HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
הפצ"ר ואנשיו הציגו את הבעייתיות הקיימת במדיניות הנוכחית שבה מבק"א יבשה מפרסמת תחקירי אירועים מבצעיים בשילוב סרטים, שבהם מופיעים נתונים ועובדות שלעתים מעידים על כשלים של מי מהמעורבים, על מנת לאפשר למידה מהירה ואיכותית בתוך הצבא, וטענו כי הדבר על ול להביא "לפגיעה באמון של הפקודים בתחקיר המבצעי".
מפקד זרוע היבשה ציין, כי מצד שני "הלמידה מאירועים בדגש על אירועים קיצוניים הינה חשובה וקיים צורך ברור להעביר את לקחי האירועים ואת הגורמים שהביאו להתרחשותם לכלל הנוגעים בדבר, על מנת למנוע אירועים נוספים בעלי אותם מאפיינים".
בסיכום הדיון הטיל מפקד זרוע היבשה על .
8 לדוגמה, בדיווח באתר YNET מ- 20.
14 שעסק באירוע האמור נכתב, בין השאר, כי "הסתיים התחקיר האוגדתי בפיקוד הדרום"; וכי "עיקריו הגיעו לידי YNET ".
הדיווח כלל ממצאים ומסקנות מתוך תחקיר זה וכן מתוך תחקיר של חיל האוויר והחלל, שנערך ביחס להיבטים הנוגעים לפינוי הרפואי במסגרת האירוע.
צבא ההגנה לישראל 51 .
:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 ראש מבק"א יבשה ועל הפרקליט לעניינים מבצעיים במפצ"ר לגבש עד תחילת מרץ 2014 נוהל סדור להפצת תחקירים מבצעיים, שיאזן בין הצורך לשמור על חיסיון התחקיר לבין הצורך לפרסם ולהטמיע לקחים.
נכון לינואר 2015 , הוכנה טיוטת נוהל בנושא, והיא טרם אושרה על ידי מפקד זרוע היבשה והפצ"ר.
סגן הפרקליט לעניינים מבצעיים במפצ"ר מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במאי 2014 , כי לעתים נכלל בתחקירים גם פירוט יתר המגיע עד כדי פגיעה בצנעת הפרט.
הוא הציג דוגמאות לתחקירי בטיחות אשר הופצו בתפוצה רחבה בצה"ל, וכללו התייחסות גם לבעיות רפואיות ואישיות של חיילים שהיו מעורבים באירוע המתוחקר, ושלדעתו לא היה מקום לפרטם בתחקירים.
משרד מבקר המדינה מדגיש, כי עריכת התחקיר, הפצתו ויישום הלקחים ממנו בצה"ל, מצד אחד, ושמירה על חיסיון התחקיר ועל היבטים הקשורים בצנעת הפרט מצד שני, מחייבים את זרוע היבשה ואת מפצ"ר למצוא איזון ראוי.
ראוי אפוא לסיים בהקדם את הסדרת הנושא, ולקבוע את הכללים הנוגעים בדבר, ובמיוחד משום שכבר עברה כשנה מאז שהנחה מפקד זרוע היבשה לגבש נוהל בנושא.
צה"ל מסר למשרד מבקר המדינה בהתייחסותו, כי הוסדר נוהל להפצת תחקירים, המאזן בין החשיבות של הפצת הלקחים ובין השמירה על חיסיון התחקיר ושמירה על צנעת הפרט.
ריכוז התחקירים, תיעודם והנגשתם לפי הפק"א של חטיבת תוה"ד, ייעודה של מחלקת היסטוריה בחטיבת תוה"ד9 ,הוא, בין השאר "לתעד לחקור ולפרסם את תולדות צה"ל לרבות מלחמותיו, מבצעיו, פעולותיו השונות, התפתחות ארגונו והתפתחות האסטרטגיה שלו כחלק מההיסטוריה של מדינת ישראל, ולרכז ממצאים רלוונטיים מתוך מחקר המלחמות בעולם, וכל זאת במסגרת התחום של ההיסטוריה הצבאית המקצועית".
אחד מענפי מחלקת היסטוריה הוא ענף חקר בט"ש.
בהתאם להוראה של חטיבת תוה"ד בנושא "אירועי בט"ש - מקורות המידע ואחריות העברתו", תפקידו של ענף חקר הבט"ש הוא לרכז מידע רלוונטי לעשיית צה"ל בבט"ש לאורך השנים, לעבדו ולתעדו.
בהוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים נקבע, בין השאר, כי התחקירים עצמם, וגיבוש הלקחים וההמלצות יבוצעו באחריות מפקדי היחידות, כאמור בהוראה.
כמו כן נקבעה החלוקה של הגופים, שעליהם חלה האחריות לעמ"ט לריכוז הלקחים, להפצתם ולבקרה אחר מימושם בצה"ל.
בין השאר נקבע, כי ענף חקר בט"ש במחלקת הי סטוריה שבחטיבת תוה"ד יהיה אחראי ל"ריכוז כל התחקירים, תיעודם והנגשתם".
במחלקת היסטוריה קיים מאגר מידע, המהווה כלי המסייע והמאפשר למחלקה לממש את ייעודה ותפקידיה, ומחזק אותה כמוקד ידע להיסטוריה צבאית.
