PESQUISA

Análise da ocorrência de evento adverso pós-vacinação
decorrente de erro de imunização
Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors
Análisis de la ocurrencia de eventos adversos posvacunales debido a errores de inmunización
Lúcia Helena Linheira BisettoI, Suely Itsuko CiosakI
Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem,
Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem. São Paulo-SP, Brasil.
I

Como citar este artigo:
Linheira-Bisetto LH, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors.
Rev Bras Enferm [Internet]. 2017;70(1):81-9. DOI: http://dx.doi.org/ 10.1590/0034-7167-2016-0034
Submissão: 12-01-2016

Aprovação: 29-01-2016

RESUMO
Objetivo: analisar a ocorrência de Evento Adverso Pós-Vacinação (EAPV) decorrente de erro de imunização, no Paraná, de
2003 a 2013. Método: pesquisa descritiva documental, retrospectiva, quantitativa, utilizando dados secundários do Sistema
de Informação de Evento Adverso Pós-Vacinação e do Sistema de Avaliação do Programa de Imunizações. Foram incluídos
casos confirmados e/ou associados a outras vacinas. Para análise foram estimadas frequências, taxas de incidência e utilizados
Modelos de Regressão Linear Simples com teste t-Student. Resultados: observou-se aumento da notificação de EAPV decorrente
de erro de imunização, principalmente abscesso subcutâneo quente. BCG foi a vacina com maior incidência de eventos
adversos, sendo que os menores de um ano, os mais atingidos. Conclusão: o cenário atual é preocupante, pois são EAPV
evitáveis — que causam danos, ligados a prática da enfermagem, decorrentes de desvios da qualidade em vacinação — que
podem interferir na confiança da população (reduzindo coberturas vacinais) e no controle de doenças imunopreveníveis.
Descritores: Vacinação; Erros de Medicação; Enfermagem; Enfermagem em Saúde Pública; Imunização.
ABSTRACT
Objective: to analyze adverse events following immunization (AEFI) caused by immunization error in the state of Paraná, Brazil,
from 2003 to 2013. Method: this is a descriptive, documental, retrospective, and quantitative research using secondary data
from the Adverse Event Following Immunization Information System and the Immunization Program Evaluation System. We
included cases confirmed and/or associated with different types of vaccines. For the analysis, we collected frequencies and
incidence rates, and used simple linear regression models with Student’s t-test. Results: it was observed an AEFI increase due
to immunization errors, especially hot subcutaneous abscesses. BCG vaccine had the highest incidence of adverse events and
children under one year old were the most affected individuals. Conclusion: the current scenario is worrisome because these
are preventable AEFI – injuring patients due to bad vaccination practices – that may undermine the population’s confidence,
reducing immunization coverage, and the progress in the control of vaccine-preventable diseases.
Descriptors: Vaccination; Medication errors; Nursing; Public health nursing; Immunization.
RESUMEN
Objetivo: analizar la ocurrencia de Eventos Adversos Posvacunales (EAPV) debido a errores de inmunización, en Paraná,
de 2003 a 2013. Método: investigación descriptiva documental, retrospectiva, cuantitativa, utilizando datos secundarios del
Sistema de Información de Eventos Adversos Posvacunales y del Sistema de Evaluación del Programa de Inmunizaciones. Se
incluyeron casos confirmados y/o asociados con otras vacunas. Para el análisis, se estimaron frecuencias, tasas de incidencia y
se utilizaron Modelos de Regresión Lineal Simple con prueba t-Student. Resultados: se observó un aumento de la notificación
de EAPV debido a errores de inmunización, principalmente abscesos subcutáneos calientes. BCG fue la vacuna con mayor
incidencia de eventos adversos, siendo los menores de un año el grupo más afectado. Conclusión: la situación actual es
preocupante, ya que son EAPV prevenibles — que causan daños, vinculados a la práctica de enfermería, resultantes de las

http://dx.doi.org/ 10.1590/0034-7167-2016-0034

Rev Bras Enferm [Internet]. 2017 jan-fev;70(1):87-95.

87

Bisetto LHL, Ciosak SI.

Análise da ocorrência de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização

desviaciones de la calidad en la vacunación — que pueden afectar la confianza de la población (reduciendo las coberturas de
vacunación) y el control de enfermedades inmunoprevenibles.
Descriptores: Vacunación; Errores de Medicación; Enfermería; Enfermería en Salud Pública; Inmunización.
AUTOR CORRESPONDENTE

Lúcia Helena Linheira Bisetto

INTRODUÇÃO
A vacinação é uma das ações de saúde pública mais exitosas, tendo contribuído para a redução da incidência das doenças imunopreveníveis no Brasil, através da obtenção de altas
coberturas vacinais(1).
Entretanto, o aumento dos tipos de imunobiológicos disponíveis na rede pública de saúde e do número de doses administradas levou à elevação da ocorrência de evento adverso pós-vacinação (EAPV). EAPV é qualquer ocorrência médica indesejada
após a vacinação, que não possui, necessariamente, uma relação causal com o uso de vacina (imunobiológicos em geral).
Pode ser qualquer evento indesejável, ou não intencional, um
achado laboratorial anormal, sintoma ou doença. Esse uso de
vacina inclui todos os processos após a sua produção: armazenamento, manipulação, prescrição e administração(2).
Ao longo dos anos, a fim de reduzir os riscos ao cliente e
manter a adesão à vacinação, vários países intensificaram a
vigilância epidemiológica de EAPV (VEAPV), com monitoramento rigoroso da segurança dos imunobiológicos(3).
Em 1992, atendendo às recomendações da Organização
Mundial da Saúde (OMS), o Programa Nacional de Imunizações/Ministério da Saúde (PNI/MS) iniciou a estruturação do
Sistema Nacional de Vigilância de EAPV (SNVEAPV). Dentre
os seus objetivos, destacam-se normatizar o reconhecimento e
a conduta em casos suspeitos de EAPV, permitir maior conhecimento sobre a natureza dos EAPVs e identificar possíveis falhas
no transporte, armazenamento, manuseio ou administração (erros de imunização) que resultem em eventos adversos(4).
Reconhecendo a importância da vigilância desse tipo de evento adverso, a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do MS o
incluiu como agravo de notificação compulsória na Portaria nº
33/SVS/MS de 2005, revogada pela Portaria nº 1.271/SVS/MS de
2014(4).
Um EAPV pode ser causado por vários fatores, relacionados
aos componentes do imunobiológico, ao vacinado e ao processo de vacinação, este considerado erro de imunização(4).
O erro de imunização é um erro de medicação, conceituado
como qualquer evento evitável que pode causar ou levar a um
uso inapropriado de medicamentos (entre estes, todos os imunobiológicos) ou causar dano a um paciente enquanto o produto está sob o controle de profissionais de saúde, pacientes ou
consumidores. Pode estar relacionado à prática profissional, ao
uso de produtos para a saúde, procedimentos e sistemas, com
possibilidade de acontecer se as normas e técnicas não forem
cumpridas(4), resultando, ou não, em um evento adverso.
Neste estudo, o EAPV causado por possível erro de imunização foi definido como EAPV decorrente de erro de imunização.
A preocupação com os erros de imunização envolve não
somente os danos que poderão causar ao cliente, mas também

