HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
להערכת האגף, יש בתוספת הנדרשת, "איזון ראוי בין הרצון להבטיח כיסוי ביטוחי למבוטחים שנותרו ללא ביטוח כלל לבין מבוטחים קיימים בביטוחים של הקופות".
האגף הוסיף כי במסגרת ההסדרה הוא נפגש עם נציגי קופות החולים ופעל לצמצום הפגיעה בתכניות הביטוח שהוכנו עבור חבריהן.
בתשובת קופת החולים מכבי מדצמבר 2016 , נמסר כי הנימוקים שבאמצעותם הצדיק אגף שוק ההון את העלאת הפרמיה ולפיהם תנאי הביטוח של הקופות אינם מובטחים הם תמוהים, שכן אגף שוק ההון עצמו הכתיב תנאים אלה.
הקופה הוסיפה כי את הגירעון האקטוארי שייווצר בשל צירופם של המבוטחים הזכאים אין להטיל על מבוטחי קופות החולים אלא יש למצוא פתרון אחר, בין שימומן על חשבון חברות הביטוח ובין שימומן על חשבון המדינה.
בתשובת שירותי בריאות כללית מדצמבר 2016 נכתב כי הקופה הסתי יגה מהמתווה שנבחר לפתרון בעייתם של המבוטחים בפוליסות הביטוח הקבוצתיות, וכי במסגרת תגובתה לטיוטת התקנות שהסדירו את המתווה, הדגישה את הנזק שצירוף המבוטחים הזכאים עתיד לגרום לקרן המבוטחים בתכנית הביטוח .
35 ,)תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים התשע"ו-2015 , ק"ת 494 .
בתיקון לתקנות מדצמבר 2016 נקבע שהמינוח "תקנות" יתוקן ל"הוראות" ושמן תוקן ל"הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015 (ק"ת התשע"ז444.
) 36 חוזר ביטוח 2016-1-3 , ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים, מ-24.
37 ,אגף שוק ההון ציין כי קשה לאמוד את ההשפעה של צירוף המבוטחים הנוספיםבין היתר, נוכח היעדר ודאות לגבי מספר המבוטחים שיצטרפו בפועל, ולגבי מידת השוני שבין מאפייני המצטרפים למאפייני המבוטחים הקיימים.
הסיעודי לחברי הקופה, והבהירה, כי לא סביר שהמבוטחים הקיימים בתכנית יידרשו לסבסד קבוצה אחרת של מבוטחים בסכום כה ניכר, כדי לפתור בעיה שאין לה קשר אליהם או לקופה.
כללית הוסיפה כי יסודו של הכשל בתחום הביטוח הסיעודי במחדל חמור בפיקוח על הפוליסות הקבוצתיות שכיום נמצאות בגירעון, וכי היה ראוי לחייב את חברות הביטוח לספוג את ההפסדים בפוליסות ששווקו לציבור, באמצעות מתווה ארוך טווח עד לאיזון אקטוארי של התכנית.
בתשובת קופת חולים מאוחדת מדצמבר 2016 נמסר כי הסדר קליטת המבוטחים הזכאים מעל גיל 60 ללא חיתום רפואי נכפה על קופות החולים, וכי העלות הכלכלית של צירוף מבוטחים אלו לביטוחים הסיעודיים של קופות החולים תגרום להעלאת הפרמיה שמשלמים כיום מבוטחי הקופות, ובכך הם "יממנו מחדלים שלא הם יצרו".
בקופה היו כ -6,000 מבוטחים זכאים, ולפי ההערכה האקטוארית שבידי הקופה עלות קליטתם היא 30-10 מיליוןש"ח.
עמדת הקופה היא כי עלות קליטת המבוטחים הזכאים צריכה להיות מתוקצבת ממקור חיצוני.
נוכח תשובות קופות החולים, והפגיעה האקטוארית הנגרמת להן, ולנוכח הצורך למצוא פיתרון לבעיית המבוטחים הסיעודיים והנטל הכספי הכרוך בכך, ראוי כי אגף שוק ההון בשיתוף משרד הבריאות ומשרד האוצר יגבשו דרך מתאימה לטיפול בסוגיה זו.
ככלל על פי התקנות חבר קופת חולים זכאי להצטרף בכל גיל לביטוח סיעודי של קופת החולים בכפוף לחיתום רפואי.
לעומת זאת, אדם שגילו 60 ומעלה במועד תחילת ההוראות, שהיה מבוטח בפוליסה קבוצתית לביטוח סיעודי שלא חודשה ומבקש להצטרף לביטוח סיעודי של קופת חולים (בלשון התקנות , "מבוטח זכאי") - פטור מחיתום רפואי.
לפיכך, צירוף מבוטחים מבוגרים, שפוליסות הביטוח הקבוצתיות שלהם לא חודשו, לביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, ללא חיתום רפואי, יוצר הבחנה בינם לבין אוכלוסיית מבוגרים אחרים, שכלל לא היו מבוטחים בשום ביטוח סיעודי.
