HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
מינואר עד יוני 2016 ניצולת חדרי הניתוח של כלל המחלקות הייתה כ-72% ; נהריה- בתחילת שנת 2016 נבדקה ניצולת המחלקות את חדרי הניתוח ונמצא כי שש מ-12 מחלקות ניצלו את חדרי הניתוח בשיעור של פחות מ-90% , ושלוש מהן אף פחות מ -80% ; וולפסון- במאי 2016 נבדקה ניצולת המחלקות את חדרי הניתוח ונמצא כי שש מ-16 מחלקות ניצלו בפועל הרבה פחות מ-80% מהזמן שהוקצה להן, וארבע מחלקות ניצלו אף פחות מ-60% .
יצוין כי וולפסון ונהריה בדקו את הניצולת החל מ-8:00 בבוקר ועד 15:00 ולא כפי שמגדיר משרד הבריאות החל מ-7:30 , היות ובדרך כלל הניתוחים לא התחילו לפני השעה 8:00 , משמע - הניצולת בפועל אף נמוכה מכפי שעולה מהנתונים לעיל.
משרד מבקר המדינה מעיר להנהלות בתי החולים ובמיוחד למחלקות על שאינן מנצלות באופן המיטבי את הזמן שהוקצה להן לניתוחים, כי שימושן הלא מושכל ב משאבים יקרים של תשתיות וצוות (אחיות ומרדימים) גורם לבזבוז משאב שממילא במחסור (ראו בהמשך), ושיכול היה להיות מוקצה למחלקה אחרת.
עוד מעיר משרד מבקר המדינה למנהלי בתי החולים על שאינם מקצים גורם שיעקוב אחר ניצולת חדרי הניתוח ושאינם מפתחים מנגנונים להרתעת אותן מחלקות שאינן מנצלות את חדרי הניתוח, ומנגד אינם מפתחים מנגנונים לעידוד המחלקות שמנצלות אותם.
נוסף על כך, משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות על שמחד הוא דורש מבתי החולים לחתור לניצולת מרבית של חדרי הניתוח, ומאידך, אינו מספק להם מערכת לניהול אופטימלי של חדרי הניתוח ואינו מכתיב להם יעדים.
 משרד הבריאות |339 .
עבור בתי החולים יעד .
חדרי הניתוח מכל האמור לעיל עולה הצורך החיוני והדחוף שמשרד הבריאות יוביל לגיבוש של תורת הפעלה לחדרי הניתוח.
בולט חסרונה של תכנית אסטרטגית שבהתבסס עליה בתי החולים ומשרד הבריאות יקבעו עקרונות יסוד וממנה ייגזרו תכניות פעולה ונוהלי עבודה.
תכנון נכון של תפעול חדרי הניתוח מביא בחשבון את המקרים הבלתי מתוכננים, ניתוחים דחופים, ביטולים, ושינויים שאותם יש לנהל כסיכונים ולתכנן באופן מושכל בהתאם לניסיון העבר.
למשל, בבית חולים שאליו מגיעים הרבה אירועי חירום יש להקצות חדרי ניתוח עבורם, ואילו בבית חולים אחר ניתן וכדאי להקצות את מלוא חדרי הניתוח .
על המשרד ובתי החולים למסד תהליך שיטתי ומובנה באמצעות מערכת ייעודית שאליה יוזנו כל הנתונים הרלוונטיים: מספר חדרי הניתוח, זמינותם, הדרישות מהמחלקות, כוח האדם הנדרש על פי מקצועיותם והתמחותם, הציוד הייעודי הנדרש, אבזור, תרו פות, אופי הניתוח עצמו - משכו הצפוי, זמן ההתאוששות וכד'; על בסיס הנתונים שיוזנו המערכת תוכל להקצות באופן אופטימלי את חדרי הניתוח למחלקות והיא תאפשר גם מעקב אחר הביצוע בפועל.
המערכת תאפשר גם הפקת דוחות מנהלים לניתוח הביצועים כדי לתקן ולשפר את התהליך.
כמו כן, על הנהלות בתי החולים לבצע עבודה מטה שבמסגרתה הן ינתחו את הסיבות לאי-מימוש מיטבי של תשתיות חדרי הניתוח ואת החסמים למימושן, יחליטו מי אחראי באופן מפורש להקצות את חדרי הניתוח ולנהל אותם, ומה הסמכויות שייקבעו.
הדבר יאפשר לייעל את המערכת כולה.
כשלים בהפעלת חדרי הניתוח .
כאמור, משרד הבריאות הגדיר במדד ניצולת חדרי הניתוח ששעות הפעילות של חדרי הניתוח הן בין 7:30 ל- 15:00 .
גם הכללית הגדירה שעות אלה לבתי החולים שלה, ולבתי חולים המעוניינים בכך, היא מאפשרת להתחיל את יום הניתוחים ב-8:00 ולסיימו ב- 15:30 .
למרות החשיבות שבקביעת מדד הניצולת, משרד הבריאות לא הגדיר עבור בתי החולים יעד כלשהו לשיעור הניצול הרצוי של חדרי הניתוח - ברמה היומית, ברמה החודשית, לפי מחלקות או לפי סוגי ניתוחים.
