Rottura del setto interventricolare. Le complicazioni meccaniche sono tipiche degli infarti nelle donne anziane. Inoltre, un soffio che non era presente indica un flusso sanguigno anomalo: le complicazioni più comuni sono l'insufficienza mitralica, che si presenta con un soffio musicale o acustico, e il VSD, che si presenta con un soffio che si irradia verso il bordo destro (si pensi alla direzione del flusso sanguigno).

Donna di 87 anni con anamnesi di ipertensione, ricoverata da 48 ore in unità coronarica per infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del segmento ST in sede anteriore. Ha chiamato per dispnea. All'esame, ha notato un soffio sistolico con fremito, irradiato al bordo sternale destro, che non era presente al momento del ricovero. Quale complicazione sospetta?

Insufficienza cardiaca dovuta a necrosi estesa.

Rottura della parete libera del ventricolo sinistro.

[Management of heart failure with His bundle pacing in right bundle branch block: case report].

La terapia de resincronización cardiaca mediante estimulación hisiana ha demostrado ser efectiva en pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His e insuficiencia cardiaca. Paciente masculino, con 47 años de edad, con insuficiencia cardiaca, fracción de expulsión del 17% y miocardio dilatada idiopática, electrocardiograma en ritmo sinusal, bloqueo auriculoventricular de 1.<super</sup grado, intervalo PR 400 ms, bloqueo completo de rama derecha del haz de His, bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His, duración del QRS 200 ms. Se decidió realizar estimulación selectiva del haz de His. La resincronización cardiaca biventricular convencional en pacientes con presencia de bloqueo completo de la rama derecha del haz de His no está indicada debido a la pobre respuesta al tratamiento. La estimulación hisiana permite reclutar la rama bloqueada y reestablecer la conducción a través de ella, de tal forma que, en ausencia de necrosis, se logre sincronía biventricular. En el caso presentado el reclutamiento de la rama derecha mediante estimulación hisiana se reflejó en el restablecimiento de la sincronía biventricular, medida por rastreo de marcas (speckle tracking) e incremento significativo de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo del 17 al 36.6%, con un incremento absoluto del 19.6%. Cardiac resynchronization therapy has proven to be an effective therapy in patients with left bundle branch block and heart failure. Male, 47 years old, heart failure with a left ventricle ejection fraction of 17%, idiopathic heart failure. ECG with sinus rhythm, 1<supst</sup degree AV block, PR 400 ms, complete right bundle branch block, anterior hemi-fascicle of the left bundle of His, and QRS duration 200 ms. We decided to perform a selective His bundle pacing. In patients with right bundle branch block the biventricular cardiac resynchronization is not indicated due to low treatment response. His bundle pacing allows recruiting the blocked branch and restoring conduction throughout it, therefore, in the absence of necrosis the biventricular synchrony is achieved. We presented a case of His bundle pacing with recruitment of the right bundle branch, which reestablish biventricular synchrony measured by speckle tracking, and with a significant increase of the left ventricle ejection fraction from 17 to 36.6%, with an absolute increase of 19.6%.

[Torsione di punta indotta dalla cocaina: un caso clinico.]

Riassunto. La torsione di punta (TdP) è una tachicardia ventricolare polimorfica con una caratteristica torsione sinusoidale del complesso QRS attorno alla linea di base. Si differenzia da altre forme di tachicardia ventricolare per le sue caratteristiche morfologiche, per il meccanismo sottostante e le modalità di terapia. È associato alla sindrome del QT lungo e ha molti meccanismi precipitanti, fattori eziologici e opzioni di trattamento. Questo articolo presenta un caso di TdP che è stato caratterizzato da molteplici fattori e ha richiesto molte modalità di trattamento. Inoltre, vengono discussi i potenziali meccanismi e le modalità terapeutiche della TdP.

Presentazione della cerimonia per il Centenario di Annali Italiani di Chirurgia.

Il 10 Ottobre prossimo avrò il compito di moderare insieme ad Eugenio Santoro, già Presidente della Società Italiana di Chirurgia, la cerimonia di celebrazione in chiave storica del CENTENARIO di attività dalla sua fondazione della rivista Annali Italiani di Chirurgia. La cerimonia rappresenta il tema privilegiato del programma del VI Congresso del Collegio degli Storici della Chirurgia (10 Ottobre 2022), che avrà luogo a Roma presso il Cavalieri Waldorf Astoria (ex Hilton) nell'ambito del 124° Congresso della Società Italiana di Chirurgia (9-12 Ottobre 2022). Dopo aver collaborato per tanti anni con il prof. Giovanni Marcozzi, Redattore Capo di questa rivista, e poi avendone assunto nel 1987 il ruolo di Direttore, sono testimone della continuità editoriale della pubblicazione, e delle significative innovazioni introdotte a partire dal 1988. Nel 2022 è stata finalmente raggiunta la data dei 100 anni di attività della pubblicazione da quella della stampa del primo Fascicolo nel lontano 1922. Per gli uomini il sommarsi degli anni di vita si accompagna ad un progressivo accumulo di esperienze, e generalmente allo sviluppo di una visione equilibrata delle vicende umane, che viene definita saggezza. Questo non è però una costante, e nell'uomo centenario può manifestarsi invece una involuzione sia fisica che mentale, con diminuzione della memoria, segni di distacco dalla realtà, e diminuzione del senso critico. Si riconosce quindi su tali basi la saggezza e presenza di spirito critico dell'anziano dalla decadenza del vecchio. Per una rivista scientifica raggiungere i 100 anni di attività è segno indiscutibile di vitalità e di corretta gestione, ma non sempre equivale ad un miglioramento della qualità delle pubblicazioni e accrescimento del credito e dei consensi. Può infatti mostrare i segni di una sclerosi e immobilismo dei meccanismi editoriali, e distacco dalle esigenze moderne, mostrando segni di invecchiamento. Con tutta evidenza questo non è avvenuto per Annali Italiani di Chirurgia. Se si analizzano le caratteristiche della rivista all'atto della sua fondazione e si confrontano con quelle attuali, si constata che nel corso degli ultimi 35 anni la rivista si è rinnovata ed è addirittura ringiovanita, allineandosi alle moderne esigenze editoriali della letteratura scientifica del settore. Si è allineata alle caratteristiche formali e funzionali - peer review - delle più autorevoli riviste internazionali del settore, ha adottato stabilmente l'Inglese in quanto lingua internazionale della Scienza, si è duplicata con la fondazione di una Edizione Digitale di riconoscimento internazionale (ISSN), con libero accesso a tutti i contenuti dell'edizione a stampa dal 2000 - dunque una vera Biblioteca di libero accesso full text nel sito web www.annitalchir.com, dotata di motore di ricerca per titoli, Autori e argomento, e infine con l'istituzione di uno specifico settore di pubblicazione esclusivamente digitale - Epublish - dei singoli Casi Clinici, che costituisce ormai, a distanza di 12 anni, un vero Album a colori di una vastissima casistica di patologie chirurgiche particolari. Dunque la data del Centenario per Annali Italiani di Chirurgia corrisponde non ad un invecchiamento ma ad un vistoso ringiovanimento, confermato dal crescente credito che riscuote in Italia e dall'attrazione internazionale prorompente che va dimostrando. Per tutto questo un grazie per le innovazioni realizzate va indirizzato, in ordine di tempo, al compianto dottor Emilio Cappelli della Nuova Editrice Cappelli per la gestione della prima transizione, insieme al Gruppo Editoriale Milano (GEM), con rinnovamento della struttura della rivista nel 1988, e soprattutto al dottor Luigi Pozzi che dal 2005 ne è subentrato come Publisher con la Luigi Pozzi Editore, e la tipografia Stilgrafika di Castenaso (Bo). Un ringraziamento particolare va al Prof. Vincenzo Casolino, già Direttore della Biblioteca "Guglielmo Marconi" del CNR, che fin dal 1988 ha appoggiato in maniera convinta e sostanziale le fasi iniziali del nuovo corso della rivista, ed ha rappresentato un ruolo determinante nella nascita, sotto l'egida del CNR, della sua Edizione Digitale, con immediato riconoscimento internazionale (ISSN). Un grazie va alla dottoressa Valentina Miccichè, CEO della Società Ad Hoc Solution s.r.l., che ha brillantemente progettato fin dal 2010 con Chiara Mazzuca la struttura e la funzionalità dell'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, aggiornandola con puntualità alle accresciute esigenze di accessibilità e rinnovamento delle caratteristiche desiderate dei siti www.annitalchir.com e www.annaliitalianidichirurgia. it Ai posteri il compito di proseguire sulla strada tracciata e percorsa, e l'onere di completare auspicabilmente con onore e successo il prossimo Centenario. Prof. Nicola Picardi.

