משטרת ישראל/מערך הזיהוי הפלילי במשטרת ישראל

 מבוא .ההרשעות הפליליות בישראל נשענות על מגוון ראיות, ובכלל זה על ממצאים ומוצגים שחלקם נלקחו מזירת עבירה ונבחנו בשיטות מדעיות וטכנולוגיות. איכותן ומידת מקצועיותן של בחינות אלו משפיעות במישרין על ההכרעות השיפוטיות. אגף חקירות ומודיעין (להלן - אח"ם) במטה הארצי (להלן - מטא"ר) מרכז ומתאם את פעולות החקירה והמודיעין במשטרה במסגרת התמודדותה עם הפשיעה לסוגיה. תפקיד מערך הזיהוי הפלילי לבחון באמצעות שיטות מדעיות וטכנולוגיות בתחום הפורנזי 4 ממצאים ומוצגים שנמצאו בזירות עבירה, ולקבוע אם בכ וחם לשמש ראיות לביצוע העבירה על ידי החשודים, ולחלופין לנקות אותם מהחשדות נגדם. תוצאות בחינת הממצאים מרוכזות בדוחות ובחוות דעת מומחה, ואלה מועברים ליחידות אח "ם ולאחר מכן לבתי המשפט. הראיות המושגות באמצעות שיטה מדעית מהוות נדבך מרכזי בביסוס תיקי חקירה משטרתיים וכתבי אישום המוגשים לבתי המשפט בהכרעות שיפוטיות במשפט הפלילי. יצוין כי מערך הזיהוי הפלילי מספק שירותים בעיקר ליחידות החקירה במשטרה, לזרועות הביטחון ולגופים ממשלתיים וציבוריים. הזיהוי הפלילי מושתת על שני מערכים עיקריים: (1 ) חטיבת הזיהוי הפלילי באח"ם (להלן - חטיבת מז"פ או מז"פ), שבה פועלות 11 מעבדות המתמחות במגוון רחב של תחומים ו-6 ניידות מומחי זיהוי(להלן - מעבדות ניידות). מומחי הזיהוי בניידות אחראים לאיסוף מוצגים הקשורים בעיקר בפשעים חמורים - דוגמת המתה, תקיפה וכו'; (2) כ-250 קציני זיהוי וחוקרי זירה המוצבים ביחידות המשטרה בפריסה ארצית (להלן - מז"פ שטח וחוקרי הזירה, בהתאמה). חוקרי הזירה אמונים על איס וף מוצגים הקשורים בעיקר בעבירות רכוש - ובכלל זה מוצגים שבאמצעותם ניתן לדגום דנ"א5 של מעורבים בפשיעה, טביעות אצבע (להלן - ט"א), עקבות נעליים וסימני צמיגים - ועל תיעוד המוצגים והראיות בזירת העבירה. לצורך איסוף דגימות דנ"א וחשיפה של ט"א ממוצגים שנאספו בזירות, חוקרי הזירה מפעילים כ -41 מעבדות ייעודיות הממוקמות בתחנות המשטרה ברחבי הארץ. כמו כן, חוקרי הזירה עוסקים בחשיפת סימני זיהוי מקוריים שהיצרן הטביע בכלי הרכב ואשר נמחקו או זויפו בידי עבריינים. מז"פ אחראית מקצועית על מז"פ שטח. להלן בתרשים 1 תיאור המבנה הארגונישל מערך הזיהוי הפלילי במשטרה. . .4 מדעי פלילי- שייך למדע של איסוף וניתוח ראיות. 5 דנ"א (DNA)- ראשי תיבות באנגלית של Deoxyribonucleic Aci d , חומצה דאוקסיריבונוקלאית ; מולקולה המכילה מידע תורשתי ייחודי של כל האורגניזם , ובכלל זה של בני האדם. 322 |דוח שנתי 68ג .תרשים 1 : המבנה הארגוני של מערך הזיהוי הפלילי .המקור: משטרת ישראל בעריכת משרד מבקר המדינה. .מעבדות ויחידות מז"פ במטה הארצי כוללות גופים אלה: המעבדה לחשיפה ולפיתוח (תיעוד) ט"א ממוצגים שנאספו בזירות של פשעים חמורים או ממצאים הדורשים שימוש בטכנולוגיה ייחודית; מעבדה לניהול מאגר משטרתי של ט"א ולהשווא ה בין מעתקי ט"א שנאספו מזירת עבירה ובין ט"א שנכללו במאגר זה; מעבדה ביולוגית להפקת פרופיל דנ"א ממוצגים; מעבדת מאגר דנ"א להפקת פרופיל דנ"א מדגימות שניטלו מחשודים, וכן להשוואה בין הפרופילים שהופקו במעבדה ובמעבדה הביולוגית ובין המאגר המשטרתי של פרופילי הדנ"א; מעבדה אנליטית לזיהוי חומרים המוגדרים בפקודת הסמים; מעבדה לזיהוי המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |323 . חומרי נפץ ורעלים ; מעבדה לחקירת הצתות וזיהוי חומרים דליקים 6; מעבדות לזיהוי חומרים , להשוואת סימנים של כלי פריצה, לזיהוי שרידי ירי , לפיתוח ולהשוואת עקבות נעליים ; מעבדת נשק לזיהוי כלי נשק ותרמילים; מעבדה להשוואת מסמכים וכתבי יד ; מעבדת להשוואת ראיה דיגיטלית. נוסף על אלה מז"פ מנהלת מדור לפסיכולוגיה חקירתית ויחידה משטרתית לזיהוי חללים. להלן בתרשים 2 תתואר שרשרת הטיפול במוצג- מאיסופו בזירת העבירה ועד הבאתו לבדיקה במעבדת מז"פ. . .6 במסגרת ארגון מחדש שנעשה בחטיבה במהלך הביקורת אוחדו מעבדת חקירת ההצתות והמעבדה לזיהוי חומרי נפץ ורעלים. 324 |דוח שנתי 68ג .תרשים 2 : שרשרת הטיפול במוצג- מאיסופו בזירת העבירה ועד לבדיקתו במעבדת מז"פ המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |325 . משנת2013 עומדת בראש מז"פ תנ"ץ מרים עזורי (להלן- ראשת מז"פ). בשנת 2017 מנתה מז"פ כ-500 :שוטרים, ששימשו במגוון תפקידים במעבדות ובשטח מומחים, לבורנטים, טכנאים חוקרים, קציני זיהוי וחוקרי זיהוי ועוד. .פעולות הביקורת .בחודשים מרץ עד אוקטובר 2017 עשהמשרד מבקר המדינה ביקורת על מערך הזיהוי הפלילי במשטרה, ובדיקתו ה תמקדה בין היתר בנושאים האלה: ההסמכה של שיטות הבדיקה המופעלות במערך, היבטים בפעולות המעבדות - לרבות אופן תפעולן ומידת יעילותן, בטיחות וגיהות במעבדות והבריאות התעסוקתית של עובדיהן. הבדיקה נעשתה במשטרה - באח"ם בחטיבת המז"פ, באגף תמיכה לוגיסטית , באגף תכנון ואר גון ובמחוזות המשטרה - תל-אביב, חוף, מרכז ודרום . בדיקות השלמה נעשו ברשות הלאומית להסמכת מעבדות וברשות הארצית לכבאות והצלה (להלן - כב"ה). 326 |דוח שנתי 68ג .הסמכת מערך הזיהוי הפלילי במשטרה .הסמכת שיטות בדיקה במעבדות מז"פ .תוצאות הבדיקות במעבדה מושפעות מגורמים רבים, ובהם: תנאי ה סביבה והמבנה שבו נמצאת המעבדה, אמינות שיטות הבדיקה, ציוד הבדיקה, מהימנות המדידות, איכות המדגם ואיכות הטיפול במוצגים. לפי עמדת המשטרה נדרש לקיים במעבדות מז"פ תהליך הבטחת איכות שמטרתו להבטיח את איכותו של תהליך העבודה בהן בכל התחומים: כוח האדם, הציוד, המכשור, התשתיות ושיטות העבודה. איכות התהליך תושג באמצעות עבודה על פי הוראות קבועות, שקיפות תהליכים, הכשרות כוח אדם, תיקוף שיטות הבדיקה, מודעות למגבלות בתהליך, תיעוד התהליך ובקרה עליו, איתור וניטור של תקלות, קיום מבדקי איכות פנימיים וחיצוניים, הפקות לקחים וחתירה לשיפור מתמיד של התהליכים. , התשל"א]נוסח חדש[ בהתאם לפקודת הראיות-1971, "בית המשפט רשאי, אם אין הוא רואה חשש לעיוות דין, לקבל כראיה, בכתב, חוות דעתו של מומחה בשאלה שבמדע, שבמחקר, שבאמנות או שבידיעה מקצועית". נוהגים להבחין בין ראיות "מדעיות", שהונחה להן תשתית מדעית, לבין ראיות "מעין מדעיות", שתוקפן המדעי מוטל בספק7 . בכוחה של חוות דעת מדעית להביא להרשעתו של אדם בפלילים, שבעקבותיה הוא עשוי להיכלא מאחורי סורג ובריח לשנים רבות. לפיכך יש חשיבות מכרעת לכך שמהימנות הראיות הנשענות על שיטות מדעיות שמז"פ מציגה בבתי המשפט תהיה גבוהה. כאשר בית המשפט העליון נדרש להכריע בשאלה אם ניתן לקבל כראיה את תוצאותיהן של סדרת בדיקות (בכללן בדיקת דנ"א) שבוצעו לשם בירור אבהות, הוא קבע מפי כב' השופט מצא: "האפשרות להסתמך על תוצאות הבדיקה כאמינות ללא סייג, תוך הנחה כי תוצאות אלה משקפות אמת מוצקה וודאית, מותנית בקיומן של ערובות ממשיות לתקינותם המוחלטת של מהלכי הבדיקה על כל שלביה. אכן, אם קוימה הבדיקה כהלכה, חזקה שתוצאותיה תהווינה - וראויות הן להוות - אמת מדעית מוכחת, שכמעט ואין דרך לחלוק עליה. אך הליכי הבדיקה אינם מחוסנים מפני טעויות. פועל יוצא מכך הוא, שהקפדה על תקינות הליכי הביצוע של הבדיקה, כתנאי לקבילות תוצאותיה, הינה ערובה הכרחית וחיונית בהליך משפטי, שדינו אמור להיות מוכרע אך ורק (או בעיקר ) על יסוד תוצאותיה של הבדיקה"8. התקן הבין -לאומי לכשירות מעבדות, בדיקה וכיול ISO/IEC 17025 , פורס ם לראשונה בשנת 1999 , ומאז תורגם לעברית ופורסם גם כתקן ישראלי9 (להלן- התקן לכשירות מעבדות). הדרישות הכלליות בתקן קובעות כי יש לקיים נהלים והוראות עבודה, לתעד ולתקף את שיטות הבדיקה, וכן את ההכשרה וההסמכה . .7 ,"אפרת פינק, "ראיות מדעיות ומלאכת הסנגוריההסנגור 194 (2013 '), עמ4 8 ע"א 2558/91 פלונית נ' פלוני, פ"ד מז( 2 )8 , 14-13 (1993.) 9 ת"י 17025. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |327 . ." לעיתים ראוי לו, .לארגון מונופוליסטי... .כמשטרת ישראל .שיפתח את דלתותיו .לתהליך מסמיך .ומבקר של גורם .אובייקטיבי חיצוני" . של עובדים ואת בקרת המכשירים. הבקרה על העמידה בתנאי התקן מתבצעת באמצעות כיול המכשירים ותיעוד פעולות התחזוקה שלהם, שימוש בחומרי ייחוס וביקורות, בדיקת התוצאות, ביצוע העבודה וניתוח תוצאות הבדיקות בהתאם להוראות ולהנחיות המחייבות, ובדיקת מיומנות העובדים. הרשות הלאומית להסמכת מעבדות (להלן - הרשות) היא תאגיד שהוקם על פי חוק הרשות הלאומית להסמכת מעבדות, התשנ"ז -1997 , הבודק ומסמיך מעבדות בארגונים מהמגזר הציבורי והפרטי בהתאם לכללי תקינה, ובכלל זה בהתאם לכללי התקן לכשירות מעבדות. הסמכת מעבדה משמעה הכרה רשמית ואישור ממלכתי באשר ליכולת ה ולכשירות ה המקצועית לבצע בדיקות, מדידות וכיולים , והיא מאפשרת לארגון להעריך אם המעבדות שלו פועלות כראוי ובהתאם לאמות מידה בין -לאומיות. ההסמכה היא וולונטרית ומבוצעת בעקבות פניית הארגון לרשות בבקשה שתסמיך את השיטות והבדיקות הנהוגות במעבדותיו. יצוין כי ההסמכה ניתנת לשיטות בדיקה המבוצעות על פי תקנים ומפרטים או מסמכי ייחוס אחרים, וכי היא אינה ניתנת באופן גורף לכל הפעילויות במעבדה אלא לשיטות ול בדיקות מסוימות אשר עומדות בתנאי ההסמכה. בודק מקצועי, מומחה בתחום, מבצע מטעם הרשות בדיקה בכל נושא, וטכנולוגיה. בתהלי ך ההסמכה בודקת הרשות כדלקמן: הארגון יכול לבצע באופן מקצועי ואמין את הפעולות המפורטות במפרט ההסמכה, מערכת האיכות של הארגון עמדת ב כל דרישות התקן הבי ן-לאומי הרלוונטי , וכי הארגון עומד ב כל הנחיות התקינה והדרישות המקצועיות המיוחדות בתחו מי פעולתו. קבלת ההסמכה מגוף לאומי אובייקטיבי היא בגדר הכרה רשמית ואסמכתה לכך שהנהלת הארגון נקט ה את כל הצעדים הנדרשים להטמעת מערכת ניהול איכות אפקטיבית להבטחת איכות הביצוע של הבדיקות . יצוין בעניין זה כי עשרות מעבדות זיהוי פלילי בעולם - ממלכתיות ופרטיות - פועלות לקבל הסמכה בהתאם לכלל י התקן לכשירות מעבדות מגופים רלוונטיים דוגמת הרשות. בשנת 2007 סקר ד"ר אלעזר צדוק, שבתפקידו כראש מז"פ יזם והוביל את המהלך להסמכת מעבדות מז"פ10 , את החשיבות והתועלות שבהסמכת שיטות הבדיקה במז"פ, וציין כי "בארץ נוצרת והולכת בשנים האחרונות מודעות בקרב הקהילייה המשפטית... לנושא קבילותן של חוות-דעת של מומחה. שאלות כגון מי הסמיך אתכם? על סמך איזה נוהל או שיטה קבעתם את חוות דעתכם? צפות ועולות יותר ויותר. הדבר ילך ויגבר... במיוחד לאור השימוש ההולך וגדל בדנ"א (ובמאגר פרופילי דנ"א) ככלי פורנזי מרכזי בעבודתנו. כלי זה מי יצר רגישויות חברתיות רבות בכל העולם, ושימוש בו על ידי ארגון מוסמך לתקן בינלאומי עשוי להקהותן ולהגביר האמון במערכת אכיפת החוק... לעיתים ראוי לו, לארגון מונופוליסטי... כמשטרת ישראל שיפתח את דלתותיו לתהליך מסמיך ומבקר של גורם אובייקטיבי חיצוני". נושא הבטחת האיכות במעבדות מז"פ וקבלת הסמכה מאת הרשות עולה גם ממצגת "הבטחת איכות בחטיבת הזיהוי הפלילי", שהכינה מז"פ בשנת 2017 (להלן- מצגת הבטחת האיכות). מהמצגת עולה כי ניהול מערכת איכות מסייע . .10 כיהן כראש מז"פ בשנים 2007 -2000 . 328 |דוח שנתי 68ג .לבסס תהליכי עבודה ולקבל תוצאות מהימנות, וכי המערכת תורמת לקבלת גושפנקה מדעית וחוקית לבדיקות מז"פ ולמסקנות העולות מממצאי הבדיקות. ההסמכה מאת הרשות מאפשרת למז"פ להעריך אם היא אכן מבצעת את עבודתה כיאות ובהתאם לאמו ת מידה בין -לאומיות. לעומת זאת, באשר למעבדה שלא עברה הסמכה "אין ביטחון כי המעבדה עברה פיקוח ראוי ועובדת ע"פ אמות מידה מקצועיות". מז"פ החלה בתהליך הסמכת הבטחתה של איכות שיטות הבדיקה במעבדותיה (להלן - השיטות) כבר לפני יותר מעשור. בשנת 2006 הסמיכה הרשות לראשונה חלק משיטות הבדיקה המיושמות במעבדות בהתאם לכללי התקן לכשירות מעבדות . משנת 2012 ההסמכה ניתנת לשנתיים והרשות מבצעת במז"פ מבדקי פי קוח כדי לוודא שהמעבדות מפעילות את השיטות בהתאם לאופן ולתנאים המפורטים בתנאי ההסמכה. הסמכת השיטות מחדש לתקופה של שנתיים נוספות מותנית בכך שהמעבדות עמדו במבדקים אלה. במהלך השנים הוסמכו שיטות נוספות לאחר שמז"פ פנתה לרשות והשלימה את דרישותיה לאבטחת האיכות בהתאם לכללי התקינה. בתרשים 3 להלן שיטות הבדיקה של מעבדות מז"פ בחלוקה לשיטות מוסמכות ולשיטות שאינן מוסמכות. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |329 . .יותר מעשור לאחר .שהחלה מז"פ .בתהליך הסמכת .השיטות המיושמות .במעבדותיה, הסמיכה .הרשות רק כמחצית .מהשיטות . תרשים 3 : שיטות הבדיקה של מעבדות מז"פ, אוקטובר 2017 ..על פי נתוני המשטרה, בעיבוד משרד מבקר המדינה .מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי במועד סיום הביקורת, באוקטובר 2017 , כעבור יותר מעשור לאחר שהחלה מז"פ בתהליך הסמכת השיטות המיושמות במעבדותיה, הסמיכה הרשות רק כמחצית מהשיטות ( 46 שיטות מ -84 ). יתרה מזו, רק באחת מכלל מעבדות מז"פ הוסמכו כל השיטות המיושמות בה. במעבדת השוואת ט"א ובמעבדת סימנים וחומרים לא הוסמכה אף לא שיטה אחת. בתשובתה של המשטרה למשרד מבקר המדינה מינואר 2018 (להלן- תשובת המשטרה) היא הדגישה כי בחרה לנקוט את הליך ההסמכה באופן וולונטרי, וכי היא פועלת להגדלת מספר שיטות הבדיקה המוסמכות. המשטרה ציינה כי בחודשים נובמבר -דצמבר 2017 קיימה הרשות במעבדות מז"פ מבדק הסמכה 330 |דוח שנתי 68ג .שבמסגרתו נבחנו 58 שיטות, והיא פועלת לתיקון ה ליקויים שנמצאו במבדק. המשטרה ציינה כי תיקון הליקויים יכול ל הימשך כחצי שנה , ולאחר השלמתו תוענק הסמכה לשיטות שנבדקו. המשטרה הוסיפה כי היא מיישמת את כל שיטות הבדיקה שהנהיגה מז"פ, וזאת על פי נוהלי עבודה סדורים המושתת ים על סטנדרטים מדעיים קבועים, וכי היא מקפידה על המקצועיות המתחייבת של כל שיטת בדיקה . המשטרה הוסיפה כי הסמכת שיט ות הבדיקה ע ל ידי הרשות מהווה אישור נוסף לתקפות השיט ות, ואין בה יעדרה כדי לפגום באמינות של הבדיקה או של חוות הדעת של מומחי מז"פ. בהחלטת מז"פ לפנות לרשות הלאומית להסמכת מעבדות ולפעול לכך שגוף ציבורי ואובייקטיבי יסמיך את שיטות הבדיקה במעבדות, יש כדי להגביר את האמון בתהליכי העבודה של מערך הזיהוי הפלילי, לחזק את מעמדן של שיטות הבדיקה המיושמות במעבדות כשיטות אמינות המניבות תוצאות איכותיות, ולחזק את מהימנ ות חוות הדעת שמציגים מומחי מז"פ בבתי המשפט כך שיתקבלו כראיות קבילות הנסמכות על יסודות מקצועיים בלבד. על מז"פ ופיקוד המשטרה לפעול ביתר שאת להשלמת ההסמכה לכל השיטות המיושמות במעבדותיה ולעדכנן במידת הצורך. .הסמכת שיטות הפעולה של מז"פ בזירות עבירה ובמעבדות השטח .כאמור, את פעולת איסוף המוצגים בזירות עבירה (להלן - איסוף), שהיא השלב הראשון בשרשרת הטיפול במוצגים במז"פ, מבצעים מאות חוקרי זירה המוצבים במחלקי הזיהוי במחוזות המשטרה, מומחי מעבדות ניידות, ובזירות עבירה מורכבות מבצעים את האיסוף מומחים מסגל המעבדה לפיתוח ט"א והמעבדה לחקירת הצתות. חוקרי הזירה ומומחי המעבדות תרים אחר ממצאים כגון טביעות אצבעות, עקבות נעליים וסימני כלים או צמיגים שנותרו בזירת האירוע , ומתחקים אחר דרכי הכניסה של העבריינים לזירה ו אחר דרכי יציאתם ממנה כדי למצוא מוצגים הנושאים חומר ביולוגי שבאמצעותו ניתן יהיה להפיק את הדנ"א של העבריינים. מז"פ מפעילה עשרות מעבדות ייעודיות הנמצאות בתחנות המשטרה ברחבי הארץ. הציוד והחומרים שבמעבדות אלה נועדו לדגום דנ"א ממוצגים שנמצאו בזירת עבירה, ולחשוף באמצעות שיטות כימיות ואחרות ממצאים סמויים כדוגמת ט"א על ראיות שנאספו בזירת העבירה. כמו כן חוקרי הזירה מפעילים שיטות כימיות ואחרות כדי לחשוף את זהותם המקורית של כלי רכב שהיו מעורבים בביצוע עבירה, לפי הסימנים שהטביע בהם יצרן הרכב. חלק מן המוצגים הנאספים נשלחים לבדיקה במעבדה המתאימה במז"פ. חוקרי הזירה וסגל המעבדות הניידות מתעדים במעבדות השטח את תהליך איסוף הראיות, המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |331 . חשיפת הראיות הנסתרות, ואת יתר הפעולות הקשורות בחשיפת הממצאים מהמוצגים. יצוין כי במצגת הבטחת האיכות הבהירה מז"פ את החשיבות שבהבטחת האיכות בשלב איסוף המוצגים והטיפול במעבדות השטח וביתר שלבי הטיפול ביחידות המשטרה לפני מסירת המוצגים למעבדותיה במטא"ר, בין היתר על ידי הצגת הכשלים האפשריים בתהליך הטיפול במוצג. להלן בתרשים 4 יוצגו הכשלים האפשריים בתהליך שרשרת השלבי המוצג שהוצגו במצגת האמורה. תרשים 4 : כשלי איכות אפשריים בתהליך שרשרת המוצג .על פי נתוני המשטרה במצגת הבטחת איכות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. 332 |דוח שנתי 68ג . .כל התהליכים ושיטות .הטיפול במוצגים .שנוקטים חוקרי הזירה .ומומחי המעבדות .הניידות אינם .מוסמכים . בנוהלי הרשות מפורטות אפשרויותיו של ארגון להסמיך את שיטות הבדיקה בכל שלבי הטיפול - משלב איסוף המוצג ועד שלב סיום בדיקתו במעבדה. לרבות בדיקות, כיולים, מדידות ובחינות אשר מבוצעים במגוון אתרים: מבנים קבועים של הארגון; מבנים ואתרים זמניים; שטחים; מתקנים שבבעלות הלקוח; אזורים שבהם הזמין הלקוח בדיקות; רכב, נגרר או קרוון וכד ומה. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי כל התהליכים ושיטות הטיפול במוצגים שנוקטים חוקרי הזירה ומומחי המעבדות הניידות - לרבות דיגום ואיסוף של המוצגים; ביצוע הבדיקות המדעיות במעבדות השטח; וכן כלל השלבים השונים בתהליך שרשרת המוצג שאינם מתבצעים במעבדות מז"פ - אינם מוסמכים והרשות אינה מבצעת פיקוח בעניינם. בתשובתה מסרה המשטרה כי שיטות הבדיקה המדעיות המבוצעות בידי גורמי מז"פ בשטח קיבלו הסמכה של הרשות במעבדות מז"פ הרלוונטיות, וכי אנשי השטח משמשים כזרועה הארוכה של מז"פ ופועלים לפי הנחיות עבודה ונהלים סדורים. כל שיטות הבדיקות המבוצעות בשטח ובמעבדות מפוקחות ומתוקפות, והן עומדות בסטנדרטים מקצועיים מקובלים ותוצאותיהן מהימנות . לא ניתן לקשור את הסמכת שיטות הבדיקה על ידי הרשות למהימנות תוצאות הבדיקה או למהימנות הראיות . עוד מסר ה המשטרה כי לא ניתן לקבוע הליך סדור לטיפול בשרשרת מוצג שיקבל הסמכה מהרשות, היות שאופן הטיפול במוצגים משתנה בהתאם לנסיבות האירוע. המשטרה הוסיפה כי היא פועלת להתוויית מדיניות אחידה לעניין הטיפול במוצגים באמצעות הפצת נהלים והנחיות למז"פ שטח, הדרכות והכשרות מק צועיות וקיום דיוני פורום של קציני הזיהוי באופן תדיר. הרשות מסרה ביולי 2017 למשרד מבקר המדינה כי בארגונים אחרים העוסקים בבדיקות במעבדות 11 היא מסמיכה את כל שלבי תהליך הבדיקה בארגון - משלב איסוף המוצגים ועד שלב סיום בדיקתם במעבדה - ולעתים ההסמכה כוללת אף את ח וות הדעת והפרשנות של תוצאות הבדיקה. לעומת זאת ההסמכה למעבדות מז"פ היא חלקית, ואינה כוללת הסמכה של שיטות איכות שרשרת המוצג ומז"פ השטח. הרשות הוסיפה כי חשוב מאוד להסמיך את כל שרשרת התהליכים - החל מנטילת הדוגמה בזירת העבירה ועד למתן חוות הדעת של מומחה המז"פ. לדבריה, "חוזקה ותוקפה של אמינות התוצאה תלויה בחוליה החלשה ביותר בשרשרת רציפה זו של פעילויות המבוצעות תחת בקרה ותחת הסמכה". כאשר חוליה בתהליך הדיגום והבדיקה איננה מוסמכת, "הרי אינה שלמה".]של התהליך כולו[ שאמינות ואיכות התוצאה . .11 ,ארגונים שבהם יש מעבדות המבצעות דגימה באתרים שונים ובדיקות במעבדות באתר מרכזי בתחומי המיקרוביולוגיה והכימיה, בענפי המזון, המים, הבנייה והסלילה. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |333 . .הסמכת השיטות .והבדיקות הננקטות .בשלבים הראשונים .של שרשרת המוצג .היא מרכיב חשוב .בהבטחת איכות .התהליך שנועד .להבטיח תוצאות .מהימנות . משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה ו למז"פ כי ההסמכה של הרשות לשיטות בדיקה במעבדות מז"פ מוגבלת ליישומן באותה מעבדה בתנאים שנבדקו ואושרו בתהליך ההסמכה. לפיכך, שיטות בדיקה הנהוגות במעבדות שטח אינן מוסמכות גם אם הן בהתאם לשיטות מוסמכות הקיימות במעבדות מז"פ. האיסוף והטיפול במוצגים מזירות עבירה הקשורים בתיקי חקירה , והטיפול במוצגים במעבדות השטח הם הנדבך הראשון וההכרחי של הבדיקה המדעית במעבדות מז"פ, ולפיכך הסמכת השיטות והבדיקות הננקטות בשלבים הראשונים של שרשרת המוצג היא מרכיב חשוב בהבטחת איכות התהליך שנועד להבטיח תוצאות מהימנות . נוכח העובדה כי לפגמי ם בתהליכי הבדיקה האמורים עלולות להיות השלכות מרחיקות לכת, מוצע כי המשטרה תפעל להסמכת השיטות הנהוגות לטיפול בכל תהליך שרשרת המוצג במז"פ וביחידות החקירה - משלב איסוף המוצגים והטיפול במעבדות השטח ועד לסיום הבדיקות וביסוס חוות דעת מומחה. 334 |דוח שנתי 68ג .היבטים בפעילות המעבדות .מערך הדנ"א .החל משנת 1992 מבצעת מז"פ באמצעות שיטות מדעיות בדיקות שמטרתן להפיק דנ"א בעל פרופיל גנטי ייחודי ממקור ביולוגי שנמצא במוצגים הנאספים מזירות עבירה או מגופם של מעורבים בחקירה - חשודים או נפגעים (להלן - פרופיל דנ"א). פרופיל דנ"א שהופק מהמוצגים מושווה לפרופיל דנ" א שהופק מדגימות שנלקחו מחשודים או ממעורבים אחרים במושא החקירה, וכן משווים אותו לפרופילים במאגר הדנ"א המשטרתי (להלן - ההשוואה). פרופיל דנ"א של אדם אינו משתנה לאורך שנות חייו. אם נמצאה התאמה בין פרופיל דנ"א שנמצא בזירת העבירה לבין פרופיל דנ"א של הנאשם (להלן - גילוי), זוהי ראיה נסיבתית שאפשר שתבסס כתב אישום שיוגש לבית המשפט. כאמור, הפקת פרופילי דנ"א מזירת עבירה יכולה לתרום תרומה של ממש להליכי החקירה, לגילוי חשודים ולביסוס כתב אישום - גם לאחר שחלף פרק זמן ממושך ממועד ביצוע העבירה. להלן יפורטו כמה מקרים (שחלקם אף קיבלו הד תקשורתי) שבהם הורשעו עבריינים בעקבות השוואת פרופיל דנ"א שנמצא בזירת עבירה למאגר הדנ"א המשטרתי ומציאת התאמה ביניהם: פרשת רצח משפחת אושרנקו בשנת 2009 ; חבר בחוליית רוצחי שלושת הנערים החטופים (גיל-עד מיכאל שַׁעֶר , יעקב נפתלי פרנקל, איל יפרח) ביוני 2014 ; פרשת רצח עו"ד פלינר בשנת 2006 ;כאשר גילוי העבריין היה יותר משנתיים לאחר הרצח הצתת כנסיית הלחם והדגים בשנת 2015. בדיקה שביצע ראש מחלקת סיוע מרחבי במז"פ בינואר2017 בנושא התרומה של בדיקות דנ"א לחקירה ולהליך הפלילי העלתה כי בשנת 2015 נמצאו 1,643 גילויים בבדיקת מוצגים מ - 1,630 תיקי חקירה, ובעקבות כך הוגשו 630 כתבי אישום (38% מבין התיקים האמורים); בשנת2016 נמצאו 2,062 גילויים בבדיקת מוצגים מ - 2,030 תיקי חקירה שבעניינם הוגשו 657 ( כתבי אישום 31% מבין התיקים האמורים). מז"פ מפעילה בתחום זה שתי מעבדות: (1 ) מעב דת דנ"א וביולוגיה פורנזית (להלן - מעבדת דנ"א), האחראית לאיתור המקור הביולוגי במוצגים ולהפקת פרופיל הדנ"א מהם; (2 ) מעבדת מאגר דנ"א (להלן - מעבדת המאגר), האחראית לניהול מאגר פרופילי הדנ"א12, להפקת פרופילי דנ"א של נדגמים13 והכללתם במאגר הממוחשב, וכן להשוואה של פרופיל דנ"א שהופק ממוצגים עם פרופילי דנ"א המצויים במאגר. . .12 לפי הוראת סעיף11 יג לחוק סדר הדין הפלילי (סמכויות אכיפה - חיפוש בגוף ונטילת אמצעי זיהוי), התשנ"ו-1996 , רשאית המשטרה לנהל מאגר של נתוני זיהוי שהופקו מאמצעי זיהוי או מדגימה ביולוגית שאינה אמצעי זיהוי. 13 חשודים, נאשמים, מורשעים, קורבנות, מתלוננים ומעורבים נוספים בחקירה לפי העניין - בהתאם להסדרה בהוראות חוק סמכויות אכיפה. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |335 . פיגור בטיפול במוצגים מזירות המועברים למעבדת דנ"א .בשנים האחרונות החלה מעבדת דנ"א להשתמש בערכות ובמכשירי בדיקה המבוססים על טכנולוגיה מתקדמת, והדבר אפשר להרחיב את מגוון המוצגים שמהם המעבדה מסוגלת להפ יק פרופיל דנ"א בר השוואה. התהליך מוגדר כהצלחה כאשר מופק פרופיל דנ"א אחד לפחות באיכות המאפשרת השוואה באמצעות הטכנולוגיה הקיימת במז"פ. 1. נוכח עלותן הגבוהה של בדיקות הדנ"א ונוכח מגבלת כוח אדם במעבדת דנ"א נוצר צורך להגביל את מספר המוצגים שהמעבדה מקבלת לטיפולה. בשנת 2008 הנחה ראש אח"ם דאז את יחידות החקירה לשלוח למעבדת דנ"א מוצגים שנאספו בכל הזירות שבהן בוצע פשע חמור14 . איסוף דגימות דנ"א בזירות של פריצות ועבירות רכוש (להלן - פע"ר) 15 יבוצע- לפי ההנחיות - רק כאשר היה "עניין מיוחד בביצוע הבדיקה", ובהתאם לקיבולת המעבדה. 2. בעקבות שדרוג הטכנולוגיה במעבדת דנ"א ותגבור סגל העובדים בשנת 2011 החלה המעבדה לקבל משנה זו ואילך - נוסף על כל המוצגים הקשורים בחקירת פשעים חמורים - גם את כל המוצגים המכילים נוזלי גוף הקשורים בחקירת עבירות פע"ר שהיא הניחה, לנוכח ניסיונה, כי יש תועלת רבה מבדי קתם. יתר המוצגים הקשורים בעבירות פע"ר התקבלו רק בעקבות דרישה ספציפית של היחידה החוקרת. כפועל יוצא מכך חל גידול ניכר בכמות הבדיקות שהועברו למעבדה. להלן בתרשים 5 יפורט מספר התיקים שהעבירו יחידות החקירה והתקבלו במעבדת הדנ"א לבדיקת מוצגים ומספר התיקים שנבדקו בשנים 2016 -201016. . .14 שוד, אינוס, עבירות המתה- לרבות ניסיון לבצע עבירות אלה; החזקת אמצעי לחימה - לרבות כלי נשק ומטעני חומר נפץ. 15 עבירות פע"ר הן העבירות הבאות: התפרצות לבית אולדירה, התפרצות לבתי עסק ולמוסדות, שימוש ברכב ללא רשות, גניבה מתוך רכב. 16 .בתיק במעבדה ייתכן שיימצאו כמה מוצגים ויבוצעו כמה בדיקות לגילוי פרופיל דנ"א 336 |דוח שנתי 68ג . .בשנים 2010 עד 2016 .הצטבר במעבדת .הדנ"א עומס ונוצר .פיגור תמידי בטיפולו .של סגל המעבדה .במאות תיקים . תרשים 5 : תיקים שהתקבלו לבדיקה ותיקים שנבדקו במעבדת דנ"א בשנים 2016 -2010 . .על פי נתוני המשטרה, בעיבוד משרד מבקר המדינה .מהתרשים עולה כי משנת 2010 לשנת2016 הוכפל מספר התיקים ששלחו יחידות החקירה לבדיקת מעבדת הדנ"א. משנת 2014 ואילך שולחות יחידות החקירה למעבדה יותר מ - 5,000 תיקים בשנה. הגידול המתמשך במספר המוצגים ששלחו יחידות החקירה הביא לכך שבשנים האמורות הצטבר במעבדת הדנ"א עו מס ונוצר פיגור תמידי בטיפולו של סגל המעבדה במאות תיקים. מהביקורת עולה כי הפקת פרופיל דנ"א במעבדה בפרק הזמן שבין ינואר 2015 ליולי2017 ארכה בממוצע71 .יום כמו כן נמצא כי בשליש מהתיקים ארך הטיפול בתקופה זו יותר מ -90 יום, וכי ב -59 תיקים הוא ארך יותר משנה קבלת התיקים למעבדה. על משמעות עומס תיקי המוצגים שעמד לפני סגל המעבדה בשנים האחרונות ניתן ללמוד מדיון שהתקיים עוד ביולי 2011 , ובו מסר ראש מעבדת דנ"א כי עומד בין ]הפיגור[ "כיום הפער 500 - 1,000 תיקים, מדובר בפער בין 6-5 חודשים". בינואר 2015 כתבה ראשת מחלקת מעבדות במז"פ (להלן - רמ"ח מעבדות) לקצין זיהוי מחוזי כי מעבדת דנ"א "מתייעלת כל הזמן... עם זאת נמצאת בפיגור מתמיד של מאות תיקים". באפריל ]המעבדה[2016 אף דחה המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |337 . .עקב יכולתה .המוגבלת של .המשטרה היא .הגבילה את סוגי .העבירות שלשם .חקירתן מורשות .יחידות החקירה .לשלוח מוצגים .למעבדת דנ"א ואת .סוגי המוצגים מזירות .עבירות אלה שניתן .לשלוח . ראש המעבדה בקשה של יחידת חקירה למסור למעבדה מוצג לבדיקה והסביר כי עקב "הפיגורים הבלתי סבירים במעבדה ( 1,066 ) תיקי פשע חמור הממתינים לבדיקה, לא אוכל לקבל את המוצג". סוגיית העומס בתיקים במעבדה הובאה במרץ 2016 לפני המפכ"ל, והוא החליט כי חיזוק מעבדת הדנ"א יבוצע בהתבסס על תקני כוח אדם של מחוזות המשטרה: "אם כל מחוז יממן 3 תקנים, התמונה במעבדה תתהפך"; הוא הנחה לסכם עם כל מחוז את רמ ת השירות שמז"פ תיתן למחוז בעקבות תגבורו בתקנים (להלן - מתווה המפכ"ל). באפריל 2016 פנה סגן ראש אח"ם למחוזות המשטרה בנושא "פערים וצווארי בקבוק" בשירות שנותנות מעבדות מז"פ. הוא הסביר כי המשאבים העומדים לרשות המשטרה אינם מאפשרים לגשר על הפער בתקני כוח אדם במז"פ, וכי אין חולק על כך שאי -מיצוי ממצאים או אי - הדבקת פיגורים בטיפול במוצגים בתיקי חקירה "פוגמים בעבודת המשטרה ומביאים לטמיון משאבים שהושקעו בחקירה ע"י מערכים משטרתיים אחרים" . בהתאם למתווה המפכ"ל נדרש כל מחוז ]ההדגשה אינה במקור [ להעביר למז"פ שלושה תקנים, תוספ ת שהייתה אמורה להביא לכך שמספר תיקי המוצגים של כל מחוז שייבדקו בשנה יגדל ב-290 .תיקים תגבור מעבדת דנ"א בתקנים מכל מחוז היה מגדיל את התקן הייעודי שלה ב-20 תקנים, מכפיל את כוח האדם במעבדה, ומאפשר להדביק את הפיגור התמידי בטיפול בתיקי המוצגים. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי מתווה המפכ"ל לא יושם שכן רק מחוזות ירושלים וחוף הקצו תקנים לתגבור כוח אדם במעבדה, וגם זאת באופן חלקי - שני תקנים ממחוז ירושלים ותקן אחד ממחוז חוף. בשבעת החודשים הראשונים של שנת 2017 התקבלו לטיפול המעבדה 3,029 תיקי מוצגים וטופלו רק 1,643 תיקים. מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי עד יולי 2017 הצטברו במעבדה 1,716 תיקי מוצגים הממתינים לבדיקה (300 מהם מהשנים 2015 ו-2016 .)זהו כשליש ממספר התיקים ( 5,494 ) שהועברו לבדיקת המעבדה בשנת 2016 , והוא אףגדול ממספר תיקי המוצגים שבהם הצליח סגל המעבדה לטפל בתקופה האמורה. עקב יכולתה המוגבלת של המשטרה היא הגבילה את סוגי העבירות שלשם חקירתן מורשות יחידות החקירה לשלוח למעבדה מוצגים המתאימים לבדיקת דנ"א ואת סוגי המוצגים מזירות עבירות אלה שניתן לשלוח. אף לאחר יישום ההגבלות האמורות התקשתה המשטרה לבצע את הבדיקות לל א עיכובים ניכרים ונמשכה דחיית הטיפול במאות תיקי מוצגים. מאחר שעיקרו של מתווה המפכ"ל לא יושם כאמור, נותר פער ניכר בין הטיפול בתיקי המוצגים בפועל לבין הטיפול הנדרש. בתשובת המשטרה למשרד מבקר המדינה נמסר כי הפערים הקיימים בטיפול בתיקים שבהם נדרשה בדיקת דנ"א מקורם במגבלת משאבים : מספר התיקים האמורים הוכפל במשך השנים אך כוח האדם העומד לטיפול בבקשות לא גדל. 338 |דוח שנתי 68ג .מאחר שמז"פ לא מתפשרת על איכות ומקצועיות נוצר פער בהמשך הטיפול. עוד מסרה המשטרה כי כדי לאפשר לנצל את המשאבים הקיימים באופן מיטבי, הוקם צוות מודל ת יעדוף תיקים , והוא המליץ על מתווה שיותיר בידי יחידת החקירה את שיקול הדעת לתיעדוף התיקים בהתאם ליכולות המדעיות העומדות לרשות המעבדה ובהתאם למכסות שנתיות. מתווה זה נועד להיכנס לתוקף בינואר 2018. כמו כן צוין בתשובה, כי יש צורך ממשי בהגדלת כוח האדם במז"פ, וכי מז"פ העלתה את הנושא לטיפול אג"ת. משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה כי נוכח החשיבות והערך המוסף של ראיות דנ"א לפענוח תיקי חקירה ולגיבוש כתבי אישום נגד חשודים, עליה לבחון חלופות שונות כדי לשפר את יכולות הטיפול והבדיקה של המעבדה ולספק פתרון מקיף שיאפשר למלא את צורכי יחידות החקירה. על פעולות המשט רה בתחום זה להוביל להדבקת הפיגור המשמעותי שהצטבר בטיפול בתיקי המוצגים, וכן עליה לפעול שגם בטווח הארוך הטיפול בתיקים לא יחרוג מלוח זמנים המתאים לצורכי החקירות. .מיצוי ראיות בתיקי חקירה של עבירות פע"ר .1. במסמכי המדיניות של השר לביטחון הפנים (להלן - השר) בשנים 2014 ו-2016 הודגש כי בשנים האחרונות עלה במידה ניכרת משקלו של ערך הביטחון האישי במשוואת החוסן הלאומי. עוד צוין כי בשנים אלה המשרד לביטחון הפנים (להלן - המשרד) יקדם כמה וכמה תחומים אשר תכליתם להגביר את הביטחון האישי בחברה הישראלית ולהשפיע השפעה של ממש על אכיפת החוק, וכי משטרת ישראל נדרשת להפעיל את כל הכלים העומדים לרשותה להגברת ההרתעה מפני אי -כיבוד החוק. כפועל יוצא מכך, בתכנית העבודה של המשרד לשנים 2014 ו-2015 נקבע היעד לחיזוק מאמץ האכיפה בתחום איכות החיים, בין היתר, בדגש על פריצות לדירות. בתכנית העבודה לשנים 2018 -2016 נקבע כי אחד היעדים לשיפור ברמת הביטחון האישי ובתחושת הביטחון האישי הוא הקטנת היקפה של פשיעת הרכוש. על פי נתוני המשטרה, בשנת 2016 נפתחו כ - 145,000 תיקי חקירה בגין עבירות רכוש. כך לדוגמה, נפתחו כ- 19,000 ,תיקים בגין התפרצויות לבתים וכ- 17,000 .תיקים בגין גניבות כלי רכב ראש יחידת מדידה ומידע במשטרה מסר בספטמבר 2017 למשרד מבקר המדינה כי התמודדות יחידות המשטרה עם הטיפול בעבירות פע"ר ועם האכיפה בנושא נמדד ומנוטר על ידי פיקוד המשטרה בשנים האחרונות. בשנת 2017 הנושא הוגדר כאחד מיעדי המדידה הראשיים עבור46 מ-71 תחנות המשטרה. ראש היחידה הוסיף כי היעד בתחנות אלו נקבע בהתאם לתוצאות סקר שבוצע בתחנות המשטרה על מתן מענה הולם לדרישת המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |339 . .שירותי השיטור מצד "האזרח הנורמטיבי", ובעקבות ניתוח סטטיסטי ארגוני משתי הפעולות האמורות עלה כי ההתמודדות עם עבירות הפע"ר היא יעד ראוי למדידה בהתחשב באתגרי השיטור שעמם מתמודד הפיקוד בתחנות האמורות. מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי בהתאם למדיניות המשרד לביטחון הפנים ולחשיבות שנותן פיקוד המשטרה להתמודדות עם עבירות הפע"ר, מפקדיהם של חוק רי הזירה מנחים את החוקרים לאסוף מזירת העבירה את כלל המוצגים שניתן להפיק מהם פרופיל דנ"א. אולם נוכח הוראת מז"פ ולפיה יש לקבל לבדיקה מזירות פע"ר נוסף למוצגים עם דגימות נוזלי גוף - רק מוצגים שהיה ליחידה החוקרת עניין מיוחד בהם ובהתאם לקיבולת המעבדה, נשלח לבדיקת מעבדת דנ"א רק חלק מכלל המוצגים שנאספים בזירות פע"ר והדגימות שנלקחות מהם. להלן הפרטים: בפברואר 2015 פנה קצין זיהוי מחוז מרכז לראשת מחלקת מעבדות במז"פ וקבל על שבמסגרת חקירות עבירות פע"ר במחוז, מוצגים שנאספו בזירות העבירות בשנים 2013 ו-2014 (כ-930 ו-840 בהתאמה) ושימשו את העבריינים, מתאימים לבדיקת דנ"א אך "רובם לא נבדקים במעבדה עם כל ההשלכות על חקירת התיק". לדבריו, יחידות ]דנ"א[ ביולוגית החקירה במחוז שיוועו לבדיקות מוצגים נוספות שיובילו להגשת כתבי אישום ובכך להרחקת העבריינים "מחוץ לטווח הרכוש של האזרחים". בספטמבר 2015 יזם מרחב נגב במחוז הדרום ניסוי שבמסגרתו התירה מז"פ ליחידות החקירה של המרחב להעביר לבדיקת המעבדה מוצגים משני תיקי חקירת פע"ר בשבוע. ממסמכי המרחב עולה כי הניסוי נחשב להצלחה שכן בדיקות המוצגים הניבו גילויים שהובילו להגשת כתבי אישום כנגד חשודים. למרות הצלחת הניסוי הוא הופסק לאחר כשנה, בספטמבר 2016 . ראשת חטיבת מז"פ מסרה באותו החודש לקצין הזיהוי של המרחב כי "אנו חשים יחידות [ תסכול רב מהיעדר יכולת לתת שירות מקיף יותר למחוזות ובעיקר לאור העובדה כי הטכנולוגיה כבר מצויה ]החקירה במעבדות". במרץ 2016 כתבה ראשת מז"פ לראש אח"מ כי מערך הדנ"א במז"פ מטפל בכ- 4,200 תיקים בשנה, שהם כשליש מכלל פוטנציאל הטיפול בתיקי בדיקה המגיעים מזירות עבירה. היא הוסיפה כי "בנקודת זמן זו היכולות הפורנזיות של המשטרה בתחום הדנ"א ממומשות באופן חלקי... האמצעים הטכנולוגיים העומדים לרשות המעבדה מספיקים בשלב זה על מנת להרחיב את המענה לאלפי תיקים נוספים" ההדגשה [ , וכי המחסור בכוח אדם הוא המכשול העיקרי למימוש ]אינה במקור פוטנציאל זה. ביולי 2016 כתבה ראשת מז"פ לראש אח"ם כי בהתבסס על הניסיון המקצועי שנצבר במז"פ, בישראל ובחו"ל קיים סיכוי של גילוי ממצא דנ"א בכ-10% .