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http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v10i1.590

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

A percepção da equipe de enfermagem sobre a segurança do paciente em sala de vacinação
Perception of nursing professionals on patient safety in the vaccination room
La percepción del equipo de enfermería sobre la seguridad del paciente en la sala de
vacunación
Valéria Conceição de Oliveira1, Laís Oliveira de Moraes Tavares2, Naiara Tauane Pires Maforte3,
Laura Noêmia Leão Ribeiro Silva4, Heloíza Maria Siqueira Rennó5,
Gabriela Gonçalves Amaral6, Selma Maria da Fonseca Viegas7
Histórico
Recibido:
8 de agosto de 2018
Aceptado:
14 de noviembre de 2018
1 Universidade Federal de São
João del-Rei, Campus Centro
Oeste Dona Lindu. Divinópolis,
Minas Gerais, Brasil. Autora
valeriaoliveira@ufsj.edu.br
https://orcid.org/0000-0003-2606-9754

2 Universidade Federal de São
João del-Rei, Campus Centro
Oeste Dona Lindu. Divinópolis,
Minas Gerais, Brasil.
https://orcid.org/0000-0002-6603-775X

3 Universidade Federal de São
João del-Rei, Campus Centro
Oeste Dona Lindu. Divinópolis,
Minas Gerais, Brasil.
https://orcid.org/0000-0001-8385-1107

4 Universidade Federal de São
João del-Rei, Campus Centro
Oeste Dona Lindu. Divinópolis,
Minas Gerais, Brasil.
https://orcid.org/0000-0003-2056-5968

5 Universidade Federal de São
João del-Rei, Campus Centro
Oeste Dona Lindu. Divinópolis,
Minas Gerais, Brasil.
https://orcid.org/0000-0002-8142-9313

6 Universidade Federal de São
João del-Rei, Campus Centro
Oeste Dona Lindu. Divinópolis,
Minas Gerais, Brasil.
https://orcid.org/0000-0002-9629-2815

7 Universidade Federal de São
João del-Rei, Campus Centro
Oeste Dona Lindu. Divinópolis,
Minas Gerais, Brasil.
https://orcid.org/0000-0002-0287-4997

Resumo
Introdução: A segurança do paciente é um aspecto importante e essencial para a adequada assistência prestada. Pesquisas sobre
a segurança do paciente têm sido mais focadas na área hospitalar, por executarem cuidados mais complexos, entretanto, muitos
eventos com danos não intencionais ocorrem em sala de vacinação, sendo a maioria prevenível. O objetivo é conhecer a percepção
da equipe de enfermagem sobre a segurança do paciente em sala de vacinação. Materiais e Métodos: Estudo descritivo, qualitativo,
realizado em um município de médio porte da região sudeste do Brasil, de março a maio de 2016, por meio de entrevista aberta e
de enfermagem que executavam atividades em oito salas de vacinas. Resultados: Com base na análise das entrevistas abertas, os
resultados foram organizados em duas categorias: “O olhar para a sala de vacinação e a segurança do paciente” e “O fazer em sala
de vacinação: a busca da vacinação segura”.
de qualidade na sala de vacinação, entretanto, muitos fatores ambientais, estruturais e gerenciais interferem na maneira de oferecer
a mesma. Discussão:
fundamentadas em conhecimentos básicos de vacinação. Conclusões: A prática segura em imunização pode proteger essa forma
preventiva em saúde, como um cuidado primário e um bem coletivo.
Palavras chave: Enfermagem; Imunização; Segurança do Paciente; Atenção Primária à Saúde.
Abstract
Introduction: Patient safety is an important and essential aspect of proper care provision. Research on patient safety has been
focused more on the hospital aspect due to the fact of providing more complex care. However, many events with unintentional
injuries take places in the vaccination room, which could be preventable for most of them. The purpose of this work is to know the
perception of nursing professionals on patient safety in the vaccination room. Materials and Methods: A descriptive, qualitative
study was conducted in a medium-sized municipality of the southeastern region of Brazil between March and May 2016 using
open-ended interviews and analyzed from the perspective of Alfred Schütz’s social phenomenology. Participants in the research
were nursing professionals who worked in eight vaccination rooms. Results: Based on the analysis of open-ended interviews, the
the search for safe vaccination.” Professionals understand the importance of providing safe and high-quality care in the vaccination
Discussion: The
phenomenological reduction of this phenomenon and its understanding leads us to the belief that professionals should refuse to
principles. Conclusions: Safe immunization practices can promote preventive health as primary care and collective good.
Key words: Nursing; Immunization; Patient Safety; Primary Health Care.
Resumen
Introducción: La seguridad del paciente es un aspecto importante y esencial para la adecuada asistencia prestada. Las investigaciones sobre la seguridad del paciente se han concentrado más en el área hospitalaria, por el hecho de ejecutar cuidados más complejos,
sin embargo, ocurren muchos eventos con daños no intencionales en la sala de vacunación, y la mayoría de ellos se pueden prevenir.
El objetivo del trabajo es conocer la percepción del equipo de enfermería sobre la seguridad del paciente en la sala de vacunación.
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, cualitativo, realizado en un municipio de tamaño mediano de la región sudeste de Brasil, de marzo a mayo de 2016, por medio de entrevista abierta y analizado bajo la perspectiva de la fenomenología social de Alfred
Schütz. Los participantes de la investigación fueron profesionales del equipo de enfermería que realizaban actividades en ocho
salas de vacunación. Resultados: Con base en el análisis de las entrevistas abiertas, los resultados se organizaron en dos categorías:
“Una mirada a la sala de vacunación y a la seguridad del paciente” y “El quehacer en la sala de vacunación: la búsqueda de una
vacunación segura”. Los profesionales comprenden la importancia de la prestación de una asistencia segura y de calidad en la sala de
Discusión: La reducción fenomenológica de este fenómeno y su comprensión lleva a creer que los profesionales deben renunciar a
conocimientos básicos de vacunación. Conclusiones: La práctica segura en inmunización puede proteger esa forma preventiva en
salud, como un cuidado primario y como un bien colectivo.
Palabras clave: Enfermería; Inmunización; Seguridad del Paciente; Atención Primaria de Salud.

