HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
אמנם פרופ' ברבש דיווח על עיסוקיה של חברה ב', אולם לפי הוראות התקשי"ר, נוהל העירייה וסדרי מינהל תקין, היה עליו לחשוף ולפרט את כל עבודותיו ותפקידיו מחוץ לתפקיד - הן עבודותיו הפרטיות והן עבודותיו במסגרת פרקטיקה פרטית; זאת ועוד, מאחר שחברות א' ו-ב' הן חברות החזקות, המחזיקות בחברות אחרות שעוסקות בתחומי פיתוח ציוד רפואי ותרופות, היה על פרופ' ברבש להתייחס בבקשתו גם לתחומי עיסוקן של חברות הבת שלהן ולמסור לעיריית תל אביב מידע שלם ומדויק גם בדבר הזיקות העסקיות של אותן החברות, אולם הוא לא עשה כן.
נוכח דיווחו של פרופ' ברבש בדבר זיקה אפשרית בין הגופים העוסקים בפיתוח ציוד רפואי ותרופות שהוא מכהן בהם כדירקטור וכיו"ר דירקטוריון (כמפורט בהמשך) ובי ן המרכז הרפואי שהוא מנהל, היה על עיריית תל אביב ועל הוועדה המשותפת לבחון ביסודיות את הזיקות בין עיסוקיו הפרטיים - לרבות עבודות ייעוץ רפואי -תעסוקתי - ובין תפקידיו הציבוריים, וכן לברר עמו פרטים לגבי החברות המוחזקות על ידי חברות אלה ובמידת הצורך להכין הסדר כת וב למניעת ניגוד עניינים, על מנת להבטיח כי לא ייווצר חשש לניגוד עניינים בין עבודותיו הפרטיות ובין תפקידו הציבורי.
אולם על פי המסמכים שבידי הביקורת, פעולות אלו לא נעשו.
(ג) בתשובתו של פרופ' ברבש למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2011 נמסר כי במשך כל שנות תפקידו כמנהל המרכז הרפואי הוא הקפיד כי לא ייווצר ניגוד עניינים בין תפקידו האמור ובין עיסוקיו הפרטיים, וכי מעולם הוא לא נדרש להכין הסדר כתוב למניעת ניגוד עניינים.
לטענתו, "אילו הייתי מודע לצורך, הייתי יוזם זאת בעצמי ובשמחה!
" בתשובת העירייה למשרד מבקר המדינה מינואר 2012 היא טענה כי הבקשה מנובמבר 2009 של פרופ' ברבש לעבודות פרטיות בחברות א', ב' ו-ג' "נבדקה על ועל ידי השירות המשפטי של העירייה, ]הוועדה המשותפת [ ידי ועדת השלושה ואושרה על ידם טרם הובאה בפני מועצת העירייה.
כפי שעולה מטופס הבקשה, הבקשה אושרה בכפוף להצהרותיו והתחייבויותיו של פרופ' ברבש, ולכך שלא יחול שינוי בתנאי העסקתו הנוכחיים.
אנו סבורים, כי יש לראות בכך הסדר ניגוד עניינים לכל דבר ועניין" .
]ההדגשה במקור[ בתשובה נוספת מפברואר 2012 דיווחה העירייה למשרד מבקר המדינה כי היא מוסיפה להחזיק בעמדה ולפיה היא פעלה על פי כל הכללים בעניין ניגוד עניינים בכל הנוגע לפרופ' ברבש, וכי המסמכים והטפסים שהוא מילא וקיבלו את אישור הגורמים המוסמכים הם בבחינת הסדר ניגוד עניינים ממצה.
עם זאת ציינה העירייה כי בעניינו של פרופ' ברבש יתבצע מעתה ואילך הסדר ניגוד עניינים נפרד, אף שאין צורך בכך.
28 מכתב של פרופ' ברבש מאוגוסט 2008 אל ד"ר מי כל רול, מנהלת מו"פ במרכז הרפואי תל אביב.
משרד מבקר המדינה מעיר כי טענת העירייה איננה מתיישבת עם האופן שבו מוסדר בדרך כלל הסדר למניעת ניגוד עניינים, המנוסח בפירוט ובהרחבה.
מכוח הנחיות היועץ המשפטי לממשלה, הוראות התקשי"ר ונוהלי העירייה בעניין מניעת חשש לניגוד עניינים בעבודתם של עובדי הציבור, על ע יריית תל אביב 29 ,לפעול ללא דיחוי להסדרת הנושא, קרי עליה לבצע בדיקות מקיפות ומעמיקות בנושא עבודות מחוץ לתפקיד של פרופ' ברבש (עבודה פרטית ופרקטיקה פרטית) ולהכין הסדר למניעת ניגוד עניינים במקרים המתאימים.
