משרד הבריאות/מכרז חלוץ (_פיילוט_) לרכישת שירותי אשפוז סיעודי

 ♦ . . מבוא .בסוף 2006 היו בישראל כ- 700,000 איש בני65 ומעלה (להלן- הקשישים), שהם כעשרה אחוזים18 מכלל האוכלוסייה. קצב הגידול של מספר הקשישים בישראל מהיר ביותר, ועל פי תחזית דמוגרפית שערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, מספר הקשישים צפוי להגיע ב - .__________________ .18 לדוגמה יצוין כי בגרמניה ובאיטליה כ-19% .קשישים משרד הבריאות 495 .2015 לכ-876 אלף איש, וב- 2025 לכ-1.2 מיליון. כ- 130,000 קשישים מוגבלים בביצוע הפעולות היום-יומיות, והם מוגדרים כמפ ורט להלן בהתאם למצב תפקודם ובריאותם: קשיש סיעודי : על פי הגדרת החוק19 ונוהל משרד הבריאות (להלן- המשרד)20 , קשיש סיעודי הוא חולה גריאטרי, סופני או תשוש נפש, לרבות חולה שמצב בריאותו ותפקודו ירוד בשל מחלה כרונית או מליקוי קבוע, הדורש מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי, במשך 24 שעות ביממה לתקופה ממושכת21 ,. רבים מהקשישים הסיעודיים נמצאים בקהילה ואחרים מאושפזים באשפוז סיעודי. האשפוז הסיעודי מתאים בדרך כלל לקשישים שמוגבלותם קבועה וחמורה, מצבם הרפואי יציב ואינו מורכב ולא נמצא עבורם פתרון מתאים בקהילה. קשיש תשוש נ פש: קשיש מתהלך הסובל מירידה בתפקודי המוח (ירידה קוגניטיבית) בזיכרון, בשיפוט, בהתמצאות ובאינטלקט, באופן שמצריך עזרה מלאה בפעילות היום -יום לרבות: רחצה, הלבשה, אכילה, שימוש בשירותים (אי-שליטה על הסוגרים), הכוונה בניידות והשגחה על בטיחותו בכל שעות היממה22 . כ- 18,000 קשישים סיעודיים ותשושי נפש היו מאושפזים (להלן- האשפוז הסיעודי) בסוף 2006 בכ-320 מוסדות סיעודיים שבבעלויות שונות אשר אינן ממשלתיות- (פרטיות, חברות, עמותות וקופות חולים)23 שקיבלו רישיון של המשרד. האשפוז הסיעודי אינו כלול בסל שירותי הבריאות שבאחריות קו פות החולים, ומתבצע בשתי דרכים: באמצעות המשרד ובמימונו באמצעות הקצאת קוד24 , והקשיש, בן הזוג וילדיהם משתתפים במימון על פי מבחני הכנסה (ההשתתפות הכספית של הקשיש ומשפחתו היא עד 10,350 ש"ח- עד לכדי מימון מלא של האשפוז) או באופן פרטי, במימון ממקורותיהם השונים של הקשיש ומשפחתו. על פי נתוני המשרד, סך הקשישים הסיעודיים ( 14,492 ( ) ותשושי הנפש 3,261 ) המאושפזים בסוף 2006 היה 17,753 . מרביתם - 12,302 (69% ) היו מאושפזים במימון המשרד באמצעות קוד, והיתר - 5,451 (31% ) היו מאושפזים במימון של גורמים אחרים לרבות מימון פרטי. סך כל המיטות בסוף 2006 לקשישים סיעודיים היה 15,931 ולתשושי נפש- 3,613 , ובסך הכול 19,544 מיטות. התפוסה הממוצעת בהם הייתה של כ-91% . היקף התקציב לרכישת שירותי אשפוז סיעודי הינו כ-1.4 מיליארד ש"ח בשנת 2007 . משרד האוצר מסר באוגוסט 2007 למשרד מבקר המדינה כי ענףהאשפוז הסיעודי מאופיין בפערים בסטנדרדים הנדרשים ממוסדות האשפוז השונים והקיימים בפועל (איכות המבנים, כמויות שונות של ציוד, איכות שונה של כוח אדם מקצועי) ובאי-התאמה חלקית בין רמת השירות הניתנת במוסדות למחירי יום אשפוז המשולמים למוסדות. בעקבות כך הוחלט במשרד האוצר ובמשרד הבריאות להסדיר את הענף באמצעות יציאה למכרז ארצי. בשלב ראשון החליטו .__________________ .19 תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), התשכ"ו- 1966 . 20 סעיף5 לנוהל 0.2.1 של האגף לגריאטריה מ- 1.7.07 . 21 ושנתקייםבו אחד או יותר מאלה: (1) ;מרותק למיטה או לעגלת נכים (2) אין לו שליטה על הסוגרים, כולם או מקצתם; (3 ) זקוק לעזרה מלאה או חלקית בפעולות היום-יום; (4) מתהלך בקושי רב עקב פתולוגיה או סיבוכים של מחלות שונות. 22 מ- 1.1.07 ההגדרה מובאת בקובץ נוהלי האגף לגריאטריה, נוהל 0.2.1 , סעיף 3.1.6 . 23 המקור: נתוני משרד הבריאות מ- 11.2.07 ; מלבד זה, קיימות עוד כ - 1,000 מיטות גריאטריות במוסדות ממשלתיים שלעתים נמצאים בהם קשישים המוגדרים סיעודיים. 24 "קוד" הוא הקצאת מימון לחולה אחד במוסד סיעודי. ההשתתפות הכספית המרבית של הקשיש ומשפחתו יכולה להגיע עד כ - 10,350 ש"ח לחודש, בהתאם למחיר יום אשפוז שקבע המשרד למוסד בו אושפז הקשיש. 496 דוח שנתי58ב .המשרדים לבצע מכרז פיילוט לרכישת שירותי אשפוז סיעודיים בנפת פתח תקווה25 שבה יש 27 מוסדות שקיבלו רישיון של המשרד ובהם כ - 2,730 מיטות לאשפוז קשישים סיעודיים ותשושי נפש (להלן - מכרז הפיילוט). בחודשים אפריל-אוגוסט 2007 בדק משרד מבקר המדינה את ההיערכות והביצוע של מכרז הפיילוט. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות ובמשרד האוצר, ובירורים נעשו במאירס-ג'וינט- מכון ברוקדייל (להלן - מכון ברוקדייל) 26 , עם אנשי מקצוע בתחום הגריאטריה ועם כמה מוסדות אשפוז פרטיים. .הכשלים הקיימים בשוק האשפוז הסיעודי .על פי משרד האוצר ועל דעת משרד הבריאות, ענף האשפוז הסיעודי, שתקציבו כ -1.4 מיליארד ש"ח בשנה, מאופיין בכשלים רבים ובליקויים מהותיים. בכלל זה המתכונת הכלכלית והחוזית שמערך האשפוז הסיעודי פועל בה טעונה שינוי יסודי להבט חת איכות הטיפול במאושפזים ולהבטחת הניצול היעיל של תקציב המדינה כמפורט להלן: 1. קיימים פערים גדולים בסטנדרדים הנדרשים ממוסדות האשפוז השונים. פערים אלה מתבטאים בסטנדרדים שונים לבינוי ולציוד (כגון מוסדות הממוקמים במבנים מפוארים לעומת מוסדות הממוקמים במבנים ישנים) 27. 2. תקינת כוח אדם שמוסדות חדשים נדרשים לעמוד בה גבוהה לעומת מוסדות ותיקים (עובדים ברמה מקצועית גבוהה יותר). מלבד זה, תקינת כוח האדם במוסדות ממשלתיים וציבוריים גבוהה יותר מאלו שבמוסדות הפרטיים. 3. מחירים שונים שמשלם המשרד למוסדות האשפוז, לעתים ללא קשר לרמת השירות הניתנת בהם ולאיכות הטיפול28 , ובשל כך קיימים פערים גדולים ברווחיות המוסדות. חוסר האחידות בתעריפים מנוגד לסדרי מינהל תקינים של שימוש בכספי ציבור; להלן טבלה המייצגת את פערי המחירים ליום אשפוז לקשיש סיעודי29 ; בכמה מהמקרים הפערים מייצגים פערים בסטנדרדים ובכמה מהמקרים הפערים נובעים מהסכמים היסטוריים בלבד: .__________________ .25 במקצת לשכות הבריאות המחוזיות של המשרד יש יחידות משנה בשם נפות. באחת מהן, בלשכת הבריאות המחוזית מרכז ארבע נפות. אחת מהן, נפת פתח תקווה, כוללת מלבד העיר פתח תקווה את היישובים כפר סבא, הוד השרון רעננה, יהוד ואריאל ו המועצות האזוריות בתחום. תחום השטח של נפת פתח תקווה מפורט ב"מפה מחוזות, נפות ואזורים טבעיים" שב שנתון סטטיסטי לישראל 2005 '(מס56.) 26 "מכון ברוקדייל" הוא מכון מחקר הפועל כשותפות בין הג'וינט העולמי, ממשלת ישראל וקרן אינז ודוד מאיירס והמבצע מחקרים בסוגיות חברתיות לרבות בנושא הזקנה. 27 עם זאת יובהר כי כ-64% מהמוסדות במדינה נבנו על פי פרוגרמה ישנה מ- 1992; כ-11% נבנו על פי פרוגרמת ביניים מ- 1998 ; כארבעה אחוזים נבנו על פי פרוגרמה חדשה מ- 2002 . 28 השיטה החדשה מ - 2002 כמו שתפורט בהמשך תיקנה את השונות במחירים ל -54 המוסדות שהתקשרו מאז עם המשרד; ב - 1.1.05 הוקטנה השונות בין המחירים המשולמים למוסדות באמצעות הורדת מחיר יום אשפוז למוסדות יקרים עד תקרה אחידה. 29 הטבלה מייצגת מחיר ליום אשפוז לקשישים המוגדרים סיעודי או סיעודי ותיק (סיעודי ותיק - קשיש שקיבל קוד לפני ינואר 2005 )נכון ל- 1.7.07 .על פי נתונים שנמסרו מהאגף לגריאטריה משרד הבריאות 497 345 ש"ח ומעלה 321-345 ש"ח 300-320 ש"ח 276-299 ש"ח עד 275 ש"ח טווח מחירים 8 125 141 21 4 מספר מוסדות30 . 4. הסדרים לא שקופים ולא מפורטים של רכש שירותי האשפוז במוסדות רבים; היעדר שקיפות והתאמה בין המחיר לשירות הניתן במוסדות מרתיע גורמים שונים לפתוח מוסדות אשפוז חדשים ובכך לשכלל את השוק. 5. לכמה מהמוסדות אין כלל הסכמים תקפים עם משרד הבריאות אלא רק הסכם שנערך בעבר עם ארגון בתי החולים הפרטיים ות וקפו פג לפני כמה שנים, ולמרות זאת משרד הבריאות פועל לפי הוראותיו. עם בתי חולים פרטיים שאינם חברים בארגון האמור אין אפילו הסדרים והסכמים "היסטוריים" מסוג זה. 6. מנגנוני הפיקוח והבקרה של משרד הבריאות לא מספקים - יש חשיבות רבה לעריכת פעולות בקרה בתדירות גבוה ה גם עקב קשייה של האוכלוסייה המטופלת להתלונן, אך התדירות של פעולות הבקרה נמוכה מאוד - האגף מבצע מדי שנה בקרות בכ -70 מוסדות סיעודיים במסגרתם מקיים בקרה בכמה תחומים. מאחר שקיימים כ-320 מוסדות, התדירות הממוצעת של בקרה כזו במוסד סיעודי היא אחת לארבע שנים בממוצע לכל מוסד. עם זאת, יצוין כי לא נערכה עבודת מטה מסודרת במשרד האוצר ובמשרד הבריאות באשר לכשלים אלו, הסיבות להם והאפשרויות לתיקון המצב ולמקבלי ההחלטות לא הוצג מסמך כולל כזה. לדברי משרד האוצר, המתכונת הכלכלית והחוזית שמערך האשפוז פועל בה טעונה שינוי יסודי החיוני להבטחת הטיפול במאושפזים ולשיפור השירות, להבטחת אחידות ברמת האיכות הבסיסית הנדרשת ובתעריפים המשולמים, להבטחת ניצול יעיל של התקציב, למניעת היווצרות תורים31 ולהגברת הפיקוח והבקרה על רמת הטיפול ועל איכותו כדי למנוע פגיעה במאושפזים. כדי להביא לשינוי המצב עשו משרד האוצר ומשרד הבריאות כמה פעולות: באפריל 2002 קבע משרד הבריאות שיטה חדשה לחישוב מחיר יום אשפוז למוסדות סיעודיים שהוא קונה מהם שירותי אשפוז (להלן - השיטה החדשה). המטרה הייתה ליצור שקיפות, אחידות ושוויון בדרישות, בתקינה ובמחירים ולתת תמריצים כלכליים לשיפור איכות הטיפול. עקב התנגדות ארגונים המייצגים בתי אבות שהגישו כמה עתירות לבג"ץ ב- 2001 וב- 200232 (העותרים משכו את העתירות במרס 2007 ), לא היה אפשר להחיל את "השיטה החדשה" על כ-300 המוסדות שהמשרד היה קשור אתם באותה עת. יצא שמאז 2002 ובהדרגה היא הוחלה רק על 54 .התקשרויות חדשות של המשרד לרכישת שירותי אשפוז סיעודי עקב הקשיים בביצוע השינויים הנדרשים במערך האשפוז הסיעודי, ובכללם בהחלתה של ה"שיטה החדשה", החליטו משרד האוצר ומשרד הבריאות לבצע את מכרז הפיילוט בנפת פתח .__________________ .30 .ייתכן שמוסד מסוים מוזכר יותר מפעם אחת משום שהוא מקבל יותר מתעריף אחד 31 יצוין כי בעבר היו תורי המתנה ממושכים- שנה ולעתים יותר, ותוחלת חיים ממוצעת של קשיש סיעודי היא שלוש עד ארבע שנים בלבד; ראו דוח שנתי 48 של מבקר המדינה( 1998,) בפרק על "המערך הגריאטרי במדינה", עמ' 170. 32 בג"ץ 3469/02 ', ארגון בתי חולים פרטיים לחולים כרוניים בישראל נ' משרד הבריאות ואח (לא פורסם); בג"צ 3493/02 בית האבות הציבורי באשדוד נ' מדינת ישראל (לא פורסם). 498 דוח שנתי58ב .תקווה בין 27 המוסדות הסיעודיים, בכוונה להרחיבו בעתי ד כמכרז ארצי שישתתפו בו כל המוסדות איתם יהיה קשור המשרד באותה עת. בפועל כל ההתקשרויות של המשרד עם מוסדות סיעודיים עד 2007 ., נעשו בלא מכרז יצוין כי כמה בתי אבות וארגונים המאגדים בתי אבות הגישו עתירות מנהליות לביטול מכרז הפיילוט, אשר במסגרתן הוגשו גם בקשות למתן צווי ביניים לעיכוב הליכי המכרז עד להחלטה בעתירות המנהליות. הבקשות לצווי ביניים נדחו וגם הערעורים עליהם לבית המשפט העליון נדחו33 , ובתוך כך אמר בית המשפט העליון כי ניסיונות המדינה במשך שנים ארוכות להסדיר את נושא השירותים הסיעודיים לא עלו יפה וכי קשה שלא להתרשם שהעותרים (איגוד בתי אבות בישראל ומרכז משען בע"מ) עושים כל מאמץ למנוע שינוי במצב הקיים בארץ, שלפיו השירותים הסיעודיים מסופקים ללא מכרז מזה שנים רבות. בעקבות המלצה של ארגון בתי החולים הפרטיים לחולים כרונים בישראל34 למוסדות החברים בו, שלא להשתתף במכרז הפיילוט (רק ארבעה מוסדות מבין 27 ,מוסדות בנפת פתח תקווה ניגשו למכרז וזכו - ראו גם בהמשך), קבעה הממונה על ההגבלים העסקיים בדצמבר 2007 כי "הוראתו או המלצתו של ארגון בתי החולים הפרטיים לחולים כרוניים בישראל לחבריו בנפת פתח תקווה לרכוש את מסמכי המכרז ושלא ליטול בו חלק, מהווה קו פעולה של איגוד עיסקי, המהווה הסדר כובל, וכי ארגון בתי החולים הפרטיים היה צד להסדר כובל...". לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הבעיות בענף האשפוז הסיעודי היה מקום לקיים בחינה כוללת של הענף35 ולבחון מגוון חלופות לתיקון המצב הקיים36 ,. לעומת זאת משרד הבריאות ומשרד האוצר החליטו להסדיר את הענף באמצעות יציאה למכרז ארצי שראשיתו מכרז פיילוט בנפת פתח תקווה - ללא בחינה מספקת של שאר החלופות. בבחינת תהליך קבלת ההחלטות שקדם למכרז הפיילוט ובעת ביצועו עלו בביקורת ליקויים חלקם משמעותיים, כמפורט להלן. .