HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
לדעת משרד מבקר המדינה, מתן שיקול דעת למחוז אם לאשר בקשות לאשפוז מחוץ למחוז או לסרב להן במקרים הדומים למקרה שבתלונה האמורה על אודות מחוז חיפה והגליל המערבי, עלול לגרום לכך שקשישים יאושפזו במקומות מרוחקים מבני משפחותיהם, ויש למנוע זאת.
הכלל שצריך להנחות אינו צורכי המחוז אלא רצונו של המבוטח לקבוע את מקום מגוריו ואשפוזו ה סיעודי המורכב במוסד השייך למחוז בו מתגוררים קרובי משפחתו והקשיש יוכל לבחור מוסד בהתאם להסדרי הבחירה של אותו מחוז.
ההתחשבנות הכספית אשר לעלות האשפוז יכולה להיעשות בין המחוזות.
בעקבות הביקורת הודיעה הכללית למשרד מבקר המדינה כי היא מעדכנת את נהליה בעניין זה.
לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון את הוראות הקופות האחרות ואת עמידתן בדרישות שהציב המשרד בהוראותיו.
המשרד השיב בינואר 2008 כי על הקופות לאפשר זכות בחירה רחבה יותר מזו הקיימת בפועל בכל השירותים הכלולים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולענייננו - אשפוז סיעודי מורכב.
סדרי מסירת מידע לקשישים הסיעודיים, תשושי הנפש ובני משפחותיהם בנוגע לזכויותיהם .
המידע בדבר האפשרויות השונות לאשפוז סיעודי באמצעות המשרד או לאשפוז פרטי, ובכלל זה סוגי הטיפולים שהקשישים זכאים להם ותשלומים שאסור לדרוש מהמשפחות, צריך להיות נגיש וזמין לציבור בכלל ולקשישים ולבני משפחותיהם בפרט, הן באמצעות אתר האינטרנט של המשרד הן באמצעות דפי מידע, שכן אתרי האינטרנט השונים אינם נגישים לכל הקשישים או בני משפחותיהם.
מדובר במידע חשוב לקשיש ולמשפחתו כאשר הקשיש נמצא במצוקה.
פעמים רבות מדובר בקשישים שלא בהכרח הם או בני משפחותיהם מתמצאים בסבך המינהל הרפואי והציבורי, ולכן צריך לסייע להם לקבל את המידע.
"נוהל "איסור גביית כספים ממטופל וממשפחתו116 שמוצג רק באתר האינטרנט מפרט את השירותים שהמוסדות חייבים לתת למאושפזים הסיעודיים ותשושי הנפש באמצעות קוד, ללא תמורה נוספת מלבד התשלום שהם מקבלים ממשרד הבריאות, כגון תרופות שבסל הבריאות; צורכי ההיגיינה האישית, תספורת וחיתולים חד-פעמיים; הסעות מטופלים לטיפול רפואי ולאשפוז באמבולנס או במונית117.
מן הראוי להפיץ נוהל זה גם באמצעות דף מידע שיחולק לקשישים ולבני משפחותיהם בלשכות הבריאות ובמוסדות, כדי שיהיה נגיש לכלל הקשישים.
מסמכים נוספים הקיימים שאינם כוללים את המידע האמור: (א) נוהל בשם "זכויות המטופל" אליו צורפה "מגילת זכויות המטופל הקשיש", מוצג באתר האינטרנט ומטרתו להנחות את צוות העובדים במוסדות בנוגע לזכויות המאושפז הקשיש ולמילוי חובות הצוות הרפואי בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 .
(ב) ב"מדריך זכויות לדייר השוהה במוסד גריאטרי" המחולק בלשכות הבריאות והמוצג באינטרנט, נכתב: "חוברת זו מוגשת כדי ליידע אותך על מכלול זכויותיך במוסד ומפרטת את השירותים שהנך זכאי להם".
(ג) בסיפא של מסמך אחר "מדריך לבחירת מוסד לזקנים ותשושי נפש" המחולק בלשכות הבריאות .
5 , שהוא עדכון לנוהל מינהל רפואה5/96.
117 בנושא זה יש שונות רבה בדבר הגורם המממן את הנסיעות לטיפולים רפואיים ובדבר האפשרויות לקבלת החזרים כספיים בגין נסיעות אלה.
לדוגמה, מלבד חובת המוסדות להסיע על חשבונם את המאושפזים אצלם בקוד של המשרד לבדיקות רפואיות, גם קשישים סיעודיים ותשושי נפש המאושפזים במימון פרטי והמשלמים מכיסם עבור הסעותיהם באמבולנס, זכאים להחזר הוצאות הנסיעה מקופות החולים, בהתאם לסל שירותי הבריאות, בעת הצגת החשבוניות בקופה.
והמוצג באינטרנט נקבע בין היתר: "יש להבהיר כי המוסד אינו רשאי לגבות כל תשלום נוסף מחולה במימון משרד הבריאות!
" אולם, בשלושת המסמכים האלה אין התייחסות למידע החיוני אודו ת השירותים שהמוסד חייב לספק ללא תשלום נוסף למאושפזים בקוד של המשרד.
