HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
כן ראוי לשקול קביעת קריטריונים באשר למנגנון ההיוועצות של מקבלי ההחלטות במשרד עם נציב התלונות ועם חברי ועדת הבדיקה תוך הקפדה על שקיפות ההליך.
על המשרד לשקול קביעת לוחות זמנים לכל אחד מהשלבים של הטיפול בתלונה, לרבות שלבי מתן החלטות ומסקנות של ועדת הבדיקה והנציב.
על המשרד לבחון הקמת צוות קבוע של רופאים במגוון מקצועות, שעשוי לחסוך את שלב איתור הרופאים, לייעל את ישיבות ועדות הבדיקה ולקצר את משכן.
כל האמור לעיל מעלה סו גיות מערכתיות -כלכליות -רפואיות שיש בהן לעצב לטוב או לרע את פני הרפואה, להקצות משאבים לטובת הרפואה במקום לבזבזם על הוצאות התדיינות משפטית ולהפחית את תופעת הרפואה המתגוננת על השפעותיה הכלכליות והרפואיות.
על המאסדרים - משרד הבריאות, משרד האוצר ומשרד המשפטים - לדון לעומק במכלול הנושאים המועלים בדוח ביקורת זה.
ללא טיפול מערכתי וממצה בנושא תימשך מגמת הגידול בהוצאות על חשבון מתן שירותים רפואיים.
חולים הסובלים מאי -תפקוד קבוע של הכליות (להלן - אי-ספיקת כליות סופנית) מטופלים בקביעות וברצף בדיאליזה (להלן גם - המודיאליזה) בדרך כלל לשארית חייהם (להלן - מטופלי דיאליזה).
טיפולי הדיאליזה משבשים את שגרת יומו של החולה הנתון במגבלות קשות של תזונה ושתייה, תופע ות לוואי של טיפולי הדיאליזה, מחלות נוספות ופגיעות באיברים נוספים.
לרוב הוא יוצא ממעגל העבודה ונזקק לתמיכה סוציאלית או סיעודית.
בעבר טיפולי דיאליזה נעשו ביחידות ובמחלקות נפרולוגיות בבתי חולים (להלן גם - יחידות נפרולוגיות) וכן בבית החולה16.
מספר החולים הסובלי ם מאי -ספיקת כליות סופנית הזקוקים לטיפולי דיאליזה הולך וגדל בהתמדה - כ- 1,590 חולים בשנת 1990, כ- 3,400 חולים בשנת 2000 וכ- 5,500 בשנת 2011 - גידול שאינו פרופורציונלי ביחס לגידול באוכלוסייה באותן שנים.
עם השנים הוקמו גם כ -40 מרפאות דיאליזה פרטיות בקהילה (להלן גם - מרפאות דיאליזה).
16 הטיפול נעשה באמצעות מכונה ביתית שאליה מתחבר החולה בשעות הלילה או באמצעות שקיות של תמיסה שבדרך כלל החולה מחבר אותן בעצמו לגופו מספר פעמים ביום למשך זמן קצר.
ספיקת כליות סופנית היא אחת מחמש מחלות קשות 17 שבגינן מקבלות קופות החולים18 (להלן גם - הקופות) מהמדינה כספים לכיסוי הוצאותיהן בגין הטיפול בחולים בהן19 .
הטיפול בדיאליזה הפך בעשורים האחרונים לסטנדרד הטיפול באי -ספיקת כליות סופנית והוא מאפשר לחולה לחיות אף כמה שנים ללא כליות מתפקדות - אולם אין הוא מהווה תחליף מלא לכליה בריאה.
בדרך כלל חולים אלה סובלים מסיבוכים נוספים וממחלות נוספות (כגון לחץ דם, סוכרת וסיבוכיה, בעיות לב וכלי דם) וייתכן שלא יהיו מתאימים להשתלת כליה בגלל בעיות אלה.
יש לציין כי כמחצית מהמטופלים בדיאליזה חולים גם בסוכרת, לכן הגברת פעולות המניעה, למשל בתחום מניעת מחלת הסוכרת, עשויה להקטין את מספר חולי הסוכרת.
כ- 1,040 איש המתינו בסוף 2011 להשתלת איברים שעשויה להאריך את חייהם ולשפר את איכותם; כ-730 המתינו להשתלת כליה, כ-135 להשתלת כבד, כ-95 להשתלת לב, כ -70 להשתלת ריאות כ-10 להשתלת כליה ולבלב ושניים להשתלת לב וריאות.
מעטים מבין הזקוקים להשתלת איבר זוכים להשתלה.
חולים רבים נפטרים במהלך ההמתנה.
בינואר 2011 המתינו בסך הכל כ- 1,150 חולים להשתלה ועד סוף אותה שנה נפטרו105 חולים במהלך ההמתנה (כ -%10 )מבין כלל הממתינים לכלל האיברים20 .
השתלות נעשות מתרומת איברים של נפטרים ובמקרה של השתלת כליות - גם מתורמים חיים.
במסגרת משרד הבריאות (להלן גם - המשרד) פועל מרכז לאומי להשתלות איברים21 (להלן- המרכז להשתלות) 22.
