HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
מהבחינה המעשית - קיים קושי בהגדרת מצבי בריאות שונים ובאמידת המשקלות היחסיים שיש לייחס להם; אין בנמצא גוף שיבחן ויגדיר את מצבו הרפואי של אדם באופן אובייקטיבי, מה גם שכל מצב בריאות שיוגדר הוא דינמי ועשוי להשתנות; אין בסיס נתונים שעליו ניתן להישען, אין סרגל אחיד להגדרות, ושימוש במבחנים חלקיים עשוי לגרום לעיוותים בחלוקה ובהתנהגות הקופות ולעודד מניפולציות.
לכן החליטה הוועדה על אי-הכללת מדד של מצב בריאות בנוסחת הקפיטציה.
37 לדברי הכללית, הדבר נהוג בהולנד, בגרמניה ובאנגליה.
38 ,ראו גם ק' גלזר, ד' מסיקהמנגנון הקצאת המשאבים בין קופות החולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל: מטרות, התפתחויות והמלצות, מרץ 2005 , 'עמ4 .
39 לדבריה, החוק קובע שני מסלולים: מסלול קפיטטיבי - שבו מעריכים את ההוצאות הרפואיות הנגזרות מהמצב הרפואי של המבוטחים, על בסיס אומדנים סטטיסטיים להערכת מצבו הבריאותי של המבוטח; מסלול מחלות קשות - מוציאים מכלל החשבון הקפיטטיבי מבוטחים שבשל מצבם הרפואי הייחודי אין אפשרות לעשות לגביהם שימוש בכלי הקפיטטיבי.
נמצא כי הוועדה לא דנה בנתונים על קבוצות חולים שכבר יש עליהם נתונים (ראו להלן).
הסמנכ"ל לקופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות, עו"ד יואל ליפשיץ (להלן - הסמנכ"ל לקופו"ח), מסר לנציגי משרד מבקר המדינה ביוני 2011 כי לדעתו יש להוסיף לנוסחת הקפיטציה מדדים נוספים כמקובל בעולם המערבי, כגון מצב רפואי, ואולם גם לדעתו הבעיה היא שבישראל אין בסיס נתונים.
לדבריו, לקופות כבר יש מידע בדבר חולים שהטיפול התרופתי בגינם הוא מעל חצי מיליון ש"ח בשנה לחולה (לדוגמה, 60 חולים אונקולוגיים).
לכן, לדעתו, ניתן וצריך להקים בסיס נתונים - כאשר מדדי האיכות 40 של קופות החולים יכולים להיות אחד הנדבכים של בסיס כזה.
יש לציין כי סמנכ"ל הכספים של הכללית מסר למשרד מבקר המדינה במהלך הביקורת כי בכללית, שמבטחת את רוב אוכלוסיית המדינה, נהוגה נוסחת קפיטציה פנימית - חלוקת כספי מקורות הקופה בין מחוזותיה - ובה נעשה שימוש במצבי בריאות.
בפועל, כאמור, נוסחת הקפיטציה בישראל ב - 2011 אינה מבוססת על מצבי בריאות - דבר שכבר מקובל במדינות מערביות ששיטת הקצאת הכספים בהן למבטחים הרפואיים דומה לזו שבישראל 41.
הצורך בשכלול שיטת חלוקת המקורות הכספיים לקופות .
משרד הבריאות מפעיל תכנית לאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה שבה משתתפות כל הקופות במטרה לעקוב אחר מגמות לאומיות של שיפור ברמת הטיפול הרפואי.
במסגרת התכנית מופק דוח שנתי שמציג נתו נים על טיפול בשישה תחומים מרכזיים ברפואת הקהילה: אסתמה, סוכרת, לב וכלי דם, חיסונים, .
40 מדדי האיכות ברפואה מבטאים באופן כמותי מאפייני טיפול רפואי בפועל של קופות החולים, כמו מניעת תחלואה ורמת הטיפול.
מדדים אלו מאפשרים לקבוע יעדי שיפור.
במאי 2011 פסק בית המשפט כי על משרד הבריאות לפרסם לעותרים את דוח מדדי האיכות עד חודש מרץ 2012 מאחר שפרויקט המדדים הלאומי לא הוגדר כפרויקט המתנהל במסגרת של "ועדת ביקורת איכות" לפי החוק ועל כן לא חל עליו חיסיון; ראו עת"מ (י -ם) 883/07 , התנועה לחופש המידע נ' משרד הבריאות וקופות החולים (פורסם בנבו) ( 15.
עם זאת קיימת טענה המושמעת בדרך כלל מפי חוקרי מערכת הבריאות וכלכלני בריאות, הגורסת כי בגלל הבעייתיות במדידת האיכות ברפואה, כל תוספת מידע תהיה חלקית בלבד ולכן היא עשויה לעוות יותר ממה שהיא עשויה לשפר את מערכת התמריצים בענף, וכי במחקרים רבים נמצא כי להחלת תכניות למדידת איכות יש גם תוצאות לוואי לא רצויות, ולעתים הן מאפילות על התוצאות הרצויות.
ראו ק' גלזר, ש' ברמלי -במברג, באיזו מידה מדידת האיכות ברפואה תורמת לשיפור בריאותנו?
מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל ואוניברסיטת תל אביב, 2007 ', עמ20.
כגון הולנד, גרמניה, שווייץ 438 דוח שנתי62 .
בדיקות סקר לסרטן וילדים.
בשנת 2008 כללה התכנית כ -30 מדדי איכות רפואיים.
כאמור, המדינה מעניקה לקופות תמיכה כספית בסך מאות מיליוני ש"ח בשנה עבור שיפור איכות פעולתן (מדדי האיכות), כדי להשיג ייצוב כלכלי וכספים נוספים ייחודיים לכללית, שכן היא מפעילה בתי חולים ובתי ספר אקדמיים לסיעוד.
במצב הדברים כיום רק שיעור מזערי מוקצה לטובת תמיכות ביעדים של משרד הבריאות, לקידום הפריפריה ועוד (בשנת 2010 - 793 .
)מיליון ש"ח נוסף על כך, לדעת כלכל ני הבריאות פרופ' שמואלי ופרופ' גלזר השיטה הנהוגה בישראל מאז פועלת נוסחת הקפיטציה, ולפיה רוב רובם של כספים המועברים לקופות מחולקים מראש ולא על פי ביצוע בפועל של פעולות על ידי הקופות, לדוגמה ביצוע יעדים וקידום מדיניות של המשרד, אינה נכונה 42 , ויש לשנות את התמהיל.
יש לציין, כי ועדת הקפיטציה השלישית בחנה הצעה להחליף את מנגנון ההקצאה בגין המחלות הקשות במנגנון שישפה את הקופות על הוצאותיהן בגין חולים יקרים במיוחד.
הוועדה העירה כי חלוקת כספים על בסיס הוצאה בפועל אינה אפשרית לדעתה על פי החוק הקיים.
לדעתה, תפיסת החוק שלפיה התשלומים נעשים במבט פרוספקטיבי נובעת מהאחריות הכוללת שקיבלה כל אחת מהקופות לספק את שירותי הבריאות למבוטחיהן במסגרת המקורות הנתונה לה לפי החוק וביעילות.
קביעה של תשלום רטרוספקטיבי תקטין את תמריץ הקופות, כאמור.
הוועדה גם העירה כי הדבר יחייב קיום מערך בקרה נרחב על פעילות הקופות ועל היקף הוצאותיהן כדי לאמת את הדיווחים על עלות הטיפולים.
כמו כן, אימוץ מנגנון שיפוי (החזר כספים לפי הוצאות בפועל) יפגע בתמריצי הקופות לחסוך בהוצאותיהן.
עוד יש לציין, כי בין נימוקי ועדת הקפיטציה השלישית להכללת משתנה המרחק של מקום המגורים מריכוזי אוכלוסייה בנוסחת הקפיטציה היה הנימוק שקיימים פערים בהיצע שירותי הבריאות בין המרכז לפריפריה (אזורי הצפון והדרום).
חברי הוועדה ראו חשיבות בהשגת היעד של שיפור שירותי הקהילה לתושבי הפריפריה, ובדוח נאמר שהקצאת משאבים ייחודיים לאזורים אלו תאפשר ל קופות להרחיב את השירותים הניתנים שם ובכך להגביר את נגישות התושבים לשירותי בריאות.
הדבר גם יביא לעידוד התחרות בין הקופות באזורים אלו - תחרות שתוביל לשיפור השירות למבוטח.
כדי לשפר את איכות השירותים שמספקות קופות החולים ראוי שתתקיים ביניהן תחרות על המבוטחים.
ואולם התחרות בין הקופות אינה יעילה ואינה מתקיימת לגבי כלל המבוטחים, אלא רק על המבוטחים הצעירים והבריאים43 ,, ואין, לדוגמה תחרות על מבוטחים קשישים או על מבוטחים חולים (למשל, חולי סרטן).
במדינות מסוימות באירופה קיימת תחרות בין הקופות, למשל על אוכלוסיית הקשישי ם.
לדעת כלכלני בריאות 44 , שיטת חלוקת המקורות הכספיים הנוכחית מהממשלה לקופות היא חסם לתחרות אמיתית ולמעברים ביניהן.
42 ,ראו גם מבקר המדינהדוח שנתי 56ב ( 2006 '), עמ517.
43 ,ראו גם ק' גלזר, ד' מסיקהמנגנון הקצאת המשאבים בין קופות החולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל: מטרות, התפתחויות והמלצות, מרץ 2005 , 'עמ4 .
פרופ' עמיר שמואלי ופרופ' יעקב גלזר משרד הבריאות 439 .
לדעתם של כלכלני הבריאות, יש לשלב בין שתי השיטות (חלוקה מראש ולאחר ביצוע), אך יש לתת משקל רב יותר לביצוע יעדים וקידום מדיניות של הממשלה, וכך ניתן יהיה לעודד באופן משמעותי פעולות בריאות חשובות ויקרות.
סדרי פעילות ועדת הקפיטציה השלישית .
באפריל 2008 מינו שר הבריאות דאז, מר יעקב בן יזרי, ושר האוצר דאז, עו"ד רוני בר-און, צוות לבחינת החלוקה של מקורות המימון לפי החוק (להלן - ועדת הקפיטציה השלישית או הצ וות).
