רכבת ישראל בע_מ/הטיפול בתאונות ובבטיחות - חברת רכבת ישראל בע_מ - ממצאי מעקב

 ♦ . .מבוא .ביולי 2003 הופרדה הרכבת מרשות הנמלים והרכבות והחלה לפעול כחברה ממשלתית ושמה רכבת ישראל בע"מ (להלן - החברה או הרכבת). אלה, בין היתר, המטרות שלשמן נוסדה החברה, כפי שנקבע בהחלטת הממשלה5 : להפעיל רכבות .__________________ .5 החלטת ממשלה 3120 בינואר 1998 .בדבר הקמת חברת רכבת ישראל בע"מ 1326 דוח שנתי62 . להסעת נוסעים ולהובלת מטענים, לפעול לעידוד השימוש בתעבורה מסילתית ולהפיכת הרכבת לכלי תחבורה יעיל וזמין. הפעלתן של מסילות הברזל מוסדרת בין נוס[ השאר, בפקודת מסילות הברזל , התשל"ב ]ח חדש - 1972 (להלן- פקודת המסילות) ובתקנות שנקבעו מכוחה. הרכבת מספקת חלופה לתחבורה בכבישים. בקווים שהיא מפעילה נוסעים עשרות מיליוני אנשים בשנה ומשונעים מיליוני טונות של מטענים, לרבות מטענים מסוכנים. בעשור האחרון גדל מספר הנוסעים ברכבת בהיקף ניכר, מכ-17 מיליון נוסעים בשנת 2002 לכ-36 מיליון נוסעים בשנת 2010 . בד בבד גדל מספר כלי הרכב הנעים בכבישים, והתרחב נפח התנועה של כלי הרכב במפגשים של מסילות הברזל עם הכבישים (להלן - מפגשי מסילה-דרך). בשנת 2009 נהרג נהג רכב מפגיעת רכבת לאחר שפרץ מחסום סגור. בשנת 2010 נהרגו שמונה אנשים בשני אירועים: שבעה נהרגו בהתנגשות רכבת ברכב שנהגו לא עצר במחסום, והולך רגל אחד נהרג כשחצה מסילה. באותה השנה אחזה אש ברכבת נוסעים, ונפגעו עשרות מנוסעיה. במחצית הראשונה של שנת 2011 אירעו כמה תאונות רכבת, והחמורה שבהן הייתה התנגשות בין שתי רכבות נוסעים ליד נתניה באפריל 2011 ., שבה נפגעו עשרות בני אדם במרץ 2006 הקימה החברה חטיבה לבטיחות, ביטחון, איכות וסביבה (להלן - חטיבת הבטיחות). ביוני 2011 אישר דירקטוריון החברה תכנית בטיחות חדשה לחברה (להלן - תכנית הבטיחות החדשה), והיא אושרה על ידי שר הת חבורה והבטיחות בדרכים מר ישראל כץ (להלן - שר התחבורה). מטרת התכנית לשפר משמעותית את תחום הבטיחות ברכבת, בין השאר על ידי שינוי בתהליכי ההכשרה, ההסמכה, הרישוי והפיקוח, וכן על ידי שיפור התשתית הטכנולוגית. ביולי 2011 הכינה הרכבת תכנית עבודה למימוש תכנית הבטיחות החדשה ונקבעו בה יעדים להשגה בתוך חמש שנים (להלן - תכנית העבודה). בתכנית נִמנים משימות רבות, לוחות זמנים ואומדנים כספיים; עלות אחת מהן, שיפור מערכת האיתות, הוערכה ביותר מ -500 ,מיליון ש"ח, עלות ביצוען של משימות אחרות הוערכה בעשרות מיליוני ש"ח (העלות של גידור המסילות, למשל, הוערכה ב -50- 100 מיליון ש"ח). במועד סיום הביקורת התכנית טרם תוקצבה. באוגוסט 2011 חתמו החברה וועד עובדי החברה (הוועד הארצי), בהסכמת משרד התחבורה, על הסכם עקרונות בנושא ההשלכות של תכנית הבטיחות החדשה על העובדים ברכבת (להלן - הסכם הבטיחות). ביולי 2006 פרסם משרד מבקר המדינה דוח ביקורת נפרד על הטיפול בתאונות ובבטיחות ברכבת, ובו נבחנו היבטים של בטיחות ברכבת, לרבות הטיפול בהסדרת מפגשי מסילה-דרך, חקירת תאונות שבהן מעורבת רכבת וכשירות נהגי הקטרים (להלן - דוח הביקורת הנפרד)6. בחודשים מרץ-אוגוסט 2011 עשה משרד מבקר המדינה ביקורת מעקב אחר תיקון הליקויים שתוארו בדוח הביקורת הנפרד (להלן - ביקורת המעקב), הבדיקה נעשתה ברכבת, ובדיקות השלמה נעשו במשרד התחבורה. .__________________ .6 ,מבקר המדינה דוח ביקורת על חברת רכבת ישראל בע"מ, הטיפול בתאונות ובבטיחות ( 2006.) חברת רכבת ישראל בע"מ 1327 . . הסדרת הפיקוח על הרכבת .חקיקה בדוח ביקורת קודם 7 צוין שכבר בהחלטת הממשלה מיולי 2002 הוטל על שר התחבורה ועל שר האוצר לתקן את פקודת המסילות כדי להסדיר בין היתר את מתן הרישיונות לפעילות הרכבת, את הפיקוח על הענף ואת אופן חלוקת הסמכויות בין הגופים האחראים. בספטמבר 2004 החליטה הממשלה8 להטיל על שר התחבורה ועל שר האוצר להגיש תיקון חקיקה שיסדיר, בין היתר, את חוב ת הרישוי לביצוע פעולות בענף התחבורה המסילתית. עוד החליטה הממשלה שעד אפריל 2005 יקבע שר התחבורה כללי פיקוח על ענף התחבורה המסילתית וכי יינתנו לו סמכויות הפיקוח. בנובמבר 20099 הודיע משרד התחבורה למשרד מבקר המדינה שהכין בשנת 2008 .טיוטה לחוק התעבורה המסילתית משרד מבקר המדינה חזר והעיר למשרד התחבורה החל משנת 200310 , על הצורך לעשות תיקוני חקיקה לשם הפרדת הרכבת מרשות הנמלים והרכבות והפיקוח עליה, וכי אין זה ראוי שסמכויות הפיקוח על הרכבת יישארו בידי הרכבת עצמה. אף על פי כן, באוגוסט 2011 , עדיין לא השלים משרד התחבורה את ביצוע החלטת הממשלה משנת 2002 בדבר קביעת כללים וסמכויות פיקוח על הרכבת באמצעות שינוי חקיקה. בתשובות שנתן משרד התחבורה למשרד מבקר המדינה בתגובה על הביקורות הקודמות צוינו מועדים להסדרת הפעילות המסילתית אך גם הם חלפו זה מכבר והדברים טרם הוסדרו. ראוי אפוא שמשרד התחבורה יקבע בהקדם כללים וסמכויות פיקוח על הרכבת. הקמת אגף לרישוי מסילתי במשרד התחבורה ביקורת קודמת11 העלתה כי משרד התחבורה הזמין מחברת ייעוץ (להלן- חברת ייעוץ א) ייעוץ בנושא הרגולציה (האסדרה) של הרכבת כדי להכין תיקון חקיקה בנושא. מטרות הייעוץ היו ללמוד על מודל הרגולציה של התחבורה המסילתית באירופה; לעמוד על המצב הקיים בישראל ולקבל המלצות לקידום הרגולציה על פעילות הרכבת בארץ. בספטמבר 2007 הגישה חברת ייעוץ א למשרד התחבורה דוח מסכם שהתמקד בתחום הרגולציה של הבטיחות (להלן - דוח הבטיחות). .__________________ .7 ,מבקר המדינה דוח שנתי 55ב ( 2005 ), בפרק "הפרדת הרכבת מרשות הנמלים והרכבות", עמ' 993-1004 . 8 /החלטה מס' חכ 116 של ועדת השרים לענייני חברה וכלכלה (הקבינט החברתי - כלכלי), שקיבלה תוקף של החלטת ממשלה בספטמבר 2004 - החלטה 2561 , .""הסדרת ענף התחבורה הציבורית המסילתית 9 ,מבקר המדינהדוח שנתי 60ב ( 2010 ), בפרק "חברת רכבת ישראל בע"מ- השירות לנוסע", עמ' 1203 -1219 . 10 ,מבקר המדינה דוח שנ תי 53ב ( 2003 ), בפרק "הפרדת הרכבת מרשות הנמלים והרכבות", עמ' 747-757 ; ראו לעיל גם דוח55 ב, דוח הביקורת הנפרד, דוח60.ב 11 ראו לעיל דוח60 .ב 1328 דוח שנתי62 . ,בדוח הבטיחות העלתה חברת ייעוץ א, בין היתר, את המסקנות האלה: בישראל שלא כמו במדינות אחרות, אין כלל רגולציה של הבטיחות ברכבת. כמו כן, כמעט כל תחומי הפעילות המקצועית נקבעים בלעדית על ידי הנהלת הרכבת, והיא מפקחת על עצמה בנוגע ליישומם. עיקרי ההמלצות של כותבי הדוח היו שיוקם במשרד התחבורה אגף בכיר שישמש יחידת רגולציה של הרכבת, ובראשו יעמוד נושא תפקיד - שיוגדר כמאסדר (רגולטור) של הרכבת. יחידת הרגולציה תעסיק עובדים מקצועיים בתחום הרכבות והניהול, והרכבת תכין תכנית בטיחות על פי הנחיות המאסדר ובהתבסס על הנחיות האיחוד האירופי. במאי 2008 הוקם אגף רישוי ובקרה מסילתי במינהל היבשה במשרד התחבורה ונקבע שהאגף יטפל תחילה בנושאים הקשורים בבטיחות הרכבת. בביקורת המעקב נמצא שבשנים שעברו מאז הוקם האגף, הוא אויש רק במנהל אגף ולא התמנו עובדים מקצועיים כהמלצת דוח הבטיחות. בכך נפגעה יכולתו של האגף לטפל במשימות שהוטלו עליו. משרד מבקר המדינה העיר כי נוכח החשיבות הרבה של הפיקוח על הבטיחות ברכבת ולנוכח היעדר רגולציה ופיקוח חיצוני ובלתי תלוי על הרכבת, על משרד התחבורה לפעול ללא דיחוי וביעילות לאיוש האגף כדי שימלא את התפקידים שהוטלו עליו. ביקורת המעקב העלתה שרוב תחומי הפעילות המקצועית של הרכבת עדיין נקבעים על ידי הנהלת הרכבת לבדה, והיא עדיין מפקחת על עצמה בנוגע ל יישומם. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שעל אף הערותיו החוזרות ונשנות בנושא, ואף שמשרד התחבורה הבטיח לטפל בליקויים האמורים, הוא עדיין לא הסדירם. משרד התחבורה אינו מבצע את הנדרש ממנו. מדובר בתחום רגיש ביותר הנוגע לחיי אדם, ואי תיקון הליקוי ראוי לדעת משרד מבקר המדינה, לתשומת לב ומעקב מיוחדים הן של שר התחבורה והן של וועדת השרים לענייני ביקורת המדינה. .בטיחות במפגשי מסילה-דרך .הפרדות מפלסיות בשנים האחרונות גדל נפח התנועה של כלי הרכב במפגשי מסילה -דרך ובעתיד מתוכננת עלייה גם בהיקף תנועת הרכבות בקווים השונ ים של הרכבת, בזכות שדרוג קווי רכבת, הגדלת מהירות הנסיעה בקווים המשודרגים, פתיחת קווים חדשים, הכפלת מספר המסילות בקווים הקיימים ועוד. לפי נתונים שהתקבלו מהרכבת, בשנת 2008 אירעו שש התנגשויות במפגשי מסילה-דרך, בשנת 2009 אירעו חמש התנגשויות, ובשנת 2010 אירעו שמונה התנגשויות. כל אלה והתאונות הקטלניות שהתרחשו לפני שנים אחדות במפגשי מסילה -דרך חידדו את הצורך חברת רכבת ישראל בע"מ 1329 .לצמצם את מספר המפגשים ולהוסיף הפרדות מפלסיות12. במועד הביקורת היו כ- 80 מפגשי מסילה-דרך פעילים. 1. באפריל 2004 חתמו ממשלת ישראל והרכבת הסכם ובו עוגנה תכנית הפיתוח של הרכבת לשנים 2008- 2003. משרד מבקר המדינה העלה, בדוח ביקורת קודם13 , כי ההערכות של מועדי השלמת הפרויקטים ושל עלויותיהם שנקבעו בהסכם זה לא היו מבוססות. בינואר 2006 החלה החברה בעבודות לביצוע הפרדה מפלסית לביטול מפגש מסילה -דרך במפגש כפר מנחם -קריית גת. השלמת ההפרדה תוכננה להסתיים עד סוף מרץ 2007 , אולם רק בספטמבר 2010 , כשלוש וחצי שנים אחרי כן, הושלמה ההפרדה המפלסית. 2. בשנת 2008 ,חתמה הממשלה על הסכם פיתוח חדש עם הרכבת שכלל גם בנייה של שמונה הפרדות מפלסיות והחברה השלימה את הקמתן. ביקורת המעקב העלתה כי החברה הש לימה שבע מההפרדות האלה, שעלותן הכוללת הייתה כ -330 מיליון ש"ח, באיחור של כשנה ממועד הסיום המתוכנן. בתשובתו של מנכ"ל הרכבת, מר בעז צפריר למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2011 (להלן- תשובת מנכ"ל הרכבת) נאמר כי "סביר ומקובל בפרויקטי תשתית מורכבים, כדוגמת אלו המוזכרי ם בדו"ח, להתארכות לו"ז מעבר למתוכנן, וזאת מאחר והם מצריכים תוך כדי עבודה, קבלת אישורים מגורמים חיצוניים כאלה ואחרים". לדעת משרד מבקר המדינה, היה על החברה להעריך מראש את הצורך בקבלת אישורים מגורמים חיצוניים והיה עליה לקבוע לוחות זמנים בהתאם לכך, בייחוד לנו כח הניסיון שצברה בביצוע פרויקטים מאז החתימה על ההסכם הראשון בשנת 2004 . 3. מפגשי מסילה -דרך בעיר לוד : באחד ממפגשים אלה מרחק החצייה הוא באורך 39 מטר; הדרך חוצה שמונה מסילות והסכנה הנשקפת לכלי רכב ולהולכי רגל חמורה במיוחד. עוד בדוח הביקורת הנפרד העיר משרד מבקר המדינה על הסיכון החמור הטמון במפגשים אלה. על פי רישומי החברה, בחמשת החודשים הראשונים של שנת 2011 אירעו13 אירועי בטיחות במפגשים הללו (כגון שבירת מחסומים על ידי כלי רכב). .__________________ .12 .הפרדה בין מסילת ברזל לבין דרך אחרת, כך שכל אחת מהן היא במפלס אחר 13 ,מבקר המדינהדוח שנתי 59( ב 2009) , בפרק "חברת רכבת ישראל- הקמתו של הקו המהיר לירושלים", עמ' 1415 -1430 . 1330 דוח שנתי62 . במועד סיום ביקורת המעקב החברה טרם השלימה הפרדות מפלסיות במפגשים אלה. באוקטובר 2010 אושרר לרכבת להסדיר מעבר חדש להולכי רגל באחד מהמפגשים. החברה ביקשה ממשרד התחבורה בשנת 2011 תקציב בסך של כ-52.6 מיליון ש"ח להשלמת ההפרדות במפגשים בלוד. חטיבת הבטיחות ברכבת הודיעה למשרד מבקר המדינה שהיא מפעילה אמצעי אכיפה מוגברים ובכלל זה העמדת תצפיתנים במשך כל שעות היום. משרד מבקר המדינה חוזר על המלצתו מיולי 200614, ולפיה יש להשלים בהקדם את ההפרדה המפלסית במפגשים אלה, כדי למנוע אירועים כגון שבירת מחסומים. רמזורים ושילוט מקדים לכלי רכב במקרה שבו גורם כגון כלי רכב או הולך רגל מפריע לתנועת הרכבת, נאלץ נהג הרכבת לבלום בלימת חירום. מלבד הפגיעה בגורם המפריע עלולה עצירת הפתע לפגוע גם בנוסעים ולשבש את לוחות הזמנים של רכבות נוספות על נוסעיהן. בשנים 2009 ו- 2010 נאלצו נהגי רכבות לבצע עשרות פעמים בלימות חירום עקב הימצאות כלי רכב על המסילה. דוח הביקורת הנפרד העלה שוועדה בין -משרדית קבעה הנחיות להסדרת הבטיחות במפגשי מסילה-דרך (להלן - ועדת המפגשים). הוועדה המליצה להוסיף אור צהוב ברמזור המפגש לשם איתות לכלי הרכב נוסף על האור האדום. מנכ"ל הרכבת הסביר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2011 כי החברה השלימה ניסוי להתקנת רמזורים מקדימים ושילוט מקדים כבר בשנת 2008 . עוד ציין מנכ"ל הרכבת כי במועד ביקורת המעקב היו מותקנים בשמונה מפגשים רמזורים מקדימים ובשישה מפגשים היה מותקן שילוט מקדים. עוד הסביר מנכ"ל הרכבת כי החברה מקדמת את הצבתם של 14 רמזורים מקדימים נוספים. המנכ"ל בפועל של משרד התחבורה, מר אלכס לנגר, השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2012 כי הוא פועל לאשר את התכניות להקמת רמזורים מקדימים, המוגשות על ידי הרכבת, על פי כללי התכנון המקובלים. מנכ"ל החברה הוסיף בתשובתו שהחברה מקדמת פתרונות נוספים וחדשניים מעבר לנדרש בהנחיות משרד התחבורה והתקינה ב -29 מפגשים אמצעים להגברת המודעות של נהג רכב המתקרב למפגש מסילה -דרך. עוד הוסיף שהחברה הכינה תכנית עבודה ליישום פתרונות שונים נוספים לשיפור הבטיחות במפגשים ולמתן התרעה נוספת לנהג רכב המתקרב למפגש כגון החלפת פנסי מחסום והתקנת פסי האטה או הרעדה לפני המחסום. הפתרונות אושרו בתכנית העבודה, ומשרד התחבורה אישר אותם. מערכת אכיפה .__________________ .14 .ראו לעיל, דוח הביקורת הנפרד חברת רכבת ישראל בע"מ 1331 .ממסמכי החברה עולה כי מדי שנה מתרחשים כ -350 אירועים של שבירת מחסומים ולעתים נאלצ ות הרכבות לבלום בלימת חירום. בדוח הביקורת הנפרד צוין שוועדת המפגשים קבעה כי על משטרת ישראל להגביר את אכיפת החוק במפגשי מסילה-דרך, בעיקר על נהגי כלי הרכב. ראש היחידה לביקורת ותלונות ציבור במשטרת ישראל ציין בתשובת המשטרה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2011 שהאכיפה בוצעה, באמצעות מצלמות אוטומטיות, מספטמבר 2006 עד למאי 2008 . עקב בעיה טכנית הופסקה האכיפה בדרך זו. רק בנובמבר 2010 החליטו נציגי הרכבת, משטרת ישראל ומשרד התחבורה להתחיל ניסוי נוסף (פיילוט) של הפעלת מצלמות במפגשים. החברה הציעה פתרון חלופי לביצוע האכיפה והכי נה תשתית להתקנת מצלמות בשישה מפגשים. באוגוסט 2011 התקיים דיון נוסף ובו החליטו הרכבת ומשטרת ישראל להמשיך את הניסוי לשישה חודשים כדי לבחון את יעילות המצלמות כאמצעי אכיפה. בנובמבר 2011 .