משרד הבריאות/זכויות היתר של העובדים במערכת הבריאות בקבלת שירותים

 ♦ . 380 דוח שנתי57ב .בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן- החוק), נקבע כי ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. עוד נקבע בחוק כי תשלומים שיחולו על החברים בקופות החולים (להלן - הקופות) בגין סל שירותי הבריאות (להלן - הסל), שנקבע בחוק, אם בתור השתתפות עצמית ואם בתור תשלום עתי קבוע, יהיו אחידים ובלתי מפלים. 1. בשירותי בריאות כללית (להלן- הכללית), בקופת חולים מאוחדת (להלן - המאוחדת) ובקופת חולים לאומית (להלן - הלאומית) מבוטחים עשרות אלפי עובדים, עשרות אלפי גמלאים שעבדו בהן, וכן בני משפחותיהם. כל אלה נהנים מזכויות יתר ומהטבות, ובהן: קבלת תרופות בלא תשלום, או השתתפות עצמית מופחתת בהיטל על תרופות שבסל; פטור מאגרה על שירותים, כמו ביקור אצל רופאים מקצועיים ובמכונים; הנחות על שירותים ועל טיפולים; והטבות בתכניות שירותי בריאות נוספים (להלן - שב"ן). עובדי מכבי שירותי בריאות אינם נהנים מהטבות כלשהן בשירותי הקופה. על פי נתוני שלוש הקופות, כ - 52,000 עובדים וגמלאים ועוד עשרות אלפי בני משפחה נהנים מהטבות הנאמדות בכ-70 .מיליון ש"ח בשנה ההטבות שהעובדים, הגמלאים ובני משפחותיהם זכאים להן נקבעו ברובן לפני שהוחל החוק ( 1995 ). הן נהוגות בקופות זה עשרות שנים, והן עוגנו בהסכמי העבודה שלהעובדים. יש לציין כי הטבות לעובדים נהוגות גם במגזרים אחרים במשק. הבדיקה הנוכחית עוסקת רק בהטבות הנהוגות במערכת הבריאות, בקבלת שירותים. 2. לבתי חולים ממשלתיים אחדים יש הסדרים פרטניים עם הקופות לתשלום גלובלי חודשי בגין אספקת שירותים של חדר המיון ושל מרפאות החוץ לעובדים ולבני משפחותיהם. על פי ההסדרים, שלא כיתר המבוטחים בקופות, העובדים ובני משפחותיהם אינם צריכים לקבל התחייבות לתשלום מהקופה שהם מבוטחים בה בעבור שירותים אלה, ואף אינם חייבים בתשלום תמורתם. בחודשים אפריל-יולי 2006 בחן משרד מבקר המדינה את זכויותהיתר של העובדים בכללית, בלאומית ובמאוחדת בקבלת שירותים מהקופות. כמו כן נבדקו פעולות שעשה משרד הבריאות (להלן - המשרד) למניעת העדפה במתן שירותים לקרובי משפחה ולמקורבים של עובדים בבתי חולים ממשלתיים, וטיפולו בתלונות בנושא זה. הבדיקה נעשתה בהנהלת המשרד, בקופות ובכמה בתי חולים ממשלתיים. בדיקות השלמה נעשו באגף חקירות משמעת של נציבות שירות המדינה (להלן - נש"מ). .זכויות היתר של העובדים בקופות החולים .1. החוק ביקש ליצור שוויון בין כל המבוטחים בקופות, וקבע כי אין להפלות ביניהם. לדעת משרד מבקר המדינה, במתן ההטבות לעובדים יש משום פגיעה בשוויוניות שבבסיס החוק. מן הראוי היה שעם חקיקת החוק היה המשרד פועל עם הקופות להפחתה הדרגתית, ברוח החוק, של זכויות היתר וההטבות שהוענקו לעובדים. 2. מתן הטבות כמו תרופות חינם, פטור מתשלום על שירותים והנחות בתשלום על טיפולים ועל שירותים, לא זו בלבד שאינם שוויוניים, אלא הם עלולים גם להביא לשימוש בתרופות ובשירותים מעבר לצורך ולפגיעה בהכנסות הקופות. משרד הבריאות 381 . מדובר, כאמור, בסכומים ניכרים, שיש בהם כדי להשפיע על מצבן הכספי של הקופות, והם עלולים לפגוע באיזון של תקציבן. כמו כן, בהטבות אלה יש גם משום פגיעה בהיקף המשאבים המוקצים לטיפול בצרכים הבריאותיים של כלל חברי הקופות. 3. תשלומים בעבור ביקורים אצל רופאים מקצועיים ובמכונים נקבעו בחוק בשנת 1998 בתכניות גבייה שאישרה הממשלה. בכללית, בלאומית ובמאוחדת העובדים נהנים מפטור מתשלום תמורת שירותים אלה. מאחר שהטבה זו אינה מעוגנת בהסכמי העבודה עם העובדים, המשרד היה יכול לדרוש מהקופות שלא לתת אותה. 4. כן יש לציין כי גם הסדרי השב"ן נקבעו בחוק, כך שמתן ההטבות בשב"ן אינו כלול בהסכמי העבודה של העובדים, ואפשר היה אפוא למנוע אותו. זאת ועוד, בפטור המלא או החלקי שניתן לעובדים, לגמלאים ולבני משפחותיהם מן התשלום לשב"ן יש משום פגיעה בצבירה הכספית הכוללת ובזכות של חברי הקופה האחרים החברים בשב"ן לקבל שירותים. 5. הביקורת העלתה שבשנת 2003 ,, בדיונים על איזון תקציבה של הכללית אמנם היו בין המשרד לכללית מגעים לביטול הזכויות שהיא נותנת, אולם העניין טרם הוסדר. במשך השנים שעברו מאז החלת החוק נחתמו הסכמים לאיזון מצבה הכלכלי של הכללית ונקבעו תכניות הבראה עם הלאומית, והמשרד היה יכול להתייחס בהם גם להסדרת עניין הזכויות וההטבות, אך הדבר לא נעשה. ביוני 2006 , במהלך הביקורת, הודיע הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים (להלן - הסמנכ"ל) לקופות כי המשרד בוחן את נושא ההטבות. הוא ביקש כי ימסרו לו מידע על ההטבות שהן נותנות לעובדים ואת עמדתן בעניין. עד סוף אוגוסט 2006 העבירו כל הקופות את המידע בדבר ההטבות. בתשובתו מנובמבר 2006 למשרד מ בקר המדינה ציין המשרד כי הסמנכ"ל הורה ללאומית ולמאוחדת להפסיק את ההטבות לעובדים בשב"ן ב - 1.2.07 . כן ציין המשרד כי בכוונת הסמנכ"ל לברר עם היועץ המשפטי לממשלה אם אפשר להורות לקופות להפסיק לתת לעובדים פטור או הנחות על תרופות, ועל ההשתתפות העצמית בתשלום תמורת שירותים כמו ביקור אצל רופאים מקצועיים ובמכונים מקצועיים. הכוונה הן להטבות המעוגנות בהסכמי העבודה של עובדי הקופות, והן להטבות בסל, שאינן מעוגנות בהסכמי העבודה. שירותי בריאות כללית 1. על פי נתוני הכללית, בתחילת ספטמבר 2006 היה מספר העובדים בקופה 32,364 , ומספר הגמלאים - 14,652 . 