HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
עניין זה מחריף במיוחד לאור חוק ההסדרים מיום 1.
98 , אשר אינו מאפשר לקופות החולים למכור ביטוח סיעודי ומשום כך הצורך בביטוח סיעודי קבוצתי עולה".
בשנים 1997 ו-1998 , ביצע אגף שוק ההון עבודת מטה מקיפה ויסודית לבחינת העקרונות הנדרשים מביטוח סיעודי.
עבודה זו כללה בחינת הסדרים שונים הנהוגים בעולם ושיחות עם גורמים בכמה מדינות העוסקים בנושא זה.
מעבודת המטה שביצע אגף שוק ההון עלה צורך ברור וחיוני בהסדרת התחום.
ההמלצות בעבודת המטה תאמו למ דיניות המפקחת דאז בנוגע לביטוחים הסיעודיים ועמדו בניגוד גמור למאפייני הביטוח הסיעודי הקבוצתי שנהגו באותה עת.
על מדיניות המפקחת דאז ניתן ללמוד מכך: 1.
בדיון בנושא הביטוח הסיעודי שהתקיים ביולי 1998 במשרד המפקחת על הביטוח דאז, הגב' ציפי סמט, סקרה המפקחת דאז את עיקרי מדיניותה בנושא הביטוח הסיעודי, ובכלל זה: שלילת האפשרות שהמבטח יבטל תכנית ביטוח; קיבוע פרמיית הביטוח מעל גיל 65 ; הטלת מגבלות על התייקרות פרמיית הביטוח; אפשרות לרכוש ביטוח הכולל ערך מסולק; מתן גילוי נאות למבוטחים בעניין תנאי הביטוח, תשלומי הפרמיה, הערך המסולק וכו'; שלילת האפשרות לסבסוד צולב (בין-דורי) בין המבוטחים, וחיוב חברת הביטוח להחזיק עתודות מתאימות.
באוגוסט1998 פרסמה המפקחת על הביטוח דאז, הגב' ציפי סמט, טיוטת חוזר בעניין "עקרונות לביטוח סיעודי".
במכתב הנלווה לטיוטה נכתב כי הטיוטה מוצגת להתייחסות "לאחר בחינה מעמיקה של נושא הביטוח הסיעודי על היבטיו השונים, לרבות דרכי הסדרה של גורמי פיקוח בעולם".
אגף שוק ההון ביצע את עבודת המטה בנושא הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים בשלהי תקופת כהונתו של המפקח על הביטוח בשנים 1998-1995 , מר דורון שורר, ורק לאחר שאישר למכור אותם.
ממצאי עבודת המטה, וטיוטת החוזר משנת 1998 מעוררים ספק רב אם היה מקום לאשר מכירת פוליסות אלו מלכתחילה.
המפקחת על הביטוח לשעבר, הגב' ציפי סמט, כתבה בתשובתה למשרד מבקר המדינה מספטמבר 2016 כי בעת שכיהנה כסגנית בכירה למפקח דאז, מר דורון שורר, ולאחר מכן בתקופת כהונתה כמפקחת, הוחל בבדיקת הפוליסות הקבוצתיות ונמצא כי הן בעייתיות מבחינות שונות.
לדבריה יש להפנות את הביקורת בנוגע לפוליסות מוקדמות יותר למפקחים שאישרו פוליסות אלו.
המפקח על הביטוח לשעבר, מר דורון שורר, הסביר למשרד מבקר המדינה בתשובתו כי בראשית התקופה בה ניהל את האגף סבל האגף מכמה וכמה בעיות, ובכלל זה מספר עובדים מצומצם ביותר (למשל, שני עובדים בלבד טיפלו בכל משרד האוצר |281 .
תחומי הפנסיה וביטוח החיים), ה יעדר הכשרה מתאימה של ה עובדים, ה יעדר מערכות טכנולוגיות ובעלי תפקיד כגון אקטוארים, יחידת מחקר, ניהול סיכונים או יציבות מוסדית, היעדר תרבות של איסוף נתונים ושמירתם ושל ניהול עבודת מטה, ובתחומים רבים היעדר חקיקה ראשית או חקיקת משנה והיעדר פיקוח פרלמנטרי.
מר שורר ציין כי עקב מגבלות וקשיים אלו, "היה נהוג באגף הסדר הגשת תכניות בשיטת 'אי התנגדות תוך 30 'יום, כלומר חברת הביטוח הגישה בקשה אשר אם לא נשללה היא אושרה אוטומטית".
המפקח על הביטוח לשעבר, מר מאיר שביט, שכיהן בתפקיד בשנים 1995-1992 , השיב למשרד מבקר המדינה באוקטובר2016 כי עד שנת 1995 ביטוחי הסיעוד נמכרו כנספח לביטוחי בריאות, והם החלו להימכר בנפרד משנת 1995 עם כניסתו לתוקף של ביטוח בריאות ממלכתי.
עד שנת 1995 נושאהביטוחים הקבוצתיים לא עמד על הפרק , ובוודאי שלא ברמה שאפשרה איתור כשלים או הצריכה דיון בכשלים.
עוד ציין כי למיטב זכרונו כל פרקי הסיעוד בפוליסות הבריאות היו תכניות ביטוח מיובאות מחו"ל, בסיוע מבטחי משנה ובהסתמך על חישובים אקטואריים של מבטחי משנה שהשתתפותם בפוליסות הראשונות הייתה משמעותית.