במהלך הש נים פורסמו בנוהלי המשרד כללים בנושא השתלות איברים, ובמרץ 2008 עוגנו תפקידי המרכז וסמכויותיו בחוק השתלת איברים, התשס"ח- 2008 (להלן- חוק ההשתלות).
חוק ההשתלות קבע שהמרכז להשתלות יפעל למיצוי האפשרות להגדלת היקף השתלות איברים בישראל ולהסדרת תחום השתלות האיברים הן מתורמים שנפטרו והן מתורמים חיים לרבות שיתוף פעולה עם מדינות זרות ועם ארגונים זרים.
חוק ההשתלות קובע כי המרכז להשתלות יקנה עדיפות מסוימת בתור להשתלה למי שחתם בחייו .
17 אי-ספיקת כליות סופנית; גושה; תלסמיה מיג'ור או אינטרמידיה; המופיליה; נשאות של .
18 שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת ולאומית שירותי בריאות.
19 ראו בדוח זה בפרק "חלוקת המקורות הכספיים בין קופות החולים- מעקב מורחב", עמ' 427 .
20 :המקורפעילות המרכז הלאומי להשתלות - 2011 , משרד הבריאות, ינואר 2012 .
המרכז להשתלות מסר שגם בארצות אחרות נפטרים חולים במהלך ההמתנה להשתלה בשיעור דומה.
21 :ראו גם דוחות קודמים של מבקר המדינהדוח שנתי 51ב ( 2001 '), עמ424 ; דוח שנתי 47 ( 1997 '), עמ 235 ; דוח שנתי 41 ( 1991 '), עמ 223 ; דוח שנתי 38 ( 1988 '), עמ260.
22 בשנים שקדמו לחקיקת חוק ההשתלות פע ל במשרד הבריאות מרכז להשתלות במתכונת מעט שונה.
על נכונותו לתרום איברים להשתלה לאחר מותו ומעניק החזרי הוצאות לתורמים חיים23 .
משרד הבריאות הדגיש כי חוק ההשתלות אוסר בין היתר סחר באיברים מן המת ומן החי.
איסור זה בא לידי ביטוי בין השאר בהוראות ובסנקציות הפליליות שנקבעו בחוק (נגד מי שעוסקים במכירה ובקנייה של איברי אדם ובתיווך בנושא , למעט התורם והנתרם, שנקלעו לכך מתוך מצוקה אישית כבדה) וכן בדרישה כי תרומה מן החי לא תיעשה אלא לאחר שוועדת הערכה מקצועית שללה את קיומו של חשש לסחר באיברים.
בחודשים מרץ-ספטמבר 2011 בדק משרד מבקר המדינה סוגיות הנוגעות לחולים באי-ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה ואת סוגיית מיעוט האיברים להשתלה בחולים.
נבדקו וניתנת תמונת מצב בעיקר בנושאים האלה: מועד הפניה לרופא נפרולוג; תמונת מצב על בעיית המחסור ברופאים נפרולוגים ועל הירידה במספר טיפולי הדיאליזה הביתיים; הערכת האיכות של טיפולי הדיאליזה; הפעילות של משרד הבריאות והמרכז להשתלות נוכח מיעוט האיברים להשתלה לעומת התור הארוך של הממתינים; קיום מידע על כלל ההשתלות בחו"ל לצורך קביעת מדיניות; התאמת איברי נפטרים למועמד להשתלה.
הביקורת נעשתה במשרדי הבריאות והאוצר ובארבע קופות החולים: שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית); מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי); קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת); לאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית).
מידע רב התקבל מרופאים נפרולוגים בכירים ומנציגי חולים.
ביקורת קודמת בנושא דיאליזה נעשתה בשנת 1996 , וביקורת קודמת בנושא השתלת איברים נעשתה בשנת 200024.
סדרי הטיפול במטופלי דיאליזה .
מספר החולים הסובלים מאי-ספיקת כליו ת סופנית הזקוקים לטיפולי דיאליזה הולך וגדל בהתמדה25.
ב- 2011 היה מספר המטופלים בדיאליזה בארץ כ- 5,500 , והוא כלל 1,375 חולים חדשים שנוספו רק בשנת 2010 .
רבים מהחולים הם מבוגרים שסובלים מבעיות בריאות נוספות.
תוחלת החיים של המטופלים בדיאליזה היא קצרה עקב סיבוכים (כ-20% ,מהם נפטרים בשנה).
בגלל מיעוט הכליות להשתלה בישראל כמו במדינות מערביות, רק מעט חולים עוברים השתלת כליה שיכולה למנוע מהם את הצורך בטיפולי דיאליזה.
כ -750 חולים המתינו בשנת 2011 להשתלת כליה אך בארץ ובחו"ל בוצעו לתושבי ישראל רק250 .
23 כגון פיצוי כספי בגין אבדן השתכרות, תשלום בגין רכישת ביטוח רפואי פרטי, תשלום בגין רכישת ביטוח מפני פגיעה בכושר עבודה, החזר עבור רכישת ביטוח חיים, טיפול פסיכולוגי, חופשת החלמה ועוד.
