HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
הוועדה המליצה להכפיל קריטריון זה, כלומר להקים עמדת מלר"ד על כל 1,000 פניות.
בטיוטת מסמך ההמלצות ציינה הוועדה כי ועדה קודמת שעסקה בנושא המליצה כבר בשנת 1997 לשנות את הקריטריון, ולמעשה להכפיל את מספר עמדות המלר"ד.
כאמור, ממחקרים שונים ומדיווחים של מנהלי מלר"דים עולה שהעומס במלר"דים גובר אף על פי שמספר הפונים למלר"דים לא עלה משמעותית בשנים האחרונות, וזאת משום שהבעיות הרפואיות שהפונים סובלים מהן מורכבות וקשות יותר, בין היתר בגלל גיל הפונים, העולה עם העלייה בתוחלת החיים.
מכאן החשיבות שהמשרד יקיים מדי כמה שנים הערכת מצב בתחום זה, כדי לקבוע קריטריון מושכל למספר העמדות במלר"ד ולכל התקנים הנובעים ממאפייני הפונים למלר"דים.
הועלה כי המשרד לא בחן מדי פעם בפעם את הקריטריון שנקבע ולא פעל לשינויו לפי המלצות הוועדות.
כאמור, עבודתן לא הושלמה, וממילא הסטנדרדים שהמליצו עליהם הוועדות מעולם לא פורסמו.
המינהל לתכנון, פיתוח ובינוי מוסדות רפואה במשרד פרסם באפריל 2007 חוברת הנחיות תכנון למחלקות אשפוז בבית חולים כללי 68 .
החוברת מאגדת הנחיות לבניית מחלקות אשפוז בבתי חולים כלליים.
היא עוסקת בתכנון האדריכלי של המחלקות ומקיפה את כל תחומי התכנון.
ההנחיות גובשו על ידי ועדה מקצועית, שכללה אדריכל ים, נציג ים מבתי החולים ונציגי המינהל לתכנון, מתוך תפיסה כי איכות הטיפול מושפעת גם מגורמים פיזיים, וכי לתכנון יש השפעה ניכרת על יכולת התפקוד ורמת הנוחות של כלל המשתמשים - צוות העובדים, המאושפזים וקהל המבקרים.
עיקרה של החוברת פירוט הנחיות למחלקת אשפוז טיפוסית, ובכלל זה מוקדש פרק נפרד לשינויים ותוספות המתחייבים מהתאמת מחלקה טיפוסית לייעודה הספציפי, כגון אורתופדיה, כירורגיה פלסטית ועוד.
בדומה למחלקות אחרות, תכנון מלר"דים דורש הנחיות מיוחדות לייעודו הספציפי של המלר"ד, כגון תכנון איזור פריקת אמבולנסים, תכנון איזור הטריאז', תכנון חדרי טראומה והלם ותכנון חדרי הדמיה.
בביקורת עלה כי בחוברת חסרות הנחיות בסיסיות המיוחדות למלר"דים, בדומה לאלה שפו רסמו כאמור למחלקות אשפוז.
סמנכ"ל בכיר וראש מינהל תכנון, פיתוח ובינוי מוסדות רפואה במשרד מסר בפברואר 2009 ,למשרד מבקר המדינה כי קיימת טיוטה של הנחיות לתכנון מלר"דים והיא אמורה להתפרסם, אולם עד מועד סיום הביקורת ( נובמבר 2009 ) .
היא עדיין לא פורסמה כמו כן, כאמור, טיוטת הסטנדר דים למלר"דים שגובשה בשנת 2007, ובין השאר גם הכילה עקרונות מנחים בנושא המבנה הפיזי של המלר"ד, לא פורסמה מעולם.
העקרונות כללו מספר הנחיות בסיסיות בנושאים כגון מקום בתוך הסביבה העירונית, אפשרויות גישה, רווחת הפונה, מלוויו והצוות המטפל, ממדיה ש ל עמדה , והיחס בין מספר עמדות השהייה למספר עמדות הטיפול.
על המשרד לפרסם בהקדם את ההנחיות הבסיסיות ולוודא שהמלר"דים עומדים בהן.
על מנת להתאים את המלר"ד למספר הפונים אליו יש צורך בקביעת אמות מידה להיבטים פיזיים במלר"ד, ובין היתר למספר עמדות הטיפול שיהיו בו.
מספר העמדות המתוכננות במלר"ד צריך להתחשב בנתוני האוכלוסייה, ובכלל זה בגודלה ובצפי לגידולה, באפשרויות הרחבה עתידיות למלר"ד, במספר המיטות בשאר מחלקות בית החולים ובהימצאותם של מלר"דים נוספים וחלופות אשפוז באזור.
הועלה שהרחבה של קיבולת מלר"דים נעשית לעתים על ידי ציפוף המיטות בכל חדר בלא שיוגדל שטח המלר"ד.
כך למשל, בבית חולים העמק נמצא כי אחד מחלקי המלר"ד (פנימי) שתוכנן ל-18 מיטות מכיל כיום 27 ( מיטות50% יותר מהתקן המקורי).
זאת ועוד, הועלה כי ציפוף המיטות נעשה על ידי חלוקת כל עמדה לשתי עמדות באמצעות וילון, .
