המוסד לביטוח לאומי/תשלום קצבאות נכות - המוסד לביטוח לאומי

 ♦ . .מבוא ., התשנ"ה ]נוסח משולב [ פרק ט' לחוק הביטוח הלאומי - 1995 (להלן- החוק), וה תקנות שהותקנו על פיו מקנים זכאות לקצבה חודשית לנכה תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל פרישה. ככלל, "נכה" הוא מי שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 60% ,לפחות ועקב ליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, מתאונה או ממום מלידה, אין לו כושר להשתכר מעבודה או ממשלח יד ואינו משתכר סכום השווה ל -%25 מהשכר הממוצע במשק5 , או הצטמצמו ב -50% או יותר, בין בבת אחת בין בהדרגה, כושרו להשתכר מעבודה או ממשלח יד, וכן השתכרותו בפועל6 (אי-הכושר להשתכר או הצטמצמותו כאמור ייקראו להלן - אי-כושר להשתכר) 7. עקרת בית נכה, כהגדרתה בחוק, זכאית לקצבת נכות, אם נקבעה לה נכות רפואית בשיעור 50% ועקב ליקוי אין לה כושר לעשות פעולות שמקובל לעשות במשק בית רגיל, או הצטמצם ב-50% .לפחות כושרה לעשות פעולות כאלה .שיעור קצבת הנכות המלאה ליחיד שנקבעה לו דרגת אי-כושר להשתכר של 75% לפחות הוא % 26.75 מ"הסכום הבסיסי" 8 . ביולי 2007 , מועד סיום הביקורת, היה סכום קצבה זו 1,937 ש"ח (להלן - הקצבה המלאה). לפי סעיף 201 לחוק, נכה שנקבעה לו דרגת אי -כושר להשתכר ששיעורה אינו גדול מ-74% (וכאמור אינו קטן מ-50% ) זכאי לקצבה חלקית בעדו ובעד התלויים בו. לפי סעיף 200 ,(ג) לחוקאם לנכה יש תלויים שהם תושבי ישראל, תשולם לו בכל חודש, נוסף על קצבת נכות מלאה, גם תוספת תלויים. בעד בן זוג (למעט בן זוגה של עקרת בית) שהכנסתו אינה גדולה מהנקוב בחוק תשולם תוספת בשיעור 13.375 % מהסכום הבסיסי; ובעד כל אחד משני הילדים הראשונים תשולם תוספת בשיעור 10.7% מהסכום הבסיסי. ביולי 2007 היה הסכום המרבי של תוספת התלויים בעד בן זוג 968 ש"ח ובעד כל אחד משני ילדיו- 775 ש"ח. הזכאות לתוספת עבור ילד מותנית בהכנסת הנכה, והזכאות לתוספת עבור בן זוג מותנית גם בהכנסת בן הזוג. .__________________ .5 בינואר 2007 היה רבע השכר הממוצע במשק- 1,861 .ש"ח 6 ובלבד שהכנסתו לאחר שהצטמצמה אינה גבוהה מהשכר הממוצע במשק כפול 1.5 , כמשתמע מתקנה 9 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (צמצום בהשתכרות), התשמ"ד- 1984. 7 לפי סעיף207 לחוק, המוסד ידון בתביעה לגמלת נכות בתום90 ימים מהיום שלפי טענת התובע הצטמצמה הכנסתו מעבודה או ממשלח יד ב -50% או יותר או נפסקה, ובאין הכנסה כאמור - מהיום שהיה לנכה. 8 ביולי 2007 היה הסכום הבסיסי 7,240 ש"ח. בסעיף1 לחוק נקבע כי משנת 2006 ואילך יעודכן הסכום הבסיסי ב-1 בינואר של כל שנה לפי שיעור עליית המדד האחרון שפורסם לפני אותו יום לעומת המדד האחרון שפורסם לפני 1 .בינואר של השנה הקודמת המוסד לביטוח לאומי 1245 .אגף נכות כללית שבמוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד) מופקד על הטיפול בתביעות לקצבת נכות (לרבות קצבה חודשית נוספת9 ) ולתוספות בעד תלויים ועל תשלום הקצבה והתוספות האמורות. האגף מטפל גם בקביעת הזכאות לגמלה לשיקום מקצועי, לגמלה לשירותים מיוחדים (לרבות גמלה לנכה הלוקה במוגבלות קשה 10) ולגמלה לילד נכה ובתשל ומן של הגמלאות האלה. להלן בטבלה מספר מקבלי הגמלאות בענף נכות כללית בשנים 2005 ו- 2006 והסכומים ששולמו להם (באלפי ש"ח), על פי נתוני המוסד: .__________________ .9 בעקבות תיקון54 לחוק מיולי 2002 הוסף לחוק סעיף200 א, ולפיו נכה שנקבעה לו דרגת אי- כושר להשתכר של 75% לפחות, שאינו מאושפז וששיעור נכותו הרפואית הוא50% ,לפחות זכאי גם לקצבה חודשית נוספת בשיעורים המחושבים מהקצבה המלאה. קצבה זו משולמת ממרס 2002. 10 נכה הזכאי לגמלה לשירותים מיוחדים זכאי גם לגמלה בשיעור מסוים מקצבת נכות מלאה כמפורט בחוק. 1246 דוח שנתי58ב . שנת 2006 שנת 2005 . שיעור .השינוי .בסכום .ששול .ם שיעור .השינוי .במספר .המקבלי .ם הסכום .ששולם מספר .המקבלי .ם הסכום .ששולם מספר .המקבלי .ם סוג הגמלה* .6% 4% 5,591,18 .4 178,26 .3 5,250,87 .4 170,86 .1 קצבת נכות חודשית .9% 3% 118,106 7,550 108,826 7,316 גמלת שיקום מקצועי .12% 7% 641,750 25,648 570,800 24,044 גמלה לשירותים .מיוחדים .8% 6% 616,090 22,208 571,480 20,955 גמלה לילד נכה .7% 6,967 ,13 .0 6,501,98 .0 ס"ה .* יש נכים המקבלים יותר מגמלה אחת. .בחודשים אפריל -יולי 2007 סקר משרד מבקר המדינה נתונים הנוגעים לענף נכות כללית שהוצגו בדוח אקטואר המוסד ובחן את משמעותם וברר את הסיבות להפסקת פיתוחה של מערכת ממוחשבת חדשה לענף. כמו כן בדק משרד מבקר המד ינה במטה ענף נכות כללית שבמשרד הראשי של המוסד ובסניפי המוסד את הנושאים האלה: הביקורת על הכנסות המבוטחים ובני זוגם ותשלום קצבת הנכות, לרבות התוספות עבור תלויים; תשלום כפל גמלאות; תשלום קצבת נכות לזכאים השוהים בחו"ל; ביצוע חלוקתה של קצבת הנכות של מבוטחים השוהים במוסדות וגוף ציבורי נושא ביותר ממחצית הוצאות החזקתם בהם 11. .המצב האקטוארי של ענף נכות כללית .לפי דוח אקטואר המוסד שצורף למאזן המוסד לשנת 2005 , יתרת נכסי ענף נכות כללית בסוף אותה שנה הסתכמה (בערכים נומינליים) בכ -9.71 מיליארד ש"ח, לעומת 11.80 מיליארד ש"ח בסוף השנה שקדמה לה - ירידה ריאלית של 19.6% . הסכום בקרן הביטוח (סכום התחייבויות המוסד למבוטחים או לתלויים בהם שלגביהם נוצרה עד יום המאזן עילה לזכאות) היה באותה שנה כ- 57.70 מיליארד ש"ח; קרי לענף נכות כללית היה בדצמבר 2005 גירעון של כ -48 מיליארד ש"ח12 . שיעורהכיסוי הקופתי של הענף 13 היה1.4 שנים, פחות מהשיעור המזערי .__________________ .11 ביקורות קודמות על ענף נכות כללית פורסמו בדוח שנתי 41 של מבקר המדינה ( 1991 '), עמ 619; בדוח שנתי 32 ( 1982 '), עמ782; בדוח שנתי 27 ( 1977 '), עמ785. בדוח שנתי 29 ( 1979 '), עמ840 .הובאה ביקורת בנושא אבחון כושר השתכרות ושיקום מקצועי של מבוטחים 12 סכום התחייבויות המוסד למבוטחים או לתלויים בהם (שלגביהם נוצרה עד יום המאזן עילה לזכאות) בניכוי נכסי הענף. המוסד לביטוח לאומי 1247 .)שקבעה מועצת המוסד (שלוש שנות כיסוי14 . בדוח צוין כי כבר שנים מספר התשלומים בענף גדולים מהתקבולים; כי ההידרדרות במצבו של הענף, שהתחילה בשנת 1995 , נגרמה מהגידול המתמיד במספר מקבלי הקצבאות ומהגדלת הקצבאות על ידי השינויים שנעשו בחוק, בכללם יישום השינויים בחוק שנעשו במרס 2002 ; וכי ההעלאה ההדרגתית של גיל הפרישה מאמצע שנת 2004 תתרום אף היא להידרדרות המצב כיוון שהיא מאריכה את תקופת הזכאות לגמלאות, ובעקבותיה גם יגדל מספר הזכאים לקצבת נכות, כיוון שיהיו מבוטחים ש יהפכו לנכים בפרק הזמן שבין גיל הפרישה הישן לבין גיל הפרישה החדש. עוד צוין בדוח שכבר מסוף שנת 2002 היה שיעור הכיסוי הקופתי של הענף קטן מהשיעור המזערי הנדרש, ו"ברור שתוך שנים מעטות תתרוקן קופת הענף אם לא יינקטו הצעדים המתאימים לשיפור המצב". לדעת משרד מבקר המדינה, על המוסד לנקוט צעדים כדי למנוע את קריסת הקרן ולהבטיח שגם בעתיד יוכל להמשיך לשלם גמלאות נכות לזכאים. המוסד הודיע בתשובתו למשרד מבקר המדינה מספטמבר 2007 כי לאחר דיונים במינהלת המוסד ובוועדת הכספים של מועצת המוסד ואישור מועצת המוסד בישיבתה במאי 2007 , הוחלט על פתרון זמני של הבעיה, ולפיו יועברו 4 מיליארד ש"ח מיתרת נכסי ענף ילדים לענף נכות. המוסד גם החליט על הקמת ועדה מקצועית שתקבע מחדש, בהתחשב בהתפתחויות הכלכליות והדמוגרפיות שחלו בישראל, את שיעור הכיסוי הנדרש בענף נכות ובענפים אחרים. על הנהלת המוסד לוודא שעבודת הוועדה תסתיים בהקדם ולעקוב אחר העברת הסכום האמור לענף נכות. .מערכת ממוחשבת חדשה לענף נכות כללית .באפריל 1999 הוחלט במינהלת המוסד לפתח מערכת ממוחשבת חדשה לענף נכות כללית (להלן - הפרויקט), שתחליף את המערכת הישנה שפותחה עוד בשנת 1985 . המערכת החדשה נועדה להביא לשיפור תהליכי קבלת ההחלטות של פקידי התביעות, באמצעות תמיכה בתהליכי העבודה, ועל פי התכנון היא הייתה אמורה להתחיל לפעול במהלך שנת 2005 . ואולם הפרויקט לא התקדם כמתוכנן, ובדצמבר 2006 החליטו מנכ"ל המוסד ד"ר יגאל בן שלום והסמנכ"לית לגמלאות גב' אילנה שרי יבמן15 להפסיקו והודיעו על כך לוועדת הכספים של מועצת המוסד ולמינהלת המוסד. יצוין כי בשנתיים שקדמו להפסקת הפרויקט שימש מנכ"ל המוסד גם ממלא מקום לסמנכ"ל תמ"מ (תקשוב מערכות מידע). המוסד העריך את עלות הפרויקט עד להפסקתו בכ-30 .