מתיקי החקירה של עבירות הפע"ר 340 |דוח שנתי 68ג .בספטמבר 2016 מינה סגן ראש אח"ם צוות (להלן - צוות 2016 ) שימליץ לו על מנגנון משופר לתיעדוף הטיפול בתיקים, בין היתר במעבדת דנ"א ובמעבדה האנליטית (בעניין העומס במעבדה האנליטית - ראו להלן). לתפקיד ראשת הצוות מונתה ראשת מחלקת מעבדות במז"פ (להלן רמ"ח מעבדות). באוגוסט 2017 , כשנה לאחר מינוי הצוות, מסרה רמ"ח מעבדות למשרד מבקר המדינה כי הצוות עדיין לא הגיש את המלצותיו אלא רק גיבש עקרונות כלליים, ולפיהם פיקוד המשטרה יקבע לכל מחוז מכסה שנתית של המספר המרבי של תיקי חקירה וכן את המספר המרבי של מוצגים בכל תיק שהמחוז יוכל להעביר לטיפול מעבדת הדנ"א. לדבריה, נציג חטיבת החקירות וראש מעבדת דנ"א עוסקים בכתיבת נוהל מפורט בהתאם לעקרונות שגיבש צוות 2016 כאמור, ונוהל זה יובא לאישורם של ראש חטיבת חקירות וסגן ראש אח"ם. רמ"ח מעבדות פנתה בדצמבר 2016 לקציני חקירות מחוזיים בנושא הקצאת מכסות לתיקי פע"ר עד שיתקבלו המלצות צוות תיעדוף תיקים. במסמך ששיגרה אליהם ציינה רמ"ח מעבדות כי מכסת תיקי מוצגי פע"ר שתקבל מעבדת הדנ"א (נוסף על מוצגים עם דגימות נוזלי גוף) תוגדל ל -15 תיקים בחודש, ובסך הכול ל-180 תיקים בשנה. עם זאת היא הסבירה, כי קבלת ההחלטה להגדיל את מספר התיקים הנשלחים למעבדת הדנ"א אינה פשוטה משום שהמעבדה "עמוסה עד כלות בבדיקת תיקי פשע". 2. שיטת התיעדוף האמורה הביאה לכך שמוצגים רבים לא הועברו למעבדת הדנ"א או הועברו ולא התקבלו. להלן דוגמאות: (1 ) בשנת2016 אותרו כ- 20 תיקים במסגרת פרשיית התפרצויות לבית כנסת, לדירות מגורים ולכלי רכב בעלות מאפיינים דומים המיוחסות לחשוד אחד. חוקרי הזירה איתרו מוצגים בשני אירועים וביקשו לשולחם למעבדה לאיתור פרופיל דנ"א - אך המעבדה סירבה לקבלם; (2 ) בפרשייה אחרת של התפרצויות לדירות נעצרו ארבעה עברייני רכוש החשודים במעורבות בהתפרצויות. בכל זירות העבירה נמצא רק מוצג אחד ששימש לכאורה את הפורצים והיה יכול לקדם את החקירה - אך המעבדה סירבה לקבלו; (3 ) באירוע אחר של פריצה לדירה ביצעו חוקרי הזירה דגימה של דנ"א. אף שהייתה אפש רות ממשית שהדגימה תאפשר את איתור העבריין, החוקר לא שלח אותה למעבדה, והתיק נסגר בעילת "עבריין לא נודע". קצין זיהוי של אחד ממחוזות המשטרה מסר בספטמבר 2017 למשרד מבקר המדינה, כי בשנים האחרונות הצורך בהשגת ממצאי דנ"א בתיקי פע"ר עלה במידה ניכרת לנוכח העובדה שעב רייני הפע"ר זהירים יותר ונמנעים מלהשאיר טביעות אצבע בזירות העבירה. קצין הזיהוי המחוזי הוסיף כי שיטת התיעדוף הנוכחית, ולפיה לכל מחוז מקצה המעבדה בדיקת שני תיקי מוצגי פע"ר בחודש, אינה עונה לדרישות המציאות ופוגעת בסיכוי להביא לגילויים בתיקי פע"ר ולהפחתת הפגיע ה הנגרמת לאזרחים בגין עבירות אלו. קצין זיהוי אחר מסר כי נוכח המצב שבו "קיימת חסימה קשה מאוד" למשלוח מוצגים ודגימות שנלקחו מזירות פע"ר לבדיקת מעבדת הדנ"א, בהם חוקרי זירה כלל לא ידגמו וישקיעו ]מחלקי זיהוי [ "ישנם מחלקים אנרגיה ומשאבים מיותרים היות ובקצה השני אין מי שיבדוק". המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |341 . .אם לא ייבדקו .המוצגים והדגימות .הנאספים בזירות .פריצה ועבירות רכוש .יפחתו סיכויי גילוי .העבריינים . 3. בהתאם להנחיית המפכ"ל קיימה המשטרה במרץ 2017 את מבצע "ביתי מבצרי". במבצע התבקשו יחידות החקירה לטפל בעבירות הרכוש בדגש על איתור חשודים בהשתייכות לכנופיות רכוש פעילות, ועל צמצום ממוקד של היקף עבירות ההתפרצות לדירה. במהלך תקופת המבצע הועברו כל המוצגים שנאספו בזירות של שלושה סוגי עבירות פע"ר 17 למעבדת דנ"א כדי לקדם את חקירתן ואת הסיכוי לאתר חשודים בביצוען. בסיכום המבצע נמצא כי מבין 168 תיקים שהכילו מוצגים הקשורים בחקירתם של94 תיקי פע"ר, הצליחה מעבדת הדנ"א להפיק פרופיל בר השוואה ב-27 תיקי פע"ר (כ-29% מהתיקים) הגבוה במידה ניכרת מהפוטנציאל לגילוי ממצא המוכר במשטרה (כ-10% ). יצוין כי לנוכח שיעור ההצלחה להפקת פרופיל דנ"א במבצע המליצה מז"פ, במסגרת הפקת הלקחים באח "ם, לקיים מבצע ייעודי נוסף שבמסגרתו יעבירו יחידות החקירה למעבדת הדנ"א מוצגים מזירות עבירות פע"ר, כדי לאמוד שוב את שיעור הגלויים הצפוי מבדיקתם. שיעור ההצלחה של הפקת פרופיל דנ"א במבצע "ביתי מבצרי" מלמד על יכולתה הגבוהה של מעבדת הדנ"א להפיק פרופיל דנ"א ממוצגים ומדגימות שנלקחו מזירות עבירה. ממצאים אלה מעידים אף הם על הצורך בהגברת השימוש ביכולות אלו בחק ירת תיקי פע"ר, כדי להשיא את הסיכוי ללכוד את מבצעי העבירות ואת רמת ביטחונו האישי של האזרח. ממצאי הביקורת מחייבים את המשטרה לבחון מחדש את אופן הטיפול של מעבדת הדנ"א במוצגי עבירות פע"ר. אם לא ייבדקו המוצגים והדגימות הנאספים בזירות העבירה האמורות יפחתו סיכויי גילוי העבריינים וירדו לטמיון משאבים שהשקיעו חוקרי הזירה ויחידות החקירה. על המשטרה לפעול בתחום זה גם לאור מדיניות השר לביטחון הפנים, אשר קבע כי הטיפול בעבירות אלו הוא אחד מיעדי המשרד והעניק חשיבות מיוחדת להתמודדות עמן. יש לתת את הדעת גם על החשיבות שמייחסים מפקדי יחידות המשטרה למיגור עבירות הפע"ר, וכן על שיעור ההצלחה הגדול שהושג במבצע "ביתי מבצרי". .מאגר הדנ"א .נטילת נתוני זיהוי (ובכללם דגימות דנ"א) וניהול מאגרי נתוני הזיהוי במשטרה מוסדרים בחוק סדר הדין הפלילי (סמכויות אכיפה - חיפוש בגוף ונטילת אמצעי זיהוי), התשנ"ו-1996 (להלן- חוק סמכויות אכיפה). מעבדת מאגר הדנ"א במז"פ אחראית לניהול, להזנה ולתחזוקה של מאגר פרופי לי דנ"א ארצי, המורכב . .17 .התפרצות לדירה, התפרצות לעסק ולמוסד חינוך, ושימוש ללא רשות ברכב 342 |דוח שנתי 68ג .משלושה תתי -מאגרים: מאגר פרופילים שהופקו מבני אדם שזהותם ידועה 18 (להלן- מאגר חשודים); מאגרי פרופילים של בני אדם שזהותם אינה ידועה שהופקו על ידי מעבדת דנ"א ממוצגים (להלן - מאגר ממוצגים); מאגר פרופילים מדגימות שנטלו משוטרים בעת גיוסם ומשוטרים הבאים במגע עם זירות עבירה ומוצגים הנאספים בהן (להלן - מאגר שוטרים). על פי נתונ י המעבדה, ביולי 2017 נכללו במאגר החשודים כ- 398,000 פרופילי דנ"א, במאגר המוצגים- כ- 28,000 פרופילי דנ"א, ובמאגר השוטרים- כ- 2,000 .פרופילים .העברת הדגימות לטיפול מעבדת המאגר .המעבדה מקבלת דגימות דנ"א שניטלו מחשודים (להלן - דגימות) מכלל יחידות החקירה במשטרה. הדגימות ניטלות באמצעות ערכה ייעודית ונשלחות בדואר משטרתי או באמצעות שליח של היחידה. סגל המעבדה מתעד במערכת הממוחשבת, בהליך רישומי, את הגעת הדגימות למשרדי המעבדה (להלן - שלב הקליטה). בביקורת עלה כי אין במשטרה פקודה או נוהל המנחה את יחידות החקירה ומסדיר את אופן הטיפול בדגימות מרגע נטילתן ועד הגעתן למעבדת המאגר. בתשובתה מסרה המשטרה כי היא מגבשת נוהל סדור בנושא, ועם זאת לכל ערכת דגימת דנ"א מצורפ ות הנחיות על אופן נטילת דגימת דנ"א ואריזתה , המשטרה אף ציינה כי לאחר שדגימה ניטלה מחשוד עליה להישלח למעבדת המאגר סמוך ככל הניתן ל מועד נטילתה. היא הוסיפה כי היחידה שולחת הדגימה מקבלת היזון חוזר כאשר הדגימה מתקבלת במעבדה, כמו כן יש אפשרות להפיק דוח לאיתור דגימות דנ"א שלא הגיעו למעבדה. משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה כי כדי להבטיח טיפול מיטבי בדגימות דנ"א שניטלו מחשודים, עליה להסדיר בהקדם בנוהל את כל היבטי הטיפול בהן. .ליקויים בתיעוד נתוני חשודים .לפי חוק סמכויות אכיפה, שוטר לא ייטול ולא יורה ליטול מאותו אדם את אותו אמצעי זיהוי פעם נוספת, אלא אם נתוני הזיהוי אינם כלולים במאגר או שהם כלולים ולא ניתן להפיק מהם נתוני זיהוי מלאים. . .18 חשודים, נאשמים, מורשעים- בהתאם לסעיף 11 .יג בחוק סמכויות אכיפה המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |343 . .העובדה שאלפי .דגימות דנ"א לא .נקלטו במאגר עקב .שגיאות וחוסר .בנתונים מלמדת על .כשל מקצועי של .יחידות החקירה . לפי נתוני המשטרה, בשנת 2015 נטלו יחידותיה 64,804 דגימות מחשודים, בשנת 2016 - 54,982 דגימות, ובשבעת החודשים הראשונים של שנת2017 - 33,906 דגימות. לדגימות שנשלחות למעבדה מצורף טופס ובו מציינות יחידות החקירה את פרטי החשוד, את מספר תיק החקירה ופרטים נוספים (להלן - טופס נלווה). מנתוני המשטרה עולה כי אלפי דגימות מחשודים ששלחו יחידות המשטרה למעבדה בין ינואר 2015 לספטמבר2017 , לא נקלטו במאגר עקב שגיאות וחוסר במידע שנלווה לדגימות. מניתוח הדגימות האמורות במעבדת המאגר עולה כי 4,774 דגימות שהגיעו למעבדה בפרק הזמן האמור (כ -3% מכלל הדגימות שהגיעו למעבדה באותה עת) לא עברו את שלב הקליטה בשל שגיאות וחוסר בנתונים. מכלל זה - יחידות החקירה שלחו למעבדת המאגר 1,099 ( דגימות23% ) מהדגימות ללא טופס נלווה, 841 ( דגימות18% ) צורפו טפסים שבהם נמצאו שגיאות ברישום פרטי החשוד ו-527 ( דגימות11% ) מהדגימות נשלחו בלי שצוינו פרטי החשוד על גבי הכרטיס שעליו הן הוטבעו. משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה כי העובדה שאלפי דגימות דנ"א לא נקלטו במאגר עקב שגיאות וחוסר בנתונים מלמדת על כשל מקצועי של יחידות החקירה במשטרה המחייב פעולת תיקון והסדרה, שכן מצ ב זה פוגע ביכולתה לפענח תיקי חקירה באמצעות קישור ביצוע העבירות לחשודים על סמך פרופיל דנ"א. בתשובתה למשרד מבקר המשטרה מסרה המשטרה כי הדגימות הוחזרו ליחידות החקירה הדוגמת מאחר שהן לא ניטלו בהתאם להנחיות בדבר אופן נטילת דנ"א המצורפות לערכה. דגימות אלו הוחזרו ליחידות החקירה בליווי הסבר על הליקויים ועל הדרך לטיפול בהם. לצורך חידוד וריענון של ההנחיות תשולב בקורסי הכשרת שוטרים ביחידות החקירה תוכנת לומדה ייעודית ובה מודגם אופן נטילת דגימות דנ"א. על המשטרה לוודא שיחידות החקירה יזינו את כל הנתונים הנדרשים בדגימות הניטלות מהחשודים, ולוודא שהן יצורפו למאגר, כדי למנוע הישנות מקרים שבהם ניטלות דגימות דנ"א מחשודים שלא לפי ההנחיות המקצועיות. .הפקת פרופיל דנ"א מדגימות שנקלטו במעבדת המאגר .לאחר קליטת הדגימות במערכת הממוחשבת, סגל המעבדה מבצע בעזרת מכשור טכנולוגי תהליך שבסיומו מופקים מהדגימות פרופילי דנ"א (להלן - שלב ההפקה). הפרופיל שהופק מצורף למאגר החשודים ומושווה לפרופילים שכבר 344 |דוח שנתי 68ג .נכללים בו ולפרופילים במאגר המוצגים (להלן - שלב ההשוואה). כאשר מעבדת המאגר מגלה התאמה בין פרופיל במאגר החשודים לפרופיל במאגר המוצגים היא מודיעה על כך לקציני הזיהוי ביחידות החקירה. משרד מבקר המדינה בדק את שלב הפקת הפרופילים והכללתם במאגר. להלן בתרשים 6 יפורט סטטוס הפקתו של פרופיל דנ"א במעבדה מדגימות שנקלטו בשנת 2016 וכן בחודשים ינואר-יולי 2017. תרשים6 : שיעור ההפקה של פרופיל דנ"א במעבדה מדגימות שנקלטו בשנת 2016 ובחודשים ינואר-יולי 2017 ..מנתוני המשטרה, בעיבוד משרד מבקר המדינה .מנתוני התרשים עולה כי עד סוף יולי 2017 לא הופקו פרופילים מ-73% מהדגימות שהתקבלו במעבדה באותה שנה, וכי בשנת 2016 לא הופק פרופיל דנ"א מ- 2.3% .מהדגימות שנקלטו באותה שנה בתשובתה מסרה המשטרה כי מז"פ פועלת להדבקת הפיגור בנושא, ובזכות פעילותה עד דצמבר 2017 סיימה מעבדת ה מאגר הפקה של פרופילי דנ"א מכ-66% מהדגימות אשר התקבלו במעבדה בשנת 2017 ושל כ- 99.7% מהדגימות שניטלו בשנת2016. המשטרה הוסיפה כי העיכובים נוצרו גם עקב שינויים בחוק סמכויות אכיפה שהביאו בשנים האחרונות לגידול משמעותי בהיקף נטילת דגימות דנ"א. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |345 . .העיכוב בהפקת .פרופיל דנ"א עלול .לפגוע בסיכוי לאתר .חשודים ולהגיש נגדם .כתבי אישום . משרד מבקר המדינה מ עיר למשטרה כי העיכוב בהפקת פרופילי דנ"א מהדגימות ובהכללתם במאגר עלול לפגוע במאמץ המשטרתי בחקירת אירועים פליליים ובסיכוי לאתר חשודים ולהגיש נגדם כתבי אישום. בפרק הזמן שבו דגימות נמצאות בהמתנה במעבדה להפקת פרופיל דנ"א ולהשוואתו יכול החשוד לבצע עבירות נוספות, להדיח עדים, להשמיד ראיות וכיוצא באלה. על המשטרה להאיץ את הפעולות להדבקת הפיגור בהפקת הפרופילים, ולפעול לכך שכדרך שגרה שלבי ההפקה וההשוואה של כל הדגימות במעבדה יתבצעו מיד לאחר קליטתן. .טיפול מז"פ שטח במוצגי דנ"א .כאמור, כאשר בית המשפט נדרש לתוצאת בדיקת דנ"א כמעידה על הקשר של הנאשם למעשה העבירה, הוא התייחס לחשיבות ההקפדה על תקינות הליכי הבדיקה כתנאי לקבילות תוצאותיה וקבע: "ניתן אפוא לקבוע - ללא כל היסוס - כי בדיקת הדנ"א היא ראיה קבילה וראויה, ובית-המשפט יכול ורשאי לראותה כראיה מהימנה בלא לבדוק מחדש בכל פעם את עיקרי השיטה המדעית. כל זאת כמובן בכפוף לשני תנאים עיקריים אלה: אחד, כי עיקרי השיטה ועיקרי הבדיקה יהיו נתונים לבחינה ולהפרכה בכל עת ובכל דרך לגיטימית, ושניים, יוכח כי הבדיקה הקונקרטית העומדת לדיון נערכה בהתאם לכללים הנדרשים על-פי השיטה המדעית שלעניין" 19. את הפעולות הראשונות בשרשרת הטיפול במוצגים מבצעים חוקרי מז"פ המוצבים במחוזות המשטרה: חוקרי זירה במחלקי הזיהוי וחוקרים המפעילים מעבדות מז"פ ניידות. חוקרי מז"פ מתחקים אחר זירת העבירה וסביבתה הקרובה כדי לאתר מוצגים בעלי מקור ביולוגי, או לדגום חומרים שנותרו בזירה כדי שמעבדת הדנ"א תוכל להפיק מהם פרופיל גנטי של המעורבים בביצוע העבירה. במצגת שהפיץ מדור הכְוונה ופיקוח במז"פ באוגוסט 2015 לקצינים ולחוקרי הזירה במחלקי הזיהוי ביחידות המשטרה בנושא זיהום דנ"א - מאפיינים ודרכים למניעה (להלן - מצגת מניעת זיהום דנ"א), ציין ראש מעבדת דנ"א כי זיהום מוצג שממנו רוצים להפיק ראיית דנ"א בדנ"א "זר" עלול להתרחש בכל אחד משלבי שרשרת המוצג - החל בזירה, המשך בהעברת המוצג וכלה במעבדה. זיהום הדנ"א יכול להתרחש על ידי העברה ישירה של דנ"א מאדם למוצג. במקרה זה התנהגות חוקר הזירה היא הגורם שישפיע על התרחשות הזיהום או מניעתו; לחלופין, זיהום דנ"א יכול להתרחש על ידי העברה של דנ"א דרך "תווך" ללא מגע ישיר של המקור עם המוצג. התווך המעביר יכול להיות אדם אחר או עצם אחר - לדוגמה, ביצוע דגימה ובדיקה של כמה מוצגים באמצעות אותו כלי עלול לגרום להעברת דנ"א ביניהם. . .19 ע"פ 9724/02 מוראד אבו-חמאד נ' מדינת ישראל, פ"ד נח, עמ' 71 (2004.) 346 |דוח שנתי 68ג .ראש המעבדה הסביר במצגת כי כדי לשמור על ערך הראיה ואיכותה במסגרת ההליך הפלילי והמשפטי יש לנקוט את כל האמצעים ליצירת תהליכי עבודה שבהם ראיית הדנ"א לא תזדהם. במצגת שהציג פורטו הנחיות למניעת זיהום מוצגי דנ"א בעבודת חוקר הזירה - בזירת העבירה, בהעברת המוצג מהזירה למעבדת השטח במחלק הזיהוי, ובעבודתו של חוקר הזירה במעבדת השטח (להלן - הנחיות ראש המעבדה). לפי המצגת, לפני הטיפול במוצגים ובדגימות של דנ"א בזירות העבירה שבהן יש סיכוי לאתר ממצא דנ"א ובמעבדות במחלקי הזיהוי, על חוקר הזירה להשתמש במיגון ייעודי מתאים כגון כפפות, חלוק או חליפה, כובע מגן ומיגון נשימתי; רצוי לבדוק ולדגום מוצגי דנ "א בחדרים ייעודיים במעבדה או בשולחנות עבודה ייעודיים; אין לאפשר לאנשים שאינם מורשים לכך להיות נוכחים בחדר או ליד השולחן, בייחוד בעת שמתבצעות בדיקות. חובה לחטא את משטחי הבדיקה, הצילום והעבודה במעבדה, להשתמש בנייר או בניילון על משטח העבודה בכל טיפול במוצג דנ "א, ולהחליפו לאחר כל טיפול. משרד מבקר המדינה עשה ביקורת במחלקי זיהוי ברחבי הארץ כדי לבחון, בין היתר, אם דרכי המניעה המפורטות במצגת מניעת זיהום דנ"א בעבודת חוקרי הזירה ובמעבדות השטח מיושמות הלכה למעשה. הביקורת נעשתה ביולי 2017 במחלק הזיהוי במשטרת בת ים במחוז תל אביב; במחלקי הזיהוי בתחנות חדרה וזבולון במחוז חוף; במחלקי הזיהוי בתחנות באר שבע, אשדוד ואשקלון במחוז דרום. להלן עיקרי הממצאים: .מחלק זיהוי בתחנת חדרה .שלא בהתאם להמלצות בדבר תהליכי העבודה הרצויים שהוצגו במצגת למניעת זיהום דנ"א, במחלק אין חדר בדיקות או סביבת עבודה ייעודיים לטיפול במוצגי דנ"א, והטיפול בהם מתבצע במשטחים שעליהם נבדקים יתר המוצגים המובאים למחלק - לרבות מוצגים לפיתוח ט"א. מעבדת המחלק, על ציודה, שוכנת בחלל קטן, ולכן כאשר נדרשים כמה חוקרי זירה לטפל במוצגים בעת ובעונה אחת, הבדיקות נעשות גם במבואה למעבדה, שאינה ממוזגת20 . נמצא כי חוקרי הזירה אף בודקים את מוצגי הדנ"א בשולחנות משרדיים המוצבים בחלל ציבורי שנועד לעבודתם המינהלית - כתיבת דוחות, הרכבת קלסתרוני חשודים ועריכת מסדרי תמונות חשודים וכן ראיּון נפגעי עבירה או עדים. חלל זה משמש את חוקרי הזירה גם לאכילה ולשתייה. סגל המחלק מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי במוצגים ובדגימות שבהם טיפלו נמצא בעבר פרופיל דנ"א של חוקרי הזירה, ולפיכך ברור שהמוצגים זוהמו במהלך העבודה. . .20 .במצב זה קיים חשש כי זיעתו של חוקר הזירה תזהם את המוצג המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |347 . ,נוכח היעדר מקום לביצוע הבדיקות, חוקרי הזירה משתמשים בציוד המעבדה לדוגמה במנדף 21 , כדי לטפל בכמה מוצגי דנ"א בעת ובעונה אחת. עקב כך נחשפים המוצגים לסכנת זיהום דנ"א. בעת טיפול במוצג לבדיקת דנ"א חוקרי הזירה אינם לובשים את כל אמצעי המיגון הנחוצים ובכללם סרבל עבודה ומסכת פנים, כנדרש בהנחיות ראש המעבדה. דיגום כלי רכב שהיו מעורבים בפשע חמור לבדיקת דנ"א נעשה כדבר שבשגרה במגרש עפר כאשר כלי הרכב, על מוצגי הדנ"א שבו, חשוף לפגעי מזג האוויר ולנוכחות אחרים זולת חוקרי הזירה. .