HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
אולם הועלה שבאתר הנפרד של המלר"ד לא מופיעים נהלים וחוזרים של משרד הבריאות ושל צוות הסיעוד, המיוחדים לעבודת המלר"ד.
המשנה למנכ"ל תל השומר ציין בתשובתו מדצמבר 2009 למשרד מבקר המדינה כי בשנת העבודה הנוכחית יועלו לאתר האינטראנט הפנימי של המלר"ד כלל נוהלי בית החולים וכן חוזרי מנכ"ל ומנהל הרפואה של משרד הבריאות, וכמו כן ייבנה מנוע חיפוש יעיל אשר יאפשר איתור נהלים על פי הצרכים.
לדעת משרד מבקר המדינה, על בתי החולים והמשרד לקיים דיונים משותפים על שיטות ניהול המידע ושיתוף הידע כדי לייעל תחום זה במלר"דים.
חוזרי משרד שנוגעים לענייני המלר"דים הכנה של חוזר מטעם המשרד ראשיתה בהתעוררות הצורך בהסדרת נושא מסוים, והמשכה בתהליך ארוך ורב-שלבי ש מעורבים בו בעלי תפקידים רבים.
לעתים עשוי המשרד להחליט להפסיק את התהליך בעיצומו, אולם ראוי שבמקרים כאלה יתועדו הדיונים שעסקו בכך, ובכלל זה הנימוקים להפסקת התהליך.
הועלה שלא תמיד הקפיד המשרד על התייעצות עם גופים חיצוניים ופנימיים שיש להם נגיעה לחוזרים.
עוד הועלה שאישור הפצת החוזרים הוא בידי ראש מינהל רפואה בלבד, בלא שהתהליך מתועד, ובכלל זה הנימוקים לאישור, דחייה או מניעה של הפצתם.
ראוי כי בהכנת החוזרים תישמע גם דעתם של גורמים נוספים, ויישמרו המסמכים על כך.
נמצאו גם מקרים שהמשרד ניסה להסדיר בהם באמצעות חוזרים נושאים שהוא ראה חשיבות בהסדרתם, אולם בסופו של דבר הם לא פורסמו אלא תויקו כ"נהלים בהקפאה" בלא שאותו נושא הוסדר בדרך אחרת.
כך למשל נמצא חוזר מספטמבר 2001 שעסק ב"חובת הוצאת סיכומי מחלה מודפסים", אולם הטיפול בחוזר הופסק (עוד על נושא זה ראו בפרק "רשומה רפואית במלר"ד").
סקרים ומחקרים הצביעו על הצורך להגדיר את תפקיד המלר"דים ועל הבעיות הנובעות מהיעדר הגדרה כזו.
גם המשרד מצא שיש צורך בהגדרה כזו ואף הקים ועדה לשם כך, ואולם עבודת הוועדה הופסקה, והמשרד לא קבע דבר בעניין זה.
המשרד הקים ועדה נוספת להכנת הנחיות בסיסיות למלר"ד, אולם גם עבודתה של ועדה זו הופסקה, והמשרד לא הכין קובץ הנחיות בסיסיות להפעלת המלר"דים וכתוצאה מכך נושאים חשובים עדיין לא הוסדרו.
גם בתי חולים לא הסדירו נושאים שונים בעבודת המלר"ד.
הועלה גם כי המשרד פרסם הנחיות להיבטים מסוימים בעבודת המלר"דים, אולם נמצאו ליקויים בניהול מאגר המידע המקוון שאמור לכלול הנחיות אלה, וכתוצאה מכך נפגעת הנגישות משרד הבריאות 485 .
על המשרד לחדש את עבודת הוועדות בתחומי הגדרת תפקיד המלר"דים וההנחיות הבסיסיות לפעולתם, ולשפר את ניהול מאגר המידע המקוון בעניין זה.
הפיקוח והבקרה של משרד הבריאות על המלר "דים .
תקן לפיקוח ובקרה : כאמור, על מנת לקיים פיקוח ובקרה על עבודת המלר"ד, על המשרד לקבוע מערכת סטנדר דים (רשימות תיוג) שאליה יוכל להשוות את פעולת המלר"דים.
אולם המשרד לא הכין מערכת שלמה של סטנדרדים לפעולת המלר"דים, וגם הנהלים הקיימים אינם מקיפים את כלל הנושאים הנדרשים כדי להסדיר את עבודתם.
בתחומים שחסרים בהם סטנדר דים גם לא יכול המשרד לקיים בקרה.
עוד הועלה כי גם בתחומים שהמשרד קבע בהם סטנדרדים, הוא לא קיים בקרה על עמידת המלר"דים בסטנדר דים אלה, שכן הוא לא שילב ברשימות התיוג שלו בדיקה מול כל הנחיה שניתנה בחוזרים שפרסם למלר"דים.
תיאום בקרות : אחד מתפקידיו של משרד הבריאות כרגולטור בתחום הבריאות הוא לקיים פיקוח ובקרה על בתי החולים, ובכלל זה על המלר"דים הפועלים בהם.
