HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
בדוח הוועדה שבדקה את אירוע זיהום הדס"ל ממאי 2011 צוין כי "מאחר שמערכת אספקת הדס"ל מורכבת מרכיבים מתכתיים שונים, ומשהוועדה לא מצאה מקור אפשרי אחר לזיהום, הוועדה משערת כי הזיהום הצטבר במערכת לאורך שנים, וכי ביצוע פעולות ניקוי ותחזוקה בתדירות גבוהה יותר במשך השנים, היה עשוי להקטין את הצטברותו באופן משמעותי".
בשנת 2007 הכין מינהל הדלק טיוטה של תקני שירות לאחסון דס"ל, הזרמתו ותדלוקו בנתב"ג.
בטיוטה הוצע לקבוע את תחומי האחריות ש ל כל אחד מהגורמים המטפלים בדס"ל בנתב"ג; כך יהיה אפשר ליצור מערכת המתאמת בין גורמים אלה.
טיוטת תקני השירות האמורה לא התגבשה לכלל מסמך סופי ומחייב , ולדברי הגורמים המעורבים בנושא, הסיבות לכך היו חילוקי דעות ביניהם.
בעקבות דוח הוועדה שבדקה את אירוע זיהום הדס"ל בשנת 2005 , שבו הועלה חשש לקורוזיביות 14 בדס"ל, עשה מינהל הדלק כמה פעולות למעקב אחר מצב התחזוקה של התשתיות: בשנים 2007 ו- 2008 עקב המינהל אחר יישום ההמלצות משנת 2005 , אך לא המשיך במעקב בשנים שלאחר מכן.
ועדת הבדיקה של האירוע משנת 2011 העלתה כי חלק מהליקויים שנמצאו באותה שנה מקורם .
14 לפי דוח הוועדה מ- 2005 (פרק8 ), קורוזיביות בדס"ל היא זיהום הנוצר מנוכחות של אחד משני יסודות - גופרית חופשית ומימן גופרתי.
משרד האנרגיה והמים 429 .
בתפעול ובתחזוקה של התשתיות שהועלו באירועים קודמים, ליקויים שחזרוונשנו מאחר שההמלצות בעניינם לא יושמו.
הביקורת העלתה כי בשנים 2009 -2011 לאעקב מינהל הדלק אחר התחזוקה והתפעול של תשתיות משק הדס"ל באופן שוטף ומסודר.
בסוף שנת 2011 , לאחר פרסום המלצות הוועדה של משרד האנרגיה מאוגוסט 2011 , החל מינהל הדלק לדרוש מהחברות להמציא לו דוחות שיספקו לו מידע בדבר פעולות התחזוקה והתפעול שהן ביצעו ומתכננות לבצע וגם הוראות בעניין תחזוקת המתקנים ותפעולם.
הביקורת העלתה כי אין תקן מחייב לתחזוקה ולתפעול של תשתיות דס"ל.
בינואר 2012 , בעקבות המלצות הוועדה שמינה שר האנרגיה לבדיקת האירוע ממאי 2011 )(ראו להלן, החליטה הוועדה המרכזית לכימיה של מכון התקנים, לפי בקשת מינהל הדלק, לבחון הכנת תקן נפרד לנושא תחזוקת הדס"ל שיכלול הוראות בדבר בדיקה כימית מקיפה של דס"ל בכל מתקן, בדבר ניקוז המים ובדבר התכיפות שבה יש לנקות מכלים, צנרת ומערכת סינון.
במרץ 2012 אישרה הוועדה הטכנית של מכון התקנים לנפט ומוצריו להכין תקן לתחזוקת דס"ל ומונתה ועדת מומחים.
בספטמבר 2012 , מכון התקנים הישראלי מסר בתגובתו לממצאי הביקורת של משרד מבקר המדינה, בין השאר, כי לפי הערכתו, טיוטת התקן לתחזוקת דס"ל תפורסם לביקורת ציבורית עד מרץ 2013, ועד סוף אוגוסט באותה שנה יפורסם התקן הישראלי לתחזוקת דס"ל.
משרד האנרגיה הביע את דעתו בנושא, בתשובתו מספטמבר 2012 למשרד מבקר המדינה, כי היכולת לקבוע כללים מעין אלו צריכה להתבסס , בין היתר, על תקן (שאינו קיים), וכי "אעפ"כ, נציגי משרד האנרגיה ערכו ביקורים במתקנ י התשתית כדי לבחון את השיפורים שנערכו במערכת אספקת הדס"ל (הסתבר כי בחלק מהמתקנים אכן נעשו שינויים לתיקון הליקויים שנתגלו)".
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד האנרגיה ומכון התקנים לפעול בנחרצות ובלוח זמנים קצר לקידום ההליכים הנדרשים לגיבוש תקן מחייב לתחזוקת ת שתיות הדס"ל ולתפעולן , למען הבטחת איכות הדלק וכדי שאירועי זיהום דס"ל לא יישנו.
תכנית האב של מערך הדלק בנתב"ג עקב התרחבות שדה התעופה בנתב"ג עם הקמתו של המסוף החדש (טרמינל 3) והתרחשותם של כמה אירועים שפגעו באספקה של דס"ל , על פי ההמלצות של ועדות לבדיקת האירועים חויבה רש"ת לבנות מכל נוסף לדס"ל בנתב"ג לצורך 430 דוח שנתי63ג .
הגדלת גמישות התפעול וההתמודדות עם תקלות.
