משרד הבריאות/סל שירותי הבריאות - ממצאי מעקב

 ♦ . חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), שנכנס לתוקף ב- 1.1.95 , מגדיר ומפרט את "סל שירותי הבריאות" (להלן - הסל) שזכאי לו כל תושב. הסל כולל את שירותי הבריאות שנתנה "קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל " לחבריה במועד הקובע - 1 בינואר 1994 - ואת שירותי הבריאותשנתנה המדינה לפרט במועד הקובע ; את שירותי הרפואה בעבודה כמפורט בסעיף 7א לחוק; וכן את רשימת התרופות הכלולות בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ"ה- 1995 . מקורות המימון של הסל כוללים את דמי ביטוח הבריאות שגובה המוסד לביטוח לאומי, את ההקצאה השנתית מתקציב משרד הבריאות, כמפורט בסעיף 13 לחוק, ואתההקצאה השנתית למשרד הבריאות בעבור מטופלים במוסדות סיעודיים, כמפורט בסעיף 237 (ב) ו(ג) בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה - 1995 . כן כוללים המ קורות את התקבולים של קופ ות החולים משירותים שניתנים בתשלום לפי סעיפים 7 ו-8 ,לחוק, כגון תשלומים עבור ביקור אצל רופא עבור ביקור במרפאות חוץ ובמכונים ועבור תרופות. בחוק נקבע כי שר הבריאות רשאי להוסיף על הסל באמצעות צו, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה, וכי שני השרים רשאים לגרוע ממנו באישור ועדת העבודה של הכנסת. עם זאת נקבע בחוק כי לא יתווסף שירות לסל ללא תשלום או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף על המקורות לפי סעיף 13 או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות. בחוק נקבעה גם עלות הסל לקופות החולים, שהיא מסגרת ההוצאה המוכרת לקופות להבטחת הספקתו של סל השירותים שבאחריותן, המפורטים בתוספת השנייה ובסעיף 7 .א לחוק בשנת 1998 מינה שר הבריאות ועדה ציבורית להרחבת הסל (להלן - הוועדה הציבורית). תפקיד הוועדה לבחון תרופות, מכשירים רפואיים, ציוד רפואי ותהליכי אבחון וטיפול שאינם כלולים בסל (להלן - טכנולוגיות חדשות), ולהמליץ לשר אילו טכנולוגיות חדשות להוסיף לסל במסגרת התקציבית הנתונה, שנקבעת מדי שנה בשנה בדיוני התקציב של משרד האוצר עם משרד הבריאות. בחודשים מרס-יולי 2003 בדק משרד מבקר המדינה את אופן העדכון שלעלות הסל לקופות, את תהליך הרחבתו של הסל ואת הפיקוח של משרד הבריאות על מתן השירותים הכלולים בסל בידי קופות החולים (להלן - הקופות). ממצאי הביקורת (להלן - הביקורת הקודמת) הובאו בדוח שנתי 54 ב של מבקר המדינה שפורסם בשנת 2004 ', עמ 380 (להלן- הדוח הקודם). בשנים 2003 -2006 התקבלו במשרד מבקר המדינה תלונות מחברי כנסת ומהציבור בדבר אופן עדכון הסל ובדבר סדרי הפיקוח והבקרה של משרד הבריאות על השימוש בכספים המוקצים לקופות לשימוש בטכנולוגיות חדשות. בחודשים אוגוסט-ספטמבר 2006 עשה משרד מבקר המדינה ביקורת מעקב (להלן- המעקב) שתכליתה לבדוק באיזו מידה תיקן משרד הבריאות את הליקויים העיקריים שצוינו בדוח משרד הבריאות 479 . הקודם. המעקב מתמקד בעיקר בשיטה ובמשתנים שעל פיהם מבוצע התמחור של הטכנולוגיות החדשות3. . תמחור הטכנולוגיות החדשות .שיטת התמחור תמחור הטכנולוגיות החדשות המוצעות לכלילה בסל מתבסס על המחיר שבו היצרן מתחייב למכור את הטכנולוגיה לקופות, על אומדן של מספר החולים שיצרכו את הטכנולוגיה ועל אומדן הצריכה השנתית הצפויה לכל חולה. כאשר מדובר בטיפול חלופי לטיפול הכלול בסל, העלות השנתית הממוצעת של הטיפול בחולה בטכנולוגיות שבסל מופחתת מהעלות השנתית הצפויה של הטיפול בחולה בטכנולוגיה המוצעת. 1. בביקורת הקודמת הועלה כי בשיטת התמחור שנוקט המשרד, המחיר שנקבע לטכנולוגיה חדשה שנכללת בסל נשאר קבוע כל השנים . אולם עלות הטכנולוגיה החדשה מושפעת משינויים טכנולוגיים וכלכליים (להלן - שינויים חיצוניים), לעתים ניכרים. שינויים אלה עשויים להביא להפחתה ניכרת של המחיר ליחידת טכנולוגיה. לדוגמה, תרופה שנרשם עליה פטנט מחירה יורד בדרך כלל עם תום תקופת הפטנט; מחירה של טכנולוגיה חדשה עשוי לרדת אם חברות נוספות יתחילו לספקה או עקב פיתוח טכנולוגיות מתקדמות יותר. כמו כן ייתכן שינוי בהיקף השימוש בטכנולוגיה - הוא עשוי לקטון בשל שינוי בנוהג הרפואי ופיתוח חלופות טיפוליות, ולחלופין להיות גדול בהרבה מהחזוי. בשיטת התמחור הנהוגה של טכנולוגיות חדשות, אם נוצר "חיסכון" בשל שינויים חיצוניים, הסכום שנחסך משמש את הקופות לפעילות שוטפת, ואילו אם השימ וש בטכנולוגיה רב מן הצפוי ונגרמות לקופות הוצאות נוספות, הן אינן מפוצות על כך. בדוח הקודם העיר משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות, כי לנוכח המורכבות של חישוב העלות של כל טכנולוגיה והאפשרות שעם הזמן יחולו שינויים מהותיים במרכיביה, מן הראוי שהמשרד יבחן דרכי תמחור שיביאו בחשבון גם שינויים אלה. המעקב העלה כי מאז הביקורת הקודמת ועד סוף שנת 2005 לא בחן משרד הבריאות את דרך התמחור של הטכנולוגיות החדשות - לא נמצא לכך ביטוי בניירות העבודה שלו ואף לא נמצאו מסמכים המתעדים את דיוני הצוות לבדיקת ליקויים4 ; רק בסוף שנת 2005 מינה המשרד, לפי החלטת הממשלה 5 , ועדת משנה לוועדה הציבורית כדי שתדון בהיבטי ם מסוימים של הסוגיות האמורות לעיל, כמפורט בהמשך הדברים. בתשובתו מנובמבר 2006 למשרד מבקר המדינה ציין משרד הבריאות כי הוא בחן בעבר דרכים לתמחור הטכנולוגיות החדשות המוספות לסל אך לא מצא שיטה טובה מזו שהוא נוקט .__________________ .3 חישוב העלות הצפויה של הכנסת טכנולוגיה חדשה לסל. מדובר בעלות נטו בשל החיסכון העשוי להתלוות להכנסת טכנולוגיה חדשה לסל. 4 בסעיף21א(ב) לחוק מבקר המדינה, התשי"ח- 1958 , נקבע כי]נוסח משולב[ בכל גוף מבוקר ימנה רא ש הגוף המבוקר צוות לתיקון ליקויים, שבראשו יעמוד המנהל הכללי של ה גוף ובאין מנהל כללי - בעל התפקיד המקביל לו באותו גוף. 5 'החלטה מס 4111 מיום 9.8.05 . 480 דוח שנתי57ב .ולא ניתן ליצור שיטה כמוצע. המשרד הוסיף כי גם במעקב אחר הנעשה בעולם לא נמצאה שיטה ישימה שמביאה בחשבון את השינויים החיצוניים האפשריים, וכי לא נמצאו תימוכין מדעיים מקצועיים המבססים את עמדת המבקר. לדעת משרד מבקר המדינה שיטת התמחור הקיימת לפיה מחירי הטכנולוגיות החדשות נשארים קבועים אינה תקינה. על משרד הבריאות לבחון דרכי תמחור חלופיות שיביאו בחשבון, בין השאר, תהליכים קבועים וידועים מראש דוגמת פקיעת תוקף פטנטים או ירידה צפויה של מחירי הטכנולוגיה. למשל, ניתן לקבוע תהליך של הפחתה הדרגתית של מחירי הטכנולוגיות שהוספו לסל, ושיטה זו אינה מחייבת בדיקות פרטניות מורכבות. 