HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, ביחידות להפריה חוץ -גופית בבתי החולים הממשלתיים ובבתי החולים של הכללית, וכן בארבע קופות החולים: הכללית, מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ולאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית).
נוסף על כך, משרד הבריאות 941 .
נעשו בירורים באגודה הישראלית לחקר הפוריות (להלן - איל"ה)31 ובמועצה הלאומית32 לרפואת נשים נאונטולוגיה 33 וגנטיקה (להלן - המועצה הלאומית לרפואת נשים).
הגיל המרבי לטיפולי הפריה חוץ-גופית .
פרסומים רבים 34 מלמדים כי מגיל 40 יש ירידה תלולה בהצלחת טיפולי הפריה חוץ-גופית35.
על פי נתוני האגודה הבריטית mbryology E ertilisation andF umanH Authority ( HFEA ), שיעור הנשים בנות40 היולדות כתוצאה מהפריה חוץ-גופית הוא כ -20% בלבד, ואילו בגיל 44 יורד שיעורן לפחות מ -5% .
בגיל 45 הצלחת הפריה חוץ-גופית היא אפסית.
ביולי 1999 אישר שר הבריאות "כללים רפואיים לטיפולי הפריה חוץ -גופית", ומערכת הבריאות פועלת על פי כללים א לו.
כאמור, על פי הכללים, גיל האישה המרבי לטיפולי הפריה חוץ-גופית הוא 45 .
המלצות המועצה הלאומית לרפואת נשים בעניין הורדת הגיל המרבי לטיפולי הפריה חוץ -גופית : בפברואר 2005 כתב פרופ' רפאל רון-אל, יו"ר איל"ה דאז ומנהל יחידת IVF במרכז הרפואי הממשלתי אסף הרופא, למשנה למנכ"ל וראש מינהל רפואה במשרד הבריאות דאז, ד"ר יצחק ברלוביץ, כי יש לקבוע את הגיל המרבי לטיפולי הפריה חוץ-גופית .
שנים במרץ 2005 , חודש לאחר המלצתו של יו"ר איל"ה, מינה יו"ר המועצה הלאומית לרפואת נשים ועדה מיוחדת לנושא טיפולי ה פריה חוץ -גופית.
הוועדה התבקשה לדון בנושא זה, ובין השאר לתת את חוות דעתה על הצורך להגביל את טיפולי ההפריה החוץ -גופית בהתחשב בתוצאה של הטיפולים וביכולתה של הרפואה הציבורית.
במאי 2005 הגישה המועצה לרפואת נשים את המלצות הוועדה המיוחדת למשרד הבריאות, ולפיהן על הגיל המרבי לטיפול הפריה חוץ-גופית להיות 44 .
31 עמותה שבה מאוגדים רופאים, אחיות ואמבריולוגים ומטרתה לקדם את חקר הפוריות בישראל ואת טיפולי הפוריות בה.
העמותה משתפת פעולה עם ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י).
32 18 מועצות לאומיות מייעצות להנהלת המשרד, כל אחת בתחומה.
על פי המלצות המועצות, קובע משרד הבריאות את מדיניותו ומחליט החלטות ארגוניות ומקצועיות.
33 תחום התמחות בטיפול בתינוקות שנולדו במשקל נמוך ובתינוקות הסובלים מבעיות נשימה, בעיות לב או בעיות הקשורות להיריון או למחלות שמהן סובלת האם.
34 וצלב אינסלר ואחרים, "סיכום תוצאות הטיפולים באמצעות שיטות רבייה מתקדמות בשנים 1996 -1995 ,"בישראלהרפואה , 139 ( 2000 '), עמ421 ;ואילך Avi Tsafrir, "Retrospective Analysis of 1,217 Cycles in Women Aged 40 Years and Older", Reproductive BioMedicine Online , 14 ( 2007) pp.
348 -354; Avi Tsafrir et al, "Results of IVF Treatment in Women of Advanced Age", Reproduction Ageing: A Basic and Clinical Update, Serono Symposia International Foundation - Taormina , Italy, 2011.
35 הצלחה של טיפול הפריה חוץ-גופית מוגדרת "לקיחת ת ינוק הביתה".
במועד סיום הביקורת, יולי 2012 , לא נמצא כי משרד הבריאות דן בהמלצות, אף שעברו כשבע שנים מאז הוגשו.
יודגש כי לאמור בהמלצות יש משמעויות הן בתחום הבריאותי, בנוגע למטופלות, והן בתחום הכלכלי, בנוגע להוצאה הלאומית לבריאות.
הסיכוי להיריון לעומת סיכונים רפואיים ניכרים : הפריה חוץ-גופית היא הליך רפואי הכרוך במתן הורמונים ובפעולה חודרנית של החדרת מחט לשחלה, שלרוב נעשית בהרדמה כללית; בשל כל אלה היא איננה נעדרת סיכון.
גם מטופס ההסכמה להפריה חוץ-גופית שעליו חותמים הזוגות לפני התחלת טיפולי הפוריות עולה כי בטיפולי הפריה חוץ -גופית יש סיכונים, ובהם סיכונים הקשורים לטיפול ההורמונלי הניתן בהם.
