HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
)שעות ואולם בביקורת נמצאו דוגמאות לעיכובים בביצוע הבדיקה הראשונית; מ- 29 תיקים שנבדקו בבדיקה אקראית בשתי יחידות, בארבעה תיקים נמצא כי עברו יותר משבועיים מההפניה ליחידה עד הבדיקה הראשונית.
מאוחדת : מאוחדת קבעה בנהליה כי רופא יבדוק את הקשיש בדיקה יסודית בתוך 24 שעות מהפנייתו ליחידה.
ואולם בביקורת נמצאו דוגמאות לעיכובים בביצוע הבדיקה הראשונית, ובאחד מ -20 התיקים שנבדקו במחוז ירושלים נמצא כי חלפו יותר משבועיים עד הבדיקה הראשונית.
בתשובתה מדצמבר 2010 מסרה מאוחדת כי תדגיש ותהדק את נוהלי קבלת קשישים לשירות טיפולי הבית.
בקרת הקופות על העמידה בזמנים שנקבעו הביקורת העלתה כי הקופות אינן מקיימות בדיקות תקופתיות או בקרות על העמידה בפרקי הזמן המרביים עד הבדיקה הראשונה למטופל הבית.
רק ביחידה של הכללית במחוז מרכז מחשבת מנהלת היחידה ממוצעים של פרקי הזמן שחלפו מההפניה עד הבדיקה הראשונית, אולם גם ביחידה זו לא נעשית בדיקה פרטנית של כל אחד מהתיקים.
לדעת משרד מבקר המדינה, חשוב שהבדיקה הראשונית תבוצע בהקדם האפשרי ועל קופות החולים לקיים בקרה בנושא זה.
הפרדה בין תפקידי ביצוע ובין תפקידי פיקוח בכללית על פי המקובל במינהל תקין, יש צורך בהפרדה בין בעלי תפקידים של פיקוח ובקרה ובין בעלי תפקידים ביצועיים.
זאת על מנת למנוע מצב שבו מי שהוטלו עליו משימות מסוימות ימלא גם תפקיד שבו עליו ל קיים פיקוח ובקרה על מילוי אותן משימות22.
היחידה של הכללית במחוז מרכז מאורגנת בשלוש מינהלות אזוריות הכפופות להנהלת היחידה המחוזית.
בהנהלת היחידה המחוזית עובדת מנהלת רפואית שהיא רופאה גריאטרית ותפקידיה הם, בין השאר, ניהול כוח האדם הרפואי העוסק בטיפולי בית, ייעוץ רפואי לרופאים העוסקים בטיפולי בית ואבטחת איכות ובקרה על תהליכי הטיפול הביתי בשלוש המינהלות.
לכל אחת משלוש המינהלות הכפופות ליחידה המחוזית יש מנהלת אחראית, אשר גם היא רופאה, ותפקידיה הם ליווי והדרכה של צוותי המינהלה, מיון וסיווג של המטופלים המועמדים לקבל את הטיפול ביחידה, אבטחת איכות ובקרה על תהליכי הטיפול הרפואי במינהלה, מתן טיפול ישיר למטופלים ועוד.
בניגוד לכללי מינהל תקין, נוהלי הכללית מאפשרים מצב שבו אותו בעל תפקיד ימלא גם תפקיד ביצועי -רפואי באחת המינהלות וגם את תפקיד הפיקוח הרפואי מטעם הנהלת היחידה המחוזית על פעילותו שלו באותה מינהלה.
ואכן נמצא כי המנהלת הרפואית של היחידה במחוז מרכז מכהנת גם כמנהלת הרפואית של .
22 גם דוח מבקר המדינה משנת 2006 (דוח56 ב) בפרק "הקצאת תרופות למבוטחים בקופות החולים" העלה מקרה של חשש לניגוד עניינים בכללית, שנבע מכך שרופאים מכהנים בשני תפקידים.
הועלה כי בקרי תרופות בהנהלות המחוזות של הכללית עובדים גם כרופאים בקהילה, וכך, בכובעם כרופאים הם נותנים מרשמים לחולים שבהם הם מטפלים ובכובעם המינהלי הם מאשרים מרשמים אלה.
הכללית השיבה אז כי תבדוק עניין זה ותוציא הנחיות בנדון.
הקשיש בקהילה- טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים 121 .
אחת משלוש מינהלות הפועלות תחת אחריותה, ועקב כך היא אמורה לבצע בקרת איכות על תפקודה שלה במינהלה זו.
הכללית מסרה בתגובתה מדצמבר 2010 כי בעקבותהערת המבקר הנושא נבדק וטופל, וכי המנהלת הרפואית של היחידה מכהנת בתפקיד זה בלבד ואינה מכהנת יותר כמנהלת הרפואית של אחת משלוש המינהלות הפועלות ביחידה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על הכללית לקיים עבודת מטה בנושא ולבחון את הצורך במתן הנחיות למחוזות וליחידות כדי למ נוע חשש לניגוד עניינים מהסוג האמור לעיל.
