HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
עמידה בדרישות בנושאי חשמל ותברואה -תמונת מצב : 1.
מתקני חשמל באתרים רפואיים : תקנות החשמל (מתקני חשמל באתרים רפואיים במתח של עד 1000 וולט), התשנ"ה - 1994 ותקנות החשמל (מתקני חשמל באתרים רפואיים במתח שאינו עולה על מתח נמוך, תשע"ב- 2012 .
81 ,מקור: אתר האינטרנט של המשרד להגנת הסביבה www.
82 מבקר המדינה התייחס לנושא האזבסט בצה"ל בשורה של דוחות קודמים: "הטיפול בהסרת לוחות אזבסט בצה"ל ובמשרד הביטחון ", דוח שנתי 57א ( 2006 '), עמ119 ; ""פעילותם של צה"ל ושל משרד הביטחון בתחום הגנת הסביבה בצה"ל - מעקב מורחב, דוח שנתי 61א ( 2011 '), עמ221.
83 כמו החלפת דודי הסקה וקיטור המופעלים במזוט וביטול מרככי מים שאינם ידידותיים לסביבה.
שהותקנו בהתאם לחוק החשמל, התשי"ד- 1954 ) מפרטות את הדרישות ממתקני חשמל באתרים רפואיים כגון - תכנון מערכות חשמל, התקנתן ובדיקתן מעת לעת.
בהתאם לדרישות התקנות משנת 1994 הוצא נוהל של משרד משרד הבריאות 773 .
מטרת הנוהל להבטיח מראש היבטים של בטיחות השימוש במתקני החשמל ובכלל זה את אמינות המערכות ופעולתן השוטפת, כאשר במתקנים מסוימים יש להבטיח פעולה רציפה של המערכות בכל שעות היממה ללא הפסקה.
נוסף על האמינות הנדרשת ממערכות חשמל שמפעילות מערכות קריטיות בבתי חולים, אחד הייעודים החשובים של עמידה בכל הכללים שנקבעו לתכנון, התקנה ובדיקה של מערכות חשמל הוא מניעת שרפות העלולות להיגרם מתקלות במערכות אלה.
מתגובת נציבות כבאות והצלה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 עולה כי 25% מ-16 אירועי השרפות בבתי חולים ובמוסדות רפואה שהתרחשו בין ינואר 2012 לאוקטובר 2012 .
, החלו בגלל תקלות במערכות חשמל בתי החולים ברזילי באשקלון ופוריה בטבריה כתבו למשרד מבקר המדינה, כי חלק מלוחות החשמל המותקנים בהם אינם עומדים בדרישות הנוהל.
מסיכום שעשה המינהל לתכנון ביולי 2011 עולה שנדרשים כ -71 מיליון ש"ח כדי לענות על הצרכים שהעלו בתי החולים הממשלתיים הקשורים בעמידה בדרישות נוהלי החשמל.
דרישות תברואה במערכות המים : מערכות התברואה בבתי חולים ובמוסדות רפואיים דורשות תחזוקה וחידוש, בין השאר כדי למנוע את התפתחות חיידקי הליגיונלה85 במערכות המים המרובות.
תשתית מערכות המים של בתי החולים צריכה להיות תקינה כדי שתוכל לספק בין השאר גם את צורכי המערכות לכיבוי אש.
מסיכום שעשה המינהל לתכנון ביולי 2011 עולה שנדרשים כ -46 מיליון ש"ח כדי לענות על הצרכים שהעלו בתי החולים הממשלתיים בכל הנוגע לשיפור מערכות המים והתברואה, בהתאם להנחיות משרד הבריאות.
שימוש במבנים ובתשתיות במערכת האשפוז לפני קבלת כל האישורים הנדרשים שימוש במבנים: אכלוס בניין חדש מכל סוג שהוא דורש את אישורם של גורמים שונים כגון פיקוד העורף ושירותי הכבאות, ולאחריו את אישור הוועדה המקומית לחיבור הבניין לתשתיות ומתן תעודת גמר (טופס 4.
) הדבר חשוב אף יותר כאשר מדובר בבניין ציבורי המשמש את מערכת האשפוז, ואשר מלבד המאושפזים עוברים בו אנשים רבים מדי יום ביומו.
84 נוהל E-01 , "מתקני חשמל באתרים רפואיים", המינהל לתכנון, פיתוח ובינוי במוסדות רפואה.
מהדורה ראשונה - 2003 , עדכון- 2006 .
85 חיידק ממשפחת הליגיונלה הוא המחולל את מחלת הליגיונרים, שהיא צורה של דלקת ריאות.
המחלה מועברת דרך מערכת הנשימה לאחר שאיפת רסיסי מים הנישא ים באוויר והמזוהמים בחיידקי ליגיונלה.
אלה מתפתחים באופן מואץ במערכות אספקת מים בתנאים מסוימים - במים עומדים; בטווח מסוים של טמפרטורות; ועל מצע של משקעי חלודה ואבנית.
