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artigo de revisão

A epidemiologia e suas aplicações na
área de geriatria e gerontologia no Brasil
Epidemiology and its applications for geriatrics and gerontology in Brazil

Maria Fernanda Lima-Costa1, Josélia Oliveira Araújo Firmo1, Elizabeth Uchôa1

RESUMO
O rápido envelhecimento populacional em países em desenvolvimento é um novo desafio para a saúde pública. Nesses
países, o crescimento da população idosa ocorre em ambiente de pobreza e grande desigualdade social. Nesse ambiente, as exposições de risco e as doenças são mais freqüentes, e os recursos para tratamento e reabilitação são mais
escassos. A epidemiologia é central para as atividades da saúde pública. Estudos epidemiológicos produzem evidências
científicas, que são essenciais para subsidiar políticas voltadas para a saúde do idoso. No presente trabalho, são descritos os principais tipos de estudos epidemiológicos (estudos ecológicos, seccionais, caso controle e de coorte) e são
demonstradas algumas de suas aplicações em saúde do idoso. Entre as aplicações da epidemiologia, foram consideradas: (a) vigilância epidemiológica; (b) análise da situação de saúde; (c) validade e confiabilidade de testes diagnósticos;
(d) história natural das doenças; (e) estudos etiológicos ou de causas das doenças; (f) avaliação de ações e programas de
saúde. Como exemplo, foram utilizados dados do Projeto Bambuí, que é um estudo brasileiro de coorte prospectiva de
longa duração. De forma complementar, foram utilizados dados de hospitalizações no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS). Os resultados apresentados são exemplos da utilidade da epidemiologia para examinar as condições de saúde e
seus determinantes na população idosa.
Palavras-chave: epidemiologia, epidemiologia do envelhecimento, saúde pública, projeto Bambuí.

ABSTRACT
The population of developing countries is ageing rapidly, bringing new challenges for public health. In developing countries, the growth of the aged population occurs in environment of poverty and great social inequality. In such environment,
risk exposures and diseases are more frequent and, on the other hand, the resources for treatment and rehabilitation are
scarce. The epidemiology plays a central role for public health. Epidemiologic studies provide scientific evidences that
are essential for subsidizing polices toward the elderly health. In this paper, some types of epidemiological studies are
described (ecological, cross-sectional, case-control and cohort studies), as well as some of their uses. Among the uses
of epidemiology, the following were considered: (a) surveillance; (b) health survey; (c) validity and reliability of diagnostic
tests; (d) natural history of diseases; (e) causes of diseases; (f) evaluation of effectiveness. We used data from a long
term Brazilian cohort study of older adults (the Bambui study), as well as data from public hospitalizations in Brazil as
examples. The results of these studies are examples of the usefulness of the epidemiology to investigate the distribution
of health-related conditions in the aged population, as well as their determinants.
Keywords: epidemiology, epidemiology of aging, public health, Bambuí study.

Endereço para correspondência: Profa. Maria Fernanda F. de Lima e Costa • Laboratório de Epidemiologia e Antropologia Médica • Centro de Pesquisas
René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz • Av. Augusto de Lima, 1715, CEP 30190-002, Belo Horizonte – MG •lima-costa@cpqrr.fiocruz.br

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A epidemiologia e suas aplicações

Introdução
O rápido envelhecimento populacional em países em
desenvolvimento é um novo desafio para a saúde pública. Nesses países, o crescimento da população idosa
ocorre em ambiente de pobreza e grande desigualdade
social. Nesse ambiente, as exposições de risco e as doenças são mais freqüentes e os recursos para tratamento
e reabilitação são mais escassos. No Brasil, um estudo
recente, com base na Pesquisa Nacional por Amostras de
Domicílio, demonstrou que os idosos no estrato inferior
da distribuição da renda apresentavam piores indicadores de condições de saúde, pior capacidade funcional e
menos acesso aos serviços de saúde. Ainda mais preocupante, as magnitudes das associações entre renda familiar per capita, condições de saúde e uso de serviços de
saúde não se modificaram entre 1998 e 2003, indicando
que não houve alterações nas desigualdades sociais em
saúde entre idosos brasileiros nos últimos cinco anos1.
O foco central da saúde pública é a prevenção. A prevenção primária tem por objetivo limitar a incidência
das doenças por meio do controle de suas causas e fatores de risco. A prevenção secundária tem por objetivo
curar o paciente e reduzir as conseqüências mais sérias
das doenças por meio de diagnóstico precoce e tratamento. A prevenção terciária tem por objetivo reduzir a
progressão e as complicações de uma doença já sintomática, sendo um aspecto importante da terapêutica e da
reabilitação2. A prevenção primária, quando possível, é
mais efetiva que a prevenção secundária, sendo esta mais
efetiva que a prevenção terciária. É também importante
lembrar que existem sólidas evidências de que estratégias
populacionais são mais efetivas que estratégias individuais ou estratégias voltadas para grupos de alto risco.
As condições socioeconômicas são consideradas causas distais das doenças, e a superação das desigualdades
sociais em saúde situa-se no âmbito da prevenção primária. Os estilos de vida prejudiciais à saúde são também
foco da prevenção primária. Os dados disponíveis sobre
estilos de vida entre idosos brasileiros demonstram altas
exposições de risco. Um inquérito realizado na região
metropolitana de Belo Horizonte demonstrou que a
prevalência do consumo episódico excessivo de álcool
era 1,9 vez maior do que o observado entre idosos norte-americanos (15% e 8%, respectivamente), e o consumo diário de cinco ou mais porções de verduras, frutas