2. עובדי הכללית וגמלאיה, וכן בני הזוג של העובדים ושל הגמלאים וילדיהם עד גיל18 , שהם חברי הקופה, זכאים להטבות, ובהן פטור מלא מתשלום היטל התרופות הכלולות בסל התרופות, למעט תרופות הניתנות בלי מרשם המונפקות בבתי מרקחת של הקופה, ופטור מלא מתשלום על ביקורים אצל רופאים מקצועיים ובמכונים מקצועיים שבמרפאות הקופה. כן הם זכאים להנחות על מגוון טיפולים ושירותים, ובהם: הנחה של 18%-72% ;על טיפולי שיניים הנחה של 20% על רכישת מכשירים אורטופדיים ותיקונם; הנחה של 30% על התעמלות רפואית במוסדות הקופה; הנחה של 50% על תעודות רפואיות; הנחה של30% על בדיקות הריון; הנחה של 50% על הסעת עובד או בן משפחה באמבולנס; הנחה של30% על בדיקה 382 דוח שנתי57ב .בוועדה לענייני הריון; הנחה של 30% על שירותי התחנות לבריאות המשפחה; והנחה של 30% .על שירותי התחנות לאם ולילד עובדי הכללית, גמלאיה ובני משפחותיהם זכאים גם להנחה של 30% על התשלום ליום אשפוז סיעודי מורכב. כיום מדובר בהנחה עד 30 ש"ח. עוד הם זכאים להשתתפות של הקופה ב- 20% מהתשלום על טיפול פסיכותרפויטי, על טיפול אורטופטי (מיקוד הראייה), על תרגילי דיבור, ועל התעמלות שיקומית, נוסף על סכום ההשתתפות שהקופה משלמת לכל חבר. 3. על פי נתוני הכללית, עלות ההטבות שהיא נותנת נאמדת ביותר מ-66 ,מיליון ש"ח בשנה כמפורט: עלות הפטור מתשלום היטל תרופות היא יותר מ-61 ,מיליון ש"ח. מתוכם7 מיליון ש"ח הם עלות התשלום למס הכנסה בגין גילום ההטבה הניתנת לעובדים. ההטבה נר שמת בתור הוצאה שאינה מוכרת, בהוצאות עודפות; עלות הפטור מתשלום על ביקורים אצל רופאים מקצועיים ומכונים מקצועיים היא כ -3 מיליון ש"ח; עלות ההנחות על שירותים וטיפולים היא כ-0.5 מיליון ש"ח; ועלות ההשתתפות במימון טיפולי שיניים היא יותר מ-1.1 מיליון ש"ח, שמתוכם יותר מ-0.5 .מיליון ש"ח הם תשלום מס הכנסה 4. זכויות העובדים נהוגות בכללית יותר מ -30 שנה, ורובן מעוגנות בהסכמי העבודה הקיבוציים של העובדים (להלן - ההסכם הקיבוצי). בהסכם ההבראה שנחתם בנובמבר 1994 ( בין הכללית לממשלה, כלומר סמוך להחלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1.1.95 ), הותנה מתן סיוע כספי מהממשלה לקופה, בין השאר, בוויתור של העובדים על כמה מזכויותיהם. בעקבות זאת חתמו בנובמבר 1994 העובדים, הקופה וההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל על הסכם קיבוצי, שבו צומצמו זכויות העובדים. הזכויות עוגנו גם בהסכם ההבראה. 5. סוגיית ההטבות לעובדים הועלתה בשנת 2003 בהתכתבויות ובדיונים שהתנהלו בין הכללית למשרד האוצר ולמשרד הבריאות בדבר הבראת הקופה וייצובה הכלכלי, כדלהלן: (א) מנכ"ל הכללית מר זאב וורמברנד העלה את הנושא במכתב ששיגר למר דני נווה שר הבריאות דאז ביולי 2003 . הוא ציין כי עמדתו האישית היא כי יש להפסיק את הנוהג לתת לעובדים תרופות חינם, אף שמדובר בהטבה המעוגנת בהסכם קיבוצי, ואי אפשר לבטלה בלא הסכמת העובדים. כן כתב מנכ"ל הכללית כי "במסגרת צעדי ההתייעלות לאיזונה של הקופה בכוונתו לטפל בנושא", והציע כי "משרד הבריאות ומשרד האוצר בשיתוף הממונה על השכר באוצר, יפעלו להפסקת ההטבה באמצעים העומדים לרשותם, לרבות באמצעות הפעלת צעדי חקיקה". גם במכתב שכתב מנכ"ל הכללית באוגוסט 2003 לד"ר אייליג ישראל ממלא מקומו של יו"ר חטיבת רופאי בתי החולים וסגן יו"ר ארגון רופאי כללית הוא ציין כי מתן תרופות חינם הוא הטבה חריגה שנתפסת בציבור בצורה שלילית ביותר, בייחוד נוכח הגירעונו ת הגדולים שהקופה סובלת מהם. כן כתב המנכ"ל כי "במצב של ביטול או צמצום הטבת הפרסונל הסכום המצרפי שתחסוך הכללית אמור להיות גדול מסכום הפגיעה המצרפי בעובדי הכללית. זאת, משום שניתן להניח שכאשר אנשים מקבלים תרופות חינם הם פונים לבתי המרקחת לשם קבלתן גם במצב שאם היו נדרשים לשלם בעבורן היו חושבים פעמיים אם לקחתן. בנוסף, ביטול או צמצום ההטבה מונע גם ניצול לרעה, שקיים במקרים מסוימים, של ההטבה לטובת מי שאינם זכאים לה (קרובי משפחה שאינם כלולים בזכאים להטבה, חברים וכו')". (ב) במכתב לשר הבריאות מאוגוסט 2003 ציינה עו"ד מיכל עבאדי-בויאנג'ו הסמנכ"לית דאז לפיקוח על הקופות ושירותי בריאות נוספים שבמשרד, כי אחד הצעדים שיביאו לצמצום גירעון הקופה הוא ביטול ההטבות לפרסונל, וכי בקופה יש "שומנים" בעייתיים, כמו מתן התרופות חינם לפרסונל. משרד הבריאות 383 .)(ג בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי עניין ההטבות לעובדים בכללית טרם הוסדר. בתשובתה מנובמבר 2006 למשרד מבקר המדינה ציינה הכללית כי בשלוש השנים האחרונות היא ניסתה לצמצם את הזכויות שהיא נותנת לעובדיה, אך הדבר עורר התנגדות נחרצת של נציגי העובדים. כן ציינה הכללית כי היא הודיעה לסמנכ"ל לפיקוח על הקופות ושירותי בריאות נוספים במשרד כי היא "נכונה להיות שותפה לכל פתרון סביר שיוצע" להסדרת סוגיית ההטבות לעובדים. קופת חולים לאומית 1. לפי נתוני הלאומית, באפריל 2006 היו בקופה 2,537 עובדים ו-433 גמלאים. 