HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
51 למשל: מחלת דיסאוטו נומיה משפחתית (מחלה גנטית נדירה הפוגעת במערכת העצבים הבלתי רצונית, וגורמת לבעיות תפקוד קשות) ; שאתות במערכת השלד, השריר ורקמת החיבור; מחלות טרופיות; מחלת C.
X (מחלה גנטית המתבטאת בילדות בשלשולים ובתקופת ההתבגרות בסימנים נוירולוגים הגורמים לירידה תפקודית) ועוד.
52 המועצות הלאומיות הן גופים מייעצים מקצועיים של המשרד בתחומי הבריאות השונים.
תפקידן לסייע למשרד בהתוויות מדיניות בריאות ולייעץ לו בין היתר בעניין אימוץ טכנולוגיות וגישות טיפוליות חדישות.
53 /הצעת חוק של ח"כ אריה אלדד, פ 2827/17 , הונחה על שולחן הכנסת ב- 16.
במצוקה קשה ובסכנה ממשית לחייהם, כי הם מנועים מלבחור אתנותן השירות שלפי חוות דעת אנשי מקצוע בתחום יספק להם את הטיפול הטוב ביותר, אם ל נותן שירות זה אין הסדר בחירה עם הקופה שהם מבוטחים בה.
דווקא בשעתם הקשה נאלצים לפעמים החולים ובני משפחותיהם להיאבק בקופות החולים על הזכות לקבל את הטיפול המיטבי שהומלץ להם, ולעתים קרובות מוכרע המאבק לפי מידת נחישותו של החולה ויוצר אי-שוויון בין אזרחי המדינה.
ביוני 2008 דנה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בנושא אי-הפניית חולים על ידי הכללית לשיבא (ראו להלן).
המחלוקת שהתעוררה בין כללית לשיבא שיקפה לדעת הוועדה את ההשפעה שיש להתקשרות הכלכלית בין הקופות לבתי החולים על הפניות המבוטחים לנותני השירותים, לעתים עד כדי פגיעה בזמינות ובנגישות של השירותים הרפואיים למבוטחים.
לדעת הוועדה, סמכות הקופות לקבוע את הסדרי הבחירה רחבה מדי, שכן אין הן נדרשות לקבל את אישור המשרד להסדרים אלה.
הוועדה תבעה מהמשרד לבחון מחדש את הסדרי הבחירה, ולקבוע להם קריטריונים ברורים, ובראשם הגדרת מרחק סביר וזמן סביר.
כמו כן סברה הוועדה כי על המשרד לוודא שהסדרי הבחירה של הקופות עומדים בקריטריונים אלה ומציבים את טובת המבוטח בראש סדר העדיפויות.
הוועדה קראה למשרד לתמוך בהצעת החוק של ח"כ אריה אלדד, ולדעתה יש בה גם משום מענה לסוגיית הפערים בהיקף שירותי הבריאות וברמת המומחיות בין אזורים שונים בישראל.
הצעתו של ח"כ אריה אלדד עברה לוועדת שרים לענייני חקיקה בתמיכת המשרד, ואף אושרה בה ביולי 2008 וקיבלה תוקף של החלטת ממשלה בסוף יולי של אותה השנה54, אולם שר האוצר הגיש התנגדות להצעה, והיא לא הגיעה לקריאה ראשונה בכנסת הקודמת (ה-17)55 .
הצעת החוק הונחה שוב על שולחן הכנסת הנוכחית (ה-18 ) באפריל2009.
חופש בחירה מוחלט בבתי החולים הכלליים הציבוריים: בשנת 2007 יזם גם המשרד הצעת חוק לתיקון סעיף23 .
שבו לפי התיקון, בשירותים רפואיים מסוימים ("שירותי בית חולים") יוכל מבוטח בקופה לבחור כל בית חולים ציבורי כללי, והקופה תחויב להפנותו אליו, גם אם אותו בית חולים אינו כלול בהסדרי הבחירה שלה.
התיקון מוסיף ששר הבריאות יהיה רשאי לקבוע רשימת שירותים שקופת החולים תהיה רשאית לספק באמצעות בתי חולים כלליים מסוימים, אם הם כלולים בהסדרי הבחירה שלה.
בדברי ההסבר להצעת החוק נאמר בין היתר כי בהסדרי הבחירה הקיימים לפי החוק אין די; המצב המשפטי הקיים מקנה לקופות החולים חופש פעולה כמעט מוחלט בקביעת נותני השירות למבוטחיהן.
בכך טמונה פגיעה בזכותם של המבוטחים לקבל שירותים רפואיים על פי החוק, מבחינת ריחוקם וזמינותם, הרצף הטיפולי ואיכות הטיפול.
מטרת ההצעה לאזן בין האינטרסים של המבוטחים ושל הקופות, בכך שהיא מעמידה את האינטרס של המבוטחים בראש, אך תוחמת את הבחירה לשירותים רפואיים בעלי "מקדם חשיבות" ולבתי חולים ציבוריים בלבד.
54 החלטה 3838 (חק 2159/) מ- 24.
התנגדות משרד האוצר נובעת מחשש לפריצה של תקציבי הקופות 520 דוח שנתי60ב .