לאור האמור מן הראוי להפנות במסמכים אלה לנוהל "איסור גביית כספים ממטופל וממשפחתו" או לרכז את כלל המידע בנוהל אחד שיהיה נגיש לציבור הקשישים ומשפחותיהם.
האחריות המימונית על קשישים המוזנים בהזנה מלאכותית .
חולים אשר אינם מסוגלים לאכול עצמאית מוזנים מלאכותית באחת משתי דרכים: הזנה באמצעות זונדה118 (להלן- הזנת זונדה) נעשית באמצעות צינורית המוחדרת לקיבת החולה דרך אפו.
חולה המוזן בדרך זו אינו יכול לשתות באמצעות פיו, הוא מוגבל בדיבור, ולעתים יש צורך לקשור את ידיו.
קשיש המוזן בהזנת זונדה מוגדר סיעודי מורכב 119 ונמצא באחריות מימונית של קופות החולים.
הזנה באמצעות גסטרוסטומיה120 (להלן- הזנת פג) נעשית באמצעות צינורית שקובעה ישירות לבטן החולה בפעולה כירורגית.
המזון לחולה המוזן בדרך זו עובר ישירות לבטנו, והוא יכול לשתות כרגיל, אינו מוגבל בדיבור, ובדרך כלל גם אין צורך לקשור את ידיו.
קשיש המוזן בהזנת פג מוגדר סיעודי, נמצא באחריות מימונית של משרד הבריאות כאשר והוא ומשפחתו נושאים בעלות האשפוז, בהתאם למבחני הכנסה.
יצוין שבקרב הקהילה הרפואית יש הסכמה כי הזנת פג עדיפה מהזנת זונדה.
על פי נתוני האגף לגריאטריה שבמשרד, בשנת 2004121 הוזנו כ - 1,600 קשישים בהזנה מלאכותית בלא שסבלו מבעיה רפואית נוספת.
כ -400 מהם הוזנו בהזנת זונדה, ועקב כך הוגדרו סיעודיים מורכבים, כ-800 מהם הוזנו בהזנת פג, ועקב כך הוגדרו סיעודיים או תשושי נפש והיו מאושפזים בקוד של המשרד ועוד כ -400 היו מוזנים בהזנת פג ומאושפזים במימון פרטי.
כאמור, במימון של אשפוז סיעודי מורכב המשפחה משתתפת בסכום כספי קבוע של כ- 2,800 ש"ח לחודש לכל היותר, שהוא לעתים נמוך מהסכום שהיה עליה לשלם אילו היה מדובר באשפוז סיעודי.
הדבר גם אינו כרוך בתהליך ממושך של בדיקת זכאות כמו שנעשה בנוגע לאשפוז סיעודי - שנמשך כשלושה חודשים ועד לסיומו על המשפחה לממן את מלוא עלות האשפוז הסיעודי.
118 ""זונדה- NESOGASTRIC TUBE .
119 כאמור, על פי תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), התשכ"ו- 1966 , אחד המצבים להגדרת אשפוז סיעודי מורכב הוא חולים סיעודיים ש"הוחדר לגופם צינור דרך הושט לקיבה (זונדה)".
120 ""הזנת פג- PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTR OSTOMY - PEG 121 למשרד הבריאות אין נתון מעודכן, והנתון הקיים בדצמבר 2007 הוא מ- 2004 .
יצויין שכבר בעבר קבע משרד מבקר המדינה122 כי עקב השוני בהגדרות ובאחריות המימונית דרך ההזנה נקבעת לחולה לא תמיד משיקולים רפואיים אלא כלכליים וכי קשישים מוזנים בהזנת זונדה בלחץ משפחותיהם רק כדי לא לשנות את הגדרתם לסיעודיים וכדי להימנע ממימון אשפוזם הסיעודי.
משרד מבקר המדינה העיר כבר אז למשרד שעליו לוודא כי השיקול בבחירת סוג ההזנה יהיה מקצועי וענייני.
בתשובת המשרד שניתנה למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2005 נאמר כי המשרד מתכנן את "צעדי היישום" של העברת כל החולים המוזנים בזונדה ללא כל מורכבות רפואי נוספת, המסווגים כסיעודיים מורכבים (ונמצאים כיום באחריות מימונית של הקופות) לאחריות מימונית של המשרד תוך כדי הורדת תקציב קבוע לקופות מעלות סל הבריאות, ובכך תבוטל ההבחנה בין הזנת זונדה להזנת פג מבחינת הגוף המממן.
אולם עד מועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007 .
) לא בוצעה ההעברה יצוין כי בהיבט הרפואי קיימת בקרב כל הגורמים תמימות דעים כי יש לאחד את האחריות להזנה המלאכותית לסוגיה באחריות גורם אחד.
בשנים 2004 ו- 2005 אף פנתה הכללית, על דעת קופות החולים האחרות, למנכ"ל המשרד בהצעה להעביר את כל החולים הסיעודיים עם זונדה שאין להם בעיה רפואית אחרת העושה אותם סיעודיים מורכבים, מאחריות הקופות לאחריות המשרד עם תקציב קבוע רב-שנתי שייגרע מסל הבריאות 123 .
