HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
34 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי 54ב ( 2004 ), בפרק "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ' 445 .
ואילך 508 דוח שנתי60ב .
ההסדרים לבחירת נותני שירותים על ידי מבוטחי קופות החולים .
הסדרי הבחירה35 נקבעים על ידי קופות החולים מכוחסעיף 23 לחוק ומכוח תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), התשס"ה- 2005 (להלן - תקנות הסדרי בחירה).
סעיף 3 לחוק קובע כי קופות החולים נדרשות לספק שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות "לפי שיקול דעת רפואי באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח".
לצורך כך מתקשרות הקופות עם נותני שירותים, ומבוטחיהן רשאים לבחור ביניהם על בסיס ארצי, אזורי או בין -אזורי.
כך למשל, בכללית פועל כל מחוז במסגרת תקציבית עצמאית, ויש לו הסדרי בחירה משלו עם נטייה להעדיף בתי חולים של הכללית; במכבי הסדרי הבחיר ה הם ארציים, ומבוטח זכאי לטיפול ב כל בתי החולים הכלליים, למעט בית החולים "ביקור חולים", ללא תלות בשייכות המבוטח למחוז גיאוגרפי; בלאומית יש חופש בחירה בין בתי החולים הממשלתיים ושלושה מבין אלה של הכללית (העמק, קפלן וסורוקה) ; במאוחדת ההסדרים הם אזוריים, וכוללים רק שני בתי חולים של הכללית 36.
להסכמים הגלובליים בין הקופות לבתי החולים (ראו להלן) חשיבות רבה, שכן על בסיס הסכמים אלה קובעות הקופות למבוטחיהן את ההסדרים לבחירת נותני השירותים.
ככלל, הסדרי הבחירה הנוגעים לבתי חולים חלים על שירות אלקטיבי (מתוכנן) בלבד.
מבוטח הנזקק לשירותי מחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון) רשאי לפנות לבית חולים במקום הימצאו.
להסדרי הבחירה יש יתרונות וחסרונות.
במאי 2007 פירט מנהל המחלקה לרפואה קהילתית במשרד למנכ"ל המשרד דאז , פרופסור אבי ישראלי, כמה מהם.
בין היתרונות: חופש פעולה לקופה באופן הספקת השירותים הרפואיים למבוטחים; שיפור ביכולת הקופה לווסת את צריכת השירותים ולפקח עליהם; תחרות בריאה בין נותני השירותים על מחיר ואיכות; פתח לקופה להגיע להסדרי מחירים נוחים עם נותני השירותים, המובילים לצמצום העלות לקופה ולהפחתת ההוצאה הלאומית לבריאות; יכולת הקופה להפעיל מדיניות של העדפת נותני שירותים מסוימים, לרבות התקשרות בהסכמים גלובאליים; יתרונות לבית החולים שנבחר להיות נותן שירותים של קופה - מובטח לו נפח מטופלים, ניצול מלא של משאביו, הזדמנות לשיפור השירותים, הגברת התפוקה ושיפור האיכות, בפרט בפעולות המחייבות מי ומנות ייחודית; צמצום מספר נותני השירותים במחוז של קופה, המוביל לרצף טיפולי ושלמות הרשומה הרפואית בבתי החולים; היכרות בין צוות המחוז של קופה עם מספר מצומצם של מחלקות בבתי החולים, המשפרת את התקשורת ביניהם ומגבירה את יעילות העבודה.
35 על בסיס ההתקשרויות שלהן עם מוסדות המספקים שירותים רפואיים, רשאיות הקופות להגביל את הפניית מבוטחיהן למוסדות אלה.
36 במועד סיום הביקורת, אוגוסט 2009 , שקלה מאוחדת לערוך הסכמים עם בתי חולים של הכללית.
באתר האינטרנט של הקופה נאמר שהקופה נותנת עדיפות לאשפוז באזור מגורי המבוטח, על פי בחירתו ובהתאם למפורט שם.
"במצבים רפואיים מיוחדים, רשאי רופא מינהל מטעם הקופה לאשר למבוטח לפנות לבית חולים ציבורי גם מחוץ למקום מגוריו של המבוטח".
בין החסרונות: חופש בחירה מו גבל של המבוטח, העלול לפגוע באמון בקופה ובשביעות הרצון של המבוטחים; הטרחה של מבוטח לנותן שירותים מרוחק ממקום מגוריו, בשל היותו מועדף על ידי הקופה; פגיעה ברציפות הטיפול כאשר ההתקשרות עם נותני שירותים היא לפרקי זמן קצרים; פגיעה כלכלית בבתי חולים פריפריאליים או בתי חולים פופולאריים פחות; התארכות תורים; הגדלת ההוצאה הפרטית לבריאות עקב פניית מבוטחים, לפי החלטתם, לקבלת שירותים במוסדות שאינם בהסדרי הבחירה; חשש לפגיעה באיכות הטיפול - התחרות בין נותני השירותים היא בעיקר על המחיר ולא על האיכות; פגיעה בשוויוניות : 1 .