הצוות כלל ארבעה נציגים: שניים ממשרד הבריאות ושניים ממשרד האוצר.
הצוות התבקש לבחון האם נוסחת הקפיטציה שהייתה בשימוש באותה עת טעונה שינוי.
הצוות התבקש להתייעץ עם מומחים בתחום וכן לשמוע את עמדת כל אחת מהקופות.
הצוות התבקש להגיש את עבודתו עד 15.
09 , אך הגיש את סיכומיו באיחור של 16 חודשים- ביוני 2010 .
התייעצות עם אנשי מקצוע : ועדת הקפיטציה השלישית התבקשה כאמור להתייעץ עם מומחים בתחום, ממערכת הבריאות ומחוצה לה.
ואולם בתיקי הוועדה נמצא מסמך שהציג לצוות איש אקדמיה אחד בלבד - פרופ' עמיר שמואלי.
נתונים לא עדכניים : (א) ועדת הקפיטציה השלישית קבעה חמישה "ראשי הוצאה" - קהילה, תרופות, מרפאות חוץ ואשפוז יום, מיון ואשפוז.
בנוגע לקהילה - לוועדה לא היו נתונים עדכניים והיא הסתמכה בעבודתה על סקר בריאות ישן של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מהשנים 1999 -2000 (כלומר, לפני כמעט 10 .
)שנים משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות היה להיערך כדי שיהיו בפניו נתונים מעודכנים.
יצוין שבביקורת הקודמת שהתפרסמה בשנת 2008 מסרה הכללית (בינואר 2008) למשרד מבקר המדינה, בין היתר, כי לדעתה הבעיה אז הייתה שמשרדי הממשלה כלל לא אוספים את הנתונים, ולכן, לקראת העדכון העתידי שתוכנן להיעשות ב - 2009 , לא יהיה בסיס לשינויים חדשים - משום שלא יהיו נתונים 45 .
מאוחדת ציינה בתשובתה מנובמבר 2011 כי העירה על טעויות מתודולו גיות בתחשיב שעליו התבססה שיטת ההקצאה החדשה וכי איסוף הנתונים היה סלקטיבי והביא לתוצאות שגויות בחישוב ההקצאה החדשה.
45 דוח שנתי58 ב( 2008 '), עמ476.
)(ב צוות לבחינת תשתית הנתונים של הוצאות הקופות: באפריל 2008 מינו שרי הבריאות והאוצר צוות נוסף בן שישה חברים ממשרדי הבריאות והאוצר ומהלשכה המר כזית לסטטיסטיקה "לבחינת תשתית הנתונים בדבר הוצאות הקופות".
בכתב המינוי נאמר שתפקיד הצוות לפעול לשיפור תשתית הנתונים בדבר הוצאות קופות החולים, כך שיתאפשר לגורמים המקצועיים להעריך את המגמות השונות במערכת הבריאות, להגדיר את מרכיבי עלות סל הבריאות באופן שיאפשר מדידה שוטפת של שינויים בעלותו וכן לבחון את הצורך בשינוי מדד יוקר הבריאות.
הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה התבקשה להכין סקרי עלויות של הקופות כדי להכין את מסד הנתונים.
עד דצמבר 2011 טרם סיים הצוות את עבודתו ומחודש מרץ 2009 הוא לא נפגש.
הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מסרה למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2011 .
כי לא ניתן לכך תקצוב מתאים יוצא שבידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה אין נתונים מעודכנים על הוצאות הקופות.
ועדת הקפיטציה השלישית הסתמכה על נתוני הקופות רק באחד מתוך חמשת "ראשי ההוצאה" כאמור לעיל - תרופות46.
)(ג עוד יש לציין, כי אחת מהמלצות ועדת הקפיטציה השנייה הייתה כי אחת לארבע שנים תיערך בחינה מחודשת של הפרמטרים המתאימים לנוסחת הקפיטציה ותעודכן תשתית הנתונים שעל בסיסם נקבעים משקלות הקצאה באופן שיתאים את נוסחת ההקצאה לצרכים היחסיים העדכניים ולשינויים באוכלוסייה.
כאמור, גם בביקורות קודמות שפרסם מבקר המדינה בשנת 2006 ובשנת 200847 עלתה הבעיה של איסוף הנתונים.
עולה שבעיית איסוף נתונים עדיין נמשכת.
לדעת משרד מבקר המדינה, כדי שנוסחת הקפיטציה תשמש מנוף ראוי לשינוי אפשרי, מן הראוי היה שבסיס הנתונים שעליו מסתמכים בקביעוֹת כה משמעותיות יהיה מקיף ומעודכן, ועל משרד הבריאות לפעול כדי לבנות בסיס נתונים כזה.
בהיעדר נתונים עדכניים אחרים, ניתן להיעזר - בזהירות הנדרשת - גם בנתונים של הקופות, לרבות הפעלת כלי בקרה48 .
ניתן גם להשתמש בנתוני ההוצאה על מבוטחי הקופות מתוך מדגם ארצי של מבוטחים.