E-mail: lubisetto@gmail.com

o impacto negativo na confiança da população à vacinação,
que influencia no seguimento do esquema vacinal e, consequentemente, na redução das coberturas vacinais, colocando
em risco o controle das doenças imunopreveníveis(5).
Em geral, as vacinas são administradas em pessoas saudáveis, portanto, um evento adverso, em especial o decorrente
de erro de imunização, pode resultar em pouca aceitabilidade
pela população, pois envolve a sua segurança e é evitável(6).
Pesquisa no Irã investigou um surto de abscesso frio em 153
crianças recém-nascidas vacinadas em hospital e apontou como
causa o erro de imunização, devido ao vacinador ter utilizado
uma única seringa e agulha para administrar a vacina BCG e,
em seguida, a vacina hepatite B (HB) numa mesma criança(7).
As ações de imunização são executadas, principalmente,
pela equipe de enfermagem; porém, observa-se que o conhecimento da equipe de enfermagem sobre EAPV ainda é limitado, o que dificulta a tomada de decisão frente a tais eventos(8-9). Alves e Domingos (2013)(9), em estudo realizado em
Unidade Básica de Saúde (UBS), mostraram que, para alguns
membros da equipe de enfermagem, as ações que deveriam
ser realizadas diante de um caso de evento adverso se restringiam a observá-lo e encaminhar o paciente para avaliação por
outro profissional ou serviço de saúde.
A ampliação do número de imunobiológicos oferecidos à
população e do quantitativo de profissionais envolvidos na
vacinação, assim como o não seguimento de boas práticas em
imunização, contribuem para que os erros aconteçam(10). Portanto, o monitoramento da sua frequência fornecerá informações que subsidiarão os serviços de saúde para a investigação
das suas causas e a adoção de medidas que visem preveni-los
e minimizá-los, sobretudo nas ações de enfermagem, fundamentais para a vacinação segura.
A identificação de EAPV decorrente de erro de imunização
é de interesse da saúde pública e pode contribuir para mudanças relacionadas à sua vigilância, ao gerenciamento dos
serviços, à atuação da enfermagem em imunização e à qualificação profissional, influenciando na melhoria da qualidade
do cuidado e na redução do risco de danos ao usuário.
OBJETIVO
Analisar a ocorrência de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização no Paraná, de 2003 a 2013.
MÉTODO
Aspectos éticos
Esta pesquisa utilizou somente dados secundários de evento
adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização, não
sendo necessária a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
Rev Bras Enferm [Internet]. 2017 jan-fev;70(1):87-95.

88

Bisetto LHL, Ciosak SI.

Análise da ocorrência de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização

Desenho, local do estudo e período
Pesquisa descritiva, documental, retrospectiva, de abordagem
quantitativa, realizada no Paraná, no período de 2003 a 2013.
Amostra; critério de inclusão e exclusão
Os dados empíricos foram obtidos do Sistema de Informação
de EAPV (SIEAPV) através dos registros de EAPV decorrente de
erro de imunização notificados no Paraná, de 2003 a 2013, sendo que a amostra foi composta por todas as notificações desse
evento adverso. O critério de inclusão adotado foi caso de EAPV
decorrente de erro de imunização, confirmado ou associado à
outra vacina, causado por imunobiológico administrado no Paraná; e o critério de exclusão, caso com informação ignorada
em uma das variáveis elencadas para o estudo e ou com inconsistência entre o imunobiológico e o EAPV causado.
Protocolo do estudo
Para a coleta de dados, inicialmente buscou-se no manual de
VEAPV(4) a descrição dos tipos de eventos adversos, identificados
os que apresentavam, dentre as suas causas, o erro de imunização, sendo elencados: abscesso subcutâneo frio, abscesso subcutâneo quente, granuloma, linfadenopatia não supurada maior que
3 cm, linfadenopatia supurada e úlcera maior que 1 cm. A coleta
de dados foi realizada de abril a junho de 2014, com a seleção
das variáveis: tipo de evento, imunobiológico, data da aplicação,
idade, sexo e fechamento (confirmado, associado a outras vacinas, indefinido, em investigação e descartado). As idades foram
estratificadas em faixas etárias, conforme adotadas pelo PNI.
Tendo em vista a possibilidade de duplicidade de registros,
inclusão de dados incorretos e alteração de caracteres durante
a transferência da base de dados de BDF para Excel®, foi necessário conferir todos os registros selecionados no SIEAPV,
individualmente, para identificar e corrigir possíveis erros. Foram encontradas e excluídas as notificações com duplicidade
e inconsistência, tais como evento local relacionado à vacina
administrada por via oral.
Para estimar a taxa de incidência (TI) de EAPV decorrente
de erro de imunização, por 100.000 doses aplicadas (d.a.), por
ano e evento, foi utilizado no denominador o total de doses
de imunobiológicos administrado na rede pública do Paraná,
de 2003 a 2013, disponível na base de dados do Sistema de
Avaliação do Programa de Imunizações (SIAPI). Já para a TI por

