HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
ראוי שהתוכנית תלווה בעבודת מטה שתבחן את השינויים הדמוגרפיים ו את השינויים הטכנולוגיים הצפויים, וכן את כוח האדם הנדרש בכל מקצועות הבריאות הרפואיים, הפרה-רפואיים והסיעודיים.
התהליך בפועל של מתן אישור לפתיחת מחלקות ויחידות אינו פרי תכנון ארוך טווח, והגדלת מחלקות קיימות נעשית ללא בחינת מכלול השיקולים.
כמו כן הפרוטוקולים של הפורומים המאשרים את הבקשות אינם מפורטים ואינם משקפים את הנאמר בדיון.
משרד מבקר המדינה ציין כבר כמה וכמה פעמים כי המצוקה התקציבית במערכת הבריאות אינה מאפשרת להעניק את כל השירותים החיוניים באופן מלא, נגיש וזמין ובאיכות הראויה.
מתמונת המצב העולה בביקורת ניכר שנוסף למצוקה התקציבית, פועלת מערכת הבריאות, לפחות בחלק מה מקרים שנבדקו, באופן לא מיטבי הגורם לבזבוז משאבים.
על משרד הבריאות לגבש מתכונת נכונה ותוכנית אסטרטגית לתפיסת פיזור המתקנים הרפואיים בארץ, כך שיינתן מענה הולם, נגיש וזמין לכלל האוכלוסייה, בהתחשב במרחק הסביר לקבלת השירות, בהיקף הנזקקים לכל שירות ובעלויות הכרוכות בכך.
עליו להתאים את הרישיונות שהעניק להפעלת בתי החולים - למצב בפועל ; עליו לבחון בראייה כוללת ולאומית, האם המצב בפועל מספק כראוי את צורכי האוכלוסייה; ועליו לגבש תוכנית שתתקן את המצב ותאזן את היצע התשתיות אל מול הצרכים.
היות שמדובר במהלך עמוק ונרחב, בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נדרשת בעניין זה מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף של הנהלות בתי החולים, קופות החולים ומשרד האוצר.
נוכח השונות המובהקת בין מאות מוסדות האשפוז בישראל, האינטרסים השונים של כל בעלים ואף של כל בעל בית חולים בעצמו וריבוי הבעלויות, על משרד הבריאות להיות מאסדר נחוש והחלטי שבידיו כלים בעלי ערך לאסדרה של בניית מערכת אשפוז נכונה, יעילה וצופה פני עתיד.
תופעת ההשמנ ה נעשתה נפוצה בעולם וכן בישראל12 .
ארגון הבריאות העולמי הכריז כבר בשנת 1997 על תופעת ההשמנה כעל מגיפה עולמית13 .
השמנת יתר חולנית מוגדרת כמחלה כרונית הפוגעת במערכות גוף רבות, מקצ רת את תוחלת החיים ופוגעת קשות באיכותם, והיא מגבירה את הסיכון לחלות במחלות לב, סוכרת ויתר לחץ דם .
השמנת יתר חולנית קשורה ליותר מ -2.
5 מיליון מקרי תמותה בשנה בעולם ומביאה לתמותה מוקדמת(בהשוואה לתוחלת החיים הממוצעת) של עד כעשר שנים .
להשמנה יש השפעה כלכלית רחבה והיא אחראית לכ-2% - 10% מהוצאות הבריאות הלאומיות בארה"ב ובמדינות מערב אירופה14 .
לפי הערכות של משרד הבריאות, תוספת ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל עקב תופעת ההשמנה מוערכת בכ-6 .
מיליארד ש"ח על פי פרסום של ה -15OECD , בשנת 2015 54% מהמבוגרים במדינות ה - OECD (36 :המדינות המפותחות) סובלים ממשקל עודף ומהשמנה35% הוגדרו כסובלים מ"משקל עודף" ( BMI - Body Mass Index 29.
9-25 ) ו -19% הוגדרו כסובלים מ"השמנה" על רמותיה השונות (השמנה - BMI 34.
9-30 , ""השמנת יתר - BMI 39.
9 - 35, ו"השמנת יתר חולנית" - BMI גדול מ-40)16 :.
בישראל המצב דומהבשנת 2017 הוגדרו כ-44% מהאוכלוסייה הבוגרת בה (בני 20 ומעלה) בעל י "משקל עודף" ו"השמנה" , וכ-4% כסובלים מ"השמנת יתר" ומ"השמנת יתר חולנית"17 .
הטיפולים בהשמנה מגוונים וכוללים גישות רפואיות שונות, ובהן טיפול תזונתי, טיפול פסיכולוגי -התנהגותי, טיפול תרופתי וטיפול ניתוחי.
מחקרים שבחנו את יעילותם של הטיפולים שאינם ניתוחיים במטופלים הסובלים מ"השמנת יתר חולנית" מלמדים כי אלה מביאים לירידה של 5%-10% במשקל.
ארגון הבריאות העולמי, בשיתוף איגודים רפואיים מקצועיים, קבעו כי ניתוחים בריאטריים יעילים לטיפול ב"השמנת יתר חולנית" ומורידים באופן מובהק את התמותה והמחלות הנלוות.