הסיכונים כוללים בין השאר "גירוי יתר שחלתי" הדורש לעתים אשפוז ובמקרים נדירים אף גורם לאי-ספיקת לב או לאי - ספיקת כליות, או קרע בשחלה ודימום הדורש התערבות כירורגית, לעתים עד כדי כריתת השחלות, כריתת החצוצרות ואף כריתת הרחם.
עוד עולה מהטופס כי הסיכונים העיקריים הכרוכים בשאיבת הביציות הם זיהום או דימום בעקבות החדרת המחט לשחלה.
כמו כן, היריון מרובה עוברים, היכול להיווצר מהפריה חוץ- גופית, הוא היריון בסיכון גבוה לאם ולעובר, משום שבמהלכו קיים סיכוי כי האם תלקה במחלות שונות, כמו סוכרת היריון או יתר לחץ דם.
היריון כזה אף עלול להסתיים בהפלה מוקדמת או מאוחרת ובלידת פגים, העלולים לסבול בין השאר מפגיעות מוטוריות, מפגיעות שכליות ועצביות ומנכות לצמיתות36 .
משרד מבקר המדינה מעיר כי סיכונים אלו אמנם קיימים בכל גיל, אולם כאשר שוקלים את הסיכוי של אישה בגיל 40 ומעלה, גיל שבו יורדת מאוד רמת הפוריות כאמור, ללדת ילד חי, יש להביא בחשבון גם את סיכוני הטיפול.
מסקנות המחקרים בנוגע לקשר בין טיפולי פוריות ובין גידולים ממאירים בשחלה, בשד וברירית הרחם אינן מעלות כי הסיכון ללקות בסרטן שחלה חודרני גובר עקב הטיפולים; לעומת זאת, המסקנות מעלות כי עקב הטיפולים גובר הסיכון ללקות בגידולי שחלה אחרים שסיכויי ההחלמה מהם גבוהים; בנוגע לסיכון ללקות בסרטן השד עקב הטיפולים, מסקנות המחקרים אינן חד -משמעיות; ובנוגע לסיכון ללקות בסרטן רירית הרחם, המסקנות אינן מעלות באופן חד -משמעי כי טיפולי פוריות מגבירים את הסיכון ללקות בסוג סרטן זה, אף שהן מעלות כי נשים הסובלות מאי- פריון מצויות בסיכון מוגבר ללקות בו.
לאור האמור, לא נמצא קשר בין חשיפה לטיפולי פריון והתפתחות סרטן שחלה חודרני, אלא לגידולים אחרים בשחלה.
בספרות המקצועית אין מידע מבוסס לגבי הקשר בין חשיפה לתרופות משרות ביוץ ובין הסיכון ללקות בסרטן השד ובסרטן רירית הרחם37 .
יש ליידע את המטופלות לגבי הקשר בין טיפולי הפוריות ובין הסיכון ללקות במחלות אלה.
על פי נתונים שמסרו 15 יחידות להפריה חוץ-גופית38 ,למשרד מבקר המדינהרק במקרים מעטים זכו נשים בנות 43-45 שעברו טיפולי הפריה חוץ-גופית - ללדת ילד חי.
מנתוני אחד מבתי החולים אמנם עולה כי בשנים 2008 -2010 נולדו12 .
36 תינוקות מלנ"מ עלולים לסבול מתמותה, תחלואה נשימתית, תחלואה נוירו -סנסורית ואלח דם.
"דוח מיוחד לסיכום 15 שנות פעילות מסד הנתונים הלאומי 1995 - 2009," היחידה לחקר בריאות האישה והילד, מכון גרטנר, אוקטובר 2011.
37 סקירת ספרות בעניין זה שנעשתה בידימשרד הבריאות עבור משרד מבקר המדינה צורפה לתשובתו.
38 הנתונים כוללים את נתוני היחידות בבתי החולים של הכללית ובבתי החולים הממשלתיים.
ילדים חיים לנשים בנות 45-44 שעברו54 מחזורי שאיבה 39 , אולם על פי נתוני שאר בתי החולים עשרות ומאות מחזורי טיפול מסתיימים בלידת ילדים אחדים לכל היותר, ורובם המכריע של המחזורים אינם מביאים ללידת ילד חי.
39 כ-90% מהשאיבות מסתיימות בהחזרתן של הביציות.
עם זאת, שיעור הביציות המוחזרות משתנה לפי גיל האישה ונתונים רפואיים אחרים.
באחת היחידות הסתיימו בשנת 2010 182 מחזורי טיפול טריים 40 בנשים בנו ת 43-45 בלידה אחת של תינוק חי (כ- 0.
55% ); באותה יחידה הסתיימו בשנה זו 283 מחזורי טיפול טריים בנשים בנות 25-34 ב-48 לידות (כ-17% ), ו-277 מחזורים בנשים בנות 40-43 הסתיימו ב-21 לידות (כ- 7.
