HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
ברוב המקרים ניתוחי החירום והניתוחים הדחופים מבוצע ים בבית החולים בשעות הבוקר או בידי צוותי כוננים 25 ותורנים26 אחר הצהריים.
בבתי החולים הכלליים הממשלתיים מופעלים חדרי הניתוח בימים ראשון -חמישי בשעות 7:00-15:00 , ובימי שישי בשעות 13:00-8:00 , על פי שעות העבודה של צוותי חדר הניתוח27 .
25 ""כוננות רופא - מצב שבו נדרש רופא להיות מוכן להתייצב ביחידתו שלא בשעות העבודה הנהוגות במקום עבודתו כדי לטפל ולייעץ בעניין מטופלים (על פי חוזר מינהל רפואה).
26 תורנות- העסקת רופאים בבית החולים בשעות שלאחר שעות הפעילות הרגילות.
סקטור האחיות עובד על פי סידור משמרות באשר לסקטור הרופאים - בהסכם עבודה קיבוצי שחתמו ב - 1991 נציגי המעסיקים ומשרד האוצר עם הר"י נקבע כי הרופאים יעבדו 6 ימים בשבוע, ובסך הכול45 שעות: בימים ראשון-חמישי מ -8:00 משרד הבריאות 413 .
מכמה מבתי החולים נמסר כי בימישישי בבוקר מופעלים חדרי הניתוח לניתוחים דחופים או אלקטיביים, לפי החלטת המרכז הרפואי.
במסגרת השימוש שעושים תאגידי הבריאות בתשתיות בתי החולים, חלקם פועלים לקצר את זמן ההמתנה לניתוחים, וזאת על ידי ביצוע הניתוחים בחדרי הניתוח בשעות אחר הצהריים (להלן - ססיות28,) כלומר לאחר שעות העבודה של עובדי בתי החולים.
על פי רוב, התאגיד מבצע בשעות פעילותו ניתוחים אלקטיביים.
סוג הניתוחים שיבצע התאגיד אחר הצהריים נתון לשיקול דעתם של בתי החולים והתאגידים.
קיימים הבדלים בין מאפייני הניתוחים המבוצעים במסגרת בית החולים ובין מאפייני הניתוחים המבוצעים במסגרת התאגיד כלהלן: ( 1 ) לשעות הבוקר נקבעים ניתוחים מסובכים וכן ניתוחים לחולים שסובלים גם ממחלות רקע, מאחר שבשעות הבוקר מועסקים צוותים רב -תחומיים, ואפשר לתת מענה טוב יותר לסיבוכים שנגרמים בניתוח.
אחר הצהריים משתדלים לשבץ לססיות את המקרים הפשוטים יותר.
(2 ) ניתוחים שלהערכת הצוות הרפואי יהיו ארוכים נקבעים בדרך כלל לשעות הבוקר, וזאת כדי להימנע מלהמשיך בניתוח בשעות הערב.
( 3 ) שעות הבוקר מיועדות ללימוד ולאימון מתמחים, והדבר מאריך את זמן הניתוחים בבוקר.
(4 ) מאחר שהתשלום לצוותי הססיות מתבצע עבור כל ניתוח בנפרד, לתאגיד יש נטייה לבחור בצוותי חדר הניתוח היעילים יותר, וזאת כדי להספיק מספר רב יותר של ססיות.
יוצא שהניתוחים המבוצעים אחר הצהריים במסגרת התאגיד פשוטים יותר, מהירים יותר ויעילים יותר29.
התשלום לצוותים הרפואיים המשתתפים בביצוע ניתוחים במסגרת תאגיד הבריאות מתבצע בתלוש שכר נפרד מתלוש השכר של בית החולים.
השכר החודשי לעובד שביצע ססיות מחושב בדרך כלל על פי מספר הססיות שביצע, כפול התשלום לססיה שעליו סוכם עם הסקטור שאליו הוא משתייך30 .
הסיבות להמתנה ממושכת לניתוחים מתוכננים משרד מבקר המדינה ב דק את זמני ההמתנה לניתוחים מתוכננים בסוראסקי, בשיבא, בנהרייה ובברזילי ומצא כי לחלק מהניתוחים יש להמתין זמן רב, והדבר גורם לעתים לנזק בריאותי לחולים.
המתנה לניתוחים מתארכת מכמה סיבות הכרוכות זו בזו: תעריף בלתי ריאלי המשולם לבית החולים בגין ביצוע הניתוח; מחסור במרדימים ובאחיות חדר ניתוח; .
עד 16:00 , ובימי שישי מ -8:00 עד 13:00 .
ראו מבקר המדינה , דוח שנתי 58 ב ( 2008 ), בפרק "סוגיות בסדרי מינהל בבתי חולים", עמ' 371-372 .
28 ססיה- פעולה רפואית שבגינה מתוגמלים הצוותים הרפואיים בסכום שנקבע מראש.
29 העיקרון נכון גם בהשוואה לשוק הפרטי, שאליו מנותבים הניתוחים הקלים והפשוטים יותר, אלה שסכנת ההסתבכויות בהם קטנה יותר (תופעה הקרויה בשם "גריפת השמנת"), ולפיכך ממילא בבית החולים נותרים הניתוחים של המקרים המורכבים יותר והחולים הקשים יותר והמבוגרים יותר.