24 :מבקר המדינה דוח שנתי 47 'בפרק "דיאליזה", עמ 225 ; דוח שנתי 51 בפרק "השתלת איברים" עמ' 424.
25 כך למשל, שיעור המטופלים לכל 100,000 תושבים בשנת 1994 היה39.
המקורטיפול כלייתי חליפי בישראל 1990 -2007 , המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, נובמבר 2009 (הימצאות- פרק 4.
יצוין שעל פי נתוני האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ולחץ דם (להלן - האיגוד הנפרולוגי)26 לשנת 200727, ישראל הייתה במקום החמישי (מ-22 מדינות) במספר מקבלי הטיפול בדיאליזה למיליון נפש מבין 22 מדינות- 959 מטופלי דיאליזה לכל מיליון תושבים.
חולה כליות שכליותיו כבר אינן מתפקדות חייב לקבל טיפולי דיאליזה כדי להאריך את חייו.
ככל שהחולה צעיר יותר תוחלת החיים שלו מתארכת, אף בעשר שנים ויותר.
עם זאת תוחלת החיים של מטופלי דיאליזה נמוכה משמעותית מתוחלת החיים של האוכלוסייה הכללית.
מנתוני משרד הבריאות לשנים 1999 -2008 עולה כי מבין 21 מדינות המערב, ישראל מדורגת במקום הראשון בשיעורי התמותה ממחלות כליה לכל 1,000 נפש.
נוסף על כך, על פי הנתונים, מבין 10 סיבות המוות הנפוצות בישראל התמותה ממחלות כליה מוצבת במקום החמישי28 .
יצוין שהאיגוד הנפרולוגי הציע למנכ"ל המשרד באפריל 2011 לפעול "להגברת הרפואה המונעת באמצעות גילוי מוקדם ויעדי איכות לטיפול.
בתחום מניעת מחלת כליות", אך עד ינואר 2012 לא נמצא שהמשרד פעל בנדון.
איחור בהפניית חולי כליות לרופא נפרולוג ותוצאותיו .
חולים רבים מגיעים באיחור לאבחון ולטיפול אצל רופא נפרולוג - אם בשל תורים ארוכים עקב מחסור ברופאים נפרולוגים ואם בשל אי -זיהוי הבעיה כנפרולוגית על ידי רופאי המשפחה.
לדברי יו"ר האיגוד הנפרולוגי, ד"ר אליעזר גולן, על פי הספרות המקצועית, בריאותם של חולים שהגיעו למעקב נפרולוגי בשלב מאוחר מדי נפגעת עד כדי קיצור תוחלת החיים.
הפניה מוקדמת של חולים המצויים בקבוצות סיכון לחלות במחלות כליה למרפאה נפרולוגית ומתן ייעוץ נפרולוגי מהיר במידת הצורך, יכולים להאט את קצב ההתקדמות של מחלת הכליות ו אף למנוע הגעה ל מצב של אי-ספיקת כליות סופנית.
נוסף על כך טיפול ומעקב במרפאות טרום -דיאליזה בחולה הסובל מבעיות בכליות מאפשרים לצוות המטפל להכין את החולה כראוי לטיפולי דיאליזה.
26 האיגוד הנפרולוגי כולל את כל הרופאים הנפרולוגים בארץ.
בין השאר האיגוד מחליט על מדיניות הטיפול בחולים במחלות כליה.
27 יו"ר האיגוד הנפרולוגי הסביר כי האיגוד מקבל נתונים מהנעשה במדינות נוספות בפעילות משותפת עם ה- I.
ודרוש זמן כדי לעבד את הנתונים.
לכן הסיכום של האיגוד שהופץ ב- 2009 מכיל מידע רק עד 2007.
28 ,סיבות מוות מובילות בישראל 1999 -2008 , משרד הבריאות, תחום מידע, שירותי מידע ומחשוב, יולי 2011.
לצורך טיפולי הדיאליזה יש להכין התקן בוורידי החולה- אחד משלושה סוגים של התקנים29 .
אנשי מקצוע מסבירים שקיימת הוכחה ברורה בספרות המקצועית לכך שהתחלת טיפולי דיאליזה באמצעות אחד הסוגים (פיסטולה) היא הברֵרה המיטבית, בעוד שהתחלת ה טיפולים באמצעות התקן אחר ( צנתר), שנעשה בדרך כלל כאשר יש להתחיל בדיאליזה באופן מידי לחולה שטרם טופל בדיאליזה, מקצרת את תוחלת החיים.
לפיכך חשוב מאוד לדעתם לאבחן מוקדם ככל האפשר את מחלתו של החולה באי-ספיקת כליות כדי שלפני התחלת טיפולי הדיאליזה ניתן יהיה לחברו להתקן הטוב ביותר.
על פי נתוני האיגוד הנפרולוגי, חולים רבים טופלו במשך השנים באמצעות צנתרים - %31 בשנת 201030 .
לדעת אנשי מקצוע, הריבוי היחסי של החולים המטופלים בצנתרים מעיד על שיעור גבוה יחסית של חולים שהחלו בטיפולי דיאליזה ללא הכנה מוקדמת נאותה.
