HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
78 חוזר מינהל רפואה "חובת הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים" ממרץ 1998 .
נמסר מהמשרד בדצמבר 2010 .
כי הוא עומד להפיץ חוזר מעודכן 79 רע"א 1412/94 הסתדרות מדיצינית הדסה עין-כרם נ' עפרה גלעד ואח', מט (2 ) 516 ,526 (להלן- רע"א 1412/94 .
מתוך נייר עמדה של הלשכה לאתיקה של הר"י בעניין חובת גילוי למטופל 81 .
הקוד האתי המקצועי של הרופאים העוסק בטעויות בטיפול הרפואי פרק ד1 .
את השקיפות ואת היושר הנדרשים בקשר המקצועי והאנושי עמו.
כנגד זכות החולה לקבל מידע עומדת חובת הרופא ובית החולים למסור לו את המידע שבידיהם באשר לטיפול שקיבל ולתוצאותיו.
זכות זו נגזרת מחובת הזהירות הכללית שאלו חבים לחולה82 .
על פי עמדת הר"י, חסמים מרובים קיימים בדרך להשתתת תרבות של חשיפה מלאה של טעויות ברפואה.
האווירה הציבורית היא של "הַאֲשֵׁם, הַכְלֵׁם והַעֲנֵׁש" את הרופא ששגה.
רופאים חוששים בצדק כי גילוי כזה יגרור מיד בעקבותיו פרסום שלילי, אבדן מוניטין, אבדן מעמד מקצועי, אבדן חולים ותביעת רשלנות רפואית, בצד הליכים משמעתיים ומשפטיים שמחירם גבוה.
לדעת הר"י יש ליצור גישה חברתית חדשה שבה יוכל הרופא לדווח בחופשיות על כל טעות שעשה בלי חשש מהשלכות משפטיות.
ועדת שפניץ קבעה כי סעיף 21 לחוק זכויות החולה נועד ליצור מנגנון שיאפשר לחולה לדעת מה אירע לו בעת הטיפול הרפואי אך גם יאפשר למוסדות להגיע לחקר האמת לשם הפקת הלקחים, תיקון הליקויים ואית ור האחראיים תוך כדי בדיקה אם יש לפתוח בהליך משמעתי או אחר.
עורכי דין פרטיים מתחום הרשלנות הרפואית מסרו למשרד מבקר המדינה עקב פנייתו במהלך הביקורת וכן הושמעו עמדות דומות בוועדת קלינג 83 על מקרים שבהם הוסתר מידע מחולים וממשפחותיהם על אודות נזקים שנגרמו במהלך טיפול רפואי.
כמו כן כתבו עורכי הדין: רופאים מנסים להסתיר טעויות ואינם מפרסמים אותן כדי שלא לשאת בהשלכותיהן; אותן הטעויות מבוצעות לעתים גם על ידי רופאים אחרים, ולכן נגרמים נזקים מיותרים לחולים במקום להפיק לקחים; קיימת תרבות של הסתרת מידע בבתי חולים באשר לאי רועים חריגים.
גם יו"ר הר"י, ד"ר ליאוניד אידלמן, קבע בכנס העיתונות באילת בנובמבר 2010 כי המערכת הקיימת כיום מונעת הפקת לקחים.
תלונות בנושא העלו עורכי הדין גם בדיון של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בנושא ועדות חקירה במשרד הבריאות בפברואר 2004 .
למרות העניין שיש למוסד שלא לחשוף פרטים על אודות כשלים בטיפול הרפואי שעלולים לחייבו בעתיד בתביעה אזרחית, על המשרד למצוא דרכים כדי לוודא כי תישמר זכותו של החולה לקבל פרטים מלאים על אודות האירועים הללו.
" "חוק ההתנצלות : ברוב המדינות בארצות הברית נחקק "חוק ההתנצלות" ( apology law ) שבמסגרתו יכול מטפל לגלות למטופל על תקלה רפואית ואף להתנצל לפניו בלא חשש שמא שיחת התנצלות זו תשמש נגדו בתביעת נזיקין.
הר"י מסרה כי בשנים האחרונות אימצו מנהלי מחלקות בבתי חולים נוהג להתנצל לפני המטופל ומשפחתו על הנזק שנגרם, ולא כהליך מסודר ומובנה.
הניסיון מלמד כי הדבר הביא לירידה ברמת התסכול והעוינות מצד מטופלים, הגביר את האמון הציבורי במוסד והביא להפחתת מספר התביעות כלפי המוסד.
82 ראו רע"א 1412/94 'עמ 526-527 .
83 'דוח ועדת קלינג, עמ95 .
;מחייבת קביעת כללים באשר לנושאים האלה: אופן מסירת הודעת ההתנצלות עיתוי המסירה; זהות מוסר ההודעה; משמעותה המשפטית של ההתנצלות וגילוי המידע הכרוך בה.
בהיעדר כללים שימנעו שימוש לא נאות בגילוי למטופל, לא ישתנה דבר בתרבות הגילוי.
הנושא מתוכנן לעלות לדיון במסגרת תת -ועדה של הפורום לבטיחות בטיפול, המתוכננת להתחיל את עבודתה בראשית 2012 .
