UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

ADAENE ALVES MACHADO DE MOURA

EFEITO DO MONITORAMENTO POR TELEFONE DE
INTERVENÇÕES BREVES PARA USO DE ÁLCOOL E
TABACO ENTRE GESTANTES: ensaio clínico
randomizado

SÃO CARLOS/SP
2019

ADAENE ALVES MACHADO DE MOURA

EFEITO DO MONITORAMENTO POR TELEFONE DE INTERVENÇÕES BREVES PARA
USO DE ÁLCOOL E TABACO ENTRE GESTANTES: ensaio clínico randomizado

Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem
da
Universidade Federal de São Carlos como
parte dos requisitos para obtenção do Título
de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profa. Dra. Angelica Martins de
Souza Gonçalves.

São Carlos-SP
2019

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem

Folha de aprovação

Assinatura dos membros da comissão examinadora que avaliou e aprovou a Defesa
de Mestrado da candidata Adaene Alves Machado de Moura, realizada em
13/02/2019:

___________________________________________________
Profa. Dra. Angelica Martins de Souza Gonçalves
Universidade Federal de São Carlos

_____________________________________________________
Profa. Dra. Sandra Cristina Pillon
Universidade de São Paulo

___________________________________________________________________
Prof. Dr. Fernando José Guedes da Silva Júnior
Universidade Federal do Piauí

DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha querida e amada mãe, por toda paciência e
compreensão, pelas palavras de apoio e pela força que me proporcionou para seguir
em frente.

AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente, a Deus, por todas as oportunidades, por me dar força
e coragem para superar as dificuldades e seguir em frente para que tudo ocorresse
bem, por ter me abençoado para que eu conseguisse chegar até aqui.
Agradeço a minha mãe Valdirene, minha irmã Thainan, meus avós Geraldo e
Lazara, minhas tias, Izabel, Luciene e Luzia e toda minha querida família pelo apoio
que sempre me deram durante todo o período do mestrado, o auxílio de vocês me fez
acreditar que seria possível sonhar com um futuro melhor. Obrigada, serei
eternamente grata, eu amo vocês!
A minha querida orientadora Angelica Martins de Souza Gonçalves, que me
deu todo apoio para a realização dessa pesquisa, que gentilmente sempre me ouviu,
me incentivou, teve paciência e com carinho e dedicação fez o possível para que eu
chegasse a esse momento. A você, meus sinceros agradecimentos, que Deus ilumine
sempre sua vida!
A todos os meus colegas da pós-graduação, em especial minhas amigas Ana
Paula Griggio e Karoline Mizasse, que estiveram comigo durante essa caminhada, me
fornecendo apoio e alegria, vou levar para a vida toda a amizade que conquistamos
ao longo desse curso. Também em especial agradeço a meu querido amigo Jefferson
Maciel, obrigada por nossos momentos de estudos, alegrias, companheirismo,
palavras de amizade, apoio e paciência.
Agradeço a CAPES que me oportunizou ser bolsista por dois anos, trabalhando
com dedicação exclusiva ao mestrado, função essa que exerci com muito esforço,
dedicação e entusiasmo. Obrigada!
Agradeço aos meus professores Sônia Zerbetto, por toda paciência e
dedicação, auxilio e colaboração no percurso da minha trajetória no mestrado. À
professora Sandra Pillon, que não mediu esforços para nos auxiliar durante a
condução da pesquisa, certamente o seu conhecimento ajudou muito a finalizar este
estudo. Nosso muito obrigada! Ao meu colega Fernando, obrigada por toda ajuda e

colaboração nos artigos e no lançamento dos dados no programa de estatística, foi
difícil, mas conseguimos.
Agradeço, ainda, a professora Alisséia Lemes, por todo o auxílio nessa
caminhada, pela confiança em mim depositada e pela parceria de sempre. Muito
obrigada!
Agradeço a todos os professores que ministraram as disciplinas que cursei no
mestrado,

dividindo

seus

conhecimentos

e

ensinamentos.

Aos

técnicos

administrativos de toda a universidade, que sempre estiveram prontos a nos atender,
em especial ao Valdir, pelo auxílio e dedicação. Aos servidores da limpeza,
jardinagem e segurança. Meu muito obrigada!
Agradeço ao secretário da pós-graduação Thiago e a Coordenadora e vice
coordenadora da Pós-graduação em enfermagem da UFSCar pelo auxílio durante
minha jornada na pós-graduação.
Agradeço a minha amiga Jhenniffer pela amizade, paciência e carinho a mim
dedicados ao longo desses anos de estudo. Muito obrigada, amiga! Aos meus
vizinhos, em especial ao Álisson, Edson, Mayara e Carolina, pelo companheirismo,
apoio e suporte e aos colegas da igreja pelo auxílio nessa caminhada, especial a
minha madrinha de crisma Andréia, muito obrigada!
Agradeço a todos os profissionais das diversas unidades de saúde (UBS, ESF
de São Carlos e Centro de Referência de Saúde da Mulher de Ibaté), onde passei
durante minhas pesquisas e que, por vezes, se dedicaram a me auxiliar. Meu muito
obrigada! Agradeço às gestantes participantes desse estudo pela paciência,
compreensão e disponibilidade para participar deste estudo. A todos que me apoiaram
e contribuíram para que este sonho se tornasse realidade, meu muito obrigada!!!

“A fé em Deus nos faz crer no incrível, ver o invisível e realizar o impossível”.
(Desconhecido)

RESUMO
Objetivo: testar se o monitoramento por telefone acrescenta efeito à intervenção breve
de álcool e tabaco entre gestantes. Método: trata-se de um ensaio clínico
randomizado, aberto e com dois braços. Os dados foram coletados em Unidades
Básicas de Saúde de São Carlos/SP e no Centro de Referência de Saúde da Mulher
em Ibaté/SP, no período de dezembro de 2017 a abril de 2018. Foram recrutadas
todas as gestantes que buscaram os referidos serviços, com idade igual ou superior
a 18 anos e idade gestacional de 12 até 30 semanas. O estudo foi conduzido em três
fases: etapa de rastreamento do uso de álcool e tabaco; ensaio clínico randomizado
e pós-teste. Para randomização, as participantes foram alocadas em dois grupos:
“Grupo Controle” (receberam uma intervenção breve sem monitoramento); “Grupo
Experimental” (receberam uma intervenção e duas ligações telefônicas de
monitoramento, durante duas semanas). No pós-teste, as mesmas variáveis aferidas
no pré-teste foram reavaliadas. A intervenção foi realizada no domicílio das
participantes. Para o álcool, foi utilizado um protocolo já validado de intervenções
breves entre gestantes e, para o tabaco, uma estratégia conhecida como “estratégia
dos 5Rs”. Os instrumentos utilizados foram: questionário sociodemográfico e
obstétrico; Teste de Identificação de Distúrbios do Uso de Álcool (AUDIT-C);
Tolerance, Annoyed, Cut down, Eye opener (T-ACE); Teste de triagem do
envolvimento com álcool, cigarro e outras substâncias (ASSIST); e Teste de
Fagerström. Para análise dos dados, utilizou-se software Statistical Package for the
Social Science (SPSS), versão 22.0, Epiinfo versão 7.2 (para estatística descritiva),
teste de Kolmogorov-Smirnov (para verificar distribuição dos dados) e teste de
Wilcoxon (para comparação de médias antes e após as intervenções). Resultados:
participaram da pesquisa 112 gestantes, com idade gestacional de 18 semanas, em
média. A média de idade foi 27,4 anos. Na triagem realizada para verificar o consumo
de álcool na gestação, verificou-se que 31 (27,6%) foram rastreadas positivamente e
incluídas no estudo. Em relação ao uso de tabaco, foram identificadas 13 (11,6%)
gestantes tabagistas. A hipótese do estudo foi confirmada somente para o uso de
álcool, pois embora tenha havido redução no consumo dos dois grupos observados,
houve diferença significativa (p-valor<0,05) na média do escore do AUDIT-C e do TACE em relação ao pré e pós-teste (em que todas as gestantes do grupo experimental
se mantiveram abstinentes durante o período do experimento). Em relação ao uso de

tabaco, o monitoramento não foi capaz de promover mudanças significativas (pvalor>0,05) no comportamento de fumar das gestantes. Verificou-se, entretanto,
redução na média dos escores do ASSIST em ambos os grupos e do escore do Teste
de Fagerström apenas no grupo experimental. Conclusão: ficou evidente que o
monitoramento das intervenções, mesmo que por telefone, demonstrou potencial para
cessar e/ou reduzir o consumo alcoólico na gestação. Para o tabaco, supõe-se
necessidade de outras ações de intervenção, além do monitoramento. Profissionais
de saúde, além de estarem capacitados para intervir sobre o uso de álcool e tabaco
entre gestantes, precisam estar aptos a monitorar sua intervenção e conhecer formas
possíveis de fazê-lo.
Palavras-chave: Gestantes. Tabaco. Bebidas Alcoólicas. Avaliação de EficáciaEfetividade de Intervenções.

ABSTRACT
Objective: to test whether telephone monitoring adds to short-term alcohol and tobacco
intervention among pregnant women. Method: This is a randomized, open, two-arm
clinical trial. Data were collected at the Basic Health Units of São Carlos / SP and at
the Reference Center for Women's Health in Ibaté / SP, from December 2017 to April
2018. All the pregnant women who sought these services were recruited, aged 18 or
over and gestational age 12 to 30 weeks. The study was conducted in three phases:
screening stage of alcohol and tobacco use; randomized clinical trial and post-test. For
randomization, the participants were allocated to two groups: "Control Group"
(received a brief intervention without monitoring); "Experimental Group" (received an
intervention and two monitoring phone calls, for two weeks). In the post-test, the same
variables measured in the pre-test were re-evaluated. The intervention was performed
at the participants' home. For alcohol, an already validated protocol was used for brief
interventions among pregnant women and, for tobacco, a strategy known as "5Rs
strategy". The instruments used were: sociodemographic and obstetric questionnaire;
Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT-C); Tolerance, Annoyed, Cut Down,
Eye opener (T-ACE); Involvement screening test with alcohol, cigarette and other
substances (ASSIST); and Fagerström Test. Statistical Package for Social Science
(SPSS), version 22.0, Epiinfo version 7.2 (for descriptive statistics), KolmogorovSmirnov test (to verify data distribution) and Wilcoxon's test (for comparison) were
used to analyze the data. of averages before and after interventions). Results: 112
pregnant women, with a gestational age of 18 weeks, participated in the study. The
mean age was 27.4 years. In the screening performed to verify alcohol consumption
during gestation, 31 (27.6%) were positively tracked and included in the study. In
relation to tobacco use, 13 (11.6%) were identified as smokers. The hypothesis of the
study was confirmed only for alcohol use, because although there was a reduction in
the consumption of the two groups observed, there was a significant difference (pvalue <0.05) in the mean of the AUDIT-C and T-ACE in relation to pre and post-test (in
which all the pregnant women in the experimental group remained abstinent during the
period of the experiment). In relation to tobacco use, monitoring was not able to
promote significant changes (p-value> 0.05) in the smoking behavior of pregnant
women. However, there was a reduction in the mean of the ASSIST scores in both
groups and in the Fagerström Test score only in the experimental group. Conclusion:
it was evident that the monitoring of interventions, even by telephone, demonstrated

the potential to cease and / or reduce alcohol consumption during pregnancy. For
tobacco, there is a need for other intervention actions, in addition to monitoring. Health
professionals, besides being able to intervene on the use of alcohol and tobacco
among pregnant women, need to be able to monitor their intervention and to know
possible ways to do so.
Keywords: Pregnant Women. Tobacco. Alcoholic Beverages. Efficacy-Effectiveness
Assessment of Interventions.

SUMÁRIO

1

INTRODUÇÃO............................................................................................ 14

1.1

CONSUMO DE ÁLCOOL E TABACO NA POPULAÇÃO GERAL ............... 14

1.1.1

Consumo de álcool e tabaco por mulheres ............................................ 15

1.2

CONSUMO DE ÁLCOOL E TABACO DURANTE A GESTAÇÃO ............... 15

1.2.1

Consequências do uso de álcool e tabaco na gestação ........................ 16

1.3

INTERVENÇÕES BREVES PARA OS PROBLEMAS RELACIONADOS A

SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS ................................................................................ 18
1.3.1

Intervenções Breves e monitoramento entre gestantes ........................ 20

2

JUSTIFICATIVA .......................................................................................... 22

3

OBJETIVOS ................................................................................................. 23

3.1

OBJETIVO GERAL....................................................................................... 23

3.2

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................ 23

4

METODOLOGIA .......................................................................................... 24

4.1

DESENHO.................................................................................................... 24

4.2

LOCAL.......................................................................................................... 24

4.3

PROCEDIMENTOS ...................................................................................... 25

4.3.1

Etapa I - Etapa de rastreamento (Pré-Teste) ............................................ 25

4.3.2

Etapa II - Ensaio Clínico Randomizado .................................................... 29

4.3.3

Etapa III- Pós-teste ..................................................................................... 34

4.4

ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................ 35

5

RESULTADOS ............................................................................................. 36

5.1

ARTIGO 1 ..................................................................................................... 37

5.2

ARTIGO 2..................................................................................................... 55

6

CONCLUSÃO .............................................................................................. 78

REFERÊNCIAS ............................................................................................ 79
APÊNDICE A- Instrumento de coleta de dados no pré-teste .................. 86
APÊNDICE B - Instrumento aplicado no pós-teste .................................. 88
APÊNDICE C - Termo de consentimento livre e esclarecido .................. 90
APÊNDICE D - Identificação das participantes do estudo ...................... 94
APÊNDICE E - Cartilha dos prejuízos do consumo de derivados de
tabaco durante a gestação ..................................................................................... 95
APÊNDICE F - Ficha de acompanhamento e registro das intervenções
breves e monitoramento. ........................................................................................ 97
APÊNDICE G - Controle de cigarros fumados diariamente. .................... 98
APÊNDICE H - Orientação ilustrada sobre os prejuízos do consumo de
drogas ilícitas durante a gravidez. ......................................................................... 99
ANEXO A. Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) ... 100
ANEXO B- Cartilhas com informações sobre o consumo alcoólico
durante a gestação ................................................................................................ 101
ANEXO C - Lista de razões para cessar o álcool na gestação, situações
de risco e comportamento de fulga ..................................................................... 104
ANEXO D - Submissão do artigo 1........................................................... 105
ANEXO E - Submissão do artigo 2 ........................................................... 106
ANEXO F - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
................................................................................................................................ 107
ANEXO G - Carta de autorização da assessora e coordenadora da área da
saúde do município de Ibaté, SP. ........................................................................ 110
ANEXO H - Carta de autorização do Secretário Municipal de Saúde de São
Carlos, SP. ............................................................................................................. 111

14

1 INTRODUÇÃO

1.1 CONSUMO DE ÁLCOOL E TABACO NA POPULAÇÃO GERAL

O consumo de álcool e tabaco representam problemas de saúde de dimensão
mundial. O álcool é responsável por diversas enfermidades, atos de violência, mortes,
entre outros danos que afetam a sociedade em geral. Já o tabaco é responsável por
uma grande parcela de mortalidade no mundo, matando mais de sete milhões de
pessoas por ano (WHO, 2011; WHO, 2017).
O consumo crônico de derivados de tabaco tem forte associação com diversas
doenças crônicas não transmissíveis, variados tipos de câncer, patologias
respiratórias, oculares, entre outras. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, que
investigou uso de álcool e tabaco em adultos, em 2013, demonstrou que o número de
indivíduos que consumiam produtos derivados do tabaco, no Brasil, era de 15% (21,9
milhões de pessoas). Além disso, o percentual de usuários de cigarro foi de 14,5%,
sendo 18,9% do sexo masculino e 11% do feminino. A literatura vem demonstrando
que o consumo de derivados de tabaco está sendo a segunda droga mais
experimentada no Brasil; o início de consumo dessa substância é, em média, 16 anos,
tanto para mulheres quanto para homens (IBGE, 2013; INCA, 2018).
Quanto ao consumo de álcool por adultos, foi observado que 24% da
população consumia álcool semanalmente, com média de primeiro consumo aos 18,7
anos (IBGE, 2013). A Organização Mundial de Saúde (OMS) evidenciou que o
consumo nocivo de álcool é responsável por cerca de 3,3 milhões de mortes a cada
ano, o que corresponde a 5,9% do total de mortes (WHO, 2014).
Atualmente, o consumo de bebidas alcoólicas é realizado por mais da metade
da população nas Américas, Europa e Pacífico Ocidental (aproximadamente 2,3
bilhões de pessoas) (WHO, 2018a). No Brasil, o segundo Levantamento Nacional de
Álcool e Drogas (II LENAD) na população revelou que metade faz uso de álcool, sendo
mais prevalente no sexo masculino (LARANJEIRA, 2012).
O aumento do consumo e dependência das substâncias supracitadas compõe
um desafio para profissionais de saúde, especialmente enfermeiros, pois são

15

protagonistas das ações de cuidar nos âmbitos de promoção, prevenção e reabilitação
à saúde. Especificamente no contexto de enfrentamento do uso de álcool e tabaco
por gestantes, formas de implementar e avaliar intervenções são necessárias, visto
que isso é pouco explorado na área de Enfermagem (ALTHABE et al., 2013;
GUIMARRÃES; FERNANDES; PAGLIUCA, 2015; JOYA et al., 2016).

