na češkom : Vyvezeno: Vývozní prohlášení č. … ze dne [datum]
víno, na ktoré sa vzťahuje tento dokument, je certifikované ako víno, ktoré bolo vyrobené vo vinohradníckom regióne a bolo mu udelené zemepisné označenie uvedené v kolónke 5 v súlade s ustanoveniami krajiny pôvodu.