HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
שיצאה מנהרייה לכיוון מודיעין על פני סימנור 18 אדום.
הרכבת נעצרה על ידי מערכת האינדוזי19 .
ועדת בדיקה מיוחדת של הרכבת, בדקה את האירוע וקבעה שהוא נגרם מעייפות מצטברת של הנהג.
התברר שנהג הרכבת הועסק במשמרות לילה בשמונת ימי העבודה האחרונים שקדמו לאירוע, ובשלושת החודשים שקדמו לאירוע עבד הנהג בממוצע 24 .
לילות מדי חודש מנכ"ל הרכבת הסביר בתשובתו שמדובר באירוע חד-פעמי ושהחברה מקפידה על מסגרת שעות העבודה הקבועה בחוק.
משרד מבקר המדינה מעיר כי הגם שמדובר באירוע חד-פעמי - אין הדבר מפחית מחומרתו, ויש לנקוט בצעדים הנדרשים כדי למנוע הישנות מקרים כאלה.
הפסקות : בתקנות התעבורה, התשכ"א- 1961 , מוגדרות הפסקות במהלך יום עבודה של הנוהג ברכב ציבורי.
אין בחקיקה הסדר דומה לגבי נהגי רכבת שמסיעים מאות נוסעים.
משרד מבקר המדינה העיר לחברה ולמשרד התחבורה שעליהם לשקול, במסגרת אסדרת הפיקוח על הרכבת, להנהיג הפסקות במהלך יום העבודה של נהג רכבת, ברוח ההוראות של תקנות התעבורה בדבר שעות הנהיגה של הנוהג ברכב ציבורי.
זאת נוסף על חובת הרכבת להקפיד על הוראותיו של חוק שעות עבודה ומנוחה.
מנכ"ל הרכבת הודיע בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2011 כי אם יוחלט להחיל את תקנות התעבורה שעניינן שעות הנהיגה של נוהג ברכב ציבורי גם על נהגי הרכבת, הרי שהרכבת תקפיד לקיים גם אותן.
הקמת אגף לפיקוח תפעולי באוקטובר 2009 אישר דירקטוריון החברה להקים אגף ארצי לפיקוח תפעולי כדי לשפר את הבקרה והפיקוח של החברה בנושאים תפעולי ים, כגון בדיקות מעקב אחר מהירות הנסיעה.
בנובמבר 2009 אישר הדירקטוריון למנות מנהל אגף בפועל לאגף.
האגף הוקם רק בינואר 2011 ,והחברה הכינה נוהל חדש לפיקוח תפעולי שבו הוגדרו, בין השאר, תפקידי האגף.
בפברואר 2011 הנחה הוועד הארצי של עובדי החברה (להלן- הוועד הארצי) את עובדי החברה לא לשתף פעולה עם עובדי האגף.
בתשובתו של הוועד הארצי למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2011 , נאמר שאלה היו צעדים ארגוניים .
18 תנועת הרכבת מתבצעת באמצעות סימנורים, המוצבים לצד המסילה ומציגים לנהג הרכבת באורות צבעוניים כיצד עליו לנהוג, האם הוא רשאי להמשיך בנסיעה ובאיזו מהירות והאם עליו לעצור.
19 מערכת בקרת מהירות המיועדת לעצירה אוטומטית של נייד רכבתי כגון קטר או קרונוע אם הנהג אינו מבצע פעולות נדרשות המאשרות את ערנותו או שהוא עובר את המהירות שנקבעה על ידי מתקני האיתות.
לגיטימיים שהועמדו לביקורת שיפוטית בבית הדין האזורי לעבודה בחיפה 20 ובערכאת הערעור בבית הדין הארצי לעבודה21 .
עוד נאמר בתשובה כיעד כה היה הפיקוח נתון לאחריותם של מפקחים תפעוליים חטיבתיים וכי הקמת האגף החדש נעשתה בניגוד לנהוג ולנדרש ביחסי עבודה תקינים, באופן חד -צדדי, אגב יצירת כפילות בעבודה, בלא הגדרות כפיפות ובלא חלוקת עבודה.
הוועד הארצי הוסיף שבדיונים בנושא הסכם הבטיחות הובהרו ויו שבו כל הנושאים שהיו נתונים במחלוקת ובכלל זה הוגדרו הסמכויות ותחומי הפעילות של המפקחים החטיבתיים.
בהסכם הבטיחות נקבע כי האגף יחל לפעול באוקטובר 2011 - כשנתיים לאחר שהוחלט על הקמתו.
חקירת תאונות ואירועים אחרים .
חקירה על ידי הרכבת החברה נוהגת לחקור אירועי ם ותקריות שבהם היה מעורב ציוד נייד רכבתי 22 .
בתנועה, ואשר במהלכם נגרמו או היו עלולים להיגרם פגיעה לאדם או נזק לרכוש חקירת התאונות והאירועים נועדה לאתר את סיבותיהן, לגלות את הליקויים שאותם יש לתקן כדי למנוע את הישנותם ולהביא לשיפור התפקוד בארגון.
בשנים 0102- 2008 פחת מספר האירועים 23 מ-121 בשנת 2008 ל-69 אירועים בשנת 2010 .
