HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
ש"ח 938 , הפרמיה הממוצעת ששילם מבוטח פרט עמדה על 2018 - 2009 יש לציין, כי בממוצע השנים 56 ), וסך התשלומים כנגד תביעות 174%- ש"ח כ 398 ששילם מבוטח קבוצתי (פער של 540 בשנה לעומת 103 ש"ח בפוליסה הקבוצתית (פער של 475 ש"ח בשנה לעומת 372 בפוליסות הפרט עמדו בממוצע על ש"ח בשנה לטובת המבוטח הממוצע בפוליסה הקבוצתית.
לפיכך סכום הפערים עומד על 78%-ש"ח כ יש לציין כי כפי שיורחב בהמשך הדוח, לפוליסות הקבוצתיות ולפוליסות הפרט יש מאפיינים שונים ואלה 57 משפיעים באופן אשר משפיע על שיעור ההחזר בכל קבוצה.
כמו כן, יש לשער כי אם וכלל המבוטחים היו עוברים לפוליסות הקבוצתיות ושיעור ההחזר היה משתנה היו משתנים מאפיינים נוספים, ובהם היקף הפרמיות ששולמו.
החישוב המוצג אינו מתייחס להבדלים ולשינויים אלה והוא נועד להמחשה בלבד.
הפרמיה בביטוח הקבוצתי נקבעת בדרך כלל לתקופה של עד חמש שנים ומשתנה בהתאם לשינויים בסיכון, 58 ) או שהן קשורות בפוליסות 2016 ואילו פרמיות בביטוח הפרט הן מובטחות (בפוליסות מלפני פברואר שבהן נדרש אישור הרשות לשינוי בפרמיה, דבר המחייב שמירת עתודות ויצירת עלויות הון.
בעל פוליסה מקיים הליך מכרזי ונעזר לא אחת ביועץ, הבודק ולעיתים מנסח את הפוליסה המוצעת 59 ,במסגרת הליך מכרזי לחברות.
לרוב, הליך זה, יוצר תנאים משופרים בכיסויים הקבוצתיים.
יתר על כן בביטוח קבוצתי בדרך כלל המבוטחים שייכים לארגון אחד ומכירים חלק מהמבוטחים האחרים.
מבוטח המממש זכות בפוליסה מיידע מבוטחים אחרים, דבר הביא את חלקם לתבוע גם כן ומעלה את שיעורי המימוש.
528 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה צוין כי כשלים 602016 בסקירת העומק שפרסמה רשות שוק ההון על רפורמת שנמצאו על ידה ערב הרפורמה בעריכת פוליסות הפרט הובילו לשיעור החזר נמוך למבוטח בביטוחי הפרט.
כך לדוגמה, בין הכשלים שזוהו בתחום ניתן למנות רמת תחרותיות נמוכה, חסמי מעבר גבוהים בין הפוליסות, יתרון מובנה של החברות על .
61פני המבוטח, תופעת כפל הביטוח, ועוד לצורך בחינת הסיבות לפערים בשיעורי ההחזר בין פוליסות הפרט לפוליסות הקבוצתיות, בחן משרד מבקר המדינה את מבנה ההוצאות של חברות הביטוח וכן את הסכומים העודפים הבלתי מוסברים שנותרו מניכוי ההוצאות מסך פרמיות שנתקבלו בתחום (להלן- הסכום העודף).
יובהר כי על-מנת למקד את הבחינה בליבת פעילות הביטוח, בחן משרד מבקר המדינה את ההוצאות וההכנסות הישירות בלבד.
לדוגמה, לא נכללו בבדיקה רווחים שנצברו עקב השקעת עתודות ועודפים של חברות הביטוח במכשירי השקעה פיננסיים בשוק ההון; ומנגד, לא נכללו בבדיקה הוצאות כלליות כגון הוצאות הנהלה .
כמו כן ניכויים נוספים כדוגמת מיסוי על רווחי החברה 62וכלליות, מימון ואחרות לא נכללו אף הם.
על כן, הסכום העודף אינו מציג את הרווח של חברת הביטוח הלכה למעשה.
להרחבה ראו בפרק הרפורמה 2017 הסקירה פורסמה בנובמבר 60 ממסמכי הרשות עולה כי מטרת הרפורמה הייתה להגביר את התחרות בשוק ביטוחי הבריאות ולהעצים את 61 .
2016 כוחו של המבוטח אל מול חברות הביטוח להרחבה ראו בהמשך הדוח בפרק הרפורמה יש לציין, כי בהכללה, ההוצאות וההכנסות הללו מתקזזות ולכן השפעתן על התוצאות אינה גדולה.
62 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים529 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר התפלגות ההוצאות והסכום העודף של חברות הביטוח:10 תרשים 2018 - 2009 ,בענף הוצאות רפואיות - פרט לעומת קבוצתי מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה.
