HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
במסגרת הפיקוח המוצע, ראוי שתיבחן גם סוגיית המחירים של אביזרים שהקופות מקבלות ללא חיוב כספי.
57 ירפא- חברה פרטית המקבלת מספקים רשימות של מחירי תרופות ואביזרים, מרכזת את המחירים ומפיצה אותם לבתי המרקחת.
58 גם כאשר הקופות אינן צריכות לשלם לספקים בעבור אביזר כלשהו, יש להן עלויות הנובעות ממערך הרכש והמכירה שלהן; כמו כן לעיתים חלק מהסכם הרכש הוא הספקת מוצרים מסויימים ללא חיוב.
גביית תשלומיםבידי הקופות בעבור אביזרים ללא קבלת אישור מהמשרד .
החוק קובע59 בין היתר כי "קופת חולים לא תגבה, במישרין או בעקיפין, דמי ביטוח בריאות או כל תשלום אחר עבור שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, או עבור שירותי בריאות אחרים.
עוד קובע החוק 60 כי שר הבריאות רשאי, בצו, לעשות שינויים בסל שירותי הבריאות ובתשלומים שיחולו על המבוטחים כמפורט בתוספת השנייה והשלישית ובלבד שלא ייעשה שינוי הגורע מן הסל או מוסיף לעלותו.
מלשון הסעיף עולה שהקופות יכולות לגבות תשלום רק בעבור אביזרים ושירותים שאושרו במסגרת תכנית גבייה 61 , במסגרת תכניות השב"ן או נקובים בתוספת השנייה לחוק.
מכאן שעל הקופות לקבל אישור לכל אביזר שהן מוכרות ואיננו כלול באחת מהמסגרות הללו.
הבדיקה העלתה שהקופות מוכרות בבתי המרקחת שלהן, למבוטחיהן שאינם מבוטחים בשב"ן, אביזרים בלי שקיבלו אישור לכך.
לדוגמה: מדי לחץ דם אינם כלולים בסל הבריאות ואף על פי כן הקופות מוכרות אותם למבוטחים שאינם מבוטחים בשב"ן62 .
מבוטחי הכללית ללא שב"ן הוציאו בשנת 2006 על מדי לחץ דם סכום כולל של כ- 755,000 .
ש"ח מאוחדת ולאומית כתבו למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 , כי לדעתן החוק אינו מסמיך את משרד הבריאות להתיר או לאסור מכירת אביזרים רפואיים ושירותים אחרים ".
שאינם דומים לשירותים הכלולים בסל".
הכללית כתבה למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2007 כי "אכן קיימת לקונה בחוק בנוגע לגבייה עבור שירותים שאינם בסל.
גבייה עבור שירותים בסל מוסדרת באמצעות החוק ותכניות הגביי ה .
הכללית הוסיפה כי פנתה פעמים מספר למשרד הבריאות בבקשה להסדיר את הלקונה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להסדיר את המחלוקת בנושא גביית התשלומים ממבוטחי הקופות שאינם מבוטחים בשב"ן בעבור אביזרים שהן מוכרות, למרות שהן לא קיבלו אישור לגבייה והאביזרים הא מורים אינם נקובים בתוספת השנייה לחוק.
כמו כן על המשרד לקבוע בנוהל מה מותר ומה אסור למכור בבתי המרקחת של הקופות ולפקח על כך.
ההבדלים במחירי המכשירים למדידת רמת הסוכר בדם, מחירי המקלונים והמחטים .
סוכרת היא מחלה כרונית שהחולה בה זקוק לאביזרים לבדיקת רמת הסוכר בדם כל ימי חייו ויש לכך משמעויות כלכליות הן לחולה והן לקופות החולים.
) 60 סעיפים8(א) ו- 8(א1.
))(ג 61 משנת 1998 ואילך אישרה ועדת הכספים של הכנסת לקופות החולים תכניות גבייה.
התכניות נוגעות לתשלומים בגין ביקור אצל רופא במרפאות חוץ ובמכונים וכן תשלומי השתתפות עצמית ברכישת תרופות שבסל.
המשרד נתן לקופות אישור למכור מדי לחץ דם במחיר מוזל למבוטחי שב"ן 566 דוח שנתי58ב .
מכשירים למדידת רמת הסוכר בדם מיוצרים בידי יצרנים שונים ולכל יצרן יש גם מקלונים ומחטים שהם חומרים מתכלים המותאמים למכשיר שהוא מייצר.
המכשירים הללו מיוצרים ופועלים בטכנולוגיה מורכבת וי ש הבדלים במחיריהם, ולכן ראוי שהקופות יספקו מידע והסברים למבוטחים שזקוקים למכשיר כזה.
הועלה שיש פער ניכר בין מחירי המכשירים, המקלונים והמחטים של היצרנים השונים.
לדוגמה: חולה יכול לרכוש מכשיר במחיר נמוך, אולם המקלונים והמחטים המתאימים שירכוש במשך תקופת השימוש במכשיר יעלו לו יותר לעומת רכישת מכשיר שמחירו גבוה יותר אולם המקלונים והמחטים זולים יותר.
