HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
55 'פרופמיכאל פורה , פרופ' רחל בקר ואינג' שמואל נתנאל, "בטי חות באש", בתוך: בחינת הבנייה לגובה סקר ספרות, כרך ב' - היבטים הנדסיים וכלכליים, (ינואר 2001 '), עמ 42-111 , משרד הפנים- מינהל התכנון.
56 יסודות תורת הכבאות ( 1998 )- 'מהדורה רביעית, עמ591.
מתן הדרכה פרונטאלית לאוכלוסייה בתחום בטיחות אש במפעלים, בבתי ספר, במוסדות ציבור ועוד.
עוד בספטמבר 2001 מינה ממלא המקום דאז של נציב הכבאות, ועדה להסברה ולפרסום לציבור בתחום בטיחות אש.
תוקף מינוי הוועדה היה עד סוף שנת 2002 .
תפקידה היה לייעץ לנציב בנושאים כגון: דרכי פעולה להגברת המודעות של האוכלוסייה לנושא בטיחות האש הכוללת המלצה על תכני ת אב שנתית בנושא; פעילות הסברתית במהלך חג החנוכה ול"ג בעומר; פעילות הסברתית בבתי הספר; עלוני מידע ופרסום בעיתונות.
על חשיבות ההסברה וההגברה של מודעות הציבור לבטיחות אש ניתן ללמוד מאירוע מצער שבו נספו אב וחמשת ילדיו בשרפה57 שאירעה בשנת 2012 .
חלק מהמלצות הווע דה שהוקמה כדי לבחון את נסיבות השרפה היו, שיש להחדיר לתודעה של האזרחים את החיוניות של התקנת גלאי עשן 58 ,בחדרי מגורים ולפתוח במערכת הסברה נרחבת בנוגע לסיכונים שבשימוש לא נכון במערכת החשמל, מארון החשמל ועד מכשירים חשמליים.
הצורך בהסברה ובהדרכת הציבור מתחזק עוד יותר בעת שרפה כשדיירי הבניין חייבים להימלט.
בשרפה שאירעה בבניין בן שמונה קומות בשנת 2006 בפתח תקווה נלכדו עשרות אנשים בבניין והתקשו להימלט ממנו, כיוון שהלהבות פרצו מהדירות ומהמחסנים שבערו לתוך חדרי המדרגות והיה צורך לחלצם.
בשל עוצמת האש וחומרת האירוע הוזעקה תגבורת של צוותי כיבוי וציוד מתחנות שכנות שכללו מנופי גבהים וצוותים מקורס קציני כבאות בבית הספר לכבאות.
בביקורת עלה, כי משנת 2003 עד סוף 2010 לא קיימה הנציבות פעילות הסברה לציבור בנושא בטיחות אש59 .
במכתבו של הנציב דאז, מפברואר 2008 , ליועץ שר הפנים בנוגע לריבוי שרפות קטלניות 60 הוא ציין, כי "קיים בציבור חוסר מודעות בכל הקשור לזהירות באש והתנהגות בעת שרפה.
נציבות הכבאות אינה מקיימת כל פעילות הסברה מזה כ-5 שנים לאחר שתקציבי ההסברה שהיו בשנים האחרונות נמחקו לחלוטין".
יצוין כי החוק החדש נדרש לנושא, ונקבע בו כי חלק מתפקידיה של הרשות יהיה לקיים פעולות של הסברה והדרכה בתחום הבטיחות באש.
לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות הארצית לכבאות והצלה לבחון דרכים להגברת מודעות הציבור לסיכוני אש ולהנחותו כיצד להתנהג בעת שרפה, לידע את התושבים אילו אמצעים עליהם לנקוט כדי למנוע אירועי שרפה, ומהם האמצעים העומדים לרשותם כדי לפעול בצורה מיטבית אם ייקלעו, חלילה, לאירוע שרפה.
השרפה פרצה כתוצאה מהתחממות מחשב נייד שהיה מונח על מיטה 58 גלאיהעשן מספק אזהרה מוקדמת המאפשרת מילוט של תושבי הבית במקרה של שרפה.
59 החל בסוף שנת 2010 מתקיימות באמצעי התקשורת פעולות הסברה בנושאים מסוימים הקשורים לבטיחות אש.
60 מענה לשאילתה בכנסת של ח"כ אמנון כהן מ- 25.
המשרד לביטחון הפנים 617 .
בתקנות שירותי הכבאות (אספקת מים וברזי כיבוי) , התשל"א 1971 (להלן- תקנות ברזי כיבוי) נקבע, כי "כל ברז כיבוי, השוחה, הצבע והשילוט, ייבדקו לפחות פעם בשנה מטע ם רשות הכבאות מבחינת ספיקתו, ]ו[ שלמותו המיכנית, שלמות צבעו, ואטימות השוחה; רשות הכבאות תודיע לרשות מקומית על כל תיקון דרוש והרשות המקומית חייבת לבצע את התיקון".
לפי החוק החדש 618 דוח שנתי63ג .
תקנות ברזי כיבוי יעמדו בתוקף עד התקנת תקנות חדשות מכוחו, אלא אם כן יבוטלו או ישונו קודם לכן בידי השר.
