המוסד לביטוח לאומי/מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה

 ♦ . .מבוא .1. העלייה בתוחלת החיים הביאה לגידול ניכר בשיעור הקשישים בחברה הישראלית. חלקם סובלים מבעיות בריאות ומירידה בתפקוד הפיזי, האינטלקטואלי מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 229 .והנפשי, והם זקוקים לסיוע מקיף ומתמיד בתפקוד היום -יומי. מתן שירותי סיעוד לקשישים הממשיכים להתגורר בקהילה משפר את 230 דוח שנתי61ב .איכות חייהם, מאפשר למנוע או לדחות את אשפוזם במוסד, ואגב כך להקטין את עלויות הטיפול בהם בהשוואה לעלויות של אשפוז במוסד. 2. משנת 1988 המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד) מעניק לאזרחים בגיל פרישה, שאינם מתגוררים במוסד סיעודי, גמלה שנועדה לעזור להם בפעולות יום - , התשנ"ה]נוסח משולב[ יומיות ובניהול משק הבית. על פי חוק הביטוח הלאומי- 1995 (להלן- החוק), תושב ישראל שהגיע לגיל הפרישה ועקב ליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, מתאונה או ממום מלידה, נעשה תלוי בעזרת הזולת או זקוק להשגחה (להלן - הזכאי), זכאי לקבל גמלה חודשית להשתתפות בתשלום עבור שירותי סיעוד (להלן - גמלת סיעוד)4 . מי שהכנסתו גדולה מההכנסה הנקובה בתקנות5 ומי שמאושפז במוסד סיעודי לא יהי ה זכאי לגמלה. מינואר 2010 נע סכום הגמלה מ- 1,837 עד 3,392 ש"ח, לפי מידת תלותו של הקשיש בזולת 6. החוק קובע שגמלת הסיעוד תינתן בדרך של שירותי סיעוד (להלן- "גמלה בעין "), ולא בתשלום ישיר לזכאי כמקובל בענפי ביטוח אחרים של המוסד. המוסד ישלם את הגמלה ישירות לזכאי רק כאשר לא ניתן לספק לו שירותי סיעוד (להלן - גמלה בכסף). ב- 1.2.07 תוקן החוק כך שמיום 1.1.08 יוכל המוסד לקיים ניסוי שיבחן את האפשרות למתן גמלת סיעוד בכסף לתקופה של 24 .חודשים בכמה אזורים בארץ בפברואר 2010 , עם סיום הניסוי, הוחלט להגדיל את מספר אזורי הניסוי ולהאריך אותו עד ינואר 20117. 3. הגופים העיקריים המעורביםבהפעלת החוק הנוגע לגמלת סיעוד הם המוסד, משרד הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - משרד הרווחה), המחלקות לשירותים חברתיים שברשויות המקומיות (להלן - לשכות הרווחה) ושירותי בריאות כללית (להלן - הכללית). נציגי המוסד, לשכות הרווחה והכללית משתתפים בוועדות מקומיות מקצועיות לענייני סיעוד (להלן - הוועדה המקומית) שתפקידן לקבוע את מתכונת שירותי הסיעוד ואת נותן השירות ולפקח על מתן השירותים. 4. מאז הוחל בהפעלת החוק גדל מספר הזכאים לגמלה פי חמישה בקירוב, מכ- 30,000 ב- 1990 לכ- 141,000 ב- 20108 . בדצמבר 2009 היה אחוז המקבלים טיפול אישי בביתם בקרב זכאי גמלת סיעוד כ -%99.19. ב - 2009 שילם המוסד עבור השירותים הנכללים בגמלאות סיעוד כ -3.7 מיליארד ש"ח, לעומת כ -225 מיליון ש"ח ששולמו בסמוך למועד החלת החוק, בשנת 199010 . הגידול במספר הקשישים ובחלקם היחסי באוכלוסייה מצביע על כך שהמדינה צריכה להיע רך לעלייה בהזדקקות לשירותי סיעוד בקרב אוכלוסייה זו בעתיד. .__________________ .4 על פי תיקון לחוק שהתקבל בשנת 1986 ., פרק י, ביטוח סיעוד 5 תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (מבחניהכנסה לקביעת הזכאות לגמלת סיעוד ושיעורה), התשמ"ח- 1988. 6 לפי החוק זכאי התלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום-יום או הזקוק להשגחה, יקבל גמלת סיעוד בשיעור השווה ל- 91% ;מקצבת יחיד מלאה זכאי התלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום-יום ברוב שעות היממה, יקבל גמלת סיעוד בשיעור השווה ל- 150% ;מקצבת יחיד מלאה זכאי התלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות היום-יום בכל שעות היממה, או הזקוק להשגחה מתמדת, יקבל גמלת סיעוד בשיעור השווה ל- 168% .מקצבת יחיד מלאה נכון למועד הביקורת, קצבת סיעוד מלאה נקבעה ל - 2,018.5 ש"ח. 7 ( תיקון:תשס"ז[ על פי הוראת שעה 3 . עם סיום הניסוי החליט המחוקק בפברואר ]) 2010 , על בסיס המלצתו של שר הרווחה, להגדיל את מספר אזורי הניסוי ולהאריך את הניסוי עד ינואר 2011. 8 נכון ליוני 2010. 9 סקירה שנתית 2009 , המוסד לביטוח לאומי, מינהל המחקר והתכנון. 10 על פי נתוני רבעון סטטיסטי ינואר-מרס 2010 ., המוסד לביטוח לאומי מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 231 .5. בחודשים פברואר-ספטמבר 2010 בדק משרד מבקר המדינה את אופן מתן שירותי הסיעוד לקשישים בקהילה כנגזר מיישום החוק11 . נבדקו בעיקר הנושאים האלה: סדרי בדיקת הזכאות לגמלת סיעוד ואישורה; סדרי עבודתן של הוועד ות המקומיות בקביעת תכנית הטיפול בקשיש, בפיקוח ובבקרה על ביצועה; מתן שירותי סיעוד; פיקוח ובקרה על הארגונים המספקים שירותי סיעוד; תשלום הגמלה ישירות לזכאי לעומת מתן "גמלה בעין"; המצב האקטוארי של ענף הסיעוד; ותמיכת מערכות המחשוב בתהליכי העבודה הקשורים ליישום החוק. הביקורת נעשתה במוסד - באגף הסיעוד שבמינהל הגמלאות (להלן - אגף הסיעוד), במינהל המחקר והתכנון, במינהל המחשוב ובאגף הייעוץ לזקן. בדיקות השלמה נעשו באגף לשירותים אישיים וחברתיים שבמשרד הרווחה, בכללית 12 ובמחלקות לשירותים חברתיים בארבע רשויות מקומיות: ירושלים, אשקלון, בית שמש וטייבה. .זכאות לגמלת סיעוד .משך הטיפול בבקשות לגמלת סיעוד .בקשה לגמלת סיעוד (להלן - תביעה) מוגשת לסניף המוסד בצירוף מסמכים המעידים על מצבו הבריאותי של התובע ועל הכנסתו. פקיד התביעות בודק את הכנסותיהם של התובע ובת זוגו כדי לוודא שהן מזכות את התובע בגמלה (להלן - מבחן הכנסה); העמידה במבחן ההכנסה היא תנאי להמשך הטיפול בתביעה. אם על פי מבחן זה הקשיש זכאי לגמלה, התביעה מועברת למעריך מקצועי שיקיים בבית הקשיש מבחן הערכה תפקודית לקביעת מידת התלות שלו בזולת (להלן - הערכת התלות) . בהערכת התלות נצברות לקשיש נקודות על פי תפקודו ולפיהן קובע פקיד התביעות את זכאותו של התובע ואת שיעור הגמלה , ו שולח את החלטתו לתובע ולוועדה המקומית (ראו להלן). 1. על פי החוק, הזכאות לגמלת סיעוד מתחילה בתום 30 ימים מהיום הראשון של החודש שבו הוגשה התביעה, ויש לספק לתובע שירותי סיעוד בתוך 60 ימים מהתאריך שבו נוצרה זכאותו לגמלת סיעוד. יוצא אפוא כי הוא עשוי להמתין לקבלת שירותי סיעוד עד 90 .יום מהמועד שבו הגיש תביעה משרד מבקר המדינה בדק את הנתונים ומן הבדיקה עלה כי המוסד עומד, באופן כללי, בלוחות הזמנים הקבועים בחוק. ב -776 (%1.1 ) מכלל 70,252 תביעות .__________________ .11 ביקורת קודמת בנושא ראודוח שנתי 50ב, בפרק "מתן גמלאות סיעוד לזקנים", עמ' 631 ; ראו גם דוח שנתי 40 ,", בפרק "שירותי סיעוד לקשישים עמ' 471 , ובפרק "היבטים בסיוע לקשישים והתמיכה בהם", עמ' 597. 12 .רוב התובעים גמלת סיעוד הם חברי שירותי בריאות כללית 232 דוח שנתי61ב .שנבדקו13 חרג המוסד מלוחות הזמנים הקבועים בחוק וקבע את תכנית הטיפול לאחר המועד המחייב. בסניפים אחדים נמצאו .__________________ .13 לצורך הבדיקה נעזר משרד מבקר המדינה בקבצי נתונים שמקורם במערכת הממוחשבת המשמשת את המוסד לנושא הסיעוד. הנתונים נוגעים לתביעות גמלת סיעוד שהוג שו מ - 1.1.08 עד 30.4.10 ; לתובע גמלת סיעוד יכולות להיות כמה תביעות, כמה זכאויות וכמה החלטות שהתקבלו לגביו. לצורך בחינת משך זמן הטיפול התחשב משרד מבקר המדינה בתביעה הראשונה שהגיש המבוטח, בהחלטה הראשונה לגבי זכאותו ובהחלטתה הראשונה של הוועדה המקומית כדי להשוות בין הליכים ראשוניים בעלי אופן טיפול דומה. מקובץ הנתונים הוסרו תביעות של תובעים שנפטרו, ונבדקו בס ך הכול 70,252 תביעות. כמות זו של תביעות שימשה בסיס לבדיקה של משרד מבקר המדינה. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 233 . שיעורי חריגה גבוהים מהממוצע הארצי. לדוגמה, סניף רחובות קבע את תכנית הטיפול לאחר המועד המחייב ב-91 ( 2.8% ) תביעות מתוך 3,260 ; סניף עפולה - ב-53 ( 2.7% ) תביעות מתוך 1,936 ; וסניף ירושלים ב-153 ( 2.2% ) תביעות מתוך 6,951. מערכת המחשוב המשמשת את המוסד (להלן - מערכת סיעוד) מתריעה בפני פקיד התביעות על תביעות לגמלת סיעוד שבהן עבר משך הטיפול את המועד המחייב הקבוע בחוק. אולם אגף הסיעוד אינו מפיק דוחות שבהם ניתן מידע סטטיסטי בנוגע לשיעורי החריגה בחתך סניפים, כדי לאתר סניפים החורגים מהממוצע הארצי, לבדוק את הסיבות לחריגות ולהסיק מסקנות. 2. ביולי 2007 קבע מינהל הגמלאות שבמוסד מדד מחייב שלפיו משך ה זמן הכולל המרבי , מהגשת התביעה ועד קבלת תשובת המוסד המאשרת את סל השירותים ואת נותן השירות או דוחה את התביעה, לא יעלה על 38 ימים ב-80% .מהתביעות על פי נתוני מינהל הגמלאות, במועד סי ום הביקורת (אוגוסט 2010,) עמדו סניפי המוסד (לפי החישוב של הממוצע ) במדד המחייב וסיימו לטפל ב -80% מהתביעות שהוגשו בשנה האחרונה בתוך 37 יום. עם זאת10 מ-23 סניפי המוסד (כ-43% ) חרגו מהיעד שקבע המוסד, ובהם סניף רמלה שסיים לטפל ב-80% מהתביעות ב- 51 ימים; סניף פתח תקווה ב-46 ימים; וסניף תל אביב ב-45 .ימים עקב החריגה מהמדד המחייב בלא מעט סניפים גדולים, על המוסד להמשיך ולפעול לשיפור הטיפול בתב יעות ולדאוג שסניפים אלה יעמדו במדד המחייב. .מידע רפואי לצורך קביעת זכאות לגמלה .הרקע הרפואי של תובע גמלת הסיעוד, כמו אבחונים רפואיים, התרופות שהוא נוטל ומגבלות אחרות הידועות לגורמים הרפואיים המטפלים בו, חשובים להערכת התלות של הקשיש. לפיכך, חשוב לצרף לתביעה גם טופס מידע רפואי שמילא הרופא המטפל מטעם קופת החולים שהתובע חבר בה. בסוף 2008 פנה אגף הסיעוד לכללית והתריע על כך שהרישומים על אודות מצבם הרפואי של תובעי גמלת הסיעוד לא תמיד ברורים, ולדעת המוסד לא שיקפו את מצבם הבריאותי האמיתי של התובעים. המוסד הציע לקופו ת להעביר נתונים שנמצאים במערכות המחשוב שלהן ישירות אליו כנתוני עזר, כדי שיסייעו לקביעה נכונה יותר של הערכות התלות, ולוותר על השימוש באישור הידני הנהוג כיום. לאחר מועד סיום הביקורת הודיע המוסד למשרד מבקר המדינה כי מאוקטובר 2010 נדרש התובע לצרף לטופס התביעה תדפיס של סיכום רפואי שהופק מהמערכת הממוחשבת של קופת החולים שבה הוא מטופל. 234 דוח שנתי61ב .הערכת תלות לצורך קביעת זכאות לגמלה .1. הערכת התלות נעשית באמצעות מבחן להערכה תפקודית של הקשיש (מבחן .(ADL המתקיימת בביתו. מטרת המבחן לבדוק באופן אובייקטיבי ככל האפשר את תפקוד הקשיש בתחומי הפעילות היום-יומית שלו ולהעריך את מידת תלותו בזולת. מלבד הבדיקה התפקודית נבחן גם הצורך בהשגחה מתמדת על הקשיש שמסיבה נפשית, פיזית או קוגניטיבית אינו יכול להישאר לבדו ועשוי לפעול באופן המסכן אותו או את סביבתו. הצורך בהשגחה נקבע על ידי המעריך על סמך צפ ייה בהתנהגות הקשיש תוך כדי הצגת שאלות מנחות ושימוש במידע רלוונטי. על המעריך לקבוע ניקוד מתאים לכל אחד מתחומי הבדיקה ולפרט את התרשמותו מהקשיש. מספר הנקודות המזערי המזכה בגמלה הוא שתיים וחצי נקודות; כל נקודת מוגבלות שנקבעה בהערכת התלות מזכה בשעת טיפול שבועית , והיקף הסיוע הנחוץ הוא סיכום הנקודות המוענקות לזכאי ומתן שעות טיפול שבועיות תמורתן (להלן - היקף הסיוע הנחוץ). 2. הערכות התלות נעשות בידי 555 מעריכים עצמאיים - אחים/יות במקצועם (להלן - מעריכים) - ב-23 סניפי המוסד ברחבי הארץ. בשנים 2004 , 2006 ו- 2009 בחר המוסד מעריכים עצמאיים באמצעות מכרזים, ובעקבות המכרז משנת 2009 חתם על הסכמים עם כ-600 מעריכים. המוסד הכין תדריך למעריכים ובו הנחיות מפורטות לביצוע הערכות התלות. בהסכם ובתדריך מפורטים חובותיהם וזכויותיהם של המעריכים. על פי נוהל עבודת היועצים בסניפים (להלן - נוהל יועצים), את ההנחיה המקצועית של המעריכים ואת הפיקוח עליהם עושים כ-50 .יועצים שאף הם נבחרו במכרז .התקשרות המוסד עם מעריכים ויועצים .1. לשם ביצוע הערכות התלות התקשר, כאמור, המוסד עם מעריכים באמצעות מכרז, ובעקבותיו חתם אגף הסיעוד על חוזים פרטניים עם כל אחד מ הם. ההתקשרות בדרך זו הטילה עומס רב על האגף. בסניפים אחדים של המוסד נוצר מחסור במעריכים עקב פרישה של חלק מהם, וכל עומס העבודה הוטל על שאר המעריכים. בתחילת 2009 פרסם המוסד מכרז נוסף במתכונתו הקודמת. זה שנים שהמוסד מכיר בכך שקיים מחסור במעריכים בחלק מסניפיו, והוא ער לעומס שהוטל על אגף הסיעוד בכל הקשור לניהול הליכי ההתקשרות עם המעריכים. למרות זאת, עד מועד סיכום הביקורת בדצמבר 2010 , לא קבע המוסד חלופות למתכונת הקיימת להפעלתו של מערך המעריכים. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 235 .2. ,העסקה של אדם בחוזה קבלני כאשר המאפיינים והסממנים של ההעסקה כפי שנקבעו בפסיקת בתי הדין לעבודה, הם כמו של עובד אינה הופכת את מעמדו לקבלן. לא הכינוי שניתן להעסקה קובע את טיב היחסים ביניהם אלא מהותם14. .__________________ .14 /ראו דב"ע נב3 -142 חסן אלהרינאת נ' כפר רות ואח', פד"ע כד535. 236 דוח שנתי61ב .גם הנוהל להעסקת עובדים בעבודה בלתי צמיתה בשירות המדינה שפרסמה נציבות שירות המדינה15 קובע, בין היתר, שאדם לא יועסק בחוזה קבלני אלא אם הוא בעל עסק עצמאי, מבצע עבודות או מספק שירותים בנושא מוגדר לתקופה קצובה ומוגדרת, אינו משולב במערך הפונקציונלי הקבוע של המשרד ואינו נהנה משירותים מינהליים של המשרד, כגון חדר, מזכירות, טלפון וכדומה, והכול כדי למנוע תביעות על רקע קיום יחסי עובד-מעביד. יצוין כי כדי להסדיר את קליטתם של עובדים המועסקים בחוזה קבלני בשירות המדינה החליטה הממשלה בנובמבר 2008 לאפשר למנות למשרה בשירות המדינה בפטור ממכרז, ובלבד שהמועמד מועסק ברציפות במשך חמש שנים ומעלה בשירות המדינה16. על פי נתוני המוסד, בספטמבר 2010 הוא העסיק 53 יועצים באמצעות חוזה קבלני. 