משרד הבריאות/סוגיות בסדרי מינהל בבתי חולים

 ♦ . .מבוא .משרד הבריאות מפעיל ישירות 24 בתי חולים- 11 בתי חולים כלליים12 , שמונה בתי חולים פסיכיאטריים וחמישה בתי חולים גריאטריים - ובהם כ-12,000 מיטות אשפוז, מהן כ-7,300 בבתי החולים הכלליים. בכל בתי החולים שמפעיל משרד הבריאות יש כ-24,000 תקני עובדים בסך הכול, מהם כ-17,900 בבתי החולים הכלליים, ומועסקים בהם כ-4,000 ,רופאים מהם כ-3,200 רופאים בבתי החולים הכלליים. התקציב הרגיל של משרד הבריאות לשנת 2007 הסתכם בכ-24.8 מיליארד ש"ח, וכ-5.8 מיליארד ש"ח ממנו הוקצו לבתי החולים .__________________ .12 שניים מהם- המרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי והמרכז הרפואי בני ציון בחיפה - הם בתי חולים ממשלתיים -עירוניים. 380 דוח שנתי58ב .הממשלתיים הכלליים13. שירותי בריאות כללית מפעילה תשעה בתי חולים כלליים וחמישה בתי חולים מיוחדים, מהם שניים פסיכיאטריים. בתי החולים פועלים 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע; וככלל, שעות העבודה הנהוגות בהם הן 8.00 עד16.00 . בימי חול (מהשעה16.00 ), בימי שישי (מהשעה13.00 ) ובשבתות וחגים (מהשעה 8.00 ) פועל במחלקות האשפוז ובחדרי המיון של בתי החולים מערך של תורנים וכוננים. מינהל הרפואה במשרד אחראי, בין היתר, לקביעת הסטנדרדים הרפואיים לכלל מערכת הבריאות, ובכלל זה לתפעולם הישיר של בתי החולים הממשלתיים ולמימון שירותי הבריאות שבאחריות המשרד. בחודשים מרס-ספטמבר 2007 בדק משרד מבקר המדינה כמה סוגיות בסדרי מינהל בארבעה בתי חולים ממשלתיים14 ובבית חולים אחד של שירותי בריאות כללית. נבדקו נוכחות רופאים בעבודה; עיסוק של רופאים בעבודה פרטית ובפרקטיקה פרטית15 ; כוננויות רופאים; הפעולות הננקטות כדי למנוע מצבים של חשש לניגוד עניינים בשל העסקת קרובי משפחה ועבודה פרטית. הביקורת נעשתה בבתי החולים הממשלתיים - המרכז הרפואי המשולב על שם חיים שיבא, תל-השומר (להלן - שיבא); המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין (להלן - אסף הרופא); המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה (להלן - הלל יפה) ובית החולים לגליל המערבי, נהריה (להלן - בית החולים בנהרייה) ובמרכז הרפואי קפלן של שירותי בריאות כללית (להלן - קפלן). בדיקות השלמה נעשו במשרד הבריאות; במשרד האוצר; בנציבות שירות המדינה (להלן - הנציבות); ובהנהלות של שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) וקופת חולים לאומית (להלן - לאומית). לשם בדיקת נוכחות הרופאים במקום עבודתם בחר משרד מבקר המדינה בבתי החולים שצוינו לעיל מבין כ-500 ,רופאים שעוסקים על פי היתר בפרקטיקה פרטית200 רופאים שעוסקים בפרקטיקה פרטית בקופות החולים, ובדק כ -600 דיווחי נוכחות לחודשים מאי-יולי 2007 שהגישו רופאים אלה להנהלות בתי החולים (להלן- מדגם דיווחי נוכחות). להלן פרטים על בתי החולים שנבדקו: 1. בית החולים שיבא : שיבא הוא מרכז רפואי שמשלב שני בתי חולים - בית חולים כללי ובית חולים שיקומי, והוא משרת אוכלוסייה אזרחית וצבאית. בשיבא יש כ -1,430 מיטות אשפוז ועוד100 מיטות אשפוז יום, ומועסקים בו יותר מ-7,000 עובדים; מהם4,350 עובדי מדינה, ובכללם כ-650 .רופאים 2. בית החולים אסף הרופא : אסף הרופא הוא מרכז רפואי, השלישי בגודלו בקרב בתי החולים הממשלתיים, והוא משרת כ -440,000 תושבי השפלה. באסף הרופא יש כ- 800 מיטות אשפוז, ומספר עובדיו כ-2,400, מהם כ-350 .רופאים .__________________ .13 הנתונים שלעיל הוצגו בהצעת התקציב לשנת הכספים 2007 של משרד הבריאות, שהוגשה לכנסת באוקטובר 2006. 14 ,משרד מבקר המדינה כבר בדק בעבר סוגיות שונות של סדרי מינהל בבתי חולים ממשלתיים וממצאיו בנושא פורסמו בכמה דוחות שנתיים, ובהם דוח שנתי 54ב של מבקר המדינה (2004 ,) בפרק "רופאי בתי חולים- תקנים, נוכחות, תורנות, כוננות ועבודה פרטית", עמ' 470 . 15 על פי התקשי"ר, "עבודה פרטית" היא "כל עבודה המכניסה שכר או עיסוק בעסק שמטרתו היא קבלת הכנסה או רווחים, וזאת מחוץ למסגרת עבודתו של העובד בשירות, לרבות כל עבודה או עיסוק כאמור, בין אם הם נעשים דרך קבע, בין אם הם נעשים באופן זמני ובין אם נעשים באופן חד-פעמי"; ו"פרקטיקה פרטית" היא "מתן טיפול ו/או שירות רפואי, תמורת תשלום, לרבות יעוץ רפואי, במסגרת קליניקה פרטית, שנמצאת בבעלותו של הרופא... לרבות מתן שירותים או העסקה בדרך אחרת - כרופא עצמאי, באחת מקופות החולים". משרד הבריאות 381 .3. בית החולים הלל יפה : הלל יפה הוא מרכז רפואי שמשרת כ-400,000 תושבים, מזיכרון יעקב בצפון עד נתניה בדרום ומחוף הים במערב עד אום אל-פחם והקו הירוק במזרח. בהלל יפה יש 410 מיטות אשפוז ומועסקים בו כ-1,300 עובדים, מהם כ-200 .רופאים 4. בית החולים בנהרייה : בית החולים בנהרייה משרת כ-400,000 תושבי הגליל המערבי, את אנשי כוחות הביטחון וחיילי צה"ל המשרתים בגבול הצפון ואת עובדי האו"ם ובני משפחותיהם. יש בו כ-600 מיטות אשפוז, ומספר עובדיו כ-2,200, מהם כ-250 .רופאים 5. בית החולים קפלן : קפלן משרת כ-450,000 תושבים, מנס ציונה בצפון ועד קריית גת בדרום. בקפלן 535 מיטות אשפוז וכ-90 ,מיטות אשפוז יוםומועסקים בו כ-2,200 עובדים, מהםכ-450 .רופאיםלקפלן שלוחה בג דרה - המרכז הרפואי הרצפלד (להלן - הרצפלד), שהוא בית חולים גריאטרי-סיעודי. בהרצפלד 312 מיטות אשפוז, ומועסקים בו421 עובדים, מהם31 רופאים 16. .נוכחות רופאים בעבודה .כללים והוראות .עם מעבר המשק לשבוע עבודה של חמישה ימים החליטה הממשלה ביולי 1987 כי בשירות המדינה יונהג דיווח על נוכחות בעבודה באמצעות החתמת שעון נוכחות בעת הכניסה למקום העבודה ובעת היציאה ממנו, וכי הוראה זו תחול על כלל עובדי המדינה. ההחלטה עוגנה בתקשי"ר, אולם בהסכם העבודה הקיבוצי שנחתם בשנת 1991 בין נציגי המעסיקים ומשרד האוצר לבין ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הסכם העבודה הקיבוצי מ-1991 ) נקבע כי הרופאים לא יחתימו שעון נוכחות אלא רק ירשמו בדיווחי הנוכחות שלהם את מספר השעות שעבדו. על פי הסכם העבודה האמור, הרופאים בבתי החולים הממשלתיים ובבתי החולים של שירותי בריאות כללית צריכים לעבוד שבוע עבודה בן שישה ימים, ובסך הכול 45 .שעות שבועיות יצוין כי בהסכם נקבע כמה שעות בשבוע על רופא לעבוד בבית החולים, אך לא צוין בו מתי על הרופא להתחיל את יום עבודתו ומתי עליו לסיימו. גם התקשי"ר אינו מגדיר מה הן שעות העבודה הנהוגות בבית חולים ממשלתי. מבירורים שעשה משרד מבקר המדינה בבתי החולים הממשלתיים, במשרד הבריאות ובנציבות עולה כי על פי שגרת העבודה בבתי החולים, שעות העבודה הנהוגות בהם הן 8.00 בבוקר עד 16.00 אחר הצהריים, ובימי שישי8.00 עד13.00 . לדעת משרד מבקר המדינה, על מנת לאפשר שקיפות בכל הנוגע לשעות העבודה של הרופאים בבתי החולים ולהגביר את הפיקוח והבקרה על נוכחות הרופאים בהם, .__________________ .16 .בהרצפלד נבדק רק נושא העסקתם של קרובי משפחה 382 דוח שנתי58ב .על הנציבות ועל משרד הבריאות להגדיר מה הן שעות העבודה הנהוגות בבתי חולים. הנציבות מסרה בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2007 כי "אכן קיים צורך בהגדרת שעות עבודה אופרטיביות נהוגות בבתי חולים. הגדרה זו צריכה להיעשות על ידי בתי החולים בכפוף למכסות שעות העבודה היומיות/שבועיות, כמתחייב מההסכמים הקיבוציים החלים על כל סוגי העובדים בדירוגים השונים המועסקים בבתי החולים. נש"מ תסייע בעניין זה בהנחיות ותיאום ככל שיידרש. לדעת נש"ם הגדרות אלה צריכות להתפרסם לידי עת העובדים והציבור". משרד הבריאות הסביר למשרד מבקר המדינה בתשובתו מנובמבר 2007 כי מקובל עליו ששעות העבודה של הרופאים הנהוגות בבתי החולים הן 8.00 עד16.00 ', ובימי ו8.00 עד 13.00 , גם אם אין הסכם שכר הקובע בבירור שאלה שעות העבודה שלהם; וכי ניתן להסיק זאת מההסכמים השונים הנחתמים מפעם לפעם עם ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הר"י), ולפיהם זמני התורנויות והכוננויות של רופאים הן משעה 16.00 עד שעה8.00 .למחרתהמשרד ציין כי עם זאת, כיוון שיש רופאים ומרפאות (גם בבתי חולים) שנותנים שירות לפני השעה 8.00 בבוקר, ויש שנותנים שירות אחרי השעה 16.00 , הוא סבור כי ראוי לאפשר גמישות בשעות העבודה של הרופאים. לדעת משרד מבקר המדינה, בעת הגדרת שעות העבודה הנהוגות בבתי החולים ניתן לאפשר גמישות מסוימת בעניין זה על מנת להתאים את שעות העבודה לצרכים המיוחדים של יחידות מסוימות בבתי החולים. .היעדרות רופאים מבתי החולים בשעות העבודה הנהוגות בהם .1. על פי המסמכים שנבדקו, חלק מרופאי בתי החולים עובדים גם במרפאות של קופות החולים או במרפאות פרטיות שנותנות שירותים רפואיים למבוטחי הקופות. בתקשי"ר מפורטים הסייגים למתן היתר לפרקטיקה פרטית, ונאמר בה, בין היתר, כי "לא יינתן היתר לפרקטיקה פרטית במסגרת שעות העבודה הנהוגות במקום עבודתו של העובד, בין אם עסק על פי הוראה כללית או על פי הוראה משרדית, לרבות בזמן כוננויות מתוכננות ותורנויות"17 . ,על פי המסמכים שנבדקו 24 מ-200 הרופאים שנכללו בבדיקה, חלקם מנהלי מחלקות וסגנים - עשרה מהם מועסקים בבתי החולים הממשלתיים שנבדקו ו-14 מועסקים בקפלן- נעדרו לכאורה בפרק הזמן שנבדק, מאי-יולי 2007 , כמה שעות במשך יום עד יומיים בשבוע מעבודתם בבתי החולים בשעות העבודה הנהוגות, כדי לעסוק בפרקטיקה פרטית בקופות החולים, כמפורט להלן: שישה רופאים נעדרו במשך כשעתיים במהלך יום עבודה אחד לפחות; שישה במשך כ-3 שעות; שישה במשך 4-6 שעות ושישה יותר מ-7 :שעות. להלן כמה דוגמאות .__________________ .17 פירוט של ממצאי הביקורת בנושא עבודה פרטית ופרקטיקה פרטית של רופאים- ראו בהמשך הדברים. משרד הבריאות 383 .)(א על פי הנתונים במדריך השירותים של מכבי ואתר האינטרנט שלה, אחד הרופאים בשיבא שמועסק שם במשרה מלאה ועובד במכבי בפרקטיקה פרטית, מקבל את מבוטחי הקופה בכל ימות השבוע בשעות 8.00-13.00 ו- 15.00 -19:00 . מכאן שלכאורה הוא נעדר מעבודתו בבית החולים בשעות העבודה הנהוגות בכל ימות השבוע במשך חמש שעות וחצי לפחות. בתגובה על ממצאי הביקורת מסר הרופא כי הוא עובד במרפאה משותפת לו ולרופא אחר, ויש להם שעות קבלה זהות. עוד ציין הרופא כי הוא עובד פעם בשבוע - בימי ד' בערב - כרופא אחראי במחלקה מסוימת בשיבא, וכי באותו יום הוא עובד במרפאה הפרטית בשעות הבוקר; וב"שאר ימי העבודה במרפאה אני עובד בשעות הערב בלבד". תשובה זו אינה מתיישבת עם הנתונים שמסרה מכבי למשרד מבקר המדינה בפברואר 2008 על הזמנים שבהם קיבל הרופא את מבוטחי הקופה; לפי נתונים אלה, בנוסף לקבלת המבוטחים בימי ד', הרופא מקבל את מבוטחי הקופה גם בימי ב' בשעות 8.30-15.00 ובשעות 16.00 -20.30 ; וביום ו' בשעות 8.00-12.00 . )(ב על פי נתוני מאוחדת, רופא אחר בשיבא המועסק שם במשרה מלאה ועובד במאוחדת בפרקטיקה פרטית, מקבל את מבוטחיה בימי ג' בשעות 9.00-12.00 . מכאן שלכאורה הוא נעדר מעבודתו בבית החולים בכל יום ג' בשעות העבודה הנהוגות במשך שלוש שעות לפחות18 . בתגובה על ממצאי הביקורת מסר הרופא בדצמבר2007 כי הוא "השלים מאז ומתמיד את שעות היעדרותו במהלך השבוע וממילא עובד שעות רבות מעל ומעבר לשעות העבודה הנדרשות מרופא בבית החולים"; וכי בעקבות הערות משרד מבקר המדינה הוא החליט לשנות את השעות שהוא עוסק בהן בפרקטיקה פרטית. (ג) על פי הנתונים במדריך השירותים של מכבי ובאתר האינטרנט שלה, אחד הרופאים באסף הרופא המועסק שם במשרה מלאה ועובד במכבי בפרקטיקה פרטית, מקבל את מבוטחי הקופה, בין היתר, בימים א' ו-ו' בשעות 8.00-11.00 . מכאן שלכאורה הרופא נעדר מעבודתו בבית החולים בימים א' ו-ו' בשעות העבודה הנהוגות במשך שש שעות לפחות. בתגובה על ממצאי הביקורת הסביר הרופא באוקטובר 2007 כי הוא "עובד במרפאת רופאים במשך ]...[עצמאיים ב19 'שנים. המרפאה פתוחה בימים א- ה' אחה"צ ( 16.00 -19.00 ,) ( ובימי א' + ו' בבוקר 8.00-11.00 ). אני באופן אישי לא נמצא שם אף פעם בבקרים, למרות שכך מופיע בספרי קופת החולים. בבקרים נמצאים שם רופאים מחליפים, בידיעת קופות החולים... אין כל התנגשות בין שעות העבודה שלי בביה"ח לשעות העבודה במרפאה...". .__________________ .18 הדעת נותנת כי משך היעדרותו מעבודתו בבית החולים גדול אף יותר, שכן יש להביא בחשבון גם את הזמן הנדרש לו כדי להגיע מבית החולים למקום העבודה הפרטי וכדי לחזור ממנו לבית החולים. 384 דוח שנתי58ב .תשובה זו אינה מתיישבת עם הנתונים שמסרה מכבי למשרד מבקר המדינה בפברואר 2008 על הזמנים שבהם קיבל הרופא את המבוטחים; לפי נתונים אלה הרופא מקבל מבוטחים של הקופה בימים א' ו-ו' בשעות 8.00-12.00 . בתשובה נוספת מ-13.2.08 ציין הרופא כי בימים א' ו-ו' בשעות 8.00-12.00 עובדים במרפאתו רופאים מחליפים, אשר "פותחים את המחשב עם שם המשתמש והסיסמא שלי... על ידי הרופאים המחליפים[ גם המרשמים הממוחשבים מודפסים על שמי" ] (ההדגשה אינה במקור). מתשובה זו ומתשובות דומות לה שהתקבלו במשרד מבקר המדינה מרופאים נוספים המקבלים מבוטחים של מכבי עולה שלכאורה יש בקרב רופאי מכבי תופעה של שימוש בשם וססמה של רופא אחד על ידי רופאים אחרים. לדעת משרד מבקר המדינה, על מכבי לעשות את כל הנדרש כדי לעקור תופעה חמורה זו. 2. היעדרות רופאים מהעבודה בימי שישי : על פי ההסכמים הקיבוציים שנחתמו עם האחיות, עובדי המעבדות ועובדי המינהל והמשק בבתי החולים, שבוע העבודה שלהם, שלא כמו שבוע העבודה של הרופאים, הוא בן חמישה ימים. בדוח 54 ב של מבקר המדינה19 צוין כי בשל היעדרותם של עובדים אלה בימי שישי, פעילות בתי החולים בימים אלה מצומצמת, וסדרי העבודה של הרופאים בהם נקבעים בכל מחלקה על פי הסדרים פנימיים ובניגוד להוראות ולהסכמים; וכי "יש להסדיר גם נושא זה". בעניין זה גם ראוי לציין פסק דין של בית הדין למשמעת של עובדי המדינה מ-28.5.07 בעניינו של רופא בבית חולים ממשלתי שדיווח על ימי עבודה ועל ביצוע כוננויות בבית החולים בימים שבהם שהה בחו"ל לצורך ליווי רפואי של חולים במסגרת עבודתו הפרטית. בפסק הדין נאמר כדלקמן: "במהלך הדיון נחשפנו לכך כי חלק מרופאי המדינה הגם שאינם עובדים בימי שישי יום זה מדווח כיום עבודה לכל דבר ועניין... בבתי החולים הממשלתיים קיימת מציאות שניתן להגדירה כ'נוכחות נפקדת' בימי שישי. מפי התובעת, נציג המשרד, והסנגורית שמענו כי חלק נכבד מרופאי המדינה, הגם שמדווחים הם על יום עבודה ביום שישי, הם לא מגיעים למקום העבודה מטעמים אלה או אחרים, ברם היום מדווח על ידם ועל ידי הממונים, כיום עבודה לכל דבר ועניין. בית הדין סבור שמציאות זו מבחינה נורמטיבית אינה ראויה וטעונה שינוי, ויש מקום, בתיאום בין הנציבות, הנהלת משרד הבריאות והסתדרות רופאי המדינה להביא לסיומה של אותה מציאות, ולגבש הסדר - הסכם ברור וחד משמעי לגבי חובת הנוכחות בימי שישי של רופאי המדינה, או מציאת פתרון אחר במסגרת יחסי העבודה שישקף בקוהרנטיות מלאה, בין המדווח ובין מציאות ההעסקה, בימי שישי של רופאי המדינה". הדוגמאות שהובאו לעיל, המעידות גם על היעדרות של ר ופאים מהעבודה בימי שישי, מצביעות על הצורך לבחון את האפשרות להתאים את שבוע העבודה של הרופאים בבתי החולים לשבוע העבודה של יתר העובדים בהם, שכן המצב הקיים עלול לפגוע בעבודת בתי החולים. 