68 משרד הבריאות , הנחיות תכנון למחלקות אשפוז בבית חולים כלל י, המינהל לתכנון, פיתוח ובינוי מוסדות רפואה, אפריל 2007.
והצבת עמדות נוספות במקומות שאינם ראויים לכך.
במצב זה מתעורר חשש לפגיעה באיכות הטיפול הרפואי וברווחת הפונים, וכן לחריגה מרישיון בית החולים הקובע את מספר העמדות המותר.
כך למשל נמצא בעמדת מלר"ד פתח יניקה של מערכת המיזוג (ראו תמונה מס' 1 ,) ונמצאה עמדת מלר"ד לבדיק ות בישיבה , שחוסמת את אחד הפתחים לחדר ההלם69, שצריך להיות פנוי למעבר מהיר, הן של מיטות חולים והן של אנשי צוות (ראו תמונה מס' 2.
חדר המיועד בעיקר לביצוע החייאות 498 דוח שנתי60ב .
השהיית פונים במלר"ד עקב חוסר מקום במחלקות אשפוז .
העומס במחלקות האשפוז, בעיקר הפנימיות, יוצר מצבים שאין בהם אפשרות להעביר פונים שהוחלט על אשפוזם למחלקת האשפוז, ולכן הם נשארים במלר"ד במעין "מחלקת השהיה".
הטיפול בפונים אלה דורש תכנון של מספר המיטות להשהיה במלר"ד, מכיוון שסביבת אשפוז שונ ה מסביבה של עמדת מלר"ד, בין השאר בנוחותן של המיטות למאושפז וביכולתן למנוע פצעי לחץ, תכנון של סביבת המיטות, כך שתימנע פגיעה בכבוד המאושפז ובפרטיותו, ותכנון שירותים ומקלחות לשוהים בעמדות אלה.
הצוות הרפואי במלר"ד גם אינו מיומן לטפל במי שאמורים להיות מאושפזים.
המדיניות לטיפול בהעברת פונים מהמלר"ד למחלקות אינה אחידה בבתי החולים בארץ.
חלק מבתי החולים מעדיפים לפנות את המלר"ד גם אם כתוצאה מכך הפונה יצטרך לשהות במסדרון המחלקה, וחלק מבתי החולים מעדיפים להשאיר את הפונה במלר"ד עד אשר תתפנה מיטה במחלקה.
מסקירה שעשה משרד מבקר המדינה בבתי החולים העמק, סורוקה ותל השומר הועלה כי לכל בית חולים יש מידע גולמי על השהיית הפונים במלר"ד, ובבית החולים סורוקה אף קיימת מערכת מחשב המשמשת להתרעה על מקרים של השהיה מעל מספר שעות שנקבע, ולתחקור מקרים כאלה.
בהעמק אין מידע משרד הבריאות 499 .
מפורט על פונים מושהים, אולם בשני סיורים שערכו נציגי משרד מבקר המדינה בהעמק נמצאו פונים מושהים בגלל חוסר מקום במחלקות האשפוז.
נוסף על כך הועלה שמנהל המלר"ד בסורוקה מקבל מדי בוקר מצוות קבלת הפונים של המלר"ד רשימה של הפונים שנמצאים במלר"ד יותר משמונה שעות.
לדעת משרד מבקר המדינה, התייחסות מסוג שכזה עוזרת למנוע השהיות מיותרות של פונים במלר"ד.
במלר"ד בתל השומר יש מדור שמיועד להשהיה, אולם זה לא נועד לפונים שהוחלט לאשפז ולא מתאפשר להעלותם למחלקה, אלא לפונים שהוחלט להשהותם במלר"ד למספר שעות מוגבל לצורך מעקב וטיפול.
בביקורת עלה כי המשרד לא קבע הנחיות בנושא המושהים במלר"ד, בין היתר בתחום הציוד הנדרש למתן טיפול הולם לפונים אלה (כגון מיטות למניעת פצעי לחץ ושירותים סניטריים הולמים), בתחום כוח האדם (אחיות וכוח עזר) והכשרתו לטיפול במושהים, ובתחום ההבחנה בין סוגי הטיפול בפונה מושהה ובפונה אחר במלר"ד (פתיחת תיק, מעקב רפואי וכיו"ב).
המשרד גם לא בדק במסגרת הבקרות שלו את השירות הרפואי שמקבלים פונים מושהים במלר"ד.
בדיקה שעשו נציגי משרד מבקר המדינה בבית החולים העמק העלתה כי במלר"ד שלו יש שלוש מיטות אשפוז המיועדות למושהים, אך אין בהן די, כי מספר המושהים בפועל גדול הרבה יותר, ולכן מיטות במלר"ד נתפסות על ידי פונים כאלה.
עוד הועלה כי לא הוסדר נושא החיוב הכספי של המושהים במלר"ד.
כך למשל, בבית חולים העמק פונים מושהים עדיין רשומים במערכת המחשב כפונים במלר"ד ולא כמאושפזים במחלקה, ומאחר ש לא נקבע משך הזמן או סוגי הטיפולים והבדיקות שבתהליך המעבר מהמלר"ד להשהיה, לא נקבעה גם דרך חיוב הולמת.
