Potpis imenovanog nadležnog tijela države članice uvoznice i datum
V súlade s článkom 11 nariadenia (EÚ) 2017/852 sa ortuť a zlúčeniny ortuti, v čistej forme alebo v zmesiach, z ktoréhokoľvek z troch zdrojov uvedených vo formulári považujú za odpad v zmysle smernice 2008/98/ES a zneškodňujú sa bez ohrozenia ľudského zdravia alebo poškodenia životného prostredia v súlade s uvedenou smernicou.