HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
בעקבות ישיבה שהתקיימה בין מנכ"ל המשרד לנציגי משרד מבקר המדינה בראשית אוקטובר 2011 החליט המשרד כי ראוי שכמאסדר הוא אכן יעקוב אחר שוק הביטוחים הפרטיים בנושא רשלנות רפואית.
בדצמבר 2011 החליט המשרד גם לקיים דיון עם רשות ההגבלים העסקיים בנושא התחרותיות בתחום.
אגף החשב הכללי באוצר כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 כי יעמיד את הסיוע הנדרש לצורך בחינת הנושא על ידי הגורמים האחראיים.
המפקח על הביטוח במשרד האוצר כתב כי המבטחת העיקרית מעבירה נתונים כגון תשלומי תביעות, סכומים נצברים והערכות אקטואריות.
התמונה המתקבלת מפעילות המבטחות היא שהענף סובל מהפסדים הנובעים מאי-הערכה נכונה של הסיכונים.
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה כי הקמת קרנות פנימיות לביטוח עצמי במוסדות בריאות נוספים (שעליהם יפורט בהרחבה בהמשך) היא הפתרון המועדף לרוב הכשלים העולים בדוח ביקורת זה, לרבות היעדר התחרות בביטוחי הרשלנות הרפואית.
היעדר פיקוח על יכולת הפירעון של המבטחות בביטוחי רשלנות רפואית .
המפקח על הביטוח עוסק בין היתר בפיקוח על יציבו תן הכלכלית ועל יכולת הפירעון של חברות הביטוח, בהיקף החשיפה של המבטחות, ובהתאם לעתודות הכספיות וההון העצמי שעליהן לשמור.
הכללית מסרה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2011 כי יש בעיה קשה בשוק ביטוחי הרשלנות הרפואית עד כדי קריסה עקב היעדר יכולת להשיג כיסוי ביטוחי בקצב שבו מרחיבה פסיקת בתי המשפט הן את סכומי הפסיקה והן את עילות התביעה.
לדברי הכללית, המפקח על הביטוח ואגף התקציבים במשרד האוצר לא פעלו לקידום פתרונות חליפיים שהציעו כמה ועדות בדיקה ממשלתיות.
גם כיום גורמים אלו אינם מתמודדים עם הבעיה, אף שמחובתם לפעול בנדון .
כך למשל בתחום המיילדות קיימות רק פוליסות מוגבלות בעלות תקרות נמוכות יחסית.
עוד מסרה הכללית כי גופי בריאות רבים בשוק נמצאים בתת -ביטוח: בתי חולים ציבוריים, מכונים פרטיים, חלק מקופות החולים ומרפאות אסתטיקה.
בנוסף, להערכתה חלק מגופי הבריאות הללו רוכשים ביטוח מגורמים ללא ערבויות, שקיים חשש שאי-אפשר להיפרע מהם, הפועלים בין השאר ממקומות לא יציבים בעולם כמו ברמודה.
גופי בריאות אלו מתעלמים לעתים ביודעין מהמצב המורכב.
המפקח על הביטוח כתב למשרד מבקר המדינה בפברואר 2011 כי תחום ביטוחי הרשלנות הרפואית נחשב מסוכן, כי ה פסדי המבטחות בתחום זה גדולים, וכי קיימת בעיה בהיצע של ביטוחים ובהיצע של מבטחות משנה.
הוא ציין כי הדבר אינו ייחודי לארץ אלא תקף גם למדינות אחרות בעולם.
ההיצע המוגבל של מבטחות משנה בעולם משפיע גם על ההיצע המוגבל של מבטחות ומבטחות משנה בארץ.
ואולם לדבריו, הוא בחן את יכולת פירעונה של המבטחת העיקרית, המובילה כאמור בשוק הרשלנות הרפואית, והסיק כי אין סכנה של חדלות פירעון.
כן כתב המפקח על הביטוח כי המבטחת העיקרית וחברות אחרות המשווקות ביטוח אחריות מקצועית למקצועות הרפואה מבוקרות ומפוקחות על ידיו באופן שוטף.
אגף החשב הכללי באוצר כתב בנובמבר 2011 כי יעמיד את הסיוע הנדרש לצורך בחינת הנושא על ידי הגורמים האחראיים.
הסוכנות כתבה בנובמבר 2011 כי מאחר שמדובר בתחום בסיכון גבוה עם זנב תביעות ארוך, יש אכן מקום לפקח על יכולת הפירעון של חברות הביטוח העוסקות בתחום ביטוחי הרשלנות הרפואית.
נוכח העמדות המוצגות לעיל אורבת סכנה של ממש לכשל בשוק ביטוחי הרשלנות הרפואית בישראל.
בכלל זאת יש חשש שתובעים יישארו ללא יכולת לגבות את הפיצוי המגיע להם בדין בהיעדר ביטוח.
לפיכך נדרשים המפקח על הביטוח ומשרד הבריאות לבדוק ביסודיות אם אכן המצב דורש התערבות וכלי אסדרה.
חובת ביטוח למוסדות רפואיים .
החוק במדינת ישראל אינו מחייב עשיית ביטוח למוסדות רפואיים למעט במקרים חריגים57 .
