HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
המטופלת התאשפזה באשפוז דחוף באמצעות המיון ולכן הקופה נאלצה לשלם על הניתוח.
היא הגיעה לרופא המשפחה לצורך הפניה לרופא מקצועי אחר 99 כפי שלא ביצעה בדיקות דם אפילו פעם אחת לאחר הניתוח.
צבר הדוגמאות של הפגמים בתהליך ההכנה, ההחלטה לניתוח חוזר והמעקב לאחריו מדגישים את הבעייתיות של היעדר הנחיות ברורות של משרד הבריאות לאישור ניתוח חוזר; ומצביעים על " אצבע קלה על ההדק" באישורו.
לאומית ציינה בתשובתה לשאלון כי צריכה להיות התייחסות קפדנית יותר לניתוחים חוזרים, וכי ראוי להגביל ניתוח חוזר רק לאותם מקרים שבהם קיימת עדות לכשל טכני בניתוח100.
רק באוגוסט2017 הוציא משרד הבריאות הנחיה למנהלי בתי החולים ולמנהלי הקופות, ולפיה בניתוח חוזר יש צורך שוו עדה מיוחדת תבחן את הבקשה לעומקה ותבדוק את הסיבות לכשל הניתוח הראשון; בוועדה יהיו חברים שני כירורגים או כירורג וגסטרואנטרולוג101 וניתוח חוזריבוצע רק באישור של שניהם102.
בביקורת עלה כימרבית המרכזים הבריאטריים103 אינם מקיימים את הנחיית המשרד מאוגוסט 2017 , ואינם מחייבים לכנס ועדהנרחבת הכוללת שני כירורגים או כירורג וגסטרואנטרולוג בכל מקרה שבו נדרש לאשר ניתוח חוזר אלא מקיימים ועדה כפי שנהוג בניתוח ראשון.
הכללית השיבה כי הצוות שבוחן את התהליך יבחן גם את נושא אישור הניתוחים החוזרים: מידת המוכנות, וידוא הכנה ראויה לניתוח חוזר, וידוא תמיכה משפחתית, מעקב אחר הניתוח החוזר ובחינת הטמעת שינוי אורחות חיים של המנותח.
לדוגמה השארת גדם קיבתי גדול מדי בניתוח שרוול 101 .
רופא המומחה במחלות מערכת העיכול 102 ,מכתב של ראש אגף רפואה כללית למנהלי בתי החולים ולמנהלי קופות החולים 10.
103 למעט המרכזים: נהריה, כרמל, בני ציון והעמק, שבוועדה שהם מקיימים יושבים שני כירורגים, ובמרכזים: בית החולים הפרטי, השרון וברזילי – שבהם לאישור ניתוח שלישי ומעלה מתקיימת ועדה בראשות צוות בכיר.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו להקפיד שהנחייתו מאוגוסט 2017 ,תבוצע על מנת שלא תהפוך ל"אות מתה".
היות שניתוחים חוזרים מסכנים את המטופל, והיות שסיכויי הצלחתם פחותים מאלו של הניתוח הראשון, עליו לקבוע, בנוסף להנחיה מ -2017, כללים קפדניים ביותר, ואף מחמירים, שיבטיחו שהמנותח אומנם מתאים לניתוח נוסף , שינחו איזה סוג ניתוח חוזר מתאים לאחר ניתוח קודם, ויבטיחו שפרוצדורה ניתוחית נוספת לא רק שלא תסכן את המנותח אלא גם תהיה בעלת סיכויי הצלחה טובים.
ראוי גם כי המשרד, קופות החולים והמרכזים הבריאטריים יבחנו כיצד ניתן להגביר את המודעות של המנותחים לגבי הסיכונים והמשמעויות הנלוות לניתוח חוזר - אם באמצעות הדרכות, שאלונים למטופלים, סקרי שביעות רצון ועוד.
קבלת החלטה על אישור ניתוח נוסף על בסיס כללים כאלו גם תחסוך הוצאה ציבורית ניכרת.
סיבוכים ותמותה: מעת לעת מתפרסמים בתקשורת מקרים שבהם ניתוחים בריאטריים הסתבכו ואף הובילו לנכויות גופניות קשות; חלקם אף הסתיימו במוות104.
שיעור התמותה מניתוחים בריאטריים בישראל עמד בשנת 2017 על 0.
15% , היינו12 מנותחים105 .
שיעור התמותה בעולם עומד על 0.
35% ; שיעורהסיבוכים ותופעות הלוואי הקשורים בניתוח הוא בטווח שבין 10% ל-17%, תלוי בסוג הניתוח106 .
לפי הרשם, שיעור הסיבוכים בזמן אשפוז (3 ימים מהניתוח) עומד על כ-4% , ובניתוח חוזר גדל פי שניים.
סיבוכים יכולים להופיע זמן קצר לאחר הניתוח107 ,בעת האשפוז או בתוך כמה שבועות לאחר הניתוח.
סיבוכים ותופעות לוואי יכולים להתפתח אפילו חודשים ושנים לאחר הניתוח108.
בשנים 2017-2013 הוגשו 10 תלונות לנציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות.
התלונות היו בגין דלף בקיבה או במעי109 , סיבוכים במהלך ניתוח ולאחריו ו מוות לאחר הניתוח.
