HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
משרד מבקר המדינה כבר הצביע בעבר על57 כך שמשק הגז כולו נשען על תחנת קבלה פעילה אחת ועל צינור ימי אחד שקיבולתו מוגבלת.
במועד סיום הביקורת לא השתנתה תמונת מצב זו ובמקרה של תקלה בצינור או בתחנת הקבלה תיפסק אספקת הגז למשק.
משכך, ישנה חשיבות רבה לתכנונה ולהקמתה של תחנת קבלת גז נוספת ולהנחת צינור נוסף, בין היתר לצורך הגברת אמינות האספקה והיתירות במערכת, וזאת בייחוד כאשר עדיין לא פותח מאגר גז נוסף ולא הונחה מערכת הולכה נוספת והמשק עבר לתמהיל דלקים מבוסס גז.
1 בהסכם, ממועד הודעת הקונה למוכר על מימוש האופציה יהיה המוכר מחויב לפעול למילוי כמה תנאים, כגון השגת אישורים והיתרים וכן בנייה, הקמה, תחזוקה ותפעול של מתקנים נוספים (" Sellers' Facilities") הנדרשים לצורך הגדלת כמות הגז המועברת ל- 36,000 mmbtu.
בהגדרות ההסכם נקבע כי מתקנים אלו יכללו הנחת צינור נוסף במידת האפשר צינור נוסף הוגדר צינור חדש שבבעלות המוכר או צינור שהמוכר או מי מטעמו מפעיל.
הצינור יחבר את הפלטפורמה החדשה שהמוכר יתקין באזור רישיון "אשקלון I/10 ", למתקני הקבלה הנוספים של המוכר או למתקני "ים תטיס".
ראוי לציין כי צינור זה הוא תשתית הולכה מקבילה של גז מאסדת ים תטיס לחוף ולא מהמאגר עצמו.
חח"י העריכה כי זמן הנחת צינור הגז הנוסף הוא כארבע שנים ממועד השגת האישורים והיתרים; אם הנחת הצינור תיעשה בלוח זמנים קצר יותר חח"י רשאית להקדים את תחילת מימוש האופציה.
בדצמבר 2011 טענה הנהלת חח"י לפני דירקטוריון החברה כי אין יתירות58 במערכות אספקת הגז ליחידות הייצור, הן במערכת שבאחריות יצרני הגז הן במערכת ההולכה שבאחריות נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ.
הנהלת החברה הסבירה לדירקטוריון שמאחר שיש רק צינור אחד ורק מסוף קבלה אחד באשדוד מוליך את הגז, נוצר צוואר בקבוק הגורם לחולשה אסטרטגית בנושא פיתוח משק הגז בשנים הקרובות.
לדעת החברה, כדי להבטיח יתירות באספקת הגז הטבעי ליחידות הייצור יש לפתח את מערכת ההולכה ואת מערכת ההפקה, כדי שאם מערכת אחת מושבתת אפשר יהיה בכל זאת לספק את כל ביקושי הגז הטבעי ליחידות הייצור.
באוקטובר 2012 , במסגרת דיון על "הפעלת אופציית הסכם תמר", הסבירו גורמי המקצוע בחח"י לדירקטוריון החברה כי הנחת צינור שני היא בין תנאי האופציה, ואחת ממטרות האופציה היא להגדיל את היתירות ואת אמינות האספקה.
באותה הישיבה טענו גורמי המקצוע בחח"י שהיו מעורבים במשא ומתן על הסכם הגז כי מטרת האופציה הייתה להניח צינור שני והנחתו היא תנאי בסיסי באופציה.
במאי 2016 מסר אחד מחברי הדירקטוריון דאז למשרד מבקר המדינה: "הנחת צינור שני על ידי שותפות תמר, והיא מנקודת ראותי אחד התנאים החשובים ו המרכזיים בהסכם, שכלל חברי הדירקטוריון עמדו עליו עובר לחתימת ההסכם, ובשעתו היה .
57 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 64א (2013 '), "הבטחת אספקת גז טבעי", עמ 282-251.
58 ראו את מילון המונחים בסוף הדוח.
חברת החשמל לישראל בע"מ | 1257 .
ברור לי כי חובה ליישמו בלוח הזמנים שנקבע!
יחד עם זאת, יודגש כי בכל תקופת כהונתי בדירקטוריון לא הייתה שום הסכמה או ויתור על תנאי זה של הנחת צינור גז שני בין במפורש או במשתמע".
באפריל 2013 , בעת הדיונים בדבר החלטה על מימוש האופציה הראשונה, טען היועץ המשפטי של חח"י לפני הדירקטוריון כי קיימת מחלוקת משפטית בדבר הזכאות של חח"י לצינור שני, אך לפי הפרשנות הנכונה של ההסכם, כאשר חח"י מממשת את האופציה קמה לה זכות לצינור נוסף שבו תקבל את הגז.
באותו דיון עלתה גם סוגיית קבלת תמורה בגין אי-הנחת צינור שני, ולעניין זה השיב היועץ המשפטי כי "זה יכול להיות נושא למשא ומתן" בין החברה לשותפות הגז.
