HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
עוד יש לציין כי שורר חוסר אמון בין הקופות למשרד ולבתי החולים, וגם אם יופחתו מחירי שירותים אמבולטוריים, הקופות יחששו שהם יועלו מחדש, ועל כן ימשיכו הקופות להחזיק תשתיות בקהילה גם אם לא יהיו כלכליות.
יש לציין כי קיים מחסור ברופאים במספר מקצועות רפואיים87 , ולכן חשוב שיתוף הפעולה בין בתי חולים לקופות.
בנובמבר 2009 השיבה לאומית למשרד מבקר המדינה כי במקרים רבים בתי החולים אינם מסוגלים לעמוד בביקושים, ונוצרים תורים ארוכים ולא סביר ים לשירותים אלקטיביים.
בתי החולים אף נמנעים מלהתחייב על זמינות לשירותים רפואיים אלקטיביים, דבר שמאלץ את הקופות לחפש פתרונות בסקטור הפרטי.
מאוחדת השיבה כי בתי חולים מסרבים לעתים להעניק שירותים (או שנוצרים להם תורים ארוכים) כאשר הם אינם מספיק רווחיים, בייחוד אם הם אינם מסופקים בקהילה.
במאי 2001 מינה מנכ"ל המשרד דאז ועדה לקביעת עקרונות לתמחור שירותים המסופקים על ידי בתי החולים.
הוועדה המליצה באפריל 2002 לתמחר מחדש את השירותים האמבולטוריים.
באוקטובר אותה שנה המליצה הוועדה שהתמחור ייעשה בידי גורם חיצוני.
עד מועד סיום הביקורת הקודמת כשנה לאחר מכן, בספטמבר 2003 .
, המשרד הכין רק טיוטה למכרז לקבלת שירותי תמחור משרד מבקר המדינה העיר בביקורת הקודמת כי למעשה יושמו רק חלק מהמלצות .
87 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "כוח אדם רפואי וסיעודי- תמונת מצב", עמ' 355.
התוצאה הייתה אי -עדכון המחירים והיעדר תמחור נאות של פעולות רפואיות, והדבר יצר מציאות ארגונית -כלכלית שקשה מאוד לשנותה.
בבדיקה הנוכחית עלה שלא חל שינוי במצב.
בדומה לנאמר קודם לכן על השירותים הדיפרנציאליים, גם בתחום האמבולטורי מעודכנים התעריפים לפי שיעור העדכון של מחיר יום אשפוז, שמרכיב ניכר בהתייקרותו הוא השינוי בשכר, ולא לפי שינוי העלויות בפועל, שתלוי מאוד בשינוי מחירי הטכנולוגיות.
כפי שנאמר כבר, יש הבדל רב בין השינויים שחלו בשני מרכיבים אלה.
לנוכח האמור לעיל קבע משרד מבקר המדינה בביקורת הקודמת שמן הראוי שהמשרד יבנה מנגנון עתי לעדכון המחירים.
בביקורת הנוכחית הועלה שלא נבנה מנגנון כזה.
בשנת 2000 מינה ראש הממשלה דאז, מר אהוד ברק, את מר עדי אמוראי לעמוד בראש ועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה (להלן - ועדת אמוראי).
ועדת אמוראי דנה בין היתר במערכת התגמולים לבתי החולים ובתפקידים הרבים שממלא המשרד, והצביעה על הצורך בהפרדת בת י החולים הכלליים מבעליהם.
היא גם המליצה לתאגד את בתי החולים הממשלתיים כצעד מסייע להתמודדות נאותה שלהם עם היעדר מערכת תמחור מרכזית לשירותים שהם מספקים.
מתוך הכרה בכך שתהליך התאגוד של בתי החולים הממשלתיים יהיה ממושך, המליצה ועדת אמוראי בסוף שנת 2002 על הקמת רשות מקצועית ובלתי תלויה, שאחד מתפקידיה יהיה לקבוע תעריפים ריאליים לשירותים של בתי החולים ומרפאות החוץ, ולגבש את אופי ההתקשרות בין הגורמים הפעילים במערכת הבריאות ואת דפוסיה.
רשות זו תמלא גם תפקידי פיקוח88 .
גם משרד מבקר המדינה הצביע כאמור בביקורת הקודמת עלעיוותים רבים במערכת הקיימת של תגמול בתי החולים, והמליץ למשרד לשקול את המלצת ועדת אמוראי בכובד ראש.
משרדי הבריאות והאוצר החליטו בשנת 2006 לדחות את המלצת ועדת אמוראי בנימוק שתפקידי הרשות הם תפקידים רגולטוריים, ולפיכך הם מבוצעים בידי משרדי הבריאות והאוצר.
הקמת רשות נפרדת תהיה כרוכה בעלויות הפעלה, שיהוו נטל על מערכת הבריאות ותקציב המדינה.
במסמך המסכם את עמדת המדינה ועמדת הר"י נאמר ש"כיום פועלת ועדה לתמחור שירותי הליבה מטעם משרדי הבריאות והאוצר בהשתתפות נציגי קופות החולים ובתי החולים" (להלן - הוועדה לתמחור).