קביעת דרגת החומרה של המצב הרפואי ותכנית טיפול כדי לייעל את הטיפול וכדי לתאם בין נותני השירות השונים, חשוב שבעת קבלת המטופל ליחידה תיקבע דרגת החומרה של מצבו הרפואי (להלן - דרגת החומרה הרפואית)23 ותוכן תכנית טיפול ה מתאימה למצבו, ובין השאר ייקבעו בה יעדים רפואיים ויפורטו אנשי הצוות שישתתפו בתהליך הטיפול ותדירות טיפוליהם וביקוריהם.
ביחידות שנבדקו במכבי ובמאוחדת נמצא כי אכן יש הקפדה על קביעת דרגת החומרה הרפואית והכנת תכנית טיפול.
במחוז דרום של לאומית נמצא כי לא נקבעו דרגות חומרה רפואיות ותכניות טיפול.
תדירות הביקורים של רופאים ואחיות אצל מטופלי בית כדי להבטיח טיפול ראוי במטופלי הבית, חשוב לקבוע לכל דרגת חומרה רפואית תדירות ביקורים מזערית של רופא ואחות בבתי המטופלים ולהקפיד על ביצוע מעקב מקצועי אחר מצבו של מטופל הבית.
ניכר כי המשרד הכיר בחשיבות קביעת תדירותם המזערית של ביקורי רופא.
ואכן ביוני 2006 קבע המשרד, כחלק ממבחני התמיכה 24 לקופות, כי חולה הנמצא בדרגת חומרה רפואית שהטיפול בבית מהווה עבורו תחליף לאשפוז יזכה לתדירות ביקורים של רופא "לפחות 6 ,פעמים בחודש או יותר מכךבהתאם למצבו הרפואי".
ואולם נמצא כי המשרד לא פרסם הנחיות מחייבות בנוגע למספר הביקורים המזערי של רופאים ושל אנשי הצוות הרפואי לכל אחת מדרגות החומרה הרפואיות של מטופלי הבית.
למעט מכבי, שאר שלוש הקופות לא אימצו את הנורמה שקבע המשרד כחלק ממבחני התמיכה לגבי אותה דרגת חומרה רפואית שהטיפול בבית מהווה תחליף לאשפוז.
נמצא גם כי חלק מהקופות לא קבעו בנוהליהן תדירות ביקורים מזערית של רופא אצל מטופל הבית לפי דרגות חומרה רפואיות; חלקן קבעו תדירות אחידה של .
23 דרגת החומרה הרפואית נקבעת לפי כמה נתונים, ובהם סוג המחלה ורמת תפקודו של החולה.
24 מבחנים שקבעו משרדי הבריאות והאוצר לתמיכה בקופות עבור פיתוח פתרונות של טיפולי בית.
הקשיש בקהילה- טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים 123 .
ביקורים לכל דרגות החומרה בלא קשר לחומרת מצבו של החולה, ותדירות זו נמוכה במידה ניכרת מהתדירות שקבע המשרד במבחני התמיכה.
להלן דוגמאות: 124 דוח שנתי61ב .
הכללית : הכללית קבעה בנהליה את אותו מספר מזערי של ביקורי רופא ואחות - ארבעה ביקורים בחודש, לפחות אחד מהם של רופא לכל החולים שאחריות הטיפול היא של היחידה.
למטופלי בית שהם ברמת מורכבות נמוכה יותר ואחריות הטיפול היא של צוות המרפאה, לא נקבע מספר ביקורים מזערי, והביקורים מתקיימים לפי החלטת הרופא או האחות או לפי בקשת המשפחה.
יוצא אפוא שהכללית אינה עומדת בתקן שקבע המשרד במבחני התמיכה, גם לא לגבי דרגת החומרה הגבוהה ביותר שמהווה תחליף לאשפוז.
מכבי: מכבי קבעה בנהליה תדירות ביקורים מזערית של רופא או אחות אחת לשלושה חודשים ועד ביקור יומי, הכול לפי הגדרת חמש דרגות החומרה הרפואיות האפשריות.
ואולם בבדיקת 19 תיקים במחוז ירושלים והשפלה של מכבי נמצא כי רופאים אינם מקיימים ביקורי בית בתדירות ובמתכונת שנקבעו ב נוהלי הקופה.
להלן דוגמאות לליקויים בתחום זה באותו מחוז: במקרה אחד במקום לבקר בבית החולה אחת ליום כפי שנדרש נוכח דרגת החומרה הרפואית, ביקר הרופא בביתו אחת לחודש.
הועלו שני מקרים שבהם הרופאים לא ביקרו בבתיהם של החולים ולא בדקו אותם בפרקי זמן של תשעה חודשים עד שנה, ורק רשמו מרשם לבקשת בני המשפחה.
יצוין שדרגת החומרה הרפואית שנקבעה לאחד מחולים אלה חייבה ביקור בית של רופא אחת לשבוע.
בשלושה תיקים נמצא כי החולים לא זכו לביקורי בית של רופא במשך פרקי זמן של חודש וחצי עד שנתיים, והקשר עמם היה באמצעות הטלפון בלבד.
אחת מאותם חולים, שלפי נוהלי הקופה נזקקה לבדיקת רופא בביתה אחת לשבוע לפחות, קיבלה את השירות במשך כמעט חודשיים באמצעות הטלפון בלבד.
