HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שמשרדי הבר יאות והאוצר בשיתוף אנשי המקצוע יבחנו את היתרונות ואת החסרונות שבהעברת האשפוז הפסיכיאטרי לבתי החולים הכלליים.
הבחינה תיעשה באופן כוללני או לפי אזורים בארץ כפי שייקבע אגב מתן עדיפות להעברת מחלקות ילדים בהקדם האפשרי.
על המשרדים לפעול ליישום ההמלצות שיתקבלו בהקדם.
מצבם הפיזי של מבני בתי החולים הפסיכיאטריים .
ראוי שהטיפול הרפואי לחולים יינתן במבנים שמצבם הפיזי סביר ושהם מתוחזקים באורח שוטף.
ואולם נמצא כי מצבם של חלק ממבני בתי החולים ירוד.
בבית החולים אברבנאל מאושפזים כ -300 חולים ועובדים בו כ -400 אנשי צוות.
עם זאת יש בו מבנים רבים הטעונים שיפור ושדרוג מזה תקופה ארוכה.
מנהל בית החולים מסר לנציגי משרד מבקר המדינה שכל עוד אין החלטה ברורה בעניין עתיד בית החולים (שבשנת 2003 קבעה הממשלה שיש לסוגרו) המשרד לא הקצה די כספים לשיפוץ בית החולים.
יש לציין כי באוקטובר 2009 ערך צוות רב-מקצועי מלשכת הבריאות המחוזית תל אביב פעולות בקרה בבית החולים לצורך חידוש רשיונו.
ד"ר אירנה וולוביק, הרופאה המחוזית של מחוז תל אביב כתבה לד"ר איתן חי-עם, מנכ"ל המשרד, כי פעולות הבקרה העלו "ליקויים.
לעומת בקרות משנים קודמות".
הממצאים הצביעו על "כשלים" במגוון תחומים, ובהם: תפוסת יתר וצפיפות במחלקות כולל במחלקות הסגורות, תשתית רעועה ותנאי תברואה ירודים ומחסור חמור בכוח אדם במגזרים מסוימים.
לדבריה: "כל עוד לא יחול שינוי ניכר ומשמעותי בתנאי תפעול ביה"ח וברווחת החולים , לא אוכל להמליץ על חידוש רישיון לבית החולים".
בדצמבר 2009 חידש המשרד את הרישיון של בית החולים לשישה חודשים בלבד בשעה שבדרך כלל רישיון חדש ניתן לשנה.
ד"ר יורם לוטן, ראש האגף לרישוי 596 דוח שנתי60ב .
מוסדות ומכשירים רפואיים והממונה על הרישוי, מסר בפברואר 2010 למשרד מבקר המדינה כי במהלך ששת החודשים יבחן המשרד אלו צעדים לנקוט בעניין הליקויים שהעלתה רופאת המחוז.
במרכז הירושלמי מאושפזים כ -320 )חולים.
באחד ממתחמיו (כפר שאול מאושפזים כ -170 )חולים במחלקות קטנות ומפוצלות במבנים ישנים (דיר יאסין שחלק מקירותיהם טחובים ומעלים עובש.
לדברי מנהל המרכז חלק מן המבנים "לא ראויים לאשפוז חולים".
בבית החולים מזרע מאושפזים כ -300 חולים ובו תשע מחלקות.
לפני כמה שנים שופצו ארבע מחלקות, אך מצבן הפיזי של שאר המחלקות ירוד.
לדברי מנהל בית החולים המטופלים בהן סובלים מתת-תנאים.
מציאות זו פוגעת לדע תו במצבם הגופני והנפשי של החולים ואינה מאפשרת לצוות להעניק למטופלים טיפול רפואי ברמה הנדרשת.
להלן תצלומים המתארים את מצב המבנים בבית החולים הפסיכיאטרי כפר שאול בירושלים: .
חדר עם קיר טחוב משרד הבריאות 597 .
חדר נוסף עם קיר טחוב .
מסדרון ליד המקלחת 598 דוח שנתי60ב .
יש לציין שבעוד שבתי החולים הכלליים מקבלים לעתים תרומות שאינן ייעודיות והם משתמשים בהן גם לשיפוץ מבנים קיימים, הרי למערכת הפסיכיאטרית אין כמעט תורמים, והיא נסמכת כולה על תקציב המדינה.
לדברי יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש 100 בתי החולים סובלים מחסר בכוח אדם "מינהלי ומשקי.
אשר בהחלט נותן את אותותיו על רמת הניקיון, התחזוקה ושירותי המינהל בבית החולים".
לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו את מצבם הפיזי של בתי החולים הפסיכיאטריים וכל עוד לא התקבלה החלטה על סגירתם ידאגו לשיפוצם כדי לאפשר תנאים הולמים לפגועי הנפש.
שימוש במבנים שהתפנו במהלך הרפורמה המבנית צומצמו כאמור יותר מ - 3,000 מיטות אשפוז שהיו פעילות בבתי חולים פרטיים ובבתי חולים פסיכיאטריים ממשלתיים.