1.1.1 Consumo de álcool e tabaco por mulheres

O consumo de bebidas alcoólicas passou a ser mais frequente no Brasil nos
últimos anos, apresentando graves problemas de saúde na população. De acordo com
o II LENAD, houve um aumento considerável no consumo de bebidas alcoólicas entre
as mulheres, com aumento de 11 pontos percentuais, elevando para 38%, em 2012.
O consumo de risco, que equivale a cinco doses ou mais para o público masculino e
quatro doses ou mais para o feminino, numa mesma ocasião, aumentou na
população; esse crescimento percentual também foi maior entre as mulheres, quando
comparado com os pontos dos homens. Além disso, em relação à idade de
experimentação da substância, o número de pessoas do sexo feminino que relatou
início do consumo até 15 anos aumentou, demonstrando que as meninas estão
evoluindo para um uso alcoólico mais precoce em relação aos meninos
(LARANJEIRA, 2012; BISTAIRS, 2015).
O levantamento ainda demonstrou que o consumo de cigarros fumados por dia
cresceu com o passar dos anos, tanto na população masculina quanto na feminina.
Destaca-se que o comportamento de consumir cigarros ainda está presente no
contexto social e implantado em muitas culturas, causando danos à saúde
(LARANJEIRA, 2012; CRUZ; CRUZ; BORTOLI, 2017).

1.2 CONSUMO DE ÁLCOOL E TABACO DURANTE A GESTAÇÃO

A despeito dos problemas supracitados, no Brasil, alguns estudos denunciam
um contexto preocupante. Uma pesquisa realizada, em 2009, em Santa Catarina, com
243 gestantes, identificou que 36,9% delas já consumiram álcool na gestação e a

16

prevalência de uso de tabaco foi de 14% (MARIA et al., 2015). Um outro resultado
observado no Maranhão, em 2010, identificou que o uso de bebidas alcóolicas no
período gestacional foi feito por 22,32% das mulheres e 4,22% fizeram uso de cigarros
(ROCHA et al., 2016).
No cenário internacional, observa-se que um estudo realizado na Polônia,
avaliando o consumo de tabaco durante a gravidez, bem como seu impacto,
resultados e parâmetros de nascimento, concluiu que 22,1% das participantes
declararam consumir a referida substância (HAMUŁKA; ZIELIŃSKA; CHĄDZYŃSKA,
2018). Uma outra pesquisa realizada em Israel, com mulheres grávidas, demonstrou
que 24,4% das participantes consumiam álcool durante a gravidez (PELES et al.,
2014). Outro rastreamento realizado na África do Sul, com o objetivo de examinar o
risco de gravidez exposta ao álcool entre mulheres, mostrou que 64,8% relataram ter
consumido álcool durante uma gravidez anterior (WATT et al., 2017).
Além disso, um estudo descritivo observacional prospectivo, realizado no
Uruguai, com mulheres internadas numa clínica de obstetrícia e ginecologia,
demonstrou que o consumo de derivados de tabaco entre mulheres nesses serviços
de atendimento público é alta. Ficou evidente, ainda, que existem muitas mulheres
que desconhecem os efeitos maléficos do uso de derivados de tabaco para a sua
saúde. Em suma, pode-se observar que o aconselhamento para cessar o consumo
dessa substância não é relizado pelos profissionais de saúde (PIPPO et al., 2018).

1.2.1 Consequências do uso de álcool e tabaco na gestação

O número de mulheres consumidoras de bebidas alcoólicas durante a gestação
é alto, ainda que as porcentagens conhecidas sejam subestimadas, uma vez que
gestantes suprimem as informações do consumo durante essa fase (BAÑA et al.,
2014). Além disso, é importante salientar que mulheres que mantém um padrão alto
de consumo antes da gestação tendem a fazê-lo durante esse período (ANDERSON
et al., 2014).
O uso de álcool na gestação, mesmo em baixas quantidades, pode ocasionar
prejuízos para a gestante e para o feto, como malformação fetal, transtornos mentais,
déficits na atenção e memória, entre outros fatores que podem acarretar danos para

17

a criança, tanto na fase inicial da infância quanto na idade escolar. Para a gestante,
os problemas estão acoplados à gestação e pós-parto, como deslocamento prematuro
da placenta, trabalho de parto prematuro, déficit da ligação cognitivo e emocional da
mãe com a criança, dentre outros (BAÑA et al., 2014; KOTELCHUCK et al., 2017;
PAGNIN; ZAMBONI GRECCO; FURTADO, 2018).
Além disso, tem sido observado que um terço dos bebês de mães que
consumiram uma quantidade alta de álcool durante a gestação é afetado pela
“síndrome fetal pelo álcool”, que compreende graves danos no desenvolvimento
infantil (BRASIL, 2012; VELOSO; MONTEIRO, 2013; MONTE et al., 2017;).
Assim como o álcool, o uso do tabaco e exposição à fumaça durante a gravidez
também têm efeitos desfavoráveis, constituindo graves riscos para a saúde fetal e
infantil, sendo também uma das possíveis causas de malformações congênitas. A
nicotina, componente encontrado no tabaco, induz taquicardia no feto, alteração
neural, redução do peso e estatura, além de ser responsável por uma acentuada
porcentagem de abortamento espontâneo. Ainda, esse consumo de tabaco na
gestação pode acarretar para a gestante ruptura prematura de membrana, fluxo
sanguíneo placentário restrito, sinalização celular modificada, alterações hormonais,
entre outros. Desse modo, as gestantes representam um grupo significativo para
empenho de controle do tabagismo. Há uma necessidade dos profissionais de saúde
realizar o aconselhamento (BRASIL, 2012; ROCHA et al., 2013; WHO, 2013;
ANDRIANI;

KUO,

2014;

ION;

BERNAL,

2014;

ALTHABE

et

al.,

2016;

HAMUŁKA; ZIELIŃSKA; CHĄDZYŃSKA, 2018).
Quanto ao desfecho da gestação de mães consumidoras de álcool, um estudo
realizado em Ribeirão Preto/SP verificou a forte associação do uso alcoólico com o
comprimento dos recém nascidos, redução média no peso e perímetro cefálico nos
filhos de mães consumidoras de álcool (FREIRE et al., 2005).
Pretendendo controlar o consumo dessas substâncias, não apenas durante o
período gravídico, mas aplicáveis também a esse momento, estratégias que visam
reduzir o consumo de álcool e tabaco têm sido difundidas no contexto nacional e
internacional. Estudos demonstram a efetividade da realização das denominadas
Intervenções Breves relacionadas à redução da exposição ao álcool e tabaco durante
o período gravídico (WILSON et al., 2012; PELES et al., 2014).

18

1.3 INTERVENÇÕES BREVES PARA OS PROBLEMAS RELACIONADOS A
SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

As Intervenções Breves consistem em um recurso simples e barato que pode
ser utilizado por diversos trabalhadores, em diversos contextos, por ser aplicável a
toda a comunidade. Representam, atualmente, a base para o desenvolvimento de
programas preventivos eficazes destinados à redução do uso de álcool e outras
drogas. Esse conjunto de ação reflete no programa de Triagem, Intervenção Breve e
Encaminhamento ao Tratamento (SBIRT), que visa ofertar um tratamento mais
igualitário e amplo, reduzindo o uso e os problemas associados ao consumo de
substâncias psicoativas, sendo, portanto, uma prática de saúde pública, baseada em
evidência. Nesse contexto, a Atenção Primária à Saúde constitui-se como principal
espaço para sua aplicação, por promover ações direcionadas ao usuário regular de
substâncias psicoativas (BOTVIN, 2000; PEREIRA et al., 2013; BRASIL, 2014;
SAMHSA-HRSA, 2018).
Operacionalmente, as Intervenções Breves seguem uma estrutura de aplicação
que pressupõe o rastreamento do uso de determinada substância, a avaliação do
estágio de prontidão para mudança em que se encontra o indivíduo, o
estabelecimento de metas e o monitoramento, já que se deseja promover,
intencionalmente, novos comportamentos como resultados da intervenção (LOPES,
2007; GONÇALVES et al., 2011; BRASIL, 2014).
Os elementos que constituem os fundamentos teóricos das Intervenções
Breves são: retroalimentação (feedback), que consiste na devolutiva dos resultados
encontrados na aplicação de um instrumento de triagem; a responsabilização
(responsibility), na qual deve ser enfatizada a responsabilidade do indivíduo no
processo de mudança, dado que a percepção de autonomia e de controle age como
uma motivação para a mudança de comportamento; o aconselhamento (advice), que
corresponde às orientações e recomendações que o profissional deve oferecer ao
usuário; o menu (menu), que oferece informações sobre situações de risco e
apresenta diversas opções para a mudança de comportamento, permitindo reforçar a
sensação de controle e de escolha; a empatia (empathic), que se refere a uma postura

19

compreensiva em relação ao usuário; e a auto-eficácia (self-efficacy), que almeja
reforçar a autoconfiança do indivíduo em cumprir metas assumidas (GONÇALVES et
al., 2011; VILAR; DURAN; PEREIRA, 2013).
Com isso, as Intervenções Breves possuem um grande potencial para evitar
danos associados ao uso de álcool e outras drogas, no caso da intervenção entre
gestantes, relacionados não somente à mulher, mas também à criança (FABBRI;
FURTADO; LAPREGA, 2007). Trata-se, portanto, de um recurso essencial à prática
profissional do enfermeiro (RAIMUNDO et al., 2016).
Embora este seja um tema já consagrado na literatura científica, pouca atenção
tem sido dada ao monitoramento da aplicação dessas intervenções, que é
frequentemente destacada nos manuais e referenciais teóricos como meio de
aumentar a efetividade de tais ações, por estar atrelado ao vínculo entre profissional
e usuário (MARQUES; FURTADO, 2004; PEREIRA, 2013). O monitoramento
pressupõe o acompanhamento do indivíduo longitudinalmente, oferecendo suporte e
assistência, auxiliando-o a alcançar e manter metas. É fundamental, pois os indivíduos
que passaram por aconselhamento breve geralmente se deparam com prejuízos
cotidianos que envolvem o uso de substâncias e, por se tratar de uma condição
recorrente, o monitoramento tem potencial para prevenir eventuais recaídas (BABOR;
HIGGINS-BIBBLE, 2003).
Além disso, o monitoramento auxilia o rastreamento das dificuldades do usuário
em se manter abstinente, verifica os efeitos adversos da intervenção aplicada,
identifica barreiras e coopera para uma resposta benéfica, ofertando um retorno
correto ao indivíduo, apoiando e auxiliando-o em suas adversidades. Um componente
que vem sendo estudado como meio de facilitar e complementar tais intervenções é
o monitoramento por meio de ligações telefônicas; a utilização desse recurso tem se
mostrado efetiva e é uma opção importante para fornecer um suporte maior aos
indivíduos tabagistas (MAZONI et al., 2006; REBELO, 2011).

20

Embora essa opção complementar de monitoramento por telefone já ter sido
utilizada, tais estudos não aprofundaram essa modalidade como fator de sucesso para
a intervenção e, menos ainda, direcionando para o grupo de gestantes (MAZONI et
al., 2006; FABBRI; FURTADO; LAPREGA, 2007).
As repercussões das ações de monitoramento evidenciam diminuição
considerável no uso de álcool e outras drogas (BABOR; DEL BOCA BRAY, 2017). No
geral, é importante que o profissional dê um retorno ao indivíduo sobre como está seu
consumo de álcool (nível de risco), em um diálogo que envolve orientações (SAMHSAHRSA, 2018). Indivíduos que não são dependentes de bebidas alcoólicas tendem a
modificar seu consumo, voltado a reduzir ou cessar o uso de tal substância, quando
se tem assistência de um profissional e empenho apropriado (WHO, 2018b).
Nesse sentido, é necessário que o profissional de saúde forneça ao usuário
orientações sobre o consumo, como os níveis de baixo risco e risco do consumo de
álcool, assim como a quantidade que deve ser evitada em determinados públicos,
como gestantes (WHO, 2018b).

1.3.1 Intervenções Breves e monitoramento entre gestantes

Intervenções Breves voltadas a mulheres no período gestacional visam cessar
o consumo de substâncias psicoativas, propiciando desfechos maternos e infantis
mais positivos (FARR et al., 2014). Mesmo se a aplicação dessas intervenções
surtirem efeitos benéficos apenas durante a gestação e amamentação, ela, por sua
vez, será considerada um resultado com êxito sobre essa questão (WILSON et al.,
2012).
Nesse sentido, um estudo israelense que avaliou o impacto dessas
intervenções para o consumo de álcool entre gestantes, realizando acompanhamento
por telefone, demonstrou impacto voltado à redução do uso (PELES et al., 2014).
Um outro estudo realizado na Espanha, com 168 mulheres grávidas, que testou
a eficácia de intervenção motivacional de sessão única para interromper o uso de
álcool durante a gravidez, demonstrou a fragilidade de apenas uma sessão,
enfatizando que múltiplas ações de intervenção são mais eficazes (JOYA et al., 2016).