באותן שנים הוגשו לחברות הביטוח של קופות החולים ובתי החולים - ענבל חברה לביטוח בע"מ וחברת ביטוח פרטית נוספת110 - כ-80 תביעותודרישות כספיות 111 בעקבותאירועים הקשורים בניתוחים .
104 :ראו https://www.
il/articles/0,73 40,L-5272129,00.
tv/news/59930 ; https://www.
il/articles/0,7340,L -5051926,00.
il/articles/0,7340,L -4424881,00.
il/news/israel/Article -605959 105 מתוך 8,020 מנותחים.
נתונים שהועברו למשרד מבקר המדינה מהרשם.
סיבוכים לא רק בזמן האשפוז.
נייר עמדה, כירורגייה בריאטרית 107 .
כגון: דלף מהקיבה, המעי או קו הסיכות, דימום, פקקת ורידים, חסימת מעי, ועוד 108 היצרות באזור ההשקה (בחילות והקאות), כיב בהשקה בין הקיבה למעי הדק, ריפלוקס, חסרים תזונתיים, השפעה על פוריות, שינויים במצב הנפשי, ועוד.
109 במצב זה החומר הלא-סטרילי מהקיבה דולף לחלל הבטן וגורם לזיהום.
110 ענבל חברה לביטוח בע"מ היא חברה ממשלתית בבעלות מלאה של ממשלת ישראל, ועיקר עיסוקה הוא הספקת שירותי ייעוץ, כיסוי ביטוחי ושירותים פיננסיים עבור ממשלת ישראל.
חברת הביטוח הפרטית הנוספת היא סוכנות הביטוח המבטחת את מרבית הביטוחים המסחריים כנגד רשלנות רפואית.
111 66 מהתביעות הוגשו לבית המשפט.
מתוכן כ-20 הסתיימו בפשרה; ב-15 תביעות הוגשה דרישה כספית בלבד.
התביעות היו בגין: סיבוך אחר ניתוח, ניתוח חוזר בעקבות כשל ניתוחי, טיפול שגוי, פטירה בניתוח ועוד.
להלן דוגמאות לתלונות ותביעות שהוגשו והתקבלו: 1.
תלונה שהוגשה למשרד הבריאות באפריל 2014 - מנותחת שהגיעה לביקורת לאחר הניתוח והתלוננה על כאבי בטן וקושי באכילה; הכירורג העריך כי אלה מיחושים רגילים לאחר ניתוח ולא ראה צורך בבירור נוסף.
לאחר שבועיים הגיעה לבית החולים עם דלף, אושפזה למשך כמה ימים, בוצע ניקוז ומצבה התייצב ו היא שוחררה לביתה ללא בדיקה של הכירורג שניתח אותה או כירורג בריאטרי אחר מטעמו.
יממה לאחר מכן היא נפטרה.
המשרד קבע כי היה כשל בהתנהגות הרופאים ובמחלקה שאליה הגיעה המנותחת, ונקט אמצעים משמעתיים.
פסק דין של בית משפט העליון, שניתן ב -2014 - מנותחת עברה ניתוח בריאטרי חוזר, לאחר שבוע יים חשה כאבים וביקרה שלוש פעמים אצל רופאים בבית החולים, אך אלו לא ערכו בדיקות נוספות לגילוי הסיבוכים.
לאחר כשבוע היא נפטרה.
בית המשפט פסק כי יש קשר סיבתי בין הרשלנות לבין הנזק, וכי אבחון הבעיה וטיפול הולם היו מגדילים את סיכויי החלמתה של המנותחת112.
הסיבוכים הקשים העלולים להתפתח בעקבות ניתוחים בריאטריים ואף להביא למוות, ובעיקר סיבוכים הנובעים מחוסר הקפדה על כל הכללים, הן מצד המנותח הן מצד הרופאים, מחייבים את המרכזים הבריאטריים להיות ערים, מוקדם ככל האפשר, לכל חשש להתפתחות סיבוך, ולנקוט במהירות את כל הפעולות למ ניעתו.
במקביל לכך, על המרכזים הבריאטריים וקופות החולים להקפיד לפעול על פי ההנחיות שנקבעו, ולדרוש גם מהמנותחים לבצע את מלוא הבדיקות המקדימות ואת ביקורות המעקב כפי שנקבע.
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה כי הוא, בשיתוף איגוד הכירורגים, ירחיב את חובת הדיווח לרשם של כלל הסיבוכים שנגרמו עד ל-90 יום לאחר ולא כפי שנהוג כיום [ הניתוח- .
בכך ]בזמן אשפוז בלבדהוא יוכל לדעת שיעורי סיבוכים אמיתיים של כלל הניתוחים.
112 ע"א 1693/09 , עזבון המנוחה פלונית ואחרים נ' בית החולים אסף הרופא, פורסם במאגר ממוחשב, 3.
מחלת ה השמנה פוגעת בבריאותו של הציבור הסובל ממנה בהיבטים רבים, היא גורם סיכון למחלות כרוניות רבות ויכולה לפגוע קשות באיכות החיים.
