Les effets secondaires les plus courants des inhibiteurs du SGLT2 sont les infections des voies génito-urinaires. Étant donné que notre patiente souffre d'infections urinaires récurrentes, le médicament le moins indiqué pour le contrôle de son diabète serait l'option 4.

Les effets secondaires les plus courants des inhibiteurs du SGLT2 sont les infections des voies génito-urinaires. Étant donné que notre patiente souffre d'infections urinaires récurrentes, le médicament le moins indiqué pour le contrôle de son diabète serait [HIDDEN].

Une femme de 55 ans, obèse, diabétique de type 2, sous metformine, avec un taux d'Hb A1c de 8 %, a des antécédents d'infections urinaires récurrentes. Parmi les options thérapeutiques suivantes à associer à la metformine, laquelle vous semble la MOINS appropriée ?

Directive clinique no 413 : Traitement chirurgical du prolapsus génital apical chez les femmes.

Comparer les taux de réussite et de complications des interventions de suspension apicale pour le traitement du prolapsus symptomatique de l'utérus ou du dôme vaginal. Les femmes présentant un prolapsus symptomatique de l'utérus ou du dôme vaginal qui souhaitent obtenir un traitement chirurgical. Les interventions abordées sont les méthodes reconstructives apicales par voie abdominale (colposacropexie, hystérosacropexie ou hystéropexie avec suspension aux ligaments utéro-sacrés) par chirurgie ouverte, laparoscopique ou robotisée; les méthodes reconstructives apicales par voie vaginale (suspension du dôme vaginal ou hystéropexie, sacrospinofixation, suspension aux ligaments utéro-sacrés, suspension au muscle ilio-coccygien, culdoplastie de McCall ou amputation du col [technique de Manchester]); et les interventions vaginales oblitérantes (avec ou sans utérus in situ). Les interventions individuelles ou les grandes catégories d'interventions ont été comparées : (1) reconstruction par voie vaginale versus abdominale, (2) interventions reconstructives par voie abdominale, (3) interventions reconstructives par voie vaginale, (4) reconstruction par hystérectomie avec suspension par comparaison à la reconstruction par hystéropexie et (5) options reconstructives versus oblitérantes. RéSULTATS: Le comité d'urogynécologie a sélectionné les résultats cliniques suivants : échec objectif (obtenu par des systèmes validés de quantification du prolapsus génital et défini comme un échec global objectif et un taux d'échec par compartiment); échec subjectif (réapparition de la sensation de protubérance déterminée subjectivement, avec ou sans l'utilisation d'un questionnaire validé); réopération pour un prolapsus génital récidivé; complications postopératoires de troubles mictionnels (incontinence urinaire d'effort de novo ou postopératoire; réopération d'une incontinence urinaire d'effort de novo, persistante ou récidivée; incontinence urinaire par urgenturie; et dysfonction mictionnelle); lésion des voies urinaires détectée en périopératoire (vessie ou uretère); autres complications (exposition prothétique, définie comme un treillis visible et exposé dans le vagin et une douleur pelvienne non sexuelle); et fonction sexuelle (dyspareunie de novo et score de la fonction sexuelle d'après un questionnaire validé). BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Cette directive clinique sera bénéfique pour les patientes qui souhaitent obtenir une correction chirurgicale du prolapsus génital apical en améliorant les conseils sur les options de traitement chirurgical et les résultats cliniques possibles. La directive sera également utile pour les fournisseurs de soins chirurgicaux en améliorant leurs connaissances sur diverses méthodes chirurgicales. Les données présentées pourraient servir à élaborer des cadres et des outils pour la prise de décision partagée. DONNéES PROBANTES: Nous avons effectué des recherches dans les bases de données Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) et Embase pour des articles publiés entre 2002 et 2019. Les termes de recherche étaient nombreux et portaient sur les interventions de correction du prolapsus génital apical, les voies d'abord et les complications. Nous avons exclu les reconstructions par treillis transvaginal et les études comparant les interventions sans suspension apicale. Nous avons inclus des essais cliniques randomisés et des études comparatives prospectives ou rétrospectives. Nous avons limité nos recherches aux articles publiés en anglais ou en français dont le texte intégral était accessible. Une revue systématique des articles avec méta-analyse a ensuite été effectuée. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant lecadre méthodologique d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). Gynécologues, urologues, urogynécologues et autres fournisseurs de soins de santé qui évaluent, conseillent et soignent des femmes ayant un prolapsus génital. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: Toutes les déclarations font référence à la correction du prolapsus génital apical à court et à moyen terme (jusqu'à 5 ans), sauf indication contraire. RECOMMANDATIONS.

[DPP-4 or SGLT2 inhibitor added to metformin alone in type 2 diabetes].

After failure of a monotherapy with metformin, dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (gliptins) and sodium-glucose cotransporters type 2 (gliflozins) offer an alternative to the add-on of a sulphonylurea, especially in diabetic patients at risk of hypoglycaemia. The choice between a gliptin and a gliflozin may be guided by the individual patient characteristics : rather a gliptin in a patient without obesity or severe hyperglycaemia, in an elderly patient, with a frailty profile or with renal impairment; rather a gliflozin in an obese patient, with hypertension, hyperuricaemia, antecedents of cardiovascular disease (especially heart failure), without advanced renal insufficiency and with a low risk of urinary/genital infections or events linked to dehydration such as hypotension.

[Dapagliflozin versus glipizide as add-on therapy in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycemic control with metformin].

Although initially effective, sulfonylureas are associated with poor glycemic durability, weight gain, and hypoglycemia. Dapagliflozin, a selective inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2), reduces hyperglycemia by increasing urinary glucose excretion independent of insulin and may cause fewer of these adverse effects. We compared the efficacy, safety, and tolerability of dapagliflozin with the sulfonylurea glipizide in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy. This 52-week, double-blind, multicenter, active-controlled, noninferiority trial randomized patients with type 2 diabetes (baseline mean HbA1c, 7.7 %), who were receiving metformin monotherapy, to add-on dapagliflozin (n = 406) or glipizide (n = 408) up-titrated over 18 weeks, based on glycemic response and tolerability, to ≤ 10 or ≤ 20 mg/day, respectively. The primary end point, adjusted mean HbA1c reduction with dapagliflozin (-0.52 %) compared with glipizide (-0.52 %), was statistically noninferior at 52 weeks. Key secondary end points: dapagliflozin produced significant adjusted mean weight loss (-3.2 kg) versus weight gain (1.2 kg; P < 0.0001) with glipizide, significantly increased the proportion of patients achieving ≥ 5 % body weight reduction (33.3 %) versus glipizide (2.5 %; p < 0.0001), and significantly decreased the proportion experiencing hypoglycemia (3.5 %) versus glipizide (40.8 %; p < 0.0001). Events suggestive of genital infections and lower urinary tract infections were reported more frequently with dapagliflozin compared with glipizide but responded to standard treatment and rarely led to study discontinuation. Despite similar 52-week glycemic efficacy, dapagliflozin reduced weight and produced less hypoglycemia than glipizide in type 2 diabetes inadequately controlled with metformin. Long-term studies are required to further evaluate genital and urinary tract infections with SGLT2 inhibitors.

