HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
במאי 2005 פרסם המשרד מכרז ל"תפעול שירותי בקרה על טיולים ופעילות מחוץ לבית הספר" (להלן - המכרז).
ביולי 2005 בחרה ועדת הרכישות של המשרד בהצעת רשות הטבע והגנים, וב- 1.
05 נחתם חוזה עמה (להלן - החוזה)10 .
המשרד האריך את החוזה מדי שנה, ולאחרונה - ביולי 2008 - הוארך החוזה עד אוגוסט 2009.
לפי החוזה, על רשות הטבע והגנים להפעיל מנהל ועשרה פקחי טיולים במשרה מלאה (להלן - פקחים), שתפקידם העיקרי הוא לבצע בקרות על ביצוע הטיולים, באזור גאוגרפי שהוגדר לכל אחד מהם (להלן - יחידת הפיקוח).
החוזה כולל "טבלת פעילות" המחלקת את הפעילות של יחידת הפיקוח לנושאים ראשיים כמו מפגשים, הדרכה, ועדות ופורומים ולנושאי משנה כמו בקרת שטח, ביקורת לפני טיול בבתי הספר ופעולות הדרכה.
התשלום לרשות הטבע והגנים נקבע לפי מספר יחידות תפוקה - פעולות שבוצעו, שמוכפלות במקדם שנקבע לכל סוג פעילות (להלן - טבלת הפעילות)11.
לפי החוזה, ההיקף השנתי של הפעילות הוא 12,000 יחידות תפוקה, שהן 24,000 שעות עבודה, והתשלום עבור כל יחידה הוא 159 ש"ח.
על פי החוזה, היקף ההתקשרות המרבי הוא כ-1.
מיליון ש"ח מספר הבקרות בשנה בביקורת הקודמת נכתב שוועדת אלרן המליצה ביוני 1997 כי תקן פקחי הטיולים יאפשר נוכחות של פקחים ב -15% מכל הטיולים במערכת החינוך.
עוד צוין שבוועדה נדונו שלוש חלופות להפעלת יחידת הפיקוח, הכוללת 18 ,25 ו-30 פקחים, ובסופו של דבר היו ביחידת הפיקוח 16 פקחים.
הביקורת הקודמת העלתה שבשנת הלימודים התשס"ג ( 2002 -2003 ) התקיימו כ - 49,000 ,טיולים .
על פי החוזה, מסמכי המכרז הם נספחים לחוזה ומהווים חלק בלתי נפרד ממנו 11 בטבלת הפעילות מפורט מקדם לכל סוג פעילות.
מהם בדקו הפקחים 8,120 טיולים, דהיינו כ - 16.
6% מהטיולים- שיעור העומד בהמלצות של ועדת אלרן.
מטבלת הפעילות עולה שעל רשות הטבע והגנים לבצע 8,450 ,""מפגשים דהיינו בקרות על קבוצות מטיילים.
בין היתר רשות הטבע והגנים אמורה לבצע 7,200 בקרות שטח בשעות היום ועוד250 בקרות בשעות הלילה ו-450 בקרות בבתי ספר לפני היציאה לטיול.
בסך הכול הקצה המשרד 9,850 יחידות תפוקה לכל סוגי הבקרות, שהם כ-%82 מיחידות התפוקה בחוזה12 .
היות שוועדת אלרן המליצה כי הפקחים יהיו נוכחים ב-15% מהטיולים והיות שהמשרד הקצה לרשות הטבע והגנים 8,450 בקרות, המשרד יעמוד בתקן שקבעה ועדת אלרן, רק אם לא יעלה מספר הטיולים על 56,333.
נמצא שבמכרז להפעלת לשכת תיאום טיולים וחדר מצב שהתפרסם עם המכרז לתפעול שירותי בקרה על טיולים נכתב שהיקף הפעילות בשנת הלימודים התשס"ה היה כ - 100,000 טיולים.
יוצא שהמשרד לא עמד ביעד של בקרה על 15% מהטיולים, ומספר הבקרות המרבי האפשרי לפי החוזה היה כ - 8.
5% מהטיולים בלבד, דהיינו רק קצת יותר מחצי משיעור הטיולים שהמליצה עליו ועדת אלרן ומהבקרות שנעשו בשנת הלימודים התשס"ג.
במשרד אין נתונים על מספר הטיולים בפועל, והוא מסתמך על נתוני לשכת התיאום.
התברר שנתוני לשכת התיאום אינם משקפים את מספר הטיולים שהתקיימו היות שלפי הנחיות המשרד, אין צורך לתאם טיולים בכמה אזורים בתחומים מיושבים, בעיקר במרכז הארץ, ולכן הטיולים האלה אינם נקלטים בלשכת התיאום ואינם נכללים בנתוניה.
מנגד, טיולים רבים אינם מתקיימים בסופו של דבר אף לאחר שתואמו.
המשרד לא בירר מהו מספרם או שיעורם של הטיולים שהתבטלו.
ראש מינהלת הטיולים העריך כי 20% לפחות מהטיולים שתואמו אינם מתקיימים, ומנהל היחידה העריך שמדובר בכ-30% .
מהטיולים בהיעדר מידע מבוסס על מספר הטיולים המתקיימים מדי שנה, לא ברור כיצד קבע המשרד מהו מספר הבקרות הדרוש.