נקודות האחוז בין פוליסות 45 כפי שעולה מהתרשים, בממוצע קיים פער של בקבוצתי) בנוגע 82% בפרט לעומת 37%( הפרט ובין הפוליסות הקבוצתיות למבוטח כנגד תביעות בין פוליסות הפרט ובין הפוליסות 63לשיעור התשלום הישיר ) מוסבר בהבדלים תפעוליים בין 58%( קבוצתיות.
עוד עולה כי אף שרוב הפער ) מוסבר 42%( , חלק ניכר ממנו65) וההפרשות כנגד סיכונים64הפוליסות (סוכנים נקודות האחוז).
יש לציין 45- נקודות האחוז מ19( בהבדל בשיעור הסכום העודף .
662012 כי ממצאים אלה דומים לאלו העולים מניתוח שביצעה הרשות בשנת בהתאם לממצאים שהוצגו בפרק "השימוש במדד ההפסד כמדד ההחזר", בחישוב שעשה משרד מבקר 63 המדינה לא נכללו ההוצאות ליישוב סכסוכים בתשלומים הישירים ששולמו למבוטחים.
בנוסף, ההפרשה כנגד תביעות תלויות הופרדה אף היא מהתשלום הישיר למבוטח ונכללה בהפרשה לעתודות כנגד סיכונים.
להרחבה בנושא הפערים שבעמלות הסוכנים ראו בהמשך הדוח בפרק "הסדרת פעילותם של סוכני הביטוח 64 .
"בתחום ביטוחי הבריאות המסחריים 6 נקודות האחוז) והפרשה לעתודות (פער של 22 סוכנים ושיווק והוצאות ליישוב סכסוכים (פער של 65 .
) נקודות האחוז 45- נקודות האחוז מ 28 נקודות האחוז), סה"כ פער מצטבר של ).
מהבדיקה עלה 2013 רשות שוק ההון, "פוליסה שנתית מתחדשת ופיקוח על שיעור הנזקים"(ינואר 66 )42% מתוך 19%( ) מוסברת בהבדלים בהוצאות התפעול ומחציתו 42%- מתוך מ 23%( כי מחצית הפער בהבדלים בשיעורי הרווח.
יש לציין כי הרשות עשתה שימוש במתודולוגיה הנהוגה על ידה כמפורט בפרק "השימוש במדד ההפסד כמדד ההחזר".
530 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה על אף שהרשות זיהתה את שיעור ההחזר הנמוך בפוליסות הפרט ככשל מרכזי בתחום ואף הציגה את הפער בכל דוחותיה השנתיים, היא לא בחנה את הגורמים לפערים ואת הרווחיות בתחום.
2012 משנת בחינת הסכומים העודפים ושיעורם מסך הפרמיות שנגבו מעלה כי רמתם בביטוחי הפרט יציבה יחסית וגבוהה מזו המקובלת בביטוחים הקבוצתיים, כמוצג בתרשים שלהלן.
11 הסכום העודף ושיעורו מהפרמיות: קבוצתי ופרטי:11 תרשים (באלפי ש"ח ובאחוזים) מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה.
הסכום העודף שהצטבר בממוצע בחברות 2018 - 2009 מהתרשים עולה כי בשנים מיליון ש"ח בשנה, ושיעורו מסך הפרמיות 330-הביטוח, מתחום ביטוחי הפרט היה כ בשנה.
בפוליסות הקבוצתיות יש שונות גבוהה בשיעור 20%-היה קבוע יחסית - כ ), העומד בממוצע על כאפס.
20% למינוס20% הסכום העודף מהפרמיות (נע בין אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים531 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר השוואת התפלגות ההוצאות ושיעורי הסכום העודף בין הביטוחים הקבוצתיים לבין ביטוחי הפרט, מעלה כי הפער העקבי הניכר בשיעור התשלום הישיר בין סוגי הפוליסות מוסבר במידה רבה בשיעור העודף הגבוה 67למבוטחים יותר של החברות בפוליסות הפרט לעומת הפוליסות הקבוצתיות.
בין LR-חברות הביטוח ציינו בתשובתם כי "הדו"ח מתייחס להפרש בשיעור ה הביטוח הקבוצתי לבין הביטוח הפרטי, ומסיק מכך שאפשר להעלות את שיעור בביטוח הפרטי.
זו גישה מוטעית לכל הדעות, משום שאלו שני מוצרים LR-ה שונים".
עוד טענו החברות כי השונות העיקרית היא בכך שתקופת הביטוח בביטוח ונוסף על כך 68 שנים ואילו בביטוח הפרטי היא לכל החיים6 - 3 הקבוצתי היא הוצאות החיתום והשיווק בביטוח הקבוצתי נמוכות לעומת הוצאות אלו בביטוח הפרטי.
