HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
13 עדכונים לנוהלי עבודהלוועדות פסיכיאטריות מחוזיות שהוציא האגף לבריאות הנפש , פברואר 2017 .
14 חוק הטיפול, סעיף29 א; חוק הסיוע המשפטי, התשל"ב-1972 ; תקנות טיפול בחולי נפש(ייצוג משפטי בטיפול כפוי ), התשס"ו -2006 - כל אלה קובעים את זכאותו של מטופל המאושפז בהוראת אשפוז להיות מיוצג על ידי עורך דין.
האגף לסיוע משפטי מגיש סיוע לכ -70,000 מטופלים חדשים מדי שנה ומייצג בכ-200,000 .
הליכים משפטיים 15 אין אפשרות לקבל נתונים באשרלמספרי הוועדות בשנים 2010-2006 בשלרישום נתונים ידני.
לוח 1: מספר הוועדות ומספר התיקים שנידונו, 2015 -2010 .
ועדות מבוגרים ועדות ילדים ונוער .
2010 780 8,000 –– 98 829 –– .
2011 822 9,200 15% 105 800 3%- .
2012 877 10,139 10% 110 870 9% .
2013 935 11,366 12% 118 906 4% .
2014 983 12,898 13% 120 1,008 11% .
2015 1,033 13,382 4% 124 1,024 2% מלוח1 עולה כי ב - 2014-2010 חלה ככלל עלייה במספר התיקים שנידונו בוועדות (למעט בנושא ועדות ילדים ונוער ב- 2011-2010 ); מגמה זו נבלמה בין 2014 ל-2015 .
ניתן לייחס מגמה זו, בין היתר, להשקעה המוגברת בטיפול בקהילה כחלופה לאשפוז בבתי חולים.
מספר האשפוזים הפסיכיאטריים עלה מאז 2006 ועד2015 , אולם אוכלוסיית מדינת ישראל עלתה בשיעור גבוה יותר.
בתרשים 1 מוצג שיעור האשפוזים הפסיכיאטריים ביחס לגודל האוכלוסייה בשנים הללו: תרשים 1: שיעור האשפוזיםהפסיכיאטריים ביחס לגודל האוכלוסייה, 2015 -2006 .
מקור: שנתוני בריאות הנפש לשנים 2015-2006 ,משרד הבריאות.
מתרשים 1 עולה כי ב- 2015-2006 חלה ירידה בשיעור המאושפזים בהשוואה לגודל האוכלוסייה.
בתרשים 2 מוצג שיעור האשפוזים בכפייה לעומת שיעור האשפוזים בהסכמה בשנים הללו: תרשים 2 : שיעור האשפוזים בכפייה לעומת שיעורהאשפוזים בהסכמה , 2015 -2006 .
מקור: שנתון בריאות הנפש, משרד הבריאות, 2015-2006.
מתרשים2 עולה כי בשנת 2015 לעומת שנת 2006 חלה עלייה במספר האשפוזים בכפייה לעומת ירידה בשיעור האשפוזים בהסכמה.
משרד מבקר המדינה בחן במהלך הביקורת היבטים רבים בנושא תפקוד הוועדות הפסיכיאטריות, לרבות ועדות לילדים ונוער וועדות מיוחדות.
בין היתר נבדקו הנושאים האלה: שמירה על זכות הטיעון של המטופל; ייצוגו על ידי הסיוע המשפטי והצגת רצון המטופל בוועדה; זימון עדים לתמיכה בהמשך האשפוז או להתנגדות לכך; בחינה אם מצבו הפסיכיאטרי של המטופ ל והתנהגותו האלימה בעבר ובהווה אכן מצדיקים אשפוז; בחינת חלופות להמשך אשפוזו בכפייה לרבות קבלת הסכמתו לאשפוז, שחרורו לביתו או למשפחתו והמשך טיפול מרפאתי בקהילה; החלטה על המשך אשפוז לתקופה המינימלית הנדרשת ועד כינוס ועדה נוספת; הקפדה על הצגת ההיבט הפסיכיאטרי על ידי פסיכיאטר מהמחלקה שבה מאושפז המטופל; תקינות הרכבי חברי הוועדה; ומסירת מידע לחולה או לאפוטרופוסים באשר לסיבות להמשך אשפוזו.
את כינוסן וגורע מכוח .
במהלך הביקורת נכח צוות הביקורת בכ-100 דיוני ועדות פסיכיאטריות שהתקיימו בחמישה בתי חולים פסיכיאטריים: אברבנאל, שער מנשה, נס ציונה, איתנים וכפר שאול.
ראוי לציין לחיוב כי באותן ועדות בתי החולים, חברי הוועדות הפסיכיאטריות והסיוע המשפטי ככלל הקפידו על מתן אישור להמשך אשפוזים כפויים , כך שייעשו במידת הצורך בלבד, ורק בתנאי שאין חלופה אחרת לאשפוז, כגון טיפול מרפאתי, וזאת מתוך שמירה על זכויות המטופלים.
ליקויים בהרכב הוועדות הפסיכיאטריות .
חוסר בפסיכיאטרים כחברי ועדה פסיכיאטרית .
חוק הטיפול קובע כי ועדה פסיכיאטרית תהיה מורכבת מפסיכיאטר בשירות המדינה, מפסיכיאטר נוסף וממשפטן שיעמוד בראש הוועדה ("מות ב ים" כלשון החוק).