__________________ .33 בר"ם 6786/06 ובר"ם 6789/06 איגוד בתי אבות בישראל נ' משרד האוצר לא [ (פדאור ]פורסם06 (20 )581 .) 34 ארגון בתי החולים הפרטיים לחולים כרוניים בישראל ע"ר 580086254 - ארגון וולונטרי שחברים בו כ-65 מוסדות אשפוז. ב - 16.12.07 שונה השם ל"ארגון מרכזי הסיעוד והגריאטריה הפרטיים והציבוריים". 35 סך ההוצאה הלאומית לנושאי בריאות וסיעוד לקשישים ב- 1999 .היה תשעה מיליארד וחצי ש"ח 36 חלופות כגון: העברת האחריות הכוללת על האשפוז הסיעודי לקופות; הצעת מנגנון "חלוקת הסיכונים" בין משרד הבריאות לקופות החולים; עידוד הביטוח הסיעודי. פירוט באשר לחלופות בעניין זה ראו את הפרק על "סוגיות בנושא אשפוז סיעודי", עמ' 445 . משרד הבריאות 499 .היערכות משרד האוצר ומשרד הבריאות וביצוע מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה .תהליך קבלת החלטות סדור צריך לכלול את הנושאים הבאים: תשתית עובדתית מלאה, שקילת מלוא השיקולים הרלוונטיים, תכנון ראוי, בדיקת חלופות, חוות דעת מקצועיות, תיעוד ושקיפות, דיווח ובקרה. משרד מבקר המדינה בח ן את קיום מקצת הנושאים הללו בטיפול המשרדים במכרז הפיילוט ובביצועו וכאמור, מצא ליקויים משמעותיים: .הצורך בפתיחות לייעוץ מומחים וללימוד מניסיון מצטבר קודם .בחינת הצעות ועדות הכנסת ברכישת שירותים ציבוריים בכלל ובענף האשפוז הסיעודי בפרט מדובר באוכלוסיית הקשישים - אוכלוסייה רגישה בריאותית וחברתית, ולכן ראוי ששינויים בטיפול בה ייעשו לאור הצרכים המיוחדים שלה והתחשבות בהם. לפני תחילת מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה התקיימו ביוני ובדצמבר 2006 ישיבות של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות בכנסת, והשתתפו בהן נציגי משרד הבריאות ומשרד האוצר וגורמים נוספים37 . בסיום הישיבות קרא יו"ר הוועדה דאז, מר משה שרוני, לשר הבריאות, מר יעקב בן יזרי ולשר האוצר דאז, מר אברהם הירשזון, לעצור את מכרז הפיילוט ולהקים צוות מומחים מקצועי לקביעת תעריפים אחידים ותקינה אחידה וכן להסדיר את השכר ואת התנאים הסוציאליים של עובדי המוסדות. עד מועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007 ) לא מונה צוות לקביעת התעריפים והתקינה האחידה לאשפוז הסיעודי. משרד הבריאות הסביר בתשובתו מנובמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כי הממשלה אינה מחויבת לקיום קריאות של ועדות הכנסת. משרד האוצר השיב באותו חודש כי מינוי צוות מומחים אינו עולה בקנה אחד עם עקרונות יסוד של תקצוב וקביעת סטנדרדים מקצועיים שהממשלה אחראית להם. משרד מבקר המדינה מעיר כי הצעות ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת להקמת צוות מומחים לא נבחנו לגופן והיה רצוי לתת את הדעת לדעות שהושמעו ולשקול אותן בתהליך קבלת ההחלטות על היציאה למכרז הפיילוט. כמובן שההחלטה הסופית תתקבל בגופים המוסמכים ובהתאם למגבלות התקציב. .__________________ .37 ,ובהם נציגים של קופות החולים, משרד התעשייה, המסחר והתעסוקה, ההסתדרות הרפואית האגודה לזכויות החולה, הסתדרות הגמלאים, מומחים ונציגים של בתי אבות. 500 דוח שנתי58ב .יצוין כי גם בסיכום ישיבת ועדת הכספים של הכנסת מ - 12.11.07 הייתה הצעת הסיכום להקים ועדת מומחים מקצועית, ציבורית ובלתי תלויה לקביעת עלותו הריאלית של יום אשפוז סיעודי. קבלת ייעוץ מקצועי מגורמים נוספים ובתחומים נוספים משרד מבקר המדינה מעיר כי בנושא כה ייחודי ורגיש, ומאחר שתקציב ענף האשפוז הסיעודי הוא כ -1.4 מיליארד ש"ח, היה חשוב לקבל ייעוץ ותחשיבים מכמה גורמים כלכליים. עוד היה צורך לקבל ייע וץ חיצוני למשרד בתחומים גריאטריה, פסיכוגריאטריה ורווחה (מלבד התייעצות עם האגף לגריאטריה שבמשרד) כדי לבחון את השפעת השינוי הצפוי של הפעלת מכרז מחירים 38 על אוכלוסיית הקשישים הנזקקת לאשפוז סיעודי. דבר זה לא נעשה. ממסמכי מכרז הפיילוט ומתשובת משרד האוצר למשרד מ בקר המדינה מאוגוסט 2007 עלה כי ועדת המכרזים הבין -משרדית 39 (להלן- הוועדה הבין -משרדית) הסתייעה רק במשרד עורכי דין אחד לייעוץ משפטי ובחברה חיצונית אחת לייעוץ כלכלי. משרד האוצר מסר כי בהכנת מכרז הפיילוט שולבה ההתייחסות של גורמי המקצוע שבמשרד הבריאות המלווים את מערך האשפוז הסיעודי. עוד הסביר משרד האוצר כי אינו זקוק לייעוץ חיצוני בתחומי הגריאטריה מאחר שמנהל האגף לגריאטריה במשרד הבריאות קבע עם משרד האוצר את הסטנדרדים המקצועיים בכל הקשור לתקינה ולאיכות הטיפול. אולם התברר כי האגף הציג בפני הוועדה הבין-משרדית, עמדו ת מקצועיות שונות שהיא לא קיבלה. לדוגמה, דעת האגף הייתה כי אין לבצע מכרז מחירים וכן כי המכרז נערך "בניגוד לעקרונות מקצועיים ולשיטות הנהוגות בעולם המערבי"40 ; האגף גם התנגד להכליל בתקינת כוח האדם החדשה גם את תקינת כוח האדם הנמוכה של המוסדות הפרטיים ודרש להכליל רק את תקינת כוח האדם כמו שהובאה בשיטה החדשה מ- 200241 . ראש האגף לגריאטריה מסר למשרד מבקר המדינה כי הביע את התנגדותו למכרז על מחיר במסגרת דיוני הועדה הבין-משרדית, אך הערותיו וביקורתו לא קיבלו ביטוי בפרוטוקולים של דיוני הוועדה. יצוין כי המשרד מעורב בתחום הא שפוז הסיעודי במספר היבטים (הן כרוכש שירותי אשפוז סיעודי, הן כספק שירותי אשפוז והן כמפקח על המוסדות ומתווה מדיניות). מן הראוי היה כי הוועדה הבין-משרדית תיעזר בייעוץ בתחום המקצועי .__________________ .38 מכרז מחירים- מכרז שהמרכיב על פיו נקבעים המוסדות הזוכים הוא המחיר בניגוד למכרז על איכות שמרכיב המחיר בו קבוע והמוסדות זוכים על פי רמת השירותים ואיכותם - ראו בהרחבה להלן. 39 בנובמבר 2004 הוקמה ועדת מכרזים בין-משרדית הכוללת גורמי מקצוע ממשרד האוצר וממשרד הבריאות, וזו בחנה את ההיבטים הדורשים תיקון בענף האשפוז הסיעודי ואת הצעדים למימושם. 40 המקור: מסמך האגף לגריאטריה מ- 11.2.07 בשם"תהליך העבודה המקצועי להכנת המכרז לאשפוז הסיעודי". 41 המקור: מכתב ראש האגף לגריאטריה למשרד מבקר המדינה מינואר 2008 . משרד הבריאות 501 . הגריאטרי גם מאנשי מקצוע חיצוניים, בייחוד בשל ההיקף הגדול של תקציב האשפוז הסיעודי ובשל רגישותו החברתית -רפואית. לימוד מניסיון מצטבר קודם וחילופי ידע יצוין גם שבעניין סדרי רכישת שירותים חברתיים כבר העיר משרד מבקר המדינה גם בדוחות שנתיים קודמים42 כי יש חשיבות להיוועצות ולחילופי ידע בין משרדים העוסקים במתן שירותים חברתיים, ולענייננו - חילופי ידע בין משרד הבריאות ובין משרד הרווחה. בעניין זה יוזכרו הערות משרד מבקר המדינה 43 כי במקרה שהמדינה מפעילה תכנית ניסיונית שאזרחיה החלשים ביותר עלולים להיפגע ממנה, על משרדי הממשלה לעשות מאמץ ראוי למנוע את הפגיעה בהם ולפחות למזער אותה. . . תהליך קבלת ההחלטות בנושא זה לא היה מספק, ובין היתר היה מקום לאסוף מידע נוסף, להיעזר במומחים נוספים ואף לבחון את הנעשה בארצות אחרות, כל זאת לאור חשיבות הנושא ולאור השינוי התפיסתי בו. .ההחלטה על סוג המכרז - מכרז מחירים מול מכרז על איכות .1. מכרז מסוג זה של רכישת שירותי א שפוז אפשר לבצע בדרכים שונות, לרבות מכרז שהמרכיב אשר על פיו נקבעים המוסדות הזוכים בו הוא המחיר (להלן - מכרז מחירים), ומכרז שהמחיר בו קבוע והמוסדות זוכים על פי רמת השירותים ואיכותם. משרד האוצר בתשובתו מנובמבר 2007 למשרד מבקר המדינה ציטט מחוות דעתו של ד"ר עומר דקל 44 , אשר על פיה יש להחליט מה משקל המחיר בתהליך בחירת הספק וקיימות כמה אפשרויות לרבות: (א) הותרת המחיר כאחד ממרכיבי ההכרעה בלי לתחום את המציעים לכיוון כלשהוא; (ב) .__________________ .42 ראודוחות שנתיים 55 ב של מבקר המדינה( 2005,) 'עמ726 ו-57 ב( 2007,) 'עמ190 , בפרק על "רכישת שירותים חברתיים". 43 ראו דוח ביקורת על היבטים אחדים של תכנית מהל"ב ("תכנית ויסקונסין") של מבקר המדינה, ( 2007.) 44 ""מחקר השוואתי בנושא התקשרות המדינה במכרז לצורך רכישת שירותי סעד , נובמבר 2000 , ד"ר עומר דקל. שאלת רכש שי רותים בתחומים רווחה וסיעוד העסיקה זה מכבר את משרד העבודה והרווחה, שהזמין מחקר לבחינת רכישת שירותי סעד (לרבות הפעלת מעונות ומוסדות לקשישים) מד"ר עומר דקל; זה פורסם בנובמבר 2000 , ומסקנותיו הנוגעות לענייננו מובאות בדוח הביקורת. 502 דוח שנתי58ב .קביעת מחיר קבוע ועריכת תחרות בין המוסדות על רמת האיכות והשירות בלבד; (ג) קביעת מחירי מינימום ומקסימום וקיום התחרות בטווח שנקבע. בנוגע לשאלה איזה מכרז לקיים, מכרז מחירים או מכרז על איכות, היו הדעות חלוקות. בכירים במשרד הבריאות, ובהם ראש האגף לגריאטריה (להלן - ראש האגף), סבורים כי רכישת שירותי אשפוז סיעודיים באמצעות מכרז על מחיר אינה מתא ימה לתחום האשפוז הסיעודי מכיוון שתגרום להורדת המחיר ליום אשפוז כך שהמוסדות יספקו שירות ברמה נמוכה מזו שהתחייבו לה. גם לדעת משרד הרווחה 45 , הוצאת מכרז על מחיר לאוכלוסיות בסיכון, כגון קשישים, טומנת בחובה בעיות כבדות משקל. אף שמשרד הבריאות העדיף מכרז על איכות, הניבו הדיונים המשותפים עם משרד האוצר תוצאה של מכרז על מחיר יום אשפוז (ובתוך כך נקבעו לכאורה מחירי מינימום ומקסימום - ראו בנושא זה גם בהמשך הדברים) ונקבע שיבוצע "ניסוי חלוץ" בנפת פתח תקווה. רק בעקבות מכרז הפיילוט הופקו לקחים וסוכם כי המכרז הארצי המתוכנן לש נת 2008 יתבסס על איכות השירות. יובהר כי בדוח זה לא נבדקו ההיערכות והביצוע של המכרז הארצי. 2. משרד הבריאות ומשרד האוצר פרסמו מכרז פיילוט לרכישת שירותי אשפוז סיעודיים בנפת פתח תקווה (להלן - מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה). יודגש כי במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה46 נקבע כי הרכיב על פיו ייבחרו המוסדות הזוכים הוא המחיר. מכרז הפיילוט כלל את העקרונות שנקבעו ב"שיטה החדשה" והניסיון שנצבר במשרד הבריאות מאז יישומה של "השיטה החדשה" בשנת 2002 . בנפת פתח תקווה פועלים 27 מוסדות סיעודיים - פרטיים וציבוריים ברישוי של המשרד (מכלל כ-320 המוסדות בכל הארץ) המיועדים לאשפוז קשישים סיעודיים ותשושי נפש, ובהם כ - 2,700 מיטות47 (כ-%14 מכלל 19,544 )מיטות לסיעודיים ולתשושי נפש שבכל הארץ שהתפוסה בהם כ-87% . מ -23 מהם קנה המשרד - באמצעות "קודים" - שירותי אשפוז בתקופה שקדמה למכרז. בארבעת המוסדות האחרים מאשפזים חולים במימון פרטי בלבד. בשנת 2006 (לפני המכרז) הקצה המשרד 608 קודים חדשים לנפת פתח תקווה וב - 2007 (תקופת מכרז הפיילוט ועד 18.12.07 ) הוקצו 283 קודים חדשים- 53% פחות מן השנה הקודמת. בתחילת דצמבר 2007 היו מאושפזים בסך הכול 1,451 קשישים בנפה באמצעות קוד. .