HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
התפתחות תכניות השב"ן והגידול בהוצאה בסעיף בחירת רופא מנתח מקורם בפערים הולכים וגדלים בין בתי החולים הממשלתיים ושל הכללית ובין בתי החולים הפרטיים: בבתי החולים הממשלתיים ושל הכללית המטופלים אינם יכולים לבחור רופא מנתח, אביזר או תכשיר רפואי והתורים ארוכים בחלק מסוגי הניתוחים; לעומת זאת, ההיצע של שירותי ניתוח פרטיים הולך וגדל, בייחוד כשהמבוטח בתכנית השב"ן כבר שילם עבורם מראש.
שיטת המימון של השב"ן והשפעתה על הגידול בצריכת שירותי בריאות במערכת הרפואה הפרטית לפנים נבדלו הקופות זו מזו באמצעות מימון עלותם של תכניות השב"ן: הכללית מימנה 75% מעלות השב"ן באמצעות הסל, ואת היתרה בסך 25% מימנה באמצעות כספי השב"ן הנגבים מהעמיתים; לעומת זאת, מכבי מימנה 75% מהשב"ן על חשבון כספי השב"ן, ו-25% על חשבון הסל.
בספטמבר 2000 קבע המשרד כי תכניות השב"ן ימומנו במלואן מכספי השב"ן הנגבים מהעמיתים למן "השקל הראשון".
כלומר, אי אפשר להעביר כספים מהסל לתכניות השב"ן.
החלטה זו יסודה בתפיסה כי החוק מקנה לאזרח זכות לקבל שירותים ולא זכות לקבל פיצוי כספי.
עמית שבוחר לקבל שירותים שלא באמצעות הסל ישלם בעבורם את מלוא המחיר, ללא השתתפות הסל, משום שהוא מקבל שירות משופר, יש לו אפשרות לבחור רופא ואף לקצר את זמן ההמתנה לקבלת השירות.
ההחלטה שהתקבלה במשרד כי המסגרת הכספית של השב"ן תממן את מלוא עלות השירותים הכלולים בסל אך הם יינתנו בתכניות השב"ן כשירותים משופרים, היא החלטה מהותית בתחום מדיניות המש רד בכל הנוגע לאספקת שירותי בריאות.
עקב קבלת ההחלטה האמורה, הנוגעת למימון שירותי הרפואה מהשב"ן ולמדיניות המשרד לגבי אספקת שירותי בריאות, גדל הביקוש לשירותים בתי החולים הפרטיים; שכן, לקופות יש אינטרס רב שהעמית יצרוך שירותים שונים דווקא באמצעות השב"ן.
אם ש ירותים אלה ימומנו באמצעות השב"ן, לא יהיה צורך לממנם באמצעות הסל.
כך ייוותרו עודפי כספים בסל וגירעונות הקופות יקטנו, ואולי אף ייווצרו עודפים74 ,.
כאמור בשנים האחרונות אכן חל גידול ניכר בצריכת שירותי בריאות פרטיים במימון השב"ן.
כך לדוגמה במכתבו של מנהל המרכז הרפואי תל אביב למשרד הבריאות משנת 2007 נאמר כי משנת 1998 , השנה שבה הוסדר בחוק נושא הביטוחים המשלימים, נוצר בהדרגה תמריץ המעודד את קופות החולים לבצע במסגרת השב"ן פעילות רפואית שקודם לכן נעשתה במסגרת הסל הבסיסי, והדבר פוגע בהכנסותיו של המרכז הרפואי האמור.
האפשרות שקופות החולים יפתחו בכוחות עצמן מסגרות למתן שירותים רפואיים כדי להתחרות בבתי החולים הציבוריים עשויה לשפר את עמדת המיקוח שלהן בבואן לחתום על הסכמי רכש עם בתי החולים הכלליים הממשלתיים, או של הכללית או ציבוריים אחרים.
עם זאת ייתכן שמעבר של עובדי מקצועות הבריאות למגזר הפרטי בשל הטבות שכר ידרדר את רמת הרפואה הציבורית ויגרום למחסור בכוח אדם שבגינו יידרשו החולים להמתין זמן רב לטיפול.
עקב כך עלול הביקוש לביצוע פעולות בבתי החולים הפרטיים במימון השב"ן להמשיך להתגבר במידה ניכרת.
לדעת משרד מבקר המדינה, לשירותים המשופרים שנכללים בתכניות השב"ן; היקפי ניצולו ומגמת הגידול בביקוש לו, ואופן מימון שירות זה - יש השפעה מהותית על מערכת האשפוז הממשלתית והציבורית ועל עיצוב המדיניות של אספקת שירותי הבריאות בישראל.
אשר על כן, ראוי שמשרד הבריאות יבחן באמצעות עבודת מטה סדורה את השפעתן של תכניות השב"ן על התפתחות הרפואה במערכת הבריאות - הפרטית והציבורית, ידון במכלול היבטי התופעה בפירוט ויגבש מסקנות והמלצות בעניין.
בדיון זה מן הראוי לעסוק בהיבטים ערכיים, כמו השוויוניות בקבלת שירותים רפואיים.
