Mujer joven con amenorrea secundaria, sin antecedentes de interés. Los valores de prolactina son normales (se considera hiperprolectinemia valores por encima de 20ngr/ml), descartándose por tanto hiperprolactinemia como la causa de la amenorrea. Nos dicen que el nivel estrogénico es bajo. En este caso debemos sospechar un fallo ovárico precoz. Para su diagnóstico solicitaremos una FSH basal (en los casos de fallo ovárico prematuro se encontraría elevada).

Una mujer de 27 años de edad consulta por presentar amenorrea secundaria de un año de evolución. No refiere antecedentes yatrogénicos. Analíticamente, la concentración de estradiol es inferior a la normalidad y el valor de prolactina es de 12 ng/mL. Indique cual de las exploraciones que se citan a continuación solicitaría como primera medida para tratar de filiar el origen del trastorno:

Estimulación con gonadotropina coriónica.


Al menos yo como medico de familia que soy, suelo empezar por las pruebas menos cruentas y con mayor coste-beneficio, y en el caso que nos describen, un Problema Isquemico en Miembros Inferiores es el Indice tobillo-brazo.

Mujer de 70 años, hipertensa y diabética que ha trabajado de dependienta toda su vida. Consulta por una lesión maleolar interna en la pierna derecha con intenso dolor durante todo el día que empeora durante la noche. A la exploración destacan cordones varicosos no complicados en ambas extremidades y pulsos femorales y poplíteos normales con ausencia de distales. ¿Qué exploración deberíamos realizar en primer lugar?:

Eco-doppler venoso de miembros inferiores.

Angiorresonancia de miembros inferiores.


El hecho de ser un cuadro fotoinducido, la histología y por la edad hacen más probable el diagnóstico de PCT (3). El resto no cuadran con el cuadro clínico ni con la histología.

El hecho de ser un cuadro fotoinducido, la histología y por la edad hacen más probable el diagnóstico de PCT ([HIDDEN]). El resto no cuadran con el cuadro clínico ni con la histología.

Enfermo de 60 años que refiere hace 10 días la aparición de lesiones ampollosas en dorso de manos después de exposición solar. El cuadro se acompaña de fragilidad cutánea. Histopatológicamente existe una ampolla subepidérmica con depósitos PAS+ en y alrededor de los vasos dérmicos superficiales. El diagnóstico más verosímil es:

DERMATOLOGÍA, VENEREOLOGÍA Y CIRUGÍA PLÁSTICA


En los márgenes de resección, tenemos: intralesional → marginal (opción 3) → Ampliada → Radical (opciones 1 y 4). Se trata de un tumor de alto grado, en el que está indicada la resección ampliada que incluye márgenes libres del tumor. La cirugía radical de amputación no ha demostrado mejorar la supervivencia reservándose para casos seleccionados (invasión de estructuras neurovasculares, fractura patológica…). Por lo tanto, descartamos tanto la opción 1 como 4; la opción 3 también queda descartada, porque es un margen menor que la ampliada; por eliminación nos quedamos con la 2.

En los márgenes de resección, tenemos: intralesional → marginal (opción 3) → Ampliada → Radical (opciones 1 y 4). Se trata de un tumor de alto grado, en el que está indicada la resección ampliada que incluye márgenes libres del tumor. La cirugía radical de amputación no ha demostrado mejorar la supervivencia reservándose para casos seleccionados (invasión de estructuras neurovasculares, fractura patológica…). Por lo tanto, [HIDDEN]; la opción 3 también queda [HIDDEN], porque es un margen menor que la ampliada; por eliminación nos quedamos con la [HIDDEN].

Paciente de 44 años con lesión (16x8x12 cm) de crecimiento rápido que interesa las partes blandas del tercio proximal del muslo derecho. Refiere que ha empezado a notar la masa, que tiene una consistencia dura y está adherida a planos profundos, en los últimos 6 meses. Previamente hacía deporte habitualmente, llegando a haber terminado alguna maratón. Se observa a la exploración circulación colateral, pero no se palpan adenopatías inguinales derechas. Tras la biopsia se confirma que se trata de un sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grado, que en los estudios de imagen se encuentra proximal al trocánter menor. La TC de extensión es negativa. ¿Cuál sería su actitud terapéutica?:

Tratamiento con ifosfamida y tamoxifeno durante 6 ciclos previos a la cirugía de resección para reducir el tamaño de la lesión.

Cirugía marginal extirpando la pseudocápsula que suelen formar estos tumores como respuesta a su rápido crecimiento.


Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas pueden ocurrir en cuestión de minutos. Clínicamente se caracterizan por escalofríos, fiebre, urticaria, taquicardia, náuseas y vómitos, dolor lumbar, hemorragia por coagulación intravascular diseminada (CID)…. Nos cuentan de un paciente que en pocos minutos tras iniciar una transfusión presenta un cuadro agudo y muy grave (con shock). Esa situación tan aguda y grave solo cuadra con la opción 4.

Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas pueden ocurrir en cuestión de minutos. Clínicamente se caracterizan por escalofríos, fiebre, urticaria, taquicardia, náuseas y vómitos, dolor lumbar, hemorragia por coagulación intravascular diseminada (CID)…. Nos cuentan de un paciente que en pocos minutos tras iniciar una transfusión presenta un cuadro agudo y muy grave (con shock). Esa situación tan aguda y grave solo cuadra con la opción [HIDDEN].

Paciente de 35 años que, debido a hematemesis por ulcus, recibe una transfusión de 2 concentrados de hematíes. A los 5-10 minutos de iniciarse la transfusión comienza con fiebre, escalofríos, hipotensión y dolor en región lumbar. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

Reacción febril secundaria a la transfusión.

Reacción febril por el plasma que contamina los hematíes.


Todos los carcinomas de la mama deben ir acompañados del estudio de receptores hormonales y de HER-2 por las implicaciones pronósticas del tumor, así como la adecuación del tratamiento del mismo, ya que dependiendo del resultado se aplicarán unos fármacos u otros. El estudio de familiares y del gen BCRA no está indicado ya que no presenta historia familiar de neoplasia.

Todos los carcinomas de la mama deben ir acompañados del estudio de receptores hormonales y de HER-2 por las implicaciones pronósticas del tumor, así como la adecuación del tratamiento del mismo, ya que dependiendo del resultado se aplicarán unos fármacos u otros. [HIDDEN] ya que no presenta historia familiar de neoplasia.

Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia. ¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?

Estudio fenotípico completo mediante citometría de flujo.

Estudio de receptores hormonales y de HER2.

Estudio de receptores hormonales, e-cadherina y estudio de familiares de primer grado.

Estudio de BRCA 1-2 y estudio de familiares de primer grado.


La respuesta correcta es la 1. Los síntomas y signos descritos son los hallazgos biológicos asociados a la anorexia nerviosa. Los trastornos en el ECG están derivados de las alteraciones electrolíticas.

La [HIDDEN] Los síntomas y signos descritos son los hallazgos biológicos asociados a la anorexia nerviosa. Los trastornos en el ECG están derivados de las alteraciones electrolíticas.

Una niña de 13 años de edad, nos consulta por presentar pérdida de peso, astenia, amenorrea secundaria y estreñimiento. En la exploración destaca una temperatura de 35ºC, un peso inferior al percentil 3, bradicardia e hipotensión ortostática. En la analítica se comprueba anemia con leucopenia leve, colesterol de 230 mg/dl y en el electrocardiograma una onda T aplanada con descenso del ST y QTc prolongado. ¿Qué proceso sospecharía y qué haría a continuación?

Sospecharía una anorexia nerviosa e indagaría acerca de su ingesta, imagen corporal, etc.

Sospecharía un hipotiroidismo y solicitaría TSH y hormonas tiroideas.

Sospecharía una miocardiopatía y solicitaría una ecocardiografía.

Sospecharía una enfermedad celíaca y solicitaría anticuerpos anti transglutaminasa IgA.

Sospecharía un panhipopituitarismo y solicitaría una TC craneal.


Hipertensión crónica. Es una hipertensión que se detecta antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo y/o persiste a la 12 semana tras el parto.

Una embarazada de 10 semanas de gestación, acude urgencias hospitalarias por presentar una presión arterial de 160/105 mmHg. Buen estado general, sólo leve cefalea, motivo por el que se tomó la presión arterial. Tras 4 horas de reposo presenta cifras de 150/95mmHg. Se le realiza un hemograma que es normal y una proteinuria que es negativa. ¿Qué tipo de hipertensión presenta?


Pregunta típica, cirugía conservadora implica radiar, seguro. Alto grado, y no tiene receptores hormonales ni her2 (la temida triple negativa). Yo estuve cuando no había ni taxanos ni herceptin y estuve en los ensayos que demostraron que se curan cada vez más, por desgracia aún no todas. Por eso hoy en día, antraciclinas (no sufre del corazón) y taxanos antes de la RT. Mi especialidad es bonita, y lo será más en los próximos años.

Mujer de 65 años sin comorbilidades, operada de cirugía conservadora de mama izquierda con biopsia selectiva del ganglio centinela. La anatomía patológica de la pieza muestra un carcinoma ductal infiltrante grado III de 11 mm, dos ganglios centinelas negativos, receptores de estrógenos: 0%, receptores de progesterona: 0%, Ki 67: 70%, HER2: negativo. El estudio de extensión es negativo. El tratamiento adyuvante sería:

Quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, radioterapia y trastuzumab.

Quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, radioterapia y tamoxifeno.

Quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, y radioterapia.

Quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, radioterapia e inhibidores de la aromatasa, dado que es postmenopáusica.


La respuesta correcta es la 3. La SEGO en su protocolo de 2006 «Trastornos hipertensivos del embarazo» refiere que se trata de una hipertensión crónica, aunque diagnosticada en el embarazo. Esto es así porque ha sido diagnosticada a las 10 semanas de gestación. Por encima de las 20 semanas de gestación, ya hablaríamos de preeclampsia (si HTA + proteinuria ó indice de pulsatilidad de arterias uterinas por encima del percentil 95), hipertensión inducida por el embarazo (sólo HTA) ó eclampsia (es una forma de preeclampsia grave).

[HIDDEN] La SEGO en su protocolo de 2006 «Trastornos hipertensivos del embarazo» refiere que se trata de una hipertensión crónica, aunque diagnosticada en el embarazo. Esto es así porque ha sido diagnosticada a las 10 semanas de gestación. Por encima de las 20 semanas de gestación, ya hablaríamos de preeclampsia (si HTA + proteinuria ó indice de pulsatilidad de arterias uterinas por encima del percentil 95), hipertensión inducida por el embarazo (sólo HTA) ó eclampsia (es una forma de preeclampsia grave).


El cuadro que presenta el paciente es, presumiblemente, un eritema nodoso. Alrededor del 10% de casos de eritema nodoso se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal, tanto colitis ulcerosa como enfermedad de Crohn. Como se ha mencionado, en la mayoría de casos, el eritema nodoso tiene un curso autolimitado. Cuando se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal, el eritema nodoso habitualmente se resuelve con el tratamiento del brote intestinal, y recurre con las recidivas de la enfermedad. Las medidas locales incluyen la elevación de las piernas y el reposo en cama. En casos particularmente intensos, la administración por vía oral de yoduro potásico se ha demostrado útil. Aunque el uso de aspirina y otros AINE es eficaz para el eritema nodoso, su uso en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal debe limitarse, ya que pueden empeorar el cuadro intestinal, no se ha descrito la utilidad de antidepresivos en este cuadro, por lo que la respuesta nº1 no sería correcta.

El cuadro que presenta el paciente es, presumiblemente, un eritema nodoso. Alrededor del 10% de casos de eritema nodoso se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal, tanto colitis ulcerosa como enfermedad de Crohn. Como se ha mencionado, en la mayoría de casos, el eritema nodoso tiene un curso autolimitado. Cuando se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal, el eritema nodoso habitualmente se resuelve con el tratamiento del brote intestinal, y recurre con las recidivas de la enfermedad. Las medidas locales incluyen la elevación de las piernas y el reposo en cama. En casos particularmente intensos, la administración por vía oral de yoduro potásico se ha demostrado útil. Aunque el uso de aspirina y otros AINE es eficaz para el eritema nodoso, su uso en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal debe limitarse, ya que pueden empeorar el cuadro intestinal, no se ha descrito la utilidad de antidepresivos en este cuadro, por lo que la respuesta nº1 [HIDDEN].