לפיכך בתי חולים כלליים, ציבוריים ופרטיים המרכזים בתחומם פעילות בתחומים בעלי סיכון מוגבר (כגון מיילדות, ניתוחי גב, נוירוכירורגיה) אינם מחויבים בעשיית ביטוח.
גם תנאי הרישום של מרפאות כירורגיות 58 אינם מתנים קבלת רישיון להפעלת מרפאה כירורגית בחובת ביטוח.
מרפאות אסתטיקה וניתוחי לייזר, המנהלות פעילות רפואית בעלת סיכון רב59 , גם כן אינן מחויבות בביטוח.
תחום זה מאופיין בתביעות רבות בגין רשלנות רפואית ובגין חריגה מפרקטיקה רפואית ראויה.
בעלי המרפאות המבצעים ניתוחים סומכים על כיסוי ביטוחי של המנתחים בפוליסות הפרקטיקה הפרטית, המּוצָאות על ידי המוסדות המעסיקים בשעות הבוקר (אשר במקרים רבים מחריגים פעילות זאת כפי שיפורט בהמשך).
היעדר חובת ביטוח על מוסדות רפואיים עלול להותיר חולים שנפגעו מרשלנות חסרי פיצוי ולחשוף רופאים, במקרים חריגים, לתביעות אישיות, כאשר מוגשות תביעות נגד רופאים ולעתים נגד עיזבונם או כאשר המוסד הרפואי חדל פירעון.
כך למשל הכיסוי שרכש בית החולים משגב לדך בירושלים היה על בסיס יום הגשת התביעה, ולפיו כאמור הביטוח צריך להיות בתוקף ביום הדיווח למבטח על האירוע, וגם הוא נרכש רק עבור חלק מן הצוות הרפואי.
משגב לדך נכנס להליכי פירוק.
בא כוח המפרק כתב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2011 כי בתחילת הפירוק נרכש כיסוי ביטוחי במשך כמה שנים שבמסגרתו כוסו תביעות רשלנות מקצועית שהוגשו .
57 מרפאות שיניים חייבות בביטוח אחריות מקצועית מכוח תקנות רופאי השיניים (מרפאות של תאגידים), התשנ"ג- 1993 המסדירות רישום מרפאות וקובעות תנאי סף לקבלת רישיון לרבות חובת ביטוח.
58 תקנות בריאות העם (רישום מרפאות), התשמ"ז- 1987 .
59 ,מבקר המדינהדוח שנתי 55 ב 2005 בנושא "פיקוח המשרד על מרפאות ומכונים פרטיים", עמ' 593.
על מנת להמשיך את הכיסוי הביטוחי לתביעות שטרם הוגשו, היה צורך ברכישת כיסוי ביטוחי המאריך את תקופת הדיווח (ERP ).
לאחר שנת 2006 הוחלט במסגרת הפירוק שלא לרכשו משיקולים משפטיים הנוגעים, בין היתר, להעדפת נושים על פי החוק.
נושים נפגעי רשלנות רפואית שלא היו ידועים עם הפסקת רכישת הכיסוי הביטוחי הם חסרי מעמד בפירוק על פי הדין.
למרות זאת, בא כוח המפרק ניסה למצוא פתרון מעשי ולרכוש כיסוי ביטוחי, אולם ללא הצלחה.
כאשר אין חובת ביטוח, אין גם חובת ניהול סיכונים ברמה הנדרשת על ידי המבטחות.
הדבר עלול לגרום לאי-הקפדה על נושאים הקשורים לבטיחות החולה ולירידה באמת המידה הרפואית העלולות לגרור נזקים רפואיים.
היעדר ביטוח אחריות מקצועית למוסדות רפואיים או לחילופין ביטוח עצמי עלולים למוטט מוסדות שלא יעמדו בתשלום פיצויים שייפסקו בגין רשלנות רפואית.
הד בר עלול להשפיע גם על גורמים נוספים שאליהם יגלגלו התובעים את תביעותיהם.
בביקורת עלה כי חלק מבתי החולים הפרטיים סומכים על הפוליסות לביטוח פרקטיקה פרטית60 .
במרבית המקרים המדינה מממנת את עיקר עלויות פרמיות אלה, הן באמצעות סל שירותי הבריאות, כאשר קופות החולים ר וכשות פוליסות עבור רופאיהן, והן באמצעות תקציב בתי החולים הממשלתיים, כאשר הם מממנים את הפוליסות לרופאיהם.
הכללית מסרה בינואר 2012 כי הסתמכותם של המוסדות הפרטיים על ביטוחי הפרקטיקה הפרטית גורמת לאדישות מצידם בניהול סיכונים ובטיחות המטופל וכתוצאה מכך קיים שיעור גדול של נזקים רפואיים בתחומים כגון אסתטיקה.
אנו רואים אפוא שלעתים מוסדות הבריאות הממשלתיים וקופות החולים נושאים בעלויות הביטוח של הפעולות הרפואיות המתבצעות במוסדות הפרטיים.
מצב זה אינו תקין, שכן הוא מספק מעין תמיכה בכסף ציבורי לטובת רפואה פרטית, מצב העלול לגרום לעיוות בכלכלת הבריאות.