יצוין כי גם בקרה שעשה המשרד במרס 2009 באותו מחוז העלתה כי "ישנם חולים רתוקים, הסובלים מבעיות כרוניות, שלא נבדקו על ידי רופא במשך מספר שנים, ועם זאת מתבצעים רישומים בתיקם הרפואי".
הביקורת העלתה כי מכבי לא פעלה לתיקון הליקוי.
לאומית : לאומית קבעה בנהליה כי התדירות המזערית של ביקורי רופא ואחות אצל מטופלים בכל דרגות החומרה הרפואית תהיה אחת לחודש בלבד, בניגוד למה שנקבע במבחני התמיכה לדרג ת חומרה רפואית המהווה תחליף לאשפוז.
בבדיקה ביחידה של לאומית בקריית גת נמצאה גם חריגה משמעותית בתדירות ביקורי האחות בבית המטופלים.
נמצא כי לאחת האחיות של היחידה בקריית גת, האחראית לביצוע טיפולי בית, הקצתה הקופה ארבע שעות עבודה שבועיות בלבד עבור טיפולי בית, הקצאה נמוכה כשלעצמה.
וכי בארבע השנים האחרונות הקצאת שעות זו נותרה בעינה למרות גידול של 48% במספר מטופלי הבית (מ -27 ל-40 ).
עקב כך לעתים לא זכו מטופלים לביקור אחות במשך זמן רב (עד כשבעה חודשים), אף שנוהלי לאומית קובעים כי כל מטופל בית יזכה לביקור אחת לחודש לפחות.
הקשיש בקהילה- טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים 125 .
השוואה שעשה משרד מבקר המדינה בין המחוזות השונים של לאומית העלתה הבדלים בהקצאת השעות לאחיות; כך, לאותה אחות בקריית גת הוקצתה שעה שבועית לכל עשרה מטופלי בית, ואילו ביחידה בנתניה הוקצתה לאחות שעה שבועית לכל 2.
5 מטופלי בית (מספר גדול פי ארבעה של שעות למטופל).
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2010 כי "ממצאי הבקרות שעורך המשרד משקפים תמונה דומה לממצאי דוח זה של מבקר המדינה, ולכן הוא שותף לצורך הניכר בבקרה קפדנית ומעמיקה בתחום זה, ועושה ככל יכולתו במסגרת המשאבים העומדים לרשותו.
בימים אלה האגף[25] נערך לסבב בקרות נוסף בשנת 2011 במחוזות שכבר נבדקו ב- 2009 .
" על המשרד לקבוע או לחייב את הקופות לקבוע בנוהל מחייב את תדירות הביקורים בבתי המטופלים בהתאם למצבם הרפואי, ולוודא שהנוהל אכן מקוים על ידי הקופות.
הכללית מסרה בתשובתה מדצמבר 2010 שחטיבת הקהילה בכללית פיתחה כלי לבקרה על פעילות היחידות, ובאמצעותו הופעלה ב- 2009 -2010 בקרה על חלק מהמחוזות כפיילוט, והחל משנת 2011 תקוים בקרה על כל היחידות בכל המחוזות.
קבלת החלטות רפואיות ותיעודן על מנת להבטיח רצף טיפולי בין המטפלים השונים בצוות הרפואי של היחידה, העברת מידע ועדכון תכנית הטיפול לפי שינויים במצבם של החולים, חשוב לקיים מפעם לפעם ישיבות משותפות לכל אנשי הצוות המשתתפים בטיפול.
כמו כן ראוי לתעד את הישיבות ולעדכן את התיקים הרפואיים על הדיונים וההחלטות שהתקבלו בישיבות הצוות.
ואולם הביקורת העלתה כי אין הקפדה על קיום ישיבות משותפות ותיעודן.
להלן דוגמאות: הכללית: הכללית קבעה בנהליה שכדי להבטיח את איכות הטיפול, על מנהל היחידה לקבוע ישיבות של כל הצוות המטפל.
ואכן ביחידה של הקופה במחוז מרכז תועדו ישיבות צוות כאלה, אולם הן תועדו בתיקי פרוטוקולים באופן מרוכז בלבד, ולא בת יקיהם הרפואיים של מטופלי הבית.
עקב כך התיקים הרפואיים של מטופלי הבית אינם משקפים את מלוא ההחלטות שהתקבלו בעניינם.
בתשובתה מאוקטובר 2010 ציינה הכללית כי היא נמצאת בעיצומו של תהליך מחשוב תיקי היחידות, וכי במסגרת התיעוד הממוחשב יתועדו בתיקיהם של מטופלי הבית גם החלטות המתקבלות בישיבות הצוות.
מכבי : מכבי קבעה בנהליה כי הצוות המטפל יקיים ישיבות שבועיות שוטפות וידווח בהן על מצב מטופלי הבית.
ואולם בדיקת תיקים של מכבי במחוז ירושלים והשפלה העלתה שבכ-60% ;מהם לא תועדו ישיבות צוות מבדיקת תיקים של מטופלי היחידה בנהרייה עלה כי ב -10% מהם לא תועדו ישיבות צוות וב -40% מהם תועדו ישיבות שהתקיימו רק יותר משלושה חודשים לאחר שהיחידה החלה לטפל באותם מטופלי הבית.
