DOI: 10.1590/1413-81232018248.23912017

Barriers to patient safety incident reporting by Brazilian health
professionals: an integrative review

Michelle de Fatima Tavares Alves (https://orcid.org/0000-0002-9587-4813) 1
Denise Siqueira de Carvalho (https://orcid.org/0000-0002-7495-5884) 1
Guilherme Souza Cavalcanti de Albuquerque (https://orcid.org/0000-0002-7544-412X) 1

1
Departamento de Saúde
Coletiva, Universidade
Federal do Paraná. R. Padre
Camargo 280, Alto da
Glória. 80060-240 Curitiba
PR Brasil. michellefatma@
hotmail.com

Abstract An integrative review was performed
to identify and analyze national studies on barriers to patient safety incident reporting by health
professionals within Brazilian health services. A
search in the Virtual Health Library (BVS) Portal, PubMed and Web of Science was performed
in January 2017 for papers published in the last
ten years. One thousand and seven publications
were identified and, following application of inclusion and exclusion criteria, eight papers were
analyzed, five of which were qualitative and three
quantitative. All research was conducted in hospitals, exclusively with nursing professionals, and
75% was conducted in Southeast Brazil. Most
studies showed an under-reporting of incidents,
and the main reasons were fear about reporting,
reporting focused on more severe incidents, lack of
knowledge about the subject or how to report and,
registered nurse-centered reporting. While study
of this theme is still incipient in Brazil, this review
found important weaknesses in the process and
barriers to incident reporting by professionals,
revealing a need for encouraging their participation, eliminating or reducing such barriers with a
view to strengthening patient safety.
Key words Patient safety, Adverse event, Reporting, Health information system, Risk management

Resumo Realizou-se revisão integrativa que objetivou identificar e analisar publicações nacionais
sobre motivos para a não notificação de incidentes
de segurança do paciente por profissionais no contexto dos serviços de saúde brasileiros. Em janeiro
de 2017 realizou-se busca no Portal da Biblioteca
Virtual em Saúde, PubMed e Web of Science, por
publicações dos últimos 10 anos. Identificou-se
1.007 publicações e, após aplicação dos critérios de
inclusão e exclusão, analisou-se 8 artigos, sendo 5
de abordagem qualitativa e 3 quantitativa. Todas
as pesquisas foram desenvolvidas em hospitais,
exclusivamente com profissionais da enfermagem,
sendo que 75% em serviços do Sudeste do país.
A maioria dos estudos evidenciou subnotificação
de incidentes, principalmente devido a: medo ou
receio em notificar; notificação focada em eventos
mais graves, falta de conhecimento sobre o tema
ou como notificar e centralização da notificação
no profissional enfermeiro. Embora o estudo desta temática seja incipiente no Brasil, a presente revisão encontrou importantes fragilidades e
motivos apontados pelos profissionais para a não
notificação de incidentes, revelando a necessidade
de incentivar sua participação, eliminando ou reduzindo barreiras, com o objetivo de fortalecer a
segurança dos pacientes.
Palavras-chave Segurança do paciente, Evento
adverso, Notificação, Sistema de informação em
saúde

revisão review

Motivos para a não notificação de incidentes de segurança
do paciente por profissionais de saúde: revisão integrativa

2895

Alves MFT et al.

2896

Introdução
A partir da publicação do relatório To err is human, do Instituto de Medicina dos Estados Unidos1, em 1999, o tema segurança do paciente
ganhou destaque mundial, pois revelou a morte
de aproximadamente 100 mil pacientes/ano por
eventos adversos (EA) em hospitais nos Estados
Unidos, mortalidade superior à atribuída ao
HIV, câncer de mama e atropelamento. Após sua
publicação, outros estudos se somaram, evidenciando que 1 em cada 8 a 10 pacientes hospitalizados sofriam algum dano desnecessário2,3. No
Brasil, a realidade mostra-se semelhante, pois foi
encontrada incidência de 7,6% EA em pacientes
internados4.
Os dados sobre a ocorrência de EAs relacionados aos cuidados em saúde não sugerem
que os profissionais intencionam causar danos
aos pacientes, mas que trabalham em um sistema que não prioriza a segurança dos mesmos5,6.
Atualmente, sabe-se que ocorrência de EAs tem
como principais fatores contribuintes as falhas e
fragilidades no sistema e processos de assistência
à saúde7,8, que precisam ser melhorados.
Neste contexto, a ocorrência de eventos adversos ou incidentes de segurança deve levar ao
aprendizado e à implantação de medidas que
visem evitar eventos semelhantes e consequentemente elevar a segurança dos pacientes1,7,9-12, assim como a dos profissionais da saúde. De acordo
com a Classificação Internacional sobre Segurança do Paciente, o incidente é conceituado como
um evento ou circunstância que poderia resultar,
ou resultou em dano desnecessário ao paciente”,
enquanto os eventos adversos são incidentes que
geraram dano ao paciente13.
Uma das estratégias consideradas por diversos países e organizações de saúde para melhorar
a segurança do paciente é a notificação de EAs
pelos profissionais de saúde, ou mais amplamente, dos incidentes de segurança do paciente, por
meio da utilização de sistemas de notificação de
incidentes (SNIs)14. Estes sistemas podem ser
informatizados ou não5,15, e a notificação local
consiste no registro ou comunicação da ocorrência desses eventos ao setor responsável no
serviço de saúde, geralmente à gestão de risco ou
departamento de qualidade10. No Brasil, a partir
de 2013, esta notificação pelos profissionais tem
ocorrido ao núcleo de segurança do paciente. Tal
notificação pode contribuir para o aprendizado
com as fragilidades e para mudanças sistêmicas
na prevenção de incidentes semelhantes1,5,7,11.
Neste contexto, os profissionais de saúde são as