לעבודת מטה זו יש חשיבות לאומית, ועל כן היא גם חיונית לניתוח כלי ההתערבות ומגבלותיהם.
בסיומה יש מקום להציגה לשרים הנוגעים בדבר ולממשלה.
74 ,לעניין זה ראו משרד מבקר המדינהדוח שנתי 56ב ( 2006 ), בפרק "שירותי בריאות נוספים - שמירת זכויות העמיתים", עמ' 471 .
מדוח זה עולה כי כבר בשנת 2006 התריע משרד מבקר המדינה על תופעה זו וקבע כי מדובר בסוגיה מורכבת וחשובה המחייבת בחינה מעמיקה, אשר מעוררת שאלות מהותיות לגבי מדיניות הבריאות, לרבות שוויוניות ושקיפות בדבר סדרי העדיפויות וסדרי התקצוב.
עוד נקבע בדוח זה כי נדרש שמשרד הבריאות יבצע עבודת מטה בהשתתפות כל הגורמים המקצועיים במשרד שיש להם נגיעה לעיצוב המדיניות של אספקת שירותי בריאות, ובמסגרתה ייבחנו חלופות לאופן המימון של השב"ן.
משרד הבריאות שם לו למטרה לחזק את צביונה הציבורי של מערכת הבריאות, לצמצם את ההוצאה הפרטית על שירותי הבריאות ולהפחית את אי -השוויון בקבלת שירותי רפואה בישראל.
סוגית האיזון הראוי בין הרפואה הציבורית לרפואה הפרטית תוך כדי שמירה על עקרון השוויון ובלי להגדיל את ההוצאה הלאומית לבריאות היא מורכבת ורגישה, אך אין מנוס מלדון בה ולהביאה להכרעה בהקדם.
ראוי שהמאסדרים יבחנו את השפעות התפתחותה של הרפואה הפרטית על מערכת הבריאות הלאומית ככלל, על מצבם של בתי החולים הכלליים בעתיד, על היקפי הביקושים לניתוחים בבתי חולים פרטיים ועל סוגיות של שוויון.
ראוי לבחון חלופות אפשריות, למשל שינוי שיטת המימון לשב"ן, ייקור ההשתתפות העצמית עבור השב"ן, ביטול השב"ן או ביטול האפשרות לבחירת מנתח בשב"ן, הגברת כושר התחרות של בתי החולים הממשלתיים ושל הכללית, הפעלת שר"פ בבתי החולים הממשלתיים ושל הכללית.
יודגש כי לרוב הכלים למניעת התרחבות יתר של הרפואה הפרטית יש השפעות ניכרות מהבחינה הכלכלית והחברתית.
ראוי שמשרד הבריאות ישקול ויבחן את כל ההיבטים האמורים וכן היבטים נוספים שיעלו.
ייתכן שיהיה מקום להביא החלטות חשובות אלה גם לדיון והכרעה בממשלה ואולי אף לפעול לשינוי חקיקה בכנסת, מאחר שעיצוב פני הרפואה בישראל לשנים הבאות הוא העומד על הפרק.
היעדר אסדרה של בקרה בביצוע פעולות כירורגיות במערכת הרפואית הפרטית .
בפגישות שקיימו נציגי משרד מבקר המדינה עם מנהלי מחלקות בבתי חולים כלליים ועם בעלי תפקידים בכירים במשרד הבריאות עלה כי כאשר רופא במערכת הרפואה הציבורית שוקל אם על חולה לעבור ניתוח מסוים, הרי שעקב המבנה ההיררכי של מחלקה בבית החולים מתקיימים דיוני צוות בהחלטתו של הרופא וכן מתקיימים דיוני עמיתים בנושא, הנושא מוצג לעמיתיו ותלמידיו (למתמחים ולסטג'רים) של הרופא והם מבקרים את החלטתו, בין היתר מהבחינה העניינית- רפואית.
לעומת זאת, כשמדובר ברופא שמטופל הגיע אליו באופן פרטי לייעוץ בנוגע לניתוח בבית חולים פרטי, הרי שלעתים אותו רופא הוא גם הרופא המומחה שיבצע את הניתוח, והוא יקבל שכר הן עבור הייעוץ והן עבור הניתוח75 .
בדרך כלל החלטות רפואיות אלה נעשות ללא בקרה נוספת של רופאים עמיתים, ומכל מקום במועד סיום הביקורת עדיין אין הסדרה המחייבת בקרות רפואיות בנדון.
75 יש לציין כי לעתים חולה פונה לרופא מסוים או למרפאות חוץ של בית חולים, ומשהוצע לו ניתוח, הוא פונה לרופא אחר שבחר (או לאותו רופא שהציע את הניתוח) לביצוע הפרוצדורה במערכת הרפואה הפרטית.
יתרה מכך, בשיטה זו מתעורר חשש לניגוד עניינים, שכן המלצתו של רופא על ניתוח מסוים עשויה להיטיב עמו מהבחינה הכלכלית; נוסף על כך, מתעורר חשש כי פניית מנותחים לרפואה במערכת הפרטית, עלולה לעודד מעבר של רופאים מומחים מהרפואה במערכת הציבורית לרפואה במערכת הפרטית, ובהם מומחים בתחומי ם שיש בהם מחסור, פעמים לשם ביצוע ניתוחים שאינם חיוניים.