בתחילת שנת 2012 גיבשו בחטיבת תוה"ד ובאגף התקשוב טיוטה לדרישה מבצעית (להלן - דמ"ץ) למערכת ממוכנת לתיעוד מבצעי וניהול מידע מבצעי (להלן - תמונ"ה), אשר נועדה בעיקר ליצור יכולת לניהול המידע הקיים במחלקת היסטוריה והנגשתו לחוקרי המחלקה ולגורמי צה"ל הרלוונטיים בדגש .
9 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 61ב ( 2011 ), "מחקר ההיסטוריה הצבאית והביטחונית- בצה"ל ובמשרד הביטחון", עמ' 1791 .
שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 על הדרג הלוחם, מפקדים וחניכים בהכשרות.
במסגרת הפעילות בחטיבת תוה"ד בנוגע למערכת תמונ"ה, נבחנה גם האפשרות לשלב במערכת "הנגשה וה טמעה של תחקירים" הנוגעים לתחום הבט"ש, למלחמות ולתרגילים מטכ"ליים.
רמ"ח היסטוריה מסר לנציגי משרד מבקר המדינה ביוני 2014 .
, כי המערכת נמצאת בשלב ה"פיילוט", וכי אין עדיין דמ"ץ לעניין התפקיד שהוטל על ענף חקר הבט"ש במחלקת היסטוריה במסגרת ההוראה בנושא התחקיר ויישום הלקחים, מסר רמ"ח היסטוריה לנציגי משרד מבקר המדינה ביוני 2014 , כי מחלקת היסטוריה אינה עוסקת בכל ההיבטים הנוגעים ל"ריכוז כל התחקירים תיעודם והנגשתם", כפי שנקבע בהוראה האמורה.
לדעת משרד מבקר המדינה, יש חשיבות רבה לריכוז התחקירים, לתיעודם ולהנגשתם, שכן הם שלב בסיסי וחיוני בעמ"ט לריכוז הלקחים, להפצתם ולבקרה אחר מימושם בצה"ל.
לפיכך, על חטיבת תוה"ד להסדיר נושא זה הנמצא בתחומי אחריותה.
תהליך הפקת הלקחים בתחום הבטיחות והגהות .
מבוא הפ"ע בנושא "בטיחות וגהות בצה"ל" (להלן - הפ"ע הבטיחות), אשר עודכנה ביולי 2005 , מגדירה "בטיחות" כ"מכלול הפעולות שתכליתן קיום רמת סיכונים סבירה לאור המטרה"; ו"גהות" כ"תחום מקצועי העוסק בעקרונות לשמירת בריאות הפרט והקבוצה, וביישומם על ידי מניעה ופיקוח על גורמי סיכון בריאותיים בסביבת העבודה והפעילות".
הפ"ע הבטיחות קובעת, כי פעילות צבאית לא תבוצע, אלא לאחר שנשקלו היבטי הבטיחות והגהות העולים ממנה וכמתחייב מהם.
בהפ"ע הבטיחות נקבעו הגורמים הנושאים באחריות מטה לבטיחות ולגהות בצה"ל: ראש אמ"ץ נושא באחריות מטה לנושא הבטיחות והגהות בצה"ל, הוא אחראי להתוות את המדיניות הצה"לית בנושא זה; חטיבת תוה"ד אחראית, בין השאר, לגיבוש המדיניות ותורת הבטיחות בצה"ל; לבטיחות בנושאים כלל -צה"ליים ובין -זרועיים שאינם באחריות גורם אחר.
זרוע היבשה אחראית לבטיחות בתעסוקה מבצעית (להלן - תע"ם); בטיחות באימוני יבשה, לרבות באימוני שיתוף פעולה בין כוחות יבשה לכוחות אוויר וים וזאת בתיאום עם הזרועות; לבטיחות בדרכים; בטיחות בנשק שבאחריות המקצועית של זרוע היבשה (לרבות נשק אישי), בכל הנוגע לנשיאתו, לאבטחה, ולתפעולו השוטף; בטיחות במטווחים יבשתיים ולבטיחות בתחומי פעילותה הייעודית של זרוע היבשה.
חיל האוויר והחלל וחיל הים אחראיים, בין ה שאר, לבטיחות בפעילות המבצעית ובאימונים באוויר ובים, בהתאמה.
אט"ל אחראי, בין השאר, לבטיחות בעבודה, לגהות, לבטיחות אש ולבטיחות הקשורה בטיפול באפסניה כלל -צה"לית.
בהתאם להוראה, קציני החיל הראשיים יפרסמו הוראות מקצועיות בתחומי הבטיחות השונים בהתאם לתחומי האחריות ויוודאו את הטמעתן בכלל צה"ל.
על פי הפ"ע משנת 1999 , העוסקת באמ"ץ שבמטכ"ל (להלן - הפ"ע אמ"ץ), בין תפקידי אמ"ץ לגבש את "תפיסת הבטיחות בצה"ל והנחיה על מימושה".
על פי הפ"ע זאת, הוא אמור לקיים תפקידו זה באמצעות מחלקת הבטיחות המטכ"לית, שפעלה בחטיבת תוה"ד עד שנ ת צבא ההגנה לישראל 53 .
:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 2004 (ראו להלן).
ייעודה של המחלקה הוגדר בהפ"ע אמ"ץ: "לרכז את עבודת המטה הצה"לית בנושא הבטיחות ולגבש את מדיניות צה"ל העל-זרועית והבין -זרועית בנושא".
בפקודת מטכ"ל בנושא "סיווג תאונות ותקריות בטיחותיות ודיווח לגופי הבטיחות" משנת 2000 (להלן- הפקודה בנושא סיווג ודיווח אירועי בטיחות) נקבעו, בין השאר, גופי הבטיחות השונים10 שאליהם יש לדווח על אירועים בתחום הבטיחות ומועדי הדיווח.
נקבע בה, בין השאר, כי גוף בטיחות ידווח למחלקת הבטיחות המטכ"לית על מאורע בטיחות ועל סוגו בתוך 48 שעות לכל היותר, ואולם אם להערכת גוף הבטי חות מדובר באירוע בטיחותי שסיווגה הסופי של חומרתו יהיה "קשה" - יימסר הדיווח למחלקת הבטיחות המטכ"לית בתוך 12 שעות לכל היותר.
חלוקת האחריות להפקת הלקחים בתחום הבטיחות בביקורת עלה, כי לאורך השנים הלכו והצטמצמו גורמי הבטיחות ברמת המטכ"ל: בשנת 2004 בוטלה מחלקת הבטיחות המטכ"לית שבחטיבת תוה"ד, שבראשה עמד קצין בדרגת אל"ם, ובמקומה הוקם בכפיפות לראש מחלקת תו"ל בחטיבה ענף בטיחות בראשות סגן אלוף, שעליו הוטלה האחריות לנושא הבטיחות ברמת המטכ"ל.
בשנת 2006 ,בוטל ענף בטיחות ונותר רק תחום בטיחות בראשות ראש מדור.
בסוף שנת 2012 , ובמסגרת תכנית התייעלות בצה"ל, החליט ראש אמ"ץ לבטל גם את התקן של ראש מדור זה, ונותר רק תקן של קצין מדור.
במסגרת העמ"ט לבחינת הייעוד של חטיבת תוה"ד נבחנו גם היבטים שונים הנוגעים לביזור תחום האחריות לבטיחות בצה"ל.
במסמך מיוני 2013 של מחלקת ארגון באג"ת לסי כום תהיה ]זרוע היבשה [ העמ"ט נכתב בהקשר זה, בין השאר, כי "לאור הבחינה מומלץ שז"י אחראית גם על ביצוע בקרה מטכ"לית לכלל נושאי הבטיחות וריכוז תמונת מצב חצי שנתית למטכ"ל"; וכי "הנושא יסוכם ויטופל בנפרד".
בפועל לא התקבלה החלטה פורמאלית על העברת אחריות המטה לבטיח ות בצה"ל מאמ"ץ לזרוע היבשה.
כך, בסיכום דיון שנערך במחלקת ארגון באג"ת במרץ 2014 בנושא "אחריות מטה לתחום הבטיחות בצה"ל" נכתב, כי , אמ"ץ ]אחריות המטה לבטיחות בצה"ל[ "כל עוד לא התקבלה החלטה על העברת האחריות ממשיך לשאת באחריות המטה בצה"ל לתחום הבטיחות ונדרש לממש את אחריותו בהתאם להוראות ולפקודות שבתוקף".
בביקורת עלה, כי חטיבת תוה"ד המשיכה אמנם לרכז נתונים בקשר לאירועי בטיחות בתחומים השונים, על בסיס נתונים שהעבירו אליה גורמי הבטיחות בצה"ל, ולהפיק דוחות חצי-שנתיים על תמונת מצב הבטיחות בצה"ל, אולם הלכה למעשה, אף על פי שהאחריות כאמור לא הוסרה מאמ"ץ, התפיסה בחטיבת תוה"ד הייתה, כי תחום הבטיחות הוסר מאחריותה.
כך, לדוגמה, רע"ן הדרכה ובטיחות בחטיבת תוה"ד מסרה בפברואר 2014 לנציגי משרד מבקר המדינה בפועל תחום הבטיחו]אולם[ האחריות עדיין מוטלת עליהם]הפ"ע הבטיחות[ "לאור ההפ"עת ברמה המטכ"לית בוטל.
ראש אמ"ץ אישר זאת"; היא הוסיפה, כי "בפועל, למעט הצגת תמונת תוה"ד לא פועלים בנושא"; וכי "ברמה ]חטיבת[מצב אינטגרטיבית חצי שנתית ושנתית ב המטכ"לית לא עושים תהליך תחקור מטכ"לי" בנושא.
ראש מבק"א יבשה מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במרץ 2014 , ;"כי "אין במטה הכללי היום מי שמרכז את נושא הבטיחות "תוה"ד השילו אחריות בנושא".
10 גופי הבטיחות הם: מינהל הבטיחות וביקורת איכות בזרוע האוויר והחלל; ענף הבטיחות בזרוע הים; מבק"א יבשה; ומינהל הבטיחות באט"ל.
שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 בביקורת עלה, כי ההתפתחויות האמורות הביאו למצב שבו אין בחטיבת תוה"ד תהליך של הפקת הלקחים בתחום הבטיחות ברמה המטכ"לית, כנדרש: (א) הפקודה בנושא סיווג ודיווח אירועי בטיחות, אשר מגדירה כאמור כללים לדיווח פרטים בנוגע לאירועי בטיחות, בין השאר לצורכי הפקת לקחים, קובעת כללים בנוגע לדיווח למחלקת הבטיחות המטכ"לית בחטיבת תוה"ד ובנוגע לעיתוי של הדיווח, אך מחלקה זו כאמור בוטלה; (ב) עד שנת 2012 היה מתכנס בחטיבת תוה"ד פורום למידה, אשר לקחו בו חלק כלל ראשי גופי הבטיחות בצה"ל.
מאז שנת 2013 ;חדל פורום זה להתכנס (ג) חטיבת תוה"ד אמנם מרכזת ומפיקה דוחות אינטגרטיביים חצי-שנתיים הכוללים את תמונת מצב הבטיחות בצה"ל, אולם הדוחות כוללים בעיקר נתונים סטטיסטיים (המתקבלים מקציני הבטיחות בזרועות, בפיקודים המרחביים ובאגפי המטכ"ל) ביחס לנפגעים באירועי בטיחות שונים, השוואה לשנים קודמות וניתוח כללי של המגמות העולות מהיקף האירועים.
הדוחות אינם כוללים התייחסות ללקחים שעלו מהאירועים השונים, לגורמי השורש אשר עמדו בבסיסם, ולהפקת לקחים ברמה המטכ"לית הנובעת מהם.
לדעת משרד מבקר המדינה, יש חשיבות רבה בקיום תהליכי הפקת לקחים ברמה המטכ"לית של ניתוח מגמות בתחום הבטיחות, של איתור גורמי שורש לאירועי בטיחות, של למידה והפקת לקחים הרלוונטיים לכלל צה"ל, ושל בקרה אחר מימושם.
על אמ"ץ לממש את אחריות המטה שלו שנקבעה בהפ"ע אמ"ץ בנוגע לגיבוש תפיסת הבטיחות בצה"ל והנחיה על מימושה, ואת אחריות המטה שלו להתוות את המדיניות הצה"לית בנושא הבטיחות והגהות בצה"ל, שנקבעה בהפ"ע הבטיחות, ולהוביל עמ"ט מטכ"לית בתחומים אלה, לרבות תהליכי הלמידה והפקת הלקחים שניתן להפיק ממנה.
בהתייחסות צה"ל לממצאי הביקורת צוין, כי אכן הייתה כוונה להעביר את אחריות המטה לתחום הבטיחות בצה"ל למבק"א יבשה, אולם לאחר הסתכלות מחודשת על הנושא עלה הצורך בגורם מטכ"לי שירכז את תחום הבטיחות בצה"ל, והוחלט בספטמבר 2014 להשאיר את אחריות המטה המטכ"לית לבטיחות בחטיבת תוה"ד שבאמ"ץ.
צה"ל הוסיף, כי על אף הצמצום בכוח אדם בשירות קבע בצה"ל, הוחלט לאחרונה לפרסם תקן לראש מדור בטיחות בחטיבת תוה"ד בדרגת רס"ן, שיאפשר עמידה בכלל תחומי האחריות של אמ"ץ בתחום הבטיחות.
המערכת לניהול ידע בתחום הבטיחות - "הגלילית" מבק"א יבשה, הכפופה ישירות למפקד זרוע היבשה, נושאת באחריות לתחומי הבטיחות ביבשה, והיא מהווה גם סמכות מטה מטכ"לית בתחום הבטיחות בדרכים ביחס לכלל צה"ל.
בהתאם לפקודה של זרוע היבשה מדצמבר 2009 , ייעודה של מבק"א יבשה הוא "מניעת תאונות ונפגעים ב יבשה בצה"ל", "להוות סמכות מטה בתחומי הבטיחות בשגרה, אימונים, הכשרות, פעילות מבצעית ביבשה, בהחזקת נשק אישי ובטיחות בדרכים בכלל צה"ל", האיכות באימוני היבשה באמצעות ביקורות בטיחות".
מבק"א יבשה פועלת ]את[ ו"לקדם להטמעת לקחים ביחידות באמצעות חומרי עזר שונים להנ גשת המידע, כגון פנקסי ידע, הכוללים תחקירים מרכזיים ותובנות העולות מהם, מערכי שיעור והרצאות.
מבק"א יבשה מנהלת מערכת ניהול ידע בתחום הבטיחות, הנקראת "הגלילית".
מטרת המערכת "להוות כלי בידי המפקד למניעת אירועי בטיחות על ידי ניהול הידע בתחום".
כמו כן, מקיימת מב ק"א יבשה ביקורות שוטפות למעקב אחר הטמעת הלקחים ויישומם.
צבא ההגנה לישראל 55 .
:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 למרות חשיבות מערכת "הגלילית" ולמרות העלייה בהיקף הדיווחים למערכת על ידי היחידות השונות, עלו בביקורת מספר ליקויים ומגבלות הנוגעים לשימוש בה.
