HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
לעומת זאת בבניין קריית הממשלה בתל אביב, שבו מרוכזים משרדי ממשלה רבים, לא פועלת אף לא יחידה אחת של משרד הבריאות.
לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי לבחון העתקתם של האתרים למקום מרכזי אחד.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי לאחר הסכמת מנכ"ל משרד ראש הממשלה להשארת חלק מיחידות משרד הבריאות בתל אביב בגלל מחסור במקום בבניין החדש בירושלים, עדכן המשרד את הפרוגרמה וכעת נדרש אישור אגף התקציבים למהלך.
אגף החשב הכללי במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי פעל לשילוב משרד הבריאות בקריית הממשלה בתל אביב, אך מאחר שהמשרד לא הצליח להעמיד מקורות תקציביים לכיסוי עלויות שכר הדירה בגין השטחים שיועדו עבורו, הועברו השטחים למשרדים אחרים.
עוד כתב: "משנת 2011 מינהל הדיור פועל לאיחוד יחידות משרד הבריאות באזור תל אביב לבניין אחוד.
נכון להיום, נושא זה מתעכב בשל העדר מקורות תקציבים לכיסוי העלויות הנובעות ממהלך זה".
מטה הרשות העליונה לאשפוז ובריאות בשעת חירום במקום שאינו ממוגן : בעתות חירום מופעלת מערכת הבריאות במדינת ישראל באמצעות הרשות העליונה לאשפוז ובריאות בשעת חירום (להלן - הרשות העליונה).
ייעוד הרשות בין השאר הוא לתכנן, לארגן ולהפעיל את מערך האשפוז והבריאות בשעת חירום, מערך אשר ישרת את כלל הנפגעים (נפגעי צה"ל והאוכלוסייה האזרחית) וכן יאפשר המשך אשפוז לאוכלוסייה הנזקקת, קיום שירותי רפואה בקהילה ורפואה מונעת לכלל האוכלוסייה.
מטה הרשות העליונה (להלן - חמ"ל המטה) משמש הן בעתות רגיעה והן בעתות חירום כגוף שליטה מרכזי להיערכות מערכת הבריאות במרחב מדינת ישראל.
לכן חשוב שמיקומו הגאוגרפי יהיה הולם, ושימוגן באופן שיאפשר לו להמשיך ולמלא את ייעודו גם בעתות חירום.
ואולם רק במהלך הביקורת, בפברואר 2012 , גיבש משרד הבריאות גרסה ראשונית של תצורת חמ"ל המטה החדש.
התכנית כוללת בין השאר את דרישות המיגון שיאפשרו לחמ"ל לתפקד גם בעת חירום.
נכון למועד סיום הביקורת עדיין שכן חמ"ל המטה בקומה השנייה של אחד האתרים של יחידות משרד הבריאות בתל אביב ולא היה ממוגן כלל.
לא זאת אף זאת - המטה שוכן במרכז תל אביב במיקום גאוגרפי רגיש, שעלול להיות נתון למתקפה במקרה של מלחמה.
עדיין אין כל צפי למועד העברתו לאתר אחר, ואף לא נקבע מיקום חדש.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי נושא חמ"ל המטה נדון במסגרת תכנון ועדכון הפרוגרמה בתל אביב.
עוד מסר כי לרשות העליונה יש מטה חליפי ממוגן.
לדעת משרד מבקר המדינה, מכיוון שהוחלט כי המטה צריך להיות ממוקם בתל אביב, ומכיוון שאין צפי למועד סיום ביצוע הפרוגרמה לבניין משרד הבריאות בעיר, יש לשקול למצוא בהקדם מקום ממוגן בתל אביב עבור מטה הרשות העליונה.
בינוי ותשתיות בקהילה .
קיימת מגמה של הרחבת השירותים הרפואיים הניתנים בקהילה.
על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 , קופות החולים מחויבות למתן שירות רפואי במרחק סביר ממקום מגורי המבוטח.
כדי לענות על דרישות החוק יש צורך בבינוי ותשתיות ראויים בקהילה.
משרד מבקר המדינה בדק סוגיות של תקציבי הפיתוח של הקופות, הקצאת שטחים לבינוי מרפאות בקהילה ומיקום מרפאות רופאים עצמאיים הפועלים עבור קופות החולים בבתי מגורים.
תקציבי הפיתוח של קופות החולים לפי דוח הוועדה להסדרת הדיווח הפיננסי בקופות החולים מ - 2002113 , הכלי התקציבי הוא מכלי הניהול, הפיקוח והתקשורת החשובים ביותר בארגונים ותאגידים בעולם הכלכלי המודרני, לרבות בעסקים בעלי אופי מלכ"רי.
לכלי זה גם השלכות על התנהגות הפרטים בארגון.
חשיבות זו של התקציב מודגשת, בין היתר, בגילוי דעת 69114 של לשכת רואי החשבון: "התקציב משמש אמצעי פיקוח בידי חברי המלכ"ר, הגופים התומכים ומשרדי הממשלה המקציבים לו הקצבות, על הנהלת המלכ"ר, וכן אמ צעי פיקוח של הנהלת המלכ"ר על יחידותיו ועובדיו הכפופים לה.
