HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 טען משרד הבריאות כי אי - אפשר ואין צורך לכפות התקנת מערכת מחשוב אחידה בכל היחידות וכי הנחה את בתי החולים לבנות את שדות הנתונים במערכות המחשוב שלהם לפי קריטריונים אחידים.
על משרד הבריאות ובתי החולים לדאוג למחשובן המלא של כל היחידות להפריה חוץ-גופית.
כמו כן, על הכללית לפעול למחשוב כל היחידות בבתי החולים שבבעלותה.
כל זאת, כדי להקל על בניית מסד הנתונים המקוון.
טיפולי הפריה חוץ-גופית בבתי חולים פרטיים לעומת טיפולי הפריה בבתי חולים ממשלתיים וציבוריים .
זוג הנזקק להפריה חוץ -גופית מעדיף לעתים לבצע אותה ביחידה להפריה חוץ - גופית בבית חולים פרטי, כדי לבחור לכך רופא בכיר ובעל ניסיון, לקבל יחס אישי ולבצע את ההפריה בתנאים סביבתיים משופרים - יתרונות שהרפואה הציבורית אינה יכולה להציע לו.
בשנים האחרונות ניתנים יותר ויותר שירותי רפואה בארץ בבתי חולים פרטיים57 , ומגמה זו באה לידי ביטוי גם בתחום ההפריה החוץ -גופית.
את התרחבותם של שירותי הרפואה הניתנים בבתי חולים פרטיים יש לתלות בעיקר בתכניות השב"ן של קופות החולים המממנות את הסתייעותם של המבוטחים בשירותי הרפואה הפרטית.
6 ,מיליון תושבים, שהם כלל המבוטחים בקופות החולים בישראל היה מספרם של העמיתים בתכניות השב"ן בסוף שנת 2010 כ-5.
6 מיליון58 - כלומר כ-74% מהמבוטחים.
תכניות השב"ן מאפשרות לחולה לבחור, בהשתתפות עצמית מסוימת, את הרופא שיטפל בו.
כאמור, כל זוג זכאי במסגרת סל שירותי הבריאות למספר טיפולים בלתי מוגבל לשם לידת ילד ראשון ושני 59 .
כמו כן במסגרת השב"ן מממנות הקופות (כולל השתתפות עצמית של המטופלים) טיפולי הפריה חוץ-גופית ללידת ילד ראשון ושני .
57 ראו גם בכרך זה בפרק "היבטים במערכת הרפואה הפרטית- מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח", עמ' 601.
58 משרדהבריאות, דוח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) של קופות החולים לשנת 2010 (דצמבר 2011.
) 59 בבתי חולים ממשלתיים, של הכללית וציבוריים אחרים; מכבי לדוגמה מפנה מטופלים במסגרת הסל, וללא השתתפות עצמית, לבצע הפריות גם בבית החולים הפרטי אסותא, שהיא חברת בת בבעלותה, כמו לכל ספק שירותים אחר של הקופה.
ביחידות להפריה חוץ -גופית שבבתי החולים הפרטיים, וכן טיפולים ללידת ילד שלישי ומעלה הן ביחידות שבבתי החולים הפרטיים והן ביחידות שבבתי החולים הציבוריים.
מנתוני משרד הבריאות עולה כי מ - 34,538 מחזורי טיפול שבוצעו בשנת 2010 בכל הארץ , בוצעו ביחידות להפריה חוץ -גופית בבתי החולים הפרטיים 19,292 מחזורי טיפול (כ -56% ): בתי החולים אסותא בתל אביב ואסותא בראשון לציון ביצעו 12,390 מחזורי טיפול (כ-36% מכלל המחזורים) בסך הכול, ואסותא בתל אביב לבדו ביצע 8,815 מחזורי טיפול (כ- 25.
5% ;)מכלל המחזוריםבית החולים הפרטי אלישע שבחיפה ביצע 3,448 מחזורי טיפול, לעומת 1,616 מחזורי טיפול בסך הכול שביצעו שלוש היחידות האחרות להפריה חוץ-גופית הנמצאות בחיפה והשייכות לבתי החולים הממשלתיים ולכללית 60 (פי2.
13 מהמחזורים שביצעו שלוש היחידות יחד); והמרכז הרפואי מדיקל סנטר שבהרצלייה ביצע 3,454 .
מחזורי טיפול יוצא שיותר ממחצית כלל הפעילות הלאומית בתחום ההפריה החוץ-גופית מתבצעת בבתי החולים הפרטיים, ויותר משליש ממנה מתבצעת ברשת פרטית אחת.
לרופא המייעץ למטופלת בנוגע לתהליך הפריה חוץ -גופית והעובד הן במרפאת פוריות של אחת מקופות החולים, הן בבית חולים ממשלתי/ציבורי והן בבית חולים פרטי עלול להיות תמריץ להפנות את האישה לטיפול בבית החולים הפרטי, מכיוון ששם הוא יקבל תגמול רב יותר על הטיפולים.