האגף לרפואה קהילתית במשרד הבריאות הקשיש בקהילה- טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים 127 .
: מאוחדת מאוחדת קבעה בנהליה כי ישיבות צוות יתקיימו באופן סדיר ביום קבוע אחת לחודש.
על היחידות היה לעדכן בתיקי המטופלים את ההחלטות הרפואיות שהתקבלו לגביהם.
ואולם בביקורת שנעשתה ביחידות הקופה במחוז ירושלים ובמחוז מרכז עלה כי המסמכים המתעדים את הדיונים ובכלל זה ההחלטות הרפואיות לגבי כל מטופל נמצאים בתיק פרוטוקולים, והתיקים הרפואיים של המטופלים לא עודכנו לפיהם.
לאומית : לאומית קבעה בנהליה כי הצוות המטפל יקיים אחת לחודש לפחות ישיבת הערכה תקופתית לשם דיווח ודיון על מצב המטופלים.
ואולם ביחידות של הקופה במחוז מרכז ובמחוז דרום לא נמצאו מסמכים המתעדים קיום ישיבות אלה.
תיעוד רפואי ממוחשב ביחידות אחד העקרונות החשובים ברפואה הוא תיעוד המידע הרפואי על החולה.
ציוד צוות היחידה במחשב נייד שאפשר לקשרו למחשב המרכזי של הקופה דרוש כדי לאפשר עדכון הרשומה הרפואית בזמן אמת ושיתוף מידע בין אנשי הצוות באופן שוטף.
בסיכום דיון בנושא אשפוז בית שהתקיים באפריל 2008 בהשתתפות שר הבריאות דאז, ח"כ יעקב בן-יזרי, צוין כי "חשוב כי התיק הרפואי של מאושפזי הבית יהיה ממוחשב ברמה הקלינית - כך שתינתן אפשרות טכנולוגית לכל רופא המטפל במאושפזי בית לתעד את הטיפולים ברשומה ממוחשבת, לפחות ברמה שקיימת בקופות לגבי חולים אמבולטוריי ם[26] .
בנוסף, על המחשוב לתת מענה לסוגיות ייחודיות לאשפוז הבית, לרבות עבודת צוות רב מקצועי".
משרד מבקר המדינה בדק את מחשוב המידע של היחידות.
להלן הממצאים: מחשוב הרשומות הרפואיות נמצא כי קופות החולים עדיין לא עברו למחשוב מלא של הרשומות ביחידות.
חלק מהקופות עשו פעולות בתחום זה, אך הן לא הושלמו, וכך נמצאו יחידות שבהן חלק מאנשי הצוות הרפואי משתמשים בתיק ממוחשב וחלק בתיק ידני.
הכללית : במועד הבדיקה עדיין לא נעשה ביחידות הקופה שימוש במחשבים ניידים.
יתרה מכך, ביחידה במחוז מרכז עדיין אין שימוש בתיק ממוחשב, וכל המידע הרפואי נרשם ידנית בתיקים פיזיים שנמצאים רק בבית המטופל בלא העתק ביחידה המחוזית או במחשב המרכזי של הקופה.
התוצאה - אין מידע רפואי שלם ונגיש לאנשי הצוות כאשר הם אינם בבית המטופל, בזמן ישיבת צוות למשל.
ביחידה במחוז דרום של הכללית האחיות תיעדו את ביקוריהן בתיק הממוחשב של היחידה, הרופאים תיעדו את ביקוריהם בתיק הממוחשב של הסניפים, ויתר בעלי התפקידים תיעדו את ביקוריהם בתיקים שאינם ממוחשבים ושאינם נגישים לכל הצוות הרפואי.
בתשובתה מאוקטובר 2010 מסרה הכללית כי היא נמצאת בעיצומו של תהליך ניסיוני (פיילוט) של מעבר כלל בעלי התפקידים ביחידות לתיעוד ממוחשב, וכי על בסיס ממצאי הפיילוט ייושם המודל ביתר היחידות.
26 חולים שאינם מאושפזים.
הקשיש בקהילה- טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים 129 .
מכבי : ביחידות שנבדקו במכבי אין שימוש במחשבים ניידים, ורק לאחר ביצוע ביקורי הבית מזין איש הצוות את המידע הרפואי למחשב הנייח שביחידה.
דרך פעולה זו יוצרת עבודה נוספת ומגבירה את החשש לטעויות ולהשמטת פרטים חשובים מן התיק הממוחשב.
בתשובתה מאוקטובר 2010 מסרה מכבי כי חלק מהרופאים ומהאחיות העובדים ביחידות מצוידים במחשבים ניידים, וכי אם הרישום בתיק החולה אינו נעשה בזמן אמת, התיק מעודכן בתוך 24 .
שעות משעת הביקור מאוחדת : הקופה אמנם קנתה מחשבים ניידים וחילקה אותם לרופאים ולאחיות ביחידות, אך הביקורת העלתה כי ביחידה במחוז ירושלים רק חלק מבעלי התפקידים משתמשים במחשבים אלה.