Un muchacho de 17 años de edad con enfermedad de Crohn con afectación colónica de 2 años de evolución, en tratamiento de mantenimiento con azatioprina, consulta por la aparición desde hace 5 días de nódulos subcutáneos rojo violáceos, calientes, dolorosos, de localización pretibial, bilaterales, asociada a un inrcemento del nº de deposiciones y dolor abdominal. La actitud más adecuada en este caso es:

Recomendar reposo relativo y paños calientes en ambas piernas y añadir tratamiento antidepresivo.

Biopsiar zonas de piel alejados de las áreas lesionadas y pautar analgésicos opioides de entrada.

Sospechar la existencia de una lesión tumoral maligna intestinal como desencadenante del proceso cutáneo.

Sospechar isquemia bilateral de extremidades inferiores de origen medicamentoso.

Ajuste del tratamiento de la enfermedad intestinal.


Ésta me ha resultado difícil, vamos a ir descartando. La 1 no puede ser, porque habría signos infecciosos. La 2 es posible porque los bifosfonatos crean necrosis mandibular. La 3 me parece poco probable porque la radioterapia que recibió la paciente estaría orientada sobre la mama y no sobre la mandíbula. La 4 la descarto, no es un cuadro de raíz dental incluída. La 5 es posible; al fin y al cabo, la paciente ya tiene metástasis óseas. Así pues, dudo entre dos, la 2 y la 5, ¿cuál escoger? Desde luego no sé bien qué significado tiene una esclerosis ósea en un TAC, pero una metástasis en un hueso tendría un comportamiento más destructivo que esclerotizante. Por otro lado, usando psicología inversa, ¿qué quería el que puso la pregunta que yo supiera? ¿Que los bifosfonatos pueden crear necrosis mandibular? ¿O que una mujer con varias metástasis óseas puede tener una metástasis también en la mandíbula? Lo segundo parece demasiado sencillo, y haría que me inclinara más hacia la 2, pero no lo tengo claro. Sea como sea, entre dos respuestas posibles hay que contestar siempre, y entre la 2 y la 5, hay que marcar la 2, que es más probable.

Ésta me ha resultado difícil, vamos a ir descartando. La 1 [HIDDEN], porque habría signos infecciosos. La 2 es posible porque los bifosfonatos crean necrosis mandibular. La 3 [HIDDEN] porque la radioterapia que recibió la paciente estaría orientada sobre la mama y no sobre la mandíbula. La 4 [HIDDEN], no es un cuadro de raíz dental incluída. La 5 es posible; al fin y al cabo, la paciente ya tiene metástasis óseas. Así pues, dudo entre dos, [HIDDEN], ¿cuál escoger? Desde luego no sé bien qué significado tiene una esclerosis ósea en un TAC, pero una metástasis en un hueso [HIDDEN]. Por otro lado, usando psicología inversa, ¿qué quería el que puso la pregunta que yo supiera? ¿Que los bifosfonatos pueden crear necrosis mandibular? ¿O que una mujer con varias metástasis óseas puede tener una metástasis también en la mandíbula? Lo segundo parece demasiado sencillo, y [HIDDEN], pero no lo tengo claro. Sea como sea, entre dos respuestas posibles hay que contestar siempre, y [HIDDEN], hay que [HIDDEN].

Mujer de 60 años, con diagnóstico de cáncer de mama tratado con cirugía y radioterapia hace 10 años. Actualmente con metástasis a nivel columna dorsal y articulación sacroilíaca por lo que durante los últimos dos años ha recibido tratamiento con ácido zoledrónico i.v. de forma mensual. Acude a la consulta por presentar exposición ósea de forma espontánea a nivel del hueso mandibular de aproximadamente 2 cm. No existen signos de infección aguda y la encía alrededor de la exposición ósea es estrictamente normal. El TAC mandibular evidencia una zona de esclerosis ósea. ¿Cuál sería su diagnóstico?

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL


El aspecto endoscópico de esófago traquealizado es muy típico de la esofagitis eosinofílica, que cursa con clínica de disfagia e impactaciones repetidas de alimentos.

¿Qué enfermedad sospecharíamos en un paciente joven que refiere historia frecuente de disfagia a sólidos y a líquidos con impactaciones de alimentos repetidas, sin clínica de pirosis y en el que en la endoscopia oral se observan múltiples anillos esofágicos concéntricos con mucosa normal (aspecto traquealizado)?


De todas formas creo que está mal planteado el caso clínico, ya que antes de hacer el TAC se debería medir la ACTH y, una vez que la ACTH esté suprimida hacer el TAC. Pero como la pregunta es «qué haría para confirmar el diagnóstico de sospecha de un síndrome Cushing ACTH independiente», la respuesta es el TAC.

De todas formas creo que está mal planteado el caso clínico, ya que antes de hacer el TAC se debería medir la ACTH y, una vez que la ACTH esté suprimida hacer el TAC. Pero como la pregunta es «qué haría para confirmar el diagnóstico de sospecha de un síndrome Cushing ACTH independiente», la respuesta es [HIDDEN].

En una mujer obesa de 42 años se le realiza determinación del cortisol en sangre, orina y saliva y en todas las determinaciones está elevado. Tras la realización del test de supresión nocturna con dexametasona, los niveles de cortisol en sangre permanecen elevados, por lo que se sospecha síndrome de Cushing ACTH independiente, ¿qué prueba adicional solicitaría para confirmar el diagnóstico en este momento?

Una gammagrafía con somatostatina marcada (Octreoscan).


Paciente con sospecha de sepsis meningocócica. Es primordial su estabilización con fluidos (hipotensión) según el ABCDE. El hemocultivo puede obtenerse junto con la analítica inicial. Es primordial iniciar antibioterapia de forma precoz (cefotaxima). Sin embargo, en un paciente inestable como el nuestro no está indicada la realización de punción lumbar.

Niño de 23 meses que presenta fiebre, hipotensión, vómitos repetidos, signos meníngeos, petequias y equimosis. El hemograma muestra 25.000 leucocitos (75 % neutrófilos, 10 % cayados) y 12.000 plaquetas/microL y el estudio de coagulación una actividad de protrombina de 35 %. ¿Qué opción NO es adecuada en su manejo?:

Administración de cefotaxima intravenosa.


El liquen plano es una dermatosis muy frecuente de etiología desconocida que se caracteriza por la aparición de pápulas poligonales pruriginosas, de color violáceo y superficie brillante, que se localizan de manera preferente en las áreas distales de las extremidades. Característicamente estas pápulas muestran una distribución simétrica y se localizan preferentemente en la cara anterior de muñecas (Figura 1) y tobillos. Respecto a la afectación de la mucosa bucal es muy frecuente, y aproximadamente el 75% de los pacientes con liquen plano muestran un reticulado blanquecino asintomático afectando a la mucosa yugal o lingual.

Paciente que presenta desde hace 2 semanas una erupción pruriginosa constituida por múltiples pápulas eritemato-violáceas poligonales, de superficie aplanada, localizadas preferentemente en la cara anterior de muñecas, zona pretibial y área lumbar. Además presenta lesiones reticuladas blanquecinas en mucosa yugal, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?


En los jóvenes que sean contactos, se iniciará quimioprofilaxis aunque el mantoux sea negativo y se repetirá a los 2-3 meses para decidir si se sigue tratando hasta completar 6 meses (si vira a positivo) o puede dejarla.

A un joven asintotomático de 14 años cuyo padre acaba de ser diagnostica de TBC pulmonar se le realiza un Mantoux, con resultado negativo. ¿Qué actitud es la adecuada?

Tranquilizarle, ya que no tiene ningún riesgo.

Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutánea a los 3 meses.

Habría que realizar el estudio de esputo antes de iniciar quimioprofilaxis con Isoniazida durante 1 año.


Nos están presentando el caso de una esofagitis eosinofílica (adolescente varón, con pirosis y disfagia, y antecedentes de dermatitis atópica). De todas las pruebas que nos proponen, la menos indicada en este caso sería la opción 3.

Nos están presentando el caso de una esofagitis eosinofílica (adolescente varón, con pirosis y disfagia, y antecedentes de dermatitis atópica). De todas las pruebas que nos proponen, la menos indicada en este caso sería [HIDDEN].

Acude a consultas de pediatría un niño de 13 años de edad por presentar sensación de pirosis durante y tras las comidas y disfagia ocasional, que aumenta con la ingesta de alimentos sólidos como a carne. En los antecedentes familiares destacar que su madre está diagnosticada de hernia hiatal. En los antecedentes personales nos refiere alergia a pólenes, ácaros y látex. En la exploración física, no muestra hallazgos significativos salvo lesiones eccematosas en huecos poplíteos y antecubitales. ¿Cuál de las siguientes pruebas complementarias NO realizaría de acuerdo a los diagnósticos más probables?

Test de aliento con carbono 13 para Helicobacter pylori.


En esta ocasión nos preguntan acerca de que factores tienen mayor influencia para llevar a cabo quimioterapia adyuvante en el cáncer colorrectal. Para ello debemos conocer cuales son los factores de mal pronóstico en esta patología donde destacan la obstrucción o perforación intestinal debida a la lesión, la invasión de órganos adyancentes, elevación de marcadores tumorales como CEA y la histología que muestra la neoplasia. Entre ellos no se otorga tanta importancia al tamaño de la lesión como a su grado de invasión de la pared intestinal u otras estructuras adyacentes, criterio que se debe tener en cuenta para realizar el estadiaje mediante la clasificación TNM o la de Astler-Coller que guian la indicación de tratamiento adyuvante tras el abordaje quirúrgico.

Hombre de 52 años de edad derivado al servicio de digestivo por cuadro de hematoquezia, tenesmo y reducción del diámetro de las heces. Se realizan una serie de pruebas, diagnosticandose un adenocarcinoma de sigma sin metastasis a distancia. El paciente es intervenido quirúrgicamente y remitido a la consulta de oncologia médica para valorar tratamiento quimioterapico complementario. ¿Cual de los siguientes factores es de mal pronóstico tras la resección quirúrgica y habra que tener en cuenta a la hora de planificar el tratamiento de quimioterapia?

La existencia de antecedentes familiares de cancer colorrectal.

El tamaño de la lesión primaria y la diferenciación histológica.

La perforación o adhesión del tumor a órganos adyacentes.


En una mujer con pubertad retrasada y talla baja debemos pensar y descartar siempre el Síndrome de Turner, cuyo diagnóstico se realiza mediante cariotipo (45X0).

Mujer de 15 años que presenta un retraso en la menarquia y una talla baja. No tiene discapacidad intelectual. ¿Cuál de las siguientes pruebas genéticas se utilizaría habitualmente para el diagnóstico de esta paciente?:


Nos hablan de un caso de una paciente de 95 años con fractura de cadera intracapsular (subcapital) desplazada. En este caso, las opciones quirúrgicas pueden ser el uso de tornillos canulados o artroplastia de cadera. Los tornillos canulados se reservan para casos de fracturas no desplazadas (Respuesta 2 incorrecta) por o que la opción más indicada sería la artoplastia, en este caso hemiartrioplastia (Respuesta 1 correcta). Las clavos trocantéricos se reservan para las fracturas extracapsulares (Respuesta 2 falsa) y el tratamiento conservador únicamente se plantea en pacientes con muy baja demanda funcional o contraindicación quirúrgica (Respuesta 4 incorrecta).

Nos hablan de un caso de una paciente de 95 años con fractura de cadera intracapsular (subcapital) desplazada. En este caso, las opciones quirúrgicas pueden ser el uso de tornillos canulados o artroplastia de cadera. Los tornillos canulados se reservan para casos de fracturas no desplazadas ([HIDDEN]) por lo que la opción más indicada sería la artoplastia, en este caso hemiartrioplastia ([HIDDEN]). Las clavos trocantéricos se reservan para las fracturas extracapsulares ([HIDDEN]) y el tratamiento conservador únicamente se plantea en pacientes con muy baja demanda funcional o contraindicación quirúrgica ([HIDDEN]).

