HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
מינואר 2018 עד אוקטובר2018 בדק משרד מבקר המדינה את נושא פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים.
נבדקו בעיקר הנושאים האלה: קיום תוכנית לפתיחת מחלקות ויחידות, התהליך לאישור בקשות לפתיחת מחלקות ויחידות, הפעילות של משרד הבריאות ומשרד האוצר בהקמת בתי חולים חדשים, התאמת מספר המיטות בבת י החולים לרישיון ההפעלה שלהם.
הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בבתי החולים הכלליים הממשלתיים, בבתי החולים הממשלתיים העירוניים27 , בארבע קופות החולים ובמרכז הרפואי הדסה עין כרם.
בדיקות השלמה נעשו בנציבות שירות המדינה.
בירורים נערכו במרכז הרפואי שערי צדק (להלן - שערי צדק)28.
23 המרת יחידות נעשית כאשר בית החולים מבקש לבטל לחלוטין פעילות או חלק מהפעילות ביחידה קיימת לטובת פתיחת יחידה חדשה (לדוגמה: יחידת צנתורי המוח הומרה מהיחידה לנוירולוגיה ולתפקוד מיני; היחידה לרפואת ריאות פולשנית הומרה מהיחידה לגנטיקה; היחידה ללוקמיה הומרה מהיחידה לתזונה).
24 'החלטה מס2025 של הממשלה ה-33 , "תכנית רב שנתית לפיתוח הדרום" מיום 23.
25 בהקשר זה ראויה לציון התופעה המייחדת שירותים רפואיים, כמו פתיחת בית חולים, מחלקות ויחידות, הוספת מיטות אשפוז, או כל שירות רפואי אחר, והיא התופעה המכונה "כשל שוק בכלכלת הבריאות".
זהו מצב הנובע בין השאר מכך שההיצע יוצר ביקוש - כלומר כל מיטת אשפוז חדשה (כמו גם כל אמצעי תשתיתי אחר) אשר מוצעת, גוררת אחריה ביקוש למיטה, אך לא תמיד הצורך בה הוא אמיתי.
26 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 61ג (2011), בפרק "תרומות לבתי החולים וקשריהם עם אגודות הידידים", עמ' 741 .
ראו גםדוח שנתי 63ג (2013 " ), בפרקבינוי ותשתיות במערכת הבריאות ", עמ' 155.
בתי חולים בבעלות עירונית שהוכנסו למסגרת התקציב הממשלתית.
עובדיהם הם עובדי עירייה 28 שערי צדק הוא בית חולים ציבורי כללי המוגדר כמלכ"ר (מוסד ללא כוונת רווח).
בית החולים לא מקבל סיוע תקציבי ישירות מהממשלה.
עיקר מימונו מגיע מתשלומי החולים וקופות החולים וחלקו מתרומות .
בבית החולים פועל חבר מנהלים בי ן-לאומי, שתפקידו לייעץ למנכ"ל בית החולים.
היעדר תוכנית לפתיחת מחלקות ויחידות במערכת הבריאות .
משרד הבריאות הוא המאסדר של מערכת הבריאות.
מתוקף תפקידו זה הוא הגורם האחראי לגיבוש מדיניות בריאות לאומית.
במסגרת תוכנית מדיניות הבריאות, כבר בשנת 2011 הגדיר משרד הבריאות כ"עמודי אש29 " מטרות רב- שנתיות למערכת הבריאות : הצבת המטופל במרכז, חיזוק היסודות ואיתנות המערכת, חיזוק מערכת הבריאות הציבורית בהיבטים של חיזוק הרפואה בבתי החולים הציבוריים, חיזוק הרפואה בקהילה והבטחת רצף הטיפול, עיצוב מערכת הבריאות בהתאם לאתגרי העתיד, וקידום האיכות והשקיפות במערכת הבריאות.
אשר לכל מטרה, צוינו הבעיות והוצגו דרכי הפעולה להתמודד עמן, הוגדר ו יעדים ומדדים לבחינה של הצלחת התוכניות , ו התוכניות הרלוונטיות הוכנסו לתוכנית העבודה של האגפים במשרד 30 .
כנגזרת למטרות הרב-שנתיות הוגדרו יעדים ומדדים לבחינה של הצלחת התוכנית.
כך לדוגמה קבע המשרד כיעד בנוגע לאזורי הפריפריה כי יש לשפר את התשתיות הפיזיות והטכנולוגיות, ויש להוסיף יחידות מקצועיות, יחידות טכנולוגיות, מיטות, וכן רופאים ואחיות.
כנגזרת מהמדיניות, נוכח הצורך בתכנון ארוך טווח ונוכח המשאבים רחבי ההיקף שיידרשו ליישום המדיניות, המשרד אמור לגבש תוכנית עבודה רב - שנתית, כדי לספק באופן מדורג את הצרכים העתידיים של האוכלוסייה, ובכלל זה לקבוע את מספר המיטות שיידרשו, לקבוע את התוספת הנחוצה למחלקות, לתכנן יחידות חדשות ולקבוע את ייעודן.