מבוטח באזור אחד רשאי לבחור בבית חולים מסוים; מבוטח מאזור אחר באותה הקופה מנוע מלבחור באותו בית חולים.
ההסדרים פותחים פתח לבעלי קשרים להשיג באמצעותם הפניה לבית חולים מסוים.
באזורים דלים בשירות רפואי נוטים ההסדרים לצד מוסדות מקומיים, והמבוטחים המופנים אליהם נפגעים בשל קיבולת נמוכה בבית החולים המקומי וסבירות לאיכות נמוכה יותר של הטיפול.
מבוטחים בעלי אמצעים יכולים לרכוש בכספם שירותים פרטיים שאינם בהסדרי הבחירה.
קריטריונים לקביעה ולהערכה של הסדרי הבחירה .
"הגדרות ברורות של "סבירות: המשרד הוא הרגולטור והמפקח על הקופות, וכדי שיוכל לבחון ולהעריך עד כמה מקיימות הקופות את תקנות הסדרי הבחירה, ראוי שהאמור בחוק או בתקנות יהיה מוגדר בבהירות.
בחוק נעשה שימוש במונחים "איכות סבירה", "זמן סביר" ו"מרחק סביר", אך מונחים אלה לא הוגדרו.
למשל בעניין "מרחק סביר": לעתים מופנים מבוטחים של הכללית לבתי חולים או לנותני שירותים במקומות מרוחקים ממקום מגוריהם, לדוגמה, מבוטח מחיפה שהופנה לבדיקת מעי בבית חולים מאיר בכפר סבא, בעוד שניתן לבצע בדיקה זו בבית החולים רמב"ם שבחיפה37 , מבוטחים מאזור צפת שהופנו למרכז הרפואי שיבא שבמרכז הארץ (להלן - שיבא), או חולים מאזור נהרייה שהופנו בשנת 2007 לבתי חולים דרומיים משם38 .
מחוסר הגדרה ברורה של "מרחק סביר ממקום מגורי המבוטח", המשרד אינו יכול לקבוע אם יש במקרים אלה חריגה מהתקנות.
באי הגדרת המונחים כאמור נותרה עמימות ואפשרות לפרשנות מצמצמת, ועל כ ן יש חשש לפגיעה בזכויות המבוטחים.
יש לציין כי בעניין זה מופנות תלונות רבות של מבוטחים לנציבי הפניות לציבור בקופות החולים, לנציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן - נציבת הקבילות), לאגודה לזכויות החולה ולארגוני חולים אחרים ואף לכנסת.
אשר ל"זמן סביר": כאשר מתארך התור לקבלת שירות מסוים, אין הקופה נדרשת בעליל להתקשר עם נותן שירותים נוסף כדי לקצר את זמן ההמתנה (ראו להלן בעניין מחלוקות כספיות עם נותן שירותים).
יש לציין כי משרד מבקר המדינה העיר .
מבוטח הכללית מחיפה פנה בתלונה כזו לאגודה לזכויות החולה 38 פניית גמלאים מסניף מפלגת הגמלאים בנהרייה אל ח"כ יעקב בן -יזרי, שר הבריאות לשעבר, מאי 2007.
כבר על תורי המתנה ארוכים לניתוחים במחצית שנת 2008 , שגורמים לנזקי ם רפואיים לחולים39 .
בנובמבר 2009 השיבה נציבת הקבילות למשרד מבקר המדינה כי הניסיון לקבוע ולהגדיר מה הוא "מרחק סביר" חשוב והגיוני.
יחד עם זאת יש להביא בחשבון כי קביעת גבולות מוגדרים (למשל עד 30 ק"מ) עלולה לפגוע במבוטחים שיעדיפו טיפול במרכז רפואי מרוחק, אם במצבים רפואיים ייחודיים או לאחר מיצוי הטיפול בסביבת מגוריהם.
בנוסף יש פוטנציאל פגיעה דווקא בתושבי הפריפריה, שלא יופנו למרכזים רפואיים במרכז הארץ, אלא רק לכאלה שבסביבת מגוריהם.
ההגדרה ה"עמומה" לעניין סבירות מאפשרת הפעלת שיקול דעת פרטני הן בקופה והן בנציבות הק בילות בעת בירור תלונות.
הצעתה היא לאפשר הגדרה, לפיה על הטיפול להינתן בעירו של המבוטח, ובהיעדר אפשרות כזו - בעיר סמוכה.
רק במצבים שלא ניתן לספק בהם את הטיפול בסמוך למגורי המבוטח, לא יעלה המרחק על 30 ק"מ, פרט למקומות יישוב מרוחקים (פריפריאליים), שם יופעל שיקול הדעת לגבי מרחק סביר באופן פרטני.
יש להבחין בין טיפולים שוטפים, תדירים, אותם יש להקפיד לתת בסמוך למקום המגורים, ובין טיפולים או פרוצדורות חד-פעמיים, להם ניתן לקבל שירות במקום מרוחק יותר.
אשפוז שיקומי או סיעודי מורכב של קשישים או נכים יינתן בהתאם לצורך סמוך למקום מגורי ילדיהם או בני משפחה הסועדים אותם.