הדבר עלול לגרום נזק הן לרפואה במערכת הציבורית והן למבוטח במערכת הרפואה הציבורית.
יודגש כי אין בכוונת משרד מבקר המדינה להכתים את כלל ציבור הרופאים העוסקים ברפואה במערכת הפרטית, אלא להצביע על החשש ועל הצורך בבקרה.
בכלל זה יודגש כי ככלל הרופאים העוסקים ברפואה במערכת הפרטית הם אנשי מקצוע ששבועת הרופא היא נר לרגליהם וסביר להניח שהחלטותיהם בדבר ניתוחים פרטיים ראויות.
את הסוגיה הזאת יש להסדיר.
מן האמור לעיל עולה חשש כי ההחלטה בדבר ביצוע ניתוח במערכת הרפואה הפרטית בהשוואה לציבורית עלולה להיות כרוכה בשיקולים שאינם רפואיים בלבד: מדובר בניתוחים שפורום מקצועי -רפואי רחב היה ממליץ לדחותם או להעדיף הליכים רפואיים חלופיים, מאחר שהם אינם דחופים, או בשל הסיכון הרפואי הכרוך בהם או בשל עלותם הגבוהה.
ואכן, בפגישות שקיימו נציגי משרד מבקר המדינה עם רופאים כירורגים בכירים, התריעו אותם רופאים על תופעה זו.
לדוגמה, אחד הרופאים טען שמבוצעים במערכת הפרטית ניתוחי בקע מאחר שבבדיקת אולטרה- סאונד עלה חשד לבקע, אולם לטענתו בדיקת האולטרה -סאונד אינה הבדיקה המיטבית לאבחון בקע, ובבדיקה ידנית של רופא מנוסה לא יימצא הבקע.
לעתים גם מבוצעים ניתוחים אונקולוגיים שאין בהם שום תועלת והם רק מוסיפים סבל לחולה.
גם בחוות הדעת שנתן בשנת 2002 היועץ המשפטי לממשלה בעניין הימנעות מהפעלתם של שירותי רפואה פרטית (שר"פ) בבתי חולים ממשלתיים הוא קבע כי " עולה חשש שק יומו של שר"פ יביא להגדלת היקף הפרוצדורות הרפואיות המבוצעות שאינן בהכרח הכרחיות, וזאת מתוך מוטיבציה - בחלקה אף לא מודעת - לקבלת שכר עבורם76.
ופרופ' שני77 מסר, שהמחקרים מאששים חשש זה".
כלומר, נגישותם של שירותי רפואה פרטית באמצעות השב"ן וחברות הביטוח הפרטיות, ה אפשרות לבחור מנתח, ניגוד העניינים המובנה בין השיקול הרפואי לשיקול הכספי והיעדר בקרה רפואית על החלטתו של הרופא לנתח מטופל - מעלים חשש שמבוצעות פרוצדורות כירורגיות שאינן בהכרח חיוניות מהבחינה הרפואית, וניתן היה לוותר עליהן ולטפל בחולים בדרכים חלופיות.
מהבחינה הכלכלית, יש חשש שביצוע ניתוחים כאמור גורם לתוספת עלות לפרט ולמשק ובכך לבזבוז משאבים מהבחינה הלאומית והפרטית.
76 " מניעת רפואה פרטית בבתי חולים ממשלתיים", (חוות דעת של אליקים רובינשטיין, היועץ המשפטי לממשלה, 14.
) 77 פרופ' מרדכי שני כיהן כמנכ"ל משרד הבריאות, שימש כמנהל המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא והיה חתן פרס ישראל.
מכבי השיבה למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2011 כי מהיכרות עמוקה של מכבי עם שיטת ההתנהלות בבתי החולים במערכת הציבורית, ידוע וסביר כי כאשר רופא בכיר מחלי ט לבצע ניתוח במטופל, לא נמצא מי שיבקש דיון נוסף.
גם במסגרת עבודתו של אותו רופא בכיר במכבי הוא ימליץ למטופל לעבור ניתוח רק על בסיס שיקולים מקצועיים.
עוד כתבה מכבי כי היא תשתתף בכל תכנית לאומית מקצועית שתשנה תרבות זאת גם בבתי החולים הציבוריים.
לדעת משרד מב קר המדינה, ראוי כי משרד הבריאות יבחן את כמות הניתוחים המבוצעים בבתי החולים הציבוריים שבהם מופעל שר"פ ובבתי החולים הפרטיים, ויבדוק אם כמות זו עולה בקנה אחד עם המקובל בספרות הרפואית העדכנית, כדי שיוכל לגבש עמדה אם עליו לפעול לצמצום מספרם.
פעולה זו חשובה מההיבט הרפואי והכלכלי, וכדי שמשרד הבריאות יוכל לבצעה הוא נדרש לפתח כלי בקרה, התערבות ואסדרה למניעת התרחבות יתר של הרפואה והניתוחים הפרטיים, כל אימת שהם נעשים יתר על המידה.