בהתאם לכך יש צורך גם בקביעת המשאבים שיש בהם צורך - כוח אדם, תשתיות ואמצעים, ולשם כך נדרש המשרד לאמוד את התקציב הנחוץ ליישום התוכנית, לקבוע את מקורות המימון שלה ואת לוח הזמנים לביצועה.
על בסיס תוכנית העבודה הרב-שנתית יהיה ניתן לגזור תוכנית עבודה שנתית מפורטת.
חוסר ב תוכנית רב-שנתית כוללת למערך האשפוז הכללי: בשנת 2014 הכין מינהל התכנון האסטרטגי והכלכלי שבמשרד תוכנית למיטות לאשפוז כללי לשנים 2020 עד2035 .
בדצמבר2017 החליטה המועצה הארצית לתכנון ובנייה שבמשרד האוצר על הכנת תוכנית להקמת מוסדות בריאות, תוך התחשבות בצפי לגידול האוכלוסייה, צפי המיטות הנדרשות והזדקנות האוכלוסייה (תוכנית .
29 יעדים ארוכי טווח שהמשרדקבע ב-2011 ומהם נגזרותתוכניות העבודה השנתיות של משרד הבריאות.
30 תוכנית העבודה של משרד הבריאות הוכנה על פי מדריך התכנון הממשלתי ( משרד ראש הממשלה, האגף לתכנון מדיניות, ספטמבר 2010 .
זהו מדריך לעקרונות לתכנון ארוך טווח במשרדי הממשלה), הקובע כי תהליך בניית תוכנית העבודה המשרדית תחילתו בגיבוש יעדי מדיניות רב -שנתיים על פי מטרות המשרד, בהערכת המצב לקבלת תמונת מצב מער כתית כוללת כבסיס לבחינת סדרי העדיפויות, ובהערכת מגבלות התקציב הנתונות.
המיטות ל-1,000 נפש, .
מתאר ארצית למוסדות בריאות - תמ"א 49 - להלן תמ"א49)31.
לשם כך הכין מינהל התכנון והבינוי של המשרד תחזית נוספת למיטות אשפוז לשנת 2035.
מינהל התכנון והבינוי צופה שתוכנית תמ"א49 תוכן במהלך השנים2019 - 2020.
בדיקת שתי התוכניות של המשרד, זו מ-2014 למיטות לאשפוז כללי, וזו שהוכנה לקראת הכנת תמ"א 49 , העלתה כי הן אינן שלמות - שתיהן צפו את מספר המיטות שיידרשו עד לשנת 2035 , אך הן לא קבעו את מאפייני המיטות: לא נקבעו סוגי המיטות הנחוצות בהתאם למחלקות הנדרשות ולא פיזורן הגיאוגרפי .
המשמעות היא שאף שלמשרד יש תחזית לגבי מספר המיטות שיידרשו, לא ניתן לקבוע מתוך כך האם יש להקים מחלקות ויחידות חדשות, ואם כן, אילו מחלקות יש להקים והיכן להקימן.
עוד יצוין כי תחזית המיטות שהכין מינהל התכנון והבינוי קובעת תחזית מיטות רצויות לפי שלושה תרחישים: תרחיש נמוך - ממוצע מיטות של 1.
8 ל-1,000 נפש; תרחיש ביניים - ממוצע של 2.
18 מיטות ל -1,000 ;נפש ותרחיש גבוה - ממוצע של 2.
לפי התרחיש הנמוך יידרשו כ -24,000 מיטות בשנת 2035 ולפי התרחיש הגבוה - כ-31,000 מיטות, פער של כ -7,000 מיטות.
התרחישים אינם מתייחסים לשיעור התפוסה ולמשך השהייה הממוצעת הרצויים.
המשרד לא קבע איזה מהתרחישים הוא מאמֵץ ויפעל לקדמו.
נוסף לתמ"א 49 החל המשרד להכין תוכנית כללית נוספת, שמבקשת לאפיין את בית החולים העתידי - "בית החולים של המחר" , וזאת במסגרת היערכות לשנת 2030 ; על פי תוכנית זו, בית החולים העתידי יהיה קטן יותר, מורכב יותר ואקוטי במהותו, יספק טיפולים וטכנולוגיות מורכבים הדורשים מומחיות גבוהה, בעל מרכזי מצוינות ועוד.
שתי התוכניות (תמ"א 49 )"ו"בית חולים של המחר אמורות לספק פתרונות לאתגרי מערכת הבריאות: הזדקנות האוכלוסייה, חוסר במיטות וצפיפות, שינויים טכנולוגיים, מחסור צפוי בכוח אדם מיומן, פערים בין פריפריה למרכז ועוד.
בכוחן של תוכניות אלה להשפיע על ההחלטות לפתיחה של מחלקות ושל יחידות בבתי החולים, שכן מדובר בתוספת של מיטות נדרשות וכן במאפיינים של בית החולים העתידי.
31 מטרת התכנית להתוות מדיניות עדכנית למיקומים המותרים להקמת מוסדות בריאות, על מנת לתת מענה לצורכי מערכת הבריאות.
על מצוקת האשפוז בישראל ועל כך שלמשרד הבריאות אין תוכנית פיתוח סדורה - תוכנית רב-שנתית שקובעת את צורכי הפיתו ח העתידיים ואת המענה שיינתן להם במהלך השנים - העיר משרד מבקר המדינה כבר בדוחות קודמים32 .