Mécanisme d'action du méthotrexate dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Le méthotrexate est utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) depuis les années 1980 et est souvent à ce jour le médicament de première intention pour le traitement de la PR. Dans cette revue, nous examinons plusieurs hypothèses pour expliquer le mécanisme à l'origine de l'efficacité du méthotrexate dans la PR. Celles-ci comprennent l'antagonisme du folate, la signalisation par l'adénosine, la génération d'espèces réactives de l'oxygène (ROS), la diminution des molécules d'adhérence, la modification des profils cytokiniques et l'inhibition des polyamines, entre autres. Actuellement, la signalisation par l'adénosine est probablement l'explication la plus largement acceptée du mécanisme du méthotrexate dans la PR, car le méthotrexate augmente les taux d'adénosine et suite à l'engagement de l'adénosine avec ses récepteurs extracellulaires, une cascade intracellulaire est activée et favorise un état antiinflammatoire global. Outre ces hypothèses, nous examinons le mécanisme du méthotrexate dans la PR sous l'angle de ses effets indésirables et considérons certains des nouveaux marqueurs génétiques de l'efficacité et de la toxicité du méthotrexate dans la PR. Enfin, nous discutons brièvement du mécanisme du méthotrexate en association avec un traitement de la PR par un inhibiteur du TNF-. En fin de compte, en trouvant une explication claire de la voie et du mécanisme conduisant à l'efficacité du méthotrexate dans la PR, il pourrait exister un moyen de formuler des thérapies plus puissantes avec moins d'effets secondaires.

[How I TREAT ... THE ROLE OF DPP-4 INHIBITORS (GLIPTINS) IN THE TREATMENT OF TYPE 2 DIABETES].

Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors (gliptins) are more and more prominent medications in the management of type 2 diabetes (T2D), with five molecules commercialized and as many fixed-dose combinations with metformin. After failure of metformin monotherapy, gliptins compete with old medications such as sulphonylureas, on the one hand, or with new oral antidiabetic agents such as inhibitors of renal sodium-glucose cotransporters type 2 (SGLT2) (gliflozines), on the other hand. Another alternative is the use of an incretin mimetic (agonist of glucagon-like peptide-1 receptors, to be injected subcutaneously) rather than an incretin enhancer such as a gliptin, before considering insulin therapy. This article analyses the arguments in favour of DPP-4 inhibitors. We will mainly consider the use of gliptins in patients with recently diagnosed T2D, in elderly and frail patients and in those with chronic kidney disease. To illustrate the discussion, we will analyze the results of both interventional and observational studies with vildagliptin. Obviously, these various groups of patients represent a large proportion of T2D population.

No 385 - Indications de l'examen pelvien.

L'objectif principal du présent document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNéS: Médecins, y compris les gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en médecine, y compris les étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de santé qui prodiguent des soins aux femmes. La présente publication fournit des données probantes et des recommandations fondées sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptômes gynécologiques. La présente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des déclarations de groupes d'étude nationaux récemment publiées sur l'utilité de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller à ce que les femmes qui présentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une évaluation clinique adéquate pour diagnostiquer les maladies traitables. Pour la présente opinion de comité, les études pertinentes ont été repérées dans PubMed et Medline à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés, et les recherches ont été limitées aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a été effectuée en mai et en juin 2018. Les données probantes pertinentes ont été retenues dans l'ordre suivant : méta-analyses, revues systématiques, lignes directrices et déclarations des groupes d'étude nationaux, essais cliniques randomisés, études de cohorte prospective, études observationnelles, revues non systématiques, études de série de cas et rapports. Des articles supplémentaires ont été repérés en consultant les notices bibliographiques des publications sélectionnées. Une revue systématique officielle n'a pas été menée pour tous les sujets discutés en raison du manque de données probantes et du nombre de différents sous-thèmes abordés. Le nombre total de publications examinées dans le cadre de cette revue était de 66. Les auteurs principaux ont rédigé le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont approuvé la version définitive aux fins de publication après que leurs comités représentatifs respectifs l'aient passée en revue. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le résumé des conclusions est disponible sur demande. La présente opinion de comité devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptômes gynécologiques qui se présentent chez le gynécologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens à déterminer les indications d'examen pelvien afin de réduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter préjudice tout en augmentant le nombre d'examens indiqués afin de réduire les retards de diagnostic des affections gynécologiques traitables. La présente opinion de comité de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication pour déterminer si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comité devrait être mis à jour. Cependant, cette revue peut être effectuée plus tôt si de nouvelles recherches révolutionnaires sont publiées entre-temps. 1) Les déclarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas être interprétées comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas à l’évaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait être omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au spéculum, bimanuel, à un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué adéquatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme méthode de dépistage pour quelconque type de maladie gynécologique maligne, à l'exception de l'examen au spéculum pour le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’être faite selon l'opinion des spécialistes et des données probantes de faible qualité. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'utérus est moyen, le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus réduit à la fois son incidence et son taux de mortalité en détectant les lésions préinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des échantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutée à cette méthode de dépistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquiétudes sur le plan gynécologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les compétences du praticien; de plus, même si le sujet n'a pas encore été étudié adéquatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui nécessiteraient des analyses plus poussées. Ces avantages potentiels devraient être soupesés par rapport aux préjudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou négatifs qui pourraient la rassurer à tort ou entraîner des analyses et des interventions non justifiées. Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynécologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements préménopausiques anormaux, des saignements postménopausiques, l'infertilité, des symptômes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptômes gastro-intestinaux inexpliqués (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulté à manger ou satiété précoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de détecter les maladies bénignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de santé peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'exécution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonothérapie substitutive ou un traitement hormonal de la ménopause (faible, très basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la santé devraient faire le dépistage cytologique du cancer du col de l'utérus conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les données sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de dépistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynécologique non cervicales ou de toute maladie gynécologique bénigne chez les femmes asymptomatiques en santé dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la santé peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de dépistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au spéculum conjointement avec le prélèvement d’échantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandés dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de détecter d'importantes maladies bénignes ou malignes non reconnues ou signalées par la patiente (faible, très basse). 5) Chez les femmes âgées de plus de 70 ans qui n'ont plus à subir de dépistage cytologique cervical, les professionnels de la santé devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le dépistage périodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le périnée et l'anus afin de détecter les maladies bénignes ou malignes méconnues de cette population. Les données sont insuffisantes pour déterminer des recommandations sur la fréquence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de dépistage plus fréquents pour déceler les signes précoces de tumeurs ou affections malignes primitives, récidivantes ou métastatiques en l'absence de symptômes pourraient s'avérer bénéfiques pour les femmes qui ont des antécédents personnels de tumeurs malignes de nature gynécologique, un diagnostic génétique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynécologiques ou des antécédents d'exposition in utero au diéthylstilbestrol. Puisque les données pour déterminer ces intervalles de dépistage sont inadéquates, on devrait les déterminer en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des spécialistes (faible, très basse). 7) Les options non effractives et par auto-prélèvement de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au spéculum, est requis en présence de symptômes pour écarter la possibilité d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abcès tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en santé qui ne présente aucun symptôme gynécologique (forte, basse).

[Starting insulin or not? And if so, which basal insulin?]

A 55-year-old patient with a BMI of 30 kg/m2 is referred for uncontrolled type 2 diabetes mellitus. His HbA1c-concentration is 71 mmol/mol, despite an initial 8% weight loss and treatment with metformin and glimepiride. The general practitioner proposes to start with insulin, but the patient refuses. We discuss whether there is a good alternative for insulin such as more weight loss and the addition of more drugs. Our patient then changes his mind and agrees to start insulin treatment. Basal insulin is usually recommended in cases like this.Since there are no significant differences between different types of available basal insulin, it seems reasonable to take price into account. Our patient achieved reasonable glucose control without weight gain using a combination of basal insulin and a GLP-1 receptor agonist.

Directive clinique n° 411 : Utilisation des pessaires.