21

Nos Estados Unidos, também foi realizada uma pesquisa com gestantes que reforçou
essa questão, enfatizando que são necessárias ações de longa duração para um
desfecho benéfico (OSTERMAN et al., 2014).
Além disso, para a redução do tabaco, também são necessárias ações mais
concretas e um maior apoio por parte dos profissionais de saúde, visto que muitas
mulheres desejam interromper o consumo na gestação. Entretanto, ofertar apenas
orientações básicas não entregam êxito em gestantes, pois esse comportamento pode
ter relação com as modificações emocionais da mulher durante essa fase (CRUZ;
CRUZ; BORTOLI, 2017), porém, é importante que essa intervenção seja de forma
contínua no pós-parto (FRANDSEN; THOW; FERGUSON, 2017).
Destaca-se ainda que o não interesse em cessar o uso de derivados de tabaco
na gestação pode estar relacionado à escassez de programas preventivos eficazes
voltados a intervenções nesse público-alvo (TRAN et al., 2015).
Ao se tratar desses programas preventivos, é imprescindível que os
profissionais de saúde analisem o grau de motivação das gestantes para a mudança
de comportamento, pois essa avaliação e entendimento auxilia a adequação de uma
intervenção individual eficaz e de qualidade. É importante ressaltar que alguns
indivíduos não desejam ou ficam em dúvida em relação à modificação do consumo e
adequação de metas. Para esses casos, a melhor alternativa seria a utilização de
entrevistas motivacionais, que faz parte da intervenção breve (TRAN et al., 2015).
Além disso, o indivíduo passa por diferentes estágios de mudança durante essas
ações preventivas. As estratégias para uma efetiva intervenção está associada com o
progresso dessas fases de mudança (PEIXOTO; ENÉAS; YOSHIDA, 2015).

22

2 JUSTIFICATIVA

No que tange especificamente à área de Enfermagem, o conhecimento de uma
estimativa mínima de contato que poderia melhorar o efeito das Intervenções Breves
entre gestantes seria útil no processo de gestão da unidade de saúde, favorecendo o
dimensionamento de profissionais que possam atender tal demanda e, organização
da rotina de serviço. Para esse público-alvo, escassos estudos brasileiros enfocaram
como o monitoramento pode interferir no comportamento de consumo de álcool e
tabaco de mulheres no período gravídico. Nessa perspectiva, formulou-se a seguinte
questão de pesquisa: “o monitoramento por telefone acrescenta efeito à aplicação de
Intervenções Breves para o uso de álcool e tabaco entre gestantes”? A hipótese
levantada no presente estudo é a de que o monitoramento por telefone potencializa
um efeito positivo à aplicação de Intervenções Breves para o uso de álcool e tabaco
entre gestantes, interferindo em seu consumo.

23

3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Testar se o monitoramento por telefone acrescenta efeito à aplicação de
Intervenções Breves para o uso de álcool e tabaco entre gestantes.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS


Rastrear o padrão de uso de álcool de mulheres nos últimos 12 meses e
durante a gestação;



Rastrear o uso de tabaco de gestantes nos últimos 3 meses; e



Rastrear o grau de dependência do tabaco entre as gestantes tabagistas;

24

4 METODOLOGIA

4.1 DESENHO
Trata-se de um ensaio clínico randomizado, aberto e com dois braços. Neste
desenho, os efeitos na variável dependente (no caso do presente estudo, consumo
de álcool e tabaco) são observados a partir da manipulação da variável independente
(monitoramento por telefone). Prevê-se a existência de randomização das
participantes e a existência de um grupo controle, que descreve um conjunto de
participantes, cujo desempenho em relação a uma variável dependente é usado para
avaliar a performance do grupo experimental (SAMPIERI; COLLADO; LUCIO, 2013).
A condução do estudo seguiu a diretriz internacional do Consolidated Standards of
Reporting Trials (CONSORT) (ANEXO A).

4.2 LOCAL
Os dados foram coletados nos seguintes locais: quatro unidades de Atenção
Primária à Saúde de São Carlos e no Centro de Referência da Saúde da Mulher, em
Ibaté, interior de São Paulo, Brasil. O critério de escolha dos locais levou em
consideração o maior número de gestantes cadastradas nos referidos serviços.
As Unidades de Atenção Primária à Saúde de São Carlos/SP, Brasil, são
voltadas à assistência de saúde, prevenção de doenças, cuidados em geral e
reabilitação de problemas comuns na comunidade. Os serviços desenvolvidos por
essas

unidades

são:

visitas

domiciliares,

atendimentos,

distribuição

de

medicamentos, procedimentos de enfermagem, entre outros. Possuem uma equipe
multiprofissional: médicos (clínico geral, ginecologista, psiquiatras, entre outros),
enfermeiros, auxiliares de enfermagem, cirurgião dentista, auxiliar de consultório
dentário e agentes comunitários de saúde. A realização dos atendimentos desses
serviços prestados à comunidade abrange, aproximadamente, 39.768 habitantes.
Para ter direito a consultas e outros procedimentos, é necessário realizar um cadastro
na unidade e residir no bairro ou área de abrangência. O horário de funcionamento
desses locais é de 7h às 17h, de segunda a sexta-feira (IBGE, 2017a; SÃO CARLOS,
2018).

25

Já o Centro de Referência de Saúde da Mulher de Ibaté está voltado para o
atendimento às mulheres residentes do município em todos os seus ciclos, incluindo
consultas, exames, atendimento a casos de violência, planejamento familiar,
consultas no puerpério, entre outros. A unidade possui três médicos, uma enfermeira,
uma auxiliar de enfermagem e duas atendentes (IBGE, 2017b; IBATÉ, 2018).

4.3 PROCEDIMENTOS
O ensaio foi dirigido em três fases: (I) Etapa de rastreamento do uso de álcool
e tabaco de gestantes – Pré-teste; (II) Ensaio Clínico Randomizado; e (III) Pós-teste
(Figura 1).

4.3.1 Etapa I - Etapa de rastreamento (pré-teste)
Em São Carlos, o procedimento de recrutamento da amostra foi realizado
pessoalmente nas Unidades de Saúde durante as consultas ou no domicílio das
gestantes, durante as visitas domiciliares dos Agente Comunitário de Saúde, visando
realizar o convite para participarem do estudo. Esse procedimento foi adotado visando
disparar o estabelecimento de vínculo e tentando minimizar os vieses das etapas
subsequentes. Em Ibaté, as gestantes foram rastreadas apenas na unidade de saúde,
devido às características do serviço. No primeiro momento, foram selecionadas
participantes que atendiam aos seguintes critérios de inclusão: gestantes,
cadastradas nos referidos serviços e com idade igual ou superior a 18 anos. Os
critérios de exclusão foram: gestantes com idade gestacional acima de 30 semanas
no momento do recrutamento. O processo amostral e seleção das participantes do
estudo foi intencional.
Iniciou-se a coleta de dados, mediante assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, em sala privativa, fornecida pelas unidades de saúde. Dessa
forma, procedeu-se o rastreamento do uso de álcool e tabaco das gestantes com
instrumentos apropriados, identificando potenciais participantes para etapa de ensaio
clínico randomizado.

26

4.3.1.1 Instrumentos de pesquisa
O questionário aplicado no pré-teste, ou seja, antes da intervenção para os
grupos envolvidos, foi constituído por: (i) dados sociodemográficos e obstétricos; (ii)
Tolerance, Annoyed, Cut down, Eye opener (T-ACE); (iii) Teste de Identificação de
Distúrbios do Uso de Álcool (AUDIT-C); (iv) Teste de Dependência a Nicotina de
Fagerström; e (v) Teste de triagem do envolvimento com álcool, cigarro e outras
substâncias (ASSIST). No pós-teste, o questionário aplicado às participantes após as
intervenções breves compreendeu o AUDIT C, T-ACE, ASSIST e Teste de
Dependência a Nicotina de Fagerström:
•

Dados sociodemográficos e obstétricos: idade, informações sobre situação
econômica, trabalho, hábitos de vida, número de gestações, número de
abortos, número de filhos vivos, idade gestacional, número de consultas de prénatal, intercorrências na gestação, planejamento da gestação, entre outros
(APÊNDICE A).

•

T-ACE (Tolerance, Annoyed, Cut down, Eye opener): Trata-se de um
instrumento de triagem que foi desenvolvido com o objetivo de avaliar o risco
de consumo de álcool para o desenvolvimento do feto e possibilitar a
identificação de mulheres grávidas que fazem uso alcoólico de risco. O
instrumento visa coletar dados das gestantes quanto a sua tolerância
(Tolerance– T), rastrear o aborrecimento da gestante quanto a críticas por seu
consumo na gestação (Annoyed – A), verificar o grau de intenção da gestante
em realizar mudança no seu padrão de consumo de álcool (Cut Down – C) e
verificar o desejo intenso do consumo de bebidas alcoólicas durante o período
matutino (Eye-opener – E). Um resultado menor que dois no T-ACE é
caracterizado como baixo risco e maior igual a 2 pontos é entendido como
consumo de risco. O instrumento tem quatro questões e a aplicação é de rápida
duração (FABBRI; FURTADO; LAPREGA, 2007; ALIANE, 2012) (APÊNDICE
A).

•

Teste de Dependência a Nicotina de Fagerström: A versão mais atualizada do
Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ) é o Fagerström Test for Nicotine
Dependence (FTND), que consta de seis perguntas com variadas alternativas
de resposta que variam entre dois e quatro, segundo cada item. O teste tem a
função de medir tanto a dependência quanto o nível de tolerância à nicotina, a

27

partir do questionário preenchido pelo próprio indivíduo que faz uso de tabaco.
A pontuação total final corresponde à soma das respostas indicadas pelo
indivíduo em cada um dos itens. Existe uma pontuação, definida de forma
clínica, em que o total de seis ou mais pontos nessa escala indica que o
fumante é muito adicto à nicotina, enquanto que uma cifra de cinco ou menos
significa que sua adição é média ou baixa (CARMO, 2002) (APÊNDICE A).
•

Teste de triagem do envolvimento com álcool, cigarro e outras substâncias
(ASSIST): Contém oito questões sobre o uso de substâncias psicoativas que
abordam a frequência de uso durante a vida e nos últimos três meses,
problemas relativos ao uso dessas substâncias, preocupação de pessoas
próximas devido ao consumo, entre outros aspectos. No entanto, neste estudo,
foi aplicada somente a parte que envolve a questão de tabaco (e suas
derivações) do ASSIST (HENRIQUE et al., 2004) (APÊNDICE A).

•

AUDIT-C - Teste de Identificação de Desordens do Uso de Álcool: versão
simplificada do AUDIT. Este é um teste de três perguntas para triagem de
consumo excessivo de álcool. Uma pontuação de três ou mais no AUDIT-C
deve ser cuidadosamente avaliada para intervenções preventivas (BUSH et al.,
1998) e, considerando a gestação, o ponto de corte para o AUDIT C é zero,
visto que nenhuma quantidade de álcool é segura (BAÑA et al., 2014)
(APÊNDICE A).

4.3.1.2 Aspectos éticos
No início da coleta de dados, a pesquisadora explicou a todas as participantes
sobre as justificativas, objetivos e procedimentos deste estudo, bem como ofereceu
todas as garantias previstas pela Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Ética
em Pesquisa. As participantes manifestaram sua anuência por meio de assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE C), que foi
distribuído em duas vias, ficando uma para a participante e outra em poder da
pesquisadora.
Após a tabulação dos dados, nos casos detectados como de provável
dependência, a gestante foi acolhida, orientada e teve a opção de ser encaminhada e

28

acompanhada no Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS-AD) do
município de São Carlos.
Em virtude de o delineamento deste estudo envolver diferentes momentos de
coletas de informações, foi imprescindível realizar um controle numérico das
participantes. Nesse sentido, houve o isolamento dos questionários com a ficha de
identificação. Cada instrumento de triagem e ficha de identificação possuía um
número e as iniciais do nome completo individual de cada participante. A ficha de
identificação (APÊNDICE D) possuía nome, telefone e endereço e foi armazenada
dentro de um envelope fechado e guardado em locais separado dos questionários,
visando aumentar os preceitos éticos da pesquisa; esse envelope ficou apenas no
poder da pesquisadora. A randomização foi realizada através do número de
identificação que cada participante recebeu em seu questionário. No momento da
intervenção, em que foi necessário entrar em contato com as gestantes, o envelope
de identificação foi descoberto, para que a pesquisadora pudesse ter acesso ao
telefone

e

endereço

das

gestantes.

Este estudo obedeceu às diretrizes éticas internacionais e foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos, parecer número
2.323.617. Contou ainda com a aprovação do Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos,
sob o número RBR-4y4k7w. O protocolo de avaliação completa pode ser acessado
através

do

link:

http://www.ensaiosclinicos.gov.br/rg/RBR-4y4k7w/.

A pesquisa não ofereceu risco imediato, porém considerou-se como risco
mínimo a possibilidade de algumas perguntas remeterem a algum desconforto,
evocarem sentimentos ou lembranças desagradáveis relacionadas ao uso de álcool e
tabaco ou levarem a um leve cansaço após resposta aos questionários. Nos casos
em que ocorreram, a pesquisadora acolheu o sofrimento manifestado pela gestante,
demonstrando empatia e escuta terapêutica. Não foi necessária a suspensão imediata
da

entrevista.
Esta pesquisa contribuiu de forma indireta na ampliação do conhecimento do

efeito do monitoramento telefônico de intervenções breves para a redução do uso de
álcool e tabaco entre gestantes. As participantes tiveram benefício direto, pois
receberam intervenções, aconselhamento e acompanhamento para cessar ou
diminuir o uso de álcool e tabaco.

29

4.3.2 Etapa II - Ensaio Clínico Randomizado
Após o rastreamento das participantes por meio do instrumento de pesquisa,
todas as gestantes identificadas como usuárias de álcool e/ou tabaco durante a
gestação foram alocadas aleatoriamente em dois grupos de observação: grupo
controle (GC) e grupo experimental (GE). A sequência de alocação aleatória foi
realizada pela pesquisadora, que inscreveu as participantes por meio de controle
numérico de seus questionários no programa de randomização denominado Research
Randomizer Quick Tutorial. Após o sorteio realizado pelo programa, as participantes
foram alocadas em cada grupo.
Em seguida, e em concordância com esses grupos, receberam ou não o
monitoramento, da seguinte forma:


GC – receberam somente uma intervenção breve para o uso de álcool e/ou
tabaco, em sua residência, e foram avaliadas pós-teste após três semanas;



GE – receberam a mesma intervenção breve voltada ao consumo alcoólico
e/ou tabaco e mais duas ligações semanais de monitoramento. Após uma
semana da finalização do acompanhamento, as gestantes foram avaliadas pósteste (Quadro 1).

Quadro 1: Período de realização e condução das Intervenções Breves e
monitoramento. São Carlos e Ibaté, SP, Brasil, 2018.
Grupo Pré-teste

Período de realização das IBs

Pós-teste

GC

T1

+++++++X1++++++++++++++++++++++++++++++

T2

GE

T1

+++++++X1++++++++X2++++++++++X3++++++++

T2

GC - Grupo controle;
T1 - primeira mensuração;

GE - Grupo Experimental;
T2 - segunda mensuração;

X1- Aplicação de Intervenções Breves;

X2-X3- Monitoramento por telefone.

