HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
נתג"ז השיבה במרץ 2012 למשרד מבקר המדינה כי מפסק החירום הוחלף לדגם אחר ומאובטח, וכך בוצע גם במתקני PRMS אחרים, וכי לבקשתה של רשות הגז היא הכינה "נוהל הפעלה מחדש" ואף כתבה נוהלי כניסה למתקני PRMS ולמתקני הבקרה שלהם (לרבות נוהל המתייחס באופן ספציפי לאתר ו').
משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי התחקיר שעשתה רשות הגז על אירוע זה הוא בגדר טיוטה, ובסיום הביקורת, נובמבר 2011 , יותר משנה לאחר התרחשותו של האירוע, טרם נכתב נוסח סופי של התחקיר בעניינו, אף שמדובר באירוע שגרם נזק תפעולי וכלכלי.
משרד מבקר המדינה העיר לרשות הגז כי לתחקירים ולהפקת לקחים יש תועלת רק כאשר הם נעשים ב מסגרת לוח זמנים קצר ו רק אם מובהר לנוגעים בדבר שיש לאכוף את יישומם.
רשות הגז השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי בעקבות הערת משרד מבקר המדינה "הובהר כי טיוטת הדוח הינה סופית".
אירוע במתקן P R M S : ' באתר ז במהלך תפעול המתקן בדצמבר 2010 התגלה כי אחד הווסתים שדרכו מועבר גז לדוודים לא פעל כראוי.
תוך כדי ביצוע התיקונים, בעת סיור של צוות נתג"ז במתקן בשעות שלאחר יום העבודה, התגלתה שרפה באחד הדוודים.
לפי מסמכי רשות הגז, תקינותו של האטם המגיע מיצרן בחו"ל אינה נבדקת בארץ; בחדר הדוודים לא הותקנו גלאי להבה; מרכז הבקרה לא גילה את האירוע, אף שבחדר הדוודים יש מצלמות וידאו וגלאי עשן.
האירוע הוגדר כבעל סיכון בינוני.
נתג"ז השיבה למשרד מבקר המדינה כי האטם שכשל בדוד הוחלף מיד.
משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי בעקבות האירוע דרש הממונה על הבטיחות של רשות הגז מנתג"ז בסוף דצמבר 2010 כי החברה המקצועית 17 שעמה התקשרה נתג"ז תכין דוח מפורט על האירוע; בין השאר דרש מנתג"ז "לשים דגש מיוחד על ביצוע בקרת איכות.
אצל יצרני הציוד טרם העברתו לארץ".
עוד העלתה הביקורת כי בפברואר 2011 כתב הממונה על הבטיחות לנתג"ז שעל אף בקשות חוזרות ונשנות, "טרם הוכן דוח מומחים לאירוע".
הגישה החברה המקצועית לנתג"ז את הדוח על האירוע משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי חקירה ולמידה של אירועים ושל סיבותיהם בלוח זמנים קצר דרושות הן לשם הפקת לקחים אופרטיביים והן למניעתם של אירועים חוזרים.
על רשות הגז לוודא שהמלצותיה והערותיה ייושמו ולפקח על כך.
: ' דליפת גז באתר תחנת הכוח ח בבוקר ה- 6.
11 התקבלה בחדר הבקרה בנתג"ז הודעה מחח"י על שריקות הנשמעות ממתקן נתג"ז באתר תחנת הכוח ח'.
שני אנשי תפעול של החברה שהגיעו לאחר כשעתיים למקום איתרו דליפה באחד הברזים המזרימים גז.
לאחר החלפת האטמים סביב הברז התגלו שתי דליפות נוספות.
בתחקיר מנכ"ל נתג"ז מ- 6.
11 צוין, בין השאר, כי הגלאים שהותקנו בתחנה לא גילו את הדליפות ולא התריעו על כך; וכי יש לכתוב נוהל בעניין החלפת האטם ולקבל את הערות הממונה על הבטיחות של החברה .
17 ברישיון הוגדרה "החברה המקצועית" כחברה בעלת ידע וניסיון מוכח בתחום הגז הטבעי, ונתג"ז אמורה להתקשר עמה.
472 דוח ביקורת שנתי63א .
ולבצע את העבודה בנוכחותו.
עוד נכתב בתחקיר המנכ"ל כי יש להתייעץ עם המנכ"ל לפני סגירת תחנת הכוח ח' "וביצוע כל פעולה קריטית במערכות המתבצעת באופן יזום".
נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 473 .
בישיבת ועדת הבטיחות של הדי רקטוריון מ - 31.
11 הודיע מנכ"ל נתג"ז כי במסגרת הפקת לקחים מאירועים קודמים קבעה נתג"ז "את חובת מתן עדכון לממונה הבטיחות".
עוד החליטה ועדת הבטיחות של הדירקטוריון כי על סמנכ"ל התפעול לוודא שחדר הבקרה יודיע על "אירוע לממונה הבטיחות מיד עם קרות האירוע.
בביקורת נמצא כי הממונה על הבטיחות של החברה לא עודכן "בזמן אמת " על האירוע וגם לא השתתף בתחקיר.
