HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
להלן בתרשים 3 סיכוםמחזור הפעילות השנתי של מד"א בשנת 2017 שעמד על כ-750 מיליון ש"ח, תוך פירוט מקורות התקציב של מד"א בשנה זו.
תרשים 3: מחזור הפעילות השנתי של מד"א בשנת 2017 .
* התקציב המקורי היה כ-67 מיליון ש"ח (כ-9% ממקורות התקציב), ובפועל גדל לכ-108 מיליון ש"ח בעקבות תוספות חד-פעמיות.
** ההכנסות האחרות מגיעות מדמי הדרכה בגין הדרכות שמד"א מעביר, הצלב האדום ועוד.
15 נקראת גם רפואה טרום-אשפוזית.
16 תפקידים שנועדו על פי אמנות ז'נבה לאגודות ארציות של הצלב האדום או לשאר אגודות עזרה של מתנדבים, המוכרות ומוסמכות כחוק על ידי ממשלותיהן.
כעולה מתרשים 3 , מימון משרד הבריאות (להלן - המשרד) עמד על כ -15% ממחזור הפעילות של מד"א, כספים אלה נועדו בין השאר לשיפור הזמינות של שירותי עזרה ראשונה ולפינוי למוסדות רפואיים בגבול הצפון, לשיפור הזמינות של שירותי עזרה ראשונה ולפינוי למוסדות רפואיים באזור יהודה ושומרון, לפינוי מוסק ולהשתתפות במימון הפעלת אמבולנסים לטיפול נמרץ.
חוק מד"א קובע כי הארגון יגבה אגרה ממי שקיבל ממנו שירות פינוי חירום או מהגורם המבטח, בשיעור שיקבעו שר הבריאות ושר האוצר.
במועד הביקורת הפעיל מד"א 161 תחנות ראשיות ונקודות הזנקה ברחביהארץ 17 המנוהלות בעשרה מרחבים 18.
הוא העסיק כ -2,250 עובדים, והפעיל כ - 22,000 מתנדביםשבהם כ - 5,200 כוננים19, ובנוסף כ- 17,200 נאמני חיים20 ,.
נוסף על כך משרתים במד"א כ-400 בני שירות לאומי וכ-100 בני שירות אזרחי.
כארגון המעניק שירותי רפואה דחופה טרום -בית חולים, הפעיל מד"א במאי 2018 כ- 1,100 .
)רכבי הצלה (לטיפול במטופלים ולפינוים להלן בתרשים 4 .
פירוט רכבי ההצלה העיקריים במד"א תרשים 4: פירוט רכבי ההצלה במד"א .
* רכב המצויד בציוד רב לעזרה ראשונה ומוזנק לזירה באירועים רבי-נפגעים או באירועים ממושכים.
** רכבים להסעת כשמונה נפגעים קלים.
בשגרה הם משמשים לצורכי לוגיסטיקה של הארגון.
כעולה מתרשים 4 , האמבולנסים הרגילים (להלן - אמבולנס לבן) - מגישים סעד חיים בסיסי שהוא מכלול הפעולות הרפואיות שמבצע חובש, ומפנים חולים ופצועים לבתי החולים ; האמבולנסים לטיפול נמרץ (להלן - אט"ן) - מגישים סעד חיים מתקדם שהוא מכלול הפעולות הרפואיות שמבצע פרמדיק.
כ-60 אמבולנסים מתוך האט"נים הם מסוג4X4 המוזנקים כאשר תנאי השטח אינם מאפשרים גישה לאמבולנס לבן ולאט"ן; .
17 תחנת מד"א ראשיתפועלת לצורך מתן שירותי עזרה ראשונה ושירותי אמבולנסים, והיא מאוישת בעובדים או במתנדבים.
נקוד ת הזנקה משמשת להזנקת אמבולנסים בלבד, ואינה נחשבת תחנה.
נגב, לכיש, איילון, ירקון, כרמל, שרון, ירדן, גלבוע, ירושלים, אשר 19 כוננים הםמתנדבים פעילים המספקים מענה ראשוני שמתווספים למערך של רכבי ההצלה.
20 נאמן חיים הוא מערך מתנדבים של תושבים בעלי הכשרה רפואית (מקורס החייאה בסיסי ועד רופאים) המשתמשים ביישומון מד"א במכשיר הטלפון הנייד שלהם ומוזנקים לאירועים מסכני חיים בקרבת מקום הימצאם.
נוסף על רכבי ההצלה מפעילמד"א אמצעי תחבורה נוספים.
אמצעי תחבורה נוספים שמפעיל מד"א תרשים 5 : אמצעי תחבורה נוספים שמפעיל מד"א .
המימון לרכישת כל רכבי ההצלה ואמצעי התחבורה של מד"א ולרכישת המכשירים הקבועים בהם (כגון מוניטור לניטור קצב הלב ומעסה לב אוטומטי) מתקבל מתרומות.
ניידות הדם משמשות את מתרימי הדם ו בהן מעבירים את הדם שנאסף אל בנק הדם של מד"א.
את שני המסוקים מפעיל מד"א בדרום הארץ ובצפונה, לפינוי רפואי בהיטס21.
בצוות האמבולנס הלבן נמצא חובש רפואת חירום (חובש-נהג) - המפעיל את האמבולנס הלבן - ולרוב חובש רפואת חירום נוסף או מתנדב.