בענייןזה הגיעו מנכ"ל המשרד ומנכ"לי הקופות בפברואר 2006 להסכמה שעל פיה יועבר האשפוז של חולים סיעודיים המוזנים בהזנת זונדה לאחריות משרד הבריאות, ועם ההעברה יועבר למשרד גם התקציב.
בנובמבר 2006 התקיימה פגישה של נציגי משרד הבריאות וקופות החולים שהתכנסו כדי לדון בהסדר להעברת חולים המוזנים בזונדה למימון משרד הבריאות, אולם בנוגע לדרך ההתחשבנות התגלעה מחלוקת.
מכבי ומאוחדת דרשו כי בד בבד עם העברת האחריות יבוצע תיקון בנוסחת הקפיטציה כדי שתקציבן לא ייפגע.
יוצא שעד מועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007 ) לא הועברה האחריות על המוזנים בהזנת זונדה מהקופות למשרד הבריאות.
הסמנכ"לית לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד מסרה בינואר 2008 למשרד מבקר המדינה כי "משרד הבריאות יגיש הצעת מחליטים לממשלה לאישור ההעברה באמצעות תיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי".
אף שההחלטה בדבר דרך הזנת החולה צריכה להתבסס על שיקולים רפואיים בלבד, אי-מציאת פתרון הולם בידי המשרד לסוגיה התקציבית במשך שנים מביא להנצחת המצב שהרופא המחליט על סוג ההזנה מושפע גם משיקולים כלכליים ואדמיניסטרטיביים.
עקב כך איכות חייהם של קשישים רבים המוזנים בהזנת זונדה ממשיכה להיפגע.
122 ראודוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה( 2006 ,"), בפרק על "היבטים בטיפול בקשיש הסיעודי עמ' 591.
123 הקופות קיבלו סל של כ-24 מיליארד ש"ח בשנת 2006 .
למימון פעולותיהן משרד הבריאות 479 .
יצוין שאם תועבר האחריות על האשפוז הסיעודי לקופות החולים, עשוי להימנע גם הסבל של המוזנים בזונדה במקום בהזנת פג, סבל שכיום נמשך רק בשל אי - ההסכמה על דרך המימון.
נוסחת הקפיטציה - הקצאת כספים לקופות .
החוק קובע, בין השאר, כי על קופות החולים להבטיח את אספקתו של סל שירותים מוגדר לכל אחד מהמבוטחים הרשומים בקופה.
בתמורה כל אחת מקופות החולים מקבלת מהמדינה בגין כל מבוטח סכום כספי הנגזר על פי נוסחת ההקצאה הקבועה מכוח סעיף 17 לחוק (להלן- נוסחת הקפיטציה124).
בסך הכול קיבלו הקופות בגין סעיף זה ב- 2006 כ-24 .
מיליארד ש"ח יש לציין כי נוסחת הקפיטציה עודכנה ב - 1997 וב- 2005.
מינוי ועדת הקפיטציה ועדכוני הנוסחה .
בנובמבר 2003 מינה שר הבריאות דאז, מר דני נווה, ועדה בין-משרדית, ובה נציגים ממשרד האוצר וממשרד הבריאות (להלן - הוועדה) כדי שתבחן כיצד לשפר ולעדכן את נוסחת הקפיטציה.
הוועדה העלתה, בין היתר, שנוסחת הקפיטציה בישראל אינה כוללת מדדים שארצות מערביות כן כללו בנוסחאות הקפיטציה שלהן, כגון מגדר125 ,, מצב רפואי, מצב כלכלי וחברתי מקום מגורים.
עוד העלתה הוועדה פגמים שונים בקביעת הנוסחה, כגון בבסיסי הנתונים של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (אשר הסתמכו עליה) ושל המשרד לא נכלל מידע על ההוצאות בעבור תרופות, בדיקות מעבדה, ביקורי בית, אף שמדובר בהוצאות ניכרות לדוגמה במקרה של קשישים.
באפריל 2005 הגישה הוועדה את המלצותיה לשר הבריאות דאז, מר דני נווה, ולשר האוצר דאז, מר בנימין נתניהו.
הוועדה הבין-משרדית המליצה, כפתרון ביניים, להמשיך ולבסס את נוסחת הקפיטציה על קבוצות גיל, אולם להוסיף שתי קבוצות גיל ובשלב מאוחר יותר להוסיף מדד של מגדר, תוך כדי עדכון הנתונים שחישוב הנוסחה נסמך עליהם.
הוועדה המליצה גם על בחינה מחודשת של הנוסחה מידי ארבע שנים ועל איסוף נתונים.
הכללית מסרה בינואר 2008 למשרד מבקר המדינה כי ועדת הקפיטציה "עשתה שינוי מינורי בטענה שלא היה מספיק זמן להיערך ולהוסיף נתונים, ולכן כל השינוי היה בצורת תוספת שתי קבוצות ועדכון נתונים ותו לא"; כי הוועדה קבעה שהתיקון הבא ייעשה כעבור ארבע שנים כך שהעדכון הבא של הנוסחה צפוי ביולי 2009 וכי לדעתה הבעיה הינה שמשרדי הממשלה כלל .