מסיכום הדיווחים החודשיים של מנהל יחידת הפיקוח עולה שבשנת הלימודים התשס"ח בדקה יחידת הפיקוח 6,492 טיולים (מתוך 8,450 מפגשים) והיא ניצלה לשם כך 8,387 יחידות תפוקה (מתוך 9,850 .
)יחידות תפוקה (א) יוצא שיחידת הפיקוח קיימה 77% בלבד ממספר המפגשים בשטח שנקבעו בחוזה, וניצלה כ-85% בלבד מכלל יחידות התפוקה שהקצה לה המשרד על פי החוזה.
מנהל אגף ביטחון כתב בנובמבר 2008 למשרד מבקר המדינה כי להערכת האגף "יחידת הפיקוח קיימה רק 77% ממספר הבקרות בשטח בשנת התשס"ח כתוצאה משביתת בתי הספר הע ל יסודיים בתחילת שנה"ל התשס"ח שאורכה היה כחודשיים".
12 ,יתר יחידות התפוקה מיועדות לפעולות אחרות של הפקחים, ובהם: הדרכות והשתתפות בוועדות וכנסים.
משרד מבקר המדינה העלה שעל פי דיווחי מנהל היחידה בשלושת החודשים הראשונים של שנת הלימודים התשס"ז בוצעו 1,414 בקרות על טיולים, ובתקופה המקבילה בשנת התשס"ח בוצעו 1,163 .
בקרות ההפרש של 251 בקרות אינו יכול להסב יר פער של כ- 2,000 בקרות בין המספר השנתי של הבקרות שנדרשות בחוזה לבין מספר הבקרות שבוצעו בפועל.
זאת ועוד, לאחר סיום השביתה קיימו בתי הספר טיולים, ולפיכך יכלה יחידת הפיקוח להגביר את הפיקוח בחודשים הנותרים לאחר סיום השביתה.
(ב) מנתוני הלשכה לתיאום טיולים שהו עברו למשרד מבקר המדינה עולה שבשנת הלימודים התשס"ז היא תיאמה 96,873 טיולים, ובשנת התשס"ח - 96,595 טיולים.
גם בהנחה שלא התקיימו30% מהטיולים שתואמו, בדקה יחידת הפיקוח בשנת הלימודים התשס"ח כ - 9.
6% ,בלבד מהטיולים שתואמו בלשכה שיעור הנמוך מאוד מהמלצות ועדת אלרן.
בביקורת הקודמת צוין שהמשרד לא בחן את ההשפעה של פיטורי שישה מתוך 16 הפקחים שפעלו אז על מספר הטיולים שיפוקחו.
בביקורת הנוכחית נמצא כי אף שבשנות הלימודים האחרונות - התשס"ז והתשס"ח - היה מספר הטיולים כפול ממספרם בשנת הלימודים התשס"ג, לא בחן המשרד אם עשרה פקחים עונים על הצרכים ולא הגדיל את מספר הבקרות שנדרשו בחוזה.
מספר הטיולים המפוקחים קטן מהנדרש בהמלצות ועדת אלרן.
לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד להגדיל את מספר הטיולים המפוקחים בלי לפגוע באיכות הפיקוח, ולתקן את החוזה עם רשות הטבע והגנים בהתאם.
משך זמן הבקרה על פי החוזה, תהיה כל יחידת תפוקה בת שתי שעות עבודה לפחות; כדי לאפשר זאת נקבע בחוזה כי היקף התעסוקה של פקח יהיה עד 230 שעות חודשיות הכוללות שעות נוספות.
בכנס המציעים שהתקיים ביולי 2005 נמסר: "לא תתקבל יחידת תפוקה אשר נמשכה פחות משעתיים".
לפי החוזה, מרבית הבקרות הן בהיקף של יחידת תפוקה אחת, אך יש בקרות בהיקף שתיים או שלוש יחידות תפוקה, למשל בדיקה לפני טיול בבית הספר או בקרה בלילה, ומשמעות הדבר היא שזו אמורה להימשך ארבע או אף שש שעות.
הבקרה נעשית באמצעות טופס הכולל 30 - 40 פריטים, ובנוגע לכל אחד מהם הפקח צריך לסמן אם הוא תקין או לא תקין.
ברוב המקרים פקח מיומן אינו זקוק לשעתיים מלאות כדי לבדוק את הפריטים ולמלא את הטופס, למעט במקרים חריגים ביותר.
זאת ועוד, המשרד לא בחן אם בדיקות הנמשכות שעתיים או יותר אינן משבשות את לוח הזמנים של טיול.
בתשובה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2008 מסר מנהל אגף ביטחון: "בשנים הראשונות של התקשרות המשרד עם החברה שזכתה במכרז לביצוע הביקורות על הטיולים, התשלום בוצע גלובלי מבלי להתחשבן ביחידות תפוקה.
בשנתיים משרד החינוך 759 .
האחרונות, בגין אילוץ של ועדת המכרזים במשרד, התגמול עבור עבודת הפיקוח מתבצע בהתאם לי חידות תפוקה".
הוא הוסיף: "הניסיון מוכיח כי ביקורות המשלבות מפגש בשטח, אינו פוגע ואינו משבש את לוח הזמנים של הטיולים".
