REVISÃO / REVIEW

Fatores associados à ocorrência de anemia
em crianças menores de seis anos: uma
revisão sistemática dos estudos
populacionais

Associated factors of anemia in children
under six years old: a systematic review of
the population studies

Abstract

Objectives: to review the articles published
between 1997 and 2010 with representative population samples for children under six years, estimating
prevalence of anemia and/or iron deficiency and their
associated factors by laboratorial analyses of hemoglobin or ferritin.
Methods: articles were systematically reviewed
using the following keywords searched on the
PubMed, SciELO and LILACS databases: anemia,
iron-deficiency; anemia, iron-deficiency/epidemiology; anemia, iron-deficiency/etiology; child,
preschool e risk factors.
Results: factors which presented statistical association to anemia/iron-deficiency included: children’s
age, maternal scholar, familiar income, diarrhea,
geographic area, household wealth index, birth
weight, height/age indicator, weight/height indicator,
ethnics, sex, iron density and calories from cow milk.
Children´s age was a common factor in the international and national studies. Maternal scholar and
socioeconomics and environment factors showed
association with anemia in the development regions
studies. Overweight and passive smoking appear as
slow investigated variables.
Conclusions: study analyzes shows the multiplicity of anemia/iron-deficiency associated factors at
different contexts.
Key words Anemia, Child, Risk factors, Iron deficiency

Luciana Pedrosa Leal 1
Mônica Maria Osório 2

1 Departamento de Enfermagem. Centro de Ciências da Saúde.
Universidade Federal de Pernambuco. Av. Prof. Moraes Rego,
1235. Cidade Universitária. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.670-901.
E-mail: lucianapleal@hotmail.com
2 Departamento de Nutrição. Centro de Ciências da Saúde.
Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil.

Resumo

Objetivos: revisar os artigos publicados de 1997
a 2010, com amostras populacionais representativas
para crianças menores de seis anos, que estimaram a
prevalência da anemia e/ou deficiência de ferro e
seus fatores associados, por meio da análise laboratorial de hemoglobina ou ferritina.
Métodos: os artigos foram revisados sistematicamente, utilizando as palavras-chaves: anemia, irondeficiency; anemia, iron-deficiency/epidemiology;
anemia, iron-deficiency/etiology; child, preschool e
risk factors nas bases de dados PubMed, SciELO e
LILACS.
Resultados: os fatores mais citados foram: idade
da criança, escolaridade materna, renda familiar,
diarréia, área geográfica, índice de riqueza do
domicílio, peso ao nascer, indicador altura/idade,
indicador peso/altura, etnia, sexo, densidade de ferro
e calorias provenientes do leite de vaca. A idade da
criança foi comum nos estudos nacionais e internacionais. A escolaridade materna e fatores socioeconômicos e ambientais mostraram associação com
a anemia nos estudos realizados nas regiões em
desenvolvimento. O sobrepeso e a exposição passiva
ao fumo surgem como variáveis pouco investigadas.
Conclusões: a análise demonstra a multiplicidade
de fatores associados à anemia/deficiência de ferro
existentes em diferentes contextos.
Palavras-chave Anemia, Criança, Fatores de
risco, Deficiência de ferro

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

417

Leal LP, Osório MM

Introdução
A anemia e a deficiência de ferro se constituem
atualmente em um desafio à saúde pública, uma vez
que essas carências são as desordens nutricionais
mais comuns do mundo e diversos fatores
(biológicos, socioeconômicos, ambientais, de saúde,
nutrição, etc), isolados ou em interação, podem
contribuir para o seu aparecimento. 1,2 No caso do
Brasil, a análise da transição nutricional demonstra
que a prevalência de anemia continua elevada em
contraste com o declínio da desnutrição nas crianças,
tornando-se, sem dúvida, o principal problema
carencial do país.3
As complicações advindas da exposição à
anemia, que tem as crianças menores de seis anos
como um de seus grupos mais afetados, trazem
conseqüências severas para a saúde infantil, como o
déficit no desenvolvimento cognitivo e motor, maior
susceptibilidade às infecções, entre outras.4,5
A complexidade da anemia e a dificuldade de seu
controle no mundo fazem com que vários estudos
busquem identificar as razões para as altas prevalências e seus potenciais fatores de risco. Por outro
lado, os programas de intervenção criados com base
nestas prevalências, voltados à prevenção e tratamento por meio da suplementação medicamentosa e
fortificação de alimentos, parecem não ser efetivos,
tendo em vista não considerar a contribuição de
outros fatores externos que possam atuar sobre o
problema. 6-9 Assim, uma melhor identificação da
anemia e dos seus fatores determinantes contribui
para determinar meios efetivos para a sua solução,
ocasionando a redução desta carência e de seus
fatores ou interrompendo a sua associação com os
efeitos adversos para a saúde.2,10
Portanto, torna-se relevante conhecer a etiologia
do problema no intuito de reestruturar ações de
prevenção e combate à anemia, visando proporcionar
uma melhoria da saúde e nutrição da população.
Neste contexto, o propósito desse artigo é realizar
uma revisão de publicações no período de 1997 a
2010, que avaliem os fatores associados à anemia
e/ou deficiência de ferro em crianças menores de seis
anos de idade.

Métodos
O presente estudo é uma revisão sistemática visando
avaliar estudos epidemiológicos de corte transversal
segundo as diretrizes do Manual Cochrane dos revisores adotados pela Universidade Federal de São
Paulo,11 e Preferred Reporting Items for Systematic
reviews and Meta-Analyses (PRISMA).12

418

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

A pesquisa foi realizada nas bases de dados da
U.S. National Library of Medicine and the National
Institutes Health (PubMed) e da Biblioteca Virtual
em Saúde (BVS), utilizando as referências da
Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e da
Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (LILACS), usando os seguintes
termos (DeCS/MeSH):13 “anemia, iron-deficiency”;
“anemia, iron-deficiency/epidemiology”; “anemia,
iron-deficiency/etiology”; “child, preschool” e “risk
factors” na base de dados PubMed; e “anemia, child
e risk factors” na BVS.
A identificação e seleção dos estudos foram realizadas por dois pesquisadores, de forma independente, considerando como critérios de inclusão,
artigos publicados entre 1997 e 2010, oriundos de
estudos transversais com amostras populacionais
para crianças menores de seis anos, que investigaram
os fatores associados e/ou determinantes da anemia
e/ou deficiência de ferro, por meio de análise laboratorial da hemoglobina ou da ferritina,1 com análise
de regressão múltipla, em idioma inglês ou
português. Estudos pontuais específicos de instituições como creches, escolas e unidades de saúde
foram excluídos. Artigos aparecendo em mais de
uma base de dados, foram computados em apenas
uma base, considerando a PubMed e SciELO, nesta
ordem, como prioridades.
A qualidade metodológica dos estudos foi
avaliada pelos dois pesquisadores considerando os
seguintes itens: clareza e adequação na descrição do
processo de amostragem; randomização da amostra;
especificação dos critérios de inclusão e exclusão;
descrição das perdas e exclusões e apropriada apresentação dos resultados. No caso de discordância
entre os pesquisadores a permanência de um artigo
neste estudo foi decidida por consenso após revisão
dos critérios de inclusão, e reanálise do texto.
Publicações de dados de uma mesma pesquisa
foram identificadas em dois momentos durante a
seleção dos estudos. Nestes casos, 14-17,22,24,28 os
estudos foram incluídos na revisão por se entender
que as análises possuíam objetivos, amostras e
métodos de análise estatística diferentes. Contudo,
os fatores associados e/ou determinantes da anemia
e/ou deficiência de ferro, constantes em diferentes
estudos resultantes de um mesmo banco de dados
foram computados na análise uma única vez.