לדוגמה, ההערכה היא שניתוח בריאטרי מונע תחלואה של סוכרת ואף עשוי לרפא סוכרת קיימת18 ולהפחית את התמותה ממנה ב -50%19 .
12 :דוחות מבקר המדינהדוח שנתי 61ב (2011 ), בפרק "מניעת השמנה- דוח מעקב", עמ' 791 ; דוח שנתי58ב (2008 ') בפרק "מניעת השמנה", עמ519 .
13 מסמך עמדה מטעם עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל: מערך ה טיפול התזונתי במנותחים בריאטריים, ינואר 2016 (להלן- מסמך עמדה עמותת הדיאטנים).
מסמך עמדה עמותת הדיאטנים 15 Organization for Economic Co -operation and Development : הארגון לשיתוף פעולה ולפיתוח כלכלי, המאגד, נכון לשנת 2018 , בהתאם לאתר משרד האוצר36 מדינות דמוקרטיות ומפותחות.
הארגון הוקם בשנת 1961 וישראל התקבלה כחברה בו בשנת2010.
16 Health at a Glance 2017, OECD 2017: בהגדרת ה- OECD מבוגרים הם בני15 .
ומעלה 17 לקט נתונים בנושאי בריאות ואורח חיים.
מתוך הסקר החברתי 2017 : משקל, דיאטה, תזונה והרגלי אכילה, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, ספטמבר 2018 .
18 ניתוחים בריאטריים הם דרך טיפול יעילה לאיזון סוכרת מסוג2 , ויש להם השפעות חיוביות על הפחתת מינון האינסולין והפחתת התנגודת לאינסולין בסוכרת מסוג 1 .
19 Association of Bariatric Surgery Using Laparoscopic Banding, Roux-en-Y Gastric Bypass, or Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Usual Care Obesity Management With All -Cause Mortality.
JAMA January 16, 2018 Volume 319, Number 3 .
ניתוחים בריאטריים, המוכרים בציבור כניתוחי קיצור -קיבה, מבוצעים במרבית המקרים בשיטה לפרוסקופית - ללא פתיחת הבטן, על ידי החדרת מכשירי הניתוח מבעד לנקבים בבטן, ותוך כדי ניפוח חלל הבטן; הם נמשכים כשעתיים עד ארבע שעות, בהרדמה מלאה, וכוללים אשפוז של 4 - 5 ימים בממוצע.
שיעור הירידה במשקל לאחר הניתוח נאמד בכ- 90%-40% מעודף המשקל המקורי של המנותח, תלוי בסוג הניתוח.
עם זאת, חלק מהמטופלים אינם מצליחים להגיע ליעדי הירידה במשקל, וחלק מאלה המשיגים את היעד אינם מצליחים לשמור על משקלם המופחת לאורך זמן, כך לפי נתוני משרד הבריאות.
שיעור הניתוחים החוזרים בישראל בשנת 2017 עמדעל כ-17% (אחד מתוך כשישה ניתוחים).
הניתוחים הבריאטריים מבוצעים ב"מרכזים רב-תחומיים " בבתי החולים , הנקראים " מרכזים בריאטריים" (להלן גם - המרכזים).
בישראל פועלים 28 מרכזיםכאלו בבתי חולים ממשלתיים, בתי חולים של שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), בבתי חולים ציבוריים ופרטיים.
בישראל מבוצעים חמישה סוגים של ניתוחים בריאטריים: מעקף קיבה - יצירת כיס קיבה בנפח קטן המתחבר ישירות למעי הדק ועוקף את יתרת הקיבה (להלן - מעקף קיבה); שרוול קיבה - כריתה חלקית של הקיבה והקטנת נפחה; מעקף קיבה עם השקה בודדת - יצירת גדם של הקיבה בצורת שרוול וחיבור של לולאת מעי דק מרוחקת לגדם (להלן - מיני-מעקף ), ניתוח שצבר תאוצה בשנים האחרונות; טבעת מתכווננת - התקנת טבעת מתכווננת סביב חלקה העליון של הקיבה, היוצרת כיס קיבה מוקטן המתמלא במזון ולא מאפשר אכילה נוספת עד להתרוקנותו; מעקף תריסריון - הקטנת נפח הקיבה וביצוע מעקף של התריסריון וחלק נרחב של המעי הדק ליצירת לולאה קצרה שבה נספג המזון .
המכנה המשותף של כל הניתוחים הוא הגבלת כמות האוכל שהקיבה מסוגלת להכיל המביאה לתחושת שובע מהירה, והשוני ביניהם הוא אופן השפעתם על מידת ספיגת המזון.
להלן איור של סוגי הניתוחים20: .
20 האיור מנייר עמדה "ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית" (כירורגייה בריאטרית), המכון לאיכות ברפואה - ההסתדרות הרפואית בישראל, אוגוסט 2017 (להלן- נייר עמדה כירורגייה בריאטרית), הכיתוב הוסף כהסבר.
תרשים1 להלן מציג את התפלגות סוגי הניתוחים הבריאטריים כפי שבוצעו בשנת 2017 .
