HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
ברוב קופות החולים, רכישת הרובד השני מותנית בהצטרפות לרובד הראשון.
, קבע בית משפט העליון כי תכנית השב"ן אינה "חוזה ביטוח" כמשמעו פלוני נ' פלוני 4431/17 בע"א 22 .
לפקודת הנזיקין 86 בסעיף אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים515 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר במקביל, חברות הביטוח המסחריות מציעות שני סוגי כיסויים עיקריים של ביטוח בריאות: כיסוי תחליפי - כיסוי המחליף את השירותים הכלולים בסל הבסיסי או - כיסוי המשלים כיסויים 24; וכיסוי משלים שב"ן23בשב"ן, כגון כיסוי עבור ניתוחים .
בתרשים שלהלן פילוח של שיעור המבוטחים 25הניתנים בסל הבסיסי או בשב"ן בביטוחים מסחריים ובתוכניות השב"ן.
ומעלה בישראל המבוטחים בביטוחים מסחריים, 20 שיעור בני:7 תרשים (באחוזים)262017 ,בתוכניות השב"ן ובסל הבריאות הממלכתי , בעיבוד משרד מבקר המדינה.
2017 הלמ"ס, הסקר החברתימקור: כיסוי מסוג זה אף מרחיב את השירותים הכלולים בסל הבסיסי, כגון כיסוי עבור השתלות, גם במקרים 23 .
שאינם מכוסים בסל הבסיסי , "חובת הצעת תכנית בעלת כיסוי 2007-1-6 משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון, חוזר ביטוח 24 .
2007 ,ביטוחי משלים לניתוחים", מרץ התשלום למבוטח בכיסוי משלים שב"ן מתבצע באופן הזה: חברת הביטוח מקזזת את התשלומים שקיבל 25 המבוטח מקופת החולים במסגרת זכויותיו.
לצורך מימוש הזכויות נדרשת פנייה גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח, וזו משלמת רק את החלק שקופת החולים לא שילמה.
יצוין כי מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כלל אזרחי ישראל מבוטחים בסל הבריאות הבסיסי.
כיסויי הבריאות הפרטיים הם בנוסף לרובד הבסיסי 516 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה אין כיסוי פרטי נוסף על הכיסוי20- ממי שהם בני יותר מ20%-מהתרשים עולה כי ל מחזיקים נוסף על הרובד הבסיסי גם בביטוח בריאות 32% ,הממלכתי.
לעומת זאת מהמבוטחים בביטוח 90%-מסחרי, וכן חברים בתוכניות השב"ן.
27 35% מתוך32%( בריאות מסחרי חברים גם בתוכניות השב"ן של קופות החולים כאמור, ריבוי המידע, השוני במרכיבי הפוליסות של חברות הביטוח והיעדר האחידות בפוליסות השב"ן מקשים על בחינת מידת החפיפה בין הכיסויים למיניהם.
לדוגמה, מכיוון שהשב"ן אינו חוזה ביטוח שכן תנאיו משתנים מדי פעם לפעם, רמת החפיפה בין הכיסויים יכולה להשתנות גם היא במשך הזמן.
אשר לפוליסה המסחרית מסוג "משלים שב"ן", אין חפיפה בינה ובין תוכניות השב"ן, ועל כן המבוטח בה אינו נמצא במצב של כפל כיסוי.
לעומת זאת, יש נתונים המצביעים על כך שבעיני הלקוח יש רמה גבוהה של חפיפה ותחלופה לפחות בחלק מהכיסויים, בין תוכניות השב"ן ובין הביטוחים המסחריים.
מנתונים שהציגה הרשות לוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית עולה כי החדירה של 28)בראשות שרת הבריאות דאז, יעל גרמן (להלן- ועדת גרמן היה שיעור הפוליסות 2012 פוליסות משלימות שב"ן לשוק נמוכה יחסית - בשנת בלבד.
13%-משלימות שב"ן בכלל פוליסות הפרט כ ומעלה רכשו פוליסת 20 מבני25%-) צוין ש2017 בסקר החברתי של הלמ"ס (לשנת ביטוח לניתוחים פרטיים או ביטוח להתייעצות עם רופאים.
מהצלבת נתון זה עם 2018 המצוין בדוח הציבורי המסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים, לשנת שלפיו כשליש מההוצאות בשב"ן הן על סעיפים של ניתוחים והתייעצות עם רופא, עולה כי יש חפיפה גבוהה בין השב"ן ובין הביטוח המסחרי.
יתרה מזו, מנתוני מהחברים בשב"ן יש כיסוי ברובד 50%- עולה כי לכ2018 משרד הבריאות לשנת העליון שאותו מציעה הקופה, המכסה מגוון רחב עוד יותר של טיפולים, ועל כן .
29החפיפה עם ביטוחי הבריאות המסחריים אף גבוהה יותר כלומר, אף שהסקר של הלמ"ס לא בחן את רמת החפיפה בפוליסות השונות, קיימים נתונים בעלי משקל המצביעים על כך שמבוטחים רבים משלמים עבור כיסויים ביטוחיים חופפים לשני גורמים שונים, וכשעולה הצורך מקבלים החזר רק מאחד מהם.