הנטל הכלכלי הכבד למערכת הבריאות בגין מחלת ההשמנה ותחלואותיה נאמד במיליארדי שקלים ; ההוצאה הישירה על ניתוחים בריאטריים מסתכמת בכחצי מיליארד ש"ח בשנה.
הצלחת הניתוח ושמירה על תוצאותיו באמצעות מניעת עלייה חוזרת במשקל לאורך זמן, מניעת ניתוחים חוזרים ומניעת סיבוכים ו מקרי מוות, הם אינטרס מובהק של המדינה ומערכת הבריאות בכללותה.
מכאן, קיימת חשיבות רבה בהקפדה על תהליך הניתוח על כל שלביו - החל מזיהוי נכון של הצורך בניתוח ושהמטופל מתאים לעבור את הניתוח, עבור דרך בחירת ניתוח מתאים למטופל, הכנה מעמיקה ומעקב צמוד לאחריו, ו כלה בזיהוי מצבים המרמזים על סיבוכים אפשריים.
על משרד הבריאות לחדד את ההנחיות שקבע, לעדכן אותן ולקבוע עבור כל שלב, הן לפני הניתוח הן לאחריו, את הגורם האחראי.
על קופות החולים והמרכזים הבריאטריים לבנות מעטפת מותאמת בהתאם לחוזר שיעודכן, ולהקפיד על הרצף הטיפולי בין הקהילה למרכז הבריאטרי בבית החולים, לבחון כל מקרה ולהתאימו לניתוח ביתר דקדקנות, ולתת את מלוא המידע למנותח.
עליהם גם ליזום פניות למטופלים לפני ואחרי הניתוח ולהגביר את מודעות הציבור לכלל ההיבטים.
האחריות להצלחת הניתוח היא מערכתית, ואין להתנער מכך באמצעות הטלת האחריות על המטופל בלבד.
מידע חסר בדבר ההוצאה הלאומית הכבדה והתמחור של ניתוחים בריאטריים .
ההוצאה הלאומית על ניתוחים בריאטריים: השמנת יתר היא גורם סיכון בעל משקל למחלות כרוניות רבות שהטיפול בהן מעמיס נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות.
מחקרים שבחנו את העלות-תועלת של ניתוחים בריאטריים בישראל מצאו כי התועלת העולה מהניתוח - מיגור ההשמנה ותחלואיה - גבוהה מעלותו113.
בביקורת עלה כי נתוני קופות החולים על ההוצאות שלהן על ניתוחים בריאטריים ב -2017 בסך כ -500 מיליון ש"ח, אינם שלמים.
הסיבה לכך היא שהקופות אינן מחשבות את כל העלויות הנלוות לניתוח.
כך למשל לא מתומחרים מפגשי ההכנה עם הדיאטנית, פעילות הוועדות, המעקבים שמבצעים גורמי המקצוע לאחר הניתוח - דיאטנית, פסיכולוגית ועוד, האשפוזים בעקבות סיבוכים ועוד.
עוד עלה כי משרד הבריאות אינו אוסף כלל נתונים על עלות .
113 מחקר משנת 2010 של מכון ברוקדייל: ניתוח עלות -תועלת של תכניות התערבות למניעה ולטיפול בהשמנת יתר בישראל.
הניתוחים הבריאטריים ואין לו מידע על סך ההוצאה הלאומית הכוללת עבור ניתוחים אלו.
המידע הקיים באופן חלקי, קיים אצל קופות החולים בלבד, אף על פי שמדובר בהוצאה כבדה ביותר כאמור.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שבתפקידו כמאסדר הלאומי של מערכת הבריאות ו כאחראי לתקציב מהגדולים ביותר במערכת הציבורית, הוא נדרש לשלוט במידע ובנתונים על התקציב המוקצה לצורכי בריאות, ובכלל זה על ההוצאה ה לאומית עבור הניתוחים הבריאטריים.
בהיעדר המידע האמור המשרד אינו יכול להעריך כהלכה את עלויות הניתוחים אל מול התועלות הכלכליות שבביצועם, היינו החיסכון הצפוי בהוצאות עבור טיפולים אחרים למחלות שיפתחו חולים במחלות השמנה אם לא יעברו ניתוח בריאטרי .
מבקר המדינה מעיר גם לקופות על כך שהמידע שבידיהם על העלויות הכוללות של הניתוחים אינו מלא כך שגם הן אינן יכולות להעריך כראוי את העלות מול התועלת הכלכלית בביצועם.
על משרד הבריאות והקופות לפעול לכך שיהיה בידיהם כלי שיאפשר לרכז את כל נתוני עלויות הניתוחים הבריאטריים, לרבות העלויות הנלוות.
תמחור ניתוחים בריאטריים: משרדי הבריאות והאוצר קובעים מחירים לכלל השירותים הרפואיים והמינהליים, ובכלל זאת גם לניתוחים בריאטריים.
המחירים מפורסמים ב"תעריפון משרד הבריאות".
כפי שצוין לעיל, משרד הבריאות קבע את התעריף לשלושה סוגי ניתוחים בלבד מתוך חמישה שקיימים, וניתוחי "מעקף תריסריון " ו"מיני-מעקף " לא תומחרו.
בתי החולים מתמחרים אותם לפי תעריף גבוה של ניתוח "מעקף קיבה".