בבדיקה שנערכה בבית החולים העמק על הפונים למלר"ד ביולי 2009 ,נמצא כי על פי רישומי המחשב שבמשרד קבלת הפונים של המלר"ד32 פונים שהו במלר"ד יותר מ -24 ,שעות19 מהםאושפזו ו -13 שוחררו לבתיהם.
מנתונים שהוצגו לנציגי משרד מבקר המדינה על ידי הנהלת בית החולים התברר כי כמות המושהים במלר"ד מעל 12 שעות הולכת ועולה משנה לשנה מאז 200770.
,המרכז הרפואי הלל יפה דיווח למשרד מבקר המדינה, במסגרת התייחסותו לדוח כי גם אצלו קיימת תופעת השהיה בגלל תפוסת יתר במחלקות, ומתנהלים ויכוחים סביב נושא זה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון כיצד לצמצם את התופעה של השהיית פונים במלר"ד, ולהסדיר ולהבטיח בנוהל את שיטת הטיפול הראויה במושהים במלר"דים.
על המשרד להסדיר גם את נושא הציוד .
ינואר עד מאי הם בדרך כלל חודשי העומס במחלקות הפנימיות 500 דוח שנתי60ב .
וכוח האדם ה דרושים לטיפול במושהים על ידי הקצאת המשאבים המתאימים ובקרה על קיום הנהלים.
מכתבי שחרור וסיכומי מחלה .
כאמור, הטיפול והאבחון במלר"ד מתבצע על ידי אנשי צוות שמתחלפים בתדירות גבוהה במהלך היממה, ולעתים הרישום במלר"ד מצריך את התייחסותם והמשך טיפולם של רופאים במחלקות, רופאים בקהילה ועוד.
כל זה מצריך רישום רפואי מפורט, מדויק וברור, ולשם כך עליו להיות מודפס ולא כתוב בכתב יד שלעתים אינו קריא.
בבתי החולים תל השומר והעמק הועלה כי מכתבי השחרור שנמסרים לפונים כתובים בכתב יד.
בהעמק נסרק מכתב השחרור למחשב בית החולים לצור כי אחסון במחשב, אך אין זה תחליף למסמך מודפס.
בסורוקה הועלה שמלבד מכתבי שחרור מהמיון הפסיכיאטרי, שאר מכתבי השחרור כתובים ביד.
לרשות רופאי המלר"ד אמנם יש עמדות מחשב שמאפשרות להדפיס מכתבי שחרור, אך לא נעשה בהן שימוש.
בידי סורוקה נשאר רק עותק של מכתב השחרור, שהוא אף ברור פחות ממכתב השחרור המקורי, והוא לא נסרק למחשב כפי שנעשה בבית החולים העמק, שגם הוא בית חולים של הכללית.
יצוין שגם הבדיקה התפעולית שבוצעה בידי החברה החיצונית במלר"ד סורוקה, המלי צה שכדי לפנות את הרופאים ממשימות משרדיות יש להכין מראש מכתבי שחרור לבעיות שכיחות ו/או ליישם טופס אוטומטי לשחרור פונים, אולם ההמלצה לא יושמה.
הנהלת סורוקה השיבה למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2009 , כי בית החולים נמצא בשלבי היערכות לסריקת תיקי המלר"ד.
לדעת משרד מבקר המדינה, על בתי החולים לפעול כך שמכתבי שחרור יונפקו מודפסים בלבד, אם על ידי מציאת כוח אדם נוסף לשם כך, ואם על ידי מערכת מחשב שתאפשר הוצאת מכתבים כאלה על ידי הרופא המשחרר בזמן מזערי.
בתשובתה מדצמבר 2009 ציינה הכללית כי חטיבת בתי החולים של הכללית "תומכת בקביעת המבקר שיש להנפיק מכתבי שחרור מודפסים", ואף הוחל בניסיון ראשון לעשות כן באחד מבתי החולים שלה.
נמצא חוזר שהכין בספטמבר 2001 ראש מינהל הרפואה דאז, שעסק ב"חובת הוצאת סיכומי מחלה מודפסים", אולם הטיפול בחוזר הופסק.
הועלה שהצורך בחוזר התעורר במיוחד לאחר תלונה של רופא בקהילה שטען כי סיכומי המחלה בלתי קריאים, והם עלולים "להביא את רופאי משרד הבריאות 501 .
הקהילה לטעות בהנחיות של בית החולים ולסכן את בריאותם של החולים".
הועלה גם שהטיפול בחוזר הופסק לאחר שהתקבלו תגובות ממנהלי בתי החולים סורוקה ואיכילוב, ולפיהן במצבת כוח האדם הנוכחית שלהם אין באפשרותם לעמוד בהנחיה כזאת.
בית החולים לגליל המערבי בנהריה ציין בתגובתו מנובמבר 2009, כי יישום רשומה ממוחשבת אמנם אינו קל אך לא בלתי אפשרי.
זאת ועוד, לא נמצאו מסמכים המלמדים על החלטה רשמית להקפיא את החוזר, ומכאן החשש שמצד אחד המשרד לא מקדם את החוזר כדי לא לתקצב את עלותו, ומצד אחר הוא אינו מבטל אותו רשמית כדי לא ליצור רושם שהחוזר אינו חיוני.
בסופו של דבר הנושא אינו מוסדר וגם כיום כל המלר"דים שנכללו בביקורת 71 מוציאים סיכומי מחלה כתובים ביד ולא מודפסים.
