HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
27 רויטל גרוס, שולי ברמלי -גרינברג, רונית מצליח, דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות במלאת עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכת י, מכון מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל (מארס 2007 ).
בסקר שנערך בשנת 2005 בקרב מדגם מייצג של האוכלוסייה הבוגרת בישראל, נאמר כי רק 37% ממי שלקחו תרופות באופן קבוע אמרו שבשנה האחרונה עבר אתם רופא על רשימת כל התרופות שהם לוקחים.
טיפול מרובה תרופות לקשישים 155 .
עוד מסרה הכללית כי "באומנות הרפואה יש מנגנוני הערכה של מטופל שדורשים מיומנות נלמדת" ולא דורשים מע קב מעבר לדיווח הנדרש ברשומה הרפואית של החולה.
לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח העומס הרב המוטל על הרופא הראשוני בקהילה קיימת אפשרות שיפסח על סקירת הנוטלים תרופות רבות.
מן הראוי כי ייקבע שהטיפול התרופתי בחולים הנוטלים שמונה תרופות או יותר ייסקר מדי זמן באופן שיטתי, לפי ההנחיות הקליניות של הר"י.
לאומית: משרד מבקר המדינה בדק 100 תיקים רפואיים של חולים במחוז מרכז מכ- 4,700 תיקי חולים מעל גיל 65 במחוז הנוטלים שמונה תרופות או יותר.
פרט לתיק רפואי אחד, לא נמצאה בתיקים התייחסות למספר התרופות שאותן נוטל החולה החל משנת 2007 , אף שהיו בתיק שינויים בהן28 .
רק לחולה המסונף ליחידה לטיפולי בית 29 הקטין הרופא המטפל, רופא גריאטר שהוא גם רופא ביחידה לטיפולי הבית, את מספר התרופות.
 הכללית ולאומית אינן מתעדות אם כן כנדרש את הדיון בטיפול התרופתי בתיקים הרפואיים של הקשישים הנוטלים תרופות רבות.
כאמור, קיום דיון בנושא ותיעודו ברשומה הרפואית הוא תנאי מקדים להמשך הפניית המבוטח לייעוץ או לניסיון טיפולי להפחית את מספר התרופות.
התרעות ממוחשבות בעניין הטיפול התרופתי .
על רופאי הקופות מוטל עומס עבודה רב.
הזמן המוקצה לביקור חולה קצר, ולכן חשוב מאוד שמערכת המידע הממוחשבת תהיה ידידותית ותומכת ותראה לרופא מיד עם פתיחת תיק החולה את צריכת התרופות שלו.
הכללית: נתוני צריכת התרופות של החולים אינם זמינים מיידית לרופא הראשוני.
רק לאחר שאילתה מיוחדת יש לו אפשרות צפייה בניפוק התרופות לחולה בהשוואה למרשמים שניתנו לו.
מכבי: נתוני צריכת התרופות של החולים אינם זמינים מיידית לרופא הראשוני.
לא נמצא שחטיבת הבריאות מקיימת מעקב ובקרה אחר יישום המלצתה - סקירה אחת לשישה חודשים של הטיפול התרופתי בחולים .
שם 29 ראו בדוח זה את הפרק "הקשיש בקהילה - טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים", עמ' 105.
טיפול מרובה תרופות לקשישים 157 .
כמו כן לא נמצא כי יש אפשרות לקבל במערכת המידע התרעה או מידע בעניין סקירה כזאת.
מכבי מסרה למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2010 כי מתקיימת עבודת מטה במטרה להטמיע הנחייה זו בעתיד.
מאוחדת: עם תחילת פעילות הרופא הראשוני במרפאה מופיעים על צג מחשבו מספר מדדים רפואיים -טיפוליים על חוליו: תשובות מעבדה שטרם טיפל בהן; תשובות מכונים שטרם טיפל בהן; מצב חולי הסוכרת שבטיפולו; מצב חולי האסטמה הכרונית ומספר המטופלים שלו הנוטלים יותר משמונה תרופות.
מאוחדת הדגישה בפני משרד מבקר המדינה כי מספר המטופלים שנוטלים יותר משמונה תרופות אינו מדד לאיכות עבודתו של הרופא.
מאוחדת מסרה כי מערכת המידע שלה מחייבת אחת לשנה הצמדה של תרופות למחלות כרוניות לאבחנות המתועדות בתיק הרפואי של החולה: פעם בשנה המערכת דורשת מהרופא הראשוני לאבחן שוב את המחלות הכרוניות של החולה ולהתאים אליהן את התרופות שהוא רושם לו.
בשנת 2006 קבעה הר"י בנייר עמדה כי "השמירה על בריאות המטופל ובטיחותו היא ערך עליון ברפואה.
'הנחיות קליניות' ו'מדדי איכות', הנסמכים על ראיות, הם ]הם[ .
כלים מוכרים לשיפור רמת הרפואה, יש ליצור כלים אלו בכל תחום ברפואה ייקבעו על פי שיקולים רפואיים ומדעיים, לטובת המטופל, וכשהם משוחררים מלחצים כלכליים.
