DEBATE DEBATE

Intervenções obstétricas durante o trabalho
de parto e parto em mulheres brasileiras
de risco habitual
Obstetric interventions during labor and
childbirth in Brazilian low-risk women
Intervenciones obstétricas durante el trabajo
de parto y parto en mujeres brasileñas de
bajo riesgo

1 Escola Nacional de Saúde

Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Brasil.
2 Instituto de Pesquisa
Clínica Evandro Chagas,
Fundação Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Brasil.
3 Instituto Nacional de Saúde
da Mulher, da Criança e
do Adolescente Fernandes
Figueira, Fundação Oswaldo
Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
Correspondência
M. C. Leal
Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhões 1480,
Rio de Janeiro, RJ 21041-210,
Brasil.
duca@fiocruz.br

Maria do Carmo Leal 1
Ana Paula Esteves Pereira 1
Rosa Maria Soares Madeira Domingues 2
Mariza Miranda Theme Filha 1
Marcos Augusto Bastos Dias 3
Marcos Nakamura-Pereira 1
Maria Helena Bastos 1
Silvana Granado Nogueira da Gama 1

Abstract

Resumo

This study evaluated the use of best practices
(eating, movement, use of nonpharmacological
methods for pain relief and partograph) and obstetric interventions in labor and delivery among
low-risk women. Data from the hospital-based
cohort survey Birth in Brazil conducted between
2011 and 2012 was used. Best practices during
labor occurred in less than 50% of women and
prevalence of the use of these practices was lower
in the North, Northeast and Central West Regions. The rate of use of oxytocin drips and amniotomy was 40%, and was higher among women
admitted to public hospitals and in women with
a low level of education. The uterine fundal pressure, episiotomy and lithotomy were used in
37%, 56% and 92% of women, respectively. Caesarean section rates were lower in women using
the public health system, nonwhites, women
with a low level of education and multiparous
women. To improve the health of mothers and
newborns and promote quality of life, a change
of approach to labor and childbirth that focuses
on evidence-based care is required in both the
public and private health sectors.

Este artigo avaliou o uso das boas práticas (alimentação, deambulação, uso de métodos não
farmacológicos para alívio da dor e de partograma) e de intervenções obstétricas na assistência
ao trabalho de parto e parto de mulheres de risco
obstétrico habitual. Foram utilizados dados da
pesquisa Nascer no Brasil, estudo de base hospitalar realizada em 2011/2012, com entrevistas
de 23.894 mulheres. As boas práticas durante o
trabalho de parto ocorreram em menos de 50%
das mulheres, sendo menos frequentes nas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste. O uso de ocitocina e amniotomia foi de 40%, sendo maior
no setor público e nas mulheres com menor escolaridade. A manobra de Kristeller, episiotomia
e litotomia foram utilizada, em 37%, 56% e 92%
das mulheres, respectivamente. A cesariana foi
menos frequente nas usuárias do setor público,
não brancas, com menor escolaridade e multíparas. Para melhorar a saúde de mães e crianças e
promover a qualidade de vida, o Sistema Único
de Saúde (SUS) e, sobretudo o setor privado, necessitam mudar o modelo de atenção obstétrica
promovendo um cuidado baseado em evidências
científicas.

Public Health Practice; Maternal and Child
Health; Obstretic Labor; Parturition

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00151513

Práticas de Saúde Pública; Saúde MaternoInfantil; Trabalho de Parto; Parto

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S17-S47, 2014

S17

S18

Leal MC et al.

Introdução
Há evidências científicas de que várias práticas
na assistência à gestação e ao parto são promotoras de melhores resultados obstétricos e são
efetivas para a redução de desfechos perinatais
negativos. Fatores da saúde materna que atuam
durante o período gestacional influenciam os resultados da gravidez, e a assistência pré-natal de
qualidade contribui para a redução de danos à
gestante e ao recém-nascido. Da mesma forma,
uma parcela importante das complicações que
podem ocorrer ao longo do trabalho de parto e
no momento do parto pode ser reduzida por cuidado obstétrico apropriado, realizado com o uso
adequado de tecnologia. Por outro lado, o uso
inadequado de tecnologias ou a realização de intervenções desnecessárias pode trazer prejuízos
para a mãe e seu concepto 1.
Embora o Brasil tenha atingido uma elevada cobertura na assistência pré-natal e a taxa de
parto hospitalar tenha sido maior que 98% em
2010, ainda persistem elevadas a razão da mortalidade materna (68,2/100 mil nascidos vivos)
e a de mortalidade perinatal, sugerindo problemas na qualidade da atenção materna e perinatal
(Departamento de Informática do SUS – DATASUS. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2011/
C03b.htm).
Várias pesquisas nacionais foram realizadas
na última década para avaliar os cuidados prénatais, época do início, número de consultas,
procedimentos realizados, dentre outros 2, mas,
até hoje, nenhum estudo foi realizado, em nível
nacional, para descrever os processos e procedimentos empregados na atenção ao parto e nascimento no Brasil. Desconhece-se a frequência
de utilização das boas práticas de atenção e de
intervenções obstétricas, bem como a sua distribuição por área geográfica, condição social das
mulheres, paridade e por tipo de serviço de saúde: público e privado.
Iniciativas do Ministério da Saúde como a elaboração de manuais técnicos 3 e outros materiais
educativos para os profissionais que atendem à
gestação e ao parto, embora relevantes, têm se
mostrado insuficientes para reverter o modelo
de atenção obstétrica do Brasil que é reconhecido como extremamente intervencionista, tendo
como expressão maior disso as taxas de cesárea
mais elevadas do mundo 4.
Questiona-se se a persistência desses maus
indicadores maternos e perinatais do Brasil são
reflexos da baixa qualidade da atenção obstétrica, dada a elevada cobertura da assistência ofertada pelo sistema de saúde.
O objetivo deste estudo é descrever as boas
práticas de atenção ao parto (alimentação e mo-

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vimentação durante o trabalho de parto e parto,
uso de métodos não farmacológicos para alívio
da dor e monitoramento do trabalho de parto pelo partograma) e as intervenções obstétricas (uso
de cateter venoso, ocitocina para acelerar o trabalho de parto, amniotomia, analgesia peridural,
manobra de Kristeller, episiotomia e cesariana)
realizadas em mulheres de risco obstétrico habitual que pariram em uma amostra representativa
de hospitais brasileiros com 500 ou mais partos/
ano.

Métodos
Nascer no Brasil foi um estudo nacional de base
hospitalar composto por puérperas e seus recém-nascidos, realizado no período de fevereiro
de 2011 a outubro de 2012.
Desenho amostral
A amostra foi selecionada em três estágios. O
primeiro foi composto por hospitais com 500
ou mais partos/ano em 2007, estratificado pelas
cinco macrorregiões do país, localização (capital
ou não capital), e por tipo de hospital (privado,
público e misto). Em cada estrato os hospitais
foram selecionados com probabilidade proporcional ao número de partos/ano. No segundo
estágio, um método de amostragem inversa foi
utilizado para selecionar o número de dias (mínimo de sete) necessários para alcançar 90 puérperas em cada hospital. O terceiro foi composto
pelas puérperas elegíveis – por exemplo, as que
tiveram parto hospitalar de um nascido vivo, independentemente da idade gestacional e peso,
ou um nascido morto com mais de 500g ou idade
gestacional maior ou igual a 22 semanas.
Os pesos amostrais foram baseados na probabilidade inversa de inclusão na amostra. Para
assegurar que as estimativas dos totais fossem
equivalentes ao número de nascimentos em
hospitais com 500 ou mais partos/ano em 2011,
um processo de calibração foi usado em cada
estrato selecionado. Os resultados apresentados são estimativas para a população de estudo (2.227.476) baseadas na amostra de 23.940
puérperas.
A amostra em cada estrato foi calculada considerando o desfecho cesariana, estimado em
46,6% (dados de 2007), com 5% de significância estatística para detectar diferenças de pelo
menos 14% entre os tipos de hospitais (público,
misto, privado), com um poder de 95% e efeito
de desenho de 1,3, resultando em uma amostra
mínima de 450 por estrato e um total de 266 hospitais espalhados em 191 municípios.