חשיבות הטיפול בנושא זה עולה גם מעיון בקבילות שהוגשו למשרד הבריאות.
כך למשל, בתשובה לקבילה ענה ביוני 2009 מנהל יחידת ניהול סיכונים במרכז הרפואי קפלן של הכללית כי "קיימת אכן בעיה עם כתב ידם של רופאים רבים.
אני מסכים לחלוטין שעל הרופאים לעשות כל מאמץ לכתוב בכתב יד קריא, אשר לא יחייב מאמץ מיוחד לפענוח הכתוב במכתבי השחרור מחדר המיון.
אנו חוזרים ומעירים לרופאים העובדים בחדר המיון על כך".
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד ישקול להורות לבתי החולים להשתמש ברישום ממוחשב של מכתבי שחרור מהמלר"דים.
לשם כך על המשרד לקבוע דרכים ליישום הנחיה זו, בין אם על ידי הטמעת מערכת מחשב שתאפשר לרופאים הוצאת מכתבי שחרור ממוחשבים על ידי אפשרויות בחירה של תבניות מכתב שגורות, ובין אם על ידי תוספת כוח אדם להדפסת מכתבי השחרור מיד עם כתיבתם על ידי הרופאים.
המשרד מסר בתגובתו מדצמבר 2009, שבעת הזאת מונה במינהל הרפואה צוות שיעסוק בהגדרת תקן למכתב שיחרור פונה מהמלר"ד.
המלר"ד הוא אחד המ משקים החשובים בין הקהילה לבית החולים ובין בית החולים למחלקות האשפוז, והוא אחת המחלקות העמוסות בבית החולים.
ההוצאה הציבורית על טיפול רפואי במלר"דים היא למעלה ממיליארד ש"ח בשנה.
כל אלה מדגישים כמה חשוב לייעל את עבודת המלר"ד ולהסדירה.
ראוי שבתי החולים יבצעו מ די פעם תהליך של איסוף וניתוח מידע על העומס במלר"ד, ויפעלו להקל על העומס - הן בטיפול בגורמים לעומס והן .
71 וולפסון, תל השומר, רמב"ם, העמק, סורוקה ובתי חולים ציבוריים נוספים.
בשיטות להתמודדות עם העומס, למשל על ידי הוספת כוח אדם בשעות העומס כפי שנעשה בתל השומר.
בשל העומס במלר"דים ובמחלקות האשפוז, פונים רבים אינם מתאשפזים במחלקות אלא מושהים במלר"ד.
בשל ריחוקם מהמחלקה בה הם צריכים להתאשפז, ובשל המטלות האחרות שעל צוות המלר"ד לבצע מלבד הטיפול בהם, הטיפול בפונים אלה קשה במיוחד ומחייב הסדרה.
אולם המשרד לא קבע הנחיות בנושא המושהים במלר"ד, בין היתר בתחום הציוד הנדרש לטיפול הולם בפונים אלה.
על המשרד להסדיר תחום זה.
יש תופעה של שימוש במלר"דים לצורך רפואה ראשונית, והדבר גורם לעומס רב על המלר"דים.
המשרד עשה בנושא זה סקר שנגע לשלושה סוגי אוכלוסייה המרבים לפקוד את המלר"דים.
הסקר כלל המלצות, אולם המשרד לא קיים דיון על ממצאי הסקר ולא קיבל החלטות בהתאם.
אחת מהדרכים להקלת העומס במלר"דים היא למנוע פניות מיותרות לקבלת שירותי רפואה ראשוניים במלר"ד, באמצעות מוקדים לרפואה דחופה בקהילה.
הועלה כי המשרד לא הסדיר את עבודת המוקדים ואף לא קבע להם חובת רישוי.
המשרד גם לא אסף מידע על שיטות הפעולה של המוקדים, אף על פי שאימוץ שיטות אלה עשוי לייעל את עבודת המלר"דים.
על המשרד לבחון דרכים להפחתת העומס במלר"דים, ובכלל זה לבחון את המלצות הסקר שהוא עצמו עשה בנושא.
תמהיל הרופאים במלר"ד מורכב ברוב שעות היממה ממתמחים שאינם חלק אורגני מצוות המלר"ד, והדבר פוגם באיכות הטיפול שניתן בו.
הועלה כי גם בתחום זה הקים משרד הבריאות ועדה, בשנת 1994 , וזו בחנה את תמהיל הרופאים במלר"ד אולם לא השלימה את עבודתה.
כיום פועלים המלר"דים בתחום זה ללא תקינה מטעם המשרד, ועל המשרד להסדירו.
על המשרד לפתור את המחלוקת העקרונית לגבי איוש המלר"דים במומחים ומתמחים ברפואה דחופה ובתחומי רפואה אחרים.
על המשרד לעקוב אחר מספר המומחים והמתמחים ברפואה דחופה, כדי לזהות מראש מחסור בהם.
כמו כן עליו לעודד רופאים לפנות להתמחות ברפואה דחופה ולשקול חובת העסקה של מומחים ברפואה דחופה במלר"דים.
מינהל הסיעוד לא קיים בקרה על יישום הנוהל בנושא ההכשרה של אחיות אחראיות משמרת במלר"ד.
על המשרד לבחון אם לחייב אחיות בעלות ותק מקצועי ניכר בקורס על -בסיסי.
