HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
לצורך התמודדות עם טענות הגופים האמורים לעיל בנוגע לעלות כבדה של יישום החוזרים, משרד הבריאות יכול לנקוט את הפעולות שלהלן: להחיל את החוזרים באופן הדרגתי; לבחון את משמעותם הכלכלית לאחר תקופה מסוימת על בסיס הניסיון שהופק מי ישומם ותוך בחינ תם החוזרת מדי פעם ופעם ושינוים בעת הצורך או שילוב של פעולות אלה ו פעולות אחרות .
כל זאת באופן שיקל על המוסדות השונים הכפופים לחוזרים להיערך ולהפנים את העלויות הכרוכות ב יישומם.
105 31/2008 מיוני 2008 ; 24/2009 מאוגוסט 2009 ; 12/2010 ממרץ 2010 ; 9/2012 ממרץ 2012.
:שם הדוח משרד הבריאות - סוגיות בתקציב מערכת הבריאות מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה- 2015 הפחתות רוחביות (קיצוצים) בתקציב .
בשנים 2012 -2010 ביצעה הממשלה שמונ ה הפחתות רוחביות בתקציב המדינה.
הפחתות רוחביות חלות על ה"תקציב הגמיש" של המשרד ולא על תשלומים ושירותים שהמשרד מחויב להם על פי חוק או הסכמים מחייבים.
כאשר המשרד מתכנן את תכנית העבודה שלו, עליו לכלול בתוכה את המחויבויות שלו על פי חוק והסכמים מחייבים, ורק לאחר מכן, במסגרת התקציב הנותר, יש באפשרותו לתעדף פעילויות שבתחום אחריותו ואשר ברצונו לפתח, בהתאם למדיניות הממשלתית.
כך למעשה באים לידי ביטוי סדרי העדיפויות של המשרדים בעיקר בחלק הגמיש של התקציב.
כאשר הפחתות רוחביות חלות על "התקציב הגמיש", השפעתן המשמעותית היא דווקא על יכולת המשרד לתכנן את פעילותו בהתאם לסדרי העדיפויות של מדיניותו, ובפרט כאשר הקיצוצים חלים על בסיס התקציב של המשרד ולא על התוספות106 .
כאשר הממשלה מחליטה על קיצוץ רוחבי, מעדיף משרד הבריאות לקצץ ראשית בתקנות הרזרבה של משרדו מאשר לפגוע בתקציבי הפעולה ש ל היחידות.
כך לדוגמה ביולי 2012 החליטה הממשלה107 על קיצוץ רוחבי של%5 בשנת 2012 .
בעקבות זאת, בנובמבר 2012 קיצץ משרד הבריאות תשעה מיליון ש"ח מתקנת הרזרבה בתקציבו- "תמיכה בקופות החולים בגין עמידה ביעדי גירעון 2002 ".
אג"ת במשרד הבריאות מסר למשרד מבקר המדינה כי בשנת 2013 .
נעשה קיצוץ בתקציב הקניות של המשרד, שהוביל לפגיעה בפעילות המשרד הפחתות רוחביות בהיקפים גדולים שמוטלות על סעיפים תפעוליים פוגעות בפעילות המשרד וכן בוודאות שלו לגבי מצבו הפיננסי, שהיא הבסיס ליכולתו לתכנן את מהלכיו ולממש את מטרותיו.
היות שמרבית תקציב משרד הבריאות נועד ליישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי108 (העברת סל הבריאות לקופות החולים), ויש גם בתקציב סעיפים קשיחים כגון שכר, הרי שקיצוץ רוחבי מבוצע בפועל על חלק קטן מהתקציב.
בעניין זה כבר העיר משרד מבקר המדינה בעבר כי הקיצוצים הרוחביים שנעשו במהלך השנים בכל תקציבי משרדי הממשלה, ובכללם בתקציב משרד הבריאות, פגעו בתכניות בינוי של בתי החולים109 .
גם מרכז המחקר והמידע של הכנסת טען כי הצורך בחלק מההפחתות הרוחביות נוצר עקב התחייבויות ממשלתיות בשנים קודמות, שלא בהכרח התאימו למסגרת התקציבית110 .
כבר בשנת 2005 כתב אגף התקציבים באוצר בתגובתו לדוח מבקר המדינה בנושא "תקציב המדינה - תהליך הכנתו ועדכונו", כי הוא "אינו מעודד החלטה על הפחתה רוחבית.
106 דוח הצוות לשיפור עבודת המטה ויכולות הביצוע של משרדי הממשלה ממרץ 2013 ', עמ14.
107 החלטת ממשלה מספר 5000 מ- 30.
12 , בנושא חבילת צעדים לצמצום הגירעון ולהתמודדות עם השלכות המשבר בכלכלה העולמית על המשק הישראלי ועל השינוי בסדרי העדיפויות.
108 תקציב משרד הבריאות כולל תקציב הפיתוח לשנת 2012 הסתכם ב-24.
3 מיליארד ש"ח, מתוכם 17.
