HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי יש ניתוחים שלדעת מומחים ההמתנה להם עלולה לגרום לנזק בריאותי לחולים, כפי שפורט לעיל.
על כן מן הר אוי שהמשרד יפעל לצמצום זמני ההמתנה תוך הגדרת אמות מידה למשך זמן ההמתנה המרבי לכל סוג של ניתוח מתוכנן באופן שלא ייתן הכשר להארכתם של זמני המתנה, ויתמרץ את קיצורם.
לימוד מהנעשה בעולם בנושא של המתנה ממושכת לניתוחים מדינות בעולם המערבי כבר מתמודדות בכל מיני דרכים עם סוגיית הסדרת זמני ההמתנה לניתוחים.
ממסמך שהכין המרכז למחקר ומידע של הכנסת ואשר הוגש לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בינואר 2007 עולה כי זמני ההמתנה לניתוחים מתוכננים הם בעיה במדינות רבות בעולם.
בדוח של ה- OECD משנת 2003 נאמר שבשנים האחרונו ת מדינות רבות פועלות לשיפור איסופו וניתוחו של המידע על זמני ההמתנה לניתוחים ולפעילויות רפואיות אחרות.
הדוח מנה שני סוגים של חלופות מדיניות: 1.
חלופות מדיניות המבוססות על הגדלת משאבים ועל האפשרויות שעומדות בפני מערכת הבריאות במדינה, כגון: (א) מתן תוספת תקציבית מיוחדת למוסדות הרפואיים למימון פעילות נוספת בתחום הניתוחים המתוכננים; (ב) הגדלת התגמול לבית החולים בגין הגדלת מספר הניתוחים המתוכננים; (ג) מתן תגמול או מענק למומחים העומדים ביעדים מוגדרים כגון הפחתת זמני ההמתנה; מתן תמריצים למוסד עצמו; הטלת סנקציה על מנהלי מוסדות רפואיים שלא עמדו ביעדים שנקבעו; הגבלת מומחים המועסקים במגזר הציבורי ומעוניינים לעבוד במגזר הפרטי, וזאת כדי למנוע את הארכת זמני ההמתנה שתוסיף על משיכת החולים למגזר הפרטי; (ד) שיפור ניהול התורים והתמקדות במספר הביטולים; (ה) הגדלת הפניות לניתוחי יום המפחיתים עלויות ואינם מגדילים תפוסת מיטות האשפוז; (ו) מימון הגדלת המשאבים במגזר הציבורי כגון פיתוח משאבים פיזיים והגדלת מספר הרופאים; (ז) הגדלת אפשרויות הבחירה לחולה אגב העברת חולים לאזורים שבהם זמני ההמתנה קצרים, ויסות זמני ההמתנה ועוד.
תנאי מוקדם להנהגת מדיניות זו הוא מתן מידע זמין ומלא לחולים על זמני ההמתנה בכל בתי החולים.
חלופות מדיניות המבוססות על בקרה ועל ויסות הדרישות המופנות למערכת הבריאות במדינה, כגון: (א) ויסות הדרישות על ידי עידוד הרופאים לדרג את 424 דוח שנתי59ב .
החולים על בסיס דחי פות רפואית והתאמת דרישות החולים ליכולות המוסד הרפואי; (ב) התחייבות לזמן המתנה מרבי שנקבע על ידי המדינה, ועוד.
בסיכום ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת מ- 13.
07 (להלן- ועדת הכנסת) קראה הוועדה למשרד הבריאות לבחון את הפתרונות שאימצו מדינות אחרות בנושא ולגבש בתוך 90 יום תכנית שתיתן מענה לתופעה החמורה של המתנה ממושכת לניתוחים מתוכננים.
המשנה למנכ"ל המשרד מסר למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2008 כי כל קופה בודקת את התורים באופן שונה, וכי המידע בידיהן חלקי.
לדבריו, הוא דן בנושא זה עם נציגי מכון ברוקדייל71 ביולי 2008 , ובדיון נקבע כי לקופות החולים תוצג סקירת ספרות מהעולם בנושא מדידת תורים כדי לבחון אפשרות לבצע מדידה אחידה למרות הקשיים הרבים ולמרות ההשלכות החמורות העלולות להיות לקביעת תקן מרבי או מזערי לתורים.
משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי לקדם את הבדיקה בנ ושא, בייחוד נוכח העובדה שכבר העיר על כך בשנת 200372 .
אחריות בתי החולים לנושא התורים לניתוחים ריכוז המידע בנוגע לתורים לניתוחים, מינוי אחראי לנושא וקביעת נהלים 1.
על פי חוזר מינהל רפואה מעודכן בנושא תורים לניתוחים משנת 2004 שהוציא המשרד (להלן - נוהל מעוד כן בנושא תורים לניתוחים), על מנהל בית החולים לקבוע אחראי לנושא קביעת תורים לניתוחים מתוכננים.
בדוח מבקר המדינה מ- 200373 נאמר כי על אף האמור בחוזר מינהל רפואה משנת 1988 , בתי החולים לא מינו אחראי לקביעת תורים לניתוחים אלקטיביים - שמתפקידו יהיה לרכז את הטיפול בוויסות התורים ואת הפיקוח על כך, כל זאת בתיאום עם מנהלי המחלקות הכירורגיות - ולא קבעו נהלים בעניין.