tipo de imunobiológico, o denominador foi o número de doses
aplicadas de cada produto no Paraná, registradas no SIAPI.
Análise dos resultados e estatística
Os dados foram organizados em tabelas e gráficos, distribuídos em frequência absoluta e relativa e TI, com o auxílio
dos programas computacionais Microsoft Excel® 2010 e Epi
Info (versão 7.1.4) e discutidos segundo a literatura disponível
sobre esse domínio.
Para analisar a tendência da TI de EAPV decorrente de erro de
imunização de 2003 a 2013, utilizou-se o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 23.0. Foi construído o
diagrama de dispersão, ajustado ao Modelo de Regressão Linear
Simples e aplicado o teste da bondade do ajustamento com base
na estatística F de Snedecor, utilizando um nível de significância
p < 0,05. Para testar a significância dos coeficientes do modelo
de regressão linear, foi usado o teste t-Student ao nível de significância p < 0,05. Em seguida, com base na taxa de crescimento,
foram estimados os valores pontuais para as duas variáveis para
o período 2014–2018, bem como o intervalo de confiança 95%
para o valor médio no referido período.
RESULTADOS
De 2003 a 2013, foram identificados no SIEAPV 7.689 registros de EAPV decorrente de erro de imunização, confirmado e/
ou associado a outra vacina, os quais, após a exclusão de 321
notificações com dados incorretos ou com duplicidade, totalizaram 7.368 eventos. Destes, 604 (8,2%) eram registros do Paraná,
que compuseram a base de dados utilizada no presente estudo.
A distribuição dos casos por sexo apresentou-se semelhante, na proporção de 51,8% do sexo feminino e 48,2% do
masculino.
Dentre os seis tipos de EAPV decorrente de erro de imunização encontrados no período do estudo, o abscesso subcutâneo quente registrou o maior percentual (40,7%) e incidência (0,32/100.000 d.a.). Ao analisar os eventos adversos
por ano, verificou-se que, até 2010, as maiores TIs foram de
abscesso subcutâneo frio e linfadenopatia regional supurada,
sendo que úlcera maior que 1 cm manteve as suas taxas semelhantes, exceto em 2007 (ano sem notificação) e 2011 (que
registrou acentuada elevação [0,11/100.000 d.a.] (Tabela 1).

Tabela 1 – Distribuição do percentual e taxa de incidência de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização
(100.000 doses aplicadas), por ano e tipo, Paraná, Brasil, 2003–2013

Ano

2003
2004
2005
2006
2007

Abscesso
subcutâneo frio

Abscesso
subcutâneo quente

n = 177

Linfadenopatia
regional não
supurada > 3cm

n = 246

Linfadenopatia
regional supurada

n = 51

n = 95

Úlcera > 1cm

Total

n = 35

N = 604

%

TI

%

TI

%

TI

%

TI

%

TI

%

TI

34,5
42,1
27,8
39,3
37,5

0,15
0,20
0,14
0,17
0,18

20,7
18,4
33,3
21,4
15,6

0,09
0,09
0,17
0,09
0,07

20,7
5,2
13,9
3,6
9,4

0,09
0,02
0,07
0,02
0,04

13,8
26,3
19,4
28,6
37,5

0,06
0,12
0,10
0,13
0,18

10,3
7,9
5,6
7,1
0

0,05
0,04
0,03
0,03
0

100
100
100
100
100

0,44
0,46
0,51
0,44
0,48

Rev Bras Enferm [Internet]. 2017 jan-fev;70(1):87-95.

89

Bisetto LHL, Ciosak SI.

Ano

2008
2009
2010
2011
2012
2013
Total

Análise da ocorrência de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização

Abscesso
subcutâneo frio

Abscesso
subcutâneo quente

n = 177

Linfadenopatia
regional não
supurada > 3cm

n = 246

Linfadenopatia
regional supurada

n = 51

Úlcera > 1cm

n = 95

Total

n = 35

N = 604

%

TI

%

TI

%

TI

%

TI

%

TI

%

TI

31,4
39,4
19,4
29,8
30,4
21,8
29,3

0,10
0,19
0,08
0,35
0,42
0,73
0,23

17,1
15,2
22,6
45,2
53,2
62,6
40,7

0,05
0,07
0,09
0,53
0,76
2,10
0,32

11,4
15,2
12,9
9,5
5,1
5,0
8,4

0,04
0,07
0,05
0,11
0,07
0,17
0,07

34,3
21,2
29,0
6,0
6,3
8,9
15,7

0,11
0,10
0,12
0,07
0,09
0,30
0,12

5,7
9,1
16,1
9,5
5,1
1,7
5,8

0,02
0,04
0,06
0,11
0,07
0,06
0,05

100
100
100
100
100
100
100

0,31
0,48
0,40
1,18
1,38
3,36
0,78

Fonte: SIEAPV/PNI/MS-API/DVVPI/SESA/PR
Nota: TI = Taxa de Incidência

Em relação às vacinas envolvidas com EAPV decorrente de
erro de imunização, a BCG foi a que registrou maior percentual desse evento adverso (57%), seguida da difteria, tétano,
pertussis e , Haemophilus influenzae tipo b (DTP/Hib) (7,3%)
e DTP/hepatite B (HB)/Haemophilus influenzae tipo b (DTP/
HB/Hib) (6,6%).
Verificou-se que as TI dos EAPVs causados pela administração da vacina BCG registraram pouca variação até 2010,
elevando-se em 2011 e 2013, apresentando a maior incidência de 2003 a 2013 (19,14/100.00 d.a.). Esse mesmo fenômeno ocorreu com as vacinas DTP/Hib e DTP/HB/Hib (grifadas

nas tabelas e discutidas em conjunto, considerando que, em
2012, a primeira foi substituída pela segunda). Chama atenção a alta TI da imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT)
em 2012 (72,8/100.000d.a.) (Tabela 2).
Ao relacionar o tipo de EAPV decorrente de erro de imunização
com a vacina aplicada, constatou-se que a maior incidência foi de
abscesso subcutâneo quente (TI = 0,46/100.000), causado, principalmente, pelos imunobiológicos IGHAT (TI = 7,12/100.00),
vacina poliomielite inativada (VIP, TI = 6,86/100.000 d.a.), DTP/
HB/Hib e DTP/Hib (TI = 6,27/100.000 d.a.) e pneumocócica 23
valente (Pn23, TI=5,43/100.000 d.a.).