כך למשל באברבנאל צומצם מספר המיטות מ -562 ל-296 .
בצמצום כה ניכר של מיטות אשפוז התפנו מבנים רבים במתחמי בתי החולים, והיה ראוי שהמדינה תייעד להם שימוש אחר.
הביקורת הנוכחית העלתה שלא נקבע ייעוד לאף אחד מן המבנים שהתפנו בבתי החולים.
כך למשל יש בבית החולים אברבנאל שטחים ומבנים יקרים שאינם מנוצלים כראוי בעוד מערכת הבריאות זקוקה למשאבים כספיים.
גידול ניכר באוטיסטים המוגדרים פגועי נפש .
הטיפול באוטיסטים 101 ניתן בידי משרד הרווחה, הרשויות המקומיות, משרד החינוך ומשרד הבריאות בהתאם לחומרת מצבם.
משרד הבריאות באמצעות שירותי בריאות הנפש מטפל באוטיסטים - בעיקר קטינים - הלוקים גם בנפשם.
בשנים האחרונות חלה עלייה ניכרת במספר האוטיסטים בעולם ובארץ.
בשנות השמונים אובחן בממוצע אוטיסט אחד ל- 10,000 לידות, וכיום מאובחנים בארצות הברית כ-67 אוטיסטים על כל 10,000 לידות.
גם בארץ חל גידול תלול במספר האוטיסטים, ובשנת 2009 הערכה היא שיש כ -50 אוטיסטים על כל 10,000 לידות.
יש אזורים מסוימים בארץ שבהם יש 67 אוטיסטים על כל 10,000 .
לידות אוטיסטים מעטים זקוקים לאשפוז פסיכיאטרי עקב מצוקות או לקויות נפשיות.
טיפול יעיל בשנים הראשונות לחיי הילד האוטיסט עשוי לאפשר לו להשתלב במסגרות נורמטיביות.
המשרד מימן טיפול באוטיסטים בגילאי שנה עד שבע שנים.
הטיפול נ יתן במסגרת מעונות יום שיקומיים (באמצעות משרד הרווחה) ובגנים טיפוליים תקשורתיים (באמצעות משרד החינוך והרשויות המקומיות).
לדברי ראש השירות קיים גידול ניכר במספר הילדים במסגרות אלה.
בשנת 2005 טופלו בהן .
המכהן כאמור כמנהל המערך הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב ונס ציונה 101 אוטיסטים: אנשים הסובלים מהפרעה נוירולוגית-התפתחותית בדרגות שונות.
כ-500 ילדים ובשנת 2009 מטופלים כ- 1,250 .
בד בבד חל גידול בתקציב המשרד מ-23 מיליון ש"ח בשנת 2008 ל-39 מיליון ש"ח בשנת 2009 .
מספר מיטות האשפוז הבדיקה העלתה כי מספר המיטות הייעודיות לאוטיסטים בבתי החולים הפסיכיאטריים בארץ הוא 35 בלבד: באברבנאל 15 ובאיתנים20 .
לדעת אנשי המקצוע, ובהם יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש, אין די בכך.
כך למשל ביוני 2009 היו מאושפזים באברבנאל 15 אוטיסטים, ולפי נתונים שמסר מנהל אברבנאל אוטיסטים נוספים המתינו בבתיהם לאשפוז.
כמו כן באברבנאל לא היתה הפרדה בין נערים לבין מבוגרים והם אושפזו יחד באותה מחלקה102.
בעניין הממתינים לאשפוז יש לציין כי במש רד אין מידע מדויק כמה אוטיסטים בכל מקום ממתינים לאשפוז.
נציין כי אוטיסט הזקוק לאשפוז פסיכיאטרי או למסגרת של מגורים עם השגחה ושוהה בביתו, מחייב השגחה של בני משפחה הנאלצים להיעדר מן העבודה לצורך כך.
המשרד השיב בדצמבר 2009 כי בשנת 2005 הועלתה הצעה להקים בשיתו ף משרד הרווחה הוסטל לכ-30 אוטיסטים שאינם יכולים להשתלב במסגרות בקהילה אך אינם זקוקים לאשפוז מלא.
עם זאת טרם הבשילה התכנית לכלל ביצוע.
משרד הרווחה השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2009 שלאחרונה חודשו הדיונים עם משרד הבריאות בעניין זה.
משך האשפוז ומקומו לדעת פרופ' מרדכי שני אשפוז אוטיסטים לצורך טיפול בבעיה הנפשית נמשך ארבעה חודשים בממוצע, אחר כך יש להעבירם למסגרת אחרת כהוסטל.
עם זאת יש אוטיסטים שעקב מורכבות הטיפול הדרוש להם אינם יכולים לשהות בהוסטל רגיל.
זה כשלוש שנים נערכים דיונים בהשתתפות משרד הבריאות ומשר ד הרווחה על הקמת הוסטל סגור ל-30 אוטיסטים שמצבם מורכב.
