HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
על פי ההסכמים הקיבוציים סוכם על הקמת ועדה פריטטית שבין שאר תפקידיה לעקוב אחר היישום בפועל של התקינה, אולם בדומה לתקינת הרופאים, גם עדכוני תקינת האחיות לא מביא ים בחשבון שינויים שחלו במשך השנים בתחום הטכנולוגי, בתחום הדמוגרפי (למשל, הזדקנות האוכלוסייה), בהיקף הפעילות הרפואית לפונה , ובהתפתחות של מקצועות הרפואה והסיעוד.
בקרב העוסקים במקצועות המלר"ד יש תמימות דעים ששינויים אלה צריכים להביא לתוספת תקנים, ולכל הפחות מחייבים את משרד הבריאות לקיים עבודת מטה שתנתח את השינויים ותקבע תקן הולם ועדכני .
51 כל מקום שבו מופיע אחות בלשון נקבה הכוונה היא גםלאחים.
בדומה לתקני הרופאים, גם כוח האדם הסיעודי בבתי החולים הממשלתיים ממומן בחלקו על ידי תאגידי הבריאות הפועלים בבתי החולים, מצב שיוצר אי-בהירות בתקנים.
לפי הגדרת מ ינהל הסיעוד במשרד, המלר"ד הוא "יחידה מיוחדת" - יחידה המתמחה בתחום קליני, ובה מרוכזים חולים במצב רפואי מורכב וקריטי שהטיפול בהם כולל בין השאר השגחה, ניטור והתערבות באמצעים טכנולוגיים מתקדמים - ולכן כוח האדם הסיעודי המוצב במלר"דים וביחידות מיוחדות אחרות נדרש לקבל החלטות קליניות ולפתור בעיות מורכבות באופן מיידי, על סמך ידע רב ושימוש בטכנולוגיות מתקדמות.
(א) הכשר ת אחיות אחראיות משמרת ברפואה דחופה : מינהל הסיעוד שבמשרד הכיר בחשיבות של הכשרה מתאימה לאחיות המלר"ד, ולכן בשנת 1999 פורסם חוזר מינהל הסיעוד, שקבע כי על אחראיות משמרת במלר"ד להיות בוגרות קורס על -בסיסי ברפואה דחופה.
מספר האחיות הקטן שעברו את ההכשרה לא אפשר לממש קביעה זו אלא לאחר תקופת מעבר.
ב - 2007 פרסם מינהל סיעוד חוזר, לפיו בינואר 2008 הסתיימה תקופת המעבר, וכל אחראיות המשמרת צריכות להיות בעלות הכשרה מתאימה.
הביקורת העלתה כי ממועד סיום תקופת המעבר בתחילת שנת 2008 עד מועד סיום הביקורת הנוכחית בנובמבר 2009 , מינהל הסיעוד לא ביצע בקרות על קיום הנוהל האמור ולא אסף נתונים בתחום זה.
איסוף נתונים על אחיות מוסמכות בוגרות השתלמות מוכרת ביחידות מיוחדות בבתי חולים, לר בות במחלקה לרפואה דחופה, ומשמשות אחראיות משמרת, נעשה לאחרונה על ידי מינהל הסיעוד רק בשנת 2004.
מינהל הסיעוד אמנם מעריך ש- 95.
5% מהאחיות במלר"דים בבתי החולים הכלליים הן בוגרות קורס על-בסיסי בתחום, ולכן תפקיד אחראית משמרת מאויש על ידי אחיות כאלה בלבד, אולם מניתוח של תעודות הסמכה של אחיות, הנמצאות במחלקה למשאבי אנוש של כמה בתי חולים, העלה משרד מבקר המדינה כי לא כל אחראיות המשמרת עברו את הקורס הנדרש.
הועלה שבהעמק , כל האחיות ששימשו אחראיות משמרת בחודש יולי 2009 עברו קורס על -בסיסי ברפואה דחופה; במלר"ד סורוקה יש 58 ,אחיותכ-20 מהםמשמש ות כאחראי ות משמרת, ומה ן 6 (30% ) אינ ן בוגרות קורס כזה; במלר"ד תל השומר שימשו כאחראיות משמרת בחודש יוני 2009 18 אחיות, בהן5 (28% .
) אינן בוגרות קורס כזה יצוין שחלק מבעל ות תפקיד זה בסורוקה ובתל השומר ה ן בעלות ותק מקצועי ניכר (גילן עולה על 60), ,שלדעת סורוקה ותל השומרמצד אחד אין אפשרות וטעם לשלוח אותן לקורס העל בסיסי, שכן לעתים חסר להן תואר אקדמי שהוא תנאי קבלה לקורס על בסיסי, ומצד שני לא ניתן להדיחן מתפקיד אחראית המשמרת.
על משרד הבריאות לבחון את הסוגיה ולקבוע הנחיות ספציפיות לנסיבות אלה.
המשרד מסר בתגובתו מדצמבר 2009, כיבחודש ספטמבר 2009 הוחל בתהליך בניית כלים לאיסוף נתונים על מצבת כוח האדם הסיעודי במלר"ד ים ועל הכשרת האחיות בתחום הרפואה הדחופה, ושהתהליך צפוי להסתיים בחודש אפריל 2010.