על כן, לא הייתה כל סיבה עניינית מקצועית שלא לאפשר פוליסות אלו.
דברי ההסבר שפורטו בנספח לטיוטת החוזר משנת 1998 מעידים כי אגף שוק ההון היה ער לבעייתיות הכרוכה בתכניות הביטוח הסיעודי שנמכרו בתקופה זו, כמפורט להלן: 1.
בעניין מאפייני הביטוח הסיעודי ציינה המפקחת דאז את הקושי של המבוטחים המבוגרים לעמוד בתשלום הפרמיה בגילים שבהם מתרחשים עיקר המקרים הסיעודיים13 .
13 בטיוטת החוזר משנת1998 נכתבכלהלן: "הביטוח הסיעודי נועד לתת תמיכה מימונית לאדם הנמצא במצב שאינו מאפשר לו לבצע פעולות יומיומיות או שזקוק להשגחה.
מצב זה כרוך בד"כ בעול כספי כבד.
הרוב המכריע של המקרים הסיעודיים מתרחשים בגיל הזקנה, לאחר גיל 75 , ולפיכך, הכיסוי הביטוחי למקרים אלה מחייב התייחסות מיוחדת כמוצר לטווח ארוך.
עלות הסיכון הביטוחי בגילאים מבוגרים עולה באופן משמעותי ובמהירות רבה, עובדה המקשה על יכולתו של מבוטח ממוצע לשלם פרמיית סיכון מלאה בגילאים האמורים וזאת במיוחד על רקע העובדה כי פרש ממעגל העבודה.
בנוסף לאמור, ראוי לקחת בחשבון כי קיים קושי למבטח להתחייב למבנה פרמיה ידוע מראש שלא ישתנה לתקופה ארוכה.
זאת בשל מחסור בנתונים זמינים ואמינים לקביעת הפרמיה הנוכחית, ואי ודאות בדבר התפתחויות עתידיות הצפויות להשפיע על רמת הסיכונים בתחום".
בעניין ה"מסקנות לגבי מהות הביטוח הסיעודי", נכתב כי הביטוח צריך להימכר באופן המבטיח את המבוטח בגיל המבוגר, בפרמיה קבועה ותוך צבירת ערכי סילוק, וכי אין לאפשר סבסוד צולב בין מבוטחים14.
בעקבות מסקנות אלו נכתב בטיוטת החוזר כי "תכניות ביטוח שאינן בנויות על עקרונות של הוגנות עיסקית למבוטח מחד והבטחת יציבות העסקה מאידך עלולות לגרום לבעיה ציבורית חמורה.
דוגמה לכך הן תכניות המבוססות על תקופת ביטוח מוגבלת ללא הבטחת המשכיות הכיסוי לטווח ארוך, המסתמכות בד"כ על סבסוד צולב בין גילאים ובין דורות של מבוטחים וכן על התאמות פרמיה עתידיות ללא כל הגנה על המבוטחים".
לנוכח זאת פירט אגף שוק ההון בטיוטת החוזר משנת 1998 "התייחסות לכמה בעיות מהותיות שעלולות להיווצר": 1.
ביטוח סיעודי לתקופה מוגבלת ללא הבטחת המשכיות עלול להביא לכך שלא יהיה למבוטח כיסוי בעת זקנה, במועד שבו המבוטח זקוק לו.
סיכון זה הוא בעל השפעה רבה על המבוטחים בביטוח סיעודי, מכיוון שיש צורך בכיסוי הביטוחי בעיקר בגיל הזקנה (גיל 75 ומעלה), אולם הביטוח נרכש בגילים צעירים יחסית שבהם הסיכון קטן בשיעור ניכר.
מסיבות דומות, העלאת פרמיה עתידית ללא הגנה למבוטח עלולה לאלץ אותו להפסיק את הביטוח ללא שום הטבה דווקא בתקופה שבה הוא זקוק ביותר לביטוח ולאחר שנים של תשלומי פרמיה קבועה.
ביסוס פרמיה על סבסוד בין מבוטחים קשישים לצעירים חושף את המבוטח הקשיש לסיכון של העלאות בפרמיה או לפגיעה בזכויותיו אם מספר המבוטחים הצעירים הדרושים לממן את הסבסוד ילך ויפחת עם הזמן.
תהליך זה עלול להתרחש בתנאי שוק תחרותי שבו מבטחים אחרים יציעו למבוטחים צעירים יחסית ביטוח בתנאים אטרקטיביים יותר.
14 לפי לשון טיוטת החוזר: "המסקנה הראשונה , הנובעת מהאמור היא שראוי שביטוח סיעודי יימכר כביטוח ארוך טווח הנותן הבטחה לתקופת הגיל שבה המבוטח חשוף לסיכון במיוחד (עיקרון ההמשכיות).
המסקנה השנייה, הנובעת מצורתה של פונקציית הסיכון הביטוחי לפי גיל, היא שראוי להציע ביטוח סיעודי בפרמיה קבועה לגיל המבוגר ולצבור עתודות בהתאם לקראת גיל הזקנה, לאור הסכנה שהמבוטח לא יוכל לממן את תעריפי הסיכון.