הוועדות המליצו גם כי רש"ת תבחן הקמה של חוות מכלים נוספת כדי להגביר את יכולת השליטה שלה על אספקת הדס"ל ואת התחרות בין החברות בתחום.
רש"ת הקימה כב ר בשנת 2000 צוותים לבחינת הנושא והזמינה תכניות מחברות חיצוניות לתכנון תכנית אב לאספקת דס"ל בנתב"ג.
הועלו שתי חלופות עיקריות: הרחבת חוות המכלים משרד האנרגיה והמים 431 .
הקיימת או הקמת חווה חדשה.
לפי התרשומת מדיון ועדת הכספים של רש"ת מדצמבר 2002 בעניין החוזה עם חברה א', טענו חבריהמועצה והיו"ר כי "אסור להנציח את המונופול הקיים של חברה א' ויש לעשות כל דבר אפשרי כדי לגרום לתחרות במשק".
בדיון של הנהלת רש"ת בסוף שנת 2009 סוכם שלא לקבל החלטות בנושא עד גמר תהליך הגישור שהתנהל מול חברה א', שבו נדונה האפשרות שרש"ת תרכוש את חוות המכלים (ראו להלן).
באמצע 2011 ', בישיבת מועצת רש"ת בנושא אשרור הסכם ההרשאה לחברה א לאחסון דס"ל והובלתו, ציין אחד מחברי המועצה כי "מבחינה אסטרטגית יש מקום שהרשות תערוך עבודה עתידית לבחינת האפשרויות לאספקת הדלק בעצמה ולא תמשיך לעמוד בפני אלטרנטיבה אחת בלבד".
המועצה גם הורתה להנהלת רש"ת לעשות בדיקה כלכלית בדבר האפשרות לרכוש את חוות המכלים של חברה א' ולהציג את המלצותיה למועצה בתוך תשעה חודשים.
באוגוסט 2011 הקימה רש"ת צוות לבחינת הנושא.
מנכ"ל רש"ת, מר יעקב גנות, מסר בתשובתו מספטמבר 2012 כי הוא מינה"צוות לתיקוף תכנית האב לדלק בנתב"ג " וכי הצוות אמור להגיש את התכנית לאישורו עד 2.
בתחילת דצמבר 2012 מסרה רש"ת למשרד מבקר המדינה כי הצוות קיבל ארכה של שישה חודשים להגיש את מסקנותיו.
באוקטובר 2010 , לאחר שנים שבהן דנו בנושא הקמת מכל נוסף בחווה הקיימת, נציגי רש"ת ונציגי חברה א' ס יכמו כי חברה א' תבחן חלופות למיקום המכל הנוסף.
באפריל 2012 הגישה חברה א' לרש"ת תכנית מעודכנת למיקום המכל הנוסף לקבלת אישורה של רש"ת.
באותו חודש כתב ראש אגף מכונות ברש"ת למנהל נתב"ג בפועל כי לאחר קבלת הבהרות מחברה א', הוא ממליץ לאשר את הקמת המכל הנוסף ב אופן מיידי.
ב מאי 2012 , במהלך הביקורת של משרד מבקר המדינה, לאחר התייעצות עם הייעוץ המשפטי של רש"ת, אישר מנהל נתב"ג בפועל למנכ"ל חברה א' בניית מכל נוסף.
הוא התנה את האישור בקיום כמה תנאים, בהם קבלת היתרים כדין, התחייבות להבטחת איכות הדס"ל והשתלבות המכל הנוסף בפתרון פינוי הדס"ל, אם יעלה הצורך.
בתשובת חברה א' מאוקטובר 2012 ,לממצאי הביקורת של משרד מבקר המדינה צוין כי משנת 1997 פעלה חברה א' להקמת מכל נוסף ללא לאות, בין השאר אצל רש"ת ואצל משרד האנרגיה, אולם עד עתה לא נשאו פעולותיה פרי.
בינואר 2011 הגיעו רש"ת וחברה א' להסכם שבו נתנה חברה א' אופציה לרש"ת לרכוש את חברה א', בכלל זה את חוות המכלים.
הביקורת העלתה שרש"ת לא התנתה את הסכמתה ממאי 2012 לבניית המכל הנוסף בהגדרת מעמדו של מכל זה במסגרת תוספת להסכם מינואר 2011 .
, באופן ברור ומחייב בתשובתה של רש"ת מספטמבר 2012 לממצאי מבקר המדינה, היא הסבירה, בין השאר, כי "בכל מקרה, המחיר שייקבע ע"י המעריך המוסכם, ייקבע על פי כושר קיבולת של חוות המיכלים ביום הרכישה ופוטנציאל הפיתוח שלה מבחינת קיבולת".
חברה א' כתבה בתשובתה מאוקטובר 2012 למשרד מבקר המדינה, בין השאר, כי "הואיל והמיכל הוא חלק מרכושה של החברה, הוא ייכלל בממכר, ולכן לא היה ואין צורך בהסדרה נפרדת לגבי המיכל הנוסף".
משרד מבקר המדינה מעיר כי על אף שעברו יותר מעשר שנים מאז שהועלתה הדחיפות לשיפור מערך אחסון הדס"ל בנתב"ג, לא נבנה מכל נוסף בחוות המכלים הקיימת.
