חברת נמל חיפה בע_מ/היבטים בבטיחות בתפעול - חברת נמל חיפה בע_מ

 ♦ . .מבוא .חברת נמל חיפה בע"מ (להלן - חנ"ח או החברה) הוקמה כחלק מהרפורמה בנמלים בשנת 2004 ,מכוח חוק רשות הספנות והנמלים התשס"ד - 2004 (להלן- החוק), ועל פי חוק החברות הממשלתיות, התשל"ה - 1975 , והחלה לפעול בפברואר 2005 . בנמל חיפה מתקיימת פעילות ימית ויבשתית שוטפת של אמצעי תחבורה, של מטענים ונוסעים ושל אמצעי עזר לפעילותם של כל אלה: אניות מתחברות אל הרציפים ומתנתקות מהם, מנופים ועגורנים טוענים מטענים על אניות ופורקים מהן מטענים, ציוד מכני הנדסי כבד משנע את המטענים, ומשאיות מובילות מטענים אל הנמל וממנו. פעילות זו נעשית בכל שעות היממה בתנאי מזג אוויר משתנים, ומעורבים בה מאות עובדים במקצועות נמליים ייחודיים6 , העובדים במשמרות. בין המטענים העוברים ב נמל ומאוחסנים בו לפרקי זמן שונים יש גם חומרים מסוכנים (להלן - חומ"ס). לדוגמה, בחודשים אפריל עד דצמבר 2012 שהו בנמל חיפה 26,488 מכולות חומ"ס. עקב קרבתו של הנמל למרכזי אוכלוסין צפופים, תאונה או פעילות בלתי מבוקרת בו שבה מעורב חומר מסוכן עלולות לגרום נזק רב לאדם ולסביבה. בחודשים יולי עד דצמבר 2012 בדק משרד מבקר המדינה היבטים ב בטיחות בתפעול נמל חיפה. הביקורת נעשתה בחנ"ח. בדיקות השלמה נעשו ברשות הספנות והנמלים (להלן - רספ"ן) שבמשרד התחבורה, התשתיות הלאומיות והבטיחות בדרכים (להלן - משרד התחבורה), במשרד להגנת הסביבה, ב מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתי ת שבמשרד התעשייה, המסחר והתעסוקה (להלן - משרד התמ"ת) , באיגוד ערים אזור חיפה - שירותי כבאות (להלן - כב"ה חיפה), בחברת נמלי ישראל - פיתוח ונכסים בע"מ (להלן - חנ"י) וברשות לחינוך והכשרה ימיים. .__________________ .6 מקצועות התפעול הנמליים דורשים הסמכה. בין המקצועות הנמליים: מנהל עבודה, עגורנאי גשר, עגורנאי שער, מנופאי חוף, אתת (המכוון את עבודת העגורנאי), סוואר, מפעיל דחפור, מפעיל מלגזה ומפעיל גורר. חברת נמל חיפה בע"מ 649 .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . .הטיפול בחומרים מסוכנים .חוק החומרים המסוכנים, התשנ"ג- 1993 (להלן- חוק החומ"ס), מחייב את מי שעוסק ברעלים או בכימיקלים מזיקים 7 לקבל היתר רעלים מהמשרד להגנת הסביבה ולפעול על פיו. חנ"ח עוסקת בין היתר בפריקה, טעינה, אחסון ושינוע של רעלים8 המיועדים ליבוא או ליצוא, ובהם אמוניה, ברום ואתילן. על כן היא נדרשת לפעול על פי היתר הרעלים שנתן לה המשרד להגנת הסביבה9 (להלן- היתר הרעלים). 1. על פיסעיף 151 )(אלתקנות הנמלים, התשל"א - 1971 (להלן- תקנות הנמלים), "בעל אניית חומרים מסוכנים ימסור בכתב למנהל הנמל או למי שהוא הסמיכו לכך, 24 שעות לפחות לפני הגעת אניית חומרים מסוכנים לנמל, הודעה על חומרים מסוכנים", ובה בין היתר שם החומר המסוכן ורמת הסיכון שלו. "רמת סיכון" היא "סיווג רמת הסיכון של החומר [ המסוכןroupG Packing " לפי ההגדרה בקודקס של אימ"ו]10 . רמת הסיכון (להלן- קבוצת האריזה) נקבעת גם על פי קבוצת האריזה של מכולת החומ"ס, ועל פיה נקבע משך השהייה המרבי המותר של המכולה בנמל11 . עוד נקבע בתקנות הנמלים כי "שינוע, אחסון או פעולה אחרת בנמל ובדרך אליו הקשורה בחומר מסוכן ייעשו בהתאם להנחיות אימ"ו12 והקודקס של אימ"ו אלא אם כן נקבע אחרת בתקנות אלה". היתר הרעלים שהיה בידי הנמל בתקופת הביקורת קבע כי "הנמל יצמצם את זמן אחסון של חומרים מסוכנים עד למינימום ההכרחי. בעלי המטענים יתבקשו לפנותם בהקדם האפשרי. חומרים המסווגים בקבוצות אריזה I ו-II יאוחסנו עד ארבעה עשר ימים ומקבוצת אריזה III עד90 ."יום לכל היותר נמצא כי חנ"ח אינה דורשת מבעלי האניות או מבאי כוחם למסור בהודעה על הגעתה של אניית חומ"ס לנמל את רמת הסיכון של החומ"ס כנדרש בתקנות הנמלים, ו ממילא אין בידיה מידע על קבוצת הסיכון של כל מכולת חומ"ס. בהיעדר מידע כאמור חנ"ח אינה יכולה לקבוע במדויק מהו משך השהייה המרבי המותר לכל מכולת חומ"ס בנמל. בפועל ח נ"ח קובעת את משך השהייה של מכולות חומ"ס בנמל לפי קבוצת האריזה המסוכנת ביותר של כל חומר, על פי הקודקס של אימ"ו. קביעת משך השהייה לפי קבוצת האריזה המסוכנת ביותר, בהיעדר מידע על קבוצת האריזה המדויקת, עלולה להביא את חנ"ח לדרוש מבעלי מטענים מסוכנים פחות .__________________ .7 "כימיקל מזיק" מוגדר בחוק החומ"ס "כל חומר מן החומרים המפורטים בתוספת הראשונה, בין בצורתו הפשוטה ובין מעורב או ממוזג בחומרים אחרים". 8 "רעל" מוגדר בחוק החומ"ס "כל חומר מן החומרים המפורטים בתוספת השניה, בין בצורתו הפשוטה ובין מעורב או ממוזג בחומרים אחרים". 9 היתר רעלים זה חל מספטמבר 2011 עד אוקטובר 2012 . היתר רעלים נוסף ניתן מאותו מועד ועד אוקטובר 2013. 10 אימ"ו הוא הארגון הבין-לאומי לספנות שישראל חברה בו. הקודקס של אימ"ו ( IMDG Code ) מוגדר בתקנות הנמלים כך: "הקודקס הבינלאומי הימי לחומרים מסוכנים שבהוצאת אימ"ו שהעתקו נמצא לעיון הציבור במינהל הספנות והנמלים של משרד התחבורה". 11 .לחלק מהחומ"ס יש יותר מקבוצת אריזה אחת 12 "הנחיות אימ"ו" מוגדרות בתקנות הנמלים כך: "ההנחיות הכלולות בספר 'תובלה בטוחה, שינוע ואחסון של חומרים מסוכנים בתחום הנמל', בהוצאת אימ"ו, שהעתקו נמצא לעיון הציבור במינהל הספנות והנמלים של משרד התחבורה". 650 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . לפנותםמהנמל גם כאשר אין בכך צורך. לדרישה כזאת יש, לדעת משרד מבקר המדינה, משמעויות מבחינה בטיחותית13., וכן היא עלולה לפגוע ביעילות ובחיסכון משרד מבקר המדינה מעיר לחנ"ח כי עליה לדרוש מבעלי המטענים המסוכנים או מבאי כוחם לפרט בהודעותיהם על מכולות חומ"ס המגיעות לנמל את קבוצת האריזה ורמת הסיכון של כל אחת ממכולות החומ"ס ולבצע במערכת הממוחשבת המנהלת את תנועת המכולות14 את השינויים הנדרשים , כדי שהמערכת תוכל לקלוט ולעבד נתונים אלו. על רספ"ן לפקח על קיום דרישות תקנות הנמלים בדבר קבלת המידע האמור. חנ"ח השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 כי "היא פועלת להכניס למערכות הנמל הממוחשבות, כחלק אינטגרלי, את נושא הדרישה מבעלי אוניות חומ"ס למסור בהודעה לחברה מהו החומר המסוכן ומהי רמת הסיכון של החומר וכן את נושא ההתראה בדבר חריגה מהשהות המרבית של המכולה". משרד התחבורה השיב למשרד מבקר המד ינה בפברואר 2013 כי הנושא נמצא במעקב של רספ"ן. 2. על פי סעיף 163 (א) לתקנות הנמלים, "מנהל הנמל, או מי שהוא הסמיכו לכך, רשאי לחייב בעל חומר מסוכן או נציגו לסלק, על חשבונו תוך פרק זמן שיקבע, חומר מסוכן מהנמל; לא סילק בעל החומר המסוכן או נציגו את החומר המסוכן לפי דרישת מנהל הנמל, רשאי מנהל הנמל, או מי שהוא הסמיכו לכך, לסלק את החומר המסוכן מהנמל ולחייב את בעל יו בהוצאות הסילוק". הסמכה לפעול כמנהל הנמל לעניין זה ניתנה למנהלו מטעם רספ"ן ולמנכ"ל חנ"ח15 . בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בנוגע לאופן שבו חנ"ח בודקת את התקופה המרבית המותרת למכולות חומ"ס לשהות בנמל16 , נמצא כי בחודשים אפריל עד דצמבר 2012 שהו בנמל חיפה 140 מכולות חומ"ס יותר מ-14 ימים, בניגוד למתחייב על פי היתר הרעלים. חנ"ח הודיעה לרספ"ן ולמשרד להגנת הסביבה על מכולות חומ"ס השוהות בשטחי הנמל יותר מן התקופה המותרת, כמתחייב על פי היתר הרעלים, וכמו כן שלחה לבעלי המכולות או לבאי כוחם מכתבי דרישה לסלקן מהנמל, אך דרישות אלו לא תמיד יושמו. עוד באוקטובר 2010 הודיע מחוז חיפה של המשרד להגנת הסביבה לחנ"ח כי "אין זה מסמכותנו לטיפול" בשהיית מכולות כאמור והפנה אותה לרספ"ן. רספ"ן הודיעה לחנ"ח באוגוסט 2012 כי "הטיפול בהסדרת אחסנתן של מכולות חומ"ס, לרבות משך האחסנה, הינו באחריות חברת נמל חיפה, בכפוף לכל דין". הממונה על הבטיחות בחנ"ח וראש צוות חירום מר מאהר מנסור (להלן - הממונה על הבטיחות) מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי סילוק החומ"ס מהנמל בידי חנ"ח כרוך בקשיים. לדבריו, הציעה לו רספ"ן לסלק את החומ"ס לרמת חובב. ואול ם לדעתו, השינוע היבשתי של החומ"ס מהנמל עד רמת חובב כרוך בסיכונים גדולים לחיי אדם, שייתכן שהם אף רבים מהסיכונים שבהשארתם של החומ"ס בנמל. .__________________ .13 בהיעדר מידע מלא על קבוצת הסיכון של כל מכולה, לא תוכל חנ"ח לדעת באירוע חירום, למשל במקרה דליפת חומ"ס, מהי רמת הסיכון של המכולות. 14 מערכת זו מכונה מערכת ה- TOS ( Terminal Operating System.) 15 במאי 2011 הסמיך הממונה על הנמלים ומנהל רספ"ן, מר יגאל מאור, את מנכ"ל חנ"ח, מר מנדי זלצמן, לבצע תפקידים המוטלים על מנהל נמל , בין היתר לפי סעיף 163 )(או(ג) לתקנות הנמלים. 