2. יש לציין שלאחר סיום הביקורת הקודמת גם בעלי תפקידים במשרד הבריאות ומחוצה לו העירו על הצורך להתחשב ב"שינויים חיצוניים" בעת קביעת העלויות של טכנולוגיות חדשות בסל: (א) במכתב מנובמבר 2004 למנכ"ל משרד הבריאות ולמשנה לממונה על אגף התקציבים במשרד האוצר ובמכתב מנובמבר 2005 לשר הבריאות ציין מנכ"ל שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית) בעניין זה כי "ככל מערכת כלכלית גם מערכת הבריאות מחויבת לבחון ולעדכן מעת לעת את התאמת מנגנוני העדכון וההתח שבנות השונים שנקבעו, כדי שאלו ימשיכו למלא את תפקידם". כן ציין "כי הגיעה העת לקיים בחינה מחודשת של שיטת העדכון וקביעת העלויות". (ב) בתגובה על מכתבו של מנכ"ל הכללית לשר הבריאות ציינה הסמנכ"לית לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד הבריאות במכתב מדצמבר 2005 למנכ"ל המשרד , כי התקציב המיועד להרחבת הסל "מוקצה לקופות החולים בהליך המבוסס כולו על אומדנים פרוספקטיביים שמעולם לא נבדקה יכולת הניבוי שלהם", וכי "היקף ההוצאה על טכנולוגיות הינו נתון דינאמי התלוי במחיר הטכנולוגיה ובהיקפי השימוש, גורמים אלו משתנים באופן תדיר, לעיתים בכיוונים מנוגדים ולעיתים באותו כיוון", ואין "כל אינדיקציה כי דווקא המחיר בעת הכניסה, כפול כמות השימוש בשנה השלישית להכללת הטכנולוגיה, היא האומדן הנכון להיקף ההוצאה הממוצעת על פני זמן". כן ציינה הסמנכ"לית כי יש צורך בבדיקת האומדנים המשמשים לחישוב עלות כלילת הטכנולוגיות החדשות בסל, כדי לתקנם ולשפר את תהליך ההקצאה של התקציב להרחבת הסל. 3. ,אף שמשרד הבריאות בתשובתו טען כי לא מצא שיטה טובה מזו שהוא נוקט בסוף 2005 , שנתיים לאחר סיום הביקורת הקודמת, הוא החל, לנוכח החלטות הממשלה בעניין זה, בפעולות שמטרתן לשפר את שיטת חישוב העלות של הטכנולוגיות החדשות. (א) בהחלטת הממשלה מ- 9.8.05 ,בדבר מנגנון הערכת טכנולוגיות רפואיות הוחלט, כאמור למנות ועדת משנה לוועדה הציבורית "שתורכב מנציגי המשרד ובהם ראש מינהל טכנולוגיות, שיעמוד בראש הוועדה, נציגי האוצר ונציגי קופות החולים. הוועדה תגי ]הציבורית[ ש לוועדה תמחור של התוספת הנדרשת לעלות סל שירותי הבריאות בגין כל אחד מהשירותים שהוספתם לסל נבחנת על ידי הוועדה, ואשר לוקח בחשבון את החיסכון הנובע מהוספת טכנולוגיה לסל שירותי הבריאות". באוקטובר 2005 מינה מנכ"ל המשרד את ועדת המשנה וקבע נהלים לעבודת ה. בין השאר נקבע כי על הוועדה לאמוד את עלותן הצפויה של הטכנולוגיות המועמדות לכלילה בסל על משרד הבריאות 481 .בסיס עלויות הרכש שלהן והיקף השימוש הצפוי בהם. על הוועדה לקחת בחשבון את החיסכון הצפוי בגין הפסקת ההוצאה או הקטנת ההוצאה על טכנולוגיה הקיימת בסל בגלל השימוש בטכנולוגיה החדשה. כן עליה להביא בחשבון את הרווח הכספי האפשרי שיביאו מניעת המחלה ושיפור הטיפול בחולים בשל השימוש בטכנולוגיה החדשה. גיבוש ההערכות ייעשה באופן שיטתי בהליך מתועד ומבוסס. (ב) בהחלטת הממשלה מ- 9.4.06 בנושא סל שירותי הבריאות לשנת 2006 הוחלט להנחות את מנכ"ל מש רד הבריאות להקים צוות משותף לנציגי משרד הבריאות ומשרד האוצר בראשותו של הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים, שיקבע עד יום 1.9.06 מקדם שישמש לחישוב המחיר של תרופות חדשות לצורך כלילתן בסל. המקדם ייקבע בהתחשב במחיר שבו קנו קופות החולים את התרופות ולמול המחיר שבו הת חייב היצרן למכור אותן לקופה או מחירן הרשמי שנקבע לפי צו לפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (מחירים מרביים לתכשירים שהם תכשירי מרשם), התשס"א - 2001 , לפי העניין. עוד נקבע כי אם לא יגיע הצוות למסקנות עד המועד שנקבע, מחיר התרופות לצורך חישוב עלות כלילתן בסל יהיה 90% .מהמחיר הרשמי או מהמחיר שבו התחייב היצרן למכור אותן לקופות, לפי העניין החישוב יחול על תרופות והתוויות6 חדשות שייכללו בסל לשנת 2007 . המעקב העלה כי ב - 20.4.06 מינה מנכ"ל המשרד "צוות לקביעת מקדם לחישוב מחירי התרופות לצורך הכללתן בסל שירותי הבריאות". חברי הצוות מהמשרד הם הסמנכ"ל לתכנון, תקצוב ותמחור, הסמנכ"ל לביטוח וכלכלת בריאות והסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים (יו"ר), וכן חברה בו רכזת בריאות מאגף התקציבים שבמשרד האוצר. לקראת סוף מאי 2006 פנה הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים אל מנכ"לי הקופות וביקש לקבל, לצורך עבודת הצוות, את רשימת התרופות שנכללו בסל בשנים 1998 -2006 . הקופות התבקשו לפרט לגבי כל תרופה את מחירה שבפיקוח, את המחיר שבו התחייב היצרן למכור את התרופה לקופות והמחיר שבו קנו קופות החולים את התרופה וההנחות שניתנו על קנייתה עקב רכישת תכשירים אחרים. כן התבקשו ל פרט את ההוצאות הנוספות על המחיר כמו תשלומי ריבית והוצאות פחת וניהול מלאי. עוד נדרשו לפרט את תאריך כלילתה של תרופה גנרית7 בסל, תאריך תפוגת פטנט אם פג או צפוי לפוג וסכום ההשתתפות העצמית של המבוטחים. בתשובתו למשרד מבקר המדינה מסוף דצמבר 2006 ציין משרד הבריאות כי קופות החולים סירבו למסור נתונים בפירוט הנדרש בטענה שעל הנתונים חלה סודיות מסחרית וביקשו שרואה חשבון חיצוני שיחויב בסודיות הוא שיבצע את הבדיקה. הוחלט כי הנתונים יהיו נגישים גם לנציג אחד מטעם משרד הבריאות ולנציג אחד מטעם משרד האוצר. רואה החשבון ימונה בידי הצוות לקביעת מקדם מחיר התרופות וידווח על תוצאות הבדיקה לחברי הצוות ולקופות. המשרד מסר כי הקופות הסכימו להסדר זה. כן ציין המשרד כי החלטות הצוות יהיו תקפות רק להחלטות הוועדה הציבורית משנת 2008 , מכיוון שכבר יש סיכום של הוועדה בדבר הטכנולוגיות שייכללו בסל בשנים 2006 ו- 2007. אומדן השימוש בטכנולוגיות החדשות בביקורת הקודמת הועלה כי השימוש הצפוי בטכנולוגיות החדשות נאמד בידי הוועדה הציבורית על סמך נתונים ממאגרי מידע, בעיקר בארץ, בדבר שכיחות המחלה ומספר החולים שישתמשו בטכנולוגיה, וכן נתונים שמסרו לה רופאים, חברות ת רופות וקופות החולים. המעקב העלה כי בנוהל לוועדת המשנה נקבע כי האומדן של מספר המשתמשים הצפוי ייקבע .__________________ .6 .התנאים והמגבלות למתן התרופות לחולים 7 .תרופה שפג הפטנט שהיה בגינה 482 דוח שנתי57ב .בהסתמך על נתונים או אומדנים שימסרו קופות החולים, איגודים מקצועיים, חברות תרופות או גורמים שהוועדה תסבור כי בידיה להתבסס על הנתונים שימציאו. 