Avec un indice d'apnée-hypopnée inférieur à 30, en l'absence de symptômes frappants de SAHOS et en l'absence de professions à risque telles que chauffeur professionnel, etc., la bonne chose à faire est de contrôler le poids et le reste des mesures hygiéno-diététiques, avec un suivi périodique.

Avec un indice d'apnée-hypopnée inférieur à 30, en l'absence de symptômes frappants de SAHOS et en l'absence de professions à risque telles que chauffeur professionnel, etc., la [HIDDEN] est de contrôler le poids et le reste des mesures hygiéno-diététiques, avec un suivi périodique.

Un homme de 71 ans, serveur à la retraite, non-fumeur, qui consulte pour des ronflements nocturnes. Le patient a un indice de masse corporelle de 31,5 kg/m2 et signale une légère somnolence diurne postprandiale (échelle de somnolence d'Epworth de 3) sans autres symptômes, signes ou antécédents cliniques pertinents. L'indice d'apnée-hypopnée obtenu lors de la polysomnographie était de 18. Compte tenu de ces données, quelle est la mesure la plus appropriée à adopter chez ce patient ?

Mesures hygiéno-diététiques et contrôle de l'évolution.

CPAP nasal (pression positive continue).

[Compliance with nasal positive pressure (CPAP) in obstructive sleep apnea syndrome].

Continuous positive airway pressure (CPAP) is the treatment of first choice for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). The effect of this treatment is highly dependent on patient compliance. To identify factors associated with compliance, a questionnaire was sent to 53 patients with OSAS for whom CPAP treatment had been prescribed. Response rate was 96%. 45 of 51 patients (88%) stated they had been on CPAP for a period of 30 to 2340 (median 292) days. 43 of the 51 patients (84%) who used CPAP regularly, defined as at least 4 hours nightly on 5 nights per week, were considered as compliant with the prescribed treatment. They did not differ from non-compliant patients either in initial symptom score or in apnea/hypopnea index at initial presentation. The most consistent factor associated with compliance was symptomatic improvement with CPAP. Side effects were more common in non-compliant patients. Symptomatic improvement during an initial trial with CPAP should be considered when starting definitive treatment, in order to optimize compliance.

Directive clinique No 389 - Prise en charge médicamenteuse des léiomyomes utérins symptomatiques - Addenda.

Les directives du présent addenda visent à fournir aux cliniciens une mise à jour de la directive clinique de 2015 sur la prise en charge des fibromes utérins. Comme de nouveaux renseignements et de nouvelles données probantes ont vu le jour depuis 2015, le comité de pratique clinique - gynécologie de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a déterminé qu'un addenda à ce document était désormais nécessaire pour informer les membres des modalités de traitement des fibromes utérins. RéSULTATS: La mise en application de la présente mise à jour de la directive clinique devrait contribuer à optimiser le processus de décision des femmes et de leurs fournisseurs de soins de santé pour ce qui est de poursuivre les examens diagnostiques ou les traitements relatifs aux léiomyomes utérins après avoir tenu compte de l'évolution de la maladie ainsi que des options thérapeutiques et analysé les risques et les bienfaits anticipés. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été repérée entre février 2015 et avril 2018 à l'aide de recherches effectuées dans les bases de données PubMed, CINAHL et Cochrane Database of Systematic Reviews au moyen d'une terminologie contrôlée appropriée (uterine fibroids, myoma, leiomyoma, myomectomy, myolysis, heavy menstrual bleeding, menorrhagia) et des mots clés (myoma, leiomyoma, fibroid, myomectomy, uterine artery embolization, hysterectomy, heavy menstrual bleeding, menorrhagia). Les listes de références des articles repérés ont aussi fait l'objet de recherche pour en tirer des publications pertinentes. Seuls les résultats des revues systématiques, d'essais cliniques randomisés ou comparatifs et d'études observationnelles ont été retenus. Aucune date limite n'a été appliquée, mais les résultats ont été limités aux contenus en anglais ou en français. Les recherches ont été régulièrement mises à jour et leurs résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en avril 2018. La plupart des données non publiées n'ont pas fait l'objet d'évaluation scientifique. Les monographies de produit ont aussi été analysées jusqu'au 31 décembre 2018. AVANTAGES, PRéJUDICES ET COûTS: La majorité des fibromes sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune intervention ni aucun examen diagnostique supplémentaire. Pour les fibromes symptomatiques, tels que ceux qui entraînent des anomalies menstruelles (p. ex. saignements utérins abondants, irréguliers ou prolongés), une anémie ferriprive ou des symptômes liés au volume des fibromes (p. ex. pression ou douleur pelvienne, symptômes d'obstruction), l'hystérectomie constitue une solution définitive. Par contre, elle n'est pas la solution à privilégier pour les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité ou leur utérus. Le traitement choisi devrait viser une amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie. Le coût du traitement pour le système de soins de santé et pour la femme atteinte de fibromes doit être interprété par rapport au coût des affections pathologiques non traitées et au coût des examens diagnostiques et modalités de traitement continus ou répétés. CRITèRES: La qualité des données probantes contenues dans le présent document a été évaluée en fonction des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. RECOMMANDATIONS.

[CME: Nacht-zu-Nacht-Variabilität der obstruktiven Schlafapnoe].

<b/ Die aktuellen Leitlinien empfehlen, unkomplizierte Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf obstruktive Schlafapnoe (OSA) mittels einer einzigen Schlafuntersuchung zu diagnostizieren. Eine kürzlich veröffentlichte Meta-Analyse konnte hingegen eine ausgeprägte intra-individuelle Variabilität respiratorischer Parameter von Nacht zu Nacht zeigen. Wir präsentieren den Fall eines 76-jährigen Patienten mit Verdacht auf OSA, der innerhalb von 13 Wochen sechs Schlafuntersuchungen unterzogen wurde. Hierbei präsentierte sich eine relevante Variabilität des AHI zwischen 1,1 und 43,1/h. Es konnten keine relevanten Unterschiede betreffend Gewicht, Alkoholkonsum, Medikation und Begleiterkrankungen zwischen den Schlafuntersuchungen festgestellt werden. Aufgrund fehlender subjektiver Wirksamkeit wurde die CPAP-Therapie nach einem Jahr gestoppt. Die ausgeprägte Nacht-zu-Nacht-Variabilität respiratorischer Parameter stellt eine akkurate OSA-Diagnostik mittels einer einzelnen Schlafuntersuchung in Frage.

Mono-injection intra-articulaire d'acide hyaluronique dans la gonarthrose : Étude multicentrique prospective ouverte (ART-ONE 75) avec comparaison post hoc versus placebo.

La viscosupplémentation du liquide synovial par injection intra-articulaire d'acide hyaluronique est un traitement symptomatique de l'arthrose, largement utilisé dans la gonarthrose (arthrose du genou). À côté des produits conçus pour être administrés par injections multiples (typiquement 3 à 5 injections à intervalles de 1 semaine), un intérêt particulier se porte sur produits en injection unique (mono-injection) qui offrent des avantages spécifiques tels que la réduction du nombre de visites au médecin et du nombre d'interventions invasives avec leurs risques associés. Il subsiste toutefois une question concernant l'efficacité de ces mono-injections, par rapport aux protocoles à injections multiples. Une étude post-commercialisation, prospective, multicentrique, ouverte (ART-ONE 75), a été réalisée avec le produit pour injection unique Arthrum 2,5 % (3 mL, 75 mg d'acide hyaluronique) (LCA Pharmaceutical, Chartres, France), sur 214 patients atteints de gonarthrose. Les patients ont été suivis à 30, 60, 120 et 180 jours. Le profil moyen des patients à l'inclusion était un âge de 62,9 ans, 56 % de femmes, un stade radiologique Kellgren-Lawrence de I à III (46 % KL III), un indice de masse corporelle de 27,2 kg/m<sup2</sup et une antériorité de 4 ans pour la gonarthrose. Une comparaison post hoc a été réalisée par rapport à une injection intra-articulaire unique de placebo (326 patients regroupés à partir de 3 essais randomisés contrôlés), et présentant un profil similaire de patients. Le critère principal était la variation par rapport à la baseline, de l'indice Western Ontario and McMaster Universities, sous-échelle de la douleur (WOMAC A) dont le score (base 0-100), était réduit à 60 jours, de 28,9 (17,4) pour la population en intention de traiter (199 patients), de 28,0 (17,8) pour la population per protocole à l'inclusion (175 patients), et de 27,7 (16.8) pour la population per protocole ayant terminé l'étude (143 patients). Les critères secondaires et accessoires comprenaient le score WOMAC A aux autres dates, le score WOMAC B (raideur), le score WOMAC C (fonction), la qualité de vie et le handicap à chaque date de suivi. Tous les indices étaient significativement améliorés et continuaient à s'améliorer à la fin de l'étude. L'évaluation thérapeutique à 180 jours a montré que plus de 75 % des patients étaient satisfaits de la réduction de la douleur, de l'amélioration de la mobilité et de la réduction de la consommation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le pourcentage de patients définis comme répondeurs selon les critères de l'OMERACT-OARSI Initiative était > 86 %, à partir de 60 jours. La tolérance globale était bonne, sans aucun évènement indésirable grave. Les résultats de la comparaison post hoc pour le score WOMAC A ont montré une taille d'effet variant de 0,33 (IC 95 % 0,15-0,51), à 60 jours à 0,65 (IC 95 % 0,45-0,85) à 180 jours (p < 0.001), versus placebo injecté (solution saline), qui est cliniquement significative en faveur d'Arthrum 2,5 %. La présente étude suggère l'efficacité clinique d'une mono-injection IA de 3 mL de solution viscoélastique contenant 75 mg d'AH natif de haut poids moléculaire (> 2 MDa).

