HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
שנים לאחור הסוכנות כתבה כי השילוב בין הגידול במספר התביעות לבין הגידול בעלות הממוצעת של כל תביעה הביא לגידול של 460% בתשלומים השנתיים ששילמו המבטחים בשנת 2010 לעומת שנת 2000 ולגידול של 228% בשנת 2005 לעומת שנת 2010 (במונחים דולרים נומינליים).
כמו כן, גדלו ההערכות הכספיות באשר לתביעות הידועות והתלויות ב - 430% בהשוואה בין שנת 2000 לשנת 2010 .
בשנת 2005 בהשוואה ל- 2010 גדלו ההערכות ב-%20034 .
34 התשלומים וההערכות הכספיותאינם כוללים הערכות לגבי התביעות הצפויות לאותן שנים באשר לאירועים שטרם דווחו ( IBNR .
חלה אפוא עלייה ניכרת במשך השנים במספר התביעות המוגשות נגד מוסדות הבריאות הממשלתיים, בייחוד בתחום טיפות החלב ונגד מוסדות הבריאות המבוטחים על ידי הסוכנות.
בביקורת נמצא עוד כי בידי משרד הבריאות ומשרד האוצר אין נתונים על אודות העלות הכוללת של רשלנות רפואית, למעט הערכות כלליות המציגות הפרשים ניכרים בין ההערכות שביצעה חברת מארש כאמור לעיל.
מלבד המידע הקיים באשר להוצאות על תשלומי תביעות של בתי החולים הממשלתיים הכלליים, הגריאטריים והפסיכיאטריים ולשכות הבריאות המחוזיות, אין למשרד מידע באשר לעלויות הרשלנות בבתי החולים הפרטיים והציבוריים.
אין בידי המשרד גם הערכה באשר לחבות האקטוארית של כל המוסדות הרפואיים במדינה35 אלא הערכה אקטוארית של המוסדות בבעלות המדינה בלבד.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי מידע חסר אינו יכול לשמש בסיס לקבלת החלטות הנדרשות בתחום חשוב זה.
הגדלת החבות בגין רשלנות רפואית: מגמות מחמירות בפסיקה .
במהלך חמש עשרה השנים האחרונות הרחיבה פסיקת בתי המשפט את האחריות בנזיקין של בעלי מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים בכמה תחומים: 1 .
הוחמרה חובת ההתעדכנות באשר לידע הרפואי הקיים; 2 .
נקבעה חובה על הרופאים לנהוג על פי הפרקטיקה הרפואית המחמירה הנוהגת באותו מוסד רפואי שנגדו הוגשה תביעה, אף שבבתי חולים אחרים בארץ נוהגים בפרקטיקה מחמירה פחות; 3 ,.
הוחמרה הגישה לנושא הסכמה מדעת המעוגנת בחוק זכויות החולה התשנ"ו- 1996 (להלן- חוק זכויות החולה) 36 .
במסגרת זו החמירה הפסיקה את הנטל המוטל על הרופא לקבל את הסכמת החולה לביצוע פעולה רפואית או לאי- ביצועה על אף הסיכונים הכרוכים בכך.
זאת עד כדי הטלת חובה על הרופאים, גם כאלו העובדים במסגרת הציבורית, להסביר למטופליהם על בדיקות ועל טיפולים מחוץ לסל שירותי הבריאות, שניתן לבצעם באופן פרטי בארץ או בחו"ל, גם אם אינם נכללים ברשימת הבדיקות שהומלצו במועד מסוים על ידי המשרד או על ידי האיגוד המקצועי הרלוונטי של הר"י 37 ;4 .
הורחבה האחריות אגב קביעת עילת תביעה של "פגיעה באוטונומיה", דהיינו פגיעה ביכולתו של החולה לקבל החלטה באשר לטיפול רפואי שיבוצע בו למשל בשל היעדר מידע אודות מצבו38 .
בדוח מארש לא נבחנה הערכה האקטוארית של כל המוסדות הרפואיים במדינה 36 סעיפים 13-16 .
37 ע"א 4960/04 'ערן סידי ואח' נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח, תק-על 2005 (4 ) 3055 .
38 ע"א 2781/93 מאיסה עלי דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה, תק-על (3 )574 ; ע"א 9936/07 'מאיה בן דוד ואח' נ' ד"ר ענטבי ואח, תק-על 2011 (1 ) 2443 .
הפסיקה בשנים האחרונות גם הגדילה את סכומי הפיצויים הנפס קים לתובעים בנזיקין39 לפי ראשי נזק 40 קיימים וחדשים; לדוגמה: בגין "אבדן שכר בשנים האבודות"41 הוסיפה הפסיקה זכות לפיצויים בגין אבדן יכולת השתכרות עתידית של ניזוק שתוחלת חייו קוצרה ואף לעיזבון של ניזוק, באופן שפוסקים גם סכומים שאותם יכול היה הניזוק להשתכר אילו לא היה ניזוק 42 ; הפסיקה קבעה פיצוי לניזוק על בסיס שכר ממוצע במשק לקטין, שלא לפי פסיקה על פי שיוך אתני -מגדרי - מגזרי כפי שהיה נהוג קודם43 ; גם ב"ראש הנזק" הלא ממוני של "כאב וסבל" חל גידול במשך השנים מעבר לאינפלציה.