זאת ועוד, הנהלת רש"ת לא הכריעה בין החלופות ולא הכינה תכנית אב של מערך הדס"ל בנתב"ג, ואף לא בחנה את התוצאות וההשפעות הנוגעות לכך, בכלל זה את ההיבטים הכלכליים, המסחריים, התפעוליים, המשפטיים, האסטרטגיים והבטיחותיים, מתוך ראייה ארוכת טווח.
ההסכמים בין רש"ת ובין חברות תשתיות הדס"ל שבנתב"ג 1.
אספקת דס"ל למטוסים היא שירות חיוני של רש"ת.
בשנת 1983 נחתם הסכם לעשר שנים בין רש"ת לחברה ב' לתדלוק מטוסים ולהענקת שירותי אחסון ותשתיות בכל שדות התעופה של רש"ת (להלן - החוזה הישן)15 .
על פי הסכם זה התחייבה חברה ב' כי "המבנים והמתקנים הקבועים יעברו לבעלותה של הרשות ללא תמורה, בהגיע הסכם זה לקיצו".
לקראת תום תקופת תוקפו של ההסכם נתגלעה מחלוקת, בין השאר, בעניין הזכויות בחוות המכלים ומתקניה.
בעקבות זאת התנהלו הליכים משפטיים בין רש"ת לחברה ב' וחברה א' , שהיא בעלת הזכויות בחוות המכלים בנתב"ג .
לאחר מכן הם חתמו על מכתבי התחייבות במטרה להמשיך בתפעול התקין של שדה התעופה.
לבסוף, בינואר 2011 הגיעו רש"ת וחברה א' להסכם פשרה, ובאותו החודש אישרו הנהלת רש"ת ומועצתה את ההסכם.
בית המשפט העליון נתן להסכם תוקף של פסק דין .
בין השאר הסדיר ההסכם מתן הרשאה לחברה א' לספק שירותי אחסון וניפוק של דס"ל בנתב"ג לכל כמות שתידרש; הוסדרו דמי ההרשאה שעל חברה א' לשלם לרש"ת - 2.
2 מיליון ש"ח לשנה לפחות, וסכום נוסף של 12 מיליון ש"ח עבור חובות העבר; נקבע כי תינתן לרש"ת אופציה לרכוש את החברה, לרבות את חוות המכלים, והוסכם כי תחזוקת הצנר ת והפיקוח עליה י וסיפו להתבצע לפי ההסכמים שנחתמו בין הצדדים.
תקופת ההסכם נקבעה לעשר שנים מיום חתימתו, ולרש"ת ניתנה אפשרות להאריך את תקופת ההתקשרות בשתי תקופות נוספות של חמש שנים כל אחת.
חוק חובת המכרזים, התשנ"ב - 1992 , קובע כי תאגיד ממשלתי לא יתקשר בחוזה לביצוע עסקה בטובין ובמקרקעין, או לביצוע עבודה, או לרכישת שירותים, אלא על פי מכרז פומבי הנותן לכל אדם הזדמנות שווה להשתתף בו.
בתקנות חובת המכרזים, התשנ"ג - 1993 ,, נקבעו סייגים המאפשרים לקבל פטור ממכרז למשל כשקיים ספק יחיד בתחום.
לאחר בחינת קיומם של ספקים אחרים, "ספק יחיד" לפי התקנות הללו הוא היחיד שמסוגל לבצע את השירות בפועל.
תקנה 3 א קובעת כללים לפטור מחובת מכרזים בנימוק של ספק יחיד; בין השאר, על היחידה המזמינה שביקשה להתקשר עם ספק יחיד להביא את הבקשה לאישור ועדת המכרזים לאחר שבעל הסמכות המקצועית במשרד חיווה את דעתו בכתב לעניין ההתקשרות כי המתקשר הוא ספק יחיד; יש לפרסם הודעה על כך באתר האינטרנט של הגוף הציבורי ועוד תנאים שללא קיום כולם, הגוף הציבורי אינו עומד בבחינת קיומו של ספק יחיד.
15 ביולי 1996 , במסגרת פעולות הממשלה ליצירת תחרות בענף הדלק, הופרדו שירותי התשתיות (שמנהלת מאז חברה א') משיר ותי תדלוק המטוסים (שהמשיכה לנהל חברה ב', וב- 2002 .
)'נוספה חברה ג משרד האנרגיה והמים 433 .
בסמוך ל הקמת טרמינל 3 התעוררו חילוקי דעות בין רש"ת לבין חברה א' לגבי האחריות לתחזוקת צנרת הדלק החדשה בטרמינל 3 והתשלומים בגינה מכוחם של חוזים או הסכמים קודמים בין הצדדים.
בפברואר 2007 , בעקבות אירוע דס"ל ב- 2005 )(ראו להלן ובעקבות דליפות שהתגלו במערכת לניטור הדלק בנתב"ג, התקשרה רש"ת עם חברה א' בהסכם לביצוע עבודות תחזוקה של צנרת הדלק, לרבות הצנרת הנוספת, כפי שפורטו בהסכם, ובכלל זה דיווח שוטף על ביצוע העבודות לרש"ת ופיקוח על ידה.
ההסכם נכרת בלא שקדם לו מכרז או אישור של ועדת המכרזים להתקשרות 434 דוח שנתי63ג .
בפטור ממכרז, כפי שנדרש בעניין התקשרויות שאינן טעונות מכרז על פי חוק חובת המכרזים ותקנותיו.
