HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
במכתב ששלחו ביולי 2012 לראש הממשלה ושר הבריאות בכירים במערכת הבריאות100, בעקבות הקיצוץ הרוחבי בתקציב משרדי הממשלה, שעליו החליטה הממשלה ביולי 2012 ,, צוין: "בחישוב זהיר של כלכלנים מומחים בכלכלת בריאות חסרים היום במערכת הבריאות כ -9 חלקם בתחומי הבינוי [ מיליארד ש"ח מהתקציב הציבורי.
אלו נדרשים לא כדי לספק לאזרחי ישראל מערכת ]והתחזוקה בריאות מפואר ת, אלא כדי לספק לאזרחים את הטיפול הרפואי הבסיסי שנקבע בחוקי מדינת ישראל".
כאמור, בדוח 61ב101 של מבקר המדינה צוין כי אין תכנית אב לפיתוח מערכת האשפוז.
משרדי הבריאות והאוצר לא דנו בהתאמת תכניות חלקיות שקיימות לכלל צורכי מערכת הבריאות.
בהמשך צוין עוד כי על אף הצורך במיליארדי שקלים נוספים, תקציבי הפיתוח השנתיים לבנייה ולתשתיות פחתו.
משמע, קיימת מגמה מתמשכת של צמצום ניכר בתקציבי הפיתוח של המשרד.
עוד עלה שתקציב הפיתוח לשנת 2008 , בסך237 מיליוני ש"ח, היה%1.
3 בלבד מתקציב המשרד לאותה שנה 102 , וכ- 7.
4% בלבד מהיקף הצרכים שהעריך משרד הבריאות.
יש לציין כי בסוף שנת 2010 החליט מנכ"ל המשרד להקצות חלק ניכר מתקציב הפיתוח בשנת 2011 .
לטובת בתי החולים הפסיכיאטריים פגיעה ביעדי המשרד עקב השחיקה בתקציבי הפיתוח : תקציבי הפיתוח שבאמצ עותם פועל המינהל לתכנון שבמשרד הבריאות הולכים ופוחתים.
לשם המחשה, התקציב השנתי המקורי הבסיסי נטו שהקצה המשרד לבינוי ותשתיות בבתי החולים הממשלתיים בשנת 2009 היה כ-168 מיליון ש"ח, ואילו בשנת 2012 עמד על כ-100 מיליון ש"ח.
בשנת 2013 ,, אם לא יחול בו שינוי יעמוד הסכום על כ-73 מיליון ש"ח בלבד (קיצוץ של כ -57% בחמש שנים).
נוסף על כך, ביולי 2012 .
קיבלה הממשלה החלטה על קיצוץ רוחבי נוסף במשרדי הממשלה גם הקיצוץ הזה עלול להשפיע על תקציב הפיתוח של המשרד.
בתכנית העבודה לשנת 2012 של המינהל לתכנון שאישר מנכ"ל המשרד נקבע כי בעקבות הקיצוצים התקציביים והתחייבויות חדשות בנושאים אחרים, "לא ניתן להקצות.
תקציבים בשנים 2012 -2014 ליעדים הנגזרים מייעודו של המינהל לתכנון - ובהם בינוי והעלאת רמת הבטיחות במוסדות הרפואה ושדרוג תשתיות הנדסיות ומשקיות.
הקיצוצים התקציביים הביאו לביטול התקציב שיועד לשינויים, התייקרויות והפרשי שערים".
סמנכ"ל בכיר וראש המינהל לתכנון מסר למשרד מבקר המדינה כי לשם המחשה, תקציב הפיתוח השנתי של משרד הבריאות כולו שווה ערך לעלות פרויקט אחד בסדר הגודל של המחלקה לרפואה דחופה בבית החולים לגליל המערבי בנהרייה.
100 ביניהם ראשי הר"י (ההסתדרות הרפואית בישראל), פרופ' גבי בן נון - פרופסור לכלכלת בריאות ולשעבר סמנכ"ל משרד הבריאות, יו"ר האגודה לזכויות החולה ויו"ר האגודה למלחמה בסרטן.
102 הצעת התקציב הרגיל של המשרד לשנת 2008 מסתכמת בכ -18.
3 מיליארד ש"ח (ברוטו).
לדעת משרד הבריאות הקיצוצים המשמעותיים שנעשו מדי שנה בתקציב הפיתוח של משרד הבריאות לא אפשרו, למרות דוחות קודמים של מבקר המדינה ולמרות הצרכים המידיים של מערכת הבריאות, לבנות תכנית רב-שנתית המגובה בתקציבים - תכנית שמטרתה להדביק את הפערים בני מיליארדי השקלים בין תקציבי הפיתוח ובין צורכי המערכת.
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי "על פי אומדן זהיר, תקציבי הפיתוח של בתי החולים הכלליים עומדים על שיעור של קרוב ל-10% ממחזור הפעילות, המוערך ב-21.
שיעור נאה לכל הדעות, שאינו מעיד על חסר בהשקעה בתשתיות".
משרד מבקר המדינה מעיר כי תמונת המצב בפועל, כפי שמוצגת בדוח זה, מצביעה על מחסור ועל בעיות משמעותיות למרות הסכומים הניכרים המושקעים בנושא הפיתוח.