[Acute correction of nocturnal hypoxemia and sleep pattern using continuous nasal positive pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome].

In order to find out the effectiveness of the nasal CPAP in the treatment of obstructive sleep apnea (OSA), we studied 30 patients with this diagnosis corroborated by nocturnal polysomnography. The average age was 46.37 +/- 11.58 years, 97% were males and 90% were overweight, with a weight of 101.24 +/- 15.57 Kg. All the patients were evaluated before and after the application of nasal CPAP with a pressure of 12.9 +/- 4.35 cm of H2O with a FIO2 of 21%. The sleep efficiency index improved from 0.62 +/- 0.03 to 0.84 +/- 0.02 (p < 0.0001). The maximum duration of the apneas diminished from 65.5 +/- 6.5 seconds to 19 +/- 3.7 seconds (p < 0.0001), and the minimum level of O2 saturation of the hemoglobin increased from 56.8 +/- 3.2% to 84.9 +/- 1.9% (p < 00.0001). These findings showed a clear improvement in the majority of the evaluated parameters in all of the patients, and, in many of them, a normalization. We conclude that the nasal CPAP is effective for the acute improvement of the disorders observed during the sleep in patients with OSA, which supports its therapeutic use in this illness.

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve.

Cette directive clinique porte sur l'évaluation clinique et la prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus particulièrement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au moyen de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et la nécessité d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. La première partie de ce document, qui comprend les recommandations 1 à 3, s'adresse aux gynécologues, aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux infirmières autorisées, aux infirmières praticiennes, aux résidents et aux fournisseurs de soins généralistes; elle est axée sur la présentation et le diagnostic de la maladie, et fournit des renseignements à jour sur les chirurgies effectuées par les professionnels surspécialisés. La partie sur la prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avancés de la vulve s'adresse aux gynécologues oncologues, aux radio-oncologues et aux oncologues médicaux appelés à traiter les patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes après leur traitement. Femmes adultes (18 ans et plus) présentant un CSC de la vulve. Les femmes atteintes d'un cancer préinvasif ne sont pas visées par cette directive clinique. Les femmes ayant reçu un diagnostic de CSC de la vulve devraient être dirigées vers un gynécologue oncologue, qui effectuera une évaluation initiale et déterminera si une chirurgie primaire, une évaluation des ganglions lymphatiques inguinaux et une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante sont nécessaires. Ces femmes devraient également faire l'objet d'une discussion tenue dans le cadre d'une conférence de cas multidisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie primaires peuvent être envisagées chez les femmes qui pourraient avoir besoin d'une exentération ou d'une chirurgie radicale, comme une résection abdomino-périnéale. ÉVIDENCE: Des études pertinentes rédigées en anglais ont été repérées dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a été menée en septembre 2016, et une dernière recherche a été effectuée en mai 2017. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes pour la sélection ont été tirées de méta-analyses, de revues systématiques, de directives cliniques, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohortes prospectives, d'études observationnelles, de revues non systématiques, d'études de série de cas et de rapports. D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Au total, 286 études ont été repérées, et 78 ont été retenues pour la présente directive. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations fortes et faibles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: La présente directive clinique vise à guider les médecins vers une utilisation appropriée de l'évaluation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la vulve. Le comité encourage également la centralisation du traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement spécialisés. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. Cette directive Clinique a été développée avec les ressources de la Société de gynécologie oncologique du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMENDATIONS.

[The effect of continuous positive-pressure via the nose (CPAPn) on the ventilatory pattern].

The modifications in the ventilation pattern when a continuous positive pressure is applied through the nose (CPAPn) in an acute form or by increasing pressures is evaluated in 13 normal subjects and 8 individuals presenting obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). No significant modifications are observed in breathing frequency or breathing time when 5 and 10 cm of H2 are applied. It is concluded that this mechanism does not seem to be involved in the disappearance of hypercapnia which occurs in some patients with OSAS.

Guide de pratique clinique fondé sur des données probantes pour l'examen périodique de la vue chez les enfants de 0 à 5 ans au Canada.

Étant donné que les maladies oculaires avant l'âge de 5 ans sont courantes, une certaine forme de dépistage des troubles de la vision devrait être effectuée chez les enfants avant qu'ils ne fréquentent l'école primaire. Cependant, l'absence de recommandations nationales cohérentes crée de la confusion chez les patients, les professionnels des soins oculovisuels et les gouvernements. MéTHODES: L'objectif de ce document est de fournir des recommandations quant aux types d'examens oculaires à pratiquer chez les enfants en bonne santé de 0 à 5 ans ainsi que sur le moment et la périodicité de tels examens. Une recension des écrits a produit 403 articles. Un comité d'experts multidisciplinaire (composé de deux optométristes, d'un ophtalmologiste effectuant des examens complets de la vue, d'un ophtalmologiste pratiquant en pédiatrie, d'un médecin de famille et d'un pédiatre) a établi de façon indépendante les articles jugés essentiels à la question clinique. Les articles se prêtant à un classement [n = 16] ont ensuite été soumis à une évaluation critique indépendante par un groupe externe, lequel a fourni un profil « GRADE » des articles à utiliser et leur a attribué une cote. En plus du dépistage de routine effectué par les professionnels de première ligne, un examen complet de la vue mené par un professionnel possédant l'expertise nécessaire à la détection des facteurs de risque de l'amblyopie (comme un ophtalmologiste ou un optométriste) est requis durant la petite enfance. Les conclusions confirment l'importance de la détection précoce de l'amblyopie avant 36 mois et au plus tard 48 mois par le dépistage assorti d'au moins un examen complet de la vue avant l'âge de 5 ans. Le dépistage de la vue effectué chez les bébés et les enfants par les fournisseurs de soins de première ligne au cours des consultations de routine et des vaccinations périodiques est un élément essentiel de la détection des maladies oculaires. Toutefois, le potentiel de détection précoce est limité et un examen oculovisuel complet est également recommandé avant que l'enfant n'entre à l'école. Si l'amblyopie, le strabisme ou une autre pathologie oculaire est détecté ou soupçonné, et que le problème dépasse le champ de compétences du professionnel qui examine le patient, celui-ci peut être dirigé vers le spécialiste approprié, ce qui permet d'amorcer le traitement en temps opportun.

[Initiation of therapy in the sleep apnea syndrome using continuous positive pressure respiration].

