ARTIGO DE REVISÃO

EVENTOS ADVERSOS E O CUIDADO SEGURO DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE: REVISÃO INTEGRATIVA
ADVERSE EVENTS AND SAFE NURSING CARE IN PRIMARY HEALTH CARE:
INTEGRATIVE REVIEW
Bruna Carine Heinrichs1 * Ana Maria Cisotto Weihermann2 * Rosana Amora Ascari3
RESUMO
Objetivo: Mapear o que a produção científica aborda sobre eventos adversos relacionados à prática
profissional de enfermagem brasileira na atenção primária à saúde. Metodologia: Trata-se de um
estudo de revisão integrativa da literatura na Biblioteca Virtual em Saúde, através dos descritores
“Eventos adversos”, “Segurança do paciente”, “Enfermagem” e “Atenção Primária à Saúde”,
realizada no período compreendido entre janeiro de 2011 e setembro de 2020. Das 675 publicações
elegíveis analisadas, dez foram incluídas por atenderem ao objetivo. Resultados: Da análise dos
artigos emergiram quatro categorias, a saber: Tipos de eventos adversos; Fatores relacionados aos
eventos adversos; Notificação de eventos adversos; Estratégias de gestão frente aos eventos
adversos. Conclusão: Os eventos adversos estão presentes na Atenção Primária à Saúde e sua
notificação deve ser reforçada. Faz-se necessário investir em estratégias de gestão, apoiar a
capacitação profissional, a comunicação efetiva e a cultura de segurança do paciente, para
minimizar os eventos adversos que permeiam a assistência à saúde.
Palavras-Chave: Eventos Adversos; Atenção Primária à Saúde; Segurança do Paciente;
Enfermagem
ABSTRACT
Objective: To map what scientific production adresses about adverse events related to Brazilian
nursing professional practice in primary health care. Methodology: This is na integrative literature
review study in the Virtual Health Library, using the descriptors “Adverse events”, “Patient safety”,
“Nursing” and “Primary Health Care”, from January 2011 to September 2020. Of the 675 eligible
publications analyzed, ten were included for meeting the objective. Results: From the analisis of the
articles, four categories emerged, namely: Types of adverse events; Factors related to adverse
events; Notification of adverse events; Management Strategies in the face of adverse events.
Conclusion: Adverse events are present in primary health care and their notification must be
reinforced. It is necessary to invest in management strategies, support professional training,
effective communication and a culture of patient safety to minimize adverse events that permeate
health care.
Keywords: Adverse Events; Primary Health Care; Patient Safety; Nursing.

1 Acadêmica de Enfermagem na Universidade do Contestado (UnC). Email: brunacarineheinrichs@gmail.com
2 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de santa Catarina (UFSC). Docente na Universidade do Contestado

(UnC). E-mail: anamaria@unc.br. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6596-1406
3 Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Docente do Departamento de Enfermagem e
do Mestrado Profissional em Enfermagem na Atenção Primária à Saúde na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC).
Docente das Residências em Saúde da Associação Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira/Hospital Regional do Oeste (AHLVF/HRO). Email: rosana.ascari@udesc.br. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2281-8642

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

ARTIGO DE REVISÃO

INTRODUÇÃO

enfermagem

A segurança do paciente tem sido
considerada um dos pilares que sustentam os
níveis da qualidade dos serviços de saúde,
sendo identificada como de grande impacto
nas discussões envolvendo a qualidade da
assistência. Os riscos de eventos adversos
(EA)

existem

em

diferentes

cenários

assistenciais, com maior ênfase na literatura
científica

para

a

área

hospitalar(2-3),

provavelmente em decurso do risco da
ocorrência de EA estar associado ao nível de
complexidade do serviço de saúde(4), uma vez
que, quanto maior e mais complexos são os
serviços de saúde oferecidos, maiores são os
riscos de erros e EA(5).
Estudo realizado em instituições de
ensino de enfermagem, acerca da percepção
dos EA, sinalizou que a sobrecarga de
trabalho e a demanda de cuidados contribuem
para o risco de ocorrência de algum EA(6).
Pela prática profissional percebe-se escassa
discussão acerca dos EA na Atenção Primária
à Saúde (APS), o que favorece que tais
eventos passem despercebidos e, por vezes,
não notificados. No entanto, nem todos os
erros culminam em EA e nem todos os EA
são resultantes de erros(5). Nesse sentido, a
segurança do paciente apresenta íntima
relação com a excelência almejada no
desenvolvimento