88 דוח הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה (תשס"ג- 2002.
במצב שאין בו רשות לתמחור ושמרבית המלצות הוועדה לתמחור אינן מיושמות (ראו להלן), ראוי שהסוגיה בכללותה תיבדק מחדש.
מערכת תמחיר ממוחשבת במשרד ובבתי חולים .
בתי החולים הם מערכת רפואית -כלכלית גדולה מאוד, ונעשות בה אלפי פעולות שונות כגון ניתוחים, בדיקות (בדיקות רופא, בדיקות מעבדה), אשפוזים, צילומים והדמיות.
אחד האמצעים הניהוליים בכל מערכת כלכלית הוא מערכת תמחיר, המאפשרת לחשב את עלויות המוצרים והשירותים ולהפריד אותן לסוגיהן: ישירות, עקיפות, קבועות ומשתנות89 .
כמו כן היא מאפשרת לקשור בין העלויות של מוצרים ושירותים רפואיים ובין ההכנסות מהם.
אלה היתרונות העיקריים של מערכת תמחיר: למשרד - בסיס ראוי לתקצוב ריאלי של בתי החולים, להשוואת עלויות של פעולות זהות בבתי חולים שונים, ולסיוע בקביעת המחיר שיגבו בתי החולים מהקופות ; לבתי החולים - בסיס לתחשיבים הכלכליים של השירותים הרפואיים ובחינת היעילות הכלכלית שלהם.
מערכת כזו חשובה גם למשרד האוצר כרשות מפקחת ולמשתמשים העיקריים - הקופות.
בביקורת הקודמת עלה כי ברוב בתי החולים הממשלתיים לא הייתה מערכת תמחיר ממוחשבת.
כבר בשנים 2000 ו- 2004 העיר מבקר המדינה על היעדר מערכת תמחיר ממוחשבת בבתי החולים הממשלתיים 90 .
בשנת 2004 הזכיר מבקר המדינה כי כבר בשנת 1996 החליט המשרד להקים מערכת תמחיר ממוחשבת, אך ההחלטה לא מומשה, ולא נערך דיון מעמיק בצורך להקים מערכת כזו.
עוד ציין אז משרד מבקר המדינה, כי באין מערכת תמחיר ממוחשבת נתלית בדיקת עלויות השירותים בבתי החולים בעיקר במידע שהם מוסרים לו.
מצב זה מעורר בעיות אחדות: 1 .
מהימנות המידע - המידע שמצוי בידי בתי החולים חסר ואינו מדויק, ובהיעדר מערכת מחשב קשה לעתים לבדוק את מהימנות הנתונים.
משך תהליך התמחור - בשל התלות בבתי החולים נמשך לעתים תהליך התמחור זמן רב מאוד, בעיקר כאשר יש להוריד את המחירים.
שכר עבודה - נתוני השכר שמתבסס עליהם חישוב העלויות הם ממוצעים ארציים של נציבות שירות המדינה; אילו הייתה מערכת תמחיר ממוחשבת, ניתן היה לדייק יותר בשיוך עלויות השכר לכוח האדם המיוחד לשירותים רפואיים שונים.
תקורה - מרכיב התקורה בתמחור השירות הרפואי נקבע באופן שרירותי - 20% בשירות רפואי באשפוז (החל מינואר 2003), ו-10% בשירות שאינו באשפוז; שיעור תקורה נקבע .
89 עלויות ישירות- עלויות שניתן לזהותן עם יחידה תמחירית (לדוגמה: חומרים ישירים, עבודה ישירה, קבלני משנה); עלויות עקיפות - עלויות שלא ניתן או לא כדאי לזהותן עם יחידה תמחירית (לדוגמה: חומרי עזר, עבודה בלתי ישירה, הוצאות כלליות); עלויות קבועות - עלויות שאינן משתנות לפי תפוקות (לדוגמה: הוצאות שכר מסוימות, אחזקת מבנה); עלויות משתנות - עלויות שגובהן מש תנה עם הגידול בפעילות (לדוגמה: הוצאות שכר מסוימות, רכישת ציוד, רכישת חומרים).
90 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 50ב ( 2000 ), בפרק "הסדרי התחשבנות בין קופות חולים לבתי חולים ממשלתיים", עמ' 124 ,; מבקר המדינהדוח שנתי 54ב ( 2004 ,) בפרק "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ' 457.
אמנם תמיד בהחלטה מינהלית, אולם מערכת תמחיר ממוחשבת הייתה מאפשרת אומדן מבוסס יותר (ראו גם להלן).
בבדיקה הועלה כי ועדה לתמחור שירותי בתי החולים המליצה בשנת 2006 להקים מערכת תמחיר ממוחשבת על בסיס מערכות קיימות (ראו להלן).
עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2009 , לא חל שינוי במצב- המשרד לא מ חשב את מנגנון התמחיר, והבעיות שהועלו בעבר נותרו על כנן.
פעולות שעשו משרדי הבריאות והאוצר בנושא התמחור מאז סיום הביקורת הקודמת וכפועל יוצא מהמלצותיה .