עד סיום הביקורת באוגוסט 2009 לא הגיעו שני המשרדים להסכמה בדבר הפעלת ההוסטל.
על משרד הבריאות ועל משרד הרווחה להגיע להסכמות בהקדם כדי שאפשר יהיה לתת מענה לבעיית האוטיסטים שמצבם מורכב.
102 ביוני 2009 היו מאושפזים באברבנאל באותה מחלקה אוטיסטים בגילאי 13-40 .
מאושפזים שלא לצורך בבתי חולים פסיכיאטריים .
הסיכוי המרבי להצלחת הטיפול בפגועי נפש באמצעות אשפוז או שיקום טמון בשהותו של נפגע הנפש במסגרת המתאימה למצבו הגופני והרפואי.
יצוין כי בבסיס הרפורמה המבנית עמד העיקרון שפגועי נפש לא יהיו במסגרת אשפוז אלא אם כן מחלתם פעילה.
אם מתברר שהאשפוז לצורך מגורים בלבד, יש להעבירם למסגרות אחרות המתאימות יותר למצבם: מסגרות של מגורים טיפוליים או מסגרות שיקום.
נציין כי עלות מסגרות אלה נמוכה יותר.
לעתים המסגרת המתאימה למאושפז נמצאת מחוץ לתחום בריאות הנפש והיא נתונה באחריות של משרד ממשלתי אחר, בעיקר משרד הרווחה.
בדרך כלל מדובר בבית אבות ולעתים במוסד לסובלים מבעיות פיגור שכלי.
הביקורת העלתה שבכל עת עשרות פגועי נפש שוהים במסגרות אשפוז שאינן מתאימות למצבם.
להלן הפירוט בחלוקה למבוגרים ולקטינים: מבוגרים מנהלי מרכזים לבריאות הנפש כמו אברבנאל, שלוותה, מזרע, באר שבע והמרכז הירושלמי לבריאות הנפש 103 מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי בכל עת יש מבוגרים המאושפזים במוסדות אלו אף שעליהם להימצא במסגרת אחרת.
מצב זה עלול כמובן להחמיר את מצבם.
הסיבות לכך מגוונות: מחסור בהוסטלים, חוסר במקומות של מגורים טיפוליים 104, היעדר מסגרות למכורים לסמים ואי -העברה לבתי אבות שבאחריות משרד הרווחה.
קטינים בירור במרכזים רפואיים שונים (בהם המרכז הירושלמי, באר שבע, שלוותה, טירת הכרמל וברזילי) מעלה כי יש עשרות ילדים ומתבגרים מאושפזים אף על פי שהרופאים המטפלים בהם קבעו כי הם יכולים לעבור למסגרת אחרת או לקהילה.
הדבר נובע בעיקר מאי -העברתם לפנימייה טיפולית שבאחריות משרד הרווחה בשל מחסור במקום פנוי.
ראש השירות במשרד מסר לנציגי משרד מבקר המדינה בספטמבר 2009 שבאחד מבתי החולים הפסיכיאטריים יש נער שאושפז לפני כשנתיים וחצי לצורך איזון תרופתי (אשפוז של כשבועיים), אך הוא עדיין מאושפז שם בהיעדר פתרון עם משרד הרווחה.
103 בתי החולים הממשלתיים איתנים וכפר שאול נכללים בהגדרה זו.
המרכז הירושלמי אחראי גם לכלל השירות המרפאתי הממשלתי בירושלים.
104 או במסגרות של "מגורים טיפולים אינטנסיביים", מקומות מגורים עם צוות להשגחה שבאחריות ובמימון משרד הבריאות.
יש מקומות (למשל: ירושלים, חיפה ובאר שבע) שבהם אין מסגרות כאלה.
המתאימים למקומות כאלה נשלחים למקומות מרוחקים ממקום הגורים של המשפחה.
לדעת אנשי המקצוע ובהם פרופ' זאב קפלן, מנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש בבאר שבע וראש השירות לשעבר: "נערים המאושפזים שלא לצורך מפתחים רגרסיה ומפנימים התנהגויות לא מקובלות ואח"כ קשה, אם בכלל ניתן, לשק ם אותם".
מלבד זאת שהייה באשפוז יקרה יותר משהייה בפנימייה.
כדי להפחית את מספר המאושפזים שלא לצורך - מבוגרים, ילדים ומתבגרים - דרוש שיתוף פעולה עם משרד הרווחה בכל אחד מן הנושאים האלה: 1.
תחלואה כפולה: לדעת אחראי השיקום "שינוי ממשי יבוא רק אם יהיה שיתוף פעולה אמיתי עם משרד הרווחה שאמור לתת מענה שיקומי לאנשים עם התמכרות, כך שביחד נוכל להקים מסגרות מתאימות".
מעבר לבית אבות: לטענת משרד הבריאות, משרד הרווחה מעכב או מונע העברת מאושפזים לבתי אבות שמשרד הבריאות קבע כי זה הפתרון הראוי להם, בעיקר בגלל בעיית "חיתוך הגיל" וגם בגלל הנימוק של משרד הרווחה ש"בתי אבות אינם יכולים ויודעים לטפל בהם".