dos

cuidados

de

e

nos

serviços

de

saúde

dispensados à população brasileira, sobretudo
na rede pública de saúde.
Pesquisadores que investigaram os
motivos para a não notificação de incidentes
de segurança do paciente por profissionais de
saúde, sinalizam para a ocorrência de
subnotificação
notificar,

decorrente

do

medo

de

como

pela

falta

de

bem

conhecimento dos procedimentos necessários
para a notificação, além da centralização da
notificação no profissional enfermeiro e de
notificações centradas em eventos mais
graves. Embora os EA sejam, por vezes,
associados

ao

erro

humano,

considerar

as

condições

deve-se

estruturais

e

organizacionais envolvidas nas atividades
laborais,

bem

como

a

qualificação

considerar

que

profissional(7).
Importante

as

ferramentas de notificação promovem a
qualidade e a cultura de segurança, visando
sempre o aprendizado para a garantia da
promoção e prevenção da saúde da população
e servindo de importante ferramenta de
vigilância sanitária para a gestão dos serviços
de saúde, de modo a fortalecer a tomada de
decisão frente aos incidentes relacionados à
segurança do paciente(7-9).
Os profissionais de enfermagem,
juntamente com o gestor da unidade, têm
entendimento

da

real

necessidade

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

de

ARTIGO DE REVISÃO

treinamentos,

capacitações,

educação

permanente e reuniões em equipe, com
objetivo de garantir a prevenção de agravos e
qualificar a assistência à saúde(4).

MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa
da literatura, um método que reúne, avalia e

Apesar dos avanços no âmbito da

sintetiza os resultados de pesquisas sobre uma

segurança do paciente, a falta de compreensão

temática específica. Neste estudo foram

e conhecimento dos profissionais face ao erro

percorridas as seguintes etapas: (1) definição

tem destaque em noticiários da mídia social,

do tema de pesquisa com elaboração da

causando grande impacto social, exigindo

questão norteadora; (2) definição dos critérios

esforços, de todo o sistema de saúde, no

de inclusão e exclusão de estudos; (3)

sentido de prestar uma assitência com

definição das informações a serem extraídas

profissionais participativos e atentos para o

dos estudos selecionados; (4) análise dos

processo

estudos com decodificação e categorização

de

identificação

e

prevenção,

garantindo, assim, menores índices de EA(5).

dos achados; (5) análise e interpretação dos

Portanto, as ações e atitudes frente

resultados; (6) apresentação do relatório de

aos EA devem propiciar a atenuação dos

pesquisa(Erro! Fonte de referência não

danos e riscos inerentes ao paciente, visto que

encontrada.-11).

o

aumento

da

resiliência

no

âmbito

Para a elaboração da questão de

organizacional garante um processo de cuidar

pesquisa utilizou-se a estratégia PICO, que

mais seguro ao paciente(9).

representa um acrônimo para: (P) Paciente, (I)

Mediante o exposto, considerando a

Intervenção,

(C)

Comparação,

e

(O)

importância do reconhecimento dos EA e seus

“Outcomes” (desfecho). O uso desses quatro

fatores contribuintes, bem como as estratégias

componentes possibilita formular a questão de

de gestão na atenção primária à saúde para

pesquisa, além da identificação de palavras-

mitigar a ocorrência de EA, questiona-se: o

chave que auxiliam na localização de estudos

que a produção científica brasileira aborda

primários nas bases de dados(Erro! Fonte de

sobre eventos adversos relacionados à prática

referência não encontrada.). Assim, a

de enfermagem na APS? Buscou-se, portanto,

questão de pesquisa delimitada foi: o que a

através da pesquisa, mapear o que a produção

produção científica brasileira aborda sobre

científica aborda sobre eventos adversos

eventos adversos relacionados à prática

relacionados

profissional de enfermagem na atenção

à

prática

profissional

enfermagem brasileira na APS.

de

primária à saúde? Nela, o primeiro elemento

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

ARTIGO DE REVISÃO

da estratégia (P) consiste no profissional de

meses de janeiro de 2011 e setembro de 2020,

enfermagem da APS no Brasil; o segundo (I),

escritos nos idiomas português, inglês e

os EA; e o quarto elemento (O) que tipo de

espanhol.

EA ocorre na APS, fatores relacionados,

revisões de literatura, estudos secundários,

notificações e estratégias de gestão frente os

tais como revisão sistemática, carta-resposta,

EA na APS. Ressalta-se que, dependendo do

reflexões e editoriais, artigos duplicados e

método de revisão, não se emprega todos os

artigos

elementos da estratégia PICO, o que justifica

específicas. A coleta de dados foi realizada no

a não utilização do terceiro elemento (C -

mês de outubro de 2020.

comparação) nesta revisão.