2. ההטבות לעובדים המבוטחים בקופה כוללות הנחה של60% על היטל התרופות הכלולות בסל הבריאות (למעט תרופות בלי מרשם) ופטור מהשתתפות בתשלום על ביקורים אצל רופאים מקצועיים ובמכונים מקצועיים, וכן הנחה של 50% על התשלום לשב"ן. הזכאים להטבה הם עובד שכיר קבוע שהיקף משרתו 50% ומעלה, בן זוגו וילדיו עד גיל18 ; עובד עם חוזה מיוחד שעובד יותר משישה חודשים, בן זוגו וילדיו עד גיל 18 ; גמלאי הקופה שעבד לפחות 50% משרה במשך20 שנה לפחות, כך שגמלתו היא יותר מ-20% , בן זוגו וילדיו עד גיל 18 . על פי נתוני הלאומית, ב- 2005 עלו ההטבות לקופה כ -2.3 .מיליון ש"ח1.15 מיליון ש"ח מתוכם עלתה ההנחה על תרופות; 0.24 מיליון ש"ח מתוכם עלה הפטור מתשלום על ביקורים אצל רופאים מקצועיים; 0.24 מיליון ש"ח מתוכם עלה הפטור מתשלום על ביקורים במכונים מקצועיים; ויותר מ-0.64 מיליון ש"ח מתוכם עלתה ההנחה על השב"ן (50% .) 3. לדברי הקופה, ההנחה על השב"ן ניתנה כדי לעודד את העובדים לרכוש את הפוליסה ולסייע בשיווקה. לדעת משרד מבקר המדינה, ההנחה שהלאומית נותנת לעובדים על תשלום השב"ן פוגעת במבוטחים האחרים בעלי השב"ן, שכן יוצא כי בעקיפין הם מממנים את ההטבות שהעובדים מקבלים. 4. ,ההנחה שהלאומית נותנת לעובדים על היטל התרופות עוגנה בהסכם קיבוצי מיוחד שנחתם במרס 2004 בין ועד העובדים, הנהלת הקופה והסתדרות העובדים הלאומית בעקבות הסכם הבראה שנחתם באותה שנה בין הקופה למשרד הבריאות ומשרד האוצר. עד אותו מועד נהנו העובדים מפטור מלא מתשלום היטל התרופות. הפטור עוגן בהסכמי העבודה שנחתמו עוד לפני החוק. יתר ההטבות אינן מעוגנות במסמך כתוב. הקופה לא הוציאה נוהל המפרט את כלל ההטבות הניתנות לעובדים בקופה, מי זכאי להן ומהם התנאים לקבלתן. בתשובתה מנובמבר 2006 ציינה הלאומית כי יתר ההטבות ניתנות על סמך נוהג שמקובל בקופה שנים רבות, וכדי לבטלו דרושה הסכמת העובדים. 384 דוח שנתי57ב . קופת חולים מאוחדת 1. לפי נתוני המאוחדת, בתחילת ספטמבר 2006 היו בקופה 4,125 עובדים ו-345 .גמלאים 2,009 .מתוכם זכאים לתנאי פרסונל 2. הזכאים לתנאי פרסונל במאוחדת הם כל עובד קבוע או עם חוזה בעל ותק של שבע שנים ומעלה, בני זוגם וילדיהם עד גיל 21 , גמלאים של הקופה שעבדו לפחות 15 שנה לפני פרישתם, בני זוגם וילדיהם עד גיל 21 .. כל זאת בתנאי שהם מבוטחים בקופה עובדי הקופה נהנים מהזכויות ומההטבות האלה: פטור מתשלום היטל התרופות; פטור מאגרה על ביקורים א צל רופאים מקצועיים, במכונים מקצועיים ובמרפאות החוץ שבבתי חולים; ופטור מהשתתפות בתשלום על ניתוחים במסגרת "מאוחדת עדיף" (השב"ן). כן נהנים העובדים מהנחות על מגוון טיפולים ושירותים, ובהם: 40% ;הנחה על טיפולי שיניים50% ;הנחה על טיפול בכאב40% הנחה על שירותים של בתי המלון של הקופה; ו -5% הנחה על ביטוחי נוסעים לחו"ל . על פי נתוני המאוחדת, עלות ההטבות שנתנה ב- 2005 נאמדת בכ- 675,000 .ש"ח 440,000 ;ש"ח מתוכם עלה הפטור מהיטל התרופות 100,000 ש"ח עלה הפטור מתשלום על ביקור אצל רופאים במכונים מקצועיים ובמרפאות החוץ; 110,000 ש"ח עלתה ההנחה על טיפולי שיניים; ו- 25,000 .ש"ח עלו יתר ההנחות על שירותי הקופה 3. זכויות הפרסונל נהוגות בקופה זה עשרות שנים, והן נקבעו בהסכמי העבודה. בשנת 2000 הן עוגנו מחדש בנהלים שהוציאה הקופה. נהלים אלה מפרטים מי זכאים לזכויות ומהם התנאים לקבלתן. .תשלום מס בגין הטבות השכר .ההטבות הניתנות לעובדי הקופות ולגמלאים בפנסיה מוקדמת, יש בהן משום הטבת שכר החייבת בניכוי מס. בתשובתה למשרד מבקר המדינה ציינה רשות המסים שככלל, עמדתה היא כי כל תקבול כספי, טובת הנאה או קצובה המועברים לעובד ממעבידו במסגרת יחסי עבודה, מוחזקים כהכנסות עבודה וחייבים במס לפי סעיף 2(2 .) לפקודת מס הכנסה 1. לכללית יש הסכם עם מס הכנסה מ - 1992 , ולפיו בגין גילום הפטור שניתן לעובדים ולגמלאים בפנסיה מוקדמת הקופה משלמת מס, במסגרת הוצאות עודפות שנרשמות בתור הוצאה שאינה מוכרת. על פי נתוני הקופה, מדובר ביותר מ-7 מיליון ש"ח בשנה. הקופה גם משלמת יותר מ-0.5 מיליון ש"ח לשנה מס בגין ההנחות על טיפולי שיניים, במסגרת הוצאות עודפות. בגין יתר ההטבות אין הקופה מנכה מס מהעובדים. 2. אשר ללאומית, בהסכם הקיבוצי שכאמור נחתם עם העובדים ב - 2004 התחייבה הקופה לשאת באופן מלא בגילום המס בגין ההנחה על התרופות לעובדים ולגמלאים הזכאים להנחה, ובכך יש עוד הטבה לעובדים. בביקורת הועלה כי הקופה לא גילמה את הסכומים בגין הטבות המס על ההנחה בתרופות, לא חישבה את סכום המס שעליה לשלם לרשות המסים בגין ההטבות שנתנה בשנים 2004 -2005 , ולא שילמה את המס בגין אותן שנים. עוד הועלה כי הסדר לניכוי מס הכנסה מהעובדים משרד הבריאות 385 . בגין יתר ההטבות לא נקבע, והעובדים לא שילמו מס בגין הטבות אלה. יש בכך משום הטבת שכר ניכרת לעובדים. 3. המאוחדת מנכה מס הכנסה וביטוח לאומי בגין כלל ההטבות הניתנות לעובדי הקופה. על פי נתוני הקופה, בשנת 2003 נאמד סכום המס הנובע מהן ב- 600,000 .