124 ראו תקנותביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה - 1995 ; ראו גםדוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 ), "אמצעים להגברת התחרות בין קופות החולים וניידות המבוטחים ביניהן", עמ' 514.
125 מין- זכר או נקבה.
לא אוספים את הנתונים ולכן, לקראת העדכון הבא, לא יהיה בסיס לשינויים חדשים - כי לא יהיו נתונים.
יוצא שעד מועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007 :) עודכנה הנוסחה פעמיים בלבד לראשונה בשנת 1997 ופעם נוספ ת בשנת 2005 .
אמנם הוספו כאמור לנוסחת הקפיטציה שתי קבוצות גיל, אפס עד שנה ו-85 ומעלה כהמלצת הוועדה, אך לא הובאו בחשבון פרמטרים רבים אחרים המקובלים בעולם.
יצוין שבשנים 2006 ו- 2007 פנה מנכ"ל הכללית דאז, מר זאב וורמברנד, כמה פעמים לשר הבריאות, מר יעקב בן יזרי, בבקשה להקים ועדה קבועה לשינוי נוסחת הקפטיציה.
בין היתר הוא ביקש לעדכן את "המשקלות עבור קטגוריות הגיל השונות, ובמיוחד עבור גילאי 75 ומעלה".
עוד הוא ציין: "לפני10 שנים היינו מהחלוצים בתחום באירופה.
היום אנחנו נמצאים הרחק אחרי מדינות אירופה".
השר השיב כי משרד האוצר החליט לבחון את נוסחת הקפיטציה "אחת לארבע שנים", דהיינו ישוב ויבחן אותה רק ב- 2009.
משרד מבקר המדינה מעיר כי כל העת מתעוררות סוגיות שיש לקבל החלטות לגביהן, לדוגמה: נושא ההזנה מלאכותית של קשישים בזונדה ובפג, נושא צריכת שירותי הבריאות בידי קשישים ה מאושפזים במוסדות וכן העברת האחריות על בריאות הנפש הצפויה ב- 2008 .
מלבד זה, קיים חשש שבהיעדר עבודת הכנה לצורך איסוף נתונים, גם אם תיבחן הנוסחה אחת לארבע שנים, לא יהיו בפני הוועדה שתבחן אותה נתונים הדרושים לצורך קבלת ההחלטות המתאימות.
לפיכך ממליץ משרד מבקר המדינה לשקול אם אין צורך למנות את הוועדה בהקדם או להמשיך באיסוף הנתונים הנדרשים כדי שב- 2009 .
תוכל הוועדה לקבל החלטות יצוין שלאי-הכללת הוצאות שונות משמעותיות בנוסחה (בייחוד בנוגע לקשישים), כגון תרופות וטיפולי בית וכן אי -הכללת מדדים שונים, כגון מצב רפואי, עלו לה להיות בסופו של דבר השפעה לרעה על הטיפול בקשישים, שכן לקופה ייגרמו קשיים כלכליים.
בביקורת עלה כי לקופות אין נתונים בדבר עלות שירותי הבריאות אותם צורכים מבוטחיהן השוהים במוסדות סיעודיים, בהשוואה לצריכה של כלל האוכלוסייה המבוטחת באותה קבוצת גיל ובכמה.
הכללית מסרה בתשובתה כי "אין בידי הקופות נתונים על הדיירים הנמצאים במוסד סיעודי, ולכן, אין לנו נתונים על צריכת משאבי הבריאות לגביו.
התחושה האינטואיטיבית שלנו היא, שחולים אלה עולים לקופות יותר".
משרד האוצר מסר בתשובתו בדצמבר 2007 כי "ההוצאה של הקופות עבור קשישים אלה הינה מופחתת.
קשישים המאושפזים במוסדות סיעודיים ממעטים מטבע הדברים בביקורי רופא במרפאה, דבר המשפיע על אומדן צריכת השירותים לצורך קביעת נוסחת הקפיטציה".
עוד מסר משרד האוצר בתשובתו מפברואר 2008 כי "אין אנו רואים צורך בלתת משקל גבוה יותר למאושפזים במוסדות הסיעודיים בנוסחת הקפיטציה".
משרד מבקר המדינה מעיר כי אוכלוסיית השוהים במוסדות סיעודיים הולכת וגדלה והיא נמנית עם אוכלוסיית הקשישים אשר צורכת שירותי בריאות רבים.
על משרד האוצר ומשרד הבריאות לבחון אם אין לתת לקבוצה זו משקל שונה בנוסחת הקפיטציה בבדיקה הקרובה שתיערך.
לצורך כך על משרד האוצר ומשרד הבריאות לרכז נתונים סדורים בנוגע להוצאות הרפואיות עבור קשישים במוסדות.
טענות הקופות בנוגע להקצאת כספי הסל לקשישים .
מנתונים שמסרה הכללית למשרד מבקר המדינה ב - 2007 עולה כי כ -20% מהקשישים המבוטחים אצלה הם "הפסדיים" וכי ההוצאה שלה בגין כ - 110,000 קשישים אלו (מבין כ- 490,000 בני65 ,ומעלה) גבוהות יותר מהכנסות הקופה בגינם עקב עיוות בנוסחת הקפיטציה ולפיכך בחשבון הכולל של הוצאות הקופה בגין בני 65 ומעלה נגרם לכללית פער בהכנסות של כמיליארד ש"ח בשנה.