melhores fontes de conhecimento para entender
os riscos relacionados à assistência à saúde e os
verdadeiros erros5.
No Brasil, a notificação de incidentes é apontada pela regulação sanitária brasileira como um
importante instrumento em prol da segurança do
paciente16 e, incentivada pelo Programa Nacional
de Segurança do Paciente, o qual ressalta que os
profissionais, num contexto da cultura de segurança do paciente, são encorajados a identificar
e notificar problemas relacionados à segurança17.
Entretanto, a subnotificação de incidentes
pelos profissionais é considerada uma importante limitação dos SNIs5,10,18,19. Além de elevada,
a subnotificação é apontada como resultado de
diversas barreiras à notificação, percebidas pelos
profissionais. Estudos internacionais apontam
como principais barreiras: o tempo exigido para
notificar, medo das conseqüências de sua notificação6,10,12; falta de feedback, incerteza sobre o
que notificar6,12,18 e, porque muitas vezes as notificações não levam a mudanças positivas6,7,18,20.
Embora a subnotificação de incidentes esteja
bem descrita na literatura, conhecer os fatores
ou motivos que levam os profissionais brasileiros a não fazê-lo é pouco explorado e se faz importante para a adoção de estratégias específicas
que tragam melhorias ao processo de notificação.
Para isso foi definido o seguinte objetivo: identificar e analisar publicações nacionais sobre motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais no contexto
dos serviços de saúde brasileiros.

Métodos
Realizou-se revisão integrativa da literatura, de
estudos nacionais que abordaram o tema ‘motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais de saúde’, no
contexto dos serviços de saúde brasileiros.
Esse método de pesquisa, voltado à uma ampla análise da literatura21, permite a inclusão de
estudos primários de diversas metodologias, tanto
quantitativas quanto qualitativas22 e estrutura-se
no cumprimento de seis etapas para a sua realização: 1. Identificação do tema e definição da pergunta norteadora; 2. Estabelecimento de critérios
para inclusão e exclusão; 3. Definição das informações a serem extraídas dos estudos e categorização
dos estudos; 4. Avaliação dos estudos incluídos; 5.
Interpretação dos resultados; 6. Apresentação da
revisão e a síntese do conteúdo obtido21. Essas etapas foram adotadas neste estudo.

2897

dos serviços pesquisados , 6) contexto ou tipo de
serviço, 7) profissionais participantes, 8) base de
dados na qual foi identificada a publicação, 9)
metodologia, 10) objetivo, 11) principais resultados quanto aos motivos para a não notificação,
e 12) propostas ou recomendações dos autores.
Os artigos selecionados passaram por leitura dupla na íntegra e extração das informações citadas
acima, as quais foram organizadas nas respectivas
categorias apresentadas nos Quadros 1 e 2, por
dimensão de análise, em ordem crescente de publicação.
Foi realizada a análise e interpretação das
informações coletadas em cada artigo, as quais
foram em seguida apresentadas e discutidas em
sete temas principais: Caracterização dos artigos incluídos na revisão integrativa; Contexto
no qual os estudos foram realizados; Objetivos
dos estudos; A subnotificação no contexto dos
hospitais estudados; Motivos encontrados para
a não notificação de incidentes de segurança do
paciente; O medo e a cultura punitiva no contexto dos serviços de saúde; e Recomendações dos
artigos quanto à notificação de incidentes.

Resultados e discussão
Foram identificadas 1007 publicações nas bases
de dados eletrônicas, incluindo as duplicações e,
após leitura dos títulos, resumos e exclusão das

Tabela 1. Estratégia de busca.
Base

Termos

(((“incident#” OR err# OR “adverse event#” OR “patient safety” OR
“segurança do paciente” OR “evento adverso” OR “eventos adversos” OR
“err#”) AND (notifica# OR registro OR comunic# OR communic# OR
inform# OR report# OR subnotificação OR underreport# OR underreport# OR “gerenciamento de risco” OR “risk management”))) AND País
de afiliação: Brasil
Pubmed ((“adverse events” OR “adverse event” OR “incident” OR error OR
“Medication Errors”[Mesh]) AND (report OR reporting OR notification
OR underreporting OR under-reporting OR “incident reporting system”
OR “incident reporting” OR “communication”[MeSH Terms] OR
“communication”)) AND ((“brazil”[MeSH Terms] OR “brazil” OR
brazilian OR brasil))
Web of ((“adverse events” OR “adverse event” OR “incident” OR error OR
Science “Medication Errors”) AND (report OR reporting OR notification OR
underreporting OR under-reporting OR “incident reporting system” OR
“incident reporting” OR “communication”)) AND ((“brazil”OR “brazil”
OR brazilian OR brasil))

Número de Estudos
publicações incluídos

BVS

Fonte: O autor (2016).
Legenda: BVS - Portal Biblioteca Virtual em Saúde.