ועדה לתמחור שירותי בתי החולים בשנת 2005 הקים המשרדאת הוועדה לתמחור.
החברים בוועדה היו נציגי משרדי הבריאות והאוצר.
יו"ר הוועדה הייתה גב' רות רלב"ג, הסמנכ"ל דאז לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד (להלן - הסמנכ"ל לתקצוב).
הוועדה לתמחור הקימה כמה צוותי משנה ושמעה את עמדות בתי החולים והקופות.
ביוני 2006 הגישה יו"ר הוועדה את המלצותיה למנכ"ל דאז של המשרד.
הוועדה לתמחור קבעה כי במהלך השנים נוצר סבסוד צולב בין מערך האשפוז למערך האמבולטורי , וכי השירותים האמבולטוריים מימנו את מערך האשפוז.
הפער בין מחירי השירותים האמבולטוריים בבתי החולים לעלותם האמיתית הביא לפתיחת תחרות מצד הקופות לשירותים אלה.
תחרות זו וההסכמים הגלובליים שחקו באופן ניכר את מחירי הרכש בשירותים אמבולטוריים, כך שנוצר מחיר שוק שהוא, ולא המחירון הרשמי של המשרד, משמש אמת מידה לקונים ולמוכרים.
הוועדה לתמחור קבעה כי שחיקת הכנסות מהמערך האמבולטורי הביאה לשחיקה באיתנות הכלכלית של בתי החולים וביכולתם לספק את שירותי הרפואה הנדרשים מהם.
היא הציעה לקבוע מהם שירותי "הליבה" של בתי החולים - שירותים שלא ניתן לספקם אלא בבתי החולים91, ולהבטיח את המשך מתן שירותי הליבה מתוך המקורות המיועדים לשירותי בתי החולים בכלל המקורות הציבוריים של מערכת הבריאות.
שירותים שמתחרים עליהם בתי החולים וספקים אחרים, ושירותים שאין מקומם בבתי החולים, יירכשו לפי שיקול דעת של הקונים, ועל בסיס תחרות בין הספקים.
המחירים לשירותי ליבה צריכים לשקף את עלותם המלאה .
מחיר השירותים האמבולטוריים בבתי החולים ייקבע לפי מחירי השוק.
91 שירותי הליבה של בתי החולים הם: פעולות חירום; פעולות בהרדמה מלאה הדורשת גיבוי של יחידות טיפול נמרץ וצוותים רב-מקצועיים; פעולות הדורשות גיבוי של צוות רב-מקצועי, טיפול נמרץ, בנק דם ותשתיות שאינן קיימות בקהילה; פעילות הדורשת ידע, מיומנות או טכנולוגיה המצויה בצמצום ויש לרכזם לשם שימוש רב -תחומי, כגון טיפולי רדיותרפיה; שימוש בטכנולוגיות עתירות משאבים ההכרחיות לבתי החולים ויכולות להימצא גם בקהילה; שירותים מונופוליסטיים - שירותים הניתנים על ידי מספר מצומצם של ספקים כתוצאה ממגבלות רגולטיביות או חסמי כניסה כלכליים.
הציעה להסיר את הפיקוח ממחירי שירותים אלה, ולשמור לשר הבריאות את הסמכות לקבוע מחיר מרבי לשירותים שעליהם אין תחרות.
המלצות הוועדה היו: להקים צוות משותף למשרדי הבריאות והאוצר, בתי החולים והקופות להגדרת שירותי הליבה של בתי החולים; להגדיר את חלקו של האשפוז בסך ההוצאה הלאומית לבריאות ולקבוע מדד לעדכו נו; לתמחר מחדש את שירותי בתי החולים, כך שהמחירים יתאמו לסך ההוצאה לאשפוז; להקים מערכת תמחיר של שירותי בתי החולים על בסיס מערכות קיימות; להגדיר "חסמים מוסכמים" לפעילות בתי החולים.
עוד בשנת 2001 הקים המשרד ועדה לקביעת עקרונות לתמחור שירותי בתי החולים.
ועדה זו המליצה בשנת 2002 שגורם חיצוני יתמחר מחדש את השירותים האמבולטוריים; הדבר לא נעשה.
יוצא שגם ארבע שנים אחרי כן המשרד טרם מימש את החלטותיו שלו, הקים ועדה נוספת אשר החליטה שוב את מה שכבר היה ידוע לו שעליו לעשות.
יתרה מכך, גם עד סיום הביקורת, אוגוסט 2009 ,, שלוש שנים לאחר ההחלטה האחרונה מרבית המלצות הוועדה לתמחור לא יושמו (ראו להלן).
הפחתת תעריפי שירותים אמבולטוריים ותמחור שירותי ליבה לאור המלצות הוועדה לתמחור החליטו משרדי הבריאות והאוצר, במסגרת תקציב המדינה לשנת 2008 , ליזום הפחתה של מחירי השירותים האמבולטוריים, וכנגד זה "להתאים" את מחירי שירותי הליבה בבתי החולים.