בביקורת זו עלה כי תמ"א49 נמצאת בשלב של פרסום מכרז לתכנון, ואת תוכנית בית החולים העתידי המשרד טרם השלים והוא גם לא קבע מה שיעור המיטות ל-1,000 נפש שהוא מכוון אליו בהתחשב בפרמטרים נוספים.
יוצא מכך שנכון למועד סיום הביקורת , באוקטובר 2018 (להלן- מועד סיום הביקורת) למשרד הבריאות אין תוכנית שקובעת את עקרונות התכנון ארוך הטווח למספר המיטות לנפש, היקף המיטות שיידרש ומתוך כך המבנה העתידי של המחלקות והיחידות החדשות שיידרשו וכאלה שיהיה צריך לסגור.
תוכנית המשרד לתוספת מיטות עד לשנת 2022: בשנת2011 החל המשרד לתכנן את תוספת המיטות הנדרשת למערכת האשפוז, וסיכם עם משרד האוצר על תוספת של 960 מיטות לשנים2011 - 2015 .
בשנת2015 החל לגבש תוכנית לצרכים לשנים הבאות.
לאחר דיונים מול הנהלות בתי החולים הוא גיבש תוכנית לתוספת נדרשת של כ-1,730 מיטות.
בפועל סוכם עם משרד האוצר על תוספת של 1,064 מיטות לשנים 2017 - 2022 לשם פתיחת מחלקות חדשות ולעיבוי קיימות; כמו כן, באוגוסט 2016 סיכם המשרד עם משרד האוצר עלתוספת של 750 מיטות גריאטריותלתקופה 2016 - 2021 , כדי לצמצם את העומס במחלקות האשפוז - בעיקר במחלקות הפנימיות שבהן מאושפזים חולים קשישים רבים.
יצוין כי בינואר 2017 דנה הממשלה בתוכניות לפיתוח הצפון, ובהמשך לכך הודיע מזכיר הממשלה שמשרד הבריאות ומשרד האוצר סיכמו על הקצאה של 235 מיליון ש"ח לטובת בינוי ותשת יות של מחלקות כלליות, פסיכיאטריות וגריאטריות בכמה בתי חולים בצפון הארץ33 .
עולה שהמשרד תכנן להקצות1,730 מיטות אך לא תכנן כיצד לחלקן בין המחלקות שלמענן הן הוקצו, למעט לגבי כ-820 מיטות שיועדו להקצאה בשנים 2017 - 2018 .
רק לאחר שמשרד האוצר אישר ב-2017 את1,064 המיטות (מתוך אלה שהמשרד ביקש), הקצה אותן המשרד לבתי החולים על פי המחלקות.
32 ,ראו גם בדוחות מבקר המדינהדוח שנתי 59ב (2009 ), בפרק "כוח אדם רפואי וסיעודי - תמונת מצב", עמ' 355 ,; מבקר המדינהדוח שנתי 61ב (2011 ), בפרק "מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כללים", עמ' 169; ,מבקר המדינה דוח שנתי 65ג (2015 ), בפרק "השמירה על זכויות החולה המאושפז ועל כבודו ", עמ' 503.
33 לרבות בתחומים כגון נוירולוגיה, גריאטרייה, כירורגייה, אורתופדיה, ילדים, אף -אוזן-גרון, שיקום, טיפול פליאטיבי, אונקולוגיה ועוד.
הודעת מזכיר הממשלה בתום ישיבת הממשלה מיום 8.
בפועל, עד אוקטובר2018 לא נוספו מיטות כאלה.
עולה מכך כי המשרד הגיש את דרישתו לתוספת המיטות, בלי שהיא התבססה על תוכנית רב-שנתית כוללת , המפרטת את תוספת המיטות הנדרשת על פי המחלקות השונות; בפועל הוא הסתפק בתכנון מלא לטווח השנתיים הקרובות בלבד.
עוד עולה כי התוכנית לא התבססה על יעד למספר המיטות ל-1,000 ,נפש, על חלוקה על פי אזורים גיאוגרפיים על שיעור התפוסה הרצוי בבתי החולים ועל זמן השהייה הממוצע בהם .
לפיכך, זהו תכנון בלתי יעיל החסר ראי יה מערכתית כוללת .
בתשובת המשרד מינואר 2019 (להלן - תשובת המשרד) נמסר כי הוא הגיע לסיכום רב -שנתי עם משרד האוצר בנוגע לתוספת מיטות גדולה למערך האשפוז עד לשנת 2022 , נוסף לפתיחת בית החולים באשדוד.
לדבריו, ההקצאה של המיטות לתקופת ההסכם היא על פי בתי חולים ועל פי מחלקות.
לאחר שיסתיים ההסכם ועקב הזדקנות האוכלוסייה, יהיה צורך בתוספת רחבת היקף נוספת של מיטות אשפוז; אשר לתחזית שהכין ב-2014 בנוגע לצורך במיטות אשפוז עד 2035 - ציין המשרד כי בימים אלה הוא מעדכן את התוכנית, בעקבות ההתפתחויות שחלו מאז.