התקציב משמש מסגרת של הרשאות לפעולה ושל הגבלות שונות על פעולותיו של המלכ"ר.
כאשר התקציב מאושר על ידי המורשים לכך במלכ"ר ו/או על ידי התומכים הרלבנטיים, הופכים אומדני ההוצאות למסגרות של הקצבות והרשאות, אשר אין לחרוג מהן".
זאת ועוד, עצם הצורך בהכנת תקציב מחייב את הארגון לזהות את מטרותיו ארוכות הטווח ואת יעדיו קצרי הטווח, להציב יעדים ולהשוות את הביצוע ליעדים אלו; לראות בארגון מערכת אינטראקטיבית של רכיבים החייבים לפעול בתיאום; להתאים בין ייעוד הארגון לעובדים בו; לצפות מראש בעיות וקשיים כדי שהתגובה להם לא תהא בדיעבד.
היקף תקציבי הבינוי של קופות החולים לשנת 2011115 ): הכללית (בקהילה- 360 מיליון ש"ח; מכבי - 101 מיליון ש"ח; מאוחדת - 30 מיליון ש"ח; לאומית - 27 מיליון ש"ח.
בסך הכול עמדו תקציבי הפיתוח של קופות החול ים לשנת 2011 על כ-518 מיליון ש"ח116 .
משרד מבקר המדינה בדק סוגיות הקשורות לתקציבי הפיתוח של ארבע קופות החולים.
הבדיקה התרכזה בשנים 2009 -2011 .
אי-מסירת תקציבי הפיתוח לאישור שר האוצר : לפי דוח הוועדה להסדרת הדיווח הפיננסי בקופות החולים, נציג האוצר בוועדה ביקש מן הקופות כי העתק מן התקציב יוגש בו -זמנית גם למשרד האוצר (נוסף על משרד הבריאות, ולא לאחריו), ואלו נעתרו לבקשה.
סעיף 32 (א) לחוק ביטוח .
113 ועדה שהקימו בפברואר 2001 ,משרד הבריאות והמוסד הישראלי לתקינה חשבונאית ונועדה בין השאר להמליץ על שינויים מחויבים בכללי החשבונאות המקובלים, כדי שיהיה אפשר להסדיר מערכת כללי חשבונאות ודיווח אחידים למגזר הייח ודי של קופות החולים ולהחילם עליו.
114 ,לשכת רואי החשבון בישראלכללי חשבונאות ודיווח כספי על ידי מלכ"רים, 1997.
לרבות חידוש ציוד 116 משרד הבריאות, דוח מסכם על פעילות קופות החולים לשנת 2010 , נובמבר 2011.
בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), קבע כי "תקציב קופת חולים יהיה מורכב מתקציב רגיל ומתקציב פיתוח; תקציב הפיתוח יוכן מ די שנה כמתכונת תלת-שנתית והוא טעון אישור שר הבריאות ושר האוצר".
נמצא כי על אף הקבוע בחוק ולמרות בקשתו של נציג האוצר בוועדה להסדרת הדיווח הפיננסי בקופות החולים, כל קופות החולים, לפחות בארבע השנים האחרונות, לא מסרו העתקים מתקציבי הפיתוח למשרד האוצר, וזה אף לא דרש לקבלם.
אגף החשב הכללי באוצר כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי האגף "מקבל את עמדת המבקר וסבור כי ראוי שיהיה מעקב ופיקוח על תקציבי הפיתוח של קופות החולים.
האגף, יהיה שותף לבחינת הנושא על ידי גורמים רלוונטיים נוספים".
העברת תקציבי הפיתוח למשרד הבריאות באיחור : כדי שתקציבי הפיתוח ישמשו בסיס לתכנית העבודה של הקופות, וכדי שהתקציבים והתכנית יוכלו להיות נתונים לבקרת המאסדר, חשוב שתקציבי הפיתוח יוגשו לו די זמן מראש, לפני תחילת השנה - כך יוכל לבחון אותם, להעיר הערות ולהשאיר די זמן לקופות החולים לתקנם במידת הצורך.
על פי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פיקוח ובקרה פיננסית על קופות החולים), התשס"ו- 2006 (להלן- התקנות), "בכל שנה ולא יאוחר מיום 31 באוקטובר של השנה, תגיש קופת חולים לאישור שרי הבריאות והאוצר לפי סעיף 32 לחוק, הצעת תקציב פיתוח לשנה שלאחריה".
ואולם בביקורת נמצא כי כל הקופות הגישו את תקציבי הפיתוח לכל אחת מהשנים 2009 -2011 ,באיחור משמעותי לעומת הזמן שקבעו התקנות ובחלק מן המקרים רק במהלך השנה הקלנדרית שתקציב הפיתוח מתייחס אליה.