1. בביקורת הקודמת הועלה כי השיטה שנוקט משרד הבריאות לאומדן השימוש הצפוי מבוססת על ההנחה שצריכת הטכנולוגיה החדשה תהיה מרבית או קרוב לזה כבר בשנה הראשונה. אולם יש שהצריכה בשנה הראשונה קטנה או גדולה מהצפוי. כאמור גם הסמנכ"לית לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד טענה כי היקף השימוש משתנה באופן תדיר. משרד מבקר המדינה העיר בדוח הקודם למשרד הבריאות כי לצורך קביעת העלות יש לפתח שיטות לאומדן השימוש בטכנולוגיות חדשות לאורך זמן, שיביאו בחשבון את כל המשתנים הרלוונטיים. בביקורת הקודמת הועלה גם כי המשרד לא בדק את היקף השימוש בטכנולוגיות החדשות שכבר נכללו בסל ואת דפוסי השינויים בו לאורך זמן. עם זאת הועלה כי בשנת 2002 הכין המשרד, בשיתוף מכון גרטנר 8 , תכנית מתודולוגית לבדיקת היקפי השימוש ודפוסי הטמעתן של כל הטכנולוגיות החדשות שנוספו לסל החל משנת 1999 . לפי התכנית, על בסיס הנתונים שיתקבלו מהקופות ייבנה מודל לחישוב היקף השימוש, לפי גיל החולה ומינו, אופי המחלה - כרוני או לא כרוני - וסוג המחלה, כגון סרטן או מחלות לב. החישובים שייעשו לפי המודל יסייעו בקבלת ההחלטות בנוגע לכלילת הטכנולוגיות החדשות בסל, ובכך להשגת התועלת המרבית של השימוש במקורות המוקצים לעדכון הסל. המעקב העלה כי התכנית לבחינת היקפי השימוש בטכנולוגיות החדשות ודפוסי השינויים בהם לא בוצעה. 2. התרופה אמבייב ( AMEVIVE ), המיועדת לטיפול בחולים מבוגרים הסובלים מפסוריאזיס9 , יכולה לשמש דוגמה לצורך בפיתוח שיטות לאומדן השימוש בטכנולוגיות חדשות לאורך זמן. התרופה צורפה לסל באפריל 2005 , ולאחר ארבעה חודשים נודע למשרד הבריאות באקראי שמספר המטופלים בתרופה קטן בהרבה מהמספר שצוין בתחזיות ששימשו את הוועדה הציבורית והיו בסיס לתקצובן של קופות החולים. בעקבות המידע האמור מינה מנכ"ל משרד הבריאות ב - 24.8.05 צוות לבדיקת הנ ושא, בראשות הסמנכ"לית לפיקוח על קופות החולים. מדוח הבדיקה שהוגש למנכ"ל בספטמבר 2005 עלה כי אכן יש הבדל ניכר בין הנתונים על השימוש הצפוי בתרופה- ישתמשו בה 150 חולים והעלות לקופות החולים תהיה7.5 מיליון ש"ח- לבין הנתונים על השימוש בה בפועל על פי דיווחי הקופות - 33 מטופלים בלבד בעלות של כ-2 מיליון ש"ח. בדוח גם צוין כי לא נמצאו אסמכתאות או הסבר מניח את הדעת לאומדן של מספר המטופלים הצפוי שנקבע בתחזיות שעליהן התבססה הוועדה הציבורית. 3. כאמור, לצורך חישוב העלות של תרופה חדשה בשיטה הנהוגה, מקזזים מעלותה את עלות התרופו ת החלופיות הקיימות בסל. לפיכך, מסד נתונים על השימוש בתרופות הקיימות בסל אמור לסייע לחשב את משקלה של כל תרופה בסל ולהכין אומדן מדויק יותר של עלות השימוש בתרופה החדשה. בביקורת הקודמת הועלה כי המשרד החליט עוד בשנת 1998 להקים מסד נתונים על צריכת תרופות שיספק מידע על משק התרופות בישראל, לרבות דפוסי השימוש בתרופות והתפתחות משק התרופות במשך השנים. בעקבות זאת פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (דיווח של קופות החולים על ניפוק תכשירים), התשנ"ט- 1998 , המחייבות את הקופות למסור למשרד .__________________ .8 מכון מחקר בתחום מדיניות הבריאותהנותן למשרד הבריאות שירותי מחקר בנושאים מסוימים. 9 .סוג של מחלת עור משרד הבריאות 483 .דיווח חצי-שנתי הכולל פרטים על כמות התכשירים שניפקה קופת החולים בתקופה שבה עוסק הדוח ועל מספר המטופלים שבעבורם נופקו התכשירים. אך הועלה כי לא נקבעה מתכונת הדיווח של הקופות, ומלבד הדיווח למשרד על התרופות שהוספו לסל בשנים האחרונות, אין הקופות מדווחות למשרד על כמות התרופות שניפקו ועל מספר המטופלים שבעבורם נופקו, ומסד הנתונים על צריכת תרופות טרם הוקם. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות בעקבות הביקורת הקודמת כי ריכוז המידע על כל משק התרופות בארץ הוא הבסיס לפיתוח מודל תמחור טוב יותר של התרופות החדשות. המעקב העלה כי נקבעה מתכונת לדיווח של הקופות למשרד הבריאות, ובתשובתו מנובמבר 2006 .מסר המשרד כי הקופות דיווחו לו על צריכת התרופות בהתאם לתקנות עם זאת הועלה כי אף שחלפו שמונה שנים ממועד התקנת התקנות, מסד הנתונים על צריכת תרופות בארץ טרם הוקם. . . לדעת משרד מבקר המדינה שומה היה על משרד הבריאות לדון זהמכבר בסוגיה של תמחור הטכנולוגיות החדשות ולחפש חלופות לשיטה שהוא נוקט. אף שממצאי הביקורת בעניין זה פורסמו בשנת 2004 החל המשרד רק בסוף 2005 , בעקבות ביקורות מקצועיות במשרד ומחוצה לו, ובעקבות החלטות הממשלה בנושא, לפעול למציאת חלופות שישפרו את השימוש במקורות המוקצים לעדכון הסל. .שקיפות עבודתה של הוועדה הציבורית להרחבת הסל .חברי הוועדה הציבורית הם נציגי הנהלת משרד הבריאות, נציג משרד האוצר, נציגים מהקופות ומההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) ונציגי ציבור העוסקים בתחומי החברה, הרווחה, האתיקה, הכלכלה והחשבונאות ובמקצועות הבריאות והרפואה. 1. חלק מחברי הוועדה הציבורית עוסקים בתחום הרפואה והטכנולוגיות הרפואיות, ולכן עשוי להיות להם עניין בבקשה שנדונה בוועדה. הביקורת הקודמת העלתה שחברי הוועדה הציבורית אינם מחויבים להצהיר על עניינם בבקשה שנדונה בוועדה. אף שעל פי הצהרתם יהיה ניתן להעריך אם יש חשש שיימצאו במצב של ניגוד עניינים. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כי כדי למנוע ניגוד עניינים, יש מקום לשקול לחייב את חברי הוועדה הציבורית להודיע מראש על עיסוקיהם. כמו כן, יש לחייבם לגלות אם יש להם עניין אישי בבקשה העומדת על סדר יומה של הוועדה, לרבות קשרים עסקיים עם יצרן או מפיץ של הטכנולוגיה שבה עוסקת הבקשה. 484 דוח שנתי57ב .בדצמבר 2003 מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי יקבע נהלים בנושא ניגוד העניינים כדי להבטיח את שקיפות עבודתה של הוועדה הציבורית. המעקב העלה כי, בעקבות הביקורת, כיום כל אחד מחברי הוועדה הציבורית מחויב לחתום על טופס גילוי נאות שבו הוא מצהיר שאינו עובד בחברה מסחרית, אינו יועץ לה, אינו מבצע עבורה מחקרים ואינו ממלא כל תפקיד או נושא משרה במוסדותיה או קשור אליה בקשר אחר; אם יש לו זיקה לחברה מסחרית עליו להצהיר על כך. כן עליו להצהיר על כל זיקה שהיא לטכנולוגיה שהוועדה אמורה לדון בה. 2. בנושא הרכב ועדת המשנה לוועדה הציבורית המעקב העלה שנקבע כי מינוי נציג קופת חולים לוועדה מותנה באישור של הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים כי הקופה הודיעה לו בכתב חתום שאין בדעתה לנהל משא ומתן עם חברות תרופות במהלך דיוני ועדת המשנה. עוד העלה המעקב כי נקבע שכל אחד מחברי ועדת המשנה שאינו חבר בוועדה הציבורית יחתום גם הוא על טופס גילוי נאות ומניעת ניגוד עניינים. הטופס ייבד ק בידי ראש מינהל טכנולוגיות ויובא לידיעת היועץ המשפטי של המשרד ולידיעת שאר חברי ועדת המשנה. כן העלה המעקב כי כל אחת מהקופות המציאה לסמנכ"ל לפיקוח על הקופות מכתב חתום בידי מנכ"ל הקופה, שלפיו אין בדעת הקופה לנהל משא ומתן עם חברות תרופות במהלך דיוני ועדת המשנה, וכי חבריה חתמו על הצהרה לגילוי נאות ומניעת ניגוד עניינים. .