להלן ריכוז התשובות של שירותי הכבאות לשאלון על אודות תדירות הבדיקות שהם עורכים לברזי הכיבוי שבשטחם: .
מספר ברזי הכיבוי שנבדקו על ידי שירות .
הכבאות מספר ברזי הכיבוי .
(נכון לשנת 2011) שירות .
הכבאות שנת 2011 שנת 2010 שנת 2009 .
לא ידוע לא ידוע לא ידוע לא ידוע איילון .
לא ידוע לא ידוע לא ידוע לא ידוע אשקלון .
0 0 0 לא ידוע באר שבע .
0 0 0 לא ידוע בית שמש .
0 0 0 לא ידוע בני ברק .
0 530* 530 * 550 גבעתיים .
1,741 0 0 לא ידוע גליל מערבי .
0 0 0 לא ידוע גליל עליון .
280 200 250 1,610 הרצליה .
0 0 0 לא ידוע השרון .
לא ידוע לא ידוע לא ידוע לא ידוע חולון .
0 0 0 לא ידוע יזרעאל .
2,385 1,809 2,620 3,177 ירושלים .
לא ידוע לא ידוע לא ידוע לא ידוע נתניה .
0 0 0 לא ידוע פתח תקווה .
0 0 0 6,600 ראשון לציון .
1,124 1,280 1,349 7,200 תל אביב .
* בשנה זו היו בגבעתיים 530 .
מהטבלה עולה, כי רשויות הכבאות אינן בודקת את ברזי הכיבוי שבשטחן בתדירות הנדרשת בתקנות, ומרביתן אינן בודקות את ברזי הכיבוי כלל.
עוד עולה, כי למעלה ממחצית שירותי הכבאות, 14 מתוך24 , אינם יודעים כלל כמה ברזי כיבוי יש בשטח שבאחריותם.
חלק משירותי הכבאות ציינו כי הם אינם בודקים את ברזי הכיבוי, כיוון שלטענתם האחריות לבדיקת תקינותם ה יא של הרשויות המקומיות ותאגידי המים ולא של שירותי הכבאות, וזאת בניגוד לתקנות ברזי כיבוי.
המשרד לביטחון הפנים 619 .
חשוב לציין כי אספקת מים בלחץ מתאים בברזי הכיבוי היא גורלית בעת כיבוי שרפה.
מבדיקת מבקר המדינה את אירוע השרפה בכרמל בדצמבר 2010 עלה, כי השרפה החלה באזור עוספייא, אך ברז הכיבוי שאמור היה לשמש את צוותי הכיבוי באזור השרפה לא היה תקין61.
משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את ההזנחה של שירותי הכבאות המתבטאת באי-בדיקתם של ברזי הכיבוי שבתחומן, כנדרש בתקנות ברזי כיבוי 62 .
יש לציין כי כבר בדוח מבקר המדינה בשנת 2003 הועלה, כי האיגודים אינם בודקים לפחות פעם בשנה את ברזי הכיבוי, כנדרש בתקנות.
על רקע זה יש לראות ביתר חומרה גם את היעדר הפיקוח של הנציבות על הפעולות של שירותי הכבאות בנושא זה.
הנציבות הודיעה בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2012 , כי לאחר שתוקם הרשות הארצית ייקבעו תקנים לקצ ינים מחוזיים שיפעלו בנושא של תשתיות מים לרבות ברזי כיבוי.
הכשרת מפקחי מניעת דלקות .
במדור מניעת דלקות עובדים מפקחים למניעת דלקות.
תפקידם העיקרי הוא לקיים ביקורות שוטפות בתחום של מניעת דלקות במבנים, מפעלים, מוסדות ואתרים שונים בהתאם לתכנית העבודה.
עליהם לבד וק את סידורי הכבאות בהתאם לחוקים, לתקנות ולהוראות הרלוונטיות.
תנאי סף לקבלת תפקיד של מפקח למניעת דלקות הוא סיום קורס מפקח למניעת דלקות בבית הספר לכבאות של הנציבות.
מהביקורת עלה, כי חלק מהמלצות הוועדה למניעת דלקות 63 ממרץ 2008 ומפברואר 2009 היו כי יש לקיים הכשרות למפקחים למניעת דלקות לצורך יישור קו, וכן לקבוע קורסים וימי עיון תקופתיים למפקחים למניעת דלקות, לצורך הבנת הנהלים והבהרתם.
הוועדה המליצה שכל מפקחי מנ"ד יעברו השתלמויות בנושאים הקשורים באופן ישיר לתקני כיבוי אש כגון: מתזים, גלאים, חומרי כיבוי, מטפים ותקנים לבטיחות אש הנוגעים באופן ישיר לכבאות.
בתשובות לשאלון השיבו רבים מהרמ"דים, כי קיימים פערי ידע מקצועיים בין הקיים לנדרש מהמפקחים למניעת דלקות, וכי יש צורך בהדרכה מקיפה בכל הנושאים שהוזכרו לעיל.