השלימה הרכבת הכנת תשתיות לשם כך, בכמה מפגשים משטרת ישראל הודיעה למשרד מבק ר המדינה כי ניסוי האכיפה יבוצע בעזרת מצלמות האכיפה הישנות שנמצאות "בסוף חייהן", כלשונה. עוד הודיעה כי החל ניסוי בשלושה מפגשים, שבהם הותקנו מצלמות. מן האמור לעיל עולה שסוגיית האכיפה במפגשי מסילה-דרך טרם באה על פתרונה ומפגשים אלה הם עדיין בגדר מוקדי סיכון. הגנת קטעי מסילה 1. : גידור נהגי הרכבת נאלצו לבלום, מדי שנה, בלימות חירום עשרות פעמים עקב הימצאות הולכי רגל על קטעי מסילה, שלא היו מגודרים. מנכ"ל הרכבת מסר בתשובתו כי אף שהחוק אינו מחייב את החברה לגדר את רשת מסילות הברזל, היא פועלת לאזן בין הצורך בגידור המסילות ובשמירה על חיי אדם ובין הצורך לשמור על ערכי טבע ואקולוגיה. לכן בסמוך ליישובים בנויים הרכבת מבצעת גידור באמצעות משוכה צמחית או גדר עם פתחים שונים. באזורים פתוחים, קרי שאינם ליד יישובים, היא מציבה שלטי אזהרה. 2. : חקיקה בפקודת המסילות מוגדרות כמה עברות שקשורות בהפעלת רכבת או בהתנהגות באזור מסילה, אך לרובן קבוע עונש קל יחסית של עד שנתיים מאסר15 .ואין בכך הרתעה מספקת מנכ"ל החברה מסר בתשובתו שהחברה שיתפה פעולה עם משרד התחבורה ועם משטרת ישראל לתיקון החקיקה להחמרת הענישה של הולכי רגל החוצים את מסילות הברזל ולהכנת תיקון חקיקה שאף יצא כתזכיר חוק באוקטובר 2011 . .__________________ .15 למעט העבֵרות האלה: נזק לרכוש מסילה והשלכת חפצים על רכבת או על רכב מסילה אחר; עונשן של עברות אלה - מאסר שלוש שנים, ואם המעשה גרם חבלת גוף לאדם שברכבת - העונש הוא מאסר חמש שנים. 1332 דוח שנתי62 . לדעת משרד מבקר המדינה, על החברה ומשרד התחבורה לפעול לצמצום הימצאותם של הולכי רגל על המסילה, הן באמצעים פיזיים מניעתיים כגון גידור המסילות באזורים מועדים (החברה מתכננת לבצע זאת על פי תכנית העבודה), והן על ידי השלמת החקיקה להגברת אכיפת החוק הקיים. .הכשרה, רישוי וכשירות של הנהגים .הכשרת נהגים והסמכתם 1. בדוח הביקורת הנפרד צוין שאחד הגורמים המרכזיים המשפיעים על הבטיחות הוא הגורם האנושי. הרכבת מפעילה מרכז הדרכה ארצי למקצועות הרכבת (להלן - בית הספר), שהוא יחיד ה ארגונית ברכבת הכפופה לסמנכ"ל למינהל ומשאבי אנוש (להלן - סמנכ"ל משאבי אנוש). יש כמה רמות של הסמכה ורישוי של נהגי הרכבת (כגון עוזר נהג, נהג משא ומטענים ונהג נוסעים). המעבר מרמה לרמה גבוהה ממנה מותנה בהכשרה עיונית ומעשית ומלּווה גם בהעלאה בשכר. הרכבת מסמיכה את נהגיה ומנפיקה להם רישיון שבו מצוינת בין השאר רמת ההסמכה. דוח הביקורת הנפרד העלה שנהיגת רכבת והפעלתה אינה טעונה מתן אישור או רישיון מאת רשות מוסמכת אחרת, ושכל תהליך ההכשרה, ההסמכה והרישוי של נהגים נעשה במסגרת הרכבת ובפיקוחה. ביקורת המעקב העלתה שבשנים שעברו מאז הביקורת הקודמת לא פעל משרד התחבורה להסדרת רישוי הנהגים ולהכפפת רישוי מקצועות הרכבת התפעוליים, כגון נהגים ואַתָּתים 16 , לנהלים ולפיקוח של אגף הרישוי במשרד התחבורה. בנספח להסכם הבטיחות נקבע שמשרד התחבורה יעניק רישיונו ת למקצועות הנהיגה ברכבת. מנכ"ל ה רכבת הודיע בתשובתו כי החברה מודעת לכוונתו של משרד התחבורה לקדם הסמכה באמצעות בוחנים חיצוניים או לקיים בחינות במכון חיצוני. 2. בביקורת שנעשתה בשנת 2006 ובדקה את העסקתם של קרובי משפחה ברכבת17 נמצא שעובד א הוסמך לנהג קטר (עיתוק ושליחויות) על ידי דודו, שהיה ממונה פיקוח והדרכת נהגים ארצי והיה חבר בוועדת ההסמכה של נהגי קטר. בסיום הקורס נבחן עובד א על ידי דודו, והלה אישר שאחיינו עבר את הבחינה .__________________ .16 האתת אחראי בתחנות שהוא מופקד עליהן להכוונת תנועת הרכבות בכניסתן וביציאתן, להסטת מסילות ולהפעלת סימנורים ומתקני איתות. נהגי הרכבות פועלים על פי האותות שמפעיל האתת. 17 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 58א( 2007 ), בפרק "העסקת קרובי משפחה בשמונה תאגידים ציבוריים", עמ' 35-36. חברת רכבת ישראל בע"מ 1333 . בהצלחה. על כן הוסמך עובד א לנהג קטר על ידי ועדת ההסמכה באפריל 2003 . בנובמבר 2006 , בעקבות ביקורת זו, הודיעה החברה למשרד מבקר המדינה שתפעל כדי שמפקח (ממונה פיקוח) והדרכת נהגים ראשי (ארצי) לא ישתתף בהכשרת קרוביו. ואולם, בביקורת המעקב נמצא שבוועדת ההסמכה שהסמיכה את עובד א לתפקיד נהג מטענים ביוני 2008 ., שוב השתתף דודו של עובד א ממונה פיקוח והדרכת נהגים ארצי הודיע בתשובתו למשרד מבק ר המדינה מדצמבר 2011 שהוא לא היה שותף לוועדה הבית-ספרית שבחנה את הנהגים אך נכח בוועדת ההסמכה וחתם על טופס ההסמכה רק לאחר שחתמו עליו כל הגורמים המוסמכים לכך. משרד מבקר המדינה העיר למנכ"ל הרכבת שמעורבותו של מדריך הנהגים בהסמכת אחיינו אינה עולה בקנה אחד עם ה ודעת החברה למשרד מבקר המדינה בתשובתה לממצאי הביקורת הקודמת ומעלה חשש לניגוד עניינים. מנכ"ל הרכבת הודיע בתשובתו כי החברה עושה ותעשה כל מאמץ על מנת למנוע הישנות מקרים כגון אלה וכי דירקטוריון החברה הורה על גיבושו של נוהל שעניינו מניעת ניגוד עניינים. רישוי נהגים עוד בשנת 2003 ,, לנוכח הגידול במספר תאונות הדרכים שבהן מעורבות רכבות פנתה המשטרה אל היועצת המשפטית של משרד התחבורה כדי שתסמיך את המשטרה בפקודת התעבורה לפסול מינהלית רישיון נהיגה של נהג קטר החשוד בגרימת תאונה. דוח הביקורת הנפרד העלה שמשרד התחבורה התנגד להסדיר את רישוי הנהיגה בקטר במסגרת פקודת התעבורה. המשרד הסביר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2005 שהתנגדותו נסמכת על עמדת גורמים מקצועיים שנהיגה ברכבת אינה דומה לנהיגה בכל רכב אחר, ושדיני התעבורה החלים על כלי רכב אינם האכסניה ההולמת לדיני הנהיגה ברכבות . משרד מבקר המדינה המליץ למשרד התחבורה בדוח הביקורת הנפרד להסדיר בחקיקה את רישוי הנהיגה בקטר, לרבות חקיקה שתתיר למשטרה לפסול מינהלית את רישיון הנהיגה של נהג קטר החשוד בגרימת תאונה. ביקורת המעקב העלתה שבשנים שעברו מאז הביקורת הקודמת טרם עודכנו דיני תעבורה בנוגע לנהגי רכבת. 1334 דוח שנתי62 . כשירות רפואית מבצע הבדיקות ומאשר הכשירות הרפואית : תקנות התעבורה, התשכ"א- 1961 מסמיכות את רופאי המכון הרפואי לבטיחות בדרכים לבצע בדיקות רפואיות עבור רשות הרישוי. לפי התקנות מבקשי רישיונות נהיגה ברכב ציבורי ובמשאיות כבדות נדרשים להמציא לר שות הרישוי אישור רפואי מהמכון הרפואי לבטיחות בדרכים על התאמתם מבחינה רפואית לנהוג ברכב כאמור - כתנאי למתן הרישיון. משרד מבקר המדינה ציין בדוח הביקורת הנפרד שכשירותו הרפואית של אדם לנהוג ברכבת אינה נתונה להערכת המכון. מנכ"ל החברה הודיע בתשובתו מדצמבר 2011 כי החברה תיקנה את הנוהל שעניינו