5 מיליארד ש"חבעבור חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
מכאן שהשלמת סל הבריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי מהווה 72% אחוז מתקציב המשרד.
109 ,מבקר המדינהדוח שנתי 63ג ( 2013 " ,) בינוי ותשתיות במערכת הבריאות", עמ' 761.
110 מרכז המחקר והמידע של הכנסת "תיאור וניתוח השינויים בתקציב המדינה", 24.
111 ,מבקר המדינהדוח 55ב, עמ' 207.
שם הדוח: משרד הבריאות - סוגיות בתקציב מערכת הבריאות מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה- 2015 כבר בשנת 2011 העיר משרד מבקר המדינה112 כי ההפחתות הרוחביות המתבצעות בתקציב מעצימות במרוצת השנים את ההשפעות השליליות של היעדר תכ נית תקציב רב -שנתית מפורטת על תכניות משרדי הממשלה, וכי לא זו בלבד שתמונת ההוצאה העתידית אינה ברורה דיה, אלא שעל התקציב מושתות הפחתות שאינן תואמות בהכרח את תכניות העבודה של המשרדים, ואינן עולות בקנה אחד עם סדרי העדיפויות של הממשלה.
עקב כך הממשלה אינה יכולה לדעת בוודאות שהיא אכן פועלת באופן מיטבי להשגת מטרותיה ויעדיה.
יש לציין עוד בעניין זה כי ועדת המשילות המליצה שפורום של סמנכ"לי תקציב ממשרדי הממשלה ומאגף התקציבים במשרד האוצר יפעל ליצירת דרכי מימון חלופיות, שיבטאו שינוי בסדרי העדיפויות ויצמצמו את הפגיעה ביכולת המשרד לנהל את תקציבו.
הממשלה אימצה כאמור את המלצות הוועדה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד האוצר לפעול למציאת דרכי מימון לפעולות שנקבעו בהחלטות הממשלה, אשר יבטאו את שינוי סדרי העדיפויות של הממשלה ויצמצמו ככל הניתן את הפגיעה בתכניות העבודה של המשרד.
בתגובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתב אג"ת במשרד האוצר כיבכוונת משרד האוצר לרכז ועדת משנה במסגרת "פור ום לשיתוף פעולה תקציבי" לבחינת תחליפים לקיצוצים רוחביים.
הוועדה תגיש את המלצותיה בשנת 2015.
,העברות תקציביות בעשרות תכניות בהיקפים של עשרות מיליוני שקלים שמתבצעות רק לקראת סוף שנת הכספים לא תמיד מאפשרות ליחידות שקיבלו תקציב נוסף לנצלו כראוי.
כמו כן, העברת כמות גדולה של בקשות לשינויים תקציביים לוועדת הכספים בזמן קצר אינה מאפשרת לוועדת הכספים לשקול את השינויים המבוקשים באופן יסודי.
על משרד האוצר להסדיר נוהל עבודה מקובל ושקוף לעבודתו מול משרדי הממשלה בנוגע לשינויים תקציביים, כפי שהודיע למשרד מבקר המדינה שיעשה כבר בשנת 2005 .
ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יגבירו את השקיפות בניהול תקציב מערכת הבריאות.
כך למשל, ראוי שדברי ההסבר הנלווים להצעת התקציב יתייחסו לפעילויות העיקריות של המרכזים הרפואיים, לרבות אלו של תאגידי הבריאות שליד בתי החולים.
כמו כן, על אגף התקציבים באוצר לשקף בדברי ההסבר של כל בקשה לשינוי תקציבי המוגשת לוועדת הכספים, את מרב המידע הנחוץ למקבלי ההחלטות.
בטרם יפרסם משרד הבריאות חוזרים ונהלים לקופות החולים ולבתי החולים, עליו לבחון את ההשלכ ות התקציביות והכספיות הכרוכות ביישם החוזרים והנהלים ואת מידת יכולתם של הקופות ושל בתי החולים למלא את הוראותיהם.
112 ,מבקר המדינהדוח שנתי 62 ( 2012 " ,) תהליך הכנתו ועדכונו שלתקציב המדינה ", עמ' 126.
:שם הדוח משרד הבריאות - סוגיות בתקציב מערכת הבריאות מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה- 2015 ,לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שאג"ת במשרד האוצר ינהג בהתאם להחלטת הממשלה ויאפשר למשרדי הממשלה גמישות רבה ככל הניתן בכל הנוגע לשינויים פנימיים בתק ציביהם, בכפוף לשמירה על מסגרות התקציב ולעמידה בכללים שנקבעו בעניין האמור.
במקביל על המשרדים להמשיך לפעול לצמצום התקנות, כפי שהחליטה הממשלה בעקבות המלצת ועדת המשילות.
מן הראוי שאג"ת במשרד האוצר יפעל להטמעת מערכת תכנון תקציב בהקדם האפשרי.
על משרד האוצר לפעו ל למציאת דרכי מימון להחלטות הממשלה, שיבטאו את שינוי סדרי העדיפויות של הממשלה ושיצמצמו ככל הניתן את "הקיצוצים הרוחביים" ואת הפגיעה בתכניות העבודה של המשרד.