Como citar este artigo: Oliveira VC, Tavares LOM, Maforte NTP, Silva LNLR, Rennó HMS, Amaral GG, et al. A percepção da equipe de enfermagem
sobre a segurança do paciente em sala de vacinação. Rev Cuid. 2019; 10(1): e590. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v10i1.590
©2019 Universidad de Santander. Este es un artículo de acceso abierto, distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons
Attribution (CC BY-NC 4.0), que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original
y la fuente sean debidamente citados.
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A percepção da equipe de enfermagem sobre a segurança do paciente em sala de vacinação

INTRODUÇÃO
Os programas de vacinação propõem altas
taxas de coberturas vacinais, para proteger os
indivíduos e a sociedade, entretanto, o sucesso
destes programas depende de inúmeros fatores,
incluindo a qualidade com o qual são gerenciados1.
No Brasil, os eventos adversos relacionados a
erros de imunização vem aumentando nos últimos
anos. Isso pode comprometer a aceitabilidade
dos imunobiológicos pela população, reduzindo
coberturas vacinais e, consequentemente,
comprometendo o controle das doenças
imunopreveníveis2. Ademais, o aumento do
movimento antivacinação, que divulgam crenças
de que os imunobiológicos causam mais danos
do que benefícios3, também pode se beneficiar se
o processo de vacinação não for seguro.
Nesse sentido, é importante garantir a segurança
de todo o processo de imunização a fim de manter
a confiança nos programas de imunizações. No
Brasil, o Programa Nacional de Imunizações
(PNI) criou o conceito de “Vacinação Segura” que
envolve um conjunto diferenciado de aspectos
relacionados ao processo de vacinação, que se
inicia desde o processo de produção e aquisição
do imunobiológico, dentro das especificações e
com a qualidade até a sala de vacinação, com
destaque para a eficiência da cadeia de frio de
conservação de imunobiológicos4.
A segurança do paciente é um aspecto importante
e essencial para a adequada assistência prestada.
Pesquisas sobre a segurança do paciente têm sido
mais focadas na área hospitalar, por executarem
cuidados mais complexos5, entretanto, muitos
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eventos com danos não intencionais ocorrem em
sala de vacinação, sendo a maioria prevenível6.
Para a Classificação Internacional de Segurança
do Paciente (International Classification for
Patient Safety - ICPS) da OMS, dano se refere
ao agravo da estrutura ou função do corpo e/
ou qualquer resultado negativo oriundo dele,
inclui doenças, lesão, sofrimento, incapacidade
e morte. Pode ser de ordem física, social ou
psicológica7. Erro é uma falha ou aplicação
incorreta na execução de um plano almejado, de
forma não intencional. Ocorre por fazer errado
(erro de ação) ou por falhar em fazer a coisa certa
(erro de omissão) na fase de planejamento ou na
fase de execução7.
Apesar de os imunobiológicos não serem
considerados medicamentos, os cuidados no
preparo e administração são semelhantes e
necessitam de cuidados a fim de evitar os erros
de imunização que são consequentes de atitudes
ou procedimentos não cumpridos conforme
estabelecidos nas normas, podendo ter impactos,
incluindo proteção imunológica inadequada,
possíveis lesões, custos, inconveniências
e redução da confiança nos programas de
imunizações8. Investigação recente no Paraná
identificou aumento de erro de imunização, nos
últimos anos, com tendência ascendente até
2018. Como pressupostos os autores apontam o
reflexo da melhoria da vigilância, mas também
deficiências na prática de enfermagem em sala