: ' אירוע פריקת גז לאוויר באתר תחנת הכוח ט "נוהל מסגרת לאירועי חירום גז טבעי" בתחנת הכוח (באתר ט') שנחתם בין נתג"ז ובין חח"י (להלן - נוהל המסגרת) אינו נושא תאריך ולא נקבע לו מועד תפוגה.
בנוהל המסגרת נקבע, בין השאר, כי "כל אחד מהגופים, המגלה אירוע גז טבעי אצל גוף אחר, יודיע על כך מיידית לגוף האחר".
אירוע גז טבעי מוגדר בנוהל המסגרת כ"דליפה, פיזור או דליקה של גז טבעי או לידו שלא בתהליך הרגיל של ההעברה, העיבוד, הפחתת הלחץ.
ושיש באירוע זה משום חשש לסיכון האדם והסביבה".
בשנים 2010 ו- 2011 הפסיק לסירוגין אחד מספקי הגז את אספקת הגז למערכת ההולכה.
11 בנושא בהשתתפותנציגי רשות הגז, ספקי הגז, חח"י, נתג"ז ולקוחות אחרים המפעילים את מתקניהם באמצעות גז טבעי, הוחלט לשנות את המשטר התפעולי של מערך אספקת הגז ולהעלות את לחץ אספקת הגז לשם ניצול נוסף של נפח המערכת.
משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי ב - 14.
11 ביקשה החברה בדואר אלקטרוני מהספק להעלות את לחצי ההזרמה במערכת ההולכה, ללא התייחסות לכך שהאביזרים פורקי הלחץ בתחנת PRMS 'שבאתר ט היו מכוילים ללחצי הזרמה נמוכים יותר מבתחנות אחרות.
11 אירעה פריקת לחץ של גז טבעי לאוויר במתקן PRMS שבחצר תחנת הכוח באתר ט' מהאביזר פורק הלחץ, והוא הגיע לנקודה קריטית של לחץ שאליו הוא מכויל.
כעבור יומיים בוצע בנתג"ז תחקיר ראשוני בראשות מנכ"ל נתג"ז, ובו הורה המנכ"ל לבצע תחקיר פנימי מקיף (להלן - תחקיר נתג"ז); מנהל אגף הייצור של חח"י מינה ועדה לבדיקה האירוע - שלושה מחבריה היו עובדים של חח"י וחבר נוסף בוועדה היה סמנכ"ל התפעול של נתג"ז (להלן - תחקיר חח"י).
11 עלה כי תורןמשמרת הלילה של חח"י "זיהה בסביבות השעה 06:00 'ריח גז ושמע רעש' מכיוון מתקן ה - PRMS ", וכי הוא דיווח על כך למהנדס משמרת הלילה של חח"י ; חח"י הודיעה לנתג"ז על האירוע רק בשעה 08:45, שלא בהתאם להוראות נוהל המסגרת שבין חח"י לנתג"ז.
עוד עלה מהתחקיר כי ההוראות והנהל ים המשותפים לתחנת הכוח ולנתג"ז לא היו מעודכנים, וכי הוראות הפעולה נכתבו בשנת 2005 ועודכנו בפעם האחרונה ביוני 2006 .
במסקנות תחקיר חח"י נכתב, בין השאר, כי אמצעי ההתראה והחיווי מהשטח לא סיפקו פתרון הולם לבעיות שהיו עלולות להתעורר במתקנים.
בין שאר ההמלצות של התחקיר נכתב כי "יש לחדד את ההוראה והנהלים שמתקני PRMS הם מחוץ לתחום עובדי חח"י בכל התחנות בהם יש מתקן PRMS ובפרט בתחה"כ [ בתחנת הכוח".
]'באתר ט ממסקנות תחקיר נתג"ז עלה, בין השאר, כי לא עודכן ערך הכיול של האביזרים פורקי הלחץ במתקן PRMS 'שבאתר ט , והוא אף לא שונ ה כאשר שונו לחצי העבודה במערכת ההולכה; כי אין נוהל לפעולה כאשר הלחץ בכניסה למערכת עולה על "הלחץ המוגדר כלחץ עבודה"; כי בעת שהאביזר פורק הלחץ במקום נבדק באפריל 2011 לא ניתנה "הדעת לכך שהמערכת עובדת בלחץ עבודה גבוה 474 דוח ביקורת שנתי63א .
יותר מבעבר"; וכי שינוי ערך הכיול של האביזר פורק הלחץ "יכול היה למנוע את הפריקה".
עוד העלה התחקיר כי עובד חח"י נכנס למתחם ה - PRMS שלא לפי הנהלים.
11 הוצגה ל הנהלת נתג"ז סקירה בנושא לקחי תחקיר נתג"ז ואופן יישום מסקנותיו.
בהחלטות שהתקבלו סוכם כלהלן: יש להכין נוהל לגבי שינויים מהותיים בתחנות; יש להציב בחדר הבקרה נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 475 .
הודעה בדברהלחץ המרבי המותר במערכת; יש לרענן את נוהלי הבטיחות בקרב לקוחות שמתקני נתג"ז נמצאים "בתוך החצרות שלהם.
