HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
מן הראוי לקדם את סוגיית התמחור, הן של ימי אשפוז בשאר המחלקות, הן של הפעולות הדיפרנציאליות והן של שירותים אמבולטוריים.
שוק הבריאות אינו שוק משוכלל ויש בו כשלים - יש בו מספר מצומצם של קונים (ארבע קופות החולים בעיקר) ומספר מצומצם, אף כי רב יותר, של מוכרים (בתי החולים), ומשרד הבריאות שהוא הרגולטור הוא גם בעלים של חלק מהם.
גם הכללית כמבטחת היא בעלים של בתי חולים .
מערכת הבריאות הפרטית הולכת ומתחזקת על חשבון המערכת הציבורית.
ראוי שהמשרד ומשרד האוצר יבחנו את כל מערכת היחסים בין קופות החולים כמבטחים ובין בתי החולים כנותני שירותים, וכן יבחנו דרכים להגברת היעילות ולמניעת ניגודי עניינים.
יש לשקול לעצב כללי משחק חדשים.
מתחייבת עבודת מטה שתתחשב בכל הוועדות שפעלו בעבר בנדון, ותבחן את החלופות, ולאחר מכן נדרשת פעולה נחרצת של המשרד ושל משרד האוצר ליישום מסקנות והמלצות עבודת המטה.
בחוק זכויות החולה , התשנ"ו- 1996 (להלן- חוק זכויות החולה), נקבע כי חדר מיון הוא מקום המיועד למתן טיפול רפואי דחוף, המאויש על ידי רופא אחד לפחות, ומוכר על ידי המנהל הכללי של משרד הבריאות (להלן - המשרד) כחדר מיון לעניין חוק זה.
תקנות בריאות העם (אשפוז בבית החולים), התשמ"א- 1980 , קובעות כי "לא יסרב בית חולים ציבורי לבדוק חולה בחדר מיון שבו כדי לקבוע אם החולה זקוק לטיפול רפואי או רפואי -סיעודי, לרבות אשפוז.
" וכי כל מנהל בית חולים אחראי לעשות סידורים המתאימים לביצוען היעיל והתקין של תקנות אלה.
חוק זכויות החולה גם קובע כי במצב חירום רפואי זכאי אדם לקבל טיפול רפואי דחוף ללא התניה, וכשהוא פונה לחדר מיון הוא זכאי לבדיקה רפואית בידי רופא.
בכלל מוסדות הבריאות בארץ יש 1,115 ,עמדות (מיטות) לרפואה דחופהמהן כ- 1,000 עמדות בבתי חולים כלליים (שאר העמדות הן במוסדות לבריאות הנפש ובמוסדות למחלות ממושכות).
"סקר מחלקות לרפואה דחופה בישראל" 17 (להלן- סקר המ לר"דים18) , שפורסם בפברואר 2008 בידי המחלקה לחקר שירותי רפואה במשרד, מצא שמספר הפניות למלר"דים בשנת 2006 היה כ-2.
העלות הממוצעת של טיפול במלר"ד הוערכה בסקר ב-538 ש"ח לפנייה, ולפיכך מדובר בהוצאה לאומית של למעלה ממיליארד ש"ח על טיפול במלר"דים.
על מנת שהמלר"דים יוכלו לספק לציבור שירותי רפואה דחופה ראויים, יש להקים ולתפעל אותם באופן המספק לפונים גישה וטיפול מיטביים, ולכן המליץ .
17 אלישבע שמחן ואח', סקר מחלקות לרפואה דחופה (מלר"דים) בישראל, דו"ח ראשון ( 2008.
מחלקה לרפואה דחופה 19 לפי הצעת התקציב של המשרד לשנת 2008, מספר הפניות למלר"דים בשנת 2006 היה 2,539,122.
הסקר לאייש אותם ברופאים ובצוות המוכשרים לכך, לרענן את הידע של הרופאים והצוות ולהטמיע בהם לקחים שהופקו בהיבט מערכתי מאירועים שונים, להקצות למלר"דים ציוד מתאים ומודרני, ולקבוע ולעדכן נוהלי עבודה לתפעולם.
במלר"ד יש חשיבות מכרעת למהירות האבחון והטיפול ולמומחיות הצוות המאבחן והמטפל, ולעתים קרובות חיי אדם תלויים בכך.
המלר"דים עולים לעתים תכופות לסדר היום הציבורי, בעיקר בשל טענות על תורים ארוכים, עיכוב בטיפול ויעילות נמוכה, העלולים לעלות גם בחיי אדם.
לכן, על מנת שהמלר"דים יוכלו לספק לציבור שירותי רפואה דחופה ראויים, חשוב לבדוק אם המלר"דים ערוכים לטפל בפונים אליהם באופן המיטבי ובהתאם להוראות החוק.
בחודשים פברואר-נובמבר 2009 בדק משרד מבקר המדינה את הנושאים האלה: פעולות משרד הבריאות בהסדרת פעילות המלר"דים ובפיקוח עליה; פעולות המשרד, קופות החולים ו בתי חולים לזיהוי הסיבות לעומס במלר"דים ולהקלתו; היבטים של תכנון מלר"דים והתאמתם לאוכלוסייה; מיומנות כוח האדם הרפואי והסיעודי במלר"דים והכשרתו; פעו לות בתי החולים להבאת הסדרי התשלום במלר"דים לידיעת הציבור; אופן הנפקת מכתבי שחרור מהמלר"דים; והסדרת פעילות המלר"דים בנהלים.