__________________ .45 בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2007 . 46 'מכרז הפיילוט של החשב הכללי במשרד האוצר, עמ 4 סעיף 2.6.1 . המכרז הובא באתר האינטרנט של משרד האוצר. 47 המקור: נתוני האגף לגריאטריה מ- 23.11.07 . משרד הבריאות 503 . קביעת המחיר ליום אשפוז סיעודי .הטיפול הסיעודי הוא פעילות מורכבת רבת -שלבים וכוללת הליכים רפואיים וטיפוליים מגוונים, אשר מחייבת ניתוח מעמיק ומקיף ולאחר מכן תמחיר דקדקני, שכן לקביעת מחיר יום אשפוז סיעודי חשיבות מרכזית ביציאה למכרז על שירותי אשפוז סיעודי. קביעת מחיר נמוך מדי לא תאפשר למוסדות לספק את רמת השירות הראויה ותפגע במאושפזים, או בתנאי השכר ובתנאים הסוציאליים של העובדים שבסופו של דבר תפגע גם במאושפזים; ומנגד קביעת מחיר גבוה מדי לא תאפשר עמידה במגבלות התקציב. 1. השפעת הכוח הכלכלי של הממשלה כרו כש גדול על תוצאות המכרז : יש לתת את הדעת שבענף האשפוז הסיעודי לממשלה יש כוח כלכלי ניכר שכן היא מהווה קונה גדול מול מוסדות רבים - קונה המרכז בידו כוח שוק רב עם יכולת להכתבת תעריפים48 ושיכול לרכוש במחיר נמוך יותר. כך, כ-%70 מהאשפוזים הסיעודיים בארץ נעשים באמצע ות "קודים" של המשרד (מלבד חמישה אחוזים מיטות מתוקצבות במרכזים גריאטריים ממשלתיים). מכאן החשש כי מימוש כוח הקנייה של הממשלה באמצעות הכתבת תנאי מכרז נוקשים ולא סבירים, עלול לפגוע באיכות שירותי האשפוז לקשישים. דוח הכלכלנים דוד ברודט ואריה בר49 (להלן- דוח ברודט ובר) מיוני 2006 , שארגון בתי החולים הפרטיים לחולים כרונים בישראל הזמין ומימן אותו, מציין כי כאשר לממשלה כוח ניכר בשוק שיקוליה עלולים להשתבש וכי לעתים, בלי משים, האיזון העדין בין יעד החיסכון התקציבי ובין הקפדה על איכות חייה של אוכלוסייה גדולה התלויה בהחלטות הממשלה עלול להיות מופר. ברודט ובר סבורים כי ההחלטה להנהיג מכרז מחירים במגזר זה היא דוגמה לאפשרות של הפרת האיזון העדין בין מחיר השירות ובין האיכות שתתקבל, ועקב כך עלולה להיפגע האיכות של שירותי האשפוז לקשישים. לדעת ברודט ובר, על הממשלה - כרוכש גדול - לגלות רגישות יתר בהחלטותיה לצאת למכרז מחירים, בוודאי כאשר מדובר בהליכים הקשורים לאיכות חיים של אוכלוסיית מצוקה, ולהקפיד על בלמים ועל איזונים בהגשמת האינטרס לחיסכון בעלויות האשפוז. 2. השפעת שיטת המכרז על שיקול דעת המוסדות בהגשת הצעתם : על פי תוצאות המכרז, התעריף הקובע לסל הבסיס ב"אשפוז סיעודי" הוא 286 ש"ח ליום ולאשפוז תשושי נפש- 295.7 ש"ח ליום50 . שיטת המחיר שנקבעה היא לפי תחשיב .__________________ .48 עם זאת, כאמור, הקשיש ומשפחתו מממנים חלק מהאשפוז, בהתאם למבחני הכנסה. ראו לעיל במבוא. 49 דודברודט היה מנכ"ל משרד האוצר, הממונה על התקציבים ואחראי למדיניות ייצוב המחירים במשרד התעשייה והמסחר במסגרת התכנית הכלכלית לייצוב המשק בשנת 1985 . כן מילא עוד תפקידים בכירים במגזר העסקי בישראל; אריה בר כיהן בין היתר כמפקח על המחירים במשרד התעשייה והמסחר, כמנהל מחלקת תכנון וכלכלה במשרד התעשייה והמסחר, כסגן הממונה על ההגבלים העסקיים לכלכלה וכממונה על ההיצף במשרד התעשייה והמסחר. 50 המוסדות שזכו במכרז יהיו זכאים לתעריף גבוה או מופחת מהתעריף הקובע בהתאם להצהרתם ועמידתם בדרישות תקינת כוח אדם ופרוגרמה (כגון תנאים פיזי ים ותנאי תברואה), על פי התאמות שייערכו בין סל הבסיס לסל האשפוז אשר משויכים אליו. שירותי האשפוז חולקו לשישה סלי אשפוז לחולים סיעודיים ולשישה סלי אשפוז לחולים תשושי נפש. כל אחד מסלי האשפוז מייצג שקלול של רמת שירותים שונה בהתבסס בין היתר על כוח אדם, על ציוד ו על תשתיות של המוסד. סל האשפוז הבסיסי מייצג את הרמה המינימלית הנדרשת במכרז. מלבד זה, 504 דוח שנתי58ב .של "תעריף חציוני" 51 . על פי השיטה שנקבעה, יהיו מוסדות אשר ישלמו "קנס" אם תהיה הצעתם גבוהה מ"התעריף החציוני" שנקבע. בשל השיטה של הטלת "קנס" עלול המשתתף במכרז לחשוש ולהגיש הצעה נמוכה יותר ו"הפסדית", שאינה תואמת את עלויותיו בפועל, הן כדי לזכות במכרז והן כדי לא להיקנס, בהתבסס על "הימור" ותקווה כי הצעותיהם של האחרים יתקנו את המעוות ויאפשרו רווחיות סבירה, אולם אם ינהגו רבים באותה שיטה, ייקבע תעריף חציוני נמוך, והזוכים ייאלצו לתת שרות במחירי הפסד 52 . מכאן שהתנאים אשר נקבעו במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה מעודדים את המוסדות להגיש הצעות לא כלכליות ויש בהם מרכיב של הימור העשוי לפגוע בסופו של דבר בטיפול בקשישים. משרד האוצר השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי בפני ועדת המכרזים לא הובאו תחשיבים של מוסדות האשפוז בדבר הירידה החדה במחירי יום אשפוז שתפגע באיכות הטיפול משום שהמוסדות נמנעו מלחשוף את נתוניהם ואת עלויותיהם. עוד טען משרד האוצר בתשובתו כי ירידה במחיר אינה צריכה להתבטא בירידה באיכות הטיפול בקשישים וכי "הטענה של ארגוני בתי האבות השונים לפיה קיימת תחרות של ממש במערך האשפוז הסיעודי, לצד ההנחה כי חלק לא מבוטל מהמוסדות זוכה לנתח רווחים גבוה מידי (שבא על חשבון היכולת להקצות קודים נוספים) מצביע על כך שקביעה תחרותית של מחיר יום האשפוז עשויה להביא להפחתת נת ח הרווחים של המוסדות השונים ולא לפגיעה באיכות הטיפול הניתנת למאושפזים". משרד מבקר המדינה מעיר כי לא נעשתה כאמור עבודת מטה מעמיקה להוכחת טענותיו של משרד האוצר בדבר רווחים גבוהים מדי לכמה מהמוסדות, ומשרד האוצר הסיק זאת מעצם הפערים הקיימים במחירים המשולמים למוסדות. 3. קביעת מחיר ליום אשפוז סיעודי על ידי צוות מקצועי : מן הראוי כי את נושא המחיר שיש לשלם ליום אשפוז סיעודי יבחן ביסודית ויקבע צוות מומחים מקצועי. עניין קביעת תעריפים ותקינה עלה גם בדיוני ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת53 ; שם קרא יו"ר הוועדה לשרהבריאות ולשר האוצר לעצור את מכרז הפיילוט ולהקים צוות . .למוסדות שעומדים בדרישת תקן כוח אדם נמוכה יותר יופחתו חמישה אחוזים מהתעריף הקובע ליום אשפוז. עוד נקבע מנגנון של תשלום בונוסים על סמך שיפור רמת השירות. בעקבות האמור לעיל, התעריף שייקבע למוסדות יכול להיות גבוה או נמוך מהתעריף הקובע לסל הבסיס. 51 תעריף חציוני- המחיר שהציע המוסד אשר נמצא במקום החציוני (האמצעי) ברשימת המוסדות הנכללים ברשימת המוסדות הזוכים, כמפורט בהגדרת "התעריף הקובע לסל הבסיס" (הגדרה 8.6 '), בעמ12 למסמכי המכרז(לדוגמה אם זכו שלושה מוסדות שהצעותיהם 276 ,284 ו-302 , יהיה המחיר החציוני284 .) 52 דוגמה לכך אפשר למצוא גם בדברי נציג מוסד שזכה במכרז בישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות ב- 9.12.06 ., כי לא יוכל לנהל את המוסד במחיר שנקבע במכרז 53 כאמור, עניין קביעת תעריפים ותקינה עלה גם בדיוני ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת שהשתתפו בהם נציגי משרד הבריאות ומשרד האוצר וגורמים נוספים. שם קרא יו"ר הוועדה לשר הבריאות ולשר האוצר לעצור את המכרז ולהקים צוות מומחים מקצועיים לקביעת תעריפים אחידים ותקינה אחידה וכן להסדיר את השכר ואת התנאים הסוציאליים של עובדי המוסדות. משרד הבריאות 505 . מומחים מקצועיים לקביעת תעריפים אחידים ותקינה אחידה וכן להסדיר את השכר ואת התנאים הסוציאליים של עובדי המוסדות. יצוין כי קיימת ועדת מחירים משותפת54 למשרד הבריאות ולמשרד האוצר הקובעת מחירים רבים של שירותי מ ערכת הבריאות (להלן - ועדת המחירים). מתשובת משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה עולה כי ועדת מחירים זו פועלת על פי חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, ולפיכך הפעלת ועדת המחירים בתחום האשפוז הסיעודי טעונה הסמכה בחוק. בביקורת הועלה כי לא נערכה בחינה משפטית ועניינית אם אפשר להטיל לדוגמה על ועדת המחירים המשותפת למשרד האוצר ולמשרד הבריאות, הקובעת מחירים רבים של שירותי הבריאות בארץ, את התפקיד לבחון ולקבוע מחירים גם בנושא האשפוז הסיעודי. 4. הקטנת משקל הבונוסים וההשפעה על התמריץ לשיפור השירות : כדי לשפר את השירות מלבד הגדרת סל הבסיס, נקבע במכרז הפיילוט מנגנון לתשלום בונוסים לפיו יתווסף למחיר יום האשפוז סכום כספי אם המוסד הסיעודי יעמוד בתנאים שנקבעו, כגון שיפור רמת התחזוקה והתנאים הפיזיים שלו, רמת הכשרה והשכלה מוגברת של עובדים, העסקת רופאים מומחים במוסד והזמנת רופאים יוע צים לבדיקת המאושפזים. לפי "השיטה החדשה" שהופעלה בשנים 2002 -2006 היה יכול מנגנון הבונוסים לגרום לכך שהמוסד יקבל בעד יום אשפוז55 תוספת של עד כעשרה אחוזים ממחירו (26 ש"ח), ואילו במכרז הפיילוט היה יכול מנגנון הבונוסים להעניק למוסד הסיעודי תוספת של עד כארבעה אחוזים בלבד למחיר יום האשפוז הסיעודי (תשעה ש"ח). עולה מכך שמכרז הפיילוט הפחית מכוחו של מנגנון הבונוסים להעניק תמריץ למוסדות המשפרים את רמת השירות. 5. המשמעות של הורדת מחירי יום אשפוז : כאמור, שיטת מכרז המחירים מעדיפה את מציעי המחירים הנמוכים ביותר, ואלה יהיו בדרך כלל מי שמוכנים להנמיך סטנדרדים של איכות. לפיכך שיטת מכרז המחירים שנועדה להוריד את מחיר יום האשפוז לקשישים סיעודיים ותשושי נפש, עלולה להביא להורדת איכות הטיפול הרפואי והסיעודי. אמנם משרד האוצר הסביר כי הקצה שישה תקנים מיוחדים לבקרה על עמידה בתנאי פיילוט המכרז (ראו גם בהמשך הדברים), אולם לפעולות בקרה יעילות מוגבלת נגד פעולות שעלולים מוסדות סיעודיים לנקוט כדי לחסוך בעלויות באופן הפוגע באיכות חייהם של מקבלי השירות אשר גם אינם נוטים להתלונן עליהם (כגון מספר הפעמים שנרחץ הקשיש, חיסכון בחימום מים או תאורה). .__________________ .54 ועדת מחירים משותפת למשרד האוצר ולמשרד הבריאות- חברים בה נציגי משרד האוצר ומשרד הבריאות והיא מאשרת מחירים לפעולות נבחרות במערכת הבריאות (כגון מחירי יום אשפוז, מחירים לשירותים חוץ- אשפוזיים). 55 המחיר הבסיסי שנקבע "בשיטה החדשה" המעודכן להיום הוא 287 ש"ח (מחיר ממוצע של291 ש"ח למוסדות הציבוריים ו -252 ש"ח למוסדות הפרטיים). המוסד יכול לצבור עד 26 נקודות נוספות; ערך כל נקודה 1 ש"ח. בסך הכול ניתן להגיע למחיר יום מרבי של 313 ש"ח (+26287.) 506 דוח שנתי58ב .לדעת אנשי מקצוע בתחום סיכוני בריאות ובתחום הגריאטריה, קביעת המחיר כמרכיב המרכזי ]עשויה לגדול [ במכרז עלולה לדרדר "את רמת שירותי האשפוז הסיעודי... וכתוצאה מכך רמת התחלואה והתמותה במוסדות סיעודיים" 56 , בייחוד עקב השאיפה של בעלי המוסדות להקטין בעיקר את עלות "עב ודת הידיים" 57 , שהיא המרכזית בטיפול בקשישים וכך תיפגע איכות הטיפול. הורדת מחיר יום אשפוז תגרום להעסקת עובדים באיכות נמוכה שעלולה גם להגדיל את הסכנה להתעמרות בקשישים. תעריף נמוך של יום אשפוז סיעודי מגדילה את הנכונות לחסוך בהוצאות, דבר הפוגע באיכות הטיפול בקש ישים. מכאן החשש שמא הממשלה תנצל את כוחה הכלכלי כרוכש גדול ותכתיב למוסדות מתן שירות במחירי הפסד שיפגעו באיכות שירותי האשפוז58 . בקבלת החלטה על מכרז מחירים יש להביא בחשבון גם שיקולים כלכליים של כלל המשק, כך למשל את העובדה שטיפול לקוי בבני אדם חולים וחלשים עלול להביא לאשפוזם בתכיפות רבה יותר בבתי חולים כלליים. מאחר שמחיר יום אשפוז בבית חולים כללי (כ- 1,700 )ש"ח יקר הרבה יותר מהתעריף המרבי ליום אשפוז במוסד סיעודי (לעתים פי שישה או יותר) והמחיר לאשפוז במחלקה לטיפול נמרץ הוא אלפי ש"ח ליום, בחשבון הלאומי חלק מהחיסכון הצפוי עקב המכרז עלול לרדת לטמיון. 