HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
כל ועדה פנימית מתכנסת אחת לחודש ודנים בה רק בבקשות שתת -הוועדה לא אישרה.
כל חבר בוועדה הפנימית מקבל לעיון לפני הדיון את רשימת הבקשות, המתפרסמת במערכת ממוחשבת.
בדרך זו יכול חבר הוועדה לעיין בנוסח המלא של כל בקשה.
הועלה כי מרבית הבקשות אינן נדונות בוועדה הפנימית אלא מאושררות על ידה כבררת מחדל, וכך יוצא שכל בקשה שלא נדונה מאושרת באופן אוטומטי.
הרשות לבתי חיות הרשות לבתי חיות שבאוניברסיטה העברית (להלן - הרשות) היא מסגרת ארגונית המאגדת את בתי החיות (שבכל הקמפוסים של האוניברסיטה) מהבחינה הניהולית, התקציבית והמקצועית.
מרבית פעילותה של הרשות מתבצעת בקמפוס עין כרם.
יו"ר הרשות הוא חוקר בכיר באוניברסיטה.
מנהל הרשות הוא רופא וטרינר המומחה לחיות מעבדה.
תפקידיה של הרשות הם, בין היתר, קיום קורסי הסמכה לעבודה עם חיות מעבדה לחוקרים, עובדים וסטודנטים; הכנת הדוחות המחייבים של האוניברסיטה הנשלחים למועצה; תפעול המערכת הממוחשבת לטיפול בבקשות להיתרי ניסויים; ניפוק בע"ח לחוקרים בהתאם להיתרי הניסוי; טיפול שוטף בבע"ח במהלך המחקר; גידול בע"ח מזנים מיוחדים; אחריות מקצועית לרווחת בע"ח שבבתי החיות ובכל מקום באוניברסיטה; מניעת סבל מבע"ח המשתתפים בניסויים ככל שניתן ווידוא שדרגת הסבל של בע"ח אלה אינה חורגת מדרגת החומרה שאושרה בהיתר.
יצוין כי בנוסף על חוק הניסויים, גם ההנחיות, כללי המועצה והוראות האוניברסיטה בנושא ניסויים בבע"ח מחייבים הן את הרשות והן את החוקרים.
הרשות היא יחידת תקציב סגור המממנת את הוצאותיה על ידי הכנסותיה, ושנת התקציב שלה היא כמו שנת תקציב באוניברסיטה - מאוקטובר עד ספטמבר בשנה שלאחר מכן.
הכנסות הרשות מגיעות מתקציבי מחקרים וממקורות נוספים, וחלק קטן מגיע מתמיכת האוניברסיטה.
הפיקוח ברשות לבתי חיות הוועד המנהל : לרשות יש ועד מנהל שמתכנס פעם עד פעמיים בשנה (להלן - הוועד המנהל של הרשות או הוועד המנהל).
בשנים 2005 -2010 קיים הוועד המנהל שמונה דיונים.
בראש הוועד המנהל עומד נשיא האוניברסיטה, ועם חברי הוועד נמנים, בין היתר, הרקטור, מנכ"ל האוניברסיטה, יו"ר הרשות, מנהל הרשות, יו"ר הרשות למו"פ, מנהל הרשות למו"פ ומנהל הכספים של האוניברסיטה.
הנהלת הרשות; מנהל הרשות לבתי חיות: כאמור, מנהל הרשות שהוא רופא וטרינר מכהן כווטרינר האוניברסיטה, ובמסגרת תפקידו זה הוא מפקח על וטרינרים נוספים.
הוא אחראי גם לפיקוח על רווחת בעלי החיים בבתי החיות.
נוסף על תפקידיו אלה מנהל הרשות מכהן גם כמנהל בתי החיות, וממונה למעשה על הפיקוח של בתי החיות שבניהולו ובכך יש חשש לניגוד עניינים מובנה.
כמו כן נמצא כי מנהל הרשות עוסק בעצמו במחקר בבע"ח.
מכאן שגם בהיבט זה הוא מפקח בכובעו כווטרינר המוסד על פעילותו המחקרית.
בכל אלו יש כדי לעורר חשש לניגוד עניינים; חשש זה קיים גם כאשר וטרינרים אחרים, הכפופים למנהל הרשות, מפקחים על הניסויים שהוא מבצע בבע"ח.
המועצה לניסויים בבעלי חיים 1575 .
משרד מבקר המדינה העיר לאוניברסיטה כי עליה לבחון בהקדם דרכים להסדרת מילוי התפקידים האמורים בלא שיתעורר חשש לניגוד עניינים.
האוניברסיטה ציינה ב תשובתה, כי לדעתה אין כאן ניגוד עניינים מובנה ומהותי.
היא הוסיפה כי "למרות בטלותו בשישים של הסיכון לשיבוש הפיקוח על ניסוייו, סוגיה זו תובא בפני 'הוועדה האוניברסיטאית למניעת ניגוד עניינים במחקר' , שתדון בה ותמצא פתרון שיסיר כל ספק" (ההדגשה במקור).