30 סקטור הרופאים, המרדימים, אחיות חדר ניתוח וכו'.
בתאגיד שיבא, למשל, האחיות המבצעות ססיות מתוגמלות לפי שכר לשעה.
בתאגיד סוראסקי, למשל, בניתוחים שמתחילים לבצע אותם כססיות מתגמלים בשלב הראשון את האחיות והמרדימים לפי שכר לשעה, ולאחר שמסכמים עם הסקטורים השונים את שכרם, מתגמלים אותם בסכום קבוע.
תקרת ההכנסות של הרופא המנתח; תקרת ההכנסות של בית החולים ושל תאגיד הבריאות; והשפעת עמדת מנהלי המחלקה שבה מתבצע הניתוח על נכונות המנתחים לבצע ססיות.
משרד מבקר המדינה בחן את השפעתה של כל אחת מהסיבות הללו על משך ההמתנה לניתוחים.
להלן הממצאים: תעריף בלתי ריאלי המשולם לבית החולים בגין ביצוע הניתוח רוכשי השירותים מבתי החולים, ובעיקר קופות החולים, שהן המבטחות, משלמים לבתי החולים בעבור ניתוחים לפי מחיר יום אשפוז כפול מספר הימים שהחולה אושפז בבית החולים או לפי מחיר קבוע לפעולות נבחרות שקבע המשרד, שהוא מחיר דיפרנציאלי31 .
במועד סיום הביקורת כ-160 פעולות מתומחרות בשיטת המחיר הדיפרנציאלי32 , ומחירן נקבע על ידי ועדת מחירים בין-משרדית המשותפת למשרד האוצר ולמשרד הבריאות.
עם זאת, לניתוחים רבים טרם נקבע מחיר דיפרנציאלי.
המשרד מחשב את המחירים הדיפרנציאליים בדרך כלל לפי ממוצע עלויות של בתי חולים אחדים.
יש ניתוחים שנקבע להם מחיר דיפרנציאלי, אך הוא אינו מספיק לכיסוי ההוצאות בפועל33 ,.
לדברי המשרד, יש פעולות שמחיריהן גבוהים מעלותן לבית החולים במטרה לעודד את בית החולים לעשות את אותן הפעולות, ויש פעולות שמחיריהן נמוכים מעלותן לבית החולים, וזאת כדי להקטין את התמריץ לבצען.
מכאן שמחירי הפעולות משמשים לעתים גם לוויסות מספרן.
יתרונות השיטה הם: מחיר ריאלי המבוסס על הקשר שבין התשומות לתפוקות; והיות השיטה תמריץ כלכלי לבצע פעולה כלשהי, אף אם אינה מצריכה ימי אשפוז רבים או שימוש בציוד רפואי ובטכנולוגיות יקרות.
השיטה גם מעודדת את בית החולים לשחרר את החולה מיד כשמצבו מאפשר זאת, ובכך לנצל טוב יותר את משאבי מערכת האשפוז.
שיטת תגמול זו, התפתחות הרפואה ושיפורים טכנולוגיים הביאו עם השנים לידי הפחתת ימי האשפוז.
יצויין גם כי בחלק מהניתוחים שתמורתם מתוגמל בית החולים על פי ימי אשפוז, תמורה זאת אינה מספיקה לכיסוי עלות הניתוח.
לדעת שיבא, מצב זה עלול גם להקטין את מספר הניתוחים המבוצעים בשעות הבוקר.
31 ,בעניין שיטות התשלום הנהוגות בבתי החולים ראו מבקר המדינה דוח שנתי 54 ב ( 2004 ), בפרק "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ' 445 .
ואילך 32 בשנת 2006 ההכנסות מפעולות דיפרנציאליות לעומת ההכנסות מאשפוז חולים היו כלהלן: בסוראסקי - 343.
8 מיליון ש"ח (כ-26% מכלל ההכנסות) לעומת 539.
2 מיליון ש"ח מאשפוז חולים ( 41% ); בשיבא - 336.
9 ( מיליון ש"ח 23% )מכלל ההכנסות לעומת 622.
7 ( מיליון ש"ח 43% ); בברזילי - 103.
5% מכלל ההכנסות) לעומת 265.
2 ( מיליון ש"ח 58% ); בנהרייה - 85.
3 ( מיליון ש"ח 23% מכלל ההכנסות) לעומת 192.
ניתוח פיננסי 2000 -2006 בתי החולים הכלליים הממשלתיים ותאגידי הבריאות , חשבות מ שרד הבריאות, 11/07 .
33 לדוגמה, תעריפו של ניתוח לסובלים מבריחת שתן הוא 26,000 ש"ח, אך עלות הציוד הרפואי לבדו הוא 25,000 ש"ח (לא כולל שכר לצוות הרפואי); תעריפו של ניתוח להחלפה חוזרת של מפרק הוא כשל ניתוח להחלפה ראשונה של מפרק, וזאת אף על פי שעלות השתל בהחלפה חוזרת גבוהה בהרבה.
תאגידי הבריאות אינם מבצעים בדרך כלל פעולות אשר אין בהן כדאיות כלכלית.