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ou legumes frescos era 7,4 vezes menor (4,3% versus
32%)3. O câncer de mama é a principal causa de morte
por neoplasias entre as idosas brasileiras4. As mortes por
câncer de mama podem ser reduzidas quando o tumor
é descoberto precocemente, sendo a mamografia o instrumento mais efetivo para diagnóstico precoce desse
tumor (prevenção secundária), recomendando-se sua realização, a cada dois anos ou menos, em mulheres entre
50 e 69 anos. Resultados de um estudo recente, baseado na PNAD (2003), demonstraram que a cobertura
da mamografia ainda é baixa entre mulheres brasileiras,
sobretudo entre as mais velhas, e que existem profundas
desigualdades associadas à sua realização5. Com referência à prevenção terciária, as evidências também são preocupantes. Um estudo conduzido na cidade de Bambuí,
no interior de Minas Gerais, demonstrou que entre hipertensos tratados, menos da metade apresentava pressão arterial em níveis considerados adequados6.
A epidemiologia é central para as atividades da saúde
pública. Ela é definida como o estudo da distribuição e
dos determinantes das doenças ou condições relacionadas à saúde em populações, incorporando-se à sua definição a aplicação de estudos para controlar problemas
de saúde7.
No presente trabalho, serão demonstrados alguns
exemplos de aplicações da epidemiologia para o estudo
da saúde de idosos no Brasil. Para isso, serão apresentados resultados do Projeto Bambuí, que é um estudo
de coorte de idosos de longa duração (maiores detalhes
sobre este projeto podem ser vistos em www.cpqrr.fiocruz/NESPE). De forma complementar, serão utilizados
dados de hospitalizações no âmbito do Sistema Único
de Saúde (SUS). Inicialmente, serão descritos os principais tipos de estudos epidemiológicos e sua importância
para a inferência causal. A seguir, serão listadas e exemplificadas aplicações da epidemiologia, utilizando alguns
desses tipos de estudo.

Tipos de estudos epidemiológicos
Os estudos epidemiológicos podem ser classificados em
observacionais e experimentais. Os últimos fogem ao
escopo deste trabalho e não serão comentados. De maneira geral, os estudos epidemiológicos observacionais
podem ser classificados em descritivos e analíticos. Os

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primeiros têm por objetivo determinar a distribuição
de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo
o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos.
Ou seja, responder à pergunta: quando, onde e quem
adoece? Os estudos analíticos são delineados para examinar a existência de associação entre uma exposição e
uma doença ou condição relacionada à saúde.
Os principais delineamentos de estudos analíticos são:
(a) ecológico; (b) seccional (ou transversal); (c) caso-controle (ou caso-referência); e (d) coorte (coorte prospectiva
ou coorte retrospectiva), como pode ser visto na figura 1.
Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência de
doenças ou condições relacionadas à saúde e a exposição
de interesse entre agregados de indivíduos para verificar
se existe associação entre elas. Nesse tipo de estudo, não
existem informações sobre a doença e a exposição do
indivíduo, mas do grupo populacional como um todo.
Uma de suas vantagens é possibilitar o exame de associações na coletividade. Isso é particularmente importante
quando se considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das partes desse fenômeno. Por outro lado, embora uma associação ecológica
possa refletir corretamente uma associação causal entre
exposição e doença, a possibilidade do viés ecológico é
sempre lembrada como uma limitação para esse tipo de
estudo. O viés ecológico – ou falácia ecológica – é possível porque uma associação observada entre agregados
não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação
ocorra entre indivíduos8. Os estudos ecológicos são muito usados para comparações entre países ou regiões, para
investigar associações entre desigualdades sociais e condições de saúde e, mais recentemente, em investigações
sobre saúde urbana.

