HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
50 המוסדות שזכו במכרז יהיו זכאים לתעריף גבוה או מופחת מהתעריף הקובע בהתאם להצהרתם ועמידתם בדרישות תקינת כוח אדם ופרוגרמה (כגון תנאים פיזי ים ותנאי תברואה), על פי התאמות שייערכו בין סל הבסיס לסל האשפוז אשר משויכים אליו.
שירותי האשפוז חולקו לשישה סלי אשפוז לחולים סיעודיים ולשישה סלי אשפוז לחולים תשושי נפש.
כל אחד מסלי האשפוז מייצג שקלול של רמת שירותים שונה בהתבסס בין היתר על כוח אדם, על ציוד ו על תשתיות של המוסד.
סל האשפוז הבסיסי מייצג את הרמה המינימלית הנדרשת במכרז.
מלבד זה, 504 דוח שנתי58ב .
של "תעריף חציוני" 51 .
על פי השיטה שנקבעה, יהיו מוסדות אשר ישלמו "קנס" אם תהיה הצעתם גבוהה מ"התעריף החציוני" שנקבע.
בשל השיטה של הטלת "קנס" עלול המשתתף במכרז לחשוש ולהגיש הצעה נמוכה יותר ו"הפסדית", שאינה תואמת את עלויותיו בפועל, הן כדי לזכות במכרז והן כדי לא להיקנס, בהתבסס על "הימור" ותקווה כי הצעותיהם של האחרים יתקנו את המעוות ויאפשרו רווחיות סבירה, אולם אם ינהגו רבים באותה שיטה, ייקבע תעריף חציוני נמוך, והזוכים ייאלצו לתת שרות במחירי הפסד 52 .
מכאן שהתנאים אשר נקבעו במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה מעודדים את המוסדות להגיש הצעות לא כלכליות ויש בהם מרכיב של הימור העשוי לפגוע בסופו של דבר בטיפול בקשישים.
משרד האוצר השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי בפני ועדת המכרזים לא הובאו תחשיבים של מוסדות האשפוז בדבר הירידה החדה במחירי יום אשפוז שתפגע באיכות הטיפול משום שהמוסדות נמנעו מלחשוף את נתוניהם ואת עלויותיהם.
עוד טען משרד האוצר בתשובתו כי ירידה במחיר אינה צריכה להתבטא בירידה באיכות הטיפול בקשישים וכי "הטענה של ארגוני בתי האבות השונים לפיה קיימת תחרות של ממש במערך האשפוז הסיעודי, לצד ההנחה כי חלק לא מבוטל מהמוסדות זוכה לנתח רווחים גבוה מידי (שבא על חשבון היכולת להקצות קודים נוספים) מצביע על כך שקביעה תחרותית של מחיר יום האשפוז עשויה להביא להפחתת נת ח הרווחים של המוסדות השונים ולא לפגיעה באיכות הטיפול הניתנת למאושפזים".
משרד מבקר המדינה מעיר כי לא נעשתה כאמור עבודת מטה מעמיקה להוכחת טענותיו של משרד האוצר בדבר רווחים גבוהים מדי לכמה מהמוסדות, ומשרד האוצר הסיק זאת מעצם הפערים הקיימים במחירים המשולמים למוסדות.
קביעת מחיר ליום אשפוז סיעודי על ידי צוות מקצועי : מן הראוי כי את נושא המחיר שיש לשלם ליום אשפוז סיעודי יבחן ביסודית ויקבע צוות מומחים מקצועי.
עניין קביעת תעריפים ותקינה עלה גם בדיוני ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת53 ; שם קרא יו"ר הוועדה לשרהבריאות ולשר האוצר לעצור את מכרז הפיילוט ולהקים צוות .
למוסדות שעומדים בדרישת תקן כוח אדם נמוכה יותר יופחתו חמישה אחוזים מהתעריף הקובע ליום אשפוז.
עוד נקבע מנגנון של תשלום בונוסים על סמך שיפור רמת השירות.
בעקבות האמור לעיל, התעריף שייקבע למוסדות יכול להיות גבוה או נמוך מהתעריף הקובע לסל הבסיס.
51 תעריף חציוני- המחיר שהציע המוסד אשר נמצא במקום החציוני (האמצעי) ברשימת המוסדות הנכללים ברשימת המוסדות הזוכים, כמפורט בהגדרת "התעריף הקובע לסל הבסיס" (הגדרה 8.
6 '), בעמ12 למסמכי המכרז(לדוגמה אם זכו שלושה מוסדות שהצעותיהם 276 ,284 ו-302 , יהיה המחיר החציוני284 .
) 52 דוגמה לכך אפשר למצוא גם בדברי נציג מוסד שזכה במכרז בישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות ב- 9.
, כי לא יוכל לנהל את המוסד במחיר שנקבע במכרז 53 כאמור, עניין קביעת תעריפים ותקינה עלה גם בדיוני ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת שהשתתפו בהם נציגי משרד הבריאות ומשרד האוצר וגורמים נוספים.
שם קרא יו"ר הוועדה לשר הבריאות ולשר האוצר לעצור את המכרז ולהקים צוות מומחים מקצועיים לקביעת תעריפים אחידים ותקינה אחידה וכן להסדיר את השכר ואת התנאים הסוציאליים של עובדי המוסדות.