61 ,מבקר המדינהדוח ביקורת על השרפה בכרמל - דצמבר 2010 - מחדלים, כשלים ומסקנות ( 2012 '), עמ419.
62 למעט שירותי כבאות גבעתיים שבדקו בשנים 2009 -2010 את כל ברזי הכיבוי בתחומם.
63 הוקמה כאמור על ידי הנציב דאז בשנת 2006.
המפקחים למניעת דלקות מופקדים על תחום מתפתח ודינמי הנתון לשינויים וחידושים טכנולוגיים ורגולטוריים מתמידים.
לפיכך יש חשיבות רבה לריענון ולשיפור של הידע המקצועי שלהם בנושאים הקשורים במישרין לעבודתם, באמצעות קיום הכשרות וימי עיון.
ואולם, הביקורת העלתה, כי על אף החשיבות והצורך בקיומם של הכשרות וימי עיון למפקחים למניעת דלקות, ובניגוד להמלצות הוועדה למניעת דלקות - לא התקיימו הדרכות והשתלמויות בשנים 2009 -2011 .
המשרד לביטחון הפנים 621 .
נזקים כתוצאה מאש יכולים להיות הרסניים ביותר ולגרום לפגיעות קשות בנפש וברכוש.
ואולם, לא פחות חשוב מכיבוי אש לאחר פריצתה ואף קודם לו, הוא הצורך במניעת דלקות ובצמצומם של סיכוני האש.
בביקורת נמצאו ליקויים מהותיים בפעולת מדורי מניעת דלקות הפזורים ברחבי הארץ, ביניהם: לא נערך מיפוי של עסקים, מוסדות ובניינים רבי קומות וסיווגם לפי רמות סיכון; לא נקבעו נהלים אחידים לעבודת מדור מניעת דלקות ברמה הארצית, וכל מדור סיגל לעצמו את שיטת העבודה, על פי שיקול דעתו; חלק ניכר משירותי הכבאות לא אכפו את דיני הכבאות על מפרי החוק.
לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות הארצית לכבאות והצלה להנחות את מדורי מניעת דלקות בפעולות הבאות: להכין תכנית עבודה רב - שנתית שבמסגרתה ימופו העסקים, המוסדות והבני ינים רבי הקומות שבתחום אחריותם; לקבוע את הכללים לסיווג רמות הסיכון שלהם ואת תדירות הביקורת והיקפה בהתאם לרמות הסיכון ומאפייניו השונים של המבנה.
על תכנית זו לשמש בסיס לקביעת המשאבים הנדרשים לכל מערך מניעת הדלקות, כחלק מהרפורמה שמערך הכבאות עתיד לעבור במהלך השנים הבאות.
לבניינים רבי קומות יש מאפיינים ייחודיים המחייבים שימוש באמצעי בטיחות אש מיוחדים והתקנת תקנות מחמירות יותר.
מפקדים בכירים במערך הכבאות הביעו את חששם בפני אנשי הביקורת, כי האסון הבא יתרחש במגדלים וברבי הקומות.
על רקע דברים אלו יש לראות בחומרה את אי-קיומן של ביקורות למניעת דלקות בשטח המשותף של בנייני מגורים רבי קומות.
לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות הארצית לכבאות והצלה לערוך עבודת מטה מסודרת במטרה להתמודד עם הקשיים הייחודיים ועם התוצאות הצפויות מקיום ביקורות למניעת דלקות בבנייני מגורים רבי קומות ובבנייני משרדים.
עוד נמצא בביקורת, כי חרף הצורך החיוני בתחזוקתן של מערכות מצילות חיים כדוגמת המערכות לגילוי ולכיבוי אש - טרם הוסדר נושא זה, והוא מצוי במחלוקת כבר כארבע שנים בין משרד הפנים ובין הנציבות.
על הרשות הארצית לכבאות והצלה ועל משרד הפנים ללבן מחלוקת זו לאלתר, ואם הדבר לא יעלה בידם, עליהן לשתף בכך את משרד ראש הממשלה והיועץ המשפטי לממשלה.
תחקירים של שרפות שאירעו העלו, כי קיימים סיכוני אש ממשיים בבניינים ישנים שאין בהם סידורים לבטיחות אש.
בחלק מהמקרים מדובר באוכלוסיות נזקקות שאין ביכולתן לממן שדרוג של מערכות לבטיחות אש.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבט"פ, הרשות הארצית לכבאות והצלה, משרד הפנים ושאר הגורמים הרלוונטיים, לבחון דרכים לצמצום סיכוני האש בבניינים ישנים, בין היתר, באמצעות הסברה מקיפה, השתלבות בפרויקטים לשיקום שכונות ועידוד וסבסוד רכש והתקנה ש ל גלאי עשן.
הדרכה והסברה לציבור עשויים לסייע במניעת דלקות ובצמצום נזקים בעת שרפה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות הארצית לכבאות והצלה לקיים פעולות הסברה להגברת מודעות הציבור לסיכוני אש, ולהנחותו כיצד להתמודד בצורה מיטבית אם ייקלעו, חלילה, לאירוע שרפה.
