HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
במדינת ישראל הטיפול בתיירים אלו נעשה בבתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים, של הכללית או ציבוריים אחרים, בבתי החולים הפרטיים ובמרפאות כירורגיות פרטיות.
תחומי הטיפול הרפואי העיקריים הם כירורגיה, אונקולוגיה וקרדיולוגיה.
במ רוצת השנים התרחב מאוד היקף פעילות זו בבתי החולים, ובמועד סיום הביקורת היקפה הכספי נאמד במאות מיליוני ש"ח בשנה.
בחודשים ינואר -יוני 2009 הגיעו לישראל כ - 23,000 תיירים משרד הבריאות 679 .
לקבלת טיפול רפואי 93 .
ההכנסות מתיירות רפואית יכולות לשמש מקור מימון להשבחה ולשדרוג .
93 הסדרת תחום התיירות הרפואית בארץ ובעולם (אוגוסט 2010 ), מרכז המחקר והמידע של הכנסת.
של התשתיו ת הרפואיות, לשמש מקור הכנסה נוסף לרופאים ולאחיות, לאפשר ניצול ציוד רפואי שאינו מנוצל דיו ועוד94.
מנגד, יש דעה95 כי תיירות רפואית דומה במהותה לשר"פ: גם שר"פ וגם שירותי התיירות הרפואית מבוססים במהותם על העדפה של חולים מסוימים ובכך נפגע עקרון השוויון.
מכך מתעורר חשש כי החולה הפרטי, המטופל במסגרת התיירות הרפואית, יקבל עדיפות על פני החולה תושב ישראל המטופל במערכת הרפואה הציבורית, ויטופל על חשבונו.
לפי אותה דעה, לנוכח מצוקת תשתיות האשפוז וכוח האדם, מידת הנזק של התיירות הרפואית לחולה תושב המדינה המטופל במערכת הרפואה הציבורית, גדולה מהתועלת הכלכלית לבית החולים ולמדינה.
ביוני 2011 , על יסוד דוח של ועדה שמינה מנכ"ל המשרד לבחינת נושא התיירות הרפואית, הפיץ המשרד טיוטת חוזר מנכ"ל בנושא.
בדצמבר 2012 עדיין לא פורסם החוזר.
תיירות רפואית פועלת גם בבתי החולים הפרטיים.
כוח האדם הרפואי שפועל כיום בבתי החולים הפרטיים מקורו העיקרי הוא בתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים או של הכללית או ציבוריים אחרים.
מאחר שתחום זה נושא רווחים, עשויים בתי החולים הפרטיים להגדיל במידה ניכרת את היקף פעולתם בתחום ולהעביר אליהם כוח אדם רפואי וסיעודי מבתי החולים הציבוריים.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי משרד הבריאות יבדוק כיצד הפעלתה של התיירות הרפואית בבתי החולים הפרטיים והגידול הניכר שעשוי לחול בה עשויים להשפיע על מצב הרפואה בישראל, בייחוד נוכח העובדה שבכוח אדם בתחום הרפואה והסיעוד מידלדל.
על משרד הבריאות להיערך בהתאם לכך ולקבוע כללים בנדון.
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2012 כי הוא מכין חוזר שאמור להסדיר את נושא התיירות הרפואית, וכי החוזר יפורסם לאחר שיסיים המשרד לבחון את השפעותיה של תופעת התיירות הרפואית על הגידול בהכנסות בתי החולים ה ציבוריים ועל שיפור המוניטין שלהם מחד גיסא ואת הפגיעה של תופעת התיירות הרפואית בהיקף השירותים הניתנים לאזרחי ישראל ובזמינותם מאידך גיסא.
משרד הבריאות הוסיף כי הכנת החוזר מתעכבת בשל הכוונה לכלול במסגרתו גם מידע על הנעשה בבתי החולים הפרטיים בתחום התיירות הרפואית.
בינואר 2013 עדכן משרד הבריאות כי הפצת החוזר מתעכבת נוכח מעורבות ממשלתית והיעדר הסכמות בין משרדי הממשלה בנושא.
מן הראוי לדון בסוגיית עקרון השוויון בעת גיבוש הנוהל הסופי ואף לזרז את פרסום החוזר, כדי להסדיר את הנושא.
94 ,ראו גם מבקר המדינהדוח שנתי 61ב ( 2011 ), בפרק "מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים", עמ' 169.
95 בכינוס של ההסתדרות הרפואית בישראל במאי 2011 "בנושא תיירות מרפא סוגיות אתיות, חברתיות וכלכליות" הציג פרופ' גבי בן נון מהמחלקה לניהול מערכות בריאות שבאוניברסיטת בן גוריון מצגת ושמה "את מי מרפאת תיירות המרפא".
הפיקוח של משרד הבריאות על בתי חולים פרטיים .
גיבוש חוזר בנושא נוהלי עבודה בבתי החולים הפרטיים .
אגף רפואה כללית שבמינהל רפואה במשרד הבריאות מפקח בין היתר על הפעילות של בתי החולים הפרטיים.