בנוסף לאמור, פרמיה קבועה מגינה על המבטח מפני אנטי סלקציה שהייתה נגרמת במקרה של פרמיה משתנה, שלפיה מבוטחים שמצב בריאותם טוב נוטים לבטל את הביטוח עקב עליות חדות בפרמיה.
המסקנה השלישית, היא שראוי לאפשר למבטח גמישות בהעלאת סקאלת הפרמיה ובמקביל להגן על המבוטח כנגד על ייה מהותית בפרמיה.
במקרה של עלייה מהותית ראוי שתהיה למבוטח אופציה להמשיך בביטוח מופחת ללא עלייה בפרמיה, או לחילופין להפסיק לשלם פרמיה ולקבל 'ערך מסולק ' (קיצור תקופת תשלום תגמולי הביטוח).
התחייבות המבטח להציע 'ערך מסולק ' אף תמנע ממנו להציע שיעורי פרמיה נמוכים מלאכותית בתחילה, מתוך הנחה שיוכל בעתיד להעלות את התעריפים ללא הגבלה.
דרישה דומה אומצה לאחרונה על ידי ארגון המפקחים האמריקניים ה-'NAIC ' .
בתיאום עם המבטחים המסקנה הרביעית הנגזרת מהאמור לעיל היא שכדי שהמבטח יוכל לעמוד בהתחייבויותיו כאמור וכדי להגן על זכויות המבוטח הבודד, יש לתמחר פרמיה שתספיק לממן את מלוא הכיסוי של המבוטח הבודד, ללא תלות במבוטחים אחרים".
החוזר משנת 1998 כחוזר מחייב, או לכל .
הפחות איסור למכור ביטוחים קבוצתיים חדשים היה יכול לצמצם במידה ניכרת את הפגיעה במבוטחים שהצטרפו לתכניות הביטוח הסיעודי הקבוצתי.
ואולם צעדים אלו לא נעשו 4.
מבטח שיפעיל תכנית לביטוח סיעודי שתתבסס על פרמיות עם סבסוד צולב כאמור והעלאות פרמיה בלתי מוגבלות בעתיד עלול להיחשף לסיכון פיננסי של ממש.
העלאה משמעותית של הפרמיה לאוכלוסייה הקשישה עלולה לגרום בעתיד להפעלת לחץ ציבורי למניעת פגיעה בקשישים, והדבר יאלץ את המבטחים להמשיך להפעיל את התכניות בתנאי הפסד.
על בסיס דברי הסבר אלו בדבר הליקויים הקשים שבמצב הקיים והסכנות הממשיות הכרוכות בהמשך קיומו של ההסדר בתחום הביטוחים הסיעודיים, נקבעו בטיוטת החוזר משנת 1998 :ההסדרים האלה 1.
מכירת פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית לתקופה מוגבלת תתאפשר אם בתום תקופת הביטוח תינתן לכל מבוטח אפשרות לרכישת פוליסת פרט דומה, ללא חיתום מחדש, ובתמחור זהה למבוטחים הרוכשים פוליסה פרטית מלכתחילה.
מבוטחים עד גיל65 יוכלו לשלם פרמיה קבועה או משתנה15 , ואילו מבוטחים מעל גיל 65 ישלמו פרמיה קבועה, וחברת הביטוח תחזיק עתודות עבור אותם מבוטחים.
תמחור דמי הביטוח לא יכלול סבסוד בין מבוטחים בקבוצות גיל שונות (כלומר סכום הפרמיה שישלם כל מבוטח לא יהיה אחיד אלא יי קבע בהתחשב במאפייניו הייחודיים, בהתאם לסיכון המשקף את קבוצת הגיל שלו).
על מנת למנוע אבדן זכויות בעקבות הפסקת הביטוח ועליות מהותיות במדרג הפרמיה, נקבע כי תוצע לכל מבוטח האפשרות לרכוש כיסוי הכולל ערך מסולק, אשר יבוא לידי ביטוי בהפחתת גמלת הסיעוד או בקיצור תקופת תשלום הגמלה.
הערך המסולק יינתן למבוטח, בתנאים מסוימים, אף אם הפרמיה ששולמה היא פרמיה משתנה.
עוד נקבע כי אם תחול עלייה חדה במדרג הפרמיה, יהיה המבוטח זכאי לערך מסולק, בתנאים מסוימים, אף אם הכיסוי שרכש לא כלל ערך מסולק.
אימוץ ההסדרה שנקבעה בטיוטת החוזר משנת 1998 כחוזר מחייב, או לכל הפחות איסור למכור ביטוחים קבוצתיים חדשים לנוכח הסכנה החמורה הנשקפת למבוטחים, שעליה עמד אגף שוק ההון, היה יכול לצמצם במידה ניכרת את הפגיעה במבוטחים שהצטרפו לתכניות הביטוח הסיעודי הקבוצתי.
ואולם, כמפורט להלן, צעדים אלו לא נעשו.
בהתייחסות חברות הביטוח לטיוטת החוזר, לא חלקו החברות על אזהרות אגף שוק ההון בדבר הכשלים שבביטוח הסיעודי הקבוצתי, אלא שלכל היותר הן הסבירו כי תיקון כשלים אלו כמוצע בטיוטת החוזר ירוקן את הביטוח הסיעודי הקבוצתי מתוכנו או ייקר אותו במידה ניכרת.