אגף התקציבים באוצר כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי תמונת המצב העולה מהדוח "עשויה להעיד על חוסר אמיתי בהשקעה בתשתיות הנובע מחוסר יעילות בהקצאת תקציבי הפיתוח הקיימים.
חוסר היעילות בהקצאת תקציבי הפיתוח נובע, ככל הנראה ממספר גורמים.
ביניהם: שונות ביכולת גיוס התרומות; מדיניות תקצוב שגויה הן ברמה הארצית והן ברמת בית החולים; שליטה מעטה בהוצאות פיתוח מהתקציב השוטף בתאגידי הבריאות; ותקנות וסטנדרטים שאינן מתחשבות בסדרי העדיפויות של המערכת ועלולות לעוות את ההקצאה.
תקציב מערכת הבריאות גדל מדי שנה בשיעורים גבוהים משמעותית מהגידול בתקציבי רוב המשרדים".
לדעת משרד מבקר המדינה, יש לבנות תכנית רב-שנתית לפ יתוח, לבינוי ולתשתיות למערכת הבריאות כולה בשיתוף כל הגורמים המפעילים בתי חולים בישראל.
התכנית צריכה להיות מגובה ומפורטת מהבחינה התקציבית, לרבות פירוט של שלבי הביצוע ולוחות הזמנים לביצוע.
התכנית צריכה גם לדרג את הצרכים על פי סדרי עדיפויות, כדי שניתן יהיה לה גמישה בהתאם לשינויים תקציביים אפשריים ולשינויי מגמות.
בהכנת התוכנית יש להתחשב במשתנים שהציג האוצר בתגובתו כך שהתוכנית תבטא את הצורך ביעילות בהקצאת תקציבי הפיתוח הקיימים.
דרישה ממשרד הבריאות להעמדת מימון תואם לתכניות מיוחדות וקיצוץ רוחבי שפגע בתקציבי הפיתוח תכניות מיוחדות: מעבר לצרכים השוטפים של מערכת הבריאות - תחזוקה, תוספת מיטות וכיו"ב - מתעוררים מפעם לפעם צרכים חדשים ודחופים של המערכת, ולרוב בעקבות החלטות ממשלה.
למשל, בעקבות מלחמת לבנון השנייה הועלה הצורך במיגון במערכת הבריאות; גם הצפי לרעידות אדמה העל ה את הצורך בחיזוק מבנים במערכת הבריאות.
דרישת משרד האוצר והממשלה ממשרד הבריאות להעמיד תקציב לטובת התכניות הנוספות המיוחדות מתוך תקציב הפיתוח של משרד הבריאות, מקשה על ניהול תקציב ועל תוכניות הפיתוח.
לדוגמה, משרד האוצר החליט לסייע למשרד במיגון בתי חולים והעמיד סכום של 200 מיליון ש"ח בפריסה על פני ארבע שנים, אך עם זאת דרש שמשרד הבריאות יעמיד מימון תואם (מצ'ינג - Matching ).
גם לאחר שמשרד הבריאות הטיל על בתי 792 דוח שנתי63ג .
החולים לגייס ממקורותיהם את הסכומים שהוא נדרש להעמיד, עדיין נותרו כ-73.
5 מיליון ש "ח שהוא נאלץ לספוג מתקצ יבו כדי לקבל את התקציב שמשרד האוצר התנה את קבלתו.
כך גם החלטת הממשלה משנת 2010 על חיזוק מבנים כנגד רעידות אדמה חייבה את המשרד להעמיד 20 מיליון ש "ח מתקציבו בכל שנה כמימון תואם לתקציב שהעמיד האוצר.
קיצוצים רוחביים הגוררים פגיעה בתקציבי הפיתוח: בגלל אילוצים תקציביים ממשלת ישראל נאלצת לעתים לבצע קיצוצים רוחביים בכל משרדי הממשלה.
במקרים רבים משרד ממשלתי או גוף עסקי שנאלץ לקצץ מתקציבו מתקשה לקצץ מתפקידי הליבה שלו, ולכן הסעיף התקציבי שנפגע יותר מכול הוא תקציב הפיתוח.
למשל, משרד הבריאות אינו יכול לקצץ מסל התרופות או ממשכורות העובדים הרבים במערכת הבריאות הממשלתית, ולכן הנפגע העיקרי הוא תקציב הפיתוח; ממשרד הבריאות נמסר כי בשנת 2010 ,, למשל קוצצו כ-21% מהתקציב הבסיסי לפיתוח, שירד מ-108 מיליון ש"ח לכ-86 מיליון ש"ח.
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי "משרד הבריאות בוחר להפנות את הקיצוצים לתחומי פעילות שבתחתית סדרי העדיפויות של המשרד ולהפנות תקציבים לכיסוי הקיצוצים בתחומים המצויים גבוה בסדרי העדיפויות של המשרד.
בכל השנים האחרונות בחר משרד הבריאות שלא להפנות ולו גם סכומים קטנים לכיסוי הקיצוצים בסעיף הפיתוח של המשרד, בשונה מתחומים רבים אחרים.