צוות אט"ן מונה פרמדיק וחובש רפואת חירום .
בדרך כלל מתלווה לצוות האט"ן גם חניך משתלם או מתנדב.
בצוות המסוק נמצאים שני פרמדיקים.
בכל רגע נתון פועלים ברחבי ישראל כ-300 .
)אמבולנסים במשמרת (בוקר, ערב ולילה משרד מבקר המדינה מציין לשבח את צוותי מד"א העוסקים במסירות מדי יום בטיפול באנשים ובהצלת חיים.
מד"א מפעיל תשעה מוקדים טלפוניים מרחביים ומוקד לאומי אחד, שאליהם מגיעות השיחות כשמתקשרים 101 ,המאויישים בתורנים 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע.
התורנים הם חובשי רפואת חירום או פרמדיקים, המשמשים גם אנשי טיפול באמבולנסים לבנים ובאט"נים.
תפקיד התורנים הוא לענות לשיחות הטלפון המגיעות למוקד 101 , לזהות את הבעיה, לסווג את דחיפות המקרה, לשלוח רכב הצלה בהתאם לדחיפותו ולתת הנחיות טלפוניות ראשוניות לטיפול עד להגעת צוות ההצלה.
במוקדי מד"א נרשמות יותר מ- 820,000 הזנקות חירום בכל שנה.
במשרד הבריאות מופקדות שלוש יחידות ארגוניות על ההסדרה של רפואת חירום טרום -בית חולים : (א) חטיבת הבריאות - תחום שירותי הצלה וע זרה ראשונה; (ב) חטיבת הרפואה - תחום פיקוח ורישוי אמבולנסים פרטיים; (ג) האגף לשעת חירום (להלן - האגף לשע"ח).
בראש הא רגון (מד"א) עומד נשיא האגודה שממנה נשיא המדינה לתקופה של שלוש שנים.
יתר המוסדות המנהלים את מד"א הם הוועידה הארצית, המועצה והוועד הפועל.
על מועצת האגודה להתקין .
21 ,ראו גם מבקר המדינהדוח שנתי 61ב (2011" ,) פינוי רפואי באמצעות מסוקים", עמ' 777.
תפקידם העיקרי של המועצה והוועד הפועל הוא לקבוע את מדיניות מד"א ולפקח על פעולות ההנהלה.
מתוך 45 ,חברי המועצה של מד"א שר הבריאות ממנה ארבעה חברים מקרב עובדי משרד הבריאות או מוסדות הרפואה בישראל, ושניים מהם ממונים גם לוועד הפועל של מד"א.
בחודשים פברואר-אוקטובר 2018 בדק משרד מבקר המדינה סוגיות בהפעלת המערך המבצעי של מד"א בשגרה ובעיתות חירום22 .
בנוגע למצב שגרה נבדקו בין השאר הנושאים האלה: זמני ההגעה של אט"נים ואמבולנסים לבנים למקרים דחופים למטופלים; הסדרת תחום העזרה הראשונה והרפואה הדחופה טרום-בית חולים בידי משרד הבריאות; והתיאום בין מד"א ובין משרד הבריאות בנוגע לתוכנית הלאומית למדדי איכות טרום -בית חולים.
צוות משרד מבקר המדינה הצטרף בזמן אמת לשתי משמרות פעילות באט"ן.
בנוגע לעית ות חירום נבדקו בין השאר הנושאים האלה: כוח אדם לאיוש אמבולנסים במד"א בעיתות חירום וגיוס כוח אדם של פיקוד העורף (להלן - פקע"ר) לתגבורו; מספר האמבולנסים הנדרשים בעיתות חירום; יחסי הגומלין שבין מד"א ובין חברות האמבולנסים הפרטיות; עדכון תרחיש הייחוס23 הענפי למערכת הבריאות; מוכנות מד"א לעיתות חירום מבחינת הצטיידות ומלאי מנות דם; מערכת הקשר בין מד"א ובין גופי החירום האחרים ופקע"ר24 .
הבדיקה נעשתה במד"א, במשרד הבריאות, בבתי חולים כלליים שונים ובמחלקת הרפואה של פקע"ר בצה"ל.
בדיקות השלמה נעשו ברשות העליונה לאשפוז ובריאות לשעת חירום25 (להלן- הרשות העליונה לאשפוז), בארגוני הצלה נוספים26 , במדור סגל מילואים במפקדת קצין רפואה ראשי (להלן- מקרפ"ר), וכן בענף תכנון כוח אדם באגף כוח אדם בצה"ל.
22 ראו גם מבקר המדינה, דוחות על הביקורת בשלטון המקומי, באיגודים ובמוסדות להשכלה גבוהה, דוח מספר 1 (2002 ), "מגן דוד אדום: המוסדות המנהלים, הסטנדרטים לשירות והיבטים של המצב הכספי", עמ' 525; היערכות העורף ותפקודו במלחמת לבנון השנייה (2007), ,""היערכות מגן דוד אדום לעיתות חירום ותפקודו בעת המלחמהעמ' 283 ; דוח שנתי 62 (2012" ,) היבטים בפעילות מגן דוד אדום והמוסדות המנהלים שלו", עמ' 371 ; דוח שנתי 64ג (2014 '), "היערכות שירותי הבריאות לחירום", עמ717.