עבודתה של ועדת החקירה בדוח הביקורת הנפרד העיר משרד מבקר המדינה שנוהל ועדות חקירה בחברה לא קבע את מהות ההליך של הבירור הפנימי, את מעמדו לעניין ההליך הפלילי ואת סדרי התיאום בין מי שמקיימים את הליך הבירור הפנימי ובין מי שחוקרים את החקירה החיצונית.
דוח הביקורת הנפרד העלה שבמכתבי הזימון שנשלחו למוזמנים למתן עדות לא הוסבר להם על מהות ההליך ועל הקשר בינו ובין החקירה הפלילית שהמשטרה עשויה לבצע ולא נמסר להם מידע בנוגע לשמירת זכויותיהם הדיוניות.
בתשובת מנכ"ל הרכבת מדצמבר 2011 נאמר שבשנת 2010 תוקן נוהל ועדות חקירה באופן שהותר לנחקר להופיע לפני ועדת החקירה בליווי עורך דין מטעמו.
הוא הוסיף כי כל אימת שנחקר סבור שיש חשש להפללה עצמית, הוא רשאי לבקש להפסיק את החקירה ולהסתייע בעורך דין מטעמו.
20 )'סק (חי 41168 -02-11 חברת רכבת ישראל בע"מ נ' הסתדרות העובדים הכללית החדשה - האגף לאיגוד מקצועי ( 2001 .
), נבו 21 ברע (ארצי ) 8010 -03-11 חברת רכבת ישראל בע"מ נ' הסתדרות העובדים הכללית החדשה - האגף לאיגוד מקצועי ( 2001 .
כגון קטר, קרונוע 23 .
במספר זה לא נכללים מקרים של התאבדות על פסי הרכבת חברת רכבת ישראל בע"מ 1337 .
במועד מתן תשוב ת מנכ"ל הרכבת, הסוגיה של אפשרות העיון של המשטרה בהודעות שנמסרו בהליך החקירה הפנימי של הרכבת - הייתה תלויה ועומדת בערכאות.
12 ניתן פסק דין שהכריע בסוגיה24 ; דעת הרוב הייתה שבנסיבות העניין אין הצדקה להכיר בחיסיון הלכתי על הודעותיהם של העובדים לפני ועדות החקירה הפנימיות של הרכבת, ולפיכך הורה בית המשפט העליון לרכבת להעביר הודעות אלה למשטרה.
בדוח הביקורת הנפרד המליץ משרד מבקר המדינה למשרד התחבורה להסדיר בחקיקה את הבירור הפנימי של תאונות רכבת ואת היחס בינו ובין החקירה בידי גופים חיצוניים, כגון המשטרה או ועדת בירור שימנה השר.
ההסדר החוקי נדרש כדי להבטיח שיישמרו זכויות הנחקרים וכדי להסדיר את קיומם של הבירור הפנימי והליכי החקירה החיצונית זה לצד זה, כפי שהדברים מוסדרים למשל בחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו- 1955.
יצוין שבאוגוסט 2011 פורסם חוק לתיקון פקודת המסילות שמסדיר את ביצוע הבירור בנוגע לאירוע בטיחותי שקשור בהפעלת מסילת ברזל מקומית (כגון: קו הרכבת הקלה בירושלים)25.
ביקורת המעקב העלתה שמשרד התחבורה טרם הסדיר נושא זה בחקיקה.
מערכת לרישום נתונים לעיתים אין די במידע שנרשם במערכת האינדוזי לתחקור מעמיק ומדויק של אירועים הקשורים לבטיחות ולתאונות תפעוליות.
הרכבת השתמשה במערכת האינדוזי גם לשם קביעת מהירות הנסיעה של נהג הקטר, אף שהמערכת לא נועדה לכך.
בעת שהמשטרה חקרה תאונות עם נפגעים שהייתה מעורבת בהן רכבת, היא נסמכה על פענוח נתוני מערכת האינדוזי בידי עובדי הרכבת.
הצוות שבחן את התאונה שאירעה במפגש כפר מנחם - קריית גת מטעם משרד התחבורה העיר על היעדר מכשור לתיעוד מלא ומפורט של אירועים בתא הניהוג.
דוח הביקורת הנפרד העלה שכבר באוגוסט 2005 אישרה ועדת המחשוב העליונה של הרכבת להטמיע מערכת שתיתן, בין השאר, מידע מדויק בזמן אמת על מהירות הרכבת.
ביקורת המעקב העלתה שעד אוגוסט 2011 טרם התקינה החברה בתאי הניהוג מכשור לקביעת מהירות הנסיעה של נהג הקטר ולתיעוד מלא ומפורט של אירועים.
בתשובת הרכבת נאמר שעל פי תכנית העבודה המעודכנת, באוגוסט 2012 תיושם מערכת לאיכון רכבות שתכלול גם בקרה על מהירות הנסיעה.
24 דנפ 5852/10 מדינת ישראל נ' שמש ( 2012 .
), נבו 25 חוק לתיקון פקודת מסילות הברזל(מס' 6 ), התשע"א- 2011 , ס"ח 1176 .
,בנוהל החברה לא הוגדר פרק זמן לביצוע חקירה אלא "פרק זמן סביר".
כמו כן החברה לא רשמה בדוחות החקירות את מועד סיומן.
בהיעדר רישום כזה לא היה אפשר לבדוק את משך החקירה.
