HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
במסגרת ביצוע משימותיו הלוגיסטיות, ומאז 1995 גם בתוקף חובה חוקית, שמקורה בסעיף 55 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן- חוק ביטוח בריאות ממלכתי), מספק צה"ל שירותים רפואיים לחיילים, ובעיקר לאלה המשרתים בשירות סדיר (חובה וקבע).
השירותים הרפואיים שצה"ל מספק, בשגרה ובחירום, הן לחיילים במערך הלוחם והן במערך העורפי, הם רחבים וכוללים: טיפולים ראשוניים (רפואה ראשונית); טיפולים אמבולטוריים במרפאות מומחים, במעבדות ובמכונים (רפואה שניונית); וטיפולים הניתנים באשפוז (רפואה שלישונית).
שירותים אלה ניתנים לחיילים הן במרפאות צבאיות ובמתקני אשפוז צבאיים 1 והן במרפאות ובבתי חולים אזרחיים.
האחריות על משק הריפוי מוטלת בצה"ל על האגף הטכנולוגי-לוגיסטי שבמטה הכללי (להלן - אט"ל)2 .
מאז שנת 1999 פועלת מפקדת קצין הרפואה הראשי (להלן - מקרפ"ר) במסגרת אט"ל וכפופה לראש אט "ל.
פקודת ארגון מקרפ" ר קובעת, שחיל הרפואה, בראשותו של קצין הרפואה הראשי (להלן - קרפ"ר), הוא הסמכות המקצועית ומפקדת חיל ראשי לתחום הרפואה בצה"ל.
בין תפקידיה של מקרפ"ר: קביעת עקרונות ומדיניות של הרפואה בצה"ל בשגרה ובחירום.
במסגרת מקרפ"ר פועל המרכז לשירותי רפואה (להלן - משר"פ), ש הוקם בשנת 2000 ,כמרכז לוגיסטי להספקת שירותי רפואה.
משר"פ הוא גוף ביצועי של מקרפ"ר ותפקידיו בתחום שירותי הרפואה כוללים: אחריות לתכנון ולארגון שירותי הרפואה ולפיקוח עליהם; הספקת שירותי רפואה ראשונית במרחב העורפי ושירותי רפואה שניונית ושלישונית לכלל צה"ל; והגשת דרישות רכש לאגף מיבצעים לוגיסטיים ונכסים שבמשרד הביטחון (להלן - המשרד), המבצע את הרכש של שירותים רפואיים ותרופות מספקים חיצוניים.
בסוף שנת 2003 ובתחילת שנת 2004 ערך משרד מבקר המדינה ביקורת על הספקת שירותים רפואיים בשגרה לחיילי צה"ל (להלן - הביקורת הקוד מת).
ממצאי הביקורת פורסמו בדוח שנתי 55א3 ,והעלו שורה של ליקויים מהותיים בפעילות גורמים העוסקים בנושא בצה"ל ובמשרד בעיקר בתחומים של קביעת סל השירותים הרפואיים, תמחור הפעילות של חיל הרפואה, קביעת תקנים לרופאים והעמידה בהם, ניתוח כדאיות מסלול הכשרת רופא צבאי, רכש שירותי בריאות ממערכת הבריאות האזרחית, ותכנון ומימוש התקציב.
בתקופה שבין מאי לדצמבר 2007 , לסירוגין, ערך משרד מבקר המדינה ביקורת מעקב אחר תיקון הליקויים שהועלו בביקורת הקודמת.
כמו כן, הורחבה הביקורת למספר תחומים נוספים, וביניהם: תהליך קבלת ההחלטות המתקיים בצה"ל, במשרד, במשרד האוצר ובמשרד הבריאות בנושא כיווני ההתפתחות של הספקת שירותים רפואיים לחיילי צה"ל בעתיד ויכולת מקרפ"ר .
1 רוב הרפואה השלישונית מסופקת על ידי בתי חוליםאזרחיים.
2 בינואר 2006 , בעקבות שינוי ארגוני שביצע צה"ל, שונה שמו של אט"ל לאגף לוגיסטיקה, רפואה ומרכזים - אלר"ם.
, נוכח שינוי ארגוני נוסף בצה"ל, הוחזר שם האגף לאט"ל 3 ,מבקר המדינהדוח שנתי 55א ( 2004 ), "הספקת שירותי רפואה לחיילים על ידי צה"ל ומשרד הביטחון", עמ' 45.
ממצאי ביקורות מעקב 147 .
לממש את אחריותה לבריאות החיילים נוכח צמצום שנעשה בסמכותה לתקינת כוח אדם רפואי בגופי צה"ל.
כמו כן, בין ינואר לאוגוסט 2008 נערכה ביקו רת השלמה בחלק מהנושאים שבבדיקה, ובכלל זה פעילותה של מקרפ"ר בסוגיית המחסור ברופאים צבאיים.
הביקורת נערכה במשרד: באגף מיבצעים לוגיסטיים ונכסים, באגף התקציבים (להלן - את"ק) ובאגף הכספים (להלן - אכ"ס); בצה"ל: באט"ל, במקרפ"ר, במשר"פ, בחיל האוויר והחלל (להלן - ח"א), בזרוע היבשה, ובאגף התכנון שבמטה הכללי (להלן - אג"ת).
