HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
עוד צוין כי ני סיונו המקצועי של המועמד לתפקיד מקיף את כל דרגי המשטרה הנדרשים לשיתוף פעולה עם החברה, וכי הוא "בעל .
32 פנייה תחרותית הוגדרה בנוהל: "הליך פנייה לספקים הנכללים ברשימת מציעים של החברה".
"סבב הצעות הוגדר בנוהל: "הליך בדיקה של מספר הצעות הבאות בחשבון נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 463 .
היכרות מקצועית אישית עם כלל המערכות ובעלי התפקידים במשטרת ישראל הנדרשים לנושא זה".
464 דוח ביקורת שנתי63א .
ההתקשרות עם היועץ נעשתה בפטור ממכרז, ולפי נימוקי ועדת המכרזים הפטור ניתן בהתאם לסעיף 34(2 ) בתקנות חובת המכרזים, "התקשרות אשר שוויה אינו עולה על 200,000 ש"ח".
אחד הנימוקים לאי-ביצוע המכרז שציינה ועדת המכרזים היה כי "התקשרות זו היא למתן שירותים הדורשים ניסיון ספציפי, ידע מיוחד ומידה של יחסי אמון מיוחדים (לפי תקנה 5[]א[2 לתקנות חו] בת המכרזים) בין היתר בשל רגישות הנושא המטופל".
מדרישות התפקיד שהוצגו בפנייה לוועדה עולה כי על המועמד להיות בעל ניסיון בעבודה עם משטרת ישראל ולהכיר את תהליכי העבודה בה הרלוונטיים לשיתוף הפעולה עם נתג"ז.
מכאן שדרישות אלה אינן ייחודיות וניתן היה לבחון מועמדים נוספים, כגון קצינים בכירים בדימוס של משטרת ישראל.
החברה השיבה למשרד מבקר המדינה כי היועץ "בעל נסיון מקצועי המקיף את כל דרגי המשטרה הנדרשים.
ולמעשה מהווה גורם ייחודי שמסוגל להביא את התוצאות הנדרשות לחברה".
לדעת משרד מבקר המדינה, היה על הוועדה לדרוש מהחברה - בהתאם לתקנות ולנוהל ועדת המכרזים - לאתר מועמדים נוספים לתפקיד, באופן שתוכל לבחור מהם את המועמד המתאים ביותר לצרכיה.
בנובמבר 2009 הוגדל היקף ההתקשרות עם היועץ ב -80 ,שעות ששוויין כ - 24,000 ש"ח, בנימוק שעל היועץ לתת לחברה ייעוץ בנושא שלא נקבע בהסכם ואשר מחייב שיתוף פעולה בין החברה למשטרת ישראל.
באפריל ובאוגוסט 2010 הוגדל היקף ההתקשרות34 עם היועץ ב-360 שעות בכל פעם, ובעקבות כך הוגדל סכום ההתקשרות ב - 216,000 ש"ח.
הנימוק להגדלה האמורה היה תוספות שנדרשו לתכולת העבודה ולא נצפו בתחילת ההתקשרות והשקעת שעות רבות מהמתוכנן במקצת המשימות.
יצוין כי ועדת הבטיחות של דירקטוריון החברה החליטה בישיבתה במרץ אותה שנה להמליץ להנהלת החברה לקבוע את מסגרת העסקתו של היועץ ל-600 שעות בשנת 2010.
במאי 2011 אישר המנכ"ל, לאחר דיון בוועדה, את המשך ההתקשרות עם היועץ לתקופה של עד עשרה חודשים בהיקף כספי של 8,000 ש"ח לחודש35 , לפי סעיף 3(4())(ב3 ) בתקנות.
הנימוק לאישור היה "לצורך השלמת כל המטלות והמשימות הנדרשות לסיום הכנת החברה לנושא החירום".
החברה השיבה למשרד מבקר המדינה כי "בתחילת ההתקשרות לא שיערה החברה כי נושא הממשקים מול גורמי ההצלה, החירו ם והמשטרה.
דורשת פעילות רבה ואינטנסיבית יותר", וכי "לאחרונה, בעקבות השלמתן של רוב המשימות, צומצמה תכולת העבודה למינימום הכרחי, כך שהמשימות.
יתבצעו לאחר קיום הליכים תחרותיים".
דורשות את כישוריו השיב למשרד מבקר המדינה בפברואר 2011 כי "כל הגדלת התקשרות נבעה .
34 באפריל 2011 אושרה התקשרות המשך לתקופה של חצי שנה לפי סעיף3(4())(ב3 ) עם אופציה להארכת ההתקשרות בחצי שנה נוספת, ובאוגוסט אותה שנה אישרה ועדת המכרזים את מימוש האופציה.
35 סכום כספיקבוע, ללא הגבלת שעות.
נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 465 .
,מצרכים ודרישות חדשות מצד החברה.
הליכי הפיקוח והבקרה היו סדורים ביותר אשר כללו תוכניות עבודה, דוחות ביצוע חודשיים, סיכומים תקופתיים".
466 דוח ביקורת שנתי63א .
במשך תקופת ההתקשרות גדל ההיקף הכספי שלה לכ- 500,000 ש"ח, פי 2.
5 בקירוב מהיקף ההתקשרות הראשונה.