תקציב בתי החולים הכלליים-ממשלתיים .
תקציב בתי החולים הכלליים -ממשלתיים מופיע בתקציב המדינה כסעיף נפרד ממשרד הבריאות (מספר 94)113 ".
תקציבו של כל בית חולים מורכב מ"יעד הכנסות", "יעד קניות ו"תקציב שכר".
בתי חולים שהיקף הקניות והשכר בהם (להלן - הוצאות בתי החולים) עולים על היקף הכנסותיהם מסובסדים על ידי בתי חולים אחרים שלהם עודף הכנסות (לגבי בתי חולים ראו גם בתת פרק שקיפות בתקציב - תאגידי הבריאות שליד בתי החולים הכלליים- ממשלתיים).
החל משנת התקציב 1998 בתי החולים הכלליים-ממשלתיים מוגדרים כ"מפעלים עסקיים".
לעניין התקציב, ולפי הוראות סעיף 8 (ה) לחוק, המשמעות היא כי ההכנסות וההוצאות נרשמות על בסיס מצטבר114 ולא על בסיס מזומן115 , כנהוג בתקציב המדינה.
כאשר הוצאות כלל בתי החולים עולות על כלל הכנסותיהם נדרשת סובסידיה של המדינה, שנעשית באמצעות העברה מהתקציב הרגיל של משרד הבריאות לתקציב בתי החולים.
משרד הבריאות הוא המאסדר (רגולטור) של מערכת הבריאות הלאומית.
בין תפק ידיו המרכזיים לקבוע את מדיניות הבריאות הלאומית, לספק שירותי בריאות לציבור, להפעיל את מערך שירותי הבריאות ובכלל זה את בתי החולים הכלליים-ממשלתיים שבבעלות המדינה ולפקח על כל בתי החולים בארץ, גם אלו הפרטיים.
משרד מבקר המדינה העיר כבר בעבר כי במציאות זו מובנה מצב בעייתי של ניגוד עניינים, המקשה על המשרד במילוי תפקידיו116.
לאחר ש מתחילת שנות התשעים של המאה העשרים עסקו כמה ועדות ממלכתיות בצורך להתיר את ניגוד העניינים שבו מצוי משרד הבריאות, ולאחר שגם מבקר המדינה העיר על .
בתי החולים הם מפעלים עסקיים 114 בסיס מצטבר- עיתוי ההכרה בהכנסה או בהוצאה הוא תאריך העסקה שבגינה נוצרה ההכנסה או ההוצאה, ולא תאריך התשלום או התקבול בפועל.
115 בסיס מזומן- עיתוי ההכרה בהכנסה או בהוצאה הוא תאריך התשלום או התקבול בפועל.
116 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי 54ב ( 2004 ), בפרק "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ' 445.
שם הדוח: משרד הבריאות - סוגיות בתקציב מערכת הבריאות מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה- 2015 כך117 - במאי 2014 החליטה הממשלה118 להקים "רשות מרכזים רפואיים ממשלתיים".
על פי ההחלטה, אחד מתפקידי הרשות יהיה לגבש מערך של "ממשל יחידתי" בבתי החולים הכלליים-ממשלתיים.
קביעת תקציב בתי החולים הכלליים-ממשלתיים .
קביעת יעדי ם: כאשר משרדי הבריאות והאוצר צופים שהכנסות בית החולים יכסו את הוצאותיו לשכר ולקניות, נקבעים לבית החולים "יעד הכנסות", "יעד קניות" ו"יעד הוצאות שכר", ללא כל סבסוד של המדינה119 .
הועלה כי משרד הבריאות מתכנן את יעדי ההכנסות, הקניות והשכר של כל אחד מבתי החולים באו פן היסטורי, על בסיס היעדים של השנה הקודמת.
משרד הבריאות לא עורך בדיקה פרטנית ומקיפה של צורכי בית החולים בהתאם לאפיונו - למשל יש בתי חולים שבהם פעילות כירורגית רבה, לאחרים פעילות רבה של השתלות איברים וכו'120 .
המאפיינים השונים של בית החולים יוצרים שוני בהיקף ההוצאות הנדרשות בכל אחד מהם, דבר המשפיע על תקציבם (בעניין התאמת הפעילות של בתי חולים לתקציב שנקבע להם ראו להלן בפרק "תקציב בתי החולים הכלליים-ממשלתיים - אי-התאמה בין האמור בספר התקציב, בין אישור משרד הבריאות ובין התנהלות בתי החולים").
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות יאפיין את הצרכים והיכולות של כל אחד מבתי החולים ואת התקציב הנדרש לכולם עוד לפני חתימת הסכם בריאות-אוצר.
על משרד הבריאות לבחון, לפחות אחת לתקופה, האם חל שינוי במאפיינים שהוא קבע.
בדיקה כזו תאפשר להעריך את היעילות והמועילות של בתי החולים121.