16 הבדיקה נעשתה בנוגע לכל 26,488 מכולות החומ"ס ששהו בנמל חיפה בחודשים אפריל עד דצמבר 2012. חברת נמל חיפה בע"מ 651 .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . לפני הקמת חנ"ח הפעילה את נמל חיפה רשות הנמלים. באותה עת הייתה למנהל הנמל הסמכות להטיל כופר17, אם מכולות חומ"ס שהו בו יותר מהמותר על פי היתר הרעלים. ואולם לאחר הרפורמה שבמסגרתה הוקמה בין היתר חנ"ח, אין עוד למנהל נמל חיפה סמכות להטיל כופר או עיצום כספי. חנ"ח מסרה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 כי לפני הרפורמה "היו חריגות בודדות ונדירות" של שהיית מכולות מעבר למותר, "עקב סמכויות האכיפה הנ"ל". חנ"ח הוסיפה כי פנתה לרספ"ן כמה פעמים בבקשה להסדיר סמכות אכיפה זו, אולם הנושא לא הוסדר. רספ"ן השיבה למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי שלחה תזכורת למנכ"ל חנ"ח ובה דרשה ממנו "למצות את סמכויותיו שהואצלו לו לגבי יכולת דרישת פינוי של חומרים אלו מהנמל", זאת כדי שרספ"ן תימנע מלהשתמש בסמכותה להטלת עיצומים נגד הנהלת חנ"ח. רספ"ן הוסיפה כי טרם הפעילה סמכות זו "מתוך ציפיה לפתרון נושא זה ע"י חנ"ח מול לקוחותיה". בעקבות הביקורת מסר ראש מחלקת מסופי מכולות בחנ"ח למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 כי הנחה "לבנו ת את התהליך של העברת המכולה למסוף אחר ]מחוץ לנמל חיפה [ , ]ו[לשתף את גורמי המכס בתהליך" 18. המשרד להגנת הסביבה השיב למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי "אחסון מכולות חומ"ס מעבר ללוחות הזמנים המותרים בהיתר הרעלים הוא הפרה של תנאי היתר הרעלים", וכי "הנושא ייבדק אל מול חנ"ח ורספ"ן ובהתאם ישקול המשרד את המשך צעדיו". משרד מבקר המדינה מעיר לחנ"ח כי עליה לנקוט את כל האמצעים המוקנים לה בחוק כדי שמכולות חומ"ס לא ישהו בנמל יותר מן הזמן המותר על פי היתר הרעלים. על חנ"ח לפעול בעניין זה בשיתוף פעולה עם המשרד להגנת הסביבה ורשות המסים (המכס) ולפי אישורם. על רספ"ן והמשרד להגנת הסביבה לקבוע את חלוקת האחריות והסמכויות ביניהם בעניין הטיפול בשהיית מכולות חומ"ס בנמל יותר מן מותר ולהודיע על כך לחנ"ח. הסכנה שב שהיית מכולות בנמל יותר מן הזמן ה מותר מקבלת משנה תוקף נוכח קרבתו של נמל חיפה לריכ וזי אוכלוסין . לדעת משרד מבקר המדינה , נוכח האפקטיביות המוגבלת של משלוח דרישות לבעל חומר מסוכן או לנציגו ל סילוק המכולות, מן הראוי שמשרד התחבורה ישקול ליזום תיקון חקיקה שיעניק למנהל הנמל, נוסף על הסמכות לסילוק מכולות כאמור, סמכויות אכיפה מ ינהליות מתאימות לטיפ ול בשהיית מכולות בנמל יותר מן הזמן ה מותר. כדי להגביר את האפקטיביות של האכיפה ראוי גם לשקול להקנות למנהל הנמל, במסגרת סמכויות האכיפה, סמכות להטיל עיצום כספי בסכום ניכר, באמצעות מנגנון אכיפה שיהפוך את השארת המכולה בנמל לבלתי כדאית לבעל המטען. 3. על פי היתר הרעלים, על חנ"ח לאחסן את מכולות החומ"ס סמוך לתעלות הניקוז ברציף הנמל. להקפדה על אחסון נאות של חומ"ס יש חשיבות רבה, בין היתר נוכח הסיכונים האפשריים לעובדי הנמל, לנוסעים העוברים בו ולריכוזי האוכלוסין שבקרבתו. בחלקו המערבי של רציף המכולות החדש "כרמל", שהקמתו הסתיימה באוקטובר 2010 , הוקמותעלות ניקוז סמוך לערוגות המיועדות לאחסון מכולות חומ"ס. תפקידן של התעלות הוא .__________________ .17 ראו סעיף 57 לפנו [ קודת הנמלים, התשל"א ]סח חדש- 1971. 18 על פי הפרק השלישי בפקודת המכס, טובין שיובאו יהיו נתונים לפיקוח רשות המכס משעת יבואם עד מסירתם לצריכה בארץ או עד ליצואם, הכול לפי העניין. 652 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . לנקז במקרה של דליפת חומ"ס נוזלי (בעיקר ברום) את הנוזל למכל מיוחד, כדי לצמצם את הזיהום הסביבתי. נמצא כי לעתים החלק המערבי של רציף המכולות אינו מספיק לאחסון כל מכולות החומ"ס, ולכן חנ"ח מאחסנת מכולות חומ"ס גם בחלקו המזרחי של הרציף, שבו לא הוכנה תשתית הניקוז האמורה. בביקורות שעשה מפקח מטעם רספ"ן בחנ"ח באוקטובר 2011 ובמאי 2012 נמצא כי אחת ממכולות החומ"ס אוחסנה שלא בערוגת חומ"ס, וכן נמצאו מכולות שלא היו מסומנות בסימני זיהוי, כנדרש. לדעת משרד מבקר המדינה, על חנ"י וחנ"ח לפעול בשיתוף פעולה על מנת לקדם תכנון והוספה של מערך ניקוז בשטחים שבהם מאוחסנות מכולות חומ"ס כשאין די מקום לאחסנן בחלקו המערבי של רציף "כרמל". כמו כן, על חנ"ח להקפיד על סימון המכולות כנדרש לצורך זיהוין. המשרד להגנת הסביבה השיב למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי "למשרד לא היה ידוע על אחסון חומרים מסוכנים שלא בחלק אשר הוכשר לקלוט מכולות המכילות חומרים מסוכנים, כעניין שבשגרה... במידה והתגלה אחסון שכזה במסגרת בדיקת המבקר הדבר מהווה הפרה של היתר הרעלים... הנושא ייבדק אל מול חנ"ח ובהתאם ישקול המשרד את המשך צעדיו". בתשובתה של חנ"ח למשרד מבקר המדינה מפברואר 2013 נאמר בין היתר כי "הנושא הועלה כדרישה לתקצוב" על ידי חנ"י, "במסגרת תקציב הפיתוח של חנ"י בחנ"ח בשנת 2013 ". עוד צוין בתשובה כי המחלוקת בין חנ"י לחנ"ח בעניין מימון ההוספה של מערך הניקוז הובאה לידיעתה של רספ"ן. ואולם "מאחר והיתר הרעלים של חנ"ח מחייב איחסון מכולות חומ"ס בערוגות עם תעלות ניקוז הוחלט בחברה שלא להמתין להחלטת רספ"ן, ותקצוב הפרוייקט אושר במסגרת תקציב ההשקעות של חנ"ח והוא יתוכנן ויבוצע בש נים 14-2013 " (ההדגשה במקור), אף שחנ"ח מוסיפה לעמוד על דרישתה כי חנ"י היא שתישא במימון הפרויקט. חנ"י השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 כי היא סבורה כי חנ"ח היא שצריכה לשאת במימון העבודות. חנ"י הוסיפה כי "תשתף פעולה מקצועית בקידום פתרונות בהקשר למערכי ניקוז, ככל שנדרש". 4. בנוהל "חומרים מסוכנים ואופן הטיפול במקרה של דליפה" מאוגוסט 2008 , שפרסמה חנ"ח, מפורטים הצעדים שעל הממונה על הבטיחות וצוותו לנקוט אם התגלתה דליפה של חומ"ס בשטח הנמל. בנוהל לא נקבע כי על הממונה על הבטיחות לדווח מידית גם לרבי החובלים של כלי השיט העוגנים בנמל על הדליפה, ואמנם נמצא כי היו מקרים שבהם לא דווח לרבי החובלים על דליפת חומ"ס. הודעה מהירה לרבי החובלים עשויה לאפשר להם לנקוט צעדים מידיים כדי להגן על צוותיהם, על פי כללי החירום של האניות והאמצעים הננקטים בהן במקרים אלו. הדבר מקבל משנה חשיבות כשמדובר באניות נוסעים העוגנות בנמל והעשויות לשאת אלפי בני אדם. עוד יצוין כי חנ"ח לא תרגלה בשנים האחרונות טיפול באירוע דליפה של חומ"ס המתרחש בעת שאניית נוסעים עוגנת בנמל. חברת נמל חיפה בע"מ 653 .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . לדעת משרד מבקר המדינה, על הנהלת חנ"ח לשקול לעדכן את הנוהל ולקבוע בו שעל הממונה על ה בטיחות להודיע מיד על אירוע דליפה של חומ"ס גם לרבי החובלים של האניות העוגנות בנמל, ובייחוד לרבי החובלים של אניות נוסעים. נוסף על כך, על חנ"ח לשקול לתרגל טיפול בדליפת חומ"ס בעת שאניית נוסעים עוגנת בנמל ולקבוע מדדי הצלחה לפי הלקחים שיופקו מהתרגיל, וכן להדריך את עובדי הנמל, את מנהלי הנמל ואת צוותי החירום בו בנוגע לתפקידם בעת אירוע כזה. המשרד להגנת הסביבה השיב למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי "יטמיע דרישה זו בתרגיל השנתי הבא של חנ"ח". עוד מסר המשרד כי הוא מודע לסיכונים הנובעים מאחסון חומ"ס בנמל ופועל לצמצומם ומניעתם. המשרד ציין כי במסגרת זו הוא מקדם, בתיאום עם כל הגורמים הנוגעים בדבר, ובהם רספ"ן וחברות הנמלים 19 , פרויקט לכתיבת הנחיות בנוגע לניהול סיכונים בנמלים. .היערכות לכיבוי אש .צוות החירום והבטיחות בחנ"ח על פי נוהלי חנ"ח, הממונה על הבטיחות בה אחראי בין היתר ל קיום ביקורות יו ם-יומיות בשטחי הנמל לבדיקת שגרת מניעת אש, פיקוח על מניעת סיכוני אש וסילוק מפגעים. כמו כן אחראי הממונה על הבטיחות לנקיטת פעולות ראשוניות לכיבוי דלקות בשטח היבשתי של הנמל, למתן סיוע מהיבשה לכיבוי דלקות בכלי שיט, לקיום כוננות כיבוי אש במהלך משמרות העבודה וכפי שייקבע מפעם לפעם, ולטיפול ראשוני באירוע דליפה של חומ"ס. לביצוע האמור לעיל מסתייע הממונה על הבטיחות בצוות החירום והבטיחות הפועל בנמל בכל שעות היממה (להלן - צוות החירום). על פי הנהלים, הממונה על הבטיחות רשאי להסתייע בטיפולו בכיבוי דלקה גם בעובדים של צוותי גוררות ובעובדי נמל אחרים, עד הגעת שירותי הכבאות וההצלה (מכבי אש) למקום. 