[Severe aortic stenosis in a critical condition].

There is little information about patients with severe aortic stenosis (SAS) who require admission to acute care units. We studied 27 patients with SAS admitted in a tertiary hospital coronary care unit. The most frequent reasons for admission were severe heart failure (42%), acute coronary syndrome (39%) and cardiac arrest (8%). At a mean follow-up of 6.5 months, 11 patients died. Cumulative survival was 74±8%, 70±9%, and 62±10% at 7, 30 and 60 days, respectively. Out of the 27 patients, 13 (48%) underwent surgical intervention, these patients having lower Euroscore (13±11 vs. 34±18%, p=0.002) and higher survival (92±7% at 7, 30 and 60 days vs. 50±13%, 40±14% and 30±14%; p=0.002). Thus, patients with SAS who require hospitalization in the intensive care units constitute a very high risk population, with very high mortality, especially during the first week after admission and in patients who have not undergone surgery.

[Myocardial ischemia in aortic stenosis].

In hypertensive heart disease without coronary artery disease it has been proposed that the presence of ischemia of myocardial tissue is due to an inadequate increment of myocardial mass or to an increase in coronary artery resistance. In this study, 18 patients with aortic stenosis, without coronary artery disease were included. It was demonstrated that the existence of myocardial ischemic, induced by atrial pacing and manifested by ST segment depression, had direct association to increased myocardial mass, and it had no relation with left ventricular telediastolic pressure nor with transvalvular gradient. The results support the hypothesis that an inappropriate increment of the myocardial mass is the main cause of myocardial ischemia in these type of cardiopathies.

LETTERA DEL DIRETTORE.

Fondata nel 1922 quale prima rivista a carattere nazionale, la sua stessa denominazione di "annali" si rifaceva idealmente, con slancio nazionalistico in una particolare nostra epoca storica, al titolo "Annales" del più famoso storico latino dell'epoca imperiale romana, Publio Cornelio Tacito (56-120 d.C.) Nel 1987 il tradizionale modello di pubblicazione ha subito rilevanti cambiamenti ed innovazioni: avvicendamento nella direzione, composizione del Board, responsabilità editoriale, proprietà legale della rivista, adozione ufficiale della lingua Inglese e infine fondazione nel 2008 del sito web www.annitalchir.com (o anche www.annaliitalianidichirurgia. com) a costituire l'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, vero portale interattivo, ufficialmente accreditata dal CNR con ISSN 2239-253X, e destinato ad affiancare la storica edizione a stampa. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. La conseguenza di queste fondamentali innovazioni è stata l'acquisizione nel 2009 di un iniziale punteggio di Impact Factor, da lungo tempo perseguito, e la concessione dal National Center di Biotechnology Information (NCBI) di un "account" specifico per consentire l'inserimento immediato in PubMed delle citazioni bibliografiche degli articoli pubblicati, comprensivi di Abstract (Inglese) e Riassunto (Italiano). La concessione a rinnovo annuale ad Elsevier della gestione bibliometrica degli articoli pubblicati, garantisce la continuità della citazione anche in Scopus, pur con i tempi più dilazionati. propri di questa organizzazione. Per poter "alleggerire" - o meglio per non "appesantire" - i fascicoli bimestrali con la pubblicazione degli articoli riguardanti singoli casi clinici, si è deciso di destinarli alla pubblicazione soltanto nell'edizione digitale e non stamparli su carta. Da quella data quindi sono stati accettati gli articoli riferiti ai casi clinici di "cronaca chirurgica" di particolare interesse, ma per destinarli alla sola pubblicazione on-line con la procedura e-publish, anch'essa riconosciuta da Pub Med, restando di libera lettura in rete a tutti, e conservando la vividezza dei colori dell'iconografia. È stato così costituito un sempre più ricco Archivio casistico esclusivo di casi clinici particolari. Su richiesta degli Autori è stato possibile pubblicare anticipatamente e temporaneamente on-line nell'Edizione Digitale - con la procedura aheadofprint - anche articoli già pronti alla pubblicazione a stampa, ma in coda di attesa per essere inseriti nel sommario di uno dei sei fascicoli bimestrali. Tutte queste innovazioni hanno attirato l'attenzione prima da parte di chirurghi dell'area mediterranea e poi di quelli dell'Europa balcanica e orientale, ed anche dell'Asia, che hanno cominciato a chiedere di pubblicare sull'Edizione a stampa o anche on-line nell'Edizione Digitale di Ann.Ital.Chir, con la sorpresa di un progressivo iniziale equilibrio numerico tra articoli di chirurghi Italiani e Chirurghi di altri paesi. Alla fine del 2019 però il numero degli articoli richiedenti la pubblicazione sulla nostra rivista da parte di Autori stranieri ha superato addirittura quello dei chirurghi Italiani. Anche senza voler coltivare sentimenti nazionalistici, convinti come siamo che La science n'a pas de patrie, è motivo di legittima soddisfazione constatare l'attenzione verso questa rivista da parte di numerosi chirurghi stranieri, e la sua entrata stabilmente tra le riviste di interesse internazionale. Dal confronto con articoli provenienti da Autori stranieri, che spesso presentano articoli originali con casistiche numerosissime, anche se per lo più retrospettive, oltre che di esempi di interessanti ricerche sperimentali, non si può però trascurare una critica alla politica nazionale della nostra organizzazione sanitaria. Ciò che manca in generale oggi alle pubblicazioni scientifiche Italiane sono soprattutto la numerosità delle casistiche, dovuta innegabilmente alla riduzione dei posti letto soprattutto nei reparti delle istituzioni universitarie, che riduce la possibilità di realizzare studi prospettici mirati con adeguato peso statistico. Una possibile soluzione di questo problema sarebbe quella di suggerire ai chirurghi Italiani interessati alla diffusione della loro esperienza e cultura una collaborazione su studi multicentrici su specifiche problematiche, superando un individualismo che finisce per danneggiare l'autorevolezza dei risultati. Questo auspicio potrebbe diventare realtà se, mettendo a bando sterili personalismi, diverse sedi ed istituzioni chirurgiche tra loro affini concordassero e concentrassero studi ed esperienze su temi comuni, in una collaborazione scientifica programmata.

[Rupture of the interventricular septum in acute myocardial infarct].

Ventricular septal rupture in patients with acute myocardial infarction is not a common complication. It was found in 20 patients of 4298 admitted to the coronary care unit of the Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez from January 1980 to March 1991. The diagnosis was made by right heart catheterization if 85%, by echocardiography in 35% and by postmortem study in 15% of the patients. Mortality was 70%. In all patients the functional class worsened after the rupture, from class I to III or IV. There were not significant differences in mortality in relation to risk factors, or hemodynamic findings. Mortality was higher in older patients, females and patients with anterior myocardial infarction. Angiographic studies did not increase mortality and are necessary to establish an early surgical treatment.