de vacinação2.
Nesse sentido, existem lacunas de conhecimento
sobre segurança em sala de vacinação, os estudos
existentes1-2,4,8. Têm-se centrado na descrição
dos Eventos Adversos Pós Vacinação - EAPV.
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Valéria Conceição de Oliveira, Laís Oliveira de Moraes Tavares, Naiara Tauane Pires Maforte, Laura Noêmia Leão Ribeiro Silva,
Heloíza Maria Siqueira Rennó, Gabriela Gonçalves Amaral, Selma Maria da Fonseca Viegas

É necessário uma melhor compreensão e
conhecimento da equipe que trabalha em sala de
vacinação sobre os possíveis fatores contribuintes
para essa segurança.
Estudos sobre a temática podem reduzir as
lacunas de conhecimento existentes e sensibilizar
os profissionais sobre a importância da vacinação
segura levando à redução dos riscos e danos
relacionados à assistência, além de auxiliar a ação
dos gestores para a realização do planejamento e
desenvolvimento de estratégias organizacionais
com o objetivo de melhorar a qualidade do
cuidado em sala de vacinação.
Tendo em vista a complexidade da temática que
envolve a segurança em sala de vacinação, as
seguintes inquietações nortearam este estudo:
como o trabalhador da sala de vacinação percebe
os fatores que influenciam na vacinação segura?
Quais as expectativas desse trabalhador na
melhoria da segurança em sala de vacinação?
Com base no exposto, o objetivo consiste em
conhecer a percepção da equipe de enfermagem
sobre segurança do paciente em sala de vacinação.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de estudo qualitativo fenomenológico,
analisado segundo a fenomenologia social
de Alfred Schütz, que permite desvelar o
sentido de ser no mundo, de ser-com-ooutro, contextualizado nas relações sociais,
na conformação da experiência e da ação,
compreendidas como um espaço intersubjetivo,
no processo social9.

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A ação do homem nesse mundo orienta-se
por sua situação biográfica, ou seja, situação
atual, constituída por uma história sedimentada
por experiências subjetivas prévias10. Essa
experiência agrega um acervo de conhecimentos
que orientam as condutas dos indivíduos diante
das diversas situações10. A situação biográfica
e o acervo de conhecimentos disponíveis e
acessíveis fundamentam a projeção da ação no
mundo social.
No presente estudo, a ação social refere-se à
vacinação segura. Ao assistir o usuário em sala de
vacinação, a equipe de enfermagem desempenha
ações segundo seu estoque de conhecimentos
adquiridos ao longo da sua trajetória profissional,
em momentos de educação permanente e no
compartilhamento de experiências com colegas
de trabalho, e esse acervo de conhecimentos,
orienta suas atitudes e comportamentos para
a segurança em sala de vacinação. Para o
comportamento social são apontados dois tipos
de motivos que estimulam e direcionam o sujeito
na realização da ação: os que se relacionam ao
alcance de objetivos, expectativas, projetos, são
chamados motivos para e aqueles que assumem
o cenário dos atores, o ambiente, a disposição
psíquica que são os motivos porquê11.
Este estudo teve como cenário oito salas de
vacinação de Unidades de Atenção Primária
à Saúde (UAPS) de um município de Minas
Gerais, por amostra de conveniência, após
contato e aprovação da coordenação da atenção
básica e imunização municipal. De posse da
lista das UAPS, fez-se contato telefônico com
os profissionais de enfermagem que executavam
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A percepção da equipe de enfermagem sobre a segurança do paciente em sala de vacinação