Passer en revue l'utilisation, l'entretien et l'ajustement des pessaires. Les femmes qui ont besoin d'utiliser un pessaire en raison d'un prolapsus génital et/ou d'une incontinence urinaire d'effort. L'utilisation peut être indiquée chez les femmes enceintes dans certains scénarios cliniques liés à la grossesse, dont l'incarcération utérine et le risque de travail préterme liée à l'incompétence du col. Les pessaires constituent une option pour les femmes atteintes d'un prolapsus et/ou d'une incontinence urinaire d'effort. De plus, certains types de pessaires peuvent être utilisés chez des patientes atteintes d'incompétence du col ou d'une incarcération utérine. Il est possible de trouver un pessaire efficace chez la plupart des femmes atteintes d'un prolapsus génital ou d'une incontinence urinaire d'effort de façon à obtenir un excellent soulagement des symptômes, un taux de satisfaction élevé et des complications minimes. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Les femmes atteintes d'un prolapsus génital et/ou d'une incontinence urinaire d'effort peuvent choisir d'utiliser un pessaire pour traiter leurs symptômes au lieu de subir une intervention chirurgicale ou dans l'attente d'une telle intervention. Des complications majeures ont été observées seulement en cas de soins de pessaire négligés. Les complications mineures (telles que les pertes vaginales, les odeurs et les érosions) sont généralement traitables avec succès. DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été effectuées dans la base de données Medline afin de récupérer les articles pertinents publiés jusqu'en décembre 2018. Le présent document constitue une mise à jour de la mise à jour technique de la SOGC publiée en 2013, laquelle a été la première directive clinique publiée à l'international relativement à l'utilisation des pessaires. Une ligne directrice australienne sur l'utilisation des pessaires pour le traitement du prolapsus a été publiée plus tard en 2013. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la solidité des recommandations au moyen des critères du cadre méthodologique du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (annexe A). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, physiothérapeutes, résidents et moniteurs cliniques (fellows). DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATION.

[Dapagliflozin, the first SGLT-2 inhibitor in the treatment of type 2 diabetes].

Dapagliflozin is the first novel sodium-glucose co-transporter-2 (SGLT2) inhibitor approved by the European Medicines Agency (EMA) for the treatment of type 2 diabetes. By inhibiting SGLT2, dapagliflozin blocks reabsorption of filtered glucose in the kidney, increasing urinary glucose excretion and reducing blood glucose levels. Its mechanism of action is independent of pancreatic β cell function and modulation of insulin sensitivity. The results of phase III clinical trials showed that dapagliflozin, at a dose of 5 or 10mg/day for 24 weeks as monotherapy in previously untreated patients, or as add-on combination therapy with metformin, glimepiride, pioglitazone or insulin-based therapy, significantly reduced both HbA1c and fasting plasma glucose levels compared with placebo. In addition, dapagliflozin was noninferior to glipizide, in terms of glycemic control after 52 weeks, when used as add-on therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin. In most clinical trials, dapagliflozin reduced body weight. The combination of both effects (improved glycemic control and weight loss) is achieved to a greater extent in treatments that include dapaglifozin. Longer-term extension studies indicated that the efficacy of dapagliflozin on the glycemic control and weight reducción is maintained for up to 2 and 4 years. Dapagliflozin was well tolerated. Genital infections and urinary tract infections were more frequent in patients who received dapagliflozin than in placebo recipients. Hypoglycemic episodes were scarce with dapagliflozin. In conclusion, dapagliflozin is a novel option for the management of type 2 diabetes, particularly when used as add-on therapy.

Prévention de l'infection néonatale à streptocoques du groupe B d'apparition précoce.

Analyser les données issues de la littérature et formuler des recommandations sur la prise en charge des parturientes en vue de prévenir l'infection néonatale à streptocoques du groupe B d'apparition précoce. Parmi les révisions clés que renferme la présente directive clinique mise à jour, on trouve des modifications quant aux recommandations en ce qui concerne les schémas posologiques d'antibioprophylaxie, les épreuves de sensibilité et la prise en charge des femmes présentant une rupture prématurée des membranes. Parmi les issues maternelles évaluées, on trouvait l'exposition aux antibiotiques au cours de la grossesse et du travail, ainsi que les complications associées à l'administration d'antibiotiques. Les issues néonatales associées aux taux d'infection néonatale à streptocoques du groupe B d'apparition précoce ont été évaluées. RéSULTATS: La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed, CINAHL et The Cochrane Library entre janvier 1980 et juillet 2012, au moyen d'un vocabulaire contrôlé et de mots clés appropriés (« group B streptococcus », « antibiotic therapy », « infection », « prevention »). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n'a été appliquée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en mai 2013. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: Les recommandations que renferme la présente directive clinique sont conçues de façon à aider les cliniciens à identifier et à assurer la prise en charge des grossesses exposées à un risque d'infection néonatale à streptocoques du groupe B, en vue d'optimiser les issues maternelles et périnatales. Aucune analyse de rentabilité n'est fournie. DéCLARATION SOMMAIRE: Nous disposons de bonnes données (issues d'essais comparatifs randomisés) indiquant que, chez les femmes présentant une rupture prématurée des membranes à terme qui sont colonisées par des streptocoques du groupe B, le déclenchement du travail entraîne une baisse des taux d'infection néonatale. (I) Aucune donnée ne permet de soutenir que, dans une telle situation clinique, la prise en charge non interventionniste permet l'obtention de bonnes issues néonatales. RECOMMANDATIONS.

[New and old glucose lowering drugs; a state-of-the-art review].

High glucose values are associated with vascular risk in observational studies, but glucose lowering does not automatically translate into better outcomes for patients In patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease, cardiovascular benefits of GLP-1 receptor agonists and SGLT-2 inhibitors have been demonstrated. However, experience in clinical practice is limited and costs are high. In diabetic patients with heart failure and renal complications, SGLT-2 inhibitors may have additional beneficial effects. Metformin may have vascular benefits, but this has not been demonstrated for sulphonylurea derivatives, insulin and DPP-4 inhibitors In patients with a low cardiovascular risk, beneficial vascular effects of glucose lowering drugs have not convincingly been demonstrated. The outcomes of the recent studies will lead to a more personalized treatment strategy for type 2 diabetes. Treatment choices will depend upon patient's risk of complications, the goal of therapy, patient preferences and costs.

No 369 - Prise en charge de la grossesse aprés une mortinaissance.

L'objectif principal de la présente déclaration de consensus est d'élaborer des énoncés de consensus qui guideront la pratique clinique et des recommandations pour les soins prénataux et les soins intrapartum, et les considérations psychosociales dont il faut tenir compte pour prendre soin des femmes enceintes ayant des antécédents de mortinaissance. Les cliniciens participant à la prise en charge obstétrique des femmes ayant des antécédents de mortinaissance ou d'autres formes de décès périnatal. Les femmes et les familles recevant des soins après une grossesse s'étant soldée par une mortinaissance ou une autre forme de décès périnatal. ÉVIDENCE: La présente directive clinique résume la littérature publiée et énonce un consensus général sur la prise en charge des grossesses suivant une mortinaissance ou un décès périnatal. Nous avons interrogé les bases de données MEDLINE, Embase et Cochrane au moyen des mots-clés : « previous stillbirth », « perinatal loss » et « subsequent pregnancy ». Nous avons ensuite étudié les résultats et lu les articles pertinents. Nous avons également consulté les références des articles retenus et les documents citant des études pertinentes. Les données ont ensuite été présentées pendant une réunion de consensus, et les énoncés ont été formulés. En raison du manque de données probantes, nous avons également consulté les cheminements de soins de cliniques spécialisées. Le contenu et les lignes directrices ont été élaborés par les auteurs principaux en consultation avec les participants à la rencontre. Le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, COûTS: Nous avons exploré une approche multidisciplinaire de prestation des soins prénataux et intrapartum aux femmes et aux familles ayant des antécédents de mortinaissance ou de décès périnatal. Bien qu'il manque de données probantes dans ce domaine, certains membres du groupe de travail fournissent ces soins à des femmes et à des familles dans plusieurs pays et nous ont fait part de leurs connaissances et de leurs expériences dans le but de guider les soins. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin d'évaluer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et le Programme pour les femmes et les bébés du Centre Sunnybrook des sciences et la santé tableau 1,2. DéCLARATIONS SOMMAIRES ET RECOMMANDATIONS.