הוא מבצע על פי רשימת תיוג קבועה בקרה תקופתית לקראת חידוש רישיון, ובמסגרתה נבדקות יחידות בית החולים כמו: המינהל הרפואי, הסיעוד, מערך ההרדמה, חדרי הניתוח, המעבדות, מערך המזון והתזונה ורוקחות.
הועלה כי רק לאחר שחלו סיבוכים במצבם של כמה חולים שנותחו בבתי חולים פרטיים ואשר לא יכלו לקבל מהרופא המנתח טיפול כנדרש, החל משרד הבריאות לבחון את נושא תהליכי העבודה בבית חול ים פרטיים, ורק בנובמבר 2010 .
החל המשרד לגבש טיוטת נוהל להסדרת הנושא לאחר סיום הביקורת, באפריל 2012 , פרסם המשרד את החוזר בנושא זה.
המשרד ניתח אירועים רפואיים חריגים בבתי חולים פרטיים ומצא כי "אין סטנדרט ברור אשר נדרש מבית חולים פרטי בקבלת החולה, באחריות על ניטור החולה, אחריות הרופא המנתח והסטנדרט הנדרש ממנו, הדרך להיוועצות עם יועצים שונים בחולים מורכבים וכו'.
המשרד ביקש מהמועצה הלאומית לכירורגיה96 לגבש המלצות שיסייעו לו להכין הוראות להפעלת בית חולים פרטי, לקבוע את הסטנדרד הנדרש לטיפול בבית חולים פרטי, להגדיר את תחומי האחריות בנושא ולבצע את תהליכי הבקרה הדרושים להבטחת פעילות נכונה של בית חולים פרטי.
בחוזר מוסבר כי בבתי חולים פרטיים מתבצעים ניתוחים ופרוצדורות רפואיות, מהן מורכבות שיש בהן כדי לסכן את המטופל.
אופי הפעילות בבתי החולים הפרטיים שונה מזה של בתי החולים הציבוריים הן מבחינת מתכונת העסקת הצוות הרפואי והיקף האחריות של המוסד והן מבחינת זמינותו של הרופא המספק את השירות הרפואי הפרטי.
עוד נקבע בחוזר כי המנהל הרפואי של בית החולים הפרטי אחראי לביצוע בקרה שוטפת על עבודת הרופאים בבית החולים, לרבות על סוגי הניתוחים המבוצעים, בהתחשב בחומרת המחלה, בהתוויות לטיפול, בתוצאות הניתוחים ובסיבוכים השונים של הניתוחים (לרבות תמותה).
96 המועצות הלאומיות הן גופים מייעצים מקצועיים בתחומי הבריאות.
תפקידן לסייע למנכ"ל משרד הבריאות, בין השאר, בהתוויית מדיניות בריאות.
ראו גם מבקר המדינה, דוח שנתי 49 ( 1999 ,"), בפרק "האמנה לקידום האיכות בשירותי הבריאות עמ' 130.
משרד מבקר המדינה מעיר כי במועד סיום הביקורת אין בבתי החולים הממשלתיים, הממשלתיים -עירוניים, של הכללית או בציבוריים האחרים מדדי איכות הלוקחים בחשבון מידע כזה, אף שהוא חיוני לצורך השוואה בין המוסדות הרפואיים השונים, ובכלל זה בין בתי החולים הציבוריים ובין בתי החולים הפרטיים.
לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שמשרד הבריאות ישקול לגבש מדדי איכות שבמסגרתם יובאו בחשבון גילו של המנותח, מצבו הרפואי וחומרת מחלתו בעת הניתוח.
במדינות מערביות מסוימות מקובל להביא לידיעת הציבור את מדדי הביצוע של הרופא, המחלקה ובית החולים בתחום ניתוחי מסוים, כדי שכל חולה יוכל לקבוע מיהו הרופא המועדף עליו לביצוע הפרוצדורה הרפואית.
עוד נקבע בחוזר כי בבית חולים פרטי ייקבע לכל מטופל רופא מטפל אחראי.
רופא זה הוא לא בהכרח הרופא שבחר החולה לביצוע הפעולה הרפואית שבגינה אושפז בבית החולים הפרטי.
כלומר החוזר מאפשר הפרדה בין הרופא המנתח, שמבצע את הפרוצדורה הרפואית, ובין הרופא המטפל האחראי למעקב השוטף אחר מצבו של המטופל עד לשחרורו מבית החולים.
משרד מ בקר המדינה מעיר כי רופאים רבים העובדים בשעות הבוקר בבתי חולים ציבוריים מבצעים ניתוחים בשעות אחר-הצהריים בבתי חולים פרטיים בפרקטיקה פרטית (ראו להלן), ולכן עלול להיווצר מצב שבו מטופלים שאותם הם ניתחו בבתי החולים הפרטיים יזדקקו לטיפולם, למשל עקב סיבוך במצבם, ואף על פי כן אותם רופאים לא יוכלו לעמוד לרשותם שכן הם יעבדו באותה עת בבית החולים הציבורי.
