HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
ועם זאת פיתוח שירותי קהילה לטיפולים אמבולטוריים, שאינם דורשים אשפוז, אם נעשה ללא בחינה מוקדמת של היתרונות מול החסרונות ושל המאזן ביניהם, עשוי להיות בזבזני ולא יעיל בשל כפל התשתיות שנוצר, במקרים שבהם בבית חולים סמוך כבר מצויות תשתיות דומות68.
בעוד תהליך הקמה ופתיחה של מחלקות ויחידות בבתי החולים מוסדר בתקנות, ומוגדרת בנוגע אליו אחריות המשרד, תהליך פתיחת מרפאות בקהילה, שמקיימות הקופות, נעשה בהחלטה פנימית של כל קופה וקופה ומשרד הבריאות אינו נדרש לאשר זאת.
הקופות שוקלות את הצורך בפתיחת המרפאות על פי העדפותיהן, אין להן חובה לשקול זאת בראייה מערכתית-לאומית, ובפועל הן גם לא עושות זאת.
באופן הזה ייתכן ותיווצר כפילות בתשתיות ואי -מיצוי של תשתיות קיימות.
66 שירותים הניתנים בשירות חוץ -אשפוזי, בעיקר במרפאות החוץ של בתי החולים.
67 ,בעניין זה ראו מבקר המדינהדוח שנתי 63ג (2012 ), בנושא "ריבוי זיהומים במוסדות האשפוז ובקהילה", עמ' 671.
68 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 65ג (2015 '), בנושא "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ 555.
כך למשל, קופות החולים פתחו בטבריה מרפאת עור, מרפאה לבריאות הנפש ומרפאת סוכרת, ובעקבות זאת, הפסיקו להפנות מבוטחים למרכז הרפואי הממשלתי פוריה בעיר.
מהלך זה גרם למרכז הרפואי להפסיק להפעיל אצלו את המרפאות האלה, המשמשו ת מענה מקצועי יחידי לתחומים רפואיים אלה; במרכז הרפואי פוריה פועלת גם יחידת ממוגרפיה אולם מטופלות לא נשלחות אליה כי אחת הקופות פתחה בטבריה מרפאה לבריאות השד; גם המרכז הרפואי ברזילי הפסיק להפעיל מרפאת עור כיוון שהקופות פתחו מרפאות מקבילות בסביבת בית החולים.
בכך גם נפגע השירות הרפואי בברזילי למי שנדרש להתאשפז לצורך קבלת טיפול רפואי.
להרחבת השירותים שניתנים בקהילה יתרונות והיא מבורכת ורצויה, ועם זאת, היעדר תוכנית ארוכת טווח של המשרד בנוגע לפתיחה עתידית של מחלקות, יחידות ומרפאות ובנוגע לתוספת מיטות, לרבות הצגת החוסר הקיים, גורם לכך שהקופות אינן מכירות את תוכניות המשרד ואינן מעודכנות בתמונת המצב, דבר שהיה עשוי לסייע להן לראות את הדברים בראייה כוללת ולשפר את תהליך קבלת ההחלטות של פתיחת מרפאות.
על משרד הבריאות להשלים את התוכנית האמורה ולהביאה לידיעת הקופות.
על הקו פות מוטלת אחריות ציבורית רבה מתוקף היותן הגופים אשר נותנים שירותי בריאות ישירים למבוטחים.
הן מחזיקות בידיהן כספי ציבור בהיקפים עצומים, ולכן חלה עליהן החובה לכלכל את החלטותיהן בכובד ראש ומתוך יעילות ותכליתיות, ובטרם יחליטו על פתיחה של מרפאות חשוב שתהיה להן היכולת לראות את תמונת המצב הכוללת ולנתח אותה כדי לקבל החלטות מושכלות.
המשרד כרגולטור רשאי לקבוע אמות מידה שעל הקופות לעמוד בהן לשם פתיחת מרפאות.
על אמות מידה אלה להביא בחשבון את ההשפעות האזוריות בפתיחת מרפאה.
על משרד הבריאות ועל קופות החולים לשתף פעולה ולקיים שיח בנוגע לפתיחת מרפאות בקהילה.
פתיחת מחלקות או יחידות מיותרות הגורמת לירידה בנפח הפעילות של מחלקות אחרות .
מנהלי מחלקות כירורגיות בארץ, חברי המועצה הלאומית לכירורגייה, הרדמה וטיפול נמרץ מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי כדי להגיע לתוצאות מיטביות בביצוע פרוצדורות רפואיות נדרש לרכוש ניסיו ן קודם בביצוען.
בספרות הרפואית מתואר קשר ישיר בין עלייה בנפח הפעילות בפרוצדורה לבין איכות תוצאת הטיפול (פחות סיבוכים, תמותה נמוכה).
כך לדוגמה, מוצג כי במחלקות כירורגיות שנעשו בהן שני ניתוחים בשנה של כריתת לבלב התמותה הייתה 14.
6% , לעומת מחלקה שנעשו בה יותר מ-16 ניתוחים בשנה ובה התמותה הייתה 3.
8% ; במחלקות שעשו שני ניתוחים בשנה של כריתת ושט התמותה 740 |דוח שנתי 69ב .
