Si tratta di disfagia intermittente. L'esofago di Barrett non implica necessariamente una stenosi peptica, ma se così fosse, è progressivo. L'esofagite infettiva è più comune nei pazienti immunocompromessi. Rimangono l'anello esofageo distale e l'esofagite eosinofila; entrambi sono possibili, ma l'enfasi sul carico atopico del paziente indica la probabilità della seconda.

Si tratta di disfagia intermittente. L'esofago di Barrett non implica necessariamente una stenosi peptica, ma se così fosse, è progressivo. L'esofagite infettiva è più comune nei pazienti immunocompromessi. Rimangono l'anello esofageo distale e l'esofagite eosinofila; entrambi sono possibili, ma l'enfasi sul carico atopico del paziente indica [HIDDEN].

Un giovane di 18 anni con anamnesi di asma, allergia a pollini, acari e peli di gatto, si presenta al pronto soccorso riferendo una sensazione di blocco alimentare retrosternale con pratica incapacità di deglutire la propria saliva. Riferisce di aver avuto episodi simili in altre occasioni che si sono attenuati spontaneamente nel giro di pochi minuti. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

[Allergic asthma from childhood to adulthood: the essential role of the attending physician in prevention and surveillance].

Asthma is a chronic lung disease that affects both children and adults. Recent data from several countries show that asthma morbidity and mortality are increasing. Despite international consensus statement like GINA, asthma is under-diagnosed and under-treated. A better management of asthmatic patient is needed. The General Practitioner has to play an important role in management program.

[Gastroesophageal reflux in asthmatic children: prevalence and pathogenic role].

The relationship of gastroesophageal reflux disease and asthma is controversial. This study was performed to assess the prevalence of pathologic gastroesophageal reflux and its effect on pulmonary function tests in asthmatic children. The following study protocol was performed in a group of asthmatic children (n = 34, 22 male, age range: 2, 5-17 years): diagnosis of pathologic gastroesophageal reflux by means of 24h esophageal pH-monitoring; diagnosis of reflux esophagitis by means of upper digestive endoscopy and pulmonary function tests by means of spirometry. The results show a high prevalence (87%) of pathologic gastroesophageal reflux in asthmatic children. Additionally, there is an inverse correlation (r = -0.67) between the severity of pathologic gastroesophageal reflux and FEV1/FVC. In conclusion, there is a high prevalence of pathologic gastro-esophageal reflux in asthmatic children, contributing to asthma severity.

[The OIBOH Registry (Optimal Intensification therapy in a Broad Observed High risk patient population with coronary disease): an Italian observational study of secondary prevention after a coronary event during the pandemic COVID-19 outbreak].

Razionale. In Italia la pandemia COVID-19 ha determinato importanti riorganizzazioni logistiche nell'erogazione delle cure ospedaliere e di specialistica ambulatoriale. Ciò ha spinto clinici e decisori pubblico-amministrativi della Sanità ad adottare nuovi modelli organizzativi in molteplici scenari clinici. Materiali e metodi. Il registro OIBOH (Optimal Intensification therapy in a Broad Observed High risk patient population with coronary disease) è uno studio osservazionale "cross-sectional" condotto in vari centri italiani di cardiologia ambulatoriale per valutare durante la pandemia COVID-19 la capacità di identificare in breve tempo i pazienti ad altissimo rischio cardiovascolare residuo dopo un evento coronarico recente (<12 mesi). Successivamente alla valutazione clinica iniziale, venivano arruolati i pazienti ritenuti ad altissimo rischio, registrando le caratteristiche cliniche e di trattamento in una scheda di raccolta dati elettronica.Risultati. Al registro hanno partecipato 134 centri di cardiologia ambulatoriale che hanno arruolato 1428 pazienti su 3227 esaminati fra quelli che avevano avuto accesso ad una visita cardiologica durante la pandemia nel periodo ottobre 2020-marzo 2021. Il criterio di arruolamento era costituito dall'aver avuto una diagnosi di coronaropatia confermata angiograficamente negli ultimi 12 mesi, per sindrome coronarica acuta (SCA) o cronica (SCC). La SCA come evento indice era presente nel 93% dei pazienti arruolati mentre la SCC nel 7%. L'età media era 67 ± 10 anni, il 25% era di sesso femminile. Il 96.1% dei pazienti con SCA e il 67.6% dei pazienti con SCC sono stati sottoposti a rivascolarizzazione coronarica. Il 46% e 47% dei pazienti con SCA e SCC, rispettivamente, era diabetico. Oltre il 65% dei pazienti presentava una malattia coronarica multivasale. È stata osservata una importante prevalenza di arteriopatia periferica (17.5% nei pazienti con SCA e 19.6% nei pazienti con SCC). I valori di pressione arteriosa e frequenza cardiaca risultavano ben controllati (128 ± 25.2 mmHg e 65 ± 12.3 b/min nei pazienti con SCA; 127 ± 23.4 mmHg e 67 ± 13.2 b/min nei pazienti con SCC). Viceversa, è stato riportato uno scarso controllo dei livelli di colesterolemia LDL, con un valore medio di 88.8 ± 38.6 mg/dl nei pazienti con SCA e 86 ± 36.6 mg/dl nei pazienti con SCC. Solo il 16.4% dei pazienti con SCA raggiungeva i livelli raccomandati dalle attuali linee guida europee. Nonostante l'estensivo uso di statine (>90%), si è rilevato un utilizzo limitato dell'associazione statina ad alta intensità + ezetimibe (solo il 22.4% dei pazienti). Estremamente basso è stato l'utilizzo di inibitori di PCSK9 (2.5%). La duplice terapia antiaggregante piastrinica (DAPT) è risultata complessivamente ben condotta fin dalla dimissione ospedaliera. Nei pazienti in DAPT, l'inibitore P2Y12 più utilizzato è risultato il ticagrelor alla dose di 90 mg, soprattutto dopo un evento coronarico acuto (in circa l'80% dei pazienti con SCA). Nella stragrande maggioranza dei casi (>90%) i cardiologi ambulatoriali hanno posto indicazione a prosecuzione della DAPT oltre i 12 mesi con aspirina e ticagrelor 60 mg bid. Conclusioni. La gestione del paziente con coronaropatia in fase cronica stabilizzata è molto complessa. Tale complessità logistico-gestionale si è accentuata durante la pandemia COVID-19. Il registro OIBOH ha evidenziato un'ottima capacità di identificare le problematiche clinico-prognostiche delle cardiologie ambulatoriali italiane, specie nei pazienti ad altissimo rischio residuo. Rimangono importanti aree di miglioramento come uno stretto controllo della colesterolemia LDL, mentre altre raccomandazioni delle linee guida, come la prosecuzione della DAPT con ticagrelor 60 mg oltre i 12 mesi, risultano ben applicate. L'implementazione dell'assistenza con la medicina digitale e l'intelligenza artificiale potrebbe migliorare di molto la performance dei clinici.