סדרי אישור בקשותיו של פרופ' ברבש לכהונה כחבר בדירקט וריונים של חברות פרטיות: על פי המסמכים שהמציאה עיריית תל אביב למשרד מבקר המדינה בינואר 2012 , הוועדה המשותפת ומועצת עיריית תל אביב אישרו בשנים 2007 -2010 שלוש בקשות של פרופ' ברבש לקבלת היתר לחברות בדירקטוריונים: ( 1 ) הבקשה הראשונה, שאושרה בפברואר 2007, התייחסה לחברות בדירקטוריונים של חמש חברות 30 ("חברות בבורדים של ביוטכנולוגיה והיי [ החברות", כלשון הבקשה), למתן "ייעוץ בנושאי ביוטק -" ]טק ולהוראה; הבקשה אושרה לשלוש שנים - עד פברואר 2010( ;2 ) הבקשה השנייה שאושרה ביוני 2008 'התייחסה לחברות בדירקטוריון של חברה ג ואושרה לשנתיים - עד יוני 2010( ;3 ) הבקשה השלישית שאושרה בפברואר 2010 התייחסה לחברות בדירקטוריונים של חברות א', ב' ו-ג' בלבד, ולא כללה בקשה לעבודות ייעוץ, והיא אושרה לשלוש שנים - עד פברואר 2013.
משרד מבקר המדינה מפנה את תשומת לבה של העירייה להוראות התקש י"ר ולפיהן: "לא יהיה עובד חבר בהנהלת תאגיד (כגון חברה, שותפות, עמותה, אגודה) בין אם מטרת התאגיד היא קבלת הכנסות או רווחים ובין אם לאו.
עוד נקבע בתקשי"ר כי כאשר "אין בחברות בהנהלת תאגיד כאמור .
משום התנגשות אינטרסים עם תפקידיו או עם עבודתו של העובד בשירות - טעונה חברותו של העובד בהנהלת התאגיד קבלת אישור לכך מאת השר או המנהל הכללי של המשרד בו הוא מועסק.
השר והמנהל הכללי יימנעו מלתת את האישור לחברות בהנהלת איזה תאגיד שהוא, אם תחום פעולתו של התאגיד קרוב לתחום פעולתו של המשרד בו מועסק העובד"32.
29 כאמור, הנציבות אינה מעורבת במתן אישורים לעבודות נוספות של פרופ' ברבש מאז כניסתו לתפקיד של הנציב החדש במאי 2011.
30 בתום תוקף ההיתר (פברואר 2010 ) כבר הפסיק פרופ' ברבש לעבוד בשלוש חברות אולם המשיך לעבוד בחברות א' וב'.
בתקשי"ר 466 דוח שנתי62 .
לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח תחומי הפעילות של החברות שבהן מועסק פרופ' ברבש, אשר נושקים לתחומי פעילותו של המרכז הרפואי שאותו הוא מנהל, ונוכח הודעתה של עיריית תל אביב למשרד מבקר המדינה מינואר 2012 ולפיה הליך אישורן של בקשות לעבודת חוץ של רופאי המרכז הרפואי, קודם להבאתן לפני מועצת העירייה, "הולם גם את הוראות התקשי"ר", היה על עיריית תל אביב לפעול על פי הוראות התקשי"ר דלעיל בבואה לבחון אם לאשר את בקשותיו של פרופ' ברבש לכהן כחבר בהנהלות של חברות א', ב', ו-ג' ולבדוק אם בקשתו מתיישבת עם הוראות אלה, פעולה שלא נעשתה.
: כהונת פרופ' ברבש כיו"ר דירקטוריון כאמור, הבקשה של פרופ' ברבש שאושרה על ידי הוועדה המשותפת ומועצת עיריית תל אביב בפברואר 2007 , כללה, בין היתר, עבודה פרטיתכחבר בדירקטוריון של חברה ה', שהיא חברה בת של חברה א'.
אולם על פי דיווח מאפריל 2010 של חברה א' לרשות לניירות ערך ולבורסה לניירות ערך, כיהן פרופ' ברבש כיו"ר הדירקטוריון של חברה ה' ולא כחבר בו33 .
בהיתר שקיבל פרופ' ברבש לעבודה זו בפברואר 2007 , וכן בהיתרים ליתר העבודות שאושרו לו, הוא התחייב כי אם יחול שינוי בתנאי עבודתו הנוספת (שינוי בשעות העבודה, בשיעור ההשתכרות וכו') הוא יודיע על כך לעירייה, אך בפועל הוא לא עשה כן.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2011 ציין פרופ' ברבש כי חברת האם (חברה א') ביקשה ממנו לסייע בהבראת חברת הבת (חברה ה'), וכי בזכות פועלו הדבר אכן הושג.
לדברי פרופ' ברבש, "תפקידי כיו"ר דירקטוריון החברה איננו ניהול פעיל של החברה, לצורך זה קיים מנכ"ל שאחראי על הניהול, אלא אך ורק פיקוח וליווי של המנכ"ל במילוי תפקידו".
משרד מבקר המדינה מעיר כי היה על פרופ ' ברבש לדווח על השינוי בתפקידו.
לשינוי זה נודעת חשיבות, שכן כהונה בתפקיד של יו"ר דירקטוריון אינה דומה לכהונת חבר דירקטוריון; ליו"ר דירקטוריון סמכויות נרחבות מאלה של חבר דירקטוריון.
בין היתר, היו"ר מעורב בקביעת תכנית הפעולה של החברה ובהחלטות לגבי פעולות ועס קאות הטעונות אישור של הדירקטוריון לפי התקנון.