לשם כך מפעיל המשרד כמה בקרות שבמסגרתן הוא בודק גם את המלר"דים, ואלה העיקריות שבהן: (א) בקרה במסגרת מתן רישיון לבית חולים, המבוצעת בידי האגף לרפואה כללית (להלן - אגף רפואה), ועל פי תוצאותיה הוא ממליץ אם לחדש את רישיון בית החולים ולכמה זמן 63 ; (ב) בקרת איכות מטעם האגף להבטחת איכות במשרד; (ג) בקר ה שמקיימים אגפי המשרד השונים בתחומי עיסוקם.
לדוגמה, מינהל סיעוד במשרד מקיים בקרה על הכשרת כוח האדם הסיעודי בבתי החולים.
מסקירה שעשה משרד מבקר המדינה על הבקרות השונות עלה שהן אינן מתואמות בתכניהן ותכיפותן, ובכמה מהן אין כלל כיסוי לפעולות המלר"ד.
כך, בחלק מה מקרים לא התייחסו הבקרות כלל למלר"דים, ובמקרים אחרים נבחן רק חלק מזערי מפעילות המלר"ד, כמפורט בהמשך.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון אפשרות לקיים שיתוף פעולה בין המחלקות שעוסקות בו בבקרה, כך שהבקר ות תהיינה מתואמות ויחד עם זאת יקיפו יחד את מלוא פעילות המלר"דים כדי לתת תמונת מצב מלאה ושלמה על פעילותם.
63 רותי פרוינד, מיכאל דור, יורם לוטן, איתן חבר, "תהליכי פיקוח ובקרה של בתי חולים כלליים ומרפאות כירורגיות פרטיות", הרפואה, 146 חוב' י"ב (דצמבר 2007 '), עמ 935-938 .
, ומשיחות עם אנשי מינהל הרפואה 486 דוח שנתי60ב .
בקרת המשרד לקראת חידוש הרישיון להפעלת בית חולים החל משנת 2003 מפעילהאגף לרפואה כללית שבמשרד תהליך לבקרה ולרישוי של בתי החולים , שבין מטרותיו "יישום פקודת בריאות העם ופיקוח על רמת הפעילות בבתי חולים כלליים ובמרפאות כירורגיות פרטיות.
מישוב 64 המוסדות שנבדקו למען שיפור איכות הטיפול.
רגולוציה (הסדרה) ושינוי פעילויות המוגדרות ברישיון והמלצות לחידוש רישיון".
בהתאם לממצאי הבקרה ממליץ צוות האגף לרפואה כללית לאגף לרישוי מוסדות ומכשירים רפואיים של המשרד, אם להאריך את תוקף הרישיון לבית החולים, ולמשך כמה זמן.
ואכן, מינהל רפואה מגיש לאגף לרישוי מוסדות ומכשירים רפואיים המלצות לחידוש רישיונם של בתי חולים בעקבות הבקרות שהוא עורך, והיו מקרים שבגין ממצאי הבקרה, ההמלצה בהם הייתה מתן רישיון לפרק זמן קצר יותר מפרק הזמן הנהוג, שהוא שלוש שנים.
הבקרה שמפעיל אגף רפואה נמשכת על פני שנים רבות, והיא אינה בודקת בכל בית חולים את כל תחומי הפעילות ואת כל המחלקות.
מכאן החשיבות לתיעוד מרוכז של פעולות הבקרה שנעשו בכל שנה בכל בית חולים.
תיעוד כזה יכול לסייע לאגף רפואה לתכנן ולנהל את פעולות הבקרה ביעילות, ובין היתר לא לחזור על בקרות שכבר בוצעו.
הועלה שאין בידי המשרד מידע מרוכז וזמין על בקרות שעשה לפני שנת 2008 , ובכלל זה מידע על מועדי הבקרות, על בתי החולים שבוקרו, אילו מחלקות נכללו בבקרה ואילו פעולות בקרה נעשו.
בהיעדר המידע האמור ניתח משרד מבקר המדינה את כל דוחות הבקרה מתחילת שנת 2005 עד חודש יוני 2009 ( ארבע וחצי שנים).
נמצאו 63 דוחות בקרה הנוגעים ל- 53 ;בתי חולים ומרפאותמבין 63 ,דוחות הבקרה שנסקרו30 עסקו בבתי חולים שיש בהם מלר"דים.
למשרד הבריאות אין נוהל הקובע את תקופת הרישיון לבית חולים, אולם אגף רפואה נוהג לתת לבתי חולים רישיון שתוקפו שלוש שנים.
מכאן שבמשך התקופה שנבדקה (ארבע וחצי שנים) היה על אגף רפואה לקיים בכל בית חולים לפחות שתי בקרות.
ואולם, בארבעה בתי חולים שיש בהם מלר"ד (13% מבתי החולים שיש בהם מלר"דים) קיים אג ף רפואה בקרה אחת בלבד בתקופה זו, והוא חידש את רישיונם לשלוש שנים נוספות בלא בקרה.
מדובר בבתי החולים מאיר, הדסה עין כרם, שניידר ואיכילוב.
בשאר בתי החולים בוצעו בתקופה זו שתי בקרות.
64 בתי החולים שעוברים את הבקרה מקבלים את תוצאות הבקרה למטרות תיקון ליקויים והתייעלות.
שיפור הליכי הבקרה לרבות בחינת מרכיבים מתהליך האקרדיטציה בבקרות הרישוי בחלק מבתי החולים הכלליים בארץ ובעולם מקובל לעשות תהליך אקרדיטציה , שבין מטרותיו - לעקוב לדוגמה אחר החולה מרגע כניסתו למלר"ד עד שחרורו , ולאתר את הליקויים בתהליך.