נוסף על כך, הרפואה הפרטית אינה נושאת בעלויותיה המלאות והיא לכאורה זולה יותר למקבל השירות.
בכך יש גם גידול בהוצאה הפרטית לרפואה, ועמה גידול בהוצאה הלאומית למטרה זו.
ועדת קלינג, ועדת אמוראי וועדת חלמיש (שלא גיבשה דוח סופי) הציעו לקבוע בחוק חובת ביטוח נגד רשלנות רפואית לכל העוסקים ברפואה ובשירותים רפואיים במערכת הבריאות וכן לכלל המוסדות הרפואיים.
משרד הבריאות מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במרץ 2011 כי במאי 2007 ביקש לבחון הסדרת חובת ביטוח בחקיקה בשל החשש שעקב המצוקה וגובה הפרמיות יתקשו המוסדות הרפואיים לרכוש ביטוח אחריות מקצועית, ולכן יימנעו מכך.
עמדת משרד המשפטים בתשובה לפניית משרד הבריאות הייתה אז כי יש .
60 פוליסות המבטחות את עבודת הרופאים במסגרת הפרקטיקה הפרטית לאחר שעות עבודתם במוסדות הרפואיים המעסיקים אותם בשעות הבוקר.
עיקר הפרמיה של ביטוח זה ממומנת על ידי המוסדות המעסיקים בהתאם להסכמים קיבוציים שנחתמו.
מקום לחייב רכישת ביטוח אחריות מקצועית על פי חוק כדי להגן על ציבור המטופלים וכדי לשמור על יציבותם של מוסדות הרפואה.
ואולם, ביולי 2008 ,התקיים דיון בשיתוף נציגי משרד הבריאות, משרד המשפטים פרקליטות המדינה, המפקח על הביטוח והחשב הכללי במשרד האוצר בשאלת ההיבטים וההשלכות להסדרת חובת הביטוח בחקיקה והתניית חידוש רישיון המוסד בהוצאתו.
עמדת משרד המשפטים, פרקליטות המדינה והמפקח על הביטוח הייתה אז כי אין להתערב בהתנהלותו החופשית של השוק, אלא במקרי קיצון, וכי רובם המוחלט של המרכזים הרפואיים ממילא רוכשים ביטוח אחריות מקצועית; אם תנקוט המדינה פעולות לאסדרה ולפיקוח תגדל אחריותה למשל לוודא כי הפוליסות, על תחולתן, תוקפן והיקפן בכל זמן נתון, תואמות את סיכוני התביעות, ולכן תגדל חשיפתה של המדינה לתביעות.
המפקח על הביטוח התנגד למהלך, משום שלדעתו חובת ביטוח תחריף את כשל השוק הקיים ממילא, ועולה חשש מהעלאת תעריפי הפרמיות או מהפסקת ביטוח מוסדות או מחלקות עתירי סיכון.
בסיכום הישיבה הוחלט שלא ליזום שינוי במצב הקיים.
בנוסף, בדיון מ- 2008 הוחלט כי בעתיד, אחרי שמשרד הבריאות יאסוף נתונים על אודות המצב הביטוחי של המרכזים הרפואיים, תוך כדי ביצוע הבקרות על ידי משרד הבריאות, ישקלו מחדש משרד האוצר ומשרד הבריאות את הנושא ויבחנו אם אכן דרושה התערבות, ואם כן באילו תחומים ובאיזה אופן.
מנכ"ל המשרד השיב בינואר 2011 כי בפעולות בקרה שהוא עושה בבתי חולים ובמרפאות הוא ינחה את צוות הבקרה להתייחס לאופן הכיסוי בנושא אחריות מקצועית במטרה לערוך מיפוי אם הפעילות במוסדות הרפואיים והמרפאות בעלות הרישוי מכוסה בביטוח אחריות מקצועית בלי להיכנס לטיב ואיכות הביטוח וללא קביעתו כתנאי לאישור הרישיון או לחידושו.
בהתאם לממצאי המיפוי שייערך, יוחלט אם יש צורך בהתערבות המדינה בנושא, ואם כן - אילו צעדים יינקטו כגון חיוב מרפאות שאינן מבוטחות בהודעת גילוי נאות.
עוד הוחלט לקיים דיון נוסף עם המפקח על ה ביטוח בנושא כשל השוק בתחום ביטוחי האחריות המקצועית ברפואה.
וכי הטלת חובת ביטוח תתאפשר רק לאחר החלטת כל הגורמים הללו שההסדרה נדרשת וכדאית.
יוצא שמאז 2008 לא אסף המשרד נתונים על מצבם הביטוחי של כל המוסדות הרפואיים במדינה, מידע החיוני כדי לקבוע אם על המדינה להטיל חובת ביטוח.
כמו כן, מאז 2008 לא התקיים דיון נוסף, והנושא לא נבחן בשנית על ידי משרדי הבריאות, המשפטים והאוצר.
אגף החשב הכללי במשרד האוצר סבור כי ראוי לבחון את האפשרות לקבוע חובת ביטוח למוסדות רפואיים.