סדרי דיווח על עבודות ייעוץ במסגרת עבודה פרטית ופרקטיקה פרטית ואישורן: בנוהל העירייה נקבע, בין היתר, כי בקשה של רופא מומחה או מנהל מחלקה במרכז הרפואי תל אביב לעסוק בפרקטיקה פרטית תוגש באמצעות טופס "בקשה לפרק טיקה פרטית", בו תירשם "החלטת המוסמך לאשר את הבקשה".
בהנחיות העירייה מינואר 2011 (להלן- הנחיות העירייה) נקבע כי מנהל המרכז הרפואי הוא הגורם המוסמך לאשר את הבקשות .
33 פרופ' ברבש הפסיק את כהונתו כיו"ר דירקטוריון החברה ביוני 2009.
האמורות, אולם בהנחיות אלה לא נקבע מיהו הגורם המוסמך לאשר את בקשותיו של מנהל המרכז הרפואי תל אביב עצמו לעסוק בפרקטיקה פרטית.
כאמור, במועד סיום הביקורת (אוקטובר 2011 ) עסק פרופ' ברבש בעבודות ייעוץ לחברות א' ו -ד'.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2011 'דיווח פרופ ברבש כי פנה בבקשה האמורה בגלל "מעמדי המיוחד שגם עבודות הפרקטיקה הפרטית יאושרו ע"י ועדה מיו הוועדה [ חדת המשותפת לנציבות שירות המדינה , מה שאכן נעשה!
]המשותפת (א) עבודת ייעוץ בחברה א': במועד סיום הביקורת עוסק פרופ' ברבש במתן ייעוץ בתחום ביו-טק לחברה א', תפקיד שהוא ממלא משנת 2006 ; בפברואר 2007 אישרה עיריית תל אביב לפרופ' ברבש לעסוק בעבודה זו כעבודה פרטית במסגרת היתר שניתן לו לעבודה פרטית, ואישור זה היה תקף עד פברואר 2010 .
כאמור, האישור לפרופ' ברבש ניתן במסגרת היתר לעבודה פרטית, ולא נמצא כי פרופ' ברבש הגיש בקשה לעבודה זו במסגרת פרקטיקה פרטית.
כמו כן נמצא כי פרופ' ברבש לא ציין במפורש בטופס הבקשה לעבודה פרטית את שמות החברות שהוא מבקש לייעץ להן, אלא כתב באופן כללי "ייעוץ בנושאי ביוטק" ולא פירט את סוג הייעוץ ואת נושאיו ואף לא פירט אם יש זיקות בין חברה א' למרכז הרפואי תל אביב.
בעקבות בקשת משרד מבקר המדינה בעניין זה המציאה לו העירייה בפברואר 2012 את טופס "בקשת היתר לעבודה פרטית" שהגיש פרופ' ברבש בפברואר 2006 (להלן- טופס הבקשה), והבהירה כי "פרופ' ברבש ביקש לאשר לו וכן ]א', ב', ה' ושתי חברות נוספות[ .
של חברות]דירקטוריונים[ עבודה בבורדים לעסוק בייעוץ בנושאי ביוטק בחברות הנ"ל".
אף שתוקף האישור שנתנה העירייה לפרופ' ברבש לעסוק בעבודת ייעוץ זו במסגרת עבודה פרטית פג עוד בפברואר 2010 , לא הגיש פרופ' ברבש לעיריית תל אביב ולוועדה המשותפת בקשה חדשה להארכת תוקף ההיתר לעסוק בעבודת ייעוץ לחברה א'; מכאן שהחל מפברואר 2010 עוסק פרופ' ברבש במתן ייעוץ לחברה א' בלי שקיבל אישור לכך מגורם מוסמך.
(ב) עבודת ייעוץ בחברה ד': על פי המסמכים שבידי משרד מבקר המדינה, באפריל 2009 פנה פרופ' ברבש במכתב ליו"ר הוועדה המשותפת (המשנה לנציב שירות המדינה דאז) ולסמנכ"ל למשאבי אנוש ומינהל בעיריית תל אביב, בבקשה לקבל אישור לעבודת ייעוץ בחברה ד' במסגרת פרקטיקה פרטית; לאחר שביקש וקיבל הבהרות מפרופ' ברבש בנושאים שונים - כגון סוג הייעוץ המתבקש, הסדרי התשלומים ומקום הייעוץ - השיב יו"ר הוועדה המשותפת כי "מבחינתי ניתן לאשר בקשתך"34 .
34 כבר בפברואר 2006 הגיש פרופ' ברבש בקשה לקבל היתר לעסוק בייעוץ לחברה זו במסגרת פרקטיקה פרטית, אך את בקשתו הפנה לסמנכ"ל למשאבי אנוש במרכז הרפואי תל אביב, שכפוף לו, ולא לוועדה המשותפת או לעיריית תל אביב.
עם זאת, מהמסמכים שהומצאו למשרד מבקר מדינה לא עולה כי לאחר שקיבל פרופ' ברבש את תשובתו של יו"ר הוועדה המשותפת דלעיל הוא הגיש לאישור עיריית תל אביב טופס בקשה לבצע עבודה זו במסגרת פרקטיקה פרטית; רק בדצמבר 2010 הגיש פרופ' ברבש את טופס הבקשה לשני עובדי המרכז הרפואי הכפופים לו: סמנכ"ל המרכז הרפואי וסמנכ"ל למשאבי אנוש, ואלה אישרו אותה.