עובדה זו מעידה באופן ברור על סדרי העדיפויות של המשרד בתוך תקציבו".
נמצא כי על פי החלטות ממשלה נדרש משרד הבריאות להעמיד מימון תואם מתקציבו גם לתכניות מיוחדות שעליהן החליטה הממשלה בעקבות צרכים חדשים ודחופים שעל ו.
החלטות הממשלה לגיוס מימון תואם תורגמו על ידי מנהלי בתי החולים לפעילות שעיקרה גיוס תרומות.
חלק ניכר מהתקציבים הנדרשים להשלמה נאלצים מנהלי בתי החולים להשיג באמצעות תרומות מחו"ל - דבר הפוגע בעבודה השוטפת של המנהלים.
ההסתמכות על כספי תרומות למימון פרויקטים של בינוי צופנת בחובה סיכונים כמו שינויים בהיקף תרומות מובטחות וחשיפה לסיכוני שער חליפין.
יתרה מכך, הקיצוצים הרוחביים שנעשו במהלך השנים בכל תקציבי משרדי הממשלה, ובכללם בתקציב משרד הבריאות, פגעו גם בתכניות מיוחדות אלה.
מודל תקציב התחזוקה של בתי חולים ומוסדות רפואיים תחזוקת מבנים עתירי מערכות היא שילוב רב-תחומי של פעולות אשר נועדו לתמוך בהשגת מטרותיו העיקריות של ארגון.
בשנים האחרונות חלה התפתחות בתחום ניהול הנכסים; ישנה עלייה בדרישות התפקוד של הבניין ומנגד דרישה לחיסכון בהוצאות, וכל זאת במקביל להגדלת היעילות.
מגמות אלו מאתגרות את הפעילות השוטפת ומביאות לפיתוח פתרונות חלופיים, באמצעות טכנולוגיות מתקדמות, טכניקות לבינה מלאכותית ויכולת משופרת לעיבוד נתונים.
על מנת לעמוד במשימות המאתגרות נדרשת גישה מערכתית לניהול תחזוקת המבנים.
ראוי שתחזוקת בתי חולים ומוסדות רפו איים תתוקצב על בסיס מודל תקציבי שיביא בחשבון בין היתר את ההבדלים בתחזוקן של מחלקות ויחידות שונות, את גיל המבנה ואת מצבו הפיזי.
ואולם מנהל המרכז הרפואי רמב"ם בחיפה כתב למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 שעל פי המודלים לקביעת תקציב תחזוקה, התקציב המזערי הנדרש לתחזוקת מבנים עתירי מערכות, דוגמת בתי חולים, הוא כ -400 ש"ח למ"ר לשנה.
לפיכך יש צורך בכ -44 מיליון ש "ח בשנה עבור רמב"ם, למשל, בשעה שבפועל עומד תקציב התחזוקה של בית החולים על כ-11 מיליון ש"ח בלבד (כלומר 25% .
)מהתקציב המזערי הרצוי משרד הבריאות 795 .
המרכז הממשלתי הירושלמי לבריאותהנפש כתב למשרד מבקר המדינה באפריל 2012 כי בתקציבו, כנקבע בספר התקציב, שני סעיפי הוצאה עיקריים: כוח אדם ותפעול/קניות.
בעוד שתקציב כוח האדם ריאלי ומבוסס על הסכומים הנדרשים לעמידה בהסכמי העבודה וברמת הכוננות הנדרשת, תקציב התפעול/קניות, האמור לכסות גם את נושאי התחזוקה ושיפור התשתיות, הוא תקציב חסר במהותו.
מנהל שיבא בתל השומר כתב למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2012 : "כל תחזוקת בתי החולים הממשלתיים אינה כלולה בתקציב יעודי של המשרד אלא היא חלק מתקציב ההוצאה של בתי החולים, שבו הוצאה מותנית בהכנסה.
מקור הכנסה זאת הינו מחיובי האשפוזים לקופות החולים.
דא עקא, הוצאות התחזוקה לא נכללו בחישוב עלות יום האשפוז.
מכאן החוסר התקציבי העקרוני ממנו סובלים כל בתי החולים הממשלתיים".
בית החולים לגליל המערבי בנהרייה כתב למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2012 : "תקציב בית החולים איננו מאפשר לבצע תחזוקה מונעת, ולאור האילוצים התקציביים, אנו נאלצים לבצע תחזוקת שבר, שבראיה עתידית יקרה יותר"103 .
נמצא כי תקציבי התחזוקה של בתי החולים הממשלתיים אינם בנויים על פי מודל תקציבי כלשהו אלא מתנהלים במתכונת היסטורית.
הם נותנים מענה חלקי בלבד לצרכים ובאירועי שבר הדורשים מענה תקציבי נוסף - הכסף מגויס, במידת האפשר, מקיצוץ בסעיפים תפעוליים אחרים של בתי החולים.
מצב זה מאלץ את בתי החולים לנהל את תחזוקת התשתיות בהם בדרך של תחזוקת שבר במקום בתחזוקה מונעת.