נוכח הסיכום עד לשנת 2022 בין משרד הבריאות למשרד האוצר, עולה חובה חיונית והכרחית שהמשרד ימפה את הצרכים שתוספת מיטות זו לא תיתן להם מענה, יקבע מקורות נוספים להשלמת המיטות החסרות או לחלופין ימצא פתרון אחר לחסרונן.
במקביל לטווח הבינוני, על המשרד להיערך גם לקראת הטווח הארוך, כפי שהגדירֹו, עד ל-2035 .
עליו לקבוע את תוספת המיטו ת שיידרשו בטווח זמן זה על בסיס כל השיקולים הרלוונטיים, כמו שיעור המיטות ל -1,000 נפש בהתאם למאפייני האוכלוסייה בכל אזור גיאוגרפי, שיעור התפוסה הרצוי בבתי החולים וזמן השהייה הממוצע בהם, ובהתחשב בתחזית להתפתחויות הצפויות מבחינת הזדקנות האוכלוסייה, מאפייני מחל ות, התפתחות טכנולוגית והשתנות מתכונת המענה הרפואי - למשל טיפול בבית ורפואה מרחוק.
תוכניות רב שנתיות כאלה יכולות לשמש בסיס לקביעת מסגרת התקציב שתידרש לתוכניות פיתוח משרדיות ולתכנון של כ וח אדם מקצועי והכשרתו; הן גם יכולות לצמצם את אי הוודאות שבה פועלים בתי החולים, שכן שקיפות של התוכניות יכולה לסייע גם להם להיערך בהתאם, ולהגיע לסיכומים ברורים יותר עם המשרד.
צורך בכוח אדם רפואי וסיעודי: לשם גיבוש תוכנית רב-שנתית לפיתוח מערכת הבריאות ובכלל זה הוספת בתי חולים, הוספת מחלקות או יחידות ואף המרת מיטות, נדרש גם לגבש תוכנית שתגדיר את צורכי כוח האדם הרפואי והסיעודי ואת המגמות הצפויות בתום זה.
בביקורת שעסקה בנושא הכשרת רופאים, שעשה משרד מבקר המדינה במהלך 2017 ושממצאיה פורסמו במאי2018 , עלה כי למשרד הבריאות אין תוכנית רב- שנתית שקובעת מה יהיו הצרכים העתידיים בכל תחום התמחות, וכמה מקומות משרד הבריאות |719 .
התמחותהוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים.
דבר זה מביא בין השאר לפגיעה ביכולת להכין תוכניות ארוכות טווח לפיתוח של בתי החולים ולקושי לתכנן את התקציב בראייה ארוכת טווח.
משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שבתפקידו כרגולטור הוא נדרש להתוות תוכניות אסטרטגיות ארוכות טווח לסיפוק צורכי הבריאות של האוכלוסייה34.
בתשובתו לביקורת הנוכחית ציין המשרד כי אשר לאחיות יש לו תוכנית רב- שנתית שבה נקבע יעד למספר הלומדים סיעוד - עד 2021 - 4,200 לומדים חדשים.
נוסף לכך נקבע כיעד ש-60% מהאחיות המוסמכות יהיו בעלות הכשרה על-בסיסית וכי 6% מהאחיות המוסמכות יהיו מומחיות קליניות הנותנות מענה במחלקות מסוימות שאותן הוא פירט.
הוא גם הוסיף ש"קיים תהליך של חיזוי כמות האחיות בכל הכשרה בסיסית הנדרשת עבור כל תחום על פי הצרכים של כל מקום ועל פי התחזיות הדמוגרפיות".
אשר לרופאים ציין המשרד כי ביחד עם המועצה להשכלה גבוהה הוא פעל להגדלה משמעותית של מספר הסטודנטים לרפואה בישראל כדי לעמוד ביעד של 3 - 3.
2 רופאים ל-1,000 נפש, וכי מינה צוות לשינוי מסלולי ההתמחות שנתבקש להגיש חלופות שיאפשרו להגדיל את מספר הלומדים בארץ.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי היעדים הכמותיים שהוא קבע בנוגע לכוח אדם סיעודי ורפואי הם חשובים כשלעצמם, אולם אין הם נותנים מענה לצורך בתוכנית רב-שנתית של תכנון כוח האדם על פי סוגי ההתמחות, הפיזור הגיאוגרפי והמקומות להתמחות שהוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים.
על המש רד להשלים את התוכנית האסטרטגית שלו לתוספת המיטות גם בנוגע למרכיב כוח האדם הרפואי והסיעודי הנדרש.
המשרד לא נערך לצורך לפתוח מחלקות חדשות ולעבות מחלקות קיימות לקראת הזדקנות האוכלוסייה: בשנת 2014 היה מספר הקשישים בני 65 ומעלה35 בישראל כ-915,000 - כ-11% מכלל האוכלוסייה.
מתוך קבוצת בני ה- 65 ומעלה, שיעורה של קבוצת הגיל בני ה-75 ,ומעלה באוכלוסיית הקשישים שהיא צרכנית השירותים הגדולה, היה בשנת 2012 4% .
לפי התחזית של משרד הבריאות אוכלוסיית הקשישים בני 75 ומעלה תכפיל את עצמה מ-410 אלף ב-2015 ל-811 אלף ב-203936 .