Resultados
Na base PubMed foram identificadas inicialmente
144 artigos e conforme os títulos que citavam os
descritores definidos, foram selecionadas 58. Após a

Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças menores de seis anos

leitura dos artigos correspondentes a estas 58 referências foi realizada uma segunda seleção, de acordo
com os critérios de inclusão, restando 9 artigos.
Na base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde
(BVS), foram identificadas inicialmente 25 referências, sendo 14 no SciELO e 11 no LILACS. A
primeira seleção pelos títulos, resultou em 11 referências no SciELO e 1 no LILACS. Na segunda
seleção, após a leitura dos artigos correspondentes
às referências, foram incluídos 4 artigos do SciELO
no presente estudo.
Além dos artigos encontrados na PubMed e na
BVS, foram incluídos 4 outros citados nas referên-

cias dos artigos já selecionados, e que não tinham
sido encontrados nas bases de dados pesquisadas,
totalizando, assim para esta revisão 17 artigos. A
descrição do processo de seleção dos estudos
encontra-se sintetizada na Figura 1.
Dos artigos incluídos nesta revisão, sete14-20 são
estudos realizados no Brasil e dez 21-30 em outros
países. As principais características dos estudos
(autores, ano de publicação e local do estudo,
desenho do estudo e amostragem, amostra, diagnóstico de anemia e/ou de deficiência de ferro, variáveis
analisadas e fatores associados) podem ser observadas nas Tabelas 1 e 2.

Figura 1
Fluxograma de seleção dos artigos.

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

419

420
Critérios

tica, consumo de ferro e densi-

mente

1984/85** e 1995/96
dade de ferro.

tamento, adequação energé-

599 do feminino), respectivade

mintose, giardíase, tipo de alei-

meses (656 do sexo masculino e
inquéritos

acesso a serviços de saúde, hel-

902 e 1255 crianças de 0-59

nos

materna, saneamento do meio,

Renda familiar, escolaridade

mizada em múltiplos estágios.

Hb<11g/dL

Variáveis
Analisadas

Transversal. Amostragem rando-

de anemia

diagnósticos

São Paulo, São Paulo*

estudo

Monteiro et al. 2000.14

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos nacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 1

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

dade

materna

(mg/1.000kcal)

Densidade

de

ferro

Consumo de ferro (mg/dia)

Adequação energética (%)

Tipo de aleitamento

(anos)

Escolari

Renda familiar (SM)

Fatores determinantes

RR=1,76

RR=1,30
RR=1,25

4-7
8-10

RR= 0,56

RR=2,07

RR=2,23

p<0,001

≥6 referência

4-6 RR=1,31

<4

p<0,01

continua

≥10 referência

5-10 RR=1,22

<5

p<0,05

≥80 referência

60-80 RR=0,85

<60

p<0,05

referência

Materno exclusivo

Artificial RR=2,90

Misto RR=1,99

p<0,05

≥11 referência

RR=1,38

0-3

p<0,001

≥2,0 referência

1,0-2,0 RR=1,23

0,5-1,0 RR=1,45

<0,5

significantes

Resultados estatísticos

Leal LP, Osório MM

mizada em múltiplos estágios.

584 crianças de 6-59 meses (313

São Paulo, São Paulo

Critérios

Variáveis

mentação, indicador peso/idade,

Hb<11g/dL
Menores de 6 meses: curvas de Brault
-Dubuc

Amostragem randomizada em

múltiplos estágios.

467 crianças menores 3 anos **
altura/idade,

no

domicílio,

tipo

de

do para dormir

tário, número de pessoas/cômo-

moradia, descarga no vaso sani-

pai

trabalho materno, presença do

(0,27-0,83)
(1,05-3,42)

para

≥3,1

continua

OR=3,05 (1,06-8,74)

2,1-3,0 OR=1,75 (1,03-2,96)
dormir

usado

≤2 referência

(0,32-0,96)

cômodo

≥801 OR=0,55

481-800 OR=0,67 (0,47-0,97)

301-480 OR=0,82 (0,68-0,99)

0-300 referência

>24-≤36 referência

>18-≤24 OR=2,85 (1,59-5,09)

>12-≤18 OR=5,82 (2,69-12,60)

>6-≤12 OR=1,90

0-≤6 OR=0,47

3°tercil OR=1,87 (1,06-3,28)

significantes

Resultados estatísticos

continuação

Número de pessoas por

quartis)

criança

Renda familiar (R$, em

da

terna, escolaridade materna,

(meses)

Idade

diárias do leite de vaca)

do total de calorias

Consumo de leite (%

Fatores determinantes

renda familiar, escolaridade pa-

ses, pneumonia, idade materna,

internações nos últimos 12 me-

indicador

pré-natal, peso ao nascer, ama-

cimento, número de consultas

Maiores 6 meses:

Transversal.
Idade da criança, ordem de nas-

leite de vaca

Calorias diárias provenientes do

Analisadas

Criciúma, Santa Catarina

Hb<11g/dL

de anemia

diagnósticos

Neuman et al. 2000.18

consumo alimentar

minino) que possuíam dados de

do sexo masculino e 271 do fe-

Transversal. Amostragem rando-

2004.15

estudo

Levy-Costa e Monteiro,

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos nacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 1

Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças menores de seis anos

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

421

422
Indicador
(z score)

indicador altura/idade, presença de doença, hospitalização,
sexo do chefe da família, idade
do chefe da família, consumo

mizada em múltiplos estágios.

591 crianças de 0-60 meses (291

do sexo masculino e 300 do

feminino)

Hb<11g/dL

de anemia

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

domicílio

(1,13-8,58)

(1,07-4,45)

2,61)
3,60)

continua

precária – OR=2,09 (1,22-

satisfatória - OR=1,70 (1,10-

boa – referência

≤28,8 OR=2,35 (1,10-5,02)

>44,6 referência

≤0,4 OR=3,11

>0,6 referência

<-1 OR=2,19

≥ -1 referência

do domicílio

físicas,

proteína

(1,73-16,58)
12-24 OR=4,78 (1,97-11,57)

6-12 OR=5,35

0-6 referência

significantes

Resultados estatísticos

continuação

ambientais e sanitárias

Condições

(g/dia)

do

Consumo

sanitárias

ambientais

e

por quarto, condições físicas,

de

dieta (mg/100kcalth)

familiar, número de habitantes

Densidade de ferro na

consumo de proteína, renda

altura/idade

densidade de ferro na dieta,

de ferro, consumo energético,

Idade da criança, sexo, peso ao

Idade da criança (meses)

nascer, indicador peso/idade,

Transversal. Amostragem rando-

Fatores determinantes

Salvador, Bahia

Variáveis
Analisadas

Assis et al. 2004.19

Critérios

estudo

diagnósticos

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos nacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 1

Leal LP, Osório MM

Critérios

ferro (mg)

mo de ferro, consumo de ferro
heme, consumo de ferro nãoheme, biodisponibilidade do
ferro, retinol sérico, diarréia,

do sexo masculino e 316 do

feminino)

disponibilidade

de

materna,

trabalho

ro de consultas pré-natal

materno, idade materna, núme-

laridade

tário, destino dos dejetos, esco-

água de beber, tipo de sani-

água domiciliar, tratamento da

familiar,

tosse, área geográfica, renda

Biodisponibilidade

indicador altura/idade, consu-

650 crianças de 6-59 meses (334
do

Sanitário (sim / não)

beber (sim /não)

Tratamento da água de

Diarréia (não / sim)

Retinol sérico (µg)

(≥2500 / <2500g)

Peso ao nascer

nascer, indicador peso/idade,

Idade da criança (meses)

múltiplos estágios.