atividades em sala de vacinação, com o objetivo
de convidá-los a participar deste estudo.
Os participantes da pesquisa foram 17
profissionais responsáveis pela sala de vacinação
dessas UAPS, entre eles 11 enfermeiros e seis
técnicos de enfermagem. Foi adotado, como
critério de inclusão, a experiência de seis
meses em sala de vacinação. A quantidade de
participantes foi dada por meio do adicionamento
progressivo de novos participantes até a saturação
do fenômeno, alcançando a compreensão pelo
seu desvelamento9, e ao objetivo proposto neste
estudo.
A coleta ocorreu no período de março a maio
de 2016, por meio de entrevista aberta a partir
das seguintes questões norteadoras: Que fatores
você acredita que podem influenciar a segurança
do paciente em sala de vacinação?; quais suas
expectativas para melhorar a segurança em sala
de vacinação? A priori realizou-se pré-teste do
roteiro da entrevista. O tempo médio de duração
das entrevistas foi de 20 minutos, foi realizada
conforme a disponibilidade do profissional em
espaço privativo na própria unidade de saúde. As
entrevistas foram gravadas em arquivo digital e,
posteriormente, transcritas literalmente.
Todos os profissionais de enfermagem convidados
aceitaram participar do estudo e foram orientados
quanto aos objetivos da pesquisa e questões
éticas, tendo sido obtida a assinatura do TCLE
antes de iniciar a entrevista.
Os depoimentos dos participantes mostraram o
desvelamento do fenômeno, segurança em sala
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de vacinação, pela convergência dos significados
após a décima quarta entrevista, não havendo
ocorrência de novos temas até o décimo sétimo
depoimento. Desse modo, dezessete entrevistas
foram suficientes para atingir o objetivo e
responder as questões norteadoras do estudo.
Para garantir o anonimato do participante e
sigilo das informações, os participantes foram
identificados pela letra E (entrevistado) seguida
por números arábicos crescentes seguindo a
ordem de participação na pesquisa.
A partir do referencial teórico-metodológico da
Fenomenologia Social de Alfred Schütz9, realizouse a organização e a análise dos resultados. Após
a leitura cuidadosa das entrevistas, fez-se o
recorte das unidades de significado convergentes,
do qual emergiram as categorias que mostram a
compreensão da segurança em sala de vacinação.
A organização e a análise11, dessas categorias
permitiram a compreensão desta ação pelos
pesquisadores. A discussão do conjunto de
categorias foi realizada com base na literatura
temática, tendo como fio condutor o referencial
teórico-metodológico adotado. O projeto de
pesquisa seguiu as recomendações da resolução
466/12 e foi aprovado pelo Comitê de ética em
pesquisas com seres humanos sob o parecer
1.741.446 e CAAAE 585.15316.1.00005545.
RESULTADOS
Em relação aos técnicos de enfermagem, 100%
eram do sexo feminino, com idade variando entre
41 a 66 anos, tempo de formação profissional de
6,5 a 22 anos, e tempo de atuação em sala de
vacinação de três a 21 anos. Os enfermeiros, a
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maioria (72,7%) eram do sexo feminino com
idade entre 23 a 45 anos, tempo de formação de
1,6 a 20 anos, e atuação em sala de vacinação de
10 meses a 17 anos.
Com base na análise dos depoimentos, os
resultados foram organizados em duas categorias:
“O olhar para a sala de vacinação e a (in)
segurança do paciente” revelam as dificuldades
vivenciadas pela equipe em relação à segurança
do paciente em sala de vacinação (motivos
porque) e “O fazer em sala de vacinação: a

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busca da vacinação segura”, expressa as ações
da equipe de enfermagem na busca da vacinação
segura (motivos para).
O olhar para a sala de vacinação e a (in)
segurança do paciente.
Dentre os fatores dificultadores para uma
vacinação segura, referido pelos participantes,
destacam-se a falta de sala exclusiva para
a vacinação, o barulho, e o espaço físico
inadequado.

