HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
שעות העבודה של הרופאים המנתחים בבתי החולים הפרטיים התקשי"ר קובע את שעות העבודה בדירוגים המקצועיים, ובכלל זה הוא קובע כי רופאים המועסקים במשרה מלאה בבית חולים יעבדו 42-45 ,שעות שבועיות בהתאם לדירוג.
עוד קובע התקשי"ר הגבלות לעניין מספר ה שעות שעבורן מתקבל היתר לעבודה פרטית ולעבודה נוספת במסגרת שירות המדינה - בהגבלות אלה נקבע כי לא יינתן (אלא בתנאים מסוימים) היתר לעבודה פרטית לכמה שעות בשבוע אם מספרן בתוספת השעות הנוספות שאושרו לעובד במשרד עולה על 25% ממכסת שעות העבודה השבועיות הנ הוגות במקום עבודתו הקבוע של העובד; בכל מקרה לא יינתן לעובד היתר לעבודה פרטית של יותר מארבע שעות עבודה ביום אחד.
רופאים שמנתחים בבוקר בבית חולים ממשלתי, ממשלתי -עירוני או של הכללית ובסיום יום העבודה פונים לעבודתם בבית חולים פרטי, עלולים להיות עייפים ועקב כך לסכן את החולה.
הספרות המקצועית81 מלמדת כי ככל שעומס העבודה המוטל על עובד (שעות עבודה רבות ביום במשך תקופה ארוכה) גדול יותר, כך גדל החשש שהוא לא יבצע את עבודתו באופן המיטבי ואף יעשה טעויות; שכן עומס עבודה גדול גורם לעייפות ולפגיעה בכושר הקוגניטיבי של העובד.
81 מחקר של מכון ברוקדייל בדק את מתכונת ההעסקה של רופאים בישראל, ראו נורית ניראל, אריה שירום שורוק איסמעיל, "רופאים מומחים בישראל: מאפייני העסקה והשלכות על חיי העבודה שלהם" ( 2003 ).
מהמחקר עולה כי84% מכלל הרופאים המומחים עובדים ביותר ממסגרת אחת, ויותר מ -40% מכלל הרופאים המומחים (בתחומים: עיניים, עור, אף -אוזן-גרון, גינקולוגיה, קרדיולוגיה וכיר ורגיה כללית) עובדים בשלוש מסגרות ויותר.
במחקר נמצא כי "ככל שעולה מספר מסגרות העבודה, כך גוברת תחושת העומס של הרופא .
הממצאים מראים כי אחוז המדווחים על רמה גבוהה של שחיקה גבוה יותר (לפי המדד הכולל) בקרב רופאים העובדים ביותר מסגרות עבודה, בייחוד כשמדובר בעייפות פיזית .
משרד מבקר המדינה בדק דוחות של ניתוחים שבוצעו בבית חולים פרטי.
ומבדיקתו עולה כי חולים נותחו ניתוחים מורכבים שרמת הסיכון בהם גבוהה על ידי מנתחים המועסקים בבתי חולים ממשלתיים לאחר סיום עבודתם, ולעתים אף לאחר שרופאים אלה ביצעו ניתוחים באותו בית חולים באמצעות תאגיד הבריאות (אחרי שעות העבודה הרגילות).
שעות הסיום של אותם ניתוחים היו בשעות הלילה, בין 22:30 ל-1:40 אחר חצות.
יש לציין כי בבוקר המחרת אמורים אותם מנתחים לעבוד שוב כהרגלם בבית החולים הממשלתי, ממשלתי-עירוני או של הכללית.
ומכאן שהם עובדים בסך הכול משעות הבוקר ועד אחר חצות, בניגוד להוראות התקשי"ר, עקב כך נשקף סיכון הן לחולים המנותחים בבית החולים הפרטי וכאמור לעיל הן לחולים המנותחים בבית החולים הממשלתי או של הכללית.
כבר באוגוסט 2011 הפנה משרד מבקר המדינה את תשומת לבו של משרד הבריאות לתופעה האמורה.
בתגובה על כך השיב משרד הבריאות בספטמבר 2011 כי הוא ער לכך שלעתים שעות עבודה אלו אינן עולות בקנה אחד עם חוק שעות עבודה ומנוחה, התשי"א- 1951 .
, ועם השמירה על בטיחות המטופל במרץ 2012 כתב פרופ' רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות, אל עו"ד משה דיין, נציב שירות המדינה, כי אין בנמצא התייחסות פרטנית בכל הנוגע לביצוע עבודות נוספות של רופאים - ובכלל זה במסגרת פרקטיקה פרטית - לאחר ביצוע תורנות בבתי החולים.
הדבר מעורר חשש ממשי לפגיעה בבריאות הציבור ובאיכות הטיפול שניתן.
משרד הבריאות מציע כי רצף שעות העבודה של רופאים בכלל ובפרקטיקה פרטית בפרט לא יעלה על 26 שעות רצופות.
כמו כן המשרד מבקש לקבוע מספר שעות מנוחה מינימלי אחרי תורנות ולפני שתבוצע עבודה נוספת (לרבות במסגרת פרקטיקה פרטית).
מנכ"ל המשרד ביקש לבחון סוגיה זו במסגרת דיוני הצוות שהוקם לצורכי בחינת כללים לעבודות נוספות של רופאים ומנה לי בתי חולים בשירות המדינה82.
לדעת משרד מבקר המדינה, כדי להבטיח את בטיחות החולים המנותחים בבתי החולים הפרטיים, על משרד הבריאות לאכוף את הוראות התקשי"ר לעניין הגבלת שעות ההיתר לעבודה פרטית ולשקול לקבוע הסדרים ספציפיים לרופאים, המגדירים את היקף שעות עילותם.
כמו כן על משרד הבריאות לבחון אם יש מקום לבצע בקרה על שעות הפעילות של הרופאים המנתחים בבתי החולים הפרטיים.
בינואר 2013 השיב משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי המערכת הציבורית קיבלה כמובן מאליו במשך שנים רבות את הדרישה שרופא יעבוד 28-32 שעות רצוף, כולל רופאים מנתחים.
משרד הבריאות הצליח להגביל את שעות העבודה ל- 26 בלבד.
בכוונת המשרד לבקר ולמדוד את התופעה של שעות העבודה הבלתי סבירות של הרופאים המנתחים בבתי החולים הפרטיים בשנת 2013 .
עוד הוסיף המשרד כי "מן הסתם, הארכת שעות העבודה, תוך פגיעה בשעות המנוחה, כרוכה בנזק פוטנציאלי לבריאות הציבור.
אין להשאיר זאת לשיקול דעתו של הרופא הפרטי, אלא יש להסדיר זאת עם בתי החולים הפרטיים".
דיווח על שעות נוכחות של רופאים ובקרה עליהן על פי סעיף 29( א2 ) לפקודה, רשאי מנכ"ל המשרד להסמיך את עובדי המשרד לבדוק את היומנים והרשומות המתנהלים בבתי החולים הפרטיים.
ביולי 1987 , עם מעבר המשק לשבוע עבודה של חמישה ימים, החליטה הממשלה כי בשירות המדינה יונהג דיווח על נוכחות בעבודה באמצעות החתמת שעון נוכחות בעת הכניסה למקום העבודה ובעת היציאה ממנו, וכי הוראה זו תחול על כלל עובדי המדינה.
ההחלטה עוגנה בתקשי"ר, אולם הסכם העבודה הקיבוצי שנחתם בשנת 1991 בין נציגי המעסיקים ומשרד האוצר ובין הר"י קבע כי הרופאים לא יחתימו שעון נוכחות אלא רק ירשמו בדיווחי הנוכחות שלהם את מספר השעות .
82 ,בעניין זה ראו מבקר המדינהדוח שנתי 62( ב 2012 ), בפרק "עבודות מחוץ לתפקיד של מנהלי בתי חולים" עמ' 447.
על פי שגרת העבודה בבתי החולים, שעות העבודה הנהוגות בהם הן 8.
הנהגת דיווח באמצעות שעון נוכחות מאפשרת לעשות בקרה על מספר שעות העבודה של כל עובד וכן לדעת מהו מספר שעות העבודה של כלל העובדים בכל אחת מהיחידות בבית החולים ובכל בית חולים.
למידע זה יש חשיבות מהבחינה המינהלית והכספית לגבי כלל מערכת הב ריאות.
בהיעדר כלי שיאפשר בקרה נאותה על נוכחות הרופאים בבתי החולים, נוצרו מחלוקות בעניין שעות עבודתם בבתי החולים, ויש שעלתה הטענה שחלק מהרופאים המומחים עובדים מספר שעות קטן בהרבה מהמתחייב בהסכמים הקיבוציים83.
הממשלה דנה בסוגיה זו, ובספטמבר 2001 החליטה "להטיל על שר הבריאות בתאום עם אגף החשב הכללי לבצע, החל משנת 2002 , בדיקה רציפה בכל בתי החולים הממשלתיים, לגבי אותם עובדים שאינם מחויבים להחתים שעון נוכחות".
הוחלט כי הבדיקה תיעשה באמצעות גופים חיצוניים בלתי תלויים.
באפריל 2007 "כתב מנהל המרכז הרפואי אסף הרופא, ד ר בני דוידזון, למנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' אבי ישראלי, כי "היום מיטב המומחים נעלמים בשעות הצהרים מבתי החולים, בעתיד הקרוב הם לא יהיו שם בכלל, ואז אנה אנו באים?
במועד סיום הביקורת נמצא כי משרד הבריאות עדיין לא ביצע שום בדיקה ובקרה שיטתית בנושא שעות הנו כחות של הרופאים בבתי החולים הממשלתיים והממשלתיים-עירוניים.
במחקר שפורסם ביולי 201084 נאמר כי הקופות וגם נותני שירות רפואי אחרים מעודדים ביקושים והוצאות פרטיים באמצעות השב"ן.
בין השאר הדבר גורם להעלאת שכר ריאלי במערכת הבריאות הציבורית, שכן, עקב השכר הנמוך שניתן לרופאים במערכת זו, טובי המומחים עוזבים אותה לטובת עבודה פרטית בשעות שבהן הם אמורים להימצא במחלקותיהם, וכל שעת עבודה שמחסיר רופא מיום עבודה של שמונה שעות, מעלה ב - 12.
