HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
יוצא אפוא, כי על אף חשיבותה של הכנה טרם הניתוח הבריאטרי להצלחת התהליך, חלק מקופות החולים לא ביצעו את ההכנה הנדרשת למועמדים לניתוח, מצב העלול להוביל לסיבוכים לאחר הניתוח, לעלייה חוזרת במשקל ולניתוחים חוזרים.
לאומית השיבה כי אין מטופל שלא עובר סדנא כהכנה לניתוח וכי במהלך שנת 2018 ,עברה הקופה תהליך של הטמעת נהלים והיא מקפידה על כך שכל המועמדים לניתוח בריאטרי יחויבו לעבור סדנה.
משרד מבקר המדינה מעיר ללאומית כי גם אם המטופלים שתיקיהם הרפואיים נבדקו אכן השתתפו בסדנה, הרי שהדבר לא תועד בתיקיהם, דבר העלול לפגוע ברצף הטיפולי שלהם.
על לאומית, כמו על כל הקופות האחרות, להנחות את מפעילי הסדנאות והדיאטניות המלוות את המועמדים לניתוח בריאטרי לתעד כהלכה את השתתפות המטופלים בפעילויות אלו, ולהדגיש בפני מפעילי הסדנאות את החשיבות שבהפניית תשומת לב הגורמים המטפלים לקשיים שעלו או העלולים לעלות אצל מטופל מסוים המבקש לעבור את הניתוח.
על קופות החולים והמרכזים הבריאטריים לוודא כי ההנחיות שהקופות קבעו יבוצעו כנדרש.
יצוין כי דיאטניות, פסיכולוגיות, עובדות סוציאליות ופסיכיאטריות מגופים שונים כגון "עמותת ה דיאטנים והתזונאים בישראל" (להלן - עמותת הדיאטנים) וכן קופות החולים, העבירו במרץ 2017 למנהלת אגף רפואה במשרד הבריאות, הצעות לתיקונים בחוזר המשרד בנושאים שחלקם עלו גם במהלך הביקורת, משרד הבריאות |665 .
למשל- הצורך בהרצאת מידע למטופלים לפני ביצוע הניתוח, וחידוד הצורך בהערכה פסיכיאטרית שעליהם לעבור (ראו להלן).
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2018 (להלן- תשובת משרד הבריאות) כי קיבל את ההצעה לתיקון החוזר אך טרם גובשה חוות דעת סופית בעניין.
הכללית השיבה, כי הקימה צוות הבוחן את התהליך , שבבסיסו: מעורבות ואחריות הרופא הראשוני, הכרת המטופל, וידוא התאמתו לניתוח והכנתו לניתוח.
המלצות צוות זה יפורסמו כהנחיות מחייבות .
מאוחדת השיבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2018 (להלן- תשובת מאוחדת), כי בימים אלה שוקדת הקופה על תכנית הכנה וליווי רב-מקצועי , אשר אמורה להתחיל לפעול בתחילת 2019.
משרד הבריאות השיב כי חוזרי מינהל רפואה מגדירים את הצורך, אך מתכונת מפגשי ההכנה נקבעת על ידי הגופים המקצועיים , כמו החברה לבריאטרי יה, בהתאם למצבו הפרטני של המטופל.
על חטיבת הרפואה במשרד הבריאות לבחון את ההשגות שהוצגו בפניה אודות הגורם האחראי לביצוע ההכנה עוד במרץ 2017 ולקבוע עקרונות שיסדירו את מתכונת ההכנה הנדרשת והמחויבת טרם הניתוח, לרבות הגדרת האחראי לביצוע ההכנה - קופות החולים או המרכזים הבריאטריים - ולהתייעץ לשם כך עם האיגודים המקצועיים54.
על בסיס עקרונות אלו על הקופות והמרכזים הבריאטריים לקבוע את מתכונת ההכנה שהם יבצעו.
ליקויים בהערכה הטרום-ניתוחית בקופות החולים ובמרכזים הבריאטריים .
כפילות מיותרת בהערכה טרום-ניתוחית: חוזר משרד הבריאות קובע שיש לבצע הערכה טרום-ניתוחית של מטופל לפני שהוא מקבל אישור לביצוע הניתוח.
אחת המטרות החשובות של ההערכה היא לבדוק את מוכנות המועמד לניתוח, לאפיין את דפוסי האכילה שלו, לוודא שהוא ניסה דיאטות בעבר ולברר את הסיבות לכישלונן, לבדוק את מוכנותו לשינוי באורח חייו ובתזונתו, את נכונותו להתחייב להיות במעקב לאחר הניתוח , ולבחון אם קיימת בעיה פסיכיאטרית הקשורה להפרעת האכילה.
את ההערכה צריכה לבצע ועדה רב - מקצועית, האמורה לבחון את מכלול ההיבטים ולהעביר את המלצתה לכירורג הבריאטרי אשר בסמכותו לקבל את ההחלטה הסופית.
על פי החוזר, הוועדה יכולה להתכ נס במרכז הבריאטרי או במסגרת ייעודית בקהילה, ובית החולים .
54 הצירוף "איגודים מקצועיים" מכוון לגורמי מקצוע כגון: החברההישראלית לכירורגייה מטבולית ובריאטרייה, עמותת הדיאטנים והמועצה הלאומית לכירורגייה המייעצת למשרד הבריאות.