בדרך זו כוללת הבקרה את כל פעילות המלר"ד וגם את הממשק של המלר"ד עם שאר מחלקות בית החולים.
האקרדיטציה בודקת את הרמה המקצועית של המלר"דים, כגון השכלה וכישורי עובדים, ואת השירות לפונים, ובכלל זה נגישות לטיפול והמשכיות טיפול, זכויות הפונה ומשפחתו והדרכתם.
בסוף התהליך מוענקת לבית החולים תעודת אקרדיטציה.
הכללית הפעילה תהליך אקרדיטציה בשלושה בתי חולים שלה שכבר ק יבלו תעודת אקרדיטציה (העמק, מאיר וסורוקה).
ארבעה בתי חולים נוספים שלה (כרמל, בילינסון, השרון וקפלן) נמצאים בתחילת התהליך.
האחראית הארצית על הסיעוד באגף לרפואה כללית במשרד, שמובילה את תהליכי בקרת הרישוי, ציינה בפני נציגי משרד מבקר המדינה כי עקרונות הבקרה של המשרד מבוססים על עקרונות תהליך האקרדיטציה.
ואולם הועלה שתהליך הבקרה שמפעיל המשרד בבתי החולים הממשלתיים אינו כולל את המרכיבים האמורים המקובלים באקרדיטציה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לשפר את הליכי הבקרה ובכלל זה לבחון את ישום תהליך האקרדיטציה גם בבתי החולים הממשלתיים ו/או לשלב חלקים מתהליך זה בבקרות הרישוי שעורך המשרד.
המשרד ציין בתשובתו כי הוא קיים עבודת מטה בראשות המנכ"ל וראש מינהל הרפואה, ושלח שני עובדים בכירים לשיקגו לשם למידה ותצפית בתהליך.
כתוצאה מעבודה זו, בתחילת 2010 יתחיל תהליך אקרדיט ציה בחמישה בתי חולים ממשלתיים, ובהמשך יורחב לשאר בתי החולים.
הר"י השיבה למשרד מבקר המדינה, בנובמבר 2009, כי לא התנהל דיון מסודר ומעמיק בשיתוף כל הגורמים הרלוונטיים במערכת בדבר המתכונת הנכונה ליישום תהליכים אלה, לרבות השאלות כיצד ועל ידי מי הם יבוצעו.
הר"י הוסיפה שיש צורך בשיתוף פעולה בין הר"י למשרד הבריאות לשם גיבוש התהליך ויישומו במערכת.
תכנון מועדי הבקרות בבתי החולים ההיקף הרחב של פעילות בית חולים אינו מאפשר למשרד לקיים עליה בקרה מלאה.
מכאן הצורך לתכנן ולנהל את פעולות הבקרה על מנת לייעל אותן, למנוע כפילויות וחזרות מיותרות בתחומים ובמחלקות שכבר בוקרו בעבר, ומכאן גם הצורך לעקוב אחר תיקון ליקויים שצוינו בבקרות קודמות.
כאמור, אין בידי האגף מידע מרוכז וזמין על בקרות שנעשו עד שנת 2008 .
גם הועלה שאין בידיו תכנית רב שנתית לבקרות עתידיות.
המשרד אמנם מודע לחשיבות הנושא , ואף הכין טבלה לתכנון הבקרות, אך היא 488 דוח שנתי60ב .
הטבלה תוכננה להכיל מידע על תאריכי תפוגת התוקף של הרישיונות של בתי החולים, ובהתאם - לקבוע תאריך לבקרה הקרובה.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה ציין המשרד כי מדי שנה בחודש מאי נערכת תכנית בקרה שנתית.
המש רד צירף לתגובתו את התוכנית לשנת 2010 .
מעיון בתכנית עולה שתוכננו 28 בקרות רישוי מנובמבר 2009 עד סוף 2010 , אולם15 מהןנקבעו למועד שאחרי תפוגת הרישיון.
אם המשרד רוצה ליצור קשר ברור בין הבקרות לחידוש הרישיון, עליו להסדיר זאת בנהלים, לעדכן את בתי החולים ולבצע את הבקרות במועד.
היקף הבקרה והפיקוח על המלר"דים בבקרות שמבצע המשרד 1.
תהליך הבקרה כולל בין היתר הכנת רשימות תיוג ובהן פירוט הנושאים שייבדקו בכל תחום , אולם הועלה כי בין רשימות התיוג אין רשימה הנוגעת למלר"ד, ובצוות הבקרה אין מומחה בתחום הרפואה הדחופה.
למעשה, למעט מספר נושאים מצומצם, המשרד לא מבצע בקרה יעודית לתחום המלר"דים.
,צוות הבקרה בודק במחלקות בית החולים נושאים לפי רשימת התיוג.
לדוגמה ברשימת הת יוג של עבודת האחיות נבדקים הנושאים: רשומה סיעודית, טיפול תרופתי, סביבת החולה, עגלות החייאה, אירועים חריגים, נהלים, פיתוח מקצועי ושחרור מטיפול.
