משרד הבריאות/מתן שירותי הבריאות לתלמיד ועבודת המטה בדבר העברתם לביצוע בידי גוף חיצוני - משרד הבריאות

 ♦ . .מבוא .שירותי הבריאות לתלמיד מיועדים לכמיליון תלמידים בכיתות א' עד ט' בכ- 3,500 בתי ספר, והם כוללים בין היתר חיסונים13 ובדיקות רפואיות 14 . ההוראות של שירותי בריאות הציבור של משרד הבריאות (להלן - המשרד), אשר מעודכנות מפעם לפעם, מפרטות אילו חיסונים יינתנו לתלמידים כהמשך לתכנית החיסונים הניתנים בתחנות טיפות חלב ובאיזו כיתה יינתן כל חיסון; וכן אילו בדיקות רפואיות לגילוי מוקדם של בעיות בריאות וסטיות מטווח הנורמה יי עשו לתלמידים ובאיזו כיתה. כמו כן כוללים שירותי הבריאות לתלמיד את הפעולות שהמשרד אמור לבצע בתחומי הבריאות ואת השירותים הרפואיים שהוא אמור לתת, וגם אלה פורטו בהוראות, כדלהלן: "חינוך לבריאות בנושאים נבחרים לתלמידים בכל הכיתות; ייעוץ לתלמידים, למורים ולהורים ב נושאי בריאות ומניעת התנהגויות מסכנות בריאות; ייזום והכנת תכניות קידום בריאות תוך שיתוף גורמים בבית הספר ובקהילה; ייעוץ להנהלת המוסד החינוכי בנושא עזרה ראשונה ... פיקוח וייעוץ בנושאי תברואה וסביבה בטוחה במוסד החינוכי"15.; וכן מתן שירותי עזרה ראשונה לתלמידים 1. במשך כמה שנים, עד שנת 1997 , קיבלו תלמידי ישראל את שירותי הבריאות לתלמיד על ידי ספקים פרטיים שנשכרו בידי הרשויות המקומיות, ואת מקצתם גם על ידי המשרד16 . ביולי 1997 תוקן חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), ונקבע כי השירותים יינתנו בידי המשרד . עקב כך, מ - 1997 עד אפריל 2007 נתנו את שירותי הבריאות בבתי הספר אחיות ורופאים, מרביתם .__________________ .13 החיסון נועד להגנה מפני מחלות מידבקות העלולות לגרום סבל רב ולעתים אף סכנת חיים. אלה החיסונים שניתנו בשנת הלימודים תשס"ח: (א) MMR - חיסון משולש הכולל שילוב של חיסונים נגד חזרת, אדמת וחצבת (מחלות הנגרמות מנגיף); (ב) .dTap -ipv - שילוב של חיסונים נגד אסכרה (דיפטריה), פלצת (טטנוס), שעלת ושיתוק ילדים (פוליו). אסכרה - חיידק שפוגע באיברים שונים, ובהם הלב, מערכת העצבים ומערכת הנשימה. פלצת - חיידק שעלול לחדור לגוף בעת פציעה. שעלת - חיידק שגורם שיעול טורדני ועלול לגרום דלקת ריאות; (ג) Td - .שילוב של אסכרה ופלצת 14 בדיקות רופא ובדיקות סינון- בדיקות שמיעה, בדיקות ראייה ובדיקות גדילה (בדיקת המשקל והגובה על פי הגיל). בדיקות הסינון נועדו לאתר מוקדם ככל הניתן בעיות בריאות אשר עלולות להשפיע על השתלבות התלמיד בבית הספר ועל רמת הישגיו. אם בבדיקות אלה מועלה חשש לבעיה רפואית, יש ליידע את ההורים ולהפנות את הילדים להמשך הבירור בקופות החולים. 15 המקור- נוהל מתן שירותי בריאות התלמיד בשנת הלימודים תשס"ז שהוציאו שירותי בריאות הציבור שבמשרד באוגוסט 2006 . הנוהל החליף נוהל קודם ממרס 2003. 16 :המקור "שירותי הבריאות לתלמיד בישראל - עבר ללא עתיד או עתיד ללא עבר?" אלכס לבנטל, יונה אמיתי, הרפואה, כרך 147 ', חוב11 (נובמבר 2008.) 350 דוח שנתי60א .עובדי העמותה "האגודה למען שירותי בריאות הציבור" (להלן - האגודה)17 , שעבדו בלשכות הבריאות המחוזיות של המשרד18 על פי הסכם בין האגודה כ"קבלן כוח אדם" לבין המשרד19; המשרד הוא שנשא באחריות לאספקת השירותים. בשנת 2006 החליט משרד האוצר להעביר את שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני, ושיטת ההתקשרות של המשרד עם האגודה שונתה מ"אספקת כוח אדם" ל"אספקת שירותים" 20 . מאפריל 2007 האגודה מספקת למשרד את שירותי הבריאות לתלמיד כ"קבלן שירותים". הסכם שחתם המשרד עם האגודה 21 קבע כי ההתקשרות תהיה לשלוש שנים, ובכל שנה תקבל האגודה תמורת השירות 64 מיליון ש"ח. רכז בריאות באגף התקציבים במשרד האוצר מסר לנציגי משרד מבקר המדינה באוגוסט 2008 כי על פי חישובים שעשה, העברת השירותים לגוף חיצוני אמורה לחסוך למדינה 7 מיליון ש"ח בשנה. כמו מרבית ההתקשרויות עם האגודה, גם התקשרות זו נעשתה בפטור ממכרז22. 2. ,שירותי הבריאות לתלמיד הם חלק מהרפואה המונעת. לדעת אנשי המקצוע ההשקעה ברפואה מונעת כדאית מאוד מבחינה כלכלית, בין היתר מכיוון שעלות הטיפול המונע מזערית לעומת עלות הטי פול באדם החולה. צמצום שירותי הבריאות לתלמיד יביא להגדלת ההוצאות על בריאותם של תלמידים אלה בטווח הארוך. תלמידי בתי הספר הם בגיל קריטי מבחינת ההתפתחות הגופנית, הקוגניטיבית והחברתית. ה ם חשופים למחלות זיהומיות, להפרעות בתזונה, להתפתחות מצוקות אישיות ו להתנהגויות סיכוניות. לדעת אנשי מקצוע, בית הספר הוא מסגרת מתאימה מאוד לביצוע פעילויות של רפואה מונעת בקרב התלמידים. בקלות יחסית אפשר לקדם את בריאות הילדים בסביבת הלמידה באמצעות ביצוע פעולות מנע מפני מחלות ואיתור ליקויי בריאות מוקדם ככל שניתן. בסביבת הלמידה אפשר גם לאמוד צורכי בריאות של תלמידים ולהדריך אותם לקבל אחריות לבריאותם. ביצוע פעילויות של רפואה מונעת בבית הספר תורם למשק ולכלכלה גם משום שהוא מפחית את איבוד זמן העבודה של ההורים, מאחר שנמנע מהם הצורך להיטלטל לבדיקות או לטיפול במקומות כמו קופת חולים. לא מן הנמנע שהורים יוותרו על פעילויות בריאות חשובות שאינן נעשות בבית הספר. .__________________ .17 האגודה הוקמה ב - 1972 כאגודהעות'מנית וכעבור כעשר שנים, ב - 1983 , נרשמה כעמותה. במשך השנים היא נוהלה בידי בכירים בהנהלת משרד הבריאות. האגודה הוקמה כדי לשמש כלי עזר לביצוע פעולותיו של המשרד, אשר ראה בה את "זרועו הארוכה" לביצוע פעולות שונות בתחום הבריאות. ראו גם מבקר המדינה, דוח שנתי 59ב ( 2009 '), בפרק "ההתקשרויות עם האגודה למען שירותי בריאות הציבור", עמ 467. 18 .למשרד שבע לשכות בריאות מחוזיות בפריסה ארצית 19 כמו שהיה נהוג בהתקשרויות של המשרד עם האגודה. בעת פעילות האגודה כ"קבלן כוח אדם" היא סיפקה למשרד עובדים, שהמשרד היה מעוניין בשירותיהם והמשרד הוא שהפעיל את העובדים והדריכם. 20 בעת פעילות האגודה כ"קבלן שירותים" היא סיפקה למשרד את מכלול השירותים שסוכם עליהם, והיא שהייתה אחראית להפעלת העובדים ולהדרכתם. 21 ההסכם אינו נושא תאריך של חתימתו אך לפי מסמכי המשרד, הוא נחתם ככל הנראה ב- 1.3.07. 22 בעניין פטורים ממכרז שניתנו לאורך שנים להתקשרויות עם האגודה ראו גם מבקר המדינה, דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "ההתקשרויות עם האגודה למען שירותי בריאות הציבור", עמ' 467. משרד הבריאות 351 .3. " ביטול התפקיד "אחות בית ספר : לדברי ראש שירותי בריאות הציבור במשרד, ד"ר איתמר גרוטו 23 , אחות בית ספר היא "אחות קבועה אשר מבצעת את רוב הפעילויות בבית הספר, פוגשת את התלמידים יותר מפעם אחת, חברה בצוות ומשתתפת בישיבות הורים ומורים". בפועל, לאחר העברת השירותים ב- 2007 לאגודה, למעט נוכחות של אחיות האגודה (אחיות שונות בכל פעם) בעת ביצוע החיסונים והבדיקות הרפואיות, אין עוד נוכחות אחות בבית הספר. בדיון שהתקיים בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת24 במרס 2008 הסבירה גב' מירה חונוביץ, המפקחת הארצית על בריאות הציבור במשרד הבריאות, את החשיבות שבהימצאות אחות בבית הספר: "שירותי בריאות לתלמיד זה לא רק חיסונים... כאשר יש נוכחות של אחות בבית ספר ילדים באים לחדר אחות, ושם מתגלים כל מיני תחלואים שלא היו מתג לים אילולא היתה נוכחת אחות. בשנה מסוימת היו 265,000 בדיקות[ פניות של תלמידים, שלא לצורך בדיקות סינון או חיסונים. ילדים מצאו אוזן קשבת...". ]רפואיות שונות בחודשים מרס-אוגוסט 2008 בדק משרד מבקר המדינה את ההיערכות להעברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני (להלן - העברת השירותים לגוף חיצוני) ואת ביצוע ההעברה. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות ובמשרד האוצר. בירורים נעשו במשרד החינוך ובמגן דוד אדום (להלן - מד"א). ההחלטה העקרונית של המשרד לקנות את שירותי הבריאות לתלמיד מגורם חיצוני ולא לספקם בעצמו - עומדת ותלו יה לפני בג"ץ בעתירה שהגישו ההסתדרות הרפואית בישראל וארגון רופאי המדינה 25 , ולכן משרד מבקר המדינה אינו עוסק בה. הביקורת מתמקדת בתהליך קבלת ההחלטות ובהיערכות של משרד הבריאות, של משרד האוצר ושל משרד החינוך לאספקת השירותים בידי גורם חיצוני, ובליקויים שהעלה משרד הבריאות בדוח מסכם שערך על מתן השירותים בידי האגודה בשנת הלימודים תשס"ח ( 2008- 2007)26 . לאחר סיום הביקורת ובעקבות הביקורת, פרסם המשרד מכרז למתן שירותי בריאות לתלמיד. במכרז יושמו המלצות משרד מבקר המדינה בדבר הצורך לעשות מכרזים אזוריים27. המועד האחרון להגשת ההצעות למכרז נקבע ל- 24.9.09 . עוד נקבע שאספקת השירותים תתחיל בינואר 2010 , וההתקשרות הראשונה תימשך עד אוגוסט 2013. .__________________ .23 במכתבו מאוקטובר 2008 .למשרד מבקר המדינה 24 הדיון התקיים ב- 25.3.08 ( בעניין הצעה לתיקון החוקראו בהמשך). 25 בג"ץ 1083/07 , ההסתדרות הרפואית בישראל וארגון רופאי המדינה נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות. 26 הדוח הוגש לבג"ץ במסגרת הודעה משלימה שהגישה המדינה באוקטובר 2008. 27 ראו גם מבקר המדינה, דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "ההתקשרויות עם האגודה למען שירותי בריאות הציבור", בנושא "תנאי סף וחלוקת השוק בין ספקים" עמ' 478. 352 דוח שנתי60א .תמונת המצב ערב העברת השירותים לגוף חיצוני .ירידה מתמשכת בהקצאת משאבים ובאיכות השירותים .להפעלה ראויה של שירותי הבריאות לתלמיד יש צורך בהקצאה כספית הולמת, בין היתר כדי שלא יועסקו עובדים ברמה מקצועית נמוכה; כדי שיישמר היקף כוח אדם ראוי ביחס למספר התלמידים, כדי שהיקף השירותים ותדירותם יהיו בהתאם לדרוש, כדי שנותן השירות לא יתמקד רק בפעילויות לפי משימות ותהיה לו ראייה כוללת של הטיפול באוכלוסיית התלמ ידים; כדי שלא יהיה כרסום בסטנדר דים מקצועיים; וכדי שיתקיים מעקב מלא אחר תלמידים שנמצא כי הם סובלים מבעיות בריאות. .1. בשל החשיבות של מתן השירותים לתלמידים בבתי הספר היה אפשר להניח כי המשרד יפעל לשפר את איכותם, אולם הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בתקופה שהשירותים ניתנו בידי המשרד (עד אפריל 2007 ) העלתה שהיה צמצום מתמשך בהקצאת משאבים לתחום במשך שנים. על רקע הצמצום המתמשך בהקצאת המשאבים טען המשרד כי השירות הניתן לתלמידים אינו מספק. טענה זו וההערכה כי במתן השירותים בידי גוף חיצוני ייחסכו כספים היו העילות העיקריות לפעולת משרד האוצר להעברת השירותים לגוף חיצוני. לדוגמה: מנתוני משרד הבריאות28 עלה שבשנת 2001 הוקצו כ-79 מיליון ש"ח, ובשנת 2006 - רק כ-60 מיליון ש"ח, אף שמספר התלמידים גדל בשיעור של כ-10% . התקציב המוקטן גרם לצמצום תקן האחיות והרופאים ולצמצום הפעילויות שהיה נהוג לבצע בבית הספר (ראו גם בהמשך). במסמך סיכום פעילות של שירותי בריאות הציב ור במשרד מיוני 2006 נכתב כי הנוכחות המועטה של האחות בבית הספר הביאה לכרסום בתפקידה כגורם בריאות מרכזי ולפגיעה בתפקידים חשובים שלה כמו ביקורי בית אצל ילדים עם בעיות בריאות, תיאום בין גורמי טיפול, ייעוץ ושותפות בפעילויות בית הספר והקהילה בנושא קידום בריאות ופעילות ייחודית עם קבוצות בסיכון על רקע חברתי, כלכלי וסביבתי. 2. נושא הקיצוצים בתקציב הבריאות לתלמיד נדון בכמה פורומים. במכתבו של פרופ' אבי ישראלי, מנכ"ל משרד הבריאות דאז מנובמבר 2006 לסגן הממונה על התקציבים במשרד האוצר התריע המנכ"ל: " 25% משרות של אחיות אי נן מאוישות... יש לשכות שבהם המחסור באחיות מגיע ל - 30%-45% ... מציאות זו אינה מאפשרת מתן שירות ע"פ הסטנדרטים המקצועיים שאנו מחוייבים להם". התקן הרצוי בתחום זה - לדעת המשרד - הוא אחות לכל 1,500 ,תלמידים. מנגד צמצום תקני האחיות הגדיל את מספר התלמידים שטיפלה בהם כל אחות. גם במסמך של מרכז המחקר והמידע של הכנסת, שהוכן לישיבה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת (להלן - הוועדה) ביוני 2006 , צוין כי היחס הממוצע .__________________ .28 המקור לנתונים הכספיים: מסמך של חשב משרד הבריאות מספטמבר 2008. משרד הבריאות 353 . בין מספר התלמידים למספר האחיות בבתי הספר עלה בשיעור ניכר- מ- 1,700 תלמידים לאחות ב- 2002 ל- 2,480 תלמידיםלאחות ב - 2005 (עלייה של46% .) .יצוין כי בדיקה שנערכה במדינות מסוימות בארצות הברית הצביעה על מצב שונה כך למשל במדינת מיניסוטה יש אחות לכל 1,000 תלמידים, במדינת לואיזיאנה יש אחות לכל 1,500 ,תלמידים, ובמדינות אחרות, כגון ניו ג'רסי, רוד איילנד וקונטיקט יש אחות אחת לפחות בכל בית ספר. הוועדה הביעה "חרדה לנוכח התמונה שמצטיירת בוועדה לנוכח הנסיגה הקשה שבשירות לבריאות התלמיד" ותבעה מהממשלה להעמיד בתקציב 2007 את מלוא התקציב הנדרש כדי להבטיח נוכחות הולמת של אחיות בבתי ספר, מתן החיסונים הנדרשים לתלמידים ואיתור מוקדם של בעיות רפואיות בקרב התלמידים. לדברי ראש שירותי בריאות הציבור במשרד, "המושג 'אחות בית ספר' הלך ונעלם קיצוץ מתמשך של התקציב". ]עקב[ עוד בטרם העברת השירות לידי האגודה המשרד גם הסביר 29 : "לאור מחסור כולל באחיות במדינת ישראל כלל לא בטוח שניתן יהיה לאייש תקנים נוספים, גם אם תינתן תוספת תקציבית". בדיון אחר של הוועדה, בינואר 2008 , אמר אחד המשתתפים30 : "בשנים האחרונות חלה ירידה משמעותית בנתוני החיסון של משרד הבריאות. היכולת של משרד הבריאות ירדה - להבנתי, כי האוצר ייבש אותם, פגע במכוון בתקציבים, בתקנים, גרם לכך שמערכות שלמות יגיעו לאי -ספיקה, ואחר כך בא לרפא את המערכות החולות". גם ראש שירותי בריאות הציבור של המשרד קבע בדיון: "מה שחשוב לנו... שהנושא הזה יתוקצב כמו שצריך... הירידה בכיסוי החיסוני בבתי הספר - נבעה מכך שהיה מנגנון מתמשך של שחיקה של השירות הזה, ולכן בעצם הגענו למצב שהוא לא ניתן בצורה טובה". עניין הקיצוץ בתקציב עלה גם בדיון של הוועדה לשלום הילד בכנסת בפברואר 2008 . אחד המשתתפים, חבר הכנסת חיים אורון, אמר אז: "אין בן אדם שחושב שכמות האחיות מתאימה... השירות הזה היה מתוקצב במעל מאה מיליון ש"ח, הוא ירד ל-62 ... היה ברור לכולם שבתקציב הזה אפשר לתת שירות לקוי, וקיבלנו את זה...". יוצא שבמשך השנים צומצמו התקציבים אשר הופנו לנושא בריאות התלמיד, ירד מספר האחיות לעומת הגידול הניכר במספר התלמידים ורמת השירותים ירדה מאוד. .__________________ .29 בתשובתו מנובמבר 2008 .למשרד מבקר המדינה 30 דברי חבר הכנסת אריה אלדד בדיון שהתקיים בינואר 2008 בעניין ההצעה לתיקון החוק (ראו בהמשך). 354 דוח שנתי60א .הצעה לתיקון החוק לשם מניעת העברת השירותים לגוף חיצוני .