CASO-CONTROLE
SECCIONAL
ECOLÓGICO

Inferência causal

COORTE

Nos estudos seccionais, a exposição e a condição de
saúde são determinadas simultaneamente. Em geral,
esse tipo de investigação começa com um estudo para
determinar a prevalência de uma doença ou condição
relacionada à saúde em uma determinada população
(geralmente por meio de inquéritos de saúde). As características dos indivíduos classificados como doentes
são comparadas às dos classificados como não-doentes.
Nesse tipo de estudo não é possível saber se a exposição
antecede ou é conseqüência da doença (Figura 2). Portanto, esse delineamento é fraco para determinar associações do tipo causa-efeito, mas é adequado para identificar pessoas e características passíveis de intervenção
(grupos vulneráveis) e gerar hipóteses etiológicas.
Nos estudos casos-controles, inicialmente selecionase indivíduos com a doença (casos) e, para efeito de comparação, indivíduos sem a doença (controles). Depois,
determina-se (mediante entrevista ou consulta a prontuários, por exemplo) se existe associação entre a exposição e a doença. Os estudos casos-controles, ao contrário
dos estudos de coorte, partem do efeito (doença) para a
causa (exposição) (Figura 2). Nesse artifício, residem as
forças e as fraquezas desse tipo de estudo epidemiológico. Entre as vantagens, podem ser citadas: tempo mais
curto para desenvolvimento do estudo, custo mais baixo
da pesquisa, maior eficiência para o estudo de doenças
raras, ausência de riscos para os participantes e possibilidade de investigação simultânea de diversas hipóteses
etiológicas. Por outro lado, os estudos casos-controles são
sujeitos a dois principais tipos de vieses (erro sistemático
no estudo): de seleção (casos e controles podem diferir
sistematicamente em virtude de tendenciosidades na seleção de participantes) e de memória (casos e controles
podem diferir sistematicamente em sua capacidade de
lembrar a história da exposição). Essas limitações podem
ser contornadas por meio de delineamento e condução

Seccional
EXPOSIÇÃO

Caso-controle

DOENÇA

Coorte

Figura 1. Principais tipos de estudos epidemiológicos

Figura 2. Direção (temporalidade) dos estudos seccionais, caso-

observacionais analíticos

controle e de coorte

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A epidemiologia e suas aplicações

cuidadosos de um estudo caso-controle9. Os estudos de
casos-controles são muito usados em investigações etiológicas e em investigações de efetividade.
Nos estudos de coorte, primeiramente identifica-se
a população de estudo e os participantes são classificados em expostos e não expostos a determinado fator
de interesse. Depois, os indivíduos dos dois grupos são
acompanhados para verificar a incidência da doença
ou condição relacionada à saúde entre expostos e nãoexpostos (Figura 2). Se a exposição estiver associada á
doença, espera-se que a incidência entre expostos seja
maior do que entre não-expostos, além da variação
esperada em virtude do acaso. Nesse tipo de estudo,
a mensuração da exposição antecede ao desenvolvimento da doença, não sendo sujeita ao viés de memória. Além disso, os que desenvolveram a doença e
os que não desenvolveram não são selecionados, mas,
sim, identificados entre membros da coorte expostos
e não-expostos, não existindo viés de seleção de casos
e controles. A principal limitação para o desenvolvimento de um estudo de coorte, além de seu custo financeiro, é a perda de participantes ao longo do tempo em virtude de recusas, mudanças de endereço ou
emigração10. Perdas expressivas podem comprometer
irremediavelmente a inferência dos resultados obtidos
em um estudo de coorte, sobretudo se elas forem diferenciais entre expostos e não-expostos e/ou entre doentes e não-doentes. Entre os estudos observacionais,
os estudos de coorte são os que produzem evidências
mais fortes para inferência causal. Eles também são
muito usados para determinar a história natural da
doença e para investigações de efetividade, entre outras aplicações.
Maiores detalhes sobre delineamento de estudos epidemiológicos para investigações em saúde do idoso podem ser vistos em Lima-Costa & Barreto (2003)11.