ביחידה אחרת הסתיימו בשנים 2008 -2011 88 מחזורישאיבה בנשים בנות 43-45 בשתי לידות של תינוק חי (כ-2% ); באותה יחידה הסתיימו בשנים אלה 900 מחזורי שאיבה מנשים בנות 25-34 ב-149 לידות (כ - 16.
5% ), ו -191 מחזורים מנשים בנות 40-42 הסתיימו ב -13 לידות (כ-7% .
) ביחידה אחרת לא הסתיים בשנים 2008 -2011 אפילו אחדמ-68 מחזורישאיבה בנשים בנות 43-45 בלידת ילד חי; באותה יחידה הסתיימו בשנים אלה 877 מחזורים בנשים בנות 25-34 ב-142 לידות (כ-16% ), ו-333 מחזורים בנשים בנות 40-43 הסתיימו בשש לידות (כ-2%.
) מניתוח של מכבי עולה כי בשנים 2008 -2010 שיעור הלידות לאחרמחזורי טיפול טריים בקרב מבוטחות מכבי בנות 42-43 היה 6.
1% , בקרב בנות 43-44 - 3.
2% ובקרב בנות 44-45 - 1.
6% ; לעומת זאת, שיעור הלידות בקרב מבוטחות מכבי בנות 25-30 היה בשנים אלה 27.
1% ובקרב בנות 30-35 - 23.
יוצא ששיעור הלידות בקרב נשים בנות יותר מ -42 .
נמוך מאוד נוכח הסיכונים הבריאותיים הכרוכים בטיפולי הפריה חוץ-גופית, יש לשוב ולדון בסוגיית הגיל המרבי לקבלת טיפולי הפריה חוץ -גופית במסגרת סל שירותי הבריאות.
החוק41 קובע כישר הבריאות, בהסכמת שר האוצר , באישור הממשלה ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, רשאי לגרוע מסל שירותי הבריאות.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 מסרה איל"ה כי רופאי הפוריות תומכים זה שנים בהורדת הגיל המרבי לטיפולי פוריות מ-45 ל-44 .
נוסף על כך, קיימת הסכמה בקרב מנהלי היחידות שיש להגביל את מספר הטיפולים לנשים בנות 43-44.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מספטמבר 2012 מסרה היחידה להפריה חוץ- גופית ברמב"ם כי אין הליך אלקטיבי 42 אחר ברפואה המבוצע כאשר סיכויי ההצלחה שלו מוערכים מראש בפחות מ-5% , ולכן לפי התוצאות יש להגביל את גיל טיפולי ההפריה החוץ-גופית ל -43 .
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 מסר משרד הבריאות כי מדובר בהפחתת זכאות סל הבריאות וכי הורדת הגיל המרבי לטיפולי הפריה חוץ-גופית היא סוגיה שמעורבים בה שיקולים חברתיים ותרבותיים, ולא רק שיקולים רפואיים, וכי להורדת הגיל נדרש אישורן של הממשלה והכנסת.
המשרד הוסיף כי בשנים האחרונות לא היה אפשר לבצע את הש ינוי המוצע ולאחרונה שוב פנה מנכ"ל המשרד, פרופ' רוני גמזו, למועצה הלאומית לרפואת נשים בבקשה לקיים דיון נוסף בנושא.
המשרד ציין כי הוא בודק רעיון להוסיף זכאות בסל לטיפולי הפריה לילד .
טיפול שלאחריו מוחזרים העוברים לרחם 41 סעיף8 )(ב (1).
פעילות רפואית מוזמנת שאין בה דחיפות מידית להצלת חיים 946 דוח שנתי63ג .
שלישי, בתמורה להגבלת הגיל המרבי לטיפולי הפריה.
לדברי המשרד, "הנושא תלוי במידע שנאסף בעת הזו במסגרת מסד הנתונים".
נוכח הנתונים על שיעור הלידות הנמוך בקרב נשים בנות יותר מ -42 , הסיכונים הבריאותיים הכרוכים בטיפולי הפריה חוץ -גופית ועמדת הגורמים המקצועיים בעניין זה, יש מקום שמשרד הבריאות, בשיתוף הגורמים המקצועיים, ידון באמור, תוך איזון ראוי בין מגוון השיקולים.
ההיבט הכלכלי של טיפולי הפריה חוץ -גופית שסיכויי הצלחתם נמוכים: מכבי מעריכה כי עלות טיפולי הפריה חוץ -גופית למטופלת בת 43 ומעלה היא כ - 400,000 ש"ח עד ללידה, לעו מת כעשירית מהסכום לאישה צעירה הרבה יותר.
הערכה זו אינה כוללת תרופות וימי אשפוז שעלותם מסתכמת באלפי שקלים לאישה.
מניתוח של נתוני מאוחדת 43 עולה כי בשנים 2011- 2008 הסתכמה עלותם של טיפולי הפריה חוץ-גופית עד ללידה לאישה בת 42 בכ- 231,000 ש"ח, לאישה בת 43 - בכ- 295,000 ש"ח ולאישה בת44 - בכמעט 260,000 ,ש"ח.
לעומת זאת הסתכמה עלותם של טיפולי הפריה חוץ-גופית עד ללידה לאישה בת 25 ב- 41,000 ש"ח ולאישה בת 30 - בכ- 47,000 .