מהבדיקה עולה כי יש רופאים המועסקים בהיקף משרה מזערי בבית חולים ממשלתי או בבית חולים של הכללית, ובמרבית זמנם עובדים במערכת הפרטית.
מבקר המדינה כבר העיר בדוח קודם בנושא "תביעות רשלנות רפואית, ביטוח, ניהול סיכונים והדין המשמעתי במערכת הבריאות", כי מוסדות הבריאות הממשלתיים וקופות החולים נושאים בעלויות הביטוח של פעילויות רפואיות המתבצעות במוסדות הפרטיים , ובכך יש מעין תמיכה ברפואה הפרטית באמצעות כסף ציבורי61.
ביצוע הפריה חוץ -גופית במערכת הפרטית באמצעות תכניות השב"ן של קופות החולים דורש גם השתתפות עצמית של המבוטחת בסכומים ניכרים של מאות עד אלפי שקלים למחזור טיפול.
בביצוע של יותר ממחצית מחזורי הטיפול במערכת הפרטית המצריכים כאמור השתתפות עצמית ניכרת של המבוטחת, יש כדי להגדיל את ההוצאה הפרטית לבריאות, ויתכן שגידול בהוצאה הפרטית יביא לגידול אף בהוצאה הלאומית, והדבר עלול להשפיע על הרפואה הציבורית ולפגוע בשוויון62 - דבר שאינו עולה בקנה אחד עם העקרונות שעליהם מבוסס חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
בבתי החולים כרמל של הכללית, רמב"ם ובני ציון 61 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 62 ( 2012 '), עמ227.
62 שיעור המימון הפרטי לבריאות מתוך סך ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל מלמד על מידת השוויוניות של הרפואה בארץ ביחס למדינות מערביות אחרות: ככול ששיעור המימון הפרטי לרפואה בישראל גבוה יותר ביחס למדינות המערב - תתפס הרפואה בארץ כפחות שוויונית.
שיעור המימון הפרטי בישראל גבוה יחסית, והיה עד שנת 2009 במגמת עלייה (בשנים 2010 -2011 ירד חלקו של המימון הפרטי בהוצאה הלאומית ל -38% , לעומת 39% בשנים 2008 -2009 ).
ראו גם בדוח זה בפרק "היבטים במערכת הרפואה הפרטית - מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח", עמ' 601.
עוד עולה כי למשרד אין נתונים בדבר כמות הטיפולים שביצעו בתי החולים הממשלתיים, של הכללית, הציבוריים האחרים ו כן הפרטיים, להולדת ילד ראשון ושני - טיפולים שניתנים במסגרת סל הבריאות , טיפולים שבוצעו במסגרת השב"ן להולדת ילד ראשון ושני וכן על אודות כמות הטיפולים שבוצעו מעבר לזכאות סל הבריאות ( בשב"ן ובביטוחי הבריאות הפרטיים - לילד שלישי ומעלה) פעילות שכרוכה גם בהוצאה פרטית משמעותית.
לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד- כמאסדר - לנתח את הנתונים שיימצאו במסד הנתונים, ולהשוות את הנתונים שייאספו ביחידות השונות תוך התחשבות במאפייני המטופלות.
עליו גם לבצע עבודת מטה שבמסגרתה ייבחנו לעומקן כלל ההשפעות של הפעילות בתחום ההפריה החוץ-גופית המתבצעת בבתי החולים הפרטיים.
לאחר מכן עליו לבחון במסגרת עיצוב מדיניות בריאות לאומית את החלוקה הרצויה בין היקף הפעילות בתחום ההפריה החוץ -גופית שראוי שיתבצע בבתי החולים הפרטיים ובין היקף הפעילות בתחום זה שראוי שיתבצע בבתי החולים הממשלתיים והציבוריים, כך שתעוצב מדיניות בריאות מיטבית.
מספר היחידות בארץ ופיזורן .
כיום יש בארץ 24 יחידות להפריה חוץ -גופית63 ,11 מהן במחוזות המרכז ותל אביב.
מספר רב של יחידות המטפלות במספר מועט של מקרים עלול להביא מצד אחד לכפל תשתיות ולעתים, בשל היקף הפעילות המזערי, גם להיעדר השקעה במכשירים הנדרשים.
מצד אחר, מספר רב של יחידות, ובפרט יחידות שמוקמות בפריפריה, מאפשר נגישות טובה יותר לאוכלוסייה הנזקק ת להתערבות רפואית, בייחוד שהיקף מחזורי הפעילות בארץ הוא כאמור הגבוה בעולם ביחס לאוכלוסייה.
בחלק ניכר מתחומי הרפואה יש יתרון לגודל היחידה.
מהנתונים שמסרו היחידות למשרד הבריאות עולה ששתיים מהן ביצעו בשנת 2010 235 ו-341 מחזורי טיפול, לעומת שאר היחידות שביצעו בשנה זו 470 מחזורי טיפול ויותר כל אחת - ובאחת היחידות אף כ- 9,000 מחזורים64 .
למשרד הבריאות אין די נתונים המאפשרים לו לקבוע את היקפי הפעילות הנכונים והיעילים לכל יחידה בכל אזור.