3% , לעומת מחלקה שעשתה יותר מ -19 ניתוחים, שהתמותה שם הייתה 8.
יש לציין, כי במקרים מסוימים המשרד פועל על פי עיקרון זה של הקשר בין נפח הפעילות לבין איכות הטיפול.
בתחום הניתוחים הבריאטריים70 הוא פרסם שני חוזרים: "קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים במבוגרים"71 ו"קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל 18"72,.
החוזרים קובעים, בין היתר אמות מידה להכרה במרכז בריאטרי.
אחת מהדרישות היא שהמרכז הבריאטרי ינוהל על ידי מומחה בכירורגייה כללית שתחום עיסוקו העיקרי בשלוש השנים האחרונות הוא טיפול בהשמנת יתר חולנית, ויבוצעו בו לפחות כ-100 ניתוחים בריאטריים בשנה, וזאת לפחות בשתי טכניקות ניתוחיות.
פערי נפח פעילות גדולים במחלקות להשתלות : התוספת החמישית לפקודת בריאות העם קובעת את מספר המחלקות המרבי בכמה ענפי רפואה ייחודים.
אשר להשתלות נקבע כי בסך הכול יהיו 7 יחידות להשתלת כליה בכל הארץ, מתוכן 6 בבתי חולים ציבוריים כלליים; להשתלת לב יהיו 3 ;יחידות השתלת ריאה - 2 יחידות; השתלת כבד- 3 .
יחידות שבעה מרכזי השתלות פועלים בבתי החולים בארץ: בסוראסקי, ב בילינסון, בהדסה, בסורוקה, ברמב"ם, בשניידר ובשיבא.
שלושה מהם: שיבא, סוראסקי ובילינסון, פועלים במרכז הארץ והם משתילים איברים שונים.
בדיקת הפעילות של שלושת המרכזים העלתה כי בבית החולים בילינסון ביצעו בשנת 2017 את מרבית ההשתלות - 269 השתלות, בסוראסקי בוצעו72 השתלות ובשיבא רק 13 .
להלן בלוח1 פירוט ההשתלות בשלושת המרכזים הרפואיים בשנת2017 .
לפי סוגי ההשתלות לוח 1 : ,השתלות במרכז הארץ, לפי בתי חולים 2017 .
סוראסקי 15 37 3 15 2 - - - 72 .
בילינסון 60 113 6 25 3 7 37 18 269 .
שיבא 1 2 - - - 10 - - 13 .
סך הכול 76 152 9 40 5 17 37 18 354 .
המקור: נתוני המרכז הלאומי להשתלות שבמשרד הבריאות .
69 :ראו The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, SPECIAL ARTICLE, Volume 346: 1128 -1137, April 11,2002 Hospital Volume and Surgical Mortality in the United States, John D.
70 " ראו דוח ביקורת "מערך הניתוחים הבריאטריים בישראל .
71 חוזר מינהל רפואה 33/2013 שהחליף חוזר קודם- 27/2012 .
72 חוזר מינהל רפואה27/2017 שהחליף חוזר קודם- 33/2009.
בולט מתוך לוח 1 הניסיון שצבר בילינסון בכל סוגי ההשתלות וזאת ביחס לניסיון שצברו סוראסקי ושיבא.
למשל בשנת 2017 , בבילינסון בוצעו113 השתלות כליה מהחי, ואילו בסוראסקי בוצעו 37 ובשיבא רק 2 .
לגבי השתלות לב, הנתונים מצביעים כי לשיבא יתרון במספר ההשתלות.
המשרד השיב כי נושא ההתמחות וההתמקצעות הוא קריטי אך בד בבד יש צורך בכמה תשתיות רפואיות ולוגיסטיות הפועלות בו זמנית באתרים שונים, וזאת כדי להכיל את כל ההשתלות שמגיעות באופן שלא ניתן לצפי מראש או לתכנון, כיוון שמתקבלות מתורמים נפטרים.
משנה לשנה עולה מספר ההשתלות מתורמים נפטרים ומתורמים חיים, ויש צורך בתשתית רחבה שתהיה מותאמת לגידול זה.
מספר היחידות הנוכחי הוא הכרח לאור תוכניות הפיתוח.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי השיקולים ששקל נכונים ואכן יש חשיבות בראייה לטווח הארוך, ולפי הכללים אין מניעה להפעיל שלוש מחלקות סמוכות.
ואולם לפעילות דלה של יחידת השתלות יש השפעה על בריאות המטופלים.
הנסיבות שבהן פועלות מחלקות ההשתלה במרכז הארץ - פעילות לאומית שאינה כה רחבת היקף, של פחות מ-400 ניתוחי השתלות בשנה, שרובם מתרכזים במרכז רפואי אחד, בבילינסון (76% )- עלולות לפגוע ביכולת של כל מחלקה בכל אחד משלושת המרכזים הרפואיים לצבור די ניסיון שיביא להתמחות ולמומחיות, ואף גורמת לכפילות מיותרת של תשתיות.