בדיקות רפואיות כך שיכלול בדיקות כשירות במכון חיצוני כתנאי לקבלת דרגת רישוי, וכן בדיקות תקופתיות כמקובל בתקנים בינלאומיים. עוד הודיע כי משרד התחבורה בוחן את האפשרות שהבדיקות יבוצעו במכון חיצוני, כדוגמת המכון הרפואי לבטיחות בדרכים. בדיקות מעקב: נהגי קטר נבדקו במכון רפואי פרטי לפני תחילת עבודתם ומעת לעת במהלך עבודתם. בתשובת המכון על ממצאי דוח הביקורת הנפרד הוא הסביר שהוא מנוע מלמסור לרכבת מידע רפואי על נהגי קטר. משרד מבקר המדינה המליץ, בדוח הביקורת הנפרד, שהפיקוח על כשירותם של נ הגי קטר ומסירת מידע רפואי עליהם יעוגנו בחקיקה במסגרת ההסדרה הכוללת של העיסוק בנהיגת קטר. בדיקות סמים ואלכוהול : בדוח הביקורת הנפרד נאמר כי האינטרס של שלום הציבור מעלה את הצורך ליצור את ההסדר הראוי, מן הבחינה המשפטית, כדי שנהגים ברכבת ייבדקו בעניין שימוש בסמים מסוכנים ובאלכוהול. משרד מבקר המדינה העיר בדוח האמור שהנהלת הרכבת לא הפנתה נהגים בעת הקבלה לעבודה ובאופן תקופתי לבדיקת שימוש בסמים או באלכוהול. גם הרכבת הכירה בצורך הזה כבר בשנת 2006 וקראה למחוקק בחוות דעת שהכינה לשכתה המשפטית להסדיר סוגיות אלה - הנוגעות לכלל ציבור נהגי התחבורה הציבורית - באמצעות חקיקה, כפי שעשה בנוגע לטייסים. במועד סיום ביקורת המעקב באוגוסט 2011 טרם הוסדרו בחקיקה נושאי הפיקוח על כשירותם של נהגי קטר, מסירת מידע רפואי עליהם והעמדתם לבדיקות לאיתור שימוש בסמים מסוכנים ובאלכוהול. שעות עבודה ומנוחה 1. : עבודת לילה חוק שעות עבודה ומנוחה התשי"א - 1951 (להלן- חוק שעות עבודה ומנוחה), מתיר עבודת לילה רק באחד מכל שלושה שבועות במפעל שעובדים בו במשמרות. בדוח הביקורת הנפרד העיר משרד מבקר המדינה על חריגות בהעסקת עובדים בשעות נוספות. במרץ 2009 הנחתה חטיבת הנוסעים להגביל את מספר סידורי (משמרות) הלילה הרציפים לשלושה, כדי שלא להכביד על הנהגים וכדי לשמור על ערנותם בשעת נסיעה. בביקורת המעקב עלה כי במקרה אחד פעלה, החברה בניגוד לחוק שעות עבודה ומנוחה, חריגה שכמעט גרמה לתאונה: ב - 18.9.2009 עבר נהג רכבת נוסעים חברת רכבת ישראל בע"מ 1335 .שיצאה מנהרייה לכיוון מודיעין על פני סימנור 18 אדום. הרכבת נעצרה על ידי מערכת האינדוזי19 . ועדת בדיקה מיוחדת של הרכבת, בדקה את האירוע וקבעה שהוא נגרם מעייפות מצטברת של הנהג. התברר שנהג הרכבת הועסק במשמרות לילה בשמונת ימי העבודה האחרונים שקדמו לאירוע, ובשלושת החודשים שקדמו לאירוע עבד הנהג בממוצע 24 .לילות מדי חודש מנכ"ל הרכבת הסביר בתשובתו שמדובר באירוע חד-פעמי ושהחברה מקפידה על מסגרת שעות העבודה הקבועה בחוק. משרד מבקר המדינה מעיר כי הגם שמדובר באירוע חד-פעמי - אין הדבר מפחית מחומרתו, ויש לנקוט בצעדים הנדרשים כדי למנוע הישנות מקרים כאלה. 2. הפסקות : בתקנות התעבורה, התשכ"א- 1961 , מוגדרות הפסקות במהלך יום עבודה של הנוהג ברכב ציבורי. אין בחקיקה הסדר דומה לגבי נהגי רכבת שמסיעים מאות נוסעים. משרד מבקר המדינה העיר לחברה ולמשרד התחבורה שעליהם לשקול, במסגרת אסדרת הפיקוח על הרכבת, להנהיג הפסקות במהלך יום העבודה של נהג רכבת, ברוח ההוראות של תקנות התעבורה בדבר שעות הנהיגה של הנוהג ברכב ציבורי. זאת נוסף על חובת הרכבת להקפיד על הוראותיו של חוק שעות עבודה ומנוחה. מנכ"ל הרכבת הודיע בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2011 כי אם יוחלט להחיל את תקנות התעבורה שעניינן שעות הנהיגה של נוהג ברכב ציבורי גם על נהגי הרכבת, הרי שהרכבת תקפיד לקיים גם אותן. הקמת אגף לפיקוח תפעולי באוקטובר 2009 אישר דירקטוריון החברה להקים אגף ארצי לפיקוח תפעולי כדי לשפר את הבקרה והפיקוח של החברה בנושאים תפעולי ים, כגון בדיקות מעקב אחר מהירות הנסיעה. בנובמבר 2009 אישר הדירקטוריון למנות מנהל אגף בפועל לאגף. האגף הוקם רק בינואר 2011 ,והחברה הכינה נוהל חדש לפיקוח תפעולי שבו הוגדרו, בין השאר, תפקידי האגף. בפברואר 2011 הנחה הוועד הארצי של עובדי החברה (להלן- הוועד הארצי) את עובדי החברה לא לשתף פעולה עם עובדי האגף. בתשובתו של הוועד הארצי למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2011 , נאמר שאלה היו צעדים ארגוניים .__________________ .18 תנועת הרכבת מתבצעת באמצעות סימנורים, המוצבים לצד המסילה ומציגים לנהג הרכבת באורות צבעוניים כיצד עליו לנהוג, האם הוא רשאי להמשיך בנסיעה ובאיזו מהירות והאם עליו לעצור. 19 מערכת בקרת מהירות המיועדת לעצירה אוטומטית של נייד רכבתי כגון קטר או קרונוע אם הנהג אינו מבצע פעולות נדרשות המאשרות את ערנותו או שהוא עובר את המהירות שנקבעה על ידי מתקני האיתות. 1336 דוח שנתי62 .לגיטימיים שהועמדו לביקורת שיפוטית בבית הדין האזורי לעבודה בחיפה 20 ובערכאת הערעור בבית הדין הארצי לעבודה21 . עוד נאמר בתשובה כיעד כה היה הפיקוח נתון לאחריותם של מפקחים תפעוליים חטיבתיים וכי הקמת האגף החדש נעשתה בניגוד לנהוג ולנדרש ביחסי עבודה תקינים, באופן חד -צדדי, אגב יצירת כפילות בעבודה, בלא הגדרות כפיפות ובלא חלוקת עבודה. הוועד הארצי הוסיף שבדיונים בנושא הסכם הבטיחות הובהרו ויו שבו כל הנושאים שהיו נתונים במחלוקת ובכלל זה הוגדרו הסמכויות ותחומי הפעילות של המפקחים החטיבתיים. בהסכם הבטיחות נקבע כי האגף יחל לפעול באוקטובר 2011 - כשנתיים לאחר שהוחלט על הקמתו. .חקירת תאונות ואירועים אחרים .חקירה על ידי הרכבת החברה נוהגת לחקור אירועי ם ותקריות שבהם היה מעורב ציוד נייד רכבתי 22 .בתנועה, ואשר במהלכם נגרמו או היו עלולים להיגרם פגיעה לאדם או נזק לרכוש חקירת התאונות והאירועים נועדה לאתר את סיבותיהן, לגלות את הליקויים שאותם יש לתקן כדי למנוע את הישנותם ולהביא לשיפור התפקוד בארגון. בשנים 0102- 2008 פחת מספר האירועים 23 מ-121 בשנת 2008 ל-69 אירועים בשנת 2010 . עבודתה של ועדת החקירה בדוח הביקורת הנפרד העיר משרד מבקר המדינה שנוהל ועדות חקירה בחברה לא קבע את מהות ההליך של הבירור הפנימי, את מעמדו לעניין ההליך הפלילי ואת סדרי התיאום בין מי שמקיימים את הליך הבירור הפנימי ובין מי שחוקרים את החקירה החיצונית. דוח הביקורת הנפרד העלה שבמכתבי הזימון שנשלחו למוזמנים למתן עדות לא הוסבר להם על מהות ההליך ועל הקשר בינו ובין החקירה הפלילית שהמשטרה עשויה לבצע ולא נמסר להם מידע בנוגע לשמירת זכויותיהם הדיוניות. בתשובת מנכ"ל הרכבת מדצמבר 2011 נאמר שבשנת 2010 תוקן נוהל ועדות חקירה באופן שהותר לנחקר להופיע לפני ועדת החקירה בליווי עורך דין מטעמו. הוא הוסיף כי כל אימת שנחקר סבור שיש חשש להפללה עצמית, הוא רשאי לבקש להפסיק את החקירה ולהסתייע בעורך דין מטעמו. .__________________ .20 )'סק (חי 41168 -02-11 חברת רכבת ישראל בע"מ נ' הסתדרות העובדים הכללית החדשה - האגף לאיגוד מקצועי ( 2001 .), נבו 21 ברע (ארצי ) 8010 -03-11 חברת רכבת ישראל בע"מ נ' הסתדרות העובדים הכללית החדשה - האגף לאיגוד מקצועי ( 2001 .), נבו 22 .כגון קטר, קרונוע 23 .