בתקופת כהונתה של הכנסת ה-17 הגישו59 חברי כנסת הצעת חוק פרטית לפיה יקבע בחוק שאת שירותי הבריאות לתלמיד "ייתן משרד הבריאות... בעצמו או באמצעות רשויות מקומיות, אך לא באמצעות נותני שירותים". הצעת החוק הפרטית נדונה בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת ואושרה לקריאה טרומית. הצעת החוק לא עברה קריאה ראשונה בעת כהונתה של הכנסת היוצאת ולא חל עליה דין רציפות31 . . קבלת ההחלטה וההיערכות של משרד האוצר, משרד הבריאות ומשרד החינוך להעברת השירותים לגוף חיצוני .ההחלטה לת ת את שירותי הבריאות לתלמיד באמצעות גוף חיצוני היא החלטה רבת חשיבות, המחייבת את כל המשרדים הנוגעים בדבר - משרד האוצר (אגף התקציבים ואגף החשב הכללי), משרד הבריאות, משרד החינוך וכל קופות החולים - להיערך כראוי לקראת ביצועה. .מאחר שבמועד העברת השירותים לגוף חיצ וני לא קבע המשרד שתהיה נוכחות קבועה של אחות בבית הספר בזמן הלימודים או כל מענה רפואי אחר, היה על המדינה להיערך גם לתת מענה לעזרה ראשונה לכלל התלמידים שהיו עלולים להיפגע בבתי הספר או שנזקקו לטיפול רפואי. משרד מבקר המדינה בדק את ההיערכות להעברת השירותים לגוף חיצוני והעלה ליקויים כמפורט להלן: .היערכות משרד האוצר ומשרד הבריאות .הצורך בפעולות חיוניות לפני העברת השירותים לגוף חיצוני כמו בעולם המערבי, גם בישראל הולכת ומתרחבת מדיניות העברת פעילויות לביצוע בידי גופים חיצוניים בתחומים חברתיים רבים, ובכללם בתחום הברי אות. מדובר במהלך אשר מחייב חשיבה בדבר הצורך בו ובדבר היכולת לממשו, ולפיכך צריך לבחון בדקדקנות חלופות שונות בתהליך קבלת החלטות. קודם להעברת שירות לביצוע בידי גוף חיצוני נדרש לעשות עבודת מטה ובעניין שירותי הבריאות לתלמיד ראוי היה לבחון, בין היתר, מה העמדות של המומחים בתחום זה, מה אמרו בנדון ועדות שונות, מה היקף השירותים והשפעתם על התלמיד, מה העלות, מה התועלת של כל חלופה ומה נעשה בנדון בעולם המערבי. .__________________ .31 חוק רציפות הדיון בהצעות חוק, התשנ"ג - 1993 , מאפשר לכנסת הנכנסת להחיל רציפות רק על הצעת חוק שהכנסת היוצאת העבירה לאחר קריאה ראשונה לאחת מוועדותיה. משרד הבריאות 355 . דיון ציבורי ופתיחות מהלך שכזה, הנוגע לכלל תלמידי ישראל ואשר לביצועו התנגד המשרד (ראו להלן) מצריך לכל הפחות לקיים דיון ציבורי והליך פתוח בהשתתפות הציבור ובעלי מקצוע הנוגעים בדבר לשמיעת מגוון הדעות בנושא, ובכלל זה של המתנגדים, כהכנה לקבלת החלטה מתאימה בנושא32 . בכלל זה היה ראוי לבחון את העמדות שהביעו ועדות ציבוריות שבחנו את הנושא. הבדיקה של משרד מבקר המדינה העלתה כי לא התקיים דיון כזה. בעניין זה יצוין כי עוד ב - 1990 הציגה ועדת נתניהו 33 את חסרונותיו של פיצול האחריות לאספקת שירותי בריאות בין קופות החולים למשרד הבריאות, והמליצה כי קופות החולים יישאו באחריות לאספקת כלל שירותי הבריאות כדי לשמור על רצף טיפולי ולאפשר למשרד לבצע את תפקידיו כמיניסטריון. ביטוי לאימוץ תפיסה עקרונית זו ייתכן שאפשר למצוא בנוסח החוק שנחקק בשנת 1994 . על פי נוסח זה, העברת האחריות לכל סל השירותים (ובהם רפואה מונעת) לידי קופות החולים הייתה אמורה להיעשות בתוך שלוש שנים מיום החלת החוק, אולם בתיקון לחוק משנת 1996 נקבע כי שירותי הבריאות שפורטו בתוספת השלישית 34 ימשיכו להינתן על ידי משרד הבריאות. בכך הבהיר המחוקק כי אין הוא מאמץ תפיסה זו. מאז ועד מועד סיום הביקורת (13 שנה) מתנהלים דיונים על אודות העברת חלקים מהשירותים שפורטו בתוספת השלישית לאחריות הקופות. ועדת אמ וראי35 המליצה ב - 2002 למשרד לבחון את הצורך בהקמת גוף עצמאי שיעסוק בין השאר בקידום בריאות הילד והמתבגר וברפואה מונעת וייתן את השירותים בעצמו או באמצעות גופים אחרים, כגון קופות החולים, וכן להמשיך את מתן שירותי הבריאות לתלמיד גם בכיתות י'-י"ב. מידע על הנעשה בעולם בשל חשיבות הנושא ושינוי התפיסה בו, לפני קבלת ההחלטה בדבר העברת השירותים לספק חיצוני רצוי היה לאסוף מידע באילו מדינות מערביות נהוגה שיטה כזו, כיצד היא פועלת ומה רמת הצלחתה. .__________________ .32 בעניין דומה ראו גם: מבקר המדינה , דוח שנתי 58ב ( 2008 ), בפרק "מכרז חלוץ ('פיילוט') לרכישת שירותי אשפוז סיעודי בנפת פתח תקווה", עמ' 487 :. בדוח נכתב "בנושא כה ייחודי ורגיש... היה חשוב לקבל ייעוץ חיצוני למשרד... כדי לבחון את השפעת השינוי הצפוי". 33 ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, שפרסמה את המלצותיה ב- 1990. 34 .רפואה מונעת, גריאטריה, פסיכיאטריה ואביזרים לנכים 35 דוח הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה, שפרסמה את המלצותיה ב- 2002. 356 דוח שנתי60א .מבדיקה שערך משרד מבקר המדינה התברר שלפני העברת השירותים לגוף חיצוני לא נערך בירור מקצועי על הנעשה בעולם - לא במשרד האוצר ולא במשרד הבריאות. מהמסמכים עלה36 שרק שבעה חודשים לאחר שנכנס לתוקף ההסכם עם האגודה על אספקת השירותים תכנן ד"ר אלכס לבנטל, ראש שירותי הבריאות דאז, לברר את הנושא. המשרד מסר בתשובתו מנובמבר 2008 למשרד מבקר המדינה כי בבדיקה שעשה ראש השירות דאז "בבריטניה ובמקומות אחרים בעולם... התברר כי אין תקדים למהלך מסוג זה". המשרד לא מסר מתי נערכה הבדיקה וגם לא מסר למשרד מבקר המדינה את מסמך תוצאות הבירור. עולה אפוא שתהליך העברת השירותים לגוף חיצוני יצא לדרך בלי שלמקבלי ההחלטות במשרד הבריאות ובמשרד האוצר הייתה תמונה ברורה איך נהוג בעולם בתחום זה. יצוין שמשרד החינוך בתשובתו מינואר 2009 למשרד מבקר המדינה כתב: "בחלק מהמדינות קיימים שירותי בריאות לתלמיד בבתי ספר ובחלקן לא", אך הוא לא פירט. גיבוש מדיניות ובחינת חלופות יש אנשי מקצוע בישראל הסבורים שתהליך העברת תחומים של מערכת הבריאות לביצועם של גופים חיצוניים עלול לפגוע ברפואה הציבורית בישראל 37 . ממסמכי המשרד עולה שהוא התנגד להעברת השירותים לגוף חיצוני וסבר שהוא זה שצריך לתת שירותים אלה. כך למשל כתב פרופ' אבי ישראלי, מנכ"ל המשרד דאז באפריל 2007 למר רענן דינור, מנכ"ל משרד ראש הממשלה: "כידוע, מדובר במודל שנכפה עלינו בעל כורחנו". בבחינת חלופות שונות לקראת ביצוע מהלך כה משמעותי, היה ראוי לבחון כאמור את המלצת ועדת נתניהו להעברת כלל האחריות לקופות החולים; לבחון את המלצת ועדת אמוראי להרחיב את שירותי הבריאות לתלמיד גם לכיתות י' -י"ב וכן את השאלה מה עדיף לעשות כדי שהשירות, הכרוך בעלויות לא מעטות, יהיה מועיל - אם ניתן להסתפק בהתקשרות קצרת טווח, או שיש צורך בהתקשרות ממושכת ולאורך שנים כדי שלספק המציע את נתינת השירות יהיה כדאי לתת את השירות. עוד היה ראוי לבחון את החלופה של מתן השירותים בידי סוכנות ביצוע ממשלתית 38 .__________________ .36 מסמך שכתב ראש שירותי בריאות הציבור דאז מנובמבר 2007 .למנכ"ל המשרד 37 ובהם ד"ר אלכס לבנטל, ראש שירותי בריאות הציבור לשעבר; ד"ר מילכה דונחין, יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבור; ד"ר שלמה אוריאלי, מזכ"ל ארגון רופאי המדינה; ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), נייר עמדה הפרטה במערכת הבריאות - אוקטובר 2007. 38 יחידה ממשלתית שמקבלת מהמדינה אפשרות לבצע את תפקידה בגמישות ניהולית ובתקציב עצמאי ועליה לעמוד ביעדי תפוקות כמותיים ואיכותיים מדידים. לדוגמה: ב- 2006 קיבלה רשות הפטנטים שבמשרד המשפטים מעמד של סוכנות ביצוע משרד הבריאות 357 .