15 פרמיה משתנה הוגדרה כפרמיה הגדלה ככל שעולה גיל המבוטח, בקצב של לפחות 1% לשנה לפני גיל 50 ובקצב של לפחות3% לשנה לאחר גיל50 .
פרמיה שקצב גידולה אטי מהשיעורים האמורים מוגדרת כפרמיה קבועה.
ביטוח סיעודי קבוצתי בעקבות קבלת תגובות מגורמים רבים בשוק הביטוח על טיוטת החוזר משנת 1998 , בדקו הגורמים המקצועיים באגף שוק ההון את העמדות שהוצגו בתגובות.
ממסמך מאוגוסט 1999 שאותו איתר משרד מבקר המדינה באגף שוק ההון עולה כי לאחר שהגורמים המקצועיים באגף דנו בטענות חברות הביטוח, הייתה עמדתם כי אמנם סבסוד צולב מקנה יתרון גדול לאוכ לוסייה המבוגרת המסובסדת, אולם נשקפת בגינו סכנה ניכרת לעתיד המבוטחים המסבסדים (הצעירים יותר), ולכן "התפיסה הינה לא לאשר בפוליסות קבוצתיות סבסוד עמוק, עקב חשש לקריסה".
טענה נוספת של חברות הביטוח הייתה כי מבנה הפרמיה הנדרש בטיוטת החוזר יחסל את ענף הביטוח הסיע ודי הקבוצתי, ייקר מאוד את הפרמיה ויצמצם את התחרות בין החברות בתחום הביטוח הקבוצתי בשל קשיי מעבר מחברה לחברה.
הגורמים המקצועיים באגף שוק ההון התייחסו לטענה זו במסמך הפנימי וציינו כי "ראשית נשאלת השאלה, האם ראוי למכור ביטוח סיעודי במסגרת קבוצתית ועל כן צמצום התחרות על ביטוח סיעודי קבוצתי, אינה בהכרח שלילית.
לא מקובל כי אדם שימשיך בביטוח פרט ישלם פרמיה בהתאם לגילו באותה עת וזאת משום שאדם המבוטח בפוליסה הקבוצתית עד גיל זקנה עלול להימנע מלעבור למסלול פרט, בגלל תעריפים מופרזים".
מניתוח עמדותיהם של הגורמים המקצועיים באגף שוק ההון באוגוסט 1999 עולה כי הסכנות שנשקפו בגין המבנה הקיים של הביטוח הסיעודי הקבוצתי היו חמורות כל כך, עד שנשקלה האפשרות שלא להתיר כלל מכירת ביטוח סיעודי קבוצתי.
בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי בשנת 2000 הוכנה טיוטה שנייה לחוזר משנת 1998 ,, הקובעת הוראות נפרדות לביטוח סיעודי פרטי ולביטוח סיעודי קבוצתי לקראת דיון באגף, אולם לא נמצאו אסמכתאות לקיומו של דיון או לקבלת החלטות בנושא.
מסמך נוסף שהכינה מנהלת מחלקת ביטוח בריאות באגף שוק ההון דאז בספטמבר 2001 לקראת דיון באגף כלל טיוטה נוספת לחוזר, וכן "ניתוח של המודלים האפשריים להסדרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי".
מהמסמך עולה כי נשקלו ארבע אפשרויות להסדרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי: 1.
איסור לשווק ביטוח סיעודי קבוצתי: לפי המסמך, המהלך עשוי להביא, בין היתר, להתאמת המוצרים הסיעודיים לסטנדרט גבוה וראוי, ומאידך להקטנת זמינות הביטוח הסיעודי במידה ניכרת עקב העלייה במחיר, באופן העלול לגרום בעיה ציבורית, וכן להאריך את תהליך המעבר של מבוטחים קיימים.
הסדרת ביטוחי פרט עוד לפני הסדרת הביטוח הקבוצתי: השפעותיה של אפשרות זו עשויות להיות: "קביעת סטנדרט ראוי לביטוחי פרט; אי הסדרה של עיקר השוק, ע"י דחייה בלבד של הסדרה נדרשת; חשש לבעיות הולכות וגוברות בפוליסות קבוצתיות (סבסוד צולב, חיתום בתביעה, העלאות פרמיה ועוד), עד כדי חשש יציבותי ממשי לתוכניות; סבירות גבוהה לצמצום מספר המבוטחים בביטוחי פרט, עקב זמינות גדולה יותר של ביטוחים קבוצתיים".
הסדרה ספציפית של ביטוח קבוצתי לפי עקרונות שונים מאלה של ביטוח פרטי: מדובר, בין היתר, בהגבלה של גיל (איסור מכירת ביטוח קבוצתי מעל גיל 65 ), בהגבלת תוכן הכיסוי (סכום הביטוח) או בהגבלת תקופת הביטוח.
במסמך הוסבר כי בחירה בדרך הסדרה זו תצמצם מאוד את התועלת שבביטוח הסיעודי הקבוצתי, תגביר את המוטיבציה לרכישת ביטוח פרטי משלים ותייקר את המעבר לביטוח פרטי.