ש"ח בדצמבר 2010 נכנס לתוקף חוק תרומת ביציות.
בדצמבר 2011 פרסם משרד הבריאות חוזר בנוגע ליישום חוק זה44, ובפברואר 2012 פרסם חוזר בנושא כללי ההתחשבנות עבור הליך תרומת ביציות 45 .
על פי חוק זה, אישה שמלאו לה 18 שנים וטרם מלאו לה 54 שנים, שאינה מסוגלת בשל בעיה רפואית להתעבר מביציות שבגופה, או שיש לה בעיה רפואית אחרת המצדיקה שימוש בביציות של אישה אחרת לשם לידת ילד, יכולה להגיש בקשה לקבל תרומת ביצית.
על פי החוזר מדצמבר 2011 , כדי לקבל תרומת ביצית נדרש למבקשת אישורו של הרופא האחראי להשתלת ביציות בגופה.
עוד נאמר בחוזר כי על מקבלת תרומת הביצית לשלם אגרה בסך 10,000 ש"ח לבית החולים שממנו קיבלה את האישור להשתלת הביציות בגופה.
על פי החוזר מפברואר 2012 , קופת החולים של מקבלת התרומה תממן את כלל ההוצאות עבור מחזור טיפול ההפריה החוץ-גופית.
אם יוקצו ביציות התורמת לכמה נשים, ישלמו קופות החולים של אותן נשים את מלוא התשלום לבית החולים שביצע בתורמת את שאיבת הביציות ואת הטיפולים הכרוכים בכך.
מאחר שהגיל המרבי של התורמת על פי חוק הוא 35 שנים, וסיכויי ההצלחה של הפריה חוץ-גופית מושפעים בעיקר מגיל הביציות, עלות הטיפולים - עד ללידת ילד - בנשים בנות יותר מ-35 דומה לעלות הטיפולים האמורים בנשים שגילן עד35.
43 הניתוח נעשה על נתוני מאוחדת כפי שנמסרו על ידה.
מאוחדת העבירה קבצים שבהם היו נתונים על כל הנשים שעברו טיפולי הפריה חוץ -גופית מ - 1.
לנתונים אלו הוסיפה מאוחדת את כל הנתונים הנוגעים לטיפולים התרופתיים שניתנו לנשים אלה ולטיפולי ההפריה החוץ -גופית שנשים אלו עברו מ - 1.
הנחות ומגבלות של הניתוח1 .
משרד מבקר המדינה הביא בחשבון רק תרופות שניתנו עד 30 יום לפני תחילת הטיפול בהפריה ח וץ-גופית; 2 .
נתוני הלידות ומספר הילדים כוללים רק נתונים של ילדים שנרשמו כחברי מאוחדת.
ייתכן שחלק מהילדים שנולדו נרשמו כחברים בקופות אחרות; 3 .
בזמן הטיפולים ייתכנו לידות בשל היריון ספונטני; 4 .
בחישוב העלות ללידה הובאו בחשבון כלל העלויות (שלב א' ושל ב ב' עם או בלי הורמונים, מיקרומניפולציה, אשפוז, תרופות והחזרת עוברים).
העלויות חולקו במספר מחזורי הטיפול, ובמחזורי הטיפול נלקחו בחשבון רק שלב ב', מחזור טיפולים מלא והחזרת עוברים.
44 '"תרומת ביציות", חוזר מינהל רפואה מס 46/2011.
45 "כללי התחשבנות בגין הליךתרומת ביציות", חוזר מינהל רפואה מס' 5/2012.
קבלת תרומת ביצית בחו"ל כרוכה בהוצאה של עשרות אלפי שקלים.
תכניות השב"ן של הקופות משתתפות בעיקר בעלותה של תרומת ביצית מחו"ל, בסכומים הנעים בין 8,360 ל- 12,000 ש"ח.
השתתפות הקופות מוגבלת לרוב לשני ניסיונות הפריה.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 כתבה איל"ה כי בנוגע לנשים בנות 43-44 קיימת תמימות דעים בקרב הגורמים המקצועיים שיש להעדיף תרומת ביצית על טיפולי הפריה חוץ-גופית מביציות האישה.
יש מקום שמשרד הבריאות, בשיתוף הגורמים המקצועיים, ידונו בהגבלת הגיל המרבי שבו אישה זכאית למימון טיפולי הפריה חוץ גופית.
כמו כן יש מקום שהאיגוד המקצועי יביא לידיעת הציבור כי מעל גיל 40 הסיכוי ללדת מתרומת ביצית גבוה משמעותית מהסיכוי ללדת מביציות האישה (ראו להלן).
 ,נוכח הממצאים האמורים בנוגע לסיכוייה של אישה ללדת בגיל מבוגר לעומת הסיכונים והעלויות הכרוכים בכך והמלצות הגורמים המקצועיים בעניין זה, יש מקום שמשרד הב ריאות, בשיתוף הגורמים המקצועיים, ידונו בגיל המרבי שבו אישה זכאית למימון טיפולי הפריה חוץ -גופית מביציותיה שלה כשלאחר מכן האישה תופנה לתרומת ביצית - כל זאת מתוך התחשבות במגוון ההיבטים של נושא זה.
