HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
השתתפות מנהלי הכספים של בתי החולים בישיבות הנהלה ובקבלת החלטות ממשל תאגידי הוא מכלול של עקרונות וכללים המגדירים , בין היתר , כיצד ראוי שחברות ציבוריות ינהלו סדרי פיקוח ובקרה כדי לשמור על ניהול תקין, למנוע שימוש לא נאות בכספי ציבור ו להבטיח את טובתם של כלל בעלי העניין בחברות.
לצד החשיבות הנודעת לתוצאה הסופית שמשיג המפעל העסקי (רווח או הפסד), קיימת חשיבות גדולה אף יותר לאמצעים שנקט ולהליכים שהנהיג כדי להשיג את יעדיו, ולהתנהל בשקיפות, פיקוח ובקרה נאותים.
סגל ההנהלה הבכיר בבתי החולים נדרש לקיים מפעם לפעם ישיבות הנהלה ולקבל החלטות הנדרשות לשם השגת מטרותיו, תוך עמידה במגבלות התקציב .
להחלטות רבות שמקבלת ההנהלה יש השלכות כספיות על תקציב בית החולים, גם אם לא במישרין ובטווח המידי.
יצוין כי תקנות התאגידים הכירו בחשיבות שיתופו של מנהל הכספים של בית החולים כאשר קבעו כי הוא ישמש שותף בקבלת ההחלטות של המנהל האדמיניסטרטיבי העשויות להשפיע על הכנסות בית החולים או תאגיד הבריאות22 .
בביקורת עלה כי במקצת בתי החולים מנהל הכספים של בית החולים משתתף באופן קבוע בישיבות ההנהלה, ובאחרים הוא מוזמן לפי ראות עיניו של מנהל בית החולים.
21 מבקר המדינה, דוח שנתי 65 ג( 2015)" , 'סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ555.
22 כך למשל, נקבע כי "המנהל האדמיניסטרטיבי של בית החולים יוכל לשמש עובד תאגיד הבריאות בכפוף לכך שהיקף הפעילות הכספית בתאגיד הבריאות אינו עולה על 15% מהיקף הפעילות יהיה שותף ]מנהל הכספים של בית החולים[ הכספית של בית החולים ובנוסף, גזבר בית החולים בכל החלטה של המנהל האדמיניסטרטיבי העשויה להשפיע על היקף הכנסותיו של בית החולים או של תאגיד הבריאות".
שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 הכספים שלבתי החולים מסרו למשרד מבקר המדינה כי בכמה מקרים נודע להם על קניית ציוד יקר ערך או על העסקת עובדים נוספים במרכז הרפואי, בלי שהפעולה הובאה לידיעתם בטרם ביצועה ובלי להתייעץ עמם.
משרד מבקר המדינה סבור כי ראוי שמנהל הכספים של בית החולים יהיה שותף לקבלת כל החלטה העשויה להשפיע על היקף ההכנסות וההוצאות של בית החולים וישתתף בקביעות בפורום מקבלי ההחלטות במרכז הרפואי.
מעצם היותו של מנהל הכספים מטעם המדינה חבר בפורום זה, גם אם דעותיו אינן מתקבלות על דעת מנהל בית החולים, הרי הוא משמש מפקח על פעולותיו של המנהל ויכול ל בקר את ההחלטות שהוא מקבל .
לפיכך , ראוי שמשרד הבריאות, החשכ"ל ונש"ם יקבעו ויאכפו הוראה משותפת לעניין חברות מנהל הכספים בפורום ההנהלה.
חתימה על הסכמים והתקשרויות בשם המדינה כאמור, חשב משרד הבריאות הוא שאמון מטעם החשכ"ל על הפיקוח והבקרה על בתי החולים.
לצורך ביצוע תפקידו נשען החשב על המידע הפיננסי שמעביר אליו בית החולים.
לאיכות המידע וזמינותו חשיבות קריטית ליכולת החשב לבצע את תפקידו.
לפי הוראות חוק נכסי המדינה 23 , מי שרשאי לייצג את הממשלה בעסקאות הוא שר האוצר, שר אחר או אדם אחר שהוסמך לכך על ידי הממשלה, אם באופן כללי ואם לגבי סוגי עסקאות או סוגי נכסים מסוימים.
לפי החלטת ועדת השרים לענייני חקיקה משנת 2014 , למנהל בית החולים רמב"ם ניתנה הרשאת חתימה עד סכום של 1.
5 מיליון ש"ח, יחד עם חשב משרד הבריאות או סגנו או מנהל הכספים של המרכז הרפואי רמב"ם24.
בשנת 2014 נחתם הסכם התקשרות בין המרכז הרפואי רמב"ם למשרד הביטחון בהיקף של כ-23 מיליון ש"ח בדבר "שילוב רופאים צבאיים ומתן שירותים רפואיים במרכז הרפואי רמב"ם".