[Role and indication of GLP-1 analogues in the treatment of type 2 diabetes].

Available therapies for type 2 diabetes are not always satisfactory because they do not address the problems of overweight/obesity and the progressive deterioration of cell function. GLP-1 analogues or agonists of the GLP-1 receptor are a new therapeutic option which offer promises; they indeed improve glycemic control, decrease weight by 2-3 kg/year and may stabilize or improve cell function by favoring cell proliferation and inhibiting apoptosis. Their use in patients who are not sufficiently controlled by metformin and sulfonylurea compares favourably to insulin treatment.

Directive clinique no427 : Suppléments d'acide folique et multivitamines en prévention des anomalies congénitales sensibles à l'acide folique.

Offrir des recommandations à jour sur l'utilisation de multivitamines et de suppléments d'acide folique avant la conception pour la prévention primaire et secondaire (récidive) des anomalies du tube neural et des autres anomalies congénitales sensibles à l'acide folique. Les femmes de 12 à 45 ans qui pourraient devenir enceintes doivent être informées des risques importants d'anomalies congénitales en l'absence d'une supplémentation adéquate en acide folique avant la conception et pendant le premier trimestre. La supplémentation optimale en acide folique est complexe et repose sur divers facteurs tels que la dose, le type de suppléments, la biodisponibilité du folate dans l'alimentation, le moment du début de la supplémentation ainsi que sur les facteurs métaboliques et génétiques. Pour toutes les femmes qui peuvent devenir enceintes, une faible dose quotidienne d'acide folique est recommandée avant la conception et pendant la grossesse et l'allaitement. La supplémentation à forte dose d'acide folique est recommandée uniquement chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui ont un antécédent de grossesse avec anomalie du tube neural ou toute autre anomalie congénitale sensible à l'acide folique. Il est possible d'envisager et d'adopter une approche personnalisée chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui présentent des risques complexes (facteurs de risque génétiques, médicaux ou chirurgicaux) en se fondant sur les nouvelles connaissances en matière de métabolisme et synergie des cofacteurs et sur l'analyse du taux sérique et érythrocytaire d'acide folique. Ce genre d'approche exige une modification des protocoles provinciaux actuels de santé publique concernant le dépistage et l'analyse du taux sérique maternel d'acide folique. RéSULTATS: Les nouvelles stratégies de supplémentation en acide folique par voie orale, y compris dans les outils de triage, doivent être prises en compte pour diminuer de façon optimale le risque d'anomalies du tube neural et d'anomalies congénitales sensibles à l'acide folique. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: On observe une diminution du taux d'anomalies du tube neural, des autres anomalies congénitales sensibles à l'acide folique et des complications obstétricales chez les femmes qui prennent des suppléments oraux d'acide folique ou qui complémentent leur apport alimentaire en folate au moyen de multivitamines ou de suppléments de micronutriments. Les coûts relatifs sont liés à la prise quotidienne de suppléments vitaminiques et à l'adoption d'un régime alimentaire sain et riche en folate. DONNéES PROBANTES: Une recherche a été effectuée dans les bases de données PubMed et Cochrane Library pour trouver des articles publiés entre 1990 et 2021, en utilisant les termes MeSH et mots-clés (et leurs variantes) suivants : folate food fortification; primary neural tube defect prevention; prevention of recurrence of neural tube defects; folate-sensitive birth defects; folate supplementation benefit; folate supplementation risk; folate pregnant woman physiology; pregnant woman RBC folate level; pregnant woman serum folate levels; folate and epilepsy; folate and obesity. Cette directive clinique repose sur des lignes directrices et opinions de spécialistes, des revues systématiques, des essais cliniques randomisés et des études observationnelles de cas-témoin et de séries de cas qui ont été publiés en anglais entre 1990 et 2021. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Fournisseurs de soins de maternité (médecins, sages-femmes et infirmières) et autres fournisseurs d'accompagnement en santé et bien-être lié à la grossesse. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Towards new recommendations for the treatment of type 2 diabetes? An expert's point of view].

Type 2 diabetes is growing rapidly, as its cost and the daily concern of general practitioners. Many treatment advances are now available and many more are in development. Currently the drugs based on the "incretin" phenomenon are the more recent and innovative (tree different DPP-inhibitors and two GLP1 analogues) with a specific benefit, no hypoglycemic attacks and a better body weight control. Thus the recommendations for the management of hyperglycaemia are becoming increasingly complex and difficult to write. The first recommendation is to not drift HbAlc, the second, is to use metformin as first line treatment for most patients in the absence of intolerance. The delay in passing to combination (two 0ADs) remains excessive; it must be done without delay at 6.5 or 7% HbA1c. There are four possible combinations today (acarbose, sulfonylureas, gliptins, glitazones). Then, one can choose between triple oral therapy, insulin and GLP1 analogues. Deciding who needs what becomes more difficult regarding the different phenotypes and specificities of each patient, the economic considerations and the benefit/risk of the different classes or strategies. Thereby, recommendations cannot enter so many details and strategies. The need for continuing medical education and the referral to diabetologist more often is becoming essential.

No 164 - Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique.

Améliorer La compréhension de la douleur pelvienne chronique (DPC) et fournir des directives cliniques factuelles qui bénéficieront aux fournisseurs de soins de santé primaires, aux obstétriciens-gynécologues et aux spécialistes de la douleur chronique. La DPC est une pathologie débilitante courante qui affecte les femmes. Elle est à l'origine d'importantes souffrances personnelles et de dépenses de santé considérables associées aux interventions, dont de multiples consultations et un grand nombre de traitements médicaux et chirurgicaux. Puisque la pathophysiologie sous-jacente de cet état pathologique complexe est mal comprise, ces traitements n'ont obtenu que des taux de réussite variables. Efficacité des options diagnostiques et thérapeutiques (y compris l'évaluation du dysfonctionnement myofascial); soins multidisciplinaires; un modèle de réadaptation mettant l'accent sur l'obtention d'un fonctionnement supérieur malgré la présence d'une certaine douleur (plutôt que de chercher à obtenir une guérison totale); et utilisation appropriée des opiacés pour le soulagement de la douleur chronique. Des recherches ont été menées dans Medline et la base de données Cochrane en vue d'en tirer les articles de langue anglaise, publiés entre 1982 et 2004, portant sur des sujets liés à la DPC, dont la gestion des soins actifs, le dysfonctionnement myofascial et les options thérapeutiques médicales et chirurgicales. Les membres du comité ont analysé la littérature pertinente, ainsi que les données disponibles tirées d'une évaluation des besoins des personnes présentant une DPC; ils ont fait appel à une approche de consensus pour l'élaboration des recommandations. La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Les recommandations visant la pratique ont été classées conformément à la méthode décrite dans ce rapport (Tableau 1). Les recommandations visent ce qui suit : (a) compréhension des besoins des femmes présentant une DPC ; (b) évaluation clinique générale ; (c) évaluation pratique des niveaux de douleur ; (d) douleur myofasciale ; (e) médicaments et interventions chirurgicales ; (f) principes de la gestion des opiacés; (g) utilisation accrue de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ; (h) documentation de l'étendue de La maladie constatée au moyen de la chirurgie ; (i) thérapies non conventionnelles; (j) accès à des modèles de soins multidisciplinaires faisant appel à des composantes de physiothérapie (comme l'exercice et la posture) et de psychologie (comme La thérapie cognitivo- comportementale), conjointement avec d'autres disciplines médicales, telles que La gynécologie et l'anesthésie ; (k) attention accrue portée à La DPC dans La formation des professionnels de La sante ; et (l) attention accrue portée à la DPC dans le domaine des recherches officielles et de haut calibre. Le comité recommande que les ministères provinciaux de La Sante prennent des mesures en faveur de la création d'équipes multidisciplinaires pouvant assurer La prise en charge de cette pathologie. Chapitre 2 : Portee et definition de La douleur pelvienne chronique Chapitre 3 : Anamnese, examen physique et évaluation psychologique Chapitre 4 : Explorations Chapitre 5 : Sources de douleur pelvienne chronique Chapitre 6 : Causes urologiques et gastro-intestinales de La douleur pelvienne chronique Chapitre 7 : Dysfonctionnement myofasclal Chapitre 8 : Therapie medicale - résultats en matiere d'efficacite Chapitre 9 : Chirurgie - résultats en matiere d'efficacite Chapitre 11 : Prise en charge multidisciplinaire de La douleur chronique Chapitre 14 : Orientations futures.