יצוין כי מדובר בניתוחים שבמהותם הם שונים מבחינת מרכיביהם ומורכבותם ולכן גם עלותם אמורה להיות שונה.
כך למשל ניתוח "מיני- מעקף" אורך זמן קצר יותר מניתוח "מעקף קיבה", ונדרשים לו פחות חומרים וציוד, לכן עלותו אמורה להיות נמוכה מזו של ניתוח "מעקף קיבה".
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, כי אף שניתוחי "מיני-מעקף " מבוצעים זה כ שלוש שנים - החל מ-2015 , ולמרות העלייה ה ניכרת בהיקפם, עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2018 , הוא עדיין לא תמחר את עלותם, דבר המאפשר לבתי החולים לתמחר אותו במחיר גבוה .
יוצא מכך שהן קופות החולים והן המנותחים באמצעות השב"ן נושאים בעלות גבוהה מהנדרש עבור הניתוח.
על משרד הבריאות לקבוע תעריף לניתוחים שטרם תומחרו ולבצע בחינה מחודשת של התעריף שנקבע לניתוחים הבריאטריים, שכן בשנים האחרונות נכנסו טכנולוגיות חדשות (ניתוחים חדשים) שהוזילו את העלויות שנקבעו בשנת 2010 .
הכשרה חסרה של דיאטניות מומחיות לבריאטר ייה .
הטיפול התזונתי במנותחים הבריאטריים הוא בעל חשיבות רבה להשגת יעדי הניתוח ומתבצע הן לפני הניתוח והן בטווח הקצר והארוך לאחר הניתוח.
ההערכה וההדרכה התזונתית הקודמת לניתוח מסייעת להיערכות המטופל לניתוח, ואילו הטיפול והמעקב התזונתיים לאחר הניתוח נועדו למקסם את הירידה במשקל, לקדם שמירה על המשקל שהושג לאורך זמן, למנוע סיבוכים אופייניים ולטפל בהם, ולתמוך בהרגלים החדשים ובשינוי אורח החיים הנלווה להליך זה.
חוזר כמשרד הבריאות קובע כי הצוות הרב-מקצועי במרכזים הב ריאטריים יכלול דיאטנית שהוכשרה לטיפול במועמדים לניתוחים בריאטריים, וכי במנותחים אלה תתבצע הערכה תזונתית טרם הניתוח על ידי דיאטנית בעלת ניסיון בתחום הבריאטרייה.
הדיאטנית תבחן את התאמת המועמד לניתוח בריאטרי, תאפיין דפוסי אכילה ותאתר הפרעות אכילה, תעריך מוכנות לשינוי, תתאם צ יפיות ותכין את המטופל באופן המיטבי להתמודדות עם הניתוח הבריאטרי והשלכותיו על אורח החיים.
כמו כן, את המעקב לאחר ניתוח יש לעשות אצל דיאטנית המנוסה בתחום הניתוחים הבריאטריים.
לדיאטנית יש חלק מהותי וחשוב בתהליך שעובר המטופל הבריאטרי, הן בהערכה לפני הניתוח והן במעקב שלאחריו.
בביקורת עלה כי משרד הבריאות לא קבע את מתכונת ההכשרה שעל הדיאטניות לעבור כדי שיהיו כשירות לעסוק בתחום הייחודי של הניתוחים הבריאטריים.
משרד מבקר המדינה בדק את היקף ההכשרה של הדיאטניות הלכה למעשה, והעלה שונות רבה בהכשרת הדיאטניות המלוות מטופלים שעברו ניתוח בריאטרי: שישה מרכזים מכשירים את כל הדיאטניות בקורס של עמותת הדיאטנים 114 ; שאר המרכזים אינם מחייבים את הדיאטניות לעבור קורס מתאים, ובפועל חלקן עוברות את הקורס של עמותת הדיאטנים ואחרות לומדות תוך כדי עבודת השטח ומהשתלמויות ו ימי עיון115; דיאטניות של בתי החולים של הכללית עוברות קורס של הקופה116; דיאטניות של מכבי עוברות את הקורס של עמותת הדיאטנים והכשרות פנימיות; דיאטניות של לאומית עוברות את הקורס של עמותת הדיאטנים; דיאטניות של מאוחדת עוברות הכשרה בת 12 ;שעות על ידי הקופה ובכללית דיאטניות עוברות הכשרה בהיקף של 42 .
רמב"ם, אסף הרופא, איכילוב, הלל יפה, בני ציון, פוריה וולפסון 116 העמק, קפלן, בילינסון, סורוקה וכרמל.
היות שהיקף הניתוחים הבריאטריים הולך ועולה, על משרד הבריאות בשיתוף עמותת הדיאטנים לקבוע מהי ההכשרה הנדרשת לדיאטניות העוסקות בתחום הבריאטרייה וכן מתכונת מקצועית ואחידה להכשרתן.
הבקרה על אישור ניתוחים בריאטריים במתבגרים (בני 18-13) .
תופעת השמנתהיתר הולכת וגדלה גם אצל ילדים ומתבגרים (בני 18-13 ,להלן - מתבגרים)117 .