Continuous positive airway pressure is the most important therapeutic method of sleep apnea syndrome (SAS). The prerequisite for its initiation is assessment of the optimal positive pressure and adaptation of the patient to this treatment. The basic criterium for assessment of positive pressure is elimination of apnoic intervals. The objective of the present work was to evaluate the optimal positive pressure CPAP according to the continuity of sleep and the appearance of an abnormally long (longer than 30 mins.) episode of REM sleep ("REM rebound"). CPAP was indicated in 13 patients with SAS (12 men, 1 woman), mean age 52.1 +/- 8.8 (SD) years, mean body mass index (BMI) 37.4 +/- 10.5. Severe cases of SAS were involved and/or SAS associated with other diseases (acromegaly-2, hypertension-8, IHD-4, chronic bronchopulmonary obstruction-3, and stroke-1). During one-night polysomnographic monitoring gradually the CPAP pressure was increased. Optimal positive pressure was signalized in addition to indicators of ventilation by uninterrupted sleep and "REM rebound". For treatment equipment of SEFAM Co. was used: 2x Pression+, 7x REM+, 4x REM+Control. Two patients refused CPAP treatment during the adaptation night. Eleven patients accepted CPAP treatment. The mean positive pressure value was 10.4 +/- 3.0 mbar. Assessment based on "REM rebound" was possible in six patients and based on continuity in 5 patients. Later pressure changes were called for in one patient (during adaptation he did not have "REM rebound"). Assessment of the optimal CPAP pressure as the lowest positive pressure compatible with regular breathing, as well as stabilized normal oxygen saturation of peripheral blood, continuous sleep and possibly "rebound" REM sleep proved useful.

La présente directive clinique examine les avantages potentiels de la salpingectomie opportuniste pour prévenir le développement du cancer séreux de grade élevé de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine à la lumière de données probantes actuelles selon lesquelles ce type de cancer prendrait naissance dans la trompe de Fallope. Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents et fournisseurs de soins de santé. Femmes adultes (18 ans et plus) : OPTIONS: Les femmes envisageant une hystérectomie et souhaitant conserver leurs ovaires conservent généralement aussi leurs trompes de Fallope. De plus, celles qui subissent une chirurgie de stérilisation permanente subissent habituellement aussi une ligature des trompes selon des méthodes variées plutôt qu'un retrait chirurgical complet des trompes. RéSULTATS: Les sections « Données probantes appuyant l'hypothèse selon laquelle les CSGE prendraient naissance dans la trompe de Fallope » et « Articles récents sur les répercussions et la sûreté de la salpingectomie opportuniste » reposent sur des études pertinentes rédigées en anglais, qui ont été repérées dans PubMed, Medline et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : high grade serous cancers ovary, fallopian tube, peritoneum, opportunistic salpingectomy, epithelial ovarian cancers, origin, tubal carcinoma in situ, BRCA mutation, prophylactic salpingectomy, inflammation, clear cell et endometrioid. La recherche initiale a été menée en mars 2015, et une dernière recherche a été effectuée en mars 2016. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes ont été tirées de méta-analyses, de revues de la littérature, de directives, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohorte prospectives, d'études d'observation, de revues non systématiques, d'études de série de cas ainsi que de rapports. Au total, 458 études ont été repérées, et 56 ont été retenues pour la présente directive. Pour la section « Autres facteurs influant sur le risque de développer un cancer de ″l'ovaire″ », une recherche générale a été effectuée dans Medline à partir des termes ovarian neoplasm et prevention. Ont été inclus dans cette recherche des articles rédigés entre décembre 2005 et mars 2016. Les méta-analyses ont été privilégiées lorsque possible. Des recherches supplémentaires ont également été menées pour chaque sous-descripteurs (p. ex., ovarian neoplasm et tubal ligation). D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Les termes ovarian neoplasm et prevention ont permis de repérer 10 méta-analyses; les termes ovarian neoplasm et tubal ligation, 4 méta-analyses. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la SOGC a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée à partir des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (tableau 1). L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS ET COûTS: L'ajout d'une salpingectomie opportuniste à une hystérectomie ou à une procédure de stérilisation permanente prévue n'a pas entraîné une augmentation des taux de réadmission à l'hôpital (RC : 0,91; IC à 95 % : 0,75-1, 10 et RC : 0,8; IC à 95 % : 0,56-1,21, respectivement) ou de transfusion sanguine (RC : 0,86; IC à 95 % : 0,67-1,10 et RC : 0,75; IC à 95 % : 0,32-1,73, respectivement), mais il a entraîné une hausse de la durée des opérations (de 16 minutes et de 10 minutes, respectivement) selon une étude rétrospective portant sur 43 931 femmes. Le risque de subir des interventions répétées pour une pathologie tubaire chez les femmes ayant conservé leurs trompes de Fallope après une hystérectomie était au moins deux fois plus élevé (RC : 2,13; IC à 95 % : 1,88-2,42, selon une étude fondée sur une population de 170 000 femmes). Selon des experts, si les gynécologues généralistes envisageaient systématiquement de retirer les trompes de Fallope lors d'une hystérectomie ou d'une procédure de stérilisation et d'aiguiller toutes les patientes aux prises avec un CSGE vers une consultation en oncologie génétique et un dépistage génétique, le taux de CSGE pourrait diminuer de 40 % au cours des 20 prochaines années. MISE à JOUR DE DIRECTIVES CLINIQUES: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société de gynéco-oncologie du Canada et la SOGC. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Influence of nasal continuous positive airway pressure on response to exercise in patients with obstructive sleep apnea syndrome].

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) patients are at risk of cardiovascular complications. The aim of this study was to assess the effect of treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) on the response to symptom limited exercise test. twenty nine OSAS patients (1 F, 28 M), mean age 50.7+/-9.7 yrs with body mass index of 32.6+/-4.5 kg/m2 participated in the study. OSAS was diagnosed by overnight polysomnography. Incremental cardiopulmonary exercise test (CPET) on a treadmill was performed twice: before and after 2-3 weeks of regular treatment with CPAP. mean apnea + hypopnea index (AHI) before therapy was 57.6+/-12 h(-1). CPAP treatment did not change peak oxygen consumption (VO2max) (38.3+/-9.0 vs. 38.9+/-6.9 mlO2/kg/min, p=ns) or peak heart rate (153.4+/-21 min- vs. 155.5+/-22 min(-1), p=ns). There were no significant changes in ventilation or gas exchange variables. However, a decrease in peak systolic blood pressure from 194.5+/-24 mmHg to 186.7+/-27.9 mmHg (p<0.05) with CPAP treatment was found. During recovery a decrease in heart rate (at 1st minute and minutes 3 - 6) and mean arterial pressure (MAP) (minutes 4-7) with CPAP treatment was observed. Significant correlations between VO2max and AHI (r=-0,38, p<0,05); MAP at peak exercise and: AHI, mean oxygen saturation (SaO2) during sleep, minutes of sleep with SaO2<90% (T90); MAP at recovery (minutes 3-8) and T90 before CPAP treatment were also noted. OSAS patients are not limited on exercise. Treatment with nasal CPAP attenuates circulatory response to incremental exercise on a treadmill.

No 369 - Prise en charge de la grossesse aprés une mortinaissance.

L'objectif principal de la présente déclaration de consensus est d'élaborer des énoncés de consensus qui guideront la pratique clinique et des recommandations pour les soins prénataux et les soins intrapartum, et les considérations psychosociales dont il faut tenir compte pour prendre soin des femmes enceintes ayant des antécédents de mortinaissance. Les cliniciens participant à la prise en charge obstétrique des femmes ayant des antécédents de mortinaissance ou d'autres formes de décès périnatal. Les femmes et les familles recevant des soins après une grossesse s'étant soldée par une mortinaissance ou une autre forme de décès périnatal. ÉVIDENCE: La présente directive clinique résume la littérature publiée et énonce un consensus général sur la prise en charge des grossesses suivant une mortinaissance ou un décès périnatal. Nous avons interrogé les bases de données MEDLINE, Embase et Cochrane au moyen des mots-clés : « previous stillbirth », « perinatal loss » et « subsequent pregnancy ». Nous avons ensuite étudié les résultats et lu les articles pertinents. Nous avons également consulté les références des articles retenus et les documents citant des études pertinentes. Les données ont ensuite été présentées pendant une réunion de consensus, et les énoncés ont été formulés. En raison du manque de données probantes, nous avons également consulté les cheminements de soins de cliniques spécialisées. Le contenu et les lignes directrices ont été élaborés par les auteurs principaux en consultation avec les participants à la rencontre. Le Conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [tableau 1]. L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, COûTS: Nous avons exploré une approche multidisciplinaire de prestation des soins prénataux et intrapartum aux femmes et aux familles ayant des antécédents de mortinaissance ou de décès périnatal. Bien qu'il manque de données probantes dans ce domaine, certains membres du groupe de travail fournissent ces soins à des femmes et à des familles dans plusieurs pays et nous ont fait part de leurs connaissances et de leurs expériences dans le but de guider les soins. MIS-à-JOUR: Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin d'évaluer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement. La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et le Programme pour les femmes et les bébés du Centre Sunnybrook des sciences et la santé tableau 1,2. DéCLARATIONS SOMMAIRES ET RECOMMANDATIONS.

