HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
בעקבות זאת כתב סגן הנציב אל המנהלת האדמיניסטרטיבית של בית החולים באותו חודש כי ראוי ש"הנהלת ביה"ח תפיק מסקנות לע תיד בעניין ההתנהלות הבלתי תקינה שהייתה בנושא זה" (ההדגשה אינה במקור).
בבית החולים ובנציבות לא נמצאו מסמכים המעידים שהנהלת בית החולים בנהרייה יישמה את המלצת הנציב וקיימה הליך של הפקת לקחים בעניין הנדון.
לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח עמדתה של מנהלת המחלקה, אין להסתפק בהליך של הפקת לקחים; על הנציבות לבחון אם בעלי התפקידים הנוגעים בדבר בבית החולים בנהרייה פעלו בעניינו של עובד א' בהתאם להוראות התקשי"ר, ובמידת הצורך לנקוט נגדם הליכים משמעתיים.
הנציבות השיבה בדצמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כי "סוגיית טיפולה ואופן טיפולה של האדמיניסטרטיבית בעניינו של עובד א' נמצאת עדיין בבדיקה ביחידת ]המנהלת[ הממונה המשמעת של נש"ם".
 הביקורת העלתה שרופאים לא מעטים בבתי החולים שנבדקו פועלים בניגוד להוראות התקשי"ר ולסדרי מינהל תקין ועוסקים בעבודה פרטית ובפרקטיקה פרטית בשעות העבודה הנהוגות בבתי החולים, וגם לאחר מכן - בעת כוננות, כשהם אמורים להיות זמינים ולהיענות לכל קריאה לעזרה מבית החולים.
משמעות הדבר היא, בין היתר, שבחלק משעות העבודה הנהוגות בבתי החולים הרופאים האמורים אינם נמצאים בהם, ועל כן הזמן שהם מייחדים למטופליהם שם קצר מהנדרש על פי מכסת שעות העבודה שהם אמורים למלא.
בנסיבות אלה עלול להתארך משך ההמתנה של חולים לקבלת טיפול רפואי, וגם ייתכן כי לרופאים משולם שכר עבור שעות שלא עבדו בהן.
לדעת משרד מבקר המדינה, על מנת לאפשר שקיפות בכל הנוגע לשעות העבודה של הרופאים בבתי החולים ופיקוח וב קרה נאותים על נוכחות הרופאים בהם, על נציבות שירות המדינה ועל משרד הבריאות להגדיר מה הן שעות העבודה הנהוגות בבתי החולים.
ניתן לאפשר גמישות מסוימת בעניין זה על מנת שיהיה אפשר להתאים את שעות העבודה לצרכים המיוחדים של יחידות מסוימות בבתי החולים, אם יידרש הדבר.
כמו כן על משרד הבריאות ועל הנציבות לפעול על פי החלטת הממשלה מספטמבר 2001 ,ולקיים בכל בתי החולים הממשלתיים, במסגרת ההוראות והנהלים הקיימים בקרה רציפה על נוכחות הרופאים בהם, וכן לשקול לנקוט הליך משמעתי נגד רופאים המפרים את ההוראות והנהלים הנוגעים לנוכחות בעבודה.
העומס הרב המוטל על רופאים שנוסף על עבודתם בבתי החולים (הכוללת שעות עבודה נהוגות, כוננויות ותורנויות) עוסקים גם בעבודה פרטית או בפרקטיקה פרטית במקומות אחרים, עלול לפגוע בתפקודם ולגרום להם לטעות באבחון מחלות או במתן טיפול תרופתי.
בתקשי"ר נקבעו מגבלו ת בעניין שעות העבודה וההשתכרות של רופא בעבודה פרטית, אך לא נקבעו מגבלות כאלה לגבי פרקטיקה פרטית.
לפיכך מן הראוי שהנציבות תבחן את האפשרות לקבוע בתקשי"ר מגבלות גם לגבי היקף העיסוק של רופא בפרקטיקה פרטית.
ראוי גם שמשרד הבריאות ירענן את הנהלים בעניין עבודה פרטית ופרקטיקה פרטית, יקיים בקרה ומעקב אחר טיפולן של הנהלות בתי החולים בסוגיה זו, ומפעם לפעם ייזום בדיקות בכל בתי החולים הממשלתיים, על מנת לוודא שרופאים שעוסקים בפרקטיקה פרטית אכן קיבלו לכך את אישורו ואת אישור הנציבות, כנדרש בהוראות התקשי"ר.
על הנהלת משרד הבריאות לתת דעתה על כך שבגלל עיסוק בעבודה פרטית רופאים אחדים בבתי החולים שנבדקו לא תמיד מתייצבים לכוננות ששובצו בה, ואת מקומם ממלאים רופאים מחליפים; וכי הדבר לא בא לידי ביטוי לא בדיווחי הנוכחות של הרופאים הכוננים ולא בדיווחי מחליפיהם.
מילוי מקומם של רופאים כוננים בידי רופאים אחרים איננו ראוי.
כמו כן על משרד הבריאות ועל הנהלות בתי החולים לוודא שבמחלקות ובחדרי המיון יתנהל רישום מסודר של שמות הכוננים המוזעקים לבית החולים ושל זמן בואם לשם.