אגף התקציבים השיב בדצמבר 2011 כי לאור הערות משרד מבקר המדינה, בכוונתו ובכוונתם של אגף החשב הכללי ושל המפקח על הביטוח לשוב ולבחון יחד את הנושא.
המפקח על הביטוח השיב בדצמבר 2011 כי הטלת חובת ביטוח מסחרי עלולה לגרום לעיוותים בשוק: הביקוש לביטוח של הצרכנים יישאר קשיח ללא תלות במחיר; ניצול כוח השוק של המבטחים יגרום לעלייה בפרמיה עד כדי מצב שעלות הביטוח תהיה גבוהה יותר מהסיכון האמיתי; תיווצר תלות חזקה מצד המבוטחים ומצד הממשלה במבטחים הקיימים; מוסדות מבוטחים שלא יצליחו לרכוש ביטוח לא יקבלו רישיון לפעול, ורופאים שלא יצליחו להשיג כיסוי יאבדו את יכולתם לעבוד; משרד הבריאות 233 .
הקושי לממן ביטוחים יקרים יפגום בכדאיות עיסוקם של רופאים במקצוע, יביא לצמצום כוח האדם במקצועות הרפואה, ויגרום לעליית מחירי שירותי הרפואה ולעליית ההוצאה הממשלתית על שירותים רפואיים; היווצרות כפל ביטוח וכפל תשלום פרמיה על ידי מוסדות רבים, אף שתשלומי הביטוח יהיו מ וגבלים לנזק; המדינה תחויב לבחון את תנאי הפוליסה ולפקח על תעריפי הביטוח הצפויים לעלות כדי שלא לרוקן מתוכֶן את חובת הביטוח; טרם קבלת החלטה יש להכריע מהו הכיסוי הביטוחי המינימלי שיש לחייב, אילו מוסדות יחויבו לבטח ואם צפוי להיות היצע מספק של ביטוח; כמו כן פיקוח זה מנוגד למדיניות הממשלה הדוגלת באי - התערבות בשוק הפועל באופן תחרותי; במצב הקיים ניתן לשקול פעולות של גילוי נאות ואזהרת הציבור באשר לקיומו או אי קיומו של ביטוח למוסד רפואי, כחלופה לחובת ביטוח, נושא הנמצא באחריות משרד הבריאות וכי בכוונתו ובכוונת גורמים נוספים במשרד האוצר לדון מחדש בחלופות השונות.
הר"י השיבה בדצמבר 20011 כי היא תומכת בחיוב מוסדות רפואיים לבטח את הרופאים.
מאוחדת כתבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 כי בהסכמי התקשרות עם ספקים למתן שירות רפואי היא דורשת כיסוי ביטוחי נגד רשלנות רפואית, המכסה את פעילות הרופאים העובדים אצל הספק והמעניקים טיפולים למבוטחי הקופה.
במישור העקרוני -כללי: יש חשש כי מוסדות רפואיים לא יבטחו עצמם באופן מספק בין בביטוח מסחרי בין בביטוח עצמי וכי חולים שנפגעו מרשלנות רפואית ייוותרו חסרי פיצוי; כמו כן יש חשש מתביעות אישיות נגד ר ופאים או גם נגד עיזבונם.
מאז הדיון שהתקיים ב - 2008 בנושא עברו כמה מוסדות רפואיים מביטוח מסחרי לביטוח עצמי בשילוב ביטוח מסחרי.
לדעת משרד מבקר המדינה, לאור המלצות הוועדות בנושא, לאור סיכום הדיון ב - 2008 ולאור עמדות הצדדים, על משרד האוצר ועל משרד הבריאות לערוך בחינה מחודשת של הנושא, אחרי שיהיה בידיהם מכלול הנתונים בשוק ביטוחי הבריאות.
עליהם להכריע אם יש לקבוע בחוק חובת ביטוח מסחרי או ביטוח עצמי לבתי החולים הפרטיים והציבוריים, כדי להבטיח את יכולתם לעמוד בעלות התביעות בלי לפגוע ביציבותם הכלכלית, זאת במקום להותיר את ההחלטה בידי המוסד הרפואי כפי שנהוג כיום.
לדעת משרד מבקר המדינה גם אם יוחלט שלא להטיל חובת ביטוח על כלל המרפאות, ראוי לבחון את החלופה להטיל חובת ביטוח על מרפאות שבהן מתבצעת פעילות בתחומים בעלי סיכון מוגבר לתביעות בגין רשלנות רפואית, כגון תחום אסתטיקה ולייזר.
הפיקוח על מוסדות רפואיים המבצעים ביטוח עצמי .
נוכח החסרונות והקשיים בביצוע ביטוח בחברה מסחרית ובמטרה לחסוך את רווחי חברות הביטוח המסחריות, החלו מוסדות רפואיים לבצע ביטוח עצמי באמצעות 234 דוח שנתי62 .
ביטוח עצמי מחייבאת המוסד הרפואי לבצע את הפעולות האלה : (א) הערכה אקטוארית שנתית על ידי אקטואר באשר לסיכון הקיים בגין תביעות רשלנות רפואית.