מיליון ש"ח בערכים נומינליים מנכ"ל המוסד והסמנכ"לית לגמלאות של המוסד הסבירו למשרד מבקר המדינה כי החליטו להפסיק את הפרויקט, בין היתר בשל התמשכות פיתוחה של המערכת, המשאבים הרבים שהושקעו בה וחוסר האפשרות להעבירה לפעילות שוטפת בשל כשלים שהתגלו בהפעלות . .13 היחס בין יתרת נכסי הענף בסוף השנה לסך כל תשלומי הענף במשך השנה, בהתחשב בעליית מדד המחירים לצרכן במשך השנה. 14 את רמת הכיסוי הקופתי קבעה מועצת המוסד בשנת 1979 והמועצה אישרה אותה מחדש בהמלצת ועדת כהנא בשנת 1986 . 15 מנכ"ל המוסד מונה לתפקידו בפברואר 2004 והסמנכ"לית לגמלאות מונתה לתפקידה בספטמבר 2004. 1248 דוח שנתי58ב .ניסיוניות חוזרות שלה. המנכ"ל ציין כי עם כניסתו לתפקידו הוא עשה סריקת מערכות ומצא כי לא נעשתה בקרת איכות למערכת הממוחשבת; וכי במרס 2005 מונתה הסמנכ"לית לגמלאות ליו"ר ועדת היגוי שנועדה לבחון את המערכת ולאמוד את איכותה ואת יכולתה לעמוד בציפיות ולעקוב אחר המשך פיתוח המערכת. כדי להפיק לקחים מפרויקט זה, שכר המנכ"ל את שירותיו של יועץ ניהולי בכיר (להלן - היועץ). היועץ סקר את הפרויקט בחודשים פברואר-אפריל 2007 , ובדיקתו התמקדה בתהליכי הניהול של פרויקט נכות כללית. דוח היועץ הוגש במאי 2007 . בדוח נאמר, בין היתר, כי חסרה הגדרה ברורה ומוסכמת לגבי האחריות והתפקידים של אגף תמ"מ ואגף גמלאות בפרויקט; וכי הכשלים הבולטים הם בתהליך ניהול המשאבים, האיכות והסיכונים בפרויקט. עוד נאמר בדוח כי לא התקיים מעקב מסודר אחרי ישימות החלטותיה של ועדת ההיגוי ואופן ביצוען; לא התקיים תהליך של הערכת סיכונים בשיתוף כל הגורמים המעורבים בפרויקט, אף שהוא מוגדר פרויקט מורכב ברמת סיכון גבוהה; לוח הזמנים של פרויקט נכות כללית נוהל חלקית והמועד הצפוי לסיומו לא היה ברור. כמו כן העיר היועץ על "חוסר מיקוד בתהליכי עבודה (ארגון ושיטות) ועל הערכות לקויה לשלב היישום הכולל את ההסבה וטיוב הנתונים, ההרצה במקביל והעלייה לאוויר". ממצאים אלה ואחרים הובילו את היועץ למסקנה שרמת הניהול של הפרויקט היא 1 מ-5 בסולם "רמת בגרות של תהליכי ניהול פיתוח מערכות לפי מודל השוואה בינלאומי", וכי "בהעדר תפיסת ניהול פרויקט מסודרת והערכות פרויקטלית לשלב היישום כולל גישה מקצועית לניהול השינוי והמוכנות האירגונית לא ניתן להביא את פרויקט נכות כללית לכלל מימוש וסיום מוצלחים". סקירה שעשה משרד מבקר המדינה מלמדת כי פיקוח הדוק וניהול נכון של הפרויקט מרגע שהוחל בביצועו היו מאפשרים לגלות ליקויים בניהולו סמוך להתהוותם, ובעקבות זאת להפיק לקחים ולהמשיך בביצוע הפרויקט תוך ניצול יעיל יותר של המשאבים שהוקצו לו או להפסיקו ולמנוע את בזבוז המשאבים הניכר שנגרם מהתמשכותו. בסופו של דבר לא הושגה מטרת הפרויקט - הקמת מערכת ממוחשבת חדשה במוסד התומכת בתהליכי עבודה ומאפשרת קישורים למערכות אחרות בו, ונשארה על כנה המערכת הישנה של ענף נכות כללית; וגם ירדו לטמיון יותר מ-30 מיליון ש"ח- האומדן של המוסד בדבר עלות הפרויקט. יצוין כי עלות הפרויקט לפי אומדן זה קטנה מהעלות בפועל משום שבהכנתו לא הובאו בחשבון עלויות שירותי המשרד שסופקו לעובדי הפרויקט והתקורה וכן עלויות מימונו של ההון שהושקע בפרויקט. המוסד הסביר בתשובתו כי היה קושי לקבל מוקדם יותר החלטה כה גורלית כמו ההחלטה על הפסקת הפרויקט מאחר שכבר הוחל בתהליך פיתוחה של המערכת והושקע בו כסף רב, והיה רצון עז להמשיכו. ואולם ההחלטה שהתקבלה הייתה בסופו של דבר מחויבת המציאות. . . לדעת משרד מבקר המדינה, הפסקת פיתוח הפרויקט האמור נגרמה בשל היעדר בקרה ופיקוח בזמן אמת. הלקח העיקרי שצריך להילמד מניהולו הכושל הוא המוסד לביטוח לאומי 1249 . שפרויקט לפיתוח מערכות ממוחשבות, ובייחוד מערכות מורכבות כמו מערכת נכות שפיתוחן כרוך בהשקעה כספית גבוהה, יש ללוות בבקרה ופיקוח שוטפים שיאפשרו להעריך בזמן אמת אם הפרויקט מתקדם בהתאם ליעדים, להפיק לקחים כדי לתקן ליקויים ולהעריך מחדש אחת לפרק זמן קצוב, בהתבסס על המידע שהצטבר, אם כדאי להמשיך בביצוע הפרויקט. המוסד הודיע בתשובתו כי הוא מקבל את עמדת מבקר המדינה האמורה, ובכוונתו לנהוג על פיה בעתיד. יצוין כי בשל הפסקת הפרויקט ממשיך המוסד להפעיל את המערכת הישנה, אך בהיעדר קישוריּו ת ובקרות מתאימות במערכת זו, ממשיך המוסד לשלם תשלומי יתר או תשלומי חסר, כפי שעולה, בין היתר, מממצאי הביקורת המתוארים להלן. המוסד מסר בתשובתו מספטמבר 2007 כי "מאחרשהמערכת החדשה לא הופעלה המוסד בוחן את הדרכים לקבלת המידע למערכת הישנה. בניית הממשקים השונים במערכת הקיימת דורשת השקעה עצומה ולא תמיד אפשרית, כך שהמוסד יבחן לעומק אלו ממשקים ייבנו ואלו ימתינו למערכת חדשה". .קביעת הזכאות לקצבת נכות ולתוספות לקצבה .בתקנות הבי טוח הלאומי (הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה), התשנ"ח - 1998 , נקבע שתביעה לגמלה תוגש בטופס שהורה עליו המוסד בצרוף המסמכים הדרושים להוכחת הזכאות לגמלה; פקיד התביעות רשאי להזמין את תובע הגמלה לבירור תביעתו ולאימות הפרטים שמסר בה; עם זאת, המוסד רשאי לשלם גמלה מסוג מסוים בהסתמך על נתונים שבמאגר מידע16., אף אם לא הוגשה לו תביעה לפי הוראות המוסד, התובע יזומן לבדיקות רפואיות, על פי הנחיות הרופא המוסמך הקובע את שיעור הנכות הרפואית, את הליקויים שהתובע סובל מהם, את מידת חומרתם וכן, לפי העניין, את מועדי היווצרותם ותחולתם. .בד בבד עם האבחון וקביעת דרגת הנכות הרפואית נבדק במוסד שיעור ההצטמצמות של כושר ההשתכרות של התובע. הכללים לקביעת שיעור זה מעוגנים בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (צמצום בהשתכרות), התשמ"ד- 1984 (להלן- תקנות הצמצום)17 . אם נקבעה לתובע נכות רפואית בשיעור האמור בחוק ונקבע כי חל צמצום בהכנסותיו בשיעור של 50% ,לפחות יקבע לו פקיד התביעות את דרגת אי-כושרו להשתכר. .__________________ .16 מאגר מידע כהגדרתו בסעיף7 לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א- 1981 ., אשר נמצא ברשות המוסד 17 שיעור ההצטמצמות של כושר ההשתכרות של התובע מחושב על ידי השוואה בין שיעור ההכנסה שהייתה לתובע לפני התאריך הקובע (כהגדרתו בסעיף 195 לחוק- התאריך שבו, עקב הליקוי, נגרם למבוטח אי -כושר להשתכר במשך 90 )ימים רצופים לפחות, ובהגבלות המצוינות שם מהשכר הממוצע במשק לבין שיעור הכנסתו שלאחר התאריך הקובע מהשכר הממוצע במשק, הכול כאמור בתקנות הצמצום. 1250 דוח שנתי58ב .לפי נתונים שהתקבלו מהאגף למינהל, מחקר ותכנון במוסד, בשנת 2006 הוגשו למוסד 28,625 תביעות חדשות לקצבת נכות. משך הטיפול בתביעה ממועד הגשתה עד אישורה ארך כ-79 .ימים בממוצע .הביקורת על הכנסות התובע .לפי סעיף 202 לחוק, כל הכנסה שהייתה לנכה18 .לא תנוכה מהקצבה המלאה המשולמת לו ואולם אם יש לו תלויים, יש בהכנסתו כדי להשפיע על סכום תוספת התלויים שיקבל עבורם, כמפורט להלן: הייתה לו הכנסה חודשית מעבודה שסכומה עולה על 40% מהשכר הממוצע שהיה במשק ב-1 בינואר- ינוכו מתוספת התלויים 60% מההכנסה העודפת (קצבה הכוללת קצבת נכות מלאה ותוספת תלויים מופחתת תיקרא להלן - קצבה יחסית) הייתה לו הכנסה חודשית שלא מעבודה - תנוכה הכנסה זו במלואה מתוספת התלויים. עד דצמבר 2004 עשה אגף נכות כללית ביקורת הכנסות יזומה בסבב קבוע: המשרד הראשי של המוסד היה שולח בכל חודש, באמצעות המערכת הממוחשבת, טופס בקרת הכנסות לכ- 1,000 מקבלי קצבת נכות שנבחרו בבחירה אקראית המתאימים לקריטריונים שנקבעו; מקבלי הטופס התבקשו להצהיר בו על הכנסותיהם והכנסות בן זוגם ולשלוח אותו לסניף בתוך שלושה שבועות; ולאחר קבלת הטופס וצרופותיו היה על עובדי המוסד לרשום בקובץ "נכות כללית" את נתוני ההכנסה לפי הכללים המפורטים בהוראות המוסד. ביקורת ההכנסות היזומה הופסקה בדצמבר 2004 בשל ההיערכות של אגף נכות כללית להסבת הקובץ "נכות כללית" למערכת הממוחשבת החדשה. נמצא כי אף שבדצמבר 2006 הוחלט להפסיק את פיתוחה של המערכת הזאת, ביולי 2007 , .מועד סיום הביקורת, טרם חודשה ביקורת ההכנסות המוסד הודיע בתשובתו כי באוגוסט 2007 הוחלט לחדש את התהליך של ביקורת ההכנסות במתכונת הישנה במסגרת ניסוי בשלושה סניפים; וכי עם סיום הניסוי יוחלט על אופן חידוש התהליך. .מבוטחים שהכנסתם גדולה מההכנסה המזכה בקצבה .כאמור, תנאי הכרחי לזכאותו של מבוטח לקצבת נכות הוא שנקבעה לו דרגת אי -כושר להשתכר בשיעור שנקבע בחוק. לפי תקנות הצמצום, תקרת ההכנסה המשמשת בסיס לחישוב שיעור הצמצום היא הש כר הממוצע במשק כפול 3 . כלומר מבוטח שהכנסתו לאחר שהצטמצמה ב -50% עדיין תהיה גדולה מהשכר הממוצע במשק כפול 1.5 , שהוא השכר המרבי המזכה בקצבה, תידחה תביעתו לקצבת נכות. .