הנתונים מבוססים על נתוני הרשם הבריאטרי תרשים 1 : התפלגותסוגי הניתוחים הבריאטריים, 2017 .
בעיבוד משרד מבקרהמדינה .
הניתוחים הבריאטריים .
מהתרשים עולה כי מרבית הניתוחים המבוצעים בארץ - יותר מ-82% - הם מסוג שרוול קיבה (כ- 4,000 )ניתוחים ומיני-מעקף (כ- 2,600 )ניתוחים21 .
המֹועִילּות (אפקטיביות) של ה ניתוחים הבריאטריים בטיפול בהשמנת יתר ובהשמנת יתר חולנית הביאה לגידול ניכר בביצועם בארץ ובעולם בתוך שנים ספורות.
מנתוני סקר עולמי לשנת 2014 עולה כי ישראלניצבת במקום הראשון בקרב מדינות OECD בביצוע ניתוחים בריאטריים יחסית ל גודל ה אוכלוסייה, ובמקום השני בקרב כלל מדינות העולם22 .
כמחצית מהניתוחים הנעשים בארץ מתבצעים בבתי חולים פרטיים.
מספר הניתוחים הבריאטריים בעולם עמד בשנת 2003 על כ- 150,000.
לעומת זאת בשנת2016 בוצעו כ- 730,000 ניתוחים23 .
בתרשים2 להלן מוצגים נתונים על מספר הניתוחים הבריאטריים במבוגרים בני 18 ומעלה בישראל בשנים 2008 - 201724.
תרשים2: מספר הניתוחיםהבריאטריים בישראל בשנים 2017 -2008 .
מהתרשים עולה כי מספר הניתוחים הבריאטריים זינק במשך השנים והגיע לשיאו בשנת 2015 .
21 נתוני הרשם הבריאטרי; הועברו למשרד מבקר המדינה ביוני2018.
22 כווית במקום הראשון.
נתוני הסקר פורסמו ב -2014 Bariatric Surgery and Endoluminal Procedures: IF SO Worldwide survey ;IFSO- הפדרציה הבין -לאומית לכירורגייה של השמנת יתר והפרעות מטבוליות.
23 IFSO Worldwide Survey 2016: Primary, Endoluminal and Revisional Procedures, August 2018 24 קופת חולים מאוחדת החלה לאסוף נתונים רק ב -2010 , ולכן חסרים נתוניה בתרשים לשנת 2008.
שיעור התמותה מניתוח בריאטרי עומד על כ- 0.
15% ,אולם ההערכה היא כי שיעור הסיבוכים הקשורים בניתוח גבוה יותר, בין 10% ל-17% , כתלות בסוג הניתוח25 .
בין הסיכונים הנפוצים בניתוחים אלו נמנים דימום, דליפה או תסחיפים של קרישי דם במהלך הניתוח ולאחריו, חוסר בוויטמינים, תת-משקל, שלשול ים, נשירת שיער, צרבות ועוד .
לחלק מהמנותחים נשארים עודפי עור באזורים שונים בגוף, שלעיתים מצריכים ניתוחים להסרתם26.
בשנים 2017-2013 הוגשו 10 תלונות למשרד הבריאות, וכ-80 תביעות ודרישות כספיותלחברות הביטוח בגין אירועים שעניינם סיבוכים ותמותה בעקבות ניתוח בריאטרי.
עם השנים החמירה השמנת היתר גם אצל ילדים ומתבגרים (עד גיל 18)27 , ולפי סקר משרד הבריאות לשנים 2016-2015 על מצב הבריאות והתזונה של תלמידי כיתות ז'-י"ב28 נמצא כי כ-20% מהם סובלים מ"משקל עודף" וכ-11% סובלים מ"השמנה"29 .
מספר הניתוחים הבריאטריים במתבגרים (בני13 עד18 ) שבוצעו בישראל משנת 2014 ועד יולי 2018 הוא כ-400 .
ניתוח בריאטרי נכלל בסל שירותי הבריאות בישראל (להלן - סל הבריאות)30 .
הוצאות ארבע קופות החולים ל ניתוחים בריאטריים בשנת 2017 הסתכמו בכ-500 מיליון ש"ח 31 (מתוכם כ -180 מיליון ש"ח באמצעות שירותי הבריאות להלן [ הנוספים של קופות החולים- )]השב"ן32 .
אגף רפואה כללית בחטיבת הרפואה במשרד הבריאות הוא האחראי לאסדרת תחום הניתוחים הבריאטריים ולבקרה עליהם.
משרד הבריאות פרסם בשנת 2013 "קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים במבוגרים" (להלן - החוזר או חוזר המשרד)33 , ובשנת2009 " פרסםקווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל 18 " ועדכן אותו בשנת 2017 (להלן- חוזר המתבגרים החדש)34.
החוזרים קובעים, בין היתר, א מות מידה לניתוח, את שלבי ההכנה .
נייר עמדה כירורגייה בריאטרית 26 עוד בעניין עודפי עור ראו בדוח מבקר המדינה 69'ג, בפרק "אסדרת תחום הטיפולים והניתוחים הפלסטיים אסתטיים" .