357

7

467

3

183

1

Ciência & Saúde Coletiva, 24(8):2895-2908, 2019

A pergunta que norteou esta revisão foi:
quais são os motivos apontados pelos profissionais de saúde brasileiros para a não notificação
de incidentes de segurança do paciente?
A busca ocorreu em outubro de 2016 e foi
revisada em janeiro de 2017, nas bases do Portal Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Pubmed e
Web of Science, utilizando a estratégia de busca,
apresentada na Tabela 1. Todos os estudos identificados foram avaliados inicialmente por meio da
análise dos títulos e resumos. Nos estudos em que
a leitura do título e resumo não foi suficiente para
a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foi
realizada a leitura da publicação na íntegra.
Os critérios de inclusão foram: publicações
que abordaram motivos para a não notificação
de incidentes por profissionais em serviços de
saúde brasileiros, na perspectiva destes profissionais; publicados dos últimos dez anos, ou seja, de
2007 a 2016; e nas línguas portuguesa, inglesa ou
espanhola. Foram excluídos os estudos que não
atendiam as exigências anteriores, realizados em
serviços de saúde fora do Brasil, aqueles que não
abordaram o tema de pesquisa e artigos em duplicata. O fluxograma de seleção dos estudos da
revisão integrativa está apresentado na Figura 1.
Foi elaborado um instrumento de coleta de
dados, que contemplou as seguintes informações
selecionadas para análise dos artigos incluídos:
1) autores, 2) ano de publicação, 3) título, 4) tipo
de incidente e sua definição, 5) cidade ou estado

Alves MFT et al.

2898

Pubmed

BVS

Web of
Science

467

357

183

1007 artigos
(incluindo
duplicações)

966 excluídos
na fase de
leitura dos
títulos e
resumos

33 excluídos
na fase de
leitura na
íntegra

41 artigos
selecionados
para leitura na
íntegra

8 artigos incluídos

Figura 1. Fluxograma de seleção dos estudos da
revisão integrativa de literatura.
Fonte: Os autores (2017).
Legenda: BVS - Portal Biblioteca Virtual em Saúde.

duplicações, foram selecionadas 41 para leitura
na íntegra. Destes, foram incluídos nesta revisão
oito artigos que atenderam aos critérios inclusão
e exclusão, previamente estabelecidos. A Tabela 1
apresenta o número de artigos identificados em
cada base de dados e, na Figura 1, consta o Fluxograma de seleção dos estudos da revisão integrativa.
Caracterização dos artigos incluídos
na revisão integrativa
Foram identificadas apenas oito publicações
sobre o tema nos últimos 10 anos, revelando que
ainda é incipiente no Brasil a publicação de estudos que abordam os motivos para a não notificação de incidentes, sob a ótica dos profissionais
da saúde. No período estudado, as publicações
ocorreram entre 2007 e 2015, com maior concentração destas em 2011 e 2013.
No que se refere à metodologia do estudo, a
maioria (n = 5) adotou abordagem metodológica qualitativa realizando entrevistas semi-estru-

turadas23-27. Três estudos utilizaram metodologia
quantitativa por meio da aplicação de questionários28-30. Ambas as abordagens, a qualitativa,
estudando a complexidade dos fenômenos, fatos
e processos, e a quantitativa, com a objetividade
dos dados, indicadores e tendências, devem ser
percebidas como metodologias complementares31,32 e capazes de trazer um melhor conhecimento sobre a realidade. No contexto da notificação de incidentes, a realização de pesquisas
qualitativas e quantitativas devem ser incentivadas, pois contribuem para a melhor compreensão deste processo relevante para a segurança dos
pacientes.
Contexto no qual os estudos
foram realizados
Seis (75%) estudos foram realizados na região Sudeste23,26-30 e os demais conduzidos na região Nordeste24 e Sul do Brasil25. Este resultado
pode ser reflexo da maior concentração de serviços hospitalares nesta região33 e, de que os grandes centros ainda concentram a maior parte dos
investimentos em pesquisa e consequentemente
maior número de publicações.
Todos os estudos foram realizados no contexto hospitalar, e três contaram com mais de um
hospital em sua amostra27,29,30. Nos estudos revisados havia hospitais públicos, privados e um
universitário.
De modo geral, as investigações sobre segurança do paciente são centradas nos hospitais8,
embora a maior parte da assistência à saúde seja
realizada na atenção primária à saúde. Este cenário é esperado, pois os cuidados hospitalares são
mais complexos e de maior risco34. Outro aspecto é que a notificação de incidentes ainda é uma
prática mais presente no ambiente hospitalar, e,
portanto, há pouca experiência fora deste nível
de atenção à saúde, o que pode explicar o fato de
não se ter encontrado estudos que analisassem os
motivos para a não notificação de incidentes fora
do ambiente hospitalar. Marchon et al.35 estudaram a ocorrência de EA na atenção primária do
Estado do Rio de Janeiro, porém o objetivo da
pesquisa foi identificar o perfil destas ocorrências e seus fatores contribuintes, e não os motivos
para a não notificação destes.
Os oito artigos estudaram o tema exclusivamente com enfermeiros ou equipe de enfermagem, e ao todo, 346 profissionais de enfermagem
compuseram os participantes das pesquisas incluídas nesta revisão, sendo que cinco incluíram
apenas enfermeiros em sua amostra de partici-

EA: situação inesperada ou indesejada que traz danos ao
paciente durante a assistência. Profissionais participantes
relatam a notificação de outros tipos de incidentes, como os
incidentes sem dano
Poços de
Gerenciamento de Risco: percepção Incidentes e EA, porém não apresenta definição
Caldas/
de enfermeiros em dois hospitais
MG
do sul de Minas Gerais, Brasil

EA, porém não apresenta definição

Fonte: Os autores (2017)
Legenda: UTI: Unidade de Terapia Intensiva; BVS - Portal Biblioteca Virtual em Saúde; EA – evento adverso

Siqueira et al.27
(2015)

Motivos da equipe de enfermagem
para a notificação de eventos
adversos

Paiva et al.26
(2014)

Costa et al.25
(2013)

Hospitais da Rede
Pública e Privada

UTI de Hospitais
públicos, privados
e mistos

2 Hospitais
(1 público e 1
privado)

1 Hospital Privado
Região
Sul do
País
São Paulo 1 Hospital
Universitário

Fortaleza/ 1 Hospital Público
CE

Rio de
Janeiro

Análise da comunicação de
eventos adversos na perspectiva de
enfermeiros assistenciais
Melhores práticas do enfermeiro
gestor no Gerenciamento de Risco

