HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
המאובחנים עם אוטיזם החיים בקהילה זקוקים לעתים לאיזון תרופתי המחייב אשפוז, ואף שחלקם אינם מוגדרים נכי נפש, יש מהם המאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים כיוון שאין עבורם מסגרות מתאימות אחרות72.
המשרד הגדיר שתי מחלקות כיחידות ארציות לטיפולבנכי נפש המאובחנים עם אוטיזם: אברבנאל המיועד לבני 12 ועד 21 (להלן- נוער), עם תקן של 15 מיטות; איתנים המיועד לבני 21 ומעלה (להלן - בוגרים), עם תקן של 20 .
מיטות בפועל, באברבנאל יש רק 10 מיטות בממוצעבמקום 15, ובאיתנים יש רק 14 מיטות במקום20 מיטות.
לדברי מנהל המחלקה באברבנאל, המבנה הפיזי של המחלקה אינו יכול להכיל 15 מיטות על פי התקן, שכן יש ב ו חמישה חדרי מגורים בלבד, ולפי הגדרות המשרד יש לאכלס בחדר רק שני מטופלים, וכך גם באיתנים 73.
,כמו כן המחלקות באברבנאל ובאיתנים מוגדרות כמחלקות ממושכות, ולכן תקן כוח האדם שלהן מותאם להגדרה כזו.
אולם בשל מאפייני המאושפזים הן מתפקדות כמו מחלקות פעילות, ולא כמו מחלקות ממושכות, ולכן זקוקות לתקן כוח אדם גדול בהרבה ואף להוספת תקנים למטפלים .
69 אוטיזם- לקות הפוגעת ביכולת לקלוט מסרים מהזולת ולפתח קשרים הדדיים באופן תקין.
מידת החומרה משתנה מאדם לאדם, ולכן קיימת קשת רחבה של הפרעות אוטיסטיות (הספקטרום האוטיסטי) - .
Autistic Spectrum Disorders (ASD) 70 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor ders : מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות.
71 כיום בארצות הברית בלידה אחת לכל 66 לידותייוולד תינוק הממוקם על הספקטרום האוטיסטי, ובישראל בלידה אחת מכל 88 לידות.
לעומת זאת בשנת 2007 דובר בארצות הברית בלידה אחת לכל 150 לידות, ובישראל בלידה אחת לכל214 לידות.
בשנת 2016 היו רשומים במשרד הרווחה 14,269 אנשים המאובחנים עם אוטיזם לעומת3,949 בשנת2007.
72 דוגמהלמקרה כזה עלתה בע"ו (מחוזי בתל אביב-יפו) 11362 -01-18 פלוני נ' ה יועץ המשפטי לממשלה ואח' (16.
) 73 לפי "סטנדרט אשפוז מחלקות ייעודיות לאנשים על רצף האוטיזם (ילדים, נוער ומבוגרים)", משרד הבריאות, 21.
במקצועות הבריאות שאוכלוסייה זו נזקקת לה74.
בשנים האחרונות פנו אברבנאל ואיתנים למשרד בבקשה לשנות את הגדרת המחלקות75, וכך להגדיל את ההקצאה התקציבית לבית החולים שתאפשר את הגדלת התקן.
בדוח קודם בנושא סוגיות בבריאות הנפש, העיר מבקר המדינה למשרד הבריאות ולמשרד הרווחה כי יש לתת מענה לבעיית המאובחנים עם אוטיזם שמצבם מורכב.
יצוין כי מאז 2010 מעלה האגף לבריאות הנפש בפני הנהלתהמשרד את הצורך בתוספת מיטות למאובחנים עם אוטיזם: 10 ,מיטות לילדים באיתנים10 מיטות לנוער באברבנאל (הפעלת 5 המיטות שאינן פעילות והוספת 5 מיטות), וכן את הצורך בהשלמת הפעלת 20 .
מיטות לבוגרים באיתנים אולם מאז לא הכינו משרד הבריאות, משרד הרווחה ומשרד האוצר תכנית להשלמת החוסר.
בביקורת הנוכחית עלה כי מאז הדוח הקודם לא הייתה תוספת, ולּו של מיטה אחת.
כמו כן, משרד הבריאות הכיר בצורך לשינוי הגדרת המחלקות, ואולם נכון למועד סיום הביקורת באוקטובר 2017 ,הוא טרם קידם אותו מול משרד האוצר76.
אשפוז מאובחנים עם אוטיזם בני 12 ומעלה (נוער ובוגרים): בעקבות מחסור במיטות ייעודיות למאובחנים עם אוטיזם נוצרים תורי המתנה ארוכים לאשפוז במחלקות הייעודיות .
כך לדוגמה ביוני 2017 המתינו חמישה חולים למיטה באברבנאל ושלושה באיתנים, ובפברואר 2017 שמונה חוליםהמתינו לאברבנאל.
זמן ההמתנה יכול לנוע בין ימים בודדים לחודשים.
באין פתרון אחר, חלקם מאושפזים במחלקות פסיכיאטריות שאינן מתאימות למאובחנים עם אוטיזם או ממתינים בביתם או בהוסטל שבו הם דרים.
ברי כי מצבם של החולים שאינם מקבלים את הטיפול שלו הם זקוקים אינו משתפר, ובמקרים מסוימים אף מחמיר ועלול להאריך את משך האשפוז.