INTERVENÇÕES OBSTÉTRICAS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO

Coleta de dados
Na primeira fase do estudo foram realizadas entrevistas face a face com as puérperas durante a
internação hospitalar, e extraídos dados do prontuário da mulher e do recém-nato, utilizandose formulários eletrônicos. As entrevistas foram
conduzidas das primeiras 24 horas após o parto.
Dados do prontuário hospitalar foram coletados
após a alta (ou óbito). No caso de estadia hospitalar prolongada, os dados do prontuário da
mulher foram coletados após 42 dias de hospitalização (após o parto) e para os recém-natos após
o 28o dia (período neonatal). No caso de transferência hospitalar da mulher e/ou do recém-nato,
os dados foram coletados do hospital, mesmo
quando este hospital não fazia parte da amostra
dos estabelecimentos de saúde sorteados. Recusas ou altas precoces foram repostas por uma
nova seleção de puérpera no mesmo hospital.
Cartões de pré-natal, quando disponíveis, foram
fotografados e posteriormente os dados relevantes foram extraídos e digitados em formulário
eletrônicos. Entrevistas telefônicas de follow-up
foram realizadas antes dos seis meses e aos 12
meses após o parto para obter informações sobre
desfechos maternos e neonatais. Todo o trabalho de campo foi conduzido por profissionais ou
estudantes universitários da área da saúde, com
a supervisão do grupo de pesquisa. Informação
detalhada sobre o processo de amostragem e coleta de está em outros artigos 5,6.
Sujeitos do estudo
Neste artigo analisamos somente os dados de
mulheres de risco obstétrico habitual. Elas foram
definidas como mulheres sem história de diabetes ou hipertensão arterial gestacional ou prégestacional, não obesas (IMC < 30), HIV negativas, com idade gestacional entre 37-41 semanas
ao nascer, gravidez única, com feto em apresentação cefálica, com peso ao nascer entre 2.500g e
4.499g e entre o 5o e 95o centil de peso ao nascer
por idade gestacional. Em analogia a Dahlen et
al. 7, esses fatores neonatais foram considerados
como uma proxy de risco obstétrico habitual e
acredita-se que eles tenham sido capazes de excluir gestantes com outras patologias não incluídas no critério.
No total, a amostra do Nascer no Brasil foi de
23.940, das quais 56,8% foram classificadas como
risco obstétrico habitual. Na análise do tipo de
parto todas com risco obstétrico habitual foram
incluídas. Para as intervenções durante o trabalho de parto, as mulheres que não entraram neste
procedimento foram excluídas (28,1%), permanecendo na análise 40,8% de todas as mulheres

entrevistadas. Finalmente, para intervenções durante o parto vaginal, todas as cesáreas foram excluídas, 45,5%, permanecendo na análise 30,9%
de todas as mulheres entrevistadas.
Uma vez que o número de puérperas selecionadas para essa análise foi menor que a amostra
total do estudo, um cálculo amostral post-hoc
foi realizado. Considerando uma prevalência de
50% de puérperas recebendo uma intervenção
durante o parto e o nível de significância de 5%,
o menor tamanho de amostra utilizada neste artigo (de 6.740 para analisar intervenções durante
o parto vaginal) teve um poder de 90% para detectar diferenças de pelo menos 3,5%.
As variáveis de exposição estudadas foram:
Região (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centrooeste); fonte de pagamento (pública; privada);
idade (< 20; 20-34; 35 ou mais); anos de estudos (7
ou menos; 8-10; 11-14; 15 ou mais); cor da pele/
raça autorrelatada (segundo o Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística: branca; preta; parda;
amarela; indígena) e número de partos anteriores (0; 1-2; 3 ou mais).
Mulheres com parto em unidades públicas e
mulheres com parto em unidades mistas que não
foram pagos por plano de saúde foram classificadas como tendo “fonte de pagamento pública”.
Mulheres com parto pago por plano de saúde,
tendo o parto ocorrido em unidades mistas ou
privadas, e mulheres com parto em unidades
privadas, independente do parto ter sido pago
ou não por plano de saúde, foram classificadas
como tendo “fonte de pagamento privada”.
Os desfechos avaliados foram boas práticas
e intervenções obstétricas durante o trabalho
de parto e parto. Nós consideramos como boas
práticas: ingesta de líquidos ou alimentos durante o trabalho de parto, uso de métodos não
farmacológicos para alívio da dor, mobilidade
durante o primeiro estágio do trabalho de parto
e monitoramento do progresso do trabalho de
parto pelo partograma. Outra boa prática é a presença de acompanhante durante todo o período
de hospitalização, a qual será objeto de estudo
em outro artigo deste mesmo número temático 8.
Nós consideramos como intervenções durante o
trabalho de parto: uso de cateter venoso, ocitocina para aceleração do trabalho de parto, amniotomia (para mulheres com bolsa íntegra na
admissão) analgesia raque/epidural; e finalmente como intervenções durante o parto: litotomia,
manobra de Kristeller e episiotomia para parto
vaginal, além de cesariana. Informações sobre
alimentação durante o trabalho de parto, uso de
métodos não farmacológicos para alívio da dor,
mobilidade durante o primeiro estágio do trabalho de parto, uso de cateter venoso, litotomia
e manobra de Kristeller foram reportadas pelas

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Leal MC et al.

puérperas na entrevista. As informações sobre
uso de partograma, ocitocina para aceleração
do trabalho de parto, aminiotomia, analgesia raqui/epidural e tipo de parto foram coletadas dos
prontuários médicos.
Análise estatística
Todas as proporções, testes, intervalos de confiança e modelos foram estimados considerando
a característica complexa da amostra: estratos,
conglomerados e pesos. Modelos de regressão
logística múltipla foram desenvolvidos para
identificar as características sociodemográficas
associadas aos desfechos. Todas as variáveis de
exposição foram incluídas além da localização
dos hospitais (capital, outras cidades). Essas variáveis foram cuidadosamente escolhidas por
representarem diferentes dimensões sociodemográficas com potencial para interferir na incidência dessas práticas. Nós adotamos o nível
de significância de 5%. O programa estatístico
utilizado foi IBM SPSS, versão 19.0 (IBM Corp.,
Armonk, Estados Unidos).
Esta pesquisa foi orientada pela Resolução no
196/1996 do Conselho Nacional de Saúde, que
define as recomendações e procedimentos padrão para pesquisas em seres humanos, tendo
sido protocolada no Comitê de Ética em Pesquisa
ENSP no 92/10. Todos os diretores de instituições
e todas as puérperas assinaram o consentimento
informado.