לדוגמה, בנובמבר 2010 עברה רכבת על פני סימנור אדום, וכעבור כשבועי ים עברה רכבת אחרת על פני סימנור אדום באותה התחנה.
הדוח על בדיקת האירוע הראשון הושלם רק במרץ 2011 .
בתשובת הרכבת נכתב שהמטרה היחידה בעבודתה של יחידת החקירות היא לאתר גורמי סיכון ו"גורמי שורש" לאירועים שהתרחשו ובהתאם לכך לנסח המלצות מתאימות שיסייעו למנוע את הישנות המקרים ולצמצם את חומרת תוצאותיהם.
לדעת משרד מבקר המדינה, אם מתעכבת השלמת החקירה ממילא מתעכבים גם הפקת הלקחים ויישום האמצעים לשיפור הבטיחות וההרתעה, העשויים לתרום למניעת הישנות אירועים דומים או לצמצום חומרת תוצאותיהם.
על כן ראוי להקפיד להשלים את החקירות בתוך זמן קצר לאחר קרות האירועים.
חקירה על ידי גופים אחרים ועדות בירור ובדיקה לחקירת תאונות דרכים מכוח הסמכות של שר התחבורה הדוח שהכינה חברת ייעוץ א בחן גם את הנחיות הבטיחות ברכבות של האיחוד האירופי.
על פי הנחיות אלה, על כל מדינה באיחוד להקים גוף ממ שלתי קבוע, שבדרך כלל שייך מינהלית למשרד התחבורה.
לגוף זה סמכויות חקירה קבועות בחוק והוא בעל אוטונומיה מקצועית מלאה ונפרד מהגוף המאסדר של הרכבת.
במשרד התחבורה אין גוף כזה.
פקודת התעבורה 26 מסמיכה את השר למנות ועדות בירור ובדיקה שתפקידן לחקור את גורמיה ונסיבו תיה של תאונת דרכים שבה נהרג אדם או נחבל חבלה של ממש, לייעץ לשר ולהציע לו הצעות בכל הנוגע למניעת תאונות דרכים.
שר התחבורה, בהסכמת שר הפנים ושר המשפטים, רשאי להתקין תקנות בדבר מינוין, פעולותיהן וסמכויותיהן של הוועדות.
במשך השנים מונו כמה ועדות מכוח הסמכות הא מורה לשם חקירת הגורמים והנסיבות של תאונות רכבת, ובכלל זה ועדה לבחינת אירוע שרפה ברכבת, צוות שמינה משרד התחבורה לבחינת תאונת רכבת ליד כפר מנחם וועדה שבדקה את אירוע ההתנגשות של שתי רכבות ליד נתניה.
ועדות הבדיקה והחקירה שמינה משרד התחבורה נדרשו בבדיקותיהן גם לנושאים מערכתיים ברכבת, כגון הגדרת סמכויות וקשרי גומלין פנימיים ברכבת ומערכת הקשרים של החברה עם גופים ממשלתיים אחרים, ובהם משרד התחבורה ומשטרת ישראל.
משרד מבקר המדינה העיר בדוח הביקורת הנפרד ששרי התחבורה לדורותיהם לא התקינו תקנות בדבר מינוין, פעולותיהן וסמכויותיהן של הוועדות.
]תיקון: תשמ"ד[ א, ועדות בירור לחקירת תאונות דרכים חברת רכבת ישראל בע"מ 1339 .
היועצת המשפטית של משרד התחבורה הסבירה למשרד מבקר המדינה בתשובתה מדצמבר 2005 , שהסיבה לאי -התקנת התקנות היא מחלוקת עמוקה עם משטרת ישראל בשאלת הקשר בין חקירה לשם ועדת בירור ובדיקה ובין חקירה משטרתית מבחינת לוח הזמנים, חיסיון המידע ועוד.
מבקר המדינה העיר אז כי ראוי שמשרד התחבורה והמשטרה ישתפו פעולה לאלתר ויישבו את המחלוקות ביניהם כדי שיוסדרו הסוגיות הנוגעות למינוין, לפעולותיהן ולסמכויותיהן של ועדות הבירור.
במועד סיום ביקורת המעקב, אוגוסט 2011 , טרם התקין שר התחבורה תקנות בדבר מינוין, פעולותיהן וסמכויותיה ן של הוועדות.
חקירת תאונות על ידי רשות עצמאית עוד בחוות דעת בנושא בטיחות התעופה האזרחית27 ציין מבקר המדינה שבארצות הברית פועלת רשות עצמאית ובלתי תלויה העוסקת בחקירת תאונות בתחומי התעבורה השונים ובהם תעופה, דרכים ונהיגה, מסילות ברזל ורכבות, ספ נות והובלת חומרים מסוכנים (להלן - NTSB28 ).
משנת 1975 נהנית NTSB מעצמאות מלאה - היא אינה כפופה למשרד ממשלתי ומדווחת ישירות לקונגרס.
עוד ציין מבקר המדינה בחוות הדעת, כי "במענה למנכ"ל משרד התחבורה - מר גנות, כתב החוקר הראשי בספטמבר 2009 כי עקב הצלחת מודל NTSB יותר ויותר מדינות החלו לאמצו, וכיום הוא מיושם ב -40 מדינות.