התורים לניתוחים מתוכננים נקבעים בדרך כלל בידי מנהלי המחלקות והיחידות המנתחות או בידי רופאים מטעמם, ואין על כך שום בקרה שוטפת.
המשרד השיב אז כי האגף לביקורת פנים יבדוק את יישום הנוהל.
עם הכנסת מערכת הנמ"ר74 ייעשה ניהול זימון התורים באופן ממוחשב ואוטומטי.
עוד מסר אז המשרד כי קופות החולים הן האחראיות לוויסות הפניות החולים לניתוחים ולמניעת היווצרות תורים.
הכללית מסרה למשרד מבקר המדינה בינואר 2009 כי במהלך שנת 2008 הטמיעה מערכת לניהול ממתינים לניתוחים בכל בתי החולים הכלליים, וההטמעה אמורה להסתיים במרס 2009 .
בד בבד נבנית מערכת המציגה את משך התורים .
71 מכון ברוקדייל הוא מכון מחקר הפועל כשותפות של הג'וינט העולמי, של ממשלת ישראל ושל קרן אינז ודוד מאיירס, והוא מבצע מחקרים בסוגיות חברתיות.
72 דוח שנתי53,ב עמ' 469.
שם 74 נמ"ר- ניהול מערכות רפואיות - מערכת ממוחשבת לניהול תחומים רבים בפעילות של 11 .
בתי החולים הממשלתיים משרד הבריאות 425 .
ואת מספר הממתינים במחלקות בכל בתי החולים, ומשווה ביניהן.
בשלב מאוחר יותר יונחו מנהלי בתי החולים לדווח להנהלת המחוז המוב יל75 על זמני המתנה ארוכים.
להנהלת המחוז המוביל תהיה אפשרות לעקוב אחר המידע אודות תורים חריגים ולהציע למטופלים אפשרות לעבור לבתי חולים חלופיים.
תיבדק גם האפשרות להעביר את המידע לרופא המטפל.
מכבי השיבה בינואר 2009 כי אין ברשותה שום מידע על אודות זמני ההמתנה לניתוחים מתוכננים בבתי החולים.
לאומית מסרה בינואר 2009 כי בתי החולים קובעים את הצורך בניתוח, והקופה אינה מקבלת מבית החולים מידע מרוכז.
רק בסמוך למועד הניתוח פונה המבוטח לסניף הקופה לקבלת התחייבות.
לקופה אין מאגר מידע על זמני המתנה לניתוחים מתוכננים.
מידע כזה היה יכול לסייע לה בהכוונת החולים הממתינים לניתוחים לבתי החולים השונים.
מאוחדת מסרה בנובמבר 2008 כי המחלקה בבית החולים היא הקובעת את הצורך בניתוח ואת התור, ומידע זה אינו מועבר לקופה.
המשרד השיב בדצמבר 2008 כי קופות החולים הן האחראיות למצוא פתרונות לחולים בתוך פרק זמן סביר, ובמקרים מסוימים הן אחראיות גם לפתח שירות שחסר למבוטחים.
מן הראוי כי המשרד יסדיר עם מכבי, לאומית ומאוחדת את נושא המידע באשר למשך ההמתנה לניתוחים כמו שעשתה הכללית.
עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2008 , לא בדק המשרד אם אמנם מונו בבתי החו לים אחראים לקביעת תורים לניתוחים; אם המידע הנוגע לתורים לניתוחים מרוכז באופן שוטף בהנהלות בתי החולים, ואם בכלל אפשר לעשות שימוש במידע זה לפתרון בעיית ההמתנה הממושכת לניתוח.
עד מועד סיום הביקורת נמצא גם כי אין בבתי החולים ניהול ממוחשב של תורים במערכת הנמ"ר.
בביקורת עלה כי בסוראסקי המידע בנוגע לתורים הקיימים לניתוחים נמצא רק בידי מנהלי המחלקות, וממילא אין הוא מרוכז בידי הנהלת בית החולים באופן שיטתי וממוחשב; מנהלי המחלקות אמורים ליידע את הנהלת בית החולים אם חולים נדרשים להמתין לניתוח יותר משלושה חודשים; מערכת הנמ"ר עדיין לא בנויה באופן שמאפשר לתת להנהלת בית החולים בכל זמן נתון תמונה מדויקת של התורים לכל הניתוחים ובכל המחלקות76 .
בשיבא מצוי הנושא באחריות מנהל אדמיניסטרציה רפואית של בית החולים, והוא מיודע בתורי ההמתנה לניתוחים, אולם המידע אינו מרוכז בידיו באופן ממ וחשב.
בנהרייה מונתה אחראית לנושא, והיא .
75 המחוז המוביל - המחוז המייצג את כל מחוזות הכללית הנמצאים בהתקשרות עם אותו בית חולים.
76 תוכנה כזאת מצויה בתהליך פיתוח, וסוראסקי ביקש להכניס אליה יישום זה.