להערכת ראש השירות יש 30-50 פגועי נפש מעל גיל 55 שאינם בני שיקום.
תהליך ההזדקנות שלהם מואץ והם זקוקים בעיקר לאיכות חיים טובה ולטיפול גופני.
אך בגלל גילם הנמוך - עד 62 לנשים ועד67 ,לגברים, הם אינם באחריות משרד הרווחה.
יתרה מזו, לטענת משרד הבריאות מחודש יוני 2009 משרד הרווחה אינו קולט קשישים פגועי נפש לבתי אבות גם אם הם עונים על קריטריון הגיל.
מעבר לפנימיות: לטענת משרד הבריאות, משרד הרווחה אינו נותן מענה מיידי לקטינים האמורים להש תחרר מאשפוז לטובת שהייה בפנימיות בשל מחסור במקומות פנויים.
משרד הרווחה השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2009 שהוא פועל בשיתוף משרד הבריאות להקמת מסגרת מיוחדת אשר תטפל באוכלוסיות הסובלות מתחלואה כפולה.
עוד השיב משרד הרווחה כי "בימים אלה מתקיימים מהלכים להקמת למתבגרים".
]המיועדת[ פנימייה משותפת למשרדי הרווחה והבריאות באשר לטיפול בקשישים מסר משרד הרווחה כי משרד הבריאות מפנה ישירות קשישים נכי נפש, ואף צעירים שאינם מתאימים למסגרות אלו, מבתי החולים הפסיכיאטריים אל המעונות שבפיקוח ורישוי משרד הרווחה אף על פי שיש נוהל מסודר שנקבע בין שני המשרדים.
לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות, משרד הרווחה ומשרד האוצר לפעול בשיתוף פעולה בעניינם של כלל המאושפזים שלא לצורך כדי שאפשר יהיה לשחררם למסגרות אחרות.
החלשת הסטיגמה של הפונים לעזרה בתחום בריאות הנפש .
הסטיגמה בתחום בריאות הנפש משפיעה על נכונות הסובלים ממצוקה נפשית ופגועי הנפש לפנות לקבלת עזרה, לקבל סוגי טיפול מסוימים ואפילו על נכונותם להכיר בבעיה.
לסטיגמה יש השלכות הרסניות על חיי אנשים שחלו במחלות פסיכיאטריות, על תפקודם ועל השתלבותם בחברה105 .
לפיכך כדי שאנשים רבים יותר הסובלים ממצוקה נפשית ופגועי נפש יגיעו לטיפול יש לפעול לטשטוש התווית השלילית המוצמדת להם.
לצורך כך יש לנקוט מגוון פעולות דוגמת: הענקת טיפול פסיכיאטרי זמין בחדרי המיון של בתי החולים הכלליים; אפשרות לאשפוז פסיכיאטרי בבית חולים כללי ולא בבית חולים פסיכיאטרי; טיפול מרפאתי זמין בקהילה; הסדרת כניסה צדדית למרפאה הנמצאת במתחם בית חולים פסיכיאטרי.
כאמור בדיון שערכה הוועדה לקידום מעמד הילד בכנסת בשנת 2002 אמר ראש השירות כי "המשרד נוטה להעביר את מיטות האשפוז לילדים ונוער מהמרכזים לבריאות הנפש לבתי חולים כלליים על מנת לצמצם את השפעת הסטיגמה באשפוז במרכזים לבריאות הנפש".
יש לציין שבמחקר של מכון ברוקדייל בנושא הסטיגמה106 נכתב כי הזקוקים לאשפוז במסגרת פסיכיאטרית מעדיפים בבירור "אשפוז במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי על פני אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי".
דוגמה להנצחת הסטיגמה: בבית החולים הפסיכיאטרי אברבנאל בוטלה מטעמי חיסכון הכניסה הצדדית שהוכנה במיוחד ליד המרפאה הנמצאת במתחם בית החולים.
הכניסה הצדדית נועדה להחליש את הסטיגמה של סובלים ממצוקה נפשית הרוצים להגיע לטיפול במרפאה, אך חוששים שיפגשו ליד שער הכניסה הראשי של בית החולים אנשים שעלולים לזהותם.
לדעת משרד מבקר המדינה לנוכח ההשפעה החיובית שיש להחלשת הסטיגמה על הגעת הסובלים ממצוקה נפשית ופגועי הנפש לטיפול, נדרש המשרד לתת את דעתו לסוגיה ולבחון אלו צעדים אפשר לנקוט כדי להשיג מטרה זו מתוך שמירה על רמת טיפול נאותה בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש.
105 "סטיגמה, אפליהובריאות הנפש בישראל.
", נעמי שטרוך ואח', מאיירס-גוינט-מכון ברורדייל, אפריל 2007.
סדרי מכרזים לכוח אדם בכיר .
ניגוד עניינים אפשרי במכרזים לתפקיד מנהלי בתי חולים .