]ויש[ להנחות חד משמעית שאין כניסה של אנשים לתוך מתקני נתג"ז"; יש לבחון אם להוסיף מצלמה בתחנות החברה; יש להכין "נוהל פריקת גז מוסדרת"; יש לתת תשומת לב מיוחדת למתקן PRMS ;שבאתר ט' הסמוך למתקן רגישויש לעדכן את נוהל המסגרת עם תחנת הכוח באתר ט'.
כמו כן סוכם בהחלטות כי יש לכנס מפגש של אנשי התפעול עם צוות הבקרה ועם צוותי התפעול האזוריים לצורך "בחינת האירוע והתמודדות עם תרחישים דומים בעתיד".
משרד מבקר המדינה מעיר לנתג"ז כי בגין אופן תפקודה במקרה זה התרחש אירוע בטיחותי מסוכן של פריקת גז טבעי לאוויר באתר ט', כמו באירוע באתר ב' (ראו לעיל).
עוד מעיר משרד מבקר המדינה לחברה שעל אף החלטת ועדת הבטיחות ממרץ 2011 (ראו לעיל, בנוגע לאירוע באתר ח'), ועל אף הודעת המנכ"ל ועדכון הנוהל בנושא, לא עודכן הממונה על הבטיחות של החברה "בזמן אמת " על דבר האירוע.
על הנהלת נתג"ז והדירקטוריון לוודא שיופקו הלקחים הראויים ולפקח על יישומם כדי למנוע אירועים כגון אלה בעתיד.
נתג"ז השיבה במרץ 2012 למשרד מבקר המדינה כי התקלות באתר ב' ובאתר ט' היו שונות לחלוטין זו מזו, וכי ההתייחסות אליה ן ודרכי הטיפול בהן שונות.
נתג"ז הוסיפה בתשובתה כי "הזרמת הגז בלחץ גבוה מדי, גם אם למשך זמן קצר, .
פריקת גז לאוויר הינה פעולה תקינה ]'באתר ט[ הביאה לפריקת שסתום הבטחון שמטרתה להגן על המערכת.
", וכי "הגם שעל פי המתוכנן המערכת הייתה אמורה לעמוד בלחצים שהספק ביקש להזרים, החברה סבורה כי היה עליה לקבוע מעט גבוהים יותר".
]של אביזר פורק הלחץ[ ערכי כיול משרד מבקר המדינה מעיר לנתג"ז כי אירוע של פריקת גז טבעי לאוויר מסוכן מהבחינה הבטיחותית ולכן הבקרה עליו והטיפול בעניינו צריכים להתבצע במהירות האפשרית.
עוד הוסיפה נתג"ז בתשובתה במרץ 2012 , בהתייחס לכלל אירועי הבטיחות שנבדקו, כי מאז הפעילה את מערכת ההולכה בשנת 2004 ועד שנת 2011 "אירעו במערכת ההולכה 10 תקלות משמעותיות שגרמו להפסקות זמניות באספקת הגז.
ובסך הכל גרמו התקלות המשמעותיות להשבתת אספקת הגז למשך 25 ,שעות מצטברות.
כל זאת, על אף שמדובר במערכת ראשונה מסוגה בישראל בתחום שאין בו כמעט שום מומחיות מקומית.
ברי כי במערכות תעשייתיות גדולות מורכבות ביותר כמו זו שנתג"ז מקימה ומתפעלת יהיו מעת לעת תקלות".
משרד מבקר המדינה מעיר לחח"י , בנוגע לפריקת הגז לאוויר באתר תחנת הכוח ט', כי עליה לוודא שהוראותיה ונהליה לעניין הטיפול באירועים כגון אלה יהיו עדכניים ומותאמים לשינויים התפעוליים המתרחשים באתריה.
כמו כן, עליה לוודא שעובדיה פועלים על פי הוראות נוהלי הבטיחות ולפקח על כך.
חח"י השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כילוועדה בין -אגפית לגז טבעי, שאותה הקימה חח"י, נמסר דיווח על התרחשות האירוע באתר ט'.
ממסמכי 476 דוח ביקורת שנתי63א .
חח"י עולה כי הוועדה החליטה ב- 13.
11 אחרי]על האירוע באתר ט[ "לדון בדוח שיפורסם".
במועד סיום הביקורת , נובמבר 2011, עדיין לא דנה הוועדה בנושא.
נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 477 .
משרד מבקר המדינהמעיר לרשות הגז כי בהיותה בין יוזמי הדיון בשינוי לחצי ההזרמה, היה עליה לוודא שנתג"ז התאימה את מתקניה לעבודה בלחצים גבוהים יותר, כפי שסוכם בדיון בפברואר 2011 .
רשות הגז הודיעה למשרד מבקר המדינה ב - 20.
11 כי היא נמצאת בשלבי הכנה סופיים של טיוטת דוח על האירוע, וכי לאחר העברת הטיוטה לנתג"ז וקבלת התייחסותה "נוציא את הגרסה הסופית של הדו"ח".
נוסף על כך, הרשות השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כיהיא "גוף רגולטורי ואין זה מתפקידה לעקוב אחר יישום החלטות תפעוליות ברמה מפורטת".
משרד מבקר המדינה מעיר לרשות הגז כי פריקת גז לאוויר באופן בלתי מבוקר כרוכה בסיכון בטיחותי גדול, ולכן על הרשות לוודא שנתג"ז פועלת למזעור סיכונים ולמניעת אירועי בטיחות.