אגודת אלו"ט התריעה לא אחת לפני משרד הבריאות על מקרים שאינם מטופלים: באוגוסט 2015 התריעה על נער המאובחן עם אוטיזם, ובהיעדר מקום לאשפזו מתגורר בהוסטל בהיותו כלוא בחדרו זמן ממושך למען שמירת ביטחון דיירי הבית; בנובמבר 2016 התריעה על דיירת שסיכנה במידה רבה את עצמה ואת סביבתה (למשל תלישת אוזני ה ופציעה עצמית קשה באף) , ובהיעדר מקום באיתנים, אושפזה במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים אחר ללא קבלת הטיפול המתאים; בפברואר 2017 .
כגון מנתחי התנהגות וקלינאיות תקשורת כיום אלו"ט (אגודה לאומית לילדים ובוגרים עם אוטיזם המפעילה מסגרות חוץ-ביתיות) מממנת מתרומות בתוך המחלקה באברבנאל תקנים של מדריכים בעלות שנתית של 160,000 ש"ח ובמחלקה באיתנים תקן למרפאה בעיסוק בחלק יות משרה בעלות שנתית של 45,000 ש"ח.
75 הפנייה האחרונה של אברבנאל בנושא לחטיבת בתי החולים במשרד הבריאות הייתה ביולי 2017 , ואיתנים פנה בפעם האחרונה ביוני2017 .
לפני כן פנה אברבנאל בנושא בדצמבר2016 , ואגודת אלו"ט פנתה למשרד הבריאות, בהתייחסה לאיתנים, באוקטובר 2015.
76 ,סיכום דיון עם ארגון אלו"ט 13.
התריעה על הידרדרות מצבה של דיירת שפגעה בעצמה קשות (למשל תלישת שערותיה והטחת ראשה בקיר) , אך נאלצה להמתין שמונה חודשים לאשפוז באיתנים.
אשפוז ילדים עד גיל 12 המאובחנים עם אוטיזם: לילדים המאובחנים עם אוטיזם אין מחלקה ייעודית בבתי החולים הפסיכיאטריים, לרבות באלו שבהם פועלות מחלקות לילדים ולנוער.
יש שתי מיטות ייעודיות בלבד, אחת במחלקת ילדים באיתנים והשנייה במחלקת ילדים בנס ציונה.
באוגוסט 2017 המתינו חמישה ילדים המאובחנים עם אוטיזם לאשפוז בשתי מחלקות אלה; לעתים יכולה ההמתנה להימשך אף כמה חודשים.
הביקורת העלתה שכשבע שנים לפני מועד הביקורת החל משרד הבריאות לתכנן באיתנים הקמת מבנה אשפוז חדש המיועד לילדים ולנוער, ובד בבד החל בשיפוץ המבנה הישן; כמו כן עלה כי במרץ 2017 ביקש בית החולים איתנים מהמשרד להוסיף למבנה זה עשר מיטות שיועדו לילדים המאובחנים עם אוטיזם, אך רק בספטמבר 2017 אישר המשרד הוספת מיטות אלו, והורה על שינוי תכניות הבינוי.
במועד סיום הביקורת נמצא תכנון מבנה האשפוז עדיין בראשיתו.
הקמת הוסטלים למאובחנים עם אוטיזם כתחליף לאשפוז בבתי החולים: .
אברבנאל: בשנת 2005 התקבלה החלטהבמינהל תכנון, פיתוח ובינוי מוסדות רפואה במשרד הבריאות (להלן - מינהל תכנון ) להקים הוסטל באברבנאל.
הוחלט כי ההוסטל יפעל בשיתוף משרד הבריאות ומשרד הרווחה ויכלול 30 מיטות שי ועדו לנוער ו לבוגרים ה מאובחנים עם אוטיזם אך שאינם זקוקים לאשפוז, זאת כחלק מתכנית בינוי רחבה הכ וללת גם הרחבת מחלקת אשפוז ייעודית לנוער עם אוטיזם77 .
בדוח קודם בנושא סוגיות בבריאות הנפש שעשה מבקר המדינה, עלה שבאוגוסט 2009 ניסו משרד הבריאות ו משרד הרווחה להקים הוסטל למאובחנים עם אוטיזם שמצבם מורכב, ואולם לא צלחו בכך.
בביקורת הנוכחית עלה כי ההוסטל לא הוקם: תכניות הבנייה הוכנו לפני שנים מספר, ועיריית בת ים אישרה תכנית מעודכנת באוקטובר 2017.
למשרד מבקר המדינה הגיעו תלונות, שריכזה עמותת עוצמה, מחולים המאובחנים עם אוטיזם בנוסף על מחלה נפשית.
מהתלונות עולה שבהיעדר מסגרות המשך בקהילה מחוץ לאשפוז הפסיכיאטרי מידרדר פעם אחר פעם .
77 ההחלטה עלהבינוי התקבלה בשל צורכי המטופלים, וללא קשר להחלטת הממשלה משנת 2003 לסגור את אברבנאל.
מצבם של המטופלים, והם חוזרים לאשפוז.
לדוגמה: מאובחן עם אוטיזם שבמשך כ-13 שנה עובר בין מסגרות שאינן מתאימות לו, ובעקבות כך חוזר לאשפוזים בבתי חולים פסיכיאטריים.