Aplicações da epidemiologia
As aplicações da epidemiologia podem se modificar à
medida que surgem novos desafios para a saúde pública
e à medida que novos instrumentos são incorporados à
sua prática. De maneira geral, existe um razoável consenso de que entre as aplicações da epidemiologia estão
incluídos: (a) vigilância epidemiológica; (b) análise da

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situação de saúde; (c) validade e confiabilidade de testes diagnósticos ou de outros instrumentos; (d) estudos
para determinar a história natural das doenças; (e) estudos etiológicos ou de causas das doenças; (f ) avaliação de
ações e programas de saúde; (g) avaliação de novos tratamentos. Os estudos epidemiológicos observacionais,
via de regra, são adequados para todas essas aplicações,
exceto a última, que em geral é realizada de forma mais
eficaz por meio de estudos experimentais.

Vigilância epidemiológica
A vigilância é um aspecto central da prática epidemiológica. O acompanhamento ou monitoramento dos
padrões de ocorrência das doenças/condições relacionadas à saúde em populações é chamado de vigilância
epidemiológica. Uma definição mais refinada distingue
os conceitos de vigilância e de monitoramento, caracterizando-se a primeira como contínua e a última como
intermitente ou episódica7.
O episódio da Clínica Genoveva, no Rio de Janeiro,
que veio a público e alcançou notoriedade nacional, é
um exemplo que aponta para a necessidade de vigilância
da assistência hospitalar prestada ao idoso em instituições de longa permanência. No episódio mencionado,
a morte de um grande número de idosos hospitalizados,
entre os meses de abril e junho de 1996, foi amplamente denunciada pela imprensa e resultou na intervenção do Ministério da Saúde. Utilizando-se dados do
Sistema de Internações Hospitalares (SIH-SUS), investigou-se a possibilidade de que a alta taxa de mortalidade observada em 1996 não fosse episódica. O período
estudado foi de janeiro de 1993 a maio de 1996. Os
resultados desse trabalho demonstraram que altas taxas
de mortalidade já vinham ocorrendo desde 1993; e que
a utilização adequada dos dados do SIH-SUS poderia
ter antecipado as investigações dos órgãos competentes,
evitando o excesso de mortalidade só identificado em
meados de 199612.
Estudo semelhante, apoiado pelo Ministério da Saúde, foi então desenvolvido em 17 hospitais com internações de longa permanência situados em capitais brasileiras, considerando-se o período compreendido entre
1999 e 200213. Alguns resultados desse estudo serão
apresentados a seguir, considerando-se três hospitais:

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aquele que apresentava taxas de mortalidade mais baixas (definido como hospital de referência para o estudo) e dois hospitais que apresentaram as taxas mais altas
durante o período estudado. Como pode ser observado
na tabela 1, o hospital de referência apresentou taxas de
mortalidade que variaram entre 11 e 21 por 1.000 pacientes/mês em todos os anos considerados. Ao passo
que os hospitais 1 e 2 apresentaram taxas que variaram
entre 103 e 212 por 1.000 e 197 e 250 por 1.000, respectivamente. Essas diferenças poderiam ser reais ou explicadas por diferenciais de sexo, idade e condições de
saúde. Por exemplo, se os pacientes dos hospitais 1 e 2
fossem mais velhos e/ou apresentassem piores condições
de saúde que os do hospital de referência, isso poderia
explicar as maiores taxas de mortalidade observadas. Por
isso, estimou-se o risco relativo (razão entre taxas de
mortalidades) ajustado por sexo, faixa etária e diagnóstico principal da internação. Os resultados demonstraram
que, mesmo após esses ajustamentos, os riscos relativos
de mortalidade entre idosos internados no hospital 1 e
no hospital 2 foram significativamente mais altos do que
os observados no hospital de referência, sendo que no
hospital 2, os riscos foram crescentes no período considerado. Esse trabalho foi importante para demonstrar
que os diferenciais de risco, entre os hospitais investigados, podem servir como sinal de alerta e ponto de parti-

da para investigações mais profundas sobre a qualidade
da assistência oferecida aos idosos nos estabelecimentos
com maiores e persistentes taxas de mortalidade13.

Análise da situação de saúde
A questão mais básica que pode ser feita a respeito de
uma doença ou condição relacionada à saúde é com que
freqüência ela ocorre. Para responder essa pergunta, é
necessário saber o número de casos da doença/condição e o número de pessoas sob risco de desenvolvê-la.
A análise da situação de saúde da população é um instrumento valioso para o planejamento das ações em saúde.
Ela pode ser feita com base em dados secundários (por
exemplo, dados fornecidos pelo sistema de informações
sobre mortalidade, pelo sistema de internações hospitalizações ou pela vigilância epidemiológica) e/ou em informações obtidas por meio de inquéritos de saúde.
Resultados do inquérito da linha de base da coorte
de idosos de Bambuí exemplificam a última situação. Os
participantes do estudo foram identificados por meio de
um censo completo realizado na cidade pela equipe de
investigadores do projeto. Todos os 1.742 residentes
com 60 anos ou mais de idade em 1o de janeiro e 1997
foram convidados para participar do estudo; 92% par-