__________________ .18 עד הכנסה שסכומה פי 1.5 .מהשכר הממוצע במשק המוסד לביטוח לאומי 1251 .משרד מבקר המדינה בדק בנתוני המוסד 19 , אם משולמת קצבת נכות למבוטחים שאינם זכאים לה משום שהכנסתם גדולה מהשכר הממוצע במשק כפול 1.520 . הבדיקה העלתה כי בשנת 2005 שילם המוסד ל-52 מבוטחים קצבת נכות במשך1 עד12 ( חודשים, אף שלא היו זכאים לה בשל הכנסתם44 מהם עבדו באותה שנה 11-12 חודשים). על פי חישוב שעשה משרד מבקר המדינה, שילם המוסד באותה שנה ל-52 המבוטחים האלה קצבאות נכות שלא היו זכאים להן בסכום כולל של כ - 1.10 .מיליון ש"ח בדיקה מפורטת בנתוני המוסד לגבי הכנסתם של 52 המבוטחים האמורים בשנים אחרות העלתה כי ל -30 מהם שולמה קצבת נכות במשך 1 עד16 שנים נוספות שבהן הייתה להם הכנסה גדולה מההכנסה המזכה בקצבת נכות. על פי תחשיב שעשה משרד מבקר המדינה, 30 המבוטחים האלה קיבלו מהמוסד קצבאות נכות שלא היו זכאים להן בסכום כולל של כ-2.01 .מיליון ש"ח לדוגמה, אחד המבוטחים מקבל קצבת נכות חלקית מפברואר 1985 . מהרשום בקובץ "נכות כללית" עולה שלמבוטח אין הכנסות מעבודה. ואולם על פי נתוני המוסד, בשנים 1989 -2005 הייתה לו הכנסה שנתית מעבודה בסכום של כ - 42,000 עד כ - 148,000 ,ש"ח, בהתאמה הכנסה שהייתה גדולה מההכנסה המרבית המזכה בקצבת נכות (השכר הממוצע במשק כפול 1.5 ) באותן שנים21 . לפי תחשיב שעשה משרד מבקר המדינה, בשנים האמורות שילם המוסד למבוטח האמור קצבאות נכות שלא היה זכאי להן בסכום מצטבר של כ - 355,000 ש"ח (לפי ערכי הקצבה ביולי 2007)22 . .מבוטחים שהכנסתם אינה מעודכנת .1. השוואה שעשה משרד מבקר המדינה בין נתוני השכר הרשומים במוסד בקובץ "נכות כללית" לבין נתוני השכר הרשומים בקובצי השכר ובקובצי הגבייה מ לא שכירים הנוגעים לשנה המדווחת האחרונה ( 2005 או 2006 ), העלה כי ההכנסה של113 מבוטחים23 הרשומה .__________________ .19 הקובץ "ביטוח ושכר" והקובץ "גבייה מלא שכירים". קבצים אלה כוללים מידע הנוגע להכנסות מבוטחים, לרבות עובדים שכירים ועובדים שאינם שכירים; המידע בדבר הכנסותיהם של השכירים והלא שכירים מתקבל במוסד מרשות המסים. יצוין כי המידע על הכנסות הע ובדים השכירים מתקבל במוסד כשנתיים לאחר תום שנת המס והוא כולל, בין היתר, נתונים על הכנסתו השנתית של העובד, על מעבידו ועל מספר חודשי עבודתו. בקבצים האמורים נרשם גם מידע המתקבל מצה"ל, ממשרד החינוך ומשירות בתי הסוהר. 20 בבדיקה נכללו מבוטחים שבעת הביקורת היה להם תיק פעיל; בקובץ "נכות כללית " הם מוגדרים "חסרי הכנסה מעבודה"; ולפי נתוני המוסד הכנסתם הכוללת בשנת 2005 הייתה גדולה מ - 130,000 ש"ח. באותה שנה היה השכר החודשי הממוצע- 6,964 ש"ח; והשכר השנתי הממוצע כפול 1.5 - 125,352 .ש"ח 21 ההכנסה השנתית המרבית המזכה בקצבהבאותן שנים הייתה 38,142 -125,352 .ש"ח, בהתאמה 22 כל התחשיבים של סכומי הקצבאות המובאים בדוח נעשו לפי ערכי הקצבה המלאה ותוספות התלויים ביולי 2007 ., מועד תום הביקורת 23 "בבדיקה נכללו מבוטחים שבעת הביקורת היה להם תיק פעיל במוסד, ושבקובץ "נכות כללית רשום כי יש להם הכנסה מעבודה והם מקבלים קצבה יחסית (קצבה הכוללת קצבה נכות מלאה ותוספת תלויים שהופחתה בשל גובה הכנסותיו של הנכה); כי זכאותם לקצבה החלה לפני ינואר 2005 ; כי אין להם הכנסה שלא מעבודה; וכי העדכון האחרון של הכנסתם בקובץ היה לפני ינואר 2005. 1252 דוח שנתי58ב .בקובץ "נכות כללית " הייתה גדולה או קטנה מההכנסה הרשומה בשני הקבצים האחרים שנבדקו, ועקב כך 103 :מהם קיבלו קצבה גדולה או קטנה מזו שהיו זכאים לה, כמפורט להלן (א) 73 מ-103 המבוטחים האמורים המקבלים קצבת נכות יחסית קיבלו תוספת תלויים קטנה מזו שהיו זכאים לה על פי הכנסתם; ל -70 מהם לא הייתה בשנה המדווחת האחרונה הכנסה כלל או הייתה להם הכנסה הקטנה מ - 40% מהשכר הממוצע במשק (שכאמור, אינה משפיעה על סכום תוספת התלויים), ולכאורה הם היו זכאים לקצבת נכות הכוללת תוספת תלויים מלאה. חישוב התשלומים ששולמו למבוטחים האמורים העלה שהמוסד שילם להם בשנה האחרונה המדווחת תשלומי חסר בסכום כולל של כ- 196,000 .ש"ח (ב) לפי נתוני המוסד, לארבעה מ-103 המבוטחים האמורים לא היו בשנת 2005 הכנסות מעבודה, אך היו להם הכנסות מפנסיה (הנחשבות להכנסות שלא מעבודה) המזכות בתוספת תלויים קטנה מזו ששולמה להם. חישוב התשלומים ששולמו למבוטחים האמורים העלה שהמוסד שילם להם באותה שנה תשלומי יתר בסכום כולל של כ- 50,000 .ש"ח (ג) ל-26 המבוטחים הנותרים הייתה בשנת 2005 הכנסה מעבודה ג דולה מההכנסה הרשומה בקובץ "נכות כללית ": הכנסתם של חמישה מהם מקזזת את תוספת התלויים המשולמת להם; הכנסתם של 19 מזכה אותם בתוספת תלויים קטנה מזו המשולמת להם; והכנסתם של שניים שוללת את זכאותם לקצבת נכות. חישוב התשלומים ששולמו למבוטחים האמורים העלה שהמוסד שילם להם בשנת 2005 תשלומי יתר בסכום כולל של כ- 115,000 .ש"ח 2. במאי 2007 היו רשומים בקובץ"נכות כללית " כמי שאין להם הכנסות מעבודה 210 מבוטחים שזכאותם לקצבה החלה לפני שנת 2005 , וקצבתם החודשית כללה תוספת תלויים והייתה גדולה מ- 1,937 ש"ח- סכום הקצבה המלאה. בדיקה בנתוני המוסד העלתה כי בשנת 2005 הייתה למבוטחים האמורים הכנסה גדולה מ- 34,000 ש"ח וקטנה מ- 130,000 ,ש"ח וכי הם עבדו באותה שנה במשך 1 עד12 ( חודשים42 מהם עבדו פחות מ-12 חודשים באותה שנה). מאחר שלמבוטחים אלה הייתה באותה שנה הכנסה מעבודה, סכום תוספת התלויים שהם היו זכאים לו היה תלוי בגובה שכרם. לפי תחשיב שעשה משרד מבקר המדינה, מבוטחים אלה קיבלו תשלומי יתר שהגיעו עד 2,518 ש"ח בחודש, ובשנת 2005 שילם להם המוסד תוספות תלויים גדולות מאלה שהיו זכאים להן בסכום כולל של כ-1.62 מיליון ש"ח, בממוצע 7,700 .ש"ח למבוטח 3. ל-565 מבוטחים24 היו בשנת 2005 הכנסות מפנסיה, הנחשבות להכנסות שלא מעבודה. ואולם בקובץ "נכות כללית" היה רשום כי אין להם הכנסות שלא מעבודה, וקצבתם החודשית במועד הבדיקה כללה תוספת תלויים והייתה גדולה מ- 1,937 ש"ח- סכום הקצבה המלאה. חישוב התשלומים ששולמו למבוטחים האמורים העלה שהמוסד שילם להם בשנת 2005 תשלומי יתר בסכום כולל של כ- 7.43 .מיליון ש"ח .__________________ .24 מבוטחים שזכאותם לקצבת נכות החלה לפני ינואר 2005 (ובהנחה שזכאותם לא נשללה לאחר אישורה). המוסד לביטוח לאומי 1253 . לדוגמה, במרס 2002 עודכנו הכנסותיו של מבוטח בקובץ "נכות כללית", ונרשם כי אין לו הכנסות כלל. ביולי 2007 שילם לו המוסד קצבה בסך 3,933 ש"ח הכוללת תוספת עבור בת זוג וילד. לפי נתוני המוסד, בשנת 2005 הייתה למבוטח הכנסה שנתית מפנסיה בסכום של כ- 127,000 ש"ח. מאחר שהכנסה שלא מעבודה בסכום זה אינה מזכה בתוספת תלויים, לכאורה שילם לו המוסד ביולי 2007 תשלום יתר בסך 1,743 ש"ח. יצוין כי גם בשנים 2002 , 2003 , ו- 2004 שולמה למבוטח תוספת תלויים אף שה ייתה לו הכנסה מפנסיה (כ - 127,000 ש"ח בכל אחת מאותן שנים) שאינה מזכה בתוספת זו. לפי תחשיב שעשה משרד מבקר המדינה, בשלוש השנים האמורות שילם המוסד למבוטח תשלום יתר בסכום כולל של כ- 84,000 .ש"ח לדעת משרד מבקר המדינה, הואיל ובדרך כלל, המידע מהמעבידים על שכר עובדיהם מתקבל במוסד באיחור של עד שנתיים ממועד התהוותו, ובמועד קבלת ההחלטה על זכאותו של מבוטח לקצבת נכות אין בידי המוסד מידע עדכני על הכנסות המבוטח המאפשר לאמת את הצהרת המבוטח על הכנסותיו, מן הראוי שהמוסד יאמת את ההצהרה בדיעבד. הדבר יאפשר למוסד לשלם למבוטח את הקצבה שהוא זכאי לה ולאתר מבוטחים שלא היו זכאים לקצבת נכות ולגבות מהם את הכספים שקיבלו שלא כדין. המוסד הודיע בתשובתו כי במהלך שנת 2008 הוא "יבחן את האפשרות לחיבור מערכת נכות למאגרי מידע המצויים במוסד, כך שפקיד התביעות יקבל המידע המתקבל במוסד על הכנסות ובמקרים מסוימים תבצע המערכת בעצמה הפעולות המתחייבות מהמידע". עדכון הקצבה היחסית כאמור, תוספת התלויים המשולמת למקבל קצבת נכות שיש לו הכנסה חודשית מעבודה מחושבת כלהלן: מפחיתים מהכנסתו סכום ששיעורו 40% מהשכר הממוצע שהיה במשק ב-1 בינואר25 , ומנכים מתוספת התלויים %60 מהסכום שנותר לאחר ההפחתה. מכאן שעדכון בשכרו של המבוטח האמור או בשכר הממוצע במשק משפיע על סכום תוספת התלויים המשולמת לו. 1. סריקה של קצבאות הנכות היחסיות ששולמו למבוטחים במאי 2007 על פי הקובץ "נכות כללית" ושל הכנסות המבוטחים הרשומות בקובץ העלתה כי הקצבאות ששולמו ל -110 מהמבוטחים העובדים (שמשולמת להם תוספת תלויים) היו קטנות מהקצבאות שהיו זכאים להן על פי הכנסות אלה. הדבר נבע מכך שבינואר 2007 לא עודכנו תעריפים בקובץ על פי השינוי שחל בשכר הממוצע במשק 26 . לבקשת משרד מבקר המדינה בדק אגף נכות כללית את קצבאותיהם של כל המבוטחים שקיבלו קצבה יחסית במאי 2007 , ובעקבות הבדיקה עדכן המוסד את קצבתם של 131 מבוטחים ושילם להם הפרשים בסכום כולל של כ- 19,000 .