מומחים מקצועיים לקביעת תעריפים אחידים ותקינה אחידה וכן להסדיר את השכר ואת התנאים הסוציאליים של עובדי המוסדות.
יצוין כי קיימת ועדת מחירים משותפת54 למשרד הבריאות ולמשרד האוצר הקובעת מחירים רבים של שירותי מ ערכת הבריאות (להלן - ועדת המחירים).
מתשובת משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה עולה כי ועדת מחירים זו פועלת על פי חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, ולפיכך הפעלת ועדת המחירים בתחום האשפוז הסיעודי טעונה הסמכה בחוק.
בביקורת הועלה כי לא נערכה בחינה משפטית ועניינית אם אפשר להטיל לדוגמה על ועדת המחירים המשותפת למשרד האוצר ולמשרד הבריאות, הקובעת מחירים רבים של שירותי הבריאות בארץ, את התפקיד לבחון ולקבוע מחירים גם בנושא האשפוז הסיעודי.
הקטנת משקל הבונוסים וההשפעה על התמריץ לשיפור השירות : כדי לשפר את השירות מלבד הגדרת סל הבסיס, נקבע במכרז הפיילוט מנגנון לתשלום בונוסים לפיו יתווסף למחיר יום האשפוז סכום כספי אם המוסד הסיעודי יעמוד בתנאים שנקבעו, כגון שיפור רמת התחזוקה והתנאים הפיזיים שלו, רמת הכשרה והשכלה מוגברת של עובדים, העסקת רופאים מומחים במוסד והזמנת רופאים יוע צים לבדיקת המאושפזים.
לפי "השיטה החדשה" שהופעלה בשנים 2002 -2006 היה יכול מנגנון הבונוסים לגרום לכך שהמוסד יקבל בעד יום אשפוז55 תוספת של עד כעשרה אחוזים ממחירו (26 ש"ח), ואילו במכרז הפיילוט היה יכול מנגנון הבונוסים להעניק למוסד הסיעודי תוספת של עד כארבעה אחוזים בלבד למחיר יום האשפוז הסיעודי (תשעה ש"ח).
עולה מכך שמכרז הפיילוט הפחית מכוחו של מנגנון הבונוסים להעניק תמריץ למוסדות המשפרים את רמת השירות.
המשמעות של הורדת מחירי יום אשפוז : כאמור, שיטת מכרז המחירים מעדיפה את מציעי המחירים הנמוכים ביותר, ואלה יהיו בדרך כלל מי שמוכנים להנמיך סטנדרדים של איכות.
לפיכך שיטת מכרז המחירים שנועדה להוריד את מחיר יום האשפוז לקשישים סיעודיים ותשושי נפש, עלולה להביא להורדת איכות הטיפול הרפואי והסיעודי.
אמנם משרד האוצר הסביר כי הקצה שישה תקנים מיוחדים לבקרה על עמידה בתנאי פיילוט המכרז (ראו גם בהמשך הדברים), אולם לפעולות בקרה יעילות מוגבלת נגד פעולות שעלולים מוסדות סיעודיים לנקוט כדי לחסוך בעלויות באופן הפוגע באיכות חייהם של מקבלי השירות אשר גם אינם נוטים להתלונן עליהם (כגון מספר הפעמים שנרחץ הקשיש, חיסכון בחימום מים או תאורה).
54 ועדת מחירים משותפת למשרד האוצר ולמשרד הבריאות- חברים בה נציגי משרד האוצר ומשרד הבריאות והיא מאשרת מחירים לפעולות נבחרות במערכת הבריאות (כגון מחירי יום אשפוז, מחירים לשירותים חוץ- אשפוזיים).
55 המחיר הבסיסי שנקבע "בשיטה החדשה" המעודכן להיום הוא 287 ש"ח (מחיר ממוצע של291 ש"ח למוסדות הציבוריים ו -252 ש"ח למוסדות הפרטיים).
המוסד יכול לצבור עד 26 נקודות נוספות; ערך כל נקודה 1 ש"ח.
בסך הכול ניתן להגיע למחיר יום מרבי של 313 ש"ח (+26287.
לדעת אנשי מקצוע בתחום סיכוני בריאות ובתחום הגריאטריה, קביעת המחיר כמרכיב המרכזי ]עשויה לגדול [ במכרז עלולה לדרדר "את רמת שירותי האשפוז הסיעודי.
וכתוצאה מכך רמת התחלואה והתמותה במוסדות סיעודיים" 56 , בייחוד עקב השאיפה של בעלי המוסדות להקטין בעיקר את עלות "עב ודת הידיים" 57 , שהיא המרכזית בטיפול בקשישים וכך תיפגע איכות הטיפול.
הורדת מחיר יום אשפוז תגרום להעסקת עובדים באיכות נמוכה שעלולה גם להגדיל את הסכנה להתעמרות בקשישים.
תעריף נמוך של יום אשפוז סיעודי מגדילה את הנכונות לחסוך בהוצאות, דבר הפוגע באיכות הטיפול בקש ישים.
