HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
לכן יש להיערך ולהכין מראש מסגרות שיקום שנכי הנפש יוכלו להתחיל בהן את תהליך השיקום מיד לאחר קבלת אישור תכנית השיקום.
הביקורת העלתה שהוספת מקומות בעבור משתקמים חדשים נעשית רק אחרי שמתברר הצורך שעולה מתכניות השיקום שאישרו ועדות השיקום ולא על פי תכנון מראש.
פרופ' יגאל גינת 79 , יו"ר עמותת רעות המפעילה מסגרות שיקום בקהילה, מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי התהליך של הקמת מסגרת שיקום (בדרך כלל באמצעות מכרז) יכול להימשך חצי שנה עד שנה, דבר המעכב את השמת המשתקמים במסגרות.
מאחר שמטרת הגידול בתקציב השיקום היא גם הוספת מסגרות שיקום לכ- 1,200 משתקמים חדשים מדי שנה, רצוי שהמשרד יכין באורח שוטף ובקביעות מסגרות שיקום שיהיו זמינות.
לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון את האפשרות להכין באורח שוטף ובקביעות מסגרות שיקום שיהיו זמינות, וזאת בהתאם לתקציב המיועד לשיקום.
הפסקת התקשרות עם יזם על המשר ד לוודא שכל המסגרות שבהן שוהים פגועי נפש פועלות בלא חשש מסיכון חיי המשתקמים ומפגיעה באיכות חייהם.
בעקבות פעולות בקרה שהעלו ליקויים חמורים במיוחד, שחלקם סיכנו את המשתקמים ופגעו באופן חמור באיכות .
79 פרופ' יגאל גינת נמנה עם חברי המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה ובעבר כיהן כמנהל בתי החולים הפסיכיאטריים באר שבע וטלביה.
חייהם, סגר המשרד 17 מסגרות של מפעל מוגן, הוסטלים ומסגרות של די ור מוגן80.
בשיטת ההתקשרות של המשרד עם ספקים מקצים הספקים מקום לפעילות המסגרת ועליהם להפעיל את המסגרת בהתאם לדרישות המשרד.
כאשר המשרד מחליט שיש להפסיק את ההתקשרות עם מסגרת שסיפקה לו שירותים מתברר לעתים שמדובר בפעילות מורכבת שבמהלכה מתמודד המשרד עם התנגדויות מצד היזמים (לעתים משפטיות) ועם הצורך למצוא מסגרות חלופיות למשתקמים.
דרוש זמן רב לאתר ספק אחר, ועד קביעת הספק החדש עלולים מטופלים להישאר בלא מסגרת ראויה.
בארצות מערביות ובעיקר בארצות הברית מקובלת צורת התקשרות עם יזמים בשיטת GOCO81 .
בשיטה זו נעשית ההתקשרות עם היזם רק לצורך קביעת קבוצת ניהול של פעילות שהוגדרה מראש.
הפעילות עצמה מתבצעת במתקנים ובמבנים בבעלות הגוף המזמין את הפעילות או בכאלה שהגוף שכר לצורך כך.
התקשרות כזו מאפשרת החלפת הנהלה אם הגורם המזמין אינו מרוצה מתפקודה.
במקרה כזה המקום אינו נסגר, והמשתתפים בפעילות נשארים במקום שאליו התרגלו82 .
לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון את יתרונות השיטה, את כדאיותה ואת האפשרות ליישמה, כאחת הדרכים להתמודד עם הליקויים שהועלו.
קשיים בהקמתן ובהפעלתן של מסגרות חדשניות לדברי אחראי השיקום, עקב שינוי במאפייני המשתקמים, כיום יש יותר משתקמים בעלי כישורים אישיים גבוהים או ייחודיים שאפשר להעסיקם בתכניות חדשניות ולא מסורתיות, כמו בעלי כישורי אמנות ובעלי יכולת ללימודים אקדמיים.
השתתפותם בתכניות אלה מאיצה ומשפרת את הליך השיקום במידה ניכרת.
לא אחת יוזמים המשרד ויזמים תכניות חדשני ות שעשויות לתרום במידה רבה לשיקום, אך יש קושי רב בהפעלתן.
הביקורת הנוכחית העלתה שהמשרד מפעיל כמה תכניות חדשניות, אך טרם פיתח מודלים לתמחור מסגרות אלה.
המשרד מתגמל את היזמים שמפעילים מסגרות אלה בתעריפים קיימים של "מועדון תעסוקתי" או של "מפעל מוגן" שלדברי אחראי השיקום אינם מספיקים.
לדוגמה: המשרד מממן ברעננה תכנית שיקום באמנות של ציור ועבודת קרמיקה וזכוכית שמפעילה עמותת דרור.
בתכנית זו משתתפים כ -35 משתקמים במבנה שבנתה העמותה על קרקע שבבעלות עיריית רעננה.
המבנה הותאם לדרישות .
מגורים במקום שבו מקיימים ביקורי בית שלושה עד חמישה ימים בשבוע 81 Comparison of Government -Owned Contractor -Operated (GOCO) Facilities and Management and Operating (M&O) Contractors - http://www.
htm 82 פעילותמעין זו כבר נעשית בידי המשרד.