במספר זה לא נכללים מקרים של התאבדות על פסי הרכבת חברת רכבת ישראל בע"מ 1337 .במועד מתן תשוב ת מנכ"ל הרכבת, הסוגיה של אפשרות העיון של המשטרה בהודעות שנמסרו בהליך החקירה הפנימי של הרכבת - הייתה תלויה ועומדת בערכאות. ב- 9.1.12 ניתן פסק דין שהכריע בסוגיה24 ; דעת הרוב הייתה שבנסיבות העניין אין הצדקה להכיר בחיסיון הלכתי על הודעותיהם של העובדים לפני ועדות החקירה הפנימיות של הרכבת, ולפיכך הורה בית המשפט העליון לרכבת להעביר הודעות אלה למשטרה. בדוח הביקורת הנפרד המליץ משרד מבקר המדינה למשרד התחבורה להסדיר בחקיקה את הבירור הפנימי של תאונות רכבת ואת היחס בינו ובין החקירה בידי גופים חיצוניים, כגון המשטרה או ועדת בירור שימנה השר. ההסדר החוקי נדרש כדי להבטיח שיישמרו זכויות הנחקרים וכדי להסדיר את קיומם של הבירור הפנימי והליכי החקירה החיצונית זה לצד זה, כפי שהדברים מוסדרים למשל בחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו- 1955. יצוין שבאוגוסט 2011 פורסם חוק לתיקון פקודת המסילות שמסדיר את ביצוע הבירור בנוגע לאירוע בטיחותי שקשור בהפעלת מסילת ברזל מקומית (כגון: קו הרכבת הקלה בירושלים)25. ביקורת המעקב העלתה שמשרד התחבורה טרם הסדיר נושא זה בחקיקה. מערכת לרישום נתונים לעיתים אין די במידע שנרשם במערכת האינדוזי לתחקור מעמיק ומדויק של אירועים הקשורים לבטיחות ולתאונות תפעוליות. הרכבת השתמשה במערכת האינדוזי גם לשם קביעת מהירות הנסיעה של נהג הקטר, אף שהמערכת לא נועדה לכך. בעת שהמשטרה חקרה תאונות עם נפגעים שהייתה מעורבת בהן רכבת, היא נסמכה על פענוח נתוני מערכת האינדוזי בידי עובדי הרכבת. הצוות שבחן את התאונה שאירעה במפגש כפר מנחם - קריית גת מטעם משרד התחבורה העיר על היעדר מכשור לתיעוד מלא ומפורט של אירועים בתא הניהוג. דוח הביקורת הנפרד העלה שכבר באוגוסט 2005 אישרה ועדת המחשוב העליונה של הרכבת להטמיע מערכת שתיתן, בין השאר, מידע מדויק בזמן אמת על מהירות הרכבת. ביקורת המעקב העלתה שעד אוגוסט 2011 טרם התקינה החברה בתאי הניהוג מכשור לקביעת מהירות הנסיעה של נהג הקטר ולתיעוד מלא ומפורט של אירועים. בתשובת הרכבת נאמר שעל פי תכנית העבודה המעודכנת, באוגוסט 2012 תיושם מערכת לאיכון רכבות שתכלול גם בקרה על מהירות הנסיעה. התמשכות חקירות .__________________ .24 דנפ 5852/10 מדינת ישראל נ' שמש ( 2012 .), נבו 25 חוק לתיקון פקודת מסילות הברזל(מס' 6 ), התשע"א- 2011 , ס"ח 1176 . 1338 דוח שנתי62 . ,בנוהל החברה לא הוגדר פרק זמן לביצוע חקירה אלא "פרק זמן סביר". כמו כן החברה לא רשמה בדוחות החקירות את מועד סיומן. בהיעדר רישום כזה לא היה אפשר לבדוק את משך החקירה. לדוגמה, בנובמבר 2010 עברה רכבת על פני סימנור אדום, וכעבור כשבועי ים עברה רכבת אחרת על פני סימנור אדום באותה התחנה. הדוח על בדיקת האירוע הראשון הושלם רק במרץ 2011 . בתשובת הרכבת נכתב שהמטרה היחידה בעבודתה של יחידת החקירות היא לאתר גורמי סיכון ו"גורמי שורש" לאירועים שהתרחשו ובהתאם לכך לנסח המלצות מתאימות שיסייעו למנוע את הישנות המקרים ולצמצם את חומרת תוצאותיהם. לדעת משרד מבקר המדינה, אם מתעכבת השלמת החקירה ממילא מתעכבים גם הפקת הלקחים ויישום האמצעים לשיפור הבטיחות וההרתעה, העשויים לתרום למניעת הישנות אירועים דומים או לצמצום חומרת תוצאותיהם. על כן ראוי להקפיד להשלים את החקירות בתוך זמן קצר לאחר קרות האירועים. חקירה על ידי גופים אחרים ועדות בירור ובדיקה לחקירת תאונות דרכים מכוח הסמכות של שר התחבורה הדוח שהכינה חברת ייעוץ א בחן גם את הנחיות הבטיחות ברכבות של האיחוד האירופי. על פי הנחיות אלה, על כל מדינה באיחוד להקים גוף ממ שלתי קבוע, שבדרך כלל שייך מינהלית למשרד התחבורה. לגוף זה סמכויות חקירה קבועות בחוק והוא בעל אוטונומיה מקצועית מלאה ונפרד מהגוף המאסדר של הרכבת. במשרד התחבורה אין גוף כזה. פקודת התעבורה 26 מסמיכה את השר למנות ועדות בירור ובדיקה שתפקידן לחקור את גורמיה ונסיבו תיה של תאונת דרכים שבה נהרג אדם או נחבל חבלה של ממש, לייעץ לשר ולהציע לו הצעות בכל הנוגע למניעת תאונות דרכים. שר התחבורה, בהסכמת שר הפנים ושר המשפטים, רשאי להתקין תקנות בדבר מינוין, פעולותיהן וסמכויותיהן של הוועדות. במשך השנים מונו כמה ועדות מכוח הסמכות הא מורה לשם חקירת הגורמים והנסיבות של תאונות רכבת, ובכלל זה ועדה לבחינת אירוע שרפה ברכבת, צוות שמינה משרד התחבורה לבחינת תאונת רכבת ליד כפר מנחם וועדה שבדקה את אירוע ההתנגשות של שתי רכבות ליד נתניה. ועדות הבדיקה והחקירה שמינה משרד התחבורה נדרשו בבדיקותיהן גם לנושאים מערכתיים ברכבת, כגון הגדרת סמכויות וקשרי גומלין פנימיים ברכבת ומערכת הקשרים של החברה עם גופים ממשלתיים אחרים, ובהם משרד התחבורה ומשטרת ישראל. משרד מבקר המדינה העיר בדוח הביקורת הנפרד ששרי התחבורה לדורותיהם לא התקינו תקנות בדבר מינוין, פעולותיהן וסמכויותיהן של הוועדות. .__________________ .26 סעיף76 .]תיקון: תשמ"ד[ א, ועדות בירור לחקירת תאונות דרכים חברת רכבת ישראל בע"מ 1339 . היועצת המשפטית של משרד התחבורה הסבירה למשרד מבקר המדינה בתשובתה מדצמבר 2005 , שהסיבה לאי -התקנת התקנות היא מחלוקת עמוקה עם משטרת ישראל בשאלת הקשר בין חקירה לשם ועדת בירור ובדיקה ובין חקירה משטרתית מבחינת לוח הזמנים, חיסיון המידע ועוד. מבקר המדינה העיר אז כי ראוי שמשרד התחבורה והמשטרה ישתפו פעולה לאלתר ויישבו את המחלוקות ביניהם כדי שיוסדרו הסוגיות הנוגעות למינוין, לפעולותיהן ולסמכויותיהן של ועדות הבירור. במועד סיום ביקורת המעקב, אוגוסט 2011 , טרם התקין שר התחבורה תקנות בדבר מינוין, פעולותיהן וסמכויותיה ן של הוועדות. חקירת תאונות על ידי רשות עצמאית עוד בחוות דעת בנושא בטיחות התעופה האזרחית27 ציין מבקר המדינה שבארצות הברית פועלת רשות עצמאית ובלתי תלויה העוסקת בחקירת תאונות בתחומי התעבורה השונים ובהם תעופה, דרכים ונהיגה, מסילות ברזל ורכבות, ספ נות והובלת חומרים מסוכנים (להלן - NTSB28 ). משנת 1975 נהנית NTSB מעצמאות מלאה - היא אינה כפופה למשרד ממשלתי ומדווחת ישירות לקונגרס. עוד ציין מבקר המדינה בחוות הדעת, כי "במענה למנכ"ל משרד התחבורה - מר גנות, כתב החוקר הראשי בספטמבר 2009 כי עקב הצלחת מודל NTSB יותר ויותר מדינות החלו לאמצו, וכיום הוא מיושם ב -40 מדינות. הוא הוסיף כי בשנת 1993 הוקם ארגון בין -לאומי של 14 מדינות המיישמות את המודל 29 ,ובהן ארצות הברית אנגליה, קנדה, אוסטרליה וניו זילנד". גם חברת ייעוץ א ציינה בדוח שלה כי במדינות אירופה פועל גוף ממשלתי עצמאי לחקר תאונות ואירועים בטיחותיים. משרד מבקר המדינה העיר למשרד התחבורה שיש מקום לבחון את האפשרות ליישם מודל דוגמת NTSB בהתאמות הנדרשות לישראל ואת יכולתו להביא לידי שיפור בטיחות התחבורה בכלל ובטיחות תנועת הרכבות בפרט. .