עדכון עלותו של סל השירותים שבאחריות קופות החולים .קופות החולים מספקות לאוכלוסייה סל שירותים רפואיים. בחוק נקבעה מסגרת ההוצאה המוכרת לקופות להבטחת הספקתו של סל השירותים שבאחריותן - עלות הסל לקופות, וכשנת הבסיס לחישוב העלות נבחרה שנת 1993 . נקבע כי העלותתתעדכן בכל שנה בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות המפורט בתוספת החמישית לחוק. כן נקבע, ששר הבריאות ושר האוצר רשאים, על פי המלצת המועצה לביטוח הבריאות הממלכתי10 ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, לשנות בצו את הרכב מדד יוקר הבריאות או לעדכן את עלות הסל לקופות בשל שינויים דמוגרפיים - שינויים בגודל האוכלוסייה ובהרכב הגילאים. בנוסף על כך העלות מעודכנת בעקבות שיפורים טכנולוגיים. בשנת 1995 , שבתחילתה נכנס החוק לתוקף, הייתה עלות הסל לקופות12.7 ,מיליארד ש"ח ובשנת 2005 - 22.8 מיליארד ש"ח. לפי נתוני משרד הבריאות, עלות הסל בחישוב לנפש הסתכמה בשנת 1995 ב- 3,252 ש"ח ובשנת 2005 ב- 3,343 ש"ח, דהיינו עלייה בשיעור של כ-3% בלבד. יש לציין שהעלות בשנת 2005 כוללת תוספת עבור טכנולוגיות חדשות שהוכנסו מאז שנת 1999. .__________________ .10 מועצה שהוקמה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ומתפקידה לייעץ לשר הבריאות בנושאים שונים ובהם: שינויים בסל בהתחשב , בין היתר, בטכנולוגיות חדשות ו בעלותן; אמות מידה להקצאת מקורות להרחבת שירותי הבריאות; תשלומים של מבוטחים בעד שירותי הבריאות. עוד מתפקידה לפרסם מידע עדכני ושוטף לחברי קופות החולים בדבר זכויותיהם לפי החוק, השירותים העומדים לרשותם, מקום קבלתם ונותני השירותים מטעם כל קופת חולים . משרד הבריאות 485 . בביקורת הקודמת הועלה כי מאז נכנס החוק לתוקף יש שוני מהותי בין עמדת הקופות ומשרד הבריאות ובין עמדת משרד האוצר בנושאים אלה: (1 ) מה הם מקדמי המחירים שיש לכלול במדד יוקר הבריאות, ומה שיעור העדכון הדרוש של הסל כתוצאה משינויים דמוגרפיים ושיפורים טכנולוגיים; (2 ) האם יש לקבוע את שיעור העדכון מראש ולעגנו בחקיקה, או שיש לקבוע אותו בדיוני התקציב השוטפים עם משרד האוצר לפי סדר העדיפויות של תקציב המדינה, כמפורט להלן: מקדמי המחירים הכלולים במדד יוקר הבריאות על פי החוק, מדד יוקר הבריאות (להלן - מדד הבריאות), שלפיו מעודכנת עלות הסל, מתקבל משקלול מדדים שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (להלן - הלמ"ס). בעת הביקורת הקודמת היה הרכבו כלהלן: (א) 58% ממנונקבעו לפי מדדי שכר, מזה 62% לפימדד השכר למשרת שכיר במגזר הבריאות ו-38% לפימדד השכר למשרת שכיר במגזר הציבורי; (ב) 23% ממנונקבעו לפי מדד המחירים לצרכן; (ג) 17% נקבעו לפימדד המחירים הסיטונאיים לתרופות; (ד) 2% נקבעו לפימדד מחירי תשומות הבנ ייה. בביקורת הקודמת הועלה כי מאז כניסת החוק לתוקף בינואר 1995 לא שונה הרכב מדד הבריאות. המשרד והקופות טענו כי מרכיבי המדד ומשקלם אינם מבטאים נכונה את העלייה במחירי התשומות של הקופות. למשל, מדד הבריאות אינו כולל את העלייה במחיר יום האשפוז, אף שהוצאות האשפוז הן, לדבריהם, 50% מהוצאות הקופות; מרכיבי השכר במדד- המושפעים גם מהשכר במגזר הציבורי - אינם מבטאים את השינויים הריאליים בעלות השכר בקופות, ומרכיב התרופות אינו מבטא את ההוצאות הנגרמות בשל ההחלפה המתמדת של תרופות ישנות בחדשות ואת מחירי התרופות המיובאות. לעומת זאת עמדת משרד האוצר במועד סיום הביקורת הקודמת הייתה כי כלילת מקדמי מחירים המבטאים במלואם את תשומות הקופות תותיר אותן אדישות להעלאת מחירים ותביא לסחרור של עלייה בהוצאות. 1. במעקב הועלה שבמרס 2006 ניתן צו ביטוח בריאות ממלכתי(שינוי התוספת החמישית לחוק), התשס"ו- 2006 , ולפיו בוטל למפרע בינואר 2005 מרכיב מדד המחירים הסיטונאיים לתרופות (שחלקו במדד הבריאות היה 17% ), ובמקומו הוגדל חלקו של מדד המחירים לצרכן (מ-23% ל-40%.) לדברי המשנה למנכ"ל וראש מינהל רפואה במשרד הבריאות, עליית מחירי התשומות של הקופות מבוטאת במידה רבה יותר במרכיבי המדד החדש, אך הוא עדיין אינו משקף נכונה את עליית מחיריהן. לפי נתוני משרד הבריאות, הפער המצטבר משנת 1995 עד 2005 בין מדד הבריאות למדד התשומות של הקופות, הסתכם ב - 8.4% , ופער זה שווה ערך לשחיקה של יותר מ -1.9 מיליארד ש"ח בעלות הסל לשנת 2005 . 2. כמו כן העלה המעקב כי ב- 2003 הגישו הכללית ומכבי שירותי בריאות עתירות לבג"ץ11 ובהן דרישה לכלול את העלויות של יום אשפוז במדד הבריאות. העתירות נדונו יחד ובהחלטה ממרס 2006 הציע בית המשפט למדינה למנות צוות בדיקה של מומחים, ובו נ ציגי משרד .__________________ .11 בג"ץ 8730/03 'שירותי בריאות כללית נ' שר האוצר ואח; בג"ץ 10778/03 , מכבי שירותי בריאות נ' שר האוצר ואח'. 486 דוח שנתי57ב .האוצר, משרד הבריאות והלמ"ס וכן מומחה בתחום כלכלת הבריאות שאינו נמנה עם רשויות הממשלה. הצוות יחווה את דעתו על טענת הקופות בדבר הצורך להתחשב בעלויות האשפוז12. בעקבות החלטת בג"ץ מינה שר האוצר במרס 2006 "צוות לבדיקת הכללתו של מחיר יום אשפוז במדד יוקר הבריאות", שחבריו הם מנכ"ל משרד הבריאות, סמנכ"ל הלמ"ס וסגן הממונה על התקציבים במשרד האוצר. בגלל התנגדות המדינה לא מונה נציג חיצוני. על הצוות היה להגיש את חוות דעתו עד 25.6.06 . בעת סיכום הביקורת, נובמבר 2006 ., טרם הגיש הצוות את חוות דעתו מקדם דמוגרפי בחוק נקבע, כאמור, כי שר הבריאות ושר האוצר רשאים לעדכן את עלות הסל לקופות בשל השינויים הדמוגרפיים. בדוח הביקורת הקודמת צוין כי עמדת משרד הבריאות והקופות הייתה ששיעור המקדם הדמוגרפי שלפיו תעודכן עלות הסל צריך להיות כשיעור הגידול באוכלוסייה, וכי יש לעגן עדכון זה בחוק, כדי לשמור על הערך הריאלי של הסל לנפש מתוקננת 13. לעומת זאת, עמדת משרד האוצר במועד סיום הביקורת הקודמת הייתה שעדכון הסל צריך לבטא רק את התוספת השולית של העלויות הנגרמות מהגידול באוכלוסייה, ושאין לעגן תוספת זו בחוק אלא לקבוע אותה בדיוני התקציב השוטפים. לפי עמדת משרד האוצר, לעתים בגלל החלטות הממשלה, על שינויים כגון קביעת תקרה לתשלומי הקופות לבתי החולים בעבור שירותיהם קטנות ההוצאות של הקופות. המעקב העלה כי עדכון עלות הסל לקופות לפי מקדם דמוגרפי עדיין נעשה על בסיס משא ומתן עם משרד האוצר. בסיכום מאוגוסט 2004 בין שר הבריאות לשר האוצר נקבע כי בכל אחת מהשנים 2005 -2007 תעודכן עלות הסל בשל שינויים דמוגרפיים בשיעור של כ - 1.13% לשנה. יש לציין כי על פי סיכום מספטמבר 2001 באותו נושא עודכנה עלות הסל בכל אחת מהשנים 2002 -2004 בשיעור של 1.75% .