Mujer de 95 años que vive en una residencia, independiente para sus actividades básicas de la vida diaria, sale al jardín a pasear. Tiene antecedentes de HTA, dislipidemia, osteoporosis y deterioro cognitivo leve. Sufre una caída al levantarse por la noche al baño. La radiografía muestra una fractura subcapital desplazada de cadera derecha. ¿Cuál es el tratamiento recomendado?:


La paciente está sufriendo un shock anafiláctico secundario a la ingesta de cacahuetes. El tratamiento de la anafilaxia y el shock anafiláctico de primera elección es la adrenalina intramuscular 1mg/ml (dosis de 0,01 mg/kg, en adultos 0,5 mg máximo). Seguido de tratamiento sintomático para estabilizar la vía respiratoria con O2 100% alto flujo, asegurar accesos venosos de grueso calibre, reposición de fluidos y monitorización continua (FC, TA, SatO2 , diuresis). Como tratamiento adyuvante se puede administrar un broncodilatador inhalado tipo SABA, dexclorfeniramina intramuscular o corticoides como Hidrocortisona IV o Metilprednisolona IV. La adrenalina se puede repetir a las mismas dosis cada 5 minutos un máximo de 3 veces y si a los 15 minutos no responde se debería iniciar perfusión adrenalina IV, plantear Glucagón (si tratamiento con bloqueantes beta), Atropina (si bradicardia prolongada) o Vasopresores (si hipotensión refractaria). El marcador de laboratorio que se debe solicitar si se sospecha una anafilaxia es la Triptasa sérica en la primera hora para una determinación basal y otra a las 4-6 horas para observar su curva de elevación. No es un marcador de urgencias pero es muy útil de cara al estudio alergológico futuro.

Mujer de 25 años con antecedentes de asma bronquial alérgica por sensibilización a pólenes de gramíneas y dermatitis atópica. Presenta de forma brusca hipotensión, taquicardia, urticaria y broncoespasmo tras ingerir cacahuetes y es trasladada a urgencias. ¿Cuál sería el orden de los fármacos a administrar y qué prueba de laboratorio podría solicitarse para ser evaluada posteriormente?:

Adrenalina intramuscular, seguida de un broncodilatador inhalado tipo SABA y dexclorfeniramina intramuscular. A continuación solicitar triptasa sérica.

Un broncodilatador inhalado tipo SABA, seguido de dexclorfeniramina intramuscular y adrenalina intramuscular. A continuación solicitar triptasa sérica.

Dexclorfeniramina intramuscular, seguida de un broncodilatador inhalado tipo SABA y adrenalina intramuscular. A continuación solicitar proteína catiónica del eosinófilo.

Adrenalina intramuscular, seguida de un broncodilatador inhalado tipo SABA y dexclorfeniramina intramuscular. A continuación solicitar proteína catiónica del eosinófilo.


Aunque el moco suele asustar algo más en la consulta, entra dentro de los criterios de Roma II para el diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable. Todos los demás son signos de organicidad típicos, aunque creo que a pregunta está mal enunciada, ya que cualquiera de esos datos (sobre todo la edad) se pueden encontra en pacientes que al final no tienen nada, lo que pasa es que en esos casos hay que buscar organicidad siempre.

Aunque el moco suele asustar algo más en la consulta, entra dentro de los criterios de Roma II para el diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable. Todos los demás son signos de organicidad típicos, aunque creo que a pregunta está mal enunciada, ya que cualquiera de esos datos (sobre todo la edad) se pueden encontrar en pacientes que al final no tienen nada, lo que pasa es que en esos casos hay que buscar organicidad siempre.

Cuál de los siguientes datos clínicos, registrados durante la realización de la historia clínica de un paciente con diarrea de más de 4 semanas de evolución, puede ser encontrado en personas sin patología orgánica:

Persistencia de la diarrea durante la noche.

Inicio de los síntomas después de los 50 años.

Presencia durante la exploración de dermatitis y/o artritis.

Expulsión de moco en más del 25% de las defecaciones.


De media, si se tratan 100 pacientes como esta mujer con warfarina, se reduce en 3 el número de ictus (pasa de 5.2 sin tratar a 3.2 tratando). Por lo tanto, si se tratan 33.3 pacientes como esta mujer con warfarina, se reduce en 1 el número de ictus: el NNT es 33.3

De media, si se tratan 100 pacientes como esta mujer con warfarina, se reduce en 3 el número de ictus (pasa de 5.2 sin tratar a 3.2 tratando). Por lo tanto, si se tratan 33.3 pacientes como esta mujer con warfarina, se reduce en 1 el número de ictus: el NNT es [HIDDEN]

Mujer de 86 años de edad en quien se ha detectado una fibrilación auricular no valvular. Tiene una puntuación CHADS2 de 3 puntos. En la bibliografía, pacientes similares en tratamiento con warfarina tienen un riesgo de ictus del 2,2 % frente al 5,2 % en los pacientes sin warfarina. ¿Cuál sería el número necesario a tratar (NNT) para prevenir un ictus embolígeno con el tratamiento anticoagulante?:


El cuadro clínico es el típico de una espondiloartritis, y junto con la clínica digestiva seguramente sea una asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.

Chico de 20 años, que consulta por dolor lumbosacro de ritmo inflamatorio de 4 meses de evolución. También talalgia bilateral y rigidez matutina de 1 hora. En los últimos 2 meses aparición de cuadros diarreicos con pérdida de 4 kg de peso. ¿Cuál es la aproximación diagnóstica más correcta?

Dada la edad del paciente, lo más probable es que padezca lumbalgia inespecífica y una tendinitis en los pies. Si persisten las diarreas realizaría estudio digestivo.

Realizaría estudio digestivo para descartar patología tumoral. El dolor lumbar puede ser debido a patología visceral.

El cuadro clínico es muy sugestivo de espondiloartritis. Habría que descartar enfermedad inflamatoria intestinal.

Solicitaría RNM lumbar para descartar hernia discal y si persiste diarrea, estudio digestivo.


El dolor es de características mecánicas, y la causa más frecuente de dolor mecánico de espalda en adolescentes es la sobrecarga mecánica. No hay datos en el enunciado que orienten hacia ninguna de las otras etiologías.

Un niño de 13 años presenta dolor dorsal de varios meses de evolución, sólo a la bipedestación y a la marcha, ¿Qué diagnóstico debemos de pensar?


Está describiendo una púrpura de Schönlein-Henoch que es un fenómeno vasculítico, de forma que las lesiones no son debidas a plaquetopenia. El edema escrotal (A veces incluso torsión de cápside de Morgani del testículo) no es excepcional en varones con S Schönlein-Henoch.

Niño de 4 años de edad que consulta por aparición a lo largo de los últimos tres días, de lesiones cutáneas en piernas y glúteos. Sus padres referían que su pediatra le había diagnosticado una infección de vías respiratorias superiores 10 días antes. En las últimas 12 horas presenta dolor abdominal intenso tipo cólico, y ha realizado dos deposiciones diarreicas. Afebril. No pérdida de peso. A la exploración presenta numerosas petequias y lesiones purpúricas palpables de predominio en glúteos y extremidades inferiores. Buen estado general aunque tiene dolor abdominal intenso, La palpación abdominal es difícil de valorar por dolor difuso. No visceromegalias. No otros hallazgos de interés a la exploración. ¿Cuál de los siguientes datos NO apoya su sospecha diagnóstica?


Hacen referencia a un concepto que ha surgido hace relativamente poco y que no está presente en todas las guías clínicas como es la enfermedad diverticular sintomática no complicada. En estos casos, se recomienda el ensayo terapéutico con rifaximina, siendo la verdadera la número 1. La ausencia de reactantes de fase aguda en la analítica nos orienta a que no presenta una diverticulitis aguda en el momento de la consulta que nos haga solicitar una prueba de imagen para descartarla.

Hacen referencia a un concepto que ha surgido hace relativamente poco y que no está presente en todas las guías clínicas como es la enfermedad diverticular sintomática no complicada. En estos casos, se recomienda el ensayo terapéutico con rifaximina, siendo [HIDDEN]. La ausencia de reactantes de fase aguda en la analítica nos orienta a que no presenta una diverticulitis aguda en el momento de la consulta que nos haga solicitar una prueba de imagen para descartarla.

Varón de 83 años que consulta por un cuadro recurrente de dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, acompañado de diarrea de hasta 6 deposiciones al día sin productos patológicos, de 10-15 días de evolución. No refiere fiebre ni afectación del estado general. En una analítica reciente no se observa leucocitosis y presenta una sangre oculta en heces negativa. En la exploración se observa leve dolor a la palpación de fosa iliaca izquierda sin irritación peritoneal. Tiene realizada una colonoscopia hace tres años en la que se informa de divertículos a lo largo de todo el colon, más numerosos en colon izquierdo, sin otras lesiones asociadas. De las siguientes, ¿cuál sería la mejor actitud a seguir?:

Realizar un tratamiento empírico con antibióticos.

Solicitar una ecografía abdominal urgente.

Derivar a cirugía para valorar sigmoidectomía.


Suspender el lisinopril e iniciar sacubitrilo/valsartan.

Mujer de 75 años con antecedentes de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del 25% que acude a revisión, encontrándose estable en clase funcional III de la NYHA. Tiene un desfibrilador cardioversor implantado. La medicación actual consiste en lisinopril, carvedilol y espironolactona en las dosis máximas toleradas. En la exploración física tiene TA 118/74 mmHg, FC 78 lpm. En la auscultación cardiaca se detecta un tercer tono, la auscultación pulmonar es normal y no presenta edemas. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado en su manejo?:

Suspender el carvedilol e iniciar ivabradina.


Una pregunta que no parece revestir segunda intención, al no haber elementos confusos. El enunciado resume de manera concisa la descripción del astrocitoma pilocítico. Las fibras de Rosenthal pueden confundirnos ya que son poco específicas, y hacernos pensar,por ejemplo, en el xantoastrocitoma pleomórfico en el que también pueden encontrarse, pero la morfología celular descrita (procesos citoplasmáticos largos y finos, que son los que dan el nombre de «pilocítico») nos mantiene la primera opción como la correcta. Podemos encontrar una buena descripción de la entidad, explicándonos lo que la distingue de otros tumores gliales en Practical Surgical Neuropathology. A Diagnostic Approach. A. Perry, D.J. Brat. p82-88. Churchill Livingstone Elsevier. 2010. (Philadephia).

Una pregunta que no parece revestir segunda intención, al no haber elementos confusos. El enunciado resume de manera concisa la descripción del astrocitoma pilocítico. Las fibras de Rosenthal pueden confundirnos ya que son poco específicas, y hacernos pensar,por ejemplo, en el xantoastrocitoma pleomórfico en el que también pueden encontrarse, pero la morfología celular descrita (procesos citoplasmáticos largos y finos, que son los que dan el nombre de «pilocítico») nos mantiene la primera opción como [HIDDEN]. Podemos encontrar una buena descripción de la entidad, explicándonos lo que la distingue de otros tumores gliales en Practical Surgical Neuropathology. A Diagnostic Approach. A. Perry, D.J. Brat. p82-88. Churchill Livingstone Elsevier. 2010. (Philadephia).

Un joven de 20 años con clínica de ataxia, cefaleas y masa sólido-quística en hemisferio cerebeloso derecho es intervenido quirúrgicamente, resecándose una lesión que histológicamente muestra células con procesos citoplasmáticos largos y finos, patrón fascicular y microquístico, numerosos vasos y fibras de Rosenthal. El diagnóstico anatomopatológico más probable es:


Respuesta 1 correcta. El 75% de los pacientes con radiculopatía mejoran con el tratamiento no quirúrgico, siendo este de elección en fases iniciales. La resonancia magnética es de elección ante determinadas «red flags»: Fiebre, pérdida de peso, dolor nocturno, persistencia de la sintomatología a pesar del tratamiento conservador y pérdida de fuerza (respuesta 3 incorrecta).

