HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
אשפוז במחלקות שאינן מתאימות בכל מחלקה יש צוות רפואי וסיעודי שצבר ניסיון בטיפול בסוגי הבעיות המטופלות במחלקה, ולכן כל חולה צריך להתאשפז במחלקה המתאימה לאופי מחלתו ולסוג הבעיה הרפואית שממנה הוא סובל.
הבדיקה העלתה שכמה מהחולים המאושפזים במחלקות הפנימיות שייכים לפי אופי מחלתם למחלקות אחרות, כגון מחלקות לב, טיפול נמרץ, אונקולוגיה, אורולוגיה ואורתופדיה, וכן להפך: חולים שלפי אופי מחלתם צריכים להתאשפז במחלקות פנימיות מאושפזי ם במחלקות אחרות (מחלקות לוויין).
על כן נאלצים רופאי המחלקות שאליהן שייכים החולים לעבור בין המחלקות כדי לטפל בחולים.
לדברי מנכ"ל משרד הבריאות, במצב זה נפגעת איכות הטיפול עקב הכשרה מוגבלת של הצוותים ואי -זמינות הרופאים בביקורים.
לדברי מנהל אחת המחלקות הפנימיות, במצבים כאלה נוצרים גם סכסוכים מיותרים עם המשפחות.
לדעת משרד מבקר המדינה, עולה חשש שטיפול רפואי במחלקות לא מתאימות יימצא רשלני.
סגירת חדרי מיון עקב תפוסה גבוהה בחדר המיון נעשה לפונים בירור רפואי ראשוני.
30%-50% מהפונים לחדרי המיון מתאשפזים במחלקות אשפוז שונות, בהן מחלקות פנימיות, מחלקות טיפול נמרץ, מחלקות פגיות ומחלקות יולדות, שהתפוסה בהן גבוהה.
לעתים כשאחוזי התפוסה בבתי החולים גבוהים ביותר מודיע המשרד למגן דוד אדום (להלן - מד"א) על מחלקות בתי חולים שיש בהן עומס מיוחד ומורה לו שלא להפנות לבתי חולים אלה חולים, אלא אם כן קיימת סכנת חיים.
לפיכך מד"א מפנה את החולים לבתי חולים אחרים, מקצתם מרוחקים ממקום מגורי החולים.
הבדיקה העלתה כי על פי רישומי המשרד מאוגוסט 2008 ועד ספטמבר 2010 , ,עשרות פעמים נסגרו חדרי מיון בבתי חולים ברחבי הארץ, כגון שיבא, רמב"ם העמק וברזילי, והחולים הופנו לבתי חולים אחרים, מקצתם מרוחקים.
סגירת חדרי מיון היא צעד קיצוני, לעתים בלתי נמנע, שעלול לפגוע קשות באוכלוסייה הנזקקת לאשפוז משום שיש חשש שעקב ההעברה לבית חולים מרוחק יחמיר מצבו הרפואי של החולה.
 מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים 209 .
מן הבדיקה עולה מצוקת אשפוז קשה בבתי החולים: חולים מאושפזים בצפיפות בחדרים, במסדרונות ובחדרי אוכל, והדבר מגביר את סכנת ההידבקות שלהם בין השאר גם בחיידקים עמידים ופוגע בכבודם ובצנעת הפרט; עקב מצוקת האשפוז חולים רבים מאושפזים במשך זמן קצר מדי, ויש חשש שהם אינם מקבלים טיפול רפואי ראוי ולכן חלקם מאושפזים שוב; חולים מונשמים הזקוקים לאשפוז במחלקות טיפול נמרץ מאושפזים במחלקות פנימיות, ולכן הטיפול בהם עלול להימצא רשלני; חדרי מיון נסגרים לעתים תכופות, והפניית החולים לבתי חולים מרוחקים עלולה להחמיר את מצבם; חולים האמורים להתאשפז במחלקות פנימיות מאושפזים במחלקות אחרות, כמה מהן מרוחקות מהמחלקות הפנימיות, ולכן נאלצים רופאי המחלקות הפנימיות, העמוסים בעבודה, לעבור בין המחלקות.
נוסף על כך, חולים האמורים להתאשפז במחלקות אחרות מאושפזים במחלקות פנימיות, והדבר מגביר מאוד את עומס העבודה במחלקות הפנימיות.
מצוקת האשפ וז המפורטת לעיל פוגעת מאוד בטיפול הרפואי הניתן לחולים, ויש שמסרבים להתאשפז בתנאים אלה בשל החשש מסיכון בריאותם.
נוסף על כך, במצב זה לעתים בני משפחתם של החולים מגיבים באלימות כלפי הסגל הרפואי.
במשך שנים לא דנו משרדי הבריאות והאוצר בפתרונות לשיפור המצב, ועליהם לפעול לאלתר לשינוי המצב המתואר לעיל.
כוח אדם רפואי וסיעודי במחלקות פנימיות .
4 רופאים ל- 1,000 נפש לעומת3.
1 רופאים ל- 1,000 נפש במדינות ה- OECD , ולדעת המשרד שיעור זה סביר57 .
