HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
המימון הפרטי של שירותי הבריאות כולל סוגים שונים של השתתפות עצמית, חלקם עבור שירותים הכלולים בסל השירותים שבאחריות קופות החולים (כגון תשלומים עבור תרופות, אגרות ביקור אצל רופא מקצועי, ביקור בחדר מיון, אביזרים וטיפולים פרה -רפואיים), וחלקם עבור שירותים שבאחריות משרד הבריאות (כגון אגרות התחנות לאם ולילד והשתתפות במימון אשפוז סיעודי).
במימון הפרטי כלולים גם תשלומים עבור שירותי בריאות שאינם כלולים בחוק, בעיקר רפואת שיניים.
רכיב מ רכזי נוסף הוא תשלומים עבור רכישת ביטוחי בריאות נוספים, הן אלו שמפעילות קופות החולים (ביטוח משלים, שירותי בריאות נוספים; להלן - שב"ן) והן ביטוחי בריאות פרטיים.
בכל ביטוחי הבריאות קיים רכיב משמעותי של השתתפות עצמית בעת צריכת כל תרופה או שירות רפואי.
תשלומים אלו נחשבים למקור המימון הרגרסיבי ביותר במערכת, שכן הם משולמים על בסיס היקף הצריכה.
הרחבת המימון הפרטי פוגעת באופייה השוויוני של מערכת הבריאות31.
מהשוואה לארצות ה - OECD32 עולה שברובן יש מגמה ברורה של עלייה בשיעור ההוצאה הלאומית לבריאות מהתוצר המקומי הגולמי (תמ "ג)33 , ואילו בישראל קיימת מגמת ירידה בשיעור ההוצאה הלאומית לבריאות34 מהתמ"ג מ-%8.
משרד האוצר השיב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2007 כי שיעור ההוצאה הלאומית לבריאות מושפע ישירות מהרכב האוכלוסייה, שכן גיל הוא גורם סיכון בריאותי מובהק - .
29 תכשיר רפואי המכיל חומרים פעילים בחוזק ובצורת מינון שווים לתכשיר רפואי הרשום בפנקס התרופות הממלכתי, בין שיוצר בארץ ובין שיוצר בחו"ל, למעט תכשיר ביולוגי ומוצרי דם.
30 פערים ואי שוויון במערכת הבריאות: היבטים כלכליים, המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, כנס ים המלח הרביעי (מאי 2003.
שם 32 מדינות החברות בארגון לשיתוף פעולה כלכלי ולפיתוח.
נתוני משרד הבריאות, האגף לכלכלה וביטוח בריאות.
33 אחת הסיבות היא העלייה בגיל הממוצע של האוכלוסייה.
34 ההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 2006 הייתה כ-49 .
מיליארד ש"חנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, הודעה לעיתונות ( 7.
אוכלוסייה מבוגרת יותר צורכת שירותי בריאות בהיקף גבוה באופן משמעותי מאוכלוסייה צעירה.
בחברה הישראלית, הצעירה באופן משמעותי מזו שבמדינות ה- OECD (שיעור בני65 ומעלה עמד בשנת 2004 על 9.
9% מכלל האוכלוסייה, והממוצע במדינות ה- OECD עמד על 16.
1% ), ניתן לספק שירות י בריאות ברמה גבוהה יחסית גם אם היקף ההוצאות שלה לבריאות מהתל"ג נמוך יחסית.
ניתוח של ההוצאה הלאומית לבריאות בהתחשב בגיל האוכלוסייה מציב את ישראל במקום גבוה בהרבה.
על משרדי הבריאות והאוצר לבחון אם אכן ההוצאה הלאומית לבריאות גבוהה יחסית, ואם כן, לבדוק מה הסיבות לכך (כפילויות, חוסר יעילות, פעולות מיותרות) ולנסות לפתור את הבעיה.
להלן נתונים אחדים בנוגע למימון הציבורי והפרטי במערכת הבריאות35: .
2006 2001 2000 1997 1996 סוג הוצאה .
33% 28% 28% 26% 25% שיעור ההוצאה הפרטית מההוצאה הלאומית .
2,100 1,767 הוצאהפרטית לנפש (בש"ח*) .
67% 72% 72% 74% 75% שיעור המימון הציבורי מההוצאה הלאומית .
37% 41% 42% 48% 50% חלקו של תקציב המדינה בהוצאה הלאומית .
4,225 4,500 )*הוצאה ציבורית לנפש (בש"ח .
מהנתונים עולה ששיעור ההוצאה הציבורית במימון ההוצאה הלאומית לבריאות ירד בשנים האחרונות (ירידה יחסית של 12% במשך כעשור), ואילו שיעור המימון הפרטי מצוי במגמת עלייה (גידול יחסי של 32% ).
ההוצאה הציבורית לנפש קטנה בשש שנים ב-6% , ואילו ההוצאה הפרטית לנפש גדלה בשנים אלו ב- 19%.
סך ההוצאות החודשיות של משקי הבית על בריאות בחמישון העליון היו גבוהות פי 3.