מחלק זיהוי בתחנת זבולון .שלא בהתאם להמלצות בדבר תהליכי העבודה הרצויים שהוצגו במצגת למניעת זיהום דנ"א, במחלק אין חדר בדיקות או סביבת עבודה ייעודיים לטיפול במוצגי דנ"א, והטיפול בהם מתבצע באותם המשטחים שעליהם נבדקים יתר המוצגים המובאים למחלק, לרבות מוצגים לפיתוח ט"א. דלת המעבדה אינה ננעלת, ולפיכך לא ניתן לסגור ולנעול את המעבדה עם המוצגים שבתוכה כדי לבודדה ולמנוע גישה של אחרים למוצגים ולציוד שבה. יצוין כי לחלל המדובר נכנסים שוטרים, עורכי דין ואזרחים לביצוע מבדקי זיהוי ועוד. מוצגי דנ"א מתועדים באמצעות צילום, וכדי להציב א ותם במַׁנָּח הנדרש חוקרי הזירה משתמשים במכלי קרטון שאינם מיועדים למטרה זו . המכלים אינם עוברים חיטוי בתחילת משמרת ולפני כל טיפול במוצג דנ"א, אף שהדבר נדרש בהנחיות ראש המעבדה. בעת בדיקת מוצגי דנ"א חוקרי המחלק אינם עוטים בגדים וציוד הגנה נשימתי ייעודיים בהתאם להנחיות. .מחלק זיהוי בתחנת באר שבע .שלא בהתאם להמלצות בדבר תהליכי העבודה הרצויים שהוצגו במצגת מניעת זיהום דנ"א, במחלק אין חדר בדיקות או סביבת עבודה ייעודיים למוצגי דנ"א, והטיפול בהם מתבצע באותם המשטחים שעליהם נבדקים יתר המוצגים המובאים למחלק, לרבות מוצגים לפיתוח ט"א. סמוך למשטח בדיקת המוצגים במעבדה מפעילים חוקרי הזירה מטבחון. עקב כך נחשפים המוצגים לסכנת זיהום דנ"א, וזאת שלא לפי הנחיות ראש המעבדה (בעניין המטבחון ראו הרחבה להלן, בפרק על בטיחות, גיהות ובריאות תעסוקתית). להלן בתצלום 1 , שצולם ביולי 2017 , יוצג המטבחון הסמוך למשטח הבדיקה במעבדה. . .21 ארון בדיקות השואב את אדי החומרים הכימיים אל מחוץ לחלל המעבדה 348 |דוח שנתי 68ג .תצלום 1 : מטבחון בתוך מעבדת מחלק הזיהוי בתחנת משטרת באר שבע מעבדת המחלק, על ציודה, שוכנת בחלל קטן מאוד (כאמור החלל שבו נמצא המטבחון). כאשר נדרשים כמה חוקרי זירה לטפל בכמה מוצגי דנ"א וט"א מזירות שונות, הדבר נעשה בעת ובעונה אחת במשטח העבודה והמנדף היחידים במעבדה. במקרים אחרים נדרשים חוקרי זירה לטפל במוצגי הדנ"א וט"א על שולחנות משרדים המוצבים בחלל ציבורי שנועד לעבודתם המינהלית ועל רצפת החדר, שבו נוכחים לסירוגין שוטרים שאינם שייכים למחלק, נפג עי עבירה שזומנו למקום לצורך מסדר זיהוי תמונות או הרכבת קלסתרון ועוד. ליקויים נוספים שהועלו במהלך הביקורת: בעת בדיקת מוצגי דנ"א חוקרי המחלק אינם משתמשים בציוד מיגון נשימתי וחליפות הגנה כנדרש בהנחיות ראש המעבדה; העמדה האוטומטית לצילום ולהטבעה אלקטרונית של ט "א מחשודים שוכנת בחלל הכניסה למעבדה באופן שחשודים, שוטרים ועורכי דין נמצאים בסמיכות למוצגי הדנ"א. .מחלק זיהוי בתחנת אשקלון .שלא בהתאם להמלצות בדבר תהליכי העבודה הרצויים שהוצגו במצגת למניעת זיהום דנ"א, חדר הבדיקה שבו הוצב משטח לבדיקת מוצגי הדנ"א משמש גם כמחסן ציוד עבור חוקרי הזירה ובו מאוחסנים ציוד לחשיפת ט"א, כלים וחומצות לזיהוי פרטי רכב שזויף וכדומה. בחדר זה גם נשמרים חפצים אישיים של חוקרי הזירה. עקב כך נחשפים המוצגים לסכנת זיהום דנ"א. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |349 . .יש חשש לזיהום מוצגי .הדנ"א המטופלים .במעבדות השטח . בעת בדיקת מוצגי דנ"א חוקרי המחלק אינם עוטים בגדים וציוד ייעודיים בהתאם להוראות ראש המעבדה. זיהום של מוצג בדנ"א זר - של חוקר זירה, שוטר או אזרח - עלול לפגוע בדנ"א שהיה אפשר להפיק מהמוצג ולמנוע את האפשרות לזיהויו. לחלופין, במקרים חריגים עלול זיהום כאמור להביא לכך שאדם שאינו מעורב בעבירה הנחקרת יקושר לעבירה זו, בעקבות גילוי הדנ"א שלו על המוצג המזוהם. משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה כי התנאים הפיזיים, הפרקטיקה הנהוגה במחלקים והצפיפות השוררת במעבדות אינם מאפשרים לחוקרי הזירה ליישם את כל הדרכים למניעת זיהום המוצגים המפורטות במצגת למניעת זיהום דנ"א . כמו כן לעיתים חוקרי הזירה עצמם אינם ממלאים את כל הוראותיו של ראש המעבדה לגבי שימוש בציוד מיגון אישי. במצב דברים זה יש חשש לזיהום מוצגי הדנ"א המטופלים במעבדות השטח. המשטרה מסרה בתשובתה כי נוכח ממצאי הביקורת במחלקי הזיהוי חודדו ההנחיות לנוהל דגימת דנ"א ומניעת זיהום על ידי חוקרי זירה; תחודדנה ההנחיות באשר לשימוש באמצעי מיגון אישיים הן בעבודה בזירה והן בעבודה במעבדת השטח בעת הטיפול במוצגים. נוסף על כך מבוצע תחקיר בכל אירוע בו מתגלה זיהום של מוצג שטופל במחלקים. המשטרה הוסיפה, כי היא פועלת לשיפור סביבת העבודה של מחלקי הזיהוי במחוזות, תוך הקצאה והתאמה של המבנים והאמצעים לצרכים המקצועיים. במערכי מז"פ קיימת מודעות גבוהה מאוד למניעת זיהומים שמקורם בדנ"א . לצורך שמירה על המוצגים ומניעת זיהומים הפיצה המשטרה הנחיות לכלל השוטרים העוסקים באיסוף ראיות, והיא מבצעת בקרות עתיות בתחנות המשטרה ובמחלקי הזיהוי. עוד ציינה המשטרה בתשובתה כי רוב דגימות הדנ"א ניטלות בזירות העבירה ואילו במחלקי הזיהוי ("מעבדות השטח") נלקחות ד גימות ממוצגים שנתפסו . בשים לב להנחיות הקפדניות בנושא ולטכנולוגיה המפותחת בתחום הדנ"א, הסיכון לזיהום המוצג בדנ"א של השוטר המטפל נמוך וזהות השוטר מתגלה כאמור בבדיקה מול מאגר דנ"א של השוטרים. לעניין היעדר המיגון מסרה המשטרה כי מז"פ תטפל בנושא. 350 |דוח שנתי 68ג .גם אם לטענת המש טרה הסיכון לזיהום מוצגי דנ"א הוא זעיר, החומרה הנובעת מפגיעה בדנ"א שהשאיר חשוד על מוצג, או מזיהומו בדנ"א שאינו מעורב בעבירה הנחקרת, מחייבת את הגורמים האחראיים לכך במשטרה - פיקוד מז"פ ומפקדי היחידות במחוזות המשטרה האחראים פיקודית על קציני הזיהוי וחוקרי הזירה - לפעול ללא דיחוי לתיקון הליקויים שעלו בביקורת. בכלל זה עליהם לדאוג לתנאים פיזיים נאותים במחלקי הזיהוי ובמעבדות השטח כדי להפחית את הסכנה לזיהום המוצגים. על פיקוד מז"פ להמשיך לקיים תהליך בקרה עיתי כדי להבטיח את קיום ההנחיות למניעת זיהום מוצגי דנ"א בכל שרשר ת המוצג - מזירת העבירה ועד הגעתם למעבדת דנ"א במטא"ר. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |351 . מערך טביעות האצבע .כאמור, במז"פ פועל מערך להמצאת ראיות המבוססות על ט"א שהתגלו בזירת עבירה לאחר שאדם נגע בחפץ או במשטח שהיו בזירה22 . מערך זה מושתת על חוקרי הזירה במחוזות, על המעבדה הניידת ועל המעבדה לפיתוח ט"א (להלן - מעבדת פיתוח), האמונים על יצירת מעתקי ט"א שהושארו בזירת עבירה או הועתקו ממוצגים מהזירה (להלן - מעתקים). המעבדה להשוואת ט"א (להלן - מעבדת השוואת ט"א) אחראית לניהול מאגר ט" א המשטרתי (להלן - מאגר ט"א) ועל ההשוואה וקביעת התאמה בין המעתקים לבין ט"א שבמאגר המשטרה. .המעבדה להשוואת טביעות אצבע .כאמור, נטילת נתוני זיהוי (לרבות הטבעת ט"א) וניהול מאגרים של נתוני הזיהוי במשטרה מוסדרים בחוק סמכויות אכיפה. מאגר ט"א המשטרתי המנוהל במעבדה להשוואת ט"א נחלק למספר תתי -מאגרים, ובין היתר: (1 ) מאגר ט"א של אנשים מזוהים - חשודים שנחקרו בהודעה באזהרה אשר יחידות החקירה הטביעו ט"א שלהם במהלך החקירה. מאגר זה הכיל במועד הביקורת ט"א שהוטבעו מכ-1.2 ;מיליון חשודים (2 ) מאגר של מעתקי ט"א שנמצאו בזירות עבירה או של ט"א שמעבדת פיצוח ט"א חשפה במוצגים. מאגר זה כלל במועד הביקורת כ- 400,000 .מעתקים (3 ) מאגר ט"א של שוטרים, כדי לזהות בתהליך ההשוואה מיקרים בהם ט"א שהועתקה שייכת לשוטר שפעל בזירה. מאגר זה כלל במועד הביקורת כ- 44,000 .שוטרים המעבדה נעזרת במערכת עיבוד נתונים ייעודית - 23AFIS לניהול מאגר ט"א ולתהליך ההשוואה (להלן - מערכת ההשוואה). המערכת מקושרת ל-91 עמדות הטבעה אלקטרו -אופטיות המוצבות ביחידות משטרה ומיועדות להטבעה אלקטרונית של ט"א מחשודים (להלן - העמדות). בעמדות הוטמעו תהליכי בדיקה אוטומטיים כדי למקסם את איכות הטבעת ט"א ולמזער שגיאות. חוקרי המשטרה הוכשרו להפעיל את העמדה ולהטביע ט"א של החשודים. מערכת ההשוואה הופעלה לראשונה בדצמבר 2014. לפני התקנת העמדות ביחידות המשטרה נהגו החוקרים להטביע ט"א של חשודים באמצעות דיו על טופסי נייר (להלן - טופסי דיו). ביחידות החק ירה נסרקו טופסי הדיו כדי ליצור קבצים אלקטרוניים שיתווספו למאגר ט"א. לפני שמירת הקבצים והוספתם למאגר האנשים המזוהים, סגל המעבדה ביצע . .22 טביעת אצבע שבה קיימים די מאפיינים בכמות ובאיכות באופן שהיא ניתנת להשוואה או לסריקה ממוחשבת. 23 Automated Fingerprint Identification System . 352 |דוח שנתי 68ג .בדיקת איכות כדי לגלות שגיאות שנעשו בהטבעה ולחשוף חשודים המתחזים בחקירתם לאנשים אחרים. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי אף שה משטרה התקינה ביחידותיה עשרות עמדות ואף שחוקרי הזירה ושוטרים ביחידות החקירה הודרכו והוסמכו להשתמש בהן, במועד הביקורת בחלק מהיחידות עדיין ממשיכים להטביע ט"א מחשודים באמצעות דיו על טופסי נייר, ולפיכך מעבדת ההשוואה קיבלה לבדיקה טופסי דיו שהוטבעו במהלך שנת 2017 . ראש מעבדת ההשוואה מסר לנציגי משרד מבקר המדינה ביולי2017 כי איכות טופסי הדיו הסרוקים המגיעים למעבדה ירודה מאוד, וכי על פי ממצאי בדיקת האיכות שמתבצעת במעבדה יש לתקן 80%-70% מהם והדבר גוזל שעות עבודה רבות מסגל המעבדה. לעומת זאת, שיעור התיקונים הנדרשים בקובצי ט"א שהוטבעו בעמדות הוא 5%-3% בלבד. המשטרה מסרה בתשובתה כי היתרונות בשימוש בעמדות האלקטרוניות ידועות לכלל יחידות החקירה אך לעתים כורח המציאות (עמדה תקולה, היעדר עמדה אלקטרונית בנקודה מסוימת ועוד), מחייב שימוש בכל אמצעי שקיים. אולם נוכח הערת הביקורת, היא תחדד את ההנחיות בנושא לחוקרים ביחידות החקירה. משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה כי עליה להקפיד על שימוש מלא בעמדות האלקטרוניות - להוציא מקרים שבהם לא קיימת עמדה, או שהיא תקולה, זאת כדי לקבל הטבעות ט"א באיכות גבוהה וכדי לחסוך בשעות עבודה רבות שלא לצורך של סגל המעבדה העומל על תיקון ממצאי טופסי הדיו. בינואר 2017 הנחה ראש מדור הכוונה ופיקוח במז"פ את קציני הזיהוי המחוזיים לסרוק במחלקי הזיהוי כ - 68,000 טופסי דיו של חשודים שלא הוזנו למאגר האנשים המזוהים. יודגש כי מדובר בטופסי דיו של חשודים שהוטבעו כבר בשנים 2015 ו-2016 . ראש מדור פיקוח ובקרה במז"פ כתב בעניין זה למחלקי הזיהוי כי יש לעשות כל מאמץ כדי להשלים את סריקת טופסי הדיו מהר ככל האפשר, וכי "בין הטפסים הממתינים לקליטה ייתכן ומתחבאים גילויים רבים. ]ההדגשה אינה במקור[ " המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |353 .בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בחודשים יוני ואוגוס ט 2017 במחלקי הזיהוי במרחב שפלה במחוז מרכז, במרחבים לכיש ונגב במחוז הדרום ובמרחב איילון במחוז תל אביב, נמצא כי אף שכבר בינואר 2017 הונחו קציני הזיהוי במחוזות לסרוק את הטפסים, חלק ממחלקי הזיהוי טרם השלימו את סריקתם של אלפי טופסי הדיו למאגר ט"א המשטרתי. עיון בטופסי דיו שטרם נסרקו במרחב נגב העלה כי מדובר בטפסים שהוטבעו בט"א של חשודים בשנת 2015 , בין היתר עקב ביצוע עבירות כגון: גניבה חקלאית, החזקת נשק שלא כדין, הסעת שוהים בלתי חוקיים, השתייכות לארגון טרור, קבלת דבר במרמה, תקיפה, סחר באמצעי לחימה, ייצוא וייבוא של סם מסוכן, סחר בסמים, גניבת רכב וזיוף רכב. ראש המעבדה מסר ביולי 2017 למשרד מבקר המדינה כי אף על פי שמחלקי הזיהוי החלו לסרוק טופסי דיו ישנים, לא חל למעשה כל שינוי במספרם הכולל של טופסי הדיו שלא נסרקו וחסרים במאגר המשטרתי. משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה כי לעיתים העיכוב הניכר בסריקת טופסי הדיו עלול לפגוע בסיכוי לגלות התאמה בין ט"א שנלקחה מחשוד לט"א מזירות עבירה שטרם פוענחו ולגבש כתבי אישום נגד חשודים אלו. על המשטרה לפעול ללא דיחוי לסריקת כל טופסי הדיו שהצטברו למאגר ט"א המשטרתי. המשטרה מסרה בתשובתה כי בעקבות מאמצים שנעשו במחוזותיה נסרקו מרבית טופסי הדיו והליך סריקתם של הנותרים יסתיים בקרוב. .שיהוי בביצוע השוואות ט"א במעבדה .השוואת מעתק ט"א מזירת עבירה לט"א שבמאגר המשטרתי מבוצעת בכמה שלבים: (1 ;) בדיקה טכנית מקדמית של שלמותו ונכונותו של המידע במעתק (2 ) השוואה ראשונה על ידי משווה במעבדה (להלן - בדיקת משווה) כדי לבדוק אם מעתק ט"א זהה לט"א במאגר החשודים; (3 ) אם המשווה הראשון מצא שיש זהות בין ט"א האמורות מתבצעת השוואה שנייה על ידי משווה בכיר (להלן - משווה בכיר). אם המשווה הבכיר מאשר את הזהות, המעבדה מכריזה על גילוי זהות בין מעתק הט"א שבתיק ובין הט"א מהמאגר (להלן - גילוי התאמת ט"א). יחידות החקירה מוסרות למעבדה מעתקים שמקורם בזירות פשע חמור ופע"ר כדי לגבש ראיות נגד חשודים בביצוע הפשעים. למשך זמן הטיפול במעתקים והשוואתם לט"א במאגר המשטרתי נודעת חשיבות מכרעת כל אימת שהמשטרה נזקקת לראיות כדי לבסס חשד קיים נגד חשוד, וכאשר ראיית ט"א היא המידע היחיד הנמצא בידי יחידות החקירה. גילוי התאמת ט"א במעבדה מתבצע בשני תרחישים: גילוי התאמה בין מעתק מזירת עבירה שהגיע למעבדה לבין ט"א השמורה במאגר ט"א של החשודים (להלן - גילוי שוטף), גיל וי התאמה ט"א של חשוד שנוספה למאגר לבין מעתק של ט"א שנלקח מזירה של עבירה שאירעה במועד מוקדם יותר (להלן - גילוי מאוחר). 354 |דוח שנתי 68ג .לאחר הטמעת מערכת AFIS והעמדות האלקטרוניות בשנת 2015 הציבו מז"פ וצוות מעבדת ההשוואה יעד ולפיו יינתן "מענה מהיר ומידי" לתהליך השוואת המעתקים מזירות העבירה. משרד מבקר המדינה בדק מהו משך תהליך השוואה במעבדה. מנתוני המשטרה עולה כי בשנת 2017 נמצאה התאמת ט"א במעבדה עבור כ- 4,900 ( תיקי מעתקים35% מבין התיקים שנבדקו), ועבור כ- 9,200 ( תיקים65% ) לא נמצאה התאמה24. בשנה זו נשלחו לבדיקת המעבדה כ- 15,500 תיקי מעתקים שפתחו החוקרים ביחידות המשטרה. בינואר 2018 המתינו במעבדה להשלמת תהליך ההשוואה 2,643 תיקי מעתקים. להלן בלוח1 יפורטו של התיקים שהיו בהמתנה במעבדה לסיום תהליך ההשוואה. לוח 1 : תיקים שהתקבלו במעבדת ההשוואה בשנת 2017 , שהיו בהמתנה לסיום תהליך ההשוואה בינואר 2018 ..המקור: נתוני המשטרה, בעיבוד משרד מבקר המדינה .בתשובתה למשרד מבקר המדינה מסרה המשטרה כי מז"פ פועלת כמיטב יכולתה לכך שמעתקי טביעות אצבע ייבדקו במעבדה זמן קצר ככל האפשר לאחר שנקלטו מזירות עבירה, תוך שמירה על איכות ומקצועיות. עוד מסרה המשטרה כי זמן ההמתנה הממוצע של כלל התיקים הנבדקים במעבדה נמוך ורוב התיקים במעבדה מטופלים תוך מספר ימים. המשטרה הוסיפה כי בד בבד נבחנות דרכים להתייעלות בתהליך העבודה באמצעות הבניית שינויים טכנולוגיים ועדכון תפיסת הפעלה בממשק בין השטח למעבדה וכן בת וך המעבדה עצמה. עוד מסרה המשטרה כי יש צורך בתגבור כוח האדם שבמעבדה, מהלך שיאפשר צמצום הדרגתי של העיכוב בטיפול בתיקי בדיקה. . .24 תיקים שנפתחו בשנת2017 .ובשנים קודמות לה המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |355 . .תיקים רבים נמצאים .בהמתנה ממושכת, .והדבר מעיד על כשל .בהיערכותה של מז"פ .להתמודדות עם צורכי .החקירה ומערך .התביעה . משרד מבקר המדינה מעיר למז"פ ולמשטרה כי שדרוג הטכנולוגיה והמערכות במעבדה וביחידות החקירה, היה אמור לתרום לייעול עבודת המעבדה, כך שתוכל לענות על צורכי יחידות החקירה בזמן קצר. תיקים רבים נמצאים בהמתנה ממושכת לבדיקת משווה, והדבר מעיד על כשל בהיערכותה של מז"פ להתמודדות עם צורכי החקירה ומערך התביעה ועלול להביא לפגיעה בשלום הציבור או ברכושו, עקב העיכוב באיתור חשודים. על משטרת ישראל ומז"פ לסכם בהקדם את בחינת דרכי ההתייעלות הנחוצים ולנקוט את הפעולות הדרושות על מנת שהמעבדה תוכל לתת מענה מהיר לתהליך בדיקת מעתקי טביעות האצבע מתחילתו ועד השלמתו. .שיהוי בהמצאת חוות דעת מומחה .כאמור, משווה בכיר הוא שקובע אם התגלתה התאמה של ט"א ממעתק מזירת העבירה לט"א ממאגר החשודים. כאשר החשוד מודה שנכח בזירה, אין צורך בהכנת חוות דעת מומחה. אם החשוד מכחיש שנכח בזירה, כאשר מתקבלת החלטה להגיש כתב אישום המעבדה מתבקשת להכין חוות דעת מומחה. את חוות הדעת נותן מומחה במעבדה לאחר שנלקחת מהחשוד ט"א נוספת עדכנית, המושווית גם למעתק ט"א מזירת העבירה (להלן - נטילת ט"א חוזרת). במרץ 2015 קיים המשנה לפרקליט המדינה (עניינים פליליים) דיון בנושא נוהל העבודה המשטרתי בנוגע לנטילת ט"א והיחס להנחיית פרקליט המדינה25 . בדיון ציין המשנה לפרקליט המדינה כי גילוי התאמת ט"א מבסס חשד סביר שדי בו לצורך פ תיחה בחקירה ומעצר ימים 26 ; עם זאת, אין הוא יכול לשמש "ראיה לכאורה" לצורך מעצר עד תום ההליכים או להגשת כתב אישום. כמו כן אין הוא בגדר ראיה קבילה לצורך הוכחת אשמה. המשנה לפרקליט המדינה הוסיף כי כאשר התביעה מבקשת להסתמך על ראיית ט"א לצורך קבלת החלטה על הגשת כתבי אישום, נקיטת הליכי מעצר עד תום ההליכים והוכחת האשמה, יש לקבל חוות דעת מומחה. מבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה ביולי 2017 במעבדת ההשוואה נמצא כי במעבדה ממתינים כ -700 תיקים לכתיבת חוות דעת מומחה שהתבקשו על ידי יחידות החקירה לצורך הגשת כתבי אישום. ממלאת מקום ראש המעבדה מסרה באוקטובר 2017 לנציג משרד מבקר המדינה כי להערכתה מומחי המעבדה כותבים כ- 1,100 חוות דעת בשנה הנוגעות לתיקי מעתקים שבהם נמצא גילוי התאמת ט"א. יוצא אפוא כי שיעור התיקים שהצטברו במעבדה ביולי 2017 לקראת מתן חוות דעת מומחה הוא כ-64% מסך התיקים שנכתבות בעניינם חוות דעת בשנה. . .25 הנחיית פרקליט המדינה מספר6.11 , השלמת חקירה לאחר הגשת כתב אישום, עדכון אחרון, א' אייר התשע"ו, 9 ,במאי2016. 