בהסכם נקבעו תע ריפי השירותים הרפואיים שיספק רמב"ם למשרד הביטחון בשלוש השנים 2016 -2014 .
בהסכם נקבעו תקרות הנחה לשירותים רפואיים שיינתנו על חשבון תקציב בית החולים לחיילים ולנכים הזקוקים לשיקום.
עוד נקבע כי בית החולים יעסיק מתמחים אשר למדו רפואה במסגרת שירותם הצבאי.
על ההסכם חתמו מנהל בית החולים, סגן מנהל בית החולים ומנכ"לית תאגיד רמב"ם.
הביקורת העלתה, כי על אף ההיקף הכספי הניכר שנקבע בהסכם - למעלה מ- 20 מיליון ש"ח בשנה למשך שלוש שנים- חתמו על ההסכם גורמים שאינם מורשים לעשות זאת על פי החוק.
בתשובת בית החולים רמב"ם צוין כי "הסכם זה לא רלבנטי כלל לנושא שכן ממילא אין כל סמכות חתימה לגביו לפי חוק ]מנהל הכספים של בית החולים[ לגזבר בית החולים נכסי המדינה ולפי הרשאות החתימה שניתנו על פיו.
הסכם זה הוא מעל סכום של 1.
23 סעיף6()(א2 ) לחוק נכסיהמדינה.
24 /החלטה חק 1116 של ועדת השרים לענייני חקיקה מ - 19.
:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 מיליון ש"ח ועל כן הועבר ביום 1.
15 ביוזמתנו לבעלי הסמכות כלומר חש ב משרד הבריאות, סגנית וסמנכ"ל תכנון תקצוב ותמחור במשרד הבריאות.
רמב"ם פעל כשורה ואם גורמים אלה לא התפנו לעסוק בכך אין לזקוף בעניין זה מסקנה לחובת רמב"ם או לעניין הגזבר ברמב"ם".
משרד מבקר המדינה מעיר כי גם במקרים שבהם חלים עיכובים בי ורוקרטיים או נבצר ממורשי החתימה שהוסמכו לכך על פי החוק לחתום על הסכמים, אין הדבר מאפשר למי שאינו מוסמך על פי החוק להתחייב בשם המדינה ולחתום על הסכמים כאמור.
לפי תקנות תאגידי הבריאות בסעיף 7(1 ) הנוגע ל"התקשרויות תאגידי הבריאות" הרי ש"תאגיד הבריאות רשאי לבצע כל התקשרות הדרושה, באופן סביר, לצורך פעילותו בבית החולים, ובלבד שהתקשרות כאמור לא תכלול הקניית זכויות לאחר בנכסי מדינה".
בהוראת שעה כספית מיום 20.
0525 קבע החשב הכללי כי "עובד מדינה רשאי להתחייב בשם המדינה רק אם הוסמך לכך על פי חוק נכסי המדינה.
התחייבויות בשם המדינה ללא חתימת החשב הכללי או נציגיו שהורשו לפי החוק האמור אינן תקפות ומהוות חריגה מסמכות " (ההדגשה במקור).
בסעיף 2 (א) להוראת השעה מובאות דוגמאות, ולפיהן חריגה מסמכות היא "לעניין מקרקעין, הענקת זכות כלשהיא על ידי מי שלא הורשה לכך על פי חוק".
בסעיף 2 (ה) להוראה נכתב כי חריגה מסמכות היא גם "התקשרות בשם המדינה לביצוע עסקת טובין/שירותים/מקרקעין שלא על פי חוק חובת המכרזים ותקנותיו והוראות תכ"ם".
בפברואר 2014 פנתההחשבת הכללית למנכ"ל משרד הבריאות דאז בטענה כי בשטח בית החולים שיבא פועלת חברה פרטית אשר קיבלה זכות מחברה בת של תאגיד הבריאות שליד בית החולים לשימוש במקרקעין בתחומי בית החולים.
לטענת החשבת הכללית, ההסכם בין הגופים נחתם והובא לידיעתה רק בדיעבד.
בתשובת בית החולים שיבא נכתב כי "מנהל המרכז הרפואי עצמו הודה כי שגה כשהעביר בקשה לחניית מסוקים בעסקה של 12,000 ש"ח לשנה למסוק (מתוך מחזור של 2.
) לטיפול חברת החניה של שיבא במקום להסדיר את החוזה מכוח סמכותו והרשאותיו לעסקאות במקרקעין במדינה".
עוד נכתב בתשובה כי "כמפעל עסקי, חייב היה בית החולים לעשות שימוש במסגרת סמכויותיו במקרקעין כדי לייצר הכנסות לבית החולים.
בסופו של דבר במקום לתקן את הטעות בחר החשכ"ל להכשיל יוזמה זאת ופגע בתפקודו בהכנסות בית החולים"26.