05 ( מההוצאות של משקי הבית בחמישון התחתון965 ש"ח לעומת316 )ש"ח36 .
כמו כן מבחינה של שיעור ההוצאה הפרטית לבריאות מההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 2005 בישראל ובמדינות ה- OECD עולה שהממוצע בארצות אלה הוא%27.
4 , ואילובישראל הוא %32.
נתוני משרד הבריאות, האגף לכלכלה וביטוח בריאות 36 סקר הוצאות משקי הבית לשנת 2006 שערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.
ההוצאה החודשית הממוצעת לבריאות עומדת על 570 ש"ח לעומת556 ש"ח בשנת 2005 - גידול של 2.
זהו גידול ריאלי של 0.
37 נתוני משרד הבריאות, האגף לכלכלה וביטוח בריאות.
יוצא שסך ההוצאה הפרטית לבריאות נמצאת בישראל במגמת עלייה משמעותית בשנים האחרונות, והיא מממנת כשליש מההוצאה הלאומית לבריאות - שיעור גבוה מהמקובל במדינות המפותחות.
יש לכך גם השלכות משמעותיות, כפי שיפורט בהמשך.
תשלומים בגין שירותי בריאות שבאחריות קופות החולים .
ההשתתפות העצמית משולמת כנגד שירותים שונים, שחלקם כלולים בסל השירותים של ביטוח הבריאות הממלכתי (להלן - הסל) וחלקם אינם כלולים בו.
האגף לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות (להלן - האגף לפיקוח על הקופות) מפקח על פעילות הקופות ועל מצבן הכספי.
פיגורים בפרסום דוח השוואתי על פעילות קופות החולים : בשנים האחרונות מכין האגף לפיקוח על הקופות בכל פרק זמן מסוים דוח מסכם על פעילות קופות החולים בשנת כספים מסוימת קודמת (להלן - הדוח ההשוואתי) ומפרסם אותו.
בדוח מוצגים בצורה השוואתית נתונים על הקופות: הכנסותיהן, הוצאותיהן, תוצאות פעולותיהן ועוד.
המידע המפורסם בדוח זה מאפשר לבעלי תפקידים שונים במערכת הבריאות ללמוד על ההוצאות של הקופות, לערוך ניתוחים כלכליים ואחרים, ובעקבות זאת להחליט החלטות מושכלות.
הדוח גם משמש את הקופות עצמן להשוואה ביניהן על פי מדדים שונים, לקבלת החלטות על שינויים נדרשים בפעילותן, ובעקבות זאת גם להגברת התחרות ביניהן.
פרסום הדוח ההשוואתי השנתי על פעילות קופות החולים הוא אמצעי פיקוח הולם שיש לו חשיבות ציבורית ראשונה במעלה.
הדוח ההשוואתי האחרון שהכין האגף לפיקוח על הקופות עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , הוא לשנת 2004 , וגם הוא פורסם רק בנובמבר 2006 , כלומר שנתיים לאחר סיום שנת הכספים; הדוח לשנת 2003 פורסם בספטמבר 2005 - כמעט שנתיים לאחר סיום שנת הכספים; רק בסוף אוקטובר 2007 פרסם משרד הבריאות את הדוח ההשוואתי לש נת 2005 , ובמחצית ינואר 2008 - את הדוח לשנת 2006 ,.
קצב פרסום הדוח הואץ לאחרונה אך הפיגור בפרסומו מעלה חשש לפגיעה ברלוונטיות של הדוח וביעילותו.
הכנסות קופות החולים מהשתתפות עצמית : להלן מידע על היקפי ההשתתפות העצמית של מבוטחי הקופות ועל שיעורם מהוצאותיהן של הקופות כפי שעולה מהדוחות ההשוואתיים האחרונים: (א) שיעורי ההשתתפות העצמית : להלן שיעורי ההשתתפות העצמית של מבוטחי הקופות מסך הוצאותיהן של הקופות38 בשנים 2005- 1995 )(באחוזים39: 200 200 200 200 200 200 199 199 199 199 199 .
38 סך הוצאות הקופות כולל שכר, הוצאות אשפוז, רכש תרופות, מינהל ומשק, שירותים קנויים אחרים ועוד, ועל פי הדוח ההשוואתי הוא עמד בשנת 2005 על כ-25.
מיליארד ש"ח 39 נתוני האגף לכלכלה וביטוח בריאות והאגף לפיקוח על הקופות במשרד הבריאות.
5 4 3 2 1 0 9 8 7 6 5 .
מהנתונים דלעיל ניתן לראות שבמהלך עשור הוכפל כמעט שיעור ההכנסות של הקופות מהשתתפות עצמית מהוצאות הקופות, וכי ההשתתפות משמשת מקור הכנסה משמעותי לקופות.
הכללית השיבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי ראוי להפריד בין הנתונים המתייחסים להשתתפות עצמית ברכישת פריטים ותרופות הכלולים בסל לבין אלו שמחוץ לסל, כיוון שממכירת מוצרים שמחוץ לסל שיעור ההכנסות מההוצאות גבוה מאוד, ומעלה את הממוצע40 .