אי-נעימות ; ולא פחות .
שבו מתבצע הניתוח (וששם נמצא המרכז הבריאטרי) נדרש לוודא כי התבצעה הערכה טרום-ניתוחית כנדרש.
העובדה שחוזר משרד הבריאות לא קבע גורם מסוים לביצוע הערכה טרום-ניתוחית גורמת לכך שכל קופה מתנהלת לפי כללים שהיא קבעה.
כך נמצא שמאוחדת ולאומית אינן מקיימות ועדה רב-מקצועית ומסתמכות על המרכזים הבריאטריים שיקיימו אותה55 ; מכבי מקיימת ועדה משלה.
בכללית אין הנחיה מ חייבת של הקופה כיצד לפעול, ובפועל יש שונות אפילו בין המחוזות של הכללית עצמה - חלקם מקיימים ועדה כזו וחלקם לא, ואולם קיום הוועדות בקופות אינו מונע את קיומן של ועדות נוספות גם במרכזים הבריאטריים שבבתי החולים.
עמדת חלק מקופות החולים (מכבי ומאוחדת), כפי שבאה לידי ביטוי בתשובתם למשרד מבקר המדינה , היא כי האחריות להערכה טרום -ניתוחית ומפגשי ההכנה לניתוח הם באחריות קופות החולים, גם אם הן בוחרות לרכוש שירות זה מבתי החולים.
לעומת זאת, חלק מבתי החולים טוענים כי האחריות לבריאות המטופל מוטלת על בית החולים ולכן ההערכה הטרום-ניתוחית צריכה להתבצע במרכז הבריאטרי שבבית החולים.
החברה לבריאטרייה הוסיפה כי "המשחק" בין הקופות לבין בתי החולים מביא לכך שמועמדים לניתוח "נופלים בין הכיסאות".
חוסר הבהירות של חוזר משרד הבריאות והפרשנויות השונות של קופות החולים הביאו לכך שבחלק מהמקרים מועמדים לביצוע הניתוח הבריאטרי עוברים שתי הערכות על ידי ועדות עצמאיות ושונות - האחת של הקופה והשנייה של המרכז הבריאטרי, שעל פי חוזר משרד הבריאות גם נושא באחריות לוודא את איכות ההערכה56 .
הערכה כפולה זו מכבידה על המטופל וגורמת לו אי-נעימות; ולא פחות חשוב מכך, היא גורמת גם לבזבוז משאבים במערכת הרפואית.
על משרד הבריאות לקבוע מי האחראי לקיום הוועדה - קופות החולים או המרכזים הבריאטריים.
הרכב הוועדה: חוזר משרד הבריאות קובע את הרכב הוועדה: כירורג, פנימאי57 או אנדוקרינולוג, דיאטנית, עובדת סוציאלית (להלן- עו"ס) או פסיכולוג, רופא מרדים ורופא נוסף על פי שיקול דעת המנתח.
לכל בעל מקצוע יש חשיבות בבחינת המוכנות לניתוח: רופא כירורג בוחן התאמה פיזיולוגית של המועמד .
55 בקשת כל מועמד לניתוח של לאומית מגיעה לרופא מאשר של הקופה שמחליט אם המועמד מתאים לניתוח או לא, ורק אז המטופל מופנה לוועדה במרכז הבריאטרי.
56 ,הלל יפה בני ציון, פוריה, מאיר, ברזילי, קפלן, השרון, אסף הרופא, איכילוב, העמק, זיו, נהרייה, רמב"ם, וולפסון, ובית החולים הפרטי.
57 רופא העוסק במניעה, באבחון ובטיפול תרופתי של מחלות מבוגרים שאינן דורשות התערבות ניתוחית.
,לניתוחרופא פנימאי או אנדוקרינולוג בוחנים מחלות מטבוליות58 , דיאטנית בוחנת הכנה תזונתית, עו"ס או פסיכולוג מבצעים הערכה פסיכולוגית ופסיכוסוציאלית.
מהשאלונים עלה כי חלק ניכר מהוועדות אינו כולל את ההרכב הנדרש: במכבי חברי הוועדה הם - רופא פנימאי, דיאטנית ועו "ס, והיא חסרה כירורג; בשישה מרכזים בריאטריים59 חברי הוועדה הם - כירורג, דיאטנית ועו"ס או פסיכולוג , והיא חסרה פנימאי.
הרכב הוועדה אמור להבטיח כי כל ההיבטים הנדרשים להיבחן אצל כל מטופל נבחנים לעומקם ובאופן מקצועי .
חסרון של חבר בוועדה עלול לפגוע באיכות ההערכה שלה.
מוכנות המטופל לניתוח: עלה שבמקרים מסוימים העלו חברי ועדה ספק בדבר מוכנות מטופל והתאמתו לעבור את הניתוח אך המטופל נותח בכל זאת.
להלן דוגמה: דיאטנית החברה בוועדה הרב-מקצועית של איכילוב ציינה באשר למטופלת של לאומית, כי היא אינה מוכנה לניתוח וכי עליה להמשיך במפגשים עם דיאטנית.
המטופלת הוחזרה להמשך טיפול בקהילה.