[HIDDEN] El 75% de los pacientes con radiculopatía mejoran con el tratamiento no quirúrgico, siendo este de elección en fases iniciales. La resonancia magnética es de elección ante determinadas «red flags»: Fiebre, pérdida de peso, dolor nocturno, persistencia de la sintomatología a pesar del tratamiento conservador y pérdida de fuerza ([HIDDEN]).

Varón de 35 años, cartero, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por un dolor agudo cervical de 24 horas de evolución, sin traumatismo previo, que irradia a brazo izquierdo hasta la mano y se acompaña de parestesias en el borde radial del antebrazo. No presenta pérdida de fuerza objetivable, conserva la movilidad del cuello aunque es dolorosa y se aprecia contractura de la musculatura paravertebral. La primera actitud será:

Tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroideos, calor local y reposo relativo.

Llamada urgente al neurocirujano para valoración quirúrgica.

Solicitud preferente de resonancia magnética y electromiograma.

Derivación preferente a consultas externas de traumatología.


La vía sexual no es medio de transmisión de Trypanosoma cruzi. En nuestro medio, al no encontrarse el vector transmisor, el medio más importante de transmisión es la vía de vertical de madre a hijo. La mujer ya al llegar a España se encontraba infectada por el parásito, puede ser correcto sugerirles que sus hermanos se hagan la serología de T. cruzi por el riesgo que su madre haya transmitido verticalmente la infección a todos sus hermanos. Igualmente, al haber tenido dos embarazos en estos años de estancia en España hay que sugerirle que se estudien también sus hijos por la probable transmisión vertical.

La vía sexual no es medio de transmisión de Trypanosoma cruzi. En nuestro medio, al no encontrarse el vector transmisor, el medio más importante de transmisión es la vía de vertical de madre a hijo. La mujer ya al llegar a España se encontraba infectada por el parásito, puede ser [HIDDEN] sugerirles que sus hermanos se hagan la serología de T. cruzi por el riesgo que su madre haya transmitido verticalmente la infección a todos sus hermanos. Igualmente, al haber tenido dos embarazos en estos años de estancia en España hay que [HIDDEN] también sus hijos por la probable transmisión vertical.

Mujer boliviana de 35 años de edad, embarazada de 3 meses, que lleva  viviendo 10 años en España con su pareja, que es español y no ha viajado nunca a Latinoamérica. La mujer tiene otros dos hijos con su pareja, nacidos en España y un hermano que vive en Bolivia y otro en España. Durante el embarazo le han diagnosticado infección por Trypanosoma cruzi. ¿Cual de las siguientes actuaciones a realizar sobre la  enfermedad es INCORRECTA?

Recomendar que sus hijos se hagan la serología de T. cruzi por el riesgo de transmisión transplacentaria.

Informar a la paciente del riesgo de transmisión de T. cruzi y de la actitud que se va a tomar durante el embarazo, parto y postparto.

Recomendar que su marido se haga la serología de T. cruzi por el riesgo de haberle transmitido la enfermedad por vía sexual.

Recomendar que sus hermanos se hagan la serología de T. cruzi por el riesgo de transmisión vectorial.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA


El paciente del caso presenta un síndrome nefrótico, hasta ahí vamos bien. En cuanto a la dieta, para disminuir el edema en estos pacientes, se recomienda que sea hipoproteica e hiposalina, por lo que las opciones 1 y 3 serían verdaderas. Los IECAs también se administran como tratamiento primario del síndrome nefrótico, ya que disminuyen la excreción de proteínas por la orina, al igual que los ARA II y los diuréticos de asa, por lo que las opciones 2 y 5 también serían correctas. Por tanto, simplemente por descarte, nos queda la opción 4 como falsa, y por tanto, respuesta correcta. Es más, nos tendría que brillar desde el principio como la opción que hay que marcar, ya que precisamente una de las causas de síndrome nefrótico es la toma de AINEs, por lo que ¿cómo podrían estar indicados en el tratamiento?

El paciente del caso presenta un síndrome nefrótico, hasta ahí vamos bien. En cuanto a la dieta, para disminuir el edema en estos pacientes, se recomienda que sea hipoproteica e hiposalina, por lo que las opciones 1 y 3 serían [HIDDEN]. Los IECAs también se administran como tratamiento primario del síndrome nefrótico, ya que disminuyen la excreción de proteínas por la orina, al igual que los ARA II y los diuréticos de asa, por lo que las opciones 2 y 5 también serían [HIDDEN]. Por tanto, simplemente por descarte, nos queda la opción 4 como [HIDDEN], y por tanto, respuesta [HIDDEN]. Es más, nos tendría que brillar desde el principio como la opción que hay que marcar, ya que precisamente una de las causas de síndrome nefrótico es la toma de AINEs, por lo que ¿cómo podrían estar indicados en el tratamiento?

Un hombre de 42 años acudió a consulta por edemas. De las pruebas iniciales destacaba la presencia de proteinuria superior a 10 gramos/24 horas. ¿Cuál de las siguientes medidas NO está indicada en el tratamiento de este paciente?:

Administración de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.


Pregunta controvertida, puesto que la amiodarona (la dosis sí es la correcta, 300mg), se administra tras la tercera descarga, y no tras la primera desfibrilación, que es lo que nos dicen en el enunciado. Aunque, ojo, eso es lo que dicen las guías. Estoy segura de que más de uno y una hemos administrado amiodarona en cuanto hemos tenido un acceso venoso disponible en caso de ritmo desfibrilable. Las demás opciones son incorrectas.

Pregunta controvertida, puesto que la amiodarona (la dosis sí es [HIDDEN]), se administra tras la tercera descarga, y no tras la primera desfibrilación, que es lo que nos dicen en el enunciado. Aunque, ojo, eso es lo que dicen las guías. Estoy segura de que más de uno y una hemos administrado amiodarona en cuanto hemos tenido un acceso venoso disponible en caso de ritmo desfibrilable. [HIDDEN].

Una mujer de 22 años presenta una parada cardiaca súbita con un ritmo que se considera susceptible de desfibrilación. Se están realizando compresiones torácicas y ventilaciones, se ha dado una descarga con el desfibrilador y se ha canalizado una vía venosa periférica. ¿Cuál de las siguientes actuaciones sería correcta a continuación?:

Administrar 150 mg de amiodarona intravenosa.

Administrar 300 mg de amiodarona intravenosa.

Administrar 1 mg de atropina intravenosa.

Administrar 2 mg de atropina intravenosa.


en la talasemia la ADE es normal.

Con los datos que nos dan, lo primero que nos viene a la cabeza es que se trata de una anemia arregenerativa, ya que la médula ósea no ha respondido con una exaltación de la eritropoyesis; de ese modo eliminamos ya las opciones que nos hablan de anemia regenerativa. Lo siguiente que nos orienta hacia la causa es que es microcítica e hipocroma, lo cual es característico de la anemia por déficit de hierro, ya que el déficit de fólico da lugar a una anemia megaloblástica y la hemorragia activa no da microcitosis ni hipocromía, sino normocitosis y normocromía. Ya casi-casi nos inclinamos por la respuesta 5, anemia central arregenerativa por déficit de hierro…pero queda ahí la respuesta 1, «rasgo talasémico», que nos incomoda y hace dudar si no estaremos yendo a lo aparentemente fácil…hasta que recordamos que en la talasemia la ADE es normal. Definitivamente, esta chica en edad fértil tiene una anemia por déficit de hierro, algo bastante común. Quien tenga dudas puede consultar «Hematología. Manual básico razonado» de Jesús San Miguel.

Con los datos que nos dan, lo primero que nos viene a la cabeza es que se trata de una anemia arregenerativa, ya que la médula ósea no ha respondido con una exaltación de la eritropoyesis; de ese modo eliminamos ya las opciones que nos hablan de anemia regenerativa. Lo siguiente que nos orienta hacia la causa es que es microcítica e hipocroma, lo cual es característico de la anemia por déficit de hierro, ya que el déficit de fólico da lugar a una anemia megaloblástica y la hemorragia activa no da microcitosis ni hipocromía, sino normocitosis y normocromía. [HIDDEN] anemia central arregenerativa por déficit de hierro…pero queda ahí la respuesta 1, «rasgo talasémico», que nos incomoda y hace dudar si no estaremos yendo a lo aparentemente fácil…hasta que recordamos que en la talasemia la ADE es normal. Definitivamente, esta chica en edad fértil tiene una anemia por déficit de hierro, algo bastante común. Quien tenga dudas puede consultar «Hematología. Manual básico razonado» de Jesús San Miguel.

Mujer de 35 años sana que consulta por astenia. En el hemograma presenta anemia microcítica e hipocroma (hemoglobina de 7 gr/dl, volumen corpuscular medio de 68 fl, hemoglobina corpuscular media de 24 pg) con una amplitud de distribucion eritrocitaria elevada (ADE 20%), reticulocitos disminuidos (0.3%, 30000/l absolutos), contenido de hemoglobina disminuido en los reticulocitos (17 pg) y discreta trombocitosis (500000 plaquetas). Con los datos del hemograma, ¿cuál sería su sospecha diagnóstica aún sin tener la bioquímica del paciente?

Anemia central, arregenerativa, por déficit de ácido fólico.

Anemia periférica, regenerativa, hemolítica.

Anemia periférica, regenerativa, por hemorragia activa aguda.

Anemia central, arregenerativa, por déficit de hierro.


Evidentemente, es la única respuesta que engloba todas las causas de pérdida de conciencia brusca y que nos permite filiar de alguna forma el diagnóstico.

Paciente de 47 años de edad que consulta en el servicio de Urgencias por pérdida brusca de conciencia ¿Cuál de entre los siguientes tiene un mayor rendimiento diagnóstico?


La abuela materna era portadora de la mutación en una copia del gen en un cromosoma X (no nos dicen que sufriera la enfermedad, y en cambio un hijo suyo, tío materno de Isabel, sí que la sufrió). La madre de Isabel sigue portándolo, ya que un hermano de Isabel ha sufrido la enfermedad pero no su padre. Así pues, Isabel tiene un 50% de probabilidades de haber heredado el gen mutado de la madre (como sus hijos están todos sanos, no estamos seguros de que sea portadora), y por lo tanto su hija un 25% de probabilidades de haber heredado el gen mutado de la abuela.

Isabel tiene tres hijos varones y una hija (María), todos ellos sanos. Un hermano y un tío materno de Isabel fallecieron por estar afectos de la enfermedad de Duchenne: una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. Actualmente, María desea quedarse embarazada y quiere conocer el riesgo de transmitir la enfermedad a su descendencia. Con los datos recogido, ¿cuál es la probabilidad de que María sea portadora de la enfermedad de Duchenne?


Biopsia endometrial. Peri o menopausia: • Por la alta prevalencia de patología orgánica durante este periodo es preciso realizar sistemáticamente biopsia endometrial (Cornier o Histeroscopia).

Mujer de 69 años que acude a su consulta refiriendo sangrado genital de varios meses de evolución. Niega tratamiento hormonal sustitutivo y anticoagulación. Aporta citología cervicovaginal normal. Exploración física general y genital sin hallazgos de interés. IMC de 38kg/m2. Indique la actitud más correcta:

Valoración hormonal con FSH, LH y estradiol.


La respuesta correcta es la 1, ya que entre las indicaciones de cirugía cardíaca se encuentran la aparición de insuficiencia cardíaca o de nuevos trastornos de conducción, y en este caso presenta ambas cosas.

La respuesta correcta es la [HIDDEN], ya que entre las indicaciones de cirugía cardíaca se encuentran la aparición de insuficiencia cardíaca o de nuevos trastornos de conducción, y en este caso presenta ambas cosas.

Paciente de 54 años que ingresa por fiebre termometrada de 38°C en los cinco días previos y disnea de reposo( NYHA lV) que apareció 6 horas antes de acudir al hospital. En urgencias la exploración es compatible con insuficiencia cardiaca y el ECG muestra bloqueo auriculo-ventricular completo con una frecuencia ventricular de escape de 45 lpm. Los signos de insuficiencia cardiaca son refractarios al tratamiento médico y la ecocardiografia transesofágica realizada muestra una válvula aórtica con orificio regurgitante efectivo de 0.5 cm2. Los cultivos seriados son positivos para Streptococcus gallolyticus. Indique la actitud más acertada:

Cirugía cardiaca de reemplazo valvular aórtico por prótesis mecánica con terapia antibiótica según antibiograma.