הביקורת העלתה כי ראש השירות לבריאות הנפש בעת הביקורת הנוכחית ד"ר יעקב פולאקביץ, היה חבר בוועדת המכרזים אשר בחרה בראשית 2008 את המועמד שינהל את בית החולים הפסי כיאטרי הממשלתי שער מנשה.
לתפקיד נבחר ד"ר אלכסנדר גרינשפון, מנהל בית החולים הפסיכיאטרי הממשלתי טירת הכרמל שהיה ראש השירות הקודם.
בעקבות זאת התפנתה משרת המנהל של בית החולים טירת הכרמל.
לשם כך נערך בדצמבר 2008 מכרז לבחירת מנהל לבית החולים.
במכרז זה זכה הפעם ד"ר יעקב פולאקביץ בעת שד"ר אלכסנדר גרינשפון עמד בראש ועדת מכרזים זו.
לדעת משרד מבקר המדינה במצב כזה יש טעם לפגם, מראית עין של משוא פנים וחשש פן חבר הוועדה יחוש מחויבות לבחור לתפקיד את זה שבחר בו בעבר ויפעל משיקולים זרים.
על נציבות שירות המדינה (להלן - נש"מ) לתת את דעתה לסוגיה זו ולקבוע כללים וגדרות בעניין.
היעדר מכרז לתפקיד ראש השירות .
חוק שירות המדינה (מינויים), התשי"ט - 1959 ), כללי שירות המדינה (מינויים (מכרזים, בחינות ומבחנים), התשכ"א- 1961 והוראות התקשי"ר מתווים את דרך המלך לגיוס עובדים בשירות המדינה ולקידומם: הכרזה על משרה פנויה ואיושה באמצעות מכרזים.
הוראות התקשי"ר קובעות כי נש"מ תאשר מינוי למשרה לפני מכרז רק במקרים יוצאים מן הכלל.
בג"ץ קבע כבר בשנת 1991 כי העסקת עובדים במשרה לפני מכרז פוגעת פגיעה של ממש בעקרון השוויון ובכללי התחרות ההוגנת בין המועמדים107 .
יצוין שמבקר המדינה כבר העיר בעבר כי הַעסקה לפני מכרז צריכה להיעשות רק במקרים חריגים 108.
הבדיקה העלתה כי ד"ר אלכסנדר גרינשפון כיהן בכל שבע שנות כהונתו בשירות ( 1999 -2006 ) תחילה כממלא המקום של ראש השירות ובהמשך כראש השירות בפועל בלא מכרז.
לדברי ד"ר גרינשפון, המשרד תכנן לפרסם מכרז לתפקיד ראש השירות אך זה בוטל או נדחה "פעמים רבות.
גם קודמיו כיהנו ללא מכרז".
107 בג"ץ 703/87 'קראון נ' נציב שירות המדינה ואח, פ"ד מה ( 2 )512.
108 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי 56ב ( 2006 ) בפרק "מכרזים לאיוש משרות בכמה משרדי ממשלה", עמ' 249 ; דוח59ב בפרק "תאגידי בריאות ליד בתי חולים ממשלתיים", עמ' 103.
משרד מבקר המדינה העיר למשרד ולנש"מ כי איוש משרה בכירה לתקופה כה ממושכת ללא פרסום מכרז לאיושה אינו תקין.
על נש "מ להקפיד לאכוף את הכללים הקיימים כך שלא יתאפשר מצב של איוש תפקיד בפועל זמן כה רב בלא מכרז.
דברים אלה תקפים גם לתפקידים אחרים בשירות המדינה.
בתשובתה מנובמבר 2009 הודיעה נש "מ למשרד מבקר המדינה כי "תלמד את ממצאי המבקר לעומקם ותפיק הלקחים בהתאם, במטרה למנוע הישנותם של מקרים דומים".
פטור מתשלום בעבור תרופות .
פגועי נפש הם חולים כרוניים הזקוקים כל העת לתרופות מכמה סוגים למניעת התדרדרות למצב פסיכוטי והן לנטרול תופעות לוואי גופניות הקשורות לתסמונת המטבולית (כגון סוכרת, השמנה, לחץ דם גבוה), ששכיחותן גבוהה בקרב פגועי הנפש.
המעמד הסוציו -אקונומי של רוב פגועי הנפש נמוך, בעיקר בקרב אלו שהמחלה פרצה אצלם בגיל צעיר עוד טרם רכשו מקצוע.
ההוצאה הכספית של רבים מפגועי הנפש על תרופות עלולה להגיע ל-10% משיעור קצבת הנכות המגיעה להם.
עקב כך לעתים הם נמנעים מלרכוש את התרופות.
המחקר של מכון ברוקדייל משנת 2007 " קבע כי10% מאלו שחשו מצוקה נפשית אמרו שויתרו על תרופה או טיפול נפשי בגלל המחיר"109 .