Resultados
Menos de um terço do grupo de risco obstétrico
habitual se alimentou durante o trabalho de parto e utilizou procedimentos não farmacológicos
para alívio da dor. Aproximadamente 45% delas
referiram ter se movimentado durante o trabalho
de parto e tiveram o progresso monitorado pelo
partograma. Em mais de 70% das mulheres foi
realizada a punção venosa periférica, enquanto
o uso de ocitocina e a aminiotomia ocorreu em
cerca de 40% delas, e a analgesia raqui/epidural
em cerca de 30%. Durante o parto, a incidência
da posição de litotomia, manobra de Kristeller
e episiotomia foram de 92%, 37% e 56%, respectivamente. Com exceção de alimentar-se durante o trabalho de parto, todas as demais boas
práticas obstétricas, bem como as intervenções
durante o trabalho de parto e parto, tiveram frequências mais elevadas no grupo de risco obstétrico habitual: ocitocina, amniotomia, manobra
de Kristeller e episiotomia. Do total de partos,
48,1% foram vaginais, 5% vaginais sem nenhuma intervenção durante o trabalho de parto e

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parto (parto normal sem intervenção) e 51,9%
cesariana. Considerando-se somente as de risco
obstétrico habitual, a taxa de cesárea decresceu
para 45,5% e o parto normal sem intervenção aumentou para 5,6% (Tabela 1).
Na Região Sudeste foi mais frequente a prática de alimentação durante o trabalho de parto,
enquanto o uso de procedimentos não farmacológicos para alívio da dor e uso de partograma foram menos frequentes nas regiões Norte,
Nordeste e Centro-oeste. Em contraste, mulheres
da Região Sul tiveram maior chance de se movimentarem durante o trabalho de parto quando
comparadas às da região Sudeste. Se por um lado, mulheres sem plano de saúde – que realizaram seu parto em hospitais públicos – tiveram
maior chance para todas as boas práticas, por
outro, a maior escolaridade e a cor da pele/raça não se associaram com nenhuma destas boas
práticas. Mulheres mais velhas usaram menos os
métodos não farmacológicos para o alívio da dor
e trabalho de parto monitorado por partograma,
enquanto que todas as boas práticas foram mais
frequentes em primíparas, exceto o uso de partograma (Tabelas 2 e 3).
Após o controle por variáveis de confundimento potencial, o uso de ocitocina foi estatisticamente menos frequente nas regiões Norte,
Nordeste e Centro-oeste. Para as mulheres sem
plano de saúde o uso de cateter venoso e analgesia raqui/epidural foi menos frequente, enquanto que o uso de ocitocina e amniotomia
foi mais frequente. Para as adolescentes, o uso
de cateter venoso e analgesia raqui/epidural foi
menor do que nas adultas. Nas mulheres com
o menor nível de escolaridade (≤ 7 anos de estudos) foi mais frequente o uso de ocitocina
(odds ratio – OR = 1,53; intervalo de 95% de confiança – IC95%: 1,03-2,28) e amniotomia (OR =
1,98; IC95%: 1,38-2,84) e menos frequente o uso
de analgesia raqui/epidural (OR = 0,48; IC95%:
0,32-0,71). Nas primíparas observou-se uma
maior frequência do uso de todas as intervenções
durante o trabalho de parto, exceto amniotomia,
e nas multíparas foi menor o uso de cateter venoso e analgesia raqui/epidural (Tabelas 4 e 5).
Nas Tabelas 6 e 7, descrevemos a incidência
e os determinantes das intervenções durante o
parto. A litotomia foi mais frequente na Região
Centro-oeste e menos frequente nas mulheres
que se declararam pretas. A manobra de Kristeller foi mais frequente na Região Centro-oeste,
nas mulheres mais velhas e nas primíparas, e a
episiotomia foi muito mais frequente na Região
Centro-oeste e em primíparas, e um pouco menor nas mulheres de baixa escolaridade.
A Região Centro-oeste registrou a maior incidência de cesariana (50,2%), que também se

INTERVENÇÕES OBSTÉTRICAS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO

Tabela 1
Incidência de boas práticas e intervenções durante o trabalho de parto e parto. Brasil, 2011.
Risco obstétrico

Não risco obstétrico Todas as mulheres

Valor de p *

habitual (%)

habitual (%)

(%)

Alimentação

25,6

24,5

25,2

0,408

Movimentação

46,3

41,1

44,3

< 0,001

Procedimentos não farmacológios para alívio da dor

28,0

24,7

26,7

0,012

Uso de partograma

44,2

36,9

41,4

< 0,001

Cateter venoso periférico

73,8

76,7

74,9

0,043

Ocitocina

38,2

33,3

36,4

0,001

Analgesia epidural

31,5

37,8

33,9

< 0,001

Amniotomia **

40,7

36,4

39,1

< 0,001

Litotomia

91,7

91,8

91,7

0,946

Manobra de Kristeler

37,3

33,9

36,1

0,017

Episiotomia

56,1

48,6

53,5

< 0,001

Cesariana

45,5

60,3

51,9

< 0,001

Parto natural ***

5,6

4,2

5,0

0,845

Para mulheres que entraram em trabalho de parto
Boas práticas durante o trabalho de parto

Intervenções durante o trabalho de parto

Para mulheres com parto vaginal
Intervenções durante o parto

Para todas as mulheres

* Valor de p de teste qui-quadrado na comparação entre risco obstétrico habitual e não risco obstétrico habitual;
** Também foram excluídas as mulheres com ruptura espontânea de membranas anterior à hospitalização;
*** Parto vaginal sem qualquer intervenção durante o trabalho de parto e parto.

verificou na Região Norte (OR = 1,69; IC95%:
1,14-2,51). Após o controle por variáveis confundidoras potenciais, as mulheres mais velhas (> 35
anos) e primíparas também tiveram maior chance de realizar uma cesariana. Mulheres sem plano de saúde, adolescentes, nas categorias mais
baixas de escolaridade (< 7 anos de estudo), não
brancas (exceto as amarelas) e multíparas, tiveram menos chances de realizar uma cesariana
(Tabelas 6 e 7).

Discussão
Neste artigo utilizou-se um critério abrangente
para a definição das gestações de risco habitual.
Visou-se a excluir qualquer situação de risco que
pudesse justificar a utilização de intervenções
durante o trabalho de parto e o parto.
O uso das boas práticas (alimentação durante o trabalho de parto, movimentação durante
o primeiro estágio de trabalho de parto, uso de
métodos não farmacológicos para o alívio da dor
e monitoramento da evolução do trabalho de

parto com partograma) apresentou prevalência
variada e, de um modo geral, com valores que
não alcançavam 50% das gestantes, sendo mais
frequente no grupo de baixo risco. Por outro lado,
as intervenções obstétricas durante o trabalho de
parto e parto apresentaram prevalência elevada,
sendo a litotomia e o uso de cateter venoso os
mais frequentes.
O Brasil é conhecido mundialmente pela
elevada incidência de cesarianas, o que foi confirmado neste artigo que mostrou uma proporção de 45,5% em mulheres de risco obstétrico
habitual. Entretanto, também se observou que as
intervenções médicas foram excessivas sobre o
trabalho de parto e o parto vaginal, tendo apenas
5,6% das parturientes de risco habitual e 3,2%
das primíparas nesse grupo (dados não mostrados) dado à luz de forma natural, sem qualquer
tipo de intervenção na fisiologia do trabalho de
parto. Na Austrália, país onde as intervenções
sobre o parto também vêm aumentando nas
últimas décadas, 15% das mulheres pariram de
forma natural no sistema privado e 35% no sistema público de saúde 7. Já no Reino Unido, o

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Leal MC et al.

