משרד האוצר/הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים המשלתיים-הכלליים

 ♦ . 212 דוח שנתי66א .שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 מבוא .משרד הבריאות מפעיל 11 מרכזים רפואיים ממשלתיים כלליים. בכל מרכז רפואי מתקיימות שתי ישויות משפטיות נפרדות זו לצד זו: בית החולים ותאגיד הבריאות7 . בתי החוליםהממשלתיים הכלליים מתוקצבים משנת 1998 "כ"מפעלים עסקיים של הממשלה, על פי התוספת השנייה של חוק התקציב השנתי ו בהתאם להוראות חוק יסודות התקציב, התשמ"ה- 1985 (להלן- חוק יסודות התקציב). בתי החולים מנוהלים לפי הכללים הנהוגים בשירות המדינה , ובהם תקנון שירות המדינה ( להלן - התקשי"ר), חוק חובת המכרזים, התשנ"ב - 1992, והוראות תקנון, כספים ומשק של החשב הכללי (להלן - הוראות תכ"ם). בתי החולים מ תוקצבים בתקציב המדינה בסעיף תקציב "בתי חולים ממשלתיים" (סעיף 94) . משמעות תקצובם של בתי החולים הממשלתיים כמפעלים עסקיים היא כי בתי החולים רשאים להוציא בשנת כספים את הסכומים הנקובים בתקציבם שבחוק, בתנאי שהסכום המוצא בסעיף התקציב לא יעלה על ס כום התקבולים שהתקבל למעשה באותו סעיף באותה שנה 8 . עיקר הכנסות בתי החולים מתקבל ממכירת שירותים רפואיים לקופות החולים (אשפוז) והכנסות מתאגידי הבריאות. תקציב בתי החולים כולל אפוא "יעד הכנסות", "יעד קניות" ו"תקציב שכר". נוסף על כך, מדי שנה בשנה מעבירה המדינה מס עיף תקציב "משרד הבריאות" (סעיף 24 ) סכום משמעותי (להלן- הסובסידיה) שמטרתו לכסות את הגירעונות התפעוליים של בתי החולים ("יעד סובסידיה"). בשנת 2014 עמדה הסובסידיה על כ-1.2 .מיליארד ש"חבבתי החולים מתקיימות פעילויות כלכליות מורכבות בהיקפים כספיים גדולים מאוד, ובהן מכירת שירותי אשפוז ושירותים אחרים לקופות החולים והתחשבנות עם תאגידי הבריאות. פעילויות אלו מצריכות, בין היתר, תמחור נכון ובקרה נאותה על ההכנסות ועל ההוצאות. תקציב בתי החולים, המבוסס כאמור על יעד ההכנסות ומ אושר בכנסת מדי שנה בשנה, גדל עם השנים מכ -8.3 מיליארדיש"ח בשנת 2012 לכ-9.7 מיליארדיש"ח בשנת 20149. קרוב למחצית מתקציבם של בתי החולים מתנהל בשלושת המרכזים הרפואיים הגדולים - שיבא, איכילוב ורמב"ם. לפי הוראות סעיף 21(2 ,) לחוק יסודות התקציב, תאגיד הבריאות הוא עמותה, אגודה שיתופית חברה או כל גוף משפטי אחר הכשיר לחיובים, לזכויות, ולפעולות משפטיות, המוכר שירותי בריאות בתוך בית חולים ממשלתי או תוך שימוש במתקני בית החולים (להלן - תאגידי הבריאות או התאגידים). התאגידים קיבלו את אישור שרי הבריאות והאוצר לשמש תאגידי בריאות כהגדרתם בחוק זה 10, והם פועלים על פי תקנות יסודות התקציב (כללים לפעולת תאגיד בריאות), התשס"ב- 2002 (להלן - תקנות התאגידים). תקנות התאגידים קובעות את אופן ההתחשבנות בין בתי החולים לתאגידים ואת השיעורים מתוך ההכנסות שעל התאגידים לשלם לבתי החולים עבור השימוש במתקני הם. עוד נקבע ב תקנות כי כל הרכוש הקבו ע שהתאגיד רוכש יעבור לבעלות בית החולים. תאגידי הבריאות אינם מאוגדים כישות של המדינה והם אינם מתוקצבים על ידה. .__________________ .7 יצוין כי כחלק מהסיוע למרכזים הרפואיים פועלות עמותות אגודות ידידים שעוסקות בעיקר בגיוס תרומות, תמיכות, מתנות, מענקים ועיזבונות מתאגידים או מיחידים במדינת ישראל או מחוצה לה עבור המרכז הרפואי. 8 סעיף8 (א) לחוק יסודות התקציב. לפי סעיף 8 (ד) לחוק, תחזית התקבולים לכיסוי תקציב המפעלים העסקיים תהיה כמצוין בחוק התקציב השנתי. 9 .הכוונה לתקציב ברוטו על שינוייו 10 יצוין כי בכל שנה נחתם הסכם פעילות בין חשבות בית החולים לתאגיד הבריאות הפועל ליד בית החולים. הסכם זה מסדיר את הפעילות השנתית של תאגיד הבריאות. משרד האוצר 213 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 מטרת תאגידי הבריאות לתגבר את שירותי הרפואה במרכז הרפואי תוך ניצול תשתיות ואמצעים של המרכזים הרפואיים מחוץ למסגרת הפעילות הרגילה שלהם. הם תומכים בבתי החולים באמצעות השקעה בתשתיות, בהעברות חד-צדדיות של שכר ובקידום המחקר הרפואי בבית החולים. פעילותם של התאגידים התרחבה מאוד עם השנים, ועיקרה כיום היא אספקת שירותי כוח אדם לבתי החולים. בשנת 2012 עמדמחזור הפעילות של תאגידי הבריאות על כ- 2.3 מיליארד ש"ח11. ,חוק נכסי המדינההתשי"א - 1951 (להלן - חוק נכסי המדינה), מסדיר את הסמכות הכללית לעשות עסקאות בנכסי המדינה, ועל פיו הממשלה רשאית לרכוש נכסים או למכור נכסים מנכסי המדינה. על פי סעיף 6 (א) לחוק נכסי המדינה, שר האוצר רשאי לייצג את הממשלה בעסקאות האמורות, או אדם א חר שהורשה לכך על ידו. בהתאם להחלטת ממשלה משנת 1960 , המורשה מטעם הממשלה לפי חוק זה פועל במשותף עם חשב המשרד הנוגע בדבר (הכפוף מקצועית ומינהלית לחשב הכללי), או עם נושא תפקיד אחר במשרד האוצר (מנכ"ל המשרד, החשב הכללי, המשנה לחשב הכללי, אחד מסגני החשב הכללי, או מי שמינה החשב הכללי לצורך זה)12 . הפיקוח על ביצוע תקציב המדינה נעשה בעיקר באמצעות החשבים במשרדי הממשלה, שהם עובדי החשכ"ל הכפופים מקצועית להנחיותיו13. חשבות משרד הבריאות היא שאמו נה, אפוא, מטעם החשכ"ל על הפיקוח והבקרה על תקציב בתי החולים הממשלתיים. מנהלי הכס פים של בתי החולים פועלים על פי מדיניות הנהלת בית החולים ובהנחייתו המקצועית של החשב הכללי וחשב משרד הבריאות, והם אחראים לניהול המקצועי והמינהלי של מערך הכספים בבתי החולים. מנהלי הכספים אינם עובדי אגף החשכ"ל אלא עובדי בתי החולים. הפעילות הכספית של תאגידי ה בריאות מנוהלת על ידי מנהלי כספים שמעסיק התאגיד, שאינם עובדי מדינה, וממילא אינם כפופים מקצועית להנחיות החשכ"ל או לפיקוחו. בדוח 56ב14 שפרסם מבקר המדינה ב- 2006 הוצגה הבעייתיות בנושא הפיקוח והבקרה על הניהול הכספי בבתי החולים על ידי משרדי האוצר והבריאות והבעייתיות במעמדם וכפיפותם של מנהלי הכספים של בתי החולים, המשמשים גם שומרי הסף בכל הנוגע לתקציב בתי החולים. באותו הדוח נבדקו, בין היתר, הנושאים הללו: מעמדו, תפקידיו וסמכויותיו של מנהל הכספים, קשרי העבודה שנוצרו עם השנים בינו ובין הנהלת בית החולים, השונּות במעמדם של מנהלי הכספים בין בתי חולים; כפיפותם המינהלית של מנהלי הכספים להנהלות בתי החולים המונעת מהם להפעיל נכונה שיקול דעת מקצועי, וכן, באיוש תפקיד של גורם .__________________ .11 דוח פיננסי 2012 - המרכזים הרפואיים הכלליים הממשלתיים, עמ' 15 ., חשבות משרד הבריאות נתוני משרד הבריאות לשנים 2015 -2013 .לא פורסמו עד מועד כתיבת דוח זה 12 בעניין זה ראו הנחיה 6.2000 של היועץ המשפטי לממשלה, "הסמכות להתחייב בחוזה בשם המדינה", מיום 15.5.03. 13 בשנת 2008 התפרסמו הוראות תכ"ם הללו: הוראה 1.1.1 העוסקת באחריות החשב והוראה 1.1.2 העוסקת בסמכויותיו ובמעמדו של החשב. בשנת 2007 הועלתה הצעת חוק שירות המדינה (מינויים) (תיקון - מינוי חשבים למשרדי ממשלה), התשס"ז- 2007 , ובה נכתב, "החשב הכללי במשרד האוצר ימנה לכל משרד חשב, בכפוף להוראות חוק זה; החשב יהיה כפוף, מ נהלית ומקצועית, לחשב הכללי במשרד האוצר". 14 ,מבקר המדינהדוח שנתי 56 ב( 2006 '), "פיקוח ובקרה על ביצוע תקציב המדינה", עמ203 ; ,מבקר המדינה דוח שנתי 59ב ( 2009 ), "תאגידי הבריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ' 399 ,; מבקר המדינה דוח שנתי 65 ג( 2015 ), "סו גיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ' 555. 214 דוח שנתי66א .שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 במרכזים הרפואיים האחראי בין היתר לניהול הפעילות התקציבית, החשבונאית והפיננסית של המרכז הרפואי כולו ובכלל זה בתי החולים הממשלתיים על ידי מי שאינם עובדי מדינה 15 . כפי שיוצג להלן, בחלוף תשע שנים מאז פרסום דוח 56 ב החריפה תלותם של בתי החולים בתאגידי הבריאות וכן הועמקו גירעונות בתי החולים. בתקופה זו עלתה בשיעור ניכר הסובסידיה שהמדינה מעבירה לבתי החולים מדי שנה בשנה. .פעולות הביקורת .בחודשים נובמבר 2014 - מרץ 2015 בדק משרד מבקר המדינה את הפיקוח והבקרה של החשכ"ל - באמצעות מנהלי הכספים בבתי החולים הממשלתיים - על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים . עוד נבדקה סוגיית האחריות הכוללת על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים - בתי החולים ותאגידי הבריאות - בהינתן מעמדם החוקי ומגבלות התקציב שבהן הם פועלים. הבדיקה נעשתה בחמשת המרכזים הרפואיים הגדולים: שיבא, איכילוב, רמב"ם, וולפסון ואסף הרופא. בדיקות השלמה נעשו באגף החשכ"ל, במשרד הבריאות ובנש"ם. .מנהלי הכספים בבתי החולים הממשלתיים .