5% את שכרו לשעת עבודה במערכת הציבורית.
תופעה זו גורמת גם לכפל הוצאות עבור טיפול רפואי, שכן כאשר מטופל משלם עבור שירות פרטי שהוא אמור לקבל במערכת הציבורית, למעשה הוא משלם שוב עבור טיפול שכבר מומן ממקורות ציבוריים (דהיינו מדמי הביטוח הלאומי ומתקציב המדינה).
את הטענות שלפיהן רופאים עוזבים את בית החולים הציבורי בשעות העבודה המקובלות במקום עבודתם ניתן לבדוק בעקיפין באמצעות בדיקת גיליונות ודוחות הניתוח בבתי החולים הפרטיים, שבהם מפורטות שעות התחלת הניתוח וסיומו.
ואולם למרות הפרסומים על עזיבת רופאים את בתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים ושל הכללית בשעות העבודה המקובלות, ועל אף האמור במכתבו של מנ הל המרכז הרפואי הממשלתי אסף הרופא, לא פעל משרד הבריאות לבירור היקף התופעה האמורה.
83 ראו מבקר המדינה , דוח שנתי 54 ב( 2004 ), בפרק "רופא בתי חולים - תקנים, נוכחות, תורנות, כוננות ועבודה פרטית", עמ' 470.
84 רוני גמזו, ג יא נבון, דב צ'רניחובסקי, גידול ממאיר בהוצאה הפרטית על שירותי הרפואה ובמחיריהם, מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל ( 2010 '), עמ 26.
המשרד וחלק ממנהלי בתי החולים התעלמו מתופעה זו ולא פעלו לחייב את הרופאים להימצא בבית החולים בכל שעות העבודה המקובלות, ובכך הביעו הסכמה שבשתיקה לתופעה.
יש לציין כי בהסכם העבודה הקיבוצי שנחתם באוגוסט 2011 בין נציגי המעסיקים ומשרד האוצר ובין הר"י נאמר כי הרופאים הסכימו כי יגובשו הסדרים חדשים להפעלת שיטת דיווח על נוכחות באמצעים טכנולוגיים מתקדמים או באמצעות שעון נוכחות.
מדווחים אותם רופאים על נוכחותם כנקבע בהסכם לדעת משרד מבקר המדינה, מדובר בצעד חשוב.
הסדרים אלו אמורים להבטיח כי הרופאים יהיו נוכחים בבתי החולים האמורים בכל שעות העבודה הנהוגות בהם.
 ראוי כי משרד הבריאות ייתן בהקדם את דעתו על השפעות תופעת הצמצום בהיקפי המשרה של רופאים בכירים, לרבות מנהלי מחלקות ויחידות ושל כוח אדם רפואי וסיעודי אחר על הפעילות בבתי החולים הממשלתיים; וכן ייתן את דעתו על שעות העבודה הרבות של רופאים בבתי החולים הפרטיים לאחר סיום עבודתם בבתי החולים הממשלתיים.
חשש להסטת חולים מבתי חולים ממשלתיים לבתי חולים פרטיים רופא שעובד בבית חולים ציבורי ובבית חולים פרטי עלול להימצא במצב של ניגוד עניינים משום שאם יחליט כי חולה שהוא מטפל בו במערכת הבריאות הציבורית יועבר לבית החולים הפרטי, הוא יזכה לתוספת הכנסה.
בפרק "עבודה פרטית, עבודה נוספת ופרקטיקה פרטית" בתקשי"ר נקבעו התנאים למתן היתר לעבודה פרטית לרופאים, ובכלל זה נקבע כי רופא המבקש אישור לפרקטיקה פרטית נדרש למלא טופס בקשה ובו מפורטים תנאי הפרקטיקה פרטית85 .
הדבר נועד בין השאר למנוע מצב של ניגוד עניינים.
משרד מבקר המדינה בדק את האכיפה של הוראות התקשי"ר ואת התנאים לקיום פרקטיקה פרטית וכן אילו בקרות מבצעים בעניין זה.
85 בין התנאים המופיעים בטופס הבקשה לפרקטיקה פרטית נכתבו אלה: אם החולה עומד/ת לעזוב את בית החולים יש להפנותו/ה לשם המשך טיפ ול אך ורק לרופא/ה המטפל/ת ששלח/ה את החולה למחלקה; לרופא/ה בעל/ת היתר לפרקטיקה פרטית אסור להזמין לביתו/ה חולה העוזב/ת את בית החולים לשם המשך טיפול, גם אם מדובר בטיפול ללא תשלום.
כמו כן אסור להפנות חולה לרופא/רופאה אחר/ת המועסקים במוסד; לרופא/ה בעל/ת היתר לפ רקטיקה פרטית אסור לטפל בחולה העוזב/ת את המחלקה, גם אם הפנה אותו/אותה רופא/ה מסוים/מסוימת מבית החולים.