לניתוחים יש השלכה כלכלית ואם העלות גבוהה מההכנסה, אין תמריץ לביצוע הניתוח.
התשלום לצוות חדר הניתוח במסגרת התאגיד נגזר מהתגמול עבור אותו ניתוח.
תעריף שאינו ריאלי לביצוע הניתוח לא יספיק לתגמול הצוותים.
ולפיכך החלטת התאגידים לבצע ססיות מותנית לרוב בקיומו של מחיר דיפרנציאלי ; נמצא כי ברוב הניתוחים שבהם לא מבוצעות ססיות הסיבה לכך היא היעדר מחיר דיפרנציאלי, הגורם לחוסר כדאיות כלכלית34 .
בהיעדר מחיר דיפרנציאלי, התגמול מחושב על פי ימי אשפוז, ומכיוון שפעמים רבות עלות הניתוח גבוהה מההכנסה בגין האשפוז, לא משתלם לתאגיד לבצע ססיות, שנוע דו לקצר את משך ההמתנה לניתוחים, ונוצרים תורים.
עם זאת נמצא, כי יש ניתוחים שאף על פי שלא נקבע להם מחיר דיפרנציאלי, תאגיד הבריאות מבצע להם ססיות כדי לקצר תורים, וזאת על פי שיקול הדעת של מנהל בית החולים35 .
משרד מבקר המדינה אסף נתונים משיבא, מסוראסקי, מנהרייה ומברזילי על ניתוחים להם משך ההמתנה ארוך ובחן את הסיבות לכך.
ברוב המקרים הסיבה הייתה שלא נקבע להם מחיר דיפרנציאלי, שהיה מאפשר לבצע ססיות בתאגיד.
להלן כמה דוגמאות: ניתוחים שזמני ההמתנה להם ממושכים ושאין להם מחיר דיפרנציאלי בעת ביצוע הביקורת, לרוב ניתוחי ה אף-אוזן-גרון לא היו מחירים דיפרנציאליים, ולכן משך ההמתנה להם היה בדרך כלל ארוך.
בשיבא משך ההמתנה לניתוחי אף- אוזן-גרון, לרבות ניתוחים לילדים, היה לרוב שישה -שבעה חודשים; בנהרייה משך ההמתנה לרבים מניתוחי האף-אוזן-גרון היה 13 חודשים, ומשך ההמתנה לניתוחי סינוסים ואוזניים היה שבעה חודשים.
בסוראסקי משך ההמתנה לניתוחים ליישור מחיצת האף היה יותר משנה; לניתוחים בבלוטות הרוק משך ההמתנה היה חמישה-שישה חודשים.
יצוין כי משך ההמתנה לניתוחי שקדים לילדים 36 ולניתוחי .
34 כפי שאמר נציג משרד האוצר בישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת ב- 13.
07 (להלן- ועדת הכנסת), ברגע שלכל פעולה יהיה תעריף דיפרנציאלי שישקף את העלויות שלה, לא תהיה בעיה של המתנה ממושכת.
פעילות שמתומחרת ביתר מעודדת את בית החולים להרבות בביצועה, ופעילות יקרה שמתומחרת בחסר יוצרת "תורים מלאכותיים", כלומר מאריכה את משך ההמתנה לאותם ניתוחים.
35 בתאגיד הבריאות בסוראסקי מבוצעות ססיות בניתוחי כפתורים ואדנואידים (שקד שלישי) אף על פי שלא נקבע להם מחיר דיפרנציאלי, ולפיכך משך ההמתנה לניתוח הוא חודשיים -שלושה בלבד.
מתאגיד הבריאות בשיבא נמסר כי לניתוחי שתל קוכליארי (אמצעי אלקטרוני הנותן תחושת שמיעה באמצעות גירוי חשמלי לסיבי עצב השמע) אין מחיר דיפרנציאלי, אולם הוחלט לקצר בו את משך ההמתנה ולממן ניתוח זה על חשבון התאגיד, וזאת כדי לשפר את השמיעה בקרב ילדים מוקדם ככל האפשר.
36 מנהל המחלקה מסר כי ההשלכות של דום נשימה בשינה שאינו מטופל עקב דחיית הניתוח היא ירידת רמת החמצון בדם ועקב כך פגיעה ביכולת הקוגניטיבית.
בקרב תינוקות ההשלכות חמורות אף יותר.
אוזניים לילדים 37 התקצר במהלך תקופת הביקורת מכשישה חודשים לשלו שה- ארבעה חודשים; משך ההמתנה לניתוחי לרינגולוגיה (תיבת הדיבור) בסוראסקי התקצר במהלך תקופת הביקורת מחמישה חודשים לארבעה (כיוון שהחלו בביצוע ססיות אף על פי שלא נקבע להם מחיר דיפרנציאלי).
גם לרוב הניתוחים האורולוגיים לא היו בעת ביצוע הביקורת תעריפים דיפרנציאליים, ולכן משך המתנה להם היה ארוך.
בסוראסקי משך ההמתנה לניתוחי הפרעה במתן שתן38 או לניתוח עקמת באיבר המין39 ;היה שלושה חודשים בשיבא משך ההמתנה לניתוחי הסרת גידולי כליה ממאירים היה חודשיים - שלושה40 , לניתוחי הסרת גידולים ממאירים בשלפוחית השתן- שלושה חודשים41 , ולניתוחי שחזור השופכה 42 - .