משרד מבקר המדינה מכיר בחשיבות הדרישה שהתגמול ייקבע בהתאם ליחידות תפוקה, אך מעלה ספקות לגבי היכולת לבצע את הבקרות בשטח כפי שנדרש בחוזה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון אם השיטה של "יחידות תפוקה" שנקבעה בחוזה אכן ניתנת ליישום ואכן מתאימה למציאות בשטח.
על המשרד להתאים את יחידות התפוקה לנעשה בשטח בלי לפגוע בטיול, במספר הבקרות, בפיזורם במסלולי טיולים רבים ובאיכות הבדיקה.
קביעת הנהלים של יחידת הפיקוח בחוזה נקבע: "על כל קבלן להכין תיק נהלים עפ"י התצורה שיאשר המשרד, שיוצג כמסמך במפגש ההיערכות הראשון.
הנהלים יקיפו את כלל הפעילות הנדרשת".
עוד נקבע שעל רשות הטבע והגנים להפיק חוברת נהלים מעודכנת בכל שנת התקשרות חדשה כתנאי להמשך ההתקשרות; כן על ר שות הטבע והגנים לתת מענה לדרישות המשרד באמצעות נהלים מתאימים.
נהלים מסוג זה אמורים להסדיר את העבודה השוטפת של הפקחים ולאפשר למשרד לקיים בקרה יעילה על פעילות היחידה על פי נורמות שסוכמו מראש בין הצדדים.
במכרז אף נקבע: "כל הנהלים יובאו לאישור מראש של המשרד".
בחוזה לא פורטו הנושאים האמורים להיכלל בתיק הנהלים.
נמצא שרשות הטבע והגנים לא הציגה למשרד תיק נהלים, וממילא לא היה למשרד מה לאשר.
כך למשל לא נקבע היכן יש לבצע את הבקרות - בנקודות היציאה לטיולים או במסלולי הטיול, ולא נקבע היחס בין שני סוגי הבקרות האלה.
משרד מבקר המדינה מעיר שהיה על המשרד לעמוד על קיום תנאי החוזה ולדרוש מרשות הטבע והגנים להכין את הנהלים כתנאי להתקשרות ולחידושה מדי שנה.
תכנון עבודת הפקחים בשל המספר הרב של טיולי בתי ספר המתקיימים בו בזמן במאות מסלולי טיול בכל הארץ, לעומת מספרם של הפקחים הנמוך מהנדרש על פי ועדת אלרן, וכדי להגדיל את היעילות של הבקרה קבע המשרד שרשות הטבע והגנים תכין תכנית עבודה, ואף קבע קנס בסך של 500 ש"ח לכל 1% סטייה על אי -עמידת רשות הטבע והגנים בתכנית.
בחוזה נקבע: "המשרד יכין תכנית עבודה שנתית אשר תגדיר לגבי כל נושא את ההיקף, אופן הביצוע, לוח זמנים וכו'", וגם: "צוות הבקרה יבצע פעולות ביקורת בשטח על פי מדגם טיולים עפ"י תכנית המשרד".
תכנית זו הייתה צריכה לשמש כלי ליישום מדיניות המשרד, צרכיו ודגשיו ולהנחות את רשות הטבע והגנים באילו סוגי טיולים, אזורים גאוגרפיים וליקויים עליה להתמקד.
הביקורת העלתה כי המשרד לא הכין תכנית שנתית כפי שנקבע בחוזה וכי הבקרות בשטח נעשות לא על פי מדגם.
בהיעדר תכנית שנתית רשות הטבע והגנים חופשית לקבוע את תכנית הבקרות לפי צרכיה ושיקוליה כקבלן, ואף לפי נוחותם של הפקחים.
במצב הקיים אין למשרד אפשרות לבדוק אם יש לקנוס את רשות הטבע והגנים ולקזז מהתשלומים המגיעים לה מהמשרד.
החוזה גם קבע: "בקר הטיולים יערוך, על פי תכנית עבודה שתוגדר בתיאום עם המשרד, ביקורות מדגמיות".
הטיולים שייכללו בביקורות המדגמיות יהיו על פי תכנית שתיקבע בהתאם לדוח טיולים של הלשכה לתיאום טיולי ם.
הביקורות המדגמיות ייקבעו שבוע מראש בישיבה של מנהל צוות בקרת טיולים והקב"ט המחוזי.
בפועל, מדי שבוע קיבל כל פקח מלשכת התיאום את רשימת הטיולים המתוכננים לשבוע שלאחר מכן באזור שהוא מופקד עליו, וקבע בעצמו את תכנית הבקרות שלו, אולם הישיבה השבועית שאמורה להתקי ים לפי המכרז לא התקיימה.
אמנם מנהל יחידת הפיקוח קיבל את התכניות השבועיות של הפקחים, אך לדבריו, הוא לא התערב בתכנון ולא שינה אותן, ולא בדק שאכן ביצעו הפקחים את תכניותיהם.
בתשובה למשרד מבקר המדינה מסר מנהל אגף ביטחון: "בתחילת עבודתם של הפקחים אכן התקיימו פג ישות שבועיות עם הקב"טים המחוזיים לקביעת תכנית העבודה השבועית.
עם הזמן הופסקו הפגישות השבועיות מאחר.
וכל פקח הכיר במדויק את המקומות שבהם הוא מחויב לבקר, בהתאם למספר הטיולים.
ואת אותם האתרים בהם מבקרים הטיולים מידי שבוע" (ההדגשות במקור).