מרבית הפסיכיאטרים בשירות המדינה, הממונים לוועדות, מועסקים בבתי החולים הממשלתיים ובמרפאות ממשלתיות.
לאור המחסור הכללי בפסיכיאטרים כמפורט בהמשך, ומאחר שמאז הרפורמה הביטוחית רבים מהפסיכיאטרים שעבדו בשירות המדינה עזבו את מקום עבודתם לטובת עבודה בקופות החולים , נוצר מחסור בפסיכיאטרים לכהונה בוועדות 16 והתעורר קושי בכינוסן.
אם ועדה אינה מתכנסת במועד הנדרש, נאלץ בית החולים להסיע מטופלים לוועדה המתקיימת בבית חולים אחר בליווי אנשי צוות.
מציאות זו מכבידה על מצוקת כוח האדם הקיימת ממילא במחלקות.
כפתרון ביניים קלט המשרד שלושה פסיכיאטרים גמלאים לשירות המדינה בהיקף של חצי משרה כל אחד, לכהונה בוועדות בכל הארץ.
האגף לבריאות הנפש מסר למשרד מבקר המדינה, ביולי 2017, כי לצורך הספקת שירות מלא וזמין של הוועדות הפסיכיאטריות נדרשים עוד שישה חצאי משרה של פסיכיאטרים.
לפי הערכת המשרד יש צורך בכינוס של כ-1,300 ועדות מדי שנה, ואולם בפועל מתכנסות רק כ-1,100 .
ועדות למרות הערכה זו של המשרד הוא לא פעל להשלמת המענה לחוסר באותם שישה חצאי משרות שלהערכתו נדרשות - אם כמשרות בתקן ואם כמשרות חלקיות וזמניות - למשל באמצעות פסיכיאטרים שהם פורשי המשרד ושנכונים לשמש חברים בוועדות.
16 היצע הפסיכיאטרים לכהונה בוועדות קטן עוד יותר עקב האיסור בחוק הטיפול בסעיף 24 )א (ג על מינוי פסיכיאטר לוועדת לילדים ונוער המועסק ב בית החולים שבו מתקיימת הוועדה.
פסיקת בית המשפט שניתנה על ידי השופט ש' ברלינר קבעה כי רצוי שכך יהיה גם בוועדות למבוגרים אף שחוק הטיפול אינו אוסר זאת: ע"ו (מחוזי חיפה) 13457 -02-15 פלונית נ' הוועדה הפסיכיאטרית ליד בית החולים מזרע ( 15.
15); )ע"ו (מחוזי חיפה 17584 -02-15 פלונית נ' הוועדה הפסיכיאטרית ליד בית החולים מזרע (22.
אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות וכן גורמים נוספים מסרו למשרד מבקר המדינה כי לדעתם אין הכרח שבוועדה הפסיכיאטרית יכהן פסיכיאטר דווקא משירות המדינה.
ביטול התניה זו עשוי להרחיב את היצע הפסיכיאטרים שיכולים להתמנות כחברים ב וועדות ולהגדיל את מספר כינוסיהן .
גם ועדת שניט17, ,אשר את מסקנותיה אימץ המשרדהמליצה בשנת 2000 לבטל את הדרישה למנות פסיכיאטר משירות המדינה לוועדות.
המשרד מסר במהלך הביקורת כי כבר בשנת 2012 הוא הפיץ תזכיר חוק לתיקון החוק, אולם מאז מתקיימים דיונים עם משרד המשפטים, הבוחן קשיים משפטיים המתעוררים בהצעת החוק18 .
,על פי עמדתם המקצועית של ועדת שניט ושל משרד הבריאות שאושרה על ידי המשנה ליועץ המשפטי לממשלה עוד בדצמבר 2015 , יש לתקן את החוק כך שיתיר כי בהרכב הוועדה יוכל לשמש גם פסיכיאטר עובד מדינה בגמלאות או שופט בדימוס, ולא רק פסיכיאטר עובד מדינה.
עד מועד סיום הביקורת, באוקטובר 2017, טרם סיימומשרדי הבריאות והמשפטים את טיפולם ביוזמת החקיקה בנושא.
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2017 (להלן- תשובת המשרד) כי עד לתיקון החוק הוא קלט שלושה פסיכיאטרים פנסיונרים כעובדי מדינה, וממשיך בניסיונותיו לגייס נוספים וכן לגייס פסיכיאטרים עובדי מדינה.
לדבריו, מאחר ש רוב הפסיכיאטרים עובדי המדינה מועסקים בבתי החולים הפסיכיאטריים ובמרפאות השייכות להם, הוא פועל מול הנהלות בתי החולים כדי לחייב את השתתפותם בוועדות.
על משרדי הבר יאות והמשפטים לקדם את התיקון המוצע לחוק, המתמהמה זה כחמש שנים.
בד בבד, ועד שתתקבל הצעת התיקון לחוק, על משרד הבריאות למצוא מענה ממקורותיו לצורך במינוי חברים לוועדות.
ניגוד עניינים מובנה בוועדות הפסיכיאטריות בשל אי-מינוי יושב ראש תורן .
חוק הטיפול קובע כי שר הבריאות ימנה בכל מחוז של משרד הבריאות יושב ראש תורן וממלא מקומו (להלן - יו"ר תורן), שימונה מרשימת משפטנים.