רשאי המעסיק לבחון את ביצועיו הקליניים של רופא המועסק על ידו, ובלבד שהדבר יעשה על פי מדדים מוכרים ומוסכמים, בשקיפות, ולאחר שניתנה על כך הודעה מראש .
מערך הבקרה במאוחדת בודק כל רופא ראשוני אחת לשנה בתחומים אלה: ריבוי תרופות אצל מטופליו; התיעוד ברשומה הרפואית; סריקת מסמכי אשפוז; שימוש באבחנות מנהלתיות; התמצאות ומבחנים גריאטריים; ערנות לזיהוי מצבי דיכאון וחרדה וטיפול בהם; מדדי איכות קליניים לאומיים.
מאוחדת החלה ליישם את מדד מספר המטופלים הנוטלים יותר משמונה תרופות בשנת 2007 .
משרד מבקר המדינה ביקש ממנה נתונים על שיעור החולים מעל גיל 75 שצרכו שמונה תרופות או יותר לפני יישום המדד כדי לאמוד את ההשפעה של הפעלתו על פעילות הרופא הראשוני, וכתוצאה מכך - על שיעור החולים הנוטלים יותר משמונה תרופות; ואולם מאוחדת הודיעה כי אין באפשרותה לשחזר נתונים אלו.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול גיבוש הנחיות למוסדות הרפואיים המפעילים תכניות מדדים שעשויות להשפיע על בריאות הציבור, ולהורות להם, בין השאר, לשמור את הנתונים שקדמו להפעלתם כדי לאפשר בקרה על תוצאות יישום המדד.
לאומית: מערכת המידע של לאומית לא יכלה לספק את נתוני החולים מעל גיל 75 הנוטלים שמונה תרופות או יותר.
משרד מבקר המדינה קיבל ממנה נתונים בדבר חולים מעל גיל 65 ממחוז מרכז וממחוז צפון הנוטלים שמונה תרופות או יותר.
נכללו בהם תרופות שלא תמיד יש להכלילן ברשימה כזאת.
הקופה מסרה למשרד מבקר המדינה ביוני 2010 כי היא נמצאת בשלבים של פיתוח דוח שיאפשר סינון עדין של הנתונים הנכונים.
לדעת משרד מבקר המדינה, דוחות על צריכת תרופות של חולים בחתכים שונים אמורים להיות כלי ניהולי שגרתי בקופות החולים, שבאמצעותו ניתן לבדוק תקופתית צריכת תרופות של מטופלים.
יש אפוא צורך לבנות בהקדם כלי שיאפשר הפקת דוחות כאמור.
טיפול מרובה תרופות לקשישים 159 .
תהליכי העבודה בקופות בעניין השימוש בתרופות רבות .
הכללית: בכללית הרופא הראשוני אינו בודק תקופתית את הקשישים הצורכים שמונה תרופות או יותר באופן קבוע.
הקופה הבהירה למשרד מבקר המדינה, כי היא מפעילה מנגנון של כריית מידע לאיתור אוכלוסיית הקשישים בסיכון גבוה להידרדרות.
הקשישים המאותרים מופנים לבדיקה על ידי אחות שהוכשרה גם בתחום הגריאטרי, לזיהוי בעיות אצל קשישים, לפי תכנית שבמערכת המידע הממוחשבת - "מפת בריאות הקשיש".
בין היתר, היא בודקת את השימוש בתרופות (אין בדיקה לפי מספר תרופות מזערי).
כאשר היא מגלה בעיות היא מפנה את החולה לרופא הראשוני או לרופא הגריאטר.
לעתים היא מערבת בבירור גם רוקח קליני.
מכבי: בסוף שנת 2009 היו במכבי7.
3 משרות של רוקחים קליניים, שבדקו את הטיפול התרופתי ב - 2,314 .
חולים540 רופאים מ - 1,112 רופאים ראשוניים בקופה (כ-50% ) פנו אליהם בשאלות או הפנו אליהם חולים לייעוץ.
הקופה דנה בטיפול תרופתי של 325 חולים מבין 9,201 חולים מעל גיל 75 הנוטלים שמונה תרופות או יותר (לפי נתונים מסוף שנת 2009 ), שהם כ- 3.
בלבד למרות המלצת חטיבת הבריאות של הקופה הרופא הראשוני במכבי אינו מקיים בדיקה תקופתית לקשישים הצורכים שמונה תרופות או יותר באופן קבוע.
מכבי הודיעה בספטמבר 2010 למשרד מבקר המדינה כי היא עושה הערכה תקופתית לחולים המטופלים במספר תרופות גדול באמצעות הרוקח המחוזי ורוקחים קליניים אחרים במחוז, לפי יכולתה (בהתאם לכוח האדם שלרשותה).
מאוחדת: כאמור, הבקרה על חולים הנוטלים תרופות רבות נעשית על ידי הרופא הראשוני.
לא נמצא כי במאוחדת מעורב רוקח קליני בבחינת חולים הנוטלים תרופות רבות.