ש"ח 2. לפי החוק, משנת 2006 ואילך יעודכן סכום קצבת הנכות ב-1 בינואר של כל שנה לפי שיעור עליית המדד האחרון שפורסם לפני אותו יום לעומת המדד האחרון שפורסם לפני 1 בינואר של השנה הקודמת. מאחר שהמדד הידוע ב-1 בינואר 2007 לעומת המדד הידוע ב-1 בינואר 2006 היה שלילי, לא עודכנו סכומי הקצבה ותוספות התלויים בינואר 2007 , והם נשארו כפי שהיו בינואר 2006 . עקב כך לא חל שינוי בקצבתם של מקבלי קצבת נכות שמשולמת להם תוספת תלויים מלאה. לעומת זאת קצבתם של מבוטחים המקבלים קצבה .__________________ .25 40% מהשכר הממוצע במשק בינואר 2007 היו 3,015 .ש"ח 26 ."אחת לשנה, בחודש ינואר, נעשה עדכון של תעריפים שונים במערכת "נכות כללית 1254 דוח שנתי58ב .יחסית, ממשיכה להתעדכן כיוון שחישוב סכום תוספת התלויים הכלולה בה מושפע מהשינויים בשכר הממוצע במשק. זאת ועוד, מאחר ששכר המבוטחים הרשום בקובץ "נכות כללית" מתעדכן אוטומטית רק כאשר נעשה עדכון בקצבאות, לכאורה חישוב הקצבה היחסית מבוסס על הכנסה נמוכה מההכנסה בפועל, ועקב כך הקצבה המשולמת למקבלי קצבה יחסית גבוהה מהנדרש. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמוסד ייתן את דעתו על העיוות האמור ויפעל לתיקונו. .תשלום תוספת תלויים .תוספת תלויים עבור בן זוג במאי 2007 שילם המוסד תוספת בעד בן זוג לכ- 39,000 מבוטחים. משרד מבקר המדינה מצא בקרב מבוטחים אלה 390 מבוטחים שהתאימו לכמה פרמטרים שקבע27 , ובדק את נתוני בני הזוג של46 (כ-%12 ) מהם שנבחרו בבחירה אקראית (להלן - המדגם). הבדיקה העלתה כי באותה שנה היו לבני הז וג של המבוטחים שנכללו במדגם הכנסות מעבודה הגדולות מ - 50,000 ש"ח, סכום שאינו מזכה בתוספת תלויים עבורם28 . מכאן שהמוסד שילם עבורם בשנה האמורה תשלום יתר בסכום כולל של כ- 397,000 .ש"ח בדיקה מפורטת בנתוני המוסד בעניין הכנסתם של 46 בני הזוג האמורים גם בשנים אחרות שבהן לפי קובץ "נכות כללית" שולמה עבורם תוספת תלויים, העלתה כי ל -29 מהם היו במשך 1 עד9 מאותן שנים הכנסות גדולות מההכנסה המרבית המזכה בתוספת זו. לפי תחשיב שעשה משרד מבקר המדינה, באותן שנים שילם המוסד עבור 29 בני הזוג האלה תשלום יתר בסכום כולל של כ- 968,000 "שח. לדוגמה, לפי הקובץ "נכות כללית", המוסד משלם לאחת המבוטחות ממרס 1992 , נוסף על קצבת נכות, תוספת תלויים בעד בן זוגה. על פי נתוני המוסד, בעשר מהשנים 1993 -2005 הייתה לבן הזוג הכנסה גדולה מההכנסה המרבית המזכה בתוספת תלויים עבורו (בשנת 2005 הייתה הכנסתו הכוללת כ- 208,000 ש"ח). מהאמור לעיל עולה שבמשך עשר שנים שילם המוסד למבוטחת בכל חודש תשלום יתר בסכום של 968 ש"ח, ובסה"כ כ- 116,000 .ש"ח על פי אומדן סטטיסטי של משרד מבקר המדינה המניח כי התפלגות 46 בני הזוג שבמדגם דומה להתפלגות 390 בני הזוג שהמדגם אמור לייצג, בשנת 2005 שילם המוסד למבוטחים עבור 390 בני הזוג תוספת תלויים שלא היו זכאים לה בסכום כולל של כ-3.36 .מיליון ש"ח .__________________ .27 מבוטחים שעל פי הקובץ "נכות כללית" אין להם הכנסה שלאמעבודה ולבני זוגם אין כל הכנסה; הם נמצאו זכאים לקצבה ולתוספת תלויים לפני ינואר 2005 ; ולפי הקובץ "ביטוח ושכר" בשנת 2005 הייתה לבני הזוג הכנסה גדולה מ- 50,000 ש"ח. משרד מבקר המדינה בדק אם לבן הזוג שבעדו משולמת התוספת יש הכנסה גדולה מההכנסה המזכה בתוספת. 28 בשנת 2005 הייתה ההכנסה השנתית המרבית של בן זוג המאפשרת לקבל בעבורו תוספת תלויים - 47,628 .ש"ח המוסד לביטוח לאומי 1255 . לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמוסד יעשה שימוש, ולו בדיעבד, במידע על הכנסות מעבודה, ממשלח יד ומפנסיה המתקבל אצלו מרשות המסים כדי לאתר בני זוג של מק בלי קצבת נכות שהכנסתם אינה מזכה בתוספת תלויים עבורם, ולגבות את הכספים ששולמו עבורם שלא כדין. תוספת תלויים עבור ילד לפי סעיף 238 ,לחוק, "ילד" הוא ילד של המבוטח, לרבות נכד, שכל פרנסתו על המבוטח ובלבד שהתקיים בו, בין היתר, אחד מהתנאים האלה: לא מלאו לו 18 שנים; לא מלאו לו 20 שנים, ובלבד שעיקר זמנו מוקדש לסיום לימודים במוסד חינוכי על -יסודי או שהוא שוחר במסגרת קדם-צבאית של צבא הגנה לישראל; לא מלאו לו 22 שנה והוא, בין היתר, בשירות סדיר או בשירות לאומי. תוספת עבור ילדים שנולדו לאחר הגשת התביעה לקצבת נכות 1. בעת שטופס תביעה לקצבת נכות נקלט במערכת הממוחשבת, נרשמים פרטיהם של כל ילדי התובע (עד גיל 2529 ) הרשומים בקובץ "אוכלוסין". את הילדים שנולדו לאחר מועד הגשת התביעה רושם פקיד התביעות באופן ידני ברשומת המבוטח בקובץ, כשהדבר מובא לידיעתו. בנובמבר 2001 עדכן אגף נכות כללית את רשומות המבוטחים בקובץ, הוסיף ילדים שנולדו לאחר הגשת התביעה ושלל אוטומטית זכאות לתוספת תלויים עבורם עד שפקידי התביעות יבדקו אם המבוטחים זכאים לתוספת. במאי 2007 היו רשומים בקובץ"נכות כללית " 1,032 ילדים (של885 מבוטחים) שנולדו לאחר ינואר 1990 והמערכתשללה זכאות לתוספת תלויים עבורם 30 . משרד מבקר המדינה בדק אם הילדים האמורים מזכים בתוספת תלויים. בדיקת נתוניהם של 95 ילדים (ילדיהם של 93 )מבוטחים שנבחרו מקרבם בבחירה אקראית (כ-%9 ; להלן- המדגם)31 העלתה כי92 מהילדים שבמדגם (ילדיהם של 91 מבוטחים) אינם מקבלים קצ בה כלשהי מהמוסד, ולא משולמת עבורם תוספת תלויים בקצבה אחרת. בדיקת הכנסות המבוטחים לשנת 2005 העלתה כי לאחד מהם הייתה הכנסה המזכה בקצבה יחסית, ול-90 האחרים לא הייתה כל הכנסה או הייתה להם הכנסה שאינה משפיעה כלל על סכום תוספת התלויים. בעקבות הביקורת שילם המוסד (עד יולי 2007 ) תוספת תלויים עבור 48 מ-92 הילדים שנכללו במדגם, בסכומים שבין כ - 4,000 לכ- 128,000 ש"ח, ובסך הכול בכ-1.59 .מיליון ש"ח על פי אומדן סטטיסטי של משרד מבקר המדינה המניח כי התפלגות 92 הילדים שנכללו במדגם דומה להתפלגות 1,032 ,הילדים שהמדגם אמור לייצג עד יולי .__________________ .29 בתדריך נכות כללית הוסבר כי חייל בשירות סדיר שלפני גיוסו שירת בהתנדבות למטרה ציבורית יכול להיות זכאי גם לאחר שמלאו לו 22 .שנים 30 הבדיקה נגעה למבוטחים פעילים שבמערכת הממוחשבת של אגף נכות כללית רשום כי אין להם הכנסות מעבודה או הכנסות שלא מעבודה ויש להם ילד אחד או שניים. 31 ,בקבצים "ביטוח ושכר" ו"גביה מלא שכירים" נבדקו הכנסות המבוטחים מעבודה ומפנסיה ובקובץ "גמל" נבדקו גמלאות המשולמות לילדיהם או עבורם. 1256 דוח שנתי58ב .2007 לא שילם המוסד עבור 1,032 הילדים האלה תוספת תלויים שלכאורה היו זכאים לה בסכום כולל של כ- 17.83 .מיליון ש"ח מידע על ילדים שנולדו למבוטחים לאחר שהגישו תביעה לקצבת נכות חיוני למיצוי זכויות המבוטחים לתוספת תלויים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמידע על ילדים שנולדו למבוטחים יועבר אוטומטית ממרשם האוכלוסין לקובץ "נכות כללית". עד לביצוע הקישורים בין הקבצים האמורים, יש להמשיך ולהנפיק רשומות מבוטחים מעודכנות הכוללות ילדים שנולדו למבוטחים לאחר שהגישו תביעה לקצבת נכות, ולהעביר את הרשומות לבדיקת הסניפים כדי להבטיח שתשולם תוספת תלויים למבוטחים הזכאים לה לפי החוק. 2. בפסק דין של בית הדין האזורי לעבודה מינואר 200132 נקבע כי תקנה5 (א) לתקנות הביטוח הלאומי (הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה), התשנ"ח- 199833 , "אינה יוצרת רק , אלא... מטילה עליו חובה לנהוג באו ]למוסד[ זכותפן סביר ולהשתמש במאגרי המידע שברשותו, כדי לעדכן את כל מחלקותיו הרלוונטיות בעדכונים העשויים לשנות את שיעור הגמלה, גם אם השיעור אמור לגדול כתוצאה מהעדכון"; וכי מן הראוי שהמוסד ידאג "לכלכל את פעילותו כך שמידע שאיננו מצריך פעילות מיוחדת של בירור עובדתי, המגיע למחלקה ]שלו[ אחת- יועבר לכל המחלקות העשויות להיות רלוונטיות לענין מידע זה". מהממצאים שיתוארו להלן מתברר שהמוסד לא פועל תמיד כפי שנקבע בפסק הדין האמור. כדי לאתר ילדים נוספים שטרם מלאו להם 18 ואינם רשומים בקובץ"נכות כללית ", הפגיש משרד מבקר המדינה נתונים מקובץ זה עם נתונים של מינהל האוכלוסין הכלולים בקובץ אחר. ההפגשה העלתה כי ל-624 מבוטחים המקבלים קצבת נכות ליחיד או קצבת נכות ותוספת בעד בן זוג, יש ילדים שנולדו לאחר יוני 1989 ואינם רשומים בקובץ"נכות כללית". בדיקת מדגם אקראי של 100 מבוטחים שנבחרו מקרב624 המבוטחים האמורים (כ -16% ), העלתה כי61 מהם אינם מקבלים תוספת תלויים עבור ילדיהם אף שלכאורה הם זכאים לה 34 . עבור יולי 2007 שולם למבוטחים אלה תשלום חסר בסכום כולל של כ- 40,000 .