HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
מהתחשיב עולה כי ברוב המרכזים הרפואיים תאגידי הבריאות החזירו לבתי החולים פחות מהנדרש: היחס הממוצע בין החזר ציוד מתכלה בפועל להחזר נדרש היה בשנת 2004 - 28% , בשנת 2005 - 41% , ובשנת 2006 - 36% , ובסך הכול מדובר בעשרות מיליוני ש"ח בכל שנה.
יוצא שכאשר מבצעים בתאגיד הבריאות פעילות רפואית שהיא עתירת ציוד רפואי וחומרים מתכלים, ההחזר לבית החולים הוא מועט, ובעצם בית החולים מסבסד את התאגיד.
כך לדוגמה, לעתים נעשה בתאגיד צנתור שמשתמשים בו בשלושה צנתרים.
עלות שלושה צנתרים הסתכמה במועד הביקורת בכ - 22,000 ש"ח (כ- 1,900 דולר לצנתר; לפי שער חליפין של 3.
תעריף המשרד לצנתור טיפולי במועד הביקורת היה כ- 32,000 ש"ח.
יוצא שהתאגיד יעבי ר לבית החולים בגין החומרים לפעולה זו סכום של 6,400 ( ש"ח20% מהתעריף), שעה שעלות הציוד היא יותר מפי שלושה, והעודף של התאגיד יהיה מוגדל.
תאגיד בריאות שנעשית בו פעילות רפואית עתירת ציוד בהיקפים גדולים יוצא נשכר, ורוב ההוצאה בגין הציוד נרשמת בספרי בית החולים ו לא בספרי התאגיד.
יצוין כי שיעור ההכנסות מפעולות דיפרנציאליות מסך ההכנסות משירותים רפואיים בתאגיד הבריאות בשיבא הוא כ -30% , ובתאגיד הבריאות בסוראסקי - 36% , משמע בתאגידים אלה נעשית פעילות דיפרנציאלית רבה, ויוצא שבית החולים נושא בנתח כבד מעלויות פעילויות אלה.
לדעת משרד מבקר המדינה, זהו ניצול לרעה של תקנות התאגידים.
ראוי שהמשרד יבחן את הסוגיה עם תאגידי הבריאות, ובפרט עם אלה שמתקיימת בהם פעילות דיפרנציאלית רבה, וישקול כיצד יחושבו החזרים ריאליים יותר, המבוססים על תחשיבים כלכליים.
פעילות נבחרת : לפי תקנות התאגידי ם, על הכנסות תאגיד בריאות שמקורן ב"פעילות נבחרת"113 ,אין צורך להעביר תקורות לבית החולים.
כך לדוגמה בתאגיד בשיבא הוגדרו כ"פעילות נבחרת" בדיקות M.
I ; בתאגיד בסוראסקי - .
F , בנק הזרע, המרכז לבריאות הפה, מעבדות במרכז הגנטי, שיקום הלב, מעבדת הליכה, מעב דת שינה, אסתטיקה, שירותי בדיקת עיניים והתאמה ועוד; בתאגיד בנהרייה - ניתוחים להסרת משקפיים, מרפאת שחפת, התאמת עדשות מגע ומכירתן; בתאגיד בברזילי - פסיכיאטריה, ריפוי בעיסוק לילדים בני שש ומעלה, שירותי רוקחות; בתאגיד בהלל יפה - מרפאה לרפואה משלימה, מרפאה לבריאות הגבר ועוד.
113 בתקנות התאגידים: "פעילות בתחום הבריאות שביצע תאגיד הבריאות בבית החולים ביום 1.
01 , ושנתקיימו בה התנאים כל אלה: מנוהלת כמשק סגור; לא בוצעה בבית החולים בשנה שקדמה למועד האמור, ואינה מבוצעת בידו גם במועד אישור הסכם הפעילות; אין חלופה מתאימה לביצועה במסגרת בית החולים, מתקציבו ובאמצעות עובדיו; דבר ביצועה של הפעילות האמורה, כפעילות נבחרת, נכלל בהסכם פעילות שאושר כדין.
יוצא שתאגיד בריאות שפועל בתחומים רבים שהוגדרו כ"פעילות נבחרת" לא יעביר בגינם לבית החולים שלידו תקורות, כך שיישארו בידו מקורות פנויים.
על פי תקנות התאגידים, תחומים אלה פועלים כמשק סגור, כלומר על התאגידים לפתח את אותם תחומים מהכנסותיהם.
מאז התק נת תקנות התאגידים המשרד לא בחן באיזו מידה פיתחו התאגידים את אותם תחומים ואם יש הצדקה להמשיך ולהגדירם כ"פעילות נבחרת".
ראוי שהמשרד יבחן זאת אחת לתקופה כלשהי - שתיקבע על ידו.
בביקורת עלה שהסכם הפעילות בשיבא נחתם בידי תאגיד הבריאות בלבד, והוא גם לא הוארך מאז בכתב; בית חולים וולפסון ותאגיד הבריאות שלידו לא חתמו על הסכם פעילות, ומצבם הכספי רעוע.