על פי החלטת רשות הגז59 , בדצמבר2012 אישר שר האנרגיה והמים דאז מר עוזי לנדאו לשותפות תמר להקים בשלב ראשון מתקני דחיסה באשדוד שיאפשרו לה להזרים את כמות הגז המתחייבת ממימוש האופציה בפרק זמן קצר יותר בהשוואה לזמן שייקח להניח צינור שני.
בדברי ההסבר להחלטת רשות הגז מדצמבר 2012 צוין כי הקמת המדחסים היא פתרון המועדף פחות מהפתרון החלופי של הנחת צינור נוסף לאשקלון, ומהירות הנחתו היא יתרונו היחיד.
עוד צוין שאי -מימוש הפתרון החלופי נובע מהעדפותיהן הנוכחיות של החברות המחזיקות במאגרים, העומדות בניגוד להבנות בעניין זה עמן ועם שר התשתיות בשנת 2010.
באפריל2013 החליט הדירקטוריון על מימוש האופציה.
ביוני2013 הטילה הממשלה חובה כפולה על שותפות תמר 60 ; בשלב הראשון - להקים מדחסים עד 1.
15 , ובשלב השני- להניח צנרת להולכת גז טבעי לאזור אשקלון, לרבות הקמת מתקן לטיפול בגז טבעי עד 31.
בינואר2014 פנתה הנהלת חח"י לדירקטוריון החברה לשם אשרור האופציה, על רקע החלטת הממשלה מיוני 2013.
מדברי מנכ"ל חח"י בישיבה זו עולה כי החברה סמכה את ידיה על הממשלה שתפעל מול שותפות תמר להנחת צינור שני בד בבד עם הקמת המדחסים.
ביוני 2015 פנה מנכ"ל חח"י ליו"ר רשות החשמל בעניין ההכרה התעריפית בהפעלה מוקדמת ורציפה של מערכת ה-LNG .
בפנייה זו ציין המנכ"ל כי באמצע 2015 תפעיל שותפות תמר מערך מדחסים נוסף כחלק ממערך האספקה שנועד להגדיל את התפוקה המשקית.
עוד ציין כי "מניסיון העבר (כאשר שותפות 'ים תטיס' הכניסה מדחסים לצורך תגבור האספקה מהמאגר), הפעלת המדחסים הגדילה את התדירות בהפסקות ובהגבלות של הזרמת הגז, הן עקב הוספת רכיב נוסף במערכת, הן עקב מורכבותו הטכנולוגית, והן עקב הגדלת היקף ניצול המערכת לכן, הערכת מנהל המערכת הינה שהחל מהימים הקרובים, השכיחות הצפויה לתקלות טכניות בלבד, מכפילה את היתכנות לאירוע דחק משמעותי לפעם בשנה".
למרות החלטת הממשלה ומימוש האופציה של חח"י פעלה שותפות תמר להקמת המדחסים אך לא הניחו צינור שני.
מפרוטוקול ישיבת דירקטוריון שנערכה באפריל .
59 'החלטה מס 6/2012 של המועצה לענייני משק הגז הטבעי מ- 5.
60 'החלטת ממשלה מס442 מ- 23.
באספקה 2013 , ערב אישור האופציה וטרם החלטת הממשלה מיוני2013 בדבר הנחת צינור שני, עולה כי היועץ המשפטי החיצוני של החברה העלה ספקות בדבר הפרשנות המשפטית שלפיה לחח"י עומדת הזכות לצינור, והסביר לחברי הדירקטוריון: "לא אמרתי שזו הפרשנות היחידה, אלא שזו הפרשנות שנראית לנו נכונה".
יתרה מכך, מהפרוטוקול עולה כי חח"י לא ביקשה את עמדתן של שותפות תמר בעניין זה; לאחר יוני 2013 הסתמכה חח"י על החלטת הממשלה לעניין זה.
עם זאת, באוגוסט 2015 שונתה החלטת הממשלה ובוטלה החובה שהטילה הממשלה על שותפות תמר להניח צינור שני61.
חח"י ה סבירה כי קיימת מחלוקת פרשנית בשאלה אם מוטלת על שותפות תמר החובה להניח צינור שני כתנאי למימוש האופציה.
המציאות המשפטית מורכבת יותר, שכן התנאים שנקבעו בהסכם אינם חד -משמעיי ם, ולמעשה גם הם שנויים במחלוקת.
על פי פרשנות אחת, ההסכם מחייב את שותפות תמר להניח צינור נוסף, ואילו על פי הפרשנות השנייה הוא אינו מטיל עליה חובה כזאת, אלא מחייב אותה להקים מתקנים שיאפשרו לה לעמוד בהתחייבויותיה לספק את כמויות הגז שנקבעו בהסכם, ועל כן די בהקמת המדחסים שיגדילו את כמות הגז המועברת.
מחלוקת זו הובאה לפני דירקטוריון החברה בזמן אמת, עת נדונה האפשרות לממש את האופציה הראשונה.
החברה סברה שהחלטת הממשלה מייתרת את הדיון בשאלה המשפטית שהתעוררה, שכן היא מביאה גם להנחתו של צינור שני, תהיה פרשנותו של ההסכם אשר תהיה.