- Executive Agency - כגון הרשויות המקומיות או קופות החולים וכדומה- שתהא בעלת גמישות פעולה. ואולם, הבדיקה העלתה כי תהליך קבלת ההחלטות לא נעשה כראוי. לא נבחנו עמדות של מומחים, לא נבדק מה אמרו בנדון ו עדות שונות, לא נבחנו חלופות שונות, לא נבדקה העלות והתועלת שבכל חלופה כולל ההיבטים הכלכליים ולא בורר מה נעשה בנדון בעולם המערבי. השיקול המרכזי, ולמעשה – היחיד, שנשקל, הוא השיקול הכלכלי והחיסכון הכספי הצפוי של כ -7 מיליון ש"ח, על פי הערכת משרד האוצר. משרד מבק ר המדינה מעיר כי סוגיית החיסכון חשובה, אבל אינה השיקול הבלעדי, ובוודאי כשאינה נשקלת במסגרת מספר חלופות אפשריות בתהליך קבלת החלטות ראוי. יתרה מכך: בהיעדר הליך תכנוני ראוי לא נבחנו כל ההוצאות והתקורות, ובפועל הייתה העלות גבוהה בהרבה מן הצפוי. תכנית לאומית לבריאות התלמיד - שינוי כה מהותי במתן שירותי הבריאות לתלמיד מחייב בניית תכנית כוללת שתקבע מהם מרכיבי הבריאות שתלמיד זקוק להם ואת היקפו של סל הבריאות לתלמיד. מהפעולות שעשו משרד הבריאות ומשרד האוצר בעניין העברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני עלה כי שני המשרדים לא התייחסו לנושא שירותי הבריאות לתלמיד בראייה כוללת ולא ביצעו הליך קבלת החלטות ראוי תוך בחינת חלופות ראויות. משרד מבקר המדינה מציין כי גופים פרטיים הכירו בחשיבות הנושא, ובמרס 2008 סיכם צוות שהוקם ביזמת בית הספר לבריאות הציבור של המרכז הרפואי "הדסה", האוניברסיטה העברית בירושלים ואיגוד רופאי בריאות הציבור בישראל מסמך עמדה בנושא "בריאות התלמיד בישראל", ובתוך כך הוא המליץ על הכנת "תכנית לאומית לבריאות התלמיד". בכלל זה הייתה התייחסות לצורך לקבוע סל מחייב לשירותי הבריאות בבית הספר. משרד הבריאות מסר בתשובתו מדצמבר 2008 למשרד מבקר המדינה כי מסמך העמדה "הוצג על ידי המחברים להנהלת משרד הבריאות בישיבה שנערכה בראשות מנכ"ל המשרד... טרם חלה התקדמות נוספת בנושא". . . יוצא שלא נעשתה עבודת מטה ראויה ותהליך קבלת ההחלטות שביצעו משרד הבריאות ומשרד האוצר היה לקוי. . .ממשלתית. 358 דוח שנתי60א .התחלת ההתקשרות במתכונת החדשה במרס 2007 ביקש מנכ"ל משרד הבריאות ממשרד האוצר לדחות את תחילת העברת השירותים לאגודה לתחילת שנת הלימודים תשס"ח (ספטמבר 2007 ), משום שהוא אינו ערוך כיאות להעברה. אך משרד האוצר החליט שיש להתחיל לבצע את ההעברה עוד באפריל 2007 (בשנת הלימודים תשס"ז). וזאת בניגוד לרוח הדברים שנאמרו בפסק דין שנתן בג"ץ 39 כי "לא יהא זה ראוי אפוא כי יחולו שינויים בדרכי מתן השירותים הרפואיים לתלמידים בבתי הספר באמצעה של שנת הלימודים". ברוח קביעה זו של בג"ץ היה ראוי שמשרד האוצר ישקול את בקשת משרד הבריאות ל התחיל את ההתקשרות במתכונתה החדשה רק בתחילת שנת הלימודים ומן הראוי היה שמשרד האוצר ישקול גם את בקשת משרד הבריאות שמסר כי אינו ערוך כהלכה לביצוע ההעברה. הקצאת משרות לביצוע בקרות ואיושן לצורך פיקוח ובקרה יש לקבוע תקן. לאחר מכן יש לאתר עובדים מתאימים כדי לאייש את המשרות שנקבעו בתקן ולהכשיר את העובדים לביצוע המשימות שלשמן התקבלו לעבודה. אף שהוקצו 39 משרות של אחיות ורופאים ללשכות הבריאות המחוזיות לבקרה ופיקוח על פעילות האגודה ונקבע שזהו תקן ראוי, עד ספטמבר 2008 (לאחר17 חודשים) אוישו24.5 ( משרות63% .) בלבד יוצא שההיערכות בתחום הקצאת כוח אדם ואיוש התקנים הייתה לא מספקת. לדברי המשרד, הדבר לא מנע את התחלת ביצוע הבקרות על פעילות האגודה. אלה נעשו בידי עובדי לשכות הבריאות המחוזיות. עוד מסר ראש שירותי בריאות הציבור "כי התקנים הוקצו בהדרגה וההקצאה הסתיימה רק ביוני 2008 . מכאן חלק מהקושי באיוש. קושי נוסף נובע מהבעייתיות בגיוס אחיות בחלקים מסויימים בארץ, במיוחד בדרום". לדעת משרד מבקר המדינה, לפני העברת השירותים לגוף חיצוני היה על משרד הבריאות ומשרד האוצר לדאוג לאייש את כל 39 המשרות לצורך ביצוע מיטבי של הבקרה והפיקוח. .__________________ .39 בג"ץ 5012/97 ,מתן שירותי בריאות סיעוד ורווחה בע"מ נ' משרד הבריאותפ"ד נב ( 1 )49 ( 1998 ). ראו גם מבקר המדינה , דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "ההתקשרויות עם האגודה למען שירותי בריאות הציבור", עמ' 467. משרד הבריאות 359 .פיתוח כלי בקרה על פעילות האגודה משקבע משרד האוצר כי שירותי הבריאות לתלמיד יינתנו באמצעות גוף חיצוני וניתן פטור ממכרז לאגודה כדי שתספק אותו, היה על משרד הבריאות להיערך גם לביצוע בקרות ולפיקוח על פעילות האגודה. המשרד עשה שימוש בכלי בקרה קיימים על הפעילויות המבוצעות - כמו שאלונים וטפסים ייעודיים - ובעזרתם החל לבצע את הבקרות, אולם בתחילת הליך הפיקוח עלה הצורך להכין כלים נוספים, למשל לצורך בקרה על מרכזי החיסונים של האגודה שהחיסונים מאוחסנים בהם ומהם מובילים אותם לבתי הספר. מלבד זה, לדברי המשרד, כלי הבקרה הקיימים "לא לגמרי התאימו לצורת עבודת הספק", ולכן היה על המשרד להוסיף כלי בקרה לצורך בדיקת כלל תהליכי העבודה של הספק ולתצפיות על תהליכי חיסונים ובדיקות רפואיות. כמו כן התברר למשרד שכלי הבקרה לא אפשרו לו לברר אם האגודה משלימה חיסונים של תלמידים אשר לא חוסנו עם בני כיתתם. למשרד גם לא היה ברור אם האגודה עוקבת אחר תוצאות הבירורים שעשו התלמידים והוריהם בקופות החולים בעקבות בדיקות הבריאות שעשתה האגודה, ולכן היה עליו להוסיף לכלי הבקרה שהוכנו כמה מדדים40 . מלבד זה, כדי לקבל תמונה ארצית לצורך הסקת מסקנות כוללות ומערכתיות מדויקות הנוגעת ליותר ממיליון תלמידים, היה צורך לרכז את המידע על הליקויים שעלו ב-720 הבקרות שעשה המשרד על פעילות האגודה באופן ממוחשב ולנתח אותו. להשלמת פעולות אלה נדרש זמן רב, ולכן היה צורך להיערך כראוי ובעוד מועד. אך איסוף ממוחשב לא נעשה, והדבר פגע ביכולתו ש ל המשרד להסיק מסקנות כוללות ומערכתיות באופן מדויק. המשרד מסר בתשובותיו מנובמבר 2008 ומינואר 2009 :למשרד מבקר המדינה "סיום הכנת הכלים ב- 2008 נעשה במיוחד לקראת תחילת שנת הלימודים הבאה (תשס"ט) והם לא שונו במהלך שנת תשס"ח שלא ליצור אי בהירות". יוצא שהמשרד לא ה כין את כלי הבקרה באופן שיאפשרו איסוף מידע ממוחשב על ליקויים שהועלו בבקרות, וכי ניתוח המידע שנעשה לא יכול היה להיות מדויק בשל ריבוי פרטי המידע. לדעת משרד מבקר המדינה, לא היה מקום להעביר את השירותים לגוף חיצוני בטרם יושלמו כל ההכנות, בייחוד בנושא כה חשוב כמו עדכון כלי הבקרה והכנת כלי בקרה נוספים. יוצא שגם ההיערכות החשובה בתחום כלי בקרה לא הייתה מספקת. .__________________ .40 ,בעניין הכנת כלי בקרה ראו גם: מבקר המדינה דוח שנתי 58ב ( 2008 ), בפרק "מכרז חלוץ ('פיילוט') לרכישת שירותי אשפוז סיעודי בנפת פתח תקווה", עמ' 508. 360 דוח שנתי60א . . . בעת התחלת הפעילות של האגודה עוד באפריל 2007 לא היה משרד הבריאות ערוך באופן מלא לביצוע הבקרה והפיקוח על פעילויות האגודה. לדעת משרד מבקר המדינה, היה על משרד האוצר להתייעץ עם משרד הבריאות בנוגע לפרק הזמן הדרוש כדי להיערך לבקרה ולפיקוח נאותים, ובהתאם לכך לקבוע מתי תחל האגודה לתת את השירות. עבודת המטה של משרד הבריאות ומשרד האוצר במהלך תהליך קבלת ההחלטות לא הייתה ראויה, ולא ניתנה הדעת לנושאים חשובים שיש לבחנם כמכלול אחד ולהסיק מהם את המסקנות הראויות עוד לפני מסירת הביצוע לגוף חיצוני. .אי-שיתוף משרד החינוך בקבלת ההחלטה להעברת השירותים לגוף חיצוני .