הוא הוסיף כי בשנת 1993 הוקם ארגון בין -לאומי של 14 מדינות המיישמות את המודל 29 ,ובהן ארצות הברית אנגליה, קנדה, אוסטרליה וניו זילנד".
גם חברת ייעוץ א ציינה בדוח שלה כי במדינות אירופה פועל גוף ממשלתי עצמאי לחקר תאונות ואירועים בטיחותיים.
משרד מבקר המדינה העיר למשרד התחבורה שיש מקום לבחון את האפשרות ליישם מודל דוגמת NTSB בהתאמות הנדרשות לישראל ואת יכולתו להביא לידי שיפור בטיחות התחבורה בכלל ובטיחות תנועת הרכבות בפרט.
דוחות חקירה של אירועים ותאונות מועברים לסמנכ"ל בטיחות, והוא מעבירם למנכ"ל החברה בצירוף המלצותיו.
המנכ"ל מנחה את הסמנכ"ל של החטיבה הרלוונטית אם לנקוט אמצעים נגד עובדים שהפרו תקנות ואם כן - אילו אמצעים לנקוט.
בדוחות החקירה לא מצוינים שמות העובדים המעורבים באירוע.
27 ,ראו מבקר המדינהחוות דעת בנושא בטיחות התעופה האזרחית ( 2010 '), עמ31 .
28 National Transportation Safety Board - NTSB 29 Safety Association International Transportation - ITSA 1340 דוח שנתי62 .
משאבי אנוש ומנהלי החטיבות אחראים לבירורים ולטיפול משמעתי בהתאם למסקנותיהן של ועדות החקירה ולהמלצותיהן.
תכליתם של אמצעי משמעת היא למנוע חריגה מתקנות ונהלים וליצור הרתעה מפני הפרתם.
חשיבותם רבה במיוחד במקרים שבהם הפרת הנהלים עלולה להיות כרוכה בסיכון ממשי לחיי אדם ולציוד.
בהסכם הקיבוצי של העובדים עם ההנהלה שנחתם בשנת 1994 , בתקופה שבה פעלה הרכבת במסגרת רשות הנמלים והרכבות (להלן - ההסכם הקיבוצי), נקבעו הליכי בירור משמעתי ברכבת, בהתאם לחומרת העניין.
עברות הבטיחות ברכבת מטופלות כעברות משמעת.
דוח הביקורת הנפרד הע לה שוועדת הארגון של הדירקטוריון קבעה כבר בשנת 2004 שאין ברכבת מדרג לחומרת העברות, אין התאמה בין חומרת העברות לחומרת העונש, ואין מדיניות אחידה לענישה ולאכיפה.
הוועדה המליצה שהעברות התפעוליות יסווגו לפי רמת חומרתן.
במאי 2005 נחתם סיכום דיון בין סמנכ"ל משאבי אנוש דאז, ובין יו"ר מזכירות העובדים הארצית של הרכבת (הוועד הארצי) שבו צוין כי הצדדים מסכימים לשינוי בסמכויות ועדת המשמעת.
בדוח הביקורת הנפרד מיולי 2006 צוין שהעונשים שהשיתה החברה על עובדיה בגין עברות תפעוליות חמורות היו לעתים קלים מדי ולא אחידים.
נהגים שע ברו עברות חמורות כגון מעבר על פני סימנור אדום, נהיגה במהירות מופרזת או אי- עצירה במחסום נענשו עונשים סמליים, בהם אזהרה או תשלום קנס, ולכל היותר הועברו מתפקידם.
בדצמבר 2006 הודיעה החברה למשרד מבקר המדינה כי הדירקטוריון שלה אישר סולם עונשין חדש והוא פורסם למנהלי החברה וכי הדבר יובא לידיעתם של כלל העובדים עד סוף ינואר 2007 .
בנובמבר 2010 נמסר לדירקטוריון כי אין תוקף לסיכום האמור לגבי השינוי בסמכויות ועדת המשמעת.
בתכנית הבטיחות החדשה שהכינה הרכבת ביוני 2011 נכתב שיבוצעו "בחינה ועדכון סולם הענישה הארגוני והשוואתו למקובל בעולם על מנת להשיג מקסימום אפקטיביות".
החברה הודיעה בתשובתה למשרד מבקר המדינה כי סולם העונשין שהכינה כבר בעבר אינו רלוונטי כיוון שהיא החליפה את תקנות החברה בהוראות הפעלה עדכניות.
מתשובת החברה עולה, לכאורה, כי גם סולם העונשין הקיים בחברה מ- 1994, כבר אינו רלוונטי.
החברה הוסיפה כי היא גיבשה מידרג לחומרת העבירות השונות התואם את ההסכם הקיבוצי וכי הוא ישמש כלי ניהולי לגיבוש מדיניות עקבית ואחידה לאכיפה ולענישה, לרבות עונשי מינימום והתייחסות להצטברות עברות.
עוד כתבה החברה כי עם סיום העבודה בנושא זה יפורסם סולם העונשין העדכני לכלל עובדי החברה.
במועד סיום ביקורת המעקב, שבע שנים לאחר שועדת הארגון של הדירקטוריון המליצה לסווג את העברות התפעוליות לפי רמת חומרתן טרם יושמה המלצה זו.