Idade da criança, sexo, peso ao

Fatores determinantes

Amostragem randomizada em

-

Variáveis
Analisadas

Transversal.

de anemia

diagnósticos

Pernambuco

estudo

Osório et al. 2004.16

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos nacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 1

continua

p<0,01 R2 =0,013

p<0,05 R2 =0,017

p<0,01 R2 =0,024

p<0,001 R2 =0,027

p<0,01 R2 =0,033

p<0,01 R2 =0,005

p<0,001 R2 =0,083

significantes

Resultados estatísticos

continuação

Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças menores de seis anos

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

423

424
Critérios

dieta, densidade de ferro heme,
densidade de ferro não heme,
escolaridade materna, renda
familiar

múltiplos estágios.

746 crianças de 6-59 meses (380

do sexo masculino e 366 do

feminino) que possuíam dados

sobre consumo alimentar

calorias do leite de vaca na

Idade da criança, proporção de

Amostragem randomizada em

Hb<11g/dL

Variáveis
Analisadas

Transversal.

de anemia

diagnósticos

Pernambuco

estudo

Oliveira et al. 2007.17

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos nacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 1

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

<0,04 OR=1,57 (0,99-2,49)
≥4 referência

(mg/1.000kcal)
Escolaridade

<4,14 OR=1,78 (1,14-2,76)
<27,6 referência

heme (mg/1.000kcal)
Proporção de calorias do
leite de vaca (%)

continua

≥27,6 OR=1,89 (1,20-2,96)

≥4,14 referência
Densidade de ferro não-

Nas crianças ≥ 24 meses:

<4 OR=2,21 (1,41-3,46)

(anos)

materna

≥0,04 referência
Densidade de ferro heme

Nas crianças < 24 meses:

<4 OR=1,59 (1,16-2,17)

≥4 referência
Escolaridade

materna

<4,14 OR=1,50 (1,10-2,05)

(anos)

≥4,14 referência

heme (mg/1.000kcal)

≥27,6 OR=1,57 (1,14-2,16)

(2,27-4,34)
< 27,6 referência

<24 OR=3,14

≥24 referência

significantes

Resultados estatísticos

Densidade de ferro não

leite de vaca (%)

Proporção de calorias do

Idade da criança (meses)

Fatores determinantes

continuação

Leal LP, Osório MM

Critérios

vel, escolaridade do pai/companheiro, renda familiar, número
de moradores no domicílio,
peso ao nascer, diagnóstico

múltiplos estágios.

453 crianças de 0-71 meses (241

do sexo masculino e 212 do

feminino)

Sul
(salário mínimo)

Renda familiar

Idade da criança (meses)

Fatores determinantes

≥6 RP=0,13 (0,05-0,33)

<1 referência

48-59 RP=0,53 (0,36-0,80)

<12 referência

significantes

Resultados estatísticos

conclusão

OR=Odds Ratio; OR (IC95%)=Odds Ratio (intervalo de confiança); RR=risco relativo; RP=razão de prevalência; RP (IC95%)=razão de prevalência (intervalo de confiança), R2=coeficiente
de determinação; *Não apresentaram o intervalo de confiança na divulgação dos resultados; **Não informaram distribuição por sexo.

feijão, consumo de ferro

consumo de gema, consumo de

de carne, consumo de fígado,

altura, amamentação, consumo

altura/idade, indicador peso/

camento com ferro, indicador

prévio de anemia, uso de medi-

escolaridade da mãe/responsá-

Idade da criança, cor, sexo,

Amostragem randomizada em

Hb<11g/dL

Variáveis
Analisadas

Transversal.

de anemia

diagnósticos

Pelotas, Rio Grande do

estudo

Assunção et al. 2007.20

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos nacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 1

Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças menores de seis anos

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

425

426
Critérios

ferritina ≤10 ou 12µg/L

mol,

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

2.121crianças de 1 a 3 anos

América

do feminino)

ao

nascer,

indicador

Deficiência de ferro :

ferritina* ≤10 ou 12µg/L

de

ferro

na

sanguíneo de chumbo, educa-

protoporfirina eritro-

ou fórmula

3 anos: saturação de

l e ferritina <10µg/L

citária livre >1,24µmol/

protoporfirina eritro-

transferrina <12%,

za, desmame de leite materno

e ferritina <10µg/L

ção materna, estado de pobre-

uso de mamadeira e etnia, nível

transferrina <10%,

nascer, indicador peso/altura,

Idade da criança, sexo, peso ao

gestação

suplementação

Idade da criança (meses)

Etnia

Uso de mamadeira

fórmulas
fortificadas com ferro

de

Consumo

reativa,

materna,

pais, fumo passivo, proteína Cferritina

Consumo de leite de vaca

Indicador peso/idade

Peso ao nascer (Kg)

Etnia caucasiana

Sexo feminino

Idade da criança (meses)

Fatores determinantes

cação materna, estado civil dos

talização, renda familiar, edu-

ZPP≥70µmol/mol ,

consumo atual de fórmulas

no, consumo de leite de vaca,

peso/idade, aleitamento mater-

peso

Idade da criança, sexo, etnia,

fortificadas com ferro, hospi-

(1043 do sexo masculino e 1078 citária livre >1,42µmol/L

múltiplos estágios.

Estados Unidos da

Variáveis
Analisadas

VCM≤73fl,

randomizada 1-2 anos: saturação de

Amostragem

Brotanek et al. 2005.22

Transversal.

feminino)

do sexo masculino e 104 do Deficiência de ferro:

243 crianças de 6-24 meses (139

múltiplos estágios.

Amostragem randomizada em VCM≤73fl, ZPP≥70µmol/

Hb<11,0g/dL ,

Transversal.

e/ou deficiência de ferro

diagnósticos de anemia

Nova Zelândia

estudo

Soh et al. 2004.21

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos internacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 2

OR=0,9

(1,5-5,6)

continua

(0,89-0,94)

Mexicana OR=1,9

Branca – referência

24-48 OR=2,8 (1,3-6,0)

13-23 OR=2,1 (1,0-4,4)

≤12 meses referência

RR=1,219 (1,014-1,464)

RR=0,755 (0,621-0,916)

RR=0,996 (0,994-0,999)

RR=1,175 (1,064-1,322)

RR=1,302 (1,028-1,648)

RR=1,245 (1,008-1,425)

RR=0,969 (0,956-0,983)

significantes

Resultados estatísticos

Leal LP, Osório MM

Critérios

criança,

febre,

Educação materna (anos)

educação

≥8 referência

continua

<8 OR=1,2 (1,0-1,4)

OR=1,8 (1,2-2,6)

Sem

OR=1,3 (1,1-1,6)
formal-

Outras-referência
Ocupação materna

Agricultora

(1,0-1,5)

OR=1,2
Diarréia (sim/não)

moradia

≥24 referência

<24 OR=3,7 (3,2-4,3)
(1,1-1,4)

Idade da criança (meses)

OR=1,2

materna,
Febre (sim/não)

ocupação

da

carne e zona ecológica de

diarréia,

Idade

(1,10-10,12)

≥95th OR=3,34

<85th referência

9.550 crianças < 5 anos ***

Hb<11,0g/dL

peso/altura

Sim OR=0,54 (0,30-0,98)

Não-referência

significantes

Resultados estatísticos

educação materna, consumo de

Amostragem randomizada em

Vietnam

nutricional

e ferritina <10µg/L

(percentis)

Indicador

Acesso à creche

Fatores determinantes

continuação

múltiplos estágios.

Transversal.