6. קביעתו של מחיר מינימום ועדכונו : משרד האוצר הסביר בתשובתו כי למכרז הפיילוט נקבע מנגנון של "מחיר מינימום", שנועד להבטיח שמירה על יכולת המוסדות לספק איכות טיפול ראויה, אולם למשרד מבקר המדינה התברר כי מחיר המינימום נקבע על סמך חוות דעת כלכלית אחת בלבד. מן הראוי שלקראת קבלת החלטה כה משמעותית בענף שתקציבו כ-1.4 מיליארד ש"ח בשנה ייבחנו ייעוצים כלכליים נוספים בעת קבלת החלטה כה משמעותית. עוד התברר כי מחיר המינימום נקבע על סמך חוות דעת כלכלית אחת בלבד והתבססה על תעריפים שנקבעו בשנת 2001 ועודכנו בשנת 2005 , וספק אם מחיר המינימום משקף תמורה ראויה למוסדות סיעודיים בעבור יום אשפוז סיעודי. מחיר המינימום שנקבע במסגרת המכרז לסל אשפוז בסיסי מייצג את רמת השירות המינימלית הראויה לאשפוז קשיש סיעודי. עם זאת, נמצא כי לכל המוסדות מבין אלו ש זכו במכרז ולמספר מוסדות נוספים מבין אלו שלא השתתפו בו, המשרד משלם פחות מהמחיר המינימלי שנקבע במכרז הפיילוט עבור יום אשפוז סיעודי. דבר זה מעלה חשש נוסף לאיכות השירותים שמוסדות אלה יוכלו לספק לאוכלוסיית הקשישים. לדוגמה, לאחד המוסדות שזכה במכרז, .__________________ .56 דברי ד"ר אודי פרישמן, מומח ה לביטוח וניהול סיכוני בריאות בישראל, מיולי 2007 . אתר האינטרנט בריאות לקהל הרחב www.doctors.co.il. 57 ,ד"ר יצהל ברנר מזכיר האיגוד לרפואה גריאטרית של הסתדרות הרפואית; ישיבת ועדת העבודה הרווחה והבריאות ב- 9.6.06 ובכנס בנושא השירות הסיעודי לקשיש בישראל שהתקיים מטעם המרכז הישראלי לניהול ב- 2.5.07 . 58 'ראו גם את דוח ברודט ובר, עמ13-12 . משרד הבריאות 507 .שילם המשרד סך של 257.4 ש"ח ליום אשפוז סיעודי לאחר שקיצץ מהמחיר מסיבות שונות59 , למוסד שני שהשתתף במכרז, שילם המשרד 232.48 .ש"ח עבור יום אשפוז סיעודי יוצא שהמחיר ששילם המשרד לשני מוסדות אלה בעבור אשפוז קשישים סיעודיים נמוך יותר ממחיר המינימום שנקבע במכרז. .היעדר נתונים בעת תהליך קבלת החלטות .תוצאות מכרז הפיילוט עלולות היו להשפיע על מאושפזים רבים במוסדות סיעודיים אחרים ולגרום הסקת מסקנות אשר למכרז הארצי המתוכנן. לפיכך ראוי היה שלפני קבלת החלטות בנוגע לדרך ביצוע מכרז הפיילוט, למשרד יהיה מידע כולל בנוגע למספר המאושפזים הכולל בנפת פתח תקווה שלא באמצעות קוד ומספר המאושפזים בכל מוסד. מידע זה חיוני כדי לבדוק את תוצאות מכרז הפיילוט ואת השלכותיו לדוגמה על מוסדות שלא זכו, אולם עדיין מאשפזים בהם קשישים סיעודיים, מקצתם בקוד של המשרד (ראו בנושא זה גם בהמשך). המשרד לא אסף מידע זה וממיל א לא הביא אותו בפני ועדת המכרזים הבין - משרדית. אף שמשרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי אפשר להגיע למידע זה בקלות באמצעות חישוב מתמטי, הרי שבתהליך קבלת ההחלטות לא היה מידע חיוני זה כתוב ומפורט בפני מקבלי ההחלטות, והם לא השתמשו בו. מדובר בחלק מתשתית עובדתית חיונית נדרשת בהליך קבלת ההחלטות. .פעילות ועדת חריגים למקבלי שירותי אשפוז סיעודי בנפת פתח תקווה .עקב המכרז צפוי היה שקשישים רבים ייפגעו מכך שלא קיבלו מקום אשפוז המתאים להם ויפנו למשרד. לכן היה על משרד הבריאות להיערך מראש ולמנות צוות שידון בפניות האלה וייתן להן מענה. להלן הליקויים שעלו בנושא. .__________________ .59 יצוין כי בשנת הפיילוט קיבל המוסד 231.66 ש"ח בלבד ליום אשפוז לקשיש סיעודי, ורק בדצמבר 2007 - לאחר דין ודברים- אושר הסך של 257.4 .ש"ח 508 דוח שנתי58ב .הקמת ועדת החריגים לפתרון בעיות מיוחדות תקופת הפיילוט החלה בינואר 2007 , אולם משרד האוצר ומשרד הבריאות לא נערכו מראש לפני היציאה למכרז הפיילוט כדי שבד בבד עם הפעלתו יינתן מענה לפונים בתלונות ובבקשות מיוחדות. לאחר תחילת תקופת הפיילוט החלו להתקבל במשרד תלונות של קשישים אשר לא יכלו להתאשפז במוסד שאותו הם ביקשו מאחר שלא נכלל ברשימת המוסדות שבמכרז. מקצתם היו בהמתנה לאשפוז באמצעות קוד, ומקצתם התאשפזו באופן פרטי במוסד שלא זכה במכרז ונותרו ללא אפשרות לקבלת קוד לאותו מוסד. בסוף חודש ינואר 2007 יידע המשרד את הגופים הרלוונטיים- בלשכות הבריאות, בבתי החולים ובקופות החולים - בדבר קיומה של ועדת חריגים שהוקמה כדי לדון בבקשות לאשפוז במוסדות שלא זכו במכרז. בפברואר 2007 החל המשרד להפעיל ועדת חריגים שעם חבריה נמנו נציגיו ונציגי משרד האוצר, כדי לדון בפניות של קשישים ולאשר אשפוז במוסדות שלא זכו במכרז לקשישים במקרים פרטניים וחריגים בלבד. כן הוקמה תת -ועדת חריגים שתפקידה לגבש מסקנות ולהעבירן להחלטת ועדת החריגים. במרס 2007 הנחה המשרד את לשכות הבריאות המחוזיות להעביר לוועדת החריגים את התלונות והבקשות באמצעות העובדים הסוציאליים שבלשכות הבריאות בצירוף המלצותיהם. בהנחיותיו ציין המשרד כי יש להעביר לוועדת החריגים רק את המקרים החריגים ביותר. מבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי לציבור לא נמסר על עובדת קיומה של ועדת החריגים ועל דרך הפנייה אליה60 . מלבד זה, בלשכות הבריאות, בבתי החולים או בקופות החולים לא הופץ דף מידע לקשישים ולבני משפחותיהם בנושא ועדת החריגים. אמות המידה שוועדת החריגים מכריעה על פיהן 1. מן הראוי לגבש עוד לפני התחלת המכרז אמות מידה לטיפול בפניות. אולם את אמות המידה גיבשה ועדת החריגים תוך כדי הטיפול בפניות הקשישים ולא מראש. אמות המידה נכללות במסמך בו מודיעה ועדת החריגים למתלונן על החלטתה ואינן ידועות לו מראש. משרד הבריאות מסר בתשובתו מנובמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כי לא היה אפשר לחזות מראש את כל קשת נושאי הפניות, ולכן גובשו אמות המידה תוך כדי דיוני הוועדה. .__________________ .60 לדוגמה לנציבות תלונות הציבור שבמשרד מבקר המדינה הוגשה במרס 2007 תלונה מאת בן של קשישה סיעודית שביקש לאשפזה במוסד סמוך למקום מגוריו, אף שהמוסד לא היה מבין הזוכים במכרז. התברר כי שום גורם (ובכלל זה משרד הבריאות ולשכת הבריאות) לא הביא לידיעתו שקיימת ועדת חריגים. משרד הבריאות 509 . משרד מבקר המדינה מציין כי העובדה שאמות המידה לא גובשו מראש מעידה על עבודת מטה לקויה. היעדר פרסום מראש של אמות המידה לקשישים המבקשים לפנות לוועדת החריגים אינו מתיישב עם עקרון השקיפות של הנחיות מינהליות ופוגע הן בזכויות הפרט והן בסדרי מינהל תקינים. 2. למרחק שבין מקום מגורי הקשיש למיקום המוסד שזכה במכרז ובו הקשיש אמור להתאשפז, יש השפעה על איכות חיי הקשיש ובני משפחתו, שכן הדבר עשוי להשפיע על תדירות הביקורים אצל הקשיש. לפיכך, ראוי היה שוועדת החריגים תקבע אמות מידה לפיהם יוחלט אם קשיש יתאשפז במוסד שזכה במכרז הפיילוט או שיקבל אישור לאשפוז במוסד אחר. הועלה שלא נקבעו אמות מידה כאמור וועדת החריגים דחתה בקשות של קשישים בלא אמות מידה ברורות. כך למשל, במאי 2007 דנה ועדת החריגים בבקשותיהם של חמישה קשישים להתאשפז במוסדות שונים אשר לא זכו במכרז בטענה כי אשפוז במוסד שזכה במכרז אולם מרוחק ממקום מגוריהם יקשה על המטפל העיקרי בהם את הביקורים בעיקר עקב סיבות סוציו-אקונומיות. הוועדה דחתה את הבקשות בנימוק כי קיימים מוסדות שזכו במכרז במרחק סביר ממקום מגוריהם. אולם באמות המידה המתייחסות לקרבת המוסד למקום המגורים של קרוב משפחה יחיד, של בני זוג שהם מטפלים עיקריים ושל בני זוג שהם מוגבלים, נכים או חולים - לא נכללה הגדרה מהו "מוסד רחוק" ולא נקבע מהו "מרחק סביר". בנובמבר 2007 ,מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי בהתאם ללקחי מכרז הפיילוט קריטריון המרחק של המוסד ממגורי הקשיש יקבל ביטוי טוב יותר במכרז הארצי. ערעור על החלטת ועדת חריגים ערעור על החלטת ועדה, ראוי שידון בפני הרכב אחר שיוקם במיוחד לשם כך, שכן הרכב הוועדה המקורי עלול להיות שבוי בשיקוליו הקודמים. אולם המשרד מינה לדיון בערערים את חברי ועדת החריגים. לדעת משרד מבקר המדינה, הליך זה אינו תקין, ויש צורך לקבוע אמות מידה לדיון בערעור, ובכלל זה הרכב שונה מההרכב המקורי של ועדת החריגים. עוד התברר שבתשובת ועדת החריגים לקשיש על דחיית הבקשה לא נאמר כלל שיש אפשרות להגיש ערעור על ההחלטה. משרד הבריאות הסביר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי הוגשו ערעורים על סמך מידע שמסרו העובדים הסוציאליים בלשכת הבריאות למשפחות. לדעת משרד מבקר המדינה, יש לכלול את המידע בדבר האפשרות לערער והדרכים להגשת הערעור גם בתשובת ועדת החריגים הנמסרת לפונה. 510 דוח שנתי58ב .יוצא שהמידע על קיומה של ועדת החריגים ועל א מות המידה שהיא פועלת על פיהן לא הובא לידיעת הקשישים ובני משפחותיהם, ומן הראוי היה למסור אותו, ומבעוד מועד. בשל העובדה כי מדובר בניסוי בעל רגישות גבוהה העוסק באיכות חיי הקשישים - חלשים וחולים - הייתה חשיבות רבה להיערכות מראש בנושא זה לרבות מתן תשומת לב להיבטים של זכויות הפרט וסדרי מינהל תקינים. .היעדר פרסום לציבור על אודות המוסדות הזוכים .במסמכי מכרז הפיילוט61 נקבע, בין היתר, שרשימת המוסדות הזוכים במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה, "תפורסם בכל לשכת בריאות ותימסר לכל דורש לרבות למתאשפזים ולבני משפחותיהם...". אולם בדיקה שעשה משרד מבקר המדינה באוגוסט 2007 העלתה כי באתר האינטרנט של האגף לגריאטריה, אשר מוצגים בו כל המוסדות שהמשרד נתן להם רישיון, לא נעשתה הבחנה בין המוסדות שזכו במכרז הפיילוט לאחרים. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי להקל על הציבור הנוהג לקבל מידע באמצעות האינטרנט, מן הראוי היה לסמן בבירור את המוסדות אשר זכו במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה שניתן להתאשפז בהם באמצעות קוד. המעוניינים באשפוז סיעודי באמצעות קוד מתאשפזים לעתים באופן פרטי קודם לקבלת הקוד, מתוך הנחה שלאחר קבלתו ימשיכו את האשפוז באמצעות המשרד באותו מוסד. אולם היעדר הבחנה כאמור, עלול להטעות את הציבור המקבל מידע באמצעות האינטרנט, בעיקר את אלו שהתאשפזו באופן פרטי לפני קבלת הקוד באחד המוסדות שלא זכו במכרז הפיילוט וייאלצו להחליף מוסד לאחר קבלת הקוד. העברה כזו תגרום גם סבל נוסף, מלבד זה הנגרם לקשיש עקב המעבר מ הבית למוסד סיעודי. .ההיערכות וביצוע הבקרות ופעילות מחקרית בד בבד עם הפעלת מכרז הפיילוט .מגבלות הבקרות בבדיקת רמת הטיפול הרפואי והסיעודי קיים קושי רב להעריך במובהק באמצעות בקרות את איכות הטיפול בקשיש הסיעודי. בקרה המסתמכת בעיקר על בדיקת מסמכים ורישומים נות נת תמונה חלקית בלבד ולכן חשוב שהבקרה תעשה "בזמן אמת". .