מכאן החשש שמא הממשלה תנצל את כוחה הכלכלי כרוכש גדול ותכתיב למוסדות מתן שירות במחירי הפסד שיפגעו באיכות שירותי האשפוז58 .
בקבלת החלטה על מכרז מחירים יש להביא בחשבון גם שיקולים כלכליים של כלל המשק, כך למשל את העובדה שטיפול לקוי בבני אדם חולים וחלשים עלול להביא לאשפוזם בתכיפות רבה יותר בבתי חולים כלליים.
מאחר שמחיר יום אשפוז בבית חולים כללי (כ- 1,700 )ש"ח יקר הרבה יותר מהתעריף המרבי ליום אשפוז במוסד סיעודי (לעתים פי שישה או יותר) והמחיר לאשפוז במחלקה לטיפול נמרץ הוא אלפי ש"ח ליום, בחשבון הלאומי חלק מהחיסכון הצפוי עקב המכרז עלול לרדת לטמיון.
קביעתו של מחיר מינימום ועדכונו : משרד האוצר הסביר בתשובתו כי למכרז הפיילוט נקבע מנגנון של "מחיר מינימום", שנועד להבטיח שמירה על יכולת המוסדות לספק איכות טיפול ראויה, אולם למשרד מבקר המדינה התברר כי מחיר המינימום נקבע על סמך חוות דעת כלכלית אחת בלבד.
מן הראוי שלקראת קבלת החלטה כה משמעותית בענף שתקציבו כ-1.
4 מיליארד ש"ח בשנה ייבחנו ייעוצים כלכליים נוספים בעת קבלת החלטה כה משמעותית.
עוד התברר כי מחיר המינימום נקבע על סמך חוות דעת כלכלית אחת בלבד והתבססה על תעריפים שנקבעו בשנת 2001 ועודכנו בשנת 2005 , וספק אם מחיר המינימום משקף תמורה ראויה למוסדות סיעודיים בעבור יום אשפוז סיעודי.
מחיר המינימום שנקבע במסגרת המכרז לסל אשפוז בסיסי מייצג את רמת השירות המינימלית הראויה לאשפוז קשיש סיעודי.
עם זאת, נמצא כי לכל המוסדות מבין אלו ש זכו במכרז ולמספר מוסדות נוספים מבין אלו שלא השתתפו בו, המשרד משלם פחות מהמחיר המינימלי שנקבע במכרז הפיילוט עבור יום אשפוז סיעודי.
דבר זה מעלה חשש נוסף לאיכות השירותים שמוסדות אלה יוכלו לספק לאוכלוסיית הקשישים.
לדוגמה, לאחד המוסדות שזכה במכרז, .
56 דברי ד"ר אודי פרישמן, מומח ה לביטוח וניהול סיכוני בריאות בישראל, מיולי 2007 .
אתר האינטרנט בריאות לקהל הרחב www.
57 ,ד"ר יצהל ברנר מזכיר האיגוד לרפואה גריאטרית של הסתדרות הרפואית; ישיבת ועדת העבודה הרווחה והבריאות ב- 9.
06 ובכנס בנושא השירות הסיעודי לקשיש בישראל שהתקיים מטעם המרכז הישראלי לניהול ב- 2.
58 'ראו גם את דוח ברודט ובר, עמ13-12 .
שילם המשרד סך של 257.
4 ש"ח ליום אשפוז סיעודי לאחר שקיצץ מהמחיר מסיבות שונות59 , למוסד שני שהשתתף במכרז, שילם המשרד 232.
ש"ח עבור יום אשפוז סיעודי יוצא שהמחיר ששילם המשרד לשני מוסדות אלה בעבור אשפוז קשישים סיעודיים נמוך יותר ממחיר המינימום שנקבע במכרז.
היעדר נתונים בעת תהליך קבלת החלטות .
תוצאות מכרז הפיילוט עלולות היו להשפיע על מאושפזים רבים במוסדות סיעודיים אחרים ולגרום הסקת מסקנות אשר למכרז הארצי המתוכנן.
לפיכך ראוי היה שלפני קבלת החלטות בנוגע לדרך ביצוע מכרז הפיילוט, למשרד יהיה מידע כולל בנוגע למספר המאושפזים הכולל בנפת פתח תקווה שלא באמצעות קוד ומספר המאושפזים בכל מוסד.
מידע זה חיוני כדי לבדוק את תוצאות מכרז הפיילוט ואת השלכותיו לדוגמה על מוסדות שלא זכו, אולם עדיין מאשפזים בהם קשישים סיעודיים, מקצתם בקוד של המשרד (ראו בנושא זה גם בהמשך).
המשרד לא אסף מידע זה וממיל א לא הביא אותו בפני ועדת המכרזים הבין - משרדית.
אף שמשרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי אפשר להגיע למידע זה בקלות באמצעות חישוב מתמטי, הרי שבתהליך קבלת ההחלטות לא היה מידע חיוני זה כתוב ומפורט בפני מקבלי ההחלטות, והם לא השתמשו בו.
מדובר בחלק מתשתית עובדתית חיונית נדרשת בהליך קבלת ההחלטות.
פעילות ועדת חריגים למקבלי שירותי אשפוז סיעודי בנפת פתח תקווה .