(ב) הכנה ויישום של תכנית הפרשת כספים לקרן פנימית בהתאם לקביעה אקטוארית, הן לגבי תביעות עתידיות שיוגשו והן בגין תביעות שהוגשו בעבר (זנב התביעות), גם כאשר לעתים הדבר מקשה על האיזון התקציבי וגם כאשר מוסד נמצא בקשיים כלכליים.
(ג) יצירת מנגנון לניהול תביעות וניהול סיכונים לרשלנות מקצועית על ידי המוסד ברמה ראויה.
מידת הפיקוח על הביטוח שמבצעות קופות החולים קופות החולים רשאיות להחליט אם ובאיזה אופן לבטח את פעילותן כנגד תביעות רשלנות רפואית.
נמצא כי הפיקוח של המשרד על קופת חולים המבצעת ביטוח עצמי מוגבל.
גם המפקח על הביטוח באוצר אינו עוסק בתחום זה.
ביטוח עצמי על ידי ניהול קרנות פנימיות לפיצוי תביעות הוא עניין פנימי הנתון לשיקול המוסד הרפואי.
לאומית, שעברה במאי 2011 לקרןפנימית לביטוח עצמי, כתבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 כי: ההערכה האקטוארית הנערכת על ידי אקטואר מטעמה נבדקת על ידי אקטואר מטעם חברת כלל המבטחת אותה רק בביטוח קטסטרופות (מעל 8 מיליון ש"ח ועד12 מש"ח בשנה); משרד רואה חשבון בוחן את כלל דוחותיה הכספיים; סך פעילותה עולה על 3 מיליארד ש"ח בשנה, מחזור המאפשר לה להתמודד עם כל תרחיש אפשרי באמצעות הקרן הפנימית.
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה כי הקמת קרנות פנימיות לביטוח עצמי במוסדות בריאות נוספים היא הפתרון המועדף לרוב הכשלים העולים בדוח מבקר המדינה, לרבות היעדר התחרות בביטוחי הרשלנות הרפואית.
משרד מבקר המדינה מציין, בזהירות הראויה, כי המהלך שנקטה קופת חולים לאומית כדי לחסוך בעלויות פרמיה כבדות, על ידי הקמת קרן לביטוח עצמי, בעקבות בתי חולים ציבוריים שעשו כן, הוא מהלך חדשני ונכון מהבחינה הכלכלית והניהולית 61 .
פיקוח המשרד על ביצוע ביטוח עצמי בקופות החולים יצוין כי תקן חשבונאות מס' 18 עוסק בין השאר באופן כללי בנושא ההתחייבויות האקטואריות בגין תביעות רשלנות רפואית62 .
הדוחות הכספיים של הקופות נתונים .
61 עם זאת יצוין כי הדבר נכון בתנאי שהמוסד נוקט את כל האמצעים לביצוע הערכה אקטוארית זהירה, מעדכן אותה ושומר את הכספ ים המיועדים להוצאות הרשלנות הרפואית, לרבות עבור "זנב התביעות" הצפוי, אגב הקפדה על הבקרה במשך שנים.
62 ההתחייבויות הללו יוכרו בהתבסס על התביעות שהוגשו - לרבות אלה הנמצאות בטיפול משפטי - ובהתבסס על דיווחים אחרים שהתקבלו.
כמו כן קובע התקן כי הקופה תכלול בהתח ייבויותיה הצפויות גם סכומים בגין תביעות שטרם התקבלו, כלומר בגין תביעות אפשריות שטרם נודעו ובגין ההוצאות הצפויות ליישוב תביעות אלה.
'לבקרה ולפיקוח חשבונאיים לפי תקן חשבונאות מס 18 ולפיקוח ש ל משרד הבריאות, המפרסם לציבור דוח שנתי על מצב הקופות63 .
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2011 כי למרות האמור לעיל יש לוודא כי הפיקוח החשבונאי על ההפרשות האקטואריות בגין תביעות הרשלנות הרפואית עומד באמות מידה כלכליות וחשבונאיות מקובלות.
במקרה של קרנות פנימיות נדרש הן פיקוח מצד רואה חשבון בדרך של אישור האיזון האקטוארי של הקרן במסגרת אישור הדוחות התקופתיים, על פי התקינה החשבונאית המתאימה, והן פיקוח מצד משרד הבריאות על קיום התקינה.
בביקורת נמצא כי המשרד לא קבע כללים באשר לביטוח עצמי ללאומית שעברה במאי 2011 למהלך של ביטוח עצמי.
כמו כן נמצא כי הכללים שמפיץ הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים אינם מתייחסים כלל לסוגיה זו.
בהיעדר אסדרה ופיקוח יש חשש מהפקדה לא מספקת של כספים בקרן הפנימית.
ישנו חשש שמא הנהלת קופת חולים שיש לה ביט וח עצמי תשפיע על גובה הסכומים הנצברים בקרן הפנימית ועל הפרשותיה השנתיות, זאת על רקע מצבה הכספי הטוב או הגרוע של הקופה בשנה מסוימת או משיקולים של איזון תקציב הקופה לטווח קצר, ולא לפי הצורך החשבונאי-כלכלי -אקטוארי של שמירת כספים לתשלום פיצויים לטווח הארוך.