כשלב רא שון החליטו להפחית מחירים של כמה שירותים אמבולטוריים.
החלטה זו באה לידי ביטוי גם בהחלטת ממשלה מאוגוסט 200792 (להלן- החלטת הממשלה).
להלן הפרטים על תוצאות החלטה זו: 1.
:שירותים אמבולטוריים באפריל 2008 פורסם צו בחתימת שרי הבריאות והאוצר, ולפיו שבעה שירותים אמבולטוריים שמחיריהם הורדו (בדיקת רופא מומחה במרפאה, הקרנה ביחידה לרדיותרפיה, ארבע פעולות הקשורות בהפריה חוץ-גופית ומיפוי שריר הלב במנוחה) לא ייכללו בחישוב תקרות הצריכה בבתי חולים93 .
מנגד, שירותי הליבה לא התייקרו, והתעורר חשש שהכנסות בתי החולים ייפגעו מהורדת מחירי שבעת השירותים האמבולטוריים, ולכן החליטו משרדי הבריאות והאוצר שהקופות יחזירו לבתי החולים את ערך ההפחתה (כל קופה תחזיר סכום אחר) - "תשלום הפרש מחירים".
סכום זה נקבע ללא תלות ברכש הקופות בפועל בבתי החולים.
סך ההפרשים לכל הקופות ולכל בתי החולים הסתכם בשנת 2008 .
92 'החלטה מס 2199 מיום 12.
93 צו ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ) (הוראות לעניין התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים), התשס"ח- 2008 , 10.
בכ-135 מיליון ש"ח94 , ובמהלך הביקורת בדקו משרדי הבריאות והאוצר מה גובה הסכומים שעל הקופות להחזיר לבתי החולים בשנת 2009 .
עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט2009 , לא הסתיימה הבדיקה וגם לא הוחלט על הורדה של מחירי שירותים אמבולטוריים נוספים.
אף שהורדו מחירי שבעה שירותים, הקופות נדרשו להשיב לבתי החולים את הסכומים שנגרעו מהכנסותיהם.
יוצא שמחירים לשירותים אמבולטוריים במחירון המשרד עדיין אינם מעודכנים, שקיימים פערים גדולים בינם ובין עלויותיהם, ושלקופות יש עדיין תמריץ להוציא פעולות מבתי החולים לקהילה, גם אם שיקולי רפואה נכונה (ובין השאר רצף טיפולי) ויעילות כלכלית מחייבים השארתן בבתי החולים.
שירותי ליבה : כאמור, הוועדה לתמחור המליצה להקים צוות משותף למשרדי הבריאות והאוצר, לנציגי בתי החולים ולקופות, להגדיר מהם שירותי הליבה של בתי החולים.
באוקטובר 2007 החליט הצוותכי שירותי ליבה יוגדרו כך: שירותים שלא ניתן לספקם אלא בבית חולים; שירותים שחיוני לספקם בבית חולים; שירותים שמסיבות של יעילות ראוי לרכזם בבתי החולים.
הצוות גם החליט לשכור יועץ מוסכם, אשר יציע רשימה של שירותי ליבה מתוך כלל השירותים המסופקים בבתי החולים, ועל בסיסה יגבש הצוות רשימה סופית של שירותי הליבה.
בהחלטת הממשלה משנת 2007 נאמר שעד סוף שנת 2009 יורדו התעריפים של שירותים אמבולטוריים ושמחירי שאר השירותים בבתי החולים יותאמו לעלויותיהם.
הועלה כי המשרד החליט למנות יועץ, אולם היועץ לא מונה.
בשנת 2009 בחן המשרד הק מת ועדת היגוי, שכירת חברה חיצונית וביצוע פיילוט של 100-150 .
מחירים, כדי שתתאפשר סימולציה לתהליך כולו עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2009 , לא הוקמה ועדת היגוי, לאהוכנה רשימה של שירותים רפואיים המהווים שירותי ליבה ולא נשכרה חברה חיצונית.
המשרד גם לא עמד ביעדי החלטת הממשלה.
המשרד השיב בנובמבר 2009 כי הוא פועל "בימים אלה" לתמחור הפעולות האמבולטוריות.
משרד האוצר השיב בדצמבר 2009 כי "בימים אלה" מגבשים משרדי הבריאות והאוצר, בשיתוף בתי החולים הכלליים והקופות, מהלך של תיקון מחירים נרחב, שעיקרו הוזלה של השירותים האמב ולטוריים וייקור שירותים אחרים, במטרה להתאימם לעלותם הריאלית.
ביצוע התאמות המחירים נועד למנוע תמריץ שלילי להארכת משך אשפוז או קיצורו בהתאם ליחס שבין העלות האפקטיבית ובין המחיר הקבוע במחירון המשרד, וצפוי להביא לניצול יעיל יותר של תשתיות רפואיות.
94 צו ההסדרים במשק המדינה (תיקונ י חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ) (תשלום בשל הפרשי מחירים), התשס"ח - 2008 , 10.
08 , ועדכון בספטמבר 2008.