3. :להלן התגובות של קופות החולים, משרד הבריאות והנציבות על ממצאי הביקורת .__________________ .19 ראו הערה14. משרד הבריאות 385 .()א הכללית השיבה למשרד מבקר המדינה בינואר 2007 כי "היא רואה בחומרה תופעה זו ותדאג לתיקון ]של עיסוק בפרקטיקה פרטית של רופאים בקפלן בשעות העבודה הנהוגות[ הליקויים. אין ביכולתה של ה'כללית' לבדוק באופן פרטני את שעות עבודתו בפועל של כל רופא ורופא מתוך אלפי הרופא ים המועסקים אצלה. כאשר מגיע ל'כללית' מידע בדבר בעייתיות בהקשר זה אצל מי מרופאיה, היא נוקטת בכל האמצעים העומדים לרשותה, עד כדי בירור משמעתי ודרישה לפיטורים". בעקבות הביקורת פרסמה הכללית בדצמבר 2007 חוזר רענון בנושא "עבודה נוספת בימי שישי", ולפיו בהתאם להסכם העבודה עם הרופאים יום שישי הוא יום עבודה רגיל; מנהל מחלקה ישחרר רופא מעבודה ביום שישי "אך ורק לצורך השתלמות או לימוד עצמי"; רופא העוסק בעבודה אחרת בימי שישי צריך לדווח על ימים אלה כעל ימי חופשה. (ב) מכבי השיבה בדצמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כי "נבדקו הנתונים המופיעים בטיוטת הדוח לגבי שעות פעילות של הרופאים והנתונים אכן משקפים המציאות". (ג) מאוחדת השיבה בינואר 2008 למשרד מבקר המדינה כי על פי הסכם ההתקשרות שלה עם הרופאים "הרופא מתחייב שלא לעבוד במקום נוסף מלבד הקופה למעט במקרים מסוימים, ובכפוף לתאום עם הקופה וקבלת אישורה מראש". המאוחדת ציינה כי "לא יעלה על הדעת כי על מאוחדת תוטל החובה לבדוק אם הרופאים המתקשרים עמה מפרים הסכם כלשהו אחר עליו חתם הרופא". (ד) לאומית השיבה בדצמבר 2007 למשרד מבקר המדינה, כי היא סבורה ש"רופא או כל ספק אחר, המסכם עם לאומית את תנאי עבודתו הוא זה אשר חייב לדאוג לכך כי מחויבותו לא תעמוד בסתירה למחויבות אחרת שלו... הפיקוח על חובות העובד כלפי מעסיקו הינה של המעסיק הרלבנטי, כלפיו מפר העובד את הכללים". (ה) הנציבות השיבה בתשובתה למשרד מבקר המדינה כי "ממצאי המבקר בנושא חריגות בסדרי דיווח נוכחות של רופאים המגיעים עד כדי חשש לעבירות משמעתיות חמורות צריכות להיבדק לעומקן", וביקשה ממנו למסור ליחידת המשמעת שלה את כל החומר שנאסף בעניינם של הרופאים שלגביהם "קבע המבקר כי קיים חשש לכאורה על דיווח שעות עבודה בימי שישי ובימים אחרים בה בעת שעבדו במרפאות של קופות החולים השונות". (ו) משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי הוא סבור שיש לדרוש מן הרופאים להחתים שעון נוכחות בכניסתם לבית החולים וביציאתם ממנו, אולם "קיימת התנגדות עזה מצד ארגון רופאי המדינה לחתימה בשעון נוכחות. נושא זה עומד לדיון20 לקראת ".]הארגון[ חתימת הסכם השכר החדש עם משרד הבריאות ציין כי "כל המקרים כפי שצוינו בדוח בנושא זה ]היעדרות רופאים מעבודתם בשעות העבודה הנהוגות[ הפרטניים מטופלים ישירות בביה"ח או בנש"ם באמצעות ביה"ח". .__________________ .20 מדובר בהליך בוררות שמתנהל בין המעסיקים הציבוריים- הממשלה, הכללית וההסתדרות המדיצינית הדסה לבין הר"י בעניין תנאי עבודתם של הרופאים. בהסכם הקיבוצי שנחתם ביולי 2000 בין המעסיקים הציבוריים לבין נציגי הרופאים, ויתרו הרופאים על זכות השביתה למשך עשר שנים, ובתמורה לכך נקבע כי אם לא יגיעו הצדדים לידי הסכמה בדבר חידוש או שינוי ההסכמים הקיבוציים הקיימים, יועברו דרישותיהם להכרעת בוררים. 386 דוח שנתי58ב .הבקרה על נוכחות הרופאים בבתי החולים .1. הממשלה דנה בסוגיית נוכחות הרופאים בבתי החולים הממשלתיים, ובספטמבר 2001 החליטה "להטיל על שר הבריאות בתאום עם אגף החשב הכללי לבצע, החל משנת2002 , בדיקה רציפה בכל בתי החולים הממשלתיים, לגבי אותם עובדים שאינם מחויבים להחתים שעון נוכחות". עוד הוחלט כי הבדיקה תיעשה באמצעות גופים חיצוניים בלתי תלויים. בדוח על מעקב אחר ביצוע החלטות הממשלה ששלח שר הבריאות לשעבר למזכיר הממשלה ביוני 2002 נאמר כי "ההחלטה בביצוע", וכי "בכוונת הנהלת המשרד לקיים דיון בנושא עם הנהלות בתי החולים, במטרה לדון בדרכים למימוש החלטה זו". ואולם במועד סיום הביקורת, ספ טמבר 2007 , טרם ביצע משרד הבריאות את ההחלטה האמורה. בתשובתו של משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2007 נאמר: "לעניין אי יישום החלטת הממשלה מספטמבר 2001 על עריכת בדיקה על עובדים שאינם חותמים בשעון נוכחות נעיר כי במסגרת הבוררות שמתקיימת בין הר"י למדינה והמעסיקים הציבוריים העביר משרד הבריאות בתיאום נש"ם באפריל 2007 לבוררים את התביעה לשנות את נוהלי רישום הנוכחות של הרופאים מרישום ידני לחתימה בכרטיס נוכחות ממוחשב. הבוררים טרם פסקו בנושא". לדעת משרד מבקר המדינה, החלטת הממשלה איננה עוסקת בשיטת רישום הנוכחות של הרופאים אלא בצורך לקיים בכל בתי החולים הממשלתיים, במסגרת הנהלים הקיימים, בקרה רציפה על נוכחות הרופאים בהם. ומכל מקום, החלטת הממשלה האמורה איננה נושא לבוררות, ויש לקיימה כל עוד לא הוחלט על שינויה. 2. באפריל2007 מסר מר י. קינר, סגן נציב שירות המדינה (מערכת הבריאות) (להלן - סגן הנציב) לעו"ד אסף רוזנברג, ממונה בכיר (משמעת) בנציבות שיש בידיו "מקורות מידע עקיפים 'ועדויות שמיעה' בלבד, באשר להיעדרותם של רופאים מהעבודה בשעות העבודה המקובלות במקום עבודתם... מקורות המידע העקיפים הם חלק ממנהלי בתי חולים, המנהלים האדמיניסטרטיביים, מנהלי משאבי אנוש, נציגי עובדים ואפילו נציג בכיר של ארגון רופאי המדינה. מקורות אלה מצביעים על תופעת היעדרות משמעותית ביותר, שאם היא אומנם קיימת היא פוגעת בשירות שניתן לחולים במוסדות של המדינה". סגן הנציב ציין כי למיטב ידיעתו, "אגף התקציבים במשרד האוצר הקצה, בעבר הלא רחוק, 2 משרות של חוקרים, אשר ייעודם היה לחקור נושא זה באופן יזום ו'כפרויקט' מיוחד. לאור האמור לעיל, יש מקום ליזום חקירה יזומה ומקצועית של התופעה באמצעות אגף המשמעת בנש"ם". נמצא כי במועד סיום הביקורת (ספטמבר 2007 ) טרם נעשתה חקירה בנושא. הנציבות הודיעה בדצמבר 2007 בתשובתה למשרד מבקר המדינה כי היא ערה לסוגיית הנוכחות של הרופאים בבתי החולים הממשלתיים, שמקורה בהסכם העבודה הקיבוצי מ- 1991 . הנציבות ציינה כי "לימים, בעקבות אי השלמה עם מצב בלתי סביר זה, שלא איפשר שום כלי בקרה על נוכחות רופאים בעבודה, התעצמה הסוגיה לכדי מצב בלתי נסבל ונכון להיום פתרונה אמור להינתן במסגרת בוררות המתנהלת בימים אלה. בנסיבות אלה אין לה משרד הבריאות 387 . לנש"ם אלא להמתין להחלטת הבורר... נש"ם מצרה על אי קיום החלטת הממשלה מספטמבר 2001 ע"י משרד הבריאות בדבר עריכת בדיקה מקיפה בכל בתי החולים לגבי עובדים שאינם מחויבים להחתים שעון נוכחות". אינה משלימה ]היא[ אשר לעבודת הרופאים בימי שישי, מסרה הנציבות כי "למותר לציין כי עם מציאות בה חלק מרופאי המדינה הגם שאינם עובדים בימי שישי מדווחים על יום זה כיום עבודה לכל דבר ועניין ומאמצת את המלצת בית הד... ]כמובא לעיל[ ין למשמעת בנושא זה יצוין כי נש"ם פועלת ליישום המלצת בית הדין". בעניין זה ראוי להביא את תשובתו של המנהל האדמיניסטרטיבי של הלל יפה למשרד מבקר המדינה. מהתשובה עולה כי הנהלת בית החולים רואה בחיוב את האפשרות לחייב את הרופאים להחתים שעון נוכחות כמו העובדים האחרים בבית החולים; ונאמר בה כי ד"ר מ' אורן, מנהל הלל יפה, תמך בעניין עוד באמצע שנות התשעים של המאה העשרים, בהיותו מנכ"ל משרד הבריאות, והוא עדיין סבור כי יש צורך ב"החתמת שעון על ידי הרופאים ועדכון ראוי של ערך שעת העבודה שלהם". עוד נאמר בתשובה כי הנהלת בית החולים מאמינה כי "מהלך כזה יהיה נכון וכדאי למערכת הבריאות ולבתי החולים בפרט", גם אם הוא יביא להגדלת הוצאות השכר של בית החולים. . . מבקר המדינה כבר העיר בעבר על הצורך בפיקוח על נוכחות הרופאים בעבודה, על ידי הפעלת כלי בקרה חלופיים21, אך עד כה לא נעשה הדבר. מהאמור לעיל עולה כי תופעת ההיעדרויות של רופאים מעבודתם בבתי חולים בשעות העבודה הנהוגות בהם לא פסקה במהלך השנים; וחלק משעות העבודה של רופאי בתי החולים שעוסקים בעבודה פרטית או בפרקטיקה פרטית בקופות החולים חופפות לשעות העבודה הנהוגות בבתי החולים. הד בר אינו עולה בקנה אחד עם סדרי מינהל תקין ועם הוראות התקשי"ר בעניין זה, ועלול לפגוע הן בשירות הניתן למאושפזים בבתי החולים והן בשירות הניתן למי שפונים למרפאות החוץ של בתי החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות והנציבות לפעול על מנת לגבש פתרון כולל לסוגיה האמורה, ולוודא שהרופאים יפעלו על פי הנהלים בכל הנוגע לנוכחות בעבודה; וכן, לנקוט צעדים כלפי הרופאים שצוינו לעיל ולוודא שלא ייעדרו עוד מהעבודה בבית החולים בשעות העבודה הנהוגות. .__________________ .21 ראו הערה14. 388 דוח שנתי58ב .עבודה פרטית ופרקטיקה פרטית .כללים והוראות .כללים והוראות בעניין עבודה פרטית ופרקטיקה פרטית 22 של עובדים בשירות המדינה, לרבות עובדי מדינה במקצועות הרפואה, מעוגנים בתקשי"ר, כמפורט להלן: בתקשי"ר נקבע כי "עובד המדינה הממלא תפקיד מטעם המדינה ומקבל את שכרו מאוצר המדינה חייב להקדיש את כל תשומת לבו למילוי התפקיד שנתמנה לו. לכן אין עובד רשאי לעסוק בכל עבודה פרטית מחוץ לתפקידו אלא אם קיבל היתר לכך". בתקשי"ר מפורטים הסייגים למתן היתר לעבודה פרטית, ונאמר בו, בין היתר, כי "לא יינתן במסגרת שעות העבודה הנהוגות במקום עבודתו של העובד, בין ]לעסוק בעבודה פרטית[ היתר אם נהוגות על פי הוראה כללית או על פי הוראה משרדית". עוד קובע התקשי"ר כי לא יינתן היתר לעבוד בעבודה פרטית מספר שעות בשבוע שיחד עם השעות הנוספות שאושרו לעובד יהיה גדול מ-25% ממכסת שעות העבודה השבועיות הנהוגה במקום עבודתו הקבוע של העובד. בתקשי"ר נקבע כי רופא המבקש לעסוק בפרקטיקה פרטית רשאי לעשות זאת על פי אישור ממנכ"ל משרד הבריאות או מי שהוא הסמיכו לכך ואישור הנציבות. רופא שקיבל היתר לפרקטיקה פרטית, ינוכו %5 ממשכורתו אם הוא מועסק במשרה מלאה23 . על רופאי הכללית חלים ההסכמים הקיבוציים החלים על כלל ציבור הרופאים וכן חוקת העבודה לעובדי מוסדות ההסתדרות. חוקת העבודה קובעת כי יש לקבל אישור לכל עיסוק בעבודה מחוץ למוסד המכניסה שכר24 ; וכי "בשעות העבודה לא יעזוב עובד את מקום עבודתו הקבוע ולא יעסוק בעבודה שלא הוטלה עליו". .פרקטיקה פרטית .עיסוק בפרקטיקה פרטית ללא היתר : ביוני 2000 הרשיע בית הדין למשמעת של עובדי המדינה25 רופא מסוים באחד מבתי החולים הממשלתיים שמשנת1997 עסק בפרקטיקה פרטית כרופא עצמאי בשתי קופות חולים בלי לדווח על כך ובלי לקבל אישור ממשרד הבריאות. בפסק הדין הומלץ שהנהלת משרד הבריאות "תשקול ותחליט על הדרכים שבהם ראוי להביא את הוראות הדין המפורטות לידיעת ציבור הרופאים עובדי המדינה". .__________________ .22 ראו הערה15. 23 ההוראות בעניין עיסוקם של רופאים בפרקטיקה פרטית, בכלל זה ההוראה בדבר ניכוי5% משכרם, מקורן בהסכם קיבוצי מיולי1961. 24 עובד המועסק במשרה מלאה אינו רשאי לעבוד בעבודה נוספת המכניסה שכר שאינה בשירותי בריאות כללית, למעט עובד שקיבל אישור ממנהל המוסד ועומד בקריטריונים האלה: אין ניגוד אינטרסים בין העבודה בכללית לבין העבודה הנוספת; סך השעות שיושקעו בעבודה המבוקשת לא יעלה על 40 שעות חודשיות נוסף על משרה מלאה בכללית לרבות שעות נוספות בכללית. עובד שמעוניין לעבוד בעבודה נוספת, נדרש למלא טופס ובו פרטים על העבודה הנוספת, כגון מקום העבודה, סוג העבודה, היקף השעות ומועד ביצוע העבודה. 25 בית הדין למשמעת בירושלים, בד"מ50/00 . משרד הבריאות 389 . בעקבות זאת פנה סמנכ"ל בכיר למינהל ומשאבי אנוש לשעבר במשרד הבריאות באוקטובר 2000 אל מנהלי בתי החולים, וביקש מכל אחד מהם לוודא שהרופאים בבית החולים שבאחריותו יקבלו חוזר ובו הוראות התקשי"ר בדבר הצורך לקבל היתר לעבודה פרטית או לפרקטיקה פרטית, ויאשרו בחתימתם שקיבלו את החוזר. באפריל 2002 החליטה הנציבות כי רופאים עובדי מדינה שעסקו עד אותה שנה בפרקטיקה פרטית בלי אישור, יוכלו להצהיר על השנים שבהן עסקו בפרקטיקה פרטית; ואם יעשו כן לא יועמדו לדין משמעתי, בתנאי שינוכו 5% משכרם בגין אותן השנים. כמו כן, לפי החלטת הנציבות, יהיה עליהם להגיש בקשה לקבלת היתר להמשיך לעסוק בפרקטיקה פרטית. לרופאים ניתנה ארכה של שישה חודשים, ונקבע כי רופאים אשר לאחר פרק זמן זה יימצא שעסקו בפרקטיקה פרטית ללא אישור, יועמדו לדין משמעתי. משרד מבקר המדינה בדק בבת י החולים שנכללו בביקורת את סדרי הדיווח של רופאים על עיסוק בפרקטיקה פרטית. הבדיקה העלתה כי שמונה רופאים בשיבא, שמונה רופאים באסף הרופא ושני רופאים בהלל יפה עוסקים בפרקטיקה פרטית בקופות חולים בלי לדווח על כך ובלי אישור. להלן דוגמה: לרופאה מסוימת באסף הרופא ה מועסקת שם במשרה מלאה היה היתר לעבודה פרטית שתוקפו עד ספטמבר 2003 . מאז לא פעלה הרופאה לחידוש ההיתר על אף תזכורות בכתב ששלחה אליה מחלקת משאבי האנוש בבית החולים, האחרונה שבהן מיולי 2006 . ממסמכי מכבי עולה כי לאחר ספטמבר 2003 החלה הרופאה לעסוק בפרקטיקה פרטית ללא קבלת היתר כנדרש. כאמור, לגבי עיסוק בפרקטיקה פרטית (בשונה מעיסוק בעבודה פרטית) נקבע כי רופא המועסק בבית חולים במשרה מלאה שקיבל היתר לעבוד בפרקטיקה פרטית ינוכו 5% .