[Results of 248 patients with sleep apnea syndrome treated by continuous positive pressure ventilation between 1990 and 1995. A study of compliance and outcome of the apnea-hypopnea index].

Between 1990 and 1995, 369 patients were investigated for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) by polysomnography. Among them, 248 patients with a mean Apnea-Hyponea index (AHI) of 37.7 per hour were treated by nasal continuous positive airway pressure (n-CPAP). Mean follow up was 39.5 +/- 20.4 months. In this group, 23 patients (9.2%) refused nCPAP immediately or after the first night and 39 (15.7%) gave up later. 15 patients (6%) died during the period of the study. The cumulative compliance reached 70% at 72 months. Non compliant patients usually gave up n-CPAP before the end of the first year. We compared the group of 150 patients always treated at the date of 31/12/95 with the group of 62 patients who refused nCPAP initially or gave up later. There was no difference in clinical parameters or polysomnographic data between the two groups. In 94 patients treated by nCPAP for more than a year we evaluated the outcome of AHI by a polysomnography performed after 72 hours of nCPAP cessation. Mean AHI of the group at this time was 38.2 +/- 20.3/h and was well correlated with the initial index (r = 0.41, p < 0.0001). However for 28 patients (29.7%) we observed, at the time of this second AHI determination, a variation (plus or minus) of at least 50% of the index. 6 patients, without any significative weigth loss, had an AHI below 5/h at this second determination. In this small group nCPAP was interrupted for 6 to 12 months, then another polysomnography was performed. At this time mean AHI was 42.4/h and clinical symptoms had reappeared in all patients. This study demonstrated that compliance to nCPAP in OSAS patients is good. No clinical or polysomnographic factors allow to predict non compliance. AHI is not modified by long term treatment with nCPAP.

N° 365 -Autopsies fœtales et périnatales en cas d'anomalies fœtales diagnostiquées avant la naissance avec une analyse chromosomique normale.

Examiner les données sur les autopsies fœtales et périnatales, le processus de consentement et les options de collecte de renseignements à la suite d'un diagnostic prénatal d'anomalies non chromosomiques afin d'aider les fournisseurs de soins à offrir du conseil postnatal au sujet du diagnostic et des éventuels risques de récurrence. RéSULTATS: Offrir de meilleurs conseils sur les autopsies fœtales et périnatales aux femmes et aux familles qui ont reçu un diagnostic prénatal d'anomalie fœtale non chromosomique. ÉVIDENCE: Nous avons examiné des études publiées récupérées au moyen de recherches dans PubMed, Medline, CINAHL et la Bibliothèque Cochrane en 2010, en 2011 et en 2017 à l'aide de mots-clés appropriés (« fetal autopsy postmortem », « autopsy », « perinatal postmortem examination », « autopsy protocol », « postmortem magnetic resonance imaging », « autopsy consent », « tissue retention » et « autopsy evaluation »). Nous n'avons tenu compte que des résultats provenant de revues systématiques, d'essais cliniques, randomisés ou non, et d'études observationnelles. D'autres publications ont été repérées dans les bibliographies de ces articles. Aucune restriction de date ou de langue n'a été employée. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes. AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COUTS: La présente mise à jour renseigne les lecteurs sur : 1) les avantages de l'autopsie fœtale ou périnatale; 2) le processus de consentement; et 3) les autres options offertes aux familles qui refusent l'autopsie. Elle met également en évidence la nécessité d'adopter une démarche normalisée pour la réalisation des autopsies fœtales et périnatales, et met l'accent sur les prélèvements additionnels qui peuvent être pertinents. Les auteurs sont conscients que l'accès aux ressources et aux services mentionnés varie d'un endroit l'autre au Canada; les recommandations formulées ont donc pour but de promouvoir l'accès et de fournir une norme minimale aux provinces et aux territoires du pays. La qualité des données a été évaluée au moyen des critères énoncés dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau). RECOMMANDATIONS.

[Compliance with nasal continuous positive airway pressure (CPAP) treatment in sleep apnea-hypopnea syndrome].

Ever since Sullivan introduced nighttime nasal continuous pressure on the upper airway (CPAP) in 1981 it has been the standard treatment for sleep-hypopnea syndrome (SAHS). However, CPAP is carried out at great expense and is not tolerated by all patients. Moreover, its efficacy is dependent on the degree of compliance. In this study we set out to analyze the degree of compliance with CPAP over the first 3 months of treatment in a group of 142 consecutive patients with moderate to severe SAHS (apnea-hypopnea index: 48.9 +/- 20). Diagnosis and measurement of the level of CPAP needed (9.6 +/- 2.5 cm H2O) were based on polysomnography. Eighteen (13%) patients did not return for follow-up evaluation. In the remaining 124 patients (age 54 +/- 11 years) compliance with treatment was evaluated by way of a sleep diary in which the patient recorded the hours CPAP was used at night; this record was compared with readings from the CPAP generator's counter. All subjects were asked about their degree of sleepiness before treatment by way of a standard questionnaire. Although most patients reported regular use of CPAP in diaries, only about 60% actually used it for longer than a mean 4.5 hours daily. The most compliant patients could not be differentiated from the least compliant with respect to degree of initial sleepiness, apnea-hypopnea-per-hour index or level of CPAP required.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

N° 367-2019 Lignes Directrices Canadiennes Sur L'activité Physique Durant La Grossesse.