החלטת הממשלה מאוגוסט 201562 כוללת סעיף ולפיו ממשלת ישראל תפעל ליצירת יתירות במערכת אספקת הגז הטבעי למשק המקומי, מתוך בחינת חלופות שונות ליצירת היתירות, וכן תבחן את האפשרות להניח צינור נוסף מאסדת מארי B .
למערכת ההולכה הארצית באזור אשקלון, כולל הקמת מתקן טיפול אף ש להנחת צינור שני חשיבות יתרה לחח"י, ואף הוגדרה אחת ממטרות המשא ומתן, נוסח ההסכם לא הבטיח את הנחתו של צינור שני .
החלופות שהועלו להנחת צינור שני פחותות מבחינת תועלתן לחברה, וייתכן שאף מבחינת עלות הקמתן, ולכך אין ביטוי כספי בהסכם.
משרד מבקר המדינה מעיר, כי הקמת מדחסים אינה תחליף שווה ערך להנחת צינור שני מבחינת היתירות והסבירות לתקלות באספקה ועל כן מן הראוי היה למפות את התועלות ואת החלופות ולבטא בהסכם את הפערים הכלכליים בין החלופות, אם ישנם.
כך, היה ראוי שבגין פערים אלו יופחת מחיר הגז או יינתן פיצוי או פתרון חלופי הולם.
נוסף על כך, חח"י לא נקטה צעדים לבחינת האפשרות ששותפות תמר תניח צינור שני ולא ניהלה משא ומתן על פיצוי בגין ויתור זה.
חח"י הסתמכה על החלטת הממשלה מאותה העת, שבה נקבע כי לאחר הקמת המדחסים על השותפות להניח צינור שני, אף שההסכם כלל סעיף הקובע כי הנחתו היא אחת מהאפשרויות להקמת מתקנים המגבירים את אספקת הגז.
61 'החלטת ממשלה מס476 מ- 16.
חברת החשמל לישראל בע"מ | 1259 .
חח"י ציינה בתשובתה כי לא ברור מהם סיכויי החברה בהליך בוררות לנוכח המחלוקות המשפטיות, שינויי הנסיבות וחלוף הזמן.
בשל חילוקי הדעות שהתגלו בתוך החברה בנוגע לפרשנות ההסכם, ולנוכח העובדה שחלפו שנים מההחלטה על מימוש האופציה והשותפות כבר בנתה מדחסים המספקים את כל צרכיה של החברה על פי ההסכם, אין כל ודאות שטענותיה של חח"י יתקבלו.
הדברים נכונים ביתר שאת לנוכח החלטת הממשלה מאוגוסט 2015 שביטלה את החובה המוטלת על שותפות הגז להניח צינור שני.
עוד ציינה החברה כי היא יידעה את רשות ההגבלים העסקיים על כך שמימוש האופציה ייעשה בשלב הראשון באמצעות הקמת מדחסים ובשלב השני באמצעות הנחת צינור שני, כמתחייב מהחלטת הממשלה מיוני 2013 , ואף קיבלה את אישור רשות ההגבלים העסקיים כי הדבר אינו מהווה שינוי מהותי בהס כם.
לדעת חח "י, על ממשלת ישראל לפעול להבטחת היתירות האסטרטגית של מדינת ישראל באמצעות הנחת צינורות נוספים.
לסיכום, אי-נקיטת צעדים מצד חח"י באותה העת שיבטיחו הנחתו של צינור שני על ידי שותפות תמר, והסתמכותה על החלטת הממשלה מיוני 2013, החלישו את יכולתה לדרוש את הנחת הצינור בעתיד, שכן לאחר הקמת המדחסים התועלת ממנו מצטמצמת לכדי הגברה חלקית של היתירות וייתכן שאינה תנאי מספיק לה נחתו.
על חח"י ועל גורמי הממשלה לבחון את האפשרות להנחת צינור שני על ידי שותפות תמר, וזאת בייחוד לנוכח העובדה ש מאגר לוויתן עדיין לא פותח ובשל היעדר היתירות בהולכת הגז לחוף.
נכון למועד סיום הביקורת, היתירות בהולכת הגז לחוף נמוכה מאוד, והיא מהווה סיכון אסטרטגי למשק בכלל ולמשק החשמל בפרט, שבקרות אירוע של אי- אספקה הוא ישית עלויות כלכליות מהותיות על הציבור.
הסכם הגז הוא אבן דרך מרכזית ביישום המעבר לייצור חשמל באמצעות גז טבעי ובניצול היתרונות הסביבתיים והכלכליים הנובעים מכך, לרבות חיסכון ניכר בעלויות הדלקים המשמשים לייצור חשמל.
יצוין כי אישור הסכם הגז נעשה תחת נסיבות חריגות של משבר גז בישראל בשנת 2012 .
הביקורת העלתה ליקויים בהליכי גיבוש ההסכם, העלולים לפגוע ברווחת הציבור מהשימוש בגז.
המשא ומתן בין הצדדים התנהל בתקופה שהתאפיינה בצמצום התחרות במשק הגז , במחסור בגז טבעי ובשינוי המדיניות הפיסקלית במשק הגז .
