„Izjavljujem(o) da su dostavljene informacije istinite te pružaju točne podatke o prethodno navedenom proizvođaču i točan opis vrste električne i elektroničke opreme koju je prethodno navedeni proizvođač stavio na tržište … (dodati ime države članice).”
Om det behöriga ombudet är en juridisk person (ett företag), ange företagets namn