כשבוע לאחר מכן נפגשה המטופלת עם הכירורג (שהיה אמור לנתח אותה באיכילוב) בעל קליניקה במרפאה בקהילה, והוא קבע לה תור לניתוח בתוך שלושה שבועות, מבלי להתייחס לעמדת הדיאטנית, כשבתקופה הזו פנתה המטופלת לדיאטנית פרטית שעל סמך מפגש אחד קבעה שהיא מוכנה לניתוח.
בתיקה הרפואי של המטופלת לא כתוב כי היא ביצעה את ההכנה שעליה המליצה הדיאטנית באיכילוב.
משרד הבריאות השיב כי "במידה ומועלה ספק של מי מחברי הוועדה יש לדון בכך במסגרת של ועדה או ועדת חריגים ולהגיע להחלטה מושכלת טרם ביצוע הניתוח".
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו לעגן בחוזר הנחיה שהוועדה תחליט באופן ברור אם לאשר את הבקשה לניתוח או לדחותה, כתנאי הכרחי לביצוע הניתוח ע ל ידי הכירורג הבריאטרי, ואת ההכרח לתעד את ההחלטה בתיק האישי של המטופל ולוודא כי מידע זה יובא לידיעת הרופא המנתח.
תחלואה נלווית: לפי חוזר משרד הבריאות ביצוע ניתוחים בריאטריים במטופלים בעלי BMI בין35 ל-40 אפשרי אם המטופל סובל לפחות ממחלה נלווית אחת .
58 הפרעות ביכולתו של הגוף להתמודד עם רכיביםתזונתיים כמו פחמימות, חלבונים ושומנים.
קפלן, מאיר, פוריה, זיו, כרמל, נהרייה 668 |דוח שנתי 69ב .
להשמנה, כגון: סוכרת מסוג 260 , יתר לחץ דם, בעיותאורתופדיות, דיסלפידמיה (הפרעה בשומני הדם), תסמונת דום נשימה בשינה ועוד.
בביקורת עלה, כי משרד הבריאות לא הגדיר מדדים ברורים לתחלואה נלווית להשמנה כתנאי לביצוע ניתוח בריאטרי, למשל מה ו לחץ הדם הנחשב גורם תחלואה נלווה בר -סיכון המצדיק ביצוע ניתוח.
אי -הגדרת מדדים ברורים למחלות נלוות עלול לאפשר ניתוחים למטופלים בעלי BMI נמוךמדי ומחלה נלווית קלה שאינה מצדיקה את הניתוח.
במענה לשאלון ציינה לאומית כי החוזר אינו מפרט את הקריטריונים ל"מחלות נלוות" במצב של BMI גדול מ-35 ,ומשום כך מקבלי ההחלטות מתקשים לקבוע אם המועמד עומד בקריטריונים או לא.
יצוין, כי בניגוד למוגדר בחוזר זה, המיועד למבוגרים בני 18 ומעלה, בחוזר המתבגרים החדש מוגדרים כמה מדדים ל"מחלות הנלוות ", כמו למשל - דיסלפידמיה, שתיחשב כמחלה נלווית עם סיכון אם היא ברמה של מעל 150 מ"ג/ד"ל.
כך גם נקבע מספר הפסקות נשימה מזערי בתסמונות דום נשימה בשינה וכדומה .
משרד הבריאות השיב כי אינו מגדיר מדדים ברורים לתחלואה נלווית וכי הוא "משאיר במודע" את שיקול הדעת לגורמים המקצועיים.
בשביל להבטיח כי הניתוח הבריאטרי הוא המענה הנכון לבעיית ההשמנה של המטופל, ונוכח הסיכונים בעצם ביצועו, ראוי שהמשרד ישקול להגדיר, בשיתוף האיגודים המקצועיים, מדדים ברורים יותר ל"מחלות הנלוות", כמו קביעותיו הדומות באשר ל ניתוחי מתבגרים, ו בכך למנוע ניתוחים של מי שאינו מתאים או אינו נדרש לניתוח וכן להימנע מהוצאה ציבורית מיותרת.
ההיבט הכלכלי: תעריף הניתוחים הבריאטריים גבוה, בטווח שבין כ - 15,000 ש"חלכ- 66,000 ש"ח; התעריף של מרביתם הוא בטווח שבין כ- 50,000 ש"ח לכ- 66,000 ש"ח61 .
מנתונים שמסרו בתי חולים למשרד מבקר המדינה עולה שמדובר בניתוחים רווחיים לבתי החולים, הן הציבוריים הן הפרטיים.
כך למשל, בית חולים מסוים ציין כי הרווח מניתוח שרוול עומד על כ- 10,000 ש"ח והרווח מניתוח מעקף קיבה מלא הוא בין כ- 11,000 לכ- 20,000 ש"ח.
היות וכך, התעריף הגבוה עשוי להיות שיקול מתמרץ לבתי החולים ולמרכזים הבריאטריים בהחלטתם לבצע את הניתוחים.
60 סוכרת היא מחלה המתאפיינת בריכוז גבוה של גלוקוז בדם ולעיתים גם בשתן.
מתפתחת לאט, בשעה שהלבלב עדיין מייצר אינסולין, אך תאי הגוף אינם רגישים אליו מספיק 61 שרוול קיבה, מעקף קיבה, מיני מעקף ומעקף תריסריון.