26 .מעצר חשוד במהלך חקירה טרם הגשת כתב אישום 356 |דוח שנתי 68ג .כמו כן נמצא שלא מתבצע במעבדה רישום ומעקב סדור אחר טיפול המומחים בחוות הדעת ואחר נתינתן. בתשובתה מסרה המשטרה כי מז"פ עושה ככל יכולתה לצמצם את העיכובים בהפצת חוות דעת של מומחה במעבדת ההשוואה. מז"פ אינה מתפשרת על איכות ומקצועיות ולכן נוצרים פיגורים במתן חוות הדעת. נושא הרישום ומעקב סדור אחר טיפול המומחים בחוות הדעת ואחר נתינתם נמצא בעבודה עם נציגי המחשוב וייכנס למערכת המחשוב החדשה המתוכננת עבור המז"פ. חוות הדעת של מומחי המעבדה נדרשות כדי לאפשר לתביעה להסתמך על ראיית ט"א במסגרת ניהול ההליך הפלילי לצורך הוכחת אשמתו של חשוד. זו למעשה הסיבה המרכזית לכך שהמשטרה מקיימת ומפעילה את המעבדה וזו גם תכליתה העיקרית של המעבדה. העובדה שמאות תיקים ממתינים לכתיבת חוות דעת, שהיא תנאי לשימוש בראיית ט"א לצורך הגשת כתב אישום, מלמדת על קיומו של חסם כבד משקל בהליך סיכום החקירה ומיצויה. חסם זה, הפוגע במישרין ביכולתה של המשטרה למצות הליכי חקירה בתיקי פשע, מחייב טיפול בדרך שתבטיח צמצום ניכר במספר התיקים הממתינים לחוות דעת ובמשך ההמתנה לקבלתן. יצוין, כי עוזרת ראשת מז"פ לענייני משפט פנתה במאי 2017 ללשכת המשנה לפרקליט המדינה בבקשה לבחון את סוגיית איכות הגילוי של התאמת ט"א שקבע המשווה הבכיר בהתחשב בצורכי התביעה וההליך הפלילי. הדבר נדרש נוכח העובדה שהמשטרה מבצעת כבר בשלב החקירה בדיקות אימות של זהות החשוד, המייתרות לדעתה את הצורך באשרור הגילוי הראשוני על ידי נטילת ט"א חוזרת עדכנית של החשוד, ומעצימות את מעמד גילוי ההתאמה של ט"א במסגרת הדיון המשפטי. המשטרה הציעה בין היתר כי חוות דעת מומחה המתבססת על נטילת ט"א חוזרת תתבקש רק לאחר הגשת כתב אישום, כאשר תועלה בדיון המשפטי התנגדות מצד סנגורו של הנאשם, וכי חוות דעת מומחה שאינה מתבססת על נטילת ט"א חוזרת תינתן במקרים חריגים ומנומקים. בסיכום הפנייה האמורה ציינה המשטרה כי יש צורך דחוף להסדיר את הנושא. המשנה לפרקליט המדינה מסר בתשובתו מדצמבר 2017 למשרד מבקר המדינה, כי בדצמבר 2017 התחדש בראשותו תהליך בחינת הדרכים לייעול הליכי קבלתן של חוות דעת מז"פ בתחום ט"א ונראה כי הוא יאשר מתווה שבמסגרתו התביעה הכללית תגבש החלטות בדבר הגשת כתבי אישום בתיקים הכוללים ראייה של ט"א ללא חוות דעת מומחה אלא בהסתמך על גילוי התאמת ט"א בלבד. המשנה לפרקליט המדינה הוסיף כי הוא יבחן את האפשרות להחיל את המתווה המתגבש גם במעבדות מז"פ נוספות כגון מעבדת דנ"א. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |357 . לאור חשיבות הנושא והמשמעות הנודעת לו על תהליכי העבודה במעבדת השוואת ט"א, על המשטרה והמשנה לפרקליט המדינה לסיים ולסכם מוקדם ככל האפשר את הבחינה וההחלטה בדבר השימוש בדוח הגילוי ובחוות דעת מומחה בהתחשב בצורכי התביעה וההליך הפלילי. .גילוי ופיתוח ט"א בשעות החשכה .נוהל "בדיקת טביעות אצבע בשעות החשיכה" (להלן - נוהל המשטרה) מגדיר את הקשיים בגילוי ובפיתוח של ט"א בזירות עבירה בשעות החשיכה: קושי באיתור ט"א סמויות עקב התאורה הלקויה; קושי לפתח ט"א על משטחים רטובים ולחים עקב טל ולחות המצטברים בשעות החשיכה. לפי הנוהל ניתן להפעיל שיטות לפיתוח ולחשיפה של ט"א נסתרות בלילה, אך שיעור הצלחת החשיפה קטן בהרבה משיעור ההצלחה המושגת בעקבות הפעלתן באור יום. לעתים תהליך הבדיקה מלווה בהשחתה לא מכוונת של ראיות שהיו ניתנות לניצול אילו בוצעה הבדיקה בשעות היום. 1. סגן המפקח הכללי (להלן - הסמפכ"ל) הנחה בינואר 2016 את אח "ם לבצע עבודת מטה לבחינת המשמעויות של חקירת זירות עבירות פע"ר בשעות החשיכה. ההנחיה ניתנה לאור השאיפה לתת שירות מיטבי לאזרח שנפגע מעבירות פע"ר בשעות אלו. כבר באותו החודש הגיש ראש מחלקת סיוע מרחבי במז"פ לסגן ראש אח"ם נייר מטה שכלל המלצות על שיטת הפעלת מחלקי הזיהוי בחקירת זירות עבירות פע"ר בשעות החשיכה תוך שמירה על האיזון הנדרש בין הצורך בשיפור השירות לאזרח לבין הצורך בהגדלת סיכוי מז"פ לאתר מוצגים בזירות עבירה ולסייע בלכידת העבריין. בנייר המטה הוסבר כי עבודת הזיהוי הפלילי בזירות עבירה מתרכזת באיתור המעורבים בעבירה, קרי באיתור ט"א ובפיתוח מעתקים, ובאיתור מוצגים הנושאים ממצאי דנ"א. פעולות אלו מושפעות "באופן דרמטי" מחקירת הזירה בשעות הערב והלילה המתאפיינות בהיעדר אור טבעי וברמת לחות גבוהה, המקשים את איתור הממצאים בזירה ואת פיתוחם. בחינת נתוני המשטרה בנושא זירות עבירה שנחקרו בשנת 2015 העלתה כי שיעור ההצלחה של חוקרים לגלות ט"א בזירות בשעות היום גדול ב-33% משיעור ההצלחה בשעות הלילה, וכי שיעור ההצלחה של חוקרים לגלות בשעות היום מוצגים נוספים ל לא מעתקי ט"א גדול ב -41% משיעור ההצלחה בשעות הלילה. מנייר המטה עולה כי שיטת החקירה המומלצת של זירות פע"ר היא להאריך את שעות עבודתם של מחלקי הזיהוי עד חצות, ובשעות הלילה לא לחקור זירות 27 . מאחר שהפעלת החלופות חייבה הקצאת משאבים נוספים למחלקי הזיהוי שביחידות המשטרה, סבר ראש מחלקת סיוע מרחבי שיש לבחון את יישום המלצותיו בסיוע אגף התכנון (להלן - אג"ת). במאי 2016 הודיע סגן ראש . .27 נוסף על חוסר היעילות של החקירה הונח כי לאחר השעה 22:00 גם האזרח יעדיף שהחקירה תידחה לשעות הבוקר. 358 |דוח שנתי 68ג .אח"ם לסמפכ"ל כי אגפי אח"ם ואג"ת מבצעים בדיקה משותפת ומדוקדקת של "המשמעות המשאבית" ליישום המלצות מז"פ בנייר המטה, והם יגישו את המלצתם המשותפת בקרוב. מהביקורת עולה כי אגפי אח"ם ואג"ת לא הגישו לסמפכ"ל המלצה כאמור; הסמפכ"ל לא קיים דיון כדי לקבוע מהי השיטה המיטבית להפעלת מז"פ בחקירת זירות עבירות פע"ר בשעות החשיכה, וגם לא הנחה את מחלקי הזיהוי במחוזות המשטרה כיצד עליהם לפעול. 2. כאמור, נוהל המשטרה קובע כי ניתן לפתח ט"א בלילה אך שיעור ההצלחה של פיתוחן בשעות החשיכה קטן, וכי לעתים הבדיקה כרוכה בהשחתה לא מכוונת של ראיות. לפיכך נקבע בנוהל כי "ככלל רצוי להימנע מלבצע בדיקות ט"א בשעות החשיכה" וכי הפעלת חוקרי מחלקי הזיהוי לחקירת זירה בשעות החשכה תיעשה במקרים חריגי ם כדלהלן: אם מדובר בזירת פשע חמור, בחקירת אירוע בעל עניין ציבורי וכאשר יש אירועים בעלי שיקולים חקירתיים המחייבים התערבות מידית של חוקר הזירה. באפריל 2017 פנה סגן ראש מדור הכוונה ופיקוח במז"פ אל קציני הזיהוי הפלילי ביחידות המשטרה בנושא חקירת זירות עבירות פ ע"ר בשעות החשכה, כדי "לפעול להשגת אחידות בשיטת הפעלת מחלקי הזיהוי". קציני הזיהוי התבקשו לתת את הדעת על "חזון ויעד המפכ"ל" בנושא שירות המשטרה, ועל הקשיים בבדיקת זירות פע"ר בשעות החשיכה, כי "בכל בצורה נאותה ולהנחות את ]עבירת פע"ר[ מקרה בו ניתן לשמר את הזירה האזרח במקום, יש לדחות את בדיקות הזירות לשעות היום, על מנת להגדיל את סיכוי הצלחת הבדיקה". בדיקת מבקר המדינה בספטמבר 2017 העלתה כי לא כל מחלקי הזיהוי במחוזות ובמרחבי המשטרה פועלים בהתאם לנוהל המשטרה. להלן בלוח 2 תפורט שיטת הפעלת המחלקים לפי מחוזות ומרחבים נכון למועד הבדיקה (ספטמבר 2017.) המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |359 . לוח2 : פירוט שיטת הפעלת מחלקי הזיהוי לפי מחוזות ומרחבים . .מנתוני המשטרה, בעיבוד משרד מבקר המדינה. .נמצא כי שלא בהתאם להוראת נוהל המשטרה, חלק ממחלקי הזיהוי מופעלים דרך קבע בשעות החשיכה לחקירת זירות פע"ר , ולא רק במקרים חריגים כפי שהוגדר בנוהל המשטרה. 360 |דוח שנתי 68ג .בתשובתה מסרה המשטרה כי מערך מחלקי הזיהוי מטפל בכל הקשור לעבירות פע"ר בשעות החשיכה והלילה כדי לתת שירות לנפגעי עבירות ולנסות לאתר ממצאים שיביאו לתפיסת החשוד בסמוך לביצוע העבירה. המשטרה הוסיפה כי היא מבצעת עבו דת מטה סדורה בנוגע למערך מז"פ שטח, ובמסגרתה גם נבחנת שיטת ההפעלה של מחלקי הזיהוי במחוזות בשעות החשיכה וממצאיה יועברו להכרעת הפיקוד הבכיר. לסוגיית שיטת הפעלת החוקרים במחלקי הזיהוי בחקירת זירות פע"ר בשעות החשיכה יש השפעות על השירות הניתן לאזרח קורבן העבירה, על סיכוי ההצלחה לאתר ט"א ומוצגים בזירה מחד גיסא ועל הסיכון לפגוע בהם מאידך גיסא. משרד מבקר המדינה מעיר לפיקוד המשטרה כי עליו להשלים בהקדם את עבודת המטה המתבצעת בנושא, ובהתאם לתוצאות עבודה זו עליו להנחות את יחידות המשטרה. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |361 .המעבדה האנליטית .פקודת הסמים המסוכנ, התשל"ג ]נוסח חדש[ ים-1973 , קובעת כי לא יגדל אדם סם מסוכן 28 (להלן- סמים), לא ייצר אותו, לא יפיק אותו, לא יכין אותו ולא ימצה אותו מחומר אחר, לא יחזיק אדם סם מסוכן ולא ישתמש בו. חוק המאבק בתופעת השימוש בחומרים מסכנים, התשע"ג -2013 , מגדיר מהו חומר מסוכן ומהן סמכויות המשטרה בנוגע להשמדתו של חומר שנתפס. בחוק נקבע כי: לא ייצר אדם חומר אסור בהפצה, לא ימכרו, לא יציגו למכירה, לא ייבאו, לא ייצאו, לא יספקו, לא יסחר בו או יעשה בו עסקה אחרת ולא יחזיק בו לשם ביצוע אחת הפעולות האמורות. המעבדה האנליטית אחראית לבדיקה ולזיהוי של המוצגים שנתפסים בידי המשטרה והחשודים כסמים או כתחליפי סמים, וכן חשודים כחומרים מסוכנים האסורים בהפצה. המעבדה פרוסה בשלושה מוקדים - במטה הארצי בירושלים, ובשתי שלוחות: בתחנת נצרת ובמטה המחוז הדרומי של המשטרה. השלוחות בודקות חומרים החשודים כקנביס או חשיש, והמעבדה במטא"ר בודקת, נוסף על אלו, את כל סוגי החומרים החשודים כסמים או כחומרים מסוכנים. יחידות החקירה שולחות למעבדה חומרים החשודים כסמים או כחומרים מסוכנים (להלן - התיקים בטיפול המעבדה). בשנה נתונה המעבדה מטפלת גם בחלק מן התיקים שהתקבלו באותה שנה וגם בתיקים שנתקבלו בשנים קודמות ושעדיין לא טופלו. המעבדה סוגרת חלק מהתיקים מבלי לבדוק כלל חומר שנשלח (להלן - תיקים שנסגרו ללא בדיקה). הדבר קורה כשיחידת החקירה סוגרת את תיק החקירה עוד לפני שסגל המעבדה מתפנה לבדוק את החומר הקשור בו, ואם אין די בכמות החומר שנשלח כדי לבצע בדיקה באמצעות המכשור הקיים במעבדה. להלן בתרשים 7 פירוט מספר התיקים שהתקבלו ונבדקו במעבדה האנליטית על כל שלוחותיה בשנים 2016 -2013 . . .28 לפי הפקודה- חומר המפורט בתוספת הראשונה, לרבות כל מלח שלו, וכן כל תכשיר, תרכובת, תערובת או תמיסה של חומר כאמור ומלחיהם. בין החומרים המפורטים בתוספת - קנביס, אופיום, לס"ד, קוקאין, הרואין מתדון ועוד. 362 |דוח שנתי 68ג .תרשים 7 : התיקים שטופלו במעבדה האנליטית בשנים 2016 -2013 ..מנתוני המשטרה, בעיבוד משרד מבקר המדינה .מהתרשים עולה כי בכל שנה מספר תיקי המוצגים ששלחו יחידות החקירה למעבדה היה גדול ממספר התיקים שבדק סגל המעבדה. יצוין כי קיימת מגמה מתונה של גידול במספר התיקים שהמעבדה בודקת בכל שנה. משרד מבקר המדינה בחן את סטטוס הטיפול בתיקי המוצגים במעבדה האנליטית. נמצא כי במועד הביקורת ביולי 2017 המתינו 2,256 תיקי מוצגים לטיפול במעבדה, וכי 939 (42% ) מאותם תיקים התקבלו בשנים2015 ו-2016 . ממסמכי המשטרה עולה כיהעומס במעבדה האנליטית ואי יכולתה לטפל בכל תיקי המוצגים נמשכים כבר כמה שנים. כבר באוקטובר 2014 , בעקבות עומס תיקי המוצגים שהגיעו לטיפול המעבדה, הגיש צוות בראשות רמ"ח מעבדות במז"פ (להלן - צוות 2014 ) המלצות לראשת חטיבת מז"פ בדבר דרכים לייעול הטיפול בתיקי המוצגים במעבדה האנליטית והגשת חוות דעת בעניינם. הצוות מצא כלהלן: (1 ) 70%-60% מתיקי המוצגים הם תיקי קנביס וחשיש. (2 )40% ."מתיקי המוצגים מוגדרים "דחופים (3 )40% מהתיקים שסגל המעבדה קבע בחוות דעתו שהחומרים שנבדקו הם אכן סמים אסורים, נסגרו מחוסר ראיות או חוסר עניין לציבור ולא הוגשו בגינם כתבי אישום. הצוות הציג המלצות לשיפור המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |363 . .העומס במעבדה .האנליטית ואי יכולתה .לטפל בכל תיקי .המוצגים נמשכים כבר .כמה שנים . תהליך העב ודה בין יחידות החקירה למעבדה האנליטית, שמטרתן הייתה לתעדף את הטיפול בתיקים במעבדה לפי דרגת הדחיפות והחשיבות של הטיפול בראייה כלל -ארצית, לתת חוות דעת בעניינם של תיקי חקירה כדי לאפשר הארכת תקופות מעצר של חשודים, ולערוך בדיקות מינימליות במעבדה בתיקים אשר יחיד ות החקירה עומדות לסוגרם מטעמי "חוסר עניין לציבור". הצוות ציין, בין היתר, כי "המשך עבודה במצב הנתון איננו אפשרי ומחייב שינוי מידי הן בהתנהלות המעבדה והן בממשקי העבודה בינה ובין יחידות החקירה, התביעות וכן מעבדות אחרות". כפועל יוצא מ"עומסי עבודה משמעותיים אשר גורמים ליצירת צוואר בקבוק ענק", מינה סגן ראש אח "ם בספטמבר 2016 צוות נוסף (להלן - צוות 2016 ) שימליץ בפניו על מנגנון משופר של תיעדוף הטיפול בתיקים במעבדת דנ"א ובמעבדה האנליטית. לראש הצוות מונתה שוב רמ"ח מעבדות במז"פ. באוגוסט 2017 , שנה לאחר שמונה צוות2016 , מסרה ראשת מחלקת מעבדות לנציג משרד מבקר המדינה כי לפי העקרונות וההמלצות שגיבש הצוות, יש לקבוע לכל מחוז משטרה מהו מספרם המרבי של התיקים שהוא יוכל למסור לבדיקת המעבדה האנליטית, וזאת בהתאם למספר התיקים שהמעבדה מסוגלת לבדוק. בהתחשב בכך, פיקוד המחוז ויחידות החקירה שלו יידרשו להחליט אילו תיקים יועברו למעבדה ולתעדף את סדר הטיפול בהם. היא הוסיפה כי הצוות הטיל על נציג חטיבת החקירות באח"ם ועל ראש המעבדה האנליטית לגבש נוהל מפורט בהתאם לעקרונות האמורים, שיסדיר הוראות למחוזות וליחידות החקירה בעניין זה, וכי הנוהל האמור יובא לאישור של ראש חטיבת חקירות ושל סגן ראש אח"ם. בביקורת נמצא כי העקרונות שגיבש צוות 2016 דומים לעקרונות ולהמלצות שכבר גיבש צוות 2014 . בפועל חוסר יכולתה של המעבדה לטפל מדי שנה בתיקי מוצגים בעבירות סמים וחומרים מסוכנים נותר בעינו. בתשובתה מינואר 2018 מסרההמשטרה כי המשימות המוטלות על מז"פ גדלו אך תקן כוח האדם לא גדל בהתאם והדבר גרם לפיגור ניכר בטיפול בתיקים. מז"פ אינה מתפשרת על איכות ומקצועיות ולכן ריבוי המשימות מקשה על יה לעמוד בלוחות זמנים לטיפול בתיקים ומצריך לתעדף תיקים. ניתנו ליחידות החקירה במחוזות הנחיות לתיעדוף תיקים על בסיס מכסות שנתיות , ואלה ייושמו מתחילת שנת 2018 ,. כמו כןלאחר התייעצות עם פרקליט המדינה הוחל להשתמש בחוות דעת ח לקיות ו בדוחות ראשוניים מטעם המעבדה האנליטית לשם מילוי דרישות בתי המשפט בנוגע לדיונים בנושא הליך מעצר ימים ומעצר עד תום ההליכים. המשטרה חזרה והדגישה כי הגידול המתמיד בהיקף התיקים לבדיקה, ריבוי האריזות ו המוצגים, והצורך בזיהוי חומרים חדשים מחייבים את מז"פ להמשיך ולפעול להתייעלות ולהדבקת הפיגור בטיפול בתיקים, אך כאמור אין ספק שיש צורך בהקצאת כוח אדם שיסייע להפחתת העומסים ויאפשר טיפול מהיר ומיטבי ליחידות. 364 |דוח שנתי 68ג .משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה, כי עליה לבחון את השפעת הפעולות שהיא נוקטת לייעול הטיפול בתיקי המוצגים הקשורים לחקירת עבירות סמים וחומרים מסוכנים על יכולתה של המעבדה האנליטית לטפל בכל התיקים הנמסרים לה בלוח זמנים המתאים לצורכי החקירות. .רכישת ציוד לזיהוי סמים וחומרים מסוכנים .בהוראת תקנון כספים ומשק של החשב הכללי במשרד האוצר (להלן - תכ"ם) בנושא קליטת טובין נקבע שבמקרה שברכישת טובין מתגלות חריגות בין ההזמנה המקורית לבין הטובין שנתקבל בפועל יעכב מנהל הרכש את העברת המסמכים לחשבות לצורך בקרה וביצוע תשלום לספק, עד להשלמת הטיפול בחריגות. בהוראת תכ"ם בנושא תשלום מקדמה נקבע כי עיקרון מנחה לביצוע תשלומים הוא כי תשלום יבוצע לאחר שסיפק המוטב את התמורה שנקבעה בתנאי ההתקשרות, כפי שצוינו בהסכם הרכישה. עם זאת נקבע, כי במקרים מיוחדים שבהם יש צורך בתשלום מקדמות, הסכום המרבי לתשלום מקדמה לא יעלה על 25% .מערך העסקה, והמקדמה תשולם כנגד ערבות מתאימה בינואר 2015 יזם ראש המעבדה האנליטית רכש דחוף של מכשירי בדיקה לזיהוי סמים וחומרים מסוכנים. ראש המעבדה הסביר שמוטל עומס על המכשירים שבהם משתמשת המעבדה בשל הצורך לבדוק אלפי דוגמאות הנלקחות ממוצגים מאלפי תיקי חקירה. יצרן המכשירים ממליץ להחליף את מכשירי הבדיקה לאחר הפעל ה של שבע שנים, ואילו רוב המכשירים שבמעבדה נמצאים בשימוש זמן רב יותר. כדי לאפשר את פעילותה התקינה של המעבדה ביקש ראש המעבדה לרכוש בדחיפות שני מכשירי בדיקה נוספים. ממסמכי המשטרה עולה כי היא הזמינה מספק בנובמבר 2016 שני מכשירי בדיקה. עלותו של אחד המכשירים הייתה כ- 250,000 ש"ח. ועלות המכשיר השני הייתה כ - 580,000 ש"ח. עוד עולה כי בדצמבר 2016 שילמה המשטרה לספק את מלוא התמורה בעת ההזמנה תמורת רכש שני מכשירי הבדיקה. נמצא כי במועד הביקורת , באוגוסט 2017 , אחד ממכשירי הבדיקה שנרכשו ניצב באריזתו במסדרון מחוץ למעבדה, וכי המכשיר השני עדיין לא סופק. בספטמבר 2017 מסר רמ"ד תקציבים ולוגיסטיקה באח"ם כי " לאור העובדה כי במעבדות מז"פ התקיימו שיפוצים ומתוך חשש לקליטת המכשיר בנסיבות בהן יכול היה להיגרם לו נזק, החליט ראש המעבדה על אי משיכת המכשיר ]המכשיר השני[ מהחברה עד לסיום השיפוץ וזאת לאחר שתאם עם החברה את דחיית מועד האספקה, זאת על אף שתהליך קליטת המכשיר במלאי כבר בוצע בפועל, עובדה שכשלעצמה הייתה בהחלט יכולה להתבצע בצורה אחרת ". המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |365 . מהביקורת עולה כי המשטרה רשמה בספר המלאי כי מכשיר הבדיקה השני התקבל אף שהוא לא נמסר בפועל לחזקתה, ונוסף על כך שילמה לספק את מלוא התמורה בעד מכשיר זה, בלי שקיבלה ערבות כנדרש ובסכום של יותר מ-25% .