בדיקות השלמה נערכו במשרד האוצר, במשרד הבריאות ובוועדת תכנון ותקצוב של המועצה להשכלה גבוהה.
מעקב אחר תיקון הליקויים .
בביקורת הקודמת העלה משרד מבקר המדינה שורה של ליקויים מהותיים בתחום הספקת שירותי רפואה לחיילי צה"ל וביניהם: 1 .
תהליך קבלת ההחלטות על היקף השירותים הרפואיים שראוי לספק נעשה ללא תמחור מלא ועדכני של כלל מערך המרפאות הצבאיות, לרבות מתקני אשפוז; 2 .
תכנון לקוי של תקציב שנועד לרכש שירותי אשפוז וטיפולים אמבולטוריים ממוסדות ריפוי אזרחיים 4; כת וצאה מכך היה צורך במתן תוספות תקציב משמעותיות במהלך שנות העבודה, ובהתאם לכך נוצרה חריגה גדולה בביצוע התקציב ביחס לתכנון השנתי; 3 .
עיכובים משמעותיים בתשלומי המשרד לספקים אזרחיים של השירותים הרפואיים , בעיקר בשל תקצוב חסר; 4 .
לא נבחנה ההשקעה מתקציב הביטחון במסלול ההכשרה של הרופא הצבאי (להלן - מסלול רופא), כבסיס לבדיקת הכדאיות של השקעות צה"ל במסלול זה בהשוואה לחלופות; 5 .
חלק ניכר מרכש שירותי הרפואה השניונית והשלישונית נעשה על פי הסדר מסורבל ולא עדכני שבין המשרד לבין משרד הבריאות; 6 .
תקנים לא מעודכנים של רופ אים בשירות צבאי ופערים בין התקנים לבין מצבת הרופאים; 7 .
,אשר לכלל מערך הספקת השירותים הרפואיים על ידי צה"ל קבע משרד מבקר המדינה כי קיים צורך בבחינה ובהערכה יסודיות של מערך זה, ובקביעת כיווני ההתפתחות של הספקת שירותים אלה בעתיד, מתוך ראייה רחבה של כלל צורכי צה"ל.
בביקורת המעקב עלה, כי מאז פרסום הביקורת הקודמת תיקנו צה"ל והמשרד ליקויים בתחומי הניהול השוטף, התמחור והתקצוב .
בין היתר, נערך תמחור מקיף של עלות הפעלתן של המרפאות הצבאיות, הוסדר הניהול התקציבי של רכש שירותי בריאות ממוסדות בריאות אזרחיים, והצטמצמה עד מאוד תופעת הפיגורים בתשלומים לספקי השירותים הרפואיים.
עם זאת, עלה בביקורת המעקב, כי חלק מהליקויים תוקנו רק חלקית וחלק לא תוקנו כלל, כלהלן: .
סעיפי תקציב: ביקורים בחדר מיון, אשפוז במוסדות אזרחיים וטיפולים במרפאות חוץ 148 דוח שנתי59א .
בחינת כיווני התפתחות של הרפואה בצה"ל בעתיד .
במהלך השנים 2004 -2007 התקבלו במדינה, בדרג בכיר של מקבלי ההחלטות, מספר החלטות והותנעו תהליכים הנוגעים להספקת שירותי רפואה על ידי צה"ל, אשר חידדו בפניו את הצורך בבחינה מקיפה של מערך הספקת שירותי הרפואה לחיילים בעתיד, כלהלן: 1 .
נוכח ממצאי הביקורת הקודמת החליטה ועדת שרים לענייני ביקורת המדינה בספטמבר 2004, שצ ה"ל ישלים את עבודת ה מטה שבה החל , הבודקת את עניין אזרוח המרפאות הצבאיות, המספקות שירותים רפואיים ל משרתי קבע ו לחיילי צה" ל המשרתים בעורף.
עוד החליטה הוועדה , כי במסגרת עבודת המטה, יילקחו בחשבון הערות משרד מבקר המדינה המתייחסות לצורך בנתונים מלאים ועדכניים, החיוניים לקבלת החלטות ל טווח הארוך, ובניתוח כלכלי ריאלי של כלל העלויות הכרוכות בהפעלת מערך המרפאות הצבאיות .
בספטמבר 2006 החליטה הממשלה 5 להטיל על שר האוצר, שרהביטחון ושר הבריאות להקים ועדה שתבחן מתן שירותי רפואה לכלל החיילים המשרתים בשירות סדיר באמצעות קופות החולים (להלן - הוועדה הבי ן-משרדית).
עוד נקבע בהחלטת הממשלה, כי המלצות הוועדה יכללו, בין היתר, התייחסות להעברת התקציב המיועד למימון שירותי בריאות בצה"ל לתקציב משרד הבריאות המיועד למימון סל הבריאות, וכן צמצום מערך הרפואה בצה"ל למתן שירותים אשר קופות החולים אינן יכולות לספקם.
בנוסף לכך נקבע, כי המלצות הוועדה הבין-משרדית יוגשו לשרים עד 1.
07 אושרה בקריאה ראשונה בכנסת הצעת חוק שירות המילואים, התשס"ז- 2007 (להלן- חוק המילואים)6.