ואולם, מאחר שהמחלקות הנבדקות נבחרות בכל בית חולים באופן אקראי, לעתים נושאים אלה, הקשורים גם למלר"ד, אינם נבדקים כלל במלר"ד עצמו במסגרת אותה בקרה.
יוצא, שלמעשה המשרד לא מבצע בקרה ייעודית בתחומים חשובים של המלר"דים, מלבד נושאים שנבדקים במלר"ד בקביעות.
יצוין כי מכיוון שהמחלקות לביצוע הבקרה נבחרותבאורח אקראי, ומאחר שאין מעקב ותיעוד אחרי בקרות קודמות, ייתכן שנושאים מסוימים לא נבדקים במלר"ד במשך שנים רבות.
ואכן, בבדיקתנו עלה שבבית החולים כרמל למעט פעם אחת , בספטמבר 2008 , בכל הבקרות שנעשו בו מראשית 2005 עד יוני 2009 לא נכללו תיקים מהמלר"ד בבחינת נושא הרשומות הסיעודיות שנעשתה כחלק מבקרת עבודת האחיות.
מעולם גם לא נבחרה לב דיקה עגלת החייאה במלר"ד.
נמצאו מקרים שבקרת הרישוי לא כללה אף תחום שנוגע גם במלר"ד.
כך למשל, בבקרה שבוצעה בבית החולים הדסה הר הצופים בשנת 2005 לא משרד הבריאות 489 .
,נבחר המלר"ד במדגם לבדיקה באף אחד מן התחומים הנבדקים במדגם אלא רק בתחומים שנבדקים בקביעות , כגון רשומה רפואית ות קינת העובדות הסוציאליות במלר"ד , וממילא לא נכללו בדוחות ממצאים והמלצות שאינם בתחומים אלה בנוגע למלר"ד.
מאחר שמדובר בבקרה המתקיימת אחת לשלוש שנים, המשמעות היא שהמלר"ד עלול לפעול למעשה כשש שנים בלא בקרה על נושאים רבים.
זאת ועוד, כפי שיפורט בהמשך, גם כאשר עושה אגף רפואה בקרה במלר"ד, רק חלק קטן מהיבטי עבודת המלר"ד נבדקים, ומכאן שהיקף הביקורת במלר"דים נמוך עוד יותר.
המשרד מסר בתגובתו מדצמבר 2009, שראש מינהל רפואה מינה שני צוותים העוסקים בימים אלה בבחינת הנושאים שיבוקרו במהלך בקרות הרישוי, וייתכן שהמלר"ד יוכנס למסגרת זו.
בשנת 2005 עשה מנהל האגף לביקורת פנים של משרד הבריאות ביקורת פנימית בנושא "ביצוע נהלי עבודה במלר"ד", ובמסגרתה בדק את המלר"ד של תל השומר.
בבדיקה עלה בין היתר כי בכל התיקים שנבדקו לא צוינה שעת שחרור החולה מהמלר"ד, בחלק מן התיקים הפרטים הסיעודיים לא היו שלמים, רשימת הרופאים הכוננים לא היתה מעודכנת במלואה, ולחלק מהרופאים התורנים שאישרו שחרור של חולים לא נמצא אישור שהם מוסמכים לכך, כנדרש בחוזר שירותי אשפוז (כיום מינהל רפואה).
לאחר אותה ביקורת פנימית, בנובמבר 2005 , הורה ראש מינהל רפואה דאז לאגף לרפואה כללית לכלול בבקרות את הנו שאים שנמצאו בהם ליקויים.
בין היתר הורה במפורש לבדוק את ניהול רשומה רפואית במלר"ד, את שחרור פונים למלר"ד רק על ידי המוסמכים לכך ו את פרסום רשימות תורנים וכוננים במלר"ד.
ואולם הועלה שאגף רפואה לא הוסיף לרשימות התיוג את הנושאים שהורה לו ראש מינהל רפואה, וממילא לא קיים בקרה בתחומים אלה.
המשרד מסר בתגובתו מדצמבר 2009, שלרשימת התיוג הוכנסו שתי אמות מידה: קיומם של אישורים המסמיכים רופאים תורנים לאשר שחרור חולים מהמלר"ד, וקיומה של רשימת רופאים תורנים גלויה לכול במלר"ד.
משרד מבקר המדינה ציין שאלה לא כל הנושאים שראש מינהל רפואה דאז הורה לכלול ברשימות התיוג.
משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד לקיים עבודת מטה לקביעת היקף ותדירות הבקרה על המלר"דים, ובכלל זה לקבוע מהם הנושאים שחשיבותם מחייבת בדיקה קבועה (בכל בקרה), ואילו נושאים ניתן לבדוק במסגרת הבדיקה ה אקראית.
בכל מקרה ממליץ משרד מבקר המדינה לקבוע רשימת תיוג שתקיף את כל פעילות המלר"ד.
גם רצוי שבצוות הבקרה יהיו בעלי מקצוע בתחום הרפואה הדחופה.
המשרד מסר בתגובתו מדצמבר 2009, שההצעה לבדוק את המלר"דים כתחום בפני עצמו ולא כחלק מבקרה רוחבית בבתי החולים תשפר כמובן את הליך הבקרה ותוכל להצביע על ליקויים שקשה לחשוף בבקרה רב -תחומית ורוחבית.