במקרים כאלה יקבלו המנותחים טיפול מהרופא המטפל האחראי או מרופא מגבה שאותו מינה הרופא המטפל האחראי.
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות להביא לידיעת הציבור ולהדגיש בפניו כי הוראתו מאפשרת הפרדה בין הרופא שבו בחר החולה לביצוע הניתוח או הפעולה הרפואית לבין הרופא המטפל, העוקב אחר מצבו לאחר ביצוע הפרוצדורה הרפואית.
אין להסתפק בפרסום החוזר באתר האינטרנט של המשרד.
ראוי לפרסם זאת באמצעי תקשורת נוספים.
בקרה על ניסויים רפואיים בבתי החולים הפרטיים .
ניסויים רפואיים בבני אדם מתבצעים בארץ ובעולם ומסייעים לקידום הרפואה.
ביצוע ניסויים אלו מחייב הליכי פיקוח וקבלת הסכמה מדעת של המשתתפים בהם.
הדבר מעוגן בחוק זכויות החולה, התשנ"ו - 199697 (להלן- חוק זכויות החולה), בתקנות בריאות העם (ניסוי ים רפואיים בבני -אדם), התשמ"א - 1980 , ובנוהל המשרד.
טופס הסכמה מדעת : נוהל משרד הבריאות לניסויים רפואיים בבני אדם משנת 2006 עוסק בניסויים רפואיים שונים.
הנוהל קובע בין השאר כי לכל "ניסוי רפואי שאינו מיוחד" שקיבל אישור מוועדת הלסינקי המוסדית 98 נדרש גם אישור ממשרד הבריאות.
בבדיקה עלה כי במאי 2006 קיבלה ועדת הלסינקי של בית החולים אסותא אישור לביצוע ניסוי רפואי בבני אדם לאביזר רפואי VVC)99( .
האישור כלל תנאים והגבלות וקבע כי יש לתקן ולעדכן את טופס ההסכמה מדעת שעליו חתם החולה שמשתתף בניסוי (שבו מושתל האביזר)100, לציין בו את הסיכונים האפשריים הכרוכים בניסוי .
97 סעיף13 בפרק ד', שעניינוהסכמה מדעת לטיפול רפואי .
98 ועדה בלתי תלויה שהרכבה, דרכי מינויה ומניינה החוקי מוגדרים בתקנות.
תפקידה להבטיח את זכויותיהם, בטיחותם ורווחתם של המשתתפים בניסוי, בין השאר באמצעות בחינה ואישור של פרוטוקול הניסוי הרפואי וטופס הסכמה מדעת.
99 Venous Valve Corrector 100 טופס הסכמה מדעת לביצוע ניסוי רפואי בבני אדם, מ- 15.
:ME-004 684 דוח שנתי63ג .
ולתאר את תוצאותיהם האפשריות, לרבות תסחיפים לריאות ואף מוות.
כמו כן נקבע כי יש לבצע בדיקת דופלר (בדיקת אולטרה -סאונד) נוספת שבועיים לאחר הניתוח.
את הפרוטוקול וטופס ההסכמה מדעת המעודכן יש להעביר למשרד הבריאות.
בבדיקה נמצא כי טופס ההסכמה מדעת לא עודכן כנדרש, בטופס ההסכמה מדעת צוין רק כי הסיכונים לטווח ארוך הטמונים בניסוי הם אלה: "1 .
נזק לרקמות סביב השתל ויצירה של רקמה צלקתית.
פקקת ורידים DVT) ) שעלולה לגרום לתסחיף ריאתי".
כלומר לא תוארו במפורש, משרד הבריאות 685 .
כנדרש בנוהל משרד הבריאות, התוצאות האפשריות של תסחיפים לריאות, לרבות מוות.
כמו כן בטופס ההסכמה מדעת נקבע כי רק "לאחר ארבעה ושישה שבועות וכן לאחר שלושה, שישה תשעה ושנים עשר חודשים תתבקש/י לשוב למרפאה לבדיקות מעקב שיכללו בדיקה פיסיקלית, צילום הרגל, הערכת מצב הכיב, בדיקת אולטרסאונד חיצונית.
סביר שבדיקת הדופלר בוצעה רק ארבעה שבועות לאחר הניתוח, אף שלפי דרישת משרד הבריאות יש לבצעה לאחר שבועיים.
יוצא שטופס ההסכמה מדעת לא תוקן בידי בית החולים אסותא לפי דרישות משרד הבריאות, הן לגבי ההסברים בעניין התוצאות האפשריות של תסחיף ריאתי והן ל גבי הצורך לבצע בדיקת דופלר שבועיים לאחר הניתוח.
לדעת משרד מבקר המדינה, היה על משרד הבריאות לבדוק את טופס ההסכמה מדעת המתוקן בטרם אישר לבית החולים אסותא לבצע את הניסוי המבוקש.
על המשרד לדרוש מבית החולים להסביר מדוע הופרו התנאים וההגבלות שדרש בעת מתן האישור לביצוע הניסוי.