)(ב אחיות אחראיות במלר"ד מפוצל: עוד הועלה כי בחלק מבתי החולים המלר"ד פוצל לתת -מחלקות באולמות נפרדים .
כך למשל בבית החולים העמק, שם יש אולמות נפרדים למיון פנימי, למיון כירורגי ולמיון ילדים.
המשרד לא נתן דעתו לצורך שבכל תת -מחלקה במלר"ד תהיה אחראית משמרת עם הכשרה כאמור.
בבתי החולים העמק וסורוקה למשל, אחראית המשמ רת (שכאמור, בבית החולים סורוקה היא אינה תמיד בעלת הכשרה על-בסיסית ברפואה דחופה) מופקדת על כל חלקי המלר"ד.
מכאן החשיבות שהמשרד יסדיר גם תחום זה.
(ג) אחיות טריאז ': כאמור, על הרופאים במלר"ד מוטל עומס רב, וברוב המקרים הם נדרשים לתת שירות גם במחלקות אחרות, ומכאן החשיבות שהמשרד ובתי החולים יבחנו אפשרויות לייעל את עבודת המלר"ד על ידי העברת מטלות לאחיות שהן כוח האדם הייעודי של המלר"ד.
אחת הדרכים לייעל את עבודת המלר"ד היא מיון וקביעת קדימויות ראשוניים של הפונים למלר"ד (להלן - טריאז') על ידי אחות ותיקה ומקצועית.
שיט ת הטריאז' נבחנה במחקר שפורסם בשנת 200452 , ותוצאותיו הצביעו על הצלחתה של השיטה בבתי חולים כלליים, עלייה בשביעות הרצון של הפונים, וירידה בזמן השהייה שלהם במלר"ד.
מסקנות המחקר המליצו לשקול הפעלה של הטריאז' בבתי חולים נוספים בארץ.
הטריאז' דורש ידע וניסיון רבים, ולכן המליץ המחקר לקדם את ההשתלמויות השוטפות של אחיות המלר"ד בהערכת מצבו של הפונה ובביצוע טריאז'.
על כן ניתן היה לצפות שהמשרד ידון בממצאי המחקר כדי לבחון את האפשרות להנחות את כל בתי החולים להפעיל טריאז' ולהמליץ על כוח האדם המתאים לו, ועל הקורס הייעודי להכשרה לתפקיד זה.
הועלה כי המשרד לא דן בהמלצות המחקר ולא קיבל החלטה אם להנחות את בתי החולים לפעול בשיטה זו, ואכן עולה מתגובת המרכז הרפואי הלל יפה שמפאת המחסור בכוח אדם לא מוקצית בו אחות ייעודית לביצוע טריאז', ולכן מתבצע טריאז' חל קי ומזערי, וגם זאת לא בכל שעות היממה.
עוד עלה שמינהל הסיעוד במשרד לא הנחה את בתי החולים שפועלים בשיטה זו מהם ההכשרה ו הניסיון הנדרשים מאחיות טריאז'.
בדיקה שעשו נציגי משרד מבקר המדינה בהעמק העלתה כי את הטריאז' מבצע בפועל צוות הפקידי ם במשרד הקבלה - הם המחליטים לאילו סוג מלר"ד לכוון את הפונים.
אולם אין להם הכשרה מספקת לקביעת קדימויות.
הדבר ממחיש את הצורך להנחיות משרד הבריאות בעניין.
בתגובתה מדצמבר 2009, מסרה הכללית שהנהלת חטיבת בתי החולים .
52 ,אשר אלחיאני, דינה פלפל הטמעת מערכת טריאז' במחלקה לרפואה דחופה - היבטים של איכות, יעילות ושביעות רצון , המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות.
בכללית תבדוק פעם נוספת את תהליך הקבלה וההכוונה של הפונים למלר"ד העמק, ותבחן אותו אל מול תהליך דומה בבתי חולים אחרים.
תקינת האחיות לא מביאה בחשבון שינויים טכנולוגיים, רפואיים ואחרים שחלו במשך השנים.
ראוי שהמשרד יפעל לעדכון תקינת האחיות לפי ההתפתחויות השונות.
מאז 2004 לא קיים מינהל הסיעוד בקרה על התאמת הכשרת האחיות שממלאות את תפקיד אחראיות משמרת במלר"דים לדרישותיו.
בדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בתחום זה העלתה ליקויים , ולכן ראוי שהמשרד יקיים בקרה בתחום זה, וגם יקבע הנחיות מתאימות למלר"דים בנוגע לאחיות ותיקות שמשמשות זה מכבר כאחראיות משמרת ולא עברו את הקורס העל -בסיסי ברפואה דחופה.
ראוי כי המשרד יית ן את דעתו בהנחיות בנושא זה לגבי מלר"דים המחולקים לתתי-מחלקות.
המשרד לא מנחה את המלר"דים לפעול בשיטת הטריאז' וכיצד יש להפעיל שיטה זו, ואכן עלה שבחלק מהמלר"דים מתבצע טריאז' חלקי ומזערי.
ראוי שהמשרד יקבע את הצורך והדרכים להפעלת טריאז ' במלר"דים.
שחרור פונים מהמלר"ד .
ההחלטה על שחרור אדם שפנה למלר"ד משמעותה שהבירור הסתיים ושהפונה נמצא במצב שאינו מחייב אשפוז ו/או השגחה בבית החולים.