Tabela 2
Incidência de boas práticas durante o trabalho de parto em mulheres de risco obstétrico habitual, de acordo com características sociodemográficas.
Brasil, 2011.
Alimentação durante o

Movimentação durante o

Uso de procedimentos

Progresso do trabalho

trabalho de parto (%)

trabalho de parto (%)

não farmacológios para

de parto monitorado

alívio da dor (%)

por partograma (%)

Região
Norte

18,4

54,2

17,7

20,7

Nordeste

16,6

39,1

19,1

30,4

Sudeste

35,7

47,0

37,5

59,4

Sul

22,0

56,3

30,5

51,1

Centro-oeste

18,4

45,1

17,6

32,0

Pública

27,2

48,1

29,3

46,1

Privada

10,4

29,1

15,3

25,7

10-19

27,3

49,3

31,7

48,1

20-34

25,7

45,9

27,7

43,6

≥ 35

18,9

38,9

16,5

35,4

≤7

21,4

43,2

22,8

41,4

8-10

26,5

48,1

30,1

48,6

11-14

29,4

48,4

31,7

45,1

≥ 15

17,9

37,8

18,0

27,4

Branca

29,7

48,5

31,5

47,5

Preta

26,0

46,0

27,5

45,7

Parda

23,7

45,6

26,3

42,3

Amarela

26,0

37,4

30,2

40,4

Indígena

17,5

38,7

23,2

56,3

0

28,9

48,3

32,9

44,5

1-2

23,2

44,2

24,6

45,4

≥3

19,9

45,3

18,4

37,8

Brasil

25,6

46,3

28,0

44,2

Fonte de pagamento

Idade (anos)

Anos de estudo

Cor da pele

Paridade

parto natural correspondeu a 41,8 % do total de
nascimentos em 2011, sendo 97% deles em instituições dos serviços públicos de saúde 9
Deve-se ressaltar que a frequência das intervenções foi maior em mulheres de risco habitual,
exceto o uso de cateter venoso, analgesia obstétrica e cesariana, demonstrando que, em grande
parte, foram desnecessárias e cumpriram o papel
de repetição de uma rotina que parece não considerar nem a demanda clínica das pacientes nem
as evidências científicas do campo.
O modelo de atenção ao parto com uso excessivo de intervenções não encontra respaldo
em estudos internacionais. A episiotomia foi observada em mais de 50% das mulheres deste es-

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tudo e em quase 75% das primíparas. A prática da
episiotomia se incorporou à rotina da assistência
ao parto desde o início do século passado com
a intenção de reduzir o dano causado pela laceração natural do períneo, reduzir o risco de uma
posterior incontinência urinária e fecal, e proteger o neonato do trauma do parto. Essa prática
foi incorporada à rotina da assistência obstétrica
sem que nenhum trabalho que avaliasse seus riscos e benefícios tivesse sido realizado.
Contudo, estudos controlados demonstram
que a episiotomia aumenta o risco de laceração
perineal de terceiro e quarto graus, de infecção
e hemorragia, sem diminuir as complicações a
longo prazo de dor e incontinência urinária e

INTERVENÇÕES OBSTÉTRICAS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO

Tabela 3
Odds ratio (OR) brutos e ajustados * para os determinantes sociodemográficos das boas práticas durante o trabalho de parto em mulheres de risco obstétrico
habitual. Brasil, 2011.
Alimentação durante

Movimentação durante

Uso de procedimentos

Progresso do

o trabalho de parto

o trabalho de parto

não farmacológios

trabalho de parto

para alívio da dor

monitorado por
partograma

OR

OR

bruta

ajustada

Norte

0,40

0,39

Nordeste

0,36

0,36

Sul

0,51

Centro-oeste

IC95%

OR

OR

bruta

ajustada

0,23-0,66

1,33

1,30

0,24-0,54

0,72

0,74

0,48

0,30-0,78

1,45

0,40

0,38

0,22-0,68

3,23

4,52

10-19

1,09

≥ 35

IC95%

OR

OR

bruta

ajustada

0,81-2,10

0,36

0,34

0,53-1,03

0,39

0,40

1,44

1,03-2,03

0,73

0,93

0,95

0,63-1,44

3,04-6,71

2,26

2,48

1,01

0,85-1,21

1,14

0,68

0,83

0,58-1,18

≤7

1,25

0,84

8-10

1,65

0,92

11-14

1,91

Preta

IC95%

OR

OR

bruta

ajustada

IC95%

0,18-0,67

0,18

0,13

0,06-0,29

0,27-0,58

0,30

0,27

0,16-0,43

0,73

0,49-1,10

0,71

0,75

0,46-1,23

0,35

0,34

0,20-0,59

0,32

0,24

0,13-0,45

1,65-3,73

2,29

2,75

1,97-3,86

2,48

3,12

1,91-5,09

1,10

0,92-1,31

1,21

1,06

0,84-1,33

1,20

1,28

1,08-1,53

0,75

0,83

0,66-1,04

0,52

0,64

0,43-0,96

0,71

0,75

0,58-0,97

0,56-1,26

1,25

0,78

0,57-1,08

1,35

1,08

0,76-1,52

1,87

1,36

0,91-2,03

0,63-1,34

1,52

0,91

0,67-1,23

1,96

1,27

0,93-1,72

2,51

1,47

1,01-2,14

1,06

0,71-1,57

1,54

1,02

0,74-1,42

2,11

1,36

1,02-1,81

2,18

1,35

0,95-1,90

0,83

0,79

0,59-1,05

0,90

0,92

0,75-1,14

0,83

0,85

0,64-1,14

0,93

0,96

0,71-1,31

Parda

0,73

0,76

0,58-1,00

0,89

0,91

0,79-1,06

0,78

0,89

0,73-1,08

0,81

1,01

0,83-1,24

Amarela

0,83

0,94

0,54-1,62

0,63

0,65

0,42-1,03

0,94

1,16

0,68-1,98

0,75

1,05

0,56-1,99

Indígena

0,50

0,53

0,19-1,43

0,67

0,68

0,32-1,47

0,66

0,80

0,25-2,58

1,43

1,92

0,89-4,15

0

1,35

1,36

1,16-1,58

1,18

1,14

1,02-1,29

1,50

1,49

1,1-2,00

0,96

0,89

0,75-1,06

≥3

0,82

0,97

0,74-1,27

1,05

1,13

0,94-1,36

0,69

0,84

0,66-1,08

0,73

0,89

0,68-1,17

Região [Ref: Sudeste]

Fonte de pagamento **
[Ref: privada]
Pública
Idade (anos)
[Ref: 20-34]

Anos de estudos
[Ref: ≥15]

Cor da pele
[Ref: branca]

Paridade [Ref: 1-2)

IC95%: intervalo de 95% de confiança; Ref: referência.
* Modelos ajustados por todas as variáveis apresentadas e pela localização do hospital (capital, não capital);
** Parto pago pelo plano de saúde ou pela própria paciente.