הביקורת נעשתה במשרד הבריאות - באגף לרפואה כללית שבמינהל הרפואה, באגף לאבטחת איכות, במינהל הסיעוד ובנציבות תלונות הציבור לעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי 20, בנציבות שירות המדינה שבמשרד ראש הממשלה , ובארבע קופות החולים - שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) וקופת חולים לאומית (להלן - לאומית).
בדיקות השלמה נעשו במועצות הלאומי ות לבריאות 21 ובמרכזים הרפואיים האלה: המרכז הרפואי הממשלתי שיבא בתל השומר (להלן - תל השומר), המרכז הרפואי סורוקה (להלן - סורוקה) והמרכז הרפואי העמק (להלן - העמק), שני האחרונים של הכללית (בשנת 2007 התקבלו בשלושת בתי החולים האלה כ- 493,000 (20% ) מכ-2.
5 מיליון הפניות למלר"דים).
מידע נוסף התקבל מבתי חולים ציבוריים.
בישראל, כמו בארצות רבות בעולם וגם במפותחות שבהן (כגון: ארה"ב וקנדה) , המלר"ד מתאפיין בעומס יתר.
עיון בקבילות שטופלו על ידי נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות ובתגובות להן, מעיד על קיומה של בעיית עומס במלר"דים בישראל ועל תוצאותיה.
כך למשל, בתשובה לקבילה ענה מנכ"ל בית החולים שערי צדק: ".
אך טבעו של חדר מיון, מרווח ככל שיהיה, שלעתים הוא עמוס לעייפה.
הצוות תוגבר אך העומס הכריע.
"; בתשובה לקבילה אחרת ענה מנהל בי ת החולים הדסה עין כרם: ".
העומס הגדול גרם לכך שהיו המתנות לבדיקת רופא .
20 נציבות קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שבמשרד הבריאות מבררתבין השאר קובלנות של מבוטחים נגד קופות החולים.
21 המועצות הלאומיות לבריאות - גופים מקצועיים המייעצים להנהלת המשרד בכל תחומי מערכת הבריאות.
ראשונה, לבדיקת רופא שנייה ולביצוע CT .
לסוגיית העומס במלר"דים יש התייחסות במחקרים ובפרסומים רבים במקומות שונים בעולם 22 .
פעולות משרד הבריאות להקלת העומס במלר"דים במערכת האשפוז יש 31 בתי חולים כלליים שבהם יש מלר "דים, ובהם 1,000 עמדות (מיטות) לרפואה דחופה.
יש שוני משמעותי בין בתי החולים במספר העמדות לרפואה דחופה - בבית החולים "הסהר האדום"23 יש עמדה אחת, ואילו בבית החולים שערי צדק בירושלים יש 70 .
עמדות הועלה שהמשרד אמנם אסף במשך השנים מידע הנוגע למלר"דים, אולם המידע היה חלקי וגולמי, והמשרד לא עיבד את הנתונים הגולמיים לכלל נתונים השוואתיים על העומס בחלקי הארץ השונים, וממילא לא תרגם אותם לפעולות להפחתת העומס.
כך למשל, המשרד אמנם מפרסם נתונים על תפוסת מיטות בבתי חולים לפי מחלקה, אולם אין בפרסום זה נתונים על תפוסת המיטות במלר"דים.
המשרד מפרסם מדי שנה מידע על הפניות למלר"דים, שלפי הנאמר בו מיועד גם לסייע בתכנון ובמעקב אחר השירות במלר"דים.
הפרסום כולל נתונים גולמיים על מספר הפניות למלר"דים במוסדות לאשפוז כללי לפי מקום המגורים של הפונים, ועל ההתפלגות של האבחנות במלר"דים, אולם כאמור, המשרד לא מנתח נתונים אלה כדי לאפיין את העומס בחלקי הארץ השונים.
בשנת 2008 פורסם סקר מלר"דים 24 שערכה המחלקה לחקר שירותי רפואה במשרד הבריאות, ונועד לייצר בסיס מידע קליני על פניות למלר"דים, כדי שניתן יהיה להמליץ לפיו על כלים לשיפור מערך המיון.
ממצאי סקר זה לא נדונו במשרד, ולא יושמו ההמלצות שבו.
בהיעדר נתונים ובהיעדר ניתוח שלהם, המשרד גם לא דן בהבדלי העומסים בין חלקי הארץ השונים, ובין היתר לא התייחס להעדפות של אוכלוסיות כלפי מלר"ד מסוים ולא דן במענה הולם לאזורים ולמלר"דים שהעומס בהם רב יותר.
נוכח החשיבות הרבה של תופעת העומס במלר"דים, והעיסוק הרב בה בארצות המפותחות בעולם, ראוי היה שהמשרד יעקוב אחרי הע ומס .
