HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
גם ועדת החינוך, התרבות והספורט של הכנסת דנה בנושא במאי 2016 והמליצה על תיאום מוגבר בין משרדי החינוך והבריאות וקופות החולים, לשם גיבוש נוהל משותף בנושא זכאות התלמידים לטיפולים הפרה -רפואיים; הדרכת הצוות החינוכי בנושא מתן אישור לתלמידים שלא מקבלים טיפולים במוסד החינוכי, כדי שיקבלו אותם מהקופות; והודעה להורים מטעם משרד החינוך מבעוד מועד לגבי מוסדות חינוכיים שבהם קיים מחסור בטיפולים, כדי שיוכלו להחליט לאיזה מוסד להירשם.
עלה שבמועד סיום הביקורת משרדי הבריאות והחינוך וקופות החולים עדיין לא הסדירו את הממשק בין החנ "ם לבין הקופות בנוגע לצורך בהשלמת הטיפולים שנותנת הקופה לתלמיד נוסף על אלו הניתנים בחנ"ם.
חסמים בקבלת טיפולים במכונים וביחידות להתפתחות הילד .
חוק ביטוח בריאות וחוק מעונות יום שיקומיים מדגישים את החשיבות של המכונים והיחידות להתפתחות הילד, בכל הנוגע לאבחון בעיות התפתחות, לטיפול בהן ולהכשרת כוח אדם מקצועי בעניין זה.
חוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 1996 בנושא הכרה במכונים70 ומדריך מקוון שפרסמה המחלקה להתפתחות הילד בשנת 201571 מגדירים את הקריטריונים שלפיהם יכיר המשרד במכונים וביחידות.
על פי החוזר, המכונים להתפתחות הילד יעסקו באבחון ילדים עם חשד לבעיות התפתחות ויטפלו במקרים קשים והיחידות להתפתחות הילד יטפלו במקרים קלים.
מכון להתפתחות הילד: מנהלו חייב להיות מומחה בנירולוגיית ילדים או רופא ילדים עם חמש שנות ניסיון של עבודה במכון מוכר.
יש להעסיק במכון גם רופא ילדים, פסיכולוג, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, עובד סוציאלי 72 וקלינאי תקשורת - כל אחד בהיקף של משרה אחת לפחות.
המכון חייב להתקשר עם יועצים בתחום הפסיכיאטריה של הילד, אורתופדיה, נירולוגיה, עיניים ואף-אוזן-גרון.
יחידה להתפתחות הילד: חייבת להעסיק פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק וקלינאי תקשורת - בהיקף של חצי משרה לפחות כל אחד, וכן פסיכולוג התפתחותי ועובד סוציאלי בהיקף של רבע משרה לפחות כל אחד; היחידה גם נדרשת לקבל הגגה רפואית - הדרכה וסיוע מקצועי באמצעות רופא אחראי או מכון מוכר, לרבות מעקב אחר תכניות העבודה של כל ילד המטופל ביחידה.
70 "חוזר מנכ ל משרד הבריאות 28/1996 ", "הכרה במכונים לאבחון ולטיפול בהתפתחות הילד (נובמבר 1996.
) 71 "מדריך מקוון ליחידות להתפתחות הילד" (אוגוסט2015 .
) 72 עובד סוציאלי יבצע הערכה פסיכוסוציאלית משפחתית ראשונית ויעסוק במתן טיפול והדרכה פסיכוסוציאליים לילד ולמשפחה.
הילדים למכונים בבתי .
למכונים בקהילה הפעלת מכונים להתפתחות הילד בבתי החולים ובקהילה .
במרץ 2016 פעלו בארץ38 מכונים- 15 בבתי חולים ו-23 בקהילה: תשעה מכונים של משרד הבריאות: שמונה בבתי חולים ממשלתיים (במרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, במרכז רפואי תל אביב, במרכז הרפואי אסף הרופא, במרכז הרפואי הלל יפה, במרכז הרפואי לגליל , במרכז הרפואי זיו, במרכז הרפואי ממשלתי ברזילי ובמרכז הרפואי ממשלתי עירוני בני ציון [ מכון אשר נסגר במהלך הביקורת] ואחד בתחנה לאבחון ושיקום הילד בבאר שבע (; הכללית מפעילה 13 מכונים, מהם שישה בבתי חולים (במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, במרכז רפואי מאיר, בבית החולים לוינשטיין, במרכז רפואי קפלן, במרכז הרפואי אונ יברסיטאי סורוקה ובבית חולים יוספטל) ושבעה בקהילה; מכבי מפעילה עשרה מכונים בקהילה; מאוחדת מפעילה ארבעה מכונים בקהילה; לאומית מפעילה מכון אחד בקהילה; מכון אחד מפעיל בית החולים הצרפתי בנצרת.
בביקורת עלה כי המכונים להתפתחות הילד שבבתי החולים סובלים ממצוקה כלכלית, ובשל כך נסגר ביולי 2016 המכון להתפתחות הילד במרכז הרפואי- ממשלתי בני ציון בחיפה73, והמכון ב מרכז הרפואי-ממשלתי ברזילי באשקלון נתון בסכנת סגירה.