Nguyen et al. 2006.23

programa de suplementação

citária livre >1,24µmol/L

no

protoporfirina
criança

nível sanguíneo de chumbo,

<12%,
eritro-

transferrina
da

domicílio, estado de pobreza,

3 anos: saturação de
participação

etnia, segurança alimentar no

raça/

e ferritina <10µg/L

entrevista,

feminino)

da

idioma

creche, indicador peso/ altura,

do sexo masculino e 434 do citária livre >1,42µmol/L

eritro-

<10%,
materno ou fórmula, acesso à

960 crianças de 1 a 3 anos (526 protoporfirina

transferrina

leite

múltiplos estágios.

de

América

desmame

nascer,

Idade da criança, sexo, peso ao

Amostragem randomizada em 1-2 anos: saturação de

Deficiência de ferro :

Variáveis
Analisadas

Transversal.

e/ou deficiência de ferro

diagnósticos de anemia

Estados Unidos da

estudo

Brotanek et al. 2007.24

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos internacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 2

Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças menores de seis anos

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

427

428

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

Critérios

a

múltiplos estágios.

(z score)
Diarréia (sim/não)

paterna, número de membros
na família, índice de riqueza,
índice de desenvol-vimento da

(382 do sexo masculino e 392

feminino)

residência

Educação materna (nível)

educação-

continua

OR=1,84 (1,20-2,81)

Nenhuma

Algum nível-referência

(1,30-2,71)

OR=1,82
(sim/não)

de

Uso

(1,09-2,38)

Incompleta-OR=1,61

(1,38-4,28)

OR=2,43

< 2 OR=1,89 (1,29-2,72)

≥ -2 referência

≥6 OR=1,96 (1,04-3,71)

1 referência

36-59 referência

12-35 OR=2,78 (1,94-3,99)

6-11 OR=3,85 (2,17-6,82)

Zona 7 OR=1,7 (1,2-2,4)

Zona 6 OR=1,6 (1,1-2,4)

Zona 5 OR=2,0 (1,4-2,7)

Zona 2 referência

Diariamente-referência

<1x OR=1,3 (1,1-1,6)

significantes

Resultados estatísticos

continuação

Imunização

mosquiteiro

Indicador altura/idade

educação materna, educação

285 do feminino) e 774 em Mali

Ordem de nascimento

teiro, origem da água de beber,

comunidade, região e local de

carne

Idade da criança (meses)

Em Benin:

Benin (279 do sexo masculino e

indicador altura/idade, diarréia,

de nascimento, idade da mãe,

Idade da criança, sexo, ordem

de

Zona de moradia

(semanal)

Consumo

Fatores determinantes

imunização, uso de mosqui-

severa

anemia

Variáveis
Analisadas

564 crianças de 6-59 meses em (Hb<9,9g/dL)

moderada

e

Amostragem randomizada em 10,9g/dL)

Anemia (Hb entre 10,0-

Transversal.

e/ou deficiência de ferro

diagnósticos de anemia

Benin e Mali

estudo

Ngnie-Teta et al. 2007.25

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos internacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 2

Leal LP, Osório MM

Critérios

Variáveis

ao nascer, tempo de aleitamento materno, fumo passivo, indicador altura/idade, estado de
ferro durante a gravidez, ane-

múltiplos estágios.

740 crianças de 0-35 meses

(392 do sexo masculino e 348 do

feminino)

nutricional

materno,

área

geográfica
região geográfica

toaletes,

e

beber, condições higiênicas dos

queza, segurança da água de

educação materna, estado de ri-

estado

mia materna, idade materna,

de nascimento da criança, peso

Amostragem randomizada em

Idade da criança, sexo, ordem

Analisadas

Transversal.

Hb<10,0g/dL

e/ou deficiência de ferro

diagnósticos de anemia

Jordânia**

estudo

Hong et al. 2007.26

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos internacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 2

OR=1,53 (1,07-2,19)
Médio OR=1,85 (1,24-2,76)
Alto-referência
Urbano-referência

Diarréia (sim/não)
Índice de enriquecimento
do domicílio
Local de residência

referência

fumante-

(p<0,001)

continua

Ambos fumantes OR=2,99

Nenhum
fumante)

24-35 OR=0,39 (p<0,05)

12-23 OR=0,63

0-11 referência

Fumo passivo (pai e/ou mãe

Idade da criança (meses)

< 2 OR=1,67 (1,25-2,23)

(z score)

Rural OR=1,79 (1,02-3,13)

≥ -2 referência

36-59 referência

12-35 OR=2,86 (2,13-3,84)

6-11 OR=1,87 (1,25-2,80)

Alto-referência

Baixo OR=2,41 (1,12-5,47)

significantes

Resultados estatísticos

Indicador altura/idade

Idade da criança (meses)

Em Mali:

da comunidade

Índice de desenvolvimento

Fatores determinantes

continuação

Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças menores de seis anos

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

429

430

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

Critérios

peso/estatura;

estatura/idade,

feminino)

masculino

e

249

do

paridade
aleitamento materno

sexo,

materna,

geográfica, idade da criança,

de renda comunitária, área

de riqueza do domicílio, índice

socioeconômicas,

e

sexo

condições

peso/idade

Indicadores

índice socioeducacional, índice

severa (Hb<8g/dL)

Variáveis
Analisadas

524 crianças <5 anos (275 do

múltiplos estágios.

Amostragem randomizada em anemia moderada ou

Anemia (Hb<11g/dL) e

Transversal.

e/ou deficiência de ferro

diagnósticos de anemia

Guiné Equatorial

estudo

Custodio et al. 2008.27

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos internacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 2

desnutrido-

Paridade

continua

>5 OR=4,03 (1,20-13,47)

1 – referência

Alto OR-0,29 (0,09-0,93)

Baixo – referência

Sim-OR=0,43 (p<0,001)

Nível sócioeducacional

Não- referência
toaletes

35-49 OR=0,40 (p<0,01)

25-34 OR=0,62

13-24 referência

OR=5,29 (p<0,05)

Severamente

OR=1,19

Moderadamente desnutrido-

Sem desnutrição-referência

significantes

Resultados estatísticos

Condições higiênicas dos

Idade materna (anos)

Estado nutricional

Fatores determinantes

continuação

Leal LP, Osório MM

Critérios

3.875

crianças ferritina <10µg/L

e

educação
materna,

2.262 do feminino)

número

de

materno

idade

semanas
e/ou tosse nas últimas duas
semanas, anemia materna

Diarréia

nas

últimas

2

continua

IC95% (-0,38, -0,03)

p=0,019 R2 = -0,21

IC95% (-0,20, -0,01)

p=0,036 R2 = -0,10

IC95% (-0,33, -0,09)
Sexo masculino

p= 0,001 R2 = -0,21
score <-2SD)

p= 0,017 R2 =0,48

IC95%(0,02-0,03)

IC95%(0,088-0,87)

aleitamento

Indicador peso/estatura (z-

do

p< 0,001 R2 =0,03

3 OR=0,3 (0,2-0,5)

2 OR=0,3 (0,2-0,5)

1 – referência

OR=2,9 (1,8-4,7)

Sobrepeso (≥95th)

Normal (<85th)– referência

OR=1,4 (1,01-1,9)

Abaixo da linha de pobreza

Hispânica OR=2,2 (1,4-3,3)

Branca – referência

significantes

Resultados estatísticos

continuação

materno por 6 meses

Duração

Idade da criança (meses)

Idade da criança (anos)

(percentil)

Indicador peso/estatura

Renda familiar

Etnia

Fatores determinantes

aleitamento materno, diarréia

da criança, sexo, duração do

massa corporal materno, idade

consultas pré-natal, índice de

remunerado,

trabalho

materna,

domicílio,

(2.252 do sexo masculino e

no

de

4.514 crianças de 6-59 meses

sanitário

riqueza do domicílio, presença

múltiplos estágios.

zona

ecológica de moradia, índice de

residência,

de

Amostragem randomizada em

de

sanguíneo

Transversal.
Região

nível

Agho et al. 2008.29

Hb<11g/dL

VCM<73fL

VCM<75fL; Aos 3 anos:

pelo VCM. 1-2 anos:

ferritina foi substituída

Para o NHANES II: a

ferritina <10µg/L

>1,24µmol/L

chumbo

nascer,

Timor-Leste

feminino)

886 do sexo masculino e 755 do livre

e 1.641 crianças (NHANES IV, toporfirina eritrocitária

masculino e 1.976 do feminino) transferrina <12%, pro-

(NHANES III, 1.899 do sexo 3 anos: saturação de

feminino),

pai/mãe entrevistado, peso ao

do sexo masculino e 1.056 do livre
e

falada no domicílio, idioma do

2.201crianças (NHANES II, 1.145 toporfirina eritrocitária
>1,42µmol/L

indicador peso/estatura, língua

transferrina <10%, pro-

múltiplos estágios.