בנסיבות אלו נוצר לחץ על חח"י לגבש את ההסכם ועל גורמי הממשלה לאשרו בהקדם.
ומאידך יתכן כי גם עלויות פיתוח המאגר וסוגיות מימון שאיתם התמודדה שותפות הגז, היה בהן בכדי להשפיע על רצון השותפות לחתום על הסכם העוגן בהקדם האפשרי.
לחץ זה השפיע על תוצאות המשא ומתן, על התנהלות הצדדים בו, וגם על המאסדרים שנדרשו לאשר את ההסכם.
יחד עם זאת, הסכם הגז בין חח"י לשותפות תמר הוא ההסכם הראשון במשק הגז הישראלי והמהותי ביותר בהיקפו הכמותי והכספי.
לפיכך, הסכם זה משפיע על התנאים בהסכמי הגז האחרים במשק, ובכלל זה על מחיר הגז ועל היצע הגז ליתר לקוחות תמר.
השלכותיו הן השלכות אסטרטגיות החורגות מפעילות משק החשמל.
גיבוש "הסכם עוגן" שיאפשר לפתח את מאגר תמר ולהוציא לפועל את מהפכת הגז במשק האנרגיה הישראלי הופקד בידיה של חח"י.
חח"י היא אמנם חברה ממשלתית בתחום החשמל ובעלת ניסיון במשא ומתן לרכש גז, אך תפקידה בחוק, שיקוליה העסקיים ומערכת התמריצים שלה אינם מתיישבים בהכרח עם התועלת של כלל המשק מהגז הטבעי.
תוצאות המשא ומתן בין הצדדים הביאו לפיתוח מאגר תמר ולהזרמת גז למשק הישראלי אף מוקדם מתאריך היעד.
עם זאת, התנאים הייחודיים ששררו באותה העת גרמו לשינויים מהותיים בתנאים המסחריים של ההסכם.
שינויים אלו הביאו לעלי ית מחיר הגז ולעלויות נוספות לחח"י בהיקף 1.
82 מיליארדי דולרים, העשויות להתבטא בתעריף החשמל.
בשל חשיבות הסכם הגז של חח"י ליתר צרכני הגז במשק, לשינויים אלו אף השלכות כלל-משקיות.
לאחר שההסכם נחתם פעלו המאסדרים לצמצום העלויות הנוספות מתוך שיתופי פעולה וולונ טריים ביניהם.
עם זאת, מסתמן כי האפקטיביות של פעולותיהם נמוכה בשל היעדר עקביות במדיניות הממשלה.
התנהלותה של חח"י במהלך המשא ומתן נמצאו כמה ליקויים.
עיקר הלקויים נמצאו בתהליך הכנת התחזיות, בפעילות דירקטוריון החברה במהלך המשא ומתן ובפעולות שנקטה לצורך הבטחת הנחתו של צינור שני על ידי שותפות תמר.
על כל גורמי הממשלה וחח"י לבחון את היקף העלות הנוספת שתיגרם למשק בעקבות שינוי נוסחת מחיר הסכם הגז בסמוך למועדי פתיחת המחיר , ולשתף פעולה בנקיטת צעדים נוספים שיביאו להפחתת העלויות.
חברת החשמל לישראל בע"מ | 1261 .
CPI - מדד המחירים לצרכן בארה"ב.
אמת מידה מקובלת למדידת כמויות הגז (נפח) במיליארדי מטרים מעוקבים MFN - ( עקרון המדינה המועדפת Most Favored Nation), ולפיומדינה מתחייבת בהסכם להעניק למדינות השותפות מעמד מועדף בתנאי סחר, ללא הפליה ביניהן.
בהקשר של הסכם הגז נועד עיקרון זה להבטיח כי תנאי ההסכם של חח"י לא יהיו טובים פחות מאלו של צרכני הגז האחרים.
רשות ההגבלים העסקים סירבה לאשר את התנאי הזה כדי למנוע מצב שבו מחיר הגז בהסכם חח"י יהפוך ל"מחיר רצפה" בעסקאות גז עתידיות במשק.
MMBTU - (British Thermal Unit ) BTU .
היא יחידת מידה לחום ולאנרגיה MMBTU שווהלמיליון BTU .
כ-36 מיליון MMBTU הם1 BCM.
TOP - Take or Pay - התחייבות חח"י לרכש גז מינימלי.
במונחים שנתיים- בחמש השנים הראשונות להסכם יעמוד היקף ההתחייבות השנתי על 3.
5 BCM , ומהשנה השישית עד תום תקופת ההסכם על 2.
מימוש האופציה יביא להגדלת היקף ה -TOP השנתי עד 5 BCM בשנה, עם אפשרות להפחתתו בהתחשב בהיקף הייצור של היח"פים עד 3.
תנאי זה התממש בשנים האחרונות.
מימוש האופציה השנייה הביא להגדלת התחייבות ה -TOP השנתי ב -0.
אופציה- אפשרות שנקבעה בהסכם להגדלת כמות הגז הכוללת המירבית שתסופק בתקופת ההסכם לכ -99 BCM .
19 , והאופציה השנייה תחול מתחילת שנת 2010 עד תום תקופת ההסכם עם שותפות תמר.