זאת ועוד, העובדה שחלק מההשתלות הן בלתי צפויות מראש שכן הן מתורמים נפטרים, אינה מחייבת פיזור של אתרי ההשתלה, שכן ממילא התרומה להשתלה אינה מגיעה דווקא מתורם שנפטר במרכז הרפואי שמבצע את ההשתלה.
בעת אישור מחלקות ויחידות חדשות על המשרד לשקול גם את נפח הפעילות הצפוי בהן, כדי לא לגרום לירידה בנפח הפעילות של מחלקות אחרות דומות, דבר העלול לפגוע באיכות הטיפול הרפואי שיינתן לחולים.
 742 |דוח שנתי 69ב .
משרד מבקר המדינה ציין כבר כמה וכמה פעמים כי במערכת הבריאו ת מצוקה תקציבית ובתי החולים פועלים מתוך גירעון מובנה: שיטת התקצוב הקיימת ומסגרת התקציב המוקצית אינ ן מאפשרות להעניק את כל השירותים החיוניים באופן מלא, נגיש וזמין ובאיכות הראויה.
מתמונת המצב העולה בביקורת הנוכחית ניכר שנוסף למצוקה התקציבית, פועלת מערכת הבריאות, לפחות במקרים שנבדקו, באופן לא מ יטבי; נמצא אי - מיצוי יעיל של המשאבים, כפל של תשתיות ומשאבים וחוסר בראייה מערכתית כוללת, וכולם כאחד גורמים לבזבוז משאבים.
בהתחשב בכך ששטח מדינת ישראל מצומצם ושהמרחקים בין צפון הארץ לדרומה אינם כה גדולים, הרי שבתכנון אופטימל י של מבנה המחלקות, היחידות והמרפאות של בתי החולים והקופות, יהיה ניתן למצות ביעילות את המשאבים הקיימים, בלי לייצר תשתיות כפולות שלא לצורך ותוך ניצול תכליתי של כוח האדם הרפואי והסיעודי.
על המשרד לגבש מתכונת נכונה לתפיסת פיזור המתקנים הרפואיים בארץ, כך שיינת ן מענה הולם, נגיש וזמין לכלל האוכלוסייה, בהתחשב במרחק הסביר לקבלת השירות, בהיקף הנזקקים לכל שירות ו בעלויות הכרוכות בכך.
על מנת להבטיח נפח פעילות גדול דיו לניתוחי ההשתלות, ראוי שהמשרד ישקול גם לקבוע מוקדי התמחות בתחום ההשתלות על פי סוגי ההשתלות כך שבכל מוקד יהיו המטפלים מומחים ובעלי ידע עמוק בתחום.
המלצה זו יפה, באותה מידה, גם לתחומים רפואיים אחרים וראוי שהמשרד ישקול לפעול על פיה.
משרד הבריאות ומשרד האוצר לא מקדמים כראוי את ההחלטה להקים בית חולים חדש בבאר שבע .
לדברי ראש מינהל התכנון והבינוי במשרד תהליך בנייה של בית חולים חדש נמשך בין שבע לעשר שנים.
כדי להפעיל את בית החולים בזמן, נדרש להיערך לכך זמן מספיק מראש.
מזה כמה עשורים שמשרד הבריאות עוסק בשאלת הצורך בבניית בית חולים חדש באזור הדרום.
בשנת 2017 החל לפעול אסותא- בית חולים חדש באשדוד.
פתיחת אסותא נותנת מענה נקודתי לצורכי האשפוז סמוך לאזור שנמצא בו בית החולים, ואולם מענה כולל ושלם לצורכי הפריפריה בדרום הארץ, עדיין חסר.
באוגוסט 2014 הגיש מנכ"ל משרד הבריאות דאז פרופ' ארנון אפק לשרת הבריאות דאז יעל גרמן ולמנכ"ל משרד ראש הממשלה דאז מר הראל לוקר, דוח מסכם של הוועדה לבחינת הרחבת שירותי הרפואה בדרום.
בין ההמלצות שבדוח נקבע הצורך בבית חולים כללי ציבורי נוסף בבאר שבע בגודל של 300 - 400 מיטות כמענה לגידול האוכלוסייה ולהזדקנותה.
בדוח נאמר שבשנים 2018 משרד הבריאות |743 .
- 2020 תחל בנייתוכדי להפעילו בשנת 2025 .
עלות ההקמה של300 מיטות הוערכה בכ-900 מיליון ש"ח.
בספטמבר 2014 החליטה הממשלה להקים בית חולים חדש בבאר שבע73 .
בהחלטה נקבע שיש ל הקים לצורך כך ועדת היגוי בראשות מנכ"ל משרד הבריאות, יש לקבוע מודל הפעלה לבית החולים (ממשלתי, פרטי או ציבורי), וכי התקציב להקמת בית החולים יסוכם על ידי שרת הבריאות ושר האוצר.
ככל שהצדדים לא יגיעו להסכמה, יש להביא את המחלוקת להכרעת הממשלה.
כמו כן נקבע כי יש להנחות את החשב הכללי להקים ועדת מכרזים בין-משרדית לתכנון, להקמה, להחזקה ו להפעלה של בית החולים בהתאם לעקרונות החלטה זו ולאור המלצות ועדת ההיגוי, וכי על ועדת המכרזים לפעול, ככל הניתן, לפרסום המכרז עד ליום 1.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, אשר גיבש את ההמלצה שהובאה לפני הממשלה בנוגע להקמת בית החולים, כי היא לא נגזרה מתוכנית כללית למערך האשפוז בישראל.