הסדרת ביטוחים קבוצתיים בדומה לביטוחי פרט (קביעת סטנדרט גבוה יותר לביטוחים קבוצתיי ם): מהלך זה עשוי להקטין את היקפו של שוק הביטוח הקבוצתי; להביא לייקור הפרמיה (בשל איסור לבצע סבסוד צולב ושינוי מבנה התגמול), ולהביא לתהליך התאמה מורכב של פוליסות קיימות, בעיקר של קופות החולים.
בבדיקת משרד מבקר המדינה לא נמצאה אסמכתה המעידה שהתקיים דיון באגף שוק ההון בנושא המסמך שהוכן לדיון.
הטיוטה השנייה שצורפה למסמך לא נשלחה לחברות הביטוח, לא פורסם חוזר סופי כדי ליישם את עקרונות המדיניות שפורטו בטיוטה וכדי להגן על המבוטחים לטווח הארוך, ועל אף ה סכנות המרכזיות הנשקפות בגין הצטרפות לביטוח הסיעודי הקבוצתי, אגף שוק ההון הזניח את הטיפול בנושא לכמה שנים (למעט בנושאים מסוימים שאינם נוגעים לכשלים העיקריים).
בתשובת אגף שוק ההון נכתב כי "טיוטת החוזר שפורסמה בשנת 1998 לא התגבשה לכדי חוזר סופי בשל ההכרה כי הפתרונות שהוצעו אינם מתאימים לביטוחים הקבוצתיים.
משמעות הוראות הטיוטה היא הפסקת ביטוחים אלו - תוצאה שהאגף בזמנו לא רצה בה ושאף למצוא פתרון שיאפשר לביטוחים אלו להמשיך להתקיים באופן שיגן על המבוטחים.
הגם אם החלטה זו מסתברת כחוכמה שבדיעבד כהחלטה שגויה, הרי שיש לבחון את הדברים ואת אופן קבלת ההחלטות באותו מועד על בסיס הנתונים והנסיבות שהיו קיימות באותו מועד.
האגף לא אסר על עריכת ביטוחים קבוצתיים-מסחריים מאחר והאגף לא רצה באותה עת לאסור שיווק המוצר בטרם הוא ממצה את אפשרויות הפתרון לכשלים הקיימים בו".
המפקחת לשעבר, הגב' ציפי סמט, ציינה בתשובתה כי האגף טיפל בכשלים בביטוח הסיעודי הפרטי ובקופות החולים מיד לאחר גילוי ם.
הגב' סמט ציינה כי הפוליסות בקופות החולים כללו מיליוני מבוטחים, ו כי היקף הכשלים בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים היה מצומצם.
כמו כן, בעבר לא הייתה מודעות רבה לעלייה המהירה בעלות הביטוח בעקבות עליית תוחלת החיים.
על כן, האגף סבר כי "מוטב לטפל בנושא בהדרגה, לפתור תחילה את הבעיה של המסה הגדולה של המבוטחים, ללמוד את התוצאות, להפיק לקחים ורק אז להמשיך לפוליסות הקבוצתיות המסחריות".
עוד ציינה הגב' סמט בתשובתה כי כאשר הגיעה לאגף בשנת 1995 היו בו רק כ-35 עובדים, ומהם "את מספר בעלי ההכשרה המקצועית אפשר היה לספור על אצבעות יד אחת.
האגף היה חלש, כמעט חסר השפעה בשוק, ובמשרד האוצר התייחסו אליו כאל אגף שולי ולא נחשב.
האגף עבד ללא נהלים מסודרים, ללא קריטריונים לאישור פוליסות ותכניות, ללא יחידת מחקר וללא יחידת ביקורת על הגופים המפוקחים.
יש להידרש לאחריותם של השרים ומנכ"לי משרד האוצר שלא נענו לבקשות החוזרות ונשנות שלי ושל כמה מהבאים אחרי להעמיד לרשות האגף החשוב הזה משאבים ראויים לטיפול בנושא החיוניים שבאחריותו".
גם המפקח 286 |דוח שנתי 68א .
ולצורך בטיפול יסודי .
להמשיך לשווקם לשעבר, דורון שורר, ציין בתגובתו כי האגף "הוזנח על ידי כל כנסות וממשלות ישראל וכל הנהלות משרד האוצר.
ההזנחה באה לידי ביטוי ממשי בהקצאת משאבים חסרה מאוד על כלל המרכיבים כמותית ואיכותית.
מסמכי אגף שוק ההון מצביעים על כך שהוא היה ער לכ שלים הקיימים בביטוחים הקבוצתיים במתכונתם הקיימת ולצורך בטיפול יסודי בהם, ואף על פי כן הוא לא תיקן את הכשלים ואִפשר להמשיך לשווקם.
ראוי היה כי כבר באותה עת, יחדל האגף לכל הפחות מלאשר פוליסות ביטוח קבוצתיות חדשות ויפעל לתיקון הכשלים הקיימים בפוליסות שכבר נמכרו.
גם בהמשך לא נעלמו מעיני אגף שוק ההון סימני האזהרה בנוגע לביטוח הסיעודי הקבוצתי.
האגף אף פרט, שנה אחר שנה, את הסיכונים הללו בדוחות שפרסם לציבור.
הדוחות היו נגישים לציבור הרחב, ובפרט לבעלי הפוליסה בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים וליועצים שהתמחו בתחום הביטוח, אשר סייעו לבעלי הפוליסה בהתקשרות עם חברות הביטוח.
