HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
שיטות ההסכמים הגלובליים ותקרות הצריכה במתכונתן הנוכחית יוצרות אם כן תמריץ חיובי לקופה להגדיל את מספר מבוטחיה על חשבון הקופות האחרות, מעבר לתמריץ הקיים בנוסחת הקפיטציה.
ואכן, הממצאים עומדים בניגוד למטרת החוק להשיג תחרות "בונה" ורצויה בין הקופות.
משרד מבקר המדינה פרסם בשנת 2006 ממצאים בנוגע לפעולות ישירות ועקיפות, בניגוד לחוק, שנקטו הכללית, מאוחדת ולאומית לגיוס מוגבר של מבוטחים, תוך שימוש בכספי ציבור המיועדים למטרות בריאות, וזאת בעיקר במגזר החרדי ובמגזר הערבי70 .
70 כך למשל, הסדרים שעשו קופות החולים עם קהילות, ונקבע בהם כי הקהילות יעבירו מבוטחים לקופה בתמורה ל"תרומה לקהילה"; מתן שירותים ייחודיים שאינם ניתנים לכלל חברי הקופה (למשל, שירותי אמבולנס, משלוח תרופות לבית המבוטח, פתיחת מרפאות בשעות הלילה); מתן שירותים והנפקת כרטיסי חבר למי שאינם חברי הקופה; הבטחות מטעות למתן שירותים; הבטחה לשלם לקהילות שיקדמו העברת מבוטחים; הטבות כספיות לא חוקיות; הסעות מבוטחים לקופה; תשלום למבוטחים כדי שיעברו לקופה; תשלום דמי הרישום בסניפי הדואר; פטורים מתשלומים למיניהם; פעולות אסורות של שיווק וקידום מכירות באמצעות הטלפון; ועוד.
בעניין ניידות מבוטחים בין קופות החולים ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 56ב ( 2006 ), בפרק "אמצעים להגברת התחרות בין קופות החולים וניידות המבוטחים ביניהן", עמ' 517.
איחור בחתימת ההסכמים .
כאמור, תוקף ההסכמים הגלובליים הוא שלוש שנים , ועל המשרד לאשרם.
תוקף ההסכמים הגלובליים הקודמים היה לשנים 2005 -2007 , ולאחרונה נחתמו הסכמים לשנים 2008 -2010 .
משמע שסמוך מאוד לתחילת 2008 היה על ההסכמים להיות חתומים ומאושרים בידי המשרד.
בבדיקה הועלה כי מרבית ההסכמים הגלובליים עם בתי ה חולים הממשלתיים נחתמו במחצית השנייה של שנת 2008 , והם אושרו בידי המשרד לאחר מכן, חלקם אף במחצית השנייה של שנת 2009 .
תקופה ארוכה של משא ומתן גורמת לאי-ודאות בבתי חולים ובקופות, ואף פוגעת בחולים (ראו לעיל).
כך למשל: ההסכם בין לאומית לרמב"ם נחתם ב- 12.
09 והמשרד אישר אותו ב - 3.
09 (איחור של שנה); ההסכם בין לאומית לאסף הרופא נחתם ב- 31.
08 והמשרד אישר אותו ב - 3.
09 ; ההסכם בין מאוחדת לוולפסון נחתם ב - 9.
08 והמשרד אישר אותו ב- 29.
09 ; ההסכם בין הכללית לשיבא נחתם ב- 31.
08 והמשרד אישר אותו ב - 2.
09 (איחור של שנתי ים בקירוב); ההסכם בין כללית לאסף הרופא נחתם ב- 1.
09 והמשרד אישר אותו ב- 2.
09 ; ההסכם בין מכבי לאיכילוב נחתם ב- 5.
08 ואושר בידי המשרד ב- 31.
08 ; ההסכם בין מאוחדת לשיבא נחתם ב- 8.
08 ואושר בידי המשרד ב - 29.
יש לציין כי המשרד אישר את כל ההסכמים של הכללית עם בתי החולים הממשלתיים רק בספטמבר 2009 , לאחר סיום הביקורת.
עוד יש לציין כי המשרד נטל חלק פעיל במשא ומתן בין הקופות לבתי החולים - הוא שכנע בתי חולים לחתום על הסכמים עם הקופות, לעתים בתוך שינוי יעד הכנסותיהם71 .
נוכח בעלותו של המשרד על בתי החולים הממשלתיים, כאמור, עולה גם קושי בעובדה שהמשרד מאשר הסכמים שהוא עצמו היה מעורב בגיבושם.
מנהל שיבא העיר בתשובתו כי לאחר שהמשרד אישר את ההסכמים עם הכללית, הוא פנה לבתי החולים הממשלתיים בטענה שלמשרד יש סיכום נוסף עם הכללית, ולפיו יש להקטין את הרכש של הכללית בכל בתי החולים בעשרה מיליון ש"ח בשנת 2009 ובחמישה מיליון ש"ח בשנת 2010 .
שיבא התנגד לכך וטען שזו הפרת הסכם.
המשרד הקפיא בינתיים את הנושא.