Tabela 1. Taxa de mortalidade e risco relativo da mortalidade entre idosos internados sob cuidados prolongados em três hospitais
(Sistema Único de Saúde, Brasil, de janeiro de 1999 a dezembro de 2002)

Hospital

1999

2000

2001

2002

Taxa de mortalidade2
Santa Casa de Misericórdia (São Paulo)

20,7

18,4

11,4

21,4

Hospital 1 (Rio de Janeiro)

211,8

129,6

103,3

120,6

Hospital 2 (Belo Horizonte)

107,3

127,8

194,3

246,9

1,0

1,0

1,0

1,0

Hospital 1 (Rio de Janeiro)

9,8 (6,9-14,1)

7,1 (4,8-10,4)

9,4 (5,9-15,2)

4,7 (3,1-7,0)

Hospital 2 (Belo Horizonte)

4,9 (3,3-7,1)

7,6 (5,3-11,0)

18,0 (12,2-26,7)

11,9 (8,8-16,2)

RR (IC 95%)3
Santa Casa de Misericórdia (São Paulo)1

Referência
Por 1.000 pacientes/mês
3
Risco relativo (intervalo de confiança) ajustado por sexo, faixa etária e diagnostico principal
1
2

Fonte: Guerra et al.13 (2004)

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ticiparam da entrevistada para fatores de risco e outros
aspectos relevantes, e 87% submeteram-se a exames clínicos e laboratoriais. Os participantes do trabalho eram
semelhantes ao conjunto de residentes na faixa etária em
relação a todas as características consideradas. Desta forma, garantiu-se a validade interna do estudo14.
Na tabela 2 estão apresentadas as prevalências de algumas doenças ou condições crônicas entre idosos participantes do inquérito da linha de base da coorte de Bambuí. Os resultados surpreenderam. Em primeiro lugar,
porque as prevalências observadas foram semelhantes ou
superiores às observadas entre idosos residentes em países desenvolvidos. Esse resultado contradiz antigas crenças de que as doenças crônicas não transmissíveis e seus
determinantes, assim como a saúde mental, deveriam ser
foco de preocupações em grandes centros urbanos, mas
não no interior do país, onde as prioridades seriam as
doenças infecciosas e a mortalidade infantil. Em segundo lugar, porque a prevalência da infecção pelo Trypanosoma cruzi foi muito alta. A transmissão dessa infecção
havia sido interrompida na área há cerca de 20 anos,
mas os resultados do inquérito demonstraram que – em
virtude um efeito de coorte – a prevalência da infecção
continuava alta nas faixas etárias mais velhas15. Os resultados do inquérito de saúde da linha de base da coorte
de Bambuí demonstraram uma carga dupla de doenças
não transmissíveis e transmissíveis. O desafio agora é entender os efeitos conjuntos dessas doenças sobre eventos adversos em saúde dos idosos. Essa é uma pergunta
importante, porque a doença de Chagas (cujo agente é
Trypanosoma cruzi) deverá tornar-se nas próximas décadas uma doença de indivíduos mais velhos, como conseqüência da interrupção da transmissão da infecção em
diversas áreas endêmicas da América Latina15,16.
Validade e confiabilidade de testes
diagnósticos ou outros instrumentos
A validade pode ser definida como o grau de acerto de
um instrumento para realizar o diagnóstico de uma doença ou para aferir uma condição relacionada à saúde7.
A validade tem quatro componentes: sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo (os
dois últimos não serão considerados neste trabalho). A
sensibilidade é a proporção dos doentes que apresentam
um exame positivo. A especificidade é a proporção de
não-doentes que apresentem um exame negativo.

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Tabela 2. Prevalência de doenças e condições relacionadas à saúde
na linha de base de uma coorte de base populacional de idosos
(Projeto Bambuí)

Doença ou condição
relacionada

Prevalência
(%)