ביוני 2015 החליטה הממשלה לאמץ את הערכת המצב האסטרטגית הכלכלית- חברתית שהכין לה ראש המועצה הלאומית לכלכלה דאז במשרד ראש הממשלה, פרופ' יוג'ין קנדל, כדי להיערך להשלכות החברתיות והכלכליות המשמעותיות .
34 מבקר המדינה, דוח שנתי 68ג (2018 " ), בפרק הסדרת ההכשרה של רופאים בין גופי הבריאות ובין האקדמיה", עמ' 465.
35 הלמ"ס ומוסדות המדינה מגדיריםקשישים כבני 65 ומעלה.
עם זאת בעיות הקשישים שהוזכרו בהמשך מאפיינות בעיקר בני 75 .
ומעלה 36 תחזית צורך במיטות לאשפוז כללי לשנים 2020 , 2025 , 2030 ו- 2035 , מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי משרד הבריאות, מאי 2017 ', עמ16 .
הנובעות מתהליך הזדקנות האוכלוסייה37.
על פי הערכת המצב שהוכנה, הזדקנות האוכלוסייה צפויה להביא לגידול בביקוש לשירותים ציבוריים, במיוחד במערכות הבריאות והסיעוד.
בשל כך נדרשים תהליכי תכנון והיערכות מקדימה של המערכות הללו, בעיקר בתחומים כגון הכשרת כוח אדם והשקעה בתשתיות.
בהערכת המצב צוין כי כדי לתת מענה לאתגרים ו"על מנת לקדם מדיניות זו כבר היום נדרשים התגייסות רחבה ושיתוף פעולה כלל -ממשלתי ואף בין - מגזרי".
מדובר במשימות רוחביות ומורכבות לרוב, שמשרד ממשלתי בודד יתקשה להובילן.
בהחלטת הממשלה נאמר כי מנכ"ל משרד הבריאות החל בגיבוש עבודת מטה בשיתוף עם גורמי הממשלה הנוגעים בדבר, שתושלם עד לחודש ינואר 2016 .
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוא לא מילא אחר ההנחיה שנקבעה בהחלטת הממשלה בנוגע להערכת המצב האסטרטגית הכלכלית-חברתית, שלפיה היה עליו להשלים תוכנית אב להזדקנות האוכלוסייה עד ינואר 2016 .
בתשובתו ציין המשרד כי לצד הוספת מיטות למערכת הבריאות, הוא החל לבסס תפיסה מקצועית, שתיתן מענה חלופי לצורך באשפוז: מתן טיפול ומענה רפואי לחלק מהמטופלים במסגרת הביתית והמוסדית; והרחבת הטיפול במסגרת הקהילתית (קופות החולים) ובכלל זה גם הנהגת הרפורמה בסיעוד.
פעולות אלה אמורות לצמצם את הצורך באשפוז במח לקות בתי החולים.
המשרד ציין גם שיעמיק בעבודת המטה בתחום הזדקנות האוכלוסייה כחלק מהתוכנית האסטרטגית לשנים הבאות, כדי לסמן את המשך הפעילות הנדרשת ואת הנושאים שיש לקדם בתחום זה.
על משרד הבריאות להכין תוכנית סדורה כוללת שתקבע את צורכי הפיתוח העתידיים ואת המענה שיינתן להם במהלך השנים, תוכנית שלמה ופרטנית שתיתן מענה לצורכי האוכלוסייה המזדקנת מבחינת מחלקות , יחידות ותוספת מיטות ייעודיות , ותספק פתרון לתחום ה סיעודי-שיקומי, שצריך לפתח באזורים הגיאוגרפיים השונים בארץ.
37 החלטת ממשלה מספר150 מיום 28.
העובדה שאין למשרד תוכנית ארוכת טווח המגדירה את צורכי האשפוז העתידיים שיידרשו והמענה המתאים לכך אינה עולה בקנה אחד עם המחויבות שלו כמאסדר בתחום הבריאות.
אין להסתפק בתכנון לטווח הקצר ולטווח הבינוני בלבד.
המשרד אמון על בריאות הציבור כולו ומחויב לפעול בראייה ארוכת טווח, על מנת שיוכל לתת מענה הולם לצרכים המתפתחים והמשתנים של האוכלוסייה.
בהתחשב בתמורות הצפויות הנוגעות למאפייני האוכלוסייה - הארכת תוחלת החיים, התרחבות ההיקף של התחלואה הכרונית, ההתפתחות הטכנולוגית של הציוד והתייקרות התרופות - הרי שהכנת תוכנית כזו היא צורך חיוני מהמעלה הראשונה, ולא ניתן לקבל את חסרונה המתמשך.
נזק רב עלול להיגרם בשל כך: ההחלטות עלולות להתקבל בלא בסיס מנומק וללא בחינת יעילות ואף לגרום לבזבוז, ועלול אף להיפתח פתח להפעלת לחצים מצד בתי החולים מגישי הבקשות, דבר שיוביל ל קבלת החלטות לא ענייניות וקצרות רואי שאינן מביאות בחשבון את מכלול השי קולים בהיקף הארצי ולטווח הארוך.