בהתאם לנתוני מבק"א יבשה מינואר 2014 , בנוגע לסיכום תמונת המצב בתחום הבטיחות בשנת 2013 , כלל אירועי הבטיחות המרכזיים אמנם מוזנים למערכת "הגלילית", אך בחלק משמעותי מתוך אירועים אלה היחידות אינן מזינות למערכת את התחקיר הרלוונטי לאירוע הבטיחות.
לדוגמה, בתחום הפעילות המבצעית דווח למערכת על כ-150 אירועי בטיחות מרכזיים, אך רק ביחס לכ -120 (כ-80% ) מהם שולב תחקיר; דווח על כ-140 אירועי בטיחות מרכזיים באימונים, אך רק ביחס לכ-90 (כ-64% .
) מהם שולבו תחקירים באירועי בטיחות שהתרחשו בחופשה, הפערים גדולים עוד יותר - רק ביחס לכ -30% מהאירועים המרכזיים שולבו במערכת "הגלילית" התחקירים הנוגעים להם.
ראש מבק"א יבשה מסר במרץ 2014 לנציגי משרד מבקר המדינה, כי במבק"א יבשה לא יודעים האם התחקירים לא שולבו כיוון שכלל לא נעשו תחקירים או שמדובר בפער הנובע מאי-הזנה של התחקירים.
במסמך שכתב ראש מדור (להלן- רמ"ד) בטיחות בפצ"ן בינואר 2014 למפקדים ולבעלי תפקידים במערך הבטיחות בגזרת פצ"ן צוין, כי מספר בעיות גורמות לכך שלא ניתן להפיק ממערכת "הגלילית" את המרב, ובכלל זה הזנת אירועים ש"מייצרים הרבה נפח" ו"שאינם תורמים לבטיחות וללמידה דבר"; "הזנת אירועים בצורה שטחית, שאינה מאפשרת למידה, וללא תחקור בצידם", והיעדר בקרה ביחידות על ההזנה.
רמ"ד בטיחות הגדיר במסמך כללים להזנת אירועים מרכזיים למערכת "הגלילית", ובכלל זה בנוגע לגורם האחראי להזנת הדיווחים, קביעת האירועים שנדרש לדווח אודותם, וכללים ביחס לבקרה, למעקב, לניתוח וללמידה מהאירועים ומהדיווחים עליהם.
גם במסמך של פיקוד העורף בנושא הזנות של אירועי בטיחות למערכת "הגלילית" מפברואר 2014 הועלו ליקויים דומים.
לדעת משרד מבקר המדינה, נתונים מהימנים ודיווחים מלאים במערכת "הגלילית" חיוניים כדי לסייע בגיבוש תמונת מצב בתחום הבטיחות, ובמטרה להפיק מהם לקחים וכ יווני פעולה להמשך.
המידע חיוני הן לגורמי המטה העוסקים בתחום הבטיחות, ובכלל זה לגורמים ברמה המטכ"לית, והן למפקדים ולבעלי תפקידים בתחום הבטיחות ביחידות השונות.
לכן יש מקום להטמיע בכלל צה"ל כללים ועקרונות להזנת אירועי בטיחות למערכת "הגלילית" ולבקרה על הדיווחי ם, שיבטיחו מסד נתונים ובסיס ידע אמין וזמין.
בהתייחסותו לממצאי הביקורת מסר צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי הוראה של זרוע היבשה בנושא "תחקיר אירוע בטיחותי" עודכנה, והיא קובעת כללי דיווח ברורים ואחידים אשר יגשרו על הפער שעליו הצביעו ממצאי הביקורת, וכי ההוראה המעודכנת עתידה להיות מופצת עד סוף שנת 2015 .
עוד מסר צה"ל, כי לסגני מפקדי הפלוגות, לסגני מפקדי הגדודים ולקציני הבטיחות מועברת סדנה בנושא התחקיר, ובמסגרתה נעשה לימוד מעמיק של ההוראה האמורה.
שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 תהליכי הפקת לקחים ויישומם בתחום הבטיחות בעבודה והגהות ובתחום הבטיחות ב אש תחום הבטיחות בעבודה ו הגהות 1.
הוראה של חטיבת תוה"ד בנושא "סיווג ודיווח של אירועי בטיחות" מדצמבר 2010 ,מגדירה את נוהלי הסיווג והדיווח בדבר אירועי בטיחות שנגרמו בצה"ל.
בהתאם להוראה "אירוע בטיחות בעבודה נגרם מפעולה בעלת מאפיינים טכנו -לוגיסטיים (כגון אחזקה, ייצור, אספקה, רפואה והובלה), משרדיים או בעת עבודה בגובה".
רמ"ד בטיחות בפצ"ן כתב בספטמבר 2013 בנושא מצב הבטיחות הרב-תחומית בפצ"ן, בין השאר, כי נושא הבטיחות בעבודה הוא תחום "חוצה יחידות וחילות המחייב קיום גוף מטה מקצועי אשר יחנוך, יבקר, ידריך את היחידות וירכז את הידע המצטבר בתחום, על מנת לייצר למידה", ועל מנת להציג תמונת מצב מלאה למפקדים.