ראוי שהמשרד יבדוק את אופן יישום התנאים וההגבלות המוטלים על כל הבקשות שהגיש בית החולים אסותא לקבלת אישורים לביצוע ניסויים רפואיים בבני אדם.
מימון אשפוז שנועד לצורך ניסוי קליני : הגורם היוזם ניסוי יכול להיות, בין השאר, רופא העובד בבית חולי ם או המדען הראשי במשרד או חברה מסחרית.
מנקודת ראותם של בית החולים ושל הרופאים העובדים בו, לניסויים הנעשים ביזמתה של חברה מסחרית יש ערך מוסף כלכלי, שכן החברה משלמת לבית החולים תמורת הניסוי במישרין או בעקיפין, ובכך גדלות הכנסותיו.
רענון להנחיה שהוציא ראש האגף לרפואה כללית במשרד באוגוסט 2007 קובע כי חולה שמאושפז בבית חולים כללי לטיפול, ובמהלך האשפוז מבוצע מחקר קליני בהשתתפותו, על הקופה שבה מבוטח החולה לממן את האשפוז או הטיפול האמבולטורי; ואולם אין הקופה צריכה לשאת בעלות האשפוז שנועד לצורך ניסוי קליני או מחקר.
בבדיקה עלה כי חולים נותחו בבית חולים פרטי במסגרת השב"ן ובתוך כך בוצע בהם ניסוי קליני.
בית החולים הפרטי חייב את הקופה (תכנית השב"ן) בתשלום על הניתוח.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לקבוע כללים בנוגע לביצוע ניסויים קליניים בבתי חולים פרטיים, לרבות התייחסות לעלויות האשפוז וההשתתפות העצמית של החולה אם הניתוח שהתבצע במסגרת הניסוי הקליני מומן באמצעות תכניות השב"ן.
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2012 כי אכן חשוב מאוד שהרגולטור יבצע בקרה על ניסויים שמבוצעים בבית חולים פרטי בשל עצם הדבר שבבית חולים כז ה, להבדיל מבית חולים ציבורי, אין היררכיה מחלקתית ובקרת עמיתים.
בינואר 2013 הוסיף המשרד כי הכללים הנוגעים לניסויים קליניים זהים לבתי חולים פרטיים וציבוריים, ואין צורך לקבוע כללים חדשים בנושא.
הכללים עוסקים במידה שווה בטיפולים שבמסגרת תכניות השב"ן.
משרד הבריאות : משרד הבריאות הוא המאסדר (רגולטור) של כל בתי החולים בארץ - מדובר בבתי חולים כלליים - ממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים, של הכללית, ציבוריים אחרים ופרטיים - ושל ארבע קופות חולים.
למשרד יש כמה תפקידים: לייצר ולספק שירותי בריאות, בהיותו בין השאר בעלים ואחראי לתפעול של 11 בתי חולים כלליים -ממשלתיים, לגבש מדיניות בריאות, לבצע תיאום במערכת הבריאות ולפקח עליה.
בנסיבות אלה נוצר ניגוד עניינים מוסדי מובנה בפעילותו של המשרד 101 .
משרד מבקר המדינה העיר בעבר כי לנוכח העובדה ששוק מערכת הבריאות אינו משוכלל, חשוב שיתבצע פיקוח ממשלתי על מערכת זו, וכי כל עוד הגורם המפקח - המשרד - הוא גם הבעלים של בתי החולים הממשלתיים, שאלת יכולתו למלא את תפקידיו כמפקח נותרת בעינה102 .
נוכח כל החסרונות האמורים לעיל, מתחילת שנות התשעים של המאה העשרים עסקו כמה ועדות ממלכתיות בהפרדת המשרד מבתי החולים שהוא מפעיל ובמודל הרצוי של אופן ההתאגדות המשפטית של בתי החולים103 .
פרט לוועדות הממלכתיות קיבלה הממשלה בשנים 1997 -2007 החלטות שונות בנושא מעמד בתי החולים הכלליים 104 , והאחרונה שבהן הייתה להקים צוות בהשתתפות נציגי משרד האוצר, נציגי משרד הבריאות והיועץ המשפטי לממשלה, שיפעל לגיבוש חקיקה במסגרת הצעת חוק המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008 .
הצוות קיים שתי ישיבות בלבד, ועלו בהן חילוקי דעות בין נציגי משרד .
101 ,עוד על תפקידיו של משרד הבריאות ראו מבקר המדינה דוח שנתי 59ב ( 2009 ) 'בפרק "תאגידי הבריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ 399 ; דוח שנתי 54ב ( 2004 '), בפרק "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ445 ; דוח שנתי 53( ב 2003) ', בפרק "עבודת המטה במשרדי הממשלה" עמ 78 ; דוח שנתי 50ב ( 2000 ), בפרק "הסדרי התחשבנות בין קופות החולים לבין בתי חולים ממשלתיים", עמ' 122.
102 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי 54ב ( 2004 ), בפרק "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ' 445.