עם זאת בשנת 2008 ציין המשרד שיש "חשש להתפתחות של מצוקה" במקצוע הרפואה הפנימית.
אשר לאחיות - אין די אחיות בישראל.
תקנון כוח האדם הרפואי והסיעודי מבוסס על מספר המיטות שבתעודת הרישום.
יש לציין שבתקינת הרופאים כלל לא מובאים בחשבון שינויים של תפוסת מיטות בפועל, ואילו בתקינת האחיות מובאים בחשבון שינויים אלו בדיעבד (ראו להלן).
57 דוח הוועדה לתכנון כוח אדם רפואי וסיעודי בישראל- יוני 2010 ', עמ21 (ראו גם בהמשך).
בדוח נאמר כי מסתמנת מגמת ירידה רב -שנתית בשיעור הרופאים ל - 1,000 נפש למרות הזדקנות האוכלוסייה וצרכים עתידיים.
על כן המליצה הוועדה לפעול בהקדם להגדלת מספר הסטודנטים לרפואה בישראל בכל שנה משנת 2012 ולהגדלתו לכ-800 בשנה משנת 2014 , בכפוף לבחינה מחודשת של שיעור הרופאים בישראל, כדי ששיעור הרופאים בישראל בשנת 2025 לא יפחת מ -2.
נפש 210 דוח שנתי61ב .
רופאים במחלקות הפנימיות .
תקינת הרופאים מיושנת.
היא נקבעה בשנת 1976 , ומאז עודכנה כמה פעמים.
כבר בדוח קודם של מבקר המדינה 58 נקבע ש"שיטת התקינה אינה מתאימה עוד לצורכי מערכת הבריאות".
58 דוח שנתי59ב ( 2009 ,) בפרק "כוח אדם רפואי וסיעודי- תמונת מצב", עמ' 355 .
מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים 211 .
התקינה, במחלקה שבה38 מיטות, למשל, צריכים לעבוד11 רופאים, דהיינו רופא אחד לכל 3.
45 חולים בממוצע59 (להלן- התקן).
לעתים מספר הרופאים במחלקה קטן מן המספר הקבוע בהסכמי התקינה.
כך, למשל, בשבע מחלקות פנימיות שנבדקו בביקורת נמצא כי יש פער בין מספר החולים שבהם מטפל כל רופא בממוצע בבתי החולים השונים וכי לעתים מטפל רופא בחולים רבים מן הקבוע בתקן, לעתים עד יותר מ-88% (במחלקה פנימית ד בברזילי טיפל רופא אחד ב-6.
5 חולים בממוצע לעומת 3.
מכאן שמספר הרופאים בפועל קטן מהתקן, ולכן גובר העומס על הרופאים, והם כורעים תחת הנטל.
בדוח הקודם נאמר, בין היתר, כי "הי קף כוח האדם הרפואי והסיעודי המועסק בבתי החולים נקבע על פי מפתחות תקינה שנקבעו עוד בשנות השבעים של המאה העשרים.
מפתחות התקינה עודכנו כמה פעמים בשנים שבאו לאחר מכן.
שינויים טכנולוגיים, גידול האוכלוסייה והזדקנותה, היקף הפעילות הרפואית והתפתחות של מקצועות ות ת- מקצועות בתחום הרפואה והסיעוד, כל אלה מגדילים את הצורך בכוח אדם לתפעול המערכת ומשפיעים על אופן הקצאתו המיטבי, ולכן מחייבים תקינה עדכנית.
לכך שמנגנון התקינה לא שונה במשך עשרות שנים ולא הותאם להתפתחויות שחלו ברפואה ובטכנולוגיה יש השפעה רבה על המצוקה בכוח אדם, בעיקר במקצועות מסוימים".
בשנת 2007 יזמה ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן- הר"י) בדיקה של "מודל התקינה" הרצוי במחלקות האשפוז השונות באמצעות שתי חברות פרטיות.
בין היתר, נבחנה הפעילות של הרופאים במחלקה פנימית במרכז הרפואי הממשלתי וולפסון בחולון, שעל פי תעודת הרישום שלו אישר המשרד להציב בה 38 מיטות.
בעת הבדיקה שנעשתה אז היה תקן ל -11 רופאים במחלקה, ואילו בפועל הועסקו בה 16 רופאים.
"מודל התקינה" התבסס, בין היתר, על נתוני תפוסת המיטות הממוצעת שנמדדה במחלקה בשנים 2005 -2006 - כ- 118%.
בסיכום "מודל התקינה" נכתב שעל פי הפרמטרים שנבחנו לגבי פעילות המחלקה, כגון פעולות הרופאים ותפוסה, למחלקה פנימית שבה 38 מיטות יש להקצות17 משרות מלאות של רופאים, מספר הגדול ביותר מ- 50% .
מתקן המחלקה שנבדקה מר יוסי קינר, סגן נציב שירות המדינה, מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי לדעתו תקינת הרופאים הקיימת היא "אנכרוניסטית בהגדרה, תקינה אסור לה להיות אנכרוניסטית.
וכבר 11 שנים שלא עובדים לפי תקינה זו".