Foram

envolvendo

excluídos

EA

de

estudos

de

medicações

Como estratégias de busca foram

A busca dos estudos primários

aplicados os filtros de: temporalidade, idioma

ocorreu no período compreendido entre os

e disponibilidade dos artigos em texto

dias 24 e 26 de outubro de 2020, realizada na

completo; e utilizando os cruzamentos de

Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a qual

descritores e unitermos no idioma em

contempla as bases de dados da Literatura

português, foram identificados 675 artigos

Latino-americana e do Caribe em Ciências da

elegíveis, os quais foram importados para

Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis

software Academical. Por meio do Programa

and Retrieval System Online (MEDLINE) e

Academical foi possível a extratificação do

Base de dados em Enfermagem (BDENF),

número de artigos por base de dados

entre outras, utilizando-se a associação dos

disponível na BVS, sendo: LILACS (227

descritores em saúde (http://decs.bvs.br), ou

artigos), MEDLINE (315 artigos), BDENF

unitermo em dois cruzamentos específicos:

(46 artigos) e IBECS (50 artigos). Seguiu-se a

“Eventos adversos” AND “Atenção Primária

leitura criteriosa de títulos e resumos,

à Saúde” e, “Eventos adversos” AND

aplicando os critérios de seleção previamente

“Enfermagem”, com auxílio do Programa

definidos, sendo excluídos 661 artigos, de

Academical(13).

modo que 14 artigos passaram para a segunda

Considerou-se critério de inclusão dos

etapa, para leitura do texto na íntegra. Foram

estudos: artigos originais que abordavam os

excluídos, nessa etapa, dois artigos por

EA relacionados à prática profissional de

duplicidade, um artigo por tratar-se de estudo

enfermagem na APS no Brasil, disponíveis

na área hospitalar e um artigo que tinha como

em

cenário outro país. Assim, dez artigos

formato

completo,

eletronicamente,

publicados no período compreendido entre os

compuseram

esta

revisão

integrativa,

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

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Academical(13) e apresentado na figura 1.

conforme fluxograma gerado pelo Programa

Figura 1 - Fluxograma de seleção dos artigos gerado pelo Programa Academical. Concórdia – SC,
Brasil, 2020

Eventos Adversos na APS (Brasil)

Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)
Total de artigos N= 675 artigos

Etapa 1 - Leitura de Títulos e Resumos

Total de Artigos = 675 artigos

Seleção
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)
14 artigos

Exclusão
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)
661 artigos

Etapa 2 - Leitura Completa

Total de Artigos = 14 artigos

Seleção
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)
10 artigos

Exclusão
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)
4 artigos

Fonte: Programa Academical, out. 2020.
https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

ARTIGO DE REVISÃO

integrativa, de acordo com o PRISMA,
seguindo
A figura 2 apresenta o fluxograma do

os

critérios

de

identificação,

triagem, elegibilidade e inclusão(14).

processo de seleção dos artigos a revisão

Figura 2 - Fluxograma do processo de seleção de acordo com o PRISMA. Concórdia - SC,
Brasil 2020.

Fonte: Banco de dados dos Autores, 2020, com base em Moher, 2009(14).

A análise dos estudos inclusos na

foram descritos a partir da tabela de revisão

revisão foi realizada com preenchimento de

integrativa (Tabela 1). Na sequência, os

formulário específico para a interpretação dos

artigos foram analisados pela técnica de

dados. Para a apresentação dos resultados foi

Análise Temática, proposta por Bardin(Erro!

utilizada a estatística simples e os dados

Fonte de referência não encontrada.), a qual é

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

ARTIGO DE REVISÃO

composta por três etapas distintas: pré-

prognósticos relacionados ao processo de

análise; a exploração do material e tratamento

comunicação e escrita(15), foram analisados os

dos resultados, inferência e interpretação. O

aspectos

processo de análise deu origem a quatro

dos

estudos

que

abordassem

informações

sobre

EA

categorias temáticas, sendo elas: Tipos de EA;

relacionados

à

profissional

de

Fatores

EA;

enfermagem na APS, sendo que a amostra

Notificação de EA; Estratégias de gestão

final é representada por dez (10) artigos, os

frente aos EA.

quais foram identificados com a letra “A” de

causais

relacionados

aos

quantitativos

prática

artigo, seguido de número arábico sequencial
RESULTADOS

de 01 à 10 e referenciados por numeração

Fundamentado na bibliometria, ou
seja, que quantifica, descreve e fornece

arábica sobrescrita, conforme apresentados na
Tabela 1.