צנרת חשופה להולכת גז טבעי סעיף 3 בצו הגז (בטיחות ורישוי) (מיתקנים להולכת גז טבעי), התשנ"ז - 1997 , קובע כי עומק הכיסוי המזערי של הצינורות התת-קרקעיים עד לפני הקרקע יהיה 120 .
ס"מ ממסמכי רשות הגז עולה כי משנת 2005 , מועד הקמתו של קטע מצינור המערכת להולכת גז, שאורכו כשבעה מטרים , לא נטמן קטע הצינור בקרקע, והוא נותר חשוף ולא ממוגן.
הדבר אינו עולה בקנה אחד עם הוראות הצו.
היות שחח"י נדרשה לבצע עבודות פיתוח באתר שבו מונח הצינור, דרשה רשות הגז כ"תנאי מוקדם לביצוע עבודות פיתוח.
את מיגון קווי צנרת הגז באזור".
רשות הגז הטילה על נתג"ז את האחריות לביצוע פרויקט המיגון .
במשך שנים פעלה נתג"ז לקבלת היתרי בנייה להקמת המיגונים הנדרשים לצינור החשוף, אך במו עד סיום הביקורת עדיין לא קיבלה החברה היתרים אלה.
משרד מבקר המדינה מצא כי בסיום הביקורת, נובמבר 2011 , קטע צינור זה היה עדיין חשוף ולא ממוגן.
רשות הגז השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי "בעקבות הערת המבקר היא הוציאה דרישה לנתג"ז לסיים את העבודות לכיסוי הצנרת בתוך 30 יום".
נתג"ז השיבה למשרד מבקר המדינה כי בסוף פברואר 2012 בוצעו עבודות המיגון לקטע הצינור האמור, לאחר שהתקבלו היתרי בנייה לצורך ביצוע "המיגונים הנדרשים", וכי " כיום הוא כבר אינו עומד חשוף כפי שהיה קודם לכן".
הפיקוח והבקרה של רשות הגז .
אישורי הזרמה והפעלה סעיף 37.
1 לרישיון נתג"ז קובע כי "החברה לא תתחיל בהזרמת גז במערכת, או מנהל רשות הגז [ כל חלק ממנה, אלא לאחר שקיבלה אישור השלמה מאת המנהל ; אישור המ ]הטבעי או מי שהוא הסמיך לעניין רישיון זה נהל כאמור יינתן לאחר 478 דוח ביקורת שנתי63א .
שהמנהל נוכח בין היתר, על יסוד דיווחים ואישורים של החברה ושל החברה המקצועית", וכי מולאו כל התנאים שנקבעו ברישיון, ובין השאר בוצע תיעוד נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 479 .
מלא של כל המפרטים, הנתונים והתרשימים (לרבות תרשימי AS MADE(18) .
מאושרים על ידי מודד מוסמך) ושל כל מידע ומסמכים המתייחסים למפרטים, לתכנון ולבטיחות של מערכת ההולכה.
2 לרישיון מאפשר למנהל רשות הגז להעניק "אישור הפעלה זמני" (להלן - אישור הפעלה זמני) לפרק זמן של 90 יום להזרמת הגז הטבעי בחלקי מערכת ההולכה, אם נוכח לדעת כי מבחן הקבלה 19 "הושלם בהצלחה וכי נ יתן לבצע הפעלה בטוחה של המערכת.
אף אם טרם הושלמו כל הפרטים הנדרשים לשם מתן אישור השלמה כאמור בסעיף 37.
יצוין כי ברישיון לא נקבע שניתן להאריך את תוקף תחולתו של אישור ההפעלה הזמני לפרק זמן של יותר מ-90 .
יום ממסמכי רשות הגז עלה כי היא נתנה אישור הפעלה זמני להזרמת גז טבעי עבור מתקנים ומקטעים שהקימה החברה.
במהלך תקופת אישור ההפעלה הזמני היה על החברה לפנות לרשות הגז ולבקש "אישור השלמה למתקן הגז - נושא האישור".
המקטעים היבשתיים : משנת 2005 החלה נתג"ז להזרים בהדרגה גז במתקניה השונים על פי מועדי הקמתם.
החברה קיבלה אישור הפעלה זמני עבור כל מתקן שהחלה להזרים דרכו גז.
מאז הוחל בהזרמת הגז במקטעים ובמתקנים השונים של מערכת ההולכה פנתה החברה לרשות הגז וביקשה ממנה אישורי השלמה לשם קבלת רישיונות הזרמה קבועים.
ממסמכי רשות הגז ממאי 2011 עלה כי נתג"ז עדיין נדרשת למלא כמה תנאים ולבצע השלמות לשם מתן האישורים הדרושים.
עוד נמצא כי רשות הגז ביקשה מנתג"ז, כתנאי לקבלת אישור ההשלמה, להציג לה רשימת בדיקות שעל החברה לבצע בעת הזרמת גז במערכת וכן אישור שאכן התבצעו בדיקות אלה.
יצוין כי בדיווח ההנהלה לדירקטוריון החברה מאוקטובר 2011 בנושא"אישורי השלמה למתקני החברה" נכתב, בין השאר, כי בספטמבר 2011 העבירה נתג"ז את הבקשות החתומות לקבלת אישורי ההשלמה על פי הניסוח שדרשה רשות הגז, וכי "אישורים אלה טרם נתקבלו מרשות הגז".
משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי במועד סיום הביקורת, נובמבר 2011 , עדייןלא נתנה רשות הגז אישורי השלמה לשום מתקן או מקטע של החברה, כנדרש ברישיון.
מאחר שכבר פקע תוקפם של אישורי ההפעלה שנתג"ז קיבלה מרשות הגז , היא מזרימה גז טבעי ללא אישורים תקפים.
רשות הגז השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי "לאחרונה היא קבעה לוח זמנים מפורט.
להג שת הבקשות לאישורי השלמה".
נתג"ז השיבה למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 כי למעט אישור השלמה מינואר 2012 שניתן "לתחנת רשות הגז טרם מסרה את אישורי ההשלמה לחברה".
קבלה משרד מבקר המדינה מעיר לרשות הגז ולנתג"ז כי עליה ן להקפיד על עמידה בלוח הזמנים שקבעה רשות הגז על מנת לאפשר קבלת אישורי הפעלה והזרמה תקפים.
תעודת עדות על מצב הקו כפי שהוקם 19 מבחןהמתבצע בעת הזרמה ראשונית בקו הולכת גז הטבעי.
480 דוח ביקורת שנתי63א .
המקטע הימי : חברת החשמל הקימה20 עבור המדינה את המקטע הימי של מערכת ההולכה לגז טבעי בשנת 200421 .
בשנים 2006 ו- 2007 הועבר הקו הימי לידי נתג"ז להפעלה על פי הרישיון שניתן לה.
בשנת 2004 עשתה חח"י סקר על מצב הקו הימי - AS MADE .
בשנת 2006 , כשקיבלה .
20 /על פי החלטה מס' חכ 22 של ועדת שרים לענייני חברה וכלכלה (קבינט חברת י- כלכלי) מיולי 2003, שקיבלה תוקף של החלטת ממשלה ב אוגוסט 2003 ומספרה הוא 649 /(חכ22 ).
בהסכם בין המדינה, חח"י ונתג"ז נקבע שעל חח"י לממן, לנהל ולהזמין עבודות עבור הקמת הקו הימי.
21 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 56ב ( 2006 '), עמ 771-787 .
נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 481 .
לידיה נתג"ז את הקו הימי לתפעול ו לתחזוקה, היא ביקשה מחח"י לעשות סקר מחודש על מצבו המעודכן ( AS IS ).
הסקר החדש הראה שיש פערים במצב הקו הימי לעומת הסקר הקודם משנת 2004.
חח"י השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי "תשריט י ה - AS IS מייצגים את מצב הצינור שנתיים לאחר הקמתו - לאחר שחלו שינויים בקרקעית הים".
ממסמכי נתג"ז עולה כי בשנים 2006 ו- 2007 היא קיבלה רישיונות עסק קבועים ממשרד הפנים למקטעים אחדים בקו הימי.
ממסמכי חח"י עולה כי בשל חוסר התאמה בין מסמכי ה- AS MADE למסמכי ה-AS IS , לאנתנה רשות הגז אישור השלמה לקו הימי ולכן לא היה אפשר להשיג את אישורי רשויות הרישוי להולכת גז טבעי במשרד הפנים (להלן - רשויות הרישוי) ולא היה אפשר לקבל רישיונות עסק לקו הימי.
בתשובתו ממרץ 2012 הבהיר משרד הפנים כי "רשיונות העסק ניתנו ]לנתג"ז[ כשלא היתה מודעות לאי ההתאמה בין מצב הצינור בפועל להיתר הבניה" , וכי "על מנת לתקן מצב זה נדרשה חח"י להגיש היתרי בנייה מתוקנים".
באפריל 2009 כתב היועץ המשפטי של משרד הפנים, עו"ד יהודה זמרת, לחח"י ולנתג"ז כי "הפעלתה של מערכת הולכת הגז הטבעי בתוואי הימי נעשית תוך הפרה בוטה וחמורה של הוראות חוק התכנון והבנייה וחוק רישוי עסקים".
ביולי 2009 יותר משנתייםלאחר מועד תחילת הזרמתו של גז טבעי במקטע הימי, כתב מנכ"ל נתג"ז דאז למנהל מחלקת אכיפת דיני מקרקעין בפרקליטות המדינה, עו"ד חובב ארצי (להלן - מנהל המחלקה בפרקליטות המדינה), כי בשל התמשכות הטיפול בנושא, החליט דירקטוריון החברה בישיבתו האחרונה על הפסקת הזרמת הגז בצינור והוסיף כי "תינתן ארכה עד ליום 24.
"טרם סגירת הצינור הימי באוגוסט 2009 כתב מנהל המחלקה בפרקליטות המדינה לנתג"ז כי "מהחומר הקיים עולה, כי אפשר שמערכת ההולכה שב נדון נבנתה שלא בהתאם להיתרי הבנייה.
לכן, אפשר שהבניה בוצעה בעבירה ואפשר שגם השימוש בה אינו כדין.
וכי לעת הזו אין ביכולתנו לגבש עמדה בעניין החשדות האמורים".