L'objectif est de guider les femmes enceintes et les professionnels de l'obstétrique et de l'exercice en ce qui concerne l'activité physique prénatale. RéSULTATS: Les issues évaluées étaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale et la mortalité fœtale pendant et après la grossesse. DONNéES: Nous avons interrogé MEDLINE, Embase, PsycINFO, la Cochrane Database of Systematic Reviews, le Cochrane Central Register of Controlled Trials, Scopus et la Web of Science Core Collection, CINAHL Plus with Full Text, Child Development & Adolescent Studies, ERIC, SPORTDiscus, ClinicalTrials.gov de leur création jusqu'au 6 janvier 2017. Les études primaires de tous types étaient admissibles, à l'exception des études de cas. Seules les publications en anglais, en espagnol et en français ont été retenues. Les articles liés à l'activité physique durant la grossesse qui abordaient la morbidité maternelle, fœtale ou néonatale ou la mortalité fœtale étaient admissibles. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a recueilli les commentaires d'utilisateurs finaux (fournisseurs de soins obstétricaux, professionnels de l'exercice, chercheurs, organismes responsables de politiques, et femmes enceintes et en période postpartum). La directive clinique a été élaborée au moyen de l'outil Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (AGREE) II. AVANTAGES, INCONVéNIENTS, ET COûTS: Les avantages de l'activité physique prénatale sont modérés, et aucun inconvénient n'a été relevé; la différence entre les conséquences désirables et indésirables (avantage net) devrait donc être modérée. La majorité des intervenants et des utilisateurs finaux ont indiqué qu'il serait faisable, acceptable et équitable de suivre ces recommandations, qui nécessitent généralement des ressources minimes de la part des personnes et des systèmes de santé. PRÉAMBULE: Les présentes lignes directrices contiennent des recommandations fondées sur des données probantes au sujet de l'activité physique durant la grossesse visant à favoriser la santé maternelle, fœtale et néonatale. En l'absence de contre-indications (voir la liste détaillée plus loin), le fait de suivre ces lignes directrices est associé à : 1) moins de complications pour le nouveau-né (p. ex., gros par rapport à l'âge gestationnel); et 2) des bienfaits pour la santé maternelle (p. ex., diminution du risque de prééclampsie, d'hypertension gravidique, de diabète gestationnel, de césarienne, d'accouchement opératoire, d'incontinence urinaire, de gain de poids excessif durant la grossesse et de dépression; amélioration de la glycémie; diminution du gain de poids total durant la grossesse; et diminution de la gravité des symptômes dépressifs et de la douleur lombo-pelvienne). L'activité physique n'est pas associée à la fausse couche, à la mortinaissance, au décès néonatal, à l'accouchement prématuré, à la rupture prématurée préterme des membranes, à l'hypoglycémie néonatale, au poids insuffisant à la naissance, aux anomalies congénitales, au déclenchement du travail, ou aux complications à la naissance. En général, une augmentation de l'activité physique (fréquence, durée ou volume) est liée à une augmentation des bienfaits. Cependant, nous n'avons pas trouvé de données probantes concernant l'innocuité ou l'avantage accru de l'exercice à des niveaux considérablement supérieurs aux recommandations. L'activité physique prénatale devrait être vue comme un traitement de première ligne pour réduire le risque de complications de la grossesse et améliorer la santé physique et mentale de la mère. Pour les femmes enceintes qui n'atteignent actuellement pas le niveau recommandé, nous recommandons une augmentation progressive pour l'atteindre. Les femmes déjà actives peuvent continuer de l'être tout au long de la grossesse. Elles pourraient devoir modifier le type d'activité à mesure que leur grossesse avance. Il peut devenir impossible de suivre les lignes directrices pendant certaines périodes en raison de la fatigue ou des inconforts de la grossesse; nous encourageons les femmes à faire ce qu'elles peuvent et à revenir aux recommandations lorsqu'elles en sont capables. Les recommandations qui suivent reposent sur une revue systématique approfondie de la littérature, l'opinion d'experts, la consultation d'utilisateurs finaux et des considérations de faisabilité, d'acceptabilité, de coût et d'équité. Les recommandations des Lignes directrices canadiennes sur l'activité physique durant la grossesse 2019 sont fournies ci-dessous avec des énoncés indiquant la qualité des données probantes utilisées et la force des recommandations (des explications suivent). Toutes les femmes enceintes peuvent faire de l'activité physique durant la grossesse, sauf celles qui présentent des contre-indications (voir ci-dessous). Celles présentant des contre-indications absolues peuvent poursuivre leurs activités quotidiennes habituelles, mais ne devraient pas faire d'activités plus vigoureuses. Celles présentant des contre-indications relatives devraient discuter des avantages et des inconvénients de l'activité physique d'intensité modérée à vigoureuse avec leur fournisseur de soins obstétricaux avant d'y prendre part. Contre-indications relatives  FORCE DES RECOMMANDATIONS: Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la force des recommandations. Les recommandations sont jugées fortes ou faibles en fonction de : 1) l'équilibre entre les avantages et les inconvénients; 2) la qualité globale des données probantes; 3) l'importance des issues (valeurs et préférences des femmes enceintes); 4) l'utilisation de ressources (coût); 5) l'incidence sur l'équité en matière de santé; 6) la faisabilité et 7) l'acceptabilité. Recommandation forte : La majorité ou la totalité des femmes enceintes auraient avantage à suivre la recommandation. Recommandation faible : Les femmes enceintes n'auraient pas toutes avantage à suivre la recommandation; il faut tenir compte d'autres facteurs comme la situation, les préférences, les valeurs, les ressources et le milieu de chaque personne. La consultation d'un fournisseur de soins obstétricaux peut faciliter la prise de décisions. QUALITé DES DONNéES PROBANTES: La qualité des données probantes fait référence au degré de confiance dans les données et va de très faible à élevée. Qualité élevée : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices est très convaincu que l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé est près de l'effet réel. Qualité moyenne : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a moyennement confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement près de l'effet réel, mais il est possible qu'il soit très différent. Qualité faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé pourrait être très différent de l'effet réel. Qualité très faible : Le groupe d'experts responsable des lignes directrices a très peu confiance en l'effet estimé de l'activité physique sur l'issue de santé; l'effet estimé est probablement très différent de l'effet réel. <supa</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que la qualité des données probantes était faible et que l'avantage net entre les femmes qui étaient physiquement actives et celles qui ne l'étaient pas était petit. <supb</sup Il s'agit d'une recommandation forte parce que, malgré le fait que les données probantes appuyant l'activité physique durant la grossesse pour les femmes en surpoids ou obèses étaient de qualité faible, des données tirées d'essais cliniques randomisés démontraient une diminution du gain de poids durant la grossesse et une amélioration de la glycémie. <supc</sup On parle d'intensité modérée lorsque l'activité est assez intense pour augmenter la fréquence cardiaque de façon perceptible; une personne peut parler, mais pas chanter durant les activités de cette intensité. Pensons par exemple à la marche rapide, à la gymnastique aquatique, au vélo stationnaire (effort modéré), à l'entraînement musculaire, au port de charges modérées et aux travaux ménagers (p. ex., jardinage, lavage de fenêtres). <supd</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que l'incontinence urinaire n'était pas jugée comme étant une issue « critique » et que les données étaient de qualité faible. <supe</sup Il s'agit d'une recommandation faible parce que : 1) la qualité des données probantes était très faible; et 2) bien que nous ayons étudié les inconvénients, il y avait peu de renseignements disponibles sur l'équilibre entre les avantages et les inconvénients. Cette recommandation était principalement fondée sur l'opinion d'experts.

[Education of patients with sleep apnea syndrome: Feasibility of a phone coaching procedure. Phone-coaching and SAS].

The most commonly used treatment for obstructive sleep apnea syndrome (OSA) is the application of continuous positive airway pressure (CPAP) during sleep. However compliance with this treatment is frequently below 70%. The main aim of this study was to evaluate the feasibility of an educational intervention (EI) delivered in phone calls made to OSA patients (n=66) treated with CPAP by a home care provider (SADIR). The educational intervention consisted of five sessions of telephone based counseling intervention by appropriately trained staff delivered on day 3, 10, 30, 60 and 90 after initiation of treatment. Secondary objectives were to compare, using a case-control design, CPAP compliance of OSA patients (n=133) with or without EI. Ninety-eight percent of patients accepted the intervention to participate in the study. Fifty-seven patients (86%) received the full intervention program and 44 patients (66%) strictly respected the pre-defined timings per protocol. A higher adherence to CPAP at six months was observed in the EI group compared to patient without EI (94% versus 81%) (P<0.05). CPAP compliance at three months was 54minutes higher in the EI group compared to the control group (4h39±2h17 and 3h45±2h45 respectively) but this difference was not statistically significant. An educational intervention dispensed by phone is applicable and would have an impact on CPAP compliance. Its efficacy on long-term compliance has to be confirmed in a larger group using a randomized procedure.

Une femme de 63 ans rapporte avoir acheté une « pierre noire » pour se protéger de la Covid-19 à la suite de conseils trouvés sur des réseaux sociaux. Dans les 24 heures qui suivent l'absorption d'une cuillère à soupe d'un mélange de « pierre » avec du miel, apparaissent des myalgies puis une altération de l'état général qui la conduit à consulter aux urgences après 5 jours. L'examen clinique est sans autre particularité alors que le bilan biologique rapporte une insuffisance rénale aiguë et une rhabdomyolyse. L'évolution est marquée par une aggravation de l'insuffisance rénale nécessitant plusieurs séances d'hémodialyse. Les circonstances d'apparition des symptômes associées à la consommation de la « pierre » font suspecter une origine toxique. Un tube de sang et la « pierre » sont adressés au Laboratoire de toxicologie biologique pour analyses. La « pierre » friable, noire en surface, blanche en interne, est soluble dans les alcools et peu soluble dans l'eau. L'analyse par plasma à couplage inductif - spectrométrie de masse - ne retrouve ni éléments métalliques, ni métalloïdes. L'analyse par chromatographie gazeuse couplée à la spectrométrie de masse met en évidence un pic identifié comme de la paraphénylènediamine (PPD). Une analyse par spectroscopie UV permet d'estimer la pureté de la « pierre » à plus de 99 %. La PPD utilisée comme teinture capillaire noire ou adjuvant du henné est responsable d'intoxications graves, majoritairement volontaires, caractérisées par une détresse respiratoire, une rhabdomyolyse associée à des douleurs musculaires et à une insuffisance rénale. À l'exception de la détresse respiratoire, notre patiente a présenté tous les signes cliniques de l'intoxication. L'absence de détection de la PPD dans le plasma s'explique tant par la mise en œuvre de méthodes non adaptées à la détection de ce type de composés chimiques, que par le délai écoulé depuis la consommation de la « pierre ».

