Artigo Original

FACILIDADES E DIFICULDADES DOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE FRENTE
AO PROCESSO DE NOTIFICAÇÃO DE
EVENTOS ADVERSOS
Franciane Aceli de Souza Mascarenhas1,2
Jane Cristina Anders1 
Francine Lima Gelbcke1 
Gabriela Marcellino de Melo Lanzoni3
Patricia Ilha3
Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação Gestão do Cuidado em Enfermagem.
Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.
2
Instituto de Cardiologia de Santa Catarina. São José. Santa Catarina, Brasil.
3
Universidade Federal de Santa Catarina. Departamento de Enfermagem. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.
1

RESUMO
Objetivo: descrever as facilidades e as dificuldades dos profissionais de saúde em realizar o processo de
notificação de eventos adversos no contexto hospitalar.
Método: estudo descritivo, exploratório, com abordagem qualitativa, realizado entre abril e maio de 2017
em um hospital público cardiovascular de alta complexidade do sul do Brasil, com 39 profissionais de saúde.
Utilizou-se entrevista semiestruturada e análise temática.
Resultados: emergiram duas categorias: Facilidades para realizar a notificação de eventos adversos e
obstáculos que dificultam este processo. A prática ilustra o medo da punição, a fragilidade no conhecimento, a
sobrecarga de trabalho e o descompromisso dos profissionais, gerando subnotificação. Ocorrem dificuldades
em relação ao descumprimento de rotinas e no despreparo para utilizar a ficha de notificação na instituição.
Alguns aspectos positivos apontados estão relacionados ao apoio do Núcleo de Segurança do Paciente,
ao feedback das notificações e ao reconhecimento da importância da notificação dos eventos adversos em
saúde.
Conclusão: o processo de notificação está permeado por aspectos positivos e alguns obstáculos a serem
superados. Faz-se necessário traçar estratégias com enfoque na comunicação e na prática educacional, com
o intuito de disseminar informações sobre o processo de notificação, bem como na promoção de uma cultura
sem culpabilidade e com responsabilização para o alcance da segurança do paciente.
DESCRITORES: Enfermagem. Segurança do paciente. Erros médicos. Notificação. Profissionais de saúde.

COMO CITAR: Mascarenhas FAS, Anders JC, Gelbcke FL, Lanzoni GMM, Ilha P. Facilidades e dificuldades dos
profissionais de saúde frente ao processo de notificação de eventos adversos. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2019
[acesso MÊS ANO DIA]; 28:e20180040. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0040

Texto & Contexto Enfermagem 2019, v. 28: e20180040
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FACILITIES AND DIFFICULTIES OF HEALTH PROFESSIONALS REGARDING
THE ADVERSE EVENT REPORTING PROCESS
ABSTRACT
Objective: to describe the facilities and difficulties that health professionals have in relation to reporting
adverse events in the hospital context.
Method: a descriptive, exploratory study with a qualitative approach, conducted in a high complexity public
cardiovascular hospital in southern Brazil, between April and May 2017 with 39 health professionals. Semistructured interviews and thematic analysis were used.
Results: two categories emerged: Facilities for reporting adverse events and obstacles that hinder this process.
The practice illustrates the fear of punishment, fragility in knowledge, work overload and lack of commitment
of professionals, leading to underreporting. Difficulties occur with regard to non-compliance with routines and
unpreparedness to use the reporting form of the institution. Some positive aspects are related to the support
of the Patient Safety Center, the feedback of notifications and the recognition of the importance of reporting
adverse health events.
Conclusion: the notification process is permeated by positive aspects and some obstacles that need to be
overcome. Strategies with a focus on communication and educational practice are needed to disseminate
information about the notification process, as well as to promote a culture without culpability and accountability
for achieving patient safety.
DESCRIPTORS: Nursing. Patient safety. Medical errors. Notification. Health professionals.

FACILIDADES Y DIFICULTADES DE LOS PROFESIONALES DE SALUD ANTE EL
PROCESO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

﻿

RESUMEN
Objetivo: describir las facilidades y dificultades de los profesionales de la salud para llevar a cabo el proceso
de notificación de eventos adversos en el contexto hospitalario.
Método: estudio exploratorio-descriptivo con enfoque cualitativo, realizado entre abril y mayo de 2017 en un
hospital cardiovascular público de alta complejidad en el sur de Brasil, con 39 profesionales de la salud. Se
utilizaron entrevistas semiestructuradas y análisis temáticos.
Resultados: surgieron dos categorías: Facilidades para informar eventos adversos e impedimentos que
obstaculizan este proceso. La práctica demuestra el miedo al castigo, la debilidad en el conocimiento,
la sobrecarga de trabajo y la falta de compromiso de los profesionales, lo que lleva a la generación de
subregistros. Se presentan dificultades con respecto al incumplimiento de las rutinas y la falta de preparación
para utilizar el formulario de registros en la institución. Algunos aspectos positivos están relacionados con el
apoyo del Centro de Seguridad del Paciente, la retroalimentación de los registros y el reconocimiento de la
importancia de informar eventos adversos para la salud.
Conclusión: el proceso de notificación está impregnado de aspectos positivos y algunos obstáculos que
deben superarse. Se necesitan estrategias con un enfoque en la comunicación y la práctica educativa para
difundir información sobre el proceso de registro, así como para promover una cultura sin culpabilidad y
responsabilidad para lograr la seguridad del paciente.
DESCRIPTORES: Enfermería. Seguridad del paciente. Errores médicos. Notificación. Profesionales de la
salud.