אם מציגים את הנתונים בנפרד, שיעור ההשתתפות בגין שירותים בסל מסך ההוצאות של כל הקופות בשנים 2001 -2005 הוא 6.
7% , ובגין שירותים שמחוץ לסל - 2.
משרד מבקר המדינה מציין כי על פי הנתונים משני הסוגים שיעור ההשתתפות של המבוטחים הולך וגדל לאורך השנים.
כמו כן בפועל שני סוגי הנתונים הם הוצאות של החולים על שירותי בריאות.
(ב) השתתפות עצמית ברכישת תרופות וציוד רפואי : לעומת ההשתתפות העצמית של החולים מסך הוצאות הקופות, ההשתתפות העצמית של החולים ברכישת תרופות וציוד (כולל תרופות שמחוץ לסל41 ) מימנה בשנת 2005 46% מסך ההוצאות של הקופות על תרופות וציוד, כולל העמסת הוצאות עקיפות42, ו-%52 ללא העמסת הוצאות; ולגבי תרופות בסל- %36 .
הקטנת חלקה של המדינה בעלות הסל : על פי החוק, הכנסות הקופות מההשתתפות העצמית הן עבורן מקור כספי.
הכנסות אלה נקראות סכום נורמטיבי: שיעור היקפי ההשתתפות מעלות הסל.
בשנים האחרונות עמד הסכום הנורמטיבי על %85.
השלמת הסל מתקציב המדינה נקבעת כך: עלות הסל מוגדרת, ממנה מופחתים תשלומי ביטוח לאומי (מס בריאות) והסכום הנורמטיבי, והיתרה המתקבלת היא השלמת תקציב המדינה לעלות הסל44 .
יוצא שככל שהסכום הנורמטיבי גדֵל, כך משרד האוצר יכול להקטין את השתתפות תקציב המדינה בעלות הסל.
ביולי ובאוגוסט 2007 גיבש משרד האוצר, במסגרת ההכנות לחוק ההסדרים במשק המדינה לשנת 2008 , "הצעות מחליטים" לממשלה.
בהצעות שגובשו ובסיכום בין שר הבריאות, מר יעקב בן יזרי, לבין שר האוצר, מר רוני בר-און, מ - 6.
07 נאמר שבעקבות השינויים בהיקפי הגבייה בפועל של התשלומים העצמיים של המבוטחים שגובות הקופות, יתוקן סעיף 13(5 ) .
הקופות גובות מהמבוטחים סכומים הקרובים לעלותם לקופות 41 .
תרופות ללא מרשם או תרופות בסל הקופה 42 .
כמו שכר רוקחים, הנהלה וכלליות 43 בחוק נאמר שהסכום שינוכה יעמוד בשנת 1997 על סך של687 מיליון ש"ח, והוא יעודכן מדי שנה בשיעור עדכון עלות הסל לקופות.
שיעורו מעלות הסל היה אז 5.
עלות הסל בשנת 2006 הייתה 24.
מיליארד ש"ח 44 מקורות המימון של שירותי הבריאות לפי החוק נקבעו בסעיף13 .
לחוק 422 דוח שנתי58ב .
ייקבע בו שמהסכום מתקציב המדינה שישלים את עלות הסל לקופות ינוכה סכום השווה ל- 6.
45% מעלות סל שירותי הבריאות במקום 5.
38% כנהוג היום (עלייה של כ-20% .
) בשנים 2004 ו- 2005 גבו הקופות מ מבוטחיהן השתתפות עצמית מסוגים שונים בגין שירותים ותרופות בסל בשיעור 8.
1% מעלות הסל בהתאמה; הן גבו מהמבוטחים כ- 11% מסך הוצאותיהן.
הסיכום בין שרי הבריאות והאוצר (שלפיו השלמת תקציב המדינה תהיה נמוכה יותר מבעבר) מספק תמריץ לקופות לגבות מהחולים אף יותר ממה שהן גובות כיום, ואולי אף להסיט צריכה של שירותים אל מחוץ לסל, שכן שם אין מגבלת גבייה.
מכבי ציינה בתשובתה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2007 כי הממשלה שחקה במשך השנים את המקורות התקציביים של הסל בשיעורים הולכים וגדלים בנוסחאות סמויות, כגון אי-מתן פיצוי נאות על הגידול הדמוגרפי והעלאת מחירי האשפוז בשיעור גבוה יותר מעדכון מדד יוקר הבריאות.
כנגד זה הביאה הממשלה את הקופות להגדיל את ההשתתפות העצמית כדי להימנע מגירעון תקציבי.
הקופות אינן יכולות לשנות את תכניות הגבייה שלהן ללא אישור הממשלה וועדת הכספים של הכנסת.
בשנ ת 2008 מצאה הממשלה דרך נוספת לשחוק את תקציב הקופות על ידי הקטנת תקציב המדינה בשיעור %1.
0745 , תוך שימוש ציני בטיעון שההשתתפות העצמית בפועל גבוהה מהסכום הנורמטיבי שהיה נהוג עד אז.