ניתוחים בריאטריים שבוצעו בשנים 2015 - 2017.
צורך להבטיח כי יוסר .
מהרווח הגלום בניתוח .
נוכח הרווחיות הגבוהה של לפחות חלק מהניתוחים הבריאטריים, עולה צורך להבטיח כי יוסר החשש ששיקול הדעת המקצועי של בית החולים יושפע מהרווח הכספי הגלום בניתוח - אם מבחינת ההערכה שהמטופל אכן מתאים ו מוכן דיו לניתוח ואם מבחינת ההחלטה על סוג הניתוח המתאים למטופל.
לעניין רווחיות הניתוחים השיבה הכללית כי "התמחור לניתוחים אלו גבוה מדי, באופן המייצר זמינות גבוהה באופן יחסי של ניתוחים אלו, ועלול לעודד את בחירת החלופה הזאת על פני מיצוי מלא של טיפולים שמרניים יותר".
מאוחדת השיבה כי "על משרד הבריאות להקטין את התמריצים הכלכליים לביצוע ניתוחים בריאטריים ולהפחית את מחיר הניתוחים".
משרד הבריאות השיב בהקשר זה כי "אין מקום לשיקולים כלכליים בהחלטות האם לנתח מטופל זה או אחר".
נוכח הרווח הגלום בניתוחים הבריאטריים, וכדי להסיר חשש ששיקול בדבר הרווח יכריע בהחלטה אם יש מקום לבצע את הניתוח, ראוי להבטיח שההחלטה על ביצוע הניתוח תתקבל תמיד על בסיס השיקולים המקצועיים-רפואיים ועל פי כל הכללים שנקבעו.
בכלל זה חשוב שהוועדה תתכנס בהרכבה המלא וכי כל גורמי המקצוע שנקבעו יחוו דעתם.
במקרים שבהם קיים ספק, על הוועדה לעמוד על הספקות ולפרט את נימוקיה להחלטתה הסופית.
כמו כן, על המשרד לקבוע בידי מי תהיה ההחלטה הסופית לביצוע הניתוח במקרים של חוסר הסכמה בין חברי הוועדה, או לחלופין אם ההחלטה צריכה להתקבל "פה אחד".
על המשרד לחדד את הנחיות החוזר בדבר ה הערכה הטרום-ניתוחית וההחלטה על ביצוע הניתוח המתקבלות בוועדה הרב-מקצועית, ולהרחיב סעיפים שאינם ברורים, וראוי כי יעשה זאת בשיתוף האיגודים המקצועיים.
נוסף על כך, עליו לבחון את תעריף הניתוחים הבריאטריים , המייצר, הלכה למעשה, תמרוץ כלכלי לעידוד הבחירה ב חלופה הניתוח ית על פני טיפולים אחרים.
קשיים בהערכה פסיכוסוציאלית טרם הניתוח : .
לפי מחקרים, לרבים מהסובלים מהשמנת יתר יש הפרעת אכילה62 - הפרעת אכילה כפייתית, אכילה לילית, אכילה רגשית וכיוצא בזה.
מחקר שנעשה בישראל בשנים 2013 - 2014 העלה כי דפוסי האכילה הלא -טובים של מנותחים - או שלא השתנו לאחר הניתוח או שהחמירו: נמצא שאצל .
62 שם קיבוצי לכמה הפרעות נפשיות המתבטאות בהפרעות קבועות ונרחבות בדפוסי האכילה או בהפרעות בהתנהגות הקשורה לאכילה, בצריכה או בספיגה של מזון.
ההפרעות מוגדרות במדריך האבחנות של כל המחלות הידועות של ארגון הבריאות העולמי ( ICD 10.
) 670 |דוח שנתי 69ב .
כמחצית מ-300 מנותחי ניתוח מסוג שרוול הורעו דפוסי האכילה לאחר הניתוח והם פיתחו הפרעת אכילה כלשהי; מרביתם אף סבלו מכמה סוגים של הפרעות אכילה; רבע מ-300 המנותחים נשארו עם אותם דפוסי אכילה לא טובים שהיו להם לפני הניתוח, ורק רבע סיגלו לעצמם הרגלי אכילה נכונים.
במחקר אחר נמצא כי יותר ממחצית המנותחים סבלו מ הפרעת אכילה כפייתית לאחר הניתוח.
גם לפי עמותת הדיאטנים, שיעור הפרעות האכילה גבוה יותר בקרב מנותחים בריאטריים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית63.
לפי נתונים של המחלקה להפרעות אכילה בשיבא, כ-100 מנותחים אושפזו במחלקה להפרעות אכילה לאחר ניתוח בריאטרי בעשור האחרון.
נוכח הצורך לאבחן מראש את מוכנותו הנפשית של המטופל לעבור את הניתוח, כך שיוכל להתגבר על הפרעות אכילה שהיו לו ולא יפתח כאלה בעקבות הניתוח, קבע החוזר שעל מועמד לניתוח לעבור במסגרת הוועדה הרב-מקצועית הערכה פסיכולוגית.
הערכה זו נועדה לבחון אם למטופל יש בעיה פסיכיאטרית הקשורה להפרעות אכילה.