סגירת מכונים בבתי חולים פוגעת במטופלים של אותם מכונים, הנדרשים לעבור למכונים אחרים לשם קבלת טיפול, מצמצמת את הנגישות למטופלים, הנאלצים לעתים להגיע למכונים המרוחקים ממקום מגוריהם, וגורמת להתארכות זמני ההמתנה באותם מכונים.
כדי למנוע את סגירתו של המכון במרכז הרפואי-ממשלתי ברזילי, פנתה בפברואר 2016 ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות לקופות החולים בבקשה לשפר את שיתוף הפעולה בינן ובין המכון.
בספטמבר 2016 הודיע המכון למשרד כי בעקבות עזיבת מטפלים, אין באפשרותו לספק את הטיפולים הדרושים לילדים המטופלים בו ולמטופלים חדשים.
עוד עלה בביקורת כי אחד ממחוללי המצוקה של המכונים הוא היעדר מדיניות של משרד הבריאות בנוגע למקרים שבהם יש להפנות את הילדים למכונים בבתי חולים ולמקרים שבהם יש להפנותם למכונים בקהילה.
בפועל ילדים מאובחנים ומטופלים במכונים בהתאם להסדרי קופות החולים עם בתי החולים ועל פי נוחות הילד מבחינת זמינות המכון והנגישות הגאוגרפית שלו.
73 מנהל המרכז הרפואי לגליל התריע לפני משרד מבקר המדינה בנובמבר 2016 כי זמני ההמתנה במרכז רפואי זה עלולים להתארך עקב סגירת המכון בבני ציון.
בהיעדר מדיניות, קופות החולים פועלות על פי שיקול דעתן וגם בכוונה להגן על האינטרסים הכלכליים שלהן.
הן מעדיפות לתת את הטיפולים במכונים וביחידות שבבעלותן ובניהולן 74 וממעטות להפנות מטופלים למכונים שבבתי חולים ממשלתיים או בבתי חולים שבבעלות הכללית (למעט הכללית עצמה).
דרך פעולה זו מצמצמת את היקף הפעילות במכונים שאינם של הקופות, וממילא משפיעה על איתנותם ומקשה עליהם להגיע לאיזון תקציבי.
מכבי מסרה בנובמבר 2016 כישירות התפתחות הילד הוא שירות אמבולטורי הניתן בקהילה; וכי לרוב, יכולת האבחון והטיפול במכוני הקופה זהה ליכולת במכוני בתי החולים אולם תורי המתנה ארוכים מונעים את הרחבת ההפניות למכונים אלו.
מאוחדת מסרה בדצמבר 2016 כי יש מחלוקת בינה לבין מכוני בתי החולים הדורשים מתן טיפול לילדים בכמה תחומים, למשל הקופה מפנה למכונים ילדים הנזקקים לטיפולים ביותר מתחום אחד בלבד שאינם מקבלים מענה במכוני הקופה, והדבר גורם לצמצום פעילות המכונים בבתי החולים.
משרד הבריאות מסר בנובמבר 2016 כילא ניתן לקבוע מי יופנה ל מכונים בבתי החולים ומי לקהילה, מאחר שאין ביניהם הבדל מהותי מבחינת יכולת הטיפול הזמינות והנגישות של השירותים, וכי הנהלת המשרד תדון בנושא מצב מכוני בתי החולים ותחליט בנוגע לעתידם.
המחלקה להתפתחות הילד החלה בשנים האחרונות לעודד את הקופות להפנות אבחונים למכונים בבתי החולים, וזאת על ידי קיום מפגשים וימי עיון עם נציגיהם.
הממצאים שעלו בנוגע לממשקי העבודה בין בתי החולים לקופות החולים והעובדה שלא ניכר הבדל מהותי בפעולות המכונים אצל שני גורמים אלו, מעוררים את הצורך שמ שרד הבריאות יגבש את מדיניותו באשר למנגנון הפניית הפעוטות והילדים לקבלת הטיפולים הפרה-רפואיים.
הפעלת היחידות להתפתחות הילד .
95 יחידות להתפתחות הילד קיבלו הכרה של משרד הבריאות, מהן 15 יחידות שמפעילות קופות החולים ו -80 יחידות שמפעילים גורמים אחרים: עמותות, ר שויות מקומיות, מתנ"סים ועוד.
היחידות פועלות ברחבי הארץ ונוסף לכך פועלות עשרות יחידות קהילתיות אחרות שטרם הוכרו או שנמצאות בתהליכי הכרה של המשרד.
האחריות לאספקת שירות הטיפול בילדים עם עיכוב התפתחותי מוטלת, על פי חוק ביטוח בריאות , על קופות החולים המספקות את השירותים , לעתים באמצעות רכישתן מהיחידות להתפתחות הילד.
74 הדבר אופייני למשל בטיפולי פיזיותרפיה.
במכון בנהרייה דווח בבקרה על מיעוט הפניות מהקופות לפיזיותרפיה.
פיצול מתן הטיפולים לילדים בין היחידות לבין קופות החולים .
