המשרד להגנת הסביבה/אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול

 ♦ . 764 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מבוא .אירועים סביבתיים לעניין דוח זה הם אירועים פתאומיים בלתי מבוקרים - כמו שפך, זיהום (של מים, אוויר וקרקע) דליפה, פיצוץ, דלקה או התאדות - עקב פעולה או מחדל של אדם, העלולים לגרום נזק ניכר לאדם ולסביבה. אירועים כאמור כוללים אירועים שבהם מעורבים חומרים מסוכנים6 ,וכן אירועים הנגרמים בין היתר משרפת פסולתמחומרי הדברה ומשפכים7 . אירועים שמעורבים בהם חומרים מסוכנים הם בעלי פוטנציאל לפגיעה חמורה באדם ובסביבה. השימוש בחומ"ס נעשה בעיקר בתעשייה ובחקלאות, וברחבי המדינה מצויים אלפי מפעלים ובתי עסק המשתמשים בכמויות גדולות של חומ"ס; חלק מהמפעלים מצויים בקרבת ריכוזי אוכלוסייה. מדי שנה בשנה מתרחשים במדינה בממוצע 300-250 אירועיחומ"ס בדרגות חומרה שונות8 . כמה אירועיםכאלה שהתרחשו בשנת 2014 בארץ ובעולם גרמו לפגיעות בנפש ולפציעות9 וכן לנזקים סביבתיים חמורים ביותר10. הגופים הממשלתיים העיקריים העוסקים במניעת אירועי חומ"ס ובטיפול באירועים כאלה הם המשרד להגנת הסביבה - המשמש מנחה מקצועי לאומי בתחום החומ"ס (כמפורט להלן), וכן אחראי לאסדרה של השימוש בחומ"ס ולפיקוח על כך ולשיקום הסביבה לאחר אירוע חומ"ס; משרד הכלכלה - האחראי לנושא הבטיחות בעבודה עם חומ"ס ולתקינה בעניין זה; משרד הפנים - המפקח על העוסקים בחומ"ס בתחומי שיפוטן של הרשויות המקומיות, באמצעות איגודי הערים והיחידות הסביבתיות ברשויות המקומיות; הרשות הארצית לכבאות והצלה במשרד לביטחון הפנים, האחראית לטיפול המידי באירועי חומ"ס; משטרת ישראל - האחראית לטיפול בסיכוני חומ"ס הנגרמים עקב פעילות חבלנית עוינת ולטיפול באירועי חומ"ס בשגרה; וצה"ל - האחראי, באמצעות פיקוד העורף, לטיפול באירועי חומ"ס שמקורם בפגיעה מלחמתית, וכן למניעת אירועי חומ"ס ולטיפול בהם בשטחי מחנות צה"ל ובשטחים אחרים הנתונים לשליטתו. במאי 2008 החליטה הממשלה11 כי המשרד להג"ס ישמש מנחה מקצועי לאומי בעתות שגרה וחירום בכל הקשור לחומ"ס, על פי הסמכויות שהוקנו לו בדין12 .בהחלטה נקבע כי המשרד .__________________ .6 חומרים מסוכנים- רעלים או כימיקלים מזיקים המפורטים בתוספת הראשונה לחוק החומרים המסוכנים. תקנות רישוי עסקים (מפעלים מסוכנים), התשנ"ג-1993 , מסווגות חומרים אלה לתשע קבוצות: חומרים נפיצים, גזים, נוזלים מתלקחים, מוצקים מתלקחים, חומרים מחמצנים, חומרים רעילים ומידבקים, חומרים רדיואקטיביים, חומרים מְאַכלים וחומרים מסוכנים אחרים. 7 דוח זה עוסק באירועים סביבתיים בשגרה ולא באירועי חירום לאומיים עקב אסונות טבע, כמו רעידות אדמה, ואסונות שנגרמו עקב תנאי מזג אוויר חריגים או מלחמה. בנושא ההיערכות לאירועי חירום ראו גם מבקר המדינה, דוחות ביקורת בנושא ההיערכות והמוכנות לשעת חירום (2015 .) 8 לא כולל אירועים שבהם היהמעורב גז פחמימני מאודה (גפ"ם), המשמש בעיקר לבישול ביתי ומסחרי. בשנת 2014 התרחשו לפי נתוני רשות הכב"ה7,786 .אירועים כאלה 9 לדוגמה, אירוע דליפת גז אמוניה במפעל בעמק חפר בנובמבר2014 , שגרם להרוג אחד ועוד32 פצועים. באוגוסט2015 התרחש בעיר טיאנג'ין שבסין פיצוץ עז במפעל שהחזיק חומ"ס, ועקב כך נהרגו יותר מ-100 בני אדם ונפצעו יותר מ-700 . 10 למשל, אירוע דליפת נפט מצינור של חברת קו צינור אילת אשקלון בע"מ בשמורת הטבע עברונה שבערבה בדצמבר 2014 . במפרץ חיפה, שבו ריכוז המפעלים המשתמשים בחומ"ס בקרבת אוכלוסייה הוא הגדול בארץ, מתרחשים עשרות אירועי חומ"ס בכל שנה. 11 'החלטת ממשלה מס3481 /(חמ10) מ-7.5.08. המשרד להגנת הסביבה 765 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 ישמש המנחה הלאומי לכל רשויות המדינה; עוד נקבע בהחלטה כי המשרד ירכז במסגרת תפקידו כמנחה הלאומי ועדה מקצועית בין-משרדית בראשותו, שתפקידה יהיה לייעץ לו בנושא חומ"ס. תפקידי הוועדה המקצועית הבין-משרדית (להלן - ועדת המנחה הלאומי) הם בין היתר אלה: (א) להמליץ למשרד על דרכי פעולה בתחום החומ"ס, לרבות בנוגע למניעת אירועי חומ"ס ולטיפול בהם במצבי שגרה וחירום; (ב) להמליץ על חקיקה בתחום החומ"ס; (ג) לשמש גורם תיאום בין-משרדי בנושאי חומ"ס13. בהחלטהשקיבלה הממשלה בנובמבר 2012 (החלטה5217 ) נקבעכי האחריות והסמכויות בנוגע לתגובה המידית לאירועי חומ"ס - ובכלל זה האחריות לפעולות הגילוי, הזיהוי והניטור של החומ"ס ולהערכת הסיכונים לאוכלוסייה בעקבות אירוע חומ"ס - יועברו מהמשרד לרשות הכב"ה14 .בהחלטה זו גם הוטל על השר להגנת הסביבה להקים יחידה ייעודית לביצוע תחקירים לאחר אירועי חומ"ס, לצורך הסקת מסקנות והטמעתן בהנחיות המשרד, במטרה למנוע הישנות של אירועים כאמור. בספטמבר 2015 התקבלה החלטת ממשלה בנושא "תכנית לאומית לצמצום זיהום אוויר והפחתת סיכונים סביבתיים באזור מפרץ חיפה"15 .בהחלטה נקבעו בין היתר הדרכים למניעת אירועי חומ"ס, "בשל כמויות גדולות של חומרים מסוכנים המ אוחסנים ומשמשים באותו אזור ולאור עיקרון הזהירות המונעת". בהחלטה הוטל על השר "להגביר את הפיקוח על מקורות פליטה נייחים באזור מפרץ חיפה באמצעות הגדלת מספר סיורי הפיקוח, מספר בדיקות הפתע בארובות ומספר בדיקות הפתע לדליפות מרכיבי ציוד במפעלים". נוסף על כך, הוטל על השר לבצע עד ל-31.12.16 "סקר סיכונים מצרפי" לגבי מפעלים ומתקנים באזור מפרץ חיפה העוסקים בחומ"ס ולגבי שינוע החומ"ס מהמפעלים והמתקנים ואליהם. בהחלטה נקבע כי בשנים 2016 -2015 יקצההמשרד מתקציבו 5 מיליון ש"ח לביצוע הסקר. החלטה 5217 גם הטילה על השר לקייםבמשרד להג"ס בכל שעות היממה מערך כוננות אשר ייתן מענה למפגעים סביבתיים שיש להם השפעה ניכרת על הסביבה ועל בריאות הציבור, לרבות מפגעי ריח, מפגעי אסבסט, זיהומי מים ונחלים ומפגעים עקב שרפת פסולת . בנובמבר 2013 החל לפעול מערך החירום במשרד. בספטמבר2014 קבע המשרד את מדיניותו לגבי הפעלת מערך החירום במסמך "תפיסת הפעלה למערך חירום" (להלן - מסמך ההפעלה). במסמך ההפעלה צוין כי יש צורך במערך כזה לשם "צמצום השפעתם של מפגעים, יצירת התשתית לביצוע אכיפה משמעותית ולמניעת הישנותם, הפחתה במספר אירועי פגיעה בסביבה באופן שיצמצם את הפגיעה בסביבה, בבריאותו ובאיכות חייו של הציבור". ._______________ .12 'להחלטה זו קדמו שתי החלטות אחרות ברוח זו: בהחלטת ממשלה מס1904 /(חמ15) מ-23.9.93 נקבע כי על המשרד "לרכז, להנחות ולתאם את נושא המניעה של מפגעים ותקלות מאירועי חומרים מסוכנים, ואת נושא האמצעים לצמצום הנזק בתקריות חומרים מסוכנים"; בהחלטה של ועדת השרים לענייני ביטחון לאומי מאוגוסט 2003 /(ב5 ) בנושא "התמודדות עם טרור על" נקבע בין היתר כי השר להגנת הסביבה ישמש מנחה מקצועי בתחום החומ"ס ויבצע עבודת מטה, בשיתוף כל הגופים הנוגעים בדבר, לריכוז פעולות המניעה של אירועי חומ"ס, לרבות שינויי חקיקה ואיגום משאבים ככל שיידרשו. 13 ,ראו גם מבקר המדינהדוח שנתי 64א (2013 ), בפרק "הטיפול בחומרים מסוכנים- ממצאי מעקב", עמ' 854-851 . בפרק זה מובאים ממצאי המעקב שביצע משרד מבקר המדינה אחר תיקון הליקויים שצוינו ב דוח שנתי 54ב (2004 ), בפרק "מניעת אירועים שמעורבים בהם חומרים מסוכנים", עמ' 84-53 ,; כמו כן, ראו מבקר המדינההיערכות העורף ותפקודו במלחמת לבנון השנייה (2007 '), בפרק "הטיפול בחומרים מסוכנים", עמ142-111 . 14 בהחלטה נקבע כי אירועי חומ"ס לעניין זה אינם כוללים אירועי חומרים נפיצים או אירועי חומרים רדיואקטיביים. 15 'החלטת ממשלה מס529 מ-6.9.15. 766 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 במשרד פועל מוקד חירום 24 שעות ביממה. תפקידו של המוקד הוא לקלוט דיווחים ולענות על שאלות לגבי אירועי סביבה - בין דיווחים ושאלות של האוכלוסייה העלולה להיפגע מאירוע כזה ובין דיווחים ושאלות של הגורמים המטפלים באירוע. כמו כן, המוקד עוסק בריכוז המידע על האירועים ובתיעוד שלהם. בשנת 2014 נרשמו במוקד החירום 7,364 פניות (ממוצע של כ-20 פניות ביממה)16 ,292 מהן סווגועל ידי אגף החירום במשרד כאירועי סביבה, לפי ההתפלגות כדלקמן17: .תרשים 1 .אירועים סביבתיים - שנת 2014 ..המקור: המשרד להגנת הסביבה, אגף החירום .באפריל 2014 התקבלה החלטת ממשלה מס' 1546 " בנושארישוי סביבתי משולב". ההחלטה נועדה לשלב את "מירב ההיתרים והאישורים הניתנים על -ידי המשרד להגנת הסביבה לפעילות תעשייתית להיתר אחד או להליך אחוד ומתואם". בהחלטה נקבע כי מתכונת הרישוי תהיה לפי עקרונות האסדרה הסביבתית האירופית והדירקטיבה האירופית18 .כמו כן נקבע בהחלטה כי הליכי הרישוי הסביבתי המשולב יכללו מנגנון לתיאום דרישות הרישוי של המשרד להג"ס עם דרישותיהם של מאסדרים אחרים, כגון משרד הבריאות, משרד הכלכלה ומשרד התשתיות הלאומיות, האנרגיה והמים, במטרה למנוע ככל הניתן אי-התאמות וכפילויות בין הדרישות של המאסדרים השונים. בספטמבר 2015 הפיץ המשרד למשרדי הממשלה הרלוונטיים תזכיר חוק רישוי סביבתי משולב. .__________________ .16 מספר זה אינו כולל כ-23 פניות בממוצע שמקבל המוקד ביממה עבור רשות הטבע והגנים הלאומיים בנושאים שבאחריותה. 17 לפי מנהל אגף החירום, הנתונים שבתרשים אינם משקפים נאמנה את מספר אירועי החומ"ס, בשל הקושי להגדיר את הקריטריונים לאירוע חומ"ס. 18 .IED - Industrial Emissions Directive EU/75/2010 המשרד להגנת הסביבה 767 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 .פעולות הביקורת .בחודשים מרץ עד אוקטובר 2015 בדק משרד מבקר המדינה היבטים בפעילותו של המשרד להג"ס ושל גורמים נוספים למניעת אירועים סביבתיים ולטיפול באירועים כאלה, ובכלל זה בתחומים האלה: אסדרת פעילותם של העוסקים בחומ"ס והפיקוח עליהם; הפעילות בתחום הבטיחות, לשם מניעת אירועי חומ"ס; הטיפול באירועים רדיולוגיים; תחקור האירועים והפקת לקחים מהם; העברת המידע בין גופי החירום המטפלים באירועי חומ"ס; ופעולות המשרד למניעת אירועים סביבתיים שאינם אירועי חומ"ס וטיפולו באירועים כאלה. הביקורת נעשתה במשרד להג"ס - באגף חומ"ס, באגף החירום וכן במחוזות המשרד. בדיקות השלמה נעשו ברשות הכב"ה, במשטרה, במינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית במשרד הכלכלה, במטה לביטחון לאומי במשרד ראש הממשלה, בפיקוד העורף בצה"ל, במינהל התכנון, במשרד לביטחון הפנים ובמשרד התחבורה. .מניעה ומזעור של נזקים עקב אירועי חומ"ס - אסדרה ופיקוח .מפעלים ובעלי עסקים המוכרים חומ"ס או מחזיקים ומשתמשים בחומ"ס, לרבות פסולת חומ"ס, חייבים ברישוי ובקבלת היתרים לעיסוק בחומרים אלה, על פי חוקים ותקנות שונים, שהעיקריים שבהם הם חוק החומרים המסוכנים וחוק רישוי עסקים, התשכ"ח-1968 ,והתקנות שהותקנו על פיהם. המשרד להג"ס אחראי על פי חוק החומרים המסוכנים לביצוע פעולות אסדרה ופיקוח לשם הגנה על הציבור והסביבה מפני הנזקים העלולים להיגרם מאירועי שפך, דליפה, התאדות, התפוצצות ודלקות של חומ"ס. משרד מבקר המדינה בדק כמה היבטים של אסדרה ופיקוח לשם מניעה של אירועי חומ"ס ומזעור נזקים בעת התרחשותם של אירועים כאלה, כמפורט להלן: .היתרי רעלים .חוק החומרים המסוכנים קובע כי לא יעסוק אדם ברעלים19 ,אלא אם כן יש בידו היתר רעלים מאת הממונה מטעם המשרד. הממונה רשאי להתנות את מתן היתר הרעלים בעמידה בתנאים שקבע, לקבוע תנאים בהיתר עצמו וכן להוסיף על תנאים אלה או לגרוע מהם בכל עת - והכול על מנת להגן על בריאות הציבור ועל הסביבה. המשרד נדרש להנפיק היתרי רעלים לכ-4,300 עסקים ברחבי הארץ ולחדשם בכל שנה, בכל שנתיים או בכל שלוש שנים, לפי רמת הסיכון של העסק (רמה A - ,בכל שנהרמה B - בכל שנתיים, רמה C - בכל שלוש שנים). קיימים כ-360 עסקים ברמת סיכון גבוהה (A ,)כ-650 עסקים ברמת סיכון בינונית (B )וכ-3,290 ברמת סיכון נמוכה (C .) .__________________ .19 מעל כמות שנקבעה בתקנות החמרים המסוכנים (סיווג ופטור), התשנ"ו-1996. 768 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 היתר הרעלים כולל בין היתר את סוגי החומרים המותרים בשימוש, את כמותם ואת תנאי האחסון שלהם ומותנה בקבלת אישור מפקע"ר ומרשות הכב"ה על עמידה בדרישותיהם 20 . נוהל המשרד בדבר טיפול בהיתרי רעלים מאפריל 2013 (להלן- נוהל היתר רעלים) קובע כי "הממונה[21] יערוך סיור לבדיקת התנהלות העסק בטרם מתן היתר הרעלים". היתר הרעלים שנותן המשרד כולל תנאי מסגרת כלליים, ובחלק מהמקרים מצורפים לו תנאים סקטוריאליים. המשרד להג"ס מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 כיאם נמצא כי התנאים שמפעל נדרש לעמוד בהם אינם מספקים, הממונה מעדכן אותם וקובע בהם דרישות פרטניות המתאימות לעיסוק ולמאפיינים של המפעל. המשרד הוסיף כי תהליך מתן ההיתר כולל דו-שיח עם המפעל, כדי לעמוד על מאפייניו, על התהליכים שמתבצעים בו ועל האופן שבו הוא מיישם את התנאים. בינואר 2015 ביצעה המנהלת דאז של אגףחומ"ס, על פי בקשתה של סמנכ"לית תעשיות במשרד, בדיקה לגבי מוכנות המשרד בתחום החומ"ס. במכתב שכתבה המנהלת לסמנכ"לית האמורה ולמנכ"ל המשרד בעקבות הבדיקה, שכותרתו "פערים במוכנות המשרד בהסדרה ופיקוח בתחום החומרים המסוכנים" (להלן - מסמך הפערים), צוין: "אני פונה אליכם לאור הפערים המשמעותיים הקיימים בין מה שצריך להיות ובין הקיים בפועל, בנוגע להסדרה ופיקוח בתחום החומרים המסוכנים במשרד. פערים אלה, הנובעים מהסיבות שאפרט להלן, פוגעים ביכולת המשרד לבצע את תפקידו בתחום קריטי זה". .הנפקה וחידוש של היתרי הרעלים .במסמך הפערים צוין כי 25% מהעוסקיםבחומ״ס פעלו ללא היתר רעלים בתוקף. בלוח שלהלן מפורט הפער בין ההיתרים שהיה צריך להנפיק להיתרים שהונפקו בפועל מינואר עד נובמבר 2014 : .לוח 1 . הפערבין ההיתרים שהיה צריך להנפיק להיתרים שהונפקו בפועל - ינואר עד נובמבר 2014 .סוג ההיתר מספר ההיתרים .שהיה צריך .להנפיק .מינואר .ועד נובמבר .2014 מספר .ההיתרים .שהונפקו מספר .ההיתרים .שלא הונפקו .היתר המחודש אחת לשנה (A) 283 239 44 .(16% מההיתרים .הנדרשים) .היתר המחודש אחת לשנתיים (B) 294 173 121 .__________________ .20 ראו גם מבקר המדינה, דוח שנתי 64א (2013 ), בפרק "הטיפול בחומרים מסוכנים- ממצאי מעקב", עמ' 855. 21 .עובד מחוז במשרד שהשר הסמיכו להיות ממונה לפי חוק החומרים המסוכנים המשרד להגנת הסביבה 769 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 (41% מההיתרים .הנדרשים) .היתר המחודש אחת לשלוש שנים .(C) 2,042 934 1,108 .(54% מההיתרים .הנדרשים) .על פי נתוני המשרד להג"ס .עוד צוין במסמך הפערים שפעילות ללא היתר רעלים בתוקף משמעותה פעילות שאינה מפוקחת כנדרש, דבר החושף את האוכלוסייה לסיכון. על פי מסמך הפערים, הסיבה המרכזית לעיכוב במתן היתרי הרעלים היא חוסר היכולת של המחוזות לבצע סיורי פיקוח מקדימים במפעלים בשל מחסור בכוח אדם. כמה מעובדי המחוזות מסרו למשרד מבקר המדינה כי הם מתקשים לבצע את הסיורים האמורים ולייחד להם את הזמן הנדרש, בשל מצוקת כוח אדם והעלייה במספר המפעלים המפוקחים. עובדי המחוזות הוסיפו כי הזמן הנדרש לביצוע הבדיקות המקצועיות לשם מתן היתרים כאמור, והעובדה שרק הממונה מוסמך לחתום על ההיתרים, לרבות על חידושם ועל ביצוע שינויים בהם - גורמים גם הם לעיכובים במתן ההיתרים. מנהלת תחום חומ"ס והיתרי רעלים במשרד להג"ס מסרה למשרד מבקר המדינה במאי 2015 כי עקב מצוקת כוח אדם כאמור המשרד מתקשה לייחד את הזמן ואת תשומת הלב הדרושים לכל מפעל, לעמוד על התהליכים המתבצעים בו ולהתאים את תנאי ההיתר למאפייני ו. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי אף שהנתון ולפיו 25% מהעוסקים בחומ"ס פועלים ללא היתר רעלים מצוין במערכת הממוחשבת, להערכתו, השיעור האמ תי של עוסקים כאמור הוא כ-5% .בלבדהמשרד הסביר כי הפער נובע מהקושי לאחזר מידע מהמערכת הממוחשבת והוסיף כי בימים אלו הוא משיק מערכת ממוחשבת אשר תסייע לשיפור יכולת המחוזות להנפיק היתרי רעלים. עוד מסר המשרד כי בשנת 2015 ננקטו צעדים חשובים לצמצום הפערים שצוינו במסמך הפערים, ובהם איוש מרבית התקנים במחוזות המשרד. לדברי המשרד, הדבר יסייע לשיפור המענה והפיקוח המשרדי לגבי היתרי הרעלים. עם זאת, עדיין קיים בעניין זה מחסור בכוח אדם, לעומת הנקבע בתקן. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי הפער בין הנתונים שצוינו בפרק זה בעניין שיעור המפעלים שעוסקים בחומ"ס ללא היתר לבין ההערכה שצוינה בתשובת המשרד מחייבים טיפול ובחינה יסודיים. גם לפי הערכת המשרד להג"ס (שלא גובתה בנתונים) , כ-200 (5% ) מהמפעלים העוסקים בחומ"ס פועלים ללא היתר רעלים בתוקף. הועלה כי עד אוקטובר 2015 לא חל שיפור ניכר ביכולת המחוזות להנפיק ולחדש היתרי רעלים כנדרש. עוד הועלה כי בחלק מהמקרים חודש היתר הרעלים ללא ביצוע סיור מקדים, אף שביצוע סיור כזה נדרש כאמור בנוהל היתר רעלים, וכי גם כאשר נעשה סיור מקדים, במקרים רבים לא נבדקה בו לעומק העמידה בדרישות לקבלת היתר. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי אף שנקט צעדים לשיפור יכולותיו בתחום ההנפקה והחידוש של היתרי הרעלים, אין די בפעולות אלה על מנת לעמוד במשימה זו שהוטלה עליו על פי חוק. 770 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 פיקוח על העוסקים בחומ"ס נוהל היתר רעלים קובע כי הממונה יבצע סיורים לפני מתן היתר רעלים או חידושו. כן קובע הנוהל כי הממונה יבצע סיורים כאשר יש לכך צורך מקצועי, ובכלל זה לפני אישור שינוי בהיתר הרעלים או בעקבות תלונה על תפקוד לא תקין של העסק שלו ניתן ההיתר. נוסף על כך קובע הנוהל כי הממונה יבצע סיורי פתע, לבדיקת דרך פעולתם של מחזיקי היתר הרעלים. בעניין זה נכתב במסמך הפערים כי "פיקוח אפקטיבי ומעמיק על עמידה בתנאי ההיתר, מחייב סיורי פיקוח וביקורות בתוך תקופת ההיתר. בפועל, סיורים חוזרים וסיורי פיקוח שוטפים, מתקיימים לעתים רחוקות. המשמעות היא שאין פיקוח שוטף בתקופה שבין חידוש לחידוש ועל כן, עבירות סביבתיות בחומרים המסוכנים עלולות להתרחש, מבלי שהמשרד יהיה מודע אליהן" (ההדגשה במקור). הועלה כי עובדי מחוזות המשרד אינם מבצעים סיורי פתע לבדיקת דרך פעולתם של מחזיקים בחומ"ס, וכי הם ממעטים לבצע סיורי פיקוח בתקופת ההיתר. להלן פירוט: .1. במרץ 2015 התריע מנהל צוות תעשיות במחוז מרכז של המשרד לפני מנהל המחוז22 כי "בעשור האחרון נפח העבודה בהסדרת העוסקים בחומרים מסוכנים גדל בכ-70% . הטיפול הקיים חלקי ולקוי בעת בדיקת עמידת המפעלים בדרישות לאחסון ושימוש בחומ"ס ומוכנות למניעת אירועים בשגרה ובמצבי חירום". מנהל צוות תעשיות הוסיף כי מצב זה "מעלה את הסיכוי והסיכון להתרחשות אירועים בהם ייפלטו חומרים מסוכנים לסביבה ופגיעה בבריאות ובחיי אזרחים". יצוין שהמפעלים במחוז מרכז קרובים מאוד לשכונות מגורים ולאזורי מסחר ובילוי מושכי קהל. מנתונים שמסר מחוז מרכז עולה כי הוא נדרש לבצע פעולות אסדרה ופיקוח בנוגע לכ - 1,100 עסקים המחזיקים ומשתמשיםבחומ"ס, להנפיק או לחדש 500-400 היתרי רעלים בכל שנה ולאשר יותר מ-500 תוספות ושינויים להיתרי רעלים. לביצוע כל אלהנקבע תקן לממונה חומ"ס אחד, שהוא היחיד המוסמך לחתום על היתרים כאמור, ולשני עובדים ; לפחות משרה אחת של עובד אינה מאוישת, או שאת המשרה מאייש ממלא מקום. ממונה החומ"ס במחוז מרכז של המשרד מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2015 , כי הממונה והעובדים עוסקים ב"כיבוי שרפות" ואינם מספיקים לבצע ביקורות שוטפות. ממונה החומ"ס ציין כי עקב כך הּוצא נושא הפיקוח השוטף על החומ"ס במפעלים מתכניות העבודה של המחוז. דברים דומים מסרו גם מחוזות אחרים של המשרד. .2. במשך שנת 2014 ביצע אשכול תעשיות של המשרד, באמצעות חברה חיצונית, תהליך של הטמעת נהלים וכן בקרות במוקדי סיכון שונים, בכל הקשור למתן רישיונות והיתרים. בתחום מתן היתרי הרעלים הועלו בין השאר הממצאים האלה: (א) 50% מדוחות הסיור במפעלים אינם מוזנים למערכת המידע של המשרד (מערכת מעו"ף); (ב) היו מפעלים שבהם לא בוצעו סיורים כלל; (ג) קיימים הבדלים בין המחוזות השונים בנוגע לשיטות העבודה והתיעוד, דבר המקשה את ביצוען של חלק מהבקרות; (ד) בכמה .__________________ .22 ."במסמך שכותרתו "סיכון ארגוני צוות תעשיות מחוז מרכז המשרד להגנת הסביבה 771 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מקרים נמצאה אי-התאמה בין סוג העסק לתנאים שצורפו להיתר; (ה) משך הזמן הממוצע של טיפול בבקשה לקבלת היתר רעלים הוא יותר משלושה חודשים. מהאמור לעיל עולה תמונת מצב חמורה, ולפיה המחוזות כורעים תחת עומס הפיקוח על העמידה בתנאי ההיתרים. עקב כך רמת הפיקוח שלהם על המפעלים המחזיקים חומ"ס נמוכה מאוד, והדבר עלול להגביר את הסיכונים להתרחשות אירועי חומ"ס, כמו פלטה, שפך או פיצוץ, העלולים לפגוע באוכלוסייה ובסביבה; בעיה זו הולכת ומחמירה נוכח הגידול בנפח פעילות המפעלים, אולם מטה המשרד אינו מצליח לספק לה פתרונות הולמים. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי הוא מקבל את הערת משרד מבקר המדינה בנושא הפיקוח הלקוי על העוסקים בחומ"ס. המשרד ציין כי גיבש לפני שנה שיטה למדידה ולהערכה של הסיכונים לאדם ולסביבה עקב פעילותו של מפעל ולקביעת סדרי עדיפו יות לפיקוח, וכי שיטה זו נכללת בתכנית הפיקוח המשרדית. לדברי המשרד, יישום השיטה יסייע לכך שמפעלים בעלי רמת סיכון גבוהה יפוקחו בתדירות גבוהה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד להג"ס לקבוע בתכנית העבודה השנתית שלו יעדים כמ ותיים בכל הנוגע ל ביצוע פעולות פיקוח , כדי להגביר את האפקטיביות של הפיקוח. אירוע דליפת חומ"ס במפעל בעתלית ביוני 2014 אירעה דליפה שלחומ"ס במפעל ל ייצור שרפים ודבקים לתעשייה הממוקם ביישוב עתלית, בסמוך לשכונת מגורים, תחנת רכבת ומגרש כדורגל. הדליפה נגרמה לאחר שמלגזן שביצע עבודות במקום פגע בחבית שהכילה בנזיל כלוריד23 .