HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
ואילו עתה השתנו פני הדברים: חלף זמן רב מאז שנחתם ההסכם הקיבוצי שקבע כי המוסדות הרפואיים המעסיקים יממנו את עלות ביטוחי הפרקטיקה הפרטית; ב- 1994 נכנס לתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי והוסדרה סוגיית השב"ן; חל גידול ניכר בהיקף הרפואה הפרטית.
לפיכך לדעת מבקר המדינה יש מקום לבחון מחדש את ביטוחי הפרקטיקה הפרטית.
משרד מבקר המדינה ממליץ שהצדדים להסכם יש קלו לבחון מחדש את שיטת מימון עלות הביטוח של הפרקטיקה הפרטית ובכלל זאת יבחנו את האפשרות להעמיס את הפרמיה של ביטוחים אלה על גורמים אחרים במקום על כספי ציבור.
כל זאת אגב הימנעות מפגיעה בתנאי העסקתם של הרופאים.
הממונה על השכר במשרד האוצר השיב בנובמבר 2011 כיכל שינוי חד -צדדי בתנאי ההסכם יגרום אוטומטית להפרת ההסכם הקיבוצי ולסכסוך עבודה על ידי הר"י.
אגף החשב הכללי באוצר מסר בנובמבר 2011 כי הכשל המרכזי בנושא ביטוח הפרקטיקה הפרטית הוא העמסת הפרמיה על תקציב המדינה, תוך כדי סבסוד צולב בין הרפואה הפרטית ובין הרפואה הציבורית.
במסגרת המשא ומתן האחרון שהתקיים מול הר"י ניסה משרד האוצר לשנות את מבנה ההסכמים הקיבוציים שקבעו הסדר זה, אולם ללא הצלחה.
עם זאת יבחן האגף, בשיתוף אגפים נוספים באוצר, את הסוגיה ואת הדרכים לפתרונה.
הר"י השיבה בדצמבר 2011 כי במקצוע הרפואה הסיכון והחשיפה לתביעות הם בלתי נמנעים, ולכן הצורך בביטוח הוא חלק בלתי נפרד מהמקצוע.
הסדרי הביטוח נקבעו כחלק מהסכמים קיבוציים שהושגו במשא ומתן כולל על תנאי השכר ועל 240 דוח שנתי62 .
התגמולים ברפואה הציבורית.
יש לבחון את הסוגיה בלי לפגוע במצבם של הרופאים שקיבלו את ההטבה כחלק מתנאי העבו דה.
הר"י הוסיפה כי העובדה שהביטוח קולקטיבי מיטיבה מאוד את תנאי הפוליסה ואף מוזילה אותה.
ההטבה של מימון חלק מעלות פוליסת הפרקטיקה הפרטית על ידי המעסיק הציבורי מספקת תמריץ נוסף לרופאים לעבוד במערכת הציבורית.
האינטרס הציבורי הוא שהרופאים ימשיכו לתרום מזמנם ומכישוריהם למערכת הציבורית ולא יגדילו את היקף עבודתם במערכת הפרטית.
גם האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה כתב כי פגיעה במימון ביטוחי הפרקטיקה הפרטית על ידי המוסדות המעסיקים תחמיר עוד יותר את התופעה של עזיבת רופאים בכירים את בתי החולים הציבוריים ועלולה לפגוע בזמינות השירות במערכת הציבורית.
היעדר הגדרה מהי פרקטיקה פרטית עוד העלתה הביקורת כי: 1.
אין לקופות החולים השונות הגדרה אחידה וברורה של מהם המקרים הנכנסים בגדר הפרקטיקה הפרטית.
עובדה זו גוררת הפעלה לא אחידה של הפוליסה לביטוח פרקטיקה פרטית על טיפולים שהעניקו רופאיהן במרפאות שונות.
כך למשל יש מבוטחים שאינם ישראלים (תושבי יהודה ושומרון), המטופלים במרפאות פרטיות אשר אינן מבטחות עצמן, על ידי רופאים המבוטחים באמצעות קופות החולים בפוליסות פרקטיקה פרטית.
במקרים שבהם מוגשת תביעה נגד אחד הרופאים האלה, הדבר נעשה באמצ עות הפוליסות של קופת החולים.
כך גדלות ההוצאות של קופות החולים בעקבות עליית הפרמיה.
שאלת הפעלת הפוליסה של פרקטיקה פרטית עולה גם לגבי מרפאות פרטיות המעניקות שירותים לעובדים זרים ולתיירים ולגבי מרפאות פרטיות לטיפול רפואי מיידי (מוקדים רפואיים פרטיים) שבהן מוע סקים רופאי קופות החולים המבוטחים בפוליסה לביטוח פרקטיקה פרטית באמצעות הקופות.
מבטחים רבים אינם מעניקים כיסוי ביטוחי לעבודה עבור קופות חולים או מוסדות אחרים, כאשר התשלום לרופא אינו נעשה ישירות אליו או לחברה שבבעלותו, אלא לדוגמה למוסד רפואי או למרפאה שמועסק בה הרופא.
בהסכמים הקיבוציים השונים אין הגדרה של פרקטיקה פרטית, ובפוליסות הפרקטיקה הפרטית השונות יש שוני מהותי בין הכיסויים הביטוחיים.