הסמכות והאחריות לניהול הכספי 1. לפי הנחיות נש"ם לתקנון תפקודים במקצועות מנהל ומשק בבתי החולים הממשלתיים (להלן - הנחיות נש"ם), מנהלי הכספים בבתי החולים מתוקננים לפי מספר המיטות בבית החולים וההיקף הכספי של הפעילות המתנהלת בו16 , ועל פי סולם דירוג זה מחולקים בתי החולים לשלוש קטגוריות17 . בקטגוריה הראשונה מנהל הכספים מוגדר כ"אחראי לניהול מקצועי ומנהלי של מערך הכספים בבית חולים כללי בו 601 מיטות ומעלה, שתקציבו מעל 250 מיליוני שקלים עפ"י החוקים, התק נות וההוראות בנושא, בהתאם למדיניות הנהלת ביה"ח ובהנחיה מקצועית של חשב משרד הבריאות". מתברר כי היקף הפעילות הכספית של מרבית בתי החולים גבוה משמעותית מהיקף התקציב אשר נקבע עבור הקטגוריה הראשונה בהנחיות נש"ם, ואשר עליו אמון מנהל הכספים בקטגוריה זו. עוד עולה כי היקף הפעילות הכספית שנקבע בהנחיות אינו משקף נכונה את המורכבות הקיימת בפועל. .__________________ .15 בעניין זה ראו הערה5 .לעיל 16 הדירוג נקבע בשנת 1996 ; קיימת הלימה בין מספר המיטות בבית החולים להיקף התקציב המנוהל. .17 מתח הדרגות למנהלי הכספים בבתי החולים נקבע בהנחיות נש"ם משנת 1996 לתפקוד עובדי מנהל ומשק בבתי החולים הממשלתיים, לפי שלוש אפשרויות הנגזרות ממספר המיטות בבית החולים ומהיקף התקציב המנוהל, ואלה הן: "מס' סוג 203/03 מנהל הכספים של בית [ , גזבר אא']החולים- בית חולים כללי בו 601 מיטות ומעלה החולש על תקציב בהיקף של250 מליוני ש"ח; מס' סוג 200 מנהל הכספים של[ , גזבר א' ]בית החולים- בית חולים כללי בו בין 301 ל- 600 מיטות החולש על תקציב בהיקף של 150 מליוני ש"ח; מס' סוג 200/05 מנהל[ , גזבר ב' ]הכספים של בית החולים- בית חולים בו עד 300 מיטות החולש על תקציב מעל35 מליוני ש"ח". משרד האוצר 215 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 זאת ועוד, תקנה15 (ב) לתקנות התאגידים יצרה חיץ בין מנהל הכספים של בית החולים מנהל [ ובין התאגיד וקבעה כי "מנהל בית החולים, מנהלו האדמיניסטרטיבי, הגזבר וקצין]הכספים של בית החולים התקציבים שלו לא יעבדו בתאגיד הבריאות ולא ימלאו בו כל תפקיד בין בשכר ובין שלא בשכר". לגבי מנהל בית החולים והמנהל האדמיניסטרטיבי נקבעה החרגה שמאפשרת למנהל בית החולים להיות יו"ר דירקטוריון התאגיד ולמנהל האדמיניסטרטיבי לעבוד בתאגיד. אולם אין החרגה דומה לגבי מ נהל הכספים של בית החולים. בתיאור העיסוק לעובדי כספים וחשבונות בבתי החולים הממשלתיים הכלליים (להלן - התקן)18 קובעת נש"ם, כי בין שאר תפקידיו מנהל הכספים של בית החולים אחראי ל"כלל מערך ההכנסות והגבייה של ביה"ח ממוסדות ולקוחות אחרים". כמו כן, מנהל הכספים אחראי "לביצוע כל הפעולות והתהליכים הקשורים בניהול מערך הכספים כולל גביית הכנסות, ניהול התקשרויות". במסגרת הגמישות הניהולית אשר ניתנה לבתי החולים מתוקצב כל בית חולים בתכנית תקציבית אחת המיועדת לקניות. הנהלת בית החולים יכולה אפוא להקצות את התקציב הניתן לה למחלקות השונות בבית החולים לפי שיקול דעתה ובהתאם לצרכים ולסדרי העדיפויות שלה. הפעילויות המגוונות והנרחבות שבהן עוסקות המחלקות השונות של בית החולים מחייבות את מנהל הכספים לקיים בקרה ושמירה קפדניות על תקציב הקניות ולמנוע התקשרויות אשר עשויות ליצור התחייבויות עתידיות אשר להן לא יהיה כיסוי תקציבי. בתי החולים גם מנהלים התקשרויות רבות עם קופות החולים. התקשרויות אלה הן בסיס ההכנסות העיקרי של המרכזים הרפואיים בכלל ובתי החולים בפרט. לדוגמה, ההתקשרויות של בתי החולים עם קופות החולים בשנת 2012 הניבו כ -82% מהכנסות המרכזים הרפ ואיים באותה שנה. מפגישות שקיים צוות הביקורת עם מנהלי כספים של בתי החולים עלה כי פעמים הם אינם שותפים לכל הליכי המשא ומתן המשפיעים על הפעילות הכספית של בתי החולים. משרד מבקר המדינה מעיר כי אי -שיתוף מנהל הכספים של בית החולים בדיונים העוסקים בהסכמים עם קופות החולים אינו עולה בקנה אחד עם הגדרת תפקידו, והדבר פוגע ביכולתו לבקר את תקציב בית החולים ולפקח עליו. על הנהלת בית החולים להקפיד על שיתופו של מנהל הכספים של בית החולים, בכל הליכי המשא ומתן ובדיונים המשפיעים על הפעילות הכספית של בתי החולים. 2. לפי התקן19 , מנהל הכספים אחראי לניהול כל מערך הכספים של בית החולים, כולל גביית הכנסות, ניהול התקשרויות, ביצוע תשלומים ובקרת ביצוע התקציב. עליו להכין דוחות ניהוליים והערכות בנושא הוצאות והכנסות, והוא ממונה על מחלקת השכר ואחראי למערך התשלומים בבית החולים. יצוין כי בתיאור העיסוק לעובדי אמרכלות בתי החולים הממשלתיים הכלליים קובעת נש"ם בתקן את תפקידיו של המנהל האדמיניסטרטיבי20 של בית החולים, ולפיו הוא יהיה .__________________ .18 ראה הערה6 ., לעיל 19 ראה הערה6 ., לעיל 20 "עיסוק 50007669 ,", מנהל אדמיניסטרטיבי אא' עצמאי 1.12.13. 216 דוח שנתי66א .שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 "אחראי לניהולם ותפעולם של השירותים ב תחום המנהל והמשק ותיאום פעילותם עם [ שירותי הרפואה ובכלל זה... משאבי אנוש, גזברותהנהלת הכספים של בית החולים , ] קבלה ושחרור חולים", וכן "משתתף בגיבוש תקציב בית החולים (רגיל ופיתוח), ומקיים מעקב אחר ביצוע בנושאים שבאחריותו". עולה אפוא כי לפי התקן לתפקיד מנהל הכספים של בית החולים הוא הגורם האחראי לניהול מקצועי ומינהלי של כל מערך הכספים בבית החולים; ואולם, לפי התקן לתפקיד המנהל האדמיניסטרטיבי של בית החולים הוא זה שאחראי הנהלת הכספים של [ לניהולם ולתפעולם של שירותי הרפואה, ובהם הגזברות בית החולים ] , כולל מעקב אחר ב יצוע התקציב בנושאים שבאחריותו. לדעת משרד מבקר המדינה, יש לקבוע הוראה ברורה לתחומי האחריות של כל אחד מהגורמים הרלוונטיים לנושא ניהול הכספים בבתי החולים. זאת ועוד, נמצא כי בשלושת המרכזים הרפואיים הגדולים - שיבא, רמב"ם ואיכילוב - המנהלים תקציבים בהיקפים כספי ים ניכרים, בשל הצורך הקיים של מנהלי בתי החולים להסתייע באנשי כספים מומחים אשר יתמכו בפעילות הפיננסית המתקיימת במרכז הרפואי כולו (בבית החולים ובתאגיד) יצרו המנהלים תפקיד חדש . בשניים מהמרכזים הרפואיים כאמור מאויש התפקיד על ידי עובד התאגיד, שמשמש אחראי לפעילו ת העסקית והפיננסית של המרכז הרפואי כולו. בעל תפקיד זה הוא בעל הסמכות העליונה בנושא כספים וכלכלה. בדרך זו, עובד אשר אינו עובד מדינה הוא בעל הסמכות לניהול תקציבי המדינה המועברים לבתי החולים הממשלתיים. מנהל בית החולים רמב"ם פרופ' רפי ביאר כתב למשרד מבקר המדינה במאי 2015 (להלן- תשובת בית החולים רמב"ם) כי "אין לשכוח את הצורך בראיה כוללת של בית החולים כיחידה ממשלתית, של תאגיד הבריאות כישות כלכלית נבדלת ונפרדת ושל אגודת הידידים. יש הפרדה ביניהם וכל אחד ואחד מהם מתנהל על פי חוקיו וכלליו ונהליו. עם זאת יש לראות את המכלול, את התמונה הכספית הכוללת. הגופים לא צריכים להיות לעומתיים זה לזה אלא משלימים זה את זה ומשולבים זה עם זה. יש צורך בשיתוף פעולה ולשם כך יש צורך בידע, ניסיון ומומחיות בתחום הכספי לאור מקורות המימון, המשאבים הכספיים והאחרים של כל הגופים. שהרי הפעילות הרפואית סובבת סביב מקורות המימון". עוד כתב מנהל בית החולים רמב"ם כי "מומחה בעל ידע ומומחיות פיננסית במערכות בריאות צריך לראות את הדברים גם בראיה שלמה ואחודה... מומחה בכיר לכספים במערכות בריאות ובתי חולים נדרש גם כדי להגיע למיצוי, לחיסכון וליעילות. יש לראות את השלם כך שיהיה גדול מסך חלקיו ולפחות לא קטן מהם. התוצאה היא מצרפית וגם העבודה לקראת השגת תוצאה טובה צריכה להיות מצרפית". מנהל בית החולים שיבא פרופ' זאב רוטשטיין כתב למשרד מבקר המדינה באפריל 2015 (להלן- תשובת בית החולים שיבא) כי "ברור אם כך שמתחייבת פונקציה מרכזית כלכלית/פיננסית, ליד מנהל בית החולים אשר רואה את התמונה בכללותה. מודל כזה קיים בשיבא, כאשר מתחת למנהל המרכז ול'חשב המרכז הרפואי' הפונקציה המרכזית, ישנם הגזבר ומנהל הכספים של התאגיד. המודל הזה מוכיח עצמו ]מנהל הכספים מטעם המדינה[ במדינה מצוין בשיבא, וזה אולי כיוון למחשבה נכונה לכל בתי החולים". עוד צוין בתשובת בית החולים שיבא כי "אנו כמובן תומכים גם במיסוד תפקיד מנהל הכספים של כלל הארגון, שיסייע למנהל בית החולים בביצוע המדיניות הכוללת הפיננסית והכלכלית של הארגון!". בתשובה שמסר מר נחמיה קינד, סגן בכיר לחשבת הכללית - משרדים חברתיים, למשרד מבקר המדינה במאי 2015 (להלן - תשובת סגן בכיר לחשבת הכללית) נאמר כי "אנו סבורים, וכך אנו טוענים מזה זמן רב, כי חיזוק מעמדם של מנהלי הכספים בבתי החולים והכפפת משרד האוצר 217 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 