בדוח השנתי לשנת1998 פורטו הסיכונים הכרוכים בביטוח הסיעודי הקבוצתי כפי שתוארו בדברי ההסבר לטיוטת החוזר משנת 1998.
בדוח השנתי לשנת 1999 הוסבר כי האגף הגיע לכלל מסקנה כי יש צורך להפריד בין ההנחיות הנוגעות לביטוח פרט לבין ביטוח קבוצתי, וכי יש להגביר את השקיפות לגבי המוצר הסיעודי הנרכש.
כמו כן פורט בדוח האמור בנוגע לסיכון של עלייה עתידית של הפרמיות כי "בשל מחסור בנתונים זמינים ואמינים לקביעת הפרמיה הנוכחית ואי -ודאות בדבר התפתחויות עתידיות הצפויות להשפיע על רמת הסיכונים בתחום, קיים קושי למבטח להתחייב בפול יסות לביטוח בריאות ובביטוח סיעודי בפרט, למבנה פרמיה ידוע מראש שלא ישתנה לתקופה ארוכה ועל כן קיימת גמישות מסוימת למבטח בהעלאת הפרמיה באישור מראש של המפקח על הביטוח".
בדוח השנתי לשנת2000 פורט כי יש בנמצא יותר מ-200 פוליסות קבוצתיות הכוללות ביטוח סיעודי.
הוסבר כי "המשכיות הביטוח, אשר מהווה תנאי חשוב בביטוחי בריאות, מוגבלת בפוליסות קבוצתיות לתקופה שנקבעה בהסכם שבין בעל הפוליסה לחברת הביטוח, ללא מתן מענה למקרים שבהם הביטוח מסתיים ובעל הפוליסה אינו מחדש את הביטוח אצל מבטח אחר.
זוהי בעיה הנבחנת עתה באגף הפיקוח, ב מטרה לגבש מבנה נאות, העונה על צורכי המבוטחים גם בביטוחי בריאות קבוצתיים".
בדוח השנתי לשנת2001 נכתב כי "מאפייניו המיוחדים של הביטוח הסיעודי ומכירתו במסגרת פוליסה קבוצתית המוגבלת בזמן היא בעייתית.
בחוזה שנחתם עם בעל הפוליסה נקבעת תקופת הביטוח לשנים ספורות ב דרך כלל בלא הבטחת המשכיות למבוטח במקרה של הפסקת ההסכם בין בעל הפוליסה לבין חברת הביטוח.
המשמעות היא שהמבוטח עלול להישאר מצד אחד, בלא כיסוי ביטוחי במקרה שפוליסת הביטוח לא חודשה, ומצד שני, בלא יכולת לרכוש פוליסה אחרת לביטוח סיעודי בגלל מצבו הבריאותי.
נוסף על כך, הפוליסות הקבוצתיות של הביטוח הסיעודי מאופיינות בפרמיות המבוססות על משרד האוצר |287 .
סבסוד צולב בין גילים לבין מינים.
עובדה זו עלולה לגרום להעלאות ניכרות של הפרמיה למבוטחים המסובסדים.
במשרד המפקח על הביטוח נבחנת ההסדרה הנדרשת לביטוח סיעודי-קבוצתי".
בדוח השנתי לשנת2003 התייחס אגף שוק ההון להוראות החוזר בדבר זכות ההמשכיות בפוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי, שהוחלו בשנת 2004 ונועדו לטפל במבוטחים אשר עם סיום תקופת הביטוח הקבוצתי ייתכן "שלא יוכלו לחדש את הכיסוי הביטוחי מפאת גילם או מפאת מצבם הרפואי".
האגף הסביר כי "הוראות אלו נותנות מענה חלקי לבעיה מכיוון שפרמיית הביטוח בפוליסת פרט עלולה להיות יקרה בהרבה מהפרמיה ששולמה במסגרת הפוליסה הקבוצתית.
עם זאת, בשל גודל קבוצת המבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי, פתרון בעיית ההמשכיות חייב להיות הדרגתי, ולפיכך טופל ראשית עקרון חובת ההמשכיות".
בדוחהשנתי לשנת 2007 נכתב כי ההוראות הקיימות "נותנות מענה חלקי לסוגיית הכיסוי הביטוחי הסיעודי הקבוצתי, בעיקר מבחינת היקף פוליסת הביטוח ותנאיה, אולם עדיין נותר להשלים את ההסדרה של תמחור הביטוח הסיעודי הקבוצתי באופן שיבטיח את יציבות הכיסוי הביטוחי לכלל המבוטחים.
לאור מגמת הגידול באוכלוסייה המבוגרת ונוכח העובדה שמצבים סיעודיים מתחוללים כמעט תמיד בגיל הזקנה, יש לבנות מודל אקטוארי ארוך טווח, במסגרתו תיעשה צבירה של קרן שתבטיח את הכיסוי הביטוחי בטווח הארוך, ולא להסתפק במודל שלוקח בחשבון רק את הטווח הקצר של תקופת הביטוח (המוגבלת לתקופת ההסכם שבין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה).
כמו כן, מרבית הפוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי הקיימות כיום בשוק מתומחרות על בסיס העיקרון של סבסוד צולב בין מבוטחים בקבוצות גיל שונות, בפרט בין צעירים למבוגרים.