[Therapy with nasal CPAP (continuous positive airway pressure) in patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). I: Long-term acceptance of nasal CPAP].

Nocturnal ventilation with nCPAP has been established as the safest and most efficient nonsurgical treatment for OSAS. Long-term results, however, are determined by the patients' compliance with therapy. The aim of this study was the objective measurement of long-term acceptability of nCPAP therapy in all patients receiving this treatment in our sleep laboratory between January 1990 and March 1995. We prospectively investigated 41 patients (36 male, 5 female) with moderate to severe OSAS who received nCPAP therapy. Mean time of follow-up was 20.6 months, ranging from 1.2 to 53.5 months. Therapy was indicated when OSAS was confirmed by cardiorespiratory polygraphy and either (1) the patient complained of daytime sleepiness or (2) the patient possessed an apnea-hypopnea index greater than 30/h or when the mean oxygen desaturation was below 80% regardless of the presenting symptoms. The compliance with treatment was defined as a mean rate of use of over 5 hours per night calculated from the time counter on the nCPAP machine. 33 patients (88.5%) have continued using nCPAP until the present time but only 24 patients (59%) met our criteria for long-term acceptance and this group was identified as responders. We found no significant differences in age, body mass index, apnea-hypopnea index, and nCPAP-pressure between responders and non-responders. Although nCPAP is the safest treatment for OSAS, there is still a large group of patients with moderate to severe OSAS who are not efficiently treated with nCPAP because of the low long-term acceptability of this therapy. With respect to this group of patients, surgical approaches have to be considered as an alternative therapy.

Directive clinique No 392 - Grossesse et obésité maternelle Partie 2 : Planification en équipe de l'accouchement et soins post-partum.

La présente directive clinique aborde les aspects essentiels des soins prénataux chez les femmes atteintes d'obésité. La partie 1 porte sur la préconception et les soins prénataux. La partie 2 porte sur la planification en équipe de l'accouchement et les soins post-partum. UTILISATEURS CONCERNéS: Tous les fournisseurs de soins de santé (obstétriciens, médecins de famille, sages-femmes, infirmières, anesthésiologistes) qui prodiguent des soins relatifs à la grossesse auprès de femmes atteintes d'obésité. Femmes atteintes d'obésité qui sont enceintes ou prévoient le devenir. DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été menées en consultant les ressources de Statistique Canada, de Medline et de Cochrane Library en vue d'en tirer la littérature relativement aux effets de l'obésité durant la grossesse sur les soins prénataux et intrapartum, la morbidité et la mortalité maternelles, l'anesthésie obstétricale ainsi que sur la morbidité et la mortalité périnatales. Seuls les résultats de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés ou comparatifs et d'études observationnelles ont été retenus. Aucune restriction de date ou de langue n'a été employée. Les recherches ont été mises à jour régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en septembre 2018. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) obtenue sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes pertinents, dans des collections de directives cliniques et des registres d'essais cliniques, et auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes. MéTHODES DE VALIDATION: Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs. Les membres du comité de médecine fœto-maternelle ont ensuite passé en revue le contenu et formulé des commentaires aux fins d'examen. Enfin, le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) a approuvé la publication de la version définitive de la directive. Les points de désaccord ont été abordés lors de réunions pour enfin arriver à un consensus. La qualité des données et des recommandations a été déterminée à l'aide des critères d'évaluation décrits par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. AVANTAGES, PRéJUDICE ET COûTS: La mise en place des recommandations des présentes directives peut améliorer la reconnaissance des fournisseurs de soins obstétricaux relativement aux problèmes qui touchent les personnes enceintes atteintes d'obésité, notamment au moyen de stratégies de prévention clinique; de la communication entre l'équipe de soins de santé, la patiente et la famille; et de la planification de l'équipement et des ressources humaines. Il est à espérer que les organismes régionaux, provinciaux et fédéraux participeront à la formation et au soutien en matière de soins coordonnés pour les personnes enceintes atteintes d'obésité. MISE à JOUR DE LA DIRECTIVE CLINIQUE: Les directives de la SOGC sont automatiquement passées en revue 5 ans après leur publication. Les auteurs peuvent toutefois proposer une autre date de réévaluation s'ils croient qu'une période de 5 ans est trop courte ou trop longue en fonction de leurs connaissances du sujet à titre d'experts en la matière. La présente directive a été élaborée à l'aide de ressources financées par la SOGC. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Level of compliance in the treatment of sleep obstructive apnea syndrome with nasal continuous positive pressure].

The therapy of the obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) with nasal continuous positive airway pressure (CPAP) eliminates symptoms of OSAS and is currently the non-surgical therapy of choice. The present study was undertaken to evaluate the compliance with such therapy in our setting, the factors associated with it, and the secondary effects. A sample of 88 patients diagnosed with OSAS and undergoing CPAP followed for a period of 29 +/- 11 months was studied. The results showed that compliance among our patients, as measured by time counter, was 70% and was associated with drowsiness degree, apnea/hypopnea index, and mean pressure of CPAP. The subjective evaluation of compliance by patients overestimates the actual use of the CPAP device. There was a high satisfaction degree with therapy, and secondary effects were not a limiting factor for compliance. The therapeutical approach of the patient must be on an individual basis if a good acceptance level is to be achieved.

Directive clinique no427 : Suppléments d'acide folique et multivitamines en prévention des anomalies congénitales sensibles à l'acide folique.

Offrir des recommandations à jour sur l'utilisation de multivitamines et de suppléments d'acide folique avant la conception pour la prévention primaire et secondaire (récidive) des anomalies du tube neural et des autres anomalies congénitales sensibles à l'acide folique. Les femmes de 12 à 45 ans qui pourraient devenir enceintes doivent être informées des risques importants d'anomalies congénitales en l'absence d'une supplémentation adéquate en acide folique avant la conception et pendant le premier trimestre. La supplémentation optimale en acide folique est complexe et repose sur divers facteurs tels que la dose, le type de suppléments, la biodisponibilité du folate dans l'alimentation, le moment du début de la supplémentation ainsi que sur les facteurs métaboliques et génétiques. Pour toutes les femmes qui peuvent devenir enceintes, une faible dose quotidienne d'acide folique est recommandée avant la conception et pendant la grossesse et l'allaitement. La supplémentation à forte dose d'acide folique est recommandée uniquement chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui ont un antécédent de grossesse avec anomalie du tube neural ou toute autre anomalie congénitale sensible à l'acide folique. Il est possible d'envisager et d'adopter une approche personnalisée chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui présentent des risques complexes (facteurs de risque génétiques, médicaux ou chirurgicaux) en se fondant sur les nouvelles connaissances en matière de métabolisme et synergie des cofacteurs et sur l'analyse du taux sérique et érythrocytaire d'acide folique. Ce genre d'approche exige une modification des protocoles provinciaux actuels de santé publique concernant le dépistage et l'analyse du taux sérique maternel d'acide folique. RéSULTATS: Les nouvelles stratégies de supplémentation en acide folique par voie orale, y compris dans les outils de triage, doivent être prises en compte pour diminuer de façon optimale le risque d'anomalies du tube neural et d'anomalies congénitales sensibles à l'acide folique. BéNéFICES, RISQUES ET COûTS: On observe une diminution du taux d'anomalies du tube neural, des autres anomalies congénitales sensibles à l'acide folique et des complications obstétricales chez les femmes qui prennent des suppléments oraux d'acide folique ou qui complémentent leur apport alimentaire en folate au moyen de multivitamines ou de suppléments de micronutriments. Les coûts relatifs sont liés à la prise quotidienne de suppléments vitaminiques et à l'adoption d'un régime alimentaire sain et riche en folate. DONNéES PROBANTES: Une recherche a été effectuée dans les bases de données PubMed et Cochrane Library pour trouver des articles publiés entre 1990 et 2021, en utilisant les termes MeSH et mots-clés (et leurs variantes) suivants : folate food fortification; primary neural tube defect prevention; prevention of recurrence of neural tube defects; folate-sensitive birth defects; folate supplementation benefit; folate supplementation risk; folate pregnant woman physiology; pregnant woman RBC folate level; pregnant woman serum folate levels; folate and epilepsy; folate and obesity. Cette directive clinique repose sur des lignes directrices et opinions de spécialistes, des revues systématiques, des essais cliniques randomisés et des études observationnelles de cas-témoin et de séries de cas qui ont été publiés en anglais entre 1990 et 2021. MéTHODES DE VALIDATION: Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). PROFESSIONNELS CONCERNéS: Fournisseurs de soins de maternité (médecins, sages-femmes et infirmières) et autres fournisseurs d'accompagnement en santé et bien-être lié à la grossesse. DÉCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

[Acceptance and long-term compliance to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea. A prospective study on 72 patients treated between 2004 and 2007].

Patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS) treated by continuous positive airway pressure (CPAP) need to use long-term CPAP to prevent cardiovascular disease. The method of survival analysis was used to allow for long-term CPAP use in 72 patients who were prescribed a CPAP. During a mean follow-up of 22+/-15 months, one patient died and 17 patients stopped their treatment, 29% of them in the first 6 months. In compliant patients, the median value of daily CPAP use was 4.5hours. Kaplan Meier analysis showed that 92% of patients were still using CPAP at 6 months, 83% at 12 months and 59.9% at 3 years. Chronic obstructive pulmonary disease was identified as a predictor factor of long-term CPAP use (OR=4.53, p=0.01). CPAP is a well-accepted long-term therapy for OSAHS with 60% of patients continuing to be compliant with treatment at 3 years.

Profil clinique, biologique et radiologique des patients Algériens hospitalisés pour COVID-19: données préliminaires.

Aucune étude antérieure n'a élaboré le profil des patients Algériens hospitalisés pour COVID-19. L'objectif de cette étude était de déterminer le profil clinique, biologique et tomodensitométrique des patients Algériens hospitalisés pour COVID-19. Une étude prospective était menée auprès des patients hospitalisés pour COVID-19 (période: 19 mars-30 avril 2020). Les données cliniques, biologiques et radiologiques, le type de traitement reçu et la durée de l'hospitalisation étaient notés. Le profil clinique des 86 patients atteints de COVID-19 était un homme non-fumeur, âgé de 53 ans, qui était dans 42% des cas en contact avec un cas suspect/confirmé de COVID-19 et ayant une comorbidité dans 70% des cas (hypertension artérielle, diabète sucré, pathologie respiratoire chronique et allergie, cardiopathie). Les plaintes cliniques étaient dominées par la triade «asthénie-fièvre-toux» dans plus de 70% des cas. Les anomalies biologiques les plus fréquentes étaient: syndrome inflammatoire biologique (90,1%), basocytémie (70,8%), lymphopénie (53,3%), augmentation de la lactico-deshydrogénase (52,2%), anémie (38,7%), augmentation de la phosphokinase (28,8%) et cytolyse hépatique (27,6%). Les signes tomodensitométriques les plus fréquents étaient: verre dépoli (91,8%), condensations alvéolaires (61,2%), verre dépoli en plage (60,0%), et verre dépoli nodulaire (55,3%). Un traitement à base de «chloroquine, azithromycine, zinc, vitamine C, enoxaparine, double antibiothérapie et ± corticoïdes» était prescrit chez 34,9% des patients. La moyenne de la durée d'hospitalisation était de 7±3 jours. La connaissance des profils des formes modérées et sévères du COVID-19 contribuerait à faire progresser les stratégies de contrôle de l'infection en Algérie.

[Mortality in treated sleep apnea syndrome].

Obstructive sleep apnea is common and considered to be a risk factor for hypertension, stroke and coronary disease. Accordingly, the presence of sleep apnea is probably a predictor of premature death. Continuous positive airway pressure is an effective treatment of obstructive sleep apnea. It has been demonstrated that such treatment improves daytime sleepiness and quality-of-life. To determine mortality in obstructive sleep apnea patients treated with nasal continuous positive airway pressure, we followed 296 patients given continuous positive airway pressure for 11 years 6 months. At the end of the study 26 of the 296 patients had died, mainly from cardiovascular disease. Mortality was 7% (95% confidence interval: 3%-9%) at 5 years. Three independent factors of death identified by forward stepwise selection were included in a Cox analysis. These factors were 1) smoking as a categorical covariate (>30 pack-years), 2) age and 3) forced expiratory volume in 1 s. When the 52 patients with an associated chronic obstructive pulmonary disease (forced expiratory volume in 1 s/vital capacity<0.65) with obstructive sleep apnea were excluded form analysis, mortality of the 244 remailing patients was 2% at 5 years, a rate observed in the general population. Subsequently, it appears that nasal continuous positive airway pressure corrects for the risk of premature death suspected in obstructive sleep apnea patients. Mortality in obstructive sleep apnea patients treated with continuous positive airway pressure is near to that of the general population, particularly when patients with an associated chronic respiratory disease are excluded.

[Aborder les soins préventifs chez les aînés].

Guider les médecins de famille dans l'élaboration de plans de dépistage et de traitements préventifs à l'intention de leurs patients âgés. Une recension a été effectuée dans la base de données MEDLINE pour trouver des lignes directrices canadiennes sur les soins de santé primaires et les personnes âgées; des lignes directrices, des méta-analyses, des guides de pratique clinique ou des révisions systématiques portant sur le dépistage de masse chez les 80 ans et plus et les aînés fragiles, se limitant à ceux publiés entre 2006 et juillet 2016; et des articles sur les services de santé préventifs à l'intention des aînés et présentant un intérêt pour la pratique familiale ou les médecins de famille, limités à ceux publiés en anglais entre 2012 et juillet 2016. L'estimation de l'espérance de vie n'est pas une science facile ou précise, mais la fragilité est un concept émergent susceptible d'être utile à cet égard. Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs propose des lignes directrices sur le dépistage du cancer, mais elles sont moins précises en ce qui concerne les patients de plus de 74 ans et il faut donc individualiser les plans de prise en charge. L'estimation des années de vie qui restent aide à orienter vos recommandations concernant les plans de dépistage et de traitements préventifs. Les risques augmentent souvent proportionnellement avec la fragilité et la comorbidité. D'autre part, les bienfaits diminuent souvent à mesure que l'espérance de vie raccourcit. Les plans de prise en charge préventive devraient tenir compte des points de vue du patient et être convenus d'un commun accord. Un moyen mnémonique pour se rappeler des principaux domaines de prévention en soins primaires - CCMF, abréviation pour cancer, cardiovasculaire, mauvais équilibre, chute et ostéoporose, fiche de vaccinations préventives - pourrait se révéler utile. Les médecins de famille pourraient trouver utile de tenir compte des éléments suivants lorsqu'ils envisagent une intervention en soins préventifs : l'âge, l'espérance de vie (incluant le concept de la fragilité), la comorbidité et l'état fonctionnel, les risques et les bienfaits du dépistage ou du traitement, de même que les valeurs et les préférences du patient.

[Management of the sleep apnoea syndrome in a general hospital].

There are few long-term studies on the management of the sleep apnoea syndrome (SAS). We report a retrospective analysis of the management of SAS in the respiratory service of a general hospital between 1st January 1994 and 1st January 2010. One thousand seven hundred and eighteen patients were diagnosed with SAS and treated with continuous positive airways pressure (CPAP). One thousand one hundred and seventy-three were still being treated on 1st January 2010, representing 68.3% of the total. Four hundred and thirty-three had stopped treatment, representing 25.2% of the total number of patients treated. Four hundred and fourteen patients had died while being treated. The median daily CPAP use among patients still being treated is 6.44 hours. When CPAP was discontinued 45% occurred in the first 6 months and 91% in the first 3 years. The mean apnoea/hypopnoea index of the patients who discontinued treatment was 44 as opposed to 51 for those still using CPAP. The elderly population adhered well to treatment in the long term. The prevalence of severe SAS requiring longer periods of treatment has increased in recent years, probably as the result of practical developments. The numbers of investigations and of patients starting treatment are increasing constantly. Long-term compliance with CPAP is satisfactory. Discontinuation of treatment occurs mainly in the early months and, above all, in the non-compliant group. SAS is less severe in those patients who discontinue treatment. Old age is not an obstacle to treatment with CPAP.