לתאגיד הבריאות שבוולפסון גם לא היה היתר פעילות; מאז הותקנו תקנות התאגידים בשנת 2001 לא נבחנה סבירות השיעורים של התקורה שעל התאגידים להעביר לבתי החולים שלידם; תאגידי הבריאות מחזירים לבתי החולים בגין חומרים מתכלים פחות מהנדרש לפי תקנות התאגידים, ואפשר לראות בכך ניצול לרעה של התקנות; המשרד לא בחן אם יש הצדקה להמשיך ולהגדיר פעולות מסוימות שתאגידי הבריאות מבצעים ככאלה שאין להעביר בגינן תקורות לבית החולים.
מלוניות ליולדות ליד בתי החולים .
בשנת 2006 נולדו במדינת ישראל 148,170 תינוקות.
בסוף 2006 היו בכל הארץ 1,386 מיטות בתקן ליולדות, ותפוסת המיטות לאשפוז במחלקות יולדות בשנת 2006 הייתה%100114 .
בעבר אושפזה יולדת לאחר לידה במחלקת היולדות למשך ארבעה -חמישה ימים, אך בחלוף השנים התקצ ר משך השהייה במחלקה זאת, ובשנת 2008 היולדות שהו בה יומיים בערך, ולעתים- באישור מיוחד של המשרד - 36 .
שעות בלבד מסוף המאה העשרים ואילך הוקמו מלוניות ליולדות בסמוך למחלקות יולדות ויילודים שבמרכזים רפואיים; וכך, בסמוך למחלקת יולדות בשיבא פועלת מלונית ליולדות (להלן - שיבא בייבי) שתאגיד הבריאות הוא המפעיל אותה, וגם בסמוך לבית חולים ליס ליולדות בסוראסקי פועלת מלונית ליולדות (להלן - בייבי ליס).
מלונית זו מופעלת על ידי חברה פרטית שהתקשרה בהסכם עם תאגיד הבריאות.
גם בהדסה עין כרם פועלת מלונית ליולדות.
114 מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל 2006 , משרד הבריאות, תחום מידע, שירותי מידע ומחשוב, ירושלים, חלק א', עמ' 62 ,74 .
במחלקות היולד ות הצפיפות לעתים רבה.
לחדרים הקיימים הוספו מיטות עקב מצוקת אשפוז ובשל רצון למקסם הכנסות.
במלונית, לעומת זאת, יש תנאים פיזיים טובים יותר.
יולדת הבוחרת לשהות במלונית משלמת מכיסה כ - 2,000 ש"ח לשניים-שלושה לילות, והיא אף יכולה להתאכסן בה עם בן -זוגה.
יולדות הבוח רות לשהות במלוניות שוהות במחלקת היולדות של בית החולים בדרך כלל זמן קצר יותר מאשר יולדות שאינן בוחרות לשהות במלוניות (ראו בהמשך הדוח).
הביטוח הלאומי משלם לבית החולים מענק אשפוז לכיסוי הוצאות האשפוז בגין כל לידה (להלן - מענק האשפוז) 115, ותמורתו נותן בית החולי ם את כל השירותים הרפואיים הקשורים בלידה116 .
כן משולמת תוספת למענק האשפוז הרגיל עבור כל פג117 , על פי מספר הפגים שנולדו באותה הלידה.
על פי תקנות הביטוח הלאומי (מענק אשפוז ליולדת ולילוד), התשנ"ד- 1993 (להלן- התקנות), בכל שנה ייקבע מחדש בצו סכום מענק האשפוז ליולדת וליילוד וכן סכום עבור יילוד המוגדר פג118 שישולמו לבית החולים.
בתי החולים מנסים למשוך אליהם יולדות בין השאר מכיוון שמענק האשפוז מתקבל מהביטוח הלאומי מִיָד, ויש להם גם תמריץ להפעיל מלוניות ליולדות.
הביטוח הלאומי השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2008 כי במהלך עשרים השנה האחרונות לא נבחנה הנוסחה שבבסיס המענק 119 , אף שהתרחשו כמה שינויים, העשויים להשפיע על גובה מענק האשפוז: האחד, מספר ימי האשפוז ליולדת ירד, כאמור - ב- 1987 שהייה ממוצעת של יולדות במחלקת יולדות הייתה 3.
השני, כשנקבע מענק האשפוז התבססו על מחיר אחיד ליום אשפוז לכל המחלקות, ומאחר שהעלויות במחלקת יולדות היו גבוהות יותר, הוכפל מחיר יום אשפוז במקדם של 1.
231 , ומסכום זה שילם הביטוח הלאומי 80% .
מענק האשפוז חושב על פי4.
ימי אשפוז ליולדת וליילוד בתקופת הביקורת התבססו על מחיר יום אשפוז במחלקת יולדות, מחיר שמביא בחשבון את העלויות הגבוהות, בלא שבוצע שינוי במקדם.
לדעת הביטוח הלאומי יש לבחון מחדש את כל מרכיבי מענק האשפוז.
115 מענק האשפוז הבסיסי משולם בסכום קבוע עבור כל לידה, בלא קשר למספר היילודים שנולדו באותה לידה ובלא קשר למספר ימי האשפוז של היולדת.
116 בעניין מצב היחידות לטיפול מיוחד ביילוד ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 54 ב ( 2004 ), בפרק "יחידות לטיפולמיוחד ביילוד", עמ' 400.