24 מהם (כ-45% ) הועסקו ברציפות מעל חמש שנים. בהתקשרות המוסד עם היועצים ובהוראות הנוהל הנוגעות להם הקפיד המוסד להדגיש כי היועצים אינם עובדיו אלא ספקי שירות בלבד, ואף קבע סייגים שיש בהם מא פיינים האמורים לתמוך באי - הכרתו ביועצים כעובדי המוסד. אולם בפועל, את עיקר עבודתם היועצים עושים בסניפי המוסד, הם משתתפים בפגישות בסניפים, והמשרד מעמיד לרשותם את השירותים המינהליים שלו כמו טלפון ומחשב. כמו כן תפקיד היועץ קשור לליבת פעילותו של המוסד, והתקשרותו עם חלק מהיועצים נמשכת ברציפות יותר מחמש שנים. בשל המשך העסקתם של היועצים במתכונת הזאת, על המוסד לקבוע את המתכונת הרצויה להעסקתם של היועצים. בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2010 מסר המוסד כי לאחרונה הוא החליט על שינוי של מתכונת ההתקשרות עם היועצים. הכשרת מעריכים חוות דעתו של מעריך היא גורם חשוב ובעל משקל מכריע בקביעת הזכאות והיקפה. לפיכך, יש חשיבות רבה להכשרתם המקצועית של המעריכים ולהדרכתם השוטפת. יתרה מזאת, התנהלות נכונה בנושא תביא לידי יצירת מתכונת אחידה של הערכות תלות בכל סניפי המוסד כדי שלכל התובעים גמלת סיעוד יהיו סיכויים שווים ליהנות ממנה. בשנת 2003 , כשהחלה ההתקשרות עם המעריכים והיועצים העצמאיים, קיימו המוסד ועמותת "אשל"17 .קורסי הכשרה הממומנים על ידם עד יולי 2010 , רק382 מכלל595 ( המעריכים והיועצים הפעילים64% ) .עברו את ההכשרה הזאת .__________________ .15 הודעות נש"מ נב/48 ו-נו/20. 16 'החלטה מס 4263, מה- 16.11.08. 17 "אשל- האגודה לתכנון ולפיתוח שירותים למען הזקן בישראל" היא עמותה הפועלת לחיזוק מעמדם של הקשישים בחברה, להטבת תנאי חייהם ולשיפור איכות חייהם. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 237 . פיקוח על עבודתהמעריכים על המעריכים והיועצים מפקח צוות מייעץ ארצי (להלן - הצוות הארצי) האחראי להיבטים המקצועיים של הערכות התלות. הצוות כולל נציגים מאגף הסיעוד ושלושה יועצים עצמאיים. על פי נוהל יועצים תפקידו של הצוות הארצי לתת ייעוץ מקצועי והנחייה בנושאים עקרוניים, לפקח ע ל עבודת ההערכה ולהשתתף במחקר ובפיתוח בכל הקשור להערכות התלות. נוהל יועצים, המפרט את עבודתם, קובע שעליהם לבדוק את טיבן של הערכות התלות גם באמצעות בדיקה מדגמית. בדיקה זאת אמורה לאתר בעיות ותקלות בהערכות התלות ולהביא לידי תיקונן, וכן לסייע ליועצים בהכוונה המקצועית של המעריכים ובהדרכתם. הועלה שממצאי הבקרות של היועצים על הערכות התלות בסניפים אינם מועברים לצוות הארצי ואינם מוזנים למערכת מרכזית ממוחשבת. לפיכך, אי-אפשר להציג בפני הצוות הארצי מסד נתונים על תוצאות הבקרות שבאמצעותו ניתן לגבש תמונת מצב כוללת על איכותן של הערכות התלות. מסד נתונים כזה היה מאפשר לבצע עיבודים וניתוחים של נתונים, להעלות בעיות הדורשות טיפול מערכתי או נקודתי ולהפיק לקחים ברמה המקומית והארצית כדי לשפר את ביצוען של הערכות התלות. משרד מבקר המדינה מעיר כי הערכת התלות מבוססת, בין היתר, על תצפיות והתרשמויות המושפעות ממקצועיותם ומניסיונם של המעריכים. אי לכך חובה על המוסד לוודא שממצאי הבקרות על הערכות התלות ישמשו בסיס עיקרי לדיון, לניתוח נתונים, להפקת לקחים ולהצעת פתרונות לבעיות שהועלו כדי לשפר את טיב ביצוען של הערכות התלות ברמה הארצית. משך ביצוע הערכות התלות על פי ההסכם שנחתם בין המוסד ובין המעריכים ועל פי נוהל היועצים, תיעשה הערכת התלות בתוך שישה ימי עבודה ממועד העברת הפנייה למעריכים. אולם אם קיימות נסיבות מעכבות התלויות בתובע ולא במעריכים היא תיעשה בתוך עשרה ימים. משרד מבקר המדינה בדק את משך הביצוע של הערכות התלות באמצעות ניתוח נתוני מערכת הסיעוד. נבדקו 59,725 הערכות תלות שבוצעו בעקבות התביעות הראשונות לזכאות שהוגשו מ- 1.1.08 עד 30.4.10. ב- 18,652 מקרים (כ-31% ) בוצעה הערכת תלות אחרי יותר מ-6 ימים וב- 4,874 מהם (כ-8% ) אף אחרי למעלה מ-10 .ימים המוסד מ סר בתשובתו כי אגף הסיעוד מנהל דוח מעקב ממוחשב אחר פיגורים וממנו יכול פקיד התביעות להפיק מידע המצביע על פיגורים של המעריכים. עוד ציין המוסד כי יבחן את האפשרות להוסיף מדדים במערכת הממוחשבת כדי לעקוב אחר זמן הטיפול בכל אחד משלבי הטיפול בהערכות התלות. 238 דוח שנתי61ב .חריגות ב ביצוע הערכות התלות מעכבות את מתן הסיוע הנדרש לאוכלוסייה חלשה הזקוקה לו. על המוסד לפעול לקיצור משך הזמן גם בעזרת מעקב שוטף אחר מועדי ביצוען, הן ברמה הפרטנית הן ברמת הסניף. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 239 .בחינת טיבן של הערכות התלות בעקבות תלונות שהתקבלו במוסד התעורר הצורך לבחון מחדש את השיטה של מבחני הערכת התלות הנהוגה בישראל. המוסד יזם שתי בדיקות להערכת תקפותה של הערכת התלות: א. השוואה בין הניקוד שנקבע בהערכת התלות לסטנדרטים שקבעו צוותים של מומחים בנוגע להיקף של שעות הסיוע הדרוש18 . מהשוואה זו עלה כי יש דמיון רב בין הניקוד שנקבע בהערכת התלות של המוסד ובין הסטנדרטים שקבעו צוותי המומחים; ב. ביולי 2004 מינה מנכ"ל המוסד דאז ועדה שתבחן מחדש את הערכות התלות. ביולי 2005 פרסמה ועדה זו את המלצותיה, ולפיהן על המוסד להמשיך ולהשתמש בשיטה הקיימת לה ערכות התלות. עם זאת התעורר במהלך השנים קושי בהערכה של קשישים חולי דמנציה, אלצהיימר או חולי נפש ברמה מסוימת. התברר שבעיותיהם וצורכיהם המיוחדים אינם משתקפים דיים בהערכות התלות הנהוגות, ויש ליצור עבורם מבחן מיוחד שישקף את מידת הצורך שלהם בהשגחה מיוחדת. כבר במאי 2008 הקים אגף הסיעוד ועדה לבחינת הערכות התלות ואת התאמתן לקשישים הסובלים מירידה קוגניטיבית. ועדה זו סיימה את עבודתה במאי 2009 . רק באוגוסט 2010 שינה אגף הסיעוד את הערכות התלות באופן שיאפשר הוספה של שתי נקודות וחצי לתוצאה של הערכות התלות שייערכו לקשישים המאובחנים כדמנטיים. .עררים על הערכת התלות שנקבעה .1. על פי תיקון לחוק משנת 2006 , אדם הרואה את עצמו נפגע מהחלטת המוסד בנוגע לזכאותו לגמלת סיעוד רשאי לערור בפני ועדה לעררים שחברים בה רופא מומחה בגריאטריה ואחות מוסמכת. מיוני 2009 פועלות ועדות עררים בשלושה אזורים בארץ - צפון, מרכז ודרום. על פי תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד)(ועדות עררים), התשס"ט - 2009 ,, הערר יוגש בכתב, באמצעות המוסד בתוך 60 יום מיום שנמסרה לתובע הגמלה הודעה על ההחלטה ויצוינו בו נימוקי הערר; הדיון בערר יחל בתוך 60 יום ממועד קבלת הערר במוסד. עו ד קובעות התקנות כי ועדת העררים תבדוק את העורר, אך היא גם רשאית לדון בערר על סמך מסמכים בלבד, בהסכמת העורר. משרד מבקר המדינה בדק את משך הטיפול בעררים באמצעות קובץ נתונים ממוחשב הכולל 1,555 עררים שהוגשו לוועדות הערר מ- 1.7.09 עד 29.4.10 (כ- 155 עררים בחודש). י צוין כי על פי נתוני המוסד נעשות מדי חודש כ - 11,000 .הערכות תלות מניתוח הנתונים עולה שכחמישית מהעררים שהוגשו לוועדות הערר בתקופה האמורה נדונו לאחר יותר מ -60 יום. התמשכות הליך הערר מעכבת את קבלת שירותי הסיעוד במקרה של קבלת הערר. .__________________ .18 מקור: "סטנדרטים לתרגום מוגבלויות של קשישים להיקף עזרה הדרושה בטיפול אישי", דצמבר 1989. 240 דוח שנתי61ב .2. בפברואר 2010 ביקשה סמנכ"ל גמלאות של המוסד מהסניפים לבחון את הסיבות לשינוי בהחלטות של הערכות התלות בעקבות עררים שיתקבלו בחודשים פברואר-אפריל 2010 (להלן בדיקת המינהל). בתקופה זו דנו וועדות הערר ב-754 עררים ושינו את ההחלטות ב -208 ,מהם כ-28% .מכלל העררים שנדונו מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 241 .בדיקת המינהל בנוגע ל -109 מקרים שבהם שינו ועדות הערר את ההחלטות העלתה כי ב-29 מקרים (כ-27% ) התבסס השינוי על מסמכים חדשים שלא היו בידיו של המעריך הקודם, ולכן אין בכך כדי להעיד על ליקוי בפעולת ההערכה. אולם ב -30 מקרים אחרים (כ -27% ) קבעה בדיקת המינהל שהחלטת המוסד שגויה, והוועדה שינתה אותה 19. ,בעקבות תוצאות בדיקתו המליץ מינהל הגמלאות להרחיב את ההנחיות למעריכים לשנן את הנחיות התדריך ולהמשיך לעקוב אחר המקרים שוועדות הערר משנות את ההחלטות בהערכות התלות. לדעת משרד מבקר המדינה שיעור כה גבוה של עררים מוצדקים מחזק את הצורך בביצוע ביקורת קפדנית על הערכות התלות ובמיסוד הליך של ניתוח נתונים והפקת לקחים. שיפור הרמה המקצועית של המעריכים יקל על אוכלוסייה חלשה בכך שיחסוך ממנה פנייה חוזרת למוסד כדי להוכיח את זכאותה. .מיצוי הזכאות לגמלה 1. תשלומי המוסד בעבור גמלאות סיעוד מגיעים לכ -3.7 מיליארד ש"ח בשנ ה. לפיכך, כל אי-התאמה, ואפילו בשיעור נמוך, בין הסכומים המשולמים לנותני השירותים ובין היקף הגמלאות המגיע לזכאים על פי החוק עלולה ליצור פער של מיליוני שקלים לציבור הזכאים כולו. משרד מבקר המדינה בדק אם הזכאים אכן ממצים את מלוא זכאותם לגמלה, והשווה את הסכומים שמעביר המוסד בפועל לנותני השירותים לסכומי הגמלאות המגיעות לזכאים על פי החוק. הבדיקה הסתמכה על נתונים שמקורם במוסד. ההשוואה הראתה כי עלות השירותים שקיבלו הזכאים בשנת 2009 היתה נמוכה מהסכום המגיע להם בכ -217 מיליון₪, שהם כ -6% מהסכום שהגיע להם על פי החוק. ההפרש הוא כ-132 ש"ח בממוצע חודשי עבור כל זכאי, שהם שווי ערך לשלוש שעות טיפול לחודש. (א) אחת הסיבות לפער שבין סכום הגמלה המשולם לזכאים לזה המגיע להם הוא חוסר ההתאמה בין אופן העדכון של התעריף לשעת טיפול לאופן העדכון של גמלת הסיעוד. התעריף לשעת טיפול שלפיו משל ם המוסד לנותני השירות (להלן - התעריף) מתעדכן מ די פעם בפעם על פי השינויים שחלים בשכר המינימום ובתוספת היוקר. התשלום לנותן השירות מבוסס על מכפלה של התעריף במספר שעות הטיפול המאושרות לזכאי. ערכה של גמלת הסיעוד, לעומת זאת, נקבע על פי החוק כשיעור מקצבת הנכות המתעדכן בינואר מדי שנה לפי שיעור עליית מדד המחירים לצרכן בשנה שקדמה לה. במצב שבו שיעור העדכון של התעריף נמוך משיעור העדכון של הגמלה, הזכאים אינם מקבלים את מלוא היקפן החוקי של הגמלאות. .__________________ .19 ב-50 .עררים ועדת הערר לא שינתה את ההחלטה 242 דוח שנתי61ב .(ב) כבר בדוח השנתי 50 ב שנכתב לפני למעלה מעשר שנים בדקמשרד מבקר המדינה א ת מיצויה של גמלת הסיעוד על ידי הזכאים (להלן - הביקורת הקודמת)20 . בדוח הועלה כי מאותה .__________________ .20 ,מבקר המדינה דוח שנתי 50ב ( 1999 '), בפרק "מתן גמלאות סיעוד לזקנים", עמ 637. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 243 .סיבה ניתנו לזכאים שירותי סיעוד בסכום שהיה נמוך מהמגיע להם בכ -192 מיליון ש"ח, כ-%20 בממוצע חודשיפחות מהסכום שהגיע להם על פי החוק21. בתשובתולממצאי הביקורת הקודמת הודיע המוסד כי בכוונתו להציע תיקון לחוק שבו תיקבע הזכאות לגמלה "במונחים של יחידות שירותים 22 , דבר שיבטיח את רמת הגמלה ואת יציבותה". בתשובתו לממצאי הביקורת הנוכחית ציין המוסד כי "אי מתן מלוא הגמלה הוא אחד מהחולשות המובנות בהיות הגמלה גמלה בעין... חלק מהפער נוצר משוני במנגנוני ההצמדה של הגמלה לעומת התשלום לנותני השירותים על שעת עבודה. המעבר לעבודה ביחידות שירות יפתור בעיה זו, אך נכון לעכשיו משרד האוצר מתנגד ליצירת מנגנון שיצמיד את גמלת הסיעוד לעלייה בשכר הממוצע במשק במקום למדד המחירים לצרכן." אף שהמוסד מכיר זה שנים בקיומו של הפער בין הסכומים שהוא מעביר לנותני השירותים ובין סכומי הגמלה המגיעים לזכאים על פי חוק, הוא לא השכיל להסדיר את הנושא באופן שיבטיח תשלום של מלוא הגמלה לזכאים. 2. כזכור, היקף הסיוע השבועי הנחוץ לזכאי אמור להיות ה"תרגום" לשעות שבועיות של הניקוד המוענק לו. בחוק נקבעו שלוש רמות המזכות בגמלת סיעוד - נמוכה, בינונית וגבוהה. על פי נוהל אגף הסיעוד, הרמה הנמוכה נקבעת לזכאים שקיבלו בהערכת התלות 2.5-6 נקודות ומזכה אותם ב-9.75 שעות טיפול שבועיות; הרמה הבינונית נקבעת לזכאים שקיבלו7-9 נקודות ומזכה ב -16 שעות שבועיות; ו הרמה הגבוהה, שנוספה בתיקון לחוק מפברואר 2007 , לזכאים שקיבלו מעל9 נקודות ומזכה ב-18 .שעות טיפול שבועיות רמות הזכאות כוללות טווח של נקודות לפי טווח המוגבלויות של הזכאים, אך על אף השוני במספר הנקודות שצברו הקשישים בכל רמת זכאות, הם מקבלים את אותה מכסה של שעו ת טיפול. כתוצאה מכך נוצר פער בין מספר שעות הטיפול הנחוץ על פי הנקודות שצברו ובין היקף הסיוע הניתן להם בפועל. כדי לעמוד על התוצאות של אי -הלימה זו ערכה המנהלת דאז של אגף הסיעוד, ביוני 2009 , השוואה בין שעות הטיפול הניתנות לקשישים לפי רמת הזכאות שאושרה להם ובין שעות הטיפול הנחוצות להם. מההשוואה עולה שדווקא זכאים שצברו מספר נקודות נמוך נהנים משעות טיפול שבועיות רבות יותר יחסית להיקף הסיוע השבועי הנחוץ להם, לעומת זכאים שצברו מספר נקודות גבוה. יוצא אפוא שגמלת הסיעוד במתכונת הזאת מפלה לטובה את הזכאים שנקבעה להם רמת מוגבלות נמוכה. בכך נוצר מצב פרדוקסאלי - ככל שאדם מוגבל יותר כך מידת ההלימה בין הסיוע שהוא מקבל בפועל ובין הסיוע הנחוץ לו לפי הנקודות שצבר בהערכת התלות קטנה. .__________________ .21 בחישוב, שהתייחס לתקופה של שמונה חודשים, הובאו בחשבון סכום הגמלה על פי החוק והתעריף המעודכן לשעת טיפול בכל אחת מהשנים שנבדקו. 22 שיטת מתן גמלאות על פיה ערכה של כל אחת משלוש רמות הזכאות ייקבע במונחים של שעות שירות, ללא תלות במחירו של השירות. 244 דוח שנתי61ב .