25 חוזר הוראת שעה כספית 2005 -1-62 למנכ"לים ולחשבי משרדי הממשלה, שמתייחס להוראת תכ"ם 1-01.
06 , "התחייבות בשם המדינה בניגוד לחוק נכסי המדינה ולחוק יסודות התקציב", מיום 20.
26 במאי 2015 , במהלך הביקורת של משרד מבקר המדינה, פנתה החשבת הכללית למנהל המרכז הרפואי שיבא בעקבות דוח ביקורת שעשתה יחידת הביקורת של החשב הכללי מנובמבר 2014 .
דוח הביקורת בחן את מידת עמידתו של המרכז הרפואי, תאגיד הבריאות, וחברות הבת של התאגיד בהוראות מינהל תקין ובמחו יבויותיו בהתאם למסגרת הפעולה המותרת בנכסי מדינה.
בפנייתה פירטה החשבת הכללית את הפעולות שעל מנהל המרכז הרפואי לנקוט בכדי לתקנם תוך ציון לוחות זמנים להשלמתם.
עד מועד סיום הביקורת טרם הושלם הטיפול המלא בליקויים שהועלו בדוח האמור.
שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 משרד מבקר המדינה מעיר כי מעבר לחריגה מסמכות, העברת מידע בדיעבד למי שאמון על הפיקוח והבקרה של המדינה על ביצוע התקציב אינה מאפשרת לשומרי הסף לבצע את תפקידם כראוי ולהתריע בזמן על פעילות כספית שאינה ראויה ואינה עולה בקנה אחד עם סדרי מינהל תקין.
לדעת משרד מבקר המדינה, סמכותם ואחריותם של מנהלי בתי החולים לפע ילותם של בתי החולים צריכה להיעשות בגבולות שקבע המחוקק תוך שיתוף שומרי הסף במידע, ובמועד.
סדרי העסקתם וכפיפות ם של מנהלי הכספים בבתי החולים 1.
בחוזר שהוציאה נש"ם ביולי 2013 , אשר דן ב"הרכב ועדות הבוחנים ומיקומן למשרות במערכת הבריאות הממשלתית", נקבע כי יושב ראש ועדת המכרזים לבחירת מנהל הכספים יהיה חשב משרד הבריאות או נציג אחר של המשרד, על פי המלצת החשכ"ל.
מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי חשב משרד הבריאות שימש יושב ראש ועדת המכרזים לבחירת מנהלי הכספים בבתי החולים.
אולם, נמצא כי במכרז עירוני לבחירת מנהל הכספים לבית החולים איכילוב לא נכח כלל נציג מחשבות משרד הבריאות.
יצוין כי תקציבו של בית החולים איכילוב נקבע בתקציב המדינה בדומה לשאר בתי החולים הממשלתיים, אולם בהיותו תאגיד עירוני, כל עובדיו מועסקים על ידי העירייה, אף על פי ששכרם מתוקצב וממומן במלואו על ידי המדינה ולא על ידי העירייה.
בתשובתו של סגן בכיר לחשבת הכללית נטען כי "תפקיד מנהלי הכספים בבתי החולים מקביל לתפקיד החשבים במשרדי הממשלה ויחידות הסמך והם אחראים באופן ישיר לניהול תקציבי מדינה בהיקפים גדולים מאד.
לאור האמור, אנו סבורים כי הן מינוי מנהל הכספים והן סיום העסקתו במידת הצורך, צריכים להתבצע בהתייעצות עם החשבת הכללית, יש להדגיש כי סיום העסקתו של מנהל הכספים, על רקע התלות במנהל בית החולים מאוד בעייתית.
לכן נדרשת בקרה חיצונית על החלטה לסיים העסקה של שומר סף".
בעת מינוי מנהלי כספים שתפקידם לנהל את התקציב שאושר בח וק תקציב המדינה קיימת חשיבות יתרה לכך שחשב המשרד או מי מטעמו יהיה יו"ר ועדת המכרזים לבחירת מנהלי הכספים של בתי החולים.
כמו כן על משרד האוצר, על הנהלות בתי החולים ועל נש"ם לקבוע הליך משותף ומסודר גם להחלטה בדבר סיום העסקתו של מנהל הכספים של בית החולים.
תפקידיו של מנהל הכספים מוגדרים בתקן27 העוסק בתחומי פעולתו.
לפי התקן, "מנהל הכספים יפעל על פי החוקים, התקנות וההוראות בנושא (הכספים), בהתאם למדיניות הנהלת בית החולים ובהנחיה מקצועית של חשב משרד הבריאות".
בהבהרות שהעבירה נש"ם בינואר 2015 למשרד מבקר המדינה צוי ן כי "מנהל הכספים כפוף למנהל בית החולים ומונחה מקצועית על ידי חשב משרד הבריאות.