מתשובת מנהל אגף ביטחון עולה שלקב"טים המחוזיים לא היה מידע על תכניות העבודה של הפקחים ועל יישומן.
לדעת משרד מבקר המדינה, הכוונה בחוזה הייתה שבמשרד יהיה מידע מלא על עבודת הפקחים ושהבקרות יהיו בתיאום עמו.
על המשרד לקבוע דרך שתאפשר לו לעקוב אחר עבודת הפקחים, ולבקר את טיבה.
השיטה בחוזה לחישוב סכום התשלום לרשות הטבע והגנים עודדה ביצוע בקרות רבות ככל האפשר, עד מספר הבקרות המרבי הנקוב בחוזה.
בפועל, כדי לעמוד במכסת הבקרות נהגו הפקחים לקיימן במקומות שנמצאות בהם קבוצות רבות (למשל בנקודות יציאה למסלולי הטיול), ולא באמצע המסלולים, אף שלכאורה נוכחות הפקחים שם חשובה יותר.
עניין זה נדון ב"פורום טיולים", שממונה הביטחון, האחראי באגף הביטחון לטיולי בתי ספר, מכנס פעמים אחדות בשנה13 .
בסיכום דיון של הפורום מיולי 2007 נכתב .
13 בפורום משתתפים בין היתר נציגים מאגף בטיחות במשרד, מנהל מינהלת הטיולים, נציגי רשות הטבע והגנים (לרבות מנהל היחידה) ונציגי החברה להגנת הטבע (המפעילה את לשכת התיאום ואת חדר המצב).
מטרת הפורום היא לתאם בין משרד החינוך 761 .
,שיש להורות לפקחים "לבצע ביקורות מזדמנות בנקודות קריטיות".
בדיון נוסף במאי 2008 , סוכם שיש לאזן בין מספר הבקרות בתחילת מסלול ל"ביקורת תצפית" במסלול הרגלי.
זאת ועוד, בסיכום הפעילות לשנת התשס"ח שהגיש מנהל יחידת הפיקוח למשרד באוקטובר 2008 הוא התריע: "הפקחים נדרשים לבצע הקצאה מוכתבת של מפגשים", ועקב כך הם צריכים "לאתר מקומות ריכוז של טיולים", במקום לעשות את הבקרות "באתרים בעלי פוטנציאל סכנה גבוה".
מנהל היחידה המליץ "למפות מסלולים/אתרים על פי רמות סיכון שונות.
להנחות את הפקחים לביקורים על פי רמות הסיכון.
לבנות את מדרג יחידות התפוקה.
על פי רמת הסיכון שלהם".
בתשובה למשרד מבקר המדי נה כתב מנהל אגף ביטחון שהאגף "מתדרך את פקחי הטיולים לבצע את הביקורות במהלך הטיול ולא באתרים קיבוציים".
לכאורה נראה שאין די בתדרוכים אלה, ולפקחים בשטח אין הוראת ברורות.
על כך אפשר ללמוד גם מתשובתו של מנהל היחידה, שנכתב בה: "יש לקיים דיון מעמיק בנושא: היכן יבוצעו מרבית המפגשים.
מצד אחד יש צורך לפגוש מספר רב ככל האפשר, של טיולים, בטרם התחילו את מסלול ההליכה ובכך למנוע הצטיידות ותדרוך לא נכונים, או מצד שני כדאי להתייצב באמצע מסלול, להמתין לקבוצות ולרשום דוח על פעילות לא נכונה אך ללא יכולת לתקן או למנוע".
עד מוע ד סיום הביקורת, בספטמבר 2008 , לא הגיע פורום הטיולים להסכמות ולא הכין הנחיות המתייחסות להגדרה של הנקודות הקריטיות והמסלולים המחייבים בקרה, לשיעור הבקרות שיש לעשות במסלולים אלה ולסדרי העדיפות של הפיקוח בשטח.
יצוין שכבר בשנים 2005 ו- 2006 הדגישו ועדות הבדיקה ל נסיבות טביעתם של שני תלמידים את חשיבות הפיקוח במקומות מועדים לסכנה.
בראשונה נכתב: "ראוי למטה הפקחים לתת את הדעת יותר לגבי אותם מסלולים שבהם מטיילים יותר ושבהם קיימת ייתכנות מסלול בעל סיכון גבוהה יותר מן המסלולים האחרים שבאזורם".
בשנייה נכתב: "את סדרי העדיפ ות של הפקח, יש לבחון שוב, ולקבוע עקרונות מנחים אשר ימקמו את הפקחים באותם אתרים שבהם השפעתו תהיה הגדולה ביותר".
המלצות הוועדות אושרו במשרד, אך הן לא יושמו, ולא נקבעו עקרונות מנחים לקביעת סדרי העדיפות של הפיקוח בשטח.
המשרד ויחידת הפיקוח, שהיו ערים לחשיבות תכנון וקביעת סדר עדיפות לעבודת הפקחים ולצורך לוודא שהפקחים יפעלו במקומות שיש בהם פוטנציאל סיכון רב יותר, לא יישמו זאת בקשרי העבודה השוטפת ביניהם.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שעליו לדרוש מיחידת הפיקוח להכין תכנית בקרות שנתית שיבואו בה לידי ביטוי סדרי העדיפויות והדגשים של המשרד, ואף לבחון את האפשרות לשנות את תנאי החוזה באופן שיתמרץ ביצוע בקרות במקומות מועדים.