לעתים הדבר נובע בגלל זיהוי מאוחר שמדובר במחלת כליות.
לדברי מר אבי אברהם, יו"ר העמותה לקידום ושמירת זכויות חולי כליות31 (להלן- העמותה לחולי כליות), להפנייה לנפרולוג בעת חשש למחלת כליה יש "חשיבות מכרעת והשלכות מרחיקות לכת על כמות מאותרים בשלב המוקדם, הענקת טיפול מקדים, מניעת סבל למטופלים ובני משפחותיהם ובסופו של דבר חיסכון משמעותי למדינה במגוון נושאים".
משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כי לצורך הבטחת הפניית חולים במועד לנפרולוג ולשם בקרה על כך, ראוי שהמשרד יקבע, בתיאום עם האיגוד הנפרולוגי, מדדים ברורים לשליחת החולה לרופא נפרולוג.
משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לשקול לכלול בתכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה 32 את הערכת איכות הטיפול בחולים במחלת כליות.
בעקבות הביקורת פנה משרד הבריאות בנובמבר 2011 ליו"ר האיגוד הנפרולוגי בבקשה להמליץ על מדדים שמחייבים הפניית מטופל על ידי רופא בקהילה לרופא נפרולוג מומחה.
29 פיסטולה, שתל או צנתרים.
פיסטולה היא חיבור ישיר של עורק לווריד, שתל הוא חיבור של עורק לווריד על ידי כלי דם מלאכותי, צנתר הוא צינורית שמוכנסת לווריד.
30 באותה שנה טופלו54% באמצעות פיסטולה ו-15% באמצעות שתל.
האיגוד לא פילח את נתוניו לפי הקופות המבטחות.
31 עמותה רשומה שמייצגת חולי כליות ובני משפחותיהם, בין היתר בתחומי הטיפול הרפואי והסוציאלי.
32 תכנית להערכת תחומים ברפואת הקהילה הכוללת את מחלת הסוכרת, מחלות לב וכלי דם, אסתמה, חיסונים, בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן ומדידות של שני תחומים בקרב ילדים.
מחסור ברופאים נפרולוגים- תמונת מצב .
על פי דוח הוועדה לתכנון כוח אדם רפואי וסיעודי במערכת הבריאות מיוני 2010 (להלן- הוועדה), השיעור של רופאים נפרולוגים ל - 1,000 נפש בשנים 2003 ו- 2009 היה זהה- 0.
לכאורה לא הייתה ירידה במספר הרופאים הנפרולוגים ולכן אין צורך לשנות את המצב.
אולם בחלוף השנים מספר חולי הכליות בארץ גדל מאוד - בשנת 2000 היו כ - 3,400 חולים ובשנת 2011 - כ- 5,500 חולים, גידול שאינו פרופורציונלי ביחס לגידול באוכלוסייה באותן שנים וכאמור מספר הרופאים הנפרולוגים לא גדל בהתאם.
במסמך ששלח האיגוד הנפרולוגי ביוני 2011 למנכ"ל משרד הבריאות נאמר, בין היתר, שהיקף העבודה ביחידות הנפרולוגיות של בתי החולים גדל מתחילת שנות התשעים של המאה העשרים פי שלושה 33 ובפועל אף הרבה יותר נוכח העלייה בגיל החולים ובמורכבות מצבם הרפואי.
המצב גורם לעומס על הצוות הרפואי "בצורה בלתי נסבלת" - טיפול ב -150 עד200 חולים ביחידה נפרולוגית בבית חולים במקום 80 כפי שנקבע בזמנו34, יש תורים ארוכים למרפאות של חולים באי- ספיקת כליות - ואיכות הטיפול יורדת.
מנתוני האיגוד הנפרולוגי הנכונים לנובמ בר 2011 עולה כי מבין 171 רופאים נפרולוגים החברים באיגוד 30 ,הם גמלאים 44 רופאים בגילי שישים ויותר ורק 18 הם בני פחות מארבעים.
חלק מהרופאים אינם עובדים כרופאים נפרולוגים - מהם מומחים צעירים "מהמבטיחים ביותר לפי חוות הדעת של מנהלי המחלקות".
יש לציין כי על פי נתוני משרד הבריאות 35 , בשנת 2010 היו רשומים אצלו 202 רופאים בעלי מומחיות בנפרולוגיה.
הגיל של158 ( מהם78% ) היה עד 65 שנה- בהם 73 (36% מכלל הרופאים הנפרולוגים) בגילי 55-64 .
על אף המחסור במספר הרופאים הנפרולוגים, מקצוע הנפרולוגיה לא הוגדר כמקצוע רפואי במצוק ה36 .
עוד יש לציין כי בעיית התקנים של רופאים נפרולוגים נסקרה בהרחבה כבר בביקורת הקודמת שנעשתה בשנת 1996 .
משמע שמדובר בבעיה מתמשכת שטרם באה על פתרונה יו"ר האיגוד הנפרולוגי מסר בספטמבר 2011 למשרד מבקר המדינה כיאין מספיק רופאים כדי לתת שירות נאות בקהילה ובבתי החולים לכלל החולים הסובלים מאי- ספיקת כליות ויש בתי חולים שה יחידות הנפרולוגיות שלהן לא מצליחות לגייס .