הקמת הוסטלים אשר יתנו מענה למטופלים אלה תעניק להם פתרון מגורים קבוע, תמנע החמרה במצבם הרפואי ותחסוך משאבים כספיים.
איתנים: במאי 2011 החליטו מנכ"לי משרדי הבריאות והרווחה על מתן מענה משותף ומידי באמצעות הפעלת הוסטל, שישמש מסגרת ייעודית באיתנים ל-12 בוגרים המאובחנים עם אוטיזם.
משרד הבריאות מסר ביולי 2017 כי ההוסטל נמצא בשלבי שיפוץ אחרונים המתוכננים להסתיים בנובמבר, אך טרם פורסם מכרז להפעלתו עקב דיון בין חטיבת בתי החולים של משרד הבריאות לבין משרד הרווחה בנושא תקינת כוח האדם, בכפוף למתן אישור משרד האוצר.
זה שנים שמשרד הבריאות מכיר בצורך להרחיב את המענה למאובחנים עם אוטיזם, המאושפזים בבתי החולים הפסיכיאטריים, והדגיש זאת גם מבקר המדינה בדוח הקודם בנושא סוגיות בבריאות הנפש.
ואולם, כוונותיו להוסיף מיטות, להקים מבנה חדש, לשפץ את המבנה הקיים ולהקים הוסטלים ייעודיים עבור החולים המאושפזים שלא לצורך, לא צלחו, וחלק מהכוונות נותרו בגדר תכנון בלבד.
מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולמשרד הרווחה כי אין די בכוונות ובתכנון לטווח הארוך; על משרד הבריאות לאתר פתרונות שיקלו מידית את המצוקה הקיימת, הן באמצעות שינוי הגדרת סוג המחלקות מממושכות ל פעילות והן באמצעות שיפוץ מהיר של מבנים קיימים והרחבת מספר המיטות שבהם עד לתקן הקיים, לפחות.
כמו כן עליו לקדם, בשיתוף משרד הרווחה ומשרד האוצר, תכנית סדורה ומדורגת למתן פתרון מגורים מלא למאובחנים עם אוטיזם, שאינם יכולים להתגורר בבתיהם, אך אין צורך לאשפזם בבתי חולים.
על שלושת המשרדים, לפקח שהתכנית עומדת ב לוחות הזמנים שנקבעו במסגרתה וכן לסייע באיתור מקורות המימון הנדרשים לשם כך.
פתרון לסוגיה זו עשוי להביא גם לפינוי מיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים לטובת אלה שאכן זקוקים להם.
אשפוז עצירים בתוך המחלקות הפסיכיאטריות .
פסיכיאטריה משפטית היא תת-התמחות בפסיכיאטריה העוסקת במחקר, בהערכה ובטיפול בנקודות ההשקה שבין פסיכיאטריה לחוק, ועוסקת בהשלכותיהם המשפטיות-חוקיות של מצבים נפשיים שונים.
שופט רשאי לבקש משרד הבריאות |571 .
חוות דעת משפטית78 מפסיכיאטר מומחה כדי לגבש מסקנות בנושא שפיות או חוסר שפיות של מבצע עבירה, אם לדעתו יש צורך בכך.
אפשר לבקש חוות דעת משפטית מטעם התביעה או מטעם ההגנה (ראו להלן).
התייעלות ביצוע בדיקות פסיכיאטריות אמבולטוריות79: חוק הטיפולבחולי נפש קובע כי אדם החשוד בביצוע עבירה , יכול לטעון שמצבו הנפשי בעת ביצוע העבירה הוא זה שהביא למעשיו, או שמצבו הנפשי כיום, אינו מאפשר לו לנהל הליך משפטי תקין.
במצב זה רשאי האדם או עורך דין מטעמו לפנות לשופט בבקשה להוצאת צו לבדיקה פסיכיאטרית אמבולטורית, ולאחריה במידת הצורך צו להסתכלות באשפוז (להלן - הסתכלות).
הבדיקות וההסתכלויות נערכות בבתי החולים הפסיכיאטריים80 .
הבדיקה האמבולטורית מתבצעת לרוב במיון או במרפאה בבית חולים לבריאות הנפש באותו מחוז של בית המעצר.
לשם כך יש צורך בהוצאת רכב להובלת העצור, בליווי זקיפים (חייל או שומר) וכן בשהייתם במיון בעוד הנבדק אזוק.
מציאות זו טומנת בחובה כמה קשיים: עומס בחדרי המיון של בתי החולים הפסיכיאטריים; אי-נוחות בקרב מטופלים אחרים המגיעים לחדרי המיון, בקרב מלוויהם ואף בקרב צוות בית החולים , הנובעת מעצם הנוכחות של כוחות הביטחון ומגילויי אלימות והתנגדות שעלולים להתעורר מצד הנבדקים; נוכחות של נבדקים אזוקים ושל זקיפים עלולה אף להחמיר את מצבם של המטופלים, השרויים ממילא במצבים סוערים ולעתים אף בחרדות; ועלויות כספיות הכרוכות בנסיעות ו באבטחה.