בהיעדר רישום כזה לא ניתן לקבוע אם רופא כונן נענה לקריאה מבית החולים ומתי.
לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שמשרד הבריאות ידון בהשלכות של הליקויים שפורטו לעיל על מערכת הרפואה הציבורית.
דיון כזה מתבקש גם נוכח הבעיות שהעלו מנהלי בתי החולים שנבדקו בתגובותיהם על ממצאי הביקורת.
בד בבד על המשרד לוודא שההוראות החלות על הרופאים בבתי החול ים יישמרו בקפדנות, כל זאת כדי להבטיח לציבור את השירות המיטבי.
בסוף 2006 היו בישראל כ- 700,000 איש בני65 ומעלה (להלן- הקשישים), שהם כעשרה אחוזים18 מכלל האוכלוסייה.
קצב הגידול של מספר הקשישים בישראל מהיר ביותר, ועל פי תחזית דמוגרפית שערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, מספר הקשישים צפוי להגיע ב - .
18 לדוגמה יצוין כי בגרמניה ובאיטליה כ-19% .
קשישים משרד הבריאות 495 .
2015 לכ-876 אלף איש, וב- 2025 לכ-1.
כ- 130,000 קשישים מוגבלים בביצוע הפעולות היום-יומיות, והם מוגדרים כמפ ורט להלן בהתאם למצב תפקודם ובריאותם: קשיש סיעודי : על פי הגדרת החוק19 ונוהל משרד הבריאות (להלן- המשרד)20 , קשיש סיעודי הוא חולה גריאטרי, סופני או תשוש נפש, לרבות חולה שמצב בריאותו ותפקודו ירוד בשל מחלה כרונית או מליקוי קבוע, הדורש מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי, במשך 24 שעות ביממה לתקופה ממושכת21 ,.
רבים מהקשישים הסיעודיים נמצאים בקהילה ואחרים מאושפזים באשפוז סיעודי.
האשפוז הסיעודי מתאים בדרך כלל לקשישים שמוגבלותם קבועה וחמורה, מצבם הרפואי יציב ואינו מורכב ולא נמצא עבורם פתרון מתאים בקהילה.
קשיש תשוש נ פש: קשיש מתהלך הסובל מירידה בתפקודי המוח (ירידה קוגניטיבית) בזיכרון, בשיפוט, בהתמצאות ובאינטלקט, באופן שמצריך עזרה מלאה בפעילות היום -יום לרבות: רחצה, הלבשה, אכילה, שימוש בשירותים (אי-שליטה על הסוגרים), הכוונה בניידות והשגחה על בטיחותו בכל שעות היממה22 .
כ- 18,000 קשישים סיעודיים ותשושי נפש היו מאושפזים (להלן- האשפוז הסיעודי) בסוף 2006 בכ-320 מוסדות סיעודיים שבבעלויות שונות אשר אינן ממשלתיות- (פרטיות, חברות, עמותות וקופות חולים)23 שקיבלו רישיון של המשרד.
האשפוז הסיעודי אינו כלול בסל שירותי הבריאות שבאחריות קו פות החולים, ומתבצע בשתי דרכים: באמצעות המשרד ובמימונו באמצעות הקצאת קוד24 , והקשיש, בן הזוג וילדיהם משתתפים במימון על פי מבחני הכנסה (ההשתתפות הכספית של הקשיש ומשפחתו היא עד 10,350 ש"ח- עד לכדי מימון מלא של האשפוז) או באופן פרטי, במימון ממקורותיהם השונים של הקשיש ומשפחתו.
על פי נתוני המשרד, סך הקשישים הסיעודיים ( 14,492 ( ) ותשושי הנפש 3,261 ) המאושפזים בסוף 2006 היה 17,753 .
מרביתם - 12,302 (69% ) היו מאושפזים במימון המשרד באמצעות קוד, והיתר - 5,451 (31% ) היו מאושפזים במימון של גורמים אחרים לרבות מימון פרטי.
סך כל המיטות בסוף 2006 לקשישים סיעודיים היה 15,931 ולתשושי נפש- 3,613 , ובסך הכול 19,544 מיטות.
התפוסה הממוצעת בהם הייתה של כ-91% .
היקף התקציב לרכישת שירותי אשפוז סיעודי הינו כ-1.
4 מיליארד ש"ח בשנת 2007 .
משרד האוצר מסר באוגוסט 2007 למשרד מבקר המדינה כי ענףהאשפוז הסיעודי מאופיין בפערים בסטנדרדים הנדרשים ממוסדות האשפוז השונים והקיימים בפועל (איכות המבנים, כמויות שונות של ציוד, איכות שונה של כוח אדם מקצועי) ובאי-התאמה חלקית בין רמת השירות הניתנת במוסדות למחירי יום אשפוז המשולמים למוסדות.
בעקבות כך הוחלט במשרד האוצר ובמשרד הבריאות להסדיר את הענף באמצעות יציאה למכרז ארצי.
19 תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), התשכ"ו- 1966 .
1 של האגף לגריאטריה מ- 1.