הבעיה שתוארה ידועה למוסד. כבר בדצמבר 2006 קיימה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת דיון בנושא. במהלך הדיונים להצעת חוק ההסדרים לשנת 2007 נדונה ההצעה של משרד האוצר והמוסד להתאים את הקצאת השעות בגמלת הסיעוד להיקף הסיוע הנחוץ. לשם כך הציעו מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 245 . משרד האוצר והמוסד ליצור רמת זכאות נוספת שתיתן מענה לקשישים בעלי ליקויים קשים בתפקוד. חברי הוועדה לא פסלו את ההצעה לגופה, אך הטעימו כי חוק ההסדרים אינו המסגרת המתאימה לדיון בשינוי החוק, משום שנושא ההבחנה בין שתי הרמות הוא נושא עקרוני שיש לו השפעות כלכליות, והוא מצריך דיון מעמיק בנפרד. הבדיקה העלתה כי אף על פי שרמות הזכאות נקבעו לפני שנים רבות, ומאז התחייבה בחינתן מחדש, לא יזם המוסד מהלך לשינוי החוק, למעט קביעת רמת זכאות נוספת בתחילת 2007 בחוק ההסדרים. מן הראוי שהמוסד יתאים את דירוג הרמות המזכות לצורכי הזכאי ויצמצם את אי- השוויון שנוצר לרעתם של בעלי מוגבלות גבוהה. בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2010 ציין המוסד כי נושא זה נדון בין כותליו בשנה האחרונה ב"צוותי החשיבה המחודשת על הגמלאות והוא אחד הנושאים שהצוות בחר להמליץ בו על שינוי". משרד האוצר ציין בתשובתו מנובמבר 2010 כי על פי עמדתו יש מקום לביצוע תיקונים נוספים בביטוח הסיעוד שיאפשרו מיקוד טוב יותר של המשאבים המופנים לסיעוד. עוד הוסיף משרד האוצר כי העלאת הצעות לשיפור הקצאת המשאבים הנכללים בקצבת הסיעוד הקיימת תדרבן את משרד האוצר לבחון את הנושא בחיוב. 3. מנתוני המוסד עולה שבשנת 2009 הוגשו לאגף הסיעוד 76,995 תביעות לגמלת סיעוד, וכמחצית ן אושרו ( 40,678). התהליך של אישור טופ ס התביעה מתבסס על מידע רפואי ותפקודי על הקשיש שהוא הבסיס לצבירת נקודות הזכאות לגמלת סיעוד. לעתים תביעה נדחית על "חודה" של נ קודה, כאשר קיימת פגיעה ביכולת התפקוד בפעולות היום -יומיות של הקשיש, אך לא במידה כזאת המזכה אותו בגמלה על פי החוק. מידע על אודות קשישים כאלה שתביעתם נדחתה יכול לסייע גם לגורמים נוספים העוסקים במילוי צרכים סיעודיים ותפעוליים , בייחוד ללשכות הרווחה ברשויות המקומיות. המוסד לא קבע הסדרים להעברה שיטתית של מידע ל" מסורבי סיעוד גבוליים" בדבר קיומם של גורמים נוספים העוסקים ב רווחת הקשיש כדי ליידע אותם על אפשרויות נוספות לקבלת סיוע. בתשובתו למשרד מבקר המדינה הודיע המוסד כי יבחן אפשרות להוסיף הערה בהודעה לתובע על דחיית התביעה בנוגע לגופים נוספים שיוכל לפנות אליהם לקבלת סיוע. .תכנית ניסיונית למתן גמלת סיעוד בכסף .שירותי הסיעוד ניתנים כ"גמלה בעין" 23, אך כבר עם חקיקת החוק וגם לאחריה התקיים ויכוח ציבורי ומקצועי בנוגע לחלופה הראויה - מתן גמלת סיעוד בעין או .__________________ .23 להוציא מקרים המצוינים בסעיף 225 (ב) לחוק כאשר הזכאי גר עם בן משפחה המטפל בו ואין שירותי סיעוד זמינים שניתן לספק לו , או שלא סופקו לו שירותי סיעוד בתוך 60 ימים מהיום שבו נוצרה זכאות לגמלת סיעוד. 246 דוח שנתי61ב .בכסף. המתנגדים למתן גמלה בכסף היו נותני השירותים שחששו מהדרת חלקם ממתן שירותי טיפול אישי לזכאים, והעובדים מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 247 . הסוציאליים (להלן - עו"סים) שהביעו חשש מניצול הגמלה הכספית על ידי בני משפחות הזכאים על חשבון השירותים המגיעים לקשישים. כדי לבחון את האפשרות של תשלום הגמלה לזכאי נקבע בתיקון לחוק שהחל מ- 1.1.08 יוכל המוסד לקיים ניסוי כדי לבחון את מתן גמלת הסיעוד בכסף (להלן- הניסוי), לתקופה של 24 חודשים בכמה (עד תשעה) א זורים בארץ. לאחר סיום הניסוי בפברואר 2010 נקבעה הוראה בחוק להגדיל את מספר אזורי הניסוי ולהאריך את הניסוי עד 1.1.11 ,. במהלך הניסוי יוכלו הזכאים, בתנאים מסוימים למצות את זכאותם לגמלה באמצעות בחירה בין "גמלה בעין" לגמלה בכסף. למשתתפים בניסוי נמסר כי שווי הגמלה הכספית הוא 80% ."משווי ה"גמלה בעין במהלך הניסוי הוגשו 651 בקשות של תובעים גמלת סיעוד, ומהן אישר המוסד 363 באזורי הניסוי. אחוזי הזכאים שבחרו בגמלה בכסף היו 14.5%-3.4% מכלל הזכאים באזורי הניסוי. בדוח המחקר המלווה לניסוי, שפרסם מינהל המחקר והתכנון של המוסד באוגוסט 2009 , צוין כי רוב הזכאים הביעו שביעות רצון מהבחירה בגמלה בכסף והיו מעוניינים להפוך זאת להסדר קבע. גם בסיכום הניסוי שפרסם האגף באוקטובר 2009 נכתב כי "תוצאות הניסוי נמצאו מיטיבות עם הקשישים, מותאמות ליכולותיהם וצורכיהם ולכן תומכות ביישום אפשרות הבחיר ה בגמלה בכסף המותנית בקיום תנאים מוגדרים". עם זאת צוין כי הסיבה העיקרית לאי -בחירה בגמלה בכסף הייתה חוסר ידע על קיומו והיעדר מידע על תוצאות הבחירה בדרך זו. .מתן שירותי סיעוד .קביעת שירותי הסיעוד בידי הוועדות המקומיות .1. לאחר שהמוסד קבע את הזכאות לגמלת סיעוד ואת שיעורה עובר עניינו של התובע לוועדה מקומית -מקצועית שבאזור מגוריו (להלן - הוועדה המקומית). על פי החוק ימנה שר הרווחה (להלן - השר) ועדות מקומיות שחבריהן יהיו עו"ס של לשכת הרווחה שישמש מרכז הוועדה, אחות של שירותי הבריאות ופקיד תביעות של המוסד שהוסמך לטפל בתביעות לגמלת סיעוד. מתפקידן של הוועדות המקומיות לקבוע את הרכב שירותי הסיעוד (סל שירותים) שיקבלו זכאי גמלת הסיעוד ואת נותן השירות ולפקח על מתן השירותים. סל השירותים כולל טיפול אישי בבית, סיוע בניהול משק הבית והשגחה, השתתפות בפעילויות במרכז יום, אספקת מוצרי ספיגה, שירותי כביסה ומימון השימוש במשדרי מצוקה. במועד הביקורת פעלו ברשויות המקומיות 305 ועדות מקומיות24. במועד הביקורת, יוני 2010 , קיבלו 141,403 :זכאים גמלת סיעוד 139,008 (כ- 97% ) קיבלו טיפול אישי בביתם (חלקם בשילוב שירותי סיעוד נוספים); ל- 23,831 (כ-17% ) סו פקו מוצרי ספיגה, ל- 17,916 (כ-13% ;) הותקנו משדרי מצוקה 10,147 (כ-7% ) השתתפו בפעילויות במרכזי יום ו-595 .קיבלו שירותי כביסה .__________________ .24 .בחלק מהרשויות המקומיות פועלות ועדות מקומיות אחדות 248 דוח שנתי61ב .2. אגף הסיעוד, בשיתוף גורמים מקצועיים במשרד הרווחה ובכללית, הכין תדריך ובו הנחיות מפורטות לעבודת הוועדות המקומיות (להלן - התדריך). התדריך מפרט את תהליכי העבודה של הוועדה, כמפורט: על מרכז הוועדה לעדכן את חבריה כבר לפני הישיבה בנוגע לרשימת הזכאים מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 249 .שעניינם יעלה לדיון, לעיין בממצאי הערכות התלות, לוודא שהתקבל מידע עדכני על מצבו של הקשיש ועל הטיפול בו ולהכין הצעה לסל שירותים על סמך ביקור בביתו. עליו להעביר לאחות הוועדה את הערכת התלות וכל מידע אחר שיכול לסייע בבדיקת מצבו של הקשיש ובגיבוש המלצות. ביקור בית ראשון, לפני ה חלטת הוועדה על תכנית הטיפול, ייעשה על ידי העובדים המקצועיים - עו"ס או אחות המרפאה של הכללית. (א) מאז חקיקת החוק חלו שינויים בהרגלי הצריכה של שירותי הסיעוד על ידי הקשישים ובפעולת נותני השירותים: הקשישים ובני משפחותיהם מבקשים לקבוע בעצמם את סל השירותים המועדף עליהם ואת נותן השירותים; נותני השירותים, המבקשים להקטין את תלותם בוועדה המקומית, מאתרים קשישים כבר לפני התכנסות הוועדה, ולעתים גם לפני הגשת התביעה לגמלת הסיעוד, ומעניקים להם שירותי סיעוד על חשבונם מתוך מחשבה שאם תאושר זכאותם יישאר הקשיש בטיפולם. במצב זה נקבעים תכנית הטיפול ונותן השירותים, ברובם המכריע של המקרים, כבר לפני התכנסות הוועדה המקומית. המוסד מכיר במאמציהם של נותני השירותים לאתר קשישים פוטנציאליים באמצעות מתן שירותי סיעוד לפני שנקבעה זכאותם על ידי המוסד (להלן - שירותי טרום-סיעוד). בהתאם, עם אישור הזכאות, וכבר לפני התכנסותה של הוועדה המקומית, המוסד מפרט לזכאי את רשימת נותני השירותים המורשים לספק שירותי סיעוד באזור מגוריו, ואף מודיע לו כי הוא רשאי ליצור קשר עם אחד מהם על פי בחירתו. במקרה שהמוסד מאשר את הזכאות הוא מממן שירותים אלה רטרואקטיבית ממועד קביעת הזכאות. אם הקשיש בחר בעצמו את סל השירותים המתאים לו ואת נותן השירות, בין קיבל שירותי טרום -סיעוד ובין לאו, הוועדות המקומית מאשרות אותם. (ב) משרד מבקר המדינה בדק את ההחלטות שהתקבלו בוועדות המקומיות מ- 1.1.08 עד 30.4.10 והעלה כי מתוך 66,994 החלטות שהוגשובתקופה זו, ב - 32,920 ;תביעות לא הזין פקיד התביעות את נימוקי הוועדה לבחירת נותן השירות מתוך כ- 34,074 שבהן נמצא הסבר להחלטת הוועדה, ב- 22,073 ( מהן 64.8% ) אישרה הוועדה את נותן השירות הקיים בבית הקשיש; וב - 5,989 ( 17.6% .) היא אישרה את בקשת הזכאי לנותן שירות מסוים מכאן, ב - 82.4% מהחלטותיהן אישרו הוועדות המקומיות את נותן השירות הקיים או את נותן השירות שבחר הזכאי. עוסקת בעבודה בעלת מהות ]המקומית[ גם מנהלת האגף דאז ציינה ש"הוועדה טכנית ברובה, שלא מצריכה שותפות של שלושה אנשי מקצוע. השקעות הזמן הנדרשות הן אדירות והתפוקות אינן מקנות ערך ומשמעות להשתתפות בוועדה". יוצא אפוא שהוועדות המקומיות מאשרות את סל השירותים ואת נותן השירות בדיעבד, לאחר שאלה נבחרו על ידי הזכאי או נותן השירות, והן בעצם מקיימות דיונים רבים המתמקדים בשינויים שוליים בתכנית הטיפול, שספק אם יש בהם איזו תועלת. בעקבות השינויים בעבודת הוועדה המקומית שהוזכרו לא באים לידי ביטוי רוב התפקידים שהמחוקק הטיל עליה שלפיהם נקבעו תהליכי העבודה המקדימים שלה. גם הנתונים על כך שהרוב המכריע של הזכאים (97% ,) קיבל טיפול אישי, ורק מעטים מהם קיבלו את יתר השירותים מלמדים על העדפתם המובהקת של הקשישים לקבל שירותי טיפול אישי. מכאן ניתן ללמוד על נחיצותם המועטה של דיוני הוועדות בכל הנוגע 250 דוח שנתי61ב .לקביעת סל השירותים, ועל כך שעבודתן של הוועדות המקומיות אינה תואמת עוד את תפקידן הסטטוטורי. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 251 .עדכון סדרי עבודתן של הוועדות המקומיות .1. לצורך הפעלת מערך ה גורמים האחראים ליישום החוק חתם המוסד על הסכמים עם משרד הרווחה ועם הכללית. על פי ההסכמים שחתם המוסד עם משרד הרווחה בנוגע ליישום החוק, עליו לממן את התקנים של העו"סים בגין השתתפותם בוועדות המקומיות בכל הנוגע לטיפול בשינויי תכניות הסיעוד, ובפעולות הפיקוח והבקר ה על הטיפול באמצעות ביקורי בית אצל הקשיש, לפי סדרי העדיפות שיוסכמו בין משרד הרווחה למוסד. בשנים 2008 ו- 2009 שילם המוסד למשרד הרווחה30.8 מיליון ש"ח ו-15.6 ,מיליון ש"ח בהתאמה. התשלום בשנת 2009 נועד למימון 210.5 תקנים של עו"סים בוועדות המקומיות. בהסכמים שחתם המוסד עם הכללית בשנים 1988 ו- 1993 הוא התחייב לשלם לה בגין השתתפות אחיות בוועדות המקומיות ועבור פעולות הפיקוח והבקרה שלהן. בשנים 2008 ו- 2009 שילם המוסד להכללית12.9 מיליון ש"ח ו- 13.8 ,מיליון ש"ח בהתאמה. 2. המוסד בחן פעמים אחדות את סדרי עבודתן של הוועדות המקומיות בניסיון להתאימם לשינויים שחלו במהלך השנים. להלן סקירת הפעולות שעשה המוסד: (א) כבר בסוף שנת 1999 הציעה חברה חיצונית לצמצם את תפקידי הוועדות המקומיות ולייחד את עבודתן להבטחת מתן שירותי הסיעוד לזכאים ולפיקוח על איכותם. האחריות לקביעת שירותי הסיעוד ונו תני השירותים תועבר לידי הזכאי ומשפחתו. (ב) בשנת 2004 בחן הצוות הבין -משרדי המורכב מנציגים של המוסד, של משרד הרווחה ושל הכללית בשיתוף עו"סים, אחיות ופקידי תביעות, את התנהלות הוועדות המקומיות ואת סדרי העבודה הנהוגים בהן. הצוות המליץ על שינויים של ממש בעבודת ה וועדות המקומיות, ובהם מיסוד המעורבות של הזכאי ומשפחתו בקביעת תכנית הטיפול ובבחירת נותן השירותים; גיבוש "תכנית טיפול ארעית" לקשישים שיודיעו למוסד על בחירתם; וקביעת ביקור ראשון בביתם כשלושה חדשים לאחר קבלת השירות. עוד המליץ הצוות להרחיב את פעילות הוועדות המקומיות: הדרכה לזכאים חדשים ולבני משפחותיהם וקביעת תדירות ראויה לביקורי המעקב. מהאמור עולה כי במשך עשר שנים ויותר גורמים שונים היו ערים לשינויים שחלו בדפוסי העבודה של הוועדות המקומיות, ואף העלו הצעות לשינוי. למרות זאת לא השכילו המוסד ומשרד הרווחה לממש הצעות אלה ולנתב את הוועדות המקומיות, שתפקידן הסטטוטורי התרוקן מתוכן, לפעולה שתהיה בה תרומה של ממש לרווחתה של אוכלוסיית הקשישים. 3. משרד הרווחה והמוסד הקימו ועדות משותפות שנועדו לבדוק מחדש את תקני כוח האדם הנחוצים לוועדות המקומיות ליישום החוק. המלצותיהן לא הביאו לידי הסדרתה של הסוגיה, כמפורט להלן: (א) ביקורים בבתי הזכאים לבחינת התאמת תכנית הטיפול ואיכותו - במרס 2009 מינו מנכ"ל משרד הרווחה ומנכ"לית המוסד צוות שיגבש הסדרי תשלום עבור ביקורי בית, בהתחשב בעומס העבודה המוטל על העו"סים בלשכות הרווחה ובצורך בדיווחים בכתב על הביקורים. נקבע כי הצוות יסיים את עבודתו עד אפריל 2009. 252 דוח שנתי61ב .במרס 2009 קבע הצוות נושאים לדיון, ובהם הגדרת תפקיד העו"ס; בחינת תשומות הזמן הניהוליות והמינהליות בעת ביצוע ביקורי בית; בחינת ההסדרים עם קופות החולים ועם אחים/אחיות פרטיים/יות; ופעולות לזירוז המחשוב של עבודת הוועדות המקומיות. הצוות לא הגיש דוח מסכם. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 253 .)(ב בפברואר 2010 מינה שר הרווחה ועדה, בראשות מנהלת אגף הסיעוד במוסד ובשיתוף נציגי משרד הרווחה, מרכז השלטון המקומי ומרכז המועצות האזוריות, לבדיקת הנוסחה הקיימת להקצאת כוח אדם לנושא החוק (להלן - הוועדה המשותפת). מטרת הוועדה כפי שנקבעה בכתב המינוי היא "לבחון לעומק את נושא המעמסות המוטלות על העובדים הסוציאליים ברשויות המקומיות, העוסקים בנושא החוק לקשישים זכאי גמלת סיעוד ותבחן אפשרות שינוי הנוסחה הקיימת להקצאת כ"א לביצוע החוק". הוועדה נדרשה להגיש את המלצותיה בתוך 90 .