מטרת הצעת החוק הייתה, בין היתר, להגדיר מחדש את מבנה מערך המילואים של הצבא, וכן את המתווה לזימון אזרחים לשירות המילואים.
מודל שירות המילואים החדש, כפי שבא לידי ביטוי בהצעת החוק, הגביל את המשימות שלשמן ניתן לזמן אזרחים לשירות, על מנת להבטיח כי נטל המילואים יצומצם למינימום הכרחי.
מאחר שרפואת מומחים במרפאות הצבאיות התבססה בעיקר על רופאים מומחים המגויסים לשירות מילואים פעיל, החלת חוק המילואים הייתה עלולה לצמצם במידה ניכרת את יכולתו של צה"ל לספק רפואה שניונית במסגרת צבאית, במתכונת הקיימת.
יצוין, כי כבר במהלך 2006 במסגרת המהלכים לצמצום ולהתייעלות שנבחנו לקראת גיבוש תכנית העבודה הרב-שנתית "קשת"7, החלו מקרפ"ר ואט"ל בעבודת מטה לבחינת החלופות לשינוי מערך הרפואה בצה"ל (להלן - "הרפואה לאן ").
הצורך בביצוע עבודת מטה זו עלה ביתר שאת נוכח החלטת הממשלה מספטמבר 2006 להקים את הוועדה הבין-משרדית, ונוכח ההשלכות הצפויות מהחלת חוק המילואים.
במסגרת העבודה "הרפואה לאן" בחנו מקרפ"ר ואט "ל שלוש חלופות להתנהלות מערך הרפואה בצה"ל בעתיד8 :, כלהלן 1 .
: "אזרוח" כולל של שירותי הרפואה בצה"ל על פי חלופה זו, חוק ביטוח בריאות ממלכתי יחול על כלל החיילים בשירות סדיר, ולפיכך הם יבוטחו בקופות .
5 'החלטת ממשלה מס483 מיום 12.
6 לאחר מועד סיום הביקורת התקבל בכנסת חוק שירות המילואים, התשס"ח - 2008 , והתפרסם ברשומות ב- 16.
7 "קשת" - תכנית עבודה רב-שנתית של צה"ל, שגובשה במהלך 2006 ושהייתה אמורה להתממש החל משנת 2007 .
תכנית זו לא מומשה 8 .
העבודה התמקדה במערך הספקת שירותי רפואה לחיילים בשירות סדיר ממצאי ביקורות מעקב 149 .
החולים על פי הערכות צה"ל, מימוש החלופה היה כרוך בשינוי החקיקה הקיימת 9 , נוכח הסרת האחריות לבריאות החיילים מצה"ל והעברתה לגורמים אזרחיים.
: " "מיקור חוץ אורכי על פי חלופה זו, צה"ל יהיה אחראי להספקת שירותי רפואה לחיילים בשירות חובה בלבד.
שירותי הרפואה הראשונית לח יילים במערך השדה יסופקו באמצעות מערך חיל הרפואה, ושירותי הרפואה הראשונית לחיילים ביחידות העורפיות יסופקו באמצעות ספקים חיצוניים, שייבחרו במסגרת תהליך של מיקור חוץ.
על פי חלופה זו, כלל שירותי הרפואה השניונית לחיילים בשירות חובה יינתנו על ידי ספקים חיצוניים.
אשר למשרתי הקבע נקבע, כי הטיפול הרפואי בהם יסתמך על חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולפיכך הם יבוטחו בקופות החולים.
: " "מיקור חוץ רוחבי על פי חלופה זו, צה"ל יהיה אחראי להספקת שירותי רפואה לכלל החיילים בשירות סדיר, כאשר צה"ל יספק את שירותי הרפואה הראשונית, ואת שירותי הרפואה השניונית יספק ספק חיצוני שייבחר במסגרת תהליך של מיקור חוץ.
העבודה "הרפואה לאן" הציגה יתרונות וחסרונות שביישום החלופות הנ"ל והמליצה, בין היתר, להימנע מאזרוח של שירותי הרפואה ומהסרת האחריות לבריאותם של החיילים מצה"ל.
עוד המליצה העבודה, על שימור הרפואה הראשונית בצה"ל תוך המשך ייעול השירות הרפואי הן בהיבט האיכותי והן בהיבט המשאבי.
החלופה שהומלצה בסיכום העבודה היא גרסה המשלבת את החלופה הרוחבית, שעיקריה התמקדות צה"ל במתן שירותי הרפואה הראשונית, תוך כדי בחינת אפשרויות למיקור חוץ של רפואת חיילי הסד יר בעורף.
במאי 2007 הציג קרפ"ר את החלופות לשינוי במבנה ובארגון מערך הרפואה המבוססות על עבודת "הרפואה לאן" לרמטכ"ל, רא"ל גבי אשכנזי, לקראת קביעת מדיניותו בנושא.
בביקורת נבחנו ההנחות שבבסיס העבודה "הרפואה לאן", מתודולוגיית ביצועה והמסקנות העולות ממנה.
להלן הממצאים שעלו: 1 .
תמחור החלופות קביעת עלות החלופות השונות והערכת החסכונות הצפויים מתהליך יישומן, אמורות לספק למקבלי ההחלטות מידע חשוב על כדאיותן הכלכלית של כל אחת מהן ביחס לאחרות.