בתשובת שירותי בריאות כללית נכתב כי לא זו בלבד שהפתרון המחייב את הקופות לקבל את המבוטחים הזכאים ללא חיתום, אינו חל על מבוטחים מתחת לגיל 60 , אלא שהוא אף גורם לפגיעה משמעותית באיזון האקטוארי של התכניות ובמבוטחים הקיימים בקופות, ואף מפלה לרעה את "החלשים, מעל גיל 60, נעדרי ביטוח סיעודי עד כה, שיכולים להצטרף בתנאים גרועים יותר כולל חיתום רפואי".
בתשובת אגף שוק ההון הוסבר כי חלק מהמבוטחים שבוטחו בעבר בביטוחים הקבוצתיים-מסחריים בחרו בביטוחים אלו במקום הביטוח בקופות.
על כן, מתן אפשרות למבוטחים אלו להצטרף ללא חיתום לביטוח בקופות הוא בבחינת השבת המצב לקדמותו ומתן אפשרות חוזרת להצטרף לביטוח בקופות.
לכן, לטענת האגף, נבדלים מבוטחים אלו מחברי קופה מבוגרים אחרים שבחרו שלא להצטרף לביטוחים הסיעודיים בקופות, ולכן אין מקום להשיב להם את זכות 302 |דוח שנתי 68א .
באילוצים התקציביים, .
יכולתם הכלכלית הבחירה.
גישת האגף היא כי במקרה זה אין מדובר באפליה בין שווים, אלא בהבחנה בין שונים.
מתן אפשרות להצטרף לביטוחים של קופות החולים ללא חיתום פוטרת את המבוטחים האמורים מאחריות לבחירתם הקודמת, ולמעשה מטיבה עם מבוטחים אלו, אך לא עם מבוטחים שנמנעו מהצטרפות לביטוחים הקבוצתיים בכלל, בעקבות אזהרות אגף שוק ההון.
בפועל ניתנה הטבה למבוטחים מבוגרים שפוליסות הביטוח הקבוצתיות המסחריות שלהם לא חודשו - באמצעות קבלת פטור מחיתום רפואי - לעומת מי שלא היו מבוטחים כלל.
למבוטחים המבוגרים ניתנה הזכות להצטרף לביטוחים הסיעודיים של קופות החולים בלא שנבחנה כלל יכולתם הכלכלית.
בנסיבות המיוחדות של מקרה זה, נוכח התכלית של הקטנת מידת הפגיעה במבוטחים מבוגרים שנותרו בלא ביטוח סיעודי, ובהתחשב באילוצים התקציביים, היה מקום לשקול לתת זכות זו בהתאם למבחנים המביאים בחשבון גם את גיל המבוטחים ואת יכולתם הכלכלית.
זאת, כדי למקד את ההסדרה החדשה על משמעויותיה התקציביות בראש ובראשונה באוכלוסייה החלשה העומדת לפני שוקת שבורה.
בתשובת אגף שוק ההון נכתב כי הפתרון האמור נועד לאפשר את קיום הביטוח למבוטחים שנותרו ללא כל מסגרת ביטוחית, וכי " מתן האפשרות להצטרף לביטוח סיעודי בקופות החולים רק למבוטחים שלא היו מבוטחים במסגרת הקופות שקולה, מבחינת מטרתה, לקביעת מבחן כלכלי.
קביעת זכאות על בסיס הימצאותם של ביטוחים אחרים מהווה את הכלי המהיר ביותר ליישום על ידי האגף וממילא כאמור משרתת את אותה מטרה שיכול והיתה מושגת כתוצאה מעריכת מבחן של יכולת כלכלית של מבוטח".
משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שוק ההון כי הוא לא בחן את מצבם הכלכלי של מבוטחים מבוגרים שלא הצטרפו לביטוח סיעודי קבוצתי בקופות החולים, ועל כן, טענתו אינה מבוססת.
בהקשר זה יצוין כי חלק מהמבוטחים המבוגרים בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים שייכים לקבוצות של מקומות עבודה מאורגנים, ואילו אחרים נמנים עם אוכלוסיות חלשות מהבחינה הכלכלית.
סיעודי שעלותו גבוהה .
בלא כיסוי ביטוחי אף שלא חודשו פוליסות הביטוח הקבוצתי של כ-200,000 מבוטחים בני 60 ומעלה, רק כמחצית מהם- אלו שלא היה להם קודם לכן ביטוח סיעודי בקופות החולים - יכלו להצטרף לביטוח בקופות החולים.
אמנם מטרת ההבחנה בין הקבוצות, הייתה לתת עדיפות למבוטחים הסובלים מהמצוקה הרבה ביותר והזקוקים לטיפול, אולם ניתנה במסגרת זו העדפה דווקא למי שלכאורה יתכן ומצבו הכלכלי משופר: ניתנה אפשרות למבוגרים שלהם פוליסה פרטית נוספת על הביטוח הסיעודי הקבוצתי שהופסק להצטרף גם לביטוח הקבוצתי של הקופות, בשעה שמי שכבר היה מבוטח בקופות לא זכה לשום הטבה.
בתשובת אגף שוק ההון נכתב כי "האגף סבר שלא ראוי להטיל נטל נוסף על ביטוחי הקופות גם בגין מבוטחים שיש להם כבר מענה ביטוחי למקרה סיעוד".
