HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
הכולל ניתוח כלכלי של סך העלויות שצה"ל משקיע ברופא הצבאי, תוך התחשבות בתקופות שבהן הוא משרת כרופא צבאי, מוצב במוסדות רפואה אזרחיים לצורכי התמחות והשתלמות ומשרת בתפקידי פיקוד ומטה.
חסרונה של בחינה כלכלית כזו פוגמת ביכולתו של צה"ל לבדוק שינויים אפשריים במסלול הרופא הקיים, במטרה לשפרו.
מחסור ברופאים בצה"ל - בהתאם לנתונים שהעבירה מקרפ"ר למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2008 , דרושה לה מדי שנה בשנה מכסה של75 עתודאים18 שמתחילים את לימודי הרפואה, כדי שתוכל לעמוד בייעודה של "מתן טיפול רפואי מיטבי במלחמה, בביטחון שוטף ובחיי השגרה, קידום הבריאות בצה"ל וקידום הרפואה הצבאית".
משנת 1991 , שבה החלו78 עתודאים את לימודי הרפואה (להלן- פותחי לימודים), החלה ירידה במספרם שהגיעה לשיאה בשנת 1999 , שבה היו רק26 פותחי לימודים19.
הסיבה העיקרית לתופעה זו הייתה מיעוט הנרשמים ללימודי רפואה במסגרת העתודה האקדמית.
על פי נתוני מקרפ"ר, נוכח מיעוט פותחי הלימודים נוצר במשך השנים מחסור מצטבר ברופאים בשירות חובה, אשר הסתכם במאי 2008 ב-75 רופאים, מהם38 ,בתפקידי שדה לרבות ב -15 גדודים, ו -37 בתפקידים עורפיים .
כדי להתמודד עם מחסור זה הפעיל צה"ל במועד האמור 33 רופאים אע"צים, רובם בתפקידים עורפיים, ועוד 28 פרמדיקים, אחים וקציני ארגון רפואה20.
, רובם ככולם ביחידות שדה 1 .
מאמצי צה"ל לפתרון הבעיה הופנו לכיוון הגדלת מספר הנרשמים למסלול העתודה במהלך השנים 2000 -2006 שיפר צה"ל את האטרקטיביות של מסלול זה באמצעות תמריצים כלכליים ועל ידי מסע שיווקי לשיפור התדמית של המסלול.
פעולות אלה אכן הביאו לכך, שלעומת שנת 1999 שבה נרשמו רק32 עתודאים ללימודי רפואה, בשנת 2008 הגיע מספרם של הנרשמים ל-784.
אולם במקביל לעלייה במספר הנרשמים לעתודה האקדמית, חלה ירידה במספר פותחי הלימודים: מ-70 בשנת 2002 ועד ל-43 בלבד בשנת 2008 .
על פי נתונים שמסרה מקרפ"ר לוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת21 ולמשרד מבקר המדינה, הדבר נבע משתי סיבות עיקריות: א.
רף הקבלה ללימודי הרפואה באוניברסיטאות (כולל הטכני ון) הוא גבוה בהיבט של הציון22 הנדרש.
לעתודאים עמדת פתיחה נחותה ביחס לכלל הנרשמים ללימודי הרפואה, שכן הם אינם יכולים לשפר את ציוניהם מפאת קוצר הזמן לפני הגיוס.
במסגרת תהליך הקבלה ללימודים התווסף מבחן אישיותי, שבו הבגרות האישית של המועמד וניסיון החיים שלו מהווים מרכיב משמעותי.
מטבע הדברים, העתודאים מקבלים ציון נמוך יותר מאשר עמיתיהם הבוגרים (לאחר שירות צבאי).
,כדי להתמודד עם הסיבות הנ"ל, המונעות מרוב העתודאים להתקבל ללימודי הרפואה נקט צה"ל מספר צעדים לשיפור סיכוייהם, כגון הקמת מכינה קדם -אקדמית בשנת 2006 , .
סטודנטים לרפואה הלומדים באוניברסיטאות במסגרת העתודה האקדמית 19 על פי נתוני המועצה להשכלה גבוהה, בשנת 1991 למדו באוניברסיטה העברית, באוניברסיטת תל אביב, באוניברסיטת בן -גוריון ובטכניון בשנה א' לתואר ראשון ברפואה כללית 316 סטודנטים; בשנת 1999 למדו324 סטודנטים; ובשנת 2007 למדו363 .
חובשים שסיימו קורס קצינים ייעודי 21 ב- 8.
08 הציג צה"ל את עיקר הנתונים הנוגעים למחסור ברופאים והסיבות לכך לוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת.
בעיקר תוצאות של בחינה פסיכומטרית ממצאי ביקורות מעקב 157 .
שבמסגרתה יוכלו, בין היתר, לשפר את ציוני הבגרות שלהם ולעבור הכנה לקראת בחינה פסיכומטרית הצפויה להם.
במקביל החל צה"ל בדיונים עם המועצה להשכלה גבוהה (להלן - מל"ג) ועם האוניברסיטאות על האפשרות שוועדת תכנון ותקצוב (להלן - ות"ת) של המל"ג תממן קליטת עתודאים באוניברסיטאות מעבר למכסות שנקבעו עבורם, ובכך יובטח מקומם של עתודאים, גם אם ציוני הקבלה שלהם נמוכים במעט מהציונים הנדרשים לקבלה ללימודים.
במקביל לצעדים אלה, החל צה"ל במהלך שנת 2007 בעבודת מטה לבחינת המסלול המועדף עליו להכשרת רופאים צבאיים, שבמסגרתו יינתן פתרון לא רק לירידה במספר פותחי הלימודים, אלא גם לשתי סוגיות נוספות: המצב הקיים, שבו אין התאמה מלאה בין תוכני ההכשרה של העתודאים לבין צורכי הרפואה הקרבית, ובשנים הקרובות "צפוי מחסור ברופאים במדינת ישראל - דבר שעלול להשליך על הגדלת הפער ברופאים עתודאים".
לפתרון המצב הציג צה"ל שלוש חלופות23 :כמפורט להלן חלופה א' - יצירת מסלול "צבאי" נפרד באחת האוניברסיטאות הקיימות עבור 50 עתודאים, שעה ש-25 עתודאים נוספים ילמדו במסלול הרגיל בשאר האוניברסיטאות.
על פי נתוני צה"ל, בין היתרונות של חלופה זו: 1 ) הכשרה ברפואה צבאית במקביל ללימודי רפואה החל משנה א'; 2 ) מתן תמריץ כלכלי ללומדים באמצעות מימון שכר לימוד, שכר דירה וכלכלה.
בין מקורות התקציב לפרויקט צוינו המקורות שיתפנו נוכח צמצום במספר הרופאים האע"צים, כאשר על פי הערכות צה"ל, העלויות הגבוהות של התכנית בשנים הראשונות צפויות להתאזן החל מהשנה ה-11 .
)להפעלתה (ראו בהמשך בין החסרונות לחלופה צוין, שהיא דורשת השקעה תקציבית בשנים הראשונות ומחייבת עבודת מטה נרחבת מול גופים אזרחיים וצבאיים.
חלופה ב' - הכשרה של 75 עתודאים במסלול עתודה רגיל בכלל האוניברסיטאות, תוך איתור אקטיבי של מועמדים לשירות ביטחון המתאימים למסלול זה ושריון מקומות עבורם באוניברסיטאות.
בין היתרונות של חלופה זו צוין שהיא: 1 ) ;מבטיחה כמות ויציבות במספר העתודאים 2 ) ;משפרת התאמת העתודאים לצורכי צה"ל 3 ) .
מהווה יתרון כלכלי בטווח הארוך על פני המצב הקיים בין החסרונות צוין: 1 ) ;החלופה מחייבת השקעה תקציבית בשנים הראשונות 2 ) ;צפי להיענות נמוכה מצד האוניברסיטאות 3 ) .
היעדר השפעה על אמות מידה לקבלה ללימודים ועל תוכני הלימודים חלופה ג' - שימור המצב הקיים, כשהיתרונות: 1 ) ;אין צורך בהשקעה תקציבית מיידית 2 ) אין צורך בעבודת מטה לשינוי.
בין החסרונות: 1 ) ;המשך פגיעה ביציבות הרפואה בגדודים .
עבודת המטה כללה גם בדיקה כלכלית של החלופות השונות 158 דוח שנתי59א .
2 ) ;תישמר העלות הגבוהה עקב הצורך בחלופות לעתודאים 3 ) .
היעדר השפעה על אמות מידה לקבלה ללימודים ועל תוכני הלימודים בשנת 2007 החליט צה"ל שהפתרון המועדף עליו לטווח הארוך הוא המסלול הצבאי ללימודי רפואה (חלופה א').
להערכתו, הדבר יביא, בין היתר, לשימת דגש על תכנים ייחודיים לרפואה הצבאית, יגדיל את המספר הכולל של לומדי הרפואה בישראל ויתרום לקיום של רפואה צבאית איכותית.
בהתאם לתכנון צה"ל, על המסלול הצבאי להתחיל לפעול בשנת לימודים תשס"ט (אוקטובר 2009 ) לאחר סיום כל ההכנות, לרבות התכנית בצה"ל, קיום מכרז לבחירת האוניברסיטה בה יתקיים המסלול ואישור תכנית הלימודים על ידי המל"ג.
על פי בחינה כלכלית שערך צה"ל, עלות הפרויקט תסתכם ב- 10-15 מיליון ש"ח לשנה עד לשנה העשירית, ותביא לחיסכון של 6-10 מיליון ש"ח לשנה מהשנה ה-11 ואילך (הנתונים נכונים למאי 2008.
ות"ת היא גוף בעל סמכות בלעדית לחלק תקציבים למוסדות להשכלה גבוהה, ובין תפקידיה - להציע לממשלה ולמל"ג תכניות פיתוח של ההשכלה הגבוהה ולתכנן את מימונן.
נוכח מעמדה ותפקידיה מקיימת ות"ת לאורך שנים קשר עם צה"ל בתחומים הרלוונטי ים, לרבות בנושא צורכי הצבא ברופאים והדרכים להכשירם במסגרת האקדמית24 .
ות"ת מסרה למשרד מבקר המדינה, כי אף שהיא מכירה בצורך לאומי להכשיר רופאים לצה"ל, אין באפשרותה לפעול בקרב האוניברסיטאות כדי לחייב אותן לתעדף עתודאים המבקשים להתקבל ללימודי הרפואה, על פני כלל המועדים.
להערכתה, החלטה המכירה בלימודי רפואה במסגרת העתודה האקדמית כצורך לאומי, ראוי שתתקבל על ידי הממשלה, כמו גם הפנייה לאוניברסיטאות בנושא זה.
אשר להחלטה של צה"ל לבחור בחלופה של הקמת מסלול "צבאי" נפרד של לימודי הרפואה, מסרה ות"ת, כי להערכתה, הקמת מסלול לימודים במסגרת תכנית לימודים קיימת, עשויה להיות יישומית בפרק זמן קצר יותר.
לדעת משרד מבקר המדינה, היעדר רופאים בגדודים, כפי שתואר לעיל, הוא מצב חמור מאוד, שאין להשלים עמו.
בהתקיים מחסור ברופאים כפי שהציג צה"ל לוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת ולמשרד מבקר המדינה, לרבות תחזית השינויים בו בטווח הארוך, ראוי שצה"ל וות"ת יסכמו בדחיפות, בשיתוף עם הפקולטות לרפואה, את הדרך המיטבית להגדלת מספר העתודאים שלומדים לימודי רפואה.
24 בהתאם למסמכים, החל משנת 1988.
ממצאי ביקורות מעקב 159 .
רכש שירותי ריפוי מבתי החולים הממשלתיים .
הספקתם של כל שירותי המיון ושל עיקר שירותי הר פואה השניונית והשלישונית על ידי משר"פ מבוססת על רכש מבתי החולים, חלקם ציבוריים וחלקם פרטיים, השייכים לשלושה ספקים עיקריים: משרד הבריאות, "שירותי בריאות כללית" וההסתדרות המדיצינית "הדסה" (הדסה עין כרם והר הצופים).
הרכש משלושה ספקים אלה נעשה במסגרת הסכמים בינם לבין המשרד (להלן - "הסכמי שילוב"), המסדירים, בין היתר, את המכירה של שירותי הרפואה השניונית והשלישונית לצה"ל על ידי בתי החולים השייכים להם, ואת ההעסקה של כוח אדם צבאי בבתי חולים אלה.
"הסכמי השילוב" קובעים גם את התעריפים שמשלם צה"ל עבור השירותים שהוא מקבל, את תקני כוח האדם הצבאי, שהוא רשאי להציב בבתי החולים, ואת התעריפים עבור שירותיו של כוח אדם צבאי זה.
יצוין, כי ההסכמים אינם קובעים את היקף הפעילות או את המסגרת הכספית לפעילות המתקיימת על פיהם.
מעל ל -50% משירותי המיון ומשירותי הרפואה השניונית והשלישונית רוכ ש צה"ל מבתי החולים השייכים למשרד הבריאות25 , בין היתר, בשל גודלם, בשל יכולתם לספק מגוון רחב של שירותים, בשל פריסתם הגיאוגרפית הרחבה התואמת את צורכי צה"ל, ובשל האפשרות להכשיר בהם חלק ניכר מהסגל הרפואי שלו.
בשנים 2004 -2006 הסתכם היקף רכש שירותי ריפוי מבתי החולים הממשלתיים בממוצע בכ -108 .
מיליוני ש"ח לשנה בביקורת הקודמת עלה, כי בשנת 2001 הודיע משרד הבריאות למשרד על כוונתו לבטל את "הסכם השילוב" האחרון שנחתם ביניהם בינואר 1998 לתקופה של חמש שנים.
עוד עלה, כי על אף זאת הוארך ההסכם עד יוני 2003 , ומאז ניהלו משרד הבריאות והמשרד משא ומתן לשינוי ההסדרים ביניהם בנוגע לניהול רכש השירותים מבתי החולים השייכים למשרד הבריאות ולהעסקת כוח האדם הצבאי על ידיהם.
הביקורת הקודמת הצביעה על הבעייתיות ביישומו של ההסדר עם משרד הבריאות, בין השאר, בשל מחלוקות בנוגע לפרשנות חלק מסעיפי ההסכם; היעדר מנגנוני אכיפה; ומעל לכל, שימוש בנוסחאות התחשבנות מורכבות, המסרבלות את ביצוע התשלומים וגורמות לערפול בנתונים הכספיים.
נוכח זאת המליץ משרד מבקר המדינה, כי צה"ל, המשרד ומשרד הבריאות יגבשו הסדרים מעודכנים, הנותנים פתרונות לקשיים הקיימים בקשר שבין הצדדים.
במועד סיום ביקורת המעקב, דצמבר 2007 , טרם נערך "הסכם שילוב" חדש בין הצדדים, והם עדיין פעלו על פי תנאיו של "הסכם שילוב" מ- 1998 , שכאמור לא חודש.
משא ומתן בין הצדדים נמשך לסירוגין כל אותה התקופה, ללא תוצאות ממשיות, ובפועל נותרו ללא תיקון הליקויים שבהסדר הישן שעלו בביקורת הקודמת.
יצוין, כי תהליך רכש שירותי בריאות התנהל משנת 2003 שלא על בסיס מסגרת מוסכמת ועדכנית, לעתים תוך חיכוכים ויחסי עבודה עכורים בין צה"ל והמשרד מצד אחד לבין משרד הבריאות ובתי החולים הממשלתיים מצד שני.
כך לדוגמה טען מנכ"ל משרד הבריאות בדצמבר 2004 , כי "משרד הביטחון מקטין את היקף הרכש מבתי החולים הממשלתיים באופן עקבי ורצוף.
כיוון שההסכם מבוסס על מחירים ממוצעים של שירותים, משרד הביטחון קונה את השירותים הנלווים (אלה שעליהם בתי החולים מרוויחים) מספקים אחרים, המוכנים למכור שירותים אלה בזול ובכך פוגע בתמהיל השירותים כולו, שעליו מבוסס ההסכם, וגורם נזק כפול לבתי החולים" (בנושא כפל התפקידים של משרד הבריאות ראו בהמשך).
25 המרכז הרפואי על שם שיבא- תל השומר, המרכז הרפואי תל אביב על שם סוראסקי, המרכז הרפואי וולפסון, המרכז הרפואי הלל יפה, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, המרכז הרפואי בני ציון (רוטשילד), בית החולים לגליל המערבי, מרכז רפואי זיו, המרכז הרפואי פוריה, המרכז הרפואי על שם ברזילי והמרכז הרפואי אסף הרופא.
נוכח התארכות המשא ומתן על תנאיו של הסדר חדש וחוסר שביעות הרצון מההסדר הישן נהג משרד הבריאות אף להודיע לצה"ל, אחת לתקופה, על כוונתו ל בטל מיידית את התעריפים המוזלים הניתנים לו בהתאם ל"הסכם השילוב" הישן, ולגבות ממנו תעריפים מלאים, היקרים בעשרות אחוזים.
כך לדוגמה, בנובמבר 2006 התריע סגן מנהל האגף לתכנון תקצוב ותמחור במשרד הבריאות למפקד המשר"פ על כוונתו להודיע למנכ"ל משרד הבריאות על מיצוי תהליכי המשא ומתן ולהמליץ בפניו לבטל מיידית את כל ההסדרים הנהוגים בין בתי החולים הממשלתיים לבין צה"ל.
במאי 2007 הודיעה סמנכ"לית תקצוב תכנון ותמחור במשרד הבריאות לסגן קרפ"ר, כי הנחתה את מנהלי בתי החולים הממשלתיים לחדול מלנהוג על פי "הסכם השילוב", וכי החל מ- 1.
מכירת השירותים לצה"ל תיעשה על פי התעריפים הרגילים של משרד הבריאות יצוין, כי על אף הודעות אלה המשיך משרד הבריאות, עד מועד סיום ביקורת המעקב, לספק לצה"ל שירותי רפואה על פי התעריפים המוזלים, בהתאם ל"הסכם השילוב" מ- 1998 .
לעומת טענות משרד הבריאות טען המש רד, כי בשיטה שהוא מנהל את תהליך הרכש של שירותי הרפואה, נוצר חיסכון תקציבי ניכר עקב התחרות שהוא מנהל בין הספקים השונים.
עוד טען המשרד, כי פריטת השירותים הנרכשים לגורמים מאפשרת לו למקסם את התועלות והחיסכון בכל שירות ושירות.
לדעת משרד מבקר המדינה, מצב שבו המשרד וצה"ל מצד אחד ומשרד הבריאות מצד שני מנהלים ביניהם תהליכי רכש ללא מסגרת עדכנית ומוסכמת במשך שנים, הוא לקוי.
כתוצאה ממצב זה, לא תוקנו הליקויים שעליהם הצביע משרד מבקר המדינה בעבר, בעיקר בתחומי קביעת נוסחאות התחשבנות בין המשרד לבין בתי החולים בגין רכש שירות ים והעסקת כוח אדם צבאי, ואף נוספו ליקויים, שהם תולדה של מצב מתמשך של היעדר סיכום על תנאי התקשרות בין הצדדים, שעיקרם ביצוע רכש על פי תעריפים לא מעודכנים במשך שנים.
על כן, על הצדדים לסכם ולמסד ללא דיחוי נוסף את תנאי ההתקשרות ביניהם.
בביקורת הקודמת ציין מ שרד מבקר המדינה את תפקידו הכפול של משרד הבריאות: מחד, בתוקף תפקידו כמפקח על שירותי הבריאות במדינה, הוא אמור להיות גורם ניטראלי, הרואה אל מול עיניו את צורכי כלל ספקי שירותים אלה במדינה; מאידך, הוא נוהג כספק, בהיותו אחראי על בתי החולים הממשלתיים.
במסגרת זו מנהל משרד הבריאות תחרות אל מול הספקים האחרים של שירותי הבריאות, מתוך מטרה להשאיר בידי בתי החולים הממשלתיים את חלק הארי של מכירת שירותים אלה לצה"ל.
בביקורת המעקב עלה, כי במשא ומתן לגיבוש "הסכם שילוב" חדש התחדדה הבעייתיות שבמילוי תפקידיו של משרד הבריאות.
משרד הבריאות אימץ את עמדתם של בתי החולים הממשלתיים ודרש להתנות את מתן ההנחות שהם מעניקים לצה"ל בהיקף הרכש; כן דרש לקבוע סף מינימלי להיקף הרכש, שעליו יתחייב צה"ל.
יצוין, כי לפי "הסכם השילוב" הישן, צה"ל לא היה מחויב לבצע רכש בהיקף מסוים מבתי החולים הממשלתיים וזכה להנחות ללא קשר לכך, דבר שאיפשר לו ליצור תחרות בין ספקים שונים, מתוך ניסיון למקסם את רווחתו.
בהתייחסותו מיוני 2008 לממצאי הביקורת מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה, כי "משרד הבריאות מופקד על המשך קיומם הנאות של בתי החולים שברשותו על מנת שיוכלו להתקיים כ לכלית ויוכלו להמשיך ולתת שרות רפואי איכותי ומתקדם כנדרש מהם.
לכן התניית הנחות שיינתנו למשרד הביטחון בהיקף רכש השירותים מבתי החולים, קביעת סף מינימום לרכש כחלק מתנאי ההסכם ויצירת תנאי תחרות בין ספקי רפואה שונים איתם מקושר משרד הביטחון הינם אבני יסוד בכל ההסכמים בין משרד הבריאות ובין קופות החולים".
עוד מסר משרד הבריאות, כי הוא "ימשיך לחתור לחתימת הסכם ראוי עם מערכת הביטחון שייתן ממצאי ביקורות מעקב 161 .
מענה הולם למשימה הלאומית של הספקת שירות רפואה לחיילי צה"ל, תוך ראיית .
צורכי ספקי הבריאות במשק הישראלי, ובכללם, ללא ספק, בתי החולים הממשלתיים".
לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שבנושא הספקת שירותי רפואה לחיילי צה"ל יאמצו כלל הגורמים, ובהם משרד הבריאות, ראייה לאומית רחבה, ויגבשו "הסכם שילוב" הפועל לטובת כלל הגורמים הנוגעים - מערכת הביטחון, בתי החולים הממשלתיים וספקי שירותי בריאות אחרים במשק.
מימוש אחריותו של חיל הרפואה לבריאות החיילים .
חוק ביטוח בריאות ממלכתי מעגן בתוכו, בין היתר, את החובות המוטלות על המדינה ועל קופות החולים בנוגע להספקת שירותי בריאות לתושבי המדינה ואת הזכויות המוקנות להם בהקשר זה.
בחוק נקבע, בין היתר, כי הוא אינו חל על חייל בשירות סדיר במשך תקופת שירותו, אשר זכאי לקבל שירותי בריאות מחיל הרפואה (חר"פ), או ממי שפועל מטעמו26 .
בחוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 (בצירוף החוק דלעיל להלן- החוקים), נקבע, בין היתר, כי "יראו כמוסד רפואי27 .
", את חיל הרפואה של צבא הגנה לישראלעוד נקבע באותו חוק, כי לקרפ"ר "יהיו נתונים הסמכויות והתפקידים של מנהל מוסד רפואי לפי חוק זה".
על מנת לממש את האחריות החוקית האמורה, על מקרפ"ר לספק שירותי רפואה לכלל חיילי צה"ל, תוך התחשבות בייחודיות מסלולי השירות השונים ותוך הקפדה על עמידה באמות מידה מקצועיות נדרשות.
בהקשר לכך יודגש, כי יכולת מקרפ"ר לנייד תקני כוח אדם וציוד רפואי בין גופי צה"ל מתוך ראיית צרכים כלל-צה"לית, מהווה תנאי חשוב לסגירת פערים העלולים להיווצר באיכות שירותי הרפואה המסופקים בחלק מהגופים ולשיפור רמת שירותי הרפואה בכלל צה"ל.
בשלהי שנות התשעים ביצע צה"ל שינויים ארגוניים כלהלן: עד שנת 1999 פעל חיל רפואה כחיל על-זרועי הכפוף לסגן הרמטכ"ל, בעל סמכות לניהול המשאבים הרפואיים ולתקינת כוח האדם הרפואי בכלל גופי צה"ל.
בשנת 1999 הוכפף חיל רפואה לאט"ל.
במקביל לכך, הועברו לאט"ל סמכויות לתקינת תקני כוח אדם רפואי בכלל גופי צה"ל, למעט זרוע היבשה, אשר בוזרו לה סמכויות תקינה.
בהמשך לשינויים הארגוניים דלעיל, החל משנת 2006 קיבלו כלל גופי צה"ל סמכויות תקינה של כוח אדם, לרבות כוח אדם רפואי.
כתוצאה מהשינויים הארגוניים האמורים נוצר מצב, שבו משנת 1999 אין באפשרות מקרפ"ר לקבוע את תקני כוח האדם הרפואי בכלל צה"ל על פי תפישתה המקצועית.
עד מועד סיום הביקורת, דצמבר 2007 , נקבעה תקינת כוח האדם הרפואי על ידי גופי צה"ל, לעתים אף ללא תיאום עם מקרפ"ר, אלא מתוך שיקולים פנימיים שלהם.
בביקורת עלה, שכתוצאה מהשינויים הארגוניים דלע יל אכן צומצמה יכולת מקרפ"ר להשפיע על תקינת כוח האדם הרפואי בכלל צה"ל.
26 כאמור, מקרפ"ר, בראשותו של קרפ"ר, היא הסמכות המקצועית לענייני הרפואה בצה"ל.
בית חולים או מרפאה, על פי ההגדרות לחוק 162 דוח שנתי59א .
2007 ביצע ח"א48 שינויי תקינה בכוח האדם הרפואי28 ללא תיאום מוקדם עם מקרפ"ר, זרוע היבשה ביצעה 22 שינויים ואט"ל 21 ,.
יצוין, כי בחלק מהמקרים נוסף לחוסר התיאום עם מקרפ"ר טרם ביצוע השינויים, הם נעשו בסופו של דבר למרות התנגדותה.
כאמור, משלהי שנות התשעים הסמכות לתקינת אמצעים29 הייתה בשליטת מקרפ"ר; ומשנת 2007 היא הועברה למחלקת תוא"ר שבאט "ל.
על פי הסברי גורמים ממדור תוא"ר שבמקרפ"ר למשרד מבקר המדינה, הדבר הגביל אף יותר את יכולת מקרפ" ר לנהל את המשאבים הרפואיים על פי קביעותיה המקצועיות.
גורמים ממחלקת תוא"ר באט "ל מסרו למשרד מבקר המדינה, כי הדבר נעשה, בין היתר, בהתאם לפקודת מטכ"ל מאוקטובר 1977 ולהוראת קבע אג"ם מיולי 2003 , שעניינן סמכויות ארגון ותקינה בצה"ל30 .
משרד מבקר המדינה מעיר, כי קבי עת תקנים לכוח אדם רפואי ולאמצעים, היא פעולת יסוד ארגונית האמורה לאפשר מימוש אחריות מקרפ"ר לבריאות החיילים על פי החוקים.
יתרה מכך, חשיבותה של פעילות זו מקבלת משנה תוקף בעיתות של מחסור בכוח אדם רפואי ובמשאבים, כפי שאירע בשנים האחרונות.
אף על פי שצה"ל החל בבי צוע השינויים הארגוניים שפורטו לעיל כשלוש שנים לאחר חקיקת החוקים, לא נמצא בביקורת שהוא בחן את מכלול ההשלכות, לרבות המשפטיות, הנובעות מהשינוי במעמדה של מקרפ"ר, ואת יכולתה לממש את אחריותה לבריאות החיילים.
עוד עלה, כי צה"ל אף לא ביצע בחינה והפקת לקחים לאחר הטמעת השינויים הארגוניים בשנת 1999 , לקראת ביצוע שינויים ארגוניים נוספים בשנת 2006 .
בנובמבר 2007 , נוכח בקשות אט"ל ומקרפ"ר לאפשר למקרפ"ר לנהל את תקני הרפואה בכלל צה"ל, התקיים דיון בנושא בראשות ראש מחלקת ארגון באג"ת (להלן - רמ"ח ארגון) ובהשתתפות גורמים מאגפי המטכ"ל ומזרועות צה"ל.
בדיון זה ציינה רמ"ח ארגון את הקשיים של מקרפ"ר לממש את אחריותה לבריאות החיילים במצב שבו סמכויות התקינה אינן נמצאות בשליטתה.
בסיכום הדיון החליטה רמ"ח ארגון, בין היתר, כי הסמכויות לתקינת כוח אדם רפואי יישארו בניהול גופי צה"ל, אך כל תוספת או גריעה של תקני כוח אדם רפואי תחייב תיאום עם מקרפ"ר נוכח "אחריותה על פי חוק למתן שירותי רפואה".
בהתייחסותו מיוני 2008 ,לממצאי הביקורת הסביר צה"ל, כי "במידה ומתקיימת מחלוקת נדרש החיל להעלות את הפער למעורבות המטה הכללי במדרג הרלוונטי (אט"ל, אג"ת, סגן רמטכ"ל ואף רמטכ"ל)".
משרד מבקר המדינה מעיר, כי סיכום רמ"ח ארגון דלעיל לא הביא לשינוי ביכולת מקרפ"ר לקבוע על פי דעתה המקצועית את התקנים של כוח האדם הרפואי בגופי צה"ל.
)הוספת תקנים, גריעתם, וכן שינויים במאפייניהם (כגון שינוי מתקן קבע לתקן חובה 29 .
בעיקר ציוד רפואי למרפאות 30 פקודת מטכ"ל והוראת קבע אג"ם מתייחסות לכוח אדם ולאמצעים.
ממצאי ביקורות מעקב 163 .
הקמת מחלקה לרפואת שדה במפקדת זרוע היבשה .
זרוע היבשה נושאת באחריות לבניין כוחות היבשה של צה"ל ולהכנתם למלחמה ולשאר מצבי העימות, במימד הלחימה היבשתית.
למפקדת זרוע היבשה כפופים, בין היתר, מערך גיבוי לחימה המאחד בתוכו שלושה בסיסי טירונים, בסיסי הדרכה של יחידות תומכות לחימה ומערך הכשרה של יחידות השדה.
במפקדת זרוע היבשה פועל ענף רפואה בראשות קצין רפואה (להלן - רע"ן רפואה).
נוכח האחריות המוטלת על ענף רפואה ונוכח הסוגיות הייחודיות הנוגעות לתחום רפואת השדה31 , יזמו מקרפ"ר ואט"ל ב- 2005 את הקמתה של מחלקה לרפואת שדה בזרוע היבשה (להלן- המחלקה).
התקציב להקמת המחלקה ולתפעולה השוטף, לרבות תקינת כוח האדם, היה אמור לבוא מתקציב זרוע היבשה.
בסוף 2005 גיבשו מקרפ"ר וזרוע היבשה מסמך הכולל אבני דרך להקמת המחלקה, ייעודיה ותפקידיה.
בדיון בדוח מפקדים בראשות ראש אט"ל32 , אלוף אבי מזרחי, לסיכום שנת 2005 ,בהשתתפות בין היתר, גורמים ממקרפ"ר, מאט "ל וגורמי רפואה מזרועות צה"ל, קב ע ראש אט "ל, בין היתר, כי "יש לסיים את הקמת המחלקה בהקדם האפשרי בדומה לזרועות האחרות".
גם בדוח מפקדים בראשותו לסיכום שנת 2006 חזר ראש אט "ל על עמדתו בדבר הצורך בהקמת המחלקה.
בינואר 2006 , בהתאם לתפיסת הרמטכ"ל, רא"ל דן חלוץ, לחיזוק זרוע היבשה ובאישור סגן הרמטכ"ל, אלוף משה קפלינסקי, אישר ראש מטה זרוע היבשה את הקמת המחלקה בהדגישו, ברור", וכי הקמת המחלקה בזרוע ]מפקדת זרוע היבשה[ כי "הצורך במחלקת רפואה במז"י משמעותה, איכות אחרת ושירות אחר ליחידות המבצעיות בשטח, בכל הנוגע לבניין הכוח בתחום רפואת השדה.
למרות האמור לעיל ולמרות הכרתו של מפקד זרוע היבשה, אלוף בני גנץ, מפברואר 2006 בנחיצות המחלקה, הוא הנחה באותו מועד, "כי בשלב זה תישאר הזרוע עם ענף רפואה בלבד".
ביולי של אותה שנה החליט מפקד זרוע היבשה סופית על הקפאת הקמתה, זאת כאמור בשונה מקביעתו החוזרת של ראש אט"ל בנושא.
בהתייחסותו לממצאי הביקורת הודיע צה"ל למשרד מבקר המדינה ביוני 2008 , כי מדובר בהקמת גוף מטה שאמור לשפר ולסייע בניהול מערך הרפואה ביבשה, וכי זרוע היבשה, ככל גופי צה"ל, נדרשת לבצע תעדוף צרכים ומשימות בסל משאבים מוגבל.
לכן, נוכח סדר עדיפות זרועי הנגזר מאילוצים משאביים הנחה מפקד זרוע היבשה, כי בשלב זה תישאר הזרוע עם ענף רפואה.
לדעת משרד מבקר המדינה, התהליך שתואר לעיל מדגיש את מגבלות הסמכות של מקרפ"ר בבואה לממש את אחריותה לבריאות חיילי צה"ל.
אף שלדעתה קיים צורך בהקמת המחלקה מטעמים מקצועיים, אין באפשרותה לממש את המהלך, במצב שבו הסמכות לכך והתקציבים הדרושים נמצאים בשליטת גוף אחר.
בעיקר בקשר להכשרת טירונים ולוחמים בבסיסי זרוע היבשה וטיפול בלוחמים ביחידות מיוחדות 32 דיון שבו, בין היתר, מסכמים בעלי התפקידים באגף את הפעילויות העיקריות שנעשו באחריותם במהלך השנה החולפת, מתקבלות החלטות בעקבות הדיווחים וראש אט"ל מטיל מטלו ת לביצוע לקראת שנת העבודה הבאה.
פניות חיילים לרופאים מומחים .
משרד מבקר המדינה בדק את פעילותה של מקרפ"ר בתחומים הנוגעים לפניות של חיילים לרופאים מומחים.
כיבוד המלצות רופא מומחה ומתן פטורים והקלות על רקע רפואי לחיילי צה"ל בעת הצורך, מפנים רופאי היחידות חיילים להמשך טיפול לרופאים מומחים במרפאות מומחים צבאיות או לאלה שבמערכת האזרחית.
כמו כן, בוחרים חלק מהחיילים לפנות באופן פרטי לרופאים מומחים במערכת האזרחית.
נוכח הערכתם המקצועית, ממליצים הרופאים המומחים על מתן הקלות ופטורים (זמניים וקבועים) בשירות הצבאי, אשר על פי מסמכי מקרפ"ר חלקם אינם הולמים לתנאי השירות ביחידות שבהן משרתים החיילים ולאופיין, ואף יש בהם כדי לפגוע במשמעת הצבאית.
להלן דוגמאות מספר לפטורים ולהקלות33 : אישור לגדל זקן, פטור מלבישת מדים, אישור לנעול נעלי ספורט ופטור מתורנויות מטבח.
בהנחיית מקרפ"ר שעניינה "מדיניות חר"פ בנושא כיבוד המלצות רופא מומחה" נקבע, בין היתר, כי רופא יחידה יכבד את המלצת רופא מומחה, אולם הוא רשאי להתאים ולשנות הקלות ופטורים שרופא מומחה העניק לחייל, כאשר אלה פוגעים במשמעת הצבאית או אינם מתאימים לתנאי השירות ביחידות שבהן משרתים החיילים ולאופיין.
הנחיה אחרת של מקרפ"ר, שעניינה "קצין רפואה פעילה כונן - סמכויות ונוהל הפעלה" קובעת, שבין יתר תפקידיו של קצין רפואה פעילה34 .