לדעת משרד מבקר המדינה, משנוכחה ועדת המכרזים - הן על פי החלטת ועדת הבטיחות של הדירקטוריון והן על פי דיווחי החברה - שהחברה נזקקת באופן שוטף לשירותי ייעוץ בנושא היערכות לשירותי חירום, היה עליה לשקול לקיים הליך תחרותי או שינוי במתכונת ההתקשרות.
שירותי ייעוץ ארגוני ביוני 2009 חתמה החברה הסכם עם חברה למתן שירותי ייעוץ ארגוני (להלן - היועץ הארגוני).
ועדת המכרזים פטרה את ההתקשרות ממכרז, לפי סעיף 5()(א2 ) בתקנות.
החברה פנתה לשבעה מציעים בכוח, ומבין ההצעות שהגישו חמישה מהם נבחרה ההצעה בעלת הדירוג הגבוה ביות ר.
תקופת ההתקשרות נקבעה לשנה עם אופציה של החברה להאריכה בשנה נוספת, והיקף ההתקשרות היה כ- 235,000 .
תכולת העבודה הוגדרה בהסכם בדצמבר 2009 פנתה החברה לוועדת המכרזים בבקשה להגדיל את היקף ההתקשרות.
ממסמך שהוגש לוועדה עולה כי עד סוף נובמבר 2009 שילמה החברה עבור שירותי הייעוץ 397,553 ש"ח; במהלך תקופת ההתקשרות ביקשה החברה מהיועץ "להתמקד בתחומים נוספים.
תחומים אלה לא נדרשו בתכולת השירותים המקורית במכרז, אלא כתוצאה מהמלצות שהוגשו לחברה ולא ניתן היה לצפותן מראש" (להלן - עבודות נוספות).
הוועדה התבקשה לאשר תוספת של כ- 1.
1 מיליון ש"ח להתקשרות עד אפריל 2010 .
סכום זה כלל הצעה לתכנית עבודה ואומדן כספי לחודשים נובמבר 2009 - אפריל 2010 .
שהכין היועץ הארגוני מהפנייה לוועדת המכרזים עולה שבין העבודות הנוספות שנדרש היועץ הארגוני לבצע היו הכנת פרוגרמה עתידית, ניהול שיפוצים ופיקוח עליהם, שינויים בשטחי המשרד ואכלוסם, "אבחון והמלצות בנושא שימור עובדים" וכן "ניהול תהליך גיוס עובדים בהתאם לתקן החדש"36 .
,משרד מבקר המדינה מצא כי החברה שילמה בעד עבודות נוספות שבוצעו בחודשים אוקטובר -דצמבר 2009 ולא נכללו בהתקשרות המקורית: הכנת הפרוגרמה ו כן שיפוצים ושינויים בשטחי המשרד.
החברה פנתה לוועדת המכרזים בבקשה לאשר את הרחבת היקף ההתקשרות בפטור ממכרז רק לאחר שחרגה בכ -70% מההיקף הכספי שאישרה הוועדה להתקשרות זו.
החברה השיבה למשרד מבקר המדינה כי "בשל טעות אנוש הובא חלק קטן מהרחבת ההתקשרות בפני ועדת המכרזים, לאחר שכבר הוחל בביצועה".
לאחר מכן הוצא סעיף זה מתכולת העבודה נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 467 .
משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי כאמור עד נובמבר 2009 היא שילמה עבור שירותי הייעוץ 397,553 ש"ח, סכום החורג ב- 162,553 ש"ח מסכום ההתקשרות שאישרה ועדת המכרזים.
שיעורה של חריגה זו, שהובאה בדיעבד לאישור הוועדה, אינו "חלק קטן מהרחבת ההתקשרות" אלא כ -26% מהסכום שהוקצה להרחבת היקף ההתקשרות, שהיה 622,004 .
)ש"ח (ראו להלן 468 דוח ביקורת שנתי63א .
הוועדה דנה בהתקשרות ב- 3.
מפרוטוקול הישיבה עולה כי היועץ המשפטי של החברה העיר כי לדעתו יש לצמצם ככל הניתן את היקף העבודה של היועץ הארגוני ולהגביר את הפיקוח על עבודתו .
ועדת המכרזים החליטה לאשר את הגדלת היקף ההתקשרות עם היועץ הארגוני לפי סעיף 3(4())(ב3 ) בסכום של 622,004 ש"ח עד סוף ינואר 2010.
בתחילת פברואר 2010 אישרה ועדת המכרזים להגדיל את היקף ההתקשרות בסכום של כ - 344,000 ש"ח.
סכום זה התבסס על תכנית עבודה שהכין היועץ לחודשים ינואר -אפריל 2010 .
היועץ המשפטי הביע את הסתייגותו מהגדלת היקף ההתקשרות, מאחר שההתקשרות המקורית לא כללה היקף כה גדול של שעות, וייתכן שהחברה הייתה מקבלת שירותי ייעוץ במחירים משתלמים יותר לו הציגה מלכתחילה דרישה לתכולת העבודה המורחבת.
החברה השיבה למשרד מבקר המדינה כי "מסגרתו התקציבית הראשונית של הפרויקט הוגדרה מראש על ידי ועדת המכרזים, בשלב בו לא היתה אפשרות לחזות במדויק את תוצאות האבחון וההוצאות שיידרשו עקב כך, וכאשר לחברה לא היה מושג אמיתי בנוגע לסדר הגודל של השינוי הנדרש".