על המשרד ונש"ם להשלים את עבודת המטה ולעדכן את תקני כוח האדם הרפואי והסיעודי במלר"דים.
על המשרד לפקח על הכשרת הצוות הרפואי והסיעודי במלר"ד.
המשרד קבע כי שחרור פונים מהמלר"ד יכול להתבצע רק על ידי רופאים בעלי הכשרה מתאימה או בעלי אישור מיוחד לכך.
נמצא כי בעבר נדרשה מרופאים שהורשו לשחרר חולים הכשרה גבוהה יותר מהיום.
עוד נמצא כי בפועל, גם רופאים שאינם רשאים לעשות כן, משחררים פונים מהמלר"ד.
על המשרד לבדוק את המצב הקיים והשלכותיו, ובמידה ויעלה צורך בכך, משרד הבריאות 503 .
להעלות את דרג המורשים לשחרר פונים ולמצוא לכך את התקציב המתאים.
סקרים ומחקרים הצביעו על הצורך להגדיר את תפקיד המלר"ד ועל הבעייתיות הנובעת מהיעדר הגדרה.
גם המשרד מצא שיש צורך בהגדרה כזו, ואף הקי ם לשם כך ועדה.
ואולם בסופו של דבר עבודת הוועדה הופסקה, והמשרד לא קבע דבר בעניין זה.
המשרד הקים ועדה להכנת הנחיות בסיסיות למלר"דים, אולם גם עבודתה של ועדה זו הופסקה, ולמשרד אין קובץ הנחיות בסיסיות להפעלת מלר"דים.
גם הועלה כי המשרד פרסם ומפרסם הנחיות הנוגעות לעבודת המלר"דים, אולם נמצאו ליקויים בניהול מאגר המידע המקוון שאמור לשמש את הצוות המקצועי שהנחיות אלה מיועדות לו.
על המשרד לחדש את עבודת הוועדות בתחומי הגדרת תפקיד המלר"דים וההנחיות הבסיסיות לפעולתם, ולשפר את ניהול מאגר המידע המקוון שהוא מנהל.
על המשרד, הכ ללית ובתי החולים לפעול לקביעת רף עליון למשכי הזמן עד מתן שירות לפונים למלר"ד, הן על ידי הצוות במלר"ד והן על ידי מחלקות אחרות בבית החולים.
לדעת משרד מבקר המדינה, על בתי החולים והמשרד לקיים דיונים משותפים בנוגע לשיטות ניהול המידע ושיתוף הידע כדי לייעל תחום זה במלר"דים.
ואולם הועלה שבבקרות הרישוי שעורך המשרד כמעט שלא נכלל המלר"ד, ובמעט המקרים שנערכה בהם בקרה כלשהיא במלר"ד, היא נגעה לחלק קטן מאוד מעבודתו.
למשרד אין מידע מלא על בקרות הרישוי שנערכו בעבר ואין לו תכניות רב -שנתיות לבקרות עתידיות.
בקרות הרישוי שמתבצעות על ידי המשרד לא כוללות מרכיבים מרכזיים שמבוצעים בתהליכי רישוי ואקרדיטציה אחרים בעולם.
מאז הקמתו של האגף להבטחת איכות במשרד ב - 1993 לא התבצע הליך של הבטחת איכות במלר"דים.
לא נקבע אילו תהליכי פיקוח ובקרה פנימיים על בתי החולים לבצע, וגם התהליכים הקיימים של פיקוח ובקרה אינם נוגעים באיכות הטיפול.
על המשרד להעמיק את הבקרה במלר"דים, ולשם כך עליו להכין רשימות תיוג לבקרת היבטים משמעותיים בעבודת המלר"ד ו/או לדאוג לכך שרשימות התיוג הקיימות ישמשו גם לבדיקת המלר"דים.
בחוק נקבעו סדרי התשלום בגין פנייה למלר"ד, אולם הגדרות החוק אינן מתאימות לכלל המקרים ושוררת אי-בהירות בתחום זה.
למשרד הגיעו פניות רבות של מבוטחים נגד קופות החולים בנוגע לאי-החזר תשלומים על ביקור במלר"ד, והמשרד מצא שרבות מהפניות מוצדקות, ויש להן מכנים משותפים המצדיקים שינוי החוק, אולם המשרד לא פעל לעדכון החוק בנושא זה.
עוד הועלה כי פעולות המשרד ליידוע הציבור, על ידי המשרד עצמו ועל ידי בתי החולים, בנושא התשלום למלר"דים לוקה בחסר.
על המשרד לפעול לעדכון החוק בהתאם וכן לפרסם מידע לציבור במלר"דים עצמם.
המשרד לא פרסם עד היום הנחיות בסיסיות בנוגע לתכנון והצטיידות מלר"דים.
על המשרד להשלים במהירות האפשרית את התקנים בנושא הקמת מלר"דים.
נמ"ר - ניהול מרכזים רפואיים - הוא פרויקט לפיתוח ולהקמה של מערכת ממוחשבת שאמורה לסייע בביצוע פעולות מינהליות וקליניות ב -11 בתי החולים הממשלתיים הכלליים .