שיעור תוספת המיטות הנדרשות חושב כך שיתקרב לממוצע הארצי ל-1,000 נפש74 , אולם לא הובאו בחשבון מאפייני האוכלוסייה באזור זה - מדובר באוכלוסייה צעירה יחסית, כך שיעד ממוצע המיטות ל-1,000 .
נפש אמור להיות נמוך יותר עד דצמבר 2018 הוועדה המקומית לתכנון ולבנייה באר שבע טרם אישרה את תוכנית בניין עיר (תב"ע) לקרקע שעיריית באר שבע הקצתה, וטרם הושלם התכנון המפורט של בית החולים.
עוד עלה כי בניגוד להחלטת הממשלה ולהחלטות ועדת ההיגוי שהוקמה, משרד הבריאות ומשרד האוצר עדיין לא קבעו את מודל ההפעלה של בית החולים שיוקם וגם לא את המסגרת התקציבית שתידרש לשם כך ; הם גם לא הנחו את החשב הכללי במשרד האוצר כאמור והמכרז לא פורסם.
ראש מינהל התכנון והבינוי במשרד מסר לנציגי משרד מבקר המדינה בנובמבר 2018 כיהתב"ע נמצאת בהכנה והליך האישור שלה צפוי להסתיים במהלך 2019 ; " כמו כן מסר כימסגרת התקציב ידועה אך עדיין אין החלטה "; לדבריו, החסמים הידועים שמעכבים את בניית בית החולים הם "חוסר הבהירות בעניין אופן ההקמה ובאמצעות איזה גורם , שיעור המימון אשר יידרש מהמדינה להקמה ותפעול, ה יענות המציעים במידה ויוחלט כי בית החולים לא יהיה ממשלתי ומקורות כוח האדם הנדרש".
73 במסגרת תוכנית רב -שנתית לפיתוח הדרום.
סעיף 47 בהחלטה 2025 של הממשלה מיום 23.
כבר ביולי2013 רשמה הממשלה לפניה את הודעת שר הבריאות ושר האוצר כי בכוונתם לדון בהרחבת השירותים הקהילתיים ושירותי האשפוז בנגב כדי להתאימם לצרכים העתידיים של אוכלוסיית הנגב (החלטה 546 מיום14.
) 74 הממוצע הארצי מתוקנן לפי גיל לשנת2012 היה1.
נפש 744 |דוח שנתי 69ב .
העיסוק בצורך להקים בית חולים נוסף בבאר שבע, שישרת את תושבי הפריפריה בדרום, נמשך עשרות בשנים; בסופו של דבר החליטה הממשלה לפני יותר מארבע שנים (ספטמבר 2014 .
) לאשר את ההקמה על פי החלטת הממשלה הוטלו על משרד הבריאות כמה משימות שמטרתן להביא לכך שבית החולים יתחיל לפעול במועד שנקבע - 2025 .
אולם כמה מהפעולות הראשוניות ההכרחיות לשם כך, לא בוצעו.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי אין לסבול את ההתמהמהות הבלתי תקינה שלו ואת העובדה שלא פעל על פי ההנחיות שבהחלטת הממשלה.
למשרד הבריאות ולמשרד האוצר יחדיו, יש להעיר שלא קבעו את מודל ההפעלה של בית החולים החדש.
מדובר בפעולות הכרחיות לקידום השלבים הבאים ובכלל זה לגיבוש המסגרת התקציבית ותנאי המכרז.
משרד הבריאות השיב כי הממשלה לא תקצבה את הקמת בית החולים.
מנכ"ל המשרד הודיע על סיום עבודת ועדת ההיגוי וכי הוכנה בקשה לקבלת מידע בנוגע למודל ההקמה וההפעלה (RFI ).
עוד הוסיף כי החשב הכללי מתנה את פרסום הבקשה בבניית מודל תקציבי.
החשב הכללי השיב בדצמבר 2018 כי יו"ר ועדת ההיגוי הכריז במאי2018 על סיום עבודתה, אולם עדיין לא גובש דוח המלצות סופי.
לאור זאת, "הקרקע אינה בשלה עדיין להקמת ועדת מכרזים בין משרדית, שכן תוכן השירות שאותו יש למכרז טרם נקבע".
אגף התקציבים השיב בינואר 2019 כי ועדת ההיגוי טרם סיימה את עבודתה המקצועית.
אירוע של הקמת בית חולים משפיע באופן ישיר ומהותי ביותר על מערכת הבריאות בכלל, ועל בתי חולים הסמוכים לו בפרט.
כך למשל דרושה התארגנות מבחינת הכשרת כוח אדם מתאים, ודרוש תכנון מדוקדק של תכולת בית החולים כדי למנוע כפלי תשתיות ו'תחרויות שכר' על רופאים בשני בתי חולים סמוכים.
יש לבחון היתכנות לעמידה ביעדים פיננסיים ועוד.