בביקורת בהלל יפה בחדרה נמצא כי לא חר שנים רבות של עיכובים במסירת בניין אשפוז ב' החדש, ובהוראת מנהל בית החולים, אוכלס המבנה בספטמבר 2010 לפני קבלת כל האישורים הנדרשים (טופס4 .
) נוצר מצב שמשרד הבריאות לא הכיר במגדל האשפוז החדש, ועל כן תוקצבה התחזוקה שלו רק על פי תוספת המיטות ולא על פי תוספת השטחים, אף שנדרשים כ -5.
5 מיליון ש "ח כדי למלא צרכים שונים כגון דרישות המיגון של פיקוד העורף.
רק בפברואר 2011 , כחמישה חודשים לאחר אכלוס המבנה, התקבלו כל האישורים.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 : "הבניין החדש בהלל יפה אוכלס בהסכמה עם כל הגורמ ים הנוגעים בדבר לרבות כיבוי אש תוך התחייבות לסיים את כל הנדרש בתוך פרק זמן נתון על מנת לקבל טופס 4 .
המשרד סבור כי עדיף להיכנס לבניין חדש שנבנה על פי היתר ובאישור כל הגורמים הרלבנטיים גם אם אין לו פורמאלית טופס 4 ולא להשאיר חולים במבנים ישנים שלא עומדים בכלל בדרישות התקנים העכשוויים".
עוד נמצא כי מבנה המיון החדש בבית החולים פוריה בטבריה מאוכלס מספטמבר 2011 בהוראת מנהל בית החולים, וזאת לפני שהושלמו כל המערכות על פי דרישות פיקוד העורף ולפני שהתקבל טופס 4 ; זאת עקב מצוקת אשפוז קיצונית שנוצרה במחלקה הישנה לרפואה דחופה (חדר המיון) במרכז הרפואי.
מנהל המרכז הרפואי גם כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי ביולי 2012 ,אוכלס גם מבנה אגף יולדות חדש שבעת כתיבת תגובתו טרם קיבל טופס 4.
: הפעלת מערכות אגירת מים תקנות בריאות העם (מערכות בריכה למי שתיה), התשמ"ג - 1983 , קבעו כי אי ן לבנות מערכת בריכה, אלא לפי תכנית שאישר מהנדס התברואה המחוזי של לשכת הבריאות המחוזית.
כל שינוי בתכנית המאושרת מצריך גם הוא את אישור מהנדס התברואה המחוזי.
במרץ 2012 פרסם ראש שירותי בריאות הציבור חוזר שנושאו "הנחיות לניצול מים נאספים (מי גשם, עיבוי מזגנים, רכז86 UF/RO")87 .
החוזר קובע בין היתר את החלּות והאחריות לאישור המערכת ותפעולה; את השימושים המותרים בבניינים ציבוריים ובבנייני מגורים; וכללים לתכנון המערכת, לתפעולה ולתחזוקה.
בחוזר נקבע בין השאר שמערכת המים הנאספים מצריכה את אישור מהנדס הוועדה המקומית לתכנון ובנייה.
חוזר ראש שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות מפברואר 2012 , שנושאו "הנחיות לפיקוח על מוסדות רפואיים - פרק המים" 88 , קבע כי "כל שינוי מהותי במערכת המים, לרבות הוספת מתקני טיפול, מחייב אישור מוקדם של רשות הבריאות".
86 מי רכז ממערכות התפלה בשיטת אוסמוזה הפוכה או שיטות אחרות המוזנות במי שתייה בלבד.
87 חוזר מס' 7/12 , מרץ 2012.
88 'חוזר מס5/12 , פברואר 2012.
מערכת המים של שיבא בתל השומר תוכננה ונ בנתה עוד לפני הקמת המדינה.
המערכת כוללת בין היתר: שלוש בארות עמוקות (שתיים פעילות); שתי ברכות אגירת מים (מגדלים); ברכת אגירת מי גשמים להשקיה ולצורכי כיבוי אש שנפחה 50,000 מ"ק, אורכה150 מטר ורוחבה100 מטר (להלן- ברכת האגירה); ברכה למניעת שיטפונות מי גשם עד 8,000 מ"ק; וברכת עודפים שנפחה כ- 2,500 .
מ"ק 776 דוח שנתי63ג .
שימוש במים נאספים, כפי שעושים למשל בבריכת האגירה בשיבא, ללא נקיטת אמצעים מתאימים עלול לגרום לסיכונים תברואתיים: חדירתם למערכות מי שתייה בשל חיבורי כלאיים; שתייה מקרית ממערכת אספקתם; יצירת מטרדי ריח בעקבות תחזוקה לקויה.
בביקורת שעשתה לשכת הבריאות המחוזית בפברואר 2012 נמצא כי בניגוד לתקנות בריאות העם, ביצע שיבא בתל השומר שינויים מהותיים במערכות אספקת המים שלו ללא ידיעתה ואישורה של המחלקה לבריאות הסביבה במשרד הבריאות.
בין השינויים שבוצעו - הפעלת מערכת לקליטת מי גשם בשלושה מאגרי קליטה פתוחים שנפחיהם עשרות אלפי מ"ק.
