HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
גם במסמך של מרכז המחקר והמידע של הכנסת, שהוכן לישיבה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת (להלן - הוועדה) ביוני 2006 , צוין כי היחס הממוצע .
28 המקור לנתונים הכספיים: מסמך של חשב משרד הבריאות מספטמבר 2008.
בין מספר התלמידים למספר האחיות בבתי הספר עלה בשיעור ניכר- מ- 1,700 תלמידים לאחות ב- 2002 ל- 2,480 תלמידיםלאחות ב - 2005 (עלייה של46% .
יצוין כי בדיקה שנערכה במדינות מסוימות בארצות הברית הצביעה על מצב שונה כך למשל במדינת מיניסוטה יש אחות לכל 1,000 תלמידים, במדינת לואיזיאנה יש אחות לכל 1,500 ,תלמידים, ובמדינות אחרות, כגון ניו ג'רסי, רוד איילנד וקונטיקט יש אחות אחת לפחות בכל בית ספר.
הוועדה הביעה "חרדה לנוכח התמונה שמצטיירת בוועדה לנוכח הנסיגה הקשה שבשירות לבריאות התלמיד" ותבעה מהממשלה להעמיד בתקציב 2007 את מלוא התקציב הנדרש כדי להבטיח נוכחות הולמת של אחיות בבתי ספר, מתן החיסונים הנדרשים לתלמידים ואיתור מוקדם של בעיות רפואיות בקרב התלמידים.
לדברי ראש שירותי בריאות הציבור במשרד, "המושג 'אחות בית ספר' הלך ונעלם קיצוץ מתמשך של התקציב".
]עקב[ עוד בטרם העברת השירות לידי האגודה המשרד גם הסביר 29 : "לאור מחסור כולל באחיות במדינת ישראל כלל לא בטוח שניתן יהיה לאייש תקנים נוספים, גם אם תינתן תוספת תקציבית".
בדיון אחר של הוועדה, בינואר 2008 , אמר אחד המשתתפים30 : "בשנים האחרונות חלה ירידה משמעותית בנתוני החיסון של משרד הבריאות.
היכולת של משרד הבריאות ירדה - להבנתי, כי האוצר ייבש אותם, פגע במכוון בתקציבים, בתקנים, גרם לכך שמערכות שלמות יגיעו לאי -ספיקה, ואחר כך בא לרפא את המערכות החולות".
גם ראש שירותי בריאות הציבור של המשרד קבע בדיון: "מה שחשוב לנו.
שהנושא הזה יתוקצב כמו שצריך.
הירידה בכיסוי החיסוני בבתי הספר - נבעה מכך שהיה מנגנון מתמשך של שחיקה של השירות הזה, ולכן בעצם הגענו למצב שהוא לא ניתן בצורה טובה".
עניין הקיצוץ בתקציב עלה גם בדיון של הוועדה לשלום הילד בכנסת בפברואר 2008 .
אחד המשתתפים, חבר הכנסת חיים אורון, אמר אז: "אין בן אדם שחושב שכמות האחיות מתאימה.
השירות הזה היה מתוקצב במעל מאה מיליון ש"ח, הוא ירד ל-62 .
היה ברור לכולם שבתקציב הזה אפשר לתת שירות לקוי, וקיבלנו את זה.
יוצא שבמשך השנים צומצמו התקציבים אשר הופנו לנושא בריאות התלמיד, ירד מספר האחיות לעומת הגידול הניכר במספר התלמידים ורמת השירותים ירדה מאוד.
29 בתשובתו מנובמבר 2008 .
למשרד מבקר המדינה 30 דברי חבר הכנסת אריה אלדד בדיון שהתקיים בינואר 2008 בעניין ההצעה לתיקון החוק (ראו בהמשך).
הצעה לתיקון החוק לשם מניעת העברת השירותים לגוף חיצוני .
בתקופת כהונתה של הכנסת ה-17 הגישו59 חברי כנסת הצעת חוק פרטית לפיה יקבע בחוק שאת שירותי הבריאות לתלמיד "ייתן משרד הבריאות.
בעצמו או באמצעות רשויות מקומיות, אך לא באמצעות נותני שירותים".
הצעת החוק הפרטית נדונה בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת ואושרה לקריאה טרומית.
הצעת החוק לא עברה קריאה ראשונה בעת כהונתה של הכנסת היוצאת ולא חל עליה דין רציפות31 .
קבלת ההחלטה וההיערכות של משרד האוצר, משרד הבריאות ומשרד החינוך להעברת השירותים לגוף חיצוני .
ההחלטה לת ת את שירותי הבריאות לתלמיד באמצעות גוף חיצוני היא החלטה רבת חשיבות, המחייבת את כל המשרדים הנוגעים בדבר - משרד האוצר (אגף התקציבים ואגף החשב הכללי), משרד הבריאות, משרד החינוך וכל קופות החולים - להיערך כראוי לקראת ביצועה.
מאחר שבמועד העברת השירותים לגוף חיצ וני לא קבע המשרד שתהיה נוכחות קבועה של אחות בבית הספר בזמן הלימודים או כל מענה רפואי אחר, היה על המדינה להיערך גם לתת מענה לעזרה ראשונה לכלל התלמידים שהיו עלולים להיפגע בבתי הספר או שנזקקו לטיפול רפואי.