23 תרחישהייחוס לעורף, שמכינה רשות החירום הלאומית, מגדיר מגוון תסריטים אפשריים של איום על העורף שיש לתכנן כיצד להיערך אליהם.
24 ראו גם מבקר המדינה דוח שנתי 68ג (2018 ), "מרכיבי ביטחון ביישובי העימות בפיקודים המרחביים", עמ' 1859.
25 הרשות העליונה לאשפוז ובריאות לשעת חירום היא גוף הפועל במסגרת משק לשעת חירום (מל"ח).
בראשה עומד מנכ"ל משרד הבריאות, וחברים בה קצין הרפואה הראשי של צה"ל ומנכ"ל שירותי בריאות כללית או נציגו.
"כמו "איחוד הצלה משרד הבריאות |819 .
זמני ההגעה של אט"נים ואמבולנסים לבנים למקרים דחופים .
התפקיד המרכזי והחשוב של מד"א הוא להעניק טיפול רפואי ראשוני, מהיר ואיכותי למטופל.
במיוחד במקרים דחופים יש לטיפול כזה חשיבות מכרעת בהצלת חיי אדם עוד לפני הגעתו לבית החולים 27.
לפיכךמן הראוי ש זמני ההגעה של צוותי הרפואה של מד"א יעמדו באמות המידה המקובלות.
זמן ההגעה הוא משך הזמן שחולף מרגע קבלת הקריאה במוקד הטלפוני ועד הגעת מטפל28 אל כתובת האירוע או אל המטופל עצמו(להלן - זמן ההגעה).
יש חשיבות לקיצור זמן ההגעה המשפר את סיכוייו של המטופל להישאר בחיים ועשוי לצמצם פגיעה נוירולוגית או אחרת בעת אירוע מסכן חיים .
אט"ן מגיש סעד חיים מתקדם, ומופעל בדרך כלל במקרים שבהם נדרש מתן טיפול רפואי מתקדם ומהיר, המצריך אנשי צוות מקצועיים, ציוד רפואי נרחב, לרבות מכשיר החייאה מתקדם.
יש לציין כי במערכות רפואה דחופה רבות נהוג להגדיר את זמני ההגעה כאחד ממדדי האיכות לתפקודה של המערכת.
תקנים לזמני הגעה של צוותי רפואה דחופה למטופלים באירופה ובישראל .
סקירת תקני זמן ההגעה בכמה מדינות באירופה מעלה כי קיימת שונות בהגדרתם, כמפורט להלן: .
זמני הגעת אמבולנסים באירופה .
ארגון האמבולנסים המרכזי בהולנד בדק ב -2010 את המדדים לזמני ההגעה המיטביים למטופלים29 : 1.
אוסטריה - נהליו של הצלב האדום האוסטרי כספק מוביל של שירותי אמבולנס באוסטריה קובעים שזמן ההגעה ל -95% מאתרי החירום צריך להיות בתוך 15 דקותמקבלת שיחת החירום; .
27 דוח מסכם, שימוש במודל אופטימיזציה לקביעת נק ודת הזנקה של אמבולנסים לקיצור זמני תגובה לתאונות דרכים בישראל, יולי 2015.
28 לפי חוזר מנכ"ל9/06 מטפל הוא בעל מקצוע בתחום הטיפול שהוכר כמטפל לעניין חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 , ובכלל זה רופא, אח או אחות וכל בעל מקצוע שהכיר בו מנכ"ל משרד הבריאות.
29 Ambul ance care in Europe.
Report Ambulancecare in Europe, Ambulancezorg Nederland, January 2010 .
בולגריה- ביישובים גדולים השאיפה היא שזמן ההגעה יהיה מוגבל ל-10 עד20 דקות; באזורים כפריים והררי ים זמן ההגעה תלוי בתבליט השטח ובתנאי האקלים ; 3.
)אנגליה והממלכה המאוחדת (בריטניה- כאשר הקריאה היא קריאת חירום למצב מסכן חיים האמבולנס חייב להגיע למטופל בתוך שמונה דקות מקבלת השיחה בחדר הבקרה ב-75% מהמקרים.
אם הקריאה חשובה אך אינה מסכנת חיים, זמן הההגעה חייב להיות בתוך 19 דקות מקבלת השיחה בחדר הבקרה ב-95% ;מהמקרים 4.
הולנד- במקרה חירום המוגדר בדרגת דחיפות 1, שבו יש סכנת חיים, האמבולנס חייב לה גיע ב תוך 15 דקותמרגע ששיחת החירום נכנס ת; במקרה המוגדר בדרגת דחיפות 2, שבואין סכנת חיים אך נדרש מענה מהיר, הוא צריך להגיע בהקדם האפשרי, אך לא יאוחר מ-30 דקותמקבלת שיחת החירום .
פולין- זמן ההגעה הארוך ביותר למטופל הוא לא יותר מ-15 דקות בערים שבהן מתגוררים מעל 10,000 תושבים, והחציון בערים אלה צריך להיות לא גדול משמונה דקות.
זמן ההגעה בערים קטנות ובכפרים הוא 20 דקות, והחציון לא גדול מ-15 דקות.