במרכזים הממשלתיים לבריאות הנפש לב השרון (פרדסיה), שער מנשה ובאר יעקב יש הוסטלים לניצולי שואה.
המבנים הם בבעלות הממשלה ומשנת 2009 "האגודה למען שירותי בריאות הציבור" מפעילה את המקומות בהתאם להסכם שחתמה עם המשרד.
השירות לקריטריונים של "מועדון תעסוקתי" (כגון: שטח הפעילות הדרוש למשתקם) ולא של תכנית לאמנויות.
בסיור שערכו נציגי משרד מבקר המדינה ביוני 2009 הועלה שהמשתקמים פועלים במקום בתנאי צפיפות, מפני שבתכנית האמנות זקוק כל משתקם לשטח עבודה נרחב יותר.
לדברי מנהלת תחום התעסוקה במטה השיקום, הן בתכנית המופעלת ברעננה והן בתכניות אחרות דומות יש קושי לממן את משכורותיהם של אנשי המקצוע המדריכים את המשתקמים כיוון שהפעילויות מתוגמלות לפי תעריף נמוך של "מועדון תעסוקתי".
לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לבחון את הצורך ואת האפשרות לתמחר כראוי פעילויות אלה כדי שאפשר יהיה ליישמן בלא תקלות.
מסגרות קהילתיות שאינן מתאימות למצב הרפואי של נכי נפש כדי שנכה נפש יקבל את הטיפול המגיע לו וכדי שיחול שיפור במצבו עליו לשהות במסגרת המתאימה לו.
על המשרד לוודא שכל נכה נפש יימצא במסגרת המתאימה למצבו.
כך למשל פועלת ועדת הכרעה בין -משרדית המשותפת למשרד הבריאות ולמשרד הרווחה שתפקידה לספק מענה לאנשים הסובלים מכמה ליקויים, אך אינם עומדים בקריטריונים של אחד המשרדים.
להערכת רכזות של ועדות השיקום בלשכות הפסיכיאטר המחוזי בתל אביב, בצפון, בדרום ובנפת חדרה עשרות נכי נפש נמצאים במסגרת של מגורים או של עבודה שאינה מתאימה למצבם, ולדעתן יש להעבירם למסגרת אחרת.
להערכתן מדובר ב- 15%-25% מן המשתקמים.
עם זאת הן ציינו שחלק מן המשתקמים אינם מעוניינים לעתים לעבור מסגרת מסיבות שונות, כגון: חשש משינוי, חוסר מוטיבציה, התנגדות בני משפחה והמצב הלא יציב בשוק העבודה.
יש מסגרות שאינן שיקומיות אולם שוהים בהן נכי נפש שלדעת אנשי המקצוע המטפלים בהם חלקם מתאימים למסגרות שיקום.
כך למשל ביוני 2009 ערכה העוזרת לפיקוח ובקרה של הפסיכיאטר המחוזי מלשכת הבריאות בתל אביב בקרה בבית תמר ברמת גן המשמש מסגרת פרטית למגורים טיפוליים 83 אינטנסיביים.
במסגרת זו שהו באותה עת64 נכי נפש.
בבקרה התברר שלטענת המטפלים אפשר היה להוציא ממסגרת זו עשרה מטופלים הנמצאים במצב טוב יחסית ולשלבם במסגרות שיקום.
83 מסגרת מגורים שהוכנה ביזמת המשרד לפגועי נפש שאינם זקוקים לאשפוז ואינם מתאימים לשיקום אך צריכים להיות בהשגחה.
משרד מבקר המדינה העיר למשרד כי עליו לבדוק מדוע נכי הנפש המתאימים לשיקום לא הופנו לוועדת שיקום, ולפעול ליישום מסקנותיו בכל מקרה ומקרה.
משרד מבקר המדינה הדגיש בפני משרד הבריאות ומשרד הרווחה כי עליהם לפעול בשיתוף פעולה כדי שכל חולה ישהה במסגרת המתאימה לו.
במקרים של חוסר הסכמה יש להעזר בוועדת ההכרעה הבין-משרדית המשותפת למשרד הבריאות ולמשרד הרווחה.
הפעלת המסגרות ומנגנון בונוסים ישנן דרכים מקובלות לעודד מצוינות בקרב היזמים על ידי שילוב תמריצים בחוזים עמם דוגמת בונוסים.
סל השיקום כולל כמה מסגרות מוגדרות למתן שירותים שלהפעלתן קבע המשרד כללים (כגון: מפעל מוגן84 ומועדון תעסוקתי85 ).
מסגרות אלו נועדו בעיקר להעסקת משתקמים בהתאם לרמת תפקודם.
הדבר נעשה בדרך כלל באמצעות מכרז שבעקבותיו נחתם חוזה עם היזם.
הביקורת העלתה שהמשרד לא כלל בחוזה עם היזמים שימוש במנגנון בונוסים כתגמול על השקעה מיוחדת בהפעלת המסגרות.
יש לציין שהמשרד הנהיג מנגנון כזה בנושא התגמול ליזמים המפעילים מסגרות לאשפוז סיעודי.