Tabela 2 – Distribuição das Taxas de Incidência de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização (100.000
doses aplicadas), por imunobiológico e ano, Paraná, Brasil, 2003–2013
2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Imunobiológico n = 29

n = 38

n = 36

n = 28

n = 32

n = 35

n = 33

n = 31

n = 84

n = 79 n = 179 N= 604

TI

TI

TI

TI

TI

TI

TI

TI

TI

TI

TI

TI

12,20

18,40

17,90

13,50

18,30

18,60

17,60

15,80

29,40

18,90

30,81

19,14

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1,69

8,60

7,14

DTP/Hib*

0,82

0,42

0,21

0,87

0,22

0,69

0,67

0

3,23

3,33

-

0,98

IGHAT

0

0

0

0

0

0

0

0

0

72,8

0

7,12

VIP

0

0

0

0

0

0

0

0

0

5,83

6,95

6,86

Pn23

0

0

0

0

0

0

0

15,80

26,00

7,78

7,17

5,43

DTP

BCG
DTP/HB/Hib*

2013

Total

1,34

0,38

0,66

0,36

0

0

0

0,40

1,98

2,16

2,92

0,89

PnC10*

-

-

-

-

-

-

-

0

0

0,87

2,02

0,78

dT

0

0,25

0,11

0,14

0

0,10

0,29

0,27

0,81

0,44

5,73

0,46

INF

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1,93

7,17

0,41

MnCC

0

0

0

0

0

0

0

0

0,20

0,23

0,23

0,20

HB

0,10

0

0,11

0

0,14

0

0

0,14

0,40

0,42

0,68

0,17

FA

0

0,21

0

0

0,29

0

0

0

0,33

0,24

0,99

0,15

RV

17,60

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0,13

SCR

0

0

0

0

0

0,03

0

0

0,27

0,31

0,87

0,09

Fonte: SIEAPV/PNI/MS-API/DVVPI/SESA/PR
Notas: * TI: Taxa de incidência; **TI estimada somente com as doses aplicadas da vacina Bacilo Calmette-Guérin (BCG); DTP/HB/Hib: vacina adsorvida difteria, tétano,
pertússis / hepatite B (recombinante) / Haemophilus influenzae tipo b (conjugada); DTP/Hib: vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis / Haemophilus influenzae tipo b
(conjugada); IGHAT: imunoglobulina humana antitetânica ; VIP: vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada); Pn23: vacina pneumocócia 23-valente (polissacarídica); DTP: vacina
adsorvida difteria, tétano, pertússis: PnC10: vacina pneumocócia 10-valente (conjugada) ; dT: vacina adsorvida difteria e tétano adulto; INF: vacina influenzae (fracionada,
inativada); MnCC: vacina meningocócica C conjugada; HB: vacina hepatite B (recombinante); FA: vacina febre amarela (atenuada); RV: vacina raiva vero; SCR: vacina sarampo, caxumba, rubéola (atenuada).

Rev Bras Enferm [Internet]. 2017 jan-fev;70(1):87-95.

90

Bisetto LHL, Ciosak SI.

Análise da ocorrência de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização

Em análise complementar, identificou-se que dos casos de
abscesso subcutâneo quente após a vacina HB, um era em recém-nascido, vacinado no dia do nascimento, provavelmente
em ambiente hospitalar. Das 37 notificações de úlcera maior
que 1 cm, três eram revacinação da BCG.
A vacina BCG foi responsável por 41,3% dos casos de abscesso subcutâneo frio, todas as linfadenopatias e úlcera maior
que 1cm. Os imunobiológicos IGHAT, VIP, Pn23, meningocócica C conjugada (MnCC), febre amarela (atenuada) (FA) e
raiva (RB) não apresentaram notificação de abscesso subcutâneo frio (Tabela 3).
A distribuição dos tipos de EAPV decorrente de erro de
imunização, por faixa etária, mostrou que as crianças menores de um ano foram as mais atingidas em todos os tipos de
evento estudados (70,5%), sendo que linfadenopatia regional
não supurada > 3cm foi notificada somente neste grupo populacional (Tabela 4).
As crianças de 1 a 10 anos compreenderam 18% dos registros, distribuídos, principalmente, em abscesso subcutâneo
quente e frio. Nos adultos, observou-se um aumento do percentual de eventos adversos na faixa etária de 30 a 60 anos e mais
(8,9%), a maioria por abscesso subcutâneo quente (Tabela 4).

Dados complementares sobre os casos de EAPV decorrente
de erro de imunização revelaram que, dos eventos notificados
por imunobiológico e faixa etária, os percentuais mais elevados estavam vinculados a vacina BCG em menores de um ano
(72,1%), um ano de idade (37,5%) e dois anos (57,1%). A administração dessa vacina também atingiu os adultos de 25 a 29
anos (50%) e de 50 a 59 anos (5,5%). Apontaram, ainda, que
dos eventos adversos na faixa de 3 anos, 69,2% corresponderam
a vacina Influenza (INF), que também representou 44,4% dos
eventos nas crianças de 4 anos e 43,8% no grupo de 5 a 10 anos.
Ressalta-se que a DTP foi responsável por 44,4% desses EAPV
aos 4 anos, idade de aplicação do segundo reforço dessa vacina.
Na análise da tendência de EAPV decorrente de erro de
imunização, o modelo de regressão linear simples mostrou
que a taxa de crescimento desse erro, ao longo dos anos estudados, foi de 0,184, indicando o crescimento médio de erro
por ano. A Figura 1 apresenta os valores observados de 2003 a
2013, bem como o valor médio estimado no período de 2014
a 2018, com valores variando de 2,54 em 2014 a 3,27 em
2018. Para 2014, o intervalo de confiança foi de 0,76 a 2,57
e para 2018 de 0,99 a 3,81, indicando tendência crescente
para a ocorrência de EAPV decorrente de erro de imunização.

Tabela 3 – Distribuição de frequências e Taxa de Incidência por 100.000 doses aplicadas, de tipos de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização, por imunobiológico, Paraná, Brasil, 2003–2013