משרד מבקר המדינה מעיר כי פנייתו של פרופ' ברבש לעובדים הכפופים לו במסגרת תפקידו כמנהל המרכז הרפואי תל אביב בבקשה להאריך את תוקף האישור שניתן לו לעבוד כיועץ בשכר בחברה מסחרית פרטית - חברה ד' - אינה תקינה ומקשה עליהם לקבל החלטה שאיננה נגועה בשיקולים זרים.
לנוכח צבר הממצאים בעניין הליכי האישור של עבודות הייעוץ המבוצעות על ידי פרופ' ברבש במסגרת פרקטיקה פרטית נדרשת עיריית תל אביב להסדיר נושא זה באופן שייקבע גורם מוסמך אשר יבחן אם לאשר את בקשותיו של פרופ' ברבש לעסוק בפרקטיקה פרטית.
בתשובה נוספת מפברואר 2012 למשרד מבקר המדינה הודיעה עיריית תל אביב כי "לאור עמדת הביקורת תשקול עיריית תל אביב - יפו מיהו הגורם המתאים לאשר למנהל המרכז הרפואי עבודה בפרקטיקה פרטית, ויכול אף שתשקול לצרף לגורמים המאשרים אצלה נציג נוסף".
הכללת עבודות ייעוץ רפואי במסגרת פרקטיקה פרטית על פי אישור הנציב דאז: התקשי"ר מגדיר "פרקטיקה פרטית" כ"מתן טיפול ו/או שירות רפואי, תמורת תשלום, לרבות ייעוץ רפואי, במסגרת קליניקה פרטית, שנמצאת בבעלותו של הרופא, או שהינו שותף או בעל מניות בה, או שנהנה מכל זכות אחרת בה, לרבות מתן שירותים או העסקה בדרך אחרת - כרופא עצמאי, באחת מקופות החולים".
התקשי"ר קובע כי רופא מומחה שרוצה לעסוק בפרקטיקה פרטית רשאי לעשות זאת על פי אישור של מנכ"ל משרד הבריאות או של מי שהלה הסמיך לכך, ועל פי אישור הנציבות.
עוד נקבע בתקשי"ר כי לא יינתן היתר לפרקטיקה פרטית במסגרת שעות העבודה הנה וגות במקום עבודתו של העובד.
בדוח הקודם צוין, בין היתר, כי נוסף על ההיתרים לעבודה פרטית קיבל פרופ' ברבש בפברואר 2006 היתר לעסוק בפרקטיקה פרטית כיועץ רפואי-תעסוקתי של שני גופים עסקיים גדולים - חברה ד' וחברה ז' (דבר שכאמור לא נעשה בנוגע לייעוץ לחברה א').
בהת אם להסבר שקיבל פרופ' ברבש מנציב שירות המדינה דאז, מר שמואל הולנדר, ולפיו "עבודת ייעוץ רפואי, רפואי-תעסוקתי ורפואי -מדעי (כולל לחברות היי -פרופ' [ טק) בתשלום, בלי שמתקיימים יחסי עובד מעביד ביני כנותן הייעוץ ובין הגוף מקבל הייעוץ ]ברבש- נכללים בקטגוריה של 'פרק טיקה פרטית'"35 .
35 על פי האישור שהמציא בדצמבר 2008 הנציב דאז, מר הולנדר, לפרופ' ברבש, על פי בקשתו; האישור מתייחס להבהרות שנתן בעבר הנציב דאז לפרופ' ברבש בנוגע לעבודות ייעוץ דלעיל במסגרת פרקטיקה פרטית.
בעניין זה העיר משרד מבקר המדינה בדוח הקודם כי היה על הנציבות לתת חוות דעת מפורטת בכתב בעניין זה, מה גם שהקביעה האמורה של הנציב דאז בנוגע להכללת ייעוץ רפואי מהסוג שבו עסק פרופ' ברבש במסגרת "פרקטיקה פרטית" אינה עולה בבהירות מהוראות התקשי"ר, והיא לא הוחלה על כלל הרופאים.
עוד העיר משרד מבקר המדינה כי ראוי שהנציבות תגבש כללים מנחים לקביעת ההיקף והמהות של העבודות הנכללות במונח "פרקטיקה פרטית" ותביא את הדבר לידיעת כלל הרופאים, באמצעות פרסום בתקשי"ר.
בתשובתה מינואר 2009 למשרד מבקר המדינה הודיעה הנצ יבות כי "לאור הערת משרד מבקר המדינה, במידת הצורך, החלטתו זו של הנציב תובהר בהתאם בתקשי"ר".
אולם במועד סיום ביקורת המעקב (אוקטובר 2011 ) טרם הבהירה הנציבות סוגיה זו וממילא טרם הביאה את הדבר לידיעת כלל הרופאים.
במועד סיום ביקורת המעקב (אוקטובר 2011) טרם קבעו נציבות שירות המדינה ומשרד הבריאות כללים אחידים בעניין עבודות מחוץ לתפקיד של מנהלי בתי החולים, אף שממצאי הביקורת פורסמו יותר משנתיים וחצי לפני מועד סיום ביקורת המעקב ואף שהממשלה החליטה כשנה וחצי לפני המועד האמור להקים צוות בין-משרדי בראשותו של נציב שירות המדינה, שיקבע כללים בעניין זה.