התוכנה תצטרך לתת פתרון לכך שהגדרת סוג הניתוח הנדרש עלולה להשתנות מיום ליום על פי הבדיקות הרפואיות שיבצע החולה, ולא תמיד אפשר לדעת מראש ובדיוק איזה ניתוח יש לבצע.
כמו כן, לשם הכנסת יישום זה נדרשת הקצאת משאבים על ידי המשרד.
מנהלת במרוכז את קביעת כל התורים לניתוחים שמבוצעים בבית החולים.
בברזילי אין אחראי לקביעת תורים לניתוחים, ואלה מנוהלים על ידי מנהלי המחלקות אשר מדווחים להנהלת בית החולים במקרה של עלייה במשך ההמתנה לניתוחים.
בברזילי אין תיעוד מרכזי ממוחשב של תורים לניתוחים, וההנהלה בחנה במועד הביקורת אפשרות לתעד את התורים במערכת הנמ"ר.
בנוהל המעודכן בנושא תורים לניתוחים נקבע כי על מנהל בית החולים לקבוע נהלים לנושא התורים לניתוחים מתוכננים בבית החולים - נהלים שיכללו מדדים הניתנים לכימות ולבקרה - והשיקול הרפואי-קליני יהיה השיקול הבלעדי לקביעת מועד התור.
הנהלים יפורסמו בדרך שתבטיח שיובאו לידיעת סגל בית החולים, ועל מנהל בית החולים לדווח למשרד על הכנתם77 .
בביקורת הועלה כי בשיבא, בסוראסקי ובברזילי לא נקבעו נהלים בנושא תורים לניתוחים.
בנהרייה נקבע בסוף שנת 2006 נוהל להפניית חולים לניתוחים אלקטיביים, אולם הוא אינו כולל מדדים כלשהם.
המשנה למנכ"ל המשרד מסר למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2008 כי בתי החולים לא דיווחו למשרד על הכנת נוהל לנושא תורים לניתוחים, והמשרד אף לא עקב אחר קביעת נוהל כזה בבתי החולים הממשלתיים.
המשרד השיב בדצמבר 2008 כי הנושא ייבדק במהלך הביקורת לחידוש רישוי בתי החולים מינואר 2009 .
ואילך ביטול ניתוחים שאינו מתועד ניתוחים מתוכננים מתבטלים לעתים פעמים מספר, וזאת מכל מיני סיבות: צורך בביצוע ניתוח דחוף; שיבוץ יתר של ניתוחים, שנובע מחשש שניתוחים מתוכננים יבוטלו וחדרי הניתוח יעמדו ריקים; או מסיבות רפואיות ואחרות הקשורות לחולה78 .
בדוח מבקר המדינה מ- 200379 נאמר כי ניתוחים רבים מתבטלים בידי המחלקה המנתחת או על ידי החולה שעות אחדות לפני הניתוח, ביטול הגורם לאי -ניצול מרבי של חדר הניתוח, ולא ת מיד אפשר לבצע ניתוח אחר בזמן שהתפנה.
עוד נאמר בדוח ההוא כי על המשרד לבדוק את הסיבות לביטולים ולהציע לבתי החולים הן דרכים לצמצום התופעה והן שיטות שיאפשרו להקדים ניתוחים אחרים במקום אלה שבוטלו.
בנוהל המעודכן בנושא תורים לניתוחים נאמר כי בכל מקרה של דחיית תור לניתוח - אם בשל אי -הופעת המטופל ואם משום שבית החולים דחה את המועד - על מנהל המחלקה או מנהל המרפאה הכירורגית לוודא כי הסיבה לדחיית הניתוח תועדה ברשומת המטופל ובפנקס התורים.
77 בבדיקה קודמת של מבקר המדינה נמצא כי בתי החולים לא קבעו נהלים בעניין למרות האמור בחוזר מינהל רפואה של המשרד משנת 1988 .
דוח שנתי53 ,בעמ' 469 .
78 לדוגמה אי- קבלת התחייבות מקופת חולים, ביצוע הניתוח באופן פרטי ועוד.
79 דוח שנתי 53 ,בעמ' 473 .
מנהל בית החולים הכללי בסוראסקי, ד"ר רוני גמזו, מסר במהלך הביקורת הנוכחית כי חולה שמוזמן לניתוח בסוראסקי וניתוחו מתבטל, במערכת הנמ"ר אין רשומה רפואית ממוחשבת לתעד בה את ביטול הניתוח ואת הסיבה לביטול80 .
אם החולה מאושפז, סביר שביטול הניתוח נרשם בגיליון הרפואי שלו; בביקורת נמצא כי כמה מהמחלקות בשיבא מתעדות את ביטול הניתוח בספר התורים, אחרות - בתיקו הרפואי של החולה, ואחרות אינן מתעדות כלל; הנהלת נהרייה מסרה כי משבוטל תור על ידי מחלקה, הדבר מצוין ביומן התורים; הנהלת ברזילי מסרה כי כל דחייה של ניתוח מתועדת בגיליון הרפואי בציון הסיבה לדחיית הניתוח (רפואית או טכנית).
בביקורת עלה שכל מרכז רפואי נו הג לפי הבנתו, ובכל המרכזים הרפואיים - למעט זה שבנהרייה - מחלקות שונות מתעדות את הביטולים באופן שונה או שאינן מתעדות כלל.