הוא גם לא קבע הנחיות לתפעול חדרי הניתוח שיכולות להביא להגדלת התפוקות וההתייעלות.
יצוין שעל פי המקובל במדינות העולם המערבי השיעור הרצוי המזערי של ניצולת חדרי ניתוח הוא 80%- %70 ממשמרת ההפעלה (בישראל - 7.
5 השעות המוגדרות לניתוחים בשעות הבוקר)39 .
39 ראו: Omar Faiz, BMC Health services research , (2008), Is theatre utilization a valid performance indicator for NHS operating theatres; Ershi Qi, Jiang Shen, Runliang Dou, the 19th international conference on industrial engineering and engineering management , (2013), "Estimating the hidden costs of operating room with time -driven activity -based costing", Pg.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הגדרת יעדים ומדדים היא אחת מתפקידיו העיקריים כרגולטור של מערכת הבריאות וכגוף המנחה את בתי החולים.
ראוי שהוא יגדיר אותם במסגרת עבודת המטה לקביעת תורת ההפעלה של חדרי הניתוח.
משרד מבקר המדינה בחן את ההיבטים הלוגיסטיים הבאים בביצוע הניתוחים: שעות תחילתם, משך שהותו של המטופל מכניסתו לחדר הניתוח ועד תחילת ההרדמה, סיום יום הניתוחים וזמן המעבר בין ניתוחים.
הבדיקה התמקדה בוולפסון ונהריה בחודשים ינואר - מרץ 2016 ובבילינסון בחודשים ינואר- מאי 201640 .
האחריות לכך שהמנותח ייכנס בזמן לחדר הניתוח מוטלת על המחלקות - עליהן להכין את החולה כראוי ובעוד מועד, ועל צוות חדרי הניתוח מוטלת האחריות להתייצב בחדרי הניתוח בשעה שנקבעה לכך, להכין את החדרים ולקבל את המנותחים.
עלה כי אף ש בבתי החולים שנבדקו יום הניתוחים אמור להתחיל ב -7:30 , כמעט תמיד חלים עיכובים בתחילת יום הניתוח.
מהבדיקה עלה שבמרבית המקרים המטופל נכנס לחדר הניתוח אחרי 7:30 ואף אחרי השעה8:00 ,.
למשל, בבילינסון בוולפסון ובנהריה יותר מ-90% מהמנותחים הראשונים של הבוקר נכנסו באיחור של יותר מ-40 דקות, וכ-50% .
מהמנותחים נכנסו באיחור של שעה בממוצע הביקורת העלתה כי אחת הסיבות לעיכובים בתחילת יום הניתוח היא שבחלק מבתי החולים מתקיימות ישיבות בוקר פעם-פעמיים בשבוע, ו לרוב הן נמשכות עד 8:00 .
לעתיםבישיבות אלו משתתפים גם מרדימים ואחיות אש ר נדרשים במקביל להיות בחדרי הניתוח, ומכאן שלעתים קרובות ישיבות הבוקר גורמות לעיכובים בתחילת הניתוחים.
פרק הזמן מכניסת המנותח הראשון לחדר הניתוחים ועד תחילת הניתוח: האיחורים הכרוניים הנלווים לניתוחים הראשונים המתקיימים בבוקר באים לידי ביטוי גם בפרק הזמן שעובר ממועד הכנסתו של המנותח לחדר הניתוח ועד זמן תחילת .
40 בבילינסון16 ,חדרי ניתוח כלליים15 ,מיטות בהתאוששות לידם 1,028 מיטות אשפוז; בוולפסון עשרה חדרי ניתוח כלליים, תשע מיטות בהתאוששות לידם, 672 מיטות אשפוז; בנהריה 12 חדרי ניתוח כלליים, הנחלקים לשני אתרים, ובהם מבוצעים גם ניתוחי אשפוז יום ונשים, 21 מיטות התאוששות הנחלקים לשני אתרים, ו-722 .
מיטות אשפוז משרד הבריאות |341 .
של הצוותים, החדרים, .
המנתחים והמנותחים ההרדמה (משמע - תחילת הניתוח).
עלה כי פרק הזמן האמור ממושך יותר בשעות הבוקר מאשר בהמשך היום41.
נמצא כי בניתוחים שבוצעו בבילינסון, בוולפסון ובנהריה והתחילו עד8:30 משך הזמן הממוצע מהכנסת המנותח לחדר הניתוח ועד להרדמתו היה פי שניים בממוצע מבניתוחים שבוצעו בהמשך היום.
הכללית ציינה בתשובתה כי אחת הסיבות לעיכובים בתחילת יום הניתוחים ולפגיעה בניצולת היא חוסר תיאום בין שעות העבודה של הסקטורים השונים המפעילים את חדרי הניתוח, שמעוגנות בהסכמי עבודה קיבוציים שקשה לשנותם.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולהנהלות בתי החולים שנבדקו - בילינסון, וולפסון ונהריה כי בתי החולים יכולים לקצר מא וד את משך הזמן מהכנסת המ נותח לחדר הניתוח ועד להרדמתו.
לשם כך נדרשת מוכנות של הצוותים, החדרים, המנתחים והמנותחים .
