Protokola, ovdje treba upisati broj ovlaštenja tog izvoznika.
Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št. …Ak vyhlásenie o pôvode vyhotovil schválený vývozca v zmysle článku 22 protokolu, musí sa tu uviesť číslo povolenia schváleného vývozcu.