לשנה לפי חישוב שעשה משרד הברי אות, בשנים 2004 -2006 גדל מספר המבוטחים ב - 4.9% . מספר הנפשות המתוקננות גדל באותן שנים ב - 6.3% . ואולם שיעור העדכון הדמוגרפי של הסל היה 4.1% בלבד. הפער המצטבר הוא אפוא 2.2% , והוא שווה ערך לשחיקה של יותר מ-0.5 מיליארד ש"ח בעלות הסל של 2006 . עוד נקבע בסיכום מאוגוסט 2004 כי בשנת 2007 תיעשה השוואה בין שיעור הגידול המצטבר בפועל של האוכלוסייה, לפי דיווחי הלמ"ס, ובין אומדן שיעור הגידול במספר הנפשות המתוקנן. אם יתברר שההפרש בין השיעורים הוא 10% או יותר, בשנת 2008 תעודכן עלות הסל (הגדלה או הפחתה) בשיעור שני שלישים מההפרש שמעבר ל -10%. .__________________ .12 " בנושאמחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים " ראו דוח שנתי 54 ב של מבקר המדינה ( 2004 '), עמ445. 13 הבסיס לחישוב ההקצאה של מקורות מימון הסל לקופות החולים בשיטת הקפיטציה- שבה ניתן לכל קבוצת גיל משקל שונה, המבטא את עלות צריכת שירותי הבריאות באותה קבוצה. משרד הבריאות 487 .מקדם טכנולוגי בהתבסס, בין השאר, על הניסיון בעולם, ההערכה של משרד הבריאות היא שכדי לשמור על הרמה הטכנולוגית של מערכת הבריאות בארץ, שיעור תוספת התקציב השנתית להוספת טכנולוגיות חדשות לסל צריך להיות לפחות 2% .מעלות הסל לקופות, ויש לעגן זאת בחוק גם בנושא זה יש שוני מהותי בין עמדת משרד הבריאות והקופות, הדורשים לעגן בחוק את שיעור העדכון של עלות הסל לקופות בגין המקדם הטכנולוגי, ובין עמדת משרד האוצר, הטוען ששיעור העדכון צריך להיקבע בדיוני התקציב השוטפים. בביקורת הקודמת הועלה כי הסכום שהוקצב להוספת טכ נולוגיות לסל בכל אחת מהשנים 1998 -2002 היה בין 0.75% ל- 1.5% מעלות הסל לקופות (בין150 מיליון ש"ח ל-255 מיליון ש"ח לשנה); בעבור שנת 2003 לא הוקצב לכך כל סכום, ובעבור שנת 2004 - כ- 0.3% ( מעלות הסל60 .)מיליון ש"ח מהמעקב עולה כי עדכון הסל בגין המקדם הטכנולוגי עדיין נקבע בדיוני התקציב השוטפים. כן עולה שהסכום שהוקצב בשנים 2005 ו- 2006 היה 1.69% וכ- 1.4% בהתאמה מעלות הסל (385 מיליון ש"ח ו-310 )מיליון ש"ח, בהתאמה14 . מכאן שבשנים 2003 -2006 שיעור העדכון של עלות הסל לקופות בגין המקדם הטכנולוגי הייתה 3.4% , אף שלפי החישוב של משרד הבריאות נדרשה באותן שנים תוספת של 8.4% כדי לשמור על הרמה הטכנולוגית, כלומר הייתה שחיקה של 5% .בעלות הסל עוד הועלה כי בשנים 2004 -2006 הגישו כמה חברי כנסת הצעות חוק פרטיות לתיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי בנושא עדכון קבוע של עלות הסל בגין המקדם הטכנולוגי בשיעור של 2% .לשנה. עד מועד סיכום הביקורת לא הבשילו ההצעות לכדי תיקון לחוק . . בדוח על הביקורת הקודמת ציין משרד מבקר המדינה כי עדכון נכון של עלות הסל לקופות הוא גורם יסודי בהפעלה נכונה של הסל וביישום מטרות החוק, וכי אף שחלפו שמונה שנים מאז נכנס החוק לתוקף, טרם נקבעה דרך מוסכמת לעדכון עלותו של הסל בהתאם למקדמים השונים. המעקב העלה כי גם משעברו 11 שנים מאז נכנס החוק לתוקפו טרם הוסדר עדכון עלותו של הסל. .__________________ .14 סך כל ההקצבה בשנת 2006 היה650 מיליון ש"ח, אך סכום זה כולל גם את ההקצבה עבור שנת 2007. 488 דוח שנתי57ב .פיקוח המשרד על הסל שמספקות קופות החולים .1. קופת החולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שהוא זכאי להם לפי החוק. כמו כן בחוק נקבע כי שירותי הבריאות הכלולים בסל יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכול במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות הקופות לפי סעיף לחוק. בסעיף 35 לחוק נקבע כי משרד הבריאות יפקח על פעילותן של הקופות לפי חוק זה ויבקר את איכות שירותיהן; דרכי הפיקוח והבקרה ייקבעו בתקנות. בביקורת הקודמת הועלה כי למרות הוראות החוק, משרד הבריאות לא עשה בקרה שיטתית ומקיפה על איכות השירותים שהקופות נותנות, וכי הוא טרם קבע תקני איכות מחייבים שיאפשרו לו להנחות את הקופות ולבחון את השירותים שהן נותנות. המעקב העלה כי באמצע שנת 2005 הוקם באגף לרפואה כללית במשרד הבריאות מנגנון פיקוח על איכות השיר ות בקופות החולים. המשרד מסר למשרד מבקר המדינה כי עד יולי 2006 נבדקו מרפאות ב-14 מ-24 .המחוזות של הקופות 2. בביקורת הקודמת הועלה כי עמדתו של משרד הבריאות היא שקיומו של שירות בסל, אין משמעו שחובה לתת אותו לכל דורש ובכל זמן, ומן הדין להגדיר את זכאותו של מבוט ח לטיפול בהתחשב ביחס בין עלות הטיפול לתועלתו ובהתחשב בקיומם של פתרונות חלופיים לבעייתו הרפואית של המטופל. הכול בשל הצורך הלגיטימי של הקופות לכלכל את ענייניהן באופן מושכל ואחראי ומתוך הכרת מגבלותיהן הכספיות. כלומר לטענת המשרד, קופה רשאית לקבוע הנחיות שלפיהן לפני השימוש בטכנולוגיות יקרות ייעשה שימוש בטכנולוגיות זולות יותר שיעילותן דומה, ובלבד שהדבר לא יפגע באיכות הטיפול הניתן לחולה ובבריאותו. בדוח הביקורת הקודמת צוין כי מתלונות שהוגשו לנציבת הקבילות לפי החוק שבמשרד הבריאות ולנציבות תלונות הציבור במשרד מבקר המדינה, וכן מתביעות בבתי דין לעבודה ומפרסומים בכלי התקשורת, עלה כי לעתים הקופות אינן נותנות, או מפסיקות לתת, תרופות הכלולות בסל שהן יקרות יותר מהחלופות הכלולות בסל, אף שהדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול בחולה ובבריאותו. בירור התלונות העלה שחלקן מוצדקות. כן הועלה בביקורת הקודמת כי משרד הבריאות אינו יודע מה הם נוהלי הקופות וההנחיות שהן נותנות לרופאיהן בעניין הגבלת השימוש בטכנולוגיות הכלולות בסל; מידע על נוהלי הקופות נמסר למשרד רק במסגרת בירור תלונות. לפיכך אין באפשרות המשרד לבחון באורח שיטתי את הנהלים וההנחיות ולתת לקופות, במידת הצורך, הנחיות בעניין זה. באוגוסט 2003 , במהלך הביקורת הקודמת, פנה מנכ"ל המשרד למנכ"לים של הקופות וביקש שיגישו לו את כל ההנחיות לטיפול רפואי ובקרה רפואית שהוציאו החל מיום 1.1.95 - מועד כניסת החוק לתוקף. כמו כן הורה לקופות להגיש לו את ההנחיות הרפואיות החדשות שיוציאו, חודש לפני הפצתן לרופאים. משרד הבריאות 489 . המעקב העלה כי משרד הבריאות טרם קיבל מהקופות את ההנחיות הרפואיות שהוציאו לרופאיהן15. 