יושב הראש התורן יקבע את הרכב הוועדות במחוז ואת העניינים שבהם יטפלו .
17 הוועדה לבחינת אופן תפקוד הוועדות הפסיכיאטריות, יולי2000 .
18 'תזכיר חוק טיפול בחולי נפש (תיקון מס10 ), התשנ"ו אשר מאפשר מלבד כהונת עובד מדינה גם כהונת עובד מדינה שפרש לגמלאות או שופט בדימוס.
בפועל, מאז שנות התשעים, לא מונה יו"ר תורן במחוזות, והפסיכיאטרים המחוזיים הם הק ובעים את הרכבי הוועדות בעצמם או באמצעות מי מטעמם.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי בהיעדר מינוי על פי החוק של יו"ר תורן נוצר ניגוד עניינים מובנה בעבודת הוועדות.
ניגוד העניינים נובע מכך שהפסיכיאטר המחוזי הוא בעל הסמכות להורות על אשפוז, אך הוא גם האחראי לקביעת הרכב הוועדות הפסיכיאטריות, שתפקידן לדון בערר על החלטות האשפוז שקיבל מתוקף תפקידו כפסיכיאטר המחוזי.
ניגוד עניינים זה עלול לפגוע לכאורה בשיקול דעתן המקצועי והעצמאי של הוועדות, בהיותן גוף מעין-שיפוטי המכריע בשלילת חירות.
בעקבות פניות מצד ראש הסיוע המשפטי ומצד ראש לשכת עורכי הדין אל משרד הבריאות בעניין זה, במרץ 2017, ובעקבות הביקורת, מסרה ראש האגף לבריאות הנפש באוקטובר 2017 כי נשלחה הודעה למנהלי בתי החולים וללשכות הפסיכיאטרים המחוזיים כי הפעלת הוועדות תיעשה ישירות מול האגף.
לדבריה, האגף בוחן מינוי עורך דין שישמש יו"ר תורן של כלל הוועדות, המותנה באישור שרת המשפטים.
על משרד הבריאות באישור משרד המשפטים למנות יו"ר תורן, אשר יהיה גורם לא תלוי היכול לפעול עצמאית בקביעת הרכבי הוועדות.
מחסור בהיצע של חברים להרכבי ועדות מיוחדות .
חוק הטיפול קובע כי שר הבריאות ימנה ועדה פסיכיאטרית מיוחדת, אחת או יותר.
הוועדה המיוחדת מוסמכת לדון באשפוזם הכפוי של מטופלים שהואשמו ברצח או בניסיון לרצח.
הרכב הוועדה המיוחדת יכלול שלושה חברים: שופט מחוזי בדימוס שישמש יושב ראש הוועדה ושייבחר מתוך רשימה שערך שר המשפטים, לאחר התייעצות עם נשיא בית המשפט העליון; פסיכיאטר שאינו הפסיכיאטר המחוזי או סגנו; וקרימינולוג קליני.
מחסור ביושבי ראש בוועדות מיוחדות: בבתי החולים הפסיכיאטריים מתכנסות כ -50 ועדות מיוחדות בשנה.
האגף לבריאות הנפש מסר למשרד מבקר המדינה, ביולי 2017 , כי לרשותו עומדים ארבעה יושבי ראש בלבד לוועדות מיוחדות, עובדה המקשה לכנסן.
על פי הערכתו יש צו רך בשניים- שלושה יושבי ראש נוספים כדי לאפשר את כינוס הוועדות.
האגף אף הסביר כי פנה פעמים מספר למשרד המשפטים בבקשה למנות שופטים נוספים שישמשו יושבי ראש, אולם אלו טרם מונו.
מתוך כך עולה התנהלות פסיבית של משרדי המשפטים והבריאות לקידום מינוי ם של יושבי הראש החסרים בוועדות המיוחדות הפוגעת בכינוס ועדות אלה.
משרדי הבריאות והמשפטים השיבו, בדצמבר 2017, כי לאחרונה מונה שופט מחוזי אחד בדימוס כיושב ראש ועדות מיוחדות , וכי משרד המשפטים פועל למינוי שופטים נוספים.
על משרד הבריאות ועל משרד המשפטים להשלים את הפעולות הנדרשות למינוי יושבי ראש ופסיכיאטרים לוועדות מיוחדות כדי לאפשר את כינוסן בתדירות ובמועדים הנדרשים.
הכשרת חברי ועדות פסיכיאטריות .
כדי לאפשר לחברי הוועדות הפס יכיאטריות לפעול במקצועיות ובאיכות הנדרשות, עליהם להיות בעלי הכשרה מתאימה לתחומי הידע שבהם הם עוסקים: לפסיכיאטרים נדרשת נוסף על הכשרתם האקדמית גם הכשרה משפטית בסיסית, וליושבי הראש של הוועדות, שהם משפטנים בהכשרתם האקדמית, נדרשת הכשרה בסיסית בפסיכיאטריה.
באשר לכל חברי הוועדות, נדרש שהם ישתלמו מעת לעת בחידושים בחקיקה ובפסיקה הנוגעים בתחומי עיסוק הוועדות הפסיכיאטריות.