Tabela 1. Caracterização da produção científica acerca dos eventos adversos na atenção primária à
saúde no período de 2011 a 2020
Nº

Título

A01(17)

A02(18)

A03(19)

Objetivo

Autores

Base

Característic
as dos
eventos
adversos na
atenção
primária à
saúde no
Brasil
Eventos
adversos
pósvacinação:
educação
permanente
para a equipe
de
enfermagem

Avaliar a ocorrência
de incidentes no cuidado à
saúde ao paciente na
atenção primária
brasileira.

Marchon
SG,
Mendes
Junior WV,
Pavão ALB

LILACS

Publicaçã
o
2015/11

Periódico

Realizar ações de
Educação Permanente aos
profissionais de
enfermagem do município
de Guarapuava - PR,
visando à diminuição de
erros na administração de
vacinas e possíveis dos
Eventos Adversos PósVacinação.

Ternopolsk
i CA,
Baratieri T,
Lenstck
MH

LILACS

2015/12

Espaç.
Saúde
(Online)

4

Ocorrência
de eventos
adversos
pósvacinação
em idosos

Analisar a ocorrência de
Eventos Adversos PósVacinação em idosos, no
Brasil, de 2004 a 2013.

LinheiraBisetto LH,
Ciosa SI,
Cordeiro
TLR,
Boing MS

LILACS

2016/12

Cogitare
enferm

4

Cad.
saúde
pública

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

Nível de
Evidência
4

ARTIGO DE REVISÃO
A04(20)

Cuidados
prestados
pela equipe
de
enfermagem
no
atendimento
aos eventos
adversos
pós-vacinais
Percepção de
Equipes de
Saúde da
Família
sobre a
notificação
de eventos
adversos a
medicamento
s
Eventos
adversos
ocasionados
pela
assistência
de
enfermagem:
noticiados
pela mídia

Identificar os cuidados
prestados pela equipe de
enfermagem no
atendimento aos eventos
adversos
pós-vacinais (EAPV).

Oliveira ES
de A,
Casarin ST,
Ceolin T,
Soares DC

BDENF

2016/04

Rev.
Enferm.
UFPI

4

Avaliar se profissionais
de saúde da equipe de
saúde da família
reconhecem a notificação
de eventos adversos a
medicamentos (EAM)
como forma de promoção
a Segurança do Paciente e
as possíveis barreiras para
execução da mesma
Caracterizar as
informações de
documentos audiovisuais
disponíveis no YouTube
sobre os eventos adversos
ocasionados pela
assistência de
enfermagem no Brasil e
noticiados pela mídia
televisiva

Pereira LB,
Jobim L,
Bueno D

LILACS

2018/08

Saúde
Redes

4

Moura R
dos S,
Saraiva
FJC, Santos
RM dos,
Santos RF
de M dos,
Rocha KR
da SL,
Virgem
MRC da

BDENF

2018/06

Rev.
Enferm.
UFPE on
line

4

A07(23)

A prática da
enfermagem
frente aos
eventos
adversos
pósvacinação.

MEDLIN 2011/10
Bisetto
E
LHL,
Cubas MR,
Malucelli A

Rev Esc
Enferm
USP

4

A08(24)

Manejo de
eventos
adversos
pósvacinação
pela equipe
de
enfermagem:
desafios para
o cuidado
Análise de

Identificar eventos
adversos pós-vacinação,
foco da prática da
enfermagem, em base de
dados do Sistema de
Informação de Eventos
Adversos Pós-Vacinação
e discutir a atuação do
enfermeiro na sua
vigilância.
Analisar como a equipe
de enfermagem de um
centro de especialidades
desenvolve as práticas de
cuidado relacionadas ao
manejo de EAPV leves,
moderados e graves entre
crianças de até um ano de
idade

Alves H,
Domingos
LMG

LILACS

2013/12

Rev.
Enferm.
UERJ

4

Analisar os vídeos do

Salvador

LILACS

2014/12

REME

4

A05(21)

A06(22)

A09(25)

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

ARTIGO DE REVISÃO

A10(26)

vídeos do
youtube
sobre
eventos
adversos em
saúde

YouTube sobre eventos
adversos em saúde,
identificando a existência
de relações com a
segurança do paciente.

PTC de O,
Martins
CCF, Alves
KYA,
Costa TD
da, Santos
VEP

Análise da
ocorrência de
evento
adverso pósvacinação
decorrente de
erro de
imunização

Analisar a ocorrência de
Evento Adverso PósVacinação (EAPV)
decorrente de erro de
imunização, no Paraná, de
2003 a 2013.

rev. min.
enferm

LILACS

2017/02

Bisetto
LHL,
Ciosak SI

Rev.
Brás.
Enferm

4

Fonte: Banco de dados dos Autores (2020).