מחקר שנערך באנגליה ופורסם ב-201830 מצא כי90% מהקריאות אינן במצבים מסכני חיים.
בדומה לכך, להערכת מד"א גם בארץ רק כ-10% מהקריאות הן במצבים מסכני חיים כגון דום לב ושבץ מוחי שבהם יש חשיבות עליונה לזמן ההגעה למטופל.
זמני הגעת אמבולנסים בישראל .
התייחסות לזמן ההגעה המיטבי למטופל ניתנה במהלך השנים על ידי שלושה גורמים: ועדת רווח ב-1990 , ועדת מד"א ב-2015 ובתוכנית הלאומית למתן מענה ראשוני להצלת חיים של משרד הבריאות, גם היא ב-2015 :.
ועדת רווח: ועדה שבדקה את שירותי מד"א באוקטובר 199031 המליצה על שירותי רפואת החירום ההכרחיים למדינת ישראל "לעשור הקרוב", דהיינו עד שנת 2000, ו קבעה את זמני המענה המיטביים של מערך הרפואה הדחופה טרום -בית חולים (להלן - ועדת רווח).
בהמלצות יה קבעה הוועדה כי "יש לשאוף שכל אדם במדינת ישראל יוכל לקבל סעד חיים בסיסי ברמה סבירה בכל ישוב מוכר ובאזורים צפופי אוכלוסייה בתוך 10 דקות (בממוצע), ובאזורים דלילי אוכלוסייה בתוך 20 ,דקות (בממוצע)".
כמו כן יש לשאוף שכל אדם במדינת ישראל יקבל סעד חיים מתקדם בתוך 10 דקות (בממוצע) באזורים צפופי אוכלוסייה, ו בתוך 30 )דקות (בממוצע .
30 Operational productivity and performance in English NHS Ambulance Trusts: Unwarranted variations , September 2018.
את הוועדה הקים משרד הבריאות, ובראשה עמד פרופ' משה רווח משרד הבריאות |821 .
באזורים דלילי אוכלוסייה במועד ביצוע הביקורת המלצות הוועדה הן התקן המחייב לזמני ההגעה המיטביים.
מאז קביעתה של ועדת רווח חלו שינויים רבים בגודל האוכלוסייה בארץ, בפיזורה, בתשתיות התחבורה, בידע הרפואי ובהתפתחות הטכנולוגיה.
שינויים אלה דרשו חשיבה מחודשת בנוגע להגדרת זמני ההגעה למטופלים.
טיוטת המלצות ועדת מד"א: בעקבות השינויים שחלו הקים מנכ"ל מד"א בראשית שנת 2015 ועדה פנימית שתמליץ על יצירת מנגנון להערכהולטיוב של זמני תגובה במערך ה רפואה הדחופה טרום -בית חולים .
בוועדה היו חברים, בין היתר, מנהל אגף רפואה, המשנה למנכ"ל, מנהל אגף מבצעים, הפרמדיק הראשי ומפקח המוקדים הארצי.
באפריל 2015 ועדת מד"א הגישה למנכ"ל הארגון טיוטת המלצות (להלן - המלצות ועדת מד"א).
ועדת מד"א המליצה על הצורך בשינוי החשיבה והמדיניות למתן מענה ראשוני להצלת חיים, וזאת באמצעות קביעת מדרג למענה הרפואי שיינתן - לקבוע זמן תגובה (זמן הגעה) של איש צוות ראשון למטופל (שיכול להגיע גם שלא באמבולנס או באט"ן) ואת סוג האמבולנס הנדרש להגיע למטופל.
בהמלצותיה הביאה בחשבון את המתאר שבו מתקיים האירוע ואת חומרת הבעיה הרפואית ודחיפותה.
קטגוריות רפואיות: ועדת מד"א הציעה לחלק את האירועים שעליהם נדרש הארגון להגיב לחמש קטגוריות רפואיות הכוללות בין היתר זמן הגעה, זמן טיפול במקום האירוע וזמן הגעה לבית החולים.
כן המליצה על זמן ההגעה של איש צוות ראשון למטופל: א.
בעיה רפואית מסכנת חיים בטווח של דקות (כגון דום לב ושבץ מוחי) שבה נדרש אט"ן, והמענה הרפואי הראשוני יכול להינתן על ידי צוות המגיש סעד חיים בסיסי, זמן הגעה של איש צוות ראשון 8-5 דקות; ב.
בעיה רפואית דחופה העלולה להתפתח למצב מסכן חיים בטווח של דקות עד עשרות דקות בודדות (כגון: בצקת ריאות) שבה נדרש אט"ן, וקיימת חשיבות למענה רפואי ראשוני על ידי צוות המגיש סעד חיים בסיסי, זמן הגעה של איש צוות ראשון 10-5 דקות; ג.
בעיה רפואית דחופה שאינה מסכנת חיים והסבירות שתתפתח למצב מסכן חיים היא נמוכה (כגון טראומה מזערית, יולדת הנמצאת בצירים), זמן הגעה של איש צוות ראשון 15-8 דקות; ד.
בעיה רפואית כרונית שבה אין השפעה מבחינה רפואית לזמן התגובה על התפתחות מחלתו של המטופל ועל סיכויי החלמתו, זמן הגעה של איש צוות ראשון - 45-8 דקות; ה.
