HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
לדוגמה, המשטרה לא ביצעה תחקיר משולב לגבי אירוע השרפה במפעל הפטרוכימי במפרץ חיפה במרץ 2014 (שלגביו יפורט להלן) וכן לגבי אירוע שרפת אסבסט בבני ברק ביוני2014 - אף ששניהם היו אירועי חומ"ס חמורים.
משרד מבקר המדינה העיר בנושא זה עוד בשנת 1998 כי "המשטרה, שאחראית אחריות כוללת למערך המשולב, לא עשתה תחקירים על אירועי חומ"ס, ולא הקפידה לנקוט הליך המשרד להגנת הסביבה 803 .
:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 שיטתי של ניתוח האירועים בשיתוף כל כוחות החירום שטיפלו באירוע, לצורך תיקון הליקויים, הפקת לקחים והסקת מסקנות"62.
המשטרה מסרה בתשובתה כי ככלל, כאשר מתרחש אירוע חומ"ס מבצעת התחנה הרלוונטית סיכום שלו, וכאשר מדובר באירוע חומ"ס גדול, שבו נשקפת סכנת חיים לאזרחים, מבוצע תחקיר של ממונה המרחב או המחוז, בשיתוף גופי ההצלה האחרים63 ,לשם הפקת לקחים.
המשטרה הוסיפה כי יש אירועי חומ"ס מקומיים המטופלים על ידי המפעל ים שהם אירעו בהם או על ידי אנשי רשות הכב"ה, כמעט ללא צורך במעורבות משטרתית, ולגביהם היא אינה נדרשת לבצע סיכום או תחקיר.
לדעת משרד מבקר המדינה, מכיוון שהמשטרה לא ביצעה תחקירים משולבים גם באירועי חומ"ס חמורים ומסוכנים כאמור, עליה להבהיר בנוהל, שיעלה בקנה אחד עם הוראות התו"ל, באילו אירועי חומ"ס עליה לבצע תחקירים משולבים.
תחקיר האירוע במפעל בעמק חפר : המשטרה ביצעה בנוגע לאירוע במפעל בעמק חפר מנובמבר 2014, שתואר לעיל, תחקיר משולב.
לתחקיר הוזמנו נציגי רשות הכב"ה, פקע"ר ומד"א.
עם זאת, לא הוזמנו לתחקיר נציגי המשרד להג"ס וגם לא קיבלו העתק של דוח התחקיר, אף שהמשרד הוא כאמור המנחה הלאומי בתחום החומ"ס; אף שהוא מחזיק בידע על המפעל ועל אמצעי הבטיחות בו, המפורטים בהיתר הרעלים שניתן למפעל; אף שמוקד החירום של המשרד סיפק מידע לגורמים שטיפלו באירוע; ואף שממונה החומ"ס במחוז שבו התרחש האירוע נכח בו.
לגבי המשרד להג"ס, הועלה כי הוא לא פנה למשטרה בבקשה להשתתף בתחקיר או לקבל העתק של הדוח שלו.
בתחקיר האמור נדונו נושאים כמו כמויות החומ"ס שהוחזקו במפעל, הביקורות שהתבצעו בו, זרימת המידע בזמן האירוע והידע שהיה לגורמי החירום שטיפלו באירוע על סוגי החומ"ס שמחזיק המפעל - כל אלה נושאים הנוגעים במישרין לתחומי העיסוק והאחריות של המשרד להג"ס.
יצוין כי בטיוטת התו"ל החדשה, שגובשה ביוני 2015 , כחצי שנהלאחר האירוע האמור בעמק חפר, נקבע בנוגע לטיפול באירועי חומ"ס כי אחד מתפקידי המשרד הוא "לקיחת חלק בתחקור בראשות הגורם הפוקד".
עוד הועלה כי אף שהאירוע נגרם עקב תקלת בטיחות במפעל, לא נמנה מינהל הבטיחות במשרד הכלכלה עם הגורמים שקיבלו העתק של דוח התחקיר.
משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לביטחון הפנים לקבוע, במסגרת עדכון התו"ל כאמור, את אירועי החומ"ס שבהם חובה על המשטרה לבצע תחקירים, את הגורמים שעליה לזמן לתחקירים אלה ואת חובתה להפיץ את דוחות התחקירים לכל הגורמים הרלוונטיים; על המשטרה לקבוע נוהל שבו יפורטו הגורמים שלהם יש להפיץ את דוחות התחקירים, על פי הנקבע בתו"ל; על המשרד להג"ס להסדיר עם המשטרה את השתתפותו בתחקור אירועי חומ"ס ואת קבלת דוחות התחקירים; ועל מינהל הבטיחות להסדיר עם המשטרה את קבלת דוחות התחקירים של אירועים בעלי היבטי בטיחות בעבודה.
62 ,מבקר המדינה דוח שנתי 49 (1999 ), בפרק "המערך המשולב לטיפול באירועי חומרים מסוכנים", עמ' 67 .