אין כוונה לאשר לקופות להגדיל את ההשתתפות העצמית, אלא לשחוק את תקציבי הקופות בכ -265 מיליון ש"ח לשנה, דבר שיגרום לגירעון ולפגיעה בשירותים.
הכללית טענה בתשובתה שמשמעות ההחלטה היא קיצוץ בתקציבי הקופות, כיוון שלא ניתנת לקופות אפשרות לגבות יותר ממה שמאושר להן כיום.
משרד הבריאות השיב כי אין במהלך כדי להגדיל באופן מעשי את ההשתתפות העצמית של המבוטחים ברכישת תרופות, אולם הוא בהחלט מקטין את חלקה של המדינה במימון עלות הסל ושולח מסר ברור לקופות להמשיך ולהעמיק את הגבייה.
על משרד הבריאות לוודא שהקיטון בחלקה של המדינה במימון עלות הסל לא יגרום לפגיעה בשירותים הניתנים למבוטחי הקופות, ולפגיעה בנכונות הצ יבור לצרוך שירותים רפואיים חיוניים.
פיקוח ודיון ציבורי על היקף ההשתתפות העצמית .
את תכניות הגבייה של הקופות אישרה בשנת 1998 ועדת הכספים של הכנסת.
מאז לא חלו כמעט שינויים בתכניות הגבייה.
ביולי 2006 דנה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בדמי ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות בקופות.
הוועדה הביעה דאגה מהעלייה התלולה בהשתתפות העצמית של ציבור המבוטחים בהוצאה הלאומית לבריאות מ - 26% בשנת 1995 ל- 32% בשנת 2005 , כתמונת ראי של ירידת השתתפות הממשלה בהוצאה הלאומית לבריאות.
הוועדה קבעה כי המחויבות לדאוג לבריאות הציבור היא חלק בלתי נפרד מתפקיד הממשלה, וכי יש .
45 ( הסכום הנורמטיבי החדש בניכוי הסכום הקודם 6.
לעצור לאלתר את התרופפותה של מחויבות זו.
הוועדה קראה למשרד הבריאות ולמשרד האוצר לפתוח בהידברות כדי להכין תכנית לאומית שמטרתה הורדת ההשתתפות העצמית בהוצאה לבריאות ל - 25% בתהליך רב -שנתי שיימשך עד שנת 2010.
מנכ"ל משרד הבר יאות כתב בינואר 2007 לסגן הממונה על התקציבים במשרד האוצר על הנושא וסקר את היקפי המימון הפרטי ואת הסקרים המעידים על תופעת הוויתור על שירותים רפואיים (ראו בהמשך).
כן כתב שמעבר להחלטות הנוגעות באופן ישיר לתשלומים, גם להחלטות על תכולת הסל ואיכות נתינתו יש השפעה על התשלומים שמשלם ציבור החולים: ככל שהסל הציבורי מוגבל יותר, וככל שאיכות נתינתו נמוכה יותר, כך שכיח יותר חיפוש חלופות טיפוליות במגזר הפרטי, וגם היקפי ההשתתפות העצמית גדלים.
המנכ"ל העלה כמה הצעות לביטול הסדרי תשלומים קיימים ואף כתב ש"הגיעה העת שממשלת ישרא ל תנקוט בנושא זה מהלך יזום לצמצום מימדי המימון הפרטי במערכת הבריאות בישראל".
אולם משרד האוצר לא השיב על מכתב זה, והנהלות המשרדים האמורים לא קיימו דיון בנושא.
גם לא נמצא שמשרד הבריאות ביקש לקיים דיון בנושא בממשלה.
בתהליך הדרגתי שלא היה פרי מדיניות מכוונת וללא ראייה כוללת חלה ירידה גדולה בשיעור המימון הציבורי בתחום הבריאות, ובד בבד תשלומי החולים הולכים וגדלים46 .
לגביית ההשתתפות העצמית מהחולים יש אישורים רשמיים, אולם ראוי לבחון את השפעות הגידול בשיעור המימון הפרטי לא רק על כיסו של המבוטח, אלא גם על הירידה בצריכת תרופות חיוניות בקרב אוכלוסיות חלשות ועל הפגיעה בעקרון השוויון בצריכת שירותי בריאות.
מחקרים וסקרים שנערכו בשנים האחרונות (ראו בהמשך בפרק ויתור על שירותי בריאות) מראים שההשתתפות העצמית מצמצמת ביקושים נחוצים: תופעת הוויתור על שירותים רפואיים גדלה, בעיקר בקרב שכבות סוציו-אקונומיות נמוכות.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יערכו עבודת מטה מקיפה לבחינת ההשתתפות העצמית הרצויה של אזרחי המדינה תוך שיתוף הציבור, כגון נציגי צרכנים (חולים) ונציגי אקדמיה.
לאחר מכן מן הראוי שהממשלה והכנסת ייתנו דעתן על הסוגיה, תוך התייחסות לאבדן המקורות .