תיעוד דיוני ועדת הקפיטציה השלישית: עבודה מורכבת לשינוי נוסחת הקפיטציה סביר שתדרוש דיונים רבים שיהיו מתועדים, ואכן להמלצות ועדת הקפיטציה השלישית צורף מכתב לסגן שר הבריאות, הרב יעקב ליצמן, ולשר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, ולפיו הצוות נפגש מספר רב של פעמים.
46 הוועדה הסתמכה על נתוני משרד הבריאות לשנת 2007 לשלושה "ראשיהוצאה".
47 דוח שנתי58 ב( 2008 '), עמ476 ; דוח שנתי56ב ( 2006 '), עמ514.
48 ניתן למנות מבקר חיצוני שיבקר את איכות הנתונים.
לדברי הכללית, מנגנון דומה קיים בוועדת מדדי האיכות, שאותה מרכז גוף מקצועי אקדמי, ומנגנון זה יכול להוות מודל לדוגמה.
אולם נמצאו שני פרוטוקולים בלבד של דיוני הוועדה משנת 2008 - מיולי ( 2.
08 ), וכן פרוטוקול של שימוע שנעשה בסוף נובמבר 2008 לנציגי הקופות, האגודה לזכויות האזרח, האגודה לזכויות החולה והאיגוד ל- Cystic -Fibrosis .
הכללת הפריפריה בנוסחת הקפיטציה .
עד מי נוי ועדת הקפיטציה השלישית כללה נוסחת הקפיטציה שקלול של מספר המבוטחים בכל קופה על פי הרכב הגילים בלבד ונקבע בהתאם חלקה היחסי של כל קופה בכספי עלות הסל.
ועדת הקפיטציה השלישית המליצה להוסיף לנוסחה: (1 ) מגדר49( ;2 ) ריחוק מקום המגורים ממרכזי אוכלוסייה תוךמתן משקל עודף ליישובים הנמצאים באשכולות מסוימים במדד הפריפריה של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה; (3 ) עדכון משקולות בכל קבוצות הגיל50( ;4 ) התחשבות בנתוני הקופות על הוצאותיהן לתרופות.
יש לציין כי הפרמטר של ריחוק מקום המגורים ממרכזי אוכלוסייה קבוע בחוק שכאמור נכנס לתוקף ב- 1995 ולדעת אנשי מקצוע אי-יישומו הפחית מיכולת מנגנון ההקצאה להתגבר על פערים שונים ופגם בתפקיד המרכזי של המנגנון51 .
יוצא שרק לאחרונה, בשנת 2010 , כלומר15 שנה לאחר כניסתו של החוק לתוקף, התווסף לנוסחה הפרמטר של ריחוק מקום מגורי המבוטח ממרכזי אוכלוסייה.
לפי נתונים שהציג משרד הבריאות לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, לאחר כל שינויי המקדמים (כולל סוגיית הפריפריה) תקבל הכללית תוספת של כ-150 מיליון ש"ח, מכבי- כ-15 מיליון ש"ח, לאומית- 8 מיליון ש"ח, ולעומתן ממאוחדת ייגרעו 22 .
מיליון ש"ח בהוספת הפרמטר של ריחוק ממרכזי אוכלוסייה לנוסחה הוסיפה הוועדה לנוסחה רכיב שמשמעותו קידום מדיניות ועידוד פעילויות.
לטענת הכללית המקדם החדש הוכנס באופן שגוי שכן הוא מתמרץ אוכלוסיות צעירות ובריאות.
לדבריה, הנוסחה מנציחה ואף מקצינה את העיוות הקיים בין קבוצות הגיל שכן מקדמי הגיל הוגדלו ב"גודל קבוע" ללא שניתנה העדפה והוגדל התמריץ לצעירי הפריפריה ביחס לקשישים שבה.
היעדר תשתיות רפואיות מספקות בפריפריה פוגע באוכלוסיות החלשות הנזקקות ביותר לשירותים הרפואיים.
לדעתה, נוצרה גם העדפת יישובים חזקים ומבוססים על פני יישובים המהווים פריפריה גאוגרפית וחברתית.
הכללית סבורה שיש לבחון במהרה תיקון במקדם ההקצאה.
מאוחדת מסרה בתשובתה כי לדעתה שינוי הנוסחה בגין מרכיב הפריפריה לא יביא להגדלת המשאבים .
49 זאת משום שנשיםבגיל הפוריות צורכות יותר שירותי בריאות מגברים באותו גיל.
50 ועדת הקפיטציה השנייה המליצה כבר בשנת 2005 .
להוסיף שתי קבוצות גיל 51 ,ע' זמורה, ד' צ'רניחובסקי, ע' שמואלי מנגנון הקפיטציה הישראלי וההקצאה הציבורית לשירותי רפואה בישראל, יולי 2003 ', עמ360.
בפריפריה, עקב היישובים הקטנים הרבים שם שהחוק לא מאפשר לפתוח בהם יותר ממרפאה אחת, שהיא בדרך כלל ב בעלות הכללית.
לכן לדעתה עדיף היה לבצע הקצאת כספים ישירה לפעולות בפריפריה.
כלכלנים סבורים כי בחירת מדד ה"מרכזיות" (ריחוק ממרכזי אוכלוסייה) כמדד ה"פריפריאליות" לוקה בחסר.