עוד השיבה נציבת הקבילות, כי יש מקום לחייב את הקופות לחרוג מהסדרי הבחירה כאשר למבוטח מוצע שירות בתוך פרק זמן חורג מהסביר, בעוד שניתן לקבל את השירות במוסד רפואי שאינו בהסדרי הבחירה בתוך פרק זמן קצר הרבה יותר וסביר יותר מבחינה רפואית.
כאשר ניתן לבצע פרוצדורה או ניתוח בדרך ייחודית שאינה אפשרית במרכז הרפואי באזור מגורי המבוטח או על פי הסדרי הבחירה, יש מקום, בכפוף למקובלות רפואית, לאפשר למבוטח ביצוע הפרוצדורה או הניתוח גם מחוץ להסדר.
עמדת נציבת הקבילות מדגישה את הצורך בהגדרת המושגים "מרחק סביר" ו"זמן סביר" עם הגמישות הדרושה לטובת המבוטחים.
ראוי אפוא שהמשרד ידון בעמדתה וישקול לשנות את החוק או את תקנות הסדרי הבחירה בהתאם.
שמירה על רצף טיפולי : לפי תקנות הסדרי הבחירה , הסדר הבחירה מבטא את עקרונות סעיף 3 ,(ד) לחוקובכלל זה שמירה על רצף טיפולי, כך שמבוטח לא יידרש, ככל שניתן, להחליף מוסד רפואי אחד במשנהו במהלכם של מחלה או מצב רפואי והטיפול בהם.
משרד מבקר המדינה בדק כמה עשרות תלונות אצל נציבי פניות הציבור בקופות החולים ואצל נציבת הקבילות, והעלה מקרים אחדים שקופה לא שמרה בהם על רצף טיפולי.
39 כך למשל, משכי ההמתנה בשיבא היו: לניתוחי אף -אוזן-גרון - שישה-שבעה חודשים, להסרת גידולי כליה ממאירים - חודשיים-שלושה ולניתוחים אורתופדיים שונים - שמונה חודשים; בנהרייה משך ההמתנה לרבים מניתוחי האף-אוזן-גרון היה שלושה עשר חודשים, ולניתוחי סינוסים ואוזניים - שבעה חודשים; באיכילוב משך ההמתנה לניתוחים ליישור מחיצת האף היה יותר משנה ולניתוחים בבלוטות הרוק - חמישה- שישה חודשים.
)(א באוקטובר 2008 פנתה מבוטחת הכללית מקר יית ים לנציבת הקבילות בטענה שהיא מטופלת למעלה משנתיים במחלקת קרדיולוגיה בבית החולים רמב"ם, ועוברת בדיקת אקו לב פעם בחצי שנה בגלל הידבקות בחיידק מסוים.
היא ביקשה מהקופה הפניה לבית החולים, אך סורבה בטענה שהקופה אינה עובדת עם בית חולים זה.
הקופה הציעה למבוטחת לפנות לקרדיולוג בקהילה, אולם המבוטחת הייתה מעוניינת להגיע לרמב"ם.
לדבריה, היא פנתה כמה פעמים לקופה, אך נענתה בשלילה.
נציבת הקבילות פנתה לנציב פניות הציבור בכללית, בנימוק שנדרש רצף טיפולי במרפאה הקרדיולוגית ברמב"ם.
בסוף אוקטובר 2008 השיב נציב פניות הציבור בכללית לנציבת הקבילות שבקשת המבוטחת להפניה לבית החולים רמב"ם אושרה.
(ב) מבוטחת בכללית החלה טיפולי פוריות בבית החולים ברזילי.
היא הופנתה על ידי הקופה לשלושה חודשי טיפול בבית החולים, אך הם הופסקו במפתיע בידי הבקר של הקופה40 , וזה מסר למבוטחת שעליה להמשיך את הטיפולים במרפאתה בקהילה.
המבוטחת הסכימה, אך נקבע לה תור לחודשיים לאחר מכן.
פנתה המבוטחת לנציבת הקבילות נציבת הקבילות פנתה לנציב פניות הציבור בכללית בטענה שלא סביר לדרוש מהמבוטחת מעבר למסגרת אחרת בעיצומו של הטיפול, ובוודאי לאחר שהיא פיתחה אמון במקום שטופלה בו בחודשים האחרונים.
בתחילת מרס 2008 השיבה הקופה לנציבת הקבילות כי אישרו למבוטחת המשך טיפולים בברזילי, ואף התנצלו בפניה על עוגמת הנפש שנגרמה לה.
יוצא שבמקרים אלה רק בהתערבות של נציבת הקבילות שמרה הקופה על רצף טיפולי.
ראוי שהכללית תקפיד על קיום ההוראות בנושא, כך שהרצף הטיפולי במבוטחים לא ייפגע, והם לא ייאלצו לפנות לנציבת הקבילות כדי לעמוד על זכויותיהם.
השלכות הסדרי הבחירה על המבוטחים .
הפניות למוסדות שירות רפואי : הפניה ש ל מבוטח לטיפול במוסד ה נותן שירות רפואי, למשל בית חולים, כרוכה בהתחייבות כספית של הקופה למוסד, וזו מבוטאת באמצעות טופס התחייבות כספית ( טופס 17) , שהמבוטח נדרש להביא עמו בעת התייצבותו לטיפול.