117 על פי תקנות הביטוח הלאומי (מענק אשפוז ליולדת ולילוד), התשנ"ד - 1993 , פג מוגדר כ"ילוד שמשקלו בעת הלידה לא עלה על 1,750 גרם שהיה בחיים 4 ימים לפחות ואושפז ביחידה לטיפול מיוחד בילודים".
118 הסכום יחושב בכל שנה בתחילת ינואר על פי נוסח ה המפורטת בתקנות.
העדכון האחרון פורסם ב- 1.
09 ובו נקבע כי מענק האשפוז ליולדת וליילוד הוא 8,666 ,ש"ח ותוספת לפג היא 130,979 .
ש"ח 119 באוקטובר 2004 ,פורסמו המלצות "הוועדה להערכת עלות סל הלידה עבור יולדת ילוד ופג", שבין חבריה הייתה נציגת הביטוח הלאומי.
סמנכ" לית מינהל המחקר בביטוח הלאומי דאז, הגב' לאה אחדות, התנגדה להמלצות הוועדה, מכיוון שהן התעלמו מעמדתה.
הסמנכ"לית ביקשה גם להשתחרר מחברותה בוועדה.
120 /לשכה מרכזית לסטטיסטיקה, לוח כ"ד10 , שנתון סטטיסטי לישראל 2008 .
מחלקות היולדות והמלוניות שלידן 1.
מחלקות יולדות ומחלקת יילודים באגף נשים בשיבא : בשיבא מתרחשות כ - 10,000 לידות בשנה.
ה יולדות מאושפזות בשתי מחלקות יולדות, והיילודים - במחלקת יילודים.
במחלקות היולדות והיילודים יש תקן ברישיון בית החולים ל-46 מיטות ו-46 עריסות וכן לשבע מיטות ושבע עריסות הנחשבות מיטות אשפוז וממוקמות במלונית.
שיעור התפוסה במחלקות היולדות הוא 168.
2 % , ובמחלקת היילודים - 183% .
במחלקות היולדות בשיבא יש כמה סוגי חדרים, ובכל חדר מאושפזות שתיים עד חמש יולדות.
על פי הנחיות תכנון חדשות של המשרד121 , שטחו של חדר לשתי יולדות יהיה לכל הפחות 22 מ"ר122 .
בפועל בשיבא מאושפזות שתי יולדות בחדר ששטחו 9.
עוד מחייבות ההנחיות כי תהיה גישה למאושפזות מכל צדי המיטה, דבר שלא מתקיים בחלק מהחדרים בשיבא.
להלן פירוט סוגי החדרים ושטחם: .
( 2007*) )המצב בפועל במועד הביקורת (בתפוסה מלאה .
121 ב- 2007 הוציא המשרד הנחיות תכנון חדשות כדישישמשו קו מנחה לתכנון מחלקות אשפוז חדשות בעתיד.
הנחיות אלה אינן מחייבות את המחלקות הקיימות דוגמת מחלקות היולדות בשיבא ובליס (הנחיות תכנון למחלקות אשפוז בבית חולים כללי בהוצאת המינהל לתכנון, פיתוח ובינוי מוסדות רפואה, משרד הבריאות מאפריל 2007 ', עמ18 ,32.
) 122 כאשר אין אפשרות להוסיף מיטה שלישית, ולכל הפחות24 מ"ר כאשר יש אפשרות להוסיף מיטה שלישית.
123 על פי תכנית למחלקת יולדות של המשרד מפברואר 1998 , אשפוז שתי יולדות יהיה בחדר ששטחו 17 מ"ר, ואשפוז שלוש יולדות יהיה בחדר ששטחו23 .
מ"ר משרד הבריאות 449 .
יוצא כי עקב עומס במחלקה קטן מרחב התנועה בחדרי היולדות, וחלקן שהו במועד הביקורת בתנאי צפיפות קשים, בייחוד בחדרים של שתיים או שלוש יולדות.
יצוין כי עוד בטרם החלה הביקורת של משרד מבקר המדינה החלו לשפץ את אחת ממחלקות היולדות, לרבות הוספת חדרים חדשים והרחבת חלק מהחדרים הקיימים, בתקציב של כשבעה מיליון ש"ח124 .
שיבא בייבי : בשיבא פועלת מסוף שנת 1999 מלונית ליולדות הממוקמת בבניין מחלקות היולדות ומחלקת היילודים.
עד סוף 2003 הופעלה מלונית היולדות בידי זכיין פרטי, ו משנת 2004 מופעלת המלונית בידי תאגיד הבריאות בשיבא.
במלונית 57 חדרים, ובהם 57 מיטות ליולדות וכן עריסות ליילודים.
מספר זה כולל שבע מיטות ליולדות ושבע עריסות ליילודים הרשומות ברישיון בית החולים, נחשבות מיטות אשפוז בבית החולים ומוגדרות כמחלקת יולדות ג', כך שיולדת יכולה לעבור מהמחלקה למלונית כאשר היא עדיין מאושפזת בבית החולים.