משרד הבריאות השיב בינואר 2013 כי ביצוע בקרה רפואית על נאותות אינדיקציות לניתוחים באופן שוטף אינה סבירה.
מתאים יותר לבסס מדדי איכות לפרוצדורות מסוימות שישקללו במידת האפשר "שימוש יתר" כמדד שלילי לאיכות.
המשרד יעלה זאת במועצת האיכות שהיא הגוף המוסמך בתקנות האיכות.
הצורך בבקרה רפואית בקופות בעת הגשת בקשה לניתוח במימון השב"ן נוכח הפערים בבקרה ע ל הצורך בניתוח בין בתי החולים הציבוריים והפרטיים והחשש שבבתי החולים הפרטיים נעשים ניתוחים מיותרים, בחן משרד מבקר המדינה אם בקופות החולים המציעות את תכניות השב"ן לעמיתיהן נעשית בקרה על הצורך בניתוח.
להלן הפרטים: הכללית : הבקרה על בקשות להשתתפות השב"ן בעלויות הניתוח מתבצעת כשמדובר בבקשות לצנתורים בעורקי הלב.
במסגרת הבקרה האמורה נבדק רק אם ההתוויה לפעולה מקובלת ומתאימה לפעולת הצנתור, וכן אם לנוכח מצב החולה ורמת הסיכון שלו מוטב לנתחו בבית חולים פרטי או בבית חולים ציבורי.
כמו כן מתבצעת בקרה טרום ניתוחית בתחום נית וחי הגב ובניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית.
מכבי : אין במכבי כל בקרה על בקשות לניתוח בהשתתפות השב"ן.
במהלך תקופת הביקורת הוחל בביצוע בקרה על פעולות בתחום הקרדיולוגיה (הן בסל והן באמצעות השב"ן), ועל הרופא לנמק את הצורך בפעולות הדימות (מיפוי לב ואקו לב במאמץ) וכן את הצורך בצנתור הלב.
עליו למלא שאלון ולהפנותו למרכז לייעוץ ובקרה לבדיקות דימות בקרדיולוגיה.
באוקטובר 2012 מסרה מכבי כי הבקרה הורחבה גם לתחום הגניקולוגיה.
מאוחדת : מאוחדת מתנה את השתתפות השב"ן בהוצאות הניתוח בבית חולים פרטי או בשר"פ באמצעות המלצת הרופא על הניתוח; על הרופא למלא "טופס בקשה לניתוח" ולהעביר אותו לאגף רפואה שבקופה.
אגף זה מגיש את הטופס לבדיקה של רופא בכיר מהתחום הרפואי שבו נדרש הניתוח.
לצורך אישור הבקשה רשאי הרופא הבכיר הבודק לבקש הבהרות מהרופא שהמליץ על הניתוח.
הקופה טוענת כי תהליך האישור מה יר ורוב הבקשות מאושרות מיד או לאחר קבלת ההבהרות.
עוד טוענת הקופה כי ייתכן שתהליך הבקרה מונע מראש בקשות לניתוח במקרים שבהם הרופאים אינם בטוחים שהניתוח הכרחי.
לדברי הקופה תהליך הבקרה החל בשנת 2004 בתחום הגניקולוגיה עקב חשש כי ביצעו ניתוחי כריתת רחם מיותרים ( בשל שרירנים ודימומים).
בחינה שביצעה מאוחדת שנה לאחר הפעלת הבקרה בנושא העלתה כי מספר ניתוחי כריתת הרחם אכן פחת במידה ניכרת.
לאומית : כל בקשה לניתוח בהשתתפות השב"ן מועברת לאישור במחוז לרופא אחראי או לרופא המחוזי.
יש למלא "טופס בקשה לניתוח בבית חולים פרטי/שר"פ/שר"ן".
בטופס מוסבר לחולה כי חלק מהניתוחים כרוכים בתשלום או בהשתתפות עצמית.
על הרופא המנתח לפרט בטופס הבקשה את האינדיקציה לניתוח ואת תוצאות הבדיקה הגופנית שבוצעה ולצרף בדיקות מעבדה.
כמו כן, על הרופא לאשר בחתימת ידו על גבי הטופס כי הסביר לחולה שהוא זכאי לעבור את הניתוח בבית משרד הבריאות 653 .
חולים ציבורי שלא באמצעות השב"ן; נוסף על כך, חובה להחתים את החולה על אישור בזו הלשון: "הרופא המנתח הסביר לי, כי אני זכאי לעבור את הניתוח בבי"ח ציבורי שלא באמצעות השב"ן, ללא השתתפות עצמית כלשהי בגין עלות בי"ח ו/או שכר הרופא המנתח ו/או אביזרים מושתלים המכוסים בסל הבריאות".
 מהנתונים עולה שלא כל הקופות מבצעות תהליך של בקרה רפואית בעניין הצורך בניתוח באמצעות השב"ן.
לדברי קופת חולים מאוחדת, שהבקרה בה היא המקיפה ביותר ביחס לקופות האחרות, סביר להניח שהליך זה מצמצם את מספר הניתוחים המיותרים.