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INTRODUÇÃO
As instituições de saúde estão cada vez mais preocupadas em fortalecer a segurança do
paciente, que se configura como subsídio às propostas de melhoria da qualidade, permitindo modificar
processos de trabalho, fazendo com que estratégias seguras aprimorem a assistência em saúde.¹
Com isso, as questões relacionadas ao tema segurança do paciente têm recebido destaque com a
implementação de medidas de prevenção à exposição aos riscos, bem como aos danos decorrentes
da assistência à saúde.²
Mundialmente, milhares de pacientes sofrem danos ou morrem por ano, devido a uma
assistência insegura e, estima-se que um em cada dez pacientes possa ser vítima de eventos
adversos durante a prestação de assistência à saúde.³
Há poucos estudos no Brasil sobre a incidência e prevalência de eventos adversos em
instituições de saúde. Estudo desenvolvido em hospitais brasileiros, no qual avaliou a incidência de
eventos adversos em saúde, mostrou a ocorrência de 7,6%, sendo que a proporção dos que são
evitáveis é de 66,7%, com a relação de 0,8 eventos adversos por 100 pacientes-dia. No entanto, a
proporção de eventos adversos evitáveis nos hospitais brasileiros foi maior nos hospitais brasileiros
do que a observada em instituições de outros países e este contraste sugere que os problemas de
segurança do paciente podem ser mais frequentes no Brasil do que nos países desenvolvidos.4
Outro estudo avaliou a ocorrência de eventos adversos e o impacto deles sobre o tempo
de permanência e a mortalidade em uma Unidade de Terapia Intensiva, mostrando que a taxa de
incidência foi de 9,3 eventos adversos por 100 pacientes/dia, impactando no aumento do tempo
de internação. Outro dado relevante evidencia que dos 115 pacientes que apresentaram eventos
adversos,35,6% faleceram.5
Um dado que merece destaque está relacionado ao fato de que se os eventos adversos
associados à assistência hospitalar fossem um grupo de causa de óbito, a mortalidade associada a
estes eventos estaria entre a 1ª e a 5ª posição, sendo uma das mais frequentes causas de óbito no
país, representando um quadro preocupante e com repercussão para segurança do paciente. Diante
deste contexto, o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar mostra um dado alarmante em relação
à mortalidade, pois a cada três minutos,2,47 pessoas morrem em hospitais, públicos ou privados,
como consequência dos eventos adversos em saúde.6
Para que ocorra a minimização dos eventos adversos é necessária a identificação destes
e a sua notificação, a qual é considerada um meio de comunicação, que possibilita à instituição o
conhecimento de falhas e erros, proporcionando a construção de um banco de dados e a execução
de modificações visando planejamento de processos mais seguros, permitindo a prevenção de novos
eventos adversos.7–8
Em cumprimento ao Programa Nacional de Segurança do Paciente, os eventos adversos
devem ser informados e/ou notificados aos órgãos gestores da instituição, entre eles, o Núcleo
de Segurança do Paciente (NUSEP), o qual tem o objetivo de instituir ações para a promoção da
segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde.9
Diante deste contexto, este estudo tem como objeto de investigação o processo de notificação
de eventos adversos pelos profissionais de saúde. O interesse pelo tema surgiu pela preocupação
com a abrangência do problema, considerando que a não notificação do ocorrido prejudica tanto
a identificação dos eventos adversos, bem como a correção de possíveis falhas decorrentes do
processo. Ressalta-se que a não identificação dos eventos adversos e a não correção das falhas
colocam em risco a segurança do paciente, com condição associada a danos e até a morte.
Neste sentido, a questão que norteou este estudo foi: o que pode facilitar e/ou dificultar a
adesão dos profissionais de saúde em realizar o processo de notificação de eventos adversos em

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saúde? Para responder a essa indagação, o estudo objetivou descrever as facilidades e as dificuldades
dos profissionais de saúde em realizar o processo de notificação de eventos adversos em saúde no
contexto hospitalar.
Destaca-se que o estudo é relevante, uma vez que a descrição das facilidades e dificuldades
relacionadas ao processo de notificação de eventos adversos em saúde poderá contribuir com
estratégias para melhoria da qualidade e a prevenção dessas ocorrências, bem como na possibilidade
de produção de conhecimento acerca do tema segurança do paciente, amplamente discutido no
âmbito mundial.

