HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
63 התקן שנקבע ב- 1976 קובע כי בכלמכון פתולוגי יהיה מנהל ועוד רופא מומחה, ונוסף על כך גם רופא לכל 100 .
מיטות בבית חולים 64 שיטה ניתוחית המשמשת לניתוחים ומבוססת על חדירה לגוף מבעד לחתכים קטנים וללא צורך בפתיחתו.
הניתוח מבוצע בפיקוח מצלמה המוחדרת לחלל לגוף.
(ג) ממסמכי איגוד הכירורגים בישראל עולה כי כ -80% ממשרות המתמחים אוישו בשנת 2008 בידי בוגרי חו"ל.
הערכת המומחים בתחום היא שרמת הלימוד של בוגרי חו"ל נמוכה מזו של בוגרי הארץ; לפי נתוני משרד הבריאות, בשנים 2003 -2007 היה שיעור בוגרי חו"ל בקרב מקבלי הרישיונות החדשים 50%-60% .
כן עולה מהנתונים כי אמנם ב- 2006 גדל מספר מקבלי הרישיונותהחדשים ל -26 , אך15 מהם היו בוגרי חו"ל.
ב - 2007 שוב ירד מספרם של מקבלי הרישיונות החדשים ל-19, ו-12 .
מהם היו בוגרי חו"ל שיעורן של הנשים הפונות לרפואה עולה, ועל פי נתוני המל"ג, בשנת 2004 שיעורן של הנשים שלמדו רפואה (שנה א) היה 55% .
כמו כן, מנתוני משרד הבריאות עולה כאמור כי חלה עלייה גם בשיעור הנשים בקרב הרופאים המומחים.
עם זאת, כירורגיה כללית הוא מקצוע התובע להקדיש זמן רב לעבודה, ונשים ממעטות להתמחות בו.
מנתוני משרד הבריאות עולה כי שיעור הנשים המומחות בכירורגיה כללית מכלל מקצועות הרפואה נמוך יחסית לשיעורן במקצועות אחרים, וכי בשנים 2004 -2007 שיעורן היה כ-8% .
גם בכך יש כדי להסביר את המחסור ברופאים הפונים להתמחות בכירורגיה כללית וכדי להגביר את המצוקה בתחום.
ממסמכי איגוד הכירורגים בישראל עולה עוד כי מספר המועמדים למשרה פנויה במחלקות הכירורגיות פוחת, ויש בתי חולים ש בהם תקנים של מתמחים לא מאוישים.
כך למשל, באוגוסט 2008 , בעת סיום הביקורת, כלל לא היו מתמחים בכירורגיה בבית החולים הלל יפה בחדרה.
על פי המסמכים, המחסור במתמחים בכירורגיה בא לידי ביטוי בכך שרופאים בכירים מבצעים ניתוחים גדולים בעזרת סטודנטים ובכך שמשך ההמתנה ל ניתוחים מתארך.
זאת ועוד, מכיוון שבמקרים רבים הצוות משובץ בניתוחים ובחדרי המיון, אין במחלקה רופא מומחה שיוכל לפקח על החולים ולתת פתרונות מִיָדִיים.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מסוף ינואר 2009 , ציין משרד הבריאות כי אכן מתפתחת מצוקה במקצוע הכירורגיה וקיים מחסו ר במתמחים.
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות מסר בתשובתו כי בינואר 2009 , לאחר מועד סיום הביקורת, נועדו הנהלת המשרד, המועצה הלאומית לכירורגיה ויו"ר איגוד הכירורגים בישראל כדי לדון בפתרון המשבר ובצורך בהגברת המשיכה להתמחות במקצוע הכירורגיה הכללית.
בביקורת הועלה כ י בסורוקה יש שבעה חדרי ניתוח, אך בשל מחסור בכירורגים, במרדימים ובאחיות חדרי ניתוח - הנובע בחלקו ממחסור בתקנים - מפעיל בית החולים רק חמישה מהם ( 12 מיטות מתוך 18 ).
משום כך משך ההמתנה לניתוחים כמו תיקון בקע והסרת כיס מרה הוא כשנה.
גם משך ההמתנה לניתוח קטרקט הוא שנה, ויש ניתוחים - כמו ניתוחי ורידים, פוליפים ואף-אוזן-גרון - שבגלל העומס לא קובעים לחולים הזקוקים להם תורים אלא מפנים אותם לבתי חולים אחרים.
כן הועלה כי בסורוקה יש מחלקה אורתופדית אחת, וההמתנה לניתוח להחלפת מפרקים אורכת שנה.
רפואה פנימית עליית תוחלת החיים חושפת את מערכת הבריאות לצורך גובר באשפוז חולים מבוגרים.
רבים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית הם מבוגרים החולים במחלות קשות ומורכבות ובמחלות זיהומיות, הדורשים בירור וטיפול דחוף שאי - אפשר לתת אותו בשום מסגרת אחרת.
למשל, חלק גדול מהחולים שזקוקים משרד הבריאות 385 .
להנשמה וחולים באוטם שריר הלב מאושפזים במחלקות הפנימיות.
התפוסה במחלקות הפנימיות היא יותר מ - 100% , כך שהעומס ולחץ העבודה במחלקות האלה גדולים ביותר.