מנהל הכספים הינו חלק מהנהלת בית החולים, ומדורג במתח דרגות אחד מתחת למנהל האדמיניסטרטיבי של ביה"ח".
לעיל משרד האוצר 221 .
:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 מנהלי בתי החולים טוענים בתשובותיהם כי מנהלי הכספים של בתי החולים כפופים אליהם ישירות 28 .
עולה אפוא כי לפי עמדת נש"ם, מנהל הכספים אמור להיות כפוף למנהל בית החולים עמדה זו אינה עולה בקנה אחד עם תיאור העיסוק בתקן נש"ם לעובדי אמרכלות בתי החולים הממשלתיים הכלליים29 ,שלפיו המנהל האדמיניסטרטיבי של בית החולים אחראי בין היתר, לניהול ותפעול שירותי הגזברות.
זאת ועוד, בפועל הביקורת העלתה כי נמצאו הבדלים במהות הכפיפות: לעתים הכפיפות של מנהלי הכספים למנהלי בתי החולים היא מלאה, ולעתים חלקית בלבד.
לדעת משרד מבקר המדינה, עצמאותו ואי -תלותו של מנהל הכספים, המשמש מורשה חתימה, מחייבת הגדרה ברורה בכל המרכזים הרפואיים של כפיפותו המקצועית והמינהלית.
בתשובת סגן בכיר לחשבת הכללית נכתב כי "כפיפותו המנהלית של מנהל הכספים להנהלת בית החולים יוצרת מנהל [ תלות מובנית שפוגעת בעצמאותו של הגזבר הכספים של בית וביכולתו לבצע את עבודתו שכן הנהלת בית החולים היא זו שקובעת את שכרו ]החולים וקידומו.
תלות זו מוגברת נוכח העובדה שהן למנהלי הכספים והן למנהלי בתי החולים , קדנציות ]מנהל הכספים של בית החולים[ ולפונקציות ניהוליות אחרות אליהן כפוף הגזבר ארוכות ללא אפשרות מוגדרת לקיום רוטציה".
עוד נכתב בתשובה כי "מנהל הכספים צריך להיות כפוף ישירות למנהל בית החולים מבלי שתהיה דמות בכירה אחרת העוסקת בנושא זה".
מנהלי בתי החולים שנבדקו מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי לא ניתן להפריד בין סמכותם ואחריותם הכוללת לפעילות בתי החולים ובין הפעילות הכספית המתקיימת בהם.
משכך, לאור החשיבות שהם רואים בתפקידו של מנהל הכספים במארג הפעילות, חיוני שמנהל הכספים יוכפף תחתיהם ישירות.
לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח ההסכמות העולות מעמדות מנהלי בתי החולים והחשכ"ל, ראוי שנש"ם תפעל בהקדם להגדרת הכפיפות כאמור.
נוכח החשיבות הקיימת לאי-התלות של מורשי החתימה, ראוי שסדרי העסקתם של מנהלי הכספים מטעם המדינה ייעשו בשיתוף גורם חיצוני לבית החולים, וזאת כדי שלא תיווצר תלות מוחלטת ובלעדית של מנהל הכספים של בית החולים במנהל בית החולים.
מעמדו ודרגתו של מנהל הכספים של בית החולים במסגרת מבנה דירוג השכר הנוכחי בבתי החולים, עיקר שכרם ותנאיהם של העובדים בבתי החולים הממשלתיים נקבע בכפוף להסכמים קיבוציים ובהתאם לאמות המידה של משרד הבריאות והנחיות הממונה על השכר במשרד האוצר (השכר המשולם במסגרת התאגידים מוגבל על ידי תקנות ההתאגדות).
בשירות המדינה מעמדם של נושאי משרה נקבע, בין היתר, .
28 תשובת כפוף למנהל בית החולים, ]מנהל הכספים של בית החולים[ בית החולים רמב"ם: "הגזבר משתתף בישיבות הנהלה וחותם על כל המסמכים הרלוונטיים"; בתשובת מנהל המרכז הרפואי אסף הרופא מיום 14.
15 אינו כפוף ]מנהל הכספים של בית החולים [ :"גזבר בית החולים לגורמים רבים כמתואר בדו"ח אלא למנהל בית החולים בלבד".
לעיל 222 דוח שנתי66א .
שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 על פי דרגתם בפועל.
קביעת מתח דרגות העסקה גבוה למשרה מעלה את האפשרויות העומדות לפני נש"ם לאתר ולהעסיק אנשי מקצוע ראויים ומתאימים לתפקיד.
נמצא כי מנהלי הכספים מדורגים ברמות שכר נמוכות ביחס לחברי הנהלת בית החולים (בהם המנהלים האדמיניסטרטיביים) 30 .