EA: quaisquer eventos que produzem, ou potencialmente
podem produzir resultados inesperados ou indesejados
que afetem a segurança de pacientes, usuários ou outros.
Revela focar em EA relacionados ao uso de tecnologias na
assistência à saúde
EA: incidente que resultam em dano ao paciente

Leitão et al.24
(2013)

Silva, et al.30
(2011)

Eventos adversos em Unidade de
Terapia Intensiva: percepção dos
enfermeiros sobre a cultura não
punitiva
Evento adverso em terapia
intensiva: o que sabem os
profissionais de enfermagem

UTI de 1 Hospital
Privado

São
Erro: uso não intencional de um plano incorreto para
alcançar um objetivo, ou a não execução a contento de uma Paulo/SP
ação planejada.
EA: agravos decorrentes de intervenções realizadas por
profissionais de saúde não relacionadas a condições
intrínsecas do paciente, que resultam em prejuízos ou lesões.
EA, porém não apresenta definição. Citou alguns exemplos São
de EA
Paulo/SP

Claro et al.29
(2011)

Contexto
Tipo de serviço
Erro de medicação
1 Hospital Privado

Cidade/
Estado
Erro de medicação: qualquer erro no processo de prescrição, São
dispensação ou administração de uma medicação
Paulo/SP
Tipo de incidente abordado e definição

Web of
Science

Pubmed

Base de
dados
BVS

BVS

BVS

29 Enfermeiros

BVS

8 enfermeiros do comitê BVS
de gerenciamento de
risco e 1 gerente de risco
31 profissionais da
BVS
enfermagem
Pubmed

37 Enfermeiros

68 profissionais da
enfermagem

70 Enfermeiros de UTI BVS
participantes em evento
Pubmed
científico regional

14 Enfermeiros

Profissionais
participantes
89 profissionais da
enfermagem

Ciência & Saúde Coletiva, 24(8):2895-2908, 2019

Autores/
Título
Ano de publicação
Erro de medicação: importância da
Bohomol e
notificação no gerenciamento da
Ramos27
segurança do paciente
(2007)
Coli et al.23
Postura dos enfermeiros de uma
(2010)
unidade de terapia intensiva frente
ao erro: uma abordagem à luz dos
referenciais bioéticos

Quadro 1. Caracterização dos estudos incluídos na revisão integrativa, segundo autores, ano de publicação, título, cidade ou estado do serviço, contexto, profissionais participantes e base de
dados na qual foi identificada a publicação.

2899

Metodologia

Claro et
al.29
(2011)

Quantitativa
descritiva

Coli et al.23 Qualitativa
(2010)

Bohomol e Quantitativa
descritiva
Ramos28
(2007)

Estudo

Objetivo

continua

Principais resultados quanto a possíveis motivos para a não notificação de
Propostas ou Recomendações dos autores
incidentes
Verificar junto à
- 70,1 % dos profissionais informaram que alguns erros de medicação não
“Há necessidade de se desenvolver programas
equipe de enfermagem
são notificados porque o membro da equipe teme a reação que vai sofrer dos
educacionais que elucidem o que são os erros de
o seu entendimento
enfermeiros responsáveis ou colegas de trabalho.
medicação, discutindo cenários para entender as
do que é um erro de
- 21,8 % informaram que alguma vez deixou de notificar o erro de medicação, causas do problema com propostas de melhorias”.
medicação e apresentar porque achou que o erro não era sério o bastante para justificar o relato.
“A administração dos serviços de saúde deve estar
a sua opinião quanto à
Apenas 1,1% informaram que alguma vez deixou de notificar um erro
voltada a desenvolver um sistema de trabalho para
notificação do evento
de medicação porque teve medo de que poderia ser objeto de uma ação
reduzir ou eliminar as barreiras para a notificação dos
e o preenchimento do
disciplinar ou perder o emprego.
erros de medicação, focando a segurança do paciente
relatório de ocorrências -Não houve uniformidade na compreensão do que é um erro de medicação,
como um padrão de alta qualidade da assistência à
adversas à medicação
quando deve ser informado ao médico e preenchido o relatório de ocorrências. saúde.”
“Repensar a prática de enfermagem pautada na
- Postura de reconhecimento do erro, reconhecimento de que, mesmo sem
Analisar, a partir dos
bioética, recorrer à análise do erro focada também nas
referenciais da bioética, a querer, ele pode errar e a importância de se comunicar o erro.
relações entre os envolvidos. Lembrar que o erro se
postura dos enfermeiros - Porém, ocorre omissão do erro, mostrando que o mesmo nem sempre é
dá uma rede de relações, nem somente técnica, mas
diante de ocorrência de comunicado. Ocorre omissão do erro, quando os profissionais sabem que o
principalmente relacional, e buscar dessa forma, a
erros em procedimentos mesmo não trará consequências imediatas ao paciente, porque é vigente a
compreensão integral da realidade.”
de enfermagem na UTI expectativa da não falha e, quando o erro envolve mais pessoas ou equipes.
Os resultados e limitações do estudo apontam para
- 71,4% informaram ocorrer subnotificação de EA.
Caracterizar o sistema
“a necessidade de ampliar os estudos e as discussões
- Os profissionais indicaram 115 motivos para a subnotificação. Principais
de registros de EA
relacionados ao tema.”
motivos: sobrecarga de trabalho (25,2%); esquecimento (22,6%); não
nas UTI; Verificar a
“A superação da cultura punitiva pelos profissionais
valorização dos EA (20,0%); sentimentos de medo (15,7%).
frequência de EA e
e a implementação de sistemas de registro de EA
- 74,3% referiu que a punição ocorre às vezes e sempre.
existência de punição
constituem medidas necessárias para a melhoria da
segundo a percepção dos - 83,7% apontaram os enfermeiros como responsáveis pela notificação.
qualidade da assistência, e consequentemente, para a
enfermeiros; Identificar - 21,4% dos enfermeiros manifestaram pouca ou nenhuma segurança para
segurança dos pacientes na UTI.”
notificar EA. em sua instituição.
o grau de segurança
“ Necessidade de programas educativos sobre a
dos enfermeiros para a
segurança dos pacientes voltados aos profissionais
notificação de EA
intensivistas e instituições hospitalares em geral.”