ש"ח 4. לדעת משרד מבקר המדינה, כל עוד ההטבות האלה ניתנות, על הנהלות הקופות ועל רשות המסים לבחון את ההסדרים הקיימים בדבר תשלום המס, לנכות מהעובדים מס הכנסה כחוק ולהסדיר את החבות בגין שנות המס הקודמות. בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2006 ציינה הכללית כי היא מנהלת מגעים עם רשות המסים לבחינת ההסדרים ביניהן. בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2006 ציינה רשות המסים כי לאור המידע העולה מדוח הביקורת בכוונתה לבחון בתקופה הקרובה את ההסדרים הקיימים בנושא. .העדפה במתן שירותים לבני משפחה ולמקורבים של עובדים בבתי חולים ממשלתיים .בבתי החולים הממשלתיים מועסקים אלפי עובדים, והם עשויים לצרוך מעת לעת שירותי בריאות בבתי החולים האלה. גם בני משפחותיהם עשויים להתאשפז או להזדקק לשירותיהם של בתי החולים. עלולות לעלות כאן סוגיות של ניגוד עניינים, לרבות חשש להעדפות במתן טיפולים. בביקורת הועלה שהמשרד לא הוציא נהלים שינחו את העובדים כיצד עליהם לפעול כאשר הם או בני משפחותיהם נזקקים לשירותים במוסדות שהם עובדים בהם, אף שהובאו לידיעתו כמה אירועים חמורים בהקשר הזה, כמפורט בהמשך הדברים. לבתי חולים ממשלתיים אחדים יש הסדרים פרטניים עם הקופות לתשלום גלובלי חודשי לעובדים ולבני משפחותיהם בעבור שירותי חדרי המיון ומרפאות החוץ. על פי ההסדרים, העובדים ובני משפחותיהם אינם צריכים לקבל התחייבות לתשלום על השירותים האלה מהקופה שהם מבוטחים בה4, והם אף אינם חייבים בתשלום תמורתם. תמורת הפניות האלה הקופות משלמת לבית החולים סכום חודשי קבוע, שאינו תלוי במספרן. בשנים האחרונות התקבלו במשרד הבריאות ובמשרד מבקר המדינה תלונות על ניצול, לכאורה, של תשתיות בתי החולים לשם הענקת יחס מועדף במתן שירותים לקרובי משפחה ולמקורבים של בכירים בכמה בתי חולים. ואכן, בבדיקת התלונות במשרד הבריאות ובאגף לחקירות משמעת שבנציבות שירות המדינה (להלן - נש"מ) הועלו ממצאים המצביעים, לכאורה, על העדפה במתן שירותים לבני משפחה ולמקורבים של חברי הנהלה, לרבות ניצול .__________________ .4 על פי נוהלי הקופות, כדי לקבל את השירותים האלה על מבוטח להביא התחייבות לתשלום מהקופה שהוא מבוטח בה (טופס 17.) 386 דוח שנתי57ב .מעמד ושימוש בתשתיות בתי החולים לצורך מתן טיפול רפואי חינם. התלונות העלו שאלות של ניגוד עניינים, ופעמים אף שאלות של טוהר מידות. המרכז הגריאטרי השיקומי על שם פלימן באוגוסט 2001 שלחה קבוצת עובדים במרכז הגריאטרי השיקומי על שם פלימן בחיפה (להלן - המרכז הגריאטרי) תלונה למנכ"ל המשרד ולמשרד מבקר המ דינה. התלונה התייחסה להתנהגות שלכאורה אינה הולמת של המנהלת האדמיניסטרטיבית (להלן - המנהלת) של המרכז הגריאטרי, לניצול מעמד ולרישום כוזב. נטען בה כי אמה של המנהלת קיבלה לכאורה טיפול חריג במחלקת יום של המרכז הגריאטרי במשך כשנה ברציפות, אף שלפי הנחיות הכללית בדבר הפניית חולים לאשפוז יום, מצבה הרפואי לא הצריך זאת. על פי התלונה, אמה של המנהלת גם קיבלה לכאורה מהמרכז הגריאטרי שירותים שלא הייתה זכאית להם ותרופות שעלותן אלפי שקלים, שלא כדין. עוד נטען בתלונה כי אמה של המנהלת טופלה במרכז הגריאטרי בלי התחייבות כספית מהכללית, כמו שנדרש מכלל המטופלים, ולבקשת המנהלת, היא קיבלה מהכללית התחייבות רטרואקטיבית. כן נטען כי עם גילוי העניין הוכנסו רטרואקטיבית נתונים על הטיפולים שקיבלה האם למערכת הממוחשבת של המרכז הגריאטרי. מאחר שמדובר בגוף ממשלתי, באוגוסט 2001 הועברה התלונה לאגף לחקירות משמעת בנש"מ. בבדיקת התלונה נמצא כי המנהלת אכן ניצלה את מעמדה כדי להעניק יחס מועדף לאמה. אמה של המנהלת טופלה ביחידת אשפוז יום במרכז הגריאטרי פעמיים בשבוע במשך כשנה בלי התחייבות מהכללית, קיבלה תרופות בחינם, ועברה במרכז הגריאטרי בדיקות שלא כדין. כן נמצא כי המנהלת השתמשה בעובדי המרכז הגריאטרי הכפופים לה כדי שיקלו עליה בביצוע העבירות. נוכח ממצאי החקירה של אגף חקירות משמעת בנש"מ, בינואר 2002 הועבר התיק ליחידת התביעה בנש"מ, ובפברואר 2003 הרשיע בית הדין למשמעת של עובדי המדינה את המנהלת בעבירות שיוחסו לה. בגזר הדין נקבע כי יש להטיל עליה עונשים משמעתיים ובהם העברתה לתפקיד מנהלת אדמיניסטרטיבית של מרכז רפואי אחר. הועלה כי המנהלת הועברה מתפקידה וביולי 2004 .פרשה לגמלאות המרכז הרפואי בני ציון בעקבות תלונות שהגיעו ב- 2004 למנכ"ל המשרד ולמבקר הפנימי של המשרד על התנהלות בלתי תקינה במרכז הרפואי בני ציון בחיפה (להלן - בית החולים), ובין היתר על "שהמנהל מאפשר למקורבים אליו לקבל טיפולים רפואיים ללא קבלת התחייבות", הטיל המבקר הפנימי על משרד רואה חשבון לבדוק את החשדות, לכאורה, המתייחסים להתנהלותם של מנהל בית החולים ושל כמה מהעובדים. הבדיקה של רואה החשבון נועדה לבחון את תהליכי הרישום, הטיפול והחיוב של מטופלים המגיעים למרפאות. היא נעשתה במרפאות החוץ של בית החולים, בחדר המיון ובמחלקות האשפוז. באוקטובר 2005 העביר רואה החש בון למבקר הפנימי "דוח מיוחד בנושא: מתן טיפולים חינם למקורבים להנהלה במרכז הרפואי בני ציון, חיפה" . מהדוח עולה כי במהלך הבדיקה התקבלה עדות כתובה שלפיה כמה מקורבים לחברי ההנהלה של בית החולים - בין השאר, אחיו של ד"ר אמנון רופא מנהל בית החולים - מקבלים טיפולים משרד הבריאות 387 . במרפאות החוץ, אך נמנעים מלחתום על התחייבות כספית ולשלם את חובם, ובית החולים אינו גובה מהם את החוב. בבדיקה הועלו גם ממצאים המצביעים לכאורה על אי סדרים כספיים ורפואיים חמורים בבית החולים, לרבות ניצול תשתיות בית החולים ושימוש בהן לצורך מתן טיפול רפואי חינם לבני משפחה ולמקורבים של חברי ההנהלה, כדלהלן: 1. טיפולים לעובדי בית החולים - "פרסונל" : בדוח של רואה החשבון מצוין כי לטענת הנהלת בית החולים, משרד הבריאות מעולם לא פרסם הגדרה למונח "פרסונל", וכי בבית החולים מקובל להחשיב ל"פרסונל" כל עובד של בית החולים וכל קרוב משפחה של איש סגל מדרגה ראשונה - בני זוג, ילדים, הורים ואחים. את ההגדרה הזאת קבע עוד בשנת 1980 .