על פי רוב רשות הכב"ה ומד"א 804 דוח שנתי66ג .
שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מינהל הבטיחות מסר בתשובתו כי בעקבות הערת משרד מבקר המדינה יפנה החוקר הראשי במינהל הבטיחות לגורמים הרלוונטיים במשטרה, על מנת להסדיר את קבלת דוחות התחקירים שמבצעת המשטרה הקשורים להיבטי בטיחות בעבודה.
תחקירי פקע "ר פקע"ר מבצע, במסגרת היערכותו להגנה על האוכלוסייה האזרחית במצב מלחמה, תחקירים ואיסוף מידע גם לגבי אירועים בשגרה, על מנת להפיק מהם לקחים שישמשו אותו בזמן מלחמה.
כך למשל, פקע"ר אסף מידע על אירוע החומ"ס בטיאנג'ין שבסין, שנזכר לעיל, במטרה להפיק את הלקחים הרלוונטיים בנוגע למניעה של אירוע חומ"ס במדינת ישראל, היערכות לאירוע כזה והתמודדות עמו.
חלק מהמלצותיו של פקע"ר היו "הבטחת רציפות תפקודית סביבתית - מומלץ לכנס ועדת מנחה לאומי בסוגיית הגדרת חומרים בעלי פוטנציאל זיהום נרחב (בדומה לרכיבים קריטיים המוגדרים ע"י רגולטורים אחרים) ומיפוי אתרי אחסונם.
מיגון של אתרים אלה עפ"י תקנות הג"ה ישפר את עמידותם כנגד השלכותיו של פיצוץ קרוב וימנע פיזור מזהמים רעילים במיוחד במקרה של אירוע מתגלגל".
פקע"ר גם ביצע תחקיר בעקבות האירוע במפעל בעמק חפר בנובמבר 2014, שתואר לעיל, לגבי נסיבות האירוע והטיפול בו, הסיק מסקנות ראשוניות והצביע על לקחים שיש להפיק מהאירוע.
הועלה כי אף שהתחקיר שביצע פקע"ר העלה מסקנות חשובות הנוגעות לנושאים שבהם עוסק המשרד להג"ס במסגרת תפקידו כמנחה הלאומי, כמו הצורך במערכת שתתריע לפני האוכלוסייה ולפני גורמי החירום על אירועי חומ"ס, לא נמסר דוח התחקיר האמור למשרד, הן משום שפקע"ר אינו נוהג למסור למשרד דוחות של תחקירים שהוא מבצע, והן משום שהמשרד לא ביקש לקבל דוח כאמור.
פקע"ר מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 כי אין כיום מנגנון לשיתוף לקחים ותובנות העולים מתחקור אירועי חומ"ס, ולכן ההחלטה אם למסור דוחות תחקירים כאמור נתונה לגופים המבצעים את התחקירים.
בירורים של מינהל הבטיחות כאמור לעיל, לאחר אירועי בטיחות חמורים מבצע מינהל הבטיחות בירור עם המפעל על אודות נסיבות האירוע, כדי להפיק לקחים ממנו.
כפי שצוין לעיל, המשרד אינו פונה למינהל הבטיחות לקבלת מסמכי הבירור, וככלל שני הגופים אינם משתפים זה את זה במידע על אירועי חומ"ס64 .
64 ראו לעיל בפרק "אירועי חומ"ס- היבטי בטיחות".
המשרד להגנת הסביבה 805 .
:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס, כמנחה הלאומי, לרכז בידיו את המידע המצוי בכל הגופים הרלוונטיים - ובכלל זה רשות הכב"ה, המשטרה, פקע"ר, מינהל הבטיחות והרשויות המקומיות - לגבי מניעת אירועי חומ"ס והטיפול בהם, לצורך הפקת לקחים לעתיד.
על המשרד להג"ס להסדיר בהקדם בנוהלי עבודה בין-משרדיים את נושא שיתוף המידע בינו לבין גורמים אלה.
ביצוע תחקירים והפקת לקחים .
חוק החומרים המסוכנים קובע כי השר רשאי למנות ועדה לבדיקת סיבותיו של אירוע חומ"ס, במטרה להפיק ממנו לקחים.
בהחלטת הממשלה 5217 נקבע כאמור כי על המשרד להג"ס להקים יחידה ייעודית לביצוע תחקירים לאחר אירועי חומ"ס ולהטמיע את מסקנותיה בהנחיות המשרד, במטרה למנוע הישנות של אירועים כאמור.
ההחלטה גם הטילה על השר להגנת הסביבה להגיש הצעת חוק לתיקון חוק החומרים המסוכנים, "לצורך ביצוע תחקירים על פעילותם של עוסקים בחומרים מסוכנים לאחר אירוע חומרים מסוכנים".
בתו"ל נקבע כאמור כי על הגופים המעורבים בטיפול באירועי חומ"ס, לרבות המשרד, לבצע תחקיר מקצועי לאחר כל אירוע כזה.