על משרד הבריאות לבחון את היקף פעילותן של היחידות להפריה חוץ- גופית, תוך התחשבות במאפייני המטופלות וכן לבחון אם באזור כה מצומצם כמו אזור תל-אביב והמרכז יש צורך ב -11 יחידות, ובייחוד שרשת פרטית אחת מבצעת יותר משליש מכלל הפעילות - כל זאת כדי להביא להיקף פעילות שיבטיח השגת תוצאות מיטביות.
,פקודת בריאות העם 1940 (להלן- הפקודה), קובעת כי המנהל65 לא יאשר הקמה של יחידות בענף רפואה ייחודי מעבר למספר המרבי המפורט בתוספת .
63 בשני בתי חולים כלליים אין יחידה להפריה חוץ -גופית: במרכז הרפואי זיו שבצפת ובבית חולים לגליל המערבי נהריה (לגביו ראו בהמשך); בשני בתי חולים של הכללית אין יחידות להפריה חוץ-גופית: במרכז הרפואי יוספטל שבאילת ובבית חולים השרון שבפתח תקווה.
64 לדברי מומחים, מספר המחזורים המרבי שמבצעות יחידות הפריה חוץ גופית בעולם הוא כ- 2,000.
מנהל שירותי הרפואה או בא כוחו 964 דוח שנתי63ג .
התוספת החמישית מפרטת את המספר המרבי של יחידות מקצועיות ייחודיות66 או שיעורן לנפש, אך אין בה התייחסות ליחידות להפריה חוץ-גופית.
עוד קובעת הפקודה כי שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי לשנות בצו את התוספת החמישית.
בספטמבר 2006 החליטה הממשלה להנחות את שר הבריאות .
66 כגון יחידות להשתלה ויחידות לנוירוכירורגיה.
ואת שר האוצר לתקן את התוספת החמישית לפקודה ולקבוע כי השיעור המרבי של יחידות ומכונים להפריה חוץ -גופית לא יהיה יותר מיחידה אחת ל - 300,000 איש67 (להלן- החלטת הממשלה).
בפברואר 2010 התקיימה ישיבה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בעניין היעדרה של יחידה להפריה חוץ-גופית בגליל.
באותה ישיבה דיווח ד"ר לוטן, ראש האגף לרישוי מוסדות במשרד הבריאות, כי עוד לפני שנת 2005 כבר התקיימו דיונים בין משרד הבריאות ובין בית חולים לגליל המערבי נהריי ה (להלן - בית חולים נהרייה) על פתיחת יחידה להפריה חוץ -גופית בבית החולים, וכי החלטת הממשלה מספטמבר 2006 נקבעה לפי היקף האוכלוסייה במדינה באותה עת.
לדבריו, מאז גדלה האוכלוסייה והגיעה בסוף שנת 2009 ל-7.
5 ,מיליון נפש ועל כן ניתן להקים בארץ, לפי החלטת הממשלה, עוד יחידה.
ראש האגף הוסיף כי לדעתו בית חולים נהרייה מסוגל להתמודד עם הקמתה של היחידה ועם ניהולה.
יו"ר הוועדה סיכמה את הישיבה בקריאה למשרד הבריאות לתקן את הנקבע בפקודה בנוגע לשיעור המרבי של היחידות להפריה חוץ -גופית בישראל על פי הנקבע בהחלטת הממ שלה משנת 2006 ובקריאה להקים את היחידה הנוספת במחוז הצפון, שבו היחס בין מספר היחידות ובין מספר התושבים הוא הנמוך ביותר בארץ.
הביקורת העלתה כי תיקון התוספת החמישית לפקודה, כך שהפקודה תכלול גם את סוגיית הקמת יחידות להפריה חוץ גופית, לא נעשה עד מועד סיום הביקורת, יולי 2012.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 מסר משרד הבריאות כי הוא כבר מיישם הלכה למעשה את החלטת הממשלה.
עוד מסר המשרד כי תיקון התוספת לפקודה התעכב בשל טיפולו במשימות החקיקה הרבות העומדות לפניו.
בפברואר 2011 החליטה הממשלה להקים יחידה להפריה חוץ-גופית בבית חולים נהרייה 68 , ובמרץ 2011 אישר המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות במשרד הבריאות למנהל בית החולים להקים את היחידה.
מנהל בית חולים נהרייה מסר לנציגי משרד מבקר המדינה ביולי 2012 כי תכנון בנייתה של היחידה להפריה חוץ -גופית הסתיים, והוא מעריך כי ה יא תיפתח בתחילת שנת 2013 .
לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח ההוצאה הלאומית הניכרת בתחום טיפולי הפריה חוץ-גופית ונוכח השוני הרב בנתוני הביצוע של היחידות, ובייחוד מכיוון ששלוש יחידות פרטיות מבצעות יותר מ-50% מהפעילות הנעשית בתחום זה - מן הראוי כי משרד הבריאות יבצ ע עבודת מטה בנוגע למספר היחידות הנדרשות בארץ ופיזורן, ועליו להסתמך בעניין זה גם על נתונים בדבר איכותה של כל אחת מהיחידות.