[A revolution in the management of type 2 diabetes : antidiabetic agents providing a cardiovascular and renal protection independently of glucose control !]

Type 2 diabetes is a complex disease with an increasing prevalence and a huge morbidity and premature mortality, essentially due to cardiovascular and renal complications. Classical glucose-lowering agents (metformin, sulphonylureas) exert little protective effects on these complications so that emphasis has been put on a multifactorial management targeting all risk factors. Gliptins offer the advantage of an excellent tolerance profile, with no hypoglycaemia or weight gain, but have not shown any specific cardiovascular or renal protection. Over the last decade, new antidiabetic medications (glucagon-like peptide-1 receptor agonists and gliflozins) have demonstrated a cardiovascular and renal protection, independently of glucose control. These data of evidence-based medicine have revolutionized the therapeutic approach of patients with type 2 diabetes who are at high risk of atherosclerotic cardiovascular disease, heart failure and progressive renal disease. Unexpectedly, the protective effect of gliflozins is currently investigated in patients with heart failure or renal disease, in the absence of diabetes.

Post operative infections of the spine: technique, indications and results of the surgical treatment - A retrospective study of 90 cases.

Post operative infection in spine surgery is a well known complication. The authors studied a series of 90 patients in accordance with an homogenous strategy based on the excision of necrotic and infected tissues, associated with appropriate antibiotics.The results are analyzed according to the degree of infection (which is based on the type of germs and their associations), and type of patients, the delay in diagnosis and the anatomical extension of the infected lesions.Making a difference between superficial and deep infection is of no therapeutic value and may lead to wrong and inadequate treatment.One must separate the common infections (which are due to germs as staphylococcus aureus or others from the urinary or digestive tract), and severe infections (which are either due to a per operative massive and deep contamination, or associated with patient's poor general condition).This series is mainly about posterior approaches to the spine, with or without osteosynthesis. Technical problems for treatment depend on the site of infection, particularly at the thoracic kyphosis level, or at the lumbar level where the muscle necrosis can be extensive. At the cervical level, the infection of an anterior approach mandates a check on the respiratory and digestive tracts.Removing the osteosynthesis is not mandatory in post operative spinal infections, as it may induce severe mechanical destabilization. An anterior approach is not necessarily required in the case of a posterior infection, except with massive contamination of an anterior graft. In some cases, posterior lumbar interbody fusion can lead to the indication for anterior cage removal.Pseudarthrosis of an infected spine, initially treated to obtain fusion, is still the worst complication. In case of previous posterior infection, even a severe one, fusion can still be obtained through a secondary anterior or posterior approach for grafting, with or without osteosynthesis.In this series, there was no neurological complication due to infection.However, eight diceases occured in weak patients with neurological involvement. This points out the importance of the general treatment associated with the surgery, and the necessity of a thorough assessment. a thorough assessment.RéSUMé: Les infections post-opératoires représentent une complication largement documentée dans le domaine de la chirurgie du rachis. Les auteurs étudient une série de 90 patients traités selon une stratégie homogène basée sur l'excision des tissus nécrosés et infectés associée à l'utilisation d'un traitement antibiotique adapté. Les résultats sont analysés en fonction du degré d'infection (basé sur le type de germe et leurs associations) de l'état des patients, du délai pour le diagnostic et de l'étendue anatomique des lésions infectieuses. L'opposition entre infection superficielle et profonde semble sans intérêt sur le plan thérapeutique et peut conduire à un traitement insuffisant ou mal adapté.Il est important de séparer les infections classiques (qui sont dûes à des germes comme le staphylocoque doré ou d'autres germes provenant de la sphère urinaire ou digestive) et les infections sévères (qui sont soit dûes à une contamination per-opératoire massive et profonde ou associées à des patients dont létat général est déficient).Cette série est principalement basée sur les abord postérieurs du rachis avec ou sans ostéosynthèse. Les problèmes techniques pour le traitement dépendent du site de l'infection: aux niveaux thoracique et lombaire, la nécrose musculaire peut être très extensive. Au niveau cervical, l'infection d'un abord antérieur impose de vérifier l'intégrité du tractus aéro-digestif.L'ablation initiale du matériel n'est pas nécessaire dans beaucoup de cas d'infections post-opératoires car elle peut induire des destabilisations sévères et des complications mécaniques supplémentaires. Un abord antérieur n'est pas forcément nécessaire en cas d'infection postérieure mises à part les contaminations massives d'une greffe antérieure ou une infection d'une cage intervertébrale réalisée pour une fusion intersomatique par voie postérieure.La pseudarthrose des greffes sur un rachis infecté qui a été traité initialement pour obtenir une fusion reste encore la plus sévère des complications. Dans les cas d'infections postérieures même sévères, la fusion peut être encore obtenue secondairement grâce à un abord antérieur ultérieur ou même un abord postérieur pour des greffes complémentaires avec ou sans ostéosynthèse.Dans cette série, les auteurs ne signalent aucune complication neurologique dûe à l'infection. Néanmoins, 8 décès sont à déplorer chez des patients fragiles avec signes neurologiques initiaux. Ceci souligne l'importance du traitement général associé à la chirurgie et la nécessité d'un bilan complet de ces malades.

[Metformin role in the treatment of type 2 diabetes in 2008].

Treatment of type 2 diabetes includes lifestyle adaptations and drug treatment with the recent availability of many new substances. Metformin is the best first option at present due to its efficacy, its neutral effect on weight, its security profile and its cost. In addition, metformin can be associated with any other antidiabetic agent. Sulfonylureas remain the best choice for combination with metformin although their effectiveness on glucose control decrease with time more rapidly compared with glitazones. The GLP-1 (glucagon-like peptide 1) analogues and DPP-4 (di-peptidyl-peptidase-4) inhibitors are effective but need long-term evaluation of their security profile. Insulin can be used when the different oral options have failed.

Directive clinique no 410 : Anomalies du tube neural : Prévention, dépistage, diagnostic et prise en charge de la grossesse.