משרד מבקר המדינה בדק את ההיערכות להעברת השירותים לגוף חיצוני והעלה ליקויים כמפורט להלן: .
היערכות משרד האוצר ומשרד הבריאות .
הצורך בפעולות חיוניות לפני העברת השירותים לגוף חיצוני כמו בעולם המערבי, גם בישראל הולכת ומתרחבת מדיניות העברת פעילויות לביצוע בידי גופים חיצוניים בתחומים חברתיים רבים, ובכללם בתחום הברי אות.
מדובר במהלך אשר מחייב חשיבה בדבר הצורך בו ובדבר היכולת לממשו, ולפיכך צריך לבחון בדקדקנות חלופות שונות בתהליך קבלת החלטות.
קודם להעברת שירות לביצוע בידי גוף חיצוני נדרש לעשות עבודת מטה ובעניין שירותי הבריאות לתלמיד ראוי היה לבחון, בין היתר, מה העמדות של המומחים בתחום זה, מה אמרו בנדון ועדות שונות, מה היקף השירותים והשפעתם על התלמיד, מה העלות, מה התועלת של כל חלופה ומה נעשה בנדון בעולם המערבי.
31 חוק רציפות הדיון בהצעות חוק, התשנ"ג - 1993 , מאפשר לכנסת הנכנסת להחיל רציפות רק על הצעת חוק שהכנסת היוצאת העבירה לאחר קריאה ראשונה לאחת מוועדותיה.
דיון ציבורי ופתיחות מהלך שכזה, הנוגע לכלל תלמידי ישראל ואשר לביצועו התנגד המשרד (ראו להלן) מצריך לכל הפחות לקיים דיון ציבורי והליך פתוח בהשתתפות הציבור ובעלי מקצוע הנוגעים בדבר לשמיעת מגוון הדעות בנושא, ובכלל זה של המתנגדים, כהכנה לקבלת החלטה מתאימה בנושא32 .
בכלל זה היה ראוי לבחון את העמדות שהביעו ועדות ציבוריות שבחנו את הנושא.
הבדיקה של משרד מבקר המדינה העלתה כי לא התקיים דיון כזה.
בעניין זה יצוין כי עוד ב - 1990 הציגה ועדת נתניהו 33 את חסרונותיו של פיצול האחריות לאספקת שירותי בריאות בין קופות החולים למשרד הבריאות, והמליצה כי קופות החולים יישאו באחריות לאספקת כלל שירותי הבריאות כדי לשמור על רצף טיפולי ולאפשר למשרד לבצע את תפקידיו כמיניסטריון.
ביטוי לאימוץ תפיסה עקרונית זו ייתכן שאפשר למצוא בנוסח החוק שנחקק בשנת 1994 .
על פי נוסח זה, העברת האחריות לכל סל השירותים (ובהם רפואה מונעת) לידי קופות החולים הייתה אמורה להיעשות בתוך שלוש שנים מיום החלת החוק, אולם בתיקון לחוק משנת 1996 נקבע כי שירותי הבריאות שפורטו בתוספת השלישית 34 ימשיכו להינתן על ידי משרד הבריאות.
מאז ועד מועד סיום הביקורת (13 שנה) מתנהלים דיונים על אודות העברת חלקים מהשירותים שפורטו בתוספת השלישית לאחריות הקופות.
ועדת אמ וראי35 המליצה ב - 2002 למשרד לבחון את הצורך בהקמת גוף עצמאי שיעסוק בין השאר בקידום בריאות הילד והמתבגר וברפואה מונעת וייתן את השירותים בעצמו או באמצעות גופים אחרים, כגון קופות החולים, וכן להמשיך את מתן שירותי הבריאות לתלמיד גם בכיתות י'-י"ב.
מידע על הנעשה בעולם בשל חשיבות הנושא ושינוי התפיסה בו, לפני קבלת ההחלטה בדבר העברת השירותים לספק חיצוני רצוי היה לאסוף מידע באילו מדינות מערביות נהוגה שיטה כזו, כיצד היא פועלת ומה רמת הצלחתה.
32 בעניין דומה ראו גם: מבקר המדינה , דוח שנתי 58ב ( 2008 ), בפרק "מכרז חלוץ ('פיילוט') לרכישת שירותי אשפוז סיעודי בנפת פתח תקווה", עמ' 487 :.
בדוח נכתב "בנושא כה ייחודי ורגיש.
היה חשוב לקבל ייעוץ חיצוני למשרד.
כדי לבחון את השפעת השינוי הצפוי".
33 ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, שפרסמה את המלצותיה ב- 1990.
רפואה מונעת, גריאטריה, פסיכיאטריה ואביזרים לנכים 35 דוח הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה, שפרסמה את המלצותיה ב- 2002.
מבדיקה שערך משרד מבקר המדינה התברר שלפני העברת השירותים לגוף חיצוני לא נערך בירור מקצועי על הנעשה בעולם - לא במשרד האוצר ולא במשרד הבריאות.