כך שלמעשה מדובר בתשלום עודף של ציבור המבוטחים, העומד לכל הפחות על מאות מיליוני שקלים בשנה.
יש גם ביטוח 32%- יש ביטוח מסחרי מכיוון של 20 מהאוכלוסייה מעל גיל 35%- מהתרשים עולה כי ל 27 .
יש ביטוח מסחרי בלבד 3%-מסחרי וגם חברים בשב"ן ובנוסף ל .
להרחבה ראו משרד הבריאות, "דוח הוועדה 2014 הוועדה האמורה הציגה את עיקרי המלצותיה בשנת 28 .
"2014 המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית התשע"ה בדוח מצוין כי "קיימת מגמה המצביעה על העמקת שירותי הבריאות הנוספים (השב"ן), בקרב האוכלוסייה 29 .
"בישראל, הבוחרת להרחיב את השירותים הניתנים במסגרת הרובד התחתון בהצטרפותה לרובד העליון אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים517 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר בתשובת התאחדות חברות לביטוח חיים בע"מ ואגוד חברות הביטוח בישראל ממאי לטיוטת דוח הביקורת (להלן - תשובת איגוד חברות הביטוח) נמסר כי השב"ן 2020 אינו בגדר חלופה לביטוח המסחרי ואין בו כדי ליצור כפל ביטוח.
הסיבה לכך היא שתנאי השב"ן אינם מובטחים, הן בהיבט של העלויות והן בהיבט של הכיסויים שהוא מספק, והוא יכול להשתנות בכל עת, לרבות בהפסקת כיסויים מלאים, ללא הסכמת החבר (שיכול רק לפרוש) ובאישור משרד הבריאות.
עוד מסרו החברות כי גם אם בפועל קיימת חפיפה בין שירות מסוים של השב"ן לבין כיסוי בביטוח המסחרי, אין בכך פסול, שכן חלק מהשיקולים ברכישת כיסוי בריאות הם רכישת אופציה עתידית לבחור את הטיפול המתאים למצב רפואי, ובעת הרכישה המבוטח אינו יכול לדעת לאיזה מצב רפואי ייקלע ולאיזו מערכת יזדקק.
הרשות מסרה בתשובתה כי היא רואה בכפל הביטוח של הביטוח המסחרי ושב"ן בעיה, והיא מזהה את עיקר החפיפה הקיימת בכיסוי ניתוחים וכיסוי התייעצות (אמבולטורי).
עם זאת, היא ציינה כי גם במקרים שקיימת חפיפה בין הכיסויים ישנם מצבים שבהם הביטוח הפרטי מקנה ערך מוסף, שכן בשב"ן ישנן מגבלות שאינן קיימות בביטוח המסחרי, ובהן: חובת השתתפות עצמית; רשימת ספקים מוגבלת, במרבית המקרים, לעומת זו של חברות הביטוח; מגבלות בחלק מהמקרים על שתלים מסוימים - בשב"ן ניתן סטנדרט מסוים לעומת אפשרות בחירה רחבה יותר שניתנה בביטוח הפרטי; וכן מגבלות על פרוצדורות מסוימות - בשב"ן חלקן יאושרו רק למצבים או גילים מסוימים בעוד שבביטוח הפרטי יאושרו במקרים רבים יותר ובקבוצות גיל רחבות יותר.
נמצא כי לרשות שוק ההון אין נתונים מדויקים ומפורטים בדבר היקף סוגי הפוליסות בהם קיימת חפיפה מסוג מסחרי-שב"ן, זאת על אף שמסתמן שמדובר בתופעה נרחבת ומשמעותית בתחום.
כמו-כן, הרשות לא אוספת באופן תדיר נתונים בדבר היקף החדירה של הפוליסות מסוג משלימת שב"ן.
עוד נמצא, כי הנתונים האישיים המופיעים בהר הביטוח אינם כוללים את המידע בדבר התוכניות בשב"ן ולכן המידע בדבר החפיפה בין הביטוחים המסחריים לתוכניות השב"ן, של המבוטח גם אינו מונגש לציבור.
משרד מבקר המדינה, ממליץ שרשות שוק ההון ומשרד הבריאות יבחנו את מידת החפיפה בין מגוון הכיסויים ויפעלו לצמצום הפגיעה הנגרמת לציבור כתוצאה מחפיפה זו, לרבות בדרך של פרסום המידע ב"הר הביטוח".
518 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה הרשות ציינה בתשובתה כי לשיטתה, הדרך העיקרית לטפל בחפיפת הכיסויים היא תוך שיתוף פעולה בין הרשות 2014 משנת30באמצעות קידום המלצות ועדת גרמן למשרד הבריאות.
כדי לצמצם את התופעה הרשות בוחנת את הכיסויים הקיימים בחברות ופועלת באמצעות מתן מידע חיוני ואובייקטיבי לציבור.