Imunobiológico

Abscesso
subcutâneo frio
%

TI

Abscesso
subcutâneo quente
%

Linfadenopatia
regional não
supurada > 3 cm

Linfadenopatia
Úlcera > 1cm
regional supurada

TI

%

TI

%

TI

%

TI

Total
%

TI

BCG

41,3

7,90

6,1

1,17

14,8

2,84

27,6

5,29

10,2

1,95

100

19,14

DTP/HB/Hib*

22,5

1,61

77,5

5,53

0

0

0

0

0

0

100

7,14

DTP/Hib*

25,0

0,25

75,0

0,74

0

0

0

0

0

0

100

0,98

IGHAT

0

0

100

7,12

0

0

0

0

0

0

100

7,12

VIP

0

0

100

6,86

0

0

0

0

0

0

100

6,86

Pn23

0

0

100

5,43

0

0

0

0

0

0

100

5,43

DTP

7,7

0,07

92,3

0,83

0

0

0

0

0

0

100

0,89

PnC10*

17,6

0,14

82,4

0,64

0

0

0

0

0

0

100

0,78

dT

10,5

0,05

89,5

0,41

0

0

0

0

0

0

100

0,46

INF

8,1

0,03

91,9

0,38

0

0

0

0

0

0

100

0,41

MnCC

0

0

100

0,20

0

0

0

0

0

0

100

0,20

HB

14,3

0,02

85,7

0,14

0

0

0

0

0

0

100

0,17

FA

0

0

100

0,15

0

0

0

0

0

0

100

0,15

RV

0

0

100

0,13

0

0

0

0

0

0

100

0,13

SCR

14,3

0,01

85,7

0,08

0

0

0

0

0

0

100

0,09

Total

29,3

0,33

40,7

0,46

8,4

2,84**

15,7

5,29**

5,8

1,95**

100

1,12

Fonte: SIEAPV/PNI/MS-API/DVVPI/SESA/PR
Notas: * vacinas não disponíveis no calendário de vacinação do PNI/MS, nos anos indicados; ** TI estimada somente com as doses aplicadas de BCG.
TI : Taxa de incidência; **8TI estimada somente com as doses aplicadas da vacina Bacilo Calmette-Guérin (BCG); DTP/HB/Hib: vacina adsorvida difteria, tétano,
pertússis / hepatite B (recombinante) / Haemophilus influenzae tipo b (conjugada); DTP/Hib: vacina adsorvida difteria, tétano, pertússis / Haemophilus influenzae
tipo b (conjugada); IGHAT: imunoglobulina humana antitetânica ; VIP: vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada); Pn23: vacina pneumocócia 23-valente (polissacarídica); DTP: vacina adsorvida difteria, tétano, pertússis: PnC10: vacina pneumocócia 10-valente (conjugada); dT: vacina adsorvida difteria e tétano adulto; INF:
vacina influenzae (fracionada, inativada); MnCC: vacina meningocócica C conjugada; HB: vacina hepatite B (recombinante); FA: vacina febre amarela (atenuada);
RV: vacina raiva vero; SCR: vacina sarampo, caxumba, rubéola (atenuada).

Rev Bras Enferm [Internet]. 2017 jan-fev;70(1):87-95.

91

Bisetto LHL, Ciosak SI.

Análise da ocorrência de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização

Tabela 4 – Distribuição dos percentuais dos tipos de eventos adversos pós-vacinação decorrente de erro de imunização, por faixa etária, Paraná, Brasil,
2003–2013

Taxa de incidência/ 100.000 doses aplicadas

Em 2012, foram incluídas as vacinas DTP/HB/Hib, VIP e, novamente,
ampliada a faixa etária da HB. Em
2013, vacina varicela foi incorporada ao Calendário Nacional(11).
Abscesso Abscesso Linfadenopatia Linfadenopatia
subcutâneo subcutâneo regional não
regional
Úlcera >1cm Total
A elevação dos eventos adversos
Faixa
frio
quente supurada > 3cm supurada
etária
está relacionada a vários fatores, como
(em anos) n = 177
n = 246
n = 51
n = 95
n = 35
N = 604
aumento da sensibilidade da vigilância
de EAPV nos municípios e desvios das
%
%
%
%
%
%
boas práticas de vacinação. Antes do
<1
78,5
47,6
100
95,0
82,9
70,5
início das campanhas de vacinação e
1
6,8
11,0
0
5,0
11,4
7,9
da introdução de uma nova vacina, o
2
4,0
2,0
0
0
5,7
2,3
PNI repassa aos estados, e estes aos
3
3,4
2,8
0
0
0
2,2
seus municípios, informe técnico con4
1,1
6,5
0
0
0
3,0
5 l-l 10
1,1
5,7
0
0
0
2,6
tendo as diretrizes e metas a serem
11 l-l 14
0,6
0,8
0
0
0
0,5
alcançadas. Esse documento enfatiza
15 l-l 19
0
1,6
0
0
0
0,7
a importância e necessidade da vigi20 l-l 24
0
1,6
0
0
0
0,7
lância, citando os eventos adversos
25 l-l 29
1,1
0,8
0
0
0
0,7
causados por tipo de vacina, para que
30 l-l 39
1,7
5,3
0
0
0
2,6
os profissionais de saúde fiquem bem
40 l-l 49
0
5,7
0
0
0
2,3
50 l-l 59
1,1
6,5
0
0
0
3,0
informados e mais alertas, diante de si60 e mais
0,6
2,0
0
0
0
1,0
tuações esperadas ou inusitadas(12).
Total
100
100
100
100
100
100
As ações desenvolvidas pelo Programa
Estadual de Imunização do Paraná,
Fonte: SIEAPV/PNI/MS
também, contribuíram para o aumento das notificações desses eventos adversos.
4,00
No segundo semestre de 2010, foi realizada
uma oficina, com discussão sobre os erros de
3,50
imunização, envolvendo técnicos das Regionais de Saúde (RS) e seus municípios-sede,
3,00
com o objetivo de capacitar e sensibilizar
profissionais que atuavam no programa de
2,50
imunização.
Nos anos seguintes aconteceram video2,00
conferências sobre EAPV para trabalhadores
da imunização das RS e municípios e, em
1,50
2013, 426 profissionais participaram de uma
capacitação técnica para notificação e investi1,00
gação de EAPV. Nesse mesmo ano, comparado a 2012, as notificações de eventos adversos
,50
no SIEAPV aumentaram 20%, assim como o
percentual de municípios notificantes (16%).
,00
É importante salientar que, apesar do acrés­
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
ci­mo de notificações, identificou-se subnotifiAno
cação desses eventos no estado, com ausência
Figura 1 – Gráfico de dispersão dos valores observados e estimados de
de registros em alguns municípios, durante váevento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização
rios anos. Isso indica que, além de capacitar os
no período de 2003 a 2013 e estimados para o período de 2014
técnicos, é fundamental discutir com os gestoa 2018, Paraná, Brasil, 2015
res dos serviços de saúde estratégias para aprimorar a vigilância epidemiológica de EAPV.
DISCUSSÃO
A análise da incidência de EAPV decorrente de erro de imunização mostrou que, embora durante as campanhas aumente
A notificação de EAPV decorrente de erro de imunização
a demanda nas salas de vacinação, nos anos em que foram reaaumentou a partir de 2011, quando foram introduzidas novas
lizadas — 2004 (Campanha Nacional de Seguimento do Saramvacinas e realizadas mudanças no Calendário Nacional de Vacipo), 2008 (Campanha Nacional de Vacinação para eliminação
nação. Nesse ano, ocorreu a ampliação da faixa etária para admida rubéola) e 2010 (Campanha Nacional de Vacinação contra a
nistração da HB e do grupo populacional para a INF.
Influenza A H1N1)(11) —, não se observou aumento das TI.
Rev Bras Enferm [Internet]. 2017 jan-fev;70(1):87-95.