יש לציין כי במרס 2008 הפיץ המשרדלמנהלי בתי החולים הכלליים הממשלתיים, למנכ"לים של קופות החולים, למנכ"לים של תאגידי הבריאות, למנ הלים האדמיניסטרטיביים ולגזברים של בתי החולים הכלליים הממשלתיים מכתב משותף של החשבות ושל אגף תכנון, תקצוב ותמחור במשרד בעניין אישור ההסכמים הגלובליים.
במכתב זה פורטו העקרונות שיש לפעול לפיהם בעת עריכת .
בתקציב המדינה נקבע סכום הכנסות שעל כל בית חולים לעמוד בו משרד הבריאות 531 .
במכתב נאמר כי המשרד בוחן בין היתר את עמידת בתיהחולים ביעדי ההכנסות שלהם, את השפעת הסכם עם בית חולים אחד על בתי חולים אחרים, ואת מילוי הוראות המשרד על ידי שני הצדדים.
עוד נאמר כי המשרד לא יאשר הסכם גלובלי בחלוף שבעה חודשים מתחילת שנת ההסכם.
לאחר פרק זמן זה יחייב בית החולים את הקופות על פי מחירון המשרד ושיטת תקרות הצריכה, לרבות הטלת ריבית על פי צו הפיקוח על המחירים.
בפועל, כאמור, אישר המשרד הסכמים גם בספטמבר 2009 - בחלוף21 חודשים מתחילת שנת2008 .
כמו כן, אף על פי שעד חתימת ההסכם חייבו בתי החולים את הקופות לפי מחירון המשרד, ללא הנחות, הרי שלאחר חתימת ההסכם הם תיקנו את החשבונות למפרע לפי ההסכם, משמע - למחירים מופחתים.
לדעת משרד מבקר המדינה אין להשלים עם מצב שבו ההסכמים הגלובליים מוחלים רטרואקטיבית מתחילת שנת 2008 למרות שהם נחתמים מאוחר יותר.
אף שחתימה על הסכמים אינה חובה, הרי שהיא הפכה לנורמה.
על המשרד, בהיותו הרגולטור, לוודא שכל הצדדים המעורבים בחידוש ההסכמים יעמדו בעקרונות שפירט במסמך ממרס 2008.
אי-העברת הסכמים לשרים .
לפי חוק ההסדרים לשנת 2002 , רשאים הקופות ובתי החולים לקבוע בהסכם הסדר שונה משיטת תקרות הצריכה.
את ההסכמים יש להעביר לבחינת שרי הבריאות והאוצר.
בביקורת הקודמת בשנת 2003 נמצא שקופות אחדות חתמו על הסכמים עם בתי חולים של הכללית, אך הצדדים לא העבירו הסכמים אלה לבחינת השרים כנדרש בחוק.
לטענת הכללית, ההסכמים לא הועברו למשרד מתוך חשש שהם ייחשפו גם לפני בתי החולים הממשלתיים.
גם בבדיקה הנוכחית הועלה שכל הקופות שחתמו הסכמים עם בתי חולים שאינם ממשלתיים, כולל של הכללית, לא העבירו אותם לבחינת השרים.
יוצא אפוא שהמשרד אינו מודע לקיומם של הסכמים שחתמו הקופות עם בתי חולים שאינם ממשלתיים.
עובדה זו מקשה על המשרד לפקח על ההסכמים ולבדוק אם הם עולים בקנה אחד עם הוראות חוק ביטוח בריאות.
באוקטובר 2009 השיבה מכבי למשרד מבקר המדינה כי בעקבות הביקורת היא העבירה את ההסכמים למשרדי הבריאות והאוצר.
בכירים במערכת הבריאות סבורים ששיטת ההסכמים הגלובליים אינה מתאימה למשק הישראלי שכן אין זו מערכת של קונים מרצון מול מוכרים מרצון (ראו גם להלן בפרק על מבנה מערכת הבריאות).
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו את כלל הסדרי ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים, בדגש על יצירת יחסי אמון בין השחקנים בשוק הבריאות, ובעיקר בין הקופות לבתי החולים, על חתימת הסכמים לטווח ארוך ככל האפשר, ועל צמצום אי -הוודאות.
יש לשקול עיצוב "כללי משחק" חדשים.
מתחייבת עבודת מטה שתתחשב בהמלצות הוועדות שפעלו בעבר בנדון ותבחן את החלופות.
גם תידרש פעולה נחרצת של המשרד ושל משרד האוצר ליישום מסקנות והמלצות עבודת המטה שכבר נעשתה.
יש לבחון נושאים אלה לא במסגרת חוק ההסדרים, שמטבע הדברים לא עומדת אחריו עבודת מטה ראויה.
בנובמבר 2009 השיב המשרד למשרד מבקר המדינה שבימים אלה הוא החל בבחינת המודל של תקרות הצריכה לשנים הבאות, ובמסגרת זו ייבחן מנגנון ההסכמים.
בדצמבר 2009 השיב משרד האוצר למשרד מבקר המדינה כי בימים אלה החל לפעול צוות משותף למשרדי הבריאות והאוצר לבחינת הסדרי ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים ולגיבוש חקיקה בנושא לשנים 2011 .