באפריל 2013 אישר דירקטוריון חח"י את מימוש האופציה לתקופה הראשונה, עד 2019 .
באפריל 2015 החליט הדירקטוריון לממש את האופציה השנייה בהיקף מצומצם.
בעקבות חשש למיצוי הקיבולת של צינור הגז בשנת 2019 פעלה הרשות להגבלים עסקיים לשנות את אופןמימוש האופציה.
על פי הודעה שפרסמה חברת דלק קידוחים ב - 1.
16 תיכנס האופציה הראשונה לתוקף בינואר 2017 ותימשך עד סוף2018 (במקום עד סוף2019 כקבוע בהסכם).
האופציה השנייה תיכנס לתוקף בינואר 2019 במקום בתחילת2020 ותימשך עד תום תקופת ההסכם.
גידור - פעולה שנועדה להקטין את ההשפעות של הפסד אפשרי שייגרם אם תתממש תחזית מסוימת.
גידור הוא פעולה נפוצה הנעשית בסדרי גודל שונים ולטווחי זמן שונים.
לדוגמה, במקרה של הסכם הגז, גידור מחיר הגז על ידי חח"י נועד להגן עליה מפני עלייה חדה במחירי האנרגיה, שתייקר את מחיר הגז ותגדיל את הוצאותיה על דלקים.
פעולת הגידור לא תמנע את עליית מחירי האנרגיה אלא תצמצם את השפעתה על מחירי הגז שהחברה משלמת.
יח"פים - יצרני חשמל פרטיים.
יתירּות - הגדלת מערכת אספקת הגז למערכת גדולה מן הנדרש לאספקה שוטפת, כדי לגבות את המערכת במקרים של תקלות באספקה.
מכתב הכוונות ( LOI - Letter of Intent )- מסמך לא מחייב בין שני הצדדים שנחתם ב- 13.
09 , שעל בסיסו התנהל המשא ומתן בין הצדדים.
במכתב הכוונות נקבעה נוסחת תמחור הכוללת הצמדה לסל דלקים.
מנגנון "פלוס מינוס אחד" - מנגנון שנקבע בהסכם, ולפיו להצמדת המחיר ל-CPI יוסף1% בכל שנה עד לשנת2019 , ומשנת2020 יופחת1% .
בשנה מונחים מתוך הסכם הגז "Seller's Facilities" - Such platforms, wells, pipelines, installations and other equipment, installed or to be installed by or on behalf of the Sellers, as are necessary from time to time to produce, process, transport, measure and deliver Specification Gas at the Delivery Point pursuant to this Agreement including the Yam-Tethys Facilities and if applicable, the Sellers' Additional Facilities .
"Seller's Additional Facilit ies" - The Sellers' Additional Pipeline and, if applicable, the Sellers' Additional Receiving Facilities .
"Seller's Additional Pipeline" - A new pipeline, owned or operated by or on behalf of the Sellers, connecting the new platform to be installed by the Sellers in the area of the "Ashkelon" I/10 Lease to the Sellers' Additional Receiving Facilities (if applicable) or to the Yam Tethys Facilities .
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד -1994 (להלן- חוק ביטוח בריאות), מגדיר ומפרט את "סל שירותי הבריאות" שכל תושב זכאי לו; צו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ"ה-1995 (להלן- הצו), קובע רשימה של תרופות הכלולות בסל; פקודת הרוקחים (נוסח חדש) הת שמ"א-1981 (להלן- הפקודה או פקודת הרוקחים), , התשל"ג]נוסח חדש[ ופקודת הסמים המסוכנים- 1973 ותקנותיהם, ונוהלי המשרד קובעים את הדרישות הנוגעות לנושא הרוקחות ולתכשירים הרפואיים בישראל.
משרד הבריאות באמצעות אגף הרוקחות, אחראי לנושאים רבים בתחום הרוקחות ובכלל זה ההסדרה והרגולציה של התכשירים הרפואיים הנמכרים בארץ: קביעת תנאי הרישום ותנאי הייצור של תכשירים ; קביעת תנאי שיווקם; הבטחת איכותם, בטיחותם ויעילותם; כמו כן אגף הרוקחות קובע מהם התנאים לפתיחת בתי מרקחת ולניהולם, ומעניק לרוקחים אישור לעסוק בתחומי פעילות שונים.
בכל לשכת בריאות מחוזית12 יש רוקח מחוזי שאחראילכל פעילות הרוקחות בתחומו (כגון בתי מרקחת, מפעלי תמרוקים, טיפול בקובלנות נגד רוקח)13.
תרופות ניתנות בידי רוקחים מורשים שעמדו בכל הדרישות שקבע משרד הבריאות וקיבלו ממנו רישיון.
אלה מועסקים בכ-2,000 בתי מרקחת: בתי המרקחת של בתי החולים, בתי המרקחת של קופות החולים (להלן גם - הקופות), בתי המרקחת ברשתות הפארם ובתי מרקחת פרטיים14.
לצורך יבוא תרופות לישראל ומכירתן יש לקבל אישור ממשרד הבריאות, ותפקידו להבטיח כי רק תכשירים איכותיים, יעילים ובטוחים ישווקו בישראל.