עקב המכרז צפוי היה שקשישים רבים ייפגעו מכך שלא קיבלו מקום אשפוז המתאים להם ויפנו למשרד.
לכן היה על משרד הבריאות להיערך מראש ולמנות צוות שידון בפניות האלה וייתן להן מענה.
להלן הליקויים שעלו בנושא.
59 יצוין כי בשנת הפיילוט קיבל המוסד 231.
66 ש"ח בלבד ליום אשפוז לקשיש סיעודי, ורק בדצמבר 2007 - לאחר דין ודברים- אושר הסך של 257.
ש"ח 508 דוח שנתי58ב .
הקמת ועדת החריגים לפתרון בעיות מיוחדות תקופת הפיילוט החלה בינואר 2007 , אולם משרד האוצר ומשרד הבריאות לא נערכו מראש לפני היציאה למכרז הפיילוט כדי שבד בבד עם הפעלתו יינתן מענה לפונים בתלונות ובבקשות מיוחדות.
לאחר תחילת תקופת הפיילוט החלו להתקבל במשרד תלונות של קשישים אשר לא יכלו להתאשפז במוסד שאותו הם ביקשו מאחר שלא נכלל ברשימת המוסדות שבמכרז.
מקצתם היו בהמתנה לאשפוז באמצעות קוד, ומקצתם התאשפזו באופן פרטי במוסד שלא זכה במכרז ונותרו ללא אפשרות לקבלת קוד לאותו מוסד.
בסוף חודש ינואר 2007 יידע המשרד את הגופים הרלוונטיים- בלשכות הבריאות, בבתי החולים ובקופות החולים - בדבר קיומה של ועדת חריגים שהוקמה כדי לדון בבקשות לאשפוז במוסדות שלא זכו במכרז.
בפברואר 2007 החל המשרד להפעיל ועדת חריגים שעם חבריה נמנו נציגיו ונציגי משרד האוצר, כדי לדון בפניות של קשישים ולאשר אשפוז במוסדות שלא זכו במכרז לקשישים במקרים פרטניים וחריגים בלבד.
כן הוקמה תת -ועדת חריגים שתפקידה לגבש מסקנות ולהעבירן להחלטת ועדת החריגים.
במרס 2007 הנחה המשרד את לשכות הבריאות המחוזיות להעביר לוועדת החריגים את התלונות והבקשות באמצעות העובדים הסוציאליים שבלשכות הבריאות בצירוף המלצותיהם.
בהנחיותיו ציין המשרד כי יש להעביר לוועדת החריגים רק את המקרים החריגים ביותר.
מבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי לציבור לא נמסר על עובדת קיומה של ועדת החריגים ועל דרך הפנייה אליה60 .
מלבד זה, בלשכות הבריאות, בבתי החולים או בקופות החולים לא הופץ דף מידע לקשישים ולבני משפחותיהם בנושא ועדת החריגים.
אמות המידה שוועדת החריגים מכריעה על פיהן 1.
מן הראוי לגבש עוד לפני התחלת המכרז אמות מידה לטיפול בפניות.
אולם את אמות המידה גיבשה ועדת החריגים תוך כדי הטיפול בפניות הקשישים ולא מראש.
אמות המידה נכללות במסמך בו מודיעה ועדת החריגים למתלונן על החלטתה ואינן ידועות לו מראש.
משרד הבריאות מסר בתשובתו מנובמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כי לא היה אפשר לחזות מראש את כל קשת נושאי הפניות, ולכן גובשו אמות המידה תוך כדי דיוני הוועדה.
60 לדוגמה לנציבות תלונות הציבור שבמשרד מבקר המדינה הוגשה במרס 2007 תלונה מאת בן של קשישה סיעודית שביקש לאשפזה במוסד סמוך למקום מגוריו, אף שהמוסד לא היה מבין הזוכים במכרז.
התברר כי שום גורם (ובכלל זה משרד הבריאות ולשכת הבריאות) לא הביא לידיעתו שקיימת ועדת חריגים.
משרד מבקר המדינה מציין כי העובדה שאמות המידה לא גובשו מראש מעידה על עבודת מטה לקויה.
היעדר פרסום מראש של אמות המידה לקשישים המבקשים לפנות לוועדת החריגים אינו מתיישב עם עקרון השקיפות של הנחיות מינהליות ופוגע הן בזכויות הפרט והן בסדרי מינהל תקינים.
למרחק שבין מקום מגורי הקשיש למיקום המוסד שזכה במכרז ובו הקשיש אמור להתאשפז, יש השפעה על איכות חיי הקשיש ובני משפחתו, שכן הדבר עשוי להשפיע על תדירות הביקורים אצל הקשיש.
לפיכך, ראוי היה שוועדת החריגים תקבע אמות מידה לפיהם יוחלט אם קשיש יתאשפז במוסד שזכה במכרז הפיילוט או שיקבל אישור לאשפוז במוסד אחר.
הועלה שלא נקבעו אמות מידה כאמור וועדת החריגים דחתה בקשות של קשישים בלא אמות מידה ברורות.
כך למשל, במאי 2007 דנה ועדת החריגים בבקשותיהם של חמישה קשישים להתאשפז במוסדות שונים אשר לא זכו במכרז בטענה כי אשפוז במוסד שזכה במכרז אולם מרוחק ממקום מגוריהם יקשה על המטפל העיקרי בהם את הביקורים בעיקר עקב סיבות סוציו-אקונומיות.