22 ,לדוגמהמחקר מארה"ב עסק בגורמים לעומס יתר במלר"דים ובהשפ עתו, ומצא כי העומס במלר"דים בארה"ב נובע בין היתר מהסיבות הבאות: מורכבות המצב הרפואי של הפונים, גידול במספר הפונים, שיטת ניהול הטיפול, חוסר במיטות במחלקות בית החולים, עיכוב בהספקת שירותים על ידי מחלקות אחרות בבית החולים כגון מעבדה ודימות, מחסור באחיות , ברופ אים ו בצוות מינהלי, דרישה מוגברת לתיעוד רפואי .
ההשפעות של העומס במלר"דים בא לידי ביטוי , בין היתר , ב הארכת משך הסבל והכאב של הפונים, המתנה ארוכה וחוסר שביעות רצון של הפונים, פגיעה ביעילות העבודה של הרופאים, אלימות.
23 הסהר האדום- בית חולים ליולדות בירושלים.
24 אלישבע שמחן ואח', סקר מחלקות לרפואה דחופה (מלר"דים) בישראל, דו"ח ראשון ( 2008.
במלר"דים על ידי קבלת דיווחים מהמלר"דים, שינחה את בתי החולים לאסוף מידע המסייע להערכת המצב ולבדיקת הגורמים לעומס, ושהוא עצמו יחקור את הגורמים לעומס בישראל, את השפעתו ואת הדרכים להקלתו.
אולם כאמור, הדבר נעשה רק באופן חלקי.
זאת ועוד, המשרד לא קבע תקן לעומ ס בעמדת מלר"ד, שחריגה ממנו תצריך הוספת עמדות.
היעדר תקן מכאן והיעדר נתונים בתחום זה מכאן, מקשים על המשרד לקבוע הנחיות להסדרת תחום המלר"דים.
השפעת העומס על אלימות כלפי צוות המלר"דים 1.
מחקר בנושא אלימות כלפי צוותים רפואיים ואחרים בחדרי מיון בבתי חולים בישראל25 (להלן- מחקרו של פרופ' לנדאו) מצביע על כך שמספר מקרי האלימות עומד ביחס ישר לעומס במלר"ד.
לפי דוח נוסף שהגיש מרכז המחקר והמידע של הכנסת בנובמבר 2007 לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות בכנסת (להלן - הדוח), מספר מעשי האלימות כלפי עובדי מערכת הבריאות הולך וגדל, וכ-30% מאירועי האלימות מתרחשים במלר"דים.
לפי מחקר שפורסם בשנת 2004 ,75% מצוותי המלר"דים חוו אלימות בשנה שקדמה למחקר, וברוב המקרים האלה ( 87% ) האלימות כוונה אליהם ישירות.
מסקנות המחקר היו כי "התמודדות עם בעיית האלימות צריכה לכלול היבטים פיזיים -מצביים (כגו ן תכנון סביבתי נאות, חומר הסברה לפונים, לחצני מצוקה, זמינות שוטר וכו'), קיום השתלמויות והעלאת המודעות בנושא ההתמודדות עם אלימות, וכן נהלים שיקרינו מדיניות של אפס סובלנות כלפי אלימות - הקפדה על נוהלי דיווח, וכן טיפול יעיל ומהיר במקרי אלימות, כמו גם תרגול ור ענון שוטף של הנהלים לטיפול במקרים כאלה, דבר שיאפשר לצוות התמודדות טובה יותר עם אירועי אלימות"26 .
בדוח נסקרו הפעולות שנקט משרד הבריאות בניסיון לפתור את בעיית האלימות.
על פי הדוח, ביולי 1999 מינה שר הבריאות דאז, מר שלמה בניזרי, ועדה לבחינת סוגיית האלימות במוסדות הבריאות ולמציאת דרכי התמודדות עימה, ובעקבותיה פרסם המשרד בשנת 2000 ובשנת 2004 חוזרי מנכ"ל27 ובהם ההנחיות האלה: יוקם מערך דיווח ומסד נתונים; שוטרים יאבטחו בבתי חולים; הצוות יעבור חינוך והשתלמויות בנושא; הצוות יקבל הסברה ומידע על הקשר עם הפונים; יקוים שיתוף פעולה עם משטרת ישראל.
כן ניתנה הנחיה ליישם הוראות חוזר מינהל רפואה משנת 1998 , שעסק בטיפול באלימות במחלק ות לרפואה דחופה בבתי החולים, והנחה לכתוב בכל בית חולים נוהל מפורט בנושא, להתקין אמצעים טכניים לשליטה ובקרה, לערוך השתלמויות לצוות המלר"ד ולתרגל את הנוהל בכל חצי שנה (להלן - הנוהל מ- 1998 .
25 שמחה פ ' לנדאו,אלימות נגד צוותים רפואיים ואחרים בחדרי מיון בבתי חולים בישראל, האוניברסיטה העברית בירושלים, המכון לקרימינולוגיה, הפקולטה למשפטים, דצמבר 2004.
26 בעניין זה ראוגם עמ ' 39 בדוח זהבנושא " הטיפול באלימות כלפי עובדי ציבור".
27 ,"חוזרים בנושא "היערכות להתמודדות מול מקרי אלימות במערכת הבריאות ומספריהם 1/2000 מ- 4.