מנתונים של שער מנשה עולה כי בשנת 2016 היו178 בדיקות אמבולטוריות, וכי כשני שליש ים מן הנבדקים נדרשו גם לצו הסתכלות, שבוצע בבית החולים; גם במחצית הראשונה של 2017 נדרשו שני שלישים מן הנבדקים לצו הסתכלות.
כצעד של יעילות החליטה הנהלת אברבנאל לבצע בדיקות פסיכיאטריות אמבולטוריות עוד בבית המשפט.
לצורך כך הוחלט להציב, לכמה שעות מדי יום, רופא פסיכיאטר באגף העצירים בבית משפט השלום בתל אביב81 .
כאשר שופט סבור שחשוד זקוק להערכה פסיכיאטרית, הוא נשלח לבדיקה אמבולטורית מידית אצל הפסיכיאטר שנוכח באותה עת בבית המשפט.
אם סבור הפסיכיאטר כי יש צורך באשפוז למטרת הסתכלות, העציר מופנה לבית החולים לצורך כך .
מהנתונים שמסר אברבנאל בנוגע למחצית הראשונה של 2017 , עולה כי בבית המשפט נערכו 133 בדיקות אמבולטוריות, ולאחריהן .
78 חוות דעת פסיכיאטרית משפטית עוסקת במצב ם הנפשי של הנבדקים , בהתייחס ה לאירוע העבירה, לאבחון פסיכיאטרי-משפטי ולנושא האחריות והמסוגלות לעמוד לדין.
תה ליך כתיבת חוות הדעת כולל בדיקות חוזרות רב-מקצועיות ביחידה המשפטית, איסוף מידע מגורמים שונים, כגון המשטרה, עורכי דין, בתי חולים, מרפאות, רווחה, מסגרות גמילה ובני משפחה והכנת חוות דעת משולבת בהתאם.
לחוות הדעת יש משמעות משפטית המשמשת במסגרת הליכים משפטיים בבית משפט ואף מחוץ לו.
79 טיפול רפואי הכולל ייעוץ או התערבות רפואית הניתנ ים למטופל בבית חולים או במרפאה , ולאחריהם משתחרר המטופל מן המתקן הרפואי באותו היום שבו הגיע אליו.
80 למעט מקרים הנוגעים לאסירים, שלגביהם ההסתכלות מתבצעת במתקן שלשב"ס המסונף לבית החולים באר יעקב (מב"ן).
81 בית משפט השלום בתל אביב שוכן במחוז בית החולים, ובשל כך הבדיקות של העצירים מתבצעות לרוב בו.
נשלחו 74 נבדקים להסתכלות ב אברבנאל82 .
בזכות כך נמנעה שליחתם של כ-60 עצירים למיון בבתי החולים הפסיכיאטריים.
משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את היוזמה של אברבנאל , וממליץ לשאר בתי החולים, למשרד הבריאות, לשב"ס ולמשטרה לשקול לאמץ פתרון זה.
התמודדות מערכת בריאות הנפש עם הצורך לבצע צווי הסתכלות ולאבטח עצירים: כאשר פסיכיאטר מחליט כי נדרש צו הסתכלות באשפוז, והשופט מקבל את החלטתו, יאושפזו לרוב העצירים, במחלקות הסגורות בבתי החולים.
בבתי החולים מזור, לב השרון ואברבנאל יש יחידות משפטיות המיועדות לאשפוז העצירים.
בבתי החולים האחרים, וכן כאשר אין מקום באותן יחידות המשפטיות, הם מאושפזים יחד עם נכי נפש אחרים.
אשפוז עצירים בצו הסתכלות יחד עם מאושפזים נכי נפש עלול ל עורר קשיים דומים לאלה המתעוררים בעת ביצוע בדיקות אמבולטוריות של עצירים בחדרי המיון.
לפי נתוני משרד הבריאות, בשנים האחרונות נצפתה עלייה של 33% במספר צווי ההסתכלות.
מאז 2006 ועד2016 עלה מספר צווי הסתכלות מ-1,350 צווים בשנה לכ-1,800 צווים לכל היותר.
בשנת 2016 הפכו רק 447 (כ-25%)83 מתוך צווי ההסתכלות לצווי אשפוז84 .
אבטחת עצירים המאושפזים לצורך הסתכלות במרכזים לבריאות הנפש היא משימה מורכבת ורגישה.
לפי חוק הטיפול , ]נוסח חדש[ ופקודת בתי הסוהר התשל"ב 1971 על בתי החולים להשתמש בכלהאמצעים הדרושים למניעת בריחתו של עצור.
משימה זו טומנת בחובה מתח מובנה: בתי החולים הפסיכיאטריים הם בראש ובראשונה מקום המיועד לטיפול ב חולים, והם אינם בית כלא או בית מעצר , אינם אמורים להיות מאובטחים כמותם ואינם משמשים חלק ממערכת הענישה.
לפי התפיסה המקצועית של המערך הפסיכיאטרי, הסתכלות הי א בדיקה פסיכיאטרית הנעשית באשפוז כדי לאפשר תצפית בהתנהגותו הטבעית של הנבדק; לעומת זאת, מבחינת המערך הביטחוני - שב"ס או משטרה - חובתו הראשונה היא לשמור שהעצור לא יברח ולא יתקוף אחרים במחלקה; לשם כך בדרך כלל ילּווה העציר בזקיפים, ואף יהיה אזוק בחלק מהזמן - במצב זה הוא אינו נתון ב"התנהגות טבעית" כנדרש לצורך הבדיקה הפסיכיאטרית.