תמחור הולם של התשומות מהווה בסיס הכרחי לקביעת אומדנים לעלות החלופות, ועליו להתבסס על המידע העדכני הקיים אודות הפעילויות הנדרשות לביצוע, נוכח הערכת הצרכים: אלה הקיימים ואלה הצפויים בעתיד בשל השינויים שיחולו במערכים, בהתקיים כל אחת מהחלופות.
בביקורת עלה, כי תמחור העלויות שהונח בבסיס העבודה "הרפואה לאן" התבסס על הנחות כלליות ולא התי יחס לתחומי פעולה מהותיים, שהיה בהם כדי להשפיע על אומדני עלות חלופות, כמפורט להלן: א.
בעבודה לא נלקחו בחשבון עלויות בגין השינויים הצפויים במלאים ובתשתיות של חיל הרפואה נוכח יישום החלופות השונות.
תמחור החלופות השונות לא התחשב בעלויות הכרוכות בסגירת חל ק מהמרפאות ומהמחנות של חיל הרפואה, ובעלויות הנובעות משינויים שיידרשו בהסכמים הקיימים עם הספקים של שירותי בריאות במגזר האזרחי.
לחוק ביטוח בריאות ממלכתי 150 דוח שנתי59א .
תמחור החסכונות, שמקורם בצמצום כוח האדם, נעשה על בסיס הערכה כללית בלבד.
בהקשר זה ציין סגן קרפ"ר בפברואר 2007 , כי השיטה שנבחרהבעבודה למיפוי המקורות והשימושים של התקנים בחלופות השונות היא שיטה של הערכה כללית, אשר אינה מתחייבת לתקנים ספציפיים.
עוד ציין, כי עבודת התמחור הסתמכה על הנחות יסוד גסות ולא ירדה לפרטי פרטים.
העבודה לא התייחסה כלל למערך שירותי הרפואה בחירום, המהווה את אח ד מאבני היסוד של ייעוד חיל הרפואה, ואשר עלויות שימורו והפעלתו בעת הצורך שונות מהותית מחלופה לחלופה.
ככלל, העבודה התייחסה למצב מערך הרפואה בצה"ל כפי שהיה בשנת 2006 .
השינויים העתידיים במערך זה ובמאפייניו נוכח יישום החלופות השונות לא נבחנו מבחינה כלכלית וממילא לא הוצגו.
כך לדוגמה, לא נבחנה המשמעות הכלכלית של שיפור השירות הרפואי בחלופות השונות בעתיד, זאת אף כי שיפור השירות הוגדר כאחד היעדים החשובים לעתיד, ועלות מימושו שונה מהותית בין החלופות השונות.
בהוראת המשרד, שעניינה "הוראות כלכליות להתקשרויות משרד הביטחון - תמחור אחיד והשקעות במערכת הביטחון", נקבעו כללים לתמחור פעילותם של אגפי המשרד וגופי צה"ל10 , לרבות לצורך קבלת החלטות בנושא ביצוע עצמי מול רכש.
על פי ההוראה, היועץ הכלכלי למערכת הביטחון נושא באחריות מטה לקביעת כללים אלה, לעדכונם ולבקרה על יישומם, בתיאום עם את"ק.
על פי הוראת הפיקוד העליון, שעניינה "היועץ הכספי לרמטכ"ל", בין תפקידיו של היועץ הכספי לבחון משמעויות כלכליות ותקציביות בתחומים של סדרי כוחות וכוח האדם, הכל לפי העניין והצורך.
היועץ הכספי משמש גם כראש את"ק, ובתפקידו זה הוא כפוף למנכ"ל המשרד.
על פי הוראת המשרד, שעניינה "אגף התקציבים - ייעוד, ארגון והגדרת תפקידים", על את"ק לעסוק, בין היתר, בהכנת המשמעויות הכלכליות והתקציביות ובהצגתן בפני מקבלי ההחלטות בתחומים של סדר כוחות, כוח אדם והצטיידות.
על אף האמור בהוראות הנ"ל עלה בביקורת, כי מקרפ"ר ואט"ל ביצעו את העבודה "הרפואה לאן" באופן עצמאי, ללא שיתופם של היועץ הכספי לרמטכ"ל ושל היועץ הכלכלי למערכת הביטחון.
כתוצאה מההתנהלות דלעיל נוצר מצב לא תקין, שבו העבודה לבחינת שינוי אסטרטגי במערך שירותי הרפואה בצה"ל, ששימשה בסיס להצגה לרמטכ"ל לקראת קביעת מדיניותו בנושא, נעשתה בלעדית על ידי מקרפ"ר ואט"ל, העוסקים בהפעלת מערך שירותי הרפואה בשוטף.
ההנחות שבבסיס העבודה, מתודולוגיית הכנתה, בסיס הנתונים שביסודה ואופן תמחור החלופות שנכללו בה לא נבחנו על ידי גורמים מקצועיים בצה"ל ובמשרד המופקדים על ההיבטים הכלכליים של שינוי מסוג זה.
בהתייחסותו מיוני 2008 לממצאי הביקורת הודיע צה"ל למשרד מבקר המדינה, בין היתר, כי "מטרת עבודת התמחור הייתה לבחון בצורה ראשונית את כדאיות המהלך".