ממשכורתו מנהלי בתי החולים שיבא, אסף הרופא והלל יפה הודיעו למשרד מבקר המדינה בתשובותיהם מנובמבר 2007 כי בעקבות ממצאי הביקורת הגישו הרופאים האמורים בקשות לקבלת היתר לפרקטיקה פרטית. משרד הבריאות מסר בתשובתו כי בעקבות הביקורת "ייעשה מאמץ, בהכוונת מטה המשרד, לרענן את נוהלי המחויבות של העובדים" במשרד וביחידות הסמך שלו, כדי להבטיח שהם יפעלו על פי הנהלים בכל הנוגע לעיסוק בפרקטיקה פרטית ובעבודה פרטית. לדעת משרד מבקר המדינה, משרד הבריאות וההנהלות של בתי החולים צריכים לפעול כנדרש בהוראות התקשי"ר ולהבטיח שינוכו 5% משכרם של הרופאים האמורים מהמועד שבו החלו לעסוק בפרקטיקה פרטית. כמו כן עליהם לשקול להעמיד את הרופאים האלה לדין משמעתי בגין הפרת ההוראות האמורות. זאת ועוד, מלבד רענון הנהלים בעניין פרקטיקה פרטית על משרד הבריאות לקיים בקרה ומעקב אחר טיפולן של הנהלות בתי החולים בסוגיה הנדונה, ומפעם לפעם ליזום בדיקות בכל בתי החולים הממשלתיים, על מנת לוודא שרופאים שעוס קים בפרקטיקה פרטית אכן קיבלו לכך את אישורו ואת אישור הנציבות, כנדרש בהוראות התקשי"ר. היקף השעות בפרקטיקה פרטית : 1 . עיון בהוראות התקשי"ר העלה כי בתקשי"ר אין סייגים והגבלות כלשהן לגבי מספר השעות בשבוע שמותר לרופא לעסוק בפרקטיקה פרטית, אלא רק איסור לעסוק בה ב מסגרת שעות העבודה הנהוגות במקום 390 דוח שנתי58ב .העבודה. לעומת זאת, יש בתקשי"ר הגבלה של מספר השעות שבהן מותר לעובד לעסוק בעבודה פרטית: לפי התקשי"ר, מספר שעות העבודה השבועיות בעבודה הפרטית יחד עם השעות הנוספות שאושרו לעובד במקום עבודתו לא יעלה על 25% ממכסת שעות העבודה השבועיות הנהוגה במקום עבודתו הקבוע (דהיינו 11.25 שעות שבועיות כשמדובר ברופא בבית חולים ממשלתי)26 . מהאמור לעיל עולה, כי מצד אחד אין בתקשי"ר הגבלות כלשהן לגבי מספר השעות בשבוע שמותר לרופא לעסוק בפרקטיקה פרטית, ומצד אחר נקבעו הגבלות בתקשי"ר לגבי מספר השעות שמותר לעבוד בעבודה פרטית. מן הראוי שהנציבות תבחן אם יש מקום לתקן את ההוראה הנוגעת לפרקטיקה פרטית, ובתוך כך לבחון את הצורך להגביל גם את מספר השעות שמותר לרופא לעסוק בפרקטיקה פרטית. 2. הביקורת העלתה כי רופאים אחדים בבתי החולים שנבדקו מייחדים לעיסוקם בפרקטיקה פרטית שעות עבודה רבות - 14.5 עד28.5 שעות; דהיינו 32%-63% , בהתאמה, ממכסת שעות העבודה שעליהם למלא בבית החולים. להלן דוגמאות: רופאה באסף הרופא מועסקת במשרה מלאה, ונוסף על כך עוסקת בפרקטיקה פרטית במכבי. על פי מדריך השירותים של מכבי היא מקבלת מבוטחים של הקופה בימים א'-ה' בשעות 16.00 -20.00 , בסה"כ 20 שעות בשבוע, שהן כ - 44% .ממכסת שעות העבודה של רופא הנהוגות בבית חולים ממשלתי הרופאה הודיעה בתשובתה למנהל אסף הרופא מאוקטובר 2007 ששעות עבודתה בפרקטיקה פרטית בקופה הופחתו בתיאום עם הקופה ל-11 .שעות בשבוע אחד הרופאים בהלל יפ ה מועסק במשרה מלאה, ונוסף על כך עוסק בפרקטיקה פרטית במכבי ובמאוחדת. על פי מדריכי השירותים של מכבי ושל מאוחדת וכן על פי דיווחים ממוחשבים שהתקבלו מהקופות 27 , הרופא האמור עבד בקופות 28.5 שעות בשבוע, שהן כ- 63% ממכסת שעות העבודה של רופא הנהוגות בבית חולים ממשלתי. הרופא מסר בתשובתו למנהל האדמיניסטרטיבי של הלל יפה ששעות עבודתו בפרקטיקה פרטית הן "10 שעות שבועיות לשתי הקופות ביחד. באפשרותי לאמת את הנתונים הנ"ל". תשובה זו אינה מתיישבת עם הממצאים שהועלו בביקורת. .עבודה פרטית - השתתפות רופאים בוועדות רפואיות .במערכת הבריאות פועלות ועדות רפואיות שונות, אשר חלקן הוקמו מתוקף חוק, כגון ועדות להפסקת היריון וועדות לגמלת ניידות רכב. בתקשי"ר נקבע כי "השתתפות בוועדות הרפואיות בתשלום בשעות העבודה הנהוגות - אסורה. השתתפות בוועדות כאלו שלא בשעות העבודה הנהוגות טעונה היתר לעבודה פרטית". .__________________ .26 יצוין כי על פי הסכם העבודה הקיבוצי מ-1991 .אין הרופאים זכאים לתשלום בגין שעות נוספות 27 'דיווחים אלה נוגעים לימים א-ו' ומפרטים את היום והשעה שבה נכנס כל חולה אל הרופא. משרד הבריאות 391 . ,הוועדות להפסקת היריון פועלות במוסדות רפואיים מוכרים בארץ מכוח חוק העונשין התשל"ז-1977 , ובהתאם לתקנות העונשין (הפסקת היריון), התשל"ח-1978 , שהתקין שר הבריאות. סעיף 315 לחוק קובע כי אישור להפסקת היריון תיתן ועדה ובה שלושה חברים28 שיקבע מנהל המוסד הרפואי. על פי חוזר 30/78 שפרסם אגף הכספים במשרד הבריאות בספטמבר1978 , בכל דיון בוועדה רפואית מותר לדון בשלושה תיקים לכל היותר, ולחבריה ישולם בעד שלושה תיקים לכל היותר, ורק בנסיבות חריגות ניתן לדון בתיק נוסף ולקבל תשלום גם עבורו29 . עוד נקבע בחוזר כי "אין לשתף רופאים חברי ועדה, יותר מאשר בוועדה אחת ליום". סדרי העבודה בוועדות להפסקת היריון משרד מבקר המדינה בדק את סדרי העבודה הפרטית של רופאים המשמשים חברים בוועדות להפסקת היריון באסף הרופא, בשיבא ובהלל יפה והעלה כדלקמן: אסף הרופא : על פי מידע שהתקבל מבית החולים, הוועדה להפסקת היריון באסף הרופא מתכנסת שלוש פעמים בשבוע, בימים א', ג' ו-ה', והנשים הפונות לוועדה מוזמנות להתייצב לפניה החל מהשעה 13.00 . ואולם בדיווחים של חברי הוועדה שנמסרים לגזברות משרד הבריאות בסוף כל חודש לצורך קבלת תשלום (נבדקו דיווחים שהוגשו בשנים 2006 ו- 2007 ), נכתב כי ישיבות הוועדות התקיימו בשעות 15.00 -16.00 . 1. האמור לעיל מעורר חשש שהשתתפות הרופאים בישיבות הוועדה מתחילה לפני תום שעות העבודה הנהוגות בבית החולים אף שהדבר נוגד את הוראות התקשי"ר. 2. נמצא כי שמונה רופאים דיווחו על השתתפות בדיוני הוועדה להפסקת היריון שהתקיימו בימים שעל פי מסמכי בית החולים הרופאים שהו בחו"ל. מנהל אסף הרופא, ד"ר ב. דוידזון, הסביר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2007 ,כדלקמן: המרכז הרפואי אסף הרופא משמש מוקד לפניות להפסקת היריון מכל רחבי הארץ אך בשל העיסוקים הרבים של הרופאים שיכולים להשתתף בוועדה היא מתכנסת רק שלוש פעמים בשבוע; "הנהלים הקיימים הינם בבחינת גזירה שהציבור אינו יכול לעמוד בה משום שאינה נותנת מענה למצב היומיומי, בו נשים רבות פונות לוועדה ]ההדגשה במקור[ בכל יום בו היא מתכנסת", והנהלת אסף הרופא פועלת משנת2004 יחדעם הנהלת משרד הבריאות לשינוי הנוהל הקיים; על מנת למנוע פגיעה בנשים שפונות לוועדה, מצאה הנהלת אסף הרופא פתרון זמני לבעיה - היא מאפשרת לוועדה לדון בישיבה אחת במספר תיקים גדול מהמותר (אפילו ב-18 תיקים בישיבה אחת), ובפועל נרשם כאילו הוועדה דנה בתיקים אלה בכמה ישיבות, במועדים שונים; "כתוצאה מהפער בין תאריך הביצוע המקורי של הוועדה לבין תאריך הדיווח נוצרו עיוותים טכניים כדוגמת אלו שמצא המבקר. אנו, הנמצאים בחזית ואמורים לתת מענה לבעיות בשטח מחכים להתאמת הנהלים למציאות כבר מספר שנים. למען .__________________ .28 ואלה חברי הוועדה להפסקת היריון על פי החוק: (א) רופא מוסמך בעל תואר מומחה על פי הפקודה (פקודת בריאות העם, 1940 ) ביילוד ובגינקולוגיה; (ב) רופא מוסמך נוסף העוסק באחד המקצועות האלה: יילוד וגינקולוגיה, רפואה פנימית, פסיכיאטריה, רפואת משפחה, בריאות הציבור; (ג) אדם הרשום כעובד סוציאלי על פי חוק שירותי הסעד, התשי"ח-1958. 29 בעת הביקורת קיבל רופא בעד דיון בכל תיק103.70 .ש"ח 392 דוח שנתי58ב .הסר ספק, אנו חוזרים ומדגישים שכל העובדים (רופאים ואחרים) תוגמלו רק עבור עבודה שביצעו בפועל". הלל יפה : על פי מידע שהתקבל מבית החולים, הוועדה להפסקת היריון בהלל יפה מתכנסת ארבע פעמים בשבוע, בימים א', ג', ד' ו-ה', והנשים הפונות לוועדה מוזמנות להתייצב לפניה החל מהשעה 13.30 . ואולם בדיווחים של חברי הוועדה שנמסרים לגזברות משרד הבריאות בסוף כל חודש לצורך קבלת תשלום (נבדקו דיווחים שהוגשו בשנים 2006 ו- 2007 ), נכתב כי ישיבות הוועדות התקיימו בפרקי זמן שונים בשעות 14.50 -15.15 . הדברים האמורים מעוררים חשש שהשתתפות הרופאים בישיבות הוועדה מתחילה לפני תום שעות העבודה הנהוגות בבית החולים אף שהדבר נוגד את הוראות התקשי"ר. בעניין זה ציין משרד הבריאות בתשובתו כי "התגמול הצנוע שניתן לרופאים בחלק מהוועדות למשל בוועדה להפסקת היריון, יוצר מצב שרופאים מסכימים לשבת בוועדות אלה רק כאשר הן מבוצעות במהלך שעות העבודה . דרישה להעברת ועדות אלה ]ההדגשה אינה במקור[ לאחר שעות העבודה עלולה ליצור מצב בו נתקשה לאייש ועדות אלה, כיוון שהתחרות היא עם הפרקטיקה הפרטית ולא נוכל לעמוד בדרישות התשלום". האמור לעיל מלמד כי משרד הבריאות אכן מכיר בקיומה של בעיה בנוגע לשעות התכנסותן של הוועדות להפסקת היריון. הנציבות מסרה בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2007 כי "לית מאן דפליג כי חל איסור על רופאים להשתתף בוועדות רפואיות בתשלום בשעות העבודה הנהוגות בבית החולים. אשר על כן מתבקש מבקר המדינה להעביר ליחידת המשמעת של נש"ם את כל החומר שנאסף נגד רופאים, ששמותיהם צוינו בדוח המבקר, לגביהם קיים חשש לכאורה על השתתפותם בוועדות רפואיות בתשלום בשעות העבודה הנהוגות בבית החולים". לדעת משרד מבקר המדינה, על מנהלי בתי החולים, משרד הבריאות והנציבות לבחון את ההוראות שנקבעו בעניין פעילותן של הוועדות להפסקת היריון, לשנות אותן במידת הצורך ולדאוג לאכיפתן. .היקף שעות העבודה של הרופאים - הצורך בהסדרה .כאמור, רופאים רבים שעובדים במערכת הבריאות הציבורית עוסקים גם בעבודה פרטית ובפרקטיקה פרטית. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות עוד בדוח 54ב30 כי "בבחינת עבודתם של הרופאים מחוץ לבית החולים, לצורך מתן אישור לעבודה נוספת יש להתחשב, לא רק בהיקף שעות עבודתם ובמספר מסגרות העבודה שהם עובדים בהן, אלא גם .__________________ .30 ראו הערה14 . משרד הבריאות 393 . באחריות הנובעת מסוג הפעילות שהם מבצעים מחוץ לבית החולים וממידת זמינותם לחולים שהם מופקדים עליהם בכל מקומות העבודה". עיסוק של עובד בעבודה נוספת לאחר שעות העבודה הנהוגות במקום עבודתו עשוי להשפיע על תפקודו. הספרות המקצועית31 מלמדת כי ככל שעומס העבודה המוטל על עובד (שעות עבודה רבות ביום במשך תקופה ארוכה) גדול יותר, כך גדל החשש שהוא לא יבצע את עבודתו באופן המיטבי ואף יעשה טעויות; שכן עומס עבודה גדול גורם לעייפות ולפגיעה בכושר הקוגניטיבי של העובד. יש לציין כי בנובמבר 2006 הונחה על שולחן הכנסת הצעת חוק לתיקון פקודת בריאות העם (הגבלת שעות עבודה של צוות רפואי), התשס"ז-2006 , שמטרתה להגביל את שעות העבודה של הצוותים הרפואיים32 . לדעת משרד מבקר המדינה, יש להקפיד שעומס העבודה המוטל על הרופאים המועסקים בבתי חולים יהיה סביר. כמו כן יש צורך לבחון אם יש מקום להגביל את מספר שעות העבודה של רופאים בעבודות נוספות. .מערך הכוננויות בבתי החולים .כללים והוראות .1. עובדים במגזר הרפואי, ובהם עובדים שמדורגים בדירוג הרופאים, מקבלים תשלום בעד ביצוע כוננות בהתאם לכללים ולנוסחאות שנקבעו מפעם לפעם בהסכמי השכר עם הר"י. בתקשי"ר נקבע כי עובדים המדורגים בדירוג הרופאים יעשו כוננויות מתוכננות על פי הכללים המפורטים בחוזר 5/2003 שפרסם מינהל הרפואה במשרד הבריאות בינואר2003 (להלן - חוזר מינהל הרפואה), שעניינו חובות הרופא הכונן. יצוין כי על פי המבוא לחוזר הוא פורסם .__________________ .31 'על פי מחקר שבדק את צורות ההעסקה של רופאים בישראל (נ' ניראל, אשירום, ש. ישמעיל, רופאים מומחים בישראל: מאפייני העסקה והשלכות על חיי העבודה שלהם (2003 ), מכון ברוקדייל), 84% מכלל הרופאים המומחים עובדים ביותר ממסגרת אחת, ויותר מ-40% מכלל הרופאים המומחים (בתחומים עיניים, עור, אף-אוזן-גרון, גניקולוגיה, קרדיולוגיה וכירורגיה כללית) עובדים בשלוש מסגרות ויותר. במחקר נמצא, כי "ככל שעולה מספר מסגרות העבודה, כך גוברת תחושת העומס של הרופא... הממצאים מראים כי אחוז המדווחים על רמה גבוהה של שחיקה גבוה יותר (לפי המדד הכולל) בקרב רופאים העובדים ביותר מסגרות עבודה, בייחוד כשמדובר בעייפות פיזית...". 32 /הצעת החוק פ17/1684 הוגשה בידי ח"כ זבולון אורלב ליו"ר הכנסת וסגניו והונחה על שולחן הכנסת ב-6.11.06 . לפי דברי ההסבר להצעת החוק האמורה, "עומס העבודה השבועי של רופאים במגזר הציבורי פוגע בשיקול הדעת הרפואי ואף גורם לסיכון חיי הרופא עצמו. בשנים האחרונות חלו תמורות רבות במאפייני העבודה של רופאים ברחבי העולם. האיחוד האירופי הגביל, החל מיולי 2004 , את שעות עבודת הרופאים ל-48 שעות שבועיות, כולל תורנויות. אין סיבה שרופא שאחראי לחייהם של חולים במחלקה לא יחויב בהגבלת שעות פעילות ומנוחה בדומה למקצועות אחרים (טייסים, נהגים) בהם ישנה אחריות על חיי אדם. הצעת החוק באה למנוע מצב אפשרי בו יסוכנו חיי אדם בשל טעויות הנובעות כתוצאה מעייפות הצוות הרפואי. חשוב להדגיש כי במצבי חירום לא תחולנה הגבלות החוק על הצוותים הרפואיים השונים". בינואר 2008 עדיין לא הוגשה ההצעה לקריאה טרומית. 394 דוח שנתי58ב .לאחר שבית המשפט העליון דן באחד מפסקי הדין שלו33 בחובותיו של הרופא הכונן וקבע כי על משרד הבריאות להגדיר את תחומי אחריותו וחובותיו של הרופא הכונן. על פי חוזר מינהל הרפואה, "כוננות רופא" (כוננות מתוכננת או כוננות מיוחדת) היא מצב שבו נדרש רופא להיות מוכן להתייצב ביחידתו שלא בשעות העבודה הנהוגות במקום עבודתו, אם יוזעק לשם על ידי רופא תורן על מנת לטפל ולייעץ בעניין מטופלים. בעת קריאה דחופה על הכונן להתייצב בבית החולים במהירות האפשרית: לא יאוחר מ-30 דקות מהקריאה, אם התקבלה מבית חולים כללי, גריאטרי או שיקומי; ולא יאוחר מ-60 דקות מהקריאה, אם התקבלה מבית חולים פסיכיאטרי. משך הכוננות של רופא כונן הוא מסיום שעות העבודה הנהוגות ביום הכוננות עד תחילת יום העבודה שלאחריו. בחוזר מינהל הרפואה מפורטים התנאים הנדרשים לביצוע כוננות רופא, ובהם התנאים האלה: לרופא מומחיות בתחום הרפואי שבו הוא אמור לבצע את הכוננות34 ; הרופא מועסק במוסד במשרה מלאה, אך ניתן לשבץ ב ּכֹוננות גם רופא שאינו מועסק במשרה מלאה או אינו מועסק במוסד, אם מנהל המוסד קבע כי על פי צורכי המוסד יש לשבץ את הרופא בכוננות. .עיסוק בעבודה פרטית או בפרקטיקה פרטית בזמן כוננות מתוכננת .