21 ושנתקייםבו אחד או יותר מאלה: (1) ;מרותק למיטה או לעגלת נכים (2) אין לו שליטה על הסוגרים, כולם או מקצתם; (3 ) זקוק לעזרה מלאה או חלקית בפעולות היום-יום; (4) מתהלך בקושי רב עקב פתולוגיה או סיבוכים של מחלות שונות.
07 ההגדרה מובאת בקובץ נוהלי האגף לגריאטריה, נוהל 0.
23 המקור: נתוני משרד הבריאות מ- 11.
07 ; מלבד זה, קיימות עוד כ - 1,000 מיטות גריאטריות במוסדות ממשלתיים שלעתים נמצאים בהם קשישים המוגדרים סיעודיים.
24 "קוד" הוא הקצאת מימון לחולה אחד במוסד סיעודי.
ההשתתפות הכספית המרבית של הקשיש ומשפחתו יכולה להגיע עד כ - 10,350 ש"ח לחודש, בהתאם למחיר יום אשפוז שקבע המשרד למוסד בו אושפז הקשיש.
המשרדים לבצע מכרז פיילוט לרכישת שירותי אשפוז סיעודיים בנפת פתח תקווה25 שבה יש 27 מוסדות שקיבלו רישיון של המשרד ובהם כ - 2,730 מיטות לאשפוז קשישים סיעודיים ותשושי נפש (להלן - מכרז הפיילוט).
בחודשים אפריל-אוגוסט 2007 בדק משרד מבקר המדינה את ההיערכות והביצוע של מכרז הפיילוט.
הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות ובמשרד האוצר, ובירורים נעשו במאירס-ג'וינט- מכון ברוקדייל (להלן - מכון ברוקדייל) 26 , עם אנשי מקצוע בתחום הגריאטריה ועם כמה מוסדות אשפוז פרטיים.
הכשלים הקיימים בשוק האשפוז הסיעודי .
על פי משרד האוצר ועל דעת משרד הבריאות, ענף האשפוז הסיעודי, שתקציבו כ -1.
4 מיליארד ש"ח בשנה, מאופיין בכשלים רבים ובליקויים מהותיים.
בכלל זה המתכונת הכלכלית והחוזית שמערך האשפוז הסיעודי פועל בה טעונה שינוי יסודי להבט חת איכות הטיפול במאושפזים ולהבטחת הניצול היעיל של תקציב המדינה כמפורט להלן: 1.
קיימים פערים גדולים בסטנדרדים הנדרשים ממוסדות האשפוז השונים.
פערים אלה מתבטאים בסטנדרדים שונים לבינוי ולציוד (כגון מוסדות הממוקמים במבנים מפוארים לעומת מוסדות הממוקמים במבנים ישנים) 27.
תקינת כוח אדם שמוסדות חדשים נדרשים לעמוד בה גבוהה לעומת מוסדות ותיקים (עובדים ברמה מקצועית גבוהה יותר).
מלבד זה, תקינת כוח האדם במוסדות ממשלתיים וציבוריים גבוהה יותר מאלו שבמוסדות הפרטיים.
מחירים שונים שמשלם המשרד למוסדות האשפוז, לעתים ללא קשר לרמת השירות הניתנת בהם ולאיכות הטיפול28 , ובשל כך קיימים פערים גדולים ברווחיות המוסדות.
חוסר האחידות בתעריפים מנוגד לסדרי מינהל תקינים של שימוש בכספי ציבור; להלן טבלה המייצגת את פערי המחירים ליום אשפוז לקשיש סיעודי29 ; בכמה מהמקרים הפערים מייצגים פערים בסטנדרדים ובכמה מהמקרים הפערים נובעים מהסכמים היסטוריים בלבד: .
25 במקצת לשכות הבריאות המחוזיות של המשרד יש יחידות משנה בשם נפות.
באחת מהן, בלשכת הבריאות המחוזית מרכז ארבע נפות.
אחת מהן, נפת פתח תקווה, כוללת מלבד העיר פתח תקווה את היישובים כפר סבא, הוד השרון רעננה, יהוד ואריאל ו המועצות האזוריות בתחום.
תחום השטח של נפת פתח תקווה מפורט ב"מפה מחוזות, נפות ואזורים טבעיים" שב שנתון סטטיסטי לישראל 2005 '(מס56.
) 26 "מכון ברוקדייל" הוא מכון מחקר הפועל כשותפות בין הג'וינט העולמי, ממשלת ישראל וקרן אינז ודוד מאיירס והמבצע מחקרים בסוגיות חברתיות לרבות בנושא הזקנה.
27 עם זאת יובהר כי כ-64% מהמוסדות במדינה נבנו על פי פרוגרמה ישנה מ- 1992; כ-11% נבנו על פי פרוגרמת ביניים מ- 1998 ; כארבעה אחוזים נבנו על פי פרוגרמה חדשה מ- 2002 .
28 השיטה החדשה מ - 2002 כמו שתפורט בהמשך תיקנה את השונות במחירים ל -54 המוסדות שהתקשרו מאז עם המשרד; ב - 1.
05 הוקטנה השונות בין המחירים המשולמים למוסדות באמצעות הורדת מחיר יום אשפוז למוסדות יקרים עד תקרה אחידה.