92

Bisetto LHL, Ciosak SI.

Análise da ocorrência de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização

Os achados neste estudo revelaram que 40,7% das notificações foram de abscesso subcutâneo quente, associado a
várias vacinas administradas por diferentes vias, percentual
superior aos dados encontrados por Piacentini e Contrera-Moreno (2011)(13) e por Moura et al. (2015)(14), na DTP/Hib. Contudo, esse tipo de abscesso decorrente da BCG, apresentou TI
inferior ao estimado no manual de VEAPV(4). Com etiologia infecciosa, o tratamento é com antimicrobiano(2,4), e a sua causa
está relacionada ao desvio das boas práticas em imunização,
em especial a higienização inadequada das mãos(4,15-16).
Thuong et al. (2007)(17) investigaram um surto de EAPV grave,
com um óbito, após a administração das vacinas sarampo, caxumba, rubéola (SCR) (seis casos HB (dois casos) e varicela (um
caso) em um centro de saúde, envolvendo nove crianças com
abscesso no local da injeção. Foi isolado Staphylococcus aureus
resistente à meticilina, adquirido na comunidade (CA-MRSA) no
pus dos abscessos, bem como colonização no nariz e garganta
da vacinadora que aplicou a vacina em oito crianças. Durante
a investigação, identificaram práticas inadequadas de controle
de infecção na sala de vacinação, dentre elas a utilização de um
único par de luva para preparar os imunobiológicos e vacinar de
três a seis pessoas, sem higienizar as mãos entre os atendimentos.
Concluíram que a infecção foi transmitida pela vacinadora, possivelmente pela contaminação ao manusear a vacina ou a agulha
durante o preparo da dose, ou ainda, da superfície da pele do
local da injeção, com ênfase na contribuição da higiene inadequada das mãos para a ocorrência desses EAPVs.
Outros casos de MRSA após vacinação foram identificados
por Tan et al. (2010)(16), em um estudo retrospectivo, em que
identificaram sete casos de abscesso infeccioso no local da
aplicação da vacina DTPa/Hib/VIP, quatro destes tendo sido
vacinados no mesmo centro de saúde. Após investigação,
concluíram que os casos foram decorrentes de erro de imunização, por contaminação durante a vacinação.
Para a biossegurança do profissional e do vacinado, o PNI
normatiza que o vacinador deve higienizar as suas mãos antes
e depois de manusear os materiais e imunobiológicos, administrar cada imunobiológico e fazer qualquer atividade na sala
de vacinação(15). Contudo, pesquisas realizadas no Brasil corroboram Thuong et al. (2007)(17) quanto à negligência de muitos profissionais na higienização das suas mãos, pois 68,3%
deles em uma UBS não realizaram o procedimento de acordo
com as normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa)(18), fato observado também em vacinadores de outras
unidades, que não higienizaram as mãos corretamente, antes
e após os procedimentos realizados(19).
Esses achados reforçam a causalidade da contaminação durante a vacinação, provavelmente relacionada a alta incidência
de abscesso subcutâneo quente após IGHAT, em 2012, apontando o risco de exposição a um EAPV decorrente de erro de
imunização, também com imunobiológicos administrados em
situações específicas, em unidades de pronto atendimento e
hospitais. Em tais ambientes, podem ocorrer desvios da qualidade durante a vacinação, em razão da falta de funcionário capacitado para essa atividade, sendo que o reduzido número de
doses aplicadas influencia na oportunidade da sua capacitação
e consequente desenvolvimento de habilidades.

No Brasil, a vacina BCG é administrada por via intradérmica(4), exigindo conhecimento, técnica e habilidade do vacinador. É uma vacina segura se administrada com a técnica
correta(18), mas a aplicação profunda (no tecido subcutâneo),
a contaminação durante a vacinação e a injeção de dose excessiva podem causar abscessos, úlcera maior que 1 cm, linfadenopatias, etc., que necessitam de acompanhamento e/ou
tratamento medicamentoso(4,18,20).
Embora dentre os EAPVs a incidência de abscesso subcutâneo quente e linfadenopatia regional supurada ou não (após
BCG) chame atenção, os resultados obtidos neste estudo indicaram frequências inferiores às estimadas pelo PNI(4), ainda
que outra pesquisa tenha mostrado dados bem inferiores aos
desta pesquisa(20). É importante considerar que estes dados podem ser influenciados pela subnotificação de casos, observada em vigilância passiva, adotada pelo SNVEAPV(3).
Vale enfatizar que a linfadenopatia não supurada maior
que 3 cm, após BCG, pode ser causada por erro de técnica
de aplicação, enquanto a linfadenopatia não supurada até 3
cm de diâmetro é esperada em 10% dos vacinados, com um
curso benigno e autolimitado(4). O diagnóstico correto desse
evento adverso no exame clínico requer habilidade do profissional assistente, e a falta de experiência pode dificultar a
elucidação do caso, levando a subnotificação do EAPV.
Outro fator relevante para evitar a notificação equivocada
de EAPV decorrente de erro de imunização é investigar revacinação com BCG, pois esta pode provocar a evolução mais
rápida e exacerbada da úlcera no local da injeção(4,21-22), não
configurando um EAPV decorrente de erro de imunização.
Os abscessos subcutâneos frios (estéreis) após vacinação acontecem, em geral, por técnica de aplicação incorreta e são observados na BCG e em vacinas que contêm o adjuvante hidróxido de
alumínio na sua composição(4,23). Como identificado neste estudo, das nove vacinas que apresentaram este evento adverso, seis
continham alumínio, o que pode ser um indicativo de injeção
incorreta por via subcutânea, quando deveria ser intramuscular,
observado com maior frequência na DTP/Hib e DTP/HB/Hib.
Portanto, considerando que a vacina SCR e alguns tipos da INF
não contêm adjuvante e que o abscesso subcutâneo frio não é
um EAPV esperado(4), os dados registrados, provavelmente, foram
diagnósticos equivocados. Essas vacinas causam reações inflamatórias locais, leves e com pouca frequência(4), que podem ter sido
confundidas com abscesso subcutâneo frio por profissional com
pouco conhecimento e/ou experiência nesse domínio.
As crianças foram as mais atingidas por EAPV decorrente de
erro de imunização. Isso se deve a alguns fatores, como inquietação no momento da vacinação; falta de habilidade de alguns
vacinadores; e, principalmente, os tipos de imunobiológicos e
a quantidade de doses aplicadas em menores de 5 anos na rede
pública de saúde. Até esta idade, são administradas 13 vacinas,
sendo oito com esquema de duas ou mais doses e/ou reforço,
aumentando a chance de um EAPV, como demonstrado no alto
percentual nesse grupo etário (85,9%). Tais dados corroboram
os encontrados em outra pesquisa, em que 73% dos eventos
notificados também foram em menores de 5 anos(24).
O percentual elevado de eventos adversos notificados
em crianças de 4 anos coincide com o período que deve ser
Rev Bras Enferm [Internet]. 2017 jan-fev;70(1):87-95.