על משרד הבריאות לקיים עבודת מטה שתביא לגיבוש תוכנית רב-שנתית לפתיחת מחלקות ויחידות או להרחבת מחלקות ויחידות קיימות.
עבודת המטה צריכה לכלול מיפוי של המצב הקיים והצבת יעדים עתידיים.
על המשרד לגבש את התוכנית על בסיס התחזיות לש ינויים הדמוגרפיים ולשינויים הטכנולוגיים הצפויים, על בסיס ההסכמות שכבר הגיע אליהן עם משרד האוצר ועל בסיס החלטות מוקדמות של הממשלה.
עליו גם לקבוע מה יהיה היקף כוח האדם הרפואי והסיעודי הנדרש להפעלת המחלקות והיחידות החדשות, בא ילו תחומי התמחות, כמה מקומות להתמחות יידרשו ובא ילו בתי חולים.
בהתאם לכך עליו גם לקבוע תוכנית מתועדפת ומדורגת לבינוי והצטיידות, תוך בחינת כלל מקורות תקציבי הפיתוח, הצרכים העתידיים הצפויים וההתפתחויות הטכנולוגיות .
כתנאי מקדים לגיבוש תחזית לפתיחת מחלקות ויחידות או להגדלתן נדרש המשרד לקבוע יעדי מטרה אזוריים למספר המיטות ל-1,000 נפש38 ,לשיעור התפוסה הממוצע39 ולתקופת השהייה הממוצעת 40 כך שיתאפשר מתן טיפול רפואי נאות, כאמור בחוק זכויות החולה41.
על משרד האוצר להירתם לגיבוש התוכנית הרב-שנתית.
במחצית ינואר 2019 פנה סגן שר הבריאות ח"כ יעקב ליצמן אל ראשהממשלה ושר הבריאות מר בנימין נתניהו בתגובה לבקשתו של זה להכין מנגנון עדכון קבוע של סל שירותי הבריאות42.
המסמך כולל גם בקשה למנגנון עדכון תשתיות האשפוז ולפיו מוצע לקבוע כי שיעור מיטות האשפוז ביחס לאוכלוסייה המתוקננת לא יפחת מ -1.
75 מיטות ל -1,000 נפש, ויוקצו ל כך המשאבים הנדרשים לבינוי.
38 לפי פרסוםמשרד הבריאות ביולי 2018, מערכת הבריאות בישראל בראי ה- OECD , שיעור המיטות לאשפוז קורטיבי (לריפוי) לאלף נפש בשנת 2016 היה בישראל2.
3 (מיטות לאשפוז קורטיבי כוללות מיטות לאשפוז כללי, לטיפול פסיכיאטרי ולאשפוז גריאטרי) ; ממוצע ה - OECD היה3.
39 בעת הביקורת היו בתי החולים הכלליים בישראל בשיעור תפוסה ממוצעת של כ-93% .
(ראו מבקר המדינה דוח שנתי 61ב (2011 ), בפרק "מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים", עמ' 169).
לדעת מומחים השיעור הנכון הוא 85% (שיעור התפוסה הממוצע בקרב מדינות ה- OECD עמד בשנת2016 על75.
) 40 לפי פרסום משרד הבריאות ביולי2018 , מערכת הבריאות בישראל בראי ה- OECD , מספר ימי השהייה הממוצעת באשפוז כללי ב-2016 בישראל היה5.
2 ימים; ממוצע ה- OECD היה6.
ימים 41 חוק זכויות החולה, התשנ"ו -1996 .
סעיף5 " קובע כימטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועי והאיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש ".
42 סל שירותי הבריאות מקיף את מכלול השירותים, התרופות, הציוד והמכשירים הרפואיים הניתנים לתושבי ישראל על ידי קופות החולים, במימון המדינה.
התהליך לאישור פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים .
פקודת בריאות העם ותקנות רישום בתי החולים : כאמור, פקודת בריאות העם ותקנות רישום בתי חולים מסדירות את התהליך למתן אישור רישום לבית חולים ומטילות את האחריות לכך על מנכ"ל משרד הבריאות.
על פי תקנות רישום בתי החולים, אישור הקמה (הקמת בית חולים חדש, או : הרחבה, הוספת מיטות, חדרי ניתוח, יחידה מקצועית וכדומה בבית חולים קיים, וכן שינוי ייעוד של מיטות או יחידה מקצועית ) יינתן בהתחשב בשיקולים רפואיים, בכך שההקמה וההפעלה השוטפת של בית החולים לא יטילו מעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות וכי תוספת המיטות לא תגרום לחריגה משיעור המיטות לנפש על פי ייעודן ועל פי צורכי האוכלוסייה באותו אזור.
אשר ליחידה מקצועית העוסקת בענף רפואה ייחודי - נקבע בפקודה כי התנאי להוספתה הוא שלא תיגרם חריגה מהמספר המרבי שנקבע בנו גע ליחידות כאלה או משיעור היחידות לנפש באותו הענף.
התוספת החמישית לפקודת בריאות העם קובעת את מספר המחלקות המרבי בכמה ענפי רפואה ייחודים.