על משרדי הבריאות והאוצר לבנות גישה מערכתית לתקציב תחזוקת בתי החולים הממשלתיים.
עליהם לקיים עבודת מטה שבה יבחנו מודלים שונים לבניית תקציב תחזוקה, ולבחור במודל המתאים שייתן מענה לצרכים הייחודיים לכל סוג של מחלקה או יחידה.
הסתמכות בתי החולים על מקורות שונים לבינוי ולפיתוח 1.
הסתמכות גדלה על פעילות במסגרת תאגידי הבריאות : ליד ובשיתוף כל בית חולים כללי ממשלתי פועל תאגיד בריאות104 כישות משפטית נפרדת.
תאגידי הבריאות משמשים לצד בתי החולים כ"מנוף כלכלי" משמעותי ביותר לפיתוח תשתיותיהם: הצטיידות, בינוי ושיפוץ, והעסקה של חלק מעובדיהם.
התאגידים אף מנצלים את תשתיות בתי החולים לפעילות רפואית נוספת, בתמורה לתקורה המועברת מהם לתקציב ההכנסות של בתי החולים.
בגלל הירידה בהיקף תקציבי הפיתוח של המשרד, ישנה מגמת עלייה משמעותית בהעברות תאגידי בריאות לבתי החולים הממשלתיים לצורך בינוי.
היקף ההעברות מהתאגידים לבתי החולים בגין קרקע ומבנים גדל בשנת 2008 בשיעור של כ - 23% , והסתכם בכ-80 מיליון ש"ח (לעומת כ -65 מיליון ש"ח בשנת 2007 ); ובשנת 2010 הוא כבר הסתכם ב-127 מיליון ש"ח (גידול של כ -%95 משנת 2007)105.
עוד בנושא תחזוקת שבר מול תחזוקה מונעת ראו לעיל 104 ראו הערה33.
105 הנתונים מתוך הדוח הפיננסי של משרד הבריאות לשנת 2010.
המרכז הגריאטרי -שיקומי הממשלתי פלימן בחיפה כתב למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2012 כי אין לו תאגיד בריאות שכן הוא אינו בית חולים כללי.
עוד ציין כי הוא מתקשה מאוד בקבלת משרד הבריאות 797 .
תרומות מאחר שהמגזר הגריאטרי אינו יעד אטרקטיבי לתורמים, וכי תקציבו התפעולי מצומצם ואיננו מאפשר הפניית כספים לצורכי בינוי.
מכבי כתבה למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2012 כי לדעתה כספים של תאגידי הבריאות של בתי החולים הממשלתיים שאמורים לחזור למדינה, היות ושמנתוני התאגידים עולה רווחיות מפעילות שוטפת, מושקעים בפועל בבינוי בשטחי המדינה בבתי החולים הממשלתיים - ללא תכנון מרכזי.
אגף החשב הכללי באוצר כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 : "חלק מרכזי בגיבוש ראיה אחודה וכוללת, הינו בחינת הדברים גם בהיבט של תאגידי ]של התאגידים[ הבריאות והסתמכות מערכת הבריאות על היקף ההעברות שלהם לבתי החולים הממשלתיים, הן במובנים של צמצום פערים בין מרכז לפריפריה והן במובנים של צמצום פערים בין בתי החולים הממשלתיים לעומת בתי החולים הפרטיים".
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי לדעתו "גודלם של תאגידי הבריאות בפריפריה הוגבל על ידי שני גורמים: הראשון - ביקושים נמוכים יחסית; והשני - מדיניות משרד הבריאות בהקצאת הגידול בתקרות הכנסות התאגידים.
ברוב השנים הותר גידול בשיעור ר יאלי של 3% בשנה לכלל התאגידים, כאשר המשרד בחר להקצות את הגידול באופן שווה ביחס להכנסות הבסיס של כל תאגיד ובכך הונצח הפער היחסי בין התאגידים השונים, על ידי משרד הבריאות".
משרד מבקר המדינה מעיר כי משרד הבריאות אחראי גם לנתח הפיתוח של בתי החולים, שבו הולכת וג וברת ההסתמכות על פעילות תאגידי הבריאות, וכי עליו להקפיד שהסתמכות על תאגידי הבריאות לא תביא להגברת האפליה של בתי החולים בפריפריה, שכן היקף הפעילות של תאגידי הבריאות שפועלים על יד ובאמצעות בתי החולים, מצומצם מאוד.
דרישה מבתי החולים למצוא מקורות מימון עצמא יים לפרויקטים בעלי חשיבות לאומית : כבר בדוח 58ב106 צוין כי לדעת משרד מבקר המדינה, יש בעייתיות בכך שמתן תקציב למטרה מסוימת מותנה בגיוס תרומות או מימון תואם של הגוף המתוקצב.
עוד צוין כי המנהל דאז של ברזילי באשקלון הסביר למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי "מונח ה'מצ'ינג' הפך להיות מעזרה ממשלתית להשלמת תקציב - להתניה, שבתי החולים לא יכולים לעמוד בה.
במצב זה נאלצים מוסדות בריאות שונים להסתמך על תרומות".