מהאמור יוצא שתקצוב בתי החולים נעשה באופן שאינו תקין בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתבמשרד הבריאות כי תקציב הבסיס אינו מעודכן בהתאם לצרכי בתי החולים בשל התנגדות האוצר לכך, ולכן התכנון של משרד הבריאות בא לידי ביטוי בתקציב על שינוייו בסוף השנה התקציבית בלבד.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מפברואר 2015 כתב משרד האוצר כי הוא מתנגד להקצאת תוספת תקציבית מעבר לסיכום התקציבי החתום של משרדי הבריאות והאוצר כיוון שמדובר בהליך שאינו תקין.
117 ,מבקר המדינה דוח 63ב ( 2013 ), בפרק היבטים במערכת הרפואה הפרטית -מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח, עמ' 601 דוח שנתי59( ב 2009 ), בפרק "תאגידי הבריאות ליד בתי החולים הכלליים ממשלתיים", עמ' 464.
119 לדוגמה תקציב המדינה שאושר לשנים 2012 -2011 .
, לא כלל סבסוד למרכז הרפואי שיבא 120 ,לגבי ליקויים בתהליך התכנון של תקציב המדינה בכללותו ראו מבקר המדינהדוח 62 ( 2011 ,) בפרק "תהליך הכנתו ועדכונו של תקציב המדינה", עמ' 131.
121 עובדי אג"ת במשרד הבריאות טענו בפני נציגי משרד מבקר המדינה שלפני כמה שנים נערכה בדיקת צרכים לצורך תקצוב, אולם לא המציאו מסמכים ואסמכתאות המעידים על כך.
:שם הדוח משרד הבריאות - סוגיות בתקציב מערכת הבריאות מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה- 2015 כשיטה יש לתקצב את בתי החולים כראוי כבר בתחילת השנה כדי ליצור ודאות תקציבית.
משרד האוצר בתגובתו מנובמבר 2014 השיב כי בתי החולים תוקצבו בשנת 2015 במלוא התקציב שעמד לרשותם בבסיס התקציב, והתקציב לשנה זו אף הוגדל ללא השארת עודפי תקציב ברזרבה.
קביעת הוצאות שכר בתי החולים הכלליים -ממשלתיים : הוצאות השכר של כלל בתי החולים היוו בשנת 2012 72% מסך מחזור הכנסות יהם.
כמו כן איוש המשרות מתבצע על פי הסכמי תקינה מיושנים122 .
כדי להתגבר על מצוקה זו ולהתאים את כוח האדם לצרכים, מעסיקים המרכזים הרפואיים עובדים רבים גם באמצעות תאגידי הבריאות.
פעמים רבות עובדים, הן רופאים והן עובדים אדמיניסטרטיביים, מקבלים שכר משני הגורמים - מהתאגיד ומבית החולים.
יש גם מקרים שבהם עובדים בבתי החולים מקבלים שכר מתאגיד הבריאות בלבד.
מכך נובעת המסקנה שתקציב המדינה אינו משקף את ה הוצאה האמתית עבור השכר במרכזים הרפואיים הכלליים -ממשלתיים.
תקציבים לבתי החולים הכלליים-ממשלתיים שאינם כלולים בבסיס התקציב .
מדריך התכנון הממשלתי מציג הנחיות ל תכנון שיטתי , ובהן קביעת יעדים, מטרות, סדרי עדיפויות ודרישה לקביעת מנגנוני בקרה לצורך הערכת מצב.
בהתאם לכל אלה יש לבנות את התקציב.
החל משנת 2008 , במסגרת ההסכמים שחותמים משר די הבריאות והאוצר, מקצה משרד האוצר לבתי החולים הכלליים-ממשלתיים תקציב שנתי של 35 מיליון ש"ח, וזאת כנגד עמידתם ביעדי ההוצאה וההכנסה שייקבעו בתקציביהם.
נוסף לסבסוד זה, על פי ההסכמים, הופחת היקף ההכנסות שעל בתי החולים להשיג בעצמם ב-40 מיליון ש"ח.
סך הסבסוד השנתי עומד אם כן על 75 מיליון ש"ח.
מהביקורת עלה כי התקציבים התוספתיים הללו אינם נכללים בבסיס התקציב של משרד הבריאות, הם נשארו קבועים מאז 2008 , ומשרד האוצר מתייחס אליהם כאל תקציבים חד- פעמיים, והוא אינו מוכן להתחייב להמשך התשלום בגינם גם בשנים הבאות.
לדעת משר ד מבקר המדינה, תקציבים חד -פעמיים אשר ניתנים בקביעות והמשמשים למימון הוצאות שוטפות, עלולים להיתפס על ידי בתי החולים כתקציבי קבע מובטחים.
על משרדי הבריאות והאוצר לכלול בעבודת המטה שעליהם לקיים גם בחינה של היקפי התוספות התקציביות השנתיות הניתנים לבתי החולים, ולקבוע האם יש להכלילם במסגרת בסיס התקציב או לבטלם.
122 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 59ב ( 2009 ), בנושא "כוח אדם רפואי וסיעודי- תמונת מצב", עמ' 388 .