América

raça/etnia,

socioeconômico,

Idade da criança, sexo, status

Amostragem randomizada em 1-2 anos: saturação de

Deficiência de ferro:

Variáveis
Analisadas

Transversal.

e/ou deficiência de ferro

diagnósticos de anemia

Estados Unidos da

estudo

Brotanek et al. 2008.28

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos internacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 2

Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças menores de seis anos

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

431

432

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

Critérios

Variáveis

Estatura materna

Analisadas

Médio p<0,001 R2 = -0,30

-

Anemia materna

-

IC95% (-1,75, - 0,77)

Severa p<0,001 R2 = -1,26

IC95% (-1,11, -0,47)

0,79

Moderada p<0,001 R 2 = -

IC95% (-0,52, -0,26)

Leve p<0,001 R2 = -0,39

-0,01)

R 2 = -0,16 IC95% (-0,31,

Ensino secundário p=0,033

do

Educação materna

riqueza

IC95% (-0,44, -0,15)

de

significantes

Resultados estatísticos

domicílio

Índice

Fatores determinantes

conclusão

OR=Odds Ratio; OR (IC95%)=Odds Ratio (intervalo de confiança); RR=risco relativo; RR (IC95%)=risco relativo(intervalo de confiança); SD=desvio padrão; IC95%=intervalo de confiança; *
Os autores consideraram a ferritina isolada como parâmetro para diagnosticar a depleção dos estoques de ferro; ** Não apresentaram o intervalo de confiança na divulgação dos
resultados; ***Não informaram distribuição por sexo.

17.335 do feminino)

(19.214 do sexo masculino e

36.549 crianças de 6-59 meses

múltiplos estágios.

Amostragem randomizada em anemia grave (Hb<7g/dL)

Índia

Anemia (Hb<11g/dL) e

e/ou deficiência de ferro

diagnósticos de anemia

Transversal.

estudo

Subramanian et al. 2010.30

Desenho do estudo,

amostragem e amostra

Autor, ano e local do

Resumo dos estudos internacionais de avaliação dos fatores determinantes de anemia em crianças.

Tabela 2

Leal LP, Osório MM

Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças menores de seis anos

Estudos realizados no Brasil

Em um estudo sobre a tendência secular da anemia
na infância na cidade de São Paulo, Monteiro et al.14
compararam dois inquéritos transversais realizados
em 1984/85 e 1995/96 com amostras probabilísticas
de 902 e 1256 crianças de 0-59 meses, respectivamente, selecionadas a partir de uma amostragem
estratificada de múltipla etapa envolvendo o sorteio
de setores censitários, conglomerados de domicílios
e domicílios individuais. Os autores encontraram
uma tendência crescente de prevalência de anemia
em crianças de 0-59 meses variando de 35,6% em
1984/85 para 46,9% em 1995/96. Neste último
inquérito a prevalência de anemia por sexo foi de
51,9% para o sexo masculino e 41,4% para o feminino. Em uma base combinada dos dados dos dois
inquéritos, foram realizadas análises de regressão
logística, identificando baixa renda familiar, menor
escolaridade materna, aleitamento artificial, inadequação energética, menor consumo de ferro e baixa
densidade de ferro, como fatores de risco de anemia.
Entretanto, ao avaliarem a variação esperada na
prevalência de anemia entre os inquéritos, indicando
possivelmente uma melhora desta carência, isto não
ocorreu.
Levy-Costa e Monteiro,15 utilizando os dados de
consumo alimentar de todas as crianças de 6-23
meses e de uma a cada três crianças de 24-59 meses
do inquérito de 1995/96 do estudo acima citado, 14
verificaram, em 584 crianças de 6-59 meses, a
influência exercida pelo consumo de leite de vaca
sobre a concentração de hemoglobina e o risco de
anemia nessa população. A anemia (Hb<11g/dL) foi
diagnosticada em 45,2%, sendo 49,8% no sexo
masculino e 39,8% no sexo feminino. Uma regressão
linear mostrou associação significante entre a
concentração da hemoglobina e a percentagem do
total de calorias diárias provenientes do leite de
vaca, independentemente das características sóciodemográficas das crianças. No entanto, esta correlação não foi independente da densidade de ferro
heme e não heme da dieta. Regressão logística
evidenciou associações positivas entre a percentagem do total de calorias diárias provenientes do
leite de vaca e o risco de anemia quando ajustado
pelo sexo, idade e variáveis socioeconômicas e
quando ajustados por estas variáveis e pela densidade de ferro na dieta.
Com o objetivo de medir a prevalência de
anemia e avaliar os fatores de risco, Neuman et al.18
estudaram uma amostra de 467 crianças menores de
3 anos na área urbana do Município de Criciúma, em
Santa Catarina. A amostragem foi realizada em

múltiplo estágio, incluindo divisão dos setores
censitários em dois estratos: no primeiro foram visitados 54% dos domicílios de cada setor e no
segundo, 155 domicílios por setor, em um total de
20% dos setores deste estrato. Foi utilizado um fator
de ponderação para cálculo da prevalência de anemia
em nível municipal a fim de garantir uma amostra
equiprobabilística. Para as crianças de 0-35, 9 meses,
utilizando o critério de Brault-Dubuc, foi encontrada
prevalência de anemia de 60,4%, e para as crianças
de 6-35, 9 meses, utilizando o critério da OMS (Hb
< 11g/dL), a prevalência foi de 54%. Em relação ao
sexo, foram encontradas nos meninos prevalências
de 49,8% e 57,7% e nas meninas 58% e 63%, respectivamente pelos critérios da OMS e de BraultDubuc. No modelo final de regressão logística,
mantiveram significância estatística a idade da
criança, com o maior risco na faixa etária de 12-18
meses, a renda familiar, inversamente associada à
prevalência de anemia, e o número de pessoas por
cômodo usado para dormir, aumentando-se o risco
com o maior número de pessoas.
Em Salvador, Estado da Bahia, Assis et al. 19
realizaram estudo transversal com o objetivo de
identificar a prevalência e os fatores associados à
anemia em uma amostra de 591 pré-escolares. A
amostra foi estimada com base em uma prevalência
de 20% para anemia e a seleção realizada seguindo
uma amostragem em três estágios, correspondendo
aos setores censitários, domicílios e crianças. A
prevalência de anemia (Hb<11g/dL) foi de 46,3%. A
análise de regressão logística mostrou maior risco de
anemia para: idade de 6-12 meses; densidade de
ferro na dieta ≤0,4mg/100Kcal; consumo de proteína
≤28,8g/dia; indicador altura para idade < -1 escoreZ; e precárias condições físicas, ambientais e
sanitárias do domicílio.
Analisando dados da II Pesquisa Estadual de
Saúde e Nutrição do Estado de Pernambuco (II
PESN-PE), Osório et al.16 realizaram estudo transversal para investigar as possíveis razões para a alta
prevalência de anemia em 650 crianças de 6-59
meses no Estado, selecionadas a partir de uma
amostra representativa para a região metropolitana
do Recife capital do Estado, interior urbano e interior rural. A amostragem sistemática foi realizada em
três estágios: seleção dos municípios, dos setores
censitários e dos domicílios, onde foram identificadas as crianças. Sete variáveis permaneceram
significantes no modelo de regressão linear múltipla:
idade, biodisponibilidade do ferro, retinol sérico,
diarréia, tratamento da água de beber, condições
sanitárias e baixo peso ao nascer, explicando 23,4%
da variação da concentração de hemoglobina.