לטענת החברות, השּונות בין הפוליסות ובמיוחד תקופת הביטוח הקצרה יותר בביטוח הקבוצתי מנטרלת את הסיכונים העתידים בביטוח האישי ארוך הטווח .
לפיכך, אין מקום להסיק לגבי הרווחיות בביטוח האישי LR-שמהם נובע הפער ב בביטוח הקבוצתי.
LR-ממצב ה לעיל, להפרשות ההון של חברות הביטוח יש השפעה 10 יצוין כי כעולה מתרשים זניחה בלבד על הפערים שנמצאו בשיעור התשלום הישיר למבוטחים.
הרשות מסרה כי היא בחנה לאורך שנים את הסיבות לפערים שפורטו לעיל, וכן עקבה באופן שוטף אחר הרווחיות בתחום.
כן ציינה כי בעקבות הבחינה פורסמה הרפורמה בביטוחי הבריאות, שאחת ממטרותיה העיקריות היא הגברת התחרות בתחום ביטוחי הפרט וצמצום הפערים בין הביטוח הפרטי לביטוח הקבוצתי ככל שניתן.
משרד מבקר המדינה ממליץ כי הרשות תבחן את התפלגות מבנה ההוצאות של חברות הביטוח, באופן עתי ובפרט לאחר ביצוע שינויים מהותיים בתחום, .
כן, מומלץ שהרשות תשקול להציג נורמה פנים- 2016 כדוגמת רפורמה משרדית המגדירה את שיעור הסכומים העודפים ואת שיעור התשלום הישיר למבוטחים המחייבים את בדיקתה לשם שמירה על ציבור המבוטחים.
נוסף על כך, על הרשות לבחון את מידת ההשפעה של הכשלים שזוהו על ידה על רמת שיעור הסכום העודף ושיעורי ההחזר למבוטחים ולפעול בנושאים אלו לשיפור מצבם של המבוטחים.
),לפי אופן החישוב של הרשות.
LR( פער זה קיים בין הפוליסות השונות אף בבחינת שיעור ההחזר 67 תקופה קצרה זו בביטוח הקבוצתי מאפשרת לחברת הביטוח לערוך שינויים והתאמות באופן החוסך את 68 .
ההפרשה לסיכונים עתידיים 532 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה בביטוחי הבריאות המסחריים 2016 הרפורמה משנת .
מטרת הרפורמה 69 נכנסה לתוקפה הרפורמה בביטוחי הבריאות 2016 בתחילת הייתה להגביר את התחרות בשוק ביטוחי הבריאות ולהעצים את כוחו של המבוטח אל מול חברות הביטוח, באמצעות הפיכתם של מוצרי הביטוח לפשוטים, ברורים .
70ובני השוואה הרפורמה התמודדה עם כמה כשלים עיקריים שזיהתה רשות שוק ההון, ובהם רמת .
כך לדוגמה, 71תחרותיות נמוכה וחסמי מעבר גבוהים בין הפוליסות וחברות הביטוח הרשות זיהתה כי קיים קושי של המבוטחים בהבנת הפוליסות המסחריות וההשוואה ביניהן ובין הכיסויים המוצעים בסל הבריאות הממלכתי ו/או השב"ן.
עוד ציינה 72הרשות כי תקופת הביטוח הארוכה, מכירת חבילות הביטוח וכן חסמי מעבר נוספים יוצרים לחברות הביטוח יתרון מובנה על פני המבוטח.
הרשות ציינה כי קביעת תנאי הביטוח מראש לכל חיי המבוטח הובילה לייקור עלות הביטוח (על מנת לבסס כריות .
73ביטחון לסיכונים העלולים להתפתח) ולשיעור החזר נמוך למבוטח ועדת גרמן ראתה אף היא את הצורך בביצוע האחדה וקיצור של פוליסת הפרט בתחום ביטוחי הבריאות, לשם הגברת התחרות, הפחתת הפרמיות והגדלת שיעור ההחזר למבוטחים.
על כן המליצה הוועדה על פעולות אלה ואף המליצה כי רשות שוק ההון תבחן את שיעור ההחזר לאחר הרפורמה ותבדוק דרכי התערבות בהתאם לממצאים שיעלו.
יש לציין כי סמוך לכניסתן לתוקף של הוראות הרפורמה התרחשו כמה מהלכים אחרים שהשפיעו על שוק 69 ביטוחי הבריאות, ובין היתר חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה לישום המדיניות הכלכלית לשנות "), הידוע בשם חוק ההסדרים לעניין "הסדר החזר", ביטול הפיצוי 2015-), התשע"ו ו 2016- ו2015 התקציב ).
2017( "), ו"הר הביטוח 2014( בגין ביצוע ניתוח ללא מעורבות המבטח .
2017 , ראו רשות שוק ההון, סקירת הרפורמה בביטוח בריאות 70 יש לציין שהכשלים בתחום ביטוחי הבריאות בישראל עלו בדוחות ועדות מקצועיות רבות, בהן - דוח המכון 71 ), וכן דוח הוועדה המייעצת לחיזוק 2012 הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות (כנס ים המלח ).