ואילך הצוות צפוי להגיש המלצותיו לממשלה עד למחצית שנת 2010 , והן יגובשו להצעת חוק שתובא לאישור הממשלה והכנסת עוד בשנת 2010.
המשרד קובע מחירי שירותים בבתי החולים, בעוד שהוא זה שמפעיל את בתי החולים הממשלתיים.
בעניין ניגוד עניינים של המשרד וניסיונות שלא צלחו לפתרון הבעיה, ראו התייחסות של משרד מבקר המדינה בדוח ביקורת קודם72 .
בביקורת שערך משרד מבקר המדינה בשנת 2003 הועלה כי במשך שנים לא נבנו במערכת הבריאות כלי תמחור ראויים, ונוצרו עיוותים במערכת התגמולים לרכש שירותים רפואיים בבתי החולים הכלליים.
בעת הביקורת הקודמת של משרד מבקר המדינה בשנת 2003 היה ליום אשפוז מחיר אחיד, ללא התחשבות במצבו של המאושפז, בתשומות שהושקעו בטיפול בו .
72 ,מבקר המדינה דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ' 399.
ובמחלקה שבה הוא היה מאושפז.
יש הבדלים ניכרים בעלויות האשפוז במחלקות שונות בבתי החולים, בעיקר בגלל מאפיינים שונים של המחלקות: האמצעים הטכנולוגיים שמשתמשים בהם; הצוות הרפואי והסיעודי, שתקניו נקבעים לפי סוג המחלקה ומספר המיטות בה, ושכרו של הצוות; ופעולות כירורגיות.
כך לדוגמה: מחיר יום אשפוז היה בשנת 2002 כ- 1,600 ש"ח, שעה ש עלות יום אשפוז במחלקת טיפול נמרץ לב הייתה 3,900 -6,100 ש"חובמחלקה פנימית - 1,200- 005,1 ש"ח73 .
כמו כן משפיעה על העלות חומרת המחלה של החולה, ללא קשר למחלקה שהוא מאושפז בה.
בביקורת הקודמת העיר משרד מבקר המדינה כי מחיר יום אשפוז אחיד לכל המחלקות בבתי החולים הכלליים עלול לעודד בית חולים להאריך את תקופת האשפוז של החולה, ויש בו כדי לעודד בית חולים להעדיף הקמה או פיתוח של מחלקות בעלות עלות אשפוז נמוכה, והתוצאה בטווח הארוך תהיה היצע גבוה של מיטות במחלקות שעלות האשפוז בהן נמוכה והיצע נמוך של מיטות במחלקות שעלות האשפוז בהן גבוהה, דבר שיגרום מחד גיסא לבזבוז משאבים, ומאידך גיסא לקיבולת אשפוז חסרה.
לאחר סיום הביקורת הקודמת קבעו משרדי הבריאות והאוצר מחירים שונים ליום אשפוז בכמה מהמחלקות: מחלקה פנימית, מחלקת טיפול נמרץ, מחלקה פסיכיאטרית, מחלקה גריאטרית, וכן מחיר ליום אשפוז למונשם כרוני, ללא תלות במוסד או במחלקה.
כך , מחיר יום אשפוז אחיד בעת סיום הביקורת הנוכחית, אוגוסט 2009 , הוא 1,946 ש"ח, מחיר יום אשפוז במחלקה פסיכיאטרית- 810 ש"ח, במחלקה פנימית - 1,585 ש"ח, במחלקת טיפול נמרץ - 3,892 ש"ח74 , במחלקה גריאטרית- 1,179 ש"ח ולמונשם כרוני- 1,258 ש"ח75.
יצוין כי בבית חולים כללי שאין בו מחלקות לפסיכיאטריה וגריאטריה הותאמו מחירי יום אשפוז לשתי מחלקות בלבד - מחלקה פנימית ומחלקת טיפול נמרץ.
במחלקות האחרות נותר המחיר האחיד, אף שהעלויות בהן שונות מהתגמול שהן מקבלות.
עדכון מחיר יום אשפוז 1.
מחיר יום אשפוז הוא משמעותי, שכן התגמול על ימי אשפוז מהווה בממוצע %43 מהכנסות בתי החולים76 , והוא מרכיב מרכזי בהוצאות הקופות.
שיעור עדכונו משפיע גם על שאר סוגי המחירים במערכת הבריאות.
אי לכך, לאופן עדכונו יש חשיבות רבה.
73 בנוסף העלות השולית לחולה נוסף, במצב של 100% תפוסה, ירדה לכ -600 ש"ח ליום אשפוז, דבר היוצר תמריץ למלא מחלקות פנימיות.
74 לפי נתוני בית חולים מסוים בגודל בינוני, העלותהממוצעת ליום אשפוז היא כ- 6,000 ש"ח ליום.
כיום ניתן לגבות מחיר של 3,892 ש"ח תמורת ארבעה ימי אשפוז במחלקת טיפול נמרץ, ואחר כך - מחיר יום אשפוז אחיד ( 1,946 ש"ח).
לעתים חולה מאושפז במחלקת טיפול נמרץ הרבה יותר מארבעה ימים.
75 תעריפי אשפוז ושאר השירותים החל מ-1.
09 ', חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, מס 1/09 , ינואר 2009.