ידע בסיסי בהתנהלות הוועדות מהבחינה המשפטית ומהבחינה הפסיכיאטרית חיוני גם למזכירות הוועדות19 המתעדות את הדיונים, ועשוי לשפר את עבודתן.
הביקורת העלת ה כי למשרד הבריאות אין תכנית הכשרה בסיסית שמטרתה להכשיר את חברי הוועדות ואת מזכירותיהן.
הוא לא גיבש תכנית כזו בתחום הפסיכיאטריה ולא גיבש בשיתוף משרד המשפטים תכנית כזו בתחום המשפט.
משרד הבריאות גם אינו מקיים הכשרות ריענון ועידכון מעת לעת לחברי הוועדות.
היעדר הכשרות מתאימות עלול לפגוע באיכות עבודת הוועדות.
משרד המשפטים השיב למשרד מבקר המדינה, בדצמבר 2017, כי אכן הכשרת חברי ועדות ומזכירותיהם עשוי ה לשפר את פועלם של כלל חברי הוועדות ולהועיל למאושפזים.
משרד הבריאות ומשרד המשפטים השיבו כי יפעלו לקיום הדרכות בהיבטים המשפטיים.
19 השימוש בלשון נקבהנעשה כי לרוב משמשות בתפקיד מזכירות.
על מנכ"ל משרד הבריאות להוביל עבודת מטה, בשיתוף משרד המשפטים, לבניית תכניות הכשרה לפסיכיאטרים המתמקדות בתחומי המשפט וביישום הוראות החקיקה והפסיקה , ולחייבם להשתתף בהן.
עליהם לקיים השתלמויות עתיות לעדכון החקיקה והפסיקה ליושבי ראש הוועדות, ו לבנות תכנית הכשרה בשיתוף איגוד הפסיכיאטריה להכרת תחום הפסיכיאטריה ולחייבם להשתתף בהן.
יש גם לקיים למזכירות הוועדה הכשרות בנושאים אלה.
ליקויים בפרוטוקולים שאינם משקפים את דיוני הוועדות .
על פי נוהל משרד הבריאות20 והנחיות האגף לבריאות הנפש21, אשר ניתנו בעקבות פסיקת בתי המשפט, על מזכירת הוועדה להקליד את פרוטוקול הדיון, ועל יושבי ראש הוועדה לוודא רישום תקין של פרוטוקול הדיון וההחלטה.
רק במקרים שבהם נבצר מלהקליד את הפרוטוקול יש לרשמו בכתב יד קריא וברור.
הצורך להקפיד על ניהול תקין ועל תיעוד ברור של פרוטוקולים נקבע גם בפסיקה22.
צורך זה הודגש לאור מעמדן של הוועדות כבעלות אופי מעין-שיפוטי, לאור זכויותיו של המטופל לקבל את המידע באשר לנסיבות אשפוזו, ומאחר שהמסמכים המתועדים משמשים בסיס לדיון בבית המשפט בערר על החלטת ועדה.
למרות זאת, בבדיקה אקראית שנעשתה, נמצאו עשרות פרוטוקולים של ועדות שלא הוקלדו אלא נכתבו בכתב יד, ולא פעם בכתב לא קריא; במקרים רבים אחרים הוקלד פרוטוקול של תהליך הדיון, אולם ההחלטה עצמה תועדה בכתב יד.
האגף לבריאות הנפש מסר למשרד מבקר המדינה במהלך הביקורת כי קיים מחסור בתקני מזכירות לקיום הוועדות - חצי תקן בכל אחד מששת המחוזות, ובסך הכול חסרים שלושה תקנים.
בפועל המזכירות בוועדות מועסקות בבית החולים שבו מתקיימות הוועדות או בלשכות הפסיכיאטר המחוזי, והן לא עברו הכשרה מתאימה להקלדה מהירה.
על פי תשובת המשרד הוא פתח בתהליך שבסופו ירכוש שירות חיצוני של קלדניות מקצועיות שיתעדו באמצעות הקלדה במחשב את מלוא הדיון בוועדות.
20 נוהל שירותי בריאות הנפש מס' 17.
055" ,הפעלת ועדות פסיכיאטריות מחוזיות - מבוגרים", משרד הבריאות, ספטמבר 2007 .
21 הנחיית ראש האגף לבריאות הנפש בשנת2010 אל פסיכיאטרים מחוזיים; פניית מנהל המחלקה לפסיכיאטריה משפטית בשנת 2015 למנהלי בתי החולים ולמזכירות הוועדותמפברואר 2017.
22 ע"ש2372/99 )(מחוזי תל אביב, פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה ( 18.
) 550 |דוח שנתי 68ג .
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי תיעוד חלקי ולא ברור של התנהלות הוועדות הוא בניגוד לנוהל, לפסיקה ולהנחיות המשרד.
משרד מבקר המדינה דוחה את הסברי המשרד בדבר חוסר במזכירות בעלות הכשרה להקלדה מהירה, ועל המשרד להתמודד עם חוסר זה.
על משרד הבריאות להשלים את קביעת התקן הנדרש לכל אנשי המקצוע המפעילים את הוועדות הפסיכיאטריות לרבות מזכירותיהן.
עליו להכשיר את המזכירות כנדרש ולוודא כי דיוני הוועדות מתועדים כראוי, כדי להקפיד על תקינות הדיון וכדי לאפשר בקרה שתבטיח שזכויות החולים נשמרות.