בתוספת לצו רישוי עסקים (עסקים טעוני רישוי), התשנ"ה - 1995 , נכלל בין העסקים הטעונים רישוי גם מתקן להפקת מי שתייה וטיפול בהם.
זאת בין השאר כדי להבטיח את בטיחות הנמצאים במקום העסק או בסביבתו.
בביקורת שעשתה לשכ ת הבריאות המחוזית בפברואר 2012 נמצא כי בית החולים שיבא מפעיל את שתי הבארות בשטחו ולשימושו ללא רישיון עסק.
שיבא טען במכתבו למשרד מבקר המדינה מיולי 2012 כי זה עשרות רבות של שנים לא חלו שינויים משמעותיים במערך המים בבית החולים, להוציא פעולות תחזוקה, טיהור מים, תיקונים וכדומה.
עוד טען בית החולים כי פנה במאי 2012 .
למהנדסת המחוז של לשכת הבריאות המחוזית בבקשה לסייע לו ברישוי הבארות לדעת משרד מבקר המדינה, על מנת לשמור על בטיחותם של כל מי שעלול להיפגע מליקויים אפשריים במאגרי המים בבית החולים שיבא, על משרד הבריאות הן כבעלים של בית החולים והן כמאסדר וגם על לשכת הבריאות המחוזית לפעול להסדרת הפעלתם של מתקני אגירת המים כדין.
 על פי תמונת המצב שמצטיירת, יש ליקויים משמעותיים בתשתיות בתי החולים והמוסדות הרפואיים הממשלתיים.
אלה בשילוב מצוקות התקציב מובילים בסופו של דבר למצב שבו חולים מאושפזים בתנאים לא ראויים, שאינם עונים על הצרכים המודרניים של מחלקה או יחידה במוסד רפואי.
הצפיפות שנוצרת עלולה לגרום בין השאר להגברת התחלואה, לאשפוזים חוזרים ולפגיעה בכבודו ובפרטיותו של המטופל.
בין השאר, אין עמידה בדרישות החקיקה ובדרישות משר ד הבריאות בתחומים של מיגון, בטיחות אש ומוכנות מבנים ותשתיות לקראת רעידות אדמה.
הכללית ביקשה לציין בתגובתה מנובמבר 2012 כי תמונת המצב "אינה שונה במהותה מתמונת המצב הקיימת גם במרכזים הרפואיים של הכללית המספקים שירותי בריאות באופן שוויוני לכלל אוכלוסיית מדינת ישראל".
גם בבתי החולים ובמרפאות המטפלים בתחום בריאות הנפש קיימים ליקויים משמעותיים ביותר בתחומי הבינוי והתשתיות.
נושא זה מחייב שיקול דעת ותשומת לב בעת בחינת המשאבים ושל סדרי העדיפויות.
מנהלי בתי חולים ממשלתיים מסרו למשרד מבקר המדינה כי הם מתריעים על כ ך שהשחיקה בתקציבי הפיתוח והתחזוקה גורמת לחוסר עמידה של בתי החולים בדרישות של חוקים ותקנות חדשים הקשורים בין השאר לבטיחות.
הדבר עלול לסכן את חייהם של כל הבאים בשעריהם.
כמו כן, אי -עמידה בחוקים ותקנות מסוימים הקשורים לבטיחות חושפת את מנהלי בתי החולים באופן אישי לתביעות במקרה של אירוע 89.
מלבד אומדנים ראשוניים שמסתכמים במיליארדי שקלים, אין למשרד הבריאות צפי של הסכומים הנדרשים לשיפור מצב הבינוי והתשתיות 90 ; זאת למעט בנושאי חשמל, איכות הסביבה, כיבוי אש ותברואה בבתי החולים ובמוסדות הממשלתיים בלבד - לאלה נדרשים, נכון ליולי 2011 , כ-243 מיליון ש"ח.
כאמור, סכום זה אינו כולל מוסדות בריאות של קופות החולים, מוסדות ציבוריים אחרים ומוסדות פרטיים.
על משרד הבריאות מוטלת אחריות ממלכתית להבטיח את אספקת שירותי הבריאות לכלל התושבים במדינת ישראל.
לכן עליו, באמצעות שר הבריאות, להביא לידיעת הממשלה והכנסת את מצבם הגרוע של הבינוי והתשתיות במערכת הבריאות.
על מקבלי ההחלטות מוטלת האחריות לשקול בכובד ראש את הדרישות התקציביות על פני שנים ועל פי סדר עדיפויות; זאת כדי להביא את התשתיות למצב סביר, כראוי למדינה מפותחת, ויש לתת משנה תשומת לב לדרישות הקשורות לבטיחות ולפעול מיד להשלמת הפערים בתחום זה.
תחזוקת מבנים ותשתיות בבתי החולים ובמוסדות הממשלתיים .
משרד מבקר המדינה בדק היבטים בתחזוקת המבנים והתשתיות בבתי החולים ובמוסדות הממשלתיים.
לתחזוקתם הראויה של המבנים חשיבות רבה בייחוד לאור תמונת מצבם של הבינוי והתשתיות במוסדות אלו.