ואילך 602 דוח שנתי65ג .
תקציב בתי החולים הכלליים-ממשלתיים - אי-התאמה בין האמור בספר התקציב, בין אישור משרד הבריאות ובין התנהלות בתי החולים .
משרדי הבריאות והאוצר אחראים לקביעת התקציב השנתי בבתי החולים במסגרת ספר התקציב.
לאחר שהממשלה והכנסת מאשרות את התקציב השנתי, על משרד הבריאות כרגולטור וכבעלים של בתי החולים לוודא שבתי החולים פועלים במסגרת התקציב שאושר להם.
על בתי החולים לעבוד לפי תכנית עבודה התואמת את התקציב המאושר, אלא אם חל שינוי בתקציב זה - דבר המחייב פנייה של בתי החולים למשרד הבריאות, פנייה של משרד הבריאות למשרד האוצר וקבלת אישור האוצר כנדרש בחוק.
סבסוד בתי החולים : הביקורת העלתה כי יש הפרשים של עשרות מיליוני שקלים בנתוני הסבסוד של בתי החולים הכלליים -ממשלתיים על פי כל אחד מהתקציבים (בתקציב המדינה, בתכנית העבודה התקציבית שקבע משרד הבריאות ובסבסוד בפועל).
הפרשים אלה נובעים מפערים משמעותיים בין תכנית העבודה התקציבית שעל פיה פועלים בתי החולים הכלליים-ממשלתיים, לבין התקציב כפי שהוא מופיע בספרי תקציב המדינה ובינו לבין התקציב שמשרד הבריאות קבע לבתי החולים לאחר אישור התקציב.
לדוגמה, על פי נתוני ספר תקציב המדינה לשנת 2012 , בית החולים הלל יפה היה צריך לעמוד ביעד הכנסות של 388.
4 מיליון ש"ח, הוצאות השכר והקניות שלו היו צריכים להיות 290.
תכנית העבודה התקציבית של משרד הבריאות קבעה לו יעד הכנסות של 418.
9 מיליון ש"ח והוצאות שכר וקניות בסך 304.
מכאן שעל פי ספר התקציב הסבסוד של בית החולים היה צריך להסתכם ב -4.
3 ,מיליון ש"ח, אולם על פי תכנית העבודה שקבע המשרד לבית החולים הסבסוד היה צריך להסתכם ב -21.
3 ( מיליון ש"ח 17 מיליון ש"ח יותר).
בפועל פעל בית החולים לפי תכנית עבודה תקציבית שהסתכמה בסבסוד של 57.
55 מיליון ש"ח יותר מהסבסוד שנקבע בספר התקציב ו-36.
5 מיליון ש"ח יותר מהסבסוד שמשרד הבריאות קבע בתכנית העבודה של בית החולים).
תקציב תקנת 'השלמת הכנסות לבתי חולים' בספר התקציב אמור לשקף את היקף הסבסוד שהמדינה נותנת לכלל בתי החולים הכלליים-ממשלתיים.
התקציב שאושר בתקנה זו הסתכם ב -552 מיליון ש"ח בתחילת שנת 2011 .
לאחר שנעשו פניות תקציביות במהלך השנה, הוא הסתכם ב-765 מיליון ש"ח; תוספת של210 מיליון ש"ח, 38% יותר מהתקציב שאושר במסגרת אישור התקציב הממשלתי.
בתחילת שנת 2012 תקציב התקנה היה552 מיליון ש"ח, ולאחר פניות תקציביות שנעשו במהלך השנה הוא גדל ל - 865.
5 מיליון ש"ח - תוספת של 313.
יותר מהתקציב שאושר במסגרת התקציב הממשלתי גם בשנת 2013 המשיכו משרד האוצר, משרד הבריאות ובתי החולים לפעול לפי שלושה אומדנים שונים, והדבר בא לידי ביטוי בהיקף הסבסוד הנדרש.
להלן הפרטים: באוקטובר 2013 ביקש אג"ת במשרד הבריאות מאג"ת שבמשרד האוצר משרד הבריאות 603 .
:שם הדוח משרד הבריאות - סוגיות בתקציב מערכת הבריאות מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה- 2015 סבסוד שנתי בסך 633 מיליון ש "ח, כאשר כבר מנתוני ביצוע התקציב של בתי החולים עד ספטמבר 2013 היה גירעון של 760 מיליון ש "ח.
אג"ת שבמשרד האוצר צפה שהסובסידיה השנתית תהיה 720 מיליון ש"ח.
הועלה כי גם בשנת 2014 נקלעו בתי החולים הכלליים-ממשלתיים למשבר תקציבי.
בחודש יוני בשנה זו העריכו בתי החולים כי כבר בספטמבר הם יסיימו את תקציבם התפעולי, ולכן לא יוכלו לבצע הזמנות רכש ושירותים.
המנהלים האדמיניסטרטיביים של בתי החולים התריעו בפני שרת הבריאות גב ' יעל גרמן ובפני מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' ארנון אפק, כי תקציבם נשחק מאוד בשנים האחרונות וכי הוא אינו עונה על הצרכים הבסיסיים של בתי החולים.