Ao analisar as características dos

De

acordo

com

a

localização

artigos, identificou-se que o maior número de

geográfica dos estudos, identificou-se que o

artigos

de

maior número de estudos derivam da região

2015(17,0), 2016(19,20) e 2018(21,0) e nenhum

Sul do país (60%), sendo quatro do Paraná(18-

artigo foi selecionado nos anos de 2012, 2019

19,23,26)

e 2020. Identificaram-se também publicações

seguido da região Sudeste (20%), com dois

nos anos de 2011(23), 2013(24), 2014(25) e

estudos do estado do Rio de Janeiro(17,24) e

2017(26) com uma publicação por ano. Os

região Nordeste (20%), contemplando os

estudos foram publicados em diferentes

estados de Alagoas(22) e Rio Grande do

periódicos: Caderno de Saúde Pública(17),

Norte(25). Destaca-se que quatro estudos

Revista Espaço para a Saúde(18), Cogitare

abordaram dados de referência nacional(19,22-

Enfermagem(19), Revista de Enfermagem da

23,25)

foram

publicados

nos

anos

e dois do Rio Grande do Sul(20-21),

.

UFPI(20), Saúde em Redes(21), Revista de

Em relação ao idioma, todos os artigos

Enfermagem da UFPE(22), Revista da Escola

foram encontrados no idioma português(21,23),

de Enfermagem da USP(23), Revista de

embora

Enfermagem da UERJ(24) Revista Minera de

bilíngue (70%) - português/inglês(07,19,25,23).

Enfermagem(25)

e

Revista

Brasileira

de

alguns

Quanto

tenham

ao

nível

sido

de

publicados

evidência

Enfermagem(26), representando um artigo por

científica, é possível traçar uma classificação

periódico.

de acordo com a abordagem metodológica
empregada nos estudos, seguindo um padrão

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

ARTIGO DE REVISÃO

hierárquico. No presente estudo de RI,

Tipos de EA

utilizou-se a classificação de nível de

Observa-se que 90% dos estudos

evidência conforme segue: 1 - evidências

abordaram algum tipo de EA. Relacionados à

provenientes

ou

medicação foram dois estudos (20%)(21-22), na

metanálise de todos os ensaios clínicos

sua maioria associados a administração de

randomizados, controlados ou oriundas de

medicamento pela via errada e fármaco

diretrizes clínicas baseadas em revisões

errado, como, por exemplo, “a administração

sistemáticas de ensaios clínicos randomizados

de dieta enteral pela via parenteral”(22) ou

controlados; 2 - evidências derivadas de pelo

“administração

menos

sedativo”(22), dentre esses, é possível ainda

de

um

revisão

ensaio

sistemática

clínico

randomizado

de

ácido

em

controlado bem delineado; 3 - evidências

mencionar o erro de inserção de

obtidas de ensaios clínicos bem delineados

periférico

sem

evidências

medicação(22).

provenientes de estudos de coorte e de caso

Nesse

randomização;

4

-

para

vez

cateter

administração

sentido,

um

de

de

estudo

que

controle bem delineados; 5 - evidências

caracterizou as informações de documentos

originárias de revisão sistemática de estudos

audiovisuais disponíveis no YouTube sobre os

descritivos e qualitativos; 6 - evidências

EA

derivadas de um único estudo descritivo ou

enfermagem

qualitativo e 7 - evidências oriundas de

no Brasil e noticiados pela mídia televisiva,

opinião de autoridades e/ou relatório de

sinalizou que os títulos dos vídeos eram

comitês de especialistas(27).

impactantes,

ocasionados

pela

apesar

assistência

de

não

de

revelar

A partir disso, foi possível verificar

conhecimento sobre a diferença conceitual

que, dos artigos incluídos nessa revisão, não

entre erro e EA, chegando a 76.307

houve classificados de acordo com o nível de

acessos(22). Ainda, houve incapacidade de

evidência 1, 2, 3, 5 e 7, sendo três periódicos

reconhecer

erros

classificados no nível de evidência 4(17-19) e

medicamentos

em

sete com nível de evidência 6(20-26).

participantes de estudo que avaliou se

Da

análise

temática

dos

artigos

relacionados
quase

40%

a
dos

profissionais de saúde da APS reconhecem a

emergiram quatro categorias, a saber: Tipos

notificação

de

medicamentos como forma de promoção da

EA;