46 ועדה שמינה מנכ"ל משרד הבריאות בדצמבר 2005 לבחינת מחירי תרופות, ואשר הייתה אמורה גם לדון במודל לקביעת השתתפות עצמית ברכישת תרופות, הגישה ביולי 2006 מסקנות העוסקות רק באופן קביעת מחירי התרופות המרביים בארץ.
באחד הדיונים בוועדה נאמר, שכוונת המחוקק הייתה שההשתתפות העצמית ברכישת תרופות תהיה בשיעור של כ -15% מהוצאות הקופות, ואילו בפועל, בהתאם לדוח על פעולות הקופות בשנת 2003 , עומדת ההשתתפות על כ- 35% מהוצאות הקופות.
הוועדה קבעה שיש להמשיך לדון במודל ההשתתפות העצמית, אולם היא לא המשיכה את עבודתה.
הכספיים של הקופות במקרה שתּופחת ההשתתפות העצמית וקביעת מקורות חלופיים כגון התייעלות או הגדלת המקורות הממשלתיים47 .
בין יתר הצעדים ניתן לשקול הצבת יעד ברור וישים של תקרה לשיעור ההכנסות מהשתתפות עצמית מסך הוצאות הקופות, ולקבוע לו לוח זמנים בן שנים אחדות48 .
ראוי לדון בשאלת החלופות למימון ההשתתפות העצמית באופן כזה שהפרוגרסיביות תגדל ועמה יקטן החשש לפגיעה בבריאותם של משלמי ההשתתפות העצמית.
תכניות הגבייה של הקופות והשתתפות עצמית של חולים ברכישת תרופות .
באוגוסט 1998 הגיש שר הבריאות דאז, מר יהושע מצא, לאישור ועדת הכספים של הכנסת הצעות לשינויים בתשלומי החברים לקופות החולים.
ההצעה אושרה באותו חודש, והוועדה קבעה לקופות החולים החל מ - 1.
התכניות התייחסו לתשלומים בגין ביקור אצל רופא וביקור במרפאות חוץ ובמכונים, ולתשלומי השתתפות עצמית בגין תרופות שבסל.
אין אחידות בתכניות הגבייה של הקופות, לא בסעיפים שבגינם הקופות גובות השתתפות עצמית ולא בסכומים שהן גובות.
הכללית ומכבי ציינו בתשובותיהן למשרד מבקר המדינה כי תכניות הגבייה אושרו בשנת 1998 כחלק מתכנית כוללת לצמצ ום גירעונות הקופות, תכנית שכללה מצד אחד קיצוץ בהוצאות הקופות, ומצד אחר הגדלת ההכנסות מתמיכת הממשלה (רשת ביטחון) והגדלת ההכנסות מהשתתפות עצמית.
שיטת הגבייה וגובה ההשתתפות העצמית של המבוטח ברכישת תרופות אינן אחידות.
בכללית נהוגות שתי שיטות גבייה: 1 .
מחיר הנק בע על פי מנת תרופה, כגון מספר כדורים, כמות התרופה בבקבוק והאריזה (להלן - שיטת המנות).
מחיר שהוא שיעור מסוים מהמחיר המרבי של התרופות לצרכן (להלן - השיטה האחוזית) או מחיר קבוע49 , הגבוה מביניהם, וזאת רק לגבי תרופות שנכנסו לסל התרופות שנקבע בחוק באוגוסט 1998 .
, חוץ משש תרופות בכללית גובים 10% ( מהמחיר המרבי לצרכן.
בקופות האחרות נהוגה השיטה האחוזית15% מהמחיר המרבי לצרכן), ואם המחיר המרבי הוא עד100 ש"ח50 ישלם המבוטח מחיר מזערי קבוע לאריזה51 .
או את המחיר המרבי, לפי הנמוך מביניהם לפי סעיף 8 לחוק, יש קבוצות אוכלוסייה הזכאיות להנחות ברכישת תרופות, כמו אזרח ותיק שמשולמת לו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א- 1980 , או לפי חוק תגמולים לאסירי ציון ולבני משפחותיהם, התשנ"ב- 1992 (50% ), ותיק מלחמה נזקק כמשמעותו בחוק מעמד ותיקי מלחמת העולם השנייה, התש"ס- 2000 (75% ), ונכה נתמך כהגדרתו בחוק נכי המלחמה בנאצים, התשי"ד- 1954 (50% .
תרופות למחלות קשות ניתנות ללא כל השתתפות עצמית .
47 לדעת הכללית, נוכח השחיקה המתמשכת והמהותית במקורות נדרשו הקופות להתייעל בהיקף בלתי סביר.
הפחתת השתתפות המבוטחים ללא הגדלת המקורות הממשלתיים עלולה לפגוע בשירות הניתן למבוטחים.
48 לפי סעיף8(א6 ) לחוק, "שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי לקבוע תקרה שנתית להכנסות קופת חולים מתשלומי חברים, כשיעור מחלקה של כל קופה במקורות המימון לפי פסקאות ( 1 ) ( עד5 ) של סעיף13 .
"(א), וכן תקרת תשלום שנתית למשפחה 49 כיום12 .
ש"ח 50 במכבי100 ש"ח, במאוחדת ובלאומית94 .