משרד הבריאות מעריך שחסרות מאות משרות רופא בכלל המקצועות במערכת האשפוז, ולדבריו "נושא תקינת הרופאים ואי הוספת תקנים הינם אבני ריחים התלויים על צוואר הרפואה הציבורית".
תחום הרפואה הוא תחום דינמי, ובטכנולוגיות הטיפול הרפואי חלים שינויים תכופים.
לדברי משרד האוצר, לאור הדינמיות הרבה יש לתת .
59 תקן זה כולל חופשות, חופשות לידה, מילואים, השתלמויות ויום חופשה לאחר תורנות.
למנהלי בתי החולים גמישות לשבץ כוח אדם ללא כבילת "שיקול דעתם לנוסחאות תקינה".
מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים 213 .
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות, משרד האוצר ונש"מ לתת את הדעת על הבעיות שהועלו בנושא תקינת הרופאים בבתי החולים ובכלל זה לקבוע שיטת תקינה חדשה לרופאים במחלקות האשפוז בכלל ובמחלקות הפנימיות בפרט.
ראוי להתאים את שיטת התקינה החדשה שתיקבע לחידושים ולהתפתחויות הטכנולוגיות במאה העשרים ואחת.
נוסף על כך, נוכח המצוקה הקשה, יש לבחון גם פתרונות מידיים לתקינה, למשל לבדוק אם ניתן לשלב במנגנונים הקיימים "גמישות" בניהול כוח אדם.
: עומס העבודה המוטל על הרופאים עומס העבודה המוטל על רופאי המחלקות הפנימיות התגבר במרוצת השנים: במשך ימים רבים מבצעים הרופאים קבלות רבות של חולים ושחרורים רבים - עד 40 קבלות למחלקה ושחרורים ממנה ביום עבודה אחד; תמהיל החולים השתנה, וכיום מרביתם כאמור קשישים שסובלים מבעיות רפואיות רבות.
מלבד זאת, על הרופאים הבכירים מוטל להקנות למתמחים את רזי המקצוע, נוסף על הטי פול בחולים.
כמו כן, עקב עומס העבודה הרב במחלקות הפנימיות והיעדר תנאים מתאימים יש חשש שרופאים אינם קשובים תמיד לכל צורכי החולה, עושים "קיצורי דרך", משחררים חולים מוקדם מדי ומקבלים החלטות שגויות.
תנאי עבודת המתמחים ועומס העבודה עליהם : רופא מתמחה במחלקה פנימית עושה תורנות מ -8.
00 למחרת ברציפות, כ- 26 שעות בסך הכול, ולאחר התורנות הוא עוזב את המחלקה60 וחוזר לעבוד רק למחרת אחרי כ -24 שעות.
לעתים בזמן ההיעדרות החולה משתחרר או עובר למחלקה אחרת, והרופא המתמחה אינו יודע אם האבחון שלו והטיפול שקבע אכן היו נכונ ים.
נוסף על כך, יש חשש שעבודה רצופה של 26 שעות פוגעת ביכולת השיפוט המקצועי של הרופא המתמחה וכן עולה חשש שתכיפות התורנויות ועומס העבודה אינם מאפשרים לרופאים המתמחים להתעדכן בחומר מקצועי כראוי.
גם הזמן המיוחד לבירורים עם החולים מועט.
לדברי מתמחה ברפואה פנימית בבית החולים בנהריה, "לנו הרופאים אין זמן לשבת עם החולים, להקשיב להם ולבעיותיהם ולהיות קשובים לפן האישי והרגשי שלהם61.
" מן האמור לעיל עולה חשש שאיכות ההתמחות ואיכות הטיפול הניתן לחולים ייפגעו.
עקב עומס העבודה, המחייב מתמחים לעשות תורנויות רבות, לעתים יותר מעשר בחודש, מתמחים אינם מעוניינים לעבוד במחלקות הפנימיות, ויש בתי חולים שבהם כמעט לא נקלטים מתמחים במחלקות אלו.
גם הסתייעות ברופאי חוץ 62 כמעט אינה ממומשת מפני שהם אינם מעוניינים לעשות תורנויות במחלקות .
לעתים תורנים שעבדו שלוש משמרות רצופות נשארים במחלקה עוד כמה שעות 61 ,"עדי להב, "המתמחהזמן הרפואה (יוני-יולי 2010 '), עמ44.
62 רופאים שאינם משתייכים לסגל בית החולים אך מגויסים לצורך ביצוע תורנויות.
לפיכך לעתים נמצאים במחלקה רק שניים או שלושה רופאים, המבצעים קבלות ושחרורים ומטפלים בכל החולים, שמספרם הכולל מגיע לפרקים ל-65 .
לדברי ד"ר דרור דיקר, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית בהר"י ומנהל מחלקה פנימית בבית החולים השרון של הכללית, רופא מתמחה נמצא במחלקה הפנימית "נטו" כעשרים חודשים מארב ע שנות התמחותו עקב הצורך להשתלם גם במחלקות אחרות.
נוסף על כך, לדבריו, רופאה הרה אינה עושה תורנויות מהחודש החמישי להריונה, ולאחר הלידה היא נעדרת מהעבודה עקב חופשת לידה.
מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים 215 .
יש לעודד מתמחים לעסוק ברפואה פנימית.
הרופאים המתמחים הם אלה שישמשו בעתיד רופאים בכירים במחלקות הפנימיות.
מצוקת כוח האדם בפריפריה הועלה כי מצוקת כוח האדם גדולה יותר בפריפריה.
כך, למשל, המרכז הרפואי סורוקה, המשרת את כל תושבי הדרום עד אילת, מסר למשרד מבקר המדינה כי בתחילת 2009 הועסקו בו רק43 מתמחים במקום55 , הנדרשים על פי התקן.
גם המרכז הרפו אי נהריה, המשרת את תושבי הגליל, מסר למשרד מבקר המדינה כי חסרים רופאים פנימאים והתקנים אינם מספיקים.
: עידוד מעבר לפריפריה בסוף שנת 2009 אישר הממונה על השכר והסכמי העבודה במשרד האוצר, לבקשת הכללית, תכנית לעידוד מעבר רופאים לפריפריה.
על פי תכנית זו, יינתנו לשמונה רופאים במחוז הצפון ולשמונה רופאים בבית החולים סורוקה מענקים כספיים: מענק שנתי עד 79,000 ש"ח, החזר שכר דירה חודשי עד 3,000 ש"ח והחזר הוצאות בכנסים שנתיים עד 10,000 ש"ח בשנה.
נקבע כי המענקים יינתנו לתקופה של עד שלוש שנים.
לדעת משרד הבריאות יש להגדיל את תקני הרופאים בפריפריה, ולכן גם הוא הכין תכנית לעידוד מעבר רופאים לפריפריה.
לדברי מנכ"ל המשרד, המשרד בוחן אפשרות של "שנת שירות" בפריפריה למי שמבקש להתמחות במקצועות מבוקשים במרכז הארץ.
הממונה על השכר והסכמי העבודה במשרד האוצר מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2010 כי "קיימת הבנה שתכנית דומה תוצע במקומות בפריפריה שייקבע שהדבר נחוץ, עפ"י אישור ספציפי".
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ומשרד האוצר ליישם בהקדם את התכנית לעידוד מעבר רופאים לבתי החולים הכלליים הממשלתיים בפריפריה, כפי שנעשתה בבתי החולים של הכללית.
אי-שוויון בין הפריפריה למרכז הארץ בכל הנוגע לתגבור הרופאים באמצעות תאגידי הבריאות: בכמה מבתי החולים מתגברים את הצוותים הרפואיים במחלקות האשפוז העמוסות בעזרת רופאים שמועסקים בבתי החולים שלא על פי התקנים הרגילים אלא באמצעות מקורות מימון שונים, בעיקר מתאגידי בריאות 63 .
כך, למשל, מנהל מחלקה פנימית מסר לנציגי משרד מבקר המדינה שכדי להשיג רופאים נוספים הוא "נותן רופא מומחה לשלוש שעות ביום ומקבל תקן למספר רופאים באמצעות קרן המחקרים".
יש לציין כי מרבית הרופאים המועסקים בתאגידי בריאות אינם מתגברים את .
63 ,ראו גם מבקר המדינה דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ' 399.
המחלקות הפנימיות אלא עוסקים בניתוחים, והם מתוגמלים לפי מספר הניתוחים שהם עושים64.
64 ,בעניין שיטות תגמול בתי חולים ראו מבקר המדינהדוח שנתי 60ב ( 2010 ), בפרק "הסדרים כלכליים בין קופות החולים לבתי החולים הכלל יים והשפעתם על המבוטחים", עמ' 497 .
ואילך מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים 217 .
נמצא כי לבתי חולים רבים, בעיקר בפריפריה, אין הכנסות גבוהות מתאגידי הבריאות, והם אינם יכולים להשתמש בכלי זה לצורך העסקת רופאים נוספים הנדרשים לטיפול בחולים במחלקות האשפוז.
נוכח האי -שוויון בין הפריפריה למרכז הארץ, על משרדי הבריאות והאוצר לבחון מהי הדרך הראויה למניעתו או לפחות לצמצומו.
מצוקה בתחום הרפואה הפנימית וחשש ממחסור ברופאים פנימאים הרפואה הפנימית היא ציר מרכזי במערכת הרפואית בישראל.
בשנת 2009 היו בישראל כ -90 מחלקות פנימ יות.
במחלקות אלו נעשו כ - 364,000 ,אשפוזים שבמהלכם קיבלו המומחים המקצועיים אלפי החלטות ועשו פעולות רבות לאבחון ולטיפול.
שנים רבות נחשבה המחלקה הפנימית ל"מחלקת-על" שיש לה מומחיות מיוחדת, והרפואה הפנימית הוגדרה "מלכת הרפואה"65 .
לדברי אנשי מקצוע, עד לפני כשלושה עשורים "היה ברור לכל בוגר מצטיין בפקולטה לרפואה שאינו מתעניין במקצועות הכירורגיים, שעליו לבחור במקום הראשון בהתמחות ברפואה פנימית"66 , והמתמחים במחלקות הפנימיות היו למומחי -על ואיישו את המכונים המקצועיים.