הביקורת העלתה כי מעסיקי הרופאים, המאשרים להם פרקטיקה פרטית - מנהלי בתי החולים, משרד הבריאות ונש "ם - אינם מבצעים בקרה שיטתית ויזומה בנושא אופן יישום ההוראה, ואף אינם מבצעים בקרה מדגמית בנושא.
בקרה כאמור מתבצעת רק לעתים ולעניין מוגבל, בדרך כלל בעקבות קבלת תלונות על רופאים המפרים את ההוראות.
משרד מבקר המדינה פנה לשלושה מרכזים רפואיים ממשלתיים גדולים וביקש את רשימת כל הביקורים של החולים במרפאות חוץ מסוימות של בית החולים לפרק הזמן שבין 1.
11 משרד הבריאות 669 .
רשימה זו הוצלבה עם נתוני נ יתוחים שבוצעו באמצעות השב"ן בשלוש קופות חולים.
מבדיקת מאות נתונים עלה כי עשרות חולים שנבדקו במרפאות החוץ של בתי החולים הממשלתיים והממשלתיים -עירוניים נותחו אחר ובסמוך למועד הביקור בבית חולים פרטי על ידי רופא העובד באותו בית חולים ממשלתי או ממשלתי -עירוני.
עו ד העלתה הבדיקה כי עשרות חולים שנותחו בבית חולים פרטי ביקרו בסמוך לאחר הניתוח לשם מעקב במרפאות החוץ של בית החולים הממשלתי או הממשלתי -עירוני, ושם טיפל בהם אותו רופא שניתח אותם בבית החולים הפרטי, אולם הפעם במעמד של רופא בשירות הציבורי.
דהיינו, לאחר ביצוע ניתו ח בבית חולים פרטי המעקב והפיקוח נעשים בבית חולים ציבורי.
לא זו בלבד שאותם רופאים לא עמדו במגבלות שפורטו בטופס הבקשה אלא שהדבר גם מעורר חשש לניצול משאבים של המערכת הציבורית לטובת הפרטית.
כמו כן, מבדיקה אקראית של דוחות ניתוח של חולים המבוטחים בקופת חולים מסוימת שנותחו או אושפזו בבתי חולים פרטיים, עלו לדוגמה מקרים כלהלן: בדצמבר 2010 עבר חולה צנתור בעורקי הלב בבית חולים ממשלתי מסוים, ובמרץ 2011 הוא נותח בבית חולים פרטי על ידי רופא מאותו מרכז רפואי; באוגוסט 2010 חולה אחר היה מאושפז במחלקה נוירוכירורגית בבית חולים ממשלתי, והוא נותח בבית חולים פרטי בספטמבר אותה שנה על ידי רופא מאותה מחלקה שבה היה מאושפז.
מעיון אקראי בתיקי רופאים שהגישו "בקשה לאישור פרקטיקה פרטית - רופאים" במרכז רפואי ציבורי מסוים עלה כי מנהל המרכז הרפואי ביצע שימוע לרופא בכיר המועסק במרכז הרפואי שניתח באופן פרטי, בבית חולים פרטי, חולה שהיה מאושפז במחלקה שבה הוא מועסק באותו מרכז רפואי בסמוך לשחרורו מבית החולים.
מנהל המרכז הרפואי טען שזו הפרת כללי התקשי"ר, ואילו מנהל המחלקה של אותו רופא בכיר שנכח בשימוע טען כי כל עוד לא מופעל שר"פ בבית חולים ציבורי צריך לאפשר גמישות לעניין זה, לנוכח העובדה שחולים פונים לרופא שטיפל בהם במרכז הציבורי בבקשה שהוא ינתח אותם במסגרת הפרקטיקה הפרטית.
מנהל המרכז הרפואי החליט על התליית האישור לפרקטיקה פרטית לשישה חודשים, אולם עקב הבעת התנגדות מצד הרופא וסיוע מצד מנהל המחלקה חזר בו מנהל המרכז הרפואי מהחלטתו והחליט על התלייה לחודש ימים בלבד.
מנהל המרכז הרפואי הודיע לרופא כי אם יישנה המקרה, הוא יבטל לו את האישור לפרקטיקה פרטית.
בעניין זה ראוי לציין את דבריה של השופטת פרוקצ'ה בפסק דינה בערעור שהגישה המדינה לבית המשפט העליון בנו שא גזר דין של בית הדין למשמעת בעניין אחר 86 : "תכליתו של הדין המשמעתי להגן על אמון הציבור בשירות המדינה, וליצור הרתעה אפקטיבית כלפי עובדי הציבור מפני מעשים שיש בהם מעילה באמון הציבור ובאמון הממונים עליהם" (ההדגשה אינה במקור).
מדינת ישראל נ' פלוני חיים רון, תקדין 670 דוח שנתי63ג .
ראוי לציין עוד כי מנהל המרכז הרפואי הודיע בעת השימוע כי הוא עומד לפרסם את המקרה בלא לנקוב בשם הרופא הבכיר שבעניינו התבצע השימוע מאחר ש"צריך להיות מסר לרופאים".
יתרה מזו, הביקורת העלתה כי שבועיים לאחר השימוע נשנתה התופעה - אותו רופא בכיר ניתח בבית חולים פרטי חולה שהיה מאושפז במחלקה שבה הוא מועסק.