יתרה מזו, נראה שכאשר לבית החולים על צוות יו יש עניין בקיצור משך זמן ההמתנה - הדבר אפשרי ונתון בידיהם, דבר המחזק את הטענה כי אפשרי לשפר את יעילות עבודת צוותי חדרי הניתוח.
ממצאים אלו מחייבים את משרד הבריאות , את הכללית ואת בתי החולים לקבוע מדדים חד-משמעיים בנוגע לפרקי הזמן של כל שלבי תהליך הניתוח, ובמקרה זה - מזמן כניסת המנותח לחדר הניתוח ועד להרדמתו.
על המשרד ובתי החולים לנטר מדדים כגון: הזמן שעבר מהרגע שהמנותח מורדם ועד החתך הראשון, משמע תחילת הניתוח, ומסיום ההרדמה ועד היציאה מהחדר.
עליהם לקבוע יעדים לשיפור ולהתייעלות.
אי-מוכנות המטופל לפני הכניסה לניתוח .
לכן, לפני הניתוח נדרשת המחלקה המנתחת לוודא שהמטופל יגיע מוכן אל חדר הניתוח.
למשל, עליה לוודא כי המנותח עבר את כל הבדיקות הנדרשות, כי הוא יגיע ללא אביזרים המפריעים לניתוח (תכשיטים וכו'), וכי הוא חתם על כל הטפסים הנדרשים.
האחות בעמדת הקבלה של חדרי הניתוח משמשת "שומר סף" נוסף ומוודאת כי המטופל מוכן לניתוח, וזאת על פי רשימת פעולות שמוגדרת בחוזר של מינהל .
41 בבילינסון - עד השעה 8:30 זמן ההמתנה בין הכניסה לחדר הניתוח ועד להרדמה עמד על כ-19 דקות בממוצע, בהמשך היום - 8 דקות בלבד, ואחרי השעה 15:00 - 4.
5 דקות; בוולפסון - 13 ,דקות בממוצע8 דקות ו-6 דקות, בהתאמה; בנהריה - 8.
5 דקות ואילו לאחר השעה 15:00 - 4 דקות בלבד.
בחלק מבתי החולים פועלת גם מרפאת טרום-ניתוח המכינה את המ טופל, מבעוד מועד, לקראת הניתוח הצפוי43 .
לפי חוזר מינהל רפואה, יש לתעד מקרים שבהם מטופל מגיע לא מוכן כראוי לניתוח (להלן גם - אירוע חריג או אירוע כמעט חריג), וזאת כדי לאפשר ניתוח של הסיבות לאירועים אלה ולמנוע את הישנותם.
הביקורת בבילינסון, בוולפסון ובנהריה העלתה כי לא כולם מתעדים מקרים אלה, כי לא נקבע הגורם האחראי לבדיקה שיטתית ולניתוח של המקרים, כל שכן לא נקבע הצורך בהפקת לקחים מהמקרים.
עוד הועלה כי המקרים האמורים לא הוצגו להנהלות בתי החולים ולא התקבלו הנחיות לצמצומם.
מדובר, אם כן, בכשל ניהולי הנוגע למשאבי הארגון ולתהליכים המתבצעים בו.
עוד עלה כי המשרד לא הגדיר מהו אירוע חריג או כמעט חריג בשלב קבלת המנותח בחדרי הניתוח, על כן כל בית חולים הגדיר זאת לעצמו.
בשל כך לא ניתן להשוות בין בתי החולים בנוגע למספר האירועים הללו.
למשל, בבילינסון אי-ביצוע בדיקת מרדים נחשב לאירוע חריג שיש לדווח עליו , ואילו בוולפסון מקרה כזה אינו נחשב לחריג ולא נדרש דיווח בעניינו.
להלן הממצאים שהועלו בנוגע לבילינסון, וולפסון ונהריה : בילינסון: נמצא שבשנים 2015 ו-2016 כ-9% בממוצע מהמנותחים במשמרת הבוקר הגיעו לא מוכנים, לדוגמה: 40% מהמטופלים לא נבדקו בידי רופא מרדים, בכ-8% ;מהמטופלים שעמדו לעבור ניתוח באיבר כפול לא סומן צד הניתוחוולפסון - בבית החולים מתבצע תיעוד של אירועים חריגים, אולם לא מתבצע מעקב בנושא והוא אינו מנתח את המקרים החריגים; נהריה - בית החולים אינו מתעד את המקרים החריגים ואינו בוחן את הגורמים להם.
משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת נהריה על שלא אספה נתונים על אירועים חריגים שאירעו בעת כניסתם של מטופלים לחדר ניתוח ולכן גם לא ביצעה מעקב בנושא ולא ניתחה את הסיבות לכך.
הדבר מנע ממנה לפעול לצמצום שיטתי של התופעה.
אשר להנהלות וולפסון ובילינסון - עליהן לבחון את הנתונים שאספו, לנתחן ולהנחות את המחלקות שבהן רווחת התופעה של מטופלים המגיעים לא מוכנים לחדר הניתוח להקפיד על הנחיות המשרד.
42 ,חוזר מינהל רפואה וידוא מוכנות המטופל וחדר ניתוח לניתוח/פעולה פולשנית (יוני 2015.