בהיבט הראָיָיתי, בחמש עשרה השנים האחרונות נוטים בתי המשפט להעביר את נטל ההוכחה לנתבע במצבים רבים יותר מבעבר ובכך להקל על התובע להוכיח רשלנות.
כך למשל במקרים שאין בהם רשומה רפואית באשר לאירוע שהתרחש או שהרשומה אינה מלאה, בית המשפט מעביר את נטל השכנוע אל המוסד הרפואי להוכיח כי לא התרשל, ועל בסיס זה מתקבלות תביעות רבות.
עקב השינויים וההחמרה בפסיקת בתי המשפט, הגדלת הפיצויים הנפסקים לניזוקים והעלייה בהיקפי התביעות המוגשות בעקבות מקרי רשלנות רפואית, גדלה ההוצאה הלאומית בגין תביעות רשלנות רפואית של כל מערכת הבריאות.
עלייה ברפואה המתגוננת וחשש מביצוע פעולות מסוכנות .
עלייה בתופעת ה"רפואה המתגוננת" לאווירה של ריבוי תביעות על רשלנות רפואית תוצאות שליליות הפוגעות באינטרס הציבורי.
חשש מפני תביעות מביא לרפואה מתגוננת - רפואה שאינה מּו נעת משיקולים מקצועיים -רפואיים .
חשש זה מביא את הרופא לידי ביצוע פעולות נוספות במטרה לחזק את החלטותיו כגון הפניית יתר לייעוצים רפואיים, ביצוע יתר של בדיקות, תצלומים (כגון תצלומי רנטגן ), ניתוחים (כגון ניתוח קיסרי) שלא היו נעשים אלמלא מוראה של תביעת רשלנות.
ראש האגף למדיניות רפואית בהר"י מסר .
39 בשנת 2009 חויבה עיריית תל אביב בפיצוי בסך 16 מיליון ש"ח לתובע שסבל משיתוק מוחין אחרי שהצוות הרפואי בבית החולים רוקח התרשל באבחון התייבשות בשנת 1976 , ת"א (תל אביב -יפו) 1273/00 דוד שחר ארג'י נ' שירותי בריאות כללית ואח', תק-מח 2009 (3 ) 12024 ; נפסק גם פיצוי בסך12 מיליון ש"ח בעקבות רשלנות באבחון מחלה תורשתית בעובר, ראו ת"א (באר שבע) 1204/02 פלונית ואח' נ' פרופ' צ'מקה משה ואח', תק-מח 2008 (3 ) 15126 .
לאחר פסק הדין הגיעו הצדדים לפשרה על סכום הפיצוי; הסוכנות מסרה על תשלום בשנת 1994 של12 .
מיליון ש"ח בגין פגיעה נוירולוגית קשה שנגרמה למנותחת בעקבות ניתוח 40 .
ראשי נזק הם סוגי נזקים שבגינם פוסק בית המשפט פיצויים לניזוק 41 ע"א 140/00 עיזבון המנוח מיכאל אטינגר ז"ל ואח' נ' החברה לשיקום ופיתוח הרובע היהודי ואח', פ"ד נ"ח ( 4 )486 משנת 2004 .
42 על פי מדנס בעקבות "הלכת השנים האבודות" חל גידול בפיצוי שנפסק במקרים של פטירת ילדים.
43 ע"א 10064/02 'מגדל נ' אבו חנא ואח.
תק-על 2005 (3 ,) 3932 .
לנציגי משרד מבקר המדינה כי קיימת הנחה שכל פעולה ר פואית, אבחונית או טיפולית, כרוכה בסיכון לגרימת נזק בשל תקלה בפעולה או בשל רגישות לתרופות.
לפיכך לדבריו כל בדיקה מיותרת עלולה לגרום לסיבוך רפואי, ובמקרה שהתשובה אינה ברורה עלולה לגרור ביצוע בדיקות מיותרות נוספות, שעלולות גם הן לגרום לנזקים.
היכולת המתקדמת ש ל אמצעי האבחון המעבדתיים ואמצעי הדימות מביאים לגילוי באקראי של ממצאים נוספים, שלא לכולם יש משמעות טיפולית.
פגיעתה של רפואה מתגוננת כפולה: היא חושפת את החולים לנזקים עקב בדיקות וטיפולים מיותרים, והיא באה על חשבון המקורות הכספיים שנועדו לצורכי ריפוי.
כך נגרמות הוצאות גבוהות לתקציבי מערכת הבריאות, הסובלים ממילא ממחסור.
יתרה מכך, הגידול במספר הפעולות, בעיקר בתחום המיילדות, שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות, מגדיל גם את ההוצאה הפרטית לבריאות, את אי-השוויוניות ואת ההוצאה הלאומית לבריאות.
קשה לאמוד את היקף הרפואה ה מתגוננת44 , מאחר שניתן להצדיק פעולות רפואיות כנקיטת משנה זהירות גם במקרים שאין הדבר הכרחי.
ממחקר בנושא רפואה מתגוננת45 מטעם מועצת הבריאות שנערך באפריל-יוני 2008 בקרב מדגם מייצג של 889 מומחים ממקצועות הרפואה השונים עולה כי 60% מהרופאים דיווחו כי נטייתם לנקוט ר פואה מתגוננת גברה בשנים האחרונות; 86% טענו כי ריבוי התביעות מגביל את יכולת הרופאים להעניק טיפול רפואי מיטבי; 59% דיווחו כי הם מפנים לבדיקות רבות יותר כתוצאה מרפואה מתגוננת; נגד 25% הוגשה בעבר תביעה בגין רשלנות רפואית; 39% רואים בכל חולה פוטנציאל לתביעה בגין רשלנות רפואית; 52% חושבים שבמציאות ה"מדיקוליגלית" בארץ לא צריך לדווח על טעויות שנעשו בטיפול, אלא אם כן יובטחו חיסיון או חסינות משפטית; 55% העריכו כי העלות השנתית במרפאתם או במחלקתם עלתה בשנים האחרונות עקב רפואה מתגוננת; 81% שיערו כי רפואה מתגוננת משפיעהעל מקבלי החלטות של קופות החולים.
אחת הדוגמאות המוחשיות לעלייה ברפואה מתגוננת היא העלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים.
מנתונים שמסר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 עולה כי שיעור הניתוחים הקיסריים עלה מ-15% מכלל הלידות ב- 1998 ל-20% בשנת 2008 .
העלויות הכספיות הכרוכות בניתוחים הללו והנזקים הרפואיים הנגרמים מהם, בייחוד מניתוחים חוזרים, אינם מבוטלים.
עוד מסר האיגוד כי העלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים לא לוותה בירידה בשיעור פגועי שיתוק המוחין, ירידה שהיה בה כדי להצדיק את העלייה בשיעור הניתוחים.
דוגמה נוספת שמסרה המחלקה לניהול הסיכונים במכבי מתוך הספרות העולמית46 היא חשש מביצוע עודף של צנתורים (עד כדי 30% )- פעולה פולשנית הכרוכה בסיכון למטופל עקב קרינה, עקב הכנסת חומר מסוכן לגוף ועקב החדרת צינור לגוף.
מכבי כתבה כי אין מידע לגבי נכונות הנתונים, ולכן היא ממליצה שאבחנות .
44 גםבדוח ועדת קלינג צוין כי אי -אפשר היה לקבל נתונים על היקף הרפואה ההגנתית או על העלות הנגרמת בשל הרפואה ההגנתית (עמ' 19 .
) 45 מחקר במימון מועצת הבריאות שבוצע על ידי חוקרים מאוניברסיטת בן גוריון בנגב ומהאוניברסיטה העברית בירושלים - אלעד אשר, שרי גרינברג -דותן, שמעון גליק, יונתן הלוי וחיים ראובני.
, “Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography”, The New England Journal of Med icine (2010) 362: 886 -895 222 דוח שנתי62 .
הצנתור והפעולות שבוצעו במהלכם ידווחו בצורה מקודדת וייבדקו מול האינדיקציות להפניה.
לשם כך יש להקים מערכת ארצית ממוחשבת ואחידה.
מכבי כתבה כי היא אכן בוחנת הקמת מרכז לייעוץ, הכוונה ובקרה של ההפניות לבדיקות הדימות בקרדיולוגיה הכרוכות בקרינה מייננת (מיפויי לב וצנתורים).
הר"י כתבה למשרד מבקר המדינה כי על האיגודים המדעיים הרפואיים שלה, המפיצים הנחיות קליניות, להרבות בכתיבת הנחיות, המלצות וניירות עמדה המיועדים לרופאים והמגדירים מהו הטיפול הראוי במצבי חולי שונים 47 .
כן יש לדעת הר"י לי צור סביבת עבודה המאפשרת את יישומן של המלצות העבודה, לרבות הקמת מערכות מידע ממוחשבות, נגישות וידידותיות למטפל.
משרד מבקר המדינה מעיר כי בנושא ביצוע יתר של פעולות במסגרת הרפואה המתגוננת, מן הראוי שהאיגודים המדעיים הרפואיים ימשיכו ולהוציא המלצות באשר לטיפול הראוי במצבי חולי שונים וליצור סביבת עבודה המאפשרת את יישומן.
על המשרד לדרוש מהמוסדות ומהארגונים להקפיד על יישום המלצות העבודה הללו.
חשש מביצוע פעולות מורכבות בזכות הטכנולוגיה הקיימת כיום, מתבצעות פעולות מורכבות יותר מבעבר ובמטופלים חולים מורכבים יותר מבע בר (לדוגמה מנותחים חולים ומבוגרים).
הפעולות המורכבות הדרושות לטיפול בחולים המורכבים הללו עלולות מטבען להיכשל ולגרור אחריהן תביעות בגין רשלנות רפואית, בין שהן מוצדקות ובין שלאו.
שיקול זה עלול לגרום למוסדות הרפואיים ולרופאים לחשוש מלבצע פעולות מורכבות, ובכך לפגוע בחולים ובקידום הרפואה ובהתפתחותה.
ר אוי שרופא המטפל בחולה יפעל משיקולים רפואיים על פי מיטב מיומנותו.
כאשר החשש מתביעת רשלנות רפואית מתערב בשיקוליו של רופא, הוא עלול להימנע מפעולה שנויה במחלוקת, שתועלתה עשויה להיות רבה, גם אם כרוכה בסיכון.
חשש ממחסור ברופאים אם תימשך מגמת התביעות הגדלה בעקבות העלייה בהוצאות בגין רשלנות רפואית ובעלויות הביטוח כנגדן, יש חשש כי, בדומה למדינות שונות, יימנעו הרופאים מלפנות להתמחות בתחומים בעלי סיכון רב לתביעות, כגון: גניקולוגיה, אורתופדיה, פלסטיקה, ניתוחי גב ונוירולוגיה (להלן - תחומים בעלי סיכון מוגבר).
מצב כזה עלול להחמיר את המחסור ברופאים בתחומים אלה הקיים ממילא ולהזיק למקצוע הרפואה.
בארצות הברית לדוגמה החלה תופעה של עזיבת גניקולוגים את המקצוע, וכך נוצר מחסור בגניקולוגים במדינות שונות בארצות הברית - מצב הדורש התערבות ממשלתית.
47 כגון נייר עמדה שהכין האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הדן במעקב היריון.
אל נייר עמדה זה צורפה טבלה ובה רשימת בדיקות המבוצעות בשגרה או על פי התוויה רפואית.
האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 כי בארץ, כמו במדינות אחרות בעולם, עומס העבודה והמתח הכרוכים בעבודה בחדר לידה בצירוף העלייה בשיעור התביעות בתחום אכן מרתיעים מתמחים מלהשתלב בעבודה בחדרי לידה, ואף מומחים ותיקים עו זבים.
כיום קשה לאייש תקנים פנויים במרבית חדרי הלידה בבתי החולים, וקיים מחסור במומחים במיילדות ובגינקולוגיה בבתי חולים שונים, ובייחוד בפריפריה.
עלויות ניהול התביעות וההליכים המשפטיים .
בתביעות בגין רשלנות רפואית נתבעים בדרך כלל גורמים שונים לרבות בתי חולים, קופות ומרפאות פרטיות.
כך למשל תביעות המוגשות כנגד המדינה מחייבות תשלום של 10% ;לעורך דין מטעם המדינה20% שכר טרחת עורך הדין התובע; חוות דעת מומחים מטעם כל אחד מהצדדים בסך כ-5% מהתביעה; עלות ניהול התביעה בענבל כ -5% ; וסך הכול כ -40% ; המשמעות היא שחלק גדול מהסכום שמוציאה המדינה על תשלום בגין רשלנות רפואית, אינו מגיע לניזוק אלא לניהול הוצאות התביעה.
משרד הבריאות השיב בינואר 2011 כי יש צורך לחפש מנגנונים חלופיים לבתי המשפט שיקטינו את סכומי התשלום ושיבטיחו שהכסף יגיע לנפגע.
יוצא שהטיפול בתביעות האחריות המקצוע ית ברפואה, על ידי גורמים ממשלתיים וציבוריים רבים, בעקבות ההסדרים המשפטיים הקיימים, יקר וגוזל משאבים רבים ממערכת הבריאות ומהנפגעים.
יתרה מזו, בסופו של התהליך כ-40% מהפיצויים מּוצָאים על ניהול הליכי המשפט ולא על ענייני בריאות, ואינם מגיעים לכיסו של הנפגע.
ביטוח רשלנות רפואית .
בתי החולים הממשלתיים מכוסים במסגרת הקרן הפנימית לביטוחי הממשלה המנוהלת על ידי ענבל, וכל בית חולים נושא במלוא העלות מתוך תקציבו השנתי וללא מעורבות מצד חברות ביטוח מסחריות.
לעומת זאת מרבית קופות החולים, בתי החולים הציבוריים ובתי החולים הפרטיים מבוטחים בחברות ביטוח מסחריות, רובן על ידי המבטחת העיקרית באמצעות הסוכנות.
בעקבות הקושי להשיג ביטוחי רשלנות רפואית בארץ ובעולם, בעקבות השינויים לרעה שחלו בסוגי הפוליסות המוצעות למוסדות הרפואיים, ובעקבות העלויות המאמירות החלו כמה מוסדות לבטח את פעילותם נגד רשלנות רפואית באמצעות הקמת קרן פנימית לביטוח עצמי המיועדת לתשלום הוצאות בגין תביעות עד סכום מסוים.
לרוב רוכשים מוסדות אלו בחברת ביטוח מסחרית רובד ביטוחי נוסף למקרי 224 דוח שנתי62 .
קיצון (להלן- קטסטרופות) בגין רשלנות רפואית מעבר לסכום שנקבע (לעתים מעל 8 מיליון ש"ח לאירוע).
קופות החולים מסרו למשרד מבקר המדינה בחודשים פברואר -אפריל 2011 כי בתחום ביטוחי הרשלנות הרפואית אין מדובר בקניית סיכון אמתית כמו בענפי ביטוח אחרים.
המבוטחים הם גופים גדולים (בתי חולים וקופות חולים), ולכן ההוצאה בגין תביעות רשלנות רפואית של הגופים הללו היא ודאית בכל שנה.
יוצא אפוא שביטוחי הרשלנות הרפואית אינם לוקחים את הסיכונים מהמוסדות אלא רק "מווסתים" את התשלומים על ידי תשלום פרמיה.
ועדת בן דוד וברודט קבעה ב- 1999 כי השימוש בביטוח מסחרי לא סייע בביזור מפני שהביטוח אינו מאפשר להעביר את הסיכון המקצועי, אלא משמש לכיסוי תזרימי מזומנים הנדרשים על ידי מבוטחים מסוימים באמצעות העלאת הפרמיות.
לפיכך הסיכון נשאר, והוא משולם על ידי המבוטח.
הסוכנות כתבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 כי למרות הידיעה שיוגשו תביעות רשלנות רפואית מדי שנה, הרי שמספרן ועלותן של התביעות שיוגשו בגין כל שנת ביטוח עד תום תקופת ההתיישנות אינו ידוע וקשה לחיזוי.
לכן הביטוח אינו משמש לכיסוי תזרימי מזומנים בלבד, אלא מהווה העברת סיכון של ממש.
עסקאות הביטוח שעשו קופות החולים ובתי החולים הציבוריים והפרטיים חסכו לעתים מאות מיליוני דולרים, ואם היו מכסים עצמם בשיטת PAUG בדומה לבתי החולים הממשלתיים, היו משולמים מתקציב מערכת הבריאות.
מקופות החולים נמסר כי המציאות של תביעות עם "זנב ארוך" ( Long Tail ), כלומר מצב שבו תביעות רבות מוגשות בפיגור ונמשכות שנים ארוכות, מקשה מאוד על האקטוארים לחזות את ההתפתחויות הכלכליות והמשפטיות לטווח ארוך, להעריך את החשיפה הביטוחית ולתמחר את הסיכון בגין כל שנת ביטוח.
לפיכך ולנוכח הצורך לשמור כספים לפרקי הזמן הארוכים הנדרשים, ברוב המקרים מתקשים המוסדות הרפואיים המבוטחים לרכוש פוליסה על בסיס אירוע, כלומר פוליסה המבטחת אירועים המתרחשים בשנת הביטוח 48 עם הארכת החבות הביטוחית לשנים הבאות ( Extended Reporting Period ; להלן - ERP ).
הפוליסות המוצעות מספקות בדרך כלל ביטוח על בסיס יום הגשת תביעה49 כלומר מבוטחים מקרים המדּווחים או הנתבעים רק בשנת הביטוח.
החיסרון בפוליסות מסוג זה הוא היעדר כיסוי לאירועים המתרחשים בשנת הביטוח, אך יגיעו לידיעת המוסד הרפואי וידּווחו לחברת הביטוח רק לאחר שנת הביטוח.
יצוין כי כמחצית מהאירועים אינם מדּווחים בשנת הביטוח אלא מפתיעים כעבור שנים מספר.
עובדה זו מקשה להעריך משנה לשנה את צפי התביעות.
מכבי מסרה בפברואר 2011 כי בקופות החולים שיעור הדיווח במועד האירוע נמוך בהרבה ממחצית, ומסתכם באחוזים בודדים.
הסוכנות מסרה בנובמבר 2011 כי כל המוסדות הרפואיים הגדולים ה מבוטחים באמצעותה50 מכוסים בפוליסות עם תקופות דיווח מוארכות (ERP)51 , הדומות במהותן לפוליסות על בסיס אירוע המעבירות את הסיכון למבטח.
48 Underwriting Basis - .
פוליסה על בסיס שנת חיתום 49 Reporting Basis - פוליסה על בסיס שנת הגשת התביעה; נקראות גם פוליסות Claims .
הכללית, מכבי, מאוחדת, אר"י (ארגון רופאי המדינה) וגורמים נוספים 51 .
כלומר האירוע מבוטח גם אם ידווח לאחר שנת האירוע משרד הבריאות 225 .
הסוכנות כי האקטוארים של חברות הביטוח וכן האקטוארים של המבוטחים לא הצליחו בתחזיותיהם, ולכן רושמים מבטחי המשנה הפסדים ניכרים.
ענבל מסרה כי ההתחלפות התדירה של המבטחים בתחום זה שבו זנב התביעות52 ארוך, מעוררת חשש מאי -קבלת הכיסוי במלואו במועד שבו יידרש התשלום.
כך לדוגמה מבטח, שהיה שותף בתכנית שנה אחת, עלול להידרש לשלם כעבור עשר ועשרים שנה מיליונים רבים בתביעות שיתבררו באותו מועד.
ייחודן של התביעות במיילדות והשלכותיהן על שוק הביטוח .
תחום הגינקולוגיה והמיילדות הוא, כאמור, בעל מאפיינים ייחודיים מבחינת היקפיו ומגמת העלייה במספר התביעות ובסכומן.
התחום כולל מעקב היריון, לידות וטיפול בילוד (ניאונטלי) סמוך לאחר הלידה.
בשנים האחרונות גדל ו היקפי התביעות המוגשות בתחום זה, עלה סכום כספי התביעות ואף החמירה פסיקת בתי המשפט.
לפיכך התרבו וגדלו בהיקפן גם התביעות נגד קופות החולים הנוטלות חלק בפעולות מעקב ההיריון ונגד טיפות החלב שבאחריות לשכות הבריאות של המשרד כמפורט לעיל.
על פי נתוני ענבל לשנים 2001-2009 , חלקו היחסי של התחום מסך תביעות הרשלנות הרפואית הוא כ-30% מבחינת כמות התביעות ו-50% מבחינת עלותן.
מספר התביעות שהוגשו בתחום עלה במשך שמונה שנים יותר מפי שניים.
כ-40% מסך התביעות וכ -60% מסך העלויות המוערכות בגין התביעות בתחום מקורם בזנב תביעות ארוך המוגש שמונה שנים ואף יותר ממועד האירוע.
הערכת ענבל היא כי בתחום זה תופעת זנב התביעות בולטת במיוחד וזאת בשל ההתיישנות הארוכה להגשת תביעות.
כאמור, חוק ההתיישנות קובע כי בחישוב תקופת התיישנות לא יובא במניין הזמן שבו עדיין לא מלאו לתובע 18 שנה, באופן שיילודים יכולים להגיש את תביעתם שבע שנים לאחר הגיעם לגיל 18 , דהיינו בהיותם בני25 שנה, ובמקרים חריגים אף יותר53 .
תקופת ההתיישנות הארוכה מגבירה את חוסר הוודאות של המוסדות הרפואיים ומקשה עליהם לשמור את המסמכים הרלוונטיים, לזכור את פרטי האירוע ולזמן עדים.
בכך היא מקשה על בתי החולים להוכיח את חפותם.
תקופה ארוכה זו יוצרת קושי למבטחים להעריך את הסיכון להגשת תביעות נגד המוסדות הרפואיים, ולכן גורמת לגביית פרמיות גבוהות מהמבוטחים.
52 זנב התביעות - התביעות שיוגשו בעתיד כנגד המוסד הרפואי עד תום תקופת ההתיישנות.
בתביעות של ילודים נמשך זנב התביעות 25 .
שנה לאחר האירוע 53 בתי המשפט מאריכים במקרים מסוימים את תקופת ההתיישנות, באופן שתביעות מתבררות גם לאחר 30 שנה ויותר.
למשל, עדיין מתנהלת תביעה של יילוד משנת 1971 אשר תקופת ההתיישנות על תביעתו הוארכה בחמש שנים (בהיותו בגיל18- 23 ) שבמהלכן לא פנו הוריו הביולוגיים של הילד לבקש עליו אפוטרופסות.
בית המשפט העליון בערעור פסק בשאלת ההתיישנות והחזיר את התיק לבית המשפט המחוזי לדיון, שעדיין מתקיים, בשאלת הנזק (ע"א 7805/02 'הלפרט יצחק ואח' נ אסותא מרכזים רפואיים בע"מ ואח', פ"ד נ"ח (6 )847 ( 2004 .
נמצא כי השינויים בפסיקות בתי המשפט שגרמו להרחבת הנטל על העוסקים במקצועות הרפואה ועל חבות המבטחות, מקשים על המבטחות לבצע הערכה אקטוארית ולשמור כספים לפרקי זמן ארוכים, פעולות הנדרשות עקב תקופות ההתיישנות הארוכות בתביעות בנושא מיילדות.
הערכה אקטוארית תלויה במהימנות הדיווחים המגיעים מהמוסדות הרפואיים ובהערכת הסיכונים על פי הפסיקה.
הפערים בין הערכה אק טוארית זהירה לבין הערכה זהירה פחות עבור מוסד רפואי יכולים להגיע למיליונים רבים של שקלים.
הצורך של המבטחות לשמור כספים במשך 25 שנה ויותר, נוסף על השינויים בפסיקה, יוצרים חוסר ודאות, אשר הפך את שוק ביטוחי הרשלנות הרפואית למסוכן ולבלתי אטרקטיבי עבור מבטחות מש נה.
כנגד החסרונות, שמירת כספי הפרמיות ל-25 שנה נותנים למבטחות יתרון מהותי, כך שהן נהנות מהתשואות על יתרות הכספים שטרם שולמו כתביעות.
עם זאת, בתקופה של חוסר יציבות בשוק ההון והפחתת התשואות, הפרמיות שידרשו המבטחים יהיו גבוהות יותר כדי לפצות על כך.
כתוצאה מכ ך חוששות המבטחות להתחייב לתקופה ארוכה, ונוצר קושי להשיג פוליסות על בסיס אירוע - פוליסות המעניקות כיסוי ביטוחי לאירוע שהתרחש בשנת הביטוח, כאשר התביעה יכולה להיות מוגשת עד 25 .
היעדר תחרות וריכוזיות יתר בשוק ביטוחי הרשלנות המקצועית .
שוק ביטוחי הרשלנות הרפואית מתאפיין במיעוט מבטחות על רקע שליטתה של מבטחת עיקרית - הראל חברה לביטוח בע"מ54 (להלן- המבטחת העיקרית) באמצעות הסוכנות.
הסוכנות נוסדה בשנת 1972 , ומאז תפסה עמדה שולטת כספקית מסחרית עיקרית של שוק ביטוח הרשלנות הרפואית55 .
מהסוכנות דווח כי הסיכון להפסדים בתחום זה גבוה וכי נדרשים מומחיות גבוהה ושירותים מקצועיים ייחודיים של ניהול תביעות ושל ניהול סיכונים.
מבטחות משנה מחו"ל אשר ביטחו את המבטחת העיקרית עזבו את הארץ לפני שנים מספר.
מאז דיווחה הסוכנות על קושי לאתר מבטחי משנה בחו"ל ובלית בררה הגדילה המבטחת העי קרית את חלקה באחריות לביטוחי הרשלנות הרפואית.
הסוכנות כתבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 כי עד 2008 לא היו חברות ביטוח מתחרות למבטחת העיקרית בשוק הישראלי, וכי למרות זאת הייתה העלייה .
54 טיוטת דוח הביקורת הועברה להראל חברה לביטוח בע"מ באוקטובר 2011 .
הראל הודיעה בינואר 2012 כי בשל עומס משימות אין באפשרותה בלוח זמנים קצר להתייחס לטיוטת הדוח.
55 המבטחת העיקרית גם מעניקה Fronting Arrangement - הסדר שבו החברה מוציאה פוליסת ביטוח וכלפי המבוטח היא המבטחת, ואולם מאחורי הפוליסה מסתתרים מבטחי משנה של המבטחת.
דווקא כשהתפתחה תחרות בשוק הישראלי, העלייה בפרמיות הייתה גדולה יותר.
ועדת בן דוד וברודט, ועדת חלמיש וכן דוח מארש קבעו כי שוק ביטוחי הרשלנות רפואית בישראל אינו מספק תנאים תחרותיים לביטוח.
השוק מתאפיין בשחקנים מעטים ובהעלאה קבועה ולא מבוטלת של פרמיות הביטוח.
מצב זה הגדיל את ההוצאה הלאומית לבריאות, אולם הפחית את ההוצאה הזמינה לשירותי הבריאות עצמם.
אמנם ניתן כיסוי לחלק ניכר מהשוק באמצעות חברת ענבל, אולם מדובר במגזר הממשלתי בלבד ולכן קופות החולים ובתי החולים הציבוריים והפרטיים בבואם לרכוש ביטוח רשלנות, רואים לפניהם מעין שוק מונופוליסטי.
משרד מבקר המדינה בדק את פעולות הרשות להגבלים עסקיים בבחינת השאלה האם מתקיים מונופול בשוק ביטוחי הרשלנות הרפואית ובשקילת הפעולות שבסמכותה לנקוט.
הרשות השיבה ביוני 2011 כי הבדיקות הראשונות אכן הצביעו על מבנה שוק בעייתי מבחינה תחרותית אולם הוחלט שאין מקום לבחון לעומק את האפשרות להכריז על מונופול בהתבסס על הסברה כי יתכן ועליית המחירים של ביטוחי הרשלנות הרפואית נגרמה מסיבות אחרות ולא דווקא על ידי הפעלת כוח מונופוליסטי וכן על הסברה שלא ניתן יהיה להביא לשיפור של ממש בענף ביטוחי הרשלנות הרפואית באמצעים העומדים ברשותה.
מסיבות אלה הוחלט של א להשקיע משאבים בבדיקה מעמיקה יותר של הנושא.
משרד מבקר המדינה בחן את הבדיקות שעשתה הרשות להגבלים עסקיים בנושא בשנת 2005 ומצא כי היא אכן ערכה בדיקה בנושא, אך ראשונית בלבד.
כך למשל לא יצא נייר מסכם לבדיקה הראשונית שנערכה ולא התקיימו דיונים בנושא עם משרד הבר יאות שהוא המיניסטריון האחראי לתחום.
מכאן עולה כי הבדיקות שערכה הרשות בשנת 2005 .
לא היו ממצות ומספקות לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי שרשות ההגבלים העסקיים בסיוע משרדי הבריאות והאוצר תשלים את הבחינה שהחלה בה בשנת 2005 ותבחן בין היתר אם אכן מתקיים בעניין זהמונופול על כל המשתמע מכך, ואם כן - לבחון את הכלים העומדים לרשותה להסדרת כשל השוק.
בפברואר 2009 פנה מנכ"ל משרד הבריאות דאז לחשב הכללי דאז, למפקח על הביטוח דאז ולממונה על התקציבים דאז במשרד האוצר בטענה כי בתי חולים שונים קובלים על עלייה ניכרת בפרמיות הביטוח , על קשיים ברכישת ביטוחי אחריות מקצועית ועל קושי בניהול משא ומתן עקב שליטת השוק בידי מבטחת עיקרית המבטחת את רוב המוסדות הרפואיים שאינם ממשלתיים.