המספר הרצוי של מחזורי הטיפול .
מחקרים שונים 46 מלמדים שבכל מחזו ר טיפול של הפריה חוץ -גופית יש לאישה סיכוי להרות47 .
אולם סיכוי זה, הולך ומתמעט ככל שהאישה עוברת יותר מחזורים שנכשלו.
בכל מדינות העולם יש הגבלה על מספר המחזורים של טיפולי הפריה חוץ-גופית שאישה זכאית למימון עבורם.
מדינת ישראל היא המדינה היחידה שמאפשרת ביצוע מח זורי טיפול בלא הגבלה כל עוד לבני הזוג אין שני ילדים מהנישואין הנוכחיים 48, האישה היא בת פחות מ -45 , ומהבחינה הרפואית הדבר אפשרי49 .
הרופאים והנשים מממשים אפשרות זו, ויש לכך מחיר בריאותי למטופלות ומחיר כלכלי כבד למדינת ישראל.
ההערכה של אנשי המקצוע היא כי מחזור טיפול עולה עד כ- 15,000 ש"ח.
קשה להעריך את המחיר הכלכלי של מחזורי טיפול רבים, בין השאר מכיוון שאין למשרד .
46 Roy Homburg et al, "Is there a Limit for the Number of in Vitro Fertilization Cycles for an Individual Patient?
", Fertility and Sterility , 91 No.
Meldrum et al, "Success Rate with Repeated Cycles of in Vitro Fertilization -Embryo Transfer", Fertility and Sterility , 69 (1998), pp.
היריון עלול להסתיים בלידה או בהפלה 48 .
גם אם לכל אחד מהם יש ילדים מנישואין קודמים 49 ביטוחי הבריאות המשלימים של קופות החולים מאפשרים כאמ ור לבצע טיפולים נוספים ללידת ילד שלישי ומעלה או טיפולים ללידת ילד ראשון ושני במסגרת בתי החולים הפרטיים.
הבריאות מסד נתונים לאומי מסודר, והוא אינו יודע כמה מחזורי טיפול עברה כל אישה.
,כאמור, בזמן שנחקק החוק היה מספר סך כל מחזורי הטיפול שבוצעו בארץ קטן אולם במשך השנים ועם התקדמות הטכנולוגיה המאפשרת פתרונות באמצעות הפריה חוץ -גופית לעוד ועוד זוגות הסובלים מבעיות פוריות, חלה עלייה במספר מחזורי הטיפול.
משרד מבקר המדינה ביקש מארבע קופות החולים נתונים על מנת לבדוק כמה מטופלות עברו יותר מעשרה מחזורי טיפול, ומה היי תה עלות הטיפול בגילים השונים עד ללידת ילד.
לאומית לא מסרה למשרד מבקר המדינה נתונים המאפשרים לחשב את עלות הטיפול בגילים השונים עד ללידת ילד.
הכללית לא מסרה נתונים לגבי "כללית מושלם" 50 שיאפשרו למשרד מבקר המדינה לבדוק כמה מטופלות עברו יותר מעשרה מחזורי טיפול ו מה הייתה עלות הטיפול בגילים השונים עד ללידת ילד.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 מסרה הכללית כי לא מסרה באופן ]כללית מושלם [ חלק מהנתונים "כי לא נצברו נתונים ע"י המושלם שהתבקש".
הכללית הוסיפה כי היא שוקדת בימים אלו על הקמת מסד נתונים שישמש למעקב אחר טיפולי הפריה חוץ -גופית הניתנים למבוטחות הכללית.
על קופות החולים לאסוף נתונים על מטופלות המקבלות טיפולים הן במסגרת הסל והן במסגרת שב"ן, בצורה שתאפשר להן לעקוב אחר יעילות הטיפול.
מכבי היא הקופה היחידה שבדקה כמה מחזורי הפריה חוץ-גופית עברו המטופלות שלה.
מבדיקתה עולה כי 68 מ- 2,563 מטופלות שעברו בפרק הזמן יולי 2008 - יולי 2011 טיפולי הפריה חוץ-גופית, עברו 16-20 מחזורי טיפול, וכי27 מטופלות עברו יותר מ-20 .
מחזורים משרד מבקר המדינה ניתח את נתוני מאוחדת ומצא כי 31 מ- 4,761 המטופלות שעברו טיפולי הפריה חוץ-גופית בפ רק הזמן ינואר 2008 - דצמבר 2011 , עברו 15 .
מחזורי טיפול ויותר בשנת 1997 המליץ האיגוד הארצי למיילדות וגינקולוגיה למשנה למנכ"ל משרד הבריאות דאז, ד"ר בועז לב, להגביל את מספר מחזורי הטיפול, אולם עד מועד סיום הביקורת לא דן המשרד בנושא.
היות שאין הגבלה על מספר מחזורי הטיפול, יש מטופלות העוברות 15- 20 מחזורים ואף יותר במימון סל שירותי הבריאות, אף שהסיכוי להרות פוחת לאחר מחזורים מעטים.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 כתב משרד הבריאות כי יש הצדקה בהגבלת מספר טיפולי פוריות.