במעבר לקרן פנימית של ביטוח עצמי יש גם לבחון את הפרשת הכספים עבור זנב התביעות הארוך, וזאת כאשר החברה שביטחה את המוסד אינה נושאת עוד באחריות לזנב התביעות, נושא בעל משמעויות כספיות כבדות, המחייב את המוסד בהפרשת סכומי עתק.
עם זאת, ככל שיכולתו הכלכלית של המוסד הרפואי נמוכה יותר, כך יכולתו להתמודד עם תופעת זנב התביעות הארוך בביטוח עצמי חושפת אותו לסיכונים כלכליים כבדים יותר.
לפיכך על משרד הבריאות בשיתוף משרד האוצר לשקול אם יש מקום לקבוע כללים ברורים ומחייבים בנושא, וכן לבחון את הסמכות ואת האפשרות לפקח על ביטוח עצמי המבוצע על ידי קופות החולים, זאת כדי לצמצם אפשרות לנזקים ולהוצאות כספיות כבדות אשר יקשו על הקופה להמשיך ולספק שירותים רפואיים ללא מקורות סיוע נוספים מצד המדינה.
בסיום הביקורת קבע המשרד צוות לבחינת נושא הביטוח העצמי ולקביעת כללים בנושא.
המשרד כתב למשרד מ בקר המדינה בדצמבר 2011 כי בשל החשיפה הגדולה בביטוח עצמי, הוא החל לגבש הנחיות כלליות לניהול קרנות עצמאיות כדי להבטיח את ניהולן ואת יציבותן.
גם אגף החשב הכללי במשרד האוצר כתב באותו חודש כי הוא תומך בקביעת כללים באשר לביטוח עצמי על ידי קופות חולים ועל ידי בתי חולים ציבוריים ופרטיים.
המפקח על הביטוח כתב כי ביטוח עצמי על ידי ניהול .
63 דוח השוואתי על הקופות שבו מובאים עיקרי הדוחות הכספיים מתפרסם באתר משרד הבריאות.
החל בשנת 2012 יועלו לאתר גם הדוחות הכספיים של הקופות.
קרנות פנימיות הוא עניין פנימי הנתון לשיקול המוסד הרפואי.
עוד מסר המשרד כי עליו, כמאסדר המפקח על הקופות, לקבל בעזרת תקן חשבונאות מס' 18 תמונת מצב השוואתית בין הקופות.
פיקוח המשרד על ב יטוח רשלנות רפואית של קופות החולים בחברה מסחרית גם על ביצוע ביטוח באמצעות חברה מסחרית המשרד אינו מפקח.
כך למשל חלה הרעה ניכרת בתנאי פוליסת הביטוח לרשלנות רפואית שרכשה מאוחדת ב- 2011 מהמבטחת העיקרית באמצעות הסוכנות בהשוואה לשנים קודמות: גם ההשתתפות העצמית ג דלה וגם זנב התביעות קוצר לעשר שנים בלבד במקום לעשר שנים הנספרות מגיל שמונה עשרה - כלומר במקום 28 שנים.
לפיכך תביעות שיוגשו לדוגמה בשנת 2010 בתחום המיילדות - מעקב היריון, בדיקות אולטרסאונד בהיריון וייעוץ גנטי - לא כוסו בפוליסה אם ייפסק הביטוח, אלא אם כן התביעות יוגשו בתוך עשר שנים מהלידה (ולא בתוך עשר שנים מהגיעו של היילוד לגיל 18 ), והיה חשש שהרופאים ייוותרו חשופים, או יבקשו לתבוע את הקופה בטענה שלא רכשה ביטוח מתאים.
מאוחדת הודיעה למשרד מבקר המדינה בסיום הביקורת בנובמבר 2011 כי הפוליסה שלה תוקנה כך שהיא מבטיחה רצף ביטוחי תוך כדי כיסוי זנב התביעות ל-28 שנה לרבות כיסוי רטרואקטיבי לשנה מ- 1.
קביעת חובת ביטוח למוסדות רפואיים אמורה לכלול גם פיקוח על איכותו ועל היקפו של הביטוח כדי למנוע מקרים של הותרת רופאים ללא כיסוי ביטוחי ראוי.
המשרד השיב בנובמבר 2011 כי בהיעדר חובת ביטוח, בהתאם למדיניות המפקח על הביטוח ומשרד המשפטים, המשרד אינו מפקח על תנאי הביטוח המסחרי והיקפו.
כל התערבות של המדינה בנושא תטיל עליה אחריות לוודא כי הפוליסה נותנת כיסוי מספיק בכל זמן נתון.
אחריות זו תחשוף את המדינה לתביעות במישור של רשלנות בקביעת תנאי הביטוח ולהיעדר פיקוח על חובת הביטוח.
מידת הפיקוח על בתי חולים ציבוריים ופרטיים המבצעים ביטוח עצמי גם בתי חולים כלליים, פרטיים וציבוריים רשאים להחליט אם וכיצד לבטח את פעילותם נגד רשלנות רפואית ואכן רבים מהם מבצעים ביטוח עצמי.
המפקח על הביטוח אינו עוסק בתחום זה הנתון להחלטתו הבלעדית של המוסד הרפואי.