יש לציין כי הנחיה שהוציא היועץ המשפטי לממשלה 87 ,קובעת, בין השאר שמטרתם של הליכים משמעתיים היא הדרכת המנגנון הממלכתי בדבר כללי התנהגות של עובדי ציבור והעברת מסר מרתיע לעובדים אחרים; וכי "הכלל הוא לפרסם את ההליך, אלא אם קיימים טעמים מיוחדים לאי -פרסומ ו, שאז יש לנמק את אי -הפרסום, וזאת כחלק מן השקיפות הראויה ולהרתעת הרבים" (ההדגשה אינה במקור).
שלא לפי הנחיית היועץ המשפטי האמורה, לא פרסמה הנהלת המרכז הרפואי את פרטי ההליך המשמעתי שננקטו נגד הרופא הבכיר, לרבות את העברות שביצע ואת העונש שהוטל עליו.
הנהלת המרכז הרפואי לא פעלה בשקיפות הראויה הדרושה "להרתעת הרבים", כקביעת היועץ המשפטי, ולא נימקה מדוע לא פורסמו ההליכים המשמעתיים88 .
לדעת משרד מבקר המדינה, לא לחינם נכתבה הנחיה שלפיה יש להביא לידיעת עובדי הארגון את הליך המשמעת שהתקיים נגד מי מחבריהם בשל הפרה של הוראות התקשי"ר ואת ההחלטה בדבר עונשו.
שכן מדובר ברופא המנתח בבית חולים פרטי חולים שהיו מאושפזים או ביקרו במרפאות החוץ של אותו מרכז רפואי שבו הוא מועסק.
לפיכך, בנסיבות שבהן הופרו הוראות התקשי"ר בצורה כה בוטה, ניתן להנחיה זו משנה תוקף.
בבדיקה עלה כי פחת מספר הניתוחים שמבצעים רופאים בבתי החולים הממשלתיים המנתחים הן בבתי חולים ממשלתיים והן בבתי חולים פרטיים.
הדבר גורם לניצול לא יעיל של תשתיות בתי החולים הממשלתיים (חדרי ניתוח וציוד רפואי), פוגע בהכנסותיהם ובאפשרות לאיזונם התקציבי.
כך למשל: מרכז רפואי מסוים כתב למ שרד מבקר המדינה כי פחת היקף פעילותם של הרופאים הבכירים המנתחים גם בבתי חולים פרטיים בכל תחומי הכירורגיה; מספר הניתוחים שביצע רופא מסוים במרכז רפואי ממשלתי אחר, שמנתח גם בבית חולים פרטי, פחת מ-248 בשנת 2005 ל-62 בשנת 2010 ; מספר הניתוחים שביצע רופא אחר באותו מרכז רפואי ציבורי, שגם הוא מנתח בבית חולים פרטי, פחת מ-110 בשנת 2005 ל-68 בשנת 2010.
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב ביולי 2012 למשרד מבקר המדינה כי נושא זה טעון דיון ואסדרה; "בנוסף למוניטין הנלווה למשרה בבית חולים ציבורי ומגדיל את הביקוש לפרקטיקה הפרטית של הרופא, קיים חשש כי רופאים מנצלים את עבודתם בבית החולים הציבורי לגיוס לקוחות לפרקטיקה הפרטית מקרב המטופלים במחלקה בבית החולים.
כך מנוצלים תשתיות ומשאבי המערכת הציבורית ליצירת ביקושים לרפואה הפרטית, תוך פגיעה בשירות הניתן במערכת הציבורית".
88 יצוין כי ביוני 2007 פרסמה נש"ם באתר האינטרנט שלה מקבץ פסקי דין העוסקים בעברות משמעת.
אמצעים לטיפול בתופעת צמצום התפוקות בבתי החולים הציבוריים כאמור, עקב פעילותם המשולבת של חלק מהרופאים בבתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים ושל הכללית ובד בבד גם בבתי החולים הפרטיים נגרמות לעתים תופעות לא תקינות כמו: הסטת חולים מבית החולים הציבורי לפרטי עד כדי פגיעה בתפ וקות ובהכנסות של בית החולים הממשלתי, ממשלתי -עירוני ושל הכללית, צמצום היקף המשרה שעלול לפגוע גם בתפוקות בית החולים הממשלתי, ממשלתי-עירוני ושל הכללית של הרופא במסגרת בתי חולים אלה ופגיעה ב ניצול משאבי בתי החולים הממשלתיים (כוח אדם מנוסה וח דרי ניתוח89).
89 זמני הניתוח של רופאים בכירים ומנוסים קצרים בדרך כלל מזה של רופאים לא בכירים.
הבריאות ואת הכללית לחשיבה ולפיתוח אמצעים שיאפשרו לצמצם תופעות אלו ובה בעת לתרום להיגיינה הציבורית ולהגברת אמון החולים במערכת הבריאות הציבורית.
