(Potpis izvoznika; dodatno mora biti čitko navedeno ime osobe koja je potpisala izjavu)
Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. …Ak vyhlásenie o pôvode vyhotovuje schválený vývozca, musí sa tu uviesť číslo oprávnenia schváleného vývozcu.