לאומית: בשנת 2005 פיתחה לאומית במחוז השפלה שלה שיטה יישומית לצמצום הטיפול מרובה התרופות בקהילה.
אותרו חולים שצרכו י ותר מעשר תרופות לפחות שלוש פעמים בחמישה חודשים ברציפות ( 1,229 חולים שטיפלו בהם כ-100 רופאים ראשוניים).
אחת לשישה חודשים קיבל כל רופא ראשוני את רשימת מטופליו הנוטלים תרופות מרובות והונחה לאופטימיזציה של הטיפול התרופתי בכנס מחוזי בדרכים אלה: הצגת הבעיה ותכנית התמודדות עמה; הצגת שאלונים מובנים; הצגת הקריטריונים של בִּירס 30 .
וסדנאות הדרכה מקצועיות כעבור 12 חודשים נבחנה ההשפעה המצטברת על צריכת תרופות במחוז, ונמצא כי מספר המטופלים במחוז שצרכו יותר מעשרה סוגי תרופות לפחות שלוש פעמים במהלך תקופת הבדיקה ירד ב -13% לעומת מספרם של המטופלים בקבוצת הביקורת, שעלה ב- 11.
30 הקריטריונים של בירס (או רשימת בירס - (Beers הם רשימת תרופות שנחשבות בלתי-ראויות לקשישים בגלל השפ עות הלוואי שלהן אצלם.
הרשימה המקורית הוכנה על ידי הרופא הגריאטר מ"ה בירס בהסכמה עם צוות מומחים, פורסמה לראשונה ב- 1991 ועודכנה לאחרונה ב- 2003.
טיפול מרובה תרופות לקשישים 161 .
לדעת הצוות שפיתח את השיטה, היא מוכיחה יעילות בצמצום ריבוי התרופות בקהילה, והוכחה לאפשרות יישומה בקופה תוך שיתוף פעולה מצד רופאים ראשוניים, ואולם השיטה הנ"ל או כל שיטה אחרת לא הוטמעה בלאומית.
לדעת משרד מבקר המדינה, לאור התוצאות שהתקבלו בעקבות הנהגת השיטה, היה על לאומית להמשיך בהטמעתה בכל הקופה, ולאחר פרק זמן היה עליה לבחון אותה שוב.
 הפערים בין הקופות בעניין צריכת התרופות של קשישים מחייבים להמשיך את בירור הסיבות לקיומם.
בעניין זה נדרשת הסדרה ברמה הלאומית או הקופתית.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד ועל קופות החולים לבדוק את הסיבות לשונות הרבה בצריכת תרופות בין הקופות ולקבוע - במידת האפשר - מה הוא השיעור הראוי של מבוטחים מעל גיל 75 הצורכים שמונה תרופות או יותר.
הבדיקה חייבת להיעשות ברמת המחוזות של הקופות, ברמת סניף וברמת רופא, לפי הצורך.
על המשרד לבחון פיתוח שיטות יעילות לבחינה של הלימות הטיפול התרופתי בחולים הנוטלים תרופות רבות בכלל ובאוכלוסיות הקשישים בפרט ולגבש המלצות מתאימות.
יש לבחון את האפשרות לקביעת מדד מטרה, למשל שיעור החולים בני 75 ומעלה שיצרכו שמ ונה תרופות או יותר, ולשאוף להגיע אליו בתוך תקופה מסוימת שתיקבע.
יש לקבוע גם מדדים נוספים אשר יבדקו אם השימוש בתרופות הוא ראוי בהתחשב בצורך הרפואי ויכללו גם בקרה על אי-שימוש בתרופות במקרים שבהם הן נדרשות.
בקרת האגף לרפואת הקהילה במשרד על הקופות .
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), קובע כי המשרד יפקח על פעילותן של קופות החולים ויבקר את איכות שירותיהן.
האגף לרפואת הקהילה שהוקם בשנת 2008 וכפוף למינהל רפואה שבמשרד, מפקח על מימוש הזכאות לשירותים לפי החוק.
לשם כך הוא מקיים הליך בקרה בקופות שהוחל בו בשנת 2006 במסגרת מינהל רפואה, ומטרותיו הן, בין היתר, א.
בחינת השירות הכולל למבוטח (קיום השירותים, זמינותם, הבטחתם ועוד); ב.
מיצוי זכויות המבוטחים בהתאם לחוק, בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 (להלן- חוק זכויות החולה) ובהתאם לחוזרי משרד הבריאות; ג.
בחינת התשתיות (המבנה, נגישות, אזורי ההמתנה והבדיקה, שילוט, ציוד).
תיעוד ברשומה הרפואית: כאמור, סעיף 17 לחוק זכויות החולה קובע את חובת ניהול הרשומה הרפואית (להלן גם - תיק החולה) .
לתיעוד המידע הרפואי על הטיפול הרפואי שקיבל המטופל חשיבות רבה הן לצורך המשך טיפולים בו בעתיד, הן כדי לאפשר לו לדעת את פרטי מצבו הרפואי ולעקוב אחר הטיפול שניתן לו והן כראיה במקרה הצורך באשר לטיפול שקיבל .