30

4.3.2.1 Intervenção:
Aplicação de Intervenções Breves e Monitoramento
A intervenção foi constituída da aplicação de intervenções breves direcionadas
ao uso de álcool e tabaco no domicílio das gestantes, sempre conduzida da mesma
maneira e pela mesma pesquisadora, visando melhorar a validade interna do estudo.
Em relação ao consumo de álcool, a intervenção foi pautada em um protocolo
já validado de intervenções breves para o uso de álcool em gestantes, que
compreende a utilização de instrumentos de rastreamento T-ACE e AUDIT e a
aplicação das intervenções breves. De acordo com esse protocolo e em concordância
com a pontuação obtida no rastreamento, a gestante recebeu como intervenção breve
uma orientação mais geral ou mais individualizada: educação para o álcool,
orientações básicas, aconselhamento breve e encaminhamento nos casos avaliados
como provável dependência (ALIANE, 2012). É importante ressaltar que todas as
gestantes rastreadas no estudo receberam uma orientação sobre consequências do
uso de álcool e tabaco durante a gravidez. Além disso, foi observado na interação
pessoal, durante o momento da aplicação da intervenção, o estágio de prontidão para
a mudança em que a gestante se encontrava e elaborado um plano que foi
estabelecido entre pesquisador-participante, com objetivo de pactuar a cessação do
consumo de álcool durante o período gravídico.
Posteriormente, foram pontuadas questões importantes sobre a temática,
orientações e aconselhamentos, sempre preservando a autonomia e preferências da
participante no processo de estabelecimento de metas. A intervenção breve teve
duração de cinco a quinze minutos.
Para subsidiar as intervenções breves em relação ao uso de tabaco, foram
utilizadas duas medidas validadas para o Brasil e de uso livre, sendo uma de
rastreamento do uso e outra de mensuração do nível de dependência e tolerância à
nicotina.
A intervenção consistiu em uma conduta não medicamentosa, abordagem que
tem sido adotada em algumas instituições, como Hospitais Universitários (EBESERHUFSCAR, 2017), que utilizam uma estratégia conhecida como “estratégia dos 5Rs”,
abrangendo a relevância, riscos, recompensas, resistências e repetição, visando
aumentar o grau de motivação desses indivíduos. Essa técnica de intervenção levou

31

em consideração dois fundamentos de aconselhamento previstos pelas intervenções
breves, realizando a combinação com as seguintes intervenções cognitivas e
treinamento de habilidades comportamentais (INCA, 2017; EBESERH-UFSCAR,
2017):
Relevância: Ajudar a gestante a perceber o quanto a cessação do tabagismo é
importante. É necessário ainda que a gestante possa encontrar razões próprias para
cessar o ato de consumir o tabaco;
Risco: Auxiliar a gestante a identificar o quanto o uso de tabaco traz consequências
potenciais para a vida;
Recompensas: Auxiliar a gestante a identificar o quanto a cessação do ato de fumar
é benéfica e sempre reforçar tais benefícios;
Resistências: Identificar quais os principais obstáculos que interferem na diminuição
do consumo de tabaco pelas gestantes;
Repetição: Em relação às gestantes que tentaram parar de usar o tabaco e não
obtiveram êxito, deve haver um estímulo, novamente, para interromper o consumo. É
necessário comunicar a essas gestantes que grande parte da população tabagista
necessita de algumas tentativas até conseguir cessar o uso (EBESERH-UFSCAR,
2017).
Para isso, a pesquisadora participou de treinamento para uniformizar, o quanto
possível, a aplicação das intervenções. O treinamento foi fornecido por uma
profissional treinada em Intervenções Breves. Essa atividade teve duração de 40
horas, sendo trinta e seis horas de atividades teóricas (discussão conjunta do
conceito, histórico, estrutura, passos da intervenção breve e estudo aprofundado
sobre a aplicação) e quatro horas de prática (simulação de aplicação da intervenção
breve). Esse procedimento visou ampliar a capacidade e evitar vieses de aplicação.
Durante as intervenções, tanto para álcool quanto para tabaco, foram utilizadas
cartilhas de informações do uso de álcool na gestação (ANEXO B), as quais fazem
parte do protocolo usado na pesquisa, e uma cartilha sobre os prejuízos do consumo
de tabaco na gravidez (APÊNDICE E), desenvolvido pela própria pesquisadora. No
primeiro momento, foi realizado o feedback para a gestante sobre seu uso, sua
classificação nos instrumentos de triagem de substâncias psicoativas e o significado

32

da pontuação. As intervenções foram registradas por meio de uma ficha de registro
(APÊNDICE F).
Posteriormente, foram estabelecidas metas para a cessação ou diminuição do
consumo de álcool e/ou tabaco durante a gestação. Além disso, as gestantes
receberam, no momento da intervenção, uma lista com os principais possíveis motivos
para cessar o consumo de álcool na gestação; locais de risco para o consumo de
álcool; e lista de resolução de situação problema, que seria um comportamento de
fuga das situações de risco (ANEXO C).
Durante a intervenção para usuárias de álcool, foi abordado o instrumento TACE com sua classificação e o significado do escore obtido, além disso, nas cartilhas
foram destacados os danos do consumo de álcool na gestação, tanto para a mãe
quanto para o feto; a cartilha continha, ainda, frases motivacionais (autoeficácia)
adicionadas ao final. Na segunda cartilha de álcool, o tema é voltado para a Síndrome
Alcoólica Fetal, explicando os sinais clínicos. Além disso, a pesquisadora fez a leitura
explicativa junto às gestantes.
Para as gestantes tabagistas, foi entregue uma ficha com esquema de datas
(APÊNDICE G) para anotação do número de cigarros consumidos diariamente,
visando um controle do uso e das metas assumidas. Durante as intervenções, fez-se
uso de uma cartilha sobre as consequências do consumo de tabaco na gravidez.
Foram estabelecidos com a gestante planos de metas para a cessação ou diminuição
do consumo de tabaco, sendo enfatizada a decisão da gestante quanto ao número de
cigarros diminuído diariamente ou semanalmente. Cada intervenção durou cerca de
sete minutos.
Às gestantes que usavam álcool e cigarro, foram ofertadas as mesmas
intervenções. O grupo experimental recebeu, ainda, o monitoramento dessas metas
assumidas pelas gestantes, por meio de uma ligação semanal durante duas semanas.

33

Figura 1: Fluxograma das etapas do estudo. São Carlos e Ibaté, SP, Brasil,
2017/2018. Adaptado de CONSORT.

34

Dois telefonemas de acompanhamento foram realizados pela mesma
pesquisadora na 1ª e 2ª semana após a aplicação das intervenções breves. Essa
periodicidade foi adotada, considerando a gravidade de consequências negativas para
o desenvolvimento fetal na gestação e, ainda, baseada em estudo realizado nos
Estados Unidos, que verificou o uso de álcool por gestante mensalmente, destacando
que uma abordagem específica por semana pode ser ainda melhor do que a
abordagem mensal (ALSHAARAWY; BRESLAU; ANTHONY, 2016).
Na primeira chamada, a pesquisadora discutiu com as participantes sobre a
intervenção realizada na primeira semana, sobre o cumprimento de metas assumidas,
suas dificuldades e motivação. Em seguida, a pesquisadora realizou junto à gestante
um novo plano de metas, de acordo com o avaliado nessa interação.
Na segunda chamada, todo o conteúdo da primeira ligação e das intervenções
foram revisadas. Ao final de cada ligação, a pesquisadora parabenizava o
comportamento de diminuição ou cessação do uso de álcool, motivava e encorajava
as gestantes que não estavam conseguindo cumprir as metas. Posteriormente, foi
agendada uma última visita para a realização do pós-teste e encerramento da
pesquisa. No primeiro monitoramento, as ligações tiveram média de três minutos. No
segundo, um minuto.
As gestantes que foram identificadas na triagem como usuárias concomitante
de drogas lícitas e ilícitas receberam orientações básicas sobre o consumo de drogas
ilícitas na gestação, tendo sido entregue uma folha ilustrada (APÊNDICE H) contendo
as informações e o local para buscar tratamento (CAPS AD). A pesquisadora se
colocou à disposição para acompanhar até o referido serviço as mulheres que fizeram
a opção por busca de tratamento.

4.3.3 Etapa III- Pós-teste
No pós-teste, o questionário aplicado compreendeu o AUDIT C (consumo de
álcool durante os três últimos meses), T-ACE, ASSIST e Fagerström (APÊNDICE B).
Esses instrumentos visaram rastrear o consumo durante as intervenções e
monitoramento, para análise do efeito das intervenções.

35

Após a finalização da pesquisa em campo e coleta de dados, foram ofertadas
às gestantes do grupo controle a mesma intervenção e monitoramento em que o grupo
experimental recebeu, visando reforçar os preceitos éticos da pesquisa.

4.4 ANÁLISE DOS DADOS
Para análise dos dados utilizou-se software Statistical Package for the Social
Science (SPSS), versão 22.0. Foram calculadas as medidas de tendência central,
dispersão, frequências e porcentagens através do Programa estatístico Epiinfo versão
7.2.2.2.
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi aplicado nas variáveis numéricas que
possibilitaram verificar distribuição não paramétrica dos dados. Para comparação de
médias antes e após as intervenções tanto no grupo experimental como controle foi
utilizado teste de Wilcoxon; adotou-se nível de significância de 0,05.

36

5 RESULTADOS

Os resultados e discussão da pesquisa são apresentados a seguir, em forma
de dois artigos, de acordo com os objetivos e etapas do estudo, descritas no método.


Artigo 1 – Monitoramento telefônico de Intervenções Breves para álcool na
gestação: ensaio clínico randomizado (encaminhado para periódico em anexo
D).
Refere-se aos objetivos:
- Geral: testar se o monitoramento por telefone acrescenta efeito à aplicação
de Intervenções Breves para o uso de álcool entre gestantes.
- Específico: Rastrear o padrão de uso de álcool de mulheres nos últimos 12
meses e durante a gestação.



Artigo 2- Avaliação do monitoramento telefônico de intervenções breves para
uso de tabaco entre gestantes: ensaio clínico randomizado (encaminhado para
periódico em anexo E).
Refere-se aos objetivos:
- Geral: avaliar a efetividade do monitoramento telefônico de intervenções

breves entre gestantes tabagistas.
Específicos:
- Rastrear o consumo de tabaco entre gestantes na vida e nos últimos 3 meses;
e
- Rastrear o grau de dependência de nicotina entre as gestantes tabagistas;

37

5.1 ARTIGO 1
Monitoramento telefônico de Intervenções Breves para álcool na gestação: ensaio clínico
randomizado
Resumo
Objetivo: testar se o monitoramento por telefone acrescenta efeito à aplicação de Intervenções
Breves

para

o

uso

de

álcool

entre

gestantes.

Método: trata-se de um ensaio clínico randomizado, aberto e com dois braços. Os dados foram
coletados em serviços de atenção primária à saúde de dois municípios no interior de São Paulo,
Brasil. Foram rastreadas 112 gestantes e alocadas, aleatoriamente, 31 mulheres que relataram
consumir álcool na gestação (17 no grupo controle e 14 no grupo experimental). O grupo
controle recebeu apenas uma intervenção breve; o grupo experimental recebeu uma intervenção
breve e foi monitorado semanalmente por telefone nas duas semanas posteriores à intervenção.
Utilizou-se programa estatístico para realização de análise descritiva e inferencial (Teste de
Wilcoxon).
Resultados: Houve redução do consumo nos dois grupos, porém, apenas no grupo experimental
em que foi implementada intervenção com monitoramento houve abstinência de todo o grupo
(AUDIT

C:

p-valor=0,011;

T-ACE:

p-valor=0,010).

Conclusão: Intervenções breves associadas a monitoramento telefônico durante a gestação são
eficazes para a cessação do consumo de álcool. O monitoramento contínuo após intervenções
breves melhora as taxas de abstinência alcoólica. Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos: RBR4y4k7w.
Descritores: Gestantes; Consumo de bebidas alcoólicas; Ensaio Clínico; Avaliação de
Eficácia-Efetividade de Intervenções; Centros de Saúde, Continuidade da Assistência ao
Paciente.
Keywords: Pregnant Women; Alcohol Drinking; Clinical Trials; Treatment Outcome;
Community Health Centers; Continuity of Patient Care.
Palabras clave: Mujeres Embarazadas; Consumo de Bebidas Alcohólicas; Ensayo Clínico;
Evaluación de Eficacia-Efectividad de Intervenciones; Centros de Salud; Continuidad de la
Atención al Paciente.

38

Introdução
É alta a prevalência do consumo de álcool entre gestantes, embora as porcentagens conhecidas
ainda sejam subestimadas, visto que comumente há omissão de informações do uso durante
essa fase.(1) No Brasil, embora os levantamentos nacionais não contemplem especificamente o
uso de álcool entre gestantes, alguns estudos evidenciam um cenário alarmante. Estudo
conduzido no Estado de Santa Catarina investigou 243 gestantes e identificou que 36,9%
fizeram uso de bebidas alcoólicas na gestação.(2) Um outro resultado encontrado no Maranhão
identificou que o uso de bebidas alcóolicas na gestação foi feito por 22,32% das mulheres.(3)
Sabe-se que o uso do álcool no período gestacional, mesmo em baixas quantidades, pode
acarretar problemas tanto para a mãe, como deslocamento prematuro da placenta, parto
prematuro e ausência de envolvimento cognitivo e emocional com o recém-nascido, como para
o feto/criança, como malformação, transtornos mentais na infância e déficits de atenção e
memória.(1, 4,5)
Não há uma quantidade segura de consumo dessa substância durante o período gestacional.
Sabe-se que um terço dos bebês de mães dependentes de álcool que fizeram uso demasiado de
bebidas alcoólicas durante o período gestacional é afetado pela “síndrome fetal pelo álcool”,
que abrange sérios problemas no desenvolvimento, com reflexos posteriores para a saúde do
bebê e da criança.(6,7)
Visando o controle de uso da referida substância, não apenas durante a gestação, mas aplicáveis
a esse momento, estratégias que têm como objetivo reduzir o consumo de álcool têm sido
difundida, tanto no cenário nacional quanto no internacional. Para isso, alguns estudos têm
demonstrado a efetividade das Intervenções Breves.(8,9)
Os pressupostos teóricos das Intervenções Breves são: retroalimentação (feedback), que
consiste na devolutiva dos resultados encontrados na aplicação de um instrumento de triagem;
a responsabilização (responsibility), que enfatiza a responsabilidade do indivíduo no processo
de mudança; o aconselhamento (advice), que corresponde às orientações e recomendações que
o profissional deve oferecer ao usuário; o menu (menu), que pactua diversas opções para a
mudança de comportamento e estabelece metas; a empatia (empathic), que se refere a uma
postura compreensiva em relação ao usuário; e a autoeficácia (self-efficacy), que almeja reforçar
a autoconfiança do indivíduo em cumprir metas assumidas.(10,11)

39

Para alcance de melhores resultados, o monitoramento tem sido descrito como um importante
fator reforçador de comportamentos de redução do uso de substâncias psicoativas almejados
pelas Intervenções Breves.(8) Apesar disso, a literatura científica traz diferentes formas de
condução desse monitoramento (telefônico, por visita domiciliar, nas unidades de saúde), mas
a avaliação de efetividade dessas formas específicas carece de maior investigação.(12)
Especificamente, o monitoramento por via telefônica de Intervenção Breve já foi utilizado,
embora tais estudos não tenham enfocado a avaliação dessa via como fator de acréscimo de
sucesso para a intervenção e também não tenham sido direcionados para o público-alvo de
gestantes.(13,12)
No que tange, especificamente, à área de Enfermagem, o conhecimento de formas de se
melhorar a efetividade das Intervenções Breves entre gestantes seria útil enquanto ferramenta
de gestão, colaborando para organização de profissionais da equipe e também no
estabelecimento de rotina da unidade de saúde, racionalizando o uso de recursos materiais e
humanos.
Frente ao exposto, formulou-se a seguinte questão de pesquisa: “O monitoramento por telefone
acrescenta efeito à aplicação de Intervenções Breves para o uso de álcool entre gestantes?”. A
hipótese levantada no presente estudo é a de que o monitoramento por telefone acrescenta efeito
à aplicação de Intervenções Breves para o uso de álcool entre gestantes, interferindo e reduzindo
o seu consumo.
Nesse sentido, o objetivo do estudo é testar se o monitoramento por telefone acrescenta efeito
à aplicação de Intervenções Breves para o uso de álcool entre gestantes.
Método
Trata-se de um ensaio clínico randomizado, aberto e com dois braços. O estudo foi conduzido
no interior de São Paulo, Brasil, no período de dezembro de 2017 a abril de 2018. Os campos
selecionados foram: quatro unidades de atenção primária à saúde de um município de médio
porte e um centro de referência da saúde da mulher localizado em um município vizinho de
pequeno porte. O critério de escolha dos locais levou em consideração o maior número de
gestantes cadastradas nos referidos serviços.