הר"י כתבה גם כי היא תומכת באסדרת הנושא בחוק מתוך אמונה כי המהלך יגביר את אמון הציבור ברופאים ויסייע לרופאים לטפל טוב יותר בגילוי הטעויות שנעשו.
בחודשים האחרונים החלה הר"י באמצעות יו"ר הלשכה לאתיקה, לגבש יזמת חקיקה לאסדרת הנושא.
משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד המשפטים ולמשרד הבריאות לשקול לבחון חקיקה דומה לחוק ההתנצלות במטרה שהדבר יסייע ליצור שקיפות ביחסים בין המטפל והמטופל ולמנוע או להפחית הסתרת אירועים חריגים, שעלולה לפגוע בבריאות המטופלים, בגלל חשש מתביעה.
כך יצומצמו נזקי המטופלים ויגבר האמון הציבורי במוסדות הרפואיים.
חוזר "אירו עי בל יקרו" : המשרד הפיץ בפברואר 2011 חוזר בנושא "אירועי בל יקרו" במטרה להפחית התרחשות אירועים מוגדרים אשר אין הצדקה להתרחשותם 84 .
המשרד יבחן את יעילות החוזר לאחר קבלת תגובות מבתי החולים.
על פי החוזר, עם התרחשות אחד האירועים הללו מומלץ כי בית החולים ידווח למט ופל או לבני משפחתו וישתף אותם בפעולות שננקטו ויינקטו למניעת הישנות האירוע, יבצע תחקיר או שיורה על ועדת בדיקה או על ועדת בקרה ואיכות.
כמו כן באותו חוזר נקבע כי קופת החולים לא תשלם לבית החולים עבור אותו אשפוז שבמהלכו אירע המקרה החריג.
לדברי הר"י חוזר "אירועים בל יקרו" אינו הפתרון לסוגיה מאחר שאופי האירועים המחויבים בדיווח על פי החוזר הם בדרגת חומרה גבוהה בלבד.
ענבל מסרה בנובמבר 2011 כי יש מקום לבחון אפשרות להעניק חיסיון לפעילות ניהול סיכונים במתכונת דומה למתכונת המוכרת בעולם ובהתאמה למציאות הרפואית-משפטית בישראל.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי מן הראוי להשלים את גיבוש החוזר באמצעות הטמעת השינויים הנדרשים בו בעקבות חודשי הפעלתו ולהפיץ את מסריו במערכת הבריאות ובד בבד לבחון אפשרויות נוספות להסדרת הנושא.
שאלת חסיון דוחות ומסמכים רפואיים בצד הצורך בדיווח על אירועים חריגים, קיימים חסמים לתרבות הגילוי של טעויות ברפואה.
אחת הבעיות העיקריות של ניהול הסיכונים במוסדות הרפואיים היא היעדר חיסיון משפטי.
על פי פסיקת בית המשפט העליון, רע"א 1412/94 , .
84 השארה בשגגה של גוף זר במהלך ניתוח שגרמה לנכות או הצריכה ניתוח נוסף להוצאתו; ניתוח של האיבר הלא נכון; גרימת כוויה מדרגה שנייה או מדרגה שלישית; טעות במתן דם או מוצריו שהובילה לפטירת המטופל.
התחקירים, הדיונים והמסמכים הנערכים במסגרת ניהול הסיכונים עלולים לשמש בהליכים משמעתיים ומשפטיים שייפתחו נגד הצוות הרפואי.
הרופאים חוששים כי הגילוי יוביל לפרסום שלילי, לאבדן מוניטין ומעמד מקצועי, לפגיעה בקידום, לתביעה אזרחית בגין רשלנות רפואית ולהליך משמעת במשרד הבריאות.
בעקבות הפסיקה הזו הודיעה הר"י כי היא ממליצה לרופאים, המוזמנים לעמוד לפני ועדות בדיקה, להיעזר ביועצים משפטיים.
כך נפגעה היכולת לנהל בפתיחות תחקירים של אירועים חריגים.
עד שנת 1995 היה נהוג לקיים בבתי החולים ישיבות "תחלואה ותמותה" שבמסגרתן היו מעלים לדיון בכל מחלקה רפואית תקלות רפואיות למטרת לימוד והפקת לקחים וזאת לעתי ם מול עשרות עמיתים למקצוע (כפי שהדבר מקובל ומבוצע עד היום בצה"ל, בחיל האוויר לדוגמה).
למשרד מבקר המדינה דווח על הפחתתן עד כדי הפסקתן של הישיבות בגלל חשש מחשיפת תוכנן לפני ערכאות משפטיות, תוך כדי פגיעה קשה בתהליך הפקת לקחים ובאופן הלימוד של הרופאים מתקלות שאירעו להם ולעמיתיהם.
לאומית כתבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 כי היעדר חיסיון לתהליכי תחקיר של אירועים חריגים מטיל חסם משמעותי על דיווח מצד מטפלים, והדבר פוגם מהותית ביכולת הלמידה של ארגונים ומאט את קידום נושא בטיחות הטיפול.