טעות בהחלטה כזו עלולה לעלות בחיי אדם, אך כנגד זה, מקבל ההחלטה צריך להביא בחשבון גם את הסיכון לפונים בשל אשפוז מיותר וחשיפה לזיהומים, ואת מגבלת קיבולת האשפוז בבית החולים בשל העלויות הכרוכות בכך והעומס הנוצר במחלקות.
מכאן החשיבות שהמשרד יקבע את מאפייני ההכשרה, הוותק והניסיון של מי שבסמכותו להחליט על שחרור.
ואכן, בשנת 1979 קבע המשרד כי "על הנהלת בית החולים לדאוגלכך כי בכל יום תורנות יהיה תורן המיון (בכל אחד מהמקצועות הנחשבים כמיון) רופא מומחה או לכל הפחות, מתמחה בשנתיים האחרונות להתמחותו.
רופא זוטר (או סטאז'ר) לא ישחרר חולה אלא בהסכמת הרופא הבכיר בצוות ובחתימת ידו על טופס השחרור".
ואולם הועלה כי לאחר קבלת ההחל טה משנת 1979 הפיץ המשרד למלר"דים סדרה של הנחיות, והקל בהן בדרישות ממי שמורשה לשחרר פונים למלר"ד.
האחרונה שבהן הופצה ב - 1993, וקבעה כי גם רופא ש עוד אינו נמצא בשנתיים 476 דוח שנתי60ב .
האחרונות להתמחותו, כלומר רופא שזה עתה סיים את לימודיו ואין לו כל ניסיון, יכול לשחרר פונים מהמלר"ד , בכפוף לאישור ראש מינהל רפואה במשרד, ולאחר המלצות מנהל המחלקה שהרופא מתמחה בה, מנהל המלר"ד ומנהל בית החולים או ממלא מקומו.
לפחות אחד ממנהלי המלר"דים ששוחחנו אתם ציין בפנינו כי לדעתו הנחיה זו מסכנת את בריאות הפונים למלר"ד.
לנוכח העלייה בגיל הפונים ובמורכבות הפניות למלר"ד53 , ראוי היה לדעת משרד מבקר המדינה, שהנחיות המשרד בנוגע לדרישות ממי ש רשאי לשחרר פונים מהמלר"ד היו מתחשבות בנתונים אלה כדי לוודא שבהקלת הדרישות אין פגיעה בחולים, אולם לא נמצא שכך נעשה.
אשר על כן, על המשרד לבדוק את המצב הקיים והשלכותיו, ובמידה ויעלה צורך להעלות את דרג המורשים לשחרר פונים, למצוא לכך את התקציב המתאים.
יצוין כי המבקר הפנימי של משרד הבריאות בדק את הנושא ו העלה כי במקרים רבים שוחררו חולים מהמלר"ד על ידי רופאים שאינם עומדים גם בדרישות המקלות .
פעולות משרד הבריאות להסדרת עבודת המלר"דים .
המשרד נושא באחריות הממלכתית להבטחת בריאות תושבי המדינה, ולשם כך הוא אמון על קביעת המדיניות בתחום שירותי הבריאות והרפואה, ומופקד על תכנון, רישוי ותיאום השירותים של מערכת הבריאות ועל פיקוח ובקרה עליה, ובכלל אלה גם כל הנוגע לעבודת המלר"דים.
כאמור, יש הוראות חוק 54 העוסקות במלר"ד ומחייבות את הצוות העובד בו.
עבודת המלר"ד גם מוסדרת במסמכים נוספים, ובהם נוהלי משרד הבריאות, הנחיות מקצועיות-רפואיות שמופיעות בספרות הרפואית וקובעות כיצד לטפל בבעיות רפואיות של הפונים למלר"ד, הנחיות מטעם הנהלות בתי החולים, וכן נהלים של הכללית למלר"דים שבבתי חולים שלה.
הנהלים והתיאום ביניהם חשובים במיוחד בגלל המורכבות והדחיפות המאפיינות את עבודת הצוות במלר"ד, וכדי להסדיר את עבודת המלר"ד מול שאר המחלקות בבית החולים.
לפי פקודת בריאות העם , 1940 רשאי משרד הבריאות להתקין תקנות בעניין הנהגתם ופיקוחם של בתי חולים ולהתקין תקנות הקובעות את הדרישות לניהול מקצועי ו לטיפול רפואי נאות בחולים.
מינהל רפואה שבמשרד אחראי על תחום הרגולציה הרפואית של מערכת הבריאות, והוא עושה זאת בעיקר באמצעות מערכת "חוזרי מינהל הרפואה" 55.
האגף לרפואה כללית במינהל רפואה עוסק .
53 עובדות אלה נמסרו על ידי כל מי שנציגי משרד מבקר המדינה נפגשו אתו ושעוסק בתחום המלר"דים.
54 תקנות בריאות העם (אשפוז בבית חולים) התשמ"א 1980 ; חוק זכויות החולה , התשנ"ו- 1996.
55 חוזרי מינהל רפואה- מערכת נהלים וחוזרים המופצים לרשימה רחבה של כלל גורמי מערכת הבריאות בארץ (ממשלתיים, ציבוריים ופרטיים).
בבניית סטנדרדים ונהלים בתחומי רפואה טיפולית במסגרת בתי החולים הכלליים, ומפקח על יישומם.