ממסמכי האיגוד הישראלי לרפואה פנימית וממחקר ברוקדייל עולה כי רופאים צעירים אינם פונים להתמחות במקצוע, וזאת בגלל עומס העבודה בו, הירידה ביוקרתו בשל התפתחות מקצועות -על כמו קרדיולוגיה, המטולוגיה 65 , גסטרואנטרולוגיה66 ונפרולוגיה67 וכן בגלל האפשרות להתמחֹות התמחּות-על בלי להתמחות קודם לכן באופן מלא או חלקי ברפואה הפנימית.
וכך לרופא הפנימאי נותרת העבודה הקשה במחלקה.
על פי המחקר, מ-646 מסיימי התמחות ברפואה פנימית בשנים 2000 -2005 ,601 פנו להתמחויות -על ובהן גריאטריה, רפואה דחופה, קרדיולוגיה וטיפול נמרץ כללי, ורק 45 .
נותרו ברפואה הפנימית מנתוני משרד הבריאות עולה כי בשנים 2006 ו- 2007 אמנם חלה עליה במספר מקבלי הרישיונות ברפואה פנימית, אך אין נתונים המלמדים כמה מהם פנו להתמחות-על.
מנתונים שהתקבלו מיו"ר החטיבה הפנימית בסורוקה עולה כי מספר המתמחים ברפואה פנימית בבית החולים ירד מ -52 בתחילת 2007 ל-47 בתחילת 2008 , ובתוך שנה יהיו10 מתמחים פחות.
עוד עולה מאותם נתונים כי עד שנת 2014 יפרשו11 מרופאיו הבכירים של בית החולים לגמלאות.
ממסמכי האיגוד הישראלי לרפואה פנימית עולה כי בשל המחסור בכוח אדם ובשל ריבוי החולים במחלקות הפנימיות, חולים רבים משוחררים לבתיהם בטרם הושלם הטיפול.
עוד עולה מהמסמכים כי איכות הטיפול בחולים נפגעת וכי עייפות הצוות הרפואי עלולה לגרום לטעויות רפואיות.
משרד הבריאות מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מסוף ינואר 2009 כי הוא פועל להסטת חולים הנזקקים לשיקום נשימתי ותפקודי למרכזים גריאטריים, וזאת כדי לשפר את הטיפול הניתן להם וכדי להקל את המצוקה במחלקות הפנימיות.
רפואת משפחה תפקידו של רופא המשפחה כולל טיפול בחולים כרוניים וחולים במחלות קשות, מתן שירותי רפואה מונעת וקידום הבריאות וכן מתן טיפול ביתי לחולים שאינם יכולים להגיע למרפאה.
התפקיד הנרחב של רופא המשפחה מטיל על הרופא עומס עבודה רב, והדבר גורם לשחיקתו ולפגיעה באיכות הטיפול בחולה.
ראוי לציין שכבר בדוח מבקר המדינה שעסק בנושא סוגיות בתחום הרפואה הראשונית בקהילה 68 נאמר כי ממאמרים מקצועיים עולה שעומס עבודה וריבוי תפקידים הכבידו על רופאי המשפחה את עבודתם, וכי מהמחצית השנייה של שנות .
65 תחום ברפואה העוסק במערכת תאי הדם, באיברים וברקמות המייצרים אותם ובקרישת הדם.
66 ענף ברפואה העוסק בחקר מחלות העיכול - הוושט, הקיבה, התוספתן, המעי הגס והמעי הדק.
67 ענף ברפואה העוסק במחקר ובטיפולבמחלות של הכליה.
68 מבקר המדינהדוח שנתי 56 ב( 2006 '), עמ405.
התשעים של המאה שעברה ועד 2001 עלו שיעורי השחיקה של רופאי המשפחה, וסביר להניח שהשחיקה פוגעת באיכות הטיפול שהם נותנים.
כן צוין באותו הדוח שמשרד מבקר המדינה חישב, על פי הנתונים שהתקבלו מהקופות, את הזמן הממוצע שרופאים אחדים הקדישו למטופלים, והתברר שכמה רופאים קיבלו במקרים רבים 7-12 .
מטופלים בכל שעת עבודה בדיון מנובמבר 2007 במועצה הלאומית לבריאות הקהילה צוין שיש קושי למלא תקנים של מתמחים ברפואת המשפחה.
יו"ר המועצה מסר למשרד מבקר המדינה כי יש כ-90 .
תקנים פנויים של מתמחים ברפואת המשפחה בקהילה ממחקר שעשה משרד הבריאות בנושא הרופא בקהילה69 עולה שבסוף שנת 2003 שיעור הנשים מכלל ר ופאי המשפחה בקהילה היה 44% .
מנתונים של הר"י ל - 2008 עולה כי 54% מהמומחים ברפואת המשפחה הן רופאות וכי 56% מהמתמחים במקצוע הן נשים.
לפי נתוני משרד הבריאות, בשנת 2007 53.
3% מהמומחים החדשים ברפואת המשפחה היו נשים.
לדברי יו"ר המועצה רבות מהרופאות עובדות במשרה חל קית, והדבר משפיע גם הוא על הקושי במילוי משרות של רופאי משפחה.