אגף התקציבים במשרד האוצר מסר בדצמבר 2011 כי יזמותיהם של כמה מוסדות רפואיים (לאומית, הסתדרות מדיצינית הדסה והמרכז הרפואי שערי צדק ירושלים) בשנים האחרונות ליצירת קרנות פנימיות לביטוח עצמי צפויות לחסוך במידה רבה בהוצאות על ביטוח רשלנות רפואית.
פתרון זה של קרן פנימית טומן בחובו את כל היתרונות של קפטיב לאומי (כמפורט בהמשך), למעט החיסכון הנובע מניהול תביעות משותף.
משרד האוצר ימשיך ויעקוב אחר קידום הקמתן של קרנות משרד הבריאות 237 .
פנימיות במוסדות בריאות נוספים שבע ת זו הן הפתרון המועדף לרוב הכשלים העולים בדוח ביקורת זה.
בביקורת עלה כי אין שום פיקוח מטעם המשרד או מטעם המפקח על הביטוח בסוגיות האלה: האם נערך ביטוח, מהו סוג הביטוח (מסחרי או ביטוח עצמי), מהו הסכום המבוטח ומהם תנאי הפוליסה.
כאשר מבוצע ביטוח עצמי, המאסד ר אינו בוחן אם בית החולים עדכן את ההערכה האקטוארית של ההוצאות הצפויות בגין רשלנות רפואית מדי שנה, האם הפריש כספים לקרן הפנימית, ואם כן - מהי דרך שמירתם.
אין גם פיקוח על השימוש שנעשה בכספים, ובכלל זאת אין בודקים אם בית החולים משתמש בהם למטרות אחרות.
נוכח ה אינטרס הציבורי לעמידותם הכלכלית של בתי חולים ציבוריים ופרטיים כאחד, כדי לצמצם סיכונים והוצאות כספיות כבדות שיקשו על המוסדות להמשיך ולספק שירותים רפואיים ללא מקורות סיוע נוספים של המדינה, כדי להגן הן על החולים והן על הרופאים מפני תביעות רשלנות רפואית, לדעת משרד מבקר המדינה על משרדי הבריאות, האוצר והמשפטים לשקול לקבוע כללים לביטוח עצמי של המוסדות הללו וכן לקבוע את שיטת פיקוחם על הביטוח העצמי שמבצעים בתי חולים ציבוריים ופרטיים.
בסיום הביקורת, בסוף 2011 ,, החליט מנכ"ל המשרד ליצור מתווה, הכולל הנחיות למוסדות הרפ ואה בארץ - בתי חולים וקופות חולים כאחד - שיגדיר את הדרך להקמת קרן לביטוח עצמי לרשלנות רפואית.
המשרד השיב בדצמבר 2011 כי החל בשנת 2010 'תקן חשבונאות מס18 שנקבע למטרת דיווח חשבונאי אחיד של בתי החולים וקופות החולים מחייב חלק מהמוסדות64.
על פי התקן נדרשים אותם מוסדות לדווח בדוחותיהם הכספיים על היתרה האקטוארית של הרשלנות הרפואית.
מבקר המדינה מעיר כי תקן חשבונאות מס' 18 אינו חל על בתי החולים הפרטיים, ולפיכך אינו מאפשר פיקוח המשרד על בתי חולים פרטיים המקימים קרן פנימית לביטוח עצמי במקום ביטוח מסחרי.
פוליסה לביטוח פרקטיקה פרטית של רופאים .
על פי הסכם עבודה קיבוצי מנובמבר 1995 בין ממשלת ישראל להר"י וארגון הרופאים עובדי המדינה (להלן - אר"ם), הרופאים עובדי המדינה לרבות רופאי בתי החולים העירוניים -ממשלתיים, יבוטחו בביטוח אחריות מקצועית בגין עבודתם .
64 'תקן חשבונאות מס 18 חל על בתי החולים הציבוריים ועל תאגידי הבריאות שבשליטתם, על קופות החולים, על גופים המעניקים שירותי בריאות בשליטתן של קופות החולים ועל תאגידי אחות של קופות החולים.
בפרקטיקה הפרטית, עבודה שאינה מבוטחת על ידי ענבל.
אר"ם יקים קרן ("קרן אור") שתתקשר עם מבטח שאליו יועברו כספי הפרמיה שתשלם המדינה.
כמו כן תעביר המדינה סכום נוסף שינוכה משכרם של הרופאים (השתתפות הרופאים).
אר"ם בחר בסוכנות כזכיין בלעדי להספקת ביטוח זה.
נקבע כי המדינה תישא בגובה 80% מהפרמיה וכי הרופא ישתתף ב -20% מגובהה.
בהמשך החלו גם קופות החולים לבטח את הרופאים שהן מעסיקות כנגד מקרי רשלנות רפואית שהרופאים מעורבים בהם בפעילותם הפרטית בשעות שלאחר עבודתם בקופות65 .
בסיום תקופת ההסכם הקיבוצי בסוף 1999 דרש אר "ם להגדיל את הפרמיה השנתית שמשלמת המדינה.
בעקבות דרישת משרד האוצר, בין היתר, לפרסם מכרז פומבי לביטוח זה ובעקבות התנגדות אר"ם לכך, הושגה פשרה כך שאר "ם ויתר על הדרישה להעלאת הפרמיה שמשלמת המדינה, ואילו המדינה ויתרה על הדרישה לקיים מכרז.