הוא הוסיף וכתב, כי בהתאם לחלוקת האחריות הקיימת בפצ"ן, יש ממונה בטיחות בעבודה מתחום החימוש11 , .
" למערך החימוש בלבד]בתחום בטיחות בעבודה[ "הנותן מענה במצגת של מחלקת החימוש במטה של מפקדת פצ"ן מיולי 2013 בנושא סיכום חציון א' של שנת 2013 מוצגים נתונים ביחס לתאונות עבודה בגזרת הפיקוד, לקחים מרכזיים הנובעים מהם, ונתוני השוואה ביחס לתקופה המקבילה בשנה הקודמת.
מנתוני המצגת עולה, כי במחצית הראשונה של שנת 2013 התרחשו ביחידות פצ"ן995 אירועים של בטיחות בעבודה; וכי אך ורק ל-23 ,מהם מפורטים האירועים, הפגיעות שנגרמו במהלכם פערים העולים מהם והלקחים המרכזיים הנלמדים מהם.
במצגת נכתב, כי "תחום הבטיחות בעבודה לא מנוהל ברמה הפיקודית"; "הנושא מקבל מענה מרוכז בתחום הבטיחות בעבודה בעולם אנשי החימוש ומענה מקומי ביחידות השונות".
רמ"ד בטיחות בפצ"ן מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במרץ 2014 הוא]בנושא זה[ , כי "עיקר הבעיה חוסר היכולת לפתח למידה פיקודית מתכללת ולראות את ה'שלם' בתחום הבטיחות בעבודה על נגזרותיה".
בהתייחסותו לממצאי הביקורת מסר צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי פצ"ן מתכנן למסד את תחום הבטיחות בעבודה במהלך החציון השני של שנת 2015 : להגדיר ממוני בטיחות ונאמני בטיחות באגפי מטה הפיקוד ובאוגדות.
כאמור, בהתאם להפ"ע הבטיחות, אט"ל נושא, בין השאר, באחריות מטה לנושא בטיחות בעבודה וגהות.
רמ"ד בטיחות וגהות בעבודה במינהל הבטיחות באט"ל מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במאי 2014 , כי "מסורתית נושא הבטיחות בעבודה היה קיים בעולם החימוש וכך זה גם נשמר"; וכי אין בפיקודים המרחביים ובזרוע היבשה מערך מוסדר לבטיחות בעבודה ובעלי תפקידים לבטיחות בעבודה.
נגד שהוא בוחן צריח במקצועו צבא ההגנה לישראל 57 .
:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מהאמור עולה, כי אף שתחומי הבטיחות בעבודה והגהות מתייחסים לתחומ י פעילות רבים, העיסוק בצה"ל בתחום הבטיחות בנושאים אלה, ובכלל זה גם בהיבטים המתייחסים לתהליכי הפקת לקחים וליישומם, מתמקד בעיקרו בתחומי האחזקה בלבד, ובמיוחד בהיבטים הנוגעים לתחום החימוש.
לדעת משרד מבקר המדינה, בכך נפגם במידה רבה תהליך הפקת הלקחים בתחום הבטיחות בעבודה, נוצר קושי ממשי לגבש ראייה כוללת בנושא ולהפיק לקחים מערכתיים הרלוונטיים לכלל הצבא ולכלל תחומי הפעילות.
על חטיבת תוה"ד, הנושאת באחריות המטה בצה"ל לנושא הפקת לקחים, ועל אט"ל, הנושא באחריות המטה לנושא בטיחות בעבודה בצה"ל, לפעול אפוא להסדרת נושא זה כדי להבטיח שתתקיים למידה כוללת ברמות השונות בתחום זה, שיש בה כדי לאתר גורמי שורש העומדים ברקע לאירועי הבטיחות בעבודה; וכי הלקחים בנושא מוטמעים בקרב היחידות השונות וכלל בעלי התפקידים הרלוונטיים.
תחום הבטיחות ב אש הגורם האחראי על תחום הבטיחות באש באט"ל הוא קצין הלוגיסטיקה הראשי.
בענף הדרכה שבמפקדת קצין הלוגיסטיקה הראשי (להלן - מקל"ר) פועל מדור בטיחות באש.
בפברואר 2014 פנתה ראשת מדור בטיחות באש אל רע"ן חקירות במבק"א יבשה וציינה, כי היא זקוקה לסיועו, מפני שבהתאם לפקודות היא דורשת לקבל תחקיר בטיחות על כל אירוע אש שמתרחש ביחידה, אך לרוב היא מקבלת "תחקירים ברמה מאוד נמוכה, הנערכים על ידי בעלי תפקידים אינם מזהים את גורמי השורש שהביאו להתרחשות האירוע, אין הסקת ]התחקירים[ .
זוטרים מסקנות ראויה, אין הפקת לקחים וקבלת החלטות בדרג מפקדים".
כאמור, בהוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים נקבע, כי האחריות לעמ"ט לריכוז הלקחים בתחום הבטיחות בעבודה, הבטיחות באש והבטיחות בטיפול בחומרים מסוכנים, להפצתם ולבקרה אחר מימושם היא של אט"ל.