27 הגדרת עודף משקל אצל ילדים: מדד ה -BMI מעל האחוזון ה-85 לגיל ולמין; הגדרת השמנה אצל ילדים: מדד ה-BMI באחוזון ה-97 .
ומעלה 28 סקר מב"ת צעיר - סקר מצב בריאות ותזונה לאומי שני לתלמידי כיתות ז' -יב', 2016-2015 , אוגוסט2017 .
"בכלל זה: "השמנה", "השמנת יתר" ו"השמנת יתר חולנית 30 סל שירותי הבריאות מקיף את מכלול השירותים, התרופות, הציוד והמכשיריםהרפואיים הניתנים לתושבי ישראל על ידי קופות החולים, במימון המדינה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994.
31 נתונים שהועברו למשרד מבקר המדינה מכל קופות החולים, הכוללים הוצאה פרטית והוצאה ציבורית.
בחלק מהקופות הנתונים כוללים ועדות בריאטרייה וסדנאות.
32 שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות ולעיתים מלווים בהשתתפות עצמית של המבוטח.
33 חוזר מינהל רפואה 33/2013 , שהחליף חוזר קודם- 27/2012 .
34 חוזר מינהל רפואה 27/2017 , שהחליף חוזר קודם- 33/2009.
הטרום-ניתוחית, מעקב לאחר ניתוח, הקמת רשם לאומי לבריאטרייה35 , ואמות מידה להכרה במרכז בריאטרי36.
בשנת 2013 החליט משרד הבריאות להקים רשם לאומי לניתוחים בריאטריים במרכז הלאומי לבקרת מחלות (להלן - הרשם הבריאטרי), אשר ירכז את הנתונים מכל הניתוחים המבוצעים בכל המסגרות המטפלות בישראל.
ועדת היגוי בראשות הרשם הבריאטרי (להלן - ועדת ההיגוי) דנה אחת לכמה חודשים בעניינים מינהליים - כגון דיווחים לרשם, מהות המידע שייאסף, מי אחראי להעברת המידע ועוד37.
ה חברה הישראלית לכירורג ייה מטבולית ובריאטרית (להלן - החברה לבריאטרייה) מרכזת את ההיבטים המקצועיים ומשמשת כגוף המדעי, המקצועי והמנחה מטעם ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הר"י).
בחודשים פברואר-אוגוסט 2018 בדק משרד מבקר המדינה אתההליך וה נסיבות לאישור והביצוע של הניתוחים הבריאטריים בישראל ואת ההשלכות על ציבור המנותחים.
הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בכללית, במכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), בקופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ובלאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית) ובמרכזים הבריאטריים בבתי החולים הממשלתיים ובבתי החולים של הכללית.
במהלך הביקורת נבדקו אקראית עשרות תיקים רפואיים של מנותחים מבוגרים שנותחו בשנת 2015 (להלן- תיקי מנותחים) - בארבע קופות החולים ובארבעה מרכזים רפואיים : במרכז הרפ ואי ממשלתי וולפסון בחולון (להלן - וולפסון), במרכז הרפואי ממשלתי-עירוני ת"א ע"ש סוראסקי (להלן - איכילוב), במרכז הרפואי ממשלתי ברזילי (להלן - ברזילי) ובמרכז הרפואי מאיר שבבעלות הכללית (להלן - מאיר)38.
כמו כן, נבחנו אקראית כ-20 תיקים של מתבגרים (בני .
35 במשרד הבריאות פועל "רשם לאומי לבריאטרייה", המרכז מסד נתונים לאומי המורכב מדיווחי כל בתי החולים.
הרשם פועל מכוח הוראות סעיף 29 א' לפקודת בריאות העם- 1940 .
36 מבקר המדינה העיר בשנת 2011 בנושא הניתוחים הבריאטריים ומאז תוקנו והוסדרו כמה ליקויים, כגון כתיבת חוזר המשרד ומעקב אחר תוצאות הניתוחים באמצעות הרשם הבריאטרי.
ראו דוח שנתי 61ב (2011 ), בפרק "מניעת השמנה- דוח מעקב", עמ' 791.
37 ועדת ההיגוי, שהוקמה לצורך ליווי מקצועי לרשם, כוללתאנשי מקצוע העוסקים בהיבטים שונים של הניתוחים הבריאטריים: כירורגים, פנימאים, אנדוקרינולוגים, דיאטניות, פסיכולוגים, הרשם הבריאטרי, נציגי משרד הבריאות, יו"ר החברה לבריאטרייה ועוד.
מנותח בריאטרי עובר תהליך הן בקופה והן במרכז הבריאטרי ולכן יש לו שני תיקים רפואיים משרד מבקר המדינה בדק את תיקי המטופלים לאורך כל התהליך בקופה ובמרכז.
בקופות נבדקו 107 תיקים אקראית ובארבעת המרכזים נבדקו86 תיקים- הפער נובע מבדיקת תיקים של מנותחים שנותחו בשב"ן (שירותי בריאות נוספים) ובוצעו בבתי החולים הפרטיים שאינם גופים מבוקרים, ולכן נבדקו בקופות החולים בלבד.