אם יגיע משרד הבריאות למסקנה כי נדרש שינוי במספר היחידות, עליו לפעול במרץ למימוש החלטתו ולתיקון התוספת החמישית לפקודה.
67 'החלטה מס470 מ- 12.
68 'החלטה מס 2917 מ- 27.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 מסר משרד הבריאות שעבודת מטה בעניין זה תבוצע לאחר שירוכזו הנתונים שיתקבלו במסד הנתונים המקוון.
כללים רפואיים לטיפולי הפריה חוץ-גופית .
במחזור טבעי של אישה משתחררת ביצית אחת מזקיק שהתפתח.
הזקיק הוא שקיק נוזל המכיל את הביצית ומתפתח במשך כשבועיים עד שהביצית משתחררת ממנו.
תהליך זה נקרא ביוץ, וככלל, בכל חודש משתחררת בו ביצית אחת.
המטרה בהפריה חוץ -גופית היא להביא להתפתחותם של כמה זקיקים בשלים על מנת לאפשר הבשלה של כמה ביציות, ולשם כך מגרים את השחלות באמצעות תרופות.
הביציות המופרות במבחנה מתפתחות לעוברים, והם מוחזרים לרחם ל"השרשה".
כאמור, ביולי 1999 אישר שר הבריאות "כללים רפואיים לטיפולי הפריה חוץ-גופית" המשלימים את הוראות הסל.
בכללים נקבע בין השאר כי לא יינתן טיפול של גירוי שחלתי לשם שאיבת ביציות בהתקיים תנאים רפואיים אלה: 1.
בגיל 40-45 שנים כאשר ערכי הורמון המשפיע על התפתחות הביוץ ( FSH ) עולים על 19 ( יחידות בין לאומיות IU/L)) ביום השלישי למחזור בשתי בדיקות עוקבות ובטווח של חודשיים (לכל היותר) מהטיפול; 2 .
בגיל של פחות מ-40 שנים באישה שלא הגיבה לגירוי שחלתי, כאשרערכי ההורמון האמור הם מעל 30 ;היחידות הבין לאומית 3 .
כאשר בשלושה מחזורי טיפול עוקבים בהורמונים הניתנים במסגרת טיפולי פריון (גונדוטרופינים) לא הושגה תגובה שחלתית מספקת לשם שאיבת ביציות, או כאשר בשלושה מחזורי טיפול עוקבים לא נשאבו ביציות.
במרץ 2005 מינה כאמור יו"ר המועצה הלאומית לרפואת נשים ועדה לנושא טיפולי הפריה חוץ-גופית.
הוועדה המליצה לשנות את הערכים שקבעו הכללים מ - 1999 ולא לאפשר טיפול נוסף של הפריה חוץ-גופית במטופלות בנות 38 ומעלה שרמת ההורמונים שלהן גבוהה מ-20 יחידות בין-לאומיות בשני מחזורים ובמטופלות בנות 38 ומעלה שרמת ההורמונים נמוכה מ -20 יחידות בין-לאומיות, כאשר בשני מחזורי טיפול עוקבים לא הייתה תגובה שחלתית או לא התקבלו ביציות בשאיבה.
ואולם נמצא כי למרות המלצת הוועדה, לא דן משרד הבריאות בצורך לעדכן את הכללים לטיפולי הפריה חוץ -גופית שנקבעו לפני כ -13 שנים ואשר לדעת גוף מקצוע י אינם נשענים על יסודות מוצקים, וממילא לא פרסם נוהל או חוזר מעודכן בנדון.
הרופאים נאלצים אפוא לטפל בנשים שמבחינה רפואית אין הצדקה לטפל בהן, ועלולים לכאורה לגרום להן נזק רפואי.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 מסר משרד הבריאות כי ככלל הוא אינו עוסק ב הנחיות קליניות ומשתדל ככל שניתן שלא להתערב בשיקולים מקצועיים הנוגעים לטיפולים רפואיים.
המשרד הוסיף כי "נכון שבשנת 1999 הוכנו ]עם זאת [ .
'מספר הנחיות קליניות ברמה הבסיסית של התחלת טיפול וכו החלטות לטיפולים קליניים בכל מקצועות הרפואה, מבוצעות ברמה היום יומית על ידי אנשי המקצוע הבכירים בבתי החולים וביחידות.
למשרד הבריאות אין מנגנון הנחיה ועדכון מקצועי - וחלק זה מבוצע שגרתית ע"י האיגודים הרפואיים לסוגיהם".
משרד מבקר המדינה מעיר כי מערכת הבריאות פועלת על פי הנחיותיו של משרד הבריאות.
אם המשרד חושב שאין לפעול ע ל פי הנחיות רפואיות אלו שהפיץ, שכן הן מהוות התערבות בשיקולים מקצועיים - רפואיים, אזי עליו להודיע שהנחיות רפואיות אלו מבוטלות.
במרץ 2012 ביקש רופא נשים אישור לתרומת ביצית עבור מטופלת שלו.