לאומית ציינה בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2007 , כי "קיימים4 דגמים של מכשירים למדידת סוכר בדם ושתי רמות מחירים ".
]מקלונים[ של סטיקים הועלה שהקופות אינן מציגות לפני החולים חלופות שונות מבחינת העלות הכוללת של השימוש במכשיר, במקלונים ובמחטים במשך תקופה ארוכה.
מכבי השיבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 , כי האחיות המטפלות בחולי סוכרת מוסרות להם מידע בעיקר על הצד הטכני של המכשירים האמורים.
עם זאת, מדצמבר 2007 תתחיל מכבי לתת לחולים מידע מסודר על מחירי החומרים המתכלים (מקלונים ומחטים) של כל מכשיר.
הכללית מסרה בתשובתה מדצמבר 2007 שכאשר היא "מחליטה משיקולים שונים להפסיק ]מכשיר למדידת רמת הסוכר בדם [ לספק מקלונים ומחטים לסוג מסוים של גלוקומטר מתבצעות הפעולות הבאות: החלפת המכשיר בחינם, השוואת מחירי ההשתתפות העצמית של המקלונים והמחטים של המכשיר החדש לאלו של המכשיר הקודם.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהקופות תצגנה לחולים מידע מלא בדבר חלופות למכשיר למדידת רמת הסוכר בדם עם המקלונים והמחטים המתאימים לו ובכלל זה את העלות הכוללת של השימוש בטווח ארוך.
השתתפות עצמית במחיר אביזרים רפואיים הנרכשים במסגרת השב"ן .
מבוטחי השב"ן של הקופות משלמים מדי חודש בחודשו דמי חבר כדי להימנות עם מבוטחי השב"ן, דבר שיבטיח שכאשר יצטרך המבוטח שירות הכלול בשב"ן, כגון אביזר רפואי, הוא יוכל לרכוש אותו במחיר זול יותר.
הועלה שיש אביזרים שמחירם למבוטח השב"ן זהה לזה שהקופה משלמת בעדם ואף גבוה מהם.
לדוגמה: מכבי, מאוחדת ולאומית גובות ממבוטחי "מכבי מגן כסף", "מאוחדת עדיף" וחברי השב"ן של "לאומית זהב", בהתאמה, מחיר גבוה מהמחיר שבו הן רוכשות מכשיר למדידת לחץ דם.
יוצא שלעתים לקופות יש עודף ממכירת אביזרים רפואיים חיוניים לחולים.
נמצא שלמשרד אין מדיניות בנדון והוא אינו מפקח כאמור על מחירי האביזרים משרד הבריאות 567 .
הרפואיים שהקופות מוכרות ובפרט כשמדובר באביזרים המסייעים לקיים רפואה מונעת למבוטחים.
בתשובתו מנובמבר 2007 מסר המשרד כי במסגרת ת כנית העבודה לשנים 2008 -2009 .
ייבדק נושא ההשתתפות העצמית של המבוטחים במימון אביזרים רפואיים הדרושים להם לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לקבוע כללים בדבר מכירת אביזרים רפואיים חיוניים בידי הקופות.
התופעות שפורטו לעיל מעידות שתחום קביעת מחירי האביזרים לחולים ותשלומים בעבור אביזרים שבמסגרת הסל אינו מוסדר דיו ומחזקות את הצורך בפיקוח והסדרה בידי המשרד.
לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי שמשרד הבריאות יעשה בדיקה מעמיקה בכל הנוגע להשתתפות העצמית של המבוטחים ברכישת אביזרים רפואיים הן במסגרת הסל והן במסגרת השב"ן.
יש גם מקום להתחשב בנוחות של החולה ובחיסכון שיש לקופות עקב בדיקה עצמית שעושים חולים במחלה מסוימת במכשיר רפואי כגון מד סוכר, לעומת הגעת החולים למעבדות הקופה לביצוע הבדיקה.
אי-בהירות בנוגע לאביזרים ושירותים שעל הקופות לספק לחולים במסגרת הסל .
כאמור, החוקמפרט "סל שירותי הבריאות" שכל תושב זכאי לו ומחייב את כל הקופות.
הסל כולל, בין השאר, את שירותי הבריאות שנתנה הכללית לחבריה במועד הקובע להחלת החוק - 1.
94 (להלן- המועד הקובע).
כדי להקל על המבוטחים לקבל מידע על זכויותיהם בנוגע לאביזרים רפואיים, על המשרד לפרסם לציבור בשפה פשוטה ובהירה מה הן הזכויות שהחוק מקנה למבוטחי הקופות.
מאז החלת החוק היו התפתחויות טכנולוגיות רבות.
בעקבות זאת השתנו דרכי טיפול, שופרו אביזרים ושירותים, ואביזרים הוחלפו בשיטות טיפול אחרות.
נוסף על כך, בעת חקיקת החוק לא היית ה בידי המשרד רשימה ס ופית ואמינה של כלל השירותים והאביזרים שנתנה הכללית.
בשל כל אלה לא ברור כיום מה הם האביזרים והשירותים הכלולים בסל וכל קופה נוהגת כראות עיניה.