מערך ההזמנה משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה כי היה עליה לתאם את זמני רכישת מכשירי המדידה הרגישים ואת מועד התשלום בעדם בהתאם ליכולתה לקלוט אותם ולהתקינם במעבדה האנליטית, וכ ן היה עליה להוסיפם למלאי לפי הוראת התכ"ם. על הגורמים במז"פ, באח "ם ובחשבות המשטרה להקפיד על ביצוע הוראות החשכ"ל בעניין ניהול מלאי הטובין והתשלום בעדו. בתשובתה מינואר 2018 מסרה המשטרה כי היא פועלת להטמעת הליך ממוחשב של קבלת תעודת משלוח דיגיטלית, שנועד להגדיל את היקף הבקרה שהחשבות תבצע בנושא זה , באופן שלא יתאפשר תשלום חשבונית בה יעדר תעודת משלוח. עוד מסרה המשטרה כי לנוכח הערת הביקורת חודדו באח"ם הנהלים וההנחיות בנושא הרכש והתשלום. עוד ציינה המשטרה כי מכשיר הבדיקה הראשון הותקן במעבדה, ומכשיר הבדיקה השני כבר נמצא ברשותה ויותקן במהלך החודש הקרוב. 366 |דוח שנתי 68ג .בטיחות, גיהות ובריאות תעסוקתית .ההוראות וההנחיות החלות על ארגון המפעיל מעבדות ומעסיק את העובדים בהן, בכל הנוגע לבטיחות ולגיהות ולבריאות תעסוקתית, מוסדרות בחוקים, בתקנות ובתקנים ישראליים. כאמור, מז"פ מפעילה עשרות מעבדות ( 11 ,מעבדות מומחים במטא"ר41 מעבדות מחלקי זירה בתחנות המשטרה ברחבי הארץ, ו -6 מעבדות ניידות), ובהן מועסקים כ -500 ,שוטרים (מומחים, טכנאים לבורנטים, אנשי מינהל, קציני זיהוי וחוקרי זירה). המעבדות מפעילות שיטות בדיקה ממגוון רחב של תחומים מדעיים וטכנולוגיים מתחומי הכימיה, הביולוגיה, הבליסטיקה, הפסיכולוגיה ועוד. הבדיקות כרוכות בהפעלת ציוד מעבדה ייעודי ובחשיפה לחומרים מסוכנים ולרעלים. משרד מבקר המדינה בדק היבטים הנוגעים לקיום ההוראות וההנחיות האמורות במעבדות מז"פ במטא"ר ובמעבדות השטח במחלקי הזיהוי במחוזות המשטרה, ולהלן הפרטים. .ממונה בטיחות .1. חוק ארגון הפיקוח על העבודה, התשי"ד-1954 (להלן- חוק ארגון הפיקוח), מסדיר את הקמת שירות הפיקוח על הבטיחות בעבודה, על הגיהות המקצועית ועל הרווחה במקומות שבהם עובדים בני אדם, ואת מינויים וסמכויותיהם של מפקחי עבודה. בחוק אין הוראה מפורשת המסדירה את תחולתו על מוסדות המדינה. בנובמבר 2006 פנתה המשנה לפרקליט המדינה לעניינים אזרחיים, אל היועצים המשפטיים במשרדי הממשלה כדי להבטיח ש"גופי המדינה מחילים על עצמם את הוראות החוק" מהטעם שזוהי "מדיניות נכונה וראויה", והנחתה כי אם משרד ממשלתי יסבור כי יש לפטור אותו מ תחולת הוראות מסוימות בחוק, עליו לפנות ליועץ המשפטי של המשרד המופקד על אכיפת חוקי העבודה29 כדי לדון בכך, ואם ייוותרו מחלוקות יוכלו הצדדים הנוגעים לפנות בנושא ליועץ המשפטי לממשלה. בדצמבר 2016 מסרה נציגת הלשכה המשפטית במשטרה לראש מחלקת בטיחות במשטרה את עמדתה כי החלת הוראות חוק ארגון הפיקוח והתקנות שהותקנו מכוחו על המשטרה היא "החלטה של מדיניות וש ל החלטה פיקודית". באוקטובר 2017 מסרה נציגת הלשכה המשפטית של המשטרה למשרד מבקר המדינה כי הנחיית המשנה לפרקליט המדינה אינה מוכרת למשטרה. בתשובותיה מינואר ומפברואר 2018 ציינה המשטרה כי באופן פורמלי חוק ארגון הפיקוח והתקנות מכוחו אינם חלים על המשטרה, והלכה למעשה לא ניתן להחיל חוק זה על משטרת ישראל כלשונו היות שהוא נוגע למקומות . .29 .כיום היועץ המשפטי במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |367 . .במועד הביקורת לא .היה במז"פ ממונה על .הבטיחות . עבודה "קלאסיים" שמשטרת ישראל אינה באה בגדרם. כך למשל, הוראת החוק שלפיה יש להקים במפעל ועדת בטיחות המורכבת מנציגי העובדים ומנציגי המעסיק שווה בשווה, אינה אפשרית ליישום במשטרה שכן במשטרה א ין ועד עובדים בשל איסור ההתאגדות הקבוע בפקודת המשטרה. המשטרה הדגישה, כי הגם שעמדתה המשפטית היא כי חוק ארגון הפיקוח לא חל על המדינה, אין הדבר גורע מחובות המשטרה כמעסיקה למלא אחר ההוראות המהותיות הנוגעות לבטיחות בעבודה; והראייה לכך היא שב ספטמבר 2017 פורסמה פ קודת מטא"ר בעניין בטיחות וגיהות במשטרת ישראל שמסדירה במשטרה את נושא הבטיחות והגיהות באופן המותאם למאפיינים המיוחדים שלה. לדעת המשטרה היות שפקודת מטא"ר הולמת את העקרונות המהותיים הקבועים בתקנות ארגון הפיקוח על העבודה (ממונים על הבטיחות), התשנ"ו -1996 , בכל הנ וגע לממונה בטיחות, כלל לא עולה בעניין זה הצורך לפנות ולבקש אישור לפטור מהוראת החוק, כמתווה בהנחיית המשנה לפרקליט המדינה מנובמבר 2006. ,על היועץ המשפטי למשטרת ישראל לפנות ליועץ המשפטי לממשלה כדי שינחה אותו אם בנסיבות העניין חל על המשטרה המתווה שנקבע בהנחיית המשנה לפרקליט המדינה מנובמבר 2006. 2. תקנות ממונה בטיחות קובעות כי מחזיק במקום עבודה שחלה עליו פקודת הבטיחות בעבודה, כולה או חלקה ו אשר מועסקים בו חמישים עובדים לפחות, חייב למנות במקום העבודה ממונה על הבטיחות. לפי התקנות האמורות, תפקידיו של ממונה על הבטיחות הם, בין השאר, לייעץ למחזיק במקום העבודה בכל הנוגע לחוקים, לתקנות ולתקנים בענייני בטיחות, לסייע לו ולאנשי צוות הניהול והתכנון בנוגע לבטיחות, לגיהות, להנדסת אנוש ו לבריאות תעסוקתית של העובדים במפעל. עוד עליו לפעול לקיום הוראות תקנות ארגון הפיקוח על העבודה ולהכין הוראות בטיחות וגיהות. המשטרה מעסיקה במעבדות מז"פ במטה הארצי ובמחלקי הזיהוי במחוזות המשטרה יותר מ -500 מומחים, טכנאים, לבורנטים וחוקרי זירה. במועד הביקורת לא היה במז"פ ממונה על הבטיחות. עקב כך נפגע הפיקוח על קיום הוראות הדין בתחום הבטיחות, הגיהות והבריא ות התעסוקתית כנדרש. בתשובתה מינואר 2018 מסרה המשטרה כי פקודת מטא"ר מספטמבר 2017 קובעת את החובה למנות ממוני על הבטיחות במחוזות, במג"ב באח"ם וביחידות נוספות. במרבית יחידות אלו מונו ממוני בטיחות. כמו כן מונתה לאחרונה קצינה לתפקיד ק צין בטיחות מז"פ והיא מיועדת להשתלב בפברואר 2018 בקורס ממונה בטיחות . 368 |דוח שנתי 68ג .תכנית לניהול בטיחות .חוק ארגון הפיקוח קובע כי המחזיק במקום עבודה יכין תכנית בטיחות של מקום העבודה (להלן - תכנית בטיחות). לפי תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (תכנית לניהול הבטיחות), התשע"ג-2013 , תכנית הבטיחות היאתכנית שיטתית יישומית לניהול הבטיחות במקום העבודה , שנועדה למנוע תאונות עב ודה ומחלות מקצוע, לצמצם את הסיכונים 30 ולמלא א ת דרישות החקיקה בנושאי בטיחות ובריאות תעסוקתית. האחריות להכנת התכנית ועדכונה חלה על המחזיק במקום העבודה; תכנית הבטיחות תוכן על ידי ממונה בטיחות או בתיאום עמו ובאישורו. תכנית הבטיחות צריכה להיות מקיפה ולכלול מידע על מקום העבודה, ובו בין היתר פירוט של: מאפייני הפעילות במקום העבודה; מדיניות הבטיחות והבריאות התעסוקתית ורמת הסיכון הקביל31 ; אופן ניהול הסיכונים- זיהוים והדרך לבקר ה אחר הפחתת ם; בדיקות תקופתיות של ציוד וחומרים מסוכנים; ביצוע בדיקות רפואיות תעסוקתיות תקופתיות. בביקורת נמצא כי המשטרה לא הכינה תכנית בנושא ניהול הבטיחות והבריאות התעסוקתית, העוסקת בפעולות מז"פ במעבדות המטא"ר ובמעבדות מחלקי הזיהוי במחוזות המשטרה. יודגש, כי תכנית הבטיחו ת נועדה להבטיח כי יאותרו גורמי הסיכון במערך הזיהוי הפלילי ויינקטו אמצעים מתאימים להתמודדות עמם, באופן שתימנע פגיעה בשוטרים ובאזרחים השוהים בתחנות המשטרה ובמשרדיה. לפי חוק ארגון הפיקוח, האחריות לקיום הוראות דיני הבטיחות והבריאות התעסוקתית, לרבות בנוגע להכנת תכנית הבטיחות, מוטלת בראש ובראשונה על פיקוד המשטרה. בתשובתה מסרה המשטרה כי נושא הכנת תכניות בטיחות מוסדר בפ קודת המטא"ר כחובה של ממונה בטיחות. הכנת תכנית בטיחות במז"פ היא באחריות של מחלקת הבטיחות בשיתוף מז"פ ומחלקת הרפואה. עד כה ביצעו גורמים אלה ניתוח של מאפייני העיסוק של עובדי המעבדות ו כן מיפוי של סוגי החשיפות של העובדים במעבדות השונות. המשך הטיפול בהכנת תכנית הבטיחות יבוצע בהתייעצות עם יועץ חיצוני המומחה בתחום. משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה כי עליה לזרז את הכנתה של תכנית בטיחות כוללת למז"פ בהתאם להוראות תקנות ארגון הפיקוח בהתאמות המחויבות מההבדלים במאפייני הארגון. . .30 שילוב של ההסתברות להתרחשות מאורע מסוכן או לחשיפה לגורם או לגו רמי סיכון, ושל חומרת הפגיעה הגופנית או של הבריאות הלקויה שעלולים המאורע או החשיפה לגרום. 31 סיכון שהוקטן עד לרמה שהוגדרה כקבילה בידי המחזיק במקום העבודה, בהתחשב בחובותיו לפי דין ובמדיניות הבטיחות של מקום העבודה. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |369 .בטיחות אש והצלה .תכנית בטיחות אש ואישור הרשות הארצית לכבאות והצלה .תקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), התש"ל -1970 , חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה, התשע"ב-2012 (להלן - חוק כב"ה), והוראות מפקח כבאות ראשי (להלן - הוראות מכ"ר32) , מפרטים את הדרישות בנושא בטיחות אש והצלה, ואת אמצעי בטיחות האש הנדרשים במבנים בכלל ובאזורי ם שבהם עוסקים בחומרים מסוכנים בפרט. בחוק כב"ה נקבע כי האחריות לקיום ההוראות בעניין בטיחות אש והצלה חלה על בעל הנכס ועל המ חזיק בנכס. החוק מסדיר את הסמכתם של מפקחי בטיחות אש לפקח על ביצוע הוראותיו, לבצע בדיקות ומדידות ולאסוף דגימות של חומרים וציוד לשם כך. אם מצא מפקד מחוז בכב"ה כי הופרה בנכס הוראה לפי החוק ויש יסוד סביר להניח שהיא תגרום לפגיעה בחיי אדם או ברכוש, הוא רשאי לצוות בכתב על הפסקה או הגבלה ארעית של השימוש בנכס. ראש מדור בטיחות אש של התחנה האזורית ירושלים בכב"ה מסר בספטמבר 2017 לנציגי משרד מבקר המדינה כי בשנת 2007 הגישה המשטרה למחלקת שירותי כבאות והצלה בע יריית ירושלים 33 תכניות בטיחות אש למבנה המטה הארצי (להלן - מבנה מטא"ר), אולם המשטרה לא יישמה תכניות אלה הלכה למעשה ולפיכך לא ניתן למבנה אישור כיבוי אש. במרץ 2009 פנה ראש מדור חומרים מסוכנים במחלקת שירותי הכבאות וההצלה בעיריית ירושלים דאז למשטרה וציין כי בדיון שהתקיים ביולי 2008 בנושא תכניות לשיפוץ מעבדות מז"פ סוכם שהמשטרה תגיש למחלקת שירותי הכבאות וההצלה תכניות בטיחות הכוללות את כל מבנה המטא"ר, ובכלל זה א ת מעבדות מז"פ השוכנות בו ומחסני החומרים המסוכנים הנמצאים בחצרו. זאת כתנאי לאישור שיפוץ מעבדות מז"פ שהיה מתוכנן באותה העת. כיוון שתכנית כאמור לא הוגשה לאישור, ולנוכח העובדה שבמז"פ מאחסנים ומשתמשים בחומרים מסוכנים העלולים לגרום "לפגיעה בנפש וברכוש", הודיע ראש המדור כי מחלקת שירותי כבאות והצלה מתנגדת "להפעלת המקום עד לחתימתנו על תכנית בטיחות וביצוע דרישותינו מהתכניות" . בדיון ]ההדגשה במקור[ שקיים הסמפכ"ל באוקטובר 2009 הוא הנחה לבצע סקר סיכוני בטיחות אש ולהכין תכניות בטיחות אש עדכניות למבנה המטא"ר. באוקטובר 2017 עדכן ראש המדור את ראש מחלקת בטיחות אש במחוז ירושלים בכב"ה וציין כי בעקבות פניות נציגי משרד מבקר המדינה הוא קיים סיור "שטחי וכללי לצורך התרשמות" במעבדות מז"פ במטא"ר. בסיור הוא התרשם כי נעשו מאמצים לצמצום הפערים בכל הקשור למערכות גילוי אש ותשתיות המים, אולם עדיין יש במקום ליקויי בטיחות אש. ראש המדור הוסיף כי ניסיונותיו לתאם מועד לביקורת על תחזוקת החומרים המסוכנים במעבדות מז"פ . .32 כיוםהוראות נציב כב"ה. 33 עדהקמת כב"ה בפברואר 2013 פעל מערך הכבאות וההצלה בעיריית ירושלים. 370 |דוח שנתי 68ג . .המשטרה המשיכה .לפעול בלא שיישמה .תכנית בטיחות אש .מאושרת המסדירה .את הטיפול בסיכונים .במבנה מטא"ר . לא צלחו, ולפיכך הוא המליץ לזמן את הגורמים הרלוונטיים במשטרה "לצורך קידום הנושא". מהביקורת עולה כי אף שדרישות מחלקת שירותי הכבאות וההצלה בעיריית ירושלים לגיבוש תכנית בטיחות וליישום ההנחיות שייכללו בה ניתנו כבר לפני כשמונה שנים, המשטרה המשיכה לפעול בלא שיישמה תכנית בטיחות מאושרת המסדירה את הטיפול בסיכונים במבנה מטא"ר. בתשובתו מדצמבר 2017 מסר כב"ה למשרד מבקר המדינה כי מדור בטיחות אש בירושלים פנה בעבר כמה פעמים למשטרה והתריע על ליקויי בטיחות אש, בעיקר במעבדות מז"פ. הוא הדגיש כי האחריות לקיום הוראות בטיחות אש חלה על הבעלים או על המחזיק בנכס. משרד מבקר המדינה מציין כי במהלך כל אותן שנים ולנוכח הקביעה שנשקפה סכנה לפגיעה בנפש וברכוש, היה על האחראים לשירותי הכבאות וההצלה בעיריית ירושלים, ולאחר מכן על כב"ה, לפעול בהתאם לסמכותם ולאכוף את הוראות הדין בנוגע להבטחת בטיחות אש והצלה במבנה המטא"ר. המשטרה מסרה בתשובתה כי היא מחויבת לקיים את כל הפעילויות הנדרשות על פי דין ולעמוד בהוראות הדין. היא הוסיפה ש נושא בטיחות אש והצלה הועלה לאחרונה לפני דרגי הפיקוד הבכירים במשטרה ו כלל הגורמים המעורבים. הסמפכ"ל, בהיותו הממונה על הבטיחות בארגון, הנחה את הגורמים במשטרה לפעול למהלך אשר יביא לשיפור ו לתיקון הנדרש ואף יועד תקציב לשם טיפול בנושא ; השלמת הפערים , תיקון הליקויים הבטיחותיים והסרת המפגעים יחלו בחציון הראשון של שנת 2018 . כמו כן בכוונת המשטרה לבצע סקר סיכוני בטיחות אש בשנת 2018 לצורךהכנת תכנית כיבוי אש שמסדירה את הטיפול בסיכונים. המשטרה הוסיפה כי בדצמבר 2017 בוצע תרגיל פנימי לדימוי הפינוי של תושבי מבנה המטא "ר בזמן אירוע שריפה או חשש לאסון המוני ובו שולבו גורמי כב"ה מתוך כוונה ללמוד וליישם את המלצותיהם המקצועיות לשיפור המצב הקיים. משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה כי עליה לנקוט את כל הפעולות שיבטיחו את קיום הוראות הדין במבנה המטא"ר ובמעבדות מז"פ השוכנות בו, להכין תכניות כיבוי אש ולהביאן לאישור כב"ה וכן להסדיר את יישומן. על כב"ה לוודא כי הפעולות הנדרשות יקוימו והוראות הדין ימולאו בהקדם. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |371 .ליקויי בטיחות אש במעבדות .בהתאם ל הוראות מכ"ר "מערכות ציוד לגילוי וכיבוי אש ", יש להתקין בבניין מערכות גילוי אש ועשן. כמו כן, גורם מוסמך נדרש לבדוק מטפי כיבוי אש מיטלטלים, פעם בשנה. בדיקת משרד מבקר המדינה ביולי 2017 על אופן מילוי הוראותבטיחות האש ו ההצלה, ו התקנת אמצעי בטיחות אש במעבדות מז"פ, העלתה ליקויים במעב דות במטא"ר. נמצא כי חסרים גלאי עשן במעבדת הנשק ובארכיב מעבדת השוואת ט"א. במעבדת ההצתות, במעבדת סימנים וחומרים נמצאו מטפי כיבוי אש שמועד בדיקתם חלף. בתשובתה מסרה המשטרה כי הטיפול בכלל ה ליקויים שהעלתה הביקורת יחל בשנת 2018. יודגש בעניין זה כי לאירוע שריפה במעבדות מז"פ עלולות להיות השלכות הן על בטיחות השוטרים והשוהים במבנה מטא"ר, והן על מצב הראיות בתיקי חקירה הנדרשות להבאת עבריינים לדין. .בדיקות סביבתיות תעסוקתיות .תקנות הבטיחות בעבודה (ניטור סביבתי וניטור ביולוגי של עובדים בגורמים מזיקים), התשע"א -2011 (להלן - תקנות הניטור) 34 קובעות את חובות המעסיק ב"מקום עבודה כלשהו" שנעשה בו שימוש בגורמים מזיקים (כגון חומרים כימיים וגורמים שנקבעו עבורם רמות חשיפה מרביות מותרות) . לפי התקנות , בודק מעבדה שקיבל הסמכה ממפקח עבודה ראשי (להלן - בודק מוסמך) יבצע "בדיקות סביבתיות -תעסוקתיות" לשם שמירה על בריאות העוסקים בגורמים מזיקים, הכוללות פעולות כדלהלן: 1. סקר מקדים - סקר שיטתי לצורך איתור, זיהוי, הערכה ותיעוד של מקומות ופעילויות המעוררים חשש ל חשיפתם של ה עובדים לריכוזים של גורמים כימיים ופיזיקליים מזיקים הנמצאים במ קום העבודה (להלן - גורמים מזיקים). 2. ניטור סביבתי תעסוקתי - מתבסס על ממצאי הסקר המקדים ל קביעת מידת חשיפתם של ה עובדים לגורמים מזיקים. תוצאות הניטור יקבעו את תדירות החזרה על הניטור הסביבתי (בדרך כלל עד שנתיים) ואת הצורך בבדיקות רפואיות תעסוקתיות לעובדים. . .34 תקנות אלו החליפו את תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (ניטור סביבתי וניטור ביולוגי של עובדים בגורמים מזיקים), התשנ"א-1990. 372 |דוח שנתי 68ג . .יש חשש כי אי-מילוי .הוראות תקנות הניטור .פוגע בשוטרים .העוסקים בגורמים .מזיקים שערכי .החשיפה שלהם .חורגים מהקבוע .בתקנות הניטור . ממסמכי מז"פ עולה כי במעבדותיה נמצאים חומרים המוגדרים בתקנות הניטור כגורמים מזיקים ורעילים ובהם אמוניה, חומצה חנקתית, חומצה הידרופלואורית, אצטאלדהיד ועוד. בביקורת עלה כי המשטרה לא קיימה את חובותיה על פי תקנות הניטור, ומלבד סקר מקדים לבדיקות סביבתיות-תעסוקתיות שקיימה במאי 2016 ,במעבדת נשק ביתר המעבדות והאתרים במטה הארצי ובעשרות מחלקי הזיהוי במחוזות המשטרה לא בוצעו סקרים מקדימים וניטור סביבתי בעקבותיהם. בתשובתה מסרה המשטרה כי בחודש יולי 2017 היא ביצעה סקר סיכונים עדכני במעבדות מז"פ. ממצאי הבטיחות מטופלים באופן מדורג וקפדני במסגרת צוות בראשות הסמפכ"ל אשר הנחה, בין היתר, לבצע ניטור סביבתי ולהכין תכנית לבדיקות תעסוקתיות, בהתאם לתחומי עיסוקם הפרטניים של עובדי המעבדות. עוד מסרה המשטרה כי בינואר 2018 היא בצעה מיפוי של תחומי העיסוק השונים והחשי פה לחומרים במעבדות מז"פ ובמחלקי הזיהוי; בשנת 2018 .