כמו כן פותחת ההצעה בפני הקופות פתח לשפר את תנאי הרכש מאותם בתי החולים.
המשרד העביר את הצעת החוק להתייחסות הקופות, בתי החולים, הנהלת המשרד, בכירים במערכת הבריאות, ואף למערכת המשפט (היועץ המשפטי לממשלה, נציב שירות המדינה, יועצים משפטיים במשרד י ממשלה שונים, דיקני פקולטות למשפטים באוניברסיטאות ועוד).
התקיימו גם דיונים עם נציגי הקופות, האחרון שבהם עם הכללית באפריל 2008.
המשרד לא פעל מאז לקידום ההצעה, והיא טרם הונחה על שולחן הממשלה והכנסת.
חשש לפגיעה בפריפריה בפתיחת הסדרי הבחירה: אחד הטיעונים של משרדי הבריאות והאוצר נגד חופש בחירה מוחלט הוא שהציבור יעדיף בתי חולים במרכז הארץ, והדבר יגרום לניוון של בתי החולים בפריפריה.
בעניין זה יצוין כי בשנת 2008 חתמה לאומית עם בתי החולים הממשלתיים הסכם ארצי, ומאז היא מאפשרת למבוטחיה חופש בחירה מוחלט ביניהם.
לפי נתוניה, אין נהירה של מבוטחים מהפריפריה לבתי החולים במרכז.
בנובמבר ובדצמבר 2009 ציינו המשרד ומשרד האוצר בתשובותיהם למשרד מבקר המדינה כי לא ניתן להשליך מקופה שמבטחת פחות מ-10% מציבור המבוטחים על כלל המבוטחים.
בינואר 2010 השיבה מכבי כי גם היא מאפשרת חופש בחירה על בסיס ארצי, ולפי נתוניה אין הסטה מהפריפריה למרכז.
נוכח חשיבות הנושא ראוי שהמשרד ישקול לערוך תכנית חלוץ (פיילוט) באזורי הפריפריה שיינתן בה חופש בחירה נרחב יותר.
הצעות תיקון של עמותות: האגודה לזכויות האזרח, מרכז מזו"ר (מרכז אקדמי של המכללה למינהל) והאגודה לזכויות החולה גיבשו את הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - בחירה מבין נותני שירותים), התשס"ט - 2009 , ולפיה יתוקן סעיף23 בחוק, כך שבין היתר יוגדרו המונחים "מרחק סביר", "זמן סביר" ו"רצף טיפולי".
כך למשל, המונח "מרחק סביר" מוגדר כ"גישה למכונים ולמרפאות בעיר מגורי החבר, אלא אם ניתן לקבל הטיפול במרחק שאינו עולה על 30 ק"מ; גישה לבית חולים לקבלת שירותי אשפוז אלקטיביים בנפה בה גר המטופל.
ובהיעדר בית חולים בנפה, בבית חולים הסמוך למקום מגורי המטופל.
נפה - על פי ה חלוקה לנפות במשרד הפנים".
בחוק נאמר שקופת חולים תביא לידיעת שר הבריאות את הסדרי הבחירה הנוגעים בשירותי רפואה ראשונית או כל שינוי בהם.
הצעת התיקון הוסיפה שהסדרי בחירה הנוגעים בשירותי רפואה שניונית ושלישונית או כל שינוי בהם, יובאו לפני שר הבריאות, ואם הם עומ דים בתנאי החוק, עליו לאשרם בתוך 60 .
המתינו העמותות להצגת הצעת החוק בפני נציבת הקבילות משרד הבריאות 521 .
מהאמור עולה שבשנים האחרונות יש מגמה לבחון את הסדרי הבחירה הקיימים ולשנותם, אולם טרם נעשה בהם כל שינוי.
ראוי שהמשרד יקיים עבודת מטה ויבחן את העלויות לצמצום חופש הבחירה הניתן לקופות והרחבתו למבוטחים - באופן חלקי או מלא.
ניתן לבחון את ההשלכות של חופש הבחירה, למשל באמצעות פיילוט אזורי.
יש לציין כי לצורך שיפור יכולת הבחירה של המבוטחים ראוי שהמשרד יבחן הכנת מדדים להשוואה בין נותני שירותים, ויפרסמם בציבור.
את עבודת המטה ראוי לעשות לאחר בחינת הנעשה בעולם.
על המשרד להחליט אילו שינויים נדרשים בהסדרי הבחירה הקיימים, לגבש הצעת חוק לפי הצורך ולפעול בנמרצות לקידומה המהיר.
תקרות צריכה והסכמים גלובליים .
משנת 1995 נהוגה שיטתהתחשבנות לפי תקרות צריכה כדי לרסן את ההוצאה הלאומית על רכישת שירותי בריאות (להלן - תקרת צריכה, תקרת תשלומים).
לפי השיטה ייקבע גבול עליון לסך התשלומים שקופות החולים ישלמו לבתי החולים לפי מחירים מלא ים של שירותי הבריאות 56 .
)(תקרת צריכה כוללת סכום התקרה הכוללת יחולק לתקרות בין כל קופה לכל בית חולים (למעט הכללית בבתי החולים שלה, ראו להלן), שתיקבענה גם הן בשיטה האמורה .