33 כ- 1,590 חולים טופלו בשנת 1990, כ- 3,400 חולים ב- 2000 וכ- 5,500 ב- 2011.
34 דברי מנכ"ל משרד הבריאות דאז, ד"ר משה משיח, במכתב לחבר ( 1991 ), כרך53 , חוברת8 ', עמ27 ".
המנכ"ל קבע ש80 חולים הוא 'המספר האופטימלי המבטיח טיפול והשגחה סבירים' במטופלי דיאליזה ליחידה".
35 כוח אדם במקצועות הבריאות 2010 , נובמבר 2011.
36 לדברי יו"ר האיגו ד הנפרולוגי, המקצועות במצוקה הוגדרו ככאלה בשל היעדר מתמחים, ובאותה עת לא היה מחסור במתמחים בנפרולוגיה.
מתמחים (כגון נהרייה, הלל יפה ורמב"ם).
לדבריו, ספק אם ניתן יהיה להעסיק עוד נפרולוגים, גם אם יהיו רופאים כאלה, בהיעדר תקנים .
מדובר לדעתו ב"מעגל סגור הרסני כ י בה יעדר אופק אנשים לא מצטרפים למקצוע ".
עוד הוסיף יו"ר האיגוד הנפרולוגי בשיחתו עם נציגי משרד מבקר המדינה כי חלק מהתקנים ש הוקצו לנפרולוגיה בהסכמים קודמים "נלקחו לטובת איוש במקומות אחרים בבתי החולים".
לדעת פרופ' מאיר אורן, מנהל המרכז הרפואי הממשלתי הלל יפה בחדרה ומנכ"ל משרד הבריאות בעבר, הבעיה בתחום זה היא סביבת העבודה.
יש עומסים גדולים ביותר על הרופא ולכן התחום אינו אטרקטיבי יחסית למקצועות רפואה אחרים.
לדעתו יש לתת שילוב של פתרונות, כגון תוספת תקינה ייעודית לרופאים נפרולוגים בבתי חולים, אופק שירות וקידום מקצועי ומדעי.
עיוותים בתקינת רופאים נפרולוגים : מנהלת היחידה הנפרולוגית של המרכז הרפואי רמב"ם הסבירה למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2011 כי "תקינת הרופאים אינה ברורה.
הדיאליזה מוגדרת כאשפוז יום אך הדבר לא נכתב בשום הסכם, וכך תקינת הרופאים אינה מעוגנת בשום הסכם.
הדבר מחייב רופא לכל 1,500 טיפולים.
נוצר מחסור בתקינה לגבי החולים הכרוניים, וכל הטיפולים והייעוצים לחולים הדחופים גם לא נלקחו בחשבון.
העניין חשוב בכדי לשפר את איכות הטיפול והורדת תמותת חולי הדיאליזה".
מנהל היחידה הנפרולוגית לשעבר של המרכז הרפואי ביילינסון מסר למשרד מבקר המדינה כי המספר הגדל של חולים מושתלי כליה הזקוקים למעקב אחרי ההשתלה, מגדיל גם הוא את כמות העבודה במרפאות בתי החולים, במיוחד בביילינסון שמבצע את מרבית השתלות הכליה.
הוא הוסיף שכאשר מבצעים דיאליזה במחלקות האשפוז עצמן, יש צורך לשלוח צוותים רפואיים מהיחידות הנפרולוגיות למחלקות האשפוז עד כדי ארבעה צוותים ביום, ועבודה זו אינה מובאת בחשבון כשקובעים את התקן (ראו גם להלן - בפרק תמחור עלויות).
לדברי פרופ' מאיר אורן, "הקופות אינן ממלאות את אחריותן בקהילה.
הן מצמצמות את שירותי הנפרולוגיה בקהילה ומעבירות את ה עומס המרפאתי לבית החולים.
לבית החולים אין את היכולת מבחינת כוח אדם מקצועי לתת מענה ראוי ובזמן ראוי ולכן ישנם תורים".
 מהאמור לעיל עולה תמונת מצב קשה ביותר בתחום הרופאים הנפרולוגים בישראל, ומנגד - גידול ניכר במספר החולים ובמורכבות מצבם הרפואי.
על משרד הבריאות לבחון כיצד ניתן לפעול לשיפור המצב וכן לבחון את עניין תקני הרופאים 37 בתחום זה, בין היתר של צוות הייעוץ והטיפול באשפוז.
37 מבקר המדינה כבר העיר בעבר על הצורך בהסדרת התקינה בבתי החולים.
ראו דוח שנתי 61ב ( 2011 ,) 'עמ195 ; דוח שנתי59 ב( 2009 ,)'עמ 388.
יחידות נפרולוגיות ומרפאות דיאליזה .
בהתאם לפקודת בריאות העם , 1940 (להלן- פקודת בריאות העם), ו לתקנות בריאות העם (רישום מרפאות), התש מ"ז- 1987 , (להלן- תקנות בריאות העם) , מרפאת דיאליזה מחויבת ברישום בפנקס המרפאות של משרד הבריאות.