כך למשל נקבע לגבי השתלות כי בסך הכול יהיו 7 יחידות להשתלת כליה בכל הארץ, מתוכן 6 בבתי חולים ציבוריים כלליים; לגבי כירורגייה: חזה ולב - 16 יחידות, מתוכן עד11 יחידות בבתי חולים ציבוריים כלליים, פה ולסת - יחידה אחת למיליון נפש; לגבי כוויות וטיפול נמרץ בכוויות - 6 יחידות, לפחות אחת בכל אזור (אזור הצפון, אזור המרכז, אזור ירושלים, ואזור הדרום); נוירוכירורגייה - 9 יחידות, מתוכן עד 7 יחידות בבתי חולים ציבוריים כלליים ולפחות יחידה אחת בכל אזור.
מטרת ההגבלה היא בין היתר שליטה בהוצאה הציבורית הכוללת לבריאות, ויחד עם זאת הבטחת נגישות נאותה לקבלת טיפול רפואי איכותי לכל תושבי הארץ, במרכז ובפריפריה כאחד.
הגורמים במשרד הבריאות ה דנים בבקשות לבינוי ולהקמה של יחידות ומחלקות ולשינוי ארגון המיטות : העיסוק בבקשות של מרכזים רפואיים לבינוי ולהקמה של יחידות ומחלקות חדשות וכן לשינוי בארגון המיטות בבתי החולים נעשה במשרד על ידי כמה גורמים: בחטיבת טכנולוגיות רפואיות, בחטיבת בתי החולים הממשלתיים, ובוועדת פרויקטים, בתלות בגורם המבקש, על פי הפירוט הבא: .
תהליך אישור הבקשות של כלל המרכזים הרפואיים - לבינוי, לפתיחת מחלקות ויחידות, לתוספת או המרת מיטות ולשינויים ברישיון : כל שינוי במספר המיטות, היחידות או המחלקות ביחס לזה הרשום ברישיון, מצריך אישור של החטיבה ל טכנולוגיות רפואיות.
מדובר ב בקשות שמעלים כל המרכזים הרפואיים - הממשלתיים, הציבוריים, של שירותי בריאות כללית והפרטיים.
הבסיס לקבלת החלטות המשרד לשינוי הנדרש הוא הקבוע ברישיון בית החולים ונתוני התפוסות במחלקות השונות בבית החולים.
הבקשות נדונות בשני פורומים נפרדים, לפי מהות הבקשה: 724 |דוח שנתי 69ב .
"פורום יחידות": פורום יחידות נוסד ביוזמת חטיבת הטכנולוגיות הרפואיות במשרד.
בראשו עומדת ראשת החטיבה לטכנולוגיות רפואיות , וחברים בו כל הגורמים הרלוונטיים לקבלת ההחלטה בנוגע לבקשות של כל בתי החולים, בנוגע לפתיחת מחלקות, יחידות, תוספת מיטות או המרתן; החברים הם נציגי החטיבה לטכנולוגיות רפואיות (ובהם הממונה על רישוי בתי החולים), חטיבת הרפואה, חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים, האגף לתכנון תקצוב ותמחור, אגף המידע, סמנכ"ל תכנון ובינוי, ונציגי אגף משאבי אנוש.
נוסף לכך משתתף בפורום גם נציג של נציבות שירות המדינה 43.
הפורום מתכנס פעמים מספר בשנה בהתאם לבקשות המוגשות.
"ועדת פרויקטים": ועדת פרויקטים עוסקת בבקשות של מוסדות רפואיים לבינוי של מחלקות או יחידות.
הוועדה דנה בעיקר בסוגיות בנוגע לבינוי, תכנון ובנייה ובהתאמת המבנים המבוקשים לייעודם.
מנכ"ל המשרד ממנה את יו"ר הוועדה - ראש מינהל התכנון והבינוי ואת חבריה - חברים בוועדה נציג מהייעוץ המשפטי, ראש האגף לגריאטרייה, מנהל האגף לרישוי מוסדות ומכשירים רפואיים, ראש מינהל רפואה, סמנכ"ל לתכנון, תקצוב ותמחור וכן נציג ממשרד האוצר.
הוועדה מתכנסת כמה פעמים בשנה בהתאם לבקשות שקיבלה.
חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים (להלן - חטיבת בתיה"ח הממשלתיים, או החטיבה) הוקמה בהחלטת ממשלה מאוגוסט 201544 ונקבע שהיא תהיה אחראית רק לכלל המרכזים הרפואיים הממשלתיים (ולא על האחרים - הציבוריים, של שירותי בריאות כללית והפרטיים).
חוזר החטיבה בנושא טיפול בבקשות המחייבות אישור הקמה או שינוי בתעודת רישומו של מרכז רפואי45 (להלן- החוזר) מפרט באופן מדוקדק את השיקולים שיש להביא בחשבון בעת אישור בקשות של המרכזים הרפואיים לבינוי, להקמה או לשינויים אחרים המצריכים אישור הקמה או שינוי ברישיון.