כמו כן, יש לרשום את התרופות בפנקס התכשירים שבמשרד.
עם זאת ניתן לייבא בתהליך מיוחד תרופות שלא נרשמו בפנקס התכשירים או שהופסק רישומן.
ככלל, רק תרופה שאושרה ונרשמה בפנקס התכשירים, והוכללה ברשימת התרופות שבסל, ממומנת על ידי הקופות בהשתתפות כספית של המבוטחים בסכום שאושר לקופות על פי תכנית הגבייה15 .
האגף לאכיפה ולפיקוח במשרד (להלן גם - האגף לאכיפה) פועל לשם מניעת פשעים בתחום הרפואה ובכלל זה בתחום הרוקחות (הפרמצבטיקה) 16 , פשעים שיוזמים בעיקר ארגוני פשע וארגוני טרור17 .
האגף כפוף למשנה למנכ"ל המשרד משנת 2012 .
האגף פועל בשיתוף פעולה עם אגף הרוקחות במשרד, עם משטרת ישראל, עם הפרקליטות, עם הפרקליטות הצבאית, עם גורמי האכיפה ברשות .
12 שבע לשכות הבריאות המחוזיות בארץ הן הזרוע הביצועית של משרד הבריאות.
בתחום הרוקחות גם תכשירים וטרינריים, אך אלה לא נבדקו בביקורת זו 14 כ-1,200 מבתי המרקחת הם ברשתות הפארם או בתי מרקחת פרטיים, וכ-780 בתי מרקחת שייכים לקופות החולים: בכללית 479 , במכבי80 , במאוחדת87 , ובלאומית136.
15 ייתכנו גם מצבים שבהם היה התכשיר רשום בעת ההכללה בסל, אך רישומו הופסק במשך השנים.
על פי החוק קופות החולים עדיין מחויבות לספק את התכשיר בהשתתפות עצמית.
16 ' המשרד מגדיר את המושגפשעי פרמצבטיקה' כמכלול העבירות הקשורות בתרופות, בחומרי הגלם לייצור תרופות, בתכשירים המוצגים כטבעיים אף שהם מכילים חומרים רפואיים, באביזרים רפואיים ובתמרוקים.
17 :המקורמסמך של האגף לאכיפה , סקירה - פשיעה פרמצבטית בישראל, האגף לאכיפה ופיקוח, משרד הבריאות, 14.
, ראו גם בהמשך 456 |דוח שנתי 67ב .
המסים ועם משרד ראש הממשלה.
כן מצוי האגף בקשר עם ארגונים דומים בעולם לצורך שיתוף פעולה והחלפות מידע.
הכללים הנוגעים לאביזרים רפואיים ובהם אביזרים המכילים תכשירים רפואיים (אמ"ר) נקבעו בחוק ציוד רפואי, התשע"ב-2012 (להלן גם- חוק אמ"ר).
חוק אמ"ר מגדיר ציוד רפואי, בין היתר, כמכשיר המשמש לטיפול רפואי, וכן מכשיר או תוכנת מחשב הנדרשים להפעלת מכשיר כאמור - לרבות חומר כימי או מוצר ביולוגי, ומכאן הזיקה של חוק זה לתחום הרוקחות.
עם זאת, בעת סיום הביקורת, באוגוסט 2016 , ,טרם נכנס חוק אמ"ר לתוקף, משום שתנאי לתחולתו של החוק הוא התקנת תקנות ושר הבריאות טרם התקין תקנות מכוחו.
בחודשים פברואר-אוגוסט 2016 בדק משרד מבקר המדינה כמה נושאים בתחום הרוקחות, ובהם פעולות המשרד והקופות להגברת ההיענות של המטופלים לטיפול התרופתי ולשמירה על הרצף הטיפולי; איכות השירות של אספקת התרופות למטופלים; הגידול המתמשך ביבוא תרופות שאינן רשומות (תקנה 2918 ); התמודדות עם פשיעה רפואית ורוקחית; הבקרות של המשרד ושל הרוקחים המחוזיים; תקני הרוקחים; מחסור ברוקחים הקליניים; שימוש חוזר באביזרים חד-פעמיים המכילים תכשירים רפואיים; אי -התקנת תקנות לחוק אמ"ר.
הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות; בארבע קופות החולים: כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית; בכל בתי החולים הכלליים-ממשלתיים, בבתי החולים של כללית ובמרכז הרפואי הדסה ירושלים.
השלמות ובירורים נעשו במשרד האוצר, במשרד המשפטים, ברשות המסים (המכס), במשטרה, ברשות למלחמה בסמים, בנש"ם, בחברת הדואר לישראל בע"מ, במשרד החוץ, ובאיגודים המקצועיים הרלוונטיים - ההסתדרות הרפואית ביש ראל (הר"י), ארגון הרוקחות והסתדרות הרוקחים.
סוגיות השימוש החוזר באביזרים חד-פעמיים, אישורים מיוחדים ליבוא ולשימוש בתרופות מיובאות, סדרי ניפוק תרופות לחולים והמחסור ברוקחים קליניים נבדקו כבר בעבר19.