1. לצוות החירום יש אמצעים שונים למילוי משימותיו, ובהם רכב כיבוי אש (להלן - כבאית). מפקד כב"ה חיפה טפסר אריה רגב מסר למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2012 כי בנמל חייבת להיות כבאית תקינה שבה יהיה כל הציוד הנדרש. מפקד כב"ה חיפה הבהיר כי "הקרבה הפיזית לתחנת הכיבוי בחיפה אינה פותרת את הצורך מכיוון שאנחנו לא יכולים להחזיק בתחנה צוות באופן קבוע. הצוותים יוצאים לארועים בכל רחבי האיגוד". לא נמצא כי כב"ה חיפה הודיע לחנ"ח על דרישתו כי הכבאית תה יה תקינה, ועל התקנים שהיא צריכה לעמוד בהם20. הועלה כי הכבאית המצויה בנמל יוצרה בשנת 1992 . ממסמכים של מחלקת תחבורה בחנ"ח ומדברי הממונה על הבטיחות בה עולה כי אמינותה הטכנית של הכבאית נמוכה, כי בשנים האחרונות היא נשלחה לעתים קרובות לתיקונים במוסך, וכי כאשר היא נמצאת במוסך אין בידי צוות החירום כבאית חלופית לטיפול באירועי חירום. בהיעדר כבאית נפגעת היכולת של .__________________ .19 .נמלי חיפה, אשדוד ואילת 20 על פי הסמכות שניתנה לכב"ה חיפה כרשות כבאות בסעיף4(4 ) בחוק שירותי כבאות, התשי"ט - 1959. 654 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . ,צוות החירום לטפל באירועי חירום ברחבי הנמל וברציפיו, בייחוד באזורים הרחוקים מהים שבהם קשה יותר להסתייע בגוררות21 . כבר בדיון שקיים מנכ"ל חנ"ח בספטמבר 2009 נקבע כי "רכש כבאית חדשה יופיע במסגרת תקציב ההשקעות של החברה בשנת 2010 , ויבוצע עוד במהלך הרבעון הראשון של שנת 2010 ... במקביל, ממונה בטיחות וצוות חירום יבדוק אפשרות לבצע trade in ו/או השכרה של כבאית, במידה וחלופה זו ישימה, וזאת במקום רכש כבאית חדשה כאמור". רכש כבאית מצוין בתקציב ההתקשרויות הרב -שנתי של חנ"ח כהוצאה בשנת 2013 , ומכרז לרכישת כבאית תוכנן להתפרסם בשנת 2012 ,. במועד סיום הביקורת דצמבר 2012 ., טרם פרסמה חנ"ח מכרז לרכישת כבאית וטרם שכרה כבאית משרד מבקר המדינה מעיר לכב"ה חיפה כי עליו להעלות בכתב את דרישותיו בדבר הכבאית הנחוצה לדעתו בנמל, בדבר התקנים שבהם עליה לעמוד ובדבר הצורך בכבאית חלופית כאשר הכבאית שוהה במוסך. משרד מבקר המדינה מעיר לחנ"ח כי עליה למלא דרישות אלה. חנ"ח השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 כי היא "תעבוד בשיתוף פעולה מלא עם כב"ה - ככל שיידרש - ומקווה כי הדברים לא ייעשו רק לאחר אירוע טרגי". נציבות הכבאות וההצלה (להלן - נציבות כב"ה) השיבה למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי בעקבות ההערה האמורה ימסור כב"ה חיפה לנמל "מפרטים של רכב כיבוי והמלצות לרכב מתאים לנמל". נציבות כב"ה הוסיפה כי ניתן לקבוע שכאשר יה יה רכב הכיבוי של הנמל במוסך, תוכל חנ"ח לשכור רכב כיבוי חלופי מכב"ה חיפה. 2. .עוד נמצא כי לא נקבעה אסדרה המפרטת מהי ההכשרה הנדרשת מאנשי צוות החירום מפקד כב"ה חיפה טפסר אריה רגב מסר למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2012 כי "הצוות צריך הסמכה ככבאי עירוני". בפועל, לאי ש מאנשי צוות החירום, למעט אחד, אין הסמכה לשמש כבאי עירוני. רספ"ן השיבה במרץ 2013 שאין לה מומחיות מספקת כדי לקבוע מהי ההכשרה המקצועית הנדרשת מאנשי צוות החירום של הנמל. רספ"ן הוסיפה כי עם זאת, היא "מחייבת את עובדי צוות החירום בחנ"ח לעבור הכשרת חומ"ס הכוללת את הכרת סוגי החומרים והטיפול הלוגיסטי בהם". נמצא כי כאשר אירעו דליפות של חומ"ס ממכל או ממכולה, והיה צורך להשתמש בין היתר בציוד מכני הנדסי כבד כדי לעצור את התפשטות הדליפה - לא הייתה לכוחות הכיבוי וההצלה שהוזעקו מחוץ לנמל ולעובדי צוות החירום הסמכה להפעיל את הציוד האמור, וחנ"ח הסתייעה בעניין זה בעובדי התפעול שלה 22 . ואולם עובדים אלה עלולים להיות לא זמינים באירועי חומ"ס המתרחשים בשעות שאינן שעות עבודתם. באירועי חומ"ס כאלה עלולים אפוא חיי אדם להיות בסכנה, בשל הזמן העובר מהזעקתם של עובדים אלה מבתיהם ועד הגעתם לנמל. .__________________ .21 בנמל חיפה יש ארבע גוררות, אשר כל אחת מהן היא כלי שיט שבו יש זרנוקי מים המחוברים למשאבות בעלות כושר ספיקה גבוה, וכן אמצעי כיבוי נוספים - המאפשרים להן לסייע בכיבוי אש, בייחוד בים ובקרבתו. 22 יצוין שעובדי התפעול של הנמל לא הוכשרו ואומנו לתפעל את הציוד המכני ההנדסי הכבד שעליו הם מופקדים בד בבד עם שימוש באמצעי הגנה (לבוש מגן, מערכת נשימה סגורה וכו') שכל אדם המתקרב לאזור המזוהם בחומ"ס חייב להשתמש בהם. חברת נמל חיפה בע"מ 655 .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . לדעת משרד מבקר המדינה, על רספ"ן ונציבות כב"ה לקבוע את ההכשרה הנדרשת מצוות החירום. כמו כן, על רספ"ן ונציבות כב"ה לקבוע נוהל בדבר קבלת סיוע ממפעילי הציוד המכני ההנדסי הכבד בנמל, בין היתר בשעות שבהן חטיבת התפעול אינה פעילה, לצורך טיפול יעיל ומהיר באירועי חירום. נציבות כב"ה השיבה שתפעל ליישום הערת משרד מבקר המדינה, ובכלל זה תקבע את היקף ההכשרה שעל צוות החירום לעבור. הנציבות הוסיפה כי בכוונתה לדון בעניין זה עם רספ"ן. כיבוי אש בכלי שיט לכיבוי אש בכלי שיט יש מאפיינים ייחודיים השונים מאלה של כיבוי אש במבנים. לדוגמה, במבנים אפשר לשבור חלונות ולפתוח דלתות חיצוניות כדי לפזר את העשן, אך לא כך הדבר באניות. כמו כן, העשן הסמיך בכלי שיט מקשה מאוד על התמצאות כוחות ההצלה בו; מצב קשירת כלי השיט לרציף עלול להשתנות במהלך הכיבוי באופן פתאומי ולא צפוי; ומי כיבוי מרובים עלולים לסכן את יציבות האנייה ואת בטיחות הנמצאים בה, לרבות צוות החילוץ. נוסף על אלה, לכיבוי אש בכלי שיט נדרש ציוד מיוחד. 1. על פי חוק שירותי הכבאות, התשי"ט- 1959, " רשות כבאות חייבת להבטיח את שירותי הכבאות לכיבוי דליקות בתחומה ולמניעת דליקות או התפשטותן של דליקות לתחומה או מעבר לתחומה, וכן להצלת נפש ורכוש". לעניין נמל חיפה, רשות הכבאות היא כב"ה חיפה. תקנות הנמלים מקנות למנהל הנמל סמכויות שונות בתחום של מניעת דלקות בכלי שיט. על פי חוות דעת של המשנה דאז ליועץ המשפטי לממשלה, כב"ה חיפה אחראי למתן שירותי כבאות גם בכלי שיט המצויים בתחום הנמל. על הנמל לשתף אתו פעולה ולסייע לו בכל עניין הדרוש להיערכות למניעת דלקות ולכיבוין. בספטמבר 2010 נחתם הסכם23 בין חנ"י ובין רספ"ן, נציבות כב"ה, כב"ה חיפה ואיגודי ערים אחרים לכבאות (להלן - ההסכם). בהסכם צוין כי עד מועד חתימתו לא היה "מענה מקצועי הולם לכיבויין של דליקות בכלי שיט" העוגנים בנמלים. נציבות כב"ה הצהירה בהסכם "כי יש להם התשתיות, הידע, הניסיון וכוח האדם המתאים לקבל על עצמם את האחריות למתן מענה" לכיבוי אש בכלי שיט, וממועד חתימתו קיבלה עליה אחריות זו. לצורך זה התחייבה נציבות כב"ה לגייס את כוח האדם הנדרש ולהכשירו עד נובמבר 2010 , לרכוש את הציוד הנדרש ולבצע תרגילים - והכול על פי נורמות בין-לאומיות שפורטו בהסכם. חנ"י התחייבה להעביר לנציבות כב"ה 9 מיליון ש"ח למימון ההיערכות בעניין זה. מחצית הסכום הועברה זמן קצר לאחר החתימה על ההסכם, וממנה י ועדו כ -2.31 מיליון ש"ח לכב"ה חיפה. את המחצית השנייה התחייבה חנ"י להעביר בתוך שנה, בכפוף להוכחה כי הכספים שהעבירה שימשו למטרות ההסכם, ולאחר שנציבות כב"ה תגיש לה מסמך שבו יפורט אופן ניצול המחצית הראשונה של הסכום, וכן אסמכתאות לניצולה. רספ"ן הודיעה לכב"ה חיפה ביולי 2011 כי לדעתה, לפי המסמך שהגישה נציבות כב"ה לחנ"י בנוגע לאופן ניצול המחצית הראשונה של המימון, לא מילאה נציבות כב"ה את התנאים לתשלום המחצית השנייה של המימון, וכן לא הושלמה תכנית ההכשרה של הכבאים לכיבוי שרפות בכלי שיט. בספטמבר 2012 מסר סמנכ"ל נציבות כב"ה לחנ"י מסמך נוסף בנוגע .__________________ .23 .