עד מועד סיום הביקורת לא בדק המשרד בבתי החולים את יישום הנוהל שהוציא.
תיעוד ביטולי ניתוחים חיוני למעקב אחר ניצול יעיל של חדר הניתוח.
ואילך ניצול חדרי הניתוח בבתי החולים וביצוע ססיות חריגות מידע על ניצול חדרי הניתוח בבוקר כתנאי לביצוע ססיות אחר הצהריים בדוח מבקר המדינה מ- 200381 נקבע כי המידע על הפעילות בחדר הניתוח וניצולו נחוץ גם כדי לוודא שחדרי הניתוח והצוותים הרפואיים מנוצלים באופן מיטבי בשעות העבודה המקובלות, ושרק לאחר מכן מופנים חולים לניתוחים אחר הצהריים.
באותו הדוח נאמר כי אף על פי שאין למשרד מידע כאמור, הוא מאשר לתאגידים להפעיל את חדרי הניתוח א חר הצהריים.
המשרד השיב אז כי אין לו מידע על תפוקות חדר הניתוח של בתי החולים הכלליים הממשלתיים ואין הוא מפקח עליהם בנושא זה, והתקבלה החלטה להקים יחידת בקרה על תחום זה לכשיינתן המימון לנושא.
במועד סיום הביקורת הנוכחית - חמש שנים לאחר שפורסם הדוח מ - 2003 - נמצא כי אין במשרד יחידת בקרה, למשרד אין מידע כאמור, והוא לא בחן את מידת ניצול חדרי הניתוח.
המשרד השיב בדצמבר 2008 כי יכלול נושא זה בתכנית העבודה של יחידת הבקרה באמצעות ביקורת של משרד רואי חשבון.
80 אם החולה ביקר במרפאה לפני הניתוח, תיקו במרפאה אינו קשור למערכת קביעת תורים לניתוחים, ולכן אינו רלוונטי.
81 דוח שנתי53 ,בעמ' 466 .
תגמול צוותים רפואיים בשכר מלא לססיות עבור ניתוחים שהחלו בשעות הבוקר על פי תקנות התאגידים, תאגיד הבריאות לא יבצע בבית החולים לפני השעה 15:00 שום פעילות שעניינה מכירת שירותי בריאות.
משרד מבקר המדינה בדק בחודשים ינואר-פברואר 2008 .
בסוראסקי את הניתוחים שביצע תאגיד הבריאות להלן הממצאים: נמצא כי מכ-600 הניתוחים שבוצעו בחודשים דלעיל, 18 ( ניתוחים3% ) שבוצעו במסגרת התאגיד באמצע השבוע- בעיקר ניתוחי ראש וניתוחים בתחום אורתופדיה אונקולוגית - החלו זמן רב לפני השעה 15:00 ונמשכו אחרי השעה 15:0082 .
יצוין כי ברוב הניתוחים (16 מ-18 ) תוגמלו הצוותים הרפואיים בשכר מלא לססיה, אף על פישרוב הניתוחים החלו בשעות הבוקר המוקדמות (8:00 או 10:00.
) משרד מבקר המדינה מעיר כי ניתוחים שמתחילים בשעות הבוקר צריכים להתבצע במסגרת בית החולים גם אם אין הם מסתיימים עד השעה 15:00 .
האפשרות לבצע ניתוחים במסגרת התאגיד נועדה לקצר תורים בבית החולים ולנצל באופן יעיל יותר את חדרי הניתוח בשעות אחר הצהריים - לא כדי לתגמל צוותים רפואיים וסיעודיים עבור ניתוחים ארוכים שמתחילים בשעות הבוקר ומסתיימים אחר הצהריים.
אמנם היקף התופעה אינו גדול - מדובר בניתוחים אחדים מתוך מאות ניתוחים - אך יש לראות בחומרה את התופעה של ניצול התאגידים כדי לתגמל רופאים על פעילות שהחלה בשעות הבוקר.
נוצר גם כפל תשלום לאותן שעות עבודה.
תגמול צוותים רפואיים בשכר מלא לססיות עבור ניתוחים שבוצעו ביום שישי בשעות הבוקר שעות העבודה ביום שישי בבוקר הן חלק משעות העבודה של הרופאים בבתי החולים.
ביצוע ססיות בשעות אלה נוגד את תקנות התאגידים.
גם לקיחת יום חופשה לצורך ביצוע ססיות מנוגדת לתקנות התאגידים.
משרד מבקר המדינה מצא כי בסוראסקי בוצעו ביום שישי בשעות הבוקר 26 ( ניתוחים 4.
3% ) מכ-600 הססיות שבוצעו בחודשים ינואר-פברואר 2008 .
סמנכ"ל משאבי אנוש בסוראסקי מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי באחד מ -26 הניתוחים השתתפו שני רופאים המועסקים במשרה חלקית, והם אינם מחויבים לעבוד ביום שישי בבית החולים; ובניתוח אחר השתתף רופא שאינו מועסק בבית .
82 מנהל בית החולים הכללי סוראסקי ציין כי בחודשים אלה בוצעו כ - 2,600 ניתוחים בשעות הבוקר וכ-600 בתאגיד, ו -18 הניתוחים הנ"ל הם רק כ - 0.