103 ,ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל בראשות השופטת שושנה נתניהו (ועדת נתניהו); הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה, בראשות מר עדי אמוראי (ו עדת אמוראי); הוועדה לבחינת התפעול, הניהול, התקצוב והבעלות על בתי החולים הממשלתיים, בראשות רו"ח משה ליאון (ועדת ליאון).
104 'קידום עבודת מטה לקראת תיאגוד, החלטה מס 2641 מ- 8.
03 ; איחוד בתי החו לים רמב"ם ובני ציון, העברת בית החולים וולפסון לחברת ניהול בבעלות אחת מקופות החולים, החלטה מס' 699 מ- 14.
03 ; העברת הלל יפה, שיבא ורמב"ם לידי חברות מנהלות, בחינת האפשרות למזג את פעילות בית החולים פלימן בחיפה ובית החולים הפסיכיאטרי בטירת הכרמל עם זאת של חברת הניהול של רמב"ם, לכשתקום, העברת המרכז הרפואי רבין שבפתח תקווה, הפועל כיחידה של הכללית, לידי חברה מנהלת בבעלות הכללית, החלטה מס' 2460 מ- 15.
הבריאות לנציגי משרד האוצר בדבר הבעלים הרצויים של בתי החולים לאחר שיתואגדו105.
105 ,לדעת נציגי משרד האוצר, קופת חולים כלשהי היא שצריכה להחזיק בבתי החולים ואילו נציגי משרד הבריאות התנגדו לכך ותמכו בהקמת חברה ממשלתית, כפי שהמליצו הוועדות שדנו בנושא.
סגן נציב שירות המדינה (למערכת הבריאות) מסר למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2011 כי בשנת 2010 התקיים דיון בין מנכ"ל משרד הבריאות לנציב שירות המדינה דאז, מר שמואל הולנדר, ובו סוכם על מתווה לפתרון - הקמת יחידת סמך לניהול בתי החולים, אשר הרגולטור שלה יהיה המשרד.
זמן קצר לפני מועד ס יום הביקורת מסר משרד הבריאות לנציב שירות המדינה כי הוא מתקשה ליישם החלטה זו ובוחן אפשרויות אחרות.
במועד סיום הביקורת הנושא עדיין לא הוסדר.
בינואר 2013 הבהיר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי הוחלט להקים מסגרת נפרדת במשרד הבריאות לניהול בתי החולים כך שיימנע ערבוב התפקידים.
בתקופה הקרובה ייפתח מכרז לבחירת סמנכ"ל למסגרת זו.
קופות החולים : הקופות אחראיות לספק שירותי בריאות למבוטחיהן, אולם לנוכח העובדה שבבעלותן בתי חולים פרטיים, כמפורט להלן, נוצר ניגוד עניינים בפעילותן.
הכללית היא בעלת שמונה בתי חולים כלליים, והי א מחזיקה ב -40% ממניותיו של בית חולים פרטי- הרצליה מדיקל סנטר106.
מכבי מחזיקה בכ-%95 מהמניות הרגילות של אסותא מרכזים רפואיים ושאר המניות מוחזקות בידי מכבי מגן - אגודה שיתופית בבעלות חברי מכבי.
לאסותא רשת בתי חולים פרטיים107 , מרפאות ומכונים פרטיים המספקים מגוון רחב של שירותי בריאות - למבוטחי כל קופות החולים ולמטופלים פרטיים.
כל קופות החולים רוכשות שירותים מאסותא.
מאוחדת מפעילה את בית החולים "משגב לדך108.
" מהאמור לעיל עולה, כי נוצרת ריכוזיות יתר של מערכת הבריאות.
לכל קופות החולים יש עניין להפנות מבוטחים לצריכת שירו תים במסגרת תכניות השב"ן שלהן, כאמור, ולשלוש קופות - כללית, מכבי ומאוחדת - יש עניין מיוחד בכך בגלל בעלותן על בתי חולים פרטיים.
בתי החולים : כאמור, במערכת הבריאות פועלים בתי חולים ממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים, בתי חולים של הכללית ובתי חולים ציבוריים אחרים.
אשר לבתי חולים פרטיים - מרביתם בבעלות שלוש קופות.
106 החזקות הכללית במדיקל סנטר הן מכוח היתר שניתן על ידישר הבריאות ושר האוצר ומתוקף סמכותם לפי סעיף 29 חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 , ובכפוף לתנאים ולמגבלות שנקבעו בהיתר.
107 בשנת 2009 נפתח בתל אביב מבנה חדש של אסותא.
לצורך רכישת המבנה נטלה אסותא הלוואות שיתרתן לסוף שנת 2011 הסתכמה בכ-850 מיליון ש"ח.
להבטחת החזרתן של ההלוואות נרשמה לטובת הבנק משכנתה מדרגה ראשונה, ללא הגבלה בסכום, בגין הזכויות במקרקעין.
108 במועד הביקורת לא התבצעה בבית החולים פעילות כירורגית-ניתוחית.
לכך יש להוסיף שמדיניות משרד האוצר היא לעודד אינטגרציה אנכית של הקופות, דהיינו הכללת נותני שירותים רפואיים, אלה ואחרים, במסגרת הקופות ובבעלותן ולא דווקא הליך שבמסגרתו ירכשו הקופות שירותים בשוק הבריאות מנותני השירותים109 .