הזמנה של הסעת מטופל, שבה אין כל השפעה מבחינה רפואית לזמן התגובה על התפתחות מחלתו של המטופל ועל סיכויי החלמתו, זמן ההגעה של איש צוות ראשון יהיה בהתאם למשאבים הפנויים.
זמן ההגעה של אמבולנסים: זמני התגובה המרביים שנקבעו לאמבולנסים כמיטביים ברמה הרפואית בהמלצות ועדת מד"א, הוגדרו בהתאם לסוגי המרחבים.
להלן המדדים שנקבעו: א.
מרחב עירוני: מרחב שמתגוררת בו אוכלוסייה המונה 30,000 תושבים או יותר ברצף טריטוריאלי.
זמן התגובה של אמבולנס לבן לאירועים דחופים יהיה עד שמונה דקות32 ושל אט"ן לאירועים מסכני חיים עד עשר דקות.
מרחב כפרי: מרחב שמתגוררת בו אוכלוסייה שמונה בין 5,000 ל- 30,000 תושבים ברצף טריטוריאלי.
זמן התגובה של אמבולנס לבן לאירועים דחופים ושל אט"ן לאירועים מסכני חיים יהיה עד 15 .
מרחב דליל אוכלוסייה: מרחב שבו אין ריכוז אוכלוסייה ומתגוררים בו עד 5,000 תושבים ברצף טריטוריאלי.
זמן התגובה של אמבולנס לבן לאירועים דחופים ושל אט"ן לאירועים מסכני חיים יהיה עד 25 .
הרחבת שירותי מד"א: בהמלצות ועדת מד"א נמצאת גם הצעה לתוכנית להרחבת שירותי מד"א הכוללת בין היתר הוספת משמרות, כולל העלות המוערכת לביצועה, בהתאם לתקציב שיוקצה.
במאי 2015 העביר מד"א אתהמלצות ועדת מד"א למשרד הבריאות.
הביקורת העלתה כי מאז לא הודיע המשרד למד"א דבר על עמדתו בעניין ההמלצות.
לפיכך, התקן הרשמי האחרון הוא זה שנקבע עוד בשנת 1990 בוועדת רו וח, אף שהוא נקבע לעשור שהסתיים בשנת 2000.
מאז לא עדכן משרד הבריאות את היעדים והמדדים לזמני הגעה למטופלים.
בתשובה שמסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה בפברואר 2019 (להלן- תשובת המשרד מפברואר 2019) , הוא ציין שהמלצות ועדת מד"א הן מסמך פנימי של מד"א שהועבר למשרד לבקשת המשרד, אולם לא "הופנה למשרד לאישורו".
32 זמן ההגעה של אמבולנס לבן נקבע לשמונה דקות, בהתאם לבדיקת מד"א שלפיה זה היה זמן ההגעה הממוצע בפועל של אמבולנסים לבנים למקרים דחופים.
קביעת יעדים לזמני הגעה של צוותי מטפלים היא הגדרת יסוד לתפיסת מוכנותו המבצעית של מד"א והיערכותו למתן שירות הולם לציבור, שלפיה יש לתכנן את המשאבים הנדרשים למד"א ואת תהליכי העבודה שלו.
משרד הבריאות לא הודיע למ ד"א דבר על עמדתו בעניין המלצות ועדת מד"א, אף ששר הבריאות, באמצעות משרדו, הוא האחראי לביצוע חוק מד"א 33 .
המלצות ועדת מד"א היו הזדמנות לעדכון הגדרת היעדים לזמני ההגעה למטופלים, שנקבעו לפני כשלושה עשורים, כדי להבטיח את מוכנותו המבצעית של מד"א בשגרה, אך היא לא נוצלה.
במשך יותר משלוש שנים לא נתן משרד הבריאות את דעתו לצורך להתייחס להמלצות שהציג לפניו מד"א אף שמדובר בנושא עקרוני.
חלף הזמן הארוך מד"א לא פעל בנחישות ובהתמדה כלפי משרד הבריאות כדי לקדם את הדיון בהמלצות ועדת מד"א, בכדי לקבוע עדכון לזמני ההגעה למטופלים שלפיהם עליו יהיה להיערך.
מד"א גם לא פעל לאשר את המלצות ועדת מד"א בתוך הארגון - במועצה ובוועד הפועל שאמור לקבוע את מדיניות מד"א.
התוכנית הלאומית להגברת המענה הראשוני להצלת חיים של משרד הבריאות: כחודשיים לאחר שמסר מד"א למשרד את טיוטת דוח ועדת מד"א, ביוני 2015 הציג המשרדלראשונה , בכנס, "תוכנית לאומית להגברת המענה הראשוני להצלת חיים" (להלן - התוכנית הלאומית).
בכנס שבו לקחו חלק, בין השאר, מנכ"ל משרד הבריאות ורופאים ממחלקות לרפואה דחופה בבתי החולים (מלר"דים), והוזמנו אליו נציגים של מד"א, משרד הבריאות, ארגון הפרמדיקים ואחרים .
המשרד הגדיר את מטרת הת וכנית כך שהיא: לשפר את סיכוי יו של אדם להישאר בחיים ולצמצם פגיעה נוירולוגית או אחרת בעת אירוע מסכן חיים על ידי הגברת הזמינות למתן מענה ראשוני על ידי הציבור - עוברי אורח המעניקים טיפול ראשוני עד להגעת כוננים ורכבי הצלה וחירום.