מנהל בית החולים דאז משרד מבקר המדינה העיר כי הגדרת בני משפחה, ובהם ילדים, הורים ואחים, בתור עובדים והכללתם בהסדרי תשלום מיוחדים עם הקופות מחריפות את האי - שוויון שיוצר מתן ההטבות החריגות ומגדילות את עלותן. בתשובתו למשרד מבקר המדינה מספטמבר 2006 ציין מנהל בית החולים בני ציון כי עוד במהלך הבדיקה של רואה החשבון הפסיקה הנהלת בית החולים לחלוטין לספק שירותים חינם לפרסונל. 2. בני ציון הוא בית חולים עירוני ממשלתי, ועובדיו הם עובדי עיריית חיפה. בבדיקה של רואה החשבון הועלה כי עוד מתחילת שנות התשעים 5 אישרו ה מנהלים האדמיניסטרטיביים דאז של בית החולים בני ציון לעובדים בכירים בעיריית חיפה שאינם עובדי בית החולים, אך יש להם השפעה על התנהלות בית החולים ועובדיו, מתן טיפולים רפואיים חינם, בתור פרסונל, לרבות בדיקות בידי רופאים מומחים וצילומים. מהדוח עולה כי עם קבלת ממצאי הבדיקה הורה מנהל בית החולים להפסיק את הנוהג הזה. 3. לאור הממצאים בדבר מתן טיפולים ובדיקות חינם ל"פרסונל" בית החולים, לבני משפחותיהם ולמקורביהם המליץ רואה החשבון למשרד להרחיב את הבדיקה לכל המחלקות בבית החולים. לדבריו, נוכח הממצאים סביר מאוד כי אם הבדיקה תורחב, יימצאו עוד מקרים של מקורבים ובני משפחה שקיבלו טיפול רפואי על חשבון בית החולים. בביקורת עלה שמשרד הבריאות לא הרחיב את הבדיקה לכל המחלקות, אף שהומלץ לו לעשות כן. בתשובתו מנובמבר 2006 למשרד מבקר המדינה ציין המשרד כי עמדתה העקרונית של הלשכה המשפטית של המשרד היא כי אין מקום לנוהג לספק שירותי חינם ל"פרסונל" בתי החולים הממשלתיים ולקרוביהם. עוד ציין המשרד כי אשר לממצאי הבדיקה בבית החולים בני ציון, היועצת המשפטית של המשרד סברה כי יש לעשות בדיקת רוחב של הטמעת ההנחיות בנושא בבתי החולים, ובמידת הצורך יש לחדד ולאכוף אותן באופן רוחבי, ולא לאכוף אותן רק בבתי חולים מסוימים. .__________________ .5 מתגובת בית החולים לדוח של רואה החשבון עולה כי הסדרים אלה היו נהוגים כבר משנות השמונים. 388 דוח שנתי57ב .לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח הממצאים של רואה החשבון ונוכח האירועים האחרים שתוארו לעיל, היה על המשרד לבדוק את מתן הטיפולים והבדיקות חינם ל"פרסונל" בית החולים ולקרובי משפחותיהם גם במחלקות אחרות בבית החולים ובבתי חולים אחרים. המרכז הרפואי על שם אדית וולפסון באוגוסט 2003 מינה מנהל יחידת הביקורת שבאגף החשב הכללי במשרד האוצר רואה חשבון לבצע ביקורת בתאגיד בריאות (קרן מחקרים) הפועל לצדו של המרכז הרפואי על שם אדית וולפסון (להלן - בית החולים). בספטמבר 2004 הוסכם עם ד"ר משה משיח המנהל דאז של בית החולים וולפסון, כי רואה החשבון יתחיל את בדיקתו במעבדה הביוכימית, וישווה את תהליך הטיפול, את הרישום ואת החיוב של הבדיקות במעבדה לרישום במחלקות ובתיקי הנבדקים. בנובמבר 2004 העביר רואה החשבון למנהל יחידת הביקורת במשרד האוצר "דוח מיוחד בנושא ביצוע בדיקות ורפואה פרטית במעבדה הביוכימית" בבית החולים. מהדוח עולה כי בביקורת התגלו במעבדה לביוכימיה "ממצאים כבדי משקל המצביעים, לכאורה, על אי סדרים חמורים מצד מספר גורמים בבית החולים, לרבות, ניצול תשתיות בית החולים בידי העובדים לצורך רפואה פרטית ושימוש בהם כבתוך שלהם". בין השאר הועלה כי עובדים ובני משפחותיהם עברו בבית החולים בדיקות בלי חיוב. רואה החשבון ציין כי על סמך הממצאים אפשר להסיק שאם הביקורת תורחב לכל המעבדות בבית החולים, סביר מאוד כי יימצאו עוד מקרים של עובדים ובני משפחה שנבדקו על חשבון בית החולים בלא חיוב. בסוף 2005 הועברו ממצאי הדוח לחקירת המשטרה, ובמאי 2006 העבירה המשטרה את המלצותיה לפרקליטות מחוז תל אביב. בחוות דעת שניתנה בפרקליטות המחוז בינואר 2007 לא נמצא כי יש לנקוט בהליכים פליליים כנגד מי מהמעורבים. עם זאת הומלץ לנקוט בהליכים משמעתיים כנגד רופא אחד בכל הקשור לקבלת מטופלים ללא טופס 17 וללא תיעוד. הנושא הועבר לטיפול בנציבות שירות המדינה. משרד הבריאות 389 . . העדפה במתן שירותים רפואיים לעובדים, לבני משפחותיהם ולמקורביהם פוגעת בעקרון השוויוניות שבבסיס החוק. כמו כן, היא גורמת נזק כספי לבתי החולים ולקופת המדינה, ופעמים מדובר בסכומים ניכרים. יתר על כן, לעתים קיבלו בני משפחה ומקורבים של עובדי בתי חולים שירותים רפואיים שהם אינם זכאים להם, אפילו לפי ההסדרים הנהוגים באותם בתי