להלן יובאו דוגמאות לכמה אמצעים כאלה: (א) בקרה על פעילות הרופאים העוסקים גם בפרקטיקה פרטית ורענון הו ראות התקשי"ר : על המשרד, נש"ם ומנהלי בתי החולים לשקול לבדוק בשיטתיות ובתיאום עם קופות החולים את תנועת החולים שביקרו במרפאות החוץ ובמכונים, או את תנועת החולים לאחר אשפוז שנקבע כי הם זקוקים לניתוח.
בכלל זה עליהם לבדוק מי הם הרופאים שניתחו אותם בבתי החולים הפרטיים.
כמו כן יש לפרסם לידיעת הרופאים הודעת רענון, שלפיה הוראות התקשי"ר ותנאי ההיתר לפרקטיקה פרטית קובעים כי רופאי המוסד הרפואי הממשלתי לא ינתחו באופן פרטי חולים המטופלים באותו מוסד רפואי ממשלתי.
(ב) חיוב בתי החולים הפרטיים לפעול למניעת ניגוד עניינים בקרב הרופאים המועסקים בהם : ראוי כי המשרד גם ישקול לחייב את בתי החולים הפרטיים להקפיד על כללים שתכליתם למנוע מצבים של ניגוד עניינים אצל רופא שמועסק אצלם וגם בבית חולים ממשלתי ממשלתי -עירוני או של הכללית ומצבים שפוגעים בהיגיינה הציבורית.
לדוגמה, כלל שלפיו שעות הפע ילות של רופא בבית החולים הפרטי ייחשפו, אם יעלה הצורך, לצורכי בקרה.
ניתן לשקול לחייב את בתי החולים הפרטיים להחתים את הרופאים שמנתחים אצלם על התחייבות שתמנע הסטת חולים מבית חולים ציבורי לבית חולים פרטי.
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 "כי מנכ ל משרד שמירה על [ הבריאות יקיים דיון עם מנהלי בתי החולים הפרטיים בסוגיה זו .
]ההיגיינה הציבורית (ג) הגדלת היצע הרופאים במערכת הרפואה הציבורית: .
בשנים האחרונות חלה ירידה בשיעור הרופאים ל - 1,000 נפש.
הבעיה צפויה להחריף בשל גל פרישה צפוי של רופאים עולים מחבר המדי נות, ובגין העובדה שרופאים עוברים מהרפואה הציבורית לפרטית.
עקב כך נגרמות הוצאות ניכרות למשק וחלה עלייה במחיר שעת עבודה של רופא ובמחירי הרפואה.
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2012 כי הוא פועל בנחישות להגדלת היצע הרופאים, הן ביצירת מקומות לימוד נ וספים בארץ בפקולטות הקיימות ובפתיחת הפקולטה בצפת והן ביצירת הקלות והזדמנויות נוספות לישראלים הלומדים בחו"ל ולעולים חדשים.
בינואר 2013 הוסיף משרד הבריאות כי במצבים מסוימים אכן יש ירידה בתפוקות של רופאים מנתחים אולם חדרי הניתוח מנוצלים כהלכה.
המשרד מסר כי בשנה האחרונה הוא החל לדרוש דיווחים מבתי החולים הממשלתיים על נצילות חדרי הניתוח ולבדוק באילו דרכים ניתן לשפר אותה.
הפיקוח של משרד הבריאות על פעילות שר"פ בבתי החולים הציבוריים שר"פ מאפשר למטופל לבחור בבית חולים כללי ציבורי את הרופא המטפל תמורת תשלום.
יצוין ש שר"פ פועל שנים רבות בבתי החולים הציבוריים בירושלים: בהדסה, בשערי צדק וביקור חולים, במעייני הישועה בבני ברק ובלניאדו בנתניה.
לפי הנחיות משרד הבריאות, שירותי שר"פ מוגבלים בשעות פעילותם וניתנים אחרי השעה 16:00 .
התשלום עבור שר"פ מועבר לבית החולים ישירות באמצעות השב"ן או באמצעות חברות הביטוח הפרטיות על פי מחירון קבוע עבור כל פעולה.
הרופאים מקבלים חלק מוגדר ומוסכם מהתשלום.
שר"פ הופעל גם בבתי החולים הממשלתיים משרד הבריאות 675 .
משנת 1997 , אולם הופסק באוגוסט 2002 בעקבות חוות דעתו של היועץ המשפטי לממשלה (להלן - היועמ"ש) שניתנה בפברואר 200290.
בהדסה יש מגבלה ולפיה היקף ההכנסות משר"פ לא יעלה על30% מפעילות של מחלקה; ובמישור הרופא היחיד - ההיקף לא יעלה על 50% .
מפעילות הרופא בבדיקה נמצא כי משרד הבריאות אינו בודק אם בהדסה ובשאר בתי החולים שבהם פועל שר"פ נשמרות המגבלות האמורות.
המשרד כמאסדר גם לא קבע לעצמו האם לא ראוי שהוא זה שיקבע מגבלות ראויות ויפקח עליהן.
בהיעדרה של בקרה וביקורת ציבורית על הנעשה בבתי חולים אלה, עשויה להיווצר פרצה, ועקב כך עלול להינתן משקל יתר לרפואה הפרטית על חשבון הציבורית.