משרד מבקר המדינה מעיר כי כאמור לעיל, ושלא בהתאם לתשובת אגף שוק ההון, האפשרות ליהנות מביטוח סיעודי בקופות החולים אינה נשללת מבעלי ביטוח סיעודי פרטי (שהיו מבוטחים גם בביטוח קבוצתי שלא חודש).
ההסדר אינו חל על אלפי מבוטחים שפוליסת הביטוח הקבוצתי שלהם לא חודשה, והם נקלעו למצב סיעודי לאחר שהסתיימה תקופת הביטוח.
אוכלוסייה זו ספגה פגיעה קשה ביותר באשר היא נזקקת בפועל לסיוע סיעודי שעלותו גבוהה בלא כיסוי ביטוחי.
מבוטחים אלו אינם זכאים להצטרף לביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים בפטור מחיתום רפואי, והם נפגעו במישרין מהתמשכות הליכי ההסדרה שנקט אגף שוק ההון.
בהיעדר יכולת לבטח מבוטחים שפוליסת הביטוח שלהם לא חודשה ולאחר מכן נקלעו למצב סיעודי, ראוי כי יימצא פתרון אחר שאינו מקפח את זכויותיהם לעומת מי שהשתתפו עמם באותה קבוצת מבוטחים.
אגף שוק ההון כתב בתשובתו כי "עם כל ההבנה למצב הקשה של מי שנמנים על אלו שלא חודש להם הביטוח וארע להם מקרה הביטוח עד לכניסת הפוליסה האחידה לתוקף, הפתרון עבורם אינו יכול להימצא בדיני הביטוח.
עקרון יסוד בדיני הביטוח הוא כי לא יכסה מקרה ביטוח, אשר ארע לאחר תום תקופת הביטוח.
אי חידושו של הסכם הביטוח הקבוצתי-מסחרי כאמור לא נבע מהוראה רגולטורית של האגף, שכן האגף לא מנע את עצם האפשרות לחדש התקשרויות.
עקרון יסוד נוסף בדיני הביטוח הוא כי ככלל לא ניתן לרכוש ביטוח ביחס לאירוע שהתרחש לפני מועד ההתקשרות בפוליסת ביטוח.
בפרט כאשר העלות הנובעת מכך תושת על יתר המבוטחים בביטוחים בקופות.
חורג (עם כל ההבנה למצבם המצער של מי שנמנים על קבוצה זו), מן התחום הביטוחי שבו עוסקות תקנות הפוליסה האחידה.
כן נבקש לציין כי בפני מבוטחים אלו עמדה זכות ההמשכיות".
קופת החולים מכבי הוסיפה בתשובתה כי ההסדרה גם מתעלמת ממבוטחים שמתחת לגיל 60 , שאינם יכולים לעבור את החיתום הרפואי ולכן נותרים ללא מענה.
מושכלת בעניין זה משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שוק ההון כי אף שטענותיו בנוגע למגבלות הקיימות במסגרת דיני הביטוח נכונות, הרי שלא הייתה כל מניעה לבחון את האפשרות להסדיר מקרים חריגים אלו, שלא במסגרת דיני הביטוח, על מנת לסייע למי שעברו אירוע סיעודי לאחר אי-חידוש הפוליסה.
ראוי כי הסיוע במקרים כאלו יינתן באופן חריג ולאחר בחינה של מצבו הכלכלי האישי והמשפחתי של כל מבוטח לשעבר.
בכל הנוגע לתשובת קופת החולים מכבי, יצוין כי למבוטחים מתחת לגיל 60 שאינם יכולים לעבור חיתום רפואי נתונה זכות ההמשכיות בביטוח פרטי בחברת הביטוח שביטחה אותם בביטוח הקבוצתי.
נוכח המצוקה הממשית שנוצרה בקרב קבוצת אוכלוסייה זו, על רשות שוק ההון בשיתוף משרד האוצר ומשרד הבריאות למפות את היקפה של אוכלוסייה זו, ולבחון אפשרות למתן פתרון ייחודי למצוקתה אם יאותרו משאבים מתאימים לכך.
לפי חוזר אגף שוק ההון מינואר2016 , אם מבוטחים בפוליסות קבוצתיות שלא חודשו מעוניינים להצטרף לביטוחים בקופות חולים, עליהם לנקוט יוזמה ולהסדיר זאת בעצמם, וזאת לאחר שקיבלו מחברת הביטוח הודעה בדבר זכאותם לכך.
על חברות הביטוח לשלוח הודעות כאמור גם לבעלי הפוליסה, וכמו כן נדרשות החברות לפרסם הודעה באתרי האינטרנט שלהן.
חברות הביטוח גם מחויבות לתעד את כל ההודעות שנשלחו למבוטחים ולבעל הפוליסה.
בהתחשב בניסיון העבר בעניין הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, מתעורר ספק אם ניתן לסמוך על כך שהמבוטחים הזכאים להצטרף לביטוחים בקופות החולים אמנם יקראו את ההודעה שיקבלו, יבינו את המשתמע ממנה ואת תוצאותיה האפשריות ויקבלו החלטה מושכלת בעניין זה.