הר"י מסרה בדצמבר 2011 כי בעוד שבעבר שילמה המדינה כ-80% מהפרמיה של הרופאים עובדי המדינה, כיום בשל עליית הפרמיות השתתפות המדינה מכסה כ-50% בלבד מפרמיה זו.
עוד מסרה הר"י כי רופאים המועסקים בקרנות המחקר הפועלות בתוך בתי החולים הממשלתיים (תאגידי הבריאות) משלמים את מלוא סכום הפרמיה בעצמם ורק חלק קטן מקרנות המחקר משתתפות ב-50% .
מהפרמיה משרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 כי אר"ם סירב להעביר אליו נתונים לגבי תוכן הפוליסה, ומנגד דרש האוצר לראות את הנתונים במסגרת בקשת אר"ם להעלות את השתתפות המדינה בעלות הפוליסה.
לפיכך הסכימו הצדדים על תשלום סכום מסוים על ידי המדינה ללא תלות במחיר הביטוח, ויש לראות זאת כהטבת שכר.
לכן לדברי האוצר, קיום מכרז חדש לביטוח, שבעקבותיו יוזל הביטוח, לא יצמצם בהכרח את חלקה של המדינה המעוגן בהסכם קיבוצי.
סבסוד צולב של הפוליסה לביטוח פרקטיקה פרטית סבסוד צולב בין הרפואה הפרטית והצ יבורית הסתמכות בתי החולים הפרטיים על פוליסת הפרקטיקה הפרטית כאשר רופאים פועלים במסגרת בתי חולים פרטיים וציבוריים בשעות אחר הצהריים והערב, עלות הביטוח לפוליסת הפרקטיקה פרטית שלהם ממומנת ברובה על ידי המוסדות הרפואיים המעסיקים אותם בשעות הבוקר (בתי החולים והק ופות66 ,) הטבה שהושגה במסגרת הסכמים קיבוציים שנחתמו עם הרופאים.
המוסדות הפרטיים מנצלים אפוא כיסוי ביטוחי, שנועד במקור לכסות פעילות הרופא בפרקטיקה הפרטית, על מנת לכסות על פעילותם.
לפיכך הסתמכותם של בתי החולים הפרטיים על פוליסות הפרקטיקה הפרטית משמעותה שכסף ציבורי, ובכלל זה כספם של מי שאינם מבוטחים בשירותי בריאות נוספים (להלן - שב"ן), מממן הלכה למעשה חלק מהביטוחים הרפואיים הפרטיים וכן חלק מעלויות שב"ן של קופות החולים.
כך בתי החולים הפרטיים נהנים הלכה למעשה ממימון המדינה ומתקציב סל שירותי הבריאות.
65 במכבי נקבע כי הרופאי ם שברובם הם עצמאיים, יישאו במחצית מעלות פוליסת הפרקטיקה הפרטית.
למעט מכבי כאמור לעיל משרד הבריאות 239 .
כאמור עוד ב - 2005 קבעה ועדת שפניץ כי בעקבות זאת מתגלגל חלק ניכר מהעלייה בעלות פרמיות הביטוח בתחום הרשלנות הרפואית בחזרה למדינה ולקופות החולים, זאת אף בגין פעילות רפואית פרטית שנעשית על ידי רופאים העובדים במערכת הציבורית.
יתר על כן, להערכת משרד מבקר המדינה, סבסוד הרפואה הפרטית על חשבון הציבורית מוביל למחירי רפואה פרטית נמוכים יותר או גם לרווח גדול יותר לרופא בעבודתו הפרטית, ובכך נפגעת גם הרפואה הציבורית.
כמו כן יש בכך זרז להגדלת ההוצאה הפרטית והלאומית על רפואה.
זהו פגם כלכלי - רפואי-חברתי שיש לטפל בו בהקדם.
יש לציין כי את הרפואה הפרטית מממנים ביטוחי השב"ן, שבהם מבוטחים 73% מהתושבים, ודווקא ל - 27% הנמנים עם שכבות האוכלוסייה החלשות יותר אין שב"ן.
עובדות אלה יוצרות מצב מעוות שבו דווקא אוכלוסייה חלשה שאין ביכולתה לרכוש את ביטוחי השב"ן, נושאת בחלק מעלות ביטוחי הרפואה הפרטית.
מתשובות הקופות עולה כי הן מבצעות התחשבנות כלשהי, שבמסגרתה משיב השב"ן כספים לסל הבסיסי של הקופה עבור חלק מביטוחי הפרקטיקה הפרטית.
משרד מבקר המדינה מציין כי בעבר, בעת שנקבע ההסכם הקיבוצי, שקבע כי המוסדות הרפואיים המעסיקים יממנו את עלות ביטוחי הפרקטיקה הפרטית, ביצעו רק רופאים מעטים ניתוחים באופן פרטי, ושיעור התביעות בגין רשלנות רפואית היה נמוך יחסית.
באותה עת הייתה סוגיית מימון עלות הפוליסה הפרטית על ידי התקציב הציבורי זניחה.