﻿

MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, com abordagem qualitativa, desenvolvido
em um hospital público cardiovascular de alta complexidade do estado de Santa Catarina (Brasil).
Participaram do estudo 39 profissionais de saúde, tendo como critérios de inclusão: ter vínculo
empregatício, atuar no mínimo seis meses na instituição e os critérios de exclusão: afastamento do
serviço por qualquer motivo no período de coleta de dados.
A coleta de dados foi realizada nos meses de abril e maio de 2017, por meio de entrevista
semiestruturada, individualizada, no local de trabalho dos participantes, de acordo com agendamento
prévio, sendo que houve gravação de voz e posteriormente transcrição. Seguiu-se um roteiro constando
de duas partes: a primeira, de identificação dos participantes e a segunda parte com duas questões
norteadoras: na sua prática profissional você já vivenciou ou soube de alguma situação vivenciada
por um colega frente à ocorrência de eventos adversos? comente sobre isso; e em sua opinião o
que pode facilitar e/ou dificultar a notificação de um evento adverso em saúde?
Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Esta etapa foi
finalizada quando os conteúdos das entrevistas refletiram, em quantidade e intensidade, as múltiplas
dimensões do fenômeno estudado.10
Para análise dos dados, recorreu-se à técnica de análise temática, operacionalizada a partir
da pré-análise, na qual o material transcrito foi organizado à luz dos objetivos e lidos de forma
exaustiva. Na segunda etapa, exploração do material, os dados foram separados e codificados em
unidades de registro. Assim, em cada fala foi destacada suas unidades de registros e após foram
agrupadas conforme o contexto semântico. E, por último, o tratamento dos dados e interpretação,
no qual selecionaram-se as falas significativas, apreendendo os seus núcleos de sentido, dos quais
originaram os temas e as categorias.11 Os resultados foram discutidos com base na literatura sobre
o tema.
Foram respeitados os princípios éticos da pesquisa envolvendo os seres humanos, conforme
a Resolução 466/12. Para assegurar o anonimato dos participantes, os dados foram codificados
pela letra E de entrevista, seguida de numeral arábico, conforme a ordem em que foram realizadas.

RESULTADOS
Participaram do estudo uma assistente social, dez enfermeiros, dois farmacêuticos, três
fisioterapeutas, uma fonoaudióloga, quatro médicos, uma nutricionista e 17 técnicos de enfermagem.
Destes profissionais, 35 do sexo feminino, com idade entre 25 e 56 anos, e quatro do sexo masculino,
com idade entre 34 a 49 anos. Em relação aos setores de atuação, 15 atuavam na Unidade de
Terapia Coronariana, dez nas enfermarias, sete no centro cirúrgico, dois na medicina nuclear, dois
na farmácia, um na gerência de enfermagem, um no serviço social e um no serviço de nutrição.
Quanto ao nível de escolaridade, um profissional possuia doutorado, três mestrado, 17
especializações, cinco graduação, três cursando graduação, uma cursando mestrado e nove nível

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médio. Quanto ao tempo de atuação na profissão, este variou de dois a 31 anos. Já em relação
ao tempo de atuação na instituição e no setor, teve-se resultado semelhante, uma variação de seis
meses a 30 anos.
A partir das entrevistas e da análise dos dados emergiram duas categorias, expressas a seguir:

﻿

Facilidades para realizar a notificação de eventos adversos
Os temas que compõem esta categoria relacionam-se ao saber reconhecer o que é um evento
adverso; ao compreender a finalidade da notificação; ao curto espaço temporal entre a ocorrência
e a notificação, a criação do Núcleo de Segurança do Paciente; a existência de um instrumento
padronizado para a notificação; o feedback das notificações. Além disso, os participantes sugeriram
o fortalecimento do serviço de educação permanente na instituição e ressaltaram a importância de
um material educacional como uma estratégia que pode contribuir com a notificação dos eventos
adversos em saúde.
No que tange às facilidades encontradas pelos profissionais de saúde em relação à notificação
dos eventos adversos, o conhecimento configurou em um ponto positivo neste processo. Neste
sentido, os profissionais de saúde reconhecem que os eventos adversos em saúde estão presentes
no cotidiano da assistência. Eles expressam suas vivências, exemplificando quais são os eventos que
mais ocorrem no seu ambiente de trabalho. [...] quase que diariamente a gente encontra algum evento
adverso [...] paciente que já retirou traqueostomia mais de uma vez, já retirou sonda nasogástrica
mais de uma vez, acho que eu consigo pensar em todos os eventos da ficha (E2). Já vivenciei vários
eventos adversos, têm eventos adversos relacionados com erro de medicação, relacionados com
a prescrição médica, administração de medicação, via de medicação prescrita de um jeito incorreto
[...] lesão por pressão, lesão por dispositivo médico, flebite, queda, já foi vivenciado diversos eventos
adversos (E27).
Os participantes revelaram a importância da realização da notificação de um evento adverso
em saúde, compreendendo que o objetivo de proceder sua notificação é o rastreamento das falhas
para proporcionar ações que possam melhorar a assistência ao paciente. [...] é para a gente ter
melhorias. Os registros são importantes para poder rastrear problemas, mas não é rastrear problemas
para prejudicar alguém, é rastrear os problemas para minimizar os danos ao doente. Eu vejo dessa
maneira, pra mim, eu não vejo dificuldade, eu não vejo problema, para mim, é muito bom (E21). A
notificação facilita na maneira de prestar um cuidado mais adequado ao paciente, porque através
da notificação a gente pode estar diminuindo os erros (E4).
Outro aspecto positivo está relacionado ao compromisso dos profissionais de saúde em
notificar os eventos adversos imediatamente após sua identificação ou tão logo consigam realizar. [...]
presenciei situações de eventos adversos e quase sempre é notificado de imediato, ainda no plantão,
quando não, tanto comigo quanto com as colegas que eu vejo, nos dias seguintes é notificado, na
sua maioria (E36). [...] eu demorei um pouco para fazer a notificação, mas depois de quatro dias eu
fiz a notificação para o núcleo responsável do hospital, o NUSEP (E13).
Os profissionais ressaltaram que discutem entre eles sobre os eventos adversos, bem como
as necessidades de mudança na assistência, na perspectiva de prevenir novas ocorrências. [...]
vivenciei vários eventos adversos na minha prática, antes quando não existia o NUSEP a gente
só notificava o enfermeiro do local aonde vinha àquele paciente, da procedência dele, se não, se
acontecesse na coronária a gente tomava as providencias particular [...] (E23).
Destacaram que um marco importante para o avanço e fortalecimento de suas ações foi
a implantação do Núcleo de Segurança do Paciente. A partir de então, questões referentes à
segurança do paciente passaram a permear o contexto da assistência, incorporando o processo
de notificação neste cenário. Apontam que as discussões sobre os eventos adversos em saúde se
intensificaram, bem como da sistematização do registro, da sua investigação e análise. A atuação do