אספקת מים בלחץ מתאים, באמצעות ברזי הכיבוי הפזורים ברחבי הארץ, היא גורלית בעת כיבוי שרפה.
משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את ההזנחה של שירותי הכבאות השונים ואת אי-הבדיקה של ברזי הכיבוי בתדירות הנדרשת בתקנות ברזי כיבוי, וכן את היעדר הפיקוח של הנציבות על כך.
המשרד לביטחון הפנים 623 .
תפקידו העיקרי של מערך הכבאות, לצד כיבוי האש, הוא להבטיח כי יתקיימו סידורי הכבאות הנדרשים למניעת דלקות.
יישום של ההוראות והנהלים בנושא מניעת דלקות ובטיחות אש יכול למנוע שרפות עוד לפני פריצתן, ולעצור את התפשטותן.
תיקון הליקויים שהועלו בדוח זה אמור לשמש אחת מא בני היסוד לבניית מערך מניעת הדלקות החדש, כחלק מהרפורמה הכוללת של שירותי הכבאות.
האחריות לתיקון הליקויים שהועלו בדוח זה ויישום המלצותיו מוטלת לפתחם של המשרד לבט"פ והרשות הארצית לכבאות והצלה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן- החוק), קובע כי ביטוח הבריאות יושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית.
מערכות בריאות ממומנות בדרך כלל מכספי ציבור, מכספים פרטיים ומתרומות.
מקורות המימון הציבוריים של מערכת הבריאות בישראל הם מתקציב המדינה משרד הבריאות 619 .
ומתשלומי ביטוח הבריאות למוסד לביטוח הלאומי.
המימון הפרטי 30 כולל סוגים שונים של השתתפות עצמית31 , תשלום עבור שירותי בריאות נוספים (להלן- שב"ן) של קופות החולים שאינם כלולים בסל השירותים 32 של הקופה, תשלומים עבור שירותים שאינ ם כלולים בחוק וביטוחי בריאות פרטיים.
בשנת 2011 הסתכם המימון הפרטי של מערכות הבריאות בכ -38% .
מההוצאה הלאומית לבריאות החוק קובע כי כל תושב חייב להירשם בקופת חולים לפי בחירתו; החוק גם מגדיר ומפרט את "ס ל שירותי הבריאות" (להלן - הסל) שזכאי לו כל תושב.
שירותי הבריאות הכלולים בסל ניתנים באמצעות קופות החולים (להלן גם - הקופות), למעט אלו שנותן משרד הבריאות (להלן גם - המשרד).
כל קופת חולים זכאית לתת למבוטחיה שירותים נוספים על אלה הנכללים בסל, ובלבד שתספק אותם לפי העקרונות הקבועים בחוק, לאחר שקיבלה את אישורו של שר הבריאות לשירותים הנוספים ולתשלומים שתגבה עבורם ממבוטחיה.
בישראל פועלות ארבע קופות: "שירותי בריאות כללית" (להלן - הכללית), "מכבי שירותי בריאות" (להלן - מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ולאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית).
הקופות אחראיות לאספקת שירותי אשפוז33 ושירותים רפואיים אמבולטוריים 34 הקבועים בסל לכל האוכלוסייה במישרין באמצעות מרפאות בקהילה ובאמצעות קניית שירותים מבתי חולים כלליים (להלן - בתי החולים) - 11 בתי חולים ממשלתיים (9 מהם ממשלתיים ו -2 ממשלתיים-עירוניים), 8 בתי חולים בבעלות הכללית, בית חולים אחד בבעלות מאוחדת, 16 בתי חולים ציבוריים כלליים אחרים35 (כגון"הדסה " ו"שערי צדק ") (להלן - הדסה, שערי צדק).
בבתי החולים הציבוריים פועלים36 231 חדרי ניתוח ו-121 חדרי ניתוח לאשפוז יום.
בארץ פועלים גם 11 בתי חולים פרטיים 37 .
כמו כן פועלות גם 18 מרפאות כירורגיות פ רטיות רשומות.
בבתי החולים הפרטיים ובמרפאות הכירורגיות הפרטיות יש 37 חדרי .
30 בשנת 2010 הסתכמה ההוצאה הלאומית לבריאות ב-61.
מיליארד ש"ח 31 כמותשלום השתתפות עצמית ותשלומים עבור תרופות, עבור ביקור אצל רופא ועבור ביקור במכון או במרפאת חוץ .
32 חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ" ד- 1994 " , מגדיר ומפרט את סל שירותי הבריאות" שכל תושב זכאי לו.
נוסף על כך, כל קופה יכולה לתת שירותים נוספים על אלה שנקבעו בחוק.
33 רפואה שלישונית הכוללת שירותים באשפוז ושירותי חירום שאפשר לספקם רק באמצעות בתי החולים.
34 שירותיםהניתנים בשירות חוץ -אשפוזי, בעיקר במרפאות החוץ של בתי החולים, בידי בתי החולים ותאגידי הבריאות שלידם (המהווים יחד מרכז רפואי ממשלתי).
המושג "רפואה אמבולטורית" חל על שתי הרמות הראשונות של השירותים הרפואיים (רופאים ראשוניים ורופאים מומחים).