93

Bisetto LHL, Ciosak SI.

Análise da ocorrência de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização

administrado o segundo reforço desse imunobiológico.
A ocorrência de EAPV decorrente de erro de imunização
vem aumentando, em especial, nos últimos anos, com tendência ascendente até 2018, apontado no modelo de regressão linear. Isso pode ser reflexo da melhoria da vigilância, mas
também pode indicar deficiências na prática de enfermagem
em sala de vacinação.
Alves e Domingos (2013)(9) identificaram deficiência na vacinação e manejo de EAPV pelos profissionais da enfermagem,
indicando a necessidade de capacitação em sala de vacinação, inclusive sobre os imunobiológicos e normas do PNI. É
importante, também, abordar os procedimentos básicos para
a vacinação segura, como o posicionamento inadequado da
criança, que pode facilitar a sua movimentação durante a aplicação da injeção, com risco de resultar em danos ao vacinado.
Há que se considerar, ainda, outros fatores que contribuem
para a ocorrência de erro de imunização, ligados a estrutura organizacional, ao ambiente e outros, que devem ser abordados na
investigação das suas causas, para garantir a vacinação segura.
Limitações do estudo e contribuições para a área da enfermagem e saúde
Este estudo apresentou algumas limitações, pela utilização
da base de dados do SIEAPV e do SIAPI, sujeito a problemas
na qualidade dos registros e a subnotificação dos casos, que
podem refletir em alguns resultados. No entanto, trouxe contribuições para a área da enfermagem e saúde, pois o conhecimento sobre a ocorrência dos tipos de EAPV decorrente de
erro de imunização possibilita investigar suas causas, planejar
e desenvolver ações que tenham impacto sobre os determinantes e condicionantes dos erros, contribuindo para a prática
de vacinação segura e manutenção da confiança da população no programa de imunização.
CONCLUSÃO
Este estudo possibilitou identificar e caracterizar os tipos
de EAPV decorrente de erro de imunização notificados no Paraná e analisar a sua ocorrência, colaborando para o conhecimento mais aprofundado sobre este tema que vem despertando interesse em vários segmentos da sociedade.

Os resultados revelaram dados importantes para a segurança em imunização, mostrando o risco que a população
possui de ser acometida por um EAPV causado pelo não
cumprimento das boas práticas em vacinação. Destacaram-se o evento abscesso subcutâneo quente, com a mais alta TI
(0,32/100.000 d.a.), elevando-se ao longo do período estudado; a vacina BCG, responsável pela maior incidência dos
eventos adversos estudados (19,14/100.000 d.a.); e os menores de um ano de idade, o grupo mais atingido por EAPV decorrente de erro de imunização (70,5%).
É preocupante a tendência de aumento da TI desses eventos adversos para os próximos anos, sobretudo porque causam danos, podem ser evitados e estão intimamente ligados
a prática da enfermagem em imunização. Este cenário pode
interferir na aceitação dos imunobiológicos pela população e
reduzir coberturas vacinais, colocando em risco o controle de
algumas doenças imunopreveníveis.
Embora a literatura disponível tenha apresentado que úlcera
e algumas linfadenopatias, são causados por fatores relacionados a vacinação, há poucas evidências de que esses eventos
ocorram, exclusivamente, por erro de imunização. Para elucidar
e confirmar essa causalidade, é importante o desenvolvimento
de pesquisas prospectivas que investiguem todo o processo de
vacinação e identifiquem os fatores implicados na ocorrência de
um EAPV decorrente de erro de imunização.
O cenário atual exige mudanças para a redução da incidência de EAPV decorrente de erro de imunização. Para tal,
é fundamental identificar as causas dos erros e a influência
de múltiplos fatores, não apenas os ligados ao indivíduo. As
ações desenvolvidas devem ser efetivas, especialmente junto
à equipe de enfermagem, considerando fatores organizacionais, ambientais, psicológicos e outros, com o intuito de contribuir para a segurança e qualidade na imunização.
AGRADECIMENTOS
Ao Programa Nacional de Imunização/Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação e ao Programa Estadual de Imunização do Paraná, pela liberação dos bancos de dados, possibilitando a realização da pesquisa de doutorado que originou
este artigo.

REFERÊNCIAS
1.

Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FL, Ximenes RAA, Barata RB, Rodrigues LC. Sucessos e fracassos no controle de
doenças infecciosas no Brasil: o contexto social e ambiental, políticas, intervenções e necessidades de pesquisa. Lancet [Internet]. 2011[cited 2015 Nov 28];3:47-60. Available
from: http://www.abc.org.br/IMG/pdf/doc-574.pdf

2.

World Health Organization. Council for International Organizations of Medical Sciences. Working group on vaccine
pharmacovigilance. Definition and Application of Terms for
Vaccine Pharmacovigilance [Internet]. 2012[cited 2016 Jan
10];39-53. Available from: http://vaccine-safety-training.org/
tl_files/vs/pdf/report-of-cioms-who-working-group.pdf

3.

