HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
בתי החולים הפרטיים מתאפיינים בכך שמבוצעות בהם פעולות רפואיות באופן אלקטיבי (מתוכנן).
בתי החולים הפרטיים הם כיום בין היתר ספקי שירותים עב ור תכניות השב"ן (שבהן חברים כ -73% מחברי הקופות ), עבור הקופות לפעולות מסוימות שבסל שירותי הבריאות, ועבור חברות הביטוח המסחריות המשווקות פוליסות ביטוח בריאות פרטיות.
קופות החולים מממנות במסגרת תכניות השב"ן גם שר"פ במרכז הרפואי הדסה.
27 אליקים רובינשטיין, חוות דעת היו עץ המשפטי לממשלה : מניעת רפואה פרטית בבתי חולים ממשלתיים, 14.
:שם הדוח משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 כבר בשנת 2013 " , בדוחהיבטים במערכת הרפואה הפרטית - מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח", מבקר המדינה עמד על כך ש משרד הבריאות לא בדק אם בתי החולים ה ציבוריים עומדים במגבלות שקבעו לעצמם בתחום השר"פ.
המשרד עצמו, כמאסדר (רגולטור), לא קבע לבתי החולים מגבלות בתחום זה ואף לא פיקח עליהם.
מכאן שלא היו ביקורת ובקרה ציבורית על הנעשה בבתי חולים אלה, דבר העלול להביא למתן משקל יתר לרפואה הפרטית על חשבון הרפואה הציבורית.
עוד קבע מבקר המדינה כי סוגיית התפתחות הרפואה בבתי החולים הפרטיים והשפעותיה על החברה, הבריאות והכלכלה מצריכה דיון ציבורי לשם יצירת איזונים וכלי בקרה הנדרשים למערכת הבריאות, הציבורית והפרטית, אשר ישקפו את ערכי השוויון, וכן לשם קביעת מדיניות עדכנית בתחום28.
יש לציין שמשרד הבריאות הודיע למשרד מבקר המדינה עוד בשנת 2012 כי יפיץ בתחילת שנת 2013 נהליםלמתן השר״פ, ולא עשה כן עד היום (ראו להלן).
זה עשרות שנים מקיימת הדסה שר"פ כמרכיב קבוע בפעילותה; חלק ניכר מהשר"פ מבוצע בשעות הבוקר, על חשבון פעילות ציבורית.
כאמור, לאופן ניהול השר"פ היה משקל רב בבעיות הניהול של הדסה, שכן נוצר עיוות מבני אשר פוגע במוטיבציות הניהוליות.
בהפעלת השר"פ בכלל , ובשעות הבוקר בפרט , נעשה שימוש במשאבי כוח אדם, ציוד ותשתיות של הרפואה הציבורית עבור רפואה פרטית בתשלום.
סך ההכנסות בהדסה בשנים 2013 -2012 היה כ -1.
75 מיליארד ש"ח בשנה, וההכנסות משר"פ הסתכמו בכ-245 מיליון ש"ח בשנה (כ-14% מההכנסות).
ההכנסות מהשר"פ חולקו בין אלה: (א) הרופא המנת ח; (ב) הרופא המרדים, הפתולוג והיועץ המיקרוביולוגי; (ג) בית החולים.
חלקו של בית החולים בהכנסות מכל ניתוח שבוצע במסגרת שר"פ היה קטן יחסית - פחות מ-20% .
הסכם ההבראה קובע כי "ככלל, הניתוחים, הפרוצדורות הרפואיות, חוות הדעת והייעוץ הרפואי (להלן: השירותים הרפואיים) במסגרת השר"פ יבוצעו רק החל מהשעה שבה מתחילה המשמרת השנייה, ולא לפני השעה 15:00 .
אולם, משיקולים רפואיים בלבד, ניתן יהיה לבצע את השירותים הרפואיים, למעט חוות הדעת והייעוץ הרפואי, לפני השעה האמורה, בהתאם לכללים אשר יקבע מנכ"ל משרד הבריאות, לאחר דיון או דיונים שיתקיימו עם המנהל הרפואי של בית החולים ועם [ הר"יההסתדרות הרפואית בישראל .
יש לציין שמגבלת המשמרות ] .
אינה קיימת בסופי שבוע, שבהם ניתן לבצע ניתוחי שר"פ בכל שעות היממה 1.
ניסיון הסדרה בידי משרד הבריאות : בדצמבר 2014 , אחרי שנים של דיונים בנושא ולאחר שנקבעו הכללים בתכנית ההבראה בנוגע להפעלת השר"פ29, הפיץ משרד הבריאות טיוטת נוהל למתן שר"פ בכל בתי החולים הציבוריים (להלן - טיוטת הנוהל או הטיוטה ).
טיוטת הנוהל מפרטת את השיקולים שלפיהם מותר לבצע שר"פ בשעות הבוקר ואת המגבלות להפעלתו .