לדעת משרד מבקר המדינה, אין זה עניין רק לקופות; על משרד הבריאות כמאסדר לתת דעתו לסוגיה תוך כדי עיצוב כלי מעקב ובקרה.
מכבי השיבה למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2011 "כי היא בוחנת "בימים אלו מנגנוני בקרה על הפניית רופאי מכבי לביצוע ניתוחים.
עם זאת, היה וייקבעו כללים במישור הלאומי, מכבי תיישמם.
מכבי הוסיפה כי יש להבטיח כי שיקולים רפואיים ימשיכו להכתיב את אופן תפקודה של מערכת הבריאות ואת יכולתו של המטופל לנצל את הזכויות המוקנות לו.
לדעת מכבי, הבקרה הנדרשת מוצדקת בהחלט, אך אין להבדיל בין הצורך לבצע בקרה על ניתוח שב" ן ובין הצורך לבצע בקרה על ניתוח במסגרת אחרת.
לדעת מכבי, יש לבחון את הצורך לבצע בקרה לגבי כל פעולה, לרבות אשפוז בבית חולים ממשלתי וציבורי אחר.
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2012 כי הוא מכין הוראה הדנה בנוהלי עבודה בבתי חולים פרטיים ובו התייחסות לאופן הבקרה על סוגי הניתוחים המוצעים וההתוויות לביצועם.
באפריל 2012 פרסם המשרד חוזר בנדון הדן בנוהלי העבודה בבתי החולים הפרטיים78 (להלן- החוזר).
משרד מבקר המדינה מעיר כי בניגוד לאמור בתשובת משרד הבריאות בחוזר לא צוין נושא הבקרה על הצורך בניתוח.
משמע, הנושא לא הוסדר.
משרד האוצר השיב למשרד מבקר המדינה כי עיקר נזקה של הרפואה הפרטית אינו בפגיעה בהיקף הפעילות במערכת הציבורית, אלא בחוסר יעילות, בבזבוז משאבים, בתוספת פעילות אשר אינה בהכרח נדרשת ובהפעלת לחצים לעליית מחירים בכלל המערכת.
(א) על יסוד האמור לעיל משרד מבקר המדינה ביקש לבחון נתונים מקופות החולים כדי לבדוק האם תהליך הבקרה על הבקשה לכיסוי עלות הניתוח במסגרת השב"ן משפיע על היקף הניתוחים המבוצעים באמצעות השב"ן.
לצורך כך נבחרו פעולות ניתוחיות שכיחות שמבוצעות בבתי החולים הפרטיים.
78 'חוזר מס 10/2012 ,", בנושא "נהלי עבודה בבתי חולים פרטיים כלליים/כירורגיים אפריל 2012.
בבדיקה עלה כי לא ניתן לקבל נתונים מלאים על היקפי ניתוחים מסוימים מקופות החולים ולהשוותם לנתוני משרד הבריאות בנוגע להיקפי הניתוחים הנאספים מבתי החולים.
כך למשל, משרד מבקר המדינה ביקש מהקופות נתונים על מספרם הכולל של ניתוחי כריתות הרחם בשנת 2010 .
הקופות דיווחו על כמויות שאינן עולות בקנה אחד עם דיווחי משרד הבריאות79 .
מכאן עולה כי קיים קושי בקבלת נתונים מהימנים ממערכת הבריאות.
(ב) לכל אבחנה ופעולה רפואית יש קוד מתאים.
מספר הניתוחים שנעשים בכל שנה בישראל נקבע באמצעות קידוד של אבחנות ופעולות שעליהם מדווחים בתי החולים למשרד הבריאות.
בדו ח שפרסם המשרד נקבע כי הקידוד האמור טעון שיפור80 .
לדוגמה, בבדיקה שעשו מחברי הדוח במדגם תיקים רפואיים מהשנים 2008 -2009 של חולים שעברו ניתוח במעי הגס נמצא כי רק ב -93% מהתיקים נרשם קוד מתאים.
מסד נכון של נתונים משמש כלי חשוב לבקרה, והוא הכרחי לקבלת החלטות ולקביעת מדיניות.
על משרד הבריאות והקופות לבחון את בסיסי הנתונים שלהם, שכן במצב דברים זה לא ניתן לדעת כמה ניתוחים בוצעו הן בכלל מדינת ישראל והן במסגרת כל קופה.
יוצא אפוא שלא ניתן לדעת אם כמות הניתוחים המבוצעים עולה בקנה אחד עם מספרם בספרות הרפואית ושמא מבוצעים ניתוחים רבים או מעטים מהנדרש.
לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום לבדוק אם דיווחי בתי החולים על קודי האבחנות והפעולות הם מדויקים, אם מאגרי הנתונים בקופות שלמים ואם דיווחי הקופות על היקפי פעילויותיהן נכונים.
מן ההיבט הרפואי-לאומי ראוי לבחון את האפקטיביות של בקרה על הצורך בניתוח, אם יש מקום להנחות את כל הקופות לקיים בקרה רפואית על הצורך בניתוח לפני ביצועו באמצעות השב"ן.