לאחר חתימת החוזה בין רש"ת לחברה א' בפברואר 2007 כאמור, ראש אגף פיתוח עסקי של רש"ת הכין בקשה אל ועדת המכרזים העליונה של רש"ת "למתן שירותי אחזקת צנרת הדס"ל בנתב"ג, כספק יחיד בנסיבות העניין אשר יפוג בשנת 2011 ".
בין השאר התבססה הבקשה "על פי הנסיבות ומצב הדברים בפוע ל, האחראית לטיב הדלק, מכוח סיכום דברים אחר בינה לבין רש"ת, הינה ]'חברה א[ היחידה שיכולה ליתן את שירותי התחזוקה מבלי שתוכל לטעון, כי שרותי תחזוקה לקויים, אשר מבוצעים על ידי צד ג', הם המונעים ממנה לממש את אחריותה לטיב הדלק".
בשלב זה, כאמור, ההסכם עם חברה א' כבר היה חתום, וממילא הבקשה להכיר בחברה א' כספק יחיד לא הוגשה לוועדת המכרזים.
רשות שדות התעופה מסרה בספטמבר 2012 למשרד מבקר המדינה כי בעקבות אירוע זיהום הדלק, נוצר הכרח להסדיר את המחלוקת מהבחינה התפעולית וכך נכרת ההסכם משנת 2007 ; לשיטתה של רש"ת, הסכם זה הוא שינוי מותנה של חלק מהתחייבויותיה של חברה א' מכוח החוזה הישן והסיכום מ - 199616 בכל הנוגע לחובתה של חברה א' לבצע את התחזוקה בצנרת.
מטעם זה לדעת רש"ת, ממילא לא הצריך ההסכם אישור של ועדת המכרזים, שכן דובר בביצוע הוראות חוזיות ברורות שנכללו בהסכם הישן משנת 1983, .
וכל שנדרש היה אישור המנכ"ל מכיוון שהמנכ"ל ומועצת הרשות אישרו את ההסכם משנת 1996 , התייתר הצורך באשרורו בדיעבד מוועדת הפטור.
לדעת משרד מבקר המדינה, לפי בחינת ההתקשרות מההיבט של חובת המכרזים ובלי להידרש לשאלות שנויות במחלוקת בין רש"ת לבין ספק השירות, כריתת החוזה החדש בשנת 2007 אינה עולה בקנה אחד עם הטענה כי מדובר בביצוע התחייבויות לפי החוזה הישן.
יצוין כי בהסכם משנת 2007 אין מדובר באותם צדדים להתקשרות כמו בחוזה הישן, והיקף העבודה והתמורה לה השתנו.
במצב זה, אין זה סביר כי החוזה הישן משנת 1983 ישמש הצדקה להתקש רות עם חברה א' לשם ביצוע תחזוקה של צנרת הדלק בלי להביא את הסוגיה לפני ועדת המכרזים.
משרד מבקר המדינה מעיר לרש"ת כי אילו סברה שאי-אפשר לבצע את ההתקשרות בהליך של מכרז, היה עליה לפעול בהליך של פטור ממכרז.
זאת ועוד, לדעת הביקורת, לא היה די בטיעונים העולים מהסב רי ראש אגף פיתוח עסקי של רש"ת מ- 2007 ותשובת רש"ת מ- 2012 כדי להימנע מלצאת למכרז פומבי לעבודות תחזוקת הצנרת להובלת דס"ל בנתב"ג.
אירועי זיהום במערכת אספקת הדס"ל .
משנת 2000 ועד נובמבר 2011 התרחשו חמישה אירועים שגרמו לשיבושים ולתקלות באספקת דס"ל.
16 הסכם בין רש"ת לבין חברה א' למתן שירותי תשתית ואספקת דס"ל בנתב"ג וכן להיות אחראית לבצע את האחזקה של הצנרת של רש"ת בנתב"ג.
משרד האנרגיה והמים 435 .
האירוע בשנת 2000 במאי 2000 התגלו סימני זיהום בבדיקת דס"ל במסוף שבמרכז ובחוות המכלים של חברה א'.
ביוני 2000 מינה מנהל מינהל הדלק במשרד האנרגיה ועדת מומחים לאיתור הסיבות לזיהום.
באוגוסט 2000 הגישה הוועדה את דוח הבדיקה למנהל מינהל הדלק.
בדוח זה נסקרו הליקויים במערכות ניקוז המים, שאפשרו הצטברות מים וזיהום בקטריאלי בחלק ממכלי האחסון של הדס"ל; ליקויים במסוף שבמרכז בסינון והפרדת מים מהדס"ל, במערך ההתראה ובמערך בקרת איכות הדס"ל אצל הגורמים השונים בשרשרת הייצור ו באספקתו.
כמו כן, דוח הוועדה העלה ליקויים בדבר מלאי מועט במסוף שבמרכז, בכושר הספיקה של הצינור מהמסוף שבמרכז אל חוות המכלים בנתב"ג וב כמות הקטנה של מכלי הדס"ל בחוות המכלים שבנתב"ג.
הדבר גרם לחוסר גמישות תפעולית ולקושי להתגבר על תקלות.
הוועדה המליצה המלצות, בעיקר לשפר את התפעול של תשתיות האחסון והובלת הדס"ל ולהוסיף תקני שירות לגבי בדיקות האיכות והאחריות לאיכות.
הביקורת העלתה כי מינהל הדלק לא הגיש את הדוח לרש"ת ולמשרד התחבורה לעיונם, להערותיהם ולטיפול בהמלצות שבתחום עבודתם.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מספטמבר 2012 ציין משרד האנרגיה, בין השאר, כי "בעקבות האירוע תוגברה יכולת לנתב"ג ]מהמסוף שבמרכז[ ההזרמה ".