גם טיוטת התו"ל החדשה קובעת כי תפקידי המשרד כוללים בין היתר (א) הפעלת יחידה ייעודית לביצוע תחקירים לאחר אירועי חומ"ס, למניעת הישנותם של אירועים כאלה; (ב) השתתפות בתחקור בראשות הגורם המפקד על האירוע; (ג) ביצוע תחקיר פנימי לגבי תפקוד המשרד באירוע.
המשרד להג"ס מסר למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2015 כי בחן את האפשרות לתקן את חוק החומרים המסוכנים, על מנת להקביל את הסמכויות שניתנו לעובדי המשרד להג"ס בנוגע לביצוע תחקירים לסמכויות שניתנו לגופים אחרים המבצעים תחקירים, דוגמת רשות הכב"ה.
לדברי המשרד להג"ס, הוא מצא שאין צורך בתיקון החוק, מכיוון שעובדי המשרד יכולים גם על פי החוק הקיים לבצע תחקירים לגבי אירועי חומ"ס ולקבל מידע ומסמכים רלוונטיים, מתוקף סמכויות הפיקוח והאכיפה שניתנו להם בחוק.
הועלה כי אף שבהחלטה 5217 ובתו"ל צוינה חשיבות ביצוע התחקירים על ידי המשרד, ואף שלדעת המשרד עובדיו יכולים לבצע את התחקירים מתוקף סמכויות הפיקוח והאכיפה שניתנו להם בחוק - המשרד מבצע בכל שנה תחקירים מעטים בלבד ואינו מתחקר את מרבית אירועי החומ"ס החמורים.
לפי מסמך הפערים שנזכר לעיל, במחצית הראשונה של שנת 2014 דווחו כ-130 ;אירועי חומ״ס12 מהםהצריכו תחקיר מעמיק של אגף חומ"ס.
במסמך נכתב כי "מתוך 12 .
האירועים המצריכים תחקיר מעמיק של האגף תוחקרו שני אירועים ואילו 10 .
"אירועים לא תוחקרו כלל בין האירועים שלא תוחקרו היו השרפה במפעל הפטרוכימי במפרץ חיפה, שרפה כללית במפעל בשדרות, שלושה אירועי חומ"ס בנמל חיפה, פיצוץ סוללות ליתיום בחברה בדרום הארץ והתפרצות כלור במפעל מגנזיום בסדום.
שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 הקמת יחידת תחקירים במשרד ביוני 2014 הקים המשרדלהג"ס יחידת מידע ותחקירים.
המשרד מסר למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2015 כי היחידה עוסקת בבניית מערך המידע והתחקירים, ובכלל זה באיוש המשרות שנקבעו בתקני כוח האדם, בקביעת נוהלי העבודה לביצוע תחקירים ובהטמעת ההמלצות שנכללו בדוחות התחקירים.
הועלה כי אף שהחלטה 5217 התקבלה בנובמבר 2012 , באוקטובר 2015 עדיין לא תפקדה היחידה באופן מלא כיחידה לביצוע תחקירים.
רק שנתיים לאחר ההחלטה, בנובמבר 2014 , פרסם המשרד פנייה בדבר הגשת מועמדות למשרת יועץ בתחום התחקירים של אירועי בטיחות הנוגעים לחומ"ס, ובאוקטובר 2015 טרם סיים היועץ את עבודתו, וטרם אושר נוהל לביצוע תחקירים.
מאז הקמתה ביצעה היחידה תחקיר אחד בלבד.
באוגוסט 2015 , בזמן ביצוע הביקורת, הלין המשרדלהג"ס לפני משרד מבקר המדינה על שהאישור של נציבות שירות המדינה להקמת היחידה התקבל רק ביוני 2014 , ועל שהתקן שנקבע לשתי משרות ביחידה, ממונה תחקירים וממונה מידע, עדיין לא אושר בנציבות - ובשל כך כללה היחידה באוגוסט 2015 ראש תחום ומרכז מידע בלבד.
מנהל תחום תחקיריםבמשרד מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2015 כי להערכתו, עשויה בניית מערך התחקירים להימשך עוד כחמש שנים.
התמשכות התהליך של בניית מערך התחקירים גורמת לא רק למיעוט תחקירים, אלא גם לאי- קביעת שיטה מקצועית סדורה לביצועם.
במסמך הפערים צוין היעדרה של שיטה כאמור, וכן צוין בו כי תחקירים גדולים שביצע המשרד בשנים 2014 -2013 הניבו לקחים שונים, אולם לא בהכרח הצביעו על הסיבה המקצועית לתקלות ולדרכי הפעולה הנדרשות למניעת הישנותן.
לפי המסמך, על המשרד ללמוד את הגישות המקצועיות השונות לגבי כל סוג של תחקיר ולהתאים לכל תחקיר את הכלים הנדרשים.