למשל, הכללית ומאוחדת הגישו את תקציבי הפיתוח לשנת 2011 בפברואר 2011 (יותר משלושה חודשי איחור), לאומית הגישה אותו רק במרץ 2011 (יותר מארבעה חודשי איחור), ומכבי הגישה אותו רק בסוף דצמבר 2010 .
)(איחור של כחודשיים משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 שהעיכוב בהגשת תקציבי הפיתוח נבע, בין היתר, מכך שאין בקופות החולים ודאות בנוגע לתקציב עד סמוך לתחילת כל שנה.
הכללית כתבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי החל מתקציב שנת 2012 היא החלה להגיש את תקציבי הפיתוח בזמן ועל פי לוחות הזמנים שקבעו התקנות.
קופת חולים לאומית כתבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי תעשה מאמץ להעביר את תקציב הפ יתוח לשני המשרדים במועד ובמתכונת הנדרשים.
עם זאת הוסיפה כי מאחר שמדובר בתקציב רב-שנתי, והענף מתאפיין באי -ודאות רבה, היא מציעה לקבוע מועד מאוחר יותר להעברת התקציב, בתחילת השנה הרלוונטית (למשל ב-31 .
)במרץ של כל שנה 812 דוח שנתי63ג .
לדעת משרד מבקר המדינה, על קופות החולים ומשרדי הבריאות והאוצר למצוא את הדרך שתאפשר לקופות להגיש את תקציבי הפיתוח בזמן הקבוע בחוק, ואם הדבר אינו מתאפשר - לשקול שינויי חקיקה.
העברת תקציבי הפיתוח שלא בהתאם למתכונת שקבעו החוק והתקנות : 1.
כדי שהפיקוח של המאסדר יהיה יעיל, חשוב שתקציבי הפיתוח של הקופות המועברים לעיונו יכללו פירוט של נתונים רבים ככל האפשר על הפרויקטים השונים וההוצאות הכספיות המתוכננות לפיתוח.
ואכן, כאמור, החוק קובע כי תקציב הפיתוח יוכן מדי שנה במתכונת תלת-שנתית והוא טעון אישור שר הבריאות ושר האוצר.
כלומר, על הקופות להגיש תכנית לשלוש השנים הבאות לפני תחילתה של כל שנה.
ואולם נמצא כי על אף הקבוע בחוק, הגישו הכללית, מכבי, מאוחדת ולאומית את תקציבי הפיתוח שלהן בכל אחת מהשנים 2009 , 2010 ו- 2011 במתכונת חד-שנתית בלבד.
משרד הבריאות לא העיר להן על כך.
התקנות117 :מפרטות את מתכונת הגשת תקציבי הפיתוח הצעת התקציב תכלול את כל הפרויקטים, לרבות אלו שמממנת הממשלה, ויצוין מקור המימון.
בדברי ההסבר לכל פרויקט יפורטו בין השאר שנת תחילתו, שנת סיומו, עלותו הכוללת, העלות על פני שנים, העמידה בלוחות הזמנים והעברה תקציבית בין השנים בשל אי-עמידה בלוחות זמנים.
ואולם ב סקירת תקציבי הפיתוח שהגישו הקופות למשרד הבריאות בתחילת כל אחת מהשנים 2009 -2011 , נמצא כי הם לא הוגשו במתכונת שקבעו התקנות.
בין השאר, אף לא אחת מהקופות דיווחה על עמידה בלוחות זמנים בכל אחד מהפרויקטים שלה.
כמו כן מכבי, מאוחדת ולאומית לא הציגו את פירוט עלויות הפרויקטים על פני שנים ולא את שנת תחילתו של כל פרויקט ופרויקט כנדרש.
על קופות החולים להקפיד להעביר את תקציבי הפיתוח במתכונת שקבעו התקנות.
על המשרד להקפיד ולדרוש זאת מהן.
אי-ניצולם של תקציבי הפיתוח ככלי ניהולי: בפרק להלן שעוסק בוועדת הפרויקטים של משרד הבריאות צוין כי כדי להבטיח הקצאת משאבים מועילה ושוויונית לפרויקטים של בינוי במערכת הבריאות ולמנוע כפל תשתיות במערכת 118 , חשוב שהמאסדר ישמש כיד מכוונת.
חשוב גם שהמשרד ימצא דרך לפקח על פרויקטים שהפעלתם אינה מצריכה הליכי רישוי119 .
משרדי הבריאות והאוצר יכולים להשתמש בהליך אישור הצעות תקציבי הפיתוח של קופות החולים ככלי ניהולי.
בשימוש נכון בהצעות התקציבים - לרבות קבלתן בזמן, בחינתן, בקשת הבהרות מקופות החולים, מתן הערות לתיקון ולבסוף אישורן .
117 תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פיקוח ובקרה פיננסיתעל קופות החולים), התשס"ו - 2006 .
, פרק ה', ובתוספת השנייה והשלישית 118 עוד בנושא זה ראו להלן בפרק "בינוי במערכת הבריאות ללא בחינה ואישור של ועדת הפרויקטים ושל גופים נוספים".