החומר שדלף נספג בקרקע, גרם לה נזק והתאדה במשך זמן רב. בעקבות הדליפה התקבלו במשך כמה ימים תלונות רבות מתושבים המתגוררים ביישוב על ריחות כימיים קשים ועל צריבות בעיניים. ממסמכי השימוע שביצע המשרד להג"ס למפעל ביוני 2014 , עולה כי בסיור שביצעו נציגי המשרד במפעל לאחר האירוע וכן בסיור נוסף שביצעו מיד בתום השימוע נחשפו ליקויים מתמשכים באופן החזקת הרעלים במפעל. בשימוע הציגו נציגי המשרד לפני המפעל מסמך של רשות הכב"ה, ולפיו היא מתנגדת למתן היתר רעלים למפעל עקב ליקויים שנמצאו בו, ובכללם אי-עמידתו בדרישות הנוגעות למערך הכיבוי. על פי תחקיר רשות הכב"ה מיוני 2014 , לא היה למפעל בזמן האירוע אישור תקופתי של רשות הכב"ה על עמידתו בדרישות בטיחות אש והצלה. הסיור האחרון שביצע המשרד במפעל לפני האירוע היה לפני מתן היתר הרעלים למפעל בינואר 2014 .נוכח העולה מהשימוע ומממצאי הסיור שהתקיים לאחריו, קבע מנהל מחוז חיפה של המשרד כי "הנסיבות הקיימות במפעל מהוות סכנה ממשית ומתמשכת לסביבה, לבריאות ולשלום הציבור" וביולי 2014 החליט לבטל את היתר הרעלים שניתן למפעל. בעקבות פניית המפעל לבית המשפט חודש היתר הרעלים, בתנאים ובהגבלות שנקבעו בהסכמת המשרד והמפעל, ותוקפו נקבע לשנה. .__________________ .23 .חומר בעל ריח צורב שגורם לנזק חמור לעיניים, לעור ולמערכת הנשימה והחשוד כמסרטן 772 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 הועלה כי רק כעבור שנה, ביולי 2015 , ביצע המשרד סיור נוסף במפעל לקראת חידוש היתר הרעלים. בסיור זה שוב התגלו ליקויים חמורים בנושא החזקת החומ"ס. כמו כן, בתנאים שנקבעו בהיתר הרעלים, באישור בית המשפט, אושר למפעל להשתמש בחומר רעיל מאוד ומסרטן בשם פורמלין עד 1.4.15 בכמות מרבית של30 טונות24, ובסיור הועלה שהמפעל השתמש בפורמלין בכמות הגבוהה מהכמות המרבית שאושרה לו. ביולי 2015 שלח המשרד למפעל התראה והזמנה לשימוע נוסף, בשל השימוש בפורמלין בכמות החורגת מהקבוע בהיתר הרעלים וכן בשל עבודה ללא רישיון עסק. כמו כן ניתנה למפעל התראה על כוונת המשרד שלא לחדש את היתר הרעלים שניתן לו, והוצא לו צו פינוי רעלים25. דרך הפעולה של המפעל היא דוגמה להפרה מתמשכת של תנאים שנקבעו בהיתר הרעלים. נמצא כי למרות דרך הפעולה הבעייתית של המפעל, כפי שנחשפה באירוע האמור, לא ביצע בו המשרד סיורי פיקוח, חוץ מהסיור השנתי השגרתי המבוצע לפני חידוש היתר הרעלים. לדעת משרד מבקר המדינה, הדעת נותנת שפיקוח הדוק יותר של המשרד על דרך פעולתו של המפעל בכל הנוגע לאחסון חומ"ס, היערכות לאירועי חומ"ס ונקיטת אמצעים למזעור נזקים היו מצמצמים במידה ניכרת את היקף האירוע ואולי אף מונעים אותו. המשרד להג"ס מסר למשרד מבקר המדינה בזמן ביצוע הביקורת כי קבלת חוק רישוי סביבתי משולב26 תאפשר לו להגביר את הפיקוח על המפעלים המוגדרים מפעלים בסיכון גבוה. עם זאת הדגיש המשרד כי קבלת החוק האמור לא תביא לחיסכון במשאבים, אלא תצריך השקעה בכוח אדם לשם מימושו. יצוין כי במפרץ חיפה קיים ריכוז של מפעלים בסיכון גבוה הנמצאים בקרבת אוכלוסייה. כדי לצמצם סיכון זה התקבלה כאמור בספטמבר 2015 החלטת ממשלה בנושא "תכנית לאומית לצמצום זיהום אוויר והפחתת סיכונים סביבתיים באזור מפרץ חיפה"27 ,ובין היתר הוטל בה על השר להגנת הסביבה להגביר את הפיקוח על המפעלים באזור. . . .__________________ .24 .כמות מרבית זו נקבעה בהסתמך על התקנות שהותקנו על פי חוק החומרים המסוכנים 25 לפי סעיף16 א לחוק החומרים המסוכנים, נתונה לממונה מטעם המשרד להג"ס סמכות בין היתר להורות למפר תנאים שנקבעו בהיתר רעלים להוציא את הרעלים מחזקתו, כפי שיורה הממונה. 26 .ראו לעיל במבוא 27 .שם המשרד להגנת הסביבה 773 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי עליו לחזק במידה ניכרת את הפיקוח שלו על מפעלים המחזיקים בחומ"ס, ובכלל זה לגבש תכנית שנתית לפיקוח על המפעלים. בתכנית השנתית יש לקבוע יעדים כמותיים וכן סדרי עדיפויות ל גבי ביצוע ביקורות במפעלים, בין היתר לפי רמת הסיכון של המפעל, רמת העמידה שלו בנוהלי הבטיחות בעת שימוש בחומ"ס, היסטוריית האירועים שהתרחשו בו ואופן ההתמודדות שלו עמם, הליכי אכיפה קודמים שבוצעו נגדו ותלונות שהוגשו נגדו. בעניין זה יצוין כי שימוש בטכנולוגיות תקשורת מתקדמות, לרבות באמצעים להעברת תמונות וסרטונים בזמן אמת, עשוי לייעל את הפיקוח של המשר ד להג"ס על המפעלים ולצמצם את הזמן שיש לייחד לביקורים בהם. כמו כן, על המשרד להתאים ככל האפשר את התנאים בהיתר הרעלים למאפיינים הייחודיים של כל מפעל וליצור ערוץ תקשורת ישיר ופתוח עם המפעלים, לשם תמיכה מקצועית והחלפת מידע. נוסף על כך, מומלץ כי המשרד יבחן אפשרויות לעידוד חדשנות סביבתית במפעלים, כדי להפחית את הסיכונים לאירועים סביבתיים28 . המשרד מסר בתשובתו בין היתר כי עם החלת חוק הרישוי הסביבתי המשולב, מתן ההיתר יהיה אחת לשבע שנים ויהיה מותאם לדרישות האירופאיות , לרבות לדרישה להשתמש בטכנולוגיות הטובות ביותר בנמצא ( BAT - Best Available Technology .) ,לדברי המשרד תהליך מתן ההיתר יאפשר למשרד העמקה רבה יותר במאפייניו המיוחדים של כל מפעל וכן פיקוח רחב על מפעלים בעלי השפעה סביבתית גדולה. על השר והמשרד לפעול על פי החלטת הממשלה מספטמבר 201529 ולהגביר את הפיקוח על מקורות פליטה נייחים באזור מפרץ חיפה, בין היתר באמצעות הגדלת מספר סיורי הפיקוח ומספר בדיקות הפתע לגילוי דליפות מרכיבי ציוד במפעלים; לבצע עד ל - 31.12.16 סקר סיכונים מצרפי בנוגע למפעלים ולמתקנים העוסקים בחומ"ס באזור זה ולשינוע חומ"ס מהמפעלים ו מהמתקנים האמורים ואליהם; ולהקצות לצורך כך מתקציבו 5 מיליון ש"ח בשנים 2016 -2015 . המשרד הודיע בתשובתו כי החל לפעול לביצוע סקר סיכונים מצרפי באזור מפרץ חיפה עד תאריך היעד, סוף שנת 2016, וכי הקצה זה כבר כ-5 מיליון ש"ח למטרה זו. .__________________ .28 ראו ניר בן-אהרון, חדשנות סביבתית בתעשייה (2009 '), עמ11-9 . במחקר שעליו מבוסס ספר זה נמצא בין היתר כי פעילויות של המשרד, ובהן התניית רישוי עסק במילוי דרישות סביבתיות, הקצאת היתרי רעלים ומתן מענקים לפרויקטים של הפחתת פסולת מסוכנת - סייעו להתפתחות החדשנות הסביבתית. לעומת זאת, מפעלים שהמשרד ביצע בהם אכיפה סביבתית נטו פחות לאמץ את דרך החדשנות הסביבתית, גם אם זו הייתה עשויה להשתלם להם מבחינה כלכלית ועסקית, בשל החשש לחרוג מהמגבלות שנקבעו להם. המחקר גם מצא שמפעלים נענשים על אי-עמידה בתקני פליטה, אולם אינם מתוגמלים על הפחתת הזיהום מתחת לתקן - דבר הגורם להם שלא לבצע פרויקטים שהציבור והמדינה יצאו נשכרים מהם. 29 .ראו לעיל במבוא 774 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מרחקי הפרדה .קרבה בין מפעלים מסוכנים למוקדי אוכלוסייה יוצרת סיכון לאוכלוסייה במקרים של תאונות ותקלות במפעלים. אישור תכניות מתאר המתירות קרבה בין מקורות סיכון לאוכלוסייה הולך ומתרבה, בין היתר עקב לחצי פיתוח עירוני. על חשיבות ההפרדה בין מפעלים מסוכנים לריכוזי אוכלוסייה ניתן ללמוד מאירוע החומ"ס החמור שאירע במפעל בעיר טיאנג'ין שבסין באוגוסט 2015 , שבו נהרגו יותר מ-100 בני אדם ונפצעו יותר מ-700 . ממידע שאסף פקע"ר על האירוע עולה כי מרחק שכונות המגורים ממפעל זה הוא 600-350 מ', אף שהחוק בסין מחייב לפחות מרחק של קילומטר אחד בין מקום שבו מוחזקים חומ"ס למבני ציבור. ביולי 2011 פורסם חוזר מנכ"ל המשרד בנושא "מדיניות מרחקי הפרדה במקורות סיכון נייחים" (להלן - חוזר מדיניות מרחקי הפרדה)30 . בחוזרזה נקבעו מרחקי ההפרדה הנדרשים בין מפעלים המחזיקים בחומ"ס הזקוקים להיתר רעלים לבין מוקדי אוכלוסייה (יישובים, מבני ציבור וכו'). מרחקי ההפרדה הנדרשים, שהעמידה בהם היא תנאי לקבלת היתר הרעלים, נוגעים הן למפעלים מתוכננים והן למפעלים קיימים. עם זאת, המרחק הנדרש בין מפעל קיים למוקדי אוכלוסייה קטן מהמרחק הנדרש בין מפעל מתוכנן למוקדים כאמור, עקב התחשבות בזכויות קיימות של המפעלים31. על פי חוזר מדיניות מרחקי הפרדה, מפעל שלא יעמוד בקריטריונים שנקבעו בו "ייאלץ להיערך לפינוי הרעלים ויוזמן לשימוע בטרם קביעת תנאים בנוגע לפינוי הרעלים". כאשר המרחק בין מפעל למוקדי אוכלוסייה אינו על פי הנדרש, המפעל יכול לבצע פעולות שונות כדי להקטין את הסיכון לאוכלוסייה, כמו הקטנת כמויות של חומ"ס, שימוש בחומרים מסוכנים פחות או מיגון אזורי אחסון החומ"ס. מרחקי ההפרדה ממפעלים קיימים לפי המצוין במסמך של המשרד מאוגוסט 2015, שכותרתו "דו"ח - יישום מדיניות מרחקי הפרדה" (להלן - מסמך מרחקי ההפרדה), נדרשים 263 מפעלים לקיים מרחקי הפרדה, לפי הקריטריונים אשר הוגדרו בחוזר מדיניות מרחקי הפרדה. 83 ממפעליםאלה סיימו את תהליך אישור מרחקי ההפרדה, 100 מפעלים אחרים נמצאים בעיצומו של תהליך האישור, ועוד 80 .מפעלים טרם החלו בתהליך עוד צוין במסמך מרחקי ההפרדה כי 74 מ-100 המפעלים הנמצאים בעיצומו של תהליך האישור חרגו ביותר מ-90 יום מהזמן המוגדר בחוזר מדיניות מרחקי הפרדה לביצוע שלבי אישור שונים: 40 מהמפעלים חרגו מהזמן שנקבע לביצוע שלב "בחינת הממונה" במשרד, ו- 34 מפעלים חרגו מהזמן שנקבע לביצוע שלב "בחינת המפעל". נוסף על כך, 33 מ-83 המפעלים אשר סיימו את התהליך, טרם קיבלו אישור מהממונה על היעדר דרישות נוספות, כנדרש לפי החוזר. במסמך מרחקי ההפרדה גם ציין המשרד כי בשלב הראשון מופו כ-180 מפעלים הנדרשים לקיים מרחקי הפרדה, לפי חוזר מדיניות מרחקי הפרדה, וכי במיפוי הועלה שכ-60% מהם טרם סיימו את תהליך אישור מרחקי ההפרדה. ואולם בבחינת המפעלים שיחול עליהם חוק רישוי משולב נמצא כי קיימים עוד כ-80 מפעלים שטרם נדרשו לאשר את קיומם של מרחקי .__________________ .30 החוזר עודכן במרץ2014. 31 מדיניות מרחקי ההפרדהנקבעה על פי העקרונות שנכללו בדירקטיבה האירופית Seveso 2. המשרד להגנת הסביבה 775 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 הפרדה, אף שהם נכללים בקריטריונים המחייבים זאת. יצוין כי במפעלים אלה היה מספר לא מבוטל של מפעלים המחזיקים כמויות גדולות של חומ"ס, כמו חברת קו צינור אילת אשקלון בע"מ (להלן - חברת קצא"א). חברת קצא"א מסרה בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 כי כל מכליה נבנולפני פרסום חוזר מדיניות מרחקי הפרדה, וכי עמדו בעת בנייתם בכל הדרישות שהיו באותה עת. עם זאת, היא ביצעה בדיקה לגבי מרחקי ההפרדה ומצאה שקיימת חריגה רק בחוות המכלים באשקלון וכי החריגה מוגבלת לשטח קטן מאוד. לדברי החברה, היא מקיימת מגעים עם המשרד להג"ס לאשרור הבדיקה , והיא תבצע את הפעולות הנדרשות על מנת לעמוד באופן מלא בדרישות החוזר האמור. כמו כן צוין במסמך מרחקי ההפרדה כי אגף חומ"ס במשרד בוחן את האפשרות לעדכן את המדיניות בדבר מרחקי ההפרדה, ובעיקר את האפשרות ל עדכן את אופן חישוב מרחקי ההפרדה בהתחשב בתרחישים שונים לגבי סוגי חומ"ס מסוימים, לרבות תרחישים הנוגעים לשימוש בגז טבעי. כבר במסמך הפערים מינואר 2015 נכתב כי "יישום מדיניות מרחקי הפרדה באופן אפקטיבי הוא תנאי בסיסי להבטחת מניעת השפעת אירוע חומ״ס לאוכלוסייה מאירוע סביר", וכי "עד היום בשלוש השנים האחרונות, רק 38 מפעלים מתוך 156 , סיימו את הבחינה ונמצאו כקבילים. משאר המפעלים שנדרשו למרחקי הפרדה, לא נשללה סכנה לפגיעה באוכלוסייה באירוע סביר. מחסור הזמן של אנשי המקצוע במחוזות גורם לעיכוב מתמשך של בחינת סקרי מרחקי הפרדה. כ-80 מפעלים הגישו את הסקר שטרם נבדק במחוזות, ו-35 מפעלים מתעכבים בהעברת המסמכים הנדרשים למחוזות. במקרה של חריגה מהזמנים נדרשת אכיפה, שגם אליה אין זמן" (ההדגשה במקור). ממוני החומ"ס במחוזות המשרד להג"ס מסרו למשרד מבקר המדינה כי הקושי לסיים את תהליך קביעת מרחקי ההפרדה אכן נובע מעומס העבודה המוטל עליהם וממיעוט כוח האדם המקצועי העומד לרשותם. מחוז מרכז מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2015 כי קיימים בשטח שהוא אחראי לו 30 מפעלים שנמצאים בעיצומו של ה תהליך להסדרת מרחקי ההפרדה שלהם, וכי ידוע לו שקיימים עוד מפעלים הנדרשים לעשות זאת. ואולם לא ידוע לו מהו מספרם של מפעלים אלה. במסמך של מחוז המרכז של המשרד בעניין "סיכון ארגוני צוות תעשיות מחוז מרכז" ממרץ 2015 נכתב בנושא יישום מדיניות מרחקי ההפרדה כי "בשל חוסר משאבים, הפעילות מתנהלת בצורה מדורגת ולאורך תקופה ארוכה והציבור נותר חשוף לסיכונים במידה ויתרחש אירוע. עובדי המשרד נמצאים בסיכון בשל אחריותם למניעת המפגעים לרבות מקרי מוות (אירועים שהתרחשו)". הועלה כי יישום מדיניות ה משרד בעניין מרחקי ההפרדה כלפי מפעלים קיימים מתנהל בעצלתיים: המחוזות אינם עומדים בנטל של בדיקת הסקרים של המפעלים לגבי מרחקי ההפרדה, אינם אוכפים על כלל המפעלים את הכנת הסקרים ואינם אוכפים על המפעלים, במסגרת קבלת היתר הרעלים או חידושו, את ביצוע הפעולות הנדרשות לעמידה במרחקי ההפרדה. כמו כן, המיפוי הראשוני של המפעלים היה חלקי, ולא נכללו בו עשרות מפעלים מסכני אוכלוסייה, דבר שגרם לעיכוב נוסף בביצוע התהליך שנועד לוודא את עמידת כלל המפעלים הרלוונטיים במרחקי ההפרדה הנדרשים. בשל כל אלה טרם יישם המשרד באוקטובר 2015 את מדיניות מרחקי ההפרדה בנוגע לרוב המפעלים העוסקים בחומ"ס בארץ. 776 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי השלים את יישום המדיניות בדבר מרחקי ההפרדה לגבי 107 (59.4% )מ-180 מפעלים אשר מופו בשלב המיפוי הראשוני. המשרד הוסיף כי הוא מסכים עם הערת הביקורת כי יישום המדיניות לא הושלם וציין כי על פי תכנית העבודה הוא צפוי להסתיים בשנת 2017 . המשרד טען כי הפעולות שנעשו במפעלים במסגרת יישום המדיניות - כגון התקנת אמצעי בטיחות, שיפור טכנולוגיות, הקטנת כמויות של חומ"ס ומעבר לשימוש בחומרים בעלי סיכון נמוך יותר לסביבה ולציבור - הביאו לשיפור ניכר ברמת הבטיחות. לדברי המשרד, יישום המדיניות החל במפעלים שעל פי המיפוי הראשוני הם בעלי פוטנציאל הסיכון הגבוה ביותר לאוכלוסייה, הן מבחינת סוג החומ"ס וכמותם והן מבחינת קרבתם לאוכלוסייה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי לשם הגנה על שלום הציבור ובריאותו עליו להשלים בהקדם את כל הפעולות הנדרשות, על מנת לוודא שהמפעלים המחזיקים בחומ"ס עומדים בדרישות שקבע כאמור הוא עצמו בחוזר מדיניות מרחקי הפרדה. יישום מדיניות מרחקי ההפרדה בהליכי התכנון כאשר תכנית הנוגעת למפעל קיים או מתוכנן מוגשת למוסדות התכנון, נדרש נציג המשרד להג"ס בוועדות התכנון לבדוק אם היא כוללת קרבה החורגת מהמותר בין המפעל ובין מוקדי אוכלוסייה. אם ימצא נציג המשרד שקרבה כזאת אכן מתקיימת, עליו להתנגד לאישור התכנית, אלא אם כן יבצע המפעל פעולות להקטנת הסיכון לאוכלוסייה. לגבי מוסדות התכנון, אם הם לא יתאימו את החלטותיהם למסמך מדיניות מרחקי ההפרדה , עלולות להתקבל תכניות המאשרות קרבה מסוכנת בין מפעלים לאוכלוסייה. להלן דוגמאות למקרים שבהם אושרו תכניות לבניית מבנים ציבוריים בקרבת מפעלים מסוכנים: 1. בשנת 2010 ,לפני פרסום המדיניות בדבר מרחקי ההפרדה, אישרה הוועדה המקומית לתכנון ולבנייה עכו, חרף התנגדות המשרד, בניית מרכז קניות גדול במרחק של כ-7 מ' בלבד ממפעל גדול לייצור גלידה, המשתמש בכמויות גדולות של גז אמוניה. המפעל חויב לשאת בעלויות המיגון והפעולות האחרות להפחתת הסיכונים. 2. בשנת 2014 אישרה אותה ועדה מקומית, חרף התנגדות המשרד, בניית אולם אירועים במרחק של כ-40 מ' ממפעל לטיפול בפסולת מסוכנת, אף שהמדיניות לגבי מרחקי ההפרדה מחייבת מרחק של לפחות 300 מ' ממפעל מסוג זה. המפעל חויב להפחית את פעילותו לקליטת פסולת מסוכנת, דבר שפגע בו כלכלית וכמו כן פגע באינטרס הציבורי שפסולת זו תטופל בסמוך לאזור המפעלים ולא תשונע לדרום32 . בשנים 2015 -2012 התקיימו כמה פגישות בין המשרדלהג"ס למינהל התכנון בניסיון להגיע להסכמות בנוגע ליישום המדיניות לגבי מרחקי ההפרדה בעת הליכי התכנון. בפגישות נדונו וסוכמו כמה נושאים מרכזיים: (א) קביעת מרחקי ההפרדה הנדרשים (על ידי המשרד); (ב) מתן הנחיות למוסדות התכנון (הוועדות המחוזיות והוועדות המקומיות לתכנון ולבנייה) ליישם את המדיניות לגבי מרחקי ההפרדה בעת ביצוע הליכי התכנון (על ידי מינהל התכנון); .__________________ .32 על הסיכונים הכרוכים בשינוע חומ"ס ראו להלן בפרק "אירועי שינוע חומ"ס בשנת2014." המשרד להגנת הסביבה 777 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 )(ג קביעת מנגנון ליידוע גורמי הסיכון והמקומות הגובלים עמם (על ידי מינהל התכנון); (ד) הגדרת אזורים לתעשייה מסוכנת (על ידי המשרד ומינהל התכנון, ראו להלן). בפגישה שהתקיימה בפברואר 2015 .חזרו הצדדים על הסיכומים הקודמים המפורטים לעיל נוסף על כך סוכם בפגישה כי המשרד להג"ס, משרד הכלכלה ומשרד הפנים יפעלו, במסגרת תכנית האב לתעשייה33 ., לאיתור אזורי תעשייה בפריסה ארצית שישמשו לתעשייה מסוכנת בפגישה גם צוין כי "יש בעיה בנושא היתרים משום שוועדה מקומית מוגבלת ביכולתה לסרב להיתר על פי תכנית מאושרת". משמעות הדבר היא שוועדה מקומית לתכנון ולבנייה תיתן קרוב לוודאי את ההיתר המבוקש, גם אם יתברר שמתן ההיתר ייצור סיכון לאוכלוסייה עקב מרחק הפרדה קטן מדי בין מקור הסיכון למקומות שבהם מתרכזת אוכלוסייה (ראו לעיל דוגמאות לאישורים שנתנה הוועדה המקומית בעכו). ביולי 2015 התקיימהעוד פגישה בין המשרד למינהל התכנון, ובה שוב חזרו הצדדים על הסיכומים הקודמים. בנושא תכניות לאזורי תעשייה סוכם כי תצא הנחיה של מינהלת מינהל התכנון, ולפיה "בתכניות חדשות (מתאריות ומפורטות) והיתרי בנייה לאזורי תעשייה או בסמוך לאזור תעשייה, לא יאשר מוסד תכנון שימושים של רצפטורים ציבוריים[34] אלא לאחר שבחן את הצורך בשמירה ע ל שטחי תעשייה לתעשייה מסוכנת במכלול השיקולים התכנוניים". הועלה כי אף שעברו יותר מארבע שנים מאז פורסמה מדיניות מרחקי ההפרדה של המשרד להג"ס, לא ביצעו המשרד להג"ס ומינהל התכנון את כל הפעולות הנדרשות ליישום המדיניות בעת ביצוע הליכי התכנון, ובכלל זה לא קבעו מנגנון ליידוע המקומות הגובלים בגורמי הסיכון. עוד הועלה כי עד אוקטובר 2015 לא מסר המשרד להג"ס למינהל התכנון מיפוי של טווחי ההשפעה של המפעלים הנדרשים לקיים מרחקי הפרדה 35 ; ולא פעל, בשיתוף משרד הכלכלה ומשרד הפנים, לאיתור אזורי תעשייה בפריסה ארצית שישמשו לתעשייה מסוכנת. כמו כן, לא הבהיר מינהל התכנון למוסדות התכנון את משמעות הקרבה בין מפעלים מסוכנים למוקדי אוכלוסייה וכן לא הפיץ הנחיות בקרב מוסדות אלה לגבי מרחקי ההפרדה הנדרשים ולגבי הצורך בייחוד שטחי תעשייה לתעשייה מסוכנת. מינהל התכנון מסר למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2015 כי הוא מגבש הנחיה בעניין ייחוד שטחי תעשייה לתעשייה מסוכנת ומתכוון להפיצה בקרב מוסדות התכנון, בלי להמתין לסיום המיפוי של טווחי ההשפעה שיבצע המשרד להג"ס. מינהל התכנון הוסיף כי משרד הכלכלה מקדם הקצאת שטחים למפעלים מסוכנים באזורי תעשייה קיימים. בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 מסרמינהל התכנון כי גיבש טיוטת מסמך עקרונות שבו מוצגת מדיניות בדבר אישור תכנון מבנים ציבוריים סמוך למקורות סיכון נייחים, כי הטיוטה נמסרה לגורמים שונים ב מינהל לקבלת הערותיהם, וכי עם סיום העבודה על המסמך הוא יפורסם בקרב הוועדות המחוזיות והמקומיות. מינהל התכנון ביקש לציין בין היתר כי (א) המשרד להג"ס פרסם את מסמך מרחקי ההפרדה בלי שהתקבלה על כך החלטת ממשלה, ללא תיאום עם מינהל התכנון וללא התייחסות לשיקולים תכנוניים, לשימושים קיימים של מפעלים ולצורכי פיתוח עתידיים; (ב) מינהל התכנון ומוסדות התכנון פועלים כל .__________________ .33 תכנית שמשרד הכלכלה עתיד לסיים לגבש בשנת2017 . 34 .)'מקומות שבהם מתרכזת אוכלוסייה (יישובים, מבני ציבור וכו 35 באמצעות מערכת GIS .)(מערכת מידע גאוגרפית 778 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 העת להטמעתהמגבלות שיש להביא בחשבון בעת תכנון של מבנים ציבוריים סמוך למפעלי חומ"ס. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי הוא ומינהל התכנון אכן לא הצליחו במשך תקופה ארוכה להגיע להסכמות על מדיניות מרחקי ההפרדה, למרות השיח המתמשך ביניהם בעניין זה. עם זאת ציין המשרד כי לאחרונה קיבל מינהל התכנון את המדיניות שקבע בעניין, ולפיכך קיימת כיום הסכמה בנושא בין שני הגופים. . . משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד להג"ס ומינהל התכנון להשלים ללא דיחוי את ביצוע הפעולות הנדרשות להטמעת המדיניות לגבי מרחקי ההפרדה בין מקורות סיכון לאוכלוסייה, כמפורט לעיל. על המשרד גם לשקול לקבוע נורמות מחייבות בנושא מרחקי ההפרדה, על מנת למנוע אישור תכניות שלא נקבעו בהן מרחקי ההפרדה הנדרשים. עוד מוצע כי המשרד להג"ס ומשרד הכלכלה יבחנו דרכים לסייע למפעלים קיימים שהקרבה לאוכלוסייה נכפתה עליהם, במקרים שהמפעלים אינם יכולים לשאת בעלויות המיגון. המשרד להג"ס הודיע בתשובתו כי הוא מקבל את הערות משרד מבקר המדינה וכי יפעל להטמעת מדיניות מרחקי ההפרדה על פי תכנית העבודה הקיימת. .