לפי סקר משרד הבריאות לשנים 2016-2015 על מצב הבריאות והתזונה של תלמידי כיתות ז'-י"ב, נמצא כי כ -20% מהם סובלים מעודף משקל, וכ-11% מהם סובלים מהשמנה118.
ב-2010 כ-7% מאוכלוסיית המתבגרים בעולם סבלה מהשמנה.
לפי ה- OECD בשנים 2014-2013 שיעורי השמנת היתר בקרב מתבגרים בני 15 היו בטווח שבין 10% בדנמרק ל- 31% ,בארה"בוהממוצע עמד על כ-16%119 .
העלייה בשיעור ההשמנה מלווהגם בעלייה בשכיחות הסיבוכים הנלווים בגיל צעיר, כגון : סוכרת סוג 2 , יתר לחץ דם, דיסלפידמיה, הפרעת נשימה חסימתית, עלייה בסיבוכים נפשיים כגון דיכאון, אובדנות, הפרעות אכילה, דחייה חברתית עם פגיעה קשה בהערכה העצמית המתפתחת, וירידה ניכרת באיכות החיים באופן כללי.
כמו אצל מבוגרים, כך גם אצל מתבגרים, טיפול שמרני בהשמנה חמורה מסתיים לרוב בירידה קטנה וקצרת טווח במשקל, ואין בו כדי להקל על הסיבוכים הרפואיים הנלווים להשמנה.
להשמנה אצל מתבגרים מתלווה קושי נוסף, הנובע מכך ש הם עדיין לא סיימו את שלב התפתחותם הפיזי ו על כן הגבלת תזונתם עלולה לפגוע בגדילתם.
משנת 2014 ועד יולי 2018 בוצעו בישראל בסך הכול כ-400 ניתוחים בריאטריים למתבגרים120 .
משרד הבריאות פרסם לראשונה ב -2009 חוזר קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים בני פחות מ - 18 שנים (להלן - חוזר המתבגרים הישן) 121 .
באוגוסט2017 עדכן המשרד את החוזר והוסיף פירוט לקווים המנחים שבו, כמו למשל, פירוט של התנאים ההכרחיים לביצוע הניתוח, ההכנה לניתוח, הערכה .
117 הגדרת "עודף משקל" אצל ילדים: מדד ה-BMI מעל האחוזון ה-85 "לגיל ולמין; הגדרת "השמנה אצל ילדים: מדד ה-BMI באחוזון ה-97 .
ומעלה 118 סקר מצב בריאות ותזונה צעיר- סקר לאומי לתלמידי כיתוב ז'-יב', 2016-2015 , אוגוסט2017 , .
משרד הבריאות 119 OECD Obesity Update, 2017 .
120 מנתונים שהועברו למשרד מבקר המדינה מהרשם הבריאטרי במאי2018 .
ייתכן שהנתונים אינם מלאים מכיוון שחובת הדיווח לרשם הוחלה רק באוקטובר 2017.
121 חוזר מנהל רפואה 32/2009 : קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל 18 ,שנים 12.
בשל אי-מינוי הוועדה .
טרם הניתוח, מעקב לאחר הניתוח, דיווח לרשם הבריאטרי והכרה במרכז בריאטרי (להלן - חוזר המתבגרים החדש)122.
הוועדה לאישור ניתוחים במתבגרים אינה פועלת .
חוזר המתבגרים החדש קובע כי על מנותחים בני 16-13 לקבל אישור מוועדת אישורים מיוחדים שתפעל מטעם משרד הבריאות (להלן - ועדת האישורים).
הרכב ועדת האישורים כולל גורמי מקצוע המתמחים בילדים - כירורג, רופא ילדים העוסק בהשמנת ילדים, דיאטנית ילדים ונוער ופסיכיאטר ילדים.
תפקידה של ועדת האישורים לבחון את התאמתם של צעירים בני פחות מ - 16 לניתוח בריאטרי, על ידי בחינת מוכנות הילד לעבור את הניתוח , ובכלל זה מידת בשלותו והיענותו לקראת ההליך - ולהחליט על כשירותו של המועמד הצעיר לניתוח, בין היתר גם על סמך חוות דעת כתובה של כל חברי המרכז הבריאטרי המפנה.
רק במהלך הביקורת, ביוני 2018 , ובעקבות פניית משרד מבקר המדינה לקבלת מסמכי פעילות הוועדה, מינה משרד הבריאות ועדה כאמור, והיא התכנסה לראשונה רק באוגוסט 2018 ,, שנה לאחר שהחוזר נכנס לתוקף באוגוסט 2017 .
מבדיקת משרד מבקר המדינה עלה שבשל אי-מינוי הוועדה נותחו ארב עה מתבגרים בני פחות מ -16 ללא אישור של ועדה מקצועית; שישה ילדים נוספים מועמדים לניתוח , ונמצאים בתכנית הכנה במרכזים הבריאטרי ים, הכוללת הכנה נפשית, תזונתית ופיזית לקראת הניתוח, ועניינם הועלה באוגוסט 2018 לדיון ב וועדת האישורים.
הוועדה דחתה את חלקם אף שכבר השתתפו בתכנית במשך כמה חודשים, דבר שגרם עוגמת נפש לאותם מועמדים ובני משפחותיהם, והכל כתוצאה מאי מינוי ועדה במשך שנה .
