polje 4 sadržava riječi ‚replacement certificate’ ili ‚certificat de remplacement’ te datum izdavanja izvorne potvrde o podrijetlu obrazac ‚Form A’ i njezin serijski broj;
Je mi cťou navrhnúť, aby v prípade, že Vaša vláda súhlasí s obsahom tohto listu, tento list spolu s Vaším potvrdením tvorili dohodu medzi Európskou úniou a Nórskym kráľovstvom.“