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NUSEP passou a ser identificada como uma referência para assistência, sendo um ponto de apoio
para os profissionais de saúde. [...] depois que veio o NUSEP eu notifico para eles, e são eles que
vão avaliar os eventos e mediar as situações (E22). O que poderia ajudar muito é essa participação
que o NUSEP está tendo com a gente. A gente se sente mais acompanhada e qualquer evento que
aconteça vocês já estão mais próximo (E14).
Outro fator apontado como ponto positivo para facilitar o processo de notificação de eventos
adversos em saúde foi a existência de um instrumento padronizado, sendo este de fácil acesso,
de simples preenchimento e garantindo o anonimato. Destacaram que o instrumento existente na
instituição para a notificação de eventos adversos e queixa técnica contempla estas questões. Por
exemplo, hoje nós temos o instrumento do NUSEP em nada para mim ele é difícil, ele é muito claro
e objetivo e quando é alguma coisa fora do que está escrito ali, tem a opção outros, e eu não tenho
problema nenhum em escrever, eu notifico tudo (E21). Uma facilidade é ter a ficha para notificar,
está à mão, não precisa se identificar, não precisa falar nada para ninguém e só ali pegar a folhinha.
Nem coloca o nome da pessoa que [...] às vezes, tu sabes que foi tal funcionário que esqueceu tal
coisa, mas tu não consegues colocar o nome do funcionário (E5).
Ressaltaram a importância do feedback das notificações dos eventos adversos em saúde,
considerando que esse retorno possibilita aos profissionais de saúde o reconhecimento desse processo,
com intuito de corrigir as falhas e traçar estratégias para melhoria da qualidade da assistência e a
prevenção dessas ocorrências. [...] e outra coisa facilita para mim, eu particularmente gosto muito,
porque eu vejo que ele é discutido em grande grupo os eventos adversos, por indicadores mensais
que são feitos, então ali a gente sabe onde precisa trabalhar, então para mim facilita um monte,
então se hoje na UTI eu tenho um índice de lesão por pressão alta, eu sei o que preciso trabalhar na
prevenção de lesão, então ele nos mostra aonde a gente precisa trabalhar, atuar (E27). A conduta
pós-notificação que eu acho que faz a diferença, [...] o andamento que se dá com essas notificações,
se quem recebe essa notificação mostra o lado educativo [...] (E26).
Entendem que é necessário fortalecer as orientações em serviço quanto suas rotinas,
compreendendo como uma estratégia de aprimorar o conhecimento sobre as ações que envolvem
a segurança do paciente. [...] quanto mais educação o funcionário tem, mais crítico ele fica, e quanto
mais crítico ele fica, ele cobra também de si mesmo e dos outros (E11). [...] a educação desde o
primeiro dia que entra na instituição de que todo evento adverso tem que ser notificado e que existe
direito a notificação sem identificação (E34).
Apontaram que um material educacional pode ser um aliado para maior adesão dos profissionais
de saúde, dos pacientes e dos familiares ao processo de notificação, abordando conceitos e aspectos
relacionados aos eventos adversos e que direcionam o processo de notificação. O material educativo
é uma forma de conhecimento que você pode buscar [...] (E1). [...] então eu acho que um material
educativo não só vai lembrar como vai alertar de coisas possíveis de notificação e que hoje são
subnotificadas (E36).

Obstáculos que dificultam o processo de notificação de eventos adversos
Há muitas barreiras que precisam ser superadas pelas instituições de saúde e, principalmente,
pelos profissionais, para que se intensifique o registro dos eventos adversos, uma vez que o processo
de notificação não tem a finalidade de identificar culpados, mas sim de identificar as falhas que
ocorrem na assistência, a fim de proporcionar uma assistência de qualidade.
Os temas que compõem esta categoria são: a falta de percepção da ocorrência dos eventos
adversos; o desconhecimento e a falta de informação sobre o processo de notificação; a falta de hábito,
o esquecimento; a falta de conscientização, de interesse e a desmotivação; o número insuficiente
de profissionais de saúde; a falta de apoio das chefias; o descumprimento e a inexistência de uma
rotina para notificar e o despreparo para utilizar a ficha de notificação na instituição.