מטרות הפרויקט הן: ניצול אפקטיבי של משאבים; שיפור השירות למטופל; זמינות מידע רפואי; שיפור וייעול תהליכים; שיתוף, אינטגרציה וזרימת מידע; שדרוג ושיפור של תשתיות המחשוב ושרידותם.
את הפרויקט יזמו בשנת 1995 הנהלת משרד הבריאות ובתי החולים הממשלתיים בעקבות בחינה של תפיסת המחשוב העתידית בבתי החולים הממשלתיים ובדיקת המערכות הממוחשבות שהיו בהם ("חקר ישימות") שהוצגו להן חלופות.
חקר הישימות נעשה בידי שתי חברות ייעוץ והוצג במסמך בפברואר 1995 .
המסמך כלל גם אומדן עלות החלופות להקמתן של מערכות חדשות - 8.
4 מיליון דולר במחירי 1995 , בהתאם לחלופה.
בחקר הישימות נבדקו שמונה בתי חולים ממשלתיים; לא נבדקו המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא (להלן - שיבא), רמב"ם ובני ציון.
חקר הישימות היה בסיס לדיון שנערך במרס 1995 אצל המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, שבו הוחלט לפעול בהתאם להמלצות שהובאו ולפנות למשרד האוצר לקבלת תקציב לפרויקט.
בשנים 1996 ו- 1997 הגדירו המשרד ובתי החולים את הדרישות והמאפיינים של המערכות הממוחשבות החדשות.
ב- 1997 פרסם משרד הבריאות מכרז לפיתוח המערכת הממוחשבת לבתי החולים הממשלתיים בתחומים האלה: קבלה וניהול של חולים; מעבדות; חדרי ניתוח ורדיולוגיה6 (להלן- תכנות או תתי-מערכות).
תת -מערכת קבלה וניהול של חולים נועדה לשמש את חדרי המיון, מחלקות האשפוז ומרפאות החוץ ברישום נתוני החולים והחיוב הכס פי של הטיפול בהם.
תת -מערכת מעבדות נועדה לסייע בהזמנת בדיקות וביצוען, באישור ו בהפצה של התוצאות, במעקב אחר עלות הבדיקות ובאבטחת איכות תהליכי הבדיקה והמכשירים.
תת-מערכת ניהול חדרי ניתוח נועדה לסייע בהכנת תכנית הניתוחים, בשיבוץ העובדים ו המנותחים, בהזמנת ציוד ומנות דם ובדיווח על צריכתם, בקישור למכשירי ניטור ובסיכום הניתוח.
תת -מערכת ניהול רדיולוגיה נועדה לרישום ולהפניה לבדיקות, לרישום הממצאים ולשמירה ממוחשבת של ממצאי ההדמיה וצילומים.
המכרז כלל את כל שלבי הכנת התכנה - פיתוח, התאמה, התקנה, הטמעה, הדרכת עובדים ותחזוקה.
לאחר שבדק את הצעות הספקים החליט משרד הבריאות (להלן - המשרד) שלא לבחור זוכה במכרז משום ש"ההצעות הכספיות חרגו באופן מובהק מהאומדן הכספי של הגורמים המקצועיים של המשרד".
אחר כך ביקש המשרד וקיבל אישור לפטור ממכרז לפי תקנה 23 (ב) לתקנות חובת המכרזים, התשנ"ג- 1993 (להלן- תקנות חובת המכרזים) מוועדת הפטור ממכרז (להלן - ועדת הפטור) של אגף החשב הכללי במשרד האוצר (להלן - אגף החשכ"ל) ולניהול משא ומתן עם מגישי .
6 מכוני הדמיה - בהם רנטגן, CT , MRI .
ההצעות "שהשתתפו במכרז.
מגישי ההצעות הוזמנו להציע למשרד הצעות נוספות.
בין ההצעות הייתה זו של חברה א'.
במאי 1998 החליטה ועדת המכרזים של המשרד להתקשר עמה בהסכם בהסתמכה על ההצעה שהגישה ובעקבות משא ומתן אתה.
המשרד חתם עמה על הסכם באוקטובר 1998 (להלן- ההסכם מ- 1998 ).
זמן קצר לאחר ההסכם נרכשה חברה א' על ידי חברה ב', ובמחצית הראשונה של 2003 התמזגה האחרונה עם חברה ג' (להלן כולן - הספק).
נוסף על פיתוח התכנות של נמ"ר, נדרשו עוד פעולות והתקשרויות להקמת תשתיות מחשוב, ורכש חמרה, עבור בתי החולים שצפויים לעבוד עם נמ"ר.
לפיכך נרכשו והותקנו בבתי החולים חמרה, תכנות בסיסיות ותשתיות תקשורת.
כמו כן נרכשו לניהול הפרויקט שירותים של חברת ייעוץ שתפקידה לספק לו שירותי ייעוץ, ליווי וניהול ובכלל זה שירותי פיקוח מקצועי על הספקים, הגדרת דרישות, בדיקות קבלה ותיאום בין הגורמים הרבים שהיו מעורבים בו.
נוסף על כך, העסיק המשרד עובד חיצוני שכינה "מנהל הפרויקט".
כל הפעולות וההתקשרויות האלה היוו מרכיבים במכלול אחד שמכונה להלן פרויקט נמ"ר.