משרד מבקר המדינה בדק את פעולות המשרד להגדרת תפקיד המלר"דים, לקביעת נוהלי העבודה בהם, לפרסום הנהלים, ולפיקוח ובקרה על יישומם: הגדרת תפקיד המלר"ד - בירור מהיר (ממיין) או מיצוי הטיפול הרפואי (מאבחן) חוק זכויות החולה ושאר החוקים המאזכרים את המלר"דים תיארו את תפקיד המלר"ד בקווים כלליים ובסיסיים, כך שהם ניתנים לפרשנות מרחיבה או מצמצמת, בהתאם לתפיסות מקצועיות וניהוליות שונות.
מכאן הצורך שמשרד הבריאות יגדיר את תפקיד המלר"ד, או לכל הפחות יגביל את טווח הפרשנות שיכול כל בית חולים לתת לתפקיד המלר"ד.
זאת מאחר שלהגדרת התפקיד השפעה רבה על השירות שמקבל הציבור במלר"ד.
ואולם מזה שנים רבות לא הוגדר תפקיד המלר"ד, ויתרה מכך - הועלה שהמשרד לא קבע דבר בתחום זה.
אמנם, "ועדה לקביעת סטנדרטים"56 , שפעלה במשרד לפני כעשר שנים, ד נה בהגדרת תפקידו של מלר"ד ומשמעויותיה, ואף ציינה את החשיבות של הגדרה זו, אולם עבודת הוועדה לא הושלמה, וממילא לא תורגמה להנחיות של המשרד (עוד על עבודת הוועדה ראו בהמשך).
מתברר שבהיעדר קביעה של המשרד, יש שוני רב בין המלר"דים בבתי החולים השונים.
בסקר המלר"די ם נמצא ש"חדרי המיון נבדלים בהשקפת עולמם לגבי תפקיד המיון": מצד אחד נמצאים בתי חולים המתייחסים למיון כמקום בו הבירור לגבי החולה צריך להיעשות בצורה הטובה ביותר, כך שההחלטה על אשפוז תהיה מבוססת ביותר; ומהצד האחר נמצאים בתי חולים הרואים בחדרי המיון מקום לטיפול דחוף במקרי חירום, ומעודדים החלטה מהירה לגבי אשפוז או שחרור , ובמקרי ספק עושים את הבירור במסגרת מחלקות האשפוז.
בבתי חולים מהסוג השני, הוא מזערי ביותר.
שאר בתי החולים נמצאים בין ]הרפואי[ הבירורשני קצות הקשת.
עוד קבע סקר המלר"דים ש"אין מדיניות אחידה מנחה לבתי החולים בארץ וכל בית חולים קובע את דרכו שלו".
הועלה שגם לאחר שהמשרד פרסם את הסקר בפברואר 2008 , הוא לא דן בממצאיו ולא הגדיר את תפקיד המלר"ד.
בהיעדר הגדרה לתפקיד המלר"ד, המשרד וגורמי פיקוח ובקרה אחרים לא יכולים לבחון מרכיבים חשובים בתפקודו של המלר"ד, הן בתחום הטיפול והן בתחום השירות לציבור.
כך למשל, מן הבחינה המינהלית לא ניתן לקבוע פרק זמן סביר לשהייתו של חולה במלר"ד, שכן מטבע הדברים הוא יהיה קצר יותר במלר"ד שהגדיר את תפקידו כממיין בלבד, מאשר במלר"ד שהגדיר את תפקידו כמאבחן ומטפל בצורה נרחבת יותר.
בהיעדר ה גדרה גם לא יכול המשרד לבחון ולקבוע אם מלר"ד כלשהו .
56 ועדה שמונתה על ידי המשרד בשנת 1997 ופעלה בראשות ד"ר יצחק סבר, אז ראש האגף לרפואה כללית.
עשה את כלל הבדיקות הראויות והמתאימות לכל פונה, שכן הבדיקות שונות בהתאם להגדרת המלר"ד בכל מרכז רפואי.
על פי מחקר בשם "תפיסת התפקיד של המלר"ד בבתי החולים סורוקה וברזילי בעיני הרופא הראשוני בקהילה", שפרסם ב- 2005 המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, השוני בתפיסת תפקיד המלר"ד מטעה גם רופאים בקהילה, שכן לעתים קרובות הם משתמשים במלר"ד לקבלת ייעוץ רפואי נוסף בדבר מצבו של החולה, ולכן עליהם להכיר את תפקידו של המלר"ד ובכלל זה אילו בדיקות הוא מבצע ובאילו נסיבות.
זאת ועוד, לדעת משרד מבקר המדינה, השוני בתפיסת תפקיד המלר"ד עלול לבלבל גם את הציבור המצפה לקבל ש ירות אחיד בכל המלר"דים.
לכן על המשרד להשלים את עבודת המטה שהחלה בשנת 1997 הוועדה לקביעת סטנדרדים, ולהנחות את המלר"דים בהתאם.
הכנת קובץ נהלים והנחיות בתחום המלר"ד בשונה משאר המחלקות הייעודיות של בית החולים, אל פתחו של המלר"ד מגיעים פונים הסובלים מסוגים רבים של תסמינים, שיכולים להצביע על בעיות רפואיות מסוגים שונים, והטיפול בהם צריך להיעשות בהתאם לפרוטוקולים הרפואיים המתאימים57 .