מצב זה אינו תקין וראוי לקבוע את הרשימה האמורה ולפרסם אותה לציבור.
להלן דוגמאות לאי-בהירות: 568 דוח שנתי58ב .
(א) התוספת השנייה 63 לחוקקובעת לכאורה כי לחולים שזקוקים לציוד מתכלה לניקוז הפרשות לאחר פעולה ניתוחית (להלן - ציוד לסטומה64 .
) יינתן הציוד ללא תשלום כלל הועלה שהכללית, מאוחדת ולאומית גובות השתתפות עצמית בשיעור 10% בעד ציוד לסטומה ואילו מכבי אינה גובה דמי השתתפות עצמית.
הכללית כתבה למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2007 כי היא גובה השתתפות עצמית בעד ציוד לסטומה משום שבמועד הקובע נגבו תשלומים ובשנת 2001 היא החליטה כי ההשתתפות העצמית בעד הציוד תהיה בשיעור 10% ממחיר ירפא.
הכללית הוסיפה כי "לאחרונה קיבלנו טיוטת חוזר ממשרד הבריאות לתגובה המורה לנו להפסיק את הגבייה עבור הציוד.
הכללית תטען כי הגבייה בוצעה במועד הקובע ומשכך לא תופסק".
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מינואר 2008 כתב המשרד כי התקיים שימוע לקופות ולאחר מכן הופץ חוזר65 , שלפיו יש לספק ציוד מתכלה לחולי סטומה ללא תשלום וכל קופה הגובה השתתפות עצמית בעד ציוד זה נדרשת להפסיק את הגבייה לאלתר.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מינואר 2008 הודיע לאומית כי היא "קיבלה הנחיה ממשרד הבריאות להפסיק גבייה של 10% עבור ציוד לסטומה.
ע"פ הנחיה זו קופת חולים לאומית הפסיקה את הגבייה הנ"ל והציוד ניתן ללא תשלום".
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לפעול בכדי להגיע להכרעה מחייבת המיישבת את המחלוקת עם הכללית בעניין זה.
(ב) מחוזר מרוכז 10/94 של הנהלת הכללית בנושא זכויות חברים, עדכונים ותוספות בסל השירותים (אביזרים, תכשירים וציוד רפואי) מאפריל 1994 עולה כי שיעור השתתפות הכללית ברכישת מכשיר למדידת רמת הסוכר בדם לחולי סוכרת הוא 33% ממחיר מרבי של 500 ש"ח.
כלומר, באפריל 1994 השתתפה הכללית ברכישת מכשיר כאמור בסכום של165 .
ש"ח לכל היותר במועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007 ) החזירה הכללית למבוטחיה שאינם מבוטחים בשב"ן 33% מהמחיר ששילמו בעד המכשיר ולא יותר מ -80 "ש"ח ואילו למבוטחי "כללית מושלם היא החזירה עד 130 ש"ח66 .
יוצא שהכללית הקטינה את סכום ההשתתפות שלה ברכישת מכשיר למדידת רמת הסוכר בדם ובמקום להחזיר כ-165 ש"ח כשהם מעודכנים למחירי שנת 2007 , היא מחזירה במסגרת הסל רק 80 .
ש"ח הכללית הסבירה בתשובתה מדצמבר 2007 כי "הגלוקומטר לא היה בסל כמו גם ההחזר במועד הקובע .
השינוי בהשתתפות הוולנטרית, נובע מכך שבעבר מחירו של מכשיר היה 500 .
ש"ח וכיום המחיר ירד מאוד .
63 התוספת השנייה קובעת בין היתר רשימה של שירותים רפואיים הניתנים ללא השתתפות עצמית במסגרת הסל שהקופות חייבות לספק לחבריהן.
ברשימה כלול ציוד מתכלה לניקוז הפרשות של חולי סטומה (בסעיף 13 "(ה) "מעיים- (8.
))א 64 סטומה- פיום, יצירת פתח מלאכותי לצורך חיבור איבר פנימי (כגון המעי הגס) לשטח פני הבטן.
65 'חוזר סמנכ"ל משרד הבריאות ושירותי בריאות נוספים מס11 בנושא מתן ציוד מתכלה לניקוז של חולי סטומה ללא תשלום מיום 31.
66 לפי מכתב הכללית למשרד מבקר המדינה מ- 17.
המשרד הודיע למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 .
כי הנושא נמצא בברור 2.
בשנת 2006 התברר למשרד, בעקבות תלונות שקיבל ממבוטחים, כי הכללית ומאוחדת נותנות טיפולי ביופידבק 67 במסגרת השב"ן אף על פי שהם כלולים בסל.
באוקטובר 2006 הנחה האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן את כל הקופות כי יש לספק את הטיפול במסגרת הסל ואין לראות בו חלק מתכנית השב"ן.
בשנים 1998 -1999 התקבלו אצל נציב הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שבמשרד הבריאות קבילות ממבוטחים שהקופות לא נתנו להם טיפולי פיזיותרפיה בתחומי התמחות מסוימים68.