אחד מעקרונות היסוד בחוק ביטוח בריאות הוא כי שירותי הבריאות הכלולים בסל השירותים יינתנו בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח.
לפיכך יש חשיבות לפריסה מספקת של היחידות ברחבי הארץ ולהנגשתן לכל האוכלוסיות, גם לכאלו שלהן קשיי ניידות או מודעות נמוכה לחשיבות האיתור והטיפול המוקדמים.
לפי חוזר מינהל רפואה בנושא מתן השירותים בתחום התפתחות הילד, ילדים עם ליקוי בשני תחומי התפתחות לפחות (התחום המוטורי, התחושתי, הקוגניטיבי, השפתי, הפסיכו-סוציאלי, הפסיכולוגי או הרגשי), הזקוקים לטיפול של יותר מבעל מקצוע אחד, יטופלו במסגרת מכונים או יחידות מוכרות להתפתחות הילד ויקבלו את כל הטיפולים תחת קורת גג אחת.
בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 1996 בנושא הכרה במכונים וכן במדריך שפרסמה המחלקה להתפתחות הילד בשנת 2015 ליחידות להתפתחות הילד, קבע המשרד כי על יחידה להתפתחות הילד להעסיק בעלי מקצוע מסוימים בתקינה המינימלית שנקבעה, ובהם פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי ופסיכולוג התפתחותי, ללא קשר למספר ההתחייבויות שקופת החולים מאשרת באותה יחידה.
הפורום הארצי של היחידות להתפתחות הילד (להלן - פורום היחידות) 75 מסר למשרד מבקר המדינה בינואר 2016 כי קופות החולים אינן מאשרות התחייבויות לסוגים מסוימים של טיפולים, ולכן אינן מפנות מבוטחים לקבלת טיפול מחוץ לקופה, לרבות ליחידות, אם הן יכולות לספק אותו בעצמן (לדוגמה פיזיותרפיה 76 , טיפול של עובד סוציאלי ושל פסיכולוג התפתחותי).
לטענת פורום היחידות, הדבר פוגע באיתנותן הכלכלית של היחידות.
עלה כי קופות החולים פועלות שלא לפי הוראות משרד הבריאות, הקובעות כי טיפולים לילדים הנזקקים לטיפולים ביותר מתחום אחד, יינתנו תחת קורת גג אחת.
בדצמבר 2015 ביצע פורום היחידות מדגם ב -17 יחידות להתפתחות הילד בנושא מספר ההתקשרויות שנחתמו לאותה תקופה בינן לבין קופות החולים.
להלן מספר ההתקשרויות, לפי מקצוע: .
75 הוקם על ידי מנהלי היחידות הקהילתיות להתפתחות הילד ופועל מול מקבלי ההחלטות למציאת פתרונות להבטחת קיומן של היחידות, ובתוך כך להענקת טיפול התפתחותי לכל ילד באשר הוא.
76 כך למשל בבקרות שביצע המשרד בשנת 2016 : ביחידה בשם מרכז מטרה בחולון המופעלת על ידי חברת בת עירונית, נמצא כי כללית ומכבי לא מפנות מטופלים לטיפולי פיזיותרפיה וטיפולים סוציאלים למרות ההסכמים שנחתמו איתן; במרכז לגיל הרך של מתנ"ס רבין באופקים מכבי ולאומית לא חתמו על הסכם לטיפולים סוציאלים; ביחידה להתפתחות הילד במתנ"ס תמרה בהסכמים מול כללית ומאוחדת לא נכללו טיפולי פיזיותרפיה וטיפולים סוציאלים.
לוח 1 : מספר ההתקשרויות בין 17 יחידות להתפתחות הילד ובין קופות החולים, לפי מקצוע .
המקצוע כללית מכבי מאוחדת לאומית .
קלינאות תקשורת 14 12 5 8 .
ריפוי בעיסוק 14 12 5 7 .
פיזיותרפיה 11 10 3 7 .
עבודה סוציאלית 9 7 4 5 .
פסיכולוגיה התפתחותית 5 4 3 2 .
טיפול קבוצתי 5 4 2 2 .
מלוח1 עולה כי הקופות מתקשרות עם יחידות להתפתחות הילד רק לאספקת חלק מסוגי הטיפולים המוצעים בהן.
ילדים המטופלים ביחידות בהם לא נחתמו הסכמים לקבלת יתר סוגי הטיפולים נאלצים לקבלם בקופות או ביחידות אחרות.
לאור חובת היחידות לצורך קבלת הכרה להעסיק את כל סוגי המ טפלים הפרה-רפואיים, ובהיעדר הסכמים מול הקופות למתן כל סוגי הטיפולים, פיצול הטיפולים עלול לגרום לבזבוז של משאבי כוח אדם ותשתיות ולפגוע באיתנותן הכלכלית של היחידות.
בנוסף הדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול, בשל היעדר תיאום בין המטפלים, היעדר רצף טיפולי והיעדר גורם מנהל אחד (case manager) .