כך למשל, נקבע בחוזר כי הבקשה תיבחן "בהתייחס להיבטים מקצועיים שונים" ובהם התועלת לבריאות הציבור כתוצאה מהוספת התשתיות או השירותים הרפואיים המבוקשים , והתועלת תיבחן ביחס לפרמטרים אלה: מדדי תפוסה וניצולת של התשתיות והשירותים הרפואיים הקיימים, צורך רפואי מובהק בתשתיות ובשירותים המבוקשים , צורך בתשתית או ב שירות המבוקש בראי יה אזורית ; הלימה לתוכנית המיטות הלאומית או לתוכניות לאומיות אחרות ; הלימה לתוכנית העבודה, לתוכנית התקציבית ולתוכניות האב לפיתוח של המרכז הרפואי; מידת מימוש בקשות פתיחה קודמות שאושרו בעבר.
אם החטיבה ממליצה לאשר את הבקשה, היא מעבירה את המלצתה לאישור סמנכ"ל וראש החטיבה לטכנולוגיות רפואיות; אם החטיבה מחליטה לדחות את הבקשה, היא מודיעה על כך למרכז הרפואי שהגיש את הבקשה, בצירוף הנימוקים להחלטה.
לעניין בתי חולים ממשלתיים בלבד 44 החלטתממשלה מס' 337 " חיזוק הרפואה הציבורית ואסדרת תחום ביטוחי הבריאות והתכניות לשירותי בריאות נוספים - אישור החלטת ועדת השרים לענייני חברה וכלכלה" מיום 5.
45 חוזר מספר4/2017" ,הגשה וטיפול בבקשות המחייבות אישור הקמה או שינוי בתעודת רישומו של המרכז הרפואי" (יולי 2017.
) משרד הבריאות |725 .
פרויקטים", אולם אין .
דיוני הפורום והוועדה .
למשרד אין נוהל לעבודת פורום יחידות ולעבודת ועדת הפרויקטים: בתקנות ר ישום בתי החולים נקבעו אומנם אמות מידה למתן אישור לתוספת מחלקה או יחידה, וביוזמה של המשרד אף גובש תהליך לעבודת "פורום יחידות" ועבודת "ועדת פרויקטים", אולם עלה שהתהליכים הנהוגים הם לפי "תורה שבעל פה" והם לא הוסדרו בנוהל עבודה המפרט את תהליך העבודה לשלביו ולא את אמות המידה שלפיהן יש לבחון את הבקשות המוגשות.
מהפרוטוקולים של דיוני פורום יחידות וועדת הפרויקטים לא ניתן ללמוד על השיקולים להחלטה: עקרון השקיפות מחייב כתיבת פרוטוקול, אשר ישקף את עיקרי הדברים הנאמרים בדיונים46.
עיון בפרוטוקולים של פורום היחידות ושל ועדת הפרויקטים העלה שברוב המקרים הפרוטוקולים מנוסחים בתמציתיות רבה, ואין בהם פירוט של השיקולים שהביאו לאישור הבקשה או לדחייתה.
לדוגמה - בקשה להגדלת מספר חדרי הניתוח: בדיון של ועדת הפרויקטים מיום 13.
16 נדונה בקשת מרכז רפואי מסוים להגדיל את מספר חדרי הניתוח שבו; בפרוטוקול הוועדה צוין "בשלב זה אין הוועדה ממליצה על הגדלת מספר חדרי הניתוח".
הנושא עלה גם בדיוני הוועדה ב-22.
או אז היא המליצה לקבל באופן עקרוני את הבקשה ובשלב ראשון לאשר רק את חלקה, בין היתר, מהנימוק ש"אין הגבלה חוקית על מספר חדרי הניתוח בבתי החולים הציבוריים, תיצור יתרון ניכר בבית חולים ]מספר חדרי הניתוח המבוקשים[ אך פתיחת כל ".
הוועדה לא הבהירה על בסיס ]ציבורי מסוים אחר[ הזה על פני בית חולים אילו נתונים היא קיבלה את החלטתה, לאיזה יתרון התכוונה ומה הנזק שייגרם אם תאשר את הבקשה או תדחה אותה.
משרד מבקר המדינה מעיר לפורום יחידות ולוועדת פרויקטים כי כעולה מהפרוטוקולים של דיוניהם, הם לא הקפידו תמיד לקבל את החלטותיהם על בסיס איתן ומנומק, לכן לא ניתן להבטיח שההחלטות שקיבלו הן המיטביות מבחינת האינטרס הציבורי לחיסכון וליעילות, ושניתן מענה אופטימלי לצורכי הציבור.
כך גם לא ניתן ללמוד האם ההחלטות התקבלו בהתחשב באמות המידה שנקבעו בתקנות רישום בתי חולים ובחוזר חטיבת מרכזים רפואיים ממשלתיים, ומה הן ההשלכות הכוללות של החלטות.
46 עקרון השקיפות מעוגן ומפורט גם בפסק הדין של בג"ץ, המתייחס לחשיבותו ולאופן שבו יש לכתוב אותו "להבטחת תקינות פעילותו של המינהל הציבורי.
העיקרון הוא עקרון השקיפות".
בג"ץ גם קבע כי הפרוטוקול חייב לשקף את אשר התרחש בדיון, בין אם באופן מלא ובין אם באופן מתומצת.
בג"ץ 3751/03 'יוסי אילן נ' עיריית תל אביב יפו ואח, פ"ד נט( 3 )817,834.