לדעת משרד מבקר המדינה, על הרכבת להשלים בהקדם הכנת סולם עונשין, להביא לידיעת העובדים את ההסדר החדש של דירוג העבירות וסמכויות הענישה ולפעול באופן נמרץ כדי שיהיה תקף וייאכף.
חברת רכבת ישראל בע"מ 1341 .
מעבר על פני סימנור אדום על פי נתוניו של חוקר התאונות הראשי בחברה, בשנת 2008 היו שני אירועים שבהם עברו נהגים על פני סימנור אדום, ובשנת 2009 .
גדל מספרם לתשעה שישה מה תשעה הוגדרו על ידי חוקר התאונות הראשי אירועים חמורים.
הוא התריע על כך ודיווח בדוח המסכם שהכין לשנת 2009 שהחברה נקטה פעולות מקיפות לעדכון הוראות ההפעלה ולהטמעתן בקרב הנהגים.
הדוח המסכם של חוקר התאונות הראשי לשנת 2010 מלמד שמספר האירועים גדל בשנה זו ל -12.
ע ל פי בדיקותיו, בעשרה מהם היה הגורם האנושי אחראי לאירוע.
חוקר התאונות הראשי ציין שתחקיריו מלמדים על תפקוד לקוי של המעורבים באירוע ועל הפרה של נהלים ותקנות.
בשנת 2011 לא פחתה תדירות האירועים מסוג זה: במחצית הראשונה של השנה עברו חמישה נהגים על פני סימנור אדו ם, ובאחד המקרים התנגשו שתי רכבות נוסעים ונפגעו עשרות אנשים.
הענשת עובדים אשר הפרו תקנות תפעוליות או את נוהלי הרכבת הליכי הבירור המשמעתי ברכבת, הכוללים גם הסדר של השעיה, מעוגנים בהסכם הקיבוצי משנת 1994 .
בתקנון נקבעו מדרג של סוגי עברות, הרכבי הוועדות שידונו בהם30 .
וסמכויות הענישה הפרת תקנות בתחום התפעולי כרוכה בסיכון לנפש ולרכוש.
לכן, נדרשת החברה להקפיד ביתר שאת, שהנהגים והעובדים התפעוליים ימלאו כלשונן את התקנות.
ביקורת המעקב בדקה אילו עונשים הושתו על עובדים שהפרו תקנות תפעוליות ואת נוהלי הרכבת, והיו עלולי ם לגרום בכך לאירועים בטיחותיים, כגון מעבר על פני סימנור אדום, נסיעה במהירות גבוהה מהמותר ואי -עצירה לפני מחסום מקולקל.
ביקורת המעקב העלתה שהעונשים לא היו עקביים ולעתים קלים מדי ושלא ניתן משקל להצטברות עברות.
(א) בפברואר 2007 לא מילא עובד ב, נהג רכבת נוסעים, פקודה (הוראה) להגביל את מהירות הנסיעה ולנהוג בזהירות רבה יותר כשמחסום רכבת במפגש מסילה-דרך אינו תקין.
בעקבות האירוע הוזהר העובד באזהרה חמורה והושת עליו קנס של שלושה ימי עבודה על תנאי למשך שנה על כל עברה דומה.
כחצי שנה לאחר מכן, באוגוסט 2007 .
, החל עובד ב לנסוע אף שהיה לפניו סימנור אדום העובד הוזהר, והוטל עליו קנס שווה ערך לשבעה ימי עבודה, מהם שלושה בפועל וארבעה על תנאי למשך שנה.
30 ועדת בירור ראשונה (בהשתתפות מנהל אגף או מנהל מרחב, מנהל אגף משאבי אנוש ונציג ועד העובדים); ועדת בירור שנייה (בהשתתפות סמנכ"ל משאבי אנוש, סמנכ"ל נוסף ונציג ועד העובדים); ועדת השניים (בהשתתפות מנכ"ל הרכבת או סמנכ"ל משאבי אנוש ומחזיק תיק הרכבת בוועד הפועל של ההסתדרות); בורר חיצוני.
רק באפריל 2008 התברר שתוצאות הבירור מאוגוסט 2007 לא הובאו לידיעת אגף משאבי אנוש, לא תויקו, ולא ניתנה הוראה למחלקת השכר לנכות משכרו.
הנחה אגף משאבי אנוש לנכות משכרו של העובד, כפי שנקבע (ב) ביולי 2008 נסע עובד ב במהירות של110 קמ"ש במקום80 קמ"ש.
ועדת בירור ראשונה של הרכבת דנה בהתנהגות הנהג רק כחצי שנה לאחר מכן, בינואר 2009 .
הוועדה מצאה את העובד אשם באי-ביצוע הגבלת מהירות ובהפרה בוטה של הנהלים והתקנות של הרכבת.
הוועדה החליטה לנוכח "חוות הדעת החיוביות ועיון בתיק האישי" להטיל על העובד קנס שווה ערך לשבעה ימי עבודה, מהם יומיים בפועל וחמישה ימים על תנאי למשך שנה.
(ג) בספטמבר 2008 , לא עצר עובד ב בתחנת להבים ובכך גרם, להערכת הרכבת, לעוגמת נפש לנוסעים ופגע בשמה הטוב של הרכבת.
התברר כי העובד רק הוזהר.
כאמור, עד העת הזאת, עבר העובד מספר עבירות תפעוליות.