יש לציין כי ביולי 2003 החליטה הממשלה כי הכנסות המרכזים הרפואיים מהשימוש במקרקעי המדינה יועברו לתקציבי בתי החולים.
מאז מועברות לבית החולים מדי שנה בשנה הכנסות המלונית ליולדות (וכן הכנסות מ לונית שיקום הלב), בניכוי הוצאות התפעול125 .
מחלקת יולדות ויילודים בבית חולים ליס ליולדות שבסוראסקי : בית חולים ליס ליולדות שבסוראסקי הוקם ביולי 1997 , לאחר שהועבר ממתחם הקריה בתל אביב.
גם בבית חולים זה מתרחשות כ - 10,000 לידות בשנה.
בבית החולים יש 80 מיטות לי ולדות בתקן בתפוסה של 91.
6% , ופועלות בו שתי מחלקות ליילודים, ובהן75 .
עריסות במחלקות היולדות בליס יש כמה סוגי חדרים, ובכל חדר מאושפזות שתיים עד ארבע יולדות.
על פי הנחיות התכנון החדשות של המשרד, שטחו של חדר לשתי יולדות יהיה לכל הפחות 22 מ"ר.
בפועל בליס מאושפזות שתי יולדות בחדר ששטחו 14.
הנהלת סוראסקי מסרה לנציגי משרד מבקר המדינה כי אושר סך של1.
25 :מיליון ש"ח לשיפוץ המחלקה.
להלן פירוט סוגי החדרים ושטחם .
( 2007) * )המצב בפועל במועד הביקורת (בתפוסה מלאה .
124 בחדרים ששימשו במועד הביקורת לאשפוז שתי יולדות תשהה יולדת אחת, ובחדרים ששימשו במועד הביקורת לאשפוז שלוש או ארבע יולדות ישהו שתי יולדות.
125 בשנת 2007 הועברה לבית החולים יתרת רווח בגין הפעלת שתי המלוניות בסך2.
מיליון ש"ח 450 דוח שנתי59ב .
לעיל ** אי-אפשר למדוד - המיטות צמודות לקירות החדר בצורת האות "ח".
יוצא כי עקב עומס במחלקה קטן מרחב התנועה בחדרי היולדות, וחלקן שהו במועד הביקורת בתנאי צפיפות, בייחוד בחדרים של שתיים או שלוש יולדות.
בייבי ליס : בסמוך לבית חולים ליס ליולדות הוקם מרכז מסחרי פרטי (קניון מרכז ויצמן), ומעליו ממוקמת המלונית.
המלונית נפתחה באפריל 2005 , והיא מוחזקת ומופעלת בידי חברה פרטית.
המעבר ממחלקת היו לדות למלונית (משטח ציבורי לשטח פרטי) מתבצע על גשר להולכי רגל המחבר בין בניין האשפוז שבו ממוקמת מחלקת היולדות ובין המרכז המסחרי הפרטי.
במלונית יש 22 חדרי אירוח ליולדות, חדר יילודים עם 26 .
עריסות ושטחים ציבוריים חלק מהיולדות שוהות במחלקות היולדות בשיבא ובלי ס בתנאי צפיפות קשים ובניגוד לתקני הבינוי המקובלים במועד סיום הביקורת, דבר שעלול לגרום ליולדות בעלות אמצעים להעדיף את השהות במלונית על פני השהות במחלקה, בעוד שיולדות שידן אינה משגת לשהות במלונית יאלצו להישאר במחלקה.
הדבר עלול לגרום למרכזים רפואיים לחוסר תמר יץ לשפר את תנאי האשפוז במחלקות היולדות.
במועד סיום הביקורת ההחלטה האם לשפץ את מחלקות היולדות נתונה לשיקול דעתם של מנהלי בתי החולים.
היעדר נהלים בעניין הפעלת מלוניות שיבא בייבי פועלת משנת 1999 , ובייבי ליס משנת 2005 .
בזכות המלוניות, בין היתר, הולך וגובר ה ביקוש ללדת במרכזים הרפואיים סוראסקי ושיבא 126 , ומרכז .
126 במרכז רפואי שיבא ביקשו בנו במבר 2007 להגדיל את מספר מיטות המלונית שברישיון משבע מיטות ושבע עריסות ליילודים ל-20 מיטות ו-20 .
עריסות ליילודים משרד הבריאות 451 .
רפואי נוסף כבר פנה למשרד הבריאות בבקשה לאשר להקים גם בתחומו מלונית127 .
בינואר 2007 התקיים דיון בנושא מלוניות ליולדות בהשתתפות נציגים ממשרד האוצר וממשרד הבריאות.
מטרת הדיון הייתה לגבש עמדה אחידה באשר לכללים שיאפשרו להפעיל מלוניות ליולדות.
סוכם כי משרד האוצר ומשרד הבריאות ינסחו פנייה משותפת ליועץ המשפטי לממשלה בעניין התנאים להפעלת מלונית, ומשרד הבריאות יפעל להוציא נוהל הכולל את סיכום הדברים.
בביקורת עלה כי המשרד הכין טיוטת נוהל ב- 2007 - אולם זו טרם הפכה לנוהל מחייב.
נוסף על כך לא נמצא כי נעשתה פנייה ליועץ המשפטי לממשלה.