29 הטבלה מייצגת מחיר ליום אשפוז לקשישים המוגדרים סיעודי או סיעודי ותיק (סיעודי ותיק - קשיש שקיבל קוד לפני ינואר 2005 )נכון ל- 1.
על פי נתונים שנמסרו מהאגף לגריאטריה משרד הבריאות 497 345 ש"ח ומעלה 321-345 ש"ח 300-320 ש"ח 276-299 ש"ח עד 275 ש"ח טווח מחירים 8 125 141 21 4 מספר מוסדות30 .
הסדרים לא שקופים ולא מפורטים של רכש שירותי האשפוז במוסדות רבים; היעדר שקיפות והתאמה בין המחיר לשירות הניתן במוסדות מרתיע גורמים שונים לפתוח מוסדות אשפוז חדשים ובכך לשכלל את השוק.
לכמה מהמוסדות אין כלל הסכמים תקפים עם משרד הבריאות אלא רק הסכם שנערך בעבר עם ארגון בתי החולים הפרטיים ות וקפו פג לפני כמה שנים, ולמרות זאת משרד הבריאות פועל לפי הוראותיו.
עם בתי חולים פרטיים שאינם חברים בארגון האמור אין אפילו הסדרים והסכמים "היסטוריים" מסוג זה.
מנגנוני הפיקוח והבקרה של משרד הבריאות לא מספקים - יש חשיבות רבה לעריכת פעולות בקרה בתדירות גבוה ה גם עקב קשייה של האוכלוסייה המטופלת להתלונן, אך התדירות של פעולות הבקרה נמוכה מאוד - האגף מבצע מדי שנה בקרות בכ -70 מוסדות סיעודיים במסגרתם מקיים בקרה בכמה תחומים.
מאחר שקיימים כ-320 מוסדות, התדירות הממוצעת של בקרה כזו במוסד סיעודי היא אחת לארבע שנים בממוצע לכל מוסד.
עם זאת, יצוין כי לא נערכה עבודת מטה מסודרת במשרד האוצר ובמשרד הבריאות באשר לכשלים אלו, הסיבות להם והאפשרויות לתיקון המצב ולמקבלי ההחלטות לא הוצג מסמך כולל כזה.
לדברי משרד האוצר, המתכונת הכלכלית והחוזית שמערך האשפוז פועל בה טעונה שינוי יסודי החיוני להבטחת הטיפול במאושפזים ולשיפור השירות, להבטחת אחידות ברמת האיכות הבסיסית הנדרשת ובתעריפים המשולמים, להבטחת ניצול יעיל של התקציב, למניעת היווצרות תורים31 ולהגברת הפיקוח והבקרה על רמת הטיפול ועל איכותו כדי למנוע פגיעה במאושפזים.
כדי להביא לשינוי המצב עשו משרד האוצר ומשרד הבריאות כמה פעולות: באפריל 2002 קבע משרד הבריאות שיטה חדשה לחישוב מחיר יום אשפוז למוסדות סיעודיים שהוא קונה מהם שירותי אשפוז (להלן - השיטה החדשה).
המטרה הייתה ליצור שקיפות, אחידות ושוויון בדרישות, בתקינה ובמחירים ולתת תמריצים כלכליים לשיפור איכות הטיפול.
עקב התנגדות ארגונים המייצגים בתי אבות שהגישו כמה עתירות לבג"ץ ב- 2001 וב- 200232 (העותרים משכו את העתירות במרס 2007 ), לא היה אפשר להחיל את "השיטה החדשה" על כ-300 המוסדות שהמשרד היה קשור אתם באותה עת.
יצא שמאז 2002 ובהדרגה היא הוחלה רק על 54 .
התקשרויות חדשות של המשרד לרכישת שירותי אשפוז סיעודי עקב הקשיים בביצוע השינויים הנדרשים במערך האשפוז הסיעודי, ובכללם בהחלתה של ה"שיטה החדשה", החליטו משרד האוצר ומשרד הבריאות לבצע את מכרז הפיילוט בנפת פתח .
ייתכן שמוסד מסוים מוזכר יותר מפעם אחת משום שהוא מקבל יותר מתעריף אחד 31 יצוין כי בעבר היו תורי המתנה ממושכים- שנה ולעתים יותר, ותוחלת חיים ממוצעת של קשיש סיעודי היא שלוש עד ארבע שנים בלבד; ראו דוח שנתי 48 של מבקר המדינה( 1998,) בפרק על "המערך הגריאטרי במדינה", עמ' 170.
32 בג"ץ 3469/02 ', ארגון בתי חולים פרטיים לחולים כרוניים בישראל נ' משרד הבריאות ואח (לא פורסם); בג"צ 3493/02 בית האבות הציבורי באשדוד נ' מדינת ישראל (לא פורסם).
תקווה בין 27 המוסדות הסיעודיים, בכוונה להרחיבו בעתי ד כמכרז ארצי שישתתפו בו כל המוסדות איתם יהיה קשור המשרד באותה עת.
בפועל כל ההתקשרויות של המשרד עם מוסדות סיעודיים עד 2007 .
, נעשו בלא מכרז יצוין כי כמה בתי אבות וארגונים המאגדים בתי אבות הגישו עתירות מנהליות לביטול מכרז הפיילוט, אשר במסגרתן הוגשו גם בקשות למתן צווי ביניים לעיכוב הליכי המכרז עד להחלטה בעתירות המנהליות.