פעילות כלל המרכז הרפואי תחתם, מהווה נדבך חיוני לצורך הבט חת המשילות במערכת הבריאות הממשלתית והידוק הפיקוח והבקרה על המערכת". עוד הוסיף כי "לא ייתכן שעובד שהוא אינו עובד מדינה יהיה בעל סמכות לניהול תקציבי המדינה". לדעת משרד מבקר המדינה , קיים קושי בכך שעובד שאינו עובד המדינה ואינו כפוף לפיקוח החשכ"ל יהיה בעל סמכות לנהל את תקציבי בתי החולים הממשלתיים המתוקצבים על ידי המדינה. מהאמור לעיל עולה כי מבנה הניהול הנוכחי, שבו קיימת הפרדה בין בתי החולים לתאגידים, מעורר קשיים. לפיכך, על משרד האוצר ומשרד הבריאות לבחון את האפשרות לביטול ההפרדה הקיימת היום בתקנות התאגידים בין הגורם המפקח על הפעילות הכספית בתאגידי הבריאות ובין הגורם המפקח על פעילות זו בבתי החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על נש "ם, משרד האוצר ומשרד הבריאות לבחון את הצורך למנות מנהל כספים אחד שיהיה אחראי לפעילות העסקית והפיננסית של המרכז הרפואי כולו, בבית החולים ובתאג יד הבריאות, וישמש סמכות עליונה בארגון בנושא כלכלה וכספים על כל ההקשרים שלהם, תוך שמירה על האינטרסים והנכסים של המדינה21 . מנהל כספים כאמור יוכל לשלב כראוי בין הצורך לעמוד במטלות ובשירות הנדרש במערך המרכז הרפואי תוך גיוס מקורות חוץ-תקציביים מחד גיסא ובין הצור ך לעמוד במגבלות התקציב והכללים החלים עליו על פי חוק, מאידך גיסא. השתתפות מנהלי הכספים של בתי החולים בישיבות הנהלה ובקבלת החלטות ממשל תאגידי הוא מכלול של עקרונות וכללים המגדירים , בין היתר , כיצד ראוי שחברות ציבוריות ינהלו סדרי פיקוח ובקרה כדי לשמור על ניהול תקין, למנוע שימוש לא נאות בכספי ציבור ו להבטיח את טובתם של כלל בעלי העניין בחברות. לצד החשיבות הנודעת לתוצאה הסופית שמשיג המפעל העסקי (רווח או הפסד), קיימת חשיבות גדולה אף יותר לאמצעים שנקט ולהליכים שהנהיג כדי להשיג את יעדיו, ולהתנהל בשקיפות, פיקוח ובקרה נאותים. סגל ההנהלה הבכיר בבתי החולים נדרש לקיים מפעם לפעם ישיבות הנהלה ולקבל החלטות הנדרשות לשם השגת מטרותיו, תוך עמידה במגבלות התקציב . להחלטות רבות שמקבלת ההנהלה יש השלכות כספיות על תקציב בית החולים, גם אם לא במישרין ובטווח המידי. יצוין כי תקנות התאגידים הכירו בחשיבות שיתופו של מנהל הכספים של בית החולים כאשר קבעו כי הוא ישמש שותף בקבלת ההחלטות של המנהל האדמיניסטרטיבי העשויות להשפיע על הכנסות בית החולים או תאגיד הבריאות22 . בביקורת עלה כי במקצת בתי החולים מנהל הכספים של בית החולים משתתף באופן קבוע בישיבות ההנהלה, ובאחרים הוא מוזמן לפי ראות עיניו של מנהל בית החולים. חלק ממנהלי .__________________ .21 מבקר המדינה, דוח שנתי 65 ג( 2015)" , 'סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ555. 22 כך למשל, נקבע כי "המנהל האדמיניסטרטיבי של בית החולים יוכל לשמש עובד תאגיד הבריאות בכפוף לכך שהיקף הפעילות הכספית בתאגיד הבריאות אינו עולה על 15% מהיקף הפעילות יהיה שותף ]מנהל הכספים של בית החולים[ הכספית של בית החולים ובנוסף, גזבר בית החולים בכל החלטה של המנהל האדמיניסטרטיבי העשויה להשפיע על היקף הכנסותיו של בית החולים או של תאגיד הבריאות". 218 דוח שנתי66א .שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 הכספים שלבתי החולים מסרו למשרד מבקר המדינה כי בכמה מקרים נודע להם על קניית ציוד יקר ערך או על העסקת עובדים נוספים במרכז הרפואי, בלי שהפעולה הובאה לידיעתם בטרם ביצועה ובלי להתייעץ עמם. משרד מבקר המדינה סבור כי ראוי שמנהל הכספים של בית החולים יהיה שותף לקבלת כל החלטה העשויה להשפיע על היקף ההכנסות וההוצאות של בית החולים וישתתף בקביעות בפורום מקבלי ההחלטות במרכז הרפואי. מעצם היותו של מנהל הכספים מטעם המדינה חבר בפורום זה, גם אם דעותיו אינן מתקבלות על דעת מנהל בית החולים, הרי הוא משמש מפקח על פעולותיו של המנהל ויכול ל בקר את ההחלטות שהוא מקבל . לפיכך , ראוי שמשרד הבריאות, החשכ"ל ונש"ם יקבעו ויאכפו הוראה משותפת לעניין חברות מנהל הכספים בפורום ההנהלה. חתימה על הסכמים והתקשרויות בשם המדינה כאמור, חשב משרד הבריאות הוא שאמון מטעם החשכ"ל על הפיקוח והבקרה על בתי החולים. לצורך ביצוע תפקידו נשען החשב על המידע הפיננסי שמעביר אליו בית החולים. לאיכות המידע וזמינותו חשיבות קריטית ליכולת החשב לבצע את תפקידו. 1. לפי הוראות חוק נכסי המדינה 23 , מי שרשאי לייצג את הממשלה בעסקאות הוא שר האוצר, שר אחר או אדם אחר שהוסמך לכך על ידי הממשלה, אם באופן כללי ואם לגבי סוגי עסקאות או סוגי נכסים מסוימים. לפי החלטת ועדת השרים לענייני חקיקה משנת 2014 , למנהל בית החולים רמב"ם ניתנה הרשאת חתימה עד סכום של 1.5 מיליון ש"ח, יחד עם חשב משרד הבריאות או סגנו או מנהל הכספים של המרכז הרפואי רמב"ם24. בשנת 2014 נחתם הסכם התקשרות בין המרכז הרפואי רמב"ם למשרד הביטחון בהיקף של כ-23 מיליון ש"ח בדבר "שילוב רופאים צבאיים ומתן שירותים רפואיים במרכז הרפואי רמב"ם". בהסכם נקבעו תע ריפי השירותים הרפואיים שיספק רמב"ם למשרד הביטחון בשלוש השנים 2016 -2014 . בהסכם נקבעו תקרות הנחה לשירותים רפואיים שיינתנו על חשבון תקציב בית החולים לחיילים ולנכים הזקוקים לשיקום. עוד נקבע כי בית החולים יעסיק מתמחים אשר למדו רפואה במסגרת שירותם הצבאי. על ההסכם חתמו מנהל בית החולים, סגן מנהל בית החולים ומנכ"לית תאגיד רמב"ם. הביקורת העלתה, כי על אף ההיקף הכספי הניכר שנקבע בהסכם - למעלה מ- 20 מיליון ש"ח בשנה למשך שלוש שנים- חתמו על ההסכם גורמים שאינם מורשים לעשות זאת על פי החוק. בתשובת בית החולים רמב"ם צוין כי "הסכם זה לא רלבנטי כלל לנושא שכן ממילא אין כל סמכות חתימה לגביו לפי חוק ]מנהל הכספים של בית החולים[ לגזבר בית החולים נכסי המדינה ולפי הרשאות החתימה שניתנו על פיו. הסכם זה הוא מעל סכום של 1.5 .__________________ .23 סעיף6()(א2 ) לחוק נכסיהמדינה. 24 /החלטה חק 1116 של ועדת השרים לענייני חקיקה מ - 19.9.14. משרד האוצר 219 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 מיליון ש"ח ועל כן הועבר ביום 1.4.15 ביוזמתנו לבעלי הסמכות כלומר חש ב משרד הבריאות, סגנית וסמנכ"ל תכנון תקצוב ותמחור במשרד הבריאות... רמב"ם פעל כשורה ואם גורמים אלה לא התפנו לעסוק בכך אין לזקוף בעניין זה מסקנה לחובת רמב"ם או לעניין הגזבר ברמב"ם". משרד מבקר המדינה מעיר כי גם במקרים שבהם חלים עיכובים בי ורוקרטיים או נבצר ממורשי החתימה שהוסמכו לכך על פי החוק לחתום על הסכמים, אין הדבר מאפשר למי שאינו מוסמך על פי החוק להתחייב בשם המדינה ולחתום על הסכמים כאמור. 2. לפי תקנות תאגידי הבריאות בסעיף 7(1 ) הנוגע ל"התקשרויות תאגידי הבריאות" הרי ש"תאגיד הבריאות רשאי לבצע כל התקשרות הדרושה, באופן סביר, לצורך פעילותו בבית החולים, ובלבד שהתקשרות כאמור לא תכלול הקניית זכויות לאחר בנכסי מדינה". בהוראת שעה כספית מיום 20.12.0525 קבע החשב הכללי כי "עובד מדינה רשאי להתחייב בשם המדינה רק אם הוסמך לכך על פי חוק נכסי המדינה. התחייבויות בשם המדינה ללא חתימת החשב הכללי או נציגיו שהורשו לפי החוק האמור אינן תקפות ומהוות חריגה מסמכות " (ההדגשה במקור). בסעיף 2 (א) להוראת השעה מובאות דוגמאות, ולפיהן חריגה מסמכות היא "לעניין מקרקעין, הענקת זכות כלשהיא על ידי מי שלא הורשה לכך על פי חוק". בסעיף 2 (ה) להוראה נכתב כי חריגה מסמכות היא גם "התקשרות בשם המדינה לביצוע עסקת טובין/שירותים/מקרקעין שלא על פי חוק חובת המכרזים ותקנותיו והוראות תכ"ם". בפברואר 2014 פנתההחשבת הכללית למנכ"ל משרד הבריאות דאז בטענה כי בשטח בית החולים שיבא פועלת חברה פרטית אשר קיבלה זכות מחברה בת של תאגיד הבריאות שליד בית החולים לשימוש במקרקעין בתחומי בית החולים. לטענת החשבת הכללית, ההסכם בין הגופים נחתם והובא לידיעתה רק בדיעבד. בתשובת בית החולים שיבא נכתב כי "מנהל המרכז הרפואי עצמו הודה כי שגה כשהעביר בקשה לחניית מסוקים בעסקה של 12,000 ש"ח לשנה למסוק (מתוך מחזור של 2.7 מיליארדי ש"ח!!) לטיפול חברת החניה של שיבא במקום להסדיר את החוזה מכוח סמכותו והרשאותיו לעסקאות במקרקעין במדינה". עוד נכתב בתשובה כי "כמפעל עסקי, חייב היה בית החולים לעשות שימוש במסגרת סמכויותיו במקרקעין כדי לייצר הכנסות לבית החולים. בסופו של דבר במקום לתקן את הטעות בחר החשכ"ל להכשיל יוזמה זאת ופגע בתפקודו בהכנסות בית החולים"26. .__________________ .25 חוזר הוראת שעה כספית 2005 -1-62 למנכ"לים ולחשבי משרדי הממשלה, שמתייחס להוראת תכ"ם 1-01.01.01.06 , "התחייבות בשם המדינה בניגוד לחוק נכסי המדינה ולחוק יסודות התקציב", מיום 20.12.05 . 