יום במאי 2010 המליצה הוועדה המשותפת בפני שר הרווחה על שינויים אחדים בתהליך העבודה של הוועדות המקומיות. המלצותיה העיקריות עסקו בגיבוש מסלול טיפול מקוצר לקבוצת זכאים המקבלים שירותי טרום-סיעוד לשביעות רצונם, ללא צורך בכינוס הוועדה המקומית. עוד המליצה ה וועדה לבחור גורם מוסמך שיאמוד בתוך שישה חודשים את זמן העבודה הנדרש לעו"ס ואת הסיוע המינהלי הנדרש לעבודת הוועדה המקומית, ויבדוק את הנוסחה המשמשת את משרד הרווחה לתרגום כספי המוסד למשרות ברשויות המקומיות. המלצותיה של הוועדה לא יושמו עד מועד סיום הביקורת. למעלה מעשר שנים, בעקבות הצורך בהחלת שינויים בסדרי עבודתן של הוועדות המקומיות, בדקו גורמים שונים את התקינה הנדרשת לעבודתם של עובדי לשכות הרווחה בכל הקשור ליישום החוק. אולם בדיקת התקינה נעשתה בלי שתותאם לשינויים שחלו בתהליכי העבודה לקביעת שירותי הסיעוד. אף שתפקי דן של הוועדות המקומיות בכל הנוגע לקביעת סל השירותים לזכאי גמלת הסיעוד התייתר, לא עלה בידן של ועדות שונות, שהמליצו על כך שוב ושוב כבר בשנת 2004 , ל"שחרר" את הוועדות המקומיות מתפקיד זה ולנתבן לפעולות שיתרמו לרווחת הקשיש. גם הוועדות המקומיות בעצמן לא הסיטו את פעילותן לתחום הפיקוח והמעקב אחר מתן שירותי סיעוד - נושא מקצועי שנכלל בהגדרת תפקידן, אך לא נעשה כראוי. למרות זאת המשיך המוסד לשלם למשרד הרווחה ולכללית סכומי כסף נכבדים עבור ביצוע עבודות שהצורך בהן והתועלת שלהן מוטלים בספק. בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2010 מסר המוסד כי הוא ער לבעיות שהביקורת העלתה, והטיפול בהן תלוי בשיתוף פעולה עם משרד הרווחה ומרכז השלטון המקומי. לאחר סיום הביקורת, באוקטובר 2010 ., קיים שר הרווחה דיון בעניין יישום החוק בסיכום הדיון קבע השר כי הוא מאמץ את העקרונות שסוכמו בדוח הוועדה המשותפת. השר קבע שהמוסד יתקשר עם גורם מקצועי שיאמוד את זמני העבודה הנדרשים לעו"ס, ויבדוק את הנוסחה המשמשת את המשרד לתשלום עבור משרות ברשויות המקומיות. כמו כן הנחה השר, בין היתר, לשלם על ביקורי בית שבוצעו בפועל בלבד, וקבע כי מנכ"ל משרד הרווחה יבוא בדברים עם נציגי מרכז השלטון המקומי ויגיע אתם להסכמות לגבי האמור. 254 דוח שנתי61ב .פיקוח הוועדות המקומיות על מתן שירותי הסיעוד .הפיקוח על מתן שירותי סיעוד נועד להבטיח שזכאי גמלת הסיעוד ממצים את זכאותם והם מקבלים טיפול ראוי ואיכותי המותאם לצורכיהם לאורך זמן. התדריך לוועדות המקומיות קובע שעל הוועדה המקומית לקבוע לכל זכאי עובד אחראי שהוא עו"ס או אחות (להלן - עובד אחראי), שתפקידו ללוות את הזכאי מעת קבלת השירותים ולאורך כל תקופת זכאותו ולשמש לו כתובת מקצועית שתדאג להפעלה תקינה ואיכותית של שירותי הסיעוד הניתנים לו. על העובד האחראי ליידע את הוועדה המקומית על כל שינוי במצבו של הקשיש שבעקבותיו ישתנה לעתים גובה הגמלה שלו. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 255 . כמו כן עליו לבצע ביקורים בתדירות של פעמיים בשנה בבית הזכאי ולדווח עליהם לוועדה המקומית25. בהסכמים שחתם המוסד עם משרד הרווחה בעניין מימון התקנים לביצוע החוק עוגנו שלושה רכיבים מרכזיים שבגינם התחייב המוסד לשלם: השתתפות העו"ס בוועדות המקומיות לצורך התאמת סל השירותים לזכאי; הפעילות הנדרשת לטיפול בשינוי תכניות הסיעוד; ופעולות הפיקוח והבקרה באמצעות ביקורי בית של העו"ס אצל הקשיש, לפי סדרי העדיפות שיוסכמו בין המשרד למוסד. בהסכמים נקבע, בין היתר, שהמשרד יהיה אחראי לכך שמרכז הוועדה המקומית ידאג לביצוע כל הפעולות הדרושות ליישום הוראות החוק, וינחה את העו"סים בלשכות הרווחה בהכנת תכניות הטיפול ובביצוע החלטות הוועדה ויפקח על עבודתם. 1. בנוהל הצוות הבין -משרדי מינואר 2006 נקבעו קריטריונים לבחירת הע ובד האחראי - עו"ס או אחות. הקריטריונים מסתמכים על חומרת סעיפי הליקוי שנקבעו לזכאי בהערכות התלות, ולפיהם תקבע הוועדה המקומית אחות לזכאים שיש להם צרכים תפקודיים-סיעודיים, ועו"ס לקשישים הנמצאים במעקב של לשכת הרווחה. לוועדה המקומית ניתן שיקול דעת בקביעה זו לפי מצבו של הקשיש. על פי הנוהל תיעשה קביעת הוועדה המקומית תוך כדי שמירה על חלוקת נטל סבירה בין העו"סים לאחיות. כאמור, משרד מבקר המדינה עשה בדיקה בארבע ועדות מקומיות - ירושלים (דרום), אשקלון, בית שמש וטייבה. מבדיקת התיקים בארבע הוועדות המקומיות עלה כי במקרים א חדים נקבעה לזכאים אחות כעובד אחראי, עקב מצבם הרפואי, אך בפועל ביצע עו"ס את ביקורי הבית. התנהלות זו מעמיסה על עבודתו של העו"ס, ואין בה די כדי לספק את צרכיו של הזכאי הזקוק לאחות, על פי קביעת הוועדה המקומית. 2. החוק לא קבע את זהות הגורם שנציגו יהיה חבר בוועדה המקומית מטעם שירותי הבריאות. מאחר שבתקופה שבה נכנס החוק לתוקפו היו כ -97% מן הקשישים חברים בכללית, נקבע שנציג מטעם הכללית יהיה חבר בוועדה המקומית וישמש עובד אחראי בעת הצורך. במרוצת השנים הלך וגדל אחוז חברי קופות החולים האחרות הזכאים לגמלת הסיעוד, אם כי מספ רם של הזכאים החברים בכללית עדיין נותר גבוה יחסית ליתר הקופות. נכון ל- 31.12.09 , 101,366 זכאי גמלת סיעוד חברים בכללית - כ- 74.8% מכלל הזכאים - וביתר הקופות חברים 34,120 שהם כ- 25.2% .מכלל הזכאים בתדריך נקבע כי במקרים שבהם הזכאי אינו מבוטח בכללית, על הוועדה המקומית לקבוע בעבורו עו"ס כעובד אחראי, גם אם מצבו הסיעודי מחייב קביעת אחות כעובד אחראי המפקח על ליווי תכנית הטיפול שלו. מכאן, חברותם של הזכאים בקופת חולים זו או אחרת מכתיבה מראש את דרך הטיפול בהם ואת אופן הפיקוח על שירותי הסיעוד הניתנים להם. משרד מבקר המדינה בדק את התאמתם של עובדים אחראים לזכאים לפי סעיפי הליקוי שבהערכות התלות שלהם. בבדיקה נמצא כי נכון ל - .__________________ .25 בעניין זה ראו גם בדוח שנתי זה בפרק "הקשיש בקהילה - טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים", עמ' 000. 256 דוח שנתי61ב .31.12.09, לכ- 7,254 ( 21.3% ) מבין 34,120 זכאי גמלת סיעוד שלא היו מבוטחים בכללית נקבע עו"ס כעובד אחראי אף על פי שהיו זכאים לליווי מקצועי של אחות. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 257 . לדעת משרד מבק ר המדינה, מינוי עו"ס כעובד אחראי במקום אחות לקשיש שמצבו הסיעודי -רפואי מחייב זאת עלול לפגוע בטיפול בקשיש. בעקבות הגידול במספר הזכאים המבוטחים בקופות אחרות, על המוסד לפעול לגיבוש הסדר עם יתר הקופות, או להתקשר עם אחיות באמצעות מכרז, כדי לתת טיפול שווה לכל הזכאים ללא קשר לקופת החולים שהם חברים בה. משרד הבריאות ציין בתשובתו מדצמבר 2010 כי המצב הקיים בנוגע ליישומו של חוק ביטוח סיעוד המתואר בדוח הביקורת אינו מאפשר את רצף הטיפול הרצוי בין הקופות ובין המוסד לביטוח לאומי, לרבות תחום ביקורי אחות למעקב אחר הטיפול בזכאי גמלת סיעוד ובאלה שנדחתה זכאותם לגמלה המתבצעים רק על ידי הכללית. לדעת משרד הבריאות ממצאים אלה דורשים חשיבה מחודשת. בתשובתו למשרד מבקר המדינה הודיע המוסד כי ב- 2010 החליט להתקשר עם כל קופות החולים לביצוע הבקרות והאריך את ההתקשרות עם הכללית עד מרס 2011 - המועד המשוער לסיום התהליך. . פיקוח בידי עו"ס על פי ההסכם שבין המוסד למשרד הרווחה וכן על פי התדריך, על עו"ס שמונה לעובד אחראי לקיים שני ביקורי בית בשנה בביתו של כל אחד מהזכאים שבאחריותו ולדווח עליהם בכתב לוועדה המקומית. יצוין כי בהסכם הזה נקבע כי לצורך פיקוח מסודר על מתן השירותים לזכאים, יקיימו העו"סים ביקורי בית על פי סדרי העדיפות שייקבעו לפי מצבם של הקשישים. 1. הבדיקה העלתה כי המוסד ומשרד הרווחה טרם סיכמו עקרונות לקביעת סדרי עדיפויות לביקורי בית לפי מצבם של הקשישים. 2. מבדיקת תיקי זכאים בארבע הוועדות המקומיות ע לה שהעו"סים האחראים אינם עורכים ביקורים שיטתיים ובתדירות הנדרשת לצורך מעקב שוטף אחר יישום תכניות הטיפול וטיב שירותי הסיעוד, כמפורט להלן: מבדיקת תיקים בוועדה המקומית ירושלים (דרום) עלה כי ב -10 מ-29 תיקי זכאים שנבדקו (כ -34% ) לא נערכו ביקורים בבתי הזכאים בשני ם 2008 -2010 , וממילא לא נמצאו דיווחים עליהם; מהתיקים בוועדה המקומית באשקלון עלה כי ב-12 מ-31 ( תיקים שנבדקו38% ) לא נערכו ביקורי מעקב שוטפים בשנים 2008 -2010 , ובמקרים אחדים נערכו שיחות טלפון במקום ביקורי מעקב. ביתר המקרים נעשו ביקורים של סומכות26 ולא של עו"סים, והדיווחים מביקורים אלה היו מצומצמים ביותר; מהתיקים בוועדה המקומית בבית שמש עלה כי ב-10 מ-19 ( תיקים52% ) לא נערכו כלל ביקורי מעקב שוטפים; בוועדה המקומית בטייבה לא נערך ולו ביקור מעקב אחד. על משרד הרווחה האחראי ליישום החוק לוודא שייערכו ביקורי בית בתדירות הנדרשת ועל ידי מי שנקבע לעשות כן. .__________________ .26 עובדות לשכת הרווחה שאינן עובדות סוציאליות בהכשרתן. 258 דוח שנתי61ב . מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 259 .פיקוח בידי אחות בהסכם שבין המוסד לכללית משנת 1993 נקבע כי על אחות שמונתה כעובד אחראי לבצע שני ביקורים בשנה בבית הזכאי. משרד מבקר המדינה בדק את שיעור ביצוען של פעולות הפיקוח והבקרה בידי האחיות, והבדיקה העלתה כי הוא אינו ת ואם את הנדרש על פי ההסכם: 1. הבדיקה העלתה כי בשנת 2009 ערך מחוז תל אביב-יפו של הכללית כ-60% מביקורי הבית הנדרשים; בשנת 2008 ערך המחוז כ-63%. 2. גם בדיקה בפריסה ארצית מטעם המחלקה למחקר והערכה של הכללית העלתה כי שיעור ביצועם של ביקורי אחיות בבית הזכאי אינו תואם את הנדרש על פי הסכם ההתקשרות, והגיע לכ -74% .מהנדרש 3. משרד מבקר המדינה בדק את תדירות ביקורי הבית של האחות ב-30 תיקי זכאים בשנים 2008 -2009 .בוועדות המקומיות בירושלים (דרום) ובאשקלון נמצא שבוועדה המקומית ירושלים (דרום) ובוועדה המקומית אשקלון, ב-6 מתוך15 ( מקרים שנבדקו 40% ) וב -5 מתוך15 (33% ), בהתאמה, לא ערכה האחות שני ביקורי בית בשנה, כנדרש. יצוין כי בוועדה המקומית אשקלון, במקרה אחד, לא ערכה האחות ביקור בית במשך שנתיים. משרד מבקר המדינה מעיר כי ביקורי אחיות רבים נעשו בבתי הזכאים בסמוך לפנייתו של משרד מבקר המדינה לקבלת הנתונים: בוועדה המקומית ירושלים (דרום) נעשו 6 ביקורי בית (מתוך15 )הזכאים שנבדקו בתחילת יולי 2010 , ובוועדה המקומית אשקלון נעשו8 ביקורי בית (מתוך 15 .)הזכאים שנבדקו הנתונים האלה, בין שמקורם בבדיקות של הכללית בין שמקורם בבדיקת משרד מבקר המדינה, מצביעים על סטייה ניכרת ממספר ביקורי הפיקוח והבקרה הנדרשים על פי ההסכם - שיעור ביצועם של ביקורי הבית מגיע לכ- 74%-60% בלבד. התנהלות כזו פוגעת ביעילות הפיקוח והבקרה וכספי ציבור משולמים לשווא. על הנהלת הכללית לוודא שהאחיות יערכו ביקורי בית בתדירות הנדרשת, כפי שהתחייבה בהסכם עם המוסד. בתשובתה מדצמבר 2010 ,מסרה הנהלת הכללית כי הערת הביקורת נרשמה והנושא נמצא בטיפול כדי שיהיה אפשר להקצות עבורו את המשאבים המתאימים. 4. התדריך מחייב את העובד האחראי לדווח לוועדה המקומית על ביקורי הבית שערך. נוהל הכללית מחייב לדווח על הביקורים לאחות הוועדה, והיא אמורה לרכז את הדיווחים ולשמרם. מבדיקת 57 תיקים בוועדות המקומיות ירושלים (דרום), אשקלון ובית שמש עלה שבתיקי הזכאים לא היו דיווחים או עדכונים על ביקורי בית שנעשו בידי האחיות. 260 דוח שנתי61ב .בתשובתה של הכללית מדצמבר 2010 נמסר שהדיווחים על ביקור י הבית מתועדים בגיליון רפואי ממוחשב במרפאת הזכאי, והם אלה המועברים לאחות הוועדה. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 261 . על הנהלת הכללית להקפיד שדוחות ביקורי הבית יתויקו גם בתיקי הוועדות המקומיות כדי שכל הפרטים העדכניים הנוגעים למצבו הרפואי של הקשיש ולטיפול בו יהיו נגישים גם להן. תשלומי המוסד למשרד הרווחה ולכללית בעבור הפיקוח על מתן שירותי סיעוד 1. על פי ההסכ מים המוסד משלם סכומים ניכרים למשרד הרווחה ולכללית בעבור פעולות הביקורת של העו"סים והאחיות כעובדים אחראים: בשנים 2008 ו- 2009 הסתכמו תשלומים אלה למשרד הרווחה בכ-15.7 מיליון ש"ח ובכ-4.4 מיליון ש"ח, בהתאמה, ולכללית בכ-5.1 מיליון ש"ח ובכ-5.4 מיליוןש"ח, בהתאמה. (א) כדי לפקח על התשלומים המועברים למשרד הרווחה בעבור ביקורי הבית יזם המוסד כבר בשנת 2007 מהלך שהבשיל בפברואר 2009 , ולפיו ישולמו הכספים למשרד הרווחה בעבור ביקורי הבית שנעשו בפועל על ידי עו"סים אחראים על פי דיווחים מפורטים. מפברואר 2009 בוצעו הסדרי התשלומים למשרד הרווחה בגין ביקורי הבית לפי דיווח זה, והתשלומים שהעביר המוסד למשרד הרווחה בגין מרכיב הביקורת פחתו באופן ניכר. (ב) על פי ההסכם עם הכללית המוסד משלם לה בעבור מרכיב הביקורת תשלום גלובלי הנגזר ממספרם הכולל של הזכאים שנקבעה להם אחות כעובד אחראי מלווה, ולא על פי דיווחים פרטניים על ביקורים בפועל. עם זאת הוא נדרש לוודא שהפעולות הנדרשות ששילם תמורתן אכן מתבצעות. באפריל 2010 ביקשה מנהלת אגף הסיעוד מהכללית לקבל דיווח על ביקורי הבית שנעשו במהלך 2009 בהתפלגות חודשית. עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2010 ,, לא העבירה הכללית את הדיווחים הנדרשים והמוסד ממשיך לשלם לה תשלום גלובלי ולא תשלומים על פי דיווחים על ביקורים שנעשו בפועל. 2. ההסכמים של המוסד עם משרד הרווחה והכללית מבוססים על כמה מפתחות תשלום. למשרד הרווחה המוסד משלם על פי מפתח של 2.8 שעות שבועיות בעבור הטיפול בזכאים חדשים ו -3.7 .שעות שבועיות בעבור מרכיב הביקורת לכללית המוסד משלם על פי מפתח של 3.5 שעות שבועיות בעבור הטיפול בזכאים חדשים, ו-1.75 .שעות שבועיות בעבור מרכיב הביקורת במהלך השנים 1998 -2008 עשו המוסד ומשרד הרווחה כמה ניסיונות לקבוע תקני כוח אדם לעו"סים בלשכות הרווחה שיתאימו לגידול במספר הזכאים ולשינוי בדפוסי עבודתם. כמו כן נקבעו יחידות תפוקה ותקופות זמן (על סמך בחינת היקף העיסוקים והזמן הנדרש לטיפול בזכאים) שהן הבסיס לתשלום המוסד למשרד הרווחה. לעומת זאת המפתחות שנקבעו לתשלום בעבור עבודת האחיות בהסכם של המוסד עם הכללית אינם מבוססים על בדיקה עדכנית כלשהי. בהתחשב בזמן הרב שחלף מאז נחקק החוק ובשינויים שחלו הן בחקיקה הן ביישום החוק, על המוסד לבחון מחדש את הבסיס להסכם שבינו לבין הכללית. 262 דוח שנתי61ב .בתשובתה של הכללית מדצמבר 2010 נמסר כי בימים אלו נערכת, בתיאום עם אגף הסיעוד שבמוסד, בחינה מחדש של ההסכם הנוגע לעדכון התעריפים של עבודת האחיות. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 263 . התקשרות המוסד עם נותני שירותי סיעוד והפיקוח עליהם .שירותי הסיעוד ניתנים בידי נותני שירותים. בשנים 2008 -2009 שילם המוסד עבור ש ירותי סיעוד כ-3.3 ו-3.7 .