במרוצת השנים התעמעם מאוד זוהרה של הרפואה הפנימית.
אמנם היא המשיכה להיות גורם מאשפז מרכזי, אך מתמחים לא רצו לעבוד בתחום זה.
במאמר שפורסם בשנת 2009 וסקר את הנעשה במחלקות הפנימיות67 ,נאמר, בין היתר כי: בכל מחלקה פנימית חסרים לפחות שני מתמחים בממוצע בפעילות היום-יומית; התפתח תהליך של התמקצעות שהביא לידי יצירת "תת-התמחויות" 68 , והדבר עלול להרתיע רופאים צעירים מלעסוק ברפואה הפנימית; תהליך ההתמקצעות יצר למקצוע הרפואה הפנימית דימוי של מקצוע מיושן המשמש רק עמדת זינוק לעבר "התמחות -על", והוא מאיים לרוקן את המחלקות הפנימיות ממתמחים מוכשרים בעלי שאיפות התקדמות.
לפי נתוני הר"י, מספר הרופאים שהחלו התמחות ברפואה פנימית ב - 2010 קטן בכ-30% ממספר הרופאים שהחלו התמחות זו בשנת 2000 ; כמה מן הרופאים מפסיקים את ההתמחות לפני השלמתה; מבין המסיימים התמחות ברפואה פנימית יש הבוחרים להמשיך ולהתמחות ב"התמחות-על", כגון קרדיולוגיה וטיפול נמרץ, ולעסוק בה, ולכן הם אינם עובדים כלל במחלקות הפנימיות; יש רופאים פנימאים שעוזבים את המערכת הרפואית.
בעשור האחרון חזו גורמים שונים שמקצוע הרפואה הפנימית יהיה במצוקה, בהם הוועדה "לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה" (להלן - ועדת אמוראי), .
65 :ראו למשל יהודה שינפלד, יחזקאל סידי ודוד עזרא, "המחלקה לרפואה פנימית - מלכת הרפואה: השבת עטרה ליושנה", הרפואה, 140 ( 2001 '), עמ836 ,; אריה דיין "רפואה פנימית, להציל את המלכה", זמן הרפואה (אפריל-מאי 2009 '), עמ10.
66 ,יהודה שינפלד, יחזקאל סידי ודוד עזראשם, עמ' 836.
67 אריה דיין, ראו הערה65.
ענפי רפואה המתמחים באיבר יחיד בגוף, במחלה יחידה או בתופעה יחידה 218 דוח שנתי61ב .
שמונתה בשנת 2000 בידי מר אהוד ברק, ראש הממשלה דאז, וכן ועדה פנימית שמונתה במרס 2009 .
בידי פרופ' אבי ישראלי, מנכ"ל המשרד דאז ועדת אמוראי פרסמה את מסקנותיה עוד בשנת 2002 והמליצה, בין היתר, לבטל בהדרגה את הסכמי התקינה המושתתים על מספר המיטות.
הוועדה הפנימית שמונתה במרס 2009 בידי מנכ"ל המשרד מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים 219 .
דאז הגישה ביוני 2010 את "דוח הוועדה לתכנון כוח אדם רפואי וסיעודי בישראל- יוני 2010 " (להלן- דוח הוועדה לכוח אדם 2010 .
) יצוין שהחסר ברופאים פנימאים והקושי לשבץ מתמחים בתורנויות גרמו לסגירת שתי מחלקות פנימיות בשני בתי חולים בפריפריה (סורוק ה ונהריה) בשנת 2010 .
אמנם בפועל מספר המיטות לא צומצם והן הועברו עם הצוותים הרפואיים לשאר המחלקות הפנימיות, אולם הצוותים של המחלקות שאליהן הועברו המיטות מן המחלקות שנסגרו נאלצו לטפל ביותר חולים69 .
מן האמור לעיל עולה שחלפו שנים רבות מאז עלה החשש שתתפתח מצוקה בתחום הרפואה הפנימית, ואף על פי כן המצוקה בתחום זה הלכה והחמירה.
המשרד מסר למשרד מבקר המדינה כי המחסור ברופאים - ובכלל זה המחסור ברופאים פנימאים - עלה בדיוניהן של ועדות רבות, בהן ועדת העבודה, הרווחה, והבריאות של הכנסת.
לדבריו, רק בפברואר 2008 נענו משרד ה אוצר והמועצה להשכלה גבוהה לבקשות המשרד להגדיל את מספר הסטודנטים לרפואה.
המשרד הסביר כי נושא כוח האדם הרפואי היה נתון בבוררות בשנים 2007 -2008 ,, ואף שמדיניות משרדי הממשלה שעסקו בבוררות (משרדי האוצר המשפטים וראש הממשלה) הייתה שלא לעסוק בנושא, המשרד עסק בו בא ופן עקבי ובהתמדה, העמיד אותו בראש סדר העדיפויות שלו והעלה אותו שוב ושוב בישיבות ממשלה, בישיבות ועדות הכנסת ובדיונים בין משרד הבריאות למשרד האוצר.