חוות דעת משפטית של המשרד, כפי שנמסרה למשרד מבקר המדינה, קובעת כי יש לתעד כל מידע בעל חשיבות כך שתתאפשר העברת המידע על אודות הטיפול בין המטפלים השונים, ותתאפשר בקרה רפואית ומשפטית עליו.
כל שינוי בהוראות הטיפול וכל אינטראקציה טיפולית עם חולה, לרבות שינוי הטיפול ושלילת הצורך בכך - חייבים להיות מתועדים.
טיפול מרובה תרופות לקשישים 163 .
בדוחות הבקרה של המשרד נכתב כי בדיקת הרשומה הרפואית של המטופל כוללת את אלה: "תיעו ד מלא ותקין של מהלך הביקור במרפאת הקופה כולל האנמנזה31 ,, ממצאי הבדיקה הגופנית .
31 אנמנזה- תיאור ההיסטוריה הרפואית של החולה, פרטים על המחלה ותסמיניה.
בדיקות העזר כולל ממקור חיצוני, רישום ותיעוד בדיקות היועצים, אבחנות רפואיות פעילות ומחלות העבר, רגישות ותרופות פעילות, הדיון וההחלטה על המשך הבירור והטיפול".
כן נבדק קיום בקרה פנ ימית של מחוזות הקופות על איכות הטיפול הרפואי.
נמצא כי לקראת בקרה במחוזות הקופות המשרד מבקש מהקופות נתונים על מספר החולים בני 65 ומעלה הנוטלים יותר מחמש תרופות ועל אלה הנוטלים יותר משמונה תרופות, אולם הוא אינו משתמש בנתונים ולפיכך אינו מעיר לקופות על אי -תיעוד דיונים בריבוי התרופות בתיקי החולים.
כלומר, למרות שריבוי השימוש בתרופות בקרב קשישים אמור להיות חלק מפעולות הבקרה של המשרד בקופות, הבקרה בנושא זה היא כללית ומצומצמת.
לדעת משרד מבקר המדינה, על הקופות לתעד ברשומה הרפואית של החולים את כל המידע החשוב; על הא גף לרפואת הקהילה שבמשרד לשקול לבצע בדיקות בתיקי החולים לשם בקרה על הלימות הטיפול הרפואי וכדי לוודא שהרופאים המטפלים בקופות החולים מקיימים את הדיונים הנדרשים.
יישום חוזר המשרד בנוגע למרפאות להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה: האגף לרפואת הקהילה שבמשרד בודק את ט יפול הקופות באוכלוסיית הקשישים בסיוע האגף לגריאטריה.
כאמור, על פי החוזר יש כמה התוויות למתן השירות לקשישים בסיכון גבוה: ריבוי תרופות; אשפוזים חוזרים; נפילות חוזרות; ירידה תפקודית ועוד.
לא נמצא שהאגף בדק הפניית קשישים למרפאות להערכה גריאטרית על פי התוויותיו.
המשרד מבקש אמנם מידע על הקשישים, אולם אינו בודק אם הקופות מאתרות באופן שיטתי את החולים מעל גיל 75 הצורכים שמונה תרופות או יותר כדי לקיים את הוראות החוזר בעניין הפניה למרפאה גריאטרית.
לדעת משרד מבקר המדינה, על האגף לרפואת הקהילה שבמשרד, בתיאום עם האגף לגריאטריה, לשקול לפתח כלי בקרה לבחינת פעילות הקופות לאיתור החולים מעל גיל 75 הצורכיםשמונה תרופות או יותר כדי לבחון את הטיפול בהם.
מרפאות להערכה גריאטרית .
החוק מפרט את סל שירותי הבריאות שכל תושב זכאי לו.
בסעיף 7)(א לחוק נקבע כי שירותי הבריאות יינתנו על -פי סל שירותי הבריאות כמפורט בתוספת השנייה.
הפירוט כולל את שירותי הבריאות שנתנה "קופת החולים של ההסתדרות הכללית טיפול מרובה תרופות לקשישים 165 .
של העובדים בארץ ישראל" לחבריה במועד הקובע - 1.
ברשימת השירותים נכללת בסעיף 1()(ב9 ) גריאטריה.
כאמור, במאי 2007 הפיץ מינהל רפואה שבמשרד הבריאות את החוזר "אמות מידה למרפאות להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה", ובו נקבע בין היתר כי בדיקות האבחון הכלולות בהערכה הגריאטרית הן חלק מסל השירותים המחייב של קופות החולים לפי החוק.
סעיף בחוזר קבע, בין 166 דוח שנתי61ב .
היתר, כי המרפאה הגריאטרית מיועדת לקשישים (מעל גיל 75 ) הנמצאים בסיכון גבוה על פי קביעת הרופא הראשוני לפי כמה התוויות - טיפול קבוע ביותר משמונה תרופות, נפילות חוזרות, ירידה תפקודית וכו'.
מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי כל קופות החולים מפעילות מרפאות להערכה גריאטרית, אולם רוב רובה של הפעילות בהן (כ-99% ) נובעת מהפניות של רופאים בגלל ירידה תפקודית -קוגנטיבית של קשישים.
בבדיקת מדגם של 300 תיקים רפואיים של קשישים בשתי קופות, כאמור, התברר שאפילו קשיש אחד לא הופנה למרפאה להערכה גריאטרית בגלל "טיפול קבוע ביותר משמונה תרופות" או עקב נפילות ואשפוזים חוזרים.
הטמעת הוראות החוזר היא אם כן חלקית.
ייתכן שהסיבה לכך היא אי-מודעות של הרופאים הראשוניים לקיומו בכלל, אי - מודעותם לתופעות השליליות העלולות לנבוע מנטילת תרופות רבות או מחסור ברופאים גריאטרים (ראו להלן).
לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמשרד יבחן את יישום החוזר בקופות ואת מספר הפניות הקשישים למרפאות אלה.
כמו כן ראוי שהמשרד ידאג להטמעתו בקרב הרופאים הראשוניים כדי שיפנו קשישים המקבלים טיפול קבוע ביותר משמונה תרופות למרפאה להערכה גריאטרית, ובכך ישופר השירות הרפואי הניתן להם.
לחילופין, ראוי שהמשרד יבחן שוב את סעיפי החוזר, ובכללם ההתוויות להפניה למרפאה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה.
מחסור ברופאים גריאטרים .
הערכה גריאטרית כוללנית לקשישים היא שירות שיעילותו הוכחה, והיא כלי מרכזי בסיוע להם.
מממצאי הבקרה בקהילה שמקיים האגף לגריאטריה במשרד עולה, כי יש שונות גדולה בין קופ ות החולים ובין אזורים מבחינות אלה: ההיערכות לטיפול המקצועי בחולה הקשיש, הנגישות לקבלת ייעוץ על ידי רופא מומחה בגריאטריה והשירות להערכה גריאטרית כוללנית.
לרופא הגריאטר תפקיד חשוב בטיפול בחולה הקשיש.
יו"ר המועצה הלאומית לגריאטריה מינה על פי המלצת מנכ"ל משרד הבריאות ועדה לבחינת עתיד הגריאטריה בישראל.
הוועדה התכנסה לראשונה ביולי 2006 .
באפריל 2008 פרסם המשרד את דוח הוועדה.
בדוח נקבע כי תפקידי הרופא הגריאטר בקהילה הם בין היתר אלה: אבחונים קליניים וטיפוליים, ייעוץ למקצועות הרפואה, קידום בריאות, מניעה והכוונה, ניהו ל הטיפול בזקן והוראה.
רופאים גריאטרי ם ובכירים במשרד מסרו למשרד מבקר המדינה כי קיים מחסור ברופאים גריאטרים.
המקצוע הוכר על ידי המשרד כמקצוע במצוקה32 .
גם הוועדה לתכנון כוח אדם רפואי וסיעודי .
32 ראודוח שנתי 59 ( ב של מבקר המדינה 2009,) "כוח אדם רפואי וסיעודי- תמונת מצב", עמ' 355 .
אף על פי שהמשרד ער כבר שנים למחסור בכוח אדם גם בתחומי הגריאטריה, הוא לא נערך כראוי להכשרת רופאים בתחום.
טיפול מרובה תרופות לקשישים 167 .
בישראל קבעה כך ביוני 2010 .
שיעור הרופאים הגריאטריים ל- 1,000 נפש בסוף שנת 2010 הוא 0.
025 , והיעד לשנת 2025 הוא שיעור של0.
בעשר השנים הקרובות יש להוסיף 24 .
רופאים בשנה 168 דוח שנתי61ב .
חלק מהקופות מפנות קשישים להערכה גריאטרית למרפאות גריאטריות בבתי חולים ציבוריים, וחלק מפנות קשישים למרפאותיהן בקופה.
משרד מבקר המדינה פנה לקופות וביקש מהן מ ידע על מספר המשרות של הרופאים המומחים בגריאטריה הפועלים במרפאות להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה.
מניתוח נתוניהן עולה כי קיימת שונות מהותית בין הקופות ביחס של מספר המומחים לכל 1,000 קשישים מעל גיל75 .
לכך השפעה על הזמינות ועל האיכות של השירות של הקופות.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד יבחן נתונים לגבי הגידול הצפוי של חולים שיזדקקו לשירות המרפאה להערכה גריאטרית לעומת מספר הרופאים שעוסקים בכך כדי לאפשר לתכנן את השירות כראוי.
המשרד השיב למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2010 כי מספר המומחים החדשים בגריאטריה הולך ועולה, הוא מעודד את ההתמחות בתחום ונערך בשיתוף הג'וינט למימון התמחות של רופאים נוספים בתחום זה.
הוא הסביר כי הגדלת מספר המתמחים בגריאטריה תלויה גם בתוספת תקציב ובהקצאת תקני כוח אדם.
לדבריו, יישום המלצות הוועדה לתכנון כוח האדם עדיין מתעכב.
לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח הנסיבות, ראוי שהמשרד ישקול לתת לרופאים ראשוניים כלים בתחום הגריאטריה כדי להפחית את העומס המוטל על הרופאים הגריאטרים.
במקביל ראוי שינקוט צעדים אפקטיביים להגדלת מספר המתמחים במקצוע זה.
המשרד השיב למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2010 כי מנכ"ל המשרד פ נה למועצה המדעית בדרישה שההתמחות ברפואת משפחה תכלול שלושה חודשים שהות חובה במסגרת מוכרת להתמחות בגריאטריה.
רוקח קליני והשתלבותו בקהילה ובמחלקות האשפוז .
ביוני 2002 פרסם המשרד חוזר בנושא רוקחות קלינית, שמפורטים בו תפקידי הרוקח הקליני (הערכת הטיפול התרופתי, ייעוץ ומתן מידע תרופתי לצוות הרפואי ולמטופלים, המלצות להתאמת תרופות ומינונים ועוד).
בחוזר נקבע כי "בתקופה של צמצום משאבים מחד והתקדמות ניכרת באפשרויות הטיפול התרופתי מאידך, הרוקחות הקלינית מהווה פתרון אופטימאל י לחסכון כספי ניכר במקביל לשיפור איכות הטיפול בחולה.
משרד הבריאות רואה חשיבות רבה להעסקתו ולהשתלבותו של הרוקח הקליני בצוות הרפואי".
טיפול מרובה תרופות לקשישים 169 .
שילוב רוקח קליני בקהילה .
כאמור, בבדיקת מבקר המדינה עלה כי יש קופות שבהן רוקחים קליניים מעורבים בייעוץ לקשישים הנוטלים תרופות רבות.
מסקנות פרויקט של מכבי, למשל, היו כי מעורבות רוקח קליני במרפאה גריאטרית משפרת את איכות הטיפול התרופתי בקשישים.
הכללית הודיעה למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2010 כי עובדים אצלה 16 רוקחים קליניים בקהילה בתיאום טיפול בחולים ובייעוץ לרופאים, וחלקם נותנים גם שירות ישירות למטופלים אף שפעילות זו אינה נכללת בסל הבריאות הממלכתי.
ארגון הרוקחים בישראל הגיש בשנת 2004 לוועדת סל הבריאות הצעה לטכנולוגיה חדשה - שילוב ייעוץ רוקחי לחולים כרוניים בקהילה המטופלים במספר רב של תרופות.
הייעוץ אמור לכלול מפגש של המטופל עם רוקח, מתן חוות דעת של הרוקח לרופא המטפל ופגישות מעקב לבחינת תוצאות הייעוץ.
המגישים ציינו כי אין בידם מידע מקיף ומדויק ממדינות העולם בעניין, אולם הטכנולוגיה משמשת במדינות מערביות רבות לרבות ארה"ב ואנגליה.
מגישי ההצעה ציינו כי במקרים מסוימים ניתן יהיה לצמצם את מספר התרופות שאותן נוטלים החולי ם הכרוניים וכך לסייע בחיסכון כלכלי במערכת הבריאות.
בהצעה נאמר שאת הטכנולוגיה יפעיל "רוקח קליני (מומלץ או רוקח ותיק שעבר הכשרה קלינית ובעל ניסיון קליני), כפי שמצוין בחוזר מנכ"ל 16/2002 ", ואולםהייעוץ הרוקחי לא נכלל בסל הבריאות בשנת 2005 .
, ומאז לא נדון לדעת משרד מבקר המדינה, במסגרת בחינת החלופות לפיתוח שיטות לבחינה אפקטיבית של איזון הטיפול התרופתי בחולים הנוטלים תרופות רבות בכלל ובאוכלוסיות הקשישים בפרט, יש לשוב ולבדוק את כדאיות הייעוץ הרוקחי לחולים המטופלים במספר רב של תרופות בכלל, ולקשישים בפרט, ואת ישימותו.
הבדיקה צריכה להיעשות בשיתוף קופות החולים אשר להן נתונים על עלויות יישום הטכנולוגיה ועל החיסכון האפשרי בהוצאות לתרופות אם תיושם.
שילוב רוקח קליני בבתי חולים .
בעת אשפוז של קשיש הנוטל תרופות רבות נוצרת הזדמנות לבחון את כל התרופות שאותן הוא נוטל וניתנו לו בדרך כלל על ידי רופאים מומחים מתחומים רפואיים שונים.
התייחסות רוקח קליני לכך והמלצותיו בעניין לרופא המטפל בקהילה עשויות לשפר את מצבו הבריאותי של הקשיש.
בפגישה שקיימו עובדי משרד מבקר המדינה במאי 2010 עם מנהל מחלקה פנימית בבית חולים ציבורי שהוא גם פרופסור לר פואה ומרצה בכיר בבית ספר לרפואה, בהשתתפות רוקחת קלינית שנמנית עם צוות המחלקה, התברר כי הרוקחת הקלינית משתתפת בביקור הרופאים, בודקת את רשימת התרופות הניתנות לחולים המאושפזים במחלקה כדי לאתר מינון חריג ומשווה אותה לרשימת התרופות שאותן נטל המטופל בקהילה כדי לזהות סיכונים ואי -התאמות ולהציע חלופות.