בהיעדר נוהל של המשרד המסדיר את פעולתן של מלוניות ליולדות ליד המרכזים הרפואיים קבע לעצמו כל מרכז רפואי נהלים פנימיים.
לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח הזמן שחלף מאז הוקמו המלוניות, מן הראוי להסדיר את הנושא ולהוציא נהלים בנוגע להפעלתן, וזאת לאחר שייבחן המצב במלוניות הקיימות בכל ההיבטים וייקבעו תנאים להקמת מלוניות חדשות.
שהות היולדת במלונית וההשלכות הכלכליות שיש לכך על בית החולים 1.
על פי רישיון בית החולים יש במלונית בשיבא שבע מיטות אשפוזיות.
הדבר מאפשר לשיבא לאשר עליית יולדות למלונית בטרם ישוחרו באופן רשמי מאשפוז128.
יצוין כי על פי טיוטת הנוהל של המשרד, יולדת ויילוד שאינם זקוקים לטיפול רפואי יוכלו לעבור למלונית רק לאחר שישוחררו מבית החולים שחרור מלא ובלתי מותנה, כפי שנעשה בליס 129 .
נוכח קיומן של שבע מיטות האשפוז במלונית בשיבא, על המשרד לבחון את החלת טיוטת הנוהל גם עליו.
127 סגן ראש מינהל רפואה במשרד מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי טרם הוגשו בקשות רשמיות להפעלת מלוניות נוספות על אלה הקיימות, אולם המנהל האדמיניסטרטיבי במרכז הרפואי אסף הרופא מסר כי מרכז רפואי זה הגיש בקשה לפתיחת מלונית לפני שנים אחדות, והמשרד עדיין לא אישר את הבקשה.
128 על פי "נהלים למתן שירות רפואי" שהוצאו על ידי שיבא, יולדת רשאית לעלות למלונית 12 ;שעות לאחר לידה רגילה 24 שעות לאחר לידה במצבים מסוי מים הדורשים השגחה רפואית; 48 שעות לאחר ניתוח קיסרי.
שחרור יילוד לביתו, אם מצבו הרפואי של היילוד תקין, מתבצע 40-48 שעות לאחר לידה רגילה או מכשירנית ו- 72-96 .
שעות לאחר ניתוח קיסרי 129 על פי "נוהל אשפוז וטיפול ביולדות במלונית" שהוציא בית החולים ליס במרס 2005 ועודכן במרס 2008 , יולדת יכולה לעבור למלונית 12 שעות לאחר לידה רגילה או לידה מכשירנית, ובפועל היא יכולה לעשות כן גם לאחר שמונה שעות; 24 שעות במצבים רפואיים מסוימים; 48 שעות לאחר ניתוח קיסרי, ובפועל לאחר24 .
שעות 452 דוח שנתי59ב .
על פי חוזר מינהל רפואה, משך האשפוז המזערי בלידה רגילה ליולדת וליילוד הוא לפחות 48 שעות לאחר הלידה 130 .
התקנות אינן קובעות את משך השהות המזערי שבגינו משולם מענק האשפוז131.
עם זאת, המוסד לביטוח לאומי קבע כי פרק הזמן המזערי לאשפוז יולדת לצורך קבלת מענק אשפוז הוא 12 .
שעות יוצא שבית החולים מקבל את מענק האשפוז עבור כל יולדת, בלי קשר למספר הימים שהיא שוהה בפועל במחלקת היולדות.
מכיוון שיולדות השוהות במלונית שוהות בדרך כלל במחלקת היולדות זמן קצר יותר מששוהות בה יולדות שאינן בוחרות לשהות במלונית, בית החולים חוסך משאבים בגין יולדות שבוחרות לשהות במלונית, וזאת נוסף על התגמול שהוא מקבל מהפעלת המלונית.
בה בעת מפנות יולדות אלו מקום ליולדות אחרות שגם עבורן מקבל בית החולים תשלום מביטוח לאומי.
הדבר מעלה חשש שבתי החולים לא ישקיעו משאבים כספיים במחלקות היולדות.
השירות הרפואי ליולדת וליילוד השוהים במלונית והתשלום עבורו בדיון של משרד הבריאות ומשרד האוצר מינואר 2007 הוחלט כי עובדי בית החולים הממשלתי ותאגיד הבריאות הפועל בו לא ייתנו שירות רפואי, סיעודי או כל שירות אחר במלונית, לרבות בשעות שבהן הם אינם מועסקים על ידי בית החולים או על ידי התאגיד.
על פי טיוטת הנוהל, עובדי בית החולים לא יספקו שירותים לשוהים במלונית.
המרכז הרפואי שיבא תאגיד הבריאות בשיבא הקצה ומממן 11.
75 תקנים של אחיות וכוחות עזר להפעלת המלונית.
האחיות שמעסיקים בית החולים והתאגיד משובצות הן במחלקת יילודים והן במלונית, בסבב משמרות.
השיבוץ מתבצע על פי שיקולים מקצועיים ובלי קשר למקור המעסיק (כלומר אחות המועסקת על ידי בית החולים יכולה לעבוד במלונית ואחות המועסקת על ידי התאגיד יכולה לעבוד במחלקת יילודים שבבית החולים).