מהמסמכים עלה36 שרק שבעה חודשים לאחר שנכנס לתוקף ההסכם עם האגודה על אספקת השירותים תכנן ד"ר אלכס לבנטל, ראש שירותי הבריאות דאז, לברר את הנושא.
המשרד מסר בתשובתו מנובמבר 2008 למשרד מבקר המדינה כי בבדיקה שעשה ראש השירות דאז "בבריטניה ובמקומות אחרים בעולם.
התברר כי אין תקדים למהלך מסוג זה".
המשרד לא מסר מתי נערכה הבדיקה וגם לא מסר למשרד מבקר המדינה את מסמך תוצאות הבירור.
עולה אפוא שתהליך העברת השירותים לגוף חיצוני יצא לדרך בלי שלמקבלי ההחלטות במשרד הבריאות ובמשרד האוצר הייתה תמונה ברורה איך נהוג בעולם בתחום זה.
יצוין שמשרד החינוך בתשובתו מינואר 2009 למשרד מבקר המדינה כתב: "בחלק מהמדינות קיימים שירותי בריאות לתלמיד בבתי ספר ובחלקן לא", אך הוא לא פירט.
גיבוש מדיניות ובחינת חלופות יש אנשי מקצוע בישראל הסבורים שתהליך העברת תחומים של מערכת הבריאות לביצועם של גופים חיצוניים עלול לפגוע ברפואה הציבורית בישראל 37 .
ממסמכי המשרד עולה שהוא התנגד להעברת השירותים לגוף חיצוני וסבר שהוא זה שצריך לתת שירותים אלה.
כך למשל כתב פרופ' אבי ישראלי, מנכ"ל המשרד דאז באפריל 2007 למר רענן דינור, מנכ"ל משרד ראש הממשלה: "כידוע, מדובר במודל שנכפה עלינו בעל כורחנו".
בבחינת חלופות שונות לקראת ביצוע מהלך כה משמעותי, היה ראוי לבחון כאמור את המלצת ועדת נתניהו להעברת כלל האחריות לקופות החולים; לבחון את המלצת ועדת אמוראי להרחיב את שירותי הבריאות לתלמיד גם לכיתות י' -י"ב וכן את השאלה מה עדיף לעשות כדי שהשירות, הכרוך בעלויות לא מעטות, יהיה מועיל - אם ניתן להסתפק בהתקשרות קצרת טווח, או שיש צורך בהתקשרות ממושכת ולאורך שנים כדי שלספק המציע את נתינת השירות יהיה כדאי לתת את השירות.
עוד היה ראוי לבחון את החלופה של מתן השירותים בידי סוכנות ביצוע ממשלתית 38 .
36 מסמך שכתב ראש שירותי בריאות הציבור דאז מנובמבר 2007 .
למנכ"ל המשרד 37 ובהם ד"ר אלכס לבנטל, ראש שירותי בריאות הציבור לשעבר; ד"ר מילכה דונחין, יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבור; ד"ר שלמה אוריאלי, מזכ"ל ארגון רופאי המדינה; ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), נייר עמדה הפרטה במערכת הבריאות - אוקטובר 2007.
38 יחידה ממשלתית שמקבלת מהמדינה אפשרות לבצע את תפקידה בגמישות ניהולית ובתקציב עצמאי ועליה לעמוד ביעדי תפוקות כמותיים ואיכותיים מדידים.
לדוגמה: ב- 2006 קיבלה רשות הפטנטים שבמשרד המשפטים מעמד של סוכנות ביצוע משרד הבריאות 357 .
- Executive Agency - כגון הרשויות המקומיות או קופות החולים וכדומה- שתהא בעלת גמישות פעולה.
ואולם, הבדיקה העלתה כי תהליך קבלת ההחלטות לא נעשה כראוי.
לא נבחנו עמדות של מומחים, לא נבדק מה אמרו בנדון ו עדות שונות, לא נבחנו חלופות שונות, לא נבדקה העלות והתועלת שבכל חלופה כולל ההיבטים הכלכליים ולא בורר מה נעשה בנדון בעולם המערבי.
השיקול המרכזי, ולמעשה – היחיד, שנשקל, הוא השיקול הכלכלי והחיסכון הכספי הצפוי של כ -7 מיליון ש"ח, על פי הערכת משרד האוצר.
משרד מבק ר המדינה מעיר כי סוגיית החיסכון חשובה, אבל אינה השיקול הבלעדי, ובוודאי כשאינה נשקלת במסגרת מספר חלופות אפשריות בתהליך קבלת החלטות ראוי.
יתרה מכך: בהיעדר הליך תכנוני ראוי לא נבחנו כל ההוצאות והתקורות, ובפועל הייתה העלות גבוהה בהרבה מן הצפוי.
תכנית לאומית לבריאות התלמיד - שינוי כה מהותי במתן שירותי הבריאות לתלמיד מחייב בניית תכנית כוללת שתקבע מהם מרכיבי הבריאות שתלמיד זקוק להם ואת היקפו של סל הבריאות לתלמיד.
מהפעולות שעשו משרד הבריאות ומשרד האוצר בעניין העברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני עלה כי שני המשרדים לא התייחסו לנושא שירותי הבריאות לתלמיד בראייה כוללת ולא ביצעו הליך קבלת החלטות ראוי תוך בחינת חלופות ראויות.