כפי שכתב מבקר המדינה בדוח מאוחר יותר ( 61)ב107 , הסתמכות על כספי תרומות למימון פרויקטים של בינוי צופנת בחובה סיכונים, שכן צפויים שינויים בהיקף תרומות מובטחות, הן בגלל קשיים אפשריים של תורמים להעביר את הסכומים שהתחייבו להם והן בגלל שינויים אפשריים בשערי המטבעות.
מנהל המרכז הרפואי שיבא בתל השומר כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי לדעתו "אם המדינה מטילה על כתפי מנהל ביתהחולים את המשימה להשיג תרומות לבינוי ואחזקת תשתיות, היא חייבת לקחת על עצמה להשלים תרומות על פי דרישות תורמים".
עוד כתב מנהל שיבא כי בזמן שמנהלי בתי חולים ]מצ'ינג[ .
עוסקים בגיוס תרומות בחו"ל אף נפגעים מרכיבי שכר מהותיים שלהם .
106 ,מבקר המדינהדוח שנתי 58ב ( 2008 '), "הקצאת תקציבים לחיזוק הצפון", עמ125.
משרד מבקר המדינה העלה מקרים שב הם נדרשו בתי חולים להעמיד מקורות עצמאיים ולהסתמך על תרומות גם עבור פרויקטים ייחודיים בעלי חשיבות לאומית, להלן דוגמאות: בית החולים הממוגן ברמב"ם בחיפה : רמב"ם משמש כ"מרכז-על" המשרת את כל אוכלוסיית חיפה והצפון, לרבות צה"ל, וכבית חולים אסטרטגי מרכזי של צפון הארץ.
בעקבות לקחי מלחמת לבנון השנייה הולך ונבנה ברמב"ם בית חולים אזורי ממוגן, תת -קרקעי ובו 2,000 מיטות.
לפי דברים שמסר מנהל רמב"ם לנציגי משרד מבקר המדינה ביוני 2012 , עלות הפרויקט הייתה מוערכת בכ-320 מיליון ש"ח, מהם רק 60 מיליון ש"ח נתנה המדינה.
100 מיליון ש"ח ניתנו בתרומה, עוד 100 מיליון ש "ח כהלוואה בנקאית, ו -60 מיליון ש "ח כהלוואה ממשרד האוצר שרמב"ם נדרש להחזירה מתקציבו השוטף.
לאחר כששה חודשים, בינואר 2013 , מנהל המרכז הרפואי רמב"ם כתב למשרד מבקר המדינה כי נוצר חוסר במימון של 72 מיליון ש"ח (מתוך עלות כוללת של 452 מיליון ש"ח) בגלל מדד יוקר הבניה (כ-40 מיליון ש"ח), תשתיות של בית החולים לשעת חירום (כ-15 מיליון ש"ח), שדרוג מרכז האנרגיה (כ -17 ,מיליון ש"ח).
ולמרות פניות רמב"ם "טרם נמצא פתרון לתקצוב הפער שנוצר, וקיים חשש סביר כי העבודות תופסקנה באפריל 2013 , ומשמעות הפסקה זו היא הותרת איזור חיפה והצפון ללא פתרון ראוי למצב חירום.
אם אכן יימצא המימון הנדרש - יהיה ניתן לסיים את הפרויקט בתוך 6 .
"חודשים חדרי ניתוח ממוגנים בברזילי באשקלון : כאמור, במקרה של עימות בדרום הארץ, למרכז הרפואי ברזילי באשקלון תפקיד חשוב בקליטת נפגעים - הן חיילים והן אזרחים.
ביוני 2007 החליטה הממשלה, בין היתר, על הקמה, שדרוג ופיתוח של מחלקות לרפואה דחופה ושטחי אשפוז מוגנים בברזילי.
פרסם משרד הבריאות מכרז לביצוע העבודות, ואף נבחר קבלן מסיבות שונות, כגון גילוי קברים עתיקים בשטח הבנייה, העבודות החלו רק בסוף שנת 2011 .
משרד הבריאות ובית החולים ברזילי מסרו למשרד מבקר המדינה כי הכסף שהמדינה הקצתה לבניית חדרי ניתוח בבניין חדש וממוגן שבמועד הביקורת היה בבנייה מספיק רק כדי להעביר חדר ניתוח אחד ולבנות מעטפת לשאר חדרי הניתוח.
כדי להשלים את העברת חדרי הניתוח נדרש בית החולים לגייס 60 מיליון ש"ח מתרומות.
משרד מבקר המדינה מעיר, כפי שכבר המליץ בדוחות קודמים108 , כי על משרד האוצר ומשרד הבריאות לבחון את שיטת הקצאת הכספים באמצעות שיטת המימון התואם, בכל מקרה לגופו, ולוודא כי השיטה אינה פוגעת דווקא בגופים חלשים.
קשיים בגיוס מימון ממקורות עצמאיים (בעיקר תרומות) של בתי חולים ומוסדות בפריפריה ושל בתי חולים ציבוריים ופרטיים : דוח 61ב109 של מבקר המדינה כבר קבע כי קיימים פערים ניכרים בין התרומות המגיעות למרכזים הרפואיים במרכז הארץ לבין .