2014 מערכת הבריאות הציבורית (ועדת גרמן בין חסמי המעבר ציינה הרשות את החיתום הרפואי שנעשה במעבר בין חברות, המבנה הקשיח של 72 .
הפוליסות ("פוליסות מובטחות"), והחשש של מבוטחים מפני מועד מימוש הפוליסה התחייבות חברת הביטוח נעשתה על סמך תמחור לא מדויק וכללה רכיב בעל משקל של חוסר ודאות.
73 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים533 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר :ניתן לחלק את הפעולות שביצעה הרשות במסגרת הרפורמה לשני תחומים עיקריים .
פעולות לפישוט המוצרים והפיכתם למוצרים בני השוואה ותחליפיים 1 : הפוליסה א.
קביעת כיסוי אחיד בתוכניות לניתוחים פרטיים בישראל האחידה כללה את עיקר הכיסויים הנוגעים לניתוחים ולתחליפי ניתוח (לדוגמה התייעצויות עם מומחים).
74: נקבע כי ביטוחי הבריאות ב.
פוליסה המתחדשת מאליה אחת לשנתיים יתחדשו מאליהם אחת לשנתיים לכלל המבוטחים בביטוחים אלו, ללא בחינה מחודשת של המצב הרפואי בעת החידוש ותוך עדכון התנאים בביטוחים אלו לתנאים העדכניים המשווקים על ידי חברת הביטוח באותה העת, אם נדרש.
: מתן אפשרות לצרכן להצטרף )unbundling ( ג.
הפרדת הכיסויים הביטוחיים לכל כיסוי בנפרד, ללא תלות בכיסויים אחרים, וזאת לאחר שהוצגה לו העלות של כל כיסוי בנפרד.
הנגשת המידע הרלוונטי למבוטח 2 : המחשבון מאפשר השוואה א.
מחשבון אינטרנטי להשוואת ביטוחי בריאות של עיקרי הכיסויים הנמכרים במסגרת ביטוחי בריאות, בין כל חברות הביטוח המשווקות כיסויים אלו.
המחשבון כולל השוואה של עלותם של ביטוחי השתלות, תרופות וניתוחים בנפרד ובחבילה, וכן של הציון של כל חברת הביטוח במדד השירות שלה.
אחזור מידע, "הר הביטוח" ושיפור הדיווחים למבוטח בכמה דרכים כדי להנגיש את המידע הרלוונטי למבוטחים.
באמצעות כניסה לאתר "הר הביטוח" ניתן לאחזר מידע אישי הנוגע לפוליסות הקיימות של המבוטח וכן להשוות למוצרי ביטוח תחליפיים.
, רשות שוק ההון מפרסמת את מדד 2014 : משנת ג.
פרסום מדדי שירות השירות לביטוח בריאות, המשקף את השירות של החברות בענף באמצעות שקלול אופן תשלום התביעות, שביעות הרצון והמלצת הלקוחות, תלונות .
75הציבור וזמני ההמתנה מענה טלפוני למעט ביטוח סיעודי, ביטוח למתן שירותים לעובדים זרים, ביטוח שיניים וביטוח תאונות אישיות.
" להרחבה בסוגיית מדדי השירות ראו בפרק: "השירות לציבור בביטוחי בריאות ופרסום מדדי שירות 75 534 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה הפיקה רשות שוק ההון סקירת עומק, הבוחנת את תוצאות הרפורמה2017 בנובמבר בכל 76 בממוצע במחירי הספר20% (להלן: הסקירה).
הסקירה הציגה ירידה של מעל אחת מקבוצות הגיל ואינדיקציות ראשוניות להגדלת התחרות בתחום כגון, הגדלת ההשקעה של חברות הביטוח הקטנות בפרסום וכן פעילות גוברת במיזמי תיווך מבוססי כלים טכנולוגיים.
) הנמוך ככשל אשר LR( נמצא כי על אף שהרשות הגדירה את שיעור ההחזר יקבל מענה במסגרת הרפורמה וכמדד משמעותי לבחינת מצב השוק, לא נמצאה בסקירה כל התייחסות לשינויים שחלו במדד זה.
כמו כן, הרשות לא בחנה את הסכומים העודפים של חברות הביטוח ואת ההפרשה לעתודות ההון, אף על פי שמטרת הרפורמה הייתה להגביר את התחרות בשוק ביטוח הבריאות ולהעצים את כוחו של המבוטח.
על מנת לבחון את השפעת הרפורמה במבחן הזמן, משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון לבחון לאורך זמן ובאופן שוטף את מחירי הפוליסות, שיעור התשלום הישיר למבוטחים, הסכום העודף ומבנה ההוצאות של חברות הביטוח, תוך הבחנה בין מועדי הקמת הפוליסות.