לפי הטיוטה, שר"פ יבוצע בשעות הבוקר רק משיקולים רפואיים, ושיעורו יוגבל לעד 25% מכלל פעילות המחלקה, ועד25% מכלל פעילות הרופא.
כמו כן נקבעו תנאים הנוגעים לסוג האשפוז ולמאפייני החולה; למשל הותר לבצע בשר"פ בשעות הבוקר ניתוח שאורך יותר מארבע שעות וחצי, ניתוח של מטופלים בעלי מחלות רקע שונות, ניתוח של בני יותר מ-75 , ניתוחים המחייבים מערכות .
28 ,מבקר המדינה דוח 63 ג( 2013 ), בפרק "היבטים במערכת הרפואה הפרטית- מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח" עמ' 601 .
הגישו נאמני הדסה תכנית הבראה, ועל בסיסה גובש הסכם ההבראה 554 דוח שנתי66ג .
שם הדוח: משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 גיבוי מורכבות של בית החולים המופעלות רק בשעות הבוקר או המחייבים מעורבות של כמה צוותים.
על פי הטיוטה, הנוהל היה אמור לחול מינואר 201530.
א השלמת גיבוש נוהל שר"פ: עד סיום הביקורת, אוקטובר 2015 (כמעט שלוש שנים מאז התחייב המשרד לקבוע נוהל להפעלת שר"פ, ויותר מעשרה חודשים לאחר המועד שבו הוא אמור להיכנס לתוקף), לא קבע משרד הבריאות נוהל להפעלת השר"פ בבתי חולים ציבוריים, וממילא לא החיל אותו עליהם.
בהיעדר נוהל, נוצר מצב שבו בית חולים המפעיל שר"פ למעשה פועל על פי שיקול דעתו, בלא מגבלות ממשיות וללא פיק וח של המשרד.
כפי שציין מבקר המדינה, הדבר עלול להביא למתן משקל יתר לרפואה הפרטית על חשבון הרפואה הציבורית.
אי-בהירות בטיוטת הנוהל : טיוטת הנוהל קובעת שכל רופא העוסק בשר"פ יבצע לפחות 75% מפעילותו במסגרת ציבורית, וכי פעילות מחלקהבשר"פ לא תעלה על 25% .
מכלל פעילותה הטיוטה אינה מגדירה מהי פעילות ציבורית - האם היא כוללת רק ניתוחים או גם פעילות ציבורית אחרת, כגון מחקר או קבלת חולים במרפאות בית החולים או בקופות החולים; כמו כן לא הוגדר אופן המדידה - האם היקף הפעילות יחושב על פי מספר הניתוחים או לפי ערכה הכספי של הפעילות.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי מאחר שטיוטת הנוהל אינה חד -משמעית היא נתונה לפרשנות ופותחת פתח למחלוקות ואף לניצול לא ראוי של מנגנון השר"פ בבית חולים שמבצע שר"פ.
הגדרת פעילות שר"פ המותרת בשעות הבוקר : מניתוח שערך החשב המלווה עלה שבמחצית הראשונה של שנת 2015 בוצעו73% מניתוחי השר"פ בשעות הבוקר 31 , ורק%48 מהם בוצעו בבוקר על פי ההנחיות בטיוטת נוהל משרד הבריאות המתירות שר"פ בבוקר.
מכאן שכ -35% מכלל ניתוחיהשר"פ בבית החולים בוצעו בבוקר על פי ההנחיות שבטיוטת הנוהל המתירות שר"פ בבוקר (בשנת 2014 כ-44%,) כך שלמעשה זהו שיעור ניתוחיהשר"פ שמשרד הבריאות מאפשר לבצע בשעות הבוקר על פי הטיוטה.
במרץ 2015 ,כתבה החשבת הכללית במשרד האוצר גב' מיכל עבאדי -בויאנג'ו , למנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' ארנון אפק, שבשל העובדה שפעילות השר"פ המותרת על פי טיוטת הנוהל עומדת על שיעור כזה מסך פעילות השר"פ, היא מתנגדת לטיוטת הנוהל במתכונתה הנוכחית ודורשת לבצע התאמות אשר יביאו למזעור פעילות שר"פ ניתוחית בשעות הבוקר ולהפחתה של היקף פעילות השר"פ.
30 נוהל השר"פ אמור לחול גם על פעילות בית החולים אסותא שעומד לקום באשדוד, ולפי תנאי המכרז להקמתו, תינתן לו האפשרות להפעיל שר"פ בהיקף של 25% מפעילותו.
משרד הבריאות מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי הוא פנה להנהלת אסותא אשדוד כדי לבדוק את האפשרות לביטול ההרשאה לבצע שר"פ בבית החולים תמורת פיצוי.
בעניין בית החולים באשדוד ראו גם מבקר המדינה, דוח 63 ג( 2013 ), בפרק "היבטים במערכת הרפואה הפרטית- מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח" עמ' 601 .
במהלך שבוע העבודה משרד הבריאות 555 .