בתשובתה של תש"ן למשרד מבקר ]במרכז[ ובוצעו בדיקות מתאימות במתקן המדינה מאוקטובר 2012 .
צוין כי תש"ן יישמה כל המלצה חברה א', בתשובתה מאוקטובר 2012 , הסבירה למשרד מבקר המדינה כי היא פעלה כבר לפני האירוע משנת 2000 להקמת מכל נוסף ו גם תיקנה את כל הליקויים האחרים המוזכרים בדוח הבדיקה.
מבדיקת יישום המלצות הוועדה עולה כי בסיום שנת 2012 עדיין לא הוקם כאמור מכל נוסף בחוות המכלים שבנתב"ג ולא גובשו תקני שירות לתחזוקת תשתיות הדס"ל ולהפעלתן.
האירוע בשנת 2005 ב- 18.
05 הופסקה הזרמת הדס"ל בנתב"ג למשך כיממה בעקבות קבלת תוצאות של דגימות דס"ל שלימדו על חשש לקורוזיה ב ו.
למחרת מינה מנכ"ל משרד האנרגיה ועדה בראשותו של מנהל מינהל הדלק לבדיקת הסיבות לאירוע, לקביעת נוהלי הבטחת איכות הדס"ל ולמניעת הישנות מקרים דומים.
בספטמבר 2005 הגישה הוועדה דוח למנכ"ל משרד האנרגיה.
בדוח הוועדה תוארו הליקויים שהעלתה בתחומי התחזוקה והתפעול של המכלים במתקני הייצור והאחסון של דס"ל.
ההמלצות העיקריות היו בתחומים של הרחבת היקף הבדיקות בתקן הישראלי לדס"ל שעמד להתפרסם, חיוב לבצע בדיקות במהלך שינוע הדס"ל, פעולות תפעול ותחזוקה בכ ל שלבי אספקת הדס"ל, הקמת מכל נוסף בנתב"ג וביצוע מעקב של משרד האנרגיה לפחות פעם בשנה.
משרד מבקר המדינה מצא כי משרד האנרגיה לא הגיש גם את הדוח הזה לרש"ת ולמשרד התחבורה לעיונם, להערותיהם ולטיפול בהמלצות שבתחום עבודתם.
בשנת 2007 עקבמינהל הדלק אחר אופן יישום ה מלצות הוועדה מ- 2005 באתרים ובחברות שהוזכרו בדוח הוועדה.
בדוח המעקב הועלו ליקויים בעניין הבדיקות המתבצעות במכל המעבר משרד האנרגיה והמים 437 .
'בדרום "וזאת עקב הכורח לעמוד בלו"ז צפוף לאספקות", באתר של חברה א בנתב"ג, וכן נמצא שלא הותקן מכל נוסף באתר של חברה א' בנתב"ג.
בשנת 2008 עשה מינהל הדלק מעקב נוסף ומצא כי חברה א' לא יישמה את כל ההמלצות.
בעניין יישום ההמלצות, חברה א' מסרה בתשובתה מאוקטובר 2012 למשרד מבקר המדינה כי גורמים חיצוניים הערימו קשיים רבים לגבי הקמת המכל הרביעי.
חברה א' מסרה גם כי היא לא מבצעת בדיקה לאיתור זיהום מיקרוביאלי בדס"ל עקב בעיה עם מינהל הדלק בנוגע לאישור ההוצאה לבדיקה זו.
עם זאת, בנובמבר 2012 , בישיבהשל נציגי חברה א' ונציגי משרד מבקר המדינה, מסרו נציגי חברה א' שהחברה מבצעת זה כשנה בדיקה מצומצמת לאיתור זיהום מסוג זה.
הביקורת של משרד מבקר המדינה העלתה כי למן השנים 2009 ו- 2010 ועד האירוע ממאי 2011 לא ביצע מינהל הדלק מעקבים נוספים בחברות ובאתרים של משק הדלק לצורכי בקרה ופיקוח על המשך יישום ההמלצות.
תש"ן מסרה בתשובתה מאוקטובר 2012 למשרד מבקר המדינה כי "לתש"ן מיכל מעבר אחד לדס"ל, ואין אפשרות להעמיד את המיכל לשיקוע ו דגימה, כפי שהומלץ", וכי "תש"ן הודיעה והתריעה בפני מינהל הדלק בעניין המיכל.
כבר בשנת 2005 ואף מאוחר יותר בשנת 2007 .
"אולם עניין זה נותר ללא פתרון על מינהל הדלק ותש"ן להידרש לפתרון סוגיית מכל המעבר של דס"ל במטרה ליישם לאלתר את המלצות הוועדות שהקים משרד האנרגיה.
האירוע בשנת 2008 בתחילת שנת 2008 התריעה חברה ג' (אחת משתי החברות המתדלקות את המטוסים בנתב"ג) על סתימת מסננים בדיספנסרים (רכבים לתדלוק המטוסים) בקצב מהיר, אשר חייבה להחליפם בתדירות גבוהה, דבר המלמד על זיהום חריג בדס"ל.
כדי לפתור את הבעיה ביצע אגף תח זוקת המכונות בנתב"ג ניקוזים מוגברים וויסות של לחץ הדלק בצנרת הדס"ל.