דוח לדירקטוריון הכללי ת המצורף לדוחות הכספיים מדצמבר 2006 קבע כי השינוי מ - 2005 בנוסחת הקפיטציה (הוספת קבוצת גיל 85 ומעלה) אמנם הקטין את הפגיעה מהכנסות מקשישים, אך הנוסחה בכל זאת מפלה את קבוצת הקשישים לרעה, בעיקר בשל אי -הכללת ההוצאות עבור תרופות וגם בשל אי -מתן פיצוי הולם עבור חולים כרוניים, נכים ובעלי מצב סוציו -אקונומי נמוך.
גם קופת חולים לאומית צירפה בתשובתה בנובמבר 2007 נתונים המראים שיש לה גירעון של 1,059 ש"ח בממוצע לשנה לכל אחד מבני ה-66 עד75 ו- 4,493 ש"ח גירעון בממוצע לשנה לכל אחד מבני ה-75 .
ומעלה קופת חולים מאוחדת לעומת זאת השיבה באוקטובר 2007 כי כ-20% מהכנסות הקופה על פי הנוסחה וכ -18% מהוצאותיה הם בגין בני ה -65 ומעלה, ו"מכאן נובע שנוסחת הקפטיציה סכומים גבוהים מהנדרש על חשבון המבוטחים הצעירים ]הקשישים[ מקצה למבוטחים אלה הפגיעה בצעירים גבוהה יותר מההטבה בקשישים".
יותר קופת חולים מכבי כתבה למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2007 : "נוסחת הקפיטציה משקפת נכון את ההוצאה של מכבי שירותי בריאות עבור גילאי 65 .
"ומעלה משרד הבריאות מסר בתשובתו מנובמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כי עמדת האגף לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים שבמשרד היא שיש לעדכן את נוסחת הקפיטציה בפרמטרים נוספים מלבד פרמטר הגיל הכלול בנוסחה וכן יש לעדכן את בסיס נתוני הגיל שהנוסחה מבוססת עליו.
הסמנכ"ל לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד מסרה בינואר 2008 למשרד מבקר המדינה כי הנוסחה תיבחן מחדש במהלך שנת 2008.
קופות החולים פועלות לפי שיקול כלכלי וכשקבוצה מסוימת אינה מקבלת כספים בהתאם להוצאותיה, השירות שניתן לקבוצה עלול להיפגע, ולחילופין אם המדינה מקצה כספים לפי חלוקה מסוימת, זכותה לדרוש בגין הכספים שהקצתה גם שירות בהתאם ולפקח שכל ההקצאה מיטבית יותר ותורמת לשוויון ולבריאות.
לפי כך 482 דוח שנתי58ב .
משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות ולמשרד האוצר לבחון את הטענות הסותרות של הקופות ובהתאם לבדיקה לעדכן את נוסחת הקפיטציה.
היעדר הסדרה וחשש לניגודי עניינים - הגריאטר המחוזי של הכללית בירושלים .
עובד ציבור עלול להימצא במצב שיש בו חשש לניגוד עניינים בעבודתו הציבורית כאשר עניין שהוא מופקד עליו בתוקף תפקידו הציבורי אינו עולה בקנה אחד עם עניין אחר שיש לו או עם תפקיד אחר שהוא ממלא126 .
האיסור על ניגוד עניינים בין תפקידיו של עובד ציבור מקורו הן בעקרונות הצדק הטבעי, ההגינות ותום הלב127 , ולפיהם על עובד ציבור להימנעממשוא פנים או משיקולים זרים, הן בחובותיו של עובד הציבור כלפי הציבור הנותן בו אמון, והן בכללי מינהל תקין.
על פי פסיקת בית המשפט העליון, מטרת הכלל האוסר על ניגוד עניינים בין תפקידיו של עובד ציבור היא למנוע את האפשרות שבעת מילוי תפקידו הציבורי הוא יושפע מעניינים אחרים, שלו או של גורם הקשור אליו, המנוגדים לעניינים שהוא מופקד על שמירתם במסגרת תפקידו הציבורי.
מטרתו של הכלל היא למנוע את הרע קודם שיארע, ועל כן אין צורך להוכיח שהיה ניגוד עניינים בין תפקידיו של העובד ויש פסול אף בחשש לניגוד עניינים.
התפקידים שממלא פרופ' יוחנן שטסמן במועד סיכום הביקורת, ספטמבר 2007 .
פרופ' יוחנן שטסמן מכהן כגריאטר המחוזי של הכללית במחוז ירושלים128 משנת 1991 , ומשנת 1993 .
הוא מועסק בחצי משרה על פי המקובל, גריאטר מחוזי אמור להיות אחראי לכל הנעשה בתחום הגריאטריה במחוז.
באשר לפרופ' שטסמן, ב- 1991 הוא מונה "לתפקיד רופא גריאטרי של קופת חולים במחוז ירושלים, וכאחראי על: " 1 ;.
היחידה להמשך טיפול ומעקב 2 .