ש"ח משרד הבריאות 425 .
הצורך בביטול שיטת המנות בכללית שיטת המנות הנהוגה בכללית מורכבת ביותר.
משרד מבקר המדינה כבר העיר בעבר על הבעייתיות שבשיטה 52 : מחירן של תרופות מסוימות גבוה באופן משמעותי לפי שיטה זו ממחירן לפי השיטה האחוזית, ויש תרופות שמחירן לפי שיטה זו נמוך יותר ממחירן לפי השיטה האחוזית; מנת תרופה הוגדרה באופן שונה לגבי תרופות שונות; בתרופות שההשתתפות במחירן נקבעת לפי שיטת המנות, יש ששיעור ההשתתפות העצמית מגיע לעשרות אחוזים מהמחיר המרבי לצרכן ולא לשיעור של 15%-10% .
כמקובל הפערים בגבייה בין הכללית לשאר הקופות באים לידי ביטוי בעיקר באשר לתרופות מסוימות.
ממחקר שפורסם בביטאון פארמה עולה שעבור כמה מתרופות המרשם הנפוצות משלם חבר בכללית עד פי 3.
7 יותר מאשר חבר במאוחדת 53 (לדוגמה, פי3.
3 עבור האנטיביוטיקה Augmentin/co -amoxyclav ופי3.
7 עבור תרופה לכיב קיבה Losec/omeprazole ).
עוד עולה במחקר שלגבי 40% מ-38 ( תרופות מרשם נפוצות15 ), שיטת הגבייה בכללית שונה מזו של המאוחדת, ועל רובן (12 .
) הסכום הנגבה בכללית גבוה משמעותית מזה הנגבה במאוחדת גם משרד הבריאות מודע לחסרונות השיטה: כבר באוקטובר 2000 כתבה הסמנכ"ל לקופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות (להלן - סמנכ"ל לפיקוח על הקופות) דאז למנכ"ל הקופה דאז, ד"ר יצחק פטרבורג, כי מדובר בשיטה שאינה מאפשרת בקרה יעילה של הצרכן ושמקשה גם על משרד הבריאות את הפיקוח, משום שהוא חייב לבדוק בכל מקרה ומקרה את גודל המנה של התרופה.
לאור זאת יש בדעת המשרד לשקול שינויים בשיטת הגבייה של הכללית ושל שאר הקופות, והדבר "נבחן על ידינו בימים אלה".
נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי כתבה בדוח מס' 6 לשנים 2005- 200454 כי היא מציעה לשקול את החלתה של שיטת גבייה אחוזית אחידה בכל הקופות.
הדבר יאפשר למבוטחים השוואה ברורה בין הקופות, וכך גם מלאכת הפיקוח על גביית דמי ההשתתפות תהיה פשוטה ומהירה יותר, ותימנע המבוכה הקיימת בקרב מבוטחי הכללית באשר לחישוב דמי ההשתתפות העצמית ברכישת תרופ ות.
בדוח הודגש כי גם אם תעבור הכללית לגבייה בשיטה האחוזית, עדיין תתאפשר תחרות בין הקופות השונות55 .
בשל השוני באחוזים הנגבים הכללית השיבה בנובמבר 2007 כי גם בשיטת המנות מרבית התרופות זולות יותר מאשר בקופות האחרות ( 738 ( ) ורק מקצתן יקרות יותר 333.
) עם זאת, הכללית פנתה למשרד הבריאות פעם נוספת בסוף אוקטובר 2007 בבקשה לשנות את תכנית הגבייה, להתאימה לנהוג בקופות אחרות ולבטל את שיטת המנות.
המשרד השיב בדצמבר כי פניית הקופה אינה .
52 ראודוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 ), בפרק "הקצאת תרופות למבוטחים בקופות החולים", עמ' 565 ;ואילךדוח שנתי 52 ב של מבקר המדינה ( 2002 ), בפרק "פיקוח המשרד על קופות החולים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי", עמ' 626 .
ואילך 53 ,ד"ר פיליפ סאקס Monitoring Prescription Charges in Clalit and Other Sick Funds: The Impact of Generics , ביטאון פארמה למדיניות וכלכלת בריאות 71 (פברואר-מרס 2006 .
מאוחדת הוצגה גם כמייצגת של לאומית ומכבי 54 מיוני 2006.
55 אחד מעקרונות החוק הוא מעבר חופשי בין הקופות ועידוד התחרות.
ראו בנושא זהדוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 ), בפרק "אמצעים להגברת התחרות בין קופות החולים וניידות המבוטחים ביניהן", עמ' 499 .
ואילך 426 דוח שנתי58ב .
מתיישבת עם המתווה ההדרגתי שהוא ביקש ממנה (שינוי הדרגתי בתעריפי ההשתתפות העצמית כאשר השפעת התיקון מרחיקת לכת), וכי 738 תרופות יתייקרו ביותר מ-15% .
ללא מתווה הדרגתי לא תשונה השיטה.