הקמתה של מערכת חומרים מסוכנים לאומית .כחלק מלקחי מלחמת לבנון השנייה מינה בשנת 2006 השר להגנת הסביבה דאז את "הוועדה הציבורית המייעצת לבחינת ההערכות והטיפול בחומרים מסוכנים ברגיעה ובשעשעת [ "ח ", בראשות האלוף (במיל') הרצל שפיר (להלן ]חירום- ועדת שפיר). הוועדה בחנה את הסיכונים הכרוכים בעיסוק בחומ"ס, לרבות הסיכונים לאירועי חומ"ס, ואת דרכי ההתמודדות עמם. הוועדה קבעה בין היתר כי קיים צורך לשפר את ההיערכות והתגובה לאירועי חומ"ס, בהיבטים של זיהוי האירוע, דיווח מהיר על קיומו לאוכלוסייה ומתן הנחיות ברורות. ועדת שפיר קראה למכלול זה - "מערכת אזרחית מגיבה", ובהמשך נקראה מערכת זו "מערכת חומרים מסוכנים לאומית" (להלן - מחו"ל). לצורך אפיון מכלול ההיבטים הדרושים להפעלת מחו"ל, הוקמה בספטמבר 2008 , במסגרת פעילותו של המשרד להג"ס כמנחה הלאומי, קבוצת עבודה. בקבוצה חברים נציגים של כל גופי החירום, ומשנת 2011 עומד בראשה ראש מחלקת מיגון בפקע"ר. הקבוצה קבעה את יעדי מחו"ל בכל הנוגע לגילוי דליפת חומר מסוכן, לדיווח לגורמי הטיפול המקצועיים השונים, להדרכת האוכלוסייה בשגרה בנוגע לאירועי חומ"ס ו למתן התרעה מהירה לאוכלוסייה המושפעת מאירוע כאמור, לצורך התגוננותה. המשרד להגנת הסביבה 779 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 המחו"ל אמורה להתבסס על נתונים המתקבלים מגלאים שונים שיוצבו בשטחי המפעלים ואף מגלאים מרחביים שיוצבו מחוץ לשטחי המפעלים וכן על רשת תקשורת המקשרת בין הגלאים לבין מערכת מרכזית לשליטה, לבקרה ולמתן התרעה לאוכלוסייה. בדוח מבקר המדינה משנת 2013 שנזכר לעיל36 , נכתב לגביקבוצת העבודה האמורה37 כי ביולי 2012 "אושרה תפיסה של המערכת והומלץ על ביצוע תכנית הרצה (פיילוט). הוועדה טרם סיימה את עבודתה, ולא התקבלה החלטה בדבר הקמת המערך". בספטמבר 2013 פנה השר להגנת הסביבה דאז לשר האוצר דאז בבקשה לתקצוב פרויקט מחו"ל. בנובמב ר 2013 דחה אגףהתקציבים במשרד האוצר את הבקשה. נוכח התנגדות משרד האוצר החליט המשרד להג"ס להעלות את הנושא לדיון בממשלה ולגבש עקרונות להצעת מחליטים, אשר תפרט את הצעדים הדרושים להקמת מחו"ל. בספטמבר 2014 התקיים דיון בראשות סגן ראש המל"ל ובהשתתפות נציגי פקע"ר לגבי קידום עקרונות הצעת המחליטים אשר גיבש המשרד. ואולם גם נתיב פעולה זה לא צלח. משרד האוצר מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מינואר 2016 כיציין לפני המשרד להג"ס, במענה לפנייתו מספטמבר 2013, כי מבחינה כלכלית ראוי שתקצוב פרויקט מחו "ל יושת על המפעלים ולא על הציבור . עם זאת ציין משרד האוצר כי הנושא לא מוצה, וכי יש להמשיך בדיון המקצועי בעניין. לדברי משרד האוצר, לא ביקש המשרד להג"ס לקיים דיונים נוספים בנושא וגם לא כלל אותו בסדר העדיפויות שלו במסגרת סיכומי תקציב המשרד לשנים 2015 ו-2016 . בנובמבר 2014 אירעה דליפת גז אמוניה במפעל לייצור מוצרי עוף בעמק חפר, שבעקבותיה נהרג כבאי ונפצעו כבאים נוספים ואזרחים (ראו פירוט בהמשך). אף שהגז דלף אל מחוץ לתחומי המפעל ופגע באוכלוסייה, נמסרה ההודעה הראשונה לציבור על האירוע רק כשלוש שעות לאחר תחילתו. בישיבה שכינס סגן ראש המל"ל לשם הפק ת לקחים מהאירוע, ציינו הן נציג המשטרה והן נציגת המשרד את האיחור בדיווח לציבור על האירוע כליקוי מרכזי. בינואר 2015 ביצע פקע"ר תחקיר של האירוע ובעקבותיו המליץ בין היתר על "קידום פיתוח מערכת חומ"ס לאומית (מחו"ל), שתזהה ותתריע לאוכלוסייה באופן אוטומטי במצב בו החומ"ס יוצא מגדר המפעל. בנוסף, המערכת תתריע לכל ארגוני החירום וההצלה כולל לרשות המקומית ולפקע"ר על התרחשות אירוע חומ"ס במתקני החומ"ס מסכני האוכלוסייה. דווח זה יהיה מידי ובמקביל לכל הגופים" (ההדגשות במקור). באפריל 2015 , בזמן ביצוע הביקורת, ביצע המשרדלהג"ס חשיבה מחודשת לגבי האופן שבו ניתן להפעיל התרעה אזרחית ללא צורך בהסתייעות בתקצוב חיצוני. לצורך כך נסקרו חלופות שונות הקיימות בעולם להתרעה אזרחית. ביולי 2015 ,קיים המשרד ישיבת סיעור מוחות בראשות סמנכ"לית תעשיות ובהשתתפות נציגי פקע"ר והמל"ל, לצורך קביעת החלופ ה המועדפת. בישיבה הוחלט כי האחריות למתן ההתרעה לאוכלוסייה תוטל על המפעלים אשר אירוע חומ"ס בהם עלול להשפיע על הסביבה, וכי הפיקוח על כך יוטל על המשרד, המשטרה ופקע"ר. כמו כן הוגדרו לוחות זמנים להכנת מסמך המתאר את החלופה המוצעת, לשם הגשתו לוועדת המנחה הלאומי. .__________________ .36 ,מבקר המדינהדוח שנתי 64א (2013 ), בפרק "הטיפול בחומרים מסוכנים- ממצאי מעקב", עמ' 853. 37 ."שנקראה בדוח "ועדת משנה 780 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 משרד מבקר המדינה מעיר לכל הגורמים שהיו שותפים לתהליך האמור - המשרד להג"ס, המל"ל, פקע"ר, המשרד לביטחון הפנים, משרד הביטחון ומשרד האוצר - כי התמשכות הטיפול בהקמת מחו"ל במשך מעל שבע שנים, משנת 2008 ועד שנת 2015 , שבה המערכת עדיין נמצאת בשלבי אפיון ראשוניים , הי א בלתי סבירה. המשרד להג"ס אמנם ניסה לקדם את הקמת המערכת בדרכים שונות במסגרת פעולותיו כמנחה הלאומי, אך לא עשה די להשלמת הטיפול בעניין זה בלוחות זמנים סבירים. על כל הגורמים האמורים להירתם להשלמת הקמתה של מחו"ל בהקדם האפשרי, על פי המטרות שקבעה ועדת שפיר. .שינוע חומ"ס .בכבישי הארץ משונעים מדי יום ביומו עשרות אלפי טונות של חומ"ס בכל מצבי הצבירה - נוזלים, גזים ומוצקים. כיום רוב החומ"ס מובלים במשאיות ובמכליות, ומיעוטם מובלים ברכבות. כמות החומ"ס המשונעים ומספר כלי הרכב המשנעים אותם גדלים בהתמדה, בד בבד עם הגידול הכללי במספר כלי הרכב ובצפיפות בכבישי הארץ. תאונת דרכים או תקלה אחרת בזמן הובלת החומ"ס (להלן - אירועי שינוע חומ"ס) עלולות לגרום לאבדות בנפש, לסיכון בריאותי חמור לאוכלוסייה ולזיהום סביבתי רחב. לרוב אירועי שינוע חומ"ס גם גורמים לחסימת כבישים ולעומסי תנועה כבדים, על כל ההשפעות הכלכליות והאחרות שיש לכך. היתרים לשינוע חומ"ס שינוע חומ"ס מוסדר בשני חוקים עיקריים: חוק החומרים המסוכנים, הקובע כי כל עיסוק ברעלים, לרבות העברתם, מחייב קבלת היתר רעלים מהמשרד להג"ס; וחוק שירותי הובלה, התשנ"ז-1997 , המחייב את המבקש להובילחומ"ס להחזיק ברישיון לעשות כן (להלן - רישיון מוביל) ולעמוד בתנאים מסוימים. על פי נתוני משרד התחבורה מאוקטובר 2015 , יש1,242 ,מכליות6,489 כלי רכב (משאיות ורכב כבד) ו-4,149 גרּורים ונתמכים שניתן להם היתר להובלה של מגוון סוגי חומ"ס. על פי נתוני המשרד להג"ס, הוא נתן בשנת 2013 כ-400 היתרי רעלים לחברות ולמפעלים לשם שינוע חומ"ס. מובילי חומ"ס נדרשים לקבל על פי שני החוקים האמורים הן היתר רעלים, שמנפיק המשרד להג"ס, והן רישיון מוביל, שמנפיק משרד התחבורה. הועלה כי המשרד להג"ס אוכף קבלת היתרי רעלים לשם שינוע חומ"ס בעיקר על מפעלים המחזיקים חומ"ס ועוסקים בשינועו, ולא על מובילים עצמאיים של חומ"ס. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד להג"ס ומשרד התחבורה ל בחון את האפשרות להפקיד את האחריות למתן אישור לשינוע חומ"ס בידי מאסדר אחד; מאסדר זה ייתן את האישור הנדרש לשינוע חומ"ס לאחר שיוודא שכלי הרכב של המשנע עומד בכל הדרישות הכרוכות בכך. המשרד להגנת הסביבה 781 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי הוא מקבל את הערת הביקורת וכי הוא פועל, במסגרת קידום הצעת חוק רישוי סביבתי משולב, לריכוז סמכויות הרישוי בתחום שינוע חומ"ס במשרד התחבורה. משרד התחבורה מסר אף הוא בתשובתו מדצמבר 2015 כי הוא מקבל את הערת הביקורת בנושא זה. משרד התחבורה הוסיף כי הוא בודק הצעה לחייב כל מבקש רישיון מוביל לקבל רישיון עסק, שיינתן לפי הסעיף הרלוונטי בצו רישוי עסקים (עסקים טעוני רישוי), התשע"ג- 201338 (להלן- צו רישוי עסקים), וכי הוא ממתין לגיבוש מפרט אחיד לסעיף זה, כך שיכלול גם היתר או פטור מהיתר רעלים, נוסף על רישיון המוביל. היעדר ריכוז נתונים על תקלות הועלה כי במשרד להג"ס ובמשרד התחבורה לא מרוכז ומעובד מידע על מספרם וסוגם של אירועי שינוע חומ"ס, למעט רישום פרטני של האירועים במוקד החירום של המשרד להג"ס. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד להג"ס ומשרד התחבורה לרכז מידע על כל אירועי השינוע ומאפייניהם העיקריים, על מנת לאפשר בחינה של האירועים ונקיטת צעדים למניעת הישנותם בעתיד. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי אירועי שינוע חומ"ס יסווגו על פי פוטנציאל הסיכון שלהם, כי יבוצעו תחקירים לצורך הפקת לקחים ואיתור כשלים בעניין זה, וכי המידע שיצטבר ירוכז במערכת המידע המשרדית. על המשרד להג"ס לכלול בתכנית העבודה לשנת 2016 את מכלול הפעולות הנדרשות להסדרת הנושא , על פי תשובתו זו, ולבדוק בתום שנת העבודה אם הפעולות האמורות אכן יושמו. מערכת איכון לבקרה בזמן אמת בשנת 2008 , במסגרת תפקידו כמנחה הלאומי, הקים המשרדלהג"ס קבוצת עבודה בנושא "צמצום הסיכון משינוע חומרים מסוכנים". הקבוצה מיפתה את הפערים הקיימים בין המצב הקיים למצב הרצוי בכל הנוגע לאסדרה של שינוע חומ"ס בכבישי הארץ והמליצה על התקנת מערכת לשליטה ובקרה בכל כלי הרכב מובילי החומ"ס, המבוססת על איתור מקומם בזמן אמת. משרד התחבורה אימץ את המלצות הקבוצה ופרסם הנחיות המבוססות על המלצות אלו באתר האינטרנט שלו עוד בשנת 2010 . במרץ2011 הוסיף המשרדלהג"ס על הדריש ה לקבלת היתר רעלים דרישה להתקנת מערכת איכון כאמור בכל כלי הרכב המשמשים להובלת חומ"ס. .__________________ .38 סעיף10.10.ד 782 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 הועלה כי אף שמשרד התחבורה אימץ את ההמלצות לגבי התקנת מערכת איכון כאמור ואף פרסם הנחיות בנושא עוד בשנת 2010 , הואלא הוסיף עד אוקטובר 2015 על הדרישות לקבלת רישיון מוביל דרישה להתקנת מערכת איכון. עקב כך עדיין לא הצטיידו מרבית מובילי החומ"ס במערכת האיכון. המטה ללוחמה בטרור שבמשרד ראש הממשלה מסר למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2015 כי הוא בוחן פרסום הנחיה למוביליהחומ"ס להתקין חיישן איכון בכלי הרכב שבהם נעשית ההובלה, כחלק מההיערכות לאירועי טרור באמצעות חומ"ס, וכי בכוונתו לפרסם נוהל לאומי בנושא זה בשנת 2016. משרד התחבורה מסר בתשובתו כי הדרך הנכונה לדעתו לחייב את מובילי החומ"ס להתקין מכשיר איכון היא באמצעות צו רישוי עסקים, וכי לדעתו נדרש מוקד שליטה ארצי שייתן מענה לבקרה על שינוע חומ"ס בשגרה ובחירום. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד התחבורה כי עד לסיום כלל הפעולות הנדרשות להסדרת הסוגיה בצו רישוי עסקים, עליו להוסיף ללא דיחוי על הדרישות לקבלת רישיון מוביל את הדרישה להתקנת מערכת איכון כאמור. כמו כן, על המשרד להג"ס, משרד התחבורה והמטה ללוחמה בטרור לתאם ביניהם את כלל הדרישות ממובילי החומ"ס ולעגנן בדין. אכיפה בנובמבר 2012 יזמה קבוצת העבודה האמורה, בשיתוף המשרד, משרד התחבורה והמשטרה, מבצע לצמצום הסיכונים עקב שינוע חומ"ס. במבצע נבדקו בין היתר הרישיונות וההיתרים של 50 מוביליחומ"ס, וב-12 מקרים הוטלועליהם עיצומים כספיים או נפתחה נגדם חקירה פלילית. יצוין כי במחצית שנת 2013 .פוזרה אותה קבוצת עבודה הועלה כי על אף תוצאות האכיפה בנובמבר 2012 , עד אוקטובר 2015 לא עשו הגורמים האמורים מבצע אכיפה נוסף בנוגע למובילי החומ"ס וכמעט לא ביצעו פעולות אכיפה שוטפות. משרד התחבורה מסר למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2015 כי הסיבה למיעוט פעולות האכיפה כאמור היא מחסור בפקחים בתחום זה והיעדר הרשאות מהמשרד לביטחון הפנים לחקור מובילים. משרד התחבורה ציין כי נוכח מצב זה הוא בוחן את האפשרות לשינוי חקיקה, ולפיו ייחשבו הפרות חוק שירותי הובלה, התשנ"ז-1997 , שנזכר לעיל, לעברות מינהליות, ופקחי משרד התחבורה יהיו מוסמכים לטפל בהן. .אירועי שינוע חומ"ס בשנת 2014 .להלן פירוט בנוגע לכמה אירועי שינוע חומ"ס שהתרחשו בשנת 2014 , הממחישים את חשיבות הפיקוח והאכיפה בנושא זה. המשרד להגנת הסביבה 783 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 התהפכות מכלית סולר ליד קיבוץ יסעור : במרץ 2014 אירעה ליד צומת אחיהוד, בסמוך לקיבוץ יסעור, תאונת דרכים שבה היו מעורבים מכלית סולר וכלי רכב פרטיים. בתאונה התהפכה מכלית הסולר ונשפכו כ-10,000 ליטרים של סולר. הדבר חייב פינוי של כ-700 מטר מעוקב אדמה מזוהמת, וגם לאחריו עדיין נותר זיהום בקרקע. בעקבות התאונה גם נסגרו נתיבי תנועה, דבר שגרם לשיבושי תנועה קשים באזור במשך כמה שעות. התברר כי סימון המכלית היה שגוי - המכלית סומנה כמכילה בנזין, אף שהכילה סולר. בשל הסימון השגוי חששו כוחות הכיבוי מאוויר נפיץ והשתמשו בכמות גדולה של מים, דבר שהגדיל את היקף זיהום הקרקע. בסיכום דיון שקיימו כונני מחוז צפון של המשרד ביוני 2014 לשם הפקת לקחים מהאירוע נכתב בין היתר כי "בדיעבד, אם היה נודע לכוחות הכיבוי מיד עם הגיעם, על כך שהמכלית מכילה סולר בלבד, ניתן היה לצמצם משמעותית את היקף הזיהום שנגרם". רשות הכב"ה מסרה בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 כי אי-התאמה בין הסימון לתכולה היא דבר חריג והוסיפה כי כל עוד הסימון על גבי השילוט ומסמכי ההובלה מהימן, אין בעיה לזהות את החומר. עם זאת ציינה רשות הכב"ה כי תדגיש בהדרכות שתיתן לאנשיה את הצורך להצליב בזמן אירוע את הנתונים המצוינים ברישומים השונים, לשם מניעת טעויות. התהפכות מכלית חומ"ס ליד מושב ביצרון : בדצמבר 2014 התהפכה מכלית שהובילה חומר חיטוי מסוכן מסוג "פריק כלוריד" ליד מושב ביצרון בדרום הארץ. עקב ההתהפכות נפצע נהג המכלית וגלשו כ-50-30 ליטרים של החומר לכביש. כל צירי התנועה לפארק תעשיות ראם ולביצרון נסגרו. תאונה בין מכלית חומ"ס למשאית במפגש הכבישים 6 ו-1: בדצמבר2014 אירעה התנגשות במפגש הכבישים6 ו-1 בין מכלית שהובילה כימיקל נפיץ מסוג "אמיל אלכוהול" לבין משאית שהובילה כלי רכב. עקב ההתנגשות נבקעה המכלית, והדבר גרם לפריצת דלקה במשאית ולמותו של נהגּה. 784 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 תמונות 1 ו-2 .התנגשות בין מכלית חומ"ס למשאית במפגש הכבישים 6 ו-1 . :צילוםמשה גלבשטיין, תיעוד מבצעי מד"א .צילום: משה גלבשטיין, תיעוד מבצעי מד"א .בינואר 2015 ביצעה המשטרה תחקיר של האירוע, ובו נמצא בין היתר שכוחות רשותהכב"ה פעלו במהירות, במקצועיות ובאומץ לכיבוי הדלקה ומנעו בכך אסון בממדים גדולים הרבה יותר. עם זאת הועלה בתחקיר כי ברשות הכב"ה אין גורם מקצועי האחרא י לזהות בשלב הראשון של האירוע את החומר המסוכן ולקבוע את סדר הפעולות למיגון הכוחות בשטח. עוד הועלה בתחקיר כי הערכת הסיכונים הראשונית שביצעה רשות הכב"ה בשטח הייתה שגויה המשרד להגנת הסביבה 785 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 )(מחמירה מדיוגרמה לקבלת החלטות שגויות בנוגע להמשך הטיפול באירוע (חסימת כבישים וכיוצא בזה). ניתוח אירועים אלה ממחיש את הצורך בהידוק הפיקוח של המשרד להג"ס ומשרד התחבורה על מובילי החומ"ס ובשיפור היכולות של גורמי החירום. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח השכיחות של אירועי שינוע חומ"ס והנזק שעלול להיגרם בעקבותיהם, על המשרד להג"ס ומשרד התחבורה להגביר את האכיפה בתחום זה, לרבות באמצעות פעולות אכיפה משולבות. על רשות הכב"ה לשפר את יכולותיה למתן מענה באירועים כאלה, ובכלל זה בנוגע לזיהוי של החומר המסוכן, ניטורו והערכת הסיכונים הראשונית. רשות הכב"ה מסרה בתשובתה כי היא פועלת לקבל מכשירים שישפרו את יכולת הזיהוי שלה, מאחר שיש אירועי חומ"ס שבהם לא ניתן לזהות את החומר לפי סימונים ומסמכים, למשל אירועים שבהם נעשה שימוש בחומ"ס כדי לפגוע באוכלוסייה . עוד מסרה רשות הכב"ה כי בשלבים הראשונים של אירוע חומ"ס, בהיעדר נתונים מספיקים על הגורם לפיזור החומ"ס, אין מנוס מלבצע הערכת סי כונים מחמירה . רשות הכב"ה הוסיפה כי בכוונתה להדגיש בהדרכות לאנשיה את חשיבות הערכת הסיכונים הראשונית ואת הצורך לבצע בהקשר זה תיאום עם המשטרה. יצוין כי מנתונים שמסרה רשות הכב"ה למשרד מבקר המדינה ביוני 2015 עולה כי בתחום הניטור של החומ"ס מאוישות רק 5 מ-12 המשרותשנקבעו בתקני כוח האדם של יחידות החומ"ס, ו כי בשני מחוזות של הרשות , דן וצפון, אין אחראי ניטור כלל. בהיעדר אחראי ניטור נפגעת באופן ניכר יכולתה של רשות הכב"ה להעריך את הסיכונים שנגרמים מאירוע חומ"ס. משרד מבקר המדינה מעיר לרשות הכב"ה כי עליה לפעול ללא דיחוי, בתיאום עם הגורמים המתאימים, לאיוש המשרות החסרות. מדיניות ארצית לשינוע חומ"ס ביוני 2014 כתבה סמנכ"ליתתעשיות במשרד לגופים המיוצגים בוועדת המנחה הלאומי כי לא נקבעה עד כה "מדיניות ארצית לשינוע יבשתי של חומרים מסוכנים, וכי לא נעשתה בחינה באשר להגבלות על מעבר חומרים מסוכנים בנתיבי תנועה, על סוגי חומרים וכמותם, שילוט וסימון נתיבי תנועה ושיטת המענה המיידי של המשנע לאירועים חריגים" (ההדגשה במקור). בעקבות מכתב זה הוקמה בוועדת המנחה הלאומ י קבוצת עבודה שמטרתה להמליץ על מדיניות לשינוע יבשתי של חומ"ס. ליו"ר הקבוצה מונה נציג של משרד התחבורה. 786 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 הביקורת העלתה כי אף שניתנו לחברי הקבוצה כתבי מינוי, היא לא החלה את פעילותה ולא התכנסה עד מועד סיום הביקורת, אוקטובר 2015 , וממילא לא עמדה במשימות שנקבעו לה ולא החלה לטפל בליקויים מרכזיים שעליהם הצביעו העומדים בראשה במרץ 2015 . הליקויים האמורים הם בין היתר היעדר מסמך מְרַכז לגבי האסדרה של שינוע חומ"ס; היעדר פיקוח על תהליכי ההכשרה של העוסקים בשינוע; היעדר פיקוח על תהליכי השינוע; היעדר ניתוח סטטיסטי של תאונות שי נוע; הבדלים במיומנויות של הנהגים העוסקים בשינוע; היעדר פיקוח ביטחוני על כלי רכב המובילים חומ"ס הנכנסים לישראל משטחי הרשות הפלסטינית; ומידע חסר בנוגע לתנועות חומ"ס. יו"ר קבוצת העבודה, שהוא כאמור נציג של משרד התחבורה, מסר למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2015 כי הוא אינו מכנס את הקבוצה, מאחר שבמשרד התחבורה פועלת ועדה המגבשת תכנית אב למשק ההובלה בישראל עד לשנת 2030 , ובכלל זהעוסקת בהובלת חומ"ס. היו"ר הוסיף כי כל עוד לא סיימה ועד ה זו את עבודתה אין לדעתו צורך בהתכנסות הקבוצה, וכי אם תציע ועדה זו הצעות הנוגעות להובלת חומ"ס, הוא יביא את הצעותיה לידיעתה של ועדת המנחה הלאומי. משרד מבקר המדינה מעיר כי כל עוד לא קיבלה ועדת המנחה הלאומי החלטה אחרת, היה על משרד התחבורה למלא , באמצעות נציגו, את תפקידו בקבוצת העבודה ולפעול על פי החלטות הוועדה. אם הייתה למשרד התחבורה הסתייגות לגבי הצורך בפעילות הקבוצה בנסיבות האמורות, היה עליו להביאה לפני ועדת המנחה הלאומי. משרד התחבורה מסר בתשובתו כי הוא מקבל את הערת הביקורת והוסיף כי בכוונתו להעלות את נושא פעילותה של קבוצת העבודה בישיבה הבאה של מליאת ועדת המנחה הלאומי. משרד התחבורה ציין כי בפגישה הבאה של קבוצת העבודה (שנועדה להתקיים בדצמבר 2015 או בינואר 2016) בכוונתו לפרט את הממצאים המופיעים בשלבהשני של תכנית האב להובלת מטענים ואת המגמות המסתמנות בתכנית. .אישורים לטיפול בפסולת מסוכנת .בכל שנה נוצרים בישראל כ -300,000 טונות של פסולת מסוכנת. רוב הפסולת מטופלת בישראל, ומיעוטה נשלח לטיפול בחו״ל. אגף חומ״ס מנפיק אישורי ם ליצרני פסולת מסוכנת, לצורך מסירת פסולת זו לטיפול במפעלים העוסקים בכך (להלן - אישורי מנהל). בישראל קיימים כ-40 מפעליםכאלה. כמו כן אגף חומ״ס מנפיק רישיונות ליצוא פסולת חומ"ס. לפי נתוני המשרד, בשנת 2013 הנפיק האגף כ-1,500 אישורים ליצרני פסולת מסוכנת, בשנת 2014 - כ-600 ובשנת 2015 - כ-220 . ממסמך הפערים שנזכר לעיל עולה כדלקמן: (א) בינואר 2015 היו מעוכבים זהארבעה חודשים כ-200 אישורי מנהל ורישיונות יצוא של פסולת חומ"ס; (ב) הפיקוח של המשרד על שרשרת הטיפול בפסולת מסוכנת הוא לקוי - אף שפיקוח אפקטיבי על מתקני הטיפול מחייב לבצע בהם סיורי פיקוח לפחות פעם בחצי שנה, ביצע אגף חומ"ס בכלל מתקנים אלה בשנת 2014 סיורי פיקוחבודדים; (ג) תהליכי הנפקת אישורי המנהל אינם יעילים. המשרד להגנת הסביבה 787 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 המשמעותשל העיכובים במתן אישורי המנהל ורישיונות היצוא היא הצטברות פסולת מסוכנת במפעלים המייצרים אותה והגברת הסיכון לאירועי חומ״ס. נוסף על כך, גובר החשש כי בשל העיכובים יַ פנו המפעלים את הפסולת המסוכנת לאתרים שאינם מורשים לטפל בה, דבר העלול לגרום בין השאר לפליטות חריגות של מזהמים לסביבה. בשנת 2014 החלהמשרד להג"ס בהנפקת אישורי מנהל רוחביים, כלומר אישורים כלליים למתקנים המטפלים בפסולת מסוג מסוים (לדוגמה, פסולת שמנים ופסולת אריזות). אישורים אלה מאפשרים ליצרן פסולת מסוג מסוים לשלוח אותה למתקן מאושר, בלי להזדקק לאישור מהמשרד עבור המשלוח. מטרת מהלך זה היא להפחית במידה ניכרת את מספר אישורי המנהל הניתנים פרטנית, ובכך להפחית את עומס העבודה המוטל על עובדי אגף חומ"ס ולאפשר להם להתפנות לפיקוח יעיל. הועלה כי עד אוקטובר 2015 טרם הושלם המעבר לאישורי מנהל רוחביים, כי עדיין קיימים פיגורים ניכרים במתן אישורי מנהל ורישיונות יצוא, וכי סיורי פיקוח מתקיימים לעתים רחוקות בלבד. על המשרד להג"ס לנקוט את הצעדים הדרושים להשלמת המעבר לאישורי מנהל רוחביים. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי המעבר לאישורי מנהל רוחביים צפוי להסתיים לכל המאוחר בתחילת שנת 2016 . המשרדהוסיף כי עקב הירידה הניכרת שצפויה לחול משנת 2016 ,במספר אישורי המנהל הפרטנייםיתמקד אגף חומ"ס בפיקוח על מתקני הטיפול בפסולת מסוכנת. .