לדעת מרכזת בכירה של כוח אדם סיעודי בשיבא, השיבוץ באופן האמור לעיל חשוב לשמירה על רמת מקצועיותן הגבוהה של האחיות.
מאחר שבמלונית שוהים בדרך כלל תינוקות בריאים, אחיות שלא יבצעו סבב משמרות במחלקת יולדות לא ייחשפו לתינוקות הדורשים טיפול אינטנסיבי יותר, ורמתן המקצועית תרד.
130 חוזר מינהל רפואה 43/99 מספטמבר 1999 ; לידה רגילה - לידה שמתקיימים בה התנאים המוגדרים בחוזר זה; על פי סעיף 3.
2 בחוזר, במצבי חירום במדינה או במצבי עומס חריג במחלקת היילודים או היולדות אפשר לשחרר יולדות ויילודים לביתם מוקדם יותר מתקופת האשפוז המזערי שנקבעה, וזאת בהסכמת מנהל בית החולים ובאישור מיוחד של מנהל מחלקת יולדות ויילודים.
131 על פי התקנות, בתמורה למענק האשפוז ייתן בית החולים שירותים שונים, לרבות אשפוז היולדת במחלקת יולדות שלושה ימים לפני יום הלידה ופרק זמן שהלידה ותוצאותיה מחייבות, וכן אשפוז היילוד עד לצאת היולדת מבית החולים.
כך נקבע גם בחוזר מינהל רפואה 11/97 .
כאמור, מענק האשפוז חושב בין היתר על פי4.
61 ימי אשפוז ליולדת וליילוד.
שיבא הוסיף בינואר 2009 כי התאגיד הקצה כ-18 תקנים לסיוע ולתפעול מחלקות היולדות והיילודים של בית החולים, וזאת כדי לתת מענה לחוסר בתקנים של המדינה.
לדבריו, המדינה מעולם לא הקצתה תקציב לבינוי או לשיפוץ מחלקות ליולדות, ואף לא הקצתה תקציב לתוספת נדרשת של תקנים הדרושים לטיפול בהיקף היולדות.
גם בימים אלה הוא שוקד על איסוף תרומות בארץ ובעולם כדי להרחיב את המחלקות ליולדות.
המרכז הרפואי סוראסקי 1.
על פי ההסכם למכירת שירותי רפואה שנחתם בין תאגיד הבריאות בסוראסקי לחברה הפרטית (להלן - הסכם בייבי ליס), החברה תנהל את הפן המלונאי של פעילות המלונית, והשירותים הרפואיים ליולדות וליילודים יינתנו על ידי התאגיד באמצעות רופאים ואחיות, עובדי התאגיד.
בבית החולים ליס ליולדות שבסוראסקי יש שתי מחלקות ליילודים, ובהן 75 יילודים.
עשר אחיות מצוות התינוקייה של מחלקת יילודים עובדות בבייבי ליס בעשר משרות.
רובן מועסקות על ידי בית החולים ולא על ידי התאגיד132 .
העסקת האחיות של תאגיד הבריאות ובית החולים באופן משולב בסבב משמרות אינה תואמת את הנאמר בטיוטת הנוהל של המשרד.
על פי הסכם בייבי ליס, החברה הפרטית תשלם לתאגיד הבריאות את סך כל התשלומים שהוא אמור לשלם או ששילם לצוות הרפואי בגין עבודתו בחודש הקודם במלונית.
נוסף על כך, על פי ההסכם אמורה החברה הפרטית לשלם לתאגיד בתנאים מסוימים סכום קבוע בגין כל יולדת שהתאכסנה במלונית.
כספים אלה אינם מועברים לבית החולים אלא נשארים בי די תאגיד הבריאות, וזאת אף על פי שהרופאים ומרבית האחיות המספקים שירותים רפואיים בבייבי ליס מועסקים על ידי בית החולים ולא על ידי התאגיד.
סוראסקי השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2008 כי מנגד תאגיד הבריאות מממן עשרה תקני אחיות, והן משובצות במחלקות אחרות בבית החולים משיקולים מקצועיים ותפעוליים.
נעשית "הצלבה של משאבים בין בית החולים לתאגיד כך שהתוצאה הסופית שווה".
המשרד השיב בדצמבר 2008 כי יחידת הבקרה תדרוש מתאגיד הבריאות בסוראסקי להעביר את כל ההכנסות מבייבי ליס לבית החולים.
כמו כן השיב כי צריכה להיות הפרדה בין צוות מחלקת היולדות לצוות המלונית.
על משרד הבריאות לבחון את הנעשה בבייבי ליס ובשיבא בייבי מבחינת שיבוץ עובדי בית החולים או התאגיד במלונית היולדות, תוך שמירה על רמתן המקצועית של האחיות שיועסקו במלונית.
עליו גם להחליט אם יש לשנות את האמור בטיוטת הנוהל בעניין זה.
132 שמונה אחיות מועסקות על ידי בית החולים ושתיים- על ידי התאגיד.
,במלוניות ליולדות מתקיים עירוב של רפואה ציבורית עם רפואה פרטית ולכן יש לפעול במשנה זהירות בקביעת הכללים.