פעולת הדיאליזה היא פעולה מורכבת: בעת סינון דם החולה באמצעות מכונות נעזרים במים אשר עוברים טיפול מיוחד במערכת מיוחדת לטיפול במים, על מערכות החשמל במרפאה לפעול לל א תקלות גם בשעת חירום, האוויר במרפאה צריך להיות נקי ולפיכך מערכות מיזוג האוויר צריכות לאפשר זאת.
כמו כן יש לשמור על היגיינה נאותה, על בטיחות החולה והצוות הרפואי, על צנעת הפרט ועל פעילות בתנאים פיזיים הולמים.
על משרד הבריאות מוטלת אפוא האחריות לוודא שהפעילות בכל המקומות שבהם עושים טיפולי דיאליזה מתנהלת כסדרה.
בעבר נעשו טיפולי דיאליזה בעיקר במסגרת יחידות נפרולוגיות בבתי חולים ואליהם הגיעו לטיפולי דיאליזה גם חולים מהקהילה שחזרו לביתם לאחר הטיפול.
עם השנים הוקמו כ -40 מרפאות דיאליזה גם בקהילה.
קופות החולים, על פ י שיקוליהן הרפואיים והכספיים ועל פי הסדרי הבחירה שלהן, מחליטות באיזו יחידה נפרולוגית או מרפאת דיאליזה יקבלו מבוטחיהן את טיפולי הדיאליזה שלהם הם זקוקים.
עשרות רופאים - בעיקר מנהלים ורופאים בכירים של יחידות נפרולוגיות בבתי חולים כלליים - ממשלתיים ושל הכללית - עובדים גם במרפאות דיאליזה.
בתיקון שנעשה בשנת 1999 (תיקון התשנ"ט) בתקנות בריאות העם (רישום מרפאות), התשמ"ז- 1987 (להלן- התקנות לרישום מרפאות או התקנות), הוגדרו מרפאות הדיאליזה הפרטיות בקהילה כ"מרפאות דיאליזה" והן נוספו לרשימת המרפאות במשרד, שלצורך הפעלתן יש צורך ברישום בפנקס המרפאות של משרד הבריאות.
משמעות התיקון היא שמרפאות הדיאליזה שמופעלות בקהילה בידי גורמים שונים - ובעיקר יזמים פרטיים - חייבות לפעול לפי הכללים שנקבעו בתקנות.
יש לציין שכבר בביקורת שנעשתה בשנת 1996 הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי במסגרת התקנות שנמצאות בשלבים סופיים של הכנה בלשכה המשפטית של המשרד יוסדר נושא הרישום של מרפאות ומכוני דיאליזה והפיקוח עליהם.
ואולם בביקורת הנוכחית התברר שהכללים לגבי מרפאות דיאליזה שנוספו לתקנות לא נתנו מענה לכל הדרישות הנחוצות להפעלה ראויה שלהן או שיש בכללים סעיפים שאינם רלוונטיים לדיאליזה, כך למשל: 1.
התקנות קובעות בעניין מרפאות בכלל ש"רופא לא ישמש רופא אחראי ביותר ממרפאה אחת", אלא באישור מיוחד מאת מנכ"ל המשרד.
(א) היעדר אישור מהמנכ"ל : בעת הביקורת כמה רופאים נפרולוגים (בעיקר מנהלי יחידות נפרולוגיות בבתי חולים כלליים) שימשו רופאים אחראים ביותר ממרפאה אחת ואף בשלוש מרפאות (לעתים מרוחקות זו מזו) נוסף על עבודת הניהול שלהם ביחידה הנפרולוגית בבית החולים בלי שהיה להם האישור המיוחד.
בתשובתו מנובמבר 2011 מסר המשרד כי בעקבות הביקורת הוא הנפיק לרופאים את האישור המיוחד.
(ב) חשש לניגודי עניינים : העבודה של הרופאים הנפרולוגים בבתי החולים ובמקביל גם במרפאות הדיאליזה, עשויה לעורר שאלות בעניין ניגודי עניינים אפשריים בין שני התפקידים, זאת עקב הקשר שיש לרופא עם חולים שגם מטופלים במרפאות הדיאליזה בקהילה שבהן הוא עובד, וגם מגיעים ליחידה הנפרולוגית בבית החולים שגם בה הוא עובד.
אנשי מקצוע בתחום הנפרולוגיה חלוקים בעניין שאלת ניגודי העניינים האלה.
יש הסבורים שיש חשש לניגוד עניינים ויש הסבורים שאין חשש כזה.
כך למשל, לדעת יו"ר האיגוד הנפרולוגי יש יתרון מקצועי שמנהל של יחידה נפרולוגית בבית חולים עובד גם במרפאת דיאליזה בקהילה, כך שהוא יכול "לנווט חולים שמחמיר מצבם לבית חולים", ולדעתו מצב זה הוא גם לטובת החולה ש"רוצה לראות אותו בקהילה".
נוכח ניגודי העניינים האפשריים, לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות, נציבות שירות המדינה והקופות לבחון נושא זה כדי לשקול אם יש לקבוע כללים בנדון.