[Ecological study on the mortality of residents in Manfredonia (Apulia Region, Southern Italy) from 1970 to 2013].

OBIETTIVI: valutare lo stato di salute della popolazione residente nel comune di Manfredonia dal 1970 al 2013. DISEGNO: analisi descrittiva dell'andamento temporale della mortalità generale, per gruppi di cause, dal 1970 al 2013. SETTING E PARTECIPANTI: i dati di mortalità e le popolazioni residenti sono di fonte Istat. Sono state esaminate 55 cause di decesso. Le analisi sono disaggregate per sesso e periodo. PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: sono stati elaborati i rapporti standardizzati di mortalità (SMR%), con i rispettivi intervalli di confidenza al 90% (IC90%), e i tassi di mortalità standardizzati col metodo diretto (TSD ). RISULTATI: lo stato di salute misurato dal tasso di mortalità per tutte le cause migliora nel tempo: i TSD passano da 92 x10.000 negli anni 1970-1974 a 52 x10.000 nel biennio 2012-2013 negli uomini, da 70 x10.000 a 39 x10.000 nelle donne. Tuttavia, rispetto alla media regionale Manfredonia perde progressivamente il suo vantaggio, passando da -20% a -10% negli uomini, e da -20% a +1,5% nelle donne. Questo andamento è molto evidente per il complesso delle cause cardiovascolari, mentre i tumori maligni sono in generale nella media regionale. Nell'ultimo periodo disponibile per causa di decesso (2006-2011), la mortalità per infarto miocardico è stata più alta della media regionale (uomini: +35%; donne: +54%). I rapporti standardizzati di mortalità (SMR) mostrano tra gli uomini valori in crescita, in particolar modo rispetto al riferimento provinciale, con un eccesso a cominciare dal periodo 2006-2011 (22 decessi/anno e 19 attesi; SMR%: 117,2; IC90% 101,1-135,2; riferimento: provincia di Foggia). Anche tra le donne gli SMR% superano i riferimenti provinciali negli ultimi periodi esaminati (nel 2012-2013: 7 decessi/ anno e 4,2 attesi; SMR%: 116,4; IC90% 97,0-260,7; riferimento: provincia di Foggia). CONCLUSIONI: la mortalità a Manfredonia è diminuita in misura minore rispetto a quella osservata nei riferimenti provinciali e regionali. Il vantaggio che si osservava negli anni Sessanta si è, infatti, ridotto nel tempo, fino ad annullarsi negli ultimi anni. Dal 1970, Manfredonia ha progressivamente perso il vantaggio che aveva. Dagli anni Duemila, la mortalità per infarto del miocardio è in eccesso sulla media regionale e provinciale. Da casi documentati in letteratura si osserva che le popolazioni che sperimentano catastrofi di origine naturale o antropica possono fronteggiare un aumento di patologie cardiovascolari. La mortalità per tumore polmonare mostra un eccesso sulla media regionale, in particolare provinciale, a cominciare dal 2000, coerentemente con i tempi di latenza legati all'esposizione ad arsenico negli anni Settanta.

Fulminant myocarditis due to the influenza B virus in adults: Report of two cases and literature review

La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del miocardio. Las infecciones virales son la causa más común, aunque también puede deberse a reacciones de hipersensibilidad y de etiología autoinmunitaria, entre otras. El espectro clínico de la enfermedad es variado y comprende desde un curso asintomático, seguido de dolor torácico, arritmias y falla cardiaca aguda, hasta un cuadro fulminante. El término 'fulminante' se refiere al desarrollo de un shock cardiogénico con necesidad de soporte vasopresor e inotrópico o dispositivos de asistencia circulatoria, ya sea oxigenación por membrana extracorpórea o balón de contrapulsación intraaórtico. Cerca del 10 % de los casos de falla cardiaca por miocarditis corresponde a miocarditis fulminante. La miocarditis por influenza se considera una condición infrecuente; no obstante, su incidencia ha aumentado desde el 2009 a raíz de la pandemia de influenza por el virus AH1N1. Por su parte, la miocarditis por influenza de tipo B sigue siendo una condición infrecuente. Se describen aquí dos casos confirmados de miocarditis fulminante por el virus de la influenza B atendidos en un centro cardiovascular, que requirieron dispositivos de asistencia circulatoria mecánica.

Al professor Mosca la "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons.

È la massima onorificenza conferita dalla più grande organizzazione mondiale di chirurghi La più grande organizzazione mondiale di chirurghia ha conferito la sua massima onorificenza al professor Franco Mosca, Emerito di Chirurgia generale dell'Università di Pisa. La "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons (ACS) è stata assegnata al professor Mosca in occasione del Congresso 2018 che si è svolto a Boston. L'ACS, fondata nel 1913, è la più grande organizzazione di chirurgia generale e specialistica e riunisce più di 82.000 chirurghi di tutto il mondo, con lo scopo di migliorare la qualità della pratica chirurgica. Dalla sua istituzione a oggi sono divenuti membri onorari 470 chirurghi internazionali e tra di loro primo italiano fra tutti Raffaele Bastianelli nel lontano 1918 ed a seguire Roberto Alessandri nel 1926, Mario Dogliotti nel 1951 e Pietro Valdoni nel 1955. Il professor Franco Mosca, Fellow dell'ACS da 25 anni, aggiunge questo massimo riconoscimento ad honorem ad altri ambiti e molto esclusivi, quali il Royal College of Surgeons (2006), l'American Surgical Association (2008) e il Polish Association of Surgeons (2011). Nella Motivazione del riconoscimento si ricorda che "il professor Franco Mosca è divenuto cattedratico nel 1986. Da allora ha creato una Unità Operativa di eccellenza in chirurgia oncologica, vascolare e trapiantologica. Fin dall'inizio della sua carriera si è dedicato a migliorare l'organizzazione ospedaliera introducendo la terapia intensiva post chirurgica, l'endoscopia chirurgica, l'ecografia diagnostica ed operativa nella convinzione che i chirurghi non possono delegare queste attività ad altri se vogliono ottenere i migliori risultati. Queste basi hanno consolidato lo sviluppo di una costellazione di nuovi programmi per il trattamento dell'ipertensione portale, la chirurgia vascolare, i trapianti di organi (rene, pancreas, fegato). Inoltre il professor Mosca ha sviluppato la chirurgia oncologica e in particolare quella pancreatica ed epatobiliare; infine ha, tra i primi in Italia, sviluppato la chirurgia laparoscopica. L'interesse per le nuove tecnologie ha portato il professor Mosca a stabilire legami stretti con i Dipartimenti di Ingegneria delle Università Pisane, mettendo a punto nuovi dispositivi per la chirurgia laparoscopica e l'endoscopica fino alla creazione di un Centro di Eccellenza (Endocas) per ricerca e training in chirurgia assistita dal computer. Questo centro è riconosciuto, primo e unico in Italia, dall'American College of Surgeons quale 'Accredited Education Institute'. Il professor Mosca è un eccezionale leader chirurgico e uno dei più rispettati e influenti chirurghi europei". "Desidero condividere questo riconoscimento - ha dichiarato il professor Franco Mosca - con quanti hanno collaborato con me in tanti anni di impegno e sacrificio rendendo possibile il raggiungimento di risultati importanti a favore dei nostri pazienti e della Sanità Pubblica. Sono molto gratificato per essere stato presentato all'ACS da un illustre allievo della Scuola Medica Pisana: il professor Fabrizio Michelassi chirurgo di fama mondiale".

Drenaje anómalo total de venas pulmonares variante supracardiaca en una mujer adulta.