108 ,מבקר המדינהדוח שנתי 58ב ( 2008 '), בפרק "הקצאת תקציבים לחיזוק הצפון", עמ 154 ואילך, ודוח 61( ב 2011 ), בפרק "תרומות לבתי החולים וקשריהם עם אגודות הידידים", עמ' 741 .
ואילך 109 ראו הערה96.
אלו המגיעות למרכזים הרפואיים בפריפריה .
במהלך הביקורת הנוכחית ציינו מנהלי בתי חולים בעבר ובהווה בפני נציגי משרד מבקר המדינה שהם נאלצו ועודם נאלצים להשקיע זמן רב בגיוס תרומות בארץ ובעולם, על חשבון זמן הניהול השוטף של בית החולים.
בתי חולים ציבוריים שאינם ממשלתיים, ובעיקר כאלה שאינם בתי חולים כלליים, מתקשים יותר לגייס תרומות.
לכן אין להם אפשרות לגייס כספים לפיתוח, וזאת בשעה שהמשך פעולתם הוא לעתים אינטרס לאומי, מכיוון שהם נותנים שירות ייחודי באזור מסוים.
מכאן, שככל שתגדל הסתמכות המדינה על מימון ממקורות עצמאיים שמגייסים בתי החולים, עלולים לגדול הפערים במערכת הבריאות בין מרכז לפריפריה.
לדוגמה, מצב התשתית במחלקה לגריאטריה שיקומית בפוריה בטבריה גרוע ביותר, והיעדר תקציבים אינו מאפשר את הרחבת פיתוחו של השירות החשוב הזה לתושבי הצפון.
מסיכום דיון במשרד הבריאות מיוני 2012 בהשתתפות ראש מינהל הרפואה, ראש האגף לגריאטריה, סמנכ"ל בכיר וראש המינהל לתכנון ונציג משרד האוצר עולה כי "הצרכים של האזור מחייבים מרכז גריאטרי בתוך קמפוס בית החולים".
ואולם נמצא כי למרות ההכרה בחשיבות ובדחיפות של הקמת מרכז גריאטרי חדש בפוריה, כבר לפני תכנון הפרויקט, המשרד הנחה את בית החולים להסתמך על איסוף תרומות, ועל כן אף הוחלט באותה ישיבה כי על המרכז הרפואי פוריה להיערך לאיסופן.
הגדלת הפער בין הרפואה הציבורית והרפואה הפרטית : בדוח מבקר המדינה בנושא "היבטים במערכת הרפואה הפרטית - מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח" שמתפרסם בדוח זה 110 צוין כי לר פואה הפרטית יתרונות רבים, וביניהם תנאי מלונאות משופרים.
בה בעת לרפואה זו, שגדלה מאוד בשנים האחרונות, יש גם השפעות שחלקן שליליות על הרפואה הציבורית, ובהן פגיעה בערך השוויון, המתבטאת למשל בסינון מטופלים, וגידול ההוצאה הלאומית על בריאות, שמקורו בין היתר בפעילות רפואית עודפת.
המדובר בסוגיה מהותית שהולכת ומתעצמת.
המדינה עומדת בפני הגדלת ההוצאה הלאומית והפרטית על בריאות, ועולה השאלה מהו היחס הראוי בין הרפואה הציבורית לרפואה הפרטית כאשר חלק משמעותי מהשירות מוצע באמצעות בתי החולים הפרטיים.
במצב זה מתבקשת קביעת כלי מדיניות וכלי בקרה.
חשוב שתקציבי הפיתוח לבתי החולים הממשלתיים ימנעו יצירה למעשה של שתי מערכות בריאות - הפרטית והציבורית - השונות משמעותית זו מזו מבחינת הבינוי והתשתיות.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי "שינוי בתהליכי העבודה מותנה בראש וראש ונה בתקציבי פיתוח גדולים והולמים את הצרכים, השענות פחותה על תרומות, וכן שינוי ארגוני המבטל סמכויות של בתי החולים להפעיל קרנות מחקר ואגודת ידידים לביצוע פרויקט בינוי ותשתיות".
אגף החשב הכללי במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי "היות ונושא התרו מות במערכת הבריאות אינו מוסדר, ולא קיימת ראיה אחודה ורחבה הכוללת סדרי עדיפויות ברורים לעניין בינוי ופיתוח במערכת הבריאות, ישנו קושי ממשי בגיבוש תוכנית עבודה רב שנתית", ולכן אגף החשב הכללי באוצר תומך בהסדרת נושא התרומות גם כדי שאפשר יהיה לגבש תוכנית עבודה ר ב שנתית שתיקח בחשבון את כל המשתנים הקשורים לבינוי במערכת הבריאות בין היתר - בינוי באמצעות תרומות.
פעולות הבינוי והפיתוח במערכת הבריאות הציבורית (בבתי החולים הממשלתיים ובבתי החולים של הכללית) נסמכות גם על תרומות, ולכן הן נתונות תדיר בסכנת צמצום במקרה של ירידה בתרומות.
לעומת זאת יש תנופת פיתוח של מתקני הרפואה הפרטית ושל בתי החולים שבהם פועל שר"פ, שניזונים גם מכספים ציבוריים.