בדיון שנערך ביולי 2007 בוועדה לפניות הציבור של הכנסת אמרה נציבת הקבילות כי מתקבלות אצלה כ - 5,000 תלונות בשנה, ורובן קשורות באופן ישיר או עקיף לנושא ההתחייבות הכספית, כלומר לעניין ההפניה לשירות רפואי.
לדבריה, יותר מ-20% מהתלונות בנושא נמצאות מוצדקות.
גם ארגוני מגזר שלישי, כגון האגודה לזכויות החולה וצב"י (צרכני בריאות ישראל) מסרו כי מופנות אליהם תלונות רבות על הימנעות הקופות מהפניות בשל הסדרי הבחירה41 .
בעבר העיר כבר משרד מבקר המדינה .
קופות החולים מחזיקות במוקדי בקרה בבתי החולים 41 פרוטוקול מס' 55 של הוועדה המיוחדת לפניות הציבור בנושא פניות הציבור בעניין התנהלות קופות החולים כלפי המבוטחים במתן טופסי התחייבות (טופסי 17 ,) 10.
על הפגיעה במבוטחים כתוצאה מהערפול שנוצר אצלם בכל הנוגע בקבלת טופס 17 ובתורי ההמתנה לניתוחים42 .
יש לציין כי בכלליתבולט מאוד עניין החלוקה למחוזות.
כל מחוז פועל במסגרת תקציבית עצמאית, ויש לו הסדרי בחירה משלו עם נטייה להעדיף בתי חולים של הכללית.
לדוגמה: מבוטח כללית שגר בנס ציונה אך היה רשום בסניף חולון ביקש להיות מנותח בבית החולים אסף הרופא הקרוב לביתו; הקופה סירבה לבקשה בנימוק שלמחוז אין הסדר עם בית חולים זה ; לאחר ששינה המבוטח את כתובתו בקופה לראשון לציון, אישרה הקופה את בקשתו, שכן ראשון לציון שייכת למחוז אחר, שיש לו הסדר עם בית החולים אסף הרופא.
בדוח ביקורת קודם של משרד מבקר המדינה 43 הועלה כי אם קשיש המבוטח בכללית מתגורר במחוז אחד, אך מעוניין להתאשפז במוסד במחוז אחר בגלל סמיכותו למקום המגורים של בני משפחתו, קופת החולים מפנה אותו ואת בני משפחתו לנהל משא ומתן עם המחוז שהוא משתייך אליו; הכללית מותירה אפוא את ההחלטה הסופית לשיקול דעת המחוז44 .
בעקבות הביקורת הודיעה הכללית בינואר 2008 .
למשרד מבקר המדינה כי היא תעדכן את נהליה בעניין .
באוקטובר 2009 הביא מנהל שיבא לפני משרד מבקר המדינה היבט נוסף לחלוקה למחוזות בכללית: מבוטח המסיים טיפול אקוטי בבית החולים הכללי ונזקק להמשך טיפול שיקומי או סיעודי - המחוז שאליו שייך המבוטח הוא הקובע לאיזה מוסד הוא יופנה.
תהליך פניית המחוז שבתחומו מאושפז החולה למחוז שאליו שייך המבוטח אינו קצר, ובינתיים נשאר החולה בבית החולים הכללי, על חשבון הקופה, גם אם סיים את האשפוז האקוטי.
למבוטחי הקופות האחרות נקבע מקומו של המשך הטיפול על ידי נציג הקופה בבית החולים, ובזמן אמת.
ראוי שהכללית תבחן את ההסדרים בין מחוזותיה כך שיקוצר ככל האפשר ההליך לקביעת המוסד שאליו יועברו מבוטחיה מבתי החולים הכלליים.
הגבלת רכש בבתי חולים פרטיים : באוקטובר 2009 מסר מנהל איכילוב למשרד מבקר המדינה כי ב חוק ההסדרים לשנת 2008 החליטה הממשלה על מהלכים לחיזוק הרפואה הציבורית, והגבילה את היקף הרכש של הקופות מבתי חולים פרטיים, אולם הגבלה זו אינה מיושמת.
42 ,מבקר המדינה דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ' 418.
43 מבקר המדינה, דוח שנתי 58ב ( 2008 '), בפרק "סוגיות בנושא אשפוז סיעודי", עמ 449.
44 לדוגמה: קשישה מאזור הצפון, מבוטחת הכללית, הייתה מאושפזת לפי בקשתה באזור ראשון לציון (ליד קרובי משפחתה), ושם שהתה ארבע שנים במצב רפואי "סיעודי".
עם הידרדרות מצבה הרפואי ל"סיעודי מורכב" (במימון קופת החולים על פי חוק), דרשה ממנה הכללית לעבור ולהתאשפז במוסד במחוז חיפה והגליל המערבי, משום ששם הייתה כתובת מגוריה לפי תעודת הזהות.
מנתוני המשרד עולה שההוצאות לניתוחים (עיקר הרכש בבתי חולים פרטיים) בשנת 2008 עלו ב -%19 בקירוב לעומת שנת 200745.
ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו את זליגת המשאבים מהרפואה הציבורית לפרטית.
הפניות לבתי חולים שאין עמם הסכמים : בינואר 2009 דיווחה מכבי לשר הבריאות כי הסדרי הבחירה שלה הם ארציים, ואם אין נותן שירות מטעמה בהסדר במרחק של עד 45 ק"מ מבית המבוטח, היא מאפשרת למבוטחיה לבחור ב נותן שירות שעמו אין לה הסדר.
הדבר נכון לבתי החולים העמק בעפולה ויוספטל וסורוקה בדרום הארץ.
במהלך שנת 2009 התנהלו עדיין התכתבויות בין המשרד ובין מכבי על הסדרי הבחירה שלה, והקופה התבקשה לערוך שינויים ולדאוג לפרסומם הברור לציבור46.
יש לציין כיביולי 2009 חתמה מכבי עם הכללית הסכם לרכש שירותים בבתי החולים רבין, יוספטל, שניידר, מאיר, העמק, כרמל וסורוקה, ועדכנה את אתר האינטרנט שלה.
לא אישר המשרד למכבי את הסדרי הבחירה שלה 4.
עיכובים בהפניות בשל מחלוקות כספיות : כאמור, הקופות הן שקובעות את הסדרי הבחירה, ואלה מושפעים מהתנאים הכלכליים שהן משיגות בהתקשרויות עם נותני שירותים שונים.
בעניין זה יש לציין כי תקנות הסדרי הבחירה קובעות כי "כל שינוי בהסדר הבחירה יפורסם בדרך שבה פורסם הסדר הבחירה לראשונה, לפי תקנות אלה, ואולם פרסום והעמדה לעיון המבוטחים של שינוי בהסדר הבחירה, שענינו גריעה מהיקף המוסדות הרפואיים של הקופה או מטעמה, העומדים לרשות המבוטחים, או צמצום חופש הגישה למוסדות רפואיים כאמור, אם על ידי החמרה בהסדרי הפניה ואם בדרך אחרת, לא ייעשו, אלא לאחר שעברו 30 ימים מן המועד שבו הובא לידיעת שר הבריאות, והקופה לא תפעל לפיו, אלא לאחר שעברו 30 ימים מן המועד שבו העמידה אותו לעיון המבוטחים במרפאותיה".
למשרד מבקר המדינה הגיע העתק מכתב של עמותת נאמ"ן (נפגעי אירוע מוחי), האגודה לזכויות החולה והעמותה לנפגעי CVA ומשפחותיהם, שהופנה אל המשרד.
במכתב נאמר שמחוז ירושלים של הכללית הפסיק להפנות לבית החולים הרצוג בירושלים מבוטחים הרוצים להתקבל בו למחלקות שיקום גריאטרי או סיעודי מורכב, וזאת בניגוד לחוק וללא פתרון חלופי מתאים.
מהמכתב עולה שבתכתובת פנימית של הכללית נאמר: "עקב צפי להמתנה ארוכה לשיקום הר הצופים, חולים הזקוקים לשיקום יופנו להמתנה או טיפול למחלקת תת -חריפה בהוד אדומים".
45 דוח ציבורי מסכם על תכניות לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) של קופות החולים לשנת 2008, משרד הבריאות, אוקטובר 2009.
46 כך למשל, הסמנכ"ללפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד כתב במאי 2009 למכבי כי במכתביה למשרד לא מתייחסת מכבי למכונים שונים, אין פירוט של בתי החולים שאינם בהסדר, אין פירוט של ההסדרים להפניה למרפאות חוץ ועוד.
עוד כתב הסמנכ"ל לקופו"ח למכבי כי אין לקבל את אמירותיה, לפיהן קיים רצף טיפולי לחולים אונקולוגיים, מטופלים בדיאליזה ומושתלים בלבד, וכי אין לאפשר רצף טיפולי רק לרשימת מחלות מוגדרת.
במכתב נאמר שכתוצאה מכך חולים לא יקבלו את השיקום שהם זקוקים לו או ימתינו ללא קבלת טיפול עד שיתפנה מקום בהדסה הר הצופים.
הנהלת הכללית השיבה למכתב העמותות שהנהלת המחוז דואגת שכל חולה, ללא יוצא מהכלל, הזקוק לאחת מקטגוריות האשפוז הגריאטרי/שיקומי , יקבל את המגיע לו כראוי ועל פי חוק.
מבירורים שעשה משרד מבקר המדינה בהנהלת הכללית ובמחוז ירושלים עלה שלקראת חידוש ההסכם של מחוז ירושלים של הכללית עם בית החולים הרצוג התגלעה ביניהם מחלוקת כספית, ובמשך כמה חודשים הפנתה הכללית לבית חולים זה פחות חולים מבעבר.
לקראת סיום הביקורת, באוגוסט 2009 .
, הגיע המחוז להסדר עם בית החולים הרצוג יוצא שמחלוקת כספית בין הקופה ל נותן שירותים מטעמה גורמת לצמצום היצע נותני השירות למבוטחים, ויש בכך פגיעה בהם.