Ter um local realmente reservado para sala de vacina porque se nossa casa não fosse casa
[alugada] se fosse um local construído, aí teria a sala de vacina ampla, arejada, então assim,
ia ajudar bastante (E6).
Aqui o ambiente é apertado então sofremos por questão de espaço, questão da falta do silêncio
porque o barulho interfere muito (E15).
Outra dificuldade apontada pelos entrevistados diz respeito aos profissionais de saúde desatualizados
que podem apresentar condutas errôneas, causando danos à pessoa, foco do cuidado.
O profissional desatualizado, ele pode fazer uma vacina que nem é naquela idade ou mesmo que
nem é a necessidade mesmo de vacinar. Então essa questão pode ser pela falta [de educação
permanente] sobre atualização do calendário vacinal, coloca em risco também a segurança do
paciente (E5).
Sete entrevistados fizeram referência à similaridade e a ilegibilidade de alguns frascos, levando a
ocorrência de interpretações equivocadas e possível troca do imunobiológico, constituindo-se em
graves problemas para a segurança em sala de vacinação.
As letrinhas dos frascos são muito pequenininhas, tem um lote da penta [refere-se a vacina
pentavalente contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e meningite por Haemophilus
influenza] se não me engano que é minúscula, de verdade, nós temos uma lupa aqui pra
conseguir ler qual é o lote da vacina, então são coisas que o laboratório podia melhorar (E6).

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A percepção da equipe de enfermagem sobre a segurança do paciente em sala de vacinação

[...] as letras são muito pequenas, às vezes, vem vacinas em inglês, vacinas muito parecidas
(E15)
Também a ampliação de imunobiológicos disponibilizados nos serviços públicos de saúde e a
frequente mudança no calendário vacinal, foi vista como um fator dificultador para a segurança em
sala de vacinação, como apresentado nos depoimentos abaixo.
Eu entendo da seguinte forma, principalmente nessa segurança, o calendário ele está avançando
cada vez mais, porém são muitos detalhes, cada vacina tem uma minuciosidade, é diversa (E2).
Mas está muito complicado porque tem muita vacina. Você tem basicamente que saber tudo
na memória, porque querendo ou não você tem que saber. Se toda vacina você for consultar
você gasta um tempão, então assim, você vai guardando tudo na memória [...] então tudo muda
muito rápido, todo dia, com muita frequência (E6).
Um entrevistado trouxe a experiência de vivenciar uma reação adversa pós vacinação e em decorrência
desse evento apresenta o porquê do sentimento de insegurança da mãe.
Tenho um caso aqui que uma criança, quando foi administrada a vacina DTP, com 5 anos, ela
teve a reação, esteve internada, e a mãe é insegura até hoje (E4).
O fazer em sala de vacinação: a busca para a
segurança do paciente.
Nos depoimentos dos participantes captou-se a
intencionalidade ao realizar ações para melhorar
a segurança do paciente em sala de vacinação. O
significado desta ação, isto é, os “motivos para”
foram delimitados a partir das falas e analisados,
como conjunto, mediante leituras sucessivas
das respostas ao questionamento: Quais suas
expectativas para melhorar a segurança em sala
de vacinação? As ações propostas pela equipe
de enfermagem que vivencia o fenômeno no

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cotidiano da sala de vacinação, consideram
fatores tais como a educação permanente, a
supervisão do enfermeiro, a implementação do
Sistema de Informação do Programa Nacional de
Imunização - SIPNI, os acertos em vacinação e
as orientações, importantes para contribuir para a
segurança e qualidade na imunização.
A utilização de metodologias ativas durante a
educação permanente foi uma das sugestões para
potencializar o aprendizado para a atualização
e melhoria do trabalho em sala de vacinação e,
consequentemente, assegurar uma prática segura.