פוליסת הפרקטיקה הפרטית של עובדי המדינה אינה נותנת כיסוי ביטוחי אם הרופא מועסק על ידי מקומות כגון מרפאות כירורגיות אלא רק אם הרופא מנתח באופן פרטי ומשתמש במתקניו של המוסד הרפואי.
ביולי 2011 , לקראת סיום הביקורת, הוסדר נושא ביטוח הפרקטיקה הפרטית שנעשה לרופאי לאומית, וזאת על ידי החרגת טיפולים רפואיים שמעניק הרופא עבור גורמים שונים לרבות כל גוף המספק טיפולים רפואיים.
מאוחדת מסרה באוגוסט 2011 כי בכוונתה להחריג את תחולת הפוליסה עבור גופים שאמורים לבטח את עובדיהם, ולהתנות את תחולתה בעבודה במרפאה פרטית של הרופא ותמורת תשלום המגיע ישירות אליו.
עם זאת ההגדרות טרם הוכנסו לפוליסות הביטוח, ולפיכך אינן בתוקף.
על קופות החולים להגדיר בבירור את המושג "מרפאה פרטית" תוך כדי קביעת מבחנים ברורים לצורת ההתקשרות שתְזַכה את רופאיה בביטוח פרקטיקה פרטית לעומת התקשרות שלא תְזַכה את רופאיה, ולכן יהיה עליהם לבטח את עצמם באופן פרטי.
על המשרד לוודא שסוגיה זו תוסדר.
הר"י השיבה בדצמבר 2011 כי היא תומכת בהמלצת מבקר המדינה לפעול להגדרה ברורה יותר של המושג "פרקטיקה פרטית", במטרה לקבוע כללים ברורים יותר לביטוח שירותי הבריאות הפרטיים.
סבסוד צולב בין רופאים הפעלת פרקטיקה פרטית או אי -הפעלתה לא כל הרופאים מנהלים פרקטיקה פרטית אלא בעיקר רופאים בכירים ּו ותיקים שחלקם הגדול גם מתגוררים במרכזי אוכלוסין גדולים כמו גוש דן, חיפה וירושלים.
חלקם מנהלים בכירים או מומחים במסגרת בתי החולים.
הרופאים שאינם עוסקים בפרקטיקה פרטית הם בחלקם צעירים, בחלקם אינם עוסקים בתחומים מבוקשים ובחלקם עובדים בפריפריה.
אך דווקא הרופאים הללו מסבסדים חלק מעלות פוליסות הביטוח של רופאים המנהלים פרקטיקה פרטית.
מצב זה הוא בעייתי והוא יוצר עיוות בכלכלת הבריאות.
תחומי ההתמחות קיים גם סבסוד צולב בין הרופאים המנהלים פרקטיקה פרטית באשר לעלות הסיכון של תחום התמחותם.
רופאים העוסקים בתחומי הרפואה בעלי סיכון מוגבר משלמים אותה הפרמיה כמו רופאים שתחום התמחותם מסוכן פחות.
אגף התקציבים באוצר כתב בדצמבר 2011 כי הסבסוד הצולב בין רופאים במקצועות בעלי סיכון מוגבר לבין רופאים במקצועות אחרים עשוי ליצור ביקוש למקצועות הללו על אף הסיכון שבהם.
המשרד, הר"י והאיגוד הישראלי לגינקולוגיה ומיילדות מסרו כי תמחור הפרמיה על פי רמת הסיכון במקצוע והטלת מלוא עלות הביטוח על תחומים מסוכנים עלולים להרתיע רופאים מלהתמחות בהם (כפי שהתרחש בארצות הברית), וכך לפגוע בזמינות השירותים הללו במערכת הבריאות.
החמרה בתנאי העסקתם של הרופאים עלולה להוביל דווקא לקיצוץ בהיקף משרתם במערכת הציבורית כדי לעמוד בעלויות הגבוהות של הביטוח.
לדבריהם מאחר שעיקר תשלום הפרמיה מוטל על המעסיק המשלם את סך הפרמיות אין חשיבות לתמחור הנ"ל ויש להימנע ממנו.
כמו כן טענה הר"י כי לנוכח הכשל בתחום ביטוחי הרשלנות הרפואית ולנוכח המחסור בכוח אדם רפואי מיומן, יש להקל על רופאים לנהל פרקטיקה פרטית על ידי סבסוד עלות הביטוח כפי שקבעו ההסכמים הקיבוציים.
לדבריה סיכון בתחום מסוים אינו מעיד בהכרח על פוטנציאל הכנסה גבוה יותר, שיכול לכסות עלויות ביטוח גבוהות.
הר"י הבהירה כי יצירת מסלולי ביטוח נפרדים למקצועות הרפואה השונים עלולה לגרום לסירוב גורף מצד חברות הביטוח לבטח מקצועות בעלי סיכון מוגבר.
שמירת הסולידריות 242 דוח שנתי62 .
בנשיאה בנטל עלויות הביטוח על ידי כלל אוכלוסיית הרופאים מאפשרת רכישת ביטוח בעלות סבירה והותרת השירות לציבור בתחומים אלה בעלות סבירה.