הועלה כי המשרד לא פרסם את הנוהל מ- 1998 באתר האינטרנט שלו28 .
היעדר הפרסום פוגע ביכולת המלר"דים לאתר את הנוהל ולפעול על פיו.
עוד הועלה כי המשרד לא בדק את יישום הנהלים בנושא ההתמודדות עם האלימות במערכת הבריאות.
בדוח צוין כי גורמים שונים (יו"ר שירותי בריאות כללית, הר"י29 ומנהל המרכז הרפואי אסף הרופא) העלו טענות כלפי הנחיות המשרד, ועיקרן: חוסר היעילות של הנוהל למניעת אלימות, בין היתר מכיוון שלמאבטחים אין סמכות לאכוף סדר במלר"ד; היעדר תקציב להצבת שוטרים בעלי סמכות לאכיפה ולמעצר במלר"דים.
אותם גורמים ציינו כי נוכחותו של שוטר בכניסה למלר"ד היא דבר מרתיע, ועשויה לסייע מאוד בהתמוד דות עם התופעה.
גם במחקרו של פרופ' לנדאו נכתב כי הימצאותם של שוטר או נקודת משטרה ליד המלר"ד או בסביבתו תורמת לתחושת הביטחון של אנשי הצוות ולהתמודדות עם האלימות.
לפי הדוח, ההמלצה להציב שוטר בתפקיד מיוחד בבתי החולים לא יושמה בשל היעדר תקציב ייעודי לנושא.
מנהלי מלר"דים (מבתי החולים וולפסון, העמק, איכילוב, תל השומר וסורוקה) הציגו בפני נציגי משרד מבקר המדינה את הבעיה של חוסר הסמכות של המאבטחים לטפל במקרי אלימות.
מנהל המלר"ד בבית החולים וולפסון ציין כי במקרים של אלימות במלר"ד הוא צריך להסתמך על מערכת יחסים טובה ש יש לו עם משטרת ישראל כדי שפניותיו ייענו במהירות.
הכללית בתשובתה מינואר 2010 ציינה כי בתחילת שנת 2010 נפתחה במלר"ד בסורוקה עמדת משטרה המאוישת בידי שני שוטרים.
בית החולים לגליל המערבי, נהריה, צירף לתגובתו מנובמבר 2009 , מכתב ששלח מנהל בית החולים למנכ"ל משרד הבריאות במרס 2009 בעקבות סדרה של מקרי תקיפה של צוות בבית החולים, ובו ציין כי "אין לבית החולים את האפשרות לקלוט שוטר מחוסר תקנים ותקציב, ולמאבטחי בית החולים אין את הסמכות לעצור ו/או 'לגעת' בתוקפים".
ראוי היה שהמשרד ייזום דיון עם המשרד לביטחון הפנים בנושא סמכויות המאבטחים במלר"דים לטיפול במקרי אלימות, במגמה לתת מענה למקרים אלה - אם דרך הצבת שוטר בבית החולים ו/או במלר"ד ואם דרך מתן סמכויות מתאימות למאבטחים, אולם לא נמצא כי הדבר נעשה.
בתגובת היועצת המשפטית של המשרד מנובמבר 2009, צוין כי "רק במקרה בו האלימות המ ילולית כוללת איום מוחשי לפגיעה פיזית מיידית בזולת, יתכן שיש למאבטח סמכות התערבות".
לדעת משרד מבקר המדינה, תשובה זו מחזקת את המסקנה שיש חוסר בהירות בנושא.
28 " עוד על פרסום הנהלים באתר האינטרנט של המשרד ראו בפרקריכוז הנחיות וחוזרי המשרד הנוגעים למלר"דים".
ההסתדרות הרפואית בישראל 456 דוח שנתי60ב .
חלופות למלר"ד בטיפול רפואי זמין בקהילה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי , התשנ"ד - 1994 (להלן- החוק), נ קבע כי קופות החולים חייבות לספק שירותי בריאות לאוכלוסייה, וחוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996 , קבע, כאמור, כי בכל מקרה של פנייה למלר"ד הפונה זכאי לבדיקה רפואית בידי רופא.
ממצאי סקר המלר"דים הצביעו על כך שכמו בכל העולם, גם בישראל קיימת תופעה של שימוש במלר"דים לצורך רפואה ראשונית.
הפנייה למלר"ד עשויה להיות כרוכה בכפל עלויות, בהגברת ה צפיפות, בדרישה להוספת תקני כוח אדם רפואי וסיעודי, בתוספת שטחים פיזיים וציוד, בפגיעה ביכולת הצוות לתת טיפול מיטבי לפונים הזקוקים לטיפול רפואי דחוף, ובטיפול רפואי על ידי מתמחים ולא על ידי מו מחים ברוב שעות היממה.
פנייה למלר"ד גם חושפת את הפונה ומלוויו לזיהומים ומגדילה את סיכויי הפונה לעבור בדיקות מיותרות שיש בהן סיכון.
סקר המלר"דים נעשה בכמחצית מבתי החולים הכלליים בארץ, והתמקד בשלוש אוכלוסיות נבחרות שהן צרכניות כבדות של המלר"דים בישראל: קשישים בני 75 ומעלה, פעוטות בני 1-4 שנים וחיילים.