עליו גם להנחות את יושבי ראש הוועדות להקפיד על כך.
קשיים אסדרתיים-חוקתיים בנושא אשפוז קטינים .
אשפוז פסיכיאטרי של ילדים עד גיל 12 ,מתבצע במחלקה פסיכיאטרית לילדים ואשפוז נוער בגילאי 18-12 .
מתבצע במחלקה פסיכיאטריות לנוערבשנת 2014 התקבלו לאשפוז פסיכיאטרי1,159 ( ילדים ובני נוער952 בגילאי 17-12 ו-207 עד גיל 11), מתוכםכ-70% התקבלו בהסכמה והיתר בכפייה23 .
אשפוז פסיכיאטרי של קטינים מעוגן בשילוב של הוראות חוק הנוער וחוק הטיפול24 .
זה שנים רבות ידוע כי ההסדר הקיים המשלב בין שני החו קים אינו ברור ושיטתי, לוקה בכפילות ומעלה קשיים וכשלים בפרשנותם וביישומם, הן קשיים מינהליים בהתכנסות הוועדות והן קשיים במהלך האשפוז והטיפול.
כך ציין גם מבקר המדינה בדוח קודם בנושא הטיפול בהפרעות אכילה (להלן - דוח קודם בנושא הפרעות אכילה)25 .
חוק הנוער מאפשר אשפוז קטינים מכוח עילות נרחבות בהשוואה לעילות האשפוז המצומצמות שנקבעו בחוק הטיפול, החל גם על קטינים26 .
לעומת חוק הטיפול, חוק הנוער גם קובע מנגנוני בקרה מקצועיים נרחבים הרבה יותר על אשפוז קטינים במטרה למנוע נזק העלול להיגרם מאשפוז לא מוצדק, ואף קובע כי בוועדה הפסיכיאטרית לילדים ונוער יהיו חברים פסיכולוג ועובד סוציאלי נוסף על ההרכב הקבוע, לפי חוק הטיפול.
קיום שני חוקים העוסקים בד בבד .
23 בכפייה- 355 ילדים, מתוכם227 מעל גיל15 ו-128 עד גיל15 .
ראושנתון המועצה הלאומית לשלום הילד, 2015 ', עמ322-318 .
24 בעקבות תיקון 11א לחוק הנוער, התשנ"ה-1995.
25 ,מבקר המדינהדוח שנתי 63ג (2013 ,) בפרק"הטיפול בהפרעות אכילה", עמ' 849.
26 ,חוק הטיפול מאפשר לאשפז קטין, כמו בגירשבעקבות מחלתו נפגעו כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות, ונוסף על כך הוא עומד באחד הקריטריונים האלה: עלול לסכן את עצמו או זולתו; יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה קשות; גורם סבל נפשי לזולתו הפוגע באורח חייו; ופוגע ברכוש.
חוק הנוער מאפשר אשפוז גם במקרה של הפרעה נפשית קשה, ולא רק מחלה, העלולה לסכן אותו או את זולתו סיכון פיסי מיידי או שעלולה להביא לנזק נפ שי חמור להתפתחותו.
בטיפול בבעיות נפש יוצר קשיים ביישומם בעת אשפוז פסיכיאטרי של קטינים.
שני החוקים אינם מסדירים נושאים נוספים הכרוכים באשפוז קטינים, למשל: את הצורך לקבל הסכמת קטינים לטיפול ולבחון חלופות אשפוז; זכות הקטין לסודיות מול הוריו; דרישת הסכמת ההורים לאשפוז קטין במקרה של הוצאתו ממשמורתם ושאלת מעורבות עובד סוציאלי; ותחולת סדרי הדין שנקבעו בתקנות הטיפול בחולי נפש, התשנ"ב-1992 (להלן- תקנות הטיפול בחולי נפש) על ועדות פסיכיאטריות לילדים ונוער.
השלכת הקשיים בחקיקה על אשפוז קטינות החולות באנורקסיה: אי- הבהירות העולה משילוב שני החוקים - חוק הטיפול וחוק הנוער - מתבטאת גם בעניין אשפוז קטינות הסובלות מהפרעות אכילה קשות.
אנורקסיה נרבוזה (להלן - אנורקסיה), היא הפרעה נפשית קשה בעלת שיעור תמותה גבוה27 ( 18%-7%) .
במצביה החמורים גורמת האנורקסיה לתת-תזונה ולסיבוכים קשים 28 הדורשים אשפוז.
במצבים אלו נשקפת לחולות29 סכנת חיים, ומתעוררת שאלת הצורך בטיפול ובאשפוז בכפייה 30 .
הטיפול באנורקסיההוא בדרך כלל ממושך, וכולל נוסף על הטיפול התרופתי גם טיפול פסיכולוגי, טיפול סוציאלי, טיפול תזונתי וקבוצות תמיכה בחולות ובמשפחות .
הקשיים הנובעים מאשפוז קטינים מתבטאים ביתר שאת בכל הנוגע לקטינות החולות באנורקסיה: בניסיון לטפל בחולות הקטינות לא תמיד ניתן להגיע עמן להסכמה לטיפול או לאשפוז, מפני שנדרשת גם הסכמתן ל הזנה בכפייה או לאשפוז ממושך הנדרש כדי להגדיל את סיכויי החלמתן.