76 ניתוח פיננסי2008 , בתי החולים הכללייםהממשלתיים ותאגידי הבריאות , חשבות משרד הבריאות, אוקטובר 2009.
קביעת מחיר יום אשפוז, לרבות התעריפים החדשים שנקבעו, מבוססת על מחיר "היסטורי" שנקבע לפני שנים רבות, בלי שמשרדי הבריאות והאוצר בדקו מחדש את בסיס חישובו ואת השינויים שחלו במהלך השנים במוצר הנקרא "יום אשפוז".
המשרד השיב בנובמבר 2009 כי הוא מעוניין לבחון את כלל העלויות של המוצר הנקרא "יום אשפוז", ובכללן התקורה, השכר, התשומות הישירות והעקיפות ועוד, אך הדבר מותנה בתיאום עם משרד האוצר ואישורו.
בביקורת הקודמת העיר משרד מבקר המדינה כי משרדי הבריאות והאוצר לא הסכימו ביניהם על מרכיבי מחיר יום האשפוז ועל שיעורי העדכון הרלוונטיים, והמליץ להם להגיע למחיר בסיסי מוסכם של יום אשפוז ולבחון את מנגנון עדכונו.
בשנת 2006 ,קבע המשרד נוהל לעבודת ועדת המחירים ופירט בו את המנגנון לעדכון מחיר יום אשפוז.
עדכון המחיר נעשה לפי המרכיבים הבאים: הסכמי שכר רוחביים וסקטוריאליים, מדד המחירים לצרכן, תוספת טכנולוגיות, ומרכיבים נוספים על פי שיקול דעת הוועדה, כגון רשלנות רפואית.
הדיון על שיעור הייקור מתקיים בוועדת המחירים המשותפת למשרדי הבריאות והאוצר.
לפי נוהל הוועדה, שגובש לאור הנחיית היוע ץ המשפטי לממשלה לאחר עתירות לבג"ץ בשנים קודמות, מציגים משרדי הבריאות והאוצר את עמדותיהם בפני הוועדה, ולאחר מכן נערך לפניה שימוע, ובו מעלים הצדדים (בתי חולים, קופות וחברות ביטוח) את טענותיהם.
לאחר שמיעת הצדדים מציגה הוועדה בפני שרי הבריאות והאוצר את המלצתה על שיעור הייקור, ולאורה מּו צא צו בחתימת השרים.
המחיר מעודכן בדרך כלל פעם אחת בשנה, בתחילת ינואר, אך במקרים חריגים נדרשות התאמות במהלך השנה.
יש לציין כי בדרך כלל יש פערים גדולים בין הנתונים שמציג המשרד בדרישותיו לייקור מחיר יום אשפוז77 ובין הנתונים שמציגים משרד האוצר וקופות החולים, ושיעור העדכון נקבע למעשה בפשרה.
הפערים קיימים הן ברשימת המרכיבים והן בשיעורי התייקרותם.
עוד יש לציין כי עדכון המחיר נקבע כיום לפי התייקרות ה תשומות - שיטה שאינה מעודדת יעילות.
עדכון התעריפים בשיטה זו משמר עיוותים קיימים ואף מעצימם.
קופות החולים אף מתלוננות שהן לא מקבלות בזמן את פרוטוקול ועדת המחירים ואת התחשיבים, בניגוד לאמור בנוהל ועדת המחירים.
משרד האוצר השיב למשרד מבקר המדינה כי ניגוד העניינים שנמצא בו משרד הבריאות מקשה עליו לבצע באופן מאוזן את תפקידו בוועדת המחירים, הקובעת למעשה את היקף ההכנסה של בתי החולים שבבעלותו.
עניין זה מוצא את ביטויו בשאיפתו של המשרד לעדכן את מחיר יום האשפוז לפי העלויות בפועל ( "Cost Plus" ), ולעתים אף מעבר לכך, על אף שכל הגדלה של הכנסות בתי החולים משמעה הגדלה של הוצאות קופות החולים, וז את על אף שחובתו של המשרד כרגולטור לדאוג ליציבותן הכלכלית של הקופות.
בנוסף, פעילותו של משרד הבריאות בוועדת המחירים אינה מאוזנת, והוא נוטה להביא לדיון בתת -ועדת .
77 המשרד הוא גם הבעלים של בתי החולים הממשלתיים, ולפיכך הוא מעוניין במחיר יום אשפוז גבוה כדי לשמר את יציבותם הכלכלית.
המחירים (ראו להלן) פעולות שיש בהן כדי להגדיל את היקף ההכנסות של בתי החולים שבבעלותו, אף שישנן פעולות רבות שניתן להוריד את מחירן.
לאור זאת סבור משרד האוצר כי על משרדי הבריאות והאוצר למקד את פעילותם בהפיכתם של בתי החולים הממשלתיים לתאגידים עצמאיים, תוך יישום המלצות הממשלה בנושא.
לצד זאת, בתקופת הביניים עד השלמת הליך התאגוד, יש להגביר את הפיקוח האפקטיבי על בתי החולים, ולחזק את העצמאות והאחריות הניהולית של בתי החולים בשורה של צעדים, הכוללים בין היתר מינוי דירקטוריונים ציבוריים לבתי החולים ומינוי מנהלי בתי חולים ומנהלי מחלקות על סמך ביצועיהם.