ראוי גם לבדוק אם לא נעשים ניתוחים מיותרים מחד גיסא או שאין מתבצעים ניתוחים די הצורך מאידך גיסא, שכן הדבר עלול לפגוע בבריאות המבוטחים.
יש להשוות זאת עם מדדים בין -לאומיים מקובלים על פי היקפי הניתוחים לסוגיהם ביחס לאוכלוסייה.
יש לציין כי במסגרת בתי החולים הפרטיים מתקיימים גם ניתוחים למבוטחי חברות ביטוח פרטיות.
אם ימצא משרד הבריאות כי הבקרה חיונית, ראוי שהמשרד והממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר יבחנו דרכים לבצע בקרה רפואית על הצורך בניתוח באמצעות חברות הביטוח הפרטיות.
79 לפידיווחי הקופות, שתוקנו כמה פעמים, נעשו 4,348 כריתות רחם; משרד הבריאות דיווח על 5,239 .
כריתות 80 משרד הבריאות, הפרויקט הלאומי למדדי איכות בבתי חולים בישראל - 2009 ', עמ 51.
סוגיות בפיקוח על רופאים- הצורך בפיתוח כלי בקרה על פעילות בתי החולים הפרטיים .
סוגיית ההפחתה בשיעורי המשרה של רופאים בכירים וכוח אדם רפואי אחר 1.
עם התרחבות היקף הרפואה הפרטי ת בישראל עוברים עובדים בכירים ממערכת הבריאות הממשלתית והציבורית לעבוד גם בבתי החולים הפרטיים.
חלק מהעובדים מתפטרים ממשרתם 656 דוח שנתי63ג .
בבתי החולים הממשלתיים, ואילו עובדים אחרים, לרבות מנהלי מחלקות ורופאים בכירים, מפחיתים את היקף משרתם במערכת הבריאות הציבורית.
הפחתת שיעורי המשרה היא בדרך כלל לצורך פעילות בפרקטיקה פרטית בקהילה, בקופות החולים - רפואה במערכת הציבורית בקהילה, בקליניקה פרטית או בבתי החולים הפרטיים.
הסיבה העיקרית לכך היא שאפשרויות התגמול בשירות המדינה ובכללית הן מוגבלות ואילו אפשרויות ההשתכרות במסגרת הרפואה הפרטית גבוהות מהן לאין שיעור.
ולכן חלק מהרופאים הבכירים מציבים למנהליהם תנאי ולפיו הם ימשיכו לעבוד בשירות המדינה רק אם יצומצם היקף המשרה שלהם בבית החולים, כדי שייוותר להם פנאי לעבוד בפרקטיקה פרטית בקהילה או בבתי החולים הפרטיים.
אם לא ייענו המנהלים לדרישתם של אותם רופאים בכירים ומקצועיים, הם מסתכנים בכך שאלה יעזבו את בית החולים.
אמנם בית החולים יכול להשלים את היקף המשרה של הרופא שצמצם את עבודתו באמצעות העסקת רופא אחר, אבל סביר להניח שהרופא האמור יהיה פחות מבוקש ופחות מנוסה מהרופא שאותו החליף, ובכך תיפגע הרפואה הציבורית.
לדעת משרד מבקר המדינה, אם נביא בחשבון כי מתפתח מחסור ברופאים בכלל מערכת הבריאות, יוביל הדבר לכך שכל הסטה מהרפואה במערכת הציבורית לרפואה במערכת הפרטית תפגע ברפואה במערכת הציבורית.
בעניין זה - מנהל המרכז הרפואי הממשלתי -עירוני תל אביב כתב במרץ 2011 למשרד מבקר המדינה כי מעבר עובדי רפואה לבתי החולים הפרטיים פוגע במערכת הרפואה הציבורית עקב הצורך בתוספת עלויות שמקורה בצורך להתחרות על כוח האדם הרפואי.
לדבריו תוספת עלויות השכר הישירות שנמדדו במרכז הרפואי מסתכמות ביותר מ -20 מיליון ש"ח לשנה.
מנהל המרכז הרפואי רמב"ם כתב למשרד מבקר המדינה כי "יש ללא ספק בעיתיות שבית חולים מעניק לרופאים את תהליך ההכשרה וכאשר הרופא מגיע לשיא יכולתו כרופא הבכיר, המערכת הפרטית היא זו שנהנית מזה ללא השקעה וללא תמורה עבור ההכשרה".
הנה כי כן, עולה כי למעבר של כוח אדם רפואי לעבוד בבתי החולים הפרטיים - ולו רק בהיקף משרה חלקי - יש השפעה ניכרת על פעילות בתי החולים הממשלתיים, הממשלתיים-עירוניים ושל הכללית.
המשרד השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2012 כי אין ספק שלעולם תתקיים תחרות העסקה בין הרפואה הפרטית לרפואה הציבורית, אולם יש לשאוף לכ ך שתנאי העבודה והשכר של הרופאים במגזר הרפואה הציבורית יסייעו להשאיר את הרופאים במגזר זה.
מכבי מסרה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 , כי תחום המחקרים בבתי החולים הציבוריים מפותח מאוד והוא מקור הכנסה משמעותי.