תהליכים אלו אורכים זמן ויש לעשותם ביסודיות ובמקצועיות.
בעקבות הקמת בית החולים אסותא באשדוד נדרשים משרדי הממשלה לחקור את ההשלכות של פתיחת בית חולים חדש, והם יבחנו את הדרכים המתאימות ליישם את החלטת הממשלה, כאמור.
כדי לעמוד בלוח הזמנים שנקבע, על משרד הבריאות לשנס מותניים, לצוות לתהליך זה את משרד האוצר ואת עיריית באר שבע, ובעבודה משותפת ומתואמת לנהל את פרויקט ההקמה של בית החולים החדש, תוך תכנון יעיל וקפדני.
נוכח החשיבות של פרויקט זה והיקפו הגדול, יש לראותו בגדר של פרויקט לאומי, ולכן על שר הבריאות להיות מעורב בהתקדמותו.
התאמתמספר המיטות בב תי החולים לרישיון ההפעלה שלהם .
כדי שבית חולים יוכל לפעול הוא מחויב להחזיק ברישיון.
ברישיון מפורטות המחלקות והיחידות הקיימות בבית החולים ומספר המיטות בכל מחלקה או יחידה שהמשרד מתיר לבית החולים להפעיל (תקן המיטות).
תקינת כוח האדם הרפואי בבית החולים נגזרת מהרשום ברישיון, שכן מספר הרופאים בכל מחלקה נגזר ממספר המיטות בה.
תקינת הרופאים נקבעה עוד בסוף שנות השבעים של המאה הקודמת.
כאמור, מתן רישיון לבית חולים וחידושו נעשה לאחר בקרה רב מקצועית.
מחלקות ויחידות הפועלות בבתי החולים שלא על פי ה רישיון: בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בתשעה בתי חולים נמצא שבשישה מהם אין התאמה בין רישום מאפייני המחלקות, היחידות והמרפאות שברישיון לבין המצב בפועל.
כך לדוגמה, ברישיון של המרכז הרפואי ברזילי, שחודש בפברואר 2018 , כלולות מרפאות עור ומין ונוירוכירורגייה.
בפועל נמצא שמרפאות כאלה לא פועלות; ברישיון של פוריה, שחודש בינואר 2018, נכללות מרפאות שיקום לב, נוירולוגיה, עור ומין, כירורגייה ילדים, אורולוגיה ילדים, וכן מחלקה לגריאטרייה פעילה, אך כל אלה אינן מופעלות.
מספר המיטות בבית החולים אינו תואם את זה שאושר ברישיון: במרץ 2016 החליטפורום יחידות של המשרד שיש צורך להסדיר את הפער בין הרשום ברישיון בית החולים לבין המצב בפועל מבחינת מספר המיטות; לשם כך יש להכין רשימה של כל המיטות הפועלות בבתי החולים ללא רישיון ועל מינהל הרפואה לרכז דרישות של מיטות מבתי החולים לשנים הבאות.
לאחר מכן יתקיים דיון בפורום יחידות ויוחלט על המלצות למנכ"ל להמשך פעולה.
הפורום החליט כי יש למפות את מספר המיטות הפועלות ללא רישיון בבתי החולים וציין כי "יש מקום להלבינן" כלומר, להתאים את התקן שנקבע בעבר למצב בפועל של מצאי המיטות.
בהמשך לכך, ריכז המשרד נייר עבודה ובו הציג את מספר המיטות על פי התקן שנקבע לבית החולים ברישיון להפעלתו, מול אומדן שערך בנוגע למספר המיטות בפועל בכל בית החולים.
את האומדן הוא הכין על בסיס מספר ימי האשפוז שדיווח בית החולים ובהנחת תפוסה של 95% (להלן- הרשימה שהוכנה).
באותו דיון סוכם גם כי בקשת המרכז הרפואי סוראסקי בתל אביב להתאים את מספר המיטות שברישיון למספרן בפועל - לא תידון עד לסיום הליך המיפוי והבחינה.
בבדיקה עלה כי הפורום החל ליישם את המהלך להלבנת המיטות, אולם, לאחר שסיים את ריכוז תמונת המצב - תקן המיטות אל מול המצב בפועל, הוא עצר.
עלה כי עצירת הפעילות לא נבעה משינוי של ההחלטה או חשיבה מחודשת בעניין, אלא מאי-פעילות.
משרד מבקר המד ינה מעיר לפורום יחידות שלא השלים את הפעולה שהוא החליט לבצע.
משרד מבקר המדינה עיבד את נתוני הרשימה שהוכנה (ללא מחלקת יולדות) שהסתכמה בכ-14,000 מיטות ברישיונות בתי החולים.
הסיכום העלה כי בשנת 2015 היו בפועל כ-1,650 מיטות בבתי החולים יותר ממספרן הנקוב ברישיונות שלהם (חוסר מיטות בתקן), בעיקר במחלקות הפנימיות והכירורגייה הכללית, ומנגד - היו מחלקות בהן מספר המיטות ברישיונות היה גבוה ממספר המיטות בפועל בהיקף של כ-2,000 מיטות (עודף מיטות בתקן), בעיקר בבתי החולים בפריפריה במחלקות כמו עיניים, ילדים, נשים.