, בטענה שמדובר בטיפול שאינו כלול בסל.
הקבילות בנדון נמצאו מוצדקות בשנת 2001 קבעה הנציבה69 דאז בדוח שלה כי יש אי-בהירות ולעתים מחלוקת עם הקופות בדבר היקף סל השירותים וכי המבוטח נושא במחיר.
בדוח מובאת רשימה של אביזרים70 שהיו בעניינם אי-בהירויות ומחלוקות.
הנציבה ציינה "שמן הראוי שמכשירים אלו ייכללו מפורשות ברשימת השירותים שבחוק ביטוח בריאות ממלכתי תוך הסדרה ברורה של גובה דמ י ההשתתפות עבורם".
בדיון שהתקיים במשרד ביולי 2007 הועלתה הבעיה שאין די נתונים ומידע בדבר האביזרים שניתנו במועד הקובע בכללית.
המשרד הודיע בתשובתו מנובמבר 2007 כי הוא נמצא בעיצומו של תהליך שבמסגרתו הוא אוסף ומרכז מכל הגורמים במשרד רשימות של האביזרים הרפואיים והשירותים שנתנה הכללית במועד הקובע, כדי להכין רשימה אחת מסודרת.
מהאמור לעיל יוצא שהמשרד לא הכין רשימה סדורה ומלאה של אביזרים ושירותים שעל הקופות לתת במסגרת הסל.
כמו כן אין אחידות בשירותים ובאביזרים שמבוטחי הקופות השונות מקבלים במסגרת הסל, דבר שעלול לפ גוע בעיקרון השוויוניות שנקבע בחוק.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להסדיר בהקדם האפשרי את סוגיית השירותים והאביזרים ולקבוע רשימה סופית וברורה של האביזרים והשירותים שעל הקופות לתת למבוטחים במסגרת הסל ולפרסמה לציבור.
טיפולי פיזיותרפיה לחיזוק שרירי רצפת האגן בעזרת אלקטרודות 68 .
כגון עיסוי לימפאתי ידני 69 ראו בדוח שנתי3 (התש"ס- 2000 ) של משרד הבריאות- נציב קבילות לחוק בריאות ממלכתי.
70 כמו חגורה מתקנת - מחוך המיועד לטיפול מתקן בעקמת הגב; אבודקציה - רצועה או אביזר המיועדים לטיפול בנקע מולד של פרק הירך.
סדרי הקצאת מכשירי שמיעה בידי קופות החולים והמשרד .
%10 מהאוכלוסייה הם כבדי שמיעה71 , רובם מבוגרים.
מהספרות המקצועית עולה כי%1.
7 מהילדים מתחת לגיל18 , 31.
4% מהמבוגרים בני 65-75 וכ-45% מכלל המבוגרים בני75 ומעלה הם לקויי שמיעה72 .
בשנת 2005 היו בישראל כ- 600,00073 לקויי שמיעה בדרגות שונות של לקות.
עםעליית תוחלת החיים והגידול הרב במספר הקשישים, מספר האנשים הזקוקים למכשירי שמיעה גדל משנה לשנה.
כיום אפשר לתת טיפול וסיוע לחלק ניכר מכבדי השמיעה ולשפר את איכות השמיעה באמצעות שימוש במכשירי שמיעה ואביזרי עזר לשמיעה.
יש סוגים רבים של מכשירי שמיעה הנבדלים ביניהם בטכנולוגיה, באיכות, בגדלים, במחיר וכו'.
מרבית מכשירי השמיעה הנרכשים בארצות המערב ובישראל הם של מכשירי שמיעה דיגיטליים.
המחירים נעים מכ- 3,500 ש"ח למכשיר שמיעה אנלוגי ועד לכ- 18,000 ש"ח למכשיר שמיעה דיגיטלי מתקדם לכל אוזן.
השתתפות סל הבריאות במימון רכישת מכשירי שמיעה .
התוספת השלישית 74 לחוק קובעת כי המשרד, באמצעות לשכות הבריאות המחוזיות 75 , ישתתף בקניית מכשיר שמיעה לחולים עד גיל 18 הזקוקים לכך.
סכום ההשתתפות הוא 3,000 ש"ח- 5,000 ש"ח לאוזן, אחת לשלוש שנים (החזר בשיעור 75% ועד לסכום ההשתתפות המרבי).
הסכום נקבע בהתאם לסוג המכשיר.
הלשכה נותנת את ההחזר לאחר שבדקה ומצאה שהחולה זכאי לקבל מכשיר ובתנאי שהוא צירף המלצה מרופא אף אוזן גרון, דוח בדיקה אודיולוגית76 .
וחשבונית מקור לאחר גיל 18 עוברת האחריות לקופות במסגרת סל הבריאות77 , ולפי תנאי הסל מגיע לחולה סך של 736 ש"ח אחת לשנה לכל אוזן.
כמו כן, במסגרת תכניות השב"ן של הקופות הן משתתפות בסכומים שונים נוספים בקניית מכשירי שמיעה.
71 פרוטוקול ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת מ- 30.