עם זאת מסרה הר"י כי היא תומכת בבחינה של מערכת פרמיות דיפרנציאלית אשר תדורג על פי אחד משני הקריטריונים האלה: הבחנה בין רופא המועסק במערכת הציבורית לבין רופא העוסק בפרקטיקה פרטית; או הבחנה על פי פוטנציאל השתכרות לצורך נטילת סיכונים גבוהים יותר ותשלום פרמיה גבוהה יותר בתחומים מסוימים.
למרות הבעייתיות הנזכרת לעיל, יש מקום שמשרד הבריאות והר"י יבחנו את מכלול השיקולים הנוגעים לעניין ויגבשו החלטה אם יש מקום לשנות את דרך גביית הפרמיה אגב ויסות הסבסוד הצולב וצמצומו.
מימון פוליסות לרופאים המועסקים בהיקפי משרה נמוכים ההסכמים הקיבוציים שמכוחם מוציאים המוסדות הרפואיים את פוליסות הפרקטיקה הפרטית לא הגדירו מהם היקפי המשרה המזעריים המזכים בהטבה זו.
לפיכך גם רופאים המועסקים במוסד רפואי בהיקף משרה נמוך נהנים ממימון 80% מהפוליסה בעלותה המופחתת במסגרת רכישתה על ידי המוס ד.
במקרים שבהם רכישת הפוליסה באופן פרטי ובמימון פרטי גבוהה במיוחד - כגון ברפואה פלסטית שבה עלות הפרמיה יכולה להגיע לעשרות אלפי דולרים לשנה - עלול להיווצר אינטרס לרופאים להמשיך את עבודתם במוסד הרפואי בהיקפי משרה נמוכים, ולו לצורך מימון 80% .
מהפרמיה המופחתת משרד מבקר המדינה מעיר כי במציאות כיום נדרש המוסד הרפואי הציבורי לממן פוליסה לרופא העוסק בעיקר בפרקטיקה פרטית.
גם כאן נוצר עיוות בכלכלת הבריאות.
מאוחדת מסרה באוגוסט 2011 כי ביטוח הפרקטיקה הפרטית ניתן לרופאים הנמנים עם הסגל המקצועי הקבוע בלבד.
במהלך הביקור ת, בספטמבר 2011 , .
הגדירה הקופה "סגל קבוע" ככולל רופאים העובדים שמונה שעות בשבוע לפחות לאומית מסרה למשרד מבקר המדינה כי במהלך הביקורת היא התנתה הוצאת פוליסה ב-50% משרה לרופאים שכירים חדשים שהצטרפו לקופה וב-30% לפחות לרופאים שכירים שהועסקו בקופה לפני מאי 2011.
לדעת משרד מבקר המדינה על המוסדות המוציאים את פוליסת הפרקטיקה הפרטית לרופאים לקבוע מינימום שיעור משרה בשירות הקופות, שיְזַכה אותם רופאים גם בהטבה של מימון הפרמיה.
במענה על סוגיית הסבסוד הצולב של הרופאים בכל אחד מהנושאים הללו טענו הר"י והמשרד כי הכיסוי לפרקטיקה הפרטית הוא רק חלק מהכיסוי בפוליסה.
נוסף עליו מקבלים הרופאים הגנה משפטית בהליך משמעתי, בהליכים פליליים ובדיני עבודה בגין עבודת הבוקר.
לפיכך ממילא קיים עירוב המפחית מעצמת הסבסוד הצולב.
המשרד מסר כי המידע מהו חלקו של רכיב ביטוח הפרקטיקה הפרטית נמצא בידי המבטח בלבד.
ביטוח כפל של פוליסת הפרקטיקה הפרטית הביקורת העלתה כי כל אחד מהמוסדות המעסיקים - בתי חולים וקופות חולים - מבטח בנפרד את הרופאים המועסקים אצלו בביטוחי פרקטיקה פרטית.
כל מוסד כזה משלם את חלקו בפרמיה ומחייב את הרופא בחלקו בפרמיה.
רופאים רבים מועסקים בכמה מקומות, כגון בית חולים ממשלתי בשעות הבוקר וקופה אחת או יותר בשעות אחר הצהריים.
חלקם מועסקים גם בבתי חולים פרטיים.
לפיכך ייתכן שרופא כזה יהיה מבוטח עבור הפרקטיקה הפרטית שהוא מנהל (או אף אם אינו מנהל כזו) פעמיים ואפילו יותר.
כך נוצרת תופעה של כפל ביטוח וכפל תשלום של ההשתתפות העצמית של הרופאים בפרמיה, לעתים פי שלושה או פי ארבעה.
בחלק מהקופות, פוליסת הפרקטיקה הפרטית היא חלק מהפוליסה המכסה את הרופאים על עבודתם בקופה לרבות גילום עלותה.
לפיכך לקופה יש אינטרס לגבות דמי השתתפות מרופאים רבים ככל האפשר כדי לכסות את עלות הביטוח לקופה.
הכללית השיבה כי רוב הרופאים העובדים במקום עבודה עיקרי נוסף מועסקים בה כעצמאיים, ולכן הם אינם מבוטחים באמצעותה בפוליסת פרקטיקה פרטית.
הכללית אינה יכולה לבדוק אם יש לרופא כיסוי ביטוחי נוסף, אולם במקרים שבהם הרופא מבוטח באמצעו ת גורם אחר הוא מבקש לעתים שלא לבטח אותו בכפל.