[Supra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux, a different diagnostic approach and an indication for laparoscopic Nissen fundoplication: our experience].

24-hour oesophageal pH monitoring with a dual pH probe is considered to be the most sensitive test for diagnosing GORD-related otolaryngological manifestations. In this study we evaluate an initial diagnostic approach with digital videofluorography associated to the water siphon test and primary "ex juvantibus" therapy with proton pump inhibitors for patients with supra-oesophageal symptoms of GORD. The results of Nissen fundoplication surgical treatment are also assessed in some of these patients. Two hundred and thirty patients with suspected GORD-related supra-oesophageal symptoms were referred for videofluorography and the water siphon test. When hiatal hernia and/or reflux were found, patients were referred for medical therapy with proton pump inhibitors. Five patients, who had had a good or excellent response to the medical therapy, but had a recurrence underwent laparoscopic Nissen fundoplication and videofluorography 6 months after surgery. Within 6 months, more than 80% of patients had an excellent or good response to medical therapy. In patients undergoing laparoscopic Nissen fundoplication, hoarseness and chronic cough disappeared within 3 months and videofluorography showed good morphofunctional results of the surgery. In patients with GORD-related supra-oesophageal manifestations, videofluorography plus the water siphon test is useful initial investigation, and laparoscopic Nissen fundoplication can be a valid alternative therapeutic option.

LETTERA DEL DIRETTORE.

Fondata nel 1922 quale prima rivista a carattere nazionale, la sua stessa denominazione di "annali" si rifaceva idealmente, con slancio nazionalistico in una particolare nostra epoca storica, al titolo "Annales" del più famoso storico latino dell'epoca imperiale romana, Publio Cornelio Tacito (56-120 d.C.) Nel 1987 il tradizionale modello di pubblicazione ha subito rilevanti cambiamenti ed innovazioni: avvicendamento nella direzione, composizione del Board, responsabilità editoriale, proprietà legale della rivista, adozione ufficiale della lingua Inglese e infine fondazione nel 2008 del sito web www.annitalchir.com (o anche www.annaliitalianidichirurgia. com) a costituire l'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, vero portale interattivo, ufficialmente accreditata dal CNR con ISSN 2239-253X, e destinato ad affiancare la storica edizione a stampa. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. La conseguenza di queste fondamentali innovazioni è stata l'acquisizione nel 2009 di un iniziale punteggio di Impact Factor, da lungo tempo perseguito, e la concessione dal National Center di Biotechnology Information (NCBI) di un "account" specifico per consentire l'inserimento immediato in PubMed delle citazioni bibliografiche degli articoli pubblicati, comprensivi di Abstract (Inglese) e Riassunto (Italiano). La concessione a rinnovo annuale ad Elsevier della gestione bibliometrica degli articoli pubblicati, garantisce la continuità della citazione anche in Scopus, pur con i tempi più dilazionati. propri di questa organizzazione. Per poter "alleggerire" - o meglio per non "appesantire" - i fascicoli bimestrali con la pubblicazione degli articoli riguardanti singoli casi clinici, si è deciso di destinarli alla pubblicazione soltanto nell'edizione digitale e non stamparli su carta. Da quella data quindi sono stati accettati gli articoli riferiti ai casi clinici di "cronaca chirurgica" di particolare interesse, ma per destinarli alla sola pubblicazione on-line con la procedura e-publish, anch'essa riconosciuta da Pub Med, restando di libera lettura in rete a tutti, e conservando la vividezza dei colori dell'iconografia. È stato così costituito un sempre più ricco Archivio casistico esclusivo di casi clinici particolari. Su richiesta degli Autori è stato possibile pubblicare anticipatamente e temporaneamente on-line nell'Edizione Digitale - con la procedura aheadofprint - anche articoli già pronti alla pubblicazione a stampa, ma in coda di attesa per essere inseriti nel sommario di uno dei sei fascicoli bimestrali. Tutte queste innovazioni hanno attirato l'attenzione prima da parte di chirurghi dell'area mediterranea e poi di quelli dell'Europa balcanica e orientale, ed anche dell'Asia, che hanno cominciato a chiedere di pubblicare sull'Edizione a stampa o anche on-line nell'Edizione Digitale di Ann.Ital.Chir, con la sorpresa di un progressivo iniziale equilibrio numerico tra articoli di chirurghi Italiani e Chirurghi di altri paesi. Alla fine del 2019 però il numero degli articoli richiedenti la pubblicazione sulla nostra rivista da parte di Autori stranieri ha superato addirittura quello dei chirurghi Italiani. Anche senza voler coltivare sentimenti nazionalistici, convinti come siamo che La science n'a pas de patrie, è motivo di legittima soddisfazione constatare l'attenzione verso questa rivista da parte di numerosi chirurghi stranieri, e la sua entrata stabilmente tra le riviste di interesse internazionale. Dal confronto con articoli provenienti da Autori stranieri, che spesso presentano articoli originali con casistiche numerosissime, anche se per lo più retrospettive, oltre che di esempi di interessanti ricerche sperimentali, non si può però trascurare una critica alla politica nazionale della nostra organizzazione sanitaria. Ciò che manca in generale oggi alle pubblicazioni scientifiche Italiane sono soprattutto la numerosità delle casistiche, dovuta innegabilmente alla riduzione dei posti letto soprattutto nei reparti delle istituzioni universitarie, che riduce la possibilità di realizzare studi prospettici mirati con adeguato peso statistico. Una possibile soluzione di questo problema sarebbe quella di suggerire ai chirurghi Italiani interessati alla diffusione della loro esperienza e cultura una collaborazione su studi multicentrici su specifiche problematiche, superando un individualismo che finisce per danneggiare l'autorevolezza dei risultati. Questo auspicio potrebbe diventare realtà se, mettendo a bando sterili personalismi, diverse sedi ed istituzioni chirurgiche tra loro affini concordassero e concentrassero studi ed esperienze su temi comuni, in una collaborazione scientifica programmata.