כוח אדם לתחזוקה תחזוקת מבנים ותשתיות היא פעילות מורכבת, בפרט בבתי חולים ומוסדות רפואה, שתקלה בתשתיות ובמבנים בהם עלולה להשפיע על חיי אדם.
89 למשל בתחום בטיחות אש- חוק שירותי הכבאות, תשי"ט - 1959 , סעיף6 קובע כי האחראים למילוי החובה על פי החוק והתקנות הם הבעלים והמחזיק; פקודת הנזיקין קובעת (39 ) כי קיימת חובת הראיה ברשלנות לגבי אש- "על הנתבע הראיה שלא הייתה לגבי מקורה של האש או התפשטותה, התרשלות שחייב עליה", הפקודה גם קובעת כי במקרים של מעשה שנעשה ביודעין מתוך כוונה לגרום נזק או בשוויון נפש לאפשרות לגרימתו, לא תחול חסינות על עובד ציבור.
ראו גם להלן משרד הבריאות 779 .
מצריכה כוח אדם מקצועי מתחומים מגוונים, כגון חשמל, מיזוג אוויר, הנדסה והנדסה רפואית.
תחזוקת מבנים של בתי חולים ושל מוסדות בעיקר כאלו שבהם מיון ומחלקות אשפוז, מחייבת ניטור וכוננות רציפה, 24 שעות ביממה ושבעה ימים בשבוע.
לכן נדרשת הלימה בין המשימות לבין היקפו, איכותו והכשרתו של כוח האדם המקצועי הנדרש.
בכללית, המפעילה כאמור 14 ,בתי חוליםקיימת נוסחה (מפתח תקינה) לקביעת מספר המשרות הנדרש לתחזוקה , ובה התייחסות משוקללת לפרמטרים כגון מספר מיטות בתקן, מרחק גישה ושטח ריצוף .
נמצא כי לא משרד הבריאות ולא נציבות שירות המדינה, המופקדת על התקינה בבתי החולים הממשלתיים, קבעו מפתחות תקינה לעו בדי תחזוקה במערכת הבריאות הממשלתית, ולכן כל מנהל בית חולים ממשלתי קבע את מספרם ותמהילם של עובדי התחזוקה בבית החולים שלו.
משרד הבריאות כתב ביולי 2012 למשרד מבקר המדינה כי במחלקות התחזוקה בבתי החולים הממשלתיים מופעלת שיטה של שכר עידוד, שבוחנת את היקפי הפעילות שבוצעו.
בהתאם לכך נעשים ניתוח של צרכי התחזוקה והערכה נכונה של צורכי כוח האדם ביחידות.
לדעת משרד מבקר המדינה, כדי למנוע פגיעה ברמת התחזוקה של המבנים והתשתיות בגלל שיקולים כלכליים, על משרד הבריאות ונציבות שירות המדינה לקבוע מפתחות תקינה שמתבססים על כמה מדדים, כפי שעושה הכללית.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי "המשרד מאמץ את ההמלצה ויפעל לקבוע תקינה תוך התחשבות בפרמטרים.
המשרד יבצע בדיקה עם הכללית לגבי התקינה הקיימת אצלה.
יש להדגיש כי נושא התקינה צריך להיות מאושר על ידי אגף התקציבים באוצר".
המרכז הממשלתי הירושלמי לבריאות הנפש כתב למשרד מבקר המדינה כי מצבת כוח האדם בו לא מאפשרת תחזוקה שוטפת.
לדעתם אין צורך להגדיל את כוח האדם, אלא לקנות את שירותי התחזוקה המתמחים בתחומים הטכניים השונים מספקים חיצוניים, משום שככל שהמתקנים והמערכות מתקדמים יותר כך נדרשת מומחיות רבה יותר בתחזוקתן.
ואכן, סמנכ"ל בכיר למינהל ומשאבי אנוש במשרד הבריאות כתב ביולי 2012 למשרד מבקר המדינה כי בחלק מבתי החולים עבודות התחזוקה או חלקן נעשות באמצעות קניית שירותים, ולא על ידי עובדי בית החולים.
מצד אחד יש המחזיקים בדעה התואמת א ת גישת המרכז הירושלמי הממשלתי לבריאות הנפש לפיה יש לקנות מספקים חיצוניים את שירותי התחזוקה המתמחים בתחומים הטכניים השונים; מצד שני קיים יתרון גם בהכרת המערכות בכל בית חולים בנפרד, ולכן יש המצדדים בדעה כי עבודות תחזוקה צריכות להתבצע באמצעות עובדי בתי החולים ולא באמצעות ספקים חיצוניים.
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי לדעתו "קביעת מפתחות תקינה קשיחים במגזרי פעילות נוספים, תגביל עוד את יכולתן של הנהלות בתי החולים בניהול כוח האדם, עד כדי ניוון ופגיעה של ממש בתפקוד בתי החולים".