ש"ח לדוגמה, למבוטחת שמקבלת קצבת נכות ממאי 1988 נולד בן בספטמבר 1991 , אך הוא אינו רשום בקובץ "נכות כללית " והמוסד אינו משלם לה תוספת תלויים עבורו. לכאורה ממועד לידתו של הבן עד יולי 2007 הייתה המבוטחת זכאית לקבל עבורו בכל חודש תוספת תלויים בסך 775 ש"ח, ובסך הכול כ- 157,000 ש"ח. יצוין כי בדצמבר 1998 החל המוסד לשלם למבוטחת גמלת ילד נכה עבור אותו בן, וכי על פי ההוראות אין מניעה לשלם עבורו גם תוספת תלויים. המוסד הודיע בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי החל מאוגוסט 2007 פרטי הילדים הנולדים למבוטחים לאחר שהגישו תביעה לקצבת נכות נרשמים במערכת הממוחשבת כדי שפקיד התביעות יבדוק את הזכאות של המבוטחים לתוספת תלוי ים עבור ילדים אלה. למבוטחים שבבדיקה נמצא כי ילדם הנוסף עשוי לזכותם בתוספת תלויים, נשלחים במרוכז מכתבים ובהם דרישה לקבל מידע על הכנסותיהם. ואולם ילדים שנולדו בין מועד הגשת התביעה לקצבת נכות למועד ההחלטה בדבר תשלום הקצבה, עדיין אינם נרשמים במערכת, והנושא בטיפול. .__________________ .32 )ב"ל (נצרת 1422/00 בת שבע אברהם נ' המוסד לביטוח לאומי(פורסם בתקדין). 33 לפי תקנה זו, בנסיבות מסוימות המוסד רשאי לשלם גמלה ביזמתו בהסתמך על נתונים שבמאגר מידע כהגדרתו לעיל (ראו הערה 13 .), אף אם לא הוגשה לו תביעה לגמלה 34 אשר ל-39 המבוטחים האחרים- ל-18 מהם שולמה תוספת לאחר שמשרד מבקר המדינה קיבל את הקבצים מהמוסד (ביוני וביולי 2007 ); לשלושה הייתה בשנת 2005 הכנסה השוללת תוספת תלויים; ילדיהם של 15 נפטרו לאחר לידתם; ולשלושה משולמת תוספת תלויים עבור שני ילדים או משולמת לילדיהם קצבה אחרת. המוסד לביטוח לאומי 1257 . על פי אומדן סטטיסטי של משרד מבקר המדינה המניח כי התפלגות 100 המבוטחים הכלולים במדגם האמור דומה להתפלגות 624 המבוטחים שהמדגם אמור לייצג, ביולי 2007 לא שילם המוסד ל-624 המבוטחים האלה תוספת תלויים עבור אותו חודש בסכום כולל של כ- 250,000 .ש"ח תוספת עבור ילד שמלאו לו 18 לפי הוראות המוסד, כדי לקבוע אם מבוטח זכאי לתוספת תלויים עבור ילדו אחרי שמלאו לילד 18 שנה, על המבוטח להגיש למוסד את אחד האישורים האלה: אישור מבית ספר על-יסודי שבו לומד הילד, אישור האגודה שבמסגרתה משרת הילד בשירות לאומי או אישור קצין העיר על שירותו של הילד כחייל סדיר, שבו מצוינים תאריכי הגיוס והשחרור. עם המצאת האישור הנדרש המוסד מאשר ומחדש את זכאותו של המבוטח לתוספת תלויים עבור ילדו. עם חידוש הזכאות לתוספת תלויים בעד ילד לומד או ילד המשרת בצה"ל או בשירות לאומי, נרשם במחשב התאריך המשוער של פקיעת הזכאות לתוספת (כגון תאריך השחרור מצה"ל), ובהגיע מועד הפקיעה, נפסק אוטומטית תשלום התוספת. למרות קביעת בית הדין האזורי לעבודה המוזכרת לעיל, נמצא כי אף שהמוסד מקבל ממשרד החינוך, מצה"ל ומהגופים המופקדים על השירות הלאומי מידע על תקופות לימודים או שירות, המידע אינו מועבר לאגף נכות כללית. עקב כך ובהיעדרו של אישור אחר כאמור, יש שהמוסד אינו משלם למבוטחים תוספת תלויים בעד ילדים הלומדים במסגרת על-תיכונית או משרתים בצה"ל או בשירות לאומי, ויש שהמוסד ממשיך לשלם למבוטחים את התוספת אף שפקעה זכאותם לקבלה משום שילדיהם הק דימו להשתחרר מצה"ל או מהשירות הלאומי, כמפורט להלן: לפי הקובץ "נכות כללית", עד מאי 2007 פקעה זכאותם של 2,347 מבוטחים35 לתוספת תלויים בעבור 2,518 ילדיהם שמלאו להם18 בין ינואר 2000 לדצמבר 2005 . 1. בדיקת הנתונים הנוגעים למדגם אקראי של 101 (כ-4% ) מקרב 2,518 הילדים האמורים העלתה ש-41 (כ-41% ) מהם התאימו להגדרת "ילד" שבחוק אף שמלאו להם18 (שלושה מהם למדו במסגרת על-תיכונית ו -38 שירתו בצה"ל או בשירות לאומי), ולמרות זאת לא שולמה עבורם תוספת תלויים. לפי חישוב שעשה משרד מבקר המדינה, לכאורה36 עד יולי 2007 היו המבוטחים זכאים לתוספת תלויים עבור הילדים האמורים במשך 2 עד36 ,חודשים בסכומים של כ- 1,500 עד 28,000 ש"ח כל אחד, ובסכום כולל של כ- 547,000 .ש"ח לדוגמה, לאחד המבוטחים שילם המוסד תוספת תלויים עבור בנו עד אפריל 2003 , החודש שבו מלאו לבן 18 ,שנה; אך בזמן שירותו של הבן בצה"ל שנמשך מספטמבר 2003 עד יולי 2006 , לא קיבל המבוטח את התוספת. לכאורה לא שילם המוסד למבוטח בעבור בנו סכום כולל של כ- 28,000 .ש"ח שהוא היה זכאי לו 2. במהלך הבדיקה נמצא שלא שולמה תוספת תלויים גם עבור שמונה ילדים נוספים ששירתו בצה"ל, אחיהם של חלק מ -43 הילדים האמו רים. שמונת הילדים האלה שירתו בצה"ל במשך 3 עד35 חודשים (בשנים 1998 -2007 ), ולפי חישוב שעשה משרד מבקר .__________________ .35 מבוטחים שבעת הביקורת היה להם תיק פעיל במוסד; שיש להם ילד אחד או שניים; שזכאותם לקצבת נכות החלה קודם שמלאו לילדם 18 .שנים; ושלא הייתה להם הכנסה שלא מעבודה 36 בהנחה שהזכאות לתוספת תלויים עבורם פקעה משום שמלאו להם 18 , ולא בגלל הכנסות המבוטח וכד'. 1258 דוח שנתי58ב .המדינה המוסד לא שילם עבורם תוספת תלויים בסך 2,300 עד 27,000 ש"ח, ובסכום כולל של כ- 103,000 .ש"ח על פי אומדן סטטיסטי של משרד מבקר המדינה המניח כי התפלגות 101 הילדים שנכללו במדגם דומה להתפלגות 2,518 הילדים שהמדגם אמור לייצג, עד יולי 2007 לא שילם המוסד עבור 2,518 הילדים האלה בזמן לימודיהם או בזמן שירותם בצה"ל או בשירות לאומי תוספת תלויים בסכום כולל של כ- 13.64 מיליון ש"ח. 3. כאמור, מקבל קצבת נכות אינו זכאי לתוספ ת תלויים עבור ילד שחדל להיות "ילד" כהגדרתו בחוק, לרבות ילד שמלאו לו 18 שנה שאינו משרת בצה"ל או בשירות לאומי ואינו לומד במסגרת המוכרת לעניין זה. על פי נתוני המוסד, בשנים 2000 -2003 התגייסו לצה"ל 2,876 ילדים שהמוסד המשיך לשלם עבורם תוספת תלויים גם לאחר שמלאו להם 18 שנה. בדיקת הנתונים הנוגעים למדגם אקראי של 107 (כ-4% ) מהילדים האמורים העלתה כי 17 (כ-16% ) מהילדים הכלולים במדגם השתחררו מצה"ל לפני המועד שנקבע לכך, ולכן כבר לא התאימו להגדרת "ילד" שבחוק, אך למרות זאת המשיך המוסד, במשך 2 עד31 חודשים, לשלם עבורם תוספ ת בסכומים של כ- 1,500 עד 23,000 ש"ח, בסך הכול כ- 171,000 .ש"ח לדוגמה, המוסד משלם תוספת תלויים עבור בנו של אחד המבוטחים מדצמבר 2002 , מועד גיוסו לצה"ל. נמצא שמספטמבר 2003 הבן אינו רשום כחייל מבוטח בנתוני המוסד המועברים מצה"ל, ולכאורה מאותו חודש הוא חדל להיות ילד המזכה בתוספת תלויים. למרות זאת, עד דצמבר 2005 המשיך המוסד לשלם עבורו תוספת תלויים בסכום של754 ש"ח בחודש, ובסך הכול שילם עבורו תשלום יתר בסכום כולל של כ- 21,000 .ש"ח המוסד הודיע בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי "המידע על הילדים המשרתים בצבא/שירות לאומי יוע בר לפי התכנון לקובץ נכות, עד סוף שנת 2007 ואז, כמובן, לא ידרשו הנכים להמציא אישורים על שירות צבאי". על פי אומדן סטטיסטי של משרד מבקר המדינה המניח כי התפלגות 107 הילדים שבמדגם דומה להתפלגות 2,876 הילדים שהמדגם אמור לייצג, עד יולי 2007 המשיך המוסד לשלם עבור 2,876 הילדים האלה, לאחר שחרורם מצה"ל או משירות לאומי, סכום כולל של כ-4.60 .