בהקשר זה ציינה הרשות כי היא מקדמת בשיתוף "ישראל דיגיטלית" ומשרד הבריאות פרויקט "כלי תומך החלטה בביטוח בריאות", אשר יציג למבוטחים את כלל הכיסויים הרפואיים הקיימים - בסל הבריאות, בשב"ן ובביטוחים המסחריים.
לדבריה, כאשר המידע יופיע ב"הר הביטוח" תחול חובה על מבטחים ועל סוכני הביטוח להתייחס לקיומו של השב"ן בעת צירוף לביטוח מסחרי, וזאת במסגרת הוראות חוזר צירוף לביטוח.
הרשות ציינה כי באופן זה יוכלו המבוטחים להתאים את הכיסוי הביטוחי להעדפות הסיכון שלהם, על בסיס מידע אובייקטיבי וללא ייעוץ חיצוני.
בכך יסייע "כלי תומך החלטה בביטוח בריאות" לצמצם את כפל הביטוח, שכן הוא יציג באופן ברור מהם המקרים המכוסים בכל כיסוי ואם אותו כיסוי קיים למבוטח.
יתרון נוסף של הכלי הוא בכך שהוא יאפשר לרשות לאמוד את היקף כפל הביטוח באופן מדויק יותר.
היבט נוסף של כפל הביטוח נוגע לאופן ההתחשבנות שבין קופות החולים לחברות בין 31הביטוח המסחריות.
כיום, מלבד בנושא טיפולים יקרים בחו"ל, אין שיבוב .
המשמעות היא שגם במצבים שבהם המבוטח 32חברות הביטוח המסחריות לשב"ן רכש הן את תוכניות השב"ן והן ביטוח בחברת הביטוח המסחרי, הוא יכול להשתמש רק באחת מהפוליסות לצורך ביצוע פרוצדורה רפואית.
במצב זה לכל אחד מהגופים המבטחים יש תמריץ כלכלי לכך שהמבוטח יבצע את הטיפול במסגרת הביטוחית של הגוף המקביל, שכן אז תושת מלוא העלות עליו בלבד (אם על קופת החולים ואם על חברת הביטוח המסחרית) ולא תהיה בין המבטחים התקזזות כספית.
דוח ועדת גרמן העלה כי חברות הביטוח המסחריות מנצלות מצב זה לטובתן ומתמרצות את המבוטחים להפעיל ראשית את הביטוח של קופת החולים ורק אחר מכן כך לפנות אליהן.
כך לדוגמה, הוועדה הצביעה על פוליסות שנמכרו עד שנת , בהן חברות הביטוח אפשרו למבוטחים לתבוע את השב"ן ולקבל בתמורה 2014 .
באופן זה, השב"ן נשא במלוא עלות הביטוח33פיצוי כספי חלקי מחברת הביטוח ואילו חברות הביטוח המסחריות שילמו תשלום נמוך באופן ניכר מעלות הטיפול הרפואי.
יש לציין שבעקבות פעולת רשות שוק ההון בנושא, כיום לא ניתן למכור בין יתר המלצות הוועדה נכללה המלצה על חלוקה ברורה בין תכניות השב"ן ובין הביטוח המסחרי באופן 30 .
שיקל על המבוטחים להשוות בין הפוליסות למיניהן, ולהתאים את הכיסויים להעדפותיהם שִׁיבּוּב (תַּחֲלוּף) הוא מצב משפטי שבו צד אחד (א') נכנס בנעליו של צד אחר (ב') וזאת כדי ליהנות 31 מזכויות שזכאי להן צד ב' מצד שלישי (ג') או כדי ששניהם ייהנו מזכויות אלה.
כך לדוגמה, בחוזי ביטוח שבהם חברת הביטוח (א') משלמת למבוטח (ב'), בהתאם להתחייבותה כלפיו בפוליסה שבידיו, על נזק שנגרם לו, ונכנסת לנעליו ותובעת במקומו את חברת הביטוח הנוספת (ג') אשר ביטחה אותו במקביל.
203 '", עמ 2014 - להרחבה ראו דוח ועדת גרמן, "דין וחשבון התשע"ה 32 .
הפיצוי ניתן בעבור ההשתתפות העצמית והחזר הוצאות 33 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים519 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר פוליסות שיפוי המבטיחות פיצוי כספי במקרה שהמבוטח תובע את השב"ן, אך כלל .
2014 זה אינו חל על הפוליסות שנקנו לפני שנת היא אסרה על מכירת פוליסות 2014 בתשובתה ציינה הרשות כי מכיוון שהחל משנת המציעות פיצוי עבור תוכניות השב"ן, נכון להיום אין בידה מידע אשר מצביע על כך שחברות הביטוח דוחפות לניתוחים במימון השב"ן.