ראשת מדור הבטיחות באש במקל"ר הסבירה לנציג משרד מבקר המדינה, כי אין לה כוח אדם ומשאבים נ וספים לבצע את כל תפקידיה הנגזרים מתחומי אחריותה לעבודת המטה לריכוז הלקחים בתחום הבטיחות באש, להפצתם ולבקרה אחר מימושם.
בפנייתה האמורה למבק"א יבשה מפברואר 2014 ,היא ציינה שאין באפשרותה לקיים מעקב ובקרה על הנושא היות שמדובר במספר לא מבוטל של אירועים בשנה.
בהתייחסותו מסר צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי "מדור בטיחות האש במקל"ר אינו מממש את האחריות המוזכרת במלואה (ההדגשה במקור).
מדור בטיחות האש מבצע הפקת לקחים, מפיצם ומבקר אחר מימושם, וזאת על בסיס ניתוח תקופתי וגיבוש תמונת מצב מטכ"לית של כלל אירועי השרפות בצה"ל, ולא באופן נקודתי מתוך כל תחקיר ותחקיר".
לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החשיבות הרבה של תחום הבטיחות באש, על מדור בטיחות באש במקל"ר לממש את אחריותו לעמ"ט לריכוז הלקחים בתחום הבטיחות באש, להפצתם ולבקרה אחר מימושם, במלואה.
שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מניעת אירועים חוזרים עקב אי-יישום לקחים .
הרמטכ"ל דאז, רא"ל (במיל') בנימין (בני) גנץ, בשורה של תחקירים שהוצגו בפניו בשנים האחרונות, חזר על חשיבות תהליך הפקת הלקחים, והתחקיר במרכזו, ככלי מרכזי למניעת אירועים חוזרים בעתיד.
בביקורת עלה, כי בתחומי הפעילות השונ ים שנבדקו מתקיימים מפעם לפעם אירועים החוזרים על עצמם עקב אי -יישום לקחים שנלמדו כבר בעבר.
במסגרת זאת התברר, כי חוזרים על עצמם גם אירועים שהייתה להם תהודה רבה בצה"ל ובציבור, והופקו בעקבותיהם לקחים, ובכלל זה אירועים מרכזיים 12 בתחום הבטיחות; אירועים בתחום פעילו ת בט"ש, שהתחקירים ביחס אליהם הוגדרו בצה"ל "תחקירי דגל", דהיינו תחקירים, שלפי ההוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים, עשויה להיות להם "השפעה רחבה בצה"ל או ככאלה העולה מהם תופעה המחייבת לימוד מערכתי" 13 .
יצוין, כי חלק מהדוגמאות המוצגות להלן הן אירועי ם שחזרו על עצמם חרף העובדה שהתקיימה בצה"ל עמ"ט נרחבת ליישום הלקח ולתיקון המצב הקיים.
להלן דוגמאות - ובכלל זה מתוך סיכומים של גופים מקצועיים, מסיכומי תחקירים וממחקרים שנעשו בצה"ל - המתייחסות לנושא האירועים החוזרים.
הישנות אירועים מתחום הבטיחות פציעת קצינים כתוצאה מפיצוץ לבנת חבלה במהלך שנת 2009 סוכמה בזרוע היבשה עמ"ט להסדרת מערך החבלה בחי"ר (להלן- עמ"ט החבלה), ובמסגרתה הוסדרו גם היבטים הנוגעים למערך ההכשרה והאימונים של חיילי החי"ר בתחום החבלה.
בסיכום הרמטכ"ל מינואר 2011 ,לדיון בנושא "מבנה גדוד החי"ר" נכתבכי "הרמטכ"ל הדגיש את החשיבות בהסמכת והכשרת כלל מפקדי המחלקות בגדוד בתחומי החבלה הבסיסית", וכי יש "לוודא שמירת הכשירות ותרגולה, מעבר לשלב ההכשרה הבסיסית".
במצגת של זרוע היבשה בנושא "הסדרת מערך החבלה בחי"ר" מיוני 2012 הוצגה תמונת המצב בתחום החבלה בחי"ר נכון לאותה עת, ובמסגרת זאת הוצגו מספר פערים שעדיין קיימים, ובכלל זה "כשירות חבלה נמוכה בחי"ר"; ו"אין תכנית שמירת כשירות חבלה בעולם המילואים".
בעקבות כך הוסדרו מחדש הכשירויות הנדרשות.
עם זאת, מסמך של מקחצ"ר .
12 בהתאם למסמך של מבק"א יבשה בנושא "הגדרת 'אירוע מרכזי' לתחקיר ולמידה", "אירועים מרכזיים הם אירועים שחומרתם בינוני או חמור", ובכלל זה אירועי בטיחות שגרמו למוות או לפציעה קשה או בינונית, אירועים שהיה בהם פוטנציאל לפגיעה כאמור ואירועים של פליטת תחמושת מסוגים שונים.
13 בהתאם להוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים, הגורמים הקובעים מהו "תחקיר דגל" הם הרמטכ "ל, מפקדי הפיקודים המרחביים ומפקדי זרועות הצבא; וקציני חיל ראשיים כדרג ממונה מקצועי.