אגף שוק ההון השיב למשרד מבקר המדינה בעניין זה כי "פעל בכל הכלים העומדים לרשותו על מנת להגביר את הסיכוי שכלל המבוטחים יידעו את זכויותיהם ויפעלו על מנת לממשן".
משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שוק ההון כי עליו לבחון באופן שוטף ורציף את אופן תפקודן של חברות הביטוח בעניין זה, ואת שיעור ההצטרפות של המבוטחים הזכאים לביטוחים של קופות החולים.
כמו כן, יש מקום לבחון, בכפוף לכל דין, את האפשרות להעברת רשימות הזכאים לידי קופות החולים על מנת שכל אחת מהן תודיע למבוטחיה - כי הם זכאים להצטרף לביטוח הסיעודי בתנאים שנקבעו.
אשר להסדר שנקבע, אגף שוק ההון ציין בתשובתו כי ההסדר נבחן אל מול כל הגופים הרלוונטיים ולאחר היוועצות משפטית, וכי "גם אם ישנה ביקורת לגבי משרד האוצר |305 .
טיב הפתרון שניתן בנוגע לביטוחים הקבוצתיים -מסחריים, הרי בוודאי שאין מקום לטעון כי האגף לא הבין את חשיבות הנושא או כי לא פעל כדי לנקוט צעדים לטיפול בכשלים שהתגלו.
החלטות האגף לאורך השנים היו מבוססות וסבירות בהתאם לנסיבות ונוכח מורכבות הנושא.
נציין שוב כי גם בעולם לא קיימות חלופות אחרות שניתן היה לאמצן ביחס לביטוחים הקבוצתיים.
גם הפתרון שאומץ בסופו של יום גובש על בסיס המודל של הביטוח הסיעודי לקופות החולים, שהינו מודל המעורר הערכה רבה ונלמד ע"י גופים בינלאומיים".
רווחיות הביטוח הסיעודי .
כאמור לעיל, אחד הנושאים שאגף שוק ההון שם עליו את הדגש במשך השנים הוא הקושי הנוגע לתמחור לטווח ארוך של הסיכונים הקיימים (מבחינת חברות הביטוח) בביטוח סיעודי.
לכאורה, יכולתה של חברת הביטוח לצפות את הסיכונים הנוגעים לפוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי, לטווח קצר (של שלוש עד חמש שנים), טובה במידה ניכרת מאשר יכולתה לצפות את הסיכונים הנוגעים לפוליסות לטווח ארוך, ועל כן החברה עשויה לתמחר באופן מדויק יותר את שיעור הפרמיה הנגבית מהמבוטחים38 .
כיוון שהחוזים מתבצעים לתקופה קצרה יחסית, חברת הביטוח יכולה לבחון מדי כמה שנים אם טעתה בתמחור הפרמיה ולעדכן את סכום הפרמיה באופן שהוא יהיה רווחי דיו מבחינתה, או לסרב לחתום על הסכם חדש.
לנוכח טענות ציבוריות בדבר רווחיות מופרזת של חברות הביטוח במסגרת פעילותן בתחום הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, משרד מבקר המדינה בחן את שיעור הרווחיות, על יסוד נתוני הדוחות הכספיים של החברות, ועל יסוד ניתוח רווחיות שביצע משרד האוצר.
להלן בלוח 1 יפורטו נתונים, המובאים מהדוחות הכספיים המבוקרים של3 חברות ביטוח בנוגע לגביית הפרמיות והרווח מפעילות בתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי (לרבות במסגרת קופות החולים)39.
היקף פעילותן של חברות אלו הוא יותר מ -%90 מהיקף הפעילות הכולל בתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי.
הנתונים נוגעים לשנים 2015-2005 .
ומוצגים במיליוני ש"ח .
38 עשויים להיות גורמים אחרים המקשים את תמחור הפוליסה דווקא בביטוחים סיעודיים קבוצתיים לטווח קצר, כגון היעדר חיתום בשילוב של אנטי -סלקציה (ברירת סיכונים) שבגינם שיעור ההצטרפות לביטוח של בעלי הסיכון גדול יחסית, למשל שיעור המבוטחים הסובלים ממחלות רקע, גדול מחלקם היחסי באוכלוסייה.
39 בשנים 2015-2005 ;הביטוח בקופת חולים לאומית נערך על ידי חברת הראל וחברת כלל הביטוח בקופת חולים מאוחדת נערך על ידי חברת הפניקס.
הביטוח בקופת חולים כללית נערך על ידי חברת דקלה (הראל); הביטוח בקופת חולים מכבי נערך על ידי חברת כלל.
לוח 1: רווחי שלוש חברות הביטוח המובילות מפעילות בתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי (לרבות במסגרת קופות החולים) (במיליוני ש"ח) .
השנה חברה א' חברה ב' חברה ג' .
הפרמיות הרווח הפרמיות הרווח הפרמיות הרווח .
2005 343 17 37 -9 106 -6 .
2006 378 26 40 -21 118 -14 .
2007 420 24 51 -18 139 25 .
2008 454 -33 166 -163 155 4 .
2009 459 23 358 177 179 15 .
2010 537 1 506 22 194 15 .