יישום הצעה זו תלוי בתקינת כוח אדם ותוספת אנשי מקצוע לביצוע בקרות.
בקרה של המשרד לשם הבטחת איכות במלר"דים בשנת 1993 הקים המשרד אגף להבטחת איכות, ובין מטרותיו: לאסוף ולנתח נתונים לצורך זיהוי בעיות; לבנות תכנית התערבות וליישמה; לבצע איסוף נתונים חוזר כדי לבחון את השפעת ההתערבות, ולהכניס תיקונים לפי הצורך.
תהליכי הבטחת איכות הם תהליכים משלימים לתהליכי הפיקוח והבקרה.
משרד מבקר המדינה בדק אם וכיצד הפעיל המשרד תכניות להבטחת איכות במלר"דים.
הועלה כי בין השנים 1993 -2009 לא התבצע על ידי המשרד אף תהליך כולל של בקרת איכות במלר"דים, וזאת אף על פי שחלק מתהליכי הבטחת האיכות ניתנים לביצוע בעזרת מסדי נתונים שקיימים כבר בבתי החולים.
עוד הועלה כי האגף להבטחת איכות זיהה את הצורך בתהליך הבטחת איכות במלר"דים, ובשנת 1999 ,הוא אף תכנן לבצע תהליך כזה וגיבש לשם כך מערך מחקר הכולל שאלון.
ואולם התהליך נעצר באותה השנה עוד לפני שהחל, ומאז לא נעשתה כל פעילות בתחום זה.
לא נמצאו במסמכי המשרד נימוקים לעצירת התהליך.
המשרד מסר בתגובתו מדצמבר 2009, כי לשנת 2010 מתוכנן מבדק איכות כולל בתחום המלר"דים.
ניהול ידע על מנת לשפר את הטיפול הרפואי והשירות הניתן במלר"דים ראוי היה שהמשרד כמיניסטריון יעסוק בניהול ידע בתחומים הנוגעים לעבודת המלר"דים בארץ ובעולם , ובמסגרת זו ירכז ידע ממקורות שונים ובכלל זה מבתי החולים בארץ, מקבילות ותלונות שהוגשו לנציבויות השונות על ידי הציבור, מאירועים חריגים וכו', ינתח את המידע שרוכז על ידו, יחליט על הצעדים הנדרשים בעקבות ריכוז וניתוח הידע , ו יטמיע אותו בכלל המלר"דים בארץ.
פיקוח ובקרה פנימיים של בתי החולים על איכות הטיפול במלר"דים על צוות המלר"ד לבצע אבחון וטיפול רפואיים לכל אדם הפונה למלר"ד.
לכל סוג של פנייה (סוג התלונה, גיל הפונה וכיו"ב) יש סדר פעולות קבוע שעל הצוות הרפואי לבצע בהתאם לנקבע בספרות הרפואית.
להלן כמה דוגמאות לבקרות שניתן לבחון באמצעותן את איכות הטיפול הרפואי במלר"ד, כפי שמסרו מנהלי מלר"דים לנציגי משרד מבקר המדינה: 1 .
בחינת פניות חוזרות אל המלר"דים, כדי לזהות ולטפל במקרים של שחרור פונים מהמלר"ד ללא אבחון נכון.
בדיקה מדגמית של תיקי פונים, בחינה של כל הנתונים שנאספו בהם ממקורות שונים (רנטגן, מעבדה וכו') , והערכת האיבחון שהרופאים המטפלים עשו לפיהם.
השוואה שלמשך הטיפול בפונים לאשר נקבע בספרות הרפואית כמשך הזמן המרבי בין הופעת התסמינים עד תחילת משרד הבריאות 491 .
משך זמן מרבי זה הוא קריטי למניעת נזק או נכות לצמיתות.
כך למשל לפי פרסומים שונים, במקרה של שבץ מוחי ניתן להזריק תרופה ממיסת קרישים ולנסות למזער נזקים ארוכי טווח רק עד שש שעות מהאירוע; נקבע שיעילותם של תרופות באירוע של אוטם בשריר הלב יורדת ככל שהזמן עובר ו"שעת הזהב" 65 .
חולפת מכאן החשיבות שבתי החולים יקיימו ביקורת שוטפת בנושאים אלה בהתאם להנחיות המשרד, ושהמשרד, כרגולטור בתחום הבריאות, יוודא קיומה של בקרה כזו ויקיים בקרה מדגמית מטעמו על איכות הטיפול הרפואי שמעניק צוות המלר"ד לפונים אליו.
הועלה כי המשרד לא קבע אילו פעולות של פיקוח ובקרה פנימיים על איכות הטיפול במלר"דים על בתי החולים לבצע בעצמם, וכיצד תתועדנה הבקרות הפנימיות כך שהוא יוכל לבדוק אותן.
לדוגמה, המשרד לא קבע את דרך הבקרה של מנהל המלר"ד או מי מטעמו על תיקים רפואיים, את מספר התיקים הרפואיים שצריכים להיבדק, את זהות הבודק ואת אופן תיעוד הבדיקה.
גם לא נמצא שהמשרד בודק במסגרת הבקרות שלו אם וכיצד מבקר בית החולים את המלר"ד שלו.
בהקשר זה יצוין שבבתי החולים הממשלתיים אין מבקר פנימי, דבר שמחזק את חשיבות הבקרה שמבצע המשרד.