אלה בתי החולים שהשתתפו בפרויקט: המרכז הרפואי תל -אביב ע"ש סוראסקי (להלן - איכילוב), רמב"ם, שיבא - שסווגו כבתי חולים גדולים מאוד; אסף הרופא, וולפסון - שסווגו כבתי חולים גדולים; הלל יפה, נהרייה, בני ציון, ברזילי, זיו - שסווגו כבתי חולים בינוניים; ובית החולים פוריה שסווג כבית חולים קטן.
בראש ועדת ההיגוי של הפרויקט עמד ברוב שנותיה פרופ' גבי ברבש (להלן - יו"ר ועדת ההיגוי), וחברים בוועדת ההיגוי היו מספר מנהלים של בתי חולים, מנהלי מחשוב בבתי החולים ונציגים של ה משרד.
כמו כן, פעל פורום של מנהלי בתי החולים הממשלתיים שקיבל דיווחים והחלטות בנושאים עקרוניים של הפרויקט, ובדיוניו השתתפו גם נציגים של המשרד ובהם מנכ"ל המשרד, מנהל אגף המחשוב והחשב.
לצד שני הגופים שצוינו לעיל פעל גם צוות מנהל בראשות יו"ר ועדת ההיגוי ובהשתתפות ראש אגף המחשוב במשרד, מנכ"ל משותף של חברת הייעוץ ומנהל הפרויקט (להלן - הצוות המנהל).
יו"ר ועדת ההיגוי והצוות המנהל ייצגו את הפרויקט במגעים עם הספק, עם המשרד ועם משרד האוצר.
בהגדרת הדרישות של תתי-המערכות של הפרויקט שותפו אנשי מקצוע ומנהלי מחשוב מבתי החו לים.
נמ"ר הוא אחד מפרויקטי המחשוב הגדולים והמורכבים של הממשלה.
יזמת משרד הבריאות ומנהלי בתי החולים לרתום את טכנולוגית המידע לשיפור הניהול והפעילות הקלינית בבתי החולים הכלליים חשובה מאוד.
זו משימה עם חזון, שביצועה כרוך במורכבות רבה ובאי -ודאות.
לפיכך, בחתירה להשלמת הפרויקט ולהוספת מערכות מידע התורמות לייעול פעולותיה של מערכת הבריאות הממשלתית יש ערך רב.
יצוין, שבמועד סיום הביקורת פעלה מערכת נמ"ר ב-10 .
בתי חולים ממשלתיים נתונים מעודכנים המשקפים את עלויות פרויקט נמ"ר על מרכיביו נאספו במהלך הביקורת לבקשת משרד מבק ר המדינה ומהם עולה שהוצאות הפרויקט שמומנו מתקציב משרד הבריאות ומתקציב בתי החולים הסתכמו עד דצמבר 2009 בכ- 257 .
7 ועדת הפטור בחשכ"ל נימקה את החלטתה בכך ששוכנעה "שעריכת מכרז נוסף לא תביא תועלת".
בחודשים פברואר עד אוקטובר 2009 בדק משרד מבקר המדינה את ניהול פרויקט נמ"ר מכמה היבטים, ובהם: עמידה בלוחות זמנים שלו, בקרה על עלויותיו ו על ביצוע ההסכמים עם הספק, תקינות ההתקשרויות במסגרתו ואישור התשלומים במהלכו.
הביקורת נעשתה במשרד הבריאות: באגף לשירותי מידע ומחשוב (להלן - אגף המחשוב) ובחשבות.
בדיקות השלמה נערכו באגף התקציבים שבמשרד האוצר (להלן - אג"ת).
חריגה מלוח הזמנים של ההסכם .
על פי ההסכם מ - 1998 , היו צריכים להתקיים שני שלבי פיתוח של תתי - המערכות, הטמעתן והפעלתן בכל האתרים: בחלק הראשון של הפרויקט היה צריך לפתח ולהתקין בכל בתי החולים את תת-מערכת המינהל ושני יישומים של תת - מערכת המעבדות.
חלק זה היה צריך לפעול במלואו בכל האתרים מיולי 2000 .
בחלק השני היה על הספק לפתח ולהתקין את תת -מערכת הרדיולוגיה, תת - מערכת חדרי הניתוח, יתר היישומים של תת-מערכת המעבדות ולחולל אינטגרציה בין כל תתי-המערכות.
חלק זה היה צריך לפעול במלואו בכל בתי החולים מדצמבר 2000 , כלומר עד תחילת 2001 היו כל תתי-המערכות צריכו ת לפעול במלואן.
הביקורת העלתה שהפרויקט לא התקדם כפי שנקבע בהסכם, ועד סוף 2000 טרם הותקנה אף לא אחת מתתי-המערכות.
באוקטובר 2001 , לאחר משא ומתן בין המשרד לספק, נחתמה תוספת להסכם (להלן - התוספת מ- 2001 ) המשנה את התמורה שהמשרד ישלם לספק עבור פיתוח תתי-המערכות ועבור יתר הפעולות שלהן התחייב, את לוח הזמנים ואת התכולה של ההסכם שנקבעו בהסכם מ - 1998 (בענין זה ראו להלן בפרק "הגדלת התחייבויות המשרד").
על פי התוספת, הסכים המשרד לדחייה בלוח הזמנים שנקבע בהסכם מ - 1998 .