במהלך הביקורת של משרד מבקר המדינה הסבירו אנשי רש"ת כי הזיהום נגרם, ככל הנראה, מעבודות לשדרוג הצנרת הישנה שבוצעו באותו זמן.
נמצא כי האחראים ברש"ת לא בדקו ביסודיות את הסיבות לאירוע.
לא נמצאו מסמכים המלמדים שהאחראים ברש"ת דיווחו על אירוע זה למינהל הדלק ולרת"א.
הועלה כי לא היו לרש"ת נוהלי טיפול באירועי דס"ל ודיווח עליהם, והיא הכינה נהלים כאלה רק לאחר האירוע ממאי 2011 .
האירועים בשנת 2011 האירוע בפברואר 2 0 1 1 בפברואר 2011 דיווחה חברה ג' לחברה א' ולרש"ת על תופעה של סתימת מסננים בדיספנסרים ועל החלפתם בקצב מהיר מהמקובל.
מהמסמכים שברש"ת עולה כי הסתימות נגרמו כתוצאה מעבודות תחזוקה בצנרת הדס"ל בנתב"ג שגרמו לריבוי בכמות המשקעים.
לפתרון הבעיה החליטו אנשי רש"ת להגביל את לחץ הספיקות ולבצע ניקוזים נוספים.
האירוע במאי 2 0 1 1 מאמצע אפריל 2011 דיווחו חברות של שירותי תדלוק המטוסים בנתב"ג על הצורך בהחלפה תדירה יותר של מסננים בדיספנסרים, דבר שהצביע על זיהום בדס"ל.
התופעה הלכה והחריפה למרות ניסיונות של רש"ת, תש"ן וחברה א' לטפל בבעיה.
הן גם ניסו לאתר את מקור הזיהום ולספק דס"ל ממקור אחר.
במאי 2011 מסר מנכ"ל חברה א' לראש אגף מבצעי קרקע ברש"ת כי בבדיקות מעבדה של המסננים התגלה חומר שמנוני שעלול לעבור דרך המסנן.
עוד הוסיף בהודעתו כי אף על פי שהדס"ל עומד בתקן, המצב מסוכן עד כדי פיקוח נפש וכי ראוי להפסיק את הטיסות לאלתר.
מיד לאחר מכן התקיימו כמה התייעצויות בין גורמים בכירים מחברה א', מרש"ת ומהנהלת נתב"ג, והם החליטו להפסיק את התדלוק בנתב"ג ובשדות התעופה הפנים-ארציים המוזנים מאותה צנרת; לפרסם את הפסקת התדלוקים על פי כללי המידע התעופתי ( NOTAM)17 ; ולפתוח "חדר מצב" בנתב"ג.
באותו יום בוטלו בנתב"ג עשר טיסות ו-13 .
טיסות אחרות עוכבו מהמסמכים ברש"ת עולה כי ההחלטה על הפסקת תדלוק המטוסים ב - 5.
11 התקבלה בשעה 12:53 , המידע התעופתי האמור פורסם בשעה 13:48 , ובשעה 14:00 לערך דיווח מנכ"ל רש"ת למנכ"ל משרד התחבורה ולמנהל רת"א על האירוע.
בשעה 15:30 לערך עדכן יו"ר דירקטוריון חברה א' את מנהל מינהל הדלק בדבר תופעת סתימת המסננים ובדבר הפסקת התדלוקים.
מהמתואר עולה כי אף שבעיית סתימת המסננים בנתב"ג החלה כחודש לפני כן ובמהלכו היא הלכה והחריפה, גורמים שהיו מעורבים בטיפול בבעיה, בייחוד רש"ת, לא עדכנו בתקופה זו את מינהל הדלק לגביה.
גם בעת האירוע עודכן מנהל מינהל הדלק כשעתיים וחצי לאחר קבלת ההחלטה על הפסקת תדלוק המטוסים ; וזהו דיווח מאוחר לעומת המועד שבו עודכנו שאר הגורמים הרלוונטיים, איחור שמנע ממנו את המעורבות הדרושה בהליכי קבלת ההחלטות הנובעת מהאחריות והסמכויות המוטלות עליו בשעת אירוע זיהום דלק חריג מעין זה.
לדעת משרד מבקר המדינה, דיווח על אירוע זיהום דס"ל לגופים האחראים להבטחת איכותו צריך להיעשות מיד, בהיוודע דבר הזיהום או אירוע חריג אחר המצריך את מלוא תשומת לבם, כדי לתת בידם אפשרות לפעול לפתרון הבעיה בדרך מיטבית.
17 Notice to Airmen היא הודעה המכילה מידע בנושאים שונים בתחום התעו פה, כגון מצב מסוים בתשתית התעופתית או במתקן תעופתי, שירותים תעופתיים וסכנות לתעופה אשר חובה להפיצה בהקדם האפשרי לכל גורם הקשור בביצוע טיסות.
גופים ממשלתיים ומפעילי שדות תעופה מפיצים הודעות כאלו.
משרד האנרגיה והמים 439 .
11 מינה שר האנרגיה, ד"ר עוזי לנדאו, ועדה לבדיקת הגורמים לאירוע, וב- 8.
11 מינה שר התחבורה, מר ישראל כץ, ועדה לבחינת התהליכים, ההתנהלות וקבלת ההחלטות באירוע והלקחים לעתיד.