בחוזר מינהל הרפואה נקבע כי רופא כונן לא יעסוק בזמן הכוננות בכל עבודה שאיננה קשורה לעבודתו במוסד שבו הוא מבצע את הכוננות; בתקשי"ר נקבע כי "לא יינתן היתר לפ רקטיקה פרטית במסגרת שעות העבודה הנהוגות במקום עבודתו של העובד... לרבות בזמן כוננויות מתוכננות ותורנויות" (ההדגשה אינה במקור). הדעת נותנת שכאשר רופא כונן עוסק בעת כוננות בעבודה שאינה קשורה לעבודתו בבית החולים (כגון מתן שירות למבוטחי קופות חולים) - מצד אחד לא תמיד יש ביכולתו להיענות לקריאה מבית החולים; ומצד אחר, אם הוא נענה לקריאה מבית החולים, אין ביכולתו לספק שירות למבוטחי הקופות שהוזמנו אליו. בבדיקת דיווחי הנוכחות נמצא כי 39 ( רופאים מבתי החולים שנבדקו 11 מאסף הרופא, שבעה מהלל יפה, שבעה משיבא, שמונה מנהרייה ושישה מקפלן) עסקו בפרקטיקה פרטית או בעבודה פרטית, כגון מתן שירות למבוטחי קופות חולים, בעת שהיו בכוננות. יצוין כי עם רופאים אלה נמנים מנהלי מחלקות, יחידות ומכונים. להלן פירוט: קפלן: הועלה כי בחודשים אפריל-יולי 2007 שישה מרופאי בית החולים עסקו בפרקטיקה פרטית - מתן שירותים למבוטחי קופות חולים - בזמן שהיו כוננים. .__________________ .33 ע"פ116/89 , נתן אנדל נ' מדינת ישראל ואח', פ"ד מה(5 )276. 34 ניתן לשבץ רופא בכוננות רופא, גם אם איננו מומחה, בתנאי שהשלים את חובותיו כמתמחה, ובין היתר עמד בהצלחה בבחינות ההתמחות וקיבל על כך אישור מהמועצה המדעית של הר"י או של הסתדרות רופאי השיניים. משרד הבריאות 395 . הכללית ציינה כי היא רואה בחומרה עיסוק של רופאים בעבודה פרטית בזמן כוננות ותפעל לתיקון הליקויים. הכללית הודיעה כי הנחתה את הנהלת קפלן לנקוט הליך משמעתי לגבי כל אחד מהרופאים שצוינו בדוח הביקורת. הלל יפה: הועלה כי שבעה רופאים בהלל יפה עסקו בפרקטיקה פרטית - מתן שירותים למבוטחי קופות חולים - בזמן שהיו כוננים. בית החולים בנהרייה: הועלה כי שמונה רופאים בבית החולים בנהרייה עסקו בפרקטיקה פרטית - בין היתר במתן שירותים למבוטחי הקופות השונות - בזמן שהיו כוננים. חמישה רופאים מבית החולים בנהרייה מסרו בתשובותיהם שכאשר הייתה "התנגשות" בין הכוננות לבין עבודתם הפרטית, מילאו את מקומם בתפקידם ככוננים בבית החולים רופאים אחרים. רופא אחר ציין בתשובתו כי הוא הודיע לממונים עליו בקופת חולים לאומית "כי יתכן וייאלץ להפסיק את מתן הטיפולים על ידו, היה ויקרא לבית החולים"; וכי "לא היה מקרה אחד בו נדרש ליתן מענה כרופא כונן, ומענה ראוי, הולם ומהיר לא ניתן". ]הוא[ לדעת משרד מבקר המדינה, "מילוי מקום על ידי רופאים אחרים", כנטען בתשובת הרופאים האמורים, איננו ראוי ואין בו כדי לענות על הצורך לשרת בנאמנות את ציבור מבוטחי הקופות. שיבא: בבדיקת מדגם דיווחי הנוכחות הועלה כי שבעה רופאים בשיבא עסקו בחודשים מאי-יולי 2007 בפרקטיקה פרטית- מתן שירותים למבוטחי קופות חולים - בזמן שהיו כוננים. מנהל שיבא, פרופ' ז. רוטשטיין, טען בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי התורנויות והכוננויות בבתי החולים כבר אינן משתלמות מבחינה כלכלית, כיוון שהרופאים "יכולים להשתכר באותן שעות עבודה עשרות מונים מאותו הכסף הציבורי המוקצה לקופות"; על כן מתקשים מנהלי בתי החולים "למלא את טורי התורנים והכוננים ונזקקים יותר ויותר לשירותים של תורני וכונני חוץ שאינם מכירים את המחלקות ומהווים כיסוי רפואי רופף... כל גזרה נוספת רק תחמיר את המצב". אסף הרופא: הועלה כי בחודשים מאי -יולי 2007 11 מרופאי בית החולים עסקו בפרקטיקה פרטית - מתן שירותים למבוטחי קופות חולים - בזמן שהיו כוננים. שני רופאים מאסף הרופא, שכל אחד מהם מועסק ב -50% משרה, הודיעו כי הם עוסקים בפרקטיקה פרטית במכבי בעבודה אמבולטורית שניתן לסיימה "בכל רגע"; וכי המרפאה שהם עובדים בה נמצאת במרחק לא גדול מבית החולים, ולפיכך הם יכולים להתייצב בבית החולים בתוך זמן קצר - 15 עד20 .דקות מהקריאה 396 דוח שנתי58ב .לדעת משרד מבקר המדינה, שיטת עבודה זו עלולה לפגוע במבוטחי מכבי שבה מועסקים הרופאים האמורים, ומכל מקום היא אינה עולה בקנה אחד עם הוראות התקשי"ר. מנהל אסף הרופא מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה, בין היתר, כי אין להנהלת בית החולים דרך לפקח על מעשיו של כל רופא מחוץ לכותלי בית החולים. הוא ציין כי רופאים מומחים עוזבים את בתי החולים הציבוריים, בייחוד הממשלתיים, ומתחילים לעסוק ברפואה פרטית, ובכלל זה בקופות החולים; וכי "הדבר נובע מהשתכרות בלתי מספקת ולעיתים מעליבה... גם אלה שנשארים, ממהרים לצאת לעבודתם מחוץ לבית החולים מייד עם תום שעות העבודה ועל כן קשה למצוא רופא מומחה לאחר שעות אלה, אלא אם נקרא לחזור במיוחד". מנהל אסף הרופא הוסיף כי לדעתו, רוב הרופאים שעובדים בבתי חולים ממשלתיים עוברים על הוראות התקשי"ר בעניין הכוננויות, "אם לעיתים רחוקות או לעיתים קרובות, כי זאת תקנה שהציבור לא יכול לעמוד בה". משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה כי הוא חולק על טענות הביקורת ולפיהן אסור לרופא לעסוק בעבודה פרטית בזמן הכוננות. "הדבר לא נאסר מעולם ואישור כזה עלול לגרום לנזק. אנו דורשים זמינות35 של רופא כונן וכל עוד הוא זמין זכותו לעסוק בכל מה שירצה". לדעת משרד מבקר המדינה, תשובתו זו של משרד הבריאות אינה עולה בקנה אחד עם הודעת הנציבות מס' סג/ 3 מ- 24.10.2002 , עם הוראות התקשי"ר ועם חוזר מינהל הרפואה שפרסם משרד הבריאות עצמו בינואר 2003 , שאוסרים במפורש לעסוק בעבודה פרטית בזמן כוננות מתוכננת. כמו כן היא אינה מתיישבת עם סדרי מינהל תקין. על משרד הבריאות ועל ההנהלות של בתי החולים לתת דעתם על כך שרופאים מבתי החולים שנבדקו המשובצים בכוננות מתוכננת לא תמיד מבצעים אותה בשל עבודתם הפרטית, אך הדבר לא בא לידי ביטוי בדיווחי הנוכחות שלהם בעבודה. אשר לתשובותיהם של מנהלי בתי החולים שיבא ואסף הרופא - לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שמשרד הבריאות ידון בהשלכות שיש למצב שתואר בתשובות אלה על מערכת הרפואה הציבורית בארץ, אך בד בבד עליו לוודא שיישמרו בקפדנות ההוראות הנוגעות לעיסוק בפרקטיקה פרטית בזמן כוננות; הדבר נדרש כדי להבטיח שלציבור יסופק השירות הרפואי המיטבי. .אי-רישום בואם של רופאים כוננים לבית החולים .ככלל, כוננויות בחדר מיון, במחלקה או ביחידה מקצועית עושים רק רופאים מומחים, מנהלי מחלקה או מנהלי יחידה וסגניהם. מכסת הכוננויות המרבית החודשית של רופאי בית חולים היא כלהלן: מנהל בית חולים - 66 כוננויות36 , סגן מנהל בית חולים- 46 כוננויות, מנהל .__________________ .35 .הדגשה במקור 36 מנהל בית חולים וסגן מנהל בית חולים, בהיותם כוננים כל החודש, זכאים לקבל תשלום לפי משרד הבריאות 397 . מחלקה, יחידה או מכון- 30 "כוננויות-על"37 ונוסף על כך עד עשר כוננויות מתוכננות בחדר מיון או במחלקה ורופא מומחה עד 20 .כוננויות מתוכננות בעבור כל כוננות במחלקה או בחדר מיון בימי חול מקבלים הרופאים תוספת שכר של שני ימי עבודה ובעד כוננות בשבת - שלושה ימי עבודה. אם בעת כוננות הרופא נקרא לעבודה פעילה שנמשכת יותר מארבע וחצי שעות רצופות, הוא מקבל תשלום בעד יום עבודה נוסף. נמצא כי במחלקות ובחדרי המיון של בתי החולים אין רושמים את שמות הרופאים הכוננים (בכוננות מתוכננת) המתייצבים בבית החולים במהלך הכוננות בעקבות פנייה מהרופא התורן או מגורם אחר בבית החולים ואת זמן בואם. ואולם בעת כוננות פעילה - כאשר הרופא הכונן בא לבית החולים בעקבות קריאה, והטיפול הרפואי שהוא מספק נמשך יותר מארבע שעות וחצי - רושמים נוסף על שם המטופל ומהות הטיפול גם את שם הרופא ואת זמן התייצבותו בבית החולים, כיוון שכאמור, בעד כוננות פעילה הנמשכת יותר מארבע שעות וחצי הכונן מקבל תשלום נוסף. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי היה שבחדרי המיון ובמחלקות של בתי החולים יתנהלו רישומים שלפיהם יהיה ניתן לדעת מי הרופאים הכוננים שהתייצבו בבית החולים בעקבות קריאה, מתי באו לבית החולים, וכמה זמן שהו בו. בדוח שנתי 54 ב התריע משרד מבקר המדינה כי אין בבתי החולים מנגנונים לבקרה על היענות כוננים לקריאות מבית החולים; אין מעקב אחר "זמן התגובה" של הכוננים מרגע שנדרשו להגיע לבית החולים או לתת ייעוץ; ואין דיווח מסודר של הכוננים על הפעולות שעשו ועל הייעוץ שנתנו בטלפון במהלך הכוננות לצוות שבבית החולים. משרד מבקר המדינה המליץ לבתי החולים ליצור מנגנון שיאפשר מעקב ובקרה על פעילות הכוננים והיענותם לקריאות מבית החולים. בעקבות המלצה זו כתב בספטמבר 2006 , ד"ר י. ברלוביץ, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות וראש מינהל הרפואה לשעבר אל משרד מבקר המדינה כי משרד הבריאות אכן בחן את האפשרויות ליצור מנגנון שיאפשר מעקב ובקרה על פעילות הכוננים כאמור, אולם "מדובר במנגנון מורכב הדורש השקעה תקציבית במערכת מחשוב ייחודית אשר במסגרת סדרי העדיפויות ולנוכח המצוקה התקציבית של המשרד בכלל ושל תקציב המחשוב בפרט, הוחלט שאיננו בסדר העדיפויות". מתשובת הנציבות מדצמבר 2007 למשרד מבקר המדינה עולה כי היא מסכימה עם משרד מבקר המדינה כי ניתן ליצור, בעלויות נמוכות יחסית, מנגנונים ישימים למעקב ובקרה על כוננויות של רופאים; וכי יש לחייב את מפתחי המערכת הממוחשבת המתוכננת לניהול בתי החולים, הכוללת מערכת משאבי אנוש ("פרויקט מזור")38 , ליצור מנגנון בקרה ממוחשב כנדרש. . .מספר הכוננויות המתוכננות לחודש, כמפורט להלן: מנהל בית חולים - 2+6*30 וסגן מנהל בית חולים - 2+6*20 . 37 מנהל מחלקה, יחידה או מכון משמש "כונן-על", ויש לו אחריות כוללת על הנעשה במחלקה. תפקידו של כונן-על לסייע לרופא התורן ולרופא הכונן כאשר הם מתקשים למלא את תפקידם במהלך התורנות או הכוננות,וכאשר נדרשת מיומנות רפואית ייחודית. 38 :""פרויקט מזור ERP - Enterprise Resources Planning (מערכת מידע ממוחשבת לניהול משאבי הארגון) הוא פרויקט למחשוב כל תחומי העבודה בבית החולים - ניהול כוח אדם, תשתיות, בקרה וכספים - ויצירת תיאום ביניהם על מנת לאפשר שליטה ובקרה על תפעולם של 398 דוח שנתי58ב .לדעת משרד מבקר המדינה, בהיעדר רישום של שמות הכוננים ה מוזעקים לבית החולים ושל זמן בואם לשם, לא ניתן לקבוע אם רופא כונן נענה לקריאה מבית החולים ומתי; וכי על משרד הבריאות ועל הנהלות בתי החולים לוודא שבמחלקות ובחדרי המיון יתנהל רישום מסודר של זמן בואם של הכוננים שנענו לקריאה מבית החולים. זמינות של כונני -על: בדוח 54 ב המליץ משרד מבקר המדינה כי מן הראוי שמשרד הבריאות יגדיר את תפקידו של כונן-על39 ביתר פירוט ובאופן שייתן ביטוי נאות גם לעניין זמינותו בעת קריאה מבית החולים. המשנה למנכ"ל משרד הבריאות וראש מינהל הרפואה לשעבר הודיע בתשובתו מספטמבר 200640 למשרד מבקר המדינה כי משרד הבריאות החליט לקבוע הנחיות בנושא כונני -על, אולם לשם כך נדרשת עבודת מטה עם הממונה על השכר41 , הנציבות והר"י. לדבריו, "הגדרת התפקיד עלולה לגרור דרישות לתוספת שכר ולעורר קושי תקציבי". יצוין כי בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ- 10.12.06 נדונה גם אחריותו של מנהל המחלקה ככונן -על, ונאמר בו כי "תפקידו לסייע לרופא התורן ולרופא הכונן במקרה וקיים מצב בו הם מתקשים למלא תפקידם במהלך תורנות, בשל הבעיה הרפואית של המטופל, או שנדרשת מיומנות רפואית ייחודית"; וכי על כונן -על חלה האחריות הכוללת על הנעשה במחלקה; ואולם בחוזר לא נאמ ר דבר בעניין זמינותו של כונן-העל בעת קריאה מבית החולים, וראוי שהחוזר ידון גם בכך. .ביטול כוננויות לא נחוצות .במסגרת הליך הבוררות בעניין תנאי העסקתם של הרופאים, שמתקיים בין המעסיקים הציבוריים ובהם שירותי בריאות כללית לבין הר"י, העלתה הכללית דרישה לבטל כוננויות לא נחוצות, "דהיינו כוננויות אליהן נקראים הרופאים הכוננים רק לעיתים נדירות, אם בכלל". סמנכ"ל הכללית הסביר באוקטובר 2007 למשרד מבקר המדינה שמכסת הכוננויות בבתי החולים נקבעה בשנות השבעים והשמונים של המאה העשרים והיא מעוגנת בהסכמים קיבוציים; אולם בשל השינויים הטכנולוגיים הניכרים שחלו במרוצת השנים בתחום הרפואה, בכמה בתי חולים מכסה זו כבר אינה תואמת את הצרכים. לדבריו, מסקנה זו מתבססת על חוות דעת של מנהלי בתי חולים של הכללית ולפיהן אין צורך בכוננויות במחלקות מסוימות, ובהן המחלקות אשפוז יום, אימונולוגיה, אנדו קרינית, עור, אלרגיה, ראומטולוגיה, מטבולית לעיתים נדירות ביותר, אם בכלל"; לפי נתוני ]אליהן[ ופתולוגיה, ש"הכונן נקרא להגיע הכללית, מדובר בכ -1,163 כוננויות בחודש 42 . ..בתי החולים 39 ראו הערה37. 40 משרד מבקר המדינה פנה ביוני2006 אל הנהלת משרד הבריאות כדי לברר מה הן הפעולות שנקט המשרד לתיקון הליקויים שהועלו בדוח 54.ב 41 .הממונה על השכר והסכמי עבודה במשרד האוצר 42 (1 ) התשלום בגין כוננות מחלקה הוא כלהלן: בימי חול, בשעות 8.00-16.00 למחרת- 2 ימי עבודה; בערבי שבת או חג, בשעות 8.00-13.00 למחרת- 2.5 ימי עבודה; בשבת או בחג, משרד הבריאות 399 .(כ-14,000 בשנה) שאינן דרושות, ונוכח נתונים אלה פועלת הכללית במסגרת הליך הבוררות להתאים את מכסת הכוננויות לצורכי בתי החולים. .עובדי מינהל ומשק .כוננויות .עובד מינהל ומשק (להלן - עובד מנמ"ש) שנמצא בכוננות נדרש להיות מוכן לקריאה להתייצב במקום עבודתו שלא בשעות העבודה הנהוגות בו כדי לבצע מטלות בלתי צפויות הנדרשות באירועים שאינם סובלים דיחוי, כגון טיפול בתקלות, טיפול בנזקים בעקבות אירוע בלתי צפוי ועוד. בית חולים הוא אחד ממקומות העבודה שכוננויות העובדים בהם הן צורך חיוני. הסמנכ"ל למינהל במשרד ממשלתי [ התקשי"ר קובע כי "בכל מקרה כאשר האחראי במשרד סבור כי צרכי העבודה מחייבים]או המנהל האדמיניסטרטיבי בבית החולים להעמיד סוג עובדים או עובד יחיד בכוננות יפנה אל נציבות שירות המדינה לקבלת אישור". בשונה מהתשלום בגין שעות נוספות, הניתן לעובד בעד שעות של עבודה בפועל במקום עבודתו, התשלום בגין כוננות ניתן לעובד גם אם בעת הכוננות הוא לא הוזעק למקום עבודתו; ואם הוא מוזעק לשם, הוא מקבל על כך תשלום נוסף, לפי מספר השעות שבהן שהה שם. 1. מכסת הכוננויות לעובדי מנמ"ש בבתי החולים נקבעת בהתאם להסכמי עבודה שנחתמו בין נציגי הממשלה לבין הסתדרות עובדי המדינה והוועד הארצי של בתי החולים הממשלתיים. בהסכם משנת 1994 נקבע כי כל עובד מנמ"ש שישלו ותק של שנה ויותר בעבודה, יהיה זכאי לכוננות אחת בכל חודש. בעקבות ההסכם האמור, נקבעה במאי 1999 טבלה ובה פירוט המשרות המזכות את העובדים שישובצו בהן בכוננויות (נוסף על הכוננות שנקבעה בהסכם משנת 1994 ) והמכסה שנקבעה לכל משרה. בדברי ההסבר לטבלה האמורה נקבע כי"עובד מנמ"ש יתוגמל בכוננויות", אם יתקיימו שלושת התנאים האלה: (א) העובד מועסק במשרה המשויכת לסוג המזכה בכוננויות; (ב) תואר התפקיד של משרתו זהה לתואר התפקיד המזכה; (ג) העובד מועסק במשרה הכלולה בתקן של בית חולים - בהתאם לגודלו (מספר המיטות התקניות בו) ולאפיונו ("כללי" או "לא כללי"). 