Država u kojoj se izdaje ovaj dokument: [ime države koja je podnijela zahtjev]
Pôvodný exekučný titul na túto pohľadávku (pohľadávky) sa oznámil, pokiaľ sa tak vyžaduje vo vnútroštátnych právnych predpisoch dožadujúceho štátu (názov dožadujúceho členského štátu).