עוד הוסיף המשרד כי הסיכוי להרות אינו תלוי במספר מחזורי הטיפול בלבד, אלא במכלול נתונים כגון גיל, סיבת אי-הפריון, איכות הזרע ועוד.
המשרד הוסיף כי עם זאת הוא יתמוך בשינויי חקיקה אשר יגבילו את הגיל המרבי שבו תהיה אישה זכאית למימון טיפולי הפריה חוץ -גופית ואת .
כללית מושלם היא מעין חטיבה בכללית 952 דוח שנתי63ג .
מספר מחזורי הטיפול שתוכל לקבל.
לדבריו, ועדת סל שירותי הבריאות אינה מוכנה לדון בגריעת זכאות הכלולה בסל הבריאות, וכי גריעה כזאת לא בוצעה מעולם51.
לדעתו, לגריעת זכאות כזאת נדרש אישורן של הממשלה והכנסת .
51 ,בעניין פעילות ועדת סל התרופות ראו מבקר המדינה דוח שנתי 57 ב( 2007 ,) בנושא "ממצאי מעקב- סל שירותי הבריאות", עמ' 473 ואילך, וכןדוח שנתי 54 ב ( 2004 '), עמ388 .
ואילך משרד הבריאות 953 .
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 מסרה איל"ה כי היא ומנהלי היחידות מסכימים שיש צורך לקבוע את מספר המחזורים הרצוי ובנוגע לצורך להגביל את מספר מחזורי הטיפול על פי קריטריונים שונים.
לדבריה, קיימת הסכמה בקרב מנהלי היחידות שיש להגביל את מספר הטיפולים שנשים בנות 43- 44 .
זכאיות להם לשלושה עד ארבעה מחזורי טיפול משרד מבקר המדינה כבר העיר בשנת 200452 כי "מאז תחילת החוק ופירוט הסל בחוק ובצו.
לא ערך המשרד סריקה של הטכנולוגיות המרכיבות את הסל, ולא בחן האם יש טכנולוגיות שאפשר לגרוע אותן מהסל.
משום שהספקת ן יוצרת ניצול יתר הגורם להקצאה בלתי יעילה של המשאבים".
משרד מבקר המדינה המליץ למשרד הבריאות "להמשיך לפתח מתודולוגיה מסודרת על היבטיה התקציביים והמקצועיים של האפשרות לגרוע טכנולוגיות מהסל".
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לדון עם הגורמים המקצועיים בסוגיה, על מנת לקבוע האם יש מקום להגביל את מספר מחזורי הטיפול על פי קריטריונים שונים ולהקצות את הכסף הנחסך לשימוש בטכנולוגיות הפריה אחרות או לצורכי בריאות אחרים - כל זאת מתוך התחשבות בהיבטים הרפואיים, הכלכליים, החברתיים והערכיים של נושא זה.
הקמת מסד נתונים לאומי מקוון .
מסד נתונים לאומי מקוון הנוגע לטיפולי הפריה חוץ-גופית נועד בין השאר לסייע לזהות מגמות בדבר ש יעורי ההצלחה של הטיפולים; לסייע לזהות את תופעות הלוואי שסבלו מהן נשים שקיבלו טיפולי הפריה חוץ -גופית; לשמש כלי עזר בקביעת המדיניות הלאומית בתחום זה, ובכלל זה בהחלטה בדבר המשאבים שיוקצו לו; לסייע לנהל, לשפר ולייעל את תהליכי הטיפול ביחידות; לסייע לבדוק את בטיחות טיפולי ההפריה, ובכלל זה את בטיחותם של הטיפולים החדישים הניתנים בתחום זה53; לעזור לבדוק את ההשפעות קצרות הטווח של טיפולי הפריה חוץ- גופית, ובהן העלייה בסיכון ללידת ילד בעל מומים מולדים, ואת ההשפעות ארוכות הטווח שלהם, כגון השפעותיהם על הסיכוי לחלות בסרטן; וכן לשמש בסיס למחקרים.
בעולם מקובלים שני סוגים של מסדי נתונים לאומיים בתחום ההפריה החוץ-גופית: 1.
מסדי נתונים המסתמכים על הדוחות השנתיים שמגישה כל יחידה להפריה חוץ-גופית והמכילים נתונים על פי כללים שנקבעו מראש.
שיטה זו פשוטה וזולה, ונהוגה בישראל ובמדינות סקנדינוויה, ואולם חסרונה של שיטה זו הוא בעיית תיקוף הנתונים.
מסדי נתונים המסתמכים על נתונים הנאספים בזמן ביצועו של כל מחזור הפריה חוץ-גופית והמועברים בזמן אמת למסד נתונים מרכזי.
בנתונים המועברים נכלל דיווח מכל תחנות הטיפול ובכל מחזור טיפול מיד לאחר שהאישה נוטלת את התרופות, כאשר נשאבות ממנה ביציות, וכשמתקבלת תוצאת בדיקת ההיריון.