מכבי מסרה כי נושא זה טעון אסדרה בחקיקה שתקל על הרופאים לבצע גילוי נאות בלי לחשוש מהשלכות ביטוחיות ומשפטיות.
למשרד מבקר המדינה נמסר על שיטות שונות הננקטות בבתי החולים לבירור פרטי האירועים החריגים, באופן שלא יפגע ברופאים, כגון: בתי חולים העושים בירור לגבי נסיבות האירוע ומשמידים את הח ומר בתוך ימים מספר; העברת חומר התחקיר לעורך דין וזאת כדי לנסות לעשות שימוש בחסיון יחסי עורך דין -לקוח ולא לחשוף את המסמכים 85 ; קיום דיונים על המקרים החריגים במסגרת ישיבות בוקר של חלק ממחלקות האשפוז ללא תיעוד בכתב.
נמצא כי אין הנחיות של המשרד לקיום ישיבות שיימסרו בהן דיווחים על אירועים חריגים.
על משרד הבריאות ועל משרד המשפטים לגבש פתרונות באשר לדרכים האפשריות לקיים תחקירים ּוועדות בדיקה במערכת הבריאות ולאפשר לימוד והפקת לקחים, למרות החשש כי מסמכים אלה יהיו חשופים בפני האדם הנפגע ויוכלו לשמש אותו בתביעת רשלנות נגד המוסד הרפואי והרופא המטפל.
המשרד השיב בדצמבר 2011 כי כל עוד יישאר על כנו המצב המשפטי המאפשר את חשיפת הדיווחים בדיונים משפטיים, יימשך הקושי לקבל דיווחים באשר לאירועים חריגים ולאירועי "כמעט שנפגע".
מערכת הבריאות מתמודדת עם סוגיית .
85 על פי ההלכה הפסוקה מסמך שהוכן לקראת משפט נהנה מחיסיון בפני גילוי כ די לאפשר לאדם להכין עצמו להליך המשפטי, כשהוא חופשי מהחשש שהכנתו תיחשף לפני יריבו.
"צפי" בשעת הכנת המסמך כי ייפתח משפט או יוגש כתב אישום בעתיד אינו מספיק, אלא נדרש שהמטרה שעמדה ביסוד הכנתו הייתה הכנה למשפט צפוי.
חסיון המידע המדּווח שני ם רבות ללא הצלחה בעיקר עקב התנגדות משרד המשפטים לשנות את החקיקה בנושא, שלטענתם יוצרת איזון נכון בין הצורך בחיסיון לעידוד דיווחים ותחקירים לבין אינטרס החולה לדעת מה אירע בטיפול הרפואי.
הנושא נמצא בדיון, וטיוטה לשינוי חקיקה נמצאת בשלבי הכנה.
דיווחים של המו סדות הרפואיים על אירועים מיוחדים דיווחים פנימיים על תקלות בתוך המוסדות (בתי החולים וקופות החולים) נמצא כי אין הגדרה מחייבת מטעם משרד הבריאות המפרטת אילו אירועים חריגים חייבים בדיווח למחלקות ניהול הסיכונים במוסדות הרפואיים (בניגוד לרשימת אירועים חייבי דיוו ח למשרד על פי תקנות הודעה על פטירות ואירועים).
לכן כל מחלקת ניהול סיכונים הגדירה לעצמה רשימה כזו.
כך למשל מחלקת ניהול הסיכונים במרכז רפואי תל אביב הגדירה סוגי אירועים שיש לדווח לה עליהם כגון תאונות, סיבוכים, תקלות טיפוליות, נפילות, פטירות חריגות, יולדות ויילודים ובעיות בתיעוד רפואי.
המשרד השיב בדצמבר 2011 כי בחוזר מנכ"ל המתגבש בנושא היחידות לניהול סיכונים במוסדות הרפואיים יהיו מחויבות יחידות ניהול הסיכונים לקבוע קריטריונים להגדרת אירועים כחריגים ולפרסם נוהל פנימי מנחה באשר לחובת הדיווח, לאופן הדיווח ולתוכנו.
הקריטריונים יכללו לפחות את האירועים המחויבים בדיווח על פי חוזר המשרד86 .
נמצא כי כל מוסד מחליט אילו אירועים חייבים דיווח פנימי של הרופאים למחלקת ניהול הסיכונים.
מן הראוי שהחוזר שמגבש המשרד ייצור אחידות בין בתי החולים באשר להגדרת אירועים חריגים.
על פי מח קר שפורסם בארצות הברית 87 נמצא כי %84.
3 מהרופאים הצהירו שדיווח על אירועים חריגים משפר את איכות הרפואה למטופלים עתידיים; 73% הצהירו כי סביר שידווחו על אירוע חריג שגרם לנזק קל (תוצאות ארוכות טווח או אי-נוחות) למטופל, ו -92% ידווחו על אירוע חריג שגרם נזק כבד (נכות או מוות) למטופל; עם זאת, רק 17.
8% דיווחו הלכה למעשה על אירועים חריגים שהסתיימו בנזק קל למטופלים, ורק 3.
8 דיווחו על נזק כבד; רק 54.