Quadro 2. Descrição dos estudos incluídos na revisão integrativa, segundo metodologia, objetivo, principais resultados, instrumento de pesquisa e propostas ou recomendações.		

Alves MFT et al.

2900

Ciência & Saúde Coletiva, 24(8):2895-2908, 2019

continua

Quadro 2. Descrição dos estudos incluídos na revisão integrativa, segundo metodologia, objetivo, principais resultados, instrumento de pesquisa e propostas ou recomendações.
Principais resultados quanto a possíveis motivos para a não notificação de
Estudo
Metodologia
Objetivo
Propostas ou Recomendações dos autores
incidentes
“É importante que a instituição de saúde estimule a
- 21% dos profissionais afirmaram que não saberiam identificar um EA.
Silva et al.30 Quantitativa Identificar o nível
cultura da não punição, desta forma incentivando a
- 51% dos profissionais afirmaram desconhecer a existência do setor de
(2011)
descritiva
de conhecimento
notificação dos eventos adversos e a implementação
gerenciamento de risco no serviço em que trabalham.
dos profissionais de
- 36% dos EAs vivenciados pelos profissionais não foram notificados por eles. de ações que previna a ocorrência dos mesmos”
enfermagem acerca do
“O tema evento adverso carece de maior discussão
que é, como se identifica - 14% dos participantes ouviu falar sobre EA durante a formação
profissional, num contexto em que 41% dos participantes tinham menos de ainda durante a formação profissional, quer seja nos
e como se notifica um
berços universitários ou em cursos técnicos.”
um ano de formado.
EA
“Importância dos profissionais deterem
conhecimento sobre evento adverso.”.
- Os autores consideraram os seguintes fatores favorecendo a baixa
notificação: falta de conhecimento sobre o que é, como se identifica e como
se notifica um EA; subordinação a um membro da equipe multiprofissional
ou por deixar a notificação sob responsabilidade do enfermeiro e por não ter
conhecimento suficiente para notificar.
Leitão et
- Apesar do relato de haver comunicação de EA, esta se encontra ameaçada,
“Faz-se necessária a realização de novas pesquisas
Qualitativa
Analisar o processo de
al.24 (2013)
tendo em vista que nem sempre há notificação e discussão adequada dos
com enfoque na problemática da ocorrência e
comunicação de EA
da comunicação de eventos adversos e de suas
no contexto hospitalar, casos.
- Alguns enfermeiros relataram que o processo de registro dos EA é
consequências ao serviço e aos profissionais (...)
sob a perspectiva de
enfermeiros assistenciais hierarquizado, pois alguns comunicam a situação à coordenação ou gerência com o intuito de promover reflexões e mudanças
de enfermagem, mesmo existindo formulário próprio para notificação à
comportamentais nos trabalhadores, mudanças
gerência de risco.
estruturais nos serviços e novas políticas de saúde
- Não existe uniformidade para a realização dos registros de EA, pois os
voltadas para a segurança do paciente.”
enfermeiros não foram unânimes na identificação dos formulários e fluxo.
“Incentivo à comunicação eficaz de eventos adversos
- EA menos graves são menos relatados.
relacionados ao cuidado de enfermagem, o que pode ser
- Constatação de que a cultura punitiva ainda prevalece na ocorrência de
garantido por meio de registro e monitoramento dos
erros ou EA, evidenciada pelos relatos de práticas de repreensão e punição
riscos na prática diária do enfermeiro, como medida de
dos profissionais da enfermagem.
fortalecimento da cultura de segurança e da qualidade”
“Importância de estratégias que envolvam não apenas
Qualitativa
Identificar as ações dos - Certeza da subnotificação pelos participantes. Esta situação pode estar
Costa et
a muldisciplinaridade e a interdisciplinaridade, como
relacionada ao medo da punição, pela falta de conhecimento por parte dos
enfermeiros gestores,
al.25
colaboradores sobre o objetivo do programa de gerenciamento de risco, pela também, a não fragmentação dos processos para a
em um programa de
(2013)
melhoria contínua e excelência das práticas.”
gerenciamento de risco, alta rotatividade, dificultando a cultura organizacional sobre esse processo.
- Além disso, o enfermeiro é quem realiza a notificação na maioria das vezes,
consideradas como
embora o fluxo de notificação esteja disponível a todos, por meio eletrônico e
melhores práticas
impresso, favorecendo a subnotificação.

2901

Qualitativa

Metodologia

Conhecer a percepção
dos enfermeiros acerca
do gerenciamento
de risco hospitalar e
analisar as dificuldades e
facilidades encontradas
para a operacionalização
do gerenciamento de
risco hospitalar

Compreender a
motivação da equipe
de enfermagem para
a notificação de EA, a
partir da perspectiva
de profissionais de
enfermagem no
ambiente de trabalho

Objetivo

“As falas denotam um paradigma de punição e ocultação do erro, devido
à preocupação com o fato do registro poder ser usado contra o próprio
profissional.”
“Observou-se que, mesmo havendo a comunicação dos eventos adversos,
muitas vezes são subnotificados, por falta de tempo para preenchimento dos
formulários, sobrecarga de trabalho, além do medo da represália por conta
do erro.”