18 תקנה29 לתקנות הרוקחים (תכשירים), התשמ"ו-1986.
19 מבקר המדינה דוח שנתי 55ב (2005 ), בפרק "שימוש בציוד רפואי חד-פעמי ממוחזר", עמ' 553 ; דוח שנתי 56 ב(2006), בפרק "הקצאת תרופות למבוטחים בקופות החולים", עמ' 527; דוח שנתי 61ב (2011 ,)בפרק "טיפול מרובה תרופות לקשישים", עמ' 137.
הקהילתיים אסדרה של תחום הרוקחות .
היענות חלקית של חולים לטיפול התרופתי .
היענות לטיפול התרופתי הכרחית להשגת בריאות מיטבית לחולה.
היענות חלקית לטיפול התרופתי כרוכה בהחמרת מחלות הרקע, פוגעת באיכות חייו של החולה, גורמת לעלייה בשיעור צריכת שירותי האשפוז ולעלייה בשיעור צריכת השירותים הרפואיים הקהילתיים, ומכאן - לגידול בהוצאה הלאומית לבריאות.
כך למשל, אי-היענות לטיפול תרופתי -פסיכיאטרי היא אחת הסיבות העיקריות לאשפוזים חוזרים בבתי החולים הפסיכיאטריים בארה"ב ולעלייה בסיכון להישנות המחלה20 .
על פי נוהל המשרד העוסק ב"כללים לשיפור של שימוש מושכל והיענות לטיפול התרופתי במטופלים שנרשמו עבורם תכשירי מרשם, באמצעות מידע שאינו מסחרי"21 (להלן- נוהל ההיענות לטיפול התרופתי), היענות לטיפול התרופתי היא דבקות המטופל בנטילת תרופות באופן עקבי בהתאם להנחיות של רושם המרשם.
בנוהל נאמר כי "נתוני הספרות מצביעים על כי 60%-40% מכלל המטופלים סובלים מבעיות היענות לטיפול התרופת י ואינם נוטלים את הטיפול כפי שנרשם להם.
בעיות אלה מאופיינות במנעד רחב של ביטויים.
לדוגמה: איחור ברכישת המרשם, רכישה חלקית של התרופות הרשומות במרשם, דילוג על מנות ונטילה לא סדירה, הפסקת טיפול או אי-נטילה כלל.
גם בישראל תופעה זו קיימת והיא בעלת השלכות על בריאות המטופלים ועל איכות חייהם "22 .
הסיבות לאי-נטילת תרופות הן מגוונות וקיימות בכל שכבות האוכלוסייה; על פי הספרות הגורמים העיקריים הקשורים להיענות לטיפול התרופתי הם מין, גיל23 , רמת ההשכלה, המצב החברתי-כלכלי, המצב המשפחתי, תפיסת האיום מהמחלה, הבנת משמעות המחלה והסימפטומים שלה והבנת הצורך בטיפול, מידת הכשירות לקבלת החלטות ביחס לטיפול התרופתי, עוצמת תופעות הלוואי, הקושי לקרוא את התווית המצורפת לתרופה והחשש מפני תופעות הלוואי.
נוהל המשרד מיולי 2013 (להלן- נוהל התשאול וההדרכה הרוקחית) קובע24 כי קיימת שונות גבוהה בקרב המטופלים בהיענות להנחיות הרופא ביחס לטיפול התרופתי ובדיוק מילוי ההנחיות.
שונות זו נובעת בין היתר מקשיים בהעברת מידע בין המטפל לבין המטופל ומהשפעת גורמים חברתיים, תרבותיים וכלכליים.
20 Weiden and Glazer, 1997 , מתוך מצגת משנת 2007 ,בנושא שימוש יעיל בטיפול תרופתי התמודדות המשפחה והחוויה הסובייקטיבית של המחלימים ממחלה נפשית עם נטילת הטיפול התרופתי, ד"ר ורד בלוש קליינמן, רכזת שיקום מחוזית - מחוז חיפה.
21 נוהל אגף הרוקחות מספר137 מ-5.
22 ראו בקובץ דוחות זה את הפרק "מערך בריאות הנפש בצה"ל", עמ' 000.
בקרב צעירים מאוד ובקרב מבוגרים מאוד ההיענות נמוכה יותר 24 נוהל אגף הרוקחות "תשאול והדרכה רוקחית בעת ניפוק תרופות בבית מרקחת וחדר תרופות בקהילה", מספר 112 , יולי2013.
הדרכים לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי .
תפקיד הרופא המטפל בשיפור ההיענות: לרופא תפקיד מרכזי בכל הקשור להגברת ההיענות ל טיפול התרופתי של המטופל .
גורם מהותי להשגת דבקות בטיפול מצד החולה הוא אמון המטופל בטיפול וברופא.
כדי לרכוש את אמון המטופל על הרופא להסביר למטופל באופן נאות, מדויק ומפורט מהן ההנחיות לשימוש בתרופה, מהי מטרת הטיפול, מהן אפשרויות הטיפול האחרות ומהן תופעות הלוואי האפשריות.