תת-ועדה לתמחור שירותים רפואיים במהלך הפעילות השוטפת נדרש לעתים המשרד לעדכן מחירים של שירותים רפואיים או לקבוע מחירים לשירותים חדשים, למשל בשל התפתחויות טכנולוגיות.
לצד ועדת המחירים פועלת בשנים האחרונות תת -ועדה שעוסקת בתמחור שירותים רפואיים, הן אמבולטוריים והן אשפוזיים, בעיקר פעולות נבחרות (דיפרנציאליות) (להלן - תת-הוועדה) .
הרכב תת -הוועדה כולל נציגי קופות, נציגי ארבעה בתי חולים (שניים ממשלתיים, אחד ציבורי ואחד של הכללית) ונציגי משרדי הבריאות והאוצר.
תת-הוועדה מתכנסת בממוצע פעם אחת בחודש.
ביוני 2007 פרסם המשרד חוזר מינהל רפואה בעניין אופן הגשת הצעה להכללת שירות חדש במחירון (תעריפון)95 - הנתונים שיש לצרף להצעה, תמחור השירות המבוקש ושלבי הטיפול בהצעה.
מערך נתונים: למשרד אין מערך נתונים מלא על עלויות בתי החולים (ראו לעיל).
אף שנתונים אלה מצויים בכמה בתי חולים, ובהם ממשלתיים, למשרד אין גישה ישירה אליהם, והוא תלוי בבתי החולים שמעבירים לו אותם.
חילוקי דעות הגורמים לעיכוב בעבודת התמחו ר: בבדיקה הועלה כי יש חילוקי דעות מהותיים בין חברי תת -הוועדה על עבודתה וסמכויותיה בנושא שמירה על סך הוצאות קבוע של הקופות ("סכום אפס"): ביולי 2006 נקבעו מחירים לניתוחי בטן, ובעקבות זאת טענו הקופות שבעבר נקבעו מחירים מתוך שמירה על "משחק סכום אפס", משמע - ייקור תעריפים של פעולות מכאן כרוך בהוזלת תעריפים של פעולות מכאן, כך שסך הוצאותיהן של הקופות לא יגדל.
לטענתן, קביעת המחירים לניתוחי בטן גרמה לעלייה ניכרת בהוצאותיהן בלי שנוספו להן מקורות תקציביים.
המשרד סבור לעומת זאת שלא ניתן לשמור על עיקרון זה.
לדעתו, על תת-הוועדה לקבוע מחירים ככל הניתן לפי העלות, ואין לתת-הוועדה סמכות אחרת.
משרד האוצר תומך בדעת הקופות.
נציגי בתי החולים הממשלתיים סבורים אף הם שלא ניתן לשמור על העיקרון האמור.
יש חברים בתת-הוועדה הטוענים כי "משחק סכום אפס " כלל אינו אפשרי.
הועלה כי חילוקי הדעות האלה גרמו לשיתוק עבודת תת-הוועדה למשך חודשים ארוכים.
כך למשל לא הגיעו נציגי הקופות, למעט מכבי, לדיוני תת-הוועדה, ולא הגיבו להצעות תמחור שהועברו אליהם.
למעשה, עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2009 .
, חילוקי הדעות נמשכו בפברואר 2009 טען המשרד כי אין לו מסד נתונים מלא, ולכן אין באפשרותו להציג את ההשפעות הרוחביות של שינויי המחירים.
כמו כן אין לו דרך למדוד שינויים בדפוסי הרכש.
לדבריו, תעריפי השירותים מושפעים משינוי בתמהיל, והדבר קשה למדידה96 .
95 הגשת הצעה לשירות חדש לתעריפון, מינהל רפואה 13/2007 , יוני 2007.
96 נושא המידע שצריך להימצא בידי הרגולטור עלה בכנס ים המלח בשנת 2005 .
נאמר שם שרגולציה ופיקוח ראוי דורשים קבלת מלוא המידע מן הגופים המפוקחים.
המידע משרד הבריאות 547 .
לאומית השיבה למשרד מבקר המדינה כי חילוקי הדעות בתת -הוועדה נובעים מהעובדה שברוב המקרים מועלים בה לדיון שירותים אשר לכאורה מתומחרים בחסר ולפיכך צריך להעלות את מחירם.
מנגד, כמעט ולא מועלים בה נושאים המתומחרים ב יתר, אשר יש צורך להוריד את מחירם.
יוצא שהחלטות הוועדה מייקרות את המחיר הממוצע לשירותים רפואיים בבתי החולים ב"למעלה מ- 1.
"וזאת מעבר למה שאושר בוועדת המחירים הראשית המשרד השיב כי הוא מתנגד מכול וכול לבקשה לשמור סך הוצאה קבוע, הן כי הקופות שולטות בביקושים ויכולות לווסת את הוצאותיהן על ידי שליטה בכמויות, והן כי "הן הוזילו בפועל עלויות רכש, לעומת בתי החולים שלא יכלו לגבות יותר ממחירי המכסימום, והקופות מעולם לא נתבקשו להשיב סכומים או רווחים אלה".