Fatores

relacionados

aos

EA;

Notificação de EA; Estratégias de gestão

de

EV

relacionados

segurança do paciente(21).

frente aos EA.
https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

com

ARTIGO DE REVISÃO

Apenas um estudo abordou erros de

reações de hipersensibilidade após 2h(19,24),

diagnóstico ou diagnóstico incorreto que

com maior prevalência na aplicação da vacina

causaram EA e evoluíram para complicações

Influenza(19), além desses, foi mencionado a

e piora do quadro clínico do paciente,

urticária generalizada e as reações sistêmicas

relacionados, na sua maioria, ao descuido do

como: febre > 38ºC, febre ≥ 39,5 ºC, choque

profissional em não realizar corretamente o

anafilático(24) e febre < 39,5 ºC(03).

exame

físico,

de

Constatou-se que um artigo abordou

achados

EA mais específicos da área hospitalar, porém

laboratoriais e desconsideração de exames(07).

elencou alguns que estão presentes na APS,

Chama a atenção que metade dos

sendo: EA devido a complicações decorrentes

informações,

demora

na

interpretação

obtenção
dos

estudos dessa revisão estão relacionados a

de quedas e EA a medicações(05).

vacinas(18-19,23-24,26),

administração

de

prevalecendo as

manifestações

locais

e

Fatores causais relacionados aos EA

sistêmicas, por vacinas virais e bacterianas(18),

Considerando que os serviços de saúde

sendo mais citadas as vacinas: BCG(24,26),

são prestados em ambientes complexos,

febre amarela(19,24), difteria e tétano, hepatite

vários fatores podem contribuir para a

B, pneumocócica 23 valente, influenza(19),

ocorrência de EA na APS. As falhas na

Tríplice Viral, Tetravalente e Dupla viral(24).

comunicação com o paciente, comunicação

Dentre
causadas

pelas

as

manifestações

vacinas

locais

encontrou-se

interprofissional e comunicação na rede de

o

atenção são os fatores mais comuns para

abscesso local(24), abscesso subcutâneo quente

ocorrência de EA devido a dificuldades para o

(26)

,

“bom relacionamento da equipe, as diferenças

linfadenomegalia não supurada, enduração,

de opinião, de visão profissional, de formação

exantema generalizado(23-24), nódulo(19,23), dor,

acadêmica, de cultura de segurança do

calor e rubor, predominantes nas vacinas

paciente, de comportamento, de escolaridade,

influenza

de

e frio, linfadenopatia regional supurada

(42,64%)

e

difteria,

tétano

(39,64%), e a vacina dT foi responsável pelos

hierarquização

profissional,

e

de

responsabilização com o paciente”(07:2326).

maiores percentuais de reação de Arthus

Dentre as falhas na gestão abordadas

(70%), enduração (53,57%), dificuldade de

nos estudos, estão as relacionadas à falta de

deambular (52,94%), nódulo (51,85%), dor,

remédio na farmácia e receituário apropriado,

calor e rubor (49,95%) e outras reações locais

demora na entrega de exames, falta de

(edema e outros) (44,44%)(19), houve também
https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

ARTIGO DE REVISÃO

recursos para adquirir medicamentos, entre

apresentam

outros(17).

interferem na garantia de uma vacinação

Outro fator mencionado é a sobrecarga

segurança

aos

usuários,

segura(06).

de trabalho, associada à defasagem salarial do

Nesse sentido, os estudos sinalizaram

profissional de enfermagem e o ambiente

aspectos relevantes para a prevenção de EA,

físico

sobretudo relacionados à vacinação, tais como

inapropriado

para

o

exercício

profissional, pois culminam em EA e ao

a

cuidado não seguro do paciente(22).

assistenciais e o monitoramento e assistência

Os fatores causais de EA relacionados

implementação

de

boas

práticas

em casos de EA.

a vacinação estiveram presentes em quatro
estudos, associados, na sua maioria, a vacina,

Notificação de EA

aos vacinados, a forma de administração(20),

Os fatores relacionados à notificação e

ou devido à prescrição ou indicação de um

subnotificação de EA estiveram presentes em

imunobiológico(19). Isso se deve a alguns

mais da metade dos estudos da RI (70%).