באשר לכך נקבע ב דוח קודם שפרסם מבקר המדינה ב-2013 כיאי-אבחון של הפרעת אכילה לפני ההחלטה על ביצוע הניתוח יכול לגרום במקרים קיצוניים אף לסכנת חיים ממשית לאחר הניתוח64 .
לפי החוזר, כל מועמד לניתוח יישאל אם הוא מטופל על ידי פסיכיאטר או בתרופות אנטי -פסיכוטיות, ואם כן, יתבקש להציג אישור מהפסיכיאטר המטפל על כשירותו הנפשית לעבור את הניתוח ולהתמודד עם השלכותיו.
מחקרים מצאו שמטופלים שנותחו חוו הפרעות נפשיות מסוגים שונים לאחר הניתוח או לפניו.
למשל, במחקר מסוים נמצא כי ל -40% מהמנותחים הייתה הפרעה נפשית בשלב כלשהו בחייהם טרם הניתוח, וכי לכ-25% מהם הייתה הפרעה נפשית פעילה בזמן הניתוח ; במחקר אחר נמצא כי 25% מהמנותחים פיתחו הפרעה נפשית, לרוב דיכאון, לאחר הניתוח; ובמחקר נוסף נמצאה עלייה באובדנות אצל מנותחים בריאטריים.
מסמך עמדה, עמותת הדיאטנים 64 ,דוח מבקר המדינהדוח שנתי 63ג (2013 '), בפרק "הטיפול בהפרעת אכילה", עמ849.
אותו, עלה כי הוועדה .
למרות חשיבותה של ה כשירות הנפשית בהכרעה אם המועמד לניתוח מתאים לעבור אותו, עלה כי הוועדה הרב -מקצועית מתקשה לעמוד על כשירות זו: המועמד עשוי שלא לחשוף פרטים על בעיה נפשית שהייתה לו בעבר או שיש לו בהווה; גם על הפרעות אכילה לא תמיד ידווחו המועמדים לניתוח.
נוסף על כך, אנשי המקצוע החברים בוועדה (עו"ס או פסיכולוג) נדרשים, במסגרת מפגשם עם המועמד לניתוח, לאתר ולזהות קיומן של בעיות בכשירות הנפשית שלו, וכן של הפרעות אכילה פעילות או רדומ ות העלולות להתפרץ לאחר הניתוח , ואולם המפגש היחיד של הוועדה עם המועמד לניתוח נמשך זמן קצר יחסית - חצי שעה עד שעה, וספק אם מ סגרת זו מאפשרת לוועדה לברר כראוי את מצבו הנפ שי ולעמוד על התאמתו לעבור את הניתוח בהצלחה.
נוסף על כך, לעיתים חוות הדעת שמעבירים הפסיכיאטריים מהקהילה ל וועדה במרכזים הבריאטריים לפני הניתוח אינן יכולות ללמד על אישיות המועמד והתאמתו לניתוח, שכן אלו כתובות בקצרה ומוסרות מידע מזערי על המטופל.
כך למשל כתב פסיכיאטר על מטופלת כי "נבדקה היום לקראת ניתוח בריאטרי, לא מצאתי סימנים של פסיכוזה, דכאון או חרדה".
ודוק, כאשר מדובר במטופלים הסובלים מהפרעות נפשיות, ובהן גם נטייה לאובדנות, נדרשת מהגורמים המטפלים מלאכת איזון עדינה בין זכויות המטופל וחירותו - זכותו לחירות, לכבוד, לאוטונומיה , לרבות החירות לבחור ביחס לגופו - לבין החובה להגן עליו, היינו לשמור על גופו ועל נפשו65.
גם מטופל, אפילו אובדני (אשר כושר השיפוט שלו אינו פגום בצורה ניכרת) אחראי לפעולותיו ו להכרעותיו .
הבחינה צריך שתהא, אם ההחלטה סבירה, מידתית, מנומקת ומתועדת ; אם הגורמים המטפלים פעלו בהתאם לחובת הזהירות הנדרשת מהם - הסטנדרט הסביר המצופה ממטפל; אם שקלו את מידת מוכנות המטופל להליך הניתוחי ואת החלופות האחרות העומדות לפניו, אם פעלו להבטחת ליווי נפשי לתהליך וכיוצא באלה.
בשים לב להסתייגות האמורה, להלן דוגמאות למטופלות הסובלות מבעיות רגשיות ופסיכולוגיות וכן מהפרעות אכילה, שהבחירה לנתחן בנסיבות הקיימות מעלה ספק ביחס להקפדה על קיומו של הליך סדור לאבחון ולאישור הניתוח: 1.
:מטופלת של הכללית שנותחה באיכילוב נבדקה על ידי פסיכולוגית החברה בוועדה שבמרכז הבריאטרי.
הפסיכולוגית העלתה חשש כי המטופלת אלכוהוליסטית , שהאוכל הוא עבורה תחליף להתמכרות, ולכן הניתוח עשוי להוביל למשבר נפשי.
הפסיכולוגית התנתה את אישורה לניתוח בכך שהמטופלת תקבל ליווי מתאים לאחריו.
65 חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו התשנ"ב -1992.
נותחה ללא כל הכנה פסיכולוגית לפני הניתוח ולא קיבלה ליווי אחריו.