מהבקשה עולה כי לאישה יש תגובה שחלתית נמוכה, וכי עשרה מחזורי טיפול שלה בהפריה חוץ-גופית נכשלו, ולכן הפנה אותה הרופא לקבלת תרומת ביצית.
מכאן שהרופא סבר שמהבחינה הרפואית אין הצדקה כי האישה תמשיך בטיפולי הפריה חוץ - גופית.
הוועדה של לאומית אישרה את בקשתו של הרופא, אולם באפריל 2012 הגיש הרופא בקשה נוספת והפעם לטיפול הפריה חוץ-גופית עבור אותה מטופלת.
הוועדה ביקשה אז מהרופא להסביר את בקשתו לבצע הפריה חוץ-גופית, לאחר שכבר הגיע למסקנה חודש קודם לכן, כי על אותה האישה לעבור למסלול של תרומת ביצית, זאת בטרם תדון בבקשה.
יצוין כי עד אפריל 2012 לא התקבלה החלטה בעניין.
נוכח הכללים הישנים והלא מעודכנים עולה החשש כי רופא יפנה מטופלות לטיפול בהפריה חוץ -גופית, אף שמהבחינה הרפואית יהיה סבור כי אין טעם בטיפול וכי הוא עתיד להיכשל.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 מסר משרד הבריאות כי על פי החוק אין לקופות החולים אפשרות לסרב לבקשה לטיפול באמצעות הפריה חוץ - גופית.
בקרות של משרד הבריאות .
משרד הבריאות הוא המאסדר והמנחה את פעילותם של בתי החולים, וממילא את פעילותן של היחידות להפריה חוץ -גופית שהן חלק מבתי החולים.
במסגרת זו נדרש משרד הבריאות לפקח על דרך פעולתן של היחידות, וממצאי הפיקוח הם כלי רב-ערך בידיו לשיפור תפקודן של היחידות המבוקרות ולקבלת החלטות מיטבית לגביהן, בייחוד כאשר מסד הנתונים הלאומי המקוון שבו מרוכזים נתונים לגבי פעילותן של היחידות עדיין לא הוקם.
משרד הבריאות מבצע בקרות על בתי החולים לקראת חידוש רישיונם (פעם בשלוש שנים).
במסגרת זו הוא מבקר במחלקות רבות בבתי החולים באופן מחזורי; בנוסף, המחלקה למעבדות במשרד הבריאות (להלן - המחלקה למעבדות) מבצעת בקרות על המעבדות להפריה חוץ- גופית בבתי החולים.
הביקורת העלתה כי משרד הבריאות אינו מבצע בקרה על היחידות להפריה חוץ-גופית בבתי החולים.
בגלל היעדר הבקרה ה משרד אינו יכול לפקח על פעילות היחידות ועל יישום הנחיותיו.
החלטה בנוגע למספר העוברים המוחזרים : (א) בחירת מספר העוברים שיוחזרו לגוף האישה היא החלטה רפואית, מכיוון שמצד אחד המטרה היא כי לאישה ייוולד ילד, ומצד אחר, היריון מרובה עוברים מסוכן לאם יותר מהיריון של עובר אחד.
נוסף על כך, ככל שעולה מספר העוברים המוחזרים עולה גם הסיכוי ללידה מרובת יילודים, וממילא ללידת פגים.
חוזר מינהל רפואה בדבר "החזרת עוברים בתהליך הפריה חוץ גופית" מאפריל 2004 ממליץ להחזיר עד שני עוברים בכל טיפול, ולשקול להחזיר יו תר משני עוברים רק בנסיבות האלה: (1 ) לאחר שלושה טיפולי הפריה חוץ-גופית שבהם הוחזרו שני עוברים ושהסתיימו ללא היריון; (2 ) כאשר האישה היא בת יותר מ -35 שנים, ולאחר שתי החזרות של עוברים שהסתיימו ללא היריון; (3 ) כאשר האישה היא בת יותר מ-41 שנים, מהחזרת העוברים הראשונה.
מדיווחי היחידות למשרד מבקר המדינה עולה כי קיים שוני רב בשיעור המקרים שבהם החזירו היחידות שלושה עוברים ויותר.
כך למשל נע שיעור ההחזרה של שלושה עוברים בשנים 2008 -2011 בין 0.
6% (בית חולים קפלן ובית חולים הלל יפה, בהתאמה), ושיעור ההחזרה של יותר משלושה עוברים נע בשנים אלה בין 0% ל- 3.
6% (בית חולים קפלן ובית חולים הלל יפה, בהתאמה).
ייתכן שההסבר לכך הוא כי יש יחידות שאליהן מגיע שיעור גבוה של נשים שכבר עברו כמה טיפולי הפריה חוץ-גופית ביחידות אחרות.
על משרד הבריאות לבדוק אם היחידות פועלות לפי הנהלים שקבע בנוגע למספר העוברים המוחזרים שכן לפעילות זו השלכות רפואיות וכלכליות ניכרות.