תשלום הפרמיה עבור פוליסת הפרקטיקה הפרטית הוא גלובלי, ויש דיווח על מספר הרופאים המבוטחים.
עלות הפרמיה נקבעת על פי מודלים מורכבים הנבחנים על ידי אקטואר ועל פי משא ומתן עם המבטחת בהתבסס על הערכת היקף התשלום בין היתר לפי מספר התביעות, מספר הפסיקות ומספר הרופאים.
הסוכנות השיבה בדצמבר 2011 כי הכללית מכסה את רופאיה השכירים, אשר אינם יכולים להיות מועסקים על ידי המדינה, ולכן לא יכול להיווצר כפל ביטוח ביניהם.
מכבי השיבה בנובמבר 2011 כי בשתי הפוליסות לביטוח פרקטיקה פרטית של רופאי מכבי (העצמאים והשכירים), הביטוח הוא חלק בלתי נפרד מהפוליסה לביטוח עבודת הבוקר 67 .
גובה הפרמיות מושפע מהערכת המבטחים לתוספת הסיכון הנובעת מהכיסוי לפרקטיקה פרטית, והפרמיות צמודות למספר המבוטחים במכבי ולא למספר הרופאים.
בכל מקרה לדברי מכבי הפיצויים הנפ סקים בגין תביעה מכוסים על ידי אחת הפוליסות על פי היררכיה שנקבעה - המדינה, הכללית, מכבי, מאוחדת, לאומית או חלוקה בין הגופים - אך אין כפל פיצוי.
אם תמחור הפרמיות לכל הפוליסות נעשה לפי ניסיון התביעות של כל פוליסה, לא אמור להיות כפל תשלום.
הסוכנות השיבה כי במכבי לא עודכנו מאז 2008 הרשימות הכוללות את הזכאים לפוליסת פרקטיקה פרטית, ולכן עלול להיווצר מצב שבו נהנים הרופאים הן מכיסוי לפרקטיקה פרטית של מכבי והן מכיסוי של אר"ם.
67 בניגוד לרופאי המדינה שלגביהם פוליסת הפרקטיקה הפרטית נפרדת מהכיסוי בענבל ולכן משלמים את הפרמיה, לרבות ההשתתפות העצמית, בנפרד.
מאוחדת השיבה בנובמבר 2011 כי רופאיה אכן מבוטחים בנושא הפרקטיקה הפרטית בכפל ביטוח ולעתים אף יותר.
מאוחדת גם אינה בודקת אם הרופא עובד במוסד אחר ואם הפוליסה של מוסד זה מעניקה לו כיסוי מספיק על הפרקטיקה הפרטית.
לאומית השיבה בינואר 2012 כי היא מכסה בביטוח פרקטיקה פרטית את רופאיה השכירים וכי ייתכן שחלקם עובדים גם עבור קופות אחרות, ואלו יכולים להיות מבוטחים בכפל.
לאומית מכסה גם את רופאיה העצמאיים אשר ביקשו במפורש להצטרף לכיסוי הפרקטיקה הפרטית, ויכול להיווצר ביטוח כפל כאשר הרופא אינו מודע להיותו מבוטח במקום נוסף.
עוד נמסר מהסוכנות כי למבטח אין עניין בכפל ביטוח של רופאים מפני שלאחר מיצוי תקרת הכיסוי בפוליסה האחת, עלול להינתן כיסוי על פי הפוליסה השנייה.
המבטח אינו מזוכה בפרמיה נוספת בגין כפל כיסוי לפרקטיקה הפרטית מפני שהפרמיה נקבעת על פי ניסיון התביעות של המוסד המבוטח, ולא על סמך מספר הרופאים המבוטחים.
בחלק מהקופות הפרמיה משולמת ללא הבחנה בין פעילותו של הרופא בקופה לבין פעילותו הפרטית.
הקופות משלמות את הפרמיה במרוכז עבור הכיסוי הכולל והן גובות את השתתפות הרופאים על פי ההסכמים ביניהם לביניהן ללא מעורבות מצד המבטח.
לאור כל זה לטענת הסוכנות מדובר בתופעה שולית של כפל ביטוח הפרקטיקה הפרטית, וניתן לפתרה אם הקופות יעניקו כיסוי זה רק לרופאים שיבקשו אותו ויעמדו בקריטריונים.
משרד מבקר המדינה מעיר כי המידע כיצד מחושבות הפרמיות של הפוליסות לביטוח פרקטיקה פרטית, הן הנפרדת של המדינה והן המשולבות בפוליסה העיקרית של הקופות, נמצא בידיעת המבטח בלבד ואינו נמסר למדינה.
כפל ביטוח הפרקטיקה הפרטית בשניים או יותר גורם להטלת עול כספי מיותר על ציבור הרופאים.
על המפקח על הביטוח ועל משרד הבריאות להידרש לבחינת תופעה זו.
הגנה משפטית שמספקת הסוכנות לרופאים עובדי מדינה על פעילותם בשעות הבוקר הסכמי העבודה קובעים כי ההגנה המשפטית מפני הל יכים משמעתיים ופליליים וייצוג בדיני עבודה בגין עבודתם במוסדות הבריאות של המדינה ניתנים על ידי מבטח מסחרי, והלכה למעשה על ידי הסוכנות, וכי כיסוי זה מצורף לפוליסת הפרקטיקה הפרטית של הסוכנות.