נוכח ממצאי ביקורת המעקב נדרשים הנציבות ומשרד הבריאות לפעול בהקדם להסדרת הנושא, ובכלל זה לפעול לגיבוש כללים אחידים שיחולו על מנהלי בתי חולים ציבוריים - עירוניים וממשלתיים כאחד.
משרד מבקר המדינה חוזר ומדגיש את העקרונות וה המלצות שנקבעו בדוח הקודם, ולפיהם יש לשקול ולבחון אם ראוי להפריד בין סדרי העסקתם של מנהלי בתי החולים למסגרת הסכמי השכר הקיבוצי של כלל הרופאים; וכן יש לבחון את האפשרות לקבוע הסכמי שכר אישיים למנהלי בתי החולים - אשר יבטיחו כי אותם מנהלים יקבלו שכר כולל והוגן ובה בעת יעגנו את חובתם של המנהלים לייחד את מרב זמנם לניהול בית החולים - למעט היקף סביר של שעות שיוקצו להוראת רפואה וסיעוד במסגרת מוסדות להשכלה גבוהה.
משרד מבקר המדינה חוזר על עמדתו שהוצגה בדוח 59 ב', ולפיה אין בממצאי בדיקה זו כדי להטיל דופי בכישוריהם של פרופ' רוטשטיין ופרופ' ברבש לנהל את המרכזים הרפואיים שבראשם הם עומדים.
עם זאת, נוכח מורכבות תפקידו של מנהל מרכז רפואי, ונוכח הדרישה הנורמטיבית שעיקר זמנו ייוחד למילוי תפקידו כמנהל המרכז הרפואי, עולה השאלה אם ההיקף הניכר של עבודות מחוץ לתפקיד אכן מותיר להם שהו ת מספקת למלא כהלכה את תפקיד מנהל בית החולים, מהן התוצאות של 470 דוח שנתי62 .
ריבוי היתרי העבודה מחוץ לתפקיד מהבחינה הציבורית וכיצד הדבר משפיע על תדמית השירות הציבורי.
נוכח השאלות דלעיל, על גורמי האסדרה - הנציבות ומשרד הבריאות - לבחון אם לא ראוי לקבוע שמנהל בית חולים ייחד את עיקר זמנו לניהול בית החולים ולא יעסוק בעיסוקים נוספים בעלי אופי עסקי-מסחרי, גם אם אלה אינם מעוררים חשש לניגוד עניינים.
המדינה מקצה כספים למימון פעולותיהן של ארבע קופות החולים 19 (להלן גם - הקופות), אשר להן מחזור כספי כולל של כ -39 מיליארד ש"ח בשנה 20 , בשתי דרכים עיקריות: 1.
: כספי סל שירותי הבריאות (א) נוסחת הקפיטציה: חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן גם- החוק), קובע כי המוסד לביטוח לאומי יחלק כספים לקופות החולים בכל שנה על פי נוסחה מיוחדת (להלן - נוסחת הקפיטציה) המבוססת על משקלות יחסיים לקבוצות גיל, מרחק מריכוזי אוכלוסייה ואמות מידה נוספות.
כספי נוסחת הקפיטציה נאמדים בכ-27 מיליארד ש"ח בשנה (שהם כ-%89 מסכום "סל שירותי הבריאות" שהיה כ-30.
3 מיליארד ש"ח בשנת 201021 .
) )(ב מנגנון "המחלות הקשות" : חלק נוסף מכספי סל שירותי הבריאות מועבר לקופות כאמור בחוק על פי הוצאתן המוערכת עבור טיפול בחולים בחמש מחלות קשות22 מתמשכות (כרוניות) שהתפלגות החולים בהן בין הקופות אינה אחידה.
בסוף 2010 היו מבוטחים בכל הקופות כ- 9,300 חולים כאלה23, וכ- 1.
5 מיליארד ש"ח (כ-%5 מעלות הסל) הועברו בשיטה זו24 .
: כספי תמיכות (א) כספ ים לשיפור איכות פעילות הקופות: על פי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה - 1985 (להלן- חוק יסודות התקציב), והחלטות ממשלה, מעניקה המדינה לקופות תמיכה כספית בסך כ-115 מיליון ש"ח בשנה25 .
כספים אלה מוקצים, בין השאר, לפרויקט "מדדי האיכות" של קופות החולים, שבו הן מתוגמלות עבור ביצוע יעדים שקובע להם משרד הבריאות (להלן גם - המשרד), כגון מדידת מספר חולי הסוכרת תוך שאיפה להבאתם לאיזון .
19 שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת, לאומית שירותי בריאות.
20 לקופות הכנסות גם ממקורות אחרים: ממבוטחים- השתתפויות עצמיות, תרופות וציוד בסל ומחוצה לו; משירותי בריאות נוספים (שב"ן), מתאגידים שבבעלותן ועוד.
מדוח של משרד הבריאות מנובמבר 2011 עולה כי סך ההכנסות של הכללית בשנת 2010 היה22.