בחינה כזאת תאפשר לרשות לבחון את צעדי המדיניות שלה בתחום ואת השפעתם הישירה על רווחתו של המבוטח.
בתשובתה ציינה הרשות כי בסקירה שביצעה היא ניתחה את המחירים בפועל, וכי היא פועלת לקבל באופן שוטף את המידע הדרוש מחברות הביטוח.
הרשות הוסיפה כי בכוונתה לעדכן את הבחינה האמורה.
לצורך בחינת השפעת הרפורמה על התחום בחן משרד מבקר המדינה את התפלגות שלהלן 12 ההוצאות הישירות ואת הסכום העודף של חברות הביטוח.
בתרשים מוצגת השוואה של מבנה ההוצאות של חברות הביטוח בגין ביטוחי פרט בין (טרם יישום הרפורמה), לבין נתוני שנת 2017 - 2014 הנתונים הממוצעים בשנים .
77) (לאחר יישומה2018 .
מחירי הספר הם המחירים הרשמיים לפני הנחות המקובלות בתחום 76 יובהר כי על-מנת למקד את הבחינה בליבת פעילות הביטוח, בחן משרד מבקר המדינה את ההוצאות 77 וההכנסות הישירות בלבד.
לפירוט המתודולוגיה והגדרות מפורטות ראו בפרק "הפערים בשיעורי ההחזר )".
LR( אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים535 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר התפלגות ההוצאות והסכום העודף של חברות הביטוח:12 תרשים (בענף ההוצאות הרפואיות, ביטוחי פרט) לפני הרפורמה ולאחריה מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה.
יצוין כי מכיוון שהנתונים המצויים ברשות שוק ההון הם אגרגטיביים ואינם מפרידים בין הפוליסות שנרכשו לפני הרפורמה ולאחריה, וכן בשל הזמן הקצר שחלף מאז כניסתה של הרפורמה לתוקף והשיעור הנמוך יחסית של הפוליסות החדשות, קיים קושי בביצוע בחינה מלאה של תוצאותיה.
כך לדוגמה, כפי שצוין בסקירת הרשות, מכיוון שבפוליסות החדשות, המבוטחים נמצאים בתקופה הסמוכה לביצוע החיתום הרפואי, סביר שיוגשו בשנים הראשונות פחות תביעות באופן שיש בו להשפיע על שיעור התשלום הישיר למבוטח.
536 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה , כשנתיים לאחר כניסת הרפורמה לתוקף וקיצור2018 כפי שעולה מהתרשים בשנת משך זמן פוליסות הפרט, הפחיתו חברות הביטוח בשיעור ניכר את שיעור ההפרשות , והגדילו בשיעור ניכר את שיעור הסכומים העודפים 78)5%- ל13%-לעתודות ההון (מ .
לעומת זאת, בשיעור התשלום הישיר למבוטחים כמעט לא חל 79)22%- ל13%-(מ ).
38%- ל39%-שינוי והוא אף ירד במקצת (מ מסתמן אפוא כי על בסיס הנתונים הראשונים לאחר הרפורמה, פעולות הרשות הביאו להפחתה בשיעור ההפרשה לעתודות ההון ובכך יצרו לחברות הביטוח הוזלה בעלויות.
במקביל להפחתה בעלויות עלה שיעור הסכום העודף ושיעור התשלום הישיר למבוטח נותר ללא שינוי.
על כן, נראה כי , אכן יצרו הפחתה בעלויות 2016 פעולות הרשות שנעשו במסגרת רפורמת לחברות הביטוח.
אולם, בשלב זה נראה כי הפחתה זו לא תורגמה להגדלת שיעור התשלום הישיר למבוטחים אלא להגדלת שיעור הסכום העודף של החברות בתחום.
ממצאים אלו מעידים על קושי של הרפורמה לתת מענה מלא לכל הכשלים בתחום, ובהם שיפור רווחתו של המבוטח, ועל כן מחייבים את בדיקתה השוטפת של הרשות.
ואילך נמצאות 2016 הרשות ציינה בתשובתה כי מכיוון שהפוליסות שנמכרו בשנת ), LR( יש לנקוט זהירות בהשוואת נתוני שיעור ההחזר80עדיין באפקט החיתום שיעורי הרווח ועתודות ההון.
מסיבה זו הכינה הרשות טופס עדכני לקבלת המידע הרלוונטי מחברות הביטוח באופן שיאפשר מעקב לפי שנת חיתום, וזאת כדי להעריך את שיעור ההחזר למבוטחים בתום אפקט זה.
עוד ציינה הרשות, כאמור לעיל, כי בכוונתה לעדכן את הבחינה האמורה.
הרשות הוסיפה כי היא בוחנת צעדים נוספים שישפרו את מצב המבוטח ויגבירו את התחרות בשוק ביטוחי הפרט לרבות בסיוע של רשות התחרות.