[The role of phadiatop in the screening of respiratory allergy].

Phadiatop is a new in vitro screening test for respiratory allergy. This test, based on the RAST procedure, detects in serum, the presence of specific IgE to a mixture of common inhalent allergens. Among 70 patients (26 children and 44 adults) consulting for respiratory syndrome, Phadiatop was positive in 31 cases. There were a good correlation between this new test and skin tests (59% for adults and 92% for children), total IgE (70% for adults and 65% for children) and RAST (93% for adults and 96% for children). Phadiatop, with a specificity of 100%, a sensitivity of 82% (76% for adults and 92% for children) and an efficiency of 90% (86% for adults and 96% for children), is a more accurate test than total IgE and could be an excellent in vitro screening test for respiratory allergy.

[Esophageal stenosis in eosinophilic esophagitis].

Eosinophilic esophagitis is a rare, recently discovered disease, characterized by esophageal symptoms, such as dysphagia and food impaction, associated with dense eosinophilia on endoscopic biopsy of the esophagus. Other entities such as gastroesophageal reflux disease are absent and there is a lack of response to proton pump inhibitor therapy. This disease mainly affects the pediatric population but is becoming more prevalent in adults. There are several theories on the etiopathogenesis of this entity, which may involve allergies and atopy. In advanced disease, complications such as esophageal stenosis can appear. Treatment is based on dietary elimination, corticosteroids and endoscopic dilatation. We report a case of eosinophilic esophagitis with esophageal stenosis.

Contributi scientifici in memoria di Antonio Fusco.

Come si leggerà nell'Introduzione della sezione propriamente scientifica del Volume, il presente testo nasce dalla volontà e, soprattutto, dall'esigenza culturale di omaggiare il fu Prof. Antonio Fusco. Un debito scientifico ed umano che trova il suo locus naturale in questa prima parte del testo stesso, cui farà poi seguito la parte propriamente scientifica. In siffatta parentesi dovuta per le ragioni appena menzionate, il lettore, l'amico o l'allievo dell'opera del Prof. Fusco potranno trovare un suo sintetico Curriculum Vitae, correlato da una specifica ed accurata prosa, svolta dal già Magnifico Rettore Carlo Cipolli; il quale, oltre che evidenziare, ricordando, i meriti del collega oramai scomparso, aggiunge alsuo scritto un elemento che sarebbe imprescindibile a non trasformare lo stesso in una mera sequenza di parole: l'amicizia e l'affetto per un amico che, oramai, non c'è più. A fine lettura, evidente risuonerà il fatto che la vita di ognuno, se mossa dalla passione per ciò per cui si è predisposti cognitivamente e psicologicamente, può essere ricca di riconoscimenti, riconoscenze e soddisfazioni che, lungi dal divenire un cuscino di allori su cui adagiarsi, per una mente creativa come quella del Prof. Fusco hanno funto solo da motivazioni ad agire instancabilmente guardando sempre al futuro. Il lavoro di una vita che, materialmente, è sancito da un supporto poco più di cm 25x15: una targa. Una materialità evidente che, con grande commozione e riconoscenza, è stata affissa il 25 ottobre 2019 sull'aula fronte l'Aula Magna del Campus "La Folcara", a testimonianza che quello spirito creativo in continua evoluzione non si ferma; non si arresta neppure con la fine biologica di chi lo ha "posseduto". Rimangono le opere ed il pensiero del Prof. Fusco e restano gli affetti. A tal proposito, il lettore troverà una breve e sentita sezione su Testimonianze; coloro i quali hanno avuto modo, nell'arco della vita accademica ed umana, personale, di Fusco di conoscerlo. Ecco, allora, che i ricordi saranno i veri protagonisti di questa parentesi. Dopo di ciò, prima dei contributi prettamente scientifici dei lavori, tenutisi in occasione del Convegno Internazionale Psicologia, Arte, Letteratura. Antiche e Nuove Tendenze, seguiranno i saluti delle autorità che in quei due giorni si sono succedute a rappresentare non solo l'istituzione affiliata, ma anche la relazione di stima e di affetto che le legava al compianto Professore. Si passerà, infine, al volume tradizionalmente inteso.

[Relation between the total plasma IgE concentration and the prevalence of the various RAST (radioallergosorbent) classes of allergy].

The aim of this study was to analyze the prevalence of every RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test) class in terms of total IgE serum level, and to establish the existing relationship between the total IgE level and the probability to obtain a definite specific IgE concentration. The analyzed sample was 352 total IgE values obtained by means of RIA in 611 patients of both sexes and ages from 5 to 15 years [corrected], and the RAST results of every one of them. As mathematical model, Logit was used. It was established a mathematical function [p = 1/(1 + K(-1).IgE-beta)], which allows to calculate the probability to obtain a definite RAST class of allergy for a definite total IgE level. The propounded model establishes that, for a plasmatic IgE level lower or equal to 17.0 kU/l (11.5-23.3), the probability to obtain a specific IgE concentration lower than 0.35 kU/l (absence of allergy) is 0.95. For a total IgE level of 23.32 kU/l (16.43-30.91) there is a probability of 0.95 that RAST result to be negative or slightly positive. Finally, for a total IgE level of 62.6 kU/l (49.20-76.55) specific IgE levels of classes 0 or 1 or 2 would be obtained. The mathematical model allows to predict the most probably RAST class of allergy result once known the total IgE level. It makes easier the allergological diagnostic and facilitates, in some cases, to omit the RAST, with the resulting saving of time and money.