הכשרה מקצועית בתחום החומ"ס .החומ"ס כוללים מאות חומרים בעלי הרכבים כימיים שונים. לכל אחד מהחומרים יש מאפיינים ייחודיים, והטיפול הנדרש בחומר מסוים שונה מהטיפול הנדרש בחומר אחר. לפיכך העוסקים בתחום החומ"ס במשרד להג"ס, הן במטה והן במחוזות, נדרשים להיות בעלי י דע מקצועי רב וכן בעלי ניסיון מעשי בפיקוח על הטיפול בחומ"ס. הועלה, בין היתר ממסמך הפערים, כי אנשי המטה והמחוזות במשרד אינם מקבלים הכשרה מקצועית מתאימה בנושא החומ"ס, ועקב כך קיימים פערי ידע בין העוסקים במשרד בנושא. הפערים קיימים במגוון תחומים, כגון שימוש בתכ נות מחשב רלוונטיות; סיווג הסיכון של החומ״ס ; סיווג פסולת מסוכנת ; האמצעי ם להפחת ת נזקים ולמניעת סיכונים עקב אירועי חומ"ס; ההנחיות בנושא גז טבעי ; האסדרה הקיימת ברשויות ו במשרדים אחרים בתחום החומ״ס ; התקינה הבין- לאומית והתקינה הישראלית בתחום החומ"ס; והדרישות הנכללות בהיתרי בנייה בנוגע לחומ״ס. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי אגף חומ"ס מקיים בתכיפות ימי הכשרה לרכזי החומ"ס במשרד, וכן ימי הדרכה ייעודיים לגורמים מחוץ למשרד, כגון רכזי חומ"ס ותעשייה באיגודי הערים לאיכות הסביבה וביחידות הסביבתיות ברשויות המקומיות, גופי החירום ומשרדי ממשלה. נוסף על כך מסר המשרד כי יקיים בשנת 2016 קורס בנושאחומ"ס לכלל הרכזים 788 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 והממונים במחוזות ובמטההמשרד לצורך הגברת הכשירות, הידע והמקצועיות שלהם; המשרד ציין כי את הקורס יעבירו מומחים מהארץ ומהאיחוד האירופי. כן הועלה כי גם כאשר המשרד מבצע הכשרות לאנשי המחוזות, רבים מהם אינם משתתפים בהן, עקב החלטה של מנהלי המחוזות שלא לאפשר יציאה להכשרה בשל עומסי עבודה. עוד הועלה כי המשרד אינו בודק את הנוכחות של העובדים בהכשרות, על פי רשימת העובדים האמורים להשתתף בהן. רכז חומ"ס באחד המחוזות העריך כי פחות מחצי מ-30 רכזיחומ"ס במחוזות אכן מגיעים להכשרות. יצוין כי בשנים 2015 -2013 אבדו למשרד משאבי ידע חשובים בתחום החומ"ס: האחריות לבית הספר לחומ"ס הועברה, על פי החלטה 5217 , מהמשרד לרשותהכב"ה; קבוצה של עובדי המשרד העוסקים בתחום החומ"ס הועברה לרשות הכב"ה; וכמה עובדים ותיקים המומחים בתחום החומ"ס, הן במטה והן במחוזות, פרשו לגמלאות או עומדים לפני פרישה. המשרד לא נקט בעוד מועד פעולות כלשהן לשימור הידע ולהנחלתו לעובדים חדשים. בעניין זה מסר המשרד בתשובתו כי בשנת 2015 אוישו כמה משרות מומחים בתחום החומ"ס, כדי לתת מענה לעזיבה של עובדים במטה המשרד שהתמחו בתחום זה וכדי לשמר את המקצועיות והידע בתחום. משרד מבקר המדינה מעיר כי נוכח המורכבות של תחום החומ"ס והמקצועיות הנדרשת מהעוסקים בו, נוכח תפקידו של המשרד להג"ס כמנחה הלאומי ו נוכח הצורך לגשר על פערי הידע כאמור, על המשרד להג"ס להעמיק את הידע ואת המומחיות של העוסקים בו בתחום זה. בכלל זה על המשרד להג"ס לשפר את ההכשרות המקצועיות הניתנות לאחראים לתחום זה, במטה ובמחוזות, ולהקפיד על נוכחות העובדים בהכשרות. .טיפול באירועים רדיולוגיים .אירוע רדיולוגי הוא אירוע חומ"ס שמעורבים בו חומרים רדיולוגיים, שהם חומרים הפולטים קרינה רדיואקטיבית מסוכנת. הטיפול באירועים רדיולוגיים שמקורם בטרור בלתי קונבנציונלי (להלן - טב"ק)39 /מוסדר בהחלטת ממשלה מס' ב48 מספטמבר2002 (להלן- החלטה ב/48 .) לפי החלטה זו, האחריות הכוללת לטיפול באירועי טב"ק מוטלת על שר הביטחון. במקרה של אירוע רדיולוגי, צה"ל אחראי לפיקוד ולשליטה על האירוע. המשרד להג"ס אחראי לספק סיוע מקצועי לגורם המפקד על האירוע. החלטה 5217, אשר העבירה כאמור את האחריות והסמכות לתגובה המידית לאירועי חומ"ס (גילוי, זיהוי והערכת סיכונים), ובכלל זה לאירועי טב"ק, מהמשרד להג"ס לרשות הכב"ה, הוציאה מכלל זה אירועים רדיולוגיים. ההחלטה הטילה על השר להגנת הסביבה לבחון את המענה הניתן לאירועים אלה לפי החלטה ב/48 ואת הצורך להעביר את האחריות למתן מענה כאמור לגורם מתאים יותר. יובהר שהמשרד אחראי כמגיב ראשון לגילוי החומר ולניטורו, .__________________ .39 אירוע טב"ק- אירוע המוגדר לפי החלטת ממשלה ב/5 (מאוגוסט2003 )- אירוע טרור-על, שמשמעו אירוע חמור ובעל השפעה ישירה על הביטחון הלאומי. המשרד להגנת הסביבה 789 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 להבדיל מהאחריות לזיהוי סוג החומר המוטלת על הוועדה לאנרגיה אטומית במשרד ראש הממשלה (להלן - הווא"א). בעקבות החלטה 5217 ביצע המשרד להג"ס עבודת מטה וגיבש המלצות, ואלה נמסרו למזכיר הממשלה ביולי 2013 . לפי ההמלצות, הגורם המתאים לטיפול באירועים רדיולוגיים במקום המשרד הוא רשות הכב"ה. המשרד מסר למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2015 כי עקב התנגדות המשרד לביטחון הפנים להמלצה זו, הוא מסר את הטיפול בנושא למל"ל. בדיון שכינס סגן ראש המל"ל בדצמבר 2013 , בהשתתפות המשרד להג"ס , המשרד לביטחון הפנים, משרד הביטחון, הווא"א, משטרת ישראל ורשות הכב "ה, סוכם בין היתר כי יש לטפל בבעיית המוכנות לגילוי חומרים רדיולוגיים באופן מידי; כי המשטרה תבנה יכולת גילוי בסיוע משרד הביטחון; כי רשות הכב"ה תבצע תהליך דומה לתהליך שתבצע המשטרה; כי " עד ורש]משטרת ישראל[ להעברת האחריות למ"יות הכב "ה, מודגש כי האחריות נשארת בידי המשרד להגנת הסביבה לתחום הגילוי והניטור" (ההדגשות במקור); וכי המשרד, אף שאינו מוגדר עוד כגורם "מגיב ראשון"40 (בעקבות החלטה5217 כאמור), חייב לרכוש ציוד מיגון אישי לעובדים המחזיקים בכוננות לגבי הגילוי והניטור. בדיון שהתק יים במל"ל ביוני 2014 סוכם כי רשות הכב "ה נדרשת לסיים את תהליך ההצטיידות ורכישת הידע בתחום הרדיולוגי ולקבל עליה את משימת הגילוי בנושא זה בינואר 2015 . המשרד להג"ס נדרש לשמור על יכולות "מגיב ראשון" עד שתקבל המשטרה את האחריות בנושא זה ביולי 2014 . בדיון מעקב שהתקיים בינואר 2015 הודיעה המשטרה כי היא ערוכה ומוכנה לקבל עליה את הפיקוד על אירועים רדיולוגיים, ואילו רשות הכב"ה הודיעה כי מערך הכבאות עדיין אינו מוכן לקבל אחריות לנושא. סוכם כי המשטרה ורשות הכב"ה יקבלו את האחריות לגילוי חומרים רדיולוגיים מ - 1.3.15 , וכי בתאריך האמור ישוחרר המשרד להג"ס מאחריות זו. במאי 2015 התקיים דיון במטה ללוחמה בטרור הפועל במל"ל (להלן- לוט"ר), בין היתר בנוגע להסדרת העברת האחריות לגילוי חומרים רדיולוגיים לרשות הכב"ה. בסיכום הדיון נקבע כי "יתקיים דיון מעמיק עם כב"ה על הזמן לקבלת האחריות לטב" ק רדיולוגי, שיכלול בתוכו היבטי: גיוס, הכשרה ומוכנות מבצעית". טיוטה לתיקון החלטה ב/48 שהכין לוט"ר באוגוסט 2015 כוללת את העברת האחריות לרשות הכב"ה כאמור, אולם הועלה כי עקב דרישות תקציביות שהציבו רשות הכב"ה והמשטרה, תיקון ההחלטה טרם הושלם. מהאמור לעיל עולה כי אף שהחלטה 5217 קבעה מנגנון להעברת משימת הגילוי והניטור באירועים רדיולוגיים שמקורם בטב"ק מהמשרד להג"ס לגורם אחר, ואף שיש הסכמה בין כלל הגורמים הנוגעים בדבר שהגורם שאליו תועבר משימה זו הוא רשות הכב "ה, באוקטובר 2015 טרם בוצעה העברת האחריות מהמשרד לרשות הכב"ה וטרם תוקנה החלטה ב/ 48 , לרבות לגבי העברת הפיקוד והשליטה באירועים מסוג זה מצה"ל למשטרה. בפועל, המשרד להג"ס מתקשה לבצע את משימת הגילוי המידית; רשות הכב "ה טרם קיבלה עליה את האחריות לביצוע משימה זו, וגם המשטרה עדיין לא קיבלה עליה באופן מלא את משימת הפיקוד והשליטה על אירועים מסוג זה. המשטרה מסרה בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 כי אין ולא הייתה הסכמה שלה לקבל עליה אחריות לפיקוד ולשליטה באירועים רדיולוגיים, אלא בכפוף להסדרה .__________________ .40 .גוף הנדרש לצאת באופן מידי לטיפול באירוע חירום ולשם כך הוא נמצא בכוננות 790 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 /במסגרת תיקון החלטה ב48 . המשטרה הוסיפה כי דרישתה בעניין זה סוכמה עם המל"ל כבר לפני שלוש שנים, אך מאז לא חלה התקדמות בנושא. המל"ל מסר בתשובתו מנובמבר 2015 כי בדיונים שהתקיימו כאמור נקבעו מועדים ברורים וחד- משמעיים לגבי העברת האחריות בנושא הטיפול באירועים רדיולוגיים. לדברי המל"ל, המועד שנקבע לקבלת אחריות מלאה על ידי המשטרה ורשות הכב"ה לגילוי החומר באירועים רדיולוגיים הוא ה-1.3.15 . אירוע רדיולוגי בנמל אשדוד באוגוסט 2015 ,התגלתה במכולה שהגיעה לנמל אשדוד קרינה רדיואקטיבית. המכולה שהכילה מתכות שונות, יצאה מישראל לסין כמה ימים קודם לכן והוחזרה לישראל דרך ירדן. בעקבות הגילוי הוכרז בנמל נוהל חומ"ס, חלק מהעובדים פונו מהאזור, וכוחות החירום - המשטרה, מכבי האש ומד"א - הוזעקו למקום. מתיעוד האירוע במוקד הסביבה של המשרד להג"ס עולה כי בתחילה סבר אגף קרינה במשרד להג"ס שמי שתפקידו לטפל באירוע הוא הווא"א, ולא המשרד. ואולם נציגת משרד הביטחון דרשה מנציגי המשרד להגיע למקום עם צוות של הווא"א. בתגובה טען נציג המשרד כי נקבעה חלוקת עבודה שונה בין הגופים במקרה מסוג זה, אולם הנציגה השיבה כי מתוקף החלטת הממשלה המשרד הוא האחראי לטיפול באירועים רדיולוגיים, ולכן נציגיו צריכים להגיע למקום. המשרד להג"ס מסר למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2015 כיהייתה אי-הבנה לגבי האחריות לטיפול באירועי קרינה מסוג זה, וכי אגף קרינה סבר כי בסמכותו לטפל באירועי קרינה המתרחשים במכולות היוצאות מהארץ בלבד. לאחר האירוע הובהר לכל הנוגעים בדבר כי בסמכות אגף קרינה לטפל במכולות המכילות חומר רדיולוגי, הן בכניסתן לארץ והן ביציאתן ממנה, וכי הדבר הוטמע בנוהלי העבודה של המשרד להג"ס הנוגעים לטיפול באירועי קרינה. לאחר שנמצא שערכי הקרינה הנפלטת מהמכולה הם נמוכים, היא נפתחה ונציגי הווא"א וכן נציגי אגף קרינה במשרד להג"ס ביצעו ניטור ידני של תכולתה. נמצא שמקור הקרינה היה מד לחות קרקע ישן, כמו שהיה באירוע דומה שהתרחש בעבר בנמל חיפה. ראש מחלקת חירום באגף מבצעים במשטרה מסר למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2015 כי אף שהטיפול באירוע רדיולוגי הוא באחריות צה"ל, הגיעו אנשי המשטרה למקום האירוע (לפי תשובת המשטרה להלן, כך גם ייעשה בעתיד), אולם לאחר שווידאו שמדובר באירוע שאינו מסכן חיים, עזבו את המקום. לדבריו, אין מוכנות מערכתית של גורמי החירום לאירוע רדיולוגי. מתחקיר שביצעה המשטרה בנוגע לאירוע עולה כי הוא לא דווח לה בציר השליטה, כלומר באמצעות מוקד 100 , אלא דווח ישירות לבעלי תפקידים ביחידות, ועקב כך לא הגיע הדיווח בשלב הראשון למרכז דיווח מבצעים ארצי ולמחלקת המבצעים של המשטרה. המשטרה הוסיפה בתשובתה כי אכן קיים פער מוכר לגבי ביצוע משימת הגילוי והטיפול בחומר בזירה. היא ציינה כי בימים אלה מתבצעת עבודת מטה בהובלת ראש חטיבת המבצעים ובתיאום עם מחלקת חבלה, לצורך מתן כלים למשטרה במשימת הסיוע לצה"ל בגילוי אירוע רדיולוגי. המשרד להגנת הסביבה 791 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מהשתלשלות האירוע עולה כי קיימת אי -בהירות בנוגע לחלוקת האחריות בין הגורמים הקשורים לטיפול באירועים רדיולוגיים. לגבי משימת גילוי החומר, אף שעל פי החלטה 5217 המשרד להג"ס עדיין אחראי לביצוע משימה זו, בפועל הוא מתקשה לבצע אותה; רשות הכב"ה טרם קיבלה אחריות לביצוע משימת הגילוי, וגם המשטרה טרם קיבלה אחריות לפיקוד ולשליטה על אירועים מסוג זה. משרד הביטחון מסר בתשובתו מינואר 2016 כי הוא תומך בהסדרת סוגיית הפיקוד והשליטה באירוע טב"ק רדיולוגי ובהעברת משימת הגילוי מהמשרד להג"ס לרשות הכב"ה, כדי שיהיה אפשר לתת מענה מיטבי בעת אירוע טב"ק רדיולוגי. עם זאת הדגיש משרד הביטחון כי גם כיום חלוקת האחריות בין הגופים ידועה, וברשות המגיבים הראשונים יש אמצעים שסיפק להם משרד הביטחון, המאפשרים להם מתן מענה טוב לאירוע טב"ק רדיולוגי41. . . משרד מבקר המדינה מעיר כי נוכח החשש להתרחשות אירועים רדיולוגיים עקב תקלות או עקב פעולות טרור, אי -הבהירות לגבי אחריות הגורמים השונים באירועים מסוג זה היא בלתי תקינה ומסוכנת. במועד סיום הביקורת קיים פער יסודי בהיבטים של הגדרת האחריות לטיפול באירועים רדיולוגיים במדינת ישראל. במצב זה נפגעת במידה ניכרת היכולת להבטיח רמת מוכנות נאותה לטיפול באירועים אלה. על המל"ל, כגורם המתכלל את הטיפול בנושא, ועל שר הביטחון כגורם הנושא באחריות כוללת לטיפול באירועי טב"ק, להסדיר עניין זה ללא דיחוי נוסף, בשיתוף המשרד לביטחון הפנים, משרד האוצר, צה"ל, המשטרה, רשות הכב"ה והמשרד להג"ס. על הגופים האמורים להגיע להסכמות על חלוקת המשימות באירועים רדיולוגיים ולפעול לעיגון הסכמות אלה בהחלטת ממשלה מתאימה. אם יימשכו המחלוקות הבין -משרדיות, על המל"ל להעביר את הנושא בהקדם להכרעת ראש הממשלה42. .__________________ .41 /לפי החלטת ועדת השרים לענייני ביטחון לאומי ב16 מ-16.6.04 ,שהסמיכה את שר הביטחון באמצעות "מטה סופת חול", להיות אחראי לבניין הכוח ברמה הלאומית בנושא ההיערכות לטב"ק, מצייד משרד הביטחון את המשטרה ורשות הכב"ה באמצעים טכנולוגיים מתקדמים לגילוי רדיולוגי. 42 על פי תקנון הממשלה מאוגוסט2012 , אם התגלעה מחלוקת בין שני שרים לגבי הפעלת סמכות המצויה בידי שניהם, והם לא הגיעו לעמק השווה בתוך 30 יום, יובא העניין להכרעת ראש הממשלה. 792 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 אירועי חומ"ס - היבטי בטיחות .אירועי חומ"ס נגרמים לרוב עקב טעות אנוש, הזנחה, רשלנות או כשל של מכונה. אירוע חומ"ס המסב נזק לעובדי המפעל או מסכן אותם מסווג כאירוע בטיחות, ואירוע חומ"ס הפוגע גם באוכלוסייה או בסביבה או מסכן אותן מסווג כאירוע סביבתי. קיימת חפיפה בין האמצעים למניעתם של שני סוגי האירועים ולמזעור נזקיהם, והכללים ופעולות הפיקוח שנועדו למנוע אירועי בטיחות במפעלים המחזיקים חומ"ס משמשים גם למניעת אירועים סביבתיים. מינהל הבטיחות במשרד הכלכלה מופקד על קביעת המדיניות לגבי הבטיחות בעבודה, בריאות העובדים והגיהות התעסוקתית ועל אכיפת החוקים והתקנות שנקבעו בתחומים אלו על מקומות העבודה43. לדוגמה, תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (תכנית לניהול הבטיחות), התשע׳׳ג- 2013 ,מחייבות מפעלים המעסיקים יותר מ-50 עובדים להכין תכנית לניהול הבטיחות, הכוללת פרק בנושא ניהול סיכונים. בפרק זה יש לפרט לגבי גורמי הסיכונים במפעל, הערכת הסיכונים, ניתוח השיטות והאמצעים לבקרת סיכונים ויישום השיטות שנבחרו. יצוין כי גם בהיתרי הרעלים שהנפיק המשרד להג"ס לחלק מהמפעלים בשנים 2015 -2011 נכללו דרישות להכין תכניות לניהול סיכונים. המשרד מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2015 .כי דרישות אלה יעודכנו, וכי יש כוונה לכלול את הדרישות המעודכנות בחוק הרישוי המשולב בשנת 1998 התקינו שר העבודה והרווחה דאז והשר לאיכות הסביבה דאז את תקנות הבטיחות בעבודה (גיליון בטיחות, סיווג, אריזה, תווי סימון של אריזות), התשנ"ח-1998 ,שמטרתן הייתה "שמירה על בטיחותם ובריאותם של העובדים בחומר מסוכן ושל הנמצאים בסביבתו, ועל איכות הסביבה". בתקנות אלה נקבעה החובה לצרף לכל חומר מסוכן "גיליון בטיחות" ( Safety Data Sheet - SDS ), שיפרט בין היתר לגבי זהות החומר, מרכיביו, הסיכונים הטמונים בו, העזרה הראשונה שיש לתת למי שנפגע ממנו, דרכי כיבוי אש במקרה של שרפת החומר, אמצעי הזהירות הנדרשים לגביו, הטיפול בו ואחסונו. תקנות הבטיחות בעבודה (מכירה והשכרה של מכונות, מיתקנים וציוד), התשס"א-2001 , אוסרות מכירה של מכונה או פריט שלא מתמלאות לגביהם הדרישות שנקבעו בפקודת , התש"ל]נוסח חדש[ הבטיחות בעבודה-1970 ,ובתקנות שהותקנו מכוחה או דרישות התקן44 . כמו כן נקבע בתקנות אלה כי מפקח עבודה רשאי לדרוש מיצרן, יבואן, סוכן, משווק או מוכר להציג לו תעודת בדיקה המעידה על התאמת ם של מכונה או פריט לתקן. הועלה כי למרות העניין המשותף שיש למשרד להג"ס ולמינהל הבטיחות במשרד הכלכלה במניעת אירועי חומ"ס במפעלים, ממעטים שני גופים אלה לשתף פעולה זה עם זה בנושא הבטיחות, הן בהיבטי אסדרה והן בהיבטי פיקוח ואכיפה. להלן פירוט הליקויים בנושא זה, כפי שעלו מאירועי חומ"ס שהתרחשו בעת האחרונה: .__________________ .43 , התש"ל]נוסח חדש[ פקודת הבטיחות בעבודה-1970 , והתקנות שהותקנו מכוחה; וחוק ארגון הפיקוח על העבודה, התשי"ד-1954 ., והתקנות שהותקנו מכוחו 44 על פי חוק התקנים, התשי"ג-1953. המשרד להגנת הסביבה 793 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 היבטי אסדרה – תנאים בהיתרי רעלים .אירוע דליפת אמוניה במפעל בעמק חפר בנובמבר 2014 אירעה במפעל לייצור מוצרי עוף שבפארק תעשיות עמק חפר דליפה של כ- 1.5 טונות של גז אמוניה45 .הדליפה נגרמה מחיתוך של צינור שהוביל את הגז שלא על פי ההוראות, בזמן עבודות שיפוץ של מערכת הקירור שביצע קבלן חיצוני. באירוע נפגעו 33 בני אדם: כבאי אחד נהרג ו-12 כבאים אחרים נפגעו באורח קל בזמן הטיפול באירוע, ו-20 אזרחים נפגעו בדרגות פגיעה שונות עקב החשיפה לאמוניה. כמו כן פונה פארק תעשיות עמק חפר, פונו אולמות אירועים ומרכזי קניות הנמצאים באזור, והתושבים בכמה יישובים הסמוכים לפארק הונחו להסתגר בבתיהם. נוסף על כך, נחסמו מקטעים של כביש מס' 4 למשך כמה שעות. .מפה 1 .מקום פארק תעשיות עמק חפר .בדוח של מוקד המשרד להג"ס נכלל תיעוד של שיחות שהתקיימו בזמן האירוע בין אנשי מחוז מרכז שנכחו בו לבין אנשי מטה המשרד. מנהל המחוז דיווח לנציגת מטה המשרד שבתחקיר ראשוני עלה שפועל של הקבלן החיצוני חתך צינור שהוביל את הגז בלי שבדק אם הצינור מלא או ריק, ובלי שליווה אותו נציג של המפעל, כנדרש. .__________________ .45 ,גז אמוניה הוא גז רעיל ללא צבע ובעל ריח חריףשהחשיפה אליו גורמת לפגיעה בדרכי הנשימה, לכוויות כימיות ולעתים אף למוות. גז אמוניה משמש אמצעי קירור במרבית מפעלי המזון. 794 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 יצוין כי על פי נוהל של המשרד להג"ס46 , על התורן במוקד לדווחבדואר אלקטרוני או בטלפון למזכירות המחוז הרלוונטי במשרד הכלכלה כאשר מגיע אליו מידע על פציעת עובד מפעל עקב אירוע חומ"ס. כמה חודשים לאחר האירוע האמור אירעה דליפה נוספת של גז אמוניה במפעל, גם היא בעת עבודות שביצע קבלן חיצוני. באירוע זה הייתה הדליפה מקומית ומצומצמת, לא חרגה מהמפעל ולא גרמה לנפגעים. בדוח סיכום של תחקיר האירוע שביצע המפעל נכתב כי העבודות בוצעו לשם שדרוג מערך האמוניה והגברת הבטיחות של מערך זה, וכללו חיבור ציוד חדש ופירוק ציוד ישן. נמצא כי המשרד להג"ס לא בירר עם מינהל הבטיחות במשרד הכלכלה פרטים חשובים הנוגעים לאירועים במפעל בעמק חפר, כגון מה היו הגורמים לאירועים אלה; אילו פעולות נקט או ינקוט מינהל הבטיחות בעקבותיהם; ואם יש צורך בעדכון דרישות הבטיחות הנכללות בהיתר הרע לים שניתן למפעל או למפעלים אחרים. מינהל הבטיחות מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2015 כי בדק את נושא הבטיחות בעבודה עם גז אמוניה במפעל ומצא כי קיימים פערים בין המצב הרצוי למצב המצוי בכל הנוגע לאופן ניהול הסיכונים ולאופן העבודה עם קבלן חיצוני. מינהל הבטיחות הוסיף כי גם במפעלי מזון אחרים שבדק בעקבות אירועים אלה נמצאו פערים כאמור. יצוין כי מתחקיר שביצע המפעל עלה כי הקבלן החיצוני העסיק קבלן משנה, וכי עובד של קבלן המשנה הוא שגרם לדליפה בנובמבר 2014 . ביוני 2015 הציגמינהל הבטיחות לפני המשרד להג"ס ליקויי בטיחות שאיתר בכמה מפעלי קירור המשתמשים באמוניה. ביולי 2015 ביקש מינהל הבטיחות מהמשרד להג"ס, במכתב ששלח לו, להוסיף להיתר הרעלים שמקבלים ממנו מפעלי הקירור המשתמשים באמוניה נספח הכולל את הדרישות האלה: (א) כתיבת נוהל ביצוע שינויים ( MOC - Management of Change) והטמעתו במפעל, כדי לוודא שבעת ביצוע שינוי במערכות הקירור (החלפת צנרת או שדרוג רחב יותר של המערכות) לא ייווצרו סיכוני בטיחות בלתי צפויים; (ב) ניתוח וניהול של סיכונים בשיטת PAZAH47 , באמצעות יועץ חיצוני בעל ניסיון של חמש שנים לפחות בניתוחי סיכונים במפעלים תהליכיים. מינהל הבטיחות ציין: "מקווה שבאופן הזה נוכל לאגם דרישות חשובות למסמך אחד (היתר הרעלים של משרדכם) שמהווה את מסמך הדרישות העיקריות ממפעלים אלה, וכך נוכל מחד לתת מענה נוסף להקטנת הסבירות לאירועי דליפה הנובעים מניהול בטיחות לקוי, ומאידך תעמוד לרשותנו סנקציה בדמות עיצום כספי משמעותי הטמון בהפרת תנאי היתר הרעלים". מינהל הבטיחות מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2015 כי הוא הבהיר למשרדלהג"ס שהוא רואה עצמו אחראי לפיקוח על ביצוע הדרישות שפורטו לעיל, באמצעות פקחים שלו שיבצעו ביקורות במפעלים. לדברי מינהל הבטיחות, הוא גם הציע למשרד להג"ס להקים צוות משותף לביצוע ביקורות כאמור. בעקבות הבקשה שצוינה לעיל, הוסיף המשרד להג"ס להיתר הרעלים הניתן למפעלי קירור המשתמשים באמוניה דרישות לגבי ביצוע שינויים בצנרת האמוניה. הדרישות המעודכנות פורסמו באתר המשרד ביולי 2015 . .__________________ .46 הנוהל עודכן במרץ2015. 