עוד ציינה הרשות כי נושא השיבוב נבחן בעבר בין הרשות למשרד הבריאות, וכי להערכתה במקרה של שיבוב תעבור מרבית הכסף מקופות החולים לחברות הביטוח, שכן מבוטח המחזיק בביטוח מסחרי ובשב"ן יתבע במרבית המקרים את חברת הביטוח.
לעמדת רשות שוק ההון אופן הטיפול הנכון בנושא כפל הביטוח הוא מזעורו ולא ניהולו.
במבנה שוק ביטוחי הבריאות הנוכחי קיים תמריץ כלכלי הן לקופות החולים והן לחברות הביטוח המסחריות להפנות את מבוטחיהם לקבלת טיפול אשר אסרו את 2014 ,במסגרת המקבילה.
לצד צעדי הרשות החיוביים משנת מכירת הפוליסות הכוללות רכיב פיצוי במקרה שהמבוטח תובע את השב"ן, משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון ולמשרד הבריאות להמשיך ולפעול לצמצם את התמריץ הכלכלי להפניית מטופלים לגורמים מקבילים.
כפל ביטוח מסחרי רשות שוק ההון הצהירה לא פעם כי היא מזהה את תופעת "כפל הביטוח המסחרי" והעדר שקיפותה לציבור הרחב, כאחד מהכשלים המרכזיים בתחום ביטוחי הבריאות, פרסמה הממונה דאז 2018 .
כך לדוגמה, ביולי34ואף יזמה צעדים לצמצום התופעה על הרשות, הוראה הקובעת כי חל איסור על חברות ועל סוכני הביטוח למכור מוצר .
35ביטוח לאדם המחזיק ברשותו מוצר ביטוח דומה , הציג סגן הממונה על הרשות נתונים 2018 בדיון שנערך בוועדת הכספים ביוני מהכפילויות הן בגין ביטוחי 40% :בדבר כפל ביטוח מסחרי בחברות שונות לפיהם בגין ביטוחי 15% , בגין ביטוחי סיעוד17% , בגין ביטוחי מבנה17% ,ייעוץ ובדיקה בגין ביטוחי חיים למקרי מוות.
11%מבנה ותכולה ו לבחינת הרפורמה בביטוחי הבריאות, צוין כי בהשוואה 2017 בסקירה שערכה רשות שוק ההון בשנת 34 ונבדלות90% - עלה שהפוליסות המשווקות בשוק דומות ביותר מ 2009- ו2007 קודמת שנערכה בשנים ביניהן רק בכיסויים שאין בהם ערך ביטוחי ממשי.
משכך, בפועל מבוטחים רבים רוכשים כפל ביטוח בעוד שבמקרה של הגשת תביעה לא יוכלו לקבל כפל החזר.
, "צירוף לביטוח - תיקון", יולי, 2018-1-10 משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון, חוזר ביטוח 35 .
2018 520 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה משרד מבקר המדינה פנה לרשות בבקשה לבחון את המידע העומד מאחורי הנתונים שהוצגו לוועדת הכספים כאמור.
אולם מתברר, כי אין בידי הרשות מידע מהימן ומלא בדבר היקף תופעת כפל הביטוח.
עוד נמצא כי על אף דרישת מידע ששלחה לחברות הביטוח בנושא, לא התקבל מידע זה ברשות במלואו.
2018 הרשות במאי הרשות השיבה בתשובתה כי "בנוגע לשאלת אמינות הנתונים, נציין שצורת הרישום של חלק מהכיסויים הובילה לזיהוי כפל במקרים בהם היה מדובר בפוליסות שונות - לדוגמה הכיסוי בגין תרופות נספר לעיתים ככפל אף במקרים בהם דובר בפוליסת הרחבה לכיסוי הבסיסי.
אנו עובדים על תיקון ההגדרות על מנת שנוכל לערוך בדיקות מהימנות.
הנושא מטופל והנתונים העדכניים יציגו נתונים מהימנים יותר".
משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות להשלים את דרישת הנתונים שהופצה במאי ולאסוף באופן שוטף את המידע הנדרש מחברות הביטוח.
מידע זה יאפשר 2018 לדייק את הנתונים ולהבחין בין הפוליסות למיניהן, לרבות פוליסות הרחבה לכיסויים בסיסיים, באופן שיביא למדידה מדויקת של תופעת כפל הביטוחים.
לתופעת כפל הביטוח יש השפעה על מידת מיצוי הזכויות של המבוטחים.
לדוגמא, במצב של כפל ביטוחי של פוליסות מסוג שיפוי יכול המבוטח לתבוע פוליסה אחת בלבד.
נוסף על כך, ריבוי הכיסויים מגדיל את הסיכוי לאי-ידיעה על קיומם והיקפם של הכיסויים בפוליסות הביטוח הנוספות וכן את הטרחה הכרוכה בהגשת תביעה נגד כלל הביטוחים.
בתשובתה ציינה הרשות כי היא פועלת רבות לסייע למבוטחים במיצוי זכויותיהם, בין היתר בפרסום הוראות שמטרתן שיפור הידע של המבוטח על הפוליסות שבהן .
כל 36הוא מבוטח, יצירת כיסוי ברור הנותן מענה מהותי, וכן הקלות באופן התביעה זאת לצד גיבוש "כלי תומך ההחלטה" והרחבת הנתונים המופיעים ב"הר הביטוח".
העוסק ביישוב תביעות 2016-9-9 להלן מספר דוגמאות שציינה הרשות בתשובתה: חוזר גופים מוסדיים 36 וטיפול בפניות הציבור, חיוב חובת הקמת אזור אישי לכל מבוטח באתר האינטרנט (מרשתת) של חברת הקובע הוראות לניסוח סעיפים מסוימים בפוליסות ביטוח במטרה למנוע 2015-1-16 הביטוח; חוזר ביטוח הטעיית המבוטחים.
אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים521 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר על מנת שמבוטחים יפיקו את מרב התועלת מפוליסות הביטוח ישנה חשיבות להגדלת שיעור מיצוי זכויותיהם.
לשם כך, על הרשות לטייב את הממשקים הקיימים בין הגורמים השונים ובין משרדי הממשלה השונים, ולהשלים בהקדם את פרויקט "כלי תומך החלטה".
לצד זאת, על הרשות לוודא כי היא פועלת במלוא האמצעים העומדים לרשותה לצורך הנגשת מלוא המידע הנדרש לקהל המבוטחים, ולצורך יידוע המבוטחים על זכויותיהם במסגרת הפוליסות שהם רכשו, בבואם לקבל טיפול רפואי הן במערכות הבריאות .
37הציבוריות והן במערכות הפרטיות השימוש במדד ההפסד כמדד ההחזר , הוא מדד מקובל בארץ ובעולם לבחינת 38)Loss Ratio, LR( מדד שיעור ההפסד יעילות ביטוחים.
המדד אשר מפורסם בדוחות הרשות כ"מדד ההחזר" מבטא את היחס שבין סך הוצאות חברת הביטוח כנגד תביעות המבוטחים לבין סך הפרמיות .
על כן, מדד 39) או מדד ההחזרLR שמשלמים המבוטחים (להלן - מדד ההפסד או ושיעורי רווח 40החזר גבוה אמור ללמד על החזר גבוה למבוטח לצד הוצאות נלוות .
41נמוכים יחסית לחברת הביטוח ) 2013 ( ג63 להרחבה בנושא הביטוחים המסחריים והשפעתם על הרפואה הציבורית ראו מבקר המדינה דוח 37 .
""היבטים במערכת הרפואה הפרטית - מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח ).
תרגום נוסף במסמכי medical loss ratio( MLR בתחום ביטוחי הבריאות ניתן למצוא מדד זה גם בשם 38 .
הרשות מתייחס לשיעור "הנזקים" אך החישוב זהה ), בהתאם לשימוש שנעשה LR( בדוח זה ייעשה שימוש במונח "מדד ההחזר", כמונח חלופי למדד ההפסד 39 רשות שוק ההון במונח זה, וזאת על אף הסתייגות משרד מבקר המדינה מהשימוש במונח זה מהטעמים המנויים בגוף הדוח.
מעבר להוצאות כנגד התביעות הרפואיות יש לחברת הביטוח הוצאות נוספות כגון הפרשות כנגד תביעות 40 .
עתידיות וסיכונים עתידיים, עמלות לשיווק וסוכנים וכן הוצאות ליישוב סכסוכים בהמשך הדוח.
8 , בסוגי פוליסות שונות, ראו תרשים 2018 לפירוט שיעור ההחזר הממוצע לשנת 41 522 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה לדברי הרשות, מדד ההחזר משמש אותה באופן תדיר לבחינת מצב השוק במגוון תחומי הביטוח (לדוגמה לשם השוואה בין הפוליסות הקבוצתיות לפוליסות הפרט), והוא מפורסם באופן תדיר בדוחותיה השנתיים.
לשיטת הרשות ישנן דרכים שונות .
42לחשב את שיעור ההפסד במוצרי ביטוח, והן תלויות בצורך שהוביל לחישוב למשל, לשם חישוב מדד ההחזר בתחום ביטוחי הבריאות, הרשות כוללת במרכיב ההוצאות את הסעיפים האלה: תביעות ששולמו ישירות למבוטחים; הפרשה לתביעות מתמשכות (כתרופות לאורך שנים); הוצאות ליישוב סכסוכים (להלן - .
כלומר, אף שהרשות עושה שימוש בדוחותיה במונח 43)הוצאות ליישוב סכסוכים , בחישוב המדד היא כוללת כספים שאינם Loss Ratio "מדד ההחזר" כתרגום למונח חוזרים ישירות למבוטח.
לדוגמה, כספים שחברות הביטוח משלמות לחוקרים פרטיים ולעורכי דין אשר .
44מייצגים אותן אל מול המבוטח, נכללים במדד ההחזר, כחלק מההחזר למבוטחים כך שאם יגדילו חברות הביטוח את היקף ההוצאה והשימוש בחוקרים פרטיים במטרה להפחית את התשלומים הישירים למבוטח - המדד שתציג רשות שוק ההון יגדל וישקף החזר גבוה כביכול למבוטחים לעומת סך הפרמיות ששולמו.