כך לדוגמה מוסד סיעודי אשר רמת תחזוקת המבנה שלו או שרמת ההשכלה של עובדיו גבוהות מן הדרוש - מתוגמל כספית86 .
לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון ולשקול שימוש במנגנון זה כדי לעודד יזמים לשפר את השירות שהם מספקים לנכי הנפש.
חוק השיקום קובע ששר הבריאות, בהתייעצות עם שר האוצר, רשאי להוסיף על סל השיקום המפורט בתוספת לחוק השיקום ובאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת גם לגרוע ממנו.
תכניות השיקום שהוכנו בשירות מאז נכנס החוק לתוקף בשנת 2001 נעשו בהתאם לסל השיקום שקבע החוק.
הזמן שחלף מאז מחד גיסא וההצלחות בהפעלת שירותים חדשניים מאידך גיסא מעידים על הצורך .
שירות תעסוקה שיקומית מוגנת למי שאינו מסוגל להשתלב בשוק החופשי 85 שירות טרום-תעסוקתי המשלב פעילות חברתית, הקניית מיומנויות חיים ותעסוקה.
86 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 58( ב 2008) , בפרק "היערכות משרד האוצר ומשרד הבריאות וביצוע מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה", בנושא "הקטנת משקל הבונוסים וההשפעה על התמריץ לשיפור השירות", עמ' 503.
עד סיום הביקורת באוגוסט 2009 טרם נעשה הדבר.
לדעת משרד מבקר המדינה כדי לאפשר לנכי הנפש להשתתף בתכניות שיקום מיטביות על משרד הבריאות, על משרד האוצר ועל המועצה לשיקום לבחון את הנושא ולשקול אם יש צורך לשנות את הרכב סל השיקום - פעם בתקופה או בקביעות.
כמו כן יש לבחון אם יש תכניות שכדאי להוציאן מן הסל בניגוד לתכניות אחרות שראוי ושכדאי לכלול אותן בתמחור מתאים.
פיקוח ובקרה של המשרד ומחוזותיו על מסגרות השיקום הפרטיות .
על המשרד, כרוכש שירותי שיקום, לערוך בקרה על נותני השירותים.
מטרת הבקרה היא לוודא שנותני השירותים פועלים על פי הכללים וברמה שקבע המשרד.
הבקרה נוגעת לשלושה תחומים עיקריים: לצורכי היומיום של המשתקמים (כגון: מגורים בתנאים נאותים ובטיחותיים, תזונה ראויה והקפדה על אחסון ראוי של תרופות המשתקמים); להקפדה נאותה על ניהול הכספים שחלקם הם כספי המשתקמים; לבדיקת דיווחי היזמים למשרד על מספר המשקמים.
החשיבות בבקרה כזו גוברת מפני שמדובר באוכלוסייה חלשה ופגיעה שאינה יכולה לעמוד על זכויותיה בעצמה, ולכן המשרד צריך לעשות זאת במקומה.
בכל אחת משש לשכות הבריאות המחוזיות של המשרד87 אמור לפעול עוזר של הפסיכיאטר המחוזי לנושאי בקרה.
תפקיד העוזר לבצע פעולות בקרה על כלל המסגרות לבריאות הנפש: אשפוז, מרפאות ומסגרות שיקום.
בעת הביקורת מילאו את התפקיד הזה אחיות (להלן - עוזר/עוזרי הפסיכיאטר המחוזי).
הביקורת הנוכחית העלתה כי משרת עוזר הפסיכיאטר המחוזי בלשכת הבריאות במחוז הדרום לא הייתה מאוישת משנת 2007 , וכי המשרה של עוזר הפסיכיאטר המחוזי בלשכת הבריאו ת במחוז צפון לא הייתה מאוישת ממרס 2009 .
גם לפני כן הייתה תחלופה גבוהה של עוזרי הפסיכיאטר המחוזי במחוז הצפון.
הפסיכיאטר המחוזי של לשכת הבריאות במחוז הדרום מסר לנציג משרד מבקר המדינה ביוני 2009 כי נעשו ניסיונות לאייש את המשרה של עוזר הפסיכיאטר המחוזי לבקרה במחוז דרום אך הם לא צלחו בשל השכר הנמוך המשולם תמורתה.
נוסף על כך מועסק במסגרת שירותי בריאות הנפש במשרד כלכלן שתפקידו לבקר את כלל מסגרות השיקום בארץ.
תפקידו להתמקד בתחום הכספי ובכלל זה בהיקף המשרות של כוח האדם (להלן - המבקר התקציבי).
מסייע לו רואה חשבון חיצוני.
לשכת הבריאות במחוז דרום אחראית גם לפעילות השיקום באזור אשקלון משרד הבריאות 587 .
בשירותי בריאות הנפש עבד בעת הביקורת מפקח רפואה ארצי המרכז את פעילות הבקרה הארצית בתחום בריאות הנפש.
חשיבות הבקרה ותדירותה הגם שבחלק ניכר מהבקרות שנעשו לא נמצאו ליקויים חמורים, יש בקרות שהעלו ליקויים קשים.