Hipertensão arterial

61,5%a

Sintomas crônicos dos joelhos e
das mãos

44,2%b

Colesterol > 240 mg/dL

40,6%c

Infecção pelo Trypanosoma cruzi

37,7%d

Insônia

36,7%e

Depressão

19,0%f

Diabetes melito

14,5%g

Fobia social

8,0%h

Doença de Parkinson

3,3%i

Fontes: aBarreto et al. (2001); bMatta-Machado et al (2006); c,dLima-Costa
et al. (2001a, b); eRocha et al. (2002); fCosta et al (2007); gPassos et al. (2005);
Vorcaro et al. (2004); iBarbosa et al. (2006)

h

A hipertensão arterial é o principal fator de risco
modificável para doenças do aparelho circulatório, e seu
tratamento adequado reduz a mortalidade e a morbidade cardiovascular. Desta forma, o conhecimento da
distribuição da hipertensão arterial na população e a
identificação de grupos vulneráveis são de grande interesse em saúde pública. A determinação da hipertensão
na população é uma tarefa complexa, que exige a aferição da pressão arterial e informações sobre o uso atual de
medicamentos. Isso tem encorajado a busca por indicadores simples, que possam ser usados em estudos de base
populacional. O indicador mais simples da hipertensão
arterial é a morbidade auto-referida (definida pela pergunta “Algum médico já disse que você tem pressão
alta?” ou pergunta equivalente), que tem sido usada em
diversos inquéritos de saúde, entre eles a Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílio (PNAD 2003), no Brasil, e o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), nos Estados Unidos. Diversos esforços
têm sido feitos para validar a morbidade auto-referida
para hipertensão arterial, assim como para conhecer seus
determinantes17. De maneira geral, questiona-se a adequação de seu uso entre idosos porque, em virtude de
problemas de memória, a validade da morbidade autoreferida seria menor nas faixas etárias mais velhas.

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Geriatria & Gerontologia. 2007; 1(1): 34-44

Dessa forma, a validade da hipertensão auto-referida
foi investigada em uma amostra de adultos bambuienses,
considerando-se como padrão-ouro a hipertensão definida por critérios biomédicos. Como pode ser observada na
tabela 3, a sensibilidade (72%) e a especificidade (86%)
globais observadas nesse estudo foram muito semelhantes
às observadas na população adulta norte-americana, utilizando-se dados do NHANES (71% e 90%, respectivamente). Com relação à idade, observou-se aumento gradual da sensibilidade que alcançou o pico na faixa etária
de 60 anos ou mais (81%). A explicação para esse achado
é que a validade da hipertensão auto-referida está fortemente associada ao uso de serviços de saúde. Como os
idosos utilizam mais esses serviços, a sensibilidade é mais
alta, contrariando expectativas anteriores17.
Ainda com relação à validade, outro estudo foi conduzido entre idosos bambuienses para comparar a sensibilidade e a especificidade da Escala de Depressão Geriátrica
(GDS-30) e do General Health Questionnaire (GHQ-12)
para rastreamento de sintomas depressivos, considerandose como padrão-ouro o Schedule of Clinical Assessement
in Neuropsychiatry (SCAN). A primeira foi desenvolvida
para ser utilizada em pessoas mais velhas, ao passo que
a última é mais utilizada em populações mais jovens.
Como o GHQ-12 é o instrumento de rastreamento de
transtornos mentais comuns mais usados na atualidade,
a comparação deste com o GDS-30 era relevante. Os resultados demonstraram que a validade das duas escalas era
semelhante entre idosos. Para o GDS-30, a sensibilidade
e a especificidade foram iguais a 73% e 65%, respectivamente. Para o GHQ-12, a sensibilidade variou entre 66%

e 75% e a especificidade entre 57% e 66%, dependendo
do método de pontuação utilizado18.
Outra aplicação da epidemiologia é a determinação da
confiabilidade ou reprodutibilidade de testes diagnósticos
ou de outros instrumentos. A confiabilidade é definida
como o grau de estabilidade observado quando uma medida é repetida sob idênticas condições7. O teste do relógio
foi desenvolvido para rastreamento de déficit cognitivo. De
maneira geral, esse instrumento apresenta boa confiabilidade em países desenvolvidos, mas seu desempenho entre
idosos residentes na comunidade em países em desenvolvimento ainda não havia sido determinada. A confiabilidade
entre observadores do teste do relógio foi examinada entre
participantes da coorte de Bambui, demonstrando forte
concordância, além daquela esperada devida ao acaso (Índice de Kappa = 0,99 para medidas repetidas pelo mesmo
observador e 0,94 para medidas entre observadores)20.
História natural das doenças
A história natural é definida como o curso de uma doença ou condição desde seu início até a resolução7, sendo
a ocorrência do óbito o estágio final indesejável desta.
Existem duas maneiras de se mensurar a mortalidade
nesse tipo de investigação: primeiro, por meio da letalidade ou da taxa de mortalidade; segundo, por meio do
tempo de sobrevivência após o diagnóstico.
No presente trabalho, foram utilizados dados da
mortalidade em cinco anos entre os membros da coorte de Bambuí para responder às seguintes perguntas:
(a) Qual é a taxa de mortalidade entre idosos com diferentes níveis de pressão arterial?; (b) Qual seu tempo de