עולה גם חשש לביצוע ניתוחים פשוטים על ידי רופאים מומחים בכירים שזמנם יקר91.
על משרד הבריאות לתת דעתו על כך.
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2012 כי הוא יפעל לבצע בקרה על פעילות שר"פ בבתי החולים שבהם הוא מופעל.
בספטמבר אותה שנה פנה המשרד לבתי החולים בהם ניתן שר"פ וביקש מידע בנושא.
בינואר 2013 ,המשרד מסר כי נלמדו נוהלי השר"פ של בתי החולים הדסה ושערי צדק בירושלים והוא מתכוון להפיץ בתחילת שנת 2013 .
סוגיות ביחסי הגומלין בין בתי החולים הציבוריים לפרטיים .
מידע על מקרים שבהם בית החולים הציבורי מטפל בסיבוכים שנגרמו בשל פעולה רפואית שבוצעה בבית חולים פרטי ותשלום בגינם .
לפי סעיף 22 :בחוקקופת חולים או נותן שירותים 92 שנתנו שירותי בריאות למי שחלה או למי שנפגע ממזיק זכאים להיפרע מהמזיק או ממבטחו או מכל אדם אחר, בשל חבותם לפי כל דין או לפי כל חוזה ביטוח, ולחייבו בסכום ההוצאות אשר הוציאו בפועל על שירותי הבריאות למי שנפגע או שחלה בגין הנזק.
לעניין זה יוצא מגדר "מזיק" - קופת חולים או נותן שירותים.
הביקורת העלתה כי בשעה שחל סיבוך בניתוח או בכל פעולה רפואית אחרת בבית חולים פרטי, הצוות הרפואי מנסה לטפל בעניין, אולם לעתים מפנים את החולה .
90 חוות דעת היועץ המשפטי לממשלה: מניעת רפואה פרטית בבתי חולים ממשלתיים, מאת: אליקים רובינשטיין, היועץ המשפטי לממשלה, ירושלים, ב' אדר תשס"ב; 14 פברואר 2002.
91 מרים גרינשטיין, גור עופר וברוך רוזן, דוח מחקר בנושא "שר"פ בבתי חולים בירושלים - סוגיות נבחרות", של מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל ( 2006.
) 92 נותן שירותים כמוסד רפואי הוא מונח שחל- לפי ס' 24 ,לפקודת בריאות העם 1940 , .
על כל בית חולים, מרפאה, מוסד לטיפול במשתמשים בסמים ומעבדה 676 דוח שנתי63ג .
לבסוף לבית חולים ציבורי.
עוד עולה כי חולים שנותחו בבית חולים פרטי מתבקשים לשוב אליו בתוך שבעה ימים מיום הניתוח אם ייווצר סיבוך הקשור לניתוח.
מפגישות של נציגי משרד מבקר המדינה עם רופאים מומחים עלה כי לעתים קשה לקבוע, מהבחינה הרפואית, אם מקורו של הסיבוך בניתוח או שאינו קשור בהכרח לניתוח.
כמו כן עלה כי חולים משרד הבריאות 677 .
שסבלו מסיבוך כאמור פונים על דעת עצמם ישירות לחדרי המיון של בתי החולים הציבוריים אולם התיעוד והרישום באותם חדרי מיון אינה מאפשרת לבחון כל אירוע ולקבוע אם הפנייה קשורה לטיפול שניתן בבית החולים הפרטי ושמא מדובר בסיבוך שנוצר בעקבות טיפול כאמור בבית חולים פרטי.
בבדיקה נמצא כי בקופות החולים ובבתי החולים הציבוריים אין רישום מסודר של ההפניות והפניות הקשורות לסיבוך רפואי שמקורו בפרוצדורה שבוצעה בבית חולים פרטי.
בפועל כל אימת שמטופלים שסבלו מסיבוכים והועברו לבתי החולים הממשלתיים או של הכללית או ציבוריים אחרים, חויבו קופות החולים בתשלום עבור הטיפול שקיבלו המטופלים בבית החולים הציבורי.
סעיף 22 בחוק אינו אוסר על חתימת הסכם בין קופות החולים לבתי החולים הפרטיים לכיסוי הוצאות שנגרמו לקופות בעקבות הטיפול בבית החולים הפרטי.
אולם, לדעת משרד מבקר המדינה, יתכן כי לחתימת הסכם כזה השפעה מרתיעה המביאה לנקיטת זהירות בטיפול בכל שלב.
יצוין כי בדיקת ההסכם לרכישת שירותים רפואיים בין מכבי שירותי בריאות ובין אסותא מרכזים רפואיים בע"מ העלתה כי מכבי מקבלת הנחה של 0.
08% על טיפול בחולים שסבלו מסיבוכים ניתוחיים.
כלומר, נקבע מראש שיעור הנחה קבוע שאמור לכסות עלויות עתידיות לקופה בגין העברת חולה שמצבו הרפואי הסתבך לבית חולים ציבורי.
לדברי מכבי, שיעור זה נקבע לפי בדיקה שהתבצעה במשך זמן מסוים ושבמסגרתה נאמדו עלויות האשפוז של מטופלים שנותחו באסותא והועברו לבתי החולים ציבוריים בעקבות סיבוך שאין ספק כי נגרם בגין הניתוח.