משמעת, שיפוט ומעקב .1. דוחות חקירה של אירועים ותאונות מועברים לסמנכ"ל בטיחות, והוא מעבירם למנכ"ל החברה בצירוף המלצותיו. המנכ"ל מנחה את הסמנכ"ל של החטיבה הרלוונטית אם לנקוט אמצעים נגד עובדים שהפרו תקנות ואם כן - אילו אמצעים לנקוט. בדוחות החקירה לא מצוינים שמות העובדים המעורבים באירוע. סמנכ"ל .__________________ .27 ,ראו מבקר המדינהחוות דעת בנושא בטיחות התעופה האזרחית ( 2010 '), עמ31 . 28 National Transportation Safety Board - NTSB 29 Safety Association International Transportation - ITSA 1340 דוח שנתי62 . משאבי אנוש ומנהלי החטיבות אחראים לבירורים ולטיפול משמעתי בהתאם למסקנותיהן של ועדות החקירה ולהמלצותיהן. תכליתם של אמצעי משמעת היא למנוע חריגה מתקנות ונהלים וליצור הרתעה מפני הפרתם. חשיבותם רבה במיוחד במקרים שבהם הפרת הנהלים עלולה להיות כרוכה בסיכון ממשי לחיי אדם ולציוד. בהסכם הקיבוצי של העובדים עם ההנהלה שנחתם בשנת 1994 , בתקופה שבה פעלה הרכבת במסגרת רשות הנמלים והרכבות (להלן - ההסכם הקיבוצי), נקבעו הליכי בירור משמעתי ברכבת, בהתאם לחומרת העניין. עברות הבטיחות ברכבת מטופלות כעברות משמעת. דוח הביקורת הנפרד הע לה שוועדת הארגון של הדירקטוריון קבעה כבר בשנת 2004 שאין ברכבת מדרג לחומרת העברות, אין התאמה בין חומרת העברות לחומרת העונש, ואין מדיניות אחידה לענישה ולאכיפה. הוועדה המליצה שהעברות התפעוליות יסווגו לפי רמת חומרתן. במאי 2005 נחתם סיכום דיון בין סמנכ"ל משאבי אנוש דאז, ובין יו"ר מזכירות העובדים הארצית של הרכבת (הוועד הארצי) שבו צוין כי הצדדים מסכימים לשינוי בסמכויות ועדת המשמעת. בדוח הביקורת הנפרד מיולי 2006 צוין שהעונשים שהשיתה החברה על עובדיה בגין עברות תפעוליות חמורות היו לעתים קלים מדי ולא אחידים. נהגים שע ברו עברות חמורות כגון מעבר על פני סימנור אדום, נהיגה במהירות מופרזת או אי- עצירה במחסום נענשו עונשים סמליים, בהם אזהרה או תשלום קנס, ולכל היותר הועברו מתפקידם. בדצמבר 2006 הודיעה החברה למשרד מבקר המדינה כי הדירקטוריון שלה אישר סולם עונשין חדש והוא פורסם למנהלי החברה וכי הדבר יובא לידיעתם של כלל העובדים עד סוף ינואר 2007 . בנובמבר 2010 נמסר לדירקטוריון כי אין תוקף לסיכום האמור לגבי השינוי בסמכויות ועדת המשמעת. בתכנית הבטיחות החדשה שהכינה הרכבת ביוני 2011 נכתב שיבוצעו "בחינה ועדכון סולם הענישה הארגוני והשוואתו למקובל בעולם על מנת להשיג מקסימום אפקטיביות". החברה הודיעה בתשובתה למשרד מבקר המדינה כי סולם העונשין שהכינה כבר בעבר אינו רלוונטי כיוון שהיא החליפה את תקנות החברה בהוראות הפעלה עדכניות. מתשובת החברה עולה, לכאורה, כי גם סולם העונשין הקיים בחברה מ- 1994, כבר אינו רלוונטי. החברה הוסיפה כי היא גיבשה מידרג לחומרת העבירות השונות התואם את ההסכם הקיבוצי וכי הוא ישמש כלי ניהולי לגיבוש מדיניות עקבית ואחידה לאכיפה ולענישה, לרבות עונשי מינימום והתייחסות להצטברות עברות. עוד כתבה החברה כי עם סיום העבודה בנושא זה יפורסם סולם העונשין העדכני לכלל עובדי החברה. במועד סיום ביקורת המעקב, שבע שנים לאחר שועדת הארגון של הדירקטוריון המליצה לסווג את העברות התפעוליות לפי רמת חומרתן טרם יושמה המלצה זו. לדעת משרד מבקר המדינה, על הרכבת להשלים בהקדם הכנת סולם עונשין, להביא לידיעת העובדים את ההסדר החדש של דירוג העבירות וסמכויות הענישה ולפעול באופן נמרץ כדי שיהיה תקף וייאכף. חברת רכבת ישראל בע"מ 1341 . מעבר על פני סימנור אדום על פי נתוניו של חוקר התאונות הראשי בחברה, בשנת 2008 היו שני אירועים שבהם עברו נהגים על פני סימנור אדום, ובשנת 2009 .גדל מספרם לתשעה שישה מה תשעה הוגדרו על ידי חוקר התאונות הראשי אירועים חמורים. הוא התריע על כך ודיווח בדוח המסכם שהכין לשנת 2009 שהחברה נקטה פעולות מקיפות לעדכון הוראות ההפעלה ולהטמעתן בקרב הנהגים. הדוח המסכם של חוקר התאונות הראשי לשנת 2010 מלמד שמספר האירועים גדל בשנה זו ל -12. ע ל פי בדיקותיו, בעשרה מהם היה הגורם האנושי אחראי לאירוע. חוקר התאונות הראשי ציין שתחקיריו מלמדים על תפקוד לקוי של המעורבים באירוע ועל הפרה של נהלים ותקנות. בשנת 2011 לא פחתה תדירות האירועים מסוג זה: במחצית הראשונה של השנה עברו חמישה נהגים על פני סימנור אדו ם, ובאחד המקרים התנגשו שתי רכבות נוסעים ונפגעו עשרות אנשים. הענשת עובדים אשר הפרו תקנות תפעוליות או את נוהלי הרכבת הליכי הבירור המשמעתי ברכבת, הכוללים גם הסדר של השעיה, מעוגנים בהסכם הקיבוצי משנת 1994 . בתקנון נקבעו מדרג של סוגי עברות, הרכבי הוועדות שידונו בהם30 .וסמכויות הענישה הפרת תקנות בתחום התפעולי כרוכה בסיכון לנפש ולרכוש. לכן, נדרשת החברה להקפיד ביתר שאת, שהנהגים והעובדים התפעוליים ימלאו כלשונן את התקנות. ביקורת המעקב בדקה אילו עונשים הושתו על עובדים שהפרו תקנות תפעוליות ואת נוהלי הרכבת, והיו עלולי ם לגרום בכך לאירועים בטיחותיים, כגון מעבר על פני סימנור אדום, נסיעה במהירות גבוהה מהמותר ואי -עצירה לפני מחסום מקולקל. ביקורת המעקב העלתה שהעונשים לא היו עקביים ולעתים קלים מדי ושלא ניתן משקל להצטברות עברות. להלן דוגמאות: 1. (א) בפברואר 2007 לא מילא עובד ב, נהג רכבת נוסעים, פקודה (הוראה) להגביל את מהירות הנסיעה ולנהוג בזהירות רבה יותר כשמחסום רכבת במפגש מסילה-דרך אינו תקין. בעקבות האירוע הוזהר העובד באזהרה חמורה והושת עליו קנס של שלושה ימי עבודה על תנאי למשך שנה על כל עברה דומה. כחצי שנה לאחר מכן, באוגוסט 2007 ., החל עובד ב לנסוע אף שהיה לפניו סימנור אדום העובד הוזהר, והוטל עליו קנס שווה ערך לשבעה ימי עבודה, מהם שלושה בפועל וארבעה על תנאי למשך שנה. .__________________ .30 ועדת בירור ראשונה (בהשתתפות מנהל אגף או מנהל מרחב, מנהל אגף משאבי אנוש ונציג ועד העובדים); ועדת בירור שנייה (בהשתתפות סמנכ"ל משאבי אנוש, סמנכ"ל נוסף ונציג ועד העובדים); ועדת השניים (בהשתתפות מנכ"ל הרכבת או סמנכ"ל משאבי אנוש ומחזיק תיק הרכבת בוועד הפועל של ההסתדרות); בורר חיצוני. 1342 דוח שנתי62 . רק באפריל 2008 התברר שתוצאות הבירור מאוגוסט 2007 לא הובאו לידיעת אגף משאבי אנוש, לא תויקו, ולא ניתנה הוראה למחלקת השכר לנכות משכרו. רק במאי 2008 .הנחה אגף משאבי אנוש לנכות משכרו של העובד, כפי שנקבע (ב) ביולי 2008 נסע עובד ב במהירות של110 קמ"ש במקום80 קמ"ש. ועדת בירור ראשונה של הרכבת דנה בהתנהגות הנהג רק כחצי שנה לאחר מכן, בינואר 2009 . הוועדה מצאה את העובד אשם באי-ביצוע הגבלת מהירות ובהפרה בוטה של הנהלים והתקנות של הרכבת. הוועדה החליטה לנוכח "חוות הדעת החיוביות ועיון בתיק האישי" להטיל על העובד קנס שווה ערך לשבעה ימי עבודה, מהם יומיים בפועל וחמישה ימים על תנאי למשך שנה. (ג) בספטמבר 2008 , לא עצר עובד ב בתחנת להבים ובכך גרם, להערכת הרכבת, לעוגמת נפש לנוסעים ופגע בשמה הטוב של הרכבת. התברר כי העובד רק הוזהר. כאמור, עד העת הזאת, עבר העובד מספר עבירות תפעוליות. (ד) באפריל 2011 התנגשו שתי רכבות נוסעים ליד נתניה. באחת מהן נהג עובד ב, אשר עבר על פני סימנור אדום. בעקבות איר וע זה החליטה החברה לשלול לצמיתות את רישיונו לנהוג בקטר. בתשובתו למשרד מבקר המדינה כתב עובד ב כי "לא יודע מה קרה לי או שהייתי בבלאק-אוט או שהתעלפתי". 