בתקנות נאמר ש"בעת ביצוע טיפול המודיאליזה חייב להיות נוכח במרפאה רופא" (להלן - הרופא המרפאתי).
אולם התקנות אינן קובעות מה סוג המומחיות של הרופא המרפאתי: האם נדרשת ממנו מומחיות מקצועית בתחום הנפרולוגיה, ואם אין לו מומחיות כזו מה סוג ההכשרה שעליו לעבור.
בפועל נמצא כי במרפאות הדיאליזה עובדים רופאים שאינם מומחים בנפרולוגיה.
יש לציין שלדעת אנשי מקצוע, ההחלטות בעניין טיפול דיאליזה חייבות להיעשות בידי רופא נפרולוג.
משרד מבקר המדינה מעיר שאם משרד הבריאות קבע משיקולים שונים (כגון מחסור ברופאים נפרולוגים) כי ניתן לאשר לרופא שאיננו נפרולוג להיות אחראי לטיפולי דיאליזה הנעשים במרפאת דיאליזה, על המשרד לקבוע - בהתייעצות ובתיאום עם האיגוד הנפרולוגי - מהי ההכשרה שעל הרופא המרפאתי לעבור כתנאי להעסקתו במרפאת דיאליזה.
התקנות קובעות שאם "מתבצעת המודיאליזה בשמונה חולים בו -בזמן, נוכחות רופא במרפאה חובה כל זמן שנמשכת ההמודיאליזה".
עוד קובעות התקנות שאם מספר החולים המבצעים דיאליזה בו -בזמן הוא פחות משמונה, מותר לרופא המרפאתי להיעדר מהמרפאה אם אישר זאת הרופא האחראי ובתנאי שיחזור למרפאה "בתוך 15 .
"דקות ממשלוח קריאה אליו משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לבחון אם יש צורך לשנות את האמור בסעיף זה.
בעקבות הביקורת הודיע משרד הבריאות בתשובתו מנובמבר 2011 כי בהצעה לעדכון התקנות לרישום מרפאות שהוא מכין (ראו להלן) יהיה שינוי בעניין זה, וכי בתקנות שיאושרו ייקבע שחובת נוכחות של רופא מרפאתי תחול כבר כאשר שלושה חולים עוברים טיפול דיאליזה.
בתקנות יש סעיפים שאינם רלוונטיים לדיאליזה, כגון חובה לדווח למשרד על כל חולה שמצבו הרפואי הוחמר והיה צורך להעבירו לבית חולים.
חובה זו במקורה נועדה לח ולים שעברו טיפול כירורגי במרפאה ולא לחולי דיאליזה, שכן ידוע כי רבים מהם מועברים לבית חולים.
על המשרד לשקול אם יש לכלול את כל הסעיפים בהצעת המשרד לעדכון התקנות.
הצעה לתיקון התקנות לרישום מרפאות .
בביקורת עלה שכבר לפני כעשר שנים הכין משרד הבריאות הצעה לתיקון התקנות לרישום מרפאות38 שבה ייכללו מרכיבים נוספים בעניין הפעלת מרפאות דיאליזה, כגון תנאים לרישום והפעלה של מרפאת דיאליזה, חובת הימצאות של עובד סוציאלי ותזונאי, החלת תקנות בריאות העם (רשומות), התש"ל - 1970 , בשינויים המתחייבים על מרפאה רשומה והחלת הכללים לטיפול בפסולת לפי תקנות בריאות העם (טיפול בפסולת במוסדות רפואיים), התשנ"ז- 1997 .
אולם עד דצמבר 2011 התיקון עדיין לא אושר.
לדברי יו"ר האיגוד הנפרולוגי, קיימת מחלוקת בין האיגוד הנפרולוגי וההסתדרות הרפואית ובין משרד הבריאות שבעטייה עדכון התקנות מתעכב.
אחד הנושאים העיקריים שבמחלוקת הוא השאלה אם התקנות מתייחסות למרפאות דיאליזה בלבד או גם ליחידות נפרולוגיות בבתי החולים ולנגזר מכך לגבי כוח אדם רפואי.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שעליו להחיש את תיקון התקנות לרישום מרפאות ועליו לכלול בהן את כל הדרוש כך שתתאפשר הפעלה ראויה של מרפאות הדיאליזה בקהילה.
38 תקנות בריאות העם (רישום מרפאות) (תיקון), התשס"ט - 2008.
מדדי איכות ויעילות הדיאליזה .
מידע על איכות הטיפול הניתן למטופלי דיאליזה הוא חיוני והדבר מקובל גם בארצות מערביות 39 .
המידע הזה יכול לסייע לרופא הנפרולוג לדעת אם עבודתו במרפאת הדיאליזה נעשית כיאות.
המידע עשוי גם לסייע למשרד הבריאות באיתור מרפאות דיאליזה בעייתיות במסגרת הבקרות התקופתיות שהוא נוהג לעשות לפני חידוש הרישיון ולדרוש את שיפור האיכות בהם.
קופות החולים אף הן יכולות להסתייע במידע לצורך קבלת החלטות בעניין מרפאות דיאליזה שאליהם כדאי לשלוח מבוטחים וכן זיהוי מרפאות שמהם צריך לדרוש לשפר את איכות הטיפול שהם מספקים כתנאי לשליחת חולים אליהם.