יתרה מזאת, חלק מאנשי הכספים במרכזים הרפואיים מועסקים על ידי תאגידי הבריאות באמצעות חוזים אישיים המעניקים להם משכורות גבוהות הרבה יותר ממשכורותיהם של מנהלי הכספים בבתי החולים המועסקים על ידי המדינה.
כאמור, תקנה 15 (ב) לתקנות התאגידים אוסרת על מנהל הכספים של בית החולים לקבל שכר מתאגיד הבריאות.
דירוג השכר של מנהלי הכספים מעיד, בין היתר, על מעמדם בארגון, ועלול למצב אותם במקום נמוך יחסית לשאר חברי ההנהלה ולהקשות על יכולתם להיות גורם משפיע בקבלת החלטות בהיבטים ה כספיים ולמלא את תפקידם כשומרי סף.
זאת ועוד, תנאי שכר נמוכים יחסית עלולים להקשות על הנהלות המרכזים הרפואיים לאתר ולגייס אנשי כספים איכותיים בעלי כישורים מתאימים לניהול מערך כספים גדול ומורכב המאפיין את המרכזים הרפואיים.
בתשובת בית החולים שיבא נכתב כי "בשיבא אנו תומכים בהערות המבקר לשפר את מתח ".
]מנהלי הכספים של בית החולים[ הדרגות של הגזברים לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח היקף פעילות בתי החולים הממשלתיים והמרכזים הרפואיים בכלל והמורכבות הכספית המאפיינת את הפעילות הזאת, יש מקום שנש"ם ומשרד האוצר יבחנו את הצורך לה תאים את המעמד ואת תנאי ההעסקה של מנהל הכספים בבתי החולים לצרכים הקיימים בבתי החולים.
הסדרת הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים .
לסדרי הניהול של בתי החולים הממשלתיים יש מאפיינים ייחודיים אשר אינם קיימים בחברות ממשלתיות או בתאגידים אחרים במשק הישראלי31.
30 מתח דרגות ההעסקה של מנהלי הכספים של בתי החולים הוא 42-40 ; מתח דרגות ההעסקה של המנהלים האדמיניסטרטיביים המועסקים בבתי החולים הוא 44-42 .
יצוין כי דרגות השכר של המועסקים בבתי החולים אינן זהות לאלו של עובד י המדינה.
שכרם של מנהלי הכספים בבתי החולים נקבע על פי הנחיות נש"ם בנושא "תפקוד עובדי מנהל ומשק בבתי החולים הממשלתיים", ואילו שכרם של חשבי משרדי הממשלה נקבע לפי דירוג המח"ר.
31 ( לעניין הייחודיות המבנית והתפעולית של בתי החולים כבר נדרשה ועדת ליאון 2004 ), הוועדה לבחינת התפעול, הניהול, התקצוב, והבעלות על בתי החולים הממשלתיים: "בבתי החולים שבהם יש עיסוק יומיומי בדיני נפשות, נדרש גם ביצוען של פעולות/משימות מהותיות כדלהלן: הצורך לרשיין את תחומי פעילותם, את הציוד והתקופות שבשימושם ואת היקפי פעילותם בכל אחד מתחומי ההתמחות; לקבוע תקנים ושיטות לטיפול רפואי ולפקח עליהם; להיערך לשעת חירום ולהשתלב במערך החירום במדינה; להפעילם במשך כל שעות היממה ובכל ימי השבוע; לקיים שירותים רפואיים אחידים בכל בתי החולים במדינה; ההיקף הכספי הגדול הכרוך בהפעלת בתי החולים והמספר הגדול של המועסקים בהם; לקיים מערכת יחסי עבודה ייחודית ולפעול מול איגודי עובדים ארציים".
:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 במרוצת השנים הורחבה מאוד פעילותם של התאגידים הן מבחינת תחומי הפעילות והן מבחינת ההיקף הכספי של הפעילות המתקיימת בהם .
פעילות התאגידים משפיעה על הפעילות הכספית של בית החולים בפרט ועל הפעילות הכספית של המרכז הרפואי בכלל.
תקציב בתי החולים מבוסס על יעד הכנסות ו מאושר בכנסת מדי שנה בשנה.
באחריות הנהלות בתי החולים לפעול ליצירת הכנסות אלה, והן אמורות לשמש את בתי החולים בפעילותם השוטפת.
בתרשים 1 שלהלן מוצגת חלוקת ההכנסות של המרכזים הרפואיים בין בתי החולים לתאגידי הבריאות בשנת 2013 .
)(במיליוני ש"ח 224 דוח שנתי66א .
שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 .
מתרשים1 עולה כי בשלושת המרכזים הרפואיים הגדולים ( "מרכזי העל"), היקף פעילות תאגידי הבריאות הוא כ -20% .
מהיקף הפעילות הכספית של המרכז הרפואי תאגידי הבריאות משמשים מנוף כלכלי לבתי החולים לטובת פיתוח תשתיות (הצטיידות, בינוי ושיפוץ) ולטובת העסקה של חלק מעובדי בתי החולים.