בהתאם למסמך של זרוע היבשה בנושא "פקודה ותובנות מרכזיות מתחקירי דגל לשנת העבודה 2014 ", תחקיר דגל "הינו אירוע מעצב, או תחקיר בו באה לידי ביטוי משמעותי תופעה העולה גם מתחקירי אירועים אחרים, המחייבת לימוד מערכתי של לקחי האירוע".
צבא ההגנה לישראל 59 .
:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מספטמבר 2013 בנושא "בחינת עמ"ט החבלה" הצביע, כי גם בספ טמבר 2013 היו עדיין פערים רבים בתחום, הן ביחידות החי"ר במילואים והן ביחידות החי"ר הסדירות.
בנובמבר 2013 נפצעו שני קצינים, מפקד פלוגה (להלן - מ"פ) ומפקד מחלקה (להלן - מ"מ) מחטיבת הצנחנים, כתוצאה מפיצוץ לבנת חבלה במהלך פעילות מבצעית בגזרת הר דב.
ממסמך של מבק"א יבשה מפברואר 2014 וממסמך נוסף שלה (ללא תאריך), הכולל את תקציר התחקיר ביחס לאירוע, עולה, כי הגורם הישיר לאירוע הינו כשירות נמוכה של הכוח בהפעלת אמצעי החבלה.
רמ"ח תחצ"ן במקחצ"ר מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במרץ 2014 , כי כפועל יוצא מתחקירים יסודיים בתחום החבלה בחי"ר נעשתה עמ"ט, בכל גדוד חי"ר הוקמה מחלקת חבלה והוחל בביצוע הכשרות מתאימות.
עם זאת, לדבריו, ממשיך להתקיים פער משמעותי ביכולת החבלה בחי"ר ביחידות המילואים; וגם המענה שניתן בתחום זה ביחידות הסדירות הינו חלקי (הוא העריך את המענה ברמה של "60% ").
לדבריו, "במאקרו - עשו עבודה.
במיקרו - אם בודקים את האיכות - התמונה פחות טובה.
יש בעיה ביישום הלקחים".
ראש מחלקת תורה במקהנ"ר מסר לנציגי משרד מבקר המדינה בעניין זה במאי 2014 , כי חלק מהבעיה נובע מכך שחלק מהחיילים במחלקות החבלה העוברים הכשרה, מתחלפים במהלך שירותם; וכי קיצוצים תקציביים, ובכלל זה קיצוץ בימי מילואים וצמצום היקף האימונים ליחידות המילואים, מקשים על הכשרת אנשי המילואים בנושא14.
בהתייחסותו לממצאי הביקורת מסר צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי כמענה לפער האמור, חיל הרגלים החל השנה בייסוד של אימוני שמירת הכשירות ליחידות המילואים, ומצב הכשירות בתחום החבלה בחי"ר צפוי להשתפר.
מות חייל מפיצוץ מוקש באוגוסט 2010 ,, במהלך פעילות של חיילי הנדסה לפינוי מוקשים בשדה מוקשים ברמת הגולן התפוצץ מוקש.
באירוע זה לא היו נפגעים בנפש.
במאי 2013 נהרג חייל צה"ל במהלך פעילות לפינוי מוקשים ברמת הגולן.
בסיכום מאוגוסט 2013 לתחקיר האירוע קבע הרמטכ"ל, בין השאר, כי מדובר ב"כשל מערכת" הנובע בין השאר מ"אי-מיצוי האירוע הקודם בציר הטכני - מקצועי-מבצעי".
גם מסמך של מבק"א יבשה מפברואר 2014 , המרכז את אירועי הבטיחות המרכזיים שנבדקו ותוחקרו בשנת 2013 , מצביע בקשר לאירוע זה על פער הנוגע ל"מיצוי הידע והלמידה והתחקיר מאירועי העבר, קביעת לקחים למימוש ובקרה על יישומם".
מות חייל עקב התהפכות נגמ"ש בנובמבר 2007 .
, במהלך תרגיל שהתקיים ברמת הגולן, עלה נגמ"ש על דופן הציר והתהפך כתוצאה מההתהפכות נהרג הנהג, חייל מילואים בדרגת רס"ל, ושישה לוחמים נוספים נפצעו.
אירוע זה נחשב לאחד מאירועי הבטיחות המשמעותיים של השנים האחרונות, והוא נכלל בפרסומים של מבק"א יבשה העוסקים בלקחי תחקירי בטיחות מרכזיים בפעילות מבצעית ובאימונים.
בעקבות האירוע הוקמה בצה"ל ועדת חקירה, ונפתח הליך משפטי נגד מפקדים .
14 בנושא זה ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 65 ב(דצמבר 2014 ), "כשירות מערך המילואים של כוחות היבשה", עמ' 3 .
שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 שהיו אחראים על התרגיל, ובהם ראש מטה האוגדה, מפקד הגדוד ומפקד הפלוגה.
הכרעת הדין ניתנה על ידי בית הדין הצבאי בדצמבר 201215 .
מסמך של מבק"א יבשה בנושא ריכוז לקחים מהאירוע האמור ו"לקחי אירועים קודמים בעלי מאפיינים זהים/דומים" (ללא תאריך), מרכז לקחים ותובנות כפי שהם עולים מהכרעת הדין האמורה ומוועדת החקירה ביחס לאירוע.