 ,תחום ביטוחי הבריאות המסחריים בישראל נמצא בעלייה דרמטית זה כשני עשורים ותופס שיעור הולך וגדל מסל ההוצאה של משקי הבית.
לאור זאת, גוברת חשיבותה של רשות שוק ההון, כמאסדרת האחראית לתחום.
מסך הפרמיות ששולמו בשנת 8%- מיליון ש"ח השווים לכ 200- הביטוי הכספי של הפחתה זו עומד על כ 78 .
2018 יש לציין, שעוד עולה מהלוח כי השינויים המינוריים ביתר ההוצאות הרלוונטיות (הוצאות ליישוב סכסוכים 79 .
ועמלות לסוכנים ושיווק) התקזזו זה מול זה מונח המתייחס לקשר בין הנקודה בזמן שבה בוצע חיתום רפואי ובין הסיכויים שמבוטח מסוים יתבע 80 את חברת הביטוח.
השפעה זו חזקה בחמש השנים הראשונות ומשפיעה כך על התביעות ומכאן גם על העתודות והסכומים העודפים של החברה.
אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים537 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את פעילות הרשות שבוצעה במסגרת הרפורמה וביישום המלצות ועדות מקצועיות בתחום תוך איתור כשלים בתחום ביטוחי הבריאות, בניסיון הטיפול בהם, ובמעקב שהיא מבצעת אחר הפעולות בהם נקטה.
עם זאת, כפי שמתואר בדוח, נמצאו ליקויים אשר הרשות, והרפורמה אותה יישמה, לא סיפקו להם מענה הולם, ואף בחינת תוצאות הרפורמה בוצעה באופן חלקי.
לדוגמה, הרשות לא בחנה את השפעת הרפורמה על שיעורי ההחזר למבוטחים, על הסכומים העודפים ועל שיעורי הרווח של החברות.
כמו כן, הרשות אינה אוספת ומנתחת באופן תדיר את כלל הנתונים הנדרשים לעבודתה דוגמת מחיר הפרמיה הממוצעת והיקף תופעת כפל הביטוח.
הרשות גם לא כימתה את הסכום העודף של חברות הביטוח שהתקבל מתחום ביטוחי הפרט לעומת הסכום העודף שהתקבל מהביטוחים הקבוצתיים, ולא ניתחה את הגורמים להבדל.
משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון לבחון אם הרפורמה שביצעה אכן הביאה לפתרון הכשלים שעימם היא נועדה להתמודד, ובמידת הצורך לנקוט צעדים נוספים כדי למזער את הכשלים הקיימים בתחום ביטוחי הבריאות.
על הרשות לשקול להגדיר בתוכנית העבודה שלה יעדים מדידים לפרמטרים בעלי חשיבות, כגון שיעור התשלום הישיר למבוטח ושיעור הסכומים העודפים של החברות, תוך בחינה שיטתית ועקבית של הגורמים המשפיעים עליהם.
באופן זה הרשות תוכל לבחון את השפעת צעדיה בתחום ולמדוד את טיב השירות למבוטחים ואת החיסכון הכספי שנוצר לאזרחי ישראל עקב כך.
הטיפול בפניות הציבור בתחום ביטוחי הבריאות בין תפקידיה של רשות שוק ההון המוסדרים בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (להלן - חוק הפיקוח), נכללות הגנה ושמירה על עניינם 1981 -(ביטוח), התשמ"א של המבוטחים.
נוסף על תלונות הציבור שבהן מטפלת רשות שוק ההון בהתאם לסמכותה על פי חוק, וכ"פניות העתק" (להלן: 81"מופנות אליה גם פניות המסווגות על ידה כ"פניות שאלה פניות ציבור, ומהן 14,741 התקבלו ברשות שוק ההון2018 .
בשנת82)פניות אחרות פניות שאלה - שאלות כלליות בענייני ביטוח, גמל ופנסיה העוסקות בסוגיות כגון זכויות מבוטחים 81 .
ועמיתים, קיומן של הוראות דין וחוזרים, הצעות לביצוע הסדרות וכיוצא באלה פניות העתק - העתקים של תלונות לגופים מפוקחים שנשלחים על ידי המתלונן כהעתק לרשות שוק ההון.
אלו אינן מטופלות אלא אם קיימת בקשה מפורשת לכך מצד הפונה 538 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה מהפניות68.
5%- תלונות, רובן המכריע נוגע לגופים המפוקחים על ידה.
8%- לתחום הפנסיה, וכ20.
1%-התייחסו לתחום הביטוח, כ הפניות נגעו לתחום המסלקה הפנסיונית ולשירותים פיננסיים.
מתוך הפניות מסך הפניות, 15.
3%- פניות, שהן כ2,258 – 2018 שהוגשו לרשות שוק ההון בשנת .