הבקשות לצווי ביניים נדחו וגם הערעורים עליהם לבית המשפט העליון נדחו33 , ובתוך כך אמר בית המשפט העליון כי ניסיונות המדינה במשך שנים ארוכות להסדיר את נושא השירותים הסיעודיים לא עלו יפה וכי קשה שלא להתרשם שהעותרים (איגוד בתי אבות בישראל ומרכז משען בע"מ) עושים כל מאמץ למנוע שינוי במצב הקיים בארץ, שלפיו השירותים הסיעודיים מסופקים ללא מכרז מזה שנים רבות.
בעקבות המלצה של ארגון בתי החולים הפרטיים לחולים כרונים בישראל34 למוסדות החברים בו, שלא להשתתף במכרז הפיילוט (רק ארבעה מוסדות מבין 27 ,מוסדות בנפת פתח תקווה ניגשו למכרז וזכו - ראו גם בהמשך), קבעה הממונה על ההגבלים העסקיים בדצמבר 2007 כי "הוראתו או המלצתו של ארגון בתי החולים הפרטיים לחולים כרוניים בישראל לחבריו בנפת פתח תקווה לרכוש את מסמכי המכרז ושלא ליטול בו חלק, מהווה קו פעולה של איגוד עיסקי, המהווה הסדר כובל, וכי ארגון בתי החולים הפרטיים היה צד להסדר כובל.
לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הבעיות בענף האשפוז הסיעודי היה מקום לקיים בחינה כוללת של הענף35 ולבחון מגוון חלופות לתיקון המצב הקיים36 ,.
לעומת זאת משרד הבריאות ומשרד האוצר החליטו להסדיר את הענף באמצעות יציאה למכרז ארצי שראשיתו מכרז פיילוט בנפת פתח תקווה - ללא בחינה מספקת של שאר החלופות.
בבחינת תהליך קבלת ההחלטות שקדם למכרז הפיילוט ובעת ביצועו עלו בביקורת ליקויים חלקם משמעותיים, כמפורט להלן.
33 בר"ם 6786/06 ובר"ם 6789/06 איגוד בתי אבות בישראל נ' משרד האוצר לא [ (פדאור ]פורסם06 (20 )581 .
) 34 ארגון בתי החולים הפרטיים לחולים כרוניים בישראל ע"ר 580086254 - ארגון וולונטרי שחברים בו כ-65 מוסדות אשפוז.
07 שונה השם ל"ארגון מרכזי הסיעוד והגריאטריה הפרטיים והציבוריים".
35 סך ההוצאה הלאומית לנושאי בריאות וסיעוד לקשישים ב- 1999 .
היה תשעה מיליארד וחצי ש"ח 36 חלופות כגון: העברת האחריות הכוללת על האשפוז הסיעודי לקופות; הצעת מנגנון "חלוקת הסיכונים" בין משרד הבריאות לקופות החולים; עידוד הביטוח הסיעודי.
פירוט באשר לחלופות בעניין זה ראו את הפרק על "סוגיות בנושא אשפוז סיעודי", עמ' 445 .
היערכות משרד האוצר ומשרד הבריאות וביצוע מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה .
תהליך קבלת החלטות סדור צריך לכלול את הנושאים הבאים: תשתית עובדתית מלאה, שקילת מלוא השיקולים הרלוונטיים, תכנון ראוי, בדיקת חלופות, חוות דעת מקצועיות, תיעוד ושקיפות, דיווח ובקרה.
משרד מבקר המדינה בח ן את קיום מקצת הנושאים הללו בטיפול המשרדים במכרז הפיילוט ובביצועו וכאמור, מצא ליקויים משמעותיים: .
הצורך בפתיחות לייעוץ מומחים וללימוד מניסיון מצטבר קודם .
בחינת הצעות ועדות הכנסת ברכישת שירותים ציבוריים בכלל ובענף האשפוז הסיעודי בפרט מדובר באוכלוסיית הקשישים - אוכלוסייה רגישה בריאותית וחברתית, ולכן ראוי ששינויים בטיפול בה ייעשו לאור הצרכים המיוחדים שלה והתחשבות בהם.
לפני תחילת מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה התקיימו ביוני ובדצמבר 2006 ישיבות של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות בכנסת, והשתתפו בהן נציגי משרד הבריאות ומשרד האוצר וגורמים נוספים37 .
בסיום הישיבות קרא יו"ר הוועדה דאז, מר משה שרוני, לשר הבריאות, מר יעקב בן יזרי ולשר האוצר דאז, מר אברהם הירשזון, לעצור את מכרז הפיילוט ולהקים צוות מומחים מקצועי לקביעת תעריפים אחידים ותקינה אחידה וכן להסדיר את השכר ואת התנאים הסוציאליים של עובדי המוסדות.
עד מועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007 ) לא מונה צוות לקביעת התעריפים והתקינה האחידה לאשפוז הסיעודי.
משרד הבריאות הסביר בתשובתו מנובמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כי הממשלה אינה מחויבת לקיום קריאות של ועדות הכנסת.