עלויות התחזוקה, הביטוח ועלויות נוספות מועמסות על תקציב בית החולים .
עוד עולה מתרשים 1 כיקיימת שונות רבה בהיקפי ההכנסות שמעבירים תאגידי הבריאות לבתי החולים השונים , זאת כיוון שהיקפי הפעילות של תאגידי הבריאות הגדולים רחבים, מורכבים ומשמעותיים יותר משל התאגידים הקטנים 32.
בתרשים2 שלהלן מפורטים הגירעונות התפעוליים של כלל המרכזים הרפואיים בשנים 2013 -2005 .
מהדוח הפיננסי של משרד הבריאות לשנת 2012 עולה כי בשנים 2012- 2005 חלה עלייה ניכרת בסכומי ההעברות כספים חד -צדדיות של תאגידי הבריאות אל בתי החולים (מכ-276 מיליון ש "ח בשנת 2005 לכ-531 מיליון ש"ח בשנת 2012)33 , והגירעון התפעולי של כלל המרכזים הרפואיים עלה מכ -200 מיליון ש"ח בשנת 2005 לכ-1.
1 מיליארד ש"ח בשנת 2013.
33 משרד הבריאות, "דוח פיננסי 2012 המרכזים הרפואיים הכלליים הממשלתיים", פברואר 2014 , 'עמ16 .
:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 בתרשים3 שלהלן מובא פירוט של הסובסידיה שמשרד הבריאות מעביר בכל שנה לבתי החולים.
מהתרשים עולה כי סכומי הסובסידיה לבתי החולים גדלו מכ -157 מיליון ש"ח בשנת 2005 לכ-761 מיליון ש"ח בשנת 2013 .
שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 2.
כבר מתחילת שנות התשעים של המאה העשרים המליצו ועדות שונות 34 להפריד בין תפקידיו השונים של משרד הבריאות כמאסדר וכספק שירותים וכן להפוך את בתי החולים הכלליים הממשלתיים ואת תאגידי הבריאות שלידם לישות משפטית וכלכלית אחת.
בפברואר 2014 הגישה ועדת משנה של הוועדה לחיזוק הרפואה הציבורית בישראל (להלן - ועדת המשנה) את מסקנותיה בנושא זה 35 .
בין ההמלצות המרכזיות שהתקבלו בוועדות שמונו בעבר ואף הובילו להחלטות ממשלה רבות - אשר לא יושמו 36 - .
עלתה האפשרות של תאגוד בתי החולים הממשלתיים בהמלצות ועדת המשנה נאמר כי החלטות הממשלה לא יושמו בשל סיבות רבות, המרכזיות שבהן נבעו מהקושי להעביר את עשרות אלפי עובדי המרכזים הרפואיים , המועסקים תחת הסכמים קיבוציים, למודל תאגידי.
מעבר זה כרוך, לטענתם, בעלויות כספיות גבוהות הנובעות משינוי הסטטוס של העובדים.
קושי נוסף הוא הצורך לבצע טרם המעבר לתאגוד סקר מקיף של כל נכסיהם והתחייבויותיהם של המרכזים הרפואיים, החל במקרקעין וכלה בזכויות קניין , זאת תוך הפרדתם מהנכסים וההתחייבויות של תאגידי הבריאות.
הפרדה זו היא חיונית, שכן לאחר התאגוד אמורים לה יפסק יחסי הגומלין התקציביים בין המדינה לבתי החולים.
עוד צוין בהמלצות ועדת המשנה כי תאגוד המרכזים הרפואיים הוא מהלך בעייתי במיוחד עבור המרכזים הרפואיים הקטנים והפריפריאליים, שכן הם יצטרכו להתמודד בשוק באופן עצמאי.
מבקר המדינה כבר הצביע בעבר 37 .
על שורת כשלים מתמשכים במערכת הבריאות בביקורות שעשה משרד מבקר המדינה נמצא כי מערכת הבריאות פועלת בריכוזיות ובניגוד עניינים מוסדי.
בעיות אלה טרם הוסדרו נוכח ריבוי תפקידיו של משרד הבריאות הן כבעלים של בתי החולים הממשלתיים והן כמפקח עליהם.
ניגוד העניינים מוביל .
34 דוח ועדת נתניהו ( 1990 ), ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל; דוח ועדת אמוראי ( 2002 ), הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה; דוח ועדת ליאון ( 2004 ), הוועדה לבחינת התפעול, הניהול, התקצוב, והבעלות על בתי חולים ממשלתיים.
35 לפי החלטת ועדת המשנה של הוועדה לחיזוק הרפואה הציבורית בישראל, בנושא ריבוי התפקידים של משרד הבריאות, בתי החולים הממשלתיים ינותקו ממשרד הבריאות וינוהלו באמצעות רשות סטטוטורית עם תקציב עצמאי, אולם רשות זו תהיה כפופה ישירות לשרת הבריאות שתמנה בעצמה את מנהל הרשות.