47 ydutS ArapeHndndS eit Perept. המשרד להגנת הסביבה 795 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את הוספת הדרישות בהיתר הרעלים, לפי בקשת מינהל הבטיחות. עם זאת, הועלה שהמשרד להג"ס לא בדק אם דרישות אלה נותנות מענה מספק לצורכי הבטיחות שעלו בעקבות האירועים במפעל בעמק חפר, אם הדרישות נהירות למפעלים וניתנות ליישום, ואם ניתן לפקח על היישום ולאכוף אותו. המשרד להג"ס גם לא בחן את הצורך להוסיף דרישות לגבי ביצוע שינויים במערכות גם בהיתרי הרעלים הניתנים למפעלים המחזיקים חומ"ס ואינם מפעלי קירור. על המשרד להג"ס להשלים את טיפולו בנושא זה ולבחון, בשיתוף מינהל הבטיחות, את הצורך בשיפור הנחיותיו למפעלים לגבי ביצוע שינויי ם במערכות הקשורות בחומ"ס. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי הדרישות שנוספו להיתר הרעלים לגבי ביצוע שינויים מחייבות את המפעלים לפעול באופן מסודר ושיטתי, ובכלל זה להעריך את ההשפעות השונות של השינויים, להגדיר תחנות ביניים לבחינת השינויים שנעשו ולעדכן נהלים קיימים, אם נדרש. המשרד להג"ס ציין כי בכוונתו להוסיף את הדרישה ל כתיבת נוהל ביצוע שינויים לתנאים הכלליים שבהיתרי הרעלים והוסיף כי במסגרת הפעילות לקביעת עקרונות לחוק הרישוי המשולב, יפעל אגף חומ"ס להכללת דרישות בנושא ניהול הבטיחות בדרישות לרישוי המפעלים. ניתוח וניהול של סיכונים כאמור, בהיתרי הרעלים שהנפיק המשרד להג"ס לחלק מהמפעלים בעבר נכללו דרישות להכין תכניות לניהול סיכונים, אולם דרישות אלו הוסרו עקב כוונה לעדכן אותן. הועלה כי באוקטובר 2015 טרם עדכן המשרד להג"ס בדריש ותיו ממפעלים המחזיקים חומ"ס המפורטות בהיתר הרעלים או בנספח להיתר זה, את הדרישה לבצע ניתוח וניהול של סיכונים. בדצמבר 2014 זוהמה שמורת הטבע עברונה שבערבה, בעקבות דליפה של כ-5 מיליון ליטרים של נפט גולמי מצינור של חברת קצא"א (להלן - אירוע עברונה)48 . בעקבות אירוע עברונה ביצעה חברת קצא"א סקר סיכונים לגבי קווי הדלק שלה. ממצאי הסקר נתנו בידי המשרד להג"ס מידע חיוני, ועל פיו הוא הורה לחברת קצא"א לבצע פעולות שונות למניעת הישנותם של אירועים דומים בעתיד, למזעור נזקים בעקבות אירועים כאלה49 ולצמצום הסיכון לנזקים באזור אילת50 . .__________________ .48 עקב החקירה הפלילית של האירוע שהתקיימה בזמן ביצוע הביקורת, דוח זה אינו עוסקבו בהרחבה. 49 ,כגון באמצעות שינוי מקום המגופים. מגוף הוא שסתום הפותח או סוגר את מעבר הנוזל דרכו באמצעות התקן פנימי דמוי סכר העולה ויורד בניצב לקו הזרימה. 50 במסגרת החלטת הממשלה לשיקום שמורת הטבע עברונה הוקמה ועדה בראשות משרד הפנים, על מנת לבחון את נושא שינוע החומ"ס והדלק בצנרת העוברת בשמורת הטבע. אחת מהמלצות הוועדה המסתמנות היא הכנה של סקרי סיכונים לקווי הדלק. 796 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 תמונה 3 .דליפת הנפט בעברונה .צילום: דורון ניסים, רשות הטבע והגנים .משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד להג"ס להשלים בהקדם, בתיאום עם מינהל הבטיחות, את עדכון דרישותיו ממפעלים הנדרשים להיתר רעלים ולכלול בהן דרישה לניתוח וניהול של סיכונים, כדי שיתאפשר למפעלים לזהות אפשרויות לאירועים סביבתיים ולנקוט בעוד מועד פעולות למזעור הנזקים העלולים להיגרם מאירועים אלה. מינהל הבטיחות מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2015 כי הוא פועל משנת2000 להתקין תקנות שמטרתן למנוע אירועים מסוכנים במפעלים העוסקים בחומ"ס וכי השלים את גיבושה של טיוטת "תקנות הבטיחות בעבודה (תהליכים כימיים מסוכנים), התשס"ז-2007 ."מינהל הבטיחות ציין כי תקנות אלה מחייבות את המפעלים למנות מנתח סיכונים שהוכשר לכך במוסד להכשרה, כהגדרתו בתקנות, ונרשם במרשם המיועד לכך, ל שם ביצוע ניהול סיכונים תהליכי51, וכן לוודא ניהול סיכונים כזה לגבי כל תהליך כימי מסוכן במפעל. מינהל הבטיחות הוסיף כי העיכוב באישור התקנות נובע ממגבלות משפטיות שהטיל משרד המשפטים. משרד המשפטים הסביר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 כי היות שהתקנות האמורות כוללות משטר רישוי השולל עיסוק או מגביל אותו, ובכך פוגע בזכות היסוד לחופש העיסוק, יש צורך לבצע תיקון בסעיף 173 , התש"ל]נוסח חדש[ לפקודת הבטיחות בעבודה- 1970 , שיכלולהסמכה מפורשת להתקין אותן. משרד המשפטים הוסיף כי לביצוע התיקון .__________________ .51 ניתוח והערכה של הסיכונים הכרוכים בביצוע תהליך כימי במפעל, לרבות המלצות לגבי שינויים בביצוע התהליך, במתקנים ובהוראות ההפעלה שלהם. המשרד להגנת הסביבה 797 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 כאמור נדרשה עבודה רבת שנים, שהיו מעורבים בה גורמים רבים והיא נגעה לתחומים מגוונים. לדברי משרד המשפטים, כיום נמצא התיקון בישורת האחרונה, לאחר סיום העבודה בעניינו מול המחלקה המשפטית של הכנסת, ולקראת דיון שנועד להתקיים בעניינו בדצמבר 2015 בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת52 . עםמסירת התיקון לאישורה של הכנסת יהיה אפשר לקדם את כל התקנות שלהן נדרש האישור, לרבות תקנות בדבר תהליכים כימיים מסוכנים. הועלה כי אף שהצורך בהתקנת התקנות בנושא תהליכים כימיים מסוכנים עלה כבר בשנת 2000 , דהיינו לפני כ -15 שנה, השלמת הטיפול בנושא מתעכבת - טיוטת התקנות נדונה זה כשמונה שנים, ובאוקטובר 2015 הן טרם אושרו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד המשפטים ולמינהל הבטיחות במשרד הכלכלה כי משך הזמן לטיפול בתיקוני החקיקה בנושא זה הוא בלתי סביר. לדעת משרד מבקר המדינה, על מינהל הבטיחות ומשרד המשפטים לפעול במשותף להסרת החסמים המונעים את אישור התקנות ללא דיחוי נוסף, ובשל הזמן שעבר מגיבושה ש ל הטיוטה - לוודא תחילה כי הן מעודכנות. כמו כן, על המשרד להג"ס ומינהל הבטיחות לבחון במשותף את האפשרות לשלב תקנות אלה בהצעת חוק הרישוי המשולב. .היבטי פיקוח ואכיפה .על פי נוהלי מינהל הבטיחות, מפקחי העבודה האזוריים במשרד הכלכלה מבצעים ביקורי פיקוח במפעלים כדי לוודא את עמידתם בכללי הבטיחות החלים עליהם. כאשר מתרחשת תאונת עבודה המסתיימת במוות או בפציעה קשה או כאשר מתרחש מקרה מסוכן, על מפקח העבודה האזורי לבצע בירור עם מקום העבודה שבו התרחש האירוע, לשם קביעת הסיבות להתרחשותו. בבירור נאסף מידע על המקום שבו אירע המקרה, מבוררות הסיבות להתרחשותו, נגבות עדויות ונבחנים מסמכים רלוונטיים53. הועלה כי ככלל, מפקחי העבודה האזוריים במשרד הכלכלה אינם מוסרים למשרד להג"ס את מסמכי הבירור, אף שמסמכים אלה עשויים להכיל מידע חשוב שיכול לשמש את המשרד להג"ס בפעולות הפיקוח והאכיפה שלו כ לפי מפעלים, וכן אינם משתפים את המשרד במידע רלוונטי. לגבי עובדי המחוזות של המשרד להג"ס, הם אינם נוהגים לפנות למפקחי העבודה האזוריים לקבלת מסמכי הבירור או מסמכים אחרים הקשורים לאירועי חומ"ס, וגם אינם מוסרים למפקחי העבודה מידע רלוונטי על אירועים בעלי היבטי בטיחות. כמו כן הועלה כי ככלל, ממוני החומ"ס במחוזות המשרד להג"ס אינם מכירים את מפקחי העבודה האזוריים במשרד הכלכלה, והם פונים אליהם בבקשות לשיתוף במידע הנוגע לענייני בטיחות במפעלים במקרים נדירים בלבד. .__________________ .52 בדיון שהתקיים אישרה הוועדה את תיקון סעיף 173 האמור והחוק תוקן ב-28.1.16. 53 אחת ההנחיות למפקח היא כי "במידה ובמהלך הימצאותו של מפקח עבודה בזירת האירוע התברר כי בתאונה היה מעורב מתקן טעון בדיקה או התאונה התרחשה עקב כשל הנדסי ונדרשת קבלת חוות דעת של מומחה מקצועי, תועבר ההודעה יחד עם הראיות והממצאים אשר נראו/נאספו ע"י ".]מנהל יחידת החקירות במינהל הבטיחות[ המפקח לטיפולו של החוקר הראשי 798 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 לדוגמה, באוגוסט 2014 ביצע המפקח האזורי מטעםמינהל הבטיחות בירור לגבי אירוע החומ"ס שהתרחש במפעל בעתלית, כמתואר לעיל, והורה בעקבות הבירור על ביצוע כמה פעולות להקטנת הסיכוי לתאונה דומה בעתיד. פעולות אלה היו בין היתר הקטנה של יותר מ- %50 מכמות החומ"ס במפעל, הקפדה על שמירת החומ"ס רק בשטח המַאֲצֵר ה 54 וביצוע תרגיל חומ"ס תקופתי. הועלה כי מסמך הבירור לא הועבר למחוז חיפה של המשרד להג"ס, וכי המחוז לא פנה למפקח העבודה האזורי במשרד הכלכלה כדי לקבל את המסמך. עוד הועלה כי גם במקרים הנדירים שבהם ביקשו עובדי המחוזות של המשרד להג"ס ממפקחי העבודה האזוריים במשרד הכלכלה לשתף אותם במידע בנושאי בטיחות במפעלים, נמנעו המפקחים האזוריים לעשות כן. מינהל הבטיחות מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 כי בכוונתו לחדד את ההנחיות הנוגעות לשיתוף מידע עם אנשי המשרד להג"ס. . . מהאמור לעיל עולה כי אף שרובם המכריע של אירועי החומ"ס מתרחשים במפעלים, עקב טעות אנוש, הזנחה, רשלנות או כשל של מכונה, ואף שהן המשרד להג"ס והן מינהל הבטיחות אמונים על מניעתם של אירועי חומ"ס במפעלים - שני הגופים כמעט אינם מוסרים זה לזה מידע על אירועים כאלה או משתפים פעולה בתחום המניעה, הפיקוח והאכיפה במפעלים. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החפיפה בין פעילות המשרד להג"ס ופעילות מינהל הבטיחות בנוגע למניעת אירועי חומ"ס במפעלים, העשויים להשפיע הן על עובדים והן על האוכלוסייה והסביבה שמחוץ למפעל, נוכח מצוקת כוח האדם בשני הגופים, נוכח הצורך לייעל את הטיפול הממשלתי בנושא הבטיחות במפעלים ונוכח החלטת הממשלה בנושא רישוי סביבתי משולב55 - על שני הגופים לבחון באופן יסודי דרכים לשיתוף פעולה ביניהם, לתיאום הדרישות מהמפעלים ולאיגום משאבים בתחומי הפיקוח והאכיפה. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי הוא מקבל את הערות משרד מבקר המדינה וכי יפעל לשיפור ממשקי העבודה עם מינהל הבטיחות , לצורך שיתוף מידע בתחומי אירועי חומ"ס, ביצוע תחקירים וקביעת תנאים יחודיים בהיתרי רעלים. המשרד ציין כי שיתוף פעולה בינו ובין מינהל הבטיחות לגבי דרישות לניתוח ולניהול של סיכונים כבר מתקיים כחלק מעבודת המטה לקידום חוק רישוי סביבתי משולב. מינהל הבטיחות מסר בתשובתו כי הוא פועל בחודשים האחרונים לגיבוש מתכונת פיקוח משולב שעל פיה יבצעו הוא והמשרד להג"ס את הפיקוח במפעלים המחזיקים חומ"ס. מינהל .__________________ .54 כלי קיבול לאחסון מכלים או חביות המכילים חומ"ס. הצבת המכל בתוך המאצרה נועדה לאגור כל נזילה של חומר מסוכן ולמנוע את חלחולו לקרקע. 55 ראו במבוא. המשרד להגנת הסביבה 799 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 הבטיחותהוסיף כי סיכם עם המשרד להג"ס את השינויים שייעשו בטופס הדיווח על אירוע חומ"ס שמגיש בעל היתר רעלים, וציין כי הם נוגעים להיבטי בטיחות בעבודה, כמו סוג המתקן המעורב באירוע ומאפייני העובדים (עובדי קבלן או עובדי המפעל). עוד ציין מינהל הבטיחות כי תיבחן הצעה לשלב בהיתר הרעלים דרישות לגבי בטיחות בעבודה. .תחקור אירועים והפקת לקחים .תחקור אירוע הוא בירור הנעשה בנוגע לאירוע שהתרחש, כדי להעלות ממצאים, להסיק מסקנות, להפיק לקחים וליישמם56 . המשרדלהג"ס הוא כאמור הגורם הממשלתי האחראי לפעולות האסדרה והמניעה בתחום החומ"ס והמנחה הלאומי בתחום זה, ולפיכך יש חשיבות עליונה שהוא יקבל מידע מפורט על כל אירועי החומ"ס ויפיק מהם לקחים באמצעות תחקור למידה. .מידע על אירועי חומ"ס .ריכוז המידע התרחשות אירועי חומ"ס מלמדת על ליקויים במנגנון אשר נועד למנוע אותם. אירועי חומ"ס החוזרים ונשנים עשויים ללמד על כשל מתמשך או מערכתי. הועלה כי המשרד להג"ס אינו מבצע ריכוז ועיבוד של מידע על אירועי החומ"ס והטיפול בהם, בין באמצעות מאגר מידע לאירועי חומ"ס ובין באופן אחר , למעט רישום של האירועים וכמה מהמאפיינים שלהם במוקד החירום . עקב כך אין ביד המשרד תמונת מצב בנוגע לסוגי האירועים, הסיבות להם, תדירותם, חומרתם ונזקיהם. לדוגמה, למשרד לא ידוע כמה אירועי דליפת אמוניה, אירועי שפך חומ"ס במפעלים ואירועי שינוע חומ"ס היו בכל שנה, ובאילו אירועים נגרם נזק לאוכלוסייה, לרבות אבדן חיי אדם, או נזק סביבתי חמור. המשרד מסר בתשובתו בין היתר כי הוא פועל בהתמדה לשיפור המידע הקיים במוקד, וכי מנהל המוקד מקבל עדכונים עתיים מגורמי המקצוע באגף חומ"ס ומגורמים נוספים לגבי נתונים רלוונטיים, על פי הצרכים של מערך החירום של המשרד והבקשות למידע שמקבל המוקד. בתחקיר שביצע המשרד להג"ס לגבי אירוע חומ"ס שהתרחש בינואר 2013 , ובו נשפכה כספית בבית ספר בנצרת, עלה בין היתר כי "לא קיים מאגר מידע משרדי לאירועי חומ"ס. .__________________ .56 בצה"ל לדוגמה התחקיר משמש כלי מרכזי, מנהיגותי ומקצועי ללמידה, להשתפרות ולמניעת הישנות אירועים בלתי רצויים (הוראת חטיבת התורה וההדרכה באגף מבצעים במטה הכללי בצה"ל בנושא "התחקיר ויישום הלקחים" מאפריל 2014 ); ראו גם מבקר המדינה, דוח66 ,ב בנושא "הפקת לקחים בצה"ל ויישומם ", עמ' 37. 800 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 ."הניסיון המשרדי מטיפול באירועים לא נשמר במאגר מידע המאפשר שליפתו בעת הצורך בעקבות התחקיר הומלץ "להקים מאגר מידע מקצועי משרדי (הזנת מידע, שימור, נגישות מידית בעת הצורך)". בדוח שנכתב בעקבות מעקב שביצע המשרד בספטמבר 2014 לגבי יישום ממצאי התחקיר, צוין כי מאגר המידע עדיין אינו קיים, וכי בשנת 2015 יפורסם מכרז לתפקיד יועץ לאפיון מאגר מידע משרדי, לצורך הקמת מאגר כזה. עוד נמצא כי בעקבות העברת האחריות לזיהוי אירועי חומ"ס ולהערכת הסיכונים המידית בעקבותיהם מהמשרד להג"ס לרשות הכב"ה, המשרד לעתים אינו מיודע כלל על התרחשות אירוע חומ"ס. כמו כן הועלה כי ככלל, הנתונים השנתיים שמרכז אגף החירום של המשרד בנוגע לאירועים הסביבתיים, אינם כוללים נתונים לגבי אירועי החומ"ס שבהם החליט מנהל המחוז שלא לשלוח כונן לשטח; עקב כך לא סווגו אירועי חומ"ס אלה כ "אירועים סביבתיים", כהגדרתם במסמך ההפעלה57. במסמך ההפעלה קבע המשרד להג"ס את מדיניותו לגבי הפעלת מערך החירום שלו, וכן חילק את הפניות למוקד החירום לגבי אירועים סביבתיים לשלוש קבוצות: (א) דיווח - פנייה בנושא שהטיפול בו אינו נכלל בתפקידים ובסמכויות של המשרד; (ב) מפגע סביבתי - פנייה בנושא שהטיפול בו נכלל בתפקידים ובסמכויות של המשרד, אולם אינה מחייבת מענה מידי; (ג) אירוע סביבתי - פנייה שיש לטפל בה מיד באמצעות הפעלת כונן מהמחוז הרלוונטי58 . הקריטריונים שנקבעו לגבי סיווג פנייה כאירוע סביבתי הם אלה: הפנייה היא לגבי מפגע שהטיפול בו נכלל בתפקידים ובסמכויות של המשרד; הנזק הצפוי לסביבה הוא מידי וניכר, ולפיכך יש לטפל במפגע מיד ולא להמתין לשעות פעילות המשרד; שליחת הכונן לזירת האירוע חיונית להפסקת המפגע או לצמצום הנזק או לבירור של נסיבות האירוע. לדוגמה, ביולי 2015 אירעה דליפתחומ"ס במתקן של חברת "רפאל"59 . הדליפה סיכנה את האוכלוסייה המצויה ברדיוס של כ-400 מ' מהמפעל וגרמה להשבתת תנועת הרכבות באזור למשך כמה שעות. במקרה זה החליט מנהל מחוז חיפה של המשרד, על פי מסמך ההפעלה, שלא לשלוח כונן למקום האירוע, והמוקד של המשרד סיווג את האירוע כ"אירוע דווח (שלא בסמכותנו)", אף שמדובר באירוע חומ"ס משמעותי. עקב האמור לעיל לא נכללו נתונים לגבי האירוע בנתוני אגף החירום על אירועים סביבתיים, וממילא לא תוחקר האירוע על ידי המשרד. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס להקים בהקדם מאגר מידע על כל אירועי החומ"ס המתרחשים בארץ, שיכלול הן מידע הקיים ביחידות המשרד והן מידע המתקבל מגורמים מחוצה לו, וכן יאפשר את סיווגו ואחזורו בעת הצורך60. .__________________ .57 .ראו במבוא 58 .על פי החלוקה לחמשת מחוזות המשרד: צפון, חיפה, מרכז, תל אביב ודרום 59 רפאל- מערכות לחימה מתקדמות בע"מ היא חברה ממשלתית שעוסקת בפיתוח ובייצור של אמצעי לחימה מתקדמים. 60 בשנת2015 הוקמה במשרד להג"ס קבוצת עבודה בנושא "מערכת מידע על מצאי חומרים מסוכנים". תפקידה של הקבוצה הוא לאפיין את בסיס הנתונים הלאומי שבו ירוכז מידע על כמה סוגי חומ"ס שיוגדרו. המשרד להגנת הסביבה 801 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 המשרד מסר בתשובתו כי כל אירועי החומ"ס יסווגו בעתיד על פי הסיכון אשר עלול להיגרם מהתרחשותם ויתוחקרו לצורך הפקת לקחים ואיתור כשלים, וכי המידע שיעלה ירוכז במערכת המידע המשרדית. קבלת מידע ותוצאות תחקירים מגופים אחרים באירועי חומ"ס מעורבים על פי רוב, מלבד המשרד להג"ס, מספר רב של גורמים, כמו המפעל שבו התרחש האירוע, המשטרה, רשות הכב"ה, פקע"ר, משרד הכלכלה והיחידות הסביבתיות. כל אחד מגורמים אלה אוסף מידע על האירוע, ומידע זה עשוי להכיל פרטים בעלי חשיבות רבה למשרד. חלק מהגופים האמורים גם מבצעים תחקירים בעקבות האירועים. ההנחיות בדבר הטיפול המשולב באירועי חומ"ס משנת 199461 (להלן- התו"ל) קובעות כי על כל אחד מהגופים המעורבים בטיפול באירועי חומ"ס לבצע תחקיר מקצועי לאחר כל אירוע. על פי החלטה 5217 , מינה השר לביטחון הפנים במרץ2014 ועדה בין-משרדית לעדכון התו"ל, שבה חברים נציגי גופי החירום ומשרדי הממשלה הנוגעים בדבר. ביוני 2015 גיבשה הוועדה טיוטתתו"ל חדשה. להלן פירוט סוגי התחקירים שמבצעים גופים שונים בעקבות אירועי חומ"ס: תחקיר המפעל על פי התנאים שנקבעו בהיתר הרעלים, מפעל שהתרחש בו אירוע חומ"ס חייב לבצע תחקיר למציאת הגורם להתרחשות האירוע ולהפיק לקחים למניעת הישנותו. על המפעל למסור את ממצאי התחקיר לממונה החומ"ס במחוז, על פי דרישתו, בתוך שבוע מתום האירוע. הועלה כי ממוני החומ"ס במחוזות מבקשים מהמפעלים למסור להם את ממצאי התחקירי ם במקרים מעטים בלבד. עקב כך נפגעת יכולתם של הממונים לתעד את האירועים ולפקח על המפעלים המחזיקים חומ"ס. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי הנוהל בנושא תחקירים פנימיים עודכן באוקטובר 2015 , ונקבע בו כי על ממוני החומ"ס במחוזות לדרוש מהמפעלים את מסירת התחקירים שהם מבצעים בעקבות כל אירוע חומ"ס. המשרד הוסיף כי בכוונתו לעדכן את התנאים שנקבעו בהיתרי הרעלים לכלל המחזיקים בחומ"ס, וכי לפי העדכון ימסרו המפעלים משנת 2016 את התחקירים של כל אירועי החומ"ס הפנימיים הן למחוזות והן ליחידת התחקירים במטה, בכפוף למגבלות הדין, לצורך המשך פיקוח, אכיפה והפקת לקחים. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את המשרד להג"ס על שעדכן את הנוהל בנושא תחקירים פנימיים, באופן שיחייב את הממונים לדרוש מהמפעלים את מסירת התחקירים שהם מבצעים בעקבות כל אירוע חומ"ס. עתה על המשרד להג"ס לסיים בהקדם את תהליך עדכון התנאים בהיתרי הרעלים כאמור. .__________________ .61 הנחיות בדבר "הטיפול המשולב באירועי חומרים מסוכנים- תורה, ארגון והפעלה" שאומצו בהחלטת ממשלה מס' 4383 (חמ/21) מ-1.12.94 . 802 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 תחקירי רשות הכב "ה על פי התו"ל, נדרשת רשות הכב"ה לבצע תחקיר מקצועי לאחר כל אירוע חומ"ס. מלבד התחקיר המקצועי נערך דוח אירוע, המתעד את פרטיו ואת שלבי הטיפול בו. על פי חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה, התשע"ב-2012 (להלן- חוק הכב"ה), פרטי התחקיר המבצעי והחומרים שהוצגו בו חסויים. עם זאת, חוק זה מתיר לנציב הכבאות וההצלה או למי שהוא הסמיכו לכך לאשר מסירה של התחקיר, כולו או חלקו, לגוף ציבורי שהתחקיר דרוש לו לצורך מילוי תפקידו בלבד, למעט לגוף חוקר (רשות המוסמכת על פי דין לחקור עברות פליליות או עברות משמעת). הועלה כי המשרד להג"ס אינו נוהג לבקש מרשות הכב"ה למסור לו דוחות של תחקירים שביצעה, על פי המנגנון הקבוע בחוק כאמור. לדעת משרד מבקר המדינה, המידע הנצבר ברשות הכב"ה, שהיא כאמור הגורם המקצועי המטפל באירועי חומ"ס, הן בנוגע לדרך הטיפול באירוע, הן בנוגע לזיהוי של החומר שגרם לו והן בנוגע להערכת הסיכונים לאוכלוסייה - הוא חיוני למשרד להג"ס ועשוי לסייע לו במילוי משימותיו כמנחה הלאומי. על המשרד להג"ס לפעול בהקדם לקבלת כל המידע הדרוש לו מרשות הכב"ה, לרבות תחקירים מבצעיים, וכן לבחון את הסדרת הנושא באופן קבוע, בהתחשב במגבלות הדין. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי קיימת בעיה בקבלת מידע מרשות הכב"ה על אירועי חומ"ס, בשל מגבלת החיסיון. המשרד הוסיף כי לאחרונה גיבשו אגף המבצעים ברשות הכב"ה ואגף חומ"ס במשרד להג"ס נוהל אשר מסדיר את אופן מסירת המידע למשרד ואת סוג החומר שיימסר, ובכלל זה דוחות אירועים, דוחות ניטור סביבתי באירועי חומ"ס ודוחות תחקירים, בכפוף לחוק הכב"ה. תחקירי המשטרה חובת המשטרה לבצע תחקיר משולב: לפי התו"ל, על המשטרה, כמפקדת על אירוע חומ"ס, לבצע תחקיר משולב וכולל שלו, לשם הפקת לקחים במישור הארגוני- מינהלי ובמישור תורת ההפעלה. נקבע כי דוח בדבר תחקיר זה "יוגש בכתב לכל המשתתפים ולגורמים המקצועיים התורתיים המלווים את תחומי תורת החומ"ס". הועלה כי אף שהמשטרה מפקדת על הטיפול בעשרות אירועי חומ"ס המתרחשים בשנה, חלקם אירועים חמורים, ואף שכאמור לפי התו"ל היא נדרש ת במקרה של אירוע חומ"ס לבצע תחקיר משולב של ו - היא מבצעת תחקירים משולבים לגבי אירועי חומ"ס מעטים בלבד. לדוגמה, המשטרה לא ביצעה תחקיר משולב לגבי אירוע השרפה במפעל הפטרוכימי במפרץ חיפה במרץ 2014 (שלגביו יפורט להלן) וכן לגבי אירוע שרפת אסבסט בבני ברק ביוני2014 - אף ששניהם היו אירועי חומ"ס חמורים. משרד מבקר המדינה העיר בנושא זה עוד בשנת 1998 כי "המשטרה, שאחראית אחריות כוללת למערך המשולב, לא עשתה תחקירים על אירועי חומ"ס, ולא הקפידה לנקוט הליך המשרד להגנת הסביבה 803 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 שיטתי של ניתוח האירועים בשיתוף כל כוחות החירום שטיפלו באירוע, לצורך תיקון הליקויים, הפקת לקחים והסקת מסקנות"62. המשטרה מסרה בתשובתה כי ככלל, כאשר מתרחש אירוע חומ"ס מבצעת התחנה הרלוונטית סיכום שלו, וכאשר מדובר באירוע חומ"ס גדול, שבו נשקפת סכנת חיים לאזרחים, מבוצע תחקיר של ממונה המרחב או המחוז, בשיתוף גופי ההצלה האחרים63 ,לשם הפקת לקחים. המשטרה הוסיפה כי יש אירועי חומ"ס מקומיים המטופלים על ידי המפעל ים שהם אירעו בהם או על ידי אנשי רשות הכב"ה, כמעט ללא צורך במעורבות משטרתית, ולגביהם היא אינה נדרשת לבצע סיכום או תחקיר. לדעת משרד מבקר המדינה, מכיוון שהמשטרה לא ביצעה תחקירים משולבים גם באירועי חומ"ס חמורים ומסוכנים כאמור, עליה להבהיר בנוהל, שיעלה בקנה אחד עם הוראות התו"ל, באילו אירועי חומ"ס עליה לבצע תחקירים משולבים. תחקיר האירוע במפעל בעמק חפר : המשטרה ביצעה בנוגע לאירוע במפעל בעמק חפר מנובמבר 2014, שתואר לעיל, תחקיר משולב. לתחקיר הוזמנו נציגי רשות הכב"ה, פקע"ר ומד"א. עם זאת, לא הוזמנו לתחקיר נציגי המשרד להג"ס וגם לא קיבלו העתק של דוח התחקיר, אף שהמשרד הוא כאמור המנחה הלאומי בתחום החומ"ס; אף שהוא מחזיק בידע על המפעל ועל אמצעי הבטיחות בו, המפורטים בהיתר הרעלים שניתן למפעל; אף שמוקד החירום של המשרד סיפק מידע לגורמים שטיפלו באירוע; ואף שממונה החומ"ס במחוז שבו התרחש האירוע נכח בו. לגבי המשרד להג"ס, הועלה כי הוא לא פנה למשטרה בבקשה להשתתף בתחקיר או לקבל העתק של הדוח שלו. בתחקיר האמור נדונו נושאים כמו כמויות החומ"ס שהוחזקו במפעל, הביקורות שהתבצעו בו, זרימת המידע בזמן האירוע והידע שהיה לגורמי החירום שטיפלו באירוע על סוגי החומ"ס שמחזיק המפעל - כל אלה נושאים הנוגעים במישרין לתחומי העיסוק והאחריות של המשרד להג"ס. יצוין כי בטיוטת התו"ל החדשה, שגובשה ביוני 2015 , כחצי שנהלאחר האירוע האמור בעמק חפר, נקבע בנוגע לטיפול באירועי חומ"ס כי אחד מתפקידי המשרד הוא "לקיחת חלק בתחקור בראשות הגורם הפוקד". עוד הועלה כי אף שהאירוע נגרם עקב תקלת בטיחות במפעל, לא נמנה מינהל הבטיחות במשרד הכלכלה עם הגורמים שקיבלו העתק של דוח התחקיר. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לביטחון הפנים לקבוע, במסגרת עדכון התו"ל כאמור, את אירועי החומ"ס שבהם חובה על המשטרה לבצע תחקירים, את הגורמים שעליה לזמן לתחקירים אלה ואת חובתה להפיץ את דוחות התחקירים לכל הגורמים הרלוונטיים; על המשטרה לקבוע נוהל שבו יפורטו הגורמים שלהם יש להפיץ את דוחות התחקירים, על פי הנקבע בתו"ל; על המשרד להג"ס להסדיר עם המשטרה את השתתפותו בתחקור אירועי חומ"ס ואת קבלת דוחות התחקירים; ועל מינהל הבטיחות להסדיר עם המשטרה את קבלת דוחות התחקירים של אירועים בעלי היבטי בטיחות בעבודה. .__________________ .62 ,מבקר המדינה דוח שנתי 49 (1999 ), בפרק "המערך המשולב לטיפול באירועי חומרים מסוכנים", עמ' 67 . 63 .על פי רוב רשות הכב"ה ומד"א 804 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מינהל הבטיחות מסר בתשובתו כי בעקבות הערת משרד מבקר המדינה יפנה החוקר הראשי במינהל הבטיחות לגורמים הרלוונטיים במשטרה, על מנת להסדיר את קבלת דוחות התחקירים שמבצעת המשטרה הקשורים להיבטי בטיחות בעבודה. תחקירי פקע "ר פקע"ר מבצע, במסגרת היערכותו להגנה על האוכלוסייה האזרחית במצב מלחמה, תחקירים ואיסוף מידע גם לגבי אירועים בשגרה, על מנת להפיק מהם לקחים שישמשו אותו בזמן מלחמה. כך למשל, פקע"ר אסף מידע על אירוע החומ"ס בטיאנג'ין שבסין, שנזכר לעיל, במטרה להפיק את הלקחים הרלוונטיים בנוגע למניעה של אירוע חומ"ס במדינת ישראל, היערכות לאירוע כזה והתמודדות עמו. חלק מהמלצותיו של פקע"ר היו "הבטחת רציפות תפקודית סביבתית - מומלץ לכנס ועדת מנחה לאומי בסוגיית הגדרת חומרים בעלי פוטנציאל זיהום נרחב (בדומה לרכיבים קריטיים המוגדרים ע"י רגולטורים אחרים) ומיפוי אתרי אחסונם. מיגון של אתרים אלה עפ"י תקנות הג"ה ישפר את עמידותם כנגד השלכותיו של פיצוץ קרוב וימנע פיזור מזהמים רעילים במיוחד במקרה של אירוע מתגלגל". פקע"ר גם ביצע תחקיר בעקבות האירוע במפעל בעמק חפר בנובמבר 2014, שתואר לעיל, לגבי נסיבות האירוע והטיפול בו, הסיק מסקנות ראשוניות והצביע על לקחים שיש להפיק מהאירוע. הועלה כי אף שהתחקיר שביצע פקע"ר העלה מסקנות חשובות הנוגעות לנושאים שבהם עוסק המשרד להג"ס במסגרת תפקידו כמנחה הלאומי, כמו הצורך במערכת שתתריע לפני האוכלוסייה ולפני גורמי החירום על אירועי חומ"ס, לא נמסר דוח התחקיר האמור למשרד, הן משום שפקע"ר אינו נוהג למסור למשרד דוחות של תחקירים שהוא מבצע, והן משום שהמשרד לא ביקש לקבל דוח כאמור. פקע"ר מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 כי אין כיום מנגנון לשיתוף לקחים ותובנות העולים מתחקור אירועי חומ"ס, ולכן ההחלטה אם למסור דוחות תחקירים כאמור נתונה לגופים המבצעים את התחקירים. בירורים של מינהל הבטיחות כאמור לעיל, לאחר אירועי בטיחות חמורים מבצע מינהל הבטיחות בירור עם המפעל על אודות נסיבות האירוע, כדי להפיק לקחים ממנו. כפי שצוין לעיל, המשרד אינו פונה למינהל הבטיחות לקבלת מסמכי הבירור, וככלל שני הגופים אינם משתפים זה את זה במידע על אירועי חומ"ס64 . . .__________________ .64 ראו לעיל בפרק "אירועי חומ"ס- היבטי בטיחות". המשרד להגנת הסביבה 805 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס, כמנחה הלאומי, לרכז בידיו את המידע המצוי בכל הגופים הרלוונטיים - ובכלל זה רשות הכב"ה, המשטרה, פקע"ר, מינהל הבטיחות והרשויות המקומיות - לגבי מניעת אירועי חומ"ס והטיפול בהם, לצורך הפקת לקחים לעתיד. על המשרד להג"ס להסדיר בהקדם בנוהלי עבודה בין-משרדיים את נושא שיתוף המידע בינו לבין גורמים אלה. .ביצוע תחקירים והפקת לקחים .חוק החומרים המסוכנים קובע כי השר רשאי למנות ועדה לבדיקת סיבותיו של אירוע חומ"ס, במטרה להפיק ממנו לקחים. בהחלטת הממשלה 5217 נקבע כאמור כי על המשרד להג"ס להקים יחידה ייעודית לביצוע תחקירים לאחר אירועי חומ"ס ולהטמיע את מסקנותיה בהנחיות המשרד, במטרה למנוע הישנות של אירועים כאמור. ההחלטה גם הטילה על השר להגנת הסביבה להגיש הצעת חוק לתיקון חוק החומרים המסוכנים, "לצורך ביצוע תחקירים על פעילותם של עוסקים בחומרים מסוכנים לאחר אירוע חומרים מסוכנים". בתו"ל נקבע כאמור כי על הגופים המעורבים בטיפול באירועי חומ"ס, לרבות המשרד, לבצע תחקיר מקצועי לאחר כל אירוע כזה. גם טיוטת התו"ל החדשה קובעת כי תפקידי המשרד כוללים בין היתר (א) הפעלת יחידה ייעודית לביצוע תחקירים לאחר אירועי חומ"ס, למניעת הישנותם של אירועים כאלה; (ב) השתתפות בתחקור בראשות הגורם המפקד על האירוע; (ג) ביצוע תחקיר פנימי לגבי תפקוד המשרד באירוע. המשרד להג"ס מסר למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2015 כי בחן את האפשרות לתקן את חוק החומרים המסוכנים, על מנת להקביל את הסמכויות שניתנו לעובדי המשרד להג"ס בנוגע לביצוע תחקירים לסמכויות שניתנו לגופים אחרים המבצעים תחקירים, דוגמת רשות הכב"ה. לדברי המשרד להג"ס, הוא מצא שאין צורך בתיקון החוק, מכיוון שעובדי המשרד יכולים גם על פי החוק הקיים לבצע תחקירים לגבי אירועי חומ"ס ולקבל מידע ומסמכים רלוונטיים, מתוקף סמכויות הפיקוח והאכיפה שניתנו להם בחוק. הועלה כי אף שבהחלטה 5217 ובתו"ל צוינה חשיבות ביצוע התחקירים על ידי המשרד, ואף שלדעת המשרד עובדיו יכולים לבצע את התחקירים מתוקף סמכויות הפיקוח והאכיפה שניתנו להם בחוק - המשרד מבצע בכל שנה תחקירים מעטים בלבד ואינו מתחקר את מרבית אירועי החומ"ס החמורים. לפי מסמך הפערים שנזכר לעיל, במחצית הראשונה של שנת 2014 דווחו כ-130 ;אירועי חומ״ס12 מהםהצריכו תחקיר מעמיק של אגף חומ"ס. במסמך נכתב כי "מתוך 12 ...האירועים המצריכים תחקיר מעמיק של האגף תוחקרו שני אירועים ואילו 10 ."אירועים לא תוחקרו כלל בין האירועים שלא תוחקרו היו השרפה במפעל הפטרוכימי במפרץ חיפה, שרפה כללית במפעל בשדרות, שלושה אירועי חומ"ס בנמל חיפה, פיצוץ סוללות ליתיום בחברה בדרום הארץ והתפרצות כלור במפעל מגנזיום בסדום. 806 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 הקמת יחידת תחקירים במשרד ביוני 2014 הקים המשרדלהג"ס יחידת מידע ותחקירים. המשרד מסר למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2015 כי היחידה עוסקת בבניית מערך המידע והתחקירים, ובכלל זה באיוש המשרות שנקבעו בתקני כוח האדם, בקביעת נוהלי העבודה לביצוע תחקירים ובהטמעת ההמלצות שנכללו בדוחות התחקירים. הועלה כי אף שהחלטה 5217 התקבלה בנובמבר 2012 , באוקטובר 2015 עדיין לא תפקדה היחידה באופן מלא כיחידה לביצוע תחקירים. רק שנתיים לאחר ההחלטה, בנובמבר 2014 , פרסם המשרד פנייה בדבר הגשת מועמדות למשרת יועץ בתחום התחקירים של אירועי בטיחות הנוגעים לחומ"ס, ובאוקטובר 2015 טרם סיים היועץ את עבודתו, וטרם אושר נוהל לביצוע תחקירים. מאז הקמתה ביצעה היחידה תחקיר אחד בלבד. באוגוסט 2015 , בזמן ביצוע הביקורת, הלין המשרדלהג"ס לפני משרד מבקר המדינה על שהאישור של נציבות שירות המדינה להקמת היחידה התקבל רק ביוני 2014 , ועל שהתקן שנקבע לשתי משרות ביחידה, ממונה תחקירים וממונה מידע, עדיין לא אושר בנציבות - ובשל כך כללה היחידה באוגוסט 2015 ראש תחום ומרכז מידע בלבד. מנהל תחום תחקיריםבמשרד מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2015 כי להערכתו, עשויה בניית מערך התחקירים להימשך עוד כחמש שנים. התמשכות התהליך של בניית מערך התחקירים גורמת לא רק למיעוט תחקירים, אלא גם לאי- קביעת שיטה מקצועית סדורה לביצועם. במסמך הפערים צוין היעדרה של שיטה כאמור, וכן צוין בו כי תחקירים גדולים שביצע המשרד בשנים 2014 -2013 הניבו לקחים שונים, אולם לא בהכרח הצביעו על הסיבה המקצועית לתקלות ולדרכי הפעולה הנדרשות למניעת הישנותן. לפי המסמך, על המשרד ללמוד את הגישות המקצועיות השונות לגבי כל סוג של תחקיר ולהתאים לכל תחקיר את הכלים הנדרשים. להלן דוגמאות בעניין זה: התחקיר שביצע אגף החירום במשרד לגבי אירוע שרפת אסבסט בבני ברק ביוני 2014 , התמקד בהיבטי הטיפול של כונני המשרד וגורמי החירום באירוע ולא עסק כלל בגורמים לאירוע, מאחר שביצוע תחקיר בדבר הגורמים אינו כלול בתחומי אחריותו של האגף. גם התחקיר של אירוע דליפת האמוניה במפעל "קולורדו" ליצור גלידות בנתיבות בינואר 2014 התמקד בהיבטי הטיפול באירוע, בבחינת דרך פעולתם של כונני המשרד, בבחינת שיתוף הפעולה בינם לבין רשות הכב"ה ובבחינת אופן קבלת החלטות בזמן האירוע. בתחקיר לא נבחנו גורמי השורש לאירוע והדרכים למניעת הישנותו. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס להאיץ את גיבוש השיטה לביצוע התחקירים, הן של יחידות המטה והן של המחוזות, לרבות קביעת סוגי האירועים שיתוחקרו, סוגי התחקירים, אופן ביצועם, לוחות הזמנים לביצוע, אופן הפקת לקחים ודרכי ההפצה של דוחות התחקירים לגופים אחרים. במקביל, נוכח התמשכות התהליך וכדי לאפשר למשרד לעמוד במשימותיו בתחום החומ"ס, על הנהלת המשרד לקבוע בהקדם הנחיות ביניים לביצוע תחקירים כאמור. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי יחידת התחקירים סיימה לאייש את המשרות הדרושות לפעילותה, על פי התקן שנקבע בנציבות שירות המדינה, וכי היא מסיימת לגבש תפיסת פעולה המשרד להגנת הסביבה 807 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 כוללת לביצוע תחקירים. המשרד הוסיף כי תפיסת הפעולה צפויה להתפרסם עד סוף שנת 201565, וכי היא כוללת בין היתר קבלת תחקירים פנימיים שמבצעים המפעלים, סיווג האירועים שיתחקר המשרד, קביעת אופן הביצוע של תחקירים לגבי אירועים בולטים, קביעת מודלים לתחקור וקביעת נוהלי עבודה בתחום. המשרד ציין כי מלבד זאת, הואצו הליכי ביצוע התחקירים ל גבי אירועי חומ"ס בולטים, ועקב כך יבוצעו עד לסוף שנת 2015 חמישה תחקירים של אירועים כאלה. השרפה במפעל הפטרוכימי במפרץ חיפה - אירוע שלא תוחקר במרץ 2014 אירעה שרפה במפעלתעשייה פטרוכימי לייצור חומרי גלם ארומטיים וממיסים במפרץ חיפה. השרפה פרצה עקב התבקעות צינור בתנור הקיים במפעל 30 שנה ומכיל חומר דליק ורעיל בשם "קסילן". הלהבות שפרצו מארובת התנור היתמרו לגובה של יותר מעשרה מטרים, והיה חשש לקריסת הארובה ולתגובת שרשרת במתקנים סמוכים. השרפה נמשכה כעשר שעות וכובתה רק לאחר שכ-60 כבאים מתחנות כיבוי בצפון הארץ ובמרכזה הוזעקו לטפל בה. תושבי האזור התלוננו על עשן שחור וסמיך שזיהם את האוויר. .תמונה 4 .שרפה במפעל הפטרוכימי במפרץ חיפה .צילום: איגוד ערים אזור מפרץ חיפה - הגנת הסביבה .לאחר האירוע תחקרו אותו כמה גורמים, ובהם המפעל עצמו, רשות הכב"ה ואיגוד ערים אזור מפרץ חיפה - הגנת הסביבה (להלן - איגוד ערים חיפה). רכזת חומ"ס באיגוד ערים חיפה שנכחה באירוע סיכמה את הליקויים בטיפול בו כדלהלן: (א) לא הוקמה חבורת פיקוד קדמית (חפ"ק) של כל גופי החירום, והמשטרה לא ניהלה את האירוע; (ב) ההמתנה בשער בתי הזיקוק עד לקבלת ליווי מהמפעל לשם כניסה לאזור האירוע נמשכה זמן רב מדי; (ג) נציגי המפעל מסרו את המידע הנדרש לטיפול באירוע באיחור; (ד) הערכת הסיכונים לאוכלוסייה נעשתה באיחור; (ה) לא נעשתה הערכת מצב לגבי אירועי השרשרת שעלולים להתרחש .__________________ .65 בינואר2016 מסר המשרד כי תפיסת הפעולה תפורסם בפברואר2016. 808 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 במקרה שהארובה תקרוס, אף שבקרבתה נמצאים מכלי אחסון עם חומרים דליקים ומפעל המחזיק אמוניה. רכזת החומ"ס ציינה כי נוכח הנזקים החמורים שהיו יכולים להיגרם עקב האירוע, יש צורך בחקירה נרחבת כדי למנוע את הישנות התקלה שגרמה לו. רכזת החומ"ס הוסיפה כי יש לבדוק את כל הכשלים בטיפול באירוע ולהפיק את הלקחים הנדרשים, וכי מומלץ לחייב את המפעל לבצע הערכת סיכונים מחמירה לגבי אירועי שרשרת בעקבות אירוע שרפה. המפעל מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 כי במסגרת ניהול האירוע הוקם צוות ניהול סיכונים מקצועי, וזה מצא כי הסיכוי לקריסת הארובה נמוך מאוד, אך למרות זאת הופעלו אמצעים שיבטיחו זאת, כגון קירור הארובה באמצעי כיבוי אש. לגבי האפשרות לתגובת שרשרת, מסר המפעל כי על מנת להקטין את הסיכון לכך הודממו המתקנים הסמוכים ורוקנו מפחמימנים. בתחקיר שביצע המפעל עצמו במרץ 2014 הועלה כי היו ליקויים בין היתר בזיהוי התקלה ובהיבטים של כיבוי אש: נמצא שבציוד הכיבוי המצוי במפעל לא היה די לטיפול באירוע, כי ציוד רשות הכב"ה לא התאים לטיפול באירוע (הזרנוקים שבהם השתמשו אנשי רשות הכב"ה לא התאימו ללחץ בצנרת הכיבוי של המפעל והתפוצצו בזמן הטיפול), כי אנשי רשות הכב"ה לא ידעו לתפעל את ציוד הכיבוי השייך למפעל, וכי התקשורת בינם ובין נציגי המפעל, שהתקיימה באמצעות מכשירי קשר, לקתה בחסר. הועלה כי למרות חומרת האירוע, הסיכונים לתגובת שרשרת בעקבותיו והליקויים שנמצאו בפעולות של המפעל למניעתו ובתפקוד המפעל וגורמי החירום בעת הטיפול בו - לא תחקר אותו המשרד להג"ס ולא הפיק ממנו לקחים למניעת הישנותם של אירועים דומים. עוד נמצא כי מנהלת תחום היתרי רעלים במשרד כלל לא עודכנה על האירוע, העשוי להיות בעל משמעות לגבי היתר הרעלים של המפעל ושל מפעלים מסוגו. המשרד מסר בתשובתו כי דרש מהמפעל לבצע בעקבות האירוע תחקיר מקיף, וכי ממצאי התחקיר שביצע המפעל הוצגו לפניו. עוד מסר המשרד כי על פי נוהלי העבודה של מערך החירום, מוקד הסביבה מוסר לידיעת כלל הגורמים הרלוונטיים במשרד (המחוזות והמטה) ידיעות על התרחשותם של אירועים סביבתיים בולטים. המפעל מסר בתשובתו כי תחקר את האירוע באופן מקיף ומעמיק, כי ממצאי התחקיר הוצגו לרשויות הרלוונטיות, וכי הופקו לקחים מהאירוע. המפעל הוסיף כי המשרד להג"ס התנה את הפעלת המתקן בכך שלקחים מהאירוע ייושמו בכלל המערכות בחברת האם שהמפעל שייך לה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי כמאסדר תחום החומ"ס וכמנחה הלאומי חשוב שמסקנות התחקירים שהוא מבצע לגבי אירועי חומ"ס ו הלקחים מהם יופנו לכלל המפעלים והגורמים הרלוונטיים במדינה, לשם מניעת אירועים עתידיים ולשם טיפול נאות בהם; כמו כן, יש מקום לחייב כל מחוז של המשרד, בנוהל לביצוע תחקירים שצוין לעיל או בהנחיה אחרת, לדווח למטה ולמחוזות האחרים על אירועים סביבתיים בולטים שאירעו בתחומו ועל הלקחים שהופקו בעקבותיהם, גם במקרים שלגביהם החליט המשרד שלא לבצע תחקיר. המשרד להגנת הסביבה 809 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 תחקור אירועים הנמצאים בחקירה בעקבות כל אירוע שבו נגרם אבדן חיי אדם, ובכלל זה אירוע סביבתי, מבצעת המשטרה חקירה פלילית66 ,לעתים בשיתוף המשטרה הירוקה67 .גם באירועים סביבתיים רחבי היקף שבהם לא נגרמו פגיעות בנפש עשויה להיפתח חקירה פלילית68 ,של המשטרה הירוקה או של צוות משותף של המשטרה והמשטרה הירוקה. פתיחת חקירה פלילית כאמור עשויה להגביל את הגופים השונים בביצוע תחקיר של האירוע, בשל החשש לשיבוש החקירה. עם זאת, יש חשיבות עליונה לביצוע תחקיר של כל הגורמים הקשורים לאירוע ולטיפול בו, כדי להפיק לקחים מידיים ממנו ולמנוע את הישנותו. תחקיר מטבעו נועד להתבצע סמוך ככל האפשר למועד האירוע ומאבד מערכו ככל שחולף הזמן. הועלה כי המשרד לא ביצע תהליך מידי של הפקת לקחים מקצועית בנוגע לאירועים סביבתיים חמורים שהתרחשו בשנת 2014 שבעקבותיהם נפתחה חקירה פלילית. להלן פירוט: בעקבות האירוע במפעל בעמק חפר נפתחה חקירת משטרה, ובה השתתפה גם המשטרה הירוקה. בנובמבר 2014 שאל המשרד להג"ס את המשטרה אם בפעולת צוות בדיקה פנימי שיקים לבירור נסיבות האירוע ולהפקת לקחים ממנו תהיה פגיעה בחקירת המשטרה. בהמשך אותו חודש השיב נציג המשטרה כי היות שהמשרד שותף בצוות החקירה של המשטרה, אין מקום לכפל חקירה, וכי המשרד יכול להעלות לפני צוות החקירה עניינים שברצונו לברר. יצוין כי למרות חקירת המשטרה ביצעו כאמור גופים אחרים שהיו מעורבים באירוע, כמו רשות הכב"ה, פקע"ר ומינהל הבטיחות, תחקירים או בירורים לגביו, על מנת להפיק לקחים מידיים. בדוח התחקיר של פקע"ר מינואר 2015 נכתב כי "מדובר באירוע מכונן בקנה מידה ארצי, ולמרות שמדובר באירוע תאונה שבשגרה ובאחריות של משטרת ישראל, ישנם לקחים שיש בהם על מנת להשפיע על היערכות פקע"ר בהיבטי החירום" (ההדגשה במקור). עוד נכתב בדוח התחקיר כי שלא כמו רבים מאירועי החומ"ס המסתיימים ללא נזק ונפגעים, התממש באירוע זה פוטנציאל הסיכון על כל מרכיביו, ועל כן יש להפיק ממנו לקחים. המשטרה מסרה בתשובתה כי ראוי להפקיד חקירה של מקרים שמעורבים בהם גורמי חקירה חיצוניים בידי צוות חקירה אחד, וכי כל דרך פעולה אחרת עלולה לגרום למתן עדויות לפני כמה גופי בדיקה, לסתירות בעדויות ולפגיעה בחקירה. המשטרה ציינה כי במקרה האמור ביצעה רשות הכב"ה תחקיר עצמאי מטעמ ה, על פי הסמכויות של נציב הכבאות וההצלה, אולם סירבה למסור את ממצאי התחקיר למשטרה, ובכלל זה את העדויות של כבאים שהעידו לפניה ולאחר מכן העידו במשטרה. לדברי המשטרה, בנסיבות אלה עלה חשש לפגיעה בחקירה שהיא מבצעת. משרד מבקר המדינה מציין כי ממצאי התחקיר של רשות הכב"ה הם חסויים, על פי חוק הכב"ה, ועל כן לא הייתה רשות הכב"ה רשאית למסור אותם, אלא לפי המנגנון הקבוע בחוק. רשות הכב"ה מסרה למשרד מבקר המדינה בתגובה מינואר 2016 כילתחקיר המבצעי שהיא מבצעת לאחר אירוע יש מטרות השונות מהמטרות של חקירה משטרתית, וכי לדעתה אין כל .__________________ .66 .כפי שנעשה בנוגע לאירוע במפעל בעמק חפר 67 המשטרה הירוקה היא הזרוע העיקרית של המשרד להג"ס הפועלת לאכוף את הצווים, החוקים והתקנות בתחום הגנת הסביבה. 68 כפי שנעשה לגבי אירוע דליפת הנפט מצינור של חברת קצא"א בשמורת עברונה בדצמבר2014. 810 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 סיבה שתחקיר כאמור יפגע בחקירה המשטרתית - ולכן היא אינה מוצאת לנכון לשנות את דרך פעולתה לגבי תחקירים מבצעיים של אירועים. במקרים שבהם בעקבות אירוע פותחת המשטרה בחקירה פלילית , וקודם לכן או במקביל נעשה תחקיר על ידי רשות הכב"ה, עלול התחקיר לפגוע בחקירה זו. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמשטרה תיזום - בשיתוף רשות הכב"ה ויתר הגורמים המבצעים תחקירים או חקירות, כמו פקע"ר והמשרד להג"ס - הסדרה של נושא זה. מכיוון שאירועים סביבתיים שבעקבותיהם נפתחת חקירה פלילי ת, כמו האירוע במפעל בעמק חפר ואירוע הדליפה מצינור של חברת קצא"א בעברונה, הם על פי רוב אירועים חמורים, יש להבטיח במסגרת הסדרה זו גם את האפשרות של המשרד להג"ס לבצע פעולות בדיקה שיאפשרו להפיק לקחים מהירים ולמנוע הישנות מקרים דומים, וזאת בלי לפגוע בחקירה הפלילית. המשרד מסר בתשובתו כי מתבצעת עבודה לקביעת נוהלי שיתוף פעולה עם המשטרה הירוקה, כדי שבכל אירוע חומ"ס שבו נדרש לבצע תחקיר במקביל לחקירה פלילית , לא ישובשו הליכי החקירה. . . לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס, שהוא כאמור המאסדר הראשי בתחום מניעת אירועי חומ"ס והמנחה הלאומי, לבצע ככלל תחקיר לאחר כל אירוע חומ"ס בולט - בתיאום עם הגורמים החוקרים את האירוע בפן הפלילי. תחקור אירועים כאלה ייתן בידי המשרד מידע רב ערך שיסייע לו באיתור הכשלים הן בשלב המניעה והן בשלב הטיפול, בקביעת פעולות האסדרה והאכיפה כלפי מחזיקי חומ"ס, בהבנת הצרכים הלאומיים בתחום החומ"ס ובקביעת הנושאים שעליו לטפל בהם במסגרת תפקידו כמנחה הלאומי. המשרד הבהיר בתשובתו כי הקמת יחידת התחקירים, על פי החלטה 5217, נעשתה לאחר בחינה מעמיקה של תחום התחקירים ומיפוי הפערים אשר התגלו בתחום זה, וכי הוא רואה בפעילותה של יחידה זו נדבך מרכזי בפעילותו של אגף חומ"ס. .