82 בפועל65 מבין74 עצירים שנשלחו לאברבנאל אושפזו לצורך הסתכלות.
83 יש מקרים שבהם ברור לרופא הפסיכיאטר כי יש צורך באשפוז, ולכן העבריין אינו עובר הסתכלות ומקבל מיד צו אשפוז.
בשנת 2016 ניתנו 230 צוויאשפוז ובשנת 2006 ניתנו כ-50 צווי אשפוז ללא ביצוע הסתכלות לפני, ולכן הם נגרעים מהחישוב.
84 :ראו לוחות של פסיכיאטריה משפטית ממשרד הבריאות ; מרדכי מרק, "הערכת מגמת העלייה בצווי הסתכלות במחלקות הסגורות".
למרות המתח המובנה שתואר, טרם נקבעה הסדרה בין גורמי מערכת הבריאות לגורמים הביטחוניים בעניין זה.
כמו כן עולה שאין אחידות בין דרישות השב"ס לדרישות המשטרה בנושא, למשל: בשב"ס נדרשים לרוב שלושה זקיפים כשנשלח עציר להסתכלות, ואילו במשטרה זקיף אחד או כלל לא, תלוי במסוכנות העציר.
גם לגבי האיזוק הדברים אינם אחידים: השב"ס דורש שימוש תכוף יותר באזיקים בהשוואה למשטרה, ובעקבות כך גם כל אחד מבתי החולים נוהג על פי שיקול דעתו: יש כאלו המסרבים לערוך בדיקה בתנאי כבילה ומעדיפים לשפר את אמצעי האבטחה הקיימים במחלקה , אחרים מסרבים לבדיקה בתנאי כבילה אך אינם משפרים את אמצעי האבטחה, ויש כאלה שאינם מאפשרים שום נוכחות של גורמי ביטחון במחלקה85.
יוזמה להתייעלות בבאר יעקב ובשער מנשה: יוזמה ייחודית פותחה בבתי החולים באר יעקב ושער מנשה.
מנהלי בתי החולים פתחו יחידה אמבולטורית להסתכלויות, שבה עצור מגיע להסתכלות פעם-פעמיים בלבד, לשעות אחדות, ללא צורך באשפוז מלא במחלקות בית החולים.
לטענת מנהל באר יעקב , די בכך כדי לתת חוות דעת; אם יש צורך בהסתכלות ממושכת יותר , ניתן לאשפז את העצור לצורך כך באחת ממחלקות בית החולים.
בשנת 2015 החלו משרד הבריאות, שב"ס ומשטרת ישראל בכתיבת נוהל אחוד המסדיר את אבטחת הנבדקים (ליווי ואיזוק), אך כתיבתו הופסקה בראשית 2016 בשלחילוקי דעות בקרב הגורמים.
משרד הבריאות הציע כמה פתרונות לבעיית סוגיית האבטחה : (א) הקמת מחלקות ברמת ביטחון מוגבר: מחלקות אלה יפעלו ברמת ביניים שבין רמת האבטחה במחלקה סגורה, לבין רמת האבטחה הגבוהה שבחטיבה לביטחון מרבי בשער מנשה (להלן גם - החטיבה)86.
בשנת2012 הורהמנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' רוני גמזו להקים מערך אבטחה מחוזי ברמת ביניים, אשר יספק מענה לצווי ההסתכלות, יקל על המחלקות שקולטות עצירים, ויאפשר טיפול מיטבי בחולים אלימים.
היחידות תוכננו לקום בבאר יעקב, בכפר שאול ובבאר שבע.
אולם, בעת סיום הביקורת, אוקטובר 2017 , רק בכפר שאול נפתחה יחידה כזו, ובה שמונה מיטות המיועדות לגברים בלבד.
בבאר שבע ובבאר יעקב נמצאות היחידות בשלבי תכנון ראשוניים; (ב) הקמת יחידה בתוך חטיבת ביטחון מרבי שבשער מנשה שתיועד להסתכלויות בעצירים בלבד, בעלי צורכי ביטחון מוגברים (כאלה ששב"ס הגדירם מסוכנים חברתית)87 או למקרים .
85 מכתב ממשטרת ישראל לח"כ גלעד ארדן: "בדיקה והסתכלות פסיכיאטרית לעצירים או אסירים המאובטחים על יד המשטרה או השב"ס", 5.
86 החטיבה לביטחון מרבי בשער מנשה מיועדת לאשפוז מטופלים קשים ביותר שרובם מאובחנים כלוקים בסכיזופרניה, לכולם רכיב של אלימות בהתנהגותם עם מוטיבים של התנהגות עבריינית והם מסכנים את עצמם ואת סביבתם.
87 עמדת האגף לבריאות הנפש בסוגיית "ההגבלות המכאניות 'קשירות'", 11.
ייחודיים אחרים; (ג) הקמת מחלקה פסיכיאטרית בכל מחוז במתקני השב"ס88 ; (ד) מציאת פתרון ביניים הוא העלאת רמת האבטחה ביחידות מסוימות בבתי החולים, ובכך לייתר את הצורך באיזוק או בזקיפים.