fecal 10. Por essas razões, as novas diretrizes clínicas, baseadas em estudos adequadamente desenhados para essa avaliação, desestimulam o seu
uso rotineiro na assistência obstétrica 11.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a taxa de episiotomia seja entre
10% e 30% 1. No Canadá, as taxas de episiotomia
apresentaram uma redução de 38% para 24% no
período de 1993 a 2001 12; na Finlândia, de 42%
em 1997 para 25% em 2009 10; na França, em primíparas diminuiu de 71% em 2003 para 44% em
2010, e em multíparas de 36% para 14% 13; e nos

Estados Unidos, em mulheres de parto vaginal e
gestação única foi de 17% em 2012 14.
Durante o parto, a posição de litotomia foi
uma regra, alcançando mais de 90% das parturientes de risco habitual, apesar dos benefícios
das posições verticalizadas para a mulher e para
o feto 15.
No nosso estudo, verificou-se que a infusão
de ocitocina e ruptura artificial da membrana
amniótica foi uma técnica muito utilizada para
provocar a aceleração do trabalho de parto. Ambas ocorreram em cerca de 40% das mulheres de

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S17-S47, 2014

S23

S24

Leal MC et al.

Tabela 4
Incidência de intervenções durante o trabalho de parto em mulheres de risco obstétrico habitual, de acordo com
características sociodemográficas. Brasil, 2011.
Cateter venoso
periférico (%)

Ocitocina (%)

Analgesia epidural

Amniotomia

(%)

(%) *

Região
Norte

72,1

22,8

28,8

40,4

Nordeste

71,5

30,9

26,8

35,8

Sudeste

76,0

47,2

34,9

43,4

Sul

72,9

46,1

28,7

47,9

Centro-oeste

73,7

23,7

39,3

32,0

Pública

72,8

39,5

27,1

42,4

Privada **

83,2

25,8

73,7

27,1

10-19

73,0

41,4

27,3

46,5

20-34

74,0

37,4

32,2

39,2

≥ 35

74,8

34,5

39,7

34,3

≤7

70,4

37,0

21,5

46,1

8-10

73,0

41,9

28,2

41,8

11-14

76,6

37,9

37,8

37,9

≥ 15

79,5

24,7

67,5

24,0

Branca

74,8

41,5

37,3

37,8

Preta

71,8

37,6

27,0

40,5

Parda

73,8

37,1

29,2

42,1

Amarela

74,5

24,8

39,8

41,4

Indígena

54,3

31,7

26,6

57,4

0

78,1

40,0

37,8

41,5

1-2

70,9

37,0

28,0

40,0

≥3

65,0

34,7

15,3

40,0

Brasil

73,8

38,2

31,5

40,7

Fonte de pagamento **

Idade (anos)

Anos de estudo

Cor da pele

Paridade

* Também foram excluídas as mulheres com ruptura espontânea de membranas anterior à hospitalização;
** Parto pago pelo plano de saúde ou pela própria paciente.

risco habitual, sendo mais frequente nas mulheres do setor publico, de mais baixa escolaridade.
Foi também bastante elevada a taxa de manobra
de Kristeller nos partos vaginais, de 37%. A ocitocina e a amniotomia têm sido utilizadas para o
que se denomina “manejo ativo do parto”, visando à redução da duração do segundo estágio do
trabalho de parto e da taxa de parto instrumental 16,17,18. As revisões sistemáticas da Cochrane
apontam uma redução modesta do número de
cesarianas quando o manejo ativo do trabalho de
parto é implementado, entretanto, reconhece-se
que os benefícios desta pequena redução deve
ser ponderado contra os riscos de intervenções

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S17-S47, 2014

em mulheres de risco habitual, requerendo novos
trabalhos 19,20,21. Para a manobra de Kristeller 22,
estudos não conseguiram demonstrar os benefícios desta prática, tendo uma forte recomendação de evitá-la como uso rotineiro.
Uma questão-chave que tem sido levantada
na literatura cientifica é a relação entre a analgesia epidural e intervenções no nascimento.
Existem evidências fortes de que a analgesia epidural se associa ao aumento no risco de parto
instrumental 23. Apesar de uma revisão sistemática recente da Cochrane que compara analgesia
epidural com outros métodos analgésicos não
ter encontrado evidência de diferença estatisti-

INTERVENÇÕES OBSTÉTRICAS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO

Tabela 5
Odds ratio (OR) brutos e ajustados * para os determinantes sociodemográficos das intervenções durante o trabalho de parto em mulheres de risco obstétrico
habitual. Brasil, 2011.
Cateter venoso

Ocitocina

Analgesia epidural

Amniotomia **

periférico
OR

OR

bruta

ajustada

IC95%

OR

OR

Norte

0,82

0,94

0,57-1,57

0,33

0,30

Nordeste

0,79

0,82

0,55-1,21

0,50

0,49

Sul

0,85

0,87

0,58-1,29

0,96

Centro-oeste

0,88

0,94

0,57-1,54

0,54

0,59

10-19

0,95

≥ 35

1,05

≤7
8-10
11-14

IC95%

OR

OR

bruta

ajustada

0,20-0,45

0,75

1,09

0,68-1,75

0,88

0,74

0,47-1,17

0,33-0,71

0,68

0,75

0,52-1,09

0,73

0,64

0,48-0,86

0,95

0,71-1,28

0,75

0,76

0,51-1,12

1,20

1,24

0,95-1,61

0,35

0,33

0,22-0,48

1,21

1,23

0,68-2,21

0,61

0,61

0,42-0,88

0,41-0,83

1,88

1,94

1,26-2,99

0,13

0,19

0,11-0,32

1,98

1,60

1,03-2,49

0,77

0,64-0,93

1,18

1,08

0,93-1,25

0,79

0,73

0,61-0,88

1,35

1,19

0,95-1,49

1,21

0,94-1,57

0,88

0,99

0,77-1,26

1,38

1,56

1,21-2,02

0,81

0,91

0,70-1,17

0,61

1,08

0,76-1,53

1,79

1,53

1,03-2,28

0,13

0,48

0,32-0,71

2,71

1,98

1,38-2,84

0,70

1,08

0,76-1,53

2,20

1,65

1,08-2,52

0,19

0,54

0,36-0,8

2,28

1,53

1,11-2,12

0,84

1,11

0,75-1,64

1,86

1,38

1,00-1,91

0,29

0,62

0,44-0,88

1,93

1,42

1,01-2,01

Preta

0,86

0,95

0,71-1,26

0,85

0,86

0,70-1,06

0,62

0,85

0,65-1,12

1,12

1,07

0,86-1,33

Parda

0,95

1,05

0,81-1,35

0,83

0,96

0,81-1,12

0,69

0,87

0,7-1,09

1,20

1,26

1,07-1,47

Amarela

0,99

1,04

0,61-1,78

0,46

0,56

0,35-0,91

1,11

1,25

0,75-2,09

1,16

1,31

0,78-2,17

Indígena

0,40

0,47

0,22-1,00

0,65

0,75

0,36-1,53

0,61

0,80

0,28-2,29

2,22

2,20

1,12-4,33

0

1,46

1,63

1,38-1,93

1,13

1,16

1,00-1,33

1,56

1,77

1,5-2,08

1,07

1,07

0,90-1,27

≥3

0,76

0,76

0,62-0,93

0,90

1,00

0,83-1,20

0,46

0,55

0,4-0,73

1,00

0,92

0,76-1,12

bruta ajustada

IC95%

OR

OR

IC95%

bruta ajustada

Região [Ref: Sudeste]