תמורת שירותי בריאות שיירכשו בחריגה מתקרת הצריכה ישולם מחיר נמוך יותר.
ההנחה הכלכלית בבסיס השיטה היא שהביקוש למוצרי בריאות כמעט קשיח 57 , וגם אם בתי החולים יגדילו את היצע השירותים שלהם יהיה להם ביקוש, כך שבסופו של דבר ההוצאה הלאומית לבריאות עלולה לעלות לא למען מתן ערך מוסף לבריאות האוכלוסייה, אלא בשל צריכה יתרה.
על פי דברי ההסבר להצעות התקציב של המשרד בשנים האחרונות, שיטת התחשבנות זו מונעת גידול בלתי מבוקר בהוצאות האשפוז של הקופות, יוצרת כללי משחק מאוזנים הממתנים את עוצמת הכשלים בשוק הבריאות, ומקטינה את התמריץ של בתי החולים לעשות פעולות רפואיות מיותרות.
שיטות דומות נהוגות במערכות בריאות רבות בעול ם המערבי.
תקרות הצריכה מתעדכנות בכל שנה בשיעור שנקבע בחוק ההסדרים58.
בשנת 1997 נקבע כי כל קופה תשלם על צריכה שחורגת מהתקרה 50% מהמחירים המרביים59 (להלן- הנחת תקרות צריכה).
משנת 2005 נקבעו בחוק שיעורי הנחה אחרים - תמורת רכש שחורג עד 13% מתקרת הצריכה תשלם .
56 לא יותר ממחירי שירותי הבריאות שנקבעים מזמן לזמן לפי חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו- 1996 .
57 כלומר ששינוי במחירם כמעט ולא ישפיע על הכמותהנצרכת.
58 תקרת הצריכה הכוללתלשנת 2009 היא 7,476 .
59 " נקרא גםאלפא חמישים " - שיעור התשלום של הקופות לאחר התקרה.
הקופה 30% מהמחיר המרבי, ואילו תמורת רכש שחורג מעבר לכך תשלם הקופה 50% .
מהמחיר המרבי בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008 ), התשס"ח - 2008 נעשו כמה שינויים במנגנון תקרות הצריכה.
למשל: מדרגות ההנחה שקופה מקבל ת שונו - תמורת רכש בסכום שחורג עד 13% מתקרת הצריכה תשלם הקופה 30% ,מהמחיר המרבי ואילו תמורת רכש שמעבר לכך תשלם הקופה 65% מהמחיר המרבי; צריכת השירותים מחושבת לפי המחיר נטו, לאחר הנחות, ולא ברוטו כבעבר; נקבע היקף מינימאלי לרכש של קופה בבית חולים (50% מהפער בין הרכש בפועל ובין 90% מתקרת הצריכה); ונלקחו בחשבון היקף האוכלוסייה שבית החולים משרת והגידול הדמוגראפי.
על פי חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ), התשס"ב - 2002 (להלן- חוק ההסדרים), רשאים כל בית חולים ציבורי כללי וכל קופת חולים לקבוע בהסכם כתוב הסדר אחר להתחשבנות ביניהם (להלן - הסכמים גלובליים), ובלבד שבהסדר יתמלאו כמה תנאים, ובהם: בית החולים וקופת החולים יתחייבו על שירותים ברמה נאותה של איכות וזמינות בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות; ההסדר לא יפלה בין חב רים שונים בקופת החולים או בינם ובין חברים בקופה אחרת; העתק של הסכם כזה יועבר לשר הבריאות ולשר האוצר לבחינה, ובתוך 60 יום עליהם להודיע לצדדים אם ההסכם ממלא את התנאים שנקבעו בחוק ההסדרים.
בסמכות שר הבריאות לבטל הסכם, בהתייעצות עם שר האוצר ולאחר ששמע את הצדדים להסכם, ועליו להעביר לצדדים נימוק כתוב לצעדו.
בביקורת עלה שלשיטת תקרת הצריכה כמה חסרונות: 1.
תקרת הצריכה הכוללת מפרטת את צריכת הכללית (המבטחת כ- 53% מהאוכלוסייה ולה שמונה בתי חולים כלליים) בבתי חולים ממשלתיים וציבוריים אחרים בלבד ולא בבתי החולים שלה.
אי-הכללה של שירותים שמקבלת הכללית מבתי החולים שלה והסטת רכש שירותים מבתי החולים הממשלתיים לבתי החולים שלה (ראו להלן), אינם גורעים מהתקרה הכוללת, אלא מותירים סכומים גבוהים יותר לחלוקה לשאר הקופות.
כתוצאה מכך התקרות של שלוש הקופות האחרות גדלות בכל בתי החולים, ובכלל זה בבתי החולים של הכללית.
שיטת תקרת הצריכה וההסכמים הגלובליים מורכבת מאוד.
יש מקרים בהם הפער בין הצריכה בפועל ובין תקרות הצריכה גדול60 .
כמו כן עולה השאלה מדוע נדרשת תקרת צריכה לפעילות אלקטיבית (מתוכננת) של קופה, שהרי הקופה שולטת על ההפניות לבתי החולים, ולפיכך אין חשש לגידול בלתי מבוקר של הוצאות הקופות61 .
60 כך למשל, בשנת 2008 הייתה הצריכה בפועל של קופה מסוימת בבית חולים מסוים גדולה ב-80% מתקרת הצריכה שנקבעה (בשנת 2007 - גדולה ב-83%) ; במקרים אחרים, של קופות אחרות ובתי חולים אחרים, ב- 2008 הייתה הצריכה גדולה ב - 56% , ב -54% וב-33% מתקרת הצריכה , ובשנת 2007 - ב-83% ,66% ו-58% בהתאמה.
כאמור, שיטת תקרות הצריכה נועדה למנוע גידול בלתי מבוקר בהוצאות הקופות משרד הבריאות 523 .
תקרת צריכה נפרדת לכל אחד מסוגי השירותים הניתנים בבתי החולים- אשפוז, פעולה נבחרת ופעולה אמבולטורית (ראו להלן), ולא לכלו ל בתקרות הצריכה את פעילות המחלקות לרפואה דחופה (חדרי מיון)62.
תקרות הצריכה מהוות נקודות התייחסות להסכמים הגלובליים שנחתמים בין הקופות לבתי חולים (ראו להלן), ולכן ההסכמים נחתמים רק לאחר פרסומן.
תוקפם של ההסכמים הוא לשלוש שנים, וכדי שהסכם ייחתם סמוך ככל האפשר לסיום תוקפו של ההסכם הקודם, ראוי שתקרות הצריכה יפורסמו קרוב ככל האפשר לתחילת השנה, בפרט בשנה הראשונה להסכם.
הועלה שהצו הקובע את תקרות הצריכה לא פורסם בתחילת שנ ת 2008 אלא במהלכה - באפריל, וההסכמים הגלובליים לשנים 2008 -2010 נחתמו רק במחצית השנייה של שנת 2008 (ראו להלן).
פרסום התקרות באיחור ואי-חתימה על הסכמים גורם לאי -ודאות ביחסים בין בתי החולים לקופות.
בתשובה מנובמבר 2009 של המשרד למשרד מבקר המדינה מוצגים חסרונות משמעותיים נוספים של השיטה: (א) השיטה מתמרצת את הקופות להפנות חולים לבתי החולים שהיא חרגה בהם מתקרת הצריכה, כדי לזכות בהנחה מרבית.
לכך יש השפעה שלילית על בית החולים, שמספק יותר ויותר שירותים במחיר נמוך.
(ב) תקרת הצריכה מעודכנת בגין גידול דמוגראפי בשיעור של 0.
6% בלבד, אף שבשנים 2000 -2008 היה גידול של 1.
6% ,במספר הקבלות בבתי החולים.
לפיכך תקרת הצריכה מתמרצת את הקופות להגדיל פעילות בבתי החולים, והופכת למכשיר נוסף לקבלת הנחות על הפעילות.
החקיקה מאפשרת לכלול קידום דמוגראפי, אולם לטענת המשרד "בשל כוחו של אגף תקציבים באוצר" קידום זה לא התממש, על אף העובדה שהקופות מקבלות את הקידום במסגרת התוספת השנייה לחוק63.
)(ג תקרת הצריכה אינה מעודכנת לפי ההתקדמות הטכנולוגית.
העדכון השנתי במחיר של יום אשפוז לוקח בחשבון תרופות שנוספו לסל שירותי הבריאות בכל שנה ( לפי התוספת השני יה לחוק), אולם הוא אינו מתחשב בטכנולוגיות חדשות שהוכנסו לסל.
הדבר גורם לשחיקה אפקטיבית נוספת של הכנסות בתי החולים, בעוד שהקופות מקבלות על כך פיצוי בסל.
לדברי המשרד, החסרונות לעיל גורמים לשחיקה פיננסית ולפגיעה ביכולת בתי החולים לספק שירותים רפואיים נאותים, והם נאלצים לקצר את משכי האשפוז אל מתחת לנורמות המקובלות בעולם ולקצץ בתקן כוח האדם למיטה.
אלה משפיעים לרעה על איכות הטיפול במאושפזים.
בעקבות כל זאת, האיזון, שאמור היה להישמר על ידי שיטת תקרת הצריכה, ובמהותו נועד למתן את כוחם העדיף של בתי החולים על זה של קופות החולים, הופר לטובתן של הקופות.
62 " בעניין זה ראו גם בפרקחדרי מיון (מלר"דים) של בתי החולים הכלליים - היעדר תקינה סדורה", עמ' 441.
63 פירוט השירותים שנתנה הכללית למבוטחיה במועד הקובע, שלפיהם נקבע סל שירותי הבריאות הבסיסי.
אין להסכים ששיטת התחשבנות כספית-כלכלית בין בתי החולים לקופות תיפגע בטיפול הניתן למאושפזים בבתי החולים.
על משרדי הבריאות והאוצר לדאוג לאיזון בשיטת תקרת הצריכה, כך שאיכות הטיפול במאושפזים לא תיפגע.
צוות עבודה שעסק בסביבה הכ לכלית-ארגונית של בתי החולים ב כנס ים המלח בשנת 200464 כתב בדברי הסיכום שלו בין היתר כי שיטת תקרות הצריכה מיצתה את עצמה, ויש מקום להנהיג עקרונות ארוכי טווח על בסיס עלויות אמיתיות ועל בסיס רמת השתתפות סבירה של בתי החולים בסיכון הביטוחי, שהיה מוטל אז כולו על קופות החולים.
מנהל איכילוב טען בתשובתו למשרד מבקר המדינה שהשינוי בשנת 2008 לחישוב על פי התשלום בפועל ולא על פי היקף הפעילות, כפי שהיה עד אז, נובע מהמגמה המתמשכת של צמצום הצריכה של הכללית בבתי החולים.
בכך נפגע ההגיון שבבסיס השיטה, וערכה מתבטל, אלא אם כן זהו מהלך חד-פעמי ושיטת החישוב של תקרת הצריכה תחזור בשנת 2011 .
למתכונתה הרגילה או שתבוטל כליל במקורה נועדה תקרת הצריכה לרסן את הגידול בצריכת שירותי בריאות, אך היא הפכה למנגנון למתן הנחות לקופות, אשר מגדילות דווקא את נתח השוק (ראו להלן).
בפועל מתבצעת פעילות יקרה במחירים מופחתים.
השוק הלא משוכלל של מערכת הבריאות מעצים את עומק הבעיה והיקפה.
בדצמבר 2009 השיבה הכללית למשרד מבקר המדינה כי כיום מבוססת השיטה על הצריכה נטו של כל קופת חולים בבתי החולים.
יש לשנות את שיטת קביעת תקרות הצריכה.
קביעת שיטת תקרה חליפית אשר תתבסס על מספר המבוטחים של כל קופה באגן הניקוז הגיאוגרפי של כל בית חולים ("קפיטציה גיאוגרפית") תחזיר את שיטת תקרות הצריכה ליעדה המקורי ככלי לריסון התשלומים לגבולות הנורמה הנגזרת ממספר המבוטחים.
יש לבטל את האפשרות למתן הנחות "הסכם" או הנחות "גלובליות" למיניהן ברמה המקומית או הארצית.
הדבר יבטל את התמריץ להסיט מבוטחים מבית חולים אחד לשני, יוביל לגמישות רבה יותר של ההגבלות הקיימות על בחירת בתי חולים, לרבות הרחבת מנגנון הגדרת מרכזי התמחות ארציים גם לתחומים כירורגיים כדוגמת ניתוחי חזה ולב וניתוחי ראש.
בינואר 2010 השיבה מכבי כי שילוב רכיב דמוגראפי בתקרות הצריכה גרם לכך שקופות שמבנה השירותים שלהן מוטה קהילה, כמו מכבי ומאוחדת, נפגעו וקיבלו תקרה גבוהה (קנס).
כמו כן, לא ניתן ביטוי לתמהיל השימושים בין בתי החולים, כך ש"חלק מהקופות יצטרכו לשלם קנס על התמהיל הקיים".
נוכח מכלול החסרונות שתוארו לעיל, ובעיקר נוכח טענת המשרד שהשיטה הנוכחית משפיעה לרעה על איכות הטיפול הרפואי במאושפזים בבתי החולים, ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו מחדש את הנושא על כל היבטיו.
64 בית החולים במערכת שירותי הבריאות, כנס ים המלח החמישי, מאי 2004.
הנחות שנותנים בתי החולים לקופות .
כאמור בחוק ההסדרים נקבע שכל בית חולים ציבו רי כללי וכל קופת חולים רשאים לקבוע ביניהם הסדר לרכישת שירותים רפואיים.
בהסכמים גלובליים נקבע לעתים רכש מזערי שהקופה מתחייבת לרכוש, ומעבר להיקף זה יורד או מתבטל לחלוטין התשלום של הקופה לבית החולים עבור השירות.
בשנים האחרונות נותנים המרכזים הרפואיים הנחות לקופות.
ההנחות הן מסוגים שונים: הנחת מחזור (עד שנת 2007 הייתה בגובה4% ממחירון המשרד, ומשנת 2008 - 1.
9% ); הנחה בגין שיטת תקרת הצריכה; הנחה בגין הסכמים גלובליים; "הנחת תעריף" ממחירון המשרד (מחיר מופחת שתשלם קופה בגין פעולה שמחירה כלול במחירון); הנחה סמויה בגי ן חשבונות שמגישים המרכזים הרפואיים לקופות ועקב השגות (אדמיניסטרטיביות ורפואיות) של הקופות, המרכזים הרפואיים מוותרים על גבייתם (ההשגות מכונות גם "ערעורים").
ההחלטות של המרכזים הרפואיים בעת המשא ומתן על ההסכמים הגלובליים מבוססות על שני שיקולים עיקריים: אם ההסכם יביא את המרכז הרפואי לעמידה ביעדיו התקציביים (גם אם היקף ההנחות גבוה ואינו כלכלי); איך ישפיע ההסכם על הסטת מבוטחים מבית חולים אחד למשנהו.
לפי נתוני המשרד 65 , ההנחות שנותנים המרכזים הרפואיים הממשלתיים לקופות החולים גדלו בשנים האחרונות באופן ניכר בגין תקרות הצריכה וההסכמים הגלובליים.
בשנת 2001 היה גובה ההנחות275 מיליון ש"ח, בשנת 2003 - 356 מיליון ש"ח, בשנת 2005 - 440 מיליון ש"ח, בשנת 2007 - 557 ,מיליון ש"ח ובשנת 2008 - 705 מיליון ש"ח.
בשנת 2007 היוו הנחות אלה למעלה מ-5% מכלל ההכנסות משירותים רפואיים, ו- 9.
נתונים אלה אינם כוללים את הנחות התעריף ואת ההנחות הסמויות בגין ערעורים.
להערכת חשבות המשרד, בשנת 2007 הסתכמו הנחות התעריף בכ - 110-170 מיליון ש"ח, וההנחות בגין ערעורים בסכום דומה.
משמע שלסך ההנחות לשנת 2007 שצוין לעיל יש להוסיף 220-340 מיליון ש"ח.
בשנת 2008 גדל שיעור ההנחות בגין תקרות הצריכה והסכמים גלובליים לכ - 12.
1% מההכנסות מקופות החולים, וסך ההנחות, כולל הנחות התעריף והנחות בגין ערעורים, הסתכמו בכ- 925-1,045 מיליון ש"ח.
במקביל לגידול בגובה ההנחות גדל הסבסוד של המשרד למרכזים הרפואיים והגיע בשנת 2008 לכ-648 מיליון ש"ח לעומת165 מיליון ש"ח בשנת 2002 .
מגמת הגידול בהנחות ובסבסוד המרכזים הרפואיים משמרת את תלותם במשרד, ומעכבת את עצמאותם הכלכלית ואת הפיכתם לתאגידים66.
מחירי שירותי בריאות נקבעים על ידי הממשלה (ראו להלן).
סביר אפוא שמרכזים רפואיים ממשלתיים, שמרביתם גירעוניים, יעניקו לקופות החולים הנחה .
65 ניתוח פיננסי 2000 -2007 , בתי החולים הכלליים הממשלתיים ותאגידי הבריאות , חשבות משרד הבריאות, דצמבר 2008.
66 ,בעניין זה התקבלו החלטות רבות שלא בוצעו.
ראו מבקר המדינהדוח שנתי 59ב ( 2009 '), בפרק "תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ399.
בשיעורים לא גבוהים, ושלא יהיו ביניהם הבדלים ניכרים.
אולם בפועל קיימת שונות גבוהה בין שיעורי ההנחות (בגין תקרות צריכה והסכמים גלובליים) שהעניקו מרכזים רפואיים שונים.
כך למשל, בשנת 2008 היה שיעור ה הנחה שנתן בית החולים פוריה 2.
4% (בשנת 2007 היו היקפי ההנחות 5.
)בהתאמה גם כאשר מנתחים את הנתונים בחתך קופות החולים עולה שונות גדולה בשיעורים שהן מקבלות.
לכללית, שהיא הקופה הגדולה ביותר, שיעור ההנחות הנמוך ביותר ( 5.
4% בשנת 2008 ); למכבי, הקופה השנייה בגודלה, סכום ההנחות הגבוה ביותר (203 מיליון ש"ח- 15.
3% בשנת 2005 ,230 מיליון ש"ח- 16.
8% בשנת 2007 , ו-240 מליון ש"ח - 16.
9% בשנת 2008) ,; למאוחדת, הקופה השלישית בגודלה שיעור ההנחות הגבוה ביותר ( 22.
3% בשנת 2008 ); שיעור ההנחות בלאומית היה יציב למדי בשנים 2006 - 2007 ( 12.
2% בשנת 2007 ), ואילו בשנת 2008 חל גידול ניכר בשיעור ההנחות שקיבלה - 18.
בינואר 2010 השיב המשרד למשרד מבקר המדינה כי השונות בהנחות נובעת מהסביבה העסקית שבה פועל כל בית חולים, מהתחרות באזורו מבחינת שירותי האשפוז שמקיפים אותו, מיכולת הקופה להסיט פעילות אמבולטורית לקהילה וכן מכוחן של הקופות.
הכללית השיבה כי המצב שנותנים בו בתי החולים הממשלתיים לקופות החולים הנחות בהיקף של 700 מיליון ש"ח, והנחות אלה ממומנות באופן ישיר ועקיף מתקציב המדינה, אינו סביר.
שיטת תקרות הצריכה ומנגנון ההנחות באמצעות ההסכמים הפך לכלי עוקף של נוסחת הקפיטציה67 ולהעברת תקציבללא קריטריונים לקופות החולים.
הכללית תדרוש ביטול של ההנחות הניתנות באמצעות מנגנונים אלה, ולא תהסס לנקוט צעדים משפטיים לשם ביטולם החל בשנת 2011 .
מכבי השיבה כי כאשר פוחתת הצריכה בבתי החולים פוחת שיעור ההנחה מאוחדת השיבה כי ההנחות ניתנות על גידול בפעילותה בבתי החולים, וכך היא משלבת את שירותיה בקהילה בתוך בתי החולים להגדלת החיסכון הלאומי.
לאומית השיבה כי בתי חולים מתנים קבלת הנחות בגידול בפעילות.
הקופות מקבלות מהמדינה כספים לפי נוסחת קפיטציה גלויה לציבור, שלוקחת בחשבון את מספר המבוטחים שלהן ורכיבים נוספים.
אך מנגד, בהנחות שהן מקבלות מהמרכזים הרפואיים גלומה תמיכה (סובסידיה) ממשלתית נוספת, שאינה שקופה וגלויה.
כאמור, הכללית היא בעלת שמונה בתי חולים כלליים.
הפערים בין מחירי משרד הבריאות ובין המחירים שהכללית מחייבת בהם את עצמה כקופה אינם רשומים כיום בדוחותיה הכספ יים, אלא בנספח לדוח השוואתי על קופות החולים שמפרסם המשרד.
67 נוסחה להקצאת מקורות לקופות החולים.
בנ וסחה ניתן בין היתר משקל יחסי לכל קבוצת גיל, המשקף את ההבדלים בשיעורי ההוצאות של הקופות עליה, וכן היא מתחשבת במחלות קשות שנקבעו להם תשלומים לפי כל מקרה ומקרה.
הכללית השיבה כי החל בשנת 2010 יופיע בדוח הכספי שלה ביאור על מגזר בתי החולים שלה, ובו פירוט ההכנסות, ההוצאות וההנחות, וזאת בעקבות שינוי כללי הדיווח החשבונא יים68.
,לדעת משרד מבקר המדינהמערכת ההנחות אי נה סבירה: היא מצביעה על העיוות במערכת המחירים של המשרד (קביעת מחירים ריאליים הייתה מצמצמת את ההנחות); משקפת את חוסר השכלול במערכת הבריאות, ואת הכוח שבצד הביקוש; גלומה בה תמיכה סמויה של המשרד בקופות החולים; ההנחות שניתנות בגין ההסכמים הגלובליים גבוהות מההנחות שהיו מתקבלות בשיטת תקרות הצריכה, כך שהדבר משול למעשה לביטול תקרות הצריכה; מגמת העלייה בהיקף ההנחות גוררת בעקבותיה גם עלייה בהיקף הסבסוד של המדינה לבתי החולים הממשלתיים; נוצרים מצבים בלתי סבירים כלכלית, כאשר בתי חולים שאינם מאוזנים תקציבית ואף גירעוניים, מעניקים הנחות בשיעורים גבוהים רק כדי לשמור על היקף פעילות גבוה של בית החולים, ובכך מגדילים את גירעונם.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי לבחון את מערכת ההנחות כחלק מבחינת שיטת תקרות הצריכה ובחינת מערכת ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים.
ראוי שבחינה זו תתייחס בין היתר גם לנושא שיעורי ההנחות שיתנו המרכזים הרפואיים ועל היקפן.
בנובמבר 2009 השיב המשרד כי מנגנון ההסכמים ייבחן במסגרת בחינת מודל ההתחשבנות לשנים הקרובות.
הסטה של מבוטחים מבית חולים אחד למשנהו .
בהסכמים הגלובליים יש יתרונות לשני הצדדים: לבתי החולים - צמצום אי-הוודאות בהשגת יעד ההכנסות שלהם, הבטחת תזרים מזומנים כמעט קבוע, אפשרות לתכנן לטווח ארוך משנה וקביעת מחירים שיכסו את העלויות; לקופות - צמצום אי- הוודאות בחלק ניכר מהוצאותיהן, חיסכון בעלויות, אפשרות לתכנן לטווח ארוך משנה.
בביקורת הקודמת בשנת 2003 העלה משרדמבקר המדינה כי תקרות הצריכה וההסכמים הגלובליים, והיעדר הסכמים בין הצדדים, גרמו לכללית להסיט מבוטחים מבית חולים אחד למשנהו, ובכך פגעו במבוטחים הנזקקים לבתי חולים באזור מגוריהם.
דבר זה גם עלול לפגוע בבתי החולים שהקופה לא מפנה אליהם חולים במידה מספקת, בעיקר בפריפריה, שכן רופאים המעוניינים בהתמחות מקצועית עלולים לעזוב בית חולים כזה ולעבור למרכז הארץ.
במקרה כזה הנזק למשק .
68 דיווח כספי על ידי בתי חולים ציבוריים וקופות חולים, תקן חשבונאות מספר 18 , יוני 2009 , המוסד הישראלי לתקינה בחשבונאות.
המדינה הוא כפול: מצד אחד - הגירעון של בית החולים שממנו מוסטת הפעילות עלול לגדול, והמדינה תצטרך להגדיל לו את הסובסידיה; מהצד האחר - הקופה עלולה לחרוג מתקרת הצריכה בבית החולים שאליו מוסטת הפעילות, ואז היא משלמת מחיר נמוך מאוד, ולעתים אף אינה משלמת כלל.
בבדיקה הנוכחית עלה שהתופעה עדיין קיימת.
במשךכמעט כשנה לאחר פקיעת ההסכם הגלובלי בין הכללית למרכז הרפואי זיו בצפת (להלן - זיו), שהיה בתוקף בשנים 2000 -2003 , לא הפנתה הכללית חולים למרכז רפואי זה, אלא לבתי חולים אחרים, ואף לשיבא (במרכז הארץ).