אצילת סמכויות לאחיות - סקירת עמדות .
מקצוע הסיעוד התפתח עם השנים, ולעוסקים בו נדרשת הכשרה בתחומים רבים יותר.
משום כך הידע שרכשו העוסקים במקצוע הסיעוד כיום רב יותר מזה של אלה שעסקו בו בעבר.
נוכח המחסור המסתמן ברופאים עלתה לדיון האפשרות לאצול לכוח האדם הסיעודי סמכויות נרחבות יותר ולהגדיל את האחריות המוטלת עליו, מתוך הנחה שהדבר עשוי גם למשוך כוח אדם לתחום הסיעוד.
)(א בתקנות בריאות העם (עוסקים בסיעוד בבתי חולים), התשמ"ט - 1988, מקצוע הסיעוד מוגדר באופן כללי ואין בהן הגדרה ברורה למהות המקצוע ולתחומים הכלולים בו, להכשרה הנדרשת לו ולסמכויות הנתונות בידי העוסקים בו.
בתקנות גם אין פירוט של פעולות סיעודיות או רפואיות שבסמכות האחיות.
בפקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל"ז- 1976 (להלן- פקודת הרופאים), נקבע כי מי שאינו רופא מורשה לא יעסוק ברפואה, אך הסעיף אינו בא למנוע אחות מלעסוק בסיעוד לחולים.
כן נקבע כי רופא מורשה רשאי להעסיק בפיקוחו האישי אחיות, אך לא יתיר למי שאינו רופא לטפל בחולה, להשגיח עליו או לנתחו, וזאת כל אימת שהעניין דורש שיקול דעת או מיומנות מקצועית של רופא.
עוד נקבע בפקודת הרופאים כי מנכ"ל משרד הבריאות יקבע בתקנות אילו כשירויות דרושות לאחים או לאחיות - "שהמנהל70 קבעם והסמיכם לאבחן ולרפא במצבים כפי שהורה או שהתיר, במרפאות או בסוגי מרפאות או בבית חולים או בסוגי בתי חולים של המשרד או של מוסד שאישר המנהל" - לבצע פעולות סיעודיות או רפואיות.
מנכ"ל המשרד או רופא עובד המשרד שהמנכ"ל מינה לביצוע התקנות, כולן או חלקן משרד הבריאות 387 .
,)מתוקף הוראה זו נקבעו תקנות הרופאים (כשירויות לביצוע פעולות חריגות התשס"א- 2001 , שלפיהן, בין השאר, אחות71 מוסמכת, אחות מעשית ועוזר אחות רשאים לבצע פעולה חריגה לפי האמור בתקנות.
פעולה חריגה מוגדרת כפעולה שהיא עיסוק ברפואה72 המותרת למי שאינו רופא מורשה על פי התקנות.
במוסד תיעשה הפעולה באישור המנהל הרפואי של המוסד, ובבית החולים - באישור מנהל המחלקה.
הפעולה החריגה תבוצע על פי קובץ הנחיות שיופץ על ידי המנהל לכל המוסדות הרפואיים.
המנהל ימנה ועדה מייעצת לפעולות חריגות במשרד, והיא תייעץ לו בנושא, בין היתר בעניין קביעת פעולות חריגות, קביעת תנאים לפעולה חריגה ומתן היתרים לאצול סמכויות לעשיית פעולות חריגות.
(ב) משנת 2001 ואילך מרחיב משרד הבריאות את הגדרת פעולות הסיעוד ואת ההכשרה הנדרשת לביצוע פעולות אלה.
את פעולות הסיעוד הגדיר המשרד כפעולות טכניות שעל פי פקודת הרופאים אינן מחייבות שיקול דעת של רופא, ובהן איזון תרופתי וחידוש טיפול תרופתי, ויסות יתר לחץ דם, שימור האיזון בחולי סוכרת וטיפול ראשוני בפצעים.
במאי 2007 פרסם מנכ"ל משרד הבריאות חוזר שעסק באחיות מוסמכות בעלות הכשרה על -בסיסית מוכר ת הרשומות במשרד הבריאות במדור השתלמות מוכרת, ובו הוא אישר להן לבצע עוד פעולות, ובהן פעולות סיעוד המעוגנות בתפקידן של אחיות שיקום וגריאטריה - למשל קבלת החלטה אם להכניס או להוציא זונדה לקיבה - ופעולות המעוגנות בתפקידן של אחיות ברפואה ראשונית - למשל שינוי מספ ר אינהלציות ביממה לחולי אסטמה ושינוי מינון טיפול תרופתי בטווח שהוגדר בידי הרופא המטפל ביתר לחץ דם.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2008 ציינה מזכ"ל הר"י כי בחוזר ממאי 2007 מדובר בהעברת סמכויות מקצועיות מרופאים לאחיות ולא רק בהרחבת הסמכויות לפעולות טכניות כפי שנעשה ב- 2001 , וכי מהלך זה לא נעשה בעבודת הכנה מוקדמת, משותפת ומתואמת עם הר"י.
(ג) נושא העברת סמכויות מרופאים לאחיות שנוי במחלוקת.