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Fazer capacitação com o profissional, estar sempre atualizando e fazendo outras metodologias
ativas, para que o profissional saiba da evolução das normas e que continua mudando, e trazer
esse profissional para ele se interessar em fazer um bom trabalho (E12).
É importante destacar que alguns entrevistados identificaram a importância da realização da
supervisão em sala de vacinação pelo enfermeiro. Entretanto, em função das demandas do serviço,
essa supervisão nem sempre acontece.
[...] de estar supervisionando a sala, de ter uma equipe bem alinhada, uma equipe que entenda
o que fazer mediante uma situação. Subiu a temperatura como eu devo proceder? Não esperar
as coisas acontecerem. Eu acho que o alinhamento do enfermeiro com a equipe, a supervisão
do enfermeiro (E17).
Seria ótimo se eu tivesse tempo para ficar o dia inteiro na sala de vacina, mas não é a realidade,
porque várias atividades da unidade de saúde demanda o enfermeiro, triagem, puericultura,
preventivo, curativo, visita domiciliar, todo mundo chega querendo alguma coisa, então assim,
às vezes, eu sei que é errado, mas a sala de vacina fica um pouco a cargo do técnico [de
enfermagem]. (E6)
Além disso, o uso do SIPNI contribui na segurança do paciente, na medida em que possibilita a
identificação dos vacinados evitando a administração de doses desnecessárias.
A informatização da sala de vacina [SIPNI] foi muito bom para gente, claro que é mais trabalho,
mas é maior segurança (E4).
Com o SIPNI a gente consegue ver, se esse paciente já tiver sido vacinado recentemente ou
se o cartão dele já tiver sido digitado, a gente consegue ter acesso a essa informação porque,
muitas vezes, chega falando que não vacinou e, já vacinou, então isso vai possibilitar que a
gente não faça vacinas desnecessárias (E17).
Para evitar o erro, e consequentemente a deficiência na segurança do paciente, existem passos
que devem ser seguidos para minimizar a possibilidade deste, como a conferência das 12 certezas
relacionadas ao processo de preparo e administração de medicamentos. Essa etapa é fundamental no
preparo e administração de imunobiológicos, como pode ser evidenciado na fala a seguir.

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A percepção da equipe de enfermagem sobre a segurança do paciente em sala de vacinação

[...] via de administração, dose certa, quantidade certa, vacina certa, respeitar o tempo de
intervalo entre as doses, respeitar o intervalo entre as vacinas também, têm vacinas que não
podem ser feitas no mesmo dia, temperatura ideal, administração correta, via correta, acho
que é isso (E11).
Outra questão mencionada refere-se às informações fornecidas aos pacientes no ato da vacinação,
considerada ferramenta importante e efetiva na promoção da segurança do paciente.
A orientação é muito importante antes e depois entendeu? E uma das coisas que a gente faz
aqui na unidade é na hora de administrar a vacina, mostrar (para o paciente) o rótulo, a
validade, o nome da vacina e a hora que foi aberta (E17).
DISCUSSÃO
Os significados expressos nos depoimentos
dos participantes revelam dificuldades para a
vacinação segura que remetem ao cenário da
ação social - o mundo cotidiano. Os profissionais
de saúde vivenciam entraves estruturais,
organizacionais e gerenciais em sala de vacinação,
os quais foram elucidados pelos entrevistados
enquanto “motivos porquês”. Ressalta-se que a
estrutura física adequada e a disponibilidade de
insumos e equipamentos é essencial para um
processo de trabalho efetivo a fim de ofertar
uma melhor assistência12. Contudo, neste estudo,
muitas unidades de saúde da atenção básica, não
atendem as exigências das condições e do espaço
para a assistência de imunização acarretando
consequências que podem comprometer a
segurança e levar ao erro, como as unidades
de saúde com estrutura física alugada que nem
sempre atende as condições de trabalho e espaço
físico.
Estudo internacional revela deficiências graves
de infraestrutura em todos os componentes
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físicos, técnicos e gerenciais das unidades
de atenção primária à saúde13. Estudos
nacionais demonstraram uma avaliação,
predominantemente, negativa quanto aos
equipamentos e à infraestrutura das unidades de
saúde da família. Das 75 unidades de saúde, 36
(48%) estavam em condições de insatisfação em
relação aos padrões de qualidade e que apenas
9,3% das equipes consideraram que a unidade está
em total adequação para permitir o atendimento
individual14. Há que se considerarem, na
investigação das causas de EAPV, fatores ligados
à estrutura organizacional, ao ambiente e outros,
que contribuem para a ocorrência de erro de
imunização e devem ser abordados para garantir
a vacinação segura6.
Foram identificados pelos entrevistados como
fatores influenciadores na segurança em sala
de vacinação a similaridade apresentada nos
rótulos e frascos que podem induzir a ocorrência
de erros. Os tipos de embalagens que são
disponibilizadas no Brasil ainda não contêm
uma regulamentação fazendo com que existam
inúmeros medicamentos semelhantes, isso induz
profissionais a confusão, resultando em danos ao
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paciente15. Considerando o erro em vacinação,
a experiência deste comportamento sempre
é analisável depois do erro ocorrido e não no
momento em que ele ocorre.