הכללית גם לא הודיעה למשרד על מקרה זה של צמצום חופש הגישה לבית החולים הרצוג.
כאשר מפנים פחות חולים לנותן שירותים במשך תקופה ממושכת, ראוי שהקופה תודיע על כך למשרד כדי שיבחן אם אין בכך פגיעה במבוטחיה.
עקיפת הסדרי בחירה באמצעות פנייה לחדרי מיון : לעתים, כאשר מבוטח מעוניין בטיפול בבית חולים שאינו כלול בהסדרי הבחירה של הקופה שלו, הוא יכול להתקבל אליו באמצעות פנייה לחדר מיון במצג של דחיפות.
כך לדוגמה מכבי מסרה כי לדעת מחוז הצפון שלה, כחמישה מבוטחים במחוז פנו לחדר המיון של בית החולים כרמל בחיפה שבבעלות הכללית, שבינו ובין מכבי לא נחתם כל הסכם.
בביקורת הועלה גם כי נעשו פניות רבות לשיבא בתקופה שלא היו הסכמים בינו ובין הכללית, ופניות לבילינסון בתקופה שלא היו הסכמים בינו ובין מכבי.
במקרים כאלה מתגלעים חיכוכים משמעותיים בין הקופות למבוטחים, ולעתים מחייבות הקו פות את המבוטחים לשלם מכספם על ה טיפול שניתן להם , ותלונות על כך מתגלגלות לנציבי הפניות לציבור בקופות החולים ולנציבת הקבילות במשרד.
יוצא שהגבלות של קופה על בחירת נותני השירותים מביאות לעתים את החולים לנסות ולעקוף אותן בדרכים שונות.
פנייה לרפואה פרטית: מבוטח שהוא חבר בתכנית לשירותי בריאות נוספים (שב"ן), והקופה אינה מאשרת לו טיפול בבית חולים כרצונו, יכול לפנות לרפואה פרטית בבית חולים פרטי או ציבורי 47 ולבחור רופא מטפל (הדבר כרוך בעלות למבוטח)48 .
מדובר בהרחבת הרפואה הפרטית על חשבון הציבורית, מה .
47 לדוגמה, שר"פ הדסה נכלל בשב"ן של חלק מקופות החולים.
48 האפשרות לבחור מנתח עומדת לכל החברים בתכניות השב"ן, אולם סירוב של הקופה לאשר בקשת מבוטח לטיפול בבית חולים כרצונו עלולה "לדחוף" אותו לכיוון הרפואה הפרטית.
גם שפתרון מעין זהאינו בהישג ידן של אוכלוסיות חלשות, שבדרך כלל אינן חברות בשב"ן (%30 מהאוכלוסייה).
לכך גם השלכות על סוגיית השוויוניות על פי החוק49.
טיפול רפואי רב -תחומי לחולים כרוניים או קשים : חולים במחלה כרונית אחת עלולים לחלות במחלות נוספות (למשל מושתל שפיתח סוכרת, חולה באוסטיאופורוזיס שפיתח גם סוכרת).
חולים כאלה נמצאים לעתים בטיפול ובמעקב במרפאת חוץ של בית חולים בגין המחלה הכרונית שלהם.
רופאים במרפאות החוץ מתלוננים שקופות החולים מאפשרות להם לטפל במחלה הכרונית או הקשה בלבד, ואילו לצורך טיפול במחלות ה"נוספות" הם מפנים את החולים לקהילה (במרפאות הקופה הקרובות למקום מגורי החולים).
לדעתם יש לאפשר לחולים לקבל טיפול כוללני במרכז הרפואי, הן כדי לתת להם את השירות הרפואי הטוב ביותר והן כדי לא לטלטל אותם בין כמה נותני שירותים רפואיים.
ראוי שהמשרד וקופות החולים יקבעו במשותף אילו חולים יוכלו לקבל את כלל השירות הרפואי שהם נזקקים לו בבית החולים המטפל במחלה הכרונית העיקרית שלהם.
הסדרים בתחום האונקולוגיה ומחלות קשות אחרות : אחד מתחומי המחלות הקשים ביותר הוא האונקולוגיה.
שיעורי התמותה ממחלות אונקולוגיות גבוהים.
במצב כזה אדם מוכן לעשות הכול כדי להירפא.
כאמור, בכל קופה נהוגים הסדרי בחירה אחרים.
כך למשל, מכבי מאפשרת רצף טיפולי לחולים אונקולוגיים גם בבתי חולים אשר אינם נמנים על הסדרי הבחירה שלה.
אולם ההפניה הראשוני ת לבית חולים תיעשה לפי הסדרי הבחירה של הקופה (ראו להלן).
במהלך הביקורת חתמה מכבי הסכמים עם הכללית לרכש שירותים בבתי החולים שלה, ומאז היא מאפשרת חופש בחירה בתחום האונקולוגיה.
הכללית מעדיפה בדרך כלל את בתי החולים שלה על פני בתי חולים ממשלתיים.