26 במאי 2015 , במהלך הביקורת של משרד מבקר המדינה, פנתה החשבת הכללית למנהל המרכז הרפואי שיבא בעקבות דוח ביקורת שעשתה יחידת הביקורת של החשב הכללי מנובמבר 2014 . דוח הביקורת בחן את מידת עמידתו של המרכז הרפואי, תאגיד הבריאות, וחברות הבת של התאגיד בהוראות מינהל תקין ובמחו יבויותיו בהתאם למסגרת הפעולה המותרת בנכסי מדינה. בפנייתה פירטה החשבת הכללית את הפעולות שעל מנהל המרכז הרפואי לנקוט בכדי לתקנם תוך ציון לוחות זמנים להשלמתם. עד מועד סיום הביקורת טרם הושלם הטיפול המלא בליקויים שהועלו בדוח האמור. 220 דוח שנתי66א .שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 משרד מבקר המדינה מעיר כי מעבר לחריגה מסמכות, העברת מידע בדיעבד למי שאמון על הפיקוח והבקרה של המדינה על ביצוע התקציב אינה מאפשרת לשומרי הסף לבצע את תפקידם כראוי ולהתריע בזמן על פעילות כספית שאינה ראויה ואינה עולה בקנה אחד עם סדרי מינהל תקין. לדעת משרד מבקר המדינה, סמכותם ואחריותם של מנהלי בתי החולים לפע ילותם של בתי החולים צריכה להיעשות בגבולות שקבע המחוקק תוך שיתוף שומרי הסף במידע, ובמועד. סדרי העסקתם וכפיפות ם של מנהלי הכספים בבתי החולים 1. בחוזר שהוציאה נש"ם ביולי 2013 , אשר דן ב"הרכב ועדות הבוחנים ומיקומן למשרות במערכת הבריאות הממשלתית", נקבע כי יושב ראש ועדת המכרזים לבחירת מנהל הכספים יהיה חשב משרד הבריאות או נציג אחר של המשרד, על פי המלצת החשכ"ל. מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי חשב משרד הבריאות שימש יושב ראש ועדת המכרזים לבחירת מנהלי הכספים בבתי החולים. אולם, נמצא כי במכרז עירוני לבחירת מנהל הכספים לבית החולים איכילוב לא נכח כלל נציג מחשבות משרד הבריאות. יצוין כי תקציבו של בית החולים איכילוב נקבע בתקציב המדינה בדומה לשאר בתי החולים הממשלתיים, אולם בהיותו תאגיד עירוני, כל עובדיו מועסקים על ידי העירייה, אף על פי ששכרם מתוקצב וממומן במלואו על ידי המדינה ולא על ידי העירייה. בתשובתו של סגן בכיר לחשבת הכללית נטען כי "תפקיד מנהלי הכספים בבתי החולים מקביל לתפקיד החשבים במשרדי הממשלה ויחידות הסמך והם אחראים באופן ישיר לניהול תקציבי מדינה בהיקפים גדולים מאד. לאור האמור, אנו סבורים כי הן מינוי מנהל הכספים והן סיום העסקתו במידת הצורך, צריכים להתבצע בהתייעצות עם החשבת הכללית, יש להדגיש כי סיום העסקתו של מנהל הכספים, על רקע התלות במנהל בית החולים מאוד בעייתית. לכן נדרשת בקרה חיצונית על החלטה לסיים העסקה של שומר סף". בעת מינוי מנהלי כספים שתפקידם לנהל את התקציב שאושר בח וק תקציב המדינה קיימת חשיבות יתרה לכך שחשב המשרד או מי מטעמו יהיה יו"ר ועדת המכרזים לבחירת מנהלי הכספים של בתי החולים. כמו כן על משרד האוצר, על הנהלות בתי החולים ועל נש"ם לקבוע הליך משותף ומסודר גם להחלטה בדבר סיום העסקתו של מנהל הכספים של בית החולים. 2. תפקידיו של מנהל הכספים מוגדרים בתקן27 העוסק בתחומי פעולתו. לפי התקן, "מנהל הכספים יפעל על פי החוקים, התקנות וההוראות בנושא (הכספים), בהתאם למדיניות הנהלת בית החולים ובהנחיה מקצועית של חשב משרד הבריאות". בהבהרות שהעבירה נש"ם בינואר 2015 למשרד מבקר המדינה צוי ן כי "מנהל הכספים כפוף למנהל בית החולים ומונחה מקצועית על ידי חשב משרד הבריאות. מנהל הכספים הינו חלק מהנהלת בית החולים, ומדורג במתח דרגות אחד מתחת למנהל האדמיניסטרטיבי של ביה"ח". .__________________ .27 ראו הערה6 .לעיל משרד האוצר 221 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 מנהלי בתי החולים טוענים בתשובותיהם כי מנהלי הכספים של בתי החולים כפופים אליהם ישירות 28 . .עולה אפוא כי לפי עמדת נש"ם, מנהל הכספים אמור להיות כפוף למנהל בית החולים עמדה זו אינה עולה בקנה אחד עם תיאור העיסוק בתקן נש"ם לעובדי אמרכלות בתי החולים הממשלתיים הכלליים29 ,שלפיו המנהל האדמיניסטרטיבי של בית החולים אחראי בין היתר, לניהול ותפעול שירותי הגזברות. זאת ועוד, בפועל הביקורת העלתה כי נמצאו הבדלים במהות הכפיפות: לעתים הכפיפות של מנהלי הכספים למנהלי בתי החולים היא מלאה, ולעתים חלקית בלבד. לדעת משרד מבקר המדינה, עצמאותו ואי -תלותו של מנהל הכספים, המשמש מורשה חתימה, מחייבת הגדרה ברורה בכל המרכזים הרפואיים של כפיפותו המקצועית והמינהלית. בתשובת סגן בכיר לחשבת הכללית נכתב כי "כפיפותו המנהלית של מנהל הכספים להנהלת בית החולים יוצרת מנהל [ תלות מובנית שפוגעת בעצמאותו של הגזבר הכספים של בית וביכולתו לבצע את עבודתו שכן הנהלת בית החולים היא זו שקובעת את שכרו ]החולים וקידומו. תלות זו מוגברת נוכח העובדה שהן למנהלי הכספים והן למנהלי בתי החולים , קדנציות ]מנהל הכספים של בית החולים[ ולפונקציות ניהוליות אחרות אליהן כפוף הגזבר ארוכות ללא אפשרות מוגדרת לקיום רוטציה". עוד נכתב בתשובה כי "מנהל הכספים צריך להיות כפוף ישירות למנהל בית החולים מבלי שתהיה דמות בכירה אחרת העוסקת בנושא זה". מנהלי בתי החולים שנבדקו מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי לא ניתן להפריד בין סמכותם ואחריותם הכוללת לפעילות בתי החולים ובין הפעילות הכספית המתקיימת בהם. משכך, לאור החשיבות שהם רואים בתפקידו של מנהל הכספים במארג הפעילות, חיוני שמנהל הכספים יוכפף תחתיהם ישירות. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח ההסכמות העולות מעמדות מנהלי בתי החולים והחשכ"ל, ראוי שנש"ם תפעל בהקדם להגדרת הכפיפות כאמור. נוכח החשיבות הקיימת לאי-התלות של מורשי החתימה, ראוי שסדרי העסקתם של מנהלי הכספים מטעם המדינה ייעשו בשיתוף גורם חיצוני לבית החולים, וזאת כדי שלא תיווצר תלות מוחלטת ובלעדית של מנהל הכספים של בית החולים במנהל בית החולים. מעמדו ודרגתו של מנהל הכספים של בית החולים במסגרת מבנה דירוג השכר הנוכחי בבתי החולים, עיקר שכרם ותנאיהם של העובדים בבתי החולים הממשלתיים נקבע בכפוף להסכמים קיבוציים ובהתאם לאמות המידה של משרד הבריאות והנחיות הממונה על השכר במשרד האוצר (השכר המשולם במסגרת התאגידים מוגבל על ידי תקנות ההתאגדות). בשירות המדינה מעמדם של נושאי משרה נקבע, בין היתר, .__________________ .28 תשובת כפוף למנהל בית החולים, ]מנהל הכספים של בית החולים[ בית החולים רמב"ם: "הגזבר משתתף בישיבות הנהלה וחותם על כל המסמכים הרלוונטיים"; בתשובת מנהל המרכז הרפואי אסף הרופא מיום 14.5.15 אינו כפוף ]מנהל הכספים של בית החולים [ :"גזבר בית החולים לגורמים רבים כמתואר בדו"ח אלא למנהל בית החולים בלבד". 29 ראו הערה20 .לעיל 222 דוח שנתי66א .שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 על פי דרגתם בפועל. קביעת מתח דרגות העסקה גבוה למשרה מעלה את האפשרויות העומדות לפני נש"ם לאתר ולהעסיק אנשי מקצוע ראויים ומתאימים לתפקיד. נמצא כי מנהלי הכספים מדורגים ברמות שכר נמוכות ביחס לחברי הנהלת בית החולים (בהם המנהלים האדמיניסטרטיביים) 30 . יתרה מזאת, חלק מאנשי הכספים במרכזים הרפואיים מועסקים על ידי תאגידי הבריאות באמצעות חוזים אישיים המעניקים להם משכורות גבוהות הרבה יותר ממשכורותיהם של מנהלי הכספים בבתי החולים המועסקים על ידי המדינה. כאמור, תקנה 15 (ב) לתקנות התאגידים אוסרת על מנהל הכספים של בית החולים לקבל שכר מתאגיד הבריאות. דירוג השכר של מנהלי הכספים מעיד, בין היתר, על מעמדם בארגון, ועלול למצב אותם במקום נמוך יחסית לשאר חברי ההנהלה ולהקשות על יכולתם להיות גורם משפיע בקבלת החלטות בהיבטים ה כספיים ולמלא את תפקידם כשומרי סף. זאת ועוד, תנאי שכר נמוכים יחסית עלולים להקשות על הנהלות המרכזים הרפואיים לאתר ולגייס אנשי כספים איכותיים בעלי כישורים מתאימים לניהול מערך כספים גדול ומורכב המאפיין את המרכזים הרפואיים. בתשובת בית החולים שיבא נכתב כי "בשיבא אנו תומכים בהערות המבקר לשפר את מתח ".]מנהלי הכספים של בית החולים[ הדרגות של הגזברים לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח היקף פעילות בתי החולים הממשלתיים והמרכזים הרפואיים בכלל והמורכבות הכספית המאפיינת את הפעילות הזאת, יש מקום שנש"ם ומשרד האוצר יבחנו את הצורך לה תאים את המעמד ואת תנאי ההעסקה של מנהל הכספים בבתי החולים לצרכים הקיימים בבתי החולים. .הסדרת הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים .1. לסדרי הניהול של בתי החולים הממשלתיים יש מאפיינים ייחודיים אשר אינם קיימים בחברות ממשלתיות או בתאגידים אחרים במשק הישראלי31. .