עולה שההוצאה 45מבדיקה שערך משרד מבקר המדינה על תחום ביטוח הבריאות השנתית של חברות הביטוח בסעיף ההוצאות ליישוב סכסוכים ותביעות (הכולל 2018- את ההוצאות לחוקרים פרטיים ועורכי דין), עלתה באופן עקבי בשנים מסך תשלומי התביעות 4.
9% מיליון ש"ח (כ165- על כ2018 , ועמדה בשנת2009 .
46)למבוטחים משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות לבחון את המידע שהיא מציגה לציבור ) של חברות הביטוח, שהוא מדד Loss Ratio( כך שיכלול לצד מדד ההפסד מקובל בעולם ויש לו חשיבות בפני עצמו, גם מדד אשר ישקף את התועלת הכלכלית של המבוטחים ויתמקד בהחזר הישיר למבוטח, בלי לכלול הוצאות נלוות כדוגמת הוצאות ליישוב סכסוכים.
בהתחשב גם בשינויים בעתודות, ניכוי מבטחי משנה, עם הוספת LR- לדוגמה, ישנו דיון אם לחשב את ה 42 .
) - לפי העניין CR - combined ratio( הוצאות סעיף זה כולל גם את ההפרשות כנגד הוצאות עקיפות עתידיות.
43 הוצאות אלה נכללות בסעיף "הוצאות עקיפות ליישוב תביעות וסכסוכים" המחושב במדד ההפסד/החזר 44 .
של רשות שוק ההון התחומים שנכללו בחישוב: הוצאות רפואיות, תאונות אישיות, מחלות קשות וביטוח שיניים.
3%- מיליון ש"ח שמשקלם היה כ 60- היקף ההוצאה על "יישוב סכסוכים" עמד על כ 2009 יצוין שבשנת 46 .
מסך תשלומי התביעות לאותה השנה אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים523 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר בתשובתה ציינה הרשות לעניין זה כי "הרשות סבורה שמדד ההפסד או שיעור ההחזר הוא מדד חשוב ולכן פעלה על מנת לפרסם מדד זה לציבור מדי שנה בשנה במסגרת דוחות הממונה.
עם זאת, וכפי שפורט לעיל הרשות סבורה שהמדד שמוצע בטיוטת הדוח אין לו על מה שיסתמך ואינו מקובל בעולם כמדד לחישוב ההחזר.
בכל מקום בו מוצג שיעור ההחזר בדו"ח הממונה (גם בענפי הביטוח הכללי וביטוח החיים), החישוב כולל התייחסות להוצאות עקיפות ליישוב תביעה (הוצאות ליישוב סכסוכים) .
למיטב ידיעתנו זוהי גם הדרך הנהוגה בעולם לפרסום מדד זה.
ניתן לשקול לפרסם את המדד בניכוי הוצאות ליישוב תביעה אך לצורך האחידות יש לעשות זאת לגבי כלל ענפי הביטוח.
" איגוד חברות הביטוח מסרו בתשובתם כי שלא כמו בשב"ן, שבו מודדים בכל תום שנה כמה מתוך סך תשלומי הפרמיה של המבוטח "חזר אליו" בדרך של תשלום תביעות, בביטוח המסחרי נדרשות חברות הביטוח להפרשות נוספות בהיקפים , אך הם 47כספיים ניכרים שמטרתן להבטיח את זכויות המבוטחים בטווח הארוך שמפרסמת הרשות.
LR-אינם נכללים במדד ה ) גבוה עלול לנבוע דווקא מהוצאות LR( יצוין כי במצב כיום, מדד הפסד גבוהות ליישוב סכסוכים ואינו מעיד בהכרח על שיעור גבוה של תגמולים .
לפיכך, מומלץ לבחון את גיבושו של מדד נוסף שישקף את 48למבוטחים התועלת לציבור המבוטחים, בדומה למדד הקיים בדוחות השב"ן, לצורך שקיפות ובהירות של המידע המוצג לציבור הרחב.
במהלך חיי הפוליסה מעבר לצפוי או LR- להלן דוגמאות לסיכונים ספציפיים שיכולים לגרום לגידול של ה 47 ;לנחזה באופן סביר: הוראות אשר מחייבות את חברות הביטוח להחזיק הון עצמי רב כנגד מגוון סיכונים קטסטרופות כגון מלחמות, אסונות טבע ועוד; ביטולים אנטי-סלקטיביים של מבוטחים בריאים; הזדקנות האוכלוסייה עקב הגידול בתוחלת החיים; בעיות רפואיות חדשות מתפתחות ועוד.
במקביל, ייתכן שלחברה יהיה מדד הפסד נמוך יחסית על אף שתגמולי התביעה שלה למבוטחים גבוהים 48 .