אולם ביוני 2008 החליטה הכללית לאפשר למבוטחיה החולים האונקולוגים העוברים טיפולים מורכבים, חופש בחירה לקבלת הטיפול בכל בתי החולים הכלליים בארץ.
במאוחדת ובלאומית אונקולוגיה כפופה להסדרי הבחירה שלהן, משמע - אין חופש בחירה.
יוצא שרק הכללית ומכבי מאפשרות חופש בחירה מלא בתחום האונקולוגיה.
ראוי לציין כי ל מתן חופש בחירה יש כמובן עלויות כספיות.
אין אומדן מדויק של עלות זו.
משרד הבריאות מעריך כי מדובר במאות מיליוני ש"ח; משרד האוצר מעריך את העלות התקציבית של פתיחת ההסדרים בשלושה מקצועות (כירורגיית לב, נוירוכירורגיה ואונקולוגיה) בי ותר ממאה מיליון ש"ח (הן בשל גירעונות אפשריים בבתי חולים בפריפריה והן בשל התייקרות הרכש בקופות החולים, דבר .
49 משרד מבקר המדינה כבר העיר בעבר שכ-30% מהאוכלוסייה אינם חברים בתכניות השב"ן, ועל כן הם עלולים לוותר מסיבות כלכליות על רכישת תרופות חיוניות המומלצות להם על ידי הרופא וכלולות רק בתכניות השב"ן.
הדבר פוגע בעקרון השוויון.
ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 58( ב2008) , בפרק "סוגיות בנושא השתתפות עצמית של מבוטחים בתשלומים עבור שירותי בריאות", עמ' 432 .
שעלול להביאן לדרוש שיפוי מהמדינה)50 .
בתגובה להצעת החוק של המשרד (ראו להלן בפרק "הצעות חוק") כתב ביולי 2008 פרופסור מרדכי שני ממכון גרטנר לחקר אפידמיולו גיה ומדיניות בריאות למנכ"ל המשרד דאז: "אחת השאלות המעסיקות אותי, אם אכן חופש הבחירה בבית חולים באירופה גורם להעלאת ההוצאה הלאומית לבריאות.
לא מוכרת לי שום עבודה בנוסף, ותחושתי כי יש תחומים לא מועטים, כגון אונקולוגיה, ניתוחי מוח, ניתוחי לב פתוח, ניתוחי עיניים ושיקום, בהם ניתן היה להתיר חופש מוחלט לחולים".
יש לציין כי בשנת 2008 הכין המשרד הצעת החלטת ממשלה, ולפיה כל חבר בקופת חולים יהיה זכאי לבחור נותן שירותים בתחומי כירורגיית הלב, נוירוכירורגיה ואונקולוגיה מבין כלל בתי החולים הכלליים (ציבוריים וממשלתיים), ונותן שירותי אשפוז סיעודי מורכב מבין כלל מוסדות הרפואה המספקים אותם, בתעריפי המשרד.
ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר, בשיתוף קופות החולים, יבחנו אם יש מקום לשנות את החוק כך שיתאפשר למבוטחי כל הקופות חופש בחירה בתחומי האונקולוגיה ומחלות קשות אחרות (ראו גם להלן בפרק "הצעות חוק").
הבאת הסדרי הבחירה לידיעת שר הבריאות .
בסעיף 23 (ב) לחוק נקבע כי קופת החולים תביא את הסדרי הבחירה לידיעת שר הבריאות ותפרסמם בקרב חבריה.
משרד מבקר המדינה בחן אם הקופות הביאו את הסדרי הבחירה שלהן לידיעת שר הבריאות, והעלה כדלקמן: ממועד חקיקת החוק, שנת 1995 , עד תחילת שנת2009 , רק הכללית ומכבי הביאו את ההסדרים לידיעת שר הבריאות.
לאומית הביאה את ההסדרים לידיעת השר במהלך הביקורת, במחצית השנייה של 2009 , וגם זאת רק לאחר פנייה של נציגי משרד מבקר המדינה.
מאוחדת לא הביאה את ההסדרים לידיעת השר גם לאחר שמשרד מבקר המדינה פנה אליה בעניין במהלך הביקורת.
לא נמצא שהמשרד פנה לשתי הקופות שלא פעלו כחוק עד 2009 , על מנת להתריע על אי-העברת ההסדרים לידיעת שר הבריאות.
בכך לא קוים הליך חשוב שהמחוקק דרש אותו.
נציבת הקבילות השיבה כי יש לפעול כדי שחתימתם של ה סדרי בחירה תותנה בקבלת אישור לכך משר הבריאות, ולא רק ביידוע השר בהם.
גם ארגוני החולים בדעה זו (ראו להלן).
50 מכתבו של רפרנט בריאות באגף תקציבים ליועץ המשפטי של משרד האוצר בתגובה להצעת חוק של ח"כ אריה אלדד (ראו להלן), יוני 2009.
נוכח העובדה שחלק מהקופות לא יידעו את שר הבריאות בהסדרי הבחירה שלהן, ראוי שהמשרד ידון בצורך לשנות את החוק כך שיידרש אישור של שר הבריאות.
כאמור, לפי החוק על קופת החולים לפרסם את הסדרי הבחירה בקרב חבריה.