:שם הדוח משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 בביקורת עלה שהנהלת משרד הבריאות לא ביססה כראוי את מדיניות המשרד בנוגע להפעלת השר"פ בשעות הבוקר; המשרד לא עשה עבודת מטה המבוססת על ניתוח המידע הנוגע להפעלת השר"פ, הוא לא בחן את צורכי הציבור בשר"פ ולא בדק מהו שיעור הניתוחים שראוי לבצע בשעות הבוקר במסגרת השר"פ ומהם התנאים הראויים לביצועם בדרך שתבטיח את האיזון הנדרש בין הרפואה הציבורית לרפואה הפרטית.
לדעת משרד מבקר המדינה, הואיל והפעלת שר"פ בשעות הבוקר פוגעת בעיקרון השוויון ואף פותחת פתח להעדפה של רופאים להתמקד בשר"פ על חשבון הרפואה הציבורית, הרי שראוי לצמצם תופעה זו למינימום ההכרחי.
הסדרה בידי הנהלת הדסה: בהיעדר נוהל של משרד הבריאות, במרץ 2015 פרסמה פרופ' תמר פרץ, ממלאת מקום מנכ"ל בית החולים, לעוב די הדסה הנחיות לפעילות שר"פ בבית החולים, ובכללן כללים רפואיים מנחים לביצוע פעילות בשר"פ בשעות הבוקר (להלן - הנחיות השר"פ בהדסה).
מבדיקת החשב המלווה עולה כי חלק מניתוחי השר"פ שבוצעו בשעות אחר הצהריים עמדו בקריטריונים הרפואיים המאפשרים את ביצועם בשעות הבוקר.
משמעות הדבר היא כי לכאורה אין הכרח שניתוחים מסוג זה ייערכו רק בשעות הבוקר.
להלן לוח 1 , המסכם את מספר הניתוחים העומדים בכללים הרפואיים המנחים לביצוע פעילות בשר"פ בשעות הבוקר על פי הנחיות הדסה, לפי שעות ביצועם בפועל: .
ניתוחים העומדים בקריטריונים שלהנחיות הדסה לביצוע ניתוחי שר"פ בבוקר לפי משמרות (המחצית הראשו נה של 2015) .
רמת המורכבות ניתוחי שר"פ .
במשמרת א' ניתוחים בשירות .
גיל 70 ומעלה 502 122 78 28% .
גיל10 ומטה 285 120 69 40% .
משךהניתוח - יותר מ-4 .
שעות 269 110 94 43% .
ASA III ** ומעלה 78 149 30 70% .
שילוב שלכמה קריטריונים 321 183 70 44% .
סה"כ 1,455 684 341 41% .
המקור: נתוני החשב המלווה של הדסה * שיעור הניתוחים במשמרת ב' (שר"פ וציבורי) מתוך סך הניתוחים המוצגים בטבלה זו בלבד, דהיינו, בניכוי הניתוחים שבוצעו בשעות הלילה וב ימים שישי ושבת וניתוחים שבוצעו בשעות הבוקר במסלול ציבורי.
שם הדוח: משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 ** דירוג ASA משמש להערכת הסיכון לתמותה עקב הניתוח לפי מצב החולה.
לחולה שרמת השרידות שלו היא ASA III יש מחלה קשהוהפרעה בתפקוד, והסיכוי שלו לתמותה מניתוח הוא 1.
מלוח1 עולה ששיעור הניתוחים ש בית החולים מבצע אחר הצהריים ואשר עומדים בקריטריונים שקבעה הדסה בהנחיותיה לביצועם בשר"פ במשמרת הבוקר נע בין 28% לניתוחי מבוגרים בני70 ומעלה לבין 70% לניתוחי מטופלים שרמת השרידות שלהם היא ASA III ומעלה.
העובדה שניתוחים מסוג זה בוצעו בהיקף ניכר גם אחר צהריים, מעלה ספק בדבר ההצדקה לביצועם בשר"פ בשעות הבוקר, על חשבון הניתוחים הציבוריים.
הנחיות השר"פ בהדסה מרחיב ות את האפשרות להפעלת השר"פ בבוקר לעומת ההנחיות שנקבעו בטיוטת הנוהל של משרד הבריאות.
כך למשל, טיוטת הנוהל מאפשרת ביצוע ניתוחי שר"פ בשעות הבוקר לקשישים בני יותר מ -75 ולילדים שגילם עד שש, ואילו הנחיות הדסה מאפשרות זאת כבר מגיל 70 , ולילדים שגילם עד עשר; טיוטת הנוהל קובעת שפעילות שר"פ לא תעלה ע ל 25% מכלל הפעילות של מחלקה, ואילו בהנחיות השר"פ בהדסה לא נקבעה כל מגבלה הנוגעת להיקף ניתוחי השר"פ; כמו כן, טיוטת הנוהל אוסרת על הרופא לבצע ניתוחי שר"פ בעת תורנות או כוננות, כדי להבטיח שיהיה זמין לקריאות של הצוות הרפואי והסיעודי בבית החולים, למשל כדי לתת ייעוץ וכדי לבצע פעולות רפואיות דחופות או להשגיח על ביצוען32 , ואילו בהנחיותהשר"פ בהדסה אין מגבלה כזו.
מניתוח נתוני המחצית הראשונה של שנת 2015 שערך החשב המלווה עלה שההרחבה בהנחיות הדסה הובילה לביצוע של ניתוחי שר"פ בבוקר בשיעור הגדול ב -7% מזה שהיה מתבצע אילו טיוטת נוהל המשרד הייתה בגדר נוהל.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתבה הדסה כי בהיעדר נוהל ונוכח החשיבות שראתה בהסדרת פעילות השר"פ גם לתקופת ביניים, אימצה הדסה את מרבית טיוטת הנוהל לאחר משא ומתן ארוך עם הרופאים במטרה לגבש נוהל ישים ומאוזן, כי מדובר בתהליך הדרגתי להטמעת הנחיות השר"פ וכי העיכוב במינוי מנכ"ל קבוע לבית החולים השפיע על יכולת בית החולים להנהיג שינויים ניכרים בתחום השר"פ, שהוא נושא רגיש ומורכב המחייב התמודדות עם רופאים בכירים בבית החולים.
שיעור ניתוחי השר "פ בבוקר מסך פעילות השר "פ בבית החולים: כאמור, על פי הסכם ההבראה, השר"פ לא יתבצע לפני השעה 15:00 , אלא משיקולים רפואיים בלבד (החריג חל רק לגבי ניתוחים ופרוצדורות רפואיות).
לפי נתוני החשב המלווה, בשנת 2014 כ-79% מניתוחיהשר"פ בוצעו בשעות הבוקר במהלך שבוע העבודה.
במחצית הראשונה של שנת 2015 היה השיעור כ-73%.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתבה הדסה ששיעור ביצוע ניתוחי השר"פ בבוקר בשנת 2015 נמצא במגמת ירידה והיה כ-66% בחודשים יולי עד אוקטובר 2015 , וכי שירותי ייעוץ במסגרתהשר"פ, המהווים יותר משליש מכלל פעילות השר"פ, .
32 חוזר מנכ"ל מספר1/11 בנושא: "אחריות הרופא התורן, הרופא הכונן ומנהל המחלקה ככונן על- תיקון לחוזר מנכ"ל 5/2008 " מיום 2.
:שם הדוח משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 ניתנים כולם בשעות אחר הצהריים.
עוד הוסיפה הדסה כי מטבע הדברים קיים פער זמנים מובנה בין המועד שבו מונהגת נורמה חדשה למועד שבו היא באה לידי ביטוי באופן מעשי.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 ,כתב משרד הבריאות שמתקיימות ישיבות עתיות עם הנהלת בית החולים, ובמסגרתן מוצגים ונבחנים הנתונים על השר"פ.
בהתאם לאמור ניתנים דגשי פעולה לצמצום הפערים וליישום הסכם ההבראה.
מהנתונים לחודשים אפריל עד יוני 2015 עולה שיש מחלקות שיותר מ-90% מפעילות השר"פ שלהן נערכת בבוקר: ב מחלקת עיניים בעין כרם - 93% ; באשפוז יום כירורגי, עיניים - %91 ;באשפוז יום אור תופדי, אר תרוסקופיה 33 - %98 ;באשפוז יום כירורגי, פודיאטריה - 100% ; הפריות מבחנה- 94%.
יצוין כי אף על פי שהסכם ההבראה קבע מגבלות להפעלת שר"פ בשעות הבוקר ולמרות הנחיית הנהלת הדסה את רופאי השר"פ בנוגע לקריטריונים לביצוע שר"פ בבוקר כבר במרץ 2015 , הנהלת הדסה החלה לעקוב אחר ביצוע הנחייתה רק ביוני 2015 ; מאז חייבה הנהלת הדסה את הרופאים שמבקשים לערוך ניתוח שר"פ בשעות הבוקר לנמק את הצורך בכך, באמצעות דיווח במערכת הממוחשבת המנהלת את חדרי הניתוח.
במרץ 2015 כתבה החשבת הכללית למנכ"למשרד הבריאות דאז שהיא רואה בחומרה רבה את התנהלות בית החולים המפר באופן גורף את הוראות הסכם ההבראה בנושא פעילות השר"פ בשעות הבוקר, ו נוסף על כך גורם להשתת עלויות ניכרות על בית החולים, שכידוע מקורותיו התקציביים מוגבלים מאוד (ראו להלן).
לדעת משרד מבקר המדינה, ההיקף הגדול של ניתוחים המתבצעים בשעות הבוקר, ושלכאורה עומדים בכללים שקבעה הנהלת הדסה בהנחיותיה, ובמיוחד בשעה שניתוחים דומים מתבצעים גם בשעות אחר הצהריים, מלמד על הצורך שהנהלת הדסה תצמצם למינימום ההכרחי את היקף השר"פ בשעות הבוקר, תאשר ביצוע ניתוחים בשעות אלו רק במקרים חריגים, ותקבע מכסות מרביות לביצוע ניתוחי שר"פ בשעות הבוקר, הן למחלקה והן לרופא.
זאת בדומה למדיניות משרד הבריאות לצמצום פעילות השר"פ בבוקר.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 ,כתב משרד הבריאות כי הנחיית ועדת השלושה לבית החולים הנה להמשיך ולפעול להפחתה בשיעור הרפואה הפרטית בשעות הבוקר.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתבה הדסה כי במערכות בית החולים קיימים קריטריונים נוספים המאפשרים ביצוע ניתוחי שר"פ בשעות הבוקר, ועל כן שיעור ניתוחי השר"פ ה"בלתי מוצדקים" נמוך מהמוצג בדוח הביקורת.
33 ארתרוסקופיה הנה פעולה ניתוחית שבה הרופא מסתכל אל תוך מפרק דרך מכשיר מיוחד הקרוי "ארתרוסקופ ".
מטרת הארתרוסקופיה להסתכל ישירות לתוך המפרק על מנת לאבחן את הבעיות הגורמות לכאב או להגבלה בתנועה.
שם הדוח: משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 משרד מבקר המדינה מעיר להדסה כי הנתונים מלמדים כי הכללים והתנאים שנקבעו על ידה בתחום השר"פ אינם עולים בקנה אחד עם התפישה הבסיסית בהסכם ההבראה כי ככלל לא יינתן שר"פ בשעות הבוקר.
יודגש כי לא די בכך שהדסה תעמוד בכללים ובתנאים שקבעה, אלא עליה לדבוק בתפי סה שנקבעה בהסכם ההבראה.
פעילות של מומחים בכירים בשר "פ בהדסה בשיעורים חריגים : בהדסה יש יותר מ-300 רופאיםהמורשים לבצע ניתוחים במסגרת השר"פ.
על פי הסכמי העבודה הנהוגים בהדסה רופאים אינם יכולים לעסוק בעבודה פרטית שלא לפי הסכמי העבודה שלהם במרכז הרפואי, ושכרם משולם על ידי הדסה בלבד - הן עבור הרפואה הציבורית והן עבור השר"פ.
יצוין כי בניגוד לכך, רופאים בבתי החולים הכלליים-ממשלתיים רשאים, במגבלות שנקבעו, לעבוד במסגרת פרטית נוסף על עבודתם הציבורית בבית החולים, וכן בתאגיד הבריאות34 שלו.
למתכונת זו של עבודת הרופאים בהדסה יש יתרון בשיפור איכות הטיפול, שכן כך שוהים בבית החולים רופאים בכירים ומומחים בעלי שם ברוב שעות היממה35 .
בביקורת עלה שבחודשים ינואר עד יוני 2015 , מקרב כ -169 הרופאים שביצעו שר"פ 47 רופאים (כ - 28% ) נ יתחו במסגרת השר"פ 50% ויותר מכלל הניתוחים שביצעו.
10 מהם ניתחו במסגרת השר"פ יותר מ- 75% מהניתוחים שביצעו.
כאמור, לפי טיוטת נוהל המשרד יוגבל עיסוק הרופא בשר"פ ל- 25% מכלל פעילותו.
יתרה מכך, מבדיקה שערך החשב המלווה בנוגע לנתוני אפריל עד יוני 2015 עולה כי יש אף רופאים ש - 90% ומעלה מהניתוחים שעשו בוצעו במסגרת שר"פ, דהיינו פחות מ - 10% .
מהניתוחים שעשו בוצעו במסגרת הציבורית בהם: רופא ממחלקת כוויות, רופא ממחלקת עיניים בהדסה עין כרם, רופא ממחלקת אורתופדיה ורופא ממחלקת כירורגיה בהדסה הר הצופים.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתבה הדסה שאף על פי שהיקף פעילות השר"פ לא הוגבל בהסכם ההבראה או בהנחיות הפנימיות של הדסה, החל ממרץ 2015 בית החולים מנטר באופן קבוע את פעילות הרופאים העוסקים בשר"פ ובוחן בשיתוף הלשכה המשפטית אמצעי אכיפה אפשריים בהקשר זה.
34 על פי סעיף21 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה- 1985 , "תאגיד בריאות" הוא גוף משפטי המוכר שירותי בריאות בתוך בית חולים ממשלתי תוך שימוש במתקני בית החולים.
ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "ת אגידי בריאות ליד בתי החולים הכללים הממשלתיים", עמ' 399.
35 לגבי צמצוםהיקף הפעילות של רופאים בכירים מנוסים בבתי החולים הכלליים-ממשלתיים כדי לעבוד בבתי החולים הפרטיים, ראו מבקר המדינה, דוח 63ג ( 2013 ), בפרק "היבטים במערכת הרפואה הפרטית - מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח", עמ' 601 .
:שם הדוח משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 לדעת משרד מבקר המדינה יש טעם לפגם בכך שהנהלת הדסה מאפשרת לרופאים מסוימים, אף אם מדובר בקומץ, לנתח כמעט אך ורק במסגרת השר"פ, שכן בכך מתאפשרת פעילות פרטית בתשתיות ציבוריות ונפגע עיקרון השוויון.
כמו כן עולה חשש לביצוע ניתוחים פשוטים על ידי רופאים מומחים בכירים שזמנם יקר 36 .
ראוי שהדסה תקבע מגבלה שתצמצם את ההיקף המותר לפעילות בשר"פ, הן למחלקה והן לרופא בודד, וזאת כדי להבטיח שמרבית הפעילות תהיה ציבורית, ותהיה מושגת גם לאלה שאין ביכולתם לרכוש שר"פ.
ביצוע ניתוחי שר"פ למטופלים המתקבלים למחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון ): חוק זכויות החולה קובע שכל מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות37 , ומכאן שכל מטופל זכאי לקבל את הטיפול המתאים לו על ידי בעל המומחיות המתאימה.
מטופל שמגיע למיון בית החולים ונזקק לניתוח דחוף נמצא במצב נפשי רגיש, ונוטה לחרדות ולחששות.
מצב זה עלול להובילו להעדיף ניתוח במסגרת שר"פ, אם הוא סבור שכך יקבל טיפול טוב יותר.
הסכם ההבראה קובע כי "חל איסור לתת שירותים רפואיים במסלול שר"פ לחולה העובר מהמיון לקבלת השירותים הרפואיים", וכך קובעות גם טיוטת הנוהל של משרד הבריאות והנחיות השר"פ בהדסה.
מניתוח שערך החשב המלווה עולה כי בניגוד לאיסור שנקבע בהסכם ההבראה ובהנחיות השר"פ בהדסה, כ -4% מהניתוחים שבוצעו בשר"פ, בתקופה שמינואר ועד אוקטובר 2015 .
", הוגדרו ניתוחים "דחופים בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 , כתבה הדסה שנוכח הרגישות המיוחדת שבה מצוי מטופל שמגיע למיון בבית החולים וזקוק לניתוח דחוף, הנהלת בית החולים רואה בחומרה כל חריגה בנושא זה, ופועלת נמרצות למנוע חריגות.
משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת הדסה שלא מנעה את ביצוע ניתוחים אלו ובכך נתנה יד לחריגה מהנחיות יה שלה ומהתנאים שלהם התחייבה במסגרת הסכם ההבראה.
על משרדי הבריאות והאוצר להמשיך ולעקוב אחר יישום התנאים המתחייבים מהסכם ההבראה ולאכוף את יישומם במידת הצורך.
תקבולי הדסה מפעילות שר"פ: עד לחתימת הסכם ההבראה היו תקבולי בית החולים מפעילות שר"פ פחות ים מ-%20 מהכנסות השר"פ38.
הסכם ההבראה קובע שיש להגדילם ל-30% מכל ההכנסות של בית החולים משר"פ (תקורות), למעט הכנסות המתקבלות מעבודות י יעוץ ו ממתן חוות דעת רפואיות הנעש ות, באישור מנכ"ל הדסה, מחוץ למתקני הדסה.
עוד נקבע בהסכם ההבראה שהיעד השנתי לגידול (נטו) בתקבולי בית החולים לעומת תקבוליו בשנת 2013 , בעקבות שינוי שיעור תקבוליו מהכנסות .
36 מרים גרינשטיין, גור עופר וברוך רוזן, שר"פ בבתי חולים בירושלים - סוגיות נבחרות, מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל ( 2006.
) 37 חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 , סעיף5.
38 דוח הצוות לבחינת משבר הדסה, אפריל 2014.
שם הדוח: משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 השר"פ39 ,לא יפחת מ-16.
8 מיליון ש"ח בשנת 2014 ומ-25 מיליון ש"ח בשנת 2015 ואילך.
לפי נתוני הדסה תקבולי בית החולים מהכנסות השר"פ בשנת 2014 הסתכמו בכ-178 מיליון ש"ח, ירידה של כ-65 מיליון ש"ח ביחס לשנת 2013 , אז הן עמדו על כ-243 מיליון ש"ח.
מכאן שהדסה לא עמדה ביעד שנקבע לה בהסכם ההבראה - גידול שלא יפחת מ-16.
אשר לשנת 2015 - במחצית הראשונה של השנה הסתכמו תקבולי בית החולי ם מהכנסות השר"פ בכ -93 מיליון ש"ח, כך שתקבוליו השנתיים יעמדו לפי הערכה גסה על כ-185 מיליון ש"ח, מכאן שגם בשנה זו הדסה אינה צפויה לעמוד ביעד שנקבע לה ב הסכם ההבראה -גידול שלא יפחת מ -25 .
מיליון ש"ח בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 ,כתבה הדסה שתקופה זו אינה מייצגת, בין היתר בשל כך שתהליך ההתאוששות של הדסה מהמשבר הוא מטבע הדברים הדרגתי.
נוכח אי-העמידה ביעדים שנקבעו בהסכם ההבראה בנוגע להכנסות משר"פ, על ועדת השלושה לבדוק ולנתח את הסיבות לכך, ועל בסיס תוצאות הניתוח עליה לבחון האם יש לעדכן את תחזית הכנסות בית החולים משר"פ לשנת 2016 והלאה ולקבוע מה הן הפעולות שיש לנקוט על מנת לעמוד הן ביעדים שנקבעו לתקבולים מהשר"פ והן ביעדי התקציב שנקבעו בהסכם ההבראה.
הכדאיות הכלכלית של ניתוחי שר"פ: על מנת שהנהלת מרכז רפואי תוכל להעריך את המשמעות הכלכלית של פעילויותיה, עליה לבחון את מכלול התשומות אל מול מכלול התפוקות מאותן פעילויות, כולל הכנסותיהן.
בכלל זה, ראוי שבטרם תקבע את אופן הפעלת השר"פ היא תתמחר את הניתוחים ותזהה את אלו שמתכונת הפעלתם מסבה לה הפסד כספי.
זיהוי ניתוחים אלו יאפשר לה לקבוע אם ניתן לייעל את מתכונתם ולעשותם רווחיים, או שנדרש לעדכן את תעריף התשלום בגינם.
בהסכם ההבראה אכן נקבע כי בתוך 60 ימים ממועד חתימתו יגיש בית החולים לחשב המלווה תמחור של לפחות 75% מההליכים הרפואיים המבוצעים בו.
בבחינת רווחיות הניתוחים שערך החשב המלווה, לחודשים מרץ 2014 עד מרץ 2015 , עלה ש-16% ניתוחים מסוגים שונים מתוך כל ניתוחי השר"פ היו גירעוניים.
הגירעון המצטבר בגין אותם ניתוחים הסתכם בכ- 450,000 ש"ח.
הנהלת הדסה מסרה לנציגי משרד מבקר המדינה בנובמבר 2015 כי עד למועד סיכום הביקורת תמחר בית החולים רק כ -30% ,מהניתוחיםששיעור ההכנסות מהם הוא כ- 70% מהפעילות הכספית.
39 ומביטול תוספת "זמן מלא" (תוספת הניתנת לחבר סגל אקדמי בכיר המועסק באוניברסיטה ומקדיש את כל זמנו להוראה ומחקר), כאמור בהסכם ההבראה.
:שם הדוח משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת הדסה כי היא לא עמדה בלוח הזמנים שנקבע לה לסיום תמחור ההליכים הרפואיים המבוצעים בבית החולים וכי עליה לסיימם בדחיפות, משום שאם לא תעשה כן היא עלולה להעמיק את הגירעון הכספי שלה הנובע מפעילויות שר"פ גירעוניות.
בהתאם לתוצאות שיתקבלו עליה לקבוע את מדיניותה בנוגע למאפיינים הכלכליים של ניתוחים שתאפשר לבצע במסגרת השר"פ, וזאת מתוך הנחה שאין לתת שר"פ במתכונת שתסב לבית החולים הפסד כלכלי, שמשמעו בהכרח גירעון שיושת על הפעילות הציבורית של בית החולים.
המרכז הרפואי הדסה הוא גוף בעל מאפיינים ציבוריים, שייעודו אספקת שירותי בריאות לציבור הרחב.
על כן עליו לנהוג על פי עקרונות היסוד החלים על גופים כאלו, ובהם עקרון היסוד שעלי ו מושתת ביטוח הבריאות הממלכתי: שוויון בנגישות הטיפול רפואי.
בפועל, הנהלת הדסה אפשרה לרופאים לנצל את עבודתם במרכז רפואי ציבורי על מנת לבצע ניתוחי שר"פ, לעתים כמעט במלוא היקף עבודתם כמנתחים, וכמעט שלא לנתח חולים במסגרת ציבורית בבית החולים; לאחרים היא אפשרה זאת בהיקף שעולה על מחצית מפעולת ם כמנתחים.
ביצוע ניתוחים כמעט רק במסגרת השר"פ פוגע בעקרון השוויון .
אי-הגבלת השר"פ למעשה מעודדת את הרופאים להעדיף את הרפואה הפרטית הרווחית על חשבון הרפואה הציבורית.
הפעלת השר"פ בכלל, ובשעות הבוקר בפרט, נעשית באמצעות משאבי כוח אדם, ציוד ותשתיות עבור רפואה פרטית בתשלום על חשבון הרפואה הציבורית, ותוך דחיקת מי שאין ידו משגת לקבל שירותים רפואיים בבחירה ובמועד המוקדם הרצוי.
על פי מחקר של מכון ברוקדייל מ - 2006 בנושא שר"פ בבתי חולים בירושלים יש גם חשש לביצוע ניתוחים פשוטים על ידי רופאים מומחים בכירים שזמנם יקר.
המחקר הצביע על כך שרק 10% מניתוחי השר"פ הם בדרגת המורכבות הגבוהה ביותר40 .
אחד הגורמים לבעיות הניהוליות בהדסה הוא הפעלת השר"פ בהיקף רחב ולא מבוקר בשעות הבוקר.
חרף היעדים שנקבעו בהסכם ההבראה, לא הצליחה הדסה להתמודד באופן הראוי עם הצורך לצמצם את שיעור השר"פ בשעות הבוקר, והוא נשאר גבוה באופן חריג.
משרד מבקר המדינה מדגיש לפני הדסה ומשרד הבריאות כי ניתוחי שר"פ אמורים להתקיים בשעות הבוקר במקרים חריגים בלבד, ובתנאי שהדבר נעשה משיקולים רפואיים.
משמרות שעות הבוקר כוללות משאבי כוח אדם ומשאבי תשתית המוקצים לשירות לציבור כו לו; הסטתם לטובת שר"פ, כלומר עבור קבוצת אוכלוסייה בעלת יכולת כלכלית גבוהה יותר, היא למעשה הפליה פסולה.
על הנהלת הדסה לפעול במרץ ובנחישות לצמצום ניכר של ניתוחי השר"פ בשעות הבוקר.
40 המחקר נערך בהדסה ובשערי צדק.
יש לציין שבשערי צדק ההבדלים בשיעורי השר"פ בדרגות המורכבות השונות קטנים במידה ניכרת.
שם הדוח: משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 ניתוחי שר"פ אסורים למטופלים ברפואה דחופה, בין השאר מכיוון שפעמים רבות המטופל נתון בלחץ ויש לו קושי לקבל החלטה שקולה בנקודת זמן זו.
על הנהלת הדסה למנוע ניתוחי שר"פ למתקבלים למחלקה לרפואה דחופה, כפי שהתחייבה גם בהסכם ההבראה.
משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה למשרד הבריאות על שטרם השלים את הסדרת נושא השר"פ בבתי החולים הציבוריים, אף שהנושא מונח לפתחו כבר כמה שנים, ומבקר המדינה כבר הסב את תשומת לבו לכך.
מדובר בפעילות שחובה על המשרד, כמאסדר של מערכת הבריאות, לקבוע לה סייגים ומגבלות, אשר יבטיחו רפואה ציבורית הוגנת ואיכותית מחד גיסא, ומאידך גיסא יאפשרו לפתח בקרה על האיתנות הכלכלית של בתי החולים המ פעילים שר"פ.
עליו לקבוע את היקפי השר"פ בראייה מערכתית של הרפואה הפרטית והרפואה הציבורית ו לקבוע את האיזון הרצוי ביניהם , כך ש רופאים בבתי חולים ציבוריים יוכלו לנתח חולים במסגרת השר"פ בתנאים מסוימים, למשל בתנאי שיבצעו שיעור מסוים של ניתוחים גם במסגרת הרפואה הציבורית.
על המשרד לבצע עבודת מטה ומחקר ולבחון, בין השאר, את הנתונים שפורטו לעיל המלמדים כי במבחן המעשה, קיים ספק בדבר עצם ההצדקה לביצוע פעולות רפואיות בשר"פ בשעות הבוקר, וזאת על אף עמידתם בחלק מהקריטריונים המצויים בטיוטת הנוהל, שחלקם אומצו, כאמור, גם בהדסה.
בהתאם לכך, עליו לבחון את טיוטת הנוהל שקבע ולהגדיר ביתר דיוק ובאופן המצמצם ביותר את הנסיבות החריגות שבהן ניתן לאפשר ביצוע ניתוחי שר"פ בבוקר, וכמו כן לקבוע את שיעור שאר הפעילות הרפואית הציבורית הנדרשת מרופאים, כגון עבודה במרפאות בבתי החולים ופעילות בקהילה.
עליו לפעול בהקדם להשלמת גיבושו של הנוהל ולוודא כי יוטמע בקרב בתי החולים המפעילים שר"פ בין כותליהם.
מטרתו של הסכם ההבראה שנחתם ביולי 2014 היא להבריא את בית החולים ולהביאו לאיתנות כלכלית, בין היתר באמצעות מתן תמיכה תקציבית של המדינה.
משרד מבקר המדינה בדק את מצבה הכספי של הדסה לפי הדוחות הכספיים שלה לשנת 2014 , לאחר החתימה על הסכם ההבראה, ולהלן בלוח 2 פירוט הרווח וההפסד הנקי של הדסה לשנים 2014 -2012 :)(הנתונים מוצגים באלפי שקלים משרד הבריאות 563 .
:שם הדוח משרד הבריאות - המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 לוח 2 .