(ד) באפריל 2011 התנגשו שתי רכבות נוסעים ליד נתניה.
באחת מהן נהג עובד ב, אשר עבר על פני סימנור אדום.
בעקבות איר וע זה החליטה החברה לשלול לצמיתות את רישיונו לנהוג בקטר.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה כתב עובד ב כי "לא יודע מה קרה לי או שהייתי בבלאק-אוט או שהתעלפתי".
(א) בפברואר 2009 לא הצליח עובד ג, נהג רכבת נוסעים, לבלום את הרכבת שבה נהג, אף שסימנור התריע על מצב סכנה.
ועדת חקירה קבעה שהעובד לא ביצע בדיקת בלימה כנדרש על פי תקנות החברה.
במרץ 2009 התקיים דיון של ועדת בירור שנייה בהשתתפות עובד ג ונציגי ועדי העובדים, והתברר שהעובד ביצע בעבר עברות רבות, מהן חמורות, כגון אי-עצירה בתחנה בחיפה כשנה קודם לכן.
הוועדה החליטה לפסול את העובד מלשמש נהג נוסעים ולהשעותו לשלושה חודשים.
(ב) במאי 2010 התנגש עובד ג בנייד רכבתי אחר במוסך הקרונות בחיפה.
ועדת חקירה קבעה שהעובד פעל שלא לפי ההוראות, אף שהיה ער להן.
סמנכ"ל הבטיחות בחברה המליץ לאסור על הנהג לנהוג בנייד רכבתי כלשהו.
בעקבות כך שללה החברה לצמיתות את רישיונו של עובד ג כנהג רכבת.
(א) עובד ד החל לעבוד בחברה בפברואר 2002 בתפקיד פקח 31 בחטיבת הנוסעים.
העובד התמודד במכרז וקיבל המלצות מהממונים עליו, אף שהעובד פעל בעבר שלא לפי תקנות הרכבת.
בינואר 2006 בחרה ועדת מכרזים של הרכבת בעובד ד לתפקיד אתת.
(ב) במרוצת השנים שבהן עבד עובד ד כאתת, הוא פעל פעמים אחדות שלא לפי לתקנות הרכבת, למשל הוא לא הודיע לנהג רכבת על היפוך (שינוי) אות של סימנור, לא וידא שרכבת עצרה לפני שביטל את פעולת העיתוק ולא דיווח על האירוע.
בתשובת העובד למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2011 הוא כתב כי "הוא מאשר את הדברים הכתובים, לכאורה, אך כופר בעובדות בשטח".
31 הפקח מופקד על ניהול הרכבת, ובסמכותו לתת הוראות לנהג הרכבת, כגון אישור יציאה מהתחנה.
חברת רכבת ישראל בע"מ 1343 .
בעקבות מקרים אחדים שבהם פעל העובד שלא לפי תקנות הרכבת, שבעקבותיהם הוא הוזהר ונגזרו עליו קנסות על תנאי ובפועל, נערך לו בירור משמעתי באוקטובר 2010 .
ממסמכי החברה עולה כי היא הייתה ערה לכך שהוא ביצע עברות קודמות.
מהאמור לעיל עולה שאמצעי המשמעת שנקטה החברה לא הרתיעו את עובד ד ולא מנעו הישנות מקרים דומים.
ואף על פי כן, לא בחנה הרכבת את האפשרות להעבירו לתפקיד אחר, בלי פגיעה במעמדו.
(ג) פעמים אחדות הגיש עובד ד מועמדות לתפקידים שונים.
באוקטובר 2009 הגיש העובד מועמדות למכרז פנימי לתפקיד פקד אזורי והצהיר כי "לא הורשע אי פעם בדין משמעתי" וכי "לא מתנהלים נגדו הליכים משמעתיים".
בתשובתו למשרד מבקר המדינה ציין עובד ד כי טעה בתום לב וחשב שמדובר "בדין משמעתי במישור הפלילי".
הוא הוסיף שהתיק האישי של המתמודדים במכרזים פתוח לכל חברי ועדות המכרזים ואי-אפשר להסתיר מהם מידע ביודעין ושלא ביודעין.
בביקורת המעקב לא נמצא שהחברה נקטה הליכים כלשהם כלפי העובד, אף שלא הצהיר אמת.
בתשובת הרכבת נכתב שהיא פעלה בכל האמצעים שעמדו לרשותה בעניינו של עובד ד, ונקטה נגדו הליכים משמעתיים, והכו ל בכפוף להוראות ההסכם הקיבוצי.
היא הוסיפה שעם מימוש תכנית הבטיחות החדשה עתידים להיבדק כל העובדים הכלולים בהסכם הבטיחות במבחני התאמה לתפקיד בטיחותי.
(ד) בדוח הביקורת הנפרד המליץ משרד מבקר המדינה לחברה לרכז את כל המסמכים הנוגעים לעברו ת משמעת ולעברות תפעוליות של הנהגים, בין השאר כדי לבחון את יעילותם ואת השפעתם של צעדי האכיפה והמניעה שנקטה, כדי לצמצם עברות ולאתר נהגים שהתנהגותם עלולה לסכן את הציבור ולמנוע מהם לנהוג.