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

433

Leal LP, Osório MM

Oliveira et al., 17 também trabalhando com o
banco de dados da II PESN-PE, realizaram um
estudo com o objetivo de identificar os fatores de
risco da anemia em crianças de 6-59 meses, contemplando aspectos socioeconômicos e da dieta. Para
tanto, foram utilizadas as informações do consumo
alimentar de 746 crianças. A prevalência de anemia
(Hb<11g/dL) foi de 40,6%. Na regressão logística
permaneceram significantes as variáveis: proporção
de calorias do leite de vaca, densidade de ferro nãoheme, idade e escolaridade materna. Ao analisar
modelos por faixa etária, para as crianças menores
de 24 meses, as variáveis significantes foram: a
escolaridade materna e a densidade de ferro heme.
Para as crianças de 24 meses ou mais permaneceram
a proporção de calorias do leite de vaca e a densidade de ferro não-heme, como variáveis explicativas
para a ocorrência de anemia.
Assunção et al. 20 realizaram um estudo transversal de base populacional com uma amostra probabilística de 453 crianças com idade entre 0-5 anos,
na zona urbana da cidade de Pelotas no Rio Grande
do Sul, selecionadas a partir de amostragem por
conglomerados em dois estágios: setores censitários
e domicílios. A prevalência de anemia (Hb<11g/dL)
foi de 30,2%, sendo de 27% no sexo masculino e
34% no feminino. Pela análise de regressão de
Poisson, apenas a idade da criança e a renda familiar
permaneceram no modelo como variáveis associadas
à presença de anemia.
Estudos estrangeiros

Na Nova Zelândia, Soh et al.21 realizaram um estudo
transversal em 243 crianças de 6-24 meses representativas de três cidades, Christchurch, Dunedin e
Invercargill, a partir de uma amostragem randomizada em múltiplo estágio, incluindo as unidades
censitárias e os domicílios. Os autores determinaram
a prevalência da deficiência de ferro e os fatores
associados com os níveis de ferritina. A prevalência
de anemia (Hb<11g/dL) foi de 49% e 22%, respectivamente para as crianças de 6-11,9 e 12-24 meses. A
prevalência de deficiência de ferro, diagnosticada
pela presença de dois ou três parâmetros abaixo da
normalidade (VCM≤73fl, ZPP≥70µmol/mol e
ferritina) foi de 4,3% e 5,6%, considerando a
ferritina ≤10µg/L e ≤12µg/L, respectivamente. A
anemia por deficiência de ferro esteve presente em
3,5% e 4,3% e a prevalência de depleção dos estoques de ferro foi de 12,6% e 18,6%, respectivamente, considerando para ambos os critérios os
níveis de ferritina ≤10µg/L e ≤12µg/L. Em relação
ao sexo, a prevalência da depleção dos estoques de

434

Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10 (4): 417-439 out. / dez., 2010

ferro foi de 22,6% no sexo masculino e 13,3% sexo
feminino. Em uma regressão linear múltipla, sexo
feminino, etnia caucasiana e peso ao nascer foram
positivamente associados com os valores da
ferritina, enquanto que a idade e índice peso por
idade, ajustados pelo peso ao nascer, foram negativamente associados à ferritina. Em um segundo
modelo, contendo adicionalmente variáveis
dietéticas, o consumo atual de fórmulas fortificadas
com ferro e o consumo > 500 mL de leite de vaca por
dia tiveram associação positiva e negativa, respectivamente, com a variação da ferritina.
Brotanek et al. 22 realizaram um estudo com o
objetivo de examinar a associação entre o uso
prolongado de mamadeira e a deficiência de ferro em
2121 crianças de 1-3 anos, originada da amostragem
populacional do National Health and Nutrition
Survey III (NHANES III - USA). A prevalência de
deficiência de ferro foi diagnosticada pela presença
de dois ou três indicadores de acordo com a idade da
criança:
saturação
de
transferrina<10%,
ferritina<10µg/L e protoporfirina eritrocitária
livre>1.42µmol/L, para crianças de 1-2 anos; e saturação de transferrina<12%, ferritina<10µg/L e protoporfirina eritrocitária livre>1.24µmol/L, para
crianças de três anos. A deficiência de ferro foi
encontrada em 9% das crianças. No sexo masculino
a prevalência de deficiência de ferro foi de 9,2% e
no sexo feminino foi de 8,8%. Na análise de
regressão logística multivariada apresentaram
maiores risco de deficiência de ferro: crianças
alimentadas por mamadeira entre 24-48 meses de
idade quando comparadas àquelas ≤12 meses, e
crianças de etnia mexicana quando comparadas às de
raça branca.
Um estudo desenvolvido no Vietnam por
Nguyen et al.23 determinou a distribuição e avaliou
os fatores de risco para anemia em 9550 crianças
menores de cinco anos. Para a seleção da amostra, o
país foi dividido em sete zonas definidas de acordo
com a semelhança geográfica e ecológica entre as
províncias. A amostragem foi realizada em dois estágios: comunidades e domicílios em que existiam
crianças menores de cinco anos, incluindo a criança
mais jovem no estudo. A prevalência de anemia
(Hb<11g/dL) foi de 45,1%. Na regressão logística
multivariada sete fatores permaneceram significantes como preditores da anemia: ocupação
materna (mães agricultoras); educação formal
materna (sem educação formal); consumo de carne
(<1 vez por semana); idade (<24 meses); morbidade
(febre ou diarréia nas últimas duas semanas) e zonas
ecológicas de moradia. Aproximadamente 17% da
anemia foi atribuída à ocupação materna, como

Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças menores de seis anos

agricultora; 11% ao baixo consumo de carne; 8% à
baixa educação materna; 3% a febre e 2% a diarréia
nas 2 últimas semanas.
Brotanek et al.,24 utilizando uma amostra originada do National Health and Nutrition Survey IV
(NHANES IV - USA) identificaram os fatores de
risco para deficiência de ferro utilizando dados de
960 crianças de 1-3 anos que possuíam resultados
laboratoriais para os três indicadores de estado do
ferro (saturação de transferrina, ferritina e protoporfirina eritrocitária livre). A deficiência de ferro,
considerando os pontos de corte do NHANES III USA acima referidos, 22 foi de 8%, sendo 8,2% no
sexo masculino e de 7,6% no sexo feminino. No
modelo multivariado final, a deficiência de ferro
apresentou-se significantemente associada ao acesso
à creche e ao indicador de peso para altura, sendo os
maiores riscos, respectivamente, para crianças sem
acesso à creche e crianças com sobrepeso.
Ngnie-Teta et al., 25 analisando os dados da
pesquisa de demografia e saúde, com amostras
representativas nacionais de 564 e 774 crianças de 659 meses de Benin e Mali, respectivamente, identificaram os fatores de risco para anemia em nível
individual, domiciliar e comunitário através de um
estudo transversal utilizando regressão multivariada
e multinível. A amostragem foi do tipo probabilística
realizada em dois estágios: seleção das áreas seguida
pelos domicílios e indivíduos. As prevalências de
anemia (Hb<11g/dL) foram de 82% e 83% em Benin
e Mali, respectivamente. As crianças do sexo
masculino apresentaram prevalências de anemia de
84,1% e 82,3% e as do sexo feminino de 80,3% e
84,2%, respectivamente em Benin e Mali. Nas
análises multinível e multivariada foi utilizada a
anemia moderada e severa (Hb<9,9g/dL) como
variável resposta, em ambos os países. Em Benin a
anemia mostrou associação com os seguintes fatores:
idade (o risco de anemia foi maior nas crianças
menores de três anos do que naquelas de 4-5 anos),
ordem de nascimento (crianças com ordem de nascimento maior que cinco tiveram risco maior), o indicador altura para idade (maior risco em crianças com
baixa estatura), diarréia (maior risco em crianças
com história recente de diarréia), imunização (maior
risco em crianças com imunização incompleta), o
uso de mosquiteiro (maior risco naquelas que não
faziam uso da peça), baixo nível de educação
materna e baixo índice de desenvolvimento da
comunidade. Em Mali, os fatores determinantes da
anemia foram: idade (maior risco nas crianças de 12
a 35 meses), indicador altura para idade (maior risco
em crianças com baixa estatura), diarréia (maior
risco em crianças com história recente de diarréia),

índice de enriquecimento do domicílio (maior risco
para domicílios com médio enriquecimento) e local
de residência (maior risco em área rural). A
contribuição dos fatores relacionados à comunidade
foi de 14% e 19%, respectivamente em Benin e Mali.
Na Jordânia, Hong et al., 26 através de um estudo
transversal de representação nacional (Pesquisa
Populacional de Saúde Familiar da Jordânia), examinaram os efeitos do fumo passivo na anemia em uma
subamostra de 740 crianças de 0-35 meses de idade,
referente a 27% da amostra total, que tinha resultado
da hemoglobina. A amostragem foi realizada em
múltiplos estágios, estratificada por províncias e
áreas urbana e rural. A prevalência de anemia
(Hb<10,0g/dL) foi de 19%, sendo de 18,7% no sexo
masculino e de 20% no sexo feminino. A regressão
logística multivariada evidenciou que crianças
expostas ao fumo passivo por ambos os pais tinham
três vezes mais chances de ter anemia do que aquelas
não expostas. Esta associação permaneceu significante mesmo quando a idade, o sexo, a ordem de
nascimento, o peso ao nascer, o aleitamento materno
e o status nutricional foram controlados e também
quando foram controladas as variáveis maternas
(suplementação de ferro durante a gravidez, idade ao
nascimento da criança, presença de anemia, índice
de massa corporal e educação). No modelo final,
quando controlados todos os fatores para crianças,
para a mãe, para o domicílio (status de riqueza do
domicílio, qualidade da água de beber, toaletes com
boas condições higiênicas) e regionais (regiões
geográficas), as crianças jovens expostas ao fumo
passivo de ambos os pais permaneceram significantemente mais prováveis de serem anêmicas. A desnutrição severa foi um fator de alto risco para a anemia,
independentemente do tabagismo, fumo passivo e de
outros fatores de risco. Por outro lado, outros fatores
se mostraram associados ao menor risco de anemia
em crianças: de maior idade, de mães acima de 34
anos e domicílios com toaletes em boas condições
higiênicas.
Com o objetivo de avaliar o status nutricional e a
prevalência de anemia nas crianças da Guiné
Equatorial, Custodio et al.27 conduziram um estudo
transversal com amostra representativa nacional de
524 crianças menores de cinco anos. O processo de
amostragem foi realizado randomicamente em múltiplos estágios, considerando-se as unidades amostrais
primárias (aldeias na área rural e localidades urbanas
vizinhas), os domicílios e as crianças, garantindo a
proporcionalidade de acordo com o Censo
Populacional de domicílios de 1994. A prevalência
de anemia (Hb<11g/dL) foi de 69,3% e de anemia
moderada ou severa (Hb<8g/dL) foi de 8,3%, sendo

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Leal LP, Osório MM

esta última de 84,3% no sexo masculino e de 45,7%
no sexo feminino. Uma regressão logística multivariada para a anemia moderada ou severa evidenciou que o alto nível socioeducacional no domicílio
foi negativamente associado e a paridade materna
acima de cinco filhos positivamente associada à
anemia em crianças.
Brotanek et al.28 analisaram a tendência secular
da deficiência de ferro em crianças americanas de
um a três anos de idade, utilizando dados de
amostras populacionais de 2201, 3875 e 1641
crianças dos National Health and Nutrition Surveys
II, III e IV (NHANES II, III e IV - USA), respectivamente. O diagnóstico da deficiência de ferro foi
confirmado quando dois ou três indicadores do
status do ferro apresentaram os seguintes níveis:
saturação de transferrina<10%, ferritina<10µg/L e
protoporfirina eritrocitária livre>1.42µmol/L, para
crianças de 1-2 anos; e saturação de transferrina<12%, ferritina<10µg/L e protoporfirina eritrocitária livre>1.24µmol/L, para crianças de 3 anos.
Especificamente para os dados do NHANES II, a
ferritina sérica foi substituída pelo volume corpuscular médio (MCV), tomando-se como critérios os
níveis <73fL para crianças de 3 anos e <75fL para
crianças de dois anos. Os resultados não evidenciaram mudanças estatisticamente significantes na
prevalência da deficiência de ferro entre 1976 e
2002. A deficiência de ferro foi de 10%, 9,1% e 8%
nas crianças de 1-3 anos nos II, III e IV inquéritos,
respectivamente. Em relação ao sexo essas prevalências foram de 13,3%, 9,3% e 8,2% no masculino e
6,6%, 8,8% e 7,8% no feminino, nos II, III e IV
inquéritos, respectivamente. Na análise de regressão
logística multivariada apresentaram maior risco de
deficiência de ferro: crianças de etnia hispânica;
crianças que viviam em domicílios com renda
familiar abaixo da linha de pobreza; e, crianças com
sobrepeso. A idade de 2-3 anos foi negativamente
associada à deficiência de ferro, quando comparadas
as crianças de 1 ano. Após ajuste pelo idioma falado
no domicílio (inglês ou não), a renda familiar não
manteve sua significância estatística.
No Timor-Leste, Agho et al. 29 avaliaram a
prevalência de anemia e os fatores associados à
concentração de hemoglobina em 4514 crianças de
6-59 meses de idade. Foram utilizados os dados de
um inquérito de demografia e saúde realizado em
2003, por meio de uma amostragem multiestágios,
estratificada por área geográfica (urbana, oeste rural,
centro rural e leste rural), onde foram selecionadas
as vilas, subvilas e os domicílios, respectivamente. A
prevalência de anemia (Hb<11g/dL) foi 38,2% em
crianças de 6-23 meses e 22,2% naquelas de 24-59

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meses de idade. A análise de regressão linear
múltipla evidenciou associação positiva da idade da
criança e do aleitamento materno até o sexto mês de
vida com a concentração de hemoglobina. As
seguintes variáveis foram negativamente associadas
à concentração de hemoglobina: peso x altura
< -2 SZ, sexo masculino, presença de diarréia nas
últimas duas semanas, viver em domicílios de classe
média, anemia materna e possuir mães com maior
nível educacional. Com relação a esta última associação, os autores referem que, no Timor-Leste, as
piores práticas de aleitamento materno ocorrem nos
grupos de melhor condição socioeconômica.
Subramanian et al. 30 investigaram a altura
materna e sua associação com a anemia na India em
uma amostra de 36.549 crianças de 6-59 meses,
provenientes do National Family Health Survey
(NFHS), realizado em 2005-2006. A amostragem em
múltiplos estágios foi estratificada por área de
residência (rural e urbana) e garantiu a representatividade da população. A anemia (Hb<11g/dL) foi
diagnosticada em 69,1% e anemia grave (Hb<7g/dL)
em 2,7% das crianças. Foi realizada a análise de
regressão de Poisson com erro robusto. Os modelos
finais para anemia e anemia grave, não evidenciaram
a altura materna como fator determinante para a
anemia.