מתכננת המשטרה לערוך סקר מקדים וניטור סביבתי משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה כי אין די בסקר הסיכונים שהיא ביצעה ביולי 2017 . בשונה מהוראת תקנות הניטור, הסקר אינו כולל הערכה ותיעוד של מקומות ופעילויות במז"פ המעוררים חשש ל חשיפתם של העובדים לריכוזים של גורמים כימיים ופיזיקליים מזיקים. הסקר אף לא כולל החלטות לגבי הניטור הנדרש במעבדות. זאת ועוד, סקר הסיכונים נערך רק במעבדות מז"פ במטא"ר ולא נערך במעבדות השטח. הוראות תקנות הניטור נועדו לשמור על בריאות ה שוטרים במז"פ העוסקים בגורמים מזיקים. יש חשש כי אי -מילוי ההוראות פוגע בשוטרים העוסקים בגורמים מזיקים שערכי החשיפה שלהם חורגים מהקבוע בתקנות הניטור. על המשטרה לקיים לאלתר בדיקות סביבתיות -תעסוקתיות בכל המעבדות, היחידות והאתרים שבהם שוטרים עוסקים בגורמים מזיקים. .עיסוק בחומרים מסוכנים במז"פ ללא היתר .חוק החומרים המסוכנים, התשנ"ג-1993 (להלן- חוק חומרים מסוכנים), מסדיר את העיסוק ברעלים. לפי החוק, על העוסק ברעלים לקבל היתר מאת ממונה שמינה השר לאיכות הסביבה, לנהל פנקסי רעלים ולפרט בהם את מועדי קנייתם ומכירתם של הרעלים, את כמות החומר ועוד. כמו כן על העוסק ברעלים לאחסנם באופן מאובטח ובנפרד משאר החומרים ולסמנם כרעל. בחוק נקבע כי עיסוק ברעלים ללא היתר הוא בגדר עבירה פלילית, וכי מנהל פעיל בתאגיד או שותף בו חייב לפקח על העיסוק ברעלים ולעשות כמיטב יכולתו כדי המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |373 . .במועד הביקורת .עסקה מז"פ ברעלים .ללא ההיתר הנדרש .על פי חוק חומרים .מסוכנים ותקנותיו. .הדבר הוא בגדר .עבירה פלילית . למנוע עיסוק של התאגיד או מי מעובדיו ברעלים ללא היתר. בתקנות החומרים המסוכנים (סיווג ופטו ר), התשנ"ו -1996 , נקבעו החומרים שהם רעלים (לפי כמויות וריכוזים), שהעיסוק בהם טעון היתר רעלים כאמור. המשרד להגנת הסביבה המנפיק את היתר הרעלים משית במסגרתו תנאים על מקבל ההיתר, בין היתר על אופן אחסון החומרים ושילוטם, ועל מינוי אחראי רעלים35. בטופס הבקשה ל קבלת היתר רעלים של המשרד להגנת הסביבה נדרש המבקש להמציא א ת התייחסות כב"ה לרעלים המבוקשים לעיסוק. היתר הרעלים מתחדש בתדירות שנקבעה בהתאם לסוג הרעל ב תקנות החומרים המסוכנים (אמות מידה לקביעת תוקף היתרים), התשס''ג-2003. ,בבדיקה נמצא כי למז"פ, המשתמשת כאמור בחומרים רעילים ומסוכנים היה היתר רעלים בתוקף בשנים 2011 -2008 ., אך מאז ההיתר לא חודש במועד הביקורת עסקה מז"פ ברעלים, ללא ההיתר הנדרש על פי חוק חומרים מסוכנים ותקנותיו. יצוין כי עיסוק ברעלים ללא היתר הוא בגדר עבירה פלילית. בתשובתה מסרה המשטרה כי עקב היעדר אישור כב"ה למבנה המטא"ר (ראו לעיל), הוברר, כי לא ניתן לחדש את היתר הרעלים. עם זאת, ציי נה המשטרה כי מונה אחראי חומרים רעילים במז"פ אשר עבר הכשרה מקצועית בנובמבר 2017. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העיסוק של מז"פ ברעלים ללא היתר. על המשטרה לנקוט בפעולות הדרושות כדי שניתן יהיה לחדש בהקדם את היתר הרעלים ולפעול לפיו. .בטיחות וגיהות בשגרת ה עבודה במעבדות מז"פ .כאמור, , ]נוסח חדש[ פקודת הבטיחות בעבודההתש"ל -1970, קובעת הוראות והנחיות ב נושאי בטיחות, ג יהות ובריאות . תקנות הבטיחות בעבודה (בטיחות וגיהות תעסוקתית בעבודה עם גורמים מסוכנים במעבדות רפואיות, כימיות וביולוגיות), התשס"א -2001 (להלן - תקנת המעבדות ), מסדירות וקובעות את אמצעי הבטיחות והגיהות שהמחזיק במעבדה נדרש לנקוט36 . לפיתקנת המעבדות - מעבדה היא מקום שבו מבצעים בדיקות, אנליזות, ניסויים וכיוצא באלה, תוך כדי שימוש בגורמים מסוכנים. למשל, במעבדה ביולוגית משתמשים בין היתר . .35 עובד אשר מכיר היטב את תכונותיהם המסוכנות של הרעלים ואת אופן הטיפול בהם למניעת סכנה או פגיעה. לעובד סמכויות הדרושות לכך כדי שיתקיים בתאגיד טיפול מקצועי -בטיחותי בחומרים מסוכנים לפי מיטב הידע והטכנולוגיות המקובלות. 36 לפי התקנות, בין היתר: מעביד, תופס או בעל המפעל, המנהל בפועל את מקום העבודה. 374 |דוח שנתי 68ג .בגורמים ביולוגים מדבקים, ובמעבד ה כימית משתמשים בין היתר ברעלים ובחומרים מסוכנים. בביקורת שעשו נציגי משרד מבקר המדינה באוגוסט 2017 במעבדות מז"פ במטה הארצי בירושלים ובמחוזות המשטרה נמצא כי המעבדות לא עמדו כנדרש בהוראות ובהנחיות של תקנת המעבדות, להלן הפרטים. .מנדפים כימיים .מנדף הוא תא עבודה סגור המונע מהגורמים המסוכנים הנמצאים בתוכו לצאת ולהתפזר בסביבת העבודה ובאוויר החיצון. תקנת המעבדות קובעת כי המנדפים במעבדות יעמדו בדרישות תקן ישראלי 1839 - בטיחות במעבדות - מנדפים (להלן - התקן). התקן קובע בין היתר את מבנה המנדף הנדרש, את החומרי ם שמהם ייבנה ואת אופן התקנת תעלות יניקה. תקנת המעבדות והתקן קובעים כדלקמן: (1 ) מנדף לא יותקן במקום שבו הוא עלול להשפיע על זרימת האוויר למנדף אחר או להיות מושפע מזרימה כזאת. ( 2 ) המחזיק במעבדה יתקין ויפעיל מנדפים יעילים ובסביבה שאין בה לפגוע ביעילות זו. (3 ) במנדף יוחזקו חומרים לשימוש מידי בלבד, ואין לאחסן בו חומרים. (4 ) מפוח השאיבה של המנדף יותקן על גג המבנה, ועל פתח הפליטה שלו תותקן ארובה שגובהה שלושה מטרים (5 ) כדי להרחיק את המזהמים מפני עובד המעבדהיש להתקין במנדף דופן אחורית כפולה ( שבאמצעותה יישאב האוויר) וחלון קדמי הניתן לסגירה. (6) כדי להימנע מזיהומים יש להפריד בין חלל המעבדה לבין אזורי אכילה ושתייה. התקנה קובעת שהמחזיק במעבדה ייעד חדרים מיוחדים לאכילה ולשתייה ולמנוחת העובדים. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |375 . בביקורת נמצא כי המנדפים שהתקינה המשטרה במעבדות מז"פ הוצבו שלא על פי ההוראות שנקבעו בתקנת המעבדות ובתקן, כמפורט להלן: (1 ) בחלק מהמעבדות הותקנו המנדפים באופן שהמרחקים ביניהם היו קצרים מהמותר. (2 ) בחלונות המעבדה במחלקי הזיהוי בבאר שבע ובאשקלון הותקנו מפוחים שהשאיבה שלהם מבצעת פעולה הפוכה משאיבת המנדף - במקום לסלק את המזהמים מפני עובד המעבדה היא גורמת לפיזורם לכיוון חוקר הזירה המבצע את הבדיקה במנדף. (3 ) נמצאו מנדפים שהיו עמוסים בציוד ובחומרים או אף חסומים, באופן שפגע ביעילות השאיבה שלהם. (4 ) מפוחי השאיבה שלמנדפי מעבדת פיתוח ט"א והמעבדה האנליטית במטא"ר מותקנים בגובה של כשלושה עד חמישה מטרים מעל פני החצר, במפלס החלונות של קומות המעבדות והמשרדים במטא"ר, באופן שהמזהמים הנשאבים נפלטים בקרבת דיירי המבנה. (5 ) שאיבת האוויר בחלק מהמנדפים הכימיים במטא"ר ובמעבדות אינה מבוצעת באמצעות דופן אחורית כפולה, אלא מהחלק העליון של חלל המנדף. (6 ) במעבדת חקירת הצתות ובמעבדה בתחנת באר שבע התקינה המשטרה בחלל המעבדה, בצמוד למנדפים ולעמדות העבודה שבהם מבוצעות בדיקות תוך שימוש בחומרים מסוכנים, מטבחון המשמש את סגל המעבדה לשטיפת כלי אוכל ולחימום מזון. המשטרה מסרה בתגובתה על הליקויים האמורים כי מז"פ ערה להוראות תקן המעבדות, אולם בשל מגבלות הנוגעות ל פריסת המעבדות ב מבנה מטא"ר הותקנו מנדפים בהתאם לשטח המוקצה . לגבי מחלקי הזיהוי בבאר שבע ובאשקלון הנחתה המשטרה כי בעת שמשתמשים במנדף אין להפעיל את מפוח השאיבה. המשטרה הוסיפה כי לנוכח הערת הביקורת בעניין אחסנה במנדפים, מז"פ הנחתה את הגורמים הרלוונטיים לפעול לתיקון הליקויים, וכי חלק מהחומרים המאוחסנים במנדפים יועברו בשנת 2018 למחסן כימיקלים ייעודי. משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה כי עליה להבטיח את בטיחותם ובריאותם של השוטרים במז"פ גם נוכח מגבלות תשתית הקיימות. .אחסון חומרים במעבדות מז"פ .תקנת המעבדות קובעת כי החומרים המסוכנים שאינם בשימוש במעבדה באותו יום יאוחסנו בארון סגור ונעול, בתנאי אוורור טובים ובאופן שלא יגרום לתגובות כימיות בין הגורמים המסוכנים למיניהם; כי ארונות אחסון חומרים מתחת למנדפים יהיו מחוברים לתעלת השאיבה של המנדף; וכי עובדי המעבדה לא ישאירו במנדף ולא יאחסנו בו גורמים מסוכנים שאינם בשימוש מידי. כמו כן נקבע בתקנה כי המחזיק במעבדה יתקין סרגלי עצירה בכל המדפים שנועדו להצבת מכלים של גורמים מסוכנים; על המחזיק במעבדה לדאוג לאיסוף ולסילוק שוטף של פסולת הגורמים המסוכנים באופן שהם לא יגרמו מטרד או נזק לבריאות העובד; כמו כן, עליו להתקין על ארונות שבהם מאוחסנים חומרים 376 |דוח שנתי 68ג .כימיים מסוכנים שלטי אזהרה מתאימים וברורים המעידים על סוג הסיכון, כדוגמת "רעיל", "מחמצן", "מאכל" (משתך) ו"דליק". תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (מסירת מידע והדרכת עובדים), התשנ"ט - 1999 (להלן- תקנות הדרכת עובדים), קובעות כי המחזיק במקום העבודה יוודא שחומרים, ציוד ותהליכי עבודה מסוכנים במקום העבודה יהיו מסומנים בתווית או בשלט אזהרה מתאימים ומובנים, וכן יתקין שלטי הדרכה לשימוש בציוד מגן אישי. התנאים הכלליים להיתר רעלים מגדירים את הדרישה להחזיק חומרים מסוכנים בתוך מאצרות, למניעת שפך על הרצפה במקרה של תקלה. הביקורת העלתה ליקויים חמורים בכל הנוגע לקיום הוראות התקנות בדבר אופן הא חסון של החומרים במעבדה לפיתוח ט"א, במעבדה האנליטית ובמעבדת סימנים וחומרים. רק באחד הארונות שבמעבדות מז"פ ובמחלקי הזיהוי בתחנות המשטרה שנבדקו - ארון המוצב במעבדת חקירת הצתות - הותקנו שלטים מתאימים, ובכל שאר הארונות אחסון החומרים והשילוט הנדרש לא עלו בקנה אחד עם התקנות. .מחסני חומרים מסוכנים וגזים .על פי דרישות המשרד להגנת הסביבה, בכל מתקן, מבנה או עמדה המיועדים לאחסן חומרים מסוכנים יוצב שלט המפרט את שם המתקן, השם הכימי של הרעל או הפסולת המאוחסנים - באותיות עבריות או לועזיות, מספר או"ם37 (אם קיים), קבוצת סיכון 38 וקודפעולת חירום39. כמו כן במקומות אחסון חומרים דליקים וסביבתם יש להתקין שלטים האוסרים על עישון ושימוש במקורות אש והצתה בסביבת המחסן. נמצא כי במחסן מז"פ לחומרים הדליקים והמאכלים לא מותקנים שלטים בהתאם לחומרים המסוכנים המאוחסנים בו, וזאת שלא כנדרש. עוד נמצא שהשלטים בדבר האיסור לעשן ו להשתמש במקורות אש מותקן על המחסן בלבד, ולא הוצב גם בסביבת המחסן. עקב כך שוטרים בבניין מטא"ר מעשנים ליד מחסני החומרים הדליקים, באופן שעלול לגרום להצתה ו להתפשטות מהירה של אש בשל החומרים הדליקים במחסן. זאת ועוד, נמצא כי המחסן לאחסנת גלילי גז שנמצא בקרבת מחסני החומרים המסוכנים אינו משולט כנדרש בהתאם לתכולתו. בחלק מגלילי הגז נמצאו וסתים חלודים שמצב תחזוקתם גרוע. . .37 מספר בן ארבע ספרות לזיהוי חומר מסוכן או קבוצת חומרים מסוכנים, כפי שקבע ארגון האומות המאוחדות. 38 סיווג של רעל לפי תכונות סיכוןכפי שקבע ארגון האומות המאוחדות. 39 קוד המורכב מספרות ואותיות המפרט את הפעולות שיש לנקוט בעת אירוע חומרים מסוכנים. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |377 .המשטרה מסרה בתשובתה כי הליקויים בנושא השילוט יטופלו בהקדם. וכי היא מתכננת לבנות בשנה הקרובה במטא"ר מחסן כימיקלים ייעודי. .כלוב איסוף פסולת חומרים מסוכנים לפינוי .תקנות המעבדות קובעות כי על המחזיק במעבדה לדאוג לאיסוף ולסילוק שוטף של פסולת המכילה גורמים מסוכנים, באופן שלא יגרמו מטרד או נזק לבריאות העובד והציבור. בחצר הפנימית של מבנה המטא"ר בקרבת המעבדות התקינה מז"פ כלוב רשת מקורה, ובו היא מרכזת את פסולת החומרים המסוכנים ואריזות ריקות של חומרים מסוכנים המיועדים לפינוי. בביקורת נמצא כי אף שמכלי האחסון בכלוב עלו על גדותיהם, המשטרה המשיכה לפנות אל תוך הכלוב חומרים ואריזות באופן שהחומרים שהצטברו בו אוחסנ ו באורח מסוכן ולא יציב. עוד נמצא כי כאשר דלת הכלוב נעולה, עובדי המעבדות במז"פ משאירים פסולת מסוכנת ורעילה מחוץ לכלוב. המשטרה מסרה בתשובתה כי הוחלט להקים מתקן חדש בחצר מטא"ר , וכי בינתיים חודדו ההנחיות לעובדים בדבר האיסור להשאיר חומרים מחוץ לכלוב ולרוקן לעיתים קרובות יותר את הפסולת באמצעות החברה החיצונית האמונה על כך. .ציוד בטיחות במעבדות מז"פ .מערכת הספקת מימן למעבדה האנליטית: במעבדה מותקנים ציוד וגלאים שנועדו להתריע על היווצרותו של מצב מסוכן מהבחינה הבטיחותית. על פי התנאים הכלליים שקובע המשרד לאיכות הסביבה למתן היתר רעלים, אשר מתבססים על הוראות חוק חומרים מסוכנים, נדרש מקום העבודה לבחון את הצורך בהתקנת גלאים המתריעים על הימצאות רעל דליק או רעיל באוויר, להכין תכנית להתקנתם ו לכיולם הכוללת לוחות זמנים לטווח מרבי של שנה, ולהתקינם לפי התכנית או לפי דרישת הממונה . בהתאם לחוק חומרים מסוכנים, גז המימן הוא רעל דליק. לפי תקנות הדרכת עובדים , על המשטרה ל וודא שרכיבי מערכת הספקת המימן יהיו מסומנים בתווית או בשלט אזהרה מתאימים ומובנים. 378 |דוח שנתי 68ג . .מקלחת חירום .ומשטפי עיניים .שהוצבו במסדרונות .הסמוכים לכניסות .לשלוש מעבדות .במבנה המטא"ר אינם .מחוברים לרשת המים .של המבנה ולפיכך .אינם פעילים . 1. נמצא כי מערכת הספקת מימן למעבדה האנליטית במז"פ לאטופלה ולא כוילה במשך יותר משבע שנים, וזאת אף שכבר עברו יותר משש שנים ממועד הטיפול והכיול שנקבע לה (אוקטובר 2011 ). עוד נמצא כי תוויות הזיהוי על הצנרת המובילה את גז המימן נשחקו ואינן קריאות עוד. יוער כי לתקינות מערכת ההתרעה מפני דליפה נודעת חשיבות רבה, שכן גז המימן הוא גז דליק ביותר ונפיץ, חסר ריח וצבע . המשטרה מסרה בתשובתה כי היא החלה לטפל ב מערכת הספקת מימן למעבדה האנליטית. 2. ניטור גז מימן במעבד ת חקירת הצתות: במעבדה פועל מחולל מימן שנועד להזין בה ציוד בדיקה. בהתאם לכך הותקן במעבדה גלאי מימן, שנועד להתריע במקרה של דליפת מימן. לגלאי חובר רכיב שנועד לתת חיווי על פעילותו של הגלאי. את גלאי המימן והרכיבים הקשורים בו יש לבדוק ולכייל לפחות פעם בשנה. בביקורת נמצא כי רכיב החיווי לא פעל, ולא ניתן היה לדעת אם הגלאי תקין ויכול להתריע על דליפת גז המימן. עוד נמצא כי בדיקת תקינות המערכת האחרונה שעשתה מז"פ בוצעה בינואר 2015 . הטיפול והכיולהבאים היו אמורים להתבצע בינואר 2016 , אךבמועד הביקורת, שנה וחצי לאחר מכן, הם עדיין לא בוצעו. המשטרה מסרה בתשובתה כי רכיב החיווי נמסר לתיקון, וכי הצנרת תיבדק. .מקלחות חירום ומתקני שטיפת עיניים .תקנת המעבדות קובעת כי מחזיק מעבדה יתקין ויקיים במעבדה או מחוץ לה, במרחק שלא יעלה על עשרה מטרים מעמדות העבודה, מקלחת חירום ומשטפי עיניים. בביקורת נמצאו ליקויים חמורים בכל הקשור להתקנה ולתחזוקת מקלחות החירום ומתקני שטיפת העיניים. במסדרונות הסמוכים לכניסות למעבדה האנליטית, למעבדת פיתוח טביעות אצבע ולמעבדת חומרים וסימנים במבנה המטא"ר, הציבה מז"פ מקלחת חירום ומשטפי עיניים. נמצא כי מתקנים אלו אינם מחוברים לרשת המים של המבנה ולפיכך אינם פעילים. יתרה מזו, נמצא כי שלא לפי הוראת תקנת המעבדות, המרחק מחלק מעמדות העבו דה עם חומרים מסוכנים למקלחת החירום ולמשטפי העיניים במעבדות האמורות לעיל גדול מעשרה מטרים. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |379 . ,בביקורת שבוצעה במחלקי הזיהוי בתחנות המשטרה בבת ים, בחדרה בזבולון (קריות), בבאר שבע ובאשקלון נמצא כי שלא לפי הוראת תקנת המעבדות, אין במעבדות האמורות מקלחות חירום ומשטפי עיניים. זאת ועוד, ראש מדור הכוונה ופיקוח במז"פ מסר למשרד מבקר המדינה כי רק באחת ממעבדות מחלקי הזיהוי בכל מחוזות המשטרה - מעבדת מחלק הזיהוי במשטרת אשדוד - הותקנו מקלחת חירום ומשטף העיניים, וכי בשאר המעבדות אין מקלחות חירום ומשטפי עיניים כנדרש. בתשובתה מינואר 2018 מסרה המשטרה כי טרם הצליחה להדביק את הפיגור בהתקנת משטפי עיניים ומקלחות חירום במעבדותיה, ובייחוד במתקנים הישנים. מקלחות החירום ומשטפי העיניים שמטא"ר כבר התקין חוברו לרשת המים של המבנה, ונוסף על כך, כפתרון זמני, היא חילקה לכלל מחלקי הזיהוי בקבוקון ייעודי לשטיפת עיניים. .בטיחות וגיהות בבדיקות מז"פ לכלי רכב .מעבדת חומרים וסימנים במטא"ר וחוקרי זירה ביחידות המשטרה בודקים כלי רכב המעורבים בעבירות וחשודים כמזויפים, בין היתר כדי לאתר ולחשוף נתונים מזהים שהטביע היצרן על כלי הרכב (מספר מנוע, מספר שלדה וכו'). הבדיקה כוללת פירוק חלקי רכב, ושימוש בחומרים כימיים מסוכנים (כגון חומצה הידרופלואורית וחומצה חנקתית). חלק מהנתונים שהטביע היצרן על כלי הרכב נמצאים במקומות נסתרים בשלדה ובמנוע והגישה אליהם היא מתחת לכלי הרכב. לצורך ביצוע בדיקת כלי הרכב אפיינה מז"פ את האמצעים שיש להתקין בתא הבדיקה (להלן - המפרט) כדי שהבדיקה תתקיים בסביבה בטוחה, וכדי למנוע ולהפחית ככל האפשר את חשיפת השוטרים הבודקים את כלי הרכב לפגיעה ולגורמים מסכנים, וכן כדי לאפשר טיפול ראשוני בקרות תאונה. למשל, רצפת התא צריכה להיות מבטון מוחלק בציפוי אפוקסי נגד החלקה אשר עמיד בפני כימיקלים, המנוקז לכיוון תעלת פליטה; בתא יש להתקין מזגנים ומערכת אוורור שתספק שש החלפות אוויר צח בשעה; יש להתקין בתא מגבה הידראולי כדי לאפשר הרמת כלי הרכב, וכן מערכת תאורה מתכווננת. בביקורת נמצא כי המתחמים המשמשים לבדיקת כלי רכב של מחלק הזיהוי בתחנות בת ים, חדרה, זבולון, אשקלון ובאר שבע אינם תואמים את הגדרות המפרט וחסרים בהם אמצעים שנועדו לאפשר את הבדיקה בסביבה בטוחה , ולמנוע או להפחית את החשיפ ה לפגיעה ולגורמים מסכנים: המתחמים פתוחים ואינם ממוזגים, אין בהם תאורה מתאימה, לא הותקנו בהם מגבה הידראולי, כננת ומנוף חשמלי. 