40

Foram recrutadas para a pesquisa todas as gestantes em pré-natal cadastradas que buscaram os
referidos serviços no período de coleta dos dados, com idade igual ou superior a 18 anos. Foi
critério de exclusão ter idade gestacional acima de 30 semanas no momento do recrutamento.
O processo de amostragem e seleção das participantes foi intencional.
Aspectos éticos: Este estudo obedeceu às diretrizes éticas internacionais e nacionais. Foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de instituição signatária, parecer número
2.323.617, conforme Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, Brasil. Todas as
participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Contou ainda com a aprovação do Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos, sob o número RBR4y4k7w. O protocolo de avaliação completo pode ser acessado através do link:
http://www.ensaiosclinicos.gov.br/rg/RBR-4y4k7w/.
Procedimentos: O estudo foi conduzido em três fases: (I) Etapa de rastreamento do uso de álcool
em gestantes – Pré-Teste; (II) Ensaio Clínico Randomizado; (III) Pós-Teste. Um fluxograma
das etapas do estudo é demonstrado na figura 1.
Etapa I - Etapa de rastreamento – Pré-Teste
Nesta etapa, rastreou-se, na unidade de saúde, o uso de álcool das gestantes, com o objetivo de
identificar potenciais participantes para etapa de ensaio clínico randomizado, ou seja, usuárias
de álcool no período gravídico. Àquelas rastreadas positivamente, foram solicitados seus
endereços residenciais e contato telefônico para a condução das fases subsequentes.

41

O questionário aplicado foi constituído por: (i) dados sociodemográficos e obstétricos; (ii)
Tolerance, Annoyed, Cut down, Eye opener (T-ACE), o qual avalia o risco de consumo de
álcool e possibilita a identificação de mulheres grávidas que fazem uso alcoólico de risco - é
validado para o Brasil(14), com quatro questões, aplicação rápida(14,15) e suas variáveis discorrem
sobre tolerância (Tolerance– T), aborrecimento quanto às críticas por seu consumo de álcool
na gestação (Annoyed – A), intenção de mudança no seu padrão de consumo (Cut Down – C) e
desejo intenso do consumo de bebidas alcoólicas durante o período matutino (Eye-opener – E),
sendo que um resultado menor que dois no T-ACE é caracterizado como baixo risco e maior
ou igual a dois pontos é entendido como consumo de risco; e (iii) Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT-C), versão simplificada do AUDIT, composta apenas por seu
primeiro domínio, que avalia quantidade e frequência de uso de álcool - pontuações de três ou
mais no AUDIT-C devem ser cuidadosamente avaliadas, a fim de realizar intervenções
preventivas(16) e, considerando a gestação, o ponto de corte para o AUDIT C é zero, visto que
nenhuma

quantidade

de

álcool

é

segura.(1)

Etapa II - Ensaio Clínico Randomizado
Todas as gestantes identificadas como usuárias de álcool durante a gestação foram distribuídas
aleatoriamente nos dois grupos de observação, o grupo controle (CG) e grupo experimental
(GE). Esse processo foi realizado pela pesquisadora principal, que inscreveu as participantes
por meio de controle numérico de seus questionários no programa de randomização Research
Randomizer Quick Tutorial. Após o sorteio realizado pelo programa, as participantes foram
alocadas em cada grupo.
Em seguida, e em concordância com esses grupos, receberam ou não o monitoramento, da
seguinte forma: GC (Grupo Controle) – receberam somente Intervenções Breves para o uso de
álcool e foram avaliadas pós-teste após três semanas; GE (Grupo Experimental) – receberam
as mesmas Intervenções Breves para o álcool e mais duas ligações, sendo uma por semana.
A intervenção foi feita no domicílio das gestantes e pautou-se num protocolo já validado de
Intervenções Breves para o uso de álcool em gestantes(15); foi conduzida da mesma maneira e
pela mesma pesquisadora, que é enfermeira.

42

Conforme o referido protocolo, é oferecido feedback para a gestante sobre seu uso de álcool,
sua classificação no T-ACE e o significado da pontuação. Em seguida, duas cartilhas são
utilizadas para oferecer orientações a respeito do uso de álcool na gestação. A primeira destaca
as consequências, tanto para a mãe quanto para o feto; contém, ainda, frases que incentivam a
autoeficácia da mãe em manter-se abstinente. Na cartilha 2, o tema é mais voltado para a
Síndrome Alcoólica Fetal, explicando os sinais clínicos dessa síndrome.
Vale esclarecer que no referido contexto e em concomitância com os pressupostos teóricos das
Intervenções Breves, a autonomia da participante foi sempre preservada durante todo o
processo e, de acordo com essa premissa, foram estabelecidas metas para a cessação ou
diminuição do consumo de álcool durante a gestação. A duração média da intervenção foi de
sete minutos.
O grupo experimental recebeu, além da intervenção, as duas ligações telefônicas de
monitoramento, que foram feitas pela mesma pesquisadora na primeira e segunda semana após
a intervenção. Esses momentos foram escolhidos devido à gravidade das consequências, que
são mais negativas para o desenvolvimento fetal nas fases mais iniciais do período gravídico.
Somou-se a isso a evidência de que uma abordagem específica para o uso do álcool por semana
entre gestantes parece ser mais efetida do que uma abordagem mensal.(17)
Na primeira chamada, a pesquisadora retomou aspectos da intervenção realizada na primeira
semana; checou o cumprimento de metas assumidas e suas dificuldades, assim como motivação.
Nos casos necessários, pactuou-se outras metas. Na segunda, revisou-se todo o conteúdo
discutido até o momento. Ao final de cada ligação, a pesquisadora parabenizou pelo
comportamento de diminuição ou cessação do uso de álcool, assim como motivou e encorajou
as gestantes que não estavam conseguindo cumprir as metas. Posteriormente, foi agendada uma
última visita para a realização do pós-teste e encerramento da pesquisa.
Etapa III - Pós-Teste
Todos os instrumentos aplicados no pré-teste foram reaplicados no pós-teste (no domicílio das
participantes).

43

Figura 1. Fluxograma das etapas do estudo. São Carlos e Ibaté, SP, Brasil, 2017/2018. Adaptado
de CONSORT.

44

Análise dos dados
Para análise dos dados, utilizou-se o software Statistical Package for the Social Science (SPSS),
versão 22.0. Foram calculadas as medidas de tendência central, dispersão, frequências e
porcentagens.
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi aplicado nas variáveis numéricas que possibilitaram
verificar distribuição não paramétrica dos dados. Para comparação de médias antes e após as
intervenções tanto no grupo experimental como controle foi utilizado teste de Wilcoxon.
Adotou-se intervalo de confiança de 95%.
Resultados
Participaram 112 gestantes, com idade gestacional entre 12 e 30 semanas, e faixa etária média
de 27,4 anos, sendo mais prevalente de 18 a 23 (33%) em acompanhamento pré-natal. A maioria
cursou o ensino médio completo (52,6%), 64 (57,1%) possuía renda familiar mensal de um a
dois salários mínimos, 95 (84,8%) praticava alguma religião e 64 (57,1%) não exercia trabalho
remunerado (Tabela 1). O processo de recrutamento foi realizado de dezembro de 2017 a
fevereiro de 2018 e as intervenções e acompanhamento foram desenvolvidos de março a abril
de 2018.

45

Tabela 1. Distribuição em número e porcentagem das características sociodemográficas de
gestantes atendidas no pré-teste. São Carlos e Ibaté SP, Brasil (dez 2017- fev 2018) (n=112)
Variáveis

Faixa etária

N (%)
18 a 23
24 a 29
30 a 35
36 a 41

37 (33,0)
34 (30,3)
25 (22,3)
16 (14,2)

Fundamental incompleto

19 (16,9)

Fundamental completo

14 (12,5)

Médio Incompleto

13 (11,6)

Médio Completo

59 (52,6)

Superior incompleto

4 (3,5)

Superior completo

3 (2,6)

<1

6 (5,3)

1-2

64 (57,1)

3

26 (23,2)

>3

11 (9,8)

Não sabe

5 (4,4)

Sim

95 (84,8)

Não

17 (15,18)

Escolaridade

Renda Familiar
Mensal (SM)*

Religião

48 (42,86)
Trabalho remunerado

Sim
Não

*SM - Salário Mínimo em 2017. Brasil: R$ 954.

64 (57,14)

46

Quanto ao uso de substâncias, foi observado na primeira etapa da pesquisa que 31 (27,6%)
participantes consumiram bebidas alcoólicas durante a gestação. Conforme apresentado no
Gráfico 1, o principal consumo foi classificado como de baixo risco.

Baixo risco; 16,97%

Risco; 10,71%

Baixo risco
Risco

Abstinente
Abstinente; 72,32%

T-ACE
Gráfico 1. Resultado da classificação de consumo de álcool, segundo o T-ACE. (dez 2017- fev
2018). São Carlos- Ibaté, SP, Brasil (n=112)

Das 31 gestantes que usaram álcool durante a gestação, sete não concluíram o segundo tempo
da pesquisa. Dessa forma, as intervenções breves foram realizadas com um grupo de 24
gestantes (14 do grupo controle e 10 do grupo experimental).
Após as etapas de intervenção breve e monitoramento, foram excluídas algumas gestantes da
pesquisa por não concluírem o pós-teste. Nesse sentido, 21 participantes concluíram o pós-teste.
Quanto à distribuição do uso e frequência do consumo de álcool entre os grupos controle e
experimental no pré e pós intervenção, pode-se observar redução no comportamento do uso de
álcool das gestantes nos dois tempos de aplicação, evidenciando que, após a realização das
intervenções breves, o grupo experimental ficou abstinente de álcool (100%) (Tabela 2).

47

Tabela 2. Distribuição do uso e frequência do consumo de álcool entre os grupos controle e
experimental no pré e pós intervenção, rastreadas através do AUDIT C. São Carlos/Ibaté, São
Paulo, Brasil, dezembro 2017 – março 2018 (n=21).
Controle (n=13)

Experimental (n=8)

Pré

Pós

Pré

Pós

N(%)

N(%)

N(%)

N(%)

Nunca

0(0)

12(92,3)

0(0)

8(100)

Mensalmente ou menos

5(38,5)

0(0)

6(75,0)

0(0)

De 2 a 4 vezes por mês

3(23,1)

1(7,7)

0(0)

0(0)

De 2 a 3 vezes por semana

5(38,5)

0(0)

1(12,5)

0(0)

De 4 ou mais vezes por semana

0(0)

0(0)

1(12,5)

0(0)

Não, eu não bebo

0(0)

12(92,3)

0(0)

8(100)

1 ou 2

7(53,8)

0(0)

6(75,0)

0(0)

3 ou 4

1(7,7)

0(0)

0(0)

0(0)

5 ou 6

2(15,4)

1(7,7)

0(0)

0(0)

7,8 ou 9

0(0)

0(0)

1(12,5)

0(0)

10 ou mais

3(23,1)

0(0)

1(12,5)

0(0)

Nunca

7(53,8)

12(92,3)

3(37,5)

8(100)

Menos do que uma vez ao mês

2(15,4)

0(0)

4(50,0)

0(0)

Mensalmente

1(7,7)

0(0)

0(0)

0(0)

Semanalmente

3(23,1)

1(7,7)

1(12,5)

0(0)

Todos ou quase todos os dias

0(0)

0(0)

0(0)

0(0)

Variáveis

Com que frequência você toma bebidas
alcoólicas

Nas ocasiões em que bebe quantas doses
você consome tipicamente ao beber

Com que frequência você toma seis ou mais
doses de uma vez

48

Observa-se ainda, na Tabela 3, que há diferença significativa na média do escore do AUDIT C
no pré e pós intervenção nos grupos controle (p-valor=0,006) e experimental (p-valor=0,011).
O mesmo comportamento foi verificado na comparação de média do escore do T-ACE nos
grupos controle (p-valor=0,002) e experimental (p-valor=0,010).

Tabela 3. Comparação de médias do escore do TACE no pré e pós intervenção entre os grupos
controle e experimental. São Carlos, SP, Brasil, dezembro 2017- março 2018 (n=21)
Variáveis

Controle (n=13)
Pré

Pós

Média(DP)

Média(DP)

Experimental (n=8)
pvalor*

Pré

Pós

Média(DP)

Média(DP)

pvalor*

Escore
AUDIT C

4,31(3,614) 0,62(2,219) 0,006

3,38(2,973) 0,00(0,000) 0,011

T-ACE

1,85(1,144) 0,23(0,832) 0,002

1,63(0,744) 0,00(0,000) 0,010

Legenda: *p-valor - teste de Wilcoxon.