2. נוסף על הכוננויות האמורות יש לאמרכלי בתי החולים הממשלתיים עוד מאגר כוננויות שנקבע בהסכם בין הנהלת משרד הבריאות ובין הוועד הארצי של עובדי בתי החולים הממשלתיים. כוננויות אלה אינן צמודות לתפקיד מסוים, אלא מוקצות לעובדים למשך פרק זמן מוגבל על פי סיכום בין הנהלת בית החולים לוועד העובדים המקומי (להלן - כוננויות מאגר). בשנת 2007 הוקצו במרכז הרפואי שיבא לעובדי מנמ"ש15 ,כוננויות מאגר לחודש באסף הרופא 12 ., בהלל יפה שמונה ובבית החולים בנהרייה שמונה 3. ,מלבד הכוננויות שמקורן בהסכמי עבודה מוקצות לעובדי המנמ"ש בבתי החולים הממשלתיים כוננויות מסוג נוסף - כוננויות הצמודות למשרות תקניות פנויות (להלן - כוננויות מוסטות). . .בשעות 8.00-8.00 למחרת- 3 ( .ימי עבודה2 ) התשלום בגין כוננות חדר מיון הוא כלהלן: בימי חול, בשעות 8.00-16.00 למחרת- 3.25 ימי עבודה; בערבי שבת או חג, בשעות 13.00 -8.00 למחרת- 3.75 ימי עבודה; בשבת או בחג, בשעות 8.00-8.00 למחרת- 4.25 .ימי עבודה 400 דוח שנתי58ב .יצוין כי אגף הכספים במשרד הבריאות המליץ ב"דוח ביקורת שכר - הלל יפה" מדצמבר 2006 , שעניינו תשלומים שקיבלו עובדים בדירוג המנמ"ש בחודשים ינואר -יוני 2006 , כי "אין לשלם לבעלי תפקיד כוננויות על חשבון תפקידים לא מאוישים". על פי המסמכים שנבדקו, בשנת 2007 אושרו בשיבא67 כוננויות מוסטות בכל חודש, באסף הרופא 16 ובהלל יפה שמונה. למשרד מבקר המדינה נמסר כי לעובד מנמ"ש שההנהלה אישרה לו כוננות מוסטת אחת או יותר, מוסבר שהכוננויות המוסטות אינן קבועות. אגף משאבי אנוש באסף הרופא מסר למשרד מבקר המדינה במהלך הביקורת שהעובדים שהוקצו להם כוננויות מוסטות "הינם עובדים שמבצעים עבודתם נאמנה ועל כן ההנהלה מעוניינת לתגמל אותם, וזה אחד האמצעים לכך". לדעת משרד מבקר המדינה, הקצאת כוננויות לעובדים לא נועדה לתגמל אותם או לשמש להם תמריץ, כי אם לאפשר ביצוע מטלות לא צפויות במקום העבודה שלא ניתן לדחותן. יצוין כי על פי המסמכים בשיבא, באסף הרופא ובהלל יפה, המשרות הפנויות שהן המקור התקציבי לכוננויות המוסטות אינן מאוישות כבר כמה שנים. לדעת משרד מבקר המדינה, הדבר מעיד שלכאורה אין צורך במשרות אלה, ועל כן ראוי שמשרד הבריאות, הנציבות והנהלות בתי החולים האמורים יגיעו לידי הסכמה על ביטולן, לרבות הכוננויות הצמודות להן. .הליכים משמעתיים בגין הפרת כללי נוכחות בבית החולים בנהרייה .הליכי אכיפת המשמעת בשירות המדינה, ובכלל זה בבתי החולים הממשלתיים, מושתתים על חוק שירות המדינה (משמעת), התשכ"ג-1963 , ועל התקנות שהותקנו מכוחו. משרד מבקר המדינה בדק את ההליכים המשמעתיים שננקטו כלפי עובדים אחדים בבית החולים בנהרייה בגין הפרת כללי נוכחות בעבודה, ולהלן פירוט הממצאים: הנחיה שהוציא היועץ המשפטי לממשלה (להלן - היועמ"ש)43 קובעת, בין היתר, שמטרתם של הליכים משמעתיים היא הדרכת המנגנון הממלכתי בדבר כללי התנהגות של עובדי ציבור והעברת מסר מרתיע לעובדים אחרים; וכי "הכלל הוא לפרסם את ההליך, אלא אם קיימים טעמים מיוחדים לאי -פרסומו, שאז יש לנמק את אי -הפרסום, וזאת כחלק מן השקיפות הראויה ולהרתעת הרבים" (ההדגשה אינה במקור ). בעניין זה ראוי לציין את דבריה של השופטת א. פרוקצ'ה בערעור שהגישה המדינה על גזר דין של בית הדין למשמעת בעניין אחר44 " : תכליתו של הדין המשמעתי להגן על אמון הציבור בשירות המדינה, וליצור הרתעה אפקטיבית כלפי עובדי הציבור מפני מעשים שיש בהם מעילה באמון הציבור ובאמון הממונים עליהם"(ההדגשה אינה במקור). .__________________ .43 ראוהערה 9 . 44 עש"מ4350/06 מדינת ישראל נ' פלוני, תק-על 2007(2 ,)2740. פורסם ב-4.6.07. משרד הבריאות 401 .הליכים משמעתיים נגד המנהלת האדמיניסטרטיבית : 1 . המנהלת האדמיניסטרטיבית של בית החולים בנהרייה, גב' רות יפרח (להלן - האחראית), משמשת בתפקידה מ-24.1.05 , לאחר שזכתה במכרז שפרסם משרד הבריאות לתפקיד זה. בעקבות תלונה נגדה שהתקבלה בנציבות באוקטובר 2004 , קודם שנבחרה לתפקיד, ונגד עובדים אחרים, ולפיה הם היו מעורבים בעדכון ידני של דיווחי הנוכחות שלהם במערכת הממוחשבת, החלה הנציבות לחקור את העניין. החקירה העלתה כי בשנים 1999 -2004 רווחה בקרב עובדי בית החולים בנהרייה תופעה של אי-החתמת כרטיסי נוכחות; וכי האחראית ועובדים אחרים ביקשו ממנהלת מדור הנוכחות של עובדי מנמ"ש במחלקת משאבי אנוש לעדכן באופן ידני את שעות העבודה שלהם. בד בבד עם החקירה האמורה ניהלה הנציבות חקירה משמעתית נגד האחראית בעניין אי-דיווח לנציבות על הטרדות מיניות שאירעו בבית החולים. 2. בעקבות החקירה בעניין אי-החתמת שעון הנוכחות הוחל בבית הדין למשמעת של עובדי המדינה בהליך משמעתי נגד האחראית ויתר העובדים המעורבים בעב רה. יצוין כי ביולי 2006 , בעת שהתנהל ההליך, פנה ממונה בכיר (משמעת) בנציבות אל הסמנכ"ל הבכיר למינהל במשרד הבריאות וציין כי נוכח המעשים שפורטו בכתב התובענה "אין זה מן הראוי כי העובדת תמשיך לשמש כאחראית על המשמעת בביה"ח, אשר אמורה להוות דוגמה ומופת בעיני העוב מס' ]שנתי[ דים בביה"ח... ויפים לכך דברי מבקר המדינה בדו"ח56 'ב', עמ118 : 'אחת הסוגיות שמחייבות מענה והסדרה בתחום אכיפת המשמעת במוסד שלטוני, היא הבטחת תפקודו התקין של כל מנגנון שלטוני גם כאשר מתנהלים הליכי משמעת נגד בעלי תפקידים שאחראים להפעלת מנגנון זה. בעניין זה קבעה ועדת קרמניצר כי 'מקום בו הליך החקירה ואיסוף הראיות בעייתי בשל המשך התפקוד של החשוד או שהמשך תפקודו, כאשר מוטל עליו צל של חשד, אינו מתיישב עם הסמכות המוסרית שעליו להקרין ועם אמון הציבור בשירות, יש מקום לשקול השעיה זמנית כאמור, של העובד עד סיום החקירה'" (ההדגשה אינה במקור). באוקטובר 2006 , בעקבות המכתב האמור של הממונה הבכיר, הודיע מנהל בית החולים בנהרייה לשעבר לאחראית כי הוא "יעסוק באופן ישיר בכל נושאי המשמעת במוסד". במסמכי משרד הבריאות לא נמצא כי המשרד שקל להשעות את האחראית מתפקידה נוכח ההליכים המשמעתיים שהתנהלו נגדה. 3. במרס2007 הורשעה האחראית בבית הדין למשמעת בגין אי-החתמת כרטיס נוכחות 249 פעמים (במשך השנים 1999 -2004 ), ובמאי אותה שנה הטיל עליה בית הדין עונש של נזיפה חמורה, הפקעת משכורת קובעת ב-12 תשלומים והורדה בדרגה אחת למשך שלוש שנים, מחודש יוני 2007 . כמו כן הורשעה האחראית בגין אי-דיווח על שתי הטרדות מיניות שאירעו בבית החולים, ובגין עברה זו הוטל עליה עונש של נזיפה. בפסק הדין בעניינה של האחראית נאמר, בין היתר, כדלקמן: "סטנדרט של התנהגות שאנו דורשים מעובד בכיר ביותר, כגון הנאשמת, הוא גבוה בהרבה מזה שאנו דורשים לגבי עובד זוטר יותר. לענייננו יפים הדברים שנפסקו בעש"ם 4123/95[45] : 'גם אם כולם (כל עובדי המדינה ר.ג.) כפופים לאותו דין, יהיו אלה חוקי המדינה או כללי המשמעת, אין מקפידים עם כולם באותה מידה. ככל שעובד המדינה נושא משרה רמה יותר יש עימה אימון רב יותר וסמכויות חזקות יותר, כך יש גם מקום לדרוש ממנו שיקפיד יותר במילוי תפקידו על טוהר המידות ועל התנהגות הולמת. לעניין זה יש הבדל בין עובד בכיר הממונה על עובדים רבים ואמור לשמש דוגמא להם ולציבור, לבין עובד זוטר'" (ההדגשה במקור). .__________________ .45 ,אור נ' מדינת ישראל פ"ד מט(5)184 ,191. 402 דוח שנתי58ב .לדעת משרד מבקר המדינה, כאשר מדובר בעובדת בכירה בארגון, שממלאת תפקיד של אחראית ומופקדת על המשמעת בארגון, הצורך ליידע את עובדי הארגון על הרשעתה מקבל משנה תוקף. הליכים משמעתיים נגד יו"ר ועד העובדים ועובדים נוספים : בד בבד עם ההליכים המשמעתיים שהתנהלו נגד האחראית התנהלו הליכים משמעתיים, בגין מעורבות בעדכון הידני של דיווחי הנוכחות במערכת הממוחשבת, גם נגד יו"ר ועד העובדים בבית החולים בנהרייה, מר יצחק בוזגלו, המשמש מנהל אגף המשק בבית החולים, נגד רעייתו, המשמשת שם בתפקיד מרכזנית, ונגד עובד נוסף, המשמש אחראי למערכות קשר. בית הדין למשמעת הרשיע את העובדים האמורים, ובדצמבר 2006 הטיל עליהם עונש של נזיפה חמורה, הפקעת משכורת קובעת אחת והורדה בדרגה אחת, כמפורט להלן: יו"ר ועד העובדים - הורדה בדרגה למשך שלוש שנים; רעייתו - הורדה בדרגה למשך שנה אחת; האחראי למערכות קשר - הורדה בדרגה למשך שנה וחצי. יצוין כי במועד סיום הביקורת (ספטמבר 2007 ) טרם הסתיימו ההליכים המשמעתיים נגד מנהלת מדור הנוכחות במחלקת כוח האדם בבית החולים בנהרייה. הביקורת העלתה כי הנהלת בית החולים ומשרד הבריאות לא פעלו על פי הנחיית היועמ"ש האמורה ולא פרסמו את פרטי ההליכים המשמעתיים שננקטו נג ד האחראית ונגד יו"ר ועד העובדים ושני העובדים האחרים, לרבות העברות שביצעו והעונשים שהוטלו עליהם. הגופים האמורים גם לא פעלו בשקיפות הראויה הדרושה "להרתעת הרבים", כקביעת היועמ"ש, ולא נימקו את אי-פרסום ההליכים המשמעתיים46 . .העסקת קרובי משפחה .בדוח שנתי 58א47 נקבע כי "העדפת קרובי משפחה בהיקף גדול גורמת לכך שלא תמיד מתקבל לעבודה המועמד המתאים ביותר. תופעה זו משחיתה, פוגעת בסדרי מינהל תקין ומעוררת חשש לפגיעה בטוהר המידות, והשלמת הרשויות עם קיומה היא מעילה בחובת הנאמנות שלהן כלפי הציבור ופוגעת באמונו בהן... מינוי קרובי משפחה רבים בגוף ציבורי עלול ליצור תלות וניגוד עניינים המקלקלים את השורה. יתר על כן, הוא עלול ליצור קבוצות גדולות של עובדים קרובי משפחה בעמדת כוח, ודבר זה עלול לפגוע בתפקוד הארגון, בניהולו ובקופה הציבורית עד כדי חשש לפגיעה בטוהר המידות. העסקת קרובי משפחה רבים פוגעת גם בחובת הייצוג ההולם של קבוצות אוכלוסייה שאינן מיוצגות, החלה על גופים ציבוריים". .__________________ .46 יצוין כי הנציבות פרסמה ביוני2007 באתר האינטרנט שלה מקבץ פסקי דין העוסקים בעברות משמעת, ובכלל זה פסק הדין של "עובדת משרד הבריאות אשר מועסקת כמנהלת אדמיניסטרטיבית וכממונה על מעמד האישה בבית חולים".]ההדגשה במקור[ 47 ראו את הפרק "העסקת עובדים בשמונה תאגידיםציבוריים" ב דוח שנתי 58 א של מבקר המדינה (2007,) 'עמ3 . משרד הבריאות 403 . יחסי כפיפות, ישירה או עקיפה, בין עובדים קרובי משפחה, שבהם הממונה אמור לפקח על קרובו הכפוף לו וביכולתו להתערב ולהשפיע בכל הנוגע לתהליכים לקביעת תנאי השירות של קרובו, עלולים ליצור מצבים של חשש לניגוד עניינים. .כללים והוראות .1. בתקשי"ר נקבע כי לא יתקבל אדם לעבודה ביחידה שעובד בה קרוב משפחתו, ולא ימונה עובד למשרה במשרד כלשהו אם ביחידה אחרת של אותו משרד כבר מועסק קרוב משפחתו ועקב המינוי יהיו יחסי כפיפות ביניהם; הוראה זו לא תחול אם הנציבות אישרה מינוי כאמור לאחר שהוכח שהוא אינו עשוי להביא ליחסי כפיפות או לקשרי עבודה בין שני קרובי המשפחה; אישור כזה יינתן רק אם יתברר ששירותו של אותו אדם חיוני למדינה, ואין באותה עת מועמד מתאים אחר למילוי המשרה, או אם מצב התעסוקה במקום שבו נמצאת היחידה מצדיק את אישור המינוי. עוד נקבע בתקשי"ר שאם נוצרה קרבת משפחה בין שני עובדים המועסקים באותה יחידה, שלא עקב העברת אחד מהם לאותה יחידה, יש להעביר את אחד מהם למשרה אחרת. אם ההעברה אינה אפשרית, רשאי האחראי להתיר את המשך העסקתם של העובדים הללו במשרותיהם במשך פרק זמן של שנה לכל היותר, ובמשך אותו פרק זמן יש להשתדל להעביר אחד מהם למשרה אחרת. אם גם לאחר שנה לא תתאפשר ההעברה, יפנה האחראי לנציבות ויבקש ממנה הוראות להמשך הטיפול בעניין48. 2. על מועמדים למשרות בשירות המדינה חלה החובה לדווח על קרובי משפחה כהגדרתם בתקשי"ר49 שכבר מועסקים ביחידות שהם עתידים לעבוד בהן; ועל האחראי במשרד ממשלתי לבדוק אם נוצרים יחסי כפיפות או קשרי עבודה בין קרובי משפחה העובדים במשרד, כדי למנוע מצבים של חשש לניגוד עניינים. .העסקת קרובי משפחה בבתי החולים שנבדקו .בית החולים בנהרייה : לפי נתוני המחלקה למשאבי אנוש בבית החולים בנהרייה מספטמבר 2006, ל-558 (כ-25.5%) מ-2,181 העובדים שהועסקו בבית החולים באותו מועד היו קרובי משפחה המועסקים בו. בדיקת משרד מבקר המדינה, שהתבססה על נתונים ממרשם התושבים, העלתה כי ביולי 2007 ל-621 (כ-28%) מ-2,222 העובדים שהועסקו באותו מועד בבית החולים בנהרייה היו קרובי משפחה המועסקים בו. ריבוי קרובי המשפחה בקרב העובדים ניכר בעיקר בקרב עובדי המנמ"ש בבית החולים. .__________________ .48 בעניין זה ראו את הפרק "פעולות למניעת ניגוד עניינים על רקע קרבת משפחה" בדוח שנתי 57 ב של מבקר המדינה (2006 '), עמ69-74 . 49 לפי פסקה13.312 בתקשי"ר, "קרובים", לרבות בקרבת משפחה חורגת הנוצרת עקב אימוץ, הם: בן זוג או בת זוג, הורה, בן, בת, אח, אחות, גיס, גיסה, דוד, דודה, בן אח או בן אחות, בת אח או בת אחות, חותן, חותנת, חם, חמות, חתן, כלה, נכד ונכדה. 404 דוח שנתי58ב .השיעור הגבוה של עובדי בית החולים בנהרייה שיש להם קרובי משפחה המועסקים בבית החולים מעורר את החשש שבהליכים לאיוש מש רות ולהעסקת עובדים הנהוגים בבית החולים יש פרצות המאפשרות את התופעה. הנתונים על תופעת ריבוי קרובי המשפחה בקרב המועסקים בבית החולים בנהרייה היו ידועים להנהלת בית החולים, למשרד הבריאות ולנציבות; על אף זאת, במסמכי בית החולים לא נמצאה עדות לכך שהנהלת בית החולים דנה בתופעה וקבעה דרכים להתמודד עמה. משרד מבקר המדינה גם לא מצא כי משרד הבריאות והנציבות פעלו על מנת לחייב את הנהלת בית החולים לפעול למיגור התופעה, ובין היתר לסתום פרצות בהליכי קבלת העובדים הנהוגים בבית החולים ולנקוט אמצעים כלפי מי שחרג מההוראות. משרד הבריאות הסביר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי "נהרייה הינה עיר קטנה יחסית וביה"ח הינו המעסיק הגדול באזור. על רקע זה יש לראות את האחוז של קרובי משפחה המועסקים בביה"ח. בעיה זו היא אופיינית לערים הנמצאות בפריפריה". המשרד הודיע כי ירענן את הוראות התקשי"ר הנוגעות להעסקת קרובי משפחה. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לפעול בנחישות לאכיפת הוראות אלה גם על גופים ציבוריים שנמצאים בפריפריה, לרבות בתי חולים; עצם ריחוקה של נהרייה מהמרכז אין בו משום הכשר להעסקת קרובי משפחה רבים בבית החולים בעיר. עם זאת, אם בשל ריחוקה של נהרייה מהמרכז התעורר צורך להעסיק קרובי משפחה בבית החולים, ראוי היה לבדוק כל מינוי של מועמד שיש לו קרוב משפחה בבית החולים, וקודם לקבלת המועמד לעבודה בבית החולים לקבל מנש"ם אישור לכך. בית החולים קפלן : לפי נתוני המחלקה למשאבי אנוש בבית החולים קפלן מיוני 2007 , ל-153 (כ-7%) מ-2,200 העובדים שהועסקו בבית החולים באותו מועד היו קרובי משפחה המועסקים בו. בדיקה של משרד מבקר המדינה, שהתבססה על נתונים ממרשם התושבים, העלתה כי ל-315 (כ- 14% ) מהעובדים שהועסקו בקפלן באותו חודש היו קרובי משפחה המועסקים בו. להלן דוגמאות: 1. בספטמבר 2007 , בעת הביקורת, לעשרה מ -22 חברי מועצת העובדים בקפלן50 היו בקרב עובדיו 23 קרובי משפחה, כהגדרתם בחוקת העבודה לעובדי מוסדות ההסתדרות51:, כמפורט להלן ליו"ר מועצת העובדים היו חמישה קרובי משפחה המועסקים בקפלן (נוסף על כך הועסק אביו בהרצפלד, שהוא, כאמור, שלוחה של קפלן); לסגן יו"ר המועצה היו .__________________ .50 .ועד העובדים בקפלן 51 לפי חוקת העבודה לעובדי מוסדות ההסתדרות, "קרוב משפחה" הוא: אב, אם, בן, בת, בן זוג או בת זוג, אח, אחות, חתן, כלה, גיס, גיסה. משרד הבריאות 405 .שלושה קרובים המועסקים בקפלן52 ; לחבר מועצה המשמש טכנאי מיזוג אוויר- שלושה קרובים; לחברת מועצה המשמשת אחראית מוקד סניטרים - שלושה קרובים; לחברת מועצה המשמשת אחראית גבייה במערך האמבולטורי - שני קרובים53; ולכל אחד מחמישה חברי מועצה נוספים - קרוב אחד. יצוין כי נוסף על כך הועסקו בקפלן יו"ר הוועד הארצי של הכללית ושתי גיסותיו. ריבוי קרובי המשפחה של חברי מועצת העובדים המועסקים בבית החולים קפלן מעורר חשש שחברי המועצה ניצלו את מעמדם לקידום העסקת קרוביהם בבית החולים. 2. לעובדת ביתהחולים שעד ינואר 2007 שימשה מנהלת מדור כוח האדם שם ואחר כך הועברה ליחידה אחרת, היו בספטמבר אותה שנה חמישה קרובי משפחה54 שמועסקים בבית החולים. יצוין כי קרובים אלה התקבלו לעבודה בקפלן בעת שהעובדת שימשה מנהלת מדור כוח אדם - מדור המטפל גם בקליטת עובדים ובקביעת תנאי העסקתם. 3. על פי נתוני המחלקה למשאבי אנוש בקפלן, שתי עובדות נוספות- אם ובת - מועסקות באגף הכספים, האחת כקופאית ראשית של בית החולים והאחרת בהנהלת חשבונות. מצב זה יש בו חשש לניגוד עניינים. הרצפלד : על פי רשימת קרובי המשפחה שמסרה מחלקת משאבי אנוש בבית החולים למשרד מבקר המדינה, בספטמבר 2007 היו ל-40 (כ-9.5%) מ-421 העובדים בהרצפלד קרובי משפחה המועסקים בו. בדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בהתבסס על נתונים ממרשם התושבים העלתה כי באותו חודש היו ל -59 (כ- 14% ) מהעובדים בהרצפלד קרובי משפחה המועסקים בו. כמו כן הועלה כי ל-31 עובדים בהרצפלד היו בספטמבר 2007 ,35 קרובי משפחה שמועסקים בקפלן; ליו"ר ועד העובדים בהרצפלד היו באותו מועד שלושה קרובי משפחה שמועסקים בקפלן ושני קרובים שמועסקים בהרצפלד. הנהלת הכללית השיבה בינואר 2008 כי נושא "אי-העסקת קרובי משפחה בקפלן קיבל התייחסות רצינית רק בשנים האחרונות, ובמיוחד החל מיולי 2004 ". הכללית הוסיפה כי178 מ-315 העובדים שהועסקו בקפלן התקבלו לעבודה לפני דצמבר 1994 ;123 עובדים התקבלו לעבודה מינואר 1996 עד יוני2004, ו-"17 עובדים בלבד התקבלו לעבודה מיולי2004 עד היום... 51 אינם ע ]מהעובדים[ ונים להגדרת קרוב משפחה כפי שהיא מופיעה בנהלי ה'כללית'[55 ]." יצוין כי הנתונים שמסרה הכללית בתשובתה מלמדים כי בשנים האחרונות פחתה התופעה של העסקת קרובי משפחה בקפלן. עם זאת, על הנהלת הכללית להיות ערה לאפשרות של היווצרות מצבים של חשש לניגוד עניינים על רקע קרבה משפחתית .__________________ .52 אחד מהם- בנו - הועסק בקפלן עד יוני 2007 . 53 .יצוין כי העסקתם אושרה בוועדת חריגים של הכללית 54 .שתי אחיות, אח, אחיין וגיסה 55 .'אחיינים, דודים, בני דודים, בני זוג לשעבר, קרובי משפחה של בני זוג וכו 406 דוח שנתי58ב .ולפעול למניעת מצבים כאלה על ידי פעולות הסברה, ניהול מאגר מידע על קרבה משפחתית בין העובדים ואכיפת ההוראות והנהלים שנקבעו בעניין זה. בית החולים שיבא : על פי נתוני המחלקה למשאבי אנוש בבית החולים שיבא מיולי 2007, ל-174 עובדים בבית החולים היו קרובי משפחה המועסקים בו שהנציבות אישרה את העסקתם. בדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בהסתמך על נתונים ממרשם התושבים העלתה כי באותו חודש הועסקו בשיבא, מלבד העובדים האמורים, עוד 336 עובדים שהיו להם קרובי משפחה בו שהנציבות לא אישרה את העסקתם. מתשובתו של מנהל שיבא עולה כי מבין 336 העובדים האלה, שהם כ-10% מ-3,250 עובדי המדינה המועסקים בשיבא, "162 עובדים לא הצהירו על קרבת משפחה ולא טופלו על פי הוראות התקשי"ר... מחציתם, כ-81 , כאשר התקבלו לעבודה עדיין לא היה להם קרוב משפחה והם התקבלו כדין. רק ליתר ה-81 שהתקבלו אח"כ כבר היה קרוב שעבד כאן והדבר חייב קבלת אישור". בית החולים הלל יפה: על פי נתוני המחלקה למשאבי אנוש בבית החולים הלל יפה מיוני 2007, ל-158 (כ- 12% ) מ- 1,300 העובדים שהועסקו בבית החולים באותו חודש היו קרובי משפחה המועסקים בו. בתשובת המנהל האדמיניסטרטיבי של הלל יפה למשרד מבקר המדינה נאמר כי "מאז החלה הנהלת בית החולים הנוכחית בתפקידה (לפני 18 שנים) קיימת הקפדה יתרה בעניין... חלק לא מבוטל של קירבה זו הוא היסטורי או שנוצר תוך כדי עבודה משותפת בבית החולים... יחד עם זאת קיימת הקפדה שלא יתקיימו יחסי כפיפות ו/או עבודה באותה מחלקה". בתשובה צוין כי המגזר הגדול ביותר של עובדים שיש להם קרובי משפחה המועסקים בבית החולים הוא מגזר הסיעוד - 116 עובדים; וכי "עובדי הסיעוד, ברובם המוחלט, הם עובדים זוטרים חסרי יכולת השפעה בהיבט הארגוני ניהולי. זאת ועוד, מחסור באחיות מונע מאתנו את הגמישות בסינון מועמדים בעלי קירבה משפחתית". לדעת משרד מבקר המדינה, על הנהלת הלל יפה לבדוק את העסקתם של כל העובדים שצוינו לעיל ולבחון אם יש עובדים שניתן לאשר את העסקתם בתפקידיהם הנוכחיים או לאשרה בכפוף להעברתם לתפקידים אחרים. בית החולים אסף הרופא : על פי נתוני המחלקה למשאבי אנוש באסף הרופא מיוני 2007, ל-222 (כ-9%) מ- 2,400 עובדי בית החולים היו באותו חודש קרובי משפחה המועסקים בו; וכל העובדים האלה התקבלו לעבודה בבית החולים, על פי אישור מהנציבות, בעת שקרוביהם כבר עבדו בו. בדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בהתבסס על נתונים ממרשם התושבים העלתה כי ביוני 2007 ל-243 (כ-10% ) מהעובדים באסף הרופא היו קרובי משפחה המועסקים בו. מנהל אסף הרופא הודיע בתשובתו כי לגבי העובדים שאין עבורם אישור להעסקת קרובי משפחה, "אנו נפעל בהתאם להוראות נש"ם והתקשי"ר". מן הראוי כי בתי החולים ירכזו את הנתונים על עובדים קרובי משפחה המועסקים בהם ויסדירו את העסקתם בהתאם להוראות התקשי"ר. משרד הבריאות 407 . .ניגוד עניינים .כללים והוראות .עובד ציבור עלול להימצא במצב שיש בו חשש לניגוד עניינים בעבודתו הציבורית, כאשר עניין שהוא מופקד עליו בתוקף תפקידו הציבורי עלול להתנגש עם עניין אחר שיש לו או עם תפקיד אחר שהוא ממלא. מערכת הנורמות הנוגעת לאיסור מצבים של חשש לניגוד עניינים בשירות המדינה נסמכת על מקורות אחדים, ובהם: כללי הצדק הטבעי, ההלכה הפסוקה, הוראות התקשי"ר, הוראות תקנון כספים ומשק, כללי האתיקה לעובדי מדינה שקבעה הנציבות ופרסמה בשנת 1987, הנחיות היועמ"ש לממשלה ממאי 200656 ונהלים פנים-משרדיים, וכן יחסי האמון השוררים בין העובד לבין הציבור, שמהם נובע כי יש לעובד חובות מסוימות כלפי הציבור. מקורות נוספים שעליהם מבוסס האיסור הם כללי מינהל תקין וחובת ההגינות ותום הלב. .חשש לניגוד עניינים בעבודתה של עובדת בשיבא .בתקשי"ר נקבע, בין היתר, כי היתר לעבודה פרטית יינתן אם התקיימו כל התנאים האלה: העבודה הפרטית אינה קשורה במישרין או בעקיפין לתפקידו של העובד; היא לא תפגע ביכולתו של העובד למלא את תפקידו ובטיב עבודתו; היא לא תפגע באינטרס של שירות המדינה או באינטרס של הציבור הרחב; היא לא תקשור את העובד עם יחיד, עם תאגיד או עם מוסד שיש להם קשר כספי, מסחרי או ענייני עם היחידה שהעובד מועסק בה או עם כל יחידה אחרת שבשל עבודתו בשירות יש לו קשר עמה; לעובדים העוסקים במקצועות טיפוליים (כגון רופאים, אחיות בעלי מקצועות פארה-רפואיים, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים וכו') ניתן לאשר עבודה פרטית במקצועם אם התמלאו כמה תנאים, ובכלל זה "הובטח על ידי הממונה על העובד מעל לכל ספק שלא תהיה הפניית חולים או מטופלים לעובד מבית החולים או מהמוסד בו הוא מועסק". נמצא כי עובדת שמועסקת במכון לשמיעה ודיבור בשיבא 57 עוסקת בעבודה פרטית ללא היתר, ובמסגרת עבודה זו היא מנהלת שני מכוני שמיעה המשתייכים לאותה רשת. יצוין כי על פי הבדיקה, רשת המכונים האמורה נמנית עם הגופים המסחריים שמספקים מכשירי שמיעה שנמכרים במכון לשמיעה ודיבור בשיבא. .__________________ .56 הנחיותבעניין "עריכת הסדרים למניעת ניגוד עניינים בשירות המדינה". לפי הנחיות אלה, "הסדר למניעת ניגוד עניינים הינו מסמך בו חושף המועמד להיות עובד ציבור את ענייניו האחרים או תפקידיו האחרים שעלולים לגרום לו להיות במצב של חשש לניגוד עניינים במילוי תפקידו הציבורי, ומתחייב לקבל על עצמו מגבלות מסוימות, בעבודתו הציבורית או בתחום האישי, שימנעו את ניגוד העניינים האמור". בעקבות פרסום ההנחיות האלה עדכנה הנציבות את התקשי"ר וכן הפיצה ב-30.5.06 /נוהל לעריכת הסדר לניגוד עניינים (הודעה סו22.) 57 בעניין זה ראו גם בפרק"סדרי הקצאת אב יזרים רפואיים למבוטחים בקופות החולים" בדוח שנתי זה, עמ' 549 . 408 דוח שנתי58ב .יצוין כי הנציבות עשתה חקירה בעניינה של העובדת בעקבות תלונה אנונימית, ולפיה העובדת עוסקת בעבודה הפרטית ללא אישור ומפנה לקוחות של שיבא למכונים הפרטיים. באוקטובר 2007 פנה ממונה בכיר (משמעת) בנציבות אל המנהל האדמיניסטרטיבי של שיבא והודיע לו כי "בחינת הראיות העלתה, כי העובדת אכן מנהלת שני מכוני שמיעה פרטיים, וזאת ללא היתר עבודה מתאים. יחד עם זאת, בבדיקה שנעשתה עמך עלה, כי אין ניגוד עניינים בין עבודתה בשיבא לבין עבודתה כמנהלת המכונים. לא זו אף זו, ציינת, כי לו הייתה העובדת מבקשת אישור עבודה, הייתה נענית בחיוב". הנציבות המליצה לנקוט נגד העובדת הליך משמעתי פנים-משרדי של נזיפה, לאחר שייעשה לה שימוע. ב - 31.10.07 נזף המנהל האדמיניסטרטיבי בעובדת, לאחר שבאותו יום נעשה לה שימוע בגין עיסוקה בעבודה פרטית ללא היתר. הנהלת שיבא הודיעה למשרד מבקר המדינה כי ב-10.12.07 היא אישרה בקשה לעבודה פרטית שהגישה העובדת, וכי הבקשה אושרה לאחר שראש המכון לשמיעה ודיבור, הממונה עליה, הצהירה שעיסוקה בעבודה הפרטית בעודה מועסקת במכון לא תיצור ניגוד עניינים בעבודתה, ולאחר שהמחלקה המשפטית של משרד הבריאות בדקה את בקשת העובדת ואישרה אותה. לדעת משרד מבקר המדינה, לאור עיסוקיה של העוב דת האמורה ראוי היה שהרשויות המוסמכות - הנהלת שיבא, משרד הבריאות והנציבות - לא יסתפקו בהצהרת הממונה על העובדת בדבר היעדר ניגוד עניינים בפעילותה, אלא יבדקו לעומק את העניין. מן הראוי לבדוק, בין היתר, את הקשרים המסחריים לכאורה בין שיבא לבין הרשת שהעובדת מנהלת שניים ממכוניה. .אישור כוננויות לבני משפחה בבית החולים בנהרייה .נמצא כי האחראית (המנהלת האדמיניסטרטיבית של בית החולים) ויו"ר ועד העובדים בבית החולים אישרו הקצאה של כוננויות מאגר לעובדים שהם בני משפחתם. לדוגמה, האחראית אישרה כוננויות מאגר לקרוב משפחתה בספטמבר- דצמבר 2004 , בינואר -מרס 2005 , באוקטובר -דצמבר 2005 ובינואר-מרס 2006 ; ויו"ר ועד העובדים השתתף בדיונים שבהם אושרו לרעייתו כוננויות מאגר באוקטובר-דצמבר 2004 , בינואר -מרס 2005 , באפריל -יוני 2006 וביולי-ספטמבר 2006 . לדעת משרד מבקר המדינה, העובדות המתוארות לעיל אינן עולות בקנה אחד עם סדרי מינהל תקין. האחראית ויו"ר הוועד היו נתונים במצב של ניגוד עניינים והיה עליהם להימנע ממנו. על הנהלת בית החולים בנהרייה ועל משרד הבריאות למנוע מצבים כגון אלה. משרד הבריאות 409 .חריגות בהעסקת עובד בבית החולים בנהרייה .1. עובד בבית החולים בנהרייה (להלן - עובד א') התקבל לעבודה בתאגיד הבריאות58 בבית החולים ביולי 2000 ; באוגוסט2001 עבר העובד מתאגיד הבריאות לעבודה בבית החולים בתפקיד של סגן מנהל מחלקת כוח אדם. הנציבות אישרה להעסיקו בתפקיד זה על פי חוזה מיוחד, במעמד של ממלא מקום, אך התנתה את האישור בפרסום מכרז לתפקיד. 2. ב-1.12.03 התקיים מכרז פומבי לתפקיד סגן מנהל כוח אדם, ולתפקיד נבחרה עובדת אחרת. עובד א', שנבחר ככשיר שני לתפקיד, פנה לבית הדין לעבודה וביקש לבטל את המכרז בנימוק שהזוכה במכרז לא עמדה בתנאי הסף שנקבעו בו (השכלה וניסיון). ב-28.1.04 פסק בית הדין לעבודה שיש לבטל את החלטת ועדת הבוחנים. בעקבות זאת התכנסה ועדת בוחנים נוספת, ואולם גם היא לא בחרה בעובד א' למילוי התפקיד. 3. לפי מסמכי הנציבות, עובד א' שובץ ב-1.6.04 במשרה של רכז פרויקטים, שמתח הדרגות שלה 14-16 בדירוג המינהלי, ובית החולים שילם לו שכר לפי דרגה 40 בדירוג המח"ר, המקבילה לדרגה 19 בדירוג המינהלי. יצוין כי העסקת עובד במשרה בעלת מתח דרגות כאמור אינה מחייבת פרסום מכרז, ואילו העסקת עובד בדרגה 40 .