אף על פי שחלפו כמה שנים מאז הוקמו המלוניות ליולדות בשיבא ובליס שבסוראסקי, המשרד טרם גיבש נוהל מחייב.
בתי החולים מעוניינים להפעיל מלוניות ליולדות בתחומם.
על משרד הבריאות ומשרד האוצר לבחון שוב את הסוגיות העולות מתפעול מלוניות יולדות בסמוך למחלקת יולדות בבתי החולים, ולגבש נוהל שיותאם למעמדן המשפטי של המלוניות, הן הפרטיות והן המוחזקות על ידי תאגידי הבריאות, הן אלה שכבר מופעלות והן אלה שיופעלו בעתיד.
מן הראוי כי במרכזים הרפואיים שתפוסת מחלקות היולדות בהם עולה על תקן המיטות הקיים יעודכנו התקנים, יורחבו המחלקות וישופרו תנאי האשפוז.
זאת ייעשה כדי לאפשר ליולדות להתאשפז בתנאים ראויים וכדי להימנע מצפיפות יתר במחלקות, דבר שעלול לגרום ליולדות להעדיף שהות במלונית על פני שהות במחלקה.
לדעת משרד מבקר המדינה הפעלת מחלקת היולדות בתנאי אשפוז וצפיפות סבירים, כפי שיקבע המשרד, צריכה להיות תנאי להפעלת מלוניות ליולדות.
היחסים שבין בית החולים לתאגיד הבריאות ולחברות תרופות ואביזרים .
בתי החולים רוכשים ציוד רפואי רב מכל מיני ספקים, הן באמצעות חברת שראל 133 והן באופן ישיר.
לעתים גם תאגידי הבריאות רוכשים ציוד ותרופות.
לעתים ספקים נותנים בונוס כנגד רכישות בהיקפים כספיים ניכרים.
בונוס כזה ראוי שיירשם בספרי הגוף שרכש מהספק את הציוד וישמש להקטנת הוצאות הרכש.
משרד מבקר המדינה מציין כי עלולים להיות מקרים שבהם אין משתמשים בבונוסים להקטנת הוצאות הרכש, אלא הם מתקבלים בתאגיד הבריאות שאינו רוכש ציוד מספקים אלה.
התאגיד עלול להשתמש בכספים אלה לצרכים שאינם רכש ציוד, כמו למשל השתתפות של רופאים בכנסים בחו"ל.
משרד הבריאות השיב בדצמבר 2008 כי יחידת הבקרה תפיץ חוזר האוסר לתת בונוסים לתאגיד בריאות, למעט לצורך הנחות ברכש תרופות או ציוד.
לדבריו, במסגרת ההסכם המתגבש עם חברת שראל יש סעיף האוסר להעביר לתאגיד הבריאות הנחות המגיעות לבית החולים.
133 חברה בבעלות עמותת בתי החולים הממשלתיים, העוסקת ברכש תרופות וציוד רפואי עבור בתי החולים.
קיום שתי ישויות משפטיות נפרדות זו לצד זו- החסרונות במצב הקיים .
אופן ההתאגדות - תאגיד בריאות ובית החולים שלידו הוא פועל לפי חוק העמותות, התש"ם- 1980 (להלן- חוק העמותות), לכל עמותה יש כמה מוסדות: אסיפה כללית, ועד עמותה ּוועדת ביקורת.
על פי תקנות התאגידים, לתאגיד בריאות יש מבנה ארגוני הכולל לפחות את הגופים האלה: דירקטור יון, שיקבע את מדיניות התאגיד ויפקח על ביצועה בידי המנכ"ל ובידי נושאי משרה אחרים; ועדת ביקורת; רואה חשבון; יועץ משפטי; ומבקר פנים.
בתאגיד בריאות שהוא עמותה, במקום "דירקטוריון" פועל "ועד העמותה", ובמקום "דירקטור" מכהן "חבר ועד העמותה".
לפי חוק העמותות, האסיפה הכללית היא שממנה את ועדת הביקורת או את הגוף המבקר134 ; בפועל מינו תאגידי בריאות רבים את חברי ועדת הביקורת מקרב ועד העמותה.
נוסף על כך, בדרך כלל חברי ועד עמותה אינם מקבלים שכר מהעמותה, אלא אם האסיפה הכללית החליטה על כך, בכפוף להוראות לפי סעיף 34 )(א לחוק135.
בתאגידי בריאות, לעומת זאת, חלק מחברי הוועד המנהל הם עובדי בית החולים שלידו פועל התאגיד, והם מקבלים שכר מבית החולים, שמקבל כספים מהתאגיד136.
יצוין כי בית החולים שלידו פועל תאגיד הבריאות הוא יחידת סמך של משרד הבריאות, ואף על פי שהיקף פעילותו גדול מזה של תאגיד הבריאות שלידו, אין לו מוסדות מנהלים דומים, פרט לפורום הנהלה של בית החולים שחברים בו רק עובדי בית החולים.
עוד יצוין כי משרד הבריאות הוא הגוף האחראי לבית החולים, אולם גם בו אין יחידה ארגונית שעוסקת רק בבתי החולים.