הת וכנית קובעת את הצורך החיוני בהגעת איש צוות ראשון למטופל, ומגדירה שלושה מעגלי סיוע בעת אירוע מסכן חיים: האוכלוסייה (כולל "נאמני חיים"), הכוננים ורכבי ההצלה.
כדי להרחיב את המענה הראשוני בקרב האוכלוסייה נקבע בתוכנית שיש לקיים הדרכות לציבור הרחב ולאוכלוסיות ייעודיות, לשפר את הזמינות של מכשירי החייאה ברשויות מקומיות ולהנגיש ציוד מציל חיים לתושבים.
בנוגע לכוננים נקבע שיש צורך בסנכרון נתונים ומידע בין המוקד המבצעי לכונן המטפל בשטח, ושהיישובים יצטיידו בערכות מצילות חיים.
בנוגע לפינוי על ידי רכבי ההצלה יש לשפר את זמינות שירותי רפואת החירום ו לצמצם את הפערים בין הפריפריה למרכז.
על פי הת וכנית, זמני ההגעה המיטביים למטופל הם אלה: שלוש דקות להגעת נאמן חיים, חמש דקות ל הגעת כונן ועשר דקות להגעת רכב הצלה כלשהו.
העלות הכוללת של מימוש התוכנית הוערכה בסה"כ בכ-27 מיליון ש"ח.
33 ראו הרחבה בעניין הצורך להסדיר את אחריות המשרד וסמכויותיו לפי חוק מד"א - בפרק על "ליקויים בהסדרת תחום העזרה הראשונה והרפואה הדחופה טרום -בית חולים בידי משרד הבריאות".
והתיאום, וכי היעדים .
עלה ש משרד הבריאות לא שיתף ב גיבוש התוכנית הלאומית גורמי מקצוע ייעודיים נוספים כמו המועצה הלאומית לטראומה ורפואה דחופה34 וגם שיתוף מד"א, כפי שעלה מהמסמכים היה חלקי.
מרכז בכיר של תוכניות עבודה ועזרה ראשונה במשרד הבריאות מסר לנציגי מבקר המדינה באוקטובר 2018 , כי המשרדעובד על פי התוכנית הלאומית, מנסה ליישמה ולקדמה, בהתאם ליכולות ולמשאבים העומדים לרשותו.
בחינת התוכנית הלאומית מעלה כי יש בה חוסרים בתחום הקצאת המשאבים, המדידה, הבקרה והתיאום, והיעדים שנקבעו בה אינם יכולים לשמש מסגרת שתבטיח את המוכנות המבצעית של מד"א.
המשרד לא קבע הגדרה מדוייקת של זמני ההגעה בתוכנית, דהיינו האם זמן ההגעה יימדד לפי שיעור העמידה הנדרש בנוגע לכל יעד הגעה שנקבע, האם לפי זמני הגעה ממוצעים, או לפי זמני הגעה מירביים.
אלו קביעות קריטיות שמשפיעות על המוכנות של מד"א ועל פריסת כוחותיו ומכאן - על הקצאת המשאבים הנדרשים ליישומה של התוכנית.
בקביעות של זמני ההגעה לא התייחס המשרד לכלל האירועים ומאפייני הם - חומרת הבעיה הרפואית ודחיפותה (שוועדת מד"א חילקה לחמש קטגוריות), המרחב שבו הוא מתקיים (עירוני, כפרי או דליל אוכלוסייה) וסוג רכב ההצלה שצריך להגיע לטיפול באירוע - אמבולנס לבן או אט"ן.
המשרד לא הגדיר את מקורות המימון הנדרשים למימון התוכנית ואת לוח הזמנים הנדרש כדי לעמוד ביעדי התוכנית.
המשרד לא תרגם את התוכנית להנחיות מקצועיות מחייבות למד"א ולגופי הצלה אחרים.
בתשובת המשרד מפברואר 2019 הוא ציין, שמטרת התוכנית הלאומית היא הגברת היכולת והזמינות של מתן המענה הראשוני בעת קרות האירוע, שלתפיסתו, צריך להיעשות על ידי הציבור, וכי אין כוונת התוכנית להתמקד בצורכי מד"א ובחיזוק מוכנותו המבצעית.
המשרד הוסיף שסוגיית הזמינות של אמבולנסים לבנים ואט"נים תיבחן באופן יסודי עם סיום טיוב הנתונים של הפעילות המבצעית של מד"א שמתבצע בימים אלה על ידי המשרד.
בתשובה שמסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה בינואר 2019 (להלן - תשובת המשרד) הוא ציין, שהוא בוחן באופן שוטף את סוגיית מאפייני .
34 המועצה הלאומית לטראומה ורפואה דחופהממליצה למנכ"ל משרד הבריאות על דרכים לקידום מערך הטראומה ורפואת הח ירום במדינת ישראל והפחתת תמותה ותחלואה.
במועצה חב רים נציגים בכירים ממשרד הבריאות, בתי חולים ומד"א.
המשרד היו הזדמנויות .