לעומת זאת, בבתי החולים הפרטיים הפעילות בתחום היא שו לית.
האפשרות לעשות מחקרים משמשת תמריץ חשוב לרופאים להישאר במערכת הרפואה הציבורית.
לשם המחשת התופעה והיקפה בדק משרד מבקר המדינה את הנעשה במרכזים הרפואיים הממשלתיים שיבא ותל אביב והעלה כלהלן: משרד הבריאות 657 .
לפי הנתונים המעודכנים למרץ 2011 , במרכז הרפואי שיבא הפחיתו79 רופאים בכירים, ובהם מנהלי מחלקות וכן מנהלי יחידות, את היקף המשרה שלהם בשיעורים של 25%-83% .
)ושלושה רופאים ביקשו חופשה ללא תשלום (חל"ת 658 דוח שנתי63ג .
הנהלת המרכז הרפואי שיבא הסבירה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 כי לפני שאישרה לכל אחד מהרופאים האמורים לצמצם את היקף משרתם על מנת לעסוק ברפואה פרטית התקיימה פגישה בין הרופא המבקש ובין מנהל המרכז הרפואי, ולאחר שהובהר כי אם לא יינתן אישור כאמור יעזוב הרופא המבקש בוודאות את בית החולים, קיבל מנהל המרכז, בשיתוף מנהלי בתי החולים הרלוונטיים, החלטה אישית לגבי כל אחד מהרופאים המבקשים.
שיבא לא אפשרה למנהל מחלקה לצמצם את היקף משרתו להיקף של פחות מ-86% (שפירושו יום בשבוע מחוץ לבית החולים), ואף לא אפשרה למנהל יחידה לצמצם את משרתו להיקף של פחות מ-75% (שפירושו כשלושה ימי היעדרות בשבועיים).
במרץ 2011 , כתב המרכז הרפואי תל אביב למשרד מבקר המדינ ה כי שבעה רופאים בכירים צמצמו את היקף משרתם בשיעור של 33%-50% משרה ושני רופאים בכירים התפטרו.
אשר לסגל הסיעודי - עשרה אחים ואחיות מחדר ניתוח ואחות ממחלקה כירורגית התפטרו.
מהביקורת עולה כי מדיניות המשרד ונציבות שירות המדינה (להלן- נש"ם) בנושא זה אינה ב רורה ואחידה.
לדוגמה, בינואר 2010 פנה המנהל האדמיניסטרטיבי למינהל, ארגון ומשאבי אנוש של שיבא לסגן נציב שירות המדינה למערכת הבריאות וביקש כי יאושר למנהל מחלקה מסוים להפחית שישית משרה.
הוא כתב כי "בקשתו להורדת 1/6 .
משרה תאפשר לו לעבוד חמישה ימים בשבוע גישה זו תואמת את מדיניות בית החולים המאפשרת למנהלים שמשקיעים מאמצים ומקדמים פרויקטים, לצמצם את חלקיות משרתם באופן מזערי לתקופת מה.
אודה על היענותך בשלב זה לשנה אחת".
בינואר 2010 השיב סגן נציב שירות המדינה על הפנייה כי הוא מאשר את הבקשה והוסיף כי "מדיניות בנושא זה צריכה, להערכתי, להיות מערכתית ולא מדיניות של כל בית חולים בנפרד.
אעלה הנושא העקרוני בפני מנכ"ל המשרד".
בבדיקה עלה כי שלושה מנהלי מחלקות נוספים בשיבא קיבלו אישור לצמצום היקף משרתם.
אולם, במועד סיום הביקורת נש"ם ומנכ"ל משרד הבריאות לא דנו בעניין.
משרד מבקר המדינה מעיר כי נושא חלקיות המשרה של מנהלי מחלקות ושל רופאים בכירים אחרים בבתי החולים הציבוריים הוא עקרוני ועלולות להיות לו השפעות מרחיקות לכת על רמת הרפואה ועל תפקודם ותפעולם של בתי החולים בכל הנוגע לטיפול בחולים ולהכשרת רופאים לעתיד.
עולה גם שאלה בעניין התדמית של מערכת הרפואה הציבורית בעיני הציבור - האם ראוי שמנהל מחלקה, שתפקידו לטפל בסוגיות רפואיות מורכבות במשך כל ימי העבודה בשבוע, יכהן במשרתו בהיקף חלקי בלבד.
בעניין זה היה על סגן נציב שירות המדינה להעלות את הנושא לפני הנהלת משרד הבריאות ולהימנע מלאשר עבודה במשרה חלקית עד שהנושא ילובן עם משרד הבריאות ושייבחנו השפעותיו ותוצאותיו וכן היקפי המשרה החלקית הסבירים שראוי לאשר - אם יש לאשרם.
נוסף על כך, יצוין כי על בתי החולים הממשלתיים -עירוניים לא חלות הוראות התקשי"ר ולכן הם אינם מבקשים מנש"ם אישור לעבוד במשרה חלקית.