טעונה מכרז בתחילת שנת 2006 הובא העניין לידיעת הנציבות, ולאחר שהנציבות דנה בו הבהירה הנציבות להנהלת בית החולים בנהרייה כי היא נהגה שלא כדין בהענקת דרגה 40 בדירוג המח"ר לעובד א' ותשלום שכרו לפי דרגה זו בלא לבקש את אישורה. הנציבות הודיעה למנהל מחלקת כוח האדם בבית החולים במכתב מפברואר 2006 שעובד א' זכאי לשכר על פי דרגה17 בדירוג המינהלי (המקבילה לדרגה 38 בדירוגהמח"ר), והורתה למשרד הבריאות ולהנהלת בית החולים לפעול להתאמת שכרו של עובד א' לדרגה זו למפרע מיום שיבוצו בתפקידו החדש (1.6.04 .) במכתב מינואר2007 ששלחה מנהלת מחלקה בלשכה המשפטית בנציבות (להלן- מנהלת המחלקה) אל סגן הנציב, נאמר כי למרות ההוראה "המפורשת והבר ורה" של הנציבות לא פעל בית החולים לתיקון רטרואקטיבי של שכר העובד, ו"אף... התעלם במפגיע מהוראה אשר ניתנה על ידי בעלי הסמכות לעניין זה והמשיך ושילם את השכר הגבוה עוד מספר חודשים. רק ביוני 2006 ( שנתיים!! לאחר שהעובד שובץ בתפקיד וקיבל את השכר הגבוה) תוקן השכר בהתאם למשרה. ... בסמוך לכך החלו ביצירת תפקיד בכיר יותר - מנהל רכש במתח דרגות 39-41 אשר עליו היה העובד מעוניין להתמודד... במכרז פנימי ואשר כיום לאחר24 חודשים בתפקיד 'פטור ממכרז' הוא טוען לזכאות לכך... נראה כי מקרה זה מדגיש ומדגים מצב בו יחידה מחליטה על דעת עצמה ובניגוד להנחיות מפורשות, אשר ניתנו לה על ידי בעלי סמכות, לפעול וליצור מצב בו עובד רוכש לעצמו זכות להתמודד במכרז פנימי (הגם שלא עבר מעולם מכרז חיצוני) בשל שיבוץ פיקטיבי במשרה פטורה ממכרז וכל זאת שעה שהשכר אשר הוצמד לה לא היה מתאים למשרה" (ההדגשות במקור). מנהלת המחלקה הדגישה כי אין מדובר ב"טעות טכנית" או ביישום מוטעה של מדיניות, אלא בהחלטה שנוגדת את הכללים, "ויש בה בעליל משום חריגה מסמכות". .__________________ .58 לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985 ,, "תאגיד בריאות" הוא "עמותה, אגודה שיתופית חברה או כל גוף משפטי אחר הכשר לחיובים, לזכויות ולפעולות משפטיות, המוכר שירותי בריאות בתוך בית חולים ממשלתי או תוך שימוש במתקני בית חולים כאמור". 410 דוח שנתי58ב .בעקבות זאת כתב סגן הנציב אל המנהלת האדמיניסטרטיבית של בית החולים באותו חודש כי ראוי ש"הנהלת ביה"ח תפיק מסקנות לע תיד בעניין ההתנהלות הבלתי תקינה שהייתה בנושא זה" (ההדגשה אינה במקור). בבית החולים ובנציבות לא נמצאו מסמכים המעידים שהנהלת בית החולים בנהרייה יישמה את המלצת הנציב וקיימה הליך של הפקת לקחים בעניין הנדון. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח עמדתה של מנהלת המחלקה, אין להסתפק בהליך של הפקת לקחים; על הנציבות לבחון אם בעלי התפקידים הנוגעים בדבר בבית החולים בנהרייה פעלו בעניינו של עובד א' בהתאם להוראות התקשי"ר, ובמידת הצורך לנקוט נגדם הליכים משמעתיים. הנציבות השיבה בדצמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כי "סוגיית טיפולה ואופן טיפולה של האדמיניסטרטיבית בעניינו של עובד א' נמצאת עדיין בבדיקה ביחידת ]המנהלת[ הממונה המשמעת של נש"ם". . הביקורת העלתה שרופאים לא מעטים בבתי החולים שנבדקו פועלים בניגוד להוראות התקשי"ר ולסדרי מינהל תקין ועוסקים בעבודה פרטית ובפרקטיקה פרטית בשעות העבודה הנהוגות בבתי החולים, וגם לאחר מכן - בעת כוננות, כשהם אמורים להיות זמינים ולהיענות לכל קריאה לעזרה מבית החולים. משמעות הדבר היא, בין היתר, שבחלק משעות העבודה הנהוגות בבתי החולים הרופאים האמורים אינם נמצאים בהם, ועל כן הזמן שהם מייחדים למטופליהם שם קצר מהנדרש על פי מכסת שעות העבודה שהם אמורים למלא. בנסיבות אלה עלול להתארך משך ההמתנה של חולים לקבלת טיפול רפואי, וגם ייתכן כי לרופאים משולם שכר עבור שעות שלא עבדו בהן. לדעת משרד מבקר המדינה, על מנת לאפשר שקיפות בכל הנוגע לשעות העבודה של הרופאים בבתי החולים ופיקוח וב קרה נאותים על נוכחות הרופאים בהם, על נציבות שירות המדינה ועל משרד הבריאות להגדיר מה הן שעות העבודה הנהוגות בבתי החולים. ניתן לאפשר גמישות מסוימת בעניין זה על מנת שיהיה אפשר להתאים את שעות העבודה לצרכים המיוחדים של יחידות מסוימות בבתי החולים, אם יידרש הדבר. כמו כן על משרד הבריאות ועל הנציבות לפעול על פי החלטת הממשלה מספטמבר 2001 ,ולקיים בכל בתי החולים הממשלתיים, במסגרת ההוראות והנהלים הקיימים בקרה רציפה על נוכחות הרופאים בהם, וכן לשקול לנקוט הליך משמעתי נגד רופאים המפרים את ההוראות והנהלים הנוגעים לנוכחות בעבודה. העומס הרב המוטל על רופאים שנוסף על עבודתם בבתי החולים (הכוללת שעות עבודה נהוגות, כוננויות ותורנויות) עוסקים גם בעבודה פרטית או בפרקטיקה פרטית במקומות אחרים, עלול לפגוע בתפקודם ולגרום להם לטעות באבחון מחלות או במתן טיפול תרופתי. משרד הבריאות 411 .בתקשי"ר נקבעו מגבלו ת בעניין שעות העבודה וההשתכרות של רופא בעבודה פרטית, אך לא נקבעו מגבלות כאלה לגבי פרקטיקה פרטית. לפיכך מן הראוי שהנציבות תבחן את האפשרות לקבוע בתקשי"ר מגבלות גם לגבי היקף העיסוק של רופא בפרקטיקה פרטית. ראוי גם שמשרד הבריאות ירענן את הנהלים בעניין עבודה פרטית ופרקטיקה פרטית, יקיים בקרה ומעקב אחר טיפולן של הנהלות בתי החולים בסוגיה זו, ומפעם לפעם ייזום בדיקות בכל בתי החולים הממשלתיים, על מנת לוודא שרופאים שעוסקים בפרקטיקה פרטית אכן קיבלו לכך את אישורו ואת אישור הנציבות, כנדרש בהוראות התקשי"ר. על הנהלת משרד הבריאות לתת דעתה על כך שבגלל עיסוק בעבודה פרטית רופאים אחדים בבתי החולים שנבדקו לא תמיד מתייצבים לכוננות ששובצו בה, ואת מקומם ממלאים רופאים מחליפים; וכי הדבר לא בא לידי ביטוי לא בדיווחי הנוכחות של הרופאים הכוננים ולא בדיווחי מחליפיהם. מילוי מקומם של רופאים כוננים בידי רופאים אחרים איננו ראוי. כמו כן על משרד הבריאות ועל הנהלות בתי החולים לוודא שבמחלקות ובחדרי המיון יתנהל רישום מסודר של שמות הכוננים המוזעקים לבית החולים ושל זמן בואם לשם. בהיעדר רישום כזה לא ניתן לקבוע אם רופא כונן נענה לקריאה מבית החולים ומתי. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שמשרד הבריאות ידון בהשלכות של הליקויים שפורטו לעיל על מערכת הרפואה הציבורית. דיון כזה מתבקש גם נוכח הבעיות שהעלו מנהלי בתי החולים שנבדקו בתגובותיהם על ממצאי הביקורת. בד בבד על המשרד לוודא שההוראות החלות על הרופאים בבתי החול ים יישמרו בקפדנות, כל זאת כדי להבטיח לציבור את השירות המיטבי. .

תקציר:
 369 .משרד הבריאות . .פעולות הביקורת .בארבעה בתי חולים ממשלתיים ובבית חולים אחד של שירותי בריאות כללית נבדקו סוגיות בסדרי המינהל. נבדקו בעיקר הנושאים האלה: נוכחות רופאים בעבודה; עיסוק של רופאים בעבודה פרטית ובפרקטיקה פרטית; כוננויות רופאים; הפעולות הננקטות כדי למנוע מצבים של חשש לניגוד עניינים. במשרד הבריאות, בקופות החולים ובמשרד האוצר נבדקו סדרי הטיפול בהליכים שהביאו להגדלה ניכרת בתשלומי ההשתתפות העצמית של מבוטחי קופות החולים בעבור שירותי הבריאות והשפעת הגידול על צמצום צריכת שירותים רפואיים חיוניים. כן נבדקו סדרי קביעת מחירי התרופות ורישומן. במשרד הבריאות, במשרד האוצר ובקופות החולים נבדקו עניינים אחדים הנוגעים לאשפוז הסיעודי. נבדקו בעיקר תהליך קבלת ההחלטות בנוגע להעברת האחריות לאשפוז הסיעודי ממשרד הבריאות לקופות החולים, פעילות המשרד לסגירת מוסדות הפועלים בלא תעודות רישום שהנפיק להם המשרד, ניתוב קשישים לאשפוז "סיעודי מורכב" במוסדות סיעודיים שמרוחקים ממקום המגורים של משפחותיהם והאחריות למימון אשפוז קשישים המוזנים בהזנה מלאכותית. נבחנה גם פעילות משרד הבריאות ומשרד האוצר בתחום חלוקת המקורות הכספיים של סל הבריאות (נוסחת הקפיטציה). כן נבדקה בשירותי בריאות כללית ובמשרד הבריאות סוגיה של היעדר הסדרה וחשש לניגוד עניינים בפעילותו של הגריאטר המחוזי של הקופה בירושלים. נבדקו ההיערכות של משרד האוצר ומשרד הבריאות לעריכת מכרז חלוץ - "פיילוט" - בנפת פתח תקווה לרכישת שירותי אשפוז סיעודיים וביצועו כהכנה למכרז ארצי. בעיקר נבדקו עבודת המטה ותהליכי קבלת ההחלטות לקראת המכרז ובמהלכו, בחירת סוג מכרז - מחירים לעומת איכות, קביעת מחיר יום האשפוז וההיערכות להגברת הבקרה של משרד הבריאות על המוסדות הסיעודיים הפרטיים. 370 דוח שנתי58ב נבדקו הפעולות שעשו משרד הברי אות, קופות החולים, משרד החינוך, צה"ל, משטרת ישראל והרשויות המקומיות למניעת השמנה ולטיפול בה. במשרד הבריאות ובארבע קופות החולים נבדקה הקצאת אביזרים רפואיים למבוטחים, בייחוד מכשירי שמיעה ומדרסים. נבדקו בעיקר סדרי רישוי האביזרים, רישומם והפיקוח של המשרד עליהם; קביעת סוגי האביזרים והשירותים שעל הקופות לספק במסגרת סל שירותי הבריאות; קביעת המחירים שישלמו המבוטחים תמורתם וההתקשרות של הקופות עם ספקים לשם הספקתם. 372 דוח שנתי58ב .סוגיות בסדרי מינהל בבתי חולים .תקציר .משרד הבריאות מפעיל ישירות 24 בתי חולים- 11 בתי חולים כלליים1 , שמונה בתי חולים פסיכיאטריים וחמישה בתי חולים גריאטריים- ובהם כ- 12,000 מיטות אשפוז, מהן כ- 7,300 בבתי החולים הכלליים. בכל בתי החולים שמפעיל המשרד יש כ- 24,000 תקני עובדים בסך הכול, מהם כ- 17,900 בבתי החולים הכלליים; ומועסקים בהם כ- 4,000 רופאים, מהם כ- 3,200 רופאים בבתי החולים הכלליים. התקציב הרגיל של משרד הבריאות לשנת 2007 הסתכם בכ-24.8 מיליארד ש"ח, וכ-5.8 מיליארד ש"ח ממנו הוקצו לבתי החולים הממשלתיים הכלליים2 . שירותי בריאות כללית מפעילה תשעה בתי חולים כלליים וחמישה בתי חולים מיוחדים, מהם שניים פסיכיאטריים. בתי החולים פועלים 24 ,שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע; וככלל שעות הע בודה הנהוגות בהם הן 8.00 עד 16.00 . בימי חול (מהשעה 16.00 ), בימי שישי (מהשעה 13.00 ) ובשבתות וחגים (מהשעה 8.00 ) פועל במחלקות האשפוז ובחדרי המיון של בתי החולים מערך של תורנים וכוננים. .פעולות הביקורת . בחודשים מרס-ספטמבר 2007 בדק משרד מבקר המדינה כמה סוגיות בסדרי מינהל בארבעה בתי חולים ממשלתיים ובבית חולים אחד של שירותי בריאות כללית. נבדקו בעיקר הנושאים האלה: נוכחות רופאים בעבודה; עיסוק של רופאים בעבודה פרטית ובפרקטיקה פרטית 3 ; כוננויות רופאים; הפעולות הננקטות כדי למנוע מצבים של חשש לניגוד עניינים בשל העסקת קרובי משפחה ועיסוק בעבודה פרטית. הביקורת נעשתה בבתי החולים הממשלתיים - המרכז הרפואי המשולב על שם חיים שיבא, תל -השומר (להלן - שיבא); המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין (להלן - אסף הרופא); המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה .__________________ .1 שניים מהם- המרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי והמרכז הרפואי בני ציון בחיפה - הם בתי חולים ממשלתיים-עירוניים. 2 הנתונים שלעיל הוצגו בהצעת התקציב לשנת הכספים 2007 של משרד הבריאות, שהוגשה לכנסת באוקטובר 2006 . 3 על פי התקשי"ר, "עבודה פרטית" היא "כל עבודה המכניסה שכר או עיסוק בעסק שמטרתו היא קבלת הכנסה או רווחים, וזאת מחוץ למסגרת עבודתו של העובד בשירות, לרבות כל עבודה או עיסוק כאמור, בין אם הם נעשים דרך קבע, בין אם הם נעשים באופן זמני ובין אם נעשים באופן חד-פעמי"; ו"פרקטיקה פרטית" היא "מתן טיפול ו/או שירות רפואי, תמורת תשלום, לרבות יעוץ רפואי, במסגרת קליניקה פרטית, שנמצאת בבעלותו של הרופא... לרבות מתן שירותים או העסקה בדרך אחרת - כרופא עצמאי, באחת מקופות החולים". משרד הבריאות 373 . (להלן- הלל יפה) ובית החולים לגליל המערבי, נהריי ה (להלן - בית החולים בנהרייה) ובמרכז הרפואי קפלן של שירותי בריאות כללית (להלן - קפלן)4 . בדיקות השלמה נעשו במשרד הבריאות; במשרד האוצר; בנציבות שירות המדינה (להלן - הנציבות); בהנהלות של שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), ק ופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) וקופת חולים לאומית (להלן - לאומית). לשם בדיקת נוכחות הרופאים במקום עבודתם בחר משרד מבקר המדינה בבתי החולים שצוינו לעיל מבין כ-500 רופאים שעוסקים על פי היתר בפרקטיקה פרטית, 200 רופאים העוסקים בפרקטיקה פרטית בקופות חולים, ובדק כ -600 דיווחי נוכחות הנוגעים לחודשים מאי-יולי 2007 שהגישו רופאים אלה להנהלות בתי החולים (להלן- מדגם דיווחי הנוכחות). .עיקרי הממצאים .היעדרות רופאים מהעבודה בבתי החולים .היעדרות מבתי החולים בשעות העבודה הנהוגות בהם : בהסכם עבודה קיבוצי שחתמו בשנת 1991 נציגי המעסיקים ומשרד האוצר עם ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הסכם העבודה הקיבוצי מ- 1991 ) נקבע כי הרופאים בבתי החולים יעבדו שבוע עבודה בן שישה ימים, ובסך הכול 45 שעות שבועיות; וכי הם לא יחתימו שעון נוכחות בבואם למקום עבודתם ובצאתם ממנו, אלא רק ירשמו בדיווחי הנוכחות שלהם את מספר השעות שעבדו. בהסכם לא צוין מתי על הרופא להתחיל את יום עבודתו ומתי עליו לסיימו, וגם בתקשי"ר אין הגדרה של שעות העבודה הנהוגות בבית חולים ממשלתי. עם זאת, משרד הבריאות מסר למשרד מבקר המדינה בתשובתו מנובמבר 2007 כי מקובל עליו ששעות העבודה של הרופאים בבתי החולים הן בדרך כלל 8.00 עד 16.00 'ובימי ו8.00 עד 13.00. יש שרופאים שמועסקים בבתי חולים עובדים גם במרפאות של קופות החולים או במרפאות פרטיות שנותנות שירותים רפואיים למבוטחי הקופות. בתקשי"ר מפורטים הסייגים למתן היתר לפרקטיקה פרטית, ונאמר בו, בי ן היתר, כי "לא יינתן היתר לפרקטיקה פרטית במסגרת שעות העבודה הנהוגות במקום עבודתו של העובד, בין אם עסק על פי הוראה כללית או על פי הוראה משרדית, לרבות בזמן כוננויות מתוכננות ותורנויות". על רופאי הכללית חלים ההסכמים הקיבוציים החלים על כלל ציבור הרופאים וכן חו קת העבודה לעובדי מוסדות ההסתדרות. חוקת העבודה קובעת כי "בשעות העבודה לא יעזוב עובד .__________________ .4 לקפלן שלוחה בגדרה - המרכז הרפואי הרצפלד, שהוא בית חולים גריאטרי-סיעודי. בהרצפלד נבדק רק נושא העסקתם של קרובי משפחה. 374 דוח שנתי58ב .