משרד מבקר המדינה מציין כי גופים פרטיים הכירו בחשיבות הנושא, ובמרס 2008 סיכם צוות שהוקם ביזמת בית הספר לבריאות הציבור של המרכז הרפואי "הדסה", האוניברסיטה העברית בירושלים ואיגוד רופאי בריאות הציבור בישראל מסמך עמדה בנושא "בריאות התלמיד בישראל", ובתוך כך הוא המליץ על הכנת "תכנית לאומית לבריאות התלמיד".
בכלל זה הייתה התייחסות לצורך לקבוע סל מחייב לשירותי הבריאות בבית הספר.
משרד הבריאות מסר בתשובתו מדצמבר 2008 למשרד מבקר המדינה כי מסמך העמדה "הוצג על ידי המחברים להנהלת משרד הבריאות בישיבה שנערכה בראשות מנכ"ל המשרד.
טרם חלה התקדמות נוספת בנושא".
יוצא שלא נעשתה עבודת מטה ראויה ותהליך קבלת ההחלטות שביצעו משרד הבריאות ומשרד האוצר היה לקוי.
התחלת ההתקשרות במתכונת החדשה במרס 2007 ביקש מנכ"ל משרד הבריאות ממשרד האוצר לדחות את תחילת העברת השירותים לאגודה לתחילת שנת הלימודים תשס"ח (ספטמבר 2007 ), משום שהוא אינו ערוך כיאות להעברה.
אך משרד האוצר החליט שיש להתחיל לבצע את ההעברה עוד באפריל 2007 (בשנת הלימודים תשס"ז).
וזאת בניגוד לרוח הדברים שנאמרו בפסק דין שנתן בג"ץ 39 כי "לא יהא זה ראוי אפוא כי יחולו שינויים בדרכי מתן השירותים הרפואיים לתלמידים בבתי הספר באמצעה של שנת הלימודים".
ברוח קביעה זו של בג"ץ היה ראוי שמשרד האוצר ישקול את בקשת משרד הבריאות ל התחיל את ההתקשרות במתכונתה החדשה רק בתחילת שנת הלימודים ומן הראוי היה שמשרד האוצר ישקול גם את בקשת משרד הבריאות שמסר כי אינו ערוך כהלכה לביצוע ההעברה.
הקצאת משרות לביצוע בקרות ואיושן לצורך פיקוח ובקרה יש לקבוע תקן.
לאחר מכן יש לאתר עובדים מתאימים כדי לאייש את המשרות שנקבעו בתקן ולהכשיר את העובדים לביצוע המשימות שלשמן התקבלו לעבודה.
אף שהוקצו 39 משרות של אחיות ורופאים ללשכות הבריאות המחוזיות לבקרה ופיקוח על פעילות האגודה ונקבע שזהו תקן ראוי, עד ספטמבר 2008 (לאחר17 חודשים) אוישו24.
) בלבד יוצא שההיערכות בתחום הקצאת כוח אדם ואיוש התקנים הייתה לא מספקת.
לדברי המשרד, הדבר לא מנע את התחלת ביצוע הבקרות על פעילות האגודה.
אלה נעשו בידי עובדי לשכות הבריאות המחוזיות.
עוד מסר ראש שירותי בריאות הציבור "כי התקנים הוקצו בהדרגה וההקצאה הסתיימה רק ביוני 2008 .
מכאן חלק מהקושי באיוש.
קושי נוסף נובע מהבעייתיות בגיוס אחיות בחלקים מסויימים בארץ, במיוחד בדרום".
לדעת משרד מבקר המדינה, לפני העברת השירותים לגוף חיצוני היה על משרד הבריאות ומשרד האוצר לדאוג לאייש את כל 39 המשרות לצורך ביצוע מיטבי של הבקרה והפיקוח.
39 בג"ץ 5012/97 ,מתן שירותי בריאות סיעוד ורווחה בע"מ נ' משרד הבריאותפ"ד נב ( 1 )49 ( 1998 ).
ראו גם מבקר המדינה , דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "ההתקשרויות עם האגודה למען שירותי בריאות הציבור", עמ' 467.
פיתוח כלי בקרה על פעילות האגודה משקבע משרד האוצר כי שירותי הבריאות לתלמיד יינתנו באמצעות גוף חיצוני וניתן פטור ממכרז לאגודה כדי שתספק אותו, היה על משרד הבריאות להיערך גם לביצוע בקרות ולפיקוח על פעילות האגודה.
המשרד עשה שימוש בכלי בקרה קיימים על הפעילויות המבוצעות - כמו שאלונים וטפסים ייעודיים - ובעזרתם החל לבצע את הבקרות, אולם בתחילת הליך הפיקוח עלה הצורך להכין כלים נוספים, למשל לצורך בקרה על מרכזי החיסונים של האגודה שהחיסונים מאוחסנים בהם ומהם מובילים אותם לבתי הספר.
