HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
רווח (הפסד) נקי לשנים 2014 -2012 .
רווח (הפסד) נקי ( 265,465) ( 200,463) 204,042 .
תמיכה שקיבלה הדסה על פי הסכם ההבראה - - 253,481* .
רווח (הפסד) נקי ללא התמיכה ( 265,465) ( 200,463) ( 277,211) .
על פי נתוני הדוחות הכספיים לדצמבר 2014 .
* אגף החשב הכללי במשרד האוצר ציין בתשובתו כי הסכוםשהועבר בפועל הוא 489 .
מהלוח עולה, כי ללא התמיכה של המדינה41 בשנת 2014 בסך כ-481 מיליון שקלים42 , הייתה הדסה מסיימת את שנת 2014 בהפסד של כ -277 ,מיליון ש"ח הגדול אף יותר מן ההפסד בתום שנת 2013 .
נתונים אלו מעלים ספק בדבר יכולתו של בית החולים להמשיך ול פעול באופן סדיר ושוטף ללא תמיכה ממשלתית וללא תמיכת ארגון נשות הדסה, והדבר אף צוין בדוחות הכספיים לשנת 2014 , לרבות ציון הערת "עסק חי"43.
יש לציין כי על פי דוחות כספיים לא מבוקרים ליוני 2015 , המחצית הראשונה של שנת 2015 הסתיימה ברווח של46 מיליון ש"ח לאחר קבלת תמיכת המדינה (גירעון של 31 מיליון ש"ח בלא התמיכה44 ).
על פי הדוחות הכספיים של הדסה לשנת 2014 , הגירעון הצבור שלה הסתכם באותה שנה בכ-887 מיליון ש"ח, לעומת 1,239 מיליון ש"ח בשנת 2013 .
,כאמוררואי החשבון רשמו בספטמבר 2015 הערת "עסק חי" בחוות הדעת לדוחות הכספיים לשנת 2014 וציינו כי נכון למועד אישור הדוחות הכספיים, בית החולים עומד בפני אתגרים מתמשכים, בהם שיפור הממשל התאגידי ויציבות ההנהלה, לרבות כניסתו לתפקיד של מנכ"ל קבוע, שיפור מצבו הכספי של בית החולים, הקטנת הגירעון המצטבר, הקטנת התלות בהסכם ההבראה וצעדי התיי עלות נוספים בהתאם להסכם ההבראה.
למעשה, הערת "עסק חי" משמשת "נורת אזהרה" בדבר יכולתה של הדסה להמשיך להתקיים בטווח ארוך, וקיומה תלוי בהסכם ההבראה שמחייבה לעמוד בהתייעלות התפעולית שנקבעה בו.
סמנכ"ל הכספים של הדסה מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי הגירעון התזרימי המובנה בהסכם ההבראה בכל אחת מהשנים שעליהן חל הסכם ההבראה מסתכם בכ-170 מיליון ש"ח בשנה.
סכום זה ממומן על ידי תמיכת המדינה ותמיכת ארגון נשות הדסה45 .
כן מסר כי בשנת 2021 (לאחר סיום ביצועו של הסכם ההבראה) תופסק התמיכה בפעילות השוטפת של המרכז הרפואי, ותהיה הפחתה נוספת בסך כ -270 מיליון ש"ח במקורות התזרימיים של הדסה (הכנסות בסך 10 מיליון ש"ח בשנה יפחתו עקב נכסים שהדסה העבירה לרשות המדינה ומקבלת בגינם דמי שכירות עד סיום הסכם ההבראה בלבד - 50 מיליון ש"ח בחמש שנים; כ- 120 מיליון ש"ח הדסה מחויבת להחזיר לעובדיה עקבהפחתת שכר; ו -100 מיליון ש"ח הדסה מחויבת להחזיר בשל הלוואה שקיבלה מהמדינה).
לדבריו, נדרש תיקון של עיוותי רגולציה, כגון מודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לפי תקרות צריכה (הקאפ) וההבדלים בתמיכות בין בתי החולים הממשלתיים לבתי החולים הציבוריים, שיאפשר למרכז הרפואי להגיע לאיזון תקציבי.
41 הסכם ההבראה מפרט את התמיכות שהמדינה התחייבה לתת להדסה כחלק מהליך ההבראה.
43 סעיף1E לדוחות הכספיים לשנת 2014 .
והערת "עסק חי" בחוות הדעת של רואה החשבון 44 באומדן שנתי מדובר אפוא על גירעון של כ-62 .
מיליון ש"ח 45 תמיכת המדינה- 96-76 מיליון ש"ח; תמיכת ארגון נשות הדסה- 82-68 מיליון ש"ח.
שם הדוח: משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתבה הדסה כי היא אינה חריגה בנוף בתי החולים לעניין קיומו של גירעון תפעולי - מרבית בתי החולים הציבוריים ("עצמאיים, בבעלות המדינה או בבעלות קופות החולים") פועלים דרך קבע בגירעון תפעולי.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתב אגף החשב הכללי במשרד האוצר שחוסר הגיבוי של הדירקטוריון להנהלת בית החולים ביישום צעדי ההתייעלות ומעורבותו ההדוקה בניהול השוטף של בית החולים, בניגוד לכללים מקובלים של ממשל תאגידי, מנעו את יישום הצעדים.
בכך נמנע חיסכון של סכומים מהותיים אשר היו עשויים לאפשר לבית החולים לסיים את שנת 2016 ללא גירעוןולמנוע את פרסום הדוחות הכספיים עם הערת "עסק חי".
אגף החשב הכללי הוסיף שהדסה סיגלה לאורך השנים נורמות תגמול יוצאות דופן בחריגותן אשר תורמות לערעור מצבה הכספי.
דירקטוריון הדסה כתב בתשובתו כאמור, כי הוא נתן גיבוי מלא לכל צעד התייעלות שהובא בפניו, ואף עמד על הצורך בהגברת ובהאצת צעדי התייעלות.
בנוסף, אין קשר בין הנטען לבין הערת ה"עסק חי".
כן נאמר בתשובה כי דירקטוריון בית החולים פעל כדין, באופן שעולה בקנה אחד עם כללים מקובלים של ממשל תאגידי, הוראות הסכם ההבראה, ובמסגרת סמכויותיו, אחריותו ומחויבותו.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מינואר 2016, כתבאגף התקציבים במשרד האוצר כי חלק מההלוואות מוחזרות גם במהלך ביצוע הסכם ההבראה, ולכן לא יגרמו לעלייה כה גדולה בהוצאות עם סיום הסכם ההבראה.
לדעת משרד מבקר המדינה, מצבה הכספי של הדסה הוא "תמרור אזהרה" המחייב את משרדי הבריאות והאוצר לבחון מחדש את יכולתה של הדסה לעמוד בתנאים שנקבעו בהסכם ההבראה ולהגיע במועד סיום ההסכם למצב שבו היא יכולה לפעול ללא תמיכה ממשלתית.
כמו כן, עליהם להמשיך לנתח את הסיבות שהביאו למצב זה, בהן תחלופה גבוהה של ההנהלה והיעדר מנכ"ל קבוע, אסדרה וכללי משחק בלתי שווי וניים בענף והתנהלות פנימית של הדסה שהיא בלתי יעילה ותורמת לגירעונה.
על הנהלת הדסה להמשיך לפעול להתייעלותה כפי שנקבע בהסכם ההבראה, ואף לנקוט צעדי התייעלות נוספים, ועל הדירקטוריון לפקח על כך; כל זאת כדי להגיע בסיום ביצועו של הסכם ההבראה - בשנת 2020 - לאיזוןתקציבי ולאיתנות כלכלית שתאפשר למרכז הרפואי להמשיך ולפעול ללא סיוע כספי נוסף של המדינה.
על משרדי הבריאות והאוצר להמשיך ולעקוב אחר יישום הסכם ההבראה של המרכז הרפואי, להתריע על חריגות ממנו ולוודא כי ננקטות כל הפעולות שלהן התחייבו כל הצדדים.
תקרת הצריכה ( הקאפ)46 והשפעתה על הדסה .
משנת 1995 נהוגההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לפי תקרות צריכה (קאפ), כדי לרסן את ההוצאה הלאומית על רכישת שירותי בריאות, וזאת כיוון שככל ש בתי החולים מגדילים את היצע השירותים שהם מציעים, כך גדל הביקוש להם, ובסופו של דבר ההוצאה הלאומית לבריאות עלולה לעלות לא בשל ה ערך המוסף לבריאות האוכלוסייה, אלא בשל .
:שם הדוח משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 צריכה יתרה.
לפי השיטה, ייקבע גבול עליון לסך התשלומים שישלמו קופות החולים לבתי החולים לפי מחירם המלא של שירותי הבריאות 47 .
)(תקרת צריכה כוללת סכום התקרה הכוללת יחולק כתקרות לכל קופה ולכל בית חולים (למעט הכללית, שמחלקת את הסכום לבתי החולים שלה בשיטה אחרת).
תמורת שירותי בריאות שיירכשו מעבר לתקרת הצריכה ישלמו הקופות מחיר נמוך יותר.
ההנחה הכלכלית שבבסיס השיטה היא שהביקוש למוצרי בריאות כמעט קשיח48.
שיטות דומות נהוגות במערכות בריאות רבות בעולם המערבי.
תקרות הצריכה מתעדכנות בכל שנה בשיעור שנקבע בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ), התשס"ב - 2002 (להלן- חוק ההסדרים)49.
,נוסף על כךעל פי חוק ההסדרים, כל בית חולים ציבורי כללי וכל קופת חולים רשאי ם לקבוע בהסכם כתוב הסדר אחר להתחשבנות ביניהם (להלן - הסכם גלובלי), ובלבד שבהסדר יתמלאו כמה תנאים, ובהם: בית החולים וקופת החולים יתחייבו לתת שירותים ברמה נאותה של איכות וזמינות בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות; ההסדר לא יפלה בין חברים שונים בקופת החולים או בינם ובין חברים בקופה אחרת ; להסכם דרוש אישור של שרי הבריאות והאוצר.
ואכן, לכל הקופות יש הסכמים גלובליים עם רוב בתי החולים.
בהסכמים אלה קופת החולים מתחייבת לרכוש מבית החולים שירותים בהיקף שנתי מסוים, ובית החולים מתחייב לספק לקופה שירותים בתעריפים מוזלים.
תקרות הצריכה משמשות נקודות התייחסות (בסיס) להסכמים הגלובליים שנחתמים בין הקופות לבתי חולים, ולכן ההסכמים נחתמים רק לאחר פרסום תקרות הצריכה .
יש לציין שמשרד הבריאות מסייע לבתי החולים הממשלתיים שבבעלותו לגשר על פער הזמנים בין מועד ההכנסה הכספית של בית החולים למועד ההוצאה, וזאת באמצעות מתן אשראי.
משרדי הבריאות והאוצר גם מכסים מדי שנה את גירעונות בתי החולים הממשלתיים50 .
בתי החולים של הכללית יכולים לקבל תמיכה מהקופה, שבעצמה מקבלת תמיכות מהממשלה.
כך למעשה עוזרים המשרדים לבתי החולים הממשלתיים ולבתי החולים של הכללית שנפגעו מהקאפ, אולם בתי החולים הציבוריים אינם מקבלים תמיכה ממשלתית סדירה.
בשנת 2013 קיבעו משרדי הבריאות והאוצראת ההנחות שבתי החולים נתנו לקופות בשנת 2012 בתקרת הצריכה של בתי החולים לשנים 4201-620151.
בשנים 2010- 2012 נתנה הדסה לקופות החולים הנחות חריגות בשיעורים גבוהים מאוד של כ -27% בממוצע על מחזור הפעילות, לעומת כ-%18 בלבד שנתנו שאר בתי החולים 52 להלן[ (למכבי שירותי בריאות - , למשל, ]מכבי .
47 לא יותר ממחירי שירותי הבריאות שנקבעים מזמן לזמן לפי חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו- 1996.
כלומר ששינוי במחירם כמעט ולא ישפיע על הכמות הנצרכת 49 תקרת הצריכה הכוללת לשנת 2013 - 7.
50 ,ראו גם מבקר המדינהדוח 65ג ( 2015 '), בפרק "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ555 , לגבי בתי חולים ממשלתיים שהתקציב המתוכנן שלהם כולל סובסידיה של המדינה, הואיל והשכר והוצאות הקניות שלהם גבוהים מההכנסות הצפויות.
51 חוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו- 2014 ,) התשע"ג- 2013.
52 למידע נוסף בעניין הנזק שנגרם בשל ההנחות שבתי החולים נותנים לקופות החולים, ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 65 ג( 2015,) בנושא "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ' 555; דוח שנתי 60ב ( 2010 " ,) הסדרים כלכליים ביןקופות החולים לבתי החולים הכללים והשפעתם על המבוטחים", עמ' 525; ודוח שנתי 63ג ( 2013 ,"), בנושא "בינוי ותשתיות במערכת הבריאות עמ' 767.
שם הדוח: משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 נתנה הדסה הנחה של%40 )על מחזור הפעילות53.
קיבוע בחוק של הנחות העמיד את המרכז הרפואי בנקודת מוצא של מחיר נמוך לקראת המשא ומ תן עם הקופות, ולטענת סמנכ"ל הכספים של הדסה מדובר באבדן הכנסות של 150 מיליון ש"ח לשנה ביחס להיקף ההכנסה האפשרי על פי חוק.
לשיטת התחשבנות זו נמצאו חסרונות שונים 54 .
לפיכך נראה כי מנגנון הקאפ יוצר עיוות מחירים בלתי סביר וכללי תחרות בלתי הוגנים בענף.
המדינה מצא ה פתרון חלקי בלבד להתמודדות עם עיוותים אלו, באמצעות תמיכה חיצונית בבתי החולים שבבעלותה ובבעלות הכללית.
בתי החולים הציבוריים הפרטיים נותרו ללא מענה.
מעבר לכך, יש לוודא כי מנגנון זה אינו משמש צינור נוסף למתן תמיכה לקופות החולים על חשבון בתי החולים הציבוריים.
מבקר המדינה כבר עמד בעבר על כך שמערכת ההנחות אינה סבירה: היא מצביעה על העיוות במערכת המחירים של המשרד (קביעת מחירים ראליים הייתה מצמצמת את ההנחות); היא משקפת את חוסר השכלול במערכת הבריאות ואת הכוח שבצד הביקוש, משמע - קופות החולים; כמו כן גלומה בה תמיכה סמויה של המשרד בקופות החולים55.
יצוין כי לפי הסכם ההבראה של הדסה משרד האוצר נתן להדסה "תמיכה חלופית" בסכום של 20 מיליון ש"ח בשנה, למשך כל תקופת ההסכם (בסך הכול- הגדלת התמיכה ב-140 מיליון ש"ח) כדי לפצות על אי-הגדלת הקאפ.
תוספת זו מצטרפת לתמיכה בסך של 85 מיליון ש"ח לשנים 2016 -2014 , וכן להגדלת התמיכה של הוועדה לתכנון ותקצוב (ות"ת) בהדסה בסכום של 25 .
מיליון ש"ח בשנה כאשר מקבעים בחוק שיעור הנחה הגבוה משיעור השומר על איתנותו הכלכלית של מרכז רפואי, אין באפשרות המרכז הרפואי לפעול באיזון כלכלי.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתבה הדסה כי התמיכה החלופית שקיבלה היא חלקית ואינה מפצה על מלוא האובדן.
באמצעות האסדרה יצרה המדינה קבוצת שוויון (שהנה כלל בתי החולים, בין שהם ממשלתיים, בבעלות קופות החולים או בבעלות מוסדות שונים), שאמורה להתחרות בינה לבינה בתנאים שווים (תוך שנוסחת השוויון מביאה בחשבו ן פרמטרים רלוונטיים המקיימים שונות רלוונטית, כגון סוג האוכלוסייה, דמוגרפיה וכד').
אולם בפועל, אין קשר בין הנוסחה לבין המציאות ; כיוון שהמדינה מסבסדת את בתי החולים הממשלתיים, היא שמה לאל, להלכה ולמעשה, את יכולתם של בתי החולים האחרים להתחרות בשוויון ובהוגנות מול בתי החולים הממשלתיים באותה קבוצת שוויון.
53 יש לציין, כי ההנחות בפועל בבתי החולים הממשלתיים הסתכמו בשנת 2012 בכ-1.
64 מיליארד ש"ח, גירעונותיהם הסתכמו בכ-561 "מיליון שח, והתמיכה הממשלתית בהם הסתכמה בכ -721 .
מיליון ש"ח 54 כמו אי -כדאיות כלכלית לקופות לפתח שירותים חדשים בקהילה (בניגוד למגמה המקובלת בעולם) והנעת הקופות להסיט מבוטחים מבית חולים אחד למשנהו, דבר שפוגע במבוטחים ואף בבתי החולים.
ראו מבקר המדינה, דוח 65ג ( 2015 ,) ,"בפרק "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות עמ' 555 ודוח60ב ( 2010) , בפרק "הסדרים כלכליים בין קופות החולים לבתי החולים הכלליים והשפעתם על המבוטחים", עמ' 523.
55 ראו מבקר המדינה, דוח 60ב ( 2010) , בפרק "הסדרים כלכליים בין קופות החולים לבתי החולים הכלליים והשפעתם על המבוטחים", עמ' 523.
:שם הדוח משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 ,משרד מבקר המדינה שב וחוזר על המלצתו מהעבר ולפיה על משרד הבריאות ומשרד האוצר לבחון את מכלול מערכות היחסים שבין קופות החולים כמבטח ות ובין בתי החולים כנותני שירותים , ולשקול לקבוע "כללי משחק " הוגנים ושוויוניים יותר 56.
,כמו כן, לדעת משרד מבקר המדינה במסגרת קביעת הסכמי הקאפ הבאים , ובמיוחד עם ההתקדמות ביישום הסכם ההבראה עד לסיומו, על משרדי הבריאות והאוצר לבחון את השינויים שחלו ב תקרת הצריכה של הדסה בשנים האחרונות ולקבוע תקרת צריכה שתאפשר לה לשמור על איתנות כלכלית ללא צורך בקביעת מנגנוני פיצוי.
בתשובתם למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתבו משרדי הבריאות והאוצר שקביעת כללי התחשבנות במערכת הבריאות היא רחבה הרבה יותר מסוגיית בית חולים כזה או אחר.
ביחס למרכז הרפואי הדסה נקבעו מבחני תמיכה אשר הביאו בחשבון את מצבה התקציבי והתזרימי הצפוי מיישום חקיקת הקאפ.
הנושא יידון שוב במסגרת הקאפ לשנת 2017 .
ואילך עוד הוסיף משרד הבריאות שבמסגרת תקציב 2015 ניתנה תמיכה לבתי החולים הציבוריים פרט להדסה שמקבלת תמיכה כחלק מהסכם ההבראה.
תמיכה זו היא צעד ראשון ליישום מודל תקצוב לאומי רב-שנתי לכלל בתי הח ולים, שיכיל בתוכו התייחסות לתמהיל הפעילות של בית החולים, ולהכרח להחזיק תשתית לאומית, להיות מוכן לחירום, וכן לבצע הכשרות והדרכות.
חובות קופות החולים להדסה .
עיקר הכנסותיהם של בתי החולים הן ממכירת שירותים לקופות החולים שמפנות אליהם את מבוטחיהן.
קופות החולים מפנות את מבוטחיהן לבתי החולים מכוח תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים ), התשס"ה- 2005, ומכוח סעיף 23 לחוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2014 -2013 ), התשע"ג- 2013 .
כאמור, בתי החולים הממשלתיים מקבלים סיוע תקציבי מהמדינה, ובתי החולים של הכללית מקבלים תמיכה מהקופה, שבעצמה מקבלת תמיכות מהממשלה, ואילו בתי החולים הציבוריים אינם מקבלים תמיכה ממשלתית סדירה.
היקף רכש השירותים שרכשו הקופות מהדסה בשנים 2014 -2012 היה כ -1.
54 מיליארד ש"ח בשנה, כלומר יותר מ -100 מיליון ש"ח בחודש.
בשל מחלוקות שהתעוררו בשנים 2015 -2014 בין הדסה לביןקופות החולים בכלל והכללית בפרט , עיכבו הקופות תשלומים של עשרות מיליוני שקלים ש היו מחויבות לכאורה לשלם להדסה עבור השירותים שרכשו ממנה בשנים 2014 ו- 2015.
לפי נתוני הדסה, באפריל 2015 הסתכמו חובות הקופות לבית החולים בכ-145 מיליון ש"ח (הכללית- 91 מיליון ש"ח, מאוחדת- 31 מיליון ש"ח, מכבי- 13 מיליון ש"ח, לאומית- 10 .
)מיליון ש"ח ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים מוסדרת בנוהל המשרד בנושא רישום חשבונאי והתחשבנות בתי חולים -קופות חולים מ - 200557 (להלן- הנוהל).
תנאי התשלום הרגילים של .
56 שם, עמ' 497 והלאה.
57 חוזר מנכ"ל מספר 23/2005 מיום 19.
שם הדוח: משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 + קופות החולים לבתי החולים הם שוטף60 יום58 .
מחזור הפעילות של כל בתי החולים בארץ מסתכם בכ -12 מיליארד ש"ח.
יוצא שתנאי תשלום אלה מהווים למעשה הלוואה של בתי החולים לקופות החולים בסך של כשני מיליארד ש"ח, ללא ריבית וללא הצמדה.
אופן ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים מוסדר גם בהסכמים תלת -שנתיים שחותמים משרדי הבריאות והאוצר עם קופות החולים - "הסכמי ייצוב".
מטרת הסכמי הייצוב להציב לקופות יעדי התייעלות ושיפור59 ולקדמן לאיזון כלכלי.
בתמורה לעמידתן ביעדים אלו הן אמורות לקבל תקציב נוסף60 .
על פי הסכמי הייצוב שנחתמו עד דצמבר 2014 , כל קופה מתחייבת לשלם לבתי החולים הממשלתיים, באופן שוטף ובמהלך כל תקופת ההסכם, את התשלומים שאינם שנויים במחלוקת, או %95 מסך החוב שלה61 - הגבוה מביניהם.
אם נחתם הסכם בין הקופה לבין בית חולים ממשלתי62 ומשרד הבריאות אישר אותו, אזי הקופה צריכה לשלם את החוב בהתאם לתשלום המזערי שנקבע בהסכם.
אי-עמידת הקופות בתנאי התשלום תיחשב הפרת הסכם הייצוב לעניין החזר הכספים שהמשרד העביר לקופה.
נוסף על כך נקבע כי אם לא שילמה הקופה לבית החולים הממשלתי את התשלום במועד, תתווסף ריבית לסכום שטרם שולם.
הסכמי הייצוב קובעים תנאים ליישוב מחלוקות באמצעות תהליך בוררות.
בדצמבר 2014 חתמו משרדי הבריאות והאוצר עם הכללית ועם מאוחדת על הסכמי ייצוב לשנים 2016 -2014 , ובמאי ויוני 2015 חתמו על הסכמים עם לאומית ומכבי , בהתאמה.
בהסכמים עם לאומית ומכבי שינו משרדי הבריאות והאוצר את נוסח הסכם הייצוב, והסעיפים הנוגעים להתחשבנות הקופות עם בתי החולים הכלליים-ממשלתיים הורחבו להתחשבנות עם כלל בתי החולים, דהיינו ההסכמים מבטיחים גם לבתי החולים הציבוריים רק את תשלום הסכום שאינו שנוי במחלוקת המגיע מהקופות או 95% מסכום החשבון שהוגש להן, הגבוה מביניהם.
נוכח המחלוקת בגין ההתחשבנויות עם הדסה הפנו משרדי הבריאות והאוצר בדצמבר 2014 את הדסה והכללית להליך גישור.
המחלוקת עם הכללית הסתיימה בפשרה, ואילו המחלוקת עם מכבי ומאוחדת נותרה בעינה.
לטענת מנהל אגף הכלכלה בהדסה, לאומית מעכבת חלק מהתשלומים שהיא חייבת להדסה וזאת בהתבססה על הסכמי הייצוב החדשים שלפיהם היא אינה מחויבת לשלם על מלוא השירותים שרכשה, אלא רק 95% מהחשבון אואת הסכום שאינו שנוי במחלוקת, הגבוה מבין השניים.
זאת לעומת המצב לפני חתימת הסכם הייצוב החדש, שבו היא הייתה אמורה לשלם לכאורה את מלוא סכום החשבון.
למעשה, מנגנון זה מאפשר לקופות החולים לקזז 5% מכל חשבון.
על פי נתוני הדסה עד אוגוסט 2015 , במקרה של לאומית, מדובר בעיכוב של תשלום בסכום של כ - 980,000 ש"ח (כ-2% .
)מהחיוב בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתבה לאומית שהיא אינה מעכבת תשלומים לבית החולים, והוסיפה שהקופה אינה מגיעה למינימום הרכש וכי הסכום במחלוקת מול בית .
58 לפי צו פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (תוספת ריבית- בתי חולים), התשס"ה- 2005 , למחיר שנקבע בעד שירות הניתן בבית חולים תתווסף ריבית החשב הכללי החל ביום ה-60 מתום החודש שבו ניתן השירות, ובלבד שבית החולים מסר את החשבון בעד השירות לגורם החייב בתשלומו.
59 כגון הסדרת המבנה הארגוני שלהן, שיפור איכות הטיפול במבוטחים וביצוע תכנית לצמצום אשפוזים חוזרים.
60 ,ראו גם מבקר המדינהדוח 65ג ( 2015 '), בפרק "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ555 .
חישוב מצטבר שנתי לגבי כל שנה משנות ההסכם 62 .
הסכמים גלובליים של קופות החולים עם בתי החולים משרד הבריאות 569 .
:שם הדוח משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 החולים עומד על כשני אחוז בלבד מהחשבון והוא יוסדר במסגרת סגירת שנת הכספים מול הדסה.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתבה הכללית שבית החולים הדסה לא קיים את הוראות נוהל המשרד בנושא רישום חשבונאי והתחשבנות בתי חולים-קופות חולים בנושאים שונים, לרבות בעניין בירור מחלוקות וערעורים, ולכן הכללית השתמשה בסעדים הניתנים לה מתוקף הנוהל.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתבה הדסה כי במהלך שנת 2014 הפחיתה הכללית סך של 80 מיליון ש"ח מחשבונותיה להדסה באופן שרירותי, תוך שהיא מעלה מגוון טענות אשר נדחו על ידי הדסה.
עוד הוסיפה כי הליך הגישור ארך כחצי שנה, ובמהלך תקופה זו לא הושגה כל התקדמות בין הצדדים.
לבסוף, עקב אילוצי תזרים חמורים, נאלצה הדסה להתפשר על חלק מהחוב.
יתרה מזאת, לדעתה יש לדחות מכול וכול את הפרשנות השגויה שמעניקות קופות החולים להסכמי הייצוב; כל קופה מתחייבת לשלם לבית החולים את התשלומים שאינם נתונים למחלוקת או 95% מסך החוב שלה לפי הג בוה מביניהם, אולם קופות החולים מתנהגות כאילו המנגנון האמור מאפשר להן לקזז באופן אוטומטי 5% מכל חשבון, ללא קשר לשאלה האם הסכומים שנויים במחלוקת כנה.
משרד מבקר המדינה מעיר כי מודל ההתחשבנות שקבעו משרדי הבריאות והאוצר בין קופות החולים לבתי החולים מעורר פרשנו יות שונות של הצדדים, הליכי הבוררות החיצונית המובנים בו נמשכים זמן רב, ומאחר שמעמד בתי החולים הממשלתיים ובתי החולים של הכללית שונה מזה של הציבוריים - על המשרדים לקיים תהליך הפקת לקחים מהפעלת מודל ההתחשבנות ולנקוט צעדים לייעולו ולהתאמתו לנסיבות שבהן פועלים בתי החולים על מאפייניהם השונים.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתב משרד הבריאות שנושא היחסים בין בתי החולים לקופות יידון בשנת 2016 במסגרת ההיערכות לקאפ לשנים 2017 ואילך, וכן במסגרת מודל התקצוב הלאומי למערך האשפוז במערכת , הנדון כיום בין משרדי הבריאות והאוצר.
הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים משתפות פעולה בהפעלת חמישה מוסדות רפואיים אקדמיים: בית הספר לרפואה, בית הספר לאחיות, בית הספר לרפואת שיניים, בית הספר לריפוי בעיסוק ובית הספר לבריאות הציבור.
לפי הסכם משנת 1963 בין האוניברסיטה העברית ובין ארגון נשות הדסה, בית החולים הדסה הוא המוציא לפועל של ההסכם מטעם ארגון נשות הדסה.
העדכון האחרון של ההסכם משנת 2007 הגדיר מחדש את אופן ההתחשבנות בין האוניברסיטה העברית למרכז הרפואי הדסה.
בהסכם נקבע כי האוניברסיטה תעביר מדי שנה "סכום בסיס" למימון חלקה בעלות ההוראה המתקיימת בהדסה, וכי יתר העלות של הפעלת בתי הספר תהיה על חשבון הדסה.
"סכום הבסיס" מתעדכן מדי שנה בשנה, בהתאם לתנאי ההסדר הכספי המופיעים בהסכם.
חלק מרופאי הדסה (ובעיקר בכירים) נמנים עם הסגל האקדמי של האוניברסיטה, ומועסקים בהדסה בהתאם להסכמ ים קיבוציים, בהם "הסכם הסגל האקדמי" משנת 1984 , שעל פיו 570 דוח שנתי66ג .
שם הדוח: משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 רופאי הדסה המדורגים בדירוג הסגל האקדמי מקבלים תוספות שכר.
עקב כך שכרם גבוה מזה של מקביליהם בבתי חולים אחרים.
בהסכם ההבראה נקבע שיצומצמו חלק מתוספות השכר שמקבלים רופאי הסגל האקדמי וכן יופחת השכר או אחד מרכיבי השכר של רופאי הסגל האקדמי בעלי השכר הגבוה ביותר, כולל הכנסתם מהשר"פ, באופן שיביא לחיסכון שנתי של 2.
מיליון ש"ח להלן בלוח 3 :נתונים על חלקו של גירעון בתי הספר במחזור ההכנסות ובגירעון של הדסה .
גירעון בתי הספר ושיעורו במחזור ההכנסות ובגירעוןשל הדסה, 2014 - 2013 .
גירעון בתי הספר במיליוני ש"ח, ללא בית הספר לרפואה 25 14 .
גירעון בתי הספר במיליוני ש"ח, כולל בית הספר לרפואה 77 62 .
שיעור הגירעוןשל כלל בתי הספר ממחזור ההכנסות השנתי של הדסה 4.
שיעור הגירעוןשל כלל בתי הספר מן הגירעון המצטבר של הדסה 38.
מהלוח עולה שהגירעון מבית הספר לרפואה פחת בין השנים 2013 ל- 2014 , אולם הוא מהווה את עיקר הגירעון של בתי הספר.
מנתוני הדסה עלה שגירעונות בתי הספר בכלל ובית הספר לרפואה בפרט בשנים 2013 ו- 2014 נבעו בעיקר מהוצאות השכר; על אף הפחתות השכר שבוצעו ב - 2014 הכבידו הוצאות אלה על מצבו הכספי של בית החולים, שהיה נתון בקשיים של ממש.
בחודשים יולי ואוגוסט 2015 דן הדירקטוריון בגירעון בתי הספר ובתכניות להקטינו, והנחה את ממלאת מקום המנכ"ל לפעול לצמצום הגירעון.
לדעת משרד מבקר המדינה, על דירקטוריון הדסה והנהלתה לבחון את המודל הכלכלי להפעלת בתי הספר בין כותלי בית החולים, ולגבש תכנית שתביא להקטנת הגירעון בפעילותם .
עליהם לקיים גם עבודת מטה סדורה עם משרדי הבריאות והאוצר בשיתוף האוניברסיטה העברית, המועצה להשכלה גבוהה (המל "ג) והוועדה לתכנון ולתקצוב מטעמה (הוות"ת), כדי לגבש מדיניות בנוגע להתחשבנות בין בית החולים לאוניברסיטה, מתוך ראייה כוללת של צורכי ההשכלה במקצועות הרפואה בארץ וצורכי בית החולים.
על התכנית להבטיח שתישמר המעורבות של הרופאים בסגל האקדמי של האוניברסיטה וכי התגמול בעבור מרכיב זה בעבודתם יהיה הוגן, אך לא יחרוג מכללי הוות"ת לתשלום שכר הסגל האקדמי.
:שם הדוח משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 פיקוחחלקי של משרדי הבריאות והאוצר על מצבם של בתי חולים ציבוריים .
חוק ביטוח בריאות מטפל בעיקר במישור היחסים שבין ה מדינה לקופת החולים ובמישור היחסים שבין קופת החולים למבוטח.
אין כמעט אזכור בחוק לבתי החולים, אלא רק בהוראות הכלליות העוסקות ב"נותני שירותים 63 .
" פקודת בריאות העם 1940 קובעת כי הקמה של בית חולים64 טעונה אישור הקמה.
נוסף על כך, הפקודה מפרטת את המקרים שבהם ניתן לסגור בית חולים או את חלקו.
כמו כן, הפקודה מאפשרת למנכ"ל משרד הבריאות להתקין תקנות בעניין פתיחתם, רישומם, הנהגתם ופיקוחם של בתי חולים ותקנות הקובעות את הדרישות בנושאים שונים, ובהם ניהול מקצועי.
במועד הביקורת פעלו בישראל בתי חולים ציבוריים אחדים: שלושה בתי חולים בנצרת, לניאדו בנתניה, המרכז הרפואי מעייני הישועה בבני ברק, הדסה ושערי צדק בירושלים.
בשנים האחרונות בתי חולים ציבוריים נקלעו לקשיים כלכליים.
בעקבות הקשיים הכלכליים הועבר בית החולים ביקור חולים לבעלותו של המרכז הרפואי שערי צדק, בית החולים משגב לדך בירושלים הועבר לבעלותה של מאוחדת, ובתי חולים ציבוריים אחרים נזקקים לסיוע של המדינה, כמו במסגרת הסכם ההבראה של הדסה, למשל.
החקיקה מטילה על משרד הבריאות אחריות לקיום מערך פיקוח ובקרה על הפעילות הרפואית של כלל בתי החולים בארץ, לרבו ת בתי החולים הציבוריים , אולם היא אינה מחייבת את משרדי הממשלה המאסדרים - משרד הבריאות ומשרד האוצר - לפקח על הניהול המוסדי והפיננסי של בתי החולים .
משרדי הבריאות והאוצר , לא צפו את הצורך ב אסדרה של ההתנהלות הכלכלית -ארגונית הפנימית שאינה קשורה במישרין לאיכות הש ירות הרפואי או בפיקוח על התנהלות זו, ועל כן לא גיבשו מערך כלי אסדרה שמטרתם להבטיח את תקינות פעילותם ההכרחית לצורך מתן שירותי רפואה לציבור.
המשבר הגדול בהדסה הוא שהעלה על סדר היום את ה כשל ב מדיניות משרדי הבריאות והאוצר , בהתנערותם מהצורך בגיבוש סמכויות חוקיות לבקרה ומעקב אחר פעילותם של בתי החולים הציבוריים, המתבססת ברובה הגדול על כספי הציבור ונעשית למען הציבור , ובחלק מהמקרים, דוגמת העיר ירושלים, בתי החולים הציבוריים מעניקים את רוב רובם של שירותי הבריאות המשמעותיים לתושבי העיר וסביבותיה, בלי שישנה חלופה בדמות בתי חולים ממשלתי או של קופת חולים.
יצוין כי בהסכם ההבראה נקבע שיהיה פיקוח של ועדת השלושה ושל החשב המלווה על היבטי הניהול המוסדי והפיננסי רק למשך תקופת ההבראה - שבע שנים.
63 קופת חולים רשאית לספק שירות "בעצמה או באמצעות נותני ש ירותים", ועליה לפרסם הסדרי בחירה בין נותני שירותים אם היא "קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד".
64 לרבות בנייה, הרחבה, הוספת יחידה מקצועית או מיטות, שינוי ייעוד של יחידה מקצועית או של מיטות, פתיחת חדר ניתוח, וכן הסבה או התאמה של מבנה קיים לבית חולים.
שם הדוח: משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 במועד סיום הביקורת, ספטמבר 2015 , משרדי הבריאות והאוצר טרם מיסדו מנגנוני בקרה שוטפים על האיזון התקציבי של בתי החולים הציבוריים.
על מנגנונים כאלה להתחשב, בין השאר, גם בעתודות הכספיות עבור הוצאות בגין "רשלנות רפואית", כמו גם קרנות הפנסיה של העובדים והחשש כי ינוצלו לכיסוי גירעונות במקרה של קשיים כלכליים65.