Pružatelji platnih usluga upotrebljavaju predložak kako je utvrđeno u Prilogu i ispunjavaju ga kako je utvrđeno u člancima od 2. do 18.
Poskytovatelia platobných služieb pri vypĺňaní nezmenia vzor výpisu poplatkov inak, než spôsobom stanoveným v tomto nariadení.