האירוע, בהתחשב במורכבות ומגבלת התקציב הקיימת ובהתחשב בצרכים האחרים הכלולים בתוכנית הלאומית.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, כי בתוכנית הלאומית הוא הגדיר שלושה מעגלי סיוע בעת אירוע מסכן חיים - אוכלוסייה, כוננים ורכבי הצלה.
הבהרתו שמטרת התוכנית הלאומית היא להתמקד במענה הראשוני שיינתן על ידי האוכלוסייה, בלי להתייחס לשני המעגלים האחרים משמעה שעדיין אין למשרד תוכנית מערכתית להגברת המענה הכולל להצלת חיים, ובה שלושת המעגלים כפי שהוא הגדיר.
באין יעדים ומדדים מעודכנים לזמני ההגעה למטופלים, תקפים היעדים והמדדים שאישרה ועדת רווח עוד בשנת 1990 , לפני יותר מ -28 שנים.
מאז חלו תמורות רבות בגודל האוכלוסייה בארץ, בפיזורה, בתשתיות התחבורה, בידע הרפואי ובהתפתחות הטכנולוגיה, ולמרות פרק הזמן הארוך שחלף, המשרד לא עדכן את המדדים.
גיבוש המלצות ועדת מד"א וכך גם גיבוש התוכנית הלאומית של משרד הבריאות היו הזדמנויות לעדכן ולקבוע בצורה ברורה וחדה יעדים לזמני ההגעה של הצוותים הרפואיים והאמבולנסים לסוגיהם, וכן את המדדים שעמידה בהם תבטיח את המוכנות המבצעית של מד"א.
ואולם הזדמנויות אלו לא נוצלו.
לוח 1 שלהלן מרכז את ה תקנים המוצעים לזמני ההגעה של הצוותים והאמבולנסים לאירועים בתוכניות השונות: .
לוח 1: זמני הגעה למטופלים - ריכוז תוכניות שבחן משרד מבקר המדינה .
ועדת רווח המלצות ועדת מד"א התוכנית הלאומית .
התוכנית תקן לאומי רשמי מחייב.
גובשה ע"י מד"א, אין אישור רשמי .
גובשה ע"י המשרד, ואין לוחות זמנים .
הנהלת מד"א אינה מכירה .
סטטוס ההמלצות לעשור (עד שנת .
אחר, דוח רווח הוא התקן .
המשרד פועל על פי התוכנית.
המועצה הלאומית לטראומה ורפואה .
דחופה לא הייתה שותפה בגיבושה, .
ומד"א היה שותף באופן חלקי.
התוכנית לא תוקצבה במלואה*.
משרד מבקר המדינה מצא בה .
וכוננים לא היו באותה עת.
הגעת איש צוות ראשון - ככלל נאמן .
חיים, כונן, או איש צוות באמבולנס .
זמני הגעה שונים למצבים רפואיים: .
מסכן חיים: 5 עד 8 דקות.
דחופה מאוד: 5 עד 10 דקות.
בעיה כרונית: 8 עד 45 דקות.
נאמן חיים - הגעה תוך שלוש דקות .
כונן - הגעה תוך חמש דקות.
לבן אזורים צפופי אוכלוסייה - .
אזורים דלילי אוכלוסייה - .
מרחב דליל אוכלוסייה - עד 25 .
דקות עשר דקות להגעת רכב הצלה .
כלשהו (אט"ן או אמבולנס לבן); אין .
הגדרה אם מדובר בזמן ממוצע או .
מירבי; אין הפרדה בין סוגי .
המרחבים - עירוניים, כפריים דלילי .
אט"ן אזורים צפופי אוכלוסייה - .
מרחב עירוני - עד 10 דקות.
דקות כמו לאמבולנס לבן.
* מלבד הדרכת הציבור בעזרה ראשונה ביישום מד"א, שהמשרד הקצה לה "סכום שלא יפחת מ-450 .
"אלף ש"ח משרד הבריאות |827 .
יצוין כי מד"א הסביר בתשובתו כי יש לראות בזמני הגעה שנקבעו בטיוטת דוח ועדת מד"א כאל זמני הגעה ממוצעים (להלן - הסברי מד"א בתשובתו).
כך, טען גם מנכ"ל מד"א בפגישה שקיימו עמו נציגי משרד מבקר המדינה בינואר 2019 , שלמעשה הכוונה היא לזמני הגעה ממוצעים, שכן לא קיימת הגדרה של "עד" במקרי חירום שבהם מוזנק אמבולנס (כי למשל , ייתכן שפקקים בערים יעכבו הגעת אמבולנס מסויים).
משרד מבקר המדינה מציין כי להסברי מד"א בתשובתו יש השלכות מבצעיות וארגוניות עמוקות - הגדרת זמן הגעה כזמן המירבי - "עד", חלה על כל אירוע בנפרד ומשמעה שהגעה מאוחרת בכל מקרה כזה, יש בה חריגה מהיעד שנקבע; לעומת זאת, הגדרת זמן ההגעה כ" זמן ממוצע" - מתייחסת לאיחוד של כל האירועים (בתקופת הזמן שנקבעה) ולכן היא מאפשרת, לכאורה, חריגות בלתי מוגבלות, ובלבד שחישוב הממוצע של כל זמני ההגעה (באותה תקופת זמן) י עמוד ביעד שנקבע לזמן ההגעה הממוצע.