כן על המשרד לוודא שיחידת הפיקוח תעמוד בתכנית זו - הן בתכנון הפרטני של עבודת הפיקוח והן בביצוע הבקרות.
הגורמים העיקריים העוסקים בטיולי בתי ספר, אם כי ההחלטות אינן מחייבות את המשתתפים.
דיווחי יחידת הפיקוח על עבודתה 1.
על פי החוזה, יעביר המשרד לרשות הטבע והגנים מערכת מידע ממוחשבת שפיתח לניהול פעילות יחידת הבקרה, ורשות הטבע והגנים תפעיל אותה בהתאם לדרישות המשרד.
עוד נקבע בחוזה: "כל הנתונים המתקבלים מבקרת הטיולים יוזנו למאגרי מידע מתאימים אשר יאפשרו איחזור שלהם במתכונת של דוחות שונים".
ל שם כך המשרד נדרש להעמיד לשימוש רשות הטבע והגנים "תכנה ייעודית שפותחה על ידי המשרד לעניין זה".
המשרד פירט במכרז רשימה ארוכה של נושאים שעל הזוכה להזין למערכת, ובהם דוחות חודשיים, תקופתיים ושנתיים, דיווח ממוחשב של כל פקח, דיווח על כל אירוע וטיול לקוי.
עוד נק בע בחוזה שעל רשות הטבע והגנים לספק לפקחים מחשבים ניידים ועל הפקחים למלא את דוחות הבקרה ישירות למחשב, ולשלוח באמצעות האינטרנט את תוצאות הבקרות למשרדי רשות הטבע והגנים.
קליטת המידע באופן הזה יכולה לאפשר הפקת דוחות בחתכים רבים ולשמש מקור מידע למשרד לצרכיו השונים.
הביקורת העלתה כי רשות הטבע והגנים לא השתמשה במערכת המידע שמסר לה המשרד.
לדברי מנהל יחידת הפיקוח, היו תקלות רבות במערכת ולא ניתן להשתמש בה.
לדבריו, לא סיפק המשרד מערכת חלופית.
בפועל שלחו הפקחים דוחות עם תוצאות בדיקותיהם בכתב יד או מודפסים.
מנהל יחידת הפיקוח לא העביר למשרד מידע במדיה מגנטית אלא דוחות חודשיים מודפסים בלבד.
המשרד לא עמד על קבלת המידע במדיה מגנטית.
יוצא אפוא שגם בעניין זה התמוססו דרישות המכרז מאחר שמסירת המידע באופן זה איננה מאפשרת ביצוע עיבודים וחיתוכים של המידע.
בסופו של דבר, למשרד אין ריכוז של סוגי הליקויים החוזרים לעתים קרובות, ואין הוא יכול לאתר מאפיינים של בתי ספר שיש להם ליקויים רבים או בתי ספר "מועדים".
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לעמוד על קיום כל תנאי החוזה, ולשם כך עליו לספק ליחידת הבקרה את האמצעים הדרושים.
: דיווחים שנתיים על פי החוזה, "הקבלן יעביר, אחת לשנה, או במועדים אחרים כפי שייקבע ע"י המשרד, את כל המידע שייאגר במערכת על גבי מדיה כגון CD .
המשרד יוכל לפנות בכל עת ולקבל לידיו מידע מהמערכת בכל חיתוך או סוג מידע".
הביקורת העלתה שהמשרד לא קבע מועדים להעברת המידע ולא דרש שיוגשו לו דוחות שנתיים.
בשנת הלימודים התשס"ז לא הכינה רשות הטבע והגנים דוח שנתי, והמשרד לא עמד על קבלתו כמתחייב בחוזה, ולפיכך נמנע ממנו כלי לקביעת מדיניות והפקת לקחים.
במועד סיום משרד החינוך 763 .
הביקורת, ספטמבר 2008 , הכין מנהל יחידת הפיקוח טיוטת דוח לשנת הלימודים התשס"ח, שט רם גובש לדוח סופי, והעבירו למשרד מבקר המדינה.
: דיווחים חודשיים החוזה קובע שבסיום כל חודש תפיק רשות הטבע והגנים "דוחות חודשיים בחתכים סטטיסטיים שונים.
בפועל, מדי חודש הגיש מנהל יחידת הפיקוח לממונה על הביטחון דיווח המסכם את פעילות היחידה בחודש החולף, את הנתונים על הליקויים החמורים שאיתרו הפקחים ואת הפעולות שעשו הפקחים מלבד הבקרות (למשל הדרכות).
בכל דיווח חודשי יש טבלה בשם "ריכוז הפעילות" המפרטת כמה פעמים ביצעה היחידה כל סוג פעילות, וחישוב של סכום יחידות התפוקה שבוצעו, כמוסכם בטבלת הפעילות שבחוזה.
סכום התשלום החודשי לרשות הטבע והגנים מבוסס על הדיווח הזה.
משרד מבקר המדינה השווה את הדיווחים החודשיים שהגיש מנהל יחידת הפיקוח בשנות הלימודים התשס"ז והתשס"ח לטבלת הפעילות שבחוזה, והעלה את הממצאים האלה: (א) אחד הנושאים בטבלת הפעילות בחוזה הוא "הד רכה" המחולק לשבעה נושאי משנה (סוגים של הדרכות).