לדברי פרופ' אלי שמיר, יו"ר עמותת עוצמה, יש הוכחות ברורות בפרקטיקה ובספרות המקצועית לכך שהפסקה בטיפול התרופתי או הזנחתו עלולות לגרום בחלק גדול מן המקרים להתדרדרות למצב פסיכוטי המחייב אשפוז חוזר.
עמותת עוצמה העריכה שמתן פטור מתשלום לתרופות פסיכיאטריות יגרום אמנם להפסד הכנסות של כ -40 מיליון ש"ח בשנה לקופות החולים, אולם נטילת התרופות בקביעות עשויה לחסוך כמה אלפי אשפוזים חוזרים בשנה (בשנת 2007 היו כ- 17,000 אשפוזים חוזרים).
עמותת עוצמה הגישה למשרד במרס 2009 בקשה לפטור את פגועי הנפש מתשלום בעבור תרופות.
לבקשה צורף נייר עמדה המפרט את הנתונים ואת הנימוקים המצדיקים לדעתה את מתן הפטור.
בעניין זה כתב פרופ' מרדכי שני למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2009 : "לצערי נכשלתי לפנימספר שנים בשכנוע שר האוצר דאז מר נתניהו, בהמשך את ראש הממשלה מר אולמרט כי הממשלה ".
]לתרופות[ תפטור את העשירון התחתון מתשלומי השתתפות .
109 ,ראו גם מבקר המדינה דוח שנתי 58ב ( 2008 ), בפרק "השתתפות עצמית של מבוטחים בתשלומים עבור שירותי בריאות", עמ' 439.
בעת סיום הביקורת, אוגוסט 2009 , טרם דן המשרד בכך וטרם בחן את האפשרות לאמץ הצעה זו.
לנוכח התועלת האפשרית מהענקת פטור מתשלום בעבור תרופות, הן לפגועי הנפש חסרי האמצעים והן למשק המדינה, ממליץ משרד מבקר המדינה למשרד לדון ביתרונות ההצעה.
הסקר שערך מכון ברוקדייל בשנת 2007 ותחזיות ארגון הבריאות העולמי מחייבים להיערך כראוי כדי להקל על ציבור גדול שסובל ועלול לסבול ממצוקה נפשית ולתת לו טיפול מיטבי.
אולם המציאות שהעלתה הביקורת מעידה שאין היערכות ראויה למצב זה.
מרפאות ממשלתיות לבריאות הנפש : לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להגביר את פעילותן כדי שסובלים ממצוקה נפשית ופגועי נפש רבים יותר יזכו בטיפול מרפאתי ראוי ובזמן המתנה סביר.
בייחוד נכון הדבר לגבי ילדים שבעבורם זמן המתנה ממושך עלול להשפיע לרעה על התפתחותם.
כמו כן לדעת משרד מבקר המדינה יש לבחון את תקינת כוח האדם לסוגיו.
יש גם לשפר את המצב הפיזי של המבנים ולפתור את בעיות הנגישות למוגבלים.
שיקום נכי הנפש בקהילה : חוק השיקום נועד לאפשר לנכי נפש בדרגת נכות של 40% לפחות להשתתף במסגרות שיקום.
על המשרד להשלים את תיקון הליקויים בעניין החוק שהועלו כבר בביקורת הקודמת בנושאים האלה: בעיות העולות בעקבות הרכב ועדות השיקום, תדירות העיון בתכנית השיקום, הגדלת מספר מתאמי הטיפול, עדכון נהלים למסגר ות ועריכת מחקרים.
כמו כן יש לפעול לפתיחת מסגרות חדשניות ולהשמת נכי הנפש במסגרות שיקום המתאימות לצרכיהם.
פעולות בקרה על מסגרות השיקום : על המשרד להגדיל את היקף פעולות הבקרה ותדירותן ולאייש את משרות הבקרה הפנויות.
שירותי בריאות הנפש במערכת האשפוז : בתי החולים הפסיכיאטריים מתקשים במתן שירות מיטבי למאושפזים בעיקר עקב אי התאמת התקנים לצרכים ועקב החולים הקשים והאלימים שנותרו מאושפזים.
מצבם הפיזי של חלק מהמבנים ירוד.
על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לבחון הן את השפעת השינויים הדרושים בתקן כוח האדם בעקבות צמצום מספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים והן את הצרכים המעודכנים לכוח אדם לסוגיו במחלקות האשפוז.
בעולם ניכרת המגמה לסגור בתי חולים פסיכיאטריים ולפתוח מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים.
עד כה טרם נעשה דבר בארץ בנושא.
לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי לבחון אפש רות זו בעבודת מטה משותפת למשרד הבריאות ולמשרד האוצר אגב שיתוף אנשי מקצוע.
יש לתת עדיפות בנושא זה למחלקות ילדים.
,מאושפזים שלא לצורך בבתי חולים פסיכיאטריים: יש עשרות פגועי נפש מבוגרים וילדים, המאושפזים שלא לצורך בשל מחסור במקומות פנויים במוסדות טיפוליים, דב ר העלול להשפיע לרעה על מצבם הרפואי.