3. רשימת השירותים והתרופות שקופות החולים אמורות לתת למבוטחים מפורטת בתוספת השנייה לחוק ובצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות) לתרופות חדשות, אך בתוספת לא מפורטים במלואם ההתוויות למתן השירות ואמות המידה המזכות בכל שירות. בדוח הקודם צוין שממסמכים של המועצה הישראלית לצרכנות בעניין תלונות שקיבלה עולה כי רבים מהמבוטחים אינם יודעים אילו שירותים כלולים בסל ומה התנאים לקבלתם, וכי יש אי-בהירות בעניינים אלה. ללא ידיעת התנאים המזכים בכל שירות, אין המבוטח יודע אם הוא מקבל את המגיע לו, ואין הוא יכול לעמוד על זכויותיו בעת הצורך. כמו כן בביקורת הקודמת הועלה כי הוועדה הציבורית הציעה למשרד עוד ביולי 2002 להוציא "חוזר הדן בנושא המ ידע הניתן לחולה (סיכויים וסיכונים, בסל/לא בסל, שהטיפול חדשני וכו)", ולהפיצו לכל הרופאים במערכת הבריאות כדי שיספקו לחולים מידע על הכלול בסל ועל המגיע להם. המעקב העלה כי עד נובמבר 2006 .לא הוציא המשרד חוזר בנושא 4. בעקבות הביקורת הקודמת העיר משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות כי יש להגביר את השקיפות בכל הנוגע למידע שיש לתת למבוטח על זכויותיו, בייחוד בתחומים שבהם המידע מורכב ורב ביותר. עוד העיר כי מן הראוי שמשרד הבריאות ירחיב את הפרסום באשר לשירותים הכלולים בסל ולתנאים ולמגבלות לנתינתם, ויפרסם, באמצעי פרסום נגיש ל כל הציבור, מידע מפורט יותר מהמידע המובא בחוק ובעניין הטכנולוגיות שהוספו לסל בשנים האחרונות ולא צוינו בחוק. מבקר המדינה העיר בדוח הקודם כי פירוט זה יאפשר למבוטח לבחור בנסיבות המתאימות בין החלופות הכלולות בסל השירותים ולממש את זכויותיו המלאות כמבוטח בקופות. בשנים 2004 -2006 הגישו כמה חברי כנסת הצעות חוק פרטיות בנושא הגברת הנגישות של המידע על השירותים הכלולים בסל. על פי הצעות החוק יפרסמו קופות החולים בכל מרפאה את רשימת התרופות והשירותים הכלולים בסל ויאפשרו לציבור המבוטחים להעתיקה ולצלמה. אך עד מועד סיכום המעקב בנובמבר 2006 .לא הבשילו ההצעות לכדי תיקון לחוק המעקב העלה כי משרד הבריאות אמנם פעל להגברת נגישות המידע לציבור, ובאתר האינטרנט שלו מפורטות התרופות הכלולות בסל וההתוויות שלהן. עם זאת, מידע מפורט באשר לתרופות ולשירותים הכלולים בסל ובאשר לתנאים לקבלתם עדיין אינו מפורסם בדרך העושה אותו נגיש לכלל הציבור. הועלה גם כי פרויקט בניית מערכת קישור ידידותית באינטרנט 16 הופסק משום שהמועצה לביטוח בריאות ממלכתי לא חידשה את הקצאת התקציב המיועד לביצועו. .__________________ .15 ראו גם דוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 " ) בנושאהקצאת תרופות למבוטחים בקופות החולים", עמ' 553 . 16 שתאפשר קבלת מי דע על כל השירותים הכלולים בסל על פי החוק, בכללם ההתוויות למתן 490 דוח שנתי57ב . .שירותי רפואה בעבודה .סל שירותי הבריאות כולל שירותי בריאות הניתנים לעובדים במקומות עבודתם ובהם בדיקות רפואיות. מדובר בעיקר בעובדים הנחשפים לחומרים המסוכנים לבריאותם. בסעיף 7 אלחוק נקבע כי שר הבריאות ושר העבודה והרווחה יקבעו את סוגי שירותי הרפואה שיינתנו בעבודה, את המקומות, המועדים והדרכים שבהם יינתנו ואת היקפם. כן נקבע כי נטל ההוצאה של שירותי רפואה בעבודה יתחלק בין הקופות , לפי כללים שיקבעו שר הבריאות ושר העבודה והרווחה. בביקורת הקודמת הועלה כי המשרד לא הטיל על הוועדה הציבורית לדון בהרחבת שירותי הרפואה בעבודה, ולפיכך שירותים אלה אינם נכללים בתחום טיפולה והרחבתם אינה ממומנת מהסכומים המיועדים להרחבת הסל, שהקצאתם נדונה בוועדה הציבורית. כן הועלה שיש מחלוקת בין משרד הבריאות למשרד התעשייה, המסחר והתעסוקה (להלן - משרד התמ"ת) מי האחראי למימון הוספת בדיקות רפואיות לסל לצורך מעקב אחר עובדים בסיכון, והדבר מונע את הרחבת הבדיקות האלה. המחלוקת עסקה בבדיקות שפורטו בתקנות בטיחות בעבודה, שהוכנו עוד בשנת 1999 , בנושא בדיקות רפואיות לכבאים, וכן בבדיקות רפואיות לעובדים המייצרים חומרים ומכשירים מסוכנים שלא צוינו בתקנות הקיימות - כגון: לייז ר, סיבי זכוכית, סיבים קרמיים וחומרים כימיים. בביקורת הקודמת הועלה כי טרם נמצא פתרון לשאלת מימון הבדיקות, והתקנות לא תוקנו. המעקב העלה כי בחוות דעת שנתנה לשכת היועצת המשפטית של משרד הבריאות באוגוסט 2006 , נקבע כי יש לתת פרשנות רחבה לחיוב לתת שירותי רפואה בעבודה על פי תקנות מס מקביל (שירותי רפואה בעבודה), התשל"ג - 1973, וני תן לחייב את הקופות לבצע בדיקות רפואיות של עובדים שלא היו נהוגות ערב החוק. כלומר, על פי חוות הדעת, אם לאחר שיתוקנו התקנות יתווספו בדיקות רפואיות לעובדים, הקופות יהיו חייבות לבצען ולממנן מהכספים שנועדו למימון הסל, ואין צורך בתוספת לתקציב הסל. המעקב העלה גם כי רק בינואר 2006 מינו מנכ"ל משרד הבריאות ומנכ"ל התמ"ת מועצה לאומית לבריאות העובד המשותפת למשרדיהם שתפקידה, בין השאר, לקדם חקיקה בתחום הבריאות התעסוקתית לשיפור בריאות העובד. לשם כך מינתה המועצה ביולי אותה שנה ועדת תחיקה. אך עד מועד סיכום המעקב בנובמבר 2006 .לא תוקנו התקנות האמורות בתשובה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2006 ציין משרד התמ"ת כי בתחילת 2006 הוקם צוות משותף לו ולמשרד הבריאות שמטרתו לבחון דרכים אפשריות לעדכון סל הבריאות בנושא הרפואה התעסוקתית. כבסיס לפעולת הצוות הגיש אגף הפיקוח על העבודה שבמשרד התמ"ת ב יולי 2006 למנהל המחלקה לרפואה קהילתית במשרד הבריאות מסמך ובו פורטו השירותים הכלולים בסל והשירותים שיש לכלול בו וסדר העדיפויות לכלילתם. . .השירותים. משרד הבריאות 491 . 