להלן דוגמאות לליקויים שהעלתה בקרה שערכה עוזר הפסיכיאטר המחוזי בירושלים באחת המסגרות לדיור בירושלים בראשית שנת 2009 : על הטיפול התרופתי ממונה אדם שאינו קורא אנגלית, אין רישום מהו הטיפול התרופתי, התרופות מונחות באי -סדר בשקית ניילון בארונית; נמצאו ליקויים בתזונה ואי -עמידה בדרישות המשרד; מצב התברואה לקוי ביותר ועלול להיות פוטנציאל לסיכון המשתקמים והעובדים; הנגישות לדירות המגורים מסכנת את הדיירים, ומבנה המפעל שבו עובדים המשתקמים אינו נגיש לבעלי מוגבלויות.
עלו גם ליקויים בניהול הכספי: לא היה רישום מסודר של הכנסות והוצאות, כספים נגבו מדיירים בניגוד להוראות; בדיווחים למשרד היו רשומים משתקמים שהמשרד לא הפנה למסגרת השיקום.
מדובר בליקויים חמורים המעידים כאמור על החשיבות בהליך בקרה בתדירות גבוהה מטעם המשרד האחראי על ספקי השירותים הפרטיים, בייחוד כשמדובר באוכלוסייה חסרת ישע כנכי נפש88.
המבקר התקציבי ערך בקרה בכ -500 מסגרות הדיור פעם בשלוש או בארבע שנים, ועוזרי הפסיכיאטר המחוזי ערכו בהן בקרה פעם בשנה.
במסגרות הדיור המוגן (שהן חלק ממסגרות השיקום בתחום הדיור) התדירות הממוצעת של ביקורות המבקר התקציבי ושל ביקורות עוזרי הפסיכיאטר המחוזי היא פעם בשלוש שנים.
גם בביקורת ה קודמת עלו נתוני תדירות בקרה דומים.
משרד מבקר המדינה העיר בביקורת הקודמת כי בתדירות של בקרה בפרקי זמן כאלה ספק אם המשרד יכול לוודא שכל מסגרות השיקום אכן מתנהלות על פי הסטנדרטים שקבע, וכי על המשרד להגדיר את תדירות הביקורות הראויה במסגרות שיקום ולהפנות חלק מ ן הכספים שנחסכים ברכש שירותים למימון פיקוח.
הביקורת הנוכחית העלתה כי לא חל שינוי וכי המשרד לא קבע מהי התדירות הראויה לעריכת בקרות בכל אחד מסוגי המסגרות לבריאות הנפש.
במצב זה עולה חשש כי מסגרות השיקום אינן מתנהלות לפי הסטנדרטים שקבע המשרד וכי השירות הניתן לנכי הנפש נפגע.
88 בעניין זה ראו גם מבקר המדינה, דוח שנתי 56ב ( 2006 ), בפרק "היבטים בטיפול בקשיש הסיעודי" בנושא "ביקורות ופיקוח" עמ' 588 ; וכן דוח שנתי 55ב ( 2005 ,) 'בפרק "רכישת שירותים חברתיים", בנושא "פיקוח על נותני השירותים", עמ731.
תיקון הליקויים שהתגלו בבקרה הביקורת הקודמת העלתה כי לא היה נוהל לניהול מעקב אחר תיקון הליקויים שהעלו עוזרי הפסיכיאטר המחוזי, לא הייתה קביעה מהו סדר העדיפויות לתיקון הליקויים ולא הייתה הסקת מסקנות מליקויים.
המפקח הרפואי הראשי של השירות מסר לנציגי משרד מבקר המדינה ביולי 2009 כי בעקבות הביקורת הקודמת הוקמה מערכת ממוחשבת חדשה המסייעת בתיקון הליקויים בשלושה תחומים: מעקב אחר תיקון הליקויים; קביעת סדרי עדיפויות בתיקון הליקויים; הסבת תשומת הלב לליקויים חוזרים ונשנים.
השירות אמנם הכין טיוטת נוהל אך בעת סיום הביקורת הנוכחית, אוגוסט 2009 .
, טרם נכנס הנוהל לתוקף היקף הבקרה וכוח אדם נוסף לבקרה הן בביקורת הקודמת והן בביקורת הנוכחית נמצא שפעולות הבקרה של עוזרי הפסיכיאטר המחוזי ושל המבקר התקציבי אינן מתבצעות בכל מסגרות השיקום.
עוזרי הפסיכיאטר המחוזי לא ערכו ביקורת במסגרות של שירותי סמך, חונכות, תעסוקה נתמכת, השלמת השכלה ומועדונים חברתיים.
המבקר התקציבי לא ערך ביקורת במועדוני תעסוקה ופנאי.
בביקורת הקודמת העיר משרד מבקר המדינה שלמרות הגידול הניכר במספר מסגרות השיקום לא גדל מספרם של עוזרי הפסיכיאטר המחוזי.
לדעת יו"ר המועצה לשיקום יש צורך "במנגנון רציני של בקרה והערכה, והמנגנון הזה לא קיים במלואו".