380 |דוח שנתי 68ג . .ממצאיו של פרק זה .משקפים תמונת מצב .חמורה שאפשר .ללמוד ממנה כי .המשטרה לא קיימה .את הוראות הדין בכל .הנוגע לבטיחות, .לגהות ולבריאות .תעסוקתית . ביחידות משטרה שבהן לא הוקצו מתחמים ייעודיים לבדיקת כלי הרכב, ובמקרים שבהם המשטרה החליטה שלא לשנע את כלי הרכב המעורבים בעבירה למתחמים האמורים, חוקרי הזירה עורכים את הבדיקה במגרשים פתוחים בתחנות משטרה ובחניונים של חברות פרטיות. נמצא כי במהלך הבדיקה במגרש פתוח, חוקר הזירה וכלי הרכב חשופים למפגעי מזג האוויר (שמש יוקדת, חום, גשם ורטיבות), באופן שעשוי לטשטש ראיות ולפגוע בבדיקה 40 .)(ואף פוגע ברווחתו של חוקר הזירה זחילה של חוקר הזירה במגרש פתוח, מתחת לרכב, כדי לחשוף את נתוני הזיהוי, יש בה כדי לסכנו שכן הוא עושה שימוש בחומצות מסוכנות העלולות לטפטף עליו, או להיפגע ממפגעים באדמת המגרש החשופה. בתשובתה מינואר 2018 מסרה המשטרה כי חוקרי הזירה הונחו שלא לבצע בדיקות ופעולות שיש בהן כדי לסכן את שלומם ואת ביטחונם האישי. המשטרה הוסיפה כי היא הכינה תכנית להקמת שני חדרי בידוק לכלי רכב בתחנת חדרה ובתחנת זבולון, כי היא תבחן כיצד לתכנן ולפרוס מתחמי עבודה חדשים למחלקי הזיהוי בבאר שבע ובאשקלון, ובכלל זה לבדיקות של כלי רכב. . .מערך הזיהוי הפלילי מפעיל במסגרת תפקידו שיטות מדעיות וטכנולוגיות הכרוכות בחשיפת השוטרים וסביבתם לגורמים מזיקים ולמפגעים. ממצאיו של פרק זה משקפים תמונת מצב חמורה, שאפשר ללמוד ממנה כי המשטרה לא קיימה את הוראות הדין בכל הנוגע לבטיחות, לגיהות ולבריאות תעסוקתית כנדרש - במטא"ר ובמחוזות המשטרה, ויש לראות זאת בחומרה. משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה כי עליה לפעול ללא דיחוי למניעת חשיפה של השוטרים במז"פ ובסביבתם לגורמי הסיכון או למצער להפחיתה משמעותית. על המשטרה, כגוף האחראי במדינה על אכיפת החוק, לקיים את הוראות הדין החלות עליה בתחומים חשובים אלו, ובראש ובראשונה להימנע מעיסוק ברעלים ללא היתר ושלא כדין, ולבצע סקר בטיחות מקיף בכל היחידות והמעבדות של מז"פ במחוזות. יש לבדוק במסגרתו של סקר זה גם נושאי בטיחות שלא נבחנו בביקורת הנוכחית של מבקר המדינה. על בסיס ממצאיו של סקר זה והוראות הדין ייקבע כיצד יתוקנו הליקויים בתחום זה בכלל יחידות מערך הזיהוי הפלילי הרלוונטיות במטא"ר ובמחוזות המשטרה. . .40 מאחר שלעתים בד בבד עם בדיקת זיוף כלי הרכב, חוקר הזירה אף חושף מוצגים - דגימות DNA .ומעתקי ט"א שהשאירו העבריינים ברכב המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |381 .סיכום .מערך הזיהוי הפלילי הוא הגוף העיקרי, ובתחומים אחדים אף היחידי, העוסק בישראל בזיהוי פלילי באמצעות דיגום ושיטות בדיקה מדעיות וטכנולוגיות. בשנים האחרונות קיימת מגמת גידול במספר המוצגים שיחידות החקירה במשטרה מפנות לבדיקת מז"פ. הראיות שמציגה מז"פ לביסוס כתבי האי שום המוגשים לבתי המשפט מהוות נדבך מרכזי בהכרעות שיפוטיות במשפט הפלילי. מערכי הבדיקה העיקריים שמפעילה מז"פ - דנ"א, ט"א ובדיקת הסמים והחומרים המסוכנים - אינם נותנים מענה מהיר ומספק לצורכי החקירה המשטרתיים. אף שהמענה הטכנולוגי קיים במעבדות - מוצגים, דגימות דנ"א וטביעות אצבע שנאספו בזירות עבירה למיניהן זוכים לטיפול במעבדות זמן ממושך לאחר שהגיעו אליהן, דבר הפוגע במאמצי החקירה ובסיכויים לגילוי העבריינים. על המשטרה לתת מענה למצב זה כדי שהטיפול במוצגים יהיה מיטבי. התמודדות עם חלק מהליקויים המועלים בדוח מחייבת עבודת מטה רחבה של פיקוד המשטרה, והטמעת שיטות עבודה מוסמכות, סדורות ומבוקרות לכל אורך שרשרת המוצג - מזירת העבירה ועד סיום הטיפול בו במעבדות מז"פ. תיקון ליקויים בתחום זה יגביר את האפקטיביות והמקצועיות של מז"פ בטיפול החקירתי הפורנזי ובהבאת ראיות לבתי המשפט. ממצאי הביקורת עולה כי המשטרה אינה מקיימת את כל הוראות הדין הנוגעות לבטיחות, לגיהות ולבריאות תעסוקתית אף שמערך הזיהוי הפלילי משתמש ברעלים ובחומרים מסוכנים ודליקים, דבר העלול לסכן את השוטרים במעבדות. על המשטרה למלא את חובתה למנוע חשיפת שוטרים במעבדות מז"פ במ טא"ר וביתר יחידות המשטרה לגורמי סיכון הכרוכים בעבודתם, או למצער להפחית במידה ניכרת. המשטרה מחויבת בהקפדה על קיום הוראות הדין הן בהיותה גוף אכיפה מרכזי והן לנוכח אחריותה לבטיחותם ולבריאותם של שוטריה.

תקציר:
 המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל .מערך הזיהוי הפלילי במשטרת ישראל . המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |315 .תקציר .רקע כללי .מערך הזיהוי הפלילי מורכב מיחידות מקצועיות וייחוד יות שתפקידן לאתר ולבחון מוצגים מזירות עבירה באמצעות שיטות מדעיות וטכנולוגיות, ולקבוע אם בכוחם לשמש ראיות כנגד החשודים, או לחלופין לנקות את החשודים מהחשדות נגדם. הראיות המושגות באמצעות שיטה מדעית מהוות נדבך מרכזי בביסוס תיקי חקירה משטרתיים וכתבי אישום המוגשים לבתי המשפט בהכרעות שיפוטיות במשפט הפלילי. הזיהוי הפלילי מושתת על שני מערכים עיקריים: (1 ) חטיבת הזיהוי הפלילי (להלן - חטיבת מז"פ או מז"פ) באגף חקירות ומודיעין (להלן - אח"ם) במטה הארצי (להלן - מטא"ר). במז"פ פועלות 11 מעבדות המתמחות במגוון רחב של תחומים (להלן - מעבדות מטא"ר) ו-6 ניידות מומחי זיהוי (להלן - מעבדות ניידות); (2 )כ-250 קציני זיהוי וחוקרי זירה המוצבים ביחידות המשטרה בפריסה ארצית, המפעילים 41 מעבדות שטח (להלן - מז"פ שטח וחוקרי הזירה, בהתאמה ). מז"פ אחראי ת מקצועית על מז"פ שטח. . .פעולות הביקורת .בחודשים מרץ עד אוקטובר 2017 עשהמשרד מבקר המדינה ביקורת על מערך הזיהוי הפלילי במשטרה, ובדיקתו התמקדה בין היתר בנושאים האלה: ההסמכה של שיטות הבדיקה המופעלות במערך, היבטים בפעולות המעבדות - לרבות אופן תפעולן ו מידת י עילותן, בטיחות וגיהות במעבדות ו הבריאות התעסוקתית של עובדיהן . הבדיקה נעשתה במשטרה - באח"ם, במז"פ, באגף תמיכה לוגיסטית , באגף תכנון וארגון ובמחוזות המשטרה - תל-אביב, חוף, מרכז ודרום . בדיקות השלמה נעשו ברשות הלאומית להסמכת מעבדות (להלן - הרשות) וברשות הארצית לכבאות והצלה (להלן - כב"ה). . .הליקויים העיקריים .הסמכת מערך הזיהוי הפלילי במשטרה .כדי לחזק את מעמדן של שיטות הבדיקה במעבדות ולחזק את מהימנות חוות הדעת שמציגים מומחי מז"פ בבתי המשפט. התחילה מז"פ בשנת 2006 תהליך של קבלת הסמכה מאת הרשות לשיטות המיושמות במעבדותיה בהתאם 316 |דוח שנתי 68ג .לתקן בין -לאומי. במועד סיכום הביקורת באוקטובר 2017 , כעבוריותר מעשור, נמצא כי הוסמכו רק כמחצית מהשיטות שמפעילה מז"פ במעבדותיה במטא"ר. עוד נמצא כי כל התהליכים ושיטות הטיפול במוצגים שנוקטים חוקרי הזירה ומומחי המעבדות הניידות, וכן כלל השלבים בתהליך שרשרת המוצג שאינם מתבצעים במעבדות מז"פ במטה הארצי, אינם מוסמכים ואינם נתונים לפיקוח של הרשות. . .היבטים בפעילות המעבדות .מעבדת דנ"א וביולוגיה (להלן - מעבדת דנ"א): במעבדה הצטבר עומס של מאות תיקים - כשליש מכמות התיקים השנתית המטופלת במעבדה, הדבר גרם לפיגור תמידי שסגל המעבדה לא היה מסוגל לטפל בו. המשטרה הגבילה את סוגי העבירות שבגינ ן יחידות החקירה מורשות לשלוח מוצגים למעבדה ואת סוגי המוצגים בתיקי החקירה , אך גם לאחר יישום ההגבלות האמורות המשטרה מתקשה לבצע את הבדיקות ללא עיכובים ניכרים ודחיית הטיפול במאות תיקי מוצגים. באשר לפשיעת רכוש, מז"פ הורתה לקבל לבדיקה מזירות הפשע רק מוצגים שבהם היה ליחידה החוקרת עניין מיוחד ובהתאם לקיבולת המעבדה . כתוצאה מכך רק חלק מכלל המוצגים והדגימות שנלקחו מזירות הפשע נשלח לבדיקת המעבדה. .מעבדת מאגר דנ"א: במשטרה אין פקודה או נוהל המסדירים את אופן הטיפול בדגימות דנ"א שניטלו מחשודים, מרגע נטילתן ועד הגעתן למעבדת מאגר הדנ"א. נמצא כי אלפי דגימות לא נקלטו במאגר עקב שגיאות וחוסר בנתונים. בסוף יולי 2017 המעבדה לא הפיקהפרופיל דנ"א מכ - 16,500 (73% ) מהדגימות ש התקבלו במעבדה באותה שנה. ליקויים אלו מלמדים על כשל מקצועי המחייב פעולת תיקון והסדרה. .טיפול מז"פ שטח במוצגי דנ"א : חוקרי הזירה אינם מ יישמים את כל דרכי המניעה לזיהום מוצגי דנ"א, ולא תמיד ממלאים א ת כל ההוראות ב דבר שימוש בציוד מיגון אישי. במצב דברים זה מתעורר חשש לזי הום מוצגי הדנ"א המטופלים במעבדות השטח. .הטבעת טביעות אצבע: המשטרה התקינה ביחידותיה עשרות עמדות אלקטרו-אופטיות שנועדו לצילום ו להטבע ה של טביעות אצבע (להלן - ט"א). למרות זאת נמצא כי בחלק מהיחידות השוטרים עדיין מטביעים ט"א של חשודים על טופסי נייר באמצעות דיו. עיכוב ניכר שנמצא בסריקת טופסי נייר למאגר ט"א עלול לפגוע במקרים מסוימים בסיכוי לגלות התאמה בין ט"א שנלקחה מחשוד לט"א מזירות עבירה שטרם פוענחו, ולגבש כתבי אישום כנגד חשודים אלו. .מעבדת השוואת ט"א : מעתקי ט"א מזירות עבירה מועברים למעבדה לצורך השוואתם לט"א במאגר החשודים המשטרתי. נמצא כי עקב עומס במעבדה זמן ההמתנה הממוצע להשלמת תהליך ההשוואה היה ממושך . במועד הביקורת המתינו במעבדה כ- 700 תיקים לכתיבת חוות דעת מומחה שנועדה המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |317 .לשמש להגשת כתבי אישום. מדובר ב כ-64% מכלל חוות הדעת שמומחי המעבדה כותבים בשנה. .המעבדה האנליטית: במעבדה זו האחראית לזיהוי מוצגים החשודים כסמים או כתחליפי סמים, במעבדה יש עומס זה כמה שנים והיא אינה יכולה לטפל בכל תיקי המוצגים המועברי ם אליה. המשטרה רכשה בדצמבר 2016 שני מכשירי מדידה שנועדו לשימוש במעבדה האנליטית. במועד הביקורת באוגוסט 2017, אחד המכשירי ם (שעלותו כ- 250,000 ש"ח) טרם הוצא מאריזתו . מכשיר הבדיקה השני (שעלות רכישתו הסתכמה ב כ- 580,000 )ש"חלא סופק למשטרה . שלא בהתאם להוראת החשב הכללי (תכ"ם)1 שילמה המשטרה את מלוא התמורה בעדו בלי שקיבלה ערבות, ובסכום של יותר מ-25% .מערך ההזמנה . .בטיחות, גיהות ובריאות תעסוקתית .במועד הביקורת לא היה במז"פ ממונה בטיחות. כתוצאה מכך נפגעו הפיקוח והבקרה על קיום הוראות הדין בתחום הבטיחות, הג יהות והבריאות התעסוקתית כנדרש. המשטרה לא הכינה תכנית לניהול הבטיחות והבריאות התעסוקתית במעבדות המטא"ר ובמעבדות מחלקי הזיהוי במחוזות המשטרה. תכנית הבטיחות נועדה להבטיח את איתור גורמי הסיכון במערך הזיהוי הפלילי ונקיטת אמצעים מתאימים להתמודדות ע מם, כך שתימנע פגיעה בשוטרים ובאזרחים השוהים בתחנות המשטרה ובמשרדיה. כבר במרץ 2009 הודיעה מחלקת שירותי כבאות והצלה בעיריית ירושלים2 כי היא מתנגדת להפעלת מעבדות מטא"ר עד שהמשטרה תכין תכנית בטיחות אש שתקבל את אישור המחלקה, והמשטרה תבצע את הוראותיה. עד מועד סיכום הביקורת באוקטובר 2017 המשטרה לא הכינה תכנית בטיחות כאמור, ולא הסדירה את הטיפול בסיכונים הקיימים במבנה מטא"ר ובמעבדות מז"פ. מז"פ עוסקת במעבדותיה ברעלים, ללא היתר רעלים הנדרש על פי דין. כמו כן המשטרה לא קיימה את חובתה לערוך במ ערך הזיהוי הפלילי בדיקות סביבתיות-תעסוקתיות. נמצאו ליקויים בעמידת המשטרה בדרישות תקנות הבטיחות בעבודה (בטיחות וגיהות תעסוקתית בעבודה עם גורמים מסוכנים במעבדות רפואי ות, כימיות וביולוגיות), התשס"א -2001 (להלן- תקנות המעבדות), במעבדות מז"פ . .1 תקנון כספים ומשק - הוראות מינהל שקובע אגף החשב הכללי במשרד האוצר. ההוראות כוללות הנחיות אופרטיביות, מקצועיות ועדכניות המחייבות את משרדי הממשלה. 2 עדהקמת הרשות הארצית לכבאות והצלה בפברואר 2013, פעל מערך הכבאות וההצלה בעיריית ירושלים. 318 |דוח שנתי 68ג .במטא"ר ובמחוזות המשטרה. נמצא כי: במעבדות מז"פ מותקנים מנדפים כימיים3 שלא על פי ההוראות שנקבעו בעניין זה; ישנם ליקויים חמורים בכל הנוגע לקיום הוראות תקנות המעבדות בדבר אופן האחסון של ה חומרים במעבדות מז"פ במטה הארצי; מערכת הספקת מימן במז"פ לא טופלה ולא כוילה במשך יותר משבע שנים; במתחמים המשמשים לבדיקת כלי רכב על ידי חוקרי זירה חסרים אמצעים היוצרים סביבת בדיקה בטוחה. . .ההמלצות העיקריות .על המשטרה לפעול לכך שהרשות תסמיך את כל שיטות הבדיקה המיושמות לאורך שרשרת המוצג החל בשלב בדיקת זירת העבירה וכלה בשלב הבדיקות במעבדות מטא"ר. על המשטרה לבחון חלופות שונות כדי לשפר את יכולות הטיפול והבדיקה של מעבד ת דנ"א ולספק פתרון מקיף שיאפשר למלא את צורכי יחידות החקירה. על פעולות המשטרה בתחום זה להוביל להדבקת הפיגור המשמעותי שהצטבר בטיפול בתיקי המוצגים, וכן עליה לפעול לכך שגם בטווח הארוך הטיפול בתיקים לא יחרוג מלוח זמנים המתאים לצורכי החקירות. בתוך כך על המשטרה לבחון מחדש את אופן טיפול מעבדת דנ"א במוצגי פריצות ועבירות רכוש. כדי להבטיח טיפול מיטבי בדגימות דנ"א שניטלו מחשודים, על המשטרה להסדיר בנוהל את כל היבטי הטיפול בהן. על המשטרה לוודא שיחידות החקירה יזינו את הדגימות שה ן נוטלות מהחשודים בכל הנתונים הנדרשים להכנסתן למאגר. על המשטרה להמשיך ולצמצם את הפערים בהפקת פרופילי דנ"א, ולפעול כדי שבשגרה כל הדגימות במעבדה יעברו את שלב ההפקה וההשוואה מיד לאחר קליטתן. על המשטרה לדאוג לתנאים פיזיים נאותים ב מז"פ שטח כדי להפחית את הסכנה לזיהום המוצגים (ואף לצורך רווחת השוטרים) . על פיקוד מז"פ להמשיך לקיים תהליך בקרה עיתי שמטרתו להבטיח את קיום ההנחיות למניעת זיהום מוצגי דנ"א בכל שרשרת המוצג - מזירת העבירה ועד הגעתם למעבדת דנ"א במטא"ר. על המשטרה לסכם את בחינת דרכי ההתייעלות הנחוצים במעבדת השוואת ט"א, ולנקוט את הפעולות הדרושות על מנת שהמעבדה תיתן מענה מהיר לתהליך הבדיקה והשוואה של מעתקי ט"א, ולכתיבת חוות דעת מומחה . על המשטרה לבחון את השפעת הפעולות שהיא נוקטת לייעול הטיפול בתיקי המוצגים הקשורים לחקירת עבירות סמים וחומרים מסוכנים על יכולתה של המעבדה האנליטית לטפל בכל התיקים המגיעים אליה בלוח זמנים המתאים לצורכי החקירות. . .3 ארון בדיקות השואב את אדי החומרים הכימיים אל מחוץ לחלל המעבדה. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |319 . על הגורמים במז"פ, באח"ם ובחשבות המשטרה להקפיד על ביצוע הוראות החשב הכללי בעניין ניהול מלאי הטובין והתשלום בגינו. על המשטרה לקיים לאלתר את הוראות הדין בדבר בטיחות, גיהות ובריאות תעסוקתית הנדרשת במערך הזיהוי הפלילי - במטא"ר ובמחוזות המשטרה; עליה לוודא שפועלי ם במסגרתה ממוני בטיחות מוסמכים, ל פעול להכנת תכנית בטיחות כוללת , ל הכין תכניות כיבוי אש באישור הרשות הארצית לכבאות והצלה, ולהסדיר את יישומן. על כב"ה לוודא כי המשטרה מבצעת את הפעולות הנדרשות ועומדת בהוראות הדין בכל הקשור להבטחת בטיחות אש והצלה במבנה המטא"ר ובמעבדות מז"פ. על המשטרה לנקוט בפעולות הדרושות כדי שניתן יהיה לחדש בהקדם את היתר הרעלים ולפעול לפיו. על המשטרה לפעול בהתאם להוראת תקנ ות המעבדות באשר ל אמצעי הבטיחות והגיהות התעסוקתיים במעבד ות מערך הזיהוי הפלילי , לוודא כי המנדפים במעבדות עומדים בדרישות, כי החומרים והרעלים מאוחסנים כנדרש, וכי ציוד הבטיחות ומתקני הבטיחות במעבדות תקינים ומתוחזקים. . .סיכום .מערך הזיהוי הפלילי הוא הגוף העיקרי, ובתחומים אחדים אף היחידי, העוסק בישראל בזיהוי פלילי באמצעות דיגום ושיטות בדיקה מדעיות וטכנולוגיות. בשנים האחרונות קיימת מגמת גידול במספר המוצגים שיחידות החקירה במשטרה מפנות לבדיקת מז"פ. הראיות שמציגה מז"פ לביסוס כתבי האישום המוגשים לבתי המשפט מהוות נדבך מרכזי בהכרעות השיפוטיות במשפט הפלילי. מערכי הבדיקה העיקריים שמפעילה מז"פ - דנ"א, ט"א ובדיקת הסמים והחומרים המסוכנים - אינם נותנים מענה מהיר ומספק לצורכי החקירה המשטרתיים. אף שהמענה הטכנולוגי קיים במעבדות - מוצגים, דגימות דנ"א וטביעות אצבע שנאספו בזירות עבירה למיניהן זוכים לטיפול במעבדות זמן ממושך לאחר שהגיעו אליהן, דבר הפוגע במאמצי החקירה ובסיכויים לגילוי העבריינים. על המשטרה לתת מענה למצב זה כדי שהטיפול במוצגים יהיה מיטבי. התמודדות עם חלק מהליקויים המועלים בדוח מחייבת עבודת מטה רחבה של פיקוד המשטרה, והטמעת שיטות עבודה מוסמכות, סדורות ומבוקרות לכל אורך שרשרת המוצג - מזירת העבירה ועד סיום הטיפול בו במעבדות מז"פ. תיקון ליקויים בתחום זה יגביר את האפקטיביות והמקצועיות של מז"פ בטיפול החקירתי הפורנזי ובהבאת ראיות לבתי המשפט. 320 |דוח שנתי 68ג .ממצאי הביקורת עולה כי המשטרה אינה מקיימת את כל הוראות הדין הנוגעות לבטיחות, לגיהות ולבריאות תעסוקתית אף שמערך הזיהוי הפלילי משתמש ברעלים ובחומרים מסוכנים ודליקי ם, דבר העלול לסכן את השוטרים במעבדות. על המשטרה למלא את חובתה למנוע חשיפת שוטרים במעבדות מז"פ במטא"ר וביתר יחידות המשטרה לגורמי סיכון הכרוכים בעבודתם, או למצער להפחית במידה ניכרת. המשטרה מחויבת בהקפדה על קיום הוראות הדין הן בהיותה גוף אכיפה מרכזי והן לנוכח אחריותה לבטיחותם ולבריאותם של שוטריה. המשרד לביטחון הפנים - משטרת ישראל |321 . .תפקיד מערך הזיהוי .הפלילי לבחון .באמצעות שיטות .מדעיות וטכנולוגיות .ממצאים ומוצגים .מזירות עבירה ולקבוע .אם בכוחם לשמש .ראיות לביצוע העבירה .על ידי החשודים .