מבקר פנים בבתי החולים הממשלתיים ובתאגידי הבריאות לפי חוק הביקורת הפנימית, התשנ"ב - 1992 , בכל גוף ציבורי תיעשה ביקורת פנימית על ידי מבקר פנימי.
בביקורת הפנימית בודקים אם הפעולות של הגוף ושל נושאי משרה וממלאי תפקידים באותו הגוף תקינות - מבחינת השמירה על החוק, על הניהול התקין, על טוהר המידות ועל הח יסכון ו היעילות - ואם הן מועילות .
134 האסיפה הכללית רשאית להחליט כי במקום ועדת ביקורת ימונה רואה חשבון או גוף שאושר לעניין זה בידי רשם העמותות.
לעניין ועדת ביקורת יש לציין שבתקנות התאגידים הוחלו על ועדת ביקורת של תאגיד בריאות הוראות מחוק החברות, התשנ"ט- 1999.
135 לפי סעיף זה, שר המשפטים, באישור ועדת החוקה חוק ומשפט של הכנסת, רשאי לקבוע שיעור הוצאות מרבי שרשאית עמותה להוציא לניהולה, לרבות לשכר ולגמול, ביחס למחזורה או לכספים שהוציאה לקידום מטרותיה.
136 באישור ניהול תקין של התאגידים (שמשמעותו שהעמותה עומדת בכל דרישות חוק העמותות וכי נכסי העמותה והכנסותיה משמשים אך ורק את מטרת העמותה) נוספה שמקבל כספים ]שם בית החולים[ ההערה "חברי הוועד מקבלים שכר מבית החולים מהעמותה".
רשם העמותות גם דרש מכמה עמותות למנות גוף מבקר נוסף על ועדת הביקורת.
על פיקוח רשם העמותות ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 52 ב( 2002) , בפרק "פיקוח ובקרה על עמותות", עמ' 795 .
ואילך 456 דוח שנתי59ב .
להשגת היעדים שנקבעו להן .
כן בודקים את עמידת הגוף בכל מיני נהלים, את האופן שבו הוא מנהל את כספיו, ועוד.
יש לציין כי מבקר המדינה העלה כבר בשנת 2006 כי אף לא באחד מבתי החולים כיהן מבקר פנימי137.
הביקורת העלתה אז שהמבקר הפנימי של משרד הבריאות עושה ביקורת בבתי החולים, אולם מספר העובדים העומדים לרשותו אינו מאפשר לו לעשות ביקורות תכופות וקפדניות.
סגן נציב שירות המדינה השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2006 כי "יש בהחלט מקום לבחון קביעת משרה של מבקר פנים בבתי החולים הממשלתיים הכלליים.
נש"מ תעשה זאת מול הנהלת משרד הבריאות ומנהלי בתי החולים, וכן מול אגף תקציבים באוצר, האמור להקצות לנושא תקני כוח אדם.
קביעה כזו תהיה גם הכנה לקראת ביקורת פנימית בתאגידים העתידיים".
גם במועד סיום הביקורת הנוכחית, ספטמבר 2008 , לא היה מבקר פנימי אף לא באחד מבתי החולים.
לעומת זאת, לתאגיד הבריאות יש כאמור גוף ביקורת (ועדת ביקורת או מבקר פנים או שניהם).
המשרד השיב שאין מקום למינוי מבקרים נפרדים, אם כי יש מקום לאפשר למבקר הפנים במשרד לקיים ביקורת יעילה גם בבית החולים.
לדבריו, הוא דרש תוספת תקנים ממשרד האוצר, ולאחר אישורה ייד ון נושא הכפיפות של המבקרים מול נש"מ.
לדעת משרד מבקר המדינה, גם אם נעשית ביקורת פנימית, בין שמטעם המשרד ובין שמטעם התאגיד, הרי שכל ביקורת כזו נעשית מזווית ראייה צרה - של בית החולים או של תאגיד הבריאות - ואין ביקורת על המרכז הרפואי כישות אחת.
בקרות וכפל מנגנונים אף על פי שתאגידי הבריאות מסייעים לפעילות בתי החולים, משרד מבקר המדינה מעיר כי בצד סיוע זה טמון גם קושי: קיום שתי ישויות משפטיות - בית חולים ותאגיד בריאות - במרכז רפואי ממשלתי מחייב בקרה מוגברת של הרשויות הן על נקודות ההשקה של ישויות אלה והן על עמידתן בהסכמי הפעילות שביניהן.
גם הנהלות בתי החולים והנהלות התאגידים עוסקות בכך.
גם שר הבריאות ושר האוצר נדרשים לתת את אישורם מדי שנה בשנה כדי שהתאגידים יוכלו להמשיך ולפעול138 .
רשם העמותות מבקר גם הוא את תאגידי הבריאות.
כל העיסוק בכך גוזל משאבים ניכרים ממשרד המשפטים וממערכת הבריאות.
137 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 56 ב( 2006) , בפרק "פיקוח ובקרה על ביצוע תקציב המדינה", עמ' 214 .
ואילך 138 חוק יסודות התקציב קובע שתאגיד בריאות לא יפעל אלא באישור שר הבריאות ושר סעיף [ האוצר ועל פי הכללים שייקבעו31 .
])ג(א משרד הבריאות 457 .