משרד האוצר השיב באותו חודש כי מינוי צוות מומחים אינו עולה בקנה אחד עם עקרונות יסוד של תקצוב וקביעת סטנדרדים מקצועיים שהממשלה אחראית להם.
משרד מבקר המדינה מעיר כי הצעות ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת להקמת צוות מומחים לא נבחנו לגופן והיה רצוי לתת את הדעת לדעות שהושמעו ולשקול אותן בתהליך קבלת ההחלטות על היציאה למכרז הפיילוט.
כמובן שההחלטה הסופית תתקבל בגופים המוסמכים ובהתאם למגבלות התקציב.
37 ,ובהם נציגים של קופות החולים, משרד התעשייה, המסחר והתעסוקה, ההסתדרות הרפואית האגודה לזכויות החולה, הסתדרות הגמלאים, מומחים ונציגים של בתי אבות.
יצוין כי גם בסיכום ישיבת ועדת הכספים של הכנסת מ - 12.
07 הייתה הצעת הסיכום להקים ועדת מומחים מקצועית, ציבורית ובלתי תלויה לקביעת עלותו הריאלית של יום אשפוז סיעודי.
קבלת ייעוץ מקצועי מגורמים נוספים ובתחומים נוספים משרד מבקר המדינה מעיר כי בנושא כה ייחודי ורגיש, ומאחר שתקציב ענף האשפוז הסיעודי הוא כ -1.
4 מיליארד ש"ח, היה חשוב לקבל ייעוץ ותחשיבים מכמה גורמים כלכליים.
עוד היה צורך לקבל ייע וץ חיצוני למשרד בתחומים גריאטריה, פסיכוגריאטריה ורווחה (מלבד התייעצות עם האגף לגריאטריה שבמשרד) כדי לבחון את השפעת השינוי הצפוי של הפעלת מכרז מחירים 38 על אוכלוסיית הקשישים הנזקקת לאשפוז סיעודי.
ממסמכי מכרז הפיילוט ומתשובת משרד האוצר למשרד מ בקר המדינה מאוגוסט 2007 עלה כי ועדת המכרזים הבין -משרדית 39 (להלן- הוועדה הבין -משרדית) הסתייעה רק במשרד עורכי דין אחד לייעוץ משפטי ובחברה חיצונית אחת לייעוץ כלכלי.
משרד האוצר מסר כי בהכנת מכרז הפיילוט שולבה ההתייחסות של גורמי המקצוע שבמשרד הבריאות המלווים את מערך האשפוז הסיעודי.
עוד הסביר משרד האוצר כי אינו זקוק לייעוץ חיצוני בתחומי הגריאטריה מאחר שמנהל האגף לגריאטריה במשרד הבריאות קבע עם משרד האוצר את הסטנדרדים המקצועיים בכל הקשור לתקינה ולאיכות הטיפול.
אולם התברר כי האגף הציג בפני הוועדה הבין-משרדית, עמדו ת מקצועיות שונות שהיא לא קיבלה.
לדוגמה, דעת האגף הייתה כי אין לבצע מכרז מחירים וכן כי המכרז נערך "בניגוד לעקרונות מקצועיים ולשיטות הנהוגות בעולם המערבי"40 ; האגף גם התנגד להכליל בתקינת כוח האדם החדשה גם את תקינת כוח האדם הנמוכה של המוסדות הפרטיים ודרש להכליל רק את תקינת כוח האדם כמו שהובאה בשיטה החדשה מ- 200241 .
ראש האגף לגריאטריה מסר למשרד מבקר המדינה כי הביע את התנגדותו למכרז על מחיר במסגרת דיוני הועדה הבין-משרדית, אך הערותיו וביקורתו לא קיבלו ביטוי בפרוטוקולים של דיוני הוועדה.
יצוין כי המשרד מעורב בתחום הא שפוז הסיעודי במספר היבטים (הן כרוכש שירותי אשפוז סיעודי, הן כספק שירותי אשפוז והן כמפקח על המוסדות ומתווה מדיניות).
מן הראוי היה כי הוועדה הבין-משרדית תיעזר בייעוץ בתחום המקצועי .
38 מכרז מחירים- מכרז שהמרכיב על פיו נקבעים המוסדות הזוכים הוא המחיר בניגוד למכרז על איכות שמרכיב המחיר בו קבוע והמוסדות זוכים על פי רמת השירותים ואיכותם - ראו בהרחבה להלן.
39 בנובמבר 2004 הוקמה ועדת מכרזים בין-משרדית הכוללת גורמי מקצוע ממשרד האוצר וממשרד הבריאות, וזו בחנה את ההיבטים הדורשים תיקון בענף האשפוז הסיעודי ואת הצעדים למימושם.
40 המקור: מסמך האגף לגריאטריה מ- 11.
07 בשם"תהליך העבודה המקצועי להכנת המכרז לאשפוז הסיעודי".
41 המקור: מכתב ראש האגף לגריאטריה למשרד מבקר המדינה מינואר 2008 .
הגריאטרי גם מאנשי מקצוע חיצוניים, בייחוד בשל ההיקף הגדול של תקציב האשפוז הסיעודי ובשל רגישותו החברתית -רפואית.