המדד החברתי -כלכלי או מדד משולב, הכולל גם מרחק מאשפוז, טובים יותר בהיבטים מושגיים וענייניים.
בהיעדר הקצאה על בסיס גאוגרפי, אין מנגנון שימנע את המשך המשיכה של המשאבים הכספיים למרכז52.
 בנוסחת הקפיטציה חלו שינויים וכיום היא קובעת את חלוקת כספי הקפיטציה לפי גיל, מגדר וריחוק ממרכזי אוכלוסייה.
יחד עם זאת, השינויים שנעשו עד כה הם תוספתיים ומינוריים ועדיין קיימים בה חסרונות לא מעטים.
לנוכח המצב בשטח (מבחן התוצאה), אשר ממנו עולה כי קיימת תחרות בין הקופות רק על מבוטחים צעירים ובריאים53 ולא על מבוטחים חולים או קשישים, נראה שהנוסחה טרם עונה על הצרכים במלואם.
המדד של מצב רפואי שעליו כבר העירה ועדת הקפיטציה השנייה בשנת 2005 ושנכלל בתחשיביהן של מדינות רבות בעולם, עדיין לא נכלל בנוסחת הקפיטציה ויש מקום לשקול הכללתו בהקדם.
סביר שתגמול הקופות עבור מצב בריאות המטופלים יגרום לתחרות גם על חולים או קשישים - שינוי משמעותי שיש לו גם השפעות על תדמית מערכת הבריאות.
הדבר אף יביא אולי לשיפור במצבם הבריאותי של הקשישים.
מחלות קשות, נדירות ויקרות .
כאמור, חמש מהמחלות הנדירות הוגדרו בחוק כמחלות קשות.
רשימת המחלות הקשות בתוקף ממועד חקיקת התקנות ב- 1995 (ארבע מחלות) ומ- 1998 (מחלה חמישית).
שאלה מרכזית שבמשך השנים דנו בה הקופות, אנשי אקדמיה ואחרים היא האם, לאחר שנים רבות כל כך מאז נכנס החוק לתוקף, לא הגיעה העת .
52 דוח מ צב המדינה - חברה, כלכלה ומדיניות 2010 , מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, יולי 2011 ; ראו גם שינוי בהקצאה לקופות החולים לצמצום פערים בין מרכז ופריפריה - האמנם?
, טיוטה, פרופ' דב צ'רניחובסקי, מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, מאי 2011 .
לדברי משרד ה בריאות, פרופ' צ'רניחובסקי הוא יועץ בשכר לאחת מהקופות, הגיש מטעמה נייר עמדה וייצג אותה בשימוע.
53 ,בעניין זה ראו מבקר המדינהדוחות ביקורת על קופות החולים , נובמבר 2010 ', עמ 157 ; דוח שנתי 56ב ( 2006 '), עמ514.
להוסיף או לגרוע מחלות מהרשימה, שהרי יש עוד מחלות נדירות ויקרות שניתן להגדירן כמחלות קשות עקב היותן מחלות כרוניות54 ועקב העלויות הגבוהות שיש לקופות בגין טיפול בחולים הלוקים בהן (במחלות מסוימות עלות הטיפול בהן לחולה אחד גבוהה אף מחלק מחמש המחלות הקשות).
נושא זה נדון בוועדת הקפיטציה השלישית בשנת 2010 .
כפי שעלה מהמסמכים שהגישו הקופות לוועדת הקפיטציה השלישית, אין לקופות דעה אחידה בדבר הצורך בשינוי הרשימה.
הכללית סבורה שיש להרחיב את רשימת המחלות הקשות.
לדבריה מדובר בעלויות מהותיות - החולים במחלות הקשות מהווים כמאית האחוז מכלל האוכלוסייה, ואילו ההוצאה עבורם מהווה כ- 5% מעלות הסל; מכבי סבורה שיש לבטל את שיטת התגמול של קופות החולים עבור חמש המחלות הקשות; לאומית סבורה שיש להוסיף את "המחלות היתומות"55 לרשימת המחלות הקשות; למאוחדת השגות על התחשיבים שערכה ועדת הקפיטציה השלישית.
הכללית הסבירה לוועדת הקפיטציה השלישית כי הנוסחה לא השתנתה זה כעשר שנים ועקב כך נגרמה אפליה בהקצאת המקורות בין הקופות, הסתמנה מגמה של סינון מבוטחים, ונפגעו איכ ותם וזמינותם של השירותים הרפואיים לחולים קשים ולחולים כרוניים56.
איגודים העוסקים בענייני בריאות כמו ההסתדרות הרפואית בישראל, האגודה לזכויות החולה ואיגוד ibrosisF-ysticC57 ,וכן כלכלן הבריאות, פרופ' עמיר שמואלי בדעה שיש לשנות את הרשימה.
בסופו של דבר החליטה ועדת הקפיטציה השלישית להותיר את רשימת חמש המחלות הקשות על כנה וללא שינוי.
יש לציין כי הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה, בראשות חבר הכנסת לשעבר, מר עדי אמוראי, המליצה כבר בשנת 2002 לקיים בחינה מידית של רשימת המחלות הקשות58 .