מיליארד ש"ח, בהתאמה עד ינואר 2010 נעשתה ההתקשרות בין נותני השירותים ובין המוסד ללא מכרז ועוגנה בהסכם אחיד שנערך עמם והתחדש מדי שנה (להלן - ההסכם הישן). בשנים 2007 -2009 פעלו כ-140 חברות ועמותות לשירותי סיעוד. לחברות אלה היו כ -350 סניפים ברחבי הארץ, והם צוותו לוועדות המקומיות לפי התחום הגיאוגרפי שבסמכותן של ועדות אלה. בנובמבר 2008 פרסם המוסד מכרז להקמת מאגר של נותני שירותים לטיפול אישי (להלן - נותני שירותים). במכרז זכו 111 חברות ועמותות, וההתקשרות עמן באמצעות הסכם החלה בינואר 2010 (לחברות אלה יש 343 .)סניפים ברחבי הארץ בהסכמים עוגנה חובתם של נותני השירותים לזכויותיהם החוקיות של המטפלים, לרבות הזכויות הסוציאליות שלהם27 , וכן דרישה מפורשת לאיכות הטיפול שיינתן לזכאים28 . על נותני השירותים הוטל לפקח על כך שהטיפול יינתן על פי התכנית שקבעה הוועדה המקומית לזכאי. .הפיקוח על נותני שירותי הסיעוד .הפיקוח של אגף הסיעוד על נותני השירותים כולל שני סוגים של ביקורות: ביקורת מינהלית הנעשית הן על ידי האגף והן על ידי משרדי רואי חשבון מטעמו, וביקורת חשבונאית-תפעולית הנעשית בידי רואי חשבון אלה. בביקורת המינהלי ת נבדקים ניהול יומני העבודה של המטפלים, ניהול תיקי הזכאים, הכשרתם של המטפלים ודיווחי הבקרות שנעשו על ידי נותני השירותים בעצמם. בביקורת החשבונאית - תפעולית נבדקים הדוחות החשבונאיים של החברה וכן נושאים הקשורים להעסקת כוח האדם והכשרתו, סטיות מתכנית הטיפול ועוד. בשנת 2007 פרסם המוסד "תדריך לנותני שירותי סיעוד" (להלן - התדריך לנותני השירותים) ובו הנחיות וכללים בנוגע לתפקידם ולשירותים שעליהם להעניק לקשיש. תכנית הביקורת של המוסד אמורה לעסוק, בין היתר, בממצאי ביקורות קודמות, בתלונות, בהתרשמותן של הוועדות המקומיות מעב ודתם של המטפלים ובמספר הזכאים שבטיפולו של נותן השירות. על הביקורת להיעשות במחזוריות ובתדירות .__________________ .27 בהסכם החדש נקבע כי יחסי העבודה שיתקיימו בין נותני השירותים והמטפלים יהיו יחסי עובד-מעביד על כל המשתמע מכך, ועליהם יבוססו תנאי ההעסקה של העובדים והשכר שלהם. השכר לשעת טיפול יכלול גם תשלום בעד פיצויי פיטורין, גמל, הבראה, דמי מחלה, מתנת חג, דמי חופשה והוצאות נסיעה. על נותן השירותים להצהיר על העסקת עובדיו בתשלום שכר מינימום לפחות כמפורט בתנאי המכרז. 28 על פי ההסכם החדש, על נותני השירותים להעסיק עובדים ללא עבר פלילי, בעלי ניסיון קודם בטיפול, מיומנים וכשירים לספק את שירותי הסיעוד לפי סל השירותים שנקבע בידי הוועדות המקומיות. עליהם להעסיק לפחות עובד מקצועי אחד שיהיה איש הקשר בין נותן השירותים, הוועדה המקצועית, משפחת הזכאי, הזכאי וגורמים נוספים המעורבים בטיפול. 264 דוח שנתי61ב .שיאפשרו לבדוק את עמידתו של נותן השירות בתנאים שהתחייב להם ולהסיק מסקנות על טיב השירות הניתן29 . בביקורתו, על המוסד גם .__________________ .29 בהקשר זה ראו הוראת החשב הכללי 7.11.3 , "הגנה על זכויות עובדים המועסקים על ידי קבלני שירו תים בתחומי השמירה, האבטחה והניקיון" המחייבת, בין היתר, את משרדי הממשלה לערוך לפחות פעם בשנה ביקורת מקיפה על התקשרויותיהם עם קבלני שירותים. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 265 .לתת את דעתו על הבעיות שהועלו בסקר הסיכונים30 שהוא יזם כבר בשנת 2004 , כמו דיווחי יתר של נותני שירותים על שעות טיפול ואי -תשלום מלוא התשלומים המתחייבים בגין זכויותיהם הסוציאליות של המטפלים. בתכנית הביקורת יש להתחשב גם בנתונים המתקבלים ממערכת הבקרה הממוחשבת המנוהלת באגף הסיעוד שבה נבדקת ההתאמה בין התשלומי ם לנותני השירותים ובין דיווחי המטפלים. 1. הביקורת העלתה כי המוסד לא גיבש תכנית ביקורת שנתית כנדרש ולא קיים ביקורת באופן שיטתי. הביקורות על הסניפים נעשו בעיקר בעקבות תלונות שהתקבלו, או משום שלא נעשתה בהם ביקורת בעבר, וממילא לא ניתן בהן מענה לנתונים שהועלו בסקר הסיכונים. 2. בשנים 2008 -2009 בדקו אגף הסיעוד ומשרדי רואי החשבון רק מקצת מנותני השירותים. אגף הסיעוד קיים 24 ביקורות מינהליות (כ-7% ) בסניפי החברות והעמותות של נותני השירותים - 22 בשנת 2008 ו-2 בשנת 2009 . בשנת 2008 ערכו רואי החשבון30 ביקורות בסניפיהם של נותני השירותים ( 8.5% ), ובשנת 2009 .הם לא ערכו ולו ביקורת אחת יוצא אפוא שבשנת 2008 קיים המוסד ביקורות בכ-15% מסניפיהם של נותני השירותים ובשנת 2009 בכ- 0.5% .בלבד יוצא אפוא שבתקופה של שנתיים לא נבדקו רוב הסניפים של נותני השירותים. בתשובתו למשרד מבקר המדינה מ נובמבר 2010 הסביר המוסד כי במערכת הנתונים הממוחשבת על נותני השירותים נבדקים דיווחי שעות הטיפול; קיום רישום של המטפלים במרשם האוכלוסין; דיווח על מתן שירותים בזמן היעדרות מהארץ; והתשלומים לביטוח לאומי. משרד מבקר המדינה מציין כי הביקורת על דיווחי שעות הטיפול נעשית על בסיס הדיווחים הממוחשבים שמקורם בנותני השירותים, ולא על בסיס הדיווחים המקוריים של המטפלים. עוד מציין מבקר המדינה כי אין בכוחן של ביקורות אלו לאמת את נאותות התשלומים של נותני השירותים למטפלים ואת התאמתם לדרישות החוק. לדעת משרד מבקר המדינה, אין לראות בביקורת על הדיווחים הממוחשבים תחליף לביצוע ביקורת מטעם אגף הסיעוד על בסיס מסמכים מקוריים המצויים אצל נותני השירותים. 3. לשם מיצוי הליך הביקורת אגף הסיעוד מעביר לנותני השירותים את דוחות הביקורת של רואי החשבון כדי לקבל את תגובתם ולקיים הליך בירור שבסופו נדרשות החברות לתקן את הליקויים שהועלו. .__________________ .30 סקר הסיכונים פורסם ב- 2005 והצביע על נקודות תורפה בבקרה שיאפשרו העברת כספים למבוטחים או לגורמים אחרים עקב הונאה או כ של תפעולי, והציע לגבש פתרונות שימזערו את חשיפתו של המוסד לסיכונים אלה. בכל הקשור לענף הסיעוד הצביע הסקר על יכולתם של נותני השירותים לדווח דיווחי יתר, משום שחלק מהדיווחים נעשים ידנית לאחר שחלף זמן ממועד ביצועם. כמו כן הצביע הסקר על כך שהיעדר בקרות מספיקות על נותני השירותים עשוי לגרום לכך שהם לא ישלמו את מלוא התשלומים המגיעים לעובדים בגין זכויותיהם הסוציאליות. 266 דוח שנתי61ב .(א) במהלך שנת 2009 העבירו משרדי רואי החשבון את דוחותיהם (לשנת 2008 ) לאגף להמשך הטיפול. בדוחות אלה הועלו לעתים ליקויים של ממש, כמו חריגות מתכנית הטיפול, אי-תשלום לקופות הפיצויים של העובדים, מילוי לא תקין של יומני עבודה וה לנת שכר של מטפלים. האגף העביר דוחות אלה לנותני השירותים לקבלת תגובתם. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 267 . במהלך שנת 2009 הורתה מנהלת האגף שלא להמשיך את הטיפול בדוחות אלה. מכאן, גם כאשר הפעיל האגף הליך ביקורת על נותני השירותים הוא לא הגיע לידי מיצויו המלא. הביקורות האחרונות שהפעיל המוסד והגיעו לידי מיצוי נעשו רק על הרבעון האחרון של שנת 2007. )(ב ביוני 2009 המליצה מנהלת האגף דאז להתאים את נוהל הביקורת החשבונאית-תפעולית להסכם החדש כדי להבטיח ביקורת רבעונית קבועה, ולא מדגמית, על הפרשת כספי הפיצויים והגמל לקופות, כפי שנדרש. היא גם המליצה, בעקבות הניסיון הבעייתי של השימוש במאגר רואי החשבון, לפרסם מכרז לרואי חשבון. עד מועד סיום הביקורת לא התאים המוסד את נוהל הביקורת החשבונאית-תפעולית להסכם החדש, ורק לאחר סיום הביקורת, בינואר 2011 ., פרסם המוסד מכרז למשרדי רואי חשבון בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2010 הודיע המוסד כי בעקבות הערות אלה הורתה מנהלת האגף למצות את הטיפול במקרים שבהם נפגעו זכויות המטפלים. (ג) על נותני השירותים לבדוק את יישום תכנית הטיפול באמצעות ביקורים של עובדים מקצועיים בבתי הזכאים. על פי ההסכם חייב נותן השירותים להעביר העתק מדוח הפיקוח לוועדה המקומית כדי שישמר בתיק הזכאי, ופרטים על מועד ביצועו יישמרו במערכת הממוחשבת של נותן השירותים לפחות שנה ממועד קיומה, לצורך בקרה פנימית וחיצונית. בבדיקה עלה כי במקרים אחדים נמצאו דיווחים אלה בתיקי הזכאים, אך בוועדות המקומיות לא נמצאו מסמכים כלשהם שיעידו על קיומו של הליך בירור להפקת לקחים בעקבות הממצאים שהועלו. 4. משרד מבקר המדינה סקר את30 דוחות הפיקוח החשבונאי-תפעולי שעשו רואי החשבון בשנים 2008 -2009 על שנות הכספים הקודמות (להלן- הביקורות של רואי החשבון). כמו כן נסקרו 24 דוחות פיקוח (להלן- בקרות האגף) שנערכו על ידי אגף הסיעוד בשנים 2008 -2009 . בביקורות של רואי החשבון ובבקרות האגף פורטו ליקויים של ממש בנוגע לאי -יישום תכניות טיפול ורישומים לקויים ביומני העבודה, לקיפוח זכויות העובדים ולהכשרת מטפלים, כמפורט להלן: יישום של תכניות טיפול ורישומים ביומני הע בודה : על פי התדריך לנותני השירותים, על נותן השירותים למלא ביומן העבודה את תכנית הטיפול שהוועדה המקומית קבעה לזכאים. על המטפל למלא את שעות העבודה שהוא ביצע בפועל מיד לאחר ביצוען ולחתום ביומן העבודה. אין לבצע מחיקות ושינויים ברישום זה משום שהוא נועד לפקח על ביצועה של תכנית העבודה. 1. מסקירת הביקורות של רואי החשבון ובקרות האגף שנעשו בשנת 2008 עלה שב-32 מ-54 הסניפים של נותני השירותים שנבדקו (כ - 59% ) נמצאו סטיות מתכניות הטיפול שנקבעו לזכאים, רישומים לקויים ביומני הטיפול הכוללים מחיקות, רישום לא מדויק של שעות העב ודה והיעדר חתימות. הועלה גם חשד למילוי מראש של מועדי העבודה. 268 דוח שנתי61ב .רישום על דיווח יתר של שעות עבודה מביא לידי תשלומי יתר בגין שעות טיפול שלא ניתנו לזכאים. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 269 .2. באשר לריבוי דיווחי היתר ציינה מנהלת האגף דאז ביוני 2009 : "מנתונים שנאספו באגף, הבעיה הקרדינאלית של מתן השירותים היא 'גניבת שעות עבודה'. הדבר מתבטא הן ברישומי יתר ביומני העבודה של המטפלים והן בדרישות יתר של שעות טיפול אף מעבר לרישום ביומני העבודה. בפועל, הקשיש אינו מקבל את השירותים המגיעים לו והמוסד משלם עבור שירותים שלא ניתנו". גם סקר הסיכונים הצביע, כאמור, על האפשרות של דיווחי יתר והעלה את הצורך בעריכת בקרה ממוחשבת ושיטתית על שעות העבודה של המטפלים המועסקים על ידי נותני השירותים. כבר בינואר 2004 החליטה הנהלת המוסד כי מינהל הלוגיסטיקה יתקין מערכת דיווח טלפונית ממוחשבת שביכולתה לדווח על נוכחותם של מטפלים בבית הזכאי באמצעות הטלפון (להלן - מערכת הנוכחות). כדי לבחון אם המערכת ישימה לצורכי המוסד החליטה הנהלת המוסד לערוך ניסוי. בספטמבר 2005 התקיים הניסוי בשניים מסניפי המוסד. אולם על אף היתרונות שבתפעול מערכת הנוכחות בכל הנוגע לדיווח מהימן על נוכחות בבית הזכאי, הועלו במהלך הניסוי גם השגות הנוגעות לסרבולה של המערכת ולעלויות הכרוכות בהפעלתה. בעקבות זאת החליטה הנהלת המוסד שלא להמשיך את הניסוי לשלב מתקדם יותר. רק בשנת 2009 חזר המוסד לבחון את העניין, ובאפריל 2010 החלו להיערך לפרסום מכרז למערכת דיווח על נוכחות מטפלים בבתי הזכאים. עד מועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2010 .) טרם פורסם מכרז זה אף שכבר בשנת 2004 הכיר המוסד בצורך לעקוב אחר דיווחי המטפלים באמצעות מערכת נוכחות ממוחשבת, הוא לא פעל במרץ למצוא לכך פתרון טכנולוגי, וכך נותר חשוף במשך שנים לדיווחי יתר של מטפלים ולסטיות מתכניות טיפול. קיפוח זכויות עובדים: כאמור, מחובתם של נותני השירותים כמעסיקים להפריש סכומי כסף בעבור תשלומים לעובדיהם, ובהם ביטוח, קרן פנסיה, תנאים סוציאליים, ימי חג וחופשה והבראה, כפי שהם מעוגנים בחוקי העבודה ובחוק הגנת השכר. התעריף שלפיו המוסד משלם לחברות אלה מגלם את העלות של חיובים אלה. סקירת הביקורות של רואי החשבון ובקרות האגף העלתה כי ב-28 מ-54 הסניפים של נותני השירותים שנבדקו (כ -52% ) הועלו ליקויים הנוגעים לניכוי כספים ממשכורות העובדים שלא כדין, לתשלומי שכר מתחת למינימום שנקבע בחוק, ולעתים אף איחור בתשלום הש כר עד כדי הלנתו, לאי -העברת כספים למוסד לביטוח לאומי עבור העובדים, להיעדר הפרשות המגיעות לעובדים בעבור קופות פיצויים, לדמי הבראה, לימי מחלה, לנסיעות ולמתנות חג, כנדרש. לדוגמה, חברה א החתימה את עובדיה על הסכמתם לנכות משכרם סכום קבוע בעבור ימי עיון, השתלמויות ומתנות לחגים, אף על פי שהמוסד מעביר מדי חודש תקציב המיועד לכך כאחד ממרכיבי שעת טיפול31. יצוין כי גם החשב הכללי במשרד האוצר בדק בשנת 2008 , באמצעות רואי חשבון מטעמו, שתי חברות של נותני שירותים בתחום הסיעוד בנוגע לדיווח שעות עבודה .__________________ .31 בעניין תנאי העסקה של עובד זר בסיעוד והבטחת זכויותיו ראו גם בדוח שנתי זה בפרק "עובדים זרים בסיעוד", עמ' 000. 270 דוח שנתי61ב .של מטפלים והפרשות כספים בעבור הזכויות הסוציאליות שלהם. הבדיקה הצביעה על פערים בחישוב שעות העבודה של העובדים שנבדקו לעומת החישוב שלפיו זוכו חשבונותיהם של נותני השירותים על ידי המוסד. כמו כן התברר כי לא הופרשו כספים לזכויות הסוציאליות בחשבונותיהם של העובדים שנבדקו - כ- 2,700 ש"ח בחברהאחת וכ - 14,000 ש"ח בחברה האחרת. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 271 . מהבקרות שעשו רואי החשבון מטעם המוסד עולה שהמוסד העביר לנותני השירותים כספים שיועדו בחלקם לכיסוי חובותיהם החוקיות כלפי עובדיהם, אבל הוא לא קיים פיקוח של ממש מטעמו כדי לוודא שהכספים אכן הגיעו ליעדם. הכשרת מטפלים: בהסכם ובתדרי ך לנותני השירותים נקבע כי על נותן השירותים לדאוג כי לפחות 20% מהעובדים המועסקים בכל אחד מהסניפים שלו ישתתפו בהדרכה או בהשתלמות בנושא מתן שירותים למוגבלים 32. הכשרה חלקית של המטפלים עלולה לפגוע במקצועיות הנדרשת מהם לצורך הטיפול בקשישים. מסקירת הבקרות עולה כי ב-4 מ-54 ביקורות רואי החשבון ובקרות האגף היה אחוז המטפלים שעברו הכשרה קטן מ-20%. . רישוימרכזי יום והפיקוח על יהם .