מנהל המחלקה הסביר כי צירוף הרוקחת הקלינית לצוות מקל על הרופאים את העומס, והדבר משפר את הטיפול במאושפזים.
מנהל המחלקה ציין 170 דוח שנתי61ב .
שהואיל ומשתני ההחלטה של הרופא מורכבים ורבים יותר מאלה שלפני 20 ,שנה מעורבות הרוקח הקליני והשתלבותו בצוות הרפואי של מחלקות האשפוז מועילה מאוד.
טיפול מרובה תרופות לקשישים 171 .
המשרד השיב באוקטובר 2010 למשרד מבקר המדינה כי הוא שותף לדעה שיש להוסיף תקנים של רוקחים קליניים לכל בית חולים, לפחות רוקח קליני אחד לכל שתיים-שלוש מחלקות, לפי פעילות המחלקה ומספר החולים המאושפזים בה.
שיתוף פעולה של הקופות עם בתי חולים .
משרד מבקר המדינה בדק בקופות אם מתקיים שיתוף פעולה בינן לבית בתי החולים בעניין הטיפול התרופתי ואם ישנו קשר בין הרופאים או הרוקחים הקליניים בבתי החולים לרופאים או לרוקחים הקליניים בקהילה בנוגע לאיזון הטיפול התרופתי של כל החולים.
להלן פרטים: הכללית: בבתי החולים של הכללית התיקים הרפואיים של המטופלים שהם מבוטחי הכללית פתוחים לעיון רופאי אותם בתי חולים (התיק ממוחשב).
לדעת משרד מבקר המדינה, יש להרחיב את נגישות בתי החולים של הכללית לתיקים הרפואיים גם לתיקי חולים שאינם מבוטחי הכללית33.
מכבי: מכבי פנתה לבתי חולים רבים כדי לאפשר להם לעיין בתיק הרפואי של המטופל חבר מכבי, ואולם עד תום הביקורת רק למרכז הרפואי "הדסה" בירושלים יש אפשרות לעיין בנתונים מסוימים של המטופל הכוללים גם תרופות שאותן הוא נוטל.
מכבי מסרה במאי 2010 למשרד מבקר המדינה כי לא קיים קשר ממוסד ומסודר בין רוקחים קליניים בבתי החולים לרופאיה בעניין איזון הטיפול התרופתי של חולים.
מאוחדת: מאוחדת מסרה במאי 2010 למשרד מבקר המדינה, כי היא מוכנה לספק לבתי החולים מידע מהתיק הרפואי של המטופל שמאושפז בבית החולים.
היא פנתה בעבר לבתי החולים בנושא, אולם הם לא שיתפו פעולה עמה.
לאומית: מערכות המידע של לאומית אינן מאפשרות גישה ישירה לרופאי בתי החולים.
לאומית מסרה ביוני 2010 למשרד מבקר המדינה כי אין לה עדיין פתרון הולם לכך.
היא מסרה כי מידע לצורך טיפול בחולה מאושפז נשלח על ידי הרופא המפנה לבית החולים באמצעות מכתב ההפניה; רופאי בית החולים פונים לעיתים לרופא המטפל או ליחידת הקשר והבקרה של הקופה בבתי החולים השונים.
33 בעניין תיק רפואי אחוד ראו בדוח זה בפרק "מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים", עמ' 169.
לדעת משרד מבקר המדינה, עקב העומס הרב המוטל על הרופאים במחלקות אשפוז מסוימות ונוכח החשיבות שהמשרד רואה בשילוב רוקח קליני בצוותים רפואיים, יש לשקול מעורבות של רוקח קליני או של גורם רפואי אחר שיעביר לבית החולים מתיקו הרפואי של החולה בקופה רשימה עדכנית של התרופות שהמאושפז, במיוחד הקשיש, צורך.
ראוי שהמשרד ישקול להוסיף לתקן בתי החולים תקנים של רוקחים קליניים, בייחוד למחלקות הפנימיות והגריאטר יות.
עד גיבוש פיתרון מחשובי - מערכתי יש למצוא דרך להעביר לבית החולים את המידע התרופתי על החולה המאושפז מתיקו הרפואי בקופה (על כרטיס תרופות אישי לחולה ראו להלן בפרק "מידע תרופתי לחולים").
כמו כן מן הראוי שהמשרד, הקופות ובתי החולים יבחנו אפשרויות לקיום קשר ודו -שיח בין רופאים ורוקחים קליניים בבתי החולים לבין רופאי הקהילה בעיקר בכל הנוגע להמלצות לשינויים בצריכת תרופות של קשישים בעקבות אשפוז בבתי חולים.
דיווח על ניפוק תכשירים - היעדר מידע לאומי עדכני .