119 ,למשלתקנות בריאות העם (רישום מרפאות), התשמ"ז - 1987, מגדירות אילו מרפאות כירורגיות חייבות ברישום.
- יהיו המשרדים, כמאסדר, יד מכוונת בהוצאת המשאבים במערכת הבריאות הציבורית.
מהאמור בפרק זה עולה כי משרדי הבריאות והאוצר אינם משתמשים בכלי החשוב של תקציבי הפיתוח כדי לבחון את ההוצאות המשמעותיות המתוכננות של קופות החולים לפני ביצוען, ומכאן שגם אינם בוחנים את נחיצות הפרויקטים המתוכננים ואת סבירות גובה ההוצאות עליהם.
מכיוון שמשרד הבריאות אף לא מקבל לעיונו את תקציבי הפיתוח, הוא לא העיר לקופות על שאינן מגישות אותם בזמן שנקבע בתקנות, וגם לא נמצא כי העיר על הפרויקטים ועל ההוצאות המתוכננות.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי "עיקר הבקרה לפיקוח על הקופות ושירותי בריא [ שנעשתה באגף התמקדה במהות ]ות נוספים ובעמידת הקופות במגבלת תקציב הפיתוח.
לאור תוספת תקנים לאגף ואיושם במהלך שנת 2012 , ולאחר ביטול המגבלה החל טיפול בנושא זה באופן מדוקדק יותר כמפורט בתקנות לקראת תקציבי הפיתוח לשנת 2013 .
פרויקטים בסדרי גודל משמעותיים מובאים מראש לאישור אגף קופות חולים ואגף בינוי ותשתיות".
משרד מבקר המדינה מעיר כי לא נמסרו אסמכתאות על מסירת פרויקטים של קופות החולים מראש לאישור אגף זה או אחר במשרד הבריאות.
ראוי שמשרד הבריאות יבחן את כל הפרויקטים ויפעל מתוך ראייה לאומית, כראוי למאסדר.
ביטול מגבלת תקציב הפ יתוח של קופות החולים: בעבר התקיימה תחרות פרועה בין קופות החולים על מספר המבוטחים באמצעות פיתוח ושיווק בהיקפים גדולים.
מחשש לפגיעה בשירותים למבוטחים נוצר הצורך להגביל תחומים אלו.
בדברי ההסבר לתקציב שנת 1999 צוין גם שכדי להגביר ולעודד את התייעלותה של מערכת הבריאות החליטה בין השאר הממשלה להגביל הן את תקציבי הפרסום והן את תקציבי הפיתוח של הקופות.
על פי החלטת ממשלה מ - 16.
2001120 , "שרי הבריאות והאוצר.
יאשרו לקופות החולים תקציבי פיתוח תלת שנתיים בסכום כולל שלא יעלה על 215 מיליון ש "ח בשנה במחירי מדד תשומות הבנייה ממוצע לשנת 2001 ".
תוקף החלטת הממשלה היה עד שנת 2007 , אולם גם לאחר מועד זה המשיך משרד הבריאות בהגבלת תקציבי הפיתוח של קופות החולים על בסיס אותה החלטה.
מסיכום דיון של המשרד מדצמבר 2011 (במהלך הביקורת) עולה כי "מגבלת לא אפקטיבית וגורמ ]הבינוי והפיתוח [ התקציבת לקופות התנהגות שאינה כלכלית[121] ".
במועד סיום הביקורת (ספטמבר 2012 ) הודיע המשרד כי בכוונתו לבטל את ההגבלה על תקציב הפיתוח החל בתקציבים שיהיו הקופות צריכות להגיש לקראת שנת 2013 (לשנים 2013 עד 2015.
121 ,למשל, פנייה של הקופות לאפיק של שכירות מבנים במקום לאפיק של קניה או בנייה שהוא בדרך כלל משתלם יותר.
נמצא כי משרד הבריאות החליט להסיר את המגבלה על תקציבי הפיתוח של הקופות רק במהלך הביקורת, ולאחר כעשר שנים שבהן המגבלה חלה - וזאת לא מפני שהרעיון שבבסיסה אינו נכון, אלא משום שהמגבלה הובילה את הקופות בשנים האחרונות להתנהגות לא כלכלית וגרמה לחוסר אחידות ביניהן באופן חישוב הוצאות הפיתוח 122 .
לדעת משרד מבקר המדינה למרות הסרת המגבלה, וכדי להימנע מהתחרות הפרועה שהתקיימה בעבר, על משרד הבריאות להמשיך ולוודא שהקופות לא מגדילות את תקציבי הפיתוח אל מעבר לסביר.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי למרות הסרת המגבלה, בכוונתו לאשר את התקציבים לאחר בחינה מעמיקה וביחס ל יכולות הכלכליות והתקציביות של הקופות.
שכירות מול קנייה של מרפאות בקהילה אי -ביצוע בדיקת כדאיות כלכלית כנדרש : 1.