פחות מ -18) שנותחו בשנים 2015 - 201839.
במסגרת הביקורת נשלחו גם 21 שאלוני מידע למרכזים הבריאט ריים ולארבע קופות החולים (להלן - השאלונים)40.
39 יש להתייחס למגבלות הקיימות בבדיקת תיקי מטופלים, כגון: מידע שנאמר בעל פה ואינו מתועד בתיק המטופל, שירותים שהמטופלים קיבלו שלא במסגרת הקופה ולכן הם לא תמיד מתועדים בתיק המטופל ועוד.
לכן קיים קושי להסיק מסקנות גורפות מבדיקת התיקים, אך ניתן לקבל מהם תימוכין לליקויים העולים בדוח.
40 לשאלונים ענו18 מרכזים מתוך21 .
מרכזים שקיבלו 658 |דוח שנתי 69ב .
ביצוע הניתוח ותהליך .
דורש המשך ליווי - הן .
הליך הניתוח הבריאטרי .
השמנה היא מחלה כרונית המלווה לא פעם בתחלואה המחייבת התייחסות - הן לפני הניתוח הן לאחריו 41.
הליך הניתוח הבריאטרי הוא ארוך, מחייב הכנה מוקדמת טובה, פיזית ונפשית, ואינו מגיע לסיומו לאחר ביצוע הניתוח ו תהליך ההחלמה ממנו , אלא דורש ליווי המשכי - הן מהבחינה הבריאותית והן מהבחינה הנפשית.
בלי הליווי הנדרש צפוי כישלון בהשגת תוצאות הניתוח המיוחלות והמנותח יחזור וישמין.
בדרך כלל המנותחים משילים את משקלם העודף בשנה הראשונה שלאחר הניתוח , ושנה זו היא למעשה "חלון הזדמנויות " להסתגלות למצב חדש ולהרגלי חיים נכונים , כתנאי הכרחי להצלחת התהליך.
לאור זאת, נדרשת בדיקת התאמה של המטופל לניתוח על ידי צוות רב-מקצועי , ובמקרה שיימצא מתאים, נדרשת הכנתו לניתוח ומעקב אחריו בשנים שלאחר ביצועו.
הצוות הכירורגי והצוות המשלים (רופא משפחה או רופא פנימי או אנדוקרינולוג42, דיאטנית, פסיכולוג וכו'43 ,) אחראים במשותף להצלחת התהליך שעובר המטופל שבמרכזו הניתוח הבריאטרי.
"הצלחה" מוגדרת כירידה של 50% ומעלה מעודף המשקל, או עודף משקל של עד 30% ממשקל גוף תקין44 בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח45.
להלן בתרשים3 :הליך הניתוח הבריאטרי .
41 :דוחות מבקר המדינהדוח שנתי 61ב (2011), בפרק "מניעת השמנה - דוח מעקב", עמ' 791 ; דוח שנתי58ב (2008 ') בפרק "מניעת השמנה", עמ519.
42 אנדוקרינולוג הוא רופא העוסק בחקר ההורמונים, היווצרותם, הרכבם ופעולתם.
43 דיאטנית- מופיע בלשון נקבה כיוון שרוב העוסקים במקצוע הן נשים.
בדוח זה הציון "רופא" או "דיאטנית" מופיע מטעמי נוחות בלבד, אך הכוונה לשני המינים, אלא כשמדובר בבעל תפקיד מסוים.
44 משקל גוף תקין לפי ערכי BMI=25.
נייר עמדה כירורגייה בריאטרית משרד הבריאות |659 .
תרשים3 : הליך הניתוח הבריאטרי .
ליקויים בהליך הראשוני לזיהוי הצורך בניתוח .
זיהוי הצורך בניתוח יכול לעלות מצד המטופל או מצד הרופא המטפל כגון רופא המשפחה, רופא פנימי או אנדוקרינולוג.
לפי חוזר משרד הבריאות, לפני שהמטופל מתחיל בתהליך ההכנה לניתוח (ראו להלן) יש לוודא ראשית שהוא עומד באמות המידה המפורטות בחוזר המשרד לביצוע הניתוח – מדד BMI מעל 40; מדדBMI מעל 35 עםמחלה נלווית46; מדד BMI של 35-30 יאפשרניתוח כחלק מהשתתפות במחקר או כניתוח חוזר .
מטופל העומד באחת מאמות המידה האלה צריך לבצע סדרת בדיקות - הכוללות בדיקות קליניות, הדמיה ובדיקות מעבדה.
נוסף על כך , עליו לקבל הערכה קלינית של רופא מומחה למחלות פנימיות או של אנדוקרינולוג, ומכתב מדיאטנית בקהילה המפרט את ניסיונותיו הקודמים להפחית מ משקלו.
חשוב שהמטופל יכיר את התהליך וכן את השלכותיו האפשריות על אורח חייו העתידי לאחר הניתוח, כדי שידע מה צפוי לו ויוכל לשמר לאורך זמן את תוצאות הניתוח.
46 כגון: סוכרת סוג2 .
, יתר לחץ דם, תסמונת דום נשימה בשינה, כבד שומני ועוד 660 |דוח שנתי 69ב .