ההסכם קובע בין השאר כי לא יועברו חולים להמשך אשפוז בבית חולים אחר, אם עולה צורך רפואי, ובידיעת מכבי; כלומר יידעו את מכבי על כל אירוע של סיבוך, שינוי במיקום החולה או שינוי במצבו הרפואי של חבר במכבי.
בביקורת עלה כי בהסכמים שבין הכללית, מאוחדת ולאומית ובין בתי החולים הפרטיים לא נקבעו שיטה וכללים לדרכי העברת המידע לקופה אם יחול סיבוך במצבו של המנותח; כמו כן, לא נקבעה שיטה המבטיחה שבתי החולים יישאו בעלויות הסיבוך, גם אם מדובר בסיבוכים שלא דווח עליהם לקופות מבעוד מועד.
נוסף על כך, יש להביא בחשבון עלויות של תביעות בגין רשלנות, ובתביעות אלה עלולים להיות מעורבים שלושה גורמים כנתבעים: בית החולים הפרטי, בית החולים הציבורי והקופה.
ואף זו סוגיה שיש להסדיר.
לדעת משרד מבקר המדינה, לא די בבדיקה החד-פעמית שביצעה מכ בי בנושא עלויות האשפוז של חולים שנותחו באסותא והועברו לבתי חולים ציבוריים, וראוי כי מכבי תשקול לבצע בדיקות סדירות בנושא בתדירות קבועה, ותקבע אם מנותחים הועברו לבתי החולים הציבוריים עקב סיבוך ניתוחי או אירוע רפואי שאינו מחמת הניתוח.
ראוי כי מכבי תבצע בדיקה דומה גם לגבי מטופלים שנותחו בבתי חולים פרטיים אחרים והועברו לבתי חולים ציבוריים עקב סיבוך בניתוח ואת מלוא עלויות האשפוז בגין הסיבוכים הניתוחיים שניתן לקשור לבית החולים הפרטי יש להשית עליו.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי גם שאר הקופות ידרשו מבתי החולים הפרטיים לדווח להם על כל עניין של סיבוך ניתוחי בחולה הקופה.
על קופות החולים להפעיל מאגר נתונים ובו מידע על כל החולים שהועברו מבית החולים הפרטי שבו נותחו לבית חולים ציבורי.
ראוי כי במאגר זה יימצא גם מידע על הגורם לסיבוך, על הסכום ששילמה הקופה לבית החולים בגין האשפוז, וכן על עלויות אחרות שהיה על הקופה לשלם לבית החולים בגין הסיבוך הניתוחי.
ראוי שגם הכללית, מאוחדת ולאומית ישקלו להסדיר במסגרת הסכמיהן עם בתי החולים הפרטיים מחיר מופחת בגין סיבוכים רפואיים או מנגנון התחשבנות שונה, שלא יעודד את בתי החולים הפרטיים להפנו ת מקרים של סיבוכים לבית חולים ציבורי, אלא יוסיפו לטפל בחולים תוך שמירה על רצף הטיפול.
ראוי כי משרד הבריאות יבחן את אופן ההתחשבנות בנדון וינחה את הקופות בנושא.
בדצמבר 2011 כתבה הכללית למשרד מבקר המדינה כי כללית מושלם מבצעת בקרה בנושא חולים שנותחו ובעקבות סיבוך במצבם הועברו לטיפול בבית חולים ציבורי.
בנסיבות שבהן כללית מושלם מחויבת בעלויות שמקורן בסיבוך כאמור, היא מחייבת את בתי החולים הפרטיים בעלויות הטיפול בסיבוך.
עוד נכתב בתשובתה של הכללית כי בימים אלו פועלת כללית מושלם להתחשבנות מול בתי החולים הפרטיים בגין חיובם בעלויות הסיבוכים, וכי כללית עומדת להוציא הבהרה לבתי החולים הפרטיים שלפיה כל אימת שיחול סיבוך במצבו של עמית השב"ן יש להביא את הדבר לידיעת כללית מושלם.
הועלה בביקורת שלא מתבצע רישום באשר להיקפי הטיפולים המתבצעים בבתי החולים הציבוריים עקב סיבוכים שמקור ם בטיפולים או בניתוחים שנעשו בבתי החולים הפרטיים בעת הניתוח ביצוע הפרוצדורה הרפואית או בתוך שבעה ימים ממועד ביצועם; ראוי כי המשרד יבחן דרכים באמצעותן ניתן יהיה לקבל נתונים על כך, כדי לאמוד את היקף התופעה ואת העלויות הנגרמות למערכת הציבורית בגינה.
לדעת משרד מבקר המדינה, יש לבדוק גם אם בגין המשך הטיפול בסיבוך שמקורו בבית חולים פרטי מועברת האחריות למטופל מבית החולים הפרטי לבית החולים הציבורי ובכך נחשף בית החולים הציבורי לתביעות.
המשרד מגדיר תיירות רפואית כנסיעה של חולה למדינה אחרת לשם קבלת טיפול רפואי משמעותי תמורת תשלום.