מיליון ש"ח לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמוסד ישתמש במידע שהוא מקבל על מי שלומדים במסגרת על-תיכונית או משרתים בצה"ל או בשירות לאומי בבואו לקבוע את זכאותם של מקבלי קצבת נכות לתוספת תלויים. עליו לאתר את ילדי הזכאים שלא שולמה עבורם תוספת תלויים בעת שלמדו במוסד על -תיכוני או שירתו בצה"ל או בשירות לאומי ולשלם בעבורם לזכאים את התוספת. כמו כן על המוסד להפסיק לשלם למקבלי קצבת נכות תוספת תלויים עבור ילדים בני יותר מ -18 שהפסיקו את לימודיהםלפני מועד סיומם או השתחררו שחרור מוקדם מצה"ל או מהשירות הלאומי. תוספת תלויים לחברי קיבוץ המוסד לביטוח לאומי 1259 . עד יוני 1999 מקבלי קצבת נכות חברי קיבוץ לא היו זכאים לתוספת תלויים, והמערכת הממוחשבת של אגף נכות כללית שללה תשלום תוספת תלויים למבוטחים אלה. ביוני 1999 הוחלט במוסד כ י מאותו חודש תחושב קצבת הנכות של חבר קיבוץ על פי נתוני ההכנסה הרשומים במערכת הממוחשבת של אגף נכות כללית, כמקובל לגבי יתר המבוטחים הרשומים בה. ואולם בשל תקלה לא הובאה ההוראה לידיעתו של אגף נכות כללית באותו מועד. עקב כך רק בספטמבר 2006 , לאחר שהובאה ההוראה לידיעת האגף, הוא הנפיק רשימות של מבוטחים המוגדרים חברי קיבוץ ולכאורה זכאים לתוספת תלויים. כדי למנוע תשלום אוטומטי של תוספת תלויים, נרשמה למבוטחים האמורים הכנסה גבוהה שלא מעבודה השוללת זכאות לתוספת זו, ופקידי התביעות בסניפים נדרשו לבדוק את רשימות המבוטחים האל ה, לעדכן במערכת הממוחשבת את נתוני ההכנסות שלהם ולשלם לזכאים את התוספת למפרע מיוני 1999. לפי נתוני המוסד, במאי 2007 שילם המוסד ל-83 חברי קיבוץ מקבלי קצבת נכות37 קצבת נכות מלאה ללא תוספת תלויים. משרד מבקר המדינה בדק אם המבוטחים האלה זכאים לתוספת. הבדיקה העלתה את הממצאים האלה: 1. העדכון האחרון של הכנסת 64 מ-83 המבוטחים האמורים הוא העדכון שנעשה במערכת הממוחשבת של אגף נכות כללית בספטמבר 2006 , ולפיו נרשמה למבוטחים הכנסה פיקטיבי ת גבוהה שלא מעבודה כדי לשלול אוטומטית את זכאותם לתוספת תלויים עד לבירור זכאותם. בדיקת נת וני השכר של המבוטחים האמורים לשנת 2005 (השנה המדווחת האחרונה בקובצי המוסד) העלתה כי הם היו זכאים לתוספת. לפי חישוב שעשה משרד מבקר המדינה, לכאורה שילם להם המוסד ביולי 2007 קצבאות חודשיות שהיו קטנות ב -70 עד 1,743 ש"ח מהקצבאות שהם היו זכאים להן, סכום כולל המג יע לכ- 639,000 .ש"ח בשנה לדוגמה, אחת המבוטחות מקבלת קצבת נכות מלאה מאפריל 2002 . לפי נתוני המוסד היו לה הכנסות מעבודה עד שנת 2001 בלבד. בדיקה בקובץ "נכות כללית" העלתה כי לא נעשתה ביקורת בעניין הכנסותיה של המבוטחת ממועד תחילת זכאותה לקצבה, וכי מאותו מועד היא זכאית לתוספת תלויים עבור בן זוג ועבור ילד. ואולם ביולי 2007 שולם לה רק 1,937 ש"ח- סכום הקצבה המלאה, במקום 3,680 ש"ח- סכום הקצבה כולל תוספות התלויים. בעקבות הביקורת החל המוסד לשלם למבוטחת תוספת תלויים ושילם לה הפרשים בסכום כולל של כ- 117,000 .ש"ח 2. לחמישה מבוטחים נקבעה זכאות לקצבת נכות סמוך למועד ביצוע השינוי ברשומת חברי הקיבוץ שבמסגרתו נרשמה למבוטחים במערכת הממוחשבת הכנסה השוללת זכאות לתוספת תלויים. ואולם לפי נתוני המוסד, לחמשת המבוטחים האמורים לא הייתה הכנסה כלל או הייתה להם הכנסה שאינה שוללת זכאות לתוספת תלויים. הבדיקה העלתה כי לכאורה שילם להם המוסד ביולי 2007 קצבאות חודשיות קטנות ב-775 עד 1,550 ש"ח מאלה שהם היו זכאים להן. .__________________ .37 בבדיקה נכללו מבוטחים שבמערכת הממוחשבת של אגףנכות כללית רשום כי אין להם הכנסות שלא מעבודה, כי הם מקבלים קצבה יחסית, וכי הכנסתם בשנת 2005 לא שללה זכאות לתוספת תלויים. 1260 דוח שנתי58ב .3. בעת הביקורת (בחודשים יוני ויולי 2007 ) שילם המוסד ל -14 מ-83 המבוטחים האמורים, למפרע מיוני 1999 או ממועד זכאותם (המאוחר מבין השניים), תוספת תלויים בסכומים של כ - 7,400 עד 191,000 ש"ח, בסך הכול 1.05 .מיליון ש"ח בתשובתו הודיע המוסד כי הוא יפנה את תשומת לב הסניפים לצורך לסיים את הטיפול ברשימות של מבוטחים המוגדרים חברי קיבוץ ולכאורה זכאים לתוספת תלויים, שנשלחו אליהם. .תשלום כפל גמלה .לפי סעיף 320()(א1 ) לחוק, אין לשלם קצבה, ובכלל זה תוספת תלויים, בזכותו של אדם המקבל קצבה. מנהלת תחום מיחשוב ותשלומים באגף נכות כללית הסבירה למשרד מבקר המדינה כי כדי למנוע תשלומי כפל המוסד בודק בנתוניו, כבר בשלב הקליטה של תביעה לקצבת נכות, אם משולמת למבוטח ולת לויים בו קצבה אחרת. אם מתברר שלמבוטח משולמת קצבה כזאת, המערכת שוללת אוטומטית את זכאותו לתוספת תלויים, ונרשם בה בעניינו כי "יש כפל גמלה". פקידי התביעות בסניפים צריכים לבדוק את זכאותם של המבוטח ושל התלויים בו לקצבה. כמו כן נשלחת אליהם בכל חודש רשימה של מקבלי תשלומי כפל (להלן - דוח כפל) כדי שיבדקו אם משולמת גמלה כפולה שלא כדין. נמצא כי מבוטחים שנכללו בדוח כפל של חודש כלשהו ופקידי התביעות לא החלו לטפל בעניינם אינם נכללים גם בדוח של החודש שאחריו. בנסיבות אלה לא מן הנמנע שמבוטחים ימשיכו לקבל גמלה כפולה שלא כדין. משרד מבקר המדינה הפגיש נתונים מהקבצים "נפגעי עבודה" ו"זקנה ושאירים"38 עם נתונים מהקובץ "נכות כללית" כדי לבדוק אם המוסד משלם תשלומי כפל שלא כדין. ההפגשה העלתה את הממצאים האלה: 1 . 329 מבוטחים שקיבלו קצבת נכות במאי 2007 , קיבלו בשנת 1995 קצבת נכות מעבודה. בדיק ה של הקצבאות המשולמות ל -50 מהם שנבחרו בבחירה אקראית העלתה כי במאי 2007 שילם המוסד לאחד מה-50 הן קצבת נכות מעבודה בסך 1,241 ש"ח והן קצבת נכות כללית בסך 2,145 ש"ח. בעקבות הערת משרד מבקר המדינה הפסיק המוסד לשלם למבוטח קצבת נכות מעבודה ורשם בחשבונו חוב בסך כ- 46,000 .ש"ח על פי אומדן סטטיסטי של משרד מבקר המדינה המניח כי התפלגות 50 המבוטחים שנכללו במדגם דומה להתפלגות 329 המבוטחים שהמדגם אמור לייצג, בשנת 2007 שילם המוסד ל-329 המבוטחים האמורים קצבאות שהם לא היו זכאים להן בסכום כולל של כ- 300,000 .ש"ח 2. המוסד משלם תוספת תלויים עבור 14 בני זוג של מקבלי קצבת נכות המקבלים בעצמם קצבת זקנה או קצבת נכות מעבודה. בעקבות הערת משרד מבקר המדינה הפסיק המוסד לשלם .__________________ .38 הקובץ "נפגעי עבודה" מעודכן לשנת 1995 , והקובץ "זקנה ושאירים" מעודכן לשנת 2003. המוסד לביטוח לאומי 1261 .את התוספת האמורה ויצר בחשבונם של מקבלי התוספת חוב בסכום מצטבר של כ- 465,000 .ש"ח 3. המוסד משלם תוספת תלויים עבור שבעה ילדים המקבלים קצבת שאירים. בעקבות הערת משרד מבקר המדינה הפסיק המוסד לשלם את תוספת התלויים עבור הילדים האמורים ויצר בחשבונם של מקבלי התוספת חוב בסכום מצטבר של כ- 156,000 .ש"ח הממצאים האמורים מלמדים שהבקרות של המוסד על תשלומי קצבת הנכות לרבות תוספת התלויים ע דיין אינן מלאות, והמערכת הממוחשבת שלו מאפשרת מתן תשלומים כפולים שלא כדין. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמידע על גמלאות אחרות המשולמות למקבלי קצבת נכות ולתלויים בהם יועבר אוטומטית לקובץ "נכות כללית". עד לביצוע הקישורים בין הקבצים האמורים, יש לעשות שימוש בדו חות הכפל שהמשרד הראשי מנפיק לסניפים כדי להביא להפסקת תשלומי הכפל. כמו כן ראוי כי מבוטחים הכלולים בדוחות כפל שעדיין לא הוחל בטיפול בעניינם ימשיכו להיכלל גם בדוחות הבאים, עד תום הטיפול בעניינם. בתשובתו מספטמבר 2007 הודיע המוסד כי באוקטובר 2007 יופעל במערכת נכות אמצעי בקרה שלא יאפשר לעשות בה עדכון, אם יימצא כפל תשלום במערכת הגמלאות הכללית; וכי במועד מאוחר יותר יהיה ניתן לסרוק את הקובץ ולאתר תשלומי כפל שלא אותרו עד אותו מועד. .תשלום קצבאות נכות למבוטחים השוהים בחו"ל .על פי סעיף 324 לחוק, הנמצא בחו"ל יותר משישהחודשים, לא תשולם לו קצבה בעד יותר מששת החודשים הראשונים אלא בהסכמת המוסד; אולם המוסד רשאי לשלם את הקצבה, כולה או מקצתה, לתלויים בו. בהוראות המוסד פורטו הכללים שעל פיהם יוחלט אם יש להמשיך לשלם קצבת נכות למי שעזב את ישראל ולא שב אליה בתוך שישה חודשים. אחד השיקולים שיש להביא בחשבון בעת קבלת ההחלטה בעניין זה הוא, האם מדינת ישראל והמדינה שהמבוטח שוהה בה חתמו על אמנה לביטחון סוציאלי או הסכם אחר בעניין תשלום קצבאות. הוסבר למשרד מבקר המדינה כי אחת לחודש המוסד מפגיש את הנתונים על מקבלי קצבאות הנכות עם נתוני מרשם הא וכלוסין (הנאספים באמצעות ביקורת הגבולות); ורשימות המבוטחים שיצאו את הארץ ולא שבו אליה בתוך שישה חודשים מועברות לפקידי התביעות בסניפי המוסד לשם בדיקת זכאותם של המבוטחים להמשך תשלום קצבה. לפי הוראות אגף נכות כללית שבמשרד הראשי, אם מתברר ששולמה קצבה שלא כדין לאחר פטירתו של מבוטח או הגירתו מהארץ, יש לשלול את זכאותו של המבוטח למפרע, ממועד פקיעתה, לרשום ברשומת המבוטח את סכום החוב שנוצר עקב תשלום היתר, ולנסות לגבות את סכומי היתר ששולמו בדרך של עיקול הכספים מחשבון הבנק שבו הופקדו הקצבאות. בדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה כי 711 מבוטחים שקיבלו קצבת נכות במאי 2007 יצאו מן הארץ בין ינואר 2003 לדצמבר 2006 ועד יולי 2007 לא שבו אליה. בדיקה בקובץ "אוכלוסין" המצוי במוסד על 100 מהם שנבחרו בבחירה אקראית, העלתה כי57 מהם לא שבו לארץ. נמצא כי בקובץ "נכות כללית" לא נרשם שהם שוהים בחו"ל, ולמעשה אגף נכות כללית אינו יודע על כך וממשיך לשלם להם את הקצבה בלי לבדוק אם הם עדיין זכאים לה. 1262 דוח שנתי58ב .בעקבות הערת משרד מבקר המדינה החל המוסד לברר את עניינם של 57 המבוטחים האמורים, ועד מועד סיום הביקורת, יולי 2007 , הפסיק לשלם קצבת נכות ל-22 מהם בשל הגירה, והמערכת הממוחשבת יצרה אוטומטית בחשבונם חוב בסכום כולל של כ-1.52 מיליון ש"ח, בממוצע כ- 69,000 .