משרד האוצר מסר בתשובתו כי יש מחסור ברופאים מומחים בתחומים שאינם מבוקשים, ולכן ראשית כל יש להגדיל את מספר המתמחים במקצועות במצוקה.
לדעת משרד האוצר, הוספת תקנים לבתי חולים לא תקל את גיוס המתמחים למקצועות מסוימים, ובכללם לרפואה הפנימית, ועל משרד הבריאות "לקחת לידיו" את הסמכויות הנדרשות לצורך תכנון כוח האדם הרפואי (ניהול ההתמחויות) בהתאם לצרכים הלאומיים.
לדברי פרופ' חיים ביטרמן, הרופא הראשי של הכללית ולשעבר יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית בהר"י, "זריקת עידוד של תקינה (גם ללא תוספת מיטות) התחוללה בעבר ('תקני ברבש') וחייבת לקרות שוב70 .
השפעתה תהיה מיידית שכן מיד עם הורדת מספר התורנויות, יגדל מספר המתמחים בשעות הבוקר, תשתקם המשיכה למקצוע, ירד העומס על הרופאים הבכירים.
זו הדרך המהירה ביותר לשבור כמה מעגלי קסמים מהסוג המתואר לעיל.
אם אכן תתחולל תוספת תקינה צריך יהיה לבצר מנגנונים שימנעו ממנהלי מוסדות רפואיים להפנותה למחלקות אחרות.
הדבר קרה במספר בתי חולים".
משרד מבקר המד ינה חוזר על המלצתו לפעול בהקדם לעדכון מנגנוני התקינה של הרופאים בכלל ובתחום הרפואה הפנימית בפרט.
כמו כן יש לגבש דרכים שיעודדו מתמחים לעסוק ברפואה פנימית.
69 המרכז הרפואי סורוקה מסר שמאוקטובר 2010 חזרו לפעול כל שבע המחלקות הפנימיות.
70 יובהר שתקינה פירושה הקצאת תקציב על פי התקינה המאושרת.
התקינה, ממליץ משרד מבקר המדינה להקל מיד את מצוקת הרופאים במחלקות הפנימיות באמצעות תגבור של כוח אדם רפואי וסיעודי מתאים.
מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים 221 .
אחיות במחלקות הפנימיות .
המחסור באחיות בישראל דוח הוועדה לכוח אדם 2010 קבע שבמדינת ישראל יש מחסור ניכר באחיות 71 .
הוועדה המליצה להגדיל בהקדם האפשרי את מספר האחיות המוכשרות לתפקיד בכל שנה מכ- 1,200 לכ- 2,300 .
משרד מבקר המדינהמעיר שגם אם מספר האחיות במחלקות הפנימיות יתוקנן כנדרש יש חשש שבשנים הקרובות לא יאוישו כל המשרות שיתווספו עקב המחסור באחיות.
משרד מבקר המדינה מציע לשקול להטיל על עובדים אחרים שעלות שכרם פחותה את ביצוען של פעולות מסוימות שאינן מצריכות הכשרה מיוחדת ומבוצעות על ידי אחיות בכמה מבתי החולים, כגון החלפת סדינים.
באוגוסט 2010 הסביר משרד האוצר לנציגי משרד מבקר המדינה כי הוא הקצה 25 מיליון ש"ח לשם הכשרת אחיות בשנים הבאות.
משרד הבריאות הסביר למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2010 ובינואר 2011 כי זה כמה שנים הוא עוסק בהגברת ההכש רה של אחיות מוסמכות: בשנים 2007 -2010 נוספו כ -500 סטודנטים לסיעוד במכללות שונות, ב - 2009 וב- 2010 נפתחו23 תכניות לימוד להסבת אקדמאים, ומתוכננות פעולות דומות לשנים 2011 ו- 2012 .
הוא ציין שב"בעקבות מאבקנו" הסכים משרד האוצר להגדיל את מכסת הסטודנטים.
המשרד הוסיף כי סוכם על פתיחת מקצוע חדש - סייעת לאחות.
עם זאת הדגיש משרד הבריאות כי ללא שינוי התקינה לא יהיה אפשר להעסיק את בוגרי מסלולי הסיעוד.
תקני אחיות לא מספקים ומחסור באחיות במחלקות פנימיות שלא כמו התקינה הקשיחה של הרופאים במחלקות פנימיות, לפי הסכמי העבודה של מגזר האחיות מאפריל 1997 , במחלקות פנימיות שפעלו בעת חתימת ההסכם נבדקים בדיעבד אחוזי התפוסה בפועל אחת לשלוש שנים, ואם נמצא שהתפוסה עלתה או ירדה ביותר מ -10% , מגדילים או מקטינים את התקן שלהן.
לדברי המשרד, תוספת המשרות אינה מלווה בהכרח בתקצוב מתאים.
במחלקות הפנימיות שנפתחו לאחר אפריל 1997 תקן האחיות הוא0.
85 משרה לכל מיטה פנימית שבתקן על פי תעודת הרישום של בית החולים.