52 דוח שנתי54 ב( 2004 '), בפרק "סל שירותי הבריאות", עמ388 .
למשל זיגוג (תהליך הקפאה מהיר) של ביציות והבשלת ביציות במעבדה 954 דוח שנתי63ג .
שיטה זו יקרה ומורכבת, אולם הנתונים המתקבלים באמצעותה זמינים ותקפים, ואפשר לעקוב אחריהם ולנתחם.
שיטה זו נהוגה בארצות מתקדמות משרד הבריאות 955 .
מבחינה רפואית, כגון גרמניה, אנגליה, צרפת וארצות הברי ת, ובחלקן הדיווח באמצעותה מוסדר אף בחקיקה54.
יש מדדים בתחום ההפריה החוץ -גופית אשר מוסכם על הגורמים המקצועיים כי הם משפיעים על הצלחת הטיפולים, כמו גיל האישה ומספר הטיפולים שנכשלו שכבר עברה.
היחידות להפריה חוץ -גופית בארץ מוסרות למשרד הבריאות פעם בשנה דיווח קצר על פעילותן.
הדיווח כולל את מספר מחזורי הטיפול שנעשו בהן, את מספר מחזורי הטיפול עם החזרת עוברים שנעשו בהן55 , את מספר ההריונות בעקבות הטיפולים, את מספר הלידות של ילדים חיים ואת מספר היילודים.
לדיווח כזה יש חסרונות רבים, להלן כמה מהם: הדיווח ניתן פעם בשנה ובדיעבד, ועל כן יש חשש כי הנתונים שנמסרו בו אינם מדויקים (ראו גם בהמשך בנוגע למחשוב היחידות) ואף ניתן לעשות בהם מניפולציות; הדיווח הוא לפי מחזורי טיפול ולא לפי מטופלות, ולכן לא ניתן לדעת את גיל המטופלת ואם היא עברה בשנה אחת או בכמה שנים מחזור טיפול אחד או יותר; וכן לא ניתן לדעת על פי הדיווח כמה מחזורי טיפול הסתיימו בלידת ילד חי.
מסד נתונים מקיף צריך לכלול נתונים בנוגע לעבר הגינקולוגי של האישה, ובהם הסיבות לאי -פריון של הזוג; אפיון מחזורי הטיפול של האישה בעבר הכולל בין השאר, את מספר מחזורי הטיפול שהיא עברה עד הטיפול הנוכחי; אפיון מחזור הטיפול הנוכחי, ואם הוא נועד ללידת ילד ראשון, שני או שלישי ומעלה; הסוג של מחזור הטיפול - החזרת עוברים טריים, מופשרים56 ;או החזרת ביציות מופשרות שיטת ההפריה; מספר הביציות שהופרו; מספר העוברים שהוחזרו; מהלך ההיריון ועוד.
נתונים אלו מאפשרים לבדוק את השפעת הטיפולים על פי מאפייני ם שונים ולקבוע מדיניות מבוססת.
לשם השוואה, האגודה הבריטית HFEA היא רשות מאסדרת עצמאית המפקחת על שימוש בביציות, בזרעונים ובעוברים בטיפולי פוריות ובמחקרים.
האגודה היא הנותנת ליחידות להפריה חוץ-גופית רישיון, וחלה חו בה עליהן לדווח לה בזמן אמת על כל מחזור טיפול.
האגודה קובעת גם נהלים ואמות מידה מקצועיים ומפרסמת נתונים הנוגעים לתחום ההפריה החוץ-גופית.
בישראל, במכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות (להלן - מכון גרטנר) בתל השומר, קיימים שני מסדי נתונים לאומיים מרכזיים: האחד ביחידות לטיפול מיוחד ביילוד (הפגיות); והאחר בתחום הטראומה.
המכון מרכז בשני המסדים נתונים בדבר הטיפולים שניתנו בשני תחומים אלו במשך השנים לשם מחקר וקבלת החלטות.
הביקורת העלתה כי זה עשר שנים מתקיימים דיונים בין משרד הבריאות, איל"ה ומכון גרטנר בנוגע למסד נתוני הפריה חוץ -גופית לאומי ממוחשב, בין השאר מכיוון שהנושא רגיש בכמה היבטים, ובהם זיהוי המטופלות ומדידת הצלחת היחידות התלויה במשתנים שונים, כמו גילן של המטופלות ומספר מחזורי הטיפול שעברו.
המשתתפים בדיונים ניסו להתמודד עם כמה קשיים הנוגעים לקיומו של מסד .
54 באנגליה לדוגמה פועלת על פי חוק רשות לפוריות וביולוגיה המקבלת דיווחים מכ-60 .
לא כל מחזור טיפול מסתיים בהחזרת עוברים 56 הביציות המופרות מוקפאות לעתים מסיבות שונות, כמו ריבוי ביציות שהופרו, לצורך שימוש עתידי של האישה.
נתונים כזה, כגון השאלה בחזקתו של מי הוא יהיה, סודיות זהות המטופלות, האם יש צורך לקבל את הסכמת המטופלות לדיווח נתוניהן למאגר והחשש של מנהלי היחידות מפני סגירת יחידות בעקבות חשיפת נתונים.