התפיסות השונות שעליהן מתבססת הגדרת זמני ההגעה - "עד" או "ממוצע", אינן סמנטיות בלבד - אלא הן התשתית שממנה ייגזרו תוכניות מד"א - מבחינת המשאבים שיזדקק להם, תוכניות האימונים שלו ותהליכי עבודתו.
בשל העובדה שהתקן הרשמי של זמני ההגעה לא עודכן מזה שלושה עשורים, על משרד הבריאות ליזום בדיקה בשיתוף מד"א ו המועצה הלאומית לטראומה ורפואה דחופה, שבעקבותיה יוגשו המלצות מעודכנות ליעדים של זמני ההגעה על פי המאפיינים השונים, ובהתאם ייקבעו מדדים ברורים, שיאפשרו למד"א להבטיח את מוכנותו המבצעית.
אם מד"א ומשרד הבריאות לא יגיעו להסכמות בעניין הגדרת היעדים - עליהם לפנות לשר הבריאות הממונה על ביצוע חוק מד"א.
זמני הגעה בפועל של מד"א .
משרד מבקר המדינה בדק באופן אקראי, מתוך מערכת ניהול המידע של מד"א את זמני ההגעה של אט"נים לאירועים שבהם נדרש מתן סעד חיים מתקדם (מכלול הפעולות הרפואיות שמבצע פרמדיק) , ביישובים משני סוגי האזורים - צפוף ו דליל אוכלוסייה.
האירועים התרחשו בתקופה שבין 1.
הבדיקה העלתה כלהלן: 1 .
אזורים צפופי אוכלוסייה : ממוצעי זמן ההגעה בערים באזורים כאלה (קריית אתא, אום אל -פחם, באר שבע, פתח תקווה, דימונה, נהריה, אילת, תל אביב-יפו, ראשון לציון, חיפה, וגדרה) הושוו לאלו שנקבעו בוועדת רווח - ממוצע של 10 דקות להגעת אט"ן.
נמצא כי בשתי ערים מתוך 11 שנבדקו מד"א חרג מהיעד שנקבע, ובמקרים אלו לא סיפק לציבור את רמת השירות המחויבות על פי התקן.
אזורים דלילי אוכלוסייה: נבדקו 11 יישובים (שפיים, כרמי יוסף, אלון מורה, כפר יהושע, מצפה רמון, עין יהב, יסוד המעלה, מרום גולן, בני עטרות, אלקנה ויד בנימין) ובהם לא נמצאה חריגה מזמן ההגעה שקבעה ועדת רווח - ממוצע של 30 .
דקות יש לציין כי בבדיקה של זמני ההגעה לאירועים מסכני חיים שנעשתה בשני סוגי האזורים - מספר האירועים שבהם לא הגיע אט"ן תוך עשר דקות בממוצע ליום היה אפסי.
בתשובת מד"א הוא ציין, שהוא פועל כל העת כדי לשפר את מהירות השירות וזמינותו, וניתוח החסמים לשיפור השירות נמצא במרכז עיסוקו.
חסמים המונעים שיפור בזמני ההגעה של צוותי מד"א למטופלים .
מחלוקת בנוגע להשתתפות הרשויות המקומיות במימון הפעלת אט"ן .
כאמור, אט"ן מופעל לרוב במקרים שבהם יש להעניק טיפול רפואי מתקדם הדורש אנשי צוות מקצועיים וציוד רפואי נרחב, לרבות מכשיר החייאה מתקדם.
פעילות זו דורשת גם משאבים כספיים ניכרים.
באפריל 1980 , עם הקמת שירות הניידות לטיפול נמרץ - נט"ן, מינה מנכ"ל משרד הבריאות דאז ועדת תיאום ארצית, ועליה הוטל בין היתר לקבוע נהלים להפעלת השירות ודרכים לחלוקת נטל מימון השירות בין הגופים המיוצגים בוועדה.
בוועדה זו היו חברים נציגי קופות החולים, המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות, משרד האוצר, מד"א, המרכז לשלטון מקומי ומנהלי מחלקות רפואיות של בתי חול ים.
הוועדה החליטה במאי 1981 כי עלות הפעלת שירותי נט"ן ]העסקת העובדים והתפעול השוטף[ תתחלקשווה בשווה בין משרד הבריאות, קופות החולים והרשויות המקומיות, דהיינו כל אחד מאלה יישא בשליש מהעלות (להלן - סיכום 1981).
יש לציין כי בעבר אוישו ניידות טיפול נמרץ במד"א(נט"ן) ברופא ובפרמדיק, ומסוף שנת 2014 מפעיל מד"א אט"ן המאויש בפרמדיק ובחובש רפואת חירום (ללא רופא)35 .
במסגרת הסכם1981 נחתמו הסכמים עם כ-190 רשויות מקומיות.
מאז סיכום 1981 נחתמו הסכמים נפרדים בין מד"א ובין כעשר רשויות מקומיות נוספות36 .
מנתוני מד"א עולה שעל אף סיכום1981 , ישרשויות מקומיות שמעכבות זה יותר מעשור, עוד לפני שנת 2008 , תשלומיםבגין הפעלת שירותי האט"נים, עד כדי הפסקת חלקן במימון.
על פי הערכת מד"א, באוגוסט 2018 הסתכם החוב של אותן רשויות בכ-24 מיליון ש"ח.