1. הוספת טכנולוגיות חדשות לסל שירותי הבריאות מחייבת קביעה של מחירן ואומדן של הכמויות שייצרכו. שינויים טכנולוגיים, פקי עת תוקף פטנטים, ייצור הטכנולוגיות בידי יצרנים נוספים ופיתוח טכנולוגיות חלופיות וכן שינויים במספר המטופלים שיקבלו את הטיפול לאורך זמן - כל אלה משפיעים על המחיר ועל הכמויות. לפיכך המליץ משרד מבקר המדינה בעקבות הביקורת הקודמת על פיתוח שיטת תמחור שתביא בחשבון שינויים מהותיים לאורך זמן. פיתוח שיטה כזאת הוא משימה מורכבת ואף חדשנית, אך חשיבותו הציבורית והכלכלית היא רבה. המעקב העלה כי המשרד טרם פיתח מנגנון תמחור כלכלי לקביעת העלות של הטכנולוגיה החדשה ולעדכונה בהתחשב בשינויים טכנולוגיים וכלכליים חיצוניים וגם לא בחן דרכי תמחור חלופיות. רק בסוף שנת 2005 , כשנתיים לאחר סיום הביקורת הקודמת, החל משרד הבריאות בעבודת מטה בנושא זה, על יסוד החלטות הממשלה בנושא. המעקב העלה גם כי המשרד טרם פיתח שיטה לאומדן היקף השימוש בטכנולוגיות חדשות לאורך זמן. הוא אף לא בנה מסד נתונים על משק התרופות בארץ ולא בדק את היקף השימוש בטכנולוגיות חדשות שכבר הוכנסו לסל, אף שמידע זה יש בו כדי לסייע באומדן היקף השימוש הצפוי בטכנולוגיות המוצעות לכלילה בסל. על המשרד להמשיך ולבחון שיטות חלופיות לקביעת מחירי הטכנולוגיות והיקף צריכתן כדי להבטיח הקצאה יעילה יו תר של הכספים המיועדים לכלילת טכנולוגיות חדשות בסל. 2. בביקורת הקודמת הועלה כי יש להגביר את שקיפות המידע הניתן לציבור באשר לשירותים הכלולים בסל, בייחוד בתחומים שבהם המידע רב ומורכב, כדי שהמבוטחים יוכלו לממש כראוי את זכויותיהם לפי החוק. המעקב העלה כי משרד הב ריאות אמנם פעל להגברת הנגישות של המידע על תרופות באתר האינטרנט שלו. ואולם מידע מפורט על כל השירותים הכלולים בסל והתנאים לקבלתם עדיין אינו מפורסם בדרך העושה אותו נגיש לכלל הציבור. מן הראוי שהמשרד יפעל בנושא כדי שציבור המבוטחים בקופות יוכל לממש את זכויותיו המלאות.

תקציר:
 משרד הבריאות 473 .ממצאי מעקב סל שירותי הבריאות .דוח 54 'ב עמ380 .תקציר .חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן- החוק), שנכנס לתוקף ב - 1.1.95 , מגדיר ומפרט את "ס ל שירותי הבריאות" (להלן - הסל) שזכאי לו כל תושב. בחוק נקבע כי שר הבריאות, רשאי להוסיף על הסל באמצעות צו, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה. בשנת 1998 מינה שר הבריאות ועדה ציבורית להרחבת הסל (להלן- הוועדה הציבורית). תפקיד הוועדה לבחון תרופות, מכשירים רפואיים, ציוד רפואי ותהליכי אבחון וטיפול שאינם כלולים בסל (להלן - הטכנולוגיות החדשות), ולהמליץ לפני שר הבריאות אלו טכנולוגיות להוסיף לסל לפי מסגרת התקציב המיועדת להרחבת הסל, שנקבעת מדי שנה בשנה בדיוני התקציב השוטפים של משרד האוצר עם משרד הבריאות. בחוק נקבעה גם עלות הסל לקופות החולים, שהיא מסגרת ההוצאה המוכרת לקופות להבטחת הספקתו של סל השירותים שבאחריותן. בשנת 2003 בדק משרד מבקר המדינה את אופן העדכון של עלות הסל לקופות החולים, את תהליך הרחבתו של הסל ואת הפיקוח של משרד הבריאות על מתן השירותים הכלולים בסל בידי קופות החולים. ממצאי הבדיקה (להלן - הביקורת הקודמת) פורסמו בשנת 2004 . בשנת 2006 עשה משרד מבקר המדינה בדיקת מעקב (להלן- המעקב) אחר תיקון הליקויים שהועלו. המעקב מתמקד בעיקר בשיטה ובמשתנים שעל פיהם מבוצע התמחור של הטכנולוגיות החדשות1. .תמחור הטכנולוגיות החדשות .שיטת התמחור .תמחור הטכנולוגיות המוצעות לכלילה בסל מתבסס על המחיר שבו היצרן מתחייב למכור את הטכנולוגיה לקופות, על אומדן של מספר החולים שיצרכו את הטכנולוגיה ועל אומדן הצריכה השנתית הצפויה לכל חולה. .__________________ .1 חישוב העלות הצפויה של הכנסת טכנולוגיה חדשה לסל. מדובר בעלות נטו בשל החיסכון העשוי להתלוות להכנסת טכנולוגיה חדשה לסל. 474 דוח שנתי57ב .בביקורת הקודמת הועלה כי בשיטת התמחור של המשרד, נקבע מחיר מסוים ליחידת טכנולוגיה, ומחיר זה נשאר קבוע כל השנים. אולם עלות הטכנולוגיה החדשה מושפעת משינויים טכנולוגיים וכלכליים (להלן - שינויים חיצוניים), לעתים ניכרים. שינויים אלה, עשויים להביא להפחתה ניכרת של המחיר ליחידת טכנולוגיה. לדוגמה, תרופה שנרשם עליה פטנט מחירה יורד בדרך כלל עם תום תקופת הפטנט; מחירה של טכנולוגיה חדשה עשוי לרדת אם חברות נוספות יתחילו לספקה או עקב פיתוח טכנולוגיות מתקדמות יותר. כמו כן ייתכן שינוי בהיקף השימוש בטכנולוגיה - הוא עשוי לקטון בשל שינוי בנוהג הרפואי ופיתוח חלופות טיפוליות, ולחלופין להיות גדול בהרבה מהחזוי. בשיטת התמחור הנהוגה, אם נוצר "חיסכון" בשל שינויים חיצוניים, הסכום שנחסך משמש את הקופות לפעילות שוטפת, ואילו אם השימוש בטכנולוגיה רב מן הצפוי ונגרמות לקופות הוצאות נוספות, הן אינן מפוצות על כך. בדוח על הביקורת הקודמת (להלן - הדוח הקודם) העיר משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות, כי לנוכח המורכבות של חישוב העלות של כל טכנולוגיה והאפשרות שעם הזמן יחולו שינויים מהותיים במרכיבי העלות, מן הראוי שהמשרד יבחן דרכי תמחור שיביאו בחשבון גם שינויים אלה. המעקב העלה כי משרד הבריאות לא פיתח מנגנון תמחור כלכלי לקביעת העלות של הטכנולוגיה החדשה ולעדכונה בהתחשב בשינויים טכנולוגיים וכלכליים חיצוניים וגם לא בחן דרכי תמחור חלופיות. רק כעבור שנתיים ממועד סיום הביקורת הקודמת, לנוכח החלטות ממשלה, וכן הערות של גורמים מקצועיים במשרד הבריאות ומחוצה לו, החל המשרד בסוף 2005 בפעולות שנועדו לשפר את שיטת התמחור של הטכנולוגיות החדשות, ובהן: מינוי ועדת משנה לוועדה הציבורית לדיון בהיבטי ם מסוימים של הסוגיות האמורות לעיל, והקמת צוות לקביעת מקדם שישמש לחישוב מחיר התרופות לצורך כלילתן בסל. בעת סיכום הביקורת בנובמבר 2006 טרם נקבע המקדם. מ שרד הבריאות מסר למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2006 כי קופות החולים סירבו למסור לצוות נתונים בפירוט הנדרש בטענה שחלה עליהם סודיות מסחרית וביקשו שרואה חשבון חיצוני שיחויב בסודיות הוא שיבצע את הבדיקה. הוחלט כי הנתונים יהיו נגישים גם לנציג אחד מטעם משרד הבריאות ולנ ציג אחד מטעם משרד האוצר. משרד הבריאות הוסיף כי הקופות הסכימו להסדר זה. כן ציין המשרד כי החלטות הצוות יהיו תקפות רק להחלטות הוועדה הציבורית משנת 2008. .אומדן השימוש בטכנולוגיות החדשות .1. בביקורת הקודמת הועלה כי השיטה שנוקט משרד הבריאות לאומדן השימוש הצפוי ב טכנולוגיה חדשה מבוססת על ההנחה שצריכת הטכנולוגיה תהיה מרבית או קרוב לזה כבר בשנה הראשונה. משרד הבריאות 475 . אולם יש שהצריכה בשנה הראשונה קטנה או גדולה מהצפוי. בדוח הקודם העיר משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות כי לצורך קביעת העלות יש לפתח שיטות לאומדן השימוש בטכנולוגיות חדשות לאורך זמן, שיביאו בחשבון את כל המשתנים הרלוונטיים. המעקב העלה כי משרד הבריאות לא פיתח שיטות לאומדן השימוש בטכנולוגיות חדשות לאורך זמן, שיביאו בחשבון את כל המשתנים הרלוונטיים. כמו כן הוא לא בדק את היקף השימוש בטכנולוגיות החדשות שכבר נכללו בסל ואת דפוסי השינויים בו לאורך זמן. זאת על אף שבעת הביקורת הקודמת מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה, כי בשנת 2004 יחל ביישום תכנית לבחינת היקף השימוש ודפוסי הטמעתן של הטכנולוגיות לאורך זמן. במעקב הועלה כי בין התרופות שצורפו לסל באפריל 2005 הייתה התרופה אמבייב ( AMEVIVE ,) המיועדת לטיפול בחולים מבוגרים הסובלים מפסוריאזיס2 . בבדיקה שעשה משרד הבריאות באוגוסט 2005 הועלה שמספר המטופלים בתרופה קטן בהרבה מהמספר שצוין בתחזיות ששימשו את הוועדה הציבורית והיו בסיס לתקצובן של קופות החולים. נמצא כי מספר המטופלים הצפוי היה 150 חולים והעלו ת הצפויה לקופות החולים הייתה 7.5 ,מיליון ש"ח, אך על פי דיווחי הקופות בפועל טופלו בתרופה 33 מטופלים בלבד בעלות של כ-2 .