הוא לייעץ בעניין פטורים רפואיים על פי השנתון הסטטיסטי של חיל רפוא ה לשנת 2006 שפרסמה מקרפ"ר, בשנים 2004 , 2005 ו- 2006 המליצו רופאים מומחים על כ - 56,000, כ - 78,000 וכ- 62,500 ,פטורים והקלות בהתאמה, לחיילי צה"ל בנושא ההופעה החיצונית35 .
,בביקורת שנערכה במכלול המרפאות בבסיס מטכ"ל בקריה בתל אביב, מסר מפקד מכלול זה המשמש בנוסף לתפקידו גם כקצין רפואה פעילה, למשרד מבקר המדינה, כי העיסוק בעניין פטורים והקלות בשירות ממלא את מרבית שעות עבודתו במרפאה, וכי הוא נאלץ להתאים ולשנות חלק ניכר מהם, בין היתר, מאחר שהם אינם תואמים לתנאי השירות ביחידתו של החייל ולאופייה.
על פי קביעת מקרפ"ר, הענקת פטורים והקלות ללא סיבה מוצדקת גורמת, בין היתר, לפגיעה במשמעת הצבאית, להגברת עומס העבודה על הרופאים, להקטנת זמינותם ולגידול בעלויות.
נוכח זאת, בפברואר 2007 הנחה ראש ענף רפואה תעסוקתית ומיון במקרפ"ר36 את הרופאים המומחים בצה"ל, שלא לאפשר ניצול של המערכת הרפואית לקבלת הנחות בהופעה החיצונית ולהיצמד להנחיות הקיימות בהקשר זה.
כמו כן הוא הודיע, שייבדק כיצד מתבצעת בפועל הנחיית מקרפ"ר בנוגע ל"מדיניות חר"פ בנושא כיבוד המלצות רופא מומחה", וכי רופא מומחה אשר יסטה ממנה באופן לא מוצדק, יוזמן לבירור ובמידת הצורך יינקטו נגדו אמצעים .
33 מתוך השנתון הסטטיסטי של חיל רפואה לשנת 2006 .
, שפרסמה מקרפ"ר 34 קצין רפואה פעילה, הוא רופא בכיר שהוסמך לתפקיד זה ושבקיא בנוהלי רפואה פעילה, לצורך קבלת החלטות ולמתן מענה לבעיות דחופות בתחום עיסוקו.
35 הנתונים שבשנתון הסטטיסטי מתייחסים לנושאי גילוח, שיער, מדים ונעליים.
בעבר, ענף מיון רפואי ממצאי ביקורות מעקב 165 .
למרות המצוין לעיל, מסר ראש ענף רפואה תעסוקתית ומיון במקרפ"ר למשרד מבקר המדינה, כי הנחיותיו דלעיל קשות ליישום ולאכיפה, בעיקר כיוון שמדובר בבדיקת שיקולי דעת מקצועיים של רופאים מומחים.
בהקשר זה עלה בביקורת, כי מקרפ"ר אינה מקיימת מערכת מעקב ובקרה כלל - צה"לית אחר המלצות להענקת פטורים והקלות על ידי רופאים מומחים.
במצב זה לא ניתן לדעת, בין היתר, את שיעור ההמלצות לפטורים ולהקלות ששונו על ידי קציני רפואה פעילה, לזהות ולנתח את הסיבות לכך.
בהתייחסותו לממצאי הביקורת הודיע צה"ל למשרד מבקר המדינה ביוני 2008 , בין היתר, כי סוגיית ריבוי פטורים היא מורכבת ואינה פשוטה לפתרון, וכי העובדה, שחלק גדול מהרופאים המומחים הם במערכת האזרחית, מקשה עוד יותר על השליטה במתן פטורים.
עוד מסר, כי אין בידי חיל הרפואה את המשאבים לעסוק בסוגיה זו במלוא ההיקף הנדרש.
לדעת משרד מבקר המדינה, בהיעדר מידע בסיסי הניזון ממערכת מעקב ובקרה כנ"ל, אין באפשרות מקרפ"ר לבצע בחינה עניינית של תופעת ההמלצה על פטורים והקלות הפוגעים במשמעת הצבאית, לנתח את משמעויותיה, לרבות מבחינת עלותה למערכת, ולנקוט את הצעדים הנדרשים לתיקונה.
אי-התייצבות ל מרפאות שיניים בהוראת קרפ"ר מפברואר 1996 , שעניינה "אי-התייצבות מתרפאים לטיפול שיניים" נקבע, בין היתר, כי משרתי הקבע שלא הודיעו לפחות 36 שעות מראש על אי-התייצבותם לטיפול שנקבע ואף לא הגיעו אליו, יבדוק מפקד מרפאת השיניים את הסיבה לכך, ואם זו אינה מוצדקת, עליו לנקוט צעדים להחזר הוצאות עבור אי -ההתייצבות.
בנוגע לחיילים בשירות חובה נקבע בהוראה, כי על מפקד מרפאת השיניים להודיע על כך בכתב למפקדו של החייל, אשר יידרש להעמידו לדין משמעתי, או לשלוח הסבר בכתב על סיבת אי-ההתייצבות.
ביולי 2003 חזר הקרפ"ר על הוראתו דלעיל והדגיש, בין היתר, כי אי -התייצבות מתרפאים לקבלת טיפול שיניים גורמת לתקלות בעבודת מרפאות השיניים, לבזבוז משאבים ולפגיעה באיכות השירות למתרפאים האחרים.