שלושה חודשים לניתוחים אורתופדיים רבים לא היו בעת ביצוע הביקורת מחירים דיפרנציאליים.
בשיבא משך ההמתנה לניתוחי כתף היה שמונה חודשים 43 ,, ולניתוחי ברכיים לרבות שחזור רצועת הברכיים - שבעה-שמונה חודשים 44 .
ניתוחים שתורי ההמתנה להם התקצרו ע קב קביעתו של מחיר דיפרנציאלי לאחר מועד סיום הביקורת - ספטמבר 2008 - נקבעו מחירים דיפרנציאליים לכמה סוגי ניתוחי אף -אוזן-גרון, ומשום שהחלו לבצע ססיות, משך ההמתנה להם בסוראסקי התקצר: לניתוח בבלוטת התריס התקצר התור לאחר סיום הביקורת מחמישה-שישה חודשים לשלושה חודשים45 ; משך ההמתנה לניתוחי סינוסים התקצר משישה חודשים לחודשיים-שלושה.
בעבר היו ממתינים כשבוע עד 10 ימים לניתוחי שבר צוואר הירך, והדבר גרם להגברת התחלואה לאחר הניתוח, להארכת משך האשפוז של המנותחים ולהגדלת שיעור התמותה.
לאחר שנקבע מחיר דיפרנציאלי, שמשולם רק אם .
37 מנהל המחלקה מסר כי דחיית הניתוח כרוכה בדלקות אוזניים כרוניות ובדלקת בעור התוף.
38 דחיית הניתוח כרוכה בחיבור לקטטר ובאי-נוחות לחולה.
39 ככל שהילד גדל כך גדלים הסבל, אי -הנוחות וההשלכות הפסיכולוגיות שבביצוע הניתוח.
40 לדברי מנהל מחלקת אורולוגיה בשיבא, התאגיד מבצע ססיות למרות היעדרו של מחיר דיפרנציאלי.
41 לדברי מנהל מחלקת אורולוגיה בשיבא, המתנה זו לניתוחי הסרת גידולים ממאירים בשלפוחית השתן עלולה לגרום לנזק רפואי לחולה.
כאשר נגרם נזק לשופכה עקב כריתת רחם, יש צורך בניתוח לשחזור השופכה המתנה לניתוח כזה כרוכה באי -נוחות ובסבל לחולה.
מנהל המחלקה מסר כי ההמתנה לניתוח כרוכה בכאבים ובחוסר תפקוד 44 מנהל המחלקה מסר כי בהמתנה לניתוחים אלה עלול להיווצר נזק לסחוסים של המפרק ועלולים להתפתח שינויים ניווניים.
45 בניתוחי בלוטת התריס המחיר הפך לדיפרנציאלי כבר ביולי 2007 , אולם המחיר שנקבע לא הספיק כדי להתחיל בביצוע ססיות.
רק לאחר סיום הביקורת סוכם התגמול הכספי לצוותים הרפואיים, והחלו בביצוען.
הניתוח מבוצע בתוך 48 שעות מתחילת האשפוז, החלו לבצע את הניתוחים בססיות אחר הצהריים, ומאז אין ממתינים עוד לניתוחים אלה46.
לכל הניתוחים המבוצעים במחלקות הנוירוכירורגיה יש תעריף דיפרנציאלי המחלקה בסוראסקי, לדוגמה, מבצעת ניתוחים אחר הצהריים במסגרת התאגיד.
משום כך במחלקה זו אין ממתינים זמן רב לניתוח.
לניתוחי קטרקט נקבע אמנם מחיר דיפרנציאלי אך כפי שנמסר מהנהלת ברזילי, אין כדאיות כלכלית בביצוע ססיות בניתוח זה במסגרת התאגיד.
לפיכך ההמתנה לניתוחי קטרקט הייתה בעת ביצוע הביקורת כ-12 חודשים47 .
משרד האוצר השיב בינואר 2009 כי קיים עיוות בתמחור שירותים הבא לידי ביטוי בתמחור יתר של שירותים אמבולטורים לעומת שירותים דחופים המתומחרים בחסר.
במסגרת הדיונים על שיטת ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות לשנים 2008 -2010 סוכם עם משרד הבריאות כי השירותים האמבולטורים הרווחיים המבוצעים ב תאגיד יוצאו בהדרגה ועד 1.
2010 משיטת ההתחשבנות בין בתי החולים וקופות החולים ("תקרת הקפינג") לאחר שיתומחרו מחדש באופן ריאלי.
יבוצע גם תיקון בתמחור של שירותים דחופים המתומחרים בחסר48 .
משרד מבקר המדינה מעיר כי אי קביעת מחירים ריאלים לביצוע ניתוחים מסוימים גו רמת להגדלת זמני המתנה.
הדבר גורם לסבל רב לחולים ולעיתים לפגיעה בבריאותם.
הסדרת הנושא צריכה להתייחס לצד הכלכלי והניהולי של הניתוחים ולתת כלים ותמריצים כדי שהניתוחים יתנהלו באופן מיטבי, כולל קביעה של תעריפים המשקפים את עלותם.