לימוד מניסיון מצטבר קודם וחילופי ידע יצוין גם שבעניין סדרי רכישת שירותים חברתיים כבר העיר משרד מבקר המדינה גם בדוחות שנתיים קודמים42 כי יש חשיבות להיוועצות ולחילופי ידע בין משרדים העוסקים במתן שירותים חברתיים, ולענייננו - חילופי ידע בין משרד הבריאות ובין משרד הרווחה.
בעניין זה יוזכרו הערות משרד מבקר המדינה 43 כי במקרה שהמדינה מפעילה תכנית ניסיונית שאזרחיה החלשים ביותר עלולים להיפגע ממנה, על משרדי הממשלה לעשות מאמץ ראוי למנוע את הפגיעה בהם ולפחות למזער אותה.
תהליך קבלת ההחלטות בנושא זה לא היה מספק, ובין היתר היה מקום לאסוף מידע נוסף, להיעזר במומחים נוספים ואף לבחון את הנעשה בארצות אחרות, כל זאת לאור חשיבות הנושא ולאור השינוי התפיסתי בו.
ההחלטה על סוג המכרז - מכרז מחירים מול מכרז על איכות .
מכרז מסוג זה של רכישת שירותי א שפוז אפשר לבצע בדרכים שונות, לרבות מכרז שהמרכיב אשר על פיו נקבעים המוסדות הזוכים בו הוא המחיר (להלן - מכרז מחירים), ומכרז שהמחיר בו קבוע והמוסדות זוכים על פי רמת השירותים ואיכותם.
משרד האוצר בתשובתו מנובמבר 2007 למשרד מבקר המדינה ציטט מחוות דעתו של ד"ר עומר דקל 44 , אשר על פיה יש להחליט מה משקל המחיר בתהליך בחירת הספק וקיימות כמה אפשרויות לרבות: (א) הותרת המחיר כאחד ממרכיבי ההכרעה בלי לתחום את המציעים לכיוון כלשהוא; (ב) .
42 ראודוחות שנתיים 55 ב של מבקר המדינה( 2005,) 'עמ726 ו-57 ב( 2007,) 'עמ190 , בפרק על "רכישת שירותים חברתיים".
43 ראו דוח ביקורת על היבטים אחדים של תכנית מהל"ב ("תכנית ויסקונסין") של מבקר המדינה, ( 2007.
) 44 ""מחקר השוואתי בנושא התקשרות המדינה במכרז לצורך רכישת שירותי סעד , נובמבר 2000 , ד"ר עומר דקל.
שאלת רכש שי רותים בתחומים רווחה וסיעוד העסיקה זה מכבר את משרד העבודה והרווחה, שהזמין מחקר לבחינת רכישת שירותי סעד (לרבות הפעלת מעונות ומוסדות לקשישים) מד"ר עומר דקל; זה פורסם בנובמבר 2000 , ומסקנותיו הנוגעות לענייננו מובאות בדוח הביקורת.
קביעת מחיר קבוע ועריכת תחרות בין המוסדות על רמת האיכות והשירות בלבד; (ג) קביעת מחירי מינימום ומקסימום וקיום התחרות בטווח שנקבע.
בנוגע לשאלה איזה מכרז לקיים, מכרז מחירים או מכרז על איכות, היו הדעות חלוקות.
בכירים במשרד הבריאות, ובהם ראש האגף לגריאטריה (להלן - ראש האגף), סבורים כי רכישת שירותי אשפוז סיעודיים באמצעות מכרז על מחיר אינה מתא ימה לתחום האשפוז הסיעודי מכיוון שתגרום להורדת המחיר ליום אשפוז כך שהמוסדות יספקו שירות ברמה נמוכה מזו שהתחייבו לה.
גם לדעת משרד הרווחה 45 , הוצאת מכרז על מחיר לאוכלוסיות בסיכון, כגון קשישים, טומנת בחובה בעיות כבדות משקל.
אף שמשרד הבריאות העדיף מכרז על איכות, הניבו הדיונים המשותפים עם משרד האוצר תוצאה של מכרז על מחיר יום אשפוז (ובתוך כך נקבעו לכאורה מחירי מינימום ומקסימום - ראו בנושא זה גם בהמשך הדברים) ונקבע שיבוצע "ניסוי חלוץ" בנפת פתח תקווה.
רק בעקבות מכרז הפיילוט הופקו לקחים וסוכם כי המכרז הארצי המתוכנן לש נת 2008 יתבסס על איכות השירות.
יובהר כי בדוח זה לא נבדקו ההיערכות והביצוע של המכרז הארצי.
משרד הבריאות ומשרד האוצר פרסמו מכרז פיילוט לרכישת שירותי אשפוז סיעודיים בנפת פתח תקווה (להלן - מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה).
יודגש כי במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה46 נקבע כי הרכיב על פיו ייבחרו המוסדות הזוכים הוא המחיר.
מכרז הפיילוט כלל את העקרונות שנקבעו ב"שיטה החדשה" והניסיון שנצבר במשרד הבריאות מאז יישומה של "השיטה החדשה" בשנת 2002 .