Terapia antibiótica según antibiograma e implantación de balón de contrapulsación intra-aórtico y marcapasos transitorio hasta 3 semanas, tras las cuales se implantará marcapasos definitivo.

Implantación de marcapasos transitorio, terapia antibiótica según antibiograma e implantación percutánea de prótesis valvular aórtica.

Implantación urgente de marcapasos definitivo con terapia antibiótica según antibiograma durante 6 semanas.

CUIDADOS CRÍTICOS, PALIATIVOS Y URGENCIAS


Paroxetina; pregunta complicada ya que tanto hidroclorotiazida como lisinopril pueden también producir caídas en ancianos, pero generalmente se acompañarían de mareo.

Un hombre de 88 años viene a consulta porque se ha caído 3 veces en los últimos 6 meses. Ninguna de las caídas se acompañaba de mareo o síncope. Una caída ocurrió mientras caminaba por el jardín. Sus antecedentes médicos incluyen hipertensión arterial sin cambios posturales en la presión arterial, gota, artrosis y depresión. Toma 5 medicinas regularmente. ¿Cuál de las siguientes es la que más probablemente contribuya a las caídas en este paciente?


La 1 no debe ser ya que aunque la clínica es sugestiva, no presenta linfocitosis. Lo que orienta al dengue, además de la clínica es la plaquetopenia.

En este caso creo que la respuesta correcta es la 5. La 1 no debe ser ya que aunque la clínica es sugestiva, no presenta linfocitosis. Tampoco parece un exantema alérgico por la clínica. Y desde luego no reúne síntomas ni signos clínicos compatibles con malaria o fiebre tifoidea. Lo que orienta al dengue, además de la clínica es la plaquetopenia.

En este caso creo que [HIDDEN]. La 1 no debe ser ya que aunque la clínica es sugestiva, no presenta linfocitosis. Tampoco parece [HIDDEN] por la clínica. Y desde luego no reúne síntomas ni signos clínicos compatibles con [HIDDEN] o [HIDDEN]. Lo que orienta al dengue, además de la clínica es la plaquetopenia.

Una mujer de 32 años ha viajado a Cuba de donde ha llegado hace tres días. Al día siguiente de su regreso acude a su médico de cabecera por fiebre elevada, artromialgias intensas y cefalea que le había comenzado antes de iniciar el viaje de regreso y le prescribe paracetamol. Tres días más tarde y sin haber experimentado mejoría presenta por la mañana un exantema maculo-papuloso pruriginoso generalizado que es más intenso en miembros inferiores en donde evoluciona a la formación de petequias por lo que acude a Urgencias. En las EC no se aprecian datos relevantes excepto las plaquetas 75000/mm3 (htco 36%, leucocitos 4100 79% neutrófilos). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?


Un tumor maligno también dolería en reposo. En cuanto a Scheuermann y escoliosis deberían darnos algún dato físico porque el paciente se presenta con una exploración concreta que nos diera el diagnóstico.


Sospecha clínica de síndrome compartimental crónico (SCC). El diagnostico se realiza mediante la obtención de presiones compartimentales en reposo, durante el ejercicio y post ejercicio.

Varón de 27 años, deportista habitual, que refiere dolor en la pierna derecha tras la práctica de carrera continua. Ha acudido en varias ocasiones a un fisioterapeuta, siendo diagnosticado de una sobrecarga en gemelos. Han transcurrido varios meses, no ha mejorado y refiere dolor intenso tras la actividad física que cede con el reposo en las siguientes horas del ejercicio. ¿Qué prueba puede ayudar en el diagnóstico?:

Tomografía de emisión de positrones con 18 FDG.

Determinación de la presión del compartimento posterior inmediatamente tras actividad.

Ecografía-Doppler para descartar un trastorno circulatorio de la extremidad inferior.

Espectrometría por resonancia magnética.


Si hablan de un hombre joven de 20-30 años, con temblor y distonía, tenga o no antecedentes familiares, y sobre todo si una de las opciones me habla de cobre en orina, me están indicando que piense en una enfermedad de Wilson. No pienso en un Parkinson juvenil, ni en una clínica epiléptica. Por esto la respuesta correcta es la 4.

Si hablan de un hombre joven de 20-30 años, con temblor y distonía, tenga o no antecedentes familiares, y sobre todo si una de las opciones me habla de cobre en orina, me están indicando que piense en una enfermedad de Wilson. No pienso en un Parkinson juvenil, ni en una clínica epiléptica. Por esto la respuesta [HIDDEN].

Un hombre de 25 años consulta por temblor. La exploración objetiva disartria y distonia. Tiene una historia familiar de enfermedad psiquiátrica y trastornos del movimiento. ¿Qué prueba diagnóstica considera mas acertada?


Nos describen a una paciente joven con criterios de síndrome nefrótico con excelente respuesta a corticoides. Sin biopsia, la presentación y evolución clínica sugieren una nefropatía con cambios mínimos, que habitualmente cursa con función renal normal o discretamente alterada junto con síndrome nefrótico, y que en el 85-90 % de los casos se resuelve con el tratamiento esteroideo. La edad es el único dato que chirría un poco, ya que aunque es la causa más frecuente de síndrome nefrótico idiopático en niños y adolescentes, habitualmente se recomienda realizar biopsia previa al tratamiento en los mayores de 16 años, en cualquier caso no admite mucha discusión.

Nos describen a una paciente joven con criterios de síndrome nefrótico con excelente respuesta a corticoides. Sin biopsia, la presentación y evolución clínica sugieren una nefropatía con cambios mínimos, que habitualmente cursa con función renal normal o discretamente alterada junto con síndrome nefrótico, y que en el 85-90 % de los casos se resuelve con el tratamiento esteroideo. La edad es el único dato que chirría un poco, ya que aunque es [HIDDEN] en niños y adolescentes, habitualmente se recomienda realizar biopsia previa al tratamiento en los mayores de 16 años, en cualquier caso [HIDDEN].

Paciente de 18 años que consulta por edemas. Se realiza analítica completa que muestra proteinuria de 8 g/día sin microhematuria, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia con función renal normal. Se le administran de forma empírica corticoides. Al cabo de un mes, el cuadro clínico ha desaparecido completamente. ¿Cuál es su hipótesis diagnóstica?:


Asociar al tratamiento una dosis de insulina basal. Pregunta esperable de un tema muy importante: la diabetes y su tratamiento. Paciente mal controlado con metformina y sitagliptina con discreta clínica cardinal (pérdida de peso, astenia). La mejor opción es la insulina para controlar los síntomas cardinales y disminuir la HbA1c a < 7 %.

Un hombre de 62 años con una diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución realiza tratamiento con metformina y sitagliptina. Hace ejercicio físico escaso y realiza una dieta adecuada. En los últimos 6 meses ha perdido peso y tiene más astenia. Sus controles glucémicos se han deteriorado pasando de glucemias basales de 110-140 mg/dl a glucemias de 170-200 mg/dl, así como su hemoglobina glicosilada que ha pasado de 7,1 a 8,5%. La medida terapéutica más adecuada a realizar es:

Aumentar la ingesta de proteínas e hidratos de carbono de cadena larga en la dieta para mejorar la astenia y la pérdida de peso.

Sustituir sitagliptina por pioglitazona.


El cuadro que describen de cefalea intensa con el ortostatismo que desaparece al tumbarse, aunque si bien es cierto que la presentación más típica es entre las primeras 24-48 horas y en este caso es algo anterior. Aún así el resto de respuestas son improbables: la primera no puede ser porque no nos han dicho como era la cefalea inicial, la tercera si bien podía ser por el tiempo de aparición (como ya dije un poco antes de lo esperado) la realidad es que es tan típica la cefalea con el ortostatismo que sería la causa más probable; la última tampoco podría ser porque una HSA no sigue ese patrón en relación con el ortostatismo.

El cuadro que describen de cefalea intensa con el ortostatismo que desaparece al tumbarse, aunque si bien es cierto que la presentación más típica es entre las primeras 24-48 horas y en este caso es algo anterior. Aún así el resto de respuestas son improbables: [HIDDEN], [HIDDEN], [HIDDEN]; [HIDDEN].

Paciente de 45 años en estudio por posible meningitis, con fiebre, cefalea y vómitos de 2 días de evolución. Le realizan una RM cerebral y una punción lumbar. Veinte horas después, al levantarse para ir al baño, se queja de cefalea intensa, muy marcada al incorporarse pero que desaparece al tumbarse. Ya no presenta fiebre ni vómitos. No puede caminar. ¿Cuál es con más probabilidad el origen de esta cefalea?

La meningitis sigue siendo la causa fundamental de su cefalea, pues es el mismo tipo de cefalea que al inicio de los síntomas.

Hay que buscar una causa diferente a esta cefalea, pues no es tipica del sindrome post-punción lumbar ni de la meningitis.

Lo más probable es que no fuera una meningitis viral, sino una hemorragia subaracnoidea. Por este motivo, la cefalea inicial desaparece casi completamente al tumbarse.


La respuesta correcta es la 2. Estamos ante una sospecha de endometriosis, por los síntomas y signos que nos da el enunciado. Nos piden un diagnóstico de certeza, y el Gold Standard para el diagnóstico de esta enfermedad es la laparoscopia diagnóstica.

La respuesta correcta es la [HIDDEN]. Estamos ante una sospecha de endometriosis, por los síntomas y signos que nos da el enunciado. Nos piden un diagnóstico de certeza, y el Gold Standard para el diagnóstico de esta enfermedad es la laparoscopia diagnóstica.

Mujer de 27 años remitida a consulta de ginecología para su valoración refiriendo dispareunia desde hace unos 8 meses, junto con disquecia y rectorragia ocasional coincidiendo con la menstruación desde hace 3-4 meses. También refiere dismenorrea desde hace años que controla bien con ibuprofeno. Lleva intentando quedarse embarazada unos 16 meses sin haberlo conseguido aún. En la exploración ginecológica tan sólo se aprecia dolor al presionar fondo de saco vaginal posterior. ¿Qué prueba considera Ud que le permitiría llegar al diagnóstico de certeza de su patología?


El caso clínico hace una descripción de libro de una crisis temporal medial. El aura de la sensación epigástrica ascendente y la alteración olfativa y la posterior descripción de la crisis con la alteración del nivel de conciencia (desconexión del medio) con automatismos bucales y manuales. La clasificación vigente es la de la ILAE de 2017 que describiría esta crisis como crisis focal con alteración del nivel de conciencia, pero en el MIR siguen usando la terminología antigua (compleja es como se llamaba a la alteración del nivel de conciencia).

Mujer de 29 años con antecedentes de crisis febriles y fumadora importante. Consulta por presentar desde hace unos 2 años episodios frecuentes, estereotipados, que comienzan con una sensación epigástrica ascendente y un olor desagradable, seguidos de desconexión del medio. Los familiares que están con ella observan que hace movimientos de chupeteo y de apertura y cierre repetidos de la mano izquierda. Pasados dos minutos los movimientos ceden, pero le cuesta responder adecuadamente y solo recuerda parcialmente lo ocurrido. De los siguientes ¿cuál es el diagnóstico más probable?:

Crisis focales complejas del lóbulo temporal.

Accidentes isquémicos transitorios en territorio carotídeo derecho.

Episodios de amnesia global transitoria.


Tras leer la pregunta y las posibles respuestas, contamos con dos opciones tumorales y dos no tumorales. En ningún momento nos comentan rasgos atípicos celulares, con lo que podemos descartar sin miedo las lesiones tumorales, quedando dudas entre las respuestas 2 y 3. En este caso, tendríamos que decantarnos por el TERATOMA INMADURO, al mencionar la presencia de restos embrionarios.

Tras leer la pregunta y las posibles respuestas, contamos con dos opciones tumorales y dos no tumorales. En ningún momento nos comentan rasgos atípicos celulares, con lo que podemos [HIDDEN] las lesiones tumorales, quedando dudas entre las respuestas 2 y 3. En este caso, tendríamos que decantarnos por el [HIDDEN], al mencionar la presencia de restos embrionarios.

Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespecíficos. En el estudio anatomopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas. En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:


¿Qué son esos hallazgos en el Holter? Si el nodo sinusal falla, el nodo AV toma las riendas y estimula el ventrículo. En un 10% de las personas existe conducción retrógrada, por lo que ese latido generado en el NAV estimula tanto ventrículos como aurículas, dando una P retrógrada como la que se informa en el estudio. En este sentido, sin problema. Asimismo, tampoco hay pausas superiores a 3 segundos que puedan provocar un síncope cardiogénico (que, de hecho, nunca ha sufrido). La opción 1 queda descartada: no es un BAV completo. La 2 tampoco se puede contestar: excluir, lo que se dice excluir… Es como el nunca/siempre. La 3 no tiene mucho sentido: sí se podrían suspender aquellos que deterioran la conducción (betabloqueantes, antagonistas del calcio), pero fármacos que faciliten, como no le pongamos una perfusión de atropina para que se la lleve a casa… En la 4, afirmar que presenta un bloqueo sinoauricular es rapear un poco: sin un estudio electrofisiológico no puede afirmarse, no necesariamente tiene un bloqueo SA, y eso tampoco indicaría por sí solo el implante de un marcapasos. Así que, finalmente, yo marcaría la opción 5.

¿Qué son esos hallazgos en el Holter? Si el nodo sinusal falla, el nodo AV toma las riendas y estimula el ventrículo. En un 10% de las personas existe conducción retrógrada, por lo que ese latido generado en el NAV estimula tanto ventrículos como aurículas, dando una P retrógrada como la que se informa en el estudio. En este sentido, sin problema. Asimismo, tampoco hay pausas superiores a 3 segundos que puedan provocar un síncope cardiogénico (que, de hecho, nunca ha sufrido). [HIDDEN] [HIDDEN] [HIDDEN] [HIDDEN] Así que, finalmente, yo marcaría [HIDDEN].

Un paciente de 82 años acude a la consulta por presentar mareos repentinos y frecuentes, sin pródromos, de corta duración y que ceden espontáneamente, sin presentar nunca síncope. La exploración física y el electrocardiograma basal son normales. En un registro ambulatorio del electrocardiograma durante 24 horas se detecta en el periodo vigil fases de corta duración de ausencia de ondas P previas al QRS con un ritmo de escape de la unión auriculoventricular con QRS estrecho a 40 lpm y una onda al inicio del segmento ST correspondiente a una P retrógrada. No se detectan periodos de asistolia superiores a 3 segundos. Ante esto usted diría:

El paciente tiene un BAV de tercer grado y precisa la implantación de un marcapasos.

La ausencia de periodos de asistolia >3 segundos excluye una causa cardiaca de los mareos.

Estaría indicado un tratamiento farmacológico que incrementara la conducción en el nodo AV.

El paciente presenta una disfunción sinusal con bloqueo sinoauricular y requiere, por presentar síntomas, la implantación deun marcapasos.

Las alteraciones detectadas en el electrocardiograma ambulatorio son propias de pacientes de esta edad y no hay indicación de intervención terapéutica.


En una hipocratismo digital de aparicion reciente en un paciente fumador, la primera opción a descartar es el carcinoma broncopulmonar. Las otras patologías también pueden dar pero no de forma tan súbita.

Un paciente ex fumador, diagnosticado previamente de EPOC acude a revisión. En la exploración física se detecta la existencia de hipocratismo digital de aparición reciente. ¿Cuál es la explicación más aceptable para este hallazgo en el contexto clínico que se describe?


Hidroxiprolina urinaria: La excreción urinaria de hidroxiprolina refleja la degradación del colágeno óseo, pero también está influida por el metabolismo de otros tejidos (cartílago, piel) y por la absorción de productos ricos en colágeno, como carne o gelatinas. Debido a su origen tisular diverso y a su patrón metabólico, se correlaciona escasamente con la resorción ósea.

En unos análisis de rutina de una mujer de 59 años, fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace 25 años, se detecta una hipercalcemia de 11,3 mg/dL con un fósforo de 3,4 mg/dl. NO resultaría eficiente de entrada:

Determinar niveles séricos de vitamina D.


Tenemos un caso de anemia ferropénica crónica, sin sangrado evidente. La primera causa de anemia ferropénica es el sangrado oculto de origen digestivo. La existencia de clínica sugestiva de patología del tracto digestivo superior ha hecho que se comience el estudio con endoscopia digestiva alta, pero no presenta patología que justifique la anemia por lo que se debe seguir investigando, lo que descarta las respuestas 1 y 2. La ausencia de metrorragia descartaría la 5 hasta descartar origen digestivo del sangrado. Entre la 3 y la 4, las lesiones de intestino grueso son mucho más habituales y deben descartarse antes de las de intestino delgado. De hecho las recomendaciones de cápsula endoscópica en estudio de anemia son restringidos.

Tenemos un caso de anemia ferropénica crónica, sin sangrado evidente. La primera causa de anemia ferropénica es el sangrado oculto de origen digestivo. La existencia de clínica sugestiva de patología del tracto digestivo superior ha hecho que se comience el estudio con endoscopia digestiva alta, pero no presenta patología que justifique la anemia por lo que se debe seguir investigando, lo que [HIDDEN]. La ausencia de metrorragia [HIDDEN]. Entre la 3 y la 4, las lesiones de intestino grueso son mucho más habituales y deben descartarse antes de las de intestino delgado. De hecho las recomendaciones de cápsula endoscópica en estudio de anemia son restringidos.

Una mujer de 55 años, postmenopáusica, consulta por astenia y disnea de esfuerzo. En la anamnesis refería ligera epigastralgia y pirosis ocasional. No metrorragias. En la analítica: Hb6 gr/dL, VCM 69 fl, sideremia 13 microgramos/dL, ferritina 4 ngr/mL. Endoscopia digestiva alata: pequeña hernia hiatal por deslizamiento sin signos de esofagitis. ¿Cuál es la actitud más correcta?

Administrar hierro oral y ver evolución de la anemia.

Tratar con inhibidores de la bomba de protones y evaluar a los tres meses.

Realizar un estudio con cápsula endoscópica.


Presenta una coxartrosis (no se necesitan más pruebas de imagen), y se agotan las opciones conservadoras antes de optar por el tratamiento quirúrgico. Los opioides débiles no son el tratamiento inicial de elección.

Presenta una coxartrosis (no se necesitan más pruebas de imagen), y se agotan las opciones conservadoras antes de optar por el tratamiento quirúrgico. [HIDDEN]

Usted valora a un paciente de 66 años con dolor inguinal acentuado con la bipedestación prolongada algunos días al mes. Una radiografía simple de caderas muestra estrechamiento del espacio articular fémoro-acetabular, esclerosis y ostefitos. ¿Cuál es su actitud?

Hago el diagnóstico de coxartrosis y envío al traumatólogo para colocar una prótesis de cadera.

Inicio tratamiento con opioides débiles que han demostrado evidencia en detener la progresión de la enfermedad.

Instauro tratamiento con paracetamol, explico que la evolución es muy variable y la indicación quirúrgica depende de la funcionalidad y control del dolor.

Por las características radiológicas descritas, necesito una RMN de cadera antes de tomar una decisión terapéutica.


Se trata de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE), definida por presencia de > 250 polimorfonucleares/mL en el líquido ascítico (en este caso tiene 1.380, que son el 60% de 2.300). Es indicación de iniciar cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona o cefotaxima) y albúmina. Lo demás son tratamientos que pueden esperar a una mejoría (no hablan de ascitis a tensión).

Se trata de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE), definida por presencia de > 250 polimorfonucleares/mL en el líquido ascítico (en este caso tiene 1.380, que son el 60% de 2.300). [HIDDEN] y albúmina. Lo demás son tratamientos que pueden esperar a una mejoría (no hablan de ascitis a tensión).

Un hombre de 67 años, diagnosticado de cirrosis hepática y bebedor activo, ingresa por cuadro de distensión abdominal progresiva con malestar difuso, de dos semanas de evolución. No refiere fiebre ni otros síntomas. A la exploración destaca matidez cambiante a la percusión abdominal, con ausencia de edemas. Se realiza una paracentesis diagnóstica, encontrando un líquido ligeramente turbio, con 2.300 células/mL, de las cuales 30% son linfocitos, 60% polimorfonucleares y 10% hematíes. ¿Cuál es la primera medida terapéutica que pautaría en este paciente de forma inmediata?

Tratamiento diurético con espironolactona oral.

Tratamiento con una cefalosoporina de tercera generación.


Nos preguntan por el manejo de una patología muy habitual, la diverticulitis. Y nos plantean las distintas opciones terapeúticas según lo avanzada que se encuentre. La respuesta correcta es la 1, no cumple criterios para requerir drenaje mediante punción guiada (el absceso no es mayor de 5-6 cm). La colostomía de descarga en este caso no tiene sentido alguno, ya que no se trata de solventar un cuadro obstructivo. El drenaje mediante cirugía laparoscópica no tiene indicación en este caso. Podría estar indicado en ausencia de posibilidad de drenaje percutáneo tras fracaso de tratamiento conservador, aunque es una opción muy discutida en este momento. La sigmoidectomía y anastomosis tampoco es requerida. En un alto número de casos tras la resolución del cuadro se reducen los brotes y pueden llegar a no volver a padecerlos con dieta y hábitos higiénico dietéticos.

Nos preguntan por el manejo de una patología muy habitual, la diverticulitis. Y nos plantean las distintas opciones terapeúticas según lo avanzada que se encuentre. [HIDDEN], no cumple criterios para requerir drenaje mediante punción guiada (el absceso no es mayor de 5-6 cm). La colostomía de descarga en este caso no tiene sentido alguno, ya que no se trata de solventar un cuadro obstructivo. El drenaje mediante cirugía laparoscópica no tiene indicación en este caso. Podría estar indicado en ausencia de posibilidad de drenaje percutáneo tras fracaso de tratamiento conservador, aunque es una opción muy discutida en este momento. La sigmoidectomía y anastomosis tampoco es requerida. En un alto número de casos tras la resolución del cuadro se reducen los brotes y pueden llegar a no volver a padecerlos con dieta y hábitos higiénico dietéticos.

Mujer de 80 años que acude urgencias con dolor abdominal de inicio en epigastrio e irradiado posteriormente a fosa iliaca izquierda. Se acompaña de fiebre de 37,5ºC, Se le realiza una TC abdominal, objetivando inflamación en las paredes del sigma y absceso mesenterico de 2 cm. El tratamiento de elección es:

lngreso en planta con dieta absoluta y tratamiento antibiótico de amplio espectro.

Cirugía urgente con sigmoidectomía y anastomosis colorrectal.


El diagnóstico es basado en criterios clínicos, por lo que la biopsia muscular sólo se realiza para descartar otras enfermedades, no para confirmar ésta. Se debe realizar un perfil férrico, determinación de hormonas tiroideas y de vitaminas para descartar otras enfermedades con sintomatología similar. El tratamiento es sintomático y se instaura cuando interfiere en el sueño o en la calidad de vida, y el tratamiento de primera elección son los agonistas dopaminérgicos como el pramipexol y el ropirinol.

Mujer de 75 años que consulta por insomnio. Refiere que desde hace años se despierta por la noche con sensación de hormigueo, quemazón en las piernas y a veces en los brazos; estos síntomas se presentan también por la tarde. Nota mejoría al mover las piemas, pero los síntomas recurren durante el reposo, por lo que no puede volver a conciliar el sueño. Este cuadro nos podría orientar al diagnóstico de un síndrome de piernas inquietas ¿Cuál de las siguientes es FALSA?

El diagnóstico de esta afectación se basa en criterios clínicos.

Habría que realizar una analítica básica que incluyera perfil férrico, hormonas tiroideas y B 12 y ácido fólico.

El tratamiento estaria indicado en pacientes que presentan alteración del sueño o de la calidad de vida pero no altera el curso de la enfermedad.

El diagnóstico se confirma con biopsia muscular.

El pramipexol y el ropirinol se utilizan en el tratamiento.