__________________ .61 סעיף 24.19 'עמ44. משרד הבריאות 511 . משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי היה להיערך לבקרה אשר ייתכן שתיתן מענה- ולו חלקי - לבעיה, אולם באשר להיערכות לביצוע הבקרה ובאשר לביצועה בפועל, הביקורת העלתה כדלקמן: הבקרה בתחום הסיעודי היא בקרה מורכבת : במוסדות המטפלים בבני אדם הנמצאים במצב של חולשה ותלות, במשך כל שעות היממה ובכל ימות השנה ולאורך זמן, איכות הטיפול נקבעת לא רק על פי עמידה בסטנדרדים פורמליים, אלא בעיקר על פי יחס אנושי, מסירות, ידע מקצועי, טיב התקשורת האנושית, תכיפות הטיפול היזום, מידת ההיענות לפניות החולים והניסיון של הצוות וההנהלה. קשה למדוד את הגורמים האלה מאחר שכמה ממרכיבי ההערכה סובייקטיביים ותלויים בזהות המעריך, וגם באמצעות פיקוח חיצוני יהיה קושי להעריכם כראוי, כגון באיזו תדירות משנים את תנוחות הקשיש למניעת פצעי לחץ, כמה פעמים רוחצים אותו, מהי תדירות החלפת החיתולים החד -פעמיים ואם פעילויות תרבות ופנאי ניתנו במלואן. קושי זה גובר גם מכיוון שאי -אפשר לקבל מהקשישים הסיעודיים ותשושי הנפש מידע מהימן לצורך הערכת ביצועי המוסד אם מאחר ואינם מסוגלים להתלונן ואם עקב החשש של בני המשפחות להתלונן על פגיעה בשירות פן יבולע לקשיש62 . מובן אפוא כי אי-אפשר לבצע בקרות במשך כל שעות היממה כדי לדעת אם נעשו הפעולות החיוניות לשמירת בריאותו ואיכות חייו של הקשיש. גם ראש האגף הביע ספק אם בקרה מוגברת תבטיח שמירה על רמת הטיפול במוסדות63 . קושי נוסף הוא לאמוד שינויים באיכותהטיפול בפרק זמן קצר. דוח ברודט ובר מציין כי מקצת הנזקים לאיכות הטיפול עלולים להתברר רק לאחר פרק הזמן של שנה שבה נערך מכרז הפיילוט וכי נזקים אחרים עלולים לא להתגלות כלל אך יתרחשו אם תורחב השיטה ותהיה כלל-ארצית. מקל וחומר לכל הפחות יש להיערך מראש לבקרה מעמיקה על מנת שתיתן מענה לבעיה, גם אם מענה חלקי. מדובר בהפעלת שיטה חדשה שמחייבת הפעלת מנגנוני בקרה שונים, בהיקף ובתדירות ראויים כדי לבחון אם השיטה מופעלת כראוי. גם בדיקת מסמכים ורישומים אינה תשובה נאותה, שכן היא נותנת תמונה חלקית ולא "בזמן אמת". הבדיקה שעשה מ שרד מבקר המדינה העלתה שפיתוח מנגנוני הבקרה החל רק לאחר תחילת הפיילוט, ועל כך יפורט בהמשך. יתר על כן, משרד מבקר המדינה העיר בעבר בכמה דוחות קודמים על תדירותן הנמוכה של הבקרות והפיקוח ע"י המשרדים בתחום הרווחה ועל חולשתן של הבקרות64 וראוי היה שבמסגרת תהליך קבלת ההחלטות שקדם ליציאה למכרז תישקל הגברת הבקרות בכל הארץ בלא קשר להסדרת הענף באמצעות מכרז, על מנת להבטיח את איכות חיי המאושפזים וקבלת תמורה נאותה עבור כספי המדינה. .__________________ .62 ראו גם את מחקרו של ד"ר עומר דקל, עמ' 36 . לדבריו, מחקרים הראו כי התחום החלש ביותר בנושא ההפרטה של שירותי הסעד הוא תחום הבקרה והפיקוח. 63 דבריו בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות מ- 19.6.06. 64 כך לדוגמה מיעוט הבקרות המבוצעות ע"י המשרד כמפורטבדוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006), 'בפרק "היבטים בטיפול בקשיש הסיעודי", עמ588 ; ראו גםדוח שנתי 55 ב של מבקר המדינה ( 2005), 'בפרק על "רכישת שירותים חברתיים", עמ721 . 512 דוח שנתי58ב . ביצוע בקרות על המוסדות בנפת פתח תקווה 1. הנחת המוצא בנוגע למכרז הפיילוט הייתה כי אפשר לבצע בקרת איכות, ובכך להבטיח רמת טיפול נאותה באותם מוסדות שיזכו במכרז. לפיכך נקבע במכרז הפיילוט כי צוות בקרה מיוחד שיוקצה לנפת פתח תקווה בלבד, ובו שישה תקני כוח אדם, יבדוק את מידת עמידת המוסדות בדרישות המשרד (להלן - צוותי הבקרה). הבדיקה העלתה כי תהליך גיוס צו ות הבקרה המיוחד החל רק בינואר 2007 , מועד תחילת מכרז הפיילוט, והסתיים בסוף מרס אותה שנה. צוות הבקרה החל לפעול רק באפריל 2007 לאחר הכשרתו. בתקופה שמינואר עד אפריל 2007 ביצעו צוותי הבקרה הקבועים של המשרד (ללא צוות הבקרה המיוחד שהיה בתהליך גיוס והכשרה) בסך הכול 48 בקרות מסוגים שונים על כל 27 המוסדות בנפת פתח תקווה. על פי הסבר האגף למשרד מבקר המדינה, מינואר 2007 עד סוף ספטמבר 2007 נערכו71 בקרות בנפה, ועד ינואר 2008 מתוכננות עוד בקרות, כלומר בכל שנת 2007 .יבוצעו בכל מוסד שלוש בקרות בלבד מלבד זה, מאחר שאת מקצת הבקרות האלה ביצעו צוותי בקרה ארציים אשר היו מתוכננים לבצע בקרות במקומות אחרים בארץ, בשאר חלקי הארץ בוטלו בקרות או שנדחו. 2. בעקבות היציאה למכרז הפיילוט והצורך לעקוב בתכיפות אחר שינויים במוסדות פותחו במשרד כלי בקרה חדשים65 לביצוע בקרות תכופות בכל שישה שבועות, להבדיל מהבקרות התקופתיות66 ., המבוצעות פעם בחצי שנה פיתוח כלי הבקרה התכופה נעשה באיחור. החלו לפתחם רק בינואר 2007 ולהשתמש בהם רק מאפריל 2007 . לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד האוצר ומשרד הבריאות היה להיערך לפני היציאה למכרז הפיילוט באמצעות הכנה והטמעה של כלי בקרה מתאימים לרבות גיוס והכשרה של צוותי בקרה ולצאת למכרז הפיילוט רק לאחר שקיימת מערכת הערכה בקרה ופיקוח משוכללים. יצוין כי מנהל האגף לגריאטריה התריע בדצמבר 2006 בפני הסמנכ"לית לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד, הגברת רות רלב"ג, כי הן האגף והן לשכת הבריאות מרכז שנפת פתח תקווה נמצאת בתחומה, אינם ערוכים ליציאה לפיילוט בינואר 2007 וביקש לדחות את התחלת מכרז הפיילוט למאי של אותה שנה. הוא נימק את בקשתו בצורך לגייס כוח אדם לצוות הבקרה המיוחד ובזמן הנדרש להכשרתו ולהתארגנות ליווי תקופת הפיילוט במחקר הולם. משרד מבקר המדינה מעיר כי לא נמצא שנערך דיון בוועדה הבין -משרדית בבקשת האגף לדחות את תחילת מכרז הפיילוט. .__________________ .65 בכלי הבקרה התכופה (הכלים החדשים) בודקים תוצאות, לדוגמה: אם נמנעו או נוספו פצעי לחץ ואם מצב התזונה ומצב בריאותו הכללי של הקשיש שופרו או הורעו. 66 בכלי הבקרות התקופתיות (הכלים הקודמים) בודקים תהליכים לאורך זמן. לדוגמה: כמות כוח אדם, איכותו, השכלתו והדרכתו, רישום ודווח על מתן תרופות ותוספי מזון. משרד הבריאות 513 . איחור בהפעלת המחקר ע"י מכון ברוקדייל בעקבות השינויים בענף האשפוז הסיעודי שנצפו לקראת הליך המכרז הוחלט במשרד הבריאות ובמשרד האוצר ללוות את מכרז הפיילוט גם ב"מחקר הער כה" אשר יבצע מכון ברוקדייל, שיבחן את התהליכים ואת השינויים המתרחשים בכלל המוסדות ואת ההשלכות על איכות הטיפול ואיכות השירותים בכל המסגרות לאשפוז סיעודי בנפת פתח תקווה. היציאה למכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה נעשתה לפני שהוועדה הבין -משרדית הסכימה על הצעת מחקר מתאימה. במרס 2006 הגיש מכון ברוקדייל טיוטת הצעת מחקר, ובדצמבר של אותה שנה הגיש את הצעת המחקר הראשונה. משרד האוצר דרש שיבוצעו בהצעה שינויים, ובשנת 2007 התגלעו חילוקי דעות בינו ובין האגף לגריאטריה, ואלה עיכבו את ההסכמה על תכנית המחקר ועל אישורו. רק באוגוסט 2007 , בעקבות דיונים שהתקיימו בנושא, הגיש מכון ברוקדייל לוועדה הבין-משרדית הצעת מחקר סופית. הסכמה עליה הושגה בספטמבר 2007 - תשעה חודשים לאחר תחילת מכרז הפיילוט. עד אותו מועד - ספטמבר 2007 - טרם אישר משרד האוצר את תכניו של המחקר ואת תקציבו. יצוין כי שלא כהצעת המחקר הראשונה, אשר כללה ביצוע מחקר על סמך מקורות שונים לאיסוף המידע (כגון ראיונות עם קשישים ומשפחותיהם ועם צוותים רפואיים על איכות הטיפול, דבר שעשוי היה לבסס את מסקנות המחקר), הוחלט לבסוף באוגוסט 2007 כי המחקר יתבסס רק על בקרות של משרד הבריאות המבוצעות ד רך קבע (בקרות תקופתיות) ועל הבקרות החדשות שהוספו (בקרות תכופות)67 . גם מכון ברוקדייל הסביר למשרד מבקר המדינה כי מקוצר הזמן של הפיילוט ומהיעדר נתונים מסודרים במוסדות בתיקי הקשישים - הם נסמכים על נתוני הבקרות בלבד. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הרגישות הרבה של הנושא היה על משרד האוצר ומשרד הבריאות לבצע עבודת הכנה בנוגע לסוג המחקר הרצוי, לגבש את היקפו ולהגיע להסכמה עוד לפני תחילת מכרז הפיילוט. דבר זה כאמור לא נעשה. יתר על כן, גיבוש הצעת המחקר במשך תשעה חודשים ובשנת הפיילוט עצמה מפחית את התועלת שתצמח ממנו. .__________________ .67 .כמפורט בפרק הבקרות על המוסדות במסגרת המכרז כאמור לעיל 514 דוח שנתי58ב .תוצאות מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה ושקילת חלופות נוספות לפני ביצועו .מכרז הפיילוט פורסם לציבור בינואר 200668 , וההתקשרות עם הזוכים במכרז החלה בינואר 2007 . מינואר 2007 "אושרו "קודים חדשים בנפת פתח תקווה רק למוסדות שזכו במכרז. התברר שמבין 27 המוסדות הסיעודיים בנפת פתח תקווה שהמשרד נתן להם רישיון, רק ארבעה מוסדות ניגשו למכרז וכולם זכו - מוסד של רשת "משען" שבעיר רעננה, "קשת" שבקיבוץ גבעת השלושה, "נאות גיל רם" ו"מעונות אור", הנמצאים בעיר פתח תקווה. בנוגע למוסדות שלא ניגשו למכרז הפיילוט וכן למוסדות שניגשו למכרז אך לא זכו בו, קבעה ועדת המכרזים הבין-משרדית כי הם אינם רשאים לאשפז חולים חדשים באמצעות המשרד, כלומר מאושפזים מנפת פתח תקווה ומחוצה לה שזכאותם לקוד אושרה מינואר 2007 לא יוכלו להתאשפז במוסדות בנפת פתח תקווה שלא אושרו במכרז 69 ; מאושפזים עם קוד מהתקופה שקדמה למכרז רשא ים להמשיך את האשפוז באותו מוסד, והתשלום של המשרד בעבורם ימשיך להיות כבעבר; מאושפזים עם קוד מהתקופה שקדמה למכרז אשר היו מאושפזים מחוץ לנפת פתח תקווה רשאים לעבור למוסד בנפת פתח תקווה שלא זכה במכרז70 . תושבי נפת פתח תקווה שהוכרה זכאותם לקוד לאחר ינואר 2007 רשאים להתאשפז גם בכל מוסד סיעודי אחר מחוץ לנפת פתח תקווה אשר יש לו הסכם עם משרד הבריאות. במצב שנוצר בפועל נוצרו בעיות כדלהלן: זכות הבחירה של הקשישים ושמירת הקשר עם משפחותיהם להבדיל מאשפוז בבית חולים כללי, מוסד סיעודי הופך, בדרך כלל, לביתו של הקשיש לשארית חייו, ומכאן החשיבות לחופש בחירה לקשיש ולמשפחתו המושפעים לרוב משיקולים של קרבה למקום המגורים של בני המשפחה, סביבה חברתית, ענייני דת וכשרות, אופי היישוב או אופי המוסד וכדומה 71 . זה היה הקו המנחה של המשרד לאורך שנים רבות, והקשישים הזכאים לקוד יכלו לבחור מוסד מבי ן כ -300 המוסדות הסיעודיים במדינה אליהם מפנה המשרד לאשפוז סיעודי. משרד האוצר מסר בתשובתו מנובמבר 2007 כי המספר המצומצם של המוסדות שניגשו למכרז וזכו בו (ארבעה) מאפשר את מתן השירותים הנדרשים לנפת פתח תקווה. .__________________ .68 המכרז פורסם באתר האינטרנט של משרד האוצר. 69 בעתירה מינהלית שהוגשה ב- 21.2.07 (בר"ם 6835/07 ) טענו כמה בתי אבות שלא זכו במכרז נגד ההחלטה להפסיק הפניית מאושפזים חדשים המתגוררים מחוץ לנפת פתח תקווה למוסדות אשפוז סיעודיים הממוקמים בנפה. בהחלטה מ - 24.7.07 דחה בית המשפט המחו זי את בקשתם למתן צו ביניים. בקשת רשות ערעור שהוגשה לבית המשפט העליון נדחתה גם היא ב- 20.8.07 . 70 על פי תשובת המשרד מ- 21.11.07 , קבעו תנאי המכרז אחרת, אולם כך נעשה בפועל עקב אי- הבנה. 71 קו מנחה זה הוצג גם בהצעת המחליטים של המשרד להעברת האשפוז הסיעודי לאחריות הקופות ממאי 2007 '(עמ19.) משרד הבריאות 515 . לדעת משרד מבקר המדינה, צמצום אפשרויות הבחירה בנפת פתח תקווה מ -23 מוסדות לארבעה בלבד פוגע קשות בזכות הבחירה של הקשיש במקום האשפוז המתאים לו72 . עקרון התפוסה המלאה על פי שיטת מכרז המחירים בנפת פתח תקווה, המשרד יפנה קשישים לאשפוז בארבעת המוסדות שזכו במכרז הפיילוט עד שתתמלא מכסת המקומות המוצעים במוסדות. ברשימ ת המוסדות שזכו נכללו המוסדות שהציעו את ההצעות הנמוכות ביותר, עד השלמת מכסת המיטות שביקש משרד הבריאות (להלן - עקרון התפוסה המלאה)73 . אולם במקרה של מכרז הפיילוט, שזכו בו ארבעה מוסדות בלבד, צמצם עקרון התפוסה המלאה עוד יותר את אפשרויות הבחירה במוסד המועדף על ה מתאשפז ועל בני משפחתו. עיקרון זה עלול היה למנוע מעבר של קשיש למוסד אחר מתאים יותר מאחר שיהיה בתפוסה מלאה, וכך עלול היה הקשיש להיות "לקוח שבוי" של המוסד אשר הוא שוהה בו, גם אם רמת השירות בו הייתה נמוכה לדעתו. אף שלדברי משרד האוצר מעבר קשישים ממוסד למוסד אינו מתרחש לעתים קרובות, לדעת משרד מבקר המדינה יש לאפשר זאת. בשל היות הקשיש "לקוח שבוי" התחרות בין המוסדות נפגעת. מכאן שצמצום מספר המוסדות שאפשר לאשפז בהם (והגבלתם בנפת פתח תקווה מ-23 .