בשל תכנון לקוי של תכולת העבודה גדל ההיקף הכספי של ההתקשרות ל-1.
, כמעט פי חמישה מהמתוכנן ייעוץ אסטרטגי לשיפור מערכת ההולכה בסעיף 34(6 ) בתקנות חובת המכרזים נקבע כי "התקשרות עם תושב מדינת חוץ למכירת טובין או לרכישת שירותים" פטורה ממכרז.
4 בנוהל ועדת המכרזים נקב ע כי התקשרות עם תושב מדינת חוץ פטורה ממכרז, וכי ועדת המכרזים אינה נדרשת לסווג את ההתקשרות, אולם יש להביא את ביצוע ההתקשרות לאישורה.
התקשרות זו תתבצע לאחר שייבחנו שלוש הצעות לפחות, אלא אם כן מדובר בנסיבות מיוחדות ובנימוקים מיוחדים שיירשמו.
בנובמבר 2010 פנתה החברה לוועדת המכרזים בבקשה שתאשר התקשרות עם יועץ תושב מדינת חוץ לרכישת שירותים בפטור ממכרז.
בפנייה לוועדה ובפרוטוקול ישיבת הוועדה שהתקיימה באותו תאריך נכתב כי חברת הייעוץ נתנה בעבר ייעוץ אסטרטגי לחברה ולגורמים אחרים במשק הגז; "מדובר בגורם בעל היכרות עמוקה גם בנושאי גז בינלאומיים, וגם בשוק הישראלי"; וכי ככל הידוע לה אין בישראל גורם בעל מומחיות, כישורים וניסיון כמו אלה שלה.
היקף ההתקשרות היה 149,000 ש"ח, וסמנכ"ל הכספים ביקש להגדיל אותו ל - 500,000 ש"ח; כדי שבמידת הצורך תוכל החברה להזמין בעתיד עבודות נוספות מחברת הייעוץ.
סמנכ"ל הכספים השיב למשרד מבקר המדינה כי הוא המליץ לקבוע תקרה להתקשרות משום שסבר כי בהתקשרות מסוג זה "נדרשת לעיתים קרובות פעילות המשך לצורך הבהרות, מענה על שאלות ובדיקות המשך".
היועץ המשפטי העיר לפרוטוקול כי "לפי נוהל החברה, למרות שאין חובת מכרז, הרי שלמעט בנסיבות מיוחדות יש לבצע את ההתקשרות רק לאחר בחינתן של 3 הצעות.
במידה ואי אפשר לקבל הצעות כאלה, צריך לוודא ולהסביר כי המחיר הינו .
37 החברה השיבה למשרד מבקר המדינה כי 67,457 ש"ח מתוך התקציב שאושר לא נוצלו בסופו של דבר.
נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 469 .
הוא הוסיף כי "על אף שאין מניעה משפטית, נכון יותר לדעתי יהיה לקבל לפחות עוד הצעת מחיר אחת".
סמנכ"ל הכספים אמר "אנו יודעים שהמחיר סביר", ומנכ"ל החברה אמר כי "מדובר בהתקשרות עם האנשים הבכירים ביותר באנגליה בפיתוח מערכות גז.
המחיר אשר צוין בפנייה הוא מחיר סביר".
470 דוח ביקורת שנתי63א .
ועדת המכרזים אישרה את ההתקשרות והוסיפה בהחלטתה כי "במקרה זה מתקיימות נסיבות מיוחדות המאפשרות שלא לקבל הצעות מחיר נוספות: דחיפות: נתג"ז זקוקה לקבלת השירות בהקדם בשל דיונים מול משרד התשתיות; החשיבות האסטרטגית של הייעוץ הנ"ל; ממילא מדובר במחיר סביר ביותר".
החברה השיבה למשרד מבקר המדינה כי "במקרה זה מדובר בהתקשרות ייחודית הנופלת לגדר אותן נסיבות מיוחדות המאפשר ות עריכתה ללא בדיקת הצעות נוספות".
לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח הערות היועץ המשפטי היה מקום כי לפני שוועדת המכרזים תאשר לבצע את ההתקשרות בפטור ממכרז, בלי בדיקת הצעות נוספות, היא תפעל לכך שגורם מקצועי יכין חוות דעת בכתב בעניין מחיר השוק של הייעוץ שנדרש לחברה.
משרד מבקר המדינה העלה ליקויים בהתקשרויותיה של נתג"ז שנבדקו.
על החברה להקפיד להביא לאישור ועדת המכרזים התקשרויות קודם לביצוען; להקפיד על תכנון תכולת העבודה של התקשרויות; ולהקפיד על שוויון ותחרות הוגנת בין הספקים בכוח.
מהעובדה שלפני שהחליטה החברה לממש אופציות הכלולות בחוזה מסוים - הנוגעות להארכת תקופת ההתקשרות - היא לא פירטה בכתב פעולות לבדיקת הצעות חלופיות ושינויים בתנאי השוק אפשר ללמוד שהחברה לא תיקנה ליקויים שהועלו בביקורת קודמת 38 ואף אינה נוהגת על פי הקבוע בנהליה.