בביקורת הנוכחית התברר כי המשרד אישר בשנת 2008 לתגבר את כוח האדם ב-15 משרות של עובדי בקרה בכל המחוזות בכל תחומי בריאות הנפש.
רק לאחר מועד סיום הביקורת הנוכחית, אוגוסט 2009 , החל המשרד בגיוס העובדים הנוספים.
עד ינואר 2010 גויסו עובדים רק ל -2.
מדובר בתקו פה ממושכת שבה אין בקרה יסודית וממצה על כלל מסגרות השיקום.
לדעת משרד מבקר המדינה נוכח חשיבות הנושא על המשרד להחיש את הפעולות הנדרשות לצורך איוש המשרות הנוספות לבקרה.
הדרכת עוזרי הפסיכיאטר המחוזי כדי לבקר את מסגרות השיקום יש להכיר אותן על בוריין.
כך למשל יש להכיר את דרכי העבודה של המשרד עמן וללמוד מהן דרישות המשרד מן היזמים (חוזים, הסכמים וכו').
הביקורת הקודמת העלתה שלא נעשו פעולות הדרכה בנושא זה.
הביקורת הנוכחית העלתה כי נעשו פעולות הדרכה רק בתחום כלי הבקרה הממוחשבים החדשים שהוכנסו לשימוש בשירות.
עם זאת טרם נעשו פעולות בנושאים משפטיים לצורך ההתמודדות עם היזמים למשל, משרד הבריאות 589 .
וכן לא בוצעה הדרכה שתאפשר לעוזרי הפסיכיאטר המחוזי להכיר את מסגרות השיקום כראוי.
לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד להכין מערך כולל של הדרכה והשתלמויות בעניין בקרת מסגרות השיקום.
התשתית הארגונית של בריאות הנפש ומסגרות השיקום .
האחריות למערך השיקום ראש שירותי בריאות הנפש במשרד אחראי לכלל הפעילות בתחום בריאות הנפש במשרד.
בראש מערכת השיקום עומד אחראי השיקום הכפוף לו.
לעומת זאת במשרד הרווחה פועל מערך השיקום במסגרת אגף הכפוף למנכ"ל משרד הרווחה.
משרד מבק ר המדינה העיר למשרד בדוח הקודם שעליו לבחון באיזו מסגרת ארגונית יש להפעיל את מערך השיקום: במסגרת השירות לבריאות הנפש, או באמצעות אגף נפרד במשרד שייוחד לשיקום כפי שהציעה המועצה לשיקום או בדרך אחרת.
הביקורת הנוכחית העלתה שלא חל שינוי בתשתית הארגונית והנושא לא נבחן.
לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון מהי הדרך הארגונית המתאימה ביותר שבה יש לנהל את מערכת השיקום לטובת המשתקמים, בייחוד לנוכח הגידול הניכר בהיקפי הפעילות של מסגרות השיקום.
התנאים הפיזיים של העובדים משרד מבקר המדינה העיר בביקורת הקודמת שמרבית עובד י השיקום במשרד פועלים בתנאים פיזיים קשים.
הביקורת הנוכחית העלתה שאין שינוי במצב.
מטה השיקום ממוקם במשרד הראשי בירושלים.
שלושת ראשי התחומים במטה השיקום עובדים בחדר אחד שגודלו כשישה מ"ר.
במטה הראשי אין ארכיב לאחסון המסמכים, ובעת הביקורת היו המסמכים ה"שוטפים" מגובבים בקופסאות קרטון ולא היה אפשר לעיין בכולם.
בלשכת הבריאות המחוזית בתל אביב עובדים 12 עובדי השיקום בלשכת הפסיכיאטר המחוזי בשני חדרים שבהם רק ארבעה שולחנות וארבעה מחשבים.
השיחות עם פגועי הנפש נערכות לעתים במסדרון, לעתים בארכיב של הלשכה שאין בו מיזוג וה וא ממוקם במרחק של כ -40 מטר מלשכת הפסיכיאטר המחוזי, ופעמים רבות במשרד האחראי להוצאת רישיונות קבורה שבלשכה.
לא מן הנמנע שתנאים אלה משפיעים לרעה הן על פגועי הנפש והן על איכות העבודה של המטפלים בהם.
משרד מבקר המדינה מוצא לנכון לציין לחיוב את מסירותם של העובדים העוסקים בשיקום נכי הנפש ואת פועלם (ובכלל זה את עוזרות הפסיכיאטרים המחוזיים לבקרה) אף שהתנאים הפיזיים בהם עבדו קשים.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שעליו לספק מענה הולם לליקויים שהועלו בתחום זה ובייחוד לנוכח התוספת הצפויה בכוח האדם לבקרה.
מידע לציבור נכי הנפש ולבני משפחותיהם על אודות מסגרות השיקום .
אתר האינטרנט של המשרד כדי שנכי הנפש ומשפחותיהם יוכלו לפנות לגורמים שונים בתחום בריאות הנפש, ראוי שהמידע המתפרסם באתר האינטרנט של המשרד יהיה עדכני.
בדיקה שערך משרד מבקר המדינה במאי 2009 העלתה כי המידע בעניין מסגרות השיקום באתר האינטרנט של המשרד לא היה מעודכן.
להלן דוגמאות: אף שחוק השיקום נכנס לתוקף בשנת 2001 במועד עריכת הביקורת הוצגה באתר רק הצעת החוק.
אף שמנהל תחום מודלי שיקום89 במטה השיקום במשרד פרש בשנת 2007 מעבודתו במשרד ובמקומו מונה באותה שנה אדם אחר, במאי 2009 .
טרם עודכנו השמות בהתאם משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שעליו לדאוג לעדכון המידע באתר האינטרנט.
נהלים בנושא מסגרות שיקום כל מסגרת שיקום פועלת בהתאם לייעוד שלה, ויש לקבוע נהלים לכל מסגרת.
היו נהלים שהוחל בהכנתם לפני שנים רבות, לעתים יותר מעשר שנים, אך הם טרם הושלמו.
002 ""דיור מוגן: סטנדרדים ונהלים להפעלת השירות בתוקף משנת 1998 , אך בעת סיום הביקורת, אוגוסט 2009 , טרם הושלמו בו חמישה נספחים.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שעליו לפעול לעדכון הנהלים ולהשלמתם.
תפקיד שבמסגרתו מכשירים ומדריכים עובדים למסגרות השיקום משרד הבריאות 591 .
שירותי בריאות הנפש במערכת האשפוז .
בישראל יש 13 בתי חולים פסיכיאטריים: שמונה מתוכם ממשלתיים ובהם 2,537 מיטות אשפוז, בשני בתי חולים פסיכיאטריים של הכללית יש 280 ,מיטות ובשלושה בתי חולים פסיכיאטריים בבעלות פרטית יש 225 ,מיטות אשפוז המיועדות לפגועי נפש שהם גם מכורים לסמים (להלן - תחלואה כפולה).
בנוסף יש 70 מיטות בבית חולים ציבורי.
סך כל המיטות בתקן של בתי החולים הפסיכיאטריים והציבורי הוא 3,112 .
שיעור התפוסה בבתי החולים הממשלתיים ושל הכללית נע בין 85.
)(לב השרון נוסף על כך יש מחלקות אשפוז ב -11 בתי חולים כלליים 90 : בשישה בתי חולים כלליים ממשלתיים יש 259 מיטות אשפוז, בשני בתי חולים כללים של הכללית יש 26 מיטות אשפוז, בהדסה עין כרם יש33 מיטות אשפוז ובבית החולים הסקוטי בנצרת יש 10 מיטות אשפוז.
סך המיטות בתקן של בתי החולים הכלליים הוא 328 .
שיעור התפוסה נע בין 71.
כוח אדם במחלקות האשפוז והרכב אוכלוסיית המאושפזים .
חולים רבים מאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים שבהם כאמור צומצם מספר המיטות ביותר מחצי בעשור האחרון בעקבות הרפורמה המבנית.
רוב מנהלי בתי החולים הפסיכיאטריים כתבו למשרד מבקר המדינה כי יש מ חסור בכוח אדם מקצועי מכל הסוגים - רפואי, כולל מתמחים ואחר.
לדבריהם העומס על כוח האדם גדל לאחר צמצום המיטות מכמה סיבות: סבב המיטות הגבוה91 ; רוב החולים הם "קשים"92 והאלימות המוגברת שלהם פוגעת בהם, בצוות ובסביבתם.
החולים האלה מאופיינים ב"פתלוגיה חריפה" ונמצאים במצב "סוער, פעיל מאד, אינו משתף פעולה, וללא שיפוט ותובנה מצידו"93 (אחת הדרכים להתמודדות עמם היא העברת עובדים בין המחלקות, אולם כך נגרם חסר כוח אדם במחלקה); הגידול הניכר בצורך לכתוב חוות דעת פסיכיאטריות בהוראת בית המשפט ואף להשתתף לצורך כך בוועדות שונות94; אי-התאמת התקנים שנקבעו לפני כשש שנים לצרכים .
90 המקור- משרד הבריאות "מוסדות אשפוז בישראל 2008 .
סבב מיטות: היחס שבין מספר החולים המאושפזים לבין מספר המיטות 92 מכתבו של פרופ' משה קוטלר במכתבו מינואר 2010 .
למשרד מבקר המדינה 93 מכתב הנהלת בית החולים הפסיכיאטרי באר שבע מינואר 2010 למשרד מבקר המדינה.
94 חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א- 1991 מאפשר לבתי משפט להורות לשלוח נאשם או עצור לקבל חוות דעת פסיכיאטריות.
חוות הדעת ניתנות בבתי חולים פסיכיאטריים או במרפאות על פי קביעת הפסיכיאטר המחוזי או באגף הפסיכיאטרי של בית סוהר.
בשנת 2008 הוצאו 1,221 צווי הסתכל ות במסגרת אשפוז בהשוואה ל -972 שלוש שנים קודם לכן - גידול של 25% .
(כך למשל יש רופאים הנכללים בתקן של בית החולים אך עובדים במרפאות בקהילה שבאחריות אותו בית חולים95.
) המשרד השיב בפברואר 2010 למשרד מבקר המדינה כי במסגרת ההכנות לרפורמה המבנית קיבל כל אחד מבתי החולים מסמך המגדיר את תקן כוח האדם המוקצה לבית החולים לפי מגזרים ולפי סוג שירות.
כוח האדם המועסק בבתי החולים נקבע בהתאם למספר המיטות במחלקות מכאן ששינוי במספר המיטות יגרום לשינוי בכוח אדם.
הצורך לבחון את שינוי מספר המיטות נקבע בהסכם שבין משרד הבריאות לבין משרד האוצר שבו נכתב בין היתר כי משרד הבריאות ומשרד האוצר יבחנו "לקראת שנת 2010 את הצרכים בתחום היקף ושיעור המיטות האשפוז הפסיכיאטרי".
נמצא כי הנושא לא נבחן.
לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח דברי מנהלי בתי החולים ולנוכח האמור בהסכם שבין משרד הבריאות לבין משרד האוצר בדבר בחינת הנושא לקראת שנת 2010 , על המשרד לבחון את הצרכים המעודכנים לכוח אדם לסוגיו במחלקות האשפוז ולשנות בהתאם את תקני כוח האדם.
מחלקות לקטינים ולמבוגרים גם בבתי החולים הכלליים שבהם יש מחלקות פסיכיאטריות לילדים ולמבוגרים ניכרת מצוקה בכוח אדם מקצועי.
כך למשל מדווחים הא חראים לשירות הפסיכיאטרי בבתי החולים: 1.
קטינים : במרכז הרפואי הממשלתי ברזילי באשקלון ביחידה לילד ולמתבגר מאושפזים 14 קטינים לפחות אף שהמחלקה מיועדת לעשר עמדות טיפול יום, ויש רשימת המתנה.
מבוגרים: במרכז הרפואי הממשלתי ברזילי באשקלון "יש חסר ניכר ברופאים, אין תקן לאחות, מרפאה בעיסוק"; במרכז הרפואי הממשלתי זיו בצפת למבוגרים "התקינה אינה עונה על הצרכים.
בנוגע לרופאים ומקצועות פרה-רפואיים" גם בגלל ביטול שני תקנים בהיקף משרה וחצי שבעבר אוישו בעובדי האגודה למען שירותי בריאות הציבור 96 ; במרכז הרפואי הממשלתי רמב"ם בחיפה מטופלים ביחידה לטיפול יום פסיכיאטרי 30-35 חולים בכל זמן נתון, אך המשרד מתקצב תקן של11 .
מיטות בלבד, ובית החולים מממן ממקורותיו את העלויות העודפות .
95 מכתבו של מנהל המרכז הירושלמי מינואר 2010 למשרד מבקר המדינה בדבר20 .
עמותה שסיפקה במשך שנים רבות עובדים למשרד מתוקף היותה קבלנית כוח אדם ראו דוח 59ב.
בתי חולים כלליים שאין בהם מחלקות אשפוז פסיכיאטריות ישנם בתי חולים שבהם אין תקן לרופא פסיכיאטר תורן במיון הנמצא כל העת במתחם בית החולים.
לכן השירות הפסיכיאטרי במיון ניתן באמצעות כוננים יועצים המוזעקים מביתם.
במרכז הרפואי בני ציון בחיפה אין מחלקת אשפוז אלא יחידה פסיכיאטרית שמפעילה מרפאה למבוגרים ושנותנת ייעוצים למחלקות בית החולים ולחדר המיון.
מנהלת היחידה מסרה באוגוסט 2009 למשרד מבקר המדינה כי יש כונן יועץ אחד בלבד לילדים ולנוער ששכרו ממומן מתקציב בית החולים.
לדבריה יש קושי למצוא יש בע ]לכן[ .
יועץ (רופא) נוסף "עקב מחסור במומחים לנוער ולמתבגר יה במתן מענה במיון במיוחד בשעות הערב והלילה באמצעות יועץ פסיכיאטרי".
לדברי מנהל היחידה הפסיכיאטרית במרכז הרפואי הממשלתי אסף הרופא בצריפין אין רופא פסיכיאטר תורן בחדר המיון בשעות הערב והלילה.
לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון אם יש צורך להקצות תורן לכל חדרי המיון בבתי החולים הכלליים שיספק מענה פסיכיאטרי הולם.
תחלואה כפולה בישראל מקובל לאשפז פגועי נפש מכורים לסמים יחד עם כאלה שאינם מכורים.
בשנים האחרונות ניכרת עלייה דרמתית במספר החולים הצורכים סמים.
מדובר באוכלוסייה בעלת מאפיינים ייחודיים: רובה גברים צעירים עם רקע פלילי מגוון (עברות רכוש, אלימות וסחר בסמים) ויש גם נערים מתבגרים.
לדברי ראש השירות 30%-60% מקרב פגועי הנפש בעולם משתמשים גם בסמים, אך בארץ אין על כך נתונים מדויקים.
יש רק שתי מחלקות ייעודיות שמטפלות בחולים שהם גם מכורים, בבאר שבע ובאברבנאל.
חולים מכורים דורשים השקעה רבה במיוחד.
לדברי פרופ' משה קוטלר, העובדה שעבריינים מטופלים במערכת גורמת להכנסת סמים לתוך כותלי בית החולים ומעוררת אווירה אלימה.
קשיים אלה משפיעים לשלילה על תפקוד המחלקות.
כמו כן חולה המשתמש בסמים במחלקה "מדביק" גם חולים רבים97 שאינם משתמשים, ולכן מן הראוי להפרידם ולאשפזם במחלקה מיוחדת.
לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי למצוא פתרון בהקדם ללוקים בתחלואה כפולה במוסדות הפסיכיאטריים.
כמו כן יש לשמור על הפרדה ברורה בין חולי נפש שאינם מכורים לסמים לבין כאלה הזקוקים לגמילה.
97 במהלך סיור שקיימו נציגימשרד מבקר המדינה במרס 2009 באברבנאל נמסר להם כי חולה אחד מכור לסמים יכול "להדביק" (בשימוש בסמים) עד 20 .
חולים 594 דוח שנתי60ב .
העברת הטיפול בפגועי הנפש מבתי חולים פסיכיאטריים לבתי חולים כלליים .
המגמה בעולם המגמה הכלל-עולמית מצדדת בפתיחת מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים ובסגירת בתי חולים פסיכיאטריים.
פעולה זאת מסייעת מאוד בהקטנת הסטיגמה ובטשטוש התווית השלילית המוצמדת לסובלים ממצוקה נפשית (ראו ל הלן) ומשפרת את היעילות הכלכלית, למשל חיסכון בתשתיות ובכוח אדם.
בזכות כך גם מופנים המשאבים שנחסכים לטיפול בסובלים ממצוקה נפשית בקהילה.
בדצמבר 2008 דיווח יו"ר המועצה לשיקום לחברי המועצה כי באנגליה ובאוסטרליה נסגרו בתי חולים פסיכיאטריים או מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים פסיכיאטריים בתהליך מתוכנן מראש.
התהליך נמשך עשר שנים והיה חלק מתכנית שהביאה בחשבון את ערך הקרקע שעליה נבנה בית החולים.
ההכנסות ממכירת הקרקע נועדו לממן תשתית לטיפול ולשיקום קהילתי.
מהלכים מסוג זה מקובלים בעולם המערבי.
המגמה בארץ גם אנשי המקצוע בארץ סוברים כי אפשר ואף כדאי לרכז את הטיפול בפגועי הנפש בעיקר במחלקות אשפוז פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים.
כך למשל לדעת פרופ' מרדכי שני, פרופ' אורי אבירם ופרופ' יגאל גינת אפשר להסתפק במספר מועט של בתי חולים פסיכיאטריים לעומת המצב כיום ולרכז את מרבית האשפוז הפסיכיאטרי דווקא בבתי החולים הכלליים.
יצוין שוועדת נתניהו המליצה בשנת 199098 "לשלב את שירותי בריאות הנפש ליצור שירותי בריאות כוללניים שישולבו בהם השירותים ]ו[ .
ברפואה הכללית הפסיכיאטריים, האשפוזיים והקהילתיים כאחד".
משרד האוצר מסר בעת הביקורת הקודמת שהוא בוחן עם משרד הבריאות את האפשרות לקדם תכניות להקמת מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים.
נמצא כי רק ב -11 בתי חולים כלליים 99 מתוך26 אפשר לאשפז חולים פסיכיאטרים וגם בהם בהיקפים קטנים מאוד.
כמו כן העלתה הביקורת כי למרות צמצום אלפי מיטות אשפוז פסיכיאטריות במסגרת הרפורמה המבנית, אף לא בית חולים פסיכיאטרי ממשלתי אחד נסגר, והצמצום נעשה רק במספר המיטות בשטחים הקיימים.
יצוין שכבר בשנת 2002 , בדיון שערכה הוועדה לקידום מעמד הילד של הכנסת בנושא הקטנת הסטיגמה של בתי החולים הפסיכיאטריים אמר ראש השירות כי "המשרד נוטה להעביר את מיטות האשפוז לילדים ונוער .
98 ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל בראשות השופטת שושנה נתניהו, 1990 ', עמ402 .
99 המקור- משרד הבריאות "מוסדות אשפוז בישראל 2008 .
', חלק ב משרד הבריאות 595 .
מהמרכזים לבריאות הנפש לבתי חולים כלליים על מנת לצמצם את השפעת הסטיגמה באשפוז במרכזים לבריאות הנפש" (ראו גם להלן).
היעדר מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים יש בתי חולים שבהם פועלת רק מרפאה למתן שירותי בריאות נפש, כגון באיכילוב.
לדברי מנהל המערך הפסיכיאטרי באיכילוב המרפאה נותנת מענה לחולים רבים, ובכלל זאת לקשישים, אך בעת הצורך באשפוז נשלחים המטופלים לגהה, לשיבא ולאברבנאל והדבר משבש את הטיפול.
לדעתו "יש לרכז את הטיפול בידי מערכת מרכזית ומתואמת אחת".
מציאות זאת מונעת את רצף הטיפול ומקשה על החולים ועל בני משפחותיהם.