מחסור במרדימים ובאחיות חדר נית וח במדינת ישראל יש מחסור ברופאים מרדימים ובאחיות חדר ניתוח 49 .
מחסור זה מגביל את מספר הניתוחים המבוצעים בבתי החולים הן בשעות הבוקר והן כססיות אחר הצהרים, ואין הוא מאפשר להפעיל חדרי ניתוח נוספים50.
46 ,בעניין זה ראו מבקר המדינהדוח שנתי 54 ב( 2004,) בפרק "שברי צוואר הירך אצל קשישים", עמ' 424 .
ואילך 47 הנהלת ברזי לי מסרה למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2008 כי נוכח פניית מנהל מחלקת עיניים ועקב הצטברות של כ-500 מטופלים לניתוחי קטרקט שהמתינו לניתוח כשנה, הוספו ימי ניתוחים בשעות הבוקר, לרבות בימי שישי.
48 לדברי משרד האוצר, סיכום זה נכלל בתיקון חקיקה במסגרת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008 ), התשס"ח- 2008 .
49 " ראו בפרקכוח אדם רפואי וסיעודי ", עמ' 355.
50 לדוגמה, המחסור באחיות חדר ניתוח גרם לאי -פתיחת שני חדרי ניתוח חדשים בסוראסקי, והם אינם מופעלים למרות קיומן של תשתיות פיזיות.
הדבר גורם לעומס על חדרי הניתוח הקיימים ולהתארכות ההמתנה לניתוחים.
תקרת ההכנסות של הרופאים לפי תקנות התאגידים, יש מגבלת שכר לרופאים מנתחים שעובדים גם בתאגידים, ובייחוד לאלה אשר נוסף על עבודתם בבית החולים ובתאגידים הם עוסקים בעיסוק נוסף51 .
לפיכך מוגבלת יכולתם לבצע ססיות ולסייע בקיצור משך ההמתנה לניתוחים.
הנהלת שיבא מסרה לנציגי משרד מבקר המדינה כי הבעיה קיימת בכל המקצועות שיש בהם מח סור ברופאים מנתחים.
במקצועות הללו - לדוגמה, במחלקת אורתופדיה אונקולוגית, במחלקות אונקולוגיות אחרות ובמחלקות רדיותרפיה, אורתופדיה, נוירוכירורגיה וקרדיולוגיה - אין די רופאים לשיבוץ בססיות, ויכולת קיצור משך ההמתנה מוגבלת.
תקרת ההכנסות של בתי החולים ושל תאגיד י הבריאות משרד הבריאות ומשרד האוצר קובעים מדי שנה בשנה תקרת הכנסות הן לבתי החולים והן לתאגידי הבריאות, וזאת כדי להגביל את הגידול בהוצאה הלאומית לבריאות.
ולכן לפעמים כדי שלא לעבור את תקרת ההכנסות, לקראת סוף שנה הנהלות בתי החולים והנהלות התאגידים דוחות ניתוחים לשנה הבאה.
השפעת עמדת מנהלי מחלקות על נכונות המנתחים לבצע ססיות בבתי החולים יש מנהלי מחלקות המעודדים את הרופאים לבצע ססיות ולקצר את משך ההמתנה לניתוחים, אך יש מנהלי מחלקות שאינם מעודדים את הדבר 52 , וזאת מפאת תגמול שאינו מספק או בשל העדפת הרופאים לעבודאחר הצהריים מחוץ לבתי החולים (באופן פרטי או בקופות החולים), עיסוק שבו התגמול גבוה במידה ניכרת.
העדפות שונות של מנהלי המחלקות הן סיבה נוספת לפער בין המחלקות בביצוע ססיות ובקיצור משך ההמתנה לניתוחים.
זמן המתנה ארוך לניתוחים - השלכות מנַהֲלים של מחלקות שונו ת מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי אף על פי שבמקרים רבים ההמתנה לניתוח אינה מסכנת את חייו של החולה או את בריאותו, וגם אם לעתים אי-אפשר לאמוד את הנזק ולכמתו, בשל ההמתנה הארוכה החולה סובל ממתח ומלחץ נפשי, ויש לכך השלכות על איכות חייו ואף השלכות רפואיות, כפי ש פורט לעיל.
יצוין כי לדעת הרופאים, במקרים מסוימים יש הצדקה רפואית לדחיית ניתוח 53 , ולעתים יש צורך בהתארגנות לפני הניתוח לתקופת החלמה ממושכת54 .
עיסוק נוסף למעט בתחום המחקר או ההוראה 52 כך לדוגמה מחלקה אורתופדית אחת בסוראסקי מעודדת ביצוע ססיות, ואילו מחלקה שנייה אינה מעודדת זאת.
53 כגון ניתוח לתיקון פזילה עקב שיתוק עצב.
כגון בניתוחים אורתופדיים שונים משרד הבריאות 419 .
נוסף על זה, בשל ההמתנה הארוכה לניתוח, רבים מן הממתינים- ובעיקר בעלי אמצעים כספיים או אלה שברשותם ביטוח רפואי פרטי א ו שהם חברים במסגרת שירותי הבריאות הנוספים (להלן - שב"ן) של קופות החולים - פונים לחלופות כגון הרפואה הפרטית 55 .
