Pružatelji platnih usluga moraju upotrebljavati predložak utvrđen u Prilogu te ga ispunjavati na način propisan člancima od 2. do 13.
Poskytovatelia platobných služieb pri vypĺňaní nezmenia vzor dokumentu s informáciami o poplatkoch inak, než spôsobom stanoveným v tomto nariadení.