יצוין כי ועדת גרמן המליצה על הקמת רשות למרכזים רפואיים.
החלטת ממשלה מס' 1622 (מ- 25.
14 ) קבעה את הקמתה של הרשות במעמד של יחידת סמך ממשלתית עצמאית, תחת תחום אחריותה של שרת הבריאות ובכפיפות ישירה אליה.
יצוין כי במאי 2015 התפטרה ראשת הרשות מתפקידה.
36 'החלטת ממשלה מס 1930 ( 1991 )- רישום5 ;בתי חולים ממשלתיים כחברות לתועלת הציבור החלטת ממשלה מס' 2641 ( 1997 )- ביצוע תאגוד של בתי חולים ממשלתיים; החלטת ממשלה 172 ( 1999 )- ביצוע תאגוד בתי חולים ממשלתיים; החלטת ממשלה130 ( 2003 )- העברת בתי החולים הממשלתיים לחברות מנהלות; החלטת ממשלה 2460 ( 2004 )- העברת בתי החולים הממשלתיים לחברות מנהלות; החלטת ממשלה 1622( 2014 )- הקמת רשות מרכזים רפואיים ממשלתיים.
37 ,מבקר המדינהדוח שנתי 65ג ( 2015 '), "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ555; מבקר המדינה,דוח שנתי 63ג ( 2012 ), "היבטים במערכת הרפואה הפרטית -מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח", עמ' 607; ,מבקר המדינה דוח שנתי 59ב ( 2009 ), "תאגידי הבריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ' 399 ,; מבקר המדינה דוח שנתי 54ב ( 2004 ), "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ' 468 ,; על תפקידיו של משרד הבריאות ראו: מבקר המדינה דוח שנתי 54 ב( 2004 '), "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ 463 ; מבקר המדינה, דוח שנתי 53ב ( 2003 ') "עבודת מטה במשרדי הממשלה", עמ78 ,; מבקר המדינהדוח שנתי 50 ב( 2000 ), "הסדרי התחשבנות בין קופות החוליםלבין בתי החולים הממשלתיים", עמ' 122.
:שם הדוח משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 לבעיות רבות במערכת הבריאות, בהן תקצוב שגוי ותמחור לא נכון של העלויות המועמסות על בתי החולים38.
גם בדיון שהתקיים בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת ביולי 2014 אמרה שרת הבריאות דאז כיבתי החולים מתנהלים כלכלית במצב של גירעון קבוע39.
יצוין כי התנהלות ג ירעונית קבועה מהווה פוטנציאל לבעיה ניהולית ופוגעת בתמרוץ להתייעלות.
בפגישות שקיימו נציגי משרד מבקר המדינה עם מנהלים ומנהלי כספים בבתי החולים טענו המנהלים ומנהלי הכספים כי בשל העובדה שמשרד הבריאות הוא הבעלים של בתי החולים נפגעת יכולתם של בתי החולים לכלכל נכונה את ענייניהם40.
זאת אף על פי שהמחוקק נתן להם את הגמישות הניהולית הנדרשת כשהפך אותם למפעלים עסקיים, ומאוחר יותר עת ניתנה להם האפשרות להשתמש בחלק מההכנסות של תאגידי הבריאות.
במכתב ששלח בפברואר 2015 'פרופזאב רוטשטיין , מנהל בית החולים שיבא , אל סגן שר הבריאות ואל מנכ"ל המשרד, שנושאו "תכנית העבודה 2015 - זעקת הצילו - א נ א !
", נטען כי בשל היותו של משרד הבריאות הבעלים של בית החולים נוצר מצב של אי לקיחת אחריות תקציבית מצד מנהלי בתי החולים.
במכתב נטען כי בית חולים שיבא מסבסד את בתי החולים האחרים שבבעלות משרד הבריאות, וכבר בתחילת שנת 2015 משרד הבריאות "סופג" מבית החולים110 .
מיליוני שקלים בתשובת בית החולים רמב"ם נטען כי בניגוד לתקצוב משרדי ממשלה אשר ממומנים על ידי המדינה, על בתי החולים, בהיותם מפעלים עסקיים, מוטלת החובה לגייס הכנסות41 .
מצב זה מחייב מידה כלשהי של כושר פעולה וכלים בתחום הנדון.
בית החולים שב וציין בתשובתו את הפערים הקיימים בין הצרכים ובין התקציב והמשאבים העומדים לרשות בתי החולים כמו גם את היעדר תקציבי הפיתוח והיעדר הכרה של המדינה בבלאי של מכשור וציוד רפואי.