מנהל המחלקה הוסיף כי "אין בדעתנו לנקוט, בשלב זה, אמצעי אכיפה מידיים", וכי "כל זמן שהבדיקה טרם הסתיימה והתמונה טרם התבהרה, אין אנו רואים הכרח בהפסקת השימוש הקיים באופן מיידי.
מנהל המחלקה בפרקליטות המדינה השיב למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי המכתב דלעיל שנכתב לנתג"ז היה "בשלב המוקדם של בדיקות שנערכו באותה עת על ידי המחלקה לאכיפת דיני מקרקעין", וכי עמדתם באותה עת, "על בסיס החומר שהיה בידינו באותו שלב, היתה כי מבחינת חוקי התכנון והבנייה - ומבחינת דינים אלה בלבד - באותה עת לא היה מקום להפסקה מיידית של השימוש ".
מנהל המחלקה ]הולכת הגז [ במערכת הוסיף כי לאחר בירור במשרד הפנים הגיעה הפרקליטות למסקנה כי "בח ומר שהובא בפנינו אין די ראיות לכאורה המבססות מסקנה כי מבוצעת עבירה לפי חוק התכנון והבניה ", וכי בכל מקרה "האפיק המתאים הוא במישור דיני רישוי עסקים - עליו מחלקתנו אינה מופקדת".
לאחר דיונים ובקשות חוזרות למתן האישורים מרשות הגז בשנים 2006 -2010 , הודיעה חח"יביוני 2011 לרשות הגז כיבמרץ 2011 היא הגישה בקשות מתוקנות להיתרי בנייה לצינור הימי.
עוד הודיעה חח"י שהובהר לה כי "רשויות הרישוי לא יקדמו הטיפול בבקשות אלא אם רשות הגז תאשר את השרטוטים בהיבט בטיחות הצינור".
482 דוח ביקורת שנתי63א .
ביוני 2011 הודיע הממונה על הבטיחות ברשות הגז לחח"י כי לרשות "אין התנגדות לאישור הבקשות להיתרי הבנייה המתוקנות" למקטע הימי, "שהוגשו לרשויות רישוי בכפוף לתנאים" שהוא קבע.
ואולם במועד סיום הביקורת לא אישרה רשות הגז את השרטוטים שהגישה חח"י, ולכן לא ניתנו היתרי בנייה ורישיון עסק למקטע הימי.
נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 483 .
משרד הפנים השיב למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי "טרם הושלמו כל הדרישות שמהוות תנאי להוצאת היתרי הבנייה", וכי עד להשלמתם לא ניתן יהיה לקדם את המשך הטיפול בעניין.
רשות הגז השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 .
כי היא "הורתה לתקן את המצב כך שיתאים לדרישות התמ"א [22].
" חח"י השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי "בימים אלה פועלת חח"י לטיפול בהיתרים וזאת על פי בקשת המדינה".
משרד מבקר המדינה מעיר כי הזרמת הגז ללא היתרי בנייה וללא רישיון עסק תקפים אינה עולה בקנה אחד עם סדרי מינהל תקין , עם החוק ועם הרישיון של נתג"ז, והיא עלולה לפגוע בהמשך פעילות החברה.
על רשות הגז, נתג"ז וחברת החשמל למצוא דרך להסדרת מצב לא סביר זה ולקבוע לוח זמנים לכך, שבמסגרתו יוגדרו אבני הדרך לביצוע הפעולות הנדרשות לקבלת היתרי בנייה ורישיונות תקפים.
תחקירי רשות הגז על אירועים ותקלות בסעיף 76 (א) לחוקמשק הגז ה טבעי נקבע כי הממונה על הבטיחות ברשות הגז רשאי לבדוק את נסיבותיו של כל אירוע שהתרחש במהלך פעולתו של בעל הרישיון אשר בגינו נגרם נזק לאדם או לרכוש או היה עלול להיגרם נזק כאמור.
ברישיון החברה בפרק "פיקוח בקרה ודיווח" נקבע כי מנהל רשות הגז והממונה על הבטיחות ברשות הגז או "כל מי שהוסמך על ידם.
יהיו רשאים לפקח על כל פעולותיה של החברה ולבצע כל בקרה על פעולותיה בכל הנוגע להקמת מערכת ההולכה והפעלתה".
משרד מבקר המדינה בדק עשרה אירועי בטיחות ותפעול שהתרחשו בשנים 2009 -2011 (ראו לעיל).
הבדיקה העלתה כי הרשות לא ריכזה נתונים על אירועי הבטיחות שהתרחשו; חלק ממסמכי התחקירים שהכינה רשות הגז הם עדיין בגדר טיוטות וחלק הוכנו יותר משנה לאחר התרחשות האירועים, ואין פיקוח ובקרה על הפקת לקחים ועל המלצות שנתנה רשות הגז למקצת האירועים (ראו לעיל).
לדעת משרד מבקר המדינה, נתונים חלקיים וה יעדר ריכוז נתונים כאמור עלולים לפגוע ביכולת הפיקוח והבקרה של רשות הגז.
ריכוז הנתונים יסייע בהפקת לקחים וביישומם.
סקר סיכונים וניהולם .