לפי נתוני זיו, בשנת 2004 ירדו הכנסותיו מהכללית בכ-2.
במשךכארבעה ח ודשים לאחר פקיעת ההסכם הגלובלי בין הכללית למרכז הרפואי וולפסון (להלן - וולפסון), שהיה בתוקף בשנים 2005 -2007 , לא הפנתה הכללית חולים לוולפסון אלא לאיכילוב, ובהסכם החדש שהתגבש עמה היא הורידה מאוד את סף התחייבות הרכש שלה בוולפסון.
לפי נתוני וולפסון, הפסד ההכנסות ב- 2008 מהכללית היה כ-25 .
במשךכמעט כשנה לאחר פקיעת ההסכם הגלובלי בין הכללית לשיבא, שהיה בתוקף בשנים 2005 -2007 , לא הפנתה הכללית חולים לשיבא, אלא לבילינסון ולאיכילוב.
לפני החתימה על ההסכם לשנים 2008 -2010 בין הכללית לשיבא, ובמסגרת לחצי המשא ומתן, הודיעה הכללית ביוני 2008 לשיבא כי הסכמים שהכללית חתמה עם בית חולים שיבא ותאגיד הבריאות שלו בשנים 2002 -2007 בעניין קבוצה גדולה של שירותים רפואיים שניתנים בכללית מושלם (תכנית שב"ן של הכללית) 69 , יסתיימו בתחילת ספטמבר אותה שנה.
במכתב של היועץ המשפטי של שיבא לסמנכ"ל לקופו"ח הוא העלה טענות רבות נגד הכללית, כולל עברה שלה על החוק ועל תקנות הסדרי הבחירה.
כך למשל טען שבהודעת הקופה על הפסקת ההתקשרות עם שיבא יש משום אי -שוויון חמור בין נותני שירותים.
כמו כן יש פגיעה ברצף טיפולי.
הוא העלה טענות גם על הפרות של ת קנון השב"ן של הכללית.
הסמנכ"ל לקופו"ח כתב לכללית בין היתר כי יש לשמור על עקרון הרצף הטיפולי, ויש לפרסם לידיעת עמיתי תכנית השב"ן את הפסקת ההסדר עם נותן השירותים והוצאתו מרשימת נותני השירותים.
הקופה גם לא רשאית להחליט על דעת עצמה, ללא אישור המשרד, על שינוי בזכויות עמיתים במסלול של החזר כספים.
"הפיכת תכניות השב"ן לשדה קרב להתגוששות בין קופת חולים לבית החולים (בייחוד שהרקע להתגוששות הוא הסל הבסיסי), כאשר הנפגעים העיקריים הינם זכויות העמיתים בתכנית השב"ן אינה מקובלת עלינו, ולא ניתן לה יד".
בתגובה למכתב הכללית אליו פתח שיבא "מרכז זכויות למבוטחים", וניתן בו ייעוץ למבוטחים שהיו מעוניינים להיות מטופלים בו והקופה לא איפשרה להם זאת.
שיבא הפיץ סטיקרים, וקרא בהם למבוטחי הכללית לבדוק את זכאותם ולעמוד על .
69 :כגון מלונית ליולדות, החלמה לאחר אירועים שונים, חיסונים לחו"ל, בדיקות שונות, טיפולי הפריה חוץ-גופית, קורס הכנה ללידה ועוד.
זכויותיהם, ואף פנה לממונה על ההגבלים העסקיים בבקשה שיכריז על הכללית כמונופול.
במקביל גברה התופעה של אשפוז חולים בשיבא דרך פנייה לחדר המיון ולא בהפניה מוסדרת של הקופה.
הכללית השיבה כי הרפורמה שהיא מציעה בתחום שיטת תקרות הצריכה תוביל לביטול הסטת מבוטחים מבית חולים קרוב לבית חולים מרוחק, לרבות פתרון לעניין זה בבתי החולים של הכללית.
לדברי נציבת הקבילות, מספר הפונים אליה גדל במידה ניכרת כאשר ההסכמים מצויים בשלבי המשא ומתן, ומזה משתמע שהקופות מפעילות לחץ על המשרד ועל בתי החולים באמצעות החולים.
יוצא שברוב המקרים החולים הם הסובלים מחילוקי הדעות על ההסכמים.
ראוי שהצדדים להסכם יפעלו לחתימת הסכם סמוך ככל האפשר למועד פקיעת ההסכם הקודם והמשרד יאיץ בצדדים לעשות כך, כדי למזער את הפגיעה בחולים.
היבטים כלכליים במעבר מבוטחים מקופה לקופה .
הן בשיטת תקרת הצריכה והן בהסכמים הגלובליים נקבע סכום כולל לרכש שירותים, שכל רכש שחורג ממנו זוכה בהנחות.
הרכש העיקרי של הקופות בבתי החולים הוא אשפוזים.
יוצא שקופת חולים שמגדילה את מספר מבוטחיה בשנה מסוימת, ועקב כך גם גדלות מספר ההפניות לאשפוז בבתי חולים, זוכה במחיר נמוך ולעתים אפסי בגין אותן פניות , שכן מעבר לגבול מסוים השירותים ניתנים במחיר נמוך ולעיתים אפסי.