OBIETTIVI: valutare lo stato di salute della popolazione residente nel comune di Manfredonia dal 1970 al 2013. DISEGNO: analisi descrittiva dell'andamento temporale della mortalità generale, per gruppi di cause, dal 1970 al 2013. SETTING E PARTECIPANTI: i dati di mortalità e le popolazioni residenti sono di fonte Istat. Sono state esaminate 55 cause di decesso. Le analisi sono disaggregate per sesso e periodo. PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: sono stati elaborati i rapporti standardizzati di mortalità (SMR%), con i rispettivi intervalli di confidenza al 90% (IC90%), e i tassi di mortalità standardizzati col metodo diretto (TSD ). RISULTATI: lo stato di salute misurato dal tasso di mortalità per tutte le cause migliora nel tempo: i TSD passano da 92 x10.000 negli anni 1970-1974 a 52 x10.000 nel biennio 2012-2013 negli uomini, da 70 x10.000 a 39 x10.000 nelle donne. Tuttavia, rispetto alla media regionale Manfredonia perde progressivamente il suo vantaggio, passando da -20% a -10% negli uomini, e da -20% a +1,5% nelle donne. Questo andamento è molto evidente per il complesso delle cause cardiovascolari, mentre i tumori maligni sono in generale nella media regionale. Nell'ultimo periodo disponibile per causa di decesso (2006-2011), la mortalità per infarto miocardico è stata più alta della media regionale (uomini: +35%; donne: +54%). I rapporti standardizzati di mortalità (SMR) mostrano tra gli uomini valori in crescita, in particolar modo rispetto al riferimento provinciale, con un eccesso a cominciare dal periodo 2006-2011 (22 decessi/anno e 19 attesi; SMR%: 117,2; IC90% 101,1-135,2; riferimento: provincia di Foggia). Anche tra le donne gli SMR% superano i riferimenti provinciali negli ultimi periodi esaminati (nel 2012-2013: 7 decessi/ anno e 4,2 attesi; SMR%: 116,4; IC90% 97,0-260,7; riferimento: provincia di Foggia). CONCLUSIONI: la mortalità a Manfredonia è diminuita in misura minore rispetto a quella osservata nei riferimenti provinciali e regionali. Il vantaggio che si osservava negli anni Sessanta si è, infatti, ridotto nel tempo, fino ad annullarsi negli ultimi anni. Dal 1970, Manfredonia ha progressivamente perso il vantaggio che aveva. Dagli anni Duemila, la mortalità per infarto del miocardio è in eccesso sulla media regionale e provinciale. Da casi documentati in letteratura si osserva che le popolazioni che sperimentano catastrofi di origine naturale o antropica possono fronteggiare un aumento di patologie cardiovascolari. La mortalità per tumore polmonare mostra un eccesso sulla media regionale, in particolare provinciale, a cominciare dal 2000, coerentemente con i tempi di latenza legati all'esposizione ad arsenico negli anni Settanta.

[Diagnosis of gastro esophageal reflux disease and reflux esophagitis by using the questionnaire].

QUEST can be carried out in a short time and having high susceptibility to the patients with reflux esophagitis. QUEST is also useful as a diagnostic tool for the patients with GERD.

[Health expenditure for prevention in Italy (2006-2013): descriptive analysis, regional trends and international comparisons].

Il dato dell'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE) del 2012, che indicava l'Italia come il Paese con la più bassa spesa in prevenzione sanitaria, ha dato lo spunto per una raccolta sistematica e un'analisi critica dei flussi disponibili sulla spesa per le attività di prevenzione in Italia. Le statistiche correnti di spesa sanitaria sono raccolte centralmente dall'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) attraverso i modelli di rilevazione dei costi dei livelli essenziali di assistenza (LEA) delle aziende USL. Le tre macroaree dei LEA sono: assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera e assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro. Le spese per la prevenzione rientrano in quest'ultima e sono ripartite nelle seguenti voci: attività di prevenzione rivolte alle persone, igiene degli alimenti e della nutrizione, igiene e sanità pubblica, prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro, sanità pubblica veterinaria, attività medico-legale per finalità pubblica. Tra il 2006 e il 2013, ultimo dato disponibile, la spesa per le attività di prevenzione del Servizio sanitario nazionale (SSN) è rimasta costante in rapporto alla spesa sanitaria totale (4,2%), pari a 4,9 miliardi nel 2013. Nel periodo di studio considerato (2006-2013) appaiono in aumento le spese per le attività rivolte alle persone (+8,7%), attribuibili soprattutto a vaccinazioni e screening, e in diminuzione le attività di igiene pubblica (-5,7%) e quelle della sanità pubblica veterinaria (-3,8%). I confronti internazionali indicano una spesa per la prevenzione del 2,9% rispetto alla spesa sanitaria totale, costante negli anni e nella media dei Paesi OCSE. Per la prevenzione, l'Italia spende tanto quanto i Paesi che non possiedono un servizio sanitario pubblico; il dato risulta inferiore del 5% rispetto alla programmazione nazionale, con poche eccezioni e molta variabilità regionale all'interno delle componenti delle voci di spesa. In questo contesto si sottolinea l'importanza di investire maggiori risorse nella pianificazione e nell'implementazione di interventi preventivi di provata efficacia e costo-efficacia.

[Prevalence of atopy indicators in the adult population of the Zagreb region].

In a sample of 583 subjects (303 men and 280 women) intradermal test with 13 inhalatory allergens, total serum IgE (PRIST Phadezym) determination and nonspecific bronchial reactivity measurement by histamin test, were performed. History data on respiratory symptoms was also taken. The following were evaluated: mean urtica diameter D+d/2 > 8 mm (KT+), value of IgE > 125 IU/ml, and bronchial hyperreactivity (BH), separately in symptomatic and asymptomatic subjects. In symptomatic smokers total IgE (G.M. IU/ml) was higher in women than in men (177.70:68.20-p < 0.01), and in asymptomatic smokers it was higher in men than in women (50.71:33.79-p < 0.01). A larger number of allergens discriminated skin reactivity between the symptomatic and asymptomatic women (grass, tree and weed pollen-p < 0.001; house dust-p < 0.05), than between the symptomatic and asymptomatic men (grass pollen-p < 0.001). The level of IgE < 125 and > 125 IU/ml discriminated significantly the prevalence of persons with KT+ in the group of symptomatic men (80%:27%-p < 0.001) but not in the group of symptomatic women (77%:67% N.S.). BH only partially coincides with KT+ and raised IgE (> 125 IU/ml) in symptomatic subjects (men 20%, women 23%) and in asymptomatic subjects only in men (8%).

[Bevacizumab e altri farmaci. Attività e sicurezza degli agenti anti-VEGF nel carcinoma ovarico.]