Fonte de pagamento ***
[Ref: privada)
Pública
Idade (anos) [Ref: 20-34]

Anos de estudo [Ref: ≥ 15]

Cor da pele [Ref: branca)

Paridade [Ref: 1-2]

IC95%: intervalo de 95% de confiança; Ref: referência.
* Modelos ajustados por todas as variáveis apresentadas e pela localização do hospital (capital, não capital);
** Também foram excluídas as mulheres com ruptuta espontânea de membranas anterior à hospitalização;
*** Parto pago pelo plano de saúde ou pela própria paciente.

camente significativa para o risco de cesariana,
há sugestões de que altas taxas de cross-over nos
ensaios clínicos podem mascarar uma real associação entre analgesia peridural e cesariana 24.
Um artigo de Kotaska et al. 25 e um editorial de
Klein 26 argumentam que essa revisão tem pouca validade externa e que existem evidências
suficientes para sugerir que a analgesia epidural, associada a baixas doses de ocitocina para a
aceleração do trabalho de parto, aumentam as
taxas de cesariana. O único ensaio clínico randomizado não contaminado que demonstrou essa
associação entre epidural e cesariana foi publicado 16 anos atrás 27. Esse pequeno ensaio clínico
mostrou que as mulheres primíparas alocadas
no grupo para receber a epidural, tiveram uma

chance 11,4 vezes maior de terem uma cesariana
devido à distócia do que as mulheres alocadas
para receberem analgesia narcótica. O estudo foi
interrompido com base na falta de ética em se
continuar a randomizar as mulheres para receberem a epidural. A analgesia epidural também
se associa com um aumento na taxa de indução
ou aceleração do trabalho de parto 28 e com o uso
de antibióticos para febre materna 29.
As recomendações atuais da OMS e do Ministério da Saúde brasileiro para o manejo do
trabalho de parto incluem a oferta de líquidos; o
estímulo à adoção de posições verticalizadas e à
liberdade de movimentação, buscando aumentar o conforto materno e facilitar a progressão
do trabalho de parto; e o uso de métodos não

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S17-S47, 2014

S25

S26

Leal MC et al.

Tabela 6
Incidência de intervenções durante o parto em mulheres de risco obstétrico habitual, de acordo com características
sociodemográficas. Brasil, 2011.
Litotomia (%)

Manobra de

Episiotomia (%)

Cesariana (%)

Kristeler (%)
Região
Norte

90,3

33,9

48,6

43,3

Nordeste

89,2

40,6

52,5

44,8

Sudeste

92,0

36,1

56,7

44,7

Sul

95,3

32,3

62,9

49,1

Centro-oeste

97,3

45,5

69,2

50,2

Pública

92,0

37,3

55,5

35,6

Privada *

86,7

37,9

67,1

85,0

10-19

91,6

43,5

69,5

31,7

20-34

91,7

35,2

52,3

47,6

≥ 35

91,8

34,4

40,0

63,2

≤7

91,1

36,4

47,4

30,3

8-10

92,3

37,1

57,7

36,7

11-14

92,0

38,3

61,9

52,8

≥ 15

92,2

40,0

74,1

83,0

Branca

93,4

34,0

60,7

55,1

Preta

87,7

38,4

52,1

34,3

Parda

91,5

38,5

54,8

41,6

Amarela

90,7

44,1

55,7

46,8

Indígena

97,6

38,3

45,8

24,1

0

91,6

49,6

74,6

49,2

1-2

92,2

28,4

46,7

44,8

≥3

89,9

22,4

18,8

28,5

Brasil

91,7

37,3

56,1

45,5

Fonte de pagamento *

Idade (anos)

Anos de estudo

Cor da pele

Paridade

* Parto pago pelo plano de saúde ou pela própria paciente.

farmacológicos para alívio da dor, tais como banho de aspersão ou imersão em água quente,
massagens e outros. Essas são tecnologias acessíveis, não invasivas e de baixo custo, sendo possíveis de serem ofertadas por todos os serviços
de saúde 1,30,31.
Revisões sistemáticas indicam os benefícios das práticas, avaliadas neste estudo, para a
atenção ao parto de risco obstétrico habitual. A
adoção de posições verticalizadas durante a primeira fase do trabalho de parto, verificada neste
trabalho como liberdade de movimentação da
gestante durante este período, reduz o tempo de
trabalho de parto e não parece estar associada
com o aumento da intervenção ou efeitos nega-

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S17-S47, 2014

tivos sobre o bem-estar das mães e bebês 32,33.
Também não existem evidências que apóiem a
restrição de líquidos e alimentos durante o trabalho de parto para as mulheres com baixo risco
de complicações 34. Já os métodos não farmacológicos para alívio da dor são métodos não invasivos e parecem ser seguros para a mãe e o bebê.
Embora as evidências disponíveis não permitam
a recomendação do uso rotineiro do partograma
como estratégia para a redução de cesarianas e
de desfechos negativos, devendo seu uso ser definido localmente, estudos conduzidos em países
de menor desenvolvimento econômico mostraram menor proporção de cesarianas associadas
ao uso do partograma, e identificação precoce

INTERVENÇÕES OBSTÉTRICAS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO

Tabela 7
Odds ratio (OR) brutos e ajustados * para os determinantes sociodemográficos das intervenções durante o parto em mulheres de risco habitual. Brasil, 2011.
Litotomia
OR