ש"ח למבוטח לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמוסד ישלים את הבירור בעניינם של המבוטחים האחרים שעלו במדגם ויפעל לאיתור יתר מקבלי קצבת הנכות שעזבו את הארץ, באמצעות המידע המצוי במאגריו. אי -ביצוע מעקבים אחר מקבלי קצבת נכות היוצאים מהארץ אינו מאפשר למוסד לקבוע אם הם זכאים להמשיך ולקבל את הקצבה. בנסיבות אלה הוא משלם קצבאות נכות גם למי שאינם זכאים להן. .חלוקת קצבה של מבוטח השוהה במוסד .1. לפי סעיף307 לחוק, אם זכאי לקצבה נמצא במוסד, וגוף ציבורי ששר העבודה והרווחה קבע בצו (להלן - הגוף הציבורי) נושא ביותר ממחצית הוצאות החזקתו בו, תחולק הקצבה בין הזכאי לגוף הציבורי; אם יש לזכאי תלויים שהם תושבי ישראל, ישולם גם להם חלק מהקצבה. השר, באישור ועדת העבודה והרו וחה, יקבע כללים ותנאים לחלוקת הקצבאות לסוגיהן, לרבות השיעורים שעל פיהם יחולקו, ובלבד שחלקו של הזכאי לקצבה לא יפחת מ -20% מקצבת יחיד מלאה כמשמעותה בסעיף200 לחוק. משרד הבריאות ומשרד הרווחה אחראים לשירותי הסיעוד והאשפוז הניתנים לאוכלוסיות הנכים השונות. בשנת 2005 שילם המוסד למשרדים אלה כ- 192.62 מיליון ש"ח ובשנת 2006 כ- 203.59 .מיליון ש"ח הכללים שעל פיהם יש לחלק את הקצבה בין הזכאי ובין הגוף הציבורי המממן את שהייתו במוסד נקבעו בתקנות הביטוח הלאומי (חלוקת קיצבה), התשמ"ד - 1984 . על פי תקנה 9 לתקנות האמורות, יתרה שתישאר מקצבתו של מבוטח השוהה במוסד (לאחר ששולם חלקם של המבוטח והתלויים בו, לפי השיעורים שנקבעו בתקנות 2-7 לתקנות), תשולם לגוף הציבורי. כדי לקבל את היתרה על הגוף הציבורי להגיש למוסד בקשה לחלוקת קצבה. אם מדובר במבוטח שאינו מקבל קצבה, על הגוף הציבורי להגיש תביעה לקצבת נכות, בצירוף המסמכים המפורטים בתדריך נכות כללית 39 . כשמתקבל במוסד מידע על שהייתו של זכאי לקצבה במוסד, על פקיד התביעות לרשום את המידע בקובץ "נכות כללית", ולאחר רישום המידע בקובץ, המערכת הממוחשבת תחלק את הקצבה אוטומטית, בהתאם לשיעורים ולכללים המפורטים בתדריך נכות כללית. לפי הוראות המוסד, אם לא הגיש הגוף הציבורי בקשה לחלוקת הקצבה ומתקיימים התנאים האחרים לחלוקה, יש לחלק את הקצבה כך: חלק הקצבה שזכאים לו הנכה והתלויים בו ישולם להם (או למי שמקבל את הקצבה עבורם), ואילו חלקו של הגוף הציבורי לא ישולם. הגוף הציבורי יקבל את חלקו רק לאחר שיגיש בקשה לחלוקת הקצבה, ויחלו לשלם לו ב -1 בחודש שלאחר החודש שבו התקבלה בקשתו. ואולם אם יחליט המוסד לתת לגוף הציבורי את חלקו בקצבה אף שהגוף הציבורי לא הגיש לו בקשה לחלוקתה, יפנה פקיד התביעות ביזמתו לגוף זה ויסב את תשומת לבו לצורך בהגשת בקשה לחלוקת קצבה. .__________________ .39 גם נכה מאושפז או בני משפחתו רשאים להגיש תביעה ישירות לסניף המוסד. המוסד לביטוח לאומי 1263 . לפי סעיף 200 א לחוק ותקנה 6 לתקנותהביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט - 1978 , נכה הנמצא במוסד אינו זכאי לקצבה חודשית נוספת ולגמלה לשירותים מיוחדים (להלן - גמלת שר"מ). לפי המשתמע מסעיף 206 א הוא גם אינו זכאי לגמלה מיוחדת המשולמת למי שמקבל שר"מ וסובל ממוגבלות קשה. 2. משרד מבקר המדינה הפגיש נתונים מקובץ "נכות כללית" עם נתונים מקבצים שקיבל ממשרד הבריאות וממשרד הרווחה כדי לבדוק אם הוא מחלק את קצבתם של מקבלי קצבת נכות השוהים במוסדות ואם הוא משלם להם גמלאות שהם אינם זכאים להן. להלן הממצאים: מבוטחים השוהים במוסדות של משרד הבריאות הפגשת נתונים מהקובץ "נכות כללית" עם נתונים שהתקבלו ממשרד הבריאות העלתה כי 521 ,מבוטחים השוהים במוסדות של המשרד או במוסדות שבפיקוחו מקבלים מהמוסד קצבת נכות וקצבתם אינה מחולקת בינם ובין המשרד. לפי נתוני משרד הבריאות, מדובר במבוטחים שהוחל באשפוזם בפרק הזמן שבין פברואר 1974 לאפריל 2007 . בדיקת הגמלאות ששולמו למבוטחים האלה העלתה כי נוסף על קצבת הנכות החודשית משולמות ל-488 מהם גמלאות שנכים השוהים במוסד אינם זכאים להן: ל-31 מהם משולמות קצבה חודשית נוספת, גמלת שר"מ וגמלה למוגבלות קשה; ל-44 מהם משולמות גמלת שר"מ וגמלה למוגבלות קשה ול- 413 מהם משולמת קצבה חודשית נוספת. ביוני 2007 שילם להם המוסד תשלומי יתר בסכום כולל של כ- 318,000 .ש"ח בחודש בעקבות הביקורת הפסיק המוסד לשלם ל-66 מ-475 המבוטחים האמורים40 גמלת שר"מ וגמלה למוגבלות קשה, ויצר בחשבונם חוב בסכום כולל של 4.07 מיליון ש"ח בגין גמלת שר"מ וחוב בסכום כולל של כ - 947,000 ש"ח בגין גמלה למוגבלות קשה. משרד הבריאות הודיע בתשובתו מנובמבר 2007 כי "עד לפני מספר חודשים לא היו בידינו הכלים לבדוק מי מהחולים קצבתו מחולקת או מקבל קצבה נוספת מהביטוח הלאומי. חלק מהקושי נובע מכך שלא ניתן היה לקבל מידע מהביטוח הלאומי, עקב קשיים מיחשוביים. לפני כחודשיים הועברו על ידי המוסד לביטוח לאומי 2 קבצים במדיה ממוחשבת... להצלבה מול מע' האשפוז והשיקום... אנו נמצאים בעיצומה של פעולה שמטרתה הצלבה של מידע בין משרד הבריאות והביטוח הלאומי לאתר חסויים שלא נעשתה עבורם חלוקת קצבה או קבלת קצבה נוספת בעת אשפוזם". מבוטחים השוהים במוסדות של משרד הרווחה ביולי 2007 הפגיש משרד מבקר המדינה נתונים מהקובץ "נכות כללית" עם נתונים שהתקבלו ממשרד הרווחה ונמצא כי קצבתם של 175 מקבלי קצבת נכות השוהים במוסדות של המשרד לא חולקה בינם ובין המשרד. לפי נתוני משרד הרווחה, מדובר במבוטחים שהוחל באשפוזם בפרק הזמן שבין אוגוסט 1977 למרס 2007 . בדיקת הגמלאות ששולמו למבוטחים האלה העלתה כי נוסף על קצבת הנכות החודשית משולמות ל-133 מהם גמלאות שנכים מאושפזים אינם זכאים להן: ל-29 מהם משולמות קצבה חודשית נוספת, גמלת שר"מ וגמלה למוגבלות .__________________ .40 במהלך הביקורת שלח משרד מבקר המדינה לטיפול המוסד רשימה הכוללת רק חלק מ -475 .המבוטחים האלה 1264 דוח שנתי58ב .קשה ול-132 מהם משולמת קצבה חודשית נוספת. עד יוני 2007 שילם להם המוסד תשלומי יתר בסכום כולל של כ- 128,000 .ש"ח בחודש האמור לעיל מלמד שמאחר שהמוסד אינו מקבל באופן שוטף ממשרדי הבריאות והרווחה נתונים על מבוטחים השוהים במוסדות הוא מתקשה לדעת על אשפוזם של מבוטחים המקבלים ממנו גמלאות, ועקב כך הוא משלם להם גמלאות שהם אינם זכאים להן, והמשרדים האמורים אינם מקבלים את התשלומים שהם זכאים לקבל. מן הראוי שהמוסד יפעל לאלתר להשגת הסדר עם משרדי הבריאות והרווחה בכל הנוגע להעברת הנתונים הדרושים לו מהם. כמו כן ראוי שהמוסד יפעל על פי ההוראות לחלוקת קצבה, וכל אימת שיקבל מידע על אשפוז מבוטחים המקבלים ממנו קצבה יפנה ביזמתו למשרדים אלה ויציע להם להגיש לו בקשה לחלוקתה. בתשובתו מספטמבר 2007 הודיע המוסד כי הוא "נערך להקמת קובץ כללי של שוהים במוסדות על מנת שנוכל לקלוט לתוכו מידע של שוהים במוסדות שישמש את גמלאות המוסד. תהליך המשא ומתן עם המשרדים השונים - משרד הבריאות (גריאטריה וחולי נפש) ומשרד הרווחה, נמשך למעלה משנתיים, כולל קבלת האישורים המתאימים להעברת המידע (בשירותי בריאות הנפש טרם נתקבל אישור מתאים). הקשר עם משרדים אלו נעשה באמצעות החשב הכללי וחשב המוסד". עוד הודיע המוסד כי בשנת 2008 הוא ייתן עדיפות לטיפול בנושא השוהים במוסדות. מנכ"ל משרד הרווחה הודיע בתשובתו מאוקטובר 2007 כי "לאור הממצאים לכאורה עולה הצורך לקיים שיתוף פעולה רציף בין המשרד והמוסד לביטוח לאומי, כדי למנוע תשלומים לנכים המקבלים קצבת נכות בעת אשפוז, שנכים מאושפזים אינם זכאים להם. בתוך תקופה קצרה, בכוונתי להטיל על עובד בכיר במשרד לבצע עבודת מטה אל מול המוסד לביטוח לאומי במטרה להציע מתכונת לשיתוף פעולה מתאים בין שתי המערכות". . בשנת 2006 שילם המוסד לביטוח לאומי קצבאות נכות בסכום כולל של 5.59 מיליארד ש"ח לכ- 178,000 .זכאים כדי למנוע גירעון בענף נכות כללית, על המוסד לנקוט צעדים כדי לעמוד בשיעור הכיסוי הקופתי המזערי שקבעה מועצת המוסד ולהבטיח שגם בעתיד יוכל להמשיך לשלם גמלאות נכות לזכאים. הלקח העיקרי שצריך להילמד מהקשיים שהתעוררו בפיתוחה של מערכת ממוחשבת לענף נכות כללית הוא שפיתוח מערכות ממוחשבות מורכבות, כדוגמת מערכת זו, צריך להיות מלווה בבקרה ופיקוח שוטפים שיאפשרו להעריך בזמן אמת אם ה פיתוח מתקדם בהתאם ליעדים, להפיק לקחים כדי לתקן ליקויים ולהעריך מחדש אחת לפרק זמן קצוב, בהתבסס על המידע שהצטבר, אם כדאי להמשיך בפיתוח. על פי אומדן סטטיסטי שהתבסס על מדגמים אקראיים ומִפְקָדִים שמהם עלו הליקויים שתוארו בדוח, עד יולי 2007 שולמו לחלק מהזכאים ל קצבת נכות המוסד לביטוח לאומי 1265 .