הסוכנות כמבטח מסחרי כולל אפוא בפוליסות הביטוח שלו הגנה משפטית לרופאים עובדי המדינה מפני הליכים משמעתיים, פליליים ודיני עבודה בגין עבודתם במוסדות של המדינה בשעות הבוקר.
בכך עלול להיווצר חשש להיווצרות ניגוד עניינים כאשר מוגשת תביעה נגד המדינה וגם נגד גוף אחר המבוטח אצל הסוכנות (למשל קופת חולים), ובד בבד נפתח הליך משמעתי או פלילי נגד רופא המדינה שהיה מעורב במקרה.
ניגוד עניינים זה עלול לפגוע במדינה או ברופא.
בתיק המשמעתי או הפלילי מגן עורך הדין מטעם הסוכנות על הרופא העובד בבית החולים הממשלתי, ועורך הדין והסוכנות חשופים למידע פנימי מהרופא כנגד המוסד הרפואי של המדינה.
בתיק האזרחי מייצגת הסוכנות את הקופה הנתונה בעמדת יריבות מול בית החולים הממשלתי ועלולה לעשות שימוש במידע הזה.
הסוכנות כתבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 ,כי אין בסיס לחשש זה שכן היא מטפלת בתביעות המערבות גורמים מבוטחים רבים ומנהלת אותן אגב הקפדה על "חומה סינית" בי ן המבוטחים; כן הסבירה כי החשש האמור יכול להתעורר בסיטואציה נדירה שבה פונה רופא מדינה לייצוג משפטי בהליך משמעתי לגבי אירוע שאחר כך תוגש בגינו תביעה אזרחית המערבת גורמים נוספים; התביעות מתנהלות בפערי זמן של שנים זו מזו, וצריך כוונת זדון כדי לאתר ולקבל את המידע; הסוכנות ממנה עורכי דין חיצוניים לייצוג הרופאים בהליכים משמעתיים ופליליים, וברוב המקרים הם אינם מטפלים גם בתביעות הרשלנות הרפואית; עורכי הדין חבים בחובת נאמנות כלפי הרופאים, וכל העברת מידע במסגרת חיסיון עורך דין-לקוח תהיה הפרה גסה של כללי האתיקה של לשכת עורכי הדין.
הסוכנות והר"י השיבו בנובמבר ובדצמבר 2011 כי דווקא מתן כיסוי על ידי ענבל עלול ליצור ניגודי עניינים, כאשר המדינה תממן את ההגנה המשפטית להליכים משמעתיים, פליליים או סכסוכי עבודה שהיא עצמה נוקטת כלפי הרופא.
ענבל השיבה בעניין זה כי ההגנה המשפטית ל רופאים ניתנת באמצעות עורכי דין פרטיים, המקבלים ייפוי כוח מהרופא וחבים לו נאמנות.
תפקידה של ענבל מסתכם בניהול מערך הייצוג, לרבות הקמת מאגר עורכי דין, הפניית רופא לעורך הדין ותשלום שכר טרחה הממומן מהקרן הפנימית.
מערך זה מנוהל על ידי ענבל לכלל עובדי המדינה 68 כדי להעניק לעובדי המדינה הגנה בהליכים פליליים -משמעתיים וכדי להימנע מניגוד עניינים בהיותה של המדינה גם המאשימה.
ענבל מסרה בינואר 2012 כי היא מחלקת את התיקים באופן שעורכי הדין המייצגים את הרופא בהליכים משמעתיים או פליליים לא יטפלו בתביעות אזרחיות בגין רשלנות רפואית.
עורכי הדין המייצגים את הרופאים חבים חובת נאמנות, והמידע הנמסר להם על ידי הרופאים אינו עובר לגורמי התביעה המשמעתית (נציב התלונות במשרד) או הפלילית (פרקליטות).
ענבל ציינה כי הצוות הסיעודי והצוות הפרא -רפואי בבית החולים מקבלים ייצוג משפטי בהליך משמעתי או פלילי מהקרן הפנימית לביטוחי הממשלה בהנהלת ענבל, וכך נמנע ניגוד העניינים.
68 לפי החלטת ועדת שרים לענייני חקיקה מיום 20.
משרד מבקר המדינה מעיר כי מאחר שחלפו 17 שנים מאז נחתמו ההסכמים הקיבוציים, שבמהלכן השתנתה המציאות, מוצע כי המשרד, החשב הכללי, ענבל והר"י יבחנו את הֶסדר הביטוח לרופאים עובדי המדינה ובין היתר את האפשרות להעניק להם כיסוי ביטוחי מלא.
כן יש מקום לבחון אם ההגנה המשפטית הניתנת כיום על ידי הסוכנות עבור שעות העבודה בשירות המדינה אינה יוצרת, ולו במקרים נדירים, חשש לניגוד עניינים.
הותרת רופאים ללא כיסוי ביטוחי לאחריות מקצועית-רפואית במסגרת מו סדות פרטיים מוסדות רפואיים פרטיים אינם מחויבים כאמור בביטוח אחריות מקצועית-רפואית לרשלנות רפואית.