עוד הועלה שכל סוגי הפיקוח והבקרה שמבצע המשרד - בקרת רישוי והבטחת איכות - אינם בוחנים את איכות הטיפול, ובכלל זה אינם עוסקים בסדר הפעולות הנכון ובמשכי הזמן לאבחון וטיפול לפי סוג התלונה של הפונה.
מכאן שהמשרד לא מפעיל כלל בקרה על המשתנים הקובעים את איכות הטיפול הרפואי במלר"דים, אלא בדרך של טיפול בקבילות שהוגשו לנציב קבילות הציבור במשרד, ושלדעתו של הנציב ראויות להקמת ועדת בדיקה.
תפקידו של משרד הבריאות כרגולטור בתחום הבריאות כולל בין היתר פיקוח ובקרה על בתי החולים, ובכלל זה על המלר"דים הפועלים בהם.
ואולם הועלה שבבקרות הרישוי שעורך המשרד כמעט שלא נכלל המלר"ד, ובמעט המקרים שנערכה בהם בקרה במלר"ד, היא נגעה בחלק קטן מאוד מעבודתו.
למשרד גם אין מידע מלא על בקרות הרישוי שנערכו בעבר, ואין לו תכניות רב -שנתיות לבקרות עתידיות.
בקרות הרישוי שמתבצעות על ידי המשרד לא כוללות מרכיבים בסיסיים שנכללים בתהליכי רישוי ואקרדיטציה אחרים בעולם.
מאז הקמתו ב - 1993 של האגף להבטחת איכות במשרד עד היום לא התבצע ה ליך של הבטחת איכות במלר"דים.
לא נקבע אילו תהליכי פיקוח ובקרה פנימיים על בתי .
65 The golden hour - .
השעה הראשונה לאחר תחילת האירוע 492 דוח שנתי60ב .
החולים לבצע, והתהליכים הקיימים של פיקוח ובקרה אינם מכסים את איכות הטיפול.
על המשרד להעמיק את הבקרה במלר"דים, ולשם כך עליו לערוך רשימות תיוג לבקרה הנוגעות להיבטים משמעותיים בעבודת המלר"ד, ובכלל זה להיבטי השירות לאזרח והטיפול הרפואי.
תשלום תמורת שירות רפואי במלר"ד .
לפי החוק, סל שירותי הבריאות כולל שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח, ובהם גם תשלום לטיפול רפואי הניתן במלר"דים.
התשלום נקבע בידי המשרד והוא כפוף לסייגים המפורטים בתוספת לחוק.
במועד סיום הביקורת, נובמבר 2009 , היה המחיר שקבע המשרד 601 ש"ח.
תשלום זה עשוי לסייע בהשגת המטרות הבאות: להרתיע אזרחים מפניות מיותרות למלר"ד ולעודדם לחפש חלופות אחרות לטיפול רפואי במידה ובעייתם אינה דחופה; להשתתף במימון עלות הטיפול הרפואי.
עדכון זכאויות ל פטור מתשלום : החוק מונה רשימת מקרים שהפונה זכאי בהם לפטור מלא מתשלום בגין פנייה למלר"ד, ובהם: מבוטח שפנה למלר"ד עם מכתב רפואי ו/או טופס התחייבות66 ולא אושפז, מבוטח נפגע עבודה שאושפז, מבוטח נפגע תאונת דרכים, ועוד רשימה של 13 אירועים רפואיים67 .
כמו כן נקבעו שני מצבים שהמבוטח זכאי בהם לפטור חלקי מתשלום ועליו לשלם אגרת מיון בלבד, שנכון למועד סיום הביקורת, נובמבר 2009, הייתה 147 ש"ח: פנייה למלר"ד בשעות הלילה בין השעות 1:00 בלילה ל-6:00 בבוקר, ופנייה שבדיעבד נמצא כי הייתה מוצדקת מבחינה רפואית למרות שאינה נכללת במסגרת הפניות המזכות בפטור מלא.
כיום, מבוטח שפונה למלר"ד ללא הפניית רופא וללא טופס התחייבות מקופת החולים שהוא מבוטח בה, מוחתם על התחייבות לתשלום כספי מלא.
אם בסופו של דבר המבוטח לא ממציא טופס התחייבות מהקופה, ומתברר שהפנייה למלר"ד אינה כלולה באחד מהמקרים שמזכים בפטור חלקי או מלא מהתשלום, המבוטח מחויב בתשלום מלא.
חלק מקופות החולים הרחיבו את רשימת הזכאויות לפטור מלא או חלקי מתשלום עבור פנייה למלר"ד.
כך למשל, מכבי הרחיבה את השעות שפונים צריכים לשלם בהן אגרת מיון בלבד גם לשעות שבין 23:00 ל-1:00 , והכללית פוטרת מאגרה נשים בהריון שפנו למלר"ד בשעה שהמרפאה סגורה.
נציבות קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שבמשרד הבריאות (להלן - נציבת הקבילות) מבררת קובלנות של מבוטחים נגד קופות החולים, ולכן רשאי אדם .