83 מסך התלונות – נגעו לתחום ביטוחי הבריאות14.
2%- תלונות, שהן כ1,631 ובהן 84)דוח הוועדה הציבורית לבחינת עתיד ענף הביטוח (להלן – דוח הוועדה הציבורית התריע, בין היתר, על כך שמבוטחים אינם ממצים את זכויותיהם בשל: חוסר מודעות, רמת שירות נמוכה, המאמץ הכרוך בהתמודדות עם נושאים שאינם נהירים להם והעלות הכרוכה בהליך.
לפיכך, ובשל פערי הכוחות ופערי הידע הניכרים בין הגופים המוסדיים ובין הציבור, והמורכבות הקיימת לעיתים בניהול הליכים מול גופים אלו – לטיפול של רשות שוק ההון בפניות הציבור יש חשיבות רבה.
בתשובת רשות שוק ההון נכתב כי מודעות הציבור לאפשרות הגשת תלונה לרשות שוק ההון הולכת וגדלה עם השנים, בין היתר בשל פסקה המופיעה בכל מכתב דחיית תביעה של חברות הביטוח למבוטחים, שבה מצוינת אפשרות זו.
סמכות רשות שוק ההון לטיפול בפניות הציבור (א) לחוק הפיקוח, הממונה על שוק ההון מוסמך לברר "תלונות הציבור 60 לפי סעיף .
85"שראה בהן ממש בדבר פעולה של מבטח או של סוכן ביטוח בענייני ביטוח החלטתו של הממונה על שוק ההון בתלונה מחייבת את הגופים המפוקחים.
כנגד החלטת הממונה ניתן לעתור לבית המשפט המחוזי בשבתו כבית משפט לעניינים .
החלטתו של הממונה אינה כובלת את ידי מגיש התלונה מלנקוט 86מינהליים אמצעים משפטיים אחרים.
הפניות סווגו לנושאים האלה: בריאות, השתלות, מחלות קשות, ניתוחים, נכות ותאונות אישיות, שיניים, 83 .
תאונות אישיות, תלמידים; ותלונות שלא סווגו לנושא מסוים הוועדה הציבורית לבחינת עתיד ענף הביטוח, בראשותו של מר גדעון סער, הוקמה ביוזמת לשכת סוכני 84 .
הוועדה התמקדה בעבודתה בכמה 2017 .
דוח הוועדה הוגש בשנת 2016 הביטוח, ופעלה החל משנת נושאים, ובהם הטיפול במשבר הפנסיה בישראל; הבטחת טיפול סיעודי הוגן; שיפור השירות של חברות הביטוח; תפקיד הממשל בעיצוב עתיד ענף הביטוח; עתיד סוכן הביטוח.
לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), הוחלו בחוקים אחרים גם על נושאים 62 - 60 סעיפים 85 ,)(ג) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל 39 נוספים שבסמכות רשות שוק ההון: סעיף החיל את סמכויות הטיפול של רשות שוק ההון בתלונות בנושאי ביטוח גם על תלונות בעניין 2005 תשס"ה (ג) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ, שיווק ומערכת 31 חברה המנהלת קופות גמל.
סעיף , החיל סמכויות אלו של רשות שוק ההון על בעלי רישיון יועץ או סוכן 2005-סליקה פנסיוניים), התשס"ה פנסיוני.
לתוספת הראשונה 36 , והוראות סעיף 2000-) לחוק בתי המשפט לעניינים מנהליים, התש"ס 1(5 סעיף 86 .
לחוק זה אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים539 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר בצד הסמכות המוקנית לרשות שוק ההון להורות לגוף מפוקח לתקן ליקוי שנמצא אגב בירור תלונה, נתונה לה גם הסמכות בחלק קטן בלבד מהמקרים להטיל על הגוף .
87המפוקח עיצום כספי, שיש בו כדי לשמש כסנקציה עונשית בעלת אפקט מרתיע לא הוטלו עיצומים כספיים כתוצאה ישירה של תלונות 2019 יצוין כי עד לאוקטובר .
88ציבור בתגובת רשות שוק ההון נכתב כי בעבר הביאו פניות ציבור שהוגשו לרשות להסדרת כשלים שאותרו ובעקבות הפרות של הסדרות כאלה גם הוטלו עיצומים כספיים.
גידול בהיקף פניות הציבור תלונות בהתאמה, בכל התחומים; 11,446- ו12,204 הוגשו לרשות2018 - 2017 בשנים פניות אחרות בהתאמה.
105- ו375- פניות שאלה בהתאמה; ו2,904- ו2,362 .
2018 - 2015 העלייה בהיקף פניות השאלה משקפת מגמה מתמשכת בין השנים נתון זה עשוי ללמד כי הציבור נתקל בחוסר מידע מספק ובקשיים בקבלת מידע בתחומים המצויים באחריותה ובסמכותה של רשות שוק ההון.