יצוין, שהמרכז הבריאטרי במרכז הרפואי שניידר (להלן - שניידר), הוא היחיד שעוד טרם הקמת ועדת האישורים, ביקש מהמשרד להסמיכו לבחינת התאמה לניתוח, עבור כל מועמד בן פחות מ-16 , וקיבל אישור לכך מראשת אגף רפואה כללית בחטיבת הרפואה.
מרכזים בריאטריים אחרים לא הגישו בקשה, בטענה שלא ידעו על קיומה של ועדה כזו.
122 חוזר מינהל רפואה 27/2017 , קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל18 ,שנים 21.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות על השתהותו בהקמת ועדת האישורים, דבר שהביא לעריכת ניתוחים בילדים מבלי שוועדה מקצועית העריכה את מוכנותם לניתוח.
משרד מבקר המדינה מעיר גם לראשת האגף לרפואה כללית על כי אישרה לשניידר לבצע את הניתוחים בילדים ללא התייעצות עם גורמי המקצוע הרלוונטיים אשר משרד הבריאות מצא כי עמדתם נמצאה נחוצה לקבלת ההחלטה ועל כן נקבע כי יכהנו בוועדת האישורים כגון: עו"ס, דיאטנית ועוד.
בחוזרי המתבגרים - הן הישן הן החדש - אין התייחסות לסוג הניתוח המתאים לבני נוער צעירים .
לדבר זה משנה תוקף בשל החשש מפני חסרים תזונתיים בעלי חשיבות רבה בכל חייהם, ואי-היענות והתמדה בנטילת ויטמינים.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו להסדיר את התאמת סוגי הניתוחים הבריאטריים למתבגרים, לפי גיל המועמד והשינויים באורח החיים שיידרש להם במהלך חייו.
אי-ביצוע מעקב סדור לאחר הניתוח למתבגרים .
בחוזר המתבגרים ה ישן נקבע כי על המרכז לספק מעטפת חיצונית הנדרשת לפני ואחרי הניתוח , אך לא נקבעו בו הוראות נוספות כגון: שהמעקב יהיה באחריות המרכז, משך תקופת המעקב, תדירות המפגשים ומספרם ועוד.
משום כך קופות החולים לעיתים לא אישרו לבצע את המעקב במרכז אלא דרשו שהוא יתבצע בקופה.
הדבר תוקן בחוזר המתבגרים החדש, ונקבע בו כי המעקב לאחר הניתוח יבוצע במרכז הבריאטרי המנתח או בקופת החולים או במסגרת הצבא, למשך שנתיים לפחות.
המעקב יכלול: ביקורת כירורגית, ייעוץ, הדרכה ומעקב אצל דיאטנית המנוסה בתחום הניתוחים הבריאטריים, מעקב נפשי אצל איש מקצוע לפי הצורך, הדרכה על פעילות גופנית ומעקב רופא ילדים או משפחה , שלוש פעמים בשנה למשך שנתיים , וביצוע בדיקות תקופתיות נדרשות על פי הצורך.
משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את העובדה שמשרד הבריאות עדכן את חוזר המתבגרים.
עם זאת בתיקי המנותחים שנבדקו נמצא כי מנותחים שנותחו מאז עדכון החוזר לא ביצעו בדיקות דם ובדיקות רמות ויטמינים; גם ביצ וע מעקבים כפי שנדרש על פי החוזר לא נעשה מצד המרכז הבריאטרי או קופות החולים.
כך לדוגמה: 698 |דוח שנתי 69ב .
ובהקניית הרגלי תזונה .
חייהם בתקופה זו, כדי .
בהרגלי תזונה ובריאות .
במכבי, נערה בת 15 עברה ניתוח בבית חולים פרטי באוקטובר2017 , אולם עד יולי 2018 (תאריך בדיקת הרישומים) אין רישום בתיקה הרפואי כי ביצעה מעקב אצל דיאטנית, לא במרכז ולא בקופה.
כמו כן אין רישומים בתיק הרפואי על תוצאות בדיקות דם וויטמינים שעשתה.
במאוחדת, נערה בת 14 עברהניתוח בוולפסון בדצמבר 2017, ועד מרץ 2018 הגיעה למעקבשלוש פעמים בלבד במרכז שבו נותחה.
גם במקרה זה, בתיק הרפואי בקופה אין עדות לכך שהיא הייתה במעקב נוסף.
באחד המעקבים בינואר ציינה הפסיכולוגית במרכז כי הנערה צריכה עזרה רגשית באופן דחוף, אך למעט מפגש אחד איתה לאחר מכן, במרץ, לא נעשה דבר בנושא.
בתיקה הרפואי גם אין רישומים של תוצאות בדיקות דם ורמות ויטמינים.
מאוחדת השיבה כי הם מציעים לבצע צעדים פרואקטיביים לטובת מעקב ארוך טווח לאחר הניתוח במנותחים בני פחות מ-18.
מכבי השיבה כי היא מחתימה את ההורים על התחייבות להביא את ילדם למעקב לאחר הניתוח.