8% מהנשאלים ידעו כיצד מדווחים על אירועים חריגים ורק 39.
ידעו על אילו אירועים חריגים יש לדווח דיווחים של המוסדות לחברות המבטחות (לענבל ולמבטחת העיקרית) .
86 חוזר מינהל רפואה "חובת הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים" ממרץ 1998 אשר עודכן והורחב ונמצא לקראת הפצתו.
, Reporting Medical Errors to Improve Patient Safety: A Survey of Physicians in Teaching Hospitals ”, American Medical Association , 2008 משרד הבריאות 265 .
הסוכנות מפיצה למבוטחיה רשימת אירועים חייבי דיווח בבתי חולים; במחלקת ילודים ופגים; במחלקה גריאטרית בבית חולים ובבתי אבות; בפסיכיאטריה; בקהילה; במרפאת נשים ובמרכז בריאות האישה בקהילה ובמרפאת שיניים.
גם ענבל הפיצה לבתי החולים הממשלתיים רשימת אירועים חריגים שמומלץ לדווח עליהם.
ענבל מסרה בנובמבר 2011 כי במסגרת הערכת פעילות ניהול הסיכונים בבתי החולים הממשלתיים הכלליים בכוונתה ובכוונת המשרד למפות במהלך 2012 את הדיווחים המועברים ליחידות ניהול הסיכונים, ובמסגרת זו לבחון גם את שאלת הדיווח על אירועי "כמעט שנפגע".
לאומית מסרה כי יש צורך להסדיר את ההגדרות בתחומי בטיחות הטיפול וניהול סיכונים.
קיימת אי -בהירות בקרב המטפלים לגבי ההגדרה מהו "אירוע חריג" ואילו אירועים טעוני דיווח.
לפיכך חלק מהאירועים החריגים המתרחשים במוסדות הרפואיים מדּווחים למבטחים על פי הנחייתם, ואולם אין הם מדווחים למשרד 88 .
המידע על אירועים חריגים המלמדים על כשלים במוסדות הרפואיים מרוכז אפוא בידי החברות המבטחות וברובו אינו מתועד במערכת הבריאות.
מידע רב על אירועים חריגים אינו מגיע, אם כן, לידיעת המשרד, ולכן נבצר מהמשרד להפיק לקחים בעקבות התרחשותם.
דיווחים מהמוסדות למשרד הבריאות המוסדות הרפואיים מחויבים על פי תקנות הודעה על פטירות ואירועים89 , לדווח למשרד על האירועים שנגרמו למטופל תוך כדי הטיפול הרפואי או לאחריו.
התקנות מחייבות בדיווח מספר מוגבל של אירועים חריגים.
הדיווחים ה מתקבלים מהמוסדות מועברים למינהל רפואה במשרד כדי להכריע אם האירוע מלמד על רשלנות בטיפול המצדיקה פנייה לנציב תלונות הציבור.
בתי החולים הכלליים הממשלתיים מדווחים למשרד ולענבל מדי שנה על פעילות ניהול הסיכונים שהם מבצעים על פי שאלון מובנה שהוא חלק ממודל להערכת פעילות ניהול הסיכונים המתקיימת בבתי החולים הממשלתיים הכלליים, ולפיו מחולק תקציב הרשלנות הרפואית כך שהציון שניתן לפעילות ניהול הסיכונים בבית החולים הוא 20% מהמודל.
השאלון מופץ מדי שנה על ידי המשרד ונכתב בסיוע ענבל.
השאלון עוסק בנושאים רבים דוגמת: הדיווח על אירועים חריגים; פרטי צוות היחידה לניהול סיכונים ותפקידיו; תכנית העבודה של היחידה; פעילות שוטפת של היחידה; פעילות בקרה ואיכות של היחידה; ופעילות יזומה בתחום עתיר סיכון.
במהלך 2011 מינה מנכ"ל המשרד ועדת היגוי בשיתוף ענבל ונציגי בתי החולים הכלליים הממשלתיים ל צורך קביעת מודל מעודכן לביצוע ההערכה.
88 אם הם אינם נכללים ברשימת האירועים החייבים בדיווח למשרד על פי תקנות הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים.
89 לפי סעיף 2 לתקנות יש להודיע על מגוון האירועים האלה: פטירה בתוך 24 שעות מזמן קבלת אדם לאשפוז; פטירה בעקבות מתן תרופה או עירוי דם; פטירה תוך כדי ניתוח או פעולה פולשנית אחרת בתוך 7 ימים מביצועם; פטירה לאחר ניתוח או פעולה פולשנית אחרת אם הנפטר לא התאושש מהם לפני פטירתו; פטירת אישה במהלך היריון או לידה או במהלך 42 יום ממועד הלידה; פטירה בעקבות מעשה התאבדות; פטירה שלגביה מונתה ועדת בדיקה.
השלימה את עבודתה בספטמבר 2011 , והמודל צפוי להיכנס לתוקף החל בשנת 2012 .
גם מוסדות רפואיים ציבוריים ופרטיים מדווחים למבטחיהם על אירועים חריגים העלולים להיות מושא לתביעה בהתאם לחובתם על פי הפוליסה.