La présente directive clinique révisée vise à fournir une mise à jour sur les aspects génétiques, la prévention, le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des anomalies du tube neural. Les femmes enceintes ou qui pourraient le devenir. Il convient d'offrir le dépistage des anomalies du tube neural à toutes les femmes enceintes. Pour la prévention : un régime alimentaire riche en acide folique et des suppléments d'acide folique et de vitamine B<sub12</sub selon une posologie d'après le niveau de risque. Pour le dépistage : l'échographie obstétricale du deuxième trimestre, le dépistage échographique du premier trimestre, le dosage de l'alphafœtoprotéine sérique maternelle et l'imagerie par résonance magnétique prénatale. Pour les tests génétiques : l'amniocentèse diagnostique avec analyse chromosomique sur micropuce et le dosage de l'alphafœtoprotéine et de l'acétylcholinestérase dans le liquide amniotique et le séquençage de l'exome fœtal. Pour la prise en charge de la grossesse : la réparation chirurgicale prénatale, la réparation chirurgicale postnatale et l'interruption de grossesse avec autopsie. Pour les grossesses subséquentes : les options de prévention et de dépistage et les conseils. RéSULTATS: La recherche et la mise en œuvre du traitement chirurgical fœtal en cas de diagnostic prénatal de myéloméningocèle ont ajouté une option thérapeutique fœtale importante aux options précédentes (réparation postnatale ou interruption de grossesse), mais cette nouvelle option comporte un risque accru de morbidité maternelle. La prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement des anomalies du tube neural se révèlent entraîner des améliorations importantes à la mère et au nourrisson en matière de santé et de qualité de vie. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: Le type et l'ampleur des bénéfices, risques et coûts attendus pour les patientes grâce à la mise en œuvre de la présente directive clinique par un établissement de soins de santé intègrent un canal maternel préconception et prénatal adéquat comprenant l'accès des patientes aux soins, les conseils, les analyses et examens, l'imagerie, le diagnostic et l'interprétation. Les bénéfices relatifs à l'autonomie de la patiente et au processus décisionnel sont énoncés dans la présente directive clinique. Les risques comprennent un diagnostic fœtal inattendu et les décisions de prise en charge subséquentes. Le fait que la patiente refuse les échographies habituelles et le retard du conseil ou d'accès aux soins en cas d'anomalie du tube neural comportent également des risques. L'analyse des coûts (personnels, familiaux, santé publique) ne fait pas partie de la portée de la présente directive clinique. DONNéES PROBANTES: Afin de mettre à jour et réviser la présente directive, une revue de la littérature ciblée et dirigée a été effectuée à l'aide des termes de recherche suivants : spina bifida, neural tube defect, myelomeningocele, prenatal diagnosis, fetal surgery, neural tube defect prevention, neural tube defect screening, neural tube defect diagnosis et neural tube defect management. Un processus d'examen par les pairs a été utilisé pour la validation et la clarté du contenu, avec des considérations appropriées d'ordre éthique. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant l'approche d'évaluation, de développement et d'évaluation (GRADE). Consulter l'annexe A en ligne (le tableau A1 pour les définitions et le tableau A2 pour les interprétations des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Professionnels des soins de maternité qui offrent des soins préconception, prénataux, obstétricaux ou néonataux. La présente directive clinique convient également aux fins d'éducation des patientes. RECOMMANDATIONS (CLASSEMENT GRADE ENTRE PARENTHèSES).

[Therapeutic options for a type 2 diabetic patient not well controlled with metformin plus basal insulin].

In a patient with type 2 diabetes not well controlled with a basal insulin - metformin combination, several therapeutic options may be considered: intensifying insulin therapy with different schemes (appropriate titration using a more favourable basal insulin analogue, adding one, two or three rapid-acting insulin analogues, shift to two or three premix insulin injections), adding a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor (gliptin) or an inhibitor of sodium-glucose cotransporters type 2 (gliflozin), or combining a glucagon-like peptide-1 receptor agonist with basal insulin. The choice should be made according the individual profile and preference of the patient, in a personalized approach, taking into account the advantages and disadvantages of each therapeutic solution.

Malgré leur prescription en seconde intention après les anticoagulants oraux directs, les antivitamines K (AVK) sont encore largement utilisés en soins premiers. En France, la fluindione représentait 82 % des AVK prescrits en 2016 contre 13 % pour la warfarine. Pourtant, la warfarine est l'AVK de référence ailleurs dans le monde et sa demi-vie plus longue devrait la rendre plus adaptée avec des International Normalized Ratio (INR) plus stables. Les objectifs de notre travail étaient de comparer ces deux molécules en termes de stabilité de leur effet anticoagulant au long cours et sur la fréquence des INR réalisés. Nous avons mené une étude rétrospective de type exposé/non-exposé sur données issues d'un laboratoire de biologie médicale ornais concernant des patients majeurs traités par fluindione ou warfarine du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2016 inclus, quelle que soit l'indication. La stabilité du traitement était évaluée par le temps passé dans l'intervalle thérapeutique (TTR), calculé selon la méthode de Rosendaal, à partir des INR dosés en pratique courante. Les comparaisons entre les deux groupes ont été faites par régression linéaire multi-niveaux avec analyse univariée puis multivariée avec ajustement sur l'âge, le genre et la fonction rénale. Deux-cent-quatre patients ont été inclus (77,0 ± 10,0 ans, 49,5 % de femmes), 170 sous fluindione et 34 sous warfarine. Le TTR moyen sous fluindione était de 68,0 % contre 72,0 % sous warfarine (p = 0,085). Le délai moyen entre deux INR était de 22,8 jours sous fluindione contre 31,1 jours sous warfarine (p = 0,049). Par rapport à la fluindione, la warfarine semble présenter un bénéfice en termes de qualité de vie pour les patients. Malgré nos résultats, nous invitons à privilégier la warfarine à la fluindione en soins premiers.

[EMPAGLIFLOZIN (JARDIANCE) :Nw SGLT2 COTRANSPORTER INHIBITOR FOR TREATING TYPE 2 DIABETES].

Empagliflozin is a new inhibitor of sodiumglucose cotransporters type 2 (SGLT2) for the treatment of type 2 diabetes mellitus (T2DM). Its specific action inhibits glucose reabsorption in renal tubules and thus promotes glucosuria. This effect results in a reduction in fasting and postprandial glycaemia and a decrease of glycated haemoglobin (HbA(Ic)), independently of insulin. Furthermore, calorie urinary loss promotes weight reduction and osmotic diuresis lowers arterial blood pressure. The efficacy of empagliflozin increases according to the level of hyperglycaemia but decreases in patients with renal insufficiency. In 24 to 104-week controlled trials versus placebo, empagliflozin reduces HbA(1c) (approximately 0.8%), without hypoglycaemia (except in patients already treated with insulin or sulphonylureas). This improvement in glucose control is rather similar to that observed with active comparators (metformin, glimepiride or sitagliptin), with the advantage for empagliflozin of reducing body weight (approximately 2 kg) and blood pressure (systolic approximately 4 mm Hg and diastolic approximately 2 mm Hg). Empagliflozin has shown a cardiovascular protection in the EMPA-REG OUTCOME trial. Mycotic genital infections occur more frequently, especially in women, while a negligible increase in mild urinary tract infections may be observed. The risk of hypotension and volume depletion is low, although it should be carefully checked in more fragile and at risk patients. Empagliflozin (Jardiance), which is commercialized at the doses of 10 mg and 25 mg once daily, is indicated for the treatment of T2DM and reimbursed in Belgium with conditions as add-on to a background glucose-lowering therapy.

No 376 - Recours au sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale.