OR

bruta

ajustada

Norte

0,81

0,86

Nordeste

0,72

0,72

Sul

1,76

Centro-oeste

Manobra de Kristeler
IC95%

IC95%

Episiotomia
OR

OR

IC95%

Cesariana

OR

OR

bruta

ajustada

0,17-4,30

0,91

1,04

0,67-1,59

0,72

0,97

0,58-1,61 0,94

1,69

1,14-2,51

0,37-1,39

1,21

1,15

0,88-1,51

0,84

0,88

0,54-1,44 1,00

1,24

0,95-1,62

1,49

0,86-2,58

0,85

0,81

0,59-1,11

1,30

1,27

0,75-2,15 1,19

1,07

0,80-1,43

3,12

3,45

1,60-7,43

1,48

1,83

1,21-2,75

1,72

2,43

1,35-4,36 1,25

1,56

1,10-2,21

1,76

2,10

0,63-7,00

0,97

0,90

0,54-1,49

0,61

0,75

0,49-1,15 0,10

0,14

0,10-0,20

10-19

0,98

0,90

0,66-1,25

1,42

0,78

0,64-0,96

2,08

1,10

0,86-1,39 0,51

0,63

0,55-0,72

≥ 35

1,01

1,06

0,71-1,59

0,97

1,43

1,08-1,89

0,61

1,03

0,75-1,41 1,89

1,63

1,32-2,00

≤7

0,86

0,74

0,31-1,75

0,86

1,17

0,77-1,77

0,31

0,48

0,3-0,77

0,09

0,40

0,30-0,53

8-10

1,01

0,80

0,34-1,87

0,89

1,04

0,67-1,61

0,48

0,52

0,33-0,81 0,12

0,46

0,35-0,61

11-14

0,96

0,77

0,38-1,56

0,93

0,92

0,59-1,44

0,57

0,55

0,33-0,92 0,23

0,58

0,46-0,73

Preta

0,50

0,57

0,35-0,92

1,21

1,17

0,87-1,56

0,70

0,77

0,57-1,03 0,43

0,72

0,58-0,89

Parda

0,76

0,82

0,52-1,29

1,22

1,18

0,94-1,47

0,78

0,87

0,67-1,14 0,58

0,82

0,70-0,95

Amarela

0,69

0,69

0,23-2,10

1,53

1,43

0,76-2,68

0,81

0,76

0,39-1,46 0,72

0,87

0,53-1,43

Indígena

2,84

3,70

0,63-21,78

1,20

1,37

0,59-3,18

0,55

0,68

0,24-1,92 0,26

0,35

0,18-0,69

0

0,92

1,04

0,82-1,32

2,48

2,97

2,49-3,54

3,35

3,54

2,80-4,49 1,19

1,29

1,16-1,44

≥3

0,75

0,72

0,47-1,12

0,73

0,58

0,46-0,72

0,26

0,27

0,21-0,35 0,49

0,65

0,54-0,78

bruta ajustada

OR

OR

IC95%

bruta ajustada

Região [Ref: Sudeste)

Fonte de pagamento [Ref: sim]
Não
Idade (anos) [Ref: 20-34]

Anos de estudo [ref: ≥15]

Cor da pele [Ref: branca)

Paridade [Ref: 1-2]

IC95%: intervalo de 95% de confiança; Ref: referência.
* Modelos ajustados por todas as variáveis apresentadas e pela localização do hospital (capital, não capital).

de gestantes com progressão lenta do trabalho
de parto 35.
A menor prevalência de boas práticas foi verificada nas regiões Norte e Nordeste, áreas menos
desenvolvidas do país. Nessas regiões, a frequência de algumas intervenções também foi menor,
o que não significa necessariamente a adoção de
um modelo menos intervencionista e mais “natural”. É provável que esses dados sejam mais o
reflexo de uma prática de abandono das mulheres à própria sorte do que um modelo humanizado de atendimento, já que todas as boas práticas
apresentaram menor frequência nessas regiões
e os indicadores obstétricos e perinatais são os
piores do país.
Mulheres atendidas pelo setor público apresentaram as maiores frequências de boas práticas e menor frequência de uso de acesso venoso.
Esses resultados são provavelmente decorrentes
dos esforços feitos pelo Ministério da Saúde para
a promoção do parto humanizado e normal, por

meio da divulgação de manuais técnicos, publicação de portarias, qualificação dos profissionais
de saúde e adequação da ambiência do parto 3,36.
Como o instrumento utilizado não permitiu a
identificação de mulheres que tiveram parto pago por desembolso direto, é possível que algumas
mulheres atendidas em unidades mistas, e que
foram classificadas como tendo financiamento
público da assistência, tenham pago pela assistência de seu parto. Como essas mulheres apresentaram características socioeconômicas muito
semelhantes a das mulheres atendidas em unidades públicas, é provável que esse erro de classificação tenha ocorrido em poucos casos. Como
se trata de erro de classificação não-diferencial
em relação aos desfechos estudados, espera-se
que tenha ocorrido atenuamento da magnitude
das associações observadas.
Por outro lado, a persistência do uso de intervenções dolorosas e desnecessárias, tais como a
episiotomia e a manobra de Kristeller, demonstra

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S17-S47, 2014

S27

S28

Leal MC et al.

que melhorias ainda são necessárias. O uso de
ocitocina durante o trabalho de parto também
foi mais frequente entre as usuárias do setor público e nas gestantes de menor escolaridade, os
mesmos grupos que apresentaram menor frequência do uso de analgesia obstétrica, reforçando a prática do parto doloroso, que pode trazer
como consequência o temor do parto vaginal e o
aumento do prestígio da cesariana entre as mulheres brasileiras.
Um trabalho de avaliação da satisfação do
parto de mulheres que participaram da pesquisa Nascer no Brasil 37, verificou menores níveis
de satisfação e maiores níveis de violência entre
as mulheres que entraram em trabalho de parto.
Todos os aspectos associados à relação do profissional com a gestante estiveram significativamente associados à satisfação, mostrando que as
mulheres valorizam muito a forma como foram
atendidas. O descaso com as gestantes no setor
público de saúde tem sido amplamente divulgado pela imprensa leiga e mesmo pela ouvidoria
do Ministério da Saúde, que encontrou um percentual de 12,7% das mulheres referindo terem
sido submetidas a tratamentos desrespeitosos,
tais como ser mal atendidas, não serem ouvidas
ou mesmo sofrerem agressões verbais e físicas 38.
Esses dados demonstram que não basta a modificação das práticas assistenciais se estas não
forem acompanhadas de mudanças na relação
entre profissionais e usuárias.
Neste estudo, todas as boas práticas e intervenções foram mais frequentes em primíparas,
que costumam ter um trabalho de parto mais
longo. Verificou-se também que essas mulheres, em comparação às multíparas, foram com
mais frequência admitidas precocemente, com
três ou menos centímetros de dilatação (dados
não mostrados), ficando mais expostas às rotinas
hospitalares. As intervenções sofridas, tais como
episiotomia, manobra de Kristeller e cesariana,
dão início a uma história reprodutiva marcada
por cicatrizes e perda da integridade do tecido
perineal e uterino.
Mulheres com maior escolaridade e aquelas
com parto financiado pelo setor privado, também apresentaram proporção mais elevada de
cesariana, de uso de analgesia e de realização de
episiotomia, embora tenham sido menos expostas ao uso de ocitocina. Outros autores já demostraram a valorização da intervenção, em especial
das cesarianas, como um bom padrão de atendimento 39.
A análise por cor/raça não mostrou um padrão definido. De um modo geral, as puérperas
amarelas foram mais parecidas com as brancas,
e as indígenas e pardas mais parecidas com as
pretas. Uma possível explicação para a falta de

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S17-S47, 2014

qualquer padrão pode ser a subjetividade da
classificação da cor/raça que foi autorreferida.
Todas as boas práticas foram mais frequentes
nas mulheres de risco habitual. Surpreendentemente, as intervenções também o foram, com
exceção do uso de cateter venoso e analgesia peridural. De todas as intervenções a cesariana foi a
que mostrou maior diferença entre os grupos de
risco, sendo ainda assim muito elevada no grupo
de risco habitual, composto por gestantes sem as
condições que mais frequentemente justificam a
indicação de cesárea.
É conhecido que a prevalência de cesáreas no
Brasil é a mais alta do mundo, ficando próxima
dos valores da China (46,2%), Turquia (42,7%),
México (42%), Itália (38,4%) e Estados Unidos
(32,3%) e muito superior à Inglaterra (23,7%),
França (20%) e Finlândia (15,7%) 40.
As taxas de cesariana foram muito menos
frequentes no setor público, nas mulheres menos escolarizadas e nas não brancas, repetindo
um padrão conhecido no Brasil 41,42 e em outros
países 7,8, mostrando que o excesso de cesáreas
acomete principalmente as mulheres brasileiras
de mais alto padrão de escolaridade, alcançando
89,9% no setor privado de saúde.
São conhecidos os prejuízos da cesariana para a mãe e o recém-nascido. Um estudo multicêntrico realizado em uma amostra de hospitais
de oito países da América Latina 44 avaliou os riscos e benefícios da cesárea em relação ao parto
vaginal, e concluiu que na apresentação cefálica
a cesárea aumentou o risco de morbidade grave
e mortalidade materna e neonatal.
Resultados semelhantes foram encontrados
por Souza et al em 2010 45 em um trabalho que
incluiu, além da América Latina, países da África
e Ásia, levando os autores a concluírem que a cesárea deve ser realizada quando for identificado
um benefício que compense os custos e riscos
adicionais desta cirurgia.
Hansen et al. 46, estudando a coorte de
Aarhus, verificaram que os nascidos de cesárea
eletiva, quando comparados com os nascidos de
parto vaginal, apresentaram risco mais elevado
de morbidade respiratória leve e grave, que aumentava à medida que diminuía a idade gestacional. Os resultados sugeriram que o trabalho
de parto cumpre uma função importante na maturação pulmonar da criança 46.
A cesariana também é um fator de risco bem
estabelecido para o desenvolvimento subsequente de uma placentação anormal 47. Os resultados da análise da base de dados da Universidade de Chicago mostraram que a elevação da prática de cesariana foi um dos fatores associados
ao aumento de cinco vezes na taxa de placenta
prévia 48.