באופן יחסי 524 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינההשוואה בין ביטוחי הפרט לביטוחים הקבוצתיים חלוקה מקובלת בתחום ביטוחי הבריאות, היא סיווג הביטוחים לשתי קבוצות עיקריות - ביטוחי פרט וביטוחים קבוצתיים.
בביטוחי פרט המבוטח רוכש פוליסת ביטוח מחברת ביטוח עבור עצמו או עבור בני משפחתו לרוב באמצעות סוכן ביטוח.
מבוטחים בעלי מכנה משותף, 50 ביטוחים קבוצתיים נעשים עבור קבוצה של לפחות כגון עובדים במקום עבודה אחד או חברים בארגון.
מדוח רשות שוק ההון לשנת עולה, כי בפוליסות מסוג "הוצאות רפואיות", סך תשלומי הפרמיות אשר 2018 ביחס2011 מיליארדי ש"ח, מחולקים באופן עקבי משנת3.
95 על2018 עמדו בשנת להלן 1 .
בלוח49 בביטוחי פרט65% במסגרת ביטוחים קבוצתיים לעומת35% של ההבדלים העיקריים בין פוליסות פרט לבין פוליסות קבוצתיות: 50 עיקרי ההבדלים בין ביטוח פרט לביטוח קבוצתי:1 לוח קבוצתיפרט היקף הכיסוי בהתאם לבחירת המבוטח ולהסכמת הביטוחי בהתאם להסכם שבין חברת הביטוח החברה לבעל הפוליסה (ועד העובדים, מקום העבודה, הארגון המאגד וכדומה).
למבוטח הבודד אין כמעט יכולת השפעה על היקף הכיסוי, למעט בבחירת חבילות כיסויים הניתנים במסגרת הביטוח הקבוצתי.
חיתום המבוטח עובר בדרך כלל תהליך חיתום רפואי על-פי רוב, ההצטרפות היא בלא רפואי במועד ההצטרפות לביטוח.
לרוב, גבוהה יותר מזו שבפוליסה פרמיה לרוב, נמוכה יותר מזו שבפוליסת קבוצתית.
אולם, אין הבטחה כי לאחר חידוש הפוליסה לתקופת ביטוח נוספת יישאר גובה הפרמיה בעינו.
תקופת , נקבע כי ביטוחי ביטוח 2016 בהתאם לרפורמת יתחדשו מאליהם אחת 51הבריאות לשנתיים לכלל המבוטחים בביטוחים אלו, ללא בחינה מחודשת של המצב הרפואי בעת החידוש, ותוך עדכון התנאים בביטוחים אלו לתנאים העדכניים המשווקים על ידי חברת הביטוח באותה תקופת הביטוח בפוליסה הקבוצתית העת, אם נדרש.
קצרה יחסית, בהתאם לתקופת ההסכם שנקבעה בין בעל הפוליסה לבין חברת הביטוח - בדרך כלל שלוש עד חמש שנים.
בתום תקופת הביטוח עשויה הפוליסה להתחדש באותה חברת ביטוח או בחברה אחרת.
עם זאת, אין ודאות כי הפוליסה תחודש לתקופה נוספת.
רוב הפוליסות הקבוצתיות כוללות תנאי המחייב את חברת הביטוח לספק המשכיות לפוליסת פרט.
4- מספר המבוטחים בפוליסות הפרט עומד על כ 2018 מנתוני הרשות עולה כי בשנת 49 .
מיליון2 -הקבוצתיות על כ רשות שוק ההון, מדריך ביטוח הבריאות, פרט מול קבוצתי.
למעט ביטוח סיעודי, ביטוח למתן שירותים לעובדים זרים, ביטוח שיניים וביטוח תאונות אישיות 51 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים525 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר)LR( הפערים בשיעורי ההחזר 52 המציג את מדדי ההחזר2018 בהתאם לדוח הממונה על רשות שוק ההון לשנת בענפי הביטוח השונים ניתן לראות כי קיימת ביניהם שונות גבוהה.
עוד ניכר כי בביטוחי הבריאות, שיעור ההחזר בפוליסות קבוצתיות גבוה במידה ניכרת לעומת 54 שיעור ההחזר הממוצע בענף מחלות ואשפוז2018 .
למשל, בשנת53פוליסות הפרט בביטוחים הקבוצתיים.
89% לעומת45% מסוג פרט עומד על (באחוזים)2018 ) לשנתLR( שיעור ההחזר:8 תרשים .
2018 דוח הממונה על רשות שוק ההוןמקור: נתוני רשות שוק ההון, * ענף המחלות והאשפוז כולל את תתי-הענפים אלה: ביטוח הוצאות רפואיות (דוגמת ניתוחים, תרופות והשתלות) ביטוח סיעודי, ביטוח מחלות קשות, ביטוחי שיניים, ביטוחי נכות, ביטוח נסיעות לחו"ל וביטוח בריאות לעובדים זרים.
LR( כאמור, מדד ההחזר שמפרסמת הרשות הוא למעשה מדד ההפסד של חברות הביטוח 52 מיליארד8.