טופס התחייבות כספית מקופת החולים 67 שבר חדש, פריקה חריפה של כתף או מרפק, פציעה הדורשת איחוי על ידי תפירה או אמצעי איחוי חלופי, שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה, חדירת גוף זר לעין, טיפול במחלות סרטן, טיפול במחלת המופיליה, טיפול במחלת סיסטיק פיברוזיס, אישה שנתקפה צירי לידה, מי שפונה לבית חולים על ידי אמבולנס של מד"א מהרחוב או ממקום ציבורי עקב אירוע פתאומי, תינוקות עד גיל חודשיים המופנים עקב חום גבוה פתאומי (יותר מ-38.
5 מעלות צלזיוס), חולי דיאליזה, מבוטח שהוא נפגע אלימות במשפחה או תקיפה מינית.
להגיש לנציבות תלונה כשהוא חושב שחויב שלא בצדק בגין פנייה למלר"ד.
לפי נתונים שאסף משרד מבקר המדינה מ נציבת הקבילות , מבין כ- 8,200 קובלנות שהתקבלו בנציבות מיולי 2007 עד יוני 2009 ,499 (כ-6% ) עסקו במלר"דים, כולן בנוגע לתשלום תמורת שירות במלר"ד.
הועלה כי על אף שלמשרד ידוע על פניות מרובות שרק לאחר התערבותו הוציאו להן קופות החולים טפסי התחייבות או הכירו בהן בדיעבד כפניות מוצדקות, המשרד לא פעל לבחינה מחדש או לעדכון של החוק.
עוד הועלה כי פעולות המשרד ליידוע הציבור בנושא התשלום למלר"דים, הן על ידי המשרד עצמו והן על ידי בתי החולים, לוקה בחסר.
משרד מבקר המדינה סקר תלונות שהגישו מבוטחים ל נציבת הקבילות נגד קופות החולים בגין אי -הוצאת טפסי התחייבות ובגין סירוב הקופות לאשר בדיעבד כי מדובר בפנייה מוצדקת ולהשתתף בתשלום למלר"ד למעט אגרת המיון.
הבדיקה העלתה שיש תלונות חוזרות שהן בגדר תופעות שראוי היה שהמשרד ישקול להסדירן בדרך של שינו י החוק או בדרך אחרת, אולם המשרד לא פעל בדרך זו.
להלן דוגמאות: קרה שקופות החולים סירבו לספק התחייבות למבוטחים שפנו למלר"ד ללא הפניית רופא בימי שישי אחרי הצהריים, בטענה שבחוק צוינו רק השעות 1:00-6:00 בבוקר- מקרים מעין אלה מעלים את הצורך בעדכון טווחי השעות ש בחוק; אדם מבוגר שעבר שני התקפי לב וחמישה צינתורים ופנה למלר"ד, ללא הפניית רופא, לאחר שחש כאבים בחזה, חויב בתשלום מלא, ורק לאחר התערבות הנציבות חויב רק בתשלום האגרה - מקרה זה מדגים את הצורך לשקול לכלול ברשימת המקרים הפטורים מתשלום לא רק את חולי הסרטן והדיאל יזה; אדם שפנה למלר"ד לאחר שהותז לתוך עיניו צבע כימי, וקופת החולים סירבה להתייחס למקרה זה כאל פנייה בגין גוף זר בעין, הפטורה מתשלום - מקרה זה מדגים את הצורך להכניס לחוק הגדרות מפורטות יותר שיצמצמו את מרחב התמרון ש ל קופות החולים בבואן ל החליט אם לשלם עבור הפנ ייה.
כאמור, ראוי היה שהמשרד יפעל לבחינת החקיקה בנדון ולשינויה במידת הצורך, כך שת כלול מקרים כאלה ותימנע פרשנות מצמצמת של קופות החולים, אולם הדבר לא נעשה.
מכל מקום, ראוי שלאחר 15 שנה מקביעת רשימת הזכאויות לפטור, יבחן המשרד מקרים נוספים הזכאים לפטור כאמור, בעיקר לאור ריבוי התלונות בנדון.
גם הר"י בתגובתה מנובמבר 2009, ציינה שעמדתה היא כי במקרים שאין בהם חלופת טיפול במסגרת הקהילה, יש לפעול למען פטור מתשלום תמורת השירות הרפואי במלר"ד.
פעולות המשרד ליידוע ה ציבור בעניין ה תשלום במלר "ד: כאמור, החוק הקובע את המקרים המקנים זכאות לפטור מלא או חלקי מהתשלום תמורת פנייה למלר"ד, מורכב ומכיל פרטים רבים.
למרות זאת, עקב הסכומים הניכרים שהפונים למלר"ד מחויבים בהם כשאינם זכאים לפטור על פי החוק, יש ליידע את ציבור הפונים על משמעות החוק ועל הדרכים שיאפ שרו להם להימנע ככל האפשר מתשלום כזה או אחר.
מאחר שבדרך כלל הציבור נזקק 494 דוח שנתי60ב .
למידע זה בעת שהוא שרוי במצוקה, חשוב שהמידע יהיה ברור וזמין.
מכאן החשיבות שהמשרד יקבע את דרכי פרסום המידע לציבור החולים.
בסיורים שערכו נציגי משרד מבקר המדינה במלר"דים של בתי החולים העמק, סורוקה ובתי חולים ציבוריים נוספים נמצא שהמידע האמור אינו קיים כלל או שהוא מוצנע ואינו גלוי לעיני הפונים.
