„Izjavljujem(o) da su dostavljene informacije istinite te pružaju točne podatke o prethodno navedenom ovlaštenom predstavniku i točan opis vrste električne i elektroničke opreme koju je proizvođač kojeg predstavlja prethodno navedeni ovlašteni predstavnik stavio na tržište … (dodati ime države članice).”
Ak členský štát umožní, aby danú správu predkladala organizácia, ktorá v mene výrobcov vykonáva povinnosti vyplývajúce z rozšírenej zodpovednosti výrobcu, uveďte názov tejto organizácie a mená/názvy výrobcov a/alebo splnomocnených zástupcov, v mene ktorých sa tieto informácie poskytujú.