מנהל הרשות לבתי חיות כתב למשרד מבקר המדינה בתשובתו מדצמבר 2010 ]על[ כי "ידווח בעתיד מראש ליו"ר הוועדה האתית אשר ידאג להליכי פיקוח ]הקשור אליו [ כל מחקר מתאימים למחקר זה".
בבתי החיות של האוניברסיטה מתקיימים למעלה מעשרהסוגים של בדיקות תקופתיות, בהן, בין היתר, ביקורות חצי-שנתיות בכל בתי החיות ובכל המעבדות; ביקורת של מנהל הרשות בבתי החיות אחת לארבעה חודשים; ביקורת חודשית של וטרינר שבודק בעיות מבניות בכל בתי החיות; בדיקות שבועיות או דו-שבועיות של הווטרינרים.
נוסף על בדיקות אלה הוועדה לאתיקה מדווחת למועצה, כמתחייב, דיווחים שנתיים וחצי-שנתיים.
ממצאי הביקורות החצי-שנתיות של הוועדות שמתקיימות בבתי החיות בעין כרם, הר הצופים וגבעת רם וכן במעבדות החוץ השונות מסוכמים ומדווחים לסגן הנשיא למו"פ של האוניברסיטה.
בבדיקת כלובים אקראית של הווטרינרים נמצאו מקרים שבהם, לדוגמה, הכלוב נבדק על ידי החוקרים אחת לעשרה ימים במקום אחת לשבוע כנדרש בהוראות הרשות או שנמצאו דפי מעקב בלתי תקינים של החוקרים 74 .
החלטת הווטרינר בביקורתו הייתה שעל העובד בבית החיות להתקשר לחוקר האחראי, להתריע לפניו על העניין, וא ם הוא לא ידאג למילוי דפי מעקב תימנע ממנו גישה לבית החיות.
לדעת משרד מבקר המדינה, השימוש בדפי המעקב על מנת לפקח על מצב בע"ח שמשתתפים בניסוי שלהם הוגדרה דרגת סבל גבוהה הוא ראוי ביותר.
על האוניברסיטה לנקוט את האמצעים שקבעה כלפי חוקרים שעל פי דפי המעקב שמילאו לא פעלו לפי ההוראות והכללים וכן כלפי חוקרים שלא מילאו דפי מעקב כנדרש.
דרגת פיקוח נוספת שמקיימת הרשות היא במקרים של ניסויים בדרגת חומרה 4-5 , שפירושה רמת סבל גבוהה לבע"ח.
במקרים כאלה על החוקר וצוותו להיפגש עם הווטרינר לצורך הדרכה וקבלת הסבר על הסימנים הק ליניים הצפויים מצד בע"ח.
בפגישה כזו ממלא הווטרינר טופס "פגישת הדרכה ותיאום".
74 דפי המעקב הם טפסים שחוקר העוסק במחקר שבו הוגדרה דרגת סבל של בע"ח ברמה של 4-5 .
חייב למלאם ולכתוב בהם כל הליך שביצע בבעל החיים המועצה לניסויים בבעלי חיים 1577 .
משרד מבקר המדינה מציין לחיוב כי האוניברסיטה נוקטת בעניין זה אמצעים שונים על מנת לפקח עד כמה שניתן על הניסויים באופן ראוי.
בביקור שקיים משרד מבקר המדינה בבית החיות שבקמפוס עין כרם באפריל 2010 נמצא כי לכל כלוב יש סימון של הניסוי, ובו מצוינת, בין היתר, דרגת החומרה של הניסוי.
הדבר משמש את הווטרינרים שבודקים את רווחת בעלי החיים, וכך הם יכולים לעמוד על מצבם של בעלי החיים.
הסימון של כלובים שבהם בע"ח שמשמשים לניסויים בדרגת חומרה גבוהה נעשה בצבע בולט, ומאפשר לווטרינר ולעובדי בית החיות לשים לב לכלובים הללו במיוחד.
לדעת משרד מבקר המדינה, טוב יעשו שאר המוסדות העוסקים בניסויים בבע"ח אם יאמצו מתכונת רישום זו של האוניברסיטה העברית.
 הביקורת באוניברסיטה העברית העלתה כי האוניברסיטה דואגת לכ ך שיהיו כמה דרגות של פיקוח על הניסויים בבע"ח, וכך מתקיים פיקוח ראוי הן על החוקרים והן על רווחת בעלי החיים.
האוניברסיטה העברית הקפידה לעדכן את נהליה בנוגע לניסויים בבע"ח לפי כללי המועצה מ - 2001 .
האוניברסיטה גם הקפידה להוציא הנחיות המגבילות את השימוש בבע"ח במערך ההוראה.
לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמוסדות האחרים העוסקים בניסויים בבע"ח ינקטו גם הם צעדים ליישום נורמות עבודה חיוביות אלה.
על האוניברסיטה לשפר את דרכי פעולתן של הוועדות הפנימיות לאישור ניסויים ושל תת -הוועדות שלהן, כך שבכל תת -ועדה ייכלל חבר שאי נו עוסק בניסויים בבע"ח.
על הוועדות הפנימיות לנהל רישום מלא של דעות החברים תוך מעקב אחר הבקשות שבהן עיינו טרם התכנסה הוועדה.