מרכזי יום הם מסגרות יומיות הפרושות ברחבי הארץ ומיועדות לקשישים הגרים בבתיהם, אך עקב ירידה שחלה בתפקודם הם מתקשים בניהול משק הבית וזקוקים לטיפול אישי. מרכזי היום מספקים מגוון של שירותים ופעילויות לפי תכנית טיפולית אישית המותאמת לצרכיו, ליכולותיו ו להעדפותיו של הקשיש. סל השירותים הכלול במרכז היום כולל הסעות, ארוחות, טיפול אישי, טיפול סוציאלי ופעילות חברתית ותרבותית. מרכזי יום לקשיש הם חוליה חשובה במ ערך השירותים הקהילתיים המסייע ים לקשיש לנצל את זמנו הפנו י ולפתח את קשריו החברתיים. השילוב של שירות קהילתי זה עם שירותי סיעוד נוספים הניתנים לו בגמלת הסיעוד מייעל את הטיפול בקשיש בקהילה. הוא מאפשר לקשיש המוגבל להישאר בביתו עם משפחתו תוך כדי קבלת מענה טיפולי כוללני על בסיס יומי, ולמנוע או לדחות עד כמה שאפשר את הוצאתו לסידור חוץ-ביתי. במועד הביקורת, ספטמבר 2010 , פעלו177 מרכזי יום ברחבי הארץוכ- 15,000 קשישים השתתפו בפעילויותיהם , מהם כ - 9,950 זכאיגמלת סיעוד. עלותו של שירות זה למוסד היא כ-130 מיליוןש"ח בשנה. רוב מרכזי היום הוקמו באמצעות תקציבים משותפים של "אשל", המוסד, ועידת התביעות 33 , הרשויות המקומיות והעמותות המקומיות למען הקשיש. השירות לזקן שבמשרד הרווחה אחראי למתן אישורי הפעלה למרכזי היום, לתקצובם, להכשרת כוח האדם ולפיקוח עליהם באמצעות תשעה מפקחים מחוזיים. התק ציב להפעלת ם השוטפת של מרכזי היום מקורו בכספי השירות לזקן ו כספי גמלאות הסיעוד. התקציב השנתי של משרד הרווחה למימון מרכזי היום הוא כ-35 מיליון ש"ח. .__________________ .32 יצוין כי בהסכם החדש נדרשות החברות להכשיר 30% .מהמטפלים 33 ארגון עולמי המטפל בהעברת כספי פיצויים מממשלת גרמניה לניצולי השואה ופועל למען רווחתם. 272 דוח שנתי61ב .אישור להפעלת מרכזי יום הוראות תקנון העובדים הסוציאליים (להלן - הוראות תע"ס), ה מאגדות את ההוראות ו ההודעות של מנכ"ל משרד הרווחה ללשכות הרווחה, מסדירות גם את הטיפול במרכזי היום לקשישים מוגבלים מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 273 .המתגוררים בקהילה , כמפורט : התאמת המבנה לשימוש אוכלוסיית הקשישים, לרבות הדרישות בעניין הטיפול האישי, הטיפול הסוציאלי, הפעילות החברתית ושירותים נוספים שיספק מרכז היום; אמצעי הבטיחות הנדרשים ; ודרישות בנוגע לכוח האדם הפועל בהם. 1. על פי הוראות תע"ס כל מרכז יום חייב לפנות בטופס בקשה (להלן- הטופס) ולקבל אישור הפעלה של משרד הרווחה המעיד על התאמתו להוראות , ולחדשו מדי שנה. על בסיס אישור ההפעלה חותמים משרד הרווחה והמוסד על הסכמי התקשרות עם הגופים המפעילים את מרכזי היום. (א) במועד הביקורת , באוגוסט 2010, נמצא כי פג תוקפם של אישורי ההפעלה של 47 מרכזי יום מתוך177 (26% ). יוצא אפוא שמשרד הרווחה ממשיך להעביר תקציבים למרכזי היום אף על פי שאין הם מחזיקים באישורי הפעלה בתוקף. (ב) בביקורת הועלה כי חל עיכוב של ממש בתהליך החתימה של משרד הרווחה על הסכמי ההתקשרות עם מרכזי היום. נכון למאי 2010 לא חתם משרד הרווחה על הסכמים עם רוב מרכזי היום (150 ). מכאן, משרד הרווחה מעביר כספים למרכזי היום ללא הסכם התקשרות, וזאת בניגוד לסדרי מינהל תקין. משרד הרווחה הודיע כי מיוני 2010 יפסיק להעביר כספים לגופים ולעמותות שלא חתמו על הסכם עם המשרד. 2. הוראות התע"ס קובעות כי משרד הרווחה יפעיל בקרה שוטפת על מרכזי היום באמצעות מפקחיו במחוזות. בטופס יוחד סעיף ל"הצהרת המפקח המחוזי" , ובו המפקח המחוזי ממליץ על מתן אישור הפעלה או על מתן אישור זמני המותנה בתיקון ליקויים שיפורטו בטופס. על המפקח המחוזי לציין בסעיף זה את מועד ביקורו האחרון במרכז ואת מועד הבקרה האחרונה שנעשתה. בדיקה של 13 תיקים של מרכזי יום המנוהלים בשירות לזקן העלתה כי המפקחים המחוזיים לא מילאו כנדרש את "הצהרת המפקח המחוזי", לא ציינו את מועד ביקורם האחרון במרכז היום והסתפקו לרוב בחתימה בלבד. סדרי הפיקוח על הפעלתם של מרכזי יום 1. הפיקוח על מרכזי יום נועד להבטיח את איכותו של הטיפול בקשישים השוהים בהם ואת רמת השירותים הניתנים להם, לרבות התנאים הפיזיים והיקף כוח האדם המקצועי הפועל בהם. הנהלת השירות לזקן הכינה טופס דיווח על ביקור במרכז יום שנועד לשמש מתכונת לדיווח המפקחים המחוזיים על ביקוריהם במרכזי יום, ופירוט הנושאים שיש להידרש אליהם. יצוין כי הנהלת השירות לזקן לא קבעה את מספר ביקורי הבקרה שיש לבצע במשך שנה. הביקורת העלתה כי המפקחים המחוזיים אינם מדווחים להנהלת השירות לזקן על תוצאות הפיקוח במרכזי היום באמצעות טופס הדיווח שהוכן למטרה זו. 274 דוח שנתי61ב .בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2010 הסביר משרד הרווחה כי רבים מהדיווחים של המפקחים המחוזיים נעשים באמצעות מכתבים שבהם הם מדווחים על בעיות , על אירועים חריגים, על תכניות חדשות וכדומה, ולא באמצעות טופס הדיווח. עם זאת ציין המשרד כי יקפיד על מילוי הטופס. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 275 . ,לדעת משרד מבקר המדינה על המפקחים המחוזיים לדווח ל הנהלת השירות לזקן באופן שיטתי באמצעות טופס הדיווח שהוכן לשם כך. על הנהלת השירות לזקן לעקוב אחר תיקון הליקויים שהעלו המפקחים ולקבוע את מספר הביקורים שיש לקיים ואת תדירותם. 2. בשנת 2000 הכין השירות לזקן מתכונת לבקרת איכות במרכזי היום הכוללת מדדים אחידים שיאפשרו למשרד הרווחה לבדוק את השירותים הניתנים לקשישים במרכזים ואת איכותם. הבקרה חלה על השירותי ם הניתנים במרכז היום, לרבות הסעות, תוך כדי בדיקה של התאמת הפעילות לרמת התפקוד של הקשיש, לרצונותיו עד כמה שניתן ולמקצועיות ם של נותני השירותים. בקרת האיכות הזאת נעשית בנוסף לבקרה הרגילה של מפקחי השירות לזקן. (א) לצורך ביצוע בקרת האיכות נדרשו תשעת המפקחים המח וזיים לקיים תצפיות בעשרה מרכזי יום שונים במהלך השנה - 90 תצפיות בכ-50% ממרכזי היום. הביקורת העלתה כי מספר בקרות האיכות שעשו המפקחים המחוזיים במרכזי היום היה מצומצם מאוד יחס ית לנדרש. בשנת 2009 נעשו בקרות איכות רק ב -24 (כ-14%) ממרכזי היום; בשנת 2010 (עד יולי ) נעשו בקרות רק ב-8 ( מרכזי יוםכ-5% ) בכל הארץ. משרד מבקר המדינה מעיר כי ביצוע בקרות איכות בשיעור כה נמוך אינו מאפשר לקבל תמונה כוללת המשקפת את פעילותם של מרכזי היום , לרבות כוח האדם המקצועי, מספר המשתתפים, התנאים הסוציאליים והתברואתיים ומגוון הפעילויות החבר תיות והתרבותיות המתקיימות בהם. (ב) לאחר ביצוע בקרת האיכות נדרשו המפקחים המחוזיים להעביר את דיווחיהם להנהלת השירות לזקן , לצורך הזנת הנתונים ל תוך מערכת בקרה ממוחשבת (מערכת הרף), עיבודם והסקת מסקנות בחתכים שונים. הנתונים המרוכזים נועדו לשמש בסיס לעבודת הפיקוח השוטפת של המפקחים המחוזיים לשם מעקב אחר תיקון הליקויים. בבדיקה של 14 תיקים של מרכזי יום לאנמצאו כל סימוכין לכך שמתבצע מעקב אחר תיקון הליקויים. יוצא אפוא שהשירות לזקן קבע מתכונת של בקרת איכות שנועדה לבדוק את טיב השירותים הניתנים ואת איכותם, אך לא דאג לכך שתבוצע כנדרש ו שייעשה בה שימוש מלא. לדעת משרד מבקר המדינה , על השירות לזקן לפעול למיצויו של כלי בקרה חשוב זה בתדירות שנקבעה, כדי שתהיה בידיו היכולת להפיק את מלוא התועלת מהבקרות. 276 דוח שנתי61ב .מערכות המחשוב לניהול המערך של גמלת הסיעוד .פקידי המוסד מטפלים מדי שנה בעשרות אלפי תביעות למתן גמלת סיעוד. הליכי הטיפול כוללים עדכון המערכת במאות אלפי שינויים בתכניות הטיפול; תשלומים למאות נותני שירותים; ופיקוח ובקרה על תשלומים אלה. גם גורמים חיצוניים - הוועדות המקומיות, הכללית ונותני השירותים - זקוקים למידע המצוי במערכת ואף מעבירים אליה מידע באמצעים ידניים או בממשקים ממוחשבים. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 277 . ניהולהליכים אלה מחייב פיתוח מערכות מחש וב המקשרות את הגורמים המעורבים בתהליכי העבודה לבסיס מידע המאפשר צפייה, הזנה ואחזור מידע, תוך כדי שמירה על כללי אבטחת מידע קפדניים. מערכות המחשוב הללו מביאות לידי חיסכון בכסף ובזמן טיפול ומצמצמות את הסיכונים לטעויות בהזנת הנתונים. מערכת הסיעוד המשמשת את המוסד לניהול המערך של גמלת הסיעוד מופעלת משנת 1987 , והוכנסו בה במשך השנים שינויים רבים בעקבות הגידול במספר הזכאים ובשל השינויים שחלו בחוק. .מחשוב עבודת הוועדות המקומיות לצורך הפעלת החוק .האישור והשינוי של סל השירותים וקביעת נותן השירותים נעשים בוועדות המקומיות באופן ידני, והקשר ביניהן לבין המוסד מתקיים באמצעות הדואר או בהעברה ידנית. על פי מסמך שהוכן על ידי מינהל המחשוב ואגף הסיעוד של המוסד בתחילת שנת אלפיים הייתה עבודתן של הוועדות המקומיות במתכונתה לא יעילה, מסורבלת וגרמה להארכת זמני הטיפול. 1. המוסד ומשרד הרווחה הציעו לבנות מערכת ממוחשבת שתאפשר קשר דו- כיווני בין המוסד ובין לשכות הרווחה. ב- 2006 פיתח המוסד מערכת מחשוב לצורך יצירת קשר בין מערכת סיעוד של המוסד ובין הוועדות המקומיות (להלן - מערכת ה- I-WAY ) שהייתה אמורה להעמיד לרשות הוועדה המקומית נתונים על מקבלי גמלת הסיעוד ולהחליף את הדוחות והמידעים הידניים שנשלחו למרכזי הוועדות. התברר כי ה - I-WAY היא מערכת חד -כיוונית שאינה מאפשרת למשתמשים בלשכות הרווחה להזין לתוכה נתונים על פעולותי הן והחלטותיהן של הוועדות המקומיות, ואלה ממשיכים להיות מוזנים על ידי פקידי המוסד בלבד. גם כאשר עובדי לשכות הרווחה משתמשים במערכת הזאת, הם עדיין תלויים בתהליכי עבודה "ידניים" עתירי ניירת ובמשלוחי מסמכים באמצעות הדואר. יוצא אפוא כי אף שיש במערכת כדי לייעל את תהליכי העבודה בלשכות הרווחה ולהקטין את תשומות העבודה הנדרשות, התועלת המופקת ממנה מצומצמת, בגלל היותה מערכת חד- כיוונית. 2. הוועדות המקומיות יכולות להתחבר למערכת ה - I-WAY באמצעות "כרטיס חכם" שנועד לאפשר לבעלי תפקידים מורשים בלבד גישה למערכת (להלן - כרטיס מגנטי). לפי נתונים שמסר המוסד עד אוקטובר 2009 , רק 93 (30% ) ועדות מקומיות היו מחוברות למערכת; 66 ועדות המתינו להתחברות; ו-147 לא הגישו כל בקשה להתחבר למערכת. מהבדיקה עלה כי ועדות מקומיות רבות המתינו זמן רב להתחברות למערכת. כמה מהן בשל היעדר כרטיסים מגנטיים וכמה מהן בשל היעדר "קורא כרטיס מגנטי". נכון לספטמבר 2009 נמצאו33 ועדות מקומיות שהיה להן כרטיס מגנטי, אך הן לא יכלו להפעיל את המערכת משום שלא 278 דוח שנתי61ב .הותקן "קורא כרטיס מגנטי". נכון לדצמבר 2009 המתינו19 ועדות מקומיות להתקנת כרטיס34 . .__________________ .34 .בין הוועדות האלה: אשקלון, ראש העין ופרדסיה מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 279 . עוד העלתה הבדיקה כי בחלק מהוועדות המקומיות שהיו מחוברות למערכת ה - I-WAY , עובדיהן לא השתמשו בה בגלל בעיות טכניות המונעות קשר, או משום שלא קיבלו הנחיות מספיקות דיין בנוגע לאופן הפעלתה. התברר שמשרד הרווחה אינו מעודכן עד כמה לשכות הרווחה השונות אכן משתמשות במערכת, וממילא לא פעל להרחבת השימוש בה. מתשובת המוסד למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2010 עולה כי בחודשים האחרונים הוא פועל לחלוקת כרטיסים מגנטיים לכל הוועדות שהמתינו להתחברות למערכת. כמו כן החליט המוסד להעמיד לרשות הוועדות המקומיות עמדות עבודה בכל סניפי המוסד, כדי שגם במקומות שחל עיכוב בהתקנת החמרה יהיה אפשר להתחבר למערכת ה- I-WAY. .ניהול התביעה לגמלה .הזנת נתונים מדויקים למערכת חיונית לבדיקת מידת העמידה של סניפי המוסד בתקן השירות שקבע מינהל הגמלאות . כאמור, לאחר עמידת התובע במבחן ההכנסה ובמבחן הערכת התלות, אמור פקיד התביעות של המוסד לקבוע את זכאותו של התובע ואת שיעור הגמלה ולשלוח את החלטתו לתובע ולוועדה המקומית (להלן - פוליסה ראשונה). החלטתה של הוועדה מקומית בדבר קביעת תכנית הטיפול ונותן השירות מועברת לפקיד התביעות של המוסד לצורך משלוח הודעה מתאימה לזכאי ולנותן השירות. מכאן, רישום הפעולות על פי תהליכ י העבודה הנדרשים מחייב שבמערכת הסיעוד יופיע תאריך החלטת הוועדה המקומית על תכנית הטיפול לפני תאריך ההודעה על כך מטעם פקיד התביעות. כמו כן על מועד החלטת הוועדה להיות מאוחר מתאריך המשלוח של הפוליסה הראשונה על ידי פקיד התביעות. משרד מבקר המדינה בדק את הנתונים ומן הבדיקה עלה שרישום תאריך החלטת הוועדה במערכת הסיעוד שגוי במספר גדול של ה תביעות. ב- 12,123 תביעות (כ-31% ) היה מועד החלטת הוועדה מוקדם יותר מתאריך משלוח הפוליסה הראשונה. במצב כזה עולה הספק אם ניתוח הנתונים של מינהל הגמלאות אכן משקף את המציאות, והדבר פוגע ביעילותו ובניסיונותיו לקצר את משך ההמתנה לשירות. דיווח על הערכת תלות: כדי לשפר את תהליכי העבודה באגף הסיעוד ולמנוע עיכובים בהעברת טופסי הערכות התלות מהמעריכים אל היועצים בסניף, פיתח מינהל המחשוב של המוסד, באוגוסט 2007 , מערכת אינטראקטיבית להזנת טופסי הערכת ת לות (להלן - הטופס האינטראקטיבי). המעריכים אמורים לשלוח את הטופס האינטראקטיבי באמצעות האינטרנט ליועצים בסניף לצורך בקרה, הדפסה והזנת הנתונים במערכת הסיעוד של המוסד. כבר באוגוסט 2009 עמד המוסד על כך שאין משתמשים במערכת, ומנהלת האגף הורתה לפנות למינהל המחשוב כדי שימצא דרכים להפעלתה. עד מועד סיום הביקורת לא התחילו להשתמש בטופס האינטראקטיבי להעברת נתוני הערכת התלות. 280 דוח שנתי61ב .לדעת משרד מבקר המדינה, אי-שימוש בטופס האינטראקטיבי מקשה על עבודתם של פקידי התביעות ושל המעריכים, מצמצם את יכולתן של הוועדות המקומיות להיעזר בהערכות התלות ופוגע בטיב החלטותיהן. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 281 .מודל להערכה של מתן שירותים .בשנת 2005 גיבש אגף הסיעוד, באמצעות יועץ חיצוני ובשיתוף היחידה לארגון ושיטות של המוסד, מודל הערכתי לבקרה על נותני השירותים בבית (להלן - המודל). המודל אמור היה להתבסס על הזרמת הנתונים מהוועדות המקומיות , מפקידי התביעות, מהביקורות של רואי החשבון ומהיחידה לייעוץ לזקן. בשל בעיות במחשוב הנתונים שהצוות ניתקל בהן לא הופעל המודל. בשנת 2009 .