מלבד זה, לדברי המשרד, כלי הבקרה הקיימים "לא לגמרי התאימו לצורת עבודת הספק", ולכן היה על המשרד להוסיף כלי בקרה לצורך בדיקת כלל תהליכי העבודה של הספק ולתצפיות על תהליכי חיסונים ובדיקות רפואיות.
כמו כן התברר למשרד שכלי הבקרה לא אפשרו לו לברר אם האגודה משלימה חיסונים של תלמידים אשר לא חוסנו עם בני כיתתם.
למשרד גם לא היה ברור אם האגודה עוקבת אחר תוצאות הבירורים שעשו התלמידים והוריהם בקופות החולים בעקבות בדיקות הבריאות שעשתה האגודה, ולכן היה עליו להוסיף לכלי הבקרה שהוכנו כמה מדדים40 .
מלבד זה, כדי לקבל תמונה ארצית לצורך הסקת מסקנות כוללות ומערכתיות מדויקות הנוגעת ליותר ממיליון תלמידים, היה צורך לרכז את המידע על הליקויים שעלו ב-720 הבקרות שעשה המשרד על פעילות האגודה באופן ממוחשב ולנתח אותו.
להשלמת פעולות אלה נדרש זמן רב, ולכן היה צורך להיערך כראוי ובעוד מועד.
אך איסוף ממוחשב לא נעשה, והדבר פגע ביכולתו ש ל המשרד להסיק מסקנות כוללות ומערכתיות באופן מדויק.
המשרד מסר בתשובותיו מנובמבר 2008 ומינואר 2009 :למשרד מבקר המדינה "סיום הכנת הכלים ב- 2008 נעשה במיוחד לקראת תחילת שנת הלימודים הבאה (תשס"ט) והם לא שונו במהלך שנת תשס"ח שלא ליצור אי בהירות".
יוצא שהמשרד לא ה כין את כלי הבקרה באופן שיאפשרו איסוף מידע ממוחשב על ליקויים שהועלו בבקרות, וכי ניתוח המידע שנעשה לא יכול היה להיות מדויק בשל ריבוי פרטי המידע.
לדעת משרד מבקר המדינה, לא היה מקום להעביר את השירותים לגוף חיצוני בטרם יושלמו כל ההכנות, בייחוד בנושא כה חשוב כמו עדכון כלי הבקרה והכנת כלי בקרה נוספים.
יוצא שגם ההיערכות החשובה בתחום כלי בקרה לא הייתה מספקת.
40 ,בעניין הכנת כלי בקרה ראו גם: מבקר המדינה דוח שנתי 58ב ( 2008 ), בפרק "מכרז חלוץ ('פיילוט') לרכישת שירותי אשפוז סיעודי בנפת פתח תקווה", עמ' 508.
בעת התחלת הפעילות של האגודה עוד באפריל 2007 לא היה משרד הבריאות ערוך באופן מלא לביצוע הבקרה והפיקוח על פעילויות האגודה.
לדעת משרד מבקר המדינה, היה על משרד האוצר להתייעץ עם משרד הבריאות בנוגע לפרק הזמן הדרוש כדי להיערך לבקרה ולפיקוח נאותים, ובהתאם לכך לקבוע מתי תחל האגודה לתת את השירות.
עבודת המטה של משרד הבריאות ומשרד האוצר במהלך תהליך קבלת ההחלטות לא הייתה ראויה, ולא ניתנה הדעת לנושאים חשובים שיש לבחנם כמכלול אחד ולהסיק מהם את המסקנות הראויות עוד לפני מסירת הביצוע לגוף חיצוני.
אי-שיתוף משרד החינוך בקבלת ההחלטה להעברת השירותים לגוף חיצוני .
למשרד החינוך יש נגיעה מהותית לנושא שירותי הבריאות לתלמיד, ולכן בהכנות להעברת השירותים לגוף חיצוני צריך היה לשתפו הן בבחינת השאלה כיצד יינתנו השירותים והן בשאלה כיצד יינתנו שירותי העזרה הראשונה, שנתנו בעבר אחיות בתי הספר כמו שיובהר בהמשך.
מן הראוי היה להקים לדוגמה צוות משותף רב- תחומי שיעסוק במכלול ההיבטים של התהליך החדש.
הביקורת העלתה שלמעט פגישה אחת עם מנכ"לית משרד ה חינוך "לשמיעת דעתה" בדבר העברת השירותים לגוף חיצוני, משרד האוצר ומשרד הבריאות לא שיתפו את משרד החינוך בהליך בעניין זה.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בפברואר 2009 כי "בדיונים חוזרים האחראית לתחום [ ונשנים בוועדות שונות בכנסת הציגה גב' עירית ליבנה הבריאו ממשרד החינוך דעה נחרצת לטובת ההפרטה".
אולם גב' ]ת עירית ליבנה כתבה בתשובתה מנובמבר 2008 :למשרד מבקר המדינה "משרד החינוך מאפשר את מתן שירותי הבריאות לתלמיד במסגרות חינוך ובפועל אינו שותף לשום מהלך עם האוצר.
לדעתי עלינו להיות שותפים מלאים בכל ההחלטות הנוגעות לתלמידים באשר הם".
יצוין שמשרד הבריאות לא צירף אסמכתאות לדבריו.