לשימוש בנכסים שכורים יש אמנם יתרון, בכך שאפשר לעבור בקלות יחסית לנכס חלופי אם הנכס הקיים אינו מתאים עוד לצרכים; אולם לנכסים קנויים יש בדרך כלל י תרון כלכלי על פני נכסים שכורים.
כך עולה למשל ממודל שפיתחה מחלקת פיתוח נדל"ן בכללית במרץ 2011 : לפי המודל, במרבית המקרים נכון יותר לרכוש נכסים, ולכן יש ללחוץ על יזם לאפשר חלופה של רכישת הנכס ויש לחפש חלופות רכישה.
גם לדברי מנהל אגף כספים ותכנון במכבי, ככל שמדובר בנכסים חדשים שבכוונת הקופה להחזיק בהם שנים רבות, ברור שמהבחינה הכלכלית הטהורה עדיף לבנות או לרכוש, ולא לשכור.
למכבי יתרות מזומנים בבנק, שבתנאי שוק ההון הנוכחי נושאות תשואה שנתית של 2%-3% בלבד, ואילו בשכירות, דמי השכירות מגלמים תשואה שנתית ליזם בשיעור של 8%-9% .
לכן ברור שכדאי לבנות או לרכוש את הנכס, ובכך לחסוך את פערי התשואות ולהרוויח בעלות על נכס.
כך גם עולה ממכתב ששלח מנכ"ל מכבי בינואר 2013 לחשבת הכללית ולסגן הממונה על התקציבים במשרד האוצר: "מבחינה כלכלית טהורה תהליך זה אינו רצוי, מאחר ולטווח ארוך הקופה מעמיסה על עצמה הוצאות שכירות המגלמות עלות הון גבוהה ורווח יזמי לבעלי הנכס.
הרבה מעל עלות ההון, ועל כך נוספים עדכוני שכר דירה מידי מספר שנים".
יתרון נוסף של קניית נכסים להפעלת מרפאות הוא הבטחת מתן השירות למבוטחים לאורך שנים רבות מאוד במקום קבוע, ללא חשש שהמרפאה תיאלץ לעבור מקום.
כמו כן, קניית נכס מעבירה את רוב הנושאים הקשורים בו לשליטת הקופה, ולא לידי בעלי בית שונים שעלולים להתגלע סכסוכים עמם שיפגעו בציבור החולים.
הקופה היא גם האחראית הבלעדית לכל הקשור לבטיחות ולאישורים המתאימים.
למרות היתרונות המו זכרים לעיל נאלצות קופות החולים לנהוג באופן שאינו בהכרח נכון מהבחינה הכלכלית, וזאת בשל מגבלת ההוצאה על בינוי ופיתוח .
122 משרד הבריאות פרסם במרץ 2011 הנחיות לקופות החולים לגבי הוצאות הפיתוח הנכללות במסגרת תקציב הפיתוח; בין היתר, הוצאות שכירות לא נכללות בו, ומגבלת תקציב פיתוח לא חלה על השקעות במחשוב.
עוד בנושא זה ראו לעיל.
כאמור, וכן משום שמשרד הבריאות בוחן את עמידתן ביעד תקציב שנתי מאוזן בשיטה הזוקפת את כל ההשקעה בבנייה או ברכישה לשנת התשלום בלבד (ובמקרים חריגים, בכפוף לאישור מיוחד, בפריסה לשלוש שנים).
כללים אלו של משרד הבריאות 123 אילצו את כל קופות החולים לפנות בעיקר לאפיק של שכירות מבנים, במקום לקנייה או בנייה, והשיקול הכלכלי נדחה בצדק, מפני הדרישה החוקית לא לחרוג בתקציב.
ולכן במכבי, לאומית ומאוחדת לא נעשה לגבי כל פרויקט בינוי ופיתוח - גם כשיש היצע מתאים - אפילו ניתוח כלכלי של שכירות מקרקעין מול קנייתם, המביא בחשבון את כל המגבלות החשבונאיות והרגולטוריות.
גם בדיון הנהלת משרד הבריאות מדצמבר 2011 בהשתתפות מנכ"ל המשרד, עלה כי "קופות החולים פעלו לעיתים משיקולים שאינם כלכליים והרבו לשכור נכסים במקום לרכוש".
קביעת כללים אחרים הייתה מאפשרת לקופות לפנות יותר לאפיק של קנייה, תוך כדי עמידה בדרישה החוקית שלא לחרוג בתקציב.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי "בדיוק בשל החשש כי מגבלת תקציב הפיתוח הביאה את קופות החולים לפעול לעיתים משיקולים שאינם כלכליים ובאופן לא יעיל, הוחלט שלא לחדש את החלטת הממשלה להגבלת תקציב הפיתוח של הקופות".
גם גירעונות של מיליארדים בהון השוטף 124 (התחייבויות שוטפות פחות נכסים שוטפים) שהציגו קופות החולים בשנת 2011 מאלצים אותן לפנות בעיקר לאפיק של שכירות.