Riassunto. L'angiogenesi svolge un ruolo importante sia nei tessuti epiteliali normali sia in quelli maligni. Negli ultimi anni questo fenomeno è stato ampiamente studiato in oncologia sperimentale e clinica perché ci sono evidenze che sia coinvolto nella diffusione e nella diffusione metastatica del carcinoma ovarico. Il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (vascular endothelial growth factor - VEGF) è l'attore principale nel meccanismo di angiogenesi e svolge un ruolo strategico nella proliferazione e migrazione delle cellule neoplastiche, con un impatto significativo sulla sopravvivenza e sull'outcome clinico. Secondo quanto emerge da molti studi sperimentali e clinici, le nostre conoscenze sulla biologia dell'angiogenesi e del VEGF sono aumentate portando allo sviluppo farmacologico di specifici agenti in grado di targeting VEGF. Questo nuovo campo di indagine offre agli scienziati l'opportunità di testare nuove possibilità terapeutiche nei pazienti con carcinoma ovarico con nuovi agenti mirati. Il bevacizumab, un anticorpo monoclonale anti-VEGF umanizzato, è stato il primo farmaco anti-VEGF scoperto ed è usato oggi per il trattamento di diversi tumori solidi. Negli ultimi anni questo agente è stato ampiamente testato nei pazienti con carcinoma ovarico, mostrando un'attività clinica interessante e un profilo di tossicità tollerabile sia nelle pazienti giovani sia in quelle anziane. Il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel e successivamente utilizzato come agente singolo, è indicato per il trattamento del carcinoma epiteliale dell'ovaio di stadio III o IV, tuba di Falloppio o carcinoma peritoneale primario dopo iniziale resezione chirurgica. Il bevacizumab è anche usato per il trattamento di pazienti con carcinoma ovarico epiteliale ricorrente e resistente al platino, delle tube di Falloppio o dal tumore peritoneale primario che hanno ricevuto non più di 2 regimi precedenti di chemioterapia. Inoltre, il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel o con carboplatino e gemcitabina (e usato come agente singolo), è indicato per il trattamento di pazienti con carcinoma epiteliale dell'ovario sensibile al platino, tuba di Falloppio o tumore peritoneale primario. Le linee guida più accreditate suggeriscono quando bevacizumab deve essere usato nel trattamento del carcinoma ovarico avanzato e ricorrente. Altri agenti anti-VEGF, come gli inibitori della tirosin-chinasi del recettore VEGF (VEGFR), sono stati ampiamente testati nel carcinoma ovarico e molti altri sono in corso di studi al fine di testare la loro attività e sicurezza rispetto a bevacizumab. Gli agenti anti-VEGF e gli inibitori di PARP svolgono oggi un ruolo strategico nel trattamento del cancro ovarico con agenti mirati in associazione con la chemioterapia e la chirurgia in un'ottica multidisciplinare e personalizzata.

[The assessment of the incidence of food allergy or intolerance in patients with respiratory allergy].

In this study we have evaluated the possible relationship between food allergens and hypersensitivity to grass pollens. One hundred-thirty patients with grass pollen pollinosis and symptoms probably related to adverse reaction to foods were selected. Skin prick test for food allergens was positive in 79 patients (60.7%) Statistical analysis using chi-square test showed a high significant relationship between grass pollen and nuts, peanuts, beans and peas (p less than 0.0001). Elimination diet and challenge test allowed us to identify the responsible foods in 61 out 79 patients (77.2%). Twelve patients were affected by food allergy (challenge test, skin prick test and RAST positive and concordant); 49 patients suffered from intolerance. Possible causes of this high relationship are discussed.

Gaspare Canino

Don Gaspare tells: ... io sono nato 28 Maggio 1900, nato a Partinico provincia di Palermo la mia nascita è un romanzo perché mio padre Luigi Canino era in viaggio da Palermo in Alcamo e non-potendo più andare avanti causa di mia Madre dovette fermarsi a Partinico e diede me in luce sù il palcoscenico da mio zio Antonino Canino fratello di mio padre che ne stava con il teatrino a Partinico la cuale io faccio il mestiere 9 mesi prima di nascere poi sono di vera origine di colui che e sperimentato i pupi Siciliani il signor Canino Alberto fu mio nonno che nel 1830 creo i pupi snodabili e più umani... .

Emozioni, comportamenti e relazioni: uno studio caso-controllo sul self-cutting in adolescenza.

Scopo. Lo scopo del presente studio caso-controllo è di approfondire i correlati psicopatologici e alcuni tratti psicologici come alessitimia e impulsività inerenti al self-cutting. È stato anche approfondito il tema dell'ideazione suicidaria nei soggetti con tale forma di autolesionismo. Metodi. Lo studio caso-controllo ha coinvolto 55 pazienti con self-cutting non suicidario, di età compresa tra i 12 e i 18 anni, e un gruppo di controllo composto da 277 adolescenti di età compresa tra i 13 e i 19 anni. La batteria testale utilizzata è stata composta da YSR 11-18 anni, CBCL 6-18 anni, SCL-90-R, TAS-20, CDI e BIS-11. Risultati. Dalle analisi effettuate sono emerse differenze statisticamente significative tra casi e controlli in relazione alla maggioranza delle scale psicopatologiche considerate. È risultata una differenza significativa tra i due gruppi anche in merito all'ideazione suicidaria. Infine, tra i self-cutter si sono evidenziate differenze significative di alcune variabili psico-relazionali (alessitimia e competenze sociale) in relazione alla frequenza di attuazione dell'atto autolesivo. Conclusioni. Il self-cutting correla con un'ampia varietà di quadri psichiatrici, senza presentare legami specifici con una particolare categoria psicopatologica. Gli elementi di alessitimia, impulsività e difficoltà relazionali degli adolescenti self-cutter dicono di come la programmazione di interventi di prevenzione primaria e secondaria dovrebbero mirare alla psico-educazione all'affettività, all'autocontrollo e ai social skill. Nello specifico, i nostri dati suggeriscono che la focalizzazione dell'intervento, in termini di lavoro sull'emotività piuttosto che sulla socializzazione, dovrebbe tener conto della frequenza degli agiti. Nella gestione clinica di questi pazienti non va esclusa a priori la possibilità di passaggio all'atto suicidario, con relative attenzioni anamnestico-cliniche da avere sia al momento della valutazione diagnostica sia lungo il follow-up della presa in carico.