7 מיליארד ש"ח; מכבי- 8.
5 מיליארד ש"ח; מאוחדת- 4.
6 ;מיליארד ש"ח לאומית - 3.
מיליארד ש"ח 21 עלות "סל שירותי הבריאות" מורכבת מכספינוסחת הקפיטציה (כ -27 ,)מיליארד ש"ח מכספי המחלות הקשות (כ-1.
מיליארד ש"ח) ומהכנסות עצמיות של הקופות 22 אי-ספיקת כליות סופנית - כישלון סופי ובלתי הפיך בתפקוד הכליות; גושה - מחלה תורשתית הנובעת ממחסור של אנזים בגוף וגורמת להצטברות שומנים בעיקר בכבד, בטחול ובעצמות; תלסמיה מיג'ור - חוסר דם חמור בגוף, או אינטרמידיה - חוסר דם בינוני בגוף; המופיליה - בעיות קשות בכושר קרישת דם בעת דימום; נשאות של HIV )(איידס- כשל המערכת החיסונית.
ארבע המחלות הראשונות נכללו ברשימה בעת כניסת החוק לתוקף ב- 1995 .
מחלת האיידס נוספה ב- 1998 .
23 כ- 5,450 חולי דיאליזה, כ - 2,780 חולי איידס, כ -600 חולי המופיליה, כ -260 חולי תלסמיה וכ-170 .
חולי גושה 24 הסכום השנתי שהקופות היו זכאיות לקבל בעת הביקורת (על פי עדכון שנעשה בנובמבר 2010 :) בגין כל חולה היה 207,378 ;ש"ח לחולה המטופל בדיאליזה 77,328 ש"חלחולה איידס; 129,597 ;ש"ח לחולה המופיליה 78,560 ש"ח לחולה במחלת תלסמיה; ו - 374,525 ש"ח לחולה במחלת גושה; זאת לעומת סכום ממוצע של כ- 4,000 .
ש"ח לשנה שמקבלות הקופות עבור כל אחד ממבוטחיה 25 למשל, החלטת ממשלה 2082 מיום 15.
3 מיליון ש"ח לכל אחת מהשנים 2011-2013 .
רפואי; טיפול ראוי בחולים באי -ספיקת לב; פיתוח שירותי רפואה מונעת; קידום תכנית למונשמים בבית ועוד.
כספי תמיכה נוספים מועברים לקופות, למשל, בגין מתן חיסוני שפעת לקשישים ולילדים26.
)(ב כספים לייצוב כלכלי : לפי חוק יסודות התקציב והחלטות ממשלה, מעניקה המדינה לקופות החולים תמיכה כספית בסך כ-530 מיליון ש"ח בשנה, שעיקר מטרתה השגת יעד של ייצוב כלכלי לטווח ארוך 27 .
כספים אלה כלולים ב"הסכם הייצוב" שכל קופה חותמת עליו עם משרדי הבריאות והאוצר אחת לשלוש שנים.
מטרתו להביאה לאיזון תקציבי כדי להבטיח מתן שירותי בריאות למבוטחיה ברמה נאותה ובהתאם להוראות החוק.
תנאי לקבלת כספי תמיכות וכספים לייצוב כלכלי הוא חתימה על אותם "הסכמי ייצוב".
(ג) כספים נוספים: המדינה מעניקה לשירותי בריאות כללית (להלן - הכללית) תמיכה כספית שנתית בסך כ-140 מיליון ש"ח עבור שיפור תשתיות בבתי החולים של הקופה, עבור הפעלת בית החולים יוספטל באילת ועבור הפעלת בתי ספר אקדמיים לסיעוד28.
לפי נתוני משרד הבריאות, סך הכנסות הקופות מהממשלה לשנת 2010 היו29.
2 מיליארד ש"ח, ו-793 .
מיליון ש"ח מתוכם הם כספי תמיכות לצד חובתן של קופות החולים לתת את הטיפול הרפואי הטוב ביותר, הקופות הן ארגונים כלכליים הפועלים על פי תמריצים כלכליים והן חייבות בשמירה על איזון תקציבי.
בשל כך פעולותיהן הרפואיות -כלכליות, כמו גם אי -פעולה במקרים מסוימים, מּונָעות ומושפעות, בין היתר, מתמריצים כלכליים.
בהתחשב בכך - על משרד הבריאות כמְאַסְדֵר (רגולטור) ליצור סדרה של תמריצים מתאימים לקופות כדי לקדם את בריאות הציבור.
משרד מבקר המדינה כבר בחן בעבר את שיטת חלוקת כספי המדינה לקופות החולים והעיר על שיטת חלוקת הכספים לקופות, על פעילות ועדות הקפיטציה29 ועוד30.
26 בשנת 2010 הועברו לקופות6.
מיליון ש"ח בגין חיסונים 27 החלטת ממשלה 2082 מיום 15.
7 מיליון ש"ח לכל אחת מהשנים 2011 - 2013 ו-75 מיליון ש"ח עבור השגת עודף תקציבי בשיעור מסוים מסך הכנסות הקופות לפי החוק.