לאחר סיום הביקורת, באוקטובר 2014 , פנו מנהלי הכספים של בתי החולים הכלליים - ממשלתיים להנהלות משרדי הבריאות והאוצר והתריעו על גירעון צפוי של מעל 1 מיליארד ש"ח ועל גירעונות בתקציב הקניות שלהם הנובעים מטיפולים מצילי חיים.
ההוצאות של כלל בתי החולים בסוף השנה גבוהות כאמור מהתקציב שאישרה להם המדינה, ולכן נדרשת המדינה לסבסד בקביעות את בתי החולים בסכום גבוה מהסכום שהקצתה לכך מראש.
כיוון שבבתי החולים יודעים שבסופו של דבר הם יקבלו סבסוד גבוה מהמתוכנן, הם ממשיכים לפעול על פי התכנון המקורי שלהם ללא גיבוי תקציבי מאושר.
הסבסוד בפועל בסוף כל שנה נקבע כאילוץ, מתוך עובדות בשטח ולא מתוך ראייה כוללת ותכנון תקציבי נאות.
עקב התנהלות זו נכשלים משרדי הבריאות והאוצר בקביעת תקציב שמתאים לדרישות מבתי החולים ובאכיפת התקציב שמאושר לבתי החולים במסגרת אישור תקציב המדינה , והדבר אף גורם לחוסר הצלחה של משרד הבריאות בניהול הפיקוח על הגופים שבאחריותו - תפקידו כרגולטור.
גם בנק ישראל העיר כי הסובסידיות שנדרשו ל כיסוי הגירעונות התפעוליים בבתי החולים הממשלתיים, המחזיקים קרוב למחצית מיטות האשפוז בישראל, תפחו מ-550 מיליון שקל ב- 2007 ל-865 מיליון ב- 2012123 .
יצוין גם כי מחד גיסא נותנים המרכזים הרפואיים הנחות לקופות החולים ומאידך גיסא הם מקבלים סבסוד ממשרד הבריאות.
כאשר ההנחות לקופות גדלות, גירעונות בתי החולים גדלים ונדרש סבסוד גבוה יותר מהמשרד.
כבר בשנת 2010 העיר משרד מבקר המדינה כי במסגרת המשא ומתן בין הקופות למרכזים הרפואיים חל בשנים האחרונות גידול ניכר בהיקפי ם ובשיעורים של ההנחות שנותנים המרכזים הרפואיים הממשלתיים, שמרביתם גירעוניים, לקופות החולים בגין שיטת ההתחשבנות, שבעטיה הסתכמו ההנחות בשנת 2008 לכ-700 מיליון ש"ח.
עקב הרעה במצבם הכספי של המרכזים הרפואיים, בין היתר בגין הסדרים אלה, גדל במקביל הסבסוד של המשרד לכיסוי גירעונותיהם והגיע לכ-650 מיליון ש"ח בשנת 2008124 .
מצב זה משמר את תלות המרכזים הרפואיים במשרד ומקשה על עצמאותם הכלכלית ועל הפיכתם לתאגידים עצמאיים .
בשנת 2012 הגיעו ההנחות לכ -1.
123 סקירה של ההתפתחויות הכלכליות בחודשים האחרונים, אפריל עד ספטמבר 2013 , דצמבר 2013.
124 ,עוד בעניין הנזק שנגרם בשל ההנחות שבתי החולים נותנים לקופות החולים, ראו מבקר המדינה דוח שנתי 60ב ( 2010 " ,) הסדרים כלכליים בין קופות החולים לבתי החולים הכללים והשפעתם על המבוטחים", עמ' 525 ודוח שנתי 63ג ( 2013 ,"), בנושא "בינוי ותשתיות במערכת הבריאות עמ' 767.
שם הדוח: משרד הבריאות - סוגיות בתקציב מערכת הבריאות מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה- 2015 לפי החלטת הממשלה 125, הרשות למרכזים רפואיים -ממשלתיים שתוקם תהיה במעמד של יחידת סמך ממשלתית עצמאית בכפיפות לשרת הבריאות.
הרשות תרכז את מלוא התפקידים והסמכויות הנוגעים לניהול ולפיקוח על התנהלות בתי החולים הממשלתיים-הכלליים, ולצורך כך היא תקבל את מלוא הסמכויות הנתונות למשרד הבריאות בתחומי האחריות האמורים.
על משרד הבריאות להנחות את ה רשות למרכזים רפואיים ממשלתיים לבחון את צורכי המרכזים הרפואיים ולתקצבם אל מול המקורות באופן שיתאים ל פעילות שהממשלה דורשת מהם, כך שיתאפשר להם לפעול באווירת ודאות תקציבית .
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתב משרד הבריאות כי תקצוב בתי החולים הוא רק דוגמה לשיטה שבה נוקט האוצר ביודעין , שעיקרה תקצוב בחסר של המערכת בתחילת השנה וסגירת גירעונות בדיעבד.