fatores, como o desvio das boas práticas de

Dentre os fatores relacionados à notificação

vacinação e o aumento da vigilância de EA

dos EA, pode-se notar a baixa adesão a essa

pós-vacinação (EAPV), a inquietação no

prática devido a diferentes barreiras, tais

momento da vacinação, principalmente por

como: falta de confiança, medo de exposição

parte das crianças, e o desconhecimento de

por má prática, medo de perda da reputação, o

alguns

de

excesso de trabalho e o pouco tempo

imunobiológicos e a quantidade de doses

disponível para realizar a notificação(21), além

aplicadas em menores de cinco anos de idade,

da escassez de conhecimento de alguns

o que leva a maiores índices de EAPV (06).

profissionais a respeito da notificação de

profissionais

aos

tipos

Outro fator importante é a falta de
habilidade técnica e

de manuseio

imunobiológicos

parte

por

vacinadores(18,26),

de

incidentes(07).

dos

Embora a literatura tenha abordado

alguns

que a notificação de EAPV é muito

bem

como

o

importante para a vacinação segura(19), ainda

alguns

profissionais

existem casos de subnotificação(19,24,26). Os

acerca dos EAPV(18). Há que se considerar,

motivos da subnotificação compreendem a

ainda, a estrutura organizacional e o ambiente,

falta de experiência, que pode dificultar a

fatores que contribuem para a ocorrência de

elucidação do caso, levando a subnotificação

EA, uma vez que, quando esses não

do EAPV(26), e as fragilidades nas ações de

desconhecimento

de

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

ARTIGO DE REVISÃO

vigilância

epidemiológica

incorreto

dos

EAPV

e

pela

o

manejo

equipe

de

enfermagem, especialmente em relação a

para que a equipe sinta-se confiante na
tomada de decisões clínicas e na realização de
práticas assistenciais seguras(17).

vacinação infantil(04).

Outros

estudos

reconhecem

a

profissionais

importância de capacitar os técnicos e discutir

consideram importante notificar apenas os

com os gestores dos serviços de saúde,

EAPV mais graves e que as notificações não

estratégias como as campanhas de vacinação

carecem de acompanhamento(18). Porém, em

para qualificar a vigilância epidemiológica de

outro

acham

EAPV(19,26), além de sugerir programas de

necessário aprimorar a vigilância sob a

capacitação profissional e avaliação periódica

notificação dos incidentes como meio de

sobre temática específica, tal como os

prevenir que tais incidentes possam evoluir

EAPV(18).

Em

um

estudo,

estudo,

os

os

profissionais

para reais EA(05). Todavia, há que se

Ainda, estudo sinaliza o uso de

considerar que o incentivo para notificações

ferramentas de promoção da segurança do

de EA no serviço, de forma educativa e sem

paciente, no momento da vacinação, como a

punições,

forma

implementação de orientações referentes às

significativa, para o fortalecimento da cultura

vacinas que serão administradas. O mesmo

de segurança do paciente, bem como embasar

estudo aborda o uso de compressas frias nas

estratégias para implementação de medidas

primeiras 24-48 horas para o alívio das

preventivas de novos EA.

reações locais, do banho e do uso de

pode

contribuir,

de

medicamentos

para

diminuição

da

temperatura corporal(200).

Estratégias de gestão frente aos EA

Outra

Percebe-se que grande parte dos

estratégia

sugerida

é

a

estudos analisados apresentaram estratégias

qualificação, atualização e desenvolvimento

de gestão frente à ocorrência de EA. Um dos

de protocolos clínicos assistencias(04). E a

estudos sugere o fortalecimento da cultura de

formação

segurança e do trabalho em equipe entre os

implementação da educação continuada nos

profissionais e o envolvimento do paciente na

serviços de saúde(03). Nesse sentido, é

educação profissional, além da mitigação da

importante que os profissionais envolvidos

cultura

punitiva,

com sala de vacina mantenham-se atualizados

qualidade

e

garantindo

humanização

dos

assim,

a

serviços

prestados, e a implementação de protocolos,

e

sigam

de

as

epidemiológica

recursos

humanos,

com

condutas

de

de

pós-vacinação,

EA

vigilância

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

ARTIGO DE REVISÃO

recomendadas pelo Ministério da Saúde,

apresenta dados equivalentes, o qual relata

visando minimizar os impactos à saúde da

EA decorrentes da inadequação na indicação

população, uma vez que EA envolvendo a

do imunobiológico, intervalo inadequado

vacinação foram os que se sobressaíram nessa

entre

revisão integrativa.

incorreta,

doses,
os

técnica

de

relacionado

administração
ao

tipo

de

imunobiológico utilizado, administração de
DISCUSSÃO

forma

Com o objetivo de proporcionar uma

errada,

entre

outros

erros

que

contribuíram para ocorrência de EA(0).