Monteiro SAMG, Takano AO, Waldman EA. Avaliação
do sistema brasileiro de vigilância de eventos adversos
pós-vacinação. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2011[cited
2015 Nov 28];14(3):361-71. Available from: http://dx.doi.
org/10.1590/S1415-790X2011000300002

4.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância de eventos adversos pósvacinação. 3 ed. Brasília; 2014.

5.

Lopes EG, Martins CBG, Lima FCA, Gaíva MAM. Situação vacinal de recém-nascidos de risco e dificuldades
vivenciadas pelas mães. Rev Bras Enferm [Internet]. 2013
Rev Bras Enferm [Internet]. 2017 jan-fev;70(1):87-95.

94

Bisetto LHL, Ciosak SI.

Análise da ocorrência de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização

[cited 2016 Jul 21];66(3):338-44. Available from: http://
www.scielo.br/pdf/reben/v66n3/a06v66n3.pdf
6.

Freitas FRM, Waldman EA. Vigilância de eventos adversos pós-vacina DTP e preditores de gravidade. Estado de
São Paulo, 1984-2001. Epidemiol Serv Saude [Internet].
2007[cited 2015 Nov 28];16(2):136-8. Available from:
http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/ess/v16n2/v16n2a13.pdf

7.

Arshi S, Majidpour A, Zarifi Z, Nouraei M. A simple mistake responsible for 153 cases of muscular cold abscesses
[Internet]. 2003[cited 2015 Aug 29];21:4120-1. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/S0264-410X(03)00403-1

8.

Bisetto LHL, Cubas MR, Malucelli A. Nursing practice in
view of adverse events following vaccination. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2011[cited 2015 Nov 27];45(5):112834. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v45n5/
en_v45n5a14.pdf

9.

Alves H, Domingos LMG. Manejo de eventos adversos
pós-vacinação pela equipe de enfermagem: desafios para
o cuidado. Rev Enferm UERJ [Internet]. 2013[cited 2015
Nov 28]; 21(4):502-7. Available from : http://www.facenf.
uerj.br/v21n4/v21n4a14.pdf

10. Craig L, Elliman D, Heathcock R, Turbitt D, Walsh B, Crowcroft N. Pragmatic management of programmatic vaccination
errors-lessons learnt from incidents in London. Vaccine [Internet]. 2010[cited 2015 Nov 30];29(1):65-9. Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S026441
0X10014830
11. Brasil. Ministério da Saúde, Programa Nacional de Imunizações 40 anos. Brasília; 2013.
12. Brasil. Ministério da Saúde, Programa Nacional de Imunizações. Informe técnico-Campanha Nacional de Vacinação contra a Influenza. Brasília; 2015.
13. Piacentini S, Contrera-Moreno L. Eventos adversos pósvacinais no município de Campo Grande (MS, Brasil). Ciênc
Saúde Colet [Internet]. 2011 [cited 2015 Nov 28];16(2):
531-6. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-812
32011000200016
14. Moura ADA, Costa AS, Braga AVL, Bastos ECSA, Lima GG,
Chaves ES. Vigilância de eventos adversos pós-vacinação no
estado do Ceará, em 2011. Epidemiol Serv Saúde [Internet].
2015 [cited 2015 Nov 28];24(1):155-60. Available from:
http://www.scielo.br/pdf/ress/v24n1/2237-9622-ress-24-0
1-00155.pdf
15. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Vigilância
das Doenças Transmissíveis. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília; 2014.

16. Tan NWH, Pan W-J, Yunos HHBM, Tan WC, Lim KB-L.
Post-vaccination abscesses requiring surgical drainage in
a tertiary children’s hospital in Singapore. J Pediatr Infect
Dis [Internet]. 2010[cited 2015 Oct 25];5:139-47. Available from: http://dx.doi.org/10.3233/JPI-2010-0239
17. Thuong TC, Tho ND, Hoa NT, Phuong NTM, Tuan LV, Diep
TS et al. An Outbreak of Severe Infections with CommunityAcquired MRSA Carrying the Panton-Valentine Leukocidin
Following Vaccination. PLoS ONE [Internet]. 2007[cited
2015 Jul 12];2(9):e822. Available from: http://journals.plos.
org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0000822
18. Perera PJ, Ranathunga N, Samaranayake GB, Samaranayake R. Events following BCG vaccination during neonatal
period and factors that might affect potency and side effects. J Vaccines Immun [Internet]. 2013[cited 2015 July
12];1(1):1-5. Available from: http://dx.doi.org/10.14312/2
053-1273.2013-1
19. Locks L, Lacerda JT, Gomes E, Serratine ACP. Qualidade
da higienização das mãos de profissionais atuantes em
unidades básicas de saúde. Rev. Gaúcha Enferm [Internet].
2011[citado 2015 Dec 1];32(3):569-75. Available from:
http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011000300019
20. Barreto ML, Fereira SM, Ferreira AA. Vacina BCG: eficácia e
indicações da vacinação e da revacinação. J Pediatr. [Internet]. 2006[citado 2015 Nov 22];82(3):45-54.Supl. Available
from: http://www.scielo.br/pdf/jped/v82n3s0/v82n3sa06.pdf
21. Gyldenløve M, Andersen, Halkjær LB. Cutaneous necrotic ulceration due to BCG re-vaccination. Hum Vaccin
Immunother [Internet]. 2012[cited 2016 Jul 15];8(4):423424. Avaliable from: http://dx.doi.org/10.4161/hv.19067
22. Ward M, Forde D, Redahan B, Gleeson M, Corcoran B.
Revaccination of large GP cohort due to inappropriate immunisation: Lessons learnt from an incident in Ireland. Qual
Prim Care [Internet]. 2015 [cited Jul 20];23(2):59-6. Available
from: http://primarycare.imedpub.com/revaccination-of-larg
e-gp-cohort-due-toinappropriate-immunisation-lessons-le
arnt-froman-incident-in-ireland.pdf
23. Cook IF. Best vaccination practice and medically attended
injection site events following deltoid intramuscular injection. Hum Vaccin Immunother [Internet]. 2015[cited
2016 Jul 16];11(5):1184-91. Avaliable from: https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4514326/.
24. Costa NMN, Leão AMM. Casos notificados de eventos adversos pós-vacinação: contribuição para o cuidar em enfermagem. Rev Enferm UERJ [Internet]. 2015[cited 2015
Nov 28];23(3):297-303. Available from: http://www.facenf.uerj.br/v23n3/v23n3a02.pdf

Rev Bras Enferm [Internet]. 2017 jan-fev;70(1):87-95.

95