תקשורת והעברת מידע בין גופי החירום בעת אירועי חומ"ס .בעת התרחשות אירועי חומ"ס, כמו בעת התרחשות אירועי חירום אחרים, יש חשיבות עליונה לקיומו של ערוץ קשר יעיל המשותף לכל גופי החירום במדינה ולקיומן של מערכות שליטה ובקרה (להלן - שו"ב) מתואמות. המשרד להגנת הסביבה 811 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 שתי ועדות בין-משרדיות הוקמו לפני למעלה מחמש שנים לשם קידום פתרונות בתחום התקשורת בין גופי החירום: (א) ועדה בעניין הקמת מערכת הקשר "רדיו לאומי", המשותפת לכל גופי החירום, בראשותה של רשות החירום הלאומית במשרד הביטחון (להלן - רח"ל); (ב) ועדה בעניין הקמתה של מערכת "שו"ב לאומי", בראשות המשרד לביטחון הפנים; ועדה זו עוסקת בהקמת מערכת תקשורת מתקדמת ובשיתוף מידע בין גורמי החירום69. .מערכות קשר .1. כפי שצוין בדוחות קודמים של מבקר המדינה, גופי החירום פועלים באמצעות .מערכות קשר שונות, שלעתים אינן מתקשרות זו עם זו. עקב כך נוצרות .לעתים בזמן הטיפול באירועי חירום, לרבות אירועי חומ"ס, בעיות תקשורת .ביניהם, דבר המקשה את הטיפול באירוע ואף עלול לגרום לאבדות בנפש70. . עוד בנובמבר2002 אימצה הממשלה החלטה לבחון את הצורךבהקמת מערכות קשר אחודות שיאפשרו קשר שוטף בין הכוחות הפועלים בזירת אירוע71. בהחלטות הממשלה מיולי 201272 וממאי 201373 נקבעה הקמתה של מערכת "רדיו לאומי". המערכת נועדה לאפשר תקשורת בזמן אירועי חירום בין כל הגורמים בכל הרמות, מרמת נהג האמבולנס, השוטר והכבאי ועד רמת המפקדים, ולתת בידי הגורם המפקד (משטרה בשגרה, פקע"ר בחירום) יכולת לתאם את פעולותיהם של כלל המגיבים הראשונים ולחזק את יכולת הפיקוד והשליטה. לדוגמה, המערכת נותנת יכולת לפרוץ לכלל מערכות הקשר של כל הגורמים השותפים לטיפול באירוע מסכן חיים, לצורך הזהרתם בזמן אמת מסכנות צפויות (קריסת מבנה, שרפה שמתקרבת בשל שינוי כיוון רוח, ירי טילים ועוד). במסגרת הקמת מערכת ה"רדיו הלאומי" צוידו המשטרה, רשות הכב"ה והמשרד להג"ס במערכת קשר הנקראת "ניצן", ופקע"ר - במערכת הנקראת "ברק כתום". עבור מד"א, המיועדת להתחבר למערכת "ברק כתום", לא נרכשה מערכת קשר חדשה. המערכות "ניצן" ו"ברק כתום" יכולות לתקשר זו עם זו, אולם המערכת שבה משתמש מד"א אינה מתקשרת עמן. ראש מחלקת חירום באגף מבצעים במשטרה מסר למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2015 כי בהיעדר מכשירי קשר מתאימים בידי מד"א, קיים קושי לכלי הטיס של המשטרה לתקשר עם אנשי מד"א, ועקב כך עלולה להיגרם סכנה לחיי אדם באירועי חירום. לדברי המשטרה, יש ליקוי מהותי בכך שמערכת "ניצן" (ומערכות המתקשרות אתה) עדיין לא הוטמעו במידה מספקת בקרב גופי ההצלה, ובייחוד במד"א. .__________________ .69 למשל שיתוף תמונותמהשטח בזמן אירוע. 70 ,ראו גם מבקר המדינהדוח ביקורת על השריפה בכרמל - דצמבר 2010 , מחדלים, כשלים ומסקנות (יוני 2012 '), עמ38 ,48 ,; וכן מבקר המדינהדוח שנתי 64ג (2014 ), בפרק "היערכות שירותי הבריאות לחירום - ממצאי מעקב", עמ' 754-753. 71 'החלטת ממשלה מס2803 (/תמ63 ) בנושא "היערכות המערך המשולב לטיפול באירועי חומרים מסוכנים וחומרי לחימה כימיים - דו"ח מס' 49 ."של מבקר המדינה 72 'החלטת ממשלה מס4876 מ-6.7.12 ', בהמשך להחלטת ממשלה מס2699 מ-9.1.11 בדבר שיפור היערכות העורף למקרה חירום. 73 'החלטת ממשלה מס206 מ-13.5.13. 812 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 לפי החלטות הממשלה האמורות, התקציבים למימון הקמת המערכת וחיבור הגופים השונים אליה "יבואו מתוך המסגרת התקציבית הקיימת של אותם גופים. זאת לרבות עלויות חד-פעמיות, כמו גם עלויות תפעול ואחזקה הנובעות משילובם של הגופים המגיבים הראשונים... במערכת". משרד מבקר המדינה כבר העיר בעניין זה כי למרות החלטות הממשלה בנושא זה, "לא הוקמה המערכת, ולכן בשעת חירום ימשיך כל גוף לעבוד ברשת תקשורת משלו, וייתכן שלא יהיה קשר רציף בין כל הגופים". מבקר המדינה ציין כי "ראוי שיהיו לגופי החירום השונים אמצעי תקשורת ייעודיים לעתות חירום, כך שיוכלו לתקשר ביניהם"74. רשות הכב"ה מסרה בתשובתה כי לאחר אסון הכרמל ניסחה המשטרה פקודה הקובעת את רשתות הקשר במערכת "ניצן" שבהן יש להשתמש בזמן אירוע בין -ארגוני, וכן גיבשה וכתבה תורת פיקוד ושליטה. רשות הכב"ה הוסיפה כי כיום אין הנחיה ברורה באילו רשתות יש לעבוד מול פקע"ר בעת אירוע שיהיה בפיקודו. מד"א מסר בתשובתו מדצמבר 2015 כיאף שהוא נמנה עם המגיבים הראשונים, שעבורם נועדה מערכת "הרדיו הלאומי", הוא גוף החירום היחיד שלא קיבל תקציב ממשלתי לצירופו למערכת. מד"א ציין כי הוא אינו גוף ממשלתי , ואין בידו משאבים לממן את הקמת המערכת ותחזוקת ה. מד"א הוסיף כי בדיון הוועדה הבין-משרדית בנושא הקמת מערכת "רדיו לאומי" מפברואר 2015 ציין ראש רח"ל כי היא תשתתף בעלויות הכספיות הכרוכות בצירוף מד"א למערכת , אך עד כה טרם הקצה לכך משרד האוצר את התקציב הדרוש. משרד הבריאות מסר בתשובתו מדצמבר 2015 כי רכשעבור המוקדים המבצעיים המרחביים של מד"א 14 "מערכות "ברק כתום, המאפשרות קשר רדיו בין מוקדי מד"א לבין בתי החולים, פקע"ר והאגף לשעת ח ירום במשרד הבריאות. עם זאת ציין המשרד כי נדרש לפרוס מערכת זו בכל כלי הרכב של מד"א, בעלות כוללת של 140 מיליון ש"ח, וכי עלות התחזוקה השוטפת לכל שנה תסתכם ב-5 מיליון ש"ח. הוא הוסיף כי נוכח העלות הגבוהה הנדרשת ליישום ההחלטה בדבר המערכת, לא ניתן ליישמה במשאבים הקיימים של מד"א או של משרד הבריאות, אלא אם כן יקצה לכך משרד האוצר תקציב ייעודי. משרד האוצר מסר בתשובתו כי רח"ל היא הגוף האמון על סקירת כלל הצרכים של מדינת ישראל לשעת חירום ועל קביעת סדרי העדיפויות בעניין זה, בפרט בנוגע למערכת הבריאות. משרד האוצר הוסיף כי רח"ל בפרט ומשרד הביטחון בכלל , מתוקף אחריותו להגנת העורף האזרחי, רשאים לממן, ולו חלקית, את רכישת מערכת "רדיו לאומי" עבור מד"א. משרד האוצר ציין בעניין זה כי אם יציב משרד הבריאות, אשר אמון על אסדרת מערך שירותי החירום הרפואיים, נושא זה בראש סדר העדיפויות שלו ויחליט לתת לו מענה במסגרת התקציב הקיים ולייחד לו מקום ב דיוני התקציב הבאים, הוא יתמוך בכך. .__________________ .74 ,מבקר המדינהדוח שנתי 64ג (2014 "), בפרק "היערכות שירותי הבריאות לחירום- ממצאי מעקב", עמ' 754-753. המשרד להגנת הסביבה 813 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 משרד מבקר המדינה מעיר כי נוכח חשיבותו הרבה של נושא התקשורת בין גופי החירום, דבר שהכירה בו גם הממשלה, על משרד הביטחון, משרד הבריאות ומשרד האוצר לנקוט ללא דיחוי את הצעדים הנדרשים להחלפת מערכת הקשר במד"א במערכת שתוכל לתקשר ביעילות עם כלל גורמי החירום. אם לא יעלה בידיהם של המשרדים האמורים להביא לתיקון המצב כאמור, עליהם למסור את הנושא להכרעת ראש הממשלה75 . 2. נמצא כי קיימות בעיות תקשורת גם בין צוותי החירום המפעליים ובין גופי החירום. חשיבותה של תקשורת זו בעת אירועי חומ"ס במפעלים היא רבה ביותר, מאחר שצוותי החירום המפעליים הם בעלי ההיכרות הטובה ביותר עם מתקני המפעלים ועם ציוד החירום המצוי בהם. לדוגמה, על פי תחקיר רשות הכב"ה לגבי אירוע השרפה במפעל ה פטרוכימי במפרץ חיפה, שתואר לעיל, התעוררו בזמן הטיפול בו בעיות קשר בין גופי החירום לבין צוות החירום המפעלי, וגם התקשורת בין מפקד המשמרת במפעל לחדר המבצעים של גופי החירום לקתה בחסר. בעקבות התחקיר המליצה רשות הכב"ה בין היתר לקיים הדרכות משותפות לעובדיה ולצוות החירום של חברת האם של המפעל בנוגע לתקשורת ביניהם בזמן אירוע חומ"ס ולשקול את בקשת חברת האם לרכוש מכשיר קשר מסוג "ניצן". לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס, רשות הכב"ה, משרד הכלכלה ופקע"ר לבחון דרכים לשיפור התקשורת בין המפעלים ובין גופי החירום בזמן אירועי חירום. .מערכות שליטה ובקרה .הועלה כי גורמי החירום משתמשים במערכות שו"ב שונות שאינן מחוברות זו לזו, ועקב כך המידע שאוסף גוף חירום בזמן אירוע אינו מגיע באופן אוטומטי ומידי גם לגופים האחרים76 . בדוח התחקיר של פקע"ר בעניין האירוע במפעל בעמק חפר נכתב כי "מערכות השו״ב של כב״ה, פקע״ר ו המשטרה אינן מסונכרנות. ברגע ש רשות הכב״ה מבצעת העהערכת [ "ס לאירוע ומעלה אותה על מערכת ה'שלהבת', הנתונים לא מוצגים ב]סיכוניםאופן אוטומטי בפקע״ר". עוד צוין בדוח התחקיר כי "היעדר מערכת שו״ב ואמצעי הקשר המשותפים לכלל ארגוני החירום ולמפעל פוגעת ביכולות הפוהפ[ "שיקוד ושיתוף המידע הבי]והשליטהן- ארגוני, בדגש על אירוע חומ״ס בו כתוצאה מהזנת העה[ "סערכת של כב״ה גורם ]הסיכונים הפו"ש נדרש להבין משמעויות לאוכלוסייה ולקבל החלטות בהתאם".]הפיקוד והשליטה[ .__________________ .75 על פי תקנון הממשלה מאוגוסט2012 , אם התגלעה מחלוקת בין שני שרים לגבי הפעלת סמכות המצויה בידי שניהם, והם לא הגיעו לעמק השווה בתוך 30 יום, יובא הענייןלהכרעת ראש הממשלה. 76 .מערכת שו"ב מיועדת לתת לדרג הפיקודי תמונת מצב של האירוע בזמן אמת 814 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 בעת אירוע דליפת החומ"ס במתקן של רפא"ל (ביולי 2015 ), שנזכר לעיל, ביקש מנהל אגף חירום במשרד להתעדכן במתרחש באמצעות מערכת השו"ב של רשות הכב"ה - שלהבת, המותקנת במוקד החירום של המשרד, אולם המערכת לא הייתה תקינה. יצוין כי בזמן ביצוע הביקורת ציינו עובדי המוקד לפני משרד מבקר המדינה כמה פעמים שמערכת שלהבת אינה תקינה, ולכן הם אינם נעזרים בה. רשות הכב"ה מסרה למשרד מבקר המדינה ביוני 2015 כי היא מעוניינת להסתייע במערכת השו"ב הקיימת בפקע"ר, הכוללת מידע על הפריסה הגיאוגרפית של האוכלוסייה. לדברי הרשות, מידע כזה יכול לסייע לה רבות בזמן אירוע חומ"ס. המשטרה מסרה בתשובתה כי אין התקדמות בעניין הקמת מערכת שו"ב בין-ארגונית, והדבר מקשה על הפיקוד והשליטה באירוע חירום. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לביטחון הפנים, העומד בראשות הוועדה הבין-משרדית להקמת מערכות השו"ב הלאומי ות, להשלים בהקדם את הקמת המערכות כדי לתרום למזעור הפגיעה בנפש וברכוש בזמן אירועי חומ"ס. המשרד לביטחון הפנים מסר בתשובתו מינואר 2016 כי המלצות הוועדה מוצגות בימים אלה לראשי ארגוני החירום, לקראת הצגתן לשרים הנוגעים בדבר והבאתן לאישור הממשלה. .מניעת אירועים סביבתיים שאינם אירועי חומ"ס והטיפול בהם .מפגעים סביבתיים, כגון ערמות פסולת גדולות או שפכים שאינם מטופלים, עלולים לגרום לאירועים סביבתיים מסוכנים, כמו שרפות או התפרצות של מחלות. יצוין כי מפגעי פסולת הגורמים לאירועי שרפת פסולת שנמשכים כמה ימים ואף יותר מכך הם תופעה שכיחה במדינה; אירועים כאלה גורמים בין היתר לזיהום אוויר ולפגיעה בבריאותם ובאיכות חייהם של תושבים. החלטה 5217 הטילה כאמור על השרלהגנת הסביבה לקיים במשרד בכל שעות היממה מערך כוננות, אשר ייתן מענה למפגעים סביבתיים שיש להם השפעה ניכרת על הסביבה ועל בריאות הציבור, לרבות מפגעי ריח, מפגעי אסבסט, זיהום מים ונחלים ומפגעים הקשורים לשרפת פסולת. לפי נתוני המשרד, הפיקוח שלו על מפעלים בכל הנוגע למניעת מפגעים סביבתיים לוקה בחסר, כמתואר בתרשים: המשרד להגנת הסביבה 815 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 תרשים 2 .מידת הפיקוח על המפעלים בנוגע למניעת מפגעים סביבתיים .המקור: מצגת של המשרד להג"ס בנושא "חוק רישוי סביבתי משולב" (2014 '), עמ7. .מהתרשים עולה כי מידת הפיקוח של המשרד להג"ס על המפעלים בכל הנוגע למניעת מפגעים סביבתיים היא נמוכה ביותר - הוא מפקח על כ- 25% מהמפעלים הבינוניים ועל כ- 55% מהמפעלים הגדולים ואינו מפקח כלל על המפעלים הקטנים . .טיפול במפגעים סביבתיים מסוכנים .היעדר מיפוי של המפגעים הסביבתיים העיקריים הקיימים ברחבי הארץ המשרד להג"ס הקים כאמור אגף חירום, ובמסגרתו הוכשרו כונני סביבה במחוזות. תפקידם של הכוננים הוא לצאת, על פי אישור מנהל המחוז, לשטח שעל פי הדיווח מתרחש בו אירוע סביבתי ולספק מענה ראשוני לאירוע. המשרד מקיים שיתוף פעולה הדוק עם היחידות הסביבתיות ברשויות המקומיות, שגם הן בעלות סמכויות פיקוח ואכיפה במקרים של מפגעים סביבתיים, על פי חוק הרשויות המקומיות (אכיפה סביבתית - סמכויות פקחים), התשס"ח- 2008 . נוסף על כך, המשטרה הירוקה אחראית לאיתור מפגעים סביבתיים ולאכיפת הסרתם על הגורמים האחראים להיווצרותם. בששת המחוזות של המשטרה הירוקה מועסקים בסך הכול 27 פקחים- 4 או5 פקחים בכל מחוז. 816 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 הועלה כי אין בידי המשרד - לא במטה, לא במחוזות ולא במשטרה הירוקה - מיפוי של המפגעים הסביבתיים העיקריים הקיימים ברחבי הארץ. בשל כך מתקשה המשרד לעקוב אחר הפעולות שעושים הגורמים השונים להפסקת מפגעים אלה ולמניעת הפיכתם לאירועים המסוכנים לציבור. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי כלל המפגעים הסביבתיים המדווחים למוקד הסביבה נשמרים במאגר המידע שלו ומפורסמים באתר המשרד, על פי חוק חופש המידע, התשנ"ח- 1988 , אם כי אינם כוללים מידע אודות אירועים שנמצאים בהליך חקירה. המשרד הוסיף כי בימים אלו הוא מפתח מערכת שליטה ובקרה מבוססת מפה, שתאפשר לציין גם את מקומם של המפגעים. אירוע שרפת פסולת בחיפה ביוני 2014 פרצה שרפה באתר פסולת וגֶזֶם הסמוך למכון טיהור השפכים של מפרץ חיפה ולאזור בתי הזיקוק. השרפה, שהתפשטה על שטח של כ-30 ,דונם, נמשכה כעשרה ימים שבהם פעלו צוותי הכיבוי לכיבויה 24 שעות ביממה. השרפה גרמה לעשן סמיך ולזיהום אוויר באזורים נרחבים, ואזרחים רבים התלוננו על עשן, ריחות חריגים ובעיות נשימה. ביום השני של השרפה פרסם המשרד להג"ס הודעה לתקשורת שעניינה "התרעה לציבור על זיהום אוויר חריג בנשר ובקיבוץ יגור לפי סעיף 8(א) ו-(ג)(1 ) לחוק אוויר נקי, התשס"ח- 2008 ". בהודעה צוין כי בעקבות שרפה באתר פסולת וגזם באזור מפרץ חיפה הנמשכת כבר כמה ימים ומלווה בעשן לבן נגרמים באזור מטרדי ריח, וכן נפלטים לאוויר מזהמים שונים, ובהם חלקיקים נשימים, הגורמים לזיהום אוויר חריג בעיר נשר ובקיבוץ יגור ומסכנים את בריאות הציבור באזור. התברר כי מדובר באתר לאיסוף גזם ופסולת שהפסיק לפעול בנובמבר 2010 , כשלוש שנים וחצי לפני פרוץ השרפה. הפעילות בו הופסקה לאחר שאנשי מחוז חיפה של המשרד תיעדו עברות שביצעה לכאורה החברה שהפעילה את האתר, ובעקבות כך הוציאה המועצה האזורית זבולון באוגוסט 2010 צו סגירהמינהלי לאתר. כמו כן נפתחה בעקבות התיעוד חקירה של המשטרה הירוקה, והוגש כתב אישום נגד החברה. אף שבצו הסגירה נדרשה החברה להוציא מהאתר כל אשפה ופסולת, נותרו באתר לאחר סגירתו כמויות עצומות של פסולת מסוגים שונים, של גזם ושל תוצרי פלסטיק ותעשייה. במאי 2011 ביצע מפקח המשטרה הירוקה המופקד על האזור סיור באתר, ובעקבותיו התריע לפני מחוז חיפה על סכנת שרפה במקום. בפנייתו ציין המפקח בין היתר: "כיום, כארבעה חודשים וחצי לאחר סגירת האתר, עדיין מצויה בו הפסולת אשר היתה עד להפסקת פעילותו. כזכור מדובר בכמויות גדולות מאד של פסולת בעירה... עם בוא הקיץ עולה החשש כי דליקה עלולה לפרוץ במקום, במיוחד לאור העובדה שאין כל נוכחות, התרעה ומענה מיידי למקרה של שריפה... אבקש לבדוק מול המחוז האם בהמשך לפעולות האכיפה שנערכו, מתוכנן גם הליך פינוי פסולת מהאתר". בדצמבר 2013 ביצע המפקח האמור עוד סיור באתר. בינואר2014 מסר המפקח את דוח הסיור למחוז חיפה והתריע שוב לפני המחוז על סכנת השרפה. המפקח ציין בין היתר כי "כל הפסולת הנמצאת כיום באתר הינה פסולת בעירה הנמצאת שם מיום סגירתו... במרחק של כמה עשרות מטרים מדרום-מזרח לאתר נמצא צובר הגז של מט ]מתקן טיהור שפכים[ "ש חיפה, מעל חלקו המערבי של האתר עובר קו מתח גבוה, במרחק של מאות מטרים נמצאת העיר נשר, ומצפון אזור הצ'ק פוסט... האתר שומם וללא פיקוח. במקרה של דליקה באתר המשרד להגנת הסביבה 817 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 עלולה להיגרם שריפה אשר יהיה קושי גדול לכבותה בשל כמויות הפסולת הגדולות" (ההדגשה אינה במקור). להלן תמונות שצורפו לדוח הסיור באתר מינואר 2014 ,שבהן נראות כמויות הפסולת הגדולות באתר וצובר הגז הסמוך לו: 818 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 תמונות 5 ו-6 .כמויות הפסולת באתר וצובר הגז הסמוך לו .צילום: המשטרה הירוקה .צילום: המשטרה הירוקה המשרד להגנת הסביבה 819 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 בינואר 2014 השיב המחוז למפקח כי "הגזם באתר מיועד לשמש מצע סופג ( bulking agent ) לטיפול בסדימנטים שבקרוב יוצאו מקרקעית הקישון". חצי שנה לאחר מכן פרצה השרפה הגדולה שתוארה לעיל. מהאמור לעיל עולה כי למרות התראות חוזרות ונשנות של המשטרה הירוקה לפני מחוז חיפה של המשרד על סכנת שרפה גדולה וקשה לכיבוי באתר הפסולת הנטוש, לא פעל המחוז במשך כשלוש שנים וחצי לטיפול במפגע, ואף הצדיק את המשך קיומו. כמו כן נמצא כי הן המחוז והן יחידות המטה לא ביצעו תחקיר לגבי האירוע, כדי לעמוד על הגורמים לו, ובכלל זה הגורמים לאי-סילוק המפגע במשך זמן כה רב, ולהפיק לקחים למניעת הישנותם של אירועים מסוג זה. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את דרך פעולתו של מחוז חיפה במשרד להג"ס במקרה זה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי עליו לפעול להסרת המפגעים הסביבתיים המהווים סכנה לציבור מהר ככל האפשר. על מחוזות המשרד והמשטרה הירוקה למסור באופן שוטף מידע על אודות מפגעים סביבתיים מסוכנים ליחידות המטה הרלוונטיות במשרד, על מנת שהיחידות יוכלו לבצע בקרה על הסרת המפגעים ולסייע במידת האפשר גם לגורמים מחוץ למשרד בעניין זה. .שימוש בציוד המקצועי הנדרש לטיפול באירועים סביבתיים .שימוש בציוד דיגום וניטור המשרד להג"ס זקוק לציוד דיגום וניטור77 לשם ביצוע משימותיו בעת התרחשות אירועי חומ"ס או אירועים סביבתיים אחרים וכן לשם קיום אחריותו למתן הנחיות לשיקום האיזור, לאיסוף מידע על אירועים ולהפקת לקחים מהם. עם העברת האחריות לתגובה מידית לאירועי חומ"ס מהמשרד לרשות הכב"ה בנובמבר 2013, הועברו הניידות והציוד ששימשו עד אז את המשרד לרשות הכב"ה. הועלה כי מנובמבר 2013 עד מועד סיום הביקורת, אוקטובר 2015 , טיפלו המחוזות באירועים סביבתיים כמעט ללא ציוד דיגום וניטור הנדרש להם לביצוע משימותיהם. לדוגמה, באירוע עברונה שנזכר לעיל לא היו בידי המשרד להג"ס אמצעים לנטר את טווח השפעתו של הנפט שדלף. מנהל מחוז דרום במשרד מסר למשרד מבקר המדינה במרץ 2015 כי בעקבות האירוע פנו אליו תושבים מהיישוב הסמוך באר אורה וכן מארגני הטריאתלון שבמסגרתו עמד להתקיים זמן קצר לאחר האירוע מירוץ אופניים בכביש 90 הסמוך, בבקשה לקבלת הנחיות. מנהל מחוז דרום הוסיף כי החליט, בלי שהיו בידיו אמצעי ניטור, שלא לאפשר לרוכבי האופניים המשתתפים בטריאתלון לעבור בכביש 90 .לדבריו, הוא נוכח בדיעבד שהחלטתו הייתה נכונה רק כאשר מכשיר ניטור שהשיג מהמועצה האזורית רמת חובב הראה .__________________ .77 ציוד הנדרש לבדיקת נוכחות מזהמים באוויר, במים או בקרקע. לגבי אירועי חומ"ס, ציוד הדיגום והניטור נועד לשלול סכנה לכונני המשרד המצויים בשטח האירוע וכן לספק מידע על אופן השיקום הנדרש. 820 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 כי באזור כביש 90 מצויים בעקבות האירוע ריכוזים גבוהים של בנזן, שהוא חומר דליק ורעיל. .תמונה 7 .תוואי דליפת הנפט בעברונה .המקור: מצגת של המשרד להג"ס מדצמבר 2014. .כונן סביבה מאחד המחוזות של המשרד להג"ס מסר למשרד מבקר המדינה כי בנוגע לאירועי שפכים, המשרד להג"ס מעסיק חברות דיגום פרטיות חיצוניות, שכן כונני הסביבה אינם דוגמים מקצועיים. ואולם חברות אלה אינן נענות תמיד לפנייה של כונני המשרד להגיע לאירועים אלה. מנהל אגף החירום במשרד להג"ס מסר למשרד מבקר המדינה ביוני 2015 שבעיית המחסור בציוד הנדרש לכונני הסביבה ידועה, וכי המשרד להג"ס מכין מכרז לרכישת ציוד מתאים ויפרסם אותו לאחר אישור התקציב שלו, במסגרת אישור תקציב המדינה לשנים 2016- 2015 . יצוין כי בהחלטת הממשלה שהתקבלה בעקבות אירוע עברונה, אושרלהקצות למשרד להג"ס תקציב של שלושה מיליון ש"ח לרכישת ציוד לטיפול באירועי זיהום סביבתיים. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי הוא מקבל את הערת משרד מבקר המדינה וכי הוא פועל להשלמת הציוד הנדרש בשנת 2016 .עוד מסר המשרד כי הוא קשור בחוזים להפעלת חברות דיגום בעת שגרה, וכי חברות אלה אינן נותנות בכל עת מענה לצורך בקבלת שירותי דיגום בלוחות זמנים קצרים. המשרד ציין כי הוא בוחן את הדרכים לקבלת שירותי דיגום בלוחות זמנים כאמור - באמצעות החוזים הקיימים או באמצעות מכרז ייעודי - כדי לאפשר תגובה ראויה לאירועים סביבתיים. המשרד להגנת הסביבה 821 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי אין הצדקה לעיכוב הרב ברכישת ציוד חיוני לביצוע משימות יו, מאחר שהוא ידע כאמור כבר בנובמבר 2012 על השינויים הצפויים במשימות, על פי החלטה 5217 .