על ועדת המכרזים להימנע מלאשר ביצוע עסקאות בפטור ממכרז תוך שימוש לא ראוי בסעיפי הפטור שבתקנות חובת המכרזים.
משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי ראוי שתפעל כקבוע בחוק חובת המכרזים ובתקנותיו ובנוהל "פעילות ועדת המכרזים" שלה, וכי עליה לשפר את סדרי ביצוע התקשרויותיה כדי להשיג את התנאים ואת המחירים המיטביים ולאפשר שוויון הזדמנויות לספקים, לקבלנים ולנותני שירותים בכוח.
38 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 59ב ( 2009 '), עמ 1405 -1409 .
נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 471 .
במדינת ישראל נעשה כיום שימוש בתערובת של גזים פחמימניים ולא-פחמימניים (להלן - הגז הטבעי) בעיקר לייצור חשמל ולצורכי התעשייה הכבדה 6 ותעשיות הכימיה והפטרוכימיה7 .
במועד סיוםהביקורת , נובמבר 2011, כבר גובשה תכנית להקמת מערכת לחלוקה ארצית של הגז, אולם היא טרם יושמה.
עם הקמתה של מערכת זו צפוי השימוש בגז טבעי להתרחב לתחומים נוספים.
המרכיב המרכזי בגז הטבעי הוא גז המתאן ( 4CH.
) לגז הטבעי אין ריח וצבע, והוא חומר דליק ורעיל.
להבה או טמפרטורה גבוהה עלולות לגרום לפיצוץ הגז ולשרפתו.
על פי חוק משק הגז הטבעי, התשס"ב - 2002 (להלן- חוק משק הגז הטבעי), מערכת להולכת גז היא "קווי צינורות להולכה של גז טבעי בלחץ גבוה[8] , ביבשה ובמימי החופין, ומיתקני הגז הקשורים אליהם, לרבות מיתקנים להפחתת הלחץ ללחץ נמוך לצורך חיבור רשת חלוקה או מיתקן גז של אחר אליהם" (להלן - המערכת או מערכת ההולכה).
בין השאר נקבע בחוק כי "תיקבע חובת רישוי להקמה ולהפעלה של מערכת הולכה.
ותוקם במשרד התשתיות הלאומיות רשות גז טבעי שתפקח על מילוי תנאי הרישיונות.
ותטפל בנושא בטיחות משק הגז הטבעי".
עוד קובע החוק בסעיף 61 )(א ימנה, ]מנהל רשות הגז הטבעי[ כי "המנהל בהתייעצות עם המועצה , ממונה על הבטיחות מבין ]לענייני משק הגז הטבעי [ עובדי הרשות".
6 תעשייה המב וססת על חומרי גלם שמשקלם רב (כגון תעשיית הפלדה, תעשיית מכונות ותעשיית ה ספנות).
7 ענף תעשייתי העוסק בהפקה ובייצור של מוצרים כימיים שמק ורם בעיקר בדלקים מאובנים כגון נפט, גז טבעי ופחם.
8 לחץ גבוה הוגדר בחוק בתור "לחץ שמעל16 ( בר BAR .
"]יחידה למדידת לחץ[ ) 460 דוח ביקורת שנתי63א .
החברה הוקמה בשנת 2003 , והיא פועלת על פי רישיון ל-30 שנה שנתן לה שר נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 461 .
האנרגיה והמים 9 (להלן- הרישיון).
מטרת החברה היא לעסוק בהקמת מערכת להולכת גז טבעי, לתחזוקתה ולהפעלתה, ובכלל זה לביצוע הפעולות הנלוות להקמה ולהפעלה.
החברה אחראית למתקנים שעלולים להיות מסוכנים מהבחינה הבטיחותית.
ברישיון נקבע בין השאר כי מערכת ההולכה תהיה בבעלות המדינה, וכי נתג"ז "תקים את מערכת ההולכה, תקיים, תתפעל אותה.
באופן המאפשר אספקה סדירה, תקינה ובטיחותית של גז טבעי לצרכנים".
לפי תנאי הרישיון (פרק ו': בטיחות), על החברה להבטיח "בא ופן סדיר את בטיחות המערכת המשמשת לפעילויותיה לפי הרשיון.
תערוך בדיקות תקופתיות של מערכת ההולכה על תוצאות ]רשות הגז הטבעי[ המשמשת לפעילותה על פי הרשיון ותדווח למנהל ממונה על הבטיחות [ וממצאים שנתקבלו.
המנהל או הממונה ב ]רשות הגז רשאים להורות לחברה לערוך ב דיקות נוספות על אלה שנערכו על ידי החברה והחברה תפעל לעניין זה כפי שיורה לה המנהל.
תפעיל מוקד חירום לענייני בטיחות לרישום תקלות ודליפות גז שיפעל במשך כל שעות היממה ובמשך כל השנה וייתן מענה לפניות חירום".
החברה מחויבת לפעול , בין השאר, על פי חוק הגז (בטיחות ורישוי), התשמ"ט - 1989 , על פי צו הגז (בטיחות ורישוי) (מיתקנים להולכת גז טבעי), התשנ"ז- 1997 , וכן על פי צו הגז (בטיחות ורישוי) (מתקנים לחלוקת גז טבעי), התשנ"ט- 1999 , על פי התקנים המפורטים בהם, החלים על מתקנים להולכת גז טבעי ולחלוקתו ועל פי כל דין אחר שעניינו בטיחות.