ביקורת המעקב העלתה שלעתים לא היה לגורם שהוסמך לקבוע את אמצעי הענישה מיד ע על עבירות תפעוליות קודמות שביצעו העובדים.
מידע כזה עשוי להשפיע על בחירתם של צעדי אכיפה וענישה הולמים ולשפר את יעילותם במניעת הישנות של עברות תפעוליות.
נוסף על כך ריכוז המידע יאפשר לאגף משאבי אנוש לספק לוועדות מכרזים מידע על עברות משמעת של מועמדים לאיוש משרות.
בתשובת הרכבת נכתב שסולם העונשין החדש המתגבש בחברה ייצור מנגנון המחייב התחשבות בעברו המשמעתי של העובד ומחמיר את הענישה כלפי עובדים שביצעו כמה עברות.
לדעת משרד מבקר המדינה, על החברה לפעול בנחישות ובזריזות ליישום סולם העונשין החדש, בייחוד נוכח העובדה שס ולם העונשין הקיים אינו רלוונטי, אף להערכת החברה.
על החברה גם לרכז מידע על עברות תפעוליות קודמות שעברו עובדיה על מנת שסולם העונשין ייושם כראוי.
דוח הביקורת הנפרד ציין שפקודת התעבורה מגדירה עברות של נוהג ברכב ציבורי המסיע נוסעים ושל נוהג ברכב שמוביל מטען או ברכב שמוביל חומרים מסוכנים.
אך היא אינה מגדירה עברות של מפעיל רכבת.
משרד מבקר המדינה המליץ בדוח הביקורת הנפרד שמשרד התחבורה ינקוט יזמה לשינוי ההסדר החוקי ויגדיר מהי התנהגות האסורה בהפעלת רכבת והתנהגות במסילה.
ביקורת המעקב העלתה כי עד אוגוסט 2011 עדיין לא יזם משרד התחבורה שינוי של החקיקה בנושא זה.
לנוכח הסיכונים הכרוכים בהפרת התקנות התפעוליות של הרכבת, שעלולה לגרום לתאונות קשות, חוזר משרד מבקר המדינה על המלצתו ליזום שינוי של ההסדר החוקי ולהגדיר מהי התנהגות אסורה, בהפעלת רכבת והתנהגות במסילה, ובכלל ז ה לתת למשטרה את הסמכות לפסול מינהלית את רישיון הנהיגה בקטר, של נהג קטר החשוד בגרימת תאונה.
כאמור, סוגיות אלה הוסדרו לאחרונה, בתיקון לפקודת מסילות הברזל לעניין תפעולה של רכבת קלה, אך לא לעניין רכבת ישראל.
עשרות מיליוני נוסעים משתמשים בכל שנה בשירותי הרכבות.
שמירה על רמת בטיחות גבוהה בשירותים אלה חשובה ביותר, משום שיש לה השפעה ישירה על חיי אדם ועל רכוש.
בשנים האחרונות אירעו כמה תאונות קשות שבהן היו מעורבות רכבות.
ביקורת המעקב על יישום ממצאי דוח הביקורת הנפרד שהכין משרד מבקר המדינה ביולי 2006 העלתה כי החברה לא פעלה כנדרש ליישום מנגנוני הרתעה למניעת אירועים בטיחותיים שמקורם בכשל בפעילות של עובדים ("הגורם האנושי").
החברה טרם יישמה סולם עונשין חדש, המחייב התחשבות בעברו המשמעתי של העובד והמחמיר את הענישה כלפי עובדים אלה.
הביקורות של משרד מבקר המדינה במהלך השנים, כבר משנת 2003 , העלו ליקויים מתמשכים ברגולציה (אסדרה) של פעילות הרכבת.
משרד חברת רכבת ישראל בע"מ 1345 .
התחבורה אמנם הקים אגף למטרה זו, שאמור להתמקד בעיקר בענייני בטיחות, אך האגף לא אויש כראוי ונפגעה יכולתו לבצע את מטלות הרגולציה הרבות שהוטלו עליו.
יתר על כן, משרד התחבורה לא פ על כנדרש להסדרת הפיקוח על הרכבת: טרם הוסדרו בחקיקה ראשית או בחקיקת משנה, לפי הצורך, נושא מתן הרישיונות לנהגי רכבת ונוהלי הסמכתם, חלוקת הסמכויות בין משרד התחבורה ובין הרכבת וסדרי הפיקוח על פעילות הרכבת.
טרם הוסדרו גם הפיקוח על סדרי הבטיחות ועל ענישה ראויה ש ל נהגי רכבת המתרשלים בתפקידם ומסכנים את הציבור והסדרים סטטוטוריים לחקירת תאונות שבהן מעורבת רכבת.
בפועל, הרכבת עדיין מפקחת על עצמה ומשרד התחבורה טרם תיקן ליקוי חמור זה, על אף החלטת הממשלה בנושא זה משנת 2002 .
לדעת משרד מבקר המדינה, כדי למנוע אסון, על הרכבת ומשרד התחבורה לפעול ללא דיחוי נוסף ליישום תכנית הבטיחות החדשה שהכינה הרכבת בשנת 2011 , בד בבד עם תיקון הליקויים שהעלה משרד מבקר המדינה, בדוח הביקורת הנפרד ובביקורת המעקב, ויפה שעה אחת קודם.