Principais resultados quanto a possíveis motivos para a não notificação de
incidentes
- Embora o estudo tenha focado nos motivos para a notificação de EA, o fato
dos enfermeiros serem apontados como os profissionais responsáveis pela
notificação foi vista pelos autores como um dificultador para que outros
profissionais assumam a responsabilidade de notificar EA.
- Medo relatado por alguns participantes, porém foi evidenciado que a
cultura de punição se encontra em transição e a notificação entendida como
um instrumento de auxílio à gestão do cuidado.
- Inconsistências quanto à taxonomia em segurança do paciente.

Fonte: Os autores (2017).
Legenda: UTI - Unidade de Terapia Intensiva; BVS - Portal Biblioteca Virtual em Saúde; EA – evento adverso; OMS – Organização Mundial da Saúde

Siqueira et Qualitativa
al.27 (2015)

Paiva et
al.26
(2014)

Estudo

“Necessidade de divulgação da taxonomia da OMS
em segurança do paciente, afim de melhorar a
qualidade da informação e estimular a notificação.”
“Importância de compreender os aspectos subjetivos
da ação dos profissionais de enfermagem no sistema
de notificação de EA, por meio do conhecimento das
expectativas e motivos que permeiam suas decisões e
condutas.”
“Faz-se necessário desmistificar a notificação
centrada no profissional enfermeiro, promovendo
oportunidades de orientação, esclarecimentos,
e estímulo à ampla participação de todos os
profissionais.”
“Necessidade de refletir sobre o impacto do evento
adverso no profissional, repensar a retenção dos
talentos nos hospitais, analisar o custo das mortes
gerado pela falta de gerenciamento de risco efetivo, as
falhas de comunicação e, sobretudo, da lentidão das
respostas.”

Propostas ou Recomendações dos autores

Quadro 2. Descrição dos estudos incluídos na revisão integrativa, segundo metodologia, objetivo, principais resultados, instrumento de pesquisa e propostas ou recomendações.

Alves MFT et al.

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Objetivos dos estudos
Os objetivos dos estudos incluídos se concentraram em avaliar o conhecimento da equipe de
enfermagem a respeito do tema EA, erro ou notificação destes28,30, conhecer a conduta ou opinião
dos profissionais diante da ocorrência de um
EA23,28, enquanto outros buscaram conhecer ou
analisar o processo ou sistema de notificação de
incidentes24,29 ou num escopo mais ampliado, o
gerenciamento de risco25,27. Embora Paiva et al.26
tenham buscado compreender a motivação da
equipe de enfermagem para a notificação de EA,
e este processo tenha sido relatado como positivo
entre os participantes, os pesquisadores também
identificaram possíveis barreiras à notificação,
tais como a notificação centrada no enfermeiro,
visto como dificultador para que outros profissionais assumam a responsabilidade da notificação, assim como o medo em notificar, relatado
por alguns participantes.
Conceito de incidente de segurança
do paciente
Dois artigos abordaram o termo “erro”, sendo um especificamente sobre o erro de medicação28 e outro utilizou o termo erro e EA como
sinônimos23. Entre os seis artigos que citaram EA
na abordagem com os profissionais participantes, apenas três o definiram como um incidente ou ocorrência que gerou algum dano ao paciente23,24,26, semelhante à definição da Estrutura
Conceitual para a Classificação Internacional da
Segurança do Paciente13, publicada em 2009 pela
OMS e incentivada para a uniformização da taxonomia nesta área. Apenas o estudo publicado

mais recentemente abordou junto aos profissionais o termo incidente de segurança do paciente,
no contexto do gerenciamento de risco27, considerado um conceito mais amplo, pois inclui,
além dos EAs, os incidentes que não geraram
danos aos pacientes, mas que mostram oportunidades importantes para melhorias e segurança
do paciente5.
A subnotificação no contexto dos hospitais
estudados
Na maioria dos estudos (87,5%), os profissionais participantes expressaram a subnotificação
de EAs ou erros como existentes no contexto dos
hospitais em que atuavam23-25,27-30. Analisando em
conjunto o resultado de dois estudos quantitativos, 70,25 % dos 159 profissionais participantes
informaram ocorrer subnotificação em sua instituição28,29. Estes resultados são compatíveis com
diversas publicações sobre o tema, tanto nacionais quanto internacionais5,6,12,18-20,39,40, reforçando a necessidade de se conhecer os principais
motivos que contribuem para esse fato.
Motivos encontrados para a não notificação
de incidentes de segurança do paciente
O medo do profissional em notificar incidentes e EAs foi relatado pelos participantes em
cinco (62,5%) dos oito estudos incluídos nesta
revisão25-29, concordando com outras publicações
nacionais e internacionais6,10,12,40. Ainda que no
estudo de Paiva et al.26 o medo tenha sido relatado, os autores perceberam que a cultura de punição se encontrava em transição e os profissionais
acreditavam na finalidade não punitiva da notificação. Embora, no estudo de Bohomol e Ramos28, 70,1% dos profissionais informaram que
alguns erros de medicação não são notificados
porque o profissional da enfermagem tem medo
da reação que sofreria por parte dos enfermeiros
responsáveis ou demais colegas de trabalho, apenas um profissional (1,1%) afirmou que alguma
vez deixou de notificar um erro de medicação
porque teve medo de alguma ação disciplinar ou
de perder o emprego. Leitão et al.24 não relatam
explicitamente o medo entre os resultados encontrados, porém a constatação da subnotificação e da cultura punitiva vigente na ocorrência
de erros ou eventos permitiu aos autores inferir
que o medo pode permear a decisão por notificar
ou não os incidentes.
No estudo de Claro et al.29, 115 motivos foram identificados para a ocorrência da subnotifi-