לארבעה בלבד) הביאה לאבדן התחרות שסייעה בעבר לעליית הרמה בענף אבדן התחרות במגזר האשפוז הסיעודי עלולה לפגוע באיכות הטיפול. יוצא שהרעיון ביציאה למכרז הפיילוט היה בין היתר - יצירת תחרות בין מוסדות, אולם התוצאה בפועל הייתה הפוכה. המשמעות של ריחוק המוסד מבית משפחתו ומבן זוגו של הקשיש יש חשיבות לאשפוז הקשיש במוסד סיעודי במיקום שיאפש ר לבן זוגו שלעתים ממשיך להתגורר בבית ולבני משפחתו המתגוררים סמוך לשמור עמו על קשר תכוף. הפניית קשישים לאחד מארבעת המוסדות שזכו במכרז הפיילוט הרחיקה לפחות חלק מהם ממשפחתם הקרובה ועלולה להפחית את מספר הביקורים אצלם. מדובר בעיקר בבני אוכלוסיות חלשות שמתקשות לממן דמי נסיעה למוסד מרוחק מביתם, ולכן הוצאות הנסיעה והזמן שיידרש לביקור הקשיש עלולים אף הם להפחית את מספר הביקורים אצלם74. .__________________ .72 .כך לדוגמה קשיש מיהוד ייאלץ להתאשפז לעתים במוסד ברעננה 73 כל המוסדות שעמדו בתנאי הסף אך לא נכללו ברשימת הזוכים, יכללו ברשימת המוסדות הממתינים. המשרד יפנה למוסדות אלה בבקשה להתקשר עימם רק לאחר שהתמלאו כל המיטות במוסדות הזוכים או אם התקיימו נסיבות אחרות. 74 לדוגמה, במרס 2007 הגיש בן של קשישה סיעודית תלונה לנציבות תלונות הציבור שבמשרד 516 דוח שנתי58ב . פגיעה אפשרית במוסדות שלא זכו במכרז ובקשישים המאושפזים בהם 1. ,כאמור 19 מבין23 המוסדות בנפת פתח תקווה שהמשרד רכש מהם אשפוז סיעודי באמצעות קודים אינם מורשים מינואר 2007 לאשפז קשישים שזכאותם לאשפוז סיעודי באמצעות המשרד הוכרה לאחר מועד זה. עם זאת, על פי תנאי המכרז, ממשיכים לשהות בהם קשישים שאושפזו באמצעות קוד עוד מהתקופה שקדמה לתחילת הפיילוט. בהיעדר הפניות חדשות מהמשרד ייתכן שהתפוסה במוסד ות אלה תרד בהדרגה, דבר שעלול להשפיע על מצבם הכלכלי ועל איכות הטיפול בהם. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להגביר את הבקרות שהוא עורך במוסדות אשר לא זכו במכרז כדי לוודא שרמת השירות ואיכות הטיפול נשמרת. 2. רכישת אשפוז סיעודי באמצעות מכרז מחירים עלולה להעמיד בסכנת סגירה מוסדות רבים בבעלות פרטית או ציבורית אשר לא יוכלו לעמוד במחיר שנקבע75 אם הוא לא ייקבע כהלכה. סגירת מוסדות תצמצם את מספר המיטות לאשפוז סיעודי. עקב כך עלולים להיווצר שוב תורי ההמתנה לאשפוז הסיעודי כפי שהיו בשנים עברו, והדבר יביא לעליית מחירי האשפוז הסיעודי. מחסור חריף במקומות אשפוז עקב סגירת מוסדות עלול להביא להתפתחות "שוק שחור" של תשלומים הגבוהים מהתעריף שנקבע לזוכים במכרז ולהתרחבות תופעת מוסדות ללא פיקוח וללא רישיון76. משרד האוצר מסר למשרד מבקר המדינה בתשובתו בדצמבר 2007 כי מכרז הפיילוט אינו צפוי להביא לסגירה של מוסדות קיימים שלא זכו במכרז, אולם התברר שדעת ראש האגף לגריאטריה שונה. במכתבו מינואר 2008 למשרד מבקר המדינה כתב ראש האגף כי "עצם עצירת הפנייה של מאושפזים חדשים במימון 'קוד' אליהם הינה פגיעה כלכלית משמעותית והיה סיכון שמוסדות אלו ייקלעו לקשיים כלכליים עד כדי סגירה. לחילופין ועל מנת להתמודד עם הבעיה הכלכלית עלולים המוסדות לקצץ בטיפול הניתן למטופלים עד למצב בו משרד הבריאות היה נאלץ לסגור אותם"; עוד מסר כי הוצאת האשפוז הסיעודי למכרז הביאה יזמים להקפיא תכניות שהיו להם לפתוח מוסדות סיעודיים חדשים. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל החשש שמא ייסגרו מוסדות או יוסבו לשימוש אחר עקב הפעלת שיטת המכרזים בכל הארץ77 ובשל ניסיון העבר בעניין מצוקת מיטות סיעודיות, תורי המתנה ארוכים לאשפוז והתחזיות הברורות לגידול ניכר של אוכלוסיית הקשישים78 , היה על משרד הבריאות ומשרד האוצר לערוך תחזית בנוגע למספר המוסדות שעלולים להיסגר עקב שיטת המכרז וההשפעה על ענף האשפוז הסיעודי ולהביא בחשבון נתונים אלו בעת קבלת ההחלטות על הסדרת הענף. . .מבקר המדינה. התלונה נסבה על דחיית בקשתו לאשפזה במוסד קרוב לביתו אשר אינו כלול במוסדות שזכו במכרז. לטענת הבן, אשפוז האם במוסד שזכה במכרז ושנמצא במרוחק מביתו לא יאפשר לו לבקרה לעתים תכופות. 75 דברי נציג מוסד שזכה במכרז בישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות ב- 9.12.06 , כי לא יוכל לנהל את המוסד במחיר שנקבע במכרז. 76 'בעניין זה ראו את הפרק על "סוגיות בנושא האשפוז הסיעודי", עמ445 ; ראו גם דוח ברודט ובר עמ' 13 ,15 ,17 . 77 'דוח ברודט ובר, עמ15 . 78 .ראו גם בתחזית גידול אוכלוסיית הקשישים בפרק המבוא משרד הבריאות 517 . .הבדיקה העלתה כי תחזיות כאלו לא נעשו רכישת שירותי סעד, ובעיקר מסוג "בית לחיים"79 , שונה מרכישת טובין אושירותים אחרים, וקיים אינטרס שההתקשרות תהיה ארוכת טווח עקב הצורך בהמשכיות וברציפות הטיפול מנקודת מבטו של מקבל השירות. אשפוז סיעודי הוא בדרך כלל לשארית ימיו של הקשיש (שלוש עד ארבע שנים בממוצע, אך יש כאלה שמאריכים ימים ושוהים במוסדות שנים ארוכות), ולפיכך קיימת חשיבות עליונה שהשירות יהיה יציב ולאורך זמן. המעבר לאשפוז סיעודי גורם "טראומה" לקשיש וההסתגלות למוסד הסיעודי איננה קלה. אם עקב המכרז ייסגרו מוסדות, יהיה צורך להעביר קשישים למוסד אחר. הדבר עלול גם להגביר את תחושת חוסר היציבות של הקשישים, לפגוע בהם קשה ולגרום הידרדרות במצבם הנפשי. . . כמו שפורט לעיל, ארבעה מוסדות בלבד ניגשו למכרז הפיילוט, נפגע חופש הבחירה של הקשישים, כמה מהם אושפזו במקומות מרוחקים מבני משפחתם, היה חשש לירידת איכות הטיפול במוסדות שזכו ולפגיעה בתפקוד כלל המוסדות, התבררה אי המוכנות של צוותי הבקרה במועד תחילת הפיילוט ועלתה הבעייתיות אשר להיקפו של המחקר ע"י מכון ברוקדייל. ראש האגף לגריאטריה שהיה ער לבעיות אלה, טען בפני הסמנכ"לית לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד שהאגף ולשכת הבריאות מרכז אינם ערוכים ליציאה לפיילוט בינואר 2007 ולפיכך ביקש לדחות את תחילת ביצועו. בעקבות כל האמור היה מקום לשקול אם בנסיבות אלה אין לעכב את הפעלת מכרז הפיילוט, ולדון בכך ובחלופות אחרות, אולם דברים אלו לא בוצעו. מכל האמור לעיל יש להסיק מסקנות תורתיות לעתיד לבוא בכל הקשור לביצועם של מכרזים לרכישת שירותים חברתיים - רפואיים, המסופקים לקשישים, נכים מוגבלים וכד' וכן לפעול להגברתן של בקרות ללא תלות בביצוע מכרזים. .ההשלכות של מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה .בהיערכות להפעלת המכרז הארצי יש לתת את הדעת למסקנות אשר עלו במכרז הפיילוט וכן לכישלונות שהיו בעת הפעלתו. להלן עיקרי הפרטים: .__________________ .79 בית לחיים הוא שירות אשפוז מוסדי ארוך טווח שמנקודת ראותו של המטופל אמור לשמש לו בית לכל חייו כגון הפעלת פנימייה למפגרים, מעון לנכים או מוסדות לקשישים. 518 דוח שנתי58ב .1. ארבעת ה מוסדות שהשתתפו במכרז הפיילוט מסרו למשרד מבקר המדינה, בינואר 2008 , את הפרטים הבאים: (א) מוסד א' מסר כי הוא עומד בפני סגירה; (ב) מוסד ב' מסר כי נדחו השקעות במוסד ולא נרכש ציוד חדש, שלא כמתוכנן; (ג) מוסד ג' מסר כי שנת 2007 הסתיימה בגירעון, שלא כשניםהקודמות, והמוסד הפסיד יותר מ - 1,000 ש"ח למיטה לחודש בגין התעריף הנמוך ששולם. כדי לשרוד בשנה בה נערך מכרז הפיילוט צמצם המוסד כוח אדם ב-14 עובדים ואף הוקטן היקף הפעילות הקהילתית לקשישים עד לביטול מוחלט של מקצת הפעילות. המוסדות ששרדו את שנת הפיילוט מסרו גם כי קריסתם נמנעה משום שהמשיכו לקבל את המחיר הישן (הגבוה יותר) עבור הקודים הישנים. יוצא שלדברי המוסדות אשר זכו, סבסדו הקשישים המאושפזים לפי הקודים הישנים את הקשישים המאושפזים לפי הקודים של מכרז הפיילוט. בינואר 2008 כתב ראש האגף למשרד מבקר המדינה כי מוסד ד', אחד המוסדות אשר זכה במכרז, נסגר - בשל אי-עמידה בנהלים של משרד הבריאות וכי "נשקפה סכנה לחיי הדיירים החוסים בו". מהתיעוד עולה כי המשרד פעל לשנות את המצב במוסד ואסר הפניית קשישים נוספים לשם מ- 2.12.07 . בסופו של דבר מכר מנהל המוסד את הפעילות העסקית בו לגורם אחר. מנהל אינו שכיח בעולם המיסוד הגריאטרי". מההנהלה ]מכירת מוסד [ האגף ציין: "ארוע שכזה החדשה של המוסד נמסר כי המוסד עומד להיסגר תוך שלושה-ארבעה חודשים. מארגון מרכזי הסיעוד והגריאטריה הפרטיים והציבוריים80 נמסר כי בגלל אופי המכרז נגרמה ירידה ברמת הטיפול, למרות הפיקוח המוגבר, וכן בשנת הפיילוט נגרמו סבל ואי -נוחות למשפחות שנאלצו לאשפז את קרוביהם במוסד מרוחק - בארבעת המוסדות שהשתתפו או במוסדות ביישובים מחוץ לנפה (כגון אור יהודה, קראון, בני ברק, הרצליה ונתניה). 2. מנהל המחלקה לשירותים מוסדיים וממלא מקום מנהל האגף לגריאטריה כתב באוגוסט 2007 למנכ"ל המשרד בעקבות הבקרות שבוצעו כי חלו שינויים במוסדות בנפת פתח תקווה במחצית הראשונה של 2007 :כדלקמן משפחות רבות אשר חששו שמא לא יקבלו קוד למוסד לפי בחירתן העדיפו לאשפז את הקשיש באופן פרטי, ולעתים מחוץ לנפת פתח תקווה; עקב אי-יכולתם של כל הקשישים להתאשפז באמצעות קוד במוסד בקרבת מגוריהם או מגורי משפחתם נאלצו מקצתם לחזור לביתם, אף שהתנאים בביתם אינם מאפשרים לטפל בהם טיפול מיטבי; בכל המוסדות בנפת פתח תקווה נעצרו תהליכי תכנון ופיתוח עתידי בנושא תשתיות 81 ; בכמה מוסדות הופסקו הליכי שיפוץ התנאים הפיזיים ושיפור הציוד רפואי, אביזרי עזר ורהיטים; נעצר המשך פיתוח מקצועי והכשרת צוות (קורסים והשתלמויות, השתתפות בימי עיון ובכנסים מקצועיים); נסגרו מחלקות והייתה ירידה במספר המשמרות; עובדים עם ניסיון מקצועי רב הוחלפו בעובדים מיומנים פחות ששכרם נמוך יו תר; עובדים עם הכשרה מקצועית מסוימת מנוצלים גם לתחומים שאינם בתחום התמחותם; פגיעה בתוספות מזון, באיכותם של מוצרים (כגון מעבר לשימוש בחיתולים חד-פעמיים בעלי כושר ספיגה מופחת) ובתרבות הפנאי. בסיכום הנתונים נאמר כי במכרז הפיילוט נצפו תופעות שליליות במגוון רחב של נושאים עם חשש להתגברותן ככל שיימשך הפיילוט. .__________________ .80 ארגון מרכזי הסיעוד והגריאטריה הפרטיים והציבוריים - ובשמו הקודם - ארגון בתי חולים פרטיים לחולים כרונים בישראל. 81 כך למשל מסר נציג "מכבי שירותי בריאות" בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות ב- 19.12.06 כי מכבי אינה מתכוונת לפתח את התחום אלא להסב מיטות סיעודיות למיטות אשפוז מסוג אחר. משרד הבריאות 519 .3. כאמור, בשנת 2006 (לפני שנת הפיילוט) הקצה המשרד608 קודים חדשים למוסדות בנפת פתח תקווה להבדיל משנת 2007 (עד 18.12.07 ), תקופת מכרז הפיילוט, שהוקצו בה 283 קודים חדשים בלבד82 למוסדות בנפה. הפער של%53 בהקצאת קודים חדשים נובע מצמצום מבחר המוסדות למאושפזים חדשים מ -23 מוסדות ב- 2006 לארבעה בלבד. מספר האשפוזים בקוד בנפה ירד מ- 1,709 בסוף 2006 ל- 1,451 בסוף 2007 - ירידה של 15% (לעומת עלייה של שלושה אחוזים בערך בנתונים ארציים). . . משרד הבריאות מסר בתשובתו מנובמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כי בעקבות מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה הופקו לקחים, ורובם מיושמים במכרז ארצי לרכש שירותי אשפוז סיעודי המתוכנן להתחיל לפעול בשנת 2008 . סוכם על מכרז בשיטה של תחרות על איכות במחיר קבוע מראש ותשלום נוסף (בונוס) עבור איכות מלבד תנאי המינימום במכרז. . דוח ביקורת זה צופה פני עתיד, ומטרתו לתקן ליקויים ולהתנהל נכון יותר הן במכרז הארצי בשנת 2008 והן במכרזים עתידיים בכלל, וכן לשפר את תהליך קבלת ההחלטות במגזר הציבורי ובפרט בתחום השירותים החברתיים. משרד האוצר ומשרד הבריאות הפעילו מכרז פיילוט בנפת פתח תקווה לרכישת שירותי אשפוז סיעודי כשלב מקדים לקראת מכרז ארצי, שמטרתו הסדרת מחירי יום אשפוז במוסדות הפרטיים והציבוריים, קביעת סטנדרדים ומחירים אחידים והורדת מחירי אשפוז בכמה מהמוסדות. משרד מבקר המדינה מעיר כי היה מקום לאיסוף מידע נוסף, להיעזרות במומחים נוספים ואף לבחינת הנעשה בארצות אחרות, כל זאת לאור חשיבות הנושא ולאור השינוי התפיסתי. במהלך זה היה צריך לתת את הדעת מראש לא רק לחיסכון הכספי שהוא עשוי לאפשר אלא גם - ובעיקר - לפגיעה אפשרית בציבור הקשישים ובמשפחותיהם ולפגיעה במוסדות הסיעודיים שלא יזכו במכרז. כ- 70% מהאשפוזים הסיעודיים מבוצעים באמצעות משרד הבריאות (ועוד כחמישה אחוזים מהמיטות במרכזים גריאטריים ממשלתיים), ולפיכך על הממשלה - בעלת כוח קנייה ניכר ביותר בתחום זה - להיזהר פן תיפגע איכות הטיפול בקשישים באותם מוסדות בעקבות מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה. עקב צמצום המוסדות בנפת פתח תקווה המורשים לאשפז בקוד מ-23 ,מוסדות לארבעה בלבד צומצמה מאד אפשרות הבחירה של הקשיש במקום האשפוז המתאים לו על כל המשמעויות העולות מכך (הרחקתו ממשפחתו הקרובה). .