מדיניות זו מביאה להיווצרותו ולהתעצמותו של מבנה מערכתי מורכב המתאפיין בריכוזיות ומעורר חשש לפגיעה בתחרות, ואף מעלה חשש לפגיעה בעקרון חופש העיסוק.
אשר על כן, על משרדי בריאות והאוצר לתת את דעתם על המבנה הבלתי משוכלל של מערכת הבריאות.
ולפעול לקביעת מדיניות עדכנית לאסדרה של מערכת הבריאות ולפיקוח עליה; בין היתר במישור הרפואה הפרטית.
בכלל זה יש מקום לשקול הקמת ועדה ציבורית, בשיתוף נציגי ציבור מתחום הבריאות ואחרים, שתוכל להתעמק בסוגיות ותגבש המלצות בנדון.
יחסי הגומלין בין קופות חולים לבתי חולים פרטיים שבבעלותן .
כאמור, הכללית מחזיקה ב-40% ממניות בית החולים הפרטי הרצליה מדיקל סנטר.
בבית חולים זה מתבצעת פעילות כירורגית ופעילות שאינה כירורגית כדוגמת הדמיה במימון תכניות השב"ן וחברות הביטוח.
לכללית יש עניין בהבטחת הכנסות בית חולים זה.
כאמור, מכבי מחזיקה בכ-95% מהמניות הרגילות של אסותא, ושאר המניות מוחזקות בידי מכבי מגן - אגודה שיתופית בבעלות חברי מכבי.
עובדים בכירים במכבי מכהנים בדירקטוריון אסותא.
רכש שירותי רפואה של מכבי מאסותא : למכבי ולאסותא יש הסכם מסגרת ביניהן לרכישת שירותים.
למשל, בפברואר 2008 נחתם הסכם ביניהן לשנים 2008 -2010 .
בין היתר קובע ההסכם כי מכבי תעשה "ככל שלאל ידה" לרכוש שירותים מאסותא בכל שנה בהיקף של כ-500 מיליון ש"ח לפחות.
לפי נתוני משרד הבריאות לשנת 2010, כ -95% מהוצאת מכבי על פעולות שונות בבתי חולים פרטיים הופנו לאסותא.
יש לציין כי הסכמי מסגרת נחתמים בין הקופות לנותני שירותים שונים כמו בתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים, של הכללית ועם ציבוריים אחרים.
בהסכמים יש התחייבות של הקופות לרכש מינימאלי בתעריפים שנקבעים בהסכם.
כך לדוגמא התחייבה מכבי לרכוש מהמרכז הרפואי על שם חיים שיבא ותאגיד הבריאות שלידו בשנת 2011 שירותים ולשלם עבורם תשלום מינימאלי בסך של כ-395 ,מיליון ש"ח מהמרכז הרפואי רמב"ם בסך של כ- 185 מיליון ש"ח, במרכז הרפואי וולפסון130 מיליון ש"ח, במרכז הרפואי תל אביב כ-363 .
109 עמדת מיעוט כפי שמופיעה בדוחהוועדה לבחינת התפעול, הניהול, התקצוב והבעלות על בתי החולים הממשלתיים בראשות רו"ח משה ליאון (דוח ליאון), מאי 2004.
בהתחשב בשילוב האינטרסים והתחייבות מכבי לרכש שי רותי רפואה מאסותא, עולה חשש כי הצורך לעמוד בהיקף פעילות כה גדול ושילוב האינטרסים בין מכבי לאסותא עלול להביא להפניית חולים לביצוע פעולות דווקא בה.
זאת ועוד כאשר הגורם המממן העיקרי הוא השב"ן של מכבי, שהיא בעלת עניין באסותא.
יש גם להביא בחשבון כי לסוף שנת 2011 אסותאהייתה חייבת לבנק מסחרי משכנתה בסך כ-850 מיליון ש"ח עבור הקמת בית החולים.
היקף החוב וקשרי הבעלות בין מכבי לאסותא מעוררים חשש לניגוד עניינים מוסדי.
יוצא אפוא כי כשם שלכללית יש עניין בהבטחת ההכנסות של בית החולים הפרטי שהיא שותפה באחזקתו, הרי שגם למכ בי נוצר עניין דומה באסותא.
מחירי הרכש של מכבי מאסותא : במסגרת הפיקוח על הקופות בדק הסמנכ"ל של קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד (להלן - הסמנכ"ל לקופו"ח), בשנת 2011 באמצעות משרד רואי חשבון חיצוני, את מחירי הרכש של כל אחת מהקופות באסותא בשנת 2010.
לצורך הבדיקה נבחרו 26 הפרוצדורות הרפואיות השכיחות ביותר שמבוצעות באמצעות תכניות השב"ן, ונבדקו המחירים שמשלמת כל אחת מהקופות עבור ביצוע הפרוצדורה.