נוכח חשיבות הנושא והשפעותיו האפשריות, ראוי כי מנהלי בתי חולים אלה יידרשו לאישור מצד משרד הבריאות לבקשות אפשריות של מנהלי מחלקות ורופאים בכירים לצמצום היקף משרתם.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי משרד הבריאות ידון בנושא ויקבע מדיניות ברורה בעניינו, בשיתוף אותם גורמים העלולים להיות מושפעים מתופעת צמצום היקף המשרה של רופאים בכירים בבתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים או של הכללית.
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2012 כי לרוב נהוג שרופאים בתפקידים בכירים, כגון מנהלי בתי חולים או מנהלי מחלקות, ימלאו תפקידים אלו במשרה מלאה ולא במשרה 660 דוח שנתי63ג .
חלקית, אלא אם כן הם נבחרו למלא גם תפקידים בכירים במערכת הציבורית כגון דֵקָן בית הספר לרפואה או תפקידים בהסתדרות הרפואית.
לדברי המשרד, "אכן ראוי להגדיר זאת בצורה ברורה".
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב ביולי 2012 למשרד מבקר המדינה כי הוא סבור שככלל אין לאשר למנהלים לעבוד בבתי החולים הממשלתיים במשרה חלקית, אלא במקרים חריגים בלבד.
גם לגבי רופאים שאינם מנהלים, אין לאפשר צמצום במשרות במידה שתשבש את פעילות היחידות.
בינואר 2013 מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי הוא העלה כמה פעמים את הרעיון של העסקת רופאים בכירים בבתי החולים הציבוריים באופן בלעדי ( Full timer .
), ובתוך כך הם יוותרו על פרקטיקה פרטית וישפרו את שכרם הדבר יביא רופאים בכירים לשהות שעות רבות בבית החולים.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי לקבוע מראש באילו מקרים חריגים ניתן לאשר עבודה במשרה חלקית, וכן מה הוא שיעור צמצום המשרה המרבי שאפשר יהיה לאשר, כדי להבטיח פעילות תקינה באותן יחידות.
ההשפעות של צמצום המשרה על ההוראה הקלינית ועל הכרה במחלקה כמתאימה להתמחות 1.
ההוראה הקלינית : בפגישות שקיימו נציגי משרד מבקר המדינה עם דֵקָ ני בתי ספר לרפואה בישראל ועם מנהלי מחלקות במרכזים רפואיים עולה כי צמצום היקפי המשרה של מנהלי מחלקות, מנהלי יחידות ורופאים בכירים פוגע בהוראה הקלינית לסטודנטים לרפואה בישראל.
לדבריהם ההוראה הקלינית מבוססת על עבודה סדירה במחלקות שבמרכזים הרפואיים בהדרכה וליו וי של מנהל המחלקה ושל רופאים בכירים נוספים.
לדבריהם, מחצית מהחינוך הרפואי מתבצע על יד מיטת החולה.
ובשעה שמנהלי מחלקות ורופאים בכירים אחרים במחלקה עוזבים את בתי החולים, נפגעת ההוראה הקלינית משום שהתקופה שבה שוהה הסטודנט בכל מחלקה מוגבלת.
כמו כן, דקן של אחת הפקולטות לרפואה ציין לפני משרד מבקר המדינה כי כאשר רופאים בכירים עוזבים את המחלקה בטרם עת ומצמצמים את היקף המשרה, הדבר משפיע על "האווירה בה מחנכים את רופאי העתיד והמסרים החינוכיים המוקנים להם".
ההכרה במחלקה כמתאימה להתמחות : על פי תקנות הרופאים (אישור ת ואר מומחה ובחינות), התשל"ג - 1973 , ההתמחות תתבצע באמצעות עבודה במחלקה במוסד רפואי מוכר.
המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הר"י) אחראית למתן ההכרה במחלקות כמתאימות להתמחות, והיא ניתנת לחמש שנים.
התנאים למתן ההכרה במחלקה להתמחות הם, בין השאר "במ חלקה חייבים לעבוד במשרה מלאה כל אחד, לפחות שני מומחים במקצוע הרלוונטי כאשר אחד מבין המומחים הינו מנהל המחלקה".
על פי נתוני המשרד, במועד סיום הביקורת שמונה מנהלי מחלקות בבתי חולים ממשלתיים קיבלו אישור לעבודה במשרה חלקית.
מחלקות אלה קיבלו מהמועצה המדעית הכרה בתור מתאימות להתמחות.
יוצא אפוא כי אילו נודע שמנהל מחלקה עובד במשרה חלקית, המועצה המדעית לא הייתה מכירה במחלקה זו כמתאימה להתמחות.
מדובר בסוגיה כבדת משקל שראוי כי משרד הבריאות, נש"ם והר"י ידונו בה.
לא נמצא כי בעת שהנהלות בתי החולים ונש"ם אישרו את בקשות יהם של מנהלי מחלקות לעבוד במשרה חלקית הם הביאו בחשבון שיקול זה.
העניין גם לא הובא לידיעת המשרד, ולמותר לציין שהוא לא הובא לידיעת הר"י.
המשרד השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2012 כי נושא ההכרה בהתמחות והתלות במשרה מלאה של מנהל המחלקה הינו דבר כבד שיש אכן להס דירו במשרד יחד עם נש"ם והר"י.