Tabela 3. Sensibilidade e especificidade da hipertensão arterial auto-referida, em relação à hipertensão definida por
critérios biomédicosa em uma amostra probabilística de adultos residentes na comunidade, segundo a faixa etária
(Projeto Bambuí)

Faixa etária (anos)

a

Sensibilidade (IC 95%)

Especificidade (IC 95%)

18-39

43,8 (39,3-48,2)

91,4 (88,9-93,9)

40-59

73,3 (68,6-78,1)

78,9 (74,5-83,3)

> 60

80,9 (74,6-87,2)

77,8 (71,2-84,4)

Total

72,1 (69,3-75,0)

86,4 (84,3-88,6)

Média da segunda e terceira medidas da pressão arterial > 140 ou > 90 mmHg ou tratamento atual

Fonte: Lima-Costa et al.3 (2004)

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A epidemiologia e suas aplicações

sobrevivência? Entre os 1.606 participantes da linha de
base, 19% faleceram no período, e somente 5% foram
perdidos para acompanhamento. A taxa de mortalidade
e o tempo de sobrevivência dessa população foram estimados, considerando-se a média de duas entre três medidas da pressão arterial na linha de base. Como pode ser
observado na tabela 4, a taxa de mortalidade entre aqueles com pressão arterial igual ou superior a 160 mmHg
e/ou 100 mmHg foi 1,6 vez mais alta (50 por 1.000 pessoas/ano) que o observado entre aqueles que apresentavam pressão arterial mais baixa (30 por 1.000). Ao longo
do tempo, a probabilidade de sobrevivência diminuiu
progressivamente em todos os grupos, mas a velocidade
dessa diminuição foi visivelmente maior entre aqueles
com nível mais alto da pressão arterial (Figura 3).

Estudos de causas de doenças
Um objetivo central da pesquisa epidemiológica é o estudo das causas das doenças21. O critério mais importante para inferência causal é a temporalidade, ou seja, a
evidência de que a causa precede o efeito. Por essa razão,
os estudos de coorte são aqueles, entre os estudos epidemiológicos observacionais, que produzem as evidências
mais fortes para inferência causal.
Entre os participantes da linha de base da coorte de
Bambuí, 575 eram normotensos. Três anos depois eles
foram novamente examinados, observando-se que a incidência (casos novos) da hipertensão era igual a 37,5%.
O risco relativo para hipertensão arterial foi estimado,
segundo o hábito de fumar no início do estudo, comparando-se fumantes atuais e ex-fumantes com aqueles
que jamais haviam fumado. Os riscos relativos foram
ajustados por idade, sexo, colesterol LDL, colesterol
HDL, triglicérides, glicose, pressão sistólica inicial, consumo semanal de álcool e índice de massa corporal. Os
resultados estão apresentados na figura 4. Como pode
ser observado, o risco de desenvolver hipertensão em
três anos foi 53% mais alto entre fumantes, mesmo após
ajustamentos por outros fatores relevantes. Esse resultado indica que o hábito de fumar é um fator de risco
independente para a hipertensão arterial entre os idosos
participantes da coorte de Bambuí.

Tempo (anos)

Avaliação de ações e programas de saúde
As doenças cerebrovasculares (DCV) representam a primeira causa de mortalidade entre idosos e idosas brasileiros, refletindo – entre outros – falta de controle adequado da hipertensão arterial4.

Figura 3. Tempo de sobrevivência entre idosos segundo a
pressão arterial inicial (A: <140 e < 90 mmHg; B: 149-159 e/ou 9099 mmHg; C: > 160 e/ou > 100 mmHg) (Projeto Bambuí)

Tabela 4. Taxa de mortalidade entre idosos participantes de uma coorte de base populacional, segundo a média da pressão arterial na
linha de base (Projeto Bambuí)

Média da pressão
arterial (mmHg)

Óbitos (n)

Pessoas/ano (n)

Taxa de mortalidade
(por 1.000 pessoas/ano)

< 140 e < 90

145

4.804

30,2

140-159 e/ou 90-99

61

2.008

30,4

> 160 e/ou > 100

59

1.169

50,5

Fonte: Projeto Bambuí (dados não publicados)