המשרד הסביר כי תקינת האחיות מבוססת על הסכם ולכן אי-אפשר לבצע שינויים באופן חד-צדדי.
משרד מבקר המדינה ממליץ למשרדי הבריאות והאוצר ולנש"מ לבחון מחדש את תקינת האחיות כדי למצוא פתרון למחסור באחיות במחלקות הפנימיות.
71 ועדת בן נון קבעה כבר ב- 2007 .
שיש מחסור באחיות 222 דוח שנתי61ב .
גב' אילנה כהן, מזכ"ל הסתדרות האחים והאחיות, מסרה למשרד מבקר המדינה כי כמעט אין מחלקה פנימית שמאוישת כנדרש על פי ההסכם מ- 1997 .
לדבריה, הדבר נובע, בין היתר, מצעדי חיסכון שנוקטים בתי חולים (כגון נהריה וברזילי) ומהעסקת עובדים אחרים על חשבון תקן האחיות בבתי חולים (כגון נהריה).
כך, למשל, לדברי מנהלת הסיעוד בשיבא, יש חסר גדול של אחיות בשיבא, ובמחלקות הפנימיות לא מאוישות 23.
5 משרות מתוך213 המשרות שבתקן72 .
לדבריה, יש מחסור במשרות של כוח אדם סיעודי בכ ל המחלקות בבית החולים, ולכן כאשר עולה הצורך לתגבר את המחלקות הפנימיות עקב גידול באחוזי התפוסה או במספר המונשמים, יש קושי לעשות זאת.
עקב עומס העבודה יש אחיות שמעדיפות לא לעבוד במחלקות הפנימיות.
לעתים עקב החסר באחיות יש אחיות מעטות מדי במחלקה והדבר עלול לסכן את החולים.
כך, למשל, לעתים קרובות יש רק שתי אחיות במשמרת לילה במחלקה של עשרות חולים, חלקם חולים במחלות קשות ומורכבות, ולדעת אנשי מקצוע אין די בכך לטיפול בכלל החולים במחלקה.
על משרד הבריאות ומנהלי בתי החולים לוודא שבכל משמרת יוצבו די אחיות למתן הטיפול הדרוש לכלל החולים במחלקה.
 במצב המתואר לעיל יש חשש שבשל עומס העבודה הרב המוטל על הרופאים הם משחררים חולים מוקדם מדי; אינם קשובים לכל צורכי החולה; ומקבלים החלטות שגויות.
גם הטיפול שמעניקות האחיות לחולים עלול להיפגע עקב עומס העבודה.
נוכח עומס העבודה במחלקות הפנימיות והמחסור של רופאים ואחיות בהן ראוי שמשרד הבריאות, משרד האוצר ונש"מ יפעלו כדי לעדכן את התקינה של הרופאים והאחיות במחלקות אלו.
עד שתעודכן התקינה יש צורך למצוא פתרון מיידי למצוקת כוח האדם הרפואי והסיעודי במחלקות הפנימיות.
משרד מבקר המדינה חוזר על המלצתו משנת 200973 שלפיה על המשרד - בשיתוף גופים נוספים - להקים גוף שיספק בין היתר מידע הנוגע לכוח אדם במקצועות הבריאות, ובכלל זה מידע על מגמות תעסוקה, ועל סמך המידע שייאסף יגבש הנחיות לתכנון כוח האדם, יעקוב אחר יישומן, יכוון וירכז את הפעילות בנושא וינתב את המשאבים המוקצים לכך.
משרד מבקר המדינה מציין לשבח את תפקוד הצוותים הרפואיים והסיעודיים הפועלים בתנאים קשים במחלקות הפנימיות.
72 במכתבה מיולי 2010 .
לד"ר י' זיידיס, המשנה למנהל המרכז הרפואי שיבא 73 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 59 ב( 2009 ), בפרק "כוח אדם רפואי וסיעודי- תמונת מצב" עמ' 394.
מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים 223 .
חסרונות שיטת ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים .
קופותהחולים מתקשרות עם בתי החולים לשם קבלת שירותי אשפוז ושירותים אמבולטוריים.
על פי ההסדרים הכספיים בין הקופות לבתי החולים, כל קופה משלמת לכל בית חולים מחיר מלא תמורת שירותי הבריאות עד סכום כספי מסוים (להלן - תקרת צריכה), ו תמורת צריכה החורגת מהתקרה שנקבעה משלמות הקופות מחירים מופחתים או שאינן משלמות כלל.
לפי חוק ההסדרים במשק ה מדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ), התשס"ב - 2002 , כלהקופות חותמות על הסכמים גלובליים 74 , שתוקפם עד שלוש שנים, עם רבים מבתי החולים.
בכמה מן ההסכמים נקבע כי הקופה מתחייבת לרכוש רכש מזערי וכי התשלום עבור חריגה ממנו יופחת א ו יתבטל לחלוטין.
ההסכמים האחרונים שנחתמו תקפים לשנים 2008 -2010 .
בשיטת ההתחשבנות האמורה יש לקופות תמריץ להפניית חולים רבים לבתי חולים שבהם הן חרגו מתקרת הצריכה, והדבר מגביר את העומס בבתי חולים אלו.