הטיפול בשינוי שיטת המנות במשרד הבריאות ובכללית החל בשנת 2001 , וטרם הסתיים עד דצמבר 2007 .
נוכח חסרונות השיטה ראוי שמשרד הבריאות והכללית יגיעו בהקדם להסכמה על המתווה הנדרש לביטולה.
השבת כספים מגביית-יתר בלאומית לפי החוק, "קופת חולים תפרסם הודעה על שינויים שאושרו לפי סעיף 8 , בהתאם לכללים שקבע שר הבריאות.
שינוי שאושר בידי שר הבריאות.
יחול על חברי קופת החולים החל ביום ה-30 "לאחר פרסום ההודעה56.
לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שינויים ועדכונים בתכנית התשלומים והשירותים של קופה ופרסומם), התשנ"ח - 1998 , הוספת תשלום לתשלומים שכבר אושרו לקופה או תוספת לשיעורם של תשלומים אלה מחייבות פרסום של הקופה בשני עיתונים יומיים ובעלון שיישלח לבתי החברים בקופה בתוך שבעה ימים מיום הפרסום בעיתון, ושיינתן לחברים ללא תשלום בסניפי הקופה לפי בקשתם 57.
עד שנת 2004 הייתה נהוגה בלאומית שיטת גבייה כדלקמן: כאשר מחיר התרופה המרבי לצרכן היה עד 75 ש"ח, ההשתתפות הייתה 10 ש"ח או מחיר התרופה המרבי, הנמוך מביניהם.
כאשר מחיר התרופה המרבי לצרכן היה מעל 75 ש"ח, ההשתתפות הייתה 13.
ממחיר זה בשנת 2004 שונתה תכנית הגבייה בלאומית, כך שבמקום 13.
מטרת השינוי הייתה ליצור אחידות בין הקופות, למעט הכללית.
ממכתבו של שר הבריאות דאז, מר דני נווה, אל יו"ר ועדת הכספים של הכנסת דאז, מר אברהם הירשזון, מינואר 2004 עולה שהשינוי היה גם חלק ממהלכי ההבראה של הקופה.
במרס 2004 הודיע יו"ר ועדת הכספים לשר הבריאות כי ועדת הכספים אישרה את בקשתו לתיקון בתכנית הגבייה של לאומית.
משרד הבריאות מצא שלאומית שינתה את שיעורי הגבייה כבר במרס 2004 , עוד בטרם חלף חודש ממועד הפרסום למבוטחים על השינוי האמור.
משנת 2005 מתנהלת חלופת מכתבים בין מנהלי אגף הכספים בלאומית לבין האגף לפיקוח על הקופות, וממנה עולה שכבר בשנת 2005 הודיעה לאומית למשרד שתשיב את הכסף למבוטחיה, לפי דרישת המשרד, עד סוף שנת 2006 .
מחלופת המכתבים ביוני-אוגוסט 2007 עולה שהקופה טרם החזירה כספים בסך כ - 148,000 ש"ח לכ- 34,500 מבוטחים.
בספטמבר 2007 הודיעה הקופה למשרד שתחזיר למבוטחים את הכסף עד ל- 1.
משרד מבקר המדינה מעיר ללאומית שהיה עליה להשיב את הכסף עד למועד שהודיעה על כך למשרד הבריאות - כבר בשנת 2006 .
56 סעיפים8 (א4), (א5 .
) לחוק 57 סעיפים2-3 .
לתקנות משרד הבריאות 427 .
הספקת תרופות ותכשירים בכמות שונה מזו שבאריזה תכניות הגבייה של הקופות מתייחסות לגביית השתתפות עצמית כשיעור מוגדר ממחירה המרבי של התרופה לצרכן.
מחיר זה מתייחס למחיריהן של אריזות בגדלים שונים.
עם זאת, לעתים נוצר צורך לספק למטופל תכשיר או תרופה בכמות שונה מזו הכלולה באריזות.
במקרה כזה המטופל משלם לעתים מחיר של אריזה שלמה נוספת, ואילו יתרת הכמות שעבורה שילם החולה השתתפות עצמית שנייה או נוספת נשארת בבית המרקחת.
באוקטובר 2001 כתבה הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות דאז לקופות את עמדת משרד הבריאות לתכניות הגבייה בנוגע לגבייה של מנות חלקיות של תרופות.
לפי עמדה זו, חל העיקרו ן שקופה מחויבת לגבות שיעורים חלקיים בעת מתן חלקי אריזה.
בסוף מרס 2007 העביר הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות להתייחסות הקופות טיוטת חוזר בעניין חלקיות מנה בתרופה.
לפי הטיוטה, במקרה של הספקת מנה חלקית של תרופה יש לחשב את ערך ההשתתפו ת העצמית בהתאם לגודלה של המנה שסופקה בפועל.
אשר לשיטת המנות הנהוגה בכללית, נאמר בטיוטה כי דין חלק ממנה כדין מנה שלמה, משמע שאין לחשב את ההשתתפות באופן יחסי.
הקופות התבקשו להתייחס לנושא עד אמצע אפריל 2007 .