יש לצמצם את התופעה ככל האפשר ולצורך כך לפעול בשיתוף פעולה עם משרד הרווחה.
פטור מתשלום בעבור תרופות : הועלתה הצעה לפטור פגועי נפש מתשלום בעבור תרופות מפאת המצב הסוציו-אקונומי הנמוך של מרביתם.
לדעת משרד מבקר המדינה על ה משרד לשקול הצעה זו, שעשויה לסייע בהפחתת עלויות הטיפול בהם לנוכח החרפה אפשרית במצבם.
האחריות למתן השירותים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש מוטלת על משרד הבריאות שמתפקידו לדאוג לאוכלוסיות שונות ולרגישות במיוחד.
משנת 1994 ,עת נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994 נעשו ניסיונות להעביר את האחריות הביטוחית לקופות החולים (רפורמה ביטוחית), אך בלא הצלחה.
קופות החולים השקיעו משאבים כהכנה להעברת האחריות אליהן אולם משרד הבריאות, משרד האוצר והקופות טרם הגיעו להסכמות שאפשרו את העברת האחריות הביטוחית.
בשנים האחרונות חלה הרעה בטיב השירותים הניתנים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש בעיקר בשל הדשדוש שיש בקידום הצעת החוק להחלת הרפורמה הביטוחית.
על משרד הבריאות ומשרד האוצר בשיתוף קופות החולים להגיע ללא דיחוי להסכמות שיאפשרו למנוע את הפגיעה בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש בתקופת הביניים, עד להשלמת הרפורמה.
כמו כן, מן הראוי שיינתן בהסכמים הללו מענה ראוי לחששות שהובעו בקשר ליישום הרפורמה הביטוחית הנוגעים לפגיעה בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש מהשכבות החלשות ומעוטות היכולת.
לדעת משרד מבקר המדינה התמשכות הדיונים בעניין זה מחייבת התערבות פעילה יותר של שר הבריאות ושר האוצר ואולי אף של הממשלה.
על פי חוק בי טוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן- החוק, חוק ביטוח בריאות), קופות החולים (להלן - הקופות) אחראיות לספק את השירותים הרפואיים לתושבים הרשומים אצלן.
הקופות מספקות שירותי אשפוז 22 ושירותים רפואיים אמבולטוריים23 לכל האוכלוסייה באופן ישירבאמצעות מרפאות בקהילה ובאמצעות קניית שירותים מ -48 בתי חולים כלליים (להלן - בתי החולים) - 11 בתי חולים ממשלתיים (9 מהם ממשלתיים ושניים עירוניים-ממשלתיים), 8 בתי חולים בבעלות שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), בית חולים אחד בבעלות קופת חולים .
22 רפואה שלישונית הכוללת שירותים בא שפוז ושירותי חירום שאין אפשרות לספקם אלא באמצעות בתי החולים.
23 שירותים הניתנים בשירות חוץ-אשפוזי, בעיקר במרפאות החוץ של בתי החולים, בידי בתי החולים ותאגידי הבריאות שלידם (המהווים ביחד מרכז רפואי ממשלתי).
המושג "רפואה אמבולטורית" חל על שתי הרמות הראשונות ש ל השירותים הרפואיים (רופאים ראשוניים ורופאים מומחים).
מאוחדת (להלן - מאוחדת), 16 בתי חולים ציבוריים כלליים אחרים24 (כגון הדסה ושערי צדק) ו-11 בתי חולים פרטיים25 .
בשנת 2008 הוציאו הקופות כ-13 מיליארד ש"ח תמורת שירותי אשפוז בבתי החולים (כ-%41 מהוצאותיהן)26.
ביטוח הבריאות הממלכתי לפי החוק מושתת על ע יקרון של שוויון.
לפי החוק, קופות החולים נדרשות לספק שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות "לפי שיקול דעת רפואי באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח".
אם הקופה קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד, היא תקבע את ההסדרים שלפיהם יבחרו מבוטחיה בין נותני השירותים (להלן - הסדרי בחירה).
מערכת הבריאות בארץ מורכבת ופועלת בתנאים שאינם תחרות משוכללת 27 - יש ארבע קופות חולים וכמה עשרות בתי חולים.
משרד הבריאות (להלן - המשרד) הוא הרגולטור, הוא קובע את מדיניות הבריאות, אך הוא גם הבעלים של 11 בתי חולים.
תקציב הכנסות 11 בתי החולים הממשלתיים הסתכם בשנת 2009 בכ-6.
מיליארד ש"חליד כל בית חולים ממשלתי פועל תאגיד בריאות 28 המאוגד כעמותה שם בית [ בשם "קרן מחקרים רפואיים פיתוח תשתיות ושירותי בריאות ליד ".
תאגיד הבריאות הוא ישות משפטית נפרדת מבית החולים, וגם הוא ]החולים מוכר שירותי בריאות 29 .
בשנת 2008 היה היקף הפעילות הכ ולל של תאגידי הבריאות 1.