2 , סך הפרמיות בתחום ביטוחי הבריאות בישראל עמדו על 2018 בהתאם לדוח הממונה בשנת 53 מיליארד ש"ח בפוליסות הקבוצתיות.
הגדרות הרשות מחלקות את התחום 4.
8-ש"ח בפוליסות הפרט ו מיליארד ש"ח) וענף מחלות 1.
9- עמד על כ 2018 לשני ענפים: ענף תאונות אישיות (סך פרמיות בשנת ).
דוח זה מתמקד בענף מחלות ואשפוז יום, ובפרט 2018 מיליארד ש"ח פרמיות בשנת 11-ואשפוז (כ סך הפרמיות בתחום זה עמדו על 2018 בתחום ההוצאות הרפואיות שהוא עיקר ההוצאה בתחום (בשנת מסך הענף).
35%- מיליארד ש"ח שהם כ 3.
9-כ עמד על 2018 הגדרות הרשות מחלקות את התחום לשני ענפים: ענף תאונות אישיות (סך פרמיות בשנת 54 ).
דוח זה מתמקד 2018 מיליארד ש"ח פרמיות בשנת 11- מיליארד ש"ח) וענף מחלות ואשפוז (כ 1.
9-כ סך 2018 בענף מחלות ואשפוז יום, ובפרט בתחום ההוצאות הרפואיות שהוא עיקר ההוצאה בתחום (בשנת , דוח הממונה לשנת 8- מסך הענף).
לוח ג 35%- מיליארד ש"ח שהם כ 3.
9-הפרמיות בתחום זה עמדו על כ , סעיף מחלות ואשפוז.
2018 526 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה פירוט נתוני שיעורי ההחזר (בהתאם לשיטת החישוב הנהוגה 9 להלן בתרשים בדוחות הרשות) של המבוטחים בביטוחי הפרט ובביטוחים הקבוצתיים, בפוליסות .
2018-2009 מסוג הוצאות רפואיות בשנים פוליסות פרט לעומת ביטוחים קבוצתיים בענף ההוצאות :9 תרשים 55)) למבוטחים מסך ההכנסות (באחוזיםLR( הרפואיות - שיעור ההחזר מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה.
כפי שעולה מהתרשים, קיים פער בולט ויציב בין שיעורי ההחזר בגין פוליסות , שיעור ההחזר 2018- ל2009 הפרט והפוליסות הקבוצתיות.
כך לדוגמה, בין השנים בלבד 39%-, לעומת כ87%-הממוצע למבוטחים בפוליסות הקבוצתיות עמד על כ שהועברו למבוטחי הפוליסות הפרטיות.
א', תחום הוצאות רפואיות.
הכנסות - פרמיות ברוטו, הוצאות - תשלומים כנגד תביעות 15 נתונים - טופס 55 .
)בתוספת הפרשות כנגד תביעות תלויות והוצאות עקיפות (הוצאות ליישוב סכסוכים אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים527 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר לפוליסה2009 לשם המחשה, בהינתן שמבוטח מפוליסות הפרט היה עובר בשנת .
מאחר 56 ש"ח בשנה500-קבוצתית הוא היה עשוי לכאורה לחסוך סכום הנאמד בכ 2.
4-ושאוכלוסיית המבוטחים בפוליסות הפרט בביטוחי הבריאות עומדת על כ , הרי שניתן 57מיליון מבוטחים, ומאחר שישנם מרכיבים נוספים העשויים להשתנות להעריך את הפער המצטבר במאות מיליוני ש"ח בשנה.
אינו מדד מהימן לקביעת רווחיות LR-חברות הביטוח מסרו בתשובתם כי מדד ה בביטוח בריאות מסחרי וכי אופן הצגת הדברים בנוגע לפערים בשיעור ההחזר הישיר בין פוליסות הפרט לפוליסות הקבוצתיות יוצר רושם מוטעה של רווחיות מופרזת בענף, אשר עלול ליצור ניכור כללי כלפי חברות הביטוח, ללא הצדקה עניינית לכך.
) אכן לא נועד לקביעת רווחיות חברות הביטוח, אלא הוא LR( יובהר כי מדד ההחזר מושפע מגורמים רבים, ובהם גם מרמת הרווחיות.
ניתן להסביר את הפערים בשיעורי ההחזר בין פוליסות הפרט לפוליסות הקבוצתיות , יעילות כלכלית, מבנה 58במגוון סיבות, ובהן: הבדלים מובנים בין סוגי הפוליסות ההוצאות בתחום (לדוגמה - עלויות נמוכות של עמלת סוכן הנובעות מיתרונות לגודל .
59)הקבוצה), ופערים בתשלומי הפרמיות (כוח שוק של רוכשי הפוליסה הקבוצתית אם קיימים, סכומים עודפים, אשר אינם מוסברים על ידי גורמים אלו, הדבר עשוי להצביע על כשלים בתחום אשר מתורגמים לרווח של חברות הביטוח.