עוד עלה כי השימוש בנכסים שכורים גרם למרפאות מסוימות של קופות החולים לא לעמוד בדרישות חוקיות שונות.
למשל, לפי דיווח של מאוחדת למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 , במרפאה שכורה שמפעילה הקופה בבני ברק טרם טיפלו בעלי הנכס באישורי הכבאות הנדרשים.
כמו כן דיווחה כי במרפאות שכורות נוספות שהיא מפעילה השיגה הקופה את האישורים הנדרשים בחלק שהיא מפעילה, ואולם בעלי הנכס לא השיגו את האישורים המתאימים בתחום הכבאות בכלל הבניין.
לאומית כתבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 : "על מנת שהקופה תוכל לממש באופן מובנה מדיניות ש ל רכישת נכסים (ולא שכירות), על בסיס ניתוח ספציפי של כל מקרה, נדרשת הקצאה של סיוע ייעודי מצד המדינה לעניין, בעיקר עבור הקופות הקטנות, ככלי להרחבת נגישות השירות למבוטחים וקידום התחרות.
כלי הסיוע יכול לבוא בצורה של מענק או הלוואה בתנאים מועדפים.
ניתן לקבוע גם כי שיעור המענק יהיה גבוה יותר.
ביחס להשקעות שיתבצעו בפריפריה".
מכבי מסרה כי היא ממליצה שהמדינה תקים קרן ייעודית להלוואת כספים לקופות החולים לרכישת קרקעות ונכסים, שתיתן הלוואות בריביות נוחות יותר מהלוואות בנקאיות.
בכך יהיה תמריץ לקופות לפנות יותר לאפיק של קנייה, והמדינה תרוויח מתשלומי הריבית של הקופות.
מנכ"ל מכבי אף ציין המלצה זו במכתבו מינואר 2013 .
לחשבת הכללית ולסגן הממונה על התקציבים באוצר .
123 יצוין כי גם אי-הקצאת קרקעות לבניית מרפאות של קופות החולים הוביל את הקופות לשימוש בנכסים שכורים.
124 ממאוחדת נמסר שהיא סיימה את שנת 2011 בגירעון של259 מיליון ש"ח.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי אינו מתנגד להצעה להעמיד קרן ייעודית להלוואות כספים לקופות החולי ם לרכישת קרקעות ונכסים, ובלבד שיימצא לכך מקור מימון נוסף חוץ-תקציבי.
אגף החשב הכללי במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי יהיה שותף לבחינת הנושא, ובפרט למציאת הדרך ליצירת תמריצים להתנהגות כלכלית של הקופות אשר לאפיקי שכירות מול קניית מבנים.
עם זאת ציין כי "אין זה תפקידה של הממשלה להחליף את ספקי 820 דוח שנתי63ג .
האשראי במקרים בהם לא קיים כשל שוק.
ככל שניתנת תמיכה לקופות החולים יש לתת לה ביטוי ישיר ואין לפעול במנגנון עקיף של סבסוד הלוואות".
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר ליצור תמריצים להתנהגות כלכלית של קופות החולים, להסיר חסמים ולחייב לבצע בחינה כלכלית מלאה של אפיקי שכירות לעומת קנייה בכל פרויקט ופרויקט - בהתאם לתנאי הסביבה בכל אזור.
כמו כן יש לשקול את הצעתה של מכבי לאישור מרכזי של אפיקי רכישה במידת הצורך, תוך עידוד הרכישה.
אי-הכללת מרכיב הפיתוח בנוסחת הקפיטציה : המדינה מקצה מדי שנה בשנה כספים למימון פעולותיהן של ארבע קופות החולים בשתי דרכים עיקריות: ( 1 ) כספי סל שירותי הבריאות - באמצעות נוסחת הקפיטציה125 ( ;ובאמצעות מנגנון שיפוי הקופות בגין מחלות קשות 2 ) כספי תמיכות.
כדי להבטיח את פיתוח הבינוי לשירות הרפואי בקהילה חשוב שנושא זה יובא בחשבון בעת שהמדינה מקצה את הכספים לקופות.
שרי הבריאות והאוצר ממנים מפעם לפעם ועדות שתפקידן לעסוק במרכיבי נוסחת הקפיטציה, כדי לבחון את הקצאת דמי ביטוח הבריאות לקופות ולהציע תיקון עיוותים אם ישנם.
באפריל 2008 מינו שרהבריאות דאז, מר יעקב בן יזרי, ושר האוצר דאז, עו"ד רוני בר און, צוות לבחינת החלוקה של מקורות המימון לפי החוק.
הצוות קבע בין השאר חמישה "ראשי הוצאה" - קהילה, תרופות, מרפאות חוץ ואשפוז יום, מיון ואשפוז - שלפיהם תחושב ההוצאה לשימוש בנוסחת הקפיטציה.