ואולם נמצא כי משרד הבריאות לא עשה עבודת מטה בשיתוף המרכזים הרפואיים הממשלתיים, משרד האוצר ונציבות שירות המדינה שמטרתה לבחון אילו עבודות תחזוקה, אם בכלל, יש לבצע באמצעות עובדי בתי החולים ואילו עבודות תחזוקה יש לבצע באמצעות קניית שירותי תחזוקה מחברות המתמחות בתחומים הדורשים מומחיות מיוחדת.
מנהל אגף בכיר (בריאות) בפועל בנציבות שירות המדינה כתב למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2012 , כי "בקרב הנהלות בתי החולים, גורמי משרד הבריאות ואגף התקציבים באוצר קיימות תפיסות ודעות שונות לגבי האופן שבו נכון להפעיל תחזוקה[ שירותים אלה .
האם במסגרת מצבת כ"א המבוססת על עובדי בית ] החולים או בדרך של קניית שירותים מספקי שירותים.
כיום הקצאת 782 דוח שנתי63ג .
התקנים למחלקות השונות ובכלל זאת מחלקות האחזקה, מבוצעת על ידי הנהלות בתי החולים.
במסגרת מתווה הרפורמה המתגבשת בתקופה זו בנציבות שירות המדינה.
כך שגם בעניין זה, על הפרק שינוי אפשרי בגישה הנוכחית".
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר, נציבות שירות המדינה בשיתוף בתי החולים לגבש עמדה על האופן שבו נכון להפעיל את שירותי התחזוקה בבתי החולים הממשלתיים, ולפעול על פיה.
תחזוקת שבר במקום תחזוקה מונעת פעולות תחזוקה של המבנה ושל המערכות הפועלות בו מיועדות לשמור על תפקודם התקין של הבניין והמערכות ועל ערכם הכלכלי, על חזותו של הבניין, כמו גם על בריאותם ועל בטיחותם של המשתמשים בהם, של המבקרים בו ושל החולפים על ידו91 .
:יש כמה גישות מקובלות למדיניות תחזוקה92 ( (א) תחזוקת שבר Breakdown Maintenance )- האסטרטגיה הפשוטה ביותר לביצוע פעולות התחזוקה.
לפיה, כל פריט ינוצל עד אשר הוא נפגם או איננו מצליח עוד למלא כראוי את תפקידו.
תחזוקת שבר אינה מצריכה תכנון מוקדם של עבודות תחזוקה; (ב) תחזוקה מונעת ( Preventive Main tenance )- אסטרטגיה המבוססת על הקטנת הסיכוי לכשל פתאומי של רכיב.
עיקרה טיפול תקופתי קבוע ובמרווחי זמן ידועים לכל אחד מרכיבי המבנה.
לתחזוקה מונעת יתרונות על תחזוקת שבר בכך שהיא שומרת על תקינות המבנה ועל שלמותו בכל נקודת זמן, כמעט ללא תקופות של תפקוד במצב של כשל - יתרון שהוא הכרחי כאשר מדובר בבתי חולים ומוסדות רפואה.
החיסרון בשיטה זו הוא הצורך בצוותי עבודה בתעסוקה מלאה; (ג) תחזוקה מותנית מצב (( Condition Based Maintenance - תחזוקה המבוצעת בתגובה על הרעה משמעותית במצבו או בתפקודו של רכיב מסוים במבנה.
בשיטה ז ו מתקבלות ההחלטות באופן שוטף ומתמיד על כל רכיב - אם הוא מסוגל להמשיך ולמלא את ייעודו, אם לאו.
במחקר93 נמצא כי ניתן להגדיל את יעילות התחזוקה במרבית בתי החולים על ידי ביצוע ביקורות תקופתיות באופן עקבי.
ניתן ליישם תחזוקה מונעת ומתוכננת באמצעים פשוטים ובהוצאה כספית נמוכה.
עם זאת, תחזוקת השבר עדיפה ברכיבים אשר עלות הכשל שלהם נמוכה.
91 מכון התקנים הישראלי קבע, למשל, את תקן 1525 - "ניהול תחזוקת בניינים", החל על התחזוקה של הרכיבים, הגימור והסביבה הקרובה של בניינים למגורים ושאינם למגורים, כדוגמת בתי חולים.
K Munns, "Bulding Maintenance Stragery: .
A New Management Approach", journal of q uality in maintenance engineering, .
93 ד"ר יגאל מ' שוחט, שראל ליבוביץ', אינג' דני בר -און, ניהול תחזוקה כוללני של בניינים עתירי מערכות, 2001.
מדיווחי בתי החולים והמוסדות הממשלתיים עולה כי בשל אילוצי התקציב94 הם משתמשים בתחזוקת שבר בכל סוגי הרכיבים, ואין תכנון מוקדם של עבודות תחזוקה כדי להקטין את הסיכוי לכשל פתאומי של מערכות - כלומר אין תחזוקה מונעת או תחזוקה מותנית מצב.
"עוד בנושא זה ראו להלן בפרק "מודל תקציב תחזוקה של מבנים עתירי מערכות 784 דוח שנתי63ג .