לאחר הניתוח חזרה המטופלת לצרוך אלכוהול ואף ניסתה להתאבד.
מטופלת של מכבי שנותחה בוולפסון: מנותחת בעלת עבר של אשפוזים פסיכיאטריים, עברה ועדה בקופה, שם עלה חשד להפרעת אכילה.
לאחר שקיבלה חוות דעת חיובית מהמרפאה להפרעות אכילה שבדקה את המטופלת אישרה מכבי לנתחה.
לאחר הניתוח סבלה המטופלת מהתקף של הפרעה נפשית, והפרעת האכילה שזוהתה אצלה מלכתחילה החמירה.
אף שהיה מצופה כי הקופה תפנה למטופלת ותזמן אותה ל מעקב לאחר הניתוח, במיוחד לנוכח החשד להפרעת אכילה, מתיקה האישי עולה כי היא לא הייתה במעקב כזה, לא ביצעה בדיקות דם ובדיקות של רמות ויטמינים, לא הייתה במעקב אצל דיאטנית או פסיכולוגית ולא תועדה פנייה אליה מצד הקופה כדי להביאה למעקב.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוא לא הסדיר את מתכונת ההערכה הפסיכיאטרית טרם ניתוח, האמורה להביא לגיבוש חוות דעת מקצועית ומפורטת באשר למוכנותו של המטופל לשינוי באורח חייו כתוצאה מהניתוח.
משרד הבריאות השיב כי הוא פועל כעת להכנת רשימת תיוג שתאפיין את הבדיקה הפסיכיאטרית, וכי במהלך 2019 תסתיים הכנת הרשימה.
בביצוע ניתוחים בריאטריים במטופלים הסובלים מהפרעה נפשית פעילה או הצפויים לפתח בעיות ומחלות נפשיות בעקבות הניתוח יש סכנת חיים ממשית.
על כן על משרד הבריאות לקבוע כללים ברורים ומחייבים למתן חוות דעת פסיכיאטריות לפני הניתוח הבריאטרי ו לאחריו, בהתאם למאפייני המנותח ולמשמעויות הניתוח שהוא יעבור; עליו גם לעגן זאת בחוזר מתאים.
על המשרד להדגיש במסגרת הכללים את הצורך באבחון חשד להפרעת אכילה, בבירור שיש לקיים במקרים כאלו ובמעקב לאחר הניתוח, שכן מטרת הניתוח אינה למנוע מחלה אחת ולפתח במקומה מחלה אחרת.
נוכח הסיכון שמטופל אינו מתאים לעבור ניתוח בריאטרי בשל אי-כשירות נפשית נדרשת ועדה שתוכל להעריך כראוי את כשירות ו הנפשית של המטופל, ועל כן חשוב שהמשרד יבחן אפשרות להכשרת פסיכיאטרים במיוחד לתחום זה.
במסגרת ההסדרה וקביעת הכללים, על המשרד לקבוע שבמקרים שבהם נדרשת הערכה נוספת להערכה הראשונית , היא תיעשה על ידי פסיכיאטרים מוסמכים ומומחים בתחום הבריאטרייה.
במקרים של חשד להפרעת אכילה ראוי שהכללים יחייבו הפניה לבירור מעמיק במרפאות ייעודיות להפרעות אכילה.
אי-ריכוז מידע על הוועדות .
המטופל יכול לבחור את המרכז הבריאטרי שבו ירצה לעבור את הניתוח, ושם הוא גם יעבור הערכה של ועדה, שבסיכומה תחליט הוועדה על מידת התאמתו לניתוח ובהתאם לכך תאשר או תדחה את בקשתו66 .
במקרים של דחייתבקשת המטופל על ידי הוועדה , מסיבה כלשהי, הוא יכול לפנות בשנית לכל מרכז אחר, ציבורי או פרטי על פי העדפתו.
הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא בחן את האפשרות שהוועדות יתעדו את החלטותיהן באופן שיאפשר להנגיש את המידע לגורמים אחרים, כפוף לדין בעניין הגנת הפרטיות 67.
בפועל, המידע הקשור בהחלטות הוועדות אינו נשמר באופן הנגיש לכלל חברי הוועדות המאשרים את הניתוחים, וכך ועדה אחת אינה יודעת על כך שוועדה אחרת כבר דנה בעניינו של המועמד לניתוח, וכל שכן שהיא דחתה את בקשתו.
מתשובות הקופות והמרכזים הבריאטריים שקי בל משרד מבקר המדינה לשאלונים עולה כי לרוב, המרכזים וקופות החולים אינם בודקים אם המטופל עבר ועדה במקום אחר.
במרכזים שכן שואלים את המטופל, מסתמכים רק על תשובתו.
יתרה מכך, למעט בבית החולים הפרטי ובקופת חולים מכבי, המרכזים הבריאטריים והקופות אף אינם מנהלים רישום של דחיית בקשות לניתוח, ועל כן לא ניתן לאמוד את היקף הדחיות הכולל ואת הסיבות לכך, ועולה חשש כי מטופלים פונים לוועדה נוספת בטווח קצר לאחר שוועדה קודמת לא אישרה להם לעבור ניתוח.
משרד הבריאות השיב כי הנושא יידון בוועדת ההיגוי במהלך 2019 , אולם הוא לא הציג לוח זמנים לסיום עבודתו.