יצוין כי ההסכם נחתם לאחר שנים רבות של מחלוקות בדבר האחריות לכיבוי אש בכלי שיט באותן שנים התקיימו דיונים רבים, הוקמה ועדה לבחינת הנושא, וניתנה בעניין חוות דעת של יועץ חיצוני לרשות הנמלים והרכבות, שהפעילה את הנמל לפני הרפורמה שנעשתה בנמלים בשנת 2005 .. לאחר הרפורמה הועברה האחריות להפעלת נמל חיפה לחנ"ח 656 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . לניצול המחצית הראשונה של המימון, ובדצמבר 2012 העבירה חנ"י לנציבות כב"ה את חלקו השני של התשלום24. חנ"י השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 כי הסכימה "לפנים משורת הדין, לסייע במימון ביניים להתארגנות שירותי הכבאות לטיפול בכיבוי אש ב כלי שיט", בין היתר כדי "לאפשר לגורמים האמונים על כך להתארגן למציאת פתרון מובנה וארוך טווח". חנ"י הוסיפה כי סייעה גם "להקמת מתקן ייעודי במכון להכשרה ימית בעכו לתרגול כיבוי אש בכלי שיט", בין היתר כדי "לשפר את המוכנות והידע לטיפול בכיבוי אש בכלי שיט של גורמים הפועלים בתחום הנמל". יצוין כי ביוני 2012 התריעה רספ"ן25 על ש"ביום פקודה נעמוד בפני אסון אמיתי ללא מענה נאות לנושא, בין אם מדובר באוניית נוסעים שבה אלפי נוסעים או אוניית משא הנושאת מטענים מסוכנים על פוטנציאל ההרס האדיר הטמון בה". בהסכם נקבע שעל מנת להבטיח את ההיערכות של נציבות כב"ה לכיבוי אש בכלי שיט "ועל מנת להבטיח את כל ההיבטים השונים הנוגעים לעניין זה" תוקם ועדת היגוי מקצועית (להלן - ועדת ההיגוי), שתורכב מנציגי הגופים הנוגעים בדבר26 . נציב כבאות והצלה ומפקח כבאות ראשי (להלן - נציב כב"ה) מסר בישיבת ועדת ההיגוי בינואר 2011 כי הוא רואה את עבודתה לכיבוי אש ]תורת לחימה[ של הוועדה "כמסגרת מנחה לכיבוי הימי בישראל וכגוף שיכין תו"ל בכלי שיט". ועדת ההיגוי התכנסה שש פעמים, מינואר 2011 עד פברואר 2012 , אולם מאז ועד מועד סיום הביקורת לא התכנסה. זאת אף על פי שמטרתו העיקרי ת של ההסכם - היערכות נציבות כב"ה לכיבוי אש בכלי שיט - טרם הושגה, ואף שתורת לחימה בעניין טרם גובשה וטרם אושרה על ידי נציב כב"ה27. מאז חתימת ההסכם גייסה נציבות כב"ה עובדים ופעלה להכשרתם ככבאים, רכשה ציוד אישי עבורם וקיבלה את מלוא הסכום לצורך היערכות לכיבוי אש בכלי שיט, לפי הנקבע בהסכם. ואולם נציבות כב"ה עדיין לא גיבשה בפועל במועד סיום הביקורת תורת לחימה לכיבוי אש בכלי שיט, וכב"ה חיפה אינו ערוך לתת מענה לכיבוי אש בכלי שיט בנמל חיפה. נציבות כב"ה השיבה שההיערכות לכיבוי אש בכלי שיט אינה מלאה. עם זאת, היא עושה את המיטב "באמצעים הקיימים לתת מענה לאירועים בנמל". 2. משרד מבקר המדינה בדק את ההכשרה שקיבלו כבאי חיפה, ומצא כי לא נכלל בה לימוד מעמיק של טיפול בדלקות בכלי שיט הנושאים את החומ"ס הנפוצים ביותר בנמל, כמו ברום. כמו כן, לא התקיימה השתלמות למפקדים של כב"ה חיפה, כמתחייב על פי ההסכם, וכב"ה חיפה לא תרגל תרחיש של דלקה בכלי שיט שונים העוגנים בנמל חיפה (אניות נוסעים, אניות משא ללא חומ"ס ואניות משא הנושאות סוגים שונים של חומ"ס). .__________________ .24 מהסכום האמור קיזזה חנ"י סך של 1.675 מיליון ש"ח, שלטענתה חייבת לה כב"ה חיפה בגין "זכות שימוש בקרקע המשמשת לתחנת כיבוי". 25 מכתב שכתב מנהל רספ"ן מר יגאל מאור למנכ"ל משרד התחבורה מר עוזי יצחקי ב- 25.6.12. 26 הוועדה שהוקמה על פי כתב מינוי של נציב כב"ה מורכבת מהנציגים האלה: נציג נציבות כב"ה- שהוא היו"ר, מפקדי כב"ה חיפה, איגוד ערים אזור אשקלון-אשדוד שירותי כבאות ואיגוד ערים אזור אילת-אילות שירותי כבאות, נציגי רספ"ן, חנ"י, חנ"ח, חברת נמל אשדוד בע"מ וחברת נמל אילת בע"מ. 27 יצוין כי בינואר 2012 הוכנה טיוטה של רשימת הציוד והאמצעים הנדרשים לכיבוי אש בנמלים כמצע לדיון בוועדת ההיגוי, אולם טיוטה זו לא אושרה. חברת נמל חיפה בע"מ 657 .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . מנכ"ל הרשות לחינוך והכשרה ימיים השיב בפברואר 2013 כי הכשרת כבאים לכיבוי אש בכלי שיט נעשית ברשות על פי תכנית שסוכמה בינה ובין נציבות כב"ה, וכי עד מועד סיום הביקורת קיים כב"ה חיפה שתי השתלמויות לכבאים. כמו כן נקבעו תאריכים להשלמת השתלמויות לכלל הכבאים, לרבות קורס מפקדים, האמורות להסתיים עד מאי 2013 . עוד הוסיף מנכ"ל הרשות בתשובתו כי בחוברת הלימוד לכבאי שהוכנה ברשות נכלל פרק העוסק בחומ"ס , אולם נוכח הערות משרד מבקר המדינה הוא הנחה את צוות ההדרכה ברשות "להרחיב בהדרכות לכבאי נמל חיפה בנושא הסכנות ודרכי הטיפול בשריפות בהן מעורבים חומרים מסוכנים ובעיקר ברום". נציבות כב"ה השיבה ש-48 כבאים עברו הכשרה בסיסית ברשות לחינוך והכשרה ימיים, וכי "נדרש להקנות לצוותים הפועלים ידע נרחב בנושא... תגובש תוכנית סדורה, מגוון של אימונים משותפים, סיורים והכרות מוקדמת עם הסיכונים בנמל חיפה על ידי מפקדי ולוחמי חיפה". ]בשירותי כבאות[ האש בש"כ נוסף על כך פירטה נציבות כב"ה בתשובתה את הצעדים הננקטים על מנת לתקן את הליקויים: "1 .. קביעת לוחות זמנים להשלמת התו"ל המשותף לכיבוי אש באוניות2 . עד השלמת כתיבת התו"ל תיכתב הוראת שעה המסדירה את הפעלת הכוח בעת אירוע חירום. 3 . חנ"ח תידרש להוכיח כשירות ומוכנות לחירום בציוד ואמצעים כפי שיוגדר לה בהוראת השעה. 4 . כתיבת כב"ה ]שיתוף פעולה [ נוהל שת"פ - חנ"ח המסדיר את כלל הפעולות הנדרשות בשיגרה ובחירום של מערך הכבאות אל מול חנ"ח. 5 . עריכת תרגילים עם גורמי חירום נוספים. עד סוף שנת 2013 יושלמו כתיבת התו"ל, ההכשרות והנוהל בין כבאות חיפה לנמל". נציבות כב"ה גם הודיעה כי תכין, בשיתוף הוועדה בנציבות כב"ה העוסקת בבטיחות בנמלים, מסמך המפרט את הצרכים המבצעיים הנדרשים למוכנות להתמודדות עם אירוע אש או דליפת חומ"ס בשטחי הנמל ואת הפערים בין הרצוי למצוי בעניין זה. לדברי נציבות כב"ה, הוועדה תתכנס במהלך חודש אפריל 2013 כדי לקדם את תיקון הליקויים שהועלו בדוח זה. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שאין מענה של כיבוי אש בכלי שיט בנמל חיפה, נוכח ממדי האסון הגדולים האפשריים במצב כזה. על כל הגורמים הנוגעים בדבר, ובראשם נציבות כב"ה וכב"ה חיפה, ונוסף על כך רספ"ן, חנ"ח וחנ"י, לפעול בדחיפות ובשיתוף פעולה כדי לתת מענה הולם לבעיה. .הפעילות להגברת הבטיחות ולמניעת תאונות עבודה .בחטיבת התפעול בחנ"ח עובדים כ-800 עובדים. העבודה כוללת בין היתר הפעלת ציוד מכני הנדסי כבד לשינוע מטענים. מנתוני חנ"ח עולה כי מספר ימי ההיעדרות של עובדים בשל תאונות עבודה בשנת 2009 היה 2,496 ; בשנת 2010 - 3,777 ; בשנת 2011 - 4,142 ; ובמחצית הראשונה של שנת 2012 - 2,297 ,. מרבית התאונות אירעו בשל מעידה או החלקה וחלקן אירעו בשל הפעלת ציוד או בשל מטענים. על פי נתוני חנ"ח, עלות ימי ההיעדרות בשל תאונות עבודה הייתה בשנת 2009 כ-1.4 מיליוני ש"ח; בשנת 2010 - כ-2.6 ;מיליוני ש"ח בשנת 2011 - כ-3.2 מיליוניש"ח; ובשנת 2012 - כ-1.9 מיליוני ש"ח28 . .__________________ .28 סכומים אלה שולמו לכ-100 עובדים בשנת 2009 ולכ-120 עובדים בשנים 2010 -2011 . 658 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . בדיקת תאונות בנמל לוועדת הבטיחות29 ולממונה על הבטיחות בחנ"ח יש סמכויות לבירור "סיבותיהן ונסיבותיהן של תאונות עבודה במפעל ולהמליץ על אמצעים למניעתן"30 . לבדיקת תאונות בנמל ולהפקת לקחים מהבדיקה יש חשיבות רבה במניעת תאונות בעתיד. בעקבות ממצאי בדיקה כזאת גם מחליטה חנ"ח אם יש מקום להעמיד לבירור משמעתי עובדים המעורבים בתאונות. על פי נוהלי חנ"ח, המעורבים באירוע והממונים עליהם לא ישמשו חברים בוועדת בדיקה או בוועדת חקירה פנימית של הנמל. נמצא כי אין בחנ"ח נוהל הקובע באילו מקרים יעשו את הבדיקה גורמים פנימיים בה, ובאילו מקרים תפנה חנ"ח גם לגורם מקצועי חיצוני. לדוגמה, בתאונה שאירעה ביולי 2012 נשמט מטען חריג ממנוף, ובנפילתו פגע ברציף, בדופן האנייה שממנה נפרק ובמבנה העגורן (המנוף). מפקח העבודה שהגיע לזירת האירוע החליט על הוצאת צו בטיחות להפסקת השימוש בעגורן. לפי מסמכי חנ"ח, "העובדה שלא היו אבידות בנפש הינה בחזקת נס... שניות ספורות בטרם התרסק המטען אל הרציף עבר באותו מקום ממש רכב ובו נוסעים... גם עובדים שהיו על הרציף נמצאו מטרים ספורים מהמקום בו פגע המטען בן עשרות הטונות ברציף ובספינה". ממסמכי חנ"ח עולה כי היא הקימה צוות בדיקה לא היתה ממצה דיה". ]הבדיקה הפנימית[פנימי לתחקור האירוע, "ועל פני הדברים ברור ש עוד צוין במסמכים כי "בעקבות דיון בראשות מנכ"ל החברה בו נט לו חלק, בין היתר, כל הגורמים הבכירים בתחום התפעול והציוד בנמל, הוחלט להעמיק את הבדיקה ולמנות מומחה ראתה הכרח לקיים בדיקה מקצועית ממצה ובלתי תלויה של ]ההנהלה[ ...חיצוני לצורך כך האירוע... החברה החליטה כי הדבר לא יהיה בחזקת 'אקט חד פעמי' ובמידת הצורך יהיו גם אירועים נוספים שיועברו לבדיקה של יועץ חיצוני מומחה בתחום בתום הבדיקה הפנימית". אחד העובדים, שחשש מפני העמדתו לבירור משמעתי, סירב בתחילה להתייצב לתשאול לפני היועץ החיצוני הבודק, ופנה בעניין לבית הדין האזורי לעבודה בחיפה. בעקבות פסק דין של בית הדין התייצב העובד לתשאול לפני היועץ החיצוני. עולה חשש שמא בדיקה שתיעשה רק על ידי גורמים פנימיים בחנ"ח או הממונים עליהם תביא למצב של ניגוד עניינים, מאחר שהללו הגם שאינם מעורבים בתאונה בעצמם מבצעים בדיקה שממצאיה עלולים להביא להעמדת חבר לעבודה המשתייך לאותו ארגון עובדים ל בירור משמעתי. חנ"ח הסבירה למשרד מבקר המדינה באפריל 2013 כי אין לה יכולת לקבוע מראש רשימה סגורה של מקרים וכי יש לאפשר למנכ"ל שלה שיקול דעת בעניין. עוד הוסיפה חנ"ח שהיא "פעלה ופועלת לניסוח טיוטת נוהל מעודכנת", המעגנת את "סמכות החברה להפעלת יועץ חיצוני לבדיקת תאונה", וכי במסגרת עדכון הנוהל יישקלו גם הערות משרד מבקר המדינה בעניין זה. לדעת משרד מבקר המדינה, על הנהלת חנ"ח לשקול לקבוע בנוהל אמות מידה שעל פיהן ייקבע אילו תאונות יימסרו לבדיקתו של יועץ חיצוני, בין היתר בהתייחס להשלכות של ניגוד עניינים אפשרי של בודקים פנימיים בחלק מהמקרים. .