ואולם, אם המקרה אינו בגדר המקרים החייבים דיווח למשרד על פי תקנות ההודעה על פטירות ואירועים, המוסדות והמבטחים אינם מחויבים לדווח למשרד על המקרים, וכך נפגמת יכולת הסקת מסקנות מערכתית על ידי המשרד.
מנהלת האגף לאבטחת איכות מסרה למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2011 כי המשרד עובד על פי טיוטת נוהל בנושא חובת העברת מידע פנימית במשרד על אירועים מיוחדים ופטירות בין הגופים האלה: מינהל הרפואה, נציב התלונות, האגף לאבטחת איכות וועדות הבדיקה של בתי החולים.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי מן הראוי להסדיר את דרכי העברת המידע בתוך המשרד בין האג פים השונים בְנוהל שיקבל אישור רשמי ויופץ כנוהל מחייב.
כל הדיווחים על אירועים מיוחדים מועברים גם למחלקה להערכה ולבטיחות המטופל באגף לאבטחת איכות במשרד.
המחלקה מקבלת דיווחים בנושא פטירות ואירועים מיוחדים על פי תקנות הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים.
המחלקה לייזום וביצוע מבדקי איכות באגף לאבטחת איכות מקיימת מבדקי איכות יזומים בתחומים נבחרים המשקפים בעיה מערכתית החוזרת ונשנית ובתחומים שנמצא בהם סיכון גבוה.
בעקבות מבדקי האיכות מעביר מינהל הרפואה המלצות להוצאת חוזרים.
המחלקה פועלת כוועדת בקרה ואיכות מכוח סעיף 22 לחוק זכויות החולה המטיל חיסיון על פעולותיו.
דיווחים על פטירות - המוסדות הרפואיים מחויבים לדווח למחלקה להערכה ולבטיחות המטופל בתוך 14 יום ממועד הפטירה.
המחלקה מקבלת דיווחים ממוסדות רפואיים על כ - 5,000 -7,000 פטירות מתוך כ - 22,000 מקרים בשנה בארץ על פי תקנות הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים.
המחלקה בודקת אם הפטירה נגרמה בנסיבות מיוחדות הדורשות בדיקה.
מבדיקת הדיווחים מוסקות לעתים מסקנות מערכתיות באשר לכשלים שקדמו לפטירה, אף שהליקויים הללו לא בהכרח גרמו למקרה.
דיווחים על אירועים מיוחדים - המוסדות הרפואיים מחויבים בדיווח למינהל רפואה בתוך 24 שעות מקרות האירוע.
גם המחלקה להערכה ולבטיחות המטופל מרכזת דיווחים ממוסדות רפואיים על פי תקנות הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים במטרה להסיק מסקנות מערכתיות.
היחידה מרכזת גם מסקנות מנציב התלונות לאחר בדיקתו את האירוע.
נמצא כי האירועים המחויבים בדיווח על ידי המוסדות למשרד מכוח תקנות ההודעה על פטירות ואירועים הם חלק קטן בלבד מהאירועים המתרחשים במוסדות הרפואיים.
רוב האירועים המתרחשים במוסדות אינם מדווחים למשרד, וכך נפגמת יכולתו להסיק מסקנות מערכתיות וכן להוציא הנחיות לכל מערכת הבריאות.
הר"י מסרה בנובמבר 2011 כי סוגי הדיווחים על אירועים חריגים המחויבים על פי תקנות הודעה על פטירות ואירועים עברו עריכה מחודשת ביזמת המשרד ובעזרת ועדה מטעם הפורום לבטיחות הטיפול ועומדים לפני הפצה סופית.
מעבר לכך, הגדרת המשרד כגורם נוסף שיש לדווח לו, וזאת בלי להגדיר במדויק על מה יש לדווח, אינה יעילה ואינה נדרשת.
לפיכך יש להגדיר אילו אירועים חייבים בדיווח בהתאם למידת חומרתם ומהו תפקיד המשרד בניהול האירועים הללו.
 על משרד הבריאות להנחיל תרבות של גילוי מלא לחולה לגבי אירועים חריגים שהתרחשו במהלך הטיפול ב ו.
חובת הגילוי היא חובה אתית ומוסרית החלה על הרופאים, מונעת מהחולה נזק נוסף, משמרת את האוטונומיה שלו בבחירת המשך הטיפול ומבטאת את השקיפות והיושר הנדרשים בקשר בין הרופא לחולה.
מן הראוי שהמשרד יבחן גם דרכים להחזרת הליך התחקיר היסודי שבוצע בעבר בבתי החולים, ו במידת הצורך יש ליזום שינויי חקיקה שיאפשרו זאת.
כמו כן על המשרד להסדיר מערך שיאפשר לרופאים לדווח על תקלות ללא חשש, וכך לאפשר הסקת מסקנות מערכתיות.
יש להסדיר את ההגדרות בתחומי בטיחות הטיפול וניהול סיכונים למען שיפור בטיחות הטיפול ולהבהיר אילו אירועים חייבים בדיווח, ובכלל זאת אירועים "כמעט שנפגע".