אין זה ראוי לאשרר באופן אוטומטי בקשות שלא נדונו.
על האוניברסיטה גם לבחון ביסודיות את סוגיית החשש לניגוד העניינים בין תפקידיו השונים של מנהל הרשות לבתי חיות, ולהסדירה.
חוק הניסויים בא לאזן בין הצורך לבצע ניסויים בבע"ח לשם קידום המדע והרפואה ובין הצורך למזער את הסבל הנגרם לבע"ח.
המועצה לניסויים בבע"ח, המתמנה על ידי שר הבריאות, הופקדה על יישום החוק כדי לפקח על השימוש בבע"ח לצורך ניסויים ולדאוג שייעשה בהתאם לחוק.
ראוי לציין כי המועצה תיקנה חלק מהליקויים שמבקר המדינה העיר עליהם בדוח מ- 2004 .
, ויש לציין זאת בחיוב המועצה לניסויים בבעלי חיים 1579 .
יחד עם זאת המועצה קיימת כבר כ-16 שנים, וניתן היה לצפות כי במהלך תקופה ארוכה זו היא תשכיל לגבש לעצמה שיטות פעולה יעילות ואפקטיביות לפיקוח על ניסויים בבע"ח; אולם מהממצאים עולה כי בעניין זה המועצה עדיין מתפקדת כמעט באותה מתכונת מהיום שנוסדה, וגם לא תיקנה את הליקוי העיקרי שעליו הצביע מבקר המדינה בדוח הקודם - אי- ]המוסדיות הפנימיות [ הקמת "מנגנון שיאפשר לה לוודא שהוועדות מתפקדות כנדרש".
על המועצה לבצע בהקדם ארגון מחדש של שיטות עבודתה ולגלות גישה פעילה יותר בעניין ריכוז ידע על הנעשה בתחום הניסויים בבע"ח בארץ ובעולם וכן בנוגע לחלופות אפשריות לניסויים בבע"ח כדי שישמשו תשתית של ידע לחברי המועצה, לחברי הוועדות הפנימיות של המוסדות שקיבלו היתר לקיים ועדות כאלה ולחוקרים השונים.
בידי המועצה עדיין אין כלים יעילים ואמצעים לקבלת מידע על יעילות הפעולה של הוועדות הפנימיות.
על המועצה לנקוט צעדים ארגוניים שיאפשרו לה לבחון בהקדם את הדיווחים שהיא מקבלת מן המוסדות על הניסויים המתבצעים בהם, וזאת כדי שתוכל במקרים המתאימים להגיב עליהם בסמוך למועד קבלתם.
עליה גם לנקוט את הצעדים הדרושים כדי שהבקרה שהיא מקיימת על המוסדות הללו תהיה יעילה יותר.
על המועצה לפעול על מנת שנוכחות חבריה בדיונים שהיא מקיימת תהיה גבוהה יותר, כך שההחלטות שמתקבלות בהם ישקפו את דעת רוב חבריה.
כאמור, המועצה אמורה לכלול חוקרים העוסקים בניסויים בבע"ח, נציגים של ארגונים למען בע"ח ונציגים של משרדי ממשלה שונים.
בהיעדר הקפדה על מגוון זה של חברים במועצה ובהיעדר קביעה של הַמִ נְ יין החוקי לקבלת החלטות עקרוניות, גוברת לעתים קרובות דעתם של המצדדים בכיוון מסוים, וכך לא נשמר האיזון שאליו שאף המחוקק בעניין זה.
על המועצה ומשרד הבריאות גם לפעול להסדרת נושאים עקרוניים הדורשים לעתים הבהרה של החוק או הכללים, ובכלל זה עליהם להסדיר בשיתוף משרד האוצר את נושא גביית אגרות שתמורתן תשמש למימון המנגנונים הדרושים לשי פור יכולת הפיקוח שלה.
על המועצה לתת את הדעת על החשש לניגוד עניינים מובנה בתפקידיהם של הווטרינרים במוסדות השונים ולפעול למציאת פתרון לסוגיה.
על המועצה גם לתת את הדעת לפעולות הנדרשות מצדה למניעת המתה של בע"ח ששימשו לניסויים הנעשית מסיבות כלכליות, ולמציאת פתר ונות הולמים לסוגיית שיקום בע"ח שהניסוי אינו מחייב את המתתם.
הממצאים שהעלתה הביקורת לגבי קיום החוק והמתחייב ממנו על ידי אוניברסיטאות בר-אילן ותל -אביב מצביעים על ליקויים בטיפולם ברווחת בע"ח שיש בהם אף חשש לפגיעה באיכות המחקרים המבוצעים בהן.
הנהלות אוניברסיטא ות אלה נושאות באחריות לנושא ועליהן לפעול לאלתר לתיקון הליקויים שהועלו בביקורת זו; על המועצה לעקוב אחר פעולות אלה ולוודא את תיקון הליקויים.
הממצאים גם מלמדים שבאוניברסיטאות בר -אילן ותל -אביב הפיקוח שמבצעות הוועדות הפנימיות אינו מספק, ויש בכך כדי לפגוע ברווחת בע"ח שבבתי החיות של אוניברסיטאות אלה.