היחידה לשיקום אמבולטורי; 3 .
פיתוח מערכת של טיפולי בית בחולים גריאטריים וכרוניים, תוך יצירת קשר עם בתי החולים בירושלים; 4 .
פיקוח על האשפוז הגריאטרי בבתי החולים הכלליים, ובניית אפשרות לשחרור מוקדם של החולים".
משרד מבקר המדינה דן בניגוד עניינים בכמה מדוחותיו האחרונים ראו, לדוגמה, דוח שנתי 57 ב של מבקר המדינה ( 2007,) 'בפרק על "כללים והסדרים למניעת ניגוד עניינים ואכיפתם", עמ 27.
127 עריכת הסדרים למניעת ניגוד עניינים בשירות המדינה, הנחיות היועץ המשפטי לממשלה, מאי 2006 .
128 ראו הערת שוליים29.
פרופ' שטסמן הנהיג חידושים בתחום הגריאטריה בקהילה למבוטחי הכללית במחוז ירושלים ובעיקר בהנהגת שיטה חדשה שמנעה או קיצרה את האשפוז של קשישים בבתי חולים כלליים וסיעודיים כשהטיפול הרפואי ניתן להם בידי צוות הכללית בביתם במסגרת של "אשפוז בית".
בה בעת משנת 2005 ממלא פרופ' שטסמן את תפקיד המנהל הרפואי של המוסד הגריאטרי הפרטי מוסד א ' שבעיר סמוכה לירושלים, שהוא אחד מארבעת המוסדות בירושלים שאליהם מפנה מחוז ירושלים של הכללית חולים סיעודיים מורכב ים129 ותת חריפים130 לאשפוז.
המוסד החל לפעול בשנת 2000 .
על פי קורות חייו של פרופ' שטסמן המוצגים באתר האינטרנט של המרכז הרפואי "הדסה" בירושלים, שבו הוא משמש מנהל המערך הגריאטרי, פרופ' שטסמן היה בין היוזמים את הקמתו של מוסד א'.
כמו כן ממלא פרופ' שטסמן מספטמבר 2005 את תפקיד המנהל הרפואי של המוסד הסיעודי הפרטי מוסד ב' בירושלים שבו מאושפזים, בין היתר, גם מבוטחי הכללית.
(גם בשנים 1996 ו- 1997 שימש פרופ' שטסמן המנהל רפואי של מוסד ב').
משנת 1993 מכהן פרופ' שטסמן כמנהל המערך הגריאטרי של המרכז הרפואי הדסה בירושלים, שאליו שולחת הכללית חולים רבים לטיפול ולאשפוז.
אי-הסדרת המצב של חשש לניגוד העניינים .
"נוהל "מניעת ניגוד אינטרסים 131 שהנהיגה הכללית מחייב את העובד להודיע למוסד באמצעות טופס "הצהרה בדבר ניגוד עניינים" על "מקרים, היוצרים או העלולים ליצור אפשרויות לקיום מצבים של ניגוד עניינים בין טובת המוסד ובין טובתו האישית של העובד".
החתמת עובד על טופס "הצהרה למניעת ניגוד עניינים" הוא צעד ראשון להסדרת המצב.
לאחר שמילא העובד את הטופס והצהיר שעלול להיות ניגוד עניינים בין תפקידיו, יש צורך לנקוט צעדים לטיפול בעניין, ולקבוע הסדר מתאים למניעת ניגוד עניינים; למשל יש לקבוע כי העובד מנוע מלמלא את אחד מתפקידיו; להעביר חלק מתפקידיו לעובד אחר; להגביל את השתתפותו בתהליך קבלת ההחלטות ובביצוען; ולקבוע כי יפעל בשיתוף עובד אחר.
פרופ' שטסמן לא דיווח לכללית על מקומות עבודתו הפרטיים במוסדות הגריאטריים א' ו-ב'.
כמו כן פרופ' שטסמן לא מילא טופס "הצהרה בדבר ניגוד עניינים" ולא קבע עם הכללית הסדר למניעת ניגוד עניינים בעניין עבודותיו אלה, אף כי הוא נדרש לעשות כן לפי נוהלי הכללית ולפי סדרי מינהל תקין.
חשיבות ההסדר וההצהרה היא גם בכך שרופאים אחרים במחוז ובכללית יידעו כי הוא מנוע מלהשתתף בדיונים מסויימים, כדי שלא להכשילו בתפקידו.
בנוסף יש להעיר שפרופ' שטסמן נמנע מלמסור למשרד מבקר המדינה פרטים על מקומות עבודה נוספים בהם הוא מועסק, בשכר או שלא בשכר.
129 ראו הערת שוליים4.
130 ראו הערת שוליים 6.
131 נוהל 01-01-02 מ- 16.
99 החליף את נוהל 01-01-02 מ- 30.
95 , שהחליף את נוהל 10-19- 94 מ- 31.
באשר למוסד ב' מסר פרופ' שטסמן בתשובתו מאוקטובר 2007 למשרד מבקר המדינה, .
הוא אינו עובד ומעולם לא ]'מוסד ב[ כי הוא רק "הסכים לתת את שמו ולפקח על עבודת ועם מנהלת המוסד בעניינים ]'מוסד ב[עבד שם.