למשרד החינוך יש נגיעה מהותית לנושא שירותי הבריאות לתלמיד, ולכן בהכנות להעברת השירותים לגוף חיצוני צריך היה לשתפו הן בבחינת השאלה כיצד יינתנו השירותים והן בשאלה כיצד יינתנו שירותי העזרה הראשונה, שנתנו בעבר אחיות בתי הספר כמו שיובהר בהמשך. מן הראוי היה להקים לדוגמה צוות משותף רב- תחומי שיעסוק במכלול ההיבטים של התהליך החדש. 1. הביקורת העלתה שלמעט פגישה אחת עם מנכ"לית משרד ה חינוך "לשמיעת דעתה" בדבר העברת השירותים לגוף חיצוני, משרד האוצר ומשרד הבריאות לא שיתפו את משרד החינוך בהליך בעניין זה. משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בפברואר 2009 כי "בדיונים חוזרים האחראית לתחום [ ונשנים בוועדות שונות בכנסת הציגה גב' עירית ליבנה הבריאו ממשרד החינוך דעה נחרצת לטובת ההפרטה". אולם גב' ]ת עירית ליבנה כתבה בתשובתה מנובמבר 2008 :למשרד מבקר המדינה "משרד החינוך מאפשר את מתן שירותי הבריאות לתלמיד במסגרות חינוך ובפועל אינו שותף לשום מהלך עם האוצר. לדעתי עלינו להיות שותפים מלאים בכל ההחלטות הנוגעות לתלמידים באשר הם". יצוין שמשרד הבריאות לא צירף אסמכתאות לדבריו. גם בעניין הצורך לספק שירותי עזרה ראשונה בבתי הספר לא נעשתה עבודת מטה משותפת בין משרד האוצר, משרד הבריאות ומשרד החינוך. לבסוף היה צורך לתת מענה לעניין חיוני זה בדחיפות, כמוסבר להלן. 2. הוצאהכספית נוספת למתן טיפולים רפואיים לתלמידים : (א) האחיות נתנו בעבר גם טיפול רפואי ראשוני במקרה של חבלה או פציעה, ועקב התמעטותן משרד הבריאות 361 .פעלו ב- 2005 הורים לממן בעצמם שירות של אחיות בבתי הספר שילדיהם לומדים בהם. משרד החינוך דרש מההורים לבטל את המימון41. ההורים עתרו לבג"ץ נגד המדינה ומרכז השלטון המקומי (להלן - המשיבים)42 וביקשו שבית המשפט יורה למשיבים לספק שירותי אחות או עזרה ראשונה לתלמידי בתי הספר בישראל, ולחלופין יורה למשיבים לאפשר להורי התלמידים לגבות כספים, כחלק מ"תשלומי הורים", כדי לשכור שירותי עזרה ראשונה כל עוד המשיבים אינם מספקים שירותים אלה43 . יצוין שבעת הדיונים בעתירה אמרה נשיאת בית המשפט העליון השופטת דורית בייניש: "המטרה של מתן עזרה ראשונה לתלמידים היתה מושגת באופן מיטבי לו היתה נמשכת נוכחותן של האחיות בכל בתי הספר. כל אדם בוגר שהתחנך במדינת ישראל זוכר את אחו ת בית הספר ואת המעמד שהיה לאחות במוסדות החינוך הן לעניין מתן עזרה ראשונה והן לענייני רפואה מונעת... ילד או ילדה אשר חשו בכאב ראש או בכאב בטן או במצוקה כלשהי, חדר האחות היה להם מקלט... לא פעם סכנות, קלות או רציניות, שבעקבותיהן נדרש מתן עזרה ]טומן[ בית הספר ראשונה. אחות בית הספר היתה הכתובת לכל אלה". לאור הצעותיו של משרד החינוך בעניין מתן שירותי עזרה ראשונה לתלמידים בבתי הספר, פסק בג"ץ ביולי 2007 כי העמדת מערך ייעודי של מד"א לשירותים אלה הוא פתרון סביר, ומשרד החינוך התקשר עם מד"א למתן שירותי עזרה ראשונה. יוצא שלמרות צמצום שהיית האחיות בבתי הספר, לא נערכו משרד החינוך, משרד הבריאות ומשרד האוצר, עוד קודם העברת השירותים לגוף חיצוני, למתן עזרה ראשונה לתלמידים. יצוין שעקב הדחיפות שבהסדרת מתן שירותי עזרה ראשונה, גם ההתקשרות של משרד החינוך עם מד"א נעשתה בלא מכרז, לאחר שהחשב הכללי אישר פטור ממכרז לתקופה של 16 חודשים, עד סוף 200844 . )(ב בדיעבד, רק לאחר תחילת ההתקשרות עם האגודה נאלצה המדינה לשלם עוד כ-20 מיליון ש"ח לשנה למד"א (ובסך הכול כ-26 מיליון ש"ח ל-16 חודשים), כדי שיספק את שירותי העזרה הראשונה. יצוין שהסוגיה של הצורך במתן שירותי עזרה ראשונה לא עלתה כלל במסגרת ההכנות של משרד הבריאות ומשרד האוצר להעברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני. מדובר בכשלים שנוצרו מאי קיומה של תכנית פעולה כללית ובחינה כוללת של המרכיבים בסל הבריאות ושל עלויותיהם. .__________________ .41 בהתאם לחוזר מנכ"ל מספטמבר 2004 בנושא "איסור גביית כספים עבור העסקת גורמים פרטיים למתן שירותי בריאות לתלמיד". 42 בג"ץ 10794/05 לנדאו נ' מדינת ישראל, ( 2007) ,תק-על 2007 (3 ,) 3227. 43 בין היתר ההורים טענו כי סעיף 6 ד לחוק לימוד חובה, התש"ט - 1949 , קובע כי "שירותים מקובלים" כוללים על פי תקנה שירותי עזרה ראשונה. ההורים טענו כי האיסור לגבות תשלומים עבור שירותי עזרה ראשונה מלמד כי המדינה מחויבת לספק שירות זה. 44 בעניין הפטורים ממכרז שנתן משרד האוצר למרבית ההתקשרויות של משרד הבריאות עם האגודה ראו גם מבקר המדינ ה, דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "ההתקשרויות עם האגודה למען שירותי בריאות הציבור", עמ' 467. 362 דוח שנתי60א .לדעת משרד מבקר מדינה , יש לראות את כלל המשאבים המוקצים לבריאות התלמידים בבתי הספר בראייה כוללת. יצוין שלדברי ראש שירותי בריאות הציבור של המשרד 45 , "מתן עזרה ראשונה צריך להיות מעוגן בתפיסה הכוללת של בריאות לתלמיד. מדובר בתלמידים שנפצעים בבית הספר או ילדים שלא מרגישים טוב במהלך הל ימודים, ויש לתת להם מענה מיידי. שירות פינוי (כפי שניתן על ידי מד"א) צריך להיות במצבים חמורים". יוצא שהעלות השנתית הכוללת של הטיפול בתלמידים אינה מסתכמת בתשלום לאגודה בסך 64 מיליון ש"ח, אלא בכ-84 .מיליון ש"ח מאחר שלא הוכנה תכנית פעולה כללית ולא נעשתה בחינ ה כוללת של מרכיבי סל הבריאות לתלמיד ושל עלויותיהם, סוגיית שירותי העזרה הראשונה לא עלתה כלל במסגרת ההכנות להעברת השירותים לגוף חיצוני. ההערכה של משרד האוצר ולפיה העברת השירותים לגוף חיצוני תחסוך 7 .מיליוני ש"ח הייתה אפוא שגויה והתחשיבים לא היו אמינים . . אף שההחלטה על העברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני היא החלטה חשובה ביותר הנוגעת לכלל תלמידי ישראל, לא נערכו משרד האוצר, משרד הבריאות ומשרד החינוך כראוי לביצועה. משרד הבריאות ומשרד האוצר לא התייחסו לנושא שירותי הבריאות לתלמיד בראייה כוללת ולא עשו עבודת מטה ראויה. .מתן השירותים בפועל .מדוח מסכם של המשרד מספטמבר 2008 על פעילות האגודה בשנת הלימודים תשס"ח (להלן - דוח הסיכום) עולים ליקויים וטענות נגד האגודה ותפקודה. יצוין שהאגודה חולקת על כמה מהליקויים. לאור הליקויים האפשריים והשפעתם על בריאות התלמידי ם והציבור מצא משרד מבקר המדינה לנכון להעלות את העיקריים שבהם ואת המחלוקות שעלו. יצוין כי הממצאים המובאים מהדוח של משרד הבריאות לא נבדקו על ידי משרד מבקר המדינה. 1. שיעור התלמידים המחוסנים מכלל תלמידי השנתון : כדי למנוע מחלות ומגפות יש לשאוף לחסן את כל התלמ ידים. שיעור התלמידים שחיסן המשרד היה יותר מ-95% . לעומת זאת, מדוח הסיכום .__________________ .45 במכתבו מינואר 2009 .למשרד מבקר המדינה משרד הבריאות 363 . עולה כי הייתה ירידה בשיעור המחוסנים - שמשמעותה עשרות אלפי תלמידים שאינם מחוסנים. אף שהאגודה חולקת על נתוני המשרד בדבר שיעור המחוסנים, המשרד איתן בדעתו על נכונותם. מכל מקום, לדברי המשרד ולדברי יו"ר הוועדה המייעצת לחיסונים של המשרד, גם שיעור המחוסנים לפי טענת האגודה נמוך מן הנדרש. 2. המחלוקת עלתה גם בנוגע להיקפי הבדיקות הרפואיות שהאגודה עורכת לתלמידים (בדיקת רופא, בדיקת שמיעה, בדיקת ראייה ומעקב גדילה), ובדוח הסיכום נאמר שנתוני הביצוע של האגודה היו נמוכים מנתוני הביצוע של המשרד בשנים קודמות: כך לדוגמה: 45.8% בלבד מתלמידי שנתון אחד ו - 35.8% ,מתלמידי שנתון אחר נבדקו בידי רופא לעומת %65 ( מהתלמידים בשנת הלימודים תשס"ו 2006- 2005)46 . .