35 בחוק ההסדרים במש ק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ), התשס"ב - 2002 , הוגדר "בית חולים ציבורי כללי" כלהלן: בית חולים ממשלתי כללי, בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים, בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית , וכן כל בית חולים כללי שהוא תאגיד ש הוא מוסד ציבורי כמשמעותו בס ' 9 לפקודת מס הכנסה; לעניין זה , "בית חולים ממשלתי" - לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד בריאות.
חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008 ,) התשס"ח- 2008 .
, הותיר על כנה הגדרה זו 36 בשנת 2009 פעלו בישראל 435 .
עמדות ניתוח האגף לשירותי מידע ומחשוב של משרד הבריאות, בריאות בישראל, נתונים נבחרים 2010 (אוקטובר 2010 '), עמ 185.
37 בחוק ההסדרים לשנת 2008 "הוגדר "בית חולים כללי פרטיכלהלן: בית חולים כללי שאינו אחד מאלה: (1 ) בית חולים ממשלתי כללי, לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד בריאות; (2) ;בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים (3 ) בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית; (4 ) בית חולים שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כמשמעותו בסעיף 9 .
לפקודת מס הכנסה 620 דוח שנתי63ג .
ניתוח ו-46 חדרי ניתוח לאשפוז יום38 .
מרפאה כירורגית יכולה להיקרא גם "מוסד רפואי" או "בית חולים"39.
38 חדר ניתוח לאשפוז - חדר שבו מבוצעים ניתוחי ם הדורשים לפחות אשפוז ללילה אחד.
חדר ניתוח לאשפוז יום - חדר שבו מבוצעים ניתוחים קטנים שאינם דורשים שהיית לילה.
39 'ס24 ,25 ,בפקודת בריאות העם 1940.
בתי החולים הפרטיים הגדולים הם: אסותא מרכזים רפואיים בע"מ (להלן - אסותא), "הרצליה מדיקל סנטר" (להלן - הרצליה מדיקל סנטר) ו"אלישע" (להלן - אלישא) שבחיפה.
לפי נתוני המשרד, בשנת 2010 רכשו הקופות מבתי חולים פרטיים כמו אסותא שירותים בהיקף של כ-613 מיליון ש"ח, מהרצליה מדיקל סנטר רכשו שירותים בהיקף של כ-86 מיליון ש"ח ומאלישע רכשו שירותים בהיקף של כ- 65 מיליון ש"ח.
מכבי מחזיקה בכ -95% מהמניות הרגילות של אסותא והיא משתתפת בהנהלתה, ושאר המניות מוחזקות בידי מכבי מגן - אגודה שיתופית בבעלות חברי מכבי.
הכללית מחזיקה בכ -40% ממניות בית החולים הרצליה מדיקל סנטר ומשתתפת בהנהלתו.
בתי החולים הפרטיים מתאפיינים בביצוע פעולות רפואיות אלקטיביות (מתוכננות), והם כיום בין היתר ספקי שירותים עבור השב"ן וספקי שירותים עבור הקופות לפעולות מסוימות שבסל.
אין להם מחלקות לרפואה דחופה, הם אינם מלמדים סטודנטים ומכשירים מומחים ואינם מאשפזים חולים במחלות פנימיות שאינם זקוקים לניתוח.
עיקר פעילות בתי החולים הפרטיים היא בתחום הכירורגי ובתחום ההדמיה.
אין כיום נתון מוסמך על ההיקף הכמותי של הפעילות הכירורגית-ניתוחית הנעשית בבתי החולים הפרטיים, במרפאות הפרטיות ובשר"פ.
אולם על פי תחשיב שעשה משרד מבקר המדינה, בבתי החולים הפרטיים בוצעה בשנת 2010 כ-26% מהפעילות הכירורגית בישראל (ראו להלן).
במועד הביקורת בוצעו בבתי החולים הפרטיים רוב סוגי הניתוחים הכירורגיים, בכלל זה ניתוחי לב פתוח, ניתוחי ראש, ניתוחי עיניים, ניתוחי בטן, ניתוחי שד, ניתוחים אורתופדיים, ניתוחים גניקולוגיים וניתוחים מורכבים אחרים.
בשנים האחרונות חל גידול ניכר בצריכת שירותי הרפואה במערכת הפרטית, בכלל זה בשיעור הניתוחים המתבצעים בבתי חולים פרטיים.
הדבר מתאפשר בעיקר באמצעות המימון המתקבל מתכניות השב"ן של הקופות, שבהן חברים כ -73% מחברי הקופות40 .
, וכן באמצעות חברות הביטוח המסחריות להלן יפורטו הסיבות העיקריות לגידול בצריכת שירותי הרפואה במערכת הפרטית לרבות הגידול בשיעור הניתוחים המתבצעים בבתי חולים פרטיים: (א) מבחינת ההיצע מאפשרות תכניות השב"ן כאמור לחלק ניכר מהאוכלוסייה לקבל שירותים במערכת הפרטית תמורת עלות חודשית לא גבוהה, בעיקר ניתוחים , מרופא מומחה שבו בוחר המבוטח; (ב) מבחינת הביקוש, יש ביקוש רב לניתוחים במערכת הפרטית, בשל החרדה שממנה סובלים רבים מאלה שעתידים לעבור ניתוח, הם מעדיפים לבחור מנתח בכיר ועתיר ניסיו ן אף לבחור את הרופא המרדים.