Discussão
A literatura recente tem avaliado mulheres no período gestacional, com destaque para o uso de
álcool.(18) Um estudo transversal, realizado no Maranhão, Brasil, com gestantes, apresentou
semelhanças a este estudo, em que 22,32% das participantes consumiam bebidas alcóolicas.(3)
Outro rastreamento realizado na África do Sul, com o objetivo de examinar o risco de gravidez
exposta ao álcool, demonstrou resultados maiores, em que 64,8% das participantes relataram
ter consumido álcool durante uma gravidez anterior.(19) Essa problemática ainda foi evidenciada
em estudo com gestantes, realizado na França, que identificou uma porcentagem menor aos
achados na presente pesquisa, porém, de grande relevância na saúde materna e infantil, em que
um total de 287 gestantes (8,0%) relataram consumir bebidas alcoólicas no início da
gravidez.(20)

49

Pode-se observar que o uso de álcool na gestação está presente em diferentes contextos
sociodemográficos e econômicos. Isso representa um problema de saúde pública de dimensão
mundial, exigindo medidas preventivas. A procura por cuidados pré-natais tem sido associada
com variáveis sociodemográficas, como idade jovem, baixa situação socioeconômica e menor
nível de escolaridade(21). No presente estudo, verificou-se cenário similar. Sabe-se que classe
social, gênero e outros fatores relacionados à vulnerabilidade psicossocial a que as gestantes
podem estar exposta, se relacionam a pouco acesso a informações e orientações, o que pode
implicar em adoecimento nesse período.(21)
Nesse sentido, é importante que profissionais de saúde invistam em orientações gerais e também
sobre o consumo de álcool no período gestacional, logo na primeira consulta, para aumentar o
conhecimento quanto aos riscos no desenvolvimento fetal, promovendo assim desfechos
positivos e uma gestação saudável.(3) O presente estudo encontrou resultado que ratifica essa
necessidade de intervenção precoce, visto que mesmo as gestantes que participaram do grupo
controle também apresentaram diferenças significativas de consumo de álcool no pós-teste.
No referido contexto, as Intervenções Breves aplicadas, portanto, puderam ser consideradas
efetivas para os dois grupos investigados. Apesar disso, nem todas as gestantes alocadas no
grupo controle se mantiveram abstinentes do consumo de álcool no pós-teste. Estudos prévios
têm demonstrado que o risco de consumir bebidas alcoólicas em pequena ou média quantidade
durante o período gestacional é ainda subestimado. Os desfechos desse uso podem afetar
gravemente a vida das gestantes, seus bebês e sua família, repercutindo por toda a vida(1,22).
Por outro lado, todas as gestantes alocadas no grupo experimental que receberam Intervenções
Breves, acrescidas de monitoramento por via telefônica, se mantiveram abstinentes, o que
reforça a ideia da importância de se realizar esse acompanhamento, visto que não há quantidade
de álcool segura na gestação.(1) Esse achado corrobora com estudos prévios, demonstrando que
o monitoramento de intervenções breves do uso de álcool em gestantes é uma ferramenta
importante e necessária(8,23). Um estudo israelense mostrou, inclusive, que o monitoramento por
via telefônica pode ser utilizado entre gestantes com o objetivo de reduzir o consumo de álcool
e desenvolvimento dos Transtornos do Espectro Alcoólico Fetal(8).
A atenção ao monitoramento como ferramenta para o cuidado de gestantes deve ser dada, na
medida em que algumas mulheres possuem mais dificuldades ou se sentem incapazes de mudar
seu consumo de álcool sem o apoio de profissionais(24).

50

Discussões correlatas e que, de forma lógica, reforçam a relevância do monitoramento são
apresentadas em estudos científicos que enfocam “sessão única” versus “sessões múltiplas”.
Uma pesquisa realizada na Espanha com 168 gestantes, que teve como objetivo testar a
efetividade da intervenção motivacional de sessão única para interromper o uso de álcool
durante a gravidez, demonstrou que uma única intervenção não foi capaz de cessar o consumo
e que múltiplas intervenções motivacionais poderiam ser mais efetivas(24). Um outro ensaio
clínico randomizado, realizado nos Estados Unidos, com 184 gestantes, com objetivo similar,
também demonstrou que apenas uma sessão de intervenção não alterou o uso de álcool na
gestação(25). Além disso, uma outra pesquisa conduzida com grávidas na Virgínia também
chegou a mesma conclusão(26).
Em suma, a investigação sobre fatores que modificam ou não o comportamento da gestante e
sua motivação para cessar o consumo de substâncias devem ser implementados e pensados
pelos profissionais de saúde(25), utilizando tecnologias leves, mesmo que de forma não
presencial, como a ligação telefônica, que foi considerada efetiva nesta pesquisa como
suplemento da aplicação de Intervenções Breves. Apesar da robustez dos resultados
encontrados, os limites deste estudo se referem ao reduzido número da amostra randomizada e
às perdas durante as etapas executadas.
Conclusão
Este é o primeiro estudo brasileiro que testou o monitoramento por via telefônica como
suplemento para a aplicação de Intervenções Breves entre gestantes usuárias de álcool no Brasil.
O ponto forte observado foi a evidência da efetividade desse monitoramento, por meio de
orientações e estratégias de entrevista motivacional, visando promover continuamente a adesão
de metas assumidas durante a implementação das Intervenções Breves. O acompanhamento
semanal por ligação telefônica foi associado a mudanças significativas no comportamento de
consumir álcool durante a gestação.
A contribuição deste estudo para o campo em que se insere foca-se no êxito obtido do
monitoramento contínuo após Intervenções Breves, voltado à melhora nas taxas de abstinência
alcoólica, importantíssima durante a gravidez. Posteriores ensaios clínicos sobre essa temática
com maiores amostras, na perspectiva de rastrear e realizar Intervenções Breves de uso de
álcool com gestantes, necessitam ser realizados para apoiarem o resultado das intervenções que
foram realizadas neste estudo.

Além disso, outros estudos também poderiam testar a

efetividade dessas intervenções acrescidas de monitoramento telefônico para outras drogas.

51

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55

5.2 ARTIGO 2

Avaliação do monitoramento telefônico de intervenções breves para uso de tabaco entre
gestantes: ensaio clínico randomizado
Evaluation of the monitoring of brief interventions for tobacco use among pregnant
women: a randomized clinical trial

Resumo
Objetivo: avaliar a efetividade do monitoramento telefônico de intervenções breves entre
gestantes tabagistas.
Método: Ensaio clínico randomizado, aberto e com dois braços. Os dados foram coletados na
atenção primária à saúde de São Carlos (São Paulo, Brasil) e no Centro de Referência de
Saúde da Mulher (CRSM), em Ibaté (São Paulo, Brasil). Foram incluídas na pesquisa gestantes
cadastradas nos referidos serviços, com idade igual ou superior a 18 anos e idade gestacional
de 12 a 30 semanas. As participantes foram randomizadas em dois grupos: grupo controle e
grupo experimental. Utilizou-se um programa estatístico para realização de estatísticas
descritivas e inferencial (Teste de Wilcoxon). Adotou-se nível de significância de 0,05.
Resultados: Das 112 gestantes entrevistadas, 13 fizeram uso de tabaco durante a gestação. As
intervenções realizadas para o grupo experimental apresentaram redução dos escores dos
instrumentos de avaliação utilizados antes e após sua realização (ASSIST pré-teste 13,50/ pósteste 11,75) e (Fagerström pré-teste 4,25/ pós-teste 2,75), porém os resultados não foram
considerados estatisticamente significativos.

56

Conclusão: Intervenções breves associadas ao monitoramento telefônico se mostraram pouco
efetivas estatisticamente para a redução do consumo de tabaco entre gestantes. O estudo foi
aprovado pelo Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos, sob o número RBR-4y4k7w.
Palavras-chave: Gestantes, Ensaio Clínico, Avaliação de Eficácia-Efetividade de
Intervenções, Tabaco, Continuidade da Assistência ao Paciente.

Abstract
Objective: to evaluate the effectiveness of telephone monitoring of brief interventions among
pregnant smokers.
Method: Randomized, open, two arm trial. Data were collected in primary health care in São
Carlos (São Paulo, Brazil) and in the Reference Center for Women's Health (CRSM), in Ibaté
(São Paulo, Brazil). Included in the study were pregnant women enrolled in these services,
aged 18 years or above and gestational age of 12 to 30 weeks. Participants were randomized
into two groups: control group and experimental group. A statistical program was used to
perform descriptive and inferential statistics (Wilcoxon test). A significance level of 0.05 was
adopted.
Results: Of the 112 pregnant women interviewed, 13 used tobacco during pregnancy. The
interventions performed for the experimental group showed a reduction in the scores of the
evaluation instruments used before and after the test (ASSIST pre-test 13.50 / post-test 11.75)
and (Fagerström pre-test 4.25 / post-test 2.75), but the results were not considered statistically
significant.
Conclusion: Brief interventions associated to telephone monitoring were statistically ineffective
for the reduction of smoking among pregnant women. The study was approved by the Brazilian
Registry of Clinical Trials under the number RBR-4y4k7w.

57

Keywords: Pregnant women, Clinical Trial, Efficacy Assessment-Effectiveness of
Interventions, Tobacco, Continuity of Patient Care.

Introdução
O consumo de derivados de tabaco é um problema de saúde pública de dimensão mundial,
sendo responsável por uma em cada dez mortes no mundo, levando ao óbito mais de sete
milhões de pessoas por ano.1
Quando esse consumo ocorre entre mulheres no período gestacional, os desfechos negativos
são acentuados, pois têm efeitos desfavoráveis para a saúde fetal. A nicotina, substância
presente no tabaco, provoca taquicardia no feto, diminuição de peso, menor estatura,
importantes alterações neurológicas e está associada a risco maior de abortamento espontâneo.
(2,3)

Desse modo, as gestantes representam grupo significativo para empenho de controle do

tabagismo. Nessa perspectiva, há necessidade dos profissionais de saúde realizarem o
aconselhamento em conjunto com as denominadas intervenções breves, que consiste em
recurso importante para reduzir o consumo e os problemas associados às substâncias
psicoativas. Além disso, é uma prática de saúde pública baseada em evidência.4-5
As intervenções breves são consideradas ações preventivas efetivas para a redução e
cessação do consumo de sustâncias psicoativas, principalmente no contexto da Atenção
Primária à Saúde, por direcionar suas ações aos usuários de drogas que possuem risco ou já
desenvolveram algum problema relacionado ao consumo dessas substâncias.6-8
Os fundamentos teóricos das intervenções breves consistem em: feedback, para dar retorno
ao usuário sobre sua pontuação no instrumento aplicado no momento da triagem; a
responsabilização, para enfatizar ao usuário sua responsabilidade nas ações de mudança de
comportamento; o aconselhamento, que objetiva realizar as orientações ao usuários sobre os

58

prejuízos do consumo; o menu, visando ofertar informações e opções de locais para buscar
tratamento; a empatia, postura compreensiva em relação ao usuário; e autoeficácia, para
estimular e aumentar a confiança do indivíduo no seu processo de mudança.9,10
Apesar do tema de intervenções breves ser abordado frequentemente, demonstrando
efetividade, o monitoramento dessas intervenções ainda tem sido pouco estudado. A literatura
aponta para uma necessidade da realização de sessões de acompanhamento dessas
intervenções.11 O monitoramento visa acompanhar o indivíduo, oferecendo apoio e suporte,
auxiliando-o a manter metas assumidas, dessa forma, aumentando a efetividade das ações.12,7
Além disso, auxilia o rastreamento das dificuldades do usuário em se manter abstinente, verifica
os efeitos adversos da intervenção aplicada, identifica barreiras e prevê uma resposta benéfica,
ofertando um retorno correto ao indivíduo, apoiando e ajudando-o em suas adversidades.
Nesses casos, a utilização de ligações telefônicas já se mostrou eficaz, sendo uma opção
complementar e importante para o sucesso da intervenção, fornecendo um suporte maior a
mulheres tabagistas.13,14
Portanto, o conhecimento da efetividade do monitoramento das intervenções voltadas
às gestantes é útil, maximizando os desfechos positivos de uma gestação, auxiliando o
dimensionamento de profissionais na unidade de saúde e organização do serviço. Para esse
público-alvo, especificamente, até o momento, poucos estudos avaliaram o monitoramento de
intervenções breves para obtenção de redução do consumo de tabaco dessas mulheres. Dado o
exposto, estabeleceu-se a seguinte pergunta: “O monitoramento telefônico de intervenções
breves para redução de tabaco podem ter efeitos positivos para gestantes tabagistas?”. A
hipótese do presente estudo é a de que o monitoramento por telefone tem potencial para reduzir
o consumo de tabaco por gestantes tabagistas.
Nessa perspectiva, o objetivo do presente estudo é avaliar a efetividade do monitoramento
telefônico de intervenções breves entre gestantes tabagistas.

59

Metodologia
Trata-se de ensaio clínico randomizado, sem cegamento. A condução do estudo seguiu a diretriz
internacional do Consolidated Standards of Reporting Trials (Consort).
Os dados foram coletados em quatro unidades de atenção primária à saúde de São Carlos e
no Centro de Referência de Saúde da Mulher, em Ibaté, interior de São Paulo, Brasil. O critério
de escolha dos locais levou em consideração o maior número de gestantes cadastradas nas
referidas unidades.

Aspectos éticos
Em virtude de o delineamento deste estudo envolver distintos momentos de coletas de dados,
considerando a etapa de intervenção individual, foi necessário realizar um controle numérico
das respondentes da pesquisa, tanto do grupo controle, como do grupo experimental. Por esse
motivo, houve a separação dos instrumentos de pesquisa com a ficha de identificação. Cada
instrumento e ficha de identificação possuía um número e as iniciais do nome completo de cada
participante. A randomização foi realizada por meio do número de identificação que cada
participante recebeu em seu questionário.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São
Carlos, Parecer nº. 2.323.617. Contou ainda com a aprovação do Registro Brasileiro de Ensaios
Clínicos, sob o número RBR-4y4k7w. O protocolo de avaliação completo pode ser acessado
através

do

link:

http://www.ensaiosclinicos.gov.br/rg/RBR-4y4k7w/.

Procedimentos

O ensaio foi dirigido em três etapas: (I) Etapa de rastreamento a partir do uso de tabaco das
gestantes; (II) Ensaio Clínico Randomizado e (III) Pós-teste (Figura 1).

60

Figura 1 -

Etapa I - Etapa de rastreamento

Foram incluídas no estudo gestantes que estavam cadastradas nos referidos serviços, com idade
igual ou superior a 18 anos e idade gestacional de 12 a 30 semanas. Foram excluídas da pesquisa
gestantes com idade gestacional acima de 30 semanas no momento do recrutamento. O processo
de amostragem e seleção das participantes foram intencionais. Iniciou-se a coleta de dados
individual, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em sala
exclusiva disponibilizada pelas unidades de saúde.

Instrumentos de pesquisa
Após o consentimento informado obtido, as participantes receberam questionário aplicado no
pré-teste, constituído por: (i) dados sociodemográficos e obstétricos; (ii) Teste de triagem do
envolvimento com álcool, cigarro e outras substâncias (ASSIST), que possui oito questões
sobre o uso de substâncias psicoativas, abordando a frequência de uso durante a vida e
nos ̇últimos três meses, problemas relativos ao uso dessas, preocupação de pessoas próximas
devido ao uso das substâncias, entre outros aspectos -neste estudo, foi aplicada somente a parte
que envolve a questão de tabaco (e suas derivações) do ASSIST;15 e (iii) Teste de Dependência
à Nicotina de Fagerström, que consta de seis perguntas com variadas alternativas de resposta
que variam entre dois e quatro, segundo cada item - o teste tem a função de medir tanto a
dependência quanto o nível de tolerância à nicotina, a partir do questionário preenchido pelo
próprio indivíduo que faz uso de tabaco, sendo a pontuação total final correspondente à soma
das respostas indicada pelo indivíduo em cada um dos itens, com um valor de seis ou mais nessa

61

escala mostrando que o fumante é muito adicto à nicotina, enquanto que um número de cinco
ou menos significa que sua adição é média ou baixa.16
Etapa II - Ensaio Clínico Randomizado

Após o rastreamento das gestantes tabagistas, essas foram randomizadas em dois grupos: grupo
controle (CG) e grupo experimental (GE). A sequência de alocação aleatória foi realizada
através do número de seus questionários no programa denominado Research Randomizer Quick
Tutorial.

Posteriormente, procedeu-se às intervenções destinadas para cada grupo, sendo que o
GC recebeu apenas uma intervenção breve e foi avaliado no pós-teste após três semanas. O GE
recebeu a mesma intervenção breve realizada com o GC e mais duas ligações de monitoramento
no período, visando acompanhar as gestantes em seu processo de mudança. Da mesma forma,
após 21 dias, foram avaliadas as mesmas variáveis no pós-teste, observados no Quadro 1,
destacando o processo contínuo de intervenção e monitoramento para os dois grupos.

Intervenção
A intervenção consistiu em uma conduta não medicamentosa, abordagem que tem sido adotada
em algumas instituições, como Hospitais Universitários,17 que utilizam uma estratégia
conhecida como “estratégia dos 5Rs”, abrangendo a relevância, riscos, recompensas,
resistências e repetição, visando aumentar o grau de motivação de indivíduos tabagistas. Essa
técnica de intervenção levou em consideração dois fundamentos de aconselhamento previstos
pelas intervenções breves, realizando a combinação com as seguintes intervenções cognitivas e
treinamento de habilidades comportamentais.17,18

62

Relevância: Ajudar a gestante a perceber as razões de por que cessar o tabagismo é
importante. É necessário ainda que a gestante possa encontrar razões próprias para cessar o ato
de consumir o tabaco;
Risco: Auxiliar a gestante a identificar o quanto o uso de tabaco traz consequências
potenciais para a vida;
Recompensas: Auxiliar a gestante a identificar o quanto a cessação do ato de fumar é
benéfica e sempre reforçar tais benefícios;
Resistências: Identificar quais os obstáculos principais que interferem na diminuição do
consumo de tabaco pelas gestantes; e
Repetição: Em relação às gestantes que tentaram parar de usar o tabaco e não obtiveram
êxito, deve haver um estímulo, novamente, para interromper o consumo. É necessário
comunicar a essas gestantes que grande parte da população tabagista necessita de algumas
tentativas até conseguir cessar o uso.18

Quadro 1-

Durante as intervenções, foram utilizadas cartilhas sobre consequências do consumo de
tabaco na gravidez. No primeiro momento, foi realizado o feedback para a gestante sobre seu
uso, classificação nos instrumentos de triagem de substâncias psicoativas e o significado da
pontuação. As intervenções foram registradas por meio de uma ficha de registro. Foram
estabelecidos com as gestantes planos de metas para a cessação ou diminuição do consumo de
tabaco, sendo enfatizada a decisão da gestante quanto ao número de cigarros diminuído
diariamente ou mensalmente. Cada intervenção durou cerca de cinco minutos.

63

Dois telefonemas de monitoramento foram realizados na primeira e segunda semana após
a intervenção, somente para o grupo experimental. Durante a primeira chamada, a pesquisadora
discutiu com as participantes sobre a intervenção realizada na primeira semana, o cumprimento
de metas assumidas, dificuldades e motivação. Em seguida, a pesquisadora realizou junto à
gestante um novo planos de metas.
Durante a segunda chamada, todo o conteúdo da primeira ligação e das intevenções foram
novamente abordadas. A pesquisadora ainda elogiava as gestantes que conseguiram cumprir as
metas e incentivava as que apresentavam dificuldades.

Etapa III – Pós-teste
No pós-teste, foram reavaliadas as mesmas variáveis aferidas no pré-teste, com exceção dos
dados sociodemográficos e obstétricos.
Análise dos dados
Para análise dos dados, utilizou-se software Statistical Package for the Social Science (SPSS),
versão 22.0, e o Programa Estatístico Epiinfo, versão 7.2.2.2.
Utilizou-se ainda o teste de Kolmogorov-Smirnov nas variáveis numéricas. Para
checagem de médias antes e após as intervenções ofertadas, utilizou-se o teste de Wilcoxon. O
nível de significância adotado foi de 0,05.
Resultados
Participaram da pesquisa 112 gestantes com idade gestacional entre 12 e 30 semanas e idade de
18 a 41 anos, com média de 27,4 anos. Dentre as participantes rastreadas, 13 (11,6%) relataram
consumir derivados de tabaco durante a gestação; dessas, 6 (66,6%) possuíam entre 33 a 42
anos. Além disso, 7 (66,7%) das participantes relataram não ter planejado a gestação.

64

Quando questionadas em relação aos dados sociodemográficos, a maior porcentagem
das gestantes apresentou: ensino fundamental incompleto 4 (44,4%), possuir religião 8 (88,9%),
residir com o cônjuge 7 (77,8%) e ter renda familiar de um a dois salários mínimos 7 (77,8%).
Foi verificado ainda que 3 (33,3%) das gestantes possuíam alguma doença além do tabagismo
e 3 (33,3%) tiveram alguma intercorrência na gestação.
Quanto ao grau de dependência de nicotina, 2 (22,2%) apresentaram grau médio de
dependência e 2 (22,2%) grau elevado. As gestantes que apresentaram o maior grau de
dependência (elevado), segundo o Teste de Fagerström, neste estudo, se constituiu por: faixa
etária de 33 a 42 anos 6 (66,6%), escolaridade ensino médio completo 3 (33,3%), gestantes que
residiam com o cônjuge 7 (28,6%), renda familiar de um a dois salários mínimos 7 (28,6%),
portadoras de doenças 3 (66,7%), gestantes que planejaram a gestação 2 (50%) e gestantes que
tiveram intercorrências 3 (33,3%) (Tabela 1).

Tabela 1-

Verificou-se redução na média dos escores do ASSIST, em ambos os grupos, e do
Fagerström somente do grupo experimental, porém não houve diferença significativa na média
dos escores em nenhum dos grupos (p-valor>0,05) (Tabela 2).
A média do ASSIST no grupo controle reduziu de 11,80 (DP=3,96) para 10,00
(DP=5,83), já no grupo experimental a redução foi mais acentuada de 13,50 (DP=1,29) para
11,75 (DP1,25). A média do escore da Fagerström reduziu apenas no grupo experimental 4,25
(DP=0,95) para 2,75 (DP=0,95) (Tabela 2).

Tabela 2 -

65

Discussão
O presente ensaio demostrou que o consumo de derivados na gestação ainda é
prevalente. A despeito disso, um estudo realizado em Santa Catarina, com 243 gestantes,
identificou que a prevalência de uso de tabaco foi de 14%, percentual maior ao encontrado
nesse estudo.19
Com relação a isso, é necessário o entendimento dos motivos das gestantes continuarem
o consumo de tabaco na gestação, visto que muitas mulheres cessam ou reduzem o uso nesse
período, entretanto, as que continuam podem apresentar indícios de aumento da dependência
de tabaco. Porém, mesmo que elas tenham conhecimento e reconheçam as repercussões
negativas que o uso traz para ela e o feto, existe ainda um escasso apoio para gestantes
tabagistas.20,21
Quanto aos fatores socioeconômicos, observa-se na literatura que o uso de derivados de
tabaco está associado a menor renda familiar, dado que se assemelha aos resultados do presente
estudo.21 Sobre isso, destaca-se que a relação do tabagismo e baixa renda está diretamente
relacionada a um impacto financeiro, já que os gastos com tabaco poderiam ser usados para
outros fins, como produtos domésticos e educação.22
Portanto, é necessário que médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde
ofereçam apoio para essas gestantes, pois muitas verbalizam seu desejo de cessar o consumo
de tabaco na gestação, mas é preciso auxílio para um resultado positivo. São necessárias ações
mais concretas de intervenção, como visitas domiciliares e acompanhamento, pois um grande
fator negativo é que essas mulheres podem ter uma intensidade e frequência diferente da
vontade de consumir tabaco e a própria abstinência quando decidem tentar cessar o uso.20,21

66

Sobre isso, um estudo de avaliações com gestantes realizado na Escócia e Inglaterra
demonstrou que a cessação de derivados de tabaco envolveu barreiras em muitas gestantes
tabagistas, como desvantagem social, bem-estar psicológico, relacionamentos, entre outros, por
ter relação com situações desfavoráveis (socioeconômica) e ausência de autoconfiança na
capacidade de interromper o uso.23
Quanto às intervenções breves, foi observado na presente pesquisa que, embora os
resultados não tenham demonstrado diferença estatisticamente significativa nos grupos (pré e
pós intervenção), houve redução do consumo de tabaco do grupo que recebeu a intervenção
experimental, por meio de ligações de monitoramento semanal.
Essa prática de monitoramento de tabagistas, por telefone, é uma estratégia inovadora e
de grande relevância, que já vem sendo realizada no Brasil e em outros países,24,25 visando
potencializar o acompanhamento das gestantes em pré-natal, facilitando o acesso à saúde.
Ademais, esse método, além de ter baixo custo, é acoplado à humanização do Sistema Único
de Saúde (SUS) do Brasil, já que dá ênfase à escuta qualificada das queixas das gestantes e,
dessa forma, tem sido apontado como um fator importante e necessário, aumentando a
qualidade das consultas e atendimento a essas mulheres.25
Nesse sentido, educação para tabaco, feedback e apoio às gestantes tabagistas parecem
ser efetivos, porém, as características e o meio em que essas mulheres estão aderidas devem ser
considerados.26 No entanto, é possível verificar que a efetividade desse monitoramento
telefônico pode ser mais evidente quando se inclui mais de uma técnica de intervenção e tempo
maior de seguimento.27
Nos EUA, foi realizado um ensaio clínico randomizado, com 695 gestantes tabagistas,
visando testar o efeito do apoio social individualizado por telefone, em conjunto com a oferta
de folhetos no pré-natal para cessação do tabaco. Em síntese, utilizou-se o monitoramento
semanal por telefone, como no presente estudo. Nos grupos que receberam suporte através de

67

chamadas telefônicas, o protocolo estabelecia uma ligação semanal ao longo de
aproximadamente 8 meses (período de seguimento maior ao do presente estudo). A hipótese
principal não foi confirmada, pois foi observado que não houve diferença entre os grupos de
intervenção (17-22%, final da gravidez; 11-13,5%, pós-parto) e em relação aos grupos de
controle (17%, final da gravidez; 13%, pós-parto). Porém, notou-se um aumento de quatro
pontos percentuais de abstêmios para os grupos de intervenção sobre os de controles no
primeiro e segundo trimestre de gestação,28 o que demonstra que, mesmo com uma técnica
robusta, com quatro grupos e acompanhamento por oito meses, as intervenções não obtiveram
grandes resultados significativos para interrupção do consumo de tabaco pelas participantes.
Levando-se em consideração esses aspectos, a literatura tem apresentado resultados de
grande efetividade de intervenções breves com substâncias psicoativas, porém, isso não é válido
para tabaco, uma vez que é uma substância psicotrópica, considerada uma das mais complexas
de se realizar intervenções, devido todos seus fatores envolvidos (físicos, emocionais e
sociais).29
Portanto, apesar de as intervenções breves neste estudo não terem sido eficazes para
gestantes tabagistas, em termos de significância estatística, não denota que essa abordagem,
quando realizada em um maior número de sessões de monitoramento, não possa ser efetiva para
a redução do consumo.29
Tendo em vista os aspectos observados, é importante salientar que os resultados deste
estudo tornam possível a instrumentalização e um maior conhecimento da correta e efetiva
abordagem, voltada a um maior sucesso das intervenções breves com gestantes tabagistas.29
Com isso, mais estudos são necessários para entender quais métodos os médicos e enfermeiros
estão utilizando para uma redução das taxas de consumo de tabaco na gestação, assim como
sua efetividade.30

68

Além disso, motivos externos que modificam ou não o comportamento da gestante e sua
motivação para cessar o consumo de tabaco na gestação devem ser rastreados e analisados pelos
profissionais de saúde.10
Quanto às limitações deste estudo, destaca-se o tamanho reduzido da amostra
randomizada. O fato do rastreio com um número limitado de gestantes e, principalmente, o
número de participantes que prosseguiram até o término da pesquisa (pós-teste) ter sido
reduzido, devido perdas de amostragem, pode ter sido um fator limitante para uma análise
quantitativa, quando comparados os dois grupos.

Conclusão
Nos parâmetros sociodemográficos e obstétricos, avaliados durante o estudo, ficou evidente
que a maioria das gestantes que faziam uso de tabaco possuíam baixo grau de escolaridade e
renda familiar.
Quanto às intervenções ofertadas, embora os valores não tenham sido estatisticamente
significativos, observou-se uma redução do consumo de tabaco no grupo experimental, após as
intervenções. Posteriores ensaios clínicos sobre essa temática com maiores amostras e um
maior seguimento do monitoramento necessitam ser realizados, visando a obtenção de uma
correta e efetiva intervenção, voltada a esse público-alvo. O auxílio e suporte, por médicos,
enfermeiros e demais profissionais da saúde é essencial, objetivando um desfecho benéfico para
uma gestação saudável.

69

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74

Figura 1 — Fluxograma das fases do ensaio. São Carlos e Ibaté, SP, Brasil, 2017/2018.
(n=112). Adaptado de CONSORT.

75

Quadro 1- Período de realização e condução das Intervenções Breves e monitoramento. São
Carlos e Ibaté, SP, 2018, Brasil.
Grupo

Pré-

Período de realização de IB

teste

Pósteste

GC

PM

+++++++X1++++++++++++++++++++++++++++++++

SM

GE

PM

+++++++X1++++++++X2++++++++++X3++++++++++

SM

Abreviações: GC, Grupo Controle; GE, Grupo Experimental; PM, primeira mensuração; SM segunda mensuração; X1- intervenção simples; X2-X3- intervenção com monitoramento por
telefone.

76

Tabela 1- Dados sociodemográficos e obstétricos das participantes relacionado ao grau de dependência de nicotina. São Carlos
e Ibaté SP, Brasil, dezembro 2017- março 2018 (n=9).

Variáveis

Faixa etária

Escolaridade

Religião

Estado civil

Renda
Familiar

Possui
alguma
doença

Planejamento
da gestação

Intercorrênci
a na gestação

n

%

Dependência de nicotina
Teste de FAGERSTRÖM

Muito baixa

baixa

média

elevada

23 a 27

2

22,2%

50%

50%

0

0

28 a 32

1

11,1%

0

0

100%

0

33 a 37

3

33,3 %

0

33,3%

33,3%

33,3%

38 a 42

3

33,3%

0

66,7%

0

33,3%

EFI

4

44,4%

0

25%

50%

25%

EFC

1

11,1%

0

100

0

0

EMI

1

11,1%

0

100

0

0

EMC

3

33,3%

33,3%

33,3%

0

33,3%

sim

8

88,9%

12,5%

37,5%

25%

25%

não

1

11,1%

0

100

0

0

Solteira

2

22,2%

0

50,00%

50%

0

amasiada

7

77,8%

14,3%

42,9%

14,3%

28,6%

Menos de 1
SM

2

22,2%

0

50%

50%

0

De 1 a 2 SM

7

77,8%

14,3%

42,9%

14,3%

28,6%

sim

3

33,3%

0

0

33,3%

66,7%

não

6

66,7%

16,7%

66,7%

16,7%

0

sim

2

22,2%

0

50%

0

50%

não

7

66,7%

14,3%

42,9%

28,6%

14,3%

sim

3

33,3%

0

66,7%

0

33,3%

não

6

66,7%

16,7%

33,3%

33,3%

16,7%

Abreviações: EFI, Ensino Fundamental Incompleto; EFC, Ensino Fundamental Completo; EMI, Ensino Médio Incompleto; EMC, Ensino
médio Completo; SM, Salário Mínimo.

77

Tabela 2 - Comparação de médias do escore do ASSIST e FAGERSTRÖM no pré e pós
intervenção entre os grupos controle e experimental. São Carlos e Ibaté SP, Brasil, dezembro
2017- março 2018 (n=9).
Variáveis

Controle (n=5)

Experimental (n=4)
Pré

Pós

Média(DP)

pvalor
*

Média(DP)

Média(DP)

Escore ASSIST

11,80(3,96) 10,00(5,83)

0,109

13,50 (1,29)

11,75 (1,25) 0,102

Escore
FAGERSTRÖM

3,60 (2,51)

0,068

4,25 (0,95)

2,75 (0,95)

Pré

Pós

Média(DP)

4,00 (2,91)

Abreviação:
DP=Desvio
Nota: *p-valor referente ao teste de Wilcoxon.

pvalor
*

0,059
padrão;

78

6 CONCLUSÃO
A hipótese deste foi confirmada somente para o uso de álcool, pois embora
tenha existido redução estatisticamente significativa no consumo dos dois grupos
observados, todas as participantes do grupo experimental se mantiveram abstinentes
durante o período do experimento. Em relação ao uso de tabaco, o monitoramento
não foi capaz de promover mudanças significativas no comportamento de fumar das
gestantes. Verificou-se, entretanto, redução na média dos escores do ASSIST em
ambos os grupos, e quanto ao Teste de Fagerström, houve redução apenas no grupo
experimental.
Ficou evidente que o monitoramento das intervenções breves, mesmo que por
telefone, demonstrou potencial para cessar e/ou reduzir o consumo de álcool na
gestação. Para o tabaco, supõe-se necessidade de outras ações de intervenção, além
do monitoramento. Profissionais de saúde e, especialmente, os de enfermagem, além
de estarem capacitados para intervir sobre o uso de álcool e tabaco entre gestantes,
precisam estar aptos a monitorar sua intervenção e conhecer formas possíveis de
fazê-la. Neste estudo, verificou-se que o contato por via telefônica pode ser uma opção
viável para abordar a questão do álcool.
O êxito obtido dessas intervenções com monitoramento, em termos de
cessação do uso de álcool durante a gravidez, é estimulante. Novas pesquisas são
necessárias sobre formas mais eficazes de ações preventivas para o uso de tabaco.
Além disso, fatores importantes que podem contribuir na baixa adesão às
intervenções e o grau de motivação das gestantes devem ser investigados.

79

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86

APÊNDICE A- Instrumento de coleta de dados no pré-teste
INSTRUMENTO DE PESQUISA
ID:__________
Sessão 1. Dados Sociodemograficos e Obstétricos
Data:______________________
•

Características Sociodemograficas

Iniciais do nome da entrevistada: __________________________________
•

Idade: _____________ anos completos

•

Escolaridade: ______________________

•

Parou de estudar por causa da gravidez? 1. Sim( )

•
Religião que pratica: 1. Não pratica( )
) ______________________

2. Não( )

2. Católica( ) 3. Evangélica( ) 4.Espirita( ) 5.outra(

•

Ocupação:
1.
Realiza
trabalho
remunerado
2. Não realiza trabalho remunerado fora do lar( )

fora

•

Estado marital: 1. Solteira( )

4.divorciada/separada( )

2.casada( )

3.amasiada( )

•
Situação de moradia: 1. Própria( )
2. Alugada( )
Outra( ):_____________________________

do

lar(

3.emprestada( )

•

Renda familiar: ______________salários mínimos (1 SM= R$ 937,00)

•

Possui alguma doença conhecida? Sim( )

•

Faz uso de alguma droga ilícita? Sim( )

Não( )

•

Usa algum calmante para dormir? Sim( )

Não( )

•

Características obstétricas:

•

Nº de gestações: ______

•

Número de filhos vivos: ________

•

Gestação atual : 1. Planejada( )

•

Idade gestacional (mês/semana): ________________

•

Já realizou pré-natal? 1.Sim( )

•

Idade gestacional do início do pré-natal: _____________________

•

Número de consultas de pré-natal: _______________

•

Intercorrências na gestação atual: 1.Sim( )

)

4.

Não( )

Se sim, qual? ___________________

Nº de partos:______

Nº de abortos:__________

2. Não planejada( )

2. Não( ).

2. Não( ). Se sim, qual: _________________

Sessão 2. Avaliação do Consumo de álcool
AUDIT C
•
Com que frequência você toma bebidas alcoólicas? Nunca(0)
Mensalmente ou menos(1)
De 2 a 4 vezes por mês(2)
De 2 a 3 vezes por semana(3)
4 ou mais vezes por semana(4)
•
Nas ocasiões em que bebe, quantas doses você consome tipicamente ao beber? 1 ou 2(0)
ou 4(1)
5 ou 6(2)
7, 8 ou 9(3)
10 ou mais(4)

3

•
Com que frequência você toma “seis ou mais doses” de uma vez? Nunca(0)
Menos do que
uma vez ao mês(1)
Mensalmente(2)
Semanalmente(3)
Todos ou quase todos os dias(4)

T-ACE (consumo na gestação)
•

Qual a quantidade que você precisa beber para se sentir desinibida ou “mais alegre”? Não

87

bebo(0)

Até duas doses(1)

Três ou mais doses(2)

•

Alguém te lhe incomodado por criticar o seu modo de beber? Não(0)

•

Você tem percebido que deve diminuir seu consumo de bebida? Não(0)

Sim(1)
Sim(1)

•
Você costuma tomar alguma bebida logo pela manhã para manter-se bem ou para se livrar do
mal-estar do “dia seguinte” (ressaca)? Não(0)
Sim(1)
Sessão 3. Avaliação do uso do Tabaco
ASSIST (na vida ou últimos 3 meses)
•
Na sua vida, você já usou derivados do tabaco (cigarros, charuto, cachimbo, fumo de corda...)?
Sim(1) Não(0)
•
Durante os três últimos meses, com que frequência você utilizou derivados do tabaco (cigarros,
charuto, cachimbo, fumo de corda...) Nunca(0)
1 ou 2(1)
Mensalmente(2)
Semanalmente(3)
Diariamente ou quase todo dia(4)
•
Durante os três últimos meses, com que frequência você teve um forte desejo ou urgência em
consumir derivados do tabaco (cigarros, charuto, cachimbo, fumo de corda...)? Nunca(0)
1
ou 2(1)
Mensalmente(2)
Semanalmente(3)
Diariamente
ou quase todo dia(4)
•
Durante os três últimos meses, com que frequência o seu consumo de derivados do tabaco
(cigarros, charuto, cachimbo, fumo de corda...) Resultou em problema de saúde, social, legal ou
financeiro? Nunca(0)
1 ou 2(1)
Mensalmente(2)
Semanalmente(3)
Diariamente ou quase todo dia(4)
•
Durante os três últimos meses, com que frequência por causa do seu uso de derivados do
tabaco (cigarros, charuto, cachimbo, fumo de corda...) você deixou de fazer coisas que eram
normalmente esperadas por você? Nunca(0)
1 ou 2(1)
Mensalmente(2)
Semanalmente(3)
Diariamente ou quase todo dia(4)
•
Há amigos, parentes ou outra pessoa que tenha demonstrado preocupação com seu uso de
derivados do tabaco (cigarros, charuto, cachimbo, fumo de corda...)? NÃO, nunca(0)
SIM,
mas não nos últimos 3 meses(1)
SIM, nos últimos 3 meses(2)
•
Alguma vez você já tentou controlar, diminuir ou para o uso de derivados do tabaco (cigarros,
charuto, cachimbo, fumo de corda...)? NÃO, nunca(0)
SIM, mas não nos últimos 3 meses(1)
SIM, nos últimos 3 meses(2)

Sessão 4. Avaliação da dependência de Tabaco
FAGERSTRÖM
•
Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro? Dentro de 5 minutos(3)
Entre 6-30 minutos(2)
Entre 31-60 minutos(1)
Após 60 minutos(0)
Não fuma(0)
•

Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, ônibus, etc.? Sim(1)

•

Qual cigarro do dia traz mais satisfação? O primeiro da manhã(1)

•
Quantos cigarros você fuma por dia? Menos de dez(0)
Mais de 31(3)
Não fuma(0)

Outros(0)

De 11 a 20(1)

•

Você fuma mais frequentemente pela manhã? Sim(1)

•

Você fuma mesmo doente? Sim(1)

•

Você fez uso de álcool e tabaco antes de saber que estava grávida? Sim( )
( ) Não lembro.

Não(0)

Nenhum(0)
De 21 a 30(2)

Não(0)

Não(0)

Se sim, quanto: ___________________________

Não( ).

88

APÊNDICE B - Instrumento aplicado no pós-teste
(PÓS-TESTE)
ID:

Data:
AUDIT C (últimos 3 meses)
1) Com que frequência você toma bebidas alcoólicas? Nunca(0) Mensalmente ou menos(1)
De 2 a 4 vezes por mês(2)
De 2 a 3 vezes por semana(3)
4 ou mais
vezes por semana(4)
2) Nas ocasiões em que bebe, quantas doses você consome tipicamente ao beber? 1 ou
2(0)
3 ou 4(1) 5 ou 6(2)
7, 8 ou 9(3)
10 ou mais(4)
3) Com que frequência você toma “seis ou mais doses” de uma vez? Nunca(0) Menos do que uma
vez ao mês(1)
Mensalmente(2)
Semanalmente(3)
Todos ou quase todos os
dias(4)
T-ACE (consumo na gestação)
4) Qual a quantidade que você precisa beber para se sentir desinibida ou “mais alegre”? Não bebo(0)
Até duas doses(1)
Três ou mais doses(2)
5) Alguém te lhe incomodado por criticar o seu modo de beber? Não(0)
Sim(1)
6) Você tem percebido que deve diminuir seu consumo de bebida? Não(0)
Sim(1)
7) Você costuma tomar alguma bebida logo pela manhã para manter-se bem ou para se livrar do
mal- estar do “dia seguinte” (ressaca)? Não(0)
Sim(1)
Sessão 3. Avaliação do uso do Tabaco
ASSIST (na vida ou últimos 3 meses)
8) Na sua vida, você já usou derivados do tabaco (cigarros, charuto, cachimbo, fumo de corda...)?
Sim(1) Não(0)
9) Durante os três últimos meses, com que frequência você utilizou derivados do tabaco (cigarros,
charuto, cachimbo, fumo de corda...) Nunca(0) 1 ou 2(1)
Mensalmente(2)
Semanalmente(3)
Diariamente ou quase todo dia(4)
10) Durante os três últimos meses, com que frequência você teve um forte desejo ou urgência
em consumir derivados do tabaco (cigarros, charuto, cachimbo, fumo de corda...)? Nunca(0)
1 ou 2(1) Mensalmente(2)
Semanalmente(3) Diariamente ou
quase todo dia(4)
11) Durante os três últimos meses, com que frequência o seu consumo de derivados do tabaco
(cigarros, charuto, cachimbo, fumo de corda...) Resultou em problema de saúde, social, legal ou
financeiro? Nunca(0)
1 ou 2(1)
Mensalmente(2)
Semanalmente(3) Diariamente ou quase todo dia(4)
12) Durante os três últimos meses, com que frequência por causa do seu uso de derivados do tabaco
(cigarros, charuto, cachimbo, fumo de corda...) você deixou de fazer coisas que eram normalmente
esperadas por você? Nunca(0)
1 ou 2(1)
Mensalmente(2)
Semanalmente(3)
Diariamente ou quase todo dia(4)
13) Há amigos, parentes ou outra pessoa que tenha demonstrado preocupação com seu uso
de derivados do tabaco (cigarros, charuto, cachimbo, fumo de corda...)? NÃO, nunca(0)
SIM, mas não nos últimos 3 meses(1)
SIM, nos últimos 3 meses(2)

89

14) Alguma vez você já tentou controlar, diminuir ou para o uso de derivados do tabaco (cigarros,
charuto, cachimbo, fumo de corda...)? NÃO, nunca(0)
SIM, mas não nos últimos 3
meses(1) SIM, nos últimos 3 meses(2)
Sessão 4. Avaliação da dependência de Tabaco
FAGERSTRÖM
15) Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro? Dentro de 5 minutos(3)
Entre
6-30 minutos(2) Entre 31-60 minutos(1)
Após 60 minutos(0) Não fuma(0)
16) Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, ônibus, etc.? Sim(1) Não(0)
17) Qual cigarro do dia traz mais satisfação? O primeiro da manhã(1) Outros(0) Nenhum(0)
18) Quantos cigarros você fuma por dia? Menos de dez(0) De 11 a 20(1)
30(2) Mais de 31(3)
Não fuma(0)
19) Você fuma mais frequentemente pela manhã? Sim(1) Não(0)
20) Você fuma mesmo doente? Sim(1) Não(0)

De 21 a

90

APÊNDICE C - Termo de consentimento livre e esclarecido

91

92

93

94

APÊNDICE D - Identificação das participantes do estudo.

95

APÊNDICE E - Cartilha dos prejuízos do consumo de derivados de tabaco
durante a gestação.

96

97

APÊNDICE F - Ficha de acompanhamento e registro das intervenções breves e
monitoramento.

ID/

Data

problema

GRUPO

objetivo

metas

motivação

resultado

1
IB

2
acom

3
acom

Observação:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________.

98

APÊNDICE G - Controle de cigarros fumados diariamente.

99

APÊNDICE H - Orientação ilustrada sobre os prejuízos do consumo de drogas
ilícitas durante a gravidez.

100

ANEXO A. Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).

101

ANEXO B- Cartilhas com informações sobre o consumo alcoólico durante a
gestação.

102

103

104

ANEXO C - Lista de razões para cessar o álcool na gestação, situações de risco
e comportamento de fuga.

Lista de razões para parar de beber
( ) Eu vou dormir melhor
( ) Vou viver uma vida mais saudável
( ) Eu vou economizar dinheiro
( ) Vou reduzir as chances de o meu bebê ter malformações
( ) Será mais fácil ficar magra já que as bebidas alcoólicas contêm muitas calorias
( ) Vão aumentar as chances de eu ter um bebê saudável
( ) Terei menos chances de me sentir deprimida
( ) Vou cuidar melhor dos meus filhos e da minha família
( ) As outras pessoas vão me respeitar
( ) Vou ter mais controle sobre minha própria vida
( ) Vou melhorar meu relacionamento com meu marido, filhos e amigas
( ) Alguma outra razão?
Lista de situações de risco
( ) Festas, churrascos, aniversários, festas de fim de ano, etc.
( ) Fim de semana
( ) Encontro de amigos
( ) Quando meu marido/amigos está(estão) bebendo perto de mim
( ) Quando me sinto chateada ou deprimida
( ) Quando me sinto sozinha
( ) Quando quero me divertir
( ) Quando meu marido ou algum amigo insiste
( ) Quando as pessoas riem e dizem que não vou conseguir
( ) Eu tentei uma estratégia que não deu certo
( ) Quando discuto com meu marido ou filhos
( ) Outras:
Lista de alternativa para situação problema
( ) Comer alguma coisa saudável
( ) Conversar com parentes ou amigos
( ) Dançar
( ) Brincar com as crianças
( ) Fazer algo que gosta como ouvir música, tomar banho, costurar, ler uma revista, etc.
( ) Jogar algum jogo
( ) Beber bebidas não alcoólicas
( ) Dizer às pessoas que está seguindo recomendações de um profissional de saúde para não beber
( ) Outras:

105

ANEXO D - Submissão do artigo 1.

106

ANEXO E - Submissão do artigo 2.

107

ANEXO F - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos.

108

109

110

ANEXO G - Carta de autorização da assessora e coordenadora da área da
saúde do município de Ibaté, SP.

111

ANEXO H - Carta de autorização do Secretário Municipal de Saúde de São
Carlos, SP.