בזיהוי הצורך בניתוח .
אחת מההמלצות ב"קווים המנחים" לניתוחים בריאטריים שאושרו על ידי האיגוד האירופי לחקר ההשמנה, קובעת שרופא ראשוני 47 היוצראת המגע הראשוני עם החולה וכן את הטיפול המתמשך, צריך להיות מעורב בהליך הראשוני, וכי "ההערכה הטרום -ניתוחית" חייבת לכלול היסטוריה רפואית מקיפה .
מכאן שהליך ראשוני זה ראוי שיתבצע בקופ ה שבה רשום המטופל - מצבו הרפואי ייבחן במרפאת האם (אצל רופא המשפחה), שם אמור להימצא מרב המידע הרפואי (לרבות המידע התזונתי ) העדכני וההיסטורי שלו.
בבדיקת משרד מבקר המדינה בקופות החולים (שכללה בדיקת 107 תיקי מנותחים) עלה כי מעורבות רפואת הקהילה והנגשת המידע למטופל בכל הקשור בזיהוי הצורך בניתוח בריאטרי אינ ן מספקות: 1.
בחלק ניכר מהמקרים רופאי המשפחה אינם יוזמים פני יה למטופל ואינם מציעים לו לבצע ניתוח בריאטרי, אף שניתוח הוא הפתרון המתאים לבעיית ההשמנה שלו.
לעיתים רופאי המשפחה אינם מכירים כהלכה את התהליך הנדרש.
כאשר הרופא מכיר היטב את ההנחיות שבחוזר הוא מפנה את המטופל לבדיקות הראשוניות הנדרשות ולמומחים המקצועיים - כירורג בקהילה, אנדוקרינולוג דיאטנית וכו', אך כשאין הוא בקיא דיו בתהליך הוא מפנה את המטופל למומחים המקצועיים כדי שיקבל הנחיה על הבדיקות הנדרשות , ואילו האחרונים מחזירים את המטופל לרופא המטפל, כדי שייתן לו הפניות לבדיקות.
קופות החולים לאומית והכללית אינן מנגישות את המידע הרלוונטי למטופל באתרי האינטרנט באשר להליך הנדרש.
הכללית השיבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2018 (להלן- תשובת הכללית) כי באתר הכללית יש סרטון וכתבות המכילים מידע מקיף מאת אנשי מקצוע על הניתוחים עצמם, על היבטים רגשיים ועל אורח החיים המומלץ לאחר הניתוח; לאומית השיבה למשרד מבקר המדינה, בנובמבר 2018 , (להלן- תשובת לאומית) כי תכין את המידע הנדרש ותעלה אותו לאתר הקופה.
משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את עצם הצגת המידע על הניתוחים הבריאטריים באתר האינטרנט של קופת החולים הכללית , ואולם זהו מידע חסר, שכן אין הוא כולל נדבך מרכזי בתהליך: ההליך הנדרש מהמטופל טרם ביצוע הניתוח.
47 ,רופא שאליו פנה המטופל לראשונה בדרך כלל מענפי הרפואה האלה: רפואת המשפחה, רפואת ילדים, רפואה פנימית וגניקולוגיה.
משרד מבקר המדינה מעיר לקופות החולים כי עקב מעורבות לא מספקת של רפואת הקהילה בדבר העלאת הצורך בניתוח בריאטרי בפני מטופלים והפנייתם לקידום התהליך, היוזמה לכך , בחלק מהמקרים, נותרת בידי המטופל עצמו48 .
ואולםבגלל אי -ידיעה של שלבי התהליך המטופל אינו ממלא אותם כסדרם.
כך למשל, נמצאו מקרים שהמטופל כלל לא יידע את רופא המשפחה ברצו נו לבצע את הניתוח והגיע ישירות למרכז הבריאטרי בבית החולים, אך משם נאלץ לחזור לקהילה לצורך השלמת הבדיקות הנדרשות ; כך קרה לדוגמה למטופלים של הכללית, שפנו למרכז הבריאטרי במאיר והוחזרו לקהילה להשלמת ביצוע בדיקות49.
במצב הדברים הזה התהליך מתארך, נוצר עומס מיותר וחסר תכלית על המרכזים הבריאטריים, והמטופל עצמו חווה תסכול מהמערכת הרפואית.
על קופות החולים לנקוט צעדים כדי לשפר את רמת הידע, ההיכרות והמעורבות של רופאי המשפחה עם תחום הניתוחים הבריאטריים, לרבות באשר ליעילות הניתוח , אמות המידה ל ביצועו, תהליך ההכנה הנדרש, והמרכזים המבצעים ניתוחים כאלה.
עליהם לוודא שרופאי המשפחה, המודעים למחלות הנלוות שמהן סובלים מטופלים בשל עודף המשקל שלהם, ינקטו פעולה אקטיבית וייזמו פנייה למטופלים, בעיקר במקרים של השמנת יתר והשמנת יתר חולנית, ויציעו להם לבחון את האפשרות לבצע את הניתוח; כמו כן, על ה כללית ולאומית לקדם את ה נגישות של המבוטחים למידע רלוונטי, ברור ונהיר באתרי האינטרנט שלהן.