בסקר המלר"דים נמצא שבשלוש האוכלוסיות נמצאו פניות רבות למלר"ד שהיו יכולות להיות מטופלות בקהילה, ושיעורן בקרב חיילים היה למעלה מ -50% , בקרב הילדים כ -33% , ובקרב הקשישים כ-30% .
בסקר נכללו כמה המלצות וסיכומים, ובהם : "לבחון האם כדאי להתערב ברמת הקהילה על מנת למנוע את כפל השימוש בשירותי הבריאות או להשלים עם כפל זה ולמצוא דרכים לטפל במסלול נפרד בחולים קלים "; "הפניות המרובות בשל מצבים קלים יחסית של חיילים למלר"ד מרמזות על חסר מערכתי בטיפול בתחלואת חיילים"; "השונות הגדולה בין בתי החולים בשיעורי האשפוז בקשישים שלפנייתם יש חלופה טיפולית בקהילה, מראה על מדיניות המקלה על אשפוז קשישים בדומה למדווח בספרות"; "חדרי המיון הם אתר ראוי לבדיקת מדדי איכות בבתי החולים.
כדאי להורות על שיפור הדיווחים מהמלר"דים ולבחון את הדיווחים באמצעות ב דיקות מדגמיות מתיקי החולים, על מנת לבחון מגמות לאורך זמן ושיפור ביצועים לאחר התערבויות מתאימות.
" כאמור, הועלה כי משרד הבריאות לא דן בממצאי הסקר ובהמלצותיו.
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לקיים דיון על ממצאי הסקר ולקבל החלטות בהתאם.
מהנהלת קופת חולים כללית, שמרבית הקשישים במדינת ישראל מבוטחים אצלה, נמסר בתשובתה מדצמבר 2009 , כי הסקר וממצאיו נדונו בהנהלה מורחבת של הכללית והתקבלו החלטות אופרטיביות שבמסגרתן מתכננת הכללית להקים בשנים הקרובות מר"מים (מוקדים רפואיים - ראו להלן).
כמו כן הוחלט לקיים ב- 2010 .
הדרכות לצוותים הרפואיים במסגרת השתלמויות אזוריות בתשובת צה"ל מנובמבר 2009 ,נמסרכי מתוך הכרה בצורך לשפר את השירות הרפואי ולהקטין את מספר הפניות למלר"ד, החל בשנת 2005 מהלך מדורג של סגירת המרפאות האזוריות שהפעיל צה"ל, ונעשתה התקשרות עם חברה פרטית משרד הבריאות 457 .
שמפעילה מו קדים לרפואה דחופה, לצורך מתן מענה לחיילים.
במקביל יזם חיל הרפואה כמה צעדים נוספים לצמצום פניית חיילים למלר"ד, ובהם הקשחת נוהלי האישור-בדיעבד של פנייה ישירה של חיילים למלר"דים, והצבת רף עליון לשיעור ההפניות למלר"דים בהסכם עם החברה שמפעילה את המוקדים.
צה"ל מ סר שצעדים אלה הביאו לירידה של 85% בשיעור ההפניות למלר"דים וירידה של 29% .
בפניות הישירות למלר"דים לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד וקופות החולים לשאוף לעידוד פניות לחלופות בקהילה כאשר הדבר אפשרי, ומן הראוי לפעול בעניין זה בהקדם ובמיוחד לאור ממצאי הסקר.
מוקדים לרפואה דחופה בקהילה אחת הדרכים להקלת העומס במלר"דים היא מניעת פניות מיותרות לקבלת שירותי רפואה ראשונית במלר"ד, על ידי קיום של מוקדים לרפואה דחופה בקהילה (להלן - מוקדים רפואיים).
מוקדים כאלה יכולים להיות מופעלים על ידי קופות החולים או בידי יזם פרטי שיהיו לו הסכמים עם קופות החולים.
דרך נוספת, שמפעילה קופת חולים לאומית למשל, היא על ידי מענה טלפוני של רופאים מומחים שיש להם גישה לתיקים הרפואיים של המבוטחים בקופה, ומייעצים לפונים בזמן אמיתי כיצד עליהם לפעול ואם עליהם לפנות למלר"ד.
משיחות עם מנהלי מלר"דיםובעלי תפקידים במוקדים עלה כי קיימות דעות שונות לגבי נחיצותם של המוקדים.
ישנם מנהלי מלר"דים, כגון בסורוקה (הכללית מסרה שעמדה זו לא מייצגת את עמדתה בנושא אף על פי שמדובר בבית חולים שלה), ומנהלי בתי חולים, הרואים במוקדים הרפואיים דבר מיותר שיוצר כפילות ואף מהווה סכנה לחולים שצריכים להגיע בדחיפות למלר"ד.
לעומת זאת, מנהלי מלר"דים אחרים ציינו את נחיצותם של המוקדים ואת התרומה שלהם להקלת העומס במלר"דים.