לבעיה הרפואית המסוימת שאובחנה לעבודה במלר"ד יש היבטים מינהליים ומקצועיים רבים שהם ייחודיים לעבודת המלר"ד, ועל המשרד לקבוע את אופן הטיפול בהם, ובכלל זה לקבוע אילו מהם יחולו רק על בתי החולים הממשלתיים שבניהול המשרד ואילו על בתי החולים האחרים.
היבטים כאלה הם למשל הטיפול בפונים, הוראות בטיחות, היגיינה של הצוות, רישום חולים, תורנויות וכוננויות הרופאים, שחרור חולים וכיו"ב.
לעתים על המשרד לצקת להנחיות תוכן אופרטיבי מן החקיקה והפסיקה, בדרך של קביעת נוהלי עבודה.
לעתים מדובר בהנחיות קבועות התקפות לשנים רבות, שהן למעשה סטנדרדים מקצועיים קבועים בטיפול השוטף, ולעתים יש צורך לצייד את המלר"דים בהנחיות זמניות לאירועים הקשורים בנסיבות זמניות, שלאחריהן ההנחיות שוב אינן רלוונטיות.
מכאן הצורך בעבודת מטה מטעם המשרד, שתקבע למלר"ד נהלים בסיסיים ודרכים לשילובם של נהלים נוספים, כגון נהלים זמניים, נוהלי בית החולי ם, נוהלי קופת חולים ופרוטוקולים רפואיים, וכן תגבש שיטה לעדכון הנהלים.
כמו כן על המשרד לשקול לקיים פורום קבוע שתפקידו לעדכן את קובץ הנהלים בהתאם להתפתחויות טכנולוגיות, רפואיות, סוציו-אקונומיות וכיו"ב.
הועלה שהמשרד אכן יזם והפעיל בשנת 1997 עבודת מטה לקביעת נהלים בסיסיים להפעלת מלר"ד, אולם היא לא הסתיימה, לא הופק קובץ נהלים בסיסי , וממילא המלר"דים אינם עובדים לפי קובץ נהלים בסיסי שכזה, ואין גם פורום עדכון לנהלים שקשורים לעבודת המלר"ד ונקבעו במשך השנים.
57 כמעט לכל מחלה או בעיה רפואית יש פרוטוקול רפואי המתווה את הנורמה הרפואית המקצועית הנכונה לטיפול, וכולל בין השאר את הסימנים הקליניים לזיהוי הבעיה, הבדיקות הנדרשות, הטיפול התרופתי והזמנים הקריטיים לטיפול למניעת נזק ים תמידיים ומוות.
ב- 1996 הקים ראש מינהל רפואה דאז ועדה לקביעת סטנדרדים למלר"דים, בראשות ראש האגף לרפואה כללית דאז ובהשתתפות נציגי אגפים שונים במשרד, מנהלי מלר"דים, אחיות מפקחות 58 במלר"דים ומומחים בתחומים הקשורים לעבודת המלר"ד (להלן - הוועדה).
הוועדה החליטה כי התוצר שלה יהיה קובץ סטנדרדים שמטרותיו בין היתר הם: להסדיר ו לקבוע תנאים בסיסיים אחידים להפעלת מלר"ד, ובכלל זה בתחומי המבנה הפיזי, משאבי כוח אדם וציוד; לתת הוראות בסיסיות לקבלה ושחרור של פונים למלר"ד ולטיפול בהם; להסדיר קשרים עם גופים ארגוניים בתוך בית החולים ומחוץ לו; להבטיח איכות טיפול על ידי הגדרת מדדים לתפעול וב קרה.
ב - 1997 הכינה הוועדה טיוטת קובץ נהלים העוסקים בין היתר בנושאים האלה: מטרות המחלקה לרפואה דחופה; עקרונות מנחים לעבודה במחלקה לרפואה דחופה; כוח אדם; "מחלקת השהיה "59 ; טיפול במקרים חריגים.
לא נמצא במסמכים כי הנהלת המשרד דנה בטיוטת קובץ הנהלים.
בפועל, הטיפול בקובץ הנהלים נפסק, ועד היום (12 )שנים לאחר כתיבתו הוא לא הופץ כלל למלר"דים.
מנהל האגף לרפואה כללית דאז, שעמד בראש הוועדה, מסר באוקטובר 2009 למשרד מבקר המדינה כיבתום עבודה יסודית ומקיפה של הוועדה, הגיש לראש מינהל רפואה דאז טיוטה מלאה של קובץ נהלים, ומאז הוא לא שמע יותר אזכור כלשהו של טיוטת קובץ הנהלים, לא לחיוב ולא לשלילה.
בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי על אף חשיבותם, הנושאים שהיו אמורים להיות מוסדרים בקובץ הנהלים גם לא הוסדרו בדרך אחרת, ואינם מוסדרים עד היום.
משרד מבקר המדינה העלה שבהיעדר קובץ הנהלים האמור, אין אחידות בדרך שפועלים בה מלר"דים בתחומים רבים.