עוד מסר, כי נוכח זאת בשלב זה של הפרויקט התבצע "תמחור גס" לצורך קבלת אומדן, ולא תמחור מלא של החלופות.
עוד ציין צה"ל, כי חלופת האזרוח הכולל התבררה כזולה ביותר.
10 גופים בצה"ל, שהוקצתה להם מסגרת תקציבית, והם נושאים באחריות לאופןהשימוש והניצול של התקציב שהועמד לרשותם.
ממצאי ביקורות מעקב 151 .
ההחלטה בעניין זה היא ערכית בעיקרה ולא כלכלית, זאת על בסיס האחריות המוחלטת של צה"ל לבריאות חייליו.
משרד מבקר המדינה מעיר, כי אין חולק על זכותו של צה"ל לקבוע מדיניות בהתבסס בעיקר על השיקולים הערכיים, אולם, לתהליך קביעתה של מדיניות זו ראוי שתתלווה בחינה כלכלית מקיפה לצורך קביעת עלותה.
עוד יודגש, כי ראוי שאומדן כדאיות כלכלית יתבסס על מידע מקיף, על הנחות סבירות, ובמיוחד יתייחס לכל תחומי העשייה שעלותם עשויה להיות שונה בחלופות השונות שבבחינה.
ללא כל אלה, אין ודאות שתוצאות התמחור ידרגו בצורה נכונה את החלופות ויתנו אומדן אמין לגבי עלותה של כל אחת מהן - הן כנתון מוחלט והן ביחס לאחרות.
לדעת משרד מבקר המדינה, דווקא בשאלות מרכזיות, כגון קביעת המדיניות העתידית בנושא הרפואה בצה"ל, חשוב היה לשתף בעבודה הכלכלית את הגורמים במערכת הביטחון העוסקים בתחומים הכלכליים, וזאת במיוחד נוכח מתודולוגיית ביצועה כמתואר לעיל וביסוסה על מידע שלא היה מלא.
הוועדה הבין-משרדית כאמור, בספטמבר 2006 החליטה הממשלה להקים ועדה בי ן-משרדית לבחינת אפשרויות מיקור חוץ של שירותי ר פואה מצה" ל לקופות החולים , שמסקנותיה יוגשו עד מרס 2007.
עד למועד סיום הביקורת, דצמבר 2007 , לא נקבעו הנציגים ממשרד הביטחון, ממשרד האוצר ו ממשרד הבריאות שייטלו בה חלק וממילא הוועדה לא התכנסה.
נוסף לכך עלה בביקורת, כי משרדי הממשלה האמורים לא נערכו לקראת כינוס ה וועדה מבחינת עבודת מטה שתתמוך בתהליך קבלת ההחלטות, כמפורט להלן : א.
משרד האוצר, שיזם את הקמת הוועדה, לא פעל לאיתור ולבחינה של החלופות להספקת שירותי רפואה לחיילי צה"ל, לבחינת הכדאיות מבחינת המשק, ולקביעת עמדתו לקראת דיוני הוועדה הבי ן-משרדית .
בהקשר זה יצוין, כי גם הצעתו, כפי שבאה לידי ביטוי בהחלטת הממשלה, לדון בהעברת תקציבי ריפוי מצה"ל לקופות החולים, לא נתמכה בניתוחי כדאיות מנקודת מבט משקית.
כפי שתואר לעיל, משרד הביטחון לא נטל חלק בעבודת המטה של צה"ל בנושא ארגון מחדש של שירותי הרפואה הצבאיים בעתיד, ובכלל זה בבחינת הכדאיות של מיקור החוץ שלהם - לא כשותף לעבודה ולא כגוף העוסק בבקרה.
מעבר לכך, על אף החלטת הממשלה, המשרד לא יזם פנייה לצה"ל כדי להתניע עבודת מטה כזו ולא קיים עבודה עצמאית לקביעת עמדתו לקראת כינוס הוועדה הבין-משרדית.
משרד מבקר המדינה מעיר, כי היעדר יוזמה מצד המשרד בולטת לא רק נוכח החלטת הממשלה האמורה אלא גם נוכח קביעות משרד מבקר המדינה בדוח בנושא "אזרוח משימות במערכת הביטחון"11 .
בהתייחס לתהליכי מיקור חוץ המתקיימים בצה"ל נקבע שם כלהלן: "על משרד הביטחון להתוות מדיניות ברורה בנושא אזרוח המשימות וליצור כ לים ומנגנונים כלכליים תומכים בידי הגופים, לשם קידומו.
כן עליו לקבוע את הכללים ואת השיטה שלפיה ינוהל ויבוקר הטיפול בתהליך, ולעגן את הפעילות בנושא בהוראותיו".
11 ,מבקר המדינהדוח שנתי 55א ( 2004 '), עמ15 .
ואילך 152 דוח שנתי59א .
משרד הבריאות לא קיים גם הוא בחינה של השפעות אפשריות שיהיו להפרטת הרפואה הצבאית על שירותי הבריאו ת במשק, בין היתר בהיבטים של עלויות ושל יכולת מוסדות הרפואה האזרחיים לתת שירותים לאוכלוסיית חיילי צה" ל, על צרכיה הייחודיים.