עם זאת , צריך להתחשב בכך שהיענותם ובשלותם ש ל המתבגרים אינה גבוהה, וזאת הסיבה שבעטיה יש להחמיר באישור ביצוע ניתוחים בריאטרי ים במתבגרים.
כמו כן, יש להביא בחשבון את העובדה שמרבית המתבגרים שעוברים את הניתוח הם בני 17, ועקב גיוסם לצבאכשנה אחר כך הם מתקשים לקיים מעקב רפואי רציף בקופה.
משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את אי -ביצוע תהליכי המעקב אחר מנותחים מתבגרים במרכז הבריאטרי המנתח או בקופת החולים או במסגרת הצבא, על פי העניין; תהליכים אלו אמורים לסייע בהטמעת השינויים באורח חייהם ובהקניית הרגלי תזונה ובריאות נכונים.
מדובר בבני נוער צעירים שכל חייהם עדיין לפניהם, ויש חשיבות גדולה לשמירה על איכות חייהם בתקופה זו, כדי שיתמידו בעתיד בהרג לי תזונה ובריאות נכונים.
דבר זה לא נעשה על ידי המרכזים , ובמיוחד הקופות.
על משרד הבריאות, כגורם מאסדר, לוודא שקופות החולים והמרכזים הבריאטריים מקיימים את ההנחיות שקבע בחוזר בעניין הניתוחים הבריאטרים כדי להבטיח שהמתבגרים ישמרו על תוצאות הניתוח בטווח הארוך.
תפקיד הרשם הבריאטרי הוא תפקיד סטטוטורי123.
הוא נוסד ב-2013 ופועל במרכז הלאומי לבקרת מחלות.
הרשם משמש אמצעי לבקרת איכות הפעילות הרפואית .
123 מכוח הוראות סעיף29 ,א' לפקודת בריאות העם1940 .
חוזר המשרד מסדיר את פעילותו של הרשם, את אופן העברת הדיווחים ואת פירוט הגופים שמוטלת עליהם אחריות לדווח לרשם124.
כל שנה מפרסם הרשם נתונים על הניתוחים בשנה החולפת, ובהם: נתונים על מספר המנותחים, סוגי הניתוחים שבוצעו, מאפייני המנותחים, התפלגות גילים, מגדר ולאום, שיעור הסיבוכים והתמותה ועוד.
ואולם נתונים רבים אחרים שהיו יכולים לסייע לביצוע בקרה של המשרד חסרים בדיווח שלו, כגון: נתונים מהימנים על שיעור הסיבוכים עקב הניתוח (מעבר לדיווח על סיבוכים בתוך 3 )ימי אשפוז כנהוג היום , דיווח של מעקבים אחר המנותחים - הן מהקופות הן מהמרכזים, מידע מלא על ניתוחים חוזרים ועוד.
הרשם יכול לשמש מקור יעיל למעקב אחר תחום הבריאטרייה בישראל - הוא יכול לספק נתונים למחקר, כלי ם לזיהוי תחלואות עקב הניתוחים, מידע שיסייע למשרד הבריאות לקביעת מדיניות ולהסקת מסקנות.
על כן מן הראוי שמשרד הבריאות, יחד עם הרשם , יגבשו וימפו את המידע והנתונים הנחוצים לרשם ויקבעו את המתכונת להעברתם מהמרכזים הבריאטריים ומקופות החולים.
כדי לייעל את התהליך ראוי שהם יבצעו את המהלך בשיתוף המרכזים הבריאטריים וקופות החולים.
124 חוזר מנכ"ל 14/12 ,: נוהל להקמת רישומים לאומיים למחלות או פעולות רפואיות 25.
תופעת ההשמנ ה נעשתה נפוצה בעולם, ונצפית גם בקרב צעירים.
השמנה קשורה לתמותה בהיקף הולך וגדל, ועלותה הלאומית -כלכלית גבוהה ביותר, בעיקר למערכת הבריאות.
להשמנה יש השלכות פיזיות ונפשיות רבות, והסובלים ממנה מתקשים לנהל אורח חיים תקין.
ניתוחים בריאטריים נמצאו יעילים בטיפול בהשמנה והפחתת תחלואות נלוות.
שיעור הניתוחים הבריאטריים בישראל בהשוואה לגודל האוכלוסייה הוא הגבוה מבין כלל 36 מדינותה- OECD, והוא מוסיף לגדול בשיעורים גבוהים מאוד בשנים האחרונות.
גם מספר הניתוחים החוזרים המתבצעים בישראל הוא הגבוה מקרב מדינות ה- OECD ,אף שניתוחים אלו בעלי סיכון מוגבר.
הכנה מלאה וראויה טרם הניתוח מצד קופות החולים והמרכזים הבריאטריים היא חיונית להצלחת התהליך, אך נמצא כי אינה מתבצעת באופן מלא וסדור, ו כך גם הליך בחירת סוג הניתוח שיתאים למטופל בהתאם למאפייניו.
ביצוע ניתוחים בריאטריים במטופלים הסובלים מהפרעה נפשית פעילה או הצפויים לפתח בעיות ומחלות נפשיות בעקבות הניתוח עלול להוביל לסכנת חיים ממשי ת, אולם משרד הבריאות לא קבע כללים ברורים ומחייבים למתן חוות דעת פסיכיאטריות לפני הניתוח הבריאטרי ו לאחריו, והוועדות המקצועיות מתקשות לאבחן הפרעות נפשיות שעומדות בבסיס בעיית ההשמנה.