לכן כאשר פועלים במסגרתם רופאים בשעות אחר הצהריים והערב הם מסתמכים על ביטוח האחריות המקצועית -רפואית של הפרקטיקה הפרטית של הרופאים שאותו הלכה למעשה מממנת המדינ ה.
כך ניתן סבסוד לאותם מוסדות פרטיים על חשבון כספי הציבור.
ואולם, באשר לרופאים המנתחים, הסוברים שהם מבוטחים, הרי שמשרד מבקר המדינה מצא כי פוליסות אלו כוללות לעתים החרגות מפורשות לביצוע פעולות במוסד רפואי פרטי המותירות את הרופאים ללא כיסוי ביטוחי, כאשר הם מבצעים ניתוחים או פעולות אחרות באופן פרטי בהשתמשם במתקני המוסד הרפואי הפרטי.
בביקורת נמצאה דוגמה אחת שבה אחד מבתי החולים הפרטיים אינו מבטח את עבודתם הפרטית של הרופאים הפועלים בין כתליו ובד בבד קופת חולים מחריגה בפוליסת הפרקטיקה הפרטית ביצוע פעולות באותו מוסד.
משרד מבקר המדינה מעיר כי לנוכח מצב זה, רופאי אותה קופת חולים עלולים להיוותר ללא כיסוי ביטוחי בעת עבודתם בבית החולים הפרטי בשעות שלאחר פעילות הבוקר בקופת החולים.
קופת החולים השיבה בנובמבר 2011 כי מתקיימים דיונים וניסיונות להסדרת הנושא הביטוחי לפעילות הניתוחית מול המוסד הרפואי הפרטי.
משרד מבקר המדינה מצא כמה וכמה קשיים ובעיות במימון הפרקטיקה הפרטית היוצרת עיוות גם בהקצאת מקורות: כספי תקציב משרד הבריאות המועברים לבתי החולים מממנים את עלות פוליסות הפרקטיקה הפרטית; אין הגדרה אחידה של המונח פרקטיקה פרטית, ולפיכך ביטוח הפרקטיקה הפרטית, הממומן ברובו על ידי המדינה, מנוצל על ידי מוסדות רפואיים הנמנעים מלבטח את עצמם; בה בעת, רופאים שאינם עוסקים בפרקטיקה פרטית (צעירים או כאלה העובדים בפריפריה) מסבסדים את עלות פוליסות הביטוח של רופאים בכירים המנהלים פרקטיקה פרטית; יוצא שפעמים המוסד הרפואי הציבורי מממן פוליסה לרופא שעוסק בעיקר בפרקטיקה פרטית וממעט לעבוד במוסד הציבורי; ולבסוף, עלול להתעורר מצב שבו רופאים המעניקים טיפול פרטי בבתי חולים פרטיים שאינם מבטחים אותם, לאחר פעילותם הממשלתית - ציבורית בשעות הבוקר, עלולים להיוותר ללא כיסוי ביטוחי בגין טיפול זה.
עיוותים אלה טעונים בחינה ובדיקה יסודיות.
הסדרי פוליסת הביטוח לפרקטיקה פרטית של רופאים נקבעו במסגרת הסכמי עבודה קיבוציים שנחתמו לפני 17 ,שנים ולא עברו ריענון ועדכון זאת על אף הגידול הניכר שחל בשנים האחרונות בהיקף הפרקטיקה הפרטית מאז כניסת חוק ביטוח בריאות ממלכתי לתוקף והסדרת תכניות השב"ן.
לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות לבחון אם יש מקום לבצע בחינה מחודשת של נושא ביטוחי הפרקטיקה הפרטית לרבות שיטת מימונם ולבחון חלופות.
במקום שכספי תקציב משרד הבריאות המועברים לבתי החולים יממנו את עלות פוליסות הפרקטיקה הפרטית, יש לתת את הדעת לעיוות שנוצר מבחינת כלכלת הבריאות ולפעול לתיקונו ולהסדרתו.
אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2011 את הדברים האלה: המבקר היטיב לתאר את הכשלים הרבים הגלומים בהסדרים הקיימים לביטוח הפרקטיקה הפרטית; משרד האוצר ער לכשלים אלו אך נדרשת הסכמת הר"י לשינוי בהסכם הקיבוצי שטרם הושגה; החלת חובת ביטוח למוסדות פרטיים תאפשר להסיר חסם בולט בפני תיקון הסדרי ביטוח הפרקטיקה הפרטית הקיימים; ולאור הערות המבקר, בכוונת אגף תקציבים, אגף החשב הכללי והמפקח על הביטוח לבחון נושא זאת שוב.
נושא הביטוחים המקצועיים למוסדות רפואיים הוא סבוך ומרתיע חברות ביטוח הן בארץ הן בעולם מלהיכנס אליו.
לפיכך הוא מחייב מומחיות וידע מקצועי ייחודי.
נושא זה אינו זוכה לטיפול מעמיק הן במשרד האוצר אצל המפקח על הביטוח והן במשרד הבריאות.