confiança pode se quebrar nessas situações,
comprometendo o alcance de coberturas vacinais
e consequentemente o controle das doenças
imunopreveníveis18.

Alterações no calendário vacinal com inclusão
de novos imunobiológicos e novas idades para
aplicação, bem como a modernização dos
equipamentos em sala de vacinação, requer
dos profissionais a atualização continuada do
conhecimento16. Constata-se nos relatos dos
participantes a preocupação com os profissionais

A epoché, segundo Husserl19, é a tese da
atitude ou comportamento natural e é dentro
de tal naturalidade que se pode ascender ao
conhecimento do real. Ao assumirmos a epoché,
neste estudo, considerando as experiências
vividas pelos profissionais de enfermagem,
não como uma totalidade de conhecimento

desatualizados, o que compromete uma
assistência segura e de qualidade que deve ser
pautada em conhecimento essencial e atualizado.

sobre a segurança em sala de vacinação, mas
como descobertas das medidas de segurança
e a preocupação com o ambiente seguro em
sala de vacina e que para a fenomenologia esse
conhecimento, “deve-se pô-lo entre parênteses
sem atestá-lo, mas também sem contestá-lo”19.

Estudo Brasileiro revela que a maioria dos erros
acontecia com profissionais experientes, devido
ao fato de estar convencidos que suas decisões
eram as mais corretas6. Estudos realizados nos
Estados Unidos8, e Inglaterra1, identificaram
erros relacionados à avaliação do calendário
de imunização, história do paciente, seleção e
preparação da vacina. Os EAPV são situações
clínicas indesejáveis, ocorridas em indivíduos
que receberam algum tipo de imunobiológico17,
e os erros de imunização podem desencadear
eventos adversos pós-vacinação graves e até
fatais.
Em relação aos sentimentos de insegurança
relacionados aos eventos adversos, se faz
necessário repensar as condutas e compreender
que esses eventos geram transtornos e danos, e
que, além disso, causa insegurança por parte do
paciente e família, levando a uma diminuição
na procura do serviço, pois a relação de
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Na redução fenomenológica deste fenômeno
e sua compreensão, leva a considerar que os
profissionais devem abdicar dos “achismos”
pré-existentes que possam influenciar na
prática segura e incorporar de conhecimentos e
experiências fundamentadas em conhecimentos
básicos de vacinação. Para a incorporação
de novos conhecimentos, a realização de
educação permanente para os profissionais se
faz imprescindível. Essa educação permanente
deve considerar a realidade dos serviços e
as necessidades dos profissionais, atendendo
os pressupostos de uma educação crítica e
problematizadora20.
A supervisão é uma recomendação importante
para que, as atividades em sala de vacinação sejam
feitas de forma segura e com qualidade. Deve
ser contínua e sistemática com planejamento,
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A percepção da equipe de enfermagem sobre a segurança do paciente em sala de vacinação

direcionamento e organização, estando o
profissional atento se as atividades realizadas
estão de acordo com as normas preconizadas21,22.
Entretanto, neste estudo foi evidenciado que
a supervisão da sala de vacinação é delegada a
outros profissionais pela existência de outras
atribuições e atividades de responsabilidade do
enfermeiro.
O enfermeiro assume responsabilidade legal e
ética, como coordenador da equipe de enfermagem,
vale ressaltar a importância de sensibilizar o

Considerando a possibilidade de prevenção de
falhas na administração de imunobiológicos,

enfermeiro para compreender que as ações de
imunização são realizadas pela sua equipe, mas
sob a sua supervisão23. A falta de supervisão da
sala de vacinação acarreta na precariedade da
capacitação e conhecimento da equipe visto que
a supervisão permite identificar as dificuldades
dos trabalhadores e, consequentemente, manter a
educação permanente22.

os profissionais reconheceram a importância da
utilização dos certos da vacinação (pessoa certa,
vacina certa, idade certa para vacinação, dose
certa, intervalo entre as doses certo, volume certo,
via certa, local certo, registro certo, aprazamento
certo) que auxiliam na prevenção dos erros e
melhoram a segurança e qualidade prestada aos
pacientes4.