יוצא שכושר התחרות של בתי החולים הציבוריים מול בתי החולים הפרטיים מוגבל.
הדבר עלול להגדיל את הפערים ביניהם, וקיים חשש שבתוך כמה שנים תרד באופן ניכר רמת השירות והמלונאות בבתי החולים הממשלתיים ובאלו של הכללית.
התוצאה עלולה להיות פגיעה בחולים והקטנת ההכנסה של בתי חולים אלה ובעקבותיה דחיפה נוספת לרפואה הפרטית בתהליך שמזין ומתגבר את עצמו.
 בביקורת עלה כי אין במערכת הבריאות תכנית אב רב -שנתית לבינוי ותשתיות שמגובה בתכנית תקציבית רב -שנתית - כזו שתיתן מענה לצרכים ההכרחיים, הן העכשוויים והן העתידיים, של בתי החולים, ושממנה ייגזרו התכניות השנתיות המפורטות.
הצמצום הגדול כל כך במקורות המימון הממשלתי הביא לביטול התקציב שיועד לשינויים, לספיגת התייקרויות והפרשי שער ובנוסף הביא להקפאת תכניות פיתוח, בין השאר בנושאי בטיחות (כיבוי אש וחשמל).
צמצום המקורות פגע אף בתקציבים לפרויקטים המחויבים על פי החלטות ממשלה.
על משרד הבריאות בשיתוף המרכזים הרפואיים ומשרד האוצר לבנות תכנית אב רב -שנתית מגובה תקציבית, אשר תית ן ביטוי לתיקון כל הליקויים הקיימים בתחום הבינוי והתשתיות על פי סדרי עדיפויות, וכן שתקבע תכנון ארוך טווח לתיקון המחסור הצפוי במיטות אשפוז.
התכנית צריכה להיות במתכונת שמדרגת את הדחיפות של כל פרויקט ופרויקט, בין השאר כדי לאפשר לבצע בה התאמות במקרה של שינויים וצמצום מקורות המימון הממשלתי.
מומלץ לשקול לכלול בתקציב מרכיב קבוע וריאלי לשיפור התשתיות, בייחוד בפריפריה ובמוסדות פסיכיאטריים וגריאטריים, שם מוגבלת יותר יכולתם של בתי החולים להשיג מקורות עצמאיים למימון.
בהטלת קיצוצים רוחביים יש לבחון את השפעתם על תקציבי הפיתוח.
הבעיה העיקרית בתחום הבינוי והתשתיות בבתי החולים היא מחסור בתקציבי פיתוח ושדרוג.
בהיעדרם של אלה לא יהיה אפשר להדביק את הפערים המשמעותיים בנושאי בינוי ותשתיות שמשרד הבריאות העריך בכ-2.
5 מיליארד ש"ח, על כל המשתמע מכך.
על משרד הבריאות להחליט על מודל לבניית תקציבי התחזוקה של בתי החולים הממשלתיים.
בתי החולים הממשלתיים נאלצים להסתמך על מקורות שונים לבינוי ופיתוח.
בגלל הקשיים של חלקם במציאת מקורות מימון עצמאיים, גדלים הפערים בין הפריפריה למרכז.
על משרד הבריאות ומשרד האוצר לבחון דרכים לצמצום החלק היחסי הנדרש מבתי החולים במציאת מקורות כספיים לבינוי ותחזוקה.
מקורות תקציביים נוספים אפשריים לפיתוח בתי החולים הממשלתיים .
מאחר ואין מקורות תקציביים קבועים וצבועים לצורכי בינוי ותחזוקה מלבד הקצאת כספים ייעודיי ם מצומצמים לבינוי ותחזוקה במסגרת תקציב משרד הבריאות, נדרש ל מצוא מקורות תקציביים נוספים לגיוס מקורות הון לצורכי בינוי פיתוח ותחזוקה.
ואולם משרדי הבריאות והאוצר לא בחנו בהקשר זה שלעיל למשל את החלופות הבאות: 1 ) לא בררו דבר קיומה של מחלוקת בין משרד האוצר לבין משרד הבריאות בשאלה האם מרכיב הפיתוח ומרכיב הפחת כבר כלול גם בתוך מחיר יום אשפוז ואם אינם כלולים - לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי היה לבחון האם נכון לכלול אותם, דבר שלא נעשה; 2 ) לא בחנו את שיטת ההנחות שנותנים המרכזים הרפואיים לקופות החולים ממחירי משרד הבריאות; 3 ) לא ביצעו פעולות למניעת כפל תשתיות במערכת הב ריאות - בין קופות החולים לבתי החולים, בין בתי החולים עצמם, ובין קופות החולים עצמן (תוך שמירה על עקרון התחרותיות).
מן הראוי שהמאסדרים ימצאו את הדרכים לממן בינוי ותחזוקה בבתי החולים, ובלבד שתימנע פגיעה בקופות החולים עקב עלייה אפשרית במחיר ימי אשפוז ופרוצדור ות רפואיות.