פרסום חוזר מנכ"ל משרד הבריאות שפורסם כאמור במאי 2007 התקבל על ידי הר"י בהתנגדות נמרצת, וכבר באותו החודש היא עתרה לבג"ץ 73 בבקשה לבטלה.
הר"י טענה שהפעולות שנקבעו בחוזר והוגדרו כפעולות סיעוד מצויות בתחום המובהק של עיסוק ברפואה, והן מוקנות בחוק לרופאים מורשים בלבד.
עוד טענה הר"י כי החלטה להעביר לאחיות סמכויות הנתונות בידי רופאים צריכה להיעשו ת בהשתתפות גורמים רפואיים -מקצועיים ונצי גים של האיגודים המדעיים של הר"י, שיוכלו לבחון את ההשלכות של פעולה כזו.
כמו כן, טענה הר"י, יש ליידע את ציבור המטופלים על אודות הסיכונים הטמונים באצילת סמכויות למי שאינו רופא.
בית המשפט הורה להר"י להתייחס לכל אחת מהפעולות המופיעות בחוזר ולהביע את עמדתה בשאלה אם הפעולה דורשת שיקול דעת או מיומנות מקצועית של רופא.
עקב כך צומצם מספר הפעולות השנויות במחלוקת.
עד נובמבר 2008 , מועד סיכום הביקורת, לא התקבלה הכרעה בנושא.
על פי פקודת הרופאים המנהל74 רשאי, באישור שר הבריאות, להתקין תקנות לעניין הרדמה בפיקוח רפואי בידי מי שאינו רופא מורשה.
לרבות אח 72 כמשמעותו בסעיף1 לפקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל"ז- 1976.
73 בג"ץ 4380/07 ההסתדרותהרפואית בישראל נ' משרד הבריאות.
ברופאים מרדימים סיכמו באוגוסט 2007 שר הבריאות ושר האוצר כי שני המשרדים יקדמו מהלך להרחבת סמכויות האחיות בתחום ביצוע פעולות הרדמה בפרוצדורות רפואיות הכרוכות בהרדמה, וזאת לאחר שיעברו הכשרה מקצועית ויעמדו בתנאים מקצועיים שיוגדרו.
כן נקבע ששר הבריאות יעגן את המהלך בחקיקת משנה ויפעל לעיגון המהלך בחקיקה ראשית ככל שיידרש.
עוד נקבע כי המהלך יושלם עד אוקטובר 2008 .
הנושא נתקל בהתנגדות הר"י, ובנובמבר 2008 , מועד סיכום הביקורת, טרם הוחל במהלך להרחבת סמכויות האחיות בתחום ההרדמה ולעיגונו בחקיקה.
בכמה ממדינות העולם המערבי - למשל בארצות הברית, בבריטניה, בקנדה, בדנמרק ובצרפת - נקבעו לאחיות סמכויות בתחום ההרדמה, והן מבצעות הרדמה בפיקוחו של רופא מרדים, כך שרופא מרדים מומחה אחד אחראי לכמה חדרי ניתוח, ובכל חדר ניתוח יש אחות המוסמכת בהרדמה.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה ציין משרד הבריאות כי מהלך כזה מתבצע רק במדינות אחדות, וגם זאת לאחר הכשרה ממושכת.
איגוד הרופאים המרדימים מתנגד נמרצות למהלך הרחבת סמכויות האחיות בתחום ביצוע ההרדמה.
לטענת האיגוד, כפי שעולה ממסמכיו, הרדמה נחשבת פעולה רפואית המצריכה את מבצעה לעמוד בסטנדרטים של רופא מקצועי, כך שלרופא המרדים יש תפקיד מכריע בפיקוח על מצבו של המטופל, ולכן אין מקום לפשרה בתהליך הבטחת שלומו של המטופל המורדם, והרדמה אינה יכולה להתבצע בידי מי שאינו רופא.
המחסור ברופאים הביא לידי כך שבכמה ממדינות העולם המערבי משתמשים במקצועות נלווים למקצוע הרפואה, המשלימים את עבודת הרופא.
במדינות אלה התפתחו מקצועות כמו אחות מומחית ( Nurse Practitioner , להלן- NP ) ועוזר רופא ( Physician Assistant , להלן - PA ).
מקצועות אלה מוגדרים כמקצועות רפואה קליניים שהעוסקים בהם אינם רופאים Non Physician) Clinicians , להלן- NPC .
) במדינות רבות בארצות הברית ובבריטניה אחיות מוסמכות שלמדו לימודי סיעוד לומדות את מקצועות ה- NPC במסלולי תואר שני במסגרות אקדמיות, והן מועסקות ברפואה כללית, במחלקות טיפול נמרץ ובמערכות שונות של טיפול ראשוני.
בישראל אין הגדרה של מקצועות כגון ה -PA וה-NP ואין בבתי הספר למקצועות הבריאות תכניות לימוד להכשרתם.
הר"י מתנגדת להוספת מקצועות עזר אלה וטוענת, כפי שעולה ממסמכיה, כי הם עלולים לפגוע באיכות הטיפול בחולים בשל היעדר תשתית להכשרה מתאימה ובשל היעדר פיקוח ומעקב על מקצועות ה- NPC.