גם בעניין הצורך לספק שירותי עזרה ראשונה בבתי הספר לא נעשתה עבודת מטה משותפת בין משרד האוצר, משרד הבריאות ומשרד החינוך.
לבסוף היה צורך לתת מענה לעניין חיוני זה בדחיפות, כמוסבר להלן.
הוצאהכספית נוספת למתן טיפולים רפואיים לתלמידים : (א) האחיות נתנו בעבר גם טיפול רפואי ראשוני במקרה של חבלה או פציעה, ועקב התמעטותן משרד הבריאות 361 .
פעלו ב- 2005 הורים לממן בעצמם שירות של אחיות בבתי הספר שילדיהם לומדים בהם.
משרד החינוך דרש מההורים לבטל את המימון41.
ההורים עתרו לבג"ץ נגד המדינה ומרכז השלטון המקומי (להלן - המשיבים)42 וביקשו שבית המשפט יורה למשיבים לספק שירותי אחות או עזרה ראשונה לתלמידי בתי הספר בישראל, ולחלופין יורה למשיבים לאפשר להורי התלמידים לגבות כספים, כחלק מ"תשלומי הורים", כדי לשכור שירותי עזרה ראשונה כל עוד המשיבים אינם מספקים שירותים אלה43 .
יצוין שבעת הדיונים בעתירה אמרה נשיאת בית המשפט העליון השופטת דורית בייניש: "המטרה של מתן עזרה ראשונה לתלמידים היתה מושגת באופן מיטבי לו היתה נמשכת נוכחותן של האחיות בכל בתי הספר.
כל אדם בוגר שהתחנך במדינת ישראל זוכר את אחו ת בית הספר ואת המעמד שהיה לאחות במוסדות החינוך הן לעניין מתן עזרה ראשונה והן לענייני רפואה מונעת.
ילד או ילדה אשר חשו בכאב ראש או בכאב בטן או במצוקה כלשהי, חדר האחות היה להם מקלט.
לא פעם סכנות, קלות או רציניות, שבעקבותיהן נדרש מתן עזרה ]טומן[ בית הספר ראשונה.
אחות בית הספר היתה הכתובת לכל אלה".
לאור הצעותיו של משרד החינוך בעניין מתן שירותי עזרה ראשונה לתלמידים בבתי הספר, פסק בג"ץ ביולי 2007 כי העמדת מערך ייעודי של מד"א לשירותים אלה הוא פתרון סביר, ומשרד החינוך התקשר עם מד"א למתן שירותי עזרה ראשונה.
יוצא שלמרות צמצום שהיית האחיות בבתי הספר, לא נערכו משרד החינוך, משרד הבריאות ומשרד האוצר, עוד קודם העברת השירותים לגוף חיצוני, למתן עזרה ראשונה לתלמידים.
יצוין שעקב הדחיפות שבהסדרת מתן שירותי עזרה ראשונה, גם ההתקשרות של משרד החינוך עם מד"א נעשתה בלא מכרז, לאחר שהחשב הכללי אישר פטור ממכרז לתקופה של 16 חודשים, עד סוף 200844 .
)(ב בדיעבד, רק לאחר תחילת ההתקשרות עם האגודה נאלצה המדינה לשלם עוד כ-20 מיליון ש"ח לשנה למד"א (ובסך הכול כ-26 מיליון ש"ח ל-16 חודשים), כדי שיספק את שירותי העזרה הראשונה.
יצוין שהסוגיה של הצורך במתן שירותי עזרה ראשונה לא עלתה כלל במסגרת ההכנות של משרד הבריאות ומשרד האוצר להעברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני.
מדובר בכשלים שנוצרו מאי קיומה של תכנית פעולה כללית ובחינה כוללת של המרכיבים בסל הבריאות ושל עלויותיהם.
41 בהתאם לחוזר מנכ"ל מספטמבר 2004 בנושא "איסור גביית כספים עבור העסקת גורמים פרטיים למתן שירותי בריאות לתלמיד".
42 בג"ץ 10794/05 לנדאו נ' מדינת ישראל, ( 2007) ,תק-על 2007 (3 ,) 3227.
43 בין היתר ההורים טענו כי סעיף 6 ד לחוק לימוד חובה, התש"ט - 1949 , קובע כי "שירותים מקובלים" כוללים על פי תקנה שירותי עזרה ראשונה.
ההורים טענו כי האיסור לגבות תשלומים עבור שירותי עזרה ראשונה מלמד כי המדינה מחויבת לספק שירות זה.
44 בעניין הפטורים ממכרז שנתן משרד האוצר למרבית ההתקשרויות של משרד הבריאות עם האגודה ראו גם מבקר המדינ ה, דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "ההתקשרויות עם האגודה למען שירותי בריאות הציבור", עמ' 467.
לדעת משרד מבקר מדינה , יש לראות את כלל המשאבים המוקצים לבריאות התלמידים בבתי הספר בראייה כוללת.
יצוין שלדברי ראש שירותי בריאות הציבור של המשרד 45 , "מתן עזרה ראשונה צריך להיות מעוגן בתפיסה הכוללת של בריאות לתלמיד.
מדובר בתלמידים שנפצעים בבית הספר או ילדים שלא מרגישים טוב במהלך הל ימודים, ויש לתת להם מענה מיידי.