כספים נוספים - 256 מיליון ש"ח בגין עמידה ביעדי הוצאות ואיזון תקציבי; צמצום הגירעון הנצבר ושיפור היעילות הפיננסית - כ-84 מיליון ש"ח; צמצום גירעון נצבר - כ-133 מיליון ש"ח; כספים בגין הפסד הכנסות- כ-143 .
מיליון ש"ח ועוד דוח מסכם על פעילות קופות החולים לשנת 2010 , משרד הבריאות, נובמבר 2011.
28 לפי הסכם הייצוב לשנים 2008 -2010 - 110 מיליון ש"ח בגין שיפור תשתיות בבתי החולים, 24.
5 מיליון ש"ח בגין הפעלת בית החולים יוספטל ו -7 מיליון ש"ח בגין הפעלת בתי ספר לסיעוד.
29 ועדות שממנים שרי הבריאות והאוצר מפעם לפעם לעסוק במרכיבים השונים של נוסחת הקפיטציה, כדי לבחון את הקצאת דמי ביטוח הבריאות לקופות ולהציע תיקון עיוותים אם ישנם.
30 ,ראו מבקר המדינהדוחות ביקורת על קופות החולים , נובמבר 2010 , בפרק "ניידות בין הקופות - מעבר של מבוטחים מקופה לקופה ככלי להגברת התחרותיות", עמ' 156 ; דוח שנתי58 ב( 2008 '), עמ476 ; דוח שנתי 56ב ( 2006 '), עמ514.
בחודשים מרץ-ספטמבר 2011 בדק משרד מבקר המדינה סוגיות הנוגעות לאופן חלוקת כספי המדינה לקופות.
נבדקו בעיקר הנושאים האלה: התחרות בין הקופות; מתן תמיכות לקופות; נוסחת הקפיטציה; מרכיב המחלות ה קשות בדיוני ועדת הקפיטציה.
הביקורת נעשתה במשרדי הבריאות והאוצר ובארבע קופות החולים: הכללית; מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי); קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת); לאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית).
מידע רב התקבל מאנשי אקדמיה וממחקרים אקדמיים.
בירורים נעשו בלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ובמוסד לביטוח לאומי.
הצורך בהגברת התחרות בין הקופות .
נוסחת הקפיטציה החוק קובע כי על קופות החולים להבטיח את אספקתו של סל שירותים מוגדר לכל אחד מהמבוטחים הרשומים בקופה.
סעיף 17 לחוק קובע כי הקצאת מקורות המימון לפי החוק לקופות החולים תיעשה בהתאם ליחס שבין מספר המבוטחים המשוקלל בכל אחת מהקופות לבין מספר המבוטחים המשוקלל בכל קופות החולים.
לעניין זה, קובע הסעיף, כי בקביעת "מספר המבוטחים המשוקלל" יינתן משקל לגיל המבוטח, לריחוק מקום מגוריו ממרכזי אוכלוסייה ולאמות מידה נוספות, הכול כפי שיקבע שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, לאחר ששר העבודה והרווחה אישר כי בידי המוסד לביטוח לאומי הכלים לחישוב מספר המבוטחים המשוקלל ובאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת.
נוסחת הקפיטציה הופעלה לראשונה בשנת 1995 ,, עם כניסתו של החוק לתוקף וחישוב העלות היחסית של שירותי הבריאות שקופות החולים מספקות למבוטחים נעשה על פי משקלם של הנתונים שהיו זמינים באותה עת.
הנוסחה מבוססת על חלוקה קפיטטיבית והיא קובעת שמאחר שצורכי כל המבוטחים בקופות אינם שווים, יש צורך לתת משקל שונה לכל קבוצת מבוטחים, המובחנים על ידי קריטריון מדיד בעל מתאם לצורכי הבריאות של חברי הקבוצה.
הנוסחה עודכנה בשנים 1997 , 2005 ו- 2010 .
לדעת כלכלני בריאות31 , נוסחת הקפיטציה צריכה לבטא הוצאה רצויה על צריכת שירותי בריאות ולא רק הוצאה צפויה.
בהתאם לדעתם, על הנוסחה להגדיר צרכים יחסיים של קבוצות אוכלוסייה שונות, לפי צורכיהן הרפואיים, ולמנוע תמריצים לאי - הספקה הוגנת של שירותים למבוטחים עם צרכים רפואיים שווים.
כלומר, על הנוסחה לעודד צריכה ראויה של שירותי בריאות ולהגביר היצע שירותים במקומות שהם חסרים בהם ועל פי רוב גם דרושים יותר.
לפיכך, מבחניו הבסיסיים של .
31 למשל, פרופ' דב צ'רניחובסקי, ראש תכנית הבריאות במרכז טאוב וחבר המחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון.
המנגנון הם באיזו מידה הוא מונע העדפות של מבוטח אחד על פני רעהו כאשר צורכיהם שווים, ובאיזו מידה הוא משפר עיוותים קיימים32.
משנת 1994 ואילך מונו שלוש ועדות שעסקו במרכיבים של נוסחת הקפיטציה והן הגישו את מסקנותיהן ב - 1994, ב - 2005 וב- 2010 .
ליקויים בנוסחת הקפיטציה נסקרו בד וחות קודמים של מבקר המדינה ותקפים גם לביקורת הנוכחית.
להלן יובאו עיקרי הדברים.