לכן ראוי שהמשרד ישקול לקבוע את היקף המידע שיימסר לפונים למלר"ד ואת הדרכים להצגתו, ובכלל זה ישקול להנחות את בתי החולים לפרסם את המידע באופן בולט בכל המלר"דים ו/או לחלק דפי מידע לכל פונה למלר"ד.
משרד מבקר המדינה בדק גם את הפעולות שנקטו כמה בתי חולים להביא לפני הפונים למלר"ד מידע בנושא התשלום, ולהלן הממצאים: (א) בית החולים סורוקה : על מנת להביא מידע בנושא התשלום עבור פנייה למלר"ד, הכינה הנהלת סורוקה דפי מידע בעניין זה, המיועדים לחלוקה לפונים למלר"ד: דף הסבר כללי בנושא התשלום למבוטחי קופות החולים (להלן - דף ההסבר הכללי), דף הסבר לחייל, דף הסבר לנפגע תאונת דרכים, דף הסבר לנפגע תאונת עבודה ודף הסבר באנגלית לתייר שאינו מב וטח בקופת חולים.
ואולם, במועד הביקורת, 19.
09 , לא נמצא במשרד הקבלה דף ההסבר הכללי, כך שהפונים למלר"ד באותו היום לא יכלו לקבל דף מידע זה.
לא נמצאה גם כרזה הנושאת מידע כאמור, כך שהפונים למלר"ד לא קיבלו כל מידע בעניין.
דף המידע הכללי סופק לנציגי משרד מבקר ה מדינה לאחר הביקורת במלר"ד סורוקה, ועיון בו העלה כי הוא אינו כולל הסבר על התנאים לזכאות לפטור חלקי וחיוב באגרת מיון בלבד.
המסמך גם לא כלל הסבר בשפות ערבית ורוסית, אף על פי שבין הפונים לסורוקה רבים דוברי שפות אלה, ולחלקם זו אף שפתם היחידה.
כמו כן, אין פירוט מלא של המקרים המקנים פטור מלא מתשלום.
כך למשל, הפירוט לא כלל את מי שמופנה לבית החולים באמבולנס של מד"א מהרחוב או ממקום ציבורי עקב אירוע פתאומי.
מהנהלת בית החולים סורוקה נמסר שהם שוקדים על הכנת דפי הסבר חדשים.
(ב) בית החולים העמק : הועלה כי בהעמק המידע לפונים נמסר באמצעות כרזה התלויה לצד דלפקי הקבלה ועליה נוסח החוק, ללא הסברים או פרשנות, בעברית בלבד.
הכרזה אינה כוללת מידע על תעריפון משרד הבריאות, אין בה מידע בשפות נוספות למרות הרכב אוכלוסיית הפונים, ואין מידע בעמדות ההמתנה.
אף על פי שבדומה לבית החולים סורוקה גם בית חולים העמק שייך לכללית, לא נמסרים בו לפונים דפי מידע.
(ג) בית החולים תל השומר : הועלה כי בתל השומר לא נמסר כל מידע לפונים בנוגע למקרים שעל פי החוק פוטרים אותם מהתשלום, במלואו או בחלקו.
)(ד בתי חולים אחרים : נציגי משרד מבקר המדינה סיירו גם בבתי החולים ציבוריים וגם שם הועלה שלא נמסר בהם לפונים כל מידע בנוגע לתשלום תמורת פנייה למלר"ד ולמקרים שעל פי החוק פוטרים ממלוא התשלום או מחלקו.
המידע היחיד שנמסר למבוטחים נוגע לחובת התשלום והסדרתו מול קופת החולים שהם מבוטחים בה.
בתשובתו של אחד מהם מדצמבר 2009 למשרד מבקר המדינה, נמסר כי "לאור הערת ביקורת המדינה, החלטנו להתקין בדלפק הקבלה של המלר"ד שלט שיפרט את רשימת המקרים שבהם חל, על פי הוראות משרד הבריאות, פטור מלא או חלקי מתשלום עבור טיפול במלר"ד".
ראוי שהמשרד ישקול לקבוע את מתכונת מסירת המידע לפונים למלר"ד ואת הדרכים להצגתו, ובכלל זה ישקול להנחות את בתי החולים לפרסם את המידע באופן בולט בכל המלר"דים ו/או לחלק דפי מידע לכל פונה למלר"ד.
המשרד מסר בתגובתו מדצמבר 2009 ,שהמשרד מקדם מזה שנים את פרסום אמות המידה למימון פנייה למלר"ד, והמשרד יבדוק את הצורך להכניס בעניין זה שיפורים.
פעולות משרד הבריאות לתכנון המלר"דים 1.
על מנת להתאים את המלר"ד למספר הפונים אליו צריך לקבוע אמות מידה להיבטים פיזיים של מלר"ד, ובין היתר למספר עמדות הטיפול שיהיו בו.
ואכן, בשנת 1997 עסקה ועדה מטעם המשרד, בראשות ראש האגף לרפואה כללית דאז, בקביעת סטנדר דים למלר"ד, והכינה טיוטת נוהל בנדון.
על פי הוועדה, הקריטריון שהיה קיים בעת התכנסותה קבע כי על כל 2,000 ביקורים בשנה במלר"ד תוקם עמדה.