יש להסדיר את העברת המידע על אירועים חריגים שהתרחשו במוסדות למשרד לצורך הסקת מסקנות מערכתיות.
היעדר שיתוף במידע ברמה הארצית היעדר שיתוף במידע הדיווחים על התרחשויות חריגות, על תקלות ועל כמעט תקלות הם, כאמור, חלק חיוני לקידום בטיחות המטופל.
מערכות הדיווח על תקלות ואירועים חריגים הן רכיב עיקרי בארגוני הבטיחות בעולם.
בתי חולים ממשלתיים מדווחים לענבל על אירועים חריגים המתרחשים במהלך הטיפול הרפואי.
ענבל, המנהלת עבורם את התביעות ואת הסיכונים, מפעילה אתר אינטרנט המציג תכני ם ודוגמאות לסיטואציות נפוצות.
המידע באתר מתבסס על פסיקה, על חקיקה ועל מאמרים ומחקרים מהארץ ומהעולם המעוררים שאלות.
המידע באתר מיועד בחלקו רק לבעלי הרשאה, ולכן הוא לא יגיע לידיעת בתי החולים האחרים מלבד הממשלתיים.
עוד נמצא בכללית כי נהלים המבטאים תובנות ולק חים, שמוציא מוסד רפואי בעקבות אירועים חריגים שהתרחשו בו וכדי למנוע את הישנותם, אינם מועברים למשרד.
כך נפגמת יכולתו של המשרד להטמיע נוהלי בטיחות בכלל המוסדות הרפואיים.
מהמשרד נמסר כי מתקיימים מגעים בין המשרד לכללית לשיתוף בתחקירים ובמסקנות.
נמצא כי אין שית וף במידע על תקלות רפואיות במישור הארצי בין בתי החולים והמשרד.
כמו כן נמצא כי אין העברה שיטתית של מסקנות והמלצות בנושאי בטיחות מענבל למשרד.
לשון אחר, בארגוני הבריאות נצבר פעמים רבות ידע יקר ערך ומהותי, אך אין במשרד "ניהול ידע" ( knowledge management ) במובנוהניהולי -מקצועי.
משרד מבקר המדינה ממליץ כי המשרד יבחן כיצד ניתן לשפר את שיתוף הפעולה בין המוסדות הרפואיים באשר להעברת מידע על אירועים חריגים לצורך הפקת לקחים ומניעת הישנותם.
יש להבטיח כי הידע המקצועי הנצבר במוסדות יעובד גם למסקנות ולהחלטות ברמה הארצית.
המשרד השיב כי החל בפרויקט לשיתוף מידע בין היחידות לניהול סיכונים במוסדות הרפואה תוך כדי ריכוז תחקירים ומאמרים שיופצו למנהלי סיכונים באמצעות אתר אינטרנט ייעודי הנמצא בהקמה, וזאת במסגרת המערך לבטיחות הטיפול שהקים המשרד באוגוסט 2011.
היעדר שיתוף בין המוסדות בת שתיות לימוד והדרכה בעקבות הדיווחים על אירועים חריגים מבתי חולים ממשלתיים, ענבל מפעילה מומחים רפואיים הבודקים את המקרים ועורכת השתלמויות לצוותים רפואיים, שעיקרן נקודת מבט משפטית (כגון תיעוד רשומות וקבלת הסכמת החולה); כמו כן היא עורכת קורסים למניעת טעויות נפוצות (כמו קורס בקריאת מוניטור עוברי).
כלל הקורסים וההשתלמויות של ענבל פתוחים רק לרופאי בתי החולים הממשלתיים ואינם פתוחים לרופאי בתי חולים אחרים.
גם הכללית מפעילה במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא מרכז סימולציה לאולטרסאונד של העובר, המדגים תרחישים רפואיים שונים.
מכבי וכמה בתי חולים ציבוריים רוכשים הדרכות אלה, אך לא בתי החולים הממשלתיים.
מכבי מסרה כי המחלקה לניהול סיכונים בקופה ממלאת תפקיד חשוב בריכוז קורס בניהול סיכונים באוניברסיטת תל אביב ובהוראה בו, בקורס להכשרת מנהלי סיכונים במערכת הבריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב, בהשתלמויות מקצועיות, בארגון ובהנחיה של "כנס בטיחות הטיפול" באשקלון ובפעילות הפורום הישראלי לבטיחות הטיפול.
שיבא מפעיל את המרכז הארצי לסימולציות רפואיות (להלן - מס"ר) שבמסגרתו נערכים קורסים לאנשי מקצועות הרפואה אגב שימוש בסימולציה המדמה סביבה רפואית אמתית.
במס"ר חדרים המדמים חדרי מרפאה, אשפוז, מיון טיפול נמרץ וחדרי ניתוח.
שיטות הסימולציה כוללות שחקנים המגלמים חולים, בובות ממוחשבות וסימולטורים המשלבים מציאות מדומה ( virtual reality ).