בפברואר 2008 פנה עו"ד יואל ליפשיץ, הסמנכ"ל לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד (להלן - הסמנכ"ל לקופו"ח), אל מנהלי קופות החולים וביקש מהם לפרסם את הסדרי הבחירה של הקופות באתר האינטרנט שלהן לא יאוחר מתחילת מאי אותה שנה.
הוא ביקש שהפרסום יכלול הסבר על הסדרי הבחירה של הקופה, פירוט של בתי החולים שהקופה קשורה עמם בהסדרי בחירה בחתך של בית חולים, אזור או יישוב, ופירוט הסדרי הבחירה שיש לקופה עם נותני שירותים אחרים (מכונים, רופאים מומחים וכדו').
הפרסום יכול להינתן בדף נפרד, ובלבד שיהיה אליו קישור בולט לעין בדף הבית של הקופה.
על הקופה לעדכן את המידע בכל חצי שנה או בכל פעם שחל שינוי מהותי בהסדרי הבחירה.
פרסום זה נוסף לפרסום הסדרי הבחירה שהיה נהוג עד אז.
לאומית פרסמה את ההסדרים באתר האינטרנט שלה רק במחצית השנייה של שנת 2009 ובמהלך הביקורת, אולםלא היה לכך קישור בולט לעין בדף הבית, אלא דרך דף ביניים "מכונים ובתי חולים".
באתרי האינטרנט של הכללית, מכבי ומאוחדת היה קיים קישור לדף ההסדרים מדף הבית דרך הלשונית "מידע לחבר" או "זכויות החבר".
יש לציין כי עד מחצית 2009 פרסמה הכללית באתר האינטרנט שלה מידע מפורט למדי על נותני השירותים שהמבוטחים יכולים לבחור בכל אחד ממחוזותיה.
במחצית השנייה של 2009 היא צמצמה מאוד את המידע באתר שלה.
בעניין זה התנהלו תכתובות בין האגודה לזכויות החולה ובין הכללית, שטענה שלהסדרי הבחירה יש חריגים רבים.
באתר של מאוחדת לא היה פירוט של מרפאות החוץ שבהסדר אתה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון אם הפרסומים של הקופות באתרי האינטרנט שלהן עונים על הנדרש בתקנות הסדרי הבחירה ובהנחיות המשרד.
לפי תקנות הסדרי הבחירה, במקרה של מחלה או מצב רפואי המחייבים התמחות ייחודית51 , תינתן למבוטח האפשרות לקבל שירות רפואי במרכזים רפואיים מתמחים (מוסדות בעלי התמחות וניסיון מקצועי מיוחד) (להלן - שירות רפואי מתמחה).
רשימת השירותים הרפואיים המתמחים ורשימת המחלות או המצבים הרפואיים המחייבים אותם תפורסם ותעודכן מדי פעם בחוזרי המנהל.
ממועד התקנת תקנות הסדרי הבחירה בשנת 2005 עד תחילת הביקורת במרס 2009 הגדיר המשרד רק שלושהשירותים רפואיים מתמחים.
רק בסוף תקופת הביקורת, אוגוסט 2009 , הוסיף המשרד עוד תשעה שירותים כאלה, לפי חוזר מנכ"ל מנובמבר 2007.
יוצא שבמשך תקופה ארוכה עמד בפני המבוטח רק היצע קטן של מרכזים רפואיים מתמחים.
מן הראוי שהמשרד יעדכן באופן שוטף את רשימת השירותים הרפואיים המתמחים לפי התפתחויות הידע והמומחיות במרכזים הרפואיים בארץ, באמצעות איסוף מידע מבתי החולים, מהמועצות הלאומיות העוסקות בנושאים רפואיים שונים52 ומהמועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הר"י).
כן ראוי שהמשרד יפרסם את המידע באתר האינטרנט שלו.
פעולה כזו תתמרץ מצוינות במרכזים הרפואיים, תשפר את רמת השירות הרפואי לחולים, תייעל אותו ותוביל לחיסכון במשאבים.
הצעות חוק להרחבת חופש הבחירה למבוטחים .
חופש בחירה בשלושה תחומים רפואיים : בשנת 2007 יזם ח"כ אריה אלדד הצעת חוק - הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - בחירה מבין נותני השירותים), התשס"ז- 200753 .
לפי ההצעה יוכל מבוטח בקופה לבחור נותן שירותים לפי שיקול דעתו בתחומי כירורגיית הלב, נוירוכירורגיה ואונקולוגיה, על אף קביעת סעיף 23 לחוק שהבחירה תיעשה רק לפי הסדרי הבחירה של הקופה.
בדברי ההסבר להצעה נאמר כי בעוד שבמרבית תחומי הרפואה הראשונית והשניונית במדינה, הרמה המקצועית היא פחות או יותר זהה בכל חלקי הארץ, הרי שבתחומי כירורגיית הלב, נוירוכירורגיה ואונקולוגיה קיימים פערי מיומנות ניכרים בין מוסדות הרפואה.
המבוטחים הלוקים במחלות בתחומים אלה מצויים כיום איפא .