__________________ .82 המידע נמסר ממשרד הבריאות בדצמבר 2007 . 520 דוח שנתי58ב .בקרה ומחקר : לפני היציאה למכרז הפיילוט, היה על משרד האוצר ומשרד הבריאות להיערך באמצעות הכנה והטמעה של כלי בקרה מתאימים לרבות גיוס והכשרה מראש של צוותי בקרה. תנאי מחקר ההערכה שנועד לעקוב אחר השפעת המכרז על רמת הטיפול במוסדות ועל שוק האשפוז הסיעודי כולו, הוסכמו בין המשרדים תשעה חודשים לאחר תחילת הפיילוט במקום לפני התחלתו. ועדת חריגים לא הוקמה במועד כדי לדון בבקשות לאשפוז במוסדות שלא זכו במכרז. דרך הפנייה לוועדה, מועדי התכנסותה, הערעור עליה ואמות המידה שהחלטותיה מתקבלות על פיהן, לא פורסמו לציבור הקשישים ומשפחותיהם. בשל העובדה שארבעה מוסדות בלבד ניגשו וזכו במכרז הפיילוט, בשל הפגי עה בחופש הבחירה של הקשישים, אשפוזם במקומות מרוחקים מבני משפחתם וחשש שמא תרד איכות הטיפול במוסדות שזכו וכן ייפגע תפקוד כלל המוסדות בנפת פתח תקווה, אי-מוכנות צוותי הבקרה במועד תחילת הפיילוט, היעדר החלטה אשר להיקפו של המחקר ע"י מכון ברוקדייל וקריאת ראש האגף לגריאטריה במשרד לדחות את תחילת הפיילוט, היה מקום לדון בשאלה אם אין לעכב את הפעלת מכרז הפיילוט ולדון בכך ובחלופות נוספות, אולם דברים אלה לא בוצעו. סוף דבר - לאחר סיום הביקורת הודיעו משרד הבריאות ומשרד האוצר כי יופעל מכרז ארצי על בסיס איכות השירותים בשנת 2008 . על משרד הבריאות ומשרד האוצר להפיק לקחים תוך כדי יישום מסקנות מהכשלים שהיו במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה והפקת לקחים מערכתית -תורתית באשר להסדרי מכרזים לרכישת שירותים חברתיים.

תקציר:
 משרד הבריאות 487 . מכרז חלוץ ("פיילוט") לרכישת שירותי אשפוז סיעודי בנפת פתח תקווה .תקציר .האשפוז הסיעודי מיועד לקשישים "סיעודיים" 1 "ו"תשושי נפש 2 אשר אינם יכולים להישאר בביתם. האשפוז הסיעודי אינו כלול בסל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים, ורובו ניתן באמצעות משרד הבריאות (להלן - המשרד)3 ובמימונו באמצעות הקצאת קוד 4 , לאחר מבחני הכנסה שנעשים לקשיש, לבן הזוג ולילדיהם לשם קביעת סך ההשתתפות העצמית או במימון גורמים אחרים לרבות מימון פרטי 5 . בסוף 2006 היו בישראל כ - 700,000 איש בני 65 ומעלה (להלן - הקשישים), שהם כעשרה אחוזים6 מכלל האוכלוסייה. בסוף 2006 היו מאושפזים באשפוז סיעודי 17,753 קשישים סיעודיים ותשושי נפש - מרביתם ( 12,302 ) מאושפזים כאמור באמצעות המשרד. יתר הקשישים ( 5,451 .) מאושפזים כאמור במימון גורמים אחרים לרבות מימון פרטי בישראל פועלים כ-320 מוסדות סיעודיים שקיבלו רישיון מהמשרד והם בבעלות פרטית או בבעלות חברות, עמותות או קופות חולים (להלן - מוסדות בבעלות פרטית או ציבורית)7 . על פי משרד האוצר ועל דעת משרד הבריאות, ענף האשפוז הסיעודי, שתקציבו כ -1.4 מיליארד ש"ח בשנה, מאופיין בכשלים רבים, ובהם פערים בסטנדרדים הנדרשים ממוסדות האשפוז השונים והקיימים בפועל (איכות המבנים, כמויות שונות של ציוד, תקינה ואיכות שונה של .__________________ .1 קשיש סיעודי- חולה גריאטרי, סופני או תשוש נפש, לרבות חולה שמצב בריאותו ותפקודו ירוד בשל מחלה כרונית או מליקוי קבוע, הדורש מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי, במשך 24 שעות ביממה לתקופה ממושכת ושנתקיים בו אחד או יותר מאלה: (1) מרותק למיטה או לעגלת נכים; (2) אין לו שליטה על הסוגרים, כולם או מקצתם; (3 ) זקוק לעזרה מלאה או חלקית בפעולות היום-יום; (4) מתהלך בקושי רב עקב פתולוגיה או סיבוכים של מחלות שונות. 2 קשיש תשוש נפש- קשיש מתהלך הסובל מירידה בתפקודי המוח (ירידה קוגניטיבית) בזיכרון, שיפוט, התמצאות ואינטלקט, באופן שמצריך עזרה מלאה בפעילות היום -יום לרבות רחצה, הלבשה, אכילה, שימוש בשירותים (אי-שליטה על הסוגרים), הכוונה בניידות והשגחה. 3 הקשיש או משפחתו פונים ללשכת הבריאות המחוזית של המשרד. למשרד שבע לשכות בריאות מחוזיות המבצעות תכניות ארציות בכלל שירותי הבריאות אגב שימת דגש לבריאות הציבור. בכל לשכה פועל בין היתר צוות עובדים לקביעת זכאות הקשיש לאשפוז סיעודי באמצעות המשרד. 4 "קוד" הוא הקצאת מימון לחולה אחדבמוסד סיעודי. ההשתתפות הכספית המרבית של הקשיש ומשפחתו יכולה להגיע עד כ - 10,350 ש"ח לחודש, בהתאם למחיר יום אשפוז שקבע המשרד למוסד בו אושפז הקשיש. 5 ,המשרד אינו מקבל דיווח על הגורמים המממנים, ויש לשער כי מדובר בשילוב של מימון פרטי תקבולי פוליסות סיעודיות מחברות ביטוח, תקבולי ביטוח לאומי, משרד הביטחון ואולי גורמים נוספים. 6 לדוגמה יצוין כי בגרמניה ובאיטליה כ-19% .קשישים 7 המקור: נתוני משרד הבריאות מ - 11.2.07 ; מלבד זה, קיימות עוד כ - 1,000 מיטות גריאטריות במוסדות ממשלתיים שלעתים נמצאים בהם קשישים המוגדרים סיעודיים. 488 דוח שנתי58ב .כוח אדם מקצועי); אי -התאמה בין רמת השירות למ חירי האשפוז שהמשרד משלם למוסדות; מנגנוני פיקוח ובקרה בלתי מספקים; למוסדות סיעודיים רבים אין הסכם המסדיר את יחסיהם עם המשרד. בעקבות כך, החליטו במשרד האוצר ובמשרד הבריאות להסדיר את הענף באמצעות מכרז ארצי. בשלב ראשון החליטו המשרדים לבצע מכרז פיילוט בין 27 המוסדות שבנפת פתח תקווה ובהם כ - 2,700 מיטות סיעודיות (להלן- מכרז הפיילוט). מכרז הפיילוט פורסם בינואר 2006 והופעל בשנת 2007 . היציאה למכרז הפיילוט לוותה במאבקים רבים לרבות מאבקים משפטיים בין המוסדות הסיעודיים על ארגוניהם לבין משרד האוצר ומשרד הבריאות. .פעולות הביקורת .עצם פעולת ההסדרה של ענף האשפוז על ידי משרד האוצר ומשרד הבריאות, היא ראויה. בה בעת כאשר המדינה מפעילה תכנית ניסיונית שאזרחיה החלשים עלולים להיפגע ממנה, יש לעשות מאמץ ראוי כדי למזער את הפגיעה בהם, אם לא למנעה8. בהתאם, בחודשים אפריל- אוגוסט 2007 בדק מש רד מבקר המדינה את ההיערכות של משרד האוצר ומשרד הבריאות לעריכת מכרז חלוץ - "פיילוט" - בנפת פתח תקווה לרכישת שירותי אשפוז סיעודיים וסדרי ביצועו כהכנה למכרז ארצי. בעיקר נבדקו עבודת המטה ותהליך קבלת ההחלטות לקראת המכרז ובמהלך תקופת הפיילוט, בחירת סוג המכרז - מחירים לעומת איכות, קביעת מחיר יום האשפוז וההיערכות להגברת הבקרה של משרד הבריאות במוסדות הסיעודיים הפרטיים בנפת פתח תקווה. אמנם מדובר בפיילוט בלבד, אך למרות זאת נערכה ביקורת לאור חשיבות הנושא ועל מנת להפיק לקחים לעתיד. יובהר כי לא נבדקו ההיערכות והביצוע של המכרז הארצי המתקיים בתחילת 2008 . הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות ובמשרד האוצר, ובירורים נעשו במאירס-ג'וינט -מכון ברוקדייל (להלן - מכון ברוקדייל) 9 , עם אנשי מקצוע בתחום הגריאטריה ועם כמה מוסדות אשפוז פרטיים. .עיקרי הממצאים .תהליך קבלת החלטות .תהליך קבלת החלטות סדור צריך לכלול את הנושאים הבאים: תשתית עובדתית מלאה, שקילת מלוא השיקולים הרלוונטיים, תכנון ראוי, .__________________ .8 ראודוח ביקורת על היבטים אחדים של תכנית מהל"ב ("תכנית ויסקונסין") של מבקר המדינה, ( 2007.) 9 מכון ברוקדייל הוא מכון מחקר הפועל כשותפות בין הג'וינט העולמי, ממשלת ישראל וקרן אינז ודוד מאיירס והמבצע מחקרים בסוגיות חברתיות לרבות בנושא הזקנה. משרד הבריאות 489 . .בדיקת חלופות, חוות דעת מקצועיות, תיעוד ושקיפות, דיווח ובקרה לפיכך היה מקום לבחון את הענף בכללותו 10 ואת החלופות לתיקון המצב הקיים11. משרד מבקר המדינה מצא כי לא נערכה עבודת מטה לבחינת מכלול הליקויים והכשלים בענף. למרות זאת, החליטו משרד הבריאות ומשרד האוצר להסדיר את הענף באמצעות אחת החלופות בלבד - יציאה למכרז ארצי שראשיתו מכרז פיילוט בנפת פתח תקווה - כל זאת ללא בחינה מספקת של שאר החלופות. בנוסף, בבחינת תהליך קבלת ההחלט ות שקדם למכרז הפיילוט ובעת ביצועו העלתה הביקורת עוד ליקויים כמפורט להלן. .היערכות משרד האוצר ומשרד הבריאות לביצוע מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה - הצורך בפתיחות לדיון ציבורי ולייעוץ מומחים .ברכישת שירותים ציבוריים בכלל ובענף האשפוז הסיעודי בפרט מדובר באוכלוסיית הקשישים - אוכלוסייה רגישה בריאותית וחברתית, ולכן ראוי ששינויים בטיפול בה ייעשו לאחר בחינת הצרכים המיוחדים שלה והתחשבות בהם והתייחסות להמלצות מומחים בנוגע לסוג המכרז הנדרש (מכרז על מחיר מול מכרז על איכות12.) על משרד הבריאות ומשרד האוצר להפיק לקחים וליישם מסקנות מהכשלים שהיו במכרז הפיילוט ברמה המערכתית - תורתית, באשר לסדרי מכרזים לרכישת שירותים חברתיים בכלל ובאשר למכרז ארצי בתחום זה בפרט. אמנם קודם למכרז הפיילוט נערכה עבודת מטה, אך ראוי היה להרחיבה ולהעמיקה ובין היתר היה מקום לאיסוף מידע נוסף, ואף לבחון את הנעשה בארצות אחרות, כל זאת לאור חשיבות הנושא ולאור השינוי התפיסתי בו. מאחר שמדובר בפרויקט חדש וניסיוני, בקבלת החלטה בסוגיה מורכבת זו מומלץ להיעזר במומחים נוספים ולקבל ייעוץ מקצועי חיצוני למשרד בכמה תחומים רלוונטיים (כגון גריאטריה, פסיכוגריאטריה ורווחה) כדי לבחון את השפעת השינוי הצפוי ממהלך זה ולהיערך לו. בתהליך קבלת ההחלטות על היציאה לפיילוט לא ניתן משקל מספק לדעות שהושמעו בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות בכנסת מיוני ומדצמבר 2006 . על המשרדים היה גם ליישם במלואן את המלצות .__________________ .10 "מדוח של משרד הבריאות ומשרד הרווחה "סיכום דיונים והמלצות של ועדת המומחים הבין - משרדית לרה-ארגון של השירותים הסיעודיים והרפואיים לקשישים במדינה" משנת 2000 עולה כי סך ההוצאה הלאומית לנושאי בריאות וסיעוד לקשישים ל- 1999 הייתה תשעה מיליארד וחצי ש"ח. בעניין זה ראו את הפרק על "סוגיות בנושא אשפוז סיעודי", עמ' 445. 11 חלופות כגון: העברת האחריות הכוללת על האשפוז הסיעודי לקופות; הצעת מנגנון "חלוקת הסיכונים" בין משרד הבריאות לקופות החולים; עידוד הביטוח הסיעודי. את פירוט כלל החלופות ראו בפרק על "סוגיות בנושא אשפוז סיעודי", עמ' 445 . 12 מכרז על מחיר- מכרז שהמרכיב על פיו נקבעים המוסדות הזוכים הוא המחיר לעומת מכרז על איכות שמרכיב המחיר בו קבוע והמוסדות זוכים על פי רמת השירותים ואיכותם. 490 דוח שנתי58ב .משרד מבקר המדינה13 לפיהן על המדינה לעשות מאמץ ראוי כדי למנוע או לפחות למזער את הפגיעה באזרחיה החלשים כאשר היא מפעילה תכנית ניסיונית העלולה לפגוע בהם. .