ואולם, בשל אי-הבהירות העולה משילוב שני החוקים ובשל הרגישות הרבה המחייבת להבטיח את בריאות הקטין אגב שמירה על זכויותיו, מתעורר קושי לבצע בכפייה את הפעולות הנדרשות להצלת הקטינות.
נוכח הקשיים העולים במימוש הוראות החוקים ונוכח דעתם של המשרדים וגורמי מקצוע בדבר הצורך בשינויים31 , גובשה בשלהי שנת2002 הצעת חוק ממשלתית שעברה בכנסת בקריאה ראשונה, אולם היא לא קודמה32 .
באוגוסט 2009 התחדשו הדיונים במסגרת ועדה משותפת שלמשרדי הבריאות, הרווחה והמשפטים והמועצה לשלום הילד, במטרה ליישב סתירות ולשפר את הליכי האשפוז של קטינים.
בעקבות דיוני הוועדה התגבשה טיוטת הצעת חוק, אולם הדיונים נפסקו והצעת החוק לא קודמה.
מבקר המדינה העיר כאמור בדוח קודם .
27 כ-25% מהחולות מחלימות מהמחלה; בקרב כ-50% חל שיפור ניכר; ב-25% מהמקרים נשאר תת-משקל, המוביל לתפקוד לקוי ואף למוות.
28 למשל: אובדן מסת שומן ושרירים וקושי לשמור על חום הגוף; אובדן מסת שריר הלב, הפרעות בקצב הלב ומוות פתאומי; בריחת סידן (אוסטאופורוזיס); סיבוכים הורמונליים והפסקת מחזור חודשי.
29 נעשה שימוש בלשון נקבהמאחר ש כ-90% מהמטופלים הם נשים, אך הכוונה גם לגברים.
30 משרדהבריאות פרסם ביולי 2017 קווים מנחים לאשפוז בכפייה של חולות בגירות עם הפרעת אכילה.
31 ראזיק חאלד ואלכסנדר גרינשפון, "החוק לטיפול בחולי נפש בישרא ל: התפתחותו עד עתה, והצעות לעתיד", רפואה ומשפט 35 (2006)', עמ 100 ,107 ; )'ענ"א (חי 10329 -06-09 פלונית ואח' נגד מד"י לאח' (פורסם בנבו, 12.
32 'הצעת חוק הנוער (טיפול והשגחה) (תיקון מס16 ) (טיפול נפשי בקטין), התשס"ג-2002 , ה"ח הממשלה התשס"ג, עמ' 153.
בנושא הפרעות אכילה כי על הגורמים לסיים את עבודת הוועדה ולגבש חקיקה שתאפשר את אשפוזם בצורה עיקבית ואחידה.
ואולם, עד ינואר 2018 לא חודשה עבודת הוועדה, וממילא לא קודמה הצעת החוק.
מחלקת ייעוץ וחקיקה במשרד המשפטים השיבה למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2017 , כייש חשיבות רבה לסיום דיוני הוועדה ו לגיבוש הצעת חוק בהמשך להמלצותיה במטרה ליצור חקיקה מתקדמת לשמירת זכויותיהם וטובתם של הקטינים, מתוך הפקת לקחים מן הניסיון בתחום.
הסיוע המשפטי במשרד המשפטים השיב כי הַסֵּדֶר הקיים לוקה בחוסר עקיבות, בכפילות ובסרבול ומעלה קשיי יישום רבים, ולכן הוא קורא שנים רבות לשינוי הַסֵּדֶר הקיים.
גם משרד הרווחה השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2017 כי הוראות החוקים יוצרים קשיים מינהליים בהתכנסות הוועדות ובדבר המשך האשפוז והטיפול.
משרד הבריאות מסר בתשובתו את עמדותיו בסוגיות הדורשות הכרעה בוועדה.
משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה למשרדי הבריאות, הרווחה והמשפטים, על השיהוי הארוך והבלתי נסבל במתן מענה לקשיים האסדרתיים-חוקתיים בכל הנוגע לאשפוז פסיכיאטרי של קטינים.
חרף הכרת כל הגורמים בצורך לקדם את הצעת החוק וחרף הנזקים הנגרמים כל עוד לא גובש מענה הולם, חולפים חודשים ושנים שבמהלכם נפגעים סיכויי ההחלמה של קטינים.
על גורמים אלו לשוב ולהתכנס, ול סיים את עבודת הוועדה כדי שניתן יהיה להסדיר את החקיקה הנדרשת.
נוכח חיוניות הנושא ורגישותו, על מנכ"לי המשרדים להיות מעורבים ופעילים בהליכים אלו, ועליהם לקבוע לוחות זמנים לסיומם.
2000 ,אז היה השיעור .
בתי החולים הפסיכיאטריים: תמונת מצב ומעקב אחר דוחות קודמים .
לפי נתוני המשרד סך ההוצאה הלאומית השנתית לבריאות הנפש - אשפוז, מרפאות ושיקום - בשנת 2015-2005 הסתכמה בכ-2.
4 מיליארד ש"ח, שהם 3.
8% מסך ההוצאה הלאומית לבריאות.
זאת לעומת טווח ההוצאה במדינות ה- OECD שעמד בשנת2013 על5% לפחות במדינות מסוימות והגיע עד 18% במדינות אחרות33.