3300 Geriatria e Gerontologia.in39 39

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40

Geriatria & Gerontologia. 2007; 1(1): 34-44

Na linha de base da coorte de Bambuí, 919 idosos
apresentavam hipertensão arterial, 704 sabiam ser hipertensos e 578 estavam sendo tratados. Entre os tratados,
somente 224 (39%) apresentavam pressão arterial em
níveis considerados adequados22. Um estudo foi feito
para identificar as características daqueles que, apesar de
tratados, apresentavam controle inadequado da pressão
arterial. Os resultados demonstraram que os fatores associados ao controle inadequado da pressão arterial eram
sexo masculino e menor escolaridade (Tabela 5). Esse
achado é esperado uma vez que os homens tendem a
cuidar menos da saúde e procurar menos por assistência
médica. A escolaridade é também um fator determinante das condições de saúde e do uso de serviços de saúde.
Os resultados deste trabalho foram importantes para a
identificação de grupos vulneráveis, mas eles explicam
somente uma parte da associação encontrada.
Um estudo qualitativo desenvolvido nessa população foi decisivo para melhor compreensão do
problema. Nesse estudo verificou-se que, diante de
dificuldades financeiras para a aquisição dos medicamentos, uma das estratégias utilizadas pelos idosos bambuienses era a redução da dose prescrita. O

2
1,53 (1,13-2,07)
1,5
1

1,0
(Referência)

1,20 (0,85-1,71)

Nunca fumou

Ex-fumante

0,5
0

Fumante atual

Fonte: Projeto Bambuí (dados não publicados)

Figura 4. Risco relativo ajustado (RR) para o desenvolvimento de
hipertensão arterial em três anos entre idosos participantes de
uma coorte de base populacional, segundo o hábito de fumar na
linha de base (Projeto Bambuí)

relato de um informante-chave exemplifica a questão: “Ela (uma senhora idosa) deveria tomar três
comprimidos ao dia, mas ela toma só dois. Quando o dinheiro está curto, quando ela está quebrada,
ela toma apenas um. Então sua pressão aumenta e

Tabela 5. Associação entre características sociodemográficas e controle inadequado da hipertensão arterial entre idosos participantes da linha de
base de uma coorte de base populacional (Projeto Bambuí)

Características

Controle inadequadoa

RP (IC 95%)b

Sim

Não

Feminino

57,8

42,2

1,00

Masculino

70,2

19,4

1,29 (1,20-1,39)

60-69

58,3

41,7

1,00

70-79

63,9

36,1

1,04 (0,96-1,14)

> 80

67,2

32,8

1,10 (0,97-1,24)

0-3

64,2

35,8

1,00

>4

55,2

44,8

0,94 (0,89-0,99)

Sexo

Faixa etária (anos)

Anos de escolaridade

Média de duas entre três medidas da pressão sistólica > 140 mmHg e/ou da pressão diastólica > 90 mmHg
RP (IC 95%): Razão de prevalência (intervalo de confiança) ajustado pelo método de regressão de Poisson robusta por todas as variáveis listadas na tabela

a
b

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A epidemiologia e suas aplicações

o coração dispara” (informante-chave em Bambuí).
A descontinuidade do tratamento também ocorria em
virtude de reinterpretação da informação recebida.
Outro relato é exemplar dessa situação: “O médico
mandou tomar um de manhã e um de noite. Agora eu
só estou tomando um de noite porque não estou sentindo nada. Não preciso tomar de manhã e de noite
porque não sinto nada e não vou ficar tomando esta
remediada não” (informante-chave em Bambuí)23. Os
resultados desses estudos demonstraram que o controle adequado da pressão arterial na população estudada
depende pelo menos de três fatores: detecção de casos
(uma parcela expressiva dos idosos não sabia ser hipertenso), acesso aos medicamentos (dificuldades financeiras levavam a redução da dose prescrita) e educação
para saúde (em virtude de reinterpretação da informação recebida).

41

Conclusão
A epidemiologia pertence ao campo da saúde pública.
Ela possui um arsenal metodológico que se atualiza com
grande vitalidade, fazendo com que – equivocadamente
– algumas vezes ela seja entendida como metodologia
científica. A ciência epidemiológica possui escopo próprio, tendo por objetivo final o controle de problemas
de saúde e tendo por objeto o estudo de populações e
não o estudo de indivíduos. No presente trabalho, foram
demonstrados alguns exemplos de aplicações da epidemiologia que são úteis para examinar as condições de
saúde dos idosos, assim como para melhor compreensão
de seus determinantes. É necessário que mais epidemiologistas se dediquem ao tema e que a epidemiologia seja
mais utilizada nas pesquisas sobre a saúde dos idosos
neste e em outros países em desenvolvimento.

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