כבר בדוח קודם של מבקר המדינה 126 הועלה שבנוגע לקהילה, לא היו לצוות שבדק את חלוקת מקורות המימון נתונים עדכניים, והוא הסתמך בעבודתו על סקר בריאות ישן (בן כמעט עשר שנים) של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.
עוד צוין בדוח הקודם כי מאוחדת העירה על טעויות מתודולוגיות בתחשיב שעליו התבססה שיטת ההקצאה החדשה, ושאיסוף הנתונים היה סלקטיבי והביא לתוצאות שגויות בחישוב ההקצאה.
במהלך הביקורת הנוכחית שבה מאוחדת והעלתה בפני נציגי משרד מבקר המדינה את הטענה כי בחישוב ההוצאות של קופות החולים לצורך נוסחת הקפיטציה לא מובאות בחשבון, בין השאר, ההוצאות לפיתוח בקהילה.
לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי כי משרדי הבריאות והאוצר ישקלו את הצעת מאוחדת לכלול במרכיבי ההוצאה לחישוב נוסחת הקפיטציה גם את מרכיב הבינוי.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי "לאור הסכומים הקטנים יחסית של הוצאות הבינוי, לא תהא לכך השפעה על נוסחת הקפיטציה".
נוסחה המכילה פרמטרים כגון גיל, מגדר ומרחק ממרכזי אוכלוסייה 126 ,מבקר המדינהדוח שנתי 62 ( 2011 ), "חלוקת המקורות הכספיים בין קופות החולים - מעקב מורחב", עמ' 427.
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה כי "לא ברור מדוע יש לשקול הכללת מרכיב הפיתוח בנוסחת הקפיטציה, שהרי רכיב זה מגולם כבר ברכיבי ההוצאה הקיימים בנוסחה".
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי האוצר והבריאות וקופות החולים להבהיר את המחלוקת אם רכיב הפיתוח אכן מגולם בנוסחה לחלוקת המקורות בין קופות החולים.
אם יתברר כי אינו מגולם, יש לבדוק את הצורך בהכללתו בחישוב הנוסחה לחלוקת המקורות בין קופות החולים.
 לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר לשקול את ההצעות השונות, דוגמת הקמתה של קרן ייעודית של המדינה להלוואת כספים לקופות החולים לשם רכישת קרקעות ונכסים, וההצעה לכלול בחישוב ההוצאות לצורך נוסחת הקפיטציה את הוצאות הפיתוח של קופות החולים.
לצד זה, על הקופות לעשות ניתוח כדאיות כלכלי מעמיק של כל פרויקט ופרויקט, הן בכפוף להגבלות השונות והן על פי תנאי שוק הנדל"ן בכל מקום.
על משרד הבריאות לבחון, במסגרת הפיקוח על תקציבי הפיתוח של קופות החולים, גם את השיקולים של כל קופה בקנייה או בשכירה של נכס, ולשקול את שינוי שיטת הבחינה שלו לגבי עמידה ביעד תקציב שנתי מאוזן - כך שלא תזקוף את כל ההשקעה בבנייה או ברכישה לשנת התשלום בלבד, אלא תחלקה על פני כמה שנים.
הקצאת שטחים לבניית מרפאות קופות חולים בקהילה בערים ושכונות חדשות מרפאות קופות החולים בקהילה מספקות שירותי רפואה ראשונית לתושבים.
קיימת מגמה עולמית של העברת שירותים רפואיים ממערכת ה אשפוז (בתי החולים) למערכת האמבולטורית (בקהילה).
127 אחת הסיבות לכך היא שהליכים רפואיים שבעבר הצריכו אשפוז (לעתים ממושך) לפני ביצועם וכן לאחריו כבר אינם דורשים זאת, בין השאר בזכות התפתחויות טכנולוגיות ברפואה והשימוש במכשור מתקדם.
מתן שירותים רפואיים במערכת הקהילתית גם זול יותר לעומת המערכת האשפוזית, הם נגישים יותר לאוכלוסייה, ובמתקני הקהילה קטנים יותר הסיכונים להידבקות בזיהומים ובחיידקים עמידים128.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן- החוק), קובע כי שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו "באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח".
הגידול המהיר באוכלוסיית מדינת ישראל דורש בניית ערים ושכונות חדשות129 , וקיומו של שירות רפואי זמין בהן הוא מחויב המציאות.
לאור זאת ולנוכח החשיבות הגוברת של מערכת הרפואה הקהילתית בדק משרד מבקר המדינה את הלי כי הקצאת השטחים לקופות החולים בערים חדשות ובשכונות חדשות לשם הקמת מרפאות.
127 אחת המטרות הרב שנתיות שהוצגו בעיקרי תוכנית העבו דה של משרד הבריאות לשנת 2010 .
"היה "חיזוק מערכי שירותי הבריאות בקהילה 128 על יתרונות הטיפול הרפואי בקהילה ראו למשל בדוחמבקר המדינה 62ב ( 2011 ,) '"שיקום רפואי לקשישים", עמ283.