מערכת מחשוב ניידות משטרת ישראל (להלן - המערכת או מערכת מחשוב ניידות) הוקמה כדי לשפר את יכולתה של משטרת ישראל (להלן - המשטרה) להילחם בטרור, לתמוך במלחמה בפשיעה, לשפר את השירות לאזרח ולקצר את זמן התגובה של המשטרה לאירועים.
המערכת הוקמה בשנת 2002 ומאז פועלת 170 דוח שנתי62 .
,כמעין שלוחה של תחנת המשטרה, והיא מספקת לשוטר כלים לביצוע תפקידיו לרבות תפקידי הדיווח והבקרה, סמוך לזמן התרחשות האירוע.
היא מאפשרת למפקד בשטח לקבל תמונת מצב זמינה ומדויקת על כוחות המשטרה ומשמשת אמצעי חשוב לקבלת החלטות ולניהול יעיל של הקצאת משאבים למשימות.
המערכת משמשת כלי עזר מרכזי לעבודת השוטר בשטח, והיא מאפשרת למרכז השליטה של המשטרה לשלוח לניידת ישירות ובאופן ממוחשב דיווחים שונים כגון עדכונים על משימות ותמונות של מבוקשים ונעדרים.
ה שוטרים ב ניידת יכולים להפיק בעצמם ובאופן מידי מידע מהמאגרים המשטרתיים (כגון מידע על אדם או על רכב חשוד ), לכתוב ולהפיק דוחות פעולה ועוד.
כמו כן, המע רכת מאפשרת להציג את מקומם של כלל הכוחות בכל רגע נתון על מפה ממוחשבת , להציג נתונים על פעילות ספציפית של כל ניידת וכן לשלוח במקרה חירום הודעת מצוקה בלחיצת כפתור.
הקמת מערכת מחשוב ניידו ת הייתה פריצת דרך טכנולוגית, בעצם היותה פלטפורמה ניידת המעבירה מידע בזמן א מת לכוחות המבצעיים של המשטרה, הנמצאים בחזית המאבק בפשיעה ובטרור.
המערכת נעשתה לכלי חיוני ומרכזי בעבודת השוטר וחוללה מהפכה בעבודת יחידות האג"מ2 והתנועה במשטרה.
מצד אחד - היכולת של הניידת "לדבר" בזמן אמת עם מאגרי המידע הרלוונטיים ללא "תיווך" אנושי, ללמוד על המתרחש בכוחות סמוכים ו לסכם את האירוע בתוך הניידת ולא במשרד חוללו מהפכה בשיטות העבודה המקובלות של המשטרה.
מצד אחר - היכולת של המוקד לקבל תמונה חזותית עדכנית בנושא פעילות כל הניידות שבאחריותו, לחקור את ביצוע המשימה במישור הניידת ובמישור כלל הפעילות באירוע ולבצע מעקב בנושא הביאו לשינוי תפיסתי ומערכתי .
למערכת שני רבדים: רובד התשתיות ורובד היישומים.
רובד התשתיות כולל: (1 ) תשתית מחשוב ותקשוב - זהו הרובד הבסיסי המבוסס על רכיבי מדף3 , והוא כולל מחשבים, מערכת תקשורת מחשבים ותכנת תשתית 4( ;2 ) ערכות מחשב - המותקנות בכלי רכב; ( 3 ) תקשורת סלולרית - רשת תקשורת הנתונים של המערכת מתבססת על הרשת הסלולרית הציבורית של חברת תקשורת מסוימת.
רובד היישומים כולל: (1 ) פונקציות טיפול באירועים - שידור וקליטה של פרטי האירוע המלאים.
הניידת משדרת למוקד, באמצעות המערכת, דיווחים ב נוגע לסטטוס הטיפול באירוע ובקשות לקבלת סיוע לצורך הטיפול באירוע וסיכום האירוע לאחר שהוא הסתיים; (2) שאילתות- המערכת מאפשרת לשוטר לקבל מידע שהוא נזקק לו במהלך עבודתו, כגון מידע על אנשים חשודים או על כלי רכב חשודים; ( 3 ) דוחות- המערכת מאפשרת לשוטר לסכ ם את הטיפול באירוע באמצעות דוח ממוחשב; (4) הודעות- המערכת מאפשרת לשוטר לקבל ולשלוח הודעות שונות באופן מקוון , ובכלל זה לקבל מידע עדכני על מבוקשים ונעדרים (לרבות תמונות) וכן מידע מינהלתי; (5) איכון - המערכת מאפשרת לכל ניידת לראות את סביבתה הקרובה במפה ממוחשבת ולאתר כתובות, למצוא מסלול נסיעה מיטבי לכתובת רצויה ולאתר את מקומה המדויק של ניידת במצוקה במפה הממוחשבת.
למפקדים מציגה המערכת .
אגף מבצעים 3 ( "רכיבים (או חלק ממערכת, או אפילו מערכת שלמה) שניתן לרכשם "כמות שהםAS IS .
) ולהתקינם כמעט ללא צורך בהתאמות ובשילובים 4 תכנה הכוללת מערכי תכנה מרכזיים- כגון מערכות הפעלה, בסיסי נתונים, מערכת תקשורת - המשמשים תשתית למערכות המידע ומתווכות בינן ובין החמרה.
המשרד לביטחון הפנים 171 .