לאומית : התיעוד הרפואי על ידי הפיזיותרפיסטים, המרפאים בעיסוק וקלינאי התקשורת אינו מתבצע בתיק הרפואי הממוחשב של החולה, אלא בנפרד, בתיקים פיזיים שהם מנהלים בע צמם, כל אחד בתחומו, ומאחסנים אצלם.
עקב כך, מידע רפואי רב -ערך אינו נגיש לכלל אנשי הצוות הרפואי ואף לרופא ולמנהל הטיפול.
ביחידה בנתניה איש מאנשי הצוות אינו משתמש במחשבים ניידים שנרכשו עבור הרופאים והאחיות העובדים ביחידה.
נגישות המידע לרופאים של חברות חיצוני ות מרבית היחידות אינן נותנות שירות בשעות הערב, בלילה ובסופי שבוע, והשירות הרפואי למטופלי הבית ניתן על ידי חברות פרטיות 27 .
שהקופות התקשרו עמן לפיכך חשוב שהמידע הרפואי העדכני ולפחות תמציתו יהיו זמינים לצוותי אותן חברות כדי לאפשר עיון בו בעת הצורך.
נמצא כי מלבד היחידות של מאוחדת, שנוסף על התיק הרפואי הממוחשב מרכזות גם תמצית של המידע בבית המטופל, והיחידה של הכללית במחוז מרכז, שבה כאמור התיקים נמצאים רק בבית המטופל - שאר היחידות שנבדקו אינן מחזיקות תיק רפואי או תמצית שלו בבית המטופל, ועקב כך בחלק ניכר מהטיפול עלול שלא להישמר עקרון הרצף הטיפולי.
על הקופות להסדיר את ניהול הרשומות הרפואיות של מטופלי הבית באופן שיבטיח את נגישות המידע לכל הצוות הטיפולי בכל עת.
קביעת תקני כוח אדם ליחידות ואיוש היחידות לצורך פעילות תקינה של היחידות יש להסדיר בין השאר גם נושאים אלה: תקני כוח אדם ליחידות, היקפי המשרה של המועסקים בהן ותמהיל הצוות הגרעיני28 של היחידות והצוות המסייע להן.
קביעת התקנים חשובה בין השאר כדי למנוע הבדלים בין השירות שנותנות היחידות השונות באותה קופה באופן העלול לפגוע בעקרון השוויון לפי החוק.
בקביעת תקן כוח האדם יש להביא בחשבון בין השאר את תדירות הביקורים הנדרשת ואת היקף האוכלוסייה הזקוקה לשירות.
"דוגמת "ביקורופא" ו"יד להחלמה 28 .
רופאים ואחיות שמטפלים בכל סוגי החולים הקשיש בקהילה- טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים 131 .
בבדיקה נמצא כי מלבד מאוחדת, שקבעה בנוהל מספר מרבי של מטופלי בית למשרת רופא ולמשרת אחות ומספר שונה של ביקורים, לכל משרה, לתחום עירוני ולתחום בין-עירוני, יתר הקופות לא קבעו נהלים בנדון.
להלן דוגמאות לליקויים בתחום זה: תקני כוח אדם רפואי ליחידות הכללית : הנהלת הכללית לא קבעה מפתחות תקינה לרופאי היחידות.
במחוז דרום של הקופה לא תוקננו רופאים ליחידה, וטיפולי הבית נעשו בידי רופאים מסניפי הקופה ולא על ידי רופאים מהיחידה, ולכן התיע וד הרפואי שלהם לא נשמר בתיק הממוחשב של היחידה אלא של הסניף.
בתשובתה מאוקטובר 2010 ציינה הכללית כי תקינת הרופאים והאחיות בכל מחוז מבוססת הן על משאבי המחוז והן על מבנה היחידות ותפקידן.
בתשובתה מדצמבר 2010 ,ציינה הכללית שנוסף על הרופאים והאחיות המועסקים בתקן מופעלים גם נותני שירותים במסגרות העסקה שונות.
לדעת משרד מבקר המדינה, על הכללית ליצור מפתחות תקינה ליחידות המביאות בחשבון גם עובדים קבועים וגם מיקור חוץ, באופן שיאפשר מתן שירות באופן שוויוני בין מחוזותיה השונים.
מכבי : גם מכבי לא קבעה מפתחות תקינה לרופאי היחידות.
בשל כך, הרופאים הפועלים מטעם היחידה שבמחוז ירושלים והשפלה של הקופה אינם חלק מהצוות הגרעיני של היחידה.
יצוין כי באותו מחוז נמצא כי נוהלי הקופה בנוגע לתדירות הביקורים המזערית ולפרק הזמן המרבי שיעבור עד הבדיקה הראשונית אינם מיושמים.
לאומית : לאומית די ווחה למשרד מבקר המדינה באפריל 2010 כי קבעה תקן לא רשמי, ולפיו לכל 100 מטופלי בית תוקצה משרת אחות ומשרת רופא.
ואולם הקופה לא עיגנה מפתח זה בנוהל.