לא מוגדרים תנאי מינימום למבנה הפיזי הדרוש להפעלת המ לר"ד : המשרד לא קבע את השטח המינימלי למלר"ד בכלל ולכל אחת מהפונקציות המרכיבות אותו בפרט, לפי מאפיינים שונים של המלר"ד ובהם מספר הפונים אליו (עוד בעניין זה ראו בפרק "פעולות משרד הבריאות לתכנון המלר"דים בישראל").
המשרד הגדיר רק באופן חלקי את דרישות כוח האדם במלר"ד: אמנם נקבע תקן רופאים, אולם מדובר בתקן ישן (עוד בעניין זה ראו לעיל).
אשר להכשרת כוח האדם המאייש את המלר"דים, הועלה ש בשנת 1994 הקים ראש מינהל רפואה דאז ועדה נוספת, שנועדה להגדיר את ההכשרה המקצועית הנדרשת מרופאים המאיישים את המלר"ד.
בוועדה הסתמנה הסכמה ששליש מהרופאים יהיו .
מנהלות צוות האחיות במלר"ד 59 תת-מחלקה במלר"ד, ובה מאושפזים פונים המיועדים לאשפוז אולם עדיין לא הועברו למחלקות האשפוז.
מומחים ברפואה דחופה, שליש - מתמחים ברפואה דחופה , ושליש - רופאים ממקצועות שונים שישרתו ברוטציה, אולם גם עבודת הוועדה הזו לא הושלמה, ומאז לא שב המשרד לעסוק בנושא.
יתרה מכך, המשרד איבד את המסמכים שתיעדו את עבודת המטה של הוועדה, ולפיכך גם אם ירצה בכך, לא יוכל לחדש את עבודת הוועדה מהנקודה שנעצרה בה.
3 לא נקבע מה הציוד המזערי הנדרש להפעלת עמדה במלר"ד: המלר"ד כולל עמדות שונות - עמדת טיפול בישיבה, עמדת טיפול בעמידה ועמדת טריאז'.
ראוי שיוגדר מה הציוד שחשוב שיימצא באופן קבוע בכל סוג עמדה, ומה הציוד שצריך להימצא בקרבת עמדה כך שתהיה גישה מהירה אליו.
לא נקבע דבר בתחום זה.
כך למשל לא נקבע היחס בין מספר המוניטורים 60 שצריכים להיות במלר"ד ובין מספר העמדות שבו, וגם לא נקבע אילו פונים חייבים להיות מנוטרים.
קיים חוסר בהוראות בסיסיות לקבל ה ושחרור של פונים למלר"ד ולטיפול בהם : כך למשל, שיטת הטריאז' שהונהגה במלר"דים רבים לא עוגנה בהוראות בסיסיות שמחייבות קבלת פונים בשיטה זו, ושקובעות מי יכול לבצע טריאז', איך הוא אמור להתבצע, ואילו הכשרות וניסיון על מבצעי הטריאז' לרכוש (עוד על נושא זה ראו לעיל בפרק "כוח האדם במלר"דים").
יצוין כי רק לאחרונה ולקראת מועד סיום הביקורת (נובמבר 2009 ) פרסם מנכ"ל המשרד חוזר בעניין "חובת קביעת רופא אחראי לריכוז הטיפול והמעקב בפונה במחלקה לרפואה דחופה וחובת רישום פרטיו ברשומה הרפואית".
עד לפרסומו של חוזר זה, שיטת העבודה במלר"דים בישראל לא חייבה לרכז את כל הטיפול בפונה בידי רופא אחד, ובפועל קורה שפונה למלר"ד מועבר מיועץ ליועץ מבלי שרופא אחד ירכז את ההחלטות לגבי הטיפול בו.
הקשרים בין המלר"ד לגופים אחרים בבית החולים ומחוץ לו אינם מוסדרים : כך למשל: מחלקות האשפוז בבית החולים צריכות לקלוט במהירות האפשרית פונים למלר"ד שהוחלט על אשפוזם, כדי למנוע עומס במלר"ד, אולם לא נקבעו הוראות בדבר חובתן של המחלקות לתת למלר"ד מענה בעניין זה; לא נקבע בתוך כמה זמן על המחלקות להקצות למלר"ד רופאים מומחים לבירורים שונים; מד"א הוא גוף חיצוני שיש לתאם עמו הסטת אמבולנסים בעת שהמלר"ד מלא, אולם דבר זה אינו מוסדר בנהלים, אלא מתואם בעל פה בין מד"א למרכז הרפואי.
: אין הגדרת מדדים לתפעול ולבקרה המלר"דים מפיקים נתונים רבים, שמעיבודם ניתן בין היתר לנתח סיבות לבעיות במלר"ד ובכלל זה לעומס שבו, ולשפר את השירות לפונים.
הנהלים הקיימים (הן פנימיים של בית החולים והן חיצוניים של משרד הבריאות או הנהלת הקופה) לא קובעים שעל בתי החולים לאסוף באופן שוטף נתונים כאלה.
60 מוניטור- מסך אלקטרוני המשמש לנטר את מצבו של החולה על ידי מדידה רצופה של מדדים שונים כגון נשימה, דופק ואחוז החמצן בדם.
משרד מבקר המדינה ציין כי בהיעדר סטנדרדים לא יכול המשרד לקיים בקרה על תחום הרפואה הדחופה, וקיים חשש שהשירות לציבור הפונים למלר"דים נפגע.