INTERVENÇÕES OBSTÉTRICAS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO

Dentro do país, a análise por região geográfica mostrou taxa mais elevada de cesariana na
Região Centro-oeste e mais baixa na Região Norte. Entretanto, após a regressão logística, a Região
Norte inverteu a posição e apresentou a maior
OR de todas as regiões, mostrando que a chance
de uma gestação resultar em uma cesariana foi
maior do que em qualquer outro local do país.
Essa modificação, após ajuste para as demais variáveis do modelo, foi decorrente da menor cobertura por planos de saúde na Região Norte e da
maior taxa de cesariana nos serviços desta região,
tanto nos públicos quanto nos privados (taxa de
cesáreas duas vezes e meia maior que no serviço
público).
Após controle de variáveis intervenientes, um
dado surpreendente foi a menor chance de cesárea na Região Sudeste, a mais rica e que tem as
mais elevadas proporções de população com seguro privado de saúde. Esse achado pode refletir
o início de uma reversão do modelo “cesarista”
e de excessivas intervenções, pois nessa região
foi também maior a frequência de boas práticas
obstétricas e é onde são mais intensos os movimentos de ativistas do parto normal, profissionais de saúde e das mulheres em favor do parto
humanizado.
Um dos aspectos mais impressionantes da
prática obstétrica brasileira é a pressa em provocar o nascimento das crianças, sem respeito
à autonomia das mulheres no processo de parturição. O controle do tempo e a imposição da
dinâmica do trabalho de parto e parto explicam
o índice excessivo de intervenções, incluindo
as cesarianas, fazendo com que a assistência ao
parto no Brasil seja focada na decisão do médico
e não na dinâmica do corpo da mulher. Esse processo inicia durante a atenção pré-natal quando
as mulheres não são informadas sobre as boas
práticas e cuidados obstétricos adequados, sobre
os benefícios do parto vaginal, e não são preparadas para conduzirem o seu parto. No hospital,
esse processo tem continuidade com a imposi-

ção de uma cascata de intervenções que não se
baseiam em evidência científica e produzem um
parto ruim.
Não é fácil interpretar os dados brasileiros,
dada a extensão geográfica e diversidade do país,
mas as diferenças significativas nas taxas de cesáreas entre as regiões geográficas, mais altas na
Região Norte e mais baixas na Região Sudeste,
levam à hipótese de movimentos contraditórios
de expansão e retração do modelo de intervenção obstétrica aqui apresentado. Por se tratar de
um estudo transversal, os dados mostrados não
permitem fazer análises temporais e de tendência, apenas constatar as diferenças entre as áreas
geográficas e os grupos de mulheres.
Em conclusão, as mulheres brasileiras de
todos os grupos socioeconômicos e de risco
obstétrico habitual estão sendo desnecessariamente expostas aos riscos de iatrogenia no parto.
Muitas intervenções desnecessárias foram realizadas, principalmente nas mulheres de grupos
socioeconômicos mais elevados, as quais podem
estar mais propensas a sofrer os efeitos adversos
do uso da tecnologia médica.
Para as mulheres socioeconomicamente
desfavorecidas houve uma maior utilização de
procedimentos dolorosos, como a aceleração
do trabalho de parto e de baixo uso de analgesia
obstétrica. Por outro lado, esses grupos tinham
mais acesso às boas práticas no trabalho de parto
e parto. Empoderar as mulheres e promover o
uso de cuidados baseados em evidências são estratégias para cultivar o parto humanizado, principalmente para reduzir as desigualdades entre
os ricos e os pobres.
Finalmente, para melhorar ainda mais o padrão de saúde das mães e crianças, o SUS brasileiro precisa, urgentemente, melhorar o modelo
de assistência obstétrica, tanto no setor privado
quanto no público, promover práticas baseadas
em evidências e aprimorar a qualidade de vida e
saúde da sua população.

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S17-S47, 2014

S29

S30

Leal MC et al.

Resumen

Colaboradores

Se evaluó el uso de buenas prácticas (alimentación,
métodos no farmacológicos para el alivio del dolor,
caminar y el uso del partograma), además de las intervenciones obstétricas durante el parto, en mujeres
con un riesgo obstétrico habitual. Los datos provienen del estudio Nacer en Brasil, una cohorte de base
hospitalaria realizada en 2011-2012, con entrevistas a
23.894 mujeres. Las buenas prácticas durante el parto se produjeron en menos de un 50% y fueron menos
frecuentes en el Norte, Nordeste y Centro-oeste. El uso
de oxitocina y amniotomía fue del 40%, principalmente, en el sector público y en las mujeres de menor
nivel educativo. La presión fúndica uterina, episiotomía y litotomía fueron utilizados en: un 37%, 56% y
92% respectivamente. La cesárea fue menos frecuente en mujeres que son usuarias del sector público, no
blancas, con menor nivel educativo y multíparas. Para
mejorar la salud de las madres y los niños, y con el fin
de promover la calidad de vida, el Sistema Único de
Salud (SUS), y sobre todo el sector privado, necesitará
cambiar el modelo de atención obstétrica mediante la
adopción de evidencias científicas.

M. C. Leal foi responsável pela concepção do estudo,
desenho e coordenação, análise dos dados, elaboração
e revisão do manuscrito. A. P. E. Pereira contribuiu na
análise dos dados, elaboração e revisão do texto. R. M.
S. M. Domingues, M. M. Theme Filha, M. A. B. Dias, M.
Nakamura-Pereira, M. H. Bastos e S. G. N. Gama contribuíram na elaboração, revisão do artigo e aprovação
da versão final.

Práctica de Salud Pública; Salud Materno-Infantil;
Trabajo de Parto; Parto

Agradecimentos
Aos coordenadores regionais e estaduais, supervisores,
entrevistadores e equipe técnica do estudo, e às mães
participantes que tornaram este estudo possível.

Financiamento
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq); Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia de Insumos
Estratégicos, Ministério da Saúde; Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz
(Projeto INOVA); e Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado do Rio de Janeiro (Faperj).

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Recebido em 19/Ago/2013
Versão final reapresentada em 01/Out/2013
Aprovado em 01/Out/2013

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S17-S47, 2014