na nizozemskom : Uitgevoerd: Uitvoeraangifte nr. … van [datum]
Akúkoľvek zmenu vykonanú týmto spôsobom musí schváliť autor dokladu/výpisu a podľa konkrétneho prípadu ju musí príslušný orgán, určené laboratórium alebo colný orgán označiť pečiatkou.