La conexión anómala total de venas pulmonares (CATVP) es una cardiopatía congénita en la que la circulación venosa pulmonar drena al sistema venoso sistémico<sup1</sup. La existencia de una comunicación interauricular es imprescindible para la supervivencia<sup2</sup.

Aspetti deontologici e giuridici della Responsabilità professionale del chirurgo in Italia. Evoluzione storica a partire dal '900.

È pleonastico ricordare che ogni individuo raziocinante delle essere responsabile delle sue azioni: deve agire con la coscienza degli scopi che si propone evitando possibili conseguenze negative dei suoi atti. In ambito medico questo tipo di responsabilità è codificata con le norme della "deontologia". Per secoli l'arte terapeutica è stata praticata da individui dotati di una particolare vocazione ed una particolare cultura acquisita da Maestri dell'arte ancor prima che dalla propria esperienza, con nozioni di erboristeria e di elementari conoscenze anatomiche e di fisiologia, circondati da un'aura sacerdotale e da un rispetto derivante dal timore e dall'ammirazione per il coraggio e auspicabilmente dai successi, e facendo riferimento nell'occidente mediterraneo alle regole operative fissate nel Giuramento di Ippocrate, di significato tra il sacro ed il deontologico. Lo sviluppo delle tecniche anestesiologiche a partire dalla seconda metà dell'800 ha determinato l'ampliamento delle iniziative chirurgiche di tipo elettivo, a fianco con gli storici interventi in emergenza per la cura di lesioni traumatiche, ancor prima delle acquisizioni riguardanti le infezioni. Con l'espansione del campo di azione della chirurgia, le possibili complicanze ed i possibili insuccessi hanno fatto da contrappeso ai sentimenti di rispetto e di fiducia nei confronti dei chirurghi, giungendo a far assimilare in tali casi la loro opera quale causa all'origine di danni, provocati rientrando quindi nella categoria dei reati sottoposti alla Legge penale. Così, al termine deontologico di "responsabilità" valido per ogni iniziativa ed ogni professione, per i medici è venuto ad associarsi la qualifica di "professionale", con un significato di presunta colpevolezza. Da una parte le regole deontologiche si sono ampliate, ed hanno coinvolto direttamente il paziente nella fase decisionale delle terapie chirurgiche, formalizzate programmaticamente in moderni codici deontologici ed operativamente nel documento del "consenso informato". Per altro verso le leggi innovative del Codice Civile definito nel 1942, che al posto delle pene del codice penale introduceva il criterio della risarcibilità economica del danno in caso di riconosciuta "responsabilità professionale", ha determinato il coinvolgimento di altre figura professionali, e cioè di avvocati e di medici legali, oltre che delle organizzazioni assicurative, con detrimento alla serenità nell'espletamento delle professioni sanitarie e con l'insorgenza per reazione della cosidetta "medicina difensiva". La concretezza di queste problematiche hanno richiesto l'interessamento attivo della Giurisprudenza con una serie di sentenze, ed una formulazione di decreti e nuove leggi parlamentari, ancora in pieno assestamento nel corso del 2017, lasciano in qualche modo ancora irrisolti alcuni nodi.

[Presentación y manejo de las cardiopatías congénitas en el primer año de edad].

Las cardiopatías congénitas (CC) se definen como una anomalía estructural del corazón o de los grandes vasos intratorácicos. Constituyen la malformación congénita más frecuente al nacimiento. Al menos un tercio de los pacientes requieren algún tipo de intervención antes del año de edad. Las manifestaciones clínicas de las cardiopatías en la etapa neonatal se presentan con un amplio contexto clínico y se pueden confundir con problemas a nivel pulmonar o infeccioso, lo que dificulta su diagnóstico y con ello contribuyendo de forma importante a la mortalidad y morbilidad de estos pacientes, ya que se retrasa el diagnóstico y manejo oportuno. El monitoreo por oximetría de pulso en el periodo neonatal se utiliza actualmente como método diagnóstico para la detección de cardiopatías congénitas críticas; a pesar de que las detecta en forma temprana, en muchos países aún no se lleva a cabo. El objetivo de este artículo es ofrecer un panorama general de la presentación clínica, aspectos diagnósticos y manejo inicial de las CC en el primer año de edad que pueda ser de utilidad a los médicos de primer contacto para mejorar la atención en este grupo de pacientes.

[Implementation of the European regulation 536/2014 in Italy: the neverending story.]

The European regulation 536/2014, unapplied for several years due to the inoperability of the European Portal, represented an epochal turning point in the legislation concerning pharmacological clinical trials. Although, unlike the directive, it could be directly applied without national transpositions, in Italy this has not been possible and for three months now we have been witnessing a haemorrhage of guidelines/operational proposals/decrees that to date do not make us ready to fully operate according to the new rules. Il regolamento europeo 536/20141, in vigore dal 16 giugno 2014 e rimasto per diversi anni non applicato per un ritardo nella messa in funzione del portale unico europeo, ha rappresentato una svolta epocale nella normativa inerente le sperimentazioni cliniche con farmaco. La normativa precedentemente in vigore2, infatti, pur rappresentando la prima trasformazione in legge delle Good Clinical Practices e un primo tentativo di armonizzazione tra le procedure regolatorie dei diversi stati membri, aveva portato a una serie di risvolti negativi, come un aumento vertiginoso dei costi e dei tempi necessari ad avviare uno studio. Tutto ciò, negli anni, si è tradotto in una deflessione delle richieste di autorizzazione delle sperimentazioni e in una grande difformità tra gli stati membri3,4. Il regolamento introduce delle novità mirate a ottimizzare profondamente l'iter regolatorio di approvazione delle sperimentazioni, primo fra tutti il nuovo processo di autorizzazione, che prevede l'espressione di un unico parere a livello europeo e la singola decisione, a livello di singolo stato membro, di accettare o non accettare tale decisione. Il nuovo processo, molto ambizioso da un punto di vista della riduzione dei tempi, doveva rappresentare una occasione storica per l'incremento delle performance di Paesi come l'Italia, da sempre penalizzata da una burocrazia molto complessa e dalla necessità di procedere con molteplici valutazioni da parte dell'autorità competente e di numerosi comitati etici5,6. I ritardi nella messa in funzione del portale, inizialmente prevista per maggio 2016, hanno portato a un lungo e continuo slittamento dei tempi di applicazione del regolamento, alla fine calendarizzata per il 31 gennaio 2022. Sei anni di attesa che, almeno sulla carta, hanno fornito l'occasione a tutti gli stati membri di prepararsi al meglio a tutti i cambiamenti che il regolamento avrebbe comportato.La scelta, da un punto di vista prettamente legale, di un regolamento piuttosto che di una nuova direttiva aveva lo scopo di evitare una ulteriore difformità di azione tra le diverse nazioni; il regolamento, infatti, a differenza della direttiva non necessita di successivi passaggi legislativi a livello nazionale e poteva essere direttamente implementato nei singoli stati membri. Alcune nazioni si sono preparate all'applicazione del regolamento procedendo con una profonda revisione e semplificazione del proprio apparato regolatorio; è il caso, per esempio, della Spagna, che ha optato per un unico decreto in grado di regolare tutti gli aspetti inerenti le sperimentazioni interventistiche con farmaco7.Situazione completamente opposta in Italia, dove l'implementazione della vecchia direttiva aveva causato una emorragia di decreti ministeriali e di altri atti legislativi che difficilmente potevano venire riorganizzati, come accaduto in Spagna, in un unico atto. Uno stato che ha portato, ancora una volta e forse in maniera ancora più complessa di quanto accaduto a inizio millennio, a un lungo processo di riorganizzazione legislativa, avviato con il decreto Lorenzin e ancora molto lontano dall'essere completato con tutti i decreti attuativi necessari.

[Chronic heart failure: role of Doppler echocardiography in the evaluation of mortality risk].