בנפת פתח תקווה פועלים 27 מוסדות סיעודיים - פרטיים וציבוריים ברישוי של המשרד (מכלל כ-320 המוסדות בכל הארץ) המיועדים לאשפוז קשישים סיעודיים ותשושי נפש, ובהם כ - 2,700 מיטות47 (כ-%14 מכלל 19,544 )מיטות לסיעודיים ולתשושי נפש שבכל הארץ שהתפוסה בהם כ-87% .
מ -23 מהם קנה המשרד - באמצעות "קודים" - שירותי אשפוז בתקופה שקדמה למכרז.
בארבעת המוסדות האחרים מאשפזים חולים במימון פרטי בלבד.
בשנת 2006 (לפני המכרז) הקצה המשרד 608 קודים חדשים לנפת פתח תקווה וב - 2007 (תקופת מכרז הפיילוט ועד 18.
07 ) הוקצו 283 קודים חדשים- 53% פחות מן השנה הקודמת.
בתחילת דצמבר 2007 היו מאושפזים בסך הכול 1,451 קשישים בנפה באמצעות קוד.
45 בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2007 .
46 'מכרז הפיילוט של החשב הכללי במשרד האוצר, עמ 4 סעיף 2.
המכרז הובא באתר האינטרנט של משרד האוצר.
47 המקור: נתוני האגף לגריאטריה מ- 23.
קביעת המחיר ליום אשפוז סיעודי .
הטיפול הסיעודי הוא פעילות מורכבת רבת -שלבים וכוללת הליכים רפואיים וטיפוליים מגוונים, אשר מחייבת ניתוח מעמיק ומקיף ולאחר מכן תמחיר דקדקני, שכן לקביעת מחיר יום אשפוז סיעודי חשיבות מרכזית ביציאה למכרז על שירותי אשפוז סיעודי.
קביעת מחיר נמוך מדי לא תאפשר למוסדות לספק את רמת השירות הראויה ותפגע במאושפזים, או בתנאי השכר ובתנאים הסוציאליים של העובדים שבסופו של דבר תפגע גם במאושפזים; ומנגד קביעת מחיר גבוה מדי לא תאפשר עמידה במגבלות התקציב.
השפעת הכוח הכלכלי של הממשלה כרו כש גדול על תוצאות המכרז : יש לתת את הדעת שבענף האשפוז הסיעודי לממשלה יש כוח כלכלי ניכר שכן היא מהווה קונה גדול מול מוסדות רבים - קונה המרכז בידו כוח שוק רב עם יכולת להכתבת תעריפים48 ושיכול לרכוש במחיר נמוך יותר.
כך, כ-%70 מהאשפוזים הסיעודיים בארץ נעשים באמצע ות "קודים" של המשרד (מלבד חמישה אחוזים מיטות מתוקצבות במרכזים גריאטריים ממשלתיים).
מכאן החשש כי מימוש כוח הקנייה של הממשלה באמצעות הכתבת תנאי מכרז נוקשים ולא סבירים, עלול לפגוע באיכות שירותי האשפוז לקשישים.
דוח הכלכלנים דוד ברודט ואריה בר49 (להלן- דוח ברודט ובר) מיוני 2006 , שארגון בתי החולים הפרטיים לחולים כרונים בישראל הזמין ומימן אותו, מציין כי כאשר לממשלה כוח ניכר בשוק שיקוליה עלולים להשתבש וכי לעתים, בלי משים, האיזון העדין בין יעד החיסכון התקציבי ובין הקפדה על איכות חייה של אוכלוסייה גדולה התלויה בהחלטות הממשלה עלול להיות מופר.
ברודט ובר סבורים כי ההחלטה להנהיג מכרז מחירים במגזר זה היא דוגמה לאפשרות של הפרת האיזון העדין בין מחיר השירות ובין האיכות שתתקבל, ועקב כך עלולה להיפגע האיכות של שירותי האשפוז לקשישים.
לדעת ברודט ובר, על הממשלה - כרוכש גדול - לגלות רגישות יתר בהחלטותיה לצאת למכרז מחירים, בוודאי כאשר מדובר בהליכים הקשורים לאיכות חיים של אוכלוסיית מצוקה, ולהקפיד על בלמים ועל איזונים בהגשמת האינטרס לחיסכון בעלויות האשפוז.
השפעת שיטת המכרז על שיקול דעת המוסדות בהגשת הצעתם : על פי תוצאות המכרז, התעריף הקובע לסל הבסיס ב"אשפוז סיעודי" הוא 286 ש"ח ליום ולאשפוז תשושי נפש- 295.
שיטת המחיר שנקבעה היא לפי תחשיב .
48 עם זאת, כאמור, הקשיש ומשפחתו מממנים חלק מהאשפוז, בהתאם למבחני הכנסה.
49 דודברודט היה מנכ"ל משרד האוצר, הממונה על התקציבים ואחראי למדיניות ייצוב המחירים במשרד התעשייה והמסחר במסגרת התכנית הכלכלית לייצוב המשק בשנת 1985 .
כן מילא עוד תפקידים בכירים במגזר העסקי בישראל; אריה בר כיהן בין היתר כמפקח על המחירים במשרד התעשייה והמסחר, כמנהל מחלקת תכנון וכלכלה במשרד התעשייה והמסחר, כסגן הממונה על ההגבלים העסקיים לכלכלה וכממונה על ההיצף במשרד התעשייה והמסחר.