להלן דוגמאות בעניין זה: התחקיר שביצע אגף החירום במשרד לגבי אירוע שרפת אסבסט בבני ברק ביוני 2014 , התמקד בהיבטי הטיפול של כונני המשרד וגורמי החירום באירוע ולא עסק כלל בגורמים לאירוע, מאחר שביצוע תחקיר בדבר הגורמים אינו כלול בתחומי אחריותו של האגף.
גם התחקיר של אירוע דליפת האמוניה במפעל "קולורדו" ליצור גלידות בנתיבות בינואר 2014 התמקד בהיבטי הטיפול באירוע, בבחינת דרך פעולתם של כונני המשרד, בבחינת שיתוף הפעולה בינם לבין רשות הכב"ה ובבחינת אופן קבלת החלטות בזמן האירוע.
בתחקיר לא נבחנו גורמי השורש לאירוע והדרכים למניעת הישנותו.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס להאיץ את גיבוש השיטה לביצוע התחקירים, הן של יחידות המטה והן של המחוזות, לרבות קביעת סוגי האירועים שיתוחקרו, סוגי התחקירים, אופן ביצועם, לוחות הזמנים לביצוע, אופן הפקת לקחים ודרכי ההפצה של דוחות התחקירים לגופים אחרים.
במקביל, נוכח התמשכות התהליך וכדי לאפשר למשרד לעמוד במשימותיו בתחום החומ"ס, על הנהלת המשרד לקבוע בהקדם הנחיות ביניים לביצוע תחקירים כאמור.
המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי יחידת התחקירים סיימה לאייש את המשרות הדרושות לפעילותה, על פי התקן שנקבע בנציבות שירות המדינה, וכי היא מסיימת לגבש תפיסת פעולה המשרד להגנת הסביבה 807 .
:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 כוללת לביצוע תחקירים.
המשרד הוסיף כי תפיסת הפעולה צפויה להתפרסם עד סוף שנת 201565, וכי היא כוללת בין היתר קבלת תחקירים פנימיים שמבצעים המפעלים, סיווג האירועים שיתחקר המשרד, קביעת אופן הביצוע של תחקירים לגבי אירועים בולטים, קביעת מודלים לתחקור וקביעת נוהלי עבודה בתחום.
המשרד ציין כי מלבד זאת, הואצו הליכי ביצוע התחקירים ל גבי אירועי חומ"ס בולטים, ועקב כך יבוצעו עד לסוף שנת 2015 חמישה תחקירים של אירועים כאלה.
השרפה במפעל הפטרוכימי במפרץ חיפה - אירוע שלא תוחקר במרץ 2014 אירעה שרפה במפעלתעשייה פטרוכימי לייצור חומרי גלם ארומטיים וממיסים במפרץ חיפה.
השרפה פרצה עקב התבקעות צינור בתנור הקיים במפעל 30 שנה ומכיל חומר דליק ורעיל בשם "קסילן".
הלהבות שפרצו מארובת התנור היתמרו לגובה של יותר מעשרה מטרים, והיה חשש לקריסת הארובה ולתגובת שרשרת במתקנים סמוכים.
השרפה נמשכה כעשר שעות וכובתה רק לאחר שכ-60 כבאים מתחנות כיבוי בצפון הארץ ובמרכזה הוזעקו לטפל בה.
תושבי האזור התלוננו על עשן שחור וסמיך שזיהם את האוויר.
שרפה במפעל הפטרוכימי במפרץ חיפה .
צילום: איגוד ערים אזור מפרץ חיפה - הגנת הסביבה .
לאחר האירוע תחקרו אותו כמה גורמים, ובהם המפעל עצמו, רשות הכב"ה ואיגוד ערים אזור מפרץ חיפה - הגנת הסביבה (להלן - איגוד ערים חיפה).
רכזת חומ"ס באיגוד ערים חיפה שנכחה באירוע סיכמה את הליקויים בטיפול בו כדלהלן: (א) לא הוקמה חבורת פיקוד קדמית (חפ"ק) של כל גופי החירום, והמשטרה לא ניהלה את האירוע; (ב) ההמתנה בשער בתי הזיקוק עד לקבלת ליווי מהמפעל לשם כניסה לאזור האירוע נמשכה זמן רב מדי; (ג) נציגי המפעל מסרו את המידע הנדרש לטיפול באירוע באיחור; (ד) הערכת הסיכונים לאוכלוסייה נעשתה באיחור; (ה) לא נעשתה הערכת מצב לגבי אירועי השרשרת שעלולים להתרחש .
65 בינואר2016 מסר המשרד כי תפיסת הפעולה תפורסם בפברואר2016.
שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 במקרה שהארובה תקרוס, אף שבקרבתה נמצאים מכלי אחסון עם חומרים דליקים ומפעל המחזיק אמוניה.
רכזת החומ"ס ציינה כי נוכח הנזקים החמורים שהיו יכולים להיגרם עקב האירוע, יש צורך בחקירה נרחבת כדי למנוע את הישנות התקלה שגרמה לו.