Fournir des directives sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium visant à offrir une neuroprotection aux enfants prématurés. L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale devrait être envisagée chez les femmes enceintes de 33+6 semaines ou moins étant sur le point d'accoucher prématurément; l'accouchement prématuré imminent est défini par une forte probabilité d'accouchement en raison d'un travail actif accompagné d'une dilatation du col d'au moins 4 cm, avec ou sans rupture prématurée des membranes avant le travail, ou comme un accouchement prématuré planifié pour des indications maternelles ou fœtales. Outre le sulfate de magnésium, aucun autre agent offrant une neuroprotection fœtale n'est connu. RéSULTATS: Les issues évaluées sont l'incidence de la paralysie cérébrale (PC) et du décès néonatal. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été récupérée au moyen de recherches menées dans PubMed ou Medline, CINAHL et la Bibliothèque Cochrane en décembre 2017 à l'aide d'une terminologie et de mots-clés contrôlés (« magnesium sulphate », « cerebral palsy », « preterm birth »). Les résultats retenus provenaient de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés et d'autres études observationnelles pertinentes. Aucune restriction de date ou de langue n'a été employée. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en décembre 2017. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères énoncés dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale réduit le risque de « décès ou PC » (risque relatif [RR] : 0,85; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,74-0,98; 4 essais; 4 446 enfants), de « décès ou PC modérée ou grave » (RR : 0,85; IC à 95 % : 0,73-0,99; 3 essais; 4 250 enfants), de « PC de quelque gravité que ce soit » (RR : 0,71; IC à 95 % : 0,55-0,91; 4 essais; 4 446 enfants), de « PC modérée ou grave » (RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,84; 3 essais; 4 250 enfants) et de « dysfonctionnement important de la motricité globale » (incapacité à marcher sans aide) à l'âge de deux ans [RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,83; 3 essais; 4 387 femmes). Les conclusions allaient dans le même sens d'une étude et d'une méta-analyse à l'autre. Aucune augmentation significative des coûts liés aux soins de santé n'est attendue, puisque les femmes admissibles à l'administration prénatale de sulfate de magnésium seront celles dont l'accouchement prématuré est imminent. Une directive clinique australienne sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale a été publiée en mars 2010 par l'Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel. On y recommande la même posologie que dans la présente directive, mais seulement chez les femmes enceintes de moins de 30 semaines, pour deux raisons : premièrement, aucun sous-groupe d'âge gestationnel n'a semblé bénéficier d'un avantage clair; et deuxièmement, en raison de cette incertitude, le comité a été d'avis qu'il valait mieux limiter les répercussions que pouvait avoir leur directive clinique sur la répartition des ressources. En mars 2010, l'American College of Obstetricians and Gynecologists a publié une opinion de comité sur l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale, dans laquelle on peut lire : « Les données probantes disponibles semblent indiquer que l'administration de sulfate de magnésium avant un accouchement prématuré anticipé réduit le risque de paralysie cérébrale chez les enfants survivants. » On n'y mentionne aucun seuil d'âge gestationnel, mais on recommande aux médecins de rédiger des lignes directrices sur les critères d'inclusions, la posologie, la tocolyse concomitante et la surveillance à exercer, selon les résultats d'un essai de grande envergure. De même, en 2015, l'Organisation mondiale de la Santé a également indiqué que l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale faisait partie des interventions recommandées pour améliorer les issues des grossesses prenant fin prématurément, mais a précisé que d'autres études portant sur la posologie et les traitements répétés étaient nécessaires. Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). DéCLARATION SOMMAIRE: RECOMMANDATIONS.

[Ertugliflozin alone and in fixed-dose combinations : «pass of three»].

Ertugliflozin is a new sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitor (SGLT2i) that is indicated in the treatment of type 2 diabetes. It has been investigated in the large phase 3 development programme VERTIS, in monotherapy and in association with different antidiabetic medications, including insulin. The add-on of ertugliflozin to metformin (VERTIS MET) and the association ertugliflozin-sitagliptin (VERTIS-SITA, VERTIS FACTORIAL, VERTIS SITA2) showed a significant reduction in glycated haemoglobin, without hypoglycaemia, together with a diminution of body weight and arterial blood pressure. As expected, more genital mycotic infections were observed, the only adverse event consistently reported. The cardiovascular safety of ertugliflozin has been demonstrated in VERTIS CV. Ertugliflozin is commercialized with two doses 5 mg and 15 mg. This SGLT2i is also available in fixed-dose combinations, ertugliflozin-metformin and ertugliflozin-sitagliptin. The three presentations offer a greater flexibility to the practitioner to optimize therapeutic choices for a complex disease where the treatment should be individualized according to the patient profile.

Topical lidocaine and oral acetaminophen provide similar analgesia for myringotomy and tube placement in children : [L'application topique de lidocaïne et l'administration orale d' acétaminophène procurent une analgésie similaire pour la myringotomie et la pose d'un aérateur tympanique chez les enfants].

Preoperative oral acetaminophen (30 mg·kg<sup-1</sup) was compared with topical 2% lidocaine ear drops for postoperative analgesia following bilateral myringotomy and tube placement (BMT) in children. In a randomized, prospective, double-blind trial, we studied 124 patients, six months to eight years, ASA physical status I or II, undergoing elective BMT under general anesthesia. The patients in Group I received acetaminophen 30 mg·kg<sup-1</sup orally in a grape flavoured syrup 30 to 60 min before surgery and 0.9% saline drops (placebo) in each ear upon insertion of tympanostomy tube. Patients in Group II received a placebo (grape flavoured syrup) before surgery and 2% lidocaine, 0.5 mL in each ear when ear tubes were inserted. Postoperative pain assessments were recorded every five minutes in the postanesthesia care unit, and every 15 min in the day care surgical unit (DCSU) using the modified Children's Hospital of Eastern Ontario pain scale (mCHEOPS), a ten-point scale. Pain at home was documented by parents using a 0 (no pain) to 10 (worst pain imaginable) scale. The median (range) mCHEOPS scores in the DCSU at 15 and 30 min were similar, i.e., 5 (4-9) in the acetaminophen group and 4 (4-8) in the lidocaine group. The proportion of patients receiving supplemental analgesics in the 24 hr following surgery was similar in both groups (45% and 42% respectively). Topical lidocaine and oral acetaminophen in a dose of 30 mg·kg<sup-1</sup provide similar analgesia following BMT. La prise orale préopératoire d'acétaminophène (30 mg·kg<sup-1</sup) a été comparée à des gouttes auriculaires de lidocaïne à 2 % pour l'analgésie suivant une myringotomie bilatérale et la pose d'un aérateur tympanique (MBA) chez des enfants. MéTHODE: L'étude randomisée, prospective et à double insu a été réalisée auprès de 124 patients de six mois à huit ans, d'état physique ASA I ou II, devant subir une MBA sous anesthésie générale. Les patients du groupe I ont reçu 30 mg·kg<sup-1</sup d'acétaminophène orale dans un sirop aromatisé au raisin, 30 à 60 min avant l'opération, et des gouttes auriculaires de solution salée à 0,9 % (placebo) dans chaque oreille à l'insertion de l'aérateur tympanique. Ceux du groupe II ont eu un placebo (le sirop) préopératoire, puis de la lidocaïne à 2%, 0,5 mL dans chaque oreille à l'insertion des aérateurs. La douleur postopératoire a été évaluée toutes les cinq minutes à la salle de réveil, et toutes les 15 min à l'unité de chirurgie d'un jour (UCUJ) avec une échelle de douleur modifiée, en dix points, du Children's Hospital of Eastern Ontario. À domicile, les parents ont utilisé une échelle de 0 (aucune douleur) à 10 (la pire douleur imaginable). RéSULTATS: La médiane (limites) des scores de douleur à l'UCUJ à 15 et 30 min ont été similaires à 5 (4-9) avec l'acétaminophène et à 4 (4-8) avec la lidocaïne. Le taux de patients nécessitant une analgésie supplémentaire au cours des 24 h suivant l'opération a été semblable dans les deux groupes (respectivement 45 % et 42 %). La lidocaïne topique et l'acétaminophène orale en dose de 30 mg·kg<sup-1</sup procurent une analgésie similaire à la suite d'une MBA.

[In Process Citation].