לדוגמה נמצא כי בירושלים ובסביבתה פועלת רשת מרכזים לרפואה דחופה, שלמוקדים שלה היו בשנת 2008 כ- 200,000 פניות, ואכןשיעור הפניות (לנפש) למלר"דים בבתי חולים בירושלים נמוך במידה ניכרת מזה שבערים אחרות בישראל.
יצוין כי לכל קופות החולים הסכמים עם רשת זו.
בדוח 49 של מבקר המדינה 30 צוין כי בעקבות הביקורת מינה המשנה למנכ"ל המשרד במרס 1998 ועדה שתגבש המלצות בנושא השירות הרפואי ב קהילה בשעות הערב והלילה.
ביוני 1998 סוכמו המלצות הוועדה והוגשו למועצה הלאומית לבריאות הקהילה, ואחת ההמלצות העיקריות נגעה בצורך לפרוס מוקדים רפואיים בהתחשב במרחקים מחדרי המיון ובגודל האוכלוסייה.
גם בדוח 56ב31 נאמר כי קיימת אי -בהירות לגבי חובתן של הקופות לתת מענה לרפואה דחופה בשעות שבהן המרפאות אינן פעילות.
נוכח זאת, ונוכח הפוטנציאל הגלום במוקדים הרפואיים להקל את העומס במלר"דים ולתת מענה לשירותי רפואה דחופה בשעות שמרפאות קופות החולים אינן פועלות בהן, ונוכח היותם של המוקדים הרפואיים ספקי שירות רפואי שבתחום אחריות המשרד, היה על המשרד .
30 ,מבקר המדינהדוח שנתי 49 ( 1999 .
"), "מוקדים רפואיים של קופות החולים 31 ,מבקר המדינה דוח שנתי 56 ב( 2006 ,)" סוגיות בתחום הרפואה הראשונית בקהילה".
לקיים עבודת מטה לקביעת הדרישות המזעריות ממוקדים רפואיים, בין היתר בתחום הכשרת הצוות הרפואי, התנאים הפיזיים, המכשור והנגישות.
על המשרד גם היה לקיים בקרה על מוקדים כאלה.
המועצה הלאומית לבריאות הקהילה היא אחת מהמועצות הלאומיות לבריאות שהן גופים מקצועיים, רב-מערכתיים, היועצים להנהלת המשרד בתחומי הרפואה השונים בנוגע לקבוצות אוכלוסייה שונות, ברובדי המניעה, האבחון והטיפול ובהיבטים התיאורטיים, הארגוניים, הרפואיים והלוגיסטיים הקשורים במערכת הבריאות.
המלצות המועצות מובאות לקובעי המדיניות במ שרד הבריאות ומתורגמות למדיניות והחלטות ארגוניות ומקצועיות של המשרד.
בביקורת הנוכחית הועלה שהמועצה הלאומית לבריאות הקהילה ממשיכה לדון ולבחון את הנושא, אך המשרד טרם קיבל החלטות מעשיות בנושא.
זאת ועוד, קופות החולים רוכשות מבתי החולים הכלליים שירותים שונים, כגון פניות למלר"דים במקרים דחופים, פניות לניתוחים שונים וכן שירותים אמבולטוריים32 .
הקופות ובתי החולים מתקשרים ביניהם לעתים בהסכמים גלובליים, ונקבע בהם היקף רכש מזערי שהקופה מתחייבת לרכוש מבית החולים .
מעבר להיקף זה יורד או מתבטל לחלוטין התשלום של הקופה לבית החולים עבור השירות.
עלויות הפניות למלר"ד כלולות בהסכמים.
חשב משרד הבריאות המליץ בעניין זה באוקטובר 2009 , במסגרת ה ניתוח הפיננסי לשנת 200833, כייש לבחון את מנגנון הקֶפִּינְג 34 וההסכמים הגלובליים בין המרכזים הרפואיים לקופות החולים וכי פעילות המלר"דים לא תיכלל במנגנון הקפינג.
לדבריו בשיטה זו יימנע מקופות החולים לקבל שירותים במחירים נמוכים משמעותית ממחירי המחירון, בעקבות הצפת המרכזים הרפואיים בחולים הפונים למלר"ד.
לדעת משרד מבקר ה מדינה, ראוי כי המשרד יקיים עבודת מטה שתבחן את השפעת ההסכמים הנהוגים כיום בין קופות החולים לבין בתי החולים על הקמה והתקשרות של קופות החולים עם מוקדים רפואיים ומתוך כך גם על העומס במלר"דים.
עוד הועלה שבהיעדר הסדרה מטעם המשרד לא מוגדר תפקידם של המוקדים, ו כל אחד מהם מגדיר אותו אחרת.
יש מוקדים שרואים את תפקידם כספקי שירותי רפואה כלליים כאשר המרפאות הקהילתיות סגורות, ויש שרואים את תפקידם כמרכזים לרפואה דחופה בקהילה.
הדבר עלול לבלבל את הפונים למוקדים.
32 שירותיםהניתנים בשירות חוץ -אשפוזי, בעיקר במרפאות החוץ של בתי החולים , לדוגמה - בדיקת CT .
, בדיקת רופא מומחה, בדיקת דם 33 ניתוח פיננסי 2008 , בתי החולים הכלליים הממשלתיים ותאגידי הבריאות, חשבות משרד הבריאות, פורסם באוקטובר 2009 .