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No que tange as dificuldades frente ao processo de notificação, um fator preocupante relacionouse a não percepção dos profissionais de saúde sobre a ocorrência de eventos adversos em saúde
no seu setor de trabalho. [...] percebi que eu fui a única pessoa que teve noção de que aquilo era
adverso, era evitável e me deu uma frustração porque achei que todo mundo teria percebido, enfim,
na época nem se falava em adverso, era erro. Então acho que essa palavra mudou, foi bom, e hoje
as pessoas estão mais atentas, mas com certeza meu primeiro evento adverso ninguém entendeu
ou fingiu que não entendeu, nada foi feito (E34).
Dentre outros motivos que levam os profissionais de saúde a não realizarem a notificação dos
eventos adversos em saúde está o desconhecimento e a falta de informação sobre o processo de
notificação, bem como de quais os eventos adversos são notificáveis, ocasionando a subnotificação.
Existe muitas dúvida em relação às notificações, [...] principalmente os técnicos, mas em alguns
enfermeiros eu também vejo isso, têm dificuldades, tudo que é possível ser notificado, o que tem que
notificar, às vezes, eles ainda ficam em dúvida [...] (E36). Para te falar a verdade, acho que nunca foi
dito para nós que tinha que preencher algum papel avisando [...] pelo menos eu desconheço isso,
de tu teres que fazer uma comunicação (E29).
Destacaram alguns fatores que interferem na realização da notificação de eventos adversos
em saúde, como: a falta de hábito, o esquecimento e a não priorização dessa ação na assistência. [...]
está faltando o hábito [...] as pessoas não querem parar para fazer, entendeu (E30). Uma dificuldade
é, às vezes, o esquecimento, pelo plantão estar mais agitado (E22). Então, talvez não é que a equipe
não saiba fazer, talvez a equipe não veja isso como uma prioridade, se preocupa com o atender o
paciente, fazendo outras coisas da rotina e não faz mas essa burocracia, digamos (E2).
A falta de conscientização, de interesse, bem como a desmotivação compromete a realização
das notificações dos eventos adversos e da possibilidade para garantir a segurança do paciente.
A conscientização dos profissionais, porque o instrumento a gente tem, e a orientação. Cada um
tem aquela responsabilidade que aquilo deve ser preenchida, aquela folhinha que tem ali disponível
(E19). O que dificulta mais é a gente mesmo [...] a falta de interesse do funcionário, porque na hora
a gente vê, comenta, mas não pára para ir lá pegar [...], às vezes não é nem questão de tempo, às
vezes é falta mesmo de parar e ir fazer (E6).
O número insuficiente de profissionais de saúde e as demandas de atividades em cada turno
de trabalho resultam em uma sobrecarga de atividades, tornando-se um obstáculo para que ocorra
o registro dos eventos adversos em saúde. A quantidade de profissional dificulta porque às vezes
a gente tem tanta coisa para fazer daí, tu não notifica naquela hora, tu vai acabando esquecendo
(E10). Às vezes, é o tempo também, eu acho que dependendo de como está o setor, o serviço.
Tem situações que acabam não sendo notificados pela falta de tempo, na correria, pela falta de
funcionários naquele momento (E31).
Diante do fato de qualquer profissional pode notificar os eventos adversos em saúde, ainda
há dúvidas quanto ao responsável pelo seu registro, considerando que muitas vezes quem identifica
o evento adverso não é o mesmo que o vivenciou. Eu acompanho o NUSEP, mas a gente parece
que está se metendo em uma área que não é nossa, entende [...] vê as coisas que acontecem,
mas parece que é uma atribuição mais da enfermagem (E26). Porque os profissionais acham que
a única pessoa que pode fazer essa notificação é o enfermeiro, e não é quem vê o evento é quem
notifica, então pode ser um técnico de enfermagem, pode ser um nutricionista, pode ser um médico,
fisioterapeuta, então, quem vivencia o evento que pode ser o responsável em fazer a notificação (E27).
Geralmente os técnicos de enfermagem comunicam o evento adverso ao enfermeiro,
transferindo, desta forma, a tarefa do processo de notificação para este profissional. [...] mas muitos
acham que é só o enfermeiro que deve notificar (E22). [...] às vezes, eu conto com o meu enfermeiro
de plantão, para isso, eu já passo para ele se não der tempo de eu fazer, ele esta sabendo, se ele
puder fazer ou me avisar em outro momento (E9). [...] eu comunico o enfermeiro, chamo ele para
observar, para ver o que está acontecendo, depois vai para a ficha de notificação (E8).