רכזת החומ"ס הוסיפה כי יש לבדוק את כל הכשלים בטיפול באירוע ולהפיק את הלקחים הנדרשים, וכי מומלץ לחייב את המפעל לבצע הערכת סיכונים מחמירה לגבי אירועי שרשרת בעקבות אירוע שרפה.
המפעל מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 כי במסגרת ניהול האירוע הוקם צוות ניהול סיכונים מקצועי, וזה מצא כי הסיכוי לקריסת הארובה נמוך מאוד, אך למרות זאת הופעלו אמצעים שיבטיחו זאת, כגון קירור הארובה באמצעי כיבוי אש.
לגבי האפשרות לתגובת שרשרת, מסר המפעל כי על מנת להקטין את הסיכון לכך הודממו המתקנים הסמוכים ורוקנו מפחמימנים.
בתחקיר שביצע המפעל עצמו במרץ 2014 הועלה כי היו ליקויים בין היתר בזיהוי התקלה ובהיבטים של כיבוי אש: נמצא שבציוד הכיבוי המצוי במפעל לא היה די לטיפול באירוע, כי ציוד רשות הכב"ה לא התאים לטיפול באירוע (הזרנוקים שבהם השתמשו אנשי רשות הכב"ה לא התאימו ללחץ בצנרת הכיבוי של המפעל והתפוצצו בזמן הטיפול), כי אנשי רשות הכב"ה לא ידעו לתפעל את ציוד הכיבוי השייך למפעל, וכי התקשורת בינם ובין נציגי המפעל, שהתקיימה באמצעות מכשירי קשר, לקתה בחסר.
הועלה כי למרות חומרת האירוע, הסיכונים לתגובת שרשרת בעקבותיו והליקויים שנמצאו בפעולות של המפעל למניעתו ובתפקוד המפעל וגורמי החירום בעת הטיפול בו - לא תחקר אותו המשרד להג"ס ולא הפיק ממנו לקחים למניעת הישנותם של אירועים דומים.
עוד נמצא כי מנהלת תחום היתרי רעלים במשרד כלל לא עודכנה על האירוע, העשוי להיות בעל משמעות לגבי היתר הרעלים של המפעל ושל מפעלים מסוגו.
המשרד מסר בתשובתו כי דרש מהמפעל לבצע בעקבות האירוע תחקיר מקיף, וכי ממצאי התחקיר שביצע המפעל הוצגו לפניו.
עוד מסר המשרד כי על פי נוהלי העבודה של מערך החירום, מוקד הסביבה מוסר לידיעת כלל הגורמים הרלוונטיים במשרד (המחוזות והמטה) ידיעות על התרחשותם של אירועים סביבתיים בולטים.
המפעל מסר בתשובתו כי תחקר את האירוע באופן מקיף ומעמיק, כי ממצאי התחקיר הוצגו לרשויות הרלוונטיות, וכי הופקו לקחים מהאירוע.
המפעל הוסיף כי המשרד להג"ס התנה את הפעלת המתקן בכך שלקחים מהאירוע ייושמו בכלל המערכות בחברת האם שהמפעל שייך לה.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי כמאסדר תחום החומ"ס וכמנחה הלאומי חשוב שמסקנות התחקירים שהוא מבצע לגבי אירועי חומ"ס ו הלקחים מהם יופנו לכלל המפעלים והגורמים הרלוונטיים במדינה, לשם מניעת אירועים עתידיים ולשם טיפול נאות בהם; כמו כן, יש מקום לחייב כל מחוז של המשרד, בנוהל לביצוע תחקירים שצוין לעיל או בהנחיה אחרת, לדווח למטה ולמחוזות האחרים על אירועים סביבתיים בולטים שאירעו בתחומו ועל הלקחים שהופקו בעקבותיהם, גם במקרים שלגביהם החליט המשרד שלא לבצע תחקיר.
המשרד להגנת הסביבה 809 .
:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 תחקור אירועים הנמצאים בחקירה בעקבות כל אירוע שבו נגרם אבדן חיי אדם, ובכלל זה אירוע סביבתי, מבצעת המשטרה חקירה פלילית66 ,לעתים בשיתוף המשטרה הירוקה67 .
גם באירועים סביבתיים רחבי היקף שבהם לא נגרמו פגיעות בנפש עשויה להיפתח חקירה פלילית68 ,של המשטרה הירוקה או של צוות משותף של המשטרה והמשטרה הירוקה.
פתיחת חקירה פלילית כאמור עשויה להגביל את הגופים השונים בביצוע תחקיר של האירוע, בשל החשש לשיבוש החקירה.
עם זאת, יש חשיבות עליונה לביצוע תחקיר של כל הגורמים הקשורים לאירוע ולטיפול בו, כדי להפיק לקחים מידיים ממנו ולמנוע את הישנותו.
תחקיר מטבעו נועד להתבצע סמוך ככל האפשר למועד האירוע ומאבד מערכו ככל שחולף הזמן.
הועלה כי המשרד לא ביצע תהליך מידי של הפקת לקחים מקצועית בנוגע לאירועים סביבתיים חמורים שהתרחשו בשנת 2014 שבעקבותיהם נפתחה חקירה פלילית.