) 43 מרפאת טרום-ניתוח מרכזת ומתאמת את הטיפול במועמד לניתוח וכן משמשת למקום מפגש ראשוני של המטופל עם בית החולים על מנת להקל על חששות, לתת מידע ולהשיב על שאלות.
מטרת ההכנה במרפאה היא לאתר בעיות רפואיות קיימות ולהכין את המטופל לתהליך הניתוח כדי שהוא יגיע ביום הניתוח מוכן ככל האפשר ולמנוע דחי יה או ביטול של הניתוח.
במרפאה מתבצעות הערכה והדרכה רפואית וסיעודית למטופל המועמד לניתוח , לרוב כחודש לפני הניתוח.
לפני סיום יום העבודה .
השגרתי משרד הבריאות מסר בתגובתו כי יטמיע בבתי החולים "דוח תקרית" העוסק באי - מוכנות של מטופל אשר הגיע לחדר ניתוח, וכי הוא יוציא הנחיות בנושא.
כמו כן, מינהל הסיעוד של המשרד פועל להקמת ועדה שתעסוק במיפוי הממשקים בין המחלקות המנתחות לבין חדרי ניתוח, בזיהוי חסמים ברצף הטיפולי במעבר של חולה מהמחלקה לחדר ניתוח ובמיפוי כל המשימות המתבצעות במסגרת עבודת האחיות בחדר הניתוח.
שעת סיום פעילות בחדר ניתוח .
בביקורת עלה שלעתים קרובות חדרי הניתוח מסיימים את פעילותם הציבורית לפני סיום יום העבודה השגרתי ( 15:00 אם יום העבודה מתחיל ב-7:30 , 15:30 - אם הוא התחיל בשעה 8:00.
) ,למשל כמחצית מהניתוחים האחרונים בכל יום המבוצעים במשמרת בוקר בבילינסון ומרביתם בוולפסון, שהיו אמורים לעבוד עד 15:00, סיימו את עבודתם יותר משעה לפני כן בממוצע.
נהריה: בית החולים בנהריה אינו מבצע תיעוד מלא ואמין בנוגע לתפעול חדרי הניתוח ואינו מכין דוחות שמהם ניתן להפיק את המידע הנדרש.
בית החולים קבע כי שעות הפעילות במשמרת הבוקר יהיו 7:00 עד 14:30 , ולא ברור מדוע הוחלט להפעיל את בית החולים בשעות שונות משל בתי חולים אחרים.
משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה להנהלת נהריה על שאין בידה מידע בסיסי נדרש ואינה יכולה להמציא מידע זה בעת שהיא נדרשת לעשות זאת, דבר שעשוי להשפיע על יכולת ההנהלה לתכנן, לעקוב ולשפר את התפעול בחדרי הניתוח שלה.
עולה כי לעתים קרובות חדרי הניתוח אינם מנצלים באופן אופטימלי ומלא את שעות הפעלתם, ש הן ממילא מצומצמות יחסית לשעות היממה כולה - רק שבע שעות וחצי.
זהו כשל באופטימי זציה של מיצוי משאב חדרי הניתוח; על בילינסון וולפסון לעשות את מרב המאמצים כדי למצות ביתר שאת את משאב חדרי הניתוח.
זמן מעבר בין ניתוחים .
לפי הגדרת משרד הבריאות פרק זמן סביר בין סיום ניתוח אחד ובין כניסתו של המנותח שלאחריו הוא 20 דקות.
פרק זמן זה מיועד לניקיון של החדר ולהכנתו לניתוח הבא (להלן - זמן מעבר).
לפי הגדרת הכללית, משך זמן המעבר בין ניתוחים בבתי החולים שלה הוא 13 דקות בניתוח קטן ו-20 .
דקות בניתוח גדול הביקורת העלתה כי בתי החולים שנבדקו לא עמדו בפרקי הזמן שנקבעו: נמצא שב- 40% ויותר מהניתוחים שהתקיימו בשעות הבוקר בבילינסון, בוולפסון ובנהריה, זמן המעבר בין ניתוחים היה כפול מכפי שנקבע בהנחיות משרד הבריאות והכללית - כ-40 .
דקות בממוצע עוד נמצא כי בוולפסון זמן המעבר בין ניתוחים במחלקת עיניים 344 |דוח שנתי 67ב .
לניתוח בשעות הבוקר הוא 17 דקות בממוצע, ואילו בשעות אחר הצהריים זמן המעבר עומד על פחות מחמש דקות בממוצע.
יוצא שבכל אחד מבתי החולים שנבדקו אלפי שעות אינן מנוצלות לביצוע ניתוחים44.
בהתחשב בכך שניתוח בבית החולים בילינסון אורך בממוצע שעתיים ו-40 דקות, בוולפסון שעה ו-45 דקות ובנהריה קצת יותר משעה, הרי שמדובר ביותר מ- 2,000 ניתוחים שלכאורה ניתן היה לבצע לו עמדו בתי החולים בפרקי הזמן הנדרשים.
עלה שהנהלות בתי החולים לא חקרו ולא ניתחו את החסמים המונעים עמידה בפרק הזמן שנקבע, לא הפיקו לקחים ולכן גם לא הטמיעו תיקונים בתהליכי העבודה של בתי החולים.