2. (א) בפברואר 2009 לא הצליח עובד ג, נהג רכבת נוסעים, לבלום את הרכבת שבה נהג, אף שסימנור התריע על מצב סכנה. ועדת חקירה קבעה שהעובד לא ביצע בדיקת בלימה כנדרש על פי תקנות החברה. במרץ 2009 התקיים דיון של ועדת בירור שנייה בהשתתפות עובד ג ונציגי ועדי העובדים, והתברר שהעובד ביצע בעבר עברות רבות, מהן חמורות, כגון אי-עצירה בתחנה בחיפה כשנה קודם לכן. הוועדה החליטה לפסול את העובד מלשמש נהג נוסעים ולהשעותו לשלושה חודשים. (ב) במאי 2010 התנגש עובד ג בנייד רכבתי אחר במוסך הקרונות בחיפה. ועדת חקירה קבעה שהעובד פעל שלא לפי ההוראות, אף שהיה ער להן. סמנכ"ל הבטיחות בחברה המליץ לאסור על הנהג לנהוג בנייד רכבתי כלשהו. בעקבות כך שללה החברה לצמיתות את רישיונו של עובד ג כנהג רכבת. 3. (א) עובד ד החל לעבוד בחברה בפברואר 2002 בתפקיד פקח 31 בחטיבת הנוסעים. העובד התמודד במכרז וקיבל המלצות מהממונים עליו, אף שהעובד פעל בעבר שלא לפי תקנות הרכבת. בינואר 2006 בחרה ועדת מכרזים של הרכבת בעובד ד לתפקיד אתת. (ב) במרוצת השנים שבהן עבד עובד ד כאתת, הוא פעל פעמים אחדות שלא לפי לתקנות הרכבת, למשל הוא לא הודיע לנהג רכבת על היפוך (שינוי) אות של סימנור, לא וידא שרכבת עצרה לפני שביטל את פעולת העיתוק ולא דיווח על האירוע. בתשובת העובד למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2011 הוא כתב כי "הוא מאשר את הדברים הכתובים, לכאורה, אך כופר בעובדות בשטח". .__________________ .31 הפקח מופקד על ניהול הרכבת, ובסמכותו לתת הוראות לנהג הרכבת, כגון אישור יציאה מהתחנה. חברת רכבת ישראל בע"מ 1343 . בעקבות מקרים אחדים שבהם פעל העובד שלא לפי תקנות הרכבת, שבעקבותיהם הוא הוזהר ונגזרו עליו קנסות על תנאי ובפועל, נערך לו בירור משמעתי באוקטובר 2010 . ממסמכי החברה עולה כי היא הייתה ערה לכך שהוא ביצע עברות קודמות. מהאמור לעיל עולה שאמצעי המשמעת שנקטה החברה לא הרתיעו את עובד ד ולא מנעו הישנות מקרים דומים. ואף על פי כן, לא בחנה הרכבת את האפשרות להעבירו לתפקיד אחר, בלי פגיעה במעמדו. (ג) פעמים אחדות הגיש עובד ד מועמדות לתפקידים שונים. באוקטובר 2009 הגיש העובד מועמדות למכרז פנימי לתפקיד פקד אזורי והצהיר כי "לא הורשע אי פעם בדין משמעתי" וכי "לא מתנהלים נגדו הליכים משמעתיים". בתשובתו למשרד מבקר המדינה ציין עובד ד כי טעה בתום לב וחשב שמדובר "בדין משמעתי במישור הפלילי". הוא הוסיף שהתיק האישי של המתמודדים במכרזים פתוח לכל חברי ועדות המכרזים ואי-אפשר להסתיר מהם מידע ביודעין ושלא ביודעין. בביקורת המעקב לא נמצא שהחברה נקטה הליכים כלשהם כלפי העובד, אף שלא הצהיר אמת. בתשובת הרכבת נכתב שהיא פעלה בכל האמצעים שעמדו לרשותה בעניינו של עובד ד, ונקטה נגדו הליכים משמעתיים, והכו ל בכפוף להוראות ההסכם הקיבוצי. היא הוסיפה שעם מימוש תכנית הבטיחות החדשה עתידים להיבדק כל העובדים הכלולים בהסכם הבטיחות במבחני התאמה לתפקיד בטיחותי. (ד) בדוח הביקורת הנפרד המליץ משרד מבקר המדינה לחברה לרכז את כל המסמכים הנוגעים לעברו ת משמעת ולעברות תפעוליות של הנהגים, בין השאר כדי לבחון את יעילותם ואת השפעתם של צעדי האכיפה והמניעה שנקטה, כדי לצמצם עברות ולאתר נהגים שהתנהגותם עלולה לסכן את הציבור ולמנוע מהם לנהוג. ביקורת המעקב העלתה שלעתים לא היה לגורם שהוסמך לקבוע את אמצעי הענישה מיד ע על עבירות תפעוליות קודמות שביצעו העובדים. מידע כזה עשוי להשפיע על בחירתם של צעדי אכיפה וענישה הולמים ולשפר את יעילותם במניעת הישנות של עברות תפעוליות. נוסף על כך ריכוז המידע יאפשר לאגף משאבי אנוש לספק לוועדות מכרזים מידע על עברות משמעת של מועמדים לאיוש משרות. בתשובת הרכבת נכתב שסולם העונשין החדש המתגבש בחברה ייצור מנגנון המחייב התחשבות בעברו המשמעתי של העובד ומחמיר את הענישה כלפי עובדים שביצעו כמה עברות. 1344 דוח שנתי62 . לדעת משרד מבקר המדינה, על החברה לפעול בנחישות ובזריזות ליישום סולם העונשין החדש, בייחוד נוכח העובדה שס ולם העונשין הקיים אינו רלוונטי, אף להערכת החברה. על החברה גם לרכז מידע על עברות תפעוליות קודמות שעברו עובדיה על מנת שסולם העונשין ייושם כראוי. .חקיקה .דוח הביקורת הנפרד ציין שפקודת התעבורה מגדירה עברות של נוהג ברכב ציבורי המסיע נוסעים ושל נוהג ברכב שמוביל מטען או ברכב שמוביל חומרים מסוכנים. אך היא אינה מגדירה עברות של מפעיל רכבת. משרד מבקר המדינה המליץ בדוח הביקורת הנפרד שמשרד התחבורה ינקוט יזמה לשינוי ההסדר החוקי ויגדיר מהי התנהגות האסורה בהפעלת רכבת והתנהגות במסילה. ביקורת המעקב העלתה כי עד אוגוסט 2011 עדיין לא יזם משרד התחבורה שינוי של החקיקה בנושא זה. לנוכח הסיכונים הכרוכים בהפרת התקנות התפעוליות של הרכבת, שעלולה לגרום לתאונות קשות, חוזר משרד מבקר המדינה על המלצתו ליזום שינוי של ההסדר החוקי ולהגדיר מהי התנהגות אסורה, בהפעלת רכבת והתנהגות במסילה, ובכלל ז ה לתת למשטרה את הסמכות לפסול מינהלית את רישיון הנהיגה בקטר, של נהג קטר החשוד בגרימת תאונה. כאמור, סוגיות אלה הוסדרו לאחרונה, בתיקון לפקודת מסילות הברזל לעניין תפעולה של רכבת קלה, אך לא לעניין רכבת ישראל. .סיכום .עשרות מיליוני נוסעים משתמשים בכל שנה בשירותי הרכבות. שמירה על רמת בטיחות גבוהה בשירותים אלה חשובה ביותר, משום שיש לה השפעה ישירה על חיי אדם ועל רכוש. בשנים האחרונות אירעו כמה תאונות קשות שבהן היו מעורבות רכבות. ביקורת המעקב על יישום ממצאי דוח הביקורת הנפרד שהכין משרד מבקר המדינה ביולי 2006 העלתה כי החברה לא פעלה כנדרש ליישום מנגנוני הרתעה למניעת אירועים בטיחותיים שמקורם בכשל בפעילות של עובדים ("הגורם האנושי"). החברה טרם יישמה סולם עונשין חדש, המחייב התחשבות בעברו המשמעתי של העובד והמחמיר את הענישה כלפי עובדים אלה. הביקורות של משרד מבקר המדינה במהלך השנים, כבר משנת 2003 , העלו ליקויים מתמשכים ברגולציה (אסדרה) של פעילות הרכבת. משרד חברת רכבת ישראל בע"מ 1345 . התחבורה אמנם הקים אגף למטרה זו, שאמור להתמקד בעיקר בענייני בטיחות, אך האגף לא אויש כראוי ונפגעה יכולתו לבצע את מטלות הרגולציה הרבות שהוטלו עליו. יתר על כן, משרד התחבורה לא פ על כנדרש להסדרת הפיקוח על הרכבת: טרם הוסדרו בחקיקה ראשית או בחקיקת משנה, לפי הצורך, נושא מתן הרישיונות לנהגי רכבת ונוהלי הסמכתם, חלוקת הסמכויות בין משרד התחבורה ובין הרכבת וסדרי הפיקוח על פעילות הרכבת. טרם הוסדרו גם הפיקוח על סדרי הבטיחות ועל ענישה ראויה ש ל נהגי רכבת המתרשלים בתפקידם ומסכנים את הציבור והסדרים סטטוטוריים לחקירת תאונות שבהן מעורבת רכבת. בפועל, הרכבת עדיין מפקחת על עצמה ומשרד התחבורה טרם תיקן ליקוי חמור זה, על אף החלטת הממשלה בנושא זה משנת 2002 . לדעת משרד מבקר המדינה, כדי למנוע אסון, על הרכבת ומשרד התחבורה לפעול ללא דיחוי נוסף ליישום תכנית הבטיחות החדשה שהכינה הרכבת בשנת 2011 , בד בבד עם תיקון הליקויים שהעלה משרד מבקר המדינה, בדוח הביקורת הנפרד ובביקורת המעקב, ויפה שעה אחת קודם. .