שירות פינוי (כפי שניתן על ידי מד"א) צריך להיות במצבים חמורים".
יוצא שהעלות השנתית הכוללת של הטיפול בתלמידים אינה מסתכמת בתשלום לאגודה בסך 64 מיליון ש"ח, אלא בכ-84 .
מיליון ש"ח מאחר שלא הוכנה תכנית פעולה כללית ולא נעשתה בחינ ה כוללת של מרכיבי סל הבריאות לתלמיד ושל עלויותיהם, סוגיית שירותי העזרה הראשונה לא עלתה כלל במסגרת ההכנות להעברת השירותים לגוף חיצוני.
ההערכה של משרד האוצר ולפיה העברת השירותים לגוף חיצוני תחסוך 7 .
מיליוני ש"ח הייתה אפוא שגויה והתחשיבים לא היו אמינים .
אף שההחלטה על העברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני היא החלטה חשובה ביותר הנוגעת לכלל תלמידי ישראל, לא נערכו משרד האוצר, משרד הבריאות ומשרד החינוך כראוי לביצועה.
משרד הבריאות ומשרד האוצר לא התייחסו לנושא שירותי הבריאות לתלמיד בראייה כוללת ולא עשו עבודת מטה ראויה.
מדוח מסכם של המשרד מספטמבר 2008 על פעילות האגודה בשנת הלימודים תשס"ח (להלן - דוח הסיכום) עולים ליקויים וטענות נגד האגודה ותפקודה.
יצוין שהאגודה חולקת על כמה מהליקויים.
לאור הליקויים האפשריים והשפעתם על בריאות התלמידי ם והציבור מצא משרד מבקר המדינה לנכון להעלות את העיקריים שבהם ואת המחלוקות שעלו.
יצוין כי הממצאים המובאים מהדוח של משרד הבריאות לא נבדקו על ידי משרד מבקר המדינה.
שיעור התלמידים המחוסנים מכלל תלמידי השנתון : כדי למנוע מחלות ומגפות יש לשאוף לחסן את כל התלמ ידים.
שיעור התלמידים שחיסן המשרד היה יותר מ-95% .
לעומת זאת, מדוח הסיכום .
45 במכתבו מינואר 2009 .
למשרד מבקר המדינה משרד הבריאות 363 .
עולה כי הייתה ירידה בשיעור המחוסנים - שמשמעותה עשרות אלפי תלמידים שאינם מחוסנים.
אף שהאגודה חולקת על נתוני המשרד בדבר שיעור המחוסנים, המשרד איתן בדעתו על נכונותם.
מכל מקום, לדברי המשרד ולדברי יו"ר הוועדה המייעצת לחיסונים של המשרד, גם שיעור המחוסנים לפי טענת האגודה נמוך מן הנדרש.
המחלוקת עלתה גם בנוגע להיקפי הבדיקות הרפואיות שהאגודה עורכת לתלמידים (בדיקת רופא, בדיקת שמיעה, בדיקת ראייה ומעקב גדילה), ובדוח הסיכום נאמר שנתוני הביצוע של האגודה היו נמוכים מנתוני הביצוע של המשרד בשנים קודמות: כך לדוגמה: 45.
8% בלבד מתלמידי שנתון אחד ו - 35.
8% ,מתלמידי שנתון אחר נבדקו בידי רופא לעומת %65 ( מהתלמידים בשנת הלימודים תשס"ו 2006- 2005)46 .
האגודה טענה כי ביצעה יותר בדיקות משרד מבקר המדינה מעיר כי המחלוקת אינה יכולה להיוותר בעינה, שכן כרוכות בה שאלות בדבר בריאות התלמידים והציבור.
לפיכך על משרד הבריאות לברר את טיב המחלוקת, ובעיקר לתת לעצמו, לממשלה ולכנסת מענה לשאלה אם שיעור המחוסנים והיקף הבדיקות הנעשות מספקים.
בקרות של המשרד על הביצו ע: על המשרד, כמיניסטריון וכרגולטור, לערוך בקרות על פעילות האגודה.
אולם בדוח הסיכום נאמר שרבות מתכניות העבודה של האגודה לא התקבלו בלשכות הבריאות במועד שמאפשר תכנון של הבקרות, ולכן 197 מכלל917 הבקרות שתוכננו (21% .
ליקויים ברשומות בריאות של התלמ ידים : בדוח הסיכום נאמר שאחיות האגודה לא השתמשו בכרטיסי הבריאות שהונפקו לתלמידים עוד בטיפת חלב, ובהם יש לרשום את כל הפעולות הרפואיות שנעשות בבית הספר, אף שכרטיסים אלה מועברים לבתי הספר.
לעומת זאת, לעתים קרובות פתחה האגודה רשומת בריאות חדשה משלה לכל פעילות, ולפיכך לתלמידים רבים יש "כרטיסי בריאות מפוצלים" במקום כרטיס בריאות אחד.
46 שירות בריאות לתלמיד- סיכום פעילות בשנת הלימודים תשס"ו, משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, מאי 2007.