כמו כן על משרד הבריאות ומשרד האוצר לסיים את הכנתו של נוהל תרומות ובכלל זה לשקול גם תוכנית מרכזית לגיוס תרומות למערכת הבריאות המבוססת על מיפוי הצרכים של כלל מערכת הבריאות ו/או הסטת חלק מהתרומות המתקבלות למטרות פיתוח במרכזים הרפואיים הגדולים, בהתאם לאמות מידה ברורות ושקופות למרכזים רפואיים קטנים בפריפריה, אשר מתקשים בגיוס תרומות.
אתרי היחידות השונות של משרד הבריאות .
למשרד הבריאות יחידות רבות ומגוונות הפועלות באתרים רבים ברחבי הארץ.
משרד מבקר המדינה בדק סוגיות הקשורות למשרדי יחידות אלו.
חוסר מקום ליחידות בבניין החדש של משרד הבריאות בירושלים לאחר שנים רבות שבהן היו יחידות משרד הבריאות בירושלים פזורות באתרים שונים, בינואר 2013 היו מרביתן אמורות לעבור לבניין חדש שנבנה בסמוך לתחנה המרכזית בעיר111 .
במעבר לבניין חדש חשוב לתכנן מראש את השטח הרצוי לפי כוח האדם הקיים והצפי לגידול בו.
111 מגדלי הבירה - שני מגדלי משרדים ששטחם 33,500 מ"ר, המיועדים לאכלס את משרד הבריאות ומשרד הרווחה, את רשות האכיפה והגבייה ואת נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות במשרד המשפטים.
ואולם מסיכום דיון במשרד ראש הממשלה ממרץ 2011 עולה כי משרד הבריאות לא הגדיר באופן מלא את צרכיו בשלבי התכנון המוקדמים, לרבות את הצפי לגידול בכוח אדם112 .
112 פרוגרמה ראשונה אושרה ב- 2004 ועודכנה ב- 2007.
רק בדצמבר 2010 פנה סמנכ"ל בכיר למינהל ומשאבי אנוש במשרד הבריאות לסגן בכיר לחשב הכללי במשרד האוצר ולראש מינהל הדיור הממשלתי בבקשה להוסיף שטח ל-50 עובדים- 1,000 מ"ר- בשל "תוספת תקנים".
לדברי הסמנכ"ל, התקנים נועדו בין השאר להגברת הפיקוח והבקרה של המשרד, וחלקם גם מיועדים לבני מיעוטים.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה שנכון למועד המתוכנן לאכלוס הבניין החדש בירושלים, אין מקום לכ -80 מהעובדים הצפויים לעבוד בו.
לדעת משרד מבקר המדינה הדבר מראה על תכנון לקוי.
בעקבות זאת, לפי מה שנמסר ממשרד הבריאות חלק מהיחידות ומהעובדים שהיו אמורים לעבור למשרד החדש בירושלים לא ירוכזו בו, העובדים בבניין החדש יצופפו יותר מהמתוכנן, וכמו כן לא תישאר עתודה של מקום לשנים הבאות ולצורכי גידול אפשריים בעתיד.
משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 שמדיניות מינהל הדיור הממשלתי ואגף התקציבים באוצר היא לא לכלול רזרבות וצפי לגידול עתידי בהכנת פרוגרמות.
אגף החשב הכללי במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי "מינהל הדיור הממשלתי בחשב הכללי מקצה דיורים על פי פרוגרמה מאושרות ועל בסיס תקינת כוח אדם קיימות ו/או בנוסף צפי גידול /קיטון ככל שהוא מאושר באותה העת על ידי הגורמים הרלוונטיים ואכן, הקצאת השטח למשרד הבריאות במגדל הבירה הייתה על פי תקני כוח האדם המאושרים לאותה עת.
יש חשיבות גדולה להגדרה נכונה של תקני כוח האדם בתחילת התכנון".
משרד מבקר המדינה אינו מערער על מדיניות משרד האוצר בדבר הקצאת רזרבות וההתחשבות בצפי לגידול עתידי בהכנת פרוגרמות.
עם זאת, מהממ צאים עולה כי תכנון המבנה החדש של משרד הבריאות בירושלים היה לקוי, וכבר במועד האכלוס היה מחסור משמעותי במקומות לעובדים.
על משרד הבריאות ומשרד האוצר למצוא פתרון מידי למצב שנוצר.
כמו כן עליהם למצוא את הדרך הנכונה להגדרת מתן האישורים לצפי לגידול בכוח האדם, כדי שבבניית משרדים בעתיד יתאימו המבנים למצבת כוח האדם במועד אכלוסם.
אתרי יחידות משרד הבריאות בגוש דן פיזור היחידות של משרד הבריאות בגוש דן: לצורך ארגון ראוי של המערכת ולטובת הציבור שמקבל שירות במשרדים אלו, חשוב שיחידות שונות של אותו משרד ממשלתי, כמו גם משרדי ם שיש ביניהם ממשקים, יהיו מרוכזים וסמוכים זה לזה ככל האפשר.
ואולם נמצא כי נכון למועד סיום הביקורת עדיין פזורות יחידות של משרד הבריאות בשבעה אתרים שונים בגוש דן.