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Outro aspecto apontado relaciona-se à falta de apoio por parte das chefias, corroborando de
forma negativa para efetivar o processo de notificação. Eu tenho uma visão hoje de que é importante
fazer, independente de quem for, porém, às vezes, me falta respaldo, até do enfermeiro mesmo, eu
precisava ter um pouco mais de respaldo dela para poder notificar, tudo que acontece de imperícia,
de inconsistência no setor (E13).
Foi destacado que o descumprimento e a inexistência de uma rotina para o processo de
notificação de eventos adversos em saúde na instituição é um fator que caracteriza uma dificuldade
no serviço. O que falta é seguir um protocolo. Pode até existir um protocolo, mas não tem uma
sequência, é como se cada um chegasse aqui, fizesse como quer, do jeito que quer (E38). Na
verdade, não existe nenhuma padronização, nenhum protocolo para que isso possa ser estruturado,
então acho que vai muito da prática individual de cada profissional, isso talvez possa dificultar essa
questão, uma vez que isso estiver parametrizado de alguma forma, acredito que as coisas passam
a ser obrigatória, isso começa a ficar como uma rotina de notificação (E39).
O mesmo ocorre com a ficha de notificação existente na instituição, sendo apontado o
desconhecimento desse instrumento ou dificuldades no seu preenchimento. [...] eu não sabia que
existia uma ficha específica para isso, eu tô sabendo agora (E33). Acho bem complicada aquela
ficha [...] tem bem pouca coisa para assinalar, quase todas as vezes que fui notificar eu não achei
um que se encaixa, aí eu descrevi, também dá para descrever (E5).
O processo de notificação dos eventos adversos em saúde não relaciona-se à vertente de
identificar e punir os responsáveis pela sua ocorrência. Porém, os depoimentos expressam o medo
da punição e a represália como uma constante no cotidiano dos profissionais de saúde. Eu acho que
o que mais dificulta... eu tenho certeza, em qualquer hospital, é o medo de que não tenha anonimato
(E34). [...] talvez o medo, acho que muitos deixam de notificar porque têm medo da consequência
da sua notificação (E33).
Há evidencia que uma atitude de represália contribui de forma negativa para a realização do
processo de notificação. [...] tive uma experiência negativa recentemente, que simplesmente parei
de fazer qualquer notificação, que foi o dia em que fui chamada a atenção por uma coisa que eu
entendi que merecia ser notificada e aí fiquei muito chateada com aquilo, que não tive a intenção de
ofender ninguém e nem de levar ninguém para trás (E11).
No processo de notificação de eventos adversos em saúde pode acarretar situações que
levam ao receio de expor e/ou prejudicar um colega de trabalho, mesmo que não seja necessária a
identificação dos profissionais e sim apenas a descrição do evento adverso de forma detalhada. [...] a
gente não quer notificar, porque pode prejudicar o outro [...] (E7). Muitas pessoas acham que notificar,
elas estão correndo o risco de ser mal vista no setor, porque cometeram um possível erro (E25).
Os dados também ilustram a necessidade dos profissionais de saúde compreenderem e
disseminarem a cultura de segurança do paciente. Este é um processo delicado, porém necessário
para a instituição incorporar o processo de notificação de eventos adversos como meta da assistência,
sem a culpabilização desta ação. Mostrar que a intenção não é punir, é melhorar (E2). [...] facilitar,
acho que é perder o medo de que isso esta sendo feito para prejudicar um colega de trabalho, acho
que falta mudar a cabeça com quem a gente trabalha, de que às vezes a pessoa está notificando esta
fazendo isso para prejudicar o outro (E3). [...] se a equipe perdesse esse medo e visse com outros
olhos de que isso é em benefício do paciente e em prol do nosso trabalho, acho que facilitaria (E3).
Demonstraram a necessidade de instituir o processo de notificação de eventos adversos em
saúde de forma contínua, com compromisso e responsabilidade. [...] algumas vezes já notifiquei,
posso fazer mais (E28). Eu acho, que talvez, a equipe não esteja vendo a importância da notificação,
porque agora, sabendo um pouco melhor da notificação, eu vejo que muitas coisas são passadas,
mas não são notificadas (E2).

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DISCUSSÃO
No cotidiano hospitalar, os profissionais de saúde vivenciam e reconhecem que os eventos
adversos em saúde estão presentes na assistência ao paciente e que o processo de notificação é
fundamental para promover a segurança do paciente. Porém, nos diferentes cenários de assistência,
o processo de notificação de eventos adversos em saúde se desenvolve de forma fragmentada, em
parte, por conta da perspectiva contrastante dos profissionais em relação ao tema, apontando as
facilidades encontradas e os obstáculos que precisam ser superados.
Como aspecto facilitador, ter conhecimento sobre o processo de notificação de eventos adversos
em saúde e sobre o objetivo de rastrear as falhas da assistência, foi citado como importante elemento
para a segurança do paciente. O compromisso dos profissionais de saúde com a notificação dos
eventos adversos contribui para a elaboração de um banco de dados para a identificação dos erros
notificados e pode contribuir para a aplicação de novas regras e técnicas direcionadas à assistência
do paciente.12 Entretanto, quando se fala em conhecimento, a falta dele e de demais informações
sobre o processo de notificação, bem como quais eventos adversos são notificáveis foram citados
como obstáculos para a efetividade do processo de notificação, contribuindo para a subnotificação
dos eventos adversos nas instituições.13–15
Neste cenário, a atuação do NUSEP foi um apontado como importante apoio e uma referência
para uma assistência segura, ratificando o proposto pelo Programa Nacional de Segurança do
Paciente.16 Neste sentido, é fundamental a atuação de uma equipe multiprofissional, com intuito
de analisar os eventos adversos em saúde, auxiliar na implantação de protocolos relacionados à
segurança, desenvolver novas iniciativas e disseminar informações sobre o tema segurança do
paciente.7,17–18
Dentre as ações do NUSEP, está a implantação da ficha manual de notificação dos eventos
adversos, de caráter voluntário e anônimo, a qual os profissionais de saúde apontaram como uma
facilidade para a realização dos registros, considerando o seu fácil acesso e preenchimento. Destacase que as bases para um programa de segurança do paciente são os sistemas de notificações
voluntárias, utilizando diferentes meios de relatos, como o formulário impresso ou informatizado,
via telefone, entre outros. Porém, o mais utilizado nos hospitais brasileiros ainda é o manual com
formulários impressos.19
Neste contexto, evidencia-se a importância das instituições de saúde ter um sistema de
notificação confidencial de eventos adversos em saúde implantado, incentivando os profissionais
a reportá-los, bem como facilitando a identificação de fragilidades na assistência e despertando a
necessidade de desenvolverem ações mais seguras com o objetivo de diminuir os erros.20–21
A importância do feedback das notificações foi ressaltada como um ponto positivo para os
profissionais aderirem ao processo de notificação dos eventos adversos em saúde. Acredita-se que o
retorno das notificações possibilita o reconhecimento desse processo, com intuito de corrigir as falhas
e traçar estratégias para melhoria da qualidade da assistência e a prevenção dessas ocorrências.22
Assim como, o feedback é um instrumento de gestão que possibilita ao profissional de saúde uma
reflexão sobre sua assistência, favorecendo o aprimoramento profissional, sentindo-se como uma
parte importante do processo.13
Além disso, o fortalecimento de estratégias educativas foi apontado como um elemento
facilitador para conhecer melhor sobre a segurança do paciente e o processo de notificação de
eventos adversos em saúde. A implantação de ações educativas, juntamente com medidas que
respaldem os profissionais em relação à ocorrência dos eventos adversos, pode aumentar a adesão
dos profissionais ao serviço, melhorar o conhecimento e a comunicação dos riscos e a notificação
dos eventos adversos, a fim de analisá-los, corrigi-los e preveni-los.6,21,23–25 Entretanto, percebe-se
que as instituições e os profissionais de saúde precisam transcender obstáculos, para que ocorra a
adesão ao processo de notificação dos eventos adversos em saúde.