6% מכלל ניתוחי הבוקר.
מלבד זאת, בשנת 2008 11.
5% מניתוחי הבוקר "גלשו" לשעות אחר הצהריים והערב ללא תשלום נוסף לרופאים.
החולים אלא רק בתאגיד הבריאות; יתר הרופאים שהשתתפו ב -26 הססיות מועסקים במשרה מלאה בבית החולים.
משרד מבקר המדינה מעיר כי בשני ניתוחים אלה השתתפו גם רופאים המועסקים בבית החולים במשרה מלאה, ולא היה מקום לשבצם באותו ניתוח.
נוצר כפל תשלום לאותן שעות עבודה.
מכל מקום, הנהלת בית החולים בדקה את היקפי המשרה של אותם רופאים רק לאחר שמשרד מבקר המדינה העלה את ממצאיו.
המשרד השיב בדצמבר 2008 כי הסכם הפעילות והתקנות אכן קובעים חד - משמעית את מסגרות הזמן של פעולת תאגיד הבריאות.
נוכח ממצאי משרד מבקר המדינה בכוונת המשרד להעמיק את הביקורת בנושא זה במסגרת תכנית העבודה של יחידת הבקרה באמצעות ביקורת של רואי חשבון.
עבודה בתאגידי הבריאות בזמן כוננות ותורנות בבית החולים כאמור, לאחר שעות העבודה הנהוגות בבתי החולים וכן בשבתות ובחגים פועל במחלקות האשפוז ובחדרי המיון של בתי החולים מערך של תורנים וכוננים.
בינואר 2003 הוציא מינהל רפואה במשרד הבריאות חוזר בעניין "חובות הרופא הכונן", ולפיו במשך הכוננות הרופא הכונן אחראי לפעילות הרפואית ביחידה הארגונית שבה הוא כונן, בכפוף למדיניות הרפואית של מנהל המחלקה ושל הנהלת המוסד, ובמשך הכוננות צוות המחלקה (ובכלל זה הרופא התורן והאחיות) כפוף רפואית לרופא הכונן.
על הרופא הכונן לענות מיד לכל קריאה מהמוסד, ובמקרה של קריאה דחופה, על הכונן להתייצב בבית החולים במהירות האפשרית ולא יאוחר מ -30 דקות מהקריאה.
עליו להתייצב בבית החולים גם אם לא התבקש לכך במפורש, אם מהמידע שהגיע לידיו, על פי שיקול דעתו, יש צורך בכך.
יש לציין כי משרד מבקר המדינה כבר בדק את נושא הכוננות בבתי חולים ממשלתיים אחדים והעלה כל מיני ממצאים83 .
לפי תקנות התאגידים, עובד בית החולים לא יועסק בתאגיד בריאות בשעות שבהן הוא עובד בבית החולים או נמצא בכוננות או בתורנות מתוכננת בעבודתו בבית החולים.
משרד מבקר המדינה בדק במרכז הרפואי סוראסקי אם רופאים מנתחים ומרדימים בבית החולים השתתפו בססיות באמצעות התאגיד בזמן שהיו כוננים או תורנים בבית החולים.
נבדקו 600 הססיות שנעשו בחודשים ינואר-פברואר 2008 .
83 עשרות רופאים מבתי החולים עסקו בפרקטיקה פרטית או בעבודה פרטית כגון מתן שירות למבוטחי קופות חולים בעת שהי ו בכוננות - ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 58 ב( 2008 '), בפרק "סוגיות בסדרי מינהל בבתי חולים", עמ 371 ואילך; בניגוד להוראת התקשי"ר, המנחה בנושא ניהול יומן כוננות במחלקות ובחדרי המיון של בתי החולים, אין רושמים לא את שמות הרופאים הכוננים (בכוננות מתוכננת) המתייצבים בבית החולים במהלך הכוננות לאחר שקיבלו פנייה מהרופא התורן או מגורם אחר בבית החולים, ולא את זמן בואם - ראו מבקר המדינה , דוח שנתי 58 ב( 2008), 'בפרק "כוננויות בשירות המדינה", עמ73 .
ואילך 430 דוח שנתי59ב .
בסוראסקי נמצאו 67 ( ססיות 11.
1% מ-600 ) שבהן23 רופאים מארבע מחלקות קיבלו שכר בעת שהיו בכו ננות מחלקה או בכוננות מיון, וחמש ססיות ( 0.
8% מ-600 ) שבהן ארבעה רופאים קיבלו שכר בעת שהיו בתורנות.
בתגובה לשאלות שהעלו עובדי משרד מבקר המדינה ובמהלך תקופת הביקורת כתב מנהל בית החולים הכללי בסוראסקי למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2008 כי הביקורת העלתה נושא שבו ל א בוצעה ביקורת שגרתית ומסודרת; הנהלת המרכז הרפואי העירה על כך למנהלי המחלקות; תקנות התאגידים האוסרות לבצע ססיות בזמן כוננות או תורנות מחייבות את המרכז הרפואי להפחית את התגמול עבור הכוננים באותם מקרים, והמרכז הרפואי החל בתהליך זה; נוכח הביקורת מתוכנן דוח לא יתור חפיפות בין דיווחי הכוננויות והתורנויות ובין דיווחי הססיות, וזאת כדי למנוע כפל תשלום; במקרים שבהם בוצעו ססיות בזמן תורנות ייבדק אם הייתה החלפת תורנות עם רופא אחר או אם הוחזר התגמול.