לדעת משרד מבקר המדינה, יש לראות בחומרה את חוסר המעש מצד משרד האוצר, משרד הביטחון ומשרד הבריאות לנוכח החלטת הממשלה, שבא לידי ביטוי באי-זימונה של הוועדה הבין -משרדית ובהיעדר הכנה מינימאלית לקראת דיוניה.
במצב של אי -כינוס הוועדה והיעדר עמדות מקצועיות של משרדי הממשלה האמורים, ביצע צה"ל עבודת מטה עצמאית וקיבל החלטות הנוגעות לארגון מערך הרפואה הצבאי בעתיד מתוך ראייה חד -צדדית, שאינה מתייחסת לכל ל המשק.
כתוצאה מכך נוצר מצב, שבו גם אם תתכנס הוועדה הבין-משרדית, תוצג לפניה רק עמדה מגובשת אחת - זו של צה"ל - הרואה את הסוגיה מנקודת מבט של צורכי הביטחון.
נוסף לכך, בהיעדר עבודת המטה מצד משרדי הממשלה האמורים, לא יהיה באפשרותם להתמודד בצורה מבוססת עם טיעוניו של צה"ל.
בהתייחסותו ממאי 2008 לממצאי הביקורת הודיע משרד האוצר למשרד מבקר המדינה, כי לאחר סיום הביקורת הוא פנה באפריל 2008 אל מנכ"ל משרד הביטחון בבקשה לפעול להקמת הוועדה.
נוסף לכך, מסר סגן הממונה על התקציבים במשרד האוצר למשרד מבקר המדינה ביולי 2008 , כי בעקבות הביקורת החל משרד האוצר לבחון אפשרויות שונות לארגון מחדש של מערך שירותי הרפואה של צה"ל.
משרד מבקר המדינה מעיר, כי הדבר נעשה באיחור, וכי על משרד הביטחון, משרד האוצר ומשרד הבריאות לפעול בהקדם להקמת הוועדה הבין -משרדית ולביצוע עבודת המטה הנדרשת מצדם.
סל השירותים הרפואיים .
סל השירותים הרפואיים בצה"ל מקיף את מכלול השירותים והתרופות שזכאים לקבל החיילים במסגרת שירותם הצבאי, והוא זהה ביסודו לסל שירותי הבריאות שתושב המדינה זכאי לו על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
מעבר לסל הבסיסי, יכולים חיילי צה"ל בשירות סדיר לקבל שירותי רפואה במסלול ייעודי של ועדות חריגים הפועלות במשר"פ ובמקרפ"ר12 .
בביקורת הקודמת עלה, שלא היו בצה"ל הגדרות המשקפות את היקפו המלא של סל הבריאות הבסיסי שהחיילים זכאים לו, והערכת עלותו.
בביקורת המעקב עלה, כי צה"ל הגדיר סל בסיסי של תרופות ושל שירותים רפואיים שהוא מעניק לחייליו.
עם זאת התברר, כי צה"ל אינו מפרסם לחייליו את ההיקף והתמהיל של סל זה, כמו גם את קיומן של ועדות החריגים לקבלת שירותים רפואיים בנוסף לאלה הנכללים בסל.
12 הפניות לוועדות נעשות על ידי רופאי צה"ל, והן דנות באישור תרופות ושירותים שאינם נכללים בסל הבסיסי, אך נדרשים לטיפול בחיילים.
ממצאי ביקורות מעקב 153 .
משרד מבקר המדינה מעיר, כי בהגברת השקיפות לגבי היקפו ותמהילו של סל הבריאות יש כדי לסייע במימוש זכויותיהם של החיילים בכל הקשור לקבלת אחד השירותים הבסיסיים והמהותיים ביותר שמספק להם צה"ל - שירותי בריאות.
על כן, חשוב שמקרפ"ר תפרסם ברבים את סל השירותים הרפואיים שהיא מספקת לחיילים, ובכלל זה פירוט הסל הבסיסי והשירותים הנוספים, לרבות הזכאות להם ואופן הפנייה לקבלתם.
בהתייחסותו מיוני 2008 לממצאי הביקורת הודיע צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי "בימים אלה נעשית עבודה במסגרת המשר"פ להעלאת סל השירותים וסל התרופות לאתר חיל הרפואה בצה"לנט, כך שיהיו זמינים לצפייה לכל חייל בצבא"13 .
משרד מבקר המדינה מעיר, כי רשתצה"לנט אמנם נגישה לרוב החיילים בשירות קבע, אך ראוי שמשר"פ יפרסם את הסל גם לחיילים בשירות חובה, באופן שיהיה נגיש גם להם.
פערים בין תקן למצבה - לשם מתן טיפול רפואי לחיילי צה"ל בשגרה ובח ירום וקידום הבריאות, מנהל צה"ל באמצעות מקרפ"ר, בין היתר, מערך רופאים.
הרופאים הנותנים שירות לחיילי צה"ל מתחלקים לשלושה סוגים עיקריים: רופאים בשירות חובה ובשירות קבע (להלן - רופאים בשירות סדיר), המספקים את מרבית שירותי הרפואה הראשונית ; רופאים בשירות מילואים, המספקים את מרבית שירותי הרפואה השניונית, הניתנת לחיילים במסגרת מתקנים צבאיים; ורופאים שהם אזרחים עובדי צה"ל (להלן - רופאים אע"צים), המספקים גם שירותי רפואה ראשונית וגם שירותי רפואה שניונית.