חולים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי היה עליו לשרש את התופעה, בייחוד נוכח החשש שמדובר בבעיה רחבת היקף. על סמך הממצאים החמורים שתוארו לעיל היה על המשרד לבצע בדיקה מערכתית כדי לאתר את היקף התופעה ולפעול למניעתה, וכן להוציא נהלים והוראות בנושא על סמך המידע שכבר היה בידיו על המקרים החריגים. לדעת משרד מבקר המדינה, יש להסדיר את הטיפול בבני משפחה של עובדים ובמקורבים להם בנהלים. יש לשקול לחייב את העובדים ליידע את הנהלת בית החולים, ובמקרים של עובדים בכירים - ליידע אף את הנהלת המשרד - על טיפול או אשפוז של קרוב משפחה, כדי למנוע ניצול של תשתיות בית החולים למתן טיפול רפואי חינם לקרובי משפחה ויחס מועדף. פעולות המשרד למניעת העדפה במתן שירותים לעובדים ולמקורבים 1. הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא הוציא נוהל המגדיר מי נחשב לפרסונל ומסדיר את הטיפול בעובדים ובבני משפחותיהם בבתי החולים ואת התשלום בעבורו. ביולי 2006 , במהלך הביקורת, הו ציא חשב המשרד לגזברי בתי החולים הממשלתיים ולמנכ"לים של תאגידי הבריאות חוזר המפרט את השירותים הניתנים בבתי חולים בלי תשלום. חלקם ניתנים באישור המשרד וחלקם שלא באישורו ובהם נמנה "כל שירות הניתן לפרסונל". החוזר אמנם קובע כי עובדי בתי החולים אינם זכאים לשירות בלי תשלום, אך אין בו הנחיות המאפשרות לפקח על העדפה במתן טיפולים לקרובי משפחה ולמנוע את התופעה. 2. בתשובה שכתב המשנה למנכ"ל המשרד וראש שירותי רפואה למשרד מבקר המדינה בתחילת ספטמבר 2006 הוא הודיע כי המשרד יקים צוות שיכין חוזר לחידוד ההנחיות בדבר מתן שירותים לפרסונל בבתי החולים הממשלתיים. באוקטובר 2006 הכין המשרד טיוטה של חוזר בנושא "עובדי משרד הבריאות - הענקת שירותים רפואיים", ובו הנחיות למנהלי בתי החולים הממשלתיים והעירוניים -הממשלתיים ולרופאים המחוזיים בלשכות הבריאות. לפי החוזר, אסור לספק שירותים רפואיים ח ינם לעובדי משרד הבריאות, לעובדים שפרשו ולבני משפחותיהם, ויש להקפיד שההסדרים 390 דוח שנתי57ב .הכספיים בדבר שירותים רפואיים הניתנים לעובדי בתי החולים ייקבעו על פי הנחיות המשרד החלות על כלל תושבי המדינה. משרד הבריאות 391 . אחת ממטרותיו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 , הייתה ליצור שוויון בין כל המבוטחים בקופות החולים בקבלת השירותים הרפואיים ובתשלום תמורתם. 1. עשרות אלפי עובדים ועשרות אלפי גמלאים של קופות החולים, וכן בני משפחותיהם נהנים מזכויות יתר ומהטבות לקבלת שירותים רפואיים. מתן תרופות חינם, מתן פטור מתשלום על שירותים ומתן הנחות בתשלום על טיפולים ועל שירותים מנוגדים לעקרון השוויוניות שבבסיס החוק, ואף עלולים להביא לבזבוז בצריכת תרופות, שירותים וטיפולים רפואיים ולפגיעה בהכנסות הקופות ובמשאבים שהן מייעדות לטיפול בצרכים של כלל האוכלוסייה. מדובר בעשרות מיליוני שקלים (בשירותי בריאות כל לית מדובר ביותר מ -66 מיליון ש"ח), דהיינו סכום מהותי. יש אפוא להסדיר את העניין. 2. מהבדיקה עלה שבני משפחה ומקורבים של בכירים בבתי חולים ממשלתיים אחדים נהנו מיחס מועדף בתנאי האשפוז, כמו טיפול ממושך באשפוז יום וקבלת תרופות חינם בלי קבלת התחייבות מהקופות ובניג וד להוראותיהן וכן נהנו מטיפולים רפואיים בחדרי המיון ובמרפאות החוץ ומבדיקות רפואיות בלי שנדרשו להמציא התחייבות מהקופות. הדבר מנוגד לעקרון השוויוניות שבבסיס החוק, ומביא לפגיעה במשאבים של בתי החולים, שכן פעמים מדובר בסכומים ניכרים. התופעה גם מעלה שאלות של ניגוד עניינים, ופעמים אף שאלות של טוהר מידות. המשרד לא הוציא הנחיות להסדרת העניין. גם תלונות שהגיעו למשרד בדבר מנהלים שנתנו שירותים לבני משפחה ולמקורבים בלי תשלום, ונמצאו מוצדקות, לא הניעו את המשרד לקבוע נהלים שיסייעו בפיקוח ובמניעת התופעה. על המשרד לבצע בדיקה מערכתית בכל בתי החולים כדי לאמוד את היקף התופעה, ולקבוע נהלים שינחו את העובדים כיצד עליהם לפעול בעת שהם, בני משפחותיהם או מקורביהם נזקקים לטיפול. 3. משרד הבריאות ציין בתשובתו לדוח הביקורת את התרומה שתרם משרד מבקר המדינה בכך שהסב את תשומת לבו לבעיה ולהיקפה. משרד הבריאות הודיע כי יפעל באמצעים העומדים לרשותו להפסקת מתן הטבות בשירותים הרפואיים לעובדים ולבני משפחותיהם בקופות החולים ובמוסדות הבריאות הממשלתיים, בהתאם לסמכויותיו החוקיות.

תקציר:
 375 .משרד הבריאות . .פעולות הביקורת .