מתעורר חשש כי עבודתם של מקצת מחברי ועדות אלה נעשית בשעה שהם מצויים במצב של ניגודי עניינים, זאת משום שמדובר בחוקרים המבצעים ניסויים רבים בבע"ח.
על המועצה והנהלות המוסדות לתת על כך את הדעת ולנקוט את הצעדים הדרושים בעניין זה.
יש לקבוע בהנחיות המועצה, ואם נדרש גם בכלליה, כי חברי הוועדות הפנימיות חבים בראש ובראשונה חובת נאמנות כלפי המועצה ורק אחר כך כלפי מוסדותיהם, זאת כיוון שוועדות אלה ממלאות את מקומה של המועצה במוסד שבו הן נמצאות.
על כן על הוועדות הפנימיות לדאוג לדווח למועצה מיד על כל אירוע חריג שהתרחש במוסד בתחום הטיפול בבע"ח ועל הצעדים שננקטו בעקבות זאת.
המועצה לניסויים בבעלי חיים 1581 .
ראוי לשבח את האוניברסיטה העברית על טיפולה התקין בכמה היבטים של רווחת בע"ח, ועל יתר המוסדות העוסקים בניסויים בבע"ח לקחת ממנה דוגמה בעניין זה.
נוכח הליקויים שהועלו בדו ח ביקורת זה חוזר משרד מבקר המדינה על המלצתו בדוח הקודם, ולפיה "על המועצה ועל שר הבריאות להפיק את הלקחים הדרושים מממצאי הביקורת, לבחון דרכים לשיפור היישום של הוראות החוק ולנקוט את כל הפעולות הנחוצות לקיום בקרה נאותה בעניין הניסויים בבעלי חיים.
מן הראוי שהאו ניברסיטאות שנבדקו והמוסדות יפיקו גם הם את הלקחים וינקטו ]העוסקים בניסויים בבעלי חיים[ האחרים את כל הצעדים הדרושים ליישום כל הוראות החוק".
קיום המלצות אלה והקפדה של כל הגורמים הנוגעים בדבר על קיום הוראות החוק יקדמו את השגת המטרה החשובה שמצוינת בדברי ההסבר לחוק הניסויים, והיא - "מציאת האיזון המתאים בין הצורך להמשיך ולבצע ניסויים בבעלי חיים כדי לקדם את המחקר והרפואה, ובין הצורך למנוע ניסויים מיותרים ומזעור הסבל הנגרם לבעלי חיים במהלכם".
בשנת 2010 היו הקשישים כ -10% מאוכלוסיית ישראל, אשר מנתה כ -7.
העליי ה בתוחלת החיים ובתחלואה הכרונית ופיתוח מתמיד של תרופות חדשות ושיווקן מביאים לשימוש רב יותר בתרופות מבעבר, בעיקר בקרב אוכלוסייה זו.
אומדן צריכת התרופות של הקשישים הוא פי שלושה משיעורם באוכלוסייה.
מנתוני משרד הבריאות בישראל עולה כי בשנת 2008 סבלו יותר ממחצית בני ה -65 ומעלה מיתר לחץ דם, וכמעט רבע - מסוכרת12.
בשל כך קשישים רבים מטופלים במספר תרופות לאורך זמן, ויש כאלה שנוטלים גם 20 תרופות13 כדי לאזן מחלות כרוניות או תסמינים ולמנוע החמרה או סיבוכים.
אריכות החיים כרוכה בשימוש בתרופות, אך יש לדאוג שלא יהיו חרב פיפיות.
טיפול מרובה תרופות ( Polypharmacy ) משמעותו טיפול קבוע בתרופות מסוגים שונים בו בזמן.
יש המגדירים שימוש מרובה תרופות כשימוש בחמש תרופות או יותר, ויש הקובעים מספר גדול יותר כגון שמונה.
ריבוי תרופות הוא גורם מנבא בדרגת ודאות גבוהה של אשפוז וסיבוכים בריאותיים לרבות נפילות ושברים 14.
,ממחקרים רבים עולה כי קשישים רבים נוטלים במשך שנים תרופות מיותרות ושכיחות הבעיות הנובעות מהטיפול התרופתי עולָה ככל שמספר התרופות שנוטל הקשיש עולֶה, בגלל תרופות ומינונים בלתי -מתאימים ובשל תגוב ות בין - תרופתיות15 .
אין במספר תרופות רב שנוטל הקשיש להעיד על טיפול תרופתי לקוי או שגוי, אולם יש לבחון באופן שיטתי את נאותות מתן התרופות ואת השימוש בהן.
ליקויים אפשריים ברישום ובנטילה של תרופות הם רישום תרופה שאינה נחוצה, אי-רישום תרופה נחוצה, רישום מוטעה של תרופה כאשר יש הוריית נגד 16 , תופעות לוואי של תרופות ותגובות בין-תרופתיות וכן תופעת לוואי שנגרמת על ידי תרופה אשר עלולה להתפרש כמחלה ולהיות מטופלת בתרופה נוספת17 .
11 לפי פרסומי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה "בן 65 ומעלה".