עוד יצוין שבסיכום ההמ לצות של ועדת הקפיטציה השלישית כתב נציג משרד הבריאות בוועדה, הסמנכ"ל לקופו"ח (שהיה בדעת מיעוט בוועדה), כי הוא סבור שהנושא של מחלות קשות לא מוצה ויש צורך לבחון את רשימת המחלות הקשות .
54 מחלה ממושכת או תמידית שהתפתחותה אטית ושאינהניתנת לריפוי מהיר.
55 קבוצת המחלות היתומות (כגון Pompe , Fabry , Hunter ) כוללת מחלות כרוניות, רובן גנטיות/תורשתיות שאינן מוכרות לציבור הרחב.
הן מאופיינות בחסר אנזים בגוף או בפגיעה במספר רב של מערכות בגוף.
המחלות היתומות מצריכות טיפול ממושך, הן גורמות סבל רב לחולה ועשויות להביא למוות מוקדם.
מדובר במחלות נדירות שלוקה בהן כ -1% מהאוכלוסייה.
לפי הערכות לא רשמיות, כ - 60,000 בני אדם בישראל סובלים ממחלות יתומות, והתפלגותם בין הקופות אינה סימטרית.
לחברות התרופות אין תמריץ לפתח תרופות למחלות נדירות שמספר החולים בהן קטן.
הכללית לא פירטה האם עיוותים אלה נוצרו אצלה או בקופות אחרות 57 האיגוד מייצג כ-560 .
חולים במחלת הסיסטיק פיברוזיס 58 דוח הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה , התשס"ג - 2002 , 'המלצה מס3.
לדברי הסמנכ"ל לקופו"ח, לפי כלל אמות המידה שעל פיהן נבחרו חמש המחלות הקשות, יש מחלות נוספות שיש הצדקה להכלילן במסגרת ההגדרות של מחלות קשות, כגון מחלות גנטיות נדירות.
מנגד יש מחלות שניתן לשקול את הוצאתן ממסגרת זו, כי הפכו למחלות כרוניות "רגילות" מבחינת הטיפול שהקופות מספקות עבורן, כדוגמת מחלת האיידס.
לדברי פרופ' שמואלי, במצב הקיים, שבו יש רק חמש מחלות קשות, "ישראל מפגרת אחר הנעשה בעולם".
הסמנכ"ל לקופו "ח מסר לנציגי משרד מבקר המדינה ביולי 2011 שצריך לבחור אחת מכמה אפשרויות: הוספת כל המחלות שעלות הטיפול בהן יקרה (מסכום שייקבע), ביטול התגמול המיוחד למחלות קשות לחלוטין וכל קופה תישא בעלויות של כלל מבוטחיה, כולל החולים במחלות קשות, או הכנסת סך התגמול בגין המחלות הקשות לנוסחת הקפיטציה תוך מתן משקל מסוים למחלות 60 ,.
לדבריו כצעד מקדים להחלטה בעניין יש לבחון גם את רשימת המחלות היתומות ולהחליט כיצד לפעול.
דילמות רפואיות-כלכליות בתחום המחל ות הקשות והנדירות השאלה האם לשנות את רשימת המחלות הקשות ולכלול בה מחלות נדירות (כגון המחלות היתומות) מעוררת כמה בעיות מהותיות.
מחלות יקרות שאינן ברשימת המחלות הקשות : יש מחלות שהטיפול בהן יקר שאינן ברשימה אף שייתכן שהטיפול בחולים בהן עולה לקופה יותר מהטיפול בחולים במחלות הקשות שברשימה.
לדוגמה, מחלת הסרטן לסוגיה לא הוגדרה כמחלה קשה, אף שעלויות הטיפול בה גבוהות.
מהבחינה הכלכלית הקופה מקבלת עבור כל מבוטח החולה במחלה במסגרת כספי הקפיטציה רק כ- 4,000 ש"ח בממוצע, בעוד שהעלויות לקופה בגין טיפול בח ולה סרטן גבוהות עשרת מונים.
דוגמה נוספת היא מחלת כבד, המצריכה ניתוח השתלת כבד שעלותו כ- 946,000 .
ש"ח הכללית סבורה שחומרת מחלת הסרטן משתנה במשך תקופת המחלה, משך המחלה בשלביה החמורים שבהם העלויות יקרות הוא קצר יחסית, אין מידע באיכות טובה מספיק ו"חד-ערכי לקביעת החולים" ועוד.
לכן אין הצדקה, לדעתה, לכלול מחלה זו בקבוצת המחלות הקשות.
פגיעה באיכות הטיפול שמקבל חולה במחלה יקרה : קופה שלא מתוגמלת על הוצאות כספיות גדולות שהיו לה עקב טיפולה .
59 הוא הסביר בפרוטוקול כי בחירת המחלות הקשות נעשתה לראשונה ב - 1994 בתנאים כגון מחלות שאבחונן והגדרתן ברורים; מחלות בעלות אופי כרוני המצריכות טיפול ממושך; מחלות שעלות טיפולן יקרה מאוד והיקף האוכלוסייה הלוקה בהן קטן יחסית.