ועדת הבדיקה של משרד האנרגיה והמים בראש הוועדה שמינה שר האנרגיה לבדיק ת אירוע הזיהום בנתב"ג עמד מנהל מינהל הדלק, מר חן בר יוסף, והשתתפו בה נציגים של מינהל הדלק ושל משרד התחבורה ומומחים בנושא.
על הוועדה הוטל לבדוק את הגורמים להפסקת אספקת הדס"ל לתעופה האזרחית, ובכלל זה לבחון את נוהלי בדיקות איכות הדס"ל בכל שלבי הייצור והאספקה.
באוגוסט 2011 , כשלושה חודשים לאחר שהתרחש האירוע, הגישה הוועדה לשר האנרגיה את הדוח על עבודתה.
בדוח צוין כי הדס"ל שסופק למסוף במרכז ולחוות המכלים של חברה א' עמד בדרישות התקן הישראלי.
למרות זאת, בדוח צוין כי החומר שנספח למסננים הכיל חומר מפוחם, מתכות, חול וחלודה.
הוועדה מצאה כי על המסננים שהוצאו מבית הזיקוק של חברה ה', ממתקן תש"ן במרכז ובמתקני חברה א' - התגלו שרידי חומר דמוי פוליאתילן18 , וכי לא התגלו שרידי פוליאתילן במסנני היציאה מבית הזיקוק השני.
כמו כן, במסנני היציאה מחוות המכלים בנתב"ג, הזיהום כלל תוצרי שחיקה של מסננים שקרסו.
עוד צוין בדוח הוועדה כי הבדיקות המתבצעות על פי התקן אינן מאתרות חלקיקים אלה.
הוועדה קבעה כי חומרים אלה מקורם במערכות הייצור, האחסון וההזרמה.
כמו כן העלתה הוועדה ליקויים בתחזוקת המכלים ובניקוי הצנרת, בזמן שיקוע הדס"ל, בקיבולת חוות המכלים שבנתב"ג ובהיעדר תאימות בין מערכות הסינון בשרשרת הפצת הדס"ל.
יצוין כי כ-67% מהדס"להמאוחסן במסוף שבמרכז, שממנו הוזרם לחוות המכלים בנתב"ג בטרם התרחש האירוע, מקורו בבית הזיקוק של חברה ה', והיתר - מבית הזיקוק האחר ומייבוא.
בתשובת חברת ה' מאוקטובר 2012 לממצאיהביקורת של משרד מבקר המדינה צוין, בין השאר, כי "מסקנות הבדיקות האנליטיות שנעשו מוכיחות מעבר לכל ספק עמד בתקן הישראלי]'חברה ה[שהדס"ל שיוצר ונופק ב כאמור, ואינו מכיל כל גורם מזהם שמקורו בחומרי הגלם ובתהליך, ושיכול היה לגרום לסתימת יתר של המסננים" (ההדגשות במקור) .
עיקרי המלצות הוועדה היו אלה: (א) מכון התקנים יבחן את השינויים הנדרשים בתקן הישראלי של הדס"ל על מנת לזהות חומרים זרים ולמנוע את נוכחותם, והוא יפעל להוספת פרק בהוראות בדבר עמידת כלל הגופים ברמות התחזוקה והתפעול שיוגדרו; אם לא יתאפשר הדבר, משרד האנר גיה יפעל לקידומה של חקיקה מתאימה; (ב) המחזיקים במתקני הדס"ל יתפעלו ויתחזקו אותם כראוי, הן על פי ה-JIG ;והן על פי הפירוט שבהמלצות (ג) מינהל הדלק יפעל להסדרת מערך פיקוח על איכות הדס"ל בכל שלבי הייצור, הייבוא והאספקה לפי הוראות התקן הישראלי; (ד) רש"ת תתנה כל אישור להפעלת מתקן אחסון או תדלוק של דס"ל בכל שדה תעופה בביצוע תחזוקה נאותה של המתקן ובדיווח שיימסר הן לרש"ת והן למינהל הדלק על כל תקלה משמעותית; (ה) רש"ת תבחן את הקמתה של חווה נוספת בנתב"ג ותשנה את מערך הצנרת בנתב"ג שבאמצעותו תוכל להעביר דס"ל חזר ה לחוות המכלים; (ו) בחוות המכלים שבנתב"ג יוקם מכל נוסף; (ז) חברה א' תכשיר מערכת בקרה שתאפשר התראה מיידית על חריגות מערכי הסף ומעקב אחר תפקוד המסננים והציוד הנוסף, תוך כדי תיעוד הנתונים בנושא במשך הזמן; (ח) ייבחנו מחדש מערכות הסינון וההזרמה ברשת האר צית, .
חומר עשוי פלסטיק, המשמש בעיקר לייצור חומרי בידוד ואריזה משרד האנרגיה והמים 441 .
;בהנחיית מינהל הדלק (ט) יגובש נוהל לטיפול באירועים חריגים במערכות הדלק ולבחינת מקור הבעיה וחומרתה.
הביקורת העלתה כי הוועדה לא עמדה באופן מפורש על הגורמים האחראים לזיהום הדס"ל.
ביוני 2011 ביקר בארץ צוות מטעם יאט"א.
באמצע יולי 2011 העביר צוות זה לנציגי חברות התעופה, לחברות הדלק ולגורמים ממשלתיים דוח ראשוני שכלל ממצאים מקדמיים והמלצות.
מינהל הדלק לקח בחשבון את המלצות יאט"א וביצע כמה פעולות, כפי שיתוארו להלן.