בנוסף יש להגביר את השקיפות הציבורית בבתי החולים ולפרסם מדדי תוצאה יחסיים על ביצועיהם הקליניים של בתי החולים.
בינואר 2010 השיב המשרד כי עדכון מחיר יום אשפוז אינו נעשה לפי התייקרות התשומות בפועל, אלא לפי רכיבים שחלקם "נורמטיביים" (לפי תקינה) וחלקם - בפועל; רכיבי התפעול קודמו עד היום לפי מדד המחירים לצרכן שכלל אינו משקף את סל תשומות בתי החולים; בעדכון המחיר נכלל גם רכיב התייעלות ( 3.
כמו כן, חרף הגידול באוכלוסייה והזדקנותה נותרו בעינם מספר המיטות ותקרות הצריכה, כך שבתי החולים נאלצו לספוג את הגידול בתשומות ללא תוספת מימון - התייעלות מובנית נוספת.
במהלך השנים נוצרו הבדלים במרכיבים הכלולים בנוסחת העדכון של מחיר יום אשפוז.
גם הנוהל לעבודת ועדת המחירים, כאמור, לא קובע בפירוט על פי אילו מרכיבים יעודכן המחיר, פרט לאזכור רכיבי שכר וקניות.
שיעור העדכון והרכיבים שיילקחו בחשבון נקבעים בדיון בוועדת המחירים.
המשרד השיב כי אינו סבור שיש לקבוע מראש בנוהל אילו רכיבים ייכללו בנוסחת העדכון ואילו לא, שכן זהו חלק עיקרי בדיון, אם לא ליבו.
הכללית השיבה כי הגיעה העת לקבוע נוסחה קבועה לעדכון עלויותיהן של תשומות בתי החולים, בהתבסס על מדדים אובייקטיביים שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בדומה לעדכון עלויות של תשומות קופות החולים באמצעות מדד "יוקר הבריאות".
כך יימנע העיוות המתקבל מכך שבתי החולים הממשלתיים והמשרד מתומרצים מראש, מידי שנה, לייקר את מחיר התשומות (כוח אדם והוצאות אחרות), או לכל הפחות לשכנע את ועדת המחירים בהתייקרותן של תשומות אלה, ו בכך להגדיל את שיעור העדכון של מחיר יום אשפוז מעבר למוצדק.
באשר למרכיב טכנולוגי במסגרת עדכון מחיר יום אשפוז, יש לקבוע ועדת סל טכנולוגית לבתי חולים, אשר תגדיר מידי שנה את חלקו של מרכיב זה בעדכון מחיר יום אשפוז, ומרכיב זה יתוקצב במקביל ל עדכון מסגרת עלות סל שי רותי הבריאות.
מכבי השיבה כי גם היא ביקשה בעבר שמחירי האשפוז יעודכנו על בסיס מדדים אקסוגניים (חיצוניים), כפי שמעודכנות הכנסות הקופות.
כאמור, משרדי הבריאות והאוצר קבעו מחירי יום אשפוז מיוחדים לכמה מחלקות.
ראוי לבחון אם יש צורך להמשיך ולקבוע תעריפי אשפוז למחלקות נוספות.
יש לציין כי כיום נקבעים המחירים לפי נתונים שמוסרים בתי החולים למשרד, אולם התאמת המחיר לעלות בפועל יכולה להיעשות במדויק רק אם תהיה מערכת תמחירית ממוחשבת.
מערכות 536 דוח שנתי60ב .
כאלה קיימות רק בחלק מבתי החולים, אולם שיטות החישוב בהן אינן אחידות, ולכן למשרד יש קושי לקבוע מחיר (ראו להלן).
בנובמבר 2009 השיב המשרד למשרד מבקר המדינה כי הוא בוחן הרחבה של שונות תעריפי ימי האשפוז, אולם פועל בעיקר לקראת תמחור שירותים, שיצמצם את שיטת ההתחשבנות לפי ימי אשפוז.
ראוי לקיים דיון בסוגי ת עדכון מחיר יום אשפוז בהשתתפות משרדי הבריאות והאוצר וקופות החולים.
בדצמבר 2008 קבעה ועדת המחירים כי מחיר יום אשפוז יעלה ב- 4.
09 חתמו שרי הבריאות והאוצר על צו מתאים 78 (גם מחירי הפעולות הדיפרנציאליות והפעולות האמבולטוריות התעדכנו בשיעור זה).
עלייה זו במחירים באה לאחר שבאוגוסט 2008 עלה כב ר המחיר בשיעור שנתי של 1.
32% בגין הסכם שכר האחיות שנחתם באפריל 2008 .
לפי חישובי המשרד, בסך הכול עלה המחיר במונחים שנתיים בשיעור של 6.
לאחר חתימת הצו בידי השרים עתרו מכבי והכללית לבג"ץ בטענה כי לא ניתנה להן ההזדמנות להשמיע את דבריהן לפני שרי הבריאות והאוצר טרם שחתמו על צו הפיקוח79 ,.
