Nombre y firma del funcionario autorizado
an cód dhá-litir, dá dtagraítear i bpointe (a) d'Airteagal 67, don Bhallstát ina bhfuil an t-oibreoir gairmiúil atá ag iarraidh an deimhniú fíteashláintíochta le haghaidh athonnmhairiú a eisiúint cláraithe;