באוגוסט 2011 , בדיון בראשותו של שר האנרגיה , סוכם ש על מינהל הדלק להיות אחראי לביצוע ההמלצות ולקבוע תכנית עבודה לכל משימה, ובין השאר את האחראים לביצוען, למעקב אחריהן ולוחות הזמנים ליישו מן.
באוקטובר 2011 הגיש מנהל מינהל הדלק לשר האנרגיה תכנית ליישום המלצות הוועדה.
התכנית כללה מועד מתוכנן ליישום כל המלצה ופורט בה האחראי לביצועה.
בנובמבר 2011 אישר שר האנרגיה את הממצאים, המסקנות וההמלצות שבדוח הוועדה ואת לוח הזמנים ליישום ההמלצות.
בנובמבר 2011 ,פנה מנכ"ל משרד האנרגיה, מר שאול צמח, אל מנכ"ל רש"ת דאז מר קובי מור, וציין כי יישום המלצות מסוימות יוטל על רש"ת משום שלמשרד האנרגיה אין סמכות ואחריות לנעשה בש טח נתב"ג.
לכן הוא הנחה גורמים במשרדו לדון עם רש"ת בנושא.
בנובמבר 2012 , בסיום הביקורת של מבקר המדינה, עדיין לא התקיימו הדיונים האמורים.
בחודשים נובמבר-דצמבר 2011 ,הביא מנהל מינהל הדלק, מר חן בר יוסף לידיעת החברות המעורבות במשק הדס"ל את הפעולות שעליהן לב צע על פי המלצות הוועדה.
הפעולות נוגעות לבדיקות דס"ל, לתפעול ולתחזוקה של המתקנים ולדיווח בנושאים אלה.
נמצא כי אף שרק חברה אחת נתנה את דעתה לכל מכתבי מינהל הדלק ושתי חברות אחרות עסקו בחלק מהם, מינהל הדלק לא חזר וביקש מהן תשובות ולא דרש מהן ליישם את ההמלצות על פי אישור שר האנרגיה.
מערכת הסינון בשלבי הייצור והאספקה נועדה לצמצם סחיפת חומרים המשפיעים על איכותו של הדס"ל והיא גם משמשת אינדיקציה לרמת הזיהום בה.
הוועדות שבדקו את האירועים שלעיל מצאו ליקויים הנוגעים למערכת הסינון של הדס"ל: היעדר תכנון כללי של מערכ ות הסינון ברשת הארצית להזרמת הדס"ל, היעדר סינון בחלק מהשלבים וקריסת מסננים.
הוועדות המליצו כמה המלצות, בכלל זה בחינה מחודשת של מערכת הסינון ברשת באופן מובנה ומתואם בין הגורמים המזרימים את הדס"ל, מתן המלצות בעניין התקנה, ניקוי והחלפה של מסננים ובעניין הבקרה והתיעוד בנושא.
הוועדה של משרד האנרגיה המליצה, בין השאר, כי הדרישה שחלה על שלב הייצור בלבד שלפיה יש לבצע בדיקת "מיליפור" (בדיקת מסננים מיוחדת לאבחון משקעים במסנן למשך זמן מסוים), תוחל מעתה גם על שלבים נוספים, לרבות החובה לבצעה בכל הזרמה של דס"ל בין מתקנים שונים לאורך השלבים ודיווחים בנושא.
יצוין כי בדוח של הוועדה נכתב כי בהוראות של JIG לא נקבע כי יש לפסול את הדס"ל או לבצע פעולות מסוימות בשל צבע המשקעים לאחר שלב הייצור.
ההמלצה נועדה לאסוף נתונים ואמורה להתבצע כשישה חודשים כדי להפיק לקחים.
בעקבות ההמלצות הוצ יא מנהל הדלק בדצמבר 2011 הוראה לחברות המעורבות בייצור ובאספקת דס"ל במשק לערוך בדיקת "מיליפור" לדס"ל.
משרד האנרגיה והמים 443 .
הביקורת העלתה כי אף שהליקויים בתחום הסינון בשרשרת אספקת הדס"ל הועלו כבר בשנת 2000 - ,ליקויים שחזרו ונשנו משך שנים הגורמים האחראים לנושא, בראשם מינהל הדלק, עדיין לא תכננו תכנית כוללנית ומתואמת למערך סינון הדס"ל ברשת הארצית.
המערך אמור לכלול, בין השאר, הוראות לגבי הסוגים והכמויות של המסננים שיש להתקין בכל השלבים, את אופן הרישום של הפרשי הלחץ בכל מסנן ופרטים אחרים ודיווח ובקרה ממוחשבים של הנתונים לצורך מעקב שוטף ועדכני והתראה על תוצאות חריגות.
הדבר נועד לקבוע כללים לסינון בכל שרשרת הייצור והאספקה של הדס"ל ולאפשר אבחון מוקדם ככל האפשר של תהליכי זיהום בדס"ל המסופק למשתמשים ולעמוד על הגורמים האפשריים לקיומו.
בתשובתו של משרד האנרגיה מינואר 2013 למשרד מבקר המדינה נכתב כי "נושא הסינון ייבדק במסגרת תקן התחזוקה והתפעול".
ועדת הבדיקה של משרד התחבורה ב- 8.
11 מינהכאמור שר התחבורה ועדה לבחינת התהליכים, אופן התפקוד וקבלת ההחלטות בעת אירוע זיהום הדלק ב- 5.