פיצול הטיפולים ונתינתם לא תחת קורת גג אחת לילדים הנזקקים לטיפולים ביותר מתחום אחד מנוגד לחוזר משרד הבריאות וגם עלול להכביד על הורים לילדים הזקוקים לכמה סוגי טיפולים, מאחר שהם יידרשו לפעול מול כמה מרכזי טיפול.
משרד הבריאות מסר בדצמבר 2016 כיהתחייבות של קופות החולים לתת טיפולים בכל תחומי התפתחות הילד תסייע ליחידות להתקיים ותאפשר להן להעסיק כוח אדם נוסף בתחומים השונים , דבר שיביא לצמצום זמני ההמתנה.
הנהלת המשרד צפויה לדון בנושא במרץ 2017 .
מכבי מסרה כי במקרים שבהם יש תור ליחידה המספקת כמה טיפולים, יש יתרון בפיצול הטיפולים בין כמה יחידות או מטפלים, על מנת לזרז את מתן הטיפולים.
החינוך וקופות החולים .
בטיפולים על הנהלת משרד הבריאות להשלים א ת הליך הבירור שבו החלה בנוגע לפיצול השירות שמקבלים ילדים הנזקקים לטיפולי התפתחות ביותר מתחום אחד.
כמו כן, על משרדי הבריאות החינוך וקופות החולים לקבוע את המתכונת למתן הטיפולים באופן שימנע, ככל האפשר, את הפיצול בטיפולים; ואם הוא בלתי נמנע - עליהם לקבוע את המתכונת לשמירת הרצף בין המטפלים, כל זאת תוך ניסיון להקל את הנטל המוטל על ההורים.
המתכונת שתיקבע צריכה להבטיח את התיאום והרצף בנוגע לגישות הטיפוליות, להצבת מטרות, למעקב אחר התקדמות הילד ולהשלמת מסגרת הטיפולים הנדרשת.
התעריפים שמשלמות הקופות ליחידות .
ועדת המחירים הבי ן-משרדית (בהשתתפות נציגים ממשרדי הבריאות והאוצר) מפקחת על מחירי השירותים הרפואיים מכוח חוק77, והיא הסמכות המאשרת את המחירים.
תעריפון משרד הבריאות קובע כ-25 סוגי טיפולים בתחום התפתחות הילד ואת עלותם.
התעריפים הם מרביים, והמשרד מעדכנם בכל רבעון בהתאם למדד מחיר יום אשפוז.
עלה שרוב תעריפי הטיפולי ם78 נקבעובשנת 1997 ,כ-20 שנה לפני מועד הביקורת.
מאז לא בחן משרד הבריאות אם יש צורך לעדכן את התעריפים, מלבד הצמדתם למדד מחיר יום אשפוז.
ואכן, במשך השנים עלה מחיר הטיפולים, וייתכן כי התעריפון נמוך מדי וגורם לפגיעה באיתנותן הכלכלית של היחידות.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עדכון התעריפים בהתאם למדד יום אשפוז אין די בו.
מדובר בתעריפים היסטוריים שגובשו לפני כעשרים שנה ולכן ייתכן שכבר אינם תואמים למרכיבי העלות כיום , וכי חלק שהובאו בחשבון בעבר אינם רלוונטיים עוד , למשל בעקבות שימוש בכלים טכנולוגיים חדשים שהוטמעו , ומנגד מרכיבים אחרים חסרים .
למשל, בדוח הפורום להתפתחות הילד מיוני 2014 צויןכי תמחור התעריפים אינו כולל ביטול שעות טיפול על ידי המטופלים ( non show ), הוצאות שירותי ניהול ומזכירות, הדרכות והשתלמויות מקצועיות, ישיבות צוות, כתיבת דוחות מעקב וסיכומי טיפול.
להלן בלוח 2 מדגם שביצע פורום היחידות בדצמבר 2015 בקרב17 יחידות, ובו השוואה בין תעריפון המשרד מיולי 2015 לבין הממוצע הארצי של התעריפים שהקופות משלמות ליחידות: .
77 חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996 .
78 המשרד בחןמאז 1997 את התעריפים שלארבעה סוגי טיפולים בלבד מתוך 25 סוגי טיפולים: בשנת 2011 - פיזיותרפיה קבוצתית, ריפוי בעיסוק קבוצתי, וריפוי בדיבור קבוצתי ובשנת2005 - .
ביקור בית מטפל 430 |דוח שנתי 67ב .
לוח 2 : השוואת תעריפון משרד הבריאות לממוצע ארצי של תעריפים .
קלינאות תקשורת 200 117 59% .
ריפוי בעיסוק 200 118 59% .
פיזיותרפיה 200 122 61% .
(מעודכן לפברואר2016) 127 82% .
פסיכולוגיה 242 155 64% .
מלוח2 עולה כי הקופות משלמות ליחידות להתפתחות הילד, עבור הטיפולים שהן מעניקות, סכום קטן בהרבה מזה שנקבע בתעריפון שקבע משרד הבריאות.
יצוין כי דוח בנושא מצב המערך ההתפתחותי במדינת ישראל משנת 201179 העלה שהתשלום בחסר של הקופות עבור השירותים שנותנות היחידות להתפתחות הילד גורם לגירעון ממוצע של כ - 338,000 ש"ח (בחישוב35 )יחידות שנבדקו ליחידה, וכי הפער השנתי של כל היחידות מסתכם בכ-12 מיליוןש"ח.
ביולי 2016 מסר משרד הבריאות כי מדיניותו העקרונית היא שלא להתערב בהסכמים שבין קופות החולים לספקים.
בישיבה שקיים המשרד עם נציגי הקופות ופורום היחידות במאי 2014 סוכם כי נוכח העובדה שהקופות והיחידות אינן מגיעות להסכמה בנושא התעריפים בתחום התפתחות הילד, נראה כי יש מקום להתערבות המשרד בנושא.
אף על פי כן מאז לא התערב המשרד בנושא זה והוא טרם נפתר.
בדצמבר 2016 מסר משרד הבריאות כי ההסכמים ההפסדייםבין היחידות לקופות הם מקור בעיית זמני ההמתנה הממושכים ביחידות, וכי היחידות אינן יכולות להגדיל תקינה בעקבות גירעונן התקצי בי.
המשרד ציין שעםהקמת החטיבה לניהול המרכזים הרפואיים הממשלתיים, יתאפשר ליווי הדוק יותר בהיבט הניהולי של הספקים הממשלתיים שייתן פתח למעורבות, למציאת פתרונות ו לקידום הסכמים כאשר משא ומתן עולה על שרטון.
המשרד מכיר בכך שלעתים עדכון התעריפים בהתאם למדד מחיר יום אשפוז אינו משקף את פונקציית הייצור של הספק.
לפיכך האגף לתכנון, תקצוב ותמחור מקדם כל העת בחינה של תעריפים ועדכונם, והוא קשוב לקריאות מהשטח לגבי השינויים הדרושים והצגתם לוועדת המחירים הבין -משרדית.
בד בבד המשרד מקדם פיתוח של מערכת תמחור שירותים (תש"ר), הנמצאת בשלבי פיילוט, שתאפשר תמחור מהיר ומדויק.
79 ד"ר עו"ד שרון איילון, "דוח מצב המערך ההתפתחותי במדינת ישראל - התשתית החוקית ומדיניות הבריאות המובילים לאי שוויון בתחום התפתחות הילד, סקירה כללית", עמותת "קול הזכויות" (2011.
) משרד הבריאות |431 .
על ועדת המחירים הבין -משרדית של משרדי הבריאות והאוצר, לבחון את תמחור הטיפולים בתחום התפתחות הילד שלא עודכנו בעת האחרונה, ועליהם להקפיד לעשות זאת מפעם לפעם.
קביעת תעריפים מע ודכנים עשויה לאפשר תשלום שכר מעודכן למטפלים הפר ה-רפואיים שאותם הקופות, היחידות והמכונים מתקשים לגייס (ראו בפרקים בנושא הטיפולים הפרטיים).
הסכמים "גלובליים" של הכללית עם יחידות להתפתחות הילד .
סעיף 3 (ד) לחוק ביטוח בריאות קובע כי שירות סביר הוא שירות המאפשר, בין היתר, רצף טיפולי.
חוזר משרד הבריאות80 קובע את זכות המבוטחים לקבל שירות אצל ספק ללא כל סינון או מגבלה פרט לצורך לקבל הפניה רפואית וטופס 17 .
חוזר המשרד 81 קובע כי אם הטיפולים מוגבלים במכסה שנתית, הדבר עלול לפגוע ביכולת המבוטח למצות את מלוא המכסה המובטחת בחוק, להזיק למטופל ולפגוע בהתקדמות הטיפול בו.
לפיכך על פי החוזר אין להפסיק את הטיפולים לשם בחינת הצורך הרפואי בהמשך הטיפול ויש להמשיכם באופן רציף.
נמצא כי בניגוד להנחיית משרד הבריאות, חתמה הכללית עם יחידות על הסכמים גלובליים , ובהם הגבילה את הסכומים ה שנתיים שהיא תשלם להן עבור טיפולים פרה-רפואיים , באופן שהם לא יחרגו מהמכסה שקבעה.
למשל, בבקרות של המשרד מיוני 2015 נמצא כי הכללית חתמה על הסכמים כאלו עם יחידה במגדל העמק; בבקרות ממאי 2015 נמצא כי הכללית חתמה על הסכמים כאלו עם יחידה בקריית שמונה ועם יחידה בחצור הגלילית; בבקרות מיוני 2016 נמצא כי הכללית חתמה על הסכמים כאלו עם אחד מהמכונים להתפתחות הילד.
בעקבות כך היחידות אינן משלימות את מכסת הטיפולים לילד ועוצרות אותם כשעלות הטיפולים חורגת מהעלות שנקבעה בהסכם, זאת עד להשלמת המימון מהקופה; לחלופין, היחידות מקצרות את משך הטיפול, על מנת שהעלות הכוללת של הטיפולים לא תחרוג מהעלות שנקבעה בהסכם.
בדוח ביקורת פנימי של הכללית משנת 2015 צוין כי ההסכמים הגלובליים מנוגדים להנחיות משרד הבריאות ועלולים לגרום להתארכות זמני ההמתנה עקב דחיית הטיפולים עד לחידוש המכסות.
נוכח ממצאי הביקורת הנוכחית הדגישה חטיבת הקהילה בכללית לפני המחוזות כי חל איסור מוחלט לקבוע מגבלות או מכסות לטיפולים בתחום התפתחות הילד.
80 חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 06/11 , "יישום תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים) תשס"ה -2005 " (יוני2011 .
) 81 חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 04/2014 , "הפעלת שיקול דעת ביחס להמשך טיפולים במקצועות הרפואה והבריאות" (אוקטובר 2014 .
) 432 |דוח שנתי 67ב .
דעתו לנושא הכללית מסרה למשרד מבקר המדינה במאי 2016 כי תמשיך להתקשר בהסכמים הכוללים מנגנון להפחתת תשלום עבור טיפולים החורגים ממכסה מסוימת, על מנת להגביל את הביקוש לטיפולים.
בדצמבר 2016 מסר משרד הבריאות כיקופות החולים מחויבות לעקרון חובת הרצף הטיפולי, וכי אין להפסיק טיפולים שעלותם חורגת מהעלות שקבעה הקופה כמכסה גלובלית לתשלום, לא בשל הסכם גלובלי ולא מסיבות אחרות.
משרד מבקר המדינה מציין כי אין להסכים לאופן ההתחשבנות וההסכמים שבין הכללית לבין יחידות להתפתחות הילד אשר עלול לגרום לפגיעה בסל השירותים המגיע לילדים ולכן לפגוע בטיפול בהם82 .
על הכללית למפות את כל ההסכמים המאפשרים עצירת הטיפולים ולפעול לתיקונם כך שיוסרו המגבלות שבהן בנוגע למכסות הטיפולים.
סגירת יחידות להתפתחות הילד .
נוכח המצוקה הכלכלית שאליה נקלעו יחידות רבות, חלקן נאלצו להיסגר: בשנת 2009 נסגרהיחידה בצפון ששירתה את המגזר הדרוזי ; בשנת 2012 נסגרהיחידה במועצה המקומית סמוך לנצרת ששירתה את המגזר הערבי ; בשנת 2013 נסגרה יחידה בצפון ששירתה את המגזר הדרוזי והערבי; בשנת 2015 נסגרה יחידה בבית שמש; בשנת 2015 נסגרה יחידה בבני ברק; בתחילת שנת2016 נסגרה יחידה בבית איזי שפירא ברעננה; במחצית שנת 2016 ,הודיעה יחידה בחדרה על כוונתה להיסגר ולבסוף לא נסגרה עקב הבטחת הרשות המקומית להעביר לה תקציבים.
אף שמשנת 2009 נסגרו שש יחידות להתפתחות הילד, חלקן יחידות שפעלו בפריפריה ובמגזרי המיעוטים, שבהם החלופות מוגבלות, לא דן משרד הבריאות בנושא, לא בחן את ההשפעות של סגירת היחידות על רמת השירותים שיקבלו הילדים ביישובים ובמגזרים שבהם נסגרו היחידות, ולא נתן את דעתו למרחק מביתם של המטופלים ליחידות החדשות שאליהן יופנו.
איתנותן של היחידות להתפתחות הילד הכרחית כדי להבטיח את קיומן של יחידות בנגישות ובזמינות מספקת.
על משרד הבריאות לתת את דעתו לנושא איתנותן של היחידות להתפתחות הילד, מתוקף אחריותו להבטיח שכל הילדים יקבלו את השירות שהם זכאים לו באופן מלא, וכי השירות יהיה זמין ונגיש.
על המשרד לכלול בסדר יומו נושא זה.
82 ראו בענ יין זה מבקר המדינה, דוח שנתי 60ב (2010 ), בפרק "הסדרים כלכליים בין קופות חולים לבתי החולים הכלליים והשפעתם על המבוטחים", עמ' 497 .
הפרק עסק בהסכמים בין בתי חולים לקופות החולים.
חסמים בקבלת טיפולים בשל מצוקת כוח אדם פרה-רפואי ורפואי .
המקצועות הפרה-רפואיים והמחסור בהם .
כאמור, ילדים עם ליקויי התפתחות אינם מקבלים את כל הטיפולים שהם זכאים להם על פי מכסת הזכאות המלאה, לא על פי חוק חנ"ם ולא על פי חוק ביטוח בריאות; כמו כן זמני ההמתנה לאבחונים ולטיפולים של מטפלים פרה -רפואיים ורופאים מומחים לנירולוגיית ילדים והתפתחות הילד ארוכים ולעתים בלתי סבירים, וזאת בין היתר בשל מחסור בכוח אדם פרה-רפואי ורפואי, בעיקר בדרום הארץ.
פיזיותרפיה היא מקצוע המתמקד בתנועה ובתפקוד פיזי ; קלינאות תקשורת (הפרעות בתקשורת) היא מקצוע שמיועד להביא את המטופל למיצוי מירבי של תפקודיו התקשורתיים .
קלינאי תקשורת עוסק באיתור הפרעות בתחומי השמיעה, התקשורת הבין-אישית, הדיבור, האכילה והבליעה ובטיפול בהן; ריפוי בעיסוק הוא מקצוע המתמקד באבחון ובהערכה, בטיפול, בשיקום, במניעה ו בקידום של בריאות ועוסק בתחומי שיקום, פדיאטריה, גריאטריה ובריאות הנפש.
מקצועות אלו הוסדרו בחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות , התשס"ח-2008.
עיסוקבהם מחייב תואר ראשון הכולל לימודים עיוניים והכשרה מעשית, עמידה בבחינות שקבע משרד הבריאות וקבלת תעודת מקצוע.
אי-קביעת יעדי כוח אדם במקצועות פרה -רפואיים .
חלק מיעדי משרד הבריאות בנושא צמצום אי -השוויון בבריאות, במסגרת תכנית עבודה כוללת לשנים 2014-2011 ("עמודי האש") הם "הימצאות כוח אדם רפואי איכותי ומקצועי בפריפריה בהיקף מספק", "נגישות וזמינות של שירותים" ו"פעולות התערבות אפקטיביות לצמצום אי השוויון בבריאות".
תכנית העבודה כללה התערבות גם בנושא: הכשרת מטפלים בהתאמה למגזרים שונים והגדלת כוח האדם בפריפריה83 .
המשרד קבע שאחד מיעדי תכניות העבודה לשנת 2016 הוא "בניית תשתית כוח אדם מקצועי, הכשרתו והתאמתו לצרכים המשתנים".
אחת המשימות המרכזיות במסגרת יעד זה היא תכנית לאומית לתכנון כוח אדם במערכת הבריאות84 .
המינהל לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות אחראי בין היתר לתכנון ארוך טווח של תשתיות וכוח אדם מקצועי.
אגף משאבי אנוש במשרד אחראי בין היתר להובלת מדיניות ותכנון משאבי אנוש במערכת הבריאות ולפיתוח תשתיות להעמדת היצע כוח אדם מקצועי לצורך הקמת מערכת בריאות שוויונית ונגישה לכלל תושבי ישראל.
83 מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי , דוח בנושא אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו 2015 ( דצמבר2015 ,)140 .
84 ,משרד ראש הממשלהספר תכניות העבודה לשנת 2016 , (פברואר2016 .
) 434 |דוח שנתי 67ב .
רפואיים עלה כי משרד הבריאות לא גיבש מדיניות לאומית אסטרטגית בנוגע להעסקת כוח אדם פרה-רפואי , לא קבע תקן ארצי לפיזיותרפיסטים, לקלינאי תקשורת ולמרפאים בעיסוק, וממילא לא קבע תקן כאמור לכל אזור בארץ ; אשר לקלינאי תקשורת ומרפאים בעיסוק, המשרד גם לא קבע מהם הצרכים הצפויים לשנים הבאות.
בדוח מבקר המדינה בנושא תכנון ופיקוח אקדמי של מל"ג/ות"ת 85 על המוסדות להשכלה גבוהה86 נכתב כי המל"ג לא קיימה דיונים עם משרדי הממשלה לפני שגיבשה תכנית רב-שנתית, כדי ללמוד על צורכי המשק לטווח הארוך ועל המקצועות שיש בהם מחסור בכוח אדם.
מבקר המדינה העיר כי אף ש המל"ג אינה אמונה על הנעשה בשוק העבודה ואף שאינה יכולה להכתיב למוסדות אילו תכניות ללמד, תפקידה כמאסדרת מחייב אותה לרכז בידיה נתונים על המחסור הקיים והחזוי בכוח אדם מקצועי .
לשם כך עליה לשתף פעולה עם גופים ממשלתיים וציבוריים כגון משרד הבריאות.
אגף משאבי אנוש במשרד הבריאות מסר למשרד מבקר המדינה ביוני 2016 כי הוא נמצא בתהליך ל"גיבוש מתודולוגיות לקביעת נורמות תקינה למקצועות הבריאות", ותהליך זה צפוי להסתיים באמצע שנת 2017 .
בביקורת הנוכחית נמצא כי על אף הערות מבקר המדינה בדוח הקודם בנושא תכנון ופיקוח אקדמי של מל"ג/ות"ת על המוסדות להשכלה גבוהה , משרד הבריאות והמל"ג לא מיפו את הצרכים הקיימים והעתידיים בעניינם של המטפלים הפרה-רפואיים - קלינאי תקשורת, מרפאים בעיסוק ופיזיותרפיסטים - תוך התייחסות לצרכים של המגזרים השונים באזורי הארץ השונים על מנת להעריך מהו המחסור הקיים.
לפיכך, ללא נתונים על כוח האדם החסר, המשרד והמל"ג לא גיבשו תכנית ארוכת טווח בנוגע להוספת מסלולי לימוד באזורי הארץ שבהם יש צורך בכך.
המל"ג מסרה בנובמבר 2016 כי במסגרת ההכנות לתכנית החומש של מערכת ההשכלה הגבוהה לשנים התשע"ז -התשפ"א ( 2021-2016 ) היא פנתה בין היתר למשרד י הבריאות והחינוך , ל וועד ראשי האוניברסיטאות ולוועד ראשי המכללות המתוקצבות לצורך איסוף צרכים ותחזיות לשם הכשרת כוח אדם אקדמי במקצועות הבריאות בחומש הקרוב.
עוד מסרה כי משרד הבריאות הודיע לה כי אין צפי בשנים .
85 המל"ג היא תאגיד סטטוטורי שהוקם מכוח חוק המועצה להשכלה גבוהה, התשי"ח -1958 המסמיך אותה בין היתר להתיר פתיחת מוסד להשכלה גבוהה, להסמיך מוסד מוכר להעניק תואר אקדמי ולהגיש לממשלה הצעות לפיתוח ההשכלה הגבוהה על פי צורכי החברה והמדינה ; הות"ת (הועדה לתכנון ותקצוב) היא גוף בלתי תלוי המקשר בין הממשלה ו בין המוסדות להשכלה גבוהה בכל הנוגע להקצבות למוסדות אלה, הוקם בהחלטת ממשלה כוועדת משנה של המל"ג בנושאי תכנון ותקצוב ותפקידו לבצע תכנון רב-שנתי של כלל המערכת.
86 ,מבקר המדינה דוח שנתי 65ג (2015,) " בפרקתכנון ופיקוח אקדמי של מל"ג/ות"ת על המוסדות להשכלה גבוהה", עמ ' 1333.
הקרובות למחסור בכ וח אדם במקצועות אלו בשנים הקרובות , אולם יש מחסור בקלינאי תקשורת ומרפאים בעיסוק באוכלוסייה הערבית בדרום הארץ.
המינהל לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות מסר בדצמבר 2016 כי הוא מתכנן לבצע סקר, בשיתוף השירות הארצי לריפוי בעיסוק, לבחינת העוסקים בתחום על פי תחומי העיסוק, היקפי המשרות ו המקום הגאוגרפי , כדי לזהות מוקדי מחסור משמעותיים ולהיערך בהתאם לכך.
באשר לפיזיותרפיסטים במקומות אחרים נטען כי יש עודף בהם87.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי בתפקידו כמאסדר של מערכת הבריאות וכגוף מנחה מקצועי הוא האחראי לקביעת מדיניות הבריאות הלאומית; מרכיב משמעותי בעניין זה הוא הצורך בגיבוש תכנית כוח אדם ארוכת טווח למגוון המקצועות בעלי הזיקה הרפואית לרבות בתחום הפרה - רפואי.
תכנית כזאת תחייב אותו לתכנון ארוך טווח של כוח האדם המקצועי הנדרש למערכת הבריאות ולגיבוש תכנית הכשרה מתאימה.
זאת עליו לעשות בשיתוף המל"ג , האחראית לכך בהיותה המאסדרת של מערכת ההשכלה הגבוהה.
על המשרד לקדם את התהליך לגיבוש התכנית ולקבוע לוח זמנים ברור לקביעת התקינה הנדרשת וליישומה, תוך שיתוף המכונים והיחידות להתפתחות הילד כדי שיוכל המשרד לעמוד במשימתו הלאומית.
לפני שיקבע אם אין כיום מחסור בכוח אדם או אם הוא לא צפוי בשנים הבאות, עליו לבחון את המצב בשטח במכונים, ביחידות, בקופות החולים ובעמותות המספקות שירותים בתחום התפתחות הילד88 .
פערים ביןשיעור המטפלים הפרה-רפואיים בפריפריה לשיעורם במרכז הארץ ולממוצע הארצי .
בפברואר 2016 פרסם משרד הבריאות מחקר בנוגע למצבת כוח האדם לילדים ולמבוגרים במקצועות הבריאות בתחומים פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת וריפוי בעיסוק89 .
להלןבתרשים 5 מוצגים נתונים לגבי מספר בעלי המקצוע הפרה-רפואיים לכל 1,000 נפש - בכל הארץ, באזור המרכז ובאזור הדרום: .
87 בבג"ץ 2455/14 העמותה לקידום הפיזיותרפיה בישראל נ' המועצה להשכלה גבוהה, תק -על 2016(3 ,) 13960 ( 29/09/2016.
) 88 חשיבות בחינת המצב בשטח משתקפת גם בהערת בג"ץ בעתירה כנגד הגדלת מסלולי לימוד ללא הוספת מקומות להכשרה מעשית , כי מדובר בעמדת ג ופים בעלי עניין שניתן לסבור כי רצונם למנוע הגדלת מספר הפיזיותרפיסטים ולכן טענו כי יש עודף בבעלי מקצוע אלו - בבג"ץ 2455/14 העמותה לקידום הפיזיותרפיה בישראל נ' המועצה להשכלה גבוהה , תק-על 2016(3 ,) 13960 ( 29/09/2016.
) 89 ,מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקהמקצועות הבריאות בישראל 2012 - פיזיותרפיה, הפרעות בתקשורת, ריפוי בעיסוק, תזונה (פברואר 2016 .
) 436 |דוח שנתי 67ב .