שיבא כתב למשרד מבקר המדינה כי פעילותו העצמית במס"ר היא בהיקף של 5%-10% ,בלבד מפעילות מס"ר וכי גופים נוספים משתמשים בשירותיו והם: משרד הבריאות חיל הרפואה בצה"ל, מגן דוד אדום (להלן - מד"א), ענבל, הסוכנות, איגודים מקצועיים ברפואה, קופות חולים ובתי חולים נוספים.
חלק מההכשרות במס"ר משרד הבריאות 269 .
מחויבות במסגרת תהליך הסמכה ורישוי של אנשי מקצועות רפואיים ופרא -רפואיים בישראל90 .
לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון אפשרות לשתף את כלל המוסדות בתשתיות הקיימות להדרכה ולתרגול של תרחישים רפואיים כדי לייעל וכדי להגביר את מודעות הצוותים הרפואיים בכל הארץ לבטיחות רפואית, כדי לשפר את מקצועיותם של אנשי הר פואה וכדי להיטיב את בטיחות המטופלים.
על המשרד לקדם שימוש מושכל בתשתיות הקיימות ולעודד שיתוף פעולה בשימוש בהם.
יש לשקול לשלב תשתיות אלה כחלק מהליך הרישוי וההסמכה וכחלק מבחינת כישוריהם של אנשי מקצועות הרפואה.
כך תוכל להישמר כשירותם במשך שנות פעילותם המקצועית.
המשרד כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 ,כי המערך לבטיחות הטיפול שהוקם באוגוסט 2011 , צירף יועץ לנושא תחקיר, ובשנת 2012 יפיץ המשרד לכל המוסדות הרפואיים ובתי הספר לסיעוד ערכות הדרכה בנושאים נבחרים של בטיחות רפואית, הכוללות מערך שיעור, מצגת הדרכה, סרט והמ לצות למניעת טעויות.
העֶרכה הראשונה תעסוק בנושא של טעויות במתן תרופות.
ריכוז חלקי במשרד של מידע על אירועים חריגים שבגינם מוגשות תביעות לבתי המשפט בביקורת נמצא כי המשרד אינו מקבל העתקי תביעות המוגשות כנגד בתי חולים ציבוריים ופרטיים וכנגד הקופות אלא אם כן ה העתק נשלח גם לנציב קבילות הציבור, זאת בניגוד לתביעות רשלנות רפואית המוגשות נגד בתי החולים הממשלתיים.
יתרה מכך בגין חלק גדול ממקרי הרשלנות מוגשות ישירות תביעות אזרחיות לבתי המשפט ואינה מוגשת תלונה לנציב התלונות במשרד.
עורכי דין פרטיים דיווחו למשרד מבקר המד ינה על המלצתם ללקוחותיהם שלא להגיש תלונה לנציב התלונות, עקב חששם מאי -מיצוי הליכי המשמעת כנגד הרופאים הנידונים ועקב התמשכותם של ההליכים.
הנושא עלה בדיוני ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בפברואר 2004 .
לפיכך חלק ממקרי הרשלנות אינם מובאים לידיעת המשרד.
90 ועדות הקבלה של אוניברסיטת תל אביב, של הטכ ניון ושל אוניברסיטת בר -אילן להערכת מועמדים ללימודי רפואה; המשרד וועדת הסטאז' הארצית הנהיגו סדנה למועמדים להתמחות בבתי חולים; מד"א המסמיך בוגרי קורס פרמדיקים לארגון במסלול אזרחי ולצה"ל במסלול צבאי; ועדת הבחינות של איגוד המרדימים מטעם המועצה המדעית של הר"י ב וחנת במס"ר את בוגרי ההתמחות בהרדמה; איגוד רפואת נשים בשיתוף ענבל מקיימים הדרכות לצוותים של רופאים ומיילדות מבתי החולים הממשלתיים.
נמצא אפוא שאירועים חריגים שהתרחשו וגרמו לנזקים בבתי חולים ציבוריים ופרטיים ובקופות, אינם מובאים לידיעת המשרד, אלא אם כן הוגשו בגינם גם תלונות לנציב התלונות.
כמו כן יכולות התביעות להתנהל שנים ארוכות בבתי המשפט, ואף לאחר סיומן לא יגיעו לידיעת המשרד.
ייתכן אפוא שכשלים מערכתיים חמורים שגרמו לאירועים חריגים ולנזקים, לא יתוקנו.
הסכמי פשרה בגין אירועים חריגים, בין התובעים למבטחות לרבות ענבל, כוללים סעיפים סודיות האוסרים על הצדדים לפרסמם בין התובעים.
לעתים מדובר בפשרה בסכומים גבוהים, והפשרה כשלעצמה בסכומים הללו מע ידה על הצורך בלימוד המקרה.
סעיפי הסודיות בהסכמי הפשרה עלולים למנוע העברת המידע למשרד בגין אותם אירועים.
על המשרד לרכז מידע מפעילות רבה הנעשית בבתי משפט בתחום הרשלנות הרפואית.
כמו כן על המוסדות להקפיד כי הסכמי הפשרה בסכומים ניכרים, הכוללים סעיפי סודיות למנ יעת פרסום האירוע, אינם מונעים דיווח על האירוע החריג למשרד.