34 שיטתהתחשבנות בין קופות החולים למרכזים הרפואיים, המוסדר ת מבחינה משפטית בחוק ההסדרים ב משק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ), התשס"ב - 2002 .
החוק קבע תקרת צריכה ("קפינג") לכל קופת חולים בכל מרכז רפואי.
אחת לשלוש שנים נעשה עדכון של המנגנון.
תקרת הצריכה מהווה נקודת התייחסות לאמור בהסכם הגלובלי.
ראוי שהמשרדיבחן את הצורך לה סדיר למוקדים הגדרות ברורות, ואם יוחלט על סוגים שונים של מוקדים, יש לאפיין את הדרישות מכל אחד מהסוגים.
כדי להבטיח שפנייה למוקד לא תסכן פונים בשל עיכוב שייגרם להם בפנייה למלר"ד, חשוב לה גדיר למוקדים אמות מידה לדרישות ה מזעריות בתחום הפיזי (שטח, גישה לנכים, מיקום וציוד), בתחום הצוות הרפוא י (כמות כוח האדם והכשרתו), ועוד.
דוח שנתי 49 של מבקר המדינה 35 עסק במוקדים רפואיים של קופות החולים, ומבקר המדינה העיר בדוח על כך שבהמשך להנחיות המשנה למנכ"ל המשרד בנושא המוקדים, לא הוציא המשרד בנושא זה נוהל מפורט או הנחיות מפורטות, בין היתר בדבר סוגי השירותי ם שיינתנו במוקדים הרפואיים, שעות הפעילות בהם, וסוגי הציוד והמכשור שעליהם להחזיק.
באותו דוח גם המליץ מבקר המדינה לקבוע את שיטת הרישוי של המוקדים הרפואיים המופעלים בידי חברות פרטיות ואת הפיקוח עליהן.
הועלה כי למרות זאת לא הגדיר המשרד אמות מידה לפעולת המוקדים הרפואיים, הן בתחום הפיזי והן בתחום הצוות הרפואי, ואין בישראל הליך רישוי למוקדים שיבטיח עמידה באמות המידה האלה.
כבר בדוח 49 של מבקר המדינה הועלה שמשרדהבריאות לא מחייב רישום ורישוי מטעמו למי שפותח מוקדים רפואיים.
בתשובתו מנובמבר 1998 הודיע המשרד כי חובת רישוי של מרפאות, ובכלל זה חובת רישוי "מרפאות לרפואה דחופה" נבחנת בוועדה מיוחדת שמינה המשנה למנכ"ל.
יצוין כי גם ועדה אחרת שמינה המשרד לגיבוש המלצות בנושא השירות הרפואי לאחר שעות הפעילות , המליצה ביוני 1998 .
"כי "מוקדים רפואיים יידרשו לרישוי ולרישוי מחדש בביקורת הנוכחית הועלה ש מוקדים רפואיים עדיין לא נדרשים לרישוי מטעם המשרד בדומה לרישוי שחייבים לקבל בתי חולים ומרפאות כירורגיות פרטיות.
בביקורת עלה כי בינואר 2008 קיימה המועצה הלאומית לבריאות הקהילה דיון בנושא המוקדים הרפואיים בקהילה, ובסופו החליטה על הקמת ועדה לבחינת הנושא לעומקו, ועליה יוטל להגיש בתוך תקופה קצרה את המלצותיה למועצה, על מנת לקיים דיון חוזר ולהגיש המלצות להנהלת המשרד, אולם עד מועד סיום הביקורת לא הוקמה הוועדה.
עוד הועלה כי המועצה הלאומית ללוגיסטיקה ברפואה החליטה למנות ועדה שתבדוק את הנושא לעומק, אולם גם עבודתה של זו טרם הסתיימה.
סקר המלר"דים נוגע לפעילותן של שתי מועצות לאומיות - המועצה לטראומה והמועצה ל בריאות ה קהילה - ולכן ראוי היה שמועצות אלה ידונו בממצאי סקר המלר"דים ובהמלצותיו, ויביאו לפני הנהלת המשרד הצעות באשר לדרכים ליישום המלצות סקר המלר"דים.
אולם מלבד הצגת הסקר בנובמבר 2008 (לפני סיומו ולפני פרסומו) לפני המועצה הלאומית לבריאות הקהילה , לא נעשה דבר.
ראוי שיושבי ראש המועצות האלה יביאו לדיון במועצות הלאומיות שבראשן הם מכהנים .
35 ראוהערת שוליים 30 .
לעיל 460 דוח שנתי60ב .
את בעיית העומס במלר"דים ויגבשו דרכים להתמודד איתו, בין היתר בהתבסס על המלצות סקר המלר"דים.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד יבחן האם יש צורך ב הקמתה של מועצה לאומית ייחודית לנושא ה רפואה הדחופה או יגביר התיאום בין פעולות המועצות, כך שנושא זה יידון במועצה הלאומית המתאימה .