משרד הבריאות ציין בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי התפתחות מקצועות כמו עוזרי רופאים בבריטניה וברבות ממדינות ארצות הברית אכן נובעת ממחסור ברופאים, אך לבעלי מקצועות אלה אין הכשרה מספקת לשם מתן טיפול רפואי הולם.
כן ציין המשרד כי הוא "בוחן את נושא עוזר רופא כפי שהוא מקובל בעולם, ולא רק מקרב אחיות".
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות והר"י לבחון את נושא אצילת הסמכויות על כל היבטיו - ובתוך כך להשוותו למתרחש במדינות המפותחות - ובכלל זה לבחון את האפשרות להכשיר אנשים שאינם רופאים לסייע במקצועות מסוימים שייקבעו כמתאימים לכך.
הפריפריה בישראל מאופיינת לא רק בריחוק גאוגרפי ממרכז הארץ אלא גם באוכלוסייה במעמד חברתי -כלכלי נמוך משל אוכלוסיית המרכז ובקבוצות אוכלוסייה אתניות ותרבותיות השונות ממנה.
בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994, נקבע כי הוא יושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית.
החוק ביקש אפוא ליצור שוויון בין כל תושבי המדינה בקבלת שירותי בריאות.
מחקרים וסקרים 75 מעידים על כך שיש פערים בין מרכז הארץ לצפונה ולדרומה בזמינות שירותי בריאות ובנגישותם, על כך שמצב הבריאות של האוכלוסייה בפריפריה ט וב פחות מזה של האוכלוסייה במרכז הארץ, על כך שרמות התחלואה והתמותה בצפון הארץ ובדרומה גבוהות יותר מאלה שבמרכז, ועל כך שיש מחסור קבוע ברופאים מומחים ובאחיות מוסמכות, ויש קושי לגייס כוח אדם איכותי.
(א) מנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (להלן - למ"ס) לשנת 2006 עולה כי שיעור תמותת תינוקות לכל אלף לידות היה 6.
6% במחוז צפון, זאת לעומת 2.
בתל אביב23% מכלל התינוקות שנפטרו בלידתם נולדו במחוז דרום.
(ב) במחקר שפורסם ב - 2007 בנושא הרופא בקהילה 76 הועלה כי בסוף שנת 2003 שיעור הרופאים המומחים בקרב רופאי הקהילה בדרום הארץ היה 58% , ובצפונה- 57% ; זאת לעומת 72% במרכז הארץ ו -82% בתל אביב.
כן עלה מהמחקר כי במחוז דרום היה שיעור רופאי הקהילה 12.
3 ל- 10,000 ,מבוטחים ובמחוז צפון - 10.
במחוז מרכז שיעור הרופאים המומחים בקהילה היה במחוז דרום 5 ל- 10,000 מבוטחים, ובמחוז צפון- 4.
בתל אביב ממחקר בנושא אי-שוויון בבריאות ובמערכת הבריאות 77 עולה כי בשנת 2005 היה שיעור כלל הרופאים באזור הדרום ובאזור הצפון כ -2.
75 (א) נורית ניראל, דינה פלפל, ברוך רוזן, עירית זמורה, מרים גרינשטיין וסימה זלצברג, נגישות וזמינות שירותי הבריאות בדרום: האם בעקבות חוק ביטוח בריאות ממלכתי קטנו הפערים בין הדרום לאזורים אחרים בישראל?
, מכון "מאיירס -ג'וינט-ברוקדייל, מרס 2000 ); (ב הרופא בקהילה: מאפיינים סוציו דמוגרפיים ומקצועיים, משרד הבריאות האגף לכלכלת בריאות, תחום תכנון סקרים והערכה, ירושלים, אוגוסט 2007 ,; (ג) ליאון אפשטיין, טוביה חורב אי-שוויון בבריאות ובמערכת הבריאות: הצגת הבעיה וקווים למדינ יות להתמודדות עמה , מרכז "טאוב" לחקר המדיניות החברתית בישראל, ירושלים, אלול התשס"ז, ספטמבר 2007); (ד סקר בריאות לאומי 2003 -2004 ממצאים נבחרים , פרויקט של ארגון הבריאות העולמי, האזור האירופאי המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, תשרי תשס"ז, אוקטובר 2006.
)סעיף (ב 77 ראו הערה75 .
)סעיף (ג 390 דוח שנתי59ב .
גם כאשר מחשבים לפי נפשות מתוקננות78 , שיעור הרופאים בצפון היה 2.
בתל אביב מנתונים של משרד הבריאות עולה כי בשנת 2006 היה שיעור כלל האחיות במחוז הצפון 4.
2 לאלף נפש, ובמחוז הדרום - 4.
5 לאלף נפש; זאת לעומת 5.
2 אחיות לאלף נפש במחוז המרכז, 6.
0 אחיות לאלף נפש במחוז תל אביב ו -7.
1 אחיות לאלף נפש במחוז חיפה.
(ג) מנתונים של משרד הבריאות לשנת 200679 עולה כי שיעור מיטות האשפוז בכל המחלקות לאלף נפש ושיעור המיטות במחלקות מסוימות לאלף נפש באזור הדרום ובאזור הצפון נמוכים במידה רבה מאלה שבאזור המרכז, כלהלן בטבלה: .
כירורגיה ילדים יולדות טיפול נמרץ .