עוד הוסיף המשרד כי הוא הציג לא אחת את הסיבות לגירעון במערכת הבריאות, ואת הדרכים לפתרון אולם הסמכות לביצוע השינוי אינה בידיו.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה כתב חשב המשרד לשעבר מר אבי ברף כי משרד הבריאות עורך את תכניות העבודה שלו לפי תקציב שאינו קיים ושהוא יודע שלא יקבל.
תקציב משרד הבריאות ובתי החולים צריך להיקבע כתקציב ריאלי ולא סתם מספרים שהקשר בינם לבין המציאות רחוק מאוד.
כיום כולם יודעים שהתקציב אינו ריאלי ובתי החו לים "אומרים לעצמם" ממילא אין סיכוי לעמוד בתקציב כזה אז נחרוג.
הסבסוד הנמוך שנקבע בתחילת שנה הוא פונקציה של התקציב הלא ריאלי.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתבאג"ת ב משרד האוצר כי הבעיה בניהול תקציב בתי החולים אינה נעוצה רק בשיטת התקצוב אלא בתהליך הניהול הפיננסי של בתי החולים, על פיו בית החולים מוציא הוצאות כראות עיניו והמדינה מאשרת את תקציבו בדיעבד.
במקביל, לאורך השנים גורמי המטה של הממשלה לא פעלו באופן נחוש כדי לבקר ולרסן התנהלות זו , ואכן תקצבו את בתי החולים בדיעבד על חריגתם ממסגרת התקציב.
בשבועות האחרונים החלו צוותים של משרדי הבריאות, האוצר ומנהלת הרשות לניהול המרכזיים הרפואיים הממשלתיים בעבודת מטה ליצירת מנגנונים אשר יבטיחו כי שיטת פעולה בעייתית זו תעבור מן העולם.
סמנכ"ל כספים במרכזים הרפואיים הכלליים -ממשלתיים : הועלה כי ברוב המרכזים הרפואיים הכלליים-ממשלתיים לא מונה סמנכ"ל כספים האחראי לכלל הפעילות הכספית במרכז הרפואי.
בבית החולים יש גזבר הכפוף למנהל האדמ יניסטרטיבי, והוא אינו חבר הנהלה; בתאגיד הבריאות יש מנהל כספים, בדרך כלל בדרגת סמנכ"ל.
בכך אין ראייה כוללת של המרכז הרפואי.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתבה החשבת הכללית במשרד האוצר כי לדעתה לא ניתן להבטיח את המשילות במערכת הבריאות הממשלתית ואת הידוק הפיקוח והבקרה על המערכת ללא חיזוק מעמדם של מנהלי הכספים בבתי החולים: יש להכפיף אליהם את פעילות כלל המרכז הרפואי, את בית החולי ם ותאגיד הבריאות שלידו, להגדירם כחברי הנהלה, להכפיפם למנהלי בתי החולים ו להעלות את מתח הדרגות של תפקידם.
לפי התפיסה המקובלת, כל מרכז רפואי-ממשלתי הוא בית חולים ממשלתי שלצדו פועל תאגיד בריאות ולא להפך.
לפיכך, האחריות הכללית על מערך הכספים האחוד והתיאום בין בית החולים לתאגיד הבריאות צריכה להיות מוטלת על מנהל הכספים של בית החולים ולא כפי שקורה היום בחלק .
:שם הדוח משרד הבריאות - סוגיות בתקציב מערכת הבריאות מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה- 2015 מהמרכזים הרפואיים.
כמו כן יש לקבוע קדנציות לתפקיד מנהל הכספים ו לשקול את האפשרות לבצע רוטציה בין מנהלי הכספים בבתי החולים השונים.
אג"ת במשרד האוצר תומך בתפיסת החשבת הכללית.
ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו מינוי של איש כספים בכיר בבית החולים שיהיה אחראי על האיזון הכספי של המרכז הרפואי כולו.
תקציב בתי החולים הכלליים-ממשלתיים , הנקבע בתחילת השנה, נמוך מאוד ביחס לזה המתעדכן במהלך השנה.
מדובר בדפוס הידוע לבתי החולים, למשרד הבריאות ולמשרד האוצר - התקציב המקורי שנקבע אינו מ שקף את פעילות בתי החולים ולכן במהלך השנה נדרשים משרד האוצר ו משרד הבריאות להתאים ולעדכן את התקציב.
מדובר בשיטה לא ראויה, הגורמת לאי -שקט, לחוסר ודאות, לאי יכולת לעבוד באופן מושכל, לחיים ב"תרבות של מצוקה" והמונעת תכנון רב-שנתי, התייעלות ועבודה שיטתית ונכונה, משום שהגורמים במערכת עסוקים בפתרון בעיות הצפויות להתעורר "מחר בבוקר".
על מנת לאפשר למרכזים הרפואיים עצמאות כלכלית, על משרד הבריאות, משרד האוצר והרשות החדשה, בשיתוף בתי החולים, לערוך שידוד מערכות בנוגע לתקציב בתי החולים: יש לתקצב אותם כבר בתחילת השנה באופן שמתאים לפעילות שהממשלה דורשת מהם, וזאת כדי לאפשר להם לפעול בוודאות תקציבית.