ההשקעה הממשלתית הנמוכה יחסית מקשה את התנהלות מערכת בריאות הנפש בכל אופני פעולותיה באשפוז, בשירותים האמבולטוריים ובמערכת השיקום.
הדבר גורם לכך שאדם הנתון במצב החמור והמורכב ביותר בחייו, נפגש עם מערכת אשר לעתים אינה ערוכה מספיק כדי לאתר, למנוע, להכיל ולספק מענה הולם34.
צפיפות במחלקות הפסיכיאטריות ומחסור במחלקות ייעודיות .
בשנים האחרונות חלה ירידה ניכרת ומתמשכת במספר מיטות האשפוז הפסיכיאטרי ובשיעורן מכלל מיטות האשפוז.
צמצום מספר המיטות נעשה במכוון במסגרת הרפורמה המבנית והרפורמה השיקומית שמטרתן הייתה, בין היתר, להעביר מטופלים שאינם זקוקים לאשפוז, לטיפול בקהילה35 .
כך בשנת 2015 היו כ -3,500 ( מיטות המיועדות לאשפוז פסיכיאטרי 8% מכלל מיטות האשפוז בישראל), זאת בשעה שבשנת 1988 היו כ-7,000 מיטות (כ-28% מכלל מיטות האשפוז באותה עת).
שיעור מיטות האשפוז הפסיכיאטרי במדינות ה- OECD בשנת2015 עמד על0.
7 ל-1,000 נפש, ובישראל הוא עמד בשנה זו על 0.
מדובר בירידה חדה בהשוואה לשנת2000 , אז עמד השיעור על 0.
88 מיטות ל-1,000 נפש36 .
על רקע הירידה בשיעור המיטות ועל רקע חוסר בחלופות אשפוז הניתנות בקהילה נוצרה צפיפות יתר במחלקות, בעלת השפעות שליליות רבות.
ועדה מקצועית37 שבחנה את הנושא מצאה, בין היתר, קשר ישיר בין צפיפות יתר לבין אלימות והתפרעויות במחלקות, אשר מחייבות נקיטת צעדים ל הגבלת המטופלים - שימוש בחדרי בידוד ו/או כבילת המטופלים (ראו להלן).
33 ; מסמך הרפורמה האיכותית Focus on Health, OECD, July 2014.
34 " ועדת ההיגוי לצמצוםהגבלה המכאנית בישראל: דין וחשבון", משרד הבריאות (התשע"ז-2017 ) (להלן- דוח הוועדה לצמצום הגבלות).
35 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 66 ג(2016 ) בפרק"שיקום נכי נפש בקהילה", עמ' 575.
36 מתוך "מערכת הבריאות בישראל בראי ה- OECD - 2015 ( ", משרד הבריאות2016 .
) 37 דוח הוועדה לצמצום הגבלות.
באשר לצפיפות, הגדיר משרד הבריאות לכל בית חולים פסיכיאטרי את מספר מיטות האשפוז הכולל שיהיה רשאי להכיל (להלן - תקן המיטות38 ), וכן את מספר המיטות המרבי במחלקה - לרוב 34 מיטות.
ואולם, משרד הבריאות לא קבע את שיעור התפוסה הרצוי 39 .
בשנת 2015 התקבלו כ -15,300 מקרים לאשפוז40.
תפוסת המיטות בכלל בתי החולים הפסיכיאטריים עמדה באותה שנה על ממוצע של 100% ,.
אף שבממוצע מדובר באשפוז שלא בתפוסת יתר ראוי להתייחס לתפוסת המיטות על פי כל בית חולים בנפרד בזמן נתון.
כך בכמה בתי חולים, במחלקות שהתקן שלהן הוא 34 ,מיטות, הגיעה התפוסה בחודשים מסוימים, לכדי שיעורים גבוהים במיוחד, לדוגמה: באברבנאל הייתה התפוסה ברוב המחלקות, פעמים רבות, הרבה מעבר לתקן המיטות, כלומר, מספר המאושפזים באותה מחלקה היה גבוה יותר ממספר המיטות בתקן שנקבע, וב תקופות מסוימות הגיעה התפוסה אפילו לכ-50 מטופלים בחלק מהמחלקות.
זאת ועוד, בחודשים מסוימים במהלך השנים 2017-2016 הגיעה התפוסה במחלקה הפעילה לגברים, באופן קבוע ומתמשך לממוצע של 60 מטופלים ביום ול-40 .
בלילה בלילות מסוימים הגיעה התפוסה אף ל -47 מטופלים.
במחלקה של הלוקים בנפשם ומכורים גם לסמים ו/או לאלכוהול (להלן - תחלואה כפולה) הייתה התפוסה הממוצעת ביום 50 ,מטופליםובלילה - 40 מטופלים41; בשער מנשה הגיעה התפוסה באוקטובר2016 ל-60 מטופלים במחלקה מסוימת ובמחלקה אחרת ל -45 מטופלים; במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע (להלן - באר שבע) עמדה התפוסה במחלקה מסוימת במחצית השנייה של שנת 2016 על יותר מ-40 .
מיטות באופן קבוע ומתמשך .
המילה "מיטה" בהקשר זה מקובלת כייצוג למטופל 39 שיעור התפוסה הרצוי בעולם המערבי הוא85% , כדי לשמור על כבוד האדם וכאמצעי להפחתת אלימות.