Diabetic nephropathy is the most common cause of end-stage renal disease and is associated with a high morbidity and mortality. Early diagnosis is important as tight control of albuminuria and hypertension improves the renal prognosis. Similarly, good control of hyperglycemia is critical, but emphasis should be given on individualization of treatment goals. Once the estimated GFR is < 60 ml/min/1.73 m2 the antidiabetic medication needs to be reviewed and a dose reduction of many drugs is necessary. The risk for hypoglycemia is particularly high for the sulfonylureas glibenclamide and glimepiride and they are contraindicated once the GFR is < 60 ml/min/1.73 m2. Because of the increased risk of lactic acidosis, metformin requires a dose adjustment if the GFR is < 60 ml/min/1.73 m2 and the drug should be stopped once the GFR falls < 45 ml/min/1.73 m2. In addition, metformin needs to be paused if acute renal failure is imminent. Inhibitors of the DPP-4 enzyme can be employed with impaired renal function, but their use usually requires dose adjustments. Prescription of GLP-1 receptor agonists is possible with a moderately impaired renal function but they should be discontinued if the GFR falls < 30/min/1.73 m2. From the new class of SGLT2 inhibitors canagliflozin and empagliflozin can be used in an adjusted dose as long as the GFR is > 45 ml/min/1.73 m2.

Mono-injection intra-articulaire d'acide hyaluronique dans la gonarthrose : Étude multicentrique prospective ouverte (ART-ONE 75) avec comparaison post hoc versus placebo.

La viscosupplémentation du liquide synovial par injection intra-articulaire d'acide hyaluronique est un traitement symptomatique de l'arthrose, largement utilisé dans la gonarthrose (arthrose du genou). À côté des produits conçus pour être administrés par injections multiples (typiquement 3 à 5 injections à intervalles de 1 semaine), un intérêt particulier se porte sur produits en injection unique (mono-injection) qui offrent des avantages spécifiques tels que la réduction du nombre de visites au médecin et du nombre d'interventions invasives avec leurs risques associés. Il subsiste toutefois une question concernant l'efficacité de ces mono-injections, par rapport aux protocoles à injections multiples. Une étude post-commercialisation, prospective, multicentrique, ouverte (ART-ONE 75), a été réalisée avec le produit pour injection unique Arthrum 2,5 % (3 mL, 75 mg d'acide hyaluronique) (LCA Pharmaceutical, Chartres, France), sur 214 patients atteints de gonarthrose. Les patients ont été suivis à 30, 60, 120 et 180 jours. Le profil moyen des patients à l'inclusion était un âge de 62,9 ans, 56 % de femmes, un stade radiologique Kellgren-Lawrence de I à III (46 % KL III), un indice de masse corporelle de 27,2 kg/m<sup2</sup et une antériorité de 4 ans pour la gonarthrose. Une comparaison post hoc a été réalisée par rapport à une injection intra-articulaire unique de placebo (326 patients regroupés à partir de 3 essais randomisés contrôlés), et présentant un profil similaire de patients. Le critère principal était la variation par rapport à la baseline, de l'indice Western Ontario and McMaster Universities, sous-échelle de la douleur (WOMAC A) dont le score (base 0-100), était réduit à 60 jours, de 28,9 (17,4) pour la population en intention de traiter (199 patients), de 28,0 (17,8) pour la population per protocole à l'inclusion (175 patients), et de 27,7 (16.8) pour la population per protocole ayant terminé l'étude (143 patients). Les critères secondaires et accessoires comprenaient le score WOMAC A aux autres dates, le score WOMAC B (raideur), le score WOMAC C (fonction), la qualité de vie et le handicap à chaque date de suivi. Tous les indices étaient significativement améliorés et continuaient à s'améliorer à la fin de l'étude. L'évaluation thérapeutique à 180 jours a montré que plus de 75 % des patients étaient satisfaits de la réduction de la douleur, de l'amélioration de la mobilité et de la réduction de la consommation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le pourcentage de patients définis comme répondeurs selon les critères de l'OMERACT-OARSI Initiative était > 86 %, à partir de 60 jours. La tolérance globale était bonne, sans aucun évènement indésirable grave. Les résultats de la comparaison post hoc pour le score WOMAC A ont montré une taille d'effet variant de 0,33 (IC 95 % 0,15-0,51), à 60 jours à 0,65 (IC 95 % 0,45-0,85) à 180 jours (p < 0.001), versus placebo injecté (solution saline), qui est cliniquement significative en faveur d'Arthrum 2,5 %. La présente étude suggère l'efficacité clinique d'une mono-injection IA de 3 mL de solution viscoélastique contenant 75 mg d'AH natif de haut poids moléculaire (> 2 MDa).

[SGLT-2 inhibitors: diabetes treatment by glycosuria; literature review on the effect of dapagliflozin].

To describe the efficacy and safety of dapagliflozin, the first sodium-glucose co-transporter-2 (SGLT-2) inhibitor for the treatment of diabetes mellitus type 2 (DM2) to be registered in the Netherlands. Literature review. We searched the Medline database for articles on the use of dapagliflozin in patients with DM2. We included randomised studies with a minimum duration of 12 weeks and systematic reviews published up to 19 October 2012. Two assessors selected the articles on the basis of title, abstract and if necessary, the complete text. Eleven articles were suitable for analysis. On comparison with placebo, the use of dapagliflozin gave a drop in HbA1c-value of approximately 0.5-0.8 percentage points (6-9 mmol/mol). The body weight of patients who used dapagliflozin dropped between 1.0-2.4 kg on comparison with the placebo and metformin control groups. Urinary tract infections occurred twice as often and genital infections three to four times more often. There were no data on the effect on micro- and macrovascular complications or on mortality. Dapagliflozin regulates the blood glucose levels less effectively than currently used medications, although the small number of studies that compare dapagliflozin with metformin or glipizide show no differences in the drop in HbA1c between the study groups. Dapagliflozin use leads to minor, clinically non-relevant weight loss. There are as yet no data on its long term efficacy and safety.

Résumé La thérapie anti-rétrovirale peut contrôler la réplication du virus de l'immunodéficience humaine de type 1 (VIH-1) chez les individus vivant avec le VIH. Par contre, ces traitements ne constituent pas une guérison et aucune approche pour une guérison du VIH-1 n'a encore montré de succès lors des études cliniques. Les approches de guérison sont souvent contrées in vivo par des barrières développées par le VIH-1. L'inhibition pharmacologique de la protéine accessoire Nef du VIH-1 représente une approche ambitieuse et prometteuse pour développer une nouvelle stratégie de guérison. Des petites molécules inhibitrices de Nef peuvent inverser les défauts reliés à l'infection par le VIH dans la signalisation des récepteurs des cellules T et les kinases, l'apoptose, l'autophagie et surtout, la présentation d'antigène. Ensemble, ces activités démontrent la grande capacité des inhibiteurs de Nef à être appliqués comme agents thérapeutiques dans un traitement contre le VIH-1. Dans cette revue, nous présentons les motifs pour lesquels Nef constitue une cible thérapeutique et nous soulignons les progrès effectués dans l'identification et le développement d'inhibiteurs de Nef.

[About the choice between a DPP-4 inhibitor and a SGLT 2 inhibitor tor treating type 2 diabetes].

Two new classes of oral antidiabetic agents play an increasing role in the management of type 2 diabetes, dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors (gliptins) and sodiumglucose cotransporters type 2 (SGLT2) inhibitors (gliflozins). After failure of a monotherapy with metformin (first pharmacological choice in type 2 diabetes), both may offer an alternative to the add-on of a sulphonylurea, especially in patients at risk of hypoglycaemia. However, the choice between a DPP-4 inhibitor and a SGLT2 inhibitor is not easy and should be oriented based upon the individual patient characteristics. The arguments in favour of one or another pharmacological class are discussed, considering a clinical case of a patient with coronary heart disease and type 2 diabetes not well controlled with metformin.