06 - "מנכ"ל "בקול- אירגון כבדי השמיעה ומתחרשים (ע.
72 הנתונים לקוחים מ- National Institute on Deafness and other Communication Disorders internet website - .
)(הנתונים מתייחסים לאוכלוסייה בארה"ב 73 :לפי מסמך רקע בנושאסיוע במימון מכשירי שמיעה לחרשים של מרכז מחקר ומידע בכנסת מ- 15.
74 תוספת שלישית - שירותי הבריאות שנתן המשרד לאזרח ב מועד הקובע, כפי שמוגדר בסעיף 7 ( פסקה2) .
של הגדרת "סל השירותים הבסיסי" בחוק וכפי שמפורט שם 75 למשרד לשכות בריאות מחוזיות שמתפקידן לטפל ברכישה ובתיקון של מכשירי שיקום וניידות ובכללם מכשירי שמיעה.
בדיקת שמיעה ללקויי שמיעה 77 סל השירותים הבסיסי כולל בין ה יתר את סל שירותי הבריאות של הכללית לחבריה במועד הקובע.
מחוזר של הנהלת הכללית מאפריל 1994 עולה כי שיעור השתתפות הכללית במימון רכישת מכשיר שמיעה למבוטחיה היה 33% ממחיר מרבי של 1,500 ש"ח.
כלומר היא השתתפה בסכום של 495 ש"ח לכל היותר, אחת לשנה.
ממכתב של חטיבת הכספים בכללית לממונה על סל משרד הבריאות 571 .
העברת אחריות מהמשרד לקופות סביר שאנשים הזקוקים למכשיר שמיעה בילדותם, יזדקקו לו גם בבגרותם.
בשל העובדה שעד גיל 18 הספקת מכשירי שמיעה היא באחריות המשרד (לפי התוספת השלישית לחוק) ומעל גיל 18 האחריות עוברת לקופות במסגרת סל השירותים הבסיסי, מתן השירות מתפצל בין שני גופים ומכביד על החולים.
כמו כן יצוין כי כשמדובר בחולים מתחת לגיל 18 , המשרד הוא שקובע את המדיניות, מפקח עליה וגם מספק שירותים - מצב שאינו תקין.
כבר בשנת 1990 קבעה ועדת נתניהו78 כי לפיצול האחריות להספקת שירותי בריאות בין שני גופים יש חסרונות רבים ובעיקר פגיעה ברצף הטיפולי, יצירת תשתיות כפולות של שירותים וחוסר יעילות.
ביולי 2007 , במהלך הביקורת, כתבה הסמנכ"לית לתכנון, לתקצוב ולתמחור במשרד למנכ"לי הקופות בנוגע להעברת אחריות המשרד להספקת אביזרים לידי הקופות, כי לדעתה יש להעביר את האחריות לאספקת אביזרים שונים שסיפק המשרד (כגון מכשירי שמיעה, תותב אוזן ותותב אף) מאחריות המדינה לאחריות הקופות.
מתשובת הכללית למשרד מבקר המדינה עולה כי העברת השירות של אספקת אביזרים לנכים יכולה להיעשות אך ורק לאחר שתתוקן הנוסחה לחלוקת הכספים לקופות (נוסחת הקפיטציה) כך שיובאו בחשבון גם הנכים וצרכיהם.
מתשובת מכבי עולה כי אכן העברת האחריות האמורה לקופות תתרום לרצף הטיפול במבוטחים ולכן מכבי תומכת בהצעה בהסתייגויות שקשורות בבדיקת העלויות בהשוואה לתקציב שהוקצה לכך ובפישוט תהליכי ההקצאה כפי שנקבעו בהוראות המשרד.
לאומית ציינה כי דרוש לה מידע נוסף על מנת לגבש את עמדתה בנוגע להספקת האביזרים.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי לקדם את נושא העברת האחריות להספקת אביזרים רפואיים שכיום רק המשרד נותן 79 בעיקר עקב פעילותו כמיניסטריון וכספק שירותים, אולם יש לקדם בנפרד ובמהירות רבה יותר את העברת האחריות להספקת אביזרים כגון מכשירי שמיעה, שגם הקופות וגם המשרד נותנים.
השתתפות הקופות, במסגרת הסל, ברכישת מכשירי שמיעה לחולים מעל גיל 18 1.
חוזר המשרד80 מיולי 1998 קובע כי ההשתתפות הכספית של הקופות תהיה עד לסכום של 625 ש"ח למכשיר שמיעה אחד.
ואכן עד סוף שנת 2006 פעלו כל הקופות בהתאם והחזירו סך 625 ש"ח בגין רכישת מכשיר לכל אוזן81 .
בספטמבר 2006 הורה המשרד לקופות .
השירותים בקופה מיוני 2006 עולה שהסל כולל השתתפות של הקופה של625 ש"ח לאוזן אחת לשנה, ברכישת מכשיר שמיעה.
78 ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל שבראשה עמדה השופטת שושנה נתניהו.
דוח הוועדה פורסם ב- 1990.
79 לדוגמה: כיסאות גלגלים ידניים למבוגרים ולילדים, הליכונים, מזרונים חשמליים, כיסאות שירותים.