בחודשים מרץ-נובמבר 2011 בדק משרד מבקר המדינה את נושא הבטיחות בקווי ההולכה ובמתקני הגז הטבעי.
הביקורת נעשתה בנתג"ז, ברשות הגז הטבעי (להלן - רשות הגז) שבמשרד האנרגיה והמים וברשות החברות הממשלתיות (להלן - רשות החברות).
בדיקות השלמה נעשו בחברת החשמל ליש ראל בע"מ (להלן - חברת החשמל או חח"י).
הפיקוח והבקרה של נתג"ז על בטיחות מתקניה .
נהלים סעיף4()(א4 ) לחוק הביקורת הפנימית, התשנ"ב - 1992 (להלן- חוק הביקורת הפנימית), קובע כי מבקר הפנים יבדוק, בין השאר, "אם ההחלטות בגוף הציבורי [10] נתקבלו על פי נהלים תקינים"; סעיף 8 (א) לחוק הביקורת הפנימית קובע כי "מבקר פנימי לא ימלא בגוף שבו הוא משמש מבקר, תפקיד נוסף על הביקורת הפנימית, זולת תפקיד הממונה על תלונות הציבור או הממונה על תלונות .
9 'לפי החלטת ממשלה מס 3943 מדצמבר 2011 שונה שם משרד התשתיות הלאומיות למשרד האנרגיה והמים.
10 חוק הביקורת הפנימית מגדיר"גוף ציבורי " בין היתר כגוף מבוקר כמשמעותו בסעיף 9(1( ,)2 ( ) או 5 ) לחוק מבקר המדינה , התשי"ח- 1958 ; סעיף ]נוסח משולב [9(5 ) מתייחס בין היתר לכל חברה ממשלתית, כהגדרתה בחוק החברות הממשלתיות, התשל"ה- 1975 .
נתג"ז כאמור היא חברה ממשלתית בהתאם לחוק החברות הממשלתיות, ולכן חלה עליה הגדרת גוף ציבורי כמשמעותה בחוק הביקורת הפנימית.
העובדים, ואף זאת - אם מילוי תפקיד נוסף כאמור לא יהיה בו כדי לפגוע במילוי תפקידו העיקרי".
לחברה נוהל הקובע כי היא תאשר את נהליה, וכי "מבקר הפנים של החברה יסקור את טיוטת הנוהל.
יערוך הנוהל במידת הצורך.
ויוודא כי הנוהל משתלב מבחינה ארגונית עם מטרות הארגון ותהליכי עבודה משלימים או משיקים אחרים.
מבקר הפנים יביא בפני ועדת הביקורת בישיבותיה נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 463 .
התקופתיות את נוהלי החברה לאישרור".
ועדת הביקורת "תחליט על פי שיקול דעתה לאשרר את הנוהל או לדרוש לתקנו".
משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי העובדה שהיא הטילה על מבקר הפנים מטלה ביצועית שאינה נכללת במסגרת תפקידו אינה עולה בקנה אחד עם חוק הביקורת הפנימית.
יתרה מ זו, הטלת תפקיד ניהולי של עריכת נהלים על המבקר הפנימי יוצרת ניגוד עניינים מובנה בין שני תפקידים אלה ועלולה לפגוע באופן מילוי תפקידו העיקרי כמבקר פנים.
נוהלי בטיחות מהאירועים שבדק משרד מבקר המדינה (ראו להלן) נמצא שבחברה חסרו נהלים בתחומי בטיחות שונים כגון נוהל עבודה לבדיקת הימצאות גז, נוהל ביצוע פעולות לאחר פריצת אש במתקן והגדרת סמכויות ותפקידים ("מי מוסמך לטפל באיזו תקלה"), וכן לא עודכנו נוהלי בטיחות.
עוד נמצא שהחברה לא הטמיעה נוהלי בטיחות והוראות עבודה בקרב עובדיה באמצעות הדרכה.
יצוין כי במועד סיום הביקורת (נובמבר 2011 ) אישרה הנהלת החברה קובץ נהלים והוראות בטיחות שגיבשה החברה.
משרד מבקר המדינה סבור כי גיבוש נוהלי הבטיחות הוא מהלך ארגוני חשוב והכרחי , וכי לאחר שאושרו הנהלים יש להטמיעם בהקדם ביחידותיה השונות של החברה ולהקפיד על אכיפתם.
פעולות אלו חיוניות בשל חשיבותו הקריטית של נושא הבטיחות בחברה.
תחקירים על אירועים ותקלות בסעיף 76.
5 דוחות מיידיים על]למנהל רשות הגז[ לרישיון נקבע כי החברה "תגיש כל תקלה במערכת שגרמה לשיבוש אספקת הגז ו/או תקלה בטיחותית שגרמה או עלולה הייתה לגרום לנזק גוף או לרכוש, או לשיבוש משמעותי באספקת הגז".
עוד נקבע ברישיון (סעיף 76.
6 מידע ]מנהל רשות הגז [ ) כי "החברה תמסור למנהל ותערוך ותגיש למנהל את כל הדינים והחשבונות שהמנהל יקבע, במתכונת ובמועדים שיקבע המנהל לשם כך".