129 ביוני 2012 מנתה אוכלוסיית ישראל 7.
901 מיליון נפש, לעומת 6.
365 מיליון בשנת 2000 (גידול של24% .
אי-הקצאת קרקעות ייעודיות למרפאות בקהילה 1.
חוזר מנכ"ל משרד הפנים מ - 2008130, שעודכן בעקבות התדריך מ - 2005 , קובע כי כאשר רשות מקומית מבקשת להתקשר עם קופות החולים, "שהינן גופים עסקיים ו רווחיים", עליה לפרסם מכרז פומבי שיבטיח תחרותיות, שוויון וקבלת התמורה מרבית.
לפי תדריך תכנון חדש להקצאת קרקע לצורכי ציבור131 (להלן- התדריך מ- 2005 ,) ועמדת משרד הפנים, כפי שכתב למשרד מבקר המדינה ביוני 2012 , התדריך הוא הקובע בכל הקשור להקצאת שטחים ציבוריים, וב כלל זה גם לקופות החולים.
בהתאם לתדריך, יש למקם את מוסדות הבריאות בשטחים מסחריים שלא נקבע להם ייעוד מסוים, והקופות אמורות להתחרות על השטחים הפנויים כמו כל גוף פרטי ועסקי אחר.
קיימת מחלוקת בין קופות החולים ומשרד הבריאות ובין משרד הפנים בשאלת הקצאת הקרקעות לה קמת מרפאות.
קופות החולים ומשרד הבריאות סבורים כי נכון להקצות שטחים לקופות כדי להבטיח את הקמתן של מרפאות שגודלן ומיקומן נכונים, וכן כדי לצמצם את השימוש בנכסים מושכרים; לעומתם סבור משרד הפנים כי יש להקצות למטרה זו שטחים מסחריים (שטחים אפורים), כך שגם ארבע קופות החולים, בדומה לכל עסק פרטי ומסחרי אחר, יידרשו לגשת למכרזים לקבלת השטחים - לדעת משרד הפנים, כדי לשמור על רמת מחירי הקרקעות במכרזים.
יוצא אפוא שקופות החולים נאלצות להתמודד במכרזים על קרקעות מול גופים מסחריים רגילים - התנהלות שמובילה לכך שהשטחים המסחריים נרכשים על ידי יזמים פרטיים וגופים עסקיים ולא על ידי הקופות.
לא מתקיימים גם מכרזים סגורים בין הקופות כך שיובטח מצד אחד שהקרקע תירכש על ידי אחת מהקופות ומצד שני תובטח תמורה הולמת על הקרקע.
יצוין גם כי החזקת נכס על ידי מרפאה פירושה הכנסות ארנונה נמוכות יותר לרשות המקומית לעומת נכס שמוחזק על ידי גוף מסחרי או עסקי אחר.
הכללית עתרה בפברואר 2009 לבג"ץ132 'נגד חוזר מנכ"ל משרד הפנים מס 3/2008, שבו נקבע כי "כאשר רשות מקומית מבקשת להתקשר עם קופות החולים השונות, שהינן גופים עסקיים ורווחיים, עליה לפרסם מכרז פומבי שיבט יח תחרותיות, שוויון וקבלת תמורה מקסימלית".
לטענתה זוהי הנחיה גורפת שאינה מביאה בחשבון נסיבות שבהן מדובר בהקמת מרפאה שלא לצורך הפעילות העסקית של קופות החולים, אלא לשם מילוי חובותיה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
טענתה העיקרית הייתה נגד הצורך לעמוד בתחרות עם גופים פרטיים מסחריים, שצורכיהם אינם במעמד שווה לאלה של קופות החולים.
בפסיקתו מאפריל 2011 דחה בג"ץ את העתירה בנימוק ש"אין לצפות כי הרשויות המקומיות ככלל, יתרמו לקופות החולים מקרקעין ובדרך עקיפה יתמכו בהן.
ההנחיה לנהוג בשקיפות ובשוויון היא הנחיה ראויה".
130 'חוזר מנכ"ל משרד הפנים מס 3/2008 , אפריל 2008.
131 תדריך תכנון להקצאת קרקע לצורכי ציבור, משרד החינוך התרבות והספורט - המינהל לפיתוח, משרד הפנים - מינהל התכנון, משרד הבינוי והשיכון - אגף פרוגרמות, משרד האוצר - אגף תקציבים.
המכון למחקר ופי תוח מוסדות חינוך ורווחה, תל אביב, 2005.
132 בג"ץ 1449/09 - שירותי בריאות כללית נ' שר הפנים ואח', תקדין ( 2011.
"ההנחיה הכללית אינה חוסמת כליל ובכל הנסיבות מלהכיר בנתונים פרטניים במקרה חריג, שבו יהיה בידה להתחשב באופיו המיוחד של הצורך שלשמו מבקשים את המקרקעין מהעירייה ויקבעו תנאים הולמים לצורך מיוחד זה ובלבד שיעמוד בקריטריונים ראויים".