[Specific bronchial provocation tests with flour in the diagnosis of occupational bronchial asthma].

The gold standard in the diagnosis of occupational asthma is the specific bronchial provocation test (sBPT), but other diagnostic criteria have been proven to have a similar sensitivity, mainly in asthma due to high molecular weight compounds. In order to assess wether some clinical findings can predict the positive response to sBPT, we studied 37 subjects (14 millers and 23 bakers) with suspected occupational asthma who underwent sBPT with wheat flour dust (dust exposure in a small cabin: geometric mean 12.1 mg/m3 for up to 30 min). A positive response to sBPT (FEV1 > 20%) was elicited in 20 subjects (11 early, 4 late, and 5 dual responses). There was no significant difference between subjects with positive or negative sBPT as regards mean age, smoking, length of employment, duration of symptoms, atopy (skin positivity to one or more common allergens) and PD20FEV1 methacholine. The percentage of subjects with work-related symptoms was significantly higher in subjects with positive sBPT with respect to subjects with negative sBPT (81% versus 41.2%, p < 0.01 by chi 2 test); furthermore, FEV1 was significantly lower in subjects with positive sBPT. The percentage of positive skin response to wheat flour extract (mean wheal diameter > or = 3 mm) was mildly but not significantly higher in subjects with positive sBPT (68.4% versus 41.2%). None of the following clinical factors (age < 35 years, asthma symptoms pre-existing occupational exposure, non smokers, atopy and bronchial hyperresponsiveness to methacholine), alone or in combination, were associated with higher prevalence of positive sBPT. We conclude that the response to sBPT in subjects with suspected occupational asthma due to flour dust can not be adequately predicted by other clinical, allergologic and functional data. Therefore, sBPT with flour dust should always be performed in subjects with suspected occupational asthma.

Everything is going to be all right. Psychopathology in the time of an epidemic in Italy.

Scopo del presente lavoro è descrivere alcune reazioni umane e alcuni elementi di psicopatologia durante la pandemia. La pandemia ha messo in luce diversi aspetti dell'animo umano negli operatori sanitari, nei pazienti e nelle altre persone. Vi sono medici, infermieri, operatori che lavorano 24 ore su 24 per curare e assistere i malati, accompagnare chi non ce la fa. Incuranti del rischio di contagio, della fatica, dei propri bisogni hanno un'unica priorità : aiutare, fare il proprio dovere. Molti di loro si sono ammalati, molti sono morti. Tra loro vi è un alto tasso di contagiati, malati, qualcuno muore. Tutti sono stremati. Sono stati chiamati eroi, ma non tutti sono eroi. I nostri pazienti psichiatrici, inizialmente, sono i più adeguati, prudenti, saggi, responsabili. Con poche, semplici parole esprimono tanta consapevolezza e sana umanità. Al contrario, altre persone, quelle che normalmente si sentono "al di sopra delle cose", entrano nel panico Questa pandemia ci ha fatto capire (se ancora lo ignoravamo) che la vita è fragile, che tutto ciò che ci circonda e su cui costruiamo le nostre sicurezze è precario e incerto.

[Oesophagus achalasia: differencial diagnosis of asthma].

Megaoesophagus resulting from achalasia is a rare but serious cause of airway obstruction. The exact aetiology remains unclear. Achalasia normally presents as weight loss, dysphasia and regurgitation but frequently considerable oesophageal distension can occur without complain and very rarely cause of achalasia presents with stridor or respiratory distress. The authors presents a 19 -year old young lady who had respiratory symptoms and had been treated as a cause of chronic asthma, was found by us to have oesophagus achalasia. She had complained of cough, dispneia and had a pulmonary function studies that showed a severe airway obstruction. After surgery the symptoms disappeared and she had a marked improvement in the flow-volume curve. Oesophagus achalasia should be considered as one of the differential diagnoses of airway obstruction.

[Implementation of the European regulation 536/2014 in Italy: the neverending story.]

The European regulation 536/2014, unapplied for several years due to the inoperability of the European Portal, represented an epochal turning point in the legislation concerning pharmacological clinical trials. Although, unlike the directive, it could be directly applied without national transpositions, in Italy this has not been possible and for three months now we have been witnessing a haemorrhage of guidelines/operational proposals/decrees that to date do not make us ready to fully operate according to the new rules. Il regolamento europeo 536/20141, in vigore dal 16 giugno 2014 e rimasto per diversi anni non applicato per un ritardo nella messa in funzione del portale unico europeo, ha rappresentato una svolta epocale nella normativa inerente le sperimentazioni cliniche con farmaco. La normativa precedentemente in vigore2, infatti, pur rappresentando la prima trasformazione in legge delle Good Clinical Practices e un primo tentativo di armonizzazione tra le procedure regolatorie dei diversi stati membri, aveva portato a una serie di risvolti negativi, come un aumento vertiginoso dei costi e dei tempi necessari ad avviare uno studio. Tutto ciò, negli anni, si è tradotto in una deflessione delle richieste di autorizzazione delle sperimentazioni e in una grande difformità tra gli stati membri3,4. Il regolamento introduce delle novità mirate a ottimizzare profondamente l'iter regolatorio di approvazione delle sperimentazioni, primo fra tutti il nuovo processo di autorizzazione, che prevede l'espressione di un unico parere a livello europeo e la singola decisione, a livello di singolo stato membro, di accettare o non accettare tale decisione. Il nuovo processo, molto ambizioso da un punto di vista della riduzione dei tempi, doveva rappresentare una occasione storica per l'incremento delle performance di Paesi come l'Italia, da sempre penalizzata da una burocrazia molto complessa e dalla necessità di procedere con molteplici valutazioni da parte dell'autorità competente e di numerosi comitati etici5,6. I ritardi nella messa in funzione del portale, inizialmente prevista per maggio 2016, hanno portato a un lungo e continuo slittamento dei tempi di applicazione del regolamento, alla fine calendarizzata per il 31 gennaio 2022. Sei anni di attesa che, almeno sulla carta, hanno fornito l'occasione a tutti gli stati membri di prepararsi al meglio a tutti i cambiamenti che il regolamento avrebbe comportato.La scelta, da un punto di vista prettamente legale, di un regolamento piuttosto che di una nuova direttiva aveva lo scopo di evitare una ulteriore difformità di azione tra le diverse nazioni; il regolamento, infatti, a differenza della direttiva non necessita di successivi passaggi legislativi a livello nazionale e poteva essere direttamente implementato nei singoli stati membri. Alcune nazioni si sono preparate all'applicazione del regolamento procedendo con una profonda revisione e semplificazione del proprio apparato regolatorio; è il caso, per esempio, della Spagna, che ha optato per un unico decreto in grado di regolare tutti gli aspetti inerenti le sperimentazioni interventistiche con farmaco7.Situazione completamente opposta in Italia, dove l'implementazione della vecchia direttiva aveva causato una emorragia di decreti ministeriali e di altri atti legislativi che difficilmente potevano venire riorganizzati, come accaduto in Spagna, in un unico atto. Uno stato che ha portato, ancora una volta e forse in maniera ancora più complessa di quanto accaduto a inizio millennio, a un lungo processo di riorganizzazione legislativa, avviato con il decreto Lorenzin e ancora molto lontano dall'essere completato con tutti i decreti attuativi necessari.