להלן פירוט: בעקבות האירוע במפעל בעמק חפר נפתחה חקירת משטרה, ובה השתתפה גם המשטרה הירוקה.
בנובמבר 2014 שאל המשרד להג"ס את המשטרה אם בפעולת צוות בדיקה פנימי שיקים לבירור נסיבות האירוע ולהפקת לקחים ממנו תהיה פגיעה בחקירת המשטרה.
בהמשך אותו חודש השיב נציג המשטרה כי היות שהמשרד שותף בצוות החקירה של המשטרה, אין מקום לכפל חקירה, וכי המשרד יכול להעלות לפני צוות החקירה עניינים שברצונו לברר.
יצוין כי למרות חקירת המשטרה ביצעו כאמור גופים אחרים שהיו מעורבים באירוע, כמו רשות הכב"ה, פקע"ר ומינהל הבטיחות, תחקירים או בירורים לגביו, על מנת להפיק לקחים מידיים.
בדוח התחקיר של פקע"ר מינואר 2015 נכתב כי "מדובר באירוע מכונן בקנה מידה ארצי, ולמרות שמדובר באירוע תאונה שבשגרה ובאחריות של משטרת ישראל, ישנם לקחים שיש בהם על מנת להשפיע על היערכות פקע"ר בהיבטי החירום" (ההדגשה במקור).
עוד נכתב בדוח התחקיר כי שלא כמו רבים מאירועי החומ"ס המסתיימים ללא נזק ונפגעים, התממש באירוע זה פוטנציאל הסיכון על כל מרכיביו, ועל כן יש להפיק ממנו לקחים.
המשטרה מסרה בתשובתה כי ראוי להפקיד חקירה של מקרים שמעורבים בהם גורמי חקירה חיצוניים בידי צוות חקירה אחד, וכי כל דרך פעולה אחרת עלולה לגרום למתן עדויות לפני כמה גופי בדיקה, לסתירות בעדויות ולפגיעה בחקירה.
המשטרה ציינה כי במקרה האמור ביצעה רשות הכב"ה תחקיר עצמאי מטעמ ה, על פי הסמכויות של נציב הכבאות וההצלה, אולם סירבה למסור את ממצאי התחקיר למשטרה, ובכלל זה את העדויות של כבאים שהעידו לפניה ולאחר מכן העידו במשטרה.
לדברי המשטרה, בנסיבות אלה עלה חשש לפגיעה בחקירה שהיא מבצעת.
משרד מבקר המדינה מציין כי ממצאי התחקיר של רשות הכב"ה הם חסויים, על פי חוק הכב"ה, ועל כן לא הייתה רשות הכב"ה רשאית למסור אותם, אלא לפי המנגנון הקבוע בחוק.
רשות הכב"ה מסרה למשרד מבקר המדינה בתגובה מינואר 2016 כילתחקיר המבצעי שהיא מבצעת לאחר אירוע יש מטרות השונות מהמטרות של חקירה משטרתית, וכי לדעתה אין כל .
כפי שנעשה בנוגע לאירוע במפעל בעמק חפר 67 המשטרה הירוקה היא הזרוע העיקרית של המשרד להג"ס הפועלת לאכוף את הצווים, החוקים והתקנות בתחום הגנת הסביבה.
68 כפי שנעשה לגבי אירוע דליפת הנפט מצינור של חברת קצא"א בשמורת עברונה בדצמבר2014.
שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 סיבה שתחקיר כאמור יפגע בחקירה המשטרתית - ולכן היא אינה מוצאת לנכון לשנות את דרך פעולתה לגבי תחקירים מבצעיים של אירועים.
במקרים שבהם בעקבות אירוע פותחת המשטרה בחקירה פלילית , וקודם לכן או במקביל נעשה תחקיר על ידי רשות הכב"ה, עלול התחקיר לפגוע בחקירה זו.
לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמשטרה תיזום - בשיתוף רשות הכב"ה ויתר הגורמים המבצעים תחקירים או חקירות, כמו פקע"ר והמשרד להג"ס - הסדרה של נושא זה.
מכיוון שאירועים סביבתיים שבעקבותיהם נפתחת חקירה פלילי ת, כמו האירוע במפעל בעמק חפר ואירוע הדליפה מצינור של חברת קצא"א בעברונה, הם על פי רוב אירועים חמורים, יש להבטיח במסגרת הסדרה זו גם את האפשרות של המשרד להג"ס לבצע פעולות בדיקה שיאפשרו להפיק לקחים מהירים ולמנוע הישנות מקרים דומים, וזאת בלי לפגוע בחקירה הפלילית.
המשרד מסר בתשובתו כי מתבצעת עבודה לקביעת נוהלי שיתוף פעולה עם המשטרה הירוקה, כדי שבכל אירוע חומ"ס שבו נדרש לבצע תחקיר במקביל לחקירה פלילית , לא ישובשו הליכי החקירה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס, שהוא כאמור המאסדר הראשי בתחום מניעת אירועי חומ"ס והמנחה הלאומי, לבצע ככלל תחקיר לאחר כל אירוע חומ"ס בולט - בתיאום עם הגורמים החוקרים את האירוע בפן הפלילי.