2011 739 -81 611 -179 204 0 .
2012 904 6 688 46 210 -15 .
2013 968 30 710 72 222 5 .
2014 1,027 -30 698 57 236 11 .
2015 1,149 -70 708 56 247 2 .
סה"כ 7,378 -87 4,573 40 2,010 42 .
להלן בלוח2 יפורטו נתונים על רווחי כלל חברות הביטוח מתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי (שלא במסגרת קופות החולים).
הנתונים (המוצגים במיליוני ש"ח) נוגעים לשנים 2014-2005: משרד האוצר |307 .
לוח2 : רווחי חברות הביטוח מפעילות בתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי המסחרי (במיליוני ש"ח) .
השנה הפרמיות התשלומים .
סה"כ 2,978 3,367 -389 .
המקור: ניתוח רווחיות שבוצע בידי אגף שוק ההון .
מהנתונים לעיל עולה כי לא נמצאו תימוכין לטענה כי חברות הביטוח הרוויחו רווחים גדולים במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי המסחרי.
מהנתונים לשנים 2014-2005 עולה כי ככלל באותן שנים חברות הביטוח הפסידו כספים או הפיקו רווחים מועטים מאוד.
עוד עולה מהנתונים האמורים כלהלן: 1.
סך הפרמיות גדל במידה ניכרת (פי3.
25 ) בין השנים 2012-2005 , ומאזהצטמצם עד לשנת 2014 בכ-13% , כפי הנראה בגין אי-חידוש פוליסות ביטוח ואי -הכנת פוליסות חדשות.
יצוין כי אחת מחברות הביטוח ציינה בדוחותיה הכספיים את חוסר היציבות הרגולטורי בתחום הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים כמניע להפסקת העיסוק בתחום זה.
שיעור הרווחיות הקטן, שכאמור אפשר ללמוד עליו מהלוחות, עולה בקנה אחד עם אזהרות אגף שוק ההון משנת 1998 ואילך, בדבר החשש ליציבות תכניות הביטוח, ובדבר האפשרות כי חידוש תכניות ביטוח לאחר תום תקופת הביטוח שנקצבה במסגרתן יותנה בגידול ניכר בסכום הפרמיה.
בתשובת איגוד חברות הביטוח בישראל צוי ן כי כאמור בחוות הדעת "הביטוח הסיעודי הקבוצתי לא הניב רווחים של ממש לחברות הביטוח, אלא לרובן הסב דווקא הפסדים, כך שהן לא מכרו את הביטוחים מתוך בצע כסף, אלא כדי לתת שירות שהיה לו ביקוש מוגבר נוכח העובדה כי החלופה של ביטוח סיעודי פרטי 308 |דוח שנתי 68א .
היתה יקרה יותר משמעותית.
המבנה הקבוצתי אפשר לקבוצות מבוטחים להוות כח קנייה ומיקוח למול המבטחים, עניין שאף הוכיח את עצמו במכרזים של הביטוחים הקבוצתיים למול המבטחים".
טענות ולפיהן המבוטחים לא היו ערים למהות הביטוח הסיעודי הקבוצתי .
בדיון הוועדה לענייני ביקורת המדינה בדצמבר 2015 הועלתה, בין היתר, הטענה כי המבוטחים בפוליסות הביטוח הקבוצתיות לא היו ערים למאפייני הפוליסות שבהן בוטחו, ובפרט כי לא ידעו שהפוליסות הן לתקופה קצובה ועשויות שלא להתחדש, שגם אם יחודשו הפוליסות ייתכן גידול ניכר בסכום הפרמיה, ושאם לא יחודשו הפוליסות, לא נצברו לזכותם שום זכויות.
למעשה, הטענה היא כי מבוטחים טעו, או הוטעו לחשוב, שפוליסות הביטוח הסיעודי שבהן הם מבוטחים נושאות מאפיינים של פוליסות פרט, אף שבפועל הם היו מבוטחים בפוליסות קבוצתיות.
בחוזר ביטוח 15-1-200640 ציין המפקח על הביטוח דאז כי "ביטוח סיעודי הוא מוצר מורכב בעל מספר היבטים ומאפיינים ייחודיים.
מרבית האנשים אינם מודעים לזכויותיהם בתחום וכן להבדלים הקיימים בין סוגי הכיסויים השונים".
לפי חוזרי המפקח על הביטוח, נדרשו חברות הביטוח למסור למבוטחים מידע רלוונטי בדבר מהות הביטוח הסיעודי הקבוצתי שהם מבוטחים בו: בחוזר ממאי 200141 נדרשו חברות הביטוח להמציא לכל מבוטח, במסמך המצורף לטופס ההצטרפות לביטוח וכן בדף פרטי הביטוח, פרטים נרחבים על הביטוח לרבות על משך תקופת הביטוח, על סכום הפרמיה, על מבנה הפרמיה (קבועה או משתנה), על סכום הביטוח (תקרת הסכום החודשי) והתייחסות לערך מסולק (האם יש ערך מסולק בפוליסה ובאילו תנאים יועמד לרשות המבוטח).