יצוין כי היחידה של לאומית בקריית גת, השייכת למחוז דרום, אינה עומדת בנוהלי הקופה בדבר תדירות הביקורים המזערית וג ם לא בתקן הזמן המרבי שקבעה הקופה לבדיקה ראשונית, בין היתר נוכח העובדה שלא נקבע נוהל כאמור.
שילוב רופאים גריאטרים בצוות היחידות לרופא גריאטר התמחות במכלול המצבים הייחודיים לזקנה.
מדוחות בקרה שפרסם המשרד על מחוזות הקופות עולה החשיבות של הגריאטרים במערך טיפולי הבית; המשרד העיר בדוחותיו 29 כי אין די מעורבות של גריאטרים מומחים בטיפול הרפואי בבית, אך לא קבע הנחיה או תקן בנושא.
גם בנוהלי הקופות לא נקבע כי יש להעסיק רופא גריאטר במערך טיפולי הבית, לא כגורם מבצע ואף לא כגורם מנהל, מייעץ ומפקח.
29 דוחות בקרה שעשה משרד הבריאות על מחוז מרכז ומחוז שרון- שומרון של הכללית ופורסמו במרס 2009.
ואולם, חלק מהקופות מעסיקות גריאטרים ביחידות בתפקידי ניהול וחלקן מעסיקות גריאטרים בתפקידי ביצוע.
לדוגמה, ביחידה של הכללית במחוז מרכז מכהנת רופאה גריאטרית כמנהלת הרפואית של היחידה; ביחידה של לאומית בנתניה מכהן גריאטר כרופא היחידה; ביחידה של הקשיש בקהילה- טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים 133 .
מאוחדת בירושלים מועסקים חמישה גריאטרים; ביחידה של מכבי במחוז ירושלים והשפלה מכהן גריאטר כמנהל רפואי וחלק מהרופאים ביחידות הם גריאטרים.
הביקורת העלתה כי לעומת יחידות אלו היחידות הפועלות בפריפריה מעסיקות רופאים גריאטרים בתפקידי ניהול בלבד בהנהלות המחוזות; כך למשל, ביחידה של הכללית בבאר שבע, ביחידה של מכבי בנהרייה וביחידה של לאומית בקריית גת.
מרבית המטופלים על ידי היחידות הם כאמור קשישים, ולכן חשוב שהקופות יבחנו את האפשרות לשלב רופא גריאטר במערך היחידות, או להעסיק רופא גריאטר שייעץ לצוות המטפל ויקיים בקרה ופיקוח על פעולות היחידה שבתחום התמחותו.
מתן הסכמה לטיפול בבית חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 , קובע כי לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת; החוק אינו מחייב מסירת הסכמה בכתב.
מטופל בית עשוי להזדקק לטיפול רפואי מורכב שיש בו סיכונים הנובעים ממתן הטיפול בבית ולא בבית חולי ם30 .
לכן חשוב שהיחידה תביא לפני המטופל את המידע הרפואי על מצבו ועל הטיפול שיינתן לו, ושהמטופל ייתן הסכמה מדעת לטיפול הרפואי בבית.
ועדה של המשרד שפעלה בשנת 1995 קבעה בטיוטת קובץ תקנים כי מטופל בית יתקבל ליחידה רק בתנאי שהוא או האפוטרופוס שלו הביעו מראש ובכתב את הסכמתם לטיפול במסגרת היחידה.
הביקורת העלתה כי רק הכללית קבעה בנהלים כי יש להחתים את מטופלי הבית על טופסי הסכמה כאמור.
יתר הקופות לא בחנו את הצורך בהחתמת החולים על טופסי הסכמה גם כאשר מדובר בטיפולים מורכבים או בחולים שנמצאים בטיפול בבית כתחליף לאשפוז, וכאשר קיימים סיכונים גדולים בגין זה שהמטופלים אינם נמצאים בצמוד לציוד והשגחה כפי שקיימים באשפוז.
בבדיקה אקראית שעשה משרד מבקר המדינה בתיקים של עשרה ממטופלי היחידה של הכללית במחוז מרכז נמצא בשלושה תיקים כי המטופלים הוחתמו על טופס ההסכמה זמן רב (כחצי שנה) לאחר קבלתם ליחידה, ובשני תיקים לא היו חתימות של המטופלים על הטפסים.
נמצא כי ביחידה של הכללית במחוז דרום אין כלל שימוש ב"טופס בקשה, הסכמה והתחייבות לקבלת טיפול רפואי במסגרת ביתית", כפי שמחייבות הוראות הקופה.
המטופלים מוחתמים על טופסי הסכמה רק כאשר מדובר בטיפולים מורכבים, כגון טיפול תרופתי בעירוי.
הממצאים מלמדים על חוסר אחידות בנושא ההחתמה על טופסי הסכמה לטיפולי בית במחוזות הכללית.
על הנהלת הקופה להנהיג אחידות בנושא זה במחוזותיה.
כמו כן ראוי שהמשרד והקופות האחרות ישקלו אם יש צורך בהחתמה על טופסי הסכמה.
30 לדוגמה, אי-השגחה רפואית צמודה ומחסור במכשור רפואי.