Chronic heart failure (CHF) is a major cause of morbidity and mortality. Despite recent improvements in the management of this condition, the overall prognosis remains poor. Echocardiography is the most useful test in the evaluation of systolic and diastolic function and has also a prognostic value. The aim of this study is to determine echocardiographic predictors of mortality in patients with CHF. We followed 100 patients with a diagnosis of CHF over an average period of 44+/-40.5 months. We compared echocardiographic parameters in survivors and non survivors. Four variables predicted death: LVEF <35% (p=0.001), TDE <150ms (p=0.001), E/A ratio >2 (p=0.05) and E/Ea ratio >10 (p=0.008). Doppler echocardiography has a central role in the evaluation of patients with CHF. It provides valuable prognostic information by combination of several parameters.

[The OIBOH Registry (Optimal Intensification therapy in a Broad Observed High risk patient population with coronary disease): an Italian observational study of secondary prevention after a coronary event during the pandemic COVID-19 outbreak].

Razionale. In Italia la pandemia COVID-19 ha determinato importanti riorganizzazioni logistiche nell'erogazione delle cure ospedaliere e di specialistica ambulatoriale. Ciò ha spinto clinici e decisori pubblico-amministrativi della Sanità ad adottare nuovi modelli organizzativi in molteplici scenari clinici. Materiali e metodi. Il registro OIBOH (Optimal Intensification therapy in a Broad Observed High risk patient population with coronary disease) è uno studio osservazionale "cross-sectional" condotto in vari centri italiani di cardiologia ambulatoriale per valutare durante la pandemia COVID-19 la capacità di identificare in breve tempo i pazienti ad altissimo rischio cardiovascolare residuo dopo un evento coronarico recente (<12 mesi). Successivamente alla valutazione clinica iniziale, venivano arruolati i pazienti ritenuti ad altissimo rischio, registrando le caratteristiche cliniche e di trattamento in una scheda di raccolta dati elettronica.Risultati. Al registro hanno partecipato 134 centri di cardiologia ambulatoriale che hanno arruolato 1428 pazienti su 3227 esaminati fra quelli che avevano avuto accesso ad una visita cardiologica durante la pandemia nel periodo ottobre 2020-marzo 2021. Il criterio di arruolamento era costituito dall'aver avuto una diagnosi di coronaropatia confermata angiograficamente negli ultimi 12 mesi, per sindrome coronarica acuta (SCA) o cronica (SCC). La SCA come evento indice era presente nel 93% dei pazienti arruolati mentre la SCC nel 7%. L'età media era 67 ± 10 anni, il 25% era di sesso femminile. Il 96.1% dei pazienti con SCA e il 67.6% dei pazienti con SCC sono stati sottoposti a rivascolarizzazione coronarica. Il 46% e 47% dei pazienti con SCA e SCC, rispettivamente, era diabetico. Oltre il 65% dei pazienti presentava una malattia coronarica multivasale. È stata osservata una importante prevalenza di arteriopatia periferica (17.5% nei pazienti con SCA e 19.6% nei pazienti con SCC). I valori di pressione arteriosa e frequenza cardiaca risultavano ben controllati (128 ± 25.2 mmHg e 65 ± 12.3 b/min nei pazienti con SCA; 127 ± 23.4 mmHg e 67 ± 13.2 b/min nei pazienti con SCC). Viceversa, è stato riportato uno scarso controllo dei livelli di colesterolemia LDL, con un valore medio di 88.8 ± 38.6 mg/dl nei pazienti con SCA e 86 ± 36.6 mg/dl nei pazienti con SCC. Solo il 16.4% dei pazienti con SCA raggiungeva i livelli raccomandati dalle attuali linee guida europee. Nonostante l'estensivo uso di statine (>90%), si è rilevato un utilizzo limitato dell'associazione statina ad alta intensità + ezetimibe (solo il 22.4% dei pazienti). Estremamente basso è stato l'utilizzo di inibitori di PCSK9 (2.5%). La duplice terapia antiaggregante piastrinica (DAPT) è risultata complessivamente ben condotta fin dalla dimissione ospedaliera. Nei pazienti in DAPT, l'inibitore P2Y12 più utilizzato è risultato il ticagrelor alla dose di 90 mg, soprattutto dopo un evento coronarico acuto (in circa l'80% dei pazienti con SCA). Nella stragrande maggioranza dei casi (>90%) i cardiologi ambulatoriali hanno posto indicazione a prosecuzione della DAPT oltre i 12 mesi con aspirina e ticagrelor 60 mg bid. Conclusioni. La gestione del paziente con coronaropatia in fase cronica stabilizzata è molto complessa. Tale complessità logistico-gestionale si è accentuata durante la pandemia COVID-19. Il registro OIBOH ha evidenziato un'ottima capacità di identificare le problematiche clinico-prognostiche delle cardiologie ambulatoriali italiane, specie nei pazienti ad altissimo rischio residuo. Rimangono importanti aree di miglioramento come uno stretto controllo della colesterolemia LDL, mentre altre raccomandazioni delle linee guida, come la prosecuzione della DAPT con ticagrelor 60 mg oltre i 12 mesi, risultano ben applicate. L'implementazione dell'assistenza con la medicina digitale e l'intelligenza artificiale potrebbe migliorare di molto la performance dei clinici.

Dispositivos de asistencia ventricular como tratamiento de destino. A propósito de un caso.

The treatment of refractory terminal heart failure has been heart transplantation. However, there are limitations with regard to clinical conditions of the recipient and availability of donors, and ventricular support has therefore been alternatively used as destination therapy. We describe the case is of a female patient with ischemic cardiomyopathy-associated heart failure who had a left ventricular assist device successfully implanted and at eight months of the procedure was at functional class I, with no complications.

[Bevacizumab e altri farmaci. Attività e sicurezza degli agenti anti-VEGF nel carcinoma ovarico.]

Riassunto. L'angiogenesi svolge un ruolo importante sia nei tessuti epiteliali normali sia in quelli maligni. Negli ultimi anni questo fenomeno è stato ampiamente studiato in oncologia sperimentale e clinica perché ci sono evidenze che sia coinvolto nella diffusione e nella diffusione metastatica del carcinoma ovarico. Il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (vascular endothelial growth factor - VEGF) è l'attore principale nel meccanismo di angiogenesi e svolge un ruolo strategico nella proliferazione e migrazione delle cellule neoplastiche, con un impatto significativo sulla sopravvivenza e sull'outcome clinico. Secondo quanto emerge da molti studi sperimentali e clinici, le nostre conoscenze sulla biologia dell'angiogenesi e del VEGF sono aumentate portando allo sviluppo farmacologico di specifici agenti in grado di targeting VEGF. Questo nuovo campo di indagine offre agli scienziati l'opportunità di testare nuove possibilità terapeutiche nei pazienti con carcinoma ovarico con nuovi agenti mirati. Il bevacizumab, un anticorpo monoclonale anti-VEGF umanizzato, è stato il primo farmaco anti-VEGF scoperto ed è usato oggi per il trattamento di diversi tumori solidi. Negli ultimi anni questo agente è stato ampiamente testato nei pazienti con carcinoma ovarico, mostrando un'attività clinica interessante e un profilo di tossicità tollerabile sia nelle pazienti giovani sia in quelle anziane. Il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel e successivamente utilizzato come agente singolo, è indicato per il trattamento del carcinoma epiteliale dell'ovaio di stadio III o IV, tuba di Falloppio o carcinoma peritoneale primario dopo iniziale resezione chirurgica. Il bevacizumab è anche usato per il trattamento di pazienti con carcinoma ovarico epiteliale ricorrente e resistente al platino, delle tube di Falloppio o dal tumore peritoneale primario che hanno ricevuto non più di 2 regimi precedenti di chemioterapia. Inoltre, il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel o con carboplatino e gemcitabina (e usato come agente singolo), è indicato per il trattamento di pazienti con carcinoma epiteliale dell'ovario sensibile al platino, tuba di Falloppio o tumore peritoneale primario. Le linee guida più accreditate suggeriscono quando bevacizumab deve essere usato nel trattamento del carcinoma ovarico avanzato e ricorrente. Altri agenti anti-VEGF, come gli inibitori della tirosin-chinasi del recettore VEGF (VEGFR), sono stati ampiamente testati nel carcinoma ovarico e molti altri sono in corso di studi al fine di testare la loro attività e sicurezza rispetto a bevacizumab. Gli agenti anti-VEGF e gli inibitori di PARP svolgono oggi un ruolo strategico nel trattamento del cancro ovarico con agenti mirati in associazione con la chemioterapia e la chirurgia in un'ottica multidisciplinare e personalizzata.

Intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock: state of the art.

The clinical definition of cardiogenic shock is that of a low cardiac output and evidence of tissue hypoxia in the presence of adequate blood volume. Cardiogenic shock is the main cause of death related to acute myocardial infarction (AMI), with a mortality rate of 45-70% in the absence of aggressive and highly specialized technical care. The intra-aortic balloon pump (IABP) is one of the most widely used mechanical assisting devices. During the last two decades, about 42% of patients with AMI who evolved with cardiogenic shock received mechanical circulatory assistance with IABP. Its clinical indication has been based on non-randomized studies and registry data. Recent studies have shown that the use of IABP did not reduce 30-day mortality in patients with AMI and cardiogenic shock treated with the strategy of early myocardial revascularization as the planned primary objective. The guidelines of the American Heart Association and of the European Society of Cardiology have reassessed their recommendations based on the results of meta-analyzes, including the IABP-SCHOCK II Trial study, which did not evidence an increase in survival of patients who received mechanical support with IABP. This review article addresses the clinical impact of IABP use in the cardiogenic shock caused by AMI. RESUMO A definição clínica de choque cardiogênico é a de um quadro de baixo débito cardíaco e evidência de hipóxia tecidual, na presença de volemia adequada. O choque cardiogênico representa a principal causa de óbito relacionada ao infarto agudo do miocárdio (IAM), com índice de mortalidade em torno de 45% a 70%, na ausência de cuidados técnicos agressivos e altamente especializados. O balão intra-aórtico (BIA) é um dos dispositivos de assistência mecânica mais utilizados no mundo. Nas duas últimas décadas, cerca de 42% dos pacientes com IAM, que evoluíram com choque cardiogênico, receberam assistência circulatória mecânica com BIA. Sua indicação clínica tem sido baseada em estudos não randomizados e dados de registro. Estudos recentes têm demonstrado que o uso do BIA não reduziu a mortalidade hospitalar (30 dias) em pacientes com IAM e choque cardiogênico, tratados com a estratégia de revascularização precoce do miocárdio como objetivo primário planejado. As diretrizes da Associação Americana de Cardiologia e da Sociedade Europeia de Cardiologia reavaliaram suas recomendações, baseadas nos resultados de metanálises, incluindo o estudo IABP-SCHOCK II Trial, que não evidenciou aumento na sobrevida de pacientes que receberam suporte mecânico com BIA. Este artigo de revisão aborda o impacto clínico do uso do BIA no choque cardiogênico ocasionado pelo IAM.

[ Monotherapy with tamsulosin].

G.G. è un paziente di 62 anni, in condizioni generali discrete, che giunge alla nostra osservazione per la presenza di sintomi urinari del basso tratto urinario, International Prostate Symptom Score (IPSS) pari a 16. Anamnesi familiare negativa per carcinoma prostatico. Il paziente esegue terapia con calcio antagonista per ipertensione arteriosa. Ha subito un intervento di colecistectomia. Il paziente riferiva inoltre una qualità di vita negativamente influenzata da sintomi minzionali irritativi che lo portavano ad alzarsi più di 3 volte a notte per urinare ed una pollachiuria diurna ogni 3 ore. Viene inoltre riferita un'attività sessuale moderatamente insoddisfacente.

[The non Q wave myocardial infarction in conventional valvular surgery. Diagnosis with cardiac troponin I].

Morbidity and mortality in elective valve surgery is still significant. The main cause of death in these patients is cardiogenic shock, of which the most frequent etiology is acute myocardial infarction (AMI) with Q wave in the ECG. However, there are patients with cardiogenic shock without Q wave in the ECG and with rises in CK-MB enzyme that makes us suspect non-Q wave AMI. To analyze the use of the determination of cardiac troponin-I, a more specific marker of AMI than CK-MB after cardiac surgery, to detect perioperative non-Q wave AMI, and to establish its clinical significance. A total of 147 patients without coronary artery disease scheduled for elective valve surgery were included. We used, based in anterior publications, ECG (presence or not of new Q wave) and cardiac troponin I to define perioperative AMI. Levels of cardiac troponin-I were analysed before surgery and 14 hours after. Non-Q wave AMI was diagnosed when troponin I was superior to 38.85 ng/ml and there was not a phatologic Q wave in ECG. One hundred twenty-three (83.67%) of patients did not have AMI, 9 (6.12%) suffered perioperative AMI with Q wave, and 15 (10.27%) carried out criteria of non-Q wave perioperative AMI. Morbidity and mortality in this last group was similar to that in the group with Q wave AMI. Morbidity and mortality were minimum in patients without AMI. This study suggest the possibility of in vivo identification of non-Q wave perioperative AMI, an entity with important morbidity and mortality in our series, with a simple determination of cardiac troponin I 14 hours after surgery.

Emozioni, comportamenti e relazioni: uno studio caso-controllo sul self-cutting in adolescenza.

Scopo. Lo scopo del presente studio caso-controllo è di approfondire i correlati psicopatologici e alcuni tratti psicologici come alessitimia e impulsività inerenti al self-cutting. È stato anche approfondito il tema dell'ideazione suicidaria nei soggetti con tale forma di autolesionismo. Metodi. Lo studio caso-controllo ha coinvolto 55 pazienti con self-cutting non suicidario, di età compresa tra i 12 e i 18 anni, e un gruppo di controllo composto da 277 adolescenti di età compresa tra i 13 e i 19 anni. La batteria testale utilizzata è stata composta da YSR 11-18 anni, CBCL 6-18 anni, SCL-90-R, TAS-20, CDI e BIS-11. Risultati. Dalle analisi effettuate sono emerse differenze statisticamente significative tra casi e controlli in relazione alla maggioranza delle scale psicopatologiche considerate. È risultata una differenza significativa tra i due gruppi anche in merito all'ideazione suicidaria. Infine, tra i self-cutter si sono evidenziate differenze significative di alcune variabili psico-relazionali (alessitimia e competenze sociale) in relazione alla frequenza di attuazione dell'atto autolesivo. Conclusioni. Il self-cutting correla con un'ampia varietà di quadri psichiatrici, senza presentare legami specifici con una particolare categoria psicopatologica. Gli elementi di alessitimia, impulsività e difficoltà relazionali degli adolescenti self-cutter dicono di come la programmazione di interventi di prevenzione primaria e secondaria dovrebbero mirare alla psico-educazione all'affettività, all'autocontrollo e ai social skill. Nello specifico, i nostri dati suggeriscono che la focalizzazione dell'intervento, in termini di lavoro sull'emotività piuttosto che sulla socializzazione, dovrebbe tener conto della frequenza degli agiti. Nella gestione clinica di questi pazienti non va esclusa a priori la possibilità di passaggio all'atto suicidario, con relative attenzioni anamnestico-cliniche da avere sia al momento della valutazione diagnostica sia lungo il follow-up della presa in carico.