זאת ועוד, משרד הבריאות לא עקב אחר העמידה בהנחיותיו ולא בחן מהן הסיבות לכך שבתי החולים לא עומדים בהן, ואף לא בחן אם יש צורך לעדכן את ההנחיות או לשפר את התהליכים כדי שניתן יהיה למלאן.
משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה להנהלות בתי החולים וולפסון, בילינסון ונהריה, לאחראים לחדרי הניתוח בהם, להנהלת הכללית ולמשרד הבריאות כי לא ניתן לקבל את דפוס הפעילות השגרתי של בתי החולים - שבמסגרתו יום הניתוחים מתחיל באיחור של יותר מ-40 דקות, חל שיהוי בין הכנסת המנותח לחדר הניתוח ועד לתחילת ההרדמה, לעתים קרובות חדרי הניתוח עומדים ריקים למשך זמן רב לפני סיום יום העבודה, ויש פער לא סביר בין זמן המעבר בניתוחי הבוקר לזמן המעבר בניתוחים בשעות אחר הצהריים.
מדובר בתהליכי עבודה בלתי תקינים של בתי חולים אלו, בתכנון לקוי של יום העבודה של הצוות הרפואי, ובתפעול לקוי של חדרי הניתוח.
הביקורת העלתה שבתי החולים אינם ממלאים את הנחיות משרד הבריאות והנחיות הכללית, וכי אינם מנהלים באופן מיטבי את חדרי הניתוח, שהם משאבים קריטיים של בית החולים ובכך פוגעים בשירות שמקבל הציבור - המטופלים ובני משפחותיהם שהוזמנו לניתוח.
יתרה מזו, האיחור בבוקר אף משפיע על זמני ההמתנה של כל המנותחים המוזמנים לאותו היום, ובכך מתארך זמן ההמתנה של הציבור לניתוחים.
הנהלות בתי החולים לא פעלו לניתוח הסיבות לאיחורים הכרוניים, ולפיכך הם נחשבים בבתי חולים אלו ל"איחורים סבירים ושגרתיים".
44 חיבור של כל השעות שאינן מנוצלות - ניתוחים שהחלו באיחור, ניתוחים שהסתיימו מוקדם והמתנה בין ניתוחים.
בילינסון: כ- 1,857 שעות, ניתוח אורך בממוצע שעתיים ו-40 דקות, מכאן שהיה אפשר לבצע בשעות הלא מנוצלות כ-700 ניתוחים; וולפסון: כ- 1,224 שעות, ניתוח אורך בממוצע שעה ו -46 דקות, ומכאן שהיה אפשר לבצע בשעות הלא מנוצלות כ -693 ;ניתוחים נהריה: כ- 1,012 שעות (בלי להתחשב בסך השעות מסיום הניתוחים ועד השעה 15:00 ), ניתוח אורך בממוצע שעה ו-11 דקות, מכאן שהיה אפשר לבצע כ-855 .
ניתוחים בשעות הלא מנוצלות משרד הבריאות |345 .
תורי המתנה לניתוחים .
הציבורית לפרטית ניצולת חדרי ניתוח בשעות אחר הצהריים והערב .
חדרי ניתוח פועלים באופן מלא רק בשליש משעות היממה ובמשך חמישה ימים בשבוע בלבד; בשישי ובשבת מתקיימים רק ניתוחים דחופים.
לעומת זאת, בתי חולים פרטיים אינם מגבילים את שעות ההפעלה של חדרי הניתוח שלהם, ומתבצעים בהם ניתוחים משעות הבוקר ו עד השעות המאוחרות בלילה ואף בסוף השבוע (שישי ושבת).
מיצוי מלא של חדרי הניתוח יכול לקצר תורי המתנה לניתוחים ולמנוע הסטה של מטופלים מהמערכת הציבורית לפרטית.
לצורך כך, חשוב להפעיל את חדרי הניתוח באופן רציף במשמרות בוקר וערב, ללא צורך בהפסקה מלאכותית סביב שעת התחלת הססיות.
בפועל, לאחר 15:00 רק מקצת חדרי הניתוח פועלים, וזאת רק במתכונת דחופה או באמצעות ססיות (בבתי החולים הממשלתיים באמצעות תאגיד הבריאות) או הפרויקט לקיצור תורים (בכללית).
התשלום לצוות חדר הניתוח עבור ססיות וקיצור תורים גבוה מהתשלום עבור הפעילות השגרתית בשעות הבוקר.
כמות הפעולות המבוצעות בהם תלויה במידה רבה בתקציבים של תאגידי בתי החולים או בסכום שמקצה הכללית לפרויקט קיצור תורים.
מהנתונים עולה כי בתי החולים הגדולים, בהם יותר מ -600 מיטות, מפעילים אחר הצהריים חדרי ניתוח רבים, ואילו בתי החולים הקטנים מפעילים רק מעט מהם.
לדוגמה: בשיבא מפעילים בשעות אחר הצהריים שבעה (כמחצית) מ -16 חדרי הניתוח באמצעות ס סיות, ברמב"ם כעשרה מ -12 החדרים, ואילו בבתי החולים הקטנים מספר החדרים קטן בהרבה, לדוגמה: בוולפסון כשלושה חדרים וחצי מתוך עשרה, בברזילי שניים מתוך שבעה, בבני ציון 1.