בדוח מבקר המדינה 65 ג משנת 201542 , בפרק העוסק בסוגיותבתקציב משרד הבריאות, ציין מבקר המדינה כי על משרד הבריאות להנחות את הרשות למרכזים רפואיים ממשלתיים לבחון את צורכי המרכזים הרפואיים ולתקצבם אל מול המקורות באופן שיתאים לפעילות שהממשלה דורשת מהם, כך שיתאפשר להם לפעול באווירת ודאות תקציבית.
אגף התקציבים במשרד האוצר טען בתשובה על דוח 65 ג לעיל, כי הבעיה .
38 ,מבקר המדינהדוח שנתי 65 ג( 2015 '), "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ555.
39 ,ועדת העבודה, הרווחה והבריאותדוח ועדת משנה לעניין "שראל" ( 19.
14 ): "בסופו של דבר גרעונות בתי החולים הממשלתיים מכוסים על ידי המדינה"; סגן בכיר לחשבת הכללית הסביר בתשובתו כי כיוון שבסך הכול הכנסות בתי החולים נמוכות מסך ההוצאות שלהם, ההפרש ניתן כהשתתפות בהכנסות מתקנת תקציב מרכזית של משרד הבריאות (סבסוד) על ידי המדינה.
40 בדוח שנתי של מבקר המדינה 65( ג 2015) כתב משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי תקצוב בתי החולים הוא רק דוגמה לשיטה שנוקט האוצר ביודעין, שעיקרה תקצוב בחסר של המערכת בתחילת השנה וסגירת גירעונות בדיעבד.
המלצת משרד מבקר המדינה הייתה: "תקציב בתי החולים.
הנקבע בתחילת השנה נמוך מאוד ביחס לזה המתעדכן במהלך השנה.
מדובר בדפוס הידוע לבתי החולים, למשרד הבריאות ולמשרד האוצר - התקציב המקורי שנקבע אינו משקף את פעילות בתי החולים ולכן במהלך השנה נדרשים משרד האוצר ומשרד הבריאות להתאים ולעדכן את התקציב".
41 בתשובת בית חולים שיבא נטען כי "כבר בפתיחה קובע המבקר כי בתי החולים מוגדרים כמפעלים עסקיים.
אבל פרט לחובתם לעמוד ביעדי הכנסה ולא לחרוג בהוצאותיהם, הוא אינו מסביר כי במסגרת חובתם החוקית מוטלת על מנהלי בתי החולים המהווים מפעלים עסקיים חובה להשיג הכנסות לבתי החולים, ואלה כמובן ניתנים להשגה בעיקר על ידי מכירת שירותים רפואיים אחרים!
לעיל 228 דוח שנתי66א .
שם הדוח: משרד האוצר - הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים הממשלתיים-הכלליים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66א שנת פרסום: התשע"ו- 2015 בניהול תקציב בתי החולים אינה נעוצה רק בשיטת התקצוב אלא בתהליך הניהול הפיננסי של בתי החולים, ולפיו בית החולים מוציא הוצאות לפי ראות עיניו והמדינה מאשרת את תקציבו בדיעבד.
משרד מבקר המדינה הצביע כבר בדוח מבקר המדינה 59 ב משנת 200943 כי קיומן של שתי הישויות במרכז הרפואי - בית החולים ותאגיד הבריאות - מחייב בקרות רבות מטעם משרדי האוצר והבריאות ופוגע בשקיפות לציבור.
בתשובת בית החולים שיבא נאמר כי הפתרון לבעיית הגירעונות ההולכים ומעמיקים של בתי החולים הממשלתיים אינו קשור לנושא הבקרה והפיקוח ולתפקיד מנהל הכספים, אלא לכך ש"המערכת לא מנוהלת תקציבית במקור!
וכי כל השאר הוא תוצאה של תפישה לא נכונה של מיניסטריון האוצר ומיניסטריון הבריאות ויעדי תוכניות עבודה לא ריאליים לכלל המערכת הממשלתית".
לדברי פרופ' רוטשטיין, בבתי החולים הממשלתיים "הצרה היא בעודף בקרה ולא בחוסר בקרה.
החשכ"ל יזם באופן קבוע בקרה של רואה חשבון חיצוני על התאגידים וגם חשב משרד הבריאות מפקח ומבקר את התאגידים הרפואיים.
אין כבר גוף ביקורת אחד, במדינה שאינו מפקח על התאגידים".
גם בית החולים רמב"ם השיב דברים ברוח זו44.
סגן בכיר לחשבת הכללית הסביר בתשובתו כי "יש לחדד כי כיום מנהל הכספים אינו נדרש לבצע פיקוח ובקרה על כלל הפעילות הפיננסית המתקיימת בתאגידי הבריאות.
כמו כן כל הנתונים הכספיים של התאגיד אינם חשופים למנהל הכספים של בית החולים ולכן כיום הוא אינו יכול לבחון או לבקר שום דבר בהקשר זה.