HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
האחריות למתן שירותי בריאות הנפש .
עד ינואר 1995 ,, מועד תחילת חלותו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק) המדינה היא זו שסיפקה את שירותי בריאות הנפש, ובהם: סל שירותים בתחום האשפוז, כגון שירותי חירום של מיון ואשפוז, וסל שירותי מרפאה הכולל שירותי טיפול ושיקום.
עם זאת גם קופות החולים העניקו שירותים בתחום בריאות הנפש, ובהם טיפולים פסיכיאטריים וטיפולים פסיכולוגיים37.
כבר ערב חקיקת החוק העריך שר הבריאות דאז 38 כי שירותי בריאות הנפש יועברו לאחריות הקופות "בדיחוי קל".
לפיכך קבע החוק כי עד שיועברו לקופות החולים כל שירותי הבריאות שסיפקה המדינה לפני החלתו יספק משרד הבריאות שירותים אלה, בין שיעשה זאת בעצמו בין שבאמצעות נותני שירותים, אלא אם כן, החליט שר הבריאות בהסכמ ת שר האוצר ובאישור הממשלה כי שירותי הבריאות שניתנו לפרט יינתנו כולם או חלקם ע"י קופות החולים.
אם תתקבל ההחלטה ששירותי הבריאות שניתנו לפרט יינתנו כולם או חלקם ע"י קופות החולים יש לתקן את התוספת השניה והשלישית לחוק.
בספטמבר 2006 , כעבור למעלה מעשור מן המוע ד שבו אמורה הייתה האחריות הביטוחית לעבור לקופות החולים, נחתם הסכם בין משרד הבריאות למשרד האוצר בעניין העברת האחריות הביטוחית של שירותי בריאות הנפש לקופות החולים החל בינואר 2007 (להלן- ההסכם בין משרד הבריאות לבין .
37 הכללית נותנת את השירות במרפאות ייעודיות והקופות האחרות בעיקר באמצעות מטפלים עצמאיים.
38 דברי שר הבריאות לשעבר, מר אפרים סנה, בישיבת הכנסת מיום 20.
באוקטובר 2006 החליטה הממשלה להעביר לידי קופות החולים את האחריות למתן שירותים בתחום בריאות הנפש בהתאם לעקרונות ההסכם39.
כוונת המשרד הייתה להעביר את האחריות לקופות החולים גם באמצעות חקיקה בדצמבר 2006 הסביר המשרד למשרד מבקר המדינה כי משרד המשפטים התנגד לכוונה להעביר את האחריות לקופות במסג רת חוק ההסדרים ודרש כי הדבר ייעשה בחקיקה רגילה.
ביולי 2007 עברה הצעת החוק40 בקריאה ראשונה.
בדברי ההסבר להצעת החוק נאמר כי "הצעת חוק זו באה בעקבות מספר החלטות ממשלה שבהן הוחלט על ביצוע הרפורמה הביטוחית אשר במסגרתה, כאמור, תועבר האחריות לשירותי בריאות הנפש, ל פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מידי המדינה לידי הקופות.
17 בספטמבר 2006 הסכם בנושא הרפורמה הביטוחית בין משרד הבריאות ובין משרד האוצר, והצעת חוק זו באה לעגן חלק מהוראותיו של ההסכם ולאפשר את יישומו".
אולם מאז ועד ינואר 2010 לא קודמה הצעת החוק.
מדובר כאמור בנדבך שלישי ומשלים של הרפורמה שעבר תחום בריאות הנפש במדינה לאחר שהושלמו כבר שתי רפורמות.
יש לציין כי על פי ההסכם העברת האחריות הביטוחית לקופות מתייחסת לשירותי מרפאה ואשפוז 41 , בעוד שמסגרות השיקום לנכי הנפש ימשיכו להינתן בידי המשרד.
כמו כן ימשיך המשרד להיות אחראי למסגרות נוספות כשירותי גמילה מסמים ומהתמכרויות וטיפול בילדים אוטיסטים במסגרת גנים טיפוליים, לשירות המרפאתי הניתן בשירות בתי הסוהר ול -70 מיטות אשפוז פסיכיאטריות בכלא רמלה.
ההסכם הסדיר גם את הנושאים האלה: פרטי תקציב הרפורמה הביטוחית; שיטות ההתחשבנות וההתקשרות של קופות החולים עם בתי החולים הפסיכיאטריים והכלליים ועם המרפאות בקהילה; הסכום שיעבירו קופות החולים לתקציב השיקום של משרד הבריאות (ובכלל זאת את האפשרות להגדלתו); הסכום שיקבלו קופות החולים לצורך פיתוח שירותי בריאות נפש בקהילה לאחר שיחתמו עם המשרד על הסכמים שבהם ייקבעו סוגי הטיפולים שיינתנו במרפאות.
יש לציין כי ההסכם לא היה על דעת קופות החולים.
קופות החולים מסרו בסוף שנת 2006 למשרד מבקר המדינה כי הן הסתייגו ממנו מאוד.
לדעתן כותבי ההסכם לא הביאו בחשבון שתהליך ההתארגנות ליישום הרפורמה יימשך גם לאחר ינואר 2007 .
מכבי גם העריכה שהתנהלות משרד הבריאות ומשרד האוצר בנושא זה עלולה לפגוע בחולים.
משרד מבקר המדינה כבר העיר בביקורת הקודמת על הפגיעה הקשה בשירות הרפואי הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש.
הבדיקה הנוכחית העלתה שעל פי עדויות של מנ הלי מרפאות אנשים רבים הסובלים ממצוקה נפשית ופגועי נפש אינם זוכים לטיפול מרפאתי ראוי אם בכלל.
קופות החולים, שהשקיעו משאבים כדי ליישם את החוק המוצע, סובלות מהפסדים כספיים.
39 החלטה מספר568 מיום 4.
40 'הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס41 ) (בריאות הנפש), התשס"ז- 2007 .
41 הכוונה היא שבתי החולים הממשלתיים יספקו לקופות החולים שירותי אשפוז כספקי שירותים.
משרד מבקר המדינה העיר למשרד בביקורת הקודמת שלנוכח התמשכותו של הליך העברת האחריות לקופות שנים כה רבות, ובשל אי - הוודאות בעניין השלמת ההליך במועד קרוב, עליו לוודא שבתקופת המעבר ועד השלמת היערכות הקופות לא ייפגע הטיפול בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש.
גם בביקורת הנוכחית עלה שהשירות הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש לקוי (ראו להלן).
משרד מבקר המדינה העיר שכל עוד לא אושר החוק סופית, האחריות למתן שירותי בריאות הנפש מוטלת על המשרד ועליו למנוע פגיעה בשירותים הקיימים.
להלן יתרונות אחדים להעברת האחריות למתן השירותים בידי הקופות לדעת המשרד ולדעת מומחים כפרופ' מרדכי שני, לשעבר מנכ"ל המשרד ומנהל של המרכז הרפואי "שיבא" ומי שעמד בראש ועדות שעסקו בבריאות הנפש ופרופ' חנן מוניץ, יועץ הכללית לנושא בריאות הנפש ולשעבר מנהל המרכז לבריאות הנפש גהה: 1.
שיפור במצב הסובלים ממצוקה נפשית : לדעת פרופ' שני אפשר יהיה לשפר שיפור ממשי את מצבם של הסובלים ממצוקה נפשית רק אם קופות החולים יופקדו על הטיפול בהם42 .
לדעתו את הטיפול יש להתחיל במרפאת הרופא הראשוני הניתן בדרך כלל בידי רופא המשפחה או רופא ילדים, ועל מערכת הייעוץ המקצועי לסייע בידו.
התייחסות כוללת למצב החולה : פרופ' מוניץ מייחס חשיבות רבה לשילוב הטיפול בפגועי נפש במסגרת אחת המתייחסת הן למצבו הגופני הן למצבו הנפשי של החולה, אך לטענתו בישראל אין קשר טוב בין שני התחומים.
לדבריו תוחלת החיים של גברים פגועי נפש נמוכה בכ-20% מתוחלת החיים של כלל האוכלוסייה.
במדינות המערב יש נתונים על ירידה בתמותת החולים הסכיזופרנים43 שלקו במחלות לב כנראה בזכות הקפדה על שירותים רפואיים ראויים ועל אