HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
לעומת היתרון שבקביעת רשימה סופית של מכשירים, כאשר אין אפשרות לרכוש את כל מגוון המכשירים הקיימים תיתכן פגיעה במבוטחים והליך רכישת מכשירי השמיעה בלאומית מצמצם את האפשרות להציע למבוטח מכשיר שמיעה אחר, שכן רק בלאומית קיימת רשימה סופית של דגמים מאושרים.
אשר על כן על הקופות האחרות לשקול את היתרונות והחסרונות של הסדר דומה לזה של לאומית עם ספקי מכשירי השמיעה שלהן.
לאומית השיבה למ שרד מבקר המדינה בדצמבר 2007 כי היא תתקשר עם יועץ בתחום האודיולוגיה כדי לבחון מגוון של מכשירים ולהמליץ על אלה המתאימים לכל סוגי הבעיות המוגדרות ירידה בשמיעה.
מידע לחולים על מקורות המימון מכשירי השמיעה הם אביזרים טכנולוגיים מורכבים, וכדי לאפשר למבוטחים בחירה מושכלת של מכשיר השמיעה, יש לפרט להם את תכונות המכשירים ומחיריהם.
עולה כי התאמת מכשיר שמיעה היא תחום מורכב ורכישתו כרוכה בהוצאה כספית ניכרת לחולים.
הועלה כי מכבי ולאומית אינן מציינות בפרסומיהן לחברי השב"ן שלהן כי סכום ההשתתפות שלהן במימון מכשיר השמיעה במסגרת השב"ן כולל סכום של 736 ש"ח לאוזן שהם זכאים לו במסגרת הסל.
לדעת משרד מבקר המדינה הצגת השתתפות הקופה באופן כזה אינה תקינה.
על מכבי לציין במפורש כי 736 ש"ח הם החזר במסגרת הסל וכי חברי מכבי "מגן כסף" זכאים להחזר נוסף של 692 ש"ח וחברי מכבי "מגן זהב" זכאים להחזר נוסף בסך 2,862 ש"ח.
על לאומית לציין במפורש שסכום ההשתתפות העצמית הנדרש מהמבוטח הוא לאחר השתתפות הסל בסך 736 .
ש"ח מכבי השיבה בנובמבר 2007 .
כי העניין יתוקן ויפורסם בהקדם .
רישוי למתאימים מכשירי שמיעה .
התאמות מכשירי שמיעה ללקויי שמיעה נעשות במכוניםפרטיים או במכונים של בתי חולים90 .
בחירת המכשירים המתאימים ביותר אמורה להתבסס אך ורק על דעתו המקצועית של קלינאי התקשורת בהסתמך על הבדיקות ההתנהגותיות והאובייקטיביות ( based practice .
evidence ), תגובותיו ורצונותיו של המטופל, ויכולתו הכלכלית.
לאחר ההתאמה, על המטופל לבוא למכון כמה פעמים לצורכי כיוונים נוספים של המכשיר, הדרכה ומעקב.
מכונים להפרעות בתקשורת שפועלים בתוך בתי חולים משרד הבריאות 577 .
עד יוני 2005 הנפיק המשרד "תעודת הכרה במעמד", לפי התקנות, למי שלמד קלינאות תקשורת וסיים התמחות מעשית, אולם נוכח קביעת בית המשפט העליון כי הנוהל שלפיו הנפיק המשרד "תעודת הכרה במעמד" לבעלי מקצועות רפואיים שלא הוסדרו בחוק בטל, חדל המשרד להנפיק את ה תעודות האלה91 .
,כיום התעודה האמורה אינה תנאי להעסקת קלינאי תקשורת.
יוצא שהמשרד אינו רשאי לתת רישיונות או "תעודות הכרה במעמד" לקלינאי תקשורת, ואפשר לעסוק בהתאמה ובמכירה של מכשירי שמיעה בלי רישיון א ו תעודה ובלי כל פיקוח.
הביקורת העלתה כי לכללית וללאומית יש דרישות מסוימות להכרה בקלינאי תקשורת לצורך התאמת מכשירי שמיעה.
למכבי ולמאוחדת אין דרישות כאלה מספקי מכשירי השמיעה והן מאפשרות למבוטחיהן לרכוש מכשירי שמיעה אצל מי שהם בחרו.
ביולי 2007 עברה בקריאהראשונה בכנסת הצעת חוק המסדירה את פעילות נותני השירות במקצועות הפרה - רפואיים (קלינאי תקשורת, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, דיאטנים).
הצעת החוק קובעת בין השאר שלא יעשה אדם פעולה של התאמה מקצועית של מכשיר שמיעה שיוחדה לבעל תעודת הכרה במקצוע קלינאי תקשורת, אלא אם כן הוא בעל תעודת הכרה כאמור.
יוצא שקופות מסוימות (הכללית ולאומית) קבעו לעצמן קריטריונים מקצועיים ואילו קופות אחרות (מכבי ומאוחדת) לא קבעו כלל קריטריונים מקצועיים ומבוטחיהן רשאים לרכוש מכשיר שמיעה במקום שיבחרו ואין להם כלים לדעת אם בעלי המקצוע במקום הם בעלי ידע וניסיון מספיקים.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לפעול על מנת לקדם את הליכי החקיקה בנושא מעמדם של העוסקים בהתאמת מכשירי שמיעה כדי למנוע אפשרות פגיעה בציבור האנשים הזקוקים להתאמת מכשירי שמיעה.
המידע אודות מכשירי השמיעה .
בנושא רפואה בכלל ואביזרים רפואיים בפרט קיים הפער בין הידע של החולים שאינם מבינים בתחום האביזרים הרפואיים וההבדל בין אביזרים שונים המיועדים למטרה טיפולית אחת ובין הידע של אנשי המקצוע הרפואי המפנים אותם לרכוש אביזרים.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד, מועצת הבריאות92 וקופות החולים לנסות ולצמצם את פערי המידע על ידי פרסום מידע והסברה למבוטחים על החשיבות של .
91 בג"ץ 105/05 דיאנה גורמן נ' שר הבריאות (לא פורסם) (פדאור).
92 מועצת הבריאות הוקמה לפי סעיף 48 לחוק, ואחד מתפקידיה הוא לפרסם מידע עדכני ושוטף לחברי הקופות.
התאמת מכשירי השמיעה בידי מומחה, על הסוגים העיקריים של המכשירים הקיימים בשוק וכיו"ב.
מכבי הודיעה בתשובתה מנובמבר 2007 כי היא תיישם את ההמלצה ותפעל למתן מידע רב יותר למבוטחים בנושא מכשירי שמיעה ואביזרי שמיעה.
לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח מורכבות נושא התאמת מכשירי שמיעה ובשל היעדר מידע, מן הראוי שהמשרד ומועצת הבריאות או אחד מהם ישקלו לפרסם השוואה בין הקופות בנוגע לתנאי רכישת מכשירי שמיעה ואביזרים רפואיים אחרים כדי שהמידע יהיה זמין לכלל החולים ולשם הגברת התחרות בין הקופות.
ניגודי עניינים במכירת מכשירי שמיעה .
בדיקות שמיעה ומכירת מכשירי שמיעה בידי אותו ספק בדיקת שמיעה כלולה כאמור בסל הבסיסי.
לכל הקופות הסכמים עם מכונים לביצוע בדיקות שמיעה.
רבים מהמכונים שאליהם נשלחים החולים לביצוע בדיקות ש מיעה גם מתאימים ומוכרים מכשירי שמיעה.
כלומר מי שמופנה לביצוע בדיקת שמיעה במכון מסוים חשוף להשפעה של אותו מכון לרכוש ממנו מכשיר שהמכון התאים לו.
לשם השוואה, ביחס לנכי צה"ל נקבעה במשרד הביטחון הפרדה בין קביעת הצורך במכשיר שמיעה והתאמת סוג המכשיר המתאים להם ביותר, לבין רכישתו אצל הספק.
משרד הביטחון גיבש שיטה שלפיה כמה מרכזים רפואיים, בלתי תלויים בספקים, בודקים ומייעצים לנכי צה"ל לקויי שמיעה ומסייעים להם בהתאמת מכשירי שמיעה, כלומר יש גורם מתווך בין הספק לחולה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על הקופות והמשרד לשקול לעשות הפרדה דומה בין המכונים המבצעים בדיקות שמיעה לבין המכונים שמתאימים ומוכרים את המכשירים.
מכבי כתבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי בתחילת 2008 היא תתחיל להתאים מכשירי שמיעה במכוני השמיעה שלה.
שדרוג מיותר של מכשירי שמיעה המסופקים לחולים לאחר שנקבע כי מבוטח זקוק למכשיר שמיעה הוא פונה בדרך כלל למכונים פרטיים שמקצתם סוכנים של יצרני מכשירי השמיעה.
לדברי קלינאי תקשורת העוסקים בתחום האמור, הרווח של המכון על מכשירי השמיעה מחושב בדרך כלל בשיעור מסוים ממחיר המכשיר.
יוצא שלמכונים פרטיים המוכרים מכשירי שמיעה יש ע ניין למכור מכשירים יקרים כדי להגדיל את רווחיהם, אף על פי שלעתים דווקא מכשיר זול ופשוט יתאים יותר ללקוי השמיעה.
לדברי מומחים מהאקדמיה ומומחים מבתי חולים העוסקים בטיפול בלקויי שמיעה, לפני ההתאמה והרכישה של מכשיר שמיעה, על קלינאי התקשורת לבחון את הצורך האובייקטיבי ואת סוג מכשיר השמיעה שיביא ללקוי השמיעה את התועלת המרבית בהתחשב בהעדפותיו האישיות, בחומרת הליקוי, בעבודתו של המבוטח, בפעילותו בשעות הפנאי וכד'.
היינו, יש צורך בגורם ביניים מייעץ וממליץ שאינו תלוי במשווק.
עוד אמרו המומחים כי יש מקום להוסיף לכל עסקת מכירה מדד לרווח פונקציונלי ( functional gain ) ללקוי השמיעה- מדד שלפיו נקבע אם המכשיר אכן עוזר ללקוי השמיעה (לאחר ביצוע בדיקות שמיעה עם המכשיר).
יוצא, שכדי להבטיח התאמת מכשיר שמיעה שייתן תועלת רבה למבוטח יש צורך בגורם מקצועי שהתמחה בכך, אולם רופאי הקופות מפ נים את החולה ישירות לרכוש מכשיר שמיעה, ומכבי, מאוחדת ולאומית93 אינן בודקות את מידת שביעות הרצון של החולים מתהליך ההתאמה והרכישה, כך שאין כל בקרה על המכונים ועל שביעות הרצון מהשירות שהם נותנים.
לדעת משרד מבקר המדינה, בגלל היעדר פיקוח ובקרה של מכבי, מאוחדת ולאומית על מכוני השמיעה ואי -הפרדה בין הייעוץ לרכישה, עלולים החולים לרכוש מכשירי שמיעה שאינם מתאימים להם וייגרם להם נזק בריאותי או כלכלי.
על כן על הקופות לשקול להעסיק או לקנות שירותים של גורם ביניים - קלינאי תקשורת או גורם מקצועי מוסמך אחר, בלתי תלוי, שיקבע א ם המבוטח זקוק למכשיר שמיעה ויבדוק את התועלת שמפיק החולה מהמכשיר שהותאם לו.
הפעלת מכונים למכירת מכשירי שמיעה בבתי החולים הכלליים במכון שמיעה ודיבור במרכז הרפואי על שם חיים שיבא (תל השומר) נמכרים מכשירי שמיעה של ארבעה ספקים (חברות פרטיות) ובמרכז הרפואי רבין (קמפוס בילינסון) נמכרים מכשירי שמיעה לחולים על ידי חברה פרטית אחת.
חברות אלו מעבירות תמלוגים לתאגיד הבריאות94 :או למרכז עצמו לפי היקף המכירות שלהן, ויש בכך משום חשש לניגוד עניינים, להלן פרטים 1.
במרכז הרפואי על שם חיים שיבא (להלן- המרכז הרפואי) - עובדי המכון האמור (רובם עובדי מדינה) מתאימים מכשירי שמיעה לחולים המגיעים למכון 95 .
במכון גם נמכרים מכשירי שמיעה לחולים.
בהתאם להסכם שבין ארבעת הספקים ובין המרכז הרפואי, הספקים מעבירים תמלוגים לתאגיד הבריאות ששיעורם יכול להגיע עד 30% .
93 "כללית מושלם" מפעילה חברת סקרים חיצונית המבצעת סקרי שביעות רצון של לקוחות בתחומי שירות שונים ובהם רכישת מכשירי שמיעה.
94 תאגיד בריאות (לפנים כונה "קרן מחקרים") מוגדר בחוק יסודות התקציב, התשמ"ה - 1985 :"עמותה, אגודהשיתופית, חברה או כל גוף משפטי אחר הכשר לחיובים, לזכויות ולפעולות משפטיות, המוכר שירותי בריאות בתוך בית חולים ממשלתי או תוך שימוש במתקני בית החולים כאמור".
את המכשירים מוכרים אנשי הצוות המינהלי של המכון 580 דוח שנתי58ב .
בספטמבר 2007 כתב המרכז הרפואי למשרד מבקר המדינה כי "עבור ביצוע בדיקות ההתאמה, התאמת המכשיר ומתן שירותי תחזוקה והדרכה משלמים הספקים (באמצעות קרן המחקרים) דמי טיפול בגובה ממוצע של כ - 25-30% מעלות המכשיר לצרכן.
הסכומים המתקבלים משמשים להעסקת קלינאית תקשורת במכון".
נמצא שקלינאית תקשורת שמועסקת במכון96 , במעמד של עובד מדינה וחלים עליה כל הוראות התקשי"ר, עוסקת בשעות אחר - הצהריים גם בעבודה פרטית, בתפקיד מנהלת מכון של ספק מכשירי שמיעה שהוא אחד מארבעה הספקים שמכשירי השמיעה שלהם נמכרים במכון.
נמצא שלא נעשה עם קלינאית התקשורת הסד ר למניעת ניגוד עניינים, שבמסגרתו מצהיר העובד על קשריו האישיים ותפקידיו האחרים שעלולים לגרום לו להיקלע למצב של ניגוד עניינים במילוי תפקידו, והוא מתחייב לקבל עליו הגבלות מסוימות שימנעו את ניגוד העניינים האמור.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המרכז הרפואי ליידע את עובדיו בדבר הצורך במניעת ניגוד העניינים ולוודא שהעובדים אכן עושים הסדרים למניעת ניגוד עניינים97 .
ממידע שהגיע למשרד מבקר המדינה עולה כי התופעה קיימת, לכאורה, בכמה מרכזים רפואיים נוספים בארץ.
לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהתופעה תיבדק ותטופל בידי המשרד בכל המרכזים הרפואיים בארץ.
בספטמבר 2007 כתב המרכז הרפואי למשרד מבקר המדינה כי התיר לספקים למכור מכשירי שמיעה באמצעות המכון "ללא נוכחות פיסית של נציגי הספק במכון .
בתשובתו מנובמבר 2007 למשרד מבקר המדינה הסביר המרכז הרפואי כי "מכשירי השמיעה נמכרים ע"י הצו ות המינהלי של משרד הקבלה המשרת את מכון שמיעה ודיבור ומחלקת א.
קלינאי תקשורת אינם מעורבים כלל בתהליך המכירה אלא אך ורק בתהליך ההתאמה ובחירת המכשיר המתאים ביותר למטופל".
עוד הסביר המרכז הרפואי כי "בעיית ניגוד האינטרסים הפוטנציאלי קיימת ומוכרת לבית החולים".
עם זאת, בשיקולי המרכז הרפואי אם לספק שירות מכירת מכשירים במסגרת שירות כוללני לטיפול בבעיות שמיעה, יש גם צדדים לחיוב: כגון "זמינות המכשירים לחולים שהינה טובה משמעותית כאשר כל השירותים נמצאים תחת קורת גג אחת; .
כאשר למטופל מומלץ על סוג מכשיר מסוים, במידה ובוחר לקנות מספק חיצוני לבית החולים, עשוי הספק 'לשכנעו' לרכוש מכשיר אחר שתועלתו לחולה פחותה.
מניסיוננו, מקרים כאלה אירעו לא אחת".
בצדדים לשלילה מנה המרכז הרפואי את האפשרות לניגוד עניינים והטיית הרוכשים לרכוש מכשירים מחברה מסוימת או במחיר מסוים.
96 בעניין זה ראו את הפרק על סוגיות בסדרי מינהל בבתי חולים, עמ' 371.
97 ראודוח שנתי 57 ב של מבקר המדינה ( 2007 ), בפרק על "ניגוד עניינים בתחום הרכש במערכת הבריאות", עמ' 469 .
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להסדיר את הסוגיה של ניגוד עניינים של קלינאי תקשורת של מרכז רפואי שעוסקים גם בעבודה פרטית באותו תחום.
המרכז הרפואי רבין (קמפוס בלינסון) של הכללית- המרכז הרפואי חתם הסכם שכירות עם ספק פרטי של מכשירי שמיעה.
בהסכם נקבע כי תמורת כל חודש מחודשי השכירות חייב הספק לשלם למרכז הרפואי סכום קבוע למ"ר או שיעור מסוים ממחזור המכירות, הגבוה מבין השניים.
חנות הספק נמצאת בחדר של בית החולים בכניסה למחלקת אף אוזן גרון (במבנה מרפאות החוץ).
עובדי המכון להפרעות בתקשורת שבמרכז הרפואי מפנים חולים להתאמ ת מכשירי שמיעה, לרבות לספק האמור.
לדעת משרד מבקר המדינה, השכרת חדר בבית חולים סמוך למחלקת אף אוזן גרון לספק פרטי המוכר מכשירי שמיעה איננה ראויה, כיוון שהיא עלולה להטעות מבוטחים לחשוב שמכירת מכשירי השמיעה של הספק היא חלק מהשירות שבית החולים נותן, ושהאביזרים שהוא מוכר עדיפים מאלה של ספק אחר.
על המשרד והנהלת הכללית לבחון את הסוגיה לרבות הצורך בקביעת הסדרים מיוחדים שימנעו הטעיה של ציבור המבוטחים.
בתשובתו מדצמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כתב המרכז הרפואי רבין: ".
מובא לידיעתו כי בבי"ח קיים ספק המוכר בין היתר גם מכשירים.
מתוך 100% של חולים שהאבחנה הרפואית קבעה שהם זקוקים למכשיר שמיעה, נמצא כי רק כ-30% רוכשים את המכשיר מהספק בבית החולים.
הרעיון העומד בבסיס קיומה של ההתקשרות, הינו בעיקרו מתן שירות טוב, מהיר ונגיש לטובת החולה.
כאמור, לפיההסכמים של המרכזים הרפואיים עם הספקים שמוכרים מכשירי שמיעה, הספקים משלמים למרכזים שיעורים מסוימים ממחירי המכירה.
התשלום של שיעורים אלה והנחה בשיעור 24% ,הניתנת למבוטחי "כללית מושלם", למשל, ברכישת מכשירי שמיעה מצביעים ששולי הרווח של ספקי מכשירי שמיעה גבוהים ביותר ומחירי המחירון גבוהים הרבה יותר ממחירי המכירה לחולים.
לדעת משרד מבקר המדינה, הרווחיות הגבוהה לעיתים של הספקים של מכשירי שמיעה, העובדה שמדובר במוצרים חיוניים לתפקוד החולים, והחשש להיווצרות ניגוד עניינים כאשר ספקים מוכרים מכשירי שמיעה במתחם בתי חולים ממשלתיים וציבוריים, כל אלה מחזקים את הצורך בפיקוח של המשרד או של רשויות פיקוח אחרות על מחירי מכשירי שמיעה ומחירי אביזרים רפואיים בכלל לציבור החולים.
הספקת מכשירי שמיעה מפוצלת בין המשרד ובין הקופות, דבר שמכביד על החולים.
בעניין התאמה ומכירה של מכשירים כאמור ללקויי שמיעה עד הגיעם לגיל 18 המשרד הוא שקובע את המדיניות והוא גם ספק שירותים ומן הראוי להסדיר רצף במתן השירות על ידי גורם אחד.
על המשרד להסדיר את כל הקשור לסכום ההחזר שהקופות נותנות במסגרת הסל.
נמצא שהמשרד אינו רשאי להנפיק רישיונות או "תעודת הכרה במעמד" לקלינאי תקשורת, והיום כל המעוניין יכול להתאים ולמכור מכשירי שמיעה ואין על כך כל פיקוח.
קיים חשש לניגוד עניינים במכונים המוכרים מכשירי שמיעה: למכונים יש עניין למכור מכשירי שמיעה יקרים אף כי לעתים גם מכשירים זולים יותר מספיקים לחולה; כמו כן, ספקים של הקופות גם מבצעים בדיקות שמיעה וגם מוכרים מכשירי שמיעה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות והנהלת הכללית לבחון את כל ההיבטים של מכירת מכשירי שמיעה במתחמי בתי החולים הממשלתיים והציבוריים ולמנוע חשש לאפשרות של ניגוד עניינים בייחוד כאשר חולים ששמיעתם נבדקה בבית החולים מופנים בין היתר לספק שפועל במתחם המרכז הרפואי שבו נמצא בית החולים והמרכז הרפואי מקבל תגמול כספי על כל מכירה, ולהנחות את בתי החולים מה מותר להם ומה אסור.
מכל האמור לעיל עולה שתחום מכשירי השמיעה אינו מוסדר דיו ועל המשרד והקופות לתקן בהקדם האפשרי את כל הליקויים שהועלו.
סדרי הקצאת מדרסים למבוטחים בידי הקופות .
מדרס הוא אביזר אורתופדי שמוכנס לנעליים בין היתר לצורך ייצוב כף הרגל, בלימת זעזועים והפחתת לחצים באזורים שונים בכף הרגל.
יש שיטות שונות וחומרים שונים להכנת מדרסים.
המדרס חיוני לחולים הסובלי ם ממחלות כמו דלקות ברצועת כף הרגל, עיוותים במבנה כף הרגל, פציעות ספורט ופגיעות עצביות, בייחוד אלה הקשורות לסוכרת ועוד.
מחירי המדרסים נעים בין כ -250 ש"ח לכ - 2,000 ש"ח; בשנת 2006 נרכשו באמצעות הקופות כ- 80,000 מדרסים (כ - 1.
1% מהאוכלוסייה קונים מדרסים כל שנה ב אמצעות הקופות).
השב"ן של הקופות הוציאו בשנת 2006 כ-15 מיליון ש"ח במסגרת השתתפותם ברכישת מדרסים למבוטחים.
המדרס הוא אביזר שאינו כלול בסל אלא ניתן באמצעות שב"ן.
לכללית, למכבי וללאומית יש הסדרים עם מכונים פרטיים להספקת מדרסים לחולים המבוטחים אצלן.
קופות אלה קבעו עם המכונים את סוגי המדרסים שהם חייבים לספק לחולים (מדרס מותאם על פי תבנית רגלו של החולה, סוגי החומרים שמהם ייוצר המדרס ועוד).
הכללית, מכבי ולאומית מאפשרות לחולים לפנות למכונים שבהסדר עם הקופה, לפי הפניה מרופא מומחה, ולרכוש מדרס תמורת השתתפות עצמית בלבד98 .
מאוחדת מאפשרת לחולים שקיבלו הפניה מרופא מומחה לפנות ישירות למכונים לשם רכישת מדרס, לשלם סכום מלא למכון, להציג לשב"ן את הקבלה ולקבל החזר כספי כפי שנקבע בתכנית השב"ן.
98 חברי מכבי משלמים את ההשתתפות העצמית ישירות לספק, וחברי הלאומית משלמים במשרדי הקופה.
בקרה של השב"נים על ניפוק מרשמים למדרסים ועל התנהלות המכונים הפרטיים .
1% מהאוכלוסייה רוכשת בכל שנה מדרסים באמצעות הקופות במכונים הקשורים עמהן.
מן הראוי שהקופות יעשו בדיקות ופיקוח בכל הקשור לאיכות המדרסים שהמכונים מתאימים לחולים והנוגעת לשירות שהם נותנים.
הביקורת העלתה שהפיקוח של הקופות על המכונים האורתופדיים אינו הדוק.
באפריל 6200 פרסם המבקר הפנימי של מכבי 99 דוח ביקורת בנושא "השתתפות השב"ן ברכישת מדרסים".
מהדוח עולה שאין בקרה רפואית וניהולית נאותה על מתן מרשמים המפנים את החולים לרכוש מדרסים.
לדוגמה, מכון אורתופדי שיש לו הסכם עם מכבי ושעסק גם במכירת נעליים, הפנה מבוטחים שביקשו לרכוש נעליים, לקבל מהקופה מרשם להתאמת מדרסים אצלו.
עוד נקבע בדוח כי בשנים 2003 -2005 גדלו הוצאות השתתפות השב"ן ברכישת מדרסים בכ- 27.
)מיליון ש"ח בשנה מאוחדת מאפשרת, כאמור, לחולים לרכוש מדרסים בכל מכון אורתופדי שיבחרו ועל כן אין היא מפקחת על פעילות המכונים.
לאומית הנהיגה שיטה לבדיקת מכונים אורתופדים.
(בעניין הפיקוח של הכללית ראו להלן בתת הפרק אודות חברת רותם).
לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שבדיקה של הכללית, מכבי ולאומית בנושא סדרי הקצאת מדרסים למבוטחים תכלול גם בדיקה בדבר התנהלות המכונים כלפי ציבור המבוטחים, בנושאים כמו: הרמה המקצועית, שביעות רצון המבוטחים, רמת המחירים ואמינותם של המכונים הקשורים עם הקופה.
"כללית מושלם" השיבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי "הנושא יטופל במסגרת ההחלטה לגבי עתיד ההתקשרויות עם כלל מכוני האביזרים האורתופדיים.
שיטות הקצאת מדרסים בקופות ושדרוג מדרסים .
נמצא כי פעמים רבות מציעים המכונים האורתופדיים למבוטחים לשדרג את המדרס תמורת תוספת סכום שנע בין 500 ש"ח ל- 1,500 ש"ח.
לדוגמה: ההשתתפות העצמית של חברי השב"ן "לאומית זהב" בקניית מדרס לפי מידת גבס הוא 52 ש"ח ושל "לאומית כסף" - 294 "ש"ח; בקניית מדרס מסוג גרפיט ההשתתפות העצמית של חברי השב"ן "לאומית זהב היא 897 "ש"ח ושל חברי שב"ן "לאומית כסף- 1,089 ש"ח100 .
כלומר בעד מדרס מסוג גרפיט יידרש המבוטח להוסיף 845 ש"ח ו-795 .
בעקבות תלונה של אחד ממחוזות הקופה 100 הסכומים מעודכנים לאוקטובר 2007.
ואולם גם בעניין מדרסים, כמו בעניין מכשירי שמיעה, החולים חסרי ידע ולכן נוטים לסמוך על עובדי המכונים האורתופדיים שהחולים רואים בהם בעלי ידע בתחום הזה.
בנסיבות אלה לא תמיד קונים החולים את המדרס המתאים להם ביותר, בייחוד מאחר שהמכון הוא גוף עסקי השואף למקסם את רווחיו.
בפגישה בה השתתפו נציגי משרד מבקר המדינה ורופאים מומחים באורתופדיה ובתת - התמחות למחלות כף הרגל והקרסול, הציגו הרופאים מקרים בהם הגיעו אליהם חולים שהמליצו להם על מדרס יקר יותר מהמדרס שניתן להם במסגרת ההסכם בין הקופה למכון, אולם המדרס היקר לא התאים יותר ולא הועיל יותר.
בעניין דומה כתב הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושב"ן במשרד במרס 2007 : "תכנית השב"ן מהווה פלטפורמה ביטוחית, שנועדה לאפשר אפיק נוסף להשתתפות קופת החולים במימון שירותים שאינם כלולים בסל הבסיסי, ולא פלטפורמה שיווקית, שנועדה להרחיב את חשיפת הציבור לתכשיר.
שימוש בתכנית הש ב"ן כפלטפורמה שיווקית (כסוג של מועדון לקוחות) מחטיא אפוא.
את מהותה ומטרתה של התכנית לשירותי בריאות נוספים"101 .
לדעת משרד מבקר המדינה, הדבר נכון גם לגבי אביזרים ובהם מדרסים לדעת משרד מבקר המדינה, ציבור המבוטחים רואה במכונים האורתופדיים גוף מקצועי יותר מאשר גוף עסקי ומעין זרוע ארוכה של הקופות ולכן יש להם אמון במכונים המציעים להם לרכוש מוצרים יקרים יותר שלא בהכרח מתאימים לצרכיהם הרפואיים.
לכן, על הקופות להדריך את המבוטחים לרכוש מדרסים שיפיקו מהם תועלת רפואית ואל לקופות להיות גורם "מתווך" שחושף אביזרים שונים למבוטחים ובהם מדרסים יקרים שיעילותם ותרומתם למבוטח מוטלת בספק; גם על המשרד לתת את דעתו על העניין.
"כללית מושלם" הודיעה בתשובתה מנובמבר 2007 כי ".
הוחלט שיבוצע החזר רק בגין מדרסים בסיסיים.
על פי חוות דעת מומחה המושלם לנושא אביזרים אורתופדיים התברר כי בלמעלה מ-90% .
"מהמקרים מדרסים רגילים מספקים 2.
כללית ומכבי קבעו עם המכונים האורתופדיים שאתם הם קשורים בהסכמים הסדר להתאמת מדרסים לפי הצרכים הרפואיים של כל מבוטח כפי שמצוין בהפניה שהמבוטח מקבל מרופא הקופה.
אולם עדיין המכון מעוניין למכור מדרסים יקרים בלי קשר לצרכים הרפואיים של המבוטח.
מאוחדת לא עשתה כל הסדר כזה.
לאומית לעומתן דורשת מהמבוטח לבחור לו מדרס, לשלם את ההשתתפות במשרדי הקופה ורק אז לפנות למכון שבהסדר לצורך הכנת המדרס.
הדבר מצמצם את האפשרות להציע למבוטח שדרוג, כשהוא עומד בעת הרכישה והוא חסר ידע לעומת המכון האורתופדי שהמבוטח רואה בו "בר סמכא" בתחום.
לדעת משרד מבקר המדינה, על הקופות לשקול לכלול בחוזים עם המכונים האורתופדיים אמצעי פיקוח ובקרה שימנעו שדרוגים מיותרים של מדרסים ויאפשרו להם ללמוד על צרכים רפואיים שונים שנוצרים מפעם לפעם, על אופן התנהלות המכונ ים האורתופדיים, אמינותם ורמתם המקצועית.
לחלופין, אפשר לשקול הפרדה בין הגוף הנותן שירותי ייעוץ ובין הגוף המוכר את המוצר.
למנכ"לים של הקופות משרד הבריאות 585 .
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד, מועצת הבריאות 102 והקופות לפרסם לציבור המבוטחים מידע הדרוש כדי לאפשר להם לקבל החלטות מושכלות.
על המידע לכלול הסברים על הנסיבות הרפואיות שבהן מומלץ להשתמש במדרסים; סוגי המדרסים הקיימים; אורך חיים צפוי למדרס; סוגי חומרים להכנת מדרסים; שיטות לקיחת מידות הרגל לצורך התאמת המדרס; והשיקולים לבחירת סוג המדרסים.
מכבי הודיעה בנובמבר 2007 כי השב"ן שלה פירסם מידע לרופאים ובו שיקולים לבחירת מדרסים.
לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום שמכבי ושאר הקופות ישקלו לפרסם מידע מתאים גם לכלל מבוטחיהן.
רישוי או הסמכה של מכונים אורתופדיים ושל העוסקים בתחום המדרסים .
מכונים אורתופדיים : כדי לשמור על בריאות הציבור מן הראוי שלמכונים אורתופדיים יהיו הסמכה ורישוי לביצוע פעולות רפואיות של התאמת אביזרים אורתופדיים ובכללם מדרסים.
הועלה שמכונים אורתופדיים העוסקים בהתאמת מדרסים אינם טעונים רישוי או הסמכה103 .
העוסקים בתחום המדרסים : לדברי רופאים אורתופדיים המתמחים במחלות כף הרגל, מדרס שאינו מתאים הוא מדרס שמזיק לחולה שמשתמש בו.
לפיכך מן הראוי שלעוסקים בתחום התאמת מדרסים תהיה הכשרה מתאימה והסמכה מוכרת.
הועלה שגם פודיאטרים 104 מפנים חולים להתאמת מדרסים.
לעוסקים במקצועות המוסדרים בחוק מנפיק האגף לרישוי מקצועות רפואיים במשרד רישיונות.
נמצא שמקצוע הפודיאטריה הוסדר בעבר מינהלית105 בידי האגף לרישוי מקצועות רפואיים במשרד, אולם במועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007 ) לא היה המקצוע מוסדר, לא מינהלית ולא בחוק, וכעת הוא נמצא בהליכי חקיקה.
מן הראוי שהמשרד יפעל לקידום חקיקה שתסדיר את מקצוע הפודיאטריה כדי למנוע אפשרות של פגיעה בציבור החולים.
102 ראו הערת שוליים92.
103 ראו גם דוח שנתי 53 ב של מבקר המדינה ( 2002) , בפרק על "פיקוח המשרד על מרפאות ומכונים פרטיים", עמ' 499 , וביקורת מעקבבדוח שנתי 55 ( ב של מבקר המדינה 2005 '), עמ 593.
104 פודיאטריה- מקצוע רפואי העוסק במחלות כף הרגל.
105 בג"ץ קבע כי הנוהל שלפיו הנפיק המשרד "תעודות הכרה במעמד" לבעלי מקצועות רפואיים שלא הוסדרו בחוק, בטל, ומאז חדל המשרד להנפיק תעודות כאלה.
ראו בג"ץ 1423/05 קדרון-קליין נ' שר הבריאות.
אשר למדרסנים (העוסקים בהתאמת מדרסים) הועלה שאין כלל דרישות להכשרה מקצועית שבסיומה ניתנת הסמכה ולניסיון בתחום וכל המעוניין יכול לעסוק בהתאמת מדרסים.
לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שעד אשר יוסדר הרישוי בנושא זה יקבעו הקופות קריטריונים ב כל הנוגע להכשרה המקצועית ולהשכלה הנדרשת מעובדי המכונים שהן מתקשרות עמם ומפנות אליהם את מבוטחיהן.
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לקיים פיקוח הדוק יותר על הקופות בכל הקשור לסדרי הקצאת מדרסים לחולים.
על הקופות לעשות פיקוח הדוק יותר על המכונים העוסקים בהתאמת מדרסים.
כמו כן ראוי שהמשרד יפעל לקידום הסדרת רישוי העוסקים בהתאמת המדרסים כדי להבטיח שיהיו להם השכלה והכשרה מתאימות.
חברת רותם מדיקל ( 2001 ) בע"מ .
עד מרס 2007 הייתה "כללית מושלם" קשורה בהסכם (במשך כשבע שנים) עם חברת רותם מדיקל ( 2001 ) בע"מ (להלן - החברה), ולפיו התקשרה החברה עם עשרות מכונים וחנויות בתחום האביזרים האורתופדים ברחבי הארץ כדי לתת שירותים לחברי "כללית מושלם".
בהסכם נקבע שהחברה תנהל את כלל ההתחשבנות עם המכונים והחנויות ותפקח מטעם "כללית מושלם" על עמידתם בהסכמים שנחתמו.
היקף ההתקשרות השנתית בשנת 2006 הגיע לכ-20 מיליון ש"ח106.
לפי ההסכם, החולים שילמו15% ,ממחיר המחירון (של הספק) של המוצרים ישירות למכונים ו"כללית מושלם" שילמה כ -55% מהמחיר הזה, אולם לא יותר מסכום מסוים שנקבע לכל אביזר ואביזר; ההפרש בין מחיר המחירון לתשלום ששולם לספק נחשב להנחה של הספק.
בספטמבר 2006 הגיעה לאגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן במשרד תלונה של ספק אביזרים אורתופדיים, שלא היה קשור בהסכם עם החברה, על ליקויים בהתנהלות החברה ובהם גביית מחירים מופרזים ממבוטחי "כללית מושלם" בעבור מוצרים אורתופדיים.
בעקבות זאת פנה האגף אל "כללית מושלם" בינואר 2007 , והיא החלה לעשות בדיקה בנדון באמצעות משרד רואי חשבון.
106 לפי נתונים שמסר במרס 2007 משרד רואי חשבון של הכללית (ראו להלן) לאגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן שבמשרד, מינואר עד יוני 2006 , לדוגמה, שילמה "כללית מושלם" לחברה עבור אביזרים אורתופדים שנרכשו באמצעותה סכום של 11.
מיליון ש"ח משרד הבריאות 587 .
מפרוטוקול ישיבה שקיימה הנהלת "כללית מושלם" במרס 2007 עולה שהחברה איננה משלמת לספקים את הסכומים המגיעים להם המסתכמים ב -3.
7 מיליון ש"ח בקירוב, סכום שרובו כבר הועבר מ"כללית מושלם" לחברה כדי לשלם לספקים.
בישיבה הוחלט כי משרד רואי החשבון, האמור, יבדוק בה עוד כל מיני נתונים כספיים.
באותו חודש נקלעה החברה לקשיים שבעטיים היא נכנסה לתהליך של הקפאת הליכים והפסיקה לתפקד.
בה בעת בדק גם מבקר הכללית את פעילות החברה.
בדוח ביקורת שהוא הגיש במאי 2007 בנושא "התקשרות הכללית עם החברה" צוינו ליקויים מהותיים בהליכי ההתקשרות של "כללית מושלם" עם החברה ובפיקוח ובבקרה על תנאי ההתקשרות.
להלן דוגמאות: לפי דוח הביקורת ההתקשרויות של "כללית מושלם" עם החברה נעשו "ללא עריכת הליכים מקדמיים לבחירת ספקים, בניגוד להוראות החוק והנהלים"; לא נמצאו מסמכים מקוריים חתומים בידי הצדדים להסכם הנוגעים לשינויי המחירונים; בהסכם לא נקבע "מחיר מדף" של הפריטים במכוני ההסדר, מחיר שלפיו מחושב סכום ההשתתפות העצמית של המבוטח, ולכן לא היה אפשר לפקח על המחיר האמור; עוד צוין כי ברבים מהמכונים היו כמה "מחירי מדף" ו"מחירי המדף" שהוצגו לפני מבוטחי "כללית מושלם" היו הגבוהים ביותר.
אף על פי שהחברה הייתה קשורה בלעדית עם "כללית מושלם" כדי להבטיח אספקת אביזרים אורתופדיים מסוימים, לא קיימה "כללית מושלם" בקרה שוטפת על החברה, ו"כללית מושלם" והמשרד ל א ידעו שהחברה נקלעה לקשיים כלכליים.
הדבר מצביע, על פגמים מהותיים בסדרי הרכש ועל הליכי בקרה לקויים של הכללית העלולים לאפשר הישנות של מקרים דומים בעתיד הן בכללית והן בקופות אחרות.
על אף קריסת חברת רותם, עד מועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007 ) לא גיבשה הכללית כללים חדשים להתקשרויות עם ספקי אביזרים בנוגע לאביזרים אורתופדיים.
לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהקופות יעקבו אחר מצבם הפיננסי של ספקים גדולים הקשורים בהסכמים אתן.
על המשרד והכללית לנתח את האירוע ולהפיק ממנו לקחים.
על המשרד להפיץ את הלקחים לכל הקופות במטרה לקבוע דרכים שימנעו הישנות מקרים דומים בעתיד.
כמו כן עליו לנקוט שיטה שתוודא שהקופות מפקחות על הספקים שלהן, בעיקר על ספקים שצמצום בפעילותם יפגע במבוטחים.