האגודה טענה כי ביצעה יותר בדיקות משרד מבקר המדינה מעיר כי המחלוקת אינה יכולה להיוותר בעינה, שכן כרוכות בה שאלות בדבר בריאות התלמידים והציבור. לפיכך על משרד הבריאות לברר את טיב המחלוקת, ובעיקר לתת לעצמו, לממשלה ולכנסת מענה לשאלה אם שיעור המחוסנים והיקף הבדיקות הנעשות מספקים. .ליקויים נוספים .1. בקרות של המשרד על הביצו ע: על המשרד, כמיניסטריון וכרגולטור, לערוך בקרות על פעילות האגודה. אולם בדוח הסיכום נאמר שרבות מתכניות העבודה של האגודה לא התקבלו בלשכות הבריאות במועד שמאפשר תכנון של הבקרות, ולכן 197 מכלל917 הבקרות שתוכננו (21% .) לא בוצעו 2. ליקויים ברשומות בריאות של התלמ ידים : בדוח הסיכום נאמר שאחיות האגודה לא השתמשו בכרטיסי הבריאות שהונפקו לתלמידים עוד בטיפת חלב, ובהם יש לרשום את כל הפעולות הרפואיות שנעשות בבית הספר, אף שכרטיסים אלה מועברים לבתי הספר. לעומת זאת, לעתים קרובות פתחה האגודה רשומת בריאות חדשה משלה לכל פעילות, ולפיכך לתלמידים רבים יש "כרטיסי בריאות מפוצלים" במקום כרטיס בריאות אחד. .__________________ .46 שירות בריאות לתלמיד- סיכום פעילות בשנת הלימודים תשס"ו, משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, מאי 2007. 364 דוח שנתי60א .3. דיווח על אירועים חריגים : ועדה מטעם המשרד שבדקה אירוע חריג של הזרקת מים במקום חומר חיסון ל-70 תלמידים בבית ספר במרכז הארץ מצאה שבאגודה לא הייתה תשתית של ניהול סיכונים (ובין השאר הפק ת לקחים מטעויות) כמתחייב מהחוזה שעליו חתמה עם המשרד47. 4. איכות בדיקות השמיעה : בדוח הסיכום נאמר שלעתים נעשו בדיקות שמיעה בחדר לא מתאים או שהמכשיר ששימש לבדיקות היה לא תקין. 5. אחסון ושינוע של תרכיבי חיסון : בדוח הסיכום נאמר שבכמה ממרכזי החיסונים, שמאוחסנות בהם כמויות גדולות של חיסונים המשונעים לבתי הספר, לא היו גנרטורים לגיבוי בעת הפסקת חשמל. גם נמצא שאחיות אחסנו חיסונים במקרר הפרטי בבתיהן, והדבר היה עלול להשפיע על איכותם של החיסונים. 6. בדוח הסיכום קבע המשרד בין היתר כי השירות שהאגודה נותנת הוא "קובץ פעילו יות" ולא שירות כוללני לתלמיד. השירות מתבצע ללא "רצף טיפולי": כל פעילות מבוצעת על ידי אחות אחרת, וזו - בגלל חוסר ברישום - אינה יודעת אילו פעילויות כבר ביצעו קודמותיה בבית הספר, ומשום כך גם אין מעקב אחרי תלמידים שתוצאות הבדיקות שלהם דורשות זאת. בעניין זה מש רד מבקר המדינה מפנה את תשומת הלב של הנוגעים בדבר לשאלה בדבר מהות השירות - לא נמצא כי ההכרעה בשאלה האם שירותי הבריאות לתלמיד צריכים להינתן מתוך ראייה כוללת, למשל, על ידי אחות קבועה המשתתפת בפעילות בית הספר וגם מבצעת חיסונים, או שניתן להסתפק בנוכחות אחיות מע ת לעת לצורך מתן שירותים מסוימים ומוגדרים, נעשתה בדרך של בחינת חלופות תוך קיום הליך קבלת החלטות ראוי. משרד מבקר המדינה מדגיש כי מדובר בסוגיות יסוד חשובות, שיש להכריע בהן לאחר בחינת מכלול העובדות והשיקולים, ובכלל זה לשקול גם את הבאתה לדרג שרים לקביעת המדיניות בנושא. .__________________ .47 לדעת המשרד, "לכל הנוגעים בדבר היה חלק בטעות, גם לאחיות". משרד הבריאות 365 . סיכום .1. על יסוד דרישות משרד האוצר העביר משרד הבריאות את שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע של גוף חיצוני. בהיערכות המשרדים להעברת השירותים לגוף חיצוני היו פגמים רבים. מן הראוי היה שהחלטת משרד האוצר על ההעברה תתקבל בתיאום עם משרד הבריאות, לאחר עבודת מטה שתכלול תהליך קבלת החלטות ראוי, ובה ייבחנו בין היתר העמדות של המומחים ושל ועדות שבחנו את הנושא, ייבחנו החלופות העומדות על הפרק, מה העלות והתועלת של כל חלופה, וכן מה נעשה בנדון בעולם המערבי. חובתם של כלל הגורמים ובהם משרד הבריאות ומשרד האוצר להפיק לקחים מן הליקויים שהתגלו ולתקן את הליקויים, כדי להבטיח - בראש ובראשונה - את בריאות התלמידים, ולאחר מכן גם את היעילות, החיסכון ומניעת בזבוז כספים. באשר לשאלה בדבר מהות השירות - לא נמצא כי ההכרעה בשאלה האם שירותי הבריאות לתלמיד צריכים להינתן מתוך ראייה כוללת, למשל, על ידי אחות קבועה המשתתפת בפעילות בית הספר וגם מבצעת חיסונים, או שניתן להסתפק בנוכחות אחיות מעת לעת לצורך מתן שירותים מסוימים ומוגדרים, נעשתה בדרך של בחינת חלופות תוך קיום הליך קבלת החלטות ראוי. משרד מבקר המדינה מדגיש כי מדובר בסוגיות יסוד חשובות, שיש להכריע בהן לאחר בחינת מכלול העובדות והשיקולים, ובכלל זה לשקול גם את הבאתה לדרג שרים לקביעת המדיניות בנושא. על שר הבריאות, שר האוצר ושר החינוך וכן על קופות החולים לבחון במשותף את האפשרות להכין "תכנית לאומית לבריאות התלמיד", על כל ההיבטים של סוגיה חשובה זו. כמו כן עליהם לבחון גם את האפשרות להעברת כלל הטיפול במתן שירותי הבריאות לתלמידי ישראל לאחריות קופות החולים (כולל כיתות י'-י"ב) כדי לשמור על רצף הטיפול במבוטחים בקופות החולים תוך כדי המשך פעילותו של משרד הבריאות כמיניסטריון. 2. ליקויים בפעילות האגודה - לשיעור התלמידים המחוסנים ולהיקף הבדיקות הרפואיות יש השפעה משמעותית על בריאות העם. לפיכך יש להסדיר את חילוקי הדעות בעניין זה ואת שיטת המדידה של הפעילות בתחום זה. 3. בעקבות העברה הדרגתית של מערכת החינוך היסודי וחטיבת הביניים ליום לימודים מלא בבתי הספר (עד השעה 16.00 )- מעל 1,000 בתי ספר בעתיד הקרוב- הציע משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות, למשרד האוצר ולמשרד החינוך לבחון מחדש את שיטת מתן שירותי הבריאות לתלמיד בשל הצורך להפיק לקחים מהפעילות עד עתה וזאת גם בעקבות הליקויים שהועלו.

תקציר:
 343 .משרד הבריאות . .פעולות הביקורת .במשרד הבריאות, במשרד האוצר ובמשרד החינוך נבדקו תהליך קבלת ההחלטות, עבודת המטה וההיערכות לקראת העברת שירותי הבריאות לתלמיד מהמשרד לגוף חיצוני. עוד נבחנה הבקרה שביצע משרד הבריאות על הפעילות של הגוף החיצוני בבתי הספר. בכלל זה נבדק אם למשרד היו כלים מתאימים לפיקוח ולבקרה, כיצד הופעלו כלים אלו, וכיצד פעל המשרד כדי שהגוף החיצוני יתקן את הליקויים שנמצאו. כן נבדק אם אכן הושג חיסכון כספי כפי שהעריך משרד האוצר. .מתן שירותי הבריאות לתלמיד ועבודת המטה בדבר העברתם לביצוע בידי גוף חיצוני .תקציר .שירותי הבריאות לתלמיד מיועדים לכמיליון תלמידים בכיתות א' עד ט' בכ - 3,500 בתי ספר, והם כוללים בין היתר חיסונים1 ובדיקות רפואיות: בדיקות רופא, בדיקות שמיעה, בדיקות ראייה ובדיקות גדילה (משקל וגובה על פי הגיל). לפי הוראות משרד הבריאות (להלן גם - המשרד) מ - 2006 , שירותי הבריאות לתלמיד כוללים את הפעולות שהמשרד אמור לבצע בתחומי הבריאות ואת השירותים הרפואיים שהוא אמור לתת: חינוך לבריאות, ייעוץ לתלמידים, למורים ולהורים בנושאי בריאות ומניעת התנהגויות המסכנות את הבריאות; ייזום והכנה של תכניות קידום בריאות בשיתוף גורמים בבית הספר ובקהילה, ייעוץ להנהלת המוסד החינוכי בנושא עזרה ראשונה, פיקוח וייעוץ בנושאי תברואה וסביבה בטוחה במוסד החינוכי וכן מתן שירותי עזרה ראשונה לתלמידים. .