__________________ .29 ועדת בטיחות במפעל היא ועדה פריטטית שמחצית מחבריה הם נציגי העובדים ומחציתם נציגי המעביד. משרד התמ"ת הסביר למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי "זאת על מנת להבטיח כי נושאי הבטיחות יידונו בה באופן מלא וכי החלטותיה ומסקנותיה ייושמו כנדרש". 30 סמכות ועדת הבטיחות נקבעה בחוק ארגון הפיקוח על העבודה, התשי"ד - 1954 , וסמכות הממונה על הבטיחות נקבעה בתקנות ארגון הפיקוח על העבודה (ממונים על הבטיחות ), התשנ"ו- 1996. חברת נמל חיפה בע"מ 659 .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . הליכי בירור משמעתי בעקבות תאונות ושימוש בסמים על פי תקנות הבטיחות בעבודה (עגורנאים, מפעילי מכונות הרמה אחרות ואתתים), התשנ"ג- 1992 (להלן- תקנות הבטיחות), משרד התמ"ת רשאי בכל עת לפסול, לתקופה מוגבלת או ללא הגבלת זמן, עגורנאי מוסמך31 , ,"אם, לדעתואינו ממלא את תפקידו כעגורנאי, או אינו ממלא, אגב עיסוקו, את דרישות הבטיחות בהפעלת עגורן או אינו מסוגל למלאן". נמצא כי חנ"ח התריעה בין היתר לפני משרד התחבורה, רספ"ן, המשרד לביטחון הפנים, משטרת ישראל, רשות החברות הממשלתיות וההסתדרות העובדים הכללית החדשה (להלן - ההסתדרות) על שכמה עובדים שלה נתפסו בידי המכס כשברשותם סמים. ואולם לא נמצא כי הנהלת חנ"ח הודיעה למשרד התמ"ת על עגורנאי שנתפס בזמן עבודתו כשברשותו סם מסוכן (ראו להלן). משרד התמ"ת השיב למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 בין היתר כי אם יובא לידיעת מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, בין באמצעות הנהלת חנ"ח, בין באמצעות ועדת הבטיחות בחנ"ח ובין בדרך אחרת, כי מפעיל עגורן או מכונת הרמה אחרת נתפס כשברשותו סמים מסוכנים, תישקל האפשרות לפסול את רישיונו מכוח תקנות הבטיחות. לדברי משרד התמ"ת, "צעד כזה מתחייב על מנת ל הפסיק את הסיכון הטמון בכך שאדם המשמש בתפקיד בעל משמעות בטיחותית כה כבדה אינו ממלא או אינו מסוגל למלא את דרישות הבטיחות המתחייבות מכוח תפקידו". עוד מסר המשרד כי בכוונתו לשלוח הודעה על כך להנהלת חנ"ח. משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת חנ"ח כי עליה להביא לידיעת משרד התמ"ת בדחיפות כל מקרה שבו נתפס עגורנאי כשברשותו סמים מסוכנים, כדי שמשרד התמ"ת יוכל לשקול להפעיל את סמכותו לפסול את רישיונו. חנ"ח השיבה באפריל 2013 כי "לאור הערת המבקר היא תודיע למשרד התמ"ת בכל מקרה בו יתברר כי יש בסיס ראייתי כנגד עובד החשוד בהחזקת סמים מסוכנים", בתנאי שיתקבל חומר חקירה מהמשטרה הכולל הודאה של העובד או פסק דין המרשיע אותו. משרד מבקר המדינה מעיר לחנ"ח כי עליה לפעול, בשיתוף משרד התמ"ת, לגיבוש נוהל שבו ייקבע באילו מקרים עליה למסור לו מידע על עובדים שנתפסו כשברשותם סמים מסוכנים. לפי הדין, חנ"ח אחראית לקיום חובות הבטיחות בעבודה בתחומה32 . על עובדי התפעול של חנ"ח חל "הסכם קיבוצי מיוחד לפועלי שירותי נמל מאוחדים בע"מ" (להלן - ההסכם הקיבוצי), שנחתם בשנת 1966 עם מועצת פועלי חיפה דאז (כיום האגף לאיגוד מקצועי בהסתדרות). על פי ההסכם הקיבוצי, עובד שהממונים עליו הגישו תלונה נגדו, יוזמן לבירור משמעתי לפני ועדת משמעת, המורכבת משלושה נציגים של הנהלת חנ"ח ומשלושה נציגים של ההסתדרות. אחד מנציגי ההנהלה מרכז את עבודת הוועדה. ואלה העונשים שמוסמכת ועדת המשמעת להטיל: (א) התראה, שיש אפשרות לפרסמה על לוחות המודעות; (ב) נזיפה; (ג) העברה לתפקיד אחר לזמן מוגבל או בלתי מוגבל; (ד) הפסקת עבודה זמנית ללא תשלום; (ה) קנס כספי; (ו) הקפאת הזכות לקידום בדרגה לתקופה של לא יותר משנתיים. עוד נקבע כי הישנות עברה תגרום להחמרת העונש. .__________________ .31 ,"עגורנאי מוסמך" מוגדר מי שהוסמך לפי תקנות הבטיחות להפעיל עגורן צריח, עגורן נייד אופני זחלי או חצי זחלי, עגורן גשר עילי, עגורן שער ועגורן להעמסה עצמית. 32 סעיפים219 ,221 ו-223 , התש"ל]נוסח חדש[ לפקודת הבטיחות בעבודה- 1970. 660 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . אם יש חילוקי דעות בין חברי ועדת המשמעת (להלן - שלב א') מועברת ההכרעה לידי ועדה פריטטית, שהרכבה כהרכב ועדת המשמעת (להלן - שלב ב'). אם גם בשלב ב' התגלעו חילוקי דעות, מועברת ההכרעה לידי נציגי האגף לאיגוד מקצועי בהסתדרות (להלן - שלב ג'). יוצא אפוא שאף שחנ"ח אחראית לבטיחות, הגוף השיפוטי בערכאה העליונה של ההליך המשמעתי הוא ההסתדרות, ולהנהלת חנ"ח אין ייצוג בערכאה זו. הדבר מקשה על חנ"ח באכיפת המשמעת, בין השאר בנושא הבטיחות בתפעול. לדוגמה, עובד המשמש מנופאי בחנ"ח33 , נתפס בידי חוקרי מכס בינואר 2012 בעת שהפעיל עגורן בנמל כשברשותו סמים מסוכנים כהגדרתם בפק , ]נוסח חדש [ ודת הסמים המסוכנים התשל"ג- 1973 . העובד טען שמצא את הסמים על הרציף והם אינם שלו. השפעת סמים על מפעיל עגורן בשעת עבודתו מסכנת לא רק את חייו, אלא גם את חייהם של עובדים אחרים במשמרת, ובהם מנהל העבודה, האתת, הסוורים והנהגים של גוררי המכולות, נוסף על נזקים גדולים שעלולים להיגרם לרכוש. חנ"ח מסרה למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי חזרתו של העובד לעבודה כמפעיל עגורן עלולה לסכן חיי אדם ורכוש, וכי "הסיכון הכי חמור בא לידי ביטוי בכך שהרכבת מובילה חומרים מסוכנים דוגמת מכולות מסוג איזוטנקרים מומכלים ברום[34]. במק רה של השמטות מכולת חומר מסוכן מהסְפרֶדֶר [35] , ההשלכות הסביבתיות שתתרחשנה במידה ועקב הנפילה ארצה תתרחש דליפה או חלילה ביקוע של מכולות חומ"ס עלולות להיות כבדות ביותר". בעקבות תפיסתו של העובד בידי המכס הוא נחקר במשטרה. המשטרה גנזה את התיק מחוסר עניין לציבור. ח נ"ח פנתה למשטרה בעניין סגירת התיק וביקשה לקבל לידיה את חומר החקירה. בספטמבר 2012 החליטה המשטרה לראות בפנייתה של חנ"ח ערר, "לקבל את הערר ולפתוח את החקירה מחדש". במועד סיום הביקורת טרם הודיעה המשטרה לחנ"ח על תוצאות הערר. חנ"ח הגישה גם תלונה משמעתית נגד העובד. ההליך המשמעתי הגיע עד שלב ג' בשל חילוקי דעות בין נציגי הנהלת חנ"ח ובין נציגי ההסתדרות בשני השלבים הראשונים. בשלב ג' החליטו נציגי ההסתדרות להחזיר את העובד לעבודה בהפעלת הציוד הכבד שהפעיל לפני שהושעה, והנהלת הנמל אף חויבה לפצותו על תקופת השעייתו36 . .__________________ .33 על פי מסמכי חנ"ח, העובד הוא מנופאי בשני סוגי עגורנים ובמלגזת מנוף בעלת כושר הרמה של עד 42 .טון 34 מכלים שבהם מצוי ברום במצב נוזלי, הארוזים במכולות פתוחות המיועדות לטעינה באניות מכולות. 35 ( ספרדר Spreader ) הוא אנקול מיוחד במנוף המתחבר בארבע נקודות לגג המכולה לצורך הרמתה. בעניין זה הסבירה חנ"ח בתשובתה מינואר 2013 בנוגע לסיכונים בחזרתו של העובד לעבודה כמפעיל עגורן כי "התחברות לא תקינה של המנופאי עם הספרדר להנפת מכולה שמשקלה עד 35 טונות מקרון הרכבת לגורר או להיפך, יכולה להביא להשמטות המכולה מהספרדר, לפגיעה ברכוש כלומר בע גורן, בגורר, במכולה שנשמטה, במכולות נוספות המאוחסנות על הרכבת, בקרון הרכבת עצמו, וחלילה לפגיעה בנפש באחד או יותר מהעובדים בסביבת העבודה". 36 הנימוקים להחלטה היו אלה: "הועדה אינה יכולה לקבוע שהעובד עבר עבירת משמעת בהליך משמעתי וזאת כאשר משטרת ישראל החליטה פעמיים" לסגור את התיק מחוסר עניין לציבור; "בבדיקת שתן של העובד במשטרת ישראל לא נמצאו עדויות לשימוש בסמים. וכן נלקח בחשבון תקופת הוותק של העובד ועברו הנקי... וכן העובד אף נענה להצעת ההנהלה לבדיקת פוליגרף, דבר שאליו הביע התנגדות יו"ר הועד בהיבט התקדימי. כמו כן, העובד נתן ויתור משפטי על כל חיסיון פרטים בחקירות המשטרה". יצוין כי המשטרה סירבה באותו שלב למסור את חומר החקירה, כולו או חלקו, לחנ"ח. חברת נמל חיפה בע"מ 661 .