כמו כן, עליו לבדוק אם השוני בין היחידות בעניין זה הוא בשל מאפיינים שונים של הנשים שמגיעות ליחידות השונות או שיש לתלותו בסיבות אחרות.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 מסר משרד הבריאות כי יעמיק את הבקרה בעניין זה לאחר שיקבל את הנתונים ממסד הנתונים הלאומי שיוקם.
(ב) באפריל 2010 פרסמה איל"ה נייר עמדה בנושא "החזרת עוברים בתהליך הפריה חוץ גופי".
על פי נייר העמדה, הסיכוי להיריון מרובה עוברים בשיטות הפריה חוץ-גופית גדל ככל שעולה מספר קדם-העוברים 69 המוחזרים.
היריון מרובה עוברים כרוך בלידות מוקדמות ובפגות, על כל סיכוניה.
ההבדל העיקרי בין עמדת איל"ה ובין החוזר של מינהל רפואה הוא בהמלצתה של איל"ה לגבי מטופלת בת 30 או פחות ואשר יש לה עוברים איכותיים, להחזיר קדם -עובר אחד בטיפול הראשון (למעט שני מקרים רפואיים המפורטים בנייר העמדה), ובהמלצתה להחזיר יותר משני עוברים כבר מההחזרה הראשונה כאשר האישה היא בת 40 ויותר, ולא בת 41 .
ויותר נמצא כי עד מועד סיום הביקורת, במשך יותר משנתיים, לא בחן משרד הבריאות את הצורך לעדכן את החוזר לפי המלצת איל "ה, אף שהיא כאמור הגורם המקצועי המייעץ בנושא זה.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 מסר משרד הבריאות כי יעדכן את החוזר לאחר שיקבל את הנתונים בעניין זה ממסד הנתונים הלאומי שיוקם.
גירוי יתר שחלתי : רגישות השחלות למתן תרופות להשראת ביוץ גורמת להן לעתים להגיב ביצירת ריבוי של זקיקים בגודל בינוני או קטן וביצירת רמה גבוהה של אסטרוגן בדם - מצב המכונה "גירוי יתר שחלתי".
גירוי יתר שחלתי מדורג בארבע דרגות חומרה: שתי דרגות המאופיינות בתחושה של מתח ונפיחות בבטן, ולעתים בבחילה, בהקאה ובקושי בנשימה; ושתי דרגות המצריכות לעתים לאשפז את החולה בבית חולים, במקרים מעטים אף במשך שבועות.
במקרים נדירים של גירוי יתר שחלתי בינוני או קשה ייתכן כי החולה תסבול משלשולים ומתפליטים בריאות, ואף מאי -ספיקת לב או אי -ספיקת כליות, ואף דווחו מקרים שבהם היה הכרח לקטוע גפיים ואף מקרי מוות.
כ יום יש דרכים רפואיות שבאמצעותן ניתן להקטין את גירוי היתר השחלתי ואף למנוע אותו.
69 קדם-עוברים - מרגע ההפריה ועד שבוע אחריה.
מנתוני היחידות להפריה חוץ -גופית כפי שדווחו למשרד מבקר המדינה עולה שביחידות מסוימות היה שיעור הנשים שסבלו מגירוי יתר שחלתי 0.
6%-1% , וביחידות אחרות - 1.
אחת היחידות דיווח ה על שיעור של 3%-4% , ויחידה אחרת דיווחה כי בשנים האחרונות לא היה אצלה אף מקרה של גירוי יתר שחלתי.
עוד יחידה מסרה כי אין בידיה מידע בנוגע לעניין זה.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 מסר משרד הבריאות כי ההגדרה של גירוי יתר שחלתי אינה חדה ומשתנה פעמים רבות על פי הגישה הקלינית של הרופאים, וגם קריטריונים ברורים שקבעו האיגודים המקצועיים בעניין זה לא הביאו להגדרה אחידה שלו.
נוכח השונות בשיעורי גירוי היתר השחלתי ביחידות השונות וההשפעות הבריאותיות שלהם, ראוי שמשרד הבריאות והאיגודים המקצועיים יבחנו בשנית את ה סוגיה ויקבעו הגדרה אחידה שלאורה ייבחנו שיעורי גירוי היתר ביחידות.
 על משרד הבריאות לבקר את היחידות ולוודא שתהליכי העבודה בהן יהיו מיטביים, כדי ששיעורי ההצלחה של טיפולי ההפריה החוץ -גופית יהיו גבוהים ככל האפשר, תוך צמצום הסיכונים הבריאותיים למטופלות.
הליך קבלת האישור לטיפול בהפריה חוץ -גופית בכללית .
הטיפול בהפריה חוץ-גופית כטיפול ראשון אינו ניתן אלא במקרים ייחודיי ם.
כאמור, טיפול בהפריה חוץ-גופית אינו נטול סיכון, ועל כן לא די שרופא הנשים יקבע כי על המטופלת לקבל אותו, אלא נדרש לו אישור נוסף.