תקציר:
 חברת רכבת ישראל בע"מ 1323 .ממצאי מעקב הטיפול בתאונות ובבטיחות .תקציר .ביולי 2003 הופרדה הרכבת מרשות הנמלים והרכבות והחלה לפעול כחברה ממשלתית ושמה רכבת ישראל בע"מ (להלן - החברה או הרכבת). אלה, בין היתר, המטרות שלשמן נוסדה החברה, כפי שנקבע בהחלטת הממשלה 1 : להפעיל רכבות להסעת נוסעים ולהובלת מטענים, לפעול לעידוד השימוש בתעבורה מסילתית ולהפיכת הרכבת לכלי תחבורה יעיל וזמין. הפעלתן של , ]נוסח חדש [ מסילות הברזל מוסדרת בין השאר, בפקודת מסילות הברזל התשל"ב- 1972 (להלן- פקודת המסילות) ובתקנות שנקבעו מכוחה. בעשור האחרון גדל מספר הנוסעים ברכבת בהיקף ניכר, מכ -17 מיליון נוסעים בשנת 2002 לכ-36 מיליון נוסעים בשנת 2010 . במרץ 2006 הקימה החברה חטיבה לבטיחות, ביטחון, איכות וסביבה. ביוני 2011 אישר דירקטוריון החברה תכנית בטיחות חדשה לחברה (להלן- תכנית הבטיחות החדשה), והיא אושרה על ידי שר התחבורה והבטיחות בדרכים מר ישראל כץ (להלן - שר התחבורה). ביולי 2011 הכינה הרכבת תכנית עבודה למימוש תכנית הבטיחות החדשה, ונקבעו בה יעדים להשגה בתוך חמש שנים. באוגוסט 2011 ,חתמו החברה וועד עובדי החברה, בהסכמת משרד התחבורה על הסכם עקרונות בנושא ההשלכות של תכנית הבטיחות החדשה על העובדים ברכבת. ביולי 2006 פרסם משרד מבקר המדינה דוח ביקורת נפרד בנושא הטיפול בתאונות ובבטיחות ברכבת (להלן - דוח הביקורת הנפרד)2 , ובו בחן היבטים של בטיחות ברכבת, לרבות הטיפול בהסדרת מפגשים של מסילות הברזל עם כבישים (להלן - מפגשי מסילה -דרך), חקירת תאונות שבהן מעורבת רכבת וכשירות נהגי הקטרים. .פעולות הביקורת .בחודשים מרץ-אוגוסט 2011 עשה משרד מבקר המדינה ביקורת מעקב אחר תיקון ליקויים שעליהם הצביע בדוח הביקורת הנפרד. הבדיקה נעשתה ברכבת, ובדיקות השלמה נעשו במשרד התחבורה. .__________________ .1 החלטת ממשלה 3120 בינואר 1998 .בדבר הקמת חברת רכבת ישראל בע"מ 2 ,מבקר המדינה דוח ביקורת על חברת רכבת ישראל בע"מ, הטיפול בתאונות ובבטיחות (יולי 2006 .) 1324 דוח שנתי62 .עיקרי הממצאים .1. עד אוגוסט 2011 עדיין לא השלים משרד התחבורה את יישום החלטת הממשלה משנת 2002 בדבר קביעת כללים וסמכויות פיקוח על הרכבת באמצעות שינוי חקיקה. משרד התחבורה לא פעל להסדיר את רישוי הנהגים ולהתקין דיני תעבורה לנהגי רכבת. טרם הוסדר בחקיקה גם הפיקוח על כשירותם של נהגי קטר מהבחינה הרפוא ית ובדיקת הנהגים לאיתור שימוש בסמים ובאלכוהול. 2. בשנת 2008 הקים משרד התחבורה אגף רישוי ובקרה מסילתי במינהל היבשה. האגף אויש רק במנהל אגף, ולא הועסקו בו עובדים מקצועיים. בכך נפגעה יכולתו למלא את התפקידים שהוטלו עליו. 3. החברה סיימה לבצע הפרדה מפלסית 3 במפגש מסילה -דרך ליד כפר מנחם כשלוש וחצי שנים אחרי מועד הסיום המתוכנן. החברה סיימה שמונה הפרדות מפלסיות שתוכננו בהסכם שחתמה עם הממשלה בשנת 2008 ; שבע מהן באיחור של כשנה לעומת המועד שנקבע בהסכם. רק בנובמבר 2011 התקינה משטרת ישראל מחדש שלוש מצלמות להמשך ניסוי לאכיפת הוראות החוק במפגשי מסילה-דרך. 4. טרם הוסדר בחקיקה נושא הסמכת נהגי קטרים. ביקורת קודמת העלתה שמדריך נהגים השתתף בהסמכת אחיינו. אף שהחברה הודיעה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 שתפעל למנוע ניגוד עניינים מעין זה, היה המדריך חבר גם בוועדה שאישרה את הסמכת אחיינו לתפקיד נוסף בשנת 2008 . 5. באוקטובר 2009 אישר דירקטוריון החברה להקים אגף פיקוח תפעולי ארצי כדי להגביר את הבקרה והפיקוח של הנהלת החברה על הבטיחות ברכבת. האגף החל לפעול רק באוקטובר 2011 ., כשנתיים לאחר מכן 6. מספר האירועים שבהם עברו נהגי רכבת על פני סימנור4 אדום הלך וגדל במרוצת השנים. חוקר התאונות הראשי של החברה ציין שהתחקירים חשפו תפקוד לקוי של המעורבים באירועים והפרה של נהלים ותקנות. 7. בנוהל החברה לא הוגדר פרק זמן ברור להשלמת חקירת אירועים ותאונות אלא נכתב "פרק זמן סביר". בכמה מקרים עבר זמן ממושך למד י, ואף חודשים, מיום קרות האירוע ועד השלמת הבדיקה. 8. משרד התחבורה לא הסדיר בחקיקה את הבירור הפנימי של תאונות רכבת ואת היחס בינו ובין החקירה בידי גופים חיצוניים, קרי המשטרה או ועדת בירור שימנה השר. 9. משרד התחבורה טרם התקין תקנות בדבר מינוין, פעולותיהן וסמכויותיה ן של ועדות בירור ובדיקה, אשר שר התחבורה רשאי למנות לשם חקירת גורמיה ונסיבותיה של תאונת דרכים שבה נהרג אדם או נחבל חבלה של ממש. .__________________ .3 .הפרדה בין מסילת ברזל לבין דרך אחרת, כך שכל אחת מהן היא במפלס אחר 4 תנועת הרכבת מתבצעת באמצעות סימנורים, המוצבים לצד המסילה ומציגים לנהג הרכבת באורות צבעוניים כיצד עליו לנהוג, האם הוא רשאי להמשיך בנסיעה ובאיזו מהירות והאם עליו לעצור. חברת רכבת ישראל בע"מ 1325 .10. בכמה מקרים נמצא חוסר עקביות בעונשים בגין הפרת תקנות תפעוליות ונהלים של הרכבת. עונשים בגין הפרת תקנות כגון מעבר על פני סימנור אדום, נסיעה במהירות גבוהה ואי-עצירה לפני מחסום מקולקל היו לעתים קלים מדי, ולא ניתן משקל להצטברות עברות. 11. בדצמבר 2006 הודיעה החברה למשרד מבקר המדינה שדירקטוריון החברה אישר סולם עונשין חדש, ושהסולם יובא לידיעת כלל העובדים עד סוף ינואר 2007 . בנובמבר 2010 נמסר לדירקטוריון כי אין תוקף להסכמה לשינוי בסמכויות וועדת המשמעת. עד דצמבר 2011 טרם הונהג סולם עונשין חדש וטרם נקבעו עונשי מינימום מדורגים לעברות על פי חומרתן. .סיכום והמלצות .ביקורת המעקב על יישום ממצאי דוח הביקורת הנפרד שהכין משרד מבקר המדינה ביו לי 2006 העלתה שהחברה טרם תיקנה חלק ניכר מהליקויים שעליהם עמד משרד מבקר המדינה. בין היתר, החברה לא פעלה ליישום מנגנוני הרתעה הולמים למניעת אירועים בטיחותיים שמקורם בכשל בהתנהגותם של עובדיה. במשך השנים העיר משרד מבקר המדינה, שוב ושוב, על הליקויים המתמשכים בתחום האסדרה של משרד התחבורה על פעילות הרכבת. אף על פי כן נמצא שטרם הוסדרו בחקיקה - נושא מתן הרישיונות לנהגי רכבת, הפיקוח על סדרי הבטיחות וענישה ראויה של נהגי רכבת המתרשלים בתפקידם ומסכנים את הציבור. בפועל הרכבת עדיין מפקחת על עצמה ומשרד התחבורה טרם תיקן ליקוי חמור זה, חרף ההערות החוזרות ונשנות של משרד מבקר המדינה בעניין זה. לדעת משרד מבקר המדינה, על כל הגורמים המעורבים בדבר - הרכבת ומשרד התחבורה - להפנות תשומת לב מיוחדת לתחום הבטיחות ברכבת במטרה לשפרו ולוודא את תיקון הליקויים שהעלה משרד מבקר המדינה בדוח זה ובדוחות ביקורת קודמים, ויפה שעה אחת קודם. מדובר בתחום שנוגע בחיי אדם ואין מקום לדחיות נוספות בתיקון הליקויים למניעת תאונות רכבת נוספות. .