Considerando a importância da supervisão
é necessário discutir o redimensionamento
do profissional enfermeiro, nas unidades de
atenção primária à saúde, de forma que não haja
comprometimento das atividades assistenciais e
gerenciais.
A incorporação dos sistemas informatizados para
o registro dos dados de imunização auxilia na
operacionalização e planejamento das ações de
vacinação24, e é fundamental para a manutenção
da boa qualidade da assistência. O SIPNI visa
gerenciar a qualidade das informações do
vacinado no percorrer da sua vida, a notificação
das vacinas agendadas e em atraso, a vigilância
ativa dos EAPV, o controle da validade dos
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imunobiológicos e lote das vacinas em uso
e no estoque25. Autores concordam que deve
haver um registro eletrônico nacional, para
rastrear os imunobiológicos administradas a
um indivíduo26-27, para contribuir na segurança
do paciente na medida em que possibilita
a identificação dos vacinados evitando a
administração de doses desnecessárias e
consequentemente o risco de EAPV.

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CONCLUSÕES
Os resultados obtidos no presente estudo
possibilitaram compreender a perspectiva dos
profissionais atuantes na sala de vacinação sobre
segurança do paciente em sua prática cotidiana.
Foi possível observar que os profissionais
compreendem sobre a importância da prestação
de uma assistência de qualidade, mas que muitos
fatores, entre eles, físicos, ambientais e gerenciais
interferem na maneira de oferecer a mesma.
O significado dos erros e dos sentimentos de
insegurança do profissional frente a uma ação
insegura ou aos EAPV ocorridos, são produzidos
no mundo vivido coletivamente e têm um
E-ISSN: 2346-3414

Valéria Conceição de Oliveira, Laís Oliveira de Moraes Tavares, Naiara Tauane Pires Maforte, Laura Noêmia Leão Ribeiro Silva,
Heloíza Maria Siqueira Rennó, Gabriela Gonçalves Amaral, Selma Maria da Fonseca Viegas

caráter prático. Porém, estes significados são
construídos a partir da intersubjetividade, que
podem ser permeados por crenças e valores que
podem interferir sobre as decisões das pessoas
em se vacinarem, porque a intersubjetividade
se constitui em um mundo compartilhado por
todos nós. A prática segura em imunização pode
proteger essa forma preventiva em saúde, como
um cuidado primário e um bem coletivo.
Este estudo, ao buscar compreender as vivências
dos profissionais dentro de seu mundo social
da vacinação segura, permite entender o que
se passa na ação cotidiana desses profissionais;
as informações sobre as ações rotineiramente
desenvolvidas; e a partir da ação (in) segura
conseguir interpretar o que está acontecendo
frente a esse fenômeno. Destarte, este estudo
configura-se em uma contribuição para a
enfermagem ao abordar a segurança em sala de
vacinação sob a luz da fenomenologia social,
apresentando a intencionalidade para uma
vacinação segura e indicações para a equipe de
enfermagem: a educação permanente; o uso dos
10 certos em vacinação; a supervisão rotineira do
enfermeiro; e a implementação efetiva do SIPNI.
O estudo possui limitações, que incluem,
principalmente, o fato de ter envolvido somente
enfermeiros e técnicos de enfermagem atuantes
na atenção primária em saúde de um município
de médio porte da região sudeste do Brasil,
impossibilitando a generalização dos resultados.
Além disso, evidencia-se uma escassez de
produções para a discussão dos resultados.
A segurança do paciente em sala de vacina
ainda é pouco abordada na literatura científica.
E-ISSN: 2346-3414

Revista Cuidarte

Assim, sugere-se que novos estudos possam ser
desenvolvidos a fim de suprir esta lacuna.
Conflito de interesses: Os autores declaram que
não há conflito de interesses.
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