לוח הזמנים החדש קבע ששמונה חודשים ממועד החת ימה, דהיינו מאמצע 2002 , תחל התקנת תת -המערכת הראשונה - תת-מערכת המינהל - בבית החולים הראשון, ובמשך 17 החודשים שלאחר מכן יותקנו יתר תתי-המערכות בכל בתי החולים.
בדצמבר 2003 היו אמורות כל תתי- המערכות לפעול בכל בתי החולים.
בהתקנת תתי -המערכות הוחל ב - 2002 , אך הן הוטמעו בעיקר בשנים 2004 - 2007 , כך שלא עמדו גם בלוח הזמנים שנקבע בתוספת מ- 2001 .
יתר על כן, לפי נתונים שמסר המשרד, היישומים של תת -מערכת מעבדות - מיקרוביולוגיה, פתולוגיה ובנק הדם - טרם הותקנו עד תחילת 2010 .
בארבעה בתי חולים הטמעת תתי -המערכות של הפרויקט נמשכה שנים רבות וחרגה מן התכנון: לדוגמה, הטמעת תת -מערכת חדרי הניתוח ארכה ארבע שנים; הטמעת תת -מערכת המעבדות על ארבעת יישומיה ארכה שבע שנים.
הטמעת אחד מיישומי תת-מערכת המעבדות, בנק הדם, התחילה ב - 2004 ולפי נתוני המשרד מ - 2009 ,טרם הותקן היישום בבתי החולים איכילוב 608 דוח שנתי60ב .
רמב"ם, שיבא ובני ציון.
עוד עולה מהנתונים, שבאיכילוב הותקנו רוב תתי-המערכות, ואילו בשני בתי החולים הממשלתיים האחרים, שאף הם הוגדרו גדולים מאוד הותקנו חלק מתתי-המערכות: בבית החולים רמב"ם - תת-מערכת המינהל והמעבדות ובבית החולים שיבא - תת-מערכת המעבדות8.
התמשכות הפרויקט גרמה לייקור עלויותיו.
ככל שנמשך פרויקט מדרך הטבע נגרמות הוצאות נוספות מתקציב המדינה, כגון: בשל עלויות תקורה (ניהול, ייעוץ) ובשל הצמדת התשלום למדד.
יתר על כן, הפרויקט היה כרוך בהתמודדות עם שינויים טכנולוגיים תדירים ומהירים, ועם שינויים בדרישות הלקוח ובצורך להתגבר על חיכוכים עם ספקים, כל אלה הם זרז לעדכונים בתכניות וגורמים להגדלת העלויות.
בתשובתו מנובמבר 2009 הסביר יו"ר ועדת ההיגוי כי החריגה מלוח הזמנים נעוצה בכך שיישום המערכות המתקדמות היה מורכב.
עוד הוסיף שהן העניקו לבתי החולים יתרונות רבים.
התוספת מ- 2001 שישלם הספק[ אמנם כללה סעיף בדבר "פיצויים מוסכמים בגין איחורים", ואולם אף שהייתה חריגה גדולה מלוחות הזמנים של ]למשרד הפרויקט והוסכם על מנגנון פיצוי, משרד הבריאות לא דרש את הפעלתו.
בתשובתו מנובמבר 2009 , הסביר יו"ר ועדת ההיגוי כי הגורמים לחריגה מלוח הזמנים (נוסף על אחרים) היו "גם סיבות שהיו קשורות לעמידת הלקוח - בתי החולים והמשתמשים בכלל מטלותיהם בפרויקט".
בתשובתו מדצמבר 2009 , הסביר הספק כי התמשכות הפרויקט מעבר למתוכנן נבעה, בין היתר, מבעיות באפיון תתי-המערכות, בקשות להתאמות ושינויים לאחר שסוכמו האפיונים של תתי -המערכות ועיכובים בהכנת תשתיות פיזיות להתקנת המערכת.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד, כי עליו לבחון את העיכובים בהשלמת הפרויקט כדי למנוע הישנותם בעתיד.
: תקצוב לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה - 1985 (להלן- חוק יסודות התקציב), תקציב המדינה כולל כמה חלקים, ובהם תקציב רגיל להוצאות השוטפות ותקציב פיתוח להשקעות.
תקציבי הפיתוח של משרדי הממשלה מתוקצבים בסעיפי תקציב נפרדים.
תקציב הפיתוח של משרד הבריאות מתוקצב בסעיף 67 שבו כלול התקציב למימון הוצאות הפיתוח של פרויקט נמ"ר בתקנה "פרויקט מחשוב מרכזי" 9 (להלן- תקנת הפיתוח).
למימון הוצאות התחזוקה של פרויקט נמ"ר יועדה תקנה בתקציב הרגיל של המשרד10 (להלן- תקנת התחזוקה).
8 במכתבו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2009 הודיע מנהל שיבא שבמהלך הפרויקט בית החולים החליט לא להצטרף לנמ"ר.
10 תקנה מס' 24010302.
בטבלה שלהלן נתונים על תקציבי הפיתוח והתחזוקה של הפרויקט לשנים 1998 - 2009 וביצועם, כפי שהופיעו בתקציב משרד הבריאות בספרי תקציב המדינה.
תקציבי הפיתוח והתחזוקה של פרויקט נמ"ר וביצועם בשנים 1998 -2009 * במחירים שוטפים באלפי ש"ח .