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O desconhecimento da ficha de notificação e/ou a dificuldade de preenchê-la foi apontado
pelos profissionais de saúde como fator de não adesão a notificação. Desta forma entende-se a
necessidade dos gestores reverem a divulgação e/ou a reformulação deste documento, corroborando
com o estudo, que entre as recomendações dos profissionais de saúde para a melhoria da segurança
do paciente, aponta a readequação do formulário de notificação de forma a torná-lo mais prático e
dinâmico.26
Os profissionais de saúde relataram sobre o desconhecimento do processo de notificação,
ilustrando a falta de protocolos e de uma rotina escrita para direcionar a notificação de eventos adversos
em saúde. É importante a adoção de condutas baseadas em protocolos, diretrizes e procedimentos
operacionais padrão, ampliando o conhecimento em segurança do paciente, tornando um ponto
positivo frente a que conduta tomar em decorrência de um evento adverso.18,27
Em estudos brasileiros, os autores apontam como fatores para não adesão à notificação dos
eventos, a sobrecarga de trabalho, o esquecimento e a não valorização dos eventos adversos em
saúde,15,25,28 questões estas também referenciadas nos resultados deste estudo.
Para os profissionais de saúde ainda persiste a lacuna em relação a quem deve realizar
a notificação do evento adverso em saúde, mesmo compreendendo a importância do processo
de notificação. Esta situação está presente independente da categoria profissional, porém é mais
acentuada em relação à equipe de enfermagem. Apesar do processo de notificação ser algo inerente
à assistência e que envolve a equipe multidisciplinar, muitas vezes esta atribuição recai sobre o
enfermeiro. Estudo apresenta que na visão dos profissionais de enfermagem, bem como para outras
categorias da saúde, o enfermeiro seria o responsável para realizar a notificação dos eventos adversos.
Neste sentido, torna-se imprescindível desmistificar a notificação centrada no enfermeiro, através
de orientação, informação e incentivo da participação de todos os profissionais nesse processo.29
É importante salientar que a identificação e a responsabilização pelo evento adverso deve
ser transversal, e para tanto os profissionais de saúde devem estar sensibilizados para relatar sua
participação nos eventos e traçarem as estratégias para redução dos danos e prevenção de novas
ocorrências. Diante disto, a notificação de eventos adversos não é responsabilidade de uma única
categoria profissional.27–28
A falta de apoio dos gestores pode estar acarretando a subnotificação dos eventos adversos
no presente estudo, conforme apontado pelos profissionais. Entende-se que a comunicação dos
eventos adversos é uma estratégia no combate as falhas do sistema e deve ser incentivada pela
gestão hospitalar em busca de melhorias no serviço.30 Compete aos gestores e líderes promoverem
uma aproximação com os profissionais da assistência para o planejamento e desenvolvimento de
ações para qualidade do serviço.31
Diante dos obstáculos para realização do processo de notificação destacam-se a culpa,
o medo de punição e a represália, o que evidencia uma cultura punitiva no cenário estudado. Tal
achado também foi encontrado em outros estudos nos quais esta realidade também é apontada
pelos profissionais de saúde, dificultando o processo de notificação de eventos adversos.12,21,32–33
Ainda nesse mesmo tocante, evidenciou-se a apreensão por parte dos profissionais de saúde
em prejudicar o colega de trabalho, caso ele realize o registro das falhas na assistência, somando
com os achados do estudo, quando coloca a questão que os profissionais de saúde temem a reação
dos gestores e até mesmo dos próprios colegas, apresentando sentimentos de medo de serem
punidos e repreendidos.12
Enquanto as instituições estiverem baseadas na punição e culpa isso poderá causar omissão
dos relatos dos eventos adversos em saúde, dificultando a construção de uma cultura de segurança do
paciente.21,32 Diante disto, se faz necessária a substituição de um paradigma punitivo nas instituições,
para outro, voltado à educação dos profissionais de saúde, onde prevaleça uma comunicação efetiva
entre os profissionais, uma pró-atividade frente aos eventos adversos, uma notificação dos eventos