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ובתי החולים לבחון איזו מדיניות תחזוקה עדיפה לכל סוג פעילות ולקבוע קווים מנחים בנדון, תוך לימוד שוטף ושיתוף הידע מניסיונם של כל המרכזים הרפואיים בארץ.
תקציבי הפיתוח והתחזוקה של בתי החולים הממשלתיים - תמונת מצב .
תקציב המדינה הוא האמצעי העיקרי לביצוע מדיניותה הכלכלית והחברתית של הממשלה.
התקציב מבטא את סדר העדיפויות של קובעי המדיניות ושל הגורמים המבצעים.
חלק מן הפרויקטים מבוצעים וממומנים באמצעות המינהל לתכנון שבמשרד הבריאות, האחראי לתכנונם ולתקצובם בהתאם לתקציב המדינה שאושר לצרכים אלו.
התחזוקה השוטפת של בתי החולים הממשלתיים היא באחריות של כל אחד מהם וממומנת מתקציבם.
חלק מתקציב זה מקורו בתקציב המדינה, שמוקצה לכל בית חולים באמצעות המינהל לתכנון, תקצוב ותמחור שבמשרד.
לנוכח הל יקויים המשמעותיים בתשתיות במערכת הבריאות והצפי לגידול באוכלוסייה ובתוחלת חייה, בדק משרד מבקר המדינה את נושא תקציבי הפיתוח והתחזוקה של משרד הבריאות.
היעדר תכניות עבודה רב-שנתיות מתוקצבות לבינוי במערכת הבריאות כלל מערכת הבריאות : פרויקטים של בנייה ופיתוח הם ארוכי טווח, ומערכת הבריאות בישראל מבצעת כאמור פרויקטים רבים של פיתוח בעלויות של מעל מיליארד ש"ח לשנה, כל שנה.
לצורך פיתוח מערכת הבריאות ראוי שהמשרד כמאסדר (רגולטור) יכין תכנית אב רב-שנתית לבינוי והצטיידות.
על התכנית להביא בחשבון את כל הצרכים העכשוויים והצ פויים של המערכת (בין השאר הגידול הצפוי באוכלוסייה והזדקנותה), לתקצב אותם וכן לתקן את כל הליקויים המשמעותיים הקיימים בתשתיות.
על תכנית העבודה הרב-שנתית לכלול את כל המידע ואת כל התכניות בכלל מערכת הבריאות, בין השאר משום שמשרד הבריאות תומך גם בפיתוח בתי חולים שאינם ממשלתיים 95 .
כל תכנית כזו חייבת להיות מתוקצבת ולפרט את מקורות המימון.
ואולם נמצא כי אין בידי המינהל לתכנון שבמשרד הבריאות תכנית עבודה רב-שנתית שכזו.
95 למשל, ב- 2012 הסתיימה בנייתו של מגדל אשפוז חדש בבית החולים הדסה עין כרם.
מדינת ישראל מימנה כ-180 מיליון ש"ח מעלות הקמתו, שהסתכמה בכמיליארד ש "ח.
לדברי סמנכ"ל לתכנון ובינוי מוסדות רפואה, משרד האוצר לא מוכן לדון כלל בתכנית רב-שנתית.
למשרד יש אומדני ם ראשוניים (טרם תכנון) של עלויות שיפור מצב הבינוי והתשתיות, אולם לדעתו של הסמנכ"ל הבעיה היא תקציבית בלבד.
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי "לא בטוח כי יש מקום לתכנון מרכזי מפורט של תקציבי הבינוי במוסדות בריאות.
הגם שלרעיון של תכנון מרכזי ארוך טווח של בינוי במערכת הבריאות כוח משיכה לא מבוטל, לאור גודלה ומורכבותה של המערכת 786 דוח שנתי63ג .
ופערי המידע, שחלקם לא ניתנים לגישור, תכנון שכזה צפוי להביא לתוצאות נחותות משמעותית ביחס לתכנון מבוזר, וזאת מאותם הטעמים שתכנון מרכזי של כלכלות מביא לתוצאות נחותות ביחס לתכנון מבוזר בכלכלות שוק".
מכבי ציינה בתגובתה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 כי היעדר תכנון לאומי של הבינוי במערכת הבריאות הוא נושא מהותי, וצריך לדון בו לפני שדנים במקורות התקציביים לכך.
לדעת מכבי, מאחר שבמערכת הבריאות ובכלכלת בריאות ההיצע יוצר את הביקוש, הגידול בפעולות בתי החולים עולה על הגידול הטבעי של האוכלוסייה; הוא יוצר מעמסה תקציבית על קופות החולים, שנמצאות בגירעונות, ועל תקציבי בתי החולים עצמם, ומביא לשאיבה מיותרת של כוח אדם רפואי - שיש מחסור בו - לבתי החולים.
כמו כן, לדברי מכבי לעתים תוספת הבינוי נובעת משיקולים שהם מעבר לצרכים הנובעים מתקני המיטות, מחדרי הניתוח ומהרישיונות שנותן המשרד.
מכבי הוסיפה: "לו הבינוי החדש היה תחליף למבנים קיימים, אזי סביר להניח שכולם היו נהנים, אבל לצערנו המצב אינו כך.