ונוסף על כך, תמורת עלות לא גבוהה, ששולמה לשב"ן מלכתחילה, מנותחים נהנים מיתרונות שהרפואה הציבורית אינה יכולה להציע להם41 , בעיקר עקב מצוקת תקציב.
קופות החולים מעודדות את מגמת הגידול בשימוש ברפואה במערכת הפרטית ובביטוח המשלים (האפשרי בבתי החולים הפרטיים), שכן הדבר מאפשר להן חיסכון במימון ממקורות ציבוריים42.
שיטה זו משרתת את האינטרסים של הקופות בשתי דרכים: היא מפחיתה את הוצאותיהן במסגרת הסל הבסיסי ובכך מצמצמת את גירעונן וגם מגדילה את הוצאות הביטוח המשלים ומונעת מצב של עודפי כספים בשב"ן.
40 משרד הבריאות, דוח ציבורי מסכם על תוכניות לשרותי בריאות נוספים (שב"ן) של קופות החולים לשנת 2010 (דצמבר 2011.
) 41 כגון קבלת יחס "אישי", שהייה בתנאי מלונאות משופרים, זמני המתנה קצרים יותר לביצוע הפרוצדורה, אפשרות לבחירת סוג שתל או אביזר משופרים.
42 כשמבוטח בוחר רופא לביצוע פרוצדורה הנכללת בסל, גם הוצאות האשפוז הכרוכות בביצוע הפרוצדורה מועמסות על הביטוח המשלים.
הנה כי כן, יש היצע מימוני של שירותי בריאות במערכת הפרטית לכל מי שידו משגת, לרבות ניתוחים, בד בבד לגידול בהיצע הפיזי - מוקמים בתי חולים פרטיים חדשים ומתבצעים שכלולים והרחבות בבתי החולים שכבר הוקמו.
נוסף על כך, גדל ההיצע של שירותי רופאים מנתחים בכירים, בין השאר משום שבתקנון שירות המדינה (להלן - התקשי"ר) ניתנה לרופאים הרשאה לעסוק בפרקטיקה פרטית.
הדבר מעודד את הרופאים לעסוק בפרקטיקה פרטית המגדילה את הכנסותיהם משרד הבריאות 623 .
באופן ניכר, היות שיכולת השתכרותם במגזר הממשלתי מוגבלת.
ואכן בשנים האחרונות חל גידול ניכר בשימוש ברפואה הפרטית במימון השב"ן בסעיף בחירת רופא מנתח (ראו להלן), אולם עולה חשש כי הרחבה ניכרת בשירותי הרפואה הפרטית תפגע ברפואה הממשלתית הציבורית ואף במי שאין לו שירותי שב"ן - כ- 27% מהאוכלוסייה שאין להן תכניות שב"ן או ביטוח בחברת ביטוח פרטית.
דהיינו, פגיעה בצביונה השוויוני של מערכת הבריאות, אף ששוויון הוא אחד מהעקרונות שעליהם מושתת החוק.
בעניין זה יודגש כי מומחים למדיניות הבריאות ולכלכלת בריאות סבורים שהרפואה במערכת הפרטית, במינון סביר ובפיקוח נאות, היא גורם חיוני התורם למערכת הבריאות.
אולם יש לבחון כיצד גידול בהיקף הרפואה במערכת הפרטית עשוי להשפיע על הכלכלה בכלל, על ההוצאה הלאומית והפרטית לבריאות בפרט ועל המערכת הרפואית הציבורית.
בכלל זה יש לבחון אם גידול כאמור עלול לפגוע במשאבים שייוותרו בידי הרפואה הציבורית - בעיקר בידי בתי החולים הממשלתיים -ציבוריים, ואם יפגע הדבר בשירותים שיינתנו לציבור, בייחוד במי שאינו מבוטח בתכניות שב"ן.
יש יתרונות לפעילות בתי החולים הפרטיים, משום שהתחרות בינם לבתי החולים הציבוריים מאלצת את בתי החולים הציבוריים להתייעל, להפחית עלויות, לקצר תורים, לשפר את תנאי המלונאות והתשתיות ולשפר את השירות.
היא גם מאפשרת פעילות ומקורות הכנסה נוספים מתיירות רפואית 43.
אך לפעילות ב תי החולים הפרטיים יש גם חסרונות מאחר שהיא מונעת מן הרצון למקסם רווחים, כלהלן: (א) אספקת שירותי הבריאות בבתי החולים הפרטיים נוטה לסלקטיביות בבחירת סוגי המטופלים (העדפת חולים "קלים" יחסית) ובבחירת סוגי השירות הרפואי (העדפת שירותים עם סיכויים גדולים לרווח).