דיווח על אירועים חריגים : ועדה מטעם המשרד שבדקה אירוע חריג של הזרקת מים במקום חומר חיסון ל-70 תלמידים בבית ספר במרכז הארץ מצאה שבאגודה לא הייתה תשתית של ניהול סיכונים (ובין השאר הפק ת לקחים מטעויות) כמתחייב מהחוזה שעליו חתמה עם המשרד47.
איכות בדיקות השמיעה : בדוח הסיכום נאמר שלעתים נעשו בדיקות שמיעה בחדר לא מתאים או שהמכשיר ששימש לבדיקות היה לא תקין.
אחסון ושינוע של תרכיבי חיסון : בדוח הסיכום נאמר שבכמה ממרכזי החיסונים, שמאוחסנות בהם כמויות גדולות של חיסונים המשונעים לבתי הספר, לא היו גנרטורים לגיבוי בעת הפסקת חשמל.
גם נמצא שאחיות אחסנו חיסונים במקרר הפרטי בבתיהן, והדבר היה עלול להשפיע על איכותם של החיסונים.
בדוח הסיכום קבע המשרד בין היתר כי השירות שהאגודה נותנת הוא "קובץ פעילו יות" ולא שירות כוללני לתלמיד.
השירות מתבצע ללא "רצף טיפולי": כל פעילות מבוצעת על ידי אחות אחרת, וזו - בגלל חוסר ברישום - אינה יודעת אילו פעילויות כבר ביצעו קודמותיה בבית הספר, ומשום כך גם אין מעקב אחרי תלמידים שתוצאות הבדיקות שלהם דורשות זאת.
בעניין זה מש רד מבקר המדינה מפנה את תשומת הלב של הנוגעים בדבר לשאלה בדבר מהות השירות - לא נמצא כי ההכרעה בשאלה האם שירותי הבריאות לתלמיד צריכים להינתן מתוך ראייה כוללת, למשל, על ידי אחות קבועה המשתתפת בפעילות בית הספר וגם מבצעת חיסונים, או שניתן להסתפק בנוכחות אחיות מע ת לעת לצורך מתן שירותים מסוימים ומוגדרים, נעשתה בדרך של בחינת חלופות תוך קיום הליך קבלת החלטות ראוי.
משרד מבקר המדינה מדגיש כי מדובר בסוגיות יסוד חשובות, שיש להכריע בהן לאחר בחינת מכלול העובדות והשיקולים, ובכלל זה לשקול גם את הבאתה לדרג שרים לקביעת המדיניות בנושא.
47 לדעת המשרד, "לכל הנוגעים בדבר היה חלק בטעות, גם לאחיות".
על יסוד דרישות משרד האוצר העביר משרד הבריאות את שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע של גוף חיצוני.
בהיערכות המשרדים להעברת השירותים לגוף חיצוני היו פגמים רבים.
מן הראוי היה שהחלטת משרד האוצר על ההעברה תתקבל בתיאום עם משרד הבריאות, לאחר עבודת מטה שתכלול תהליך קבלת החלטות ראוי, ובה ייבחנו בין היתר העמדות של המומחים ושל ועדות שבחנו את הנושא, ייבחנו החלופות העומדות על הפרק, מה העלות והתועלת של כל חלופה, וכן מה נעשה בנדון בעולם המערבי.
חובתם של כלל הגורמים ובהם משרד הבריאות ומשרד האוצר להפיק לקחים מן הליקויים שהתגלו ולתקן את הליקויים, כדי להבטיח - בראש ובראשונה - את בריאות התלמידים, ולאחר מכן גם את היעילות, החיסכון ומניעת בזבוז כספים.
באשר לשאלה בדבר מהות השירות - לא נמצא כי ההכרעה בשאלה האם שירותי הבריאות לתלמיד צריכים להינתן מתוך ראייה כוללת, למשל, על ידי אחות קבועה המשתתפת בפעילות בית הספר וגם מבצעת חיסונים, או שניתן להסתפק בנוכחות אחיות מעת לעת לצורך מתן שירותים מסוימים ומוגדרים, נעשתה בדרך של בחינת חלופות תוך קיום הליך קבלת החלטות ראוי.
על שר הבריאות, שר האוצר ושר החינוך וכן על קופות החולים לבחון במשותף את האפשרות להכין "תכנית לאומית לבריאות התלמיד", על כל ההיבטים של סוגיה חשובה זו.
כמו כן עליהם לבחון גם את האפשרות להעברת כלל הטיפול במתן שירותי הבריאות לתלמידי ישראל לאחריות קופות החולים (כולל כיתות י'-י"ב) כדי לשמור על רצף הטיפול במבוטחים בקופות החולים תוך כדי המשך פעילותו של משרד הבריאות כמיניסטריון.
ליקויים בפעילות האגודה - לשיעור התלמידים המחוסנים ולהיקף הבדיקות הרפואיות יש השפעה משמעותית על בריאות העם.
לפיכך יש להסדיר את חילוקי הדעות בעניין זה ואת שיטת המדידה של הפעילות בתחום זה.
בעקבות העברה הדרגתית של מערכת החינוך היסודי וחטיבת הביניים ליום לימודים מלא בבתי הספר (עד השעה 16.