על שני המשרדים הללו לפעול לבחינה מעמיקה של התחום; על הממונה על הביטוח לשקול מינוי מומחה בעל ידע בתחום שיטפל בנושא; על הרשות להגבלים עסקיים לשקול אם לבצע בחינה יסודית של שוק ביטוחי הרשלנות הרפואית, ולבחון אם קיים מונופול בנושא ואת ההשלכות הנובעות ממנו.
על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לשקול אם יש מקום לקבוע בחקיקה חובת ביטוח על המוסדות הרפואיים (ביטוח מסחרי או ביטוח עצמי), בייחוד בכל הנוגע לתחומים בעלי סיכון מוגבר לתביעות; על משרד הבריאות לקבוע כללים ברורים למוסדות בריאות המבצעים ביטוח עצמי ולקבוע את שיטת הפיקוח המתאימה.
על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לבצע בחינה מחודשת, בתיאום ובשיתוף עם הר"י, של הנושאים המוסדרים בהסכם הקיבוצי ולבחון אם לאחר 17 שנה ובעקבות השינויים שהתרחשו בתחום זה יש מקום לשנות את ביטוחי הפרקטיקה הפרטית ואת מימון עלותם; כמו כן עליהם לבחון אם יש לשנות את גביית הפרמיה תוך כדי ויסות הסבסוד הצולב; על הקופות לבחון קביעת מבחנים לצורת ההתקשרות שתְזַכה את רופאיה בביטוח פרקטיקה פרטית.
הצעות לשינויים להקטנת ההוצאה בגין רשלנות רפואית .
הכשלים בשוק ביטוחי הרשלנות הרפואית בארץ הובילו להקמת ועדות שונו ת במטרה לחפש פתרונות לצמצום עלויות בגין תביעות רשלנות רפואית ופתרונות נוספים להסדרי הביטוח הקיימים.
ניהול תביעות משותף בתחום המיילדות .
כאמור, תחום הגינקולוגיה והמיילדות הוא בעל מאפיינים ייחודיים מבחינת היקפיו ומגמת העלייה במספר התביעות ובסכומן.
בנוסף, תחום מעקב ההיריון והאבחון הגנטי כולל גורמים מטפלים רבים: טיפות חלב, קופות חולים, בתי חולים, מכונים פרטיים המבצעים אולטרסאונד ודיקור מי שפיר וכן רופאים פרטיים המבצעים מעקב היריון.
עקב ריבוי הגורמים המבצעים מעקב אחר האישה ההרה, יש קושי בהעברת מידע ותוצאות של בדיקות מגורם אחד למשנהו ויצירת רצף טיפולי בין טיפות החלב, קופות החולים, המגזר הפרטי ובתי החולים המטפלים.
מנתוני משרד האוצר עולה כי חל גידול בתביעות המוגשות נגד טיפות חלב בנושא זה.
ענבל מסרה למשרד מבקר המדינה במאי 2011 כי מתוכנן ניסוי חלוץ בשיתוף הנהלת מחוז צפון והנהלה ארצית של לשכות הבריאות במטרה לשפר את איכות הטיפול, וכך להגביר את בטיחות המטופלות ההרות ולהפחית את הסיכון לרשלנות רפואית.
הניסוי יכלול שינוי באופן העברת המידע בין כלל הגורמים המטפלים באישה ההרה לרבות טיפות חלב, רופאי הקופות ובתי החולים.
כאשר מוגשת תביעה על ידי ניזוק נוצרת יריבות משפטית בין הגורמים, המביאה להטלת אחריות, להטחת אשמה ולתביעות הדדיות.
כל גורם מגן על אופן פעילותו אגב ניסיון להעצים את אחריותו של האחר.
כל גורם המעורב התביעה מוציא כ- 20%-10% מכספי התביעה עבור שכר טרחת עורכי דין והוצאות לניהול התביעה וכ-5% בגין חוות דעת מומחים.
סך הכול כ -40% מהפיצויים הניתנים בעקבות תביעות רשלנות רפואית אינם מושקעים בענייני בריאות, וחלקם אף אינם משולמים לנפגע.
על כך יש להוסיף את הזמן השיפוטי בבתי המשפט.
ענבל והכללית החלו לגבש תכנית להקמת מערך לניהול תביעות משותף באמצעות ענבל, בשלב ראשון רק בתחום הגינקולוגיה המיילדות.
המטרה הייתה יצירת כתובת אחת לדרישות כספיות וגיבוש מנגנון גישור שיחלק את האחריות בין הגורמים השונים; צעד זה עשוי להביא לחיסכון כספי בגין הוכחת אחריות כל גורם בבתי המשפט; קיצור הזמן החולף מהאירוע ועד קבלת הפיצוי; והקמת בסיס מידע לניהול סיכונים משותף.
ההליך הופסק על פי החלטת החשב הכללי במשרד האוצר למרות הסכמתו העקרונית של משרד הבריאות.
מאגף החשב הכללי במשרד האוצר נמסר בנובמבר 2011 כי ניתן להשיג אותם יתרונות, לרבות צמצום עלויות ניהול התביעות המש ותפות למדינה ולכללית, באמצעות הסכם המגבש תפיסת הגנה כוללת לניהול תביעות המוגשות בתחום המיילדות, הסכם אותו החלו לגבש.