80 חוזר מינהל רפואה מספר 49/98 הנדון: העלאת ההשתתפות הכספית ברכישת מכשירי שמיעה למבוגרים.
81 החזר זה כלל סכום של495 ש"ח שהמבוטחים זכאים לו לפי החוק, ו-130 ש"חשהם תוספת תקציב מיוחדת (לפי מכתב מ - 17.
06 של האגף לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות 572 דוח שנתי58ב .
לעדכן את הסכום ל-736 ש"ח82.
, אחת לשנה מכבי, מאוחדת ולאומית דיווחו בספטמבר 2006 , בפברואר 2007 ובינואר 2007 ,בהתאמה למשרד כי הן עדכנו את הסכום כנדרש.
אולם הביקורת העלתה כי הכללית מחזירה סך של 625 ש"ח בלבד.
בשל כך נוצר הפרש ניכר בסך111 ש"ח (כ-18% ,) בגין כל מכשיר שנרכש ובחישוב שנתי כ-1.
הכללית כתבה למ שרד מבקר המדינה בדצמבר 2007 שניתנה ביולי [ , כי "התוספת הנ"ל 1998 נשחקה על פני השנים .
מכיוון שכך ומכיוון שמכשיר שמיעה אינו בסל, הכללית ] אינה מוכנה להעלות את ההשתתפות מ-625 .
"ש"ח לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון את נימוקי הכללית ולהסדיר את עניין החזר ההשתתפות של הכללית ברכישת מכשירי שמיעה.
במרס 2007 העביר המשרד לקופות, לצורך קבלת הערותיהן, טיוטת חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושב"ן בנושא מימון מכשירי שמיעה.
לפי הטיוטה, הקופות נדרשות להשתתף במימון מכשירי שמיעה בסך של 860 ש"ח למכשיר ולא 736 ש"ח כפ י שהורה קודם לכן.
בהערות של הקופות על הטיוטה הן טענו כי סכום של 597,000 ש"ח שהועבר לסל למטרה זו אינו מספיק להעלאת סכום ההשתתפות שלהן.
ביוני 2007 פנה האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן למינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות במשרד, וביקש שיקבע מהו סכום ההחזר המעודכן, שעל הקופות לשלם במסגרת הסל.
עד מועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007 .
) לא קבע המשרד הנחיה חדשה בעניין זה מהאמור לעיל עולה שהמשרד טרם החליט מהו סכום ההחזר שעל הקופות לתת במסגרת הסל.
המשרד מסר בתשובתו מנובמבר 2007 כי "הנושא נמצא בבדיקה ובתמחור של ועדת המשנה לסל .
כל הנושא נמצא בהסדרה של המשרד מול הקופות, ומרגע שתתומחר התוספת, יצא חוזר מעודכן של האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן בנושא אשר יחייב גם את קופת חולים כללית".
משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לבדוק את החזרי הקופות לחולים ולבחון אם סכומיהם מתאימים להוראות החוק ולהנחיות המשרד.
בייחוד יש מקום לבדוק מדוע הכללית אינה מחזירה למבוטחיה אף את הסכום המגיע להם לפי ההנחיה של המשרד.
כמו כן על המשרד לפעול בהקדם האפשרי כדי שסכום ההחזר שהקופות נותנות בגין רכישת מכשירי שמיעה יהיה נכון ואחיד.
נוספים במשרד, התוספת ניתנה לקופות ביולי 1998 למימון העלאת סכום השתתפותן הכספית ברכישת מכשירי שמיעה למבוגרים).
82 עדכון הסך של495 ש"ח לפי עליית מדד יוקר הבריאות המצטברת בשנים 1998 -2005 שהייתה בשיעור 22.
38 % (111 ש"ח) ובסך הכול יהיה ההחזר736 .
ש"ח 83 בשנת 2006 השתתפה הכללית ברכישת 13,140 מכשירי שמיעה.
46 ( מיליון ש"ח 1,458,540 =111 * 13,140 .
השתתפות אחת לשנה, במסגרת הסל, ברכישת מכשיר שמיעה כאמור, השתתפות המשרד ישירות ברכישת מכשיר שמיעה ללקויי שמיעה עד גיל 18 היא בסך 5,500- 3,000 ש"ח לאוזן, אחת לשלוש שנים 84 , לעומת השתתפות המשרד באמצעות הקופות, במסגרת הסל, בסך 736 ש"ח לאוזן, הניתן אחת לשנה לחולים מעל גיל18 , תמורת הצגת חשבונית מקור.
במאי 2006 קיימה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת ישיבה שבה נדון בין היתר הנושא מימון מכשירי שמיעה למבוגרים.
ביקשנו מהוועדה לשנות את ההקצאה, כדי שפעם בארבע שנים אפשר יהיה לקבל את ההחזר כפול ארבעה, כלומר 2,500 ש"ח- שגם זה סכום נמוך, יחסית לעלות של מכשירי השמיעה.
ועדת סל התרופות לא נענתה לבקשתנו עד כה".