לדעתו, הרציונל שעמד לפני המחוקק בעניין זה היה כי עקב עלות הטיפול הגבוהה של מחלות אלה יחסית למחלות אחרות והתפלגותן הא -סימטרית בין הקופות, יש לתקצבן במנגנון נפרד ממנגנון הקפיטציה.
משמע, החלת "מצבי בריאות" בנוסחה משרד הבריאות 445 .
בחולה "יקר" עלולה שלא להשקיע את כל המשאבים הדרושים לטיפול בחולה61 .
לדוגמה, איגוד Cystic -Fibrosis הסביר בספטמבר 2008 לוועדת הקפיטציה שהטיפול בסיסטיק פיברוזיס כרוך בביקורים תכופים בבתי חולים ובטיפול של צוותים "מולטידיסיפלינרים" (רב-מערכתיים).
האיגוד מסר לוועדה שסך כל העלויות הכרוכות בטיפול במחלה ( 270,000 ש"ח לחולה בשנה) גבוה בה רבה מהפיצוי הקפיטטיבי הניתן לקופות (שהוא כ- 4,000 ש"ח בשנה).
לכן יש פגיעה באיכות הטיפול לחולים אלה.
נוסף על האמור לעיל זקוקים חולים אלה גם למזון תרופתי מיוחד, למכשירי אינהלציה ופיזיותרפיה ולניקוז ריאה מתוגבר באשפוז.
התגמול כתמריץ שלילי : כאשר מתגמלים קופה עבור מחלה יקרה בסכום הגדול מהוצאותיה בפועל עבור הטיפול בה עלולים להיות לכך היבטים שליליים.
כך למשל לדעת מכבי באשר לדיאליזה: הקופה סבורה כי תגמול הקופות בגין כל חולה כרוני שמטופל בדיאליזה בסכום שנתי של כ - 207,000 ש"ח לשנה, עלול להחליש את הרצון של הקופות לה שקיע בתכניות מניעה, אשר יכולות לסייע בהרחקת המועד שבו החולה יצטרך להתחיל בטיפולי הדיאליזה62 .
)המערכת העוסקת בתגמול הקופות בגין מחלות קשות (מנגנון האחריות לנושא התשלומים לקופות בגין המחלות הקשות הייתה בעבר בידי מינהל רפואה שבמשרד הבריאות, וב- 2005 היאהועברה למרכז הלאומי למניעת מחלות (מלמ"ב) (להלן - המרכז).
חוזר מנכ"ל 15/09 משנת 2009 (להלן- החוזר מ - 2009 או החוזר) קבע לראשונה קריטריונים שמגדירים את המצבים הרפואיים של החולים במחלות קשות ולפיהם נקבע מה הם המקרים שבהם נגרמות לקופות הוצאות כספיות מיוחדות שבגינן הן זכאיות לכספים.
ועדה בעניין מחלת הגושה : החוזר מ- 2009 קובע שכדי לקבל תגמול בגין חולה גושה על הקופה להציג למשרד הבריאות אישור מיוחד.
כל אישור ניתן על ידי ועדה שמינה המשרד ושחברים בה שלושה רופאים המאשרים כי יש להגדיר את החולה כחולה גושה (להלן - ועדת הגושה או הוועדה).
לצורך זה הרופאים המטפלים בחולה שולחים לוועדה טפסים על החולים, והוועדה מחליטה אם החולה זקוק לטיפול.
יש לציין שקבלת טיפול רפואי בפועל ולא רק הגדרת החולה כחולה גושה, היא תנאי למתן התגמול לקופה.
בינואר 2011 כתב יו"ר ועדת הגושה במשרד הבריאות, פר ופ' יואל זלוטגורה, המשמש גם מנהל המחלקה לגנטיקה קהילתית במשרד, לראש מינהל רפואה .
61 המחלות הקשות מהוות שילוב של תגמול מראש (פרוספקטיבי) ותגמול לעמידה ביעדי ביצוע (רטרוספקטיבי).
62 " על טיפולי דיאליזה ראו בדוח זה בפרקדיאליזה והשתלות במערכת הבריאות ", עמ' 339.
במשרד, ד"ר חזי לוי, כי בזמנו הוקמה הוועדה כדי לקבוע אמות מידה לתחילת טיפול אנזימטי בחולים, וכי היא פעלה במשך השנים מתוך "איזון טוב עם הסכמה על כמעט כל המקרים בין הרופאים המטפלי לוועדה".
נוכח האיזון הטוב ]בחולים[ ם וההסכמה האמורה הציע פרופ' זלוטגורה במכתבו לשקול מחדש את הצורך בהמשך קיום ועדת הגושה ובמיוחד את קיומה במסגרת משרד הבריאות.
פרופ' זלוטגורה אף מסר ביולי 2011 לנציגי משרד מבקר המדינה כי כיום באופן מעשי אין צורך בוועדה וניתן להסתפק בהחלטת הרופא המטפל.
ביולי 2011 השיב ד"ר חזי לוי לפרופ' זלוטגורה כי ועדת הגושה היא ועדה סטטוטורית שהוקמה על פי התוספת השנייה לחוק.
נוכח עמדתו של יו"ר ועדת הגושה, מן הראוי שמשרד הבריאות יבחן את הנושא, ובין היתר ייתן דעתו למידת נחיצותה של הוועדה.