בחוזר ממרץ 200242 נדרשו חברות הביטוח להמציא לכל מבוטח בתוך30 יום מיום תחילת הביטוח, בין במסגרת הצטרפותו לחברת הביטוח ובין בשעת חידוש פוליסה קיימת, גם את פוליסת הביטוח, מידע על מועד פקיעת תוקפו של הסכם הביטוח, וכן מידע לגבי זכויותיו אם יפקע ההסכם או אם הוא יעזוב את הקבוצה.
בחוזר מאוקטובר 200643 קבע המפקח על הביטוח דאז כי על מבטח להמציא את המדריך לקונה בביטוח סיעודי, שצורף כנספח לחוזר, לכל אדם הממלא טופס הצטרפות לביטוח, וכמו כן עליו להבטיח כי המדריך יהיה זמין לכל אדם הפונה למבטח בנוגע לרכישת ביטוח סיעודי, ונוסף על כך יהיה על חברות הביטוח להציג את המדריך בהבלטה באתרי האינטרנט שלהן.
40 חוזר ביטוח 2006-1-15 - .
מדריך לקונה בביטוח סיעודי 41 חוזר ביטוח2001/9 - ,גילוי נאות למבוטח בעת ההצטרפות לפוליסות לביטוח בריאות15.
42 חוזר2002/3 - ,גילוי נאות בביטוח בריאות קבוצתי24.
לא היו ערים למאפייני .
קראו או לא הבינו את .
חברות הביטוח המדריך לביטוח סיעודי כלל, בין היתר, הסבר ולפיו במסגרת פוליסה קבוצתית לא נצברות זכויות למבוטח.
עוד הוסבר במדריך כי "הביטוח הסיעודי נועד לתת תמיכה לטווח ארוך.
על כן חשוב מאוד כאשר שוקלים להצטרף לביטוח קבוצתי לבדוק מהי תקופת הביטוח ואם לחברת הביטוח יש זכות לסיים את הביטוח בנקודת זמן כלשהי.
בפוליסות אישיות, תקופת הביטוח היא כל חיי המבוטח.
כלומר, חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את הביטוח באמצע התקופה.
לעומת זאת, בפוליסות הקבוצתיות, חברת הביטוח מחויבת לתקופת ביטוח של שנים בודדות בלבד.
כלומר, לאחר שחלפה התקופה שהוסכם בין הצדדים כי לאורכה יהיו המבוטחים בקבוצה מכוסים לפי הפוליסה, חברת הביטוח או בעל הפוליסה יכולים להפסיק את הביטוח.
בהקשר זה, נציין כי בשנים האחרונות היו מספר ביטוחים קבוצתיים שהוחלט על הפסקתם לגבי כלל המבוטחים".
לגבי הזכות להמשכיות אם תבוטל הפוליסה הקבוצתית הודגש במדריך כי "חשוב לשים לב שפרמיית הביטוח בפוליסה אישית עלולה להיות יקרה הרבה יותר מפרמיית הביטוח בביטוח הקבוצתי" (ההדגשות במקור).
כמו כן הובאו במדריך דוגמאות למעבר מפוליסה קבוצתית לפוליסה פרטית אם יסתיים הביטוח הקבוצתי.
מהדוגמאות האמורות עולה כי הפרמיה בפוליסה הפרטית יקרה ב- 850%-250% ,מהפרמיה בפוליסה קבוצתית בהתאם לגיל המעבר ולמין המבוטח.
בחוזר מדצמבר 200944 נדרשו חברות הביטו ח לציין במסגרת המידע הניתן למבוטח, בכל הנוגע למעבר מפוליסה קבוצתית לפוליסה פרטית, כי "ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה משמעותית למבוטח".
רובן המוחלט של פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי הן לתקופה קצובה של שלוש עד חמש שנים.
לעתים קרובות לאחר שהוכנו לקבוצה פוליסות חדשות בעקבות סיום תקופת הפוליסה הקודמת מתייקרת פרמיית הביטוח, לעיתים בשיעור ניכר של עשרות אחוזים.
לפיכך הניסיון היה יכול ללמד את המבוטחים בפוליסות כי סכומי הפרמיה של פוליסות הביטוח שבהן הם מבוטחים עלולים להאמיר אחת לכמה שנים.
לדוגמה, לפי נתוני אגף שוק ההון 45 , בשנת2003 התקשרה קרן פנסיה עם חברת ביטוח כדי לספק ביטוח קבוצתי לגמלאי הקרן.
לפי נתוני משרד האוצר, הביטוח לעמיתי הקרן חודש מדי כמה שנים.
עקב מיעוט המצטרפים החדשים ועליית הגיל הממוצע בקבוצה, בוצעו שמונה עדכוני פרמיות למבוטחים, החל מפרמיה התחלתית של 82.
5 ש"ח לכל יחידת פיצוי (המשקפת סכום ביטוח מסוים) ועד לפרמיה של531 ש"ח לכל יחידת פיצוי לקראת סוף שנת2010 .
בשנת2011 החליטה חברת הביטוח שלא לחדש את הביטוח לתקופה נוספת, בשל שיקולי כדאיות כלכלית.