אגף תקציבים במשרד האוצר מסר בדצמבר 2011 כי במועד הביקורת מתקיים משא ומתן בין משרד הבריאות, משרד האוצר וקופות החולים ליצירת הֶסדר הסכמי למני עת תביעות הדדיות שיספק מענה, ולו חלקי, לבעיית התביעות ההדדיות ועלותן.
ועדת בן דוד וברודט קבעה בשנת 1999 ,כי הממשלה, המבטחת באמצעות ענבל משלמת פחות לביטוח מאשר מעסיקים אחרים המבוטחים בביטוח מסחרי.
המלצותיה היו להקים קפטיב לאומי (להלן - קפטיב לאומי): להקים חברה ציבורית לא ממשלתית בבעלות הגופים הנושאים בעיקר הסיכון לרשלנות רפואית, לקבוע פרמיות ולאספן מכל גוף המספק שירותים רפואיים ודורש כיסוי ביטוחי.
הוועדה בדקה ומצאה שהמהלך יוביל לחיסכון של עד 55 מיליון ש"ח בשנה; גם ועדת חלמיש, אשר לא גיבש ה דוח סופי עקב חילוקי דעות במשרד האוצר, תמכה בהקמת קפטיב לאומי אשר יביא להפחתה ניכרת בפרמיות הביטוח ויאפשר ניהול סיכונים ריכוזי שיפעל להפחתה נוספת של העלויות; גם דוח מארש מ- 2007 קבע 250 דוח שנתי62 .
כי הקמת קפטיב לאומי והוצאת החברות המסחריות מהשוק יכולות לחסוך 630 מיליוןש"ח לפחות בהתבסס על ההערכה המזערית של תשלומי פרמיה בסך 1.
יצוין כי גורמים שונים במערכת הבריאות חולקים על הערכה זו אגף התקציבים במשרד האוצר מסר בדצמבר 2011 כי הסכומים 1.
2 מיליארד ש"ח לשנה מסתמכים על הערכת יתר של היקף הפרמיה השנתית המחושבת על פי עלויות בבתי חולים.
עיקר החיסכון שעליו מצביעה מארש אמור לנבוע מהמעבר לביטוח עצמי ולא מקפטיב לאומי.
עוד נמסר כי בשנת 2007 בעקבות המלצות מארש גובשה במשרד האוצר טיוטת הצעת מחליטים להקמת קרן משותפת למוסדות הבריאות הממשלתיים, לקופות החולים ולבתי החולים הציבוריים שאינם בבעלות ממשלתית או במימון ממשלתי.
על פי הטיוטה תרכז הקרן את הפעילות של ניהול הסיכונים, של ניהול התביעות ושל ניהול העתודות של הגופים השונים בקרן, באמצעות רכישת השירותים במיקור חוץ מגופים המתמחים בנושא.
העתודות האקטואריות של כל גוף ינוהלו בנפרד, והפרמיות ייקבעו על ידי אקטואר חיצוני.
בעת כתיבת הצעת המחליטים הוערך החיסכון השנתי למערכת הבריאות ב-40% מהפרמיה השנתית, וכיעד שמרני נקבע סכום של130 מיליון ש"ח.
הצעת המחליטים לא הוגשה לאישור הממשלה.
עוד נמסר מאגף תקציבים באוצר כי בשנים האחרונות פעלו כמה מוסדות רפואיים (לאומית, הסתדרות מדיצינית הדסה ושערי צדק) ליצירת קרנות פנימיות לביטוח עצמי וכי הם צפויים לחסוך במידה רבה בהוצאות על ביטוח רשלנות רפואית.
פתרון זה של קרן פנימית טומן בחובו את כל היתרונות של קפטיב לאומי למעט החיסכון הנובע מניהול תביעות משותף.
משרד האוצר ימשיך לעקוב אחר קידום הקמתן של קרנות פנימיות במוסדות בריאות נוספים שכיום מציעות את הפתרון המועדף לרוב הכשלים העולים בדוח ביקורת זה.
בימים אלו מתקיים משא ומתן בין משרדי הבריאות, האוצר וקופות החולים ליצירת הסדר הסכמי למניעת תביעות הדדיות שיספק מענה, ולּו חלקי, לבעיית התביעות ההדדיות ולעלותן.
הסוכנות מסרה בנובמבר 2011 כי הוועדות שהסיקו כי קפטיב לאומי עשוי לחסוך עשרות מיליוני ש"ח התבססו על השערות לא נכונות לגבי הפרמיות המשולמות ולגבי עלויות התביעות.
קפטיב לאומי יישא בעלויות הגואות של התביעות, בהוצאות ניהול מקצועי (ניהול פיננסי, ניהול תביעות, אקטואריה, ניהול סיכונים וכדומה) ובעלויות רכישת ביטוח קטסטרופות ממבטחי משנה, וכך יגרום לגירעון במערכת הבריאות.
פיצוי ללא קביעת אָשָם בתחום היריון ולידה .
ביוני 2010 הגיש חבר הכנסת מאיר שטרית הצעת חוק פרטית69 הקובעת מודל לפיצויי נפגעי רשלנות רפואית בהיריון ובלידה ללא צורך בהוכחת רשלנות, כמו במקרה של נפגעי תאונות דרכים.
כלומר לידת תינוק בעל מום כשלעצמה תְזַכה בפיצוי.