האגף לבריאות הנפש מסר למשרד מבקר המדינה, באוגוסט 2017 ,כי שב"ס, משרד הבריאות והמשטרה פועלים לאיתור מקומות שיתאימו לכך.
לדברי מנהל בית החולים כפר שאול ומשרד הבריאות, רמת האבטחה ביחידה בכפר שאול משופרת לעומת מחלקות סגורות אחרות: היחידה מרושתת במצלמות גם בחדרים, יש קרבה לתחנת אחות ומתאפשרת בה נעילת האזור לפי הצורך.
עם זאת, גם רמת אבטחה זו אינה מונעת בריחות ואינה מייתרת את הצורך בליווי זקיפים או באיזוק עצירים.
המנהל הסביר כי במשרד גובשו ההמלצות לביטחון מוגבר89 רק לאחר בניית היחידה בכפר שאול, ולכן יחידה זו אינה עומדת בהכרח בכל ההמלצות.
בעתיד ייבנו היחידות בהתאם להמלצות.
באשר לפתרונות שעלו, הערכת מינהל התכנון בשב"ס היא שרצוי שהבדיקות הפסיכיאטריות יתמקדו במוסד אחד שאליו יופנו העצירים.
כך יושג חיסכון שלהערכתו צפוי להגיע לכדי כ-3 מיליון ש"ח בשנה, ולהערכת המשטרה אף לחיסכון של מאות ימי עבודה90 .
משרד הבריאות מסר בתשובתו כי בימים אלו הוא עורך ניסוי חלוץ (פיילוט) שבמסגרתו יוצבו מאבטחים במחלקות הפסיכיאטריות בדגש על התמודדות עם העצירים.
כמו כן, חטיבת בתי החולים מגבשת אסטרטגיה רב-שנתית לתחום בריאות הנפש, ובמסגרתה תבוצע עבודת מטה שתעסוק, בין היתר, בסוגיה זו.
שב"ס השיב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2017 כי בד בבדמתקיימת עבודת מטה לבחינת האפשרות והמשמעויות להקמת מתחם ייעודי בשב"ס לאשפוז העצורים, תוך כדי ניתוח המשמעויות הרפואיות והמשפטיות.
משטרת ישראל השיבה כי מונה צוות בראשות מנכ"ל המשרד לביטחון פנים להסדרת הנושא ולמציאת פתרונות לטווח ארוך.
88 מתוך מסמך "סיכום דיון: הקמת צוות בינמשרדי לבחינת חלופות לבדיקות פסיכיאטריות לאסירים/עצירים", 11.
89 ההמלצות במסמך "יחידה לביטחון מוגבר- מסקנות והמלצות - הוועדה לבחינת הנושא" (יוני, 2012).
90 מינואר עד יולי2017 הושקעו כ-360 ימי עבודה בזקיפויות וכ-2,000 שעות ביקורת אצל הזקיפים על חשבון משימות אחרות.
הפתרונות שהעלו משרד הבריאות, שב"ס ומשטרת ישראל לא הגיעו לידי גיבוש פתרון אחיד וסדור.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, לשב"ס ולמשטרת ישראל על השיהוי ארוך השנים, שבו טרם ניתן מענה לסוגיה מורכבת זו, הנוגעת לעצירים שנדרשים לבדיקות פסיכיאטריות.
עליהם לקיים עבודת מטה מערכתית ומשותפת לגיבוש המענה המתאים שיספק את רמת האבטחה הנדרשת, אגב ביצוע מקצועי של הבדיקות, ומתוך שמירה הן על זכויות העצירים והן על ביטחון החולים האחרים וצוותי מערך הבריאות.
משרד מבקר המדינה מברך על הפיילוט של הצבת מאבטחים במחלקות הפסיכיאטריות, אך יש לציין שסמכויותיו של מאבטח אינן כדין סמכויותיהם של צוותי הסיעוד, שכן מאבטח אינו רשאי ליצור מגע פיזי כלשהו עם מטופל, ולכן אינו יכול לרסן באופן מוחלט מקרי האלימות.
עד לפתרון מלא ושלם, ראוי שבתי החולים יבחנו את היוזמות המקומיות שהנהיגו בתי החולים אברבנאל, שער מנשה ובאר יעקב לייעול מערך הבדיקות הפסיכיאטריות לעצירים, וישקלו להרחיבן או להתאימן אליהם.
התמודדות משרד הבריאות עם הצורך להגביל מטופלים במחלקות הפסיכיאטריות .
הגבלות מכ ניות במחלקות הפסיכיאטריות .
הטיפול הפסיכיאטרי ברחבי העולם שיקף מאז ומתמיד תפיסה, ולפיה הטלת הגבלות מכ ניות על מטופלים ה יא הכרחית לצורך שמירה על ביטחונם ו על ביטחון אנשי הצוות.
הגבלות מכ ניות הן אמצעי כפייה דוגמת קשירת מטופלים (להלן - קשירה) והשמתם בחדר נעול (להלן - בידוד).
הקשירה נחשבת אמצעי מגביל יותר מבידוד, אף על פי שגם בידוד מגביל חירות.