חולים נטולי אמצעים כספיים או ביטוחים כאמור לעיל ממתינים לניתוח בבית החולים חודשים ארוכים, ובכך אף נוצרת פגיעה בשוויון על פי החוק.
פנייה לניתוחים פרטיים עלולה גם לפגוע בתהליך ההתמחות של המתמחים ברפואה בבתי החולים הציבוריים, מכיוון שבעטיה הם אינם נחשפים לניתוחים המבוצעים באופן פרטי, ועל כן אינם יכולים ללמוד מהם.
היעדר מידע במשרד הבריאות על משך ההמתנה לניתוחים, קשיים בהכנת אומדן למשך זה והצורך בקביעת אמות מידה לתורים אי-איסוף מידע 34 בתי החולים הכלליים 56 הם משאב לאומי ציבורי.
בדוח מבקר המדינה מ - 200357 נאמר כי המשרד אינו אוסף נתונים על משך ההמתנה לניתוחים ועל מספר הממתינים לניתוחים.
לו היה בידיו מידע זה, יכול היה המשרד לייעל את תהליך הפניית החולים לניתוח בבית חולים זה או אחר ולווסת אותם באופן שהחולה לא יצטרך להמתין זמן רב לניתוח מסוים בבית חולים אחד שעה שבבית חולים סמוך משך ההמתנה לניתוח קצר בהרבה.
מבקר המדינה העיר באותו הדוח כי על המשרד לפעול - ישירות או באמצעות קופות החולים (להלן - הקופות) - ליצירת מאגר מידע שיאפשר לרופאים הכלליים, למומחים במרפאות הקהילה של כל קופות החולים ולציבור כולו לקבל מידע אמין בדבר מועדי הניתוחים בבתי החולים שמהם אפשר לבחור במסגרת הסדרי הבחירה שנקבעו על ידי קופות החולים.
מערכת בקרה ּוויסות מרכזית במשרד הייתה מאפשרת למשרד ולקופות לדעת מה קורה ביתר בתי החולים ולטפל בבעיית ההמתנות לניתוחים על ידי ויסות החולים 58 ובמידת הצורך גם לפעול לשינוי תעריפי פעולות.
הדבר היה גם מאפשר לקופות להתקשר עם עוד ספקי שירות שמבצעים את אותן הפעולות שלביצוען ממתינים זמן רב.
דוח של הארגון לשיתוף פעולה כלכלי ופיתוח (להלן - ה- OECD)59 קבע כי מדינות רבות השקיעו במהלך השנים מאמצים רבים באיסוף מידע על זמני ההמתנה .
55 אפשר לראות עלייה בביצוע ניתוחים דרך השב"ן בבחינת עלות התביעות בפרק "ניתוחים ובחירת מנתח" בתכניות השב"ן של הקופות, שהייתה בשנת 2006 כ- 582,000 ש"ח, ובשנת 2005 - כ- 573,000 ש"ח- עלייה של 1.
5% , דוח ציבורי מסכם על תכניו ת לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) של קופות החולים לשנת 2006 , משרד הבריאות, יולי 2008.
56 בתי חולים לאשפוז כללי (לרבות ממשלתיים), בתי חולים של הכללית, בתי חולים ציבוריים, בתי חולים של הדסה ושל המיסיון.
57 ,מבקר המדינה דוח שנתי 53 ,בבפרק "הפעלת חדרי ניתוח בבתי חולים" (להלן - דוח שנתי 53ב) בעמ' 465 .
נאמר גם בוועדת הכנסת 59 Organisation for Economic Co -operation and Development - הארגון לשיתוף פעולה כלכלי ופיתוח, המאגד כ-30 מדינות.
הדוח של ה- OECD הוזכר במסמך שהכין 420 דוח שנתי59ב .
לניתוח במדינתם, וחלקן מפרסמות מידע זה באתרי האינטרנט של המוסדות הרפואיים כדי לאפשר למטופלים לבחור בין המוסדות.
במאי 2007 הודיע המשרד60 כי לצורך קביעת אמותמידה למשך ההמתנה המרבי לכל מיני ניתוחים עשה המשרד בבתי החולים סקר לבחינת משך ההמתנה לפרוצדורות שכיחות; המשרד מכין תכנית לרישום זמני המתנה בבתי החולים ובקהילה ולמעקב אחריהם.
במאי 2008 הודיע המשרד61 כי נוכח מורכבות נושא מדידת הזמנים לניתוחים מתוכננים הוחלט לש קול להתחיל מעקב שיטתי אחר תורים, וזאת כחלק מפרויקט מדדי האיכות של קופות החולים.
בשלב ראשון ייבחנו מועדי הביקורים אצל רופאים מומחים ממקצוע אחד ותורים לניתוחים בתחום שכיח אחד, וזאת כדי לעמוד על ההיבטים הטכניים, הסטטיסטיים והאחרים של הנושא.
עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2008 , לא חלה התקדמות בנושא, לא נעשה הסקר ולא גובשה תכנית.
בתשובותיו למשרד מבקר המדינה מספטמבר ומדצמבר 2008 העלה משרד הבריאות ספק בדבר הנחיצות באיסוף המידע.