דהיינו מבוטחים צעירים משלמים פרמיה גבוהה ביחס לסיכון הביטוחי שלהם לעומת מבוטחים מבוגרים, המשלמים פרמיה נמוכה ביחס לסיכון הביטוח שלהם.
בהעדרו של מודל אקטוארי ארוך טווח קיים חשש כי בטווח הארוך ייווצר גירעון בביטוח הסיעודי הקבוצתי, והדבר עלול להשפיע באופן מהותי על יציבות הכיסוי הביטוחי, באופן שיפגע ביכולת לשלם תגמולי ביטוח לכלל מבוטחי הקבוצה".
האגף הוסיף כי "לאור האמור פועל המפקח על הביטוח לבניית בסיס כלכלי מוצק בפוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי, אשר יבטיח ככל האפשר את יציבות התעריפים והזכויות למבוטחים, באופן שתישמר יציבות הכיסוי הביטוחי לטווח הארוך.
לשם כך פועל המפקח על הביטוח לשנות את תמחור הכיסוי בביטוח סיעודי קבוצתי, כך שגם בביטוח הקבוצתי יתומחר הסיכון הביטוחי בהתאם לסיכון של כל מבוטח לטווח הארוך.
בסופו של תהליך זה, גם בביטוח הקבוצתי יהיו תעריפי הביטוח מבוססי סיכון אישי, וההבדל בין תעריפי הפרט לתעריף הקבוצתי ינבע בעיקר מהשונות בעלויות ניהול.
פועל יוצא ובלתי נמנע של שינוי אופן התמחור הינו העלאה משמעותית בתעריפי הביטוח הסיעודי, המתומחר היום בחסר".
לאחר שנת 1998 לא חל שום שינוי בזיהוי ובניתוח של הכשלים העקרוניים בתחום .
הביטוח הסיעודי הקבוצתי.
כל האזהרות בדבר הסיכונים הכרוכים בתחום זה היו ידועות אפוא לאגף שוק ההון בשלמותן ובמלוא חומרתן כבר בשנת 1998 מסקירת הדוחות שפרסם אגף שוק ההון עולה כי לאחר שנת1998 לא חל שום שינוי בזיהוי ובניתוח של הכשלים העקרוניים בתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי.
כל האזהרות בדבר הסיכונים הכרוכים בתחום זה היו ידועות אפוא לאגף שוק ההון בשלמותן ובמלוא חומרתן כבר בשנת 1998 , והן גם צוינו מפעם לפעם בדוחות השנתיים של האגף כמפורט לעיל.
בבדיקת משרד מבקר המדינה לא נמצא ככלל כי בעלי הפוליסה, סוכני הביטוח והיועצים שבאמצעותם התקשרו בעלי הפוליסה עם חברות הביטוח הביאו לידיעת המבוטחים את האזהרות החמורות של אגף שוק ההון בדבר הסכנות הכרוכות בפוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי.
משיחות שקיים משרד מבקר המדינה עם גורמים המעורים בתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי עלה כי סיבות אפשריות לכך הן התגמול שקיבלו הסוכנים תמורת שיווק הפוליסות הקבוצתיות 16 , והעובדה כי לבעלי הפוליסות, ובהם ועדי עובדים, היו שיקולים שאינם זהים בהכרח לאינטרס של כלל המבוטחים כגון הרצון להראות כי הם פועלים לטובת העובדים, ודאגה לעובדים המבוגרים בארגון שזכו לפרמיות שאינן משקפות את הסיכון הביטוחי ה אמיתי הנשקף להם.
בתשובת איגוד חברות הביטוח נטען כי חברות הביטוח פעלו באופן אקטיבי והעבירו למבוטחים מידע מפורט בדרכים רבות, לרבות בדרך של מתן גילוי נאות, בדיווח שנתי למבוטח, בחלוקת המדריך לקונה, בפירוט בתנאי הפוליסה, ובאמצעות בעל הפוליסה.
המידע הועבר גם בעת חילופי המבטחים במועדי חידוש הביטוח והמכרזים שפרסמו בעלי הפוליסה.
כמו כן ניתן גילוי "מכוח חוזרי הרגולציה השונים החלים על חברות הביטוח אשר חידדו את מגבלות ההמשכיות למבוטח בביטוחים אלו".
נוכח האזהרות החמורות של אגף שוק ההון בדבר הסכנות הטמונות בפוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי, ונוכח התמשכות המצב במשך שנים ארוכות, היה מקום כי חברות הביטוח ישקלו לנקוט בצעדים נוספים במטרה לקדם פתרון למשבר.
בתשובת אגף שוק ההון הוסבר כי "בניגוד למצב שבו חברות ביטוח משווקות מוצרי ביטוח למבוטחים בודדים והמבוטח נזקק להגנה מוגברת במצב ים אלו, פוליסות קבוצתיות הן חוזים שתנאיהם נוסחו ביודעין ולאחר משא ומתן בין חברת ביטוח לבין בעל הפוליסה, ארגון עובדים או מעסיק, גופים בעלי ידע, כושר מיקוח ושלרוב אף נעזר ביועץ ביטוח.
האחריות לכן על כריתת חוזים שאינם לטובת המבוטחים מונחת קודם כל לפתחם של בעלי הפוליסה, אשר מחויבים לפעול לטובת המבוטחים, מכוח חובת הנאמנות החלה עליהם.