__________________ .1 החיסון נועד להגנה מפני מחלות מידבקות העלולות לגרום סבל רב ולעתים אף סכנת חיים. אלה החיסונים שניתנו בשנת הלימודים תשס"ח: (א) MMR - חיסון משולש הכולל שילוב של חיסונים נגד חזרת, אדמת וחצבת (מחלות הנגרמות מנגיף); (ב) .dTap -ipv - שילוב של חיסונים נגד אסכרה (דיפטריה), פלצת (טטנוס), שעלת ושיתוק ילדים (פוליו). אסכרה - חיידק שפוגע באיברים שונים, ובהם הלב, מערכת העצבים ומערכת הנשימה. פלצת - חיידק שעלול לחדור לגוף בעת פציעה. שעלת - חיידק שגורם שיעול טורדני ועלול לגרום דלקת ריאות; (ג) Td - .שילוב של אסכרה ופלצת 344 דוח שנתי60א .במשך כמה שנים, עד שנת 1997 , קיבלו תלמידי ישראל את שירותי הבריאות לתלמיד על ידי ספקים פרטיים שנשכרו בידי הרשויות המקומיות ואת מקצתם גם על ידי המשרד. ביולי 1997 תוקן חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 , ונקבע כי השירותים יינתנו בידי משרד הבריאות. מ - 1997 עד אפריל 2007 נתנו את שירותי הבריאות בבתי הספר בארץ אחיות ורופאים, מרביתם עובדי העמותה "האגודה למע ן שירותי בריאות הציבור" (להלן - האגודה)2 , שעבדו בלשכות הבריאות המחוזיות של המשרד3 . על פי ההסכם בין האגודה למשרד, האגודה שימשה "קבלן כוח אדם" 4 , והמשרד הוא שנשא באחריות לאספקת השירותים. בשנת 2006 החליט משרד האוצר להפסיק את מתן שירותי הבריאות לתלמיד על ידי משרד הבריאות - באמצעות ההתקשרות עם האגודה כ"קבלן כוח אדם" - ולהעביר את מתן השירותים לידי גוף חיצוני. נקבע שהאגודה תספק אותם כ"קבלן שירותים" 5 , וההתקשרות עמה נעשתה בפטור ממכרז שאישר משרד האוצר. בהסכם שחתם עמה המשרד נקבע כי מאפריל 2007 תספק האגודה את השירות במשך שלוש שנים תמורת 64 .מיליון ש"ח בכל שנה ההחלטה העקרונית של המשרד לקנות את שירותי הבריאות לתלמיד מגורם חיצוני ולא לספקם בעצמו - עומדת ותלויה לפני בג"ץ בעתירה שהגישו ההסתדרות הרפואית בישראל וארגון רופאי המדינה 6 , ולכן משרד מבקר המדינה אינו עוסק בה. הביקורת מתמקדת בתהליך קבלת ההחלטות ובהיערכות של משרד הבריאות, של משרד האוצר ושל משרד החינוך לאספקת השירותים בידי גורם חיצוני, ובליקויים שהעלה משרד הבריאות בדוח מסכם שערך על מתן השירותים בידי האגודה בשנת הלימודים תשס "ח ( - 2007 2008)7 . לאחר סיום הביקורת ובעקבות הביק ורת פרסם המשרד מכרז למתן שירותי הבריאות לתלמיד. במכרז יושמו המלצות משרד מבקר המדינה בדבר הצורך לעשות מכרזים אזוריים 8. המועד האחרון להגשת ההצעות למכרז נקבע ל - .__________________ .2 האגודה הוקמה ב - 1972 כאגודה עות'מנית וכעבור כעשר שנים, ב - 1983 , נרשמה כעמותה. במשך השנים היא נוהלה בידי בכירים בהנהלת משרד הבריאות. האגודה הוקמה כדי לשמש כלי עזר לביצוע פעולותיו של המשרד, אשר ראה בה את "זרועו הארוכה" לביצוע פעולות שונות בתחום הבריאות. ראו גם מבקר המדינה, דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "ההתקשרויות עם האגודה למען שירותי בריאות הציבור", עמ' 467. 3 .למשרד שבע לשכות בריאות מחוזיות בפריסה ארצית 4 כמו שהיה נהוג בהתקשרויות של המשרד עם האגודה. בעת פעילות האגודה כ"קבלן כוח אדם" היא סיפקה למשרד עובדים, שהמשרד היה מעוניין בשירותיהם והמשרד הוא שהפעיל את העובדים והדריכם. 5 "בעת פעילות האגודה כ קבלן שירותים" היא סיפקה למשרד את השירותים שסוכם עליהם והייתה אחראית להפעלת העובדים ולהדרכתם. 6 בג"ץ 1083/07 , ההסתדרות הרפואית בישראל וארגון רופאי המדינה נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות. 7 הדוח הוגש לבג"ץ במסגרת הודעה משלימה שהגישה המדינה באוקטובר 2008. 8 ראו גם מבקר המדינה, דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "ההתקשרויות עם האגודה למען שירותי בריאות הציבור", בנושא "תנאי סף וחלוקת השוק בין ספקים", עמ' 478. משרד הבריאות 345 .24.9.09 . כמו כן נקבע שאספקת שירותי הבריאות לתלמיד תתחיל בינואר 2010 , ותקופת ההתקשרות הראשונה תימשךעד אוגוסט 2013. .פעולות הביקורת .בחודשים מרס -אוגוסט 2008 בדק משרד מבקר המדינה את ההיערכות להעברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני (להלן - העברת השירותים לגוף חיצוני) ואת ביצוע ההעברה. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות ובמשרד האוצר. בירורים נעשו במשרד החינוך ובמגן דוד אדום (להלן - מד"א). .עיקרי הממצאים .תמונת המצב ערב העברת השירותים לגוף חיצוני .1. בשנים שקדמו להעברת השירותים לגוף חיצוני חל כרסום ניכר בהקצאות הכספיות לתחום זה. כך לפי נתוני המשרד בשנת 2001 הוקצו כ -79 מיליון ש"ח, ובשנת 2006 - כ-60 "מיליון ש ח בלבד, אף שבאותן שנים גדל מספר התלמידים בכ-10% . הקטנת התקציב הביאה לצמצום תקן האחיות והרופאים. עקב כך נעשו פחות פעילויות שהיה נהוג לעשות במסגרת שירות זה. 2. התקן הרצוי בתחום זה לדעת המשרד הוא אחות לכל 1,500 .תלמידים מנגד, עקב צמצום תקני האחיות, מספרן קט ן בהרבה מתקן זה (לדוגמה, מספר התלמידים לאחות גדל מ- 1,700 ב- 2002 ל- 2,480 ב- 2005 - גידול של %46)9. הדבר גרם כרסום מתמשך בתפקוד האחות כגורם בריאות מרכזי בבית הספר; בכלל זה נפגעו תפקידים חשובים כמו ביקורי בית אצל ילדים הסובלים מבעיות בריאות, נוכחות בבתי ספר לצורך מתן עזרה ראשונה, ייעוץ ושותפות בפעילויות בית הספר והקהילה בנושא קידום בריאות. על רקע הצמצום המתמשך בהקצאת משאבים לתחום במשך שנים עלתה הטענה כי השירות הניתן לתלמידים אינו מספק. טענה זו וההערכה שמתן השירותים בידי גוף חיצוני תביא לחיסכון כספי היו העילות העיקריות לפעולת משרד האוצר להעברת השירותים לגוף חיצוני. .קבלת ההחלטה וההיערכות של משרד האוצר, משרד הבריאות ומשרד החינוך להעברת השירותים לגוף חיצוני .1. ,קודם להעברת שירות לביצוע בידי גוף חיצוני נדרש לעשות עבודת מטה ובעניין שירותי הבריאות לתלמיד ראוי היה לבחון, בין היתר, מה העמדות של .__________________ .9 המקור- מסמך של המרכז למחקר והמידע של הכנסת שהוכן לישיבה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת ביוני 2006. 346 דוח שנתי60א .המומחים בנושא, מה אמרו בנדון ועדות שונות, אילו חלופות עומדות על הפרק, מה העלות והתועלת של כל חלופה, ומה נעשה בנדון בעולם המערבי. בבחינת החלופות היה ראוי לבחון את המלצת ועדת נתניהו10 להעברת כלל האחריות לקופות החולים כדי לשמור על רצף טיפול ולאפשר למשרד לבצע את תפקידיו כמיניסטריון; לבחון את המלצת ועדת אמוראי11 להרחיב את שירותי הבריאות גם לתלמידי כיתות י'-י"ב; ולבחון את השאלה מה עדיף לעשות כדי שהשירות, הכרוך בעלויות לא מעטות, יהיה אפקטיבי - האם ניתן להסתפק בהתקשרות קצרת טווח, או שיש צורך בהתקשרות ארוכת שנים כדי שלספק נותן השירותים יהיה כדאי לתת את השירותים. הביקורת העלתה כי עבודת מטה זו לא נעשתה. למעשה, השיקול היחיד שנשקל היה החיסכון הכספי הצפוי, שלמרות חשיבותו אינו השיקול הבלעדי. לשון אחר, עבודת המטה הייתה לא מספקת. .2. תכנית לאומית ל בריאות התלמיד : שינוי כה מהותי במתן שירותי הבריאות לתלמיד מחייב בניית תכנית כוללת שתקבע מהם מרכיבי הבריאות שתלמיד זקוק להם ואת היקפו של סל הבריאות לתלמיד. מהפעולות שעשו משרד הבריאות ומשרד האוצר בעניין העברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני עלה כ י שני המשרדים לא התייחסו לנושא שירותי הבריאות לתלמיד בראייה כוללת ולא ביצעו הליך קבלת החלטות ראוי תוך בחינת חלופות ראויות. משרד מבקר המדינה מציין כי גופים פרטיים הכירו בחשיבות בנושא, ובמרס 2008 סיכם צוות שהוקם ביזמת בית הספר לבריאות הציבור של המרכז הרפואי "הדסה", האוניברסיטה העברית בירושלים ואיגוד רופאי בריאות הציבור בישראל מסמך עמדה בנושא "בריאות התלמיד בישראל", ובתוך כך הוא המליץ על הכנת "תכנית לאומית לבריאות התלמיד". בכלל זה הייתה התייחסות לצורך לקבוע סל מחייב לשירותי הבריאות בבית הספר. 3. שינוי, ובייחו ד שינוי חדשני, צריך לעשות לאחר היערכות והתארגנות נאותות. בעניין זה במרס 2007 הודיע המשרד למשרד האוצר שאין הוא ערוך כיאות למסירת השירותים לביצועה של האגודה, וביקש לדחות את תחילת ההעברה לתחילת שנת הלימודים תשס"ח (ספטמבר 2007 ). אך משרד האוצר החליט שיש להתחיל לבצע את ההעברה עוד באפריל 2007 (במהלך שנת הלימודים התשס"ז). וזאת בניגוד לרוח הדברים שנאמרו בפסק דין שנתן בג"ץ12 בשנת 1998 , כי "לא יהא זה ראוי אפוא כי יחולו שינויים בדרכי מתן השירותים הרפואיים לתלמידים בבתי הספר באמצעה של שנת הלימודים". 