העביר אגף הסיעוד את פיתוח המודל למינהל המחשוב של המוסד מאז נבנתה מערכת הערכה חדשה, והיא הועברה לנותני השירותים לקבלת תגובתם. בסוף 2009 העביר מינהל המחשוב את המודל שגיבש ליחידת הארגון והשיטות של המוסד לצורך בחינתו. עד מועד סיום הביקורת לא קודם הטיפול בנושא. . הביקורת העלתה כי במשך שנים המוסד מפתח כלים ממוחשבים שנועדו לייעל את תהליכי העבודה לניהול גמלת הסיעוד, ולסייע בבקרה על נותני השירותים ובהערכת טיב הטיפול שלהם. אולם מאמצים אלה לא הבשילו וחלקם אף ירדו לטמיון, כמפורט להלן: המוסד תכנן להקים מערכת למחשוב הפעולות של הוועדות המקומיות וליצירת קשר דו -כיווני ביניהן לבין המוסד. בפועל, המערכת הקיימת אינה מאפשרת לוועדות המקומיות להזין את החלטותיהן, ורוב הוועדות אינן משתמשות בה; המוסד הקים מערכת מחשוב להערכת טיב עבודתן של החברות נותנות השירותים, אך גם מערכת זו אינה בשימוש; המוסד פיתח טופס אינטראקטיבי להזנת התוצאות של הערכות התלות, אך אין משתמשים בו; המוסד הכיר כבר ב- 2004 בצורך לעקוב אחר דיווחי המטפלים בזכאי בביתו באמצעות מערכת נוכחות ממוחשבת. נעשה ניסוי במערכת מוצעת בשנת 2005 והוא לא צלח, ומאז לא פעל המוסד למצוא פתרון טכנולוגי הולם, והוא נותר חשוף לסיכון של דיווחי יתר מצד מטפלים. .מצבו האקטוארי של ענף הביטוח ה סיעודי .1. סעיף28 (ב) לחוק קובע: "לכל ענף ביטוח יתנהל חשבון נפרד ולא יועבר סעיף, זכות או חובה, מחשבון ענף ביטוח אחד לחשבון ענף ביטוח אחר אלא בהסכמת המועצה ובאישור השר" 35 . ,לפיכך המוסד מנהל רישום כספי והנהלת חשבונות נפרדת לכל ענף מענפי הגמלאות. על פי סעיף .__________________ .35 על פי החוק, הרשות העליונה של המוסד היא המועצה. 282 דוח שנתי61ב .31 ,(א) לחוקבתוך ש ישה חודשים מתום שנת כספים תגיש המינהלה36 למועצה ולשר הרווחה מאזן ודין וחשבון כספי שאליו יצורף דין וחשבון של אקטואר המוסד37. איזוןתזרימי ארוך טווח בין היקף ההכנסות להיקף ההוצאות של ענפי הגמלאות השונים חשוב כדי להבטיח את המש כיות תשלום הגמלאות במתכונת ובהיקף שקובע החוק. חוסר איזון מתמשך יחייב נקיטת צעדים בעתיד כמו צמצום הזכויות והתאמתן להיקף ההכנסות , העלאת דמי הביטוח וקביעת מנגנון קבוע להזרמת כספים כדי שיהיה ניתן להמשיך במתן הגמלאות על פי התנאים הקיימים. שינויים תחיקתיים, דמוגרפיים או כלכליים עשויים להשפיע על האיזון התזר ימי של ענף הביטוח. לצורך מעקב אחר האיזון התזרימי המוסד משתמש במונח "רמת הכיסוי הקופתי " (להלן - רמת הכיסוי). רמת הכיסוי מוגדרת כיחס שבין "יתרת נכסי הענף" בסוף השנה לסכום הכולל של תשלומי הענף במשך השנה, ועל כן הוא מודד את רמת הנזילות של כל הענף 38. ב - 1979 קבעה מועצת המוסד כי רמות הכיסוי לענפים שגמלאותיהם הן ארוכות מועד יהיו לשלוש עד שש שנים. בהמשך נקבעה לענף הסיעוד רמת כיסוי לשלוש שנים. 2. גביית הכספים לצורך הפעלת החוק החלה כבר באפריל 1980 , כאשר על פי חוק מסגרת מאותה שנה החל המוסד לגבות דמי ביטוח בשיעור של 0.2% מההכנסה למימון ביטוח סיעודי. לקראת הפעלת החוק במלואו, באפריל 198839 , העריכו הגורמים המקצועיים והציבוריים הקשורים לנושא שמספר הקשישים שיתבעו גמלת סיעוד יהיה כ- 30,000 ומספר הזכאים- כ- 10,000. בדצמבר 2009 הגיע, כאמור, מספר הזכאים לגמלת סיעוד ל - 138,995. ענף ה ביטוח ה סיעודי מתחילתו הוא ענף גירעוני, והאיזון התזרימי מושג מ פעם לפעם באמצעות העברות כספים בין-ענפיות, בעיקר מעודפים שנוצרו בענף ילדים ו מהעברות מ משרד האוצר. לגידול הניכר במספר הזכאים יש השפעה על יכולתו של ענף הביטוח הסיעודי לשאת את עצמו מהבחינה התזרימית . עוד בשנת 1992 העיר מבקר המדינה בעניין זה כי "על המוסד להביא... לאיזון בין היקף הגבייה לענף לבין התשלומים למבוטחים"40. בטבלה שלהלן פירוט התשלומים והתקבולים בשנים 2007 -2009 , באלפי ש"ח נומינליים על פי נתוני המוסד: .ביצוע תקציב .2007 ביצוע תקציב .2008 ביצוע תקציב .2009 התקציב .המאושר .2010 .__________________ .36 .מינהלת המוסד משמשת רשות מבצעת של המוסד 37 בדוח האקטואר ש פרסם המוסד לשנת 2008 צייןהאקטואר כי מטרות הדוח, לדעתו, הן לספק מידע להכנת הדוח הכספי ו"לספק מידע מהיבטים אקטואריים למועצה ולשר לצורך קבלת החלטות בטיפול עתידי בנושאים החשובים למבוטחי המוסד, קרי, כמעט לכל אוכלוסיית מדינת ישראל". 38 רמת הכיסוי מספקת מידע ענפי בנוגע למשך הזמן שבו יוכלו הכספים שנצברו לכסות את תשלומי הגמלאות ברמתן הנוכחית. 39 חוק ביטוח סיעודי הוחל בשני שלבים: השלב הראשון בסמוך לקבלת החוק באפריל 1986, ובשלב השני, כעבור שנתיים, כאשר הופעל החוק במלואו. 40 מבקר המדינה , דוח שנתי 40 ( 1990), בפרק "היבטים בסיוע לקשישים ובתמיכה בהם", עמ' 597; דוח שנתי50ב ( 2000) ', בפרק "מתן גמלאות סיעוד לזקנים", עמ 640. שם עסקמבקר המדינה במצבו האקטוארי של ענף הביטוח הסיעוד י. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 283 1,149,917 1,316,541 1,255,289 1,178,000 תקבולים 2,755,705 3,330,053 3,598,659 4,088,396 תשלומים ( 1,605,788) ( 2,013,512) ( 2,343,370) ( 2,910,396) גירעון שוטף 284 דוח שנתי61ב . מהנתונים שב טבלה עולה כי הג ירעון השוטף של ענף הביטוח הסיעודי גדל בהתמדה כחלק ממגמה ההולכת ונמשכת זה שנים 41, והדבר משפיע גם על הגירעון המצטבר של הענף. ממאזן המוסד לשנת 2008 עולה כי עד סוף שנת 2008 היה לענף הביטוח הסיעוד י גירעון מצטבר של 9.3 מיליארד ש"ח. כדי לכסות את גירעונות הענף הועברו אליוכמה פעמים, בהסכמת מוע צת המוסד, כספים מענפי ביטוח אחרים. לדוגמה, בשנת 2008 העביר המוסד לענף 2.5 מיליארד ש"ח מענף ילדים. גם לאחר העברה זו אפשרה רמת הכיסוי הקופתי של ענף הביטוח הסיעוד י הוצאה ל-4.8 חודשים בלבד, דהיינו כיסוי הנמוך מרמת הכיסוי הרצויה. אקטואר המוסד ציין בדוח האקטוארי לשנת 2008 כי השיפור במאזן הכספי של הענף מהעברתם של 2.5 מיליארד ש"ח הוא זמני בלבד, והגירעון השוטף עולה בהרבה על תקבולי הריבית "וגדל בקצב מסחרר ". עוד ציין אקטואר המוסד כי הגירעון המצטבר של הענף ללא ההעברות בעבר מסתכם בכ - 36 מיליארד ש"ח. נכון למועד סיכום הביקורת לא קבעה מועצת המוסד את דרך המימון של הפער האמור. מכאן , באותה שנה ניצל ענף ה ביטוח ה סיעודי מקורות כספיים שהועברו אליו מענפים אחרים בלי שהדבר התבסס על הסכמת מועצת המוסד ועל אישור שר הרווחה, כנדרש בחוק. על הגורמים המעורבים, משרד האוצר והמוסד, לפעול לבחינה מחודשת של מבנה התקבולים והתשלומים בענף, כדי שיהיה אפשר לתכנן מהלכים ולא להסתמך מדי פעם בפעם על הזרמה ממשלתית או שינוי של תנאי הגמלה שאינם בשליטת המוסד. יש לכך חשיבות גם מההיבט של אמון הציבור במימוש זכויותיו העתידיות. משרד האוצר ציין בתשובתו כי לא ניתן להפריד את הגירעון בענף הביטוח הסיעודי מהתקציב התפעולי הכולל של המוסד ומהמגמה של הגידול בגירעון השוטף של המוסד שחל בשנים האחרונות. בתשובתו הזכיר משרד האוצר את החלטת הממשלה בנושא "בניית מנגנון לאיזון אקטוארי במוסד לביטוח לאומי"42 שהביאה להקמתה של ועדה ציבורית שתמ ליץ, עד 31.12.09 , על דרכים לשמירה על האיתנות הפיננסית של המוסד בטווח הארוך, תוך כדי התאמת הוצאות המוסד להיקף ההכנסות הצפויות לו. המוסד בתשובתו מינואר 2011 ציין כי כבר לפני כשלוש שנים הוא הגיע למסקנה שקיים צורך בבחינת סוגיית האיתנות הפיננסית של כל הענפים במ וסד לאורך זמן ובבחינת מנגנון האיזון בין הענפים. לשם כך נבחר משרד אקטוארים העובד על בניית מודל שיאמוד את האיתנות הפיננסית של המוסד ב- 50-75 השנה הבאות. כמו כן התקשר המוסד עם חברה אחרת שתבצע את בחינת הנתונים הדמוגרפיים והכלכליים שגם הם יכללו במודל. משרד מבקר המדינה מציין כי התקשרויות המוסד עם חברות לצורך אמידת איתנותו הפיננסית ארוכת הטווח נעשו רק במרץ 2010 ובאוקטובר 2010 .. על המוסד להמשיך ולפעול לסיום עבודתה של הוועדה הציבורית .__________________ .41 בסוף שנת 1997 הגירעון המצטבר של הענף היה כמיליארד ש"ח, והכיסוי הקופתי של הענף עמד על 4.2 שנות הוצאה. 42 החלטת ממשלה מספר186 מיום 12.5.09. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 285 .סיכום .מתן שירותי סיעוד לקשישים הממשיכים להתגורר בקהילה משפר את איכות חיי הם, מאפשר למנוע או לדחות את אשפוזם במוסד , ואגב כך להקטין את עלויות הטיפול בהם בהשוואה לעלויות של אשפוז במוסד. לצורך יישום החוק המוסד מעביר למשרד הרווחה ולכללית תקציבים למימון עבודתן של הוועדות המקומיות ולפעולות פיקוח מטעמן. במהלך השנים נבחן פעמים אחדות הצורך להגדיר מחדש את תפקידיהן של הוועדות המקומיות, אך הדבר לא נעשה. ביקורי הבית של העובדים המקצועיים האחראים - עובדים סוציאליים ואחיות - אינם נעשים כנדרש. המוסד מספק לזכאים שירותים בהיקף קטן מהנקבע בחוק, והוא לא עשה די לתיקון מצב זה. המוסד משלם מדי שנה סכומים ניכרים ל נותני שירותים, אך מתברר שהפיקוח שהפעיל עליהם היה מצומצם ביותר. זה שנים המוסד מודע לעיוות שנוצר מהפער בין מספר שעות הטיפול הנחוץ לזכאי לפי מספר הנקודות שצבר ובין היקף הסיוע הניתן לו בפועל. אולם המוסד לא יזם כל מהלך מקיף לשינוי החוק כדי להתאים את רמות הזכאות לצורכי הזכאים. המוסד לא גיבש מתכונת רצויה להתקשרות עם המעריכים וליצירת מאגר זמין של מעריכים. המוסד, בשיתוף עם הגורמים המעורבים ביישום החוק, אכן פעל לשיפור השירות הניתן למבקשי גמלת סיעוד - קיצור משך הטיפול בבקשות, שיפור הליכי האבחון וייעול תהליכי העבודה. ע ם זאת על המוסד לקדם שינויי חקיקה שיתאימו את מספר שעות הטיפול למידת תלותו של הזכאי בזולת, ולהבטיח שהזכאים אכן יקבלו את מלוא הגמלה, כנקבע בחוק. כמו כן עליו לזרז את הטיפול בקביעת חלופה מתאימה למתכונת הקיימת להפעלתם של המעריכים, להקפיד שהערכות התלות יבוצעו בתו ך זמן קצר ולהגביר את הפיקוח על עבודת המעריכים. על המוסד להשלים את הטמעתם של הכלים הממוחשבים שפיתח כדי לייעל את תהליכי העבודה הנוגעים לקביעת הזכאות לשלביהם השונים. כמו כן עליו להגביר את הפיקוח על החברות המספקות שירותי סיעוד בכל הנוגע ליישומן של תכניות הטיפו ל שנקבעו ולזכויות המטפלים, ולעקוב אחר תיקונם של הליקויים שהועלו בממצאי הביקורות שמקיימים רואי החשבון מטעמו. על הגורמים המשתתפים ביישום החוק - משרד הרווחה, המוסד ומשרד הבריאות - לבחון את תהליך מתן גמלת הסיעוד, להגדיר מחדש את תפקידיהן של הוועדות המקומיות ולהתאימם לדפוסי העבודה הנדרשים, לקבוע כללים בנוגע לביקורים של העובדים המקצועיים בבתי הזכאים ולהקפיד על ביצועם בתדירות ובכמות המתחייבות כדי לפקח ביעילות על טיבם של שירותי הסיעוד הניתנים לקשישים.

תקציר:
 221 .מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה .תקציר .העלייה בתוחלת החיים הביאה לגידול ניכר בשיעור הקשישים בחברה הישראלית. חלקם סובלים מבעיות בריאות ומירידה בתפקוד הפיזי, האינטלקטואלי והנפשי, והם זקוקים לסיוע בתפקוד היום -יומי. מתן שירותי סיעוד לקשישים שממשיכים להתגורר בקהילה משפר את איכות חיי הם, מאפשר למנוע או לדחות את אשפוזם במוסד, ואגב כך להקטין את עלויות הטיפול בהם בהשוואה לעלויות של אשפוז במוסד. ואכן המחוקק הישראלי, בדומה למדינות רווחה אחרות בעולם, תיקן את חוק הביטוח הלאומי נוסח [ , התשנ"ה ]משולב- 1995 (להלן- החוק), ו כלל בו פרק המעניק גמלת סיעוד לקשישים. גמלת הסיעוד מתבטאת במתן שירותים ("גמלה בעין") ולא בכסף, והיא כוללת טיפול אישי בבית, השתתפות בפעילויות במרכזי יום, אספקת מוצרי ספיגה, אספקת שירותי כביסה ומימון השימוש במשדרי מצוקה. שירותי הסיעוד ניתנים באמצעות חברות פרטיות או עמותות (להלן - נותני שירותים). ממועד הפעלת החוק עלה מספר הזכאים לגמלת סיעוד פי חמישה בקירוב, מכ- 30,000 זכאים ב- 1990 לכ- 141,000 בשנת 20101; ב- 2009 שילם המוסד לביטוח לאומי עבור השירותים הנכללים בגמלת הסיעוד סכום של כ-3.7 .מיליארד ש"ח האחריות להפעלת החוק למתן גמלת סיעוד הוטלה על המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד), משרד הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - משרד הרווחה), המחלקות לשירותים חברתיים שברשויות המקומיות (להלן - לשכות הרווחה) ושירותי בריאות כללית (להלן - הכללית). .פעולות הביקורת .בחודשים פברואר -ספטמבר 2010 בדק משרד מבקר המדינה את סדרי מתן גמלת הסיעוד לקשישים בקהילה. הביקורת נעשתה במוסד - באגף הסיעוד שבמינהל הגמלאות, במינהל המחקר והתכנון, במינהל המחשוב ובאגף הייעוץ לזקן. בדיקות השלמה נעשו באגף לשירותים אישיים וחברתיים שבמשרד הרווחה, בשירותי בריאות כללית ובלשכות הרווחה בארבע רשויות מקומיות: ירושלים, אשקלון, בית שמש וטייבה. .עיקרי הממצאים .זכאות לגמלת הסיעוד .קשיש המבקש לתבוע גמלת סיעוד (להלן - תביעה) מגיש בקשה לסניף המוסד ומצרף מסמכים על מצבו הבריאותי ועל הכנסתו. פקיד התביעות של המוסד בודק אם הכנסותיהם של התובע ובת זוגו מזכות את התובע בגמלה; אם נמצא שהוא זכאי .__________________ .1 נכון ליוני 2010. 222 דוח שנתי61ב .לגמלה, מתקיימת בדיקת הערכה תפקודית של מעריך מקצועי בביתו, לצורך קביעת מידת התלות שלו בזולת (להלן - הערכת התלות). לפי מספר הנקודות שצבר הקשיש בהערכת התלות קובע פקיד התביעות את זכאותו של התובע ואת שיעור הגמלה. החלטתו מועברת לתובע ולוועדה מקומית מקצועית לענייני סיעוד (להלן - ועדה מקומית) שמתפקידה לקבוע את סל השירותים ואת נותן השירות ולפקח על מתן השירותים. 