3 מתוך שישה, ואילו ביוספטל לא מפעילים כלל חדרים באמצעות קיצור תורים.
ניטור פעילות חדרי הניתוח אחר הצהריים: במודול BW של משרד הבריאות יש מדד של זמן השימוש בחדרי הניתוח והתפוקות (מספר הניתוחים, שעות הניתוח ומספר החדרים הפעילים) בשעות אחר הצהריים בבתי החולים הממשלתיים, אולם הוא אינו מודד את הניצולת הפוטנציאלית 45 .
משמע שנתוני הפעילות בשעות אחר הצהריים אינם מלאים, ולכן הם משקפים באופן חלקי את הניצולת האמיתית.
חיוני שיהיה בידי המשרד - כמאסדר וכבעליהם של בתי החולים - מידע על ניצולת חדרי הניתוח בבתי החולים הממשלתיים אחר הצהריים (הן ניתוחים דחופים והן ניתוחים בססיות), וראוי לקבוע כי המשרד יאפשר להפנות ניתוחים לביצוע באמצעות תאגיד הבריאות (אחרי 15:00 ) רק בתנאי שיקבל את הנתונים האמורים.
גם הכללית עדיין לא פיתחה מדד שבודק את ניצולת חדרי הניתוח בשעות אחר הצהריים, וראוי שהיא תעשה כן.
45 ,כך למשל לא הוגדרו מדדים כמו הגדרת שעות לעבודה , שעת כניסה לחדר, זמן מעבר בין ניתוחים, מספר החדרים הפעילים, ועוד .
ושל בני משפחתו ביטול או דחייה של ניתוחים .
מעקב אחר ביטולי ניתוחים וניטורם, למידת הסיבות לביטולים ו נקיטת פעולות לצמצומם, כל אלה תורמים רבות לניצול מרבי של חדרי הניתוח ול מזעור ה פגיעה בחולה הממתין לניתוח46 .
בפועל, לא פעם ניתוחים מתוכננים מתבטלים, אם ביוזמת בית החולים - דהיינו המחלקה המנתחת - ואם ביוזמת החולה.
ביטול או דחייה של ניתוח שלא ביוזמת המטופל גורמים לו עוגמת נפש ומשבשים את אורח החיים שלו ושל בני משפחתו.
ניתוח עשוי להתבטל או להידחות אפילו בסמוך למועד הניתוח המתוכנן - אם בעת שהמטופל עדיין בביתו ואם בעת אשפוזו.
עם זאת, בכוחו של בית החולים לפעול לצמצום תופעת הביטולים הבלתי מתוכננים, למשל באמצע ות אישור מוקדם מול המטופל בדבר הגעתו לניתוח, הכנתו במרפא ת טרום-ניתוח וטרום -הרדמה ווידוא שביצע את כל הבדיקות הנדרשות.
ביטול ניתוח שעות אחדות לפני השעה המיועדת לביצועו עלול לגרום לאי-ניצול חדר הניתוח בזמן שהתפנה, וכן להארכת משך האשפוז של המטופל תוך הגדלת הסיכון להידבקות בזיהומים.
פעמים רבות הדבר גורם לכך שהמטופל נדרש להפסיק נטילת תרופות חיוניות לבריאותו או לשהות בצום שעות רבות ומתמשכות בשל העיכוב בניתוח.
מצב שכזה עלול לסכן את בריאותם של חלק מהמטופלים, למשל קשישים ולגרום לסבל ועוגמת נפש.
ביטול ניתוח ימים ספורים לפני מועד הניתוח פוגע במטופל ובמשפחתו שנערכים מבעוד מועד לניתוח, עלול לגרום להחמרת מצבו הבריאותי, לחוסר ו דאות, התמרמרות ואף לחוסר אמון במערכת הציבורית.
לנוכח האמור, ביטולי ניתוחים או עיכובים שלהם גורמים לנזק אישי, מערכתי, ציבורי וכלכלי.
להלן כמה תלונות שהגיעו למשרד הבריאות בנוגע לדחיית ניתוחים, המלמדות על עוגמת הנפש ועל הנזק שנגרם למטופלים: 1.
מטופלת הגיעה לאשפוז בבית חולים לאחר שניתוח קודם בעיניה נכשל ונקבע לה ניתוח נוסף.
בסוף אותו יום הודיעו לה על דחיית הניתוח בשמונה חודשים.
המטופלת הגיעה במועד החדש שנקבע, אולם בית החולים דחה שוב את הניתוח (מועד הדחייה לא נרשם במסמכי התלונה).
מטופלת בת 80 הגיעה עם שבר ביד לבית חולים אחר לאחר שרופא בחדר המיון החליט שיש לנתחה.
נקבע לה תור לניתוח למחרת, היא אושפזה והחלה צום בחצות הליל.
למחרת הודיעו לה בשעות הצהריים שהניתוח מבוטל בטיעון ש"אין חדר ניתוח", והיא נשלחה לביתה בלא שנקבע מועד חדש לניתוח.