המעקב הרפואי, החיוני ביותר לאחר הניתוח ובעיקר בשנה הראשונה להבטחת ירידה במשקל ושינוי דפוסי החיים, נמצא לקוי ביותר.
האחריות לכך היא הן של המנותחים והן של הקופות ורופאי הקהילה: המנותחים אינם מקפידים לבצע את המעקב כנדרש - מעטים מגיעים למעקבים, לרבות אצל רופאי משפחה, דיאטניות ופסיכולוגים, שיכולים לשמש מנגנון תמיכה וחיזוק במאבקם של המנותחים לשמור על המשקל ועל אורח החיים החדש הנדרש; הם אינם מבצעים בדיקות כנדרש ואינם מקפידים על נטילת תרופות וויטמינים; מנגד, קופות החולים, הרופאים בקהילה והמרכזים הבריאטריים אינם פועלים באופן פרואקטיבי לעידוד ו לתמרוץ המנותחים להגיע למעקב ולבצע את כל הבדיקות.
לא פעם המנותח מנתק מגע לאחר שעבר את הניתוח, ולא נעשה די מאמץ מצד הגורמים המעורבים להשיבו לתלם המעקב.
גורמים אלו מתנערים מאחריותם ומטילים אותה רק על המנותחים, ותוצאת הדבר מתבררת כעבור כמה שנים - מנותחים כושלים בשמירה על משקלם וסובלים מתחלואה נוספת הנגרמת בשל ההשמנה.
הניתוחים הבריאטריים מתנהלים בישראל כ"מעגל שוטה" , אף שמדובר בניתוחים בעלי סיכונים העלולים להביא בסופו של דבר אפילו למוות: מטופלים אינם עוברים הכנה מלאה וראויה טרם הניתוח; ההחלטה על סוג הניתוח מתקבלת ללא בקרת עמיתים; הליך בחירת סוג הניתוח שיתאים למטופל בהתאם למאפייניו ושיתקבל אך ורק על בסיס שיקולים מקצועיים-רפואיים וללא השפעת שיקולים זרים של הרווח הגלום בניתוח - נמצא לקוי; המעקב אחר המנותחים אינו מספק; ולבסוף, חלקם - אחד מכל שישה מנותחים - חוזר לנקודת ההתחלה ומבצע ניתוח חוזר, שהוא בעל רמת סיכון מוגברת.
יש מנותחים שעברו גם שלושה, ארבעה ואף חמישה ניתוחים, דבר המצביע על אפשרות סבירה שמוכנותם להליך לא הייתה מספקת.
מחקר שביצעה קופת חולים מכבי אף מעיד כי לאחר ארבע שנים כ-60% מהמנותחים עלו במשקל ולא שמרו על מדד הצלחת הניתוח!
המסקנה העולה מהביקורת היא שמשרד הבריאות אינו מנהל נכון תחום רגיש כל כך ועתיר הוצא ות כמו הניתוחים הבריאטריים.
תורמ ים לכך קופות החולים והמרכזים הבריאטריים בבתי החולים, אשר אינם מפעילים תהליכים סדורים של הניתוחים הבריאטריים - הם אינם מכינים כראוי את המטופלים לפני הניתוח ואינם מלווים אותם באופן מלא ועקבי לאחריו.
הליקויים שהתגלו בביקורת זו מחייבים את משרד הבריאות, קופות החולים והמרכזים הבריאטריים בבתי החולים, בשידוד מערכות יסודי בתחום הניתוחים הבריאטריים.
ראוי שהדבר יבוצע בשיתוף האיגודים המקצועיים.
מגן דוד אדום (להלן - מד"א, הארגון או האגודה) הוא ארגון ההצלה הלאומי של ישראל שמספק רפואה דחופה טרום-בית חולים 15.
הארגון מאוגד כתאגיד ציבורי- סטטוטורי, ובלשון החוק - אגודה, והקמתו הוסדרה בחוק מיוחד - חוק מגן דוד אדום, התש"י -1950 (להלן- חוק מד"א או החוק).
מטרותיו של מד"א על פי החוק הן אלה: למלא את התפקידים של אגודה ארצית16 , ובכלל זה תפקידים שנועדו על פי אמנות ז'נבה לאגודות הצלב האדום, לשמש שירות עזר לשירות הרפואי של צה"ל בזמן מלחמה, ולהתכונן לכך בזמן שלום; להיערך לקראת אירוע חירום אזרחי ולהשתתף בתרגילים לצורך זה; לקיים לכלל התושבים שירותי עזרה ראשונה; לקיים לכלל התושבים שירות של אגירת דם, פלסמה ומוצרי לוואי שלהם; למלא כל תפקיד נוסף שייקבע בתקנון האגודה.
שר הבריאות הוא השר הממונה על ביצוע חוק מד"א.
משנת 2006 מד"א הוא חבר בארגון הצלב האדום הבין-לאומי (להלן - הצלב האדום).
במועד הביקורת כיהן מר אלי בין כמנכ"ל מד"א.