מצד אחד בתי החולים מתלוננים שאין ברשותם תקצי בים לעמוד בסטנדרדים ובחוקים במבנים הישנים ומצד שני בונים מבנים חדשים ואת הישנים משמרים".
לכן, לדעת מכבי, מומלץ שהתכנית הרב-שנתית לפיתוח ותשתיות של בתי החולים תסתמך על נתונים אובייקטיביים של הצרכים הלאומיים, ולא על אינטרסים אלו או אחרים.
משרד הבריאות, בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2012 ציין כי מצבן הרעוע של התשתיות הפיזיות לא נגרם מהיעדר תכנית כוללת לשיפור תשתיות ואי-קביעת סדרי עדיפויות ולוח זמנים, ליישום התוכנית.
הצרכים וסדרי העדיפויות ידועים למשרד הבריאות ולבתי החולים, ולדעת משרד הבריאות מצבן הרעוע של התשתיות נגרם מבעיות התקציב ומהתנהלות משרד האוצר.
כמו כן טען המשרד כי "פרוגרמה ותכנון ראשוני נעשים רק אם יש אישור לפרויקט ולכן אין לנו תכנית אופרטיבית לביצוע, אלא רשימת צרכים.
זו גם הוגשה לאוצר מספר פעמים.
כל עוד לא יוסכם על תכנית רב שנתית ומסגרת תקציבית מ תאימה לא ניתן להתקדם לתוכניות עבודה מפורטות".
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לבנות מסמך מדויק המפרט את סך הצרכים והעלויות ולהפנות אותו למשרד האוצר, לשר האוצר ואף לממשלה כולה.
כמו כן עליו לבחון את הצורך לדרוש מבתי חולים, כתנאי להוספת מבנים חדשים, את הריסתם של מבנים ישנים בשטחיהם, שאינם ראויים לאכלס יחידות מודרניות.
על בסיס מסמך הצרכים והעלויות על משרדי הבריאות והאוצר להגיע להסכמה על תוכנית רב שנתית ברמת פירוט כזאת שתאפשר לכל הפחות בניית תוכנית רב שנתית מתוקצבת וזאת כדי להתחיל תהליך רב שנתי של פתרון הבעיות הקיימות בבינוי ותשתיות בבתי החולים הממשלתיים.
בתי החולים הממשלתיים : כדי שבתי חולים יוכלו להיערך בצורה יעילה לפיתוח הרצוי, ראוי שתוכן עבור כל אחד מהם תכנית עבודה רב -שנתית, בייחוד משום שחלק ממציאת המקורות התקציביים לפיתוח מוטל עליהם.
האחריות הכוללת לה כנת תכניות כאלה לבתי החולים הממשלתיים ולתקצובן מוטלת על משרד הבריאות - הן כאחראי על בתי החולים שבבעלות המדינה והן כמאסדר של מערכת הבריאות.
התכנית של כל בית חולים צריכה להיגזר מתכנית העבודה הרב-שנתית שראוי שתהיה, כאמור, לכלל מערכת הבריאות.
כבר בדוח61ב96 ציין מבקר המדינה כי אין תכנית אב לפיתוח מערכת האשפוז.
משרד הבריאות ומשרד האוצר לא דנו בהתאמתן של תכניות חלקיות שקיימות לכלל צורכי מערכת הבריאות.
משרד האוצר לא אישר תכניות קיימות ולא הוקצו לכך משאבים.
יצוין כי גם בדוח מוקדם יותר של מבקר המדינה97 עלה כי המשרד אינו מחייב את בתי החולים להכין תכניות אב לבינוי.
היעדר תכנית כזאת עלול לגרום הוצאות מיותרות ועיכובים בפיתוח התשתיות.
ראש המינהל לתכנון במשרד הבריאות מסר למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2012 כי כיום ידועים הצרכים העכשוויים והעתידיים של כל אחד מבתי החולים.
המרכז הרפואי הגריאטרי שמואל הרופא כתב למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2012 : "בהעדר תקציבים לא ניתן להדביק פערים של עשרות שנים, בית החולים אינו זוכה בתרומות ולכן גם אין תוכנית תקציבית רב שנתית".
בביקורת נמצא כי לא הושלמו תכניות עבודה רב-שנתיות מפורטות לכל אחד מבתי החולים הממשלתיים בנפרד.
על משרד הבריאות בשיתוף משרד האוצר להבטיח קיומן של תכניות עבודה רב -שנתיות מוסכמות ומתוקצבות לכל אחד מבתי החולים הממשלתיים בנפרד, ותכנית עבודה רב -שנתית מתוקצבת לכלל בתי החולים הממשלתיים.
מזו האחרונה ייגזרו התכניות לכל בית חולים.
אגף החש ב הכללי במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 שהוא תומך בעמדת המבקר וסבור כי ראוי שתגובש תכנית עבודה רב -שנתית בתחום הפיתוח לכלל בתי החולים הממשלתיים - הן כוללת והן פרטנית, כדי שניתן יהיה לבצע תכנון תקציבי ותזרימי הולם לבתי החולים.