__________________ .30 מתח דרגות ההעסקה של מנהלי הכספים של בתי החולים הוא 42-40 ; מתח דרגות ההעסקה של המנהלים האדמיניסטרטיביים המועסקים בבתי החולים הוא 44-42 . יצוין כי דרגות השכר של המועסקים בבתי החולים אינן זהות לאלו של עובד י המדינה. שכרם של מנהלי הכספים בבתי החולים נקבע על פי הנחיות נש"ם בנושא "תפקוד עובדי מנהל ומשק בבתי החולים הממשלתיים", ואילו שכרם של חשבי משרדי הממשלה נקבע לפי דירוג המח"ר. 31 ( לעניין הייחודיות המבנית והתפעולית של בתי החולים כבר נדרשה ועדת ליאון 2004 ), הוועדה לבחינת התפעול, הניהול, התקצוב, והבעלות על בתי החולים הממשלתיים: "בבתי החולים שבהם יש עיסוק יומיומי בדיני נפשות, נדרש גם ביצוען של פעולות/משימות מהותיות כדלהלן: הצורך לרשיין את תחומי פעילותם, את הציוד והתקופות שבשימושם ואת היקפי פעילותם בכל אחד מתחומי ההתמחות; לקבוע תקנים ושיטות לטיפול רפואי ולפקח עליהם; להיערך לשעת חירום ולהשתלב במערך החירום במדינה; להפעילם במשך כל שעות היממה ובכל ימי השבוע; לקיים שירותים רפואיים אחידים בכל בתי החולים במדינה; ההיקף הכספי הגדול הכרוך בהפעלת בתי החולים והמספר הגדול של המועסקים בהם; לקיים מערכת יחסי עבודה ייחודית ולפעול מול איגודי עובדים ארציים". משרד האוצר 223 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 במרוצת השנים הורחבה מאוד פעילותם של התאגידים הן מבחינת תחומי הפעילות והן מבחינת ההיקף הכספי של הפעילות המתקיימת בהם . פעילות התאגידים משפיעה על הפעילות הכספית של בית החולים בפרט ועל הפעילות הכספית של המרכז הרפואי בכלל. תקציב בתי החולים מבוסס על יעד הכנסות ו מאושר בכנסת מדי שנה בשנה. באחריות הנהלות בתי החולים לפעול ליצירת הכנסות אלה, והן אמורות לשמש את בתי החולים בפעילותם השוטפת. בתרשים 1 שלהלן מוצגת חלוקת ההכנסות של המרכזים הרפואיים בין בתי החולים לתאגידי הבריאות בשנת 2013 .)(במיליוני ש"ח 224 דוח שנתי66א .שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 . מתרשים1 עולה כי בשלושת המרכזים הרפואיים הגדולים ( "מרכזי העל"), היקף פעילות תאגידי הבריאות הוא כ -20% .מהיקף הפעילות הכספית של המרכז הרפואי תאגידי הבריאות משמשים מנוף כלכלי לבתי החולים לטובת פיתוח תשתיות (הצטיידות, בינוי ושיפוץ) ולטובת העסקה של חלק מעובדי בתי החולים. עלויות התחזוקה, הביטוח ועלויות נוספות מועמסות על תקציב בית החולים . עוד עולה מתרשים 1 כיקיימת שונות רבה בהיקפי ההכנסות שמעבירים תאגידי הבריאות לבתי החולים השונים , זאת כיוון שהיקפי הפעילות של תאגידי הבריאות הגדולים רחבים, מורכבים ומשמעותיים יותר משל התאגידים הקטנים 32. בתרשים2 שלהלן מפורטים הגירעונות התפעוליים של כלל המרכזים הרפואיים בשנים 2013 -2005 . מהדוח הפיננסי של משרד הבריאות לשנת 2012 עולה כי בשנים 2012- 2005 חלה עלייה ניכרת בסכומי ההעברות כספים חד -צדדיות של תאגידי הבריאות אל בתי החולים (מכ-276 מיליון ש "ח בשנת 2005 לכ-531 מיליון ש"ח בשנת 2012)33 , והגירעון התפעולי של כלל המרכזים הרפואיים עלה מכ -200 מיליון ש"ח בשנת 2005 לכ-1.1 מיליארד ש"ח בשנת 2013. .__________________ .32 ראו הערה7 לעיל. 33 משרד הבריאות, "דוח פיננסי 2012 המרכזים הרפואיים הכלליים הממשלתיים", פברואר 2014 , 'עמ16 . משרד האוצר 225 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 בתרשים3 שלהלן מובא פירוט של הסובסידיה שמשרד הבריאות מעביר בכל שנה לבתי החולים. מהתרשים עולה כי סכומי הסובסידיה לבתי החולים גדלו מכ -157 מיליון ש"ח בשנת 2005 לכ-761 מיליון ש"ח בשנת 2013 . 226 דוח שנתי66א .שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 2. כבר מתחילת שנות התשעים של המאה העשרים המליצו ועדות שונות 34 להפריד בין תפקידיו השונים של משרד הבריאות כמאסדר וכספק שירותים וכן להפוך את בתי החולים הכלליים הממשלתיים ואת תאגידי הבריאות שלידם לישות משפטית וכלכלית אחת. בפברואר 2014 הגישה ועדת משנה של הוועדה לחיזוק הרפואה הציבורית בישראל (להלן - ועדת המשנה) את מסקנותיה בנושא זה 35 . בין ההמלצות המרכזיות שהתקבלו בוועדות שמונו בעבר ואף הובילו להחלטות ממשלה רבות - אשר לא יושמו 36 - .עלתה האפשרות של תאגוד בתי החולים הממשלתיים בהמלצות ועדת המשנה נאמר כי החלטות הממשלה לא יושמו בשל סיבות רבות, המרכזיות שבהן נבעו מהקושי להעביר את עשרות אלפי עובדי המרכזים הרפואיים , המועסקים תחת הסכמים קיבוציים, למודל תאגידי. מעבר זה כרוך, לטענתם, בעלויות כספיות גבוהות הנובעות משינוי הסטטוס של העובדים. קושי נוסף הוא הצורך לבצע טרם המעבר לתאגוד סקר מקיף של כל נכסיהם והתחייבויותיהם של המרכזים הרפואיים, החל במקרקעין וכלה בזכויות קניין , זאת תוך הפרדתם מהנכסים וההתחייבויות של תאגידי הבריאות. הפרדה זו היא חיונית, שכן לאחר התאגוד אמורים לה יפסק יחסי הגומלין התקציביים בין המדינה לבתי החולים. עוד צוין בהמלצות ועדת המשנה כי תאגוד המרכזים הרפואיים הוא מהלך בעייתי במיוחד עבור המרכזים הרפואיים הקטנים והפריפריאליים, שכן הם יצטרכו להתמודד בשוק באופן עצמאי. מבקר המדינה כבר הצביע בעבר 37 .על שורת כשלים מתמשכים במערכת הבריאות בביקורות שעשה משרד מבקר המדינה נמצא כי מערכת הבריאות פועלת בריכוזיות ובניגוד עניינים מוסדי. בעיות אלה טרם הוסדרו נוכח ריבוי תפקידיו של משרד הבריאות הן כבעלים של בתי החולים הממשלתיים והן כמפקח עליהם. ניגוד העניינים מוביל .__________________ .34 דוח ועדת נתניהו ( 1990 ), ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל; דוח ועדת אמוראי ( 2002 ), הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה; דוח ועדת ליאון ( 2004 ), הוועדה לבחינת התפעול, הניהול, התקצוב, והבעלות על בתי חולים ממשלתיים. 35 לפי החלטת ועדת המשנה של הוועדה לחיזוק הרפואה הציבורית בישראל, בנושא ריבוי התפקידים של משרד הבריאות, בתי החולים הממשלתיים ינותקו ממשרד הבריאות וינוהלו באמצעות רשות סטטוטורית עם תקציב עצמאי, אולם רשות זו תהיה כפופה ישירות לשרת הבריאות שתמנה בעצמה את מנהל הרשות. יצוין כי ועדת גרמן המליצה על הקמת רשות למרכזים רפואיים. החלטת ממשלה מס' 1622 (מ- 25.5.14 ) קבעה את הקמתה של הרשות במעמד של יחידת סמך ממשלתית עצמאית, תחת תחום אחריותה של שרת הבריאות ובכפיפות ישירה אליה. יצוין כי במאי 2015 התפטרה ראשת הרשות מתפקידה. 36 'החלטת ממשלה מס 1930 ( 1991 )- רישום5 ;בתי חולים ממשלתיים כחברות לתועלת הציבור החלטת ממשלה מס' 2641 ( 1997 )- ביצוע תאגוד של בתי חולים ממשלתיים; החלטת ממשלה 172 ( 1999 )- ביצוע תאגוד בתי חולים ממשלתיים; החלטת ממשלה130 ( 2003 )- העברת בתי החולים הממשלתיים לחברות מנהלות; החלטת ממשלה 2460 ( 2004 )- העברת בתי החולים הממשלתיים לחברות מנהלות; החלטת ממשלה 1622( 2014 )- הקמת רשות מרכזים רפואיים ממשלתיים. 37 ,מבקר המדינהדוח שנתי 65ג ( 2015 '), "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ555; מבקר המדינה,דוח שנתי 63ג ( 2012 ), "היבטים במערכת הרפואה הפרטית -מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח", עמ' 607; ,מבקר המדינה דוח שנתי 59ב ( 2009 ), "תאגידי הבריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ' 399 ,; מבקר המדינה דוח שנתי 54ב ( 2004 ), "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ' 468 ,; על תפקידיו של משרד הבריאות ראו: מבקר המדינה דוח שנתי 54 ב( 2004 '), "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ 463 ; מבקר המדינה, דוח שנתי 53ב ( 2003 ') "עבודת מטה במשרדי הממשלה", עמ78 ,; מבקר המדינהדוח שנתי 50 ב( 2000 ), "הסדרי התחשבנות בין קופות החוליםלבין בתי החולים הממשלתיים", עמ' 122. משרד האוצר 227 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 לבעיות רבות במערכת הבריאות, בהן תקצוב שגוי ותמחור לא נכון של העלויות המועמסות על בתי החולים38. גם בדיון שהתקיים בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת ביולי 2014 אמרה שרת הבריאות דאז כיבתי החולים מתנהלים כלכלית במצב של גירעון קבוע39. יצוין כי התנהלות ג ירעונית קבועה מהווה פוטנציאל לבעיה ניהולית ופוגעת בתמרוץ להתייעלות. 