[The usefulness of certain diagnostic tests for diagnosis of bronchial asthma in epidemiologic investigations].

The study was carried out to assess accuracy of questionnaire, bronchial inhalation challenge, physical examination and spirography in identifying subjects with bronchial asthma of 582 chemical industry workers, compared with 80 persons with atopic bronchial asthma in epidemiologic screening study. It was found, that based on standards against which tests have been verified, none of them have shown 100% sensitivity and specificity in recognition of asthma in screening group. The best accurate tests in recognition of asthma were bronchial inhalation challenge (sensitivity 47%, specificity 96%) and questionnaire (sensitivity 68%, specificity 88%). Bronchial hyperreactivity showed the highest positive predictive value (82%) in prevision cases of the disease. In conclusions, standard mostly close to bronchial asthma in epidemiologic surveys should contain bronchial hyperreactivity and typical asthmatic symptoms according to the questionnaire.

[Population health surveillance of the general population living near Turin (Northern Italy) incinerator (SPoTT): methodology of the study].

Si intende qui descrivere il sistema di sorveglianza sugli effetti sulla salute (SpoTT) dell'inquinamento ambientale nelle aree circostanti l'inceneritore di Torino. SPoTT ha 3 linee di attività: 1. monitoraggio epidemiologico degli effetti a breve termine attraverso analisi temporali e misura della correlazione tra livelli giornalieri di emissioni dell'impianto e andamento degli eventi individuati dagli archivi dei dimessi (SDO), di pronto soccorso e di mortalità; sono coinvolti coloro che nel 2013-2018 risiedevano nell'area di ricaduta delle emissioni; 2. sorveglianza epidemiologica degli effetti a lungo termine, stimando tassi standardizzati di mortalità e morbosità; a ogni soggetto è attribuito il valore stimato di esposizione cumulato nel tempo caratteristico della residenza anagrafica; le informazioni sulla salute sono reperite dagli archivi SDO, di mortalità e dai certificati di assistenza al parto; sono studiati due decenni pre-post l'avvio dell'impianto: 2003-2012 e 2013-2022; 3. monitoraggio biologico con misurazione pre-post di metalli, PCDD/F, PCB, OH-IPA; sono coinvolti 196 residenti esposti e 196 di controllo di 35-69 anni, campionati a caso dalle anagrafi comunali; sono effettuate misure di funzionalità endocrina e respiratoria, pressione arteriosa, rischio cardiovascolare; l'esposizione cumulativa sarà stimata per ciascuna persona campionata integrando l'indirizzo di residenza, il tempo di permanenza in ciascun indirizzo e i dati ricavati dai modelli di ricaduta; sarà costituita una biobanca per future indagini di laboratorio; sono coinvolti anche 20 allevatori e i lavoratori dell'impianto. Una quarta linea di attività, non descritta in questo articolo, riguarda il monitoraggio della salute dei lavoratori addetti all'impianto. SPoTT è il primo studio in Italia su inceneritori e salute che adotta un disegno di studio longitudinale di adeguata potenza sia per i residenti sia per i lavoratori. I primi risultati sono attesi nel corso del 2016.

L'évaluation et la prise en charge des allergies alimentaires non induites par les IgE.

Le syndrome d'entérocolite induite par les protéines alimentaires et la proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires sont les principaux types d'allergies alimentaires non induites par les immunoglobines E. Le syndrome d'entérocolite induit par les protéines alimentaires se manifeste par des vomissements réfractaires tardifs, tandis que la proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires se révèle par une hématochézie chez des nourrissons autrement en santé. La prise en charge immédiate du syndrome d'entérocolite induite par les protéines alimentaires inclut la réhydratation, l'ondansétron ou ces deux traitements, mais est inutile pour soigner la proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires. À long terme, il faut éviter l'aliment déclencheur pour prendre en charge ces deux affections, dont le pronostic est un fort taux de résolution au bout de quelques années.

[Evaluation of mercury exposure in populations living near the industrial Augusta Bay (Sicily Region, Southern Italy)].

OBIETTIVI: valutare e quantificare l'esposizione umana al mercurio (Hg) ed esplorare i fattori chiave che influenzano la contaminazione nelle popolazioni residenti in prossimità della Rada di Augusta, un'area a elevato rischio ambientale a causa degli effetti degli sversamenti incontrollati di Hg da parte di uno dei più grandi impianti cloro-soda d'Europa. DISEGNO: un campione di residenti nei comuni di Augusta, Priolo e Melilli (Sicilia orientale) è stato selezionato per lo studio di biomonitoraggio umano. Un questionario dettagliato è stato somministrato a ogni partecipante per raccogliere informazioni anagrafiche sulle abitudini di vita e alimentari. I livelli di Hg in sangue e capelli, usati come traccianti di esposizione a metilmercurio, sono stati messi in relazione al consumo di pesce locale. Il contenuto di Hg nelle urine è stato utilizzato per esplorare eventuali esposizioni atmosferiche a Hg inorganico. Una regressione lineare multivariata è stata applicata con l'obiettivo di esplorare i fattori che influenzano l'esposizione umana al Hg. L'approccio tossicocinetico è stato impiegato al fine di calcolare la dose settimanale provvisoria tollerabile ( provisional tolerable weekly intake, PTWI) e di predire le concentrazioni di Hg attese nel sangue degli individui con una dieta alimentare basata esclusivamente su pesce locale. 224 individui residenti nei comuni di Augusta, Melilli e Priolo. RISULTATI: eccessi di Hg sono stati misurati nel sangue e nei capelli del campione considerato. I più alti livelli sono stati rilevati ad Augusta, dove anche il consumo di pesce locale risulta maggiore. I valori di dose settimanale tollerabile provvisoria (PTWI) calcolati eccedono, nella maggior parte dei casi, le raccomandazioni internazionali, specialmente nei residenti ad Augusta. CONCLUSIONI: gli elevati livelli di Hg registrati nei campioni di sangue e capelli derivano, con ogni probabilità, dal consumo di pesce locale. Rispetto ad Augusta, gli individui di Priolo e Melilli subiscono un impatto più limitato. L'esposizione a Hg inorganico può essere considerata trascurabile.