היעדר מאגר מידע לריכוז אירועים חריגים ולהפקת לקחים מערכתית החולה שנפגע מטעות רפואית זכאי לדעת את העובדות שבגינן ניזוק ולהשתמש בהן במסגרת תביעת נזיקין.
איום זה פוגע בנכונות הגורמים הרפואיים המעורבים לשתף פעולה בעת חקירת אירוע ולדווח גם על אירועי "כמעט שנפגע".
לפיכך הוא פוגם בסיכויים להפיק לקחים ולשפר את הטיפול הרפואי.
כדי שאפשר יהיה להפיק לקחים ולמנוע הישנות אירועים חריגים יש לקיים תהליך עבודה שמטרתו איתור מקור הבעיה.
יש ליצור מנגנון שבו יוכלו הג ורמים המעורבים למסור מידע בחופשיות בלי לחשוש כי עדותם תשמש נגדם.
ועדת שפניץ קבעה ב - 2005 כי אין פעילות מרוכזת של ניהול סיכונים ברמה הלאומית.
הוועדה המליצה להקים יחידה ארצית לבטיחות המטופל שתקבל מידע על כל האירועים אגב השמטת אמצעי הזיהוי והפקת לקחים ארציים, שתמליץ על התוויות קליניות או על סטנדרדים ושהמידע שיימסר לה יהיה חסוי.
המידע והמסקנות יועברו לרשות לאומית שתיצור מאגר מידע ללא פרטיהם המזהים של המוסד, של החולה ושל הרופא ותשתף את כל הגורמים בתקלות ובמסקנות.
לדברי ד"ר ליאוניד אידלמן, יו"ר הר"י 91 , לא הצליחו ליצור מערכת המאפשרת הפקת לקחים בצורה נכונה ולכן יש לבצע מהפכה במערכת, כך שהרופאים לא יחושו מאוימים בדווחם על טעויות.
יש לשנות את המצב על ידי חקיקה שתאפשר גילוי טעויות ושינוי תרבות הענישה.
ראש האגף למדיניות רפואית בהר"י, אודי קנטור, מסר כי הקמת מאגר מידע מרכזי תאפשר לנהל בסיס נתונים שאותו אפשר יהיה לעבד, לחקור ולהפיק ממנו לקחים לצורך מתן המלצות.
91 בכנס העיתונות באילת בנובמבר 2010 .
יוכל להתנהל בלעדית על ידי המשרד אלא על ידי גוף לא תלוי, ובו חברים נציגי גורמים שונים במערכת הבריאות.
הר"י השיבה בדצמבר 2011 כי למשרד אין יכולת או משאב ים לעקוב אחר כל האירועים החריגים המדּווחים במוסדות, ולכן עדיף שיעקוב אחר גורמי הבדיקה המקומיים והמלצותיהם.
עם הקמת מאגר כזה, ועל מנת לעודד שימוש בו, יש לפעול להבטחת חסיון המידע מפני שימוש בו בהליכים משפטיים.
הר"י מסרה כי תבחן יחד עם הגורמים השותפים בפורום לבטיחות הטיפול הקמת מערכת לדיווח אנונימי על אירועים חריגים לצורך ניתוח סטטיסטי על פי המלצות מבקר המדינה.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי כדי לשפר את איכות הרפואה יש ליצור מערכת שבה יוכלו הרופאים לדווח בחופשיות על טעויות.
על המשרד ליצור אקלים ארגוני שיאפשר הסקת מסקנות מערכתית בעקבות ריכוז אירועים חריגים ולמידתם תוך הפרדתם מהסקת מסקנות אישיות משמעתיות נגד הצוות המעורב באירוע.
על המשרד בשיתוף בתי החולים, קופות החולים והר"י לבחון את האפשרות להקים מאגר דיווחים לאומי שיאפשר דיווח על אירועים חריגים ועל אירועי "כמעט שנפגע" ללא חשש מפני חשיפת המעורבים וענישתם.
המאגר יתייג את האירועים על פי חתכים שונים ויבצע פילוח סטטיסטי של מגמות ושכיחויות של האירועים במטרה להפיק לקחים ארציים ולהפיצם.
במסגרת בניית מאגר זה יהיה צורך לקבוע אם לאפשר לכל רופא ואיש צוות רפואי לדווח ישירות , אגב בדיקת דיווחיהם, או שמא יורשה לדווח רק מוסד רפואי, לאחר בדיקה ראשונית, ובאופן אנונימי.
המשרד כתב בדצמבר 2011 כי במהלך השנים האחרונות בחנו גורמים רפואיים ומשפטיים את האפשרות להקים רשות לאומית לבטיחות המטופל, ומצאו כי היא אינה ישימה.
מנגד הוקם מערך לבטיחות הטיפול במשרד, ועם הקמתו הוחלט על הקמת פורום שייפגש פעם ברבעון כדי לקדם נושאים בתחום בטיחות הטיפול ברמה הלאומית אגב שיתוף כלל הגורמים העוסקים בתחום.
נשקלת גם הצעה למערכת דיווח אנונימי למטפלים ולמטופלים.