4. כאמור, העברת השירו תים לגוף חיצוני נעשתה בשל הערכה של משרד האוצר שהדבר יחסוך למדינה כסף - 7 מיליון ש"ח בשנה. מאחר שלא הוכנה .__________________ .10 ,ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל שפרסמה את המלצותיה ב- 1990. 11 דוח הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה, שפרסמה את המלצותיה ב- 2002. 12 בג"ץ 5012/97 ,מתן שירותי בריאות סיעוד ורווחה בע"מ נ' משרד הבריאותפ"ד נב (1 )49 ( 1998 ). ראו גם מבקר המדינה , דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "ההתקשרויות עם האגודה למען שירותי בריאות הציבור", עמ' 467. משרד הבריאות 347 . תכנית פעולה כללית ולא נעשתה בחינה כוללת של מרכיבי סל הבריאות לתלמיד ושל עלויותיהם, לא עלתה סוגיית שירותי העזרה הראשונה בעת קבלת ההחלטה על העברת השירותים לגוף חיצוני, וההערכה של משרד האוצר בדבר החיסכון הצפוי הייתה לא מבוססת. בפועל נגרמה הוצאה נוספת של כ -20 מיליון ש"ח לשנה, משום שהיה צורך לחתום עם מד"א על הסכם לאספקת שירותי עזרה ראשונה לתלמידים. לפיכך, בסופו של דבר הייתה ההוצאה על שירותי הבריאות לתלמיד לאח ר העברתם לאגודה גדולה מההוצאה לפני העברתם אליה. 5. העברה של שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני מחייבת להיערך בכוח אדם אשר יבצע פיקוח ובקרה על פעילות הספק כדי לוודא שהספק עומד בתנאי ההתקשרות שסוכמו עמו. לצורך זה יש להקצות תקנים וכן לאתר עובדים מתאימים ולהכשירם; אך אף שהוקצו 39 משרות של אחיות ורופאים ללשכות הבריאות המחוזיות לצורך בקרה ופיקוח על פעילות האגודה, עד ספטמבר 2008 (לאחר17 חודשים) אוישו 24.5 משרות בלבד. מכאן שההיערכות בתחום זה הייתה לא מספקת. עם זאת, לדברי המשרד, הדבר לא מנע את התחלת ביצוע הבקרות על פעילות האגודה; ואלה נעשו בידי עובדי לשכות הבריאות המחוזיות. . פיתוח כלי בקרה על פעילות האגודה .המשרד הכין כלי בקרה על פעולות האגודה - כמו שאלונים וטפסים ייעודיים - ובעזרתם החל לבצע את הבקרה, אולם בתחילת הליך הפיקוח עלה הצורך להכין כלי בקרה נוספים שמן הראוי היה להכינם מראש, ושיאפשרו בקרה על כלל השירותים שסיפקה האגודה. מלבד זה, כדי לקבל תמונה ארצית היה צורך לאסוף את כלל המידע על ליקויים שעלו ב -720 הבקרות שעשה המשרד על פעילות האגודה באופן ממוחשב ולנתח אותו, אך זה לא נעשה עד סיום הביקורת, והדבר השפיע על היכולת של המשרד להסיק מסקנות כוללות ומערכתיות באופן מדויק. .אי-שיתוף משרד החינוך בקבלת ההחלטה להעברת השירותים לגוף חיצוני .למשרד החינוך יש נגיעה מהותית לנושא שירותי הבריאות לתלמיד, ולכן בהכנות להעברתם לגוף חיצוני צריך היה לשתף את משרד החינוך הן בשאלה כיצד יינתנו השירותים והן בשאלה כיצד יקבלו התלמידים בבתי הספר שירותי עזרה ראשונה שנתנו בעבר אחיות בתי הספר. מן הראוי היה להקים לדוגמה צוות משותף רב תחומי שיעסוק במכלול ההיבטים העולים מהתהליך החדש. אולם הביקורת העלתה שלמעט פגישה אחת עם מנכ"לית משרד החינוך דאז "לשמיעת דעתה" בדבר העברת השירותים לגוף חיצוני, משרד האוצר ומשרד הבריאות לא שיתפו את משרד החינוך בעניין זה וגם לא דנו במשותף בצורך לתת שירותי עזרה ראשונה בבתי הספר. בדיעבד, לאחר תחילת ההתקשרות, כאמור, נאלצה המדינה לשלם עוד כ-20 מיליון ש"ח לשנה למד"א (ובסךהכול 348 דוח שנתי60א .כ-26 מיליון ש"ח ל-16 חודשים) כדי שיספק שירותים חיוניים אלה, סוגיה שלא עלתה כלל במסגרת ההכנות להעברת השירותים לגוף חיצוני. .מתן השירותים בפועל בידי האגודה .בספטמבר 2008 כתב המשרד דוח מסכם על פעילות האגודה בשנת הלימודים תשס"ח. מהדוח עולים ליקויים משמעותי ים וטענות נגד האגודה ותפקודה, בנוגע לשיעור הילדים שחוסנו, להיקפי הבדיקות הרפואיות שהאגודה עורכת לתלמידים, לליקויים ברשומות הבריאות של התלמידים, לבקרות בלתי מספיקות של המשרד על האגודה ועובדיה - עקב פעולות שנקטה האגודה, לאיכות לקויה של בדיקות השמיעה, לאחסון ושינוע לא ראויים של תרכיבי חיסון, לאי -דיווח ראוי ואי -קיום תשתית לניהול סיכונים (ובין השאר הפקת לקחים מטעויות) באגודה. עוד נקבע בדוח כי השירות שהאגודה נותנת הוא "קובץ פעילויות" שאין בו "רצף טיפולי" והוא אינו בגדר שירות כוללני לתלמיד. יצוין שהאגודה חולקת על כמה מהליקויים. עוד יצוין כי הממצאים המובאים בדוח של משרד הבריאות לא נבדקו על ידי משרד מבקר המדינה. משרד מבקר המדינה מעיר כי המחלוקת בעניין ממצאי הדוח האמור אינה יכולה להיוותר בעינה, שכן כרוכות בה שאלות בדבר בריאות התלמידים והציבור. לכן על משרד הבריאות לבח ון את הנושאים השנויים במחלוקת, ובעיקר לתת לעצמו, לממשלה ולכנסת מענה לשאלה אם שיעור המחוסנים והיקף הבדיקות מספקים. .סיכום והמלצות .על יסוד דרישות משרד האוצר העביר משרד הבריאות את שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני. בהכנות להעברה היו פגמים לא מועטים , ובכלל זה היעדר עבודת מטה ראויה ובחינת חלופות והיערכות לא מספקת של המשרד לביצוע הבקרות והפיקוח על פעילות האגודה. .באשר לשאלה בדבר מהות השירות - לא נמצא כי ההכרעה בשאלה האם שירותי הבריאות לתלמיד צריכים להינתן מתוך ראייה כוללת, למשל, על ידי אחות קבועה המשתתפת בפעילות בית הספר וגם מבצעת חיסונים, או שניתן להסתפק בנוכחות אחיות מעת לעת לצורך מתן שירותים מסוימים ומוגדרים, נעשתה גם היא בדרך של בחינת חלופות תוך קיום הליך קבלת החלטות ראוי. משרד מבקר המדינה מדגיש כי מדובר בסוגיות יסוד חשובות, שיש להכריע בהן לאחר בחינת מכלול העובדות והשיקולים, ובכלל זה לשקול גם את הבאתה לדרג שרים לקביעת המדיניות בנושא. למחלוקת בנוגע לשיעור הכיסוי של החיסונים והבדיקות הרפואיות השונות יש משמעות בנוגע לבריאות העם, ובקשר לכך יש להסדיר את חילוקי הדעות ואת שיטת המדידה. על שר הבריאות, שר האוצר ושר החינוך וכן על קופות החולים לבחון במשותף את האפשרות להכין "תכנית לאומית לבריאות התלמיד", על כל ההיבטים של משרד הבריאות 349 . סוגיה חשובה זו. כמו כן עליהם לבחון גם את האפשרות להעברת כלל הטיפול במתן שירותי הבריאות לתלמידי ישראל לאחריות קופות החולים (כולל כיתות י'-י"ב) כד י לשמור על רצף הטיפול במבוטחים בקופות החולים תוך כדי המשך פעילותו של משרד הבריאות כמיניסטריון. .