“Actualmente se está desarrollando un nuevo enfoque para el tratamiento de estos pacientes, el cual trata de coordinar desde el principio la actividad de los diferentes sectores implicados evitando que el traslado del paciente de uno a otro se produzca al finalizar el tratamiento de cada parte. Con esta idea nacen las denominadas «unidades de ortogeriatría», que combinan la actividad quirúrgica del cirujano con la de la rehabilitación del paciente de forma inmediata y los controles y el seguimiento de medicina interna. Ya desde el inicio del proceso se pone en marcha la actividad de los asistentes sociales y las diferentes ayudas vitales y de soporte, para que la recuperación sea lo más rápida y completa posible. … En la mayoría de los casos, la intervención quirúrgica debe realizarse lo antes posible, en cuanto el enfermo esté estabilizado desde el punto de vista médico. Existe contraindicación¡ de intervenir a pacientes con comorbilidad médica inestable, pero en varios estudios se ha visto que la demora de la intervención quirúrgica más allá de 48 h tras el ingreso aumenta la mortalidad. Es por ello que el momento ideal para intervenir a estos pacientes es tras conseguir la estabilización de sus patologías médicas, procurando que esto tenga lugar antes de que transcurran 48 h.” No hay ningún dato que sugiera que tenga alguna comorbilidad inestable en el momento actual, por lo que interesa la cirugía en menos de 48 horas y el manejo ortogeriátrico.

Actualmente se está desarrollando un nuevo enfoque para el tratamiento de estos pacientes, el cual trata de coordinar desde el principio la actividad de los diferentes sectores implicados evitando que el traslado del paciente de uno a otro se produzca al finalizar el tratamiento de cada parte. Con esta idea nacen las denominadas «unidades de ortogeriatría», que combinan la actividad quirúrgica del cirujano con la de la rehabilitación del paciente de forma inmediata y los controles y el seguimiento de medicina interna. Ya desde el inicio del proceso se pone en marcha la actividad de los asistentes sociales y las diferentes ayudas vitales y de soporte, para que la recuperación sea lo más rápida y completa posible. … En la mayoría de los casos, la intervención quirúrgica debe realizarse lo antes posible, en cuanto el enfermo esté estabilizado desde el punto de vista médico. Existe contraindicación de intervenir a pacientes con comorbilidad médica inestable, pero en varios estudios se ha visto que la demora de la intervención quirúrgica más allá de 48 h tras el ingreso aumenta la mortalidad. Es por ello que el momento ideal para intervenir a estos pacientes es tras conseguir la estabilización de sus patologías médicas, procurando que esto tenga lugar antes de que transcurran 48 h. No hay ningún dato que sugiera que tenga alguna comorbilidad inestable en el momento actual, por lo que interesa la cirugía en menos de 48 horas y el manejo ortogeriátrico.

Mujer de 93 años con antecedentes de EPOC, HTA, dislipemia, fibrilación auricular y cardiopatía isquémica. Vive sola. Presenta fracción de eyección ventricular 53%, creatinina 1,5 mg/dL, coagulación normal. Recibe tratamiento con broncodilatadores inhalados y AAS 100 mg al día. Sufre una caída en la calle, tras la cual le resulta imposible la bipedestación y sedestación, con dolor intenso en la cadera derecha a las movilizaciones, gran acortamiento y rotación externa de la pierna. ¿Cuándo y cómo debe tratarse?

Ingreso para ecografía transtorácica, valoración por Cardiología y después reducción cerrada y fijación con tornillo placa.

Ingreso para valoración por Nefrología y Cardiología, y después decidirá Traumatología si usa una artroplastia o un clavo trocantérico.

Ingreso en Medicina Interna / Geriatría, estabilización progresiva de las comorbilidades, tratamiento ortopédico conservador.

Reducción cerrada y fijación de la fractura antes de 48 horas, sedestación muy precoz, manejo ortogeriátrico.


La caracterización de los precesos de deterioro cognitivo sigue siendo clínica, siendo las pruebas de imagen (RM o PET) una herramienta de apoyo en algunas ocasiones. Sería la opción correcta la primera porque permite medir de forma estandarizada cada uno de los dominios cognitivos lo que nos permitirá encuadrar los déficis del paciente en un síndrome concreto y la monitorización del deterioro con exploraciones repetidas en el tiempo.

La caracterización de los precesos de deterioro cognitivo sigue siendo clínica, siendo las pruebas de imagen (RM o PET) una herramienta de apoyo en algunas ocasiones. Sería [HIDDEN] porque permite medir de forma estandarizada cada uno de los dominios cognitivos lo que nos permitirá encuadrar los déficis del paciente en un síndrome concreto y la monitorización del deterioro con exploraciones repetidas en el tiempo.

Un paciente de 72 años acude a consulta con pérdida de memoria progresiva y dificultad para encontrar las palabras de un año de evolución. ¿Cuál es la exploración más útil para caracterizar el tipo de déficit cognitivo que presenta?


Describe afectación de raíz S1 por la incapacidad para andar de puntillas y la ausencia de reflejo aquíleo, además de la distribución del dolor por la pierna. De nuestras opciones, la causa que puede producir un daño en S1 es la hernia discal L5-S1.

Varón de 53 años sin antecedentes de interés que tras un mal movimiento en el gimnasio nota un dolor lumbar que al pasar las horas se irradia hacia la pierna derecha por la parte posterior y llega al borde lateral del pie. Presenta en la exploración maniobra de Lasègue positiva a 40o, reflejo aquíleo abolido y no se puede poner de puntillas. El diagnóstico etiológico más probable es:


La respuesta correcta es: 3. Nefropatía IgA. Dado que la presentación clínica de esta nefropatía aparece de forma muy inespecífica, para identificar la enfermedad responsable debemos basarnos en su epidemiología. Al ser un varón joven, con historia de infecciones respiratorias previas, se establece una relación entre esas infecciones y la patología renal. Basándonos en ello pensamos en la Nefropatía IgA, que además de ser la glomerulonefritis más frecuente se presenta en la mayoría de los casos de la forma que se describe.

La respuesta correcta es: [HIDDEN]. Nefropatía IgA. Dado que la presentación clínica de esta nefropatía aparece de forma muy inespecífica, para identificar la enfermedad responsable debemos basarnos en su epidemiología. Al ser un varón joven, con historia de infecciones respiratorias previas, se establece una relación entre esas infecciones y la patología renal. Basándonos en ello pensamos en la Nefropatía IgA, que además de ser la glomerulonefritis más frecuente se presenta en la mayoría de los casos de la forma que se describe.

Hombre de 35 años que presenta hematuria tras infecciones respiratorias desde hace varios años, en la analítica de sangre presenta creatinina 1 mg/dl sin otras alteraciones y en la orina aparecen hematíes 50/campo siendo el 80% dismórficos, con proteinuria de 0,8 gramos en 24 horas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Glomerulonefritis proliferativa y difusa.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria.


Pregunta en principio fácil, incide en una enfermedad que se repite con frecuencia en los exámenes MIR. La descripción es la típica de la opción 2. Se trata de una DMAE exudativa (aunque como decíamos en la pregunta 215, con la clasificación nueva, hablaríamos de una DMAE avanzada en su variante neovascular). De cualquier manera, tenemos una paciente mayor con pérdida de visión y metamorfopsias en un ojo. En la exploración hay lesiones en la mácula. Ya con eso podemos descartar el desprendimiento de vítreo posterior agudo, que no produce pérdida visual, ni metamorfopsias, ni lesiones en la mácula. Y también la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, porque ésta, si bien produce pérdida visual y es típica de personas mayores, no produce metamorfopsias. Y no hay lesiones en la mácula sino edema de papila. En la obstrucción de arteria central de la retina no es especialmente característico las metamorfopsias (sí la perdida visual y la edad avanzada), pero varían las lesiones en el fondo del ojo. En el caso de oclusión arterial, hay un edema intracelular que se ve como ausencia de hemorragias y un fondo blanquecino, pálido. Además de que afecta en global a toda la retina, y puede aparecer una mancha rojo cereza en la mácula. En este caso las lesiones son totalmente diferentes. Nos describen exudados duros, hemorragias profundas y desprendimiento de retina neurosensorial localizado. Todo ello en la mácula. Son los hallazgos característicos de la DMAE neovascular (o exudativa). Como pista, en el otro ojo hay abundantes drusas blandas. Las drusas los los hallazgos típicos la DMAE. Así que tiene DMAE en ambos ojos y en el ojo derecho recientemente se ha complicado con la aparición de la neovascularización.

Pregunta en principio fácil, incide en una enfermedad que se repite con frecuencia en los exámenes MIR. La descripción es la típica de la opción [HIDDEN]. Se trata de una DMAE exudativa (aunque como decíamos en la pregunta 215, con la clasificación nueva, hablaríamos de una DMAE avanzada en su variante neovascular). De cualquier manera, tenemos una paciente mayor con pérdida de visión y metamorfopsias en un ojo. En la exploración hay lesiones en la mácula. Ya con eso podemos descartar el desprendimiento de vítreo posterior agudo, que no produce pérdida visual, ni metamorfopsias, ni lesiones en la mácula. Y también la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, porque ésta, si bien produce pérdida visual y es típica de personas mayores, no produce metamorfopsias. Y no hay lesiones en la mácula sino edema de papila. En la obstrucción de arteria central de la retina no es especialmente característico las metamorfopsias (sí la perdida visual y la edad avanzada), pero varían las lesiones en el fondo del ojo. En el caso de oclusión arterial, hay un edema intracelular que se ve como ausencia de hemorragias y un fondo blanquecino, pálido. Además de que afecta en global a toda la retina, y puede aparecer una mancha rojo cereza en la mácula. En este caso las lesiones son totalmente diferentes. Nos describen exudados duros, hemorragias profundas y desprendimiento de retina neurosensorial localizado. Todo ello en la mácula. Son los hallazgos característicos de la DMAE neovascular (o exudativa). Como pista, en el otro ojo hay abundantes drusas blandas. Las drusas los los hallazgos típicos la DMAE. Así que tiene DMAE en ambos ojos y en el ojo derecho recientemente se ha complicado con la aparición de la neovascularización.

Mujer de 84 años que acude por pérdida de visión en el ojo izquierdo de 4 días de evolución acompañada de metamorfopsias. En la mácula se aprecian abundantes exudados duros, dos pequeñas hemorragias profundas y un desprendimiento de la retina neurosensorial localizado. En el ojo contralateral presenta abundantes drusas blandas. Ante este cuadro, ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable?

Desprendimiento posterior de vítreo agudo.

Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa.

Obstrucción de arteria central de la retina.

Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica.


Otro regalo de pregunta, la asociación de endocarditis por S.bovis y el cáncer de colon. Por cierto, es gracioso que den Rx Tórax como prueba a realizar... ¿me estás diciendo que a un paciente con fiebre y disnea le haces antes una ecocardio que una rx de tórax simple? Y por otro lado... ¿por qué los que escriben el MIR no hacen las preguntas más cortas sin tanta vuelta? Si lo que quieren es preguntar la prueba a realizar a un paciente con endocarditis por S.bovis, pues podrían lanzar la pregunta directamente sin contarnos hasta los lunares del paciente...

Un hombre de 68 años es evaluado por presentar Fiebr51e, pérdida de peso y disnea de esfuerzo. La EF revela un nuevo soplo diastólico aórtico y estigmas de embolismos periféricos. La ecocardio muestra una vegetación de 1 cm en la válvula aórtica y en dos hemocultivos se aísla Streptococcus bovis sensible a penicilina. Tras iniciar tratamiento de endocarditis, ¿Cuál de las siguientes exploraciones nos podría ayuda en el diagnóstico?


Pregunta clínica muy bonita de MEN. Tumor neuroendocrino pancreático + adenoma hipofisario (prolactinoma) + hiperparatiroidismo (cólicos renoureterales en gente joven): MEN 1. Dificultad media ya que hay que saber la triada de MEN y reconocer los diferentes tumores.

Pregunta clínica muy bonita de MEN. Tumor neuroendocrino pancreático + adenoma hipofisario (prolactinoma) + hiperparatiroidismo (cólicos renoureterales en gente joven): [HIDDEN]. Dificultad media ya que hay que saber la triada de MEN y reconocer los diferentes tumores.