תשלומי יתר בסכום כולל של כ - 28.83 מיליון ש"ח, ולזכאים אחרים שולמו תשלומי חסר בסכום כולל של כ- 32.68 .מיליון ש"ח כדי למנוע ככל האפשר תשלומי יתר או תשלומי חסר למבוטחים, מן הראוי שהמוסד יפעל לשיפור הקישורים בין המערכת הממוחשבת של אגף נכות כללית לבין מערכות אחרות בו ומחוצה לו. על המוסד להשתמש בנתוני ההכנסה הרשומים במאגריו כדי לאמת את הצהרות הזכאים בדבר הכנסתם ולעשות מעקב הדוק אחר השינויים החלים בה, וכן להשתמש במידע נוסף המצוי בו או מחוצה לו על מקבלי קצבת נכות ועל התלויים בהם כדי לגלות תשלומי כפל או טע ויות בתשלומי הקצבה, ובעקבות זאת לגבות החזרים ממבוטחים שקיבלו תשלומי יתר ולשלם הפרשים למי שקיבלו תשלומי חסר. מידע על מבוטחים שיצאו מהארץ ולא שבו אליה חיוני לאיתור מקבלי קצבה שאינם זכאים לקבל קצבה בחו"ל או לאיתור מקבלי קצבה בחו"ל שנפטרו שם ודבר פטירתם לא נר שם במרשם האוכלוסין. על המוסד לעשות מעקבים אחר מבוטחים אלה כדי למנוע תשלום קצבאות נכות למי שאינם זכאים לקבלן. על המוסד לפעול לכך שמשרד הבריאות ומשרד הרווחה יספקו לו מידע שוטף על מבוטחים השוהים במוסדות שבאחריותם שכן מידע זה הוא כלי חיוני לאימות נתונים על מב וטחים כאלה המקבלים קצבת נכות מהמוסד, ויש בו כדי לאפשר למוסד לבדוק אם נעשית חלוקה של הקצבה כנדרש בחוק, ואם מי שקיבלו נוסף על קצבת הנכות גם גמלת שר"מ, גמלה למוגבלות קשה או קצבה חודשית נוספת עדיין זכאים לקבלן; ולהפסיק במועד את תשלום הגמלאות האלה למבוטחים שאינ ם זכאים להן, ובכך למנוע תשלומי יתר ויצירת חובות למבוטחים.

תקציר:
 .פרק שלישי .מוסדות המדינה ותאגידים . 1241 . המוסד לביטוחלאומי . .פעולות הביקורת .נסקרו נתונים הנוגעים לענף נכות כללית שהוצגו בדוח אקטואר המוסד ונבחנה משמעותם; ובוררו הסיבות להפסקת הפיתוח של מערכת ממוחשבת חדשה לענף. במטה ענף נכות כללית ובסניפי המוסד נבדק ו הביקורת על הכנסות המבוטחים ובני זוגם ותשלום קצבת הנכות, לרבות התוספות עבור תלויים, תשלום כפל גמלאות ותשלום קצבת נכות לזכאים השוהים בחו"ל. כמו כן נבדק אם קצבת נכות המשולמת למבוטחים השוהים במוסדות וגוף ציבורי מממן יותר ממחצית הוצאות החזקתם במוסדות, מחולקת בין המבוטח לגוף הציבורי, כנדרש בחוק. .תשלום קצבאות נכות .תקציר ., התשנ"ה]נוסח משולב[ חוק הביטוח הלאומי-1995 (להלן- החוק), מקנה זכאות לגמלאות נכות לתושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל פרישה, שנקבעה לו נכות רפואית ואין לו הכושר להשתכר מעבודה או ממשלח י ד ואינו משתכר סכום השווה ל -25% מהשכר הממוצע במשק, או שכושרו להשתכר וכן השתכרותו בפועל הצטמצמו ב-50% או יותר עקב הנכות. סכום קצבת הנכות נקבע על פי דרגת אי-הכושר להשתכר שנקבעה למבוטח ועל פי מספר התלויים בו. בשנת 2006 שילם המוסד לביטוח לאומי (להלן- המוסד) קצבאות נכות בסכום כולל של 5.59 מיליארד ש"ח לכ-178,000 .זכאים .פעולות הביקורת .בחודשים אפריל-יולי 2007 סקר משרד מבקר המדינה נתונים הנוגעים לענף נכות כללית שהוצגו בדוח אקטואר המוסד ובחן את משמעותם וברר את הסיבות להפסקת פיתוחה של מערכת ממוחשבת חדשה לענף. כמו כן בדק משרד מבקר המדינה במטה ענף נכות כללית שבמשרד הראשי של המוסד ובסניפי המוסד את הנושאים האלה: 1242 דוח שנתי58ב .הביקורת על הכנסות המבוטחים ובני זוגם ותשלום קצבת הנכות, לרבות התוספות עבור תלויים; תשלומי קצבת הנכות לזכאים השוהים בחו"ל; והמעקב אחר ביצוע חלוקתה של קצבת הנכות של מבוטחים השוהים במוסדות וגוף ציבורי נושא ביותר ממחצית הוצאות החזקתם בהם. .עיקרי הממצאים .לפי דוח אקטואר המוסד שצורף למאזן המוסד לשנת 2005 , שיעור הכיסוי הקופתי 1 של ענף נכות כללית בסוף דצמבר 2005 היה1.4 שנים, פחות מהשיעור המזערי שקבעה מועצת המוסד (שלוש שנות כיסוי)2 . בדצמבר2006 החליטו מנכ"ל המוסד ד"ר יגאל בן שלום והסמנכ"לית לגמלאות גב' אילנה שרייבמן3 להפסיק את המשך פיתוחה של מערכת ממוחשבת חדשה לענף נכות כללית, כיוון שפיתוחה לא התקדם כמתוכנן. פיתוח המערכת החל באפריל 1999 והושקעו בו כ-30 מיליון ש"ח בערכים נומינליים. נמצא כי הפסקת פיתוח המערכת האמורה נגרמה בשל ניהול כושל, לרבות היעדר בקרה ופיקוח בזמן אמת. למקצת המבוטחים שילם המוסד קצבת נכות אף שעל פי הכנסתם הם לא היו זכאים לה; למקצתם הוא שילם קצבת נכות גדולה או קטנה מהקצבה שהם היו זכאים לה על פי הכנסתם; ולמקצתם שילם תוספת תלויים שהם לא היו זכאים לה משום שלתלוי שבעבורו שולמה הייתה הכנסה גדולה מההכנסה המותרת לעניין זה. ממצאים אלה מצביעים על ליקויים בבדיקות שעושה המוסד בנוגע להצהרות המבוטחים והתלויים בהם בדבר הכנסתם. אגף נכות כללית במוסד מתנה את המשך התשלום של תוספת תלויים בעד ילדים שכבר מלאו להם 18 הלומדים במסגרת על -תיכונית או משרתים בצה"ל או בשירות לאומי, בהגשת אישורים על לימודיהם או שירותם כאמור, אף שהמידע מתקבל במוסד4. יש שבגלל אי-הגשת האישורים האמורים לא שילם המוסד למקבלי קצבת נכות תוספת תלויים עבור ילדים כ אמור אף שהיו זכאים לקבלה; ויש שהמוסד המשיך לשלם למבוטחים תוספת תלויים עבור ילדיהם אף שפקעה זכאותם לתוספת משום שהילדים כבר השתחררו מצה"ל או מהשירות הלאומי. לחלק מהמבוטחים לא שילם המוסד תוספת תלויים עבור ילד שנולד להם לאחר מועד הגשת תביעתם לקצבת נכות. .__________________ .1 היחס בין יתרת נכסי הענף בסוף השנה לסך כל תשלומי הענף במשך השנה, בהתחשב בעליית מדד המחירים לצרכן במשך השנה. 2 את רמת הכיסוי הקופתי קבעה מועצת המוסד בשנת 1979 והמועצה אישרה אותה מחדש בהמלצת ועדת כהנא בשנת 1986 . 3 מנכ"ל המוסד מונה לתפקידו בפברואר 2004 והסמנכ"לית לגמלאות מונתה לתפקידה בספטמבר 2004. 4 .)במוסד מתקבל, בין היתר, מידע מצה"ל (פעם בחודש) וממשרד החינוך (פעם בשנה המוסד לביטוח לאומי 1243 .עד יוני 1999 לא שולמה תוספת תלויים למקבלי קצבת נכות שהם חברי קיבוץ. באותו חודש נקבע כי יש לחשב את קצבתם כמקובל לגבי יתר המבוטחים הרשומים במערכת נכות. נמצא כי למקצת המבוטחים האלה, שלכאורה היו זכאים על פי נתוניהם לתוספת תלויים, לא שילם המוסד את התוספת. למקצת מקבלי קצבת נכות שילם המוסד תוספת תלויים עבור בן זוג או ילד המקבל קצבה מכוח עצמו אף שלפי החוק אין לשלם קצבה, ובכלל זה תוספת תלויים, בזכותו של אדם המקבל קצבה. המעקב של המוסד אחר מקבלי קצבה היוצאים לחו"ל לקוי, ועקב כך אין לאגף נכות כללית מידע על כל מקבלי הקצבה השוהים בחו"ל. אי - ביצוע מעקבים לאיתור מקבלי קצבה שעזבו את הארץ אינו מאפשר למוסד לבדוק אם הם זכאים להמשיך ולקבל את הקצבה. בנסיבות אלה יש שהמוסד משלם קצבאות נכות גם למי שאינם זכאים לקבלן. לפי החוק והתקנות שהותקנו על פיו, המוסד מעביר לגופים ציבוריים המממנים את שהייתם של מבוטחים במוסדות חלק מהקצבה שהמבוטחים זכאים לה, לאחר ששילם חלק ממנה למבוטחים ולתלויים בהם. נמצא כי לא תמיד המוסד מקבל מידע מהגופים הציבוריים על מקבלי קצבת נכות השוהים במוסדותיהם, ועקב כך הוא אינו מחלק את קצבתם וכן ממשיך לשלם להם גמלאות שבשל שהייתם במוסד הם אינם זכאים להן. .סיכום והמלצות .על פי אומדן סטטיסטי שהתבסס על המדגמים האקראיים והמ פ קדים שמהם עלו הליקויים שתוארו לעיל, עד יולי 2007 שילם אגף נכות כללית במוסד לחלק מהזכאים לקצבת נכות תשלומי יתר בסכום כולל של כ-28.83 מיליון ש"ח ותשלומי חסר בסכום של כ-32.68 .מיליון ש"ח כדי למנוע גירעון בענף נכות כללית, על המוסד לנקוט צעדים כדי לעמוד בשיעור הכיסוי הקופתי המזערי שקבעה מועצת המוסד ולהבטיח שגם בעתיד יוכל להמשיך לשלם גמלאות נכות לזכאים. מן הראוי שפיתוח מערכות ממוחשבות מורכבות, כדוגמת המערכת הממוחשבת החדשה לענף נכות כללית, ילווה בבקרה ופיקוח שוטפים שיאפשרו להעריך בזמן אמת אם הפרויקט מתקדם בהתאם ליעדים, להפיק לקחים כדי לתקן ליקויים ולהעריך מחדש אחת לפרק זמן קצוב, בהתבסס על המידע שהצטבר, אם כדאי להמשיך בביצוע הפרויקט. כדי למנוע ככל האפשר מתן תשלומי יתר או תשלומי חסר למקבלי קצבת נכות, מן הראוי שהמוסד יפעל לשיפור הקישורים בין המערכת הממוחשבת של אגף נכות כללית לבין מערכות אחרות במוסד ומחוצה לו. 1244 דוח שנתי58ב .על המוסד לקבל מידע שוטף ממשרד הבריאות וממשרד הרווחה על מקבלי קצבת נכות השוהים במוסדות שבבעלות גופים אלה או בפיקוחם. הדבר יאפשר לו לבדוק אם הקצבה מחולקת כנדרש בחוק בינם לבין המבוטח, ואם המבוטח עדיין זכאי לגמלאות אחרות, ובהן גמלה לשירותים מיוחדים, ולהפסיק לשלם את הגמלאות למי שאינם זכאים להן. .