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . נמצא כי דיוני שלב ג' מתקיימים בלי שיירשם פרוטוקול המפרט את טענות הצדדים ואת הראיות שהוצגו, וממילא אי-אפשר לדעת אם הנימוקים להחלטה שהתקבלה ניתנו בהתחשב בטענות וראיות אלה. לדוגמה, בהיעדר פרוטוקולים ביקש אחד החברים בהרכב שלב ג' שדן בעניינו של העובד את התרשומת הפנימי ת שהכינה אחת מחברות הצוות שהציג את טענות חנ"ח. גם בבירור שנעשה לעובד אחר בעניין תאונה עבודה שאירעה בנובמבר 2011 שבה נפלה מכולה מעגורן שהפעיל, לא נמצא פרוטוקול דיון המפרט את טענות הצדדים. זאת אף על פי שפרוטוקול כזה נדרש ביתר שאת, מאחר שהעובד כבר היה מעורב עוד קודם לכן בתאונות עבודה אחרות. בעקבות חקירות מכס נוספות נתפסו בשנת 2012 עוד עובדים בנמל בהחזקת סמים מסוכנים בזמן העבודה, ובהם ארבעה מעובדי מחלקת העגינה והגוררות, שתפקידם לדאוג לקשירת האניות, להתרתה ולביצוע עיתוק37 של אניות. ממסמכי חנ"ח עולה כי בעבר אירעופגיעות בגוף וברכוש בעת ביצוע עבודות אלה. ממסמך שמסרה חנ"ח למשרד מבקר המדינה עולה כי בדצמבר 2012 פנה בא כוח חנ"ח ליועץ המשפטי לממשלה באמצעות פרקליט מחוז חיפה (פלילי) בבקשה שיתערב "לשם מיצוי הדין ותיקון התוצאה הבלתי סבירה של גניזת תיקי חקירה בנסיבות כאמור" בידי המשטרה. משרד המשפטים השיב למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי "בדיקה מדוקדקת בלשכת היועץ המשפטי לממשלה העלתה כי פניה זו לא נתקבלה על ידה". באותו מועד כתב מנכ"ל חנ"ח מר מנדי זלצמן ליו"ר איגוד עובדי התחבורה בהסתדרות מר אבי אדרי כי "בפועל, מזה תקופה ממושכת אנ ו עדים לזילות של הליכי שלב ג' המתקיימים על ידי ההסתדרות, וזאת בלשון המעטה... נציגי הנהלת החברה הופכים להיות 'הנאשמים' במהלך דיוני שלב ג', תוך שנוצר חוסר איזון בולט וברור והעדפה שרירותית של עמדת נציגות העובדים וטענות העובד המועמד לבירור משמעתי, אפילו מקום בו מדובר בעובדות אובייקטיביות ברורות לעין... הרכב חברי ועדת שלב ג' מטעם ההסתדרות הוא כזה שהוא לא נותן מענה לסוגיות המשמעתיות, בטיחותיות וכיו"ב העומדות על הפרק... תוכן הפסיקות של ההסתדרות ב-שלב ג' אינו סביר, הפסיקות שניתנות לא סבירות (שלא לאמר גם לא מנומקות כדבעי), הניתנות כלאחר יד וללא ניהול הליך ראוי וסדור, מביאות לכך שעובדים ומנהלים בחברה, ובכלל זה כאלה המועסקים בהסכמים קיבוציים , משמיעים בריש גלי ביקורת נוקבת עליהן, לרבות העובדה כי אותן פסיקות מדרדרות את מצב אכיפת הוראות המשמעת בעבודה, כשמשם הדרך קצרה להתרחשות תאונות בעבודה נוספות" (ההדגשה במקור). בינואר 2013 פנה מנכ"ל חנ"ח מר מנדי זלצמן ליו"ר איגוד עובדי התחבורה בהסתדרות וביקש את התערבותו נוכח דרך פעולתם של נציגי ההסתדרות בדיון בעניינו של העובד, ונוכח התפשטותה של תופעת השימוש בסמים מסוכנים בחנ"ח. במכתב הודגש הנזק האפשרי לחיי אדם בשל המשך עבודתו של מפעיל ציוד מכני הנדסי כבד שנתפס כשברשותו סמים. באותו יום השיב יו"ר האיגוד כי "ההסתדרות רואה בחומרה כל שימוש בסמים בכלל ובחומרה יתרה שימוש בסמים במקום העבודה בפרט", והציע לקיים דיונים בנושא. במועד סיום הביקורת טרם הסתיימו דיונים אלה. בינואר 2013 מסרה חנ"ח למשרד מבקר המדינה בנוגע לשלב ג' בהליך הבירור המשמעתי שנעשה לעובדיה כי "המצב... הינו בעייתי ביותר. מנהלים מהססים להגיש תלונות מאחר וברור להם שבשלב ג' יינתנו עונשים מגוחכים וחמור מכך לעיתים קרובות העובדים מזוכים. ההסתדרות שמצד אחד מייצגת את העובדים מכוח תפקידה החוקי היא גם זו שנדרשת להכריע בעונש המשמעתי של העובד, מדובר במצב בלתי סביר בעליל שלא קיים בנמל אשדוד, שם .__________________ .37 .העברה ממקום עגינה אחד לאחר 662 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . בשלב ב' יש רוב להנהלה. ברור שבמצב דברים זה, אכיפת הוראות המשמעת בעבודה הינה בעייתית ביותר. כל הניסיונות שלנו עד כה לשינוי המצב, לא עלו יפה". משרד מבקר המדינה מעיר, כי האחריות לבטיחות ולמניעת סיכון חיי אדם עקב תאונות בתפעול מוטלת על חנ"ח, אולם להנהלת חנ"ח אין ייצוג בערכאה השלישית (שלב ג') והמכרעת של ההתדיינות המשמעתית, ובכלל זאת גם בעניינים בטיחותיים, אלא לנציגי ההסתדרות בלבד. לדעת משרד מבקר המדינה, הדבר אינו עולה בקנה אחד עם תקנת הציבור, שכן הוא עלול לפגוע ביכולת האכיפה של חנ"ח וביכולתה להרתיע עובדים ממעשים וממחדלים שעלולים לסכן אותם ואת הנמצאים בקרבתם. על הנהלת חנ"ח לפעול בכל דרך כדי שימוצה הדין בעניינים שיש להם השפעה על הבטיחות בארגון, ובין היתר להפעיל את מכלול סמכויותיה כמעביד ואף לפעול בנתיב הפלילי במקרים הראויים. בכלל זה עליה לדון עם ההסתדרות - בשיתוף רספ"ן ורשות החברות הממשלתיות, ולפי הצורך גם בשיתוף משרד התמ"ת - כדי להגיע להסכמה בעניין, באופן שיבטיח כי מכ לול האינטרסים הציבוריים שעליהם מופקדת הנהלת חנ"ח, לרבות השמירה על הבטיחות בעבודה, והאינטרסים של העובדים יבואו לידי ביטוי הולם בהליך. משרד המשפטים השיב למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי "מצב בו המעסיק ותופש המפעל הם האחראים העיקריים לקיום כללי הבטיחות בעבודה... ואולם ההסכם הקיבוצי אינו לעשות כן, הוא אכן מצב טעון תיקון". משרד המשפטים הוסיף כי ]למעסיק[ מאפשר לו מוגבלת, ואף פקודת ]תאונות עבודה קטלניות [ "יכולת האכיפה של משרד התמ"ת בנושא הבטיחות בעבודה עצמה, בהיותה מיושנת, אינה מעניקה את כל הכלים הרלבנטיים והראויים לאכיפה וענישה... לאור האמור לעיל... נראה שלמדינה ישנו אינטרס ברור לאפשר את מגוון הכלים שכבר קיימים על מנת לצמצם את תאונות העבודה ואת רשלנות המעסיקים והעובדים כאחד. מול עקרונות אלה... עומדת זכות ההתארגנות בארגוני עובדים... יש לנהוג בריסון בכל הקשור להתערבו ת בהסכם הקיבוצי ויישומו. עם זאת, כפי שצויין גם בפסיקה, ההסכם הקיבוצי אינו חסין מפני התערבות". רספ"ן השיבה שהיא מסכימה עם מסקנות הביקורת ו"תשמח לעמוד לצד התמ"ת וחברת נמל חיפה ולתמוך בנושא בעת שיחל דיון מעשי עם ההסתדרות". משרד התמ"ת השיב כי ישתף פעולה ככל שיידרש עם גופים ממלכתיים אחרים, כדי לקדם את נושא הבטיחות והבריאות התעסוקתית בנמל. בהנחיית פרקליט המדינה מס' 14.838 פורטו שיקולים שיש לשקול בדיון בבקשות לעיון במידע המצוי בתיקי חקירה במשטרה. בין היתר עוסקת ההנחיה בבקשות לעיון במידע המוגשות בידי "גוף ציבורי", כגון משרדי ממשלה (למשל משרד התמ"ת), ובבקשות לעיון במידע הנוגעות לאכיפה המקבילה להליך הפלילי. מבירורים שעשה משרד מבקר המדינה במשטרת ישראל עלה כי בידי המשטרה היה מידע מהותי הקשור להליך הבירור המשמעתי בחנ"ח, ושהיה עשוי להשפיע השפעה ניכרת על תוצאות הבירור ועל ההחלטות שהתקבלו בו. ואולם המשטרה טענה כי היא מנועה מלהעביר את המידע לחנ"ח ולמשרד התמ"ת, שבסמכותו לשקול אם לפסול את רישיונו של העובד .__________________ .38 'הנחיה מס 14.8 - "בקשה מצד גורמים שונים לעיין במידע המצוי בתיק חקירה". ההנחיה פורסמה בינואר 1994 , ועדכון אחרון שלה נעשה ביולי 2011 . יצוין כי ההנחיה עוסקת בבקשות המוגשות בידי גורמים מחוץ לפרקליטות המדינה שלא במסגרת סעיף 74 לחוק סדר הדין הפלילי , התשמ"ב]נוסח משולב[- 1982. חברת נמל חיפה בע"מ 663 .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . בנסיבות אלה. משטרת ישראל השיבה למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי "היה מקום לשקול להעביר את התיק לעיון התביעה" במשטרה. חנ"ח השי בה למשרד מבקר המדינה כי לאחר סיום הביקורת במרץ 2013 , הודיעה לה המשטרה "מצאנו, כי על פי הנחיית פרקליט המדינה בעניין עיון בחומר חקירה, יש לאפשר לכם לקבל לידיכם את ההודעות שנמסרו בתיקי החקירה הנוגעים לעובדים" שנזכרו בפניית חנ"ח אליה מפברואר 2013, .שתיקם נסגר משרד מבקר המדינה מעיר ליועץ המשפטי לממשלה כי עליו לבחון את סוגיית העברת המידע לגורמי הרישוי וההסמכה בעניין עובדי תפעול בנמל שממצאי המשטרה מלמדים כי יש חשש שיסכנו חיי אדם בשל שימוש בסמים או בשל התנהגות עבריינית אחרת; תוך הפקת לקחים מארוע זה, במגמה ליצור הס דר שיאפשר במקרים הראויים את העברת המידע ואת השימוש בו. מוצע כי היועץ המשפטי לממשלה יבחן את הצורך לקבוע נוהל המסדיר במקרים המתאימים את העברת המידע מהמשטרה למשרד התמ"ת, לרשות החברות הממשלתיות ולחברת הנמל הרלוונטית, בין היתר בהתחשב בשיקולים שיש לשקול על פי הנ חיית פרקליט המדינה מס' 14.8. רשות החברות הממשלתיות השיבה למשרד מבקר המדינה במאי 2013 כי "כשיהיו המסקנות הסופיות של הדוח הם יבואו בפני דירקטוריון חנ"ח ורשות החברות תעקוב אחר יישום מסקנות אלו". .ההסמכה של עובדי התפעול .