Discussão
De fato, investigar os fatores determinantes da
anemia e/ou deficiência de ferro nas crianças é
considerado um tema de relevância em saúde pública
e existem inúmeras publicações direcionadas a esse
fim. Entretanto, observa-se que, proporcionalmente
ao número de publicações encontradas, são poucas
aquelas que abordam o problema a partir de amostras
populacionais representativas.
Um aspecto importante a ser levado em consideração, ao verificar os estudos incluídos nessa
revisão, é a falta de uma padronização para definição
sobre quais parâmetros e respectivos pontos de corte
seriam mais adequados para o diagnóstico da anemia
e da deficiência de ferro. Em doze estudos, 14,15,1721,23,25,27,29,30 foi utilizado o ponto de corte indicado
pela Organização Mundial da Saúde1,2 para o diagnóstico da anemia (Hb<11g/dL, para crianças de 659 meses), entretanto, um dos estudos
internacionais26 utilizou o ponto de corte da hemoglobina <10g/dL. Em relação à deficiência de ferro,
nenhum estudo brasileiro avaliou esta deficiência e
os estudos estrangeiros que o fizeram, utilizaram
dois ou mais parâmetros associados, como ferritina,
saturação da transferrina, protoporfirina eritrocitária

Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças menores de seis anos

livre, zincoprotoporfirina e volume corpuscular
médio.21,22,24,28 A ferritina isoladamente foi utilizada
em um estudo para diagnosticar a depleção dos estoques de ferro.21
Outro aspecto a ser observado, é a grande diversidade de variáveis analisadas. Elas são diferentes
para cada estudo, dependendo da hipótese a ser
investigada, do contexto ambiental, socioeconômico
e cultural da população e da viabilidade da pesquisa.
Assim, não é simples explicar os fatores determinantes da anemia e fazer uma análise generalizada
sobre a contribuição específica de cada determinante
no aparecimento da anemia, limitando a validade
externa desses estudos.14-21,24-26
Pode-se ainda considerar limitante o fato de que
os artigos aqui analisados são estudos transversais,
os quais além de estarem sujeitos a vários vieses,
permitem observar apenas associações entre os
eventos, impossibilitando determinar a relação de
causa e efeito entre estes. Outra limitação da
presente revisão foi a utilização apenas dos artigos
em inglês ou português, o que impossibilitou o
acesso a alguns resultados originados de revistas
publicadas em outros idiomas.
Entre os estudos aqui apresentados, foram
encontrados quarenta e dois fatores causais. Os mais
citados como fatores estatisticamente associados à
anemia ou a deficiência de ferro foram: idade da
criança, 16-21,23,25,26,28,29
escolaridade
materna, 14,17,23,25 renda familiar, 14,18,20 diarréia, 16,23,25
área geográfica, 23,25 índice de riqueza do
domicílio, 25,29 peso ao nascer, 16,21 indicador
altura/idade, 19,25,27,29 indicador peso/altura, 24,29
etnia, 21,22 sexo, 21,29 densidade de ferro 14,19 e calorias provenientes do leite de vaca.15,17
A partir do levantamento acima se percebe um
grande número de fatores determinantes encontrados. Entretanto, ao analisar a presença da mesma
variável nos diferentes estudos, verifica-se que
apenas algumas delas se apresentaram como determinantes expressivos para a ocorrência da anemia.
Dos trabalhos que analisaram a idade da criança,1629 onze estudos16-21,23,25,26,28,29 demonstraram associação desta variável com o risco de ocorrência da
anemia ou diminuição da concentração de hemoglobina. Com relação à área geográfica,16,23,25,26 esta se
apresentou como fator de risco em dois estudos.23,25
A etnia21,22,24 também esteve associada ao risco de
anemia em 2 estudos.21,22 Houve consenso entre os
estudos que avaliaram a presença de diarreia 16,23,25,29 e os fatores dietéticos, como a densidade de ferro14,19 e o percentual de calorias provenientes do leite de vaca,15,17 de que estas variáveis
estariam associadas ao maior risco de anemia. As

demais variáveis, que se mostraram estatisticamente
associadas à anemia ou a deficiência de ferro, não se
apresentaram como fator de risco na maioria dos
estudos onde foram avaliadas, dificultando a
compreensão da influência destes fatores causais na
determinação do problema.
Apesar do conhecimento de que os fatores associados à anemia variam de acordo com características geográficas, nível de desenvolvimento e
condições socioeconômicas, 2 a idade da criança,
atrelada muito mais às condições fisiológicas do
crescimento infantil do que aos determinantes
socioeconômicos e ambientais, foi apresentada como
a variável mais comumente associada à anemia,
independentemente do grau de desenvolvimento da
região pesquisada.
Ao considerar as diferenças socioeconômicas
entre as regiões de desenvolvimento dos estudos,
chama a atenção o fato de que a anemia esteve associada ao déficit nutricional nos países em desenvolvimento 19,25,26 e, contrariamente, ao sobrepeso
nos países desenvolvidos.21,24
No Brasil, a transição nutricional que vem se
desenhando no momento atual aponta para a redução
do déficit estatural e aumento na prevalência de
sobrepeso.3,31 Contudo, nos estudos nacionais aqui
reportados ainda não se encontram dados referentes
à associação entre anemia e sobrepeso nas crianças
menores de seis anos, lacuna que necessita ser
preenchida tendo em vista as especificidades nas
estratégias de controle da anemia para as diferentes
situações.
Outros fatores que se mostraram associados à
anemia em crianças menores de seis anos apenas em
países em desenvolvimento foram a escolaridade
materna 14,17,23,25 e as condições de moradia e
sanitárias.16,19,25-26
Considerando a distribuição global da anemia,
tanto em países desenvolvidos quanto nos países em
desenvolvimento, a Organização Mundial da Saúde,
em revisão sistemática de estudos de 1993-2005,
determinando as prevalências de anemia em diferentes regiões, estima que 47,4% das crianças préescolares são anêmicas no mundo.2 Propor estratégias para modificar esse cenário, tomando por base
as características inerentes a cada região, torna-se
uma tarefa difícil, em virtude da existência de
poucos estudos representativos sobre os fatores associados à anemia.
As diferenças observadas no comportamento das
variáveis pesquisadas entre países desenvolvidos e
em desenvolvimento, a diversidade dos fatores
investigados em cada estudo e as pesquisas com
novas variáveis, como a exposição ao passiva ao

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fumo e a obesidade, apontam para a necessidade de
realização de estudos populacionais com uma quantidade de variáveis explanatórias comuns aos diferentes estudos. Isto possibilitaria uma compreensão
mais abrangente do processo da instalação da anemia
e/ou deficiência de ferro nas crianças menores de
seis anos, considerando os diferentes contextos

ambiental, cultural, socioeconômico, de saúde e
nutrição de cada população. A multicausalidade do
problema requer estratégias com ações integradas de
prevenção e tratamento, de acordo com as características específicas de cada população, considerando
seus principais fatores etiológicos.

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Recebido em 29 de abril de 2010

Versão final apresentada em 23 de novembro de 2010
Aprovado em 30 de novembro de 2010

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