על נושא משנה אחד הייתה רשות הטבע והגנים אמורה לקבל תשלום עבור שלוש יחידות תפוקה, על נושא משנה אחד שתי יחידות ועל היתר יחידה אחת; בסך הכול לפי טבלת הפעילות אמורות להיות 1,100 פעולות ו - 1,490 יחידות תפוקה, ובממו צע 1.
35 יחידות תפוקה עבור כל פעולת הדרכה.
(1) מנהל יחידת הפיקוח רשם בדוחות החודשיים "הדרכות" בלי לפרט את מהותן, וכל הדרכה חושבה לפי שתי יחידות תפוקה.
גם המשרד לא עמד על כך שמנהל יחידת הפיקוח יגיש לו דוח פעילות מפורט, והוא שילם לרשות הטבע והגנים בהתבסס על הדוח המעורפל שהוגש לו.
(2) מהדוחות החודשיים עולה שבשנת הלימודים התשס"ח ביצעה יחידת הפיקוח 154 פעולות הדרכה בלבד, דהיינו כ -14% .
בלבד מהמוסכם בחוזה המשרד מצדו שילם לרשות הטבע והגנים לכל פעולת הדרכה שתי יחידות תפוקה, ובסך הכול 308 יחידות תפוקה, שהן כ-21% מהמוסכם.
(ב) בדיווחים החודשיים נכללו פעילויות שעשו הפקחים שלא נכללו בטבלת הפעילות, כדלהלן: (1) מנהל יחידת הפיקוח דיווח מדי חודש על "עזרה ראשונה", וייחס לכל פעילות כזו שתי יחידות תפוקה.
בשנת הלימודים התשס"ח הוא דיווח על 35 פעולות כאלה, דהיינו 70 .
יחידות תפוקהנושא זה לא נכלל בטבלת הפעילות.
החוזה כלל בקרות על טיולים ומחנות קיץ, אך לא כלל בקרות על קייטנות למרות זאת, דיווח מנהל יחידת הפיקוח על 321 בקרות יום ולילה בקייטנות (שתיים ושלוש יחידות תפוקה - בהתאמה) בשנת הלימודים התשס"ח, וחייב את המשרד ב -645 יחידות תפ וקה.
גם אם הייתה כוונת המשרד שיחידת הפיקוח תבדוק גם את הקייטנות, הוא לא פעל לתיקון החוזה ולא קבע לכך יחידת תפוקה מתאימה.
(3) מנהל יחידת הפיקוח דיווח על מספר הליקויים שנמצאו בכל חודש, וכל ליקוי חויב ביחידת תפוקה נוספת ליחידות התפוקה בגין הפעילות שבמסגרתה נתגלה הליקוי.
בטבלת הפעילות לא נאמר דבר על גילוי ליקויים כפעילות נוספת ועל תשלום נוסף עבורן.
בסך הכול דווח על 753 .
ליקויים בשנת הלימודים התשס"ח (4) בשנת הלימודים התשס"ח דיווח מנהל יחידת הפיקוח על82 בדיקות מסלול (שתי יחידות תפוקה) המתייחס לשבילי ההליכה בטיולים, ובסך הכול 164 יחידות תפוקה.
גם נושא זה לא נכלל בטבלת הפעילות, ולכן לכאורה לא הייתה רשות הטבע והגנים זכאית לתמורה בגינו.
זאת ועוד, לבדיקה זו יש טופס שונה מטופס הבקרה הקבוע המשמש את הפקחים, וממנו עולה שהבדיקה נעשית עבור רשות הטבע והגנים לצרכיה, ולא כחלק מהחוזה עם המשרד.
למרות זאת קיבל המשרד את הדיווחים האלה.
מן האמור לעיל עולה שבסך הכול נכללו בדיווחים החודשיים של רשות הטבע והגנים 1,632 יחידות תפוקה שלא נכללו בחוזה.
יוצא שכ-16% מ- 10,210 יחידות התפוקה שדיווחה עליהן רשות הטבע והגנים בשנת הלימודים התשס"ח, אשר עלותן למשרד הייתה כ - 260,000 ש"ח, לא היו מעוגנות בחוזה.
(ג) טבלת הפעילות בחוזה כוללת גם בקרות במחנות קיץ; נקבע שבקרה ביום שווה שתי יחידות תפוקה ובקרה בלילה - שלוש יחידות.
לעומת זאת בטיולים, בקרה ביום שווה יחידת תפוקה אחת ובלילה - שתי יחידות.
במשרד לא נמצ או הסברים מדוע קבע יחידות תפוקה שונות לפעילויות אלה.
בשנת הלימודים התשס"ח דיווח מנהל יחידת הפיקוח על ביצוע 82 בקרות במחנה קיץ ביום ו -53 בקרות בלילה, נמצא, כי רק 54 ( מהבקרות ביום 66% ) ו -17 מהבקרות בלילה (כ-32% ) נעשו בחודשי הקיץ (יולי ואוגוסט).
גם בשנת הלימודים התשס"ז היו רק 45 מ-90 ( הבקרות ביום 50% ) ו-18 מ-48 ( הבקרות בלילה 37.