[Impact of the intra-aortic balloon pump in the mortality due to cardiogenic shock secondary to acute myocardial infarction].

To determine the impact of the intra-aortic balloon pump in the mortality due to cardiogenic shock post-acute myocardial infarction. In a two-year period, 292 patients with acute myocardial infarction were admitted to the coronary intensive care unit, 40 were included in the study. Afterwards, patients were divided in two groups: early cardiogenic and late cardiogenic shock, and they were assigned randomly and blind to treatment with inotropics and inotropics plus intra-aortic balloon pump. There were significant differences in the measurements of pulmonary wedge pressure (20.4 +/- 1.6 vs 24.4 +/- 1.50, p = 0.0004) and the cardiac index (2.06 +/- 0.7 vs 1.65 +/- 0.18, p = 0.0002) between the two groups. The late cardiogenic shock group showed an increased mortality (25.9% vs 61.5%, p < 0.05). Patients treated with inotropics + balloon, in both early and late shock groups, showed a reduction in mortality of 66% and 69%, respectively. The use of the intra-aortic balloon pump in the treatment of cardiogenic shock post acute myocardial infarction reduces the mortality when associated with the use of inotropics and reperfusion.

[La combinazione di gemcitabina e oxaliplatino (GEMOX) nel trattamento del carcinoma pancreatico in fase avanzata di malattia: le notizie sulla mia morte sono state esagerate?]

Riassunto. L'analisi è stata condotta al fine di valutare l'effetto sia sulla sopravvivenza globale (OS) sia sulla sopravvivenza libera da progressione di malattia (PFS) della chemioterapia di combinazione in prima linea per il carcinoma pancreatico in fase avanzata di malattia. La presente analisi è limitata agli studi randomizzati controllati (RCT) di fase III. Successivamente è stata applicata la European Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS) agli RCT di fase III analizzati per ricavare uno score relativo all'entità del beneficio clinico ottenuto per ciascun RCT. Sono state calcolate inoltre le differenze in termini di PFS tra i diversi bracci di trattamento rapportandole con i costi dei farmaci necessari per ottenere il beneficio di PFS. La nostra analisi ha valutato 11 RCT di fase III, per un totale di 4572 pazienti. Combinando i costi della terapia con la misura dell'efficacia espressa dalla PFS, è stato ottenuto un costo di 74,12 euro (€) per mese di vita guadagnato in termini di PFS con la combinazione di 5-fluorouracil, leucovorin, irinotecan e oxaliplatino (FOLFIRINOX), 90,14 € per la combinazione di gemcitabina e oxaliplatino (GEMOX) e 4708,7 € per la combinazione di nab-paclitaxel e gemcitabina. Da questo punto di vista riteniamo che l'utilizzo delle "vecche chemioterapie di combinazione" (per es., GEMOX) non dovrebbe essere completamente abbandonato, ma valutato sul singolo paziente, sulla base di diversi fattori (età, ECOG PS, comorbilità, carico di malattia), al fine di ottenere una reale "tailored therapy".

[Coronary circulation in asymmetrical hypertrophy of the interventricular septum. On a new pathogenic hypothesis].

Thirty-four patients with left ventricular hypertrophy were studied. In all cases the following parameters were analyzed: 1) Echocardiography:left ventricular diastolic and systolic diameters, ejection fraction, thickness and movement of interventricular septum and posterior wall of the left ventricle (LV) 2) Electrocardiography: R wave voltaje in precordial leads V2, V3 and V5 and electrical axis in frontal plane 3) Catheterization: intracavitary pressures in LV and aortic pressures 4) Left ventriculography: areas of altered contractility 5) Coronariography: distribution pattern of coronary arteries and number of first order branches of circumflex (CA) and anterior descending coronary arteries (ADCA). The population was divided into 2 groups. Group A (GA) was made up of 22 patients with concentric hypertrophy (CH) of the LV (15 with systemic hypertensive heart disease, 6 with aortic valvular stenosis and 1 idiopathic). Echocardiographic findings included posterior wall thickness (PWT) or septal thickness of 1.1. cm or more and interventricular septum-posterior wall thickness ratio (S/PW) of less than 1.3. Group B (GB) included 12 patients with asymmetric septal hypertrophy (ASH), idiopathic in 5, systemic hypertensive heart disease in 4 and aortic valvular stenosis in 3. In these patients the S/PW thickness ratio was greater than 1.3 and the thickness of either wall greater than 1.1. cm. When the data of the two groups were compared there were significant differences in relation to the presence of septal hypertrophy. The R wave voltage in V2, interventricular thickness and S/PW were greater in GB. In addition, septal movement was less in GB than in Group A (0.47 +/- 0.26 cm vs. 0.74 +/- 0.37 cm; P less than 0.05). PWT was also less in Group B than in A (B: 1.01 +/- 0.1 cm, A: 1.2 +/- 0.2 cm; P less than 0.001). The CA in Group B divided into fewer than 4 first order branches to the upper two thirds of the posterior and lateral walls of the LV in 91.6%. This distribution of circumflex branches was found in 31.8% of the patients in Group A (P less than 0.05). In Group B, the ADCA divided into septal branches with no more than 2 diagonal branches. The posterior descending artery dominated septal distribution in 100% of these cases (GA: 31.8%; P less than 0.05). The sum of the first order branches of the CA and the ADCA was 5.6 +/- 0.9 in Group A and 2.7 +/- 0.9 branches in Group B (P less than 0.01).(ABSTRACT TRUNCATED AT 400 WORDS)

I nuovi "casi difficili" in psichiatria.

In psichiatria, come nelle altre discipline mediche, esistono casi che sono "difficili" per le loro caratteristiche cliniche. Recentemente, sembra tuttavia emergere un nuovo tipo di casi che risultano "difficili" per ragioni non tanto psicopatologiche quanto piuttosto gestionali, di responsabilità e sicurezza. Alcuni di questi casi caratterizzano in particolare la psichiatria italiana, e coinvolgono soprattutto i clinici delle strutture pubbliche. In varie situazioni, essi implicano comportamenti autolesivi ed eterolesivi non prevedibili né prevenibili nonostante l'impegno degli operatori, un problema ancora scarsamente riconosciuto per le responsabilità stesse. La riforma sanitaria del 1978 ha posto l'Italia in una posizione di avanguardia nel mondo riguardo al sistema dell'assistenza territoriale in salute mentale, che ha compiuto negli ultimi quarant'anni grandi passi avanti rispetto al precedente assetto. Ultimamente si sono tuttavia verificati cambiamenti sociali, epidemiologici, psicopatologici e dei bisogni che hanno creato nuovi problemi e difficoltà all'assistenza psichiatrica. Tra questi cambiamenti figurano la crescente complessità delle grandi aree metropolitane; il fenomeno immigratorio; la massiccia crescita nell'utilizzo di sostanze; le modificazioni del profilo di responsabilità del medico; l'introduzione di complesse normative sulla sicurezza, il trattamento dei dati, il consenso alle cure e la competenza a decidere della persona con disturbi mentali. Come conseguenza, gli operatori si trovano oggi ad affrontare nuove difficoltà di tipo organizzativo e gestionale, e questioni problematiche relative alla sicurezza sia del paziente sia del sanitario, con un crescente profilo di responsabilità etica, deontologica e medico legale del sanitario stesso. Auspichiamo che le riflessioni qui proposte possano stimolare un dibattito costruttivo per migliorare le condizioni di lavoro degli operatori impegnati quotidianamente nel migliorare gli esiti clinici dei propri pazienti.

[Mortality in cardiogenic shock].