בהתאם לתפיסה זו עיגנה מערכת בריאות הנפש בישראל את סמכותם החוקית של הצוותים הרפואיים להשתמש בהגבלות מכ ניות במקרים שבהם המטופלים מסכנים את עצמם או את סביבתם, במסגרת חוק הטיפול בחולי נפש ותקנות הטיפול בחולי נפש.
במסגרת כללי ה משפט הבינלאומי , שמדינת ישראל מחויבת לו, מתקיימים בשנים האחרונות תהליכים הפועלים להפחתת נושא ההגבלות.
האמנה הבינלאומית בדבר זכויות אנשים עם מוגבלויות91, החלה על מדינת ישראל, קבעה כי יש להגן על ביטחונם ועל כבודם של אנשים עם מוגבלויות, בין היתר, בעת שימוש בכוח על ידי הגבלות.
ועדת האו"ם לזכויות אנשים עם מוגבלויות קבעה בשנת 2015 כי הגבלת מטופלים אינה מתיישבת עם ההוראות באמנה בדבר זכויות אנשים עם מוגבלויות; בשנת 2017 הוציאה מועצת אירופה סטנדרטים המחייבים את מרבית מדינות אירופה (אף שאינם מחייבים את מדינת ישראל), בנוגע לשימוש בהגבלות, שעיקרם צמצום תכיפות השימוש בהגבלות ומשך השימוש בהן במטרה לבטלן92 .
בעקבות שיח ציבורי בשנה שקדמה לשנת הביקורת, במאי2016, מינה מנכ"ל משרד הבריאות ועדת ההיגוי לצמצום ההגבלה המכ נית בישראל (להלן - הוועדה לצמצום הגבלות) במטרה להמליץ על צעדים לצמצום היקף הגבלת מטופלים באשפוז הפסיכיאטרי, ובכלל זאת קשירתם והשמתם בבידוד.
בוועדה היו חברים נציגי משרד הבריאות, המועצה הלאומית לבריאות הנפש, מרכזים לבריאות הנפש, שירותי בריאות כללית, נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות במשרד המשפטים, עמותת לשמ"ה (לשילוב מתמודדים והעצמה .
91 האמנה הבינלאומית בדבר זכויותיהם של אנשים עם מוגבלות אומצה בעצרת הכללית של האומות המאוחדות ב - 13.
06 , נחתמה על ידי מדינת ישראל ב -2007 , ואושררה על ידיה ב- 19.
92 :ראו Means of restraint in psychiatric establishments for adults (Revi sed CPT standards) , European Committee for Committee for the Prevention of T orture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT), Council of Europe, Strasburg (March 2017) .
בבריאות הנפש), עמותת עוצמה ו עמותת בזכות (זכויות אדם לאנשים עם מוגבלויות).
האמנות, הוועדות והסטנדרטים שאליהם מחויבת מדינת ישראל , כאמור לעיל, שימשו בסיס לעבודת הוועדה לצמצום הגבלות , שקבעה כי הגבלת מטופלים אינה מתיישבת עם ההכרה בזכויותיהם ועם תפיסת החמלה והרצון של אנשי הצוות אשר קיבלו על עצמם עבוד ת שליחות במערכת זו.
הוועדה המליצה לאמץ את הכלל, ולפיו יש תמיד לבחור את האמצעי המגביל פחות - השמה בבידוד נעול ולא קשירה 93 .
במאי 2017 הגישה הוו עדה את המלצותיה למנכ"ל המשרד, שאימץ אותן.
בשנת 2016 החל המשרד במעקב אחר התקדמות המאמצים לצמצום ההגבלות מאז 2015 , וממנו עולה כי מאז המחצית השנייה של 2015 ועד המחצית הראשונה של 2017 חלה ירידה ממוצעת בשיעור של 56% במספר הוראות ההגבלה בחודש.
בדצמבר2017 הוציאהמשרד חוזר, אשר עיגן את ההנחיות שגיבשה הוועדה לצמצום הגבלות94 .
השימוש בהגבלות מכ ניות נעשה, כאמור, כדי למנוע סיכון ממשי ומידי למטופל או לאנשי צוות.
ההגבלות המכ ניות אינן בגדר טיפול פסיכיאטרי, בהיותן פוגעות בכבודו של החולה ובחירותו ועלולות לגרום לאובדן האמו ן במערכת הפסיכיאטרית, לנזקים נפשיים ובמקרים נדירים גם לפגיעות גופניות.
לפיכך נדרשת הקפדה מיוחדת על מציאת האיזון הנכון בין ה רצון להפחית ככל האפשר את השימוש בהן לבין האתגר המוטל על הצוות המטפל להתמודד עם חולה הנתון במצב אלימות חמור.
לעתים, נעשה שימוש יתר, או שלא לצורך באמצעים אלו, למשל בשל מודעות לא מספקת להשפעה השלילית של ההגבלות; היעדר הכוונה לכלים חלופיים אפשריים; צפיפות ועומס במחלקות; מצוקת כוח האדם; תשתיות לא מתאימות, ואף מחסור בחדרי בידוד המאלצים את הצוות להשתמש בקשיר ה.
הוועדה לצמצום הגבלות העירה כי משרד הבריאות לא עסק בסוגיית ההגבלות במשך שנים רבות, ולכן נעשה שימוש יתר בהגבלות מכניות.