הוועדה דחתה את הבקשות בנימוק כי קיימים מוסדות שזכו במכרז במרחק סביר ממקום מגוריהם.
אולם באמות המידה המתייחסות לקרבת המוסד למקום המגורים של קרוב משפחה יחיד, של בני זוג שהם מטפלים עיקריים ושל בני זוג שהם מוגבלים, נכים או חולים - לא נכללה הגדרה מהו "מוסד רחוק" ולא נקבע מהו "מרחק סביר".
בנובמבר 2007 ,מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי בהתאם ללקחי מכרז הפיילוט קריטריון המרחק של המוסד ממגורי הקשיש יקבל ביטוי טוב יותר במכרז הארצי.
ערעור על החלטת ועדת חריגים ערעור על החלטת ועדה, ראוי שידון בפני הרכב אחר שיוקם במיוחד לשם כך, שכן הרכב הוועדה המקורי עלול להיות שבוי בשיקוליו הקודמים.
אולם המשרד מינה לדיון בערערים את חברי ועדת החריגים.
לדעת משרד מבקר המדינה, הליך זה אינו תקין, ויש צורך לקבוע אמות מידה לדיון בערעור, ובכלל זה הרכב שונה מההרכב המקורי של ועדת החריגים.
עוד התברר שבתשובת ועדת החריגים לקשיש על דחיית הבקשה לא נאמר כלל שיש אפשרות להגיש ערעור על ההחלטה.
משרד הבריאות הסביר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי הוגשו ערעורים על סמך מידע שמסרו העובדים הסוציאליים בלשכת הבריאות למשפחות.
לדעת משרד מבקר המדינה, יש לכלול את המידע בדבר האפשרות לערער והדרכים להגשת הערעור גם בתשובת ועדת החריגים הנמסרת לפונה.
יוצא שהמידע על קיומה של ועדת החריגים ועל א מות המידה שהיא פועלת על פיהן לא הובא לידיעת הקשישים ובני משפחותיהם, ומן הראוי היה למסור אותו, ומבעוד מועד.
בשל העובדה כי מדובר בניסוי בעל רגישות גבוהה העוסק באיכות חיי הקשישים - חלשים וחולים - הייתה חשיבות רבה להיערכות מראש בנושא זה לרבות מתן תשומת לב להיבטים של זכויות הפרט וסדרי מינהל תקינים.
היעדר פרסום לציבור על אודות המוסדות הזוכים .
במסמכי מכרז הפיילוט61 נקבע, בין היתר, שרשימת המוסדות הזוכים במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה, "תפורסם בכל לשכת בריאות ותימסר לכל דורש לרבות למתאשפזים ולבני משפחותיהם.
אולם בדיקה שעשה משרד מבקר המדינה באוגוסט 2007 העלתה כי באתר האינטרנט של האגף לגריאטריה, אשר מוצגים בו כל המוסדות שהמשרד נתן להם רישיון, לא נעשתה הבחנה בין המוסדות שזכו במכרז הפיילוט לאחרים.
לדעת משרד מבקר המדינה, כדי להקל על הציבור הנוהג לקבל מידע באמצעות האינטרנט, מן הראוי היה לסמן בבירור את המוסדות אשר זכו במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה שניתן להתאשפז בהם באמצעות קוד.
המעוניינים באשפוז סיעודי באמצעות קוד מתאשפזים לעתים באופן פרטי קודם לקבלת הקוד, מתוך הנחה שלאחר קבלתו ימשיכו את האשפוז באמצעות המשרד באותו מוסד.
אולם היעדר הבחנה כאמור, עלול להטעות את הציבור המקבל מידע באמצעות האינטרנט, בעיקר את אלו שהתאשפזו באופן פרטי לפני קבלת הקוד באחד המוסדות שלא זכו במכרז הפיילוט וייאלצו להחליף מוסד לאחר קבלת הקוד.
העברה כזו תגרום גם סבל נוסף, מלבד זה הנגרם לקשיש עקב המעבר מ הבית למוסד סיעודי.
ההיערכות וביצוע הבקרות ופעילות מחקרית בד בבד עם הפעלת מכרז הפיילוט .
מגבלות הבקרות בבדיקת רמת הטיפול הרפואי והסיעודי קיים קושי רב להעריך במובהק באמצעות בקרות את איכות הטיפול בקשיש הסיעודי.
בקרה המסתמכת בעיקר על בדיקת מסמכים ורישומים נות נת תמונה חלקית בלבד ולכן חשוב שהבקרה תעשה "בזמן אמת".
משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי היה להיערך לבקרה אשר ייתכן שתיתן מענה- ולו חלקי - לבעיה, אולם באשר להיערכות לביצוע הבקרה ובאשר לביצועה בפועל, הביקורת העלתה כדלקמן: הבקרה בתחום הסיעודי היא בקרה מורכבת : במוסדות המטפלים בבני אדם הנמצאים במצב של חולשה ותלות, במשך כל שעות היממה ובכל ימות השנה ולאורך זמן, איכות הטיפול נקבעת לא רק על פי עמידה בסטנדרדים פורמליים, אלא בעיקר על פי יחס אנושי, מסירות, ידע מקצועי, טיב התקשורת האנושית, תכיפות הטיפול היזום, מידת ההיענות לפניות החולים והניסיון של הצוות וההנהלה.