נבחנו זכויות היתר של העובדים בשירותי בריאות כללית, בקופת חולים לאומית ובקופת חולים מאוחדת בקבלת שירותים מהקופות. כמו כן נבדקו פעולות שעשה משרד הבריאות (להלן - המשרד) למניעת העדפה של קרובי משפחה ומקורבים של עובדים בבתי חולים ממשלתיים בכל הנוגע לקבלת שירותים וטיפולו בתלונות בנושא זה. הבדיקה נעשתה בהנהלת המשרד, בקופות ובכמה בתי חולים ממשלתיים. בדיקות השלמה נעשו באגף חקירות משמעת של נציבות שירות המדינה. נבדק נושא שיקום נכי הנפש בקהילה, ובעיקר התחומים האלה: ההיערכות של המשרד ושל ק ופות החולים ליישום הרפורמה של שיקום נכי הנפש בקהילה; הפעולות להעברת האחריות הביטוחית בתחום בריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים; הפסקת מתן השירות המרפאתי בקופת חולים לאומית; סדרי ארגון, תשלומי כספים ובקרה בנוגע לאספקת שירותי שיקום בידי יזמים. הבדיקה נעשתה במשרד - בעיקר בשירותי בריאות הנפש ובארבע לשכות של פסיכיאטרים מחוזיים (בלשכות הבריאות המחוזיות תל אביב, ירושלים, דרום ומרכז), וכן במועצה הלאומית לשיקום נכי נפש בקהילה. בירורים נעשו גם בארבע קופות החולים וכן במשרד האוצר ובמוסד לביטוח לאומי. נבדקו סדרי הניהול וה תפעול של בנקי הזרע בבתי החולים: נבדקו היבטים שונים של פעילות בנקי הזרע; הטיפול בתורמי זרע ובגברים המעוניינים לשמר את זרעם; הטיפול בנשים המקבלות תרומות זרע; בדיקת איכות הזרע הנתרם ושמירתו; פעילות המעבדות של בנקי הזרע והבטחת איכות פעולותיהן. ביקורת מעמיקה נעשתה בשלושה בתי חולים, ופעילותם של בנקי הזרע בחמישה בתי חולים אחרים נבדקה על פי נתונים שהתקבלו מהם. כן נבחנו הנחיות המשרד לבנקי הזרע ופיקוחו עליהם. בקופת חולים לאומית נמשכה בדיקת סדרי ההקצאה של התרופות הניתנות על פי מרשמים מרופאים בקהילה ומרופאי בתי החולים 1 . .__________________ .1 בהמשך לבדיקה שהחלה בשנת 2005 . ראו דוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 '), עמ 536 ., בפרק על הקצאת תרופות למבוטחים בקופות החולים 376 דוח שנתי57ב נבדקו בעיקר מנגנון האישורים למתן התרופות ופעילות ועדות הערר (לחריגים), שלהן מוגשות בדרך כלל בקשות של מבוטחים לאשר להם לקבל תרופות שאינן בסל. הבדיקה נעשתה בקופת חולים לאומית ובדיקות השלמה נעשו במשרד. מידע שהובא לידיעת משרד מבקר המדינה העלה חשש שעולים שיש יסוד להניח שהם מתחזים קיבלו טיפול רפואי יקר על חשבון המדינה. על יסוד מידע זה בדק משרד מבקר המדינה את התופעה. הבדיקה נעשתה בשירותי בריאות כללית, במכבי שירותי בריאות, בקופת חולים מאוחדת, בלשכת הקשר "נתיב" 2 ,שבמשרד ראש הממשלה במשרד לקליטת העלייה ובמשרד הפנים - במטה מינהל האוכלוסין; בדיקות השלמה נעשו בכמה בתי חולים ממשלתיים. במשרד הבריאות, בשירותי בריאות כללית, במכבי שירותי בריאות ובמרכז הרפואי המשולב על שם חיים שיבא נבדקו הפעולות שננקטו למניעת מצבים המאפשרים ניגוד עניינים בתחום הרכש, ובעיקר פעולות לאיתור מצבי ם של חשש לניגוד עניינים בתפקודם של העובדים, קביעת הוראות, נהלים והסדרים פורמליים בתחום זה ואכיפתם. ראו גם בדוח זה בפרק "כללים והסדרים למניעת ניגוד עניינים ואכיפתם" (ראו עמ' 27.) בנושא סל שירותי הבריאות נעשתה ביקורת מעקב שתכליתה לבדוק באיזו מידה תיקן משרד ה בריאות את הליקויים העיקריים שצוינו בדוח שנתי 54ב3 . המעקב מתמקד בעיקר בשאלת תמחור התרופות והטכנולוגיות החדשות המוספות לסל. במשרד הבריאות ובכמה משרדי ממשלה, נבדקו סדרי בחינתם ותיקונם של הליקויים שהעלה משרד מבקר המדינה, בעיקר בשני נושאים מערכתיים: "עבודת המטה במשרדי הממשלה" (דוח שנתי 53 'ב של מבקר המדינה, עמ 5 ) ו"רכישת שירותים חברתיים" (דוח שנתי 55 'ב, עמ 721 ). את ממצאי הבדיקה ראו בפרק "סדרי בחינה ותיקון של ליקויים שהעלה משרד מבקר המדינה" (ראו עמ' 157.) .__________________ .2 .ארגון הפועל במדינות חבר העמים ובמדינות הבלטיות ומסייע בין היתר לעליית יהודים 3 ראו דוח שנתי54 ב של מבקר המדינה ( 2004 '), עמ380. משרד הבריאות 377 . זכויות היתר של העובדים במערכת הבריאות בקבלת שירותים .תקציר .זכויות היתר של העובדים בקופות החולים .1. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), נקבע כי ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. כן נקבע בחוק כי תשלומים שיחולו על החברים בקופ ות החולים (להלן - הקופות) בגין סל שירותי הבריאות (להלן - הסל) שנקבע בחוק, אם בתור השתתפות עצמית ו אם בתור תשלום עתי קבוע, יהיו אחידים ובלתי מפלים. בניגוד לעקרון השוויון שנקבע בחוק, בשירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), בקופת חולים מאוחדת (להלן - המאוחדת) ובקופת חולים לאומית (להלן - הלאומית), עשרות אלפי עובדים ועשרות אלפי גמלאים שעבדו בהן, וכן בני משפחותיהם, נהנים מזכויות יתר ומהטבות. בין היתר מדובר על: קבלת תרופות בלא תשלום, או השתתפות עצמית מופחתת בהיטל על תרופות שבסל; פטור מאגרה על שירותים, כמו ביקור אצל רופאים מקצועיים ובמכונים; הנחות על שירותים ועל טיפולים; והטבות בתכניות שירותי בריאות נוספים (להלן - שב"ן). מדובר בעובדים ובגמלאים המבוטחים בקופה שהם עובדים או שעבדו בה. על פי נתוני הקופות, כ- 52,000 עובדים וגמלאים נהנים מהטבות. לאלה נוספים בני משפחותיהם, ויוצא אפוא שמדובר ברבבות ר בות של אנשים שנהנים מהטבות בהיקף כספי ניכר ביותר. במתן ההטבות יש משום פגיעה בשוויוניות שבבסיס החוק. לפיכך, מן הראוי היה שעם חקיקת החוק היה משרד הבריאות (להלן - המשרד) פועל עם הקופות להפחתה הדרגתית של הזכויות וההטבות הניתנות לעובדים. הביקורת העלתה שהדבר לא נעשה. 2. על פי נתוני הקופות, העלות הכוללת של ההטבות ששלוש הקופות נותנות לעובדיהן נאמדת ביותר מ -70 מיליון ש"ח בשנה. יותר מ -66 מיליון ש"ח מתוכם הם עלות ההטבות הניתנות בכללית, ובכלל זה תשלום מס הכנסה של יותר מ -7 מיליון ש"ח לשנה בגין הפטור מתשלום היטל התרופות, ותשלום מס של יותר מ -0.5 מיליון ש"ח בגין השתתפות במימון טיפולי שיניים. עלות ההטבות הניתנות בלאומית נאמדת ב-2.3 מיליון ש"ח, ובמאוחדת היא נאמדת בכ-1.3 ,מיליון ש"ח ובכלל זה תשלום מסים בסך 0.6 .