ההחלטה על סוג המכרז - מכרז מחירים מול מכרז על איכות .בנובמבר 2004 הוקמה ועדת מכרזים בין -משרדית הכוללת גורמי מקצוע ממשרד האוצר וממשרד הבריאות שבח נה את ההיבטים הדורשים תיקון בענף האשפוז הסיעודי ואת הצעדים למימושם. בנוגע לשאלה איזה מכרז לקיים, האם מכרז מחירים או מכרז על איכות, היו הדעות חלוקות. בכירים במשרד הבריאות, ובהם ראש האגף לגריאטריה, ד"ר אהרון כהן (להלן - ראש האגף), סבורים כי רכישת שירותי אשפ וז סיעודיים באמצעות מכרז על מחיר אינה מתאימה לתחום האשפוז הסיעודי מכיוון שרצון המוסדות לזכות במכרז יגרום להם להציע מחיר נמוך שעל מנת לעמוד בו הם ייאלצו לספק שירות ברמה נמוכה מזו שהתחייבו לה ואף נמוכה מהרמה המזערית שנקבעה במכרז. עם זאת, לאחר דיונים בין משרד י האוצר והבריאות הוחלט לצאת למכרז על מחיר יום אשפוז. משרד מבקר המדינה מצדיק את הצורך בהסדרת ענף האשפוז הסיעודי ובה בעת מפנה תשומת לב לדרך ולשיטה הראויות של קיום תחרות הוגנת שיקטינו פגיעה אפשרית באוכלוסיית הקשישים, ועל כך נסבה הביקורת. עם זאת יש לציין שבעק בות מכרז הפיילוט הופקו לקחים וסוכם כי המכרז הארצי המתוכנן לשנת 2008 יתבסס על איכות השירות. .קביעת המחיר ליום אשפוז סיעודי .הטיפול הסיעודי הוא פעילות מורכבת רבת -שלבים וכוללת הליכים רפואיים וטיפוליים מגוונים, אשר מחייבת ניתוח מעמיק ומקיף ולאחר מכן תמחיר דקדקני, שכן לקביעת מחיר יום אשפוז סיעודי חשיבות מרכזית ביציאה למכרז על שירותי אשפוז סיעודי. קביעת מחיר נמוך מדי לא תאפשר למוסדות לספק את רמת השירות הראויה ותפגע במאושפזים או בתנאי השכר ובתנאים הסוציאליים של העובדים, ובסופו של דבר תפגע גם במאושפזים; ומנגד ק ביעת מחיר גבוה מדי לא תאפשר עמידה במגבלות התקציב. מלבד זה, יש לתת את הדעת שבענף האשפוז הסיעודי מול מוסדות רבים עומדת המדינה כבעלת כוח כלכלי ניכר - כקונה אחד גדול עם יכולת להכתבת תעריפים, ולכן יכול לרכוש במחיר נמוך יותר 14 . מכאן הצורך שלא להכתיב תנאי מכרז .__________________ .13 דוח ביקורת על היבטים אחדים של תכנית מהל"ב ("תכנית ויסקונסין") של מבקר המדינה, ( 2007.) 14 כ-70% .מהאשפוזים הסיעודיים בארץ נעשים באישור המשרד ובאמצעות קודים שהוא מקצה משרד הבריאות 491 .נוקשים בעת מימוש כוח הקנייה של הממשלה כדי לא לפגוע באיכות שירותי האשפוז לקשישים. 1. משרד האוצר התבסס על מחיר המינימום 15 שנקבע לפני המכרז להבטחת שמירה על יכולת המוסדות לספק איכות טיפול ראויה. מחיר המינימום נקבע על סמך חוות דעת כלכלית אחת בלבד שהתבססה על תעריפים שנקבעו בשנת 2001 ועודכנו בשנת 2005 , וספק אם מחיר המינימום משקף תמורה ראויה למוסדות סיעודיים בעבור יום אשפוז סיעודי. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח הרגישות הגבוהה של אוכלוסיית הקשישים ונוכח תקציב שוק האשפוז הסיעודי המוערך בכ- 1.4 מיליארד ש"ח, היה מקום לקבל כמה חוות דעת כלכליות. 2. הביקורת העלתה כי המשרד לא בדק מבחינה משפטית ועניינית את האפשרות להטיל על ועדת המחירים המשותפת לו ולמשרד האוצר, את התפקיד לבחון ולקבוע מחירים גם בנושא האשפוז הסיעודי. יצוין כי ועדה מקצועית זו קובעת מחירים רבים של שירותי בריאות בארץ. 3. בפועל, התברר כי למוסדות שזכו במכרז הפיילוט שילם המשרד עבור כל יום אשפוז מחיר נמוך הרבה יותר מהמחיר המזערי שנקבע במכרז. דבר זה מעלה חשש נוסף לאיכות השירותים שיכלו מוסדות אלה לספק לקשישים המאושפזים בהם. . .פעילות ועדת חריגים למקבלי שירותי אשפוז סיעודי בנפת פתח תקווה .מכיוון שמדובר בחיי אדם ובנושא רגיש מן הבחינה הרפואית והחברתית, סביר היה שהמשרדים ייערכו מראש ויקימו ועדת חריגים לטיפול בפניות של קשישים המבקשים להתאשפז במוסד אשר לא זכה במכרז הפיילוט ולמתן מענה להן. אולם צוות כזה לא הוקם לפני היציאה למכרז הפיילו ט, ורק לאחר שהצטברו תלונות מצד קשישים ומשפחותיהם הוקמה ועדת החריגים; בנוסף - לציבור לא נמסר על עובדת קיומה של הוועדה ועל דרך הפנייה אליה; מלבד זה, בלשכות הבריאות, בבתי החולים או בקופות החולים לא הופץ דף מידע לקשישים ולבני משפחותיהם בנושא האפשרות לפנות לווע דות החריגים; כן נמצא כי בתשובת ועדת החריגים לקשיש על דחיית הבקשה לא נאמר כלל שניתן לערער על ההחלטה. .__________________ .15 מחיר המינימום- מחיר מינימלי שקבעה ועדת המכרזים לסל הבסיס עבור יום אשפוז. 492 דוח שנתי58ב ההיערכות וביצוע בקרות ופעילות מחקרית בד בבד עם הפעלת מכרז הפיילוט .בעת תפעולם של מוסדות סיעודיים מתחייבת בקרה תכופה ומעמיקה. בה בעת קיים קושי רב להעריך במובהק באמצעות בקרות את איכות הטיפול בקשיש הסיעודי וגם ראש האגף לגריאטריה במשרד הביע ספק אם פעולות בקרה, גם אם הן מוגברות, יבטיחו שמירה על רמת הטיפול במוסדות. בכלל זה, אי -אפשר לבצע בקרות במשך כל שעות היממה כדי לדעת אם נעשו הפעולות החיוניות לשמירת בריאותו ואיכות חייו של הקשיש ובקרה המסתמכת בעיקר על בדיקת מסמכים ורישומים נותנת תמונה חלקית בלבד. יש גם להביא בחשבון שמדובר באוכלוסייה שאינה נוהגת להתלונן על שירות לקוי שקיבלה מחשש להתעמרות בה ולכן חשוב שהבקרה תעשה "בזמן אמת". משרד מבקר המדינה מעיר כי נוכח הקשיים ראוי היה להיערך לפחות לבקרה מעמיקה אשר ייתכן שתיתן מענה - ולו חלקי - לבעיה, אולם בהיערכות ובביצוע פעולות הבקרה העלתה הביקורת כי פיתוח מנגנוני הבקרה למכרז הפיילוט וגיוס והכשרה של צוותי הבקרה הכוללים שישה תקנים החל רק בינואר 2007 ,, לאחר תחילת תקופת הפיילוט ורק באפריל 2007 הם החלו לפעול. יתר על כן, משרד מבקר המדינה העיר בעבר בכמה דוחות קודמים על תדירותן הנמוכה של פעולות הבקרה והפיקוח בתחום הרווחה ועל חולשתה המובנית של הבקרה16 . ראוי היה שפעולות הבקרה יוגברו בלא קשר למכרז הפיילוט וזאת על מנת להבטיח שרות ראוי למאושפזים וקבלת תמורה נאותה עבור כספי המדינה. "מחקר הערכה" הוא כלי בקרה מקובל ואכן, במשרד הבריאות ובמשרד האוצר הוחלט לקיים במהלך השנה שבה תיבחן פעילות המוסדות הסיעודיים שזכו במכרז הפיילוט (להלן גם - תקופת הפיילוט), "מחקר הערכה" שיבצע מכון ברוקדייל, אשר יבחן את התה ליכים והשינויים המתרחשים במוסדות הסיעודיים שבנפת פתח תקווה ואת ההשלכות על איכות הטיפול ואיכות השירותים בהם. אולם מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה החל לפני שהוסכם על הצעת מחקר מתאימה, ועד ספטמבר 2007 (תשעה חודשים לאחר תחילת תקופת הפיילוט), טרם אישר משרד האוצר את ביצוע המחקר ותקציבו. בנוסף, להבדיל מתכנית המחקר הראשונית, שהתבססה על מקורות מידע שונים כגון ראיונות עם קשישים ומשפחותיהם ועם צוותים רפואיים, הוחלט כי המחקר יתבסס רק על דוחות הבקרה של משרד הבריאות. . .__________________ .16 כך לדוגמה מיעוט הבקרות המבוצעות ע"י המשרד כמפורטבדוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006), בפרק על "היבטים בטיפול בקשיש הסיעודי", עמ' 588 ; ראו גםדוח שנתי 55 ב של מבקר המדינה ( 2005), 'בפרק על "רכישת שירותים חברתיים", עמ721 . משרד הבריאות 493 . תוצאות מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה ושקילת חלופות נוספות לפני ביצועו .ייתכן שבשיתוף ראוי של כל הנוגעים בדבר, אגב בחינה מעמיקה של המחיר הראוי, היו תוצאות מכרז הפיילוט שונות. במצב שנוצר בפועל ועל רקע המאבקים שנתגלעו נוצרו בעיות כדלהלן: ארבעה מוסדות בלבד ניגשו למכרז הפיילוט 17 ; חופש הבחירה של הקשישים נפגע, וחלקם אוש פז במקומות מרוחקים מבני משפחתם; איכות הטיפול במוסדות שזכו במכרז ואף תפקודם של כלל המוסדות עלול היה להיפגע. יתר על כן, במועד תחילת מכרז הפיילוט לא היו צוותי הבקרה ערוכים לכך כנדרש, ולא גובשה החלטה באשר להיקפו של המחקר במכון ברוקדייל. ראש האגף לגריאטריה שהיה ער לבעיות אלה, טען בפני הסמנכ"לית לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד שהאגף ולשכת הבריאות מרכז אינם ערוכים ליציאה לפיילוט בינואר 2007 ולפיכך ביקש לדחות את תחילת ביצועו. לנוכח כל האמור לעיל ראוי היה שמשרד הבריאות ומשרד האוצר ישקלו לעכב את הפעלת מכרז הפיילוט ולדון בכך ובחלופות נוספות, אולם דברים אלה לא בוצעו. .ההשלכות של ביצוע מכרז הפיילוט .ממסמכי האגף עולה כי במחצית הראשונה של 2007 נצפו תופעות שליליות במגוון רחב של נושאים בקרב המוסדות שלא זכו במכרז, כגון עצירת תהליכי תכנון ופיתוח עתידיים בנושא תשתיות ובריאות הסביבה בכל המוסדות, ובכמה מהם הפסקת הליכי שידרוג התנאים הפיזיים ושיפור הציוד הרפואי, נעצר פיתוח מקצועי והכשרת צוותים, עובדים מיומנים הוחלפו בעובדים מיומנים פחות ששכרם נמוך יותר, היתה פגיעה בתוספות מזון, באיכותם של מוצרים ופגיעה בתרבות הפנאי. שניים מתוך ארבעת המוסדות שזכו במכרז עומדים בפני סגירה בשל פגיעה באיתנותם הכלכלית כתוצאה מהמחיר הנמוך אותו הציעו. בעקבות צמצום מבחר המוסדות העדיפו קשישים רבים מנפת פתח תקווה להתאשפז במוסדות מחוץ לנפה או להתאשפז באופן פרטי או לחזור לביתם אף שהתנאים בביתם אינם מאפשרים טיפול מיטבי בהם. .סיכום והמלצות .1. דוח ביקורת זה צופה פני עתיד, ומטרתו לתקן ליקויים כדי להוליך להתנהלות נכונה הן במכרז הארצי בשנת 2008 והן במכרזים עתידיים העוסקים ברכש שירותים חברתיים - שירותים העוסקים בסדרי אשפוז וטיפול רפואי באוכלוסיות קשישים, נכים, מוגבלים וכדומה - וכן לשפר את תהליך קבלת ההחלטות במגזר הציבורי. .__________________ .17 בנפת פתח תקווה, המשרד אשפז ב"קוד" ב-23 מוסדות מבין ה-27 .שיש בנפה 494 דוח שנתי58ב .2. מן הראוי שבעתיד, לפני יציאה למכרזים על שירותי אשפוז, יבחנו המשרדים הנוגעים בדבר, ובמקרה זה משרד האוצר ומשרד הבריאות, מדדים חשובים וכן יפנו למומחים בתחומים גריאטריה, פסיכוגריאטריה ורווחה; ישקלו מראש עיוותים שצפויים להיגרם עקב המכרז ויבחנו את הניסיון המצטבר מהעולם וילמדו ממנו. 3. במישור העקרוני- מכרז בדרך של תחרות על מחיר, כמו שהבהיר ראש האגף לגריאטריה, טומן בחובו סיכונים רבים הן לאוכלוסיית הקשישים החלשה המאושפזת במוסדות סיעודיים והן לענף כולו. במהלך זה צריך, מכאן ולהבא, לתת את הדעת מראש לא רק לחיסכון הכספי שהוא עשוי לאפשר אלא גם - ובעיקר - לפגיעה אפשרית בציבור הקשישים ובמשפחותיהם, לחשש לפגיעה בתנאי העבודה של העובדים באותם מוסדות ולפגיעה בשירותים לקשישים, לפגיעה במוסדות הסיעודיים שלא יזכו במכרז וכן למחיר החברתי. 4. על משרד הבריאות ומשרד האוצר - כבעלי כוח שלטוני -כלכלי וכרוכשים הגדולים ביותר בענף הסיעודי, שכן המדינה רוכשת כ-70% ממיטות האשפוז בשוק הסיעודי- להקפיד יותר על איזונים בהגשמת האינטרס להסדרה ולחיסכון בעלויות האשפוז הסיעודי ולהיזהר פן תיפגע איכות הטיפול במוסדות; על המשרדים הנוגעים בדבר להיערך, מכאן ולהבא, לקיים בקרה מעמיקה ותכופה ולבצע מחקר לפני יציאה למכרז רגיש מסוג זה ובתקופת הפעלתו. 5. מכל האמור לעיל יש להסיק מסקנות תורתיות לעתיד לבוא בכל הקשור לביצועם של מכרזים לרכישת שירותים חברתיים -רפואיים, המסופקים לקשישים, נכים מוגבלים וכד' וכן לפעול להגברתן של פעולות בקרה ללא קשר לקיום מכרזים. 6. במבט צופה עתיד, ראוי לפתח תורה ונוהל סדורים על תהליכי קבלת החלטות ראויים הן לחשב הכללי במשרד האוצר והן למשרדים חברתיים אחרים. 7. סוף דבר, לאחר סיום הביקורת הודיעו משרד הבריאות ומשרד האוצר כי המכרז הארצי בתחום זה יופעל לאחר יישום מסקנות מהכשלים שהיו במכרז הפיילוט. .