קשה למדוד את הגורמים האלה מאחר שכמה ממרכיבי ההערכה סובייקטיביים ותלויים בזהות המעריך, וגם באמצעות פיקוח חיצוני יהיה קושי להעריכם כראוי, כגון באיזו תדירות משנים את תנוחות הקשיש למניעת פצעי לחץ, כמה פעמים רוחצים אותו, מהי תדירות החלפת החיתולים החד -פעמיים ואם פעילויות תרבות ופנאי ניתנו במלואן.
קושי זה גובר גם מכיוון שאי -אפשר לקבל מהקשישים הסיעודיים ותשושי הנפש מידע מהימן לצורך הערכת ביצועי המוסד אם מאחר ואינם מסוגלים להתלונן ואם עקב החשש של בני המשפחות להתלונן על פגיעה בשירות פן יבולע לקשיש62 .
מובן אפוא כי אי-אפשר לבצע בקרות במשך כל שעות היממה כדי לדעת אם נעשו הפעולות החיוניות לשמירת בריאותו ואיכות חייו של הקשיש.
גם ראש האגף הביע ספק אם בקרה מוגברת תבטיח שמירה על רמת הטיפול במוסדות63 .
קושי נוסף הוא לאמוד שינויים באיכותהטיפול בפרק זמן קצר.
דוח ברודט ובר מציין כי מקצת הנזקים לאיכות הטיפול עלולים להתברר רק לאחר פרק הזמן של שנה שבה נערך מכרז הפיילוט וכי נזקים אחרים עלולים לא להתגלות כלל אך יתרחשו אם תורחב השיטה ותהיה כלל-ארצית.
מקל וחומר לכל הפחות יש להיערך מראש לבקרה מעמיקה על מנת שתיתן מענה לבעיה, גם אם מענה חלקי.
מדובר בהפעלת שיטה חדשה שמחייבת הפעלת מנגנוני בקרה שונים, בהיקף ובתדירות ראויים כדי לבחון אם השיטה מופעלת כראוי.
גם בדיקת מסמכים ורישומים אינה תשובה נאותה, שכן היא נותנת תמונה חלקית ולא "בזמן אמת".
הבדיקה שעשה מ שרד מבקר המדינה העלתה שפיתוח מנגנוני הבקרה החל רק לאחר תחילת הפיילוט, ועל כך יפורט בהמשך.
יתר על כן, משרד מבקר המדינה העיר בעבר בכמה דוחות קודמים על תדירותן הנמוכה של הבקרות והפיקוח ע"י המשרדים בתחום הרווחה ועל חולשתן של הבקרות64 וראוי היה שבמסגרת תהליך קבלת ההחלטות שקדם ליציאה למכרז תישקל הגברת הבקרות בכל הארץ בלא קשר להסדרת הענף באמצעות מכרז, על מנת להבטיח את איכות חיי המאושפזים וקבלת תמורה נאותה עבור כספי המדינה.
62 ראו גם את מחקרו של ד"ר עומר דקל, עמ' 36 .
לדבריו, מחקרים הראו כי התחום החלש ביותר בנושא ההפרטה של שירותי הסעד הוא תחום הבקרה והפיקוח.
63 דבריו בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות מ- 19.
64 כך לדוגמה מיעוט הבקרות המבוצעות ע"י המשרד כמפורטבדוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006), 'בפרק "היבטים בטיפול בקשיש הסיעודי", עמ588 ; ראו גםדוח שנתי 55 ב של מבקר המדינה ( 2005), 'בפרק על "רכישת שירותים חברתיים", עמ721 .
ביצוע בקרות על המוסדות בנפת פתח תקווה 1.
הנחת המוצא בנוגע למכרז הפיילוט הייתה כי אפשר לבצע בקרת איכות, ובכך להבטיח רמת טיפול נאותה באותם מוסדות שיזכו במכרז.
לפיכך נקבע במכרז הפיילוט כי צוות בקרה מיוחד שיוקצה לנפת פתח תקווה בלבד, ובו שישה תקני כוח אדם, יבדוק את מידת עמידת המוסדות בדרישות המשרד (להלן - צוותי הבקרה).
הבדיקה העלתה כי תהליך גיוס צו ות הבקרה המיוחד החל רק בינואר 2007 , מועד תחילת מכרז הפיילוט, והסתיים בסוף מרס אותה שנה.
צוות הבקרה החל לפעול רק באפריל 2007 לאחר הכשרתו.
בתקופה שמינואר עד אפריל 2007 ביצעו צוותי הבקרה הקבועים של המשרד (ללא צוות הבקרה המיוחד שהיה בתהליך גיוס והכשרה) בסך הכול 48 בקרות מסוגים שונים על כל 27 המוסדות בנפת פתח תקווה.
על פי הסבר האגף למשרד מבקר המדינה, מינואר 2007 עד סוף ספטמבר 2007 נערכו71 בקרות בנפה, ועד ינואר 2008 מתוכננות עוד בקרות, כלומר בכל שנת 2007 .