פרופ' שטסמן משוחח לעתים עם הרופאים ב מקצועיים, ובעיקר לפני בקרות של משרד הבריאות פעם בשנה".
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי בהיותו המפקח על המוסדות הגריאטריים הפרטיים עליו לבדוק את מהות ההסדר בין פרופ' שטסמן למוסד ב'.
פעילויות המעלות חשש לניגוד עניינים .
הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה כי פרופ' שטסמן מעורב בפעילויות שונות המעוררות חשש לניגוד עניינים, כדלקמן: עיקר עיסוקיו של של פרופ' שטסמן במסגרת מחצית המשרה שבה הוא מועסק בכללית היא לבצע הערכות גריאטריות ולעסוק בתחום "אשפוז בית" שבמסגרתו כ-300 קשישים.
אולם הועלה כי הוא דן בבקשות של מבוטחי הכללית הנוגעות לאשפוז במוסד א' שהוא משמש מנהלו הרפואי, לדבריו ע"פ דרישת הנ הלת המחוז, בהם - בקשות לפטור מתשלום עבור האשפוז בהם.
לדוגמה, אחת החולות, שהוגדרה תת -חריפה, ביקשה במרס 2006 שבמקום לאשפזה במוסד א' יאשפזוה במוסד גריאטרי השוכן בכניסה לירושלים, מאחר שהוא קרוב יותר למקום המגורים של משפחתה (בית שמש).
פרופ' שטסמן דן בבקשה וקבע ש"אי אפשר להענות לבקשה".
כמו כן פרופ' שטסמן דן כגריאטר המחוזי של הקופה בבקשות של חולים סיעודיים מורכבים המאושפזים במוסד א' לקבל פטור מתשלום ההשתתפות העצמית עבור אשפוז או הנחה על התשלום132 .
במקרים רבים הוא מאשר את הבקשות האמורות, ובעקבות כך הכללית משלמת גם את חלקו של הקשיש.
פרופ' שטסמן מסר למשרד מבקר המדינה כי עסק בנושאים אלה על פי בקשתה של הכללית.
לדעת משרד מבקר המדינה היה עליו להבהיר לכללית כי לא יעסוק בעניינים הנוגעים למוסד א' בדומה לאיסור שחל עליו, לדבריו, במסגרת ההסדר למניעת ניגוד עניינים שנעשה כבר ב- 1993 שבו נקבע, לדבריו, כי הוא לא יעסוק בניתוב חולים מבתי החולים הכלליים למוסדות גריאטריים133 .
מהפעילויות של פרופ' שטסמן שתוארו לעיל עולה כי החשש לניגוד עניינים בין תפקידיו - בעינו עומד גם במועד סיום הביקורת.
132 במועד הביקורת הייתה ההשתתפות העצמית במחירו של יום אשפוז סיעודי מורכב- 95 .
ש"ח 133 בשנת 1993 העלה מבקר הכללית שיש חשש לניגוד עניינים בין תפקיד ו של פרופ' שטסמן כגריאטר מחוזי ובין תפקידו כמנהל המערך הגריאטרי במרכז הרפואי "הדסה" ירושלים, ובעקבות כך באותה שנה נקבע בין פרופ' שטסמן לכללית הסדר למניעת ניגוד עניינים.
למשרד מבקר המדינה לא נמסר עותק מההסדר.
אם ידוע לגריאטר מחוזי על ליקויים במוסדות שאליהם מפנה הכללית את מבוטחיה לאשפוז, עליו לדווח על כך להנהלת המחוז הממונה עליו, כדי שתשקול את המשך ההתקשרות עם המוסד.
ואכן, כך נהג פרופ' שטסמן באשר לאחד המוסדות שאליו מפנה הכללית קשישים סיעודיים מורכבים.
אולם נמצא כי פרופ' שטסמן לא דיווח להנהלת המחוז על ליקויים משמעותיים שהתגלו בביקורות שעשו לשכת הבריאות המחוזית של המשרד בירושלים וצוות הבקרה של האגף לגריאטריה של המשרד במוסד הפרטי מוסד א ' שבניהולו הרפואי.
בין הליקויים: הטיפול הסיעודי במקום "כושל בגלל חוסר חמור של 40% בכוח אדם סיעודי.
המצב התברואי במוסד לקוי ביותר וכן נמצאו ליקויים בטיפול הדיאטני" 134 .
ניגוד העניינים בין תפקידיו האמורים של פרופ' שטסמן מומחש, בין היתר, בכך שכמנהלו של מוסד א' מובא לידיעתו מידע על הליקויים בתפקודו של המוסד, ובה בעת הוא משמש הגריאטר המחוזי של הקופה המפנה את מבוטחיה לאשפוז במוסד.
פעילות הכללית בנושא ניגוד העניינים .
לגבי תפקידו בהדסה, פרופ' שטסמן הסביר בתשובתו מאוקטובר 2007 למשרד מבקר המדינה כי במשך שנים רבות תפקידיו מבוצעים מתוך הסכמה בין הכללית להדסה, וכי אין בכך ניגוד עניינים.