הליך קבלת האישור שונה מקופה לקופה: בכללית נותנות את האישור הוועדות המחוזיות; במכבי נותנת את האישור הוועדה המרכזית של הקופה שבה חברים שני מומחי פוריות; במאוחדת נותנים את האישור שני רופאי פוריות הנמצאים בשני מוקדים שלה בירושלים ובתל אביב; ובלאומית נותנות את האישור ארבע ועדו ת מחוזיות שבכל אחת מהן יש רופא פוריות ואיש מינהל רפואי70.
הביקורת העלתה כי בכללית יש הבדל בין מטופלת הפונה לטיפול בהפריה חוץ- גופית במסגרת הסל ובין מטופלת הפונה לטיפול במסגרת השב"ן.
במסגרת הסל, האבחנה הראשונית של אי-הפוריות נקבעת על ידי רופאי נשים ממרפאות הפ וריות של הכללית, המצויות ביישובים השונים ובבתי החולים של הכללית.
אם הרופא מגיע למסקנה שעל המטופלת לעבור הפריה חוץ-גופית, הוא פונה בעניין לוועדת פריון מחוזית של הכללית, הקיימת בכל אחד ממחוזותיה.
אם הוועדה מחליטה להפנות את הזוג ליחידה לטיפולי הפריה חוץ -גופית, נעשית ההפניה באמצעות מכתב של הרופא המטפל.
לעומת זאת, מבוטחת כללית המעוניינת לבצע טיפולי הפריה חוץ-גופית במסגרת השב"ן פונה ישירות ליחידה להפריה חוץ -גופית בבית החולים של הכללית או לרופא הפרטי שהיא מבקשת לבחור.
הרופא פונה לכללית מושלם לקבלת אישורה .
70 לאומית מתכננת לבצע בחודשים הקרובים ניסוי חלוץ (פיילוט) בנוגע לוועדה מרכזית אחת שתאשר טיפולי הפריה חוץ-גופית במקום ארבע הוועדות המחוזיות.
יש ארבע אפשרויות לפעולה: 1 .
אם לבני הזוג יש מאפיינים חד-משמעיים הנדרשים על ידי כללית מושלם, כגון אי-פוריות יותר מחמש שנים וחסימת חצוצרה מלאה, תאושר הבקשה אוטומטית; 2 .
כאשר 974 דוח שנתי63ג .
חסרים למבוטחת מסמכים, או כאשר היא בת 35-43 ועברה שני מחזורי טיפול לפחות בגונדוטרופינים, יובא עניינה לאישורו של 'מסלק תביעה'71 ;בכללית מושלם 3 .
כאשר המבוטחת היא בת 35-43 וקיימת אי -בהירות לגבי מספר מחזורי הטיפול ההורמונלי שעברה, תובא בקשתה לאישור אחות; 4 .
כאשר המבוטחת היא בת 43 או יותר, במצבים מיוחדים או על פי החלטתהשל אחות הבקרה, תוגש בקשתה של המבוטחת לאישורו של מומחה פוריות.
מסיכום דיון שהתקיים באוגוסט 2008 בנוגע למערך אבטחת איכות ובקרה בכללית מושלם עולה כי נשקל להקים במסגרת כללית מושלם ועדה הדומה לוועדות הפריון המחוזיות, אולם עלה החשש שהקמת ועדה כזאת תסרבל את השירו ת הניתן למטופלים מן הבחינה הביורוקרטית.
לכן קבעו מומחי הפוריות של מערך אבטחת איכות ובקרה בכללית מושלם את הליך הבקרה הטכנית, שפורט לעיל, וכן קבעו שמומחי הפוריות של הכללית ידגמו מקרים שאושרו אוטומטית ויבחנו אם האישור ניתן לפי הכללים שנקבעו.
מכאן שהשירות הנית ן למטופלים במסגרת "כללית מושלם" מקל יותר מהשירות שניתן במסגרת כללית.
טופס ההסכמה לטיפולי ההפריה המצוי ביחידות .
היחידות להפריה חוץ -גופית מחתימות את המטופלים על טופס הסכמה לטיפולי הפריה חוץ-גופית, שמפורטים בו בין היתר סיכויי ההצלחה וסיכוני הטיפול.
הועלה כי נוסח טופס ההסכמה שונה מיחידה ליחידה בנושא מהות הטיפולים.
מסלק תביעה הוא עובד כללית מושלם שעבר הכשרה לטיפול בפניות מסוג זה משרד הבריאות 975 .
הגדרת פעולת מיקרומניפולציה 72: בטופס המצוי ביחידות במרכז הרפואי רמב"ם (להלן -רמב"ם) בחיפה ובמרכז הרפואי שיבא (להלן-שיבא) מוסבר שפעולת המיקרומניפולציה שנעשית לעתים היא פעולה ניסיונית, שהמעקב שנעשה אחריה עד היום אינו מראה כי השימוש בה מעלה במידה ניכרת את הסיכון ליילודים, וכי רק בעתיד יהיה אפשר לדעת אם סיכון כזה אכן קיים.