יבוצעו בכל מוסד שלוש בקרות בלבד מלבד זה, מאחר שאת מקצת הבקרות האלה ביצעו צוותי בקרה ארציים אשר היו מתוכננים לבצע בקרות במקומות אחרים בארץ, בשאר חלקי הארץ בוטלו בקרות או שנדחו.
בעקבות היציאה למכרז הפיילוט והצורך לעקוב בתכיפות אחר שינויים במוסדות פותחו במשרד כלי בקרה חדשים65 לביצוע בקרות תכופות בכל שישה שבועות, להבדיל מהבקרות התקופתיות66 .
, המבוצעות פעם בחצי שנה פיתוח כלי הבקרה התכופה נעשה באיחור.
החלו לפתחם רק בינואר 2007 ולהשתמש בהם רק מאפריל 2007 .
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד האוצר ומשרד הבריאות היה להיערך לפני היציאה למכרז הפיילוט באמצעות הכנה והטמעה של כלי בקרה מתאימים לרבות גיוס והכשרה של צוותי בקרה ולצאת למכרז הפיילוט רק לאחר שקיימת מערכת הערכה בקרה ופיקוח משוכללים.
יצוין כי מנהל האגף לגריאטריה התריע בדצמבר 2006 בפני הסמנכ"לית לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד, הגברת רות רלב"ג, כי הן האגף והן לשכת הבריאות מרכז שנפת פתח תקווה נמצאת בתחומה, אינם ערוכים ליציאה לפיילוט בינואר 2007 וביקש לדחות את התחלת מכרז הפיילוט למאי של אותה שנה.
הוא נימק את בקשתו בצורך לגייס כוח אדם לצוות הבקרה המיוחד ובזמן הנדרש להכשרתו ולהתארגנות ליווי תקופת הפיילוט במחקר הולם.
משרד מבקר המדינה מעיר כי לא נמצא שנערך דיון בוועדה הבין -משרדית בבקשת האגף לדחות את תחילת מכרז הפיילוט.
65 בכלי הבקרה התכופה (הכלים החדשים) בודקים תוצאות, לדוגמה: אם נמנעו או נוספו פצעי לחץ ואם מצב התזונה ומצב בריאותו הכללי של הקשיש שופרו או הורעו.
66 בכלי הבקרות התקופתיות (הכלים הקודמים) בודקים תהליכים לאורך זמן.
לדוגמה: כמות כוח אדם, איכותו, השכלתו והדרכתו, רישום ודווח על מתן תרופות ותוספי מזון.
איחור בהפעלת המחקר ע"י מכון ברוקדייל בעקבות השינויים בענף האשפוז הסיעודי שנצפו לקראת הליך המכרז הוחלט במשרד הבריאות ובמשרד האוצר ללוות את מכרז הפיילוט גם ב"מחקר הער כה" אשר יבצע מכון ברוקדייל, שיבחן את התהליכים ואת השינויים המתרחשים בכלל המוסדות ואת ההשלכות על איכות הטיפול ואיכות השירותים בכל המסגרות לאשפוז סיעודי בנפת פתח תקווה.
היציאה למכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה נעשתה לפני שהוועדה הבין -משרדית הסכימה על הצעת מחקר מתאימה.
במרס 2006 הגיש מכון ברוקדייל טיוטת הצעת מחקר, ובדצמבר של אותה שנה הגיש את הצעת המחקר הראשונה.
משרד האוצר דרש שיבוצעו בהצעה שינויים, ובשנת 2007 התגלעו חילוקי דעות בינו ובין האגף לגריאטריה, ואלה עיכבו את ההסכמה על תכנית המחקר ועל אישורו.
רק באוגוסט 2007 , בעקבות דיונים שהתקיימו בנושא, הגיש מכון ברוקדייל לוועדה הבין-משרדית הצעת מחקר סופית.
הסכמה עליה הושגה בספטמבר 2007 - תשעה חודשים לאחר תחילת מכרז הפיילוט.
עד אותו מועד - ספטמבר 2007 - טרם אישר משרד האוצר את תכניו של המחקר ואת תקציבו.
יצוין כי שלא כהצעת המחקר הראשונה, אשר כללה ביצוע מחקר על סמך מקורות שונים לאיסוף המידע (כגון ראיונות עם קשישים ומשפחותיהם ועם צוותים רפואיים על איכות הטיפול, דבר שעשוי היה לבסס את מסקנות המחקר), הוחלט לבסוף באוגוסט 2007 כי המחקר יתבסס רק על בקרות של משרד הבריאות המבוצעות ד רך קבע (בקרות תקופתיות) ועל הבקרות החדשות שהוספו (בקרות תכופות)67 .
גם מכון ברוקדייל הסביר למשרד מבקר המדינה כי מקוצר הזמן של הפיילוט ומהיעדר נתונים מסודרים במוסדות בתיקי הקשישים - הם נסמכים על נתוני הבקרות בלבד.
לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הרגישות הרבה של הנושא היה על משרד האוצר ומשרד הבריאות לבצע עבודת הכנה בנוגע לסוג המחקר הרצוי, לגבש את היקפו ולהגיע להסכמה עוד לפני תחילת מכרז הפיילוט.