לטענתו, כבר בשנת 1993 ,, כחצי שנה לאחר שהחל לעבוד בהדסהקיים מבקר הכללית בירור בעניין זה ובעקבותיו הוקמה ועדה, והיא קבעה ב - 11.
93 כי "אי אפשר ולא צריך לראות במקרה הנדון.
כפעולה שיש בה ניגוד עניינים".
אולם באותו מועד ( 1993 ) דובר רק על תפקידו הנוסף בהדסה ולא על תפקידים שמילא במוסדות פרטיים.
כמו כן אמרה הוועדה ש"כל הנוכחים היו בדעה כי יש לעשות ולחזק את מערכת הבקרה של פעולת היחידה.
שהאגף הרפואי יחד עם הנהלת מחוז ירושלים יפעלו לגבש כללים ונוהלים אשר יבטיחו בקרה טובה יותר מזו שיש עד היום.
יש הכרח בנוהלים ובבחינה מקיפה יותר, בגלל העובדה שהיחידה משנה לשנה מתמחה בפע ילותה.
נלמדים לקחים, ומן הנסיון אפשר להבטיח כי בפעולות היחידה.
לא תתבצענה פעולות אשר עשויות להראות כטעם לפגם".
אולם הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה, לרבות בתיקו האישי של פרופ' שטסמן, העלתה כי אף שבשנת 1993 עסקה הנהלת הכללית בניגוד העניינים האפשרי בין תפקידיו כגריאטר מחוזי וכמנהל האגף הגריאטרי בהדסה, הסתפקה .
134 פרופ' שטסמן השיב למשרד מבקר המדינה במרס 2007 כי מדובר בדוח שגוי שנושא כוח האדם שהועלה בו היה מבוסס "על ממצאים מוטעים", וכי בביקורת חוזרת שעשתה לשכת הבריאות בשיתוף צוות האגף לגריאטריה ביוני 2007 כארבעה חודשים לאחר מכן, "הן הרפואה והן הסיעוד קיבלו ציונים טובים מאד".
אולם, גם בדוח שנעשה ארבעה חודשים מאוחר יותר נאמר בו, בין היתר, כי המוסד "צריך להמשיך בגיוס כוח אדם הנדרש בהתאם לתקינה.
עדיין קיים חסר בתקינה של אחיות מעשיות.
הנהלת מחוז ירושלים בהצהרתו של פרופ' שטסמן שאין בפעילותו ניגוד עניינים.
הנהלת המחוז לא עשתה גם בדיקה תקופתית כדי לברר אם לאחר ההסדר האמור משנת 1993 .
, חל שינוי כלשהו שחייב עדכון או כל פעילות אחרת 2.
בעקבותהביקורת כתב היועץ המשפטי של הכללית בדצמבר 2007 למנהל מחוז ]של פרופ' שטסמן [ ירושלים ולראש אגף פרט ושכר בכללית ש"מעבר לשאלת מסוגלותו למלא את כל התפקידים הנ"ל במקביל, עולה שאלת החשש לניגוד עניינים בין פעילותו בתפקידו בכללית ובין פעילויותיו האחרות כמנהל אצל נותני שירותים אליהם מפנה הכללית את מבוטחיה וששומה עליו למקסם את הכנסותיהם/ רווחיהם.
הריני להפנותכם להוראות נוהל הכללית.
בדבר 'מניעת ניגוד אינטרסים'.
היועץ המשפטי קבע גם שיש לדון בעניינו של פרופ' שטסמן ולאחר מכן "יהיה עלינו לקבל ]האפשרות[ החלטה בדברלהמשך העסקתו של פרופ' שטסמן בתפקידו, באופן שינטרל חשש לניגוד עניינים".
בעקבות דיון שהתקיים בינואר 2008 בעניין פרופ' שטסמן כתב היועץ המשפטי של הכללית למנהל המחוז, בין היתר, כי "יש לערוך עמו הסדר לניגוד עניינים בין עבודתו בכללית לבין ]וכי[ .
עיסוקיו האחרים ההסדר יכלול את הדברים הבאים: 1 '.
פירוט עיסוקיו של פרופ שטסמן בכללית ומחוץ לכללית; 2 ;.
פירוט הצעדים שננקטו כדי למנוע ניגוד עניינים 3 .
;התחייבות לעדכן את הצהרתו בדבר קיום ניגוד עניינים כל אימת שיחול שינוי רלוונטי4 .
התחייבות להיות מועסק מחוץ לכללית רק לאחר שעות עבודתו בכללית; 5 .
התחייבות לשמור על סודיות מלאה לגבי כל מידע השייך לכללית; 6 .
התחייבות להימנע מכל דיון/פעילות במסגרת עיסוקיו האחרים, הקשורים במישרין או בעקיפין לכללית, לרבות כל דיון/פעילות מול הכללית בנושא אשפוז גריאטרי/שיקומי; 7 .
התחייבות להימנע מכל דיון/פעילות במסגרת הכללית הקשורים במישרין או בעקיפין לפעילותו במסגרת עיסוקיו מחוץ לכללית, לרבות בנושא ניתוב של חולים לאשפוז במוסדות גריאטריים ודיון בבקשותיהם של חולים לפטור מתשלום.