Cardiogenic shock (CS) is one of principal causes of mortality after an acute myocardial infarction (MI). The objective of this study was to determine the principal causes that contribute to an increase in mortality in CS. We studied 155 consecutive patients with CS admitted to the Coronary Care Unit of the Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chávez from 1990-2002. Patients older than 60 years with MI and diabetes mellitus presented a higher cardiovascular mortality (p<0.001). Percutaneous coronary intervention (PCI) procedures decreased the cardiovascular mortaly in CS as compared to those patients not submmitted to PCI (59% vs. 98%, p<0.001). Mortality due to CS is still very high (80%). Previous MI and diabetes favor short-term mortality and the use of PCI suggests a clinical favourable trend in the reduction of mortality due to CS. PCI appears to be the most appropriate reperfusion procedure for treating CS.

[Assessment of a project for integrated management of care given to patients with type-2 diabetes in the Local Health Authority 21 of Legnago (Veneto Region, Northern Italy) in the period 2010-2012].

OBIETTIVI: descrivere, nella ASL 21 di Legnago (VR), l'andamento di alcuni indicatori sanitari tra il 2009, anno precedente all'avvio di un progetto triennale per la gestione integrata dell'assistenza al paziente con diabete mellito di tipo 2, e il 2012, ultimo anno del progetto. DISEGNO: studio longitudinale trasversale ripetuto. SETTING E PARTECIPANTI: tutti i pazienti diabetici di tipo 2 della ASL 21, identificati nei database aziendali (in base a esenzioni per patologia, accessi al servizio diabetologico, consumo di farmaci antidiabetici e strisce per la determinazione della glicemia) e nelle cartelle cliniche dei medici di famiglia. PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: numero di test diagnostici e di follow-up erogati, consumo di farmaci, prestazioni specialistiche, accessi al pronto soccorso, ricoveri e mortalità. RISULTATI: nonostante un calo generalizzato (-3,1%) nei test erogati dalla ASL 21 ai suoi assistititi nel periodo 2009-2012, l'analisi ha documentato un marcato aumento per gli esami previsti nella gestione del diabete, quali curve da carico glicemico (+104,3%), emoglobina glicata (+19,0%) e microalbuminuria (+296,1%). I soggetti identificati come diabetici sono aumentati da 8.084 nel 2009 (5,2%) a 9.221 nel 2012 (5,9%). Sono stati osservati aumenti nella prevalenza di pazienti visitati presso un servizio diabetologico (dal 22,6% al 39,0%), nonché negli utilizzatori di metformina (dal 28,0% al 37,5%), insuline (dal 13,5% al 18,3%) e incretine (dall'1,4% al 9,0%). Il consumo di sulfaniluree è, invece, calato (dal 49,9% al 40,8%), come anche l'erogazione di alcune prestazioni specialistiche, gli accessi al pronto soccorso e i ricoveri, mentre il tasso di mortalità è rimasto stabile (29,6 decessi x1.000/anno). CONCLUSIONE: durante il periodo di implementazione del progetto sembra essersi verificato un aumento della sensibilità diagnostica e una maggiore presa in carico del paziente diabetico. Anche se la natura osservazionale dello studio non consente di dimostrare una relazione causa-effetto, i risultati sembrano supportare l'ipotesi che la gestione integrata della patologia migliori l'appropriatezza dell'assistenza.

[Cardiogenic shock in acute coronary syndrome--therapeutic approach].

Cardiogenic shock is the most serious complication of acute coronary syndromes and cause of death in 4.2-7.2% of patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI), in 2.1% of patients with acute non-ST-elevation myocardial infarction and in 2.9% of patients with unstable angina pectoris. The cardiogenic shock mortality rate of 80% in patients treated conservatively has been decreased with the introduction of primary percutaneous coronary intervention (PCI) in the treatment of STEMI. The incidence and mortality rate were assessed in patients with cardiogenic shock treated with primary PCI at Department of Cardiovascular Diseases, Sestre Milosrdnice University Hospital. Since 2000, the emergency interventional cardiologic service has been available for 24 h at the Department. During this period, 701 patients were hospitalized with the diagnosis of STEMI, 312 of them meeting the recommended criteria, were treated with primary PCI. According to study results, the incidence of cardiogenic shock in STEMI patients was 8.3%. Treatment with primary PCI decreased cardiogenic shock mortality rate to 35%. Primary PCI is definitely therapy of choice in the treatment of this serious complication of acute STEMI.

Frazione polifenolica del bergamotto per il trattamento della sindrome metabolica nella schizofrenia: uno studio pilota.

Introduzione. La frazione polifenolica del bergamotto (BPF) ha dimostrato di possedere buona efficacia nel trattamento dei pazienti affetti da sindrome metabolica (SM) e pertanto potrebbe rappresentare una strategia promettente nel trattamento degli effetti collaterali indotti da antipsicotici di seconda generazione (SGA) in soggetti schizofrenici in trattamento con tali farmaci. Materiali e metodi. A 15 pazienti schizofrenici in trattamento stabilizzato con SGA e 15 soggetti di controllo non affetti da patologie psichiatriche, che presentavano valori ematici di colesterolo totale compresi tra 200 e 239 mg/dl, è stato somministrato un integratore contenente BPF (1000 mg) per un periodo di 60 giorni. A tutti i soggetti all'inizio e alla fine del trattamento sono state eseguite la misurazione dell'indice di massa corporea (BMI) e una serie di esami ematochimici per la valutazione degli aspetti metabolici (colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, glicemia). Risultati. In entrambi i gruppi si è evidenziata una riduzione significativa del BMI (BMI T0 vs Tfinale (media±DS)= schizofrenici: 34,5±5,7 vs 33,9±5,4, p=,041; controlli: 28,1±4,5 vs 27,3±4,1, p=,016 - BMIcambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= -0,59±0.7 vs -0,72±0,8, p=,378); colesterolo totale e LDL risultano invece essere diminuiti esclusivamente nel gruppo di controllo (colesterolo totalecambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= 8,2±31,5 vs -35,1±31,1, p=,003; LDLcambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= 14,1±29,4 vs -9±38,9, p=,014). Discussione. La differenza di efficacia dei BPF sulla dislipidemia tra i soggetti schizofrenici e il gruppo di controllo potrebbe essere spiegata dai diversi meccanismi patogenetici che sono alla base delle alterazioni metaboliche nei soggetti in trattamento con SGA e nei pazienti che non assumono questa classe di farmaci. Conclusioni. Ulteriori studi si rendono necessari al fine di valutare in questa categoria di soggetti i possibili effetti sulla dislipidemia di dosi maggiori di BPF.

[Atrial fibrillation during myocardial infarction with and without ST segment elevation].

The occurrence of atrial fibrillation (AF) in the acute phase of myocardial infarction with ST segment elevation is common and responsible for an excess hospital mortality. The aim of this work was to define the incidence, predictive factors, and the prognostic impact of AF during MI with and without raised ST segment in the RICO study. Between January 2001 and July 2003, 1701 patients were included in this study: 130 (7.6%) had AF in the first 24 hours of management (AF+ group); 1571 (92.4%) remained in sinus rhythm (AF- group). Among the 1701 patients included in this study, 1197 (70.4%) had MI with raised ST and 504 (29.6%) had MI without raised ST. The incidence of AF was identical whatever the type of MI (7.6% with raised ST versus 7.7% without, p=0.334). The presence of Killip class >2 on admission and chronic obstructive pulmonary disease were independent predictive factors for the occurrence of AF (OR=3.84, p=0.007, and OR=2.47, p=0.014 respectively). The presence of AF was significantly associated with the occurrence of ventricular arrhythmia and/or cardiovascular mortality during admission in the non-selected MI population whatever the type of MI (raised ST ; AF+; 34% and AF-; 18%, p<0.01 versus without raised ST; AF+; 36% and AF-; 16%, p = 0.01). This study provides evidence that the incidence of AF during the first 24 hours of MI, as well as its poor prognosis, are identical whether or not there is ST segment elevation.