משרד האוצר תומך בעמדת הקופות, שכן עמדת המשרד תוביל, לפרק זמן מוגבל, לשינוי ברכש הקופות, וזה עלול להביא לגידול זמני בהוצאות97 .
המשרד סבור כי בעת הזאת, ולאור התנגדות חלק מהצדדים, אין הצדקה להמשך פעילותה של תת- הוועדה במתכונתה הנוכחית.
לדעת משרד מבקר המדינה, כדי לא להמשיך ולפגוע בהליך התמחור של השירותים הרפואיים, ראוי שכל הצדדים הנוגעים לעניין - משרדי הבריאות והאוצר והקופות - יקיימו בהקדם דיון על מתכונת העבודה של תת-הוועדה ויגיעו להסכמות שיאפשרו את המשך עבודתה.
גובה התקורה : כאשר מתמחרים שירות רפואי יש להתחשב, מלבד בעלויות הישירות, גם בתקורה - הוצאות עקיפות של בית החולים שלא ניתן לשייכן ספציפית לשירות כזה או אחר, כמו חשמל, מים, ארנונה ועוד.
בתמחור של שירות אשפוזי מקובל כיום להוסיף לעלויות הישירות תקורה של 20% , ולשירות אמבולטורי - 10% .
)"(ראו בפרק "מערכת תמחיר במשרד ובבתי חולים בסוף שנת 2008 עלה הנושא בישיבת ועדת המחירים, ו הסמנכ"ל לתקצוב דאז אמרה שבגלל האקוטיזציה בבתי החולים (החמרה במצב החולים שמטופלים בבתי החולים, משום שהחולים הקלים נשלחים עד כמה שאפשר לטיפול בקהילה) התקורות מתייקרות.
לדבריה מחשבים כיום תקורה של 20% כאשר בפועל היא לפחות 30% .
נושא זה עלה גם בדיון תת-הוועדה ב יוני 2009 , ונציג המרכז הרפואי שיבא טען כי התקורה אינה מבוססת על תחשיב, וכלל לא מוגדר מה נכלל בה.
סוכם כי הדבר יעלה בדיון אחר של תת-הוועדה.
דרוש לא רק לצורך פיקוח על תחומים שהוחלט מראש לפקח עליהם, אלא גם על מנת לפתח תחומי פיקוח חדשים.
המידע אינו מכתיב את סוג הרגולציה או את סדרי העדיפויות לפיקוח, אלא מסייע ב גיבושם הנכון.
התשובה לשאלה איזה מידע על הרגולטור להחזיק בידיו צריכה אפוא להיות: המרב האפשרי.
לעומת זאת, מסגרות המידע שקיימות במשרד הבריאות בנויות טלאי על גבי טלאי, ואינן נובעות מתפיסה פיקוחית כוללת ושיטתית על הקופות.
יש לשאוף להסדרים שיבטיחו קבלת מידע שוטף.
כנס ים המלח השישי , המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, "תחרות ורגולציה במערכת הבריאות", עמ' 22 , יוני 2005.
97 לדברי המשרד, בשני מקרים שנעשו בהם מהלכים של שמירה "כביכול" על סך ההוצאות (מחירי דיאליזה מול מחירי לידות ומחירי טיפול נמרץ מול מחירים במחלקות פנימיות), ירדו הוצאותיהן של הקופות כי החישוב התבסס על היקפי הרכש טרם שינוי המחיר.
הקופות התאימו את הרכש שלהן (ביחס הפוך בין מחיר לכמות), וכך נפגעו בתי החולים.
כאמור, במשרד אין מערכת תמחיר ממוחשבת, ולא נעשה שינוי בשיעורי התקורה שנקבעו בעבר.
פרסום המשמעויות הכספיות של החלטות תת- הוועדה: כדי למסד את עבודת תת -הוועדה היא קבעה במאי 2006 נוהל לפעילותה.
הנוהל אושר בידי ד"ר יצחק ברלוביץ', המשנה דאז למנכ"ל המשרד.
הנוהל עוסק באופן עבודת תת -הוועדה, קובע מי יהיו חבריה, כיצד יוצג נושא לתמחור, ומה יהיו דיווחי הוועדה, כולל פרסום החלטותיה ומשמעויותיהן הכספיות.
לפי הנוהל, בכל רבעון תפרסם תת-הוועדה ריכוז של החלטותיה, ואם יהיו נתונים זמינים על כמות השירותים הרפואיים שרוכשות הקופות בבתי החולים, תחושב בהתאם לכך ההשלכה הכספית של השינויים.
לא נמצא שתת -הוועדה פרסמה נתונים על ההשלכות הכספיות של השינויים במחירים שהיא אישרה.
כאמור, המשרד טוען שאין לו מסד נתונים לכך.
משך הליכי התמחור: הליך תמחור של פעולות ראוי שלא יימשך זמן רב.
מבירורים עולה שהמשרד מתמחר פעולה בתהליך שנמשך כשנתיים, ובכל רגע נתון ממתינות כ-130-150 פעולות לתמחורן במשרד.
סביר שקיומה של מערכת תמחיר ממוחשבת יכול לזרז את תהליך התמחור.