על המשרד להג"ס להשלים את רכישת הציוד הנדרש לכונני הסביבה ללא דיחוי נוסף. כמו כן, על המשרד להג"ס לוודא כי במסמכי ההתקשרות עם הקבלנים החיצוניים שהוא מעסיק בתחום הדיגום והניטור תעוגן גם חובתם להגיע במהירות לכל מקום שבו הוא זקוק לשירותיהם, וכי חובה זו תיאכף. שיתוף פעולה עם הרשויות המקומית טיפול באירועים סביבתיים כרוך לעתים קרובות בשימוש בכלים כבדים, כמו טרקטורים לפינוי מפגעי פסולת וכלים לכיבוי שרפות פסולת. למשרד להג"ס אין כלים מסוג זה, ולכן הוא נזקק בעת טיפול באירוע סביבתי לשיתוף פעולה של גורמים אחרים, כמו הרשות המקומית שבשטח שיפוטה התרחש האירוע. כונני סביבה במחוז חיפה מסרו למשרד מבקר המדינה במאי 2015 כי הם יוצאים לאירוע סביבתי בלי שיהיו להם אמצעים לטפל בו, ולעתים כל שנותר להם הוא לצלם את האירוע. כוננים אלה הלינו על שבאירועים רבים לא ניתן לקבל סיוע מהרשויות המקומיות שבשטח שיפוטן הם מתרחשים, והדברים אמורים בייחוד כאשר האירוע מתרחש לאחר שעות העבודה של עובדי הרשות ובתחומי השיפוט של רשויות קטנות ודלות בתקציב. הכוננים ציינו כי עקב כך הם עומדים באירועים מסוג זה חסרי אונים. המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי האחריות לטיפול באירוע ולהשבת המצב לקדמותו מוטלת על מי שגרם לאירוע, בעל הקרקע, או על גורמים אחרים, על פי החוק הרלוונטי, ולעתים על הרשות המקומית שבשטח שיפוטה התרחש האירוע. עם זאת, המשרד בוחן אפשרות לבצע התקשרות אשר תאפשר לו להפעיל קבלנים, לשם טיפול באירועי חירום קיצוניים שהגורמים האחראים כאמור אינם מסוגלים לטפל בהם כנדרש. הועלה כי עם מרבית הרשויות המקומיות מקי ים המשרד להג"ס שיתוף פעולה פורה ורציף , באמצעות היחידות הסביבתיות ואיגודי הערים העוסקים ב הגנת הסביבה; שיתוף הפעולה מתבטא בין היתר בהכשרה מקצועית הניתנת לעובדי גופים אלה ובתמיכה כספית בגופים. ואולם יש רשויות, על פי רוב דלות בתקציב, שעמן לא מתקיים שיתוף פעולה מספק, דבר הגורם להתמשכות אירועים סביבתיים, לנזק סביבתי ולסיכונים מיותרים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס לפעול בהקדם להסדרת שיתוף הפעולה עם כל הרשויות המקומיות, ובמקביל לבחון, על פי תשובתו האמורה, דרכים לטיפול באירועי חירום שהגורמים האחראים אינם מסוגלים לטפל בהם כנדרש. 822 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 סיכום .אירועים סביבתיים הנגרמים מחומרים מסוכנים או ממפגעים סביבתיים מהווים איום ממשי על חיי אדם, על בריאותו ועל הסביבה. על רשויות המדינה לפעול למניעת אירועים כאלה, ואם הם מתרחשים - לטפל בהם ביעילות המרבית ולמזער את נזקיהם. בשנים האחרונות אירעו בישראל בכל שנה מאות אירועים סביבתיים, שחלקם גרמו להרוגים, לפצועים ולנזק בריאותי לאזרחים, וחלקם הסבו נזק ממשי וארוך טווח לסביבה. בביקורת זו נמצאו ליקויים ניכרים בפעילות המשרד להגנת הסביבה ובשיתוף הפעולה שלו עם הגורמים הממשלתיים האחרים לשם מניעה של אירועי חומ"ס ושל אירועים סביבתיים אחרים , וכן בטיפול של הגורמים האמורים באירועים כאלה. הליקויים שנמצאו הם בין היתר בתחומים האלה: אסדרת השימוש בחומ"ס, ובכלל זה אסדרת הפיקוח על כך; ההקפדה על היבטים בטיחותיים, לשם מניעת אירועי חומ"ס; הטיפול באירועים רדיולוגיים; תחקור האירועים והפקת הלקחים מכל אירוע; העברת המידע בין גופי החירום המטפלים באירועי חומ"ס; מניעת אירועים סביבתיים שאינם אירועי חומ"ס והטיפול בהם. משרד מבקר המדינה רואה חשיבות ודחיפות בתיקון הליקויים וביישום ההמלצות שפורטו בדוח זה. על כל הגורמים הממשלתיים הנוגעים בדבר להירתם לנושא, כל אחד בתחומו - כדי להגן על הציבור והסביבה מפני אירועים סביבתיים מסוכנים, לטפל בהם בעת התרחשותם ולמזער את נזקיהם. .

תקציר:
 755 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 המשרד להגנת הסביבה . .אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול .תקציר .רקע כללי .אירועים סביבתיים לעניין דוח זה הם אירועים פתאומיים בלתי מבוקרים .- כמו שפך, דליפה, פיצוץ, דלקה או התאדות - עקב פעולה או מחדל של .אדם, העלולים לגרום נזק ניכר לאדם ולסביבה. אירועים כאמור כוללים .בין היתר אירועים שבהם מעורבים חומרים מסוכנים (להלן - חומ"ס). .אירועים שבהם מעורבים חומ"ס (להלן - אירועי חומ"ס) הם בעלי .פוטנציאל גבוה לפגיעה חמורה באדם ובסביבה. מדי שנה בשנה .מתרחשים במדינה בממוצע 300-250 אירועיחומ"ס בדרגות חומרה .שונות. בשנת 2014 אירעו במדינה כמה אירועיחומ"ס; אירועים אלה גרמו .לפגיעות בנפש ולפציעות וכן לנזקים סביבתיים חמורים ביותר. .המשרד להגנת הסביבה (להלן - המשרד להג"ס או המשרד ) משמש .מנחה מקצועי לאומי בתחום החומ"ס (להלן - מנחה לאומי) וכן אחראי .לאסדרה של השימוש בחומ"ס, לפיקוח על כך ולשיקום הסביבה לאחר .אירוע חומ"ס. גופי שלטון אחרים האחראים למניעת אירועי חומ"ס או .לטיפול באירועים כאלה הם משרד הכלכלה, האחראי לתחום הבטיחות .בעבודה עם חומ"ס ולתקינה בעניין זה; משרד הפנים, המפקח, .באמצעות איגודי הערים והיחידות הסביבתיות ברשויות המקומיות, על .העוסקים בחומ"ס; הרשות הארצית לכבאות והצלה במשרד לביטחון .הפנים (להלן - רשות הכב"ה), האחראית לטיפול המידי באירועי חומ"ס; .משטרת ישראל, האחראית לטיפול באירועי חומ"ס הנגרמים עקב .פעילות חבלנית עוינת ולטיפול באירועי חומ"ס בשגרה; וצה"ל, האחראי , .באמצעות פיקוד העורף , לטיפול באירועי חומ"ס שמקורם בפגיעה .מלחמתית, וכן אחראי למניעת אירועי חומ"ס ולפ יקוד עליהם בשטחי .מחנות צה"ל ובשטחים אחרים הנתונים לשליטתו. 756 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 בהחלטה שקיבלה הממשלה בנובמבר 20121 נקבע כי האחריות .לתגובה המידית לאירועי חומ"ס והסמכויות בעניין זה יועברו מהמשרד .להג"ס לרשות הכב"ה. בהחלטה זו גם הוטל על השר להגנת הסביבה .(להלן גם - השר) להקים יחידה ייעודית לביצוע תחקירים לאחר אירועי .חומ"ס, במטרה למנוע את הישנותם; וכן לקיים במשרד מערך כוננות .אשר ייתן בכל שעות היממה מענה למפגעים סביבתיים שיש להם .השפעה ניכרת על הסביבה ועל בריאות הציבו ר, לרבות מפגעי ריח, .מפגעי אסבסט, זיהום מים ונחלים ומפגעים עקב שרפת פסולת . . .פעולות הביקורת בחודשים מרץ עד אוקטובר 2015 בדק משרד מבקר המדינה היבטים בפעילותו של המשרד להג"ס ו של גורמים נוספים למניעת אירועים סביבתיים ולטיפול באירועים כאלה, ובכלל זה בתחומים האלה: אסדרת פעילותם של העוסקים בחומ"ס והפיקוח עליהם; הפעילות בתחום הבטיחות, לשם מניעת אירועי חומ"ס; הטיפול באירועים רדיולוגיים; תחקור האירועים והפקת לקחים מהם; העברת המידע בין גופי החירום המטפלים באירועי חומ"ס; ופעולות המשרד להג"ס למניעת אירועים סביבתיים שאינם אירועי חומ"ס וטיפולו באירועים כאלה. הביקורת נעשתה במשרד להג"ס - באגף חומ"ס, באגף החירום ובמחוזות המשרד. בדיקות השלמה נעשו ברשות הכב"ה, במשטרת ישראל (להלן - המשטרה), במינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית במשרד הכלכלה (להלן - מינהל הבטיחות), במטה לביטחון לאומי במשרד ראש הממשלה (להלן - המל"ל), בפיקוד העור ף בצה"ל (להלן - פקע"ר), במינהל התכנון במשרד האוצר 2 (להלן- מינהל התכנון), במשרד לביטחון הפנים ובמשרד התחבורה והבטיחות בדרכים (להלן - משרד התחבורה). .__________________ .1 'החלטת ממשלה מס5217 מ-8.11.12. 2 עד אוגוסט2015 פעל מינהל התכנון במשרד הפנים, ומאותו חודש החל לפעול, בעקבות החלטת ממשלה, במשרד האוצר. המשרד להגנת הסביבה 757 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 הליקויים העיקריים . מניעה ומזעור נזקים של אירועי חומ"ס - ליקויים באסדרה ובפיקוח .1. היתרי רעלים : חוק החומרים המסוכנים, התשנ"ג- 1993 (להלן .- חוק החומרים המסוכנים), מחייב את העוסקים בחומ"ס לקבל .היתר לכך מהמשרד להג"ס (להלן - היתר רעלים). לפי הערכת .המשרד (שלא גובתה בנתונים) , כ-200 (5% ) מהעוסקים בחומ"ס .פועלים ללא היתר רעלים בתוקף. כמו כן, בחלק מהמקרים חודש .היתר הרעלים ללא ביצוע סיור מקדים או בלי בדיקה לעומק של .העמידה בדרישות לקבלת ההיתר. נוסף על כך, עובדי המחוזות .כמעט אינם מבצעים סיורי פיקוח במשך תקופת ההיתר וכן אינם .מבצעים סיורי פתע. .2. מרחקי הפרדה בין מפעלים מסוכנים ובין .אוכלוסייה : המשרד להג"ס מיישם את המדיניות שנקבעה לגבי .מרחקי ההפרדה בעצלתיים: המחוזות אינם עומדים בנטל של .בדיקת הסקרים של המפעלים לגבי מרחקי ההפרדה, אינם אוכפים .על המפעלים את הכנת הסקרים וכן אינם אוכפים עליהם, במסגרת .קבלת היתר הרעלים או חידושו, את ביצוע הפעולות הנדרשות .לעמידה במרחקי ההפרדה שנקבעו. כמו כן, המיפוי הראשוני של .המפעלים היה חלקי, וחסרו בו עשרות מפעלים מסכני אוכלוסייה, .דבר שגרם לעיכוב נוסף בביצוע התהליך שנועד לוודא את עמידת .המפעלים במרחקי ההפרדה הנדרשים. נוסף על כך, אף שעברו .יותר מארבע שנים מפרסום המדיניות של המשרד בדבר מרחקי .ההפרדה, לא ביצעו המשרד ומינהל התכנון את הפעולות הנדרשות .ליישומה בעת ביצוע הליכי התכנון. .3. הקמת מערכת חומרים מסוכנים לאומית : "הוועדה .הציבורית המייעצת לבחינת ההֵערכות והטיפול בחומרים מסוכנים .ברגיעה ובשעשעת [ "חחירום ", בראשות האלוף (במיל') ] הרצל .שפיר (להלן – ועדת שפיר), המליצה להקים מערכת שתיתן התרעה .אוטומטית לאוכלוסייה ולגורמי החירום על אירוע חומ"ס החורג .משטח של מפעל . ואולם הטיפול של המשרד להג"ס, המל"ל, .פקע"ר, המשרד לביטחון הפנים, משרד הביטחון ומשרד האוצר .בהקמת המערכת נמשך מעל שבע שנים, משנת 2008 ועד שנת .2015 , והמערכתעדיין נמצאת בשלבי אפיון ראשוניים. .4. שינוע חומ "ס: היות ששינוע חומ"ס מחייב הן היתר רעלים .מהמשרד והן רישיון מוביל ממשרד התחבורה3 , קיימות אי-התאמות .__________________ .3 חוק שירותי הובלה, התשנ"ז-1997 , מחייב את המבקש להוביל חומ"ס להחזיק ברישיון מוביל למטרה זו. 758 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 בכללי הרישוי בנושא זה. משרד התחבורה אימץ את ההמלצות .בנוגע לדרישה ממובילי חומ"ס להתקין מערכת איכון4 בכלי הרכב .ואף פרסם הנחיות בנושא בשנת 2010, אולם עד אוקטובר 2015 לא .הוסיף דרישה זו על הדרישות לקבלת רישיון מוביל. עקב כך עדיין לא .הצטיידו מרבית מובילי החומ"ס במערכת האיכון. בשנת 2014 .הוקמה במסגרת ועדת המנחה הלאומי קבוצת עבודה בנושא .מדיניות השינוע של חומ"ס. ואולם עד אוקטובר 2015 לא החלה .הקבוצה לפעול ולא התכנסה, וממילא לא עמדה במשימות שנקבעו .לה. .5. : טיפול באירועים רדיולוגיים קיימת אי -בהירות בנוגע .לגורמים האחראים לטיפול באירועים שבהם מעורבים חומרים .רדיולוגיים5 (להלן- אירועים רדיולוגיים). לגבי משימת גילוי החומר, .אף שעל פי החלטה 5217 המשרד עדיין אחראי לביצועה של .משימה זו, בפועל הוא מתקשה לבצע אותה; לגבי רשות הכב "ה, .היא טרם קיבלה אחריות לביצוע משימת הגילוי, וגם המשטרה .טרם קיבלה אחריות לפיקוד ולשליטה על אירועים רדיולוגיים. . .היבטים בטיחותיים במניעת אירועי חומ"ס אף שרובם המכריע של אירועי החומ"ס נגרמים עקב תקלות בטיחותיות - שמקורן בהזנחה, ברשלנות, בטעות אנוש או בכשל של מכונה - ואף שהן המשרד להג"ס והן מינהל הבטיחות אמונים על מניעתם של אירועי חומ"ס במפעלים מסכני אוכלוסייה, ממעטים שני גופים אלה לשתף פעולה זה עם זה בנושא הבטיחות, הן בהיבטי אסדרה והן בהיבטי פיקוח ואכיפה. באוקטובר 2015 טרם עדכן המשרד להג"ס את דרישתו ממפעלים המחזיקים חומ"ס, במסגרת היתר הרעלים או בנספח להיתר זה, לבצע ניתוח וניהול של סיכונים. .__________________ .4 .מערכת לשליטה ובקרה על כלי הרכב שמובילים חומ"ס, המבוססת על איתור מקומם בזמן אמת 5 .חומרים הפולטים קרינה רדיואקטיבית מסוכנת המשרד להגנת הסביבה 759 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 ליקויים בנוגע לריכוז המידע על אירועי חומ"ס, לתחקורם .ולהפקת לקחים מהם .המשרד אינו מרכז ומעבד מידע על אירועי חומ"ס ו על הטיפול בהם .באופן שיאפשר לו לגבש תמונת מצב בנוגע לסוגי האירועים, הסיבות .להם, חומרתם ונזקיהם. המשרד גם אינו דורש מגופים אחרים - כמו .רשות הכב"ה, המשטרה, פקע"ר, מינהל הבטיחות והרשויות המקומיות .- למסור לו מידע רלוונטי שיש להם על אירועי חומ"ס. .אף שהחשיבות שיש לביצוע תחקירים על ידי המשרד צוינה הן .בהחלטה שקיבלה כאמור הממשלה בנובמבר 2012 (להלן- החלטה .5217) והן בהנחיות בדבר הטיפול המשולב באירועיחומ"ס משנת 1994 , . ואף שלדעת המשרד אין מניעה שעובדיו יבצעו תחקירים אלה - הוא .מבצע בכל שנה תחקירים מעטים בלבד (בשנת 2015 הוא ביצע תחקיר .אחד בלבד) ואינו מבצע תחקיר של מרבית אירועי החומ"ס המרכזיים. .יחידת התחקירים שהקים המשרד על פי החלטה 5217 עדיין מצויה .בשלבי התארגנות, ובאוקטובר 2015 טרם גיבשה שיטה סדורה לביצוע .התחקירים. . .ליקויים בתקשורת ובהעברת מידע בין גופי החירום גופי החירום השונים, ובראשם מגן דוד אדום (להלן - מד"א), פועלים באמצעות מערכות קשר שונות שלעתים אינן מתקשרות זו עם זו. הדבר גורם לבעיות בתקשורת בין גופי החירום בזמן התרחשות אירועי חירום, לרבות אירועי חומ"ס, מקשה על גופי החירום את הטיפול באירוע ים כאמור ואף עלול לגרום לאבדות בנפש. כמו כן, התקשורת בין גורמי החירום לצוותי החירום המפעליים לוקה בחסר. מערכות השליטה והבקרה שגופי החירום משתמשים בהן אינן מחוברות זו לזו, ועקב כך המידע שאוסף גוף מסוים בזמן אירוע אינו מגיע באופן מידי ואוטומטי לגופים האחרים. 760 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 ליקויים במניעת אירועים סביבתיים שאינם אירועי חומ"ס .ובטיפול בהם .אין בידי המשרד להג"ס - לא במטה, לא במחוזות ולא במשטרה הירוקה .- מיפוי של המפגעים הסביבתיים העיקריים הקיימים ברחבי הארץ. .בשל כך מתקשה המשרד לעקוב אחר הפעולות שעושים הגורמים .השונים להפסקת מפגעים אלה ולמניעת הפיכתם לאירועים המסוכנים .לציבור. .מנובמבר 2013 עד אוקטובר 2015 טיפלו המחוזות באירועים סביבתיים .ובאירועי חומ"ס כמעט ללא ציוד דיגום וניטור הנדרש להם לביצוע .משימותיהם. .בחלק מהאזורים לא מתקיים שיתוף פעולה מספק בין המשרד לבין .הרשויות המקומיות בטיפול באירועים סביבתיים, דבר הגורם .להתמשכות אירועים, לנזק סביבתי ולסיכונים מיותרים. . .ההמלצות העיקריות על המשרד להג"ס לנקוט את הפעולות הנדרשות על מנת לעמוד במשימת ההנפקה והחידוש של היתרי הרעלים, כנדרש בחוק החומרים המסוכנים. כמו כן, על המשרד לשפר במידה ניכרת את מערך הפיקוח שלו על מפעלים המחזיקים חומ"ס, ובכלל זה לבנות תכנית שנתית לפיקוח על המפעלים, שתכלול יעדים כמותיים וסדרי עדיפויות לביצוע ביקורות במפעלים . על סדרי העדיפויות להיקבע בין היתר לפי רמת המסוכנות של המפעל, רמת העמידה שלו בנוהלי בטיחות בעת שימוש בחומ"ס, היסטוריית האירועים שהתרחשו בו ואופן ההתמודדות שלו עמם, הליכי אכיפה קודמים שבוצעו נגדו ותלונות שהוגשו נגדו. על המשרד להג"ס להתאים ככל האפשר את התנאים בהיתר הרעלים למאפיינים הייחודיים של כל מפעל וליצור ערוץ תקשורת ישיר ופתוח עם המפעלים, לשם תמיכה מקצועית בהם והחלפת מידע. שימוש בטכנולוגיות תקשורת מתקדמות עשוי לייעל את הפיקוח של המשרד על המפעלים ולצמצם את הזמן שיש לייחד לביקורים בהם. נוסף על כך, מומלץ כי המשרד יבחן אפשרויות לעידוד חדשנות סביבתית במפעלים, כדי להפחית את הסיכונים לאירועים סביבתיים. לגבי אזור מפרץ חיפה, על השר להגנת הסביבה והמשרד לפעול על פי החלטת ממשלה מס' 529 מספטמבר 2015 בנושא "תכנית לאומית לצמצום זיהום אוויר והפחתת סיכונים סביבתיים באזור מפרץ חיפה": להגביר את הפיקוח על מקורות פליטה נייחים באזור זה, בין היתר באמצעות הגדלת מספר סיורי הפיקוח ומספר בדיקות הפתע; ולבצע עד 31.12.16 סקר סיכונים מצרפי בנוגע למפעלים ולמתקנים העוסקים בחומ"ס באזור ובנוגע לשינוע חומ"ס מהמפעלים ו מהמתקנים האמורים המשרד להגנת הסביבה 761 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 .ואליהם .על המשרד לבצע ללא דיחוי את הפעולות הנדרשות על מנת לוודא .שהמפעלים מסכני האוכלוסייה מיישמים את המדיניות שקבע הוא .עצמו בנוגע למרחקי ההפרדה בין מקורות סיכון לאוכלוסייה; על .המשרד ומינהל התכנון להשלים את ביצוע הפעולות הנדרשות ליישום .המדיניות בדבר מרחקי ההפרדה כבר בעת הליכי התכנון. על המשרד .לשקול לקבוע נורמות מחייבות בנושא מרחקי ההפרדה, על מנת למנוע .אישור תכניות שלא נקבעו בהן מרחקי ההפרדה הנדרשים. .על כל הגורמים הרלוונטיים - ובכלל זה המשרד להג"ס, משרד הביטחון, .פקע"ר, המל"ל, המשרד לביטחון הפנים ומשרד האוצר - להירתם .לקידום הקמתה של מערכת חומרים מסוכנים לאומית בהקדם .האפשרי, על פי המטרות שקבעה ועדת שפיר. .לגבי הבטחת שינוע בטוח של חומ"ס, על המשרד להג"ס ומשרד .התחבורה לשקול להפקיד את האחריות למתן האישורים לשינוע .חומ"ס בידי מאסדר אחד. על המשרד להג"ס, משרד התחבורה והמטה .ללוחמה בטרור לתאם ביניהם את כלל הדרישות ממובילי החומ"ס .ולעגנן בדין . על משרד התחבורה להוסיף ללא די חוי את הדרישה .להתקנת מערכת איכון לכלל הדרישות לקבלת רישיון מוביל. כמו כן, על .משרד התחבורה למלא, באמצעות נציגו, את תפקידו בקבוצת העבודה .של המנחה הלאומי בנושא מדיניות שינוע חומ"ס. .בנושא הטיפול באירועים רדיולוגיים, על המל"ל, כגורם המתכלל את .הנושא, ועל שר הביטחון כגורם הנושא באחריות כוללת לטיפול באירועי .טרור בלתי קונבנציונאלי, להסדיר עניין זה ללא דיחוי נוסף, בשיתוף .המשרד לביטחון הפנים, משרד האוצר, צה"ל, המשטרה, רשות הכב"ה .והמשרד להג"ס. על הגופים האמורים להגיע להסכמות לגבי חלוקת .המשימות באירועים רדיולוגיים ולפעול לעיגון הסכמות אלה בהחלטת .ממשלה מתאימה. אם יימשכו המחלוקות הבין -משרדיות, על המל"ל .להעביר את הנושא בהקדם להכרעת ראש הממשלה. .נוכח תחומי החפיפה בין פעילות המשרד להג"ס ובין פעילות מינהל .הבטיחות בנוגע למניעת אירועים במפעלים מסוכנים, נוכח מצוקת כוח .האדם בשני גופים אלה וכדי לייעל את הטיפול הממשלתי בנושא - על .שני הגופים האמורים לבחון באופן יסודי דרכים לאיחוד הדרישות .מהמפעלים, לשיתוף פעולה בתחומי הפיקוח והאכיפה ולאיגום .משאבים בעניין זה. כמו כן, על המשרד ומינהל הבטיחות לפעול בתיאום .לקביעת הדרישות מהמפעלים בנושא הניתוח והניהול של סיכונים, כדי .שיהיה אפשר לאתר סיכונים לאירועים סביבתיים ולמזער אותם בעוד .מועד. .על המשרד להג"ס להאיץ את פעולותיו לגיבוש השיטה לביצוע .תחקירים. כמו כן, על המשרד, כמאסדר הראשי בתחום מניעת אירועי .חומ"ס וכמנחה הלאומי, לבצע תחקיר לאחר כל אירוע חומ"ס רחב .היקף. תחקור אירועי חומ"ס כאלה ואיתור הכשלים, הן בשלב המניעה 762 דוח שנתי66ג .שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 והן בשלב הטיפול, ייתן בידי המשרד מידע רב ערך שיסייע לובאסדרת .פעילותם של מחזיקי חומ"ס ובביצוע האכיפה הנדרשת כלפיהם, .בהבנת הצרכים הלאומיים בתחום החומ"ס ובקביעת הנושאים לטיפול. .על המשרד לרכז בידיו את כלל המידע על אירועי החומ"ס המצוי בידי .כל הגורמים הרלוונטיים - ובהם רשות הכב"ה, המשטרה, פקע"ר, .מינהל הבטיחות והרשויות המקומיות. כמו כן, על המשרד להסדיר .בנוהלי עבודה בין-משרדיים את שיתוף המידע בינו לבין גורמים אלה. .על המשרד לבצע מעקב אחר מפגעים סביבתיים המהווים סכנה .לציבור וכן לתחקר אירועים שהייתה בהם סכנה כאמור ולהפיק מהם .לקחים. על המשרד והרשויות המקומיות לפעול לקביעת מתכונת .עבודה מסודרת, שבמסגרתה יתקיים שיתוף פעולה בין האחראים .לטיפול באירועים סביבתיים במשרד לאחראים לטיפול באירועים כאלה .ברשויות המקומיות - כדי לאפשר מתן מענה יעיל ומידי לאירועים .סביבתיים המתרחשים בתחום שיפוטן של כל הרשויות. .על משרד הביטחון, המשרד לביטחון הפנים, משרד הבריאות ומשרד .האוצר לפעול ללא דיחוי להחלפת מערכת הקשר במד"א במערכת .שתוכל לתקשר ביעילות עם המערכות של כלל גורמי החירום במדינה; .על המשרד להג"ס, משרד הכלכלה ופקע"ר לבחון דרכים לשיפור .התקשורת בין המפעלים לגופי החירום בזמן אירועי חירום; על המשרד .לביטחון הפנים, העומד בראשות הוועדה הבין-משרדית להקמת .מערכות השליטה והבקרה הלאומיות, להשלים בדחיפות את הקמת .המערכות, כדי לתרום למזעור הפגיעה בנפש וברכוש בזמן אירועי .חומ"ס. . המשרד להגנת הסביבה 763 .:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 סיכום .אירועים סביבתיים הנגרמים מחומרים מסוכנים או ממפגעים .סביבתיים מהווים איום ממשי על חיי אדם, על בריאותו ועל .הסביבה. על רשויות המדינה לפעול למניעת אירועים כאלה, ואם .הם מתרחשים - לטפל בהם ביעילות המרבית ולמזער את נזקיהם. .בשנים האחרונות אירעו בישראל בכל שנה מאות אירועים .סביבתיים, שחלקם גרמו להרוגים, לפצועים ולנזק בריאותי .לאזרחים, וחלקם הסבו נזק ממשי וארוך טווח לסביבה. .בביקורת זו נמצאו ליקויים ניכרים בפעילות המשרד להגנת הסביבה .ובשיתוף הפעולה שלו עם הגורמים הממשלתיים האחרים לשם .מניעה של אירועי חומ"ס ושל אירועים סביבתיים אחרים , וכן .בטיפול של הגורמים האמורים באירועים כאלה. הליקויים שנמצאו .הם בין היתר בתחומים האלה: אסדרת השימוש בחומ"ס, ובכלל זה .אסדרת הפיקוח על כך; ההקפדה על היבטים בטיחותיים, לשם .מניעת אירועי חומ"ס; הטיפול באירועים רדיולוגיים; תחקור .האירועים והפקת הלקחים מכל אירוע; העברת המידע בין גופי .החירום המטפלים באירועי חומ"ס; מניעת אירועים סביבתיים .שאינם אירועי חומ"ס והטיפול בהם. .משרד מבקר המדינה רואה חשיבות ודחיפות בתיקון הליקויים .וביישום ההמלצות שפורטו בדוח זה. על כל הגורמים הממשלתיים .הנוגעים בדבר להירתם לנושא, כל אחד בתחומו - כדי להגן על .הציבור והסביבה מפני אירועים סביבתיים מסוכנים, לטפל בהם .בעת התרחשותם ולמזער את נזקיהם. . .