עליו לפרט באוזני המטופל מהן הסכנות הטמונות בהיענות לקויה לטיפול, ולאחר מכן על הרופא לוודא שהמטופל הבין את ההסבר לאשורו.
למרות חשיבותם של הסברים אלה, ההסברה נפגמת בשל העומס שנתונים בו הרופאים בקהילה, ובשל פרק הזמן הקצר מדי המוקדש לכל חולה25.
המשרד גיבש נהלים מספר על מנת לשפר את ההיענות לטיפול התרופתי: נוהל היענות לטיפול תרופתי, חוזר "ניהול הטיפול התרופתי במטופל עם מחלות כרוניות"26 (להלן- חוזר ניהול הטיפול התרופתי) וכן חוזר "אמות מידה למרפאות להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה" 27.
מטרת נוהל ההיענות לטיפול התרופתי היא לקבוע כללים המעודדים שימוש מושכל בתרופה, ולשפר את היענות המטופלים לשימוש בתכשירי המרשם שרשמו להם הרופאים על ידי מתן מידע רלוונטי.
מטרת החוזר לניהול הטיפול התרופתי היא לשפר את איכות הטיפול התרופתי המשולב במטופל עם מחלות כרוניות, לסייע לו למלא את הוראות הטיפול במדויק ולצמצם ככל האפשר את הסיכון לתופעות בלתי רצויות.
חוזר ניהול הטיפול התרופתי קובע כי באחריות הרוקח מנפק התרופה להדריך בעל פה את המטופל ולפרט לפניו בכתב את הוראות השימוש בתכשיר.
עוד קובע החוזר כי על רושם המרשם לבדוק את מכלול הטיפול התרופתי בחולה הכרוני בעת מתן מרשם לתכשיר חדש או בעת חידוש מרשם לתכשיר הניתן באופן כרוני, וכן מומלץ שרושם המרשם יקיים אחת לשנה בדיקה של הטיפול התרופתי.
חוזר ניהול הטיפול התרופתי גם קובע כי סמוך למועד שחרור המטופל מאשפוז חלה חובה על המחלקה המאשפזת לבחון את מכלול הטיפול התרופתי טרם השחרור, ואם ניתן גם על הרופא בקהילה לבדוק את המטופל לאחר השחרור מהאשפוז.
מקרים אלה הם צמתים חיוניים שבהם יכול הרופא המטפל לברר מהי מידת היענות המטופל לטיפול התרופתי והאם הוא נוטל את התרופות כפי שהונחה, ונוסף לכך זוהי הזדמנות לצמצם את מספר התרופות שהמטופל אמור ליטול.
בבדיקה עלה כי על אף המלצת המשרד לבחון מדי שנה את הטיפול התרופתי לכל חולה כרוני, הקופות לא תמיד עושות כן, ואם אכן נעשית בדיקה כזו, אין הרופאים מקפידים תמיד לתעד זאת.
המשרד מצדו אינו דורש מהקופות לדווח על פעולותיהן.
25 ראו דוחהוועדה הציבורית מ -2014 לחיזוקמעמד הרפואה הציבורית (ועדת גרמן).
26 חוזר מינהל רפואה מספר3/2013 מ-13.
27 חוזר מינהל רפואה מספר12/07 מ-31.
תרופותיו, ולעשות זאת .
למטופל עזרים לנוחות .
תרופות וחוצה גלולות, .
נכונה בחינה שנתית של הטיפול הרפואי, כפי שהמליץ המשרד ב נוהל ההיענות לטיפול התרופתי, נחוצה הן בשל הצורך לברר האם מכלול הטיפול התרופתי של המטופל וההוראות לטיפול מתאימים למצבו הנוכחי של המטופל, הן כדי לברר אם המטופל ממלא את הנחיות הטיפול הרפואי שקיבל כלשונן.
על המשרד להנחות את הקופות ליישם את ההמלצה ולבצע בחינה שנתית כזו בקביעות, לכל החולים הכרוניים.
בכלל זה נחוץ לתעד פעילות זו ולדווח עליה.
תפקיד הרוקח בשיפור ההיענות: נוהל התשאול וההדרכה הרוקחית ונוהל ייעוץ רוקחי יזום, מידע תרופתי ופעולות ניטור על-ידי רוקח בבית מרקחת ובמוסד רפואי מאוקטובר 2013 (להלן- נוהל הייעוץ הרוקחי היזום)28 קובעים כי באחריות הרוקח, מנפק התרופה, להדריך את המטופל בעל פה ולפרט בכתב את הוראות השימוש בתכשיר.
הרוקח גם אמור לתשאל את המטופל על תופעות הלוואי ועל מידת ההיענות לטיפול, להסביר לו את כל הדורש הסבר ולהדריך אותו כיצד לפעול כדי להשיג את יעדי הטיפול התרופתי.
טיפול הרוקח במצב של אי-נטילת תרופות בשל קשיים כלכליים: לפי מחקר שפרסם מכון ברוקדייל29 ב-2015 כ-%8 מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל דיווחו ב-2014 שהם ויתרו על תרופת מרשם, לפחות פעם אחת בשנה שחלפה, בגלל גובה התשלום.
כמעט מחצית מהם ויתרו על תרופה למחלה כרונית.