משרד מבקר המדינה מעיר כי ביצוע ססיות על ידי רופאים בעת ביצוע כוננויות - וחמור מכך, בעת תורנויות - מנוגד לתקנות התאגידים ופוגע בעבודת הרופאים וביכולתם למלא את תפקידם ככוננים וכתורנים.
כפל התפקידים באותן השעות עלול לגרום נזק לחולים המטופלים בבתי החולים.
על הנהלת סוראסקי לוודא כי מקרים כאלה לא יישנו.
המשרד השיב בדצמבר 2008 כיהנושא הועלה במסגרת פגישה עם נציב שירות המדינה והוחלט לקיים עבודת מטה כדי לבחון מחדש את הנחיות תקנות התאגידים מול כללי תקנון שירות המדינה (להלן - התקשי"ר).
אי-ניצול מיטבי של חדרי ניתוח חדרי הניתוח הם משאב יקר בבית החולים.
בשל הצורך להפריד בין הפעלתם בידי בית החולים להפעלתם בידי תאגידי הבריאות נוצר מצב של חוסר ניצול מרבי של חדרי הניתוח.
להלן פירוט: ממחלקת לב -חזה בסוראסקי נמסר כי בחדרי הניתוח המשמשים את המחלקה מבצעים ניתוחים האורכים בדרך כלל חמש -שש שעות, ועל כן מספיקים לבצע בבוקר ניתוח אחד בלבד.
לא מתחילים בשעה 13:00 ניתוח חדש, שצפוי להימשך גם הוא שעות ארוכות, כדי שלא לחרוג אל מעבר לשעת העבודה האחרונה של צוות חדר הניתוח ( 15:00 ).
כמו כן, לא תמיד מנצלים את השעות שנותרו פנויות בחדר זה ומתחילים ניתוח קצר בתחום אחר באותו חדר ניתוח, מכיוון שהדבר עלול לגרום לזיהום בניתוחי הלב-חזה הבאים.
כך יוצא שלעתים עומדים חדרי ניתוח אלה ריקים שעתיים -שלוש, עד לתחילתן של הססיות בשעה 15:00 .
מנהל בית החולים הכללי בסוראסקי השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2008 כי בשנים האחרונות יש עלייה בשימוש בחדרי ניתוח של מחלקת לב-חזה על ידי משרד הבריאות 431 .
מחלקות אחרות, מ -295 ניתוחים ב - 2001 ל-425 ניתוחים ב - 2008 ,.
עם זאת מחלקות אחרות משתמשות בחדרים אלה פחות מבחדרים אחרים, וזאת מסיבות הנוגעות לסטריליות.
בית החולים עושה כל מאמץ לנצל את חדרי הניתוח ניצול מיטבי למרות העלייה בשיעור הניתוחים הדחופים, הגורמים לשיבוש לוח הזמנים המתוכנן של הניתוחים האלקטיביים.
משרד מבקר המדינה מעיר כי הוא ער לשיפורים שהוכנסו.
עם זאת, עקב ההפרדה המלאכותית בין בתי החולים לתאגידי הבריאות יש חוסר ניצול מיטבי של חדרי ניתוח.
הפעלת חדרי הניתוח ברצף הוא ניצול יעיל של משאב יקר זה ולכך יש לשאוף.
במרכזים הרפואיים שנבדקו נמצאו ניתוחים שלדעת מומחים זמן ההמתנה להם עלול לגרום לנזק בריאותי לחולים; הסיבה העיקרית להתארכות משך ההמתנה היא היעדר מחיר דיפרנציאלי הכרוך בחוסר כדאיות כלכלית לקיצור תורים על ידי תאגידי הבריאות; תורי המתנה ארוכים גורמים להחמרת המצב הרפואי של החולים ולכך שחלקם פונים לחלופות אחרות כגון הרפואה הפרטית או הביטוחים המשלימים בקופות החולים, ובכך נפגע גם השוויון המתבקש על פי החוק.
המשרד לא הגדיר אמות מידה לסבירות משך ההמתנה לניתוחים; המשרד אינו אוסף מידע על תורי ההמתנה לניתוחים, ובכך אינו מאפשר לווסת חולים בין בתי החולים; אין תיעוד ורישום בבתי החולים בנוגע להיקף ביטולי ניתוחים הן ביוזמת בית החולים והן ביוזמת החולים עצמם; על המשרד לבחון גם את הנעשה בעולם בנושא זה ולמצוא פתרונות לבעיית התורים לניתוחים.
בהנהלות המרכזים הרפואיים סוראסקי וברזילי אין ריכוז של מלוא המידע הנוגע לתורי המתנה לניתוחים, בניגוד לנוהל של המשרד; בתי החולים לא הוציאו נהלים בנושא ההמתנה לניתוחים.