הצורך בשכלול נוסחת הקפיטציה - תמחור מצבי בריאות .
"מצבי בריאות" מתומחרים אמורים לסייע לתגמל כראוי את הקופות בגין מבוטחיהן, להגביר ביניהן את התחרות על קבוצות בסיכון בריאותי ולהפ חית בצורה משמעותית את התמריץ הקיים כיום לברירת מבוטחים33 .
בעקבות ה"קול קורא" שפרסמה ועדת הקפיטציה השלישית הגיש פרופ' עמיר שמואלי, כלכלן בתחום הבריאות 34 , ביולי 2008 מסמך לוועדה (ראו לעיל ובהמשך).
הוא כתב כי נוסחת הקפיטציה צריכה לכלול, בין היתר, מצבי בריאות הניתנים למדידה באחת משתי הדרכים המקובלות בעולם - לפי דיאגנוזות באשפוז ובקהילה או לפי מרשמי תרופות35 .
עוד כתב כי זו צריכה להיות מערכת מתוחכמת ועתירת נתונים שתותאם למציאות הישראלית.
כשלב ביניים הוא הציע לכלול בנוסחה את קבוצות המבוטחים בקופות שכבר יש עליהם נתונים, כגון חולי סוכרת, יתר לחץ דם, אסתמה ומחלות לב.
מבדיקת מסמכי הוועדה במשרד עולה שהוועדה לא דנה בשלב הביניים המוצע.
לדברי פרופ' שמואלי, יש מדינות שהכינו תכנות מחשב על מצבי בריאות שונים, וניתן להזין בהן את מצב הבריאות של החולה ולדעת מה רמת הסיכון של מצבו הרפואי.
לדעתו, הוספת מצבי בריאות לנוסחה תמנע עיוותים.
במסגרת עבודה שעשה בנושא התברר לו שהיעדר פילוח של המבוטחים לפי מצבי בריאות גרם לקופות לא לפתוח מרפאות ייעודיות, למשל מרפאות לחולים גריאטריים בסמוך לבתי אבות.
לכן הוא סבור שאם יינתן לקופות תגמול מיוחד לפי מצבי הבריאות של מבוטחיהן, המצב ישתנה.
לדעת פרופ' יעקב גלזר36 , כדי להביא לתחרות אמיתית בין הקופות, על התגמול לנפש להביא בחשבון גם נתונים שונים המקובלים במדינות מערביות על מצב .
32 השינויים הראויים במנגנון הקפיטציה , פרופ' דב צ'רניחובסקי בשיתוף מחלקת המחקר במרכז המחר והמידע של הכנסת, נובמבר 2005.
33 ,אור וצל בהתפתחותו ויישומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי משרד הבריאות, פברואר 2010.
34 במשך שנים רבות וגם בעת הביקורת כיהן כמרצה בכיר באוניברסיטה העברית בירושלים וכחוקר במכון גרטנר של המשרד.
35 ,ראו גם ע' שמואלי, צ' חקלאי, ש' גורדון "הכללת מצב בריאות ב חישובי הקצאת המשאבים לקופות החולים (נוסחת הקפיטציה), בעזרת גישת אבחנות רפואיות - סיכום ביניים", הרפואה, כרך 144 , חוב' ג' (מרץ 2005.
) 36 פרופ' גלזר כיהן במשך שנים רבות וגם בעת הביקורת כמרצה בכיר בפקולטה לניהול באוניברסיטת תל אביב.
הבריאות- מחלות כרוניות, שימושי בריאות קודמים ומצבי נכות כמו גם את מצב התעסוקה של המבוטח37 .
לדברי פרופ' גלזר, בעבודה שביצע מצא כי לפי נוסחת הקפיטציה, הכללית מפסידה על חולה סרטן 64% , מפסידה על כל בעלי הפטורים של המוסד לביטוח לאומי 42% ומרוויחה57% על הבריאים.
המצב היום הוא שאף קופה אינה רוצה שייוודע בציבור שהיא מטפלת בצורה מיטבית במחלה כלשהי, שכן התוצאה תהיה שיעברו לקופה זו חולים באותה מחלה מקופה אחרת, והקופה תפסיד בגינם.
נוסחת הקפיטציה הקיימת היא אפוא חסם למעברים בין הקופות כיוון שחולה חושב שגם בקופות האחרות לא יטפלו במחלתו טוב יותר, ולכן אין טעם לעבור לקופה אחרת.
כדי שהתחרות בין הקופות תה יה יעילה לכלל המבוטחים ולא רק למבוטחים הבריאים38 , אופן חלוקת הכספים צריך להביא בחשבון לא רק את מספר המבוטחים בכל קופה, אלא גם את ההוצאות הצפויות לקופה בגין אותם מבוטחים.
ואמנם ועדת הקפיטציה השלישית העירה כי המצב הרפואי של מבוטחים הוא הפרמטר הטוב ביותר להערכת היקף שירותי הבריאות שלהם זקוק המבוטח, ולכן לכאורה היה ראוי לכלול פרמטר זה כ"פרמטר בסיסי" בנוסחת הקפיטציה.
ואולם, לדעתה, מהבחינה העיונית - הדבר מנוגד לתפיסה שהכתיב החוק 39 .