תופעה זו, המכונה במדעי הכלכלה "גריפת שמנת", פוגעת בבתי חולים ציבוריים, שאינם רשאים לברור חולים או מצבי טיפול אלא חייבים לקבל כל חולה המופנה אליהם.
מאחר שמערך תמחור השירותים הרפואיים מבוסס בעיקרו על מחירים ממוצעים, ממריץ הדבר את הרפואה הפרטית ביתר שאת להפיק רווחים בשיטת "גריפת השמנת" באמצעות העדפה של טיפולים שעלותם נמוכה מהממוצע, והדבר מגביר את הפגיעה במערכת הרפואה הציבורית; (ב) "היצע יוצר ביקוש" - במערכת הבריאות מביא כל גידול בהיצע לגידול מקביל בביקוש.
הדבר בא לידי ביטוי בעיקר בבתי החולים הפרטיים - עידוד לביצוע פרוצדורות רפואיות רווחיות גם אם אין הכרח בהן.
גידול הפעילות בבתי החולים הפרטיים בד בבד עם גידול ניכר בשכרם של הרופאים העוסקים בפרקטיקה פרטית גרמו לגידול בהוצאה הפרטית על בריאות, עד לכדי %38 מסך ההוצאה הלאומית לבריאות44 , והדבר גורם לגריעת משאבים מהרפואה הציבורית.
מכך עולה כי עלולה להידרש הגדלה של המשאבים המוקצים לרפואה הציבורית, ייתכן שעל חשבון משאבים לאומיים המיועדים לצרכים אחרים, ואולי אף פגיעה במרקם השכר במגזר הציבורי.
נוסף על כך, הגידול בפעילות בתי החולים הפרטיים ובשכר הרופאים המועסקים בהם מעודד רופאים בכירים מנוסים במקצועות מסוימים לצמצם את היקף פעילותם בבתי החולים הציבוריים כדי לעבוד בבתי החולים הפרטיים.
43 תיירות רפואית מוגדרת כנסיעה של חולה למדינה אחרת לשם קבלת טיפול רפואי משמעותי תמורת תשלום.
44 שיעור גדול יחסית למדינות ה- OECD.
אי-השוויוניות גם משום שהדבר פוגע ברמת הרפואה בבתי החולים הציבוריים ומשפיע על הכשרת רופאי העתיד (ראו להלן).
ייתכן שעקב כך, ח ולים שיפנו לניתוח בבית חולים ציבורי יחששו שינותחו בידי רופאים מנוסים פחות.
כמו כן, הגידול בשירותי הרפואה במערכת הפרטית ובשכר הרופאים המועסקים בה לא רק שעוצר רופאים מלעבור לעבוד בפריפריה אלא שאף ממריץ רופאים לעבור מהפריפריה למרכז, מקום פעילותם משרד הבריאות 625 .
העיקרי של בתי החולים הפרטיים.
ועוד, הדבר עלול להביא לידי צמצום בכוח אדם סיעודי בבתי החולים הציבוריים ולנדידת אותם צוותים לבתי חולים פרטיים.
עם זאת, הגופים המאסדרים - משרד הבריאות ומשרד האוצר, סבורים שיש לשמר את הפעילות בבתי החולים הפרטיים בשיעור מצומצם.
ומצד אחד אפשר להפיק תועלת מיתרונות הרפואה במערכת הפרטית, בהם תחרות בינה ולבין הרפואה במערכת הציבורית שמביאה להתייעלות.
מצד אחר, שימור הפעילות בשיעור מצומצם לא תגרום לעלייה רבה בהוצאה הלאומית לבריאות ותקטין מאוד את ההשפעות השליליות של תופעה זו.
הנה כי כן, הרפואה הפרטית משפיעה על ההוצאה הפרטית וההוצאה הלאומית על בריאות וכן על עיצוב מערכת הבריאות בישראל.
לפיכך עולות שאלות שביקורת זו נועדה להשיב עליהן.
ראשית עולה שאלת המודעות של משרדי הבריאות והאוצר להתעצמות הרפואה במערכת הפרטית ולאפשרות שהשימוש בה אף יתגבר; שנית, מהן נקודות התורפה של תופעה זו ומאפייניה ואם הללו, לדעת המאסדרים, מאפשרים את אסדרתה; שלישית יש לשאול אם נאסף מידע בנדון במשרדים אלה, ובהקשר זה עולה שאלת פיתוח כלי בקרה שהמאסדרים מיישמים.
רביעית, עלתה שאלת ביצוע עבודת מטה, ונוכח כל זאת נבחנה השאלה אם גורמי שלטון בכירים אימצו מדיניות סדורה בנושא ונתנו בידי המשרדים, האמונים על יישום מדיניות זו, כלים נאותים בבואם לשמר מינון ראוי של רפואה בבתי החולים הפרטיים.
דוח זה מציג, בין היתר, תמונת מצב למקבלי ההחלטות ולציבור על כיווני ההתפתחות של הרפואה בבתי החולים הפרטיים ואת השפעו תיהם על החברה, הבריאות והכלכלה המסתמנות ממנה.