3. בפגישות שקיימו נציגי משרד מבקר המדינה עם מנהלים ומנהלי כספים בבתי החולים טענו המנהלים ומנהלי הכספים כי בשל העובדה שמשרד הבריאות הוא הבעלים של בתי החולים נפגעת יכולתם של בתי החולים לכלכל נכונה את ענייניהם40. זאת אף על פי שהמחוקק נתן להם את הגמישות הניהולית הנדרשת כשהפך אותם למפעלים עסקיים, ומאוחר יותר עת ניתנה להם האפשרות להשתמש בחלק מההכנסות של תאגידי הבריאות. במכתב ששלח בפברואר 2015 'פרופזאב רוטשטיין , מנהל בית החולים שיבא , אל סגן שר הבריאות ואל מנכ"ל המשרד, שנושאו "תכנית העבודה 2015 - זעקת הצילו - א נ א !", נטען כי בשל היותו של משרד הבריאות הבעלים של בית החולים נוצר מצב של אי לקיחת אחריות תקציבית מצד מנהלי בתי החולים. במכתב נטען כי בית חולים שיבא מסבסד את בתי החולים האחרים שבבעלות משרד הבריאות, וכבר בתחילת שנת 2015 משרד הבריאות "סופג" מבית החולים110 .מיליוני שקלים בתשובת בית החולים רמב"ם נטען כי בניגוד לתקצוב משרדי ממשלה אשר ממומנים על ידי המדינה, על בתי החולים, בהיותם מפעלים עסקיים, מוטלת החובה לגייס הכנסות41 . מצב זה מחייב מידה כלשהי של כושר פעולה וכלים בתחום הנדון. בית החולים שב וציין בתשובתו את הפערים הקיימים בין הצרכים ובין התקציב והמשאבים העומדים לרשות בתי החולים כמו גם את היעדר תקציבי הפיתוח והיעדר הכרה של המדינה בבלאי של מכשור וציוד רפואי. בדוח מבקר המדינה 65 ג משנת 201542 , בפרק העוסק בסוגיותבתקציב משרד הבריאות, ציין מבקר המדינה כי על משרד הבריאות להנחות את הרשות למרכזים רפואיים ממשלתיים לבחון את צורכי המרכזים הרפואיים ולתקצבם אל מול המקורות באופן שיתאים לפעילות שהממשלה דורשת מהם, כך שיתאפשר להם לפעול באווירת ודאות תקציבית. אגף התקציבים במשרד האוצר טען בתשובה על דוח 65 ג לעיל, כי הבעיה .__________________ .38 ,מבקר המדינהדוח שנתי 65 ג( 2015 '), "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ555. 39 ,ועדת העבודה, הרווחה והבריאותדוח ועדת משנה לעניין "שראל" ( 19.7.14 ): "בסופו של דבר גרעונות בתי החולים הממשלתיים מכוסים על ידי המדינה"; סגן בכיר לחשבת הכללית הסביר בתשובתו כי כיוון שבסך הכול הכנסות בתי החולים נמוכות מסך ההוצאות שלהם, ההפרש ניתן כהשתתפות בהכנסות מתקנת תקציב מרכזית של משרד הבריאות (סבסוד) על ידי המדינה. 40 בדוח שנתי של מבקר המדינה 65( ג 2015) כתב משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי תקצוב בתי החולים הוא רק דוגמה לשיטה שנוקט האוצר ביודעין, שעיקרה תקצוב בחסר של המערכת בתחילת השנה וסגירת גירעונות בדיעבד. המלצת משרד מבקר המדינה הייתה: "תקציב בתי החולים... הנקבע בתחילת השנה נמוך מאוד ביחס לזה המתעדכן במהלך השנה. מדובר בדפוס הידוע לבתי החולים, למשרד הבריאות ולמשרד האוצר - התקציב המקורי שנקבע אינו משקף את פעילות בתי החולים ולכן במהלך השנה נדרשים משרד האוצר ומשרד הבריאות להתאים ולעדכן את התקציב". 41 בתשובת בית חולים שיבא נטען כי "כבר בפתיחה קובע המבקר כי בתי החולים מוגדרים כמפעלים עסקיים. אבל פרט לחובתם לעמוד ביעדי הכנסה ולא לחרוג בהוצאותיהם, הוא אינו מסביר כי במסגרת חובתם החוקית מוטלת על מנהלי בתי החולים המהווים מפעלים עסקיים חובה להשיג הכנסות לבתי החולים, ואלה כמובן ניתנים להשגה בעיקר על ידי מכירת שירותים רפואיים אחרים!" 42 ראו הערה38 .לעיל 228 דוח שנתי66א .שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 בניהול תקציב בתי החולים אינה נעוצה רק בשיטת התקצוב אלא בתהליך הניהול הפיננסי של בתי החולים, ולפיו בית החולים מוציא הוצאות לפי ראות עיניו והמדינה מאשרת את תקציבו בדיעבד. משרד מבקר המדינה הצביע כבר בדוח מבקר המדינה 59 ב משנת 200943 כי קיומן של שתי הישויות במרכז הרפואי - בית החולים ותאגיד הבריאות - מחייב בקרות רבות מטעם משרדי האוצר והבריאות ופוגע בשקיפות לציבור. בתשובת בית החולים שיבא נאמר כי הפתרון לבעיית הגירעונות ההולכים ומעמיקים של בתי החולים הממשלתיים אינו קשור לנושא הבקרה והפיקוח ולתפקיד מנהל הכספים, אלא לכך ש"המערכת לא מנוהלת תקציבית במקור! וכי כל השאר הוא תוצאה של תפישה לא נכונה של מיניסטריון האוצר ומיניסטריון הבריאות ויעדי תוכניות עבודה לא ריאליים לכלל המערכת הממשלתית". לדברי פרופ' רוטשטיין, בבתי החולים הממשלתיים "הצרה היא בעודף בקרה ולא בחוסר בקרה... החשכ"ל יזם באופן קבוע בקרה של רואה חשבון חיצוני על התאגידים וגם חשב משרד הבריאות מפקח ומבקר את התאגידים הרפואיים. אין כבר גוף ביקורת אחד, במדינה שאינו מפקח על התאגידים". גם בית החולים רמב"ם השיב דברים ברוח זו44. סגן בכיר לחשבת הכללית הסביר בתשובתו כי "יש לחדד כי כיום מנהל הכספים אינו נדרש לבצע פיקוח ובקרה על כלל הפעילות הפיננסית המתקיימת בתאגידי הבריאות. כמו כן כל הנתונים הכספיים של התאגיד אינם חשופים למנהל הכספים של בית החולים ולכן כיום הוא אינו יכול לבחון או לבקר שום דבר בהקשר זה. במקרים מסוימים, עוב ד התאגיד שאינו עובד מדינה מנהל בפועל את תקציב בית החולים כיום לחשבות משרד הבריאות אין גישה ישירה לכלל מערכות המידע של בתי החולים, קל וחומר למערכות המידע ולנתונים של תאגידי הבריאות". סגן הממונה על התקציבים מר יאיר פינס כתב בתשובה שמסר למשרד מבקר המדינה ביוני 2015 : "הן משיקולי תפקידו ומעמדו של איש הכספים בבית החולים, הן משיקולי רוטציה... והן משיקולי יכולת החשב הכללי לקבוע את מינוי החשב וניוד חשבים אשר אינם ממלאים את תפקידם כהלכה, אנו סבורים כי המסקנה המתבקשת... לשיפור מערך הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במר כזים הרפואיים הממשלתיים צריכה להיות מינוי חשב עובד אגף החשב הכללי להיות איש הכספים במרכזים אלו. מצב זה יאפשר לאגף החשב הכללי למלא את תפקידו כשומר הסף של קופת המדינה כהלכה, יחזק את .__________________ .43 מבקר המדינה דוח שנתי 59ב ( 2009 ) בפרק "תאגידי הבריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ' 399 . 44 בתשובת בית החולים רמב"ם מצוינת רשימה חלקית של הבקרות הכספיות המבוצעות על המרכזים הרפואיים: אישור תקציב בית החולים - הכנסות והוצאות; אישר תקציב תאגיד הבריאות; קביעת מחיר יום אשפוז ומחירון לשירותים רפואיים; תקני כוח אדם; קביעת הסכמי שכר; שליטה במקרקעין ובתשתיות; קביעת הוראות ל- CAP ; אישרו הסכם הפעילות של תאגיד הבריאות; הגבלת תקרת הכנסות לתאגיד; שליטה בביטוח ובעלות הביטוח באמצעות קרן הביטוח של האוצר; קביעת ס ל שירותים; אישור מחלקות, מכונים ויחידות רפואיות; אישור הפעלת מכשור רפואי; קביעת מספר המיטות בבתי החולים וסוגיהן; קביעת כללים שהשפעתם על כלכלת בתי החולים מכרעת, כגון איסור מתן שירותים לשב"נים של קופות חולים ולחברות הביטוח (הנחשבים שירותי רפואה פרטית); אישור הסכמי פיתוח תשתיות; כפיפות לחוזרי מנכ"ל ולחוזרי מנהל רפואה; כפיפות למרכזי חשכ"ל; כפיפות להסכמים בין-משרדיים (האוצר -בריאות); אישור והחלטות לגבי קניין רוחני. עוד פירט בית החולים רמב"ם בתשובתו רשימת ביקורות כספיות: ביקורת מבקר המדינה; ביקורת רשות התאגידים ורשם העמותות; ביקורת יחידת הביקורת של החשכ"ל; ביקורת מבקרת משרד הבריאות; ביקורת משרד רואה חשבון חיצוני מטעם האוצר והחשבות על בתי החולים; ביקורת משרד רואה חשבון חיצוני בהתאם לכללי האוצר והחשבות על תאגידי הבריאות; מבקרת הפנים של בית החולים; מבקר הפנים של תאגיד הבריאות לפי חוק תאגיד בריאות; דוחות שנתיים של חשבות משרד הבריאות. משרד האוצר 229 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 מערך הכספים במרכזים הרפואיים, וכפועל יוצא מכך יאפשר מתן שירות טוב יותר לכלל אזרחי ישראל". עוד הוסיף בתשובתו: "אנו דבקים בעמדה זו וברורה לנו המשמעות התקציבית הישירה בהוספת חשבים עובדי החשב הכללי למרכזים הרפואיים הממשלתיים". בתשובה שמסר מנהל אסף הרופא ד"ר בני דוידזון למשרד מבקר המדינה במאי 2015 נטען כי המרכז הרפואי אינו רואה הצדקה ל קיום פיקוח של מנהל הכספים של בית החולים על פעילות התאגיד מהטעמים האלה: אי-קיום תקנה שמכוחה מנהל הכספים של בית החולים יכול וצריך לפקח על מערך הכספים של תאגיד הבריאות; תאגיד הבריאות פועל על פי הסכם בינו ובין בית החולים והסכם זה נבחן מדי שנה בשנה על ידי חשבות משרד הבריאות; חשבות משרד הבריאות מקבלת דיווח שנתי לגבי הנספחים השונים של הסכם הפעילות ומידע רב בנוגע לפעילות התאגיד; התאגיד תומך בבית החולים ומקיים את פעילותו ללא פגיעה בפעילות בית החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על בתי החולים ועל חשבות משרד הבריאות להתאים את מערכות המידע הכספיות שלהם ולהבטיח גישה והעברת מידע בזמן אמת לכל הנוגעים בדבר, ובכלל זה למנהלי הכספים של בתי החולים כדי שיוכלו למלא את תפקידי הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים. חלק ניכר מהפעילות הכספית הכוללת של המרכזים הרפואיים נעשה באמצעות תאגידי הבריאות, המנוהלים כאמור בידי אנשי כספים שאינם עובדים בשירות המדינה ואינם מפוקחים על ידי המדינה . זאת ועוד, תקנות התאגידים מגדירות את תפקיד מנהל הכספים כמבקר הפעילות הכספית בבית החולים בלבד, ולפיכך הוא מקבל את הדוחות הכספיים של התאגיד אך אינו יכול לבחון את ה יקף ההוצאות וההכנסות שלו ואת היקף התחייבויותיו. כאמור, בשל היותם של תאגידי הבריאות ישויות ארגוניות, כלכליות ומשפטיות שונות, מנהל הכספים של בית החולים אינו משתתף בקבלה ובמימוש של ההחלטות הכלכליות הנוגעות לתאגיד. לדעת משרד מבקר המדינה, כל עוד לא השתנו צורת ההתאגדות, מבנה הפעילות, הניהול והבעלות של בתי החולים הממשלתיים ותאגידי הבריאות ובהינתן המצב המבני הקיים לצד הגמישות העסקית הנדרשת ממנהלי בתי החולים לפעול בסביבה תחרותית, על משרד הבריאות ומשרד האוצר לבחון דרכים להתאים את תקנות התאגידים לצורכי השליטה, הפיקוח והבקרה הנדרשים לשם הניהול הכספי של המרכזים הרפואיים. תוצאת פעילותם הכספית המשותפת של האורגנים המרכיבים את המרכז הרפואי - בית החולים ותאגיד הבריאות - היא מצרפית, ויש לבחון את פעילותם בראייה מערכתית שלמה ואחודה. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר לשקול למנות מנהל כספים אחד למרכזים הרפואיים, שיגן על האינטרסים והנכסים של המדינה בראייה כוללת ויתכלל את הפעילות הכספית של כלל הגופים הפועלים במסגרתו. לצורך כך יש להקנות לו את הסמכות ואת האחריות לניהול המערך הכספי האחוד של המרכז הרפואי כולו. מנהל אגף בכיר (מערכת הבריאות) בנש"ם ציין בתשובתו ממאי 2015 כי "מדובר בנושא טעון ומורכב, לגביו נשמעות גישות ועמדות שונות, בקרב גורמי ממשלה שונים. ברי, שהנושא מצריך בחינה וטיפול ובכוונת נש"מ לקדם את הטיפול בשיתוף עם החשבת הכללית, הממונה 230 דוח שנתי66א .שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 על השכר וסגן שר הבריאות, תוך שימת לב לשווה ולשונה בין בית חולים ממשלתי ליחידה ממשלתית רגילה". יצוין כי המשנה למנכ"ל משרד הבריאות ד"ר בעז לב העביר למשרד מבקר המדינה במאי 2015 תשובה מפורטת על טיוטת הביקורת. ביוני 2015 העביר המשנה למנכ"ל תשובה נוספת, שבה ציין כי "הנושא המבוקר הינו טעון ומורכב, לגביו עמדות שונות הדורש התייחסות ברמת הנהלת המשרד. בימים הקרובים יכנס המנכ"ל החדש של המשרד... לתפקידו לכן הוחלט לדון בנושא לאחר כניסתו לתפקיד. התשובה שהועברה אליכם בתאריך 14.5.2015 הינה מבוטלת" (ההדגשה במקור). משרד מבקר המדינה מעיר לנש"ם ול משרד הבריאות כי סוגיית יחסי הגומלין בין הממשלה לבתי החולים הממשלתיים עומד על שולחן הממשלה והנהלת משרד הבריאות שנים רבות, ובמהלכן נדונה הסוגיה בכמה ועדות ואף התקבלו לא מעט החלטות ממשלה בעניין. על כן ראוי היה כי במועד הנוכחי לנש"ם ול הנהלת משרד הבריאות כבר תהיה עמדה מוצקה וברורה בסוגיות אלה וכי הן יפעלו במרץ לתיקון הליקויים בתחום זה. .סיכום .מהממצאים עולה כי יש אי-הלימה בין הגדרת תפקידו, כפיפותו והיקף סמכויותיו של מנהל הכספים של בית החולים, שאמור לשמש גם שומר סף מטעם המדינה, ובין המציאות שבה הוא פועל. מנהל הכספים, האמון על הפיקוח, הבקרה וביצוע התקציב בבתי החולים, נדרש להפעיל בעבודתו שיקול דעת זהיר וקפדני תוך התחשבות בבתי החולים , שלצורך תפקודם התקין מחויבים לתת מענה, לעתים מידי, לצ ורכיהם הכספיים. במקרים אלה מתחדדת החשיבות של ראייה וניהול כוללים של כל המערך הכספי של המרכז הרפואי, לרבות הגופים הפועלים בו, ובפרט תאגידי הבריאות. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החשיבות הרבה של מערך כספים מקצועי והביקורת החשבותית הנדרשת על ניהול התקציב ותהליכי הרכש במרכזים הרפואיים, על משרד הבריאות, אגף החשכ"ל ונש" ם לבחון את מערך הכספים במרכזים הרפואיים, להגדיר את הצרכים ועל פיהם גם את המעמד והסמכויות לניהול מערך זה. כל זאת בשיתוף פעולה הדוק עם מנהלי בתי החולים, הנדרשים לקבלת אחריות על החלטותיהם הניהוליות. שימת לב יתרה תינתן לבחירת ו של בעל הידע ו הניסיון המתאימים לניהול כספי של יחידה החולשת על כספים בהיקפים גדולים. על הגופים האמורים לעיל להעמיד לרשות מנהל הכספים שימונה את מרב הכלים על מנת שי עמוד במשימתו, תוך התחשבות בצ ורכי הנהלת בית החולים שעמה הוא פועל בצורה הדוקה. משרד האוצר 231 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 הניהול, הבעלות ומבנה הפעילות של בתי החולים הממשלתיים וכן פעילות המדינה לכיסוי ג ירעונות מצטברים של בתי החולים בסוף כל שנת כספים מדגישים את הצורך במנגנון שבאמצעותו יוכלו משרד האוצר ומשרד הבריאות לבקר את הפעילות הכספית של המרכזים הרפואיים ולפקח עליה , תוך מתן מרחב פעולה ניהולי להנהלות מרכזים אלו . הסוגיות המועלות בד וח מייצגות את הבעייתיות בפיקוח ובבקרה של המדינה על ביצוע התקציב וניהול מערך הכספים במרכזים הרפואיים, לרבות בבתי החולים . על הממשלה להחליט אחת ולתמיד האם בתי החולים צריכים להתנהל באופן אוטונומי כתאגידים נפרדים ואז לשנות את צורת ההתאגדות שלהם, או כמפעלים עסקי ים על כל המשתמע ממצב זה בכל הנוגע לסדרי הניהול והפיקוח הכספי עליהם. זה שנים ארוכות קיימת מחלוקת בין משרד הבריאות ומשרד האוצר ובין בתי החולים הממשלתיים על דרכי הניהול, הפיקוח והבקרה שלהם, ללא הכרעה. מצב זה פוגע בניהול התקין של בתי החולים ובהתייעלות הנדרשת מהם. מצב זה נובע בין היתר, מחוסר מימוש של החלטות ממשלה והמלצות של ועדות שטיפלו במשך השנים בתפקודה וביעילותה של מערכת הבריאות, והשינויים המבניים הנדרשים בה, ובין היתר בדבר תאגוד בתי החולים הממשלתיים. לדעת משרד מבקר המדינה, הגיעה העת להכריע בסוגיה זו: אם המדינה תרצה לתת יותר עצמאות וגמישות ניהולית לבתי החולים, עליה לשנות את צורת ההתאגדות שלהם ולשנות בהתאם לזאת את ההוראות החלות עליהם; ואם המדינה מעוניינת לנהל פיקוח ובקרה צמודים על מערכי הכספים של המרכזים הרפואיים, עליה להבהיר זאת חד- משמעית ולאכוף את סמכויותיה, תוך מינוי של מנהל כספים אחד בכל מרכז רפואי, שישמור על האינטרסים והנכסים של המדינה בראייה כוללת. .

תקציר:
 משרד האוצר 207 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים .תקציר .רקע כללי .משרד הבריאות מפעיל 11 מרכזים רפואיים ממשלתיים כלליים (להלן - .המרכזים הרפואיים). בכל מרכז רפואי מתקיימות שתי ישויות משפטיות .נפרדות זו לצד זו: בית החולים הממשלתי (להלן - בית החולים) ותאגיד .הבריאות (להלן גם - התאגיד)1. נוסף על כך ליד כל מרכז רפואי פועלת .עמותת חוג ידידים שעוסקת בעיקר בגיוס תרומות למענו. .מעורבות המדינה בפעילות התקציבית בבתי החולים מתבצעת מתוקף .הוראות חוק יסודות התקציב, ה תשמ"ה- 1985 (להלן- חוק יסודות .התקציב). אגף החשב הכללי במשרד האוצר (להלן - אגף החשכ"ל) .אחראי לניהול כספי המדינה ולפיקוח על ביצוע התקציב. בכל בית .חולים מכהן מנהל כספים שפועל על פי מדיניות הנהלת בית החולים .ולפי הנחייתו המקצועית של החשב הכללי וחשב משרד הבריאות (להלן .- מנהל הכספים של בית החולים או מנהל הכספים מטעם המדינה). .מנהל הכספים של בית החולים אחראי לניהול המקצועי והמינהלי של .מערך הכספים בבית החולים. .בתי החולים מוגדרים בחוק יסודות התקציב "מפעלים עסקיים" 2 , .וככאלה הם נדרשים, בין היתר, לא להוציא סכומי תקציב מעבר לסכום .התקבולים שיתקבלו לאותו סעיף. בתי החולים פועלים בסביבה .תחרותית, תוך עמידה בתנאים אסדרתיים מחייבים3 . כחלק מהגמישות .שניתנה לבתי החולים לעבוד בתנאים משתנים, התפתחו לידם תאגידי .הבריאות4 ,. תאגידי הבריאות מנהלים מערכות כספיות נפרדות .ולפעילותם השפעות של ממש על מצבו הכספי של בית החולים. . .__________________ .1 המרכז הרפואי כולל את נתוני הפעילות המצרפית של בית החולים ותאגיד הבריאות תוךביטול פעולות הדדיות ביניהם. כלומר, הן בית החולים והן התאגיד שלידו מהווים למעשה קבוצה כלכלית אחת והעסקאות שמקבלות ביטוי הן עסקאות שמבוצעות עם גורמים חיצוניים בלבד. 2 רשימת המפעלים העסקיים מופיעה בתוספת השנייה לחוק התקציב השנתי. לפי הוראות סעיף 8 (ה) לחוק יסודות התקציב מפרט את סדרי הניהול והרישום של מפעלים עסקיים. 3 חוק יסודות התקציב, חוק התקציב השנתי (הרלוונטי לשנת כספים פלונית בהתאם לחוק יסודות התקציב) והוראות תקנון, כספים ומשק (להלן - הוראות תכ"ם). 4 פעילות התאגידים הוסדרה בתקנות יסודות התקציב (כללים לפעולת תאגיד בריאות), התשס"ב - 2002 (להלן- תקנות התאגידים). 208 דוח שנתי66א .שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 פעולות הביקורת .בחודשים נובמבר 2014 - מרץ 2015 בדק משרד מבקר המדינה את .