מכבי הסתייגה מאופן חישוב המרכיבים הנכללים בקביעת המחיר ומעצם הכללתם או אי-הכללתם של מרכיבים מסוימים.
כמו כן היא חלקה על שיקול הדעת של הוועדה באשר להשפעות המאקרו על עליית המחירים, בפרט בהתייחס להוצאות של הקופות, חברות הביטוח ובתי החולים.
הכללית גם טענה כי אם בתי החולים היו נמנעים ממתן הנחות בהיקפים כה ניכרים לקופות היה מתייתר הצורך בהעלאה כלשהי של מחיר יום אשפוז.
שתי הקופות טענו כי המשמעות הכספית של העלאת מחירי האשפוז היא תוספת של מאות מיליוני ש"ח לעלויות של כל אחת מהן.
לאור טענ ות מכבי והכללית ניתנה לצדדים זכות שימוע לפני השרים.
אולם משרד הבריאות ו ראש הממשלה המשמש גם שר הבריאות החליטו שאין מקום לשינוי או תיקון בצו.
באוקטובר 2009 נערך דיון בעתירות.
העותרות צמצמו את טיעוניהן, ונקבע שייערך דיון נוסף.
מחירים לפעולות נבחרות (מחירים דיפרנציאליים) .
אחת משיטות התגמול של בתי החולים היא תגמול לפי מקרה - לפעולה נבחרת (תגמול דיפרנציאלי).
בשיטה זו מתוגמל בית החולים במחיר קבוע תמורת .
78 ,)צו פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (העלאת מחירי אשפוז ושירותים אמבולטוריים התשס"ט- 2009 ( , ד' בטבת התשס"ט 31.
) 79 "בגץ 1475/09 מכבי שירותי בריאותנ' מדינת ישראל; בג"ץ 2178/09 שירותי בריאות כללית נ' מדינת ישראל.
שיטה זו החלה בשנות התשעים של המאה העשרים, עת חולים המתינו זמן רב לניתוחים.
יתרון השיטה הוא מחיר ריאלי שמבוסס על הזיקה בין תשומות לתפוקות, ותמריץ כלכלי לבצע את הפעולה הרפואית, גם אם היא כרוכה באשפוז של ימים אחדים ובשימוש בטכנולוגיות ובציוד רפואי יקרים.
השיטה מעודדת את בית החולים לשחרר את החולה מיד כשמצבו מאפשר זאת, וכך לנצל טוב יותר את משאבי מערכת האשפוז.
הירידה בשיעור המיטות לנפש, התפתחות הרפואה, שיפורים טכנולוגיים ושיטת תגמול זו הביאו עם השנים לירידה במספר ימי האשפוז.
בדרך כלל מחשב המשרד את המחירים האלה לפי ממוצע עלויות של כמה בתי חולים, בתוספת תקורה כמפורט להלן.
בשנת 2008 היה חלקן של הפעולות הדיפרנציאליות כ-%28 בממוצע מהכנסות בתי החולים81.
משרד מבקר המדינה מעיר כי המחיר לפעולה נבחרת מבוסס על עלות ממוצעת, ולא נלקחים בחשבון מרכיבים נוספים כגון גיל החולה, מחלות רקע שלו, או איכות בביצוע הפעולה.
הוספת מרכיבים אלה הייתה משפרת את מערך התמריצים לבתי החולים, ויכולה אף לתרום לעריכת השוואות בין בתי חולים.
יש לציין כי במדינות שונות נלקחים בחשבון מרכיבים אלה, כך שקיים מחיר אחד לפעולה לחולה צעיר וללא מחלות רקע, ומחיר אחר לחולה מבוגר הלוקה במחלות רקע.
ראוי לבחון הכללתם של מרכיבים אלה גם בארץ.
יחד עם זאת יש לקחת בחשבון את תוספת המורכבות למערך המחירים, דבר שעלול להגדיל את עלויות הבקרה של הקופות על חשבונות בתי החולים.
בעת סיום הביקורת הקודמת, ספטמבר 2003 , היה מספרן של הפעולות הנבחרות 46 ; בינואר 2008 הוא היה127 , ובאוגוסט 2009 - 145.
משרד מבקר ה מדינה מעיר כי בשש השנים שחלפו ממועד הביקורת הקודמת אמנם נוספו כמאה פעולות נבחרות, אולם יחד עם זאת רוב הכנסות בתי החולים מחולים מאושפזים נובעות עדיין מימי אשפוז ולא מפעולות דיפרנציאליות.
רבים במערכת הבריאות סבורים שהשיטה הראויה לתגמול בתי החולים היא הפעילות הדיפרנציאלית, ולכן ראוי לשקול להגביר את קצב הרחבת רשימת הפעולות האלה ואת תדירות עדכון מחיריהן.
יש לציין כי במדינות מערביות יש אלפי פעולות שמתומחרות בשיטה זו.
יצוין כי באפריל 2003 המליצה ועדה לקביעת עקרונות לתמחור שירותים הניתנים על ידי בתי החולים , שמינה מ נכ"ל המשרד דאז, לבחון אם שיטת ה - D.