11 של החברה "תחקיר אירועים, אי התאמה[11] , פעולה מתקנת ופעולה מונעת" (להלן - נוהל תחקיר אירועים), שאושר בנובמבר 2011 , נכתב כי אירועי "כמעט נפגע" הם "אירועי בטיחות שהסתיימו ללא פגיעה פיזית ממשית באדם אולם בנסיבות מעט שונות היו עלולים להסתיים בפגיעה ממשית".
באירוע מעין זה קובע הנוהל כי ייעשו הפעולות האלה: "ייצוב האירוע על ידי הגורם הבכיר ביותר על ידי הבקרה ]של החברה[ וממונה בטיחות]החברה[ המגיע לשטח; עידכון מנכ"ל מיידי".
11 אי-התאמה הוגדרה בנוהל בתור "כל סטיה מתקני העבודה, נוהגי העבודה, נהלים, תקנות, ביצועי מערכת איכות הסביבה והבטיחות, העשויה להוביל, במישרין או בעקיפין, לפציעה או למחלה, לנזק לרכוש, לנזק לסביבת העבודה, או לצירוף של כמה מאלה".
עוד נקבע באוגדן הבטיחות של החברה, בנוהל לסדרי רישום התחקיר והדיווח הראשוני כלהלן: "כל אירוע שיתגלה בחברה יתבצע תחקיר ראשוני תוך 36 שעות.
ע"י מנהל האגף הרלוונטי או מי מטעמו בדרג הבכיר ביותר ויודיע למנכ"ל ולממונה הבטיחות מיידית.
תוך 24 שעות יופץ על ידי סמנכ"ל תפעול הודעה על .
INCIDENT REPORT להלן[- כאשר תוך]דוח אירוע30 יום הוא נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 465 .
ייסגרלהלן [- ]סטטוס סגור כאשר הוא כולל המלצות ומסקנות".
הנוהל קובע שהמנכ"ל והממונה על הבטיחות יחליטו יחד מי אמור לחקור את האירוע ומהם הכישורים הנדרשים לביצוע תחקירי הבטיחות, לריכוזם ולהגשתם לוועדת הבטיחות של החברה.
משרד מבקר המדינה מצא כי במועד סיום הביקורת עדיין לא היה לחברה בסיס נתונים שבו מרוכזים רישומים על אירועי בטיחות שבדק משרד מבקר המדינה ועל התחקירים שבוצעו בעקבותיהם ואף לא היו רישומים על ניהול מעקב אחר יישום ההמלצות והלקחים בעקבות האירועים שהתרחשו.
משרד מבקר המדינה בדק עשרה אירועים שהתרחשו בשנים 2009 -2011 ומצא כי דוחות האירוע של שישה מהם לא נדונו ולא "נסגרו" אלא נותרו בסטטוס "פתוח" לתקופות ארוכות.
עוד עלה מהביקורת כי לעתים לא דיווחה החברה מיד לרשות הגז על כל תקלה במערכת שגרמה לשיבוש באספקת הגז או לתקלה בטיחותית או תפעולית כנדרש לפי תנאי הרישיון.
החברה השיבה למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 כי "כחלק משיפור תהליכי העבודה בחברה, בשים לב לנושא הבטיחות, החברה מכינה כיום דוחות המרכזים את אירועי הבטיחות שקרו בחברה, את ההחלטות וההמלצות שהתקבלו בעקבותיהן.
ואת הסטטוס של כל החלטה או המלצה.
כיום כל הנתונים והמעקב אחר ביצוע פעולות בעקבות אירועי בטיחות מבוצעים ונשמרים הן בהעתקים קשיחים והן באופן דיגיטלי ", וכי בהתאם להוראתה של ועדת הבטיחות של הדירקטוריון נסגרו רשמית דוחות האירוע האחרונים.
החברה הוסיפה כי באותם התעכבה, ]על אירועים ותקלות לרשות הגז[ מקרים מועטים "שבהם מסירת הדיווח היה זה באיחור קל.
והחברה מתחייבת כי בעתיד תקפיד על חובתה זו".
משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי תיעוד האירועים, תחקורם וניתוח המאפיינים שלהם חיוניים לשם זיהוי הסיבות להתרחשותם ומניעתם בעתיד ולשם סיוע בעת קבלת החלטות ניהוליות לשיפור הבטיחות.
על החברה להקפיד לקיים את המוטל עליה על פי הרישיון שניתן לה בכל הנוגע לדיווחים במועד לרשות הגז.
אירועים ותקלות בטיחותיים של גז טבעי ממסמכי נתג"ז עולה כי גז טבעי שדולף מתוך המערכת להולכת גז עשוי להידלק ולגרום לסכנת פיצוץ ולהתלקחות שרפה, אם בתוך ענן הגז יימצא ניצוץ כלשהו.
' אירוע גז בתחנת כוח (של חח"י) באתר א : ב - 10.
09 , במהלך תיקון תקלה במתג הזרמה במתקן PRMS12 של נתג"ז שבאתר, נוצר קצר חשמלי שהפעיל את מערכת ההגנה.
עקב כך סגרה מיד מערכת ההגנה את מערכת האספקה של הגז למתקן וגרמה להפסקת הזנת הגז לתחנת הכוח ולהפסקת הייצור בהיקף של 1,000 מגה-ואט באתר א'.