תחקור אירועים כאלה ייתן בידי המשרד מידע רב ערך שיסייע לו באיתור הכשלים הן בשלב המניעה והן בשלב הטיפול, בקביעת פעולות האסדרה והאכיפה כלפי מחזיקי חומ"ס, בהבנת הצרכים הלאומיים בתחום החומ"ס ובקביעת הנושאים שעליו לטפל בהם במסגרת תפקידו כמנחה הלאומי.
המשרד הבהיר בתשובתו כי הקמת יחידת התחקירים, על פי החלטה 5217, נעשתה לאחר בחינה מעמיקה של תחום התחקירים ומיפוי הפערים אשר התגלו בתחום זה, וכי הוא רואה בפעילותה של יחידה זו נדבך מרכזי בפעילותו של אגף חומ"ס.
תקשורת והעברת מידע בין גופי החירום בעת אירועי חומ"ס .
בעת התרחשות אירועי חומ"ס, כמו בעת התרחשות אירועי חירום אחרים, יש חשיבות עליונה לקיומו של ערוץ קשר יעיל המשותף לכל גופי החירום במדינה ולקיומן של מערכות שליטה ובקרה (להלן - שו"ב) מתואמות.
המשרד להגנת הסביבה 811 .
:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 שתי ועדות בין-משרדיות הוקמו לפני למעלה מחמש שנים לשם קידום פתרונות בתחום התקשורת בין גופי החירום: (א) ועדה בעניין הקמת מערכת הקשר "רדיו לאומי", המשותפת לכל גופי החירום, בראשותה של רשות החירום הלאומית במשרד הביטחון (להלן - רח"ל); (ב) ועדה בעניין הקמתה של מערכת "שו"ב לאומי", בראשות המשרד לביטחון הפנים; ועדה זו עוסקת בהקמת מערכת תקשורת מתקדמת ובשיתוף מידע בין גורמי החירום69.
כפי שצוין בדוחות קודמים של מבקר המדינה, גופי החירום פועלים באמצעות .
מערכות קשר שונות, שלעתים אינן מתקשרות זו עם זו.
לעתים בזמן הטיפול באירועי חירום, לרבות אירועי חומ"ס, בעיות תקשורת .
ביניהם, דבר המקשה את הטיפול באירוע ואף עלול לגרום לאבדות בנפש70.
עוד בנובמבר2002 אימצה הממשלה החלטה לבחון את הצורךבהקמת מערכות קשר אחודות שיאפשרו קשר שוטף בין הכוחות הפועלים בזירת אירוע71.
בהחלטות הממשלה מיולי 201272 וממאי 201373 נקבעה הקמתה של מערכת "רדיו לאומי".
המערכת נועדה לאפשר תקשורת בזמן אירועי חירום בין כל הגורמים בכל הרמות, מרמת נהג האמבולנס, השוטר והכבאי ועד רמת המפקדים, ולתת בידי הגורם המפקד (משטרה בשגרה, פקע"ר בחירום) יכולת לתאם את פעולותיהם של כלל המגיבים הראשונים ולחזק את יכולת הפיקוד והשליטה.
לדוגמה, המערכת נותנת יכולת לפרוץ לכלל מערכות הקשר של כל הגורמים השותפים לטיפול באירוע מסכן חיים, לצורך הזהרתם בזמן אמת מסכנות צפויות (קריסת מבנה, שרפה שמתקרבת בשל שינוי כיוון רוח, ירי טילים ועוד).
במסגרת הקמת מערכת ה"רדיו הלאומי" צוידו המשטרה, רשות הכב"ה והמשרד להג"ס במערכת קשר הנקראת "ניצן", ופקע"ר - במערכת הנקראת "ברק כתום".
עבור מד"א, המיועדת להתחבר למערכת "ברק כתום", לא נרכשה מערכת קשר חדשה.
המערכות "ניצן" ו"ברק כתום" יכולות לתקשר זו עם זו, אולם המערכת שבה משתמש מד"א אינה מתקשרת עמן.
ראש מחלקת חירום באגף מבצעים במשטרה מסר למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2015 כי בהיעדר מכשירי קשר מתאימים בידי מד"א, קיים קושי לכלי הטיס של המשטרה לתקשר עם אנשי מד"א, ועקב כך עלולה להיגרם סכנה לחיי אדם באירועי חירום.
לדברי המשטרה, יש ליקוי מהותי בכך שמערכת "ניצן" (ומערכות המתקשרות אתה) עדיין לא הוטמעו במידה מספקת בקרב גופי ההצלה, ובייחוד במד"א.
69 למשל שיתוף תמונותמהשטח בזמן אירוע.