בדיקת המשרד העלתה שהמחירים ששילמה מכבי לאסותא כמעט בכל הפרוצדורות היו גבוהים מאלה ששילמה הכללית; מחירי לאומית ומ אוחדת היו בחלקם נמוכים ממחירי מכבי ובחלקם - גבוהים.
המשרד סבר שמדובר בממצאים שאינם מתקבלים על הדעת, שכן המסקנה היא העברת כספי מבוטחי השב"ן של מכבי לאסותא, וניהול כספי השב"ן שלא במהימנות הנדרשת ושלא לטובת עמיתי השב"ן של מכבי.
בעקבות התוצאות התעוררו חילוקי דעות מהותיים בין מכבי לבין המשרד בדבר אופן ביצוע הבדיקה ועל היעדרה של הטיה כלשהי.
מכבי פנתה למשרד בטענות חדשות כנגד הנתונים והבדיקה, והמשרד החליט לבצע בדיקה נוספת של נתוני 2010 .
על מנת להסיר ספק בתוצאות הבדיקה נוכח האמור לעיל לדעת משרד מבקר המדינה, מדובר בס וגיה מהותית של מחירי העברה בין קופה לחברת בת שלה שבאה להמחיש שעל המשרד כרגולטור לתת לה דעתו.
ראוי על כן להמשיך בבדיקה ואף לעגן פיקוח ובקרה שוטפים כדי להסיר חשש להטיה כלשהי.
זאת ועוד, בכל תחום שיש בו שילוב של אינטרסים מוסדיים, לא רק על המשרד והנהלת מכבי חלה חובה ציבורית לבקר את הכספים המועברים בין גורמים שונים ולפקח עליהם אלא שהדבר אמור גם לגבי קופות אחרות.
סמכות המבקר הפנימי של מכבי באסותא : בשנת 2010 .
בדק משרד מבקר המדינה את סמכויות המבקרים הפנימיים בקופות החולים הביקורת העלתה כי סמכותו של המבקר הפנימי במכבי מוגבלת לנעשה בקופה 110 .
לא היה קשר בינו לבין המבקר הפנימי של אסותא.
בין השאר, המבקר הפנימי של מכבי לא ידע אם תכנית העבודה של מבקר אסותא בוצעה, אילו דוחות הגיעו לוועדת הביקורת ומה נעשה בהם.
לפיכך נמנעה ביקורת מערכתית בתחומים הרבים המשותפים למכבי ולאסותא.
לאחר פרסום דוחות הביקורת הוציא משרד הבריאות בדצמבר 2010 חוזר על מערך הביקורת הפנימית בקופות החולים 111 .
לפי החוזר, תאגידים שבשליטת קופות חולים שמונו להם מבקרים פנימיים, יונחו מקצועית על ידי מבקר הפנים של הקופה.
מכבי דיווחה למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2012, כי מאז עריכת הביקורת הקודמת חל שינוי במצב: המבקר הפנימי של מכבי מקבל את דוחות הביקורת של .
110 ,ראו מבקר המדינהדוחות ביקורת על קופות החולים ( 2010 '), עמ246.
111 חוזר הסמנכ"ל 15/10 "פיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים" מ - 28.
המבקר הפנימי של אסותא, את תכניות העבודה שלו ואת הסיכומים של ועדת הביקורת של החברה.
דוחות הביקורת של אסותא ערוכים ברמה מקצועית נאותה, והממצאים, המסקנות וההמלצות מוצגים בצורה ברורה להנהלת החברה.
בפגישות העבודה השוטפות המבקר הפנימי של מכבי מפנה את תשומת לבו של יו"ר מכבי לנושאים מהותיים שעולים מדוחות הביקורת של מבקר אסותא.
בית החולים "משגב לדך" בירושלים נפתח מחדש על ידי מאוחדת בשנת 2005 .
במועד עריכת הביקורת מבצעים בבית הח ולים פעילות שאינה כירורגית - ניתוחית, כמו הדמיה, מרפאות מומחים, דיאליזה, מחלקה סיעודית ועוד.
הסיבות לגידול בהוצאה במימון השב"ן בסעיף בחירת מנתח ויחסי הגומלין בין השב"ן ובין הביטוחים הפרטיים .
האפשרות לבחירת מנתח כגורם לפנייה לרפואה הפרטית בדוח הוועדה לבחינ ת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה, בראשות מר עדי אמוראי נכתב כי לא ניתן למנוע מאדם את הזכות לבחור רופא בתשלום112 .
רצונם של החולים לבחור את הרופא שינתח אותם הוא אחד הגורמים לפנייתם להינתח בבתי החולים הפרטיים או בבתי החולים הציבוריים בירושלים שבהם מופעל שר"פ.
פנייה לרפואה במערכת הפרטית בשל התורים הארוכים לניתוחים בבתי חולים ציבוריים 1.
המחירים הריאליי ם של הניתוחים : בסוף שנות השמונים של המאה העשרים הוקמו תאגידי הבריאות ליד בתי החולים הכללים הממשלתיים.