יש לציין כי בעלי הפוליסות והיועצים לא פעלו בחלל .
16 לפי הנתונים שפרסם אגף שוק ההון בדוחות השנתיים לשנים 2014-2005 , בשנים אלו שילמו חברות הביטוח סכום מצטבר של כ-538 מיליון ש"ח כעמלות לסוכנים בעד מכירת פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי.
לפי המידע שמסר אגף שוק ההון, ייתכן כי נתונים אלו כוללים חלק מהסכומים שקיבלו קופות החולים מחברות הביטוח כהחזר הוצאות.
יצוין כי בתשובת לשכת סוכני הביטוח נטען כי נתון זה "רחוק מאוד, למיטב ידיעתנו, מן האמת", אך לא הובא כל נתון אחר.
לבין מאפייני פוליסות .
אזהרות האגף פורסמו בדוחות השנתיים שפרסם האגף.
אף על פי כן, היועצים ובעלי הפוליסות לא נמנעו מלהמשיך במתכונת הביטוח הקבוצתית".
מתשובת אגף שוק ההון עולה כי אף שהוא פרסם אזהרות רבות בדבר הסכנות הנשקפות למבוטחים במתכונת הקיימת של הביטוחים הקבוצתיים, הוא נמנע מלאסור על מכירת פוליסות קבוצתיות, שכן זו פעולה "שהאגף בזמנו לא רצה בה ושאף למצוא פתרון שיאפשר לביטוחים אלו להמשיך להתקיים באופן שיגן על המבוטחים".
האגף טען כי העובדה שהמבוטח בביטוחים הקבוצתיים מיוצג על ידי בעל הפוליסה הדואג לזכויותיו היא אחד הגורמים שהביאו לדחיית הסדרת הביטוחים הקבוצתיים, אך מנגד - האגף דווקא מטיל את האחריות לבעיה על היועצים ובעלי הפוליסות, שהתקשרו בהסכמים למרות אזהרות האגף.
משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שוק ההון כי נוכח היותו הגורם המפקח על שוק הביטוחים, שאמור להבטיח את הניהול התקין והשמירה על עניינם של המבוטחים כמו גם את יכולתו של המבטח לקיים את התחייבויותיו, הרי שאם הוא סבור כי מוצר ביטוחי מסוים עלול להסב נזק לצרכנים, אין די בכך שהוא יסתפק באזהרות מפני רכישת הביטוח ושהוא יסתמך על כך שיועצים ובעלי פוליסה יימנעו מהתקשרות בחוזי ביטוח כאלו, אלא עליו למנוע מראש את האפשרות לשווק פוליסות בעייתיות ומזיקות.
בפועל, התקיים פער ניכר בין האופן שבו חלק מציבור המבוטחים הבין את מהות הביטוח הסיעודי הקבוצתי לבין מאפייני פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי ששווקו.
נוכח התמשכות המצב במשך שנים ארוכות, ראוי היה שחברות הביטוח ישקלו לנקוט פעולה אקטיבית יותר בנדון.
המשך הנפקת הפוליסות במשך שנים תרם להמשך קיומו של מצב זה.
בתשובת איגוד חברות הביטוח בישראל נכתב כי הביטוח הסיעודי הקבוצתי היה אפשרות זמינה ונגישה לאוכלוסיות גדולות, ורבים אף קיבלו מכוחה תגמולי ביטוח.
זאת, לנוכח החלופה של הביטוח הפרטי-אישי "שהיה יקר במיוחד בגילים מתקדמים כאשר המודעות לכיסוי סיעודי מתחילה לקרום עור וגידים".
האיגוד הוסיף כי גם לפי עמדת אגף שוק ההון אילו היה חל איסור מוחלט למכור ביטוחי סיעודי קבוצתיים היה הדבר פוגע במבוטחים.
על אף הקשיים הכרוכים בביטוח הקבוצתי, הרי שיש אוכלוסיות אשר ספק אם היו כלל רוכשות ביטוח סיעודי פרטי ולכן הביטוח הקבוצתי טוב יותר וזמין יותר עבורן.
הצורך בביטוח סיעודי קיים, גם אם במידה פחותה, בגילים צעירים, ו"מבחינה זו הביטוח הסיעודי הקבוצתי נתן מחד מענה אמיתי לאוכלוסיית המבוטחים הצעירים, אשר לרוב לא היו רוכשים ביטוח סיעודי פרטי, ומאידך סייע למבוטחים המבוגרים שמבינים את הצורך ברכישת ביטוח סיעודי, אך לאור עלות הביטוח בגילאים אלו לא תמיד הוא זמין להם".
גם על אלו מבין בעלי .
התריע אגף שוק ההון בלי לגרוע מחומרת המחדל של אגף שוק ההון, בכך שאִפשר את המשך שיווק פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי במשך שנים רבות, על אף הידיעה הברורה שאין הן משרתות את תכלית הביטוח, אחריות רבה מוטלת גם על אלו מבין בעלי הפוליסות, היועצים והסוכנים אשר לא הזהירו במפורש את המבוטחים מהסכנות החמורות שעליהן התריע אגף שוק ההון.
בעלי הפוליסות פעלו לכאורה שלא לפי הוראות הדין, ושלא לפי חובתם לפעול מתוך נאמנות מלאה למבוטחים ומתוך שקידה על טובתם בלבד17.