70 ,ראו גם מבקר המדינהדוח ביקורת על השריפה בכרמל - דצמבר 2010 , מחדלים, כשלים ומסקנות (יוני 2012 '), עמ38 ,48 ,; וכן מבקר המדינהדוח שנתי 64ג (2014 ), בפרק "היערכות שירותי הבריאות לחירום - ממצאי מעקב", עמ' 754-753.
71 'החלטת ממשלה מס2803 (/תמ63 ) בנושא "היערכות המערך המשולב לטיפול באירועי חומרים מסוכנים וחומרי לחימה כימיים - דו"ח מס' 49 .
"של מבקר המדינה 72 'החלטת ממשלה מס4876 מ-6.
12 ', בהמשך להחלטת ממשלה מס2699 מ-9.
73 'החלטת ממשלה מס206 מ-13.
שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 לפי החלטות הממשלה האמורות, התקציבים למימון הקמת המערכת וחיבור הגופים השונים אליה "יבואו מתוך המסגרת התקציבית הקיימת של אותם גופים.
זאת לרבות עלויות חד-פעמיות, כמו גם עלויות תפעול ואחזקה הנובעות משילובם של הגופים המגיבים הראשונים.
משרד מבקר המדינה כבר העיר בעניין זה כי למרות החלטות הממשלה בנושא זה, "לא הוקמה המערכת, ולכן בשעת חירום ימשיך כל גוף לעבוד ברשת תקשורת משלו, וייתכן שלא יהיה קשר רציף בין כל הגופים".
מבקר המדינה ציין כי "ראוי שיהיו לגופי החירום השונים אמצעי תקשורת ייעודיים לעתות חירום, כך שיוכלו לתקשר ביניהם"74.
רשות הכב"ה מסרה בתשובתה כי לאחר אסון הכרמל ניסחה המשטרה פקודה הקובעת את רשתות הקשר במערכת "ניצן" שבהן יש להשתמש בזמן אירוע בין -ארגוני, וכן גיבשה וכתבה תורת פיקוד ושליטה.
רשות הכב"ה הוסיפה כי כיום אין הנחיה ברורה באילו רשתות יש לעבוד מול פקע"ר בעת אירוע שיהיה בפיקודו.
מד"א מסר בתשובתו מדצמבר 2015 כיאף שהוא נמנה עם המגיבים הראשונים, שעבורם נועדה מערכת "הרדיו הלאומי", הוא גוף החירום היחיד שלא קיבל תקציב ממשלתי לצירופו למערכת.
מד"א ציין כי הוא אינו גוף ממשלתי , ואין בידו משאבים לממן את הקמת המערכת ותחזוקת ה.
מד"א הוסיף כי בדיון הוועדה הבין-משרדית בנושא הקמת מערכת "רדיו לאומי" מפברואר 2015 ציין ראש רח"ל כי היא תשתתף בעלויות הכספיות הכרוכות בצירוף מד"א למערכת , אך עד כה טרם הקצה לכך משרד האוצר את התקציב הדרוש.
משרד הבריאות מסר בתשובתו מדצמבר 2015 כי רכשעבור המוקדים המבצעיים המרחביים של מד"א 14 "מערכות "ברק כתום, המאפשרות קשר רדיו בין מוקדי מד"א לבין בתי החולים, פקע"ר והאגף לשעת ח ירום במשרד הבריאות.
עם זאת ציין המשרד כי נדרש לפרוס מערכת זו בכל כלי הרכב של מד"א, בעלות כוללת של 140 מיליון ש"ח, וכי עלות התחזוקה השוטפת לכל שנה תסתכם ב-5 מיליון ש"ח.
הוא הוסיף כי נוכח העלות הגבוהה הנדרשת ליישום ההחלטה בדבר המערכת, לא ניתן ליישמה במשאבים הקיימים של מד"א או של משרד הבריאות, אלא אם כן יקצה לכך משרד האוצר תקציב ייעודי.
משרד האוצר מסר בתשובתו כי רח"ל היא הגוף האמון על סקירת כלל הצרכים של מדינת ישראל לשעת חירום ועל קביעת סדרי העדיפויות בעניין זה, בפרט בנוגע למערכת הבריאות.
משרד האוצר הוסיף כי רח"ל בפרט ומשרד הביטחון בכלל , מתוקף אחריותו להגנת העורף האזרחי, רשאים לממן, ולו חלקית, את רכישת מערכת "רדיו לאומי" עבור מד"א.
משרד האוצר ציין בעניין זה כי אם יציב משרד הבריאות, אשר אמון על אסדרת מערך שירותי החירום הרפואיים, נושא זה בראש סדר העדיפויות שלו ויחליט לתת לו מענה במסגרת התקציב הקיים ולייחד לו מקום ב דיוני התקציב הבאים, הוא יתמוך בכך.
74 ,מבקר המדינהדוח שנתי 64ג (2014 "), בפרק "היערכות שירותי הבריאות לחירום- ממצאי מעקב", עמ' 754-753.
המשרד להגנת הסביבה 813 .