תאגידי הבריאות העסיקו צוותים רפואיים שיבצעו ניתוחים לאחר שעו ת העבודה הרגילות שלהם, בעת שחדרי הניתוח ויתר התשתיות בבית החולים פנויים, ובכך אפשרו לקצר את זמני ההמתנה הארוכים לכל מיני ניתוחים.
אף שתאגידי הבריאות מבצעים ניתוחים בשעות אחר -הצהריים, יש תורים ארוכים לחלק מהניתוחים, והדבר עלול לגרום נזק בריאותי לחולים.
ההמת נה לניתוחים מסוימים מתארכת בדרך כלל מסיבות של כדאיות כלכלית לביצוע הניתוח - אם נמצא שהתשלום שנקבע לניתוח נמוך מהנדרש ואינו משקף את עלותו הריאלית, מעדיף בית החולים לדחותו כדי שיוכל לבצע לפני כן ניתוח אחר, המשיא לו רווח גדול יותר113 ; תקרת ההכנסות של תאגיד הבריאות, בית החולים והרופא המנתח מוגבלת 114 ; יש מחסור ברופאים מרדימים ובאחיות חדר ניתוח, ועוד.
היווצרות תורים ארוכים לניתוח מחד והאפשרות לעבור את הניתוח במימון השב"ן ובהשתתפות עצמית מסוימת תוך בחירת הרופא, משמשות לחולים תמריץ לפנות לרפואה במערכת הפרטית.
גם חולים שאינם צריכים להמתין זמן רב לניתוח עוברים מהרפואה הציבורית לרפואה הפרטית בשל האפשרות לבחור את הרופא המנתח בעלות סבירה.
112 הוועדה הגישה המלצותיה בדצמבר 2002.
113 התעריף המשולם לבית חולים בגין ביצוע הניתוח נקבע לפי מכפלה של מחיר יום אשפוז במספר הימים שהחולה יאושפז בבית החולים, או לפי מחיר קבוע לפעולות נבחרות שקבע המשרד, שהוא מחיר דיפרנציאלי (תגמול לפי מקרה - מחיר עבור פעילויות נבחרות).
את המחיר האמור קבעה ועדת מחירים בין -משרדית בהשתתפות שני עובדי משרד הבריאות ושני עובדי משרד האוצר.
114 משרד הבריאות ומשרד האוצר קובעים מדי שנה בשנה תקרת הכנסות הן לבתי החולים והן לתאגידי הבריאות, כדי להגביל את הגידול בהוצאה הלאומית לבריאות.
בתקנות התאגידים מפורטים תנאי עבודתם ותנאי השתכרותם של עובדי תאגידי הבריאות.
השכר שישולם לכל עובד לא יעלה על סכום שכרו בבית החולים, למעט במקרים חריגים.
בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בדק ביולי 2011 את זמן ההמתנה לניתוחים בבית חולים ממשלתי במרכז הארץ.
בין השאר נמצא כי זמן המתנה לניתוח להסרת שקדים לילד או למבוגר היה 696 דוח שנתי63ג .
שנה; זמני ההמתנה לניתוחי אף, אוזן וגרון אחרים היו שמונה עד עשרה חודשים.
גם זמני ההמתנה לניתוחים אורתופדיים, בעיקר לכפות רגליים, קרסוליים, כתפיים, היו כשמונה חודשים; וזמן ההמתנה לניתוחי פלסטיקה רפואית - היה כשמונה חודשים.
במועד הביקורת היו גם זמני המתנה ארוכים לניתוחים אורולוגיים.
כאמור, זמני המתנה ארוכים לניתוחים מסוימים בבתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים ושל הכללית הם אחד הגורמים שבגינם חולים פונים לניתוח בבית חולים פרטי.
משרד מבקר המדינה כבר המליץ בעבר שמשרד הבריאות יסדיר את נושא משך ההמתנה לניתוחים, לרבות את קביעת אמות המידה לזמני ההמתנה115.
משרד מבקר המדינה מעיר שוב כי אי -קביעת מחירים ריאליים לניתוחים שמבצעים בתי החולים גורמת להארכת זמני המתנה.
הדבר גורם סבל רב לחולים ולעתים אף גורם לפגיעה בבריאותם של חולים שאין באפשרותם לעבור פרוצדורה רפואית באופן פרטי.
במסגרת הסדרת הנושא יש להביא בחשבון את ההיבטים הכלכליים והניהולים של הניתוחים ולתת כלים ותמריצים כדי שהניתוחים יתבצעו באופן המיטבי, ובכלל זה יש לקבוע תעריפים המשקפים את עלותם.
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2012 כי הוקם צוות העוסק בנושא הזמינות של השירותים ותהליך קביעת התורים לניתוחים ולפרוצדורות בבתי החולים.
בכוונת המשרד להפיץ חוזרים "המחייבים את בתי החולים לעמוד בסטנדרט זמינות בשירותים הקריטיים ביותר שזמינותם לקויה".
לאחר מכן גיבש משרד הבריאות רשימה של תשע פרוצדורות אשר בתי החולים ידווחו מה היו זמני ההמתנה לביצוע ן.