80 לדוגמה, מחיר ניתוח שבר צוואר הירך, אם הניתוח מבוצע בתוך48 שעות מתחילת האשפוז, ללא קשר למספר ימי האשפוז ולאביזרי ם שמשתמש בהם בית החולים.
בקבוצת הפעולות הנבחרות כלולים גם אלה: ניתוח שבר (הרנייה), ניתוחי לב, ניתוחי גב, ניתוחי קרנית, צנתורים, השתלות, ניתוח קיצור קיבה, ניתוחי בטן, כולל כריתת איברים כגון קיבה, תוספתן, אונה בכבד ועוד.
81 ניתוח פיננסי2008 , בתי החולים הכלליים הממשלתיים ותאגידי הבריאות , חשבות משרד הבריאות, אוקטובר 2009.
האוסטרלית82 , הלוקחת בחשבון מרכיבים נוספים, וביניהם מורכבות ביצוע הפעולה, מתאימה לשמש גם אצלנו להתחשבנות בין בתי חולים לקופות, ולהתחיל בתכנית חלוץ (פיילוט) לבחינת שיטה זו בארבעה בתי חולים (ראו להלן).
הפיילוט בוצע בשנת 2004 .
בשיבא, שהעביר את תוצאותיו למשרד המשרד קיים דיון בתוצאות הפיילוט, אולם לא קיבל החלטות אופרטיביות .
בביקורת הקודמת העיר משרד מבקר המדינה כי מחיר הפעולות הנבחרות מעודכן על פי שיעור העדכון של מחיר יום אשפוז.
אלא שמחיר יום אשפוז אינו יכול להיות בסיס עדכו ן ראוי לצורך כך, משום שהפעולות הדיפרנציאליות הן עתירות טכנולוגיה, ואילו המרכיב העיקרי בעדכון מחיר יום אשפוז הוא שכר עבודה; אין כל קשר בין שיעורי השינוי של שתי תשומות שונות אלה - טכנולוגיה ושכר.
הועלה כי גם בעת הביקורת הנוכחית מחירי הפעולות הנבחרות מעודכנים על פי שיעור העדכון של מחיר יום אשפוז, וקיים חשש שאם תישמר שיטת העדכון הנוכחית, בעוד מספר שנים מחיר י הפעולות הנבחרות יהיו רחוקים מאוד מהסביר .
התאמת מחיר פעולה לעלותה בפועל יכולה להיעשות במדויק רק אם תהיה מערכת תמחירית ממוחשבת (ראו להלן).
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להגביר את קצב הרחבת רשימת הפעולות הדיפרנציאליות, להתחשב במרכיבים נוספים, הקשורים במאפייני החולה, באיכות ובמורכבות ביצוע הפעולה, ולבחון את שיטת העדכון הנכונה בתחום זה.
מחירי שירותים אמבולטוריים ועדכונם .
כאמור, שירותים אמבולטוריים 83 ניתנים בשי רות חוץ -אשפוזי, בעיקר במרפאות החוץ של בתי החולים.
במרכזים הרפואיים הממשלתיים ניתנים השירותים על ידי בתי החולים ותאגידי הבריאות שלידם.
בעקבות חידושים טכנולוגיים בתחומי האבחון, המעקב והטיפול הרפואי הניתן לחולים, יש בשנים האחרונות מגמה מואצת לספק באופן אמבולט ורי שירותים שסופקו קודם לכן באשפוז.
המגמה להעדיף שירותים אמבולטוריים בקהילה רווחת גם במדינות אחרות 84 .
כיום מסופקים בארץ כ- 1,400 .
סוגי שירותים אמבולטוריים המפורטים במחירון המשרד המשרד מציע מחיר לשירות אמבולטורי בעקבות בקשה של בית החולים המספק אותו, ולפעמים - לבקשתה של קופה.
בשנת 2008 היוו הכנסות בתי החולים מפעולות אמבולטוריות כ-%21 בממוצע מסך הכנסותיהם85.
82 שיטת תגמול לפי אבחון וקבוצות אבחון- Diagnosis Related Groups .
, בדיקת רופא מומחה, בדיקת דם 84 דוח הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה (תשס"ג- 2002.
) 85 ניתוח פיננסי2008 , בתי החולים הכלליים הממשלתיים ותאגידי הבריאות, חשבות משרד הבריאות, אוקטובר 2009.
הביקורת הקודמת העלתה כי מחירון המשרד לשירותים אמבולטוריים כלל תעריפים אשר נקבעו לפני שנים רבות, ומאז התעדכנו בדרך כלל רק על פי שיעורי העדכון של מחיר יום אשפוז.
קיים פער ניכר בין מחירי השירותים האמבולטוריים במחירון המשרד, בין עלויותיהם האמיתיות ובין מחיריהם בשוק או עלות ביצועם בקופות עצמן.
להלן דוגמאות: (א) בדיקת סורק ממוחשב (C.
) עלתה בינואר 2003 כ- 1,200 ש"ח על פי מחירון המשרד; לעומת זאת, הקופות רכשו בדיקה זו במכונים פרטיים בעלות של 300-400 .
ש"חבינואר 2009 היה התעריף 1,225 ש"ח, והעלות במכונים הפרטיים לא השתנתה.