יש פרסומים שבהם קשיש מוגדר "בן 75 .
"ומעלה 12 ,דוח משרד הבריאותמצב הבריאות בישראל 2008 לפי קבוצות גיל, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, נובמבר 2009 , פרסום322.
13 רסולי איריס ויעקב מנצ'ל , "טיפול תרופתי בקשישים", PHARMALINE (גיליון32 , אוגוסט 2008) .
שם 15 רסולי איריס, "טיפול מרובה-תרופות בקשישים וחולים כרוניים בקהילה: אפיון הבעיות ותוכניות התערבות בתחום", גרונטולוגיה: כתב עת בנושאי הזקנה (גיליון 3 , 2008 , עמ' 49-65 ).
תגובות בין תרופתיותיכולות לבוא לידי ביטוי בהפחתת יעילות התרופות או בהשפעה על רעילותן אגב גרימת תוצאות טיפול לא רצויות.
16 כגון תרופה שאסור לרשום לחולה עקב רגישותו לה או תרופה המשתייכת לקבוצת התרופות הבלתי-נאותות לאוכלוסיית הקשישים.
"תופעת "מפל הרישום התרופתי 146 דוח שנתי61ב .
האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית18 קבע כי עצם השימוש בתרופות הוא גורם סיכון לסיבוכים שונים.
לכל תרופה יש תופעות לוואי בלתי -רצויות, ששכיחותן רבה יותר עם העלייה בגיל החולה.
18 גיבוש התוויות והנחיות קליניות הוא אחד הנושאים המרכזיים בפעילותם של האיגודים המדעיים של ההסתדרות הרפואית בי שראל (הר"י).
גיבושן ופרסומם נעשה על ידי אנשי המקצוע עצמם, כלומר האיגוד המקצועי הרלבנטי.
טיפול מרובה תרופות לקשישים 147 .
צריכת מספר רב של תרופות מעלה את הסיכון הסטטיסטי לתופעות לוואי.
לכן לדעתו יש לתת תרופות לקשישים בזהירות ולעקוב אחר השפעתן.
בשנת 2008 הייתה ההוצאה של קופות החולים על תרופות וציוד כ- 6.
כאמור, אומדן צריכת התרופות של בני 65 ומעלה בישראל הוא כ -%3019 מהוצאה זו, כשחלקם באוכלוסייה הוא כ- 10%.
את הטיפול התרופתי צריך לאזן לכל המטופלים, אולם בגלל צריכת התרופות הגבוהה של הקשישים ביחס לשאר האוכלוסייה ומחמת האפשרויות הרבות יותר לבעיות אצלם, יש מקום להעניק לאיזון התרופות אצלם עדיפות.
יצוין כי הפחתת מספר התרופות שאותן נוטלים קשישים הוא יעד של משרד הבריאות האמריקאי, שהמליץ לרופאים לבחון מתן תרופות שעלולות להיות מיותרות, לזהות טיפול מרובה תרופות ולרכז מידע על הטיפול התרופתי הנרשם על ידי הרו פאים המטפלים באותו קשיש 20 .
עם זאת, חשוב להדגיש, שלעתים אין מנוס מטיפול בתרופות רבות, כגון בטיפול ביתר לחץ דם, ביתר שומנים בדם, בסוכרת, במחלות לב איסכמיות וכיו"ב.
משרד הבריאות (להלן - המשרד) מופקד על התכנון הכולל של מערכת הבריאות בישראל, על הפיקוח עליה, על הרישוי של העוסקים בה ועל תיאום הפעילות בה.
משימותיו מתמקדות, בין היתר, באלה: ייזום ועדכון של חקיקה בענייני בריאות; הבטחת שירותי רפואה מונעת; ייזום ועידוד של תכניות בתחום קידום הבריאות בישראל; פיקוח ובקרה על קופות החולים; שיפור איכות השירות הרפואי הטיפולי, האבחנתי, השיקומי והמניעתי על ידי קביעת מדדי איכות ויישומם באמצעות תמריצים, פיקוח ואכיפה וכן קידום שרותי הבריאות לקשישים תוך שימת דגש על הטיפול הביתי והקהילתי.
בחודשים ינואר-יוני 2010 , לסירוגין, בדק משרד מבקר המדינה את הטיפול הרפואי בקשישים הנוטלים תרופות רבות - שמונה תרופות או יותר.
נבדקו בעיקר בקרת המשרד על הרפואה בקהילה בנושא זה, פעילותן של מרפאות להערכה גריאטרית הבודקות את מצבם הרפואי של אותם קשישים, לרבות נטילת התרופות, מתן ייעוץ של רוקחים קליניים21 לקשישים בעניין ריבוי נטילת תרופות, סדרי הדיווח של קופות החולים למשרד הבריאות על ניפוק תרופות ושימוש המשרד בדיווח זה, החלפת תרופות לקשישים, ומתן מידע תרופתי לחולים.
הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות (להלן - המשרד), בארבע קופות החולים (להלן גם - הקופות): שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ובלאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית).
בירורים נעשו במועצה הלאומית לגריאטריה22.