בתגובה על כך אמר נציג המשרד בדיון כי המשרד רצה בשינוי האמור, אולם "בדקנו אותו מול הקופות.
זוהי תוספת תקציבית שלא היה אפשר להכניסה שלא דרך ועדת הסל".
לדעת משרד מבקר המדינה, לאור העובדה שההקצאה החד-שנתית קטנה מהדרוש לרכישת אביזר שמיעה פעם בשלוש -ארבע שנים, מן הראוי שהמשרד ישקול לשנות את סכום ההשתתפות שלו בהתאם.
התקשרות השב"ן של הקופות עם ספקי מכשירי שמיעה .
לפי החוק86 בדיקת שמיעה כלולה בסל.
כאמור, משתתפות הקופות ברכישת מכשיר שמיעה עבור חולים מעל גיל 18 הן במסגרת הסל והן במסגרת השב"ן.
שירותי הבריאות הנוספים של הכללית (להלן - "כללית מושלם") והשב"ן של לאומית התקשרו עם מכונים מסוימים המספקים מכשירי שמיעה למבוטחיהן ואילו מכבי ומאוחדת מתירות לחולים לרכוש מכשירי שמיעה בכל מכון שיבחרו ונותנות החזר באמצעות הסל והשב"ן על סמך קבלות שהחולה מגיש לקופה.
להלן מפורטים דרכי ההתקשרות של "כללית מושלם" והשב"ן של לאומית עם המכונים שבהסדר, והליקויים שנמצאו: התקשרות "כללית מושלם " עם ספקי מכשירי שמיעה "כללית מושלם " התקשרה בחוזים עם שמונה ספקים גדולים של מכשירי שמיעה לשם התאמה ומכירה של מכשירים הן למבוטחיה והן למבוטחים הזכאים לסל בסיסי בלבד.
החוזים נחתמו לשנה עם אפשרות להאריכם פעמיים לשנה (ובסך הכול להאריכם בשנתיים).
קריטריונים לבחירת ספקים : הקריטריונים של "כללית מושלם " לבחירת ספקים אינם מפורטים דיים.
לדוגמה, אין הגדרה ברורה לחוסן הפיננסי ולהיקף הפריסה הארצית הנדרשים.
84 " ,לפי מכתב של "היחידה הארצית למכשירי שיקום וניידות" במשרדרשימת האביזרים והסדים הניתנים במסגרת הסל הבסיסי" מ- 29.
85 "על ידי מנכ"ל "בקול- ארגון כבדי השמיעה והמתחרשים (ע.
(ד) בתוספת השנייה לחוק 574 דוח שנתי58ב .
הקופות הן גופים הנותנים שירותים ציבוריים וקונים טובין בהיקפים גדולים ולכן הן צריכות לפעול בשקיפות ובשוויון.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהכללית תקבע קריטריונ ים מפורטים בכתב לבחירת ספקים של מכשירי שמיעה.
"כללית מושלם " הודיעה בתשובתה מנובמבר 2007 כי "המושלם יפעל לגיבוש קריטריונים מפורטים יותר מאלו הקיימים היום, במהלך המחצית הראשונה של שנת 2008.
" לדעת משרד מבקר המדינה, הגדלת מספר הספקים עשוי לשרת את המבוטחים.
על הכללית לשאוף להגיע להסכמים עם ספקים רבים ככל האפשר, כדי לעודד תחרות בין ספקים, לשפר את תנאי השירות ולהוזיל את המחירים למבוטחיה וזאת מבלי לפגוע באיכות השירות והמוצרים המסופקים.
סיבות לפסילה : הביקורת העלתה כי "כללית מושלם " פסלה ספקים בלא שנמצאו מסמכים המלמדים מה הן הסיבות לפסילה, ובדרך כלל הן לא נמסרו לספקים, כדי שיוכלו לתקן את הטעון תיקון ולהצטרף בעתיד לחוג הספקים.
הכללית הודיעה בתשובתה מנובמבר 2007 יפעל ליידע ]''כללית מושלם [ כי ".
המושלם הספקים באופן כללי לגבי סיבת הדחייה".
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שיתועדו הנימוקים לבחירה או לפסילה של ספק וראוי שהקופות יודיעו לספקים מה הם הנימוקים.
מעורבות גורם מקצועי : במסמך בנושא "הפרעות בתקשורת בתחום בדיקות שמיעה" מ- 1.
99 , שכתבה קלינאית התקשורת הראשית בהנהלת הכללית (להלן- קלינאית התקשורת הראשית), ובקריטריונים המחייבים שהיא כתבה לסגן ראש אגף רפואה בחטיבת הקהילה נקבע שיש לקבל חוות דעת מקצועית לפני התקשרות עם מכון לביצוע בדיקות שמיעה.
לפיכך מן הראוי שהדרישות המפורטות במסמך שצירפה ייושמו גם בנוגע להתקשרות עם ספקים להתאמת מכשירי שמיעה.
במסמך נקבעו לעובד הכללית, העושה הסכם מטעמה עם מכון שמיעה, הנחיות כגון מי רשאי לעשות בדיקות במכון אודיולוגי87 .