[Gastro-esophageal reflux and asthma].

Gastro-oesophageal reflux (GER) is more frequent in asthmatic patients than in the community at large. A causative association between the two diseases is suspected. Twenty-four hour ambulatory intraoesophageal pH monitoring represents the golden standard for the diagnosis of GER. The medical and/or surgical treatment of reflux in asthmatic patients with GER can improve pulmonary symptoms and to a lesser extent pulmonary function. The selection of the patients who will benefit from a GER treatment is difficult. Some symptoms like intrinsic asthma, nocturnal crises, could predict a good response to GER treatment.

[Perché la legionellosi è una tra le più temibili ICA].

La Legionellosi è una polmonite che può presentare un decorso variabile a seconda se i soggetti colpiti risiedono nel loro domicilio, sono ospiti di strutture recettive o sono ospedalizzati. In ambito ospedaliero, che annovera questa patologia tra le più pericolose Infezioni Correlate all'Assistenza (ICA), si registrano decisamente i casi più gravi e assai spesso letali. Gli errori nella Valutazione del Rischio e negli interventi di risanamento contribuiscono alla proliferazione all'interno delle condutture idriche di un temibile microrganismo che può essere eliminato o ridotto solo con un approccio multidisciplinare.

[Comparison of study results for levels of specific antibodies using the RAST-IgE method and specific bronchial provocation in children with asthma].

The aim of the study was to evaluate the diagnostic power of specific-IgE evaluation in diagnosis of allergy to house dust mite (Dermatophagoides pteronyssinus, D.pt.), in relation to specific bronchial challenge. In a group of 99 children with perennial asthma, specific-IgE evaluation and bronchial challenge were performed with D.pt. allergens. The bronchial challenge was positive in 52 cases (53%). RAST results were concordant with bronchial challenge from 61% (for classes > or = 1) to 75% (for specific-IgE level > 9.5 PRU/ml). The sensitivity for RAST class 1 was 88%, but its specificity did not exceed 30% as opposed to 54% and 91%, respectively for class 4. The best overall concordance would be obtained with RAST class 3-4 or a specific IgE level of at least 9.5 PRU/ml but 25% would still be discordant and distributed among false-negatives and false-positives, for whom outside bronchial challenges, a sure diagnosis cannot be guaranteed.

The clinician's role in the diagnosis of breast disease.

Until 20 or 30 years ago, the diagnosis and treatment of breast disease was managed exclusively by the surgeon. This situation has changed to some extent as a result of recent technological advances, and clinicians' contributions to the diagnostic work-up and/or treatment of these cases can begin at any time. If they are the first physician to see the patient after the examination and formulation of a diagnostic hypothesis, they will almost always have to order a panel of imaging/instrumental examinations that is appropriate for the type of lesion suspected, the patient's age, and other factors; if they intervene at the end of the diagnostic work-up, it will be their job to arrive at a conclusion based on all of the data collected. The clinical examination includes various steps - history taking and inspection and palpation of the breasts - each of which is essential and requires the use of appropriate methods and techniques. The diagnostic capacity of the examination will depend largely on the consistency of the breasts, but it is influenced even more strongly by the doctor-patient relationship. Physicians must know their patient well, listen to and understand what she is saying, explain their own findings and verify that the explanations have been understood, and they must be convincing. Clinicians must also be able to assess the results of imaging studies (rather than relying solely on the radiologist's report), and this requires interaction with other specialists. The days are over when a clinician or radiologist or sonographer worked alone, certain that his/her examination method was sufficient in itself: today, teamwork is essential. But this also means that each member of the team must be extremely competent in his/her own sector and be aware of the other team members' limitations and expectations. The clinical examination remains central to the process since it is the basis for selecting appropriate treatment.  SOMMARIO: Da quando si conosce la patologia mammaria la diagnosi e la terapia di tale patologia sono state a totale appannaggio del chirurgo, situazione che è proseguita fino a qualche decennio fa. Il recente progresso tecnologico ha modificato, in parte, questa situazione e il clinico può entrare nel percorso diagnostico o terapeutico in qualsiasi momento. Se è il primo coinvolto, dopo l'esame e dopo un'ipotesi diagnostica, dovrà, quasi sempre, orientarsi verso indagini strumentali in relazione al sospetto, all'età della paziente ecc., se è l'ultimo anello deve arrivare a una conclusione mettendo insieme tutte le informazioni. L'esame clinico è composto di varie fasi: anamnesi, ispezione, palpazione, ognuna essenziale. Ogni singola fase va affrontata con metodo e tecnica appropriata. La capacità diagnostica dell'esame clinico è influenzata dalla costituzione della mammella, ma ancor di più è condizionata da uno stretto rapporto tra paziente e medico che deve conoscere molto la paziente che gli sta davanti e che non solo deve "visitare", ma capire, spiegare, accertarsi che si abbia capito, convincere. È inoltre indispensabile che il clinico sia in grado di esaminare le indagini strumentali e non limitarsi a leggere i referti, quindi interagire con gli altri specialisti. L'epoca del clinico o del radiologo o dell'ecografista che lavora da solo credendo che il proprio esame sia sufficiente o sganciato da altri contesti è finita da tempo, tutti hanno bisogno di tutti. È però vero che ciascuno deve essere estremamente competente nel suo settore e deve conoscere i limiti e le aspettative di chi collabora in altre specialità, come rimane valida la regola che la clinica resta comunque il momento centrale, non fosse altro perché poi deve affrontare la terapia.