ביוני 2009 הוציאה רשות החברות הממשלתיות חוזר (להלן - חוזר רשות החברות) שמטרתו לקבוע עקרונות להסדרת חובתה של חברה ממשלתית למסד .
22 תכנית המתאר הארצית למערכת להולכת גז טבעי, תמ"א 37.
484 דוח ביקורת שנתי63א .
בחוזר נקבע כי על חברה ממשלתית ליצור מנגנוני בקרה , וכי מחובתו של דירקטוריון החברה להתוות מדיניות של ניהול סיכונים ולפקח על ביצועה.
נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 485 .
מערכת ההולכה והמתקנים של גז טבעי הם עתירי סיכונים במהותם.
פעילותנתג"ז כרוכה בנטילת סיכונים לרבות סיכונים תפעוליים, פיננסיים, אסטרטגיים ו סיכוני בטיחות.
מדיניות של ניהול סיכונים היא נדבך חשוב בבחירת מכלול הפעולות והאמצעים שעל חברה ממשלתית לנקוט כדי לעמוד ביעדים ובמטרות שקבעו עבורה גורמים חיצוניים וכן גורמים פנימיים בחברה.
סקר סיכו נים חיוני על מנת לבחון מראש סיכונים שעלולים להיווצר במהלך שנות חיי המערכת ולבחון את הסיכוי להתממשותם, לאמוד את חומרתם, להיערך למניעתם ולהתמודדות אתם ולמצוא פתרונות חלופיים לשעת הצורך.
עוד נכתב בחוזר רשות החברות כי דירקטוריון החברה יהיה אחראי לביצוע סקר סיכונים מקיף בחברה שיכלול את כל סוגי הסיכונים הרלוונטיים בה, וכי "לאור תוצאות סקר הסיכונים.
יבחן דירקטוריון החברה את מדיניות ניהול הסיכונים הקיימת בחברה וידון ויאשר תוכנית מעודכנת לניהול הסיכונים".
על פי החוזר, על הדירקטוריון להחליט אם למנות חבר הנהלה נוסף שיהיה מנהל סיכונים או חבר הנהלה מקרב חברי ההנהלה הקיימת.
אם בחר בחבר מקרב ההנהלה המכהנת, עליו לוודא כי לא ייווצרו ניגודי עניינים בין תפקידיו כמנהל סיכונים ובין תפקידיו האחרים, וכי לא תיפגע יכולתו למלא את תפקידיו, בין כמנהל סיכונים ובין בתפקידיו האחרים.
לפי חוזר רשות החברות , בתוך 90 יום ממועד פרסומו על דירקטוריון החברה להחליט כיצד הוא ייושם .
עוד נ קבע בחוזר כי יו"ר הדירקטוריון יגיש לרשות החברות - בתוך 90 יום ממועד ההחלטהבדבר יישום החוזר - דוח מצב (סטטוס) ראשון לגבי יישומו.
נקבע גם שהתהליך יסתיים במאי 2010.
ואכן, בנובמבר 2009 מינתה החברה מנהל סיכונים, אך במאי 2010 ביקשה החברה מרשות החברות הממשלתיות לדחות את הכנת סקר הסיכונים לדצמבר 2010 בנימוקשלא תוכל לעמוד בדרישות החוזר להשלמת התהליך במועד שנקבע.
משרד מבקר המדינה מצא כי במועד סיום הביקורת , נובמבר 2011 ,עדיין לא השלימה נתג"ז הכנת סקר סיכונים שהיא חשופה אליהם.
יצוין כי בפברואר 2011 , לאחר הליך של סבב הצעות, נבחר משרד רו"ח לביצוע סקר סיכונים בתחום הפיננסי.
כמו כן נבחר באפריל אותה השנה יועץ תושב מדינת חוץ לביצוע סקר סיכונים בתחומי התפעול והבטיחות.
בפברואר 2011 עזב מנהל הסיכונים את תפקידו בחברה.
במרץ 2011 החליט הדירקטוריון כי בהתחשב במצב זה "נדרש מנהל סיכונים חדש", וכי הוא "מאשר את מינויו של המנכ"ל למנהל סיכונים זמני".
משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי לנושאי הסיכונים והבטיחות בחברה יש זיקה ישירה לכל פעילויותיה , וכי לנוכח העובדה שהמנכ"ל מופקד מתוקף תפקידו על פעילויות אלה, ובכללן הפיקוח על מנהל הסיכונים, הרי שיש במינויו למנהל הסיכונים משום ניגוד עניינים.
החברה השיבה למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 כי "בישיבת הדירקטוריון הצפויה להתקיים בחודש מרץ בכוונת החברה למנות מנהל סיכונים קבוע חדש" , וכי באותו חודש "בישיבת הדירקטוריון.
תוצג בפני הדירקטוריון עבודת החברה בנושא ניהול סיכונים במהלך השנה החולפת".
486 דוח ביקורת שנתי63א .
לדעת משרד מבקר המדינה, העיכוב בהכנת ם של סקר הסיכונים , של התכנית למיסוד העקרונות להסדרת תהליך של ניהול סיכונים ושל מנגנוני בקרה מונע מההנהלה והדירקטוריון אמצעי לזיהוי אירועים שעלולים לגרום נזק לארגון.
נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 487 .