לנוכח האמור לעיל לעניין המידע שנשלח למבוטחים בהתאם להנחיות המפקחים על הביטוח, ומאידך לנוכח הטענות שנשמעו בוועדה לענייני ביקורת המדינה ולפיהן המבוטחים אינם ערים למהות הביטוח ולתנאיו, וכן לנוכח העובדה כי המבוטחים המשיכו לרכוש את הביטוח על אף האזהרות, ניתן להניח כי מבוטחים לא מעטים לא .
44 חוזר 2009-1-18 - ,ביטוח סיעודי קבוצתי 28.
45 המדינה הציגה את הנתון בתגובתה על עתירה לבג"ץ4628/15 "כן לזקן- לקידום זכויות הזקנים" נ' שר האוצר.
בהם במהירות ראויה היו ערים למאפייני הביטוח הסיעודי הקבוצתי שלפיו הם מבוטחים, משום שלא קראו או לא הבינו את הדיווחים ששלחו להם חברות הביטוח.
בתשובת איגוד חברות הביטוח בישראל, נכתב כי חברות הביטוח העבירו למבוטחים, במגוון דרכים, מידע מפורט על מהות מאפייני הביטוח הקבוצתי, בהתאם להוראות הרגולציה וכי מידע זה היה נגיש למבוטחים ממקורות נוספים ובהם בעלי הפוליסה שחשיבותם רבה, "כמי שמייצג את המבוטחים ומנהל משא ומתן עבורם, בנאמנות כלפיהם ולטובתם".
לפיכך החלטת המבוטחים להתקשר בחוזי הביטוח היתה החלטה מושכלת, בהעדר חלופות עדיפות מבחינה כלכלית.
האיגוד ציין כי "אין להלום מצב שבו מוחזק אדם כלא קורא את המידע וההסברים המוצגים בפניו, ואם אינו מבין אותם, כמי שרשאי שלא לברר את המצב לאשורו.
לא ניתן לנהל מרקם של יחסים חוזיים כלשהם מתוך הנחה שאדם, כולל צרכן, אינו קורא את החומר שנשלח אליו ולכן אין לו נפקות.
גישה זו תוביל לליקוי מאורות בכל תחומי החיים ולא רק בביטוח".
בתשובת אגף שוק ההון נכתב כי "לאור האמצעים השונים שבהם פורטו מאפייני הביטוח הקבוצתי-מסחרי, לא מן הנמנע כי מבוטחים רבים ידעו את מהות הביטוח, והדבר מתחדד נוכח עלותו הנמוכה לצד כיסוי רחב (לעיתים שקלים בודדים עבור סכומי ביטוח של אלפי שקלים לחודש)".
משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שוק ההון כי עליו לבחון ביסודיות אם די במידע שחברות הביטוח מציגות למבוטחים במסגרת חובת הגילוי שחלה עליהן לפי כל דין, ואת האפשרות ששיעור ניכר מהציבור אינו נוהג לקרוא את הדיווחים השנתיים הנשלחים אליו מחברות הביטוח, ועל כן הוא אינו ער לנתונים מהותיים הנדרשים לצורך קבלת החלטה מושכלת בנושא.
כמו כן על אגף שוק ההון לבחון אם ייתכן שחלק מהציבור, אף אם הוא קורא את הדיווחים הנשלחים אליו, מתקשה להבין את הדיווח ולהסיק ממנו מסקנות.
נושא זה, החורג מתחומי הביטוח הסיעודי הקבוצתי, והנוגע לתחומים רבים אחרים שאגף שוק ההון אחראי להם, אינו בא לידי מיצוי בבחינת השאלה המשפטית בדבר אחריות חברת הביטוח להביא לידיעת ציבור המבוטחים את המידע שקבע המפקח על הביטוח, או בדבר מידת אחריותם של מבוטחים שאינם מתעניינים במידע הנשלח אליהם.
לנוכח העובדה שתופעות חברתיות אלו עלולות לגרום לתקלה ציבורית בהיקף נרחב ואף לגרום נזק גדול לחלק מהמבוטחים, על אגף שוק ההון להביא בחשבון במסגרת גיבוש ההסדרה גם את ההיבטים החוץ -משפטיים הנוגעים בדבר.
על אגף שוק ה הון להביא בחשבון, במסגרת קביעת סדר הטיפול בנושאים שבאחריותו, כי הציבור הרחב מתקשה להבין כנדרש נושאים מסויימים, כגון הביטוח הסיעודי, ולפיכך עליו לתת לנושאים אלו עדיפות ממשית בקביעת סדר הטיפול בנושאים שבאחריותו, ובמקרים המתאימים להתערב בהם במהירות ראויה.
אגף שוק ההון הוסיף בתשובתו כי "האגף כל העת פועל על מנת להנגיש את המידע הרלבנטי לציבור, הן בדרך של חינוך פיננסי והן בדרך של פישוט המידע.
בימים אלו בוחן האגף דרכים לפשט את המידע השוטף המועבר למבוטחים מחברות הביטוח כך שיותר מבוטחים יוכלו להפיק ממנו ערך רב יותר לעומת המצב כיום".
ההון לא פרסם נתונים .
ובדבר השינויים שחלו .
איסוף ופרסום מידע נוסף לטובת צרכני הביטוח הסיעודי .