Una mujer de 45 años acude a la consulta remitida desde Cirutía con el diagnóstico de un tumor neuroendocrino diagnosticado tras pancreatectomía parcial por un tumor de 2 cms en cola del páncreas. El tumor había sido detectado de forma casual en una TAC abdominal solicitada para completar en estudio de un quiste simple hepático. Interrogando a la paciente destacan como antecedentes reglas irregulares, estando en amenorrea desde hace 6 meses, y cólicos renoureterales de repetición desde los 20 años de edad por los que ha precisado litotricia en varias ocasiones. Además presenta antecedentes familiares de cólicos renoureterales. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?

Una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o Síndrome de Wermer.

Una neoplasia endocrina múltiple tipo 2 A o Síndrome de Sipple.

Una neoplasia endocrina múltiple tipo 2B.

Un tumor neuroendocrino productor de PTH.


La 1 es incorrecta porque las pruebas de imagen de elección serían ecografía o TC; la 3 es incorrecta porque el abordaje laparoscópico está indicado de entrada; la 4 es incorrecta porque la indicación en el primer episodio es para menores de 50 años, en el resto se indica después del segundo episodio o en casos de clínica persistente o en sospecha de neoplasia; y la 5 es incorrecta porque la cirugía en casos de perforación con peritonitis siempre debe resecar el segmento de colon afecto para controlar el foco de la infección.

La [HIDDEN] porque las pruebas de imagen de elección serían ecografía o TC; la [HIDDEN] porque el abordaje laparoscópico está indicado de entrada; la [HIDDEN] porque la indicación en el primer episodio es para menores de 50 años, en el resto se indica después del segundo episodio o en casos de clínica persistente o en sospecha de neoplasia; y la [HIDDEN] porque la cirugía en casos de perforación con peritonitis siempre debe resecar el segmento de colon afecto para controlar el foco de la infección.

Una mujer de 78 años acude a Urgencias por dolor en fosa ilíaca izquierda de 24 horas de evolución asociado a fiebre y algún vómito ocasional. A la exploración destaca dolor a la palpación de forma selectiva en la fosa ilíaca izquierda con sensación de ocupación, defensa y descompresión positiva. Ante la sospecha de diverticulitis aguda, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

La exploración complementaria más segura y de mejor rendimiento es el enema con contraste baritado.

En caso de absceso pélvico contenido, está indicada la colocación de un drenaje percutáneo guiado con TAC o ecografía.

En caso de precisar intervención quirúrgica tras solucionarse el episodio agudo, el abordaje laparoscópico está contraindicado.

En caso de diverticulitis aguda no complicada, está indicada la sigmoidectomía electiva tras la curación del primer episodio agudo.

Si se produjera una peritonitis generalizada, la técnica quirúrgica más adecuada es la práctica de una colostomía derivativa sin resección del segmento sigmoideo afectado.


La respuesta correcta es: 2. Ecografía abdomino-pélvica. La ecografía abdomino-pélvica es sin duda la prueba más específica y sensible para el diagnóstico de poliquistosis renal y, sobre todo, la más barata para demostrar si el hermano del paciente ha heredado o no la poliquistosis.

La respuesta correcta es: [HIDDEN]. Ecografía abdomino-pélvica. La ecografía abdomino-pélvica es sin duda la prueba más específica y sensible para el diagnóstico de poliquistosis renal y, sobre todo, la más barata para demostrar si el hermano del paciente ha heredado o no la poliquistosis.

Un paciente de 52 años con enfermedad renal crónica estadio V, secundaria a Poliquistosis autosómica dominante, recibe un injerto renal de donante cadáver. Un hermano suyo de 34 años acude a visitarlo y refiere desconocer si padece la enfermedad por no haber acudido nunca a un médico desde la adolescencia. ¿Qué actitud o prueba le parece más adecuada para recomendarle en ese momento?

Estudio genético mutacional y de ligamiento.

Tomografía axial computerizada helicoidal con contraste iodado.

Resonancia nuclear magnética abdominal y cerebral.


La mejor respuesta a esta pregunta es la número 5. La mayoría de laslesiones identificadas como L-SIL se asocian a infección por VPH: por ello, se aconseja dejar el tabaco, ya que éste es un factor de progresión de la dicha infección. Por otro lado y según los últimos estudios, el 70% de las citologías informadas como LSIL remitirán, un 15% persistirá y otro 15% mostrará una citología más grave, sin poder diferenciarse si se trata de una progresión biológica o de una lesión oculta en la citología inicial. Debido a ello, lo más adecuado es volver a hacerle un control a los 6 meses. Dado los antecedentes personales de la mujer (más de 5 parejas sexuales e infecciones de repetición) y su edad, lo ideal sería remitirla para realizar una colposcopia. No obstante, la respuesta 5 dice que control en 6 meses, pero no especifia qué control (podría ser una colposcopia o una citología).

La mejor respuesta a esta pregunta es la número [HIDDEN]. La mayoría de laslesiones identificadas como L-SIL se asocian a infección por VPH: por ello, se aconseja dejar el tabaco, ya que éste es un factor de progresión de la dicha infección. Por otro lado y según los últimos estudios, el 70% de las citologías informadas como LSIL remitirán, un 15% persistirá y otro 15% mostrará una citología más grave, sin poder diferenciarse si se trata de una progresión biológica o de una lesión oculta en la citología inicial. Debido a ello, lo más adecuado es volver a hacerle un control a los 6 meses. Dado los antecedentes personales de la mujer (más de 5 parejas sexuales e infecciones de repetición) y su edad, lo ideal sería remitirla para realizar una colposcopia. No obstante, la respuesta [HIDDEN], pero no especifia qué control (podría ser una colposcopia o una citología).

Mujer de 43 años, remitida a la Consulta de Patología del Tracto Genital Inferior del Hospital por presentar una citología cérvico-vaginal informada como «L-SIL» (Lesión Intraepitelial de Bajo Grado). Refiere infecciones vaginales de repetición (Trichomoniasis,…) y haber tenido más de 5 parejas sexuales en su vida. La mejor estrategia de atención a esta mujer es:

Legrado endocervical con legra de Kevorkian.

Biopsia de endometrio con cánula de Cornier.

Aconsejarle que deje el tabaco y los anticonceptivos y hacerle un control en 6 meses.


El endometrio está engrosado para ser una mujer menopáusica (algunas guías ponen el límite en 5 y otras en 3mm). Y la primera prueba complementaria a realizar sería una biopsia endometrial. Si ya ésta no es determinante, se valorará realizar histeroscopia como 2ª opción.

El endometrio está engrosado para ser una mujer menopáusica (algunas guías ponen el límite en 5 y otras en 3mm). Y la primera prueba complementaria a realizar sería una biopsia endometrial. Si ya ésta no es determinante, se valorará realizar histeroscopia como [HIDDEN].

Mujer de 51 años, menopaúsica desde hace un año y medio, que consulta por manchado vaginal de 2 semanas de evolución. Refiere que el manchado es menor que una regla. En la ecografía se objetiva un endometrio de 7 mm. Señale la opción correcta:

El endometrio está engrosado y ante la clínica de la paciente, toma una biopsia endometrial con cánula de Cornier.

El endometrio no está engrosado por lo que le pauta ácido tranexámico y seguimiento ambulatorio.

Tiene indicación de histeroscopia diagnóstica sin necesidad de toma de biopsia endometrial.

El endometrio no está engrosado, pero como tiene clínica de metrorragia está indicada la realización de una biopsia endometrial.


Leyendo el caso, vamos descartando opciones: niño con otalgia, pero sin fiebre ni signos inflamatorios agudos: ya no es ni la 1 (otitis media aguda recidivante) ni la 5 (mastoiditis). En la otoscopia, se observa un tímpano sonrosado y ambarino: no se observan escamas, luego no es la 4 (otitis media crónica colesteatomatosa); ni tampoco perforaciones ni adhesiones, luego tampoco es la 3 (otitis media crónica simple). La otoscopia es característica de una otitis media serosa (respuesta 2 correcta). Es conocido por ORL, pediatras y médicos de familia que en el mes siguiente a una otitis media aguda, el oído medio queda ocupado por un contenido mucoseroso cuya evolución conviene vigilar. Tampoco creo que sea impugnable.

Leyendo el caso, vamos descartando opciones: niño con otalgia, pero sin fiebre ni signos inflamatorios agudos: ya no es ni la 1 (otitis media aguda recidivante) ni la 5 (mastoiditis). En la otoscopia, se observa un tímpano sonrosado y ambarino: no se observan escamas, luego no es la 4 (otitis media crónica colesteatomatosa); ni tampoco perforaciones ni adhesiones, luego tampoco es la 3 (otitis media crónica simple). La otoscopia es característica de una otitis media serosa ([HIDDEN]). Es conocido por ORL, pediatras y médicos de familia que en el mes siguiente a una otitis media aguda, el oído medio queda ocupado por un contenido mucoseroso cuya evolución conviene vigilar. Tampoco creo que sea impugnable.

Niño que acude a consulta de ambulatorio porque se lleva la mano al oído, sin fiebre ni signos inflamatorios agudos y que en la exploración se observa un tímpano sonrosado/ambarino. Como antecedentes refiere que hace un mes presentó un episodio de otalgia, fiebre acompañada de irritabilidad y que fue tratado con amoxicilina 40 mg/kg/día. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?


Muy fácil, ¿no? El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de las metástasis cerebrales y en un 20-30% de los casos es a raíz de ellas que se diagnostica el tumor primario (como aquí).

Hombre de 60 años acude a urgencias por crisis comicial. Ex-fumador desde hace 3 años, sin otros antecedentes de interés. Una TAC evidencia metástasis múltiples. ¿Cuál es el origen más probable?


Nos encontramos ante una reacción anafiláctica por metamizol, en la que hay que actuar rápidamente o la paciente podría evolucionar a parada cardíaca. Es importante evaluar la gravedad de las reacciones alérgicas, ya que, en este caso, el tratamiento precoz es fundamental para prevenir la elevada mortalidad si no se aplica. El tratamiento de elección es la adrenalina IM (sólo pasar a IV si anafilaxia refractaria), que ha demostrado el aumento de la supervivencia, pudiéndose repetir la administración cada 5-15 minutos si los síntomas no ceden. Como tratamiento adyuvante, se podría administrar la dexclorfeniramina. En este caso concreto, al tomar la paciente tratamiento previo con propranolol, nos está indicando que la respuesta correcta es la 4, que es la que incluye la administración de glucagón, que se administra porque los pacientes que toman betabloqueantes pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. La dosis en adultos es de 1 a 2mg, por vía IV o IM, pudiendo ser repetida en 5 minutos o seguida de una infusión a 5-15mcg/min.

Nos encontramos ante una reacción anafiláctica por metamizol, en la que hay que actuar rápidamente o la paciente podría evolucionar a parada cardíaca. Es importante evaluar la gravedad de las reacciones alérgicas, ya que, en este caso, el tratamiento precoz es fundamental para prevenir la elevada mortalidad si no se aplica. El tratamiento de elección es la adrenalina IM (sólo pasar a IV si anafilaxia refractaria), que ha demostrado el aumento de la supervivencia, pudiéndose repetir la administración cada 5-15 minutos si los síntomas no ceden. Como tratamiento adyuvante, se podría administrar la dexclorfeniramina. En este caso concreto, al tomar la paciente tratamiento previo con propranolol, nos está indicando que [HIDDEN], que es la que incluye la administración de glucagón, que se administra porque los pacientes que toman betabloqueantes pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. La dosis en adultos es de 1 a 2mg, por vía IV o IM, pudiendo ser repetida en 5 minutos o seguida de una infusión a 5-15mcg/min.

Una mujer de 24 años con antecedentes de migraña, en tratamiento con propranolol y anticonceptivos orales, que acude por disnea intensa, ronquera, erupción cutánea, náuseas y vómitos 30 minutos después de la toma de metamizol. Presenta una presión arterial de 90/40 mmHg y una SatO2 de 90 %. El tratamiento inicial más correcto sería administrar:

Adrenalina, dexclorfeniramina y metilprednisolona.

Adrenalina, dexclorfeniramina y glucagón.