בסוראסקי בוצעו ססיות בימי שישי בשעות הבוקר, אף על פי שמדובר בשעות עבודת המנתחים בבית החולים ואף על פי שהדבר מנוגד לתקנות התאגידים; באמצע השבוע שולם לצוותים הרפואיים תגמול מלא לססיות, אף על פי שרוב שעות הניתוחים היו בשעות הפעילות של בית החולים; בסוראסקי בוצעו ססיות על ידי רופאים שהיו בכוננות ובתורנות; בסוראסקי אין ניצול יעיל של חדרי הניתוח שבהם מבוצעים ניתוחים ארוכים של מחלקת לב-חזה ב של ההפרדה המלאכותית בין בית החולים לתאגיד הבריאות.
ראוי שהמשרד והנהלת סוראסקי יבחנו את האמור לעיל.
שכר עובדי תאגידי הבריאות .
בית החולים פועל לפי כללים שחלים על גופים ממשלתיים, ובהם התקשי"ר והוראות תקנות כספים ומשק (להלן - התכ"ם), ואילו תאגיד הבריאות פועל בתנאים גמישים יותר, למשל בתחומי גיוס כוח אדם ופיטורים.
תקינת הרופאים בבתי החולים מבוססת על מספר הרופאים שיש לשבץ בכל מחלקה, בכל יחידה, בכל מכון ובכל מרפאת חוץ של בית החולים84 .
תקינת הרופאים ומפתחות התקינה הנהוגים בבתי החולים מעוגנים בהסכמים קיבוציים שנחתמו משנת 1976 ואילך בין הר"י ובין המעסיקים הגדולים - הממשלה, הכללית והסתדרות מדיצינית הדסה.
התקינה בבתי החולים אינה משקפת את הצרכים ואת הפעילויות שלהם, ותאגידי הבריאות, באמצעות כוח אדם משלהם, מסייעים לבתי החולים, כך שנוצר מעין "מנגנון עוקף תקני כוח אדם".
המשרד - שהוא בעצם הבעלים של המרכזים הרפואיים והמפעיל שלהם - אינו מפקח על העסקת כוח אדם בתאגידים.
מעמדת הר"י עולה שהמנגנון לעקיפת מנגנון עדכון התקנים בבית החולים, שנוצר באמצעות תאגידי הבריאות, גורם לחוסר שליטה במערכת התקינה, ומקשה על הגורמים האחראים לכך להתמודד עם מנגנון עדכון התקנים.
המשרד השיב בינואר 2009 כי אין אפשרות להתאים ולעדכן תקינה לפחות עד שנת 2010 .
העסקה דרך התאגיד נותנת מענה חלקי להעסקת כוח אדם בשל העדר מנגנון כיום לעדכון תקנים.
בקרה על שכר העובדים בתאגידי הבריאות חלק מהעובדים המועסקים בתאגידי הבריאות בשעות אחר הצהריים מועסקים גם בבית החולים בשעות הבוקר85 .
חלק מעובדי התאגידים מקבלים שכר לפי פעולה (ססיה) ולא לפי משרה, בדרך כלל עבור ניתוחים, צנתורים ועוד.
תנאי עבודתם ותנאי השתכרותם של עובדי תאגידי הבריאות מפורטים בהרחבה בתקנות התאגידים.
השכר שישולם לכל עובד לא יעלה על סכום שכרו בבית החולים, למעט חריגים.
שכרו של עובד שאינו עובד בית החולים לא יחרוג מרמת השכר המקובלת בתאגיד הבריאות לעובדי בית החולים מאותו תחום, בעלי רמת ניסיון ּוותק דומים.
הוצאות השכר בתאגידי הבריאות הסתכמו בכ-560 מיליון ש"ח (%46 מסך ההוצאות)86 .
לפי תקנות התאגידים, על תאגיד בריאות להעביר לשר .
84 " ראו בפרקכוח אדם רפואי וסיעודי ", עמ' 355.
85 רופאים, אחיות, עובדים פרה-רפואיים ועובדי מינהל ומשק (מנמ"ש).
כך לדוגמה, בסוף שנת 2007 הועסקו בשיבא 6,081 עובדים, מהם 3,399 ,בבית החולים 1,756 (29% מכלל עובדי המרכז הרפואי) בתאגיד הבריאות, ו-926 גם בבית החולים וגם בתאגיד ( 15% נוספים).
בסוראסקי הועסקו 5,422 עובדים, מהם 3,397 בבית החולים, 1,058 (19% מכלל עובדי המרכז הרפואי) בתאגיד, ו-967 גם בבית החולים וגם בתאגיד (18% .
)נוספים 86 ההוצאות הסתכמו בשנת 2006 בכ-1.
2 ,מיליארד ש"ח ניתוח פיננסי 2000 -2006 בתי החולים הכלליים הממשלתיים ותאגידי הבריאות , חשבות משרד הבריאות, 11/07 .
הבריאות מדי חודש בחודשו את רשימת עובדי התאגיד ושכרם, בחלוקה לתחומי עיסוק.
חשבות המשרד החלה לעשות בקרה על שכר עובדי התאגידים בשנת 2005 .