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pantes. Tanto no Brasil quanto em outros países, a
notificação está centrada na figura do enfermeiro
e por consequência esses profissionais notificam
mais incidentes que outras categorias5,15,29,36-38.
Estes resultados expressam a necessidade de incluir outras categorias de profissionais da saúde
em pesquisas sobre o tema, entre eles os médicos brasileiros, que compõem uma importante
parcela dos profissionais desta área. Além disso,
todos os profissionais atuantes nos serviços de
saúde precisam ser alcançados pelas estratégias
de sensibilização sobre a importância de sua participação no processo de notificação de incidentes, favorecendo a redução da subnotificação, e o
envolvimento dos diversos níveis hierárquicos e
categorias profissionais no movimento em prol
da segurança do paciente.

Alves MFT et al.

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cação, com média de 2,3 motivos por profissional
participante. Os mais citados foram a sobrecarga
de trabalho (25,2%), esquecimento (22,6%) e a
não valorização dos EAs (20,0%), além de 27,0%
apontarem o sentimento de medo ou vergonha
entre os profissionais, também encontrados na
revisão de literatura conduzida por Pfeiffer et
al.18.
Incidentes considerados pelos profissionais
como menos sérios, ou que apresentam consequências não imediatas ou mais leves aos pacientes, são menos relatados ou notificados, de
acordo com três estudos23,24,28. Embora ocorram
com maior frequência na assistência à saúde, os
incidentes sem dano ao paciente ou menos graves
são citados como menos notificados por pesquisadores da área5,41, evidenciando que a lógica das
notificações é inversa à lógica da ocorrência dos
incidentes. Entretanto a notificação de incidentes
sem dano ou mais leves é relevante para aumentar
a segurança do paciente5 e precisa ser incentivada.
A falta de conhecimento sobre EA ou como
realizar notificações também foi identificada em
três estudos (37,5%)24,25,30, situação similar à encontrada em revisão de literatura internacional18,
mostrando a necessidade de tornar claro aos profissionais o que, como e onde notificar. Porém,
mais importante ainda é que estes profissionais
acreditem na importância deste ato, o que depende da evidência de esforços empreendidos em
busca de melhorias a partir da sua notificação.
A hierarquização do processo de notificação
foi identificada em quatro estudos (50,0%), nos
quais os enfermeiros foram apontados como responsáveis pela notificação25,26,29,30, enquanto um
estudo encontrou que os enfermeiros relatavam
os EAs à coordenação ou gerência de enfermagem, mesmo existindo formulário para notificação à gerência de risco24, visto pelos autores como
um dificultador para que da equipe de enfermagem e os demais profissionais participem ativamente do processo de notificação26.
A falta de tempo para notificar e a sobrecarga
de trabalho também foram citadas nos estudos
de Claro et al.29 e Siqueira et al.27, e por outros
autores e pesquisas6,18,19,39,42.
Estes resultados remetem à importância de
tornar a notificação fácil43, desburocratizada e
livre de hierarquia, pois do contrário o profissional tende a omitir a ocorrência de incidentes5,12.
Não menos importante, porém pouco explorado, o subdimensionamento da equipe assistencial
precisa ser avaliado e resolvido, pois além de contribuir para a subnotificação27,29, pode impactar
negativamente na segurança dos pacientes27,44.

Além dos motivos encontrados nesta revisão
integrativa, a falta de feedback aos notificadores12,18,20, o não incentivo aos profissionais para
notificarem12 e, também porque a notificação
muitas vezes não leva a mudanças positivas5-7,18,20
também são apresentados por estudos internacionais como barreiras à notificação de incidentes pelos profissionais, que acabam por resultar
em subnotificação.
O medo e a cultura punitiva no contexto
dos serviços de saúde
A cultura punitiva frente à ocorrência do
erro ou incidente no contexto hospitalar, além
do receio relatado pelos profissionais quanto a
notificar incidentes de segurança do paciente, foi
encontrada por quatro estudos (50,0%)24,25,27,29.
Paiva et al.26 referiu-se à cultura punitiva como
em fase de transição. No estudo de Claro et al.29
74,3% dos profissionais relataram que existia
punição aos profissionais pela ocorrência de EA.
Leitão et al.24 apresenta como um resultado preocupante a constatação de que a cultura punitiva
ainda prevalece diante da ocorrência de erros e
EAs.
Um estudo brasileiro realizado em três hospitais de Ribeirão Preto, que objetivou analisar
a notificação de EAs sob a perspectiva dos profissionais da enfermagem, encontrou que, para
45,5% dos profissionais participantes, a notificação de EAs leva a medidas punitivas para os
profissionais envolvidos com o ocorrido42, confirmando os achados desta revisão de que a cultura punitiva ainda permeia o processo de notificação de incidentes. Importante ressaltar que o
histórico de punições de profissionais por essas
ocorrências contribui apenas para a consolidação
da cultura punitiva, além de favorecer os sentimentos de culpa e vergonha destes45.
Inicialmente, a Segurança do Paciente empenhou seus esforços em melhorar os processos
assistenciais e gerar uma cultura de “não culpabilização” dos profissionais. Atualmente, têm-se
maior compreensão da necessidade de equilibrar
a “não responsabilização” para os casos de deslizes e falhas, com uma abordagem de responsabilidade aos profissionais descuidados, inconvenientes e que falham em relação a regras básicas
de segurança e qualidade5.
Infelizmente, a formação acadêmica de médicos e enfermeiros, que, conforme Carvalho e
Vieira46, reforça o imaginário de que a realização do trabalho destes profissionais é livre de
erros, gera uma mensagem de que tais erros são