רופאים בשירות סדיר מוצבים ביחידות צה"ל במסגרת תקנים של כוח אדם רפואי.
תקנים אלה קובעים את הצרכים של כל יחידה ברופאים צבאיים, לרבות דרגתם, מקצועם, מינם ומספרם.
במועד סיום הביקורת, דצמבר 2007 , הסמכות לקביעת תקני הרופאים בשירות סדיר עד לדרגת רס"ן (כולל) הייתה נתונה בידי "סמכויות ארגון" בצה"ל 14 ; וסמכות התקינה של קצינים בדרגות סא"ל ומעלה הייתה נתונה בידי אג"ת (בנושא תהליך תקינת הר ופאים ראו בהמשך).
בביקורת הקודמת עלה, בין היתר, כי קיימים פערים בין המצבות לתקנים במערכי הרופאים בשירות קבע, בשירות חובה ואלה המושאלים למוסדות בריאות שמחוץ לצה"ל לצורכי התמחות והשתלמות.
נוכח זאת המליץ אז משרד מבקר המדינה, כי הגורמים המוסמכים בצה"ל יגדירו על פי צ ורכי צה" ל מפתחות מעודכנים לתקינת הרופאים בשירות סדיר המשרתים בצה"ל והתפלגותם, ויוודאו שתהיה התאמה בין המצבה לתקן.
13 צה"לנט- רשת תקשורת מחשבים ומידע פנימית של צה"ל.
14 ""סמכות ארגון- גוף בונה כוח הכפוף למטכ"ל, שהמטכ"ל נתן בידיו משאבים על מנת למלא את משימותיו על פי ייעודו.
בין סמכויות ארגון נמנים ח"א, זרוע היבשה, חיל הים ואט"ל.
מחלקת תכנון וארגון באט"ל (להלן - מחלקת תוא"ר) ומחלקת משאבי אנוש במקרפ"ר העבירו למשרד מבקר המדינה פירוט תקנים של רופאים בשירות סדיר שהיו בתוקף באוגוסט 2007 ואת איושם15.
מהנתונים עולה, כי מצבת הרופאים הייתה נמוכה בכ-%8 .
ממספר התקנים בהקשר זה עלה, כי על אף המלצות משרד מבקר המדינה דלעיל, מאז סיום הביקורת הקודמת לא בחן צה"ל באופן מערכתי את תקינת הרופאים בשירות סדיר בכלל גופי צה"ל.
הדבר מקבל משנה חשיבות נוכח המצב, שבו כ -%70 מהתקנים הנ"ל נקבעו לפני סיום הביקורת הקודמת16.
גורמים במקרפ"ר ובאג"ת הסבירו לצוות הביקורת, כי תת-איוש של התקנים הקיימים נובע במידה רבה ממחסור מתמשך ברופאים בשירות סדיר, שמקורו בפערים שנוצרו בשנים האחרונות בין מספר הנרשמים ללימו די הרפואה במסגרת לימודי העתודה האקדמאית לבין הצרכים ברופאים בצבא (בנושא זה ראו בהמשך).
עוד הסבירו, כי בחלק מהתפקידים שלא אוישו על ידי רופאים בשירות סדיר, שולבו רופאים אע"צים, ששיעורם במצבת הרופאים הכוללת בצה"ל עלה מאז פרסום הביקורת הקודמת מ-13% לכ-27%.
עלכך ראוי להעיר כלהלן: 1 .
מנתוני אט"ל ומקרפ"ר עולה, כי קיימים מקרים שבהם מצבת הרופאים ביחידות צה"ל מסוימות עולה על התקנים, דבר שיש בו כדי להצביע על תקינה לא מעודכנת.
כך לדוגמה, באוגוסט 2007 הוצבובמפקדת פיקוד העורף חמישה רופאים בשירות סדיר ובנוסף להם שני רופאים אע" צים, שעה שתקן הרופאים שנקבע בשנת 2001 עומד עלשלושה רופאים בשירות סדיר בלבד; 2 .
אשר ליחידות, שבהן המצבה קטנה מהתקן, מנתוני מקרפ"ר ואט"ל לא ניתן לדעת באילו מקרים הדבר אכן נובע ממחסור ברופאים ובאילו מקרים מתקינה שאינה מעודכנת, זאת במיוחד נוכח המצב שבו, כאמור, חלק מהתקנים נקבעו לפני שנים; 3 .
נוכח המחסור ברופאים בשירות סדיר, הגידול המשמעותי במצבת הרופאים האע"צים והאיוש של חלק מתפקידי הרופאים בשירות סדיר ברופאים אע"צים, עולה החשיבות של בחינה תדירה של התקנים על מנת להתאימם לסביבה המשתנה (בנושא זה ראו בהמשך).
היעדר תקינה מעודכנת פוגע בתהליך תכנון כוח האדם במקרפ"ר ובתכנון פעילות חיל רפואה בעתיד.
משרד מבקר המדינה חוזר ומדגיש את הצורך להגדיר מפתחות מעודכנים לתקינת הרופאים בשירות סדיר על פי צורכי צה" ל, ולוודא ככל שניתן קיום התאמה בין המצבה לתקן; כך, שהתקן ישקף את הצורך ברופאים ביחידות השונות הלכה למעשה, תוך התחשבות במצבת כוח האדם הקיימת .