יש מטופלים המתאשפזים יותר מפעם אחת, ולכן מצוין כמקרים ולא כמטופלים 41 הפער בין היום ללילה נובע ממטופלים המגיעים לטיפולי יום ובערב שבים למסגרתם מחוץ לבית החולים.
תמונה 1 : צפיפות בחדרים עקב תפוסות יתר במחלקות הפסיכיאטריות באברבנאל מדברי מטופלים ובני משפחותיהם שהגיעו לעמותת עוצמה42 ומביקורים שעשה צוות הביקורת בבתי חולים פסיכיאטריים עולה כי צפיפות יתר במחלקה גורמת להתגברות גילויי האלימות בה; ואף חמור מכך - למטופלים המאושפזים במחלקה אין מיטה לנוח בה בשעות היום, ובמהלך הלילה הם נאלצים "לנדוד" וללון במחלקות אחרות.
מצב זה הוא בלתי נסבל בהיותו גורם אי-נוחות רבה מאוד למטופל המאושפז ופוגע בכבודו כאדם ובזכויותיו כחולה.
עמדת משרד הבריאות בדבר הצפיפות במחלקות האשפוז הפסיכיאטרי: בדיון שקיימה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בינואר 2017 הודיע המשרד כי עמדתו היא שאין צורך בהוספת מיטות, אלא נדרשת דווקא הוספת מסגרות שיקום בקהילה כדי להצליח ליישם את הרפורמה המבנית.
לדבריו, מתוך כ-3,500 מיטות הנמצאות כיום בבתי החולים הפסיכיאטריים ובמחלקות הפסיכיאטריות בבתי החולים הכלליים והציבוריים, כ-1,200 ,הן של מטופלים שאת רובם צריך לנסות לשלב בטיפול בקהילה.
עוד ציין כי יש לפַנות את בתי החולים הפסיכיאטריים ולספח את המחלקות לבתי החולים הכלליים43 .
המשרד הוסיף כי עם זאת, יש צורך מידי להוס יף מיטות לחולים הדרושים מומחיות בתחום בריאות הנפש, כגון: מיטות לחולות באנורקסיה, למאובחנים עם אוטיזם ולסובלים מתחלואה כפולה.
לפיכך הודיע המשרד כי יוסיף 150 מיטות פסיכיאטריות במסגרת תכנית רב-שנתית (בחמש פעימות של 30 מיטות בכל .
42 עמותת עוצמה היאפורום ארצי של משפחות נפגעי נפש .
43 פרוטוקול420 , "מצבםהקשה של בתי החולים הפסיכיאטרים בישראל", ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, 16.
שנה), ובד בבד יוציא מהמחלקות הפסיכיאטריות את החולים שאינם זקוקים לאשפוז אלא לטיפול במסגרת הקהילה.
בכך ניתן יהיה, לדעתו, להקצות את המיטות שהתפנו לחולים בעלי מאפיינים מיוחדים הדורשים אשפוז.
המשרד ציין בתשובתו כי נוסף על הוספת 150 מיטות החלה חטיבת בתי החולים בתכנון ארוך טווח של משק הפסיכיאטריה הממשלתי , ובמסגרת זאת היא תגדיר את הצרכים העתידיים בנושא המיטות והבינוי.
בד בבד נבנית תכנית שתאפשר להמיר מיטות של מטופלים ממושכים במיטות של מטופלים אקוטיים, ולהגדיל את כוח האדם המושקע במטופל; כך ישתפר השירות שמקבלים המאושפזים.
משרד הבריאות הציג בוועדה עמדה עקרונית וחשובה , המבטאת את מדיניותו בנוגע לאשפוז בבתי החולים הפסיכיאטריים: הטיפול בחולי נפש אמור להתמקד בראש ובראשונה בטיפול בקהילה, ואילו אשפוזם בבתי החולים יתרחש רק כשהדבר הכרחי.
פירוש הדבר, כפי שציין המשרד, הוא פינוי המטופלים המאושפזים ללא צורך בבתי החולים, כך שהמענה לצורכיהם יינתן בקהילה.
פעולה זו תא פשר לצמצם את תפוסת היתר במחלקות ואת הפגיעה בכבודם ובזכויותיהם.
יש להעיר למשרד הבריאות כי למרות הצהרת הכוונות שלו, בתכניות העבודה של האגף לבריאות הנפש לשנת 2017 לא נקבעו יעדים ליישום מדיניות זו: לא נקבע כמה מטופלים יש לפַנות, מאילו בתי חולים, באיזה לוח זמנים ומהו המענה שצפוי להינתן להם.
לא זו אף זו, תכניות העבודה של המשרד גם אינן משקפות את הכוונה שעליה הצהיר המשרד, ולפיה הוא יגדיל את מספר מיטות האשפוז ב-30 בכל שנה, עד כדי תוספת של150 מיטות בחמש שנים.
נוכח המדיניות המוצהרת של משרד הבריאות והעובדה שיש מחלקות שבהן קיימת צפיפות מרובה של מאושפזים, בחן משרד מבקר המדינה את החסמים הגורמים למצוקת האשפוז בבתי החולים הפסיכיאטריים ובדק באיזו מידה פעל המשרד להסירם: .