ואולם בביקורת עלה כי המשרד לא ביקש מהאיגוד הנפרולוגי להמליץ על מדדים לבחינת איכות ויעילות טיפול הדיאליזה המסופק ביחידות הנפרולוגיות ובמרפאות הדיאליזה.
בכלל זה הועלה כי לא משרד הבריאות ול א קופות החולים אינם אוספים מידע על איכות הפעולות שמבצעים עשרות היחידות הנפרולוגיות ומרפאות הדיאליזה בישראל.
משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לדאוג שייקבעו מדדים לתחום הדיאליזה.
בעקבות הביקורת פנה משרד הבריאות בנובמבר 2011 ליו"ר האיגוד הנפרולוגי בבקשה להמליץ לו על מדדי האיכות והיעילות של הדיאליזה ביחידות הנפרולוגיות ובמרפאות הדיאליזה ואת תדירות הבדיקות הנדרשות.
רישוי מרפאות דיאליזה ובקרה עליהן .
קופות החולים מפנות את החולים גם למרפאות דיאליזה על פי הסכמים מסחריים שונים שיש להן עמן.
על פי פקודת בריאו ת העם ותקנות בריאות העם, על פי תקנות ההתגוננות האזרחית (מפרטים לבניית מקלטים) (תיקון) התשס"ט- 2009 (מיגון המרפאה) ועל פי הוראות משרד הבריאות40 , לצורך קבלת תעודת רישום מטעם המשרד להפעלת מרפאת דיאליזה יש להגיש לו טופס בקשה מיוחד בצירוף מסמכים שונים.
ברוב המקרים, לפני חידושה של תעודת הרישום, עושה המשרד בקרה על פעילות המרפאה ומציין בדוח הבקרה את הליקויים שמצא ושעל היזם לתקנם.
המשרד נוהג לרשום בטופסי הבקרה אם תוקנו ליקויים שעלו בבקרות קודמות ומה הליקויים הנוספים שעלו בעת הבקרה הנוכחית.
אי-מסירת מידע לקופות הנוגע לבקרות : רופאי הקופות הם שמפנים את החולים לטיפולי דיאליזה והם מחליטים אם להפנות את החולים .
39 כגון מדד Kt/Vurea שמביא בחשבון, בין היתר, את תכונות המסנן שבו משתמשים בדיאליזה ואת משך הדיאליזה.
40 למשל, חוזרי מינהל רפואה 2008/15 ו- 2008/04.
לטיפול דיאליזה ביחידה נפרולוגית או במרפאת דיאליזה.
מידע בדבר ליקויים שהעלה צוות הבקרה, הן במרפאות הדיאליזה והן ביחידות הנפרולוגות, עשוי להיות לעזר לקופות ולרופאים המפנים בשיקוליהם לאיזו מרפאת דיאליזה או יחידה נפרולוגית להפנות את החולים.
מידע כזה עשוי להביא לכך שהקופות ידרשו מהמרפאות ומבתי החולים לתקן את הליקויים שנמצאו אצלם כתנאי לשליחת חולים לטיפולי דיאליזה.
אולם בביקורת עלה כי המשרד לא מסר את המידע האמור לקופות.
משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לפעול בשקיפות כך שקופות החולים ידעו על הליקויים שהמשרד העלה.
בתשובתו מנובמבר 2011 השיב משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי דוחות הבקרה של מרפאות הדיאליזה יישלחו לקופות ודוחות הבקרה של היחידות הנפרולוגיות יפורסמו באתר האינטרנט של המשרד.
משרד מבקר המדינה ממליץ לקופות ליידע את חוליהן המטופלים בדיאליזה בדבר פרסום דוחות הבקרה של משרד הבריאות באתר האינטרנט שלו.
קיימים שני סוגים של טיפולי דיאליזה: המודיאליזה ודיאליזה צפקית (פריטוניאלית).
המודיאליזה הוא טיפול דיאליזה באמצעות מכונה הנעשה ביחידה נפרולוגית או במרפאת דיאליזה ודבר זה מגביל מאוד את החולה, שנאלץ להישאר במשך כמה שעות במקום קבלת הטיפול; דיאליזה צפקית נעשית באמצעות מכונה ביתית או באמצעות שקיות של תמיסה, והדבר מאפשר לחלק מהחולים לבצע את הדיאליזה בביתם, לעתים בזמן השינה.
טיפול בדיאליזה צפקית מקל משמעותית את שגרת יומו של החולה.
התברר שיש ירידה תלולה במספר הטיפולים של דיאליזה צפקית.
בדיקת הנתונים שריכז המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות והאיגוד הנפרולוגי העלתה שבשנים עברו ( 1990 -1996 ) כ -30% מהחולים באי - ספיקת כליות טופלו בדיאליזה צפקית אך לאחר מכן חלה ירידה תלולה במספר המטופלים בסוג זה של דיאליזה.
בשנת 2010 רק כ-6% מכלל החולים טופלו בדיאליזה צפקית41 .