מנגד נמצא כי רשות שוק ההון לא קבעה כל תהליך סדור לניתוח פניות השאלה ולהסקת מסקנות אופרטיביות בדבר הצעדים הדרושים לפתרון הסוגיות העולות בפניות אלו.
בתשובתה, ציינה הרשות כי פניות הציבור המטופלות על ידי המחלקות המקצועיות מעלות את הצורך בהסדרה בתחומים שונים, ומחלקות אלו בוחנות את אופן יישום ההסדרה במקרים הרלוונטיים.
משרד מבקר המדינה ממליץ כי רשות שוק ההון תקבע תוכנית פעולה סדורה לניתוח פניות השאלה המופנות אליה ותבחן את הנושאים הדורשים ריכוז מאמץ לשם העמקת הידע בקרב הציבור.
לחוק הפיקוח מפורטות כמה הוראות שהפרתן עלולה לגרור הטלת עיצום כספי, ובהן 104-א ו92 בסעיפים 87 -אי-מסירת העתק פוליסה בעת כריתת חוזה ביטוח, הפרת הוראות מסוימות של הממונה על שוק ההון, אי משלוח דוחות למבוטחים ולעמיתים, אי-הגשת דוחות לממונה, סירוב לבטח אנשים עם מוגבלות, הפרת תנאים שנקבעו ברישיון המבטח, פרסום תיאור מטעה ביחס לעסקת ביטוח ועוד.
כעולה משיחת צוות הביקורת עם מנהלת מחלקת שירות ותיווך בביטוח ברשות שוק ההון, האחראית גם 88 .
)לטיפול בפניות הציבור (להלן - מנהלת המחלקה 540 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה בתרשים שלהלן מצוין מספר התלונות, פניות השאלה והפניות האחרות בתחום (לרבות השתלות, 2018 - 2015 ביטוחי הבריאות שהטיפול בהן הסתיים בשנים מחלות קשות, ניתוחים, תרופות, ונושאים אחרים שלא סווגו במערכות המידע של הרשות, ולמעט סיעוד ותחום העובדים הזרים).
תלונות, פניות שאלה ופניות אחרות לרשות:13 תרשים 2015-2018 שהטיפול בהן הסתיים בשנים89בתחום ביטוחי הבריאות מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה.
חלה עלייה ניכרת במספר התלונות בתחום ביטוחי 2018 מהתרשים עולה כי בשנת הבריאות שהרשות סיימה את הטיפול בהן.
רשות שוק ההון כתבה בתשובתה למשרד מבקר המדינה כי העלייה במספר התלונות נובעת מעליה ברכישת מוצרי ביטוח הבריאות, ממודעות גוברת של המבוטחים לאפשרות הגשת התלונה, ממבוטחים השבים ומתלוננים לרשות במחלוקות אחרות מול מבטחים, ומחשיפה תקשורתית לאפשרות הפנייה לרשות.
נוכח הגידול בהיקף תלונות בתחום הבריאות, משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון לבחון את מהות התלונות שטופלו בתחום הבריאות בשנים האחרונות לצורך ייעול הפעילות.
לרבות השתלות, מחלות קשות, ניתוחים, נכות ותאונות אישיות, שיניים, תאונות אישיות תלמידים 89 .
ותרופות אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים541 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר פעולות להקמת מוסד ליישוב סכסוכים בין חברות הביטוח לבין מבוטחים בדבר "הקמת מוסד ליישוב סכסוכים בין 90 קיבלה הממשלה החלטה2018 בינואר חברות הביטוח לבין מבוטחים" (להלן - החלטת הממשלה).
בהתאם להחלטה, הוטל על שר האוצר "לתקן את חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), , כך שיוקם מוסד לבירור תביעות בתחום הביטוח (להלן - המוסד) 1981–התשמ"א במסגרת רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון".
במסגרת התיקון לחוק נועדו להיקבע הוראות לעניין מינוי מבררי התלונות וכישוריהם; הוראות לעניין הליך בירור התביעה; עילות הערעור על החלטות מברר וסמכות להתקין תקנות לגבי שכרו של מברר; ואגרות שיוטלו על פונה ועל גוף מפוקח למימון בירור התביעה.
סמוך להחלטת הממשלה פורסם תזכיר חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) .
בדברי ההסבר של תזכיר הצעת החוק 2017-(מוסד ליישוב סכסוכים), התשע"ח נכתב כי "יצוין כי אין בהקמת המוסד כדי לייתר את הליך בירור פניות הציבור שעליו לחוק הפיקוח על הביטוח.
הליך 62-60 אמונה הממונה בהתאם לסמכותה לפי סעיף בירור פניות הציבור מהווה מסלול נוסף בפני הפונה שאינו מעוניין לפנות לבית המשפט או שאינו מעוניין לפנות למוסד.