מדוחות הבקרה שנעשו בשנים 2005 -2007 :עלו הממצאים האלה הנתונים שעל פיהם מבקרת החשבות את שכר עובדי התאגידים הם חלקיים87 ; לא כל תאגידי הבריאות מסרו לחשבות נתוני שכר לשנים 2006 ו- 2007 במתכונת שהיא ביקשה; נבדקו נתוני שכר של עובדים המועסקים בתאגידים ובבתי החולים שלידם ולא של אלה המועסקים בתאגידים בלבד; לא נבדק שכרם של עובדי המחקר בתאגידי הבריאות; לא נבדק שכרם של רופאים בבית החולים ששכרם נמוך מ- 100,000 ש"ח בשנה, ולא נבדק שכרם של עובדים במגזר הפרה-רפואי ששכרם נמוך מ - 80,000 ש"ח בשנה.
יוצא אפוא שבקרת השכר שעושה המשרד אינה מלאה ואינה יעילה.
שקיפות בשכר זה שנים רווחת בארץ ובעולם המגמה להגביר את שקיפות השכר הציבורי, ובתוך כך נדרשים ארגונים למטרות רווח ושלא למטרות רווח להרחיב את המידע שנמסר לציבור בעל העניין.
מאמצע שנות התשעים של המאה העשרים מדווח הממונה על השכר והסכמי עבודה במשרד האוצר (להלן - הממונה על השכר) לכנסת מדי שנה בשנה על הוצאות השכר של גופים מתוקצבים88 וגופים נתמכים89 (להלן- דוח על השכר), וזאת על פי סעיף 33 א לחוק יסודות התקציב.
בדוח על השכר מוצג שכר העובדים בחלוקה לשלוש קבוצות עיקריות: בעלי תפקידים90 , קבוצת מקבלי שכר גבוה כהגדרתם בדוח, ויתר העובדים המועסקים בדירוגים השונים.
כמו כן מציג הדוח את חריגות השכר לכאורה בכלל הגופים המתוקצבים והנתמכים.
מתחילת המאה ה-21 נוספו קופות החולים לרשימת הגופים הציבוריים שהממונה על השכר כולל בדוחותיו, ומהדוחות עולה כי רופאים ומנהלים בקופות החולים הם בעלי השכר הגבוה במשק.
הממונה על השכר מפרסם גם נתוני שכר של עובדים בשירות המדינה (עובדי מדינה) ששכרם ברוטו גבוה מ- 25,000 .
שכר כולל לעובדי תאגידים במרכזים הרפואיים : בשנת 2006 תוקנו תקנות התאגידים כך שנאמר בהן שסעיף33 א לחוק יסודות התקציב יחול על תאגיד בריאות כאילו היה גוף נתמך או גוף מתוקצב כאמור באותו סעיף, .
87 ,כך למשל בדוח בקרת השכר לשנת 2007 שנערך ביולי 2008 נאמר שתאגיד הבריאות בני ציון לא הגיש נתונים לחשבות.
88 ""גוף מתוקצב- תאגיד, רשות מקומית, מועצה דתית, בנק ישראל, חברה ממשלתית וחברה עירונית.
89 ""גוף נתמך- תאגיד שהממשלה משתתפת בתקציבו במישרין או בעקיפין, ושר האוצר קבע בעניינו בהודעה ברשומות כי הוא גוף נתמך לעניין חוק זה .
90 ""בעל תפקיד- יו"ר וחבר דירקטוריון או מועצה, או הנהלת הגוף המתוקצב או הגוף הנתמך, לפי העניין, וכן מנהל כללי, משנה למנהל כללי או סגן מנהל כללי; מנהל ענייני כספים, מזכיר, מהנדס עיר, מבקר פנימי, יועץ משפטי וכל מנהל אחר הכפוף במישרין למנהל הכללי וכל הממלא תפקיד כאמור, אף אם תוארו שונה; וכן כל בעל תפקיד אחר שייקבע בתקנות.
וסעיפים 33ב ו-33 ג לחוק יחולו לעניין זה91 .
בתחילה התנגדו לכך מנהלי תאגידי הבריאות, אך במחצית השנייה של שנת 2006 ובתחילת שנת 2007 הם ניאותו למסור את נתוני שכר העובדים בתאגידים לממונה על השכר.
רק במאי 2008 חתם משרד האוצר על הסכם עם חברה לעיבודי שכר שמחשבת את שכר עובדי התאגידים.
לפי ההסכם החברה תעביר לו את הנתונים האמורים, כולל נתוני שכר היסטוריים מינואר 2004.
עד מועד סיום הביקורת לא היו בידי משרד האוצר נתונים על שכר עובדי תאגידי הבריאות, וממילא נתונים אלה טרם נכללו בדוח על השכר לשנת 2006 שפרסם הממונה על השכר בדצמבר 2007 .
בהקשר זה יש לציין כי נתונים על אודות שכרם של חמשת בעלי השכר הגבוה בתאגידים נמסרים לרשם העמותות, ומהם עולה שהשכר השנתי של רופאים אחדים בתאגיד הבריאות בשיבא הוא 650,000 -845,000 ש"ח ברוטו לכל רופא, ובתאגיד הבריאות בסוראסקי - 40,0008- 690,000 ש"ח ברוטו לכל רופא92 , ומידע זה אינו כלול בפרסומי הממונה על השכר.