היעדר מסד נתונים לאומי מקוון אינו מאפשר למשרד הבריאות לבצע בקרה נאותה על הישגי היחידות להפריה חוץ -גופית ולקבוע מדיניות לאומית לגבי מספר מחזורי הטיפול היעילים, מספר היחידות הנדרש ועוד.
כמו כן, היעדר מסד נתונים אינו מאפשר לקופת החולים שאליה משתייכת המטופלת לדעת כמה מחזורי טיפול היא עברה בקופות אחרות - מידע הנדרש לקופת החולים על מנת לתת למטופלת טיפול רפואי נאות.
מכון גרטנר העריך את עלות הפרויקט להקמת מסד נתונים לאומי בכ - 600,000 ש"ח ואת תפעולו השוטף ב- 193,000 ש"ח בשנה.
נוסף על כך העריך המכון כי יידרש סכום נוסף של 520,000 .
ש"ח בשנה למימון עלות הקלדת הנתונים ביחידות סכום זה ישולם עד שיעברו כל היחידות למערכת ממוחשבת מתקדמת, שמאפשרת להעביר נתונים למסד הנתונים באופן אוטומטי וללא צורך בהקלדה כפולה.
מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, קבע כי ההקלדה היא פעולה פשוטה ולכן משרד הבריאות לא יקצה מימון נפרד עבורה.
רק במרץ 2012 , בזמן ביצ וע הביקורת, אישר משרד הבריאות להקצות בשנת התקציב 2012 תקציב להקמת מסד הנתונים הלאומי.
התקציב שאושר היה בהיקף של 500,000 ש"ח בלבד והוקצה לכל הפעולות הכרוכות בהקמה.
מכון גרטנר צופה כי כבר בינואר 2013 יתחילו היחידות להעביר את הנתונים המתקבלים בהן למסד הנתונים.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2012 מסר משרד הבריאות כי פרויקט הקמתו של מסד הנתונים נמצא בראש סדר העדיפויות של המשרד, וכי הוא מתוקצב ויתוקצב גם בשנים הבאות.
משרד מבקר המדינה העיר לכל הגורמים הנוגעים בדבר כי הקצאת התקציב למימון מסד הנתונים תשפר את הבקרה ואת השקיפות בתחום ההפריה החוץ -גופית, וכי עליהם להמשיך במאמצים להקמתו ולהפעלתו של מסד הנתונים המקוון, כך שיהיה אפשר להפיק ממנו את המידע הדרוש לצורך קבלת החלטות, פיקוח ומעקב, מחקר וכד'.
מחשוב היחידות להפריה חוץ-גופית מחשוב היחידות להפריה חוץ-גופית הוא ח יוני, כדי לדעת בכל רגע מהו מצבה של כל מטופלת ביחידה, וכן כדי לאפשר למנהל היחידה לשפר את פעילותה על פי הנתונים המתקבלים.
נוסף על כך, לפי התכנון יידרשו היחידות להעביר את הנתונים שברשותן למסד הנתונים הלאומי, וכדי שהנתונים שיועברו יהיו אמינים חשוב שהם יוגדרו באופן זהה ויוקלדו במערכות המחשוב של היחידות על פי כללים אחידים שנקבעו מראש.
נוסף על אלה, נתונים ממוחשבים מקטינים את האפשרות לטעות בגלל כתב שאינו ברור.
חשיבותו של עניין זה רבה כאשר המטופלת עוברת מיחידה אחת ליחידה אחרת ומבקשת להעביר את החומר הנוגע לטיפוליה ה קודמים ליחידה החדשה.
יצוין כי רבות מהנשים שעוברות טיפולי הפריה חוץ -גופית נוטות לעבור מיחידה ליחידה או מקופת חולים אחת לאחרת כדי להיות זכאויות לטיפולים נוספים.
הבדיקה העלתה כי היחידות להפריה חוץ -גופית שונות זו מזו בהיקף המחשוב בהן.
כך לדוגמה היחידות בבתי ה חולים קפלן וכרמל ממוחשבות במלואן; בבית 958 דוח שנתי63ג .
החולים וולפסון הליך הקבלה ביחידה, הפעילות בחדר הניתוח בה וסיכום תוצאות הטיפול בכל מחזור ממוחשבים, אולם פעילות המעבדה ביחידה אינה ממוחשבת; ובבית החולים סורוקה המעבדה ביחידה ממוחשבת, אולם כל שאר חלקי היחידה, חוץ מדוחות הניתוחים ומכתבי השחרור לאחר שאיבת הביציות והחזרת העוברים, אינם ממוחשבים.
הועלה כי מבין 15 היחידות להפריה החוץ -גופית שאליהן פנה משרד מבקר המדינה רק חמש יחידות היו ממוחשבות במלואן.
חלק מהיחידות לא היו ממוחשבות בגלל ההמתנה להקמתו של מסד הנתונים הלאומי המקוון.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מסרה איל"ה כי התקנת מערכת מחשוב אחידה בכל היחידות אכן תקל את העברת הנתונים המרוכזים בהן למסד הנתונים המקוון.