תחנת הכוח הושבתה לכשעתיים, וצרכנים נותקו ממערכת החשמל לכשעה.
לפי הגדרת החברה, הסיכון שנשקף בגין האירוע היה גבוה מאוד 13 , והוא היה כרוך גם בנזק כספי שבעבורו .
12 PRESSURE REDUCING & METERING SYSTEM - PRMS - מתקן להורדת לחץ ולמדידתו (להלן - מתקן PRMS .
) 13 בדוח אירוע יש מדרג של ארבעה מצבים להגדרת סיכוני בטיחות וסביבה: נמוך, בינוני, גבוה וגבוה מאוד.
שילמה נתג"ז לחח"י בסוף שנת 2010 כ-3.
משרד האנרגיה והמים קבע כי עלות קילו-ואט שעה ( קווט"ש) בלתי נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 467 .
מסופק מוערכת בכ-100 ש"ח.
על יסוד קביעה זו, הנזק שנגרם למשק בגין אירוע זה הסתכם בכ-100 מיליון ש"ח14.
בתשובתהחברה ממרץ 2012 היא ציינה כי היא "ביצעה תחקיר מיידי פנימי ותחקירים מקצועיים ודיווחה על כך לדירקטוריון החברה", וכי "בעקבות האירוע ביצעה נתג"ז פעולות רבות ומורכבות על מנת למנוע את הישנותה של התקלה בעתיד".
מתחקיר על האירוע באתר א' שעשתה רשות הגז עלה, בין השאר, כי לא היה נוהל מסודר לתחזוקת המתקן ולא נותחו תנאי התפעול לפני שבוצעו עבודות התחזוקה.
כמו כן, הומלץ לנתג"ז לפעול לכך שכל העובדים באתר ישתתפו בהכשרה מקצועית.
בסוף שנת 2009 כתב מנהל רשות הגז, מר שוקי שטרן, למנכ"ל משרד האנרגיה והמים, מר שאול צמח, כי "הועברו לנתג"ז המלצות נוהליות תפעוליות וטכניות שאמורות למנוע הישנות תקלות דומות בעתיד".
רשות הגז השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי היא "מבצעת פיקוח רגולטורי על בעל רישיון ההולכה", וכי "אין זה מתפקידה לעקוב אחר יישום החלטות תפעוליות ברמה מפורטת".
רשות הגז הוסיפה כי היא ביצעה תחקיר בנושא, גיבשה המלצות, העבירה דרישות לנתג"ז והזמינה מומחה בין -לאומי להשתתף בחקירת האירוע.
משרד מבקר המדינה מעיר לרשות הגז כי בהתחשב בעלויות הגבוהות שהמשק נאלץ לשאת בהן בעקבות תקלות במערכת להולכת גז, היה עליה להגביר את הפיקוח והבקרה בנושא התקלות ובנושא יישום המלצותיה והערותיה, כנדרש ברישיון, ולפעול לאכיפת נוהלי תחזוקה ותפעול מחמירים ביותר שימנעו את הישנותם של אירועים מעין אלה.
אירוע במתקן P R M S באתר ב': ב- 25.
10 אירעה עליית לחץ פתאומית בקו הזרמת הגז לתחנת הכוח שבאתר, וגרמה להפעלתו של ה-PSV15 (להלן- אביזר פורק לחץ) לצורך פריקת הלחץ העודף.
אולם בשל בעיית אטימה של האביזר פורק הלחץ, לא התאפשרה סגירה מחודשת שלו לאחר הפריקה.
מדוח סיכום הבדיקה של סמנכ"ל הת פעול בנתג"ז, מר שלומי זעירא (להלן - סמנכ"ל תפעול של נתג"ז), מ - 23.
10 (להלן- דוח סיכום הבדיקה) שהועבר לרשות הגז, עולה כי צוות חדר הבקרה של נתג"ז לא הגיב מיד לדיווח של נציגי חח"י על התקלה לשם הפעלת סיור או צוות כוננות תפעולי של נתג"ז; וכי רק לאחר דיווח חוזר של נציגי חח"י לנתג"ז, שלחה נתג"ז צוות סיור והוא הזעיק צוות כוננים לטיפול בבעיה.
בדוח סיכום הבדיקה הומלץ, בין השאר, לשפר את נוהלי הדיווח, לרבות את הגדרת פרקי הזמן שבהם חובה להעביר דיווחים לגורמים הרלוונטיים.
נוסף על כך הומלץ לרענן את הנהלים בקרב צוות העובדים בחדר הבקרה בעניין זמן התגובה לטיפול באירועים.
14 עלות קווט"ש בלתי מסופק היא כאמור100 ש"ח.
במגה-ואט יש 1,000 קווט"ש.
לכן עלות מגה-ואט שעה בלתי מסופק היא 100,000 ש"ח (מכפלה של100 ש"ח- עלות קווט"ש - ו- 1,000 ).
היקף הייצור בתחנה היה כאמור 1,000 מגה-ואט לשעה, ומכאן שהעלות הבלתי מסופקת הסתכמה ב-100 ( מיליון ש"ח 100,000X 1,000.
) 15 Pressure Safety Valve - .
אביזר פורק לחץ 468 דוח ביקורת שנתי63א .
בדוח האירוע הוגדר סיכון הבטיחות כגבוה.