את מקום עבודתו הקבוע ולא יעסוק בעבודה שלא הוטלה עליו"; וכי יש לקבל אישור לכל עיסוק בעבודה מחוץ למוסד המכניסה שכר5 . בבדיקה נמצא כי 24 מ-200 הרופאים שנכללו בה, חלקם בכירים - עשרה מהם מועסקים בבתי החולים הממשלתיים שנבדקו ו -14 מועסקים בקפלן- נעדרו לכאורה בפרק הזמן שנבדק, מאי-יולי 2007 , 2-7 שעות ואף יותר במשך יום עד יומיים בשבוע מעבודתם בבתי החולים בשעות העבודה הנהוגות, כדי לעסוק בפרקטיקה פרטית בקופות החולים. היעדרות מבתי החולים בימי שישי : בשונה מרוב העובדים בשירות המדינה, ובכלל זה במערכת הבריאות, הנדרשים להחתים שעון נוכחות בכניסה וביציאה מהעבודה ולעבוד חמישה ימים בשבוע - על פי הסכם העבודה הקיבוצי מ- 1991 הרופאים אינם נדרשים להחתים שעון נוכחות ועליהם לעבוד שישה ימים בשבוע, כלומר ג ם ביום שישי, אף ששאר הצוות הרפואי האמור לתמוך בעבודתם אינו מחויב להתייצב לעבודה בימי שישי. נמצא כי חלק מהרופאים שנכללו בבדיקה נעדרו מהעבודה ביום שישי, אך דיווחו על יום זה כיום עבודה. לדעת משרד מבקר המדינה, ההיעדרויות של רופאים מעבודתם בבתי חולים בימי שישי מעידות על הצורך לבחון את האפשרות להתאים את שבוע העבודה של הרופאים בבתי החולים לשבוע העבודה של יתר העובדים בהם. היעדר בקרה נאותה על נוכחות הרופאים בעבודה : הממשלה דנה עוד בספטמבר 2001 בסוגיית הנוכחות של רופאים בעבודה בבתי החולים הממשלתיים והחליטה "להטיל על שר הבריאות בתאום עם אגף החשב הכללי לבצע, החל משנת 2002 , בדיקה רציפה בכל בתי החולים הממשלתיים, לגבי אותם עובדים שאינם מחויבים להחתים שעון נוכחות". בדוח על מעקב אחר ביצוע החלטות הממשלה ששלח שר הבריאות לשעבר למזכיר הממשלה ביוני 2002 דיווח השר כי "ההחלטה בביצוע", וכי "בכוונת הנהלת המשרד לקיים דיון בנושא עם הנהלות בתי החולים, במטרה לדון בדרכים למימוש החלטה זו". ואולם במועד סיום הביקורת (ספטמבר 2007 ) טרם בוצעה החלטת הממשלה האמורה. בעניין זה יצוין כי באפריל 2007 הודיע מר י. קינר, סגן נציב שירות המדינה (מערכת הברי אות) (להלן - סגן הנציב) לעו"ד א. רוזנברג, ממונה בכיר (משמעת) בנציבות שבידיו "מקורות מידע עקיפים 'ועדויות שמיעה' בלבד, באשר להיעדרותם של רופאים מהעבודה בשעות העבודה המקובלות במקום עבודתם... מקורות אלה מצביעים על .__________________ .5 עובד המועסק במשרה מלאה אינו רשאי לעבוד בעבודה נוספת המכניסה שכר שאינה בשירותי בריאות כללית, למעט עובד שקיבל אישור ממנהל המוסד ועומד בקריטריונים האלה: אין ניגוד אינטרסים בין העבודה בכללית לבין העבודה הנוספת; סך השעות שיושקעו בעבודה המבוקשת לא יעלה על 40 שעות חודשיות נוסף על משרה מלאה בכללית לרבות שעות נוספות בכללית. עובד שמעוניין לעבוד בעבודה נוספת נדרש למלא טופס ובו פרטים על העבודה הנוספת, כגון מקום העבודה, סוג העבודה, היקף השעות ומועד ביצוע העבודה. משרד הבריאות 375 .תופעת היעדרות משמעותית ביותר, שאם היא אומנם ק יימת היא פוגעת בשירות שניתן לחולים במוסדות של המדינה". סגן הנציב הוסיף כי למיטב ידיעתו, "אגף התקציבים במשרד האוצר הקצה, בעבר הלא רחוק, 2 משרות של חוקרים, אשר ייעודם היה לחקור נושא זה באופן יזום ו'כפרויקט' מיוחד. לאור האמור לעיל, יש מקום ליזום חקירה יזומה ומקצועית של התופעה באמצעות אגף המשמעת בנש"ם". ואולם במועד סיום הביקורת (ספטמבר 2007 ) טרם החלה הנציבות בחקירה בנושא. .פרקטיקה פרטית ועבודה פרטית .עיסוק בפרקטיקה פרטית ללא היתר : התקשי"ר קובע שרופא המבקש לעסוק בפרקטיקה פרטית רשאי לעשות זאת על פי אישור מנכ"ל משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לכך ואישור הנציבות; רופא שקיבל היתר לפרקטיקה פרטית ינוכו 5% ,ממשכורתו אם הוא מועסק במשרה מלאה. בדיקת מדגם דיווחי הנוכחות העלתה כי 18 רופאים- שמונה בשיבא, שמונה באסף הרופא ושניים בהלל יפה - עסקו בפרקטיקה פרטית במתן שירות למבוטחי קופות חולים, בלי שדיווחו על כך ובלי אישור ממשרד הבריאות ומהנציבות; ומאחר שלא דיווחו, לא ניכה המשרד 5% .משכרםלדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ועל ההנהלות של בתי החולים האמורים לוודא שינוכו 5% ,משכרם של רופאים אלה כנדרש בהוראות התקשי"ר, מהמועד שבו החלו לעסוק בפרקטיקה פרטית. זאת ועוד, עליהם לשקול לנקוט הליך משמעתי נגד הרופאים האלה בגין הפרת הוראות הנציבות6 . היקף השעות המושקעות בפרקטיקה פרטית : הועלה כי מצד אחד אין בתקשי"ר הגבלות כלשהן לגבי מספר השעות בשבוע שמותר לרופא לעסוק בפרקטיקה פרטית, ומצד אחר נקבע בו כי לא יינתן היתר לעבודה פרטית לעובד, אם מספר שעות העבודה השבועיות שלו, לרבות השעות הנוספות שאושרו לו, גדול מ -25% ממכסת שעות העבודה השבועיות הנהוגה במקום עבודתו הקבוע (דהיינו 11.25 שעות שבועיות כשמדובר ברופא 7 .) בפועל נמצא כי רופאים אחדים בבתי החולים שנבדקו מייחדים לעיסוקם בפרקטיקה פרטית שעות עבודה רבות - 14.5 עד28.5 שעות; כלומר 32% עד63% , בהתאמה, ממכסת שעות העבודה שעליהם למלא בבית החולים. .__________________ .6 באפריל2002 החליטה הנציבות כי רופאים עובדי מדינה שעסקו עד אותה שנה בפרקטיקה פרטית בלי אישור, יוכלו להצהיר על השנים שבהן עסקו בפרקטיקה פרטית; ואם יעשו כן לא יועמדו לדין משמעתי, בתנאי שינוכו 5% משכרם בגין אותן השנים. כמו כן, לפי החלטת הנציבות, יהיה עליהם להגיש בקשה לקבלת היתר להמשיך לעסוק בפרקטיקה פרטית. לרופאים ניתנה ארכה של שישה חודשים, ונקבע כי רופאים אשר לאחר פרק זמן זה יימצא שעסקו בפרקטיקה פרטית ללא אישור, יועמדו לדין משמעתי. 7 על פי הסכם העבודה הקיבוצי מ-1991 .אין הרופאים זכאים לתשלום בגין שעות נוספות 376 דוח שנתי58ב .עבודה פרטית - השתתפות רופאים בוועדות רפואיות: במשרד הבר יאות פועלות ועדות רפואיות שונות, אשר חלקן הוקמו מתוקף חוק, ובהן הוועדה להפסקת היריון. התקשי"ר קובע כי "השתתפות בוועדות רפואיות בתשלום בשעות העבודה הנהוגה - אסורה". על פי דיווחי רופאים חברי הוועדה להפסקת היריון באסף הרופא ובהלל יפה, שמוגשים לגזברות משרד הבריאות בסוף כל חודש לצורך קבלת תשלום (נבדקו דיווחים שהוגשו בשנים 2006 ו- 2007 ,) ישיבות הוועדות התקיימו לפני תום שעות העבודה הנהוגות בבית החולים, אף שהדבר נוגד את הוראות התקשי"ר. עוד נמצא כי שמונה רופאים מאסף הרופא דיווחו על השתתפות בדיוני הוועדה להפסקת היריון בימים שעל פי מסמכי בית החולים הם שהו בהם בחו"ל. היקף שעות העבודה של רופא - הצורך בהסדרה: העומס הרב המוטל על רופאים, שנוסף על עבודתם בבתי החולים (הכוללת את שעות העבודה הנהוגות, כוננויות ותורנויות) עוסקים גם בעבודה פרטית או בפרקטיקה פרטית במקומות אחרים, עלול לפגוע בתפקודם ולגרום להם לטעות באבחון מחלות או במתן טיפול תרופתי ולסכן את בריאות מטופליהם. .כוננויות .עיסוק בעבודה פרטית או פרקטיקה פרטית בזמן כוננות : לפי חוזר שפרסם מינהל הרפואה במשרד הבריאות בינואר 2003 , שעניינו חובות הרופא הכונן (להלן - חוזר מינהל ה רפואה), "כוננות רופא" (כוננות מתוכננת או כוננות מיוחדת) היא מצב שבו נדרש רופא להיות מוכן להתייצב ביחידתו שלא בשעות העבודה הנהוגות במקום עבודתו, אם יוזעק לשם על ידי הרופא התורן על מנת לטפל בחולה או לייעץ בעניינו. על פי החוזר האמור, משך הכוננות המתוכננת הוא "החל מתום השלמת שעות העבודה ביום הכוננות עד לתחילת יום העבודה שלאחריו". כיוון ששעות העבודה הנהוגות בבתי חולים הן 8.00-16.00 , הדעת נותנת כי שעות הכוננות בבתי חולים הן מ- 16.00 עד8.00 למחרת. עוד נקבע בחוזר מינהל הרפואה כי רופא כונן לא יעסוק בזמן הכוננות בכל עבודה שאיננה קשורה לעבודתו במוסד שבו הוא מבצע את הכוננות . ואולם בבדיקת מדגם דיווחי הנוכחות נמצא כי 39 רופאים מחמשת בתי החולים שנבדקו עסקו בפרקטיקה פרטית או בעבודה פרטית, כגון מתן שירות למבוטחי קופות חולים, בעת שהיו בכוננות. עם רופאים אלה נמנו גם רופאים בכירים, ובהם מנהלי מחלקות,יחידות או מכונים 8 . אי-רישום בואם של רופאים כוננים לבית החולים ומשך שהייתם בו : נמצא כי במחלקות ובחדרי המיון של בתי החולים אין מנהלים רישומים המאפשרים לדעת אם רופא כונן .__________________ .8 'בעניין כוננויות רופאים ראו גם בפרק "כוננויות בשירות המדינה" בדוח שנתי זה, עמ73. משרד הבריאות 377 . (בכוננות מתוכננת) בא לבית החולים לאחר שהוזעק לשם, ואם בא- מתי בא. ואולם בעת כוננות פעילה המזכה בתוספת תשלום, דהיינו כאשר הרופא הכונן בא לבית החולים בעקבות קריאה והטיפול הרפואי שהוא מספק נמשך יותר מארבע שעות וחצי - רושמים, נוסף על שם המטופל ומהות הטיפול, גם את שם הרופא ואת שעת בואו. .אי-פרסום הליכים משמעתיים שננקטו כ לפי עובדי מינהל ומשק בבית החולים בנהרייה .בהנחיה שהוציא היועץ המשפטי לממשלה9 נקבע, בין היתר, שמטרתם של הליכים משמעתיים היא הדרכת המנגנון הממלכתי בדבר כללי התנהגות של עובדי ציבור והעברת מסר מרתיע לעובדים אחרים, ועל , אלא ]המשמעתי[ כן "הכלל הוא לפרסם את ההליך אם קיימים טעמים מיוחדים לאי -פרסומו, שאז יש לנמק את אי -הפרסום וזאת כחלק מן השקיפות הראויה ולהרתעת הרבים". הביקורת העלתה כי המנהלת האדמיניסטרטיבית של בית החולים בנהרייה גב' רות יפרח, ועובדים נוספים בו, ובהם יו"ר ועד העובדים מר יצחק בוזגלו, היו מעורבים בשנים 1999 -2004 בעדכון ידני של דיווחי הנוכחות שלהם במערכת הממוחשבת, ובעקבות זאת התנהלו נגדם בשנים 2006 ו- 2007 הליכים משמעתיים והוטלו עליהם עונשים; ואולם הנהלת בית החולים בנהרייה ומשרד הבריאות לא פרסמו את קיומם של ההליכים המשמעתיים האמורים, את הפרות המשמעת שבגלל ן ננקטו ואת העונשים שהוטלו על העובדים, וגם לא נימקו את אי-פרסום ההליכים. .העסקת קרובי משפחה בבתי החולים .המועמדים למשרות בשירות המדינה נדרשים לדווח על קרובי משפחה כהגדרתם בתקשי"ר10 שכבר מועסקים במשרדים שהם עתידים לעבוד בהם; ועל האחראי במשרד11 לבדוק אם נוצרים יחסי כפיפות או קשרי עבודה בין קרובי משפחה העובדים במשרד, כדי למנוע מצבים של חשש לניגוד עניינים. בבדיקה הועלה כי בבית החולים בנהרייה, בבית החולים קפלן ובשלוחה שלו - המרכז הרפואי הרצפלד מועסקים קרובי משפחה רבים, בעיקר בקרב עובדי המינהל והמשק: ל -621 (כ-28% )מ- 2,222 העובדים שהועסקו בבית החולים בנהרייה ביולי 2007 היו קרובי משפחה בקרב עובדיו; ול -315 (כ-14% ) מהעובדים שהועסקו בקפלן ביוני 2007 , בהם 10 מ-22 חברי מועצת (ועד) העובדים, היו קרובי .__________________ .9 הנחיה6.6101 מ-1.9.02. 10 לפי פסקה13.312 בתקשי"ר, "קרובים", לרבותבקרבת משפחה חורגת הנוצרת עקב אימוץ, הם: בן זוג או בת זוג, הורה, בן, בת, אח, אחות, גיס, גיסה, דוד, דודה, בן אח או בן אחות, בת אח או בת אחות, חותן, חותנת, חם, חמות, חתן, כלה, נכד ונכדה. 11 התקשי"ר קובע כי הטיפול בעברות משמעת של עובדים במשרד ממשלתי הוא באחריות הסמנכ"ל למינהל ומשאבי אנוש; מנהל יחידת סמך; סגן מנהל יחידת סמך למינהל ומשאבי אנוש; בעל תפקיד אחר שהמנהל הכללי של המשרד או מנהל יחידת הסמך מינה אותו להיות "האחראי". 378 דוח שנתי58ב .משפחה שם. עוד נמצא כי גם בבתי החולים הלל יפה ואסף הרופא הועסקו ביוני 2007 קרובי משפחה לא מעטים, אם כי בשיעורים פחותים - 12% ו-9% ., בהתאמה נוכח השיעור הגבוה של עובדים שיש ביניהם קרבה משפחתית, בעיקר בקרב עובדי המינהל והמשק בחלק מבתי החולים האמורים, מתעורר החשש שבבתי החולים האלה יש פרצות בהליכי קבלת העובדים והעסקתם שמאפשרות את התופ עה. נמצא כי הנהלת בית החולים בנהרייה, שבו בולטת התופעה במיוחד, לא דנה בריבוי קרובי המשפחה בקרב המועסקים בבית חולים זה, לא בחנה את נסיבותיה ולא קבעה דרכים להתמודדות עמה. עוד נמצא כי גם משרד הבריאות והנציבות לא דנו בתופעה ובהשלכותיה. .סיכום והמלצות .הביקורת העלתה שרופאים לא מעטים בבתי החולים שנבדקו פועלים בניגוד להוראות התקשי"ר ולסדרי מינהל תקין ועוסקים בעבודה פרטית ובפרקטיקה פרטית בשעות העבודה הנהוגות בבתי החולים, וגם לאחר מכן - בעת כוננות, כשהם אמורים להיות זמינים ולהיענות לכל קריאה לעזרה מבית החולים. משמעו ת הדבר היא, בין היתר, שבחלק משעות העבודה הנהוגות בבתי החולים הרופאים האמורים אינם נמצאים בהם, ועל כן הזמן שהם מייחדים למטופליהם שם קצר מהנדרש על פי מכסת שעות העבודה שהם אמורים למלא. בנסיבות אלה עלול להתארך משך ההמתנה של חולים לקבלת טיפול רפואי, וגם ייתכן כי לרופאים משולם שכר עבור שעות שלא עבדו בהן. לדעת משרד מבקר המדינה, על מנת לאפשר שקיפות בכל הנוגע לשעות העבודה של הרופאים בבתי החולים ופיקוח ובקרה נאותים על נוכחות הרופאים בהם, על נציבות שירות המדינה ועל משרד הבריאות להגדיר מה הן שעות העבודה הנהוגות בבתי ה חולים. ניתן לאפשר גמישות מסוימת בעניין זה על מנת שיהיה אפשר להתאים את שעות העבודה לצרכים המיוחדים של יחידות מסוימות בבתי החולים, אם יידרש הדבר. כמו כן על משרד הבריאות ועל הנציבות לפעול על פי החלטת הממשלה מספטמבר 2001 ,ולקיים בכל בתי החולים הממשלתיים במסגרת ההוראות והנהלים הקיימים, בקרה רציפה על נוכחות הרופאים בהם, וכן לשקול לנקוט הליך משמעתי נגד רופאים המפרים את ההוראות והנהלים הנוגעים לנוכחות בעבודה. לדעת משרד מבקר המדינה, יש להקפיד שעומס העבודה המוטל על הרופאים המועסקים בבתי חולים ממשלתיים ובבתי חולים של שירותי בריאות כללית יהיה סביר. בקרה מעמיקה יותר על שעות הנוכחות של הרופאים בעבודה בבית החולים ועל היקף העבודות הנוספות שהם עוסקים בהן וזמני ביצוען תסייע להשיג מטרה זו. משרד הבריאות 379 . בתקשי"ר נקבעו מגבלות בעניין שעות העבודה וההשתכרות של רופא בעבודה פרטית, אך לא נקבעו מגבלות כאלה לגבי פרקטיקה פרטית. לפיכך מן הראוי שהנציבות תבחן את האפשרות לקבוע בתקשי"ר מגבלות גם לגבי היקף העיסוק של רופא בפרקטיקה פרטית. ראוי גם שמשרד הבריאות ירענן את הנהלים בעניין עבודה פרטית ופרקטיקה פרטית, יקיים בקרה ומעקב אחר טיפולן של הנהלות בתי החולי ם בסוגיה זו, ומפעם לפעם ייזום בדיקות בכל בתי החולים הממשלתיים, על מנת לוודא שרופאים שעוסקים בפרקטיקה פרטית אכן קיבלו לכך את אישורו ואת אישור הנציבות, כנדרש בהוראות התקשי"ר. על הנהלת משרד הבריאות לתת דעתה על כך שבגלל עיסוק בעבודה פרטית ובפרקטיקה פרטית רופאים אחדים בבתי החולים שנבדקו לא תמיד מתייצבים לכוננות ששובצו בה, ואת מקומם ממלאים רופאים מחליפים; וכי הדבר לא בא לידי ביטוי לא בדיווחי הנוכחות של הרופאים הכוננים ולא בדיווחי מחליפיהם. מילוי מקומם של רופאים כוננים בידי רופאים אחרים איננו ראוי. כמו כן על משרד הבריאות ועל הנהלות בתי החולים לוודא שבמחלקות ובחדרי המיון יתנהל רישום מסודר של שמות הכוננים המוזעקים לבית החולים ושל זמן בואם לשם. בהיעדר רישום כזה לא ניתן לקבוע אם רופא כונן נענה לקריאה מבית החולים ומתי. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שמשרד הבריאות ידון בהשלכות של הליקויים שפורטו לעיל על מערכת הרפואה הציבורית. דיון כזה מתבקש גם נוכח הבעיות שהעלו מנהלי בתי החולים שנבדקו, בתגובותיהם על ממצאי הביקורת. בד בבד על המשרד לוודא שההוראות החלות על הרופאים בבתי החולים יישמרו בקפדנות, כל זאת כדי להבטיח לציבור את השירות הרפואי המיטבי. .