ואיזה ציוד נדרש במכון כבר בספטמבר 2004 כתב המבקר הפנימי של הכללית בדוח ביקורת על"כללית מושלם ", לא ]''כללית מושלם [ בפרק "התקשרויות עם מכונים אודיולוגיים", כי "לכאורה, האגף התק.
] שקבעה קלינאית התקשורת הראשית[ שר עם המכונים.
בהתאם לסטנדרטים אלה נמצא שמעטים בלבד מהספקים של "כללית מושלם " נבחרו באישור קלינאית התקשורת הראשית, שהיא הגורם המקצועי שיכול לבדוק את עמידת המכון בדרישות המפורטות או בקריטריונים.
חלק מהאישורים להתקשרות ניתנו אפוא לא על סמך בדיקה פרטנית של המכונים המוכרים את המוצרים.
נמצא גם שאף אחד מקלינאי התקשורת של הכללית לא קבע את רשימת המכשירים המאושרים למכירה.
87 מכון אודיולוגי- מכון לבדיקות שמיעה ולהתאמת מכשירי שמיעה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על "כללית מושלם " לשקול אם לערב קלינאי תקשורת בבדיקת מכוני השמיעה ובפיקוח עליהם, ולע גן מעורבות זו בחוזים עם המכונים, וכן לשקול להכין רשימה של מכשירי שמיעה המאושרים למכירה.
"כללית מושלם " הודיעה בתשובתה מנובמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כי "המושלם יבחן אפשרות לקבוע בשיתוף עם קלינאית תקשורת רשימה סגורה של מכשירים".
קביעת מחירים בחוזים עם הס פקים : מבוטחי הכללית מקבלים הנחה ברכישת מכשירי השמיעה ומבוטחי "כללית מושלם " מקבלים הנחה גדולה יותר.
הביקורת העלתה שלחוזה עם מכון שמיעה לא צורף מחירון של המכשירים השונים והתחייבות של הספק שלא לעדכן את המחירים אלא בהסכמת "כללית מושלם ".
כמו כן נמצא שהספקים אינ ם מיידעים את "כללית מושלם" על שינויים ברשימות המכשירים ובמחיריהם.
לדעת משרד מבקר המדינה, כדי למנוע עליית מחירים לא מבוקרת, מן הראוי ש"כללית מושלם " תשקול88 קביעת מחירון של מכשירי השמיעה וכן דרכים ומועדים לעדכונו.
(בעניין התוצאות של היעדר בקרה על המחירים ראו להלן בתת הפרק על חברת "רותם".
) כמו מן הראוי שהמחירונים יובאו לידיעת ציבור החולים, כדי לאפשר להם לעשות השוואות וברורים לפני הרכישה וכדי להגביר את התחרות בין הספקים.
המשרד הודיע בתשובתו מנובמבר 2007 כי "נושא ההתקשרות של 'כללית מושלם' עם ספקי מכשיר שמיעה נמצא בבדיקת האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן .
אנו בתהליך של הסדרת הנושא".
גם רשות ההגבלים העסקיים כתבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי הסוגיה "של ניתוח תחרותי .
הסדרים הנוגעים למכשירי שמיעה" טעונה בדיקה.
התקשרות השב"ן של לאומית עם ספקי מכשירי שמיעה לאומית מתקשרת עם מכוני שמיעה באמצעות מכרז פומבי שמקיים השב"ן שלה לפי חוק חובת המכרזים, התשנ"ב- 1992 .
בחוזה שנחתם עם ספק שזוכה במכרז מפורטים סוגי המכשירים שהוא רשאי להתאים לחולים ומפורטים המקומות שבהם יותאמו המכשירים לחולים.
נמצא כי בלאומית המבוטח רשאי לרכוש אח ד מתשעה מכשירי שמיעה שבהסדר בלבד 89 .
התשלום עבור מכשיר השמיעה נעשה בקופה לאחר התאמת סוג המכשיר שנעשתה במכון שבהסדר.
המבוטח מקבל מהקופה טופס התחייבות עליו מצוין סוג המכשיר שרכש.
הקופה היא שמעבירה את התשלום למכון.
בשנת 2004 )קיימה לאומית מכרז (האחרון בתחום זהלבחירת ספקים שיעשו בדיקות שמיעה וגם ימכרו מכשירי שמיעה.
(ראו בתת הפרק על ניגודי עניינים במכירת מכשירי שמיעה).
עם הספקים שנבחרו חתמה לאומית חוזים לשנתיים, עם אפשרות להאריכם כמה פעמים ולא יותר משלוש שנים נוספות.
בתיאום עם המשרד ורשות ההגבלים העסקיים 89 .
יצוין כי קיים בשוק מגוון רחב מאוד של מכשירים 576 דוח שנתי58ב .
חוזה שבו נקבע המחיר שתשלם הקופה למכון בעד מכשיר מיום חתימת החוזה ועד שיפוג תוקפו, מהווה גורם מרתיע להעלאת מחירים בלתי מבוקרת של המכשירים ובקרה טובה יותר של הקופה על מחירי המכשירים.