קביעת משכי זמן מרביים עד מתן שירות לפונים אל המלר"ד משרד מבקר המדינה בדק בשלושה בתי חולים - העמק, סורוקה ותל השומר - אם וכיצד הוסדר השירות הרפואי שצריכות מחלקות אחרות בבית החולים לספק לפונים למלר"ד: (א) הועלה ששלושת בתי החולים לא הסדירו נושאים הקשורים לשירות לפונים, ובכללם קביעת משך זמן מרבי עד בדיקת הפונה בידי רופא מומחה, משך זמן מרבי להשהיית פונה במלר"ד לאחר ההחלטה לאשפזו, משכי זמן מרביים לקבלת תוצאות בדיקות שנלקחו מפונים, ומשך ההמתנה המרבי לקבלת פונים במערך ה דימות ( .
TC , רנטגן ואולטרה סאונד)61 ולקבלת ממצאיהדימות .
(ב) הועלה כי מנהל מלר"ד סורוקה הכין בשנת 2008 סדרת נהלים שנועדו להסדיר את יחסי הגומלין שבין המלר"ד למחלקות בית החולים ואת משכי הזמן המרביים לטיפול בפונים, בהתבסס על נהלים הקיימים במרכז רפואי אחר.
בין היתר ביקש לקבוע משך המתנה מרבי להכנת מיטת אשפוז לפונה שבמל"רד הוחלט לאשפזו, ומשכי המתנה מרביים לייעוץ ממומחי בית החולים ולבדיקות.
ואולם הועלה שמנהל המלר"ד אמנם פנה להנהלת בית החולים בבקשה שתאשר את קובץ הנהלים, ושכל רופא המבצע משמרות במלר"ד יאשר שיפעל לפיו, אולם הנהלת בית החולים לא אישרה את הנהלים , וממילא בית החולים אינו פועל לפיהם.
הכללית השיבה בדצמבר 2009 למשרד מבקר המדינה כי במסגרת תהליך האקרדיטציה62 בבתי החולים שלה, נקבעה נורמה מחייבת למשך ההמתנה להתחלת טיפול במלר"ד, אולם למשכי הטיפול עצמו לא נקבעה נורמה בגלל סיבות רפואיות-משפטיות, למעט מקרים מיוחדים שקיימת בהם נורמה בספרות הרפואית.
צמצום משך ההמתנה חשוב לשירות הפונים וגם להתמודדות עם העומס, ולכן על המשרד, הכללית ובתי החולים לפעול להסדרת משכי זמן מרביים לשירות הפונים למלר"ד, הן על ידי הצוות במלר"ד והן על ידי מחלקות אחרות בבתי החולים.
בתשובתה מינואר 2010 צרפה הכללית חוזר שפרסמה לאחר מועד סיום הביקורת, ובו נקבעו זמנים מרביים לבדיקה/אומדן במלר"ד וזמנים מרביים לבדיקה .
61 או לקבלת שירות הדימות במלר"ד עצמו על ידי מכשיר רנטגן נייד.
62 אקרדיטציה- תהליך בחינה חיצוני שנעשה בחלק מבתי החולים בארצות מפותחות ובחלק מבתי החולים של הכללית, המעריך את איכות הטיפול תוך כדי מעקב אחרי כל שלבי הטיפול, במטרה לעודד שיפור איכות.
ראשונית על ידי רופא ואחות (חצי שעה) ולקבלת ייעוץ מהמחלקות (שעתיים).
ואולם, על אף חשיבותם לצמצום העומס, לא נקבעו זמנים מרביים לביצוע בדיקות מעבדה ודימות וזמנים מרביים לקבלת תשובה מהם.
לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לשקול כתיבת הוראות דומות לבתי החולים הממשלתיים.
ריכוז הנחיות וחוזרי המשרד הנוגעים למלר"דים כאמור, מזה שנים רבות מפרסמים אגפים שונים במשרד נהלים וחוזרים, כך שקיימים עשרות רבות של נהלים וחוזרים שפורסמו על ידי מינהל הסיעוד, מינהל רפואה, ושירותי אשפוז.
חשוב לקטלג את הנהלים והחוזרים כך שהמשתמש יוכל למצוא בקלות ובמהירות את אלה שהוא זקוק להם.
על אחת כמה וכמה חשוב הדבר במלר"ד, שבו דרושה לעתים קרובות עבודה מהירה ושהצוות בו מתחלף תכופות.
אמנם המשרד מפעיל אתר אינטרנט ובו מנוע חיפוש לנהלים ולחוזרים שהוא פרסם, אולם הנהלים באתר מקוטלגים לפי הגורמ ים במשרד שהכינו אותם, ולא לפי צורכי המשתמש.
וכך, נהלים הנוגעים למלר"ד מפוזרים בין דפי אינטרנט של אגפי המשרד ה שונים, בלא שניתן לעיין במרוכז בכל אלה הנוגעים לעבודת המלר"ד, ובלא כל ודאות שתוצאות החיפוש יכללו את כל החוזרים בנושא המבוקש.
בבדיקה נמצאו באתר האינטרנט של המשרד גם מסמכים שאינם נהלים ואינם רלוונטיים, ובין היתר הוראות ישנות וחד-פעמיות.
כך למשל נמצא שם מכתב מ - 1983 , ובו התבקשו מנהלי בתי החולים הממשלתיים להמציא פרטים על תנאי עבודתם של רופאי המלר"דים.