על פי ה חוק, מתפקידה של רספ"ן בין היתר " להסמיך כוח אדם מקצועי שיפעל בנמלים ". לבקשת חנ"ח, רספ"ן מאשרת בכל שנה מספר עובדים שיהיו רשאים להיות מדריכים או בוחנים. מהנהלים שקבעה רספ"ן עולה כי כשהיא בוחנת בקשה של חנ"ח לאשר לעובד לשמש מדריך או בוחן, אין היא בודקת אם היו בעניינו בירורים משמעתיים בנושא בטיחות בעבודה. על פי תקנות הבטיחות, נדרש גם אישור של משרד התמ"ת למועמדים לשמש מדריכים ובוחנים במקצועות נמליים הטעונים רישוי, ובהם מפעילי עגורנים, אתתים ומפעילי מכונות הרמה אחרות. בכל שנה משרד התמ"ת מאשר את צוות המדריכים והבוחנים מקרב עובדי חנ"ח במקצועות אלה. הועלה כי גם משרד התמ"ת אינו בוחן את עברם המשמעתי של המועמדים. 664 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שרספ"ן ומשרד התמ"ת ישקלו לקבוע בנוהליהם כי כאשר מובאת לפניהם בקשה של מועמד לאשרו כמדריך או בוחן, יש להביא בחשבון במסגרת השיקולים גם את עברו המשמעתי והבטיחותי. לע בר המשמעתי והבטיחותי יש חשיבות בייחוד במקצועות תפעול בעלי סיכון בטיחותי גבוה39 . כמו כן, על חנ"ח להביא בחשבון היבט זה כשהיא קובעת את מועמדיה לתפקידי מדריכים ובוחנים. משרד התמ"ת השיב כי יבחן את האפשרות לחייב את מנהל ההדרכה בחנ"ח לבדוק את הרקע המשמעתי של המדריכים והבוחנים על פי אמות מידה שייקבעו מראש, בכפוף לדין, ולהצהיר לפני המשרד כי לא נמצא פגם המונע מהם למלא את אחד התפקידים האמורים. נמצא כי המדריכים והמסמיכים בנמל הם עובדי תפעול המשתייכים לאותה נציגות ועד עובדים מגזרית ולאותה חטיבה שאליה שייכים המתלמדים והנ בחנים. כבר בינואר 2008 ובאוגוסט 2009 כתבה רמ"ד משאבי אנוש פרט והדרכה בחנ"ח כי מכיוון שהבוחנים של מפעילי , מיוצגים על ידי ועד טרנספורט, ]חלק מחטיבת התפעול[ העגורנים הם עובדי מגזר טרנספורט ולחברי ועד טרנספורט עלולה להיות השפעה על עבודתם - "קיים פוטנציאל של פג יעה באובייקטיביות של המדריכים בשיקול דעתם ובחוות הדעת הניתנת על ידם בעניין עמידתם בהצלחה של החניכים בתהליך ההסמכה"40 . ממסמכי חנ"ח עולה כי בשנים 2012- 2006 עברו כל העובדים את הבחינות בהצלחה והוסמכו לתפקידים שיועדו אליהם. משרד התמ"ת השיב כי עבודת שינוע המטענים בנמלים נעשית בעזרת כלים ייעודיים, ש"להם נדרש ניסיון וידע ייחודיים, שככל הנראה אין לשום גוף פרטי אחר, ולכן המדריכים והבוחנים בהכשרות של עגורנאים ואתתים הם בדרך כלל אנשי הנמלים... עם זאת, לאור הערת המבקר, נבדוק האפשרות לקבוע כי הבוחנים ברשויות ההסמכה הפועלו ת בנמל חיפה ובנמל אשדוד יהיו בוחנים חיצוניים, באופן שהבוחנים בנמל חיפה יהיו בוחנים מאושרים מנמל אשדוד ולהיפך ו/או עובדים שפרשו זה מכבר מעבודתם בנמל". לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי לשקול את האפשרות לקבוע שהבוחנים לצורכי הסמכה יהיו גורמים בלתי תלויים שאינם עובדי הנמל. בין היתר ניתן לשקול למנות לתפקידי הסמכה גורמים מטעם רספ"ן או משרד התמ"ת. כך יהיה ניתן למנוע מצב שבו בוחן עלול להימצא בחשש לניגוד עניינים כאשר הוא אמור להחליט אם נבחן העובד אתו עבר את המבחן או נכשל בו. יצוין שהמשמעות של כישלון במבחן היא בין היתר עיכוב קידום ופגיעה בשכר של הנבחן. הדרכות בתחום הבטיחות על פי תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (מסירת מידע והדרכת עובדים), התשנ"ט - 1999 (להלן- תקנות הדרכת עובדים), מחזיק במקום עבודה41 " יקיים הדרכה בדבר מניעת סיכונים והגנה מפניהם [ להלן- הדרכ ]ת בטיחות, באמצעות בע ל מקצוע מתאים ויוודא שכל עובד הבין .__________________ .39 .לדוגמה, עגורנאי גשר ושער, מנהלי עבודה ואתתים 40 היא המליצה כי הבוחנים ישתייכו למגזר מנהלי העבודה, וכך לא ייוצגו בידי אותה נציגות של ועד העובדים המייצגת את מי שנבחנים על ידם. 41 מחזיק במקום עבודה הוא כל אחד מאלה: המעביד; בעל מקום העבודה; המנהל בפועל של מקום העבודה; מי שבהשגחתו ובפיקוחו פועל מקום העבודה. חברת נמל חיפה בע"מ 665 .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . ;את הסיכונים והוא בקיא דיו בנושאי ההדרכה, בהתאם לתפקידו ולסיכונים שלהם הוא חשוף מחזיק במקום עבודה יחזור ויקיים הדרכה כאמור בהתאם לצורכי העובדים ולפחות אחת לשנה... מחזיק במקום עבודה ינקוט אמצעים כדי לוודא שההדרכה שניתנה לעובדים הובנה על ידם כראוי וכי הם פועלים על פיה". חנ"ח מקיימת הדרכות בטיחות לעובדים, על פי תקנות הדרכת עובדים. נמצא כי העובדים המשתתפים בהדרכות הבטיחות אינם נבחנים על החומר הנלמד בהן ולא תמיד נדרשים לחתום על הצהרה שהבינו את תוכן ההדרכה. נוסף על כך, עובדים שגרמו לתאונות תפעול או למצב שבו כמעט אירעה תאונה נדרשו לעתים, בעקבות בירור משמעתי או בעקבות מסקנות של בדיקת תאונה תפעולית, לעבור הדרכת ריענון. נמצא כי יש בחנ"ח עובדים שגרמו כמה פעמים לתאונות תפעוליות, וכי חלקם נדרשו בהליכי בירור משמעתי שהתקיימו עקב כך לעבור הדרכות ריענון. במקרים האמורים לא נמצאו בידי הנהלת החברה אסמכתאות המעידות שההדרכה הובנה, והעובד מתחייב לפעול על פיה. בעקבות דוח ביקורת פנים בנושא התקיימו באפריל 2012 דיון אצל מנכ"ל חנ"ח ודיון בוועדת הבטיחות של החברה. בעקבות הדיונים הנחה רמ"ד משאבי אנוש פרט והדרכה במאי 2012 לעשות "החל מיום 25.5.2012 ... בתום יום סדנת הבטיחות הקרובה חזרה בכתב הכוללת שאלות אמריקאיות בנושאים, שנלמדו במהלך היום. מיד לאחר ביצוע החזרה, נציג ההדרכה... יעבור על התשובות הנכונות עם משתתפי סדנת הבטיחות, על מנת לוודא הבנת החומר. טופס הבנת החומר הנלמד עם אישור השתתפות יתוייקו בתיק האישי" של העובדים (ההדגשה במקור). נמצא כי במאי 2012 החלה חנ"ח להחתים את עובדי התפעול בה המשתתפים בהדרכות הבטיחות על הצהרה שהבינו את תוכן ההדרכה. ואולם בסיום הדרכה שהתקיימה באוגוסט 2012 לא נדרשו העובדים לחתום על הצהרה כאמור. משרד מבקר המדינה מעיר לחנ"ח שעליה לפעול לבדיקת החומר הנלמד בכל תכניות ההדרכה שהיא מקיימת, כמתחייב מתקנות הדרכת עובדים ומהנחיות ועדת הבטיחות. בייחוד יש להקפיד לבדוק כי עובדים שנדרשו לעבור הדרכה בעקבות תאונות תפעול שגרמו הבינו את החומר הנלמד בהדרכת הבטיחות. ראוי גם לשקול לדרוש מעובדים אלה לעבור בהצלחה מבחנים בכתב - תנאי להשבתם לעבודה סדירה במקצוע שהם עובדים בו. רשות החברות הממשלתיות השיבה למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי היא "תעקוב אחר יישומן של מסקנות הדו"ח הן מבחינת נהלי בטיחות בחברה והן בתקציב ההשקעות שלה, ככל שיידרש". רשות החברות הממשלתיות הוסיפה כי תפנה לדירקטוריון חנ"ח בבקשה לכנס את ועדת הביקורת של חנ"ח לישיבה ש"בה תוצג טיוטת דוח המבקר, והצעדים אותם יש לנקוט לתיקון הליקויים". .סיכום .השילוב בין תנועת אניות נוסעים שבהן מצויים לעתים אלפי בני אדם, קרבתו של הנמל למרכזי אוכלוסין והטיפול בחומ"ס בשטחי הנמל - עלול להגדיל את הסיכון לפגיעה בנפש וברכוש במקרה של דליפת חומ"ס. 666 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . ממצאי הביקורת מעלים כי נציבות כב"ה, שקיבלה עליה אחריות למתן מענה לאירועי אש בכלי שיט בנמל, אינה ערוכה להתמודד עם אירועי אש בכלי שיט בכלל ואירועי אש באניות המובילות חומ"ס בפרט. על הגורמים הנוגעים בדבר, ובהם נציבות כב"ה, חנ"ח, חנ"י ורספ"ן, לפעול בשיתוף פעולה כדי להביא בדחיפות להיערכות כנדרש לאירועי אש כאלה, על מנת למנוע אסון המוני. בביקורת הועלו ליקויים בהיערכות צוות החירום בחנ"ח ובאחסון מכולות החומ"ס בשטח הנמל. על חנ"ח לגבש - בשיתוף רספ"ן וכב"ה חיפה - דרישות ברורות בדבר אמצעי כיבוי האש בנמל, מספר עובדי צוות החירום בו וכשירותם המקצועית, וכן לפעול להפסקת השהייה של מכולות חומ"ס בנמל יותר מהזמן שנקבע בדין ובהיתר הרעלים. מן הראוי שמשרד התחבורה ישקול ליזום הליך של תיקון חקיקה שיעניק למנהל הנמל סמכויות אכיפה מינהליות מתאימות לטיפול במכולות השוהות בנמל יותר מהזמן המותר, כגון סמכות להטיל עיצום כספי. על חנ"ח לקדם, בשיתוף חנ"י, תכנון והוספה של מערך ניקוז כמתחייב בכל האזורים שבהם מאוחסנות בפועל מכולות חומ"ס. האחריות לבטיחות ולניהול הסיכון הגדול לחיי אדם עקב תאונות בתפעול מוטלת על חנ"ח, אולם ההסתדרות, שעליה לא מוטלת האחריות האמורה, היא הפוסקת בערכאה האחרונה לבירורים משמעתיים הנוגעים לעובדי התפעול, ובכללם בירורים בעניינים בטיחותיים. הדבר עלול לפגוע ביכול ת האכיפה של חנ"ח וביכולתה להרתיע עובדים ממעשים וממחדלים שעלולים לסכן אותם ואת הנמצאים בקרבתם. על הנהלת חנ"ח לפעול בכל דרך כדי שימוצה הדין בעניינים שיש להם השפעה על הבטיחות בארגון, ובין היתר להפעיל את מכלול סמכויותיה כמעביד ואף לפעול בנתיב הפלילי במקרים הרא ויים. בכלל זה עליה לדון בעניין זה עם ההסתדרות - בשיתוף רספ"ן, רשות החברות הממשלתיות, ולפי הצורך גם בשיתוף משרד התמ"ת - כדי להגיע להסכמה בעניין, באופן שיבטיח כי מכלול האינטרסים הציבוריים שעליהם היא מופקדת, לרבות השמירה על הבטיחות בעבודה, והאינטרסים של העובדים יבואו לידי ביטוי הולם בהליך. הממצאים בדוח זה מצביעים על ליקויים כבדי משקל שיש בהם סכנה פוטנציאלית רחבת היקף לגוף ולרכוש. על חנ"ח ונציבות כב"ה, בסיוע רספ"ן וחנ"י, להביא ללא דיחוי לתיקון הליקויים שהועלו בדוח זה בנוגע לאחסון חומ"ס בנמל ולהיערכות לכיבוי אש בשטחו ובכלי שיט העוגנים בו. על חנ"ח לפעול, בשיתוף נציגות עובדי התפעול בה, רספ"ן, משרד התמ"ת וההסתדרות, כדי להגיע להסכמה בנוגע לתיקון הליקויים הנוגעים להגברת הבטיחות בעבודה בנמל שעליהם הצביע מבקר המדינה , ולצמצום תאונות העבודה בו. . .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 .