מיליון ש"ח תוצאות הבדיקה בעניין האמבייב מלמדות על החשיבות של איסוף המידע על היקף הצריכה של הטכנולוגיות החדשות. 2. בביקורת הקודמת הועלה גםכי למרות החלטה עוד משנת 1998 , משרד הבריאות לא בנה מסד נתונים על צריכת תרופות שיספק מידע על משק התרופות בישראל, לרבות דפוסי השימוש בתרופות והתפתחות משק התרופות במשך השנים. משרד מבקר המדינה העיר אז למשרד הבריאות כי ריכוז המידע על משק התרופות בארץ ובעיקר על דפוסי השימוש בתרופות עשוי להיות בסיס לפיתוח שיטת תמחור טובה יותר של התרופות החדשות. המעקב העלה כי מסד הנתונים על צריכת תרופות בארץ טרם הוקם. .שקיפות עבודתה של הוועדה הציבורית להרחבת הסל .בין הנציגים בוועדה הציבורית גם מי שעוסקים בתחום הרפואה והטכנולוגיות הרפואיות ועשוי להיות להם עניין בבקשה שנדונה בוועדה ולכן הם עלולים להימצא במצב של ניגוד עניינים. הביקורת הקודמת העלתה שחברי הוועדה הציבורית אינם מחויבים להצהיר על עניינם בבקשה שנדונה בוועדה. .__________________ .2 .סוג של מחלת עור 476 דוח שנתי57ב .המעקב העלה כי בעקבות הביקורת מחויבים כיום חברי הוועדה הציבורית וח ברי ועדת המשנה לחתום על טופס גילוי נאות שבו הם מצהירים על עניינם בבקשה הנדונה בוועדה. .עדכון עלותו של סל השירותים שבאחריות קופות החולים .קופות החולים מספקות לאוכלוסייה סל שירותים רפואיים. עקב שינויים באוכלוסייה - בהיקפה ובהרכב הגילאים (להלן - שינויים דמוגרפיים) - וכמו כן שינויים בעלויות השירותים בסל ושיפורים טכנולוגיים יש צורך לעדכן מדי שנה בשנה את עלות הסל לקופות - דהיינו את המשאבים שהמדינה מעמידה לרשות הקופות. העדכון נעשה לפי מדד יוקר הבריאות, מקדם דמוגרפי ומקדם טכנולוגי. בביקורת הקודמת הועלה כי מאז נכנס החוק לתוקפו חלוקות הדעות בין המשרד למשרד האוצר בנושאים אלה: מה הם מקדמי המחירים שיש לכלול במדד יוקר הבריאות, ומה שיעור העדכון הדרוש כתוצאה משינויים דמוגרפיים ושיפורים טכנולוגיים; והאם יש לקבוע את שיעור העדכון מראש ולעגנו בחקיקה, או שיש לקבוע אותו בדיונים השוטפים עם משרד האוצר לפי סדרי העדיפויות של תקציב המדינה. בדוח הקודם העיר משרד מבקר המדינה כי עדכון נכון של עלות הסל הוא גורם יסודי בהפעלה נכונה של הסל וביישום מטרות החוק. המעקב העלה כי אמנם היה שינוי בהרכב מדד יוקר הבריאות, ובמדד החדש עליית מחירי התשומות של הקופות מבוטאת במידה רבה יותר אך לדברי משרד הבריאות והקופות המדד עדיין אינו משקף נכונה את עליית מחיריהן משום שאינו כולל את העלייה במחיר יום האשפוז, אף שלדבריהם הוצאות האשפוז הן 50% מהוצאות הקופות. לפי נתוני משרד הבריאות, הפער המצטבר משנת 1995 עד 2005 בין מדד הבריאות למדד התשומות של הקופות הסתכם ב- 8.4% , ופער זה שווה ערך לשחיקה של יותר מ-1.9 מיליארד ש"ח בעלות הסל לשנת 2005 . גם באשר לעדכון עלות הסל כתוצאה משינויים דמוגרפיים ושיפורים טכנולוגיים טרם יושבו חילוקי הדעות, ו-11 שנים לאחר שהחוק נכנס לתוקפו טרם נקבעה דרך מוסכמת לעדכון עלותו של הסל. .פיקוח המשרד על הסל שמספקות קופות החולים .1. בביקורת הקודמת צוין כי מתלונות שהוגשו לנציבת הקבילות לפי החוק שבמשרד הבריאות ולנציבות תלונות הציבור במשרד מבקר המדינה, וכן מתביעות בבתי דין לעבודה ומפרסומים בכלי התקשורת, עלה כ י לעתים הקופות אינן נותנות, או מפסיקות לתת, תרופות משרד הבריאות 477 . הכלולות בסל שהן יקרות יותר מהחלופות הכלולות בסל, והדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול בחולה ובבריאותו. בירור התלונות העלה שחלקן מוצדקות. כן הועלה בביקורת הקודמת כי אין למשרד הבריאות מידע בדבר נוהלי הקופות וההנחי ות שהן נותנות לרופאיהן בעניין הגבלת השימוש בטכנולוגיות הכלולות בסל; עקב כך אין באפשרות המשרד לבחון באורח שיטתי את הנהלים וההנחיות ולתת לקופות, במידת הצורך, הנחיות בעניינם. המעקב העלה כי אף שעוד במהלך הביקורת הקודמת ביקש משרד הבריאות מהקופות להגיש לו את הנה לים וההנחיות שהוציאו לרופאיהן, הוא טרם קיבל אותן. 2. בדוח הקודם העיר משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות כי יש להגביר את השקיפות בכל הנוגע למידע שיש לתת למבוטח על זכויותיו, ומן הראוי כי המשרד ירחיב את הפרסום באשר לשירותים הכלולים בסל - תרופות וטכנולוגיות אחרות - לרבות לתנאים לקבלתם ולמגבלות לנתינתם וכי המידע יהיה נגיש לכל הציבור. הדבר יאפשר למבוטח לממש את זכויותיו המלאות ולבחור בנסיבות המתאימות בין החלופות הכלולות בסל השירותים. המעקב העלה כי משרד הבריאות אמנם פעל להגברת נגישות המידע לציבור, ובאתר האינטרנט שלו מפ ורטות התרופות הכלולות בסל וההתוויות שלהן. עם זאת, עדיין אין המשרד מפרסם מידע מפורט באשר לכלל השירותים והטכנולוגיות הכלולים בסל ובאשר לתנאים ולמגבלות לנתינתם בדרך העושה את המידע נגיש לכלל הציבור. . .שירותי רפואה בעבודה .סל שירותי הבריאות כולל שירותי בריאות הניתנים לעובדים במקומות עבודתם ובהם ב דיקות רפואיות. מדובר בעיקר בעובדים הנחשפים לחומרים מסוכנים. בביקורת הקודמת הועלה כי המשרד לא הטיל על הוועדה הציבורית לדון בהרחבת שירותי הרפואה בעבודה, ולפיכך שירותים אלה אינם נכללים בתחום טיפולה, והרחבתם אינה ממונת מהסכומים המיועדים להרחבת הסל, שהקצאתם נדונה בוועדה הציבורית. כן הועלה שיש מחלוקת בין משרד הבריאות למשרד התעשייה, המסחר והתעסוקה בשאלה מי האחראי למימון הוספת בדיקות רפואיות לסל לצורך מעקב אחר עובדים בסיכון, והדבר מונע את הרחבתן של בדיקות אלה. המעקב העלה כי רק בינואר 2006 מינו מנכ"ל משרד הבריאות ומנכ"ל משרד התעשייה, המסחר והתעסוקה מועצה לאומית לבריאות העובד המשותפת למשרדו ולמשרד הבריאות, שתפקידה, בין השאר, לקדם 478 דוח שנתי57ב .חקיקה בתחום הבריאות התעסוקתית לשיפור בריאות העובד. עד מועד סיכום הביקורת בנובמבר 2006 לא תוקנו התקנות האמורות. .