על משרד הבריאות ליצור בסיס מידע לאומי על כל המועמדים בכל דרך שימצא לנכון, לרכז את המידע על הוועדות הרב -מקצועיות ולהנגישו לקופות ולמרכזים הבריאטריים, כפוף לדין בעניין הגנת הפרטיות .
הדבר יאפשר לרכז את כל המידע על החלטות הוועדות - אם לאישור הבקשות ואם לדחייתן, וכך לקבל תמונת מצב שלמה יותר על הבקשות לניתוחים.
הדבר גם עשוי "להדליק נורה אדומה" כאשר מועמד נדחה במרכז מסוים ופנה לאח ר.
כמו כן, יש להגדיר את התקופה המזערית שלאחריה יכול מטופל לגשת פעם נוספת לוועדה לאחר שנדחה.
66 למעט מקרים שבהם הוועדה מתבצעת בקופה, ורק לאחראישורה יבחר את המרכז הבריאטרי שבו ירצה לעבור את הניתוח.
67 חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981 ; תקנות הגנת הפרטיות (תנאי החזקת מידע ושמירתו וסדרי העברת מידע בין גופים ציבוריים), התשמ"ו -1986 ,); תקנות הגנת הפרטיות (אבטחת מידע התשע"ז-2017.
ליקויים בתהליך התאמת סוג הניתוח הבריאטרי למטופל .
התאמת סוג הניתוח למטופל היא תהליך מורכב הנתון לשיקולים מרובים, כמו למשל גיל המנותח, מחלות נלוות להשמנה, טיפול תרופתי קיים, מידת ההשמנה, מצב רפואי כללי והיסטוריה של ניתוחים בריאטריים קודמים.
כמו כן, נשקלים הרגלי תזונה ואורח חיים, ניסיונות קודמים לביצוע דיאטות לירידה במשקל, מידת היענותו של המטופל לדרישות שלאחר הניתוח, מצב ו הנפשי, מטרות המטופל ויכולתו לבצע שינוי משמעותי לאורך זמן ולהגיע בקביעות למפגשי מעקב במרפאה.
חוזר משרד הבריאות קבע כי המרכז יהיה בעל ידע ויכולת לבצע ניתוחים בשתי טכניקות שונות, דהיינו, סוגי ניתוח שונים, לכן מצופה כי המנתחים הבריאטריים במרכז ידעו לבצע שני סוגי ניתוחים לפחות.
ההחלטה על סוג הניתוח אמורה להתקבל לאחר תהליך הערכה משולב על ידי כירורג, פנימאי או אנדוקרינולוג, דיאטנית ופסיכולוגית או עו"ס, וכן מתוך התחשבות ברצונותיו ו בהעדפותיו של המטופל.
ואולם במועד סיום הביקורת ( אוגוסט 2018), במשרד הבריאות אין תורה סדורה הכוללת פירוט של השיקולים שיש להביא בחשבון באשר לניתוחים בריאטריים , ובהתאם לכך - הכְוונה לסוג הניתוח המתאים ביותר למאפייני המטופל 68 .
גם יו "ר החברה לבריאטרייה העיר במאמר שהתפרסם באתר הרופאים של ישראל באוגוסט 2017 , כי עד היום לא נכתב מסמך (בארץ ובעולם) שתכליתו לסייע להתאים את הניתוח למטופל.
הוא אף הרחיב וציין כי אין כל הנחיה סדורה באשר להיבטים נוספים הנוגעים לבריאטרייה, למשל למי מתאימים הניתוחים, מה עושים כשהמנותחים אינם יורדים במשקלם, ועוד69.
משרד הבריאות השיב כי זוהי החלטה קלינית שהוא אינו מתערב בה.
החברה לבריאטרייה השיבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2018 (להלן- תשובת החברה לבריאטרייה) כי תנסח מסמך שיכלול הנחיות והמלצות, אם יש כאלה, עבור כל ניתוח.
נוכח ריבוי הניתוחים הבריאטריים והניתוחים החוזרים (ראו להלן) , על משרד הבריאות כגוף המאסדר, בשיתוף האיגודים המקצועיים, להסדיר אמות מידה והנחיות להתאמת סוגי הניתוחים למטופלים.
אי-ביצוע סיעור מוחות או בקרת עמיתים לסוג הניתוח: במחלקות הכירורגיות (המנתחות) במערכת הרפואה הציבורית נהוגה בקרה מובנית על החלטות שמקבל רופא המחליט כי על חולה לעבור ניתוח מסוים.
68 נייר עמדה, כירורגייה בריאטרית.
69 ,""עושים סדר בתחום ניתוחי קיצורי הקיבה The MEDICAL , 21.
מבוקרות ומוערכות על ידי עמיתיו ומנהליו - במחלקה, במרפאות חוץ, במחלקות כירורגיות, בחטיבות כירורגיות ועוד.
גישה זו אמורה לטייב את החלטת הרופא ולהביא, בסופו של דבר, לקבלת ההחלטה הטובה והמתאימה ביותר לחולה, לאחר שנבחנ ו מרב השיקולים המקצועיים.
בחוזר מינהל רפואה לבתי חולים פרטיים נכתב כי יש לבצע "בקרת עמיתים" ולייעץ לרופאים המבצעים את הפעולות הרפואיו ת70 .