1. מיצוי גמלת סיעוד: את תשלומי גמלאות הסיעוד שהתובעים זכאים להם על פי החוק אמור המוסד להעביר במלואם ל נותני השירותים כדי להבטיח שהזכאים יקבלו תמורתם את מלוא שירותי הסיעוד. (א) בביקורת קודמת בדק משרד מבקר המדינה אם הזכאים ממצים את מלוא זכאותם לגמלה 2 . לשם כך הושוו הסכומים שהמוסד שילם לנותני שירותים לסכומי הגמלה שהיה עליו לשלם לזכאים על פי החוק. ממצאי הביקורת הקודמת הראו שהזכאים לא קיבלו את גמלת הסיעוד במלואה. בבדיקה הנוכחית עלה שבשנת 2009 שילם המוסד לנותני השירות ים כ-94% מהסכום שהגיע לזכאים על פי החוק. היקף השירותים שקיבלו הזכאים באותה שנה היה קטן מהסכום המגיע להם בכ-217 מיליוןש"ח - סכום שווה ערך לתוספת של כשלוש שעות טיפול לזכאי בחודש. (ב) על פי מחקר שנעשה בנושא קבע המוסד כי כל נקודה שקיבל קשיש בהערכת התלות משקפת צורך בשעת טיפול שבועית אחת, כך שהיקף שעות הסיוע השבועי לזכאי הוא הסכום של הנקודות שצבר. בפועל, הזכאי מקבל שעות טיפול לפי שלוש רמות זכאות שקבע החוק - נמוכה, בינונית וגבוהה3 , כך שכל רמת זכאות כוללת טווח של נקודות. לפיכך, על אף ההבדלים במספר הנקודות שצברו הקשישים ובמידת המוגבלות של הזכאים בתוך כל רמה, כולם מקבלים את אותה מכסה של שעות טיפול. קיים אפוא פער בין מספר שעות הטיפול הנחוץ לזכאי לפי מספר הנקודות שצבר ובין היקף הסיוע הניתן לו. פער זה יוצר אי-שוויון בין מקבלי גמלת הסיעוד - ככל שאדם מוגבל פחות הוא נהנה ממספר שעות טיפול גדול יותר יחסית למוגבלותו. ואמנם, בתיקון לחוק מפברואר 2007 נוספה עוד רמת זכאות המזכה במספר שעות גדול יותר, אך עדיין נותר עיוות בהתאמת רמות הזכאות לצורכי הזכאים. אף שהדבר ידוע למוסד זה שנים, הוא לא יזם מהלך נוסף לשינוי החוק. 2. משך אישור גמלת הסיעוד: אישור הזכאות לגמלת הסיעוד בתוך פרק זמן קצר חשוב, וזאת כדי להקל את סבלה של אוכלוסיה חלשה. על פי החוק תחולתה של הזכאות לגמלת סיעוד היא בתום 30 ימים מהיום הראשון של החודש שבו הוגשה התביעה לגמלה, ויש לספק לתובע שירותי סיעוד בתוך 60 ימים מהתאריך שבו נוצרה זכאותו ל כך. כמו כן קבע המוסד מדד מחייב ולפיו לא יעלה משך ה זמן הכולל המרבי (מהגשת התביעה ועד קבלת אישור המוסד לסל השירותים ולנותן השירות) על 38 ימים ל-80% .מהתביעות .__________________ .2 ,מבקר המדינה דוח שנתי 50ב ( 1999 '), בפרק "מתן גמלאות סיעוד לזקנים", עמ 637. 3 זכאי שקיבל במבחן הערכת התלות 2.5-6 נקודות מזוכה ב -9.75 שעות טיפול שבועיות; זכאי שקיבל 7-9 נקודות מזוכה ב-16 שעות; זכאי שקיבל9 נקודות מזוכה ב- 18 .שעות טיפול שבועיות מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 223 . ככלל, המוסד עומד במועד החוקי המחייב לאספקת שירותי סיעוד לזכאים. עם זאת 10 מ-23 .סניפי המוסד חרגו מהמדד שהוא בעצמו קבע לטיפול בתביעה 224 דוח שנתי61ב .3. הליכי הביצוע של הערכות התלות והפיקוח עליהן : (א) כאמור, המוסד מפעיל מעריכים המבצעים את הערכות התלות. ההסכם בין המוסד למעריכים קובע שעליהם לבצע את הערכות התלות בתוך 6 ימי עבודה ממועד הפנייה אליהם. הבדיקה העלתה כי בתקופה ינואר 2008- אפריל 2010 ,31% מהערכות התלות בוצעו אחרי יותר מ-6 .ימים (ב) כמו כן המוסד מפעיל יועצים עצמאיים האמורים לפקח על עבודת המעריכים. הפיקוח נעשה גם באמצעות בקרות איכות מדגמיות על הערכות התלות. על מערך המעריכים והיועצים מפקח "צוות מייעץ ארצי" האחראי להיבטים המקצועיים של הערכות התלות. ממצאי בקרות האיכות המדגמיות אינם מוזנים למערכת מרכזית ממוחשבת, ועל כן אין בידי המוסד מסד נתונים המאפשר לנתח את הממצאים ולהסיק מהם מסקנות כדי לשפר את טיב הביצוע של הערכות התלות. (ג) בשנים 2004 , 2006 ו- 2009 בחר המוסד באמצעות מכרזים מעריכים עצמאיים לביצוע הערכות התלות והתקשר עם כל אחד מהם בנפרד. זה שנים שהמוסד ער לבעיות הנוגעות להליכי ההתקשרות עמם, למחסור במעריכים בחלק מסניפיו ולתפעול השוטף של מערך המעריכים שהכבידו על עבודתו ופגעו בטיב השירות הניתן לתובעים. כמו כן הוא ער להמשך העסקת היועצים במתכונת הקיימת, דבר העלול ליצור יחסי עובד -מעביד ולא יחסי מזמין -נותן שירות, כפי שהם צריכים להיות. למרות זאת, עד מועד סיכום הביקורת לא קבע המוסד חלופות למתכונת הקיימת להפעלתו של מערך המעריכים והיועצים, כגון התקשרות באמצעות חברה חיצונית. 4. עררים על החלטות המוסד : מי שרואה את עצמו נפגע מהחלטת המוסד בעניין מצבו התפקודי רשאי לערור בפני ועדה לעררים. על פי תקנות ביטוח לאומי יחל הדיון בערר בתוך 60 .ימים ממועד קבלת הערר במוסד התמשכות הליך הערר, אם יתקבל בסופו של יום, עלולה לגרום לדחיית מועד קבלת שירותי הסיעוד ולפגיעה בזכאי. מהבדיקה עלה שכ -20% מהעררים שהוגשו מיולי 2009 עד אפריל 2010 נדונו לאחר יותר מ-60 יום, וכ-8% מהם נדונו לאחר יותר מ -80 יום ממועד הגשתם. המוסד בדק 109 מקרים שבהם שינו הוועדות לעררים את ההחלטות בנוגע לתפקודו של התובע. בבדיקה נמצא כי ב-30 מהם (כ-27% ;) הייתה החלטת המוסד שגויה והוועדה שינתה אותה ביתר המקרים אישרו ועדות הערר את זכאות התובע, בין היתר, בשל שינוי במצבו. מספר כה גבוה של עררים מוצדקים משמעו פגיעה באוכלוסייה זכאית שתביעתה לגמלת סיעוד נדחתה שלא בצדק. .קביעת סל שירותי סיעוד ופיקוח על ביצועו .1. קביעת סל השירותים : לאחר שהמוסד קבע את זכאותו של תובע לגמלת סיעוד ואת שיעורה עובר עניינו לוועדה המקומית שבאזור מגוריו . מרכז הוועדה הוא עובד סוציאלי (להלן - עו"ס) מלשכת הרווחה המתמנה בידי שר הרווחה, וחבריה הם פקיד תביעות של המוסד ונציג של הכללית. מאז מועד חקיקת החוק בשנת 1988 חלו שינויים בהרגלי הצריכה של שירותי הסיעוד. ברוב המקרים עוד לפני התכנסותן של הוועדות המקומיות כבר קיימת התקשרות של קשישים עם נותן שירותים המספק להם שירותי סיעוד. לפיכך, דפוסי עבודתן של הוועדות המקומיות אינם תואמים עוד את התפקידים מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 225 . שהוגדרו להן בחוק, ובעצם, הן מאשרות בדיעבד את שירותי הסיעוד שבחרו הזכאים ועוסקות רק בהכנסת 226 דוח שנתי61ב .שינויים מינוריים בתכנית הטיפול. למ עלה מעשר שנים בחנו גורמים שונים במוסד ובמשרד הרווחה את הצורך לשנות את דפוסי העבודה של הוועדות המקומיות והעלו הצעות לשינוי. אולם הם לא הביאו לידי מימושן של הצעות אלה ולא הגדירו מחדש את מטלותיהן של הוועדות המקומיות. המשך יישומם של ההסכמים הקיימים שאינם מתאימים לשינויים שחלו בדפוסי העבודה גורם להוצאה מיותרת של כספי ציבור. 2. ליווי הזכאי ופיקוח על מתן שירותי הסיעוד : הפיקוח על מתן שירותי הסיעוד נועד להבטיח שזכאי גמלת הסיעוד אכן ממצים את זכאותם ומקבלים טיפול ראוי. לשם כך המוסד משלם סכומים ניכרים למשרד הרווחה ולכל לית גם בעבור ביקורים בבתי הזכאים. לצורך הפיקוח בוחרות הוועדות המקומיות את העובד האחראי שילווה את הזכאי ויפקח על טיב שירותי הסיעוד שהוא מקבל - עו"ס או אחות - לפי מצבו הרפואי והתפקודי. (א) בשל העובדה שבמועד חקיקת החוק המוסד התקשר עם הכללית בלבד, רק זכאים המבוטחים בקופה זו שמצבם הרפואי חייב זאת קיבלו ליווי מקצועי של אחות, ואילו זכאים המבוטחים בקופות חולים אחרות שמצבם הרפואי דומה קיבלו ליווי של עו"ס. הבדיקה העלתה שמתוך 34,120 זכאים שמצבם הרפואי חייב למנות להם אחות כמלווה מקצועית, ל - 7,254 ( זכאים 21.3% ) שלא השתייכו לכללית נקבע עו"ס כמלווה מקצועי. מינוי עו"ס במקום אחות עלול לפגוע ברמת הפיקוח על טיב הטיפול בקשיש. (ב) בהסכמים שבין המוסד לבין משרד הרווחה והכללית נקבע כי על העובד האחראי - עו"ס או אחות - לקיים שני ביקורים בשנה בביתו של כל אחד מהזכאים שבאחריותו, וזאת כדי לוודא ששירותי הסיעוד ניתנים להם בתדירות, בהיקף ובאיכות שנקבעו. בבדיקה עלה שביקורי הבית שנועדו לפקח על טיב השירות הניתן לקשיש אינם נעשים בתדירות הנדרשת, ויש בכך כדי להחטיא את מטרת הבקרה שהיא יידוע רשויות הרווחה והמוסד כדי לשפר את השירות, אם נדרש, ולמנוע פג יעה בקשיש. עוד עלה שהמוסד משלם לכללית בעבור הבקרה תשלום גלובלי, ולא על פי דיווחים פרטניים על ביקורים שנעשו בפועל. .פיקוח על נותני שירותי סיעוד .1. פיקוח על נותני שירותים : בשנת 2009 שילם המוסד כ -3.7 מיליארד ש"ח עבור שירותי סיעוד שסיפקו חברות וארגונים. בשנה ז ו פעלו כ- 140 נותני שירותים בכ-350 .סניפים ברחבי הארץ המוסד מקיים שני סוגי ביקורות על נותני השירותים: ביקורת מינהלית וביקורת חשבונאית-תפעולית. אולם המוסד לא קבע תכנית בקרות בסניפים של נותני השירותים, והוא מקיים אותן בעיקר בעקבות תלונות או בסניפים שלא נערכה בהם ביקורת בעבר. הפיקוח של המוסד על נותני השירותים בשנים 2008 - 2009 נעשה בתדירות נמוכה שאינה מבטיחה פיקוח יעיל, ורוב סניפי החברות לא נבדקו כלל בשנים אלו. בשנת 2008 קיים האגף ביקורת על כ-15% מכלל סניפי החברות, ובשנת 2009 על 0.5% בלבד מכל הסניפים של נותני השירותים. כך העביר המוסד כספים שנועדו למימון שירותי סיעוד לזכאים ולכיסוי חובותיהם החוקיות של נותני השירותים כלפי עובדיהם בלי שבדק שהכספים אכן שימשו למטרות הללו. מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה 227 . הביקורת העלתה שביקורות שקיימו רואי חשבון מטעם המוסד על נותני שירותים העלו ליקויים של ממש, ובכללם דיווחי יתר של שעות טיפול אישי בבית הזכאים וסטיות מתכנית הטיפול שנקבעה. למרות זאת לא עקב אגף הסיעוד אחר תיקון הליקויים שהועלו. אף שכבר בשנת 2004 הכיר המוסד בצורך לעקוב אחר דיווחי המטפלים באמצעות מערכת לבדיקת נוכחות, הוא לא פעל כדי למצוא לכך פתרון טכנולוגי שיאפשר שימוש באמצעים ממוחשבים. 2. פיקוח על מרכזי יום : מרכזי יום הם מסגרות יומיות המספקות מגוון פעילויות לקשישים מוגבלים. 177 מרכזי יום פועלים ברחבי הארץ ומגיעים אליהם כ- 15,000 קשישים, כ - 9,950 מהם זכאי ם לגמלת סיעוד. השירות לזקן שבמשרד הרווחה אחראי למתן אישו רי הפעלה למרכזי היום, לתקצובם, להכשרת כוח האדם שלהם ולפיקוח עליהם . אולם היקף הפיקוח של המפקחים המחוזיים מטעם השירות לזקן במרכזי היום מצומצם מאוד, ובשנת 2009 עמד על 14% ביחס לנדרש. פיקוח כה מצומצם אינו מאפשר לקבל תמונה מלאה של מגוון הפעילויות במרכזי היום ומכלול התנאים הקיימים בהם. .מחשוב עבודת אגף הסיעוד .במהלך השנים פיתח המוסד כלים ממוחשבים שנועדו לייעל את תהליכי העבודה לניהול גמלת הסיעוד ולסייע בביקורת על נותני השירותים ואיכות הטיפול שלהם. בבדיקה עלה שפיתוחם של חלק מהכלים האלה לא הושלם, או שלא נעשה בהם שי מוש כדי ליעל את תהליכי העבודה, ולפיכך ירדו לטמיון המשאבים והמאמצים שהושקעו בהם. .מצבו האקטוארי של ענף הסיעוד .איזון תזרימי ארוך טווח בין היקף ההכנסות וההוצאות בענפי הגמלאות השונים חשוב כדי שיהיה אפשר להבטיח את ההמשכיות של תשלום הגמלאות במתכונת וב שיעור שקובע החוק. חוסר איזון מתמשך יחייב נקיטת צעדים בעתיד, כגון צמצום הזכויות והתאמ תן להיקף ההכנסות , העלאת דמי הביטוח וקביעת מנגנון ממשלתי קבוע שיזרים כספים לצורך המשך מתן הגמלאות על פי התנאים הקיימים. שינויים תחיקתיים, דמוגרפיים או כלכליים עשויים להשפיע על האיזון התזרימי של ענף הביטוח הסיעודי. הגירעון השוטף של ענף ביטוח הסיעוד גדל בהתמדה כחלק ממגמה שכבר נמשכת שנים ומשפיעה על הגירעון המצטבר שלו. בשנת 2009 היה הגירעון השוטף של ענף הסיעוד כ-2.3 מיליארד ש"ח, והגירעון המצטבר הסתכם בכ- 9.3 .מיליארד ש"ח על הגורמים המעורבים - משרד האוצר, המוסד ומשרד הרווחה - לסיים את המהלך שהוחל ו לבחון מחדש את מבנה התקבולים והתשלומים של ענפי הגמלאות, לרבות ענף הסיעוד, כדי שיוכלו לתכנן מהלכים ולא יזדקקו להזרמה ממשלתית תקופתית או לשינוי בתנאי הגמלה שאינם בשליטת המוסד. יש לכך חשיבות גם מההיבט של אמון הציבור ביכולת המימוש של זכויותיו העתידיות. 228 דוח שנתי61ב .סיכום והמלצות .מתן שירותי סיעוד לקשישים הממשיכים להתגורר בקהילה משפר את איכות חייהם, מסייע למנוע או לדחות את אשפוזם במוסד, ואגב כך להקטין את עלויות הטיפול בהם בהשוואה לעלויות של אשפוז במוסד. לצורך יישומו של החוק המוסד מעביר למשרד הרווחה ולכללית תקציבים למימון עבודתן של הוועדות המקומיות ולפעולות הפיקוח הנעשות מטעמן. במהלך השנים נבחן פעמים אחדות הצורך בשינוי דפוסי עבודתן של הוועדות המקומיות, אבל תפקידיהן לא הוגדרו מחדש. ביקורי הבית של העובדים המקצועיים האחראים - עו"סים ואחיות - אינם נעשים כנדרש. המוסד מספק לזכאים שירותים בהיקף קטן מזה שנקבע בחוק, והוא לא פעל די הצורך לתיקון מצב זה. המוסד משלם מדי שנה סכומים ניכרים לנותני שירותים, אך מתברר שהפיקוח שהמוסד מפעיל עליהם מצומצם ביותר. העיוות שנוצר מהפער שבין מספר שעות הטיפול הנחוץ לזכאי לפי מספר הנקודות שצבר ובין היקף הסיוע הניתן לו בפועל ידוע למוסד זה שנים, אבל הוא לא יזם כל מהלך לשינוי החוק כדי להתאים את רמות הזכאות לצורכי הזכאים. המוסד לא גיבש מתכונת רצויה להתקשרות עם המעריכים והיועצים ליצירת מאגר זמין משלהם. המוסד והגורמים המעורבים ביישום החוק אכן פעלו לשיפור השירות הניתן למבקשי גמלת סיעוד על ידי קיצור משך הטיפול בבקשות, שיפור הליכי האבחון וייעול תהליכי העבודה, אך אין די בכך. על המוסד לקדם שינויי חקיקה שיתאימו את מספר שעות הטיפול למידת תלותו של הזכאי בזולת, ולהבטיח שהזכאים אכן יקבלו את מלוא הגמלה כנקבע בחוק; עליו לזרז את הטיפול בקביעת חלופה מתאימה למתכונת הקיימת להפעלתם של המעריכים והיועצים, להקפיד שהערכות התלות יבוצעו בתוך זמן קצר ולהגביר את הפיקוח על עבודת המעריכים; על המוסד להשלים את פיתוחם והטמעתם של כלים ממוחשבים כדי לייעל את תהליכי העבודה הנוגעים לקביעת הזכאות; עליו להגביר את הפיקוח על החברות המספקות שירותי סיעוד בכל הנוגע ליישומן של תכניות הטיפול שנקבעו ולזכויות המטפלים ולעקוב אחר תיקונם של ליקויים העולים מביקורות שעושים רואי החשבון מטעמו. על הגורמים המשת תפים ביישום החוק - משרד הרווחה, המוסד ומשרד הבריאות - לבחון את התהליך של מתן גמלת הסיעוד, להגדיר מחדש את תפקידיהן של הוועדות המקומיות ולהתאימם לדפוסי העבודה הנדרשים; עליהם לקבוע כללים בנוגע לביקורים של העובדים המקצועיים בבתי הזכאים ולהקפיד על ביצועם בתדירות המתחייבת כדי לפקח ביעילות על טיב שירותי הסיעוד הניתנים לקשישים. .