חלק מסוגיות מהותיות אלה של מדיניות הבריאות מצריכות דיון ציבורי לשם יצירת איזונים וכלי בקרה הנדרשים למערכת הבריאות - הציבורית והפרטית, אשר ישקפו את ערכי השוויון וכן לשם קביעת מדיניות עדכנית בתחום.
ראוי להפיק תועלת מיתרונות הרפואה במערכת הפרטית, במינון הראוי למערכת הבריאות הלאומית.
משרד מבקר המדינה בחן בחודשים ינואר 2011 - מרץ 2012 , לסירוגין, את ההשפעה של הרפואה במערכת הפרטית על סדרי עיצוב המדיניות הלאומית בתחום מערכת הבריאות בישראל; את אמצעי האסדרה והכלים שבידי משרדי הממשלה המאפשרים לבחון את השפעותיה בחינה איכותית וכמותית על תחומי הרפואה במערכת הציבורית.
דוח זה הוא חלק מרצף דוחות שעורך משרד מבקר המדינה על מערכת הבריאות.
הביקורת התמקדה במיוחד בנושאים האלה: תמונת מצב על הפעילות הכירורגית -ניתוחית, בעיקר בבתי החולים הפרטיים, היקפה ושיעורה מכלל הפעילות הכירורגית בישראל; הפיקוח של משרד הבריאות על בתי חולים פרטיים; חשש לגבי ביצוע פעולות מיותרות במערכת הרפואית הפרטית; השפעות הפעילות של בתי החולים הפרטיים על הרפואה הציבורית; מידע בגין סיבוכים רפואיים בבתי חולים פרטיים ותשלום בגינם; תיירות רפואית; והליך קבלת ההחלטות להקמת בית החולים באשדוד.
הביקורת נעשתה במשרד הבריאות , בארבע קופות החולים, בכמה בתי חולים כלליים ממשלתיים, בכמה בתי חולים של הכללית, במשרד האוצר - באגף התקציבים, באגף החשב הכללי ובאגף הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון.
ו בנציבות שירות המדינה (להלן - נש"ם).
התעצמות הפעילות בבתי החולים הפרטיים - תמונת מצב .
בתי חולים פרטיים פועלים בארץ בד בבד למערכת הבריאות הציבורית.
בשנות החמישים של המאה העשרים, שבהן לא היו תכניות ביטוח משלימות ורמת ההכנסה של האוכלוסייה הייתה נמוכה בהרבה מאשר בימינו אלה, פעילותם של בתי החולים הפרטיים הייתה בעיקרה לשם ביצוע של ניתוחים לא מורכבים בהיקף מצומצם תוך כדי מתן אפשרות לחולה לבחור את רופאיו - המנתח, משרד הבריאות 627 .
מנתונים שנאספו ונותחו במסגרת הביקורת 45 עולה כי פעילותם של בתי החולים הפרטיים הייתה מזערית לעומת הפעילות הכירורגית הענפה בבתי החולים הציבוריים.
לעומת זאת, בשנת 2010 , הגיעה פעילותם הכירורגית של בתי החולים הפרטיים לכ -26% ,מהפעילות הכירורגית בישראל כלומר היא בעלת משקל מהותי.
משרד מבקר המדינה עמד כבר בדוח קודם46 על כך ששניבתי החולים הפ רטיים הגדולים אסותא והרצלייה מדיקל סנטר, ממומנים גם מכספי ציבור והם בבעלות קופות חולים: אסותא בבעלות כמעט מלאה של מכבי, והרצלי יה מדיקל סנטר בבעלות חלקית של הכללית.
לגידול בהיקף הפעילות של בתי החולים הפרטיים יש כמה השפעות: (א) יש זליגה של כוח אדם רפואי וסיעודי מבתי החולים הכלליים הממשלתיים, או של הכללית או ציבוריים אחרים לבתי החולים הפרטיים, דבר שגורם לעתים לאי-ניצול של תשתיות דוגמת חדרי הניתוח בבתי החולים הכלליים הממשלתיים או של הכללית.
(ב) בבתי חולים אלה אין די רופאים בכירים בשעות הערב (ג) הרופאים המנתחים בבתי חולים פרטיים בדרך כלל אינם נוטים לנתח חולים קשים כי הדבר אינו משתלם להם.
עוד צוין בדוח 60ב כי חוסר יכולתם של מבוטחים לבחור את בית החולים הציבורי שבו יטופלו במסגרת הסל בשל הסדרי הבחירה של הקופות, מביאה להגדלת שיעור הפניות לרפואה הפרטית .
כך למשל, מבוטח שהוא חבר שב"ן, והקופה אינה מאשרת לו טיפול בבית חולים ציבורי כרצונו, יכול לפנות לרפואה פרטית בבית חולים פרטי או ציבורי 47 ולבחור רופא מטפל.
מדובר בהרחבת הרפואה במערכת הפרטית, לכל הפחות בחלקה, על חשבון הרפואה במערכת הציבורית.
פתרון מעין זה אינו בהישג ידן של אוכלוסיות חלשות, שבדרך כלל אינן חברות בתכניות ה שב"ן, כאמור כ -27% מהתושבים אינם חברים בתכניות אלה, שלא לפי עקרון השוויון48 .