ליקויים בתכניות העבודה השנתיות לבינוי של המשרד חוסר במידע על פרויקטים בבתי חולים ממשלתיים: ראוי שמשרד הבריאות, ירכז מידע על תכניות העבודה השנתיות לבינוי.
על תכנית העבודה השנתית לבינוי של המשרד לכלול מידע על כל הפרויקטים בבתי החולים הממשלתיים, גם אם אינם ממומנים על ידי המשרד אלא על ידי מקורות אחרים, כגון אגודות ידידים ותאגידי הבריאות (קרנות המחקר).
על התכניות השנתיות להיגזר מתכניות העבודה הרב -שנתיות של בתי החולים הממשלתיים שראוי שיתקיימו, ולהתעדכן בהתאם להצלחות בתי החולים לאסוף מקורות מימון נוספים לפיתוח.
על תכניות העבודה המוצגות לאישור הנהלת המשרד לכלול מידע מסוג זה.
מתגובת משרד הבריאות מנובמבר 2012 עולה כי תכניות הפיתוח של בתי החולים הגדולים הוצגו בפני הנהלתו.
ואולם "מסגרת תקציב הפיתוח המגוחכת מאלצת את בתי החולים לחפש מקורות אחרים, בכך מועברים למעשה סמכויות קביעת סדר עדיפויות לבתי החולים ונמנעת עבודת מטה מסודרת".
96 ,מבקר המדינהדוח שנתי 61'ב ( 2011 ), "תרומות לבתי חולים וקשריהם עם אגודות הידידים", עמ' 741 .
ואילך 97 ,מבקר המדינהדוח שנתי 54'ב ( 2003 ), "מערכות הנדסיות חיוניות ותשתיות אשפוז בבתי חולים", עמ' 497 .
ואילך 788 דוח שנתי63ג .
נמצא כי תכניות העבודה השנתיות של המינהל לתכנון אינן כוללות מידע שלם על הפרויקטים המתוכננים במערכת הבריאות הממשלתית.
למשל, לא מוצגים פרויקטים שאינם ממומנים על ידי המשרד ושהמינהל לא שותף בתכנונם ובהקמתם 98 ואינו מ קיים עבודת מטה מסודרת לגביהם.
יוצא שהתכנית השנתית של המינהל אינה מציגה תמונה מלאה של פעילות הבינוי בבתי החולים הממשלתיים.
על משרד הבריאות להבטיח כי במסגרת תכנית העבודה השנתית לבינוי המוצגת בפני הנהלתו תוצג תכנית העבודה לפיתוח של כל הפרויקטים בבתי החולים הממשלתיים.
חוסר במידע על בינוי בכלל מערכת הבריאות: חשוב שמשרד הבריאות, כמאסדר, ירכז מידע על מצב הבינוי והתשתיות במערכת הבריאות בכלל ולא רק בבתי החולים הממשלתיים, ויכלול מידע זה בתכנית העבודה השנתית שלו.
כך יוכלו בכירי המשרד לראות כיצד משתלבים הפרויקטים המתוכננים בבתי החולים הממשלתיים בתמונת המצב הכלל -ארצית של הבינוי.
נמצא כי תכנית העבודה השנתית של המינהל לתכנון, המוצגת בפני בכירי המשרד, אינה כוללת גם תמונת מצב לאומית של מצב הבינוי והתשתיות בכלל מערכת הבריאות.
יוצא אפוא שאישור תכנית הפיתוח השנתית של המשרד לא נעשה מתוך ראייה מערכתית כוללת 99 .
שחיקת תקציבי הפיתוח של משרד הבריאות אי-הלימה בין גודל תקציבי הפיתוח ובין צורכי מערכת הבריאות הממשלתית: כאמור, פרויקטים של בנייה ופיתוח הם ארוכי טווח, ולכן ראוי שמשרד הבריאות יכין תכנית אב רב-שנתית לבינוי והצטיידות.
כיוון שמימושה של תכנית כזו דורש משאבים רבים, ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יקיימו דיונים בנדון ויאשרו אותה.
לפי סיכום ישיבה של סמנכ"ל המינהל לתכנון ושל נציגי אגף התקציבים באוצר מינואר 2012 , הצרכים המידיים בתחומי הבינוי של מערכת הבריאות הממשלתית נאמדים בכ -2.
5 מיליארד ש "ח, וזאת ללא חישוב ההוצאות למיגון כל המוסדות ולתוספת מיטות.
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי סיכום הדיון המצוטט אינו על דעת משרד האוצר.
98 כמו למשל פרויקטים בבתי חולים ממשלתיים הממומנים רק על ידי מקורות עצמאיים של בתי החולים כמו למשל הקמת בית החולים לילדים ע"ש רפופורט ברמב"ם שאמורה להסתיים בדצמבר 2013 וכולה מומנה על ידי תרומות ובוצע על ידי אגודת הידידים של בית החולים.
99 עוד בנושא זה ראו להלן בפרק "בינוי במערכת הבריאות ללא בחינה ואישור של ועדת הפרויקטים ושל גופים נוספים".