אי-קביעת הנחיות מוסדרות לביצוע הכנה לניתוח .
לפי מחקרים ומומחים בתחום (דיאטנים, פסיכולוגים וכירורגים) הכנה טובה ונכונה תוביל לתוצאות טובות יותר של הניתוח.
על כן יש לקיים דיון מעמיק עם המטופל בדבר יעילות הניתוח, הסיכונים הכרוכים בו ויתרונותיו , סוג הניתוח, בחירת המנתח והמוסד הרפואי, והצורך במעקב ארוך טווח ונטילת תוספי תזונה כמו ויטמינים ( לרבות ה עלויות הנדרשות לשמירה על מעקב הולם) 50 .
ההכנה תייצר אצל המטופל ציפיות מציאותיות באשר להיקף הירידה הצפוי במשקל, וציפיות שתואמות לצפי הקליני באשר לסיבוכים ולתופעות הלוואי בטווח הארוך העלולים להתפתח; בעקבות ההכנה המטופל ילמד כיצד להימנע מהם, אילו .
48 למעט בקופת חולים מכבי, שכן במסגרתה, להתחלת התהליך המטופל מחויב בעריכת בדיקות ובקבלת מכתב מרופא המשפחה.
49 לאחר ביצוע הבדיקות עליהם לקבוע תור למרכז, וכן תור לוועדה רב-מקצועית.
מתוך חוזר משרד הבריאות (בעניין הוועדה המקצועית, ראו להלן בפרק ליקויים בהערכה הטרום-ניתוחית בקופות החולים ובמרכזים הבריאטריים).
50 Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatri c surgery patient —2013 update: Cosponsored by American association of clinical endocrinologists, The obesity society, and American society for metabolic & bariatric surgery NIH(Q3,R8).
אורחות חיים חדשים יהיה עליו לסגל אף לפני הניתוח, יבין את הצורך בנטילת ויטמינים כל חייו, את הצורך בשינוי החשיבה ועוד.
בעניין חשיבות ההכנה המוקדמת ענתה לאומית בשאלון למשרד מבקר המדינה, באפריל 2018 ,כי בהחלט ניתן לראות שהמטופלים אשר עברו סדנת הכנה לניתוח מגיעים מוכנים יותר לניתוח ומבינים את מהות ו ואת תוצאותיו הצפויות.
הם גם מבינים את ההבדלים בין הניתוחים השונים, ואת הסיבוכים האפשריים, ומגיעים עם ציפיות ריאליות יותר מאלו שלא עברו סדנת הכנה.
עוד ציינה לאומית שגם הרופאים המנתחים מרוצים מהתהליך.
הקופה רואה בסדנה כלי חשוב מאוד להבטחת הצלחת הניתוח.
מכבי כתבה למשרד מבקר המדינה כי ללא ספק יש השפעה חיובית ניכרת על אנשים העוברים תהליך הכנה מוסדר טרם הניתוח.
הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא קבע הנחיות באשר להכנה הנדרשת לקראת הניתוח, ובכלל זה הוא לא קבע מי האחראי לב יצוע ההכנה - קופת החולים או המרכז הבריאטרי, ולא הסדיר את מתכונת מפגשי ההכנה הנדרשים ובין השאר עם אילו גורמים יפגשו המטופלים ).
]ראו להלן[ לפני הניתוח (למשל הצורך במפגש עם פסיכיאטר נמצא כי כל קופות החולים ורק חלק מהמרכזים הבריאטריים דורשים מפגשי הכנה מהמועמדים לניתוח טרם הניתוח, וכי קיימת שונות גדולה במתכונת המפגשים.
מתכונת ההכנה בקופות: .
הכללית: ממליצה על הכנה בת שלושה עד שישה חודשים עם דיאטנית אך אינה מחייבת זאת.
מכבי: דורשת שלושה מפגשים עם דיאטנית.
מאוחדת: דורשת ארבעה מפגשי הכנה עם דיאטנית.
לאומית: דורשת השתתפות בסדנה בת עשרה מפגשים.
הסדנה מועברת על ידי דיאטנית ועובדת סוציאלית ועוסקת בתכנים כגון סיגול הרגלי אכילה נכונים, כלים לשינוי חשיבה, הקשר בין פעילות גופנית לתזונה ומידע על אודות הניתוחים למיניהם וסיבוכיהם.
ההשתתפות בסדנ ה מוצגת כתנאי לניתוח, אך הקופה אינה בוחנת באופן פרטני אם המטופל אכן ביצע את השינוי הנדרש לפני ניתוח.
מתכונת ההכנה במרכזים הבריאטריים: מתוך 18 מרכזיםבריאטריים , שמונה מקיימים הרצאת הכנה במסגרת מפגש אחד (אך חלק מהם אינם מחייבים משרד הבריאות |663 .
השתתפות בה לשם ביצוע הניתוח)51 ; בעשרת המרכזים האחרים אין מבצעים הכנה ולא נותנים הרצאה כלשהי, מכיוון שהם רואים בקופות אחראיות לכך52 .
מבדיקת תיקי המנותחים עולה כי חלקם מגיעים לניתוח ללא הכנה מספקת ומניחים שמדובר במעין "פתרון קסם" - כלומר, תבוצע ב הם פעולה כירורגית שלאחריה תיעלם בעיית ההשמנה שלהם והם יהפכו לאנשים אחרים, חדשים , כפי שרצו וציפו - על כן הם אינם משקיעים את מלוא תשומת ליבם בהכנה הנדרש ת.
קופות החולים אומנם דורשות להלכה השתתפות במפגשי הכנה כתנאי לביצוע הניתוח, אך למעשה הן אינן מקפידות על ביצוע הנחיותיהן.
בפועל, גם הקופות והמרכזים הבריאטריים מאשרים את ביצועו גם למועמדים לניתוח שאינם משתתפים במפגשי ההכנה כנדרש ובאופן מלא .
בכללית: נמצא כי ב כ-60% ,מהתיקים שנבדקו המנותחים לא פגשו דיאטנית כלל לצורך הכנה לניתוח, ובמקרים שכן נערכה פגישה כזו היא נועדה לספק למטופל מכתב אישור על מוכנותו לביצוע הניתוח, לוועדה הרב-מקצועית המבצעת הערכה טרום-ניתוחית (להלן - הוועדה)53 , בלי שבוצעה הכנה בקהילה כנדרש.
לדוגמה, מטופלת שנותחה בוולפסון ציינה בפני הדיאטנית במרכז כי אינה יודעת מה הסיכונים של הניתוח "אבל זה שווה הכול, אחרי שנה תהיה רזה ותהנה מהחיים"; אף שהדיאטנית בוולפסון ציינה כי המטופלת אינה מודעת לשינויים ההתנהגותיים הנדרשים לאחר הניתוח, הוועדה אישרה לה לעבור את ה ניתוח, ללא דרישה להכנה נוספת.
במאוחדת: נמצא כי במחצית מהתיקים שנבדקו המנותחים נפגשו פעמיים לכל היותר עם דיאטנית, אף שהקופה קבעה שנדרשים ארבעה מפגשים.
לדוגמה, דיאטנית בוולפסון ציינה בנוגע למטופלת שעליה לבצע הכנה אצל דיאטנית בקהילה; המטופלת לא עשתה זאת ובכל זאת נותחה.
גם המרכז בוולפסון לא דרש מהמטופלת לבצע את ההכנה כתנאי לניתוח.
51 שמונה מרכזים ממשלתיים ושל הכללית: הקריה הרפואית ממשלתית לבריאות האדם, רמב"ם, בחיפה; המרכז הרפואי קפלן של הכללית ברחובות; המרכז הרפואי כרמל של הכללית; המרכז הרפואי רבין של הכללית בפתח תקווה (בילינסון והשרון); המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, בטבריה; המרכז רפואי העמק של הכללית בעפולה; איכילוב, ברזילי.
52 תשעה מרכזים ממשלתיים ושל הכללית: וולפסון, המרכז הרפואי ממשלתי אסף הרופא בצריפין; המרכז הרפואי ממשלתי לגליל, נהרייה; המרכז הרפואי ממשלתי בני ציון בחיפה; המרכז הרפואי ממשלתי הלל יפה בחדרה; בית החולים הממשלתי רבקה זיו בצפת; השרון של הכללית בפתח תקווה; המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה של הכללית בבאר שבע; ומאיר; נוסף על אלה גם בית החולים הפרטי.
53 חוזר משרד הבריאות קובע שוועדה רב-מקצועית צריכה לבצע הערכה טרום -ניתוחית למטופל לפני שהוא מקבל אישור לביצוע הניתוח (ראו להלן).
לאחר הניתוח, לעלייה .
במקרה אחר, מטופל נותח בוולפסון אף שהכנתו ומוכנותו לניתוח לא היו מספיקות - בהערכה הפסיכיאטרית שעבר בק הילה צוין כי הבנתו את משמעות הניתוח אינה מספקת וכי הוא מצפה שהניתוח הבריאטרי יפתור את בעיית האכילה שלו לפני השינה.
הפסיכיאטר ציין כי הוא חושש שהמטופל אינו מבין את מהות הניתוח.
הערות הפסיכיאטר לא זכו להתייחסות כלשהי.
בלאומית: בכשליש מהתיקים שנבדקו המנותחים נפגשו עם דיאטנית פעמיים לכל היותר, ולא השתתפו בסדנה, אף שהנחיות הקופה הן להשתתפות בסדנה בת עשרה מפגשים.
לדוגמה, במפגש הכנה של מטופלת עם דיאטנית בקופה כתבה הדיאטנית כי המטופלת "מעדיפה לעשות את הניתוח מאשר לנסות שינוי אורח חיים ללא עזרת הניתוח".
כאמור, בניתוח בריאטרי נדרש שינוי באורח החיים, ואי-מוכנות לעריכת השינוי הזה עלולה להכשיל את הניתוח, אך בכל זאת אושר למועמדת במרכז לעבור את ה ניתוח, ללא התייחסות לאי מוכנותה.