תקציר:
 645 .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . חברת נמל חיפה בע"מ . .פעולות הביקורת .בחברת נמל חיפה בע"מ נבחנו היבטים בבטיחות בתפעול הנמל. בין הנושאים שנבדקו: הטיפול בחומרים מסוכנים, ההיערכות לכיבוי שרפות ולמניעת התפשטות דליפות של חומרים מסוכנים והפעילות למניעת תאונות עבודה. בדיקות השלמה נעשו ברשות הספנות והנמלים שבמשרד התחבורה, התשתיות הלאומיות והבטיחות בדרכים; במשרד להגנת הסביבה ; במינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית שבמשרד ה כלכלה1 .ובגופים אחרים .היבטים בבטיחות בתפעול .תקציר .חברת נמל חיפה בע"מ (להלן - חנ"ח) היא חברה ממשלתית המפעילה את נמל חיפה מפברואר 2005 . בנמל חיפה, הקרוב למרכזי אוכלוסין , עוגנות אניות נוסעים, ובהן לעתים אלפי אנשים, ואניות משא, ובהן אניות הנושאות מכולות עם חומרים מסוכנים (להלן - חומ"ס). בנמל מתבצעת בין היתר טעינה של מטענים, פריק תם, שינוע ם ואחסונם. בתפעול הנמל מעורבים מאות עובדים במקצוע ות נמליים, שמפעילים בין היתר ציוד מכני הנדסי כבד. .פעולות הביקורת .בחודשים יולי עד דצמבר 2012 בדק משרד מבקר המדינה היבטים בבטיחות בתפעול נמל חיפה. הביקורת נעשתה בחנ"ח. בדיקות השלמה נעשו ברשות הספנות והנמלים (להלן - רספ"ן) שבמשרד התחבורה, התשתיות הלאומיות וה בטיחות בדרכים, במשרד להגנת הסביבה, במינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית שבמשרד התעשייה, המסחר והתעסוקה (להלן - משרד התמ"ת) , באיגוד ערים אזור חיפה - שירותי כבאות (להלן - כב"ה חיפה), בחברת נמלי ישראל - פיתוח ונכסים בע"מ (להלן - חנ"י) וברשות לחינוך והכשרה ימיים. .__________________ .1 .לשעבר משרד התעסוקה, המסחר והתעסוקה 646 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . .עיקרי הממצאים .1. חנ"ח אינה דורשת מבעלי מטענים מסוכנים אומבאי כוחם לפרט בהודעותיהם על אניות הנושאות חומ"ס מהי קבוצת האריזה 2 של כל אחת ממכולות החומ"ס , כנדרש על פי תקנות הנמלים, התשל"א - 19713 .בהיעדרם של נתו נים אלה חנ"ח אינה יכולה לקבוע במדויק, לגבי חלק מ מכולות החומ"ס 4 ,את משך הזמן המרבי שמותר להן לשהות בשטח הנמל. 2. כב"ה חיפה לא מסר לחנ"ח דרישה בדבר הכבאית הנחוצה לדעת ו בנמל, ולא יידע את חנ"ח בדבר התקנים שבהם עליה לעמוד ו בדבר כבאית חלופית הנדרשת בנמל כאשר הכבאית הקבועה אינה תקינה. בפועל, הכבאית הקבועה נשלחת לעתים קרובות לתיקונים במוסך, ואין בידי צוות החירום של הנמל כבאית חלופית לטיפול באירועי חירום. 3. רספ"ן ונציבות הכבאות וההצלה (להלן - נציבות כב"ה) לא קבעו כללים בדבר ההכשרה הנדרשת מצוות החירום של הנמל ובדבר הזמינות הנדרשת של הגורמים בנמל שעל צוות החירום להסתייע בהם לצורך טיפול מהיר ויעיל באירועי חירום. באמות המידה להסמכה לתפקיד מדריך או בוחן שקבעו רספ"ן ומשרד התמ"ת אין התי יחסות לעברו המשמעתי של המועמד, ו רספ"ן ומשרד התמ"ת אף אינם דורשים מידע בעניין זה מחנ"ח לפני החלטה להסמיך מדריכים או בוחנים במקצועות הנמליים. 4. אף על פי שחלפו יותר משנתיים מהמועד שבו נחתם הסכם בין חנ"י ובין רספ"ן, נציבות כב"ה, כב"ה חיפה ואיגודי ערים אחרים לכבאות, שבו קיבלו עליהם נציבות כב"ה וכב"ה חיפה את האחריות לכיבוין של דלקות בכלי שיט העוגנים בנמל חיפה - במועד סיום הביקורת לא היה כב"ה חיפה ערוך לכך, ובייחוד לא למקרה של אסון המוני. .5. אין בחנ"ח נוהל הקובע באילו מקרים ייחקרו תאונות בתפעול הנמל בידי גורמים פנימיים בחברה, ובאילו מקרים תפנה חנ"ח לגורם מקצועי חיצוני. הועלה חשש שחקירה בידי גורמים פנימיים תושפע מהתוצאות האפשריות של העמדת המעורבים בתאונות לדין משמעתי, מאחר שאלה עשויים להיות חבריהם לעבודה של החוקרים. הדבר עלול .__________________ .2 קבוצת האריזה של מכולות חומ"ס קובעת , בין היתר, את רמת הסיכון של החומר המסוכן, ועל פיה נקבע משך השהייה המרבי המותר של המכולה בנמל. 3 על פי סעיף 151 (א) לתקנות הנמלים, התשל"א - 1971 , "בעל אניית ח ומרים מסוכנים ימסור בכתב למנהל הנמל או למי שהוא הסמיכו לכך, 24 שעות לפחות לפני הגעת אניית ח ומרים מסוכנים לנמל, הודעה על חומרים מסוכנים". 4 .לחלק מהחומ"ס יש יותר מקבוצת אריזה אחת חברת נמל חיפה בע"מ 647 .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . לפגוע במהימנות הבדיקה ו ביכולת להפיק לקחים שימנעו תאונות בעתיד. 6 . על פי תקנות הבטיחות בעבודה (עגורנאים, מפעילי מכונות הרמה אחרות ואתתים), התשנ"ג- 1992 , משרד התמ"ת רשאי בכל עת לפסול, לתקופה מוגבלת או ללא הגבלת זמן, עגורנאי מוסמך 5 , אם לדעתו העגורנאי אינו ממלא בעת עיסוקו את דרישות הבטיחות בהפעלת עגורן. נמצא כי חנ"ח לא הביאה לידיעת משרד התמ"ת מקרים שבהם נתפסו עובדים בזמן עבודתם בנמל כשברשותם סמים מסוכנים ונחקרו במשטרת ישראל, כדי שמשרד התמ"ת יוכל לשקול להפעיל את סמכותו לפסול אותם מלשמש בתפקידם. 7. על פי ההסכם הקיבוצי משנת 1966 , החל על עובדי התפעול בחנ"ח, הערכאה העליונה לבירורים משמעתיים של עובדי התפעול בנמל מורכבת מנציגי האגף לאיגוד מקצועי של ה סתדרות העובדים הכללית החדשה (להלן - ההסתדרות) . אף שהאחריות לבטיחות ולמניעת סיכון חיי אדם עקב תאונות בתפעול מוטלת על חנ"ח, ולא על ההסתדרות, אין ל חנ"ח ייצוג בערכאה העליונה לבירורים משמעתיים של עובדי התפעול ובכללם עניינים בטיחותיים , אלא רק ל הסתדרות, שלה אין אחריות כאמור. .סיכום והמלצות .בשל השילוב בין תנועת מטענים, ובהם מטעני חומ"ס, בנמל חיפה, תנועת אניות הנוסעים בו, שבהן מצויים לעתים אלפי בני אדם, וקרבתו של נמל חיפה למרכזי אוכלוסין - עלול לגדול הסיכון לפגיעה בנפש וברכוש במקרה של דליפת חומ"ס. הביקורת העלתה ליקויים משמעותיים בהיערכות לכיבוי אש בכלי שיט העוגנים בנמל בכלל, ובאניות הנושאות חומ"ס בפרט, ובהיערכות לאירועי חומ"ס בנמל. ממצאי הביקורת מעלים כי נציבות כב"ה, שקיבלה עליה את האחריות לכיבוי דלקות בכלי שיט בנמל, אינה ערוכה להתמודד עם דלקות בכלי שיט בכלל ובאניות חומ"ס בפרט. על הגורמים הנוגעים בדבר, ובראשם נציבות כב"ה, לפעול בשיתוף רספ"ן , חנ"י וחנ"ח כדי להביא בדחיפות להיערכות כנדרש , על מנת למנוע אסון המוני. האחריות לבטיחות ולמניעת תאונות בתפעול, שיש בהן סיכון גדול לחיי אדם, מוטלת על חנ"ח. ואולם בערכאה העליונה לבירורים משמעתיים בעניינם של עובדי התפעול בה אין להנהלת חנ"ח ייצוג, וההסתדרות היא שפוסקת. הדבר אינו עולה בקנה אחד עם תקנת הציבור, שכן הוא עלול לפגוע ביכולת ה אכיפה של חנ"ח וביכולת ה להרתיע עובדים ממעשים וממחדלים שעלולים לסכן אותם ואת הנמצאים בקרבתם. על .__________________ .5 ,"עגורנאי מוסמך" מוגדר מי שהוסמך לפי תקנות הבטיחות להפעיל עגורן צריח, עגורן נייד אופני זחלי או חצי זחלי, עגורן גשר עילי, עגורן שער ועגורן להעמסה עצמית. 648 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: היבטים בבטיחות בתפעול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . הנהלתחנ"ח לפעו ל בכל דרך כדי שימוצה הדין בעניינים שיש להם השפעה על הבטיחות בארגון, ובין היתר להפעיל את מכלול סמכויותיה כמעביד ואף לפעול בנתיב הפלילי במקרים הראויים . בכלל זה עליה לדון בעניין עם ההסתדרות - בשיתוף רספ"ן , רשות החברות הממשלתיות, ולפי הצורך גם בשיתוף משרד התמ"ת - כדי להגיע להסכמה בעניין, באופן שיבטיח כי מכלול האינטרסים הציבוריים שעליהם מופקדת חנ"ח והאינטרסים של העובדים יבואו לידי ביטוי הולם בהליך. על חנ"ח, משרד התחבורה, התשתיות הלאומיות והבטיחות בדרכים, רספ"ן, משרד התמ"ת, נציבות כב"ה, כב"ה חיפה וחנ"י לפעול בשיתוף פעולה, כדי להביא ללא דיחוי לתיקון הליקויים שעליהם הצביע מבקר המדינה. .