ime i adresu podnositelja prijave;
I tillämpliga fall, en förklaring om att ansökan härrör från en omvandling av en internationell registrering som designerar unionen enligt artikel 161.2 i förordning (EG) nr 207/2009 jämte datum för den internationella registreringen enligt artikel 3.4 i Madridprotokollet eller datum då utsträckning av den territoriella verkan till unionen efter den internationella registreringen enligt artikel 3 ter.2 i Madridprotokollet registrerades i det internationella registret och, i tillämpliga fall, prioritetsdag för den internationella registreringen.