נתונים על הצריכה הלאומית של תרופות חשובים לפיקוח ולבקרה על מע רך הבריאות בארץ וגם ככלי מחקרי: הם יכולים לשמש להשוואה לפי משתנים שונים (תפוצתן בקרב החולים, צריכתן במדינות אחרות, נתוני צריכה של מבוטחי הקופות, צריכה של קבוצות גיל ועוד).
נתונים כאלה, אם יפורסמו, יכולים לשמש גם גופים ציבוריים שונים.
תקנות ביטוח בריאות ממ לכתי (דיווח של קופות החולים על ניפוק תכשירים), התשנ"ט- 1998 (להלן- התקנות), מחייבות את הקופות בדיווח חצי-שנתי למשר ד על ניפוק תכשירים.
לפיהן, בדוח החצי -שנתי ייכללו פרטים אלה: (1) מספר התכשירים שניפקה קופת החולים בתקופה שאליה מתייחס הדוח; (2) מספר המטופלים שבעבורם נופקו התכשירים.
נמצא כי הקופות מדווחות למשרד לפי הנדרש בתקנות, אולם המשרד משתמש בדיווח אך ורק להכנת נתונים לדיוני הוועדה הציבורית העוסקת בהרחבת סל שירותי הבריאות.
הדיווח הקיים אינו מאפשר למשרד לנתח צריכה כמותית של תרופות לפי מדדים כמו קבוצות ת רופות (למשל, תרופות לסוכרת, תרופות ללחץ דם, תרופות לשינה ולהרגעה, תרופות אנטיביוטיות), גיל המטופלים וכו'.
בקרה על היקפי צריכת התרופות יכולה היית ה לסייע בהסברת הפערים בין הקופות בשיעור החולים מעל גיל 75 הנוטליםשמונה תרופות ומעלה; יתכן שיישום מדיניות רפואה מונעת שונה בין הקופות הוא הגורם לפערים וניתן היה לקבל ביטוי לכך בבחינת היקפי צריכת תרופות המניעה.
בקרה יכולה גם להדגים מצבים של תת טיפול או טיפול מיותר שלבסוף פוגעת במבוטח.
לדוגמה שימוש בתרופות לשינה והרגעה (ראו להלן), שימוש מצומצם בתרופות למניעת אוסטיאופו רוזיס (דלדול העצם), תרופות להורדת שומנים בדם או תרופות מניעה אחרות.
טיפול מרובה תרופות לקשישים 173 .
המשרד השיב באוקטובר 2010 למשרד מבקר המדינה כי "אין ספק" שיש צורך לקבל נתונים על צריכת התרופות במדינה ולנתח אותה.
לדבריו, התחום (פרמקואפדימיולגיה) חשוב ביותר ועוסקים בו בכל מדינה מתוקנת, א ך "אצלנו תחום זה חלש ביותר" בגלל אי-היכולת לקבל נתונים מקופות החולים ומשום שאין כוח אדם שמיועד לעסוק בכך.
לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמשרד ישקול לדרוש מהקופות לקבל את נתוני ניפוק התרופות כדי שיהיה אפשר לבדוק את צריכתן לפי קבוצות תרופות, לפי קבוצות גיל וכו'.
יש לשקול תיקון של התקנות בנושא במידת הצורך.
כך ניתן יהיה להסיק מסקנות ברמה הלאומית, ברמה קופתית, ברמה אזורית או ברמה נמוכה יותר על הטיפול ועל התרופות הניתנות לחולים, בפרט לקשישים.
מדדי איכות ברפואת קהילה .
המשרד מפעיל תכנית לאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה במטרה לעקוב אחר מגמות לאומיות ברמת הטיפול הרפואי ומפיק במסגרתה דוח אחת לשנה.
בתכנית משתתפות ארבע קופות החולים, והדוח מבוסס על נתונים שלהן ומציג נתונים על טיפול בשישה תחומים מרכזיים ברפואת הקהילה: אסטמה, סוכרת, לב וכלי דם, חיסונים, בדיקות סקר לסרטן וילדים.
בשנת 2008 כללה התכנית כ-30 מדדי איכות רפואיים.
תכנית מדדי האיכות בקהילה מופעלת בכללית מאז שנת 2000 לצד תכנית מדדי האיכות הלאומית.
במסגרתה הוגדרו 70 מדדי איכות מבוססי ראיות ב-11 תחומים שונים.
אחד המדדים הוא טיפול בקשישים - מניעת אשפוזים חוזרים.
מדדי האיכות ברפואה מבטאים באופן כמותי מאפייני טיפול רפואי כמו מניעת תחלואה ורמת הטיפול.
דוח מבקר המדינה קבע כבר בשנת 200634 כי על המשרד למצוא דרך לשלב את תכנית מדדי האיכות במנגנון הפיקוח על קופות החולים.
מכבי השיבה למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2010 כי היא נמצאת בתהליך של הרחבת מערכת מדדי האיכות הקליניים והאחרים וביניהם מדדים לטיפול תרופתי, מתן תרופות בלתי-מומלצות לקשישים, ריבוי תרופות ומעקב תרופות תקופתי.