מבנה מערכת הבריאות בארץ .
מערכות הבריאות, בישראל ובעולם, הן מערכות מורכבות.
בין השאר הן מאופיינות על ידי תחרות בין הגורמים הפועלים בהן, ועל ידי אופנים שונים של ההסדרה הממשלתית (רגולציה) הנהוגה בהם.
בישראל ארבע קופות חולים המבטחות את האוכלוסייה ומספקות לה שירותי בריאות לפי החוק - הכללית, מכבי, מאוחדת ולאומית.
בגרמניה למשל יש 200 קופות חולים, ובהולנד - 30.
התפלגות המבוטחים בין הקופות בשנים 2004 -2008 מעלה כי קופה אחת - הכללית - מבטחת כ -53% מהאוכלוסייה (אף שבמשך השנים מסתמנת בחלקה מגמת ירידה), ושתי קופות - הכללית ומכבי - מבטחות כמעט %80 מהאוכלוסייה98 .
98 מספר המבוטחים בשנת 2008 היה כ-7.
מיליון איש משרד הבריאות 549 .
החוק נועד בין השאר לשפר את איכות הטיפול והשירות לציבור באמצעות עידוד התחרות בין קופות החולים.
לשם כך התירו התקנות לקופות לעסוק בשיווק עצמי שלהן, כדי לעודד ניידות מבוטחים ביניהן.
יחד עם זאת, הניידות בין הקופות מוגבלת מאוד בשיעורה - מנתוני המוסד לביטוח לאומי עולה כי שיעור המבוטחים שעבר מקופה לקופה בשנים 2005 , 2006 , 2007 ו- 2008 היה כ- 1.
מול ארבע הקופות פועלים בתי חולים כלליים - 11 ( בתי חולים ממשלתיים9 מהם ממשלתיים ושניים עירוניים-ממשלתיים), 8 בתי חולים בבעלות הכללית, בית חולים אחד בבעלות מאוחדת, 16 בתי חולים ציבוריים אחרים (כגון הדסה ושערי צדק) ו- 11 בתי חולים פרטיים.
ההיקף הכספי של השירותים שמוכר כל בית חולים ממשלתי הוא כיום מאות מיליוני ש"ח בשנה, ויכול להגיע עד כמיליארד ש"ח בשנה בבית חולים גדול.
אם תתווסף לכך הפעילות של תאגידי הבריאות יגיע הסכום לכמיליארד וחצי ש"ח בשנה.
המדינה תומכת במרבית בתי החולים הממשלתיים, ואף באחרים, ואין קריטריונים גלויים בעניין זה 100 .
אין רשות אשפוז שתפקידה לפקח על הנעשה במערכת האשפוז (ראו לעיל), והמשרד ממלא תפקיד זה.
בבית חולים גם אין גוף ניהולי, כמו דירקטוריון, ואין משטר תאגידי הראוי לגוף כה גדול.
כאמור, משרדי הבריאות והאוצר וכל מערכת הבריאות מודעים כבר למעלה מעשרים שנה לצורך בתאגודם של בתי החולים, אולם עד כה הדבר לא בוצע.
אשר לבתי החולים הפרטיים - שניים מהם ניזונים מכספי ציבור והם בבעלות קופות חולים: אסותא בבעלות מלאה של מכבי, והרצליה מדיקל סנטר בבעלות חלקית של הכללית.
יש זליגה של כוח אדם מבתי החולים הציבוריים לבתי החולים הפרטיים, דבר שגורם לעתים לאי -ניצול של תשתיות כגון חדרי ניתוח בבתי החולים הציבו ריים.
בבתי חולים ציבורייםיש מענה מצומצם לצורך בנוכחות כוח אדם מקצועי בכיר בשעות הערב.
בתי חולים פרטיים אינם נוטים לנתחחולים קשים, כי הדבר לא כדאי להם (תופעה הידועה בשם "גריפת השמנת").
למשרד יש כמה תפקידים: לייצר ולספק שירותי בריאות, לגבש מדיניות בריאות, לתאם ולפקח על מערכת הבריאות.
זהו מצב מובנה של ניגוד עניינים101 .
גם בעבר העיר משרד מבקר המדינה כי לנוכח העובדה ששוק מערכת הבריאות אינו שוק משוכלל יש חשיבות לפיקוח הממשלתי, אולם כל עוד הגורם המפקח - המשרד - .
99 עוד על הניידות בין הקופות ראו מבק ר המדינה, דוח שנתי 56ב ( 2006 ), בפרק "אמצעים להגברת התחרות בין קופות החולים וניידות המבוטחים ביניהן", עמ' 517 .
עיון בספר התקציב אינו מספק מידע זה 101 ,עוד על תפקידיו של המשרד ראו מבקר המדינה דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ' 399 ; מבקר המדינה, דוח שנתי 54 ב( 2004 '), בפרק "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ 463 ,; מבקר המדינהדוח שנתי 53ב, בפרק "עבודת המטה במשרדי הממשלה" עמ' 78 ,; מבקר המדינה דוח שנתי 50 ב( 2000 ), בפרק "הסדרי התחשבנות בין קופות החולים לבין בתי חולים ממשלתיים", עמ' 122.