לעומת זאת, בטופס המצוי ביחידות של הכללית במרכז הרפואי כרמל בחיפה ובמרכז הרפואי סורוקה בבאר-שבע לא מוגדרת פעולת המיקרומניפולציה פעולה ניסיונית; כמו כן, מפורטות בטופס מטרות המיקרומניפולציה, ובהן החדרת זירעון בודד לתוך ביצית; נוסף על כך, מצוין בטופס זה כי פעולה זו עלולה להגביר את הסיכוי ללידת תינוקות בעלי מום או בעיות רפואיות שיסבול מהן היילוד במשך חייו, אף שלא הוברר לחלוטין אם הגברת סיכו י זו יש לתלותה במיקרומניפולציה דווקא או בבעיית הפוריות של הוריו בכללן.
יצוין כי יחידות אחרות בבתי החולים של הכללית מחתימות על טופס הסכמה שבו מוגדרת פעולת המיקרומניפולציה - ניסיונית.
72 כאשר הסיבה לבעיות הפריון מקורה בזרע נעשית לעתים פעולה מעבדתית - מיקרומניפולציה.
בשיטה זו ניתן להסתפק בהחדרת זירעון בודד לתוך ביצית או באמצעות טיפול במעטפת העובר כדי לשפר את השרשתו.
וזאת, לעומת הנחה של נוזל הזרע יחד עם הביצית בתנאי מעבדה, כפי שמתקיים בהליך ההפריה החוץ גופית.
: פעולות רפואיות שכבר אינן מבוצעות בטופסי ההסכמה ביחידות ברמב"ם ובשיבא וביחידות מסוימות בבתי החולים של הכללית מצוינות פעולות רפואיות שכבר אינן מבוצעות, כמו החזרת הביציות ותאי הזרע לחצוצרות ( GIFT.
 על היחידות להפריה חוץ -גופית להחתים את המטופלים על טפסים עדכניים שבהם מצוין כל המידע בנוגע לשיטות הטיפול ובנוגע לסיכונים שיש בכל אחת מהן.
על משרד הבריאות לפקח על כך.
התנאים במעבדות בבתי החולים והשפעתם על איכות הטיפולים .
ממחקרים שנעשו עולה כי איכות האוויר במעבדות משפיעה על תוצאות הטיפול בהפריה חוץ-גופית, וככול שהיא גבוהה יותר עולה שיעור ההריונות ופוחת שיעור ההפלות73.
על פי חוזר המ חלקה למעבדות 74 משנת 2007 , "מומלץ שבמעבדת .
IVF יהיו בקרת טמפרטורות ולחות ומסנן אויר אבסולוטי כמקובל בחדרי ניתוח", וכן "מומלץ להתקין מערכת מיזוג היוצרת על -לחץ".
תפקיד שיטת ה"על -לחץ" הוא ליצור זרימת אוויר תמידית מתוך המעבדה אל מחוצה לה וכן לאפשר כניסת אוויר מסונן בלבד, בלא חומרים מזהמים למעבדה.
מביקורות של המחלקה למעבדות שנעשו ב-15 יחידות להפריה חוץ-גופית בשנים 2011 -2012 עולה כי התנאים בחלק מהמעבדות המצויות בהן אינם עולים בקנה אחד עם המלצות החוזר.
כך למשל מערכת סינון האוויר של אחת המעבדות אינה מיוחדת רק למעבדה ו אינה אטומה, ובשל כך אין במעבדה "על -לחץ".
כמו כן, הפילטר המוצב במעבדה אינו מספיק אפילו כדי לנטרל את ריחות הבישול המגיעים ממערכת האוורור המרכזית בדוח הביקורת של המחלקה למעבדות צוין כי היחידה מיועדת לעבור למבנה חדש, אולם לא צוין מהו תאריך היעד לכך.
בתגובתו של בית החולים שבו מצויה המעבדה נמסר כי במבנה החדש אכן תותקן מערכת סינון אוויר לפי התקנים המקובלים בחדרי הניתוח ובמעבדות להפריה חוץ-גופית.
73 Comparison between International Standard Organization (ISO) Type 5 and Type 6 Cleanrooms Combined with Volatile Organic Compounds Filtration System fo r Micromanipulation and Embryo Culture in Severe Male Factor Infertity, www.
br/site/documento_47_0_ Jacques Cohen et al.
, "Ambient Air and its Potential Effects on Conception in Vitro", Human Reproduction , 12, No.
1742 -1749; Rich ard S.
, "Effect of Air Quality on Assisted Human Reproduction", Human Reproduction 25, No.
74 חוזר 4/2007 בדבר "קווים מנחים למעבדות הפריה חוץ גופית IVF - תיקון" מ - 15.
בביקורת שעשתה המחלקה למעבדות במעבדה אחרת נמצא כי אין בה "על-לחץ", וכניסת האוויר אליה היא דרך מערכת המיזוג הראשית של הבני ין.
לכן חודרים למעבדה לא פעם ריחות ואף חלקיקים שמקורם מחוצה לה.
מנהל היחידה מסר לצוות הביקורת של המחלקה כי נמצא תורם להקמת מבנה חדש, אך ההליך מצוי בשלבים הראשוניים.
דוח הביקורת שעשתה המחלקה מדגיש 978 דוח שנתי63ג .