נמצא כי כל בית חולים פסיכיאטרי קבע לעצמו כללים בנושא ההגבלות המכ ניות, למשל בנוגע למספר חדרי הבידוד הנדרשים ולתקן האבזור שלהם - סוג הריפוד, אמצעי תקשורת ומעקב ועוד.
משרד מבקר המדינה בדק את זמינותם ומצבם של חדרי הבידוד בבתי החולים: פער במספר חדרי בידוד במחלקות בתי החולים: שימוש בחדרי בידוד עשוי להפחית את הצורך בקשירות.
על פי נתוני האגף לבריאות הנפש, ב כל בתי החולים הממשלתיים יחד יש 44 חדרי בידוד ב-55 מחלקותהמטילות הגבלות על החולים.
93 הוועדה המליצה על תכנית פעולה מדורגת בת שלוש שנים, ולפיה יופחת ב -70% בשנה הראשונה שיעור השימוש בהגבלות בכל בתי החולים, בשנה השנייה תחול הפחתה של 60% מהשיעור שנותר, ובשנה השלישית יופחתו 60% מהשיעור שנותר.
יצוין כי בבאר שבע חלה הפחתה של 80% בשיעור הקשירות בשלוש שנים האחרונות, עוד לפני כינון הוועדה .
94 חוזר המנהל הכללי "הגבלה מכנית ובידוד מטופלים באשפוז פסיכיאטרי", משרד הבריאות (דצמבר, 2017 .
) 578 |דוח שנתי 68ג .
והחדרים הקיימים נבנו .
בשנת 2015 החל האגף לבריאות הנפש לגבש תכנית מתועדפת לבניית חדרי בידוד בבתי החולים.
לשם כך הוא מיפה את חדרי הבידוד בבתי החולים, וקבע את סדר העדיפויות לבניית חדרים כאלה.
עד מועד סיום הביקורת טרם קבע המשרד בכמה חדרי בידוד נוספים יש צורך.
מצבם הפיזי של חדרי הבידוד בבתי החולים: תקנות הטיפול בחולי נפש קובעות כי חולה יבודד בחדר מיוחד שייועד לכך ושבו יהיו סדרי בטיחות מתאימים, אולם הן אינן קובעות איזה אבזור יהיה בהם (בניגוד לחדרים המיועדים לקשירה, שהציוד הנדרש בהם קבוע בתקנות).
ראש המינהל לתכנון, פיתוח ובינוי מוסדות רפואה במשרד הבריאות מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2017 כי מצבם הפיזי של רוב חדרי הבידוד הקיימים בבתי החוליםגרוע מאוד , בין השאר, מפני שהם הוקמו ביוזמת בתי החולים ואובזרו על פי שיקול דעתם וללא תכנון סדור של המשרד.
לא פעם סיכנו החדרים את בטיחות המטופלים.
בביקורת נמצא כי חומר הבידוד בחדרים מלוכלך, ומסוג שניתן לקריעה באופן המסכן את המטופל ומאופיין ברמת בלאי גבוה ה.
החדרים חסרים אמצעי תקשורת ותמונות שיקלו את השהות בהם.
תמונה2 : חדר בידוד בשער מנשה האגף לבריאות הנפש מסר שכשנתיים לפני מועד הביקורת החל לפעול לקבלת תקציב ייעודי לנושא, ובמהלך הביקורת הוציא טיוטת מפרט לב ניית כמה סוגים של חדרי בידוד, על פי תקנים במדינות אחרות, אשר מתייחסים, בין היתר, למידות החדרים , למערכות תאורה, תקשורת, טלוויזיה ומוזיקה , לריהוט ולחומרים מותאמים להגנה על בטיחות המטופל.
על פי תשובת משרד הבריאות הוא משלים תכנית לשיפוץ חדרי ם להוצאת המבודדים ויוצא למכרז לבניית 52 חדרי בידוד.
בחירת הזוכה במכרז תיעשה באפריל 2018 .
הביקורת העלתה כי אין די חדרי בידוד במחלקות הזקוקות להם, כי הם בנויים ללא תקן וכי מצבם אינו ראוי לשהיית מטופלים.
על משרד הבריאות לעקוב אחר יישום תכניתו למיסוד השימוש בחדרי בידוד, כך שיעמוד בלוח הזמנים שקבע.
חדרי הבידוד הממושך בחטיבה לביטחון מרבי בשער מנשה: החטיבה לביטחון מרבי בשער מנשה מיועדת לאשפוז מטופלים מסוכנים, רובם מאובחנים כלוקים בסכיזופרניה.
חלקם שוהים בבידוד בשל התנהגותם התוקפנית והבלתי צפויה.
בחטיבה ארבע מחלקות סגורות ומאובטחות המיועדות לגברים.
מנתונים של שער מנשה עולה כי האלימות בחלק ממחלקות החטיבה גבוהה פי שניים מבשאר המחלקות הסגורות; כך לדוגמה, אירעו ברבעון הראשון של 2017 במחלקה אחת של החטיבה 64 מקרי אלימות ו-52 במחלקה אחרת; לעומת זאת במחלקות סגורות אחרות בבית החולים מספר מקרי האלימות נמוך בהרבה: 39 במחלקה אחת, 34 במחלקה אחרת ו-11 במחלקה נוספת.