מיליון ש"ח 378 דוח שנתי57ב .3. מתן תרופות חינם, מתן הטבות כמו פטור מתשלום על שירו תים, ומתן הנחות בתשלום על טיפולים ועל שירותים, לא זו בלבד שאינם שוויוניים, אלא הם עלולים גם להביא לשימוש בתרופות ובשירותים מעבר לצורך ולפגיעה בהכנסות הקופות, שכן מדובר בסכומים ניכרים. כמו כן, ההטבות גורעות מהיקף המשאבים המוקצים לטיפול בצרכים הבריאותיים של כלל חברי הקופות. 4. ההטבות שהעובדים בקופות זכאים להן אמנם נקבעו ברובן לפני שהוחל החוק ( 1995 ) ועוגנו בהסכמי העבודה של העובדים, אולם במשך השנים שעברו מאז החלת החוק נחתמו הסכמים לאיזון מצבה הכלכלי של הכללית וכן נקבעו תכניות הבראה עם הלאומית, ובהם היה אפשר להתייחס גם להסדרת הזכויות, אך הדבר לא נעשה. זאת ועוד: תכניות השב"ן ותשלום תמורת ביקורים אצל רופאים מקצועיים ובמכונים נקבעו בחוק לאחר החלתו. כלומר, ההטבות שהעובדים זכאים להן בשירותים אלה (הנחה או פטור מתשלום) אינן מעוגנות בהסכמי העבודה, והמשרד היה אפוא יכול לדרוש מהקופות שלא לתת אותן. 5. ההטבות הניתנות לעובדי הקופות ולגמלאים בפנסיה מוקדמת יש בהן משום הטבת שכר החייבת בניכוי מס. הועלה שלכללית יש הסדר עם רשות המסים, ולפיו תשלום המס בגין הפטור מהיטל התרופות ובעבור הנחות על טיפולי שיניים נעשה במסגרת הוצאות עודפות. על פי הסכם עבודה שנחתם עם הלאומית במרס 2004 , הקופה הייתה אמורה לגלם את ההנחה בתשלום על תרופות, אך הועלה שהיא לא גילמה סכומים בגין הטבות המס על ההנחה בתרופות, ולא שילמה מס בגין השנים 2004 -2005 . אשר ליתר ההטבות, בכללית ובלאומית לא נעשו הסדרים עם רשות המסים , והן אינן משלמות עליהן מס. למאוחדת יש הסדר עם רשות המסים לתשלום מס על כלל ההטבות. משרד מבקר המדינה העיר כי כל עוד ההטבות האלה ניתנות, על הנהלות הקופות ועל רשות המסים לבחון את ההסדרים הקיימים בדבר תשלום המס, ולהסדיר את העניין. .העדפה במתן שירותים לבני משפחה ולמקורבים של עובדים בבתי חולים ממשלתיים .1. בבתי החולים הממשלתיים מועסקים אלפי עובדים, והם עשויים לצרוך מעת לעת שירותי בריאות באותם בתי חולים. גם בני משפחותיהם של העובדים עשויים להתאשפז או להזדקק לשירותים אחרים בבתי החולים האלה. לעתים עלולות לעלות כא ן סוגיות של ניגוד עניינים, לרבות חשש להעדפות במתן טיפולים. העדפה במתן שירותים רפואיים לעובדים, לבני משפחותיהם ולמקורביהם ופטור מתשלום בעבור הטיפולים פוגעים בעקרון השוויוניות שבבסיס החוק, וגורמים לבתי החולים ולקופת המדינה נזק כספי, שפעמים נאמד בסכומים ניכרי ם. אשר על כן, מן הראוי היה שהמשרד יוציא נהלים משרד הבריאות 379 . שינחו את העובדים כיצד עליהם לפעול כשהם או בני משפחותיהם נזקקים לשירותים במוסדות שהם עובדים בהם. 2. הביקורת העלתה שהמשרד לא עשה זאת, אף שהובאו לידיעתו מקרים חמורים של העדפה מעין זאת, כדלהלן: בשנים האחרונות התקב לו במשרד הבריאות ובמשרד מבקר המדינה תלונות על ניצול, לכאורה, של תשתיות בתי החולים לשם הענקת יחס מועדף במתן שירותים לקרובי משפחה של בכירים בכמה בתי חולים ולמקורבים להם. התלונות היו כי בני המשפחה והמקורבים נהנו מיחס מועדף בעת שהתאשפזו ובעת שביקרו במרפאות החו ץ, וזכו לטיפול רפואי חינם. התלונות מעלות שאלות של ניגוד עניינים, ופעמים אף שאלות של טוהר מידות. בבדיקת התלונות במשרד הבריאות ובאגף לחקירות משמעת שבנציבות שירות המדינה אכן הועלו ממצאים המצביעים, לכאורה, על אי סדרים כספיים ורפואיים חמורים בכמה בתי חולים, לר בות ניצול מעמד ושימוש בתשתיות בתי החולים לצורך מתן טיפול רפואי חינם למקורבים, להנהלה ולקרובי משפחה של חברי ההנהלה. למרות זאת המשרד לא הוציא נהלים להסדרת העניין. בבדיקה שעשה המשרד במרכז הרפואי בני ציון בחיפה הועלו ממצאים המצביעים כי למקורבים ולבני משפחה של חברי ההנהלה ניתן טיפול רפואי חינם בחדר המיון ובמרפאות החוץ. גם בבדיקה שעשה המשרד בתאגיד בריאות (קרן מחקרים) הפועל לצדו של בית החולים וולפסון הועלה כי באחת המעבדות נעשו בדיקות לעובדים של בית החולים ולבני משפחותיהם בלא חיוב. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח הממצא ים החמורים על המשרד לבצע בדיקה מערכתית, ולבחון אם היו מקרים דומים גם במקומות אחרים. המשרד ציין בתשובתו לדוח הביקורת את התרומה שתרם משרד מבקר המדינה בכך שהסב את תשומת לבו לבעיה ולהיקפה. המשרד הודיע כי יפעל באמצעים העומדים לרשותו להפסקת מתן הטבות בשירותים הרפואיים לעובדים ולבני משפחותיהם בקופות ובמוסדות הבריאות הממשלתיים, על פי סמכויותיו החוקיות. לדברי המשרד, בכוונתו לברר עם היועץ המשפטי לממשלה אם אפשר להורות לקופות להפסיק לתת לעובדים פטור או הנחות על תרופות ועל ההשתתפות העצמית בתשלום תמורת שירותים. המשרד גם הורה לקופות להפסיק לתת לעובדים הטבות בשב"ן. כמו כן, המשרד הכין טיוטת חוזר לבתי החולים הממשלתיים ובו הנחיות האוסרות לספק שירותים רפואיים חינם לעובדים ולבני משפחותיהם. .