כן השיב המשרד כי יש צורך ביחידת בקרה ייעודית על בתי החולים, אבל הנושא לא תוקצב ולא תוקנן על ידי משרד האוצר.
האגף לרפואה כללית במשרד הבריאות עוסק בנושא הבקרה כחלק ממטלותיו, אך כוח האדם והאמצעים העומדים לרשותו לשם כך מצומצמים.
בקשות שהפנה למשרד האוצר לתקצב כוח אדם נענו בשלילה, ועל כן הוא נאלץ לתעדף את המשימות לפי מדיניות שנקבעת על ידי שר הבריאות והנהלת משרד הבריאות.
משרד מבקר המדינה מעיר כי מידע משמש כלי ניהולי.
מכיוון שהמידע על משך ההמתנה לניתוחים בבתי החולים ועל מספר הממתינים לניתוחים אינו מרוכז בידי המשרד, אין המשרד יכול לדעת ממה נובעת ההמתנה הממושכת, אין ביכולתו לבחון חלופות להתמודדות עם מ שך ההמתנה הארוך ואין ביכולתו לתת לכך פתרונות62 .
קושי בהכנת אומדן של תורי ההמתנה הסדרי הבחירה של קופות החולים הסדרי הבחירה והיקפם63 נקבעים על ידי קופות החולים מכוח סעיף23(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן- החוק) ומכוח תקנות ביטוח בריאות ממל כתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), התשס"ה - 2005 .
בהסתמך על הסדרי הבחירה, לא תמיד נותנות חלק מקופות החולים התחייבות כספית .
המרכז למחקר ומידע של הכנסת בנושא "זמני ההמתנ ה לניתוחים מתוכננים בבתי חולים" מינואר 2007 .
אשר הוגש לוועדת הכנסת 60 בהערות ראש הממשלה לדוח מבקר המדינה57 ב ממאי 2007 ', עמ437 .
61 בהערות ראש הממשלה לדוח מבקר המדינה58 ב ממאי 2008 ', עמ481.
62 גם בוועדת הכנסת נאמר כי מרכז המחקר והמידע של הכנסת הוא שאסףמידע על זמני ההמתנה לניתוחים, וזאת מאחר שבמשרד הבריאות לא נאסף מידע זה.
63 קופות החולים רשאיות להתקשר עם מוסדות הנותנים שירותים רפואיים ובהתאם להגביל את הפניית מבוטחיהן למוסדות אלו.
(טופס17 ) לניתוחים בבתי חולים מסוימים.
במקרים אלה חולים המבקשים להירשם לניתוח אינם יודעים אם יקבלו התחייבות מקופת החולים.
יש בתי חולים הדורשים מהחולה להציג התחייבות מהקופה כדי להכניסו לתור ההמתנה64 .
במצב זה, שבו יש חשש שמא לכמה מהחולים הממתינים לא יינתן טופס התחייבות, תורי ההמתנה אינם משקפים את מספר הממתינים בפועל.
רישום חולים לניתוח בכמה בתי חולים בעת ובעונה אחת חולים רבים נרשמים לניתוח בכמה בתי חולים מכמה סיבות: במקרים שבהם אינם בטוחים שיקבלו טופס התחייבות מקופת חולים כאמור, כדי לקבל את התור הראשון שיתפנה, מאחר שטרם החליטו היכן הם רוצים להתנתח, או משום שרופא הקופה הפנה אותם לבית חולים מסוים גם אם אין בכוונתם להתנתח שם.
יש לציין כי הנושא הועלה כבר בדוח ביקורת קודם 65.
גם מסיבה זו תורי ההמתנה בבתי החולים אינם משקפים תמיד את מספר הממתינים בפועל.
זהו עוד קושי שעל המשרד להתמודד אִתו בעת ריכוז תורי ההמתנה לניתוחים.
ניהול התורים לניתוחים על ידי המחלקות במרכזים הרפואיים שיבא, סוראסקי וברזילי התורים לניתוחים מנוהלים ישירות ובלעדית על ידי המחלקות, כך שחולה המבקש לקבוע תור לניתוח פונה למזכירות המחלקה.
המחלקות אמורות ליידע את הנהלות המרכזים הרפואיים אם התור חורג ומתארך, וזאת בלי שהוגדרו מדדים ברורים לסבירות התור ולחריגה ממנו.
יש לציין כי הנושא הועלה כבר בדוח ביקורת קודם 66.
יוצא שהנהלות המרכזים הרפואיים אינן מודעות לתורים שבמחלקות אלא אם מנהלי המחלקות מיידעים אותן.
פרסום תורי המתנה לניתוחים לא נמצא שהמשרד מפרסם מידע על התורים לניתוחים.
פרסום כזה יאפשר לחולים, לקופות החולים ולרופאים להשתמש במידע, וכ ך רופאי קופות החולים ידעו לאיזה בית חולים להפנות את החולה, וחולים ישקלו אם כדאי להם לפנות לבית חולים אחר ולקבל תור מוקדם יותר, בעיקר באזורים שבהם פועלים כמה בתי חולים.
כך יהיה אפשר לווסת את .
64 'כפי שהציג ח"כ אריה אלדד בוועדת הכנסת, עמ16 .
בפרוטוקול 65 דוח שנתי53 ,בעמ' 468.
66 דוח שנתי53ב, עמ' 466.