המשרד ציין בתשובתו מדצמבר 2009, כי בקרוב תוצג לסגן שר הבריאות עבודה אשר תגדיר מוקדים רפואיים בישובי הפריפריה ומודל הפעלה שלהם, כולל הדרישות לכישורי הרופאים במוקד ולציוד הרפואי הנדרש.
המשרד הוסיף כי הוא הטיל את האחריות לבקרה מקצועית במוקדים על קופות החולים, שאותן הם משרתים.
המשרד מבצע פיקוח שוטף על פעילויות שונות של הקופות, כולל על ההתקשרויות עם ספקי חוץ ומכונים.
לכן, לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד להכליל במסגרת בקרות אלה גם את נושא הפיקוח של הקופות על המוקדים הרפואיים.
פעולות בתי החולים לזיהוי העומס במלר"דים ולהקלת ו משרד מבקר המדינה בדק את פעולותיהם של כמה בתי חולים באיסוף ו בניתוח מידע על העומס, בקביעת דרכי פעולה להקלת העומס ו ביישומן בפועל.
בית החולים סורוקה : הנהלת הכללית הזמינה מחברה חיצונית פרויקט אבחון תפעולי עבור מלר"ד סורוקה, שבוצע בחודשים אפריל -ספטמבר 2008, ומטרותיו היו בין היתר לאסוף מידע על כמה מדדים הנוגעים לעבודת המלר"ד כדי להכניס בה כמה שיפורים, ובהם: שיפור תהליכי העבודה במלר"ד; שיפור שביעות רצון הפונים מחווית הטיפול במלר""ד; הפחתת העומס וקיצור משך המתנת הפונים; שיפור מערך השליטה והבקרה על מקו מם הפיזי של הפונים במשך תהליך הטיפול בהם.
לשם כך נמדדו הנתונים האלה: משך המתנה לרופא; משך המתנה לרופא יועץ; משך המתנה לשינוע; משך המתנה לאשפוז; משך המתנה לבדיקו ת הדמיה ולבדיקות מעבדה.
הנתונים שנמדדו מופו לפי חתכים שונים, כגון: משמרות (בוקר, ערב ולילה); סוג המלר"ד (פנימי, כירורגי, אורתופדי ומְהַלְכִּים 36) וכוח האדם (רופאים, סיעוד ומזכירות קבלה).
בדצמבר 2008 הגישה החברה לסורוקה ולהנהלת הכללית דוח, ובו ממצאים והמלצות, בין היתר בנושאי ארגון, ניהול ואיוש משמרות הרופאים, המבנה הפיסי של עמדת קבלת הפונים, צמצום זמני ההמתנה והעומס, המעבדות ומכוני הרנטגן העומדים לשירות המלר"ד.
הועלה כי הנהלת בית החולים חלקה על כמה מדרכי איסוף הנתונים לדוח ועל כמה מממצאיו, ודרשה מעורכיו תיקונים והבהרות.
בסופו של דבר לא הביאה הנהלת בית החולים לסיום הטיפול בדוח ולא הופק דוח סופי.
להלן דוגמאות לליקויים שנמצאו בדוח ולא תוקנו במלואם : .
36 מלר"ד מהלכים- אגף או חדרים במלר"ד שמאוישים על ידי אחות ורופא, ומיועדים לפונים שמסוגלים לנוע בעצמם ואינם זקוקים למיטה והשגחה.
)(א תפיסת הפעלה כללית : בדוח נמצא כי משך ההמתנה לבדיקת רופא גדל בשיעור של 33% ממשמרת בוקר ללילה, בין היתר משום ש משכי המשמרות לא מאוזנים - משך משמרת הרופאים בבוקר הוא שמונה שעות, ומשמרת הערב מאוחדת עם משמרת הלילה ונמשכת 16 שעות, דבר שמקשה על תפקוד הרופא במשמרת הממושכת ויוצר אילוצי שיבוץ.
ההמלצות בתחום זה כללו בין השאר: ניהול מרכזי של השיבוץ למשמרות תוך התייחסות לכשירות, ותק וסמכות חתימה לשחרור; יצירת רצף ניהולי במלר"ד וקביעה חד -משמעית שהרופא מספר אח ת הוא איש המלר"ד.
סורוקה יישם חלק מההמלצות ושיבץ רופא בכיר מצוות המלר"ד עד חצות.
(ב) שימוש במשאב האנושי : הדוח מצא ש השימוש בכוח האדם במלר"ד אינו מיטבי, וקורה שבעל תפקיד בכיר עוסק בפעולות פשוטות כגון לקיחת דמים, גיבוס ופקידות.
ההמלצות כללו הוספת פקידה במלר"ד כירורגי, ופינוי הרופאים מהפעולות הפשוטות, למשל על ידי הכנה מראש של מכתבי שחרור למקרים שכיחים.
סורוקה הוסיף פקידה לעבודה במלר"ד הכירורגי ועובדים ללקיחת דמים.
(ג) שליטה, בקר ה ושקיפות : הדוח העיר כי אין מערכת מחשב המאפשרת לאתר את מקום הפונה בבית החולים ובשלבי תהליך הטיפול.
מסורוקה נמסר שההמלצה להצמיד צמיד מעקב ממוחשב לפונים נבחנה, והוחלט לא לאמץ אותה בגלל עלות היישום.