חשיבות בקרת עמיתים אף גוברת לנוכח מספר סוגי הניתוחים הבריאטריים הקיימים והצורך לבחור מתוכם את הסוג המתאים למטופל.
למרות הפרקטיקה הנהוגה ב בתי החולים הציבורי ים, תחום הבריאטרייה הוא חריג בעניין בקרת עמיתים.
מהשאלונים עלה כי למעט בית חולים מאיר, ביתר בתי החולים הציבוריים שענו לשאלון לא מתבצעת בקרת עמיתים ולא מתקיים סיעור מוחות בין הכירורגים הבריאטריים לכירורגים אחרים במחלקה, באשר לסוגו.
ההחלטה על כך נעשית לרוב בשיחה של המנתח עם המטופל בלבד.
ארבעה מרכזים בריאטריים ציינו בשאלון כי במקרים מסובכים הכירורג מתייעץ עם עמית שגם הוא כירורג בריאטרי, ובשני מרכזים הייעוץ נעשה עם צוות הוועדה במרכז - דיאטנית והפסיכולוגית או העו"ס - לפי צורך71 .
עלה מהשאלון כי גם בבית החולים הפרטי המצב דומה, שכן ההחלטה על ביצוע הניתוח נעשית על ידי המנתח מול המנותח בלבד, ללא כל התייעצות וללא כל בקרה של עמיתים מבית החולים, דבר העומד בניגוד להוראות שקובע חוזר מינהל רפואה בנושא.
זאת ועוד, באשר להיעדר בקרת עמיתים ברפואה הפרטית צוין בדוח מבקר המדינה בעבר 72 כי "במסגרת הרפואה במערכת הציבורית המלצת הרופא על ניתוח אינה אמורה להיטיב עמו מהבחינה הכלכלית, כלומר החשש לניגוד עניינים קטן.
לעומת זאת, החלטות שמקבל רופא פרטי לגבי מטופליו עלולות להיות נגועות בניגוד עניינים; שכן הוא מקבל שכר עבור הייעוץ, ואם יבצע את הניתוח יקבל גם שכר עבורו.
אף על פי כן החלטות אלה מתקבלות בלא בקרה של עמיתים בתחום .
יודגש כי אין בכוונת משרד מבקר המדינה להכתים את כלל ציבור הרופאים העוסקים ברפואה אלא להצביע על הצורך בבקרה.
יודגש כי ככלל, רופאים העוסקים ברפואה הם אנשי מקצוע ששבועת הרופא היא נר לרגליהם וסביר להניח שהחלטותיהם בדבר ניתוחים הן ראויות.
אלא שכאמור, עלולים להיות יוצאים מן הכלל ואת הסוגיה הזאת יש להסדיר".
70 חוזר מינהל רפואה 10/2012 ,, נהלי עבודה בבתי חולים פרטיים כלליים/כירורגים 23.
71 בבתי החולים: בילינסון, השרון, רמב"ם, ברזילי; בבתי החולים קפלן ואסף הרופא ההחלטה על סוג הניתוח מתקבלת על ידי כל הצוות הרב -מקצועי במרכז.
72 דוח שנתי 63ג 2013 ), בפרק "היבטים במערכת הרפואה הפרטית - מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח", עמ' 601.
בהיעדר בקרת עמיתים ההחלטה על הניתוח מתקבלת , בדרך כלל, על ידי גורם מקצועי אחד - הרופא המנתח - וללא ההתייעצות המקצועית התורמת לקבלת החלטה מקצועית.
באשר לבתי החולים הפרטיים, קיים גם חשש, שעליו כבר הצביע מבקר המדינה בדוח האמור על הרפואה הפרטית, כי מצב זה עלול להביא לכך שבהחלטה על עצם ביצוע הניתוח ועל בחירת שיטת הניתוח עלול להיות מעורב, מלבד השיקול הענייני, המקצועי-רפואי, גם שיקול לא ענייני, כגון החלטה על ביצוע הניתוח בשיטה שבה התמחה הרופא, אף כי ייתכן שהיא מתאימה פחות למטופל.
בית החולים הפרטי השיב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2018 כי הוועדה דנה ומתייחסת לסוג הניתוח וכי בין המנתח לחברי הוועדה מתקיים דיון.
כמו כן "בלא מעט מקרים, עולות השגות לגבי סוג הניתוח ואף שינויו בהתייחס להערכה הכוללת של המנותח על ידי הוועדה".
משרד מבקר המדינה מציין כי זו אינה "בקרת עמיתים" במובנה המקובל, המתקיימת במחלקה או ביחידה בשיח מקצועי בין רופאים כפי שנהוג לעשות במערכת הציבורית לגבי כלל הניתוחים.
על הנהלות בתי החולים שבהם יש מרכזים בריאטריים, וכן במרכזים עצמם, לקבל את ההחלטה על סוג הניתוח במתכונת של סיעור מוחות מחלקתי, כפי שמתקבלות החלטות על ניתוחים בתחומים אחרים.
ניתוח בשיטת מיני -מעקף : בשנים האחרונות (משנת 2015 )החלו לבצע בישראל ניתוח מעקף קיבה עם השקה בודדת73, הנקרא גם "מיני-מעקף".