נמצאו גם נהלים שהוחלפו על ידי נהלים אחרים, והשארתם במערכת מעלה חשש שבשעת חיפוש, דווקא הם יאותרו ולא הנהלים העדכניים יותר.
זאת ועוד, לצד חוזרים תקפים נמצאו במערכת הממוחשבת חוזרים שבוטלו; לעומת זאת נמצא שחוזרים שאושרו זה מכבר לא פורסמו באתר.
כך למשל, חוזר המשרד משנת 1998 בנושא "קווים מנחים לטפול בהפרעות לסדר הציבורי ואלימות במחלקה לרפואה דחופה בבית חולים" אינו מופיע באתר האינטרנט של המשרד.
יצוין כי בעקבות הביקורת הכניס המשרד את הנוהל הזה לאתר האינטרנט שלו.
עוד הועלה שחלק מן הנהלים לא הוקלדו למערכת ונשמרים בה כקבצים סרוקים, כך שכאשר מופעל חיפוש לפי מילת מפתח, בק בצים אלה הוא נעשה רק בכותרת שלהם, וכך עלול החיפוש להחטיא נהלים רלוונטיים.
המשרד מסר בתגובתו מדצמבר 2009, שהנהלים הנוגעים למלר"ד ניתנים לאחזור בכל עת על ידי הפעלת מנוע חיפוש באתר האינטרנט של המשרד.
אולם גם בבדיקה חוזרת של משרד מבקר המדינה עלה כי החיפוש לא אמין: כך למשל, חיפוש צמד המילים "חדר מיון" מציג 19 נהלים, ואילו צמד המילים "רפואה דחופה" (כאמור, לפי החלטת המשרד השם "חדר מיון" הוחלף בשם "מחלקה משרד הבריאות 483 .
לרפואה דחופה") מתקבלים12 נהלים בלבד.
בין הנהלים שאינם מאותרים בחיפוש לפי צמד המילים "חדר מיון": "תפקיד העובד הסוציאלי במחלקה לרפואה דחופה", ובין הנהלים שאינם מאותרים בחיפוש לפי צמד המילים "רפואה דחופה": "חובת עיון של הרופאים במכתבי הפניה לחדר מיון".
עוד הועלה שכבר בשנת 2008 ,היה המשרד ער לחלק מהליקויים האלה אך הוא לא טיפל בהם.
להלן הפירוט: במהלך 2008 התקשר המשרדעם יועץ ארגוני למערכות איכות, וביוני 2008 המליץ היועץ למשרד לארגן את הנחיותיו כך שירוכזו בנפרד לכל תחום, ובכלל זה למלר"ד, ולגבש תכנית עבודה רב -שנתית להשלמת נהלים חסרים.
אולם הועלה שההמלצה התגלגלה בין בעלי תפקידים שונים במשרד, ובמועד סיום הביקורת טרם נעשה דבר ליישומה.
מנהל האגף לארגון ושיטות במשרד מסר בספטמבר 2009 לנציגי משרד מבקר המדינה כי הנושא נבחן כחלק מפעולות לשיפור שביעות רצון הציבור, ולא כדי לבדוק את יעילותו בקרב הצוות הרפואי האמור להשתמש באתר.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשפר את ניהול קובץ ההנחיות, ובכלל זה ליצור פורמט אחיד לנהלים, כך שניתן יהיה לבצע חיפוש גם בתוכנם ולקטלג אותם לפי ראיית המשתמש.
אשר להסדרת פעילות המלר"דים בנהלים פנימיים של בתי החולים, הרי שבמפגשים של פורום מנהלי מלר"דים של הכללית נדון הצורך בפתרון טכנולוגי שיאפשר איתור מהיר של נהלים במלר"ד.
הפתרון עליו הומלץ בפורום זה היה להקים אתר מחלקתי שיכלול בין השאר מידע בנושאים שונים, נהלים ומדדי איכות.
משרד מבקר המדינה בדק את פעולתם של בתי החולים סורוקה, העמק ותל השומר לארגון וריכוז הנהלים לשיפור השימוש בהם על ידי צוות המלר"ד.
בתל השומר ובהעמק הועלו ליקויים בתחום זה: רמת ארגון הנהלים אינה מאפשרת שימוש יעיל העונה לצורכי המלר"דים .
נמצא שנהלים רבים חסרים ונהלים אחרים אינם מעודכנים.
העמק אמנם מנהל אתר אינטראנט פנימי שמרוכזים בו נהלים וחוזרים ממקורות שונים, אולם הועלה שתיקיית המלר"ד באתר זה איננה כוללת את כל הנהלים והחוזרים שפרסם המשרד בנוגע למלר"דים.
למשל, לא ניתן היה למצוא אף לא חוזר מנכ"ל אחד בנושא שפעת החזירים, אף על פי שעד מועד הבדיקה פרסם המשרד כבר מספר נהלים בנושא זה.
יצוין שצוות המלר"ד אחראי לזיהוי ראשוני של המחלה ולנקיטת צעדים ראשונים למניעת התפשטותה.
גם בתל השומר יש רשת אינטראנט פנימית ובה אתר נפרד של המלר"ד, שמרוכזים בו הנהלים שכתב מנהל המלר"ד לצוות הרפואי שלו.