לפי תשובת המשרד לדוח ביקורת קודם בנושא 75 , שיטה זו גורמת לשחיקה פיננסית של בתי החולים ולפגיעה ביכולתם לספק שירותים רפואיים נאותים, והם נאלצים לקצר את משכי האשפוז אל מתחת לנורמות המקובלות בעולם ולקצץ בתקן כוח האדם למיטה.
לפיכך שיטת תקרת הצריכה, שנועדה למתן את כוחם העדיף של בתי החולים וליצור איזון בין הגופים, פוגעת בבתי החולים ומיטיבה עם הקופות.
משרד הבריאות ומשרד האוצר הסבירו בתשובתם למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2010 כי לקראת שנת 2011 בוצעו שינויים אחדים בשיטת ההתחשבנות כדי לצמצם את החסרונות שהיו בה.
יש לציין כי ועדת אמוראי, שכאמור מסקנותיה פורסמו עוד בשנת 2002 ,, המליצה בין היתר, להקים רשות מקצועית ובלתי תלויה שחבריה יהיו אנשי מקצוע בתחומי הרפואה, הכלכלה, החשבונאות והמשפטים ותפקידה יהיה לוודא ששירותי בתי החולים מתומחרים במחירים ריאליים ולפתח מודלים של התקשרות בין בתי חולים לקופות חולים המיטיבים עם המבוטח.
הועלה כי לא הוקמה רשות מקצועית ובלתי תלויה לעניין זה וכי ומשרד הבריאות הוא הגורם המתמחר את שירותי בתי החולים ואחראי להסכמים ביניהם ובין קופות החולים, אף שהוא בעלים של כמה מהם.
74 להסכמים גלובליים יתרונות אחדים : לבתי החולים - צמצום האי-ודאות בעניין השגת יעד ההכנסות של בית החולים, הבטחת תזרים מזומנים די קבוע, אפשרות תכנון לטווח ארוך ואפשרות לקבוע מחירים שיכסו את העלויות ; לקופות - צמצום האי-ודאות לגבי חלק ניכר מהוצאותיהן, חיסכון בעלויות ואפשרות תכנון פ עולות לטווח ארוך משנה.
75 ,מבקר המדינהדוח שנתי 60ב ( 2010 ), בפרק "הסדרים כלכליים בין קופות החולים לבתי החולים הכלליים והשפעתם על המבוטחים", עמ' 497 .
ואילך מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים 225 .
חשש לניגוד עניינים מוסדי בפעילותם של מנהלי בתי החולים: ככל שמספר נתון של רופאים ואחיות מטפל בחולים רבים יותר, הטיפול בכל חולה זול יותר עבור בית החולים.
על כן נוסף על האינטרס של מנהלי בתי החולים להעניק את הטיפול הרפואי המיטבי, עלול להיות להם גם אינטרס למלא ככל האפשר את המחלקות הפנימיות76 ואף לחרוג מתקן המיטות למחלקה שנקבע בתעודת הרישום של בית החולים.
לפיכך עולה חשש שיש ניגוד עניינים מוסדי בפעילותם של מנהלי בתי חולים, המאפשרים אשפוזי יתר במחלקות הפנימיות.
יש לציין, כי לכאורה האינטרס של מנהלי בתי החולים זהה לאינטרס של הקופות (לפחות של חלקן ובהתאם לתנאי הסכם ההתקשרות) - למלא את המחלקות הפנימיות עד אפס מקום, ואילו אינטרס מנהלי המחלקות הפנימיות הוא לשמור על רמת תפוסה שבה יהיה אפשר לתת טיפול טוב יותר.
מחלוקת בין משרדי הבריאות והאוצר בדבר הוספת מיטות .
תכניות משרד הבריאות להוספת מיטות אשפוז .
המשרד סבור שיש צורך להוסיף מיטות אשפוז רבות.
הוספת מיטות משמעה הוצאה כספית חד-פעמית לבניית המקום שבו יוצבו המיטות (בניית מבנה חדש או הרחבת מבנה קיים) והוצאה כספית שוטפת לאחזקה ולמימון כוח אדם רפואי וסיעודי שיש להקצות בגין כל מיטה נוספת.
עיקר ההוצאה הוא מימון כוח האדם לאורך שנים.
בעניין המיטות הפנימיות העריך המשרד בינואר 2010 כי יש צורך בהוספה מידית של 800 ,מיטות כאלה 300 מהן אינן מחייבות בינוי.
בשנים 1995 -2005 הכין המשרד שתי תכניות להוספת מיטות אשפוז, וב- 2010 עדכן המשרד את התכנית השנייה.
"תכנית אשפוז לשנים 1996 -2000 " (להלן - התכנית מ- 1996:) באפריל 1995 מינה מנכ"ל המשרד דאז צוות לבחינת מדיניות האשפוז הלאומית.
בראש הצוות עמד סמנכ"ל בכיר וראש המינהל לתכנון, פיתוח ובינוי מוסדות רפואה במשרד (להלן - הסמנכ"ל לתכנון ולבינוי).