התורים ולצמצם את זמני ההמתנה.
משרד מבקר המדינה כבר העיר על כך בדוח ביקורת קודם67.
המשרד השיב בדצמבר 2008 כי רופאי קופות החולים מודעים בדרך כלל לתחומים שבהם זמן ההמתנה ארוך, וכל חולה יכול לקבל מידע זה גם בבתי החולים שבהם הוא מעוניין להתנתח.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי ברוב בתי החולים שנבדקו יש רק דרך אחת לברר מידע זה, והיא - לפנות באופן ישיר לכל אחת מהמחלקות המנתחות המבצעות את אותו ניתוח.
אלא שלא תמיד החולה יודע להגדיר בדיוק את סוג הניתוח שהוא נזקק לו או לאיזו מחלקה לפנות, ורופאי קופות החולים אינם מבררים זאת עבור החולים.
פרסום התורים יאפשר לקופות החולים, לרופאי קופות החולים ולחולים לקבל מידע זמין ולהשוות את זמני ההמתנה בבתי החולים השונים.
קביעת אמות מידה לזמני המתנה לניתוחים סעיף 3 לחוק קובע כי קופות החולים נדרשות לספק שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות "לפי שיקול דעת רפואי באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח".
בדוח מבקר המדינה שפורסם בשנת 200368 נאמר כי "לצורך ניהול העבודה בחדרי הניתוח בבתי החולים, ראוי שהמשרד יקבע אמות מידה בדבר משך ההמתנה המרבי לכל סוג של ניתוח מתוכנן.
המשרד לא קבע תקן כזה.
אמות מידה בתחום זה נחוצות בין השאר לשמש כלי למחלקות המנתחות, להנהלות של חדרי הניתוח ושל בתי החולים הכללים ולמשרד עצמו למדידה ולהשוואה לצורך בקרה וייעול העבודה בחדרי הניתוח".
בהקשר זה עולה השאלה ממתי יש לאמוד תור המתנה - האם מרגע שהרופא החליט שיש לבצע ניתוח או מהרגע שהחולה נכנס לרשימת ההמתנה 69?
מנגד, יש ב תי חולים הקובעים תור לניתוח לפני שמתקבלת התחייבות מהקופה, והחולה נכנס לרשימת ההמתנה, אך אם החולה לא יקבל התחייבות מהקופה, התור לניתוח יתבטל70.
משרד מבקר המדינה פנה במהלך הביקורת הנוכחית למשרד הבריאות בשאלה באיזו מידה חלה מאז התקדמות בנושא.
בדצמבר 2008 ענה ה משנה למנכ"ל המשרד, ד"ר בועז לב, כי למעשה אין בארץ בעיה של תורים לניתוחים, למעט לכמה סוגי ניתוחים במקומות אחדים; הניתוחים הדחופים מתבצעים מיד, וקביעת זמן ההמתנה נוגעת רק לניתוחים שאינם דחופים; בישראל זמן ההמתנה לניתוחים .
67 דוח שנתי53ב, עמ' 469 .
68 דוח שנתי53 ,בעמ' 466.
69 בוועדת הכנסת בנושא זמני ההמתנה לניתוחים מתוכננים בבתי החולים עלתה השאלה מהו תור - האם מהרגע שהרופא אמר לחולה שהוא זקוק לניתוח או מהרגע שקופת החולים נתנה את ההפניה; זמן ההמתנה יוגדר בדוח ביקורת זה כפרק הזמן שבין יום כניסת החולה לתור הממתינים בבית החולים ועד יום ביצוע הניתוח.
70 ביטול מבעוד מועד שיאפשר לנצל את חדר הניתוח לניתוח אחר או ביטול ברגע האחרון שיגרום לאי-ניצול חדר הניתוח ולעתים גם לאי -ניצולו של הצוות הרפוא י - תלוי במעקב שיבצע בית החולים אחר רשימת הממתינים.
אותו חולה ינותח בבית חולים אחר שיש לו הסדר עם קופת החולים שלו, באמצעות השב"ן או באופן פרטי.
קצר בהשוואה למדינות אחרות שגם בהן אין מגדירים זמני המתנה באופן גורף.
המשנה למנכ"ל הוסיף ואמר כי המשרד אינו סבור שעליו לקבוע אמות מידה למשך זמן ההמתנה המרבי לניתוחים, מכיוון שהדבר עלול להעניק לגיטימציה להארכת התורים הקיימים וליצור דרישה לתקני כוח אדם נוספים במקומות שבהם זמן ההמתנה ארוך יותר גם אם אין בכך בעיה מקצועית; אמות מידה לא ישנו את המצב הקיים, והן אף עלולות להרע אותו.
המשנה למנכ"ל המשרד ציין כי יש קושי למדוד משך זמן המתנה כאשר הניתוח נדחה שוב ושוב מסיבות רפואיות, ואי - אפשר לקבוע אמות מידה במצב שבו ניתן ביטוי להעדפת החולה לקבל שירות בעיר מ סוימת על ידי מנתח מסוים - מצב שבעטיו משך זמן ההמתנה למנתח ולמחלקה מסוימים יכול להתארך לעומת משך זמן ההמתנה למנתח ולמחלקה אחרים.