דבר זה כאמור לא נעשה.
יתר על כן, גיבוש הצעת המחקר במשך תשעה חודשים ובשנת הפיילוט עצמה מפחית את התועלת שתצמח ממנו.
כמפורט בפרק הבקרות על המוסדות במסגרת המכרז כאמור לעיל 514 דוח שנתי58ב .
תוצאות מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה ושקילת חלופות נוספות לפני ביצועו .
מכרז הפיילוט פורסם לציבור בינואר 200668 , וההתקשרות עם הזוכים במכרז החלה בינואר 2007 .
מינואר 2007 "אושרו "קודים חדשים בנפת פתח תקווה רק למוסדות שזכו במכרז.
התברר שמבין 27 המוסדות הסיעודיים בנפת פתח תקווה שהמשרד נתן להם רישיון, רק ארבעה מוסדות ניגשו למכרז וכולם זכו - מוסד של רשת "משען" שבעיר רעננה, "קשת" שבקיבוץ גבעת השלושה, "נאות גיל רם" ו"מעונות אור", הנמצאים בעיר פתח תקווה.
בנוגע למוסדות שלא ניגשו למכרז הפיילוט וכן למוסדות שניגשו למכרז אך לא זכו בו, קבעה ועדת המכרזים הבין-משרדית כי הם אינם רשאים לאשפז חולים חדשים באמצעות המשרד, כלומר מאושפזים מנפת פתח תקווה ומחוצה לה שזכאותם לקוד אושרה מינואר 2007 לא יוכלו להתאשפז במוסדות בנפת פתח תקווה שלא אושרו במכרז 69 ; מאושפזים עם קוד מהתקופה שקדמה למכרז רשא ים להמשיך את האשפוז באותו מוסד, והתשלום של המשרד בעבורם ימשיך להיות כבעבר; מאושפזים עם קוד מהתקופה שקדמה למכרז אשר היו מאושפזים מחוץ לנפת פתח תקווה רשאים לעבור למוסד בנפת פתח תקווה שלא זכה במכרז70 .
תושבי נפת פתח תקווה שהוכרה זכאותם לקוד לאחר ינואר 2007 רשאים להתאשפז גם בכל מוסד סיעודי אחר מחוץ לנפת פתח תקווה אשר יש לו הסכם עם משרד הבריאות.
במצב שנוצר בפועל נוצרו בעיות כדלהלן: זכות הבחירה של הקשישים ושמירת הקשר עם משפחותיהם להבדיל מאשפוז בבית חולים כללי, מוסד סיעודי הופך, בדרך כלל, לביתו של הקשיש לשארית חייו, ומכאן החשיבות לחופש בחירה לקשיש ולמשפחתו המושפעים לרוב משיקולים של קרבה למקום המגורים של בני המשפחה, סביבה חברתית, ענייני דת וכשרות, אופי היישוב או אופי המוסד וכדומה 71 .
זה היה הקו המנחה של המשרד לאורך שנים רבות, והקשישים הזכאים לקוד יכלו לבחור מוסד מבי ן כ -300 המוסדות הסיעודיים במדינה אליהם מפנה המשרד לאשפוז סיעודי.
משרד האוצר מסר בתשובתו מנובמבר 2007 כי המספר המצומצם של המוסדות שניגשו למכרז וזכו בו (ארבעה) מאפשר את מתן השירותים הנדרשים לנפת פתח תקווה.
68 המכרז פורסם באתר האינטרנט של משרד האוצר.
69 בעתירה מינהלית שהוגשה ב- 21.
07 (בר"ם 6835/07 ) טענו כמה בתי אבות שלא זכו במכרז נגד ההחלטה להפסיק הפניית מאושפזים חדשים המתגוררים מחוץ לנפת פתח תקווה למוסדות אשפוז סיעודיים הממוקמים בנפה.
07 דחה בית המשפט המחו זי את בקשתם למתן צו ביניים.
בקשת רשות ערעור שהוגשה לבית המשפט העליון נדחתה גם היא ב- 20.
70 על פי תשובת המשרד מ- 21.
07 , קבעו תנאי המכרז אחרת, אולם כך נעשה בפועל עקב אי- הבנה.
71 קו מנחה זה הוצג גם בהצעת המחליטים של המשרד להעברת האשפוז הסיעודי לאחריות הקופות ממאי 2007 '(עמ19.
לדעת משרד מבקר המדינה, צמצום אפשרויות הבחירה בנפת פתח תקווה מ -23 מוסדות לארבעה בלבד פוגע קשות בזכות הבחירה של הקשיש במקום האשפוז המתאים לו72 .
עקרון התפוסה המלאה על פי שיטת מכרז המחירים בנפת פתח תקווה, המשרד יפנה קשישים לאשפוז בארבעת המוסדות שזכו במכרז הפיילוט עד שתתמלא מכסת המקומות המוצעים במוסדות.
ברשימ ת המוסדות שזכו נכללו המוסדות שהציעו את ההצעות הנמוכות ביותר, עד השלמת מכסת המיטות שביקש משרד הבריאות (להלן - עקרון התפוסה המלאה)73 .