סעיפים 3 ,)(א)(ב) בתקנות ארגון הפיקוח על העבודה (מסירת מידע והדרכת עובדים התשנ"ט- 1999, קובעים כי מעביד "יקיים הדרכה בדבר מניעת סיכונים והגנה מפניהם.
יוודא שכל עובד הבין את ה סיכונים והוא בקיא דיו בנושא ההדרכה, בהתאם לתפקידו ולסיכונים שלהם הוא חשוף.
ינקוט אמצעים כדי לוודא שההדרכה שניתנה לעובדים הובנה על ידם כראוי וכי הם פועלים על פיה".
בנתג"ז מועסקים עובדים מקצועיים שהכרחי לתת להם הדרכה מקצועית.
נמצא כי החברה לא הכינה תכנית הדרכה בתחום הבטיחות שתרכז את סוגי ההדרכות הנדרשים לעובדים ותעקוב אחר השתתפותם בהדרכות ובהשתלמות בנושאים הקשורים למקצועם.
לפי מסמכי החברה, חלק מהאירועים ותקלות הבטיחות נגרמו, בין השאר, מהיעדר הדרכה ור יענון של נהלים.
יצוין כי רק במהלך הביקורת התקשרה נתג"ז עם רכז הדרכה.
החברה השיבה למשרד מבקר המדינה כי לקראת שנת 2012 היא הכינהתכנית הדרכות מסודרת שתבוצע על ידי מחלקת ההדרכה של החברה.
תקציב התפעול של החברה לשנת 2010 היה כ-180 מיליון ש"ח, ולשנת 2011 - כ-234 מיליון ש"ח.
החברה מציגה את תקציב התפעו ל בסעיפים לפי פעילויות בתחומים שונים, כגון קבלני משנה ותחזוקת מקטעים; תחזוקת מתקני PRMS .
ומערכות; שמירה וביטחון; ביטוח נמצא כי תקציב התפעול אינו כולל נתונים נפרדים הנוגעים לסעיף הבטיחות.
לפי הסברי החברה, השקעותיה והוצאותיה בתחום הבטיחות כלולים בתקציב התפעול.
בהיעדר ביטוי הולם לתקציב הבטיחות בדוחות החברה, להנהלה ולדירקטוריון אין נתונים כספיים ש עליהם יוכלו להסתמך בנושא זה.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהחברה תבחן את האפשרות לתקצב את נושא הבטיחות ב נפרד ובשקיפות מלאה ולאפשר בקרה פנימית על כל אחד מסעיפי תקציב ה בטיחות.
כך תתאפשר קבלת תמונה מלאה על פעילותה של החברה בנושא כה חשוב.
החברה השיבה למשרד מבקר המדינה כי היא בוחנת את התקנתו של "סעיף תקציבי נפרד שיבטא את הוצאותיו של אגף התפעול בתחום הבטיחות, ובכלל זה הוצאות בגין הדרכות לעובדים, רכישת ציוד ותיקון תקלות".
חוק ארגון הפיקוח על העבודה, התשי"ד- 1954 , מחייב מפעל שעובדים בו מעל25 עובדים23 להקים ועדת בטיחות פנימית ולהפעילה, ליצירת תנאי בטיחות נאותים במפעל בכל השנה.
ועדה זו היא גוף פנים -מפעלי , ומספר חבריה מקרב נציגי העובדים שווה למספר חבריה מקרב נציגי ההנהלה.
עיקר חובותיה וסמכויותיה הן לברר את סיבותיהן ונסיבותיהן של תאונות עבודה במפעל, להמליץ על אמצעים למניעתן ולהפיק לקחים מהן; לחייב את הנהלת המפעל לעמוד בת נאים של בטיחות וגהות, להמליץ על שיפורים ולייעץ בקביעת כללי בטיחות.
בסעיף 5 א בתקנות ארגון הפי קוח על העבודה (ועדת בטיחות ונאמני בטיחות), התשכ"א - 1960 , נקבע כי ועדת בטיחות פנימית אמורה להתכנס לכל הפחות שמונה פעמים בשנה.
בחברה פועלת ועדת בטיחות פנימית שמינה המנכ"ל בספטמבר 2009 .
משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי האסמכתאות לגבי פעילותה של ועדת הבטיחות ה פנימית היו חלקיות בלבד; בחברה נמצאו רק ארבעה פרוטוקולים המעידים על ישיבות הוועדה שהתקיימו בשנת 2010 ; לא נמצאו פרוטוקולים המעידים על ישיבות שהתקיימו בשנת 2011 .
מהפרוטוקולים המועטים של הישיבות עלה כי הם לא היו חתומים , ובחלקם היו חסרים פרטים, כגון תאריך הישיבה ומספרה.
משרד מבקר המדינה מעיר לחברה ולוועדת הבטיחות כי על הוועדה להתכנס בתדירות שנקבעה בתקנות לשם מילוי חובותיה ו הפעלת סמכויותיה, וכי עליה לתעד את ישיבותיה מטעמי שקיפות ולהפעיל פיקוח על פעילותה, כאמור בחוק.
החברה השיבה למשרד מבקר המדינה כי היא "ביצעה בחינה מחודשת של הנושא, מינתה חברי ועדה חדשים וקבעה לשנת 2012 .
"ישיבות קבועות בכל חודש .