 רשימת המחלות הקשות היא בתוקף ממועד החלת חוק ביטוח בריאות ב- 1995 (ארבע מחלות) ומ - 1998 (מחלה נוספת), והיא לא השתנתה עד ינואר 2012 .
כיוון שחלפו שנים רבות מאז הותקנה רשימת המחלות הקשות, ונוכח העמדות הרבות שהוצגו לוועדת הקפיטציה השלישית ולמשרד מבקר המדינה, יש מקום שמשרדי הבריאות והאוצר יקיימו דיון ממצה ומעמיק בעניין הרשימה האמורה אשר יכלול בחינת שלל אפשרויות, כגון הוספת כל המחלות שעלות הטיפול בהן יקרה (מסכום שייקבע), הוספת מחלות יקרות מאוד שמספר החולים בהן מזערי; ביטול חלק מהמחלות והוספת אחרות במקומן; ביטול כל חמש המחלות הקשות; הכנסת סכומי התגמול של המחלות הקשות לנוסחת הקפיטציה תוך מתן משקולות מיוחדים למצבי בריאות.
ועדת קפיטציה קבועה או לחלופין ועדת קפיטציה המתכנסת מדי כמה שנים .
לוועדה קבועה שמורכבת מנציגי ממשלה ומומחים בתחום יש יתרונות כגון מידע מעודכן, הכרת הנושא על מורכבויותיו ויכולת לדון בסוגיות שדורשות פתרון אשר מתעוררות כל העת.
כבר ב- 1994 המליצה ועדת הקפיטציה הראשונה להנהיג מנגנון מעקב שוטף, בין היתר כדי לעדכן את נוסחת הקפיטציה.
בביקורת הקודמת אף נאמר שבשנים 2006 ו- 2007 פנה מנכ"ל הכללית דאז כמה פעמים לשרהבריאות דאז, בבקשה להקים ועדה קבועה לשינוי נוסחת הקפיטציה.
הוא ציין באותה עת: "לפני 10 שנים משרד הבריאות 447 .
[ 1996 [ היינו מהחלוצים בתחום באירופה.
היום] 2007 אנחנו נמצאים הרחק אחרי] .
"מדינות אירופה משרד מבקר המדינה העיר בדוח שנתי 58ב63 כי כל העת מתעוררות סוגיות שיש לקבל החל טות לגביהן, ומלבד זה, קיים חשש שבהיעדר עבודת הכנה לצורך איסוף נתונים, גם אם תיבחן הנוסחה אחת לארבע שנים, לא יהיו לפני הוועדה הנתונים הדרושים לצורך קבלת ההחלטות המתאימות.
לפיכך המליץ משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות ולמשרד האוצר לשקול למנות את הוועדה בהקדם או להמשיך באיסוף הנתונים הנדרשים כדי שב- 2009 .
תוכל הוועדה לקבל החלטות יש לציין כי אחד הנושאים שעלו בישיבת עבודה שהתקיימה בלשכת שר הבריאות בינואר 2007 היה ועדת הקפיטציה.
בסיכום הישיבה נכתב כי משרד הבריאות מבקש ש"תהיה ועדה מתמדת" אך משרד האוצר מתנגד.
עבודת ועדת הקפיטציה השלישית, שמונתה באפריל 2008 , נמשכה עד יוני 2010 (כלומר מעל שנתיים).
חברי הוועדה הסבירו כי עבודת הוועדה התארכה "מעבר פברואר [ לזמן שהוקצב לכך בכתב המינוי 2009 בשל מורכבותו הרבה של ] .
"הנושא לדעת משרד מבקר המדינה, נקודה זו מחזקת את הדרישה שעלתה גם בביקורת הקודמת בדבר הצורך למנות ועדה קבועה שתדון בבעיות שמתעוררות כל העת ותיתן מענה בזמן אמת, ככל האפשר.
גם שופטי בג"ץ שאמנם דחו את עתירת הכללית בעניין נוסחת הקפיטציה לשאלה אם אין ]שר הבריאות ושר האוצר[ הפנו את "תשומת לב השרים מקום להקים ועדה קבועה בעניין נוסחת הקפיטציה" 64.
הכללית השיבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 שהרכב שלוש הוועדות לא כלל אנשי מקצוע, ויותר מכך לא היה זה הרכב קבוע אלא מתחדש, ולפיכך אין הוא מכיר את הנושא על כל מורכבויותיו.
לטענת הכללית, באופן כזה אין אפשרות ללמוד נושא כה מורכב בתוך כמה חודשים ולספק המלצות ראויות.
לדעתה, יש צורך בוועדה ציבורית קבועה בשיתוף אנשי אקדמיה בלתי תלויים שתבחן דרך קבע את מרכיבי הנוסחה.
לטענת הכללית, הקו שהנחה את עבודת כל הוועדות היה שמירה על איזון תקציבי בין הקופות ולא חתירה לקביעת נוסחה א מינה המשקפת את המצב לאשורו ומאפשרת הקצאת משאבים הוגנת על פי צורכי האוכלוסייה במדינה.
בכך הסתפקו הוועדות בשינויים מינוריים במרכיבי הנוסחה בלבד והנצחת העיוות הקיים.