העביר משרד הבריאות לקופות טיוטה נוספת עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , לא נהגו כל הקופות לפי עמדת משרד הבריאות.
משרד הבריאות השיב בנובמבר 2007 שהנושא היה לכאורה מוסדר בתקנות הרוקחים (מחירים אחידים לתרופות שנרקחו במיוחד ורישומם), התשל"ז - 1977 , שעסקו בעמלות פירוק אריזות ובהוראות האגף כאמור.
עם כנ יסת הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות לתפקיד בתחילת 2006 הוא הבין שיש צורך בהוראות ברורות יותר.
המשרד צירף לתשובתו את החוזר הסופי מנובמבר 2007.
תקרות לחולים במחלות כרוניות להשתתפות עצמית ברכישת תרופות שבסל לחולה במחלה כרונית שאינו צורך תרופות לפי דרישת רופאיו עלולים להיגרם נזק בריאותי וסיבוכים במחלה, והתוצאה עלולה להיות אשפוז בעלויות גבוהות.
עלויות אלה על פי רוב גבוהות בהרבה למשק הלאומי מעלויות הטיפול התרופתי58 .
סעיף8 לחוק קובע כי קבוצות שונות באוכלוסייה יקבלו הנחות או פטורים, ובהן חולים במחלה כרונית.
סכומי התקרה לחולים אלה בקופות היו במועד סיום הביקורת 720-750 ש"ח לרבעון (כ- 240-250 ,ש"ח לחודש בחישוב רבעוני לכל חולה).
התקרות מחושבות לכל חולה בנפרד גם אם יש כמה חולים במחלות כרוניות באותה משפחה.
בעניין חולים במחלות כרוניות יש לציין כי עמדת נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כפי שבאה לביטוי בדוח מס' 6 לשנים 2004 -2005 , הייתה שיש לבטל את ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות לחולים במחלות כרוניות שהם גם קשישים ולאוכלוסיות חלשות .
ההוצאות השנתיות של הקופות על אשפוז גבוהות בלמעלה מפי שניים מהוצאותיהן על תרופות 428 דוח שנתי58ב .
במיוחד כדוגמת חולים פסיכיא טריים, או למצער לגבות תקרת השתתפות משפחתית 59 שלא תעלה על 10% , כנהוג בארצות רבות.
לדעתה, הדבר חשוב ביותר כשמדובר בבני זוג קשישים החולים במחלות כרוניות.
באפריל 2007 נכנסה לתוקף הפחתה של תקרת ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות לחולים במחלה כרונית שהגיעו לגיל פרישה, כמשמעותו בחוק גיל פרישה, התשס"ד - 2004 , ושמשולמת עבורם גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א - 1980 .
הקופות מסרו למשרד הבריאות הערכה לבקשתו, ובה נמסר כי כ- 14,500 קשישים בלבד יעברו את התקרה לאחר הפחתתה, וכי הפסד הכנסותיהן הצפוי בשל כך הוא 8.
ראוי לציין כי קיימת הצעת חוק פרטית בעניין תקרה משפחתית לחולים במחלות כרוניות60 .
עוד יש לציין כי התקרה לחולים במחלות כרוניות היא רק עבור תרופות מרשם הכלולות בסל.
מבוטחים כרוניים רבים נוטלים, על פי הוראות הרופא המטפל, תרופות שאינן כלולות בסל, ורוכשים גם תרופות שאינן תרופות מרשם.
במקרים אלו אין משמעות לתקרה, וההוצאות החודשיות של חולים אלה על תרופות גבוהות בהרבה.
לדוגמה, רופאים ממליצים למבוטחים שעברו התקף לב וצנתור ליטול את התרופה Plavix על בסיס קבוע או לפחות במשך שנה.
המבוטחים מקבלים את התרופה במסגרת הסל במשך שלושה חודש ים בהשתתפות עצמית נמוכה (כ -40 ש"ח לחודש), אולם לאחר מכן נדרשים לשלם מאות שקלים לחודש61 .
משרד הבריאות השיב בנובמבר 2007 כי לאור הצמצום במקורות התקציביים, יש להתמקד בהרחבת הפטורים מהשתתפות עצמית לאוכלוסיית קצה בשכבות החלשות, אשר עלולה להיות לה בעיה של נגישות לתרופות.
בינואר 2008 השיב משרד הבריאות כי בשנת 2008 יופחת התשלום בגין תרופות לחולים קשישים מעל גיל 75 בשיעור של10% .
תכנית זו תפחית לכ- 340,000 קשישים את דמי ההשתתפות העצמית בתרופות.
בכוונת המשרד גם להעניק הנחה נוספת בסכום של שישה ש"ח על השתתפות עצמית בביקור אצל רופא מקצועי למבוטחים מעל גיל 75 ולילדים עד גיל שש.
סך ההפחתות יסתכמו בכ-50 .
מיליון ש"ח הדיון בדמי ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות מהותי ביותר בהקשר של אוכלוסיות חלשות.
המדינה מחויבת לבחון דרכים להבטחת שירותי בריאות מספקים לכלל האוכלוסיי ה.