[Име и подпис]
[Navesti traži li osoblje tijela podnositelja zahtjeva da sudjeluje u uzimanju izjave, prema potrebi podatke o službenicima tijela podnositelja zahtjeva koji u tome sudjeluju, opis pravnih i postupovnih zahtjeva koji moraju biti ispunjeni kako bi se osigurala da će korištenje izjava danih u razgovoru biti dopušteno u jurisdikciji tijela podnositelja zahtjeva]