46 ראו גם מבקר המדינה, דוח שנ תי 59 ב(2009) , בפרק "תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ' 399; דוח שנתי 53 ב(2003), בפרק "הפעלת חדרי ניתוח בבתי חולים", עמ' 462.
הדוגמאות שהובאו לעיל ממחישות את הנז קים שמקורם בניהול הלא יעיל וחוסר התכנון של מערך הניתוחים בבתי החולים.
הדבר גורם לפגיעה לא מוצדקת בחולים, בזכויותיהם ובכבודם, לפגיעה במצבם הנפשי וייתכן שאף לפגיעה במצבם הבריאותי.
על המשרד ובתי החולים לבחון את כל המקרים שבהם נדחו ניתוחים שנקבעו, לעמוד על הסיבות לכך, לנקוט צעדים למניעת הישנותם ללא צורך, ולקבוע מערך תגובות שירותי למטופלים, כדי שהם יקבלו את מלוא המידע בנוגע לצורך לדחות את הניתוח שאליו הוזמנו וכדי לקבוע בהקדם מועד חדש.
יצוין כי בדוח משנת 2015 העיר משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות ולבתי החולים שעליהם למפות את הנתונים על היקף הדחיות והביטולים של ניתוחים, לנתח את הסיבות לכך ולהנהיג פתרונות מעשיים לצמצום הדחיות והביטולים של הניתוחים.
בתגובה על כך השיב המשרד כי בשנת 2015 הוא יבצע מחקר בנושא היקף הניתוחים שבוטלו או נדחו בבתי החולים ברגע האחרון, ובהתא ם לממצאי המחקר הוא יגדיר מדד ייעודי למדידת שיעור הביטולים והדחיות של ניתוחים ויפעל להעלאת המודעות בנושא47.
עלה כי על אף ממצאי הביקורת הקודמת, במועד סיום הביקורת הנוכחית המשרד עדיין לא הגדיר מדד ייעודי למדידת שיעורם של ניתוחים שמבוטלים ונדחים, ויתרה מזו - הוא אינו מחייב את בתי החולים לתעד ביטולים ודחיות של ניתוחים ולכן אין לו מידע על היקף התופעה והוא לא מנתחה.
גם לכללית אין מדד לביטולי ניתוחים הן בזמן האשפוז והן כשהמטופל עדיין בביתו.
בעקבות כך, אי טיפול בבעיה פוגע בציבור החולים והמחלימים.
תיעוד ביטולים ודחיות של ניתוחים: לפי הנחיות משרד הבריאות48 על כל בית חולים לקבוע נוהל פנימי (מחשובית ותפעולית) בנוגע לניהול רשימות המתנה לניתוחים.
המערכת תתעד באופן אוטומטי כל שינוי בתאריכי השיבוצים לניתוח (ביטול או דחייה של תור) ואת הסיבה לשינוי.
על פי הנוהל רצוי שבתי החולים יגדירו רשימה סגורה של סיבות לשינוי.
כמו כן, כל אימת שנדחה תור לניתוח - אם בשל אי-הופעת המטופל או ביוזמת בית החולים - על מנהל המחלקה או מנהל המרפאה הכירורגית לוודא כי הסיבה לדחיית הניתוח תועדה ברשומת המטופל ובפנקס התורים49.
בתי החולים וולפסון ו נהריה אינם ממפים את הנתונים על היקף דחיות וביטולים של ניתוחים הן במהלך האשפוז והן כשהמטופל עדיין לא התאשפז, הם אינם מנתחים את הסיבות לכך ואין להם מידע על היקף התופעה.
47 מבקר המדינה, דוח שנתי 65 ג(2015), " בפרקהשמירה על זכויות החולה המאושפז ועל כבודו", עמ' 503.
48 חוזר מינהל רפואה 37/2012 : רישום ממוחשב של המתנה לניתוחים.
49 חוזר מינהל רפואה 32/2004 : קביעת תור לניתוחים מתוכננים וניהול רשימות הממתינים.
הכללית הגדירה עבור בתי החולים שלה מה נחשב לביטול וקבעה רשימה סגורה של סיבות מגוונות לביטול.
כך יוצא שכא שר ניתוח מתבטל בבתי החולים של הכללית, הביטול והסיבה לכך נרשמים50 .
עם זאת, בפברואר2014 העירה הביקורת הפנימית של הכללית לבתי החולים שלה כי יש לדייק ברישום הסיבות לאי-ביצוע ניתוחים מתוכננים ואין להסתפק ברישום כללי, כפי שנעשה במקרים רבים.
בתי החולים של הכללית , בתי החולים הממשלתיים ובתי החולים הציבוריים שעומדות לרשותם מערכות ממוחשבות שהם פיתחו - קפלן, השרון, כרמל, העמק, סורוקה, בילינסון, שיבא, רמב"ם, הדסה עין כרם, ברזילי ואסף הרופא - מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי הם עוקבים אחר ביטולי ניתוחים של מטופלים השוהים באשפוז בבית החולים, אך כמעט כל בתי החולים אינם מתעדים ואינם מודדים ניתוחים המבוטלים ימים אחדים לפני המועד המתוכנן51.
על הנהלת בתי החולים וולפסון ונהריה לתעד ביטולי ניתוחים, לנטר מידע זה ולשאוף לצמצמו, וכך ראוי שינהגו גם בתי החולים שאינם עושים כן.