יש להתאים את תכניות העבודה של בתי החולים לתקציב שנקבע בתחילת השנה.
אם יש צורך בשינויים תקציביים, יש לעשותם מיד, ברגע שנודע עליהם, ולא ימים ספורים לפני סוף השנה.
יש לקחת בחשבון את מורכבות המערכת ולפעול כך שאם תינתן תוספת משאבים לצד אחד, כדוגמת קופות החולים לא יבוא הדבר על חשבון הצד האחר, כדוגמת בתי החולים.
כך למשל מתן הנחות לקופות החולים מגדיל את גירעונות בתי החולים; עלייה במחיר יום אשפוז גורמת לגידול בגירעונות הקופות.
על משרד הבריאות להורות לרשות למרכזים רפואיים ממשלתיים לקבוע יעדים בנוגע לדרכי הממשל התאגידי במרכזים הרפואיים שבאחריותה, להנחותה כיצד לקדם יעדים אלה ולעקוב אחר השגתם.
גירעון בבית חולים ציבורי - משבר הדסה .
במערכת הבריאות פועלים מספר בתי חולים ציבוריים שאינם בבעלות המדינה.
הגדולים שבהם הם המרכז הרפואי הדסה והמרכז הרפואי שערי צדק בירושלים.
בתי החולים הציבוריים כפופים לרגולציה של המדינה בהיבט הרפואי, ולכן הם מחויבים בין היתר להפעיל חדר מיון, לקיים הסכמי שכר קיבוצי ים ולפעול בכפוף למחירים שקובעת המדינה .
אולם בניגוד לבתי החולים הממשלתיים, הם אינם זכאים לסיוע קבוע מהמדינה; תזרים המזומנים שלהם הוא באחריותם, עליהם לגייס אשראי מהבנקים המסחריים ויכולתם לשאת בהוצאות שונות מותנית בהשגת מקורות הכנסה מספיקים .
כתוצאה מכך נוצר מ צב שבו בתי החולים הציבוריים פועלים באותה סביבה עסקית-רפואית שבה פועלים בתי החולים הממשלתיים , אם 606 דוח שנתי65ג .
שם הדוח: משרד הבריאות - סוגיות בתקציב מערכת הבריאות מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה- 2015 כי בסביבה כלכלית-תחרותית שונה בתכלית.
משרד הבריאות מפעיל מערך פיקוח ובקרה על הפעילות הרפואית של כלל בתי החולים בארץ, לרבות על פעילותם של בתי החולים הציבוריים.
ההסתדרות המדיצינית הדסה, הכוללת את בית החולים הדסה עין כרם ואת בית החולים הדסה הר הצופים (להלן - המרכז הרפואי הדסה או המרכז הרפואי), הוקמה על ידי הדסה, ארגון נשים ציוניות באמריקה (להלן – ארגון נשות הדסה).
המרכז הרפואי הדסה מאוגד כחברה לתועלת הציבור (להלן - חל"צ)126.
חברי החל"צ הם ארגון סיוע רפואי של הדסה ובעלי תפקידים בארגון נשות הדסה.
ארגון נשות הדסה הוא גם הבעלים של המרכז הרפואי הדסה וגם מי שמחזיק בזכויות ההחלטה במרכז הרפואי באמצעות הרוב שלו בדירקטוריון.
כמו כן שמורה לארגון זכות הווטו על כל החלטות הדירקטוריון127.
למעלה מ -50% מהכנסות המרכז הרפואי הדסה נובעים ממתן שירותים רפואיים שמקורם בקופות החולים.
קופות החולים מממנות , במסגרת שירותי בריאות נוספים (להלן - שב"ן), שירותי רפואה פרטית (להלן - שר"פ) במרכז הרפואי.
נוסף על כך, המדינה משתתפת בהוצאות נקודתיות של המרכז הרפואי הדסה כגון בניית מגדל האשפוז החדש שעלה כ-360 מיליון דולר, שכ-180 מיליון ש"ח מתוכם 128 .
הם ממימון המדינה מתחילת שנת 2014 נמצא המרכז הרפואי הדסה בהקפאת הליכים בעקבות משבר תקציבי שאליו נקלע - גירעון נצבר של כ -1.
מהדוחות הכספיים של המרכז הרפואי הדסה לשנת 2012 עולה כי הגירעון המצטבר עמד על1.
נוסף על כך עולה מהביאורים לדוחות כי בית החולים נמצא במשבר כלכלי.
126 חל"צ היא חברה שבתקנונה נקבעו מטרות ציבוריות בלבד, וכן איסור על חלוקת רווחים או חלוקה אחרת לבעלי מניותיה .
חוק החברות, התשס"ז - 2007 , פרק ראשון א': חברה לתועלת הציבור, סימן א' חברה לתועלת הציבור - הוראות כלליות סעיף 345 .
(א 127 ראו גם "המלצות דוח הצוות לבחינת משבר הדסה", אפריל 2014.