21 רוקח קליני - רוקח בעל תואר שני ברוקחות קלינית, נוסף על תארו הראשון ועל הדיפלומה ברוקחות שמשרד הבריאות מכיר בה.
מטרת ההכשרה המיוחדת היא שיפור הטיפול התרופתי והתאמתו המרבית למטופל להשגת יעדים רפואיים אופטימליים.
22 המועצות הלאומיות הן גופים מייעצים מקצועיים בתחומי הבריאות.
פעילות המשרד וקופות החולים .
הטיפול התרופתי בקשישים בקהילה נדון במסגרת הוועדה "לקידום בריאות ורפואה מונעת בגיל המבוגר" (להלן - הוועדה) מטעם המועצה הלאומית לגריאטריה שעל יד המשרד.
השתתפו בה טיפול מרובה תרופות לקשישים 149 .
מומחים מהמשרד ומארבע קופות החולים (להלן - הקופות).
היא מונתה 23 בספטמבר 1999 , וביוני 2004 פרסמה דוח "קידום בריאות ורפואה מונעת בגיל המבוגר, המלצות בתחום מדיניות הבריאות ומניעה קלינית למבוגרים בקהילה".
שימוש מושכל בתרופות בקרב קשישים נדון גם בוועדה שהקימה המועצה הלאומית לגריאטריה בשנת 2003 .
מסקנותיה הוצגו בישיבת המועצה הלאומית לגריאטריה בנובמבר 2004 .
הוועדה המליצה, בין היתר, שהצוות הרפואי המטפל בחולה יסקור מדי שישה חודשים את הטיפול התרופתי כדי לגלות טיפול מיותר או בעל השפעות שליליות וקבעה כי הצוות יכול להקטין את ממדי התופעה בפעולות פשוטות יחסית.
במאי 2007 הפיץ מינהל רפואה שבמשרד חוזר בנושא "אמות מידה למרפאות להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה" (להלן - החוזר).
החוזר קבע, בין היתר, שעל קופות החולים לה קים מרפאות ייעודיו ת במטרה לאבחן בעיות אופייניות לקשישים כמו ריבוי תרופות, הפרעות ופגיעה בחושים, אי -שליטה על הסוגרים, ירידה בזיכרון, דיכאון ולהציע הצעות לטיפול בהם ולמעקב עליהם.
המרפאה הייעודית להערכה גריאטרית מיועדת לאוכלוסיית הקשישים (מעל גיל 75 ) הנמצאיםבסיכון גבוה על פי קביעת הרופא הראשוני (רופא המשפחה) ולפי ההתוויות הבאות: טיפול קבוע ביותר משמונה תרופות; שני אשפוזים בבי"ח כללי בשנה האחרונה או יותר; שלוש נפילות חוזרות בשנה או יותר; ירידה תפקודית לעומת תקופה קודמת; הפניה ליותר משני מומחים בתחומים שונים בש נה האחרונה; תסמונות גריאטריות שאינן מאובחנות או מטופלות; חסך בתמיכה משפחתית או שינוי במערך המשפחתי (על יישום החוזר ראו להלן בפרק "מרפאות להערכה גריאטרית").
ניהול הטיפול התרופתי בבתי חולים גריאטריים: האגף לגריאטריה שבמשרד אחראי לבקרת הטיפול במוסדות הגריאטריים; לשם כך גיבש להם נהלים וכלי בקרה.
לפי נוהל המשרד, "האחות יחד עם הרופא בבית החולים הגריאטרי יבצעו עדכון תרופות לכל המטופלים אחת לחודש"; תפקידי הרוקח במוסד הגריאטרי הם "בקרה על שימוש מושכל בתרופות, מינון ותזמון נכונים, אינטראקציות בין תרופתיות ובין מזון לתרופות, מעקב אחר תופעות לוואי וכיו"ב.
הדרכה בנושא תרופות לסגל הרפואי, הסגל הסיעודי ולמטופלים, בתיאום עם המנהל הרפואי".
לשכות הבריאות המחוזיות מקיימות פיקוח על המוסדות הגריאטריים ובודקות את הטיפול התרופתי בהם.
למשל, בדוח ממצאי ביקורת של הרופא הגריאטר המחוזי בלשכת הבריאות מחוז תל-אביב על מוסד גריאטרי מסוים מינואר 2010 , צוין שלא בכל התיקים של המטופלים הנוטלים יותר משמונה תרופות הייתה התייחסות לריבוי תרופות, בניגוד למתחייב מנוהלי האגף לגריאטריה.
המוסד התבקש להשיב בתוך חודש כיצד טיפל בליקוי ותיקן אותו.
המשרד מודע אפוא לחשיבות ההשפעות הבריאותיות של ריבוי תרופות לקשישים, אולם לא מקיים פעילות מסודרת בשיתוף הקופות לבדיקת כל הקשישים הנוטלים תרופות רבות ולא גיבש עמן הנחיות לסקירה עִתית של אוכלוסיה זו.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לקבוע הנחיות לשם כך.
הוועדה מונתה בידי המועצה הלאומית לגריאטריה, ובראשה עמד ד"ר אלי רוזנברג 150 דוח שנתי61ב .
ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הר"י) גיבשה בשנת 2004 מסמך ובו הנחיות קליניות - המלצות בנושא "קידום בריאות ורפואה מונעת"24 המסמך קבע כי קידום בריאות ורפואה מונעת הן .
24 ,חוה טבנקין הנחיות קליניות - קידום בריאות ורפואה מונעת , איגוד רופאי המשפחה, ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית (מהדורת 2008 ) (מהדורה ראשונה פורסמה כבר בשנת 2004 .
) טיפול מרובה תרופות לקשישים 151 .
מאבני הדרך של הרפואה במאה ה -21 .
הרפואה המודרנית מצאה פתרונות לבעיות רפואיות רבות אך לא מצאה ריפוי למצבים כרוניים רבים.
אחד הפתרונות האפשריים הוא קידום בריאות האוכלוסייה ומניעת מחלות.
ההמלצות במסמך מיועדות לצוותים הרפואיים הראשוניים ולכל מי שעוסק ברפואה מונעת, והן מכוונות לקידום בריאות ורפואה מונעת לכל קבוצות הגיל באוכלוסייה.
אחת ההמלצות לגבי בני 65 ומעלה היא סקירה של הטיפול התרופתי מדי שישה חודשים או כשהמטופל חוזר מאשפוז.
רופאים גריאטרים שעובדי משרד מבקר המדינה נפגשו אתם טענו כי קשישים צורכים תרופות מיותרות במשך שנים, ולעתים גם נוטלים תרופות לטיפול בתופעות הלוואי של תרופות שהם נוטלים.
לדבריהם, לרופאים ראשוניים בקהילה לעתים אין מודעות לטיפול בריבוי תרופות אצל קשישים.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד ועל הקופות לבדוק את הטענה הזאת ולהציע דרכים להדרכה בעניין לרופאים הראשוניים - אם יתברר שהיא נכונה.
הבדלים בצריכת תרופות של חולים קשישים .
משרד מבקר המדינה פנה לקופות וביקש נתונים על צריכת תרופות מרובות בקרב כל אוכלוסיית הקשישים.
להלן טבלה המסכמת את נתוני הקופות שהועברו למשרד מבקר המדינה לגבי שיעור הצריכה של שמונה תרופות או יותר (תרופות כרוניות ללא תרופות למצבי חולי חריפים) בקרב מבוטחים מעל גיל 75 בכל אחת מהקופות: .
מבוטחים מעל גיל 75 הצורכים .
שמונה תרופות או יותר מספר המבוטחים .
מעל גיל 75 הקופה שיעור מספר .
3% 89,616 261,015 כללית .
2% 9,201 60,558 מכבי .
3% 1,689 23,125 מאוחדת .
0% 7,560 14,880 לאומית* .
* הנתונים נלקחו מדוח על מבוטחים מעל גיל 65 הנוטלים שמונה תרופות או יותר ששלחה לאומית מדוח על צריכת תרופות בשניים ממחוזותיה (מרכז וצפון) מארבעה.
משרד מבקר המדינה בודד את המבוטחים מעל גיל 75 הנוטלים שמונה תרופות או יותר.
רשימת התרופות כוללת אותן תרופות בצורת חוזק שונה, בצורת מתן שונה, משחות, תוספי מזון וכו'.
ראו להלן הערות לגבי בסיס הנתונים הלקוי של לאומית.
הנתונים מלמדים על שונות רבה בין הקופות שמעוררת סימני שאלה.
עולה חשש לאי -הסדרת הטיפול בקשישים הנוטלים תרופות רבות.
הפערים יכולים להצביע על שימוש יתר או חסר בתרופות, אך אין זה סביר שהם תוצאה של פערים חברתיים -כלכליים 25 .
או פערי פריפריה מול מרכז מתעורר חשש שהטיפול הרפואי הניתן בקופות אינו מיטבי.
ההסברים לכך יכולים להיות אי -מודעות של הרופאים הראשוניים לריבוי התרופות, היוועצות מעטה ברוקחים קליניים, אי -מעורבות רופא גריאטר, בעיות בבסיס הנתונים ועוד.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון את הסיבות לפערים בנתונים, ולאחר שיגיע למסקנות בעניין - לנקוט צעדים שיבטיחו שבכל הקופות יינתן לקשישים הטיפול המיטבי.
טיפול הקופות בחולים הנוטלים שמונה תרופות או יותר .
משרד מבקר המדינה בדק בכללית ובלאומית תיקים רפואיים של חולים הנוטלים שמונה תרופות או יותר ועוד שלושה נושאים בכל הקופות: המדיניות לאיתור חולים הנוטלים שמונה תרופות או יותר באופן קבוע; התרעות של המערכות הממוחשבות בעניין טיפול תרופתי; תהליכים לצמצום מספר התרופות שאותם חולים נוטלים.
להלן פרטים: מדיניות הקופה כללית: הכללית מסרה למשרד מבקר המדינה במאי 2010 כי תהליכים רבים במחוזות מבוססים על רוקחות קלינית או על תהליכי איכות בביצוע אחיות בהנחיית רופא.
לדבריה, בחינת צריכת התרופות של החולה נתונה לשיקול דעתו של הרופא המטפל.