בתשובתה מדצמבר 2010 מסרה מאוחדת כי הנושא ייבחן מידית על ידי היועץ המשפטי של הקופה ויטופל על פי הנחיותיו.
הקשיש בקהילה- טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים 135 .
הסדרת תחום טיפולי הבית ובקרתו על ידי המשרד .
נושא טיפולי הבית לא הוזכר בסל שירותי הבריאות.
לפיכך היה ראוי שמשרד הבריאות, כמאסדר (רגולטור) של תחום הבריאות, ינחה את הקופות בנושא זה, ובין היתר יורה להן לקבוע תכנית תקציבית מתאימה כדי שהן יוכלו להיערך מהבחינה הארגונית למתן השירות לפי הנחיותיו.
בדוח 56 ב של מבקר המדינה צוין, כאמור לעיל, כי רק בשנים האחרונות החל המשרד לקבוע תקנים ולגבש אמות מידה לשירות טיפולי הבית.
הביקורת הנוכחית העלתה כי גם ארבע שנים לאחר פרסום הדוח האמור לעיל, וכשנתיים לאחר שהמשרד הציב בתכנית העבודה שלו לשנים 2009 -2010 ,יעד של יצירת חלופות קהילתיות לפתרון האשפוז המוסדי הוא עדיין לא פרסם תקנים ואמות מידה לטיפול רפואי בבית 31 , למעט בנושאים של הוספיס בית ושיקום בבית (ראו להלן).
המשרד הכיר בחשיבות של הסדרת נושא טיפולי הבית ואף הקים לשם כך שלוש ועדות שפעלו בשנים 199532 , 200333 ו- 200534 ,וניסו, בין היתר לקבוע קובץ תקנים בנושא.
למרות זאת, ולמרות הנחיית שר הבריאות בעניין זה מאפריל 200835, לא קבע המשרד הנחיות ל קופות בנושא אשפוז הבית על בסיס המלצות הוועדות.
האגף לרפואת הקהילה שבמשרד מפעיל מינואר 2009 הליך בקרה בשירותי הבריאות בקהילה שבין היתר נועד לבחון את השירות שהקופות נותנות למבוטחים, את התשתיות שהן מספקות לשם כך ואת מידת מיצוי זכויות המבוטחים.
נמצא שבדוחות הבקרה העיר המשרד לכל קופת חולים בנפרד על בעיות מערכתיות הנוגעות ליחידות שהיא מפעילה, כגון היעדר מענה של 24 שעות למטופלי הבית והיעדר תשתית לרישום רפואי ממוחשב.
אך גם במקרה הנוכחי לא קבע המשרד הנחיות מערכתיות לכל הקופות על בסיס הערותיו.
31 בין השאר המשרד לא קבע באילו מקרים חייבות הקופות לספק את שירות טיפולי הבית, אילו טיפולים יינתנו בבית, באילו דרגות חומרה רפואיות יסווגו המטופלים ומה רמת השירות שתינתן למטופלים המסווגים בכל דרגה; עקרונות הנוגעים לתקינה מזערית ליחידות או מפתחות להקצאת כוח אדם על פי מספר המטופלים; ב אילו מקרים חייב המטופל להיבדק על ידי רופא מומחה וכיצד יינתן שירות זה - על ידי הבאת הרופא המומחה לבית המטופל או על ידי הסעת המטופל אל הרופא.
ועדה שהקים מנכ"ל המשרד דאז לקביעת עקרונות לפעולתן של יחידות המשך טיפול 33 ועדה לטיפול בית ואשפוז בית שהקימה המוע צה הלאומית לגריאטריה שמייעצת להנהלת המשרד.
הוועדה גיבשה מסמך עקרונות.
34 ועדה שהקים המשרד בשנת 2005 בנושא אשפוז בית ואשר גיבשה טיוטת נוהל בנושא זה.
35 בישיבה שהתקיימה באפריל 2008 אצל שר הבריאות דאז, ח"כ יעקב בן -יזרי, בהשתתפות מנכ"ל המשרד דאז, המשנה למנכ"ל, ראש מינהל רפואה, מנהל אגף גריאטריה ובעלי תפקידים נוספים במשרד, סיכם השר כי "יש לפתח את אשפוז בית, לרווחת החולים ובני משפחותיהם כחלק מהמאמץ הכולל של משרד הבריאות לשיפור איכות חייהם של האזרחים".
באותה ישיבה סיכם מנכ"ל המשרד דאז כי "יש לקבוע את הסטנדרט לאשפוז בית".
הקשיש בקהילה- טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים 137 .
היעדר מדיניות לאומית בנוגע ל בחינת יעילותם הרפואית והכלכלית של טיפולי בית מקובל בעולם לבחון את היעילות הרפואית והכלכלית של טיפולי הבית בדרכים שונות36 ,.
בארצות הברית למשל נבחנת יעילותם על ידי בדיקת מספר האשפוזים מספר השחרורים ומספר הפניות לחדרי מיון של המטופלים ביחידות לטיפול י בית37; בקנדה מתקיימות בדיקות של עלות לעומת תועלת של הטיפול בבית38 על ידי חקר של התפקיד, היחס והמבנה של הטיפול בבית לעומת הטיפול בבתי החולים וההשפעה של הטיפול בבית על שחרור חולים מבתי החולים.