בית החולים ותאגיד הבריאות שלידו, שניהם יחדיו הם "מרכז רפואי", וההתקשרות של קופות חולים נעשית מול המרכז הרפואי.
24 בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ), התשס"ב- 2002 ", הוגדר: "בית חולים ציבורי כללי- בית חולים ממשלתי כללי, בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים, בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית , וכן כל בית חולים כללי שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כמשמעותו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה; לעניין זה, "בית חולים ממשלתי" - לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד בריאות.
25 בחוק ההסדרים לשנת 2008 "הוגדר: "בית חולים כללי פרטי- בית חולים כללי שאינו אחד מאלה: (1 ) ;.
בית חולים ממשלתי כללי, לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד בריאות (2 ) ;בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים (3 ) בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית; (4 ) בית חולים שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כמשמעותו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה.
26 דוח מסכם על פעילות קופות החולים לשנת2008 , משרד הבריאות, אוקטובר 2009.
27 בתחרות משוכללת יש ריבוי מוכרים וקונים.
שינוי התנהגות של אחד מהם לא משפיע על השוק ויש זרימה חופשית של מידע.
28 על פי סעיף 21 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה - 1985 , "תאגיד בריאות" הוא "עמותה, אגודה שיתופית, חברה או כל גוף משפטי אחר הכשר לחיובים, לזכויות ולפעולות משפטיות, המוכר שירותי בריאות בתוך בית חולים ממשלתי או תוך שימוש במתקני בית חולים כאמור".
29 לעניין פעילות תאגי די בריאות ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ' 399.
30 ניתוח פיננסי2008 , בתי החולים הכלליים הממשלתיים ותאגידי הבריאות, חשבות משרד הבריאות, אוקטובר 2009.
שיטת תגמול בתי החולים משפיעה על איכות הטיפול הרפואי, על רמת ההוצאה הציבורית והלאומית לבריאות31 ועל יכולתם של בתי החולים לאזן את תקציביהם ולהשקיע בפיתוח הרפואה.
התשלום שהקופות משלמות לבתי החולים תמורת שירותיהם (להלן - מחיר שירותי בריאות32 ) מבוססים עלמחירים אלה: מחיר יום אשפוז, מחיר לפעילויות נבחרות (מחיר דיפרנציאלי33)) ומחיר לשירות חוץ-אשפוזי (אמבולטורי).
לפי חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו - 1996 , המשרד מציע את המחירים לפעילויות נבחרות ואת המחירים האמבולטוריים לוועדת מחירים בין-משרדית (להלן - ועדת המחירים) שחברים בה נציגי המשרד ומשרד האוצר, והמחירים טעונים אישורה.
מחיר יום אשפוז מבוסס על ממוצע עלויות אשפוז במחלקות שונות, וועדת המחירים קובעת את שיעור השינוי במחיר זה.
שיעור שינוי זה חל גם על המחירים לפעילויות נבחרות ועל המחירים האמבולטוריים.
לכל קופה ובית חולים נקבעת תקרת תשלומים שעד אליה תשלם הקופה לבית החולים את מחירם המלא של שירותי הבריאות לפי קביעת המשרד .
על צריכה החורגת מהתקרה תשלם הקופה מחיר נמוך יותר.
הקופות ובתי החולים רשאים לקבוע ביניהם בכתב גם הסדר אחר להתחשבנות ביניהם (הסכמים גלובליים), ואמנם לכולן יש הסכמים גלובליים עם רוב בתי החולים.
בהינתן התנהלות זו של מערכת הבריאות ושוק לא משו כלל, בדק משרד מבקר המדינה את ההסדרים הקיימים למבוטחי הקופות לבחירת נותני שירותים, את פרסומם ואת הבאתם לידיעת שר הבריאות.
כמו כן בדק את ההסדרים שקבעה הממשלה בעניין תשלומי הקופות תמורת השירותים שהן רוכשות מבתי החולים הכלליים, לרבות אופן קביעת מחירי השירות לס וגיו.
ממצאים בנושאים אלה פורסמו בשנת 200434 (להלן- הביקורת הקודמת).
הבדיקה נעשתה בחודשים מרס-אוגוסט 2009 במשרד, בכמה בתי חולים ממשלתיים, בכללית, במכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), במאוחדת ובקופת חולים לאומית (להלן - לאומית).
בדיקות השלמה נעשו גם במשרד האוצר.
31 ההוצאה הלאומית לבריאות מורכבת ממימוןציבורי (תקציב המדינה ותשלומי ביטוח בריאות) וממימון פרטי (סוגים שונים של השתתפות עצמית ותשלומים תמורת שירותים שאינם כלולים בחוק).
32 המשרד מפרסם מחירים אלה במחירון המופץ לידיעת המשתמשים העיקריים (בתי חולים וקופות) ובאתר האינטרנט שלו.
משנת 1997 ואילך ההגדרה מופיעה בחוקי ההסדרים במשק המדינה.
33 שיטת תגמול לפי מקרה - פעולה.