בהתייחסותו מיוני 2008 לממצאי הביקורת, הודיע צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי "מקרפ"ר צפויים להתחיל בתקופה הקרובה בהסדרת עוותי התקינה והאיוש".
רופאים אע"צים - המשרד מעסיק את הרופאים האע"צים בחוזים אישיים המתחדשים מדי שנה בשנה, וצה"ל מפעיל אותם במשרות מלאות או חלקיות .
הרופאים האע"צים מוגדרים ברובם כעובדים משימתיים, המאיישים את משרות הרופאים בכפוף לשיאי כ וח אדם .
15 לא כולל רופאים המוצבים מחוץ למסגרת הצבאית, דוגמת אלה הנמצאים בשלבי התמחות ובהשתלמויות במוסדות רפואה אזרחיים.
16 בין השנים 1983 -2004 .
ממצאי ביקורות מעקב 155 .
אע"צים17, שמפרסם אג"ת.
כאמור, בשנים האחרונות מספרם של רופאים אלה בצה"ל עלה בהתמדה והגיע בשנת 2007 לכ-27% מכלל הרופאים המספקים שירותי רפואה לחיילים במתקני צה"ל.
שיעורם הגבוה של רופאים אע"צים בקרב כלל הרופאים בצה"ל, ושילובם ביחידות צה" ל לצד הרופאים בשירות סדיר, גורמים למצב מורכב, בין היתר, נוכח תהליכי הניהול והתקצוב של מערך הרופ אים האע"צים, השונים מהניהול והתקצוב של מערך הרופאים בשירות סדיר, כלהלן: שעה שתקציב מערך הרופאים האע"צים והשליטה המעשית על השיאים שלהם נמצאים בידי אט "ל, תקציב מערך הרופאים בשירות סדיר והשליטה על התקינה שלהם נמצאים בידי גופי צה"ל.
בביקורת המעקב עלה, כי עד סו ף 2007 המשיך צה"ל לנהל את תהליך שיבוץ ה רופאים האע"צים למשרות במנותק מתהליך קביעת תקני רופאים בש ירות סדיר.
בדצמבר 2007 מסר ענף תכנון כוח אדם באג"ת למשרד מבקר המדינה, כי הסתיימה עבודת תקינת אע" צים משימתיים שהחלה בעקבות הנחיית סגן הרמטכ"ל במסגרת בחינת מודל העסקתם.
עם זאת, גורמים במחלקת משאבי אנוש במקרפ"ר מסרו למשרד מבקר המדינה, כי בדיקה ואישור עבודת התקנון טרם הסתיימו, וכי טרם בוצעה התאמה בין תהליכי תקינה של רופאים אע"צים לבין תהליכי תקינה של רופאים בשירות סדיר, לרבות בתחום ניהולם ותקצובם.
בנסיבות אלה מעיר משרד מבקר המדינה, כי יש לסיים את עבודת תקנון הרופאים האע"צים בהקדם, תוך ביצוע ניתוח ארגוני מקיף מול תקני רופאים בשירות סדיר, זאת במטרה לקבוע מערכת משולבת לקביעת תקנים - הן לרופאים בשירות סדיר והן לרופאים אע"צים.
מסלול הרופא - צה"ל פיתח מסלול שירות צבאי מיוחד לרופאים צבאיים המשלב לימודי רפואה במסגרת העתודה האקדמית, התמחות ברפואה כחלק מהשירות הצבאי ושירות כרופא צבאי (להלן - מסלול הרופא).
ממסמכי מקרפ"ר עולה, כי באוגוסט 2006 היא הגדירה את מטרת מסלול הרופא בצה"ל כלהלן: "לקיים מערך רופאים מקצועי בשירות סדיר בהיקף ובאיכות אשר יתנו מענה לצורכי צה"ל בשגרה, במוכנות לחירום ובח ירום".
נוסף על כך, מסרו גורמים בכירים במקרפ" ר למשרד מבקר המדינה, כי אחת ממטרותיו העיקריות של מסלול זה, היא לאפשר לחיל הרפואה לבנות את שדרת הפיקוד שלו מרופאים מומחים בשירות סדיר.
כאמור, עלה בביקורת הקודמת, ש מסלול הרופא כרוך בהשקעות מתקציב הביטחון, אשר צה"ל לא סיים את הערכתן ובחינתן, אף שבחינה כזו מתחייבת כדי שצה" ל יוכל בין יתר השיקולים לבצע בדיקת כדאיות של השקעותיו במסלול הרופא בהשוואה לחלופות.
משרד מבקר המדינה קבע אז, כי על צה"ל להגדיר את מסלול ההכ שרה של הרופא הצבאי, בין השאר, על סמך נתונים אמינים ומלאים של סך ההשקעות מתקציב הביטחון הכרוכות בנושא זה, וכי על הבדיקה להתייחס לשיקולי עלות ותועלת של כל מרכיבי המסלול.
בביקורת המעקב עלה, כי עד למועד סיומה בדצמבר 2007 , כעבור ארבע שנים מהביקורת הקודמת, עדיין לא קיים בצה"ל תמחור עדכני ומלא של מסלול הרופא, .
17 היקף מקסימלי של כוח האדם שניתן להעסיק בשנת תקציב.