„Izjavljujem(o) da je predstavljani proizvođač (ili više njih) dodijelio mandat prethodno navedenom ovlaštenom predstavniku u pisanom obliku na temelju članka 17. stavka 3.
Meno/názov výrobcu alebo splnomocneného zástupcu alebo organizácie, ktorá v mene výrobcov vykonáva povinnosti vyplývajúce z rozšírenej zodpovednosti výrobcu: