שירות בתי הסוהר/מערך המזון בשירות בתי הסוהר

 מבוא .שירות בתי הסוהר (להלן - שב"ס) הוא ארגון ביטחוני בעל ייעוד חברתי, המשתייך למערכת אכיפת החוק . תפקידו העיקרי של שב"ס הוא ה חזקת אסירים במשמורת בטוחה ונאותה, תוך שמירה על כבודם , מילוי צ ורכיהם הבסיסיים והקניית כלים מתקנים ל אלה המתאימים לכך במטרה לשפר את יכולתם להיקלט בחברה עם שחרורם11. בראש שב"סעומד נציב בתי הסוהר (להלן - הנציב או הנציבה)12. באחריותשב"ס 33 בתי סוהר ובתי מעצר (להלן - מתקני כליאה). במתקני הכליאה של שב"ס שהו בשנת 2016 בממוצע שנתי 21,150 כלואים13 ושירתו בשב"ס 9,128 עובדים במגוון תפקידים, ובהם סוהרים ועובדי מינהלה ומטה (להלן - הסגל)14 . תקציב הביצוע בפועל של שב"ס בשנת2016 היה כ- 3.286 מיליארד ש"ח, והצעת התקציב לשנים 2017 ו-2018 הסתכמה בכ - 3.592 מיליארד ש"ח ו- 3.751 .)מיליארד ש"ח בהתאמה (ובכלל זה תקציב פיתוח פקודת בתי הסוהר , התשל"ב]נוסח חדש[-1971 (להלן- הפקודה), ותקנות בתי הסוהר שהותקנו מכוחה, מסדירות את פעילות מתקני השב"ס. כמו כן, מכוח סמכותו לפי הפקודה ובאישור השר לביטחון הפנים קובע הנציב את הוראות שב"ס, הכוללות את העקרונות לארגון השב"ס ואת סדרי המינהל, המשטר והמשמעת בו. פקודות נציבות בתי הסוהר שמפרסם הנציב קובעות פרטים ליישום העקרונות שבהוראות שב"ס15 . ראשי האגפים והחטיבות בשב"ס מוציאים לכפופים להם פיקודית או מקצועית נהלים המסדירים את אופן ביצוע המשימות של היחידות השונות (להלן - נוהלי שב"ס). חוק הגנה על בריאות הציבור (מזון), התשע"ו -2015 (להלן- חוק המזון), מגדיר "מזון" כחומר מעובד, מעוב ד למחצה או שאינו מעובד, המיועד לצריכת אדם בבליעה, לעיסה או שתייה, או כל חומר שנעשה בו שימוש בתהליך ייצור, הכנה או עיבוד של מזון, לרבות גומי לעיסה, משקאות ומי שתייה. מזון הוא אחד המרכיבים החשובים ביותר לבריאות הגוף, ורכיביו החיוניים 16 הם אבני הבניין של הגוף. תזונה בריאה מבוססת על אכילת מגוון מזונות. למזון חשיבות רבה לא רק לצורכי הקיום, אלא גם לצרכים נפשיים, חברתיים ותרבותיים. הזכות למזון היא זכות בסיסית שכל אדם זכאי לה. בהכרזה האוניברסלית בדבר זכויות האדם של האומות המאוחדות נקבע כי "לכל אדם הזכות לרמת חיים המתאימה לבריאות ולרווחה... כולל מזון וביגוד" 17 . זכותזו גם נגזרת מהזכות . .11 www.gov.il/he/Departments/prison_service 12 .במהלך הביקורת מילאה את תפקיד נציבת שב"ס רב גונדר עפרה קלינגר 13 עצורים ואסיריםהנתונים כדין במשמורת בית סוהר. 14 .בכלל זה חיילי חובה 15 פקודת בתי הסוהר , התשל"ב]נוסח חדש[-1971 , סעיפים80.א 16 .פחמימות, חלבונים, שומנים, סיבים, ויטמינים, מינרלים ומים 17 האומות המאוחדות, ההכרזה לכל באי העולם בדבר זכויות האדם, דצמבר1948 , סעיף25. 392 |דוח שנתי 68ג .לקיום בכבוד המעוגנת במשפט הישראלי בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו (1992 " ), ולפיוכל אדם זכאי להגנה על חייו, על גופו ועל כבודו "18. לפי הפקודה, אסיר זכאי לתנאי כליאה הולמים , בין היתר ל"מי שת ייה וכן מזון בכמות ובהרכב המתאימים לשמירה על בריאותו". בתקנות בתי הסוהר (תנאי מאסר), התש"ע -2010 ,נקבע כי "אסיר זכאי לקבל שלוש ארוחות ביום לפחות בשעות שיקבע מפקד בית הסוהר; הארוחות יהיו מורכבות ממזון בכמות ובהרכב הנדרשים לשם שמירה על בריאות האסיר". אספקת המ זון במתקני הכליאה היא מרכיב מרכזי ביצירת אווירה ותחוש ה של ביטחון הן לכלואים והן לסגל. בית המשפט העליון קבע כי "כל אסור ועצור בישראל, גם כאשר חופש התנועה ניטל הימנו כדין וסגור הוא מאחורי סורג ובריח, זכאי הוא לצורכי אנוש מינימאליים ויסודיים. עם צרכים אלה נמנים לא רק עצם זכותו לאכילה, שתיה ולינה כדי לקיים את גופו מבחינה פיסית אלא גם סדרי אנוש תרבותיים מינימאליים של אופן סיפוק צרכים אלה, כדי לקיים את כבודו כאדם מבחינה נפשית"19 . התקציב לכלכלת כלואים בשב"ס בשנת2016 היה כ-115 מיליוני ש"ח, ובשנת 2017 כ-133 .מיליוני ש"חמערך ההסעדה של שב"ס מנוהל על ידי ענף המזון, הכפוף למחלקת לוגיסטיקה ואספקה שבמינהל תמיכה לוגיסטית. המערך כולל 31 מטבחים. הפרוסים במתקני הכליאה וביחידות המטה ו מספק ארוחות לכלואים ולסגל הן בשגרה הן בחירום. נוסף על כך המערך מספק כריכים לאסירים ולעצורים המגיעים ל -23 בתי המשפט ברחבי הארץ, וארוחות חמות לסוהרי יחידת נחשון20 המגיעים לבתי משפט, חלקן מבושלות במטבחי שב"ס וחלקן מסופקות על ידי חברות הסעדה. עבור השוהים במתקן שהייה "חולות"21 ועבור אסירים הצורכים מזון בכשרות מחמירה (בד"ץ) המערך מספק מנות מבושלות המיוצרות על ידי חברות הסעדה. המטבחים בשב"ס מוגדרים "מטבחים מוסדיים"22 . לניהול מטבח מוסדי, המנפק מאות עד אלפי מנות ביום, יש משמעויות נרחבות הנובעות מדרישות חוק המזון ומהיבטים מקצועי ים החורגים מאלו הקשורים בעצם הבישול, ובהם: היבטים ניהוליים של ניהול רכש ותקציב, ניהול מלאי, ניהול צוות עובדים, השגחה על בטיחות בעבודה ובטיחות המזון ובקרה על תהליכי העבודה במטבח. נוסף על כל אלה בשב"ס ישנם היבטים נוספים הקשורים בביטחון. . .18 סעיף4. 19 בש"פ 3734/92 מדינת ישראל נ' עזאזמי, פ"ד מו ( 5 )72 (1992.) 20 יחידה מרכזיתבשב"ס לליווי כלואים לבתי משפט ובין מתקני הכליאה. 21 מתקן לשהייתם של מסתננים מאריתריאה ומצפון סודן, ש יש קושי להרחיקם מישראל. 22 לפי חוק המזון סעיף 26 "(ה) "מטבח מוסדי - "בית אוכל במוסד... שמכינים ומגישים בו מזון המיועד לצריכת העובדים המועסקים באותו מוסד... או לצריכת קבוצה מוגדרת של אנשים השוהים באותו מוסד". המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |393 .לפי חוק המזון, המטבחים המוסדיים של הגופים הביטחוניים ובכלל זה שב"ס, מוחרגים לצורכי פיקוח משאר המטבחים המוסדיים, ועליהם לקבוע באופן עצמאי הוראות פיקוח ואכיפה בנושא המזון23. שב"ס מפעיל 45 מרכזי מכר לאסירים , לסגל ולמבקרים (להלן - קנטינה). במטרה לשפר את המגוון התזונתי וכהשלמה לארו חות שמספק שב"ס, האסירים רוכשים בין היתר מוצרי מזון למיניהם כמו קטניות, ירקות משומרים, בשר ודגים משומרים, נקניקים, מוצרי חלב, קפה, סוכר, משקאות קלים, עוגות וממתקים . נוסף על אלה אסירים יכולים לרכוש מוצרים אחרים המוצעים לרווחתם ולנוחיותם, כמו סיגריות, מוצרי ניקיון והיגיינה, כלים חד -פעמיים, כלי בישול, נעליים, כלי מיטה ועוד. בחודשים מרץ-ספטמבר 2017 בדק משרד מבקר המדינה את מערך ההסעדה בשב"ס, בין היתר עקב הצטברות תלונות ששלחו כלואים לנציבות תלונות הציבור בנושא המזון במתקני הכליאה. הנושאים שנבדקו, בין היתר, הם הרכב המזון המוגש לאסירים; בטיחות המזון בעת ההכנה, השינוע והחלוקה; התברואה ומצב הציוד במטבחים; ומקצועיות כוח האדם העוסק בהכנת המזון ביחס לסטנדרטים נדרשים ומקובלים בענף ההסעדה. הבדיקה נערכה בשב"ס, ובמסגרתה ערכו נציגי משרד מבקר המדינה ביקורים בכמה מטבחים במחוזות מרכז ודרום24 . . .23 סעיף317)(ב לחוק הגנה על בריאות הציב ור (מזון), תחולה על מערכת הביטחון. 24 במתקנים האלה: בית -סוהר איילון, בית-סוהר נווה תרצה , בית-סוהר אשל, בית -מעצר אוהלי קידר, בית-מעצר הדרים, בית-סוהר רימונים ובית-סוהר השרון. 394 |דוח שנתי 68ג .שימוש מוגבר בבשר מעובד ובשומן טרנס .המזון, כאמור, מספק לגוף רכיבי תזונה חיוניים ויש להתאימו לסועד - לפי גילו, מינו ומצב בריאותו. האופי הדינמי של פעילות שב"ס, כמו כניסה ויציאה של כלואים בכל שעות היממה, והשונות הרבה של אוכלוסיית הכלואים, המתבטאת בהבדלי גיל, מצב בריאותי, פעילות, רקע עדתי ודתי, תנאי כליאה ועוד, מציבים בפני מערך המזון בשב"ס אתגרים לא פשוטים של סיפוק דרישות מגוונות, יחד עם מחויבות לדרישות ביטחון מרביות ולניהול הנושא במסגרת של תקציב מוגבל. בעקבות עבודת מטה שנעשתה בשב"ס בשנת 2009 גובשו לוחות מזון שהותאמו בהיבט התזונתי והתקציבי למגוו ן האוכלוסיות שבאחריות שב"ס (להלן - הלוחות). בלוחות מפורטים מרכיבי הארוחות ומגוון הפריטים והכמויות לחלוקה בכל ארוחה, והם כוללים תפריטים דו-שבועיים המותאמים לקבוצות האוכלוסייה השונות: אסירים פליליים, אסירים ביטחוניים25 , אסירות, עצורים לימים, נוער וכן לוח לסגל . כמו כן, הונהגו תפריטים מיוחדים לכלואים הנדרשים לשמור על דיאטות ייחודיות (ראו להלן בפרק תפריט דיאטטי לאסירים). הלוחות הוטמעו במהלך שנת 2011. נוהל לוחות מזון לאסירים קובע כי על אחראֵי המטבחים ביחידות לספק את הארוחות לכלואים לפי הלוחות. עלות יומית של הארוחות לכלוא בגיר בשנת 2017 הייתה בממוצע כ-9.5 ש"ח, ועלות יומית לכלוא קטין הייתה בממוצע כ-17.3 .ש"ח מוצרי בשר "אולטרה מעובדים ": עיבוד מזון הוא תהליך של שינוי המזון באמצעות פעולות כמו המלחה, עישון, הזרקת מים, החדרת סוכרים או כימיקלים ועוד למטרת שיפור הטעם, המרקם והשימור לטווח הארוך. מזון מעובד מחולק לשלוש קבוצות עיקריות בהתאם לאופן הכנתו: 1 . מזונות מעובדים באופן מזערי שלא עברו שינוי פיזיקלי ורכיבי התזונה המקוריים שלהם לא השתנו. תהליכי העיבוד המזערי כוללים הוצאת חלקים לא אכילים, ניקוי, ייבוש, הקפאה, פסטור וכדומה; 2 . מזונות שעברו שינוי פיזיקלי ואינם זהים עוד לחומרי הגלם שמהם הם עשויים, כמו סוגים של קמח ופסטה, והם משמשים בדרך כלל לביש ול ביתי ולהעשרת מזונות; 3 . מזונות "אולטרה -מעובדים", נקראים גם מזונות "מוכנים לאכילה", שעברו הכנה מתועשת מרכִיבי תזונה. במוצרים אלו נעסוק בפרק זה (להלן - מזון מעובד). מוצרי הבשר ה"אולטרה-מעובדים" עוברים בעת הכנתם תהליך עיבוד תעשייתי: מוסיפים להם כימיקלים רבים לצורך עיבוד ושימור וכן לצורך שיפור הנפח, המרקם, הצבע והטעם; הם עשויים מחלקים זולים של בשר ועוף וכמעט אינם מכילים מזון מלא. בקבוצה זו נכללים נקניקיות, המבורגרים ושניצלים מעובדים . .25 סיווג אסיר כאסיר ביטחוניהוא החלטה מנהלית של שב"ס. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |395 . (להלן- בשר מעובד). חיי המדף של מזונות אלו ארוכים והם עתירי אנרגיה, שומן רווי, שומן טרנס, סוכרים פשוטים ונתרן 26. בשנים האחרונות חלה החרפה בהתייחסות ארגוני הבריאות בעולם ובארץ , ובכללם משרד הבריאות בישראל, למזון המעובד בכלל ולבשר המעובד בפרט. מחקרים העלו כי קיים קשר בין דפוס של צריכה גבוהה של בשר מעובד ואוכל מתועש לעלייה בגורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם 27 כמו השמנה, יתר לחץ דם וסוכרת - שהם גור מי המוות המובילים בעולם. עוד העלו המחקרים, כי צריכת מוצרי בשר מעובד - כדוגמת נקניקיות, המבורגר ושניצל - קשורה להיארעות גבוהה של סוגי סרטן שונים ובהם סרטן המעי הגס. המלצת הגורמים המקצועיים28 היא להפחית אכילת מוצרים מעובדים ומתועשים בכלל, ובפרט בשר מעובד כמו נקניקים, מוצרי בשר ודגים מעובדים ומעושנים. באפריל 2013 "פרסם משרד הבריאות את "התכנית הלאומית להפחתת נתרן שבה המליץ להמעיט ככל האפשר בצריכת מוצרים מעובדים לרבות בשר מעובד. המשרד קבע כי ילדים לא יצרכו בשר מעובד יותר מפעם בחודש 29 . בניגוד להמלצות הגורמים המקצועיים, במועד סיום הביקורת בספטמבר 2017 :, אסירים קיבלו ברוב ימות השבוע בשר מעובד, כך לדוגמה הבגירים הפליליים קיבלו בממוצע 4.5 מנות בשר מעובד בשבוע ובני הנוער קיבלו בממוצע 5.5 .מנות בשבוע עבודות מטה בעניין הבשר המעובד: באוקטובר 2012 פרסמה יחידת המחקר של שב"ס מחקר הערכה שמטרתו הייתה לבחון את מידת ההטמעה של הלוחות והתפריטים שפורטו בהם, וכן לתת המלצות לעדכונם. עורכי המחקר המליצו על ביצוע שינויים בלוחות המזון לאסירים, שעיקרם החלפת בשר מעובד בבשר לא מעובד כך ש"מנות בשר 'מתועשות' לא יוגשו יותר מפעם אחת בשבוע"30 . בהמשך להמלצות המחקר ובהתאם להנחיית הנציב דאז נעשתה בתחילת2014 עבודת מטה, בין היתר בנושא החלפת פריטי בשר מעובד בפריטים גולמיים בתפריטי אסירים. לאחר בחינת כמה דרכי פעולה הוחלפה לאסירים הפליליים מנת בשר המעובד בבשר גולמי אחת לשבועיים. . .26 משרד הבריאות, האיגוד הקרדיולוגי הישראלי ועמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל, מסמך עמדה משותף מאפריל 2015. 27 מחלות קרדיווסקולריות - מחלות הקשורות לכלי דם ולב לרבות: מחלת לב איסכמית, שבץ מוחי, יתר לחץ דם, מחלת לב ראומטית, מפרצות אב העורקים, פרפור פרוזדורים. מחלות לב וכלי דם הן גורמי המוות המוביל ים בעולם. 28 ארגון הבריאות העולמי ה-WHO , משרד הבריאות, האיגוד הקרדיולוגי הישראלי ועמותת עתיד- עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל, אפריל 2015 (עדכון מאפריל2011.) 29 נוסף על כך, לפי תקנות לפיקוח על איכות המזון ולתזונה נכונה בצהרונים, התשע"ז -2017 , מוצרי בשר מעובדים אסורים להגשה. 30 שב"ס, יחידת המחקר, "הטמעת לוחות מזון חדשים לאסירים בשב"ס", אוקטובר2012. 396 |דוח שנתי 68ג .בנובמבר 2015 המליץ מינהל תמיכה לוגיסטית באופן חד -משמעי להוריד את מנות הבשר המעובד מתפריטי שב"ס מסיבה בריאותית, מאחר ש"מדובר במנות אשר ערכי החלבון שלהם נמוכים, ערכי נתרן גבוהים, והם מכילים המון חומרים משמרים למיניהם". ההערכה התקציבית לשינוי התפריט לכלל הכלואים (ולסגל) הייתה כ-3.4 .מיליון ש"ח לשנה במאי ובדצמבר 2016 הוכנו בענף מזון הצעות לצמצום מנות הבשר המעובד בתפריט האסירים הפליליים והסגל. לאחר ריכוז הנתונים אף הוצע להוריד כליל את הבשר המעובד מהתפריט, לרבות את השניצל המעובד המחולק בשבת, ולהחליפו בשניצל איכותי לא מעובד. באפריל 2017 פנה ראש ענף מזון (להלן- רע"ן מזון) לראש מחלקת לוגיסטיקה בבקשה שתיבחן ההמלצה "להוציא מהתפריט את הבשרים המעובדים כדוגמת שניצל מעובד... ולהחליפם בבשרים לא מעובדים ככל האפשר". ]ו[ ...נקניקיות ראש הענף ציין כי בשנים האחרונות עלה מספרן של העתירות העוסקות במזון מעובד ובבשרים מעובדים. לפנייתו צירף ראש הענף תחשיב, ולפיו עלות החלפת מנות הבשר המעובד לאסירים הפליליים תסתכם בכ-2.58 מיליון ש"ח לשנה. למרות העבודות שנעשו בשב"ס וחרף המלצות הגורמים המקצועיים בארץ ובעולם וגורמי המקצוע בשב"ס, אשר לפיהן יש להגביל את כמות הבשר המעובד, עד מועד סיום הביקורת בספטמבר 2017 לא נעשה שינוי בתפריט המזון לכלואים, והלוחות כללו מוצרי מזון מעובדים ומתועשים. המשרד לביטחון הפנים (להלן - לבט"פ) מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מ- 2.1.18 כי נוכח טיוטת דוח הביקורת, קיים השר לבט"פ דיון בנובמבר2017 .בנושא והנחה להמיר את הבשר המעובד בבשר לא מעובד לכלל הכלואים בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2017 (להלן- התשובה) מסר שב"ס כי בנובמבר 2017 החליט פיקוד שב "ס על שינוי תפריטי כל הכלואים "כך שהוצאו מהם כלל פריטי הבשר המעובד והוחלפו בפריטי בשר גולמי איכותי". בדצמבר 2017 הופצה הנחיה בדבר שינוי התפריט ו"הורדת הבשר המעובד מהתפריטים" והחלפתו בבשר גולמי בכלל מטבחי שב"ס החל מינואר 2018 . :שינוי ארוחת הבוקר לפי מסמכי שב"ס כלואים רבים העלו טענות על כך שארוחת הבוקר דלה וכוללת רכיבים בעלי סיכון בריאותי, כמו מרגרינה - שומן טרנס. לאחר ריכוז הנתונים הציע ענף מזון במאי 2016 שינוי בתפריט ארוחת הבוקר, שכלל: החלפת המרגרינה בחמאה אישית, החלפת הלחם בלחמנייה שלוש פעמים בשבוע; הוספת טונה; וכן הוספת גבינה צהובה, גבינה לבנה וקוטג' באריזות אישיות ארבע פעמים בשבוע. עד מועד סיום הביקורת השינוי בהרכב ארוחת הבוקר של כלל הכלואים נבחן בשב"ס אך לא אושר. ובמועד סיום הביקורת ארוחת הבוקר עדיין כללה מרגרינה - שומן טרנס. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |397 . מתשובת שב"ס עולה כי החל מאמצע נובמבר 2017 שודרג תפריט ארוחת הבוקר של העצורים: נוסף גביע של מעדן או גביע לבן בכל יום, המרגרינה הוחלפה בחמאה אישית בכל ימות השבוע ושלוש פעמים בשבוע מוגשות לחמניות. . .מחקרים בדבר הנזק הבריאותי שגור מים הבשר המעובד ושומן הטרנס, והמלצות גורמי המקצוע בארץ ובעולם הביאו את הדרגים המקצועיים בשב"ס לדרוש בשנים האחרונות שינוי בתפריט המוגש לכלואים והפחתת הרכיבים המזיקים בו. מתשובת שב"ס עולה כי הוא אימץ את הממצאים על איכות המזון המוגש לכלואים שהועלו בדוח ביקורת זה. ואכן בנובמבר 2017 אישר שב"ס את עדכון התפריטים והוציא מידית את שומן הטרנס מארוחת הבוקר של העצורים וכן קבע כי החל משנת 2018 יוצאו מתפריטי כלל הכלואים מוצ רי בשר מעובד. נוכח ההשלכות המזיקות שעשויות להיות לשימוש במזון מעובד ובשומן הטרנס ראוי ששב"ס יבחן שוב את החלטותיו בכל הנוגע לארוחת הבוקר של כלל האסירים. 398 |דוח שנתי 68ג .תפריט דיאטטי לכלואים .מחקרים מלמדים שתזונה לקויה קשורה כמעט לכל גורמי הסיכון למחלות כמו סוכרת, מחלות לב וכלי דם ויתר לחץ דם (להלן - מחלות מטבוליות). כמו כן הם מעידים כי תזונה מאוזנת ובריאה המספקת לגוף את כל צרכי ו בשילוב פעילות גופנית סדירה, מפחיתה את הסיכוי לחלות ב מחלות המופיעות על רקע תזונתי ותורמת למניעתן ולטיפול בהן. תפריט דיאטטי מותאם באופן ספציפי לאדם בהתאם למחלות שמהן הוא סובל, לגילו, להשקפות עולמו ועוד. כאמור, אוכלוסיית הכלואים בשב"ס מגוונת וכוללת מגזרים שונים בעלי צרכים ייחודיים, ובכללם חולים. דוח מבקר המדינה "המערך הרפואי לטיפול בכלואים בשירות בתי הסוהר" 31 העלה כי בשנים האחרונות חל גידול ניכר במספר הכלואים בני 55 ויותר (הנחשבים לאסירים מבוגרים). לאוכלוסיית הכלואים המבוגרים יש מאפיינים מיוחדים בהיבטים הרפואיים והם סובלים בממוצע מיותר מחלות כרוניות ממבוגרים בני גילם החיים בקהילה; מצבו הרפואי והפיזיולוגי של אסיר כבן 50 דומה לעתים לזה של אדם כבן 65-60 החי בקהילה. לפי דוח מבקר המדינה32 במהלך השנים 2013 -2008 חל גידול של כ-90% בשיעור האסירים החולים במחלות כרוניות. הנתונים מצביעים על הצורך בהרחבת היקף ומגוון הטיפולים הרפואיים והתרופות וכן על היערכות מתאימה בכל הקשור למזון המסופק לכלואים. ביולי 2017 היו בשב"ס 1,075 כלואים בני55 ,ומעלה כ- 1,500 כלואים סבלו מהיפרליפידמיה 33, כ -670 סבלו מהשמ נת יתר וכ -650 מסוכרת34. בתקנות בתי הסוהר (תנאי מאסר) התש"ע -2010 נקבע כי "אסיר הנזקק למזון מיוחד מטעמי בריאות על פי אישור רופא של שירות בתי הסוהר או מטעמי דת לפי פקודות השירות יהיה זכאי לקבל מזון כאמור". נוהל "מזון דיאטטי לאסירים" מספטמבר 2008 (להלן - נוהל מזון דיאטטי) ו"נוהל תוספת מזון והסעדות שונות - אסירים" מאפריל 2012 קובעים את הרכב התפריט הדיאטטי ואת אופן אספקתו לכלואים. לפי נוהל מזון דיאטטי, רופא מתקן הכליאה יקבע את התפריט הדיאטטי לחולים בהתאם למצבם הרפואי; אחראי המרפאה ירכז את רשימת מקבלי הדיאטה, יעדכנה מדי שבוע ויעבירה לאחראי המטבח כך שזה יוכל להיערך, להזמין ולספק את המזון הדיאטטי לזקוקים לו. ענף המזון מתקצב את מתקני הכליאה בהתאם למספר הכלואים הזכאים לדיאטה כפי שרשום במערכת לניהול האסירים החולים של שב"ס (מב"ט). בהתאם לנוהל מזון דיאטטי הדיאטות לאסירים מחולקות לארבע רמות; בכל רמה מוגדר סוג המזון אשר יש לתת לאסיר והתוספות הנלוות: רמה א' - אוכל רגיל; רמה ב' - אוכל רגיל עם אפשרות של דל או ללא: מלח, שמן, חלבון, . .31 ,מבקר המדינהדוח שנתי 65ג (2015 '), עמ 398-396. 32 .שם 33 מצב שבו הרמות של שומני הדם (טריגליצרידים וכולסטרול) גבוהות מהנורמה הרצויה. 34 .יש כלואים החולים ביותר ממחלה אחת המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |399 . תבליניםוטיגון; רמה ג' - אוכל רגיל בתוספת גבינות וירקות במשקל 1.25 ק"ג לשבוע; רמה ד' - תוספת אוכל או אוכל מיוחד עבור הסובלים מבעיות רפואיות מיוחדות, מאושפזים בחדרי חולים וכפי שיקבע הרופא. נוסף על דיאטות אל ו קיים תפריט מזון צמחוני וטבעוני . עלות תפריט דיאטטי גבוהה מעלות תפריט רגיל בכשלושה ש"ח (כ-30% ) לכלוא ליום, עקב השימוש בחומרי גלם איכותיים יותר: עתירי חלבונים, לא מעובדים, וחומרים מלאים כדוגמת לחם מקמח מלא. האפשרות לקבלת תוספות מזון של מוצרי חלב וירקות מעבר לתפריט הרגיל (רמה ג') הביאה לדרישה מוגברת מצד האסירים לתוספות מזון במסווה של צורך בתפריט דיאטה 35 . תוספות מזון אלו, משפרות ומגוונות את מזונם של האסירים במידה ניכרת. מצב הדברים הזה הביא את שב"ס למסקנה שיש צורך להסדיר את תחום תפריטי הדיאטות. המטרה העיקרית הייתה לספק דיאטה אחידה, מאוזנת ומגוונת שתיתן מענה לכ -90% מהחולים במחלות מטבוליות ללא צורך במתן תוספות מזון לתפריט, וכן להימנע ממספר רב של דיאטות שונות - דבר המקשה על תפעול המטבח. כל השינויים היו אמורים לחול תוך שמירה על המגבלות התפעוליות ועל המסגרת התקציבית. בפברואר 2013 הוחלט בשב"ס לבחון את מערך הדיאטות והוקם צוות בדיקה במטרה לאפיין את סוגי הדיאטות בשב"ס ולקבוע לוחות מזון ל דיאטות לאסירים. בינואר 2014 הגיש צוות הבדיקה את מסקנותיו, ובין השאר המליץ על תפריט לדיאטה לחולים במחלות מטבוליות (להלן - דיאטה מטבולית) שתחליף את הדיאטות ברמה ב' ו- ג'. כמו כן המליץ הצוות על תפריט לצמחונים, ונתן הנחיות תזונתיות לחולי צליאק ולטבעונים. השינויים העיקריים שנכללו בתפריט הדיאטה המטבולית ביחס לתפריט הרגיל הם: החלפת הלחם האחיד בלחם מקמח מלא והורדת כמותו בחצי; הוספת ירק אחד ופרי אחד טריים בכל יום ; הוספת לבן בכל יום ; הוספת חומוס אישי פעמיים בשבוע לאסירים פליליים ופעם בשבוע לנוער; הורדת כמות הנתרן על ידי הורדת המלח מהמתכונים הק יימים; הוספת קטניות בארוחת הצהריים , והורדת מנות הבשר המעובד ל פעם אחת בשבוע - שניצל בשבת. בנובמבר 2014 הוחל בביצוע מחקר חלוץ (פיילוט) בבית סוהר מעשיהו, שבו ריכוז גדול של אסירים חולים כרוניים במחלות מטבוליות36, שנמצאו זכאים ומתאימים לדיאטה מטבולית. בתום כשנה הוכתר מחקר החלוץ בהצלחה ונדונה הרחבתו לכלל האסירים החולים בשב"ס. ראש ענף רפואה הציע להרחיב את מתן הדיאטות המטבוליות לכלל אסירי שב"ס בנימוק שאוכל בריא מתאים לכולם ולא רק למי שסובל מבעיות רפואיות, והוסיף כי גם משרד הבריאות ממליץ על כך. במטרה להטמיע את השינוי שנעשה בתפריט עקב הכנסת הדיאטה המטבולית, וכדי למנוע בלבול וליצור אחידות בכל מטבחי שב"ס, סופק למטבחים במתקני הכליאה ציוד שחסר בהם; נערכו ימי עיון וסדנאות לקציני הלוגיסטיקה ולאחראֵי המטבחים להסברת החשיבות של הטמעת הדיאטה המטבולית ושל יתרונותיה. והם לוו בהדגמה של בישול מותאם; הופץ מסמך לרופאי היחידות ולאסירים שכלל הסברים על המעבר לדיאטה המטבולית. בפברואר 2016 הרחיב שב"ס . .35 האגודה לבריאות הציבור, תפריטים ייעודים בשב"ס, ינואר2014. 36 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 65ג (2015 '), עמ398. 400 |דוח שנתי 68ג . .אף שחלפה יותר .משנה מאז הוחל .בהטמעת תפריט .הדיאטה המטבולית, .מערך ההסעדה של .שב"ס במתקני .הכליאה השונים אינו .מיישם באופן מלא את .הוראות הגשת המזון .הדיאטטי לכלואים, .ומטבחים רבים אינם .פועלים לפי ההנחיות .שנקבעו בנושא .הדיאטות . את הדיאטה המטבולית לכלל האסירים החולים במחלות מטבוליות בכל מתקני שב"ס. ביולי 2017 קיבלו כ- 1,570 אסירים תפריט של דיאטה מטבולית, כ -765 אסירים קיבלו תפריט דיאטטי של מזון דל או ללא מלח, שמן, חלבון, תבלינים וטיגון (רמה ב')37 וכ-90 .)'אסירים קיבלו דיאטה מיוחדת (רמה ד בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי אף שחלפה יותר משנה מאז הוחל בהטמעת תפריט הדיאטה המטבולית, מערך ההסעדה של שב"ס במתקני הכליאה השונים אינו מיישם באופן מלא את הוראות הגשת המזון הדיאטטי לכלואים הזקוקים לו, היינו בחלק ממתקני הכליאה לא הפנימו לגמרי את מלוא חשיבותו של המזון הדיאטטי לאסירים חולים. כך נמצא בבקרות עתיות שערך ענף מזון במתקני הכליאה בין אוגוסט 2016 למאי 2017 העלו כי למרות פעולות ההסברה וההדרכה להטמעת תפריטי הדיאטה במטבחים ו חשיבות ההקפדה על מתן ארוחות בהתאם לתפריטים, מטבחים רבים אינם פועלים לפי ההנחיות שנקבעו בנושא הדיאטות. להלן דוגמאות: במטבח ים לא התייחס ו להנחיות הפרטניות של רופאי המתקנים ולרשימות המפורט ות וניפקו תפריט קבוע לכולם (הדרים, השרון ומעשיהו); במנת הדיאטה המטבולית פריט אחד בלבד היה דיאטטי (לדוגמה, לחם מלא) ואילו שאר מרכיבי הארוחה היו כבתפריט הרגיל (נווה תרצה); לא הייתה הקפדה על מתן מזון בכמויות הנדרשות (איילון, תל אביב ואלה); אסירים שנמצא ו מחוץ לאגפים (ב פעילות חינוך, או בתעסוקה) קיבלו את המזון הדיאט טי באיחור או שלא קיבלו אותו כלל (איילון ואלה); רשימות מקבלי המזון הדיאטטי לא היו מסודרות או שלא היו קיימות כלל (אלה, גבעון, תל אביב וצלמון). הבקרות של ענף מזון העלו גם ליקויים באופן שינוע המזון הדיאטטי והגשתו לאסירים . מרבית הליקויים נוגעים להגשת מזון בטמפרטורה נמוכה מהנדרש, מצב העלול לסכן את בריאות הסועדים (ראו להלן בפרק על בטיחות מזון ותברואה ). כך לדוגמה, המזון הדיאטטי במתקן מגידו הוגש במגשיות חד -פעמיות ללא חימום נאות ב -25 מעלות צלזיוס; ברימונים המזון התקבל קר ; בשקמה אופן השינוע וההגשה של מנות הדיאטה הוגדר כ"חמור ביותר" - הן הוגשו ללא חימום, בטמפרטורה של 32 מעלות צלזיוס תנאים שיש בהם סכנת הרעלה. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי עליו לבחון את כל הליקויים שעלו בהגשת המזון הדיאטטי האמור לשפר את בריאות הסועדים, ולפעול מידית לתיקונם בכל המתקנים כדי לקדם את מטרתו של שב"ס ולהוריד את רמת התחלואה במחלות מטבוליות בקרב הכלואים. . .37 במועד זה, הדיאטה המטבולית עדיין לא נתנה מענה לכל המקרים של דיאטה ברמה ב' כפי שהמליץ צוות הבדיקה. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |401 . .במטבחים לא .התייחסו להנחיות .פרטניות של הרופאים .לעניין הדיאטה וניפקו .תפריט קבוע לכולם. .כמו כן, אסירים .שנמצאו מחוץ לאגפים .(בפעילות חינוך, או .בתעסוקה) קיבלו את .המזון הדיאטטי .באיחור או שלא קיבלו .אותו כלל . משרד מבקר המדינה מצא כי בחלוף יותר משנה מאז החלו להטמיע את תפריט הדיאטה המטבולית טרם הוכן נוהל שיסדיר את אופן ההכנה וההגשה של תפריט הדיאטות. חסרונו של נוהל כזה פגע אף הוא ביכולת ליישם באופן מלא את הוראות הגשת התפריטים הדיאטטיים בכלל מתקני שב"ס. כתיבת נוהל והטמעתו יסייעו להשיג את היעד הזה. שב"ס מסר בתשובתו כי הוא מייחס חשיבות רבה בשמירה על בריאות האסיר ועל כן ימשיך לפעול להטמעת נושא הדיאטה המטבולית בקרב כלל אנשי הסגל העוסקים בכך. באשר לליקויים שנמצאו במתקני הכליאה מסר שב"ס שהם יטופלו. בעניין אי גיבוש נוהל בנושא הדיאטה מסר שב"ס כי הוא מקבל את הערת הביקורת ובכוונתו לקיים עבודת מטה לכתיבת נוהל עדכני, לאחר שתושלם כתיבתו יוחל בתהליך הטמעתו בקרב אנשי המקצוע בארגון. זאת ועוד, "כחלק מהרצון להטמיע את נושא הדיאטות בקרב הגורמים הרלוונטיים בארגון, נקבעו בחודשים נובמבר -דצמבר 2017 שני ימי עיון בנושא הדיאטה המטבולית והבישול הבריא במטבחי שב"ס". משרד מבקר המדינה מעיר כי על שב"ס לקיים פיקוח ממוקד, הדוק וקפדני במטבחים כדי שאסירים הזכאים לדיאטה יקבלו את ארוחותיהם בהתאם לדיאטה שנקבעה להם בצורה תקינה ונכונה ולפי ההנחיות הרפואיות. כמו כן על שב"ס לעגן בהקדם את השינויים שבוצעו בתפריט הדיאטות בנוהל סדור כדי שתהליכי העבודה יהיו ברורים בכל המטבחים של מתקני הכליאה, וכל הכלואים הנזקקים למזון דיאטטי יקבלו את המגיע להם בכל מתקן שיהיו בו. .רכישת ירקות טריים .עקב בקשות חוזרות ונשנות של האסירים לקבל ירקות טריים נוסף על אלו הניתנים בתפריט הרגיל ביקש ענף מזון לאפשר לאסירים לרכוש בקנטינה מארזים של ירקות טריים: האסירים יעבירו רשימה של המבקשים לרכוש את מארז הירקות לידי המוכר בקנטינה, והוא יזמין מהספק את מספר המארזים המבוקש כך שלא ייווצרו בקנטינה עודפי ירקות טריים. נושא רכישת ירקות טריים בקנטינה נדון בוועדה לתנאי מחיית אסירים38 בפברואר 2017 ,. זו החליטה שלא לאשר את יוזמת ענף מזוןבין היתר משיקולי היגיינה ותברואה ובנימוק שמדובר במוצרים ששב"ס צריך לספק לכלואים ממילא. . .38 ועדה בראשות ראש אגף המטה הדנה במתן אישור להכנסת מגוון מוצרים לשימוש הכלואים בין כותלי הכלא. 402 |דוח שנתי 68ג .נכון למועד סיום הביקורת לא חל שינוי בכמות הירקות הטריים המסופקים לכלואים. בתשובתו למשרד מבקר המדינה מסר שב"ס כי הוא רואה חובה מוסרית לספק מוצרי מזון בסיסיים ובכלל זה ירקות טריים ולפיכך החל מחודש נובמבר 2017 גדלה כמות הירק המחולק בארוחת הערב ב-100 גרם לאסיר39 . .חסרון תקן דיאטן/תזונאי .בהיעדר שירות דיאטנים בתוך שב"ס אסירים פונים באופן פרטי לגורמי מקצוע כמו רופאים, תזונאים ודיאטנים מחוץ לשב"ס ואלה מתווים להם תפריט ייחודי בהתאם לנתוניהם הרפואיים ולמצבם הבריאותי. רופאי שב"ס מחויבים לאשר באופן אוטומטי כל המלצה לדיאטה הניתנת על ידי תזונאי או דיאטן חיצוניים. מצב זה מספק כר נרחב להעלאת דרישות לתפריטי דיאטה מסוגים שונים הכוללים תוספות מוגזמות של מוצרי מזון או מוצרים שאינם קיימים בתפריט שב"ס40 . הדבר מקשה על תפעול המטבח; מעמיס על מנהלי המטבחים; מניח תשתית למגוון רחב של עתירות המתנהלות בנושא ומעסיקות את המערכת המשפטית, המערכת הרפואית והמערכת הלוגיסטית בשב"ס. כדי להתמודד עם התופעה של ריבוי דרישות לדיאטות ייחודיות הועלה בשב"ס כבר בפברואר 2013 הצורך בדיאטנית/תזונאית בתקן מלא שתיתן מענה ארצי לסוגיה זו בכל שב"ס. במרץ 2015 המליצה ראש אגף האסיר דאז על העסקת דיאטנית מאחר שבשב"ס אין סמכות מקצועית לנושא הדיאטות. באמצע שנת 2016 החל ענף מזון להעסיק דיאטנית במיקור חוץ באמצעות מכרז, בהיקף של יום עבודה בשבוע, לצורך ליווי התהליכים של עבודת המטה של ענף המזון, תיקוף התפריטים וייעוץ תזונתי41 . . .39 .משמעות התוספת היא שבממוצע שבועי הוכפלה כמות הירקות בארוחת הערב 40 כך לדוגמה, מטבח באחד המתקנים חויב על פי החלטת בית משפט לספק לאסיר דיאטה שבועית עתירת פריטי מזו ן, כפי שיפורט להלן: 12 יחידות הודו מבושל במים, 3 מנות עוף מבושל, 3 ,ליטר חלב7 ,קופסאות גבינה2 ,ראשי כרוב2 ,ראשי חסה15 ,מלפפונים15 ,עגבניות 6 ,בצלים6 ,קולורבי6 ,חצילים7 ,סלקים7 גזרים, 7 ,פלפלים6 פלפלים חריפים, 4 ,בטטות6 ,תפוחי אדמה, סלרי 2 חב' כו סברה, 2 ,חב' פטרוזליה 4 ,לימונים12 תפוזים, תפוחים או קלמנטינות, 6 .ביצים וכן בורגול ופתיתים 41 נוסף על כך, במרכז הרפואי של שב"ס (מר"ש) מועסקת תזונאית במיקור חוץ לצורך בדיקת אסירים המאושפזים בו, במתכונת של יום עבודה אחת לחודש. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |403 . בביקורת עלה כי עקב רמת היישום הנמוכה של התפריטים הדיאטטיים והיעדר מענה כולל לנושא הדיאטות הייחודיות, אין די בהיקף משרה של יום בשבוע לדיאטנית כדי לתת מענה כלל -ארגוני ומקצועי על ידי גורם פנימי שירכז את הטיפול בצורכי הדיאטה העולים מן השטח הן במתקני הכליאה הן במטה שב"ס. קיים חשש שבשל העסקת דיאטנית במיקור חוץ תידרש החלפתה עקב חובת ביצוע מכרז או עקב שיקולי החברה המעסיקה, וכתוצאה מכך לא יישמר הידע בשב"ס. בתשובתו מסר שב"ס כי בעקבות הביקורת אושרה העסקת ה דיאטנית בשירותים קנויים לשבוע עבודה מלא. עוד מסר שב"ס כי במטרה לתת מענה לחסרים שהציגה הביקורת תועלה דרישה למשרד לבט"פ להוספת א רבעה תקני דיאטנים: אחד בכל אחד משלושת המחוזות ותקן אחד בנציבות. 404 |דוח שנתי 68ג .בטיחות מזון ותברואה .השמירה על היגיינ ת המזון נועדה למנוע היווצרות מחלות והעברת ן באמצעות המזון. מדובר במחלות הנגרמות מחיידקים , מנגיפים, מטפילים או משאר מזיקים או שאריות חומרים כימיים (הדברה וכו') המועברים למזון - אם בצורה ישירה באוכל, או דרך גורם שלישי: אדם או בעל חיים. משום כך יש להשגיח היטב על המזון - מרגע רכ ישתו, דרך הובלתו אל המטבח, אחסונו, הטיפול בו והכנתו לאכילה, ועד להגשתו . ארגון הבריאות העולמי ה-42WHO , קבע ופרסם בשנת2001 את חמשת המפתחות למזון בטוח43 : שמירה על ניקיון; שימוש במים ובחומרי גלם בטוחים; הפרדה בין מזון נא למזון מבושל; בישול ביסודיות; שמירת מזון בטמפרטורות בטוחות (להלן - בטיחות מזון) . טיפול לא נכון במזון, שלא על פי חמשת המפתחות, עלול להביא להתרבות של מיקרואורגניזמים כמו חיידקים, וירוסים, עובשים וטפילים (שנמצאו בתוכו מלכתחילה) בכמויות שיש בהן כדי לגרום למחלה, אם ישירות ואם בעקיפין, למשל באמצעות רעלנים המיוצרים על ידי חיידקים. נוהל שב"ס "הנחיות לבטיחות ותברואת מז ון ביחידה" (להלן - נוהל בטיחות מזון) מפרט את אופן הטיפול במזון במטבחי שב"ס על כל שלביו - החל מקבלת המזון, דרך אחסונו והכנתו, ועד להגשתו ולחלוקתו באגפים. ענף מזון מבצע בקרות במטבחים ובמתקנים שבהם מזון מטופל או מוגש כדי לוודא שהם עומדים בנוהל בטיחות המזון. כ כלל הבקרות נעשות במתכונת פתע ב מטבחי שב"ס, בבתי המשפט ואצל ספקי המזון ורכבי השינוע . בשנת 2016 בוצעו271 בקרות ובחודשים ינואר- אוגוסט 2017 בוצעו126 .בקרות ב"מדריך נהלים ותקנות לטיפול במזון במטבחים גדולים " שפרסם משרד הבריאות44, וכן בתקנות רישוי עסקים (תנאים תברואיים לעסקים לייצור מזון), התשל"ב-1972, נקבעו נורמות המבטאות את עיקרי עקרונות השמירה על בטיחות ותברואת המזון, ומהן ניתן ללמוד על הקווים המנחים שראוי שיחולו על שב"ס בנושא. משרד מבקר המדינה בדק את יישום עקרונות בטיחות המזון, ולהלן הפירוט: . .42 World Health Organization . 43 משרד הבריאות, מדריך חמשת המפתחות למזון בטוח יותר מתוך אתר משרד הבריאות https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Pages/Foodsafetyday2015.aspx. 44 משרד הבריאות, פריט4.2 'ג- נספח ד', מדריך נהלים ותקנות לטיפול במזון במטבחים גדולים - מאי 2008. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |405 . .מזון להגשה חמה .נשמר בטמפרטורה .נמוכה בתנאים שיש .בהם סכנת הרעלה: .ארונות חימום לא .חוברו לחשמל לפני .ההגשה וממילא לא .חיממו את המזון .ובחלק מהאגפים .שבהם היו פסי חימום .הם לא הופעלו די זמן .לפני ההגשה כך .שבפועל הם לא .חיממו את המזון . טמפרטורת המזון .מזון המאוחסן בטמפרטורת החדר הוא קרקע פורייה להתרבות מהירה מאוד של מיקרואורגניזמים. נוהל בטיחות מזון מפרט את אופן הטיפול הנדרש במזון כדלהלן: מזון מבושל המיועד להגשה כמזון חם חייב להישמר בטמפרטורה של מעל 70 ,מעלות צלזיוס מרגע הכנתו ועד להגשתו ומזון המיועד להגשה כמזון קר כגון: סלטים וגבינות, יש לשמור בטמפרטורה של 10-4 מעלות צלזיוס עד להגשה. משרד מבקר המדינה עיין בחלק מהבקרות שנעשו בשנים 2016 ו-2017 . וגילה ליקויים חוזרים ונשנים בטמפרטורות שבהן הוגשו סוגי המזונות. להלן בלוח 1 :הפירוט לוח 1 : ליקויים בטמפרטורת המזון .מחוז מספר הבקרות .שנבדקו מספר הבקרות שבהן נמצאו .ליקויים בטמפרטורת המזון .שהוגש שיעור הבקרות .שבהן נמצא ליקוי .צפון 14 5 36% .מרכז 21 8 38% .דרום 24 19 79% גם בביקור נציגי משרד מבקר המדינה במטבחים במתקני הכליאה הועלו ליקויים בטמפרטור ת הגשת המזון: במתקנים איילון ואשל מזון להגשה חמה נשמר בטמפרטורה שבין 43 ל-62 מעלות; במתקן הדרים ארונות החימום לא חוברו לחשמל לפני ההגשה וממילא לא חיממו; במתקן רימונים הוגשו בחדר אוכל סגל סלטים שלא היו במתקן קירור פעיל וממילא לא קוררו. בחלק מאגפי הכליאה לא נמצאו פסי חימום לשמירה על טמפרטורה נכונה של המזון, והאוכל חולק לכלואים ישירות מעגלת השינוע; בחלק מהאגפים שבהם היו פסי חימום הם לא הופעלו די זמן לפני ההגשה כך שבפועל הם לא חיממו את המזון; במתקנים שבהם יש פינות הסעדה מרכזיות, פסי החימום אמנם הופעלו לפני חלוקת המזון אולם הם לא היו מכוסים והחום התפזר בחלל החדר, כך שיעילותם הייתה נמוכה. 406 |דוח שנתי 68ג .למרות הדרישה המפורטת בנוהל בטיחות מזון, נמצא כי אין הקפדה מלאה על שמירת טמפרטורת המזון הנדרשת למניעת זיהומים בתהליך ההכנה ובעת השינוע לאגפים והחלוקה. וכי השימוש באמצעים המיועדים להבטחת טמפרטורה מתאימה לוקה בחסר. זאת למרות ההשתלמויות שענף מזון מעביר לעובדי המטבחים בתחום בטיחות המזון (ראו להלן בפרק כוח אדם במערך המזון). נראה שחשיבות השמירה על טמפרטורת המזון למניעת זיהומים לא הופנמה דיה. .תזרים ייצור .תכנון תזרים תהליך הייצור במטבח נדרש כדי שלא ייווצר זיהום במזון המוכן לאכילה45 )בשל אינטראקציה עם גורמים אחרים, כמו אחסון עם מזון גולמי (נא46 או שימוש בציוד מטבחי לא מתאים (להלן- זיהום צולב). המזון הגולמי המגיע למטבח נושא זיהום שמקורו באופיו של המזון ובתהליכים שעבר עד הגעתו למטבח. לפי נוהל בטיחות מזון, תכנון תזרים ייצור במטבח ייקבע על ידי מהנדס בינוי באופן שיאפשר תהליך בטוח להכנת המזון. התהליך יחל בחומרים הגולמיים ויסתיים בתוצרים המוכנים למאכל, כלומר כיוון תנועתו יהיה קדימה בלבד, משלב חומר הגלם ועד למוצר הסופי, כך שיימנע זיהום צולב. כמו כן, לפי נוהל בטיחות מזון, מזון גולמי לא יבוא במגע עם מזון מוכן או עם המשטח או הכלים המיועדים לטיפול במזון מוכן, ואחסון ירקות גולמיים ייעשה בנפרד מירקות מעובדים (הנמצאים בתהליכי בישול והכנה, או ירקות מוכנים). הנוהל קובע כי בכל מעבר מטיפול במזון גולמי לטיפול במזון מוכן יש לשטוף את הידיים במים וסבון. להלן דוגמאות לליקויים בתהליך תזרים הייצור כפי שעלו בביקורות של ענף המזון באחד ממתקני הכליאה, בפברואר 2017 : "בפינת הכלרת ]חיטוי[ ירקות מסדרים את העוף למתקן שוארמה, בפינת חיתוך סלטים [מזון מוכן לאכילה עם חול ללא ניקוי על ]גולמי[ ממוקם ארגז בצל ] ירקות שלא עברו]כך ש[ ,שולחן העבודהניקיון או הכלרה ]חיטוי[ נמצאים באזור שאמור להיות נקי ולא מזוהם". בביקור ות שנערכו בתחילת 2017 בכמה מתקנים נמצא כי שינוע המזון מהמטבח לאגפים ה תבצע ללא הפרדה בין המוצרים הגולמיים למזון המוכן וכי גם בחדר הקירור אין הפרדה בין מזון גולמי למזון מוכן כנדרש. . .45 .מזון שעבר תהליך הכנה והוא מוכן לאכילה 46 גולמי- מזון שטרם עבר תהליך לשם הכשרתו לאכילה. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |407 . .הטיפול בבשר הגולמי .נעשה בשטח המטבח .המבשל ללא הפרדה .בציוד המטבח בין .הגולמי למבושל ובין .הבשר לירקות; באזור .קבלת הסחורה .מספָּקים פרסו לחם, .בררו אורז ואחסנו .כלים נקיים . במתקני הכליאה שבהם ביקר צוות משרד מבקר המדינה נמצאו בין היתר הליקויים האלה: נמצאו מתקנים שבהם הטיפול בבשר הגולמי נעשה בשטח המטבח המבשל ולא הייתה הפרדה בציוד המטבח בין הגולמי למבושל ובין הבשר לירקות; עבודות הכנת המזון נעשו באותו החלל בצמידות וללא הפרדה: באזור קבלת הסחורה מספָּקים פרסו לחם, בררו אורז ואחסנו כלים נקיים. אי שמירה על תזרים תקין ונכון ועל הפרדה בין מזון גולמי למזון מעובד בכל שלבי הטיפול במזון והכנתו למאכל, פוגעת בבטיחות המזון ועלולה לגרום לזיהום צולב. המטבחים בשב"ס צריכים להיות מותאמים ומתוכננים כך שיאפשרו תהליכי עבודה לפי תזרים תקין, הכולל אפשרויות אחסון, הכנה ושינוע בנפרד של מזון גולמי ומזון מעובד, בהתאם לנוהל. .חיטוי פירות וירקות .לפי נוהל בטיחות מזון, חיטוי פירות וירקות יתבצע באמצעות חומר המיועד לכך. ירקות ופירות טריים יחולקו בחדר האוכל או באגפים לאחר שעברו שטיפה וחיטוי והוכנסו לתוך כלי קיבול נקיים (כגון ארגזי פלסטיק), בתוך ניילון השומר על הפרדה מכלי הקיבול. ביקורות ענף מזון העלו כי לאגפי האסירים הביטחוניים הירקות והפירות מחולקים ללא חיטוי. משרד מבקר המדינה העלה מקרים שבהם הועברו פירות לאגפים לאחר שחוטאו בארגז הקרטון שבו סופק הפרי למטבח, בניגוד לנוהל בטיחות מזון. .הפשרת מוצרי בשר .לפי נוהל בטיחות מזון "ההפשרה תתבצע במקר ר הפשרה... יש להקפיד על הפשטת קרטונים וניילונים והנחתם על רשתות לניקוז הנוזלים, כך שהמוצר לא יתבוסס בנוזליו". הפשרת בשר גולמי תעשה בנפרד ממזון אחר 47 . טיפול נכון בהפשרה נועד למנוע מהחיידקים המצויים במזון להתרבות תוך כדי תהליך ההפשרה. את ההפשרה יש לבצע במקרר או במתקן ייעודי, בטמפרטורה מרבית של 10 מעלות צלזיוס. אין להפשיר במים או מחוץ למקרר. . .47 משרד הבריאות, פריט4.2 'ג- נספח ד', מדריך נהלים ותקנות לטיפול במזון במטבחים גדולים - מאי 2008. 408 |דוח שנתי 68ג . .עוף בתהליך הפשרה .הושאר בתוך שקיות .סגורות כך שהוא .מתבוסס בנוזל .המופשר . בקרות ענף המזון העלו ליקויים חוזרים ונשנים בביצוע ההפשרה שלא לפי הנהלים. ליקויים בעניין זה נמצאו גם בביקורת שערך משרד מבקר המדינה במתקני הכליאה. כך למשל, בתמונות להלן ניתן לראות עוף בהפשרה שלא הונח על רשתות לניקוז הנוזלים והושאר בתוך שקיות אריזה סגורות כך שהוא מתבוסס בנוזל המופשר. עוד נמצא כי במקרר שבו הופשר העוף אוחסנו גם אריזות קרטון עם מזון א חר שלא אמור להימצא במקרר הפשרה. תמונה 1 : הפשרת עוףבמתקן "השרון" (צולם ב- 9.8.17.) .ניקיון ותחזוקה .שינוע המזון וחלוקתו באגפים: לפי נוהל בטיחות מזון יש להקפיד על ניקיון מבנה המטבח, פינות העבודה, משטחי העבודה, כלי הבישול, ההגשה וכלל הציוד והמיכון במטבח, למניעת זיהומים ובעיות תברואתיות . גם שינוע המזון מהמטבחים לאגפים במתקני הכליאה, מחייב שמירה על כללי בטיחות המזון - בין היתר שמירה על ניקיון עגלות השינוע, הטרמופורטים48 )והתבניות (גסטרונומים שבהם נמצא המזון, וכן שמירה על הניקיון בזמן חלוקת המזון לכלואים באגפים. . .48 .כלי לשינוע מזון השומר על טמפרטורת המזון המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |409 . .בחלק ממתקני .הכליאה לא הייתה .הקפדה על ניקיון .אמצעי השינוע .לאגפים בעיקר עגלות .השינוע והתבניות. .חלוקת המזון נעשתה .על שולחנות .ומשטחים שאינם .מיועדים לכך, כך .שלא נשמרו כללי .ניקיון ובטיחות המזון . בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי בחלק ממתקני הכליאה לא הייתה הקפדה על ניקיון אמצעי השינוע לאגפים בעיקר עגלות השינוע והתבניות. יצוין כי גם בבקרות שערך ענף המזון הוער כי אמצעי השינוע והעגלות לא תמיד נקיים. כמו כן באחד ממתקני הכליאה נמצא כי חלוקת המזון נעשתה על שולחנות ומשטחים שאינם מיועדים לכך, כך שלא נשמרו כללי ניקיון ובטיחות המזון. חלוקת המזון לכלואים מתבצעת במגוון שיטות בהתאם למתקני הכליאה השונים, כמו: חלוקה בפינות הסעדה באגפים, חלוקה באגף או בתאים ואכילה בתאים. הכלים שבהם משתמשים האסירים הם אישיים. בבדיקת משרד מבקר המדינה נראו כלים המשמשים את הכלואים לקבלת המזון ולאכילה שאינם ראויים לשימוש, כמו קופסאות שימורים משומשות, מחבתות וסירים לא נקיים וקופסאות פלסטיק סדוקות. ניקיון הציוד ותחזוקתו: כדי לשמור על בטיחות המזון נדרש כי חלקי ציוד או ריהוט במטבח הבאים במגע ישיר עם מזון או עם מים יהיו שלמים, חלקים, נקיים ותקינים, כן יהיו עשויים מחומר שאינו סופג רטיבות ואינו מתקלף. המדפים והשטחים המיועדים להחזקת מזון יהיו עשויים מחומר אל חלד שאינו מגיב לחומרים הבאים עמו במגע49. לפיכך נכוןלהחליף ציוד וכלי הכנת אוכל ברגע שמתגלה בהם פגם . בבדיקת משרד מבקר המדינה, נמצא כי חלק מהציוד במטבחים אינו מתוחזק כראוי ואינו ראוי לשימוש - מצב העלול להשפיע על איכות המזון. להלן בתמונות דוגמאות לציוד לא מטופל: . .49 תקנות רישוי עסקים (תנאים תברואיים לעסקים לייצור מזון), התשל"ב -1972 , פרק ה': ציוד וריהוט. (הגם שמטבחי שב"ס אינם עסק תקנות אלה מהוות נורמה לבטיחות מזון ותברואה). 410 |דוח שנתי 68ג .תמונה 2 : מקלפת תפוחי אדמהבמתקן "אשל" תמונה 3 : נפת קמח במתקן "הדרים" (צולם ב- 7.8.17) (צולם ב- 9.8.17.) . הרחקת חיידקיםמציוד ו מכלים : כדי למנוע היווצרות חיידקים בציוד ובכלים לאחר הניקוי יש לפעול לייבושם50; לפיכך, את הכלים השטופים יש להניח בצורה אנכית ובמרווח סביר ביניהם כדי למנוע היווצרות לחות העשויה לשמש בית גידול לחיידקים. בכל המתקנים שבהם בדק משרד מבקר המדינה את הנושא, אופן הנחת הכלים לאחר שטיפתם אינו מאפשר את ייבושם. תחזוקת המבנים: על רצפות המטבח ושטחי האחסון להיות בנויות מחומר שאינו סופג רטיבות, שלמות, נקיות ואטומות בפני חרקים ומכרסמים וקינונם; הקירות והתקרות במטבח ובשטחי האחסון גם עליהם להיות חלקים ואטומים בפני חדירת חרקים או מכרסמים וקינונם51 . . .50 משרד הבריאות, פריט4.2 'ג- נספח ד', מדריך נהלים ותקנות לטיפול במזון במטבחים גדולים - מאי 2008. 51 תקנות רישוי עסקים (תנאים תברואיים לעסקים לייצור מזון), התשל"ב-1972 , פרק ב': המבנים והחצר. (הגם שמטבחי שב"ס אינם עסק תקנות אלה מהוות נורמה לבטיחות מזון ותברואה). המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |411 . .חלק מהציוד .במטבחים אינו .מתוחזק כראוי ואינו .ראוי לשימוש - מצב .העלול להשפיע על .איכות המזון . בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה פגמים ברצפות ובקירות במתקנים. להלן בתמונות דוגמאות: רצפות המטבחים שבורות ואינן אטומות לחדירת מים, חרקים ומזיקים; רצפת חדר להכנת מזון חלבי ב אחד ממתקני הכליאה עשויה מאבני אקרשטיין - חומר הסופג רטיבות. תמונה 4 : מחסן ירקות ופירותבמתקן "השרון" (צולם ב- 9.8.17.) 412 |דוח שנתי 68ג .תמונה 5 : "חדר להכנת מזון חלבי במתקן "רימונים (צולם ב- 9.8.17.) שב"ס מסר בתשובתו כי הוא רואה חשיבות עליונה בשיפור רמת בטיחות המזון והתברואה, ועל כן ימשיך לפעול למימוש כלל התכניות הארגוניות בתחום - החל מרמת האכיפה וכלה ברמת שיפוץ ובניית מטבחים חדשים. לדבריו, "חלק גדול ממטבחי שב"ס ובתי הסוהר מקורם במבנים ישנים, חלקם אף מתקופת המנדט הבריטי, דבר היוצר חסרים רבים הנובעים מתשתיות ישנות ומבנה בעייתי וצפוף". הליך ש יפוץ ושדרוג המטבחים כרוך בעלות תקציבית כבדה . בשנים האחרונות שופצו חלק מהמטבחים; שיפוץ ושדרוג מטבחים נוספים ייעשה במדורג ובהתאם למימוש תכנית רב שנתית. עוד הוסיף שב"ס כי הוא יזם ומיסד קורס "ממונה תברואה ובטיחות מזון" שהוא ייחודי לסוהרים המשרתים במטבחיו. עד נובמבר 2017 השתתפו בקורס129 סוהרים המשרתים במטבחים השונים, בשנת 2018 ,תסתיים הכשרת כלל הסוהרים המשרתים במטבחים וישנה כוונה לשלב בקורסים את קציני התמיכה הלוגיסטית. . . ההקפדה על עקרונות בטיחות המזון היא קריטית לשמירה על בריאות הסועדים במערך המספק עשרות אלפי ארוחות מדי יום. הממצאים שפורטו לעיל מעידים כי הנושא אינו מטופל בשב"ס באופן המקצועי הדרוש; אין די בבקרות ששב"ס עורך במטבחים לתיקון הליקויים ואין יד מנחה המתייחסת למכלול הליקויים בתחום זה במטבחי שב"ס. מוצע לשקול למנות בשב"ס גורם מקצועי שיקיים פיקוח הדוק על יישום עקרונות בטיחות המזון בכל תהליך אחסונו, הכנתו והגשתו. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |413 .כוח אדם במערך המזון .המטבחים במתקני הכליאה הם משני סוגים: 1 . מטבח המבשל ומכין את המזון עבור הכלואים והסגל שבתחום המתקן ועבור מתקני כליאה נוספים וסמוכים אשר אליהם משונע המזון לצורך חלוקתו (להלן - מטבח מבשל). אחראי מטבח מבשל עוסק בתפעול המטבח, בניהול התקציב ובניהול המלאי - גם של מתקני הכליאה הסמוכים לו שלהם הוא מבשל; 2 . מטבח המקבל מזון מבושל ומוכן לחלוקה והגשה (להלן - מטבח מחמם). אחראי המטבח המחמם מופקד על שינוע המזון מהמטבח המבשל, על ניפוקו כנדרש, על העשרת המזון לסגל ועל תחום תפעול המזון במתקן עצמו. שב"ס מפעיל 31 :מטבחים21 מבשלים ו-10 מחממים52, שבהם מכינים, מחלקים ומגישים מדי יום כ- 70,000 מנות53. כאמור, המטבחים בשב"ס מוגדרים "מטבחים מוסדיים", ולניהולם יש משמעויות נרחבות הנובעות מדרישות החוק והתקנות ומהיבטים מקצועיים החורגים מאלו הקשורים בבישול עצמו, כמו: ניהול רכש ותקציב, ניהול מלאי, ניהול צוות עובדים, השגחה על בטיחות בעבודה ובטיחות המזון ובקרה על תהליכי העבודה במטבח. נ יהול המטבח בשב"ס והפעלתו הם עניין מורכב ובעל השפעה על התנהלות מתקני הכליאה ועל הלכי הרוח של אוכלוסיית הכלואים ושל הסגל הממונה על שמירתה. .תקינה .בספטמבר 2017 שירתובמטבחים של שב"ס כ-150 סוהרים. יצוין כי כוח האדם העוסק בפועל בהכנת האוכל ובבישול הם אסירים (ראו להלן בפרק על אסירי עבודה). להלן בלוח 2 :פירוט תפקידי הסוהרים המשרתים במטבחים לוח 2 : תפקידי הסוהרים במטבחים .תפקיד תיאור .אחראי מטבח מנהל את המטבח במתקן הכליאה על כל מרכיביו לרבות פעולות .רכש ותכנון העבודה, ונושא באחריות כוללת בתחום המזון. קיים .הבדל בתפקיד בין מטבח מבשל למטבח מחמם. .סגן אחראי מטבח מסייע לאחראי המטבח בטיפול בנושאים השוטפים, ובהיעדרו .ממלא את מקומו. התפקיד קיים רק במטבח מבשל. .טבח עובד יום מסייע בניהול השוטף של המטבח. . .52 .במתקנים אוהלי קידר, דקל ואופק אין מטבחים 53 .ארוחת בוקר, צהריים וערב לכלואים ולסגל 414 |דוח שנתי 68ג תפקיד תיאור טבח משמרת אחראי על כל מרכיבי הביטחון במטבח, כמו שינוע של האסירים העובדים מהאגפים למטבח, ספירתם ורישום שימוש בכלים מסוכנים. כמו כן אחראי לתחום המזון במתקן הכליאה בשעות אחר הצהריים, בערב ובסופי שבוע וחגים, כשהמטבח סגור. משנע מזון אחראי לשינוע מזון ממטבח מבשל למטבח מחמם, לבדיקת התפריטים ולהיבטים של בטיחות והיגיינ ת המזון, ולחלוקת המזון. מסייע גם לאחראי המטבח המחמם בתפקידו. התפקיד קיים רק במטבח מחמם. .להלן בלוח 3 נתונים על מספר המנות המבושלות ביום לארוחת צהריים בשבעה מטבחים מבשלים, נכון ליולי 2017: לוח3 : מספר המנות המבושלות ביום לארוחת צהריים בשבעה מטבחים .מתקן הכליאה מספר מנות ארוחת צהריים ליום .הדרים 1,686 .צלמון 1,640 .איילון 1,584 .מעשיהו 1,478 .אשל 1,359 .השרון 999 .נווה תרצה 216 . * נתוני ענף מזון, בעיבוד משרד מבקר המדינה .משרד מבקר המדינה בדק בשבעה מטבחים מבשלים אלו את מספר המנות המבושלות לארוחת צהריים ליום ביחס למספר הסוהרים המשרתים במטבח54 . להלן בתרשים מספר ממוצע של מנות צהריים לסוהר המשרת במטבח ליום בשבעה מטבחים: . .54 מספר הסוהרים כולל את עובדי היום (אחראי מטבח, סגן אחראי וטבחים עובדי יום) ואת סוהרי המשמרת לאותו היום. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |415 . תרשים1 : מספרממוצע של מנות צהריים ליום לסוהר המשרת במטבח .* נתוני שב"ס, בעיבוד משרד מבקר המדינה 416 |דוח שנתי 68ג .מנתוני התרשים עולה כי הפערים הגדולים ביותר במספר המנות ליום לסוהר הם בין המתקן איילון למתקנים נווה תרצה והשרון : סוהר במטבח איילון אחראי בממוצע למספר מנות גדול בכ - 267% ממספר המנות שאחראי להן סוהר ב "נווה תרצה " וב-58% ממספרן ב"השרון "; סוהר במטבח "אשל" אחראי למספר מנות גדול בכ- 215% ממספר המנות שאחראי להן סוהר ב"נווה תרצה" ובכ -36% ביחס לעמיתו ב "השרון ". פערים אלו מבטאים את ה עומסים המוטלים על הסוהרים במטבח ים המבשלים הגדולים. יצוין כי קיימת שונות הנובעת מההבדלים בין מטבחים במתקנים שבהם רוב השוהים הם אסירים פליליים לבין מתקנים שבהם רוב השוהים הם אסירים ביטחוניים המבשלים את מרבית האוכל בעצמם. כמו כן, קיימת שונות בין בתי סוהר לבתי מעצר, שבהם מצבת הכלואים משתנה מדי יום. במרץ 2017 , בהנחייתראש אגף המטה בשב"ס (להלן - הרמ"ט) ענף מזון ביצע עבודת מטה על "תקינת מטבחים בשב"ס", שבה הוצע מפתח עקרוני לתקן הרצוי של מספר הסוהרים שיעבדו במטבח. אמות המידה שלפיהן נקבע התקן הן: סוג המטבח - מבשל או מחמם, ומספר המנות שמנפק המטבח ביום. להלן בתרשים 2 ריכוז נתונימצבת כוח האדם במטבחי שב "ס כפי שהועלו בעבודת המטה: תרשים 2 : נתוני מצבת הסוהרים במטבחי שב"ס .* נתוני ענף מזון, בעיבוד משרד מבקר המדינה המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |417 . .תקינת הסוהרים .המשרתים במטבחי .שב"ס לא תאמה .לסוג המטבח, .למצבת הכלואים, .לסוגם, למספר .המנות שהמטבח צריך .לספק ולצרכיו .בהתאם למשימות .המוטלות עליו. היעדר .תקינה מתאימה הביא .ליצירת עומסי עבודה .במטבחים המבשלים . מהנתונים בתרשים עולה כי קיימים חסרים של כשמונה משרות (כ-5%) בין התקינה הקיימת ל מַצָּבה. ואולם, בהשוואה להמלצה של ענף מזון ניכרים חסרים גדולים יותר: פער של כ-22 משרות (כ-13% ) בין התקינה הקיימת למומלצת, ופער של 30 משרות (כ -19% ) בין ה מַצָּבה לבין התקינה המומלצת. במועד הביקורת תקינת הסוהרים המשרתים במטבחי שב"ס לא תאמה לסוג המטבח, למצבת הכלואים, לסוגם, למספר המנות שהמטבח צריך לספק ולצרכיו בהתאם למשימות המוטלות עליו. היעדר תקינה מתאימה הביא ליצירת עומסי עבודה במטבחים המבשלים יותר מ - 1,000 מנות ארוחת צהריים ביום. אף שענף המזון ביצע עבודת מטה מפורטת בכל הנוגע לתקינה הנדרשת, ומינהל משאבי אנוש המשיך בבחינת שינוי התקינה, עד מועד סיום הביקורת, בספטמבר 2017 , טרם התקבלו החלטות באשר להמלצות המקצועיות שהוגשו. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי עליו לסיים את העבודה בנושא בהקדם , לקבוע מהו התקן הרצוי ל מספר ה סוהרים עובדי מטבח הנדרש לתפעול המטבחים בהתאם לסוג המטבח, למספר המנות שהמטבח צריך לספק ולצרכיו בהתאם למשימות המוטלות עליו, ולבחון דרכים לאיושו. שב"ס מסר בתשובתו כי נושא תקינת כוח אדם במטבחים נבחן באופן מעמיק ונרחב על ידי גופי המטה הרלוונטיים; וכמענה מידי לשיפור ניהול מערך המזון לעצורים אישר הרמ"ט באוקטובר 2017 תוספת שלשני טבחים במיקור חוץ לכל מטבח בבית מעצר, בעלות כוללת של 2.44 מיליון ש"ח לשנה. עוד הוסיף כי שב"ס מתקשה לגייס אנשי מקצוע בתחום המטבחים ולכן נ בחנות חלופות שונות ובכללן שילוב עובדי קבלן. לאחר בחינת החלופות תוצג למשרד לבט"פ עבודה המתכללת את הצרכים בסוגיה זו, לרבות דרישות לתוספת תקינה ותקציב. .תנאי שכר ושירות .במרץ 2016 נכנס לתוקפו מודל שכר חדש לנגדים בשב"ס55 . המודל התבסס על מתן העדפה לתִגמול הנגדים בהתאם למקצועם, על ידי דירוג המקצועות לשש קבוצות שכר ובהתחשב בסדרי העדיפויות בארגון (להלן - מודל השכר החדש). בעקבות הכנסת מודל השכר החדש לשימוש נוצר עיוות בהשוואת רמות השכר של סוגי הסוהרים המשרתים במטבחים. להלן דוגמאות: 1 . טבח משמרת המוגדר "האחראי על הביטחון במטבח " (סוהר ביטחון) משתכר לפי קבוצת "שכר 6 ," יותר מאחראי המטבח , המשתכר לפי קבוצת . .55 .בעקבות הסכם שנחתם בין משרד האוצר למשרד לבט"פ 418 |דוח שנתי 68ג ."שכר 4 ," שהלכה למעשה מתפעל את המטבח ונושא באחריות כוללת לכל המתרחש בו, והוא גם הממונה על טבחי המשמרת. 2 . קבוצת השכר לכל ממלאי התפקידים במטבח (להוציא טבח משמרת) - כמו טבח, אחראי מטבח, אחראי מטבח בכיר, אחראי חדר אוכל ועוזר אחראי מטבח - זהה לכולם, ללא קשר לאחריות המוטלת עליהם, להשכלתם או לניסיונם בתחום. העיוות ברמות השכר יצר מרמור רב בקרב הסוהרים המשרתים במטבחים בהיווכחם שאין בהכרח הלימה בין מידת המאמץ שהם משקיעים בביצוע תפקידם ובין התגמול הניתן להם בשכר ובתנאי השירות. הדבר הוביל לירידה במוטיבציה, לחוסר רצון לשמש בתפקידי ניהול במטבחים ולרצון ממשי לעזוב את התפקיד. ואכן ראש מינהל תמיכה לוגיסטית הדגישה במכתבה להנהלת שב"ס מאוגוסט 2017 כי "מזוהה מגמה של 'נטישת' המקצוע וחוסר רצון להתקדם לתפקידי ניהול ופיקוד בתחום, הבאה לידי ביטוי בנתוני כוח אדם המשתקפים בשטח" (ההדגשה במקור). כדי להתמודד עם הבעיה תוך שיקוף היקפי העשייה והאחריות הנדרשת מכל בעל תפקיד במטבח, וכדי לייצר מסלול להתפתחות מקצועית ולהתקד מות במסלול שירות מובנה, הציע מינהל תמיכה לוגיסטי כבר באוקטובר 2016 להבחין בין בעלי התפקידים ולחלקם לשלוש קבוצות שיתוגמ לו בהתאם לנתונים האישיים ולשיוך הקבוצתי: קבוצה ראשונה - תכלול את אחראי המטבחים המבשלים יותר מ- 1,000 ;)מנות ביום (לכל ארוחהקבוצה שנייה - תכלול את אחראי המטבחים המבשלים עד 1,000 מנות לארוחה ואת אחראי המטבחים המחממים; קבוצה שלישית - תכלול את הטבחים עובדי היום, את טבחי המשמרת, את משנעי המזון ואת אחראֵי חדרי אוכל הסגל. על פי ההצעה כל קבוצה תזכה לתנאי שכר ושירות ההולמים את רמת מקצועיותה, השכלתה ומידת ההתמדה והוותק שלה בתפקיד; וכן את נכונותם של העובדים להתחייב לשירות של שנים נוספות. במהלך 2017 קיים הרמ"ט דיונים בנושא מיצוב תפקיד אחראי מטבח בשב"ס ובהם הוצע לבצע מדרג בשכר ובשיפור תנאי השירות של אחראֵי המטבחים הגדולים, שאף שֵ ‎ם התקן שלהם שונה ל"מנהלי מטבח". בסיכום הדיונים הנחה הרמ"ט לפעול מול הג ורמים הרלוונטיים (משרד האוצר והמשרד לבט"פ) כדי להגדיל את שכרם של צוותי המטבח בהתאם לאחריותם, וכן להגדיר שלבי הכשרה שיאפשרו תִ גמול לצורך יצירת מוטיבציה וטיוב כוח האדם במטבחים. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |419 . .עד מועד סיום .הביקורת טרם .התקבלו החלטות .מהותיות שבכוחן .להשפיע על מעמדם .ותנאי העסקתם של .אחראי המטבחים .במתקני הכליאה .הגדולים. הדבר .הוביל לירידה .במוטיבציה, לרצון .ממשי לעזוב את .התפקיד ולחוסר רצון .לשמש בתפקידי ניהול .במטבחים . תפקיד הטבחים בשב"ס הוא בעל חשיבות רבה בעשייה הארגונית ויש לו השפעה ניכרת על התנהלות מתקני הכליאה. תפקוד מיטבי של אחראי המטבח הוא קריטי. אף שנושא מיצוב מעמדם של האחראים ושל עובדי המטבח בשב"ס נמצא בדיונים זה כשנה, והוא אף קיבל משנה תוקף בעקבות הכנסת מודל השכ ר החדש לשימוש, עד מועד סיום הביקורת טרם התקבלו החלטות מהותיות שבכוחן להשפיע על מעמדם, תנאי העסקתם ושכרם, בעיקר של אחראי המטבחים במתקני הכליאה הגדולים, הנושאים בעיקר הנטל במטבח. אי מתן מענה לבעיה עלול להביא למחסור בכוח אדם מקצועי במטבחי שב"ס, ועל כן יש קבל החלטות בנושא בהקדם. שב"ס מסר בתשובתו מנובמבר 2017 " כיכפי שמציינת הביקורת, בוצעה עמ"ט ]עבודת מטה[ מקיפה וגובש מודל המביא לידי ביטוי את המדרג הניהולי והוותק של בעלי התפקידים לפיו יהיו זכאים בעלי התפקידים לתוספות שכר במודל מענקים מודולרי. תוצרי העבודה הוצגו לרמ"ט שב"ס " והנושא הועלה בפני המשרד לבט"פ. המשרד לבט"פ מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מ - 2.1.18 כי בעקבות פניית שב"ס בטענה שיישום מודל השכר החדש יצר פער בין שכר אחראי המטבחים (מקצוע טבח) לבין שכר טבחי המשמרת (סוהרי ביטחון), שהוביל לירידה במוטיבציה של הטבחים, לחוסר רצון לעסוק בתפקידי ניהול ובנהירה לתפקיד טבח משמרת, המשרד לבט"פ ביקש משב"ס נתונים כדוגמת מצבת הטבחים בשנים האחרונות, מספר הטבחים שנטשו את תפקיד אחראי מטבח ובקשות עזיבה. עם קבלת הנתונים משב"ס "תישקל פנייה מסודרת למשרד האוצר". .אסירי עבודה .בפקודה נקבע כי ה נציב יבחן אפשרויות לשיקומו של אסיר שהוא אזרח ישראלי או תושב ישראל וינקוט צעדים להבטחת שילובו המרבי בפעילויות שיקום לרבות עבודה בין כותלי בית הסוהר. תקנות בתי הסוהר, התשל"ח-1978 , קובעות כי עבודת אסיר תכוון ככל האפשר לשיקומו, וכי כל אסיר יקבל שכר בעד עבודתו. חלק מהאסירים משולבים בפעילויות תעסוקה במתקנים שבהם הם כלואים, או במתקנים אחרים לביצוע עבודות תחזוקה שוטפת (להלן - אסירי עבודה). שיבוץ האסירים בעבודה נקבע אחת לחצי שנה על ידי ועדת הקבלה והשיבוץ, המורכבת מגורמי ביטחון, מודיעין, רפואה, תעסוקה וקצין התמיכה הלוגיסטית במתקן הכליאה. הוועדה מקצה למנהל המטבח מספר אסירים בהתאם לאפשרויות ולמגבלות, ולא תמיד דרישתו למספר מסוים של אסירים נענית במלואה. ככלל, אסירים המועסקים בעבודות מטבח מוחלפים מדי חצי שנה, אך 420 |דוח שנתי 68ג .בתנאים מסוימים הוועדה יכולה להאריך את העסקת האסיר באותו סוג תעסוקה בחצי שנה נוספת. במטבח עוסקים אסירי העבודה בכל התחומים החל משלב קבלת חומרי הגלם דרך הכנתם לב ישול, בישול האוכל, הכנתו לשינוע, חלוקתו לסועדים וכלה בניקיון הכלים והמטבח. אסירי העבודה הם חלק בלתי נפרד מצוות המטבח ולמעשה הם כוח העבודה העיקרי בו, כך שבפועל עבודת המטבח מתבססת עליהם, ובלעדיהם המטבחים לא היו עומדים במשימתם. ואולם, תנאי העבודה של אסירי העבודה אינם תורמים ליציבות מערך זה: במשך שעות הפעילות התעסוקתית אסירים אינם מורשים לבצע פעילות אחרת, אלא אם היא אינה סובלת דיחוי כמו ביקורי משפחה, בדיקת רופא או ביקור עורך דין; בשל הקושי בעבודה והשכר הנמוך יחסית 56 של אסירי עבודה במטבח אסירים מעדיפים תחומי עיסוק אחרים משתלמים יותר57 ; כמו כן רוב האסירים מועסקים במטבח ללא הכשרה מוקדמת וללא ידע מקצועי בתחום הבישול . כל אלה יוצרים מחסור מתמיד ותנודתיות רבה בכוח האדם. דבר המביא למצוקת כוח אדם אשר אינה מאפשרת לתפעל את המטבח ברמה מיטבית ותקנית. אף ששב"ס מתבסס על אסירי עבודה ככוח אדם עיקרי במטבחים, הוא לא קבע מפתחות תקינה למספר האסירים הנדרש להפעלת המטבחים בהתאם לגודל ם ולצורכי העבודה ב הם. המטבחים גם לא נעזרים בכוח אדם חלופי במצבים שבהם יש מחסור באסירי עבודה כדי למנוע פגיעה בפעילותם השוטפת. בתשובתו מסר שב"ס כי אסירי עבודה מועסקים במטבחים מתוך אינטרס שיקומי, כך שאין תמיד התאמה בין מספר המועסקים להיקף העבודה הנדרש ולכן לא נקבע מפתח תקינה בעניינם. נוכח מרכזיות תפקידם של אסירי העבודה בפעילות השוטפת במטבחים והעובדה ששב"ס מתבסס עליהם ככוח האדם העיקרי בהם, נדרש לקבוע מפתח למספר מינימלי של עובדים הנדרש להפעלת המטבחים. לחלופין במצבים שבהם לא ניתן להעסיק אסירי עבודה יש להיעזר בכוח אדם חלופי כדי לאפשר את הפעילות השוטפת ובתוך כך להפחית את העומס המוטל על הסוהרים המשרתים במטבחים. . .56 9 ש"ח ליום עבודה בן8 שעות ו-12 ש"ח ליום עבודה בן12 .שעות 57 בהם אסיר מרוויח בין15 ל-30 .ש"ח ליום המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |421 .הכשרה .1. לרמת הכשרתם של אחראי המטבחים עשויה להיות השלכה על הרמה המקצועית של ביצוע תפקידם, לרבות בתחום בטיחות המזון והתברואה, וכן על ניהול בית הסוהר בהיבטים של ביטחון, בריאות הסגל והאסירים, תנאי מחיית האסירים והאווירה במתקני הכליאה. בינואר 2016 המליץרע"ן מזון שקבוצות הסוהרים עובדי המטבח יחויבו בהכשרה בהתאם לתפקידם לפי הפירוט הבא58: אחראי המטבחים בקבוצה הראשונה (המבשלים יותר מ - 1,000 מנות לכל ארוחה) יחויבו לעמוד בדרישה של הכשרת "טבח סוג 3" ;לפחותאחראי המטבחים בקבוצה השנייה (עד 1,000 מנות) יחויבו לעמוד בדרישה של הכשרת "טבח סוג 2" לפחות; והסוהרים עובדי המטבח ב קבוצה השלישית יחויבו לעמוד בהכשרה מקצועית של "טבח סוג 1." בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי במועד הביקורת מרבית הסוהרים עובדי המטבח לא עמדו בהמלצת רע"ן מזון: 58% מאחראֵי המטבחים המבשלים יותר מ - 1,000 מנות לארוחה לא היו בעלי הכשרה בדרגת "טבח סוג 3;" ו-71% ממנהלי המטבחים המבשלים עד 1,000 מנותלא היו בעלי הכשרה בדרגת "טבח סוג 2" .לפחות יתרה מזו, עד מועד סיום הביקורת לא נקבעה בשב"ס אבן בוחן מקצועית לבחינת התאמתו של אחראי למטבח מבשל, ולא הוגדרה רמת ההכשרה הנדרשת לתפקיד. עוד העלתה הבדיקה כי שיבוץ בעלי תפקידים במטבחים נעשה על ידי גורמי הפיקוד במחוז, לעתים ללא התחשבות בידע מקצועי קודם והכשרה מתאימה, כך שלעתים סוהרי ם בעלי הכשרה מּוצאים מהמטבח ומשובצים לתפקיד אחר, ובמקומם משולבים למטבח סוהרים אחרים ללא הכשרה מקצועית מתאימה. מתוך הכרה בחשיבות ההכשרה המקצועית פעל שב"ס לשיפור הרמה המקצועית של העובדים, ובשנים 2017 -2016 התקיימו שני קורסים שבהם הוסמכו 34 עובדי מטבח כ"טבח ס וג 1 ". הקורסים נערכו באישור משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים. . .58 מקצועהטבחות מדורג לפי סוג ההכשרה בדרגות 5-1 ; דרגת "טבח סוג1 " היא הבסיסית ביותר ודרגת "טבח סוג 5 ." היא הגבוהה ביותר 422 |דוח שנתי 68ג . .בספטמבר 2017 .כרבע מסך כוח .האדם במטבחים לא .עברו הכשרה .מקצועית כלשהי .הקשורה לעבודתם . מנתונים שנמסרו למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2017 עלה כי כ-40 סוהרים המוצבים במטבחים (כרבע מסך כוח האדם בהם) לא עברו הכשרה מקצועית כלשהי הקשורה לעבודתם, ומרביתם משרתים בשב"ס בכלל או במטבחים י ותר משנתיים. משרד מבקר המדינה מעיר כי על שב"ס להכשיר בהקדם את הסוהרים שלא הוכשרו לעבודת המטבח. כמו כן עליו לקבוע אמות מידה לפרקי הזמן המינימליים שבהם סוהר יוכל לשרת במטבח מבלי שעבר הכשרה בתחום. בשנים 2017 -2015 קיים ענף מזון הדרכות עיתיות: ימי עיון, ריענון וסדנאות לצוותי המטבחים. מרבית ההדרכות היו רבות משתתפים. כך לדוגמה, בשנת 2015 התקיימו שלושה ימי ריענון שבכל אחד מהם השתתפו כ-100 בעלי תפקידיםשלהם זיקה לתחום המזון. במטרה לשפר ולשדרג את רמת הבישול של המטבחים. ואולם למרות ההדרכות וימי העיון, בקָּרות שערך הענף העלו ליקויים רבים בכל תחומי העשייה במטבחים. מוצע כי שב"ס ישלב דרכים נוספות מעבר לימי העיון להכשרת צוותי המטבחים, ובהן פעולות הדרכה וליווי אישי שיתמקדו במטב חים עצמם. 2. תיאור התפקיד של אחראי מטבח מלמד כי הוא נדרש לכישורים מגוונים בתחום הניהול, ובהם: ניהול מלאי המזון בהתאם לתקציב המזון והזמנת מזון במערכת "כפית הכסף"59 ; פיקוח על קבלת מזון; ניהול התפריטים בהתאם ללוחות המזון ובהתאם למצבת הסגל והאסירים במתקן הכליאה; ה נחיה מקצועית והדרכה בהכנת המזון; קשר עם גורמי הרפואה; ניהול מחסני המזון; אחריות לשמירה על כללי הניקיון, ההיגיינה ובטיחות המזון במטבח, בחדרי האוכל ובתהליך שינוע המזון; וכן מטלות נוספות על פי הנחיות. התיאור האמור מלמד כי ניהול המטבח הוא תפקיד מורכב הדורש ראייה רחבה ו התמחויות רבות הנלוות לתחום ניהול הבישול והמזון , ועל כן אחראי המטבח נדרש לכישורים ניהוליים. נמצא כי אחראֵי המטבחים אינם עוברים הכשרות או השתלמויות כלשהן הקשורות לניהול בכלל, ולניהול הלוגיסטי של המטבח בפרט. שב"ס מסר בתשובתו, כי עבודת מטה שנעשתה במהלך השנה האחרונה יצרה מסלול שירות לטבח בשב"ס , הכולל גם היבטים מקצועיים , היבטי שכר, תנאי שירות, סביבת עבודה, ו מסלול קידום עקרוני המותאם לסוגי המטבחים והתפקידים בתחום. כמו כן, פיקוד שב"ס אישר תקציב ייעודי לטובת השלמת הכשרות לבעלי התפקידים במטבח ים, "אשר ישוריין בענף . .59 מערכתממוחשבת לניהול תקציב המזון ומערך ההזמנות מהספקים. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |423 .מזון החל מ שנת 2018 לטובת השלמת הכשרות לטבח סוג 03 ומעלה"; במסגרת ההכשרות שיעברו אחראֵי המטבחים, הם יוכשרו גם בתחומים הרלוונטיים להיבטים ניהוליים למנהלי מטבחים. .בקרה על חשבוניות .ענף המזון אחראי לתשלום של כ - 4,100 חשבוניות בשנה (כ -24% מכלל החשבוניות של שב"ס). בענף מזון אחראים להתנהלות הכללית של התקציב, לרבות התשלומים לספקים, שני עובדים בלבד - תקציבן ועוזרת לתקציבן. המשימות המוטלות עליהם, בין השאר, הן: ניהול התקציב השוטף; בדיקה, רישום וניהול כל הפעולות החשבונ איות לתשלום לספקים; הקצאת תקציבים למטבחים ובקרה על תזרים המזומנים. את ההזמנות מהספקים מבצעים באופן ישיר 21 אחראֵי המטבחים המבשלים, והם גם אמורים לעקוב אחר קבלת המצרכים ולבדוק את איכותם. הוראת החשב הכללי בנושא ביצוע תשלומים בגין הת חייבויות קובעת כי יש לבצע בקפידה בדיקה של החשבון טרם ביצוע התשלום60. במאי2015 ביקש ראש מחלקת לוגיסטיקה דאז לאשר תוספת תקן של תקציבן נוסף במשרה מלאה במיקור חוץ, שתפקידו יהיה לבדוק את החשבוניות ולהעבירן לתשלום. לדבריו אז, התקציבנים בענף מזון מספיקים לבדוק רק כ-20% מהחשבוניות. ביוני 2016 הבקשה אושרה, ומאז בדיקת החשבונות בענף מתבצעת על ידי בודקת מקצועית המועסקת במיקור חוץ. יצוין , כי הודות לעבודת הבודקת המקצועית נחסכו לשב"ס מאות אלפי שקלים. כך למשל, עקב חיוב שגוי של אחד הספקים שילם ענף מזון סכום עודף של כ-470 אלף ש"ח עבור אגרה וטרינרית, כספים ששב"ס עלול היה לאבד ללא התגלתה הטעות על ידי הבודקת המקצועית. ביולי 2017 , העלהרע"ן מזון את הצורך בתקנון שלושה בודקי חשבונות כסוהרי קבע, כדי לעמוד במשימה של בדיקת כלל החשבונות טרם ביצוע התשלום. שב"ס מסר בתשובתו כי בנובמבר 2017 פורסם מכרז לקבלת שירותי בדיקת חשבוניות. מעיון במסמכי המכרז עולה כי היקף השירותים שנדרש הספק להציב במסגרת המכרז היה "נותן שירות אחד". כמו כן צוין כי שב"ס "שוקל להגדיל את היקף השירותים הקנויים עד ל-3 בודקי חשבוניות במתכונת דומה, בכפוף לאישור פיקוד שב"ס וליכולות התקציביות". . .60 הוראה מספר1.4.2 , בתוקף מ- 1.8.08. 424 |דוח שנתי 68ג .משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי לנוכח הגידול בפעילות התקציבית של ענף המזון ומורכבות העבודה מול הספקים ו-21 ,אחראֵי המטבח עליו לבחון מהו מספר התקנים הנדרש לצורך בדיקת החשבונות. כמו כן עליו לשקול לתקנן את משרות בודקי החשבונות במשרות קבע בשל חשיבות השמירה על רצף של שנים בעבודה המצריכה היכרות ולימוד מעמיק. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |425 . .הקצאת הציוד .המשמש את .המטבחים בשב"ס - .הן הקל והן הכבד - .נעשתה שלא על סמך .מספר המנות שכל .מטבח נדרש לספק .ולא לפי סדר עדיפות . ציוד מטבחים .כלים וציוד המתאימים לשימוש במטבחים בהתאם לגודלם ולמשימות המוטלות עליהם מאפשרים פעילות יעילה ובטוחה. בשנים 2017-2015 נרכש ציודמטבחים כבד61 בסכום של כ-8.3 מיליון ש"ח, ובכל שנה רוכש שב"ס ציוד מטבחים נוסף קל62 בסכום של כ-600 .אלף ש"ח במסמכי ענף מזון פורטו ליקויים שנבעו בין היתר ממחסור בציוד במטבחים, דבר שהתבטא בפגיעה בבטיחות המזון ובאיכותו. כן נכתב במסמכים, כי הקצאת הציוד המשמש את המטבחים בשב"ס - הן הקל והן הכבד - נעשתה שלא על סמך מספר המנות שכל מטבח נדרש לספק ולא לפי סדר עדיפות. בסוף שנת 2015 , עקב חסרים בציוד המטבחים ובמיוחד בציוד הכבד הועלה הצורך במיפוי הציוד הקיים והגדרת החסרים הקיימים לצורך רכישת ציוד חדש, או לחלופין איתור ציוד עודף במטבחי שב"ס בהתאם לכמות ייצור המנות של כל אחד מהמטבחים. אחד היעדים בתכנית העבודה לשנת 2017 היהקביעת תקן של הציוד הנדרש במטבחים. טענות על חסר בציוד במטבחים הועלו מעת לעת בפורומים שונים. להלן דוגמאות: נציג מחוז מרכז ציין בינואר 2017 כי בממצאי הביקורות של ענף מזון שהוצגו ישנם ליקויים "שאינם בשליטת המחוז/יחידה, הנובעים מחוסר בציוד מטבחים"; נציג מחוז דרום ציין, כי "לא יתכן שאנח נו ניתן עדיפות לציוד במטבחים בסכום של מיליון ש"ח לכלל המטבחים כאשר הצורך ביחידות גדול יותר". נציגי מחוז צפון העלו טענות כי עקב חוסר ציוד, שינוע מזון מתבצע "באמצעות עגלות וטרקטור, בתנאים מגבילים, ובאופן שאינו מאפשר שמירה על הכללים הנדרשים ובטיחות המזון המלאה". במאי 2017 התריע ענף מזון כי החסרים החמורים בציוד באים לידי ביטוי "בפגיעה בבטיחות המזון ואיכותו " ובאי עמידה בתקנות משרד הבריאות (ההדגשה במקור), וכי במצב הקיים החלוקה של ציוד למטבחים נעשית "שלא לפי סדר עדיפויות מוסדר וברור ומוטה על ידי לחץ שמפעילים המפקדים, דבר שמחמיר את הפערים". . .61 כמו: תנור קומביסטימר, ארונות חימום, סירים ומחבתות מתהפכים וחדרי קירור. 62 .כמו: טרמופורטים, קרשי חיתוך, תבניות פלסטיק קשיחות, קערות גמישות וסכינים 426 |דוח שנתי 68ג .אף שהצורך למיפוי הציוד ולקביעת תקן לציוד המטבחים הועלה כבר בסוף שנת 2015 , עד מועד סיום הביקורת טרם החלה העבודה למיפוי הציוד הנדרש בהתאם למספר המנות המיוצרות במטבחים ובהתאם למספר הסועדים. מתיאור הדברים של נציגי המחוזות עולה מצוקת ם, המעידה על קושי בהפעלה ובתפקוד השוטף של המטבחים שאינם מצוידים כהלכה. שב"ס מסר בתשובתו כי בימים אלו מתקיימת עבודת מטה בנושא תקינת ציוד במטבחי שב"ס. הזמנת עבודה יצאה לחברה העוסקת בתחום מערך המזון והמטבחים לקביעת תקן ציוד במטבחים ביחידות שב"ס, והנושא צפוי להיות מסוכם במהלך שנת 2018. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי עליו להחיש את פעילותו לקביעת תקן לציוד הנדרש למטבחים בהתאם לאופיים, ולהבטיח כי הם יצוידו לפי התקן שייקבע. כמו כן, מוצע לתכנן גם רכש עתידי בהתייחס לחסרים, שניתן להעריך בסבירות גבוהה נוכח ניסיון העבר, שייווצרו עקב בלאי, נזק או קלקול העלולים להשבית את הציוד. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |427 .סיכום .מערך ההסעדה של שב"ס מספק ארוחות לכלואים ולאנשי סגל ב -33 מתקני כליאה ובבתי המשפט ברחבי הארץ. אף שמטבחי שב"ס מוגדרים "מטבחים מוסדיים" הם מוחרגים לצורכי פיקוח כמו שאר הגופים הביטחוניים, כך שבפועל אין עליהם פיקוח רגולטורי של הרשויות. בשנים האחרונות עושה שב"ס מאמצים רבים לשיפור מערך ההסעדה. עם זאת, ממצאי דוח זה העלו ליקויים הן בתחום איכות המזון שהשב"ס מספק לכלואים והן בתחום השמירה על בטיחותו, כך שבניגוד להמלצות של ארגוני בריאות הוא סיפק לכלואים בתדירות גבוהה מוצרי מזון מעובדים העלולים לגרום לנזק בריאותי; במטבחיו אין די הקפדה על מתן תפריט דיאטטי לאלו הזכאים לו; ואין הקפדה מספקת על עקרונות בטיחות המזון בכל השלבים בתהליך הכנתו. על מערך המזון בשב"ס מוטלת החובה לפעול לאלתר לתיקון הליקויים שהועלו בדוח, במיוחד בהיעדר פיקוח רגולטורי על המטבחים. כמו כן על שב"ס לקיים פיקוח ובקרה הדוקים ומק צועיים על איכות המזון ועל עקרונות בטיחות המזון בכל התהליך - החל בשלב הראשוני של קבלת המוצרים מהספקים, עבור דרך האחסון וציוד המטבחים וכלה בהכנת המזון והגשתו. על שב"ס לוודא שפיקוח כזה אכן מתקיים ושהמזון המוגש לכלואים עומד באמות המידה הנדרשות בכל המטבחים המוס דיים המפוקחים. מתשובתו של שב"ס לדוח זה עולה כי נעשים מאמצים ואף הוחל בתיקון הליקויים שהועלו בדוח ובהם הוצאת הבשר המעובד מהתפריט ותקנון מערך ההסעדה בשב"ס, לרבות כוח אדם וציוד. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב כי בביצוע מהלכים אלו יש משום תיקון משמעותי לחלק מהליקויים. עם זאת משרד מבקר המדינה מעיר כי כמה ליקויים יסודיים שיש לתת עליהם את הדעת עדיין לא טופלו. מן הראוי שהמשרד לביטחון הפנים יהיה מעורב בצורה פעילה בתהליך של שיפור מערך המזון בשב"ס.

תקציר:
 המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר .מערך המזון בשירות בתי הסוהר . המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |385 .תקציר .רקע כללי .שירות בתי הסוהר (להלן - שב"ס) הוא ארגון ביטחוני בעל ייעוד חברתי, המשתייך למערכת אכיפת החוק . תפקידו העיקרי של שב"ס הוא החזקת אסירים במשמורת בטוחה ונאותה, תוך שמירה על כבודם , מילוי צ ורכיהם הבסיסיים והקניית כלים מתקנים ל אלה המתאימים לכך במטרה לשפר את יכולתם להיקלט בחברה עם שחרורם1. בראש שב"ס עומד נציב בתי הסוהר (להלן - הנציב או הנציבה)2. שב"סאחראי ל -33 בתי סוהר ובתי מעצר(להלן - מתקני כליאה). בשנת 2016 שהו במתקני הכליאה בממוצע שנתי 21,150 כלואים3, והועסקו בשב"ס 9,128 עובדיםבמגוון תפקידים , ובהם סוהרים ועובדי מינהלה ומטה (להלן - הסגל)4. הזכות למזון היא זכות בסיסית המעוגנת במשפט הישראלי בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו ( 1992 " ), ולפיו כל אדם זכאי להג נה על חייו, על גופו ועל כבודו". לפי פקודת בתי הסוהר , התשל"ב ]נוסח חדש [-1971 (להלן- הפקודה), אסיר זכאי לתנאי כליאה הולמים , בין היתר ל"מי שתייה וכן מזון בכמות ובהרכב המתאימים לשמירה על בריאותו". בתקנות בתי הסוהר (תנאי מאסר), התש"ע -2010 נקבע כי "אסיר זכאילקבל שלוש ארוחות ביום לפחות, בשעות שיקבע מפקד בית הסוהר; הארוחות יהיו מורכבות ממזון בכמות ובהרכב הנדרשים לשם שמירה על בריאות האסיר". במערך ההסעדה של שב"ס 31 מטבחים, הפרוסים במתקני הכליאה וביחידות המטה ומספק ים ארוחות למרבית הכלואים והסגל הן בשגרה והן בחירום. נוסף על אלה המערך מספק כריכים לכלואים המגיעים ל-23 בתי המשפט ברחבי הארץ, וכן מספק לסוהרי יחידת נחשון5 המגיעים לבתי משפט ארוחות חמות, חלקן מבושלות במטבחי שב"ס וחלקן מסופקות על ידי חברות הסעדה. עבור ה שוהים במתקן השהייה "חולות "6 ועבור אסיריםהצורכים מזון בכשרות מחמירה (בד"ץ) המערך מספק מנות מבושלות המיוצרות על ידי חברות הסעדה. התקציב למזון בשנת 2016 היה כ-115 מיליוני ש"ח, ובשנת 2017 כ-133 .מיליוני ש"ח . .1 www.gov.il/he/Departments/prison_service 2 .במהלך הביקורת מילאה את תפקיד נציבת שב"ס רב גונדר עפרה קלינגר 3 עצורים ואסיריםהנתונים במשמורת במתקני כליאה. 4 .בנתון זה נכללים גם חיילי חובה 5 יחידה מרכזיתבשב"ס לליווי כלואים לבתי משפט למתקני הכליאה. 6 מתקן לשהייתם של מסתננים מאריתריאה ומצפון סודן, שיש קושי להרחיקם מישראל, המתקן נסגר במרץ 2018. 386 |דוח שנתי 68ג .המטבחים בשב"ס מוגדרים "מטבחים מוסדיים"7. לניהול מטבח מוסדי, המנפק מאות עד אלפי מנות ביום , יש משמעויות נרחבות הנובעות מדרישות החוק והתקנות, בהן היבטים ניהוליים של ניהול רכש ותקציב, השגחה על בטיחות בעבודה ובטיחות המזון ובקרה על תהליכי העבודה במטבח. המטבחים המוסדיים של הגופים הביטחוניים , ובכלל זה שב"ס , מוחרגים לצורכי פיקוח משאר המטבחים המוסדיים , ועליהם לקבוע באופן עצמאי הוראות פיקוח ואכיפה בנושא המזון8. . .פעולות הביקורת .בחודשים מרץ-ספטמבר 2017 בדק משרד מבקר המדינה את מערך ההסעדה בשב"ס, בין היתר עקב הצטברות תלונות ששלחו כלואים לנציבות תלונות הציבור בנושא המזון במתקני הכליאה. הנושאים שנבדקו, בין הית ר, הם: הרכב המזון המוגש לאסירים; בטיחות המזון בעת ההכנה, השינוע והחלוקה; התברואה ומצב הציוד במטבחים; ומקצועיות כוח האדם העוסק בהכנת המזון ביחס לסטנדרטים נדרשים ומקובלים בענף ההסעדה. הבדיקה נערכה בשב"ס, ובמסגרתה ערכו נציגי משרד מבקר המדינה ביקורים בכמה מטבחים במחוזות מרכז ודרום9. . .הליקויים העיקריים .שימוש מוגבר במזון מעובד .מוצרי בשר "אולטרה מעובדים": המלצות הגורמים המקצועיים , ובכללם משרד הבריאות , הן ש יש להמעיט ככל האפשר בצריכת מוצרים מעובדים, לרבות בשר מעובד , שכן ערכם התזונתי של מוצרים אלו לוקה בחסר: הם מכילים מעט חלבון, הרבה נתרן וכמות גדולה של חומרים משמרים. במועד סיום הביקורת , ספטמבר 2017 , תפריטי הכלואים כללו בשר מעובד ברוב ימות השבוע: לאסירים פליליים בגירים הוגשו בממוצע 4.5 מנות בשר מעובד בשבוע ולנוער הוגשו בממוצע 5.5 מנות בשבוע , ולא אושר כל שינוי בתפריטים. יצוין כי בעקבות הביקורת שינה שב"ס את תפריט הכלואים והחל מינואר 2018 .הומר הבשר המעובד בבשר גולמי . .7 לפיחוק הגנה על בריאות הציבור (מזון), התשע"ו -2015, סעיף26 ,)(ה"מטבח מוסדי" - "בית אוכל במוסד... שמכינים בו מזון המיועד לצריכת העובדים המועסקים באותו מוסד... או לצריכת קבוצה מוגדרת של אנשים השוהים באותו מוסד". 8 ,)חוק הגנה על בריאות הציבור (מזוןהתשע"ו -2015 , סעיף317 .(ב), תחולה על מערכת הביטחון 9 הביקורים נערכובמתקנים האלה: בית סוהר איילון, בית סוהר נווה תרצה, בית סוהר אשל, בית מעצר אוהלי קידר, בית מעצר הדרים, בית סוהר רימונים ובית סוהר השרון. המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |387 .תפריט דיאטטי לכלואים .כלואים רבים זכאים לקבל תפריט דיאטטי מטעמים בריאותיים. שב"ס קבע לוח מזון לחולים במחלות מטבוליות 10, ו ענף המזון פע ל להטמעת תפריטי הדיאטה במטבחים וכן נקט פעולות הסברה בדבר חשיבות ההקפדה על מתן תפריטי דיאטה בכלל ותפריטי הדיאטה המטבולית בפרט. למרות זאת, ו אף שחלפה יותר משנה מאז הוחל בהטמעת תפריט הדיאטה המטבולית, מערך ההסעדה של שב"ס במתקני הכליאה השונים אינו מיישם באופן מל א את הוראות הגשת המזון הדיאטטי לכלואים הזקוקים לו: בחלק מה מטבחים לא התייחס ו להנחיות פרטניות של רופאי המתקנים וניפקו תפריט קבוע ; היו מקרים שבהם במנת הדיאטה המטבולית פריט אחד בלבד היה דיאטטי ואילו שאר מרכיבי הארוחה היו כבתפריט הרגיל; לא הייתה הקפדה על מתן מזון בכמויות הנדרשות . עוד נמצא כי ב אופן שינוע המזון הדיאטטי והגשתו לאסירים טמונה סכנה לבריאות הסועדים בשל הגשתו בטמפרטורה נמוכה מהנדרש. .חסרון תקן תזונאי/דיאטן : שב"ס מעסיק יום בשבוע דיאטנית במיקור חוץ. .היקף משרה זה מצומצם ואינו נותן מענה כלל -ארגוני לחסר המורגש בשטח בגורם מקצועי שירכז את הטיפול בכל הקשור במזון הדיאטטי ובתופעת ריבוי הדרישות מצד הכלואים לדיאטות ייחודיות . . .בטיחות מזון ותברואה .נמצאו ליקויים רבים בתחום בטיחות המזון. להלן העיקריים שבהם: .טמפרטורת המזון : למרות הדרישה המפורטת בנוהל בטיחות מזון, נמצא כי בחלק ממתקני הכליאה אין הקפדה מלאה על שמירת טמפרטורת המזון הנדרשת למניעת זיהומים בתהליך ההכנה ובעת השינוע לאגפים והחלוקה, השימוש באמצעים המיועדים להבטיח טמפרטורה מתאימה לוקה בחסר. .תזרים ייצור המזון : בחלק ממתקני הכליאה נמצא שאין שמירה על תזרים עבודה תקין ו נכון: בין השאר אין הפרדה בין מזון גולמי למעובד בשלבי תהליך הטיפול במזון והכנתו למאכל דבר הפוגע בבטיחות המזון ו עלול לגרום לזיהום צולב. .שינוע המזון וחלוקתו באגפים : בחלק ממתקני הכליאה לא הייתה הקפדה על ניקיון אמצע י השינוע לאגפים ובתהליך החלוקה, כך שלא נשמרו כללי ניקיון ובטיחות המזון. עוד נמצא כי בחלק מהמתקנים הכלים המשמשים את הכלואים לקבלת המזון ולאכילה אינם ראויים לשימוש. . .10 מחלות כמו סוכרת, מחלות לב וכלי דם ויתר לחץ דם 388 |דוח שנתי 68ג .ציוד ותחזוקה: חלק מהציוד במטבחים אינו מתוחזק כראוי ואינו ראוי לשימוש - מצב העלול להשפיע על איכות המזון. כמו כן העלתה הביקורת שקיימים פגמים ברצפות ובקירות המטבחים בכמה ממתקני הכליאה, דבר ה עלול לגרום לזיהומים ולפגוע בבטיחות המזון. . .כוח אדם במערך המזון .תקינה: עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2017, תקינת כוח האדם במטבחי שב"ס הייתה שלא בהתאם לסוג המטבח, למצבת הכלואים, למספר המנות שהמטבח נדרש לספק ו לעומסי העבודה . ענף מזון ומינהל משאבי אנוש בשב"ס ביצעו אמנם עבודת מטה מפורטת בכל הנוגע לתקינה הנדרשת, אך עד מועד סיום הביקורת טרם התקבלו החלטות באשר להמלצות המקצועיות שהוגשו. .תנאי שכר ושירות: במרץ 2016 יושם בשב"ס מודל שכר חדש לנגדים. היישום הוחל על הסוהרים המשרתים במטבחי בתי הסוהר, והביא לכך ששכר אחראֵי המטבחים נמוך משכר הסוהרים המשרתים תחתם. דבר זה הביא לירידה במוטיבציה של האחראים על המטבחים ואף למגמה של נטישת המקצוע. נושא מיצוב מעמדם של האחרא ים על המטבחים בשב"ס נמצא בדיונים זה כשנה, אך עד מועד סיום הביקורת טרם התקבלו החלטות על מעמדם, תנאי העסקתם ושכרם. .אסירי עבודה : העבודה במטבחים מתבססת בעיקרה על אסירי עבודה. שב"ס לא קבע מפתחות תקינה למספר האסירים הנדרש להפעלת המטבחים בהתאם לגודל ם ולצורכי העבו דה ב הם, ולחלופין המטבחים גם לא נעזרים בשעת הצורך בכוח אדם חלופי כדי לאפשר את פעילותם השוטפת. .הכשרה: אף שענף המזון יזם פעילות בנושא להכשרת הסוהרים המשרתים במטבחים, נמצא כי כ -40 סוהרים (כרבע מסך כוח האדם במטבחים) לא עברו הכשרה כלשהי הקשורה לעבודתם. . .ציוד מטבחים .הקצאת הציוד המשמש את המטבחים לא נעשתה על סמך מספר המנות שהם נדרשים לספק. אף שכבר בסוף שנת 2015 הועלההצורך לקביעת תקן לציוד המטבחים, עד מועד סיום הביקורת טרם החלה העבודה למיפוי הציוד הנדרש בהתאם למספר המנות המיוצרות במטבחים ובהתאם למספר הסועדים. . המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |389 .ההמלצות העיקריות .על שב"ס לקיים פיקוח ממוקד, הדוק וקפדני במטבחים כדי שאסירים שהוגדרו זכאים ל תפריט דיאטטי יקבלו את ארוחותיהם בהתאם לדיאטה שנקבעה להם ולפי ההנחיות הרפואיות. על שב"ס לקבוע תקן למספר ה סוהרים עובדי מטבח הנדרש לתפעול המטבחים בהתאם לסוג המטבח , ולבחון דרכים לאיושו בהתאם. כן עליו לוודא שאיוש התפקידים במטבחים ייעשה על ידי סוהרים שהוכשרו לכך. נוסף על כך, יש לקבוע מפתח למספר מינימלי של אסירי עבודה הנדרש להפעלת המטבחים, ולחלופין במצבים שבהם לא ניתן להעסיקם יש להיעזר בכוח אדם חלופי. ראוי ששב"ס יפקח באופן הדוק על יישום עקרונות בטיחות המזון בכל תהליך אחסונו, הכנתו והגשתו . ההקפדה על עקרונות בטיחות המזון היא קריטית לשמירה על בריאות הסועדים במערך המספק עשרות אלפי ארוחות מדי יום. על שב"ס להחיש את פעיל ותו לקביעת תקן לציוד הכבד והקל הנדרש למטבחים השונים בהתאם לאופיי ם, ולהבטיח כי ה ם יצוידו לפי התקן שייקבע. . .סיכום .מערך ההסעדה של שב"ס מספק ארוחות לכלואים ולאנשי סגל ב-33 מתקני כליאה ובבתי המשפט ברחבי הארץ. אף שמטבחי שב"ס מוגדרים "מטבחים מוסדיים" הם מוחרגים לצורכי פיקוח כמו שאר הגופים הביטחוניים, כך שבפועל אין עליהם פיקוח רגולטורי של הרשויות. בשנים האחרונות עושה שב"ס מאמצים רבים לשיפור מערך ההסעדה. עם זאת, ממצאי דוח זה העלו ליקויים הן בתחום איכות המזון שהשב"ס מספק לכלואים והן בתחום השמירה על בטיחותו כך שבניגוד להמלצות של ארגוני בריאות הוא סיפק לכלואים בתדירות גבוהה מוצרי מזון מעובדים העלולים לגרום לנזק בריאותי; במטבחיו אין די הקפדה על מתן תפריט דיאטטי לאלו הזכאים לו; ואין הקפדה מספקת על עקרונות בטיחות המזון בכל השלבים בתהליך הכנתו. על מערך המזון בשב"ס מוטלת החובה לפעול לאלתר לתיקון הליקויים שהועלו בדוח, במיוחד בהיעדר פיקוח רגולטורי על המטבחי ם. כמו כן, על שב"ס לקיים פיקוח ובקרה הדוקים ומקצועיים על איכות המזון ועל עקרונות בטיחות המזון בכל התהליך - החל בשלב הראשוני של קבלת המוצרים מהספקים, עבור דרך האחסון וציוד המטבחים וכלה בהכנת המזון והגשתו. על שב"ס לוודא שפיקוח כזה אכן מתקיים ושהמזון המוגש לכלוא ים עומד באמות המידה הנדרשות בכל המטבחים המוסדיים המפוקחים. 390 |דוח שנתי 68ג .מתשובתו של שב"ס לדוח זה עולה כי נעשים מאמצים ואף הוחל בתיקון הליקויים שהועלו בדוח ובהם הוצאת הבשר המעובד מהתפריט ותקנון מערך ההסעדה בשב"ס, לרבות כוח אדם וציוד. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב כי בביצוע מהלכים אלו יש משום תיקון משמעותי לחלק מהליקויים. עם זאת משרד מבקר המדינה מעיר כי כמה ליקויים יסודיים שיש לתת עליהם את הדעת עדיין לא טופל ו. מן הראוי שהמשרד לביטחון הפנים יהיה מעורב בצורה פעילה בתהליך של שיפור מערך המזון בשב"ס. . המשרד לביטחון הפנים - שירות בתי הסוהר |391 .