הוא גם הבעלים של בתי החולים הממשלתיים, שאלת יכולתו למלא את תפקידיו כמפקח נותרת בעינה102 .
שוק הבריאות בארץ אינו שוק משוכלל, שיש בו קונים ומוכרים רבים, ואין בו תחרות משוכללת.
זהו שוק בעל מספר קטן של רוכשי שירותים (בעיקר הקופות) ומספר מצומצם אך גדול יותר של בתי חולים.
המשרד, שהוא הרגולטור, הוא גם בעלים של בתי חולים.
גם הכללית, שמבטחת את רוב האוכלוסייה, היא בעלים של בתי חולים ומעדיפה אותם.
לכן נוצרים בשוק הבריאות עיוותים.
במערכת מורכבת כזו קיימים הסדרי תגמול שונים בין הקופות המבטחות לבתי החולים נותני השירותים.
על רקע הכשלים הרבים המאפיינים את מערכת הבר יאות יש מקום שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו את כל מערכות היחסים בין הקופות לבתי החולים הכלליים.
הסדרי הבחירה הנהוגים כיום מקנים לקופות החולים חופש בחירה כמעט מוחלט בקביעת נותני השירותים למבוטחיהן, מה שמוביל בין השאר לחיזוק הרפואה הפרטית על חשבון הציבורית, כי סביר שמבוטח בעל אמצעים הנתקל בהגבלות בבחירת נותן שירותים יפנה לרפואה הפרטית.
ראוי שהמשרד יבחן את צמצום חופש הבחירה לקופות והרחבתו למבוטחים, ואת העלויות הכרוכות בכך.
בין היתר ניתן למשל לשקול לצורך כך פיילוט אזורי.
יש לציין כי כדי לשפר את יכולת המבוט חים לבחור נותן שירותים, ראוי שהמשרד יבחן הכנה ופרסום של אמות מידה להשוואה בין נותני שירותים (ובעיקר בתי חולים).
ככלל, מחירי שירותים רפואיים צריכים להיות ריאליים ולשקף את העלויות שלהם, שכן המחירים קובעים סדרי עדיפויות ומשפיעים על הצריכה, ומן הסתם על בריאות הציבור.
מחירים גבוהים מדי מעודדים את נותני השירות לגרום לצריכת יתר של שירותים ולבזבוז משאבים, ולעומת זאת, מחירים נמוכים מדי עלולים לתמרץ את נותני השירות הרפואי לצמצם את היקף השירות, ליצור תורים מכוונים, ולפגוע בכך בבריאות הציבור.
במשך שנים לא נבנו במערכת הבריאות כלי תמחור ראויים, ונוצרו בה עיוותים גדולים - קיים תמחור יתר בשירותים אמבולטוריים ותמחור חסר בשירותים אשפוזיים.
בגין מחירים גבוהים של שירותים רפואיים מעדיפות קופות החולים לפתח בעצמן שירותים אלה או לקנותם מנותני שירות ים אחרים.
לטענתן, עלותם של התחליפים לשירותים הרפואיים של בתי החולים, כגון שירותים אמבולטוריים אחדים, נמוכה משמעותית ממחירון משרד הבריאות.
102 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 54 ב( 2004 ), בפרק "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ' 468.
התוצאה היא כפל תשתיות בבתי החולים ובקהילה, וניצול לא מלא של התשתיות הקיימות.
כך נגרם בזבוז של משאבים לאומיים.
בתי החול ים מספקים שירותי בריאות רבים.
אחד הכלים הניהוליים במערכת כלכלית כה גדולה הוא מערכת תמחיר ממוחשבת, המאפשרת לבחון את הקשר בין תשומות ובין תפוקות ולקבל תמונה כוללת ונאותה של עלויות המוצרים והשירותים.
מערכת כזו מאפשרת לנתח את העלויות לסוגיהן, להשוות בין מחלקות, בין בתי חולים ועוד, והיא יכולה להיות בסיס לקביעת מחירי שירותים רפואיים.
משרד הבריאות עדיין לא הקים מערכת כזו.
כפל תפקידיו של משרד הבריאות, המשמש רגולטור וגם בעלים של בתי חולים, מקשה עליו במילוי תפקידיו בנושאי תמחור שירותי הבריאות.
המלצות רבות לניתוק המשרד מבתי החולים הממשלתיים לא התמלאו.
ממועד הביקורת הקודמת, בשנת 2003 , אז היה נהוג מחיר יום אשפוז אחיד בכל המחלקות, קבע המשרד מחירים מיוחדים לשתי מחלקות אשפוז בלבד, אולם קבוצת המחירים לשירותים הדיפרנציאליים לא התרחבה דיה, וקבוצת המחירים לשירותים האמבולטוריים עדיין מתומחרת ביתר.
המשרד החליט לתמחר את שירותי הליבה של בתי החולים, אולם עדיין לא נקבעה רשימת שירותים אלה, וממילא המשרד לא החל לתמחרה.