) בחודשי הקיץ בתשובה למשרד מבקר המדינה מסר מנהל אגף ביטחון ש"מחנות קיץ" פועלים גם בחופשות סוכות, חנוכה ופסח.
נמצא שגם בחודשים אשר לא חלה בהם שום חופשה מהחופשות האלה דיווח מנהל היח ידה על בקרות במחנות קיץ.
למשל בנובמבר 2007 הוא דיווח על ארבע בקרות, בפברואר 2008 - ,על חמש בקרות ובמרס 2008 - על18 בקרות.
בעקבות תשובת מנהל האגף מן הראוי שבחוזה יוגדר מהו "מחנה קיץ".
(ד) בדיקת הדיווחים החודשיים העלתה עוד שהיו סטיות גדולות במספר הבקרות בטיולי בתי הספר שעשתה רשות הטבע והגנים לעומת הנדרש לפי טבלת הפעילות, כמפורט בטבלה: משרד החינוך 765 שיעור הביצוע בשנה מספר פעולות בשנה לפי "הדוחות החודשיים" מספר הפעולות בשנה לפי "טבלת הפעילות" התשס "ח התשס "ז התשס" ח התשס" ז כמות יחידות תפוקה סוג הבקרה 66.
4% 4,753 5,427 7,20 0 1 )בקרת שטח (יום 188.
3 % 846 690 450 2 בקרת טרום-טיול בבתי הספר 174.
6 % 437 394 250 2 מפגש בחניון (לילה) 76.
4% 6,036 6,511 7,90 0 סה"כ .
מהטבלה עולה שבשנת הלימודים התשס"ח עשתה רשות הטבע והגנים כשני שלישים בלבד מבקרות היום ב בית הספר ששוות יחידת תפוקה אחת, והעדיפה לעשות בקרות בשתי פעילויות אחרות ששוות שתי יחידות תפוקה, ובסך הכול עשתה בשתי פעילויות אלה כ -83% בקרות יותר משנקבע בחוזה.
עוד עולה מהטבלה שבשנת הלימודים התשס"ח שיעור בקרות היום קטן בכ- 12.
5% לעומת שנת הלימודים התשס"ז, ו אילו שיעור הבקרות האחרות ("ששוות יותר") גדל בכ - 18% .
מן האמור לעיל עולה כי הדיווחים שהגיש מנהל יחידת הפיקוח למשרד על פעילות היחידה במשך כל התקופה שנבדקה (דהיינו מספטמבר 2006 ) אינם תואמים את הנדרש בטבלת הפעילות שבחוזה, ומכאן שהפיקוח אינו מתבצע כנדרש בחוזה.
המשרד מצדו לא דרש ממנו לפעול בהתאם לחוזה או לחלופין לשנות את החוזה ולהתאימו לנעשה בשטח.
משרד מבקר המדינה מעיר שכדי שיהיה אפשר לבדוק את הדיווחים על פעילות היחידה ולנצל טוב יותר את המשאבים שהוקצו לבקרה על הטיולים, על המשרד לבחון ולארגן את עבודת הפקחים על פי נהלים מוסדרים ותכנון מוקדם, לתכנן מראש את הבקרות ולוודא שהתכניות יבוצעו.
כן על המשרד להעביר לרשות הטבע והגנים את מערכת המידע הדרושה לעבודתה ולעמוד על כך שיוגשו לו דוחות שיוכל לעשות בהם עיבודים וחיתוכים, כדי שיהיה אפשר להפיק את התועלת המרבית מהמידע שהפקחים אוספים.
במצב הנוכחי אין ודאות שכוח האדם המצומצם המיועד לבקרה מנוצל באופן מיטבי, פיזית וכספית.
כן על המשרד להתאים מחדש את טבלת הפעילות שבחוזה לצרכים הקיימים במשרד או לחלופין להחליט שאינו מכיר בפעילויות פיקוח שאינן מובאות בה, ולהפסיק לשלם עבורן.
מאגר מידע לניהול הסיכונים במסלולי הטיולים .
באפריל 1995 הגישהועדה שמינה מנהל המינהל לשעבר את מסקנותיה בנושא הבטיחות בטיולים ובמסעות.
המסקנה העיקרית הייתה, כלשון הוועדה : "העניין המרכזי הדורש טיפול בסוגיה כאובה זו הינו עדכון מפגעי בטיחות באזורים ובמסלולים מטוילים".
הוועדה המליצה לשלב את המערכת הממוחשבת שפותחה בעבור חוגי הסיירות של החברה להגנת הטבע, ה מכילה מידע על כ- 10,000 אתרים ונקודות ציון ברחבי הארץ ועל מפגעים, כגון מחצבות פתוחות ובורות.
המלצת הוועדה לא יושמה.
המשרד הסביר עוד בשנת 1997 שהבקשה לאישור התקציב לפיתוח מאגר המידע נמצאת בבדיקה14 .
בבדיקה הנוכחית נמצא שעד ספטמבר 2008 .
לא פיתח המשרד מאגר מידע כזה 2.
נמצא שגם בשנים האחרונות המליצו ועדות במשרד על הקמת מאגר מפגעים וסיכונים במסלולי טיולים, כדלהלן: (א) באוגוסט 2005 דיווח ממונה בטיחות ארצי למנכ"לית המשרד לשעבר, גב' ז"ל" ].