בביקורת עלה כי על אף החשיבות של פיתוח הטיפול בבית, ולמרות מצוקת האשפוז בבתי החולים, לא הנהיג המשרד בדיקות תקופתיות לבחינת יעילותן הרפואית והכלכלית של היחידות ולא בחן אם יש מקום לפתח תחום זה ולהגדיל את היקף שירות טיפולי הבית.
המשרד גם לא קבע את עמדתו בנושאי טכנולוגיות הטיפול מרחוק 39 , שכבר הוחל בשימוש בהן בקופות החולים.
המשרד בתגובתו מנובמבר 2010 מסר כי פרסם חוזרים בנושא, וכי הוא מכין חוזרים נוספים, בהם חוזר בנושא "אמות מידה להפעלת שירות רפואה מרחוק", שכבר נמצא בשלבי עריכה סופיים.
עוד מסר המשרד כי המועצה הלאומית לגריאטריה והמועצה הלאומית לקהילה, שהם כאמור גופים המייעצים למ שרד, יקיימו דיונים משותפים בנושא טיפולי הבית.
היעדר מידע אחיד על טיפולי הבית כדי שהמשרד יוכל לקיים פיקוח ובקרה על טיפולי הבית ופעולות אחרות שעליו לבצע כמאסדר, יש צורך במידע אחיד על כל קופות החולים.
בין השאר יש צורך שקביעת דרגות החומרה הרפואיות של מטופלי הבית תיעשה באופן דומה בכל הקופות כדי שיהיה אפשר לעשות השוואה ביניהן, בין השאר מבחינת העלות הכלכלית של הטיפול בבית בכל דרגה; מספר האשפוזים החוזרים שלהם; מספר מטופלי הבית המשוחררים מהיחידה לטיפול בסניפי הקהילה של הקופות ומספר מקרי המוות.
משרד מבקר המדינה כאמור מצא כי יש שוני מהותי בסיווג דרגות החומרה הרפואיות ביחידות לפי נוהלי הקופות.
עוד מצא משרד מבקר המדינה כי קיים שוני בין הקופות בהגדרת ייעוד היחידות.
כך למשל מאוחדת הגדירה את ייעוד היחידות בעיקר כתחליף לאשפוז ומניעתו - "לבנות/למסד מסגרות הקולטות מאושפזים מבתי .
36 " חשיבות טיפולי הבית עולה נוכח מצוקת האשפוז, עוד בנושא זה ראו בכרך זה בדוח מצוקת האשפוז במחלקות פנימיות בבתי חולים כלליים".
S department of health & human services - centers for medicare & Medicaid services באתר אינטרנט ממשלתי רשמי: www.
38 מפורסם על ידי The national evaluation of the cost -effectiveness of home care באתר האינטרנט www.
39 באמצעות מערכות טלפון ומחשבים ניתן לעקוב אחרי מצב החולים בביתם, למשל על ידי שליחת תמונות של פצעי לחץ ושידור אק"ג למוקדים מקצועיים שמייעצים לחולים ואף לצוות הרפואי.
החולים לאשפוז בבית כדי לקצר תקופת האשפוז בבית חולים, וכדי למנוע אשפוזים נוספים"; ואילו לאומית הגדירה את ייעוד היחידות ללא אזכור מפורש של תחליף לאשפוז - "מסגרת טיפולית כוללת לחולים הרתוקים לביתם וזקוקים לטיפול רפואי, סיעודי, שיקומי ופליאטיבי, אשר ניתן להם בביתם".
הקשיש בקהילה- טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים 139 .
הבדלים אלה והשוני המהותי בנוהלי העבודה של היחידות בין קופות אינם מאפשרים למשרד לקבל מהקופות דיווחים במתכונת אחידה ולכן מקשים עליו לקיים פיקוח ובקרה הולמים.
על המשרד אפוא לקבוע נהלים בנושא ולחייב את כל הקופות לפעול לפיהם.
אף שהמשרד הקים בשנים 1995 -2008 שלוש ועדות כדי שיעשו עבורו עבודת מטה להסדרת תחום טיפולי הבית, ואף שבבקרות שעשה ביחידות נמצא שנושאים רבים מחייבים הסדרה, הוא לא קבע נוהל מחייב לקופות בכל הנוגע לשירות טיפולי הבית.
בהיעדר הסדרה מטעם המשרד הפעילה כל קופה את היחידות שלה כראות עיניה ונמצאו הבדלים מהותיים בין הקופות בנושא זה; נמצאו גם הבדלים מהותיים בין היחידות באותה קופה באופן שיש בו חשש לפגיעה בשוויון בין מבוטחיה.
המשרד בתגובתו מאוקטובר 2010 מסר כי הוא סבור שהדרישה לשירות אחיד במסגרת קופות החולים אין לה על מה להסתמך, מאחר שקיימת שונות מובנית בין הקופות, דרכי הפעלתן ואופי השירותים שהן נותנות.