כללי אשפוז כללי מחוז .
62 תל אביב שיעור המיטות הנמוך משפיע על היקף התקנים המו קצים לרופאים ולמתמחים במחלקות השונות בבתי החולים, ובכך הוא משפיע גם על עומס העבודה בבתי החולים.
ממסמכים של הר"י עולה כי הרופאים נדרשים לבצע תורנויות וכוננויות רבות, לעתים 15 .
ממסמכים של משרד הבריאות עולה כי ברוב מדינות העולם המערבי, במהלך תכנון שי רותי בריאות בכלל ותכנון כוח אדם בפרט מתייחסים בנפרד לצרכים הדיפרנציאליים של האוכלוסייה בפריפריה, וזאת כדי לצמצם במידת האפשר את הפערים בין הפריפריה למרכז.
במחקר בנושא אי-שוויון בבריאות ובמערכת הבריאות 80 צוין כי אין מדיניות עקבית לתיקון פערים בתשתיות - מיטות, ציוד וכוח אדם - בין המרכז לפריפריה, וכי אי- הקצאה מתאימה של משאבים לעידוד פיתוח שירותי הבריאות בפריפריה יוצרת ומקבעת פערים בתשתיות, כולל בכוח אדם במקצועות הבריאות.
לפי המחקר, במערכת הבריאות בישראל לא נקבעה תשתית מזערית מחייבת למקומות יישוב בארץ, והדבר משפיע, בין השאר, על השירותים הניתנים ביישובי הפריפריה.
)(א הקושי לגייס כוח אדם רפואי איכותי ומקצועי בעיקר לבתי החולים והקושי לשמר עובדים קיימים, בייחוד בכל הנוגע לתפקידי ניהול בפריפריה, מקורו, בין השאר, ברמת שכר נמוכה ובאפשרויות מוגבלות להשתכרות בעבודה נו ספת, מחוץ למערכת הציבורית: האוכלוסייה בפריפריה אינה צרכנית של שירותי בריאות פרטיים כמקובל באזורים שבהם רמת החיים גבוהה יותר; רופאי הפריפריה מבודדים מקצועית, .
78 חישובהנותן משקל יחסי שונה לכל קבוצת גיל באוכלוסייה, כאשר המשקל הניתן לקשישים גבוה יותר.
79 מוסדות אשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל 2006 ,, תחום מידע משרד הבריאות חלק א', 2007.
)סעיף (ג משרד הבריאות 391 .
ואפשרויות ההתפתחות המקצועית שלהם מוגבלות; בתי החולים בפריפריה אינם מסונפים למרכזים אוניברסיטאיי ם בהיקף הנהוג בבתי החולים במרכז הארץ, כך שהאפשרות לעסוק במחקר והאפשרות לעבור השתלמויות מקצועיות מוגבלות, וכמוהן גם היקף העבודה בהוראה באוניברסיטה.
מלבד קשיים אלה נתקלים הרופאים והאחיות השוקלים לעבור לעבוד בפריפריה גם בבעיות משפחתיות וחברתיות: יש קושי למצוא תעס וקה מתאימה לבן הזוג או לבת הזוג באזורים אלה; חיי החברה, התרבות ורמת החינוך לילדים אינם תואמים תמיד את הרמה שילדי הרופאים הורגלו לה במרכז הארץ; ובידוד חברתי81.
בפריפריה יש גם קושי לגייס מתמחים איכותיים, שכן אלה מעדיפים להתמחות בבתי חולים במרכז, שבהם האפשרות להתפתח מבחינה מקצועית גדולה יותר.
כמו כן, המצוקה הכללית בכוח האדם הסיעודי ובכוח האדם הרפואי במקצועות מסוימים ואי-עדכון התקינה של רופאים בבתי החולים פוגעות בפריפריה יותר מבמרכז הארץ, והדבר משפיע על האפשרות לגייס לפריפריה כוח אדם איכותי.
(ב) בעיית הגיוס וה שימור של כוח האדם במקצועות הבריאות בפריפריה - ובעיקר של רופאים - מוכרת במידה רבה גם במדינות אחרות.
ממסמכים של משרד הבריאות עולה כי במדינות כמו אוסטרליה, ניו זילנד, קנדה וארצות הברית נקבעה בחוק מערכת תגמולים לעובדים בפריפריה - שכר גבוה יותר ומתן מענקים לכיסוי הוצאות המעבר.
עוד עולה מהמסמכים הללו כי יש תחום התמחות ב"בריאות הפריפריה", הנלמד בפקולטות לרפואה ולמדעי הבריאות, וכי ניתנות מלגות לסטודנטים הבוחרים להתמחות בבריאות הפריפריה.
כמו כן, בחלק מהמדינות יש חובה לקיים התנסויות קליניות בפריפריה.
כן עולה מהמסמכים האמורים כי מחקרים 82 מורים שיש סבירות גבוהה שרופאים המגיעים מהפריפריה יחזרו לשם בתום לימודיהם, ואחת הדרכים המומלצות לגייס רופאים לפריפריה היא להקים בהם בתי ספר לרפואה.
אמנם כבר בשנת 1977 , במסגרת הסכמי השכר הקיבוציים, הכירה מדינת ישראל בצורך לתת תמריצים לרופאים בפריפריה על ידי מתן תוספת שכר מיוחדת, אולם לפי נתוני הר"י, התוספת מסתכמת לכל היותר בכ- 1,400 ש"ח למנהל, בכ- 1,040 ש"ח למומחה שאינו מנהל לאחר שנתיים כמומחה וב-110 ש"ח למתמחה, ולכן אין בתוספת זו כדי להשפיע באופן ניכר על משיכתם של רופאים לפריפריה.
כמו כן כדי למשוך כוח אדם רפואי לפריפריה, הוחלט בשנת 2007 , כאמור, עקב המחסור המסתמן ברופאים להקים בית ספר לרפואה נוסף שיוקם בגליל.
81 ביטוי למחסור בכוח אדם בפריפריה ניתן בכנס ים המלח מיוני 2008 , שבו השתתפו נציגים מכל מערכת הבריאות, ממשרד האוצר, מנש"מ, מהר"י, ממכון ברוקדייל ומהאוניברסיטאות.
82 John Wakemam, "Defining Remote Health", Australian Journal of Rural Health.
2004 12 (5) 210 - מאמר המסכם מחקרים שנעשו בנושא באוסטרליה, בניו זילנד, בקנדה, בבריטניה ובארצות הברית.
בדצמבר 2007 מינה מנכ"ל משרד הבריאות "ועדה לנושא הפערים בין המרכז לפריפריה במערכת הבריאות".
על פי כתב המינוי, תפקיד הוועדה היה "להמליץ על דרכים לסגירת הפערים הקיימים במערכת הבריאות בין המרכז לפריפריה, תוך התייחסות למימדים הבאים: 1 .
פערים בתשומות כוח אדם, מיטות אשפוז, ציוד ותשתיות אחרות.
פערים בפרופיל הבריאות של האוכלוסייה3 .
פערים בדפוסי השימוש בשירותי הבריאות השונים".
בראש הוועדה עמד מנהל בית החולים ע"ש רבקה זיו בצפת, וחבריה היו נציגים מקופות חולים, ממשרד הבריאות, מהר"י ומכמה בתי חולים ממשלתיים.
בדוח שהגישה הוועדה למנכ"ל המשרד בסוף דצמבר 2008 היא המליצה, בין היתר, לתת תמריצים ניכרים לְרופאים, לְאחיות ּולְעובדים פרה -רפואיים - בקהילה ובבתי החולים, למי שכבר עובד בפריפריה או למי שעתיד לעבוד שם.
כמו כן היא המליצה להוסיף תוספת תקינה לכוח האדם בכל מקצועות הבריאות בבתי החולים ובקהילה.
הוועדה עסקה גם בצעדים המעשיים המתחייבים מהמלצותיה, ובהם: העסקת אותו כוח אדם בכמה מוסדות ובכמה קופות חולים באזור; הקמת יחידות מקצועיות המשותפות לכמה בתי חולים; הפעלה משותפת של מכשירים מיוחדים (CT, ו- MRI ); שימוש בטלה-רפואה בבתי חולים ובקהילה; זירוז התהליך להקמת בית הספר לרפואה בגליל; והקצאת כספים ממקורות לא ממשלתיים - כמו כספי עזבונות וכספי האפוטרופוס הכללי - לשימוש בפריפריה.
משרד הבריאות, בשיתוף גורמים כמו הר"י והמל"ג, אמנם החל בשנת 2007 לבחון דרכים למשיכת כוח אדם לפריפריה, אך נוכח הפערים ונוכח המחסור המתמשך בכוח אדם רפואי וסיעודי באזורי הפריפריה, המשפיע על זמינות השירות ועל מצבם הבריאותי של התושבים, יש לפעול מִיָד - בשיתוף משרד האוצר - לקביעת מערכת תגמולים שיהיה בה כדי להשפיע במידה ניכרת על משיכת עובדים לשם.
עד מועד סיכום הביקורת נובמבר 2008 לא נעשה דבר זה, וגם בפסק הבוררות של הרופאים בנושא הסכם השכר לא נדון נושא התגמול לרופאים כדי לעודדם לעבור לפריפריה.
תקינת כוח אדם בבתי החולים .
היקף כוח האדם הרפואי והסיעודי המועסק בבתי החולים נקבע על פי מפתחות תקינה שנקבעו בשנות השבעים של המאה שעברה ועודכנו מדי פעם בפעם בשנים שלאחר מכן.
התקינה מבוססת בעיקר על מספר המיטות בכל מחלקה, בכל יחידה ובכל מכון ועל מספר הביקורים במרפאות החוץ של בתי החולים.
שינויים טכנולוגיים, גידול האוכלוסייה והזדקנותה, היקף הפעילות הרפואית והתפתחות של מקצועות בתחום הרפואה והסיעוד, כל אלה מגדילים את הצורך בכוח אדם לתפעול המערכת ומשפיעים על אופן הקצאתו המיטבי.
אולם מנגנון עדכון התקינה לא שונה, ואין הוא מביא בחשבון שינויים אלה.
לכך, כאמור, יש השפעה רבה על המצוקה בכוח אדם, בעיקר במקצועות מסוימים.
רופאים תקינת הרופאים ומפתחות התקינה הנהוגים בבתי החולים מעוגנים בהסכמים קיבוציים שנחתמו משנת 1976 בין הר"י למעסיקים הגדולים- הממשלה, הכללית והסתדרות מדיצי נית הדסה.
במשך השנים נעשו עדכונים ונוספו תקנים על פי מנגנון שקבע הבורר עו"ד גולדברג ועל פי סיכום עם נציב שירות המדינה בהסכמת כל הגורמים.
יש לציין שנושא עדכון התקינה לא נכלל במסגרת הבוררות עם הרופאים בנושא הסכם השכר, שהתקיימה כאמור משנת 2005 עד סוף 2008.
זאת בגלל פסיקה של בית הדין הארצי לעבודה 83 ממאי 2005 " , ולפיה קביעת תקני כוח אדם במערכת הבריאות, לרבות קיצוץ והגדלת כוח אדם, היא פעולה שלטונית, במסגרת קביעת תקנּון כוח האדם הכלול בתקציב המדינה", ולכן "אין להעביר לבוררות " את נושא ה"תקינה במערכת הבריאות ".
ועדת אמוראי, שהמלצותיה פורסמו כאמור בסוף 2002 , קבעה כי מספר המיטות בתקן הוא פונקציה של דרישת המועצה המדעית של הר"י 84 , שלפיה במחלקה נדרש מספר מזערי של מיטות כדי להכיר בה כמחלקה להכשרת מתמחים, ומספר המיטות אינו מבוסס בהכרח על צורכי האוכלוסייה.
הוועדה קבעה כי מא ז נקבעו נוסחאות התקינה חלו שינויים הן בהיקף הפעילות לכל מיטה, הן בתמהיל המאושפזים, הן בטכנולוגיות המשמשות לביצוע הטיפולים והאבחונים והן בהרכב הצוות המטפל, ומשום כך נוצר מצב שבו במחלקות מסוימות יש עומסים כבדים ומחסור במיטות ובכוח אדם, ואילו במחלקות אחרות - בעיקר מחלקות שעיקר הפעילות שהייתה בהן עברה למרפאות ולאשפוז יום - התפוסה נמוכה, וכמה מהמיטות בהן מיותרות.
מצב זה פוגע באיכות השירות הניתן לחולים.
ועדת אמוראי המליצה לבטל בהדרגה את הסכמי התקינה המושתתים על מספר המיטות ולקבוע מחדש כללים למתן הכרה למחלקות התמח ות.
עוד המליצה הוועדה כי נוסחת התקינה החדשה תביא בחשבון שינויים בתמהיל החולים והטיפולים.
הוועדה המליצה גם כי בתוך שנה מיום פרסום המלצותיה תיעשה בדיקה מקצועית של מערך התקינה בבתי חולים ציבוריים נבחרים שייצגו את כלל בתי החולים בארץ.
בתי החולים האמורים ייבחרו בידי חברה מקצועית בתחום הנדסת תהליכים ותקינה.
ועדת אמוראי המליצה גם לעשות בדיקה מיוחדת לקביעת התקנים במקצועות ייחודיים כמו הרדיולוגיה, הפתולוגיה וההרדמה, שבהם, כאמור, המצוקה בכוח אדם היא רבה.
)(א נושא התקינה נבדק בידי משרד מבקר המדינה בשנת 200385.
בדוח הביקורת צוין כי תקינת כוח אדם רפואי היא סוגיה רפואית-תקציבית המושפעת בין היתר מהיקף הפעילות הרפואית, מסוגי הטיפול ומתדירות הטיפול.
אולם חלק ניכר מסדרי העבודה בבתי החולים - ובכלל זה מספר משרות הרופאים בכל מחלקה על פי התקן ומכסת התורנים והכוננים בכל מחלקה - נתונים למשא ומתן בהסכמי .
83 ס"ק 9/03 'ההסתדרות הרפואית בישראל נ' מדינת ישראל ואח, פדע -אור.
85 ראו מבקר המדינה , דוח שנתי 54 ב( 2004,) בפרק "רופאי בתי חולים - תקנים, נוכחות, תורנות, כוננות ועבודה פרטית", עמ' 470.
השכר ומעוגנים בהסכמים הקיבוציים שנחתמו במהלך השנים עם הר"י, בהסכמות שהושגו ובהחלטות בוררות.
כן צוין בדוח הביקורת האמור שמעמדות משרד הבריאות, משרד האוצר, הנש"מ, הכללית והר"י, שהובאו אז לפני משרד מבקר המדינה, עולה שיש הסכמה שתקני הרופאים, שנקבעו בזמנו על פי מספר המיטות במחלקות האשפוז ועל פי הביקורים במרפאות החוץ, אינם מתאימים עוד לצורכי מערכת הבריאות, וכי הנוסחאות שעל פיהן נעשים העדכונים מיושנות, מה גם שהתפתחות ההתמחויות וההתמקצעות בתחום הרפואה הביאו לידי פתיחת מחלקות חדשות שלא ניתן להן ביטוי בהסכמי התקינה.
בביקורת הועלה אז כי למרות זאת לא עשה משרד הבריאות בדיקה עדכנית של מערך תקני הרופאים בבתי החולים.