[ רונית תירוש, על "ההמלצות בעקבות דוח הסיכום לבדיקת מותו של הילד במאי של אותה שנה.
אחת ההמלצות הייתה "לשלב בתוך מאגר המסלולים הקיים באתר מינהלת הטיולים באינטרנט, מידע בזמן אמת (און ליין) אודות מקרים וסיכונים.
בכל אחד ממסלולי הטיולים הנ"ל".
עוד באותו חודש אישרה המנכ"לית את ההמלצה, ומנהל אגף הביטחון נקבע כאחראי לביצוע המטלה ומועד הביצוע של ההמלצה היה אמור להיות "במהלך שנת הלימודים התשס"ו", דהיינו עד סוף אוגוסט 2006 .
)(ב בעקבות המלצה אחרת של הדוח דלעיל, מאוגוסט 2005 , הקים מנהל המינהל לשעבר צוות לבדוק את פרק הכשרת הבטיחות וניהול הסיכונים בטיול בעת הכשרת מדריך הטיולים במערכת החינוך.
ביוני 2006 המליצה הוועדה שבהכשרת היסוד של מדריכי הטיול תלמד שיטת ניהול הסיכונים בטיול.
עוד משרד החינוך יבחן ניהול מאגר מעודכן על כלל המסלולים ]כי[" המליצה הוועדה המטוילים במערכת החינוך.
במאגר זה יקבעו רמות הסיכון בטיול ונקודות התורפה והפעולות המחייבות כדי למזער סיכונים אלה.
מאגר זה יהיה נגיש ופתוח לכל באתר האינטרנט".
הוועדה ציינה שהחברה להגנת הטבע "יצרה מרכז לניהול מידע וידע זמין לכל מדריך במסלולים השונים והטמיעה את שיטת 'ניהול הסיכונים' היכולה לשמש כדוגמה".
החברה להגנת הטבע הציגה למשרד מבקר המדינה מאגר מידע ממוחשב על המפגעים שאותרו במסלולי הטיולים ושעובדיה מעדכנים באופן שוטף.
בטיולים שהחברה להגנת הטבע מארגנת כל אחראי לטיול נערך מראש ומקבל באמצעות המאגר תיאור של המפגעים ל אורך מסלול הטיול ומפה המציינת את מקומם המדויק.
מאז שנת 1995 המליצו כמה ועדות על הקמת מאגר מידע כזה, ובחלוף יותר מ-13 שנים המצב נשאר כשהיה, ועד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2008 , המשרד לא הקים מאגר מידע שכזה, ולחלופין לא פעל להשגת תָכנה אחרת שתתמודד עם הסיכונ ים במסלולים אשר בתי הספר מבקשים .
14 ,ראו: מבקר המדינה דוח שנתי 47 ( 1997 '), עמ 403-404 .
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שעליו לפתח או לרכוש מאגר מידע לניהול הסיכונים במסלולי הטיולים כדי לסייע להבטיח את שלומם ואת בטיחותם של התלמידים ושל המורים.
ועדות לבדיקת מקרי מוות בטיולים .
חוזר המנכ"ל בנושא "הבטחת הבטיחות במוסדות החינוך" מפברואר 2002 כולל פרק בנושא "הפעלת ועדות לבדיקת תאונות במוסד החינוך", ונקבעו בו נהלים להקמת ועדת בדיקה ולהפעלתה (להלן - חוזר ועדת בדיקה); בין היתר נקבע שבמקרה של תאונה קטלנית "יפנה מנהל המחוז אל מנכ"ל המשרד להקמתה ולמינויה של ועדת בדיק ה".
בחוזר ועדת בדיקה יש רשימה של בעלי תפקידים שמנכ"ל המשרד יכול לבחור מהם את יושב ראש הוועדה ואת חברי הוועדה (מקצתם כמשקיפים).
על פי נתוני ממונה בטיחות ארצי במשרד, מתחילת 2005 ,עד מועד סיום הביקורת בספטמבר 2008 , מונו שש ועדות לבדיקת תאונות שאירעו בטיולים ו נספה בהן תלמיד (להלן - ועדות הבדיקה), כדלהלן: בשלוש מהתאונות טבעו תלמידים בברכות מים טבעיות שהיו במסלול הטיול, בתאונה אחת נחבטה פעוטה בגן בראשה בעת טיול מנפילה של נדנדה, תלמיד אחד נחנק בעת אכילת פיתה שנאפתה בפעילות בטיול, ותלמיד אחד נמצא בבוקר ללא רוח חיים בחדרו באכסניה.
מנחה ועדות בדיקה חוזר ועדת בדיקה קבע שבדיקתם של אירועים חריגים, ובעיקר אירועים שנפגעו בהם תלמידים, משמשת כלי חיוני ללמידה ולשיפור הפעילות במערכת החינוך.
החוזר המליץ כי במקרה שהמלצות הבדיקה מתייחסות למסקנות אישיות בנוגע לעובד הוראה או לעובד המשרד, יש לקיים בדיקה מיוחדת של המשמעויות הנובעות מהמלצות אלה.
בדוח הקודם התריע מבקר המדינה15 כי בוועדות הבדיקה "השתתפו הגורמים המשרדיים האחראים לטיולים" וכי "בשתיים מהוועדות שהקים המשרד השתתף ממונה בטיחות ארצי כמנחה הוועדה, ובאחת מהן הוא עמד בראשה".