(Rellénese si procede) Si esta declaración es expedida no por el banco, sino por la entidad responsable de ejecutar la orden de retención, indíquese el nombre y la dirección de dicha entidad (calle y número/apartado de correos, lugar y código postal, Estado miembro), número de teléfono y de fax y dirección de correo electrónico:
Is féidir leat iarratas a dhéanamh ar chúirt inniúil an Bhallstáit inar eisíodh an tOrdú um Chaomhnú an tOrdú sin a chur á chúlghairm nó á mhodhnú nó is féidir leat iarratas a dhéanamh ar an gcúirt inniúil nó, i gcás ina bhforáiltear maidir leis sa dlí náisiúnta, ar an údarás inniúil um fhorfheidhmiú sa Bhallstát ina bhfuil do chuntas bainc caomhnaithe forfheidhmiú an Orduithe um Chaomhnú a chur á fhoirceannadh má mheasann tú go bhfuil feidhm ag ceann amháin de na coinníollacha seo a leanas (Airteagal 33 agus Airteagal 34 de Rialachán (AE) Uimh.