(ב) טיפול דיאליזה לחולה (המודיאליזה) עלה בינואר 2003 1,388 ש"ח לפי מחירון המשרד; בשוק הפרטי היה המחיר כ-750- 800 ש"ח.
בינואר 2009 היה המחיר לפי המחירון999 ש"ח ומחירי השוק - כ- 700-825 ש"ח.
(ג) מחיר ספירת דם לפי מחירון המשרד הוא כ-100 ש"ח, אך העלות האמיתית של הבדיקה לבית החולים היא שקלים ספורים.
כאמור, מחירי שירותי הבריאות הם מחירים מרביים.
לעתים רוכשות הקופות מבתי החולים שירותים אמבולטוריים לפי מחירון המשרד, ולעתים - במחיר נמוך מהמחירון, שנקבע בהסכמים הגלובליים.
הדבר תלוי במקום בית החולים (מרכז או פריפריה) ובתחרות מצד נותני שירותים פרטיים בסביבתו.
גם בביקורת הנוכחית הועלה כי מלבד שבעה שירותים לא עודכנו מחירי השירותים האמבולטוריים (ראו להלן).
בביקורת הקודמת העיר משרד מבקר המדינה כי מחיריהם של השירותים האמבולטוריים הם מחירים ממוצעים לכל שירות, כלומר שבית החולים מקבל מחיר אחיד תמורת פעולות זולות ויקרות שנעשות במסגרת אותו שירות.
לדוגמה, דיאליזה הניתנת לחולה קשיש בעל מחלות רקע רבות עולה לנותן השירות הרבה יותר מדיאליזה הניתנת לאדם צעיר וללא מחלות נוספות.
עם זאת, התמורה שהוא מקבל בשני המקרים היא על פי המחיר האחיד.
שיטה זו מעודדת הפניית חולים במחלות קשות לבתי חולים, וטיפול בחולים שמחלותיהם קלות יותר מחוץ לבתי החולים.
כשהתמורה על שירות גבוהה באופן ניכר מעלותו, נכנסים לתחום יזמים חדשים, המציעים את השירות לקופות במחירים זולים ממחירי המשרד.
גם הקופות עצמן פתחו מרכזים רפואיים להספקת שירותים כאלה, בטענה שעלות הספקתם העצמית נמוכה ממחירי המשרד.
מצב זה יוצר כפל תשתיות ובזבוז משאבים לאומיים, שכן היצע גדול של מרכזים רפואיים עשוי לעודד שימוש יתר בשירותים רפואיים, לניצול חלקי בלבד של התשתיות הקיימות ולעודף בכושר הייצור.
מחוץ לבתי חולים מספקים כיום שירותים גם גופים כגון אלה: מכונים רפואיים של דימות86 , גסטרוסקופיה, פיזיותרפיה, קרדיולוגיה ועוד; מרפאות דיאליזה; מרפאות מומחים; מעבדות; ועוד.
הגידול בפעילות הרפואית בקהילה גורם לעתים לירידה בפעילות האמבולטורית בבתי החולים, כשם שהגידול בפעילות האמבולטורית גורם לעתים .
86 )דימות (רנטגן, רפואה גרעינית, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות מגנטי- הפקת דמות באמצעים אקוסטיים (גלים על-שמעיים), אלקטרוניים, תרמיים וכד'.
הדימות ברפואה משמש לאבחון.
לירידה באשפוז בבתי החולים.
אלא שצמצום פעילות או סגירה של מחלקה בבית חולים עלולים לפגוע בהכרה של המועצה המדעית של הר"י במחלקה כמחלקה להתמחות.
לדוגמה, טיפולי עיניים רבים ניתנים כיום במסגרת הקהילה.
במחלקות העיניים בבתי חולים אחדים ירד מאוד ש יעור התפוסה הממוצע והגיע לכ -57% , ,אולם בית חולים לא יצמצם את מספר המיטות במחלקה, כי על פי כללי הר"י המינימום הנדרש להכרה בהתמחות במחלקת עיניים הוא 12 .
מיטות מכאן שצמצום הפעילות האמבולטורית בבתי החולים אינו מוביל תמיד להפחתה בהוצאותיהם.
משרד מבקר המדינה העיר בביקורת הקודמת כי רבים מעובדי המרפאות שמחוץ לבתי החולים מועסקים גם בבתי החולים.
אמנם חלק מהכפילות בתשתיות בלתי נמנע, משום שבתי החולים מחויבים לקיים שירותים מסוימים לטיפול במאושפזים, והקופות מעוניינות לקיים שירותים נגישים וזמינים בקהילה, אולם יש לעשות זאת בתיאום, מתוך שיקולי עלות ובתוך בדיקת צורכי הבריאות הלאומיים.
אף שאין מניעה כי פעולות שאפשר לעשותן בקהילה ייעשו גם במסגרת בית החולים ולהיפך, משרד מבקר המדינה המליץ שהמשרד יבחן את היקף התשתיות הקיימות והנדרשות לשם השגת יעילות בהקצאת המשאבים.
לא נמצא שהמשרד בחן את היקף התשתיות הקיימות והנדרשות.
כך נמשך חוסר יעילות בהקצאת המשאבים, ואף בזבוזם.