הפיקוח והבקרה של החשכ"ל - באמצעות מנהלי הכספים ב בתי .החולים הממשלתיים - על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים5 . . הביקורת נעשתה באגף החשכ"ל, בחשבות משרד הבריאות, בנציבות .שירות המדינה (להלן - נש"ם). בדיקות השלמה נעשו במרכז הרפואי על .שם חיים שיבא (להלן - שיבא), במרכז הרפואי תל אביב על שם סורסקי .(להלן - איכילוב), במרכז הרפואי רמב"ם (להלן - רמב"ם), במרכז .הרפואי על שם אדית וולפסון (להלן - וולפסון) ובמרכז הרפואי אסף .הרופא (להלן - אסף הרופא). . .הליקויים העיקריים .אי-הסדרה של הסמכות והאחריות לניהול הכספי במרכזים .הרפואיים הגדרת התקן 6 והגדרת התפקיד הנוכחי לאיוש משרת מנהל הכספים של בית החולים אינן משקפות נאמנה את מורכבות עיסוקו של בעל תפקיד זה ואת היקף הפעילות הכספית שעליה הוא אמון בפועל. יתר על כן, תקני כוח האדם הרלוונטיים לנושא ניהול הכספים בבתי החולים אינם מגדירים בצורה ברורה ואחידה את תחומי האחריות של כל אחד מהאחראים לניהול הכספים בבתי החולים. פעמים נמצא כי מנהלי הכספים מטעם המדינה אינם שותפים לכל הליכי המשא ומתן המשפיעים על הפעילות הכספית של בתי החולים. בחלק מהמרכזים הרפואיים בעל הסמכות העליונה בכל הנוגע לניהול הכספים של המרכז הרפואי אינו עובד מדינה והוא אינו כפוף להוראות תקנון שירות המדינה (להלן -התקשי"ר) במלואן והכללים האחרים החלים על עובדי המדינה, אף על פי שהוא מנהל ואחראי לפעילויות הכספיות השונות המתקיימות במרכז הרפואי ושלהן השפעה מהותית על תקציב המדינה. .__________________ .5 דוח זה הוא גם דוח מעקב אחר הממצאים שהעלה משרד מבקר המדינה ב דוח שנתי 56 ב ( 2006 '), עמ203. 6 עיסוק 50007845 - "מנהל כספים אא'", תקן נש"ם המעודכן משנת 2012. משרד האוצר 209 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 מעמדו וסמכויותיו שלמנהל הכספים של בית החולים .מידת מעורבותו והשתתפותו של מנהל הכספים בישיבות ההנהלה .אינה מוסדרת. .מנהלי הכספים שמינתה המדינה מדורגים במתח דרגות נמוך יחסית, .בפרט ביחס לחברי הנהלת בית החולים , בהם גם המנהלים .האדמיניסטרטיביים. מתח הדרגות הנמוך של מנהלי הכספים משקף .למעשה את מעמדם וסמכותם ומקשה עליהם לבצע את תפקידם מול .גורמים בבית החולים המדורגים במעמד גבוה מהם. . .התחייבות בשם המדינה ללא הרשאה מתאימה נמצאו מקרים שבהם נערכה התחייבות בשם המדינה ללא הרשאה מתאימה ובלי שהמידע הועבר לאישור החשכ"ל, כמי שמופקד על נכסי המדינה. העברת מידע בדיעבד , למי שאמון על הפיקוח והבקרה של המדינה על ביצוע התקציב אינה מאפשרת לשומרי הסף לבצע את תפקידם כראוי ולהתריע בזמן על פעילות כספית שאינה ראויה, ויתכן שאף אינה עולה בקנה אחד עם סדרי המנהל התקין. .היעדר פיקוח כולל של המדינה על הפעילות הכספית .במרכזים הרפואיים בחלק מהמרכזים הרפואיים , מנהל הכספים של המרכז הרפואי כולו מועסק על ידי התאגיד, ומשכך, חלק מהכללים וההנחיות החלים על עובדי המדינה אינם חלים עליו, ובכלל זה הכללים הנוגעים לפיקוח על תקציב המדינה . אי לכך , המדינה אינה יכולה לפקח על הפעילות הכספית הכוללת במרכזים אלה. בכל המרכזים הרפואיים הנתונים הכספיים של התאגיד אינם חשופים למנהל הכספים של בית החולים כמו גם לחשבות משרד הבריאות בזמן אמת. לכן , אין ביכולתם של גורמים אלו לבחון את תקציבי המרכזים הרפואיים ולפקח עליהם כראוי, ובפרט על תקציבי תאגידי הבריאות. על אף הזמן הרב שחלף ושורת ועדות ציבוריות, מקצועיות וממלכתיות שהוקמו בנושא מבנה הבעלות והפיקוח על בתי החולים הממשלתיים, משרד הבריאות טרם גיבש עמדה ברורה ומוצקה בדבר המבנה הראוי של המרכזים הרפואיים ואופן הפעילות הרצוי בהם. זאת ועוד, משרד האוצר ומשרד והבריאות לא התאימו את תקנות תאגידי הבריאות לאילוצים ולצרכים שעמם מתמודדים המרכזים הרפואיים בעת הזו. 210 דוח שנתי66א .שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 ההמלצות העיקריות .על הממשלה לשבת על המדוכה בהקדם ולבחון את המלצות הוועדות .שבחנו במשך השנים את תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות ואת .השינויים המבניים הנדרשים בה, ולהכריע בסוגיית מבנה הפעילות .הרצוי של המרכזים הרפואיים. כל עוד לא השתנו מבנה הפעילות, .הניהול והבעלות של בתי החולים הממשלתיים ובהינתן המצב המבני .הקיים, לצד הגמישות העסקית הנדרשת ממנהלי בתי החולים לפעול .בסביבה תחרותית, על משרד הבריאות ומשרד האוצר להתאים את .תקנות התאגידים לאילוצים ולצרכים שעמם מתמודדים המרכזים .הרפואיים. תוצאת פעילותם הכספית המשותפת של האורגנים .המרכיבים א ת המרכז הרפואי היא מצרפית, ויש לבחון את פעילותם .בראייה שלמה ואחודה. .נוכח הסבסוד ההולך וגדל של בתי החולים על ידי המדינה , קיימת .חשיבות יתרה להסדיר את מערך הפיקוח והבקרה על הניהול הפיננסי .של המרכזים הרפואיים תוך איזון בין הצרכים המקצועיים והתפעוליים .המאפיינים את בתי החולים כפי שמתווה הנהלת בית החולים ובין .הצורך לעמוד במגבלות התקציב והכללים החלים עליו על פי חוק . .לדעת משרד מבקר המדינה , מן הראוי למנות לכל מרכז רפואי מנהל .כספים אחד שישמור על האינטרסים והנכסים של המדינה ויפעל מתוך .ראייה כוללת ותכלול של האורגנים הפו עלים במרכז הרפואי - בית .החולים והתאגיד. יש להקנות למנהל הכספים שימונה את הסמכות .והאחריות הנוגעות לניהול המערך הכספי האחוד של המרכז הרפואי .כולו. . .סיכום מהממצאים עולה כי יש אי -הלימה בין הגדרת תפקידו, כפיפותו והיקף סמכויותיו של מנהל הכספים של בית החולים, שאמור לשמש גם שומר סף מטעם המדינה, ובין המציאות שבה הוא פועל. מנהל הכספים, האמון על הפיקוח, הבקרה וביצוע התקציב בבתי החולים, נדרש להפעיל בעבודתו שיקול דעת זהיר וקפדני תוך התחשבות בבתי החולים , שלצורך תפקודם התקין מחויבים לתת מענה, לעתים מידי, לצ ורכיהם הכספיים. במקרים אלה מתחדדת החשיבות של ראייה וניהול כוללים של כל המערך הכספי של המרכז הרפואי, לרבות הגופים הפועלים בו, ובפרט תאגידי הבריאות. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החשיבות הרבה של מערך כספים מקצועי והביקורת החשבותית הנדרשת על ניהול התקציב ותהליכי הרכש במר כזים הרפואיים, על משרד הבריאות, אגף החשכ"ל ונש"ם לבחון את מערך הכספים במרכזים הרפואיים, להגדיר את משרד האוצר 211 .:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 הצרכיםועל פיהם גם את המעמד והסמכויות לניהול מערך זה. כל .זאת בשיתוף פעולה הדוק עם מנהלי בתי החולים, הנדרשים לקבלת .אחריות על החלטותיהם הניהוליות. שימת לב יתרה תינתן לבחירת ו .של בעל הידע ו הניסיון המתאימים לניהול כספי של יחידה החולשת .על כספים בהיקפים גדולים . על הגופים האמורים לעיל להעמיד .לרשות מנהל הכספים שימונה את מרב הכלים על מנת שי עמוד .במשימתו, תוך התחשב ות בצורכי הנהלת בית החולים שעמה הוא .פועל בצורה הדוקה. .הניהול, הבעלות ומבנה הפעילות של בתי החולים הממשלתיים וכן .פעילות המדינה לכיסוי גירעונות מצטברים של בתי החולים בסוף .כל שנת כספים מדגישים את הצורך במנגנון שבאמצעותו יוכלו .משרד האוצר ומשרד הבריאות לבקר את הפעילות הכספית של .המרכזים הרפואיים ולפקח עליה , תוך מתן מרחב פעולה ניהולי .להנהלות מרכזים אלו . הסוגיות המועלות בדוח מייצגות את .הבעייתיות בפיקוח ובבקרה של המדינה על ביצוע התקציב וניהול .מערך הכספים במרכזים הרפואיים, לרבות בבתי החולים . על .הממשלה להחליט אחת ולתמיד האם בתי החולים צריכים להתנהל .באופן אוטונומי כתאגידים נפרדים ואז לשנות את צורת ההתאגדות .שלהם, או כמפעלים עסקיים על כל המשתמע ממצב זה בכל הנוגע .לסדרי הניהול והפיקוח הכספי עליהם. .זה שנים ארוכות קיימת מחלוקת בין משרד הבריאות ומשרד האוצר .ובין בתי החולים הממשלתיים על דרכי הניהול, הפיקוח והבקרה .שלהם, ללא הכרעה. מצב זה פוגע בניהול התקין של בתי החולים .ובהתייעלות הנדרשת מהם. מצב זה נובע בין היתר, מחוסר מימוש .של החלטות ממשלה והמלצות של ועדות שטיפלו במשך השנים .בתפקודה וביעילותה של מערכת הבריאות , והשינויים המבניים .הנדרשים בה, ובין היתר בדבר תאגוד בתי החולים הממשלתיים. .לדעת משרד מבקר המדינה, הגיעה העת להכריע בסוגיה זו: אם .המדינה תרצה לתת יותר עצמאות וגמישות ניהולית לבתי החולים, .עליה לשנות את צורת ההתאגדות שלהם ולשנות בהתאם לזאת .את ההוראות החלות עליהם; ואם המדינה מעוניינת לנהל פיקוח .ובקרה צמודים על מערכי הכספים של המרכזים הרפואיים, עליה .להבהיר זאת חד-משמעית ולאכוף את סמכויותיה, תוך מינוי של .מנהל כספים אחד בכל מרכז רפואי, שישמור על האינטרסים .והנכסים של המדינה בראייה כוללת. . .