על המשרד להסדיר את תיעוד הביטול והדחייה של הניתוחים ובאופן אחיד בבתי החולים הממשלתיים ולוודא שבתי החולים מקיימים את ההנחיה שהוא קבע.
כמו כן, על הכללית להסדיר את התיעוד עבור ניתוחים המבוטלים או נדחים ימים אחדים לפני המועד המתוכנן.
הנהלת וולפסון מסרה למשרד מבקר המדינה כי היא תחל במעקב אחר ניתוח הסיבות של ניתוחים אשר נדחים או מבוטלים ואחר הטיפול בהם.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות על שלא הגדיר במערכת הממוחשבת של בתי החולים52 שדות המתעדים את ביטול הניתוח כשדות חובה.
בכך תורם המשרד לתוצאה החמורה שכל בית חולים מתנהל כראות עיניו, כשחלקם לא מקיימים פיקוח ומעקב אחר הביטולים, ולמשרד כמאסדר אין כלל מידע על היקף התופעה.
על המשרד גם לבחון את השדות הקיימים היום במערכת הנמ"ר המיועדים לדיווח על ביטול ניתוחים, וכן להקים מנגנון שיאפשר לתעד סיבות והנמקות לביטול בשדות חובה וכן יאפשר הנפקת דוחות.
כמו כן, על המשרד והכללית להגדיר בהקדם מדד ייעודי לנושא זה, לפעול לצמצם את התופעה ולהציע דרכים להתמודד עם ביטולים אלה, כגון הקדמת ניתוחים אחרים במקום אלו שבוטלו.
50 שיעור הביטולים בבילינסון לשנת2015 היה8% (947 מ- 11,604 )הביטולים, הסיבות לכמחצית מהביטולים היו שהצוות המנתח לא הספיק לבצע את תכנית הניתוחים או ש היה צורך לבצע ניתוח אחר לפני הניתוח המתוכנן (הנתונים עבור ניתוחים באתר המרכזי בלבד, בכלל זה סופי שבוע).
למעט המרכזים הרפואיים: ברזילי, שיבא, זיו, כרמל, מאיר וסורוקה 52 מערכתהנמ"ר - מערכת לניהול מרכז רפואי, והיא מותקנת בבתי החולים הממשלתיים (למעט שיבא).
הקריטיים שלה - חדרי .
בו מחסור תמידי, אלא .
הרפואיות אינן יכולות .
את יכולתם משרד הבריאות מסר בתגובתו בנובמבר 2016 כי הוא נמצא בעיצומו של מחקר מעמיק בנושא ביטולי ניתוחים במסגרת האשפוז.
במערכת המחשובית שיפתח תהיה חובת תיעוד ביטול או דחיית ניתוחים.
כמו כן הוא ינטר את שיעור הניתוחים שבוטלו בכלל בתי החולים.
הכללית בתגובתה מסרה למשרד מבקר המדינה כי היא מפתחת מדד לביטול ניתוחים ביום הניתוח ומתכננת לאפיין ולפתח מדד ביטולי ניתוחים לפני יום הניתוח.
ניתן לצפות ממערכת הבריאות של ישראל, הנחשבת למערכת בריאות איכותית ומתקדמת יחסית לשאר מדינות העולם המערבי, שתשכיל לנהל את אחד המשאבים הקריטיים שלה - חדרי ניתוח - באופן אופטימלי מזה שמתגלה בממצאי הביקורת.
לא זו בלבד שמשאב יקר ערך זה פועל באופן מלא רק בשליש מהיממה ויש בו מחסור תמידי, אלא שהוא עומד כאבן שאין לה הופכין במשך שעות מדי יום, ומערכות הניהול הרפואיות אינן יכולות להפעיל את חדרי הניתוח באופן הממצה את יכולתם.
למשרד הבריאות ולבתי החולים אין ראייה כוללת בכל הנוגע לתפעול חדרי הניתוח, אין אופטימיזציה של המערכת כולה, אין מדידה באופן מסודר וקבוע , ויש שעות המיועדות לניתוחים שבהן לא מתבצעת כל פעילות בחדרי הניתוח.
היות שמשרד הבריאות אינו מסדיר סוגיה זו, כל בית חולים פועל על פי שיקול דעתו.
לא מן הנמנע כי ליקויים אלה בהפעלת חדרי הניתוח, הסרבול והשירות הלקוי - גורמים, בין היתר, להתמשכות התורים, ולמעבר משירותי הרפואה הציבורית לשירותי הרפואה הפרטית.
צמצום אלפי השעות שבהן חדרי הניתוח עומדים ריקים בזמן המיועד לניתוחים יאפשר ביצוע ניתוחים נוספים וניצול מיטבי של חדרי הניתוח.
עשויות להיות לכך השלכות כלכליות וכן השלכות על קיצור התורים לניתוחים.
משרד הבריאות מסר בתגובתו למשרד מבקר המדינה כי הוא יקים ועדה רב-תחומית שתכלול נציגים של הרגולטור, של הגופים המרכזיים במשק האשפוז ושל נציגי האיגודים המקצועיים והמועצות הלאומיות 53 .