Acide hyaluronique intra articulaire dans la gonarthrose: une étude long-terme, ouverte, de Phase IV, avec analyse détaillée par stade de Kellgren-Lawrence.

Les injections intra articulaires (IA) d'acide hyaluronique (HA) désignées sous le nom de viscosupplémentation (VS), sont fréquemment utilisées dans le traitement symptomatique de la gonarthrose (OA), une affection ostéo-articulaire chronique douloureuse et handicapante, qui touche une fraction importante de la population âgée. La sévérité de la gonarthrose est en général décrite par la classification en stades radiologiques de Kellgren-Lawrence (KL). La VS a été largement étudiée à travers de nombreux essais cliniques; cependant, les résultats sont rarement analysés en détail, en fonction du stade KL. Une étude ouverte importante, portant sur 1 177 patients souffrant de gonarthrose, fut réalisée de 2004 à 2007. Chaque patient a reçu un traitement de VS consistant en 3 injections d'ARTHRUM H 2% (LCA Pharmaceutical, Chartres, France). A l'inclusion, les patients ont été décrits par leur profil démographique, leur indice de masse corporelle (IMC), leur stade KL et leur état clinique selon les sous-scores douleur et fonction de l'indice Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC). Les visites de suivi étaient à M3, M6 et M9 (mois) après la VS. Cette large base de données a été entièrement retraitée en 2019, de manière à fournir une analyse séparée par stade KL, et fut complétée par l'évaluation des taux de patients répondeurs (%) au traitement, selon l'Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials & Osteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI). L'analyse fut menée à la fois sur les populations en intention de traiter (ITT) et per protocole (PP) ayant terminé l'étude. En analyse ITT du critère principal, les variations du sous-score WOMAC A (douleur) depuis l'inclusion jusqu'à la fin de l'étude, ont été respectivement de 19,8 ; 19,8 ; 17,8 et 14,2, sur une échelle de 0-100, pour les patients des stades KL I à KL IV. En analyse PP dans les mêmes conditions, ces variations ont été de 20,6 ; 19,9 ; 17,1 et 11,7. Tous ces résultats étaient significatifs par rapport aux valeurs à l'inclusion (p<0.001) et cliniquement pertinents à chaque stade KL. Des améliorations significatives ont été également observées pour le sous-score WOMAC C (fonction), et pour les autres critères secondaires. Le taux de répondeurs OMERACT-OARSI variait de 72 à 82% pour les patients KL I à III à M6 et M9. Pour les patients KL IV, le maximum atteint a été 47.7% à M6. Les autres paramètres tels que le sexe, l'IMC ou l'âge, ne furent pas identifiés comme des facteurs de pronostic pour la réponse à la VS. L'analyse détaillée par stade KL d'une large cohorte de patients suivis en ouvert, suggère le traitement de VS avec ARTHRUM H 2% est applicable à une grande variété de patients gonarthrosiques.

[Effects of nasal continuous positive airway pressure on lung function in patients with sleep obstructive apnea syndrome].

Sixty-one patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), 26 of whom also had chronic obstructive pulmonary disease (COPD), received treatment by nasal continuous positive airways pressure (nCPAP). To evaluate the effects of this device on daytime lung function, we analyzed pulmonary function tests before treatment with nCPAP and after a mean follow-up period of 12 months (range: 2-22 months). In patients with both OSAS and COPD, we observed a significant decrease in PaCO2 (p < 0.007), in airways resistance (p < 0.002) and in residual volume (p < 0.01); for these same patients we recorded increases in forced vital capacity (p < 0.04) and maximum inspiratory pressure (p < 0.02). We saw no change in lung function in patients with OSAS only. PaO2 increased after treatment in the 15 patients who were initially hypoxemic (p < 0.001). We conclude that after treatment with nCPAP, the greatest changes in respiratory function occur in patients with both OSAS and COPD, who also experience slight decrease in body weight. These changes may be explained by a decrease in auto-PEEP and weight loss.

No 376 - Recours au sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale.

Fournir des directives sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium visant à offrir une neuroprotection aux enfants prématurés. L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale devrait être envisagée chez les femmes enceintes de 33+6 semaines ou moins étant sur le point d'accoucher prématurément; l'accouchement prématuré imminent est défini par une forte probabilité d'accouchement en raison d'un travail actif accompagné d'une dilatation du col d'au moins 4 cm, avec ou sans rupture prématurée des membranes avant le travail, ou comme un accouchement prématuré planifié pour des indications maternelles ou fœtales. Outre le sulfate de magnésium, aucun autre agent offrant une neuroprotection fœtale n'est connu. RéSULTATS: Les issues évaluées sont l'incidence de la paralysie cérébrale (PC) et du décès néonatal. DONNéES PROBANTES: La littérature publiée a été récupérée au moyen de recherches menées dans PubMed ou Medline, CINAHL et la Bibliothèque Cochrane en décembre 2017 à l'aide d'une terminologie et de mots-clés contrôlés (« magnesium sulphate », « cerebral palsy », « preterm birth »). Les résultats retenus provenaient de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés et d'autres études observationnelles pertinentes. Aucune restriction de date ou de langue n'a été employée. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en décembre 2017. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères énoncés dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau 1). AVANTAGES, DéSAVANTAGES ET COûTS: L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale réduit le risque de « décès ou PC » (risque relatif [RR] : 0,85; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,74-0,98; 4 essais; 4 446 enfants), de « décès ou PC modérée ou grave » (RR : 0,85; IC à 95 % : 0,73-0,99; 3 essais; 4 250 enfants), de « PC de quelque gravité que ce soit » (RR : 0,71; IC à 95 % : 0,55-0,91; 4 essais; 4 446 enfants), de « PC modérée ou grave » (RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,84; 3 essais; 4 250 enfants) et de « dysfonctionnement important de la motricité globale » (incapacité à marcher sans aide) à l'âge de deux ans [RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43-0,83; 3 essais; 4 387 femmes). Les conclusions allaient dans le même sens d'une étude et d'une méta-analyse à l'autre. Aucune augmentation significative des coûts liés aux soins de santé n'est attendue, puisque les femmes admissibles à l'administration prénatale de sulfate de magnésium seront celles dont l'accouchement prématuré est imminent. Une directive clinique australienne sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale a été publiée en mars 2010 par l'Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel. On y recommande la même posologie que dans la présente directive, mais seulement chez les femmes enceintes de moins de 30 semaines, pour deux raisons : premièrement, aucun sous-groupe d'âge gestationnel n'a semblé bénéficier d'un avantage clair; et deuxièmement, en raison de cette incertitude, le comité a été d'avis qu'il valait mieux limiter les répercussions que pouvait avoir leur directive clinique sur la répartition des ressources. En mars 2010, l'American College of Obstetricians and Gynecologists a publié une opinion de comité sur l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale, dans laquelle on peut lire : « Les données probantes disponibles semblent indiquer que l'administration de sulfate de magnésium avant un accouchement prématuré anticipé réduit le risque de paralysie cérébrale chez les enfants survivants. » On n'y mentionne aucun seuil d'âge gestationnel, mais on recommande aux médecins de rédiger des lignes directrices sur les critères d'inclusions, la posologie, la tocolyse concomitante et la surveillance à exercer, selon les résultats d'un essai de grande envergure. De même, en 2015, l'Organisation mondiale de la Santé a également indiqué que l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale faisait partie des interventions recommandées pour améliorer les issues des grossesses prenant fin prématurément, mais a précisé que d'autres études portant sur la posologie et les traitements répétés étaient nécessaires. Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). DéCLARATION SOMMAIRE: RECOMMANDATIONS.

[Continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea].

Continuous positive airway pressure (CPAP) is currently the most used and efficient therapy in OSAS. Efficiency of CPAP on sleep respiratory disorders is the same whether in fixed or automatic mode. Larger studies are required to evaluate their respective beneficial impact on cardiovascular or metabolic complications of OSAS. Close medical monitoring is necessary during the first weeks of CPAP therapy. Compliance to CPAP therapy is crucial for efficacy in preventing cardiovascular or metabolic complications of OSAS. As beneficial effects of CPAP in obese patients are modest, on blood pressure levels and metabolic disorders, its use has to be part of a comprehensive care of OSAS and related comorbidities.