בשל החשש כי עלויות הביטוח יערערו את יציבות בתי החולים הקטנים והבינוניים, ובשל החשש מהפסקתם את הביטוח משיקולים כלכליים, ביקש מנכ"ל משרד הבריאות ממשרד האוצר כי יבצע בחינה מערכתית של הנושא למציאת פתרונות לכשל השוק.
עד מציאת פתרונות וביצועם סבר המנכ"ל דאז שיש יש לשקול דרכי פיקוח ובקרה על המבטחים הקיימים, כדי לבחון אם ניתן להביא להורדת גובה הפרמיות שאותן דורשות חברות הביטוח.
לקראת סיום הביקורת בספטמבר 2011 כתב מנכ"ל המשרד למפקח על הביטוח על חלק מהכשלים בתחום: כשל השוק בתחום ביטוחי הרשלנות הרפואית; מעבר מוסדות לביטוח עצמי; היעדר התחרות והקושי לנהל משא ומתן על גובה פרמיות הביטוח של המוסדות; הגדלת גובה הפרמיות עד תוספת של 100%-170% במהלך שנתיים-שלוש המערערת את יציבותם של מוסדות קטנים ובינוניים; הסיכון האורב למדינה מצד המטופלים בעקיפין עקב היותה "כיס עמוק"; הרעת תנאי הביטוחים לגניקולוגים, החשופים לתביעות 25 שנה מהלידה, אך יכולים לרכוש פוליסות המכסות אותם רק חמש שנים מתום תקופת הביטוח.
לדברי המנכ"ל מדובר במצוקה אמיתית המחייבת מציאת פתרונות שיאפשרו את המשך פעילות בתי החולים, תוך כדי ביטוחם בעלות מוצדקת וריאלית.
לנוכח המשבר הכלל -עולמי בתחום, המשפיע על שוק הביטוח בארץ, יש חשש כי המבטחות יימנעו מלהעניק ביטוח למחלקות עתירות סיכון או שלא ניתן יהיה לעמוד בעלות הפרמיות.
כמו כן הוסיף כי יש לכנס בהקדם את כל הגורמים הרלוונטיים, וביניהם המפקח על הביטוח, החשב הכללי, משרד הבריאות, הר"י וקופות החולים, כדי לבחון את הדרכים לעצירת המגמות הללו וכדי למצוא פתרונות למצוקות שעמן מתמודדים המוסדות הרפואיים ושאר העוסקים בתחום.
המפקח על הביטוח כתב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2011 כי ענף ביטוחי האחריות המקצועית הרפואית מאופיין בסיכון גבוה במיוחד עקב תביעות שאינן מוגבלות בסכום ועקב זנב תביעות ארוך הנובע מגילוי נזקים מאוחר ומניהול דיונים בבתי המשפט הנמשכים שנים.
בשנים האחרונות גדלה החשיפה לתביעות, וחלה עלייה בגובה הפיצוי.
כל אלה, נוסף על היצע מוגבל של מבטחות בעולם, מונעים מחברות ביטוח חדשות להיכנס לשוק.
נסיבות אלה הובילו לעלייה בגובה הפרמיה בהשוואה לתקופות קודמות.
המפקח על הביטוח למד את הדוחות שערכו הוועדות השונות והסיק כי אין להתערב בענף ביטוח זה.
לדבריו הוא פועל להבטיח פעילות תקינה בתחום הביטוח בהתאם לסמכויותיו על פי החוק56 .
ענף ביטוחי הרשלנות הרפואית דורש ידע וניסיון רבים, ולכן קיים חסם משמעותי נוסף מפני כניסת מבטחים נוספים לתחום: בידי הסוכנות שמור מידע רב על ניסיון התביעות ועל החבות האקטוארית של מוסדות הבריאות הלא ממשלתיים, ומידע זה נחשב קניינו של המבטח.
מונופול הידע שנוצר בידי הסוכנות והיעדר גישה למידע מקשים על מתחרים פוטנציאלים להיכנס לשוק ביטוחי הרשלנות הרפואית ולהיות גורם תחרותי שיביא לירידה בפרמיות המשולמות.
בביקורת עלה כי האינטרסים הכלכליים של המבטחת העיקרית שלובים באלה של הסוכנות.
הדבר מגביר את הצורך בבדיקת הממונה על ההגבלים העסקים אם מתקיים מונופול, ואם כן - בבחינת השפעתו על כשל השוק בענף ביטוחי הרשלנות הרפואית.
הסוכנות כתבה למשרד מבקר המדינה בעניין זה בנובמבר 2011 כי המבטחת העיקרית נבחרה על ידי הסוכנות בתום בחינה מקצועית ומעמיקה של שוק הביטוח בארץ ובחו"ל ומצאה כי מציעה את הפתרון הביטוחי המקיף, המקצועי והאיכותי ביותר הקיים כיום בישראל, וזאת ללא שום קשר לאחזקות של המבטחת העיקרית .
56 סעיפים60 (א) ו -62 (א) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסים (ביטוח), התשמ"א - 1981 .
וכי שני מוסדות רפואיים, שלהם לא מצאה הסוכנות פתרון ביטוחי במבטחת העיקרית, בוטחו באמצעותה בחברות אחרות.