אי-בירור התקלה ואי -נקיטת צעדי חירום מיד לאחר קבלת הדיווח מחח"י גרמו לפריקה ממושכת של גז טבעי לאוויר (למשך כארבע שעות) הכרוכה בסכנה בטיחותית חמורה שהייתה עלולה לגרום ל שרפה.
יצוין כי דוח האירוע נחתם רק כחודש לאחר התרחשותו, שלא בהתאם למתחייב על פי הרישיון ונוהלי החברה.
אירוע במתקן P R M S : ' באתר ג ב- 1.
10 , בעת ביצוע בדיקות במתקן, פרץ חנקן מברז שהשתחרר מצינור כניסת הלחץ והתנתק בכניסה למתקן.
10 הכינה החברה דוח חקירה - "כמעט תאונה" וממנו עולה כי פוטנציאל הפגיעה באדם היה גרימת מוות.
בדוח האירוע הוגדר הסיכון כגבוה.
תחקיר מנכ"ל נתג"ז, מר שמואל תורג'מן (להלן - מנכ"ל נתג"ז או המנכ"ל), מ- 3.
10 העלה כי לפני שנמסר המתקן לתפעול לא בוצעה בו בדיקת לחץ, אף שהדבר נדרש במסגרת שגרת הבדיקות, ולכן לא אובחן הכשל.
אירוע במתקן P R M S : ' באתר ד ב- 12.
10 אירעה תקלה במגוף סגירה אוטומטי.
לפי דוח החקירה "כמעט תאונה" מ - 18.
10 , הסיבות העיקריות לאירוע היו אלה: טיפול שגוי של עובדי תחזוקה של נתג"ז בגורמי התקלה - לא הופסקה אספקת המתח למערכת; בשל חוסר בציוד אישי מתאים, לא היה אפשר לגלות את דליפת הגז לאוויר; ניצוץ חשמלי גרם להתלקחות מקומית של הגז שדלף לאוויר וגרם להתפרצות להבה של גז טבעי מעל ברז הפיקוד.
בדוח הוגדר כי מדובר באירוע בסיכון גבוה מאוד.
ב"סיכום ישיבה תפעול -בטיחות" של החברה, שהתקיימה יומיים קודם לאירוע , נקבע כי בהתחשב בלקחי האירוע הקודם (באתר ג'), יש לפעול לפי נוהל תחקיר אירועים של החברה ("דיווח תאונה"/"כמעט תאונה"), ובין השאר יעביר מנהל התחזוקה אל ממונה הבטיחות של החברה דיווח על האירוע בתוך 24 .
שעות ממסמכי החברה ומתשובתה למשרד מבקר המדינה ממרץ 2012 עולה כי: דוח אירוע נכתב ב- 16.
10 ;והועבר לרשות הגז לאחר ארבעה ימים, שלא בהתאם לאמור בנוהל תחקיר המנכ"ל נכתב למחרת (ב- 17.
10 ,); דוח החקירה "כמעט תאונה" נכתב כאמור, רק ב- 18.
: ' אירוע באתר ה ב-10.
9 , במהלך עבודה של קבלן16 בשטח תחנת הכוח, נחתך צינור לא פעיל סמוך למערכת שזרם בה גז טבעי.
לחברה נודע על האירוע רק כחודש לאחר מכן.
בישיבת הנהלת החברה מסוף אוקטובר 2010 העיר המנכ"ל כי "מצופה כי החברה תדע להיערך לביצוע עבודות בתחנות מוגזות ולמנוע אירועים דומים".
יצוין כי החברה סיימה את התקשרותה עם הקבלן האמור לאחר היוודע לה דבר האירוע.
החברה השיבה במרץ 2012 למשרד מבקר המדינה כי היא "מצאה שגם חברת הניהול והפיקוח התרשלה בעבודתה ומשכך היא הפסיקה את ההתקשרות עמה באופן מיידי", והוסיפה כי לאחר תקרית זו "ניתנו לכל חברות הניהול והפיקוח, לכל הקבלנים ולכל עובדי החברה דגשים בקשר עם ביצוע עבודות מוגזות באתרים פעילים".
: ' אירוע באתר ו ב- 20.
10 נכנס עובד קבלן לביצוע עבודות באתר בתחנת הכוח ו' לחדר הבקרה של מתקן PRMS ונשען בגבו על מפסק החירום שלא היה מאובטח כראוי.
ממסמכי החברה עלה שהכשלים העיקריים שגרמו לתקלה האמורה היו אי-תקינות של מפסק וכניסה לא מורשית לחדר הבקרה של החברה.
אירוע זה גרם להפסקה כללית של הזרמת הגז לתחנת הכוח למשך כשע ה ולשיבושים באספקת החשמל ברחבי הארץ.
רמת הסיכון של האירוע הוגדרה כבינונית.
בטיוטת דוח תחקיר של רשות הגז מנובמבר 2010 נכתב, בין היתר, כי בשטח המתקן לא נמצאו הנהלים הדרושים לתפעול המתקן ולתחזוקתו.
שאתו התקשרה החברה לצורך ביצוע עבודות הקמה 470 דוח ביקורת שנתי63א .
ממסמכי החברה עולה כי חח"י דורשת מנתג"ז פיצוי בסך כ - 800,000 דולר על הנזקים שנגרמו לה בגין האירוע.