כעולה מממצאי דוח ביקורת זה, החלטתם של צרכני הביטוח הסיעודי בדבר רכישת ביטוח סיעודי מחייבת לשקול מספר שיקולים, ביניהם שיקולים אישיים הנוגעים למצבו הכלכלי האישי של הצרכן, ושיקולים הנוגעים להיקף המקורות הכספיים הנדרשים לשם כיסוי ההוצאות במצב סיעודי בעתיד.
קבלת החלטות זו נעשית לרוב בתנאי חוסר וודאות, בעיקר בשל העובדה כי ההחלטה בדבר רכישת ביטוח סיעודי נעשית בדרך כלל שנים ארוכות לפני המועד שבו נקלע המבוטח למצב סיעודי.
על כן, קיימת חשיבות רבה בכך שלרשות הצרכן תעמוד תשתית מידע טובה ככל הניתן לשם קבלת ההחלטה.
נמצא כי אגף שוק ההון לא פרסם נתונים מפורטים יותר בדבר תוחלת החיים במצב סיעודי בהתאם לגיל שבו הפך אדם לסיעודי, בדבר השונות בתוחלת החיים של אדם שהפך לסיעודי, ובדבר השינויים שחלו בנתונים אלו במהלך השנים.
פרסום נתונים אלו עשוי לסייע לציבור לקבל החלטה מושכלת בדבר הסוג והמאפיינים של הביטוח הסיעודי שברצונו לרכוש, מבחינת ההיקף והמשך של הכיסוי של הביטוח ומבחינת גיל האדם בעת ההצטרפות לביטוח.
אגף שוק ההון מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2016 כי לפי עמדתו עומד כיום לרשות הציבור מידע נגיש בדבר הצורך בביטוח סיעודי, אשר כולל את הנתונים שהאדם הסביר צריך להביא בחשבון בעת רכישת ביטוח סיעודי.
האגף הוסיף כי הנתונים האמורים שבידו מתבססים על תכניות ביטוח מוגבלות בהיקפן המבוססות על חתך מסוים של אוכלוסייה, שמצבה הרפואי נבדק, ולכן ייתכן שנתונים אלו אינם מאפשרים להסיק מסקנות חד -משמעיות בנוגע לאוכלוסייה הכללית בישראל.
עוד הוסבר כי חוזר משנת 2016 שעניינו "צירוף לביטוח" מסדיר הליך של צירוף לביטוח סיעודי הכולל הליך התאמה לצרכיו של מועמד לביטוח, המחייב בירור של צורכי המועמד לביטוח וכי המועמד מבין את מהות הביטוח.
האגף הוסיף כי הוא "משתף פעולה עם כל גוף המבקש להנגיש נתונים לכלל הציבור".
הכרוך בטיפול סיעודי .
ארוך טווח יש להעמיד .
ונגיש בנושא משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שוק ההון כי לנוכח העובדה שהנתונים הרלונטיים בתחום הביטוח הסיעודי נגישים לו, עליו לפעול להרחבת היקף הנתונים האמורים שהוא מציג לציבור כאמור לעיל.
להצגת המידע יש חשיבות יתרה לנוכח העובדה שמרבית האוכלוסייה בישראל מבוטחת בביטוח סיעודי, ואגף שוק ההון הוא הגוף המוסמך לדרוש ולקבל מחברות הביטוח נתונים על ציבור זה.
כיוון שבמועד סיום הביקורת (יוני 2016 )המידע הנדרש עדיין אינו מפורסם, הרי שנבצר גם מסוכני הביטוח להתאים את היקף הכיסוי לצרכיו האישיים של הלקוח, והדבר מקשה עליהם למלא את הוראות החוזר שפרסם האגף.
בהתחשב בנטל הכלכלי העצום הכרוך בטיפול סיעודי ארוך טווח יש להעמיד לרשותו של כלל הציבור מידע מפורט ונגיש בנושא.
פרסום הנתונים אף יסייע לגורמים נוספים המעורבים בתכנון הטיפול בקשישים בישראל, וראוי שאגף שוק ההון ינקוט גישה פרואקטיבית בפרסום מידע רלוונטי, ולא ימתין לפניות מגופים אחרים.
אף שהעלייה בתוחלת החיים והשיפור בטכנולוגיות הרפואיות נושאים עמם ברכה רבה, הרי שיש בצדם גידול ניכר הן בהסתברות להגיע במהלך החיים למצב סיעודי והן בסך הוצאות הקיום הנדרשות במצב זה.
לנוכח זאת נדרשת היערכות אישית וציבורית לסוגיות האמורות, ויש לשים את הדגש על הצורך בתכנון כלכלי ארוך טווח.
חלק מהנזקקים הסיעודיים, ובמיוחד הקשישים שבהם, שייכים לקבוצות החלשות ביותר בחברה, הן בשל מצבם הכלכלי והן בשל מצבם הקוגניטיבי.
ההגנה על זכויות האדם בישראל, ובראשן השמירה על כבוד האדם, מחייבת את כל רשויות השלטון בישראל לדאוג לקשישים אלו, וראוי כי יפעלו מתוך ראייה לעתיד, ובפרט לטווח הארוך.