assistência segura ao paciente, os serviços de

Dentre os motivos pelos quais os

saúde demonstram considerar indicadores que

profissionais não realizam a notificação de

possam interferir na qualidade assistencial,

EA estão o pouco reconhecimento da

sendo os EA o indicador mais relevante, pois,

segurança do paciente e da importância de

embora

notificar um incidente(9).

indesejáveis,

frequentemente

os

Contudo, o conhecimento insuficiente

assistencial, principalmente os relacionados

de uma pequena quantidade de profissionais

aos erros de medicação(Erro! Fonte de

sobre o sistema de notificação, o excesso de

referência não encontrada.), que poderiam ser

trabalho, a pressão e a ausência de feedback,

evitados

a

são limitações sentidas pelos profissionais das

prescrição, armazenamento, dispensação e

instituições de saúde face à ocorrência de

administração do medicamento(27).

EA(0).

cuidados

na

são
prática

com

observados

EA

envolvendo

A maior ocorrência de EA está

A literatura aponta que as falhas na

relacionada a vacinação, constituindo uma

comunicação com o paciente, na comunicação

preocupação cada vez mais constante quando

interprofissional e na rede de atenção,

associada, na sua maioria, as semelhanças

contribuíram para a ocorrência de EA(07), e

quanto ao formato e ao tamanho reduzido dos

que os profissionais falham na manutenção de

rótulos entre a maioria dos imunobiológicos,

uma comunicação efetiva e que favoreça o

o que condiciona o profissional ao erro(27).

trabalho em equipe, o que compromete a

Os fatores causais de EA associados à
vacinação relacionam-se, na sua maioria, a
vacina,

aos

vacinados,

a

forma

de

segurança do paciente(0).
O excesso de trabalho, os déficits na
estrutura física e a insatisfação com salários e

administração, ou devido à prescrição ou

jornada

de

trabalho

excessiva

podem

indicação de um imunobiológico. Estudo

repercutir, de maneira positiva e negativa, na

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

ARTIGO DE REVISÃO

qualidade dos cuidados prestados, e, se

na incorporação de boas práticas ao cuidado

associadas a condições de trabalho e gestão

prestado pela enfermagem na APS.

inapropriada, dificultam a efetividade do
serviço da APS(0).

A notificação de eventos adversos
pelos profissionais é permeada por medo,

Promover a segurança do paciente no

fruto de uma cultura punitiva que pode ser

contexto da APS evidencia a qualidade da

amenizada pela implantação de protocolos

assistência

clínicos,

prestada,

sendo

o

gestor

diálogo

entre

profissionais

e

responsável por incentivar e capacitar os

pacientes, educação permanente em saúde e

profissionais para a prevenção, notificação e o

qualificação profissional, tornando possível o

correto manejo dos possíveis riscos durante a

reconhecimento e prevenção de eventos

realização da assistência(9).

adversos em ambiente favorável à melhor

Ações educativas, como capacitações

segurança do paciente.

de equipes, implementação de um sistema de

De tal modo, a segurança do paciente

notificação de EA, trabalhar a comunicação

tem sido o foco principal das instituições de

interprofissional, melhorar a gestão dos

saúde, sendo de suma importância a inserção

recursos e motivar profissionais para o

dessa temática nas discussões em saúde,

compartilhamento

de

dúvidas

e

sobretudo entre profissionais que integram a

acontecimentos

como

forma

de

equipe

multiprofissional,

com

vistas

a

aprendizagem, são formas de auxiliar na

qualificar a assistência e, consequentemente,

prevenção da ocorrência de EA(4).

minimizar a ocorrência de erros e/ou EA.
Recomenda-se a realização de novos
estudos sobre a temática dessa revisão

CONCLUSÃO
Os dados evidenciam predomínio de

integrativa, envolvendo a implantação de

eventos adversos envolvendo medicações e

instrumentos de reconhecimento e notificação

imunizações, tendo como fatores causais a

de EA pelos serviços de saúde de APS e a

falta de comunicação, falhas na infraestrutura,

equipe

no

na

diálogo entre profissionais na busca por uma

execução da assistência, os quais contribuem

cultura de segurança positiva e não punitiva

para a ocorrência de subnotificações. Aos

frente ao fenômeno.

dimensionamento

gestores

cabe

de

pessoal

disponibilizar

e

recursos

multiprofissional,

favorecendo

e

ferramentas adequadas, incentivando a equipe

REFERÊNCIAS

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048

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ARTIGO DE REVISÃO

Aprovado: 2021-03-31
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Submissão: 2020-12-03

https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.961 Rev Enferm Atual In Derme v. 95, n. 34, 2021 e-021048