אשר לשנת 2017 - כ-1,400 מיטות וכ-2,050 מיטות בהתאמה75 .
להלן בלוח 2 תמונת מצב של סך המיטות בכל בתי החולים בשנת 2015 , שנמצא שהןבעודף או בחוסר , ביחס לתקן המיטות שנקבע להם (ההתייחסות היא ל בתי חולים שלהם יותר מ -100 מיטות, ללא מיטות במחלקות ליולדות ובהנחה של 95% תפוסה): .
75 כך למשל, במרכז רפואי אחד נמצא שמספר המיטות בפועל בשתי מחלקות ילדים היה קטן ב - 22 ( ממספרן ברישיוןמספר המיטות הכולל של שתי המחלקות ברישיון בית החולים היה 60 ; בפועל היו38 מיטותבלבד).
לוח 2 : ,סך המיטות בעודף או בחוסר בבתי החולים ביחס לתקן 2015 .
בפועל* הפער בין מספר .
מספר המיטות בפועל הפער .
סוראסקי 988 1,282 -294 -30% .
שיבא 1,451 1,594 -143 -10% .
שערי צדק 618 725 -107 -17% .
הדסה עין כרם 650 753 103- 16%- .
לניאדו 296 335 -39 -13% .
הדסה הר הצופים 239 263 -24 -10% .
רמב"ם 900 917 -17 -2% .
נהריה 645 655 -10 -2% .
מעייני הישועה 163 163 0 0% .
שניידר 235 233 2 1% .
זיו צפת 292 279 13 4% .
בני ציון 386 365 21 5% .
הכרמל 432 408 24 6% .
אל-מקאסד 214 190 24 11% .
(בילינסון) 713 684 29 4% .
הלל יפה 461 432 29 6% .
פוריה 260 222 38 15% .
)בית חולים השרון (גולדה 241 193 48 20% .
אוגוסטה ויקטוריה 118 64 54 46% .
ברזילי 511 449 62 12% .
וולפסון 631 562 69 11% .
סורוקה 924 852 72 8% .
אסף הרופא 785 681 104 13% .
המקור: דוח תפוסות במחלקות בתי החולים לשנים 2015 - 2017.
מלוח 2 עולה כי מתוך 26 בתי חולים, ב-17 יש עודף של מיטות ביחס לתקן וב-8 בתי חולים יש חוסר במיטות.
בבדי קה פרטנית של התפוסה במחלקות בבתי החולים שבלוח עולה כי בשנת 2015 היו בחלקן מחלקות בתפוסת יתר, שהתפוסה הממוצעת בהן, במהלך השנה, הגיעה לכ-145% , לעומת זאת במחלקות אחרות באותם בתי חולים היו מחלקות בתת-תפוסה76.
היה מצופה מבית חולים שבו מחד גיסא יש מחלקות בתפוסה נמוכה מאוד ומאידך גיסא מחלקות בתפוסת יתר באופן עקבי לאורך שנים, לפעול לתיקון הדבר ולהגיש בקשה למשרד הבריאות להמרת מיטות.
בלי לגרוע מהאמור היה מצופה שגם המשרד ינתח את הסיבות לכך, ובמקרה הצורך, יתקן את רישום מספר המיטות, כך שהרישיון ישקף נכון את המציאות, או אם לא היה משתכנע בצדקת העניין, היה מורה לבית החולים להשיב את המצב לקדמותו על פי הרישיון.
נמצא שהמשרד לא עשה כן, ולמעשה הוא התעלם מסוגיה זו.
להלן דוגמאות למקרים שרובם בשנת 2016: באסף הרופא - היה מחסור ב-36 מיטות במחלקות הפנימיות, לעומת זאת היה עודף של 12 מיטות במחלקת הילדים, עודף של13 מיטות במחלקות הכירורגייה ועודף של 7 ;מיטת במחלקת הנשים בוולפסון - היה מחסור של 23 מיטות במחלקות הפנימיות לעומת עודף של7 ,מיטות במחלקת הילדים5 ,מיטות במחלקת האורתופדיה12 מיטות במחלקות הכירורגיות, 8 מיטות במחל קת האורולוגיה, 6 מיטות במחלקת העיניים ו -8 ;מיטות עודף במחלקת הנשים בבילינסון - היה חוסר של 11 מיטות במחלקות הפנימיות, לעומת זאת16 ,מיטות בעודף במחלקת האורולוגיה7 מיטות בעודף במחלקות הכירורגיות, 18 ,מיטות בעודף במחלקת העיניים12 מיטות בעודף במחלקת אף-אוזן-גרון (להלן - אא"ג); במאיר - היה חוסר ב-23 מיטות במחלקת האורתופדיה לעומת עודף של5 מיטות במחלקה הכירורגית כלי דם, 6 ,מיטות במחלקת העיניים4 מיטות באא"ג ו-19 ;מיטות במחלקת הנשים בהעמק - חוסר של 28 מיטות במחלקות הפנימיות לעומת עודף של22 מיטות במחלקת הילדים, 11 ,מיטות במחלקת העיניים9 ;מיטות באא"ג בקפלן - חוסר של 30 מיטות במחלקות הפנימיות, לעומת עודף של15 מיטות במחלקת הילדים, 10 מיטות במחלקת הכירורגייה, ו -12 מיטות במחלקת האורתופדיה.
במרכז הרפואי סוראסקי - בשנת 2018 פעלו1,400 מיטות במרכז הרפואי סוראסקי77 , לעומת988 שברישיון- 412 מיטות ללא רישיון (חריגה של40% .
76 יש לציין כי פערים אלה קיימים לפחות משנת 2015 והפערים קיימיםגם בשנת 2017.
77 בלוח2 לעיל נתוני שנת2015 , אז היו294 מיטות ללא רישיון (עלייה של כ -30% ב-2018 לעומת 2015 .
)במספר המיטות ללא רישיון משרד הבריאות |749 .
יש לכך משמעויות מבחינת איכות הטיפול, השמירה על כבוד החולה והעומס הכבד על הצוותים הרפואיים.
יודגש כי לנתונים לגבי תקן המיטות יש השלכות נלוות אחרות ובהן השלכות על קביעת תקני כוח האדם בבית החולים.
בבתי חולים שבהם תפוסת יתר נדרש הצוות הקיים לטפל ביותר חולים מהרשום ברישיון .
הדבר עלול לגרום לשחיקה של הצוותים הרפואיים והסיעודיים, ולפגיעה באיכות הטיפול הרפואי; לעומת זאת במחלקות שבהן תת-תפוסה, ייתכן שהצוות אינו מועסק באופן מלא ולפיכך הוא עלול שלא לצבור ניסיון מספק.
המשרד השיב כי לא ניתן לעדכן את הרישיון רק באופן קוסמטי, אלא מדובר בהקצאת מיטות ותקנים סדורה ובפעילות באישור משרד האוצר.
המשרד נכון לקדם זאת, אולם אינו רוצה לאבד בשל כך את האישור לתוספת המיטות שניתנה למערכת לשנים הקרובות.
לדבריו, משרד האוצר הוא "ש חקן וטו" בקביעת היקף הקצאת המיטות למערכת האשפוז.
עוד ציין המשרד בתשובתו מינואר 2019 כי יש בידיו נתונים על מספר המיטות בפועל בכל מחלקה ובכל בית חולים, והוא בוחן בכל עת את מארג הכוחות בין המיטות בפועל למיטות ברישיון.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ובראשו מנכ"ל המשרד, כי הפעלת בית חולים שלא על פי הרישיון שניתן לו ובלי שהמשרד מאשר זאת, עלולה לגרום לאי-סדר במערכת, ואגב כך מתאיינת יכולת המשרד למלא את תפקידו כרגולטור של מערכת הבריאות; כך למשל למשרד אין אפשרות לבקר את היקף כוח האדם המועסק במחלקות שבהן מספר המיטות עולה על הרשום ברישיון ואין בידו להבין האם כוח האדם הקיים המועסק בפועל יכול להבטיח מתן טיפול רפואי נאות.
עולה מתוך כך צורך חיוני ביותר להתאים את הרישיונות שהעניק המשרד להפעלת בתי החולים - למצב בפועל.
עליו לבחון בראייה כוללת ולאומית האם המצב בפועל מספק כראוי את צורכי האוכלוסייה, ולגבש תוכנית שתתקן את המצב במחלקות וביחידות.
על המשרד להוביל לארגון מחדש של המיטות במקומות שקיים בהם עודף או חוסר או שקיימת בהם כפילות של תשתיות, וכך לאזן בין היצע התשתיות לבין הצרכים.
היות שמדובר במהלך עמוק ונרחב, בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נדרשת בעניין זה מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף של הנהלות בתי החולים ומשרד האוצר.
על מהלך כזה להתבסס על הנחות היסוד המתאימות: לראות את טובת הציבור, לשמור על תקציב המדינה ולמצותו ביעילות, וכן להבטיח כוח אדם איכותי.
בדיקת האפשרות לייעל מחלקות קיימות בטרם יינתן אישור לתוספת מיטות או לפתיחת מחלקות ויחידות חדשות .
לאמות המידה שנקבעו בתקנות רישום בתי החולים ושעל פיהן על המשרד לקבל את החלטותיו, מצטרפים שיקולים נוספים, ואחד העיקריים שבהם הוא בדיקת שיעור התפוסה של המחלקות הקיימות; בדי קת הפרוטוקולים של הגורמים המאשרים את הבקשות במשרד הבריאות - פורום יחידות - העלתה כי לא כתוב בהם האם הוועדה דנה בחלופות שיספקו פתרון אחר לצורך לפתוח אותה יחידה או מחלקה, והאם היא בחנה אם המבקש נקט, או יכול לנקוט צעדים פנימיים להתייעלות שיאפשרו לספק את הצורך שעלה.
להלן דוגמה למחלקת אף-אוזן-גרון בבית החולים רמב"ם העוסקת גם בפעולות כירורגיות, שנקטה צעדי התייעלות שבכוחם לייתר את הצורך בהוספת מיטות: על פי הנתונים של המשרד, בכמה מרכזים רפואיים בארץ קיים חוסר במיטות במחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש וצוואר (במרכזים רפואיים תל אביב, נהריה, זיו, ברזילי, הלל יפה, רמב"ם, בני ציון ושיבא); לכאורה כדי לשפר את השירות נדרש להוסיף במרכזים אלה מיטות.
הבדיקה העלתה כי בשנת 2012 הופנו כמחצית מהמאושפזים במחלקת אא"ג שבמרכז הרפואי רמב"ם מהמיון, וכמחצית היו כאלה שאושפזו באופן מתוכנן (אלקטיבי).
לעומת זאת, בלי להגדיל את תקן המיטות באותה העת - 12 ,מיטות בשנת 2017 רק7% מהמאושפזים במחלקה הופנו מהמיון ו-93% היו באשפוז מתוכנן.
המשמעות היא שבשנת 2017 רמב"ם נתן מענה מהיר יותר לאשפוז מתוכנן של חולי אף-אוזן-גרון הזקוקים לביצוע פעולות כירורגיות.
שיפור זה נוצר תודות למנהל החדש שמונה למחלקה.
הוא קבע כי חולים הפונים למיון ושבבדיקתם נקבע שמצבם אינו מצריך אשפוז מיידי והוחלט שהם יכולים לקבל טיפול בקהילה - ישוחררו מיד לביתם; פונים למיון שנקבע שהם זקוקים לניתוח שאינו דחוף, ישוחררו מהמיון ובידם הפנייה לקביעת תור לניתוח מתוכנן.
שינוי זה הביא לכך שתפוסת מחלקת אף -אוזן-גרון ברמב"ם התבססה בעיקרה על חולים מוזמנים ולא על חולים מקריים שהגיעו מהמיון.
באופן זה עלתה תפוקת המחלקה, כיוון שעשתה יותר פעולות וניתוחים.
יצוין כי מדוח פעילות שהכינה המחלקה לשנת 2017 עולה שהיקף משאביה - המיטות, הרופאים והאחיות - דומה לממוצע הארצי.
לצד זאת עולה שההתייעלות לא באה על חשבון בטיחות המטופלים; בדוח צוין כי המחלקה נמצאת במקום הראשון מבחינת מספר החולים המטופלים ב ה, והם מהווים 22% מכלל החולים משרד הבריאות |751 .
המנותחים במחלקות אא "ג בארץ.
עוד צוין כי משך האשפוז קוצר, שיעור הניתוחים שהסתבכו נמוך וגם שיעור האשפוזים החוזרים נמוך78.
מהאמור עולה שהחלטות ניהוליות מושכלות של התייעלות במחלקה בבית חולים אכן מאפשרות שלא לאשר תוספת מיטות או פתיחת מחלקה או יחידה נוספת.
ראוי שהמשרד יבחן אפשרות להחיל פתרון זה גם במחלקות אחרות בעלות אופי פעילות המאפשר זאת.
כמו כן על המשרד לפתח אמת מידה ליעילות המחלקה ולכלול אותה בין אמות המידה שישמשו אותו הן בבואו לקבוע את התוכנית האסטרטגית הלאומית למערכת האשפוז, והן ככלי נוסף שלפיו ייקבע האם לאשר בקשות לתוספת מיטות, לפתיחת מחלקות או יחידות חדשות.
המשרד השיב כי "הדוגמה היא פרטנית שאינה יכולה להשליך על כלל מחלקות אף אוזן גרון, היות ויש שוני בין מאפיינ י בית החולים, זמינות חדרי הניתוח, תהליכי קביעת תורי הניתוח, עומסי מיון ועוד.
הנושא נמצא בתחומי אחריות הנהלות בתי החולים ובפיקוח חטיבת המרכזים הרפואיים".
נוכח האפשרות ואף החובה, לנקיטת צעדי התייעלות בבתי החולים, ראוי שחטיבת הרפואה שבמשרד תקיים עבודת מטה לניתוח תהליכים מרכזיים בבתי החולים ובמוקדי פעילות שידוע שיש בהם עיכובים במתן השירות, כדי לבחון האם וכיצד ניתן לייעל אותם, תוך נקיטת צעדים פנימיים ושימוש במקורות מימון קיימים.
הדוגמה שהובאה לעיל בנוגע למחלקת אף-אוזן-גרון שברמב"ם, מוכיחה כי הדבר אפשרי.
אשפוז קצר מדי עלול לגרום לאשפוז חוזר 752 |דוח שנתי 69ב .
במערכת האשפוז של בתי החולים בישראל מגוון של מחלקות ויחידות.
למשרד הבריאות, כגורם-על שביכולתו לראות את צורכי הפיתוח בהיבט מערכתי-לאומי, תפקי ד חשוב בעיצוב פני מערכת הבריאות בישראל.
אחד מתפקידיו של המשרד הוא לאשר פתיחה של מחלקות או יחידות בבתי החולים, אולם למשרד אין תוכנית רב-שנתית שעוסקת בנושא זה.
תוכנית כזו חיונית כדי להבטיח מתן טיפול רפואי נאות ושוויוני לכלל האוכלוסייה במדינה - במרכז הארץ כמו גם בפריפריה.