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adversos, incentivada por uma cultura não punitiva, e uma aprendizagem baseada nos próprios
erros, proporcionando um ambiente mais seguro ao paciente.34
Estratégias voltadas à educação foram apontadas pelos profissionais de saúde como forma de
conhecer melhor sobre a segurança do paciente e o processo de notificação de eventos adversos em
saúde. A implantação de ações educativas, juntamente com medidas que respaldem os profissionais
em relação à ocorrência dos eventos adversos, pode aumentar a adesão dos profissionais ao serviço,
melhorar o conhecimento e a comunicação dos riscos e a notificação dos eventos adversos, a fim
de analisá-los, corrigi-los e preveni-los.23–24
Diante dos obstáculos apresentados torna-se de extrema importância a implementação de
estratégias voltadas para um programa de educação permanente, bem como a implementação de
protocolos, diretrizes e outros aspectos que devem compor a lista de prioridades dos gestores, do
núcleo de segurança do paciente e dos profissionais de saúde envolvidos na assistência.35
Faz-se necessário traçar estratégias com enfoque na comunicação e na prática educacional,
com o intuito de disseminar informações sobre o processo de notificação, bem como na promoção
de uma cultura sem culpabilidade e com responsabilização dos profissionais de saúde, visando
melhores práticas de prevenção para o cuidado seguro.

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CONCLUSÃO
O processo de notificação está permeado por aspectos positivos e obstáculos a serem
superados. Alguns aspectos positivos apontados estão relacionados ao apoio do NUSEP, o feedback
das notificações e no reconhecimento da importância da notificação dos eventos adversos em saúde.
Por outro lado, a prática ilustra o medo da punição, a fragilidade no conhecimento, a sobrecarga
de trabalho e o descompromisso dos profissionais, gerando a subnotificação dos eventos adversos
em saúde. Outro aspecto que dificulta o processo de notificação relaciona-se ao descumprimento
de uma rotina e despreparo para utilizar a ficha de notificação na instituição.
Este estudo encontrou as principais dificuldades relatadas também em outras pesquisas com
contextos e realidades diferentes, mostrando-se um problema sistêmico com origem na formação
dos profissionais de saúde, na continuidade dos processos educacionais e no suporte da gestão
institucional. Em contrapartida os sujeitos compreendem a importância de se trabalhar estes aspectos
para a qualificação do serviço e segurança do paciente.
Como ampliação deste estudo sugere-se avaliação das técnicas e ações que estão sendo
desenvolvidas, medindo seu impacto no incentivo e fortalecimento desta rede de notificação na
instituição e buscar as técnicas educacionais mais efetivas nesta realidade, para além de apenas a
informação, com o envolvimento dos profissionais de saúde e tornando-os corresponsáveis por essas
ações, para que não proceda somente das necessidades da gestão, mas também do dia a dia da
assistência, com condução da melhora da identificação e notificação dos eventos adversos em saúde.
Neste sentido são previstas ações constantes de atualização e conscientização acerca do
tema, bem como a inserção dos pacientes e familiares neste contexto.

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NOTAS
ORIGEM DO ARTIGO
Artigo extraído da dissertação - Notificação de eventos adversos em saúde e queixas técnicas:
construção de infográfico animado educacional, apresentada ao Programa de Pós-Graduação Gestão
do Cuidado em Enfermagem – Mestrado Profissional, Universidade Federal de Santa Catarina, em
2017.
CONTRIBUIÇÃO DE AUTORIA
Concepção do estudo: Mascarenhas FAS, Anders JC.
Coleta de dados: Mascarenhas FAS.
Análise e interpretação dos dados: Mascarenhas FAS, Anders JC, Gelbcke FL, Lanzoni GMM, Ilha P.
Discussão dos resultados: Mascarenhas FAS, Anders JC, Gelbcke FL, Lanzoni GMM, Ilha P.
Redação e/ou revisão crítica do conteúdo: Mascarenhas FAS, Anders JC, Gelbcke FL, Lanzoni
GMM, Ilha P.
Revisão e aprovação final da versão final: Mascarenhas FAS, Anders JC, Gelbcke FL, Lanzoni GMM,
Ilha P.

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APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa parecer número 1.876.607, Certificado de Apresentação
para Apreciação Ética n. 63075516.1.0000.0113.
CONFLITO DE INTERESSES
Não há conflito de interesses.
HISTÓRICO
Recebido: 22 de fevereiro de 2018.
Aprovado: 07 de maio de 2018.
AUTOR CORRESPONDENTE
Franciane Aceli de Souza Mascarenhas
franciane.enf@gmail.com

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