מכבי: מכבי מסרה למשרד מבקר המדינה במאי 2010 כי חטיבת הבריאות שלה ממליצה לרופאים לסקור אחת לשישה חודשים את הטיפול התרופתי באוכלוסייה המבוגרת (מעל גיל 65 ).
בכל מחוז נעשים פרויקטים שממוקדים בחולים המטופלים בתרופות רבות26 .
מסקנות פרויקט משנת 2007 היו כי מעורבות רוקח קליני במסגרת מרפאה להערכה גריאטרית כוללנית בקה ילה משפרת את איכות הטיפול התרופתי אצל הקשישים.
מכבי עדיין לא קבעה הנחיה באיזה תדירות לעשות פרויקטים כאלה.
מכבי הודיעה למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2010 כי החליטה לכלול בעתיד את ריבוי התרופות והמעקב התקופתי על קשישים שמקבלים טיפול מרובה תרופות בסל המדדים לאיכות הטיפול במרפאת הרופא הראשוני באדם הזקן.
מאוחדת: מאוחדת רכשה כבר בשנת 2000 מסד נתונים של חברה בריטית ( Stockley ) לבדיקת תגובות בין - תרופתיות.
עם הכנסת מסד הנתונים לשימוש .
25 ספק אם ניתן להסביר את כל השונות בפערים סוציו -אקונומיים או גאוגרפיים או בפערים בין מגזרים ובין אוכלוסיות המבוטחים, כי הנתונים הם ארציים.
26 לדוגמה, במחוז צפון נעשה פרויקט שבו שותף הרוקח הקליני במרפאה גריאטרית רב- תחומית.
טיפול מרובה תרופות לקשישים 153 .
והפעלתו כחלק מובנה מהליך רישום התרופות הוחלט בקופה להוסיף נדבך למניעת נזק למטופל הנוטל תרופות רבות: מיד עם הדלקת המחשב, הרופא הראשוני רואה את מספר חוליו הנוטלים מעל שמונה תרופות.
הקופה מסרה למשרד מבקר המדינה כי היא רואה בריבוי התרופות גורם סיכון בריאותי.
הסיכוי לתגובות בין תרופתיות צולבות תלוי ישירות במספר התרופות.
עוד קבעה הקופה כי אכן ריבוי תרופות הוא 154 דוח שנתי61ב .
תופעה בלתי-רצויה, אולם אין לכרוך אותה עם טיפול מיטבי במספר תרופות כאשר יש צורך מוכח באותן תרופות רבות.
הקופה החליטה לטפל בריבוי התרופות לחולים אצל הרופא הראשוני משום שגם אם החולה מקבל תרופות מרופאים שונים, הרופא הראשוני הוא זה שמחדש את המרשמים הכרוניים למטופל.
הקופה גם החליטה בשנת 2005 .
לכלול את ריבוי התרופות כמדד לבחינת פעולותיו לאומית: לאומית מסרה למשרד מבקר המדינה כי התייחסות למספר התרופות שחולה נוטל היא חלק מסדר היום בכל ביקור שלו אצל רופא ובכל חידוש מרשם לתרופות בשבילו.
לאומית הקצתה לכל רופא ראשוני שעה אחת ביום לטיפול מיוחד (ביחס להיקף המשרה) בחולים, כולל איזון הטיפול התרופתי.
זימון מטופל בשעה זו נתון לשיקול דעתו של הרופא.
 כל קופה נוקטת אפוא מדיניות שונה בקשר לטיפול בקשישים הנוטלים תרופות רבות.
ראוי שהמשרד המשמש מיניסטריון עם ראייה מערכתית, יבחן פיתוח מדדים לפי מאפיינים מסוימים לבדיקת תרופות שחולים נוטלים ויגבש המלצות מתאימות בעניין.
חובת תיעוד פעילות ברשומה הרפואית .
סעיף 17 לחוק זכויות החולה קובע את חובת ניהול הרשומה הרפואית (להלן גם - תיק החולה).
כל דיון והחלטה בעניין הטיפול התרופתי לחולה חייב להיות מתועד בתיקו (ראו להלן בפרק "בקרת האגף לרפואה בקהילה במשרד על הקופות").
קיום דיון בנושא ותיעודו ברשומה הרפואית הוא תנאי מקדים להמשך הפניית המבוטח לייעוץ או לניסיו ן טיפולי להפחית את מספר התרופות.
הכללית: משרד מבקר המדינה בדק 200 תיקים רפ ואיים של חולים במחוז מרכז שנדגמו אקראית מכ- 17,000 תיקים של חולים מעל גיל65 במחוז הנוטלים שמונה תרופות או יותר.
התברר שבשלוש השנים 2007 , 2008 , 2009 לא היו רישומים - אף לא בתיק אחד - בעניין מספר התרופות שאותן נוטלים החולים, אף שרופאים שטיפלו בהם שינו את התרופות מסיבות אחדות 27 .
,בתגובה לממצאים אלה מסרה הכללית כי אותם חולים הם חולים כרוניים והרופאים המטפלים עושים להם בדיקות דם תקופתיות ובדיקות מעקב קליניות .