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Recomendações dos artigos quanto
à notificação de incidentes
Um recorte nas recomendações realizadas
pelos autores, para enfatizar àquelas relativas ao
processo de notificação de incidentes de segurança do paciente, aponta que superar a cultura punitiva29,30, incentivar as notificações24,28, investir
em capacitação e sensibilização dos profissionais
sobre o tema28,29 e implementar ações para reduzir a ocorrência de EAs24,30 foram as prevalentes
entre os autores. Recomendou-se, ainda, ampliar
os estudos sobre este tema24,29 que, conforme Leitão et al.24 precisam ser divulgados para que contribuam na promoção de “reflexões e mudanças
comportamentais nos trabalhadores, mudanças
estruturais nos serviços e novas políticas de saúde voltadas para a segurança do paciente”, inclusive durante a formação profissional30.

Conclusão
Esta é a primeira revisão integrativa de literatura
publicada no Brasil sobre motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente
por profissionais em serviços de saúde. Pelo pequeno número de estudos produzidos e publicados, no período da revisão, o panorama sobre as
principais barreiras que contribuem para a subnotificação de EA ou incidentes de segurança do
paciente em nosso país é limitado. No entanto,
se essa revisão não permite generalizar os achados dos estudos para todo o país, eles estão em
consonância com a literatura internacional sobre
o tema.
O estudo desta temática no Brasil restringe-se
à área da enfermagem, demonstrando a necessidade de ampliá-la, incluindo outras categorias
profissionais, pois segurança do paciente é um
tema multiprofissional e que exige um esforço
integrado.
Em síntese, o medo ou receio é uma importante barreira à notificação, ratificando os achados de outros estudos e publicações de organizações e pesquisadores de referências na área.
Ressalta-se a importância de trabalhar a cultura
justa diante da ocorrência dos incidentes, que
considera a responsabilização profissional, mas
que objetiva identificar fragilidades ou falhas no
sistema e não no desempenho de profissionais,
para fortalecer a segurança dos pacientes atendidos nos serviços de saúde. Além disso, mostra-se
necessário esclarecer aos profissionais aspectos
relacionados à notificação, tais como: o que,
como e onde realizar notificações de incidentes;
além de empenhar esforços para tornar a notificação mais fácil e desburocratizada, incentivando
sua participação neste importante processo.
São poucos os estudos sobre o tema em questão no âmbito nacional, mostrando uma lacuna a
ser preenchida com estudos em outras regiões do
país, pois a maioria das pesquisas incluídas foram
realizadas em serviços de saúde da região Sudeste
do País. Isto revela a necessidade e importância de
incentivar e apoiar a realização de pesquisas sobre esta temática em outras regiões, permitindo
um diagnóstico mais amplo e representativo, pois
o desenvolvimento de pesquisa nesta área tem o
potencial de promover maior discussão sobre a
relevância da notificação dos incidentes, com o
objetivo de fortalecer a segurança do paciente
nos serviços de saúde brasileiros. A expectativa
é de que esta compreensão mais aprofundada e
abrangente conduza à implantação de estratégias
para incentivar a notificação e a participação dos

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inaceitáveis. Neste contexto os erros são encarados como falta de cuidado, falta de atenção ou
de conhecimento. Se a cultura do serviço estiver
embasada em culpabilização pela ocorrência de
um EA, isto poderá resultar em desconhecimento
de importantes informações sobre esses eventos,
não permitindo, portanto, a construção de uma
cultura que priorize a segurança24,40. Importante
acentuar que a busca por culpados e a punição
destes profissionais não têm impacto na redução
dos EAs e na implantação de estratégias para prevení-los26. Wachter5 afirma que o alicerce fundamental da segurança do paciente continua sendo
a confiança que os profissionais podem ter em
comunicar e se preocupar com erros e, que isto
leve a melhorias. O mesmo autor defende a necessidade de uma cultura justa, definida como
uma atmosfera de confiança na qual as pessoas
são encorajadas por comunicarem informações
essenciais para a segurança do paciente, mas,
por outro lado, afirma que deve estar claro aos
profissionais o limite entre um comportamento
aceitável e não aceitável. James Reason47 destaca
que se deve focar menos em tentar aperfeiçoar o
comportamento humano e investir mais esforços
em tornar a organização mais segura. Partindo
do pressuposto de que os profissionais erram e
continuarão errando, faz-se necessário que sejam
melhoradas a organização dos sistemas para que
sejam reduzidas as oportunidades de erros e de
incidentes acontecerem1 e que sejam promovidos
os aprendizados quando estes ocorrerem.

Alves MFT et al.

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profissionais neste processo. Diante das barreiras
encontradas e os motivos apontados pelos profissionais para a não notificação, todo o esforço
deve se empreendido pela organização dos serviços de saúde para sensibilizar os profissionais a
notificarem incidentes e, mais importante ainda,
é que estes sintam-se seguros e valorizados por
esta participação e percebam que notificar vale a
pena, pois estas informações devem oportunizar
e contribuir para fortalecer a segurança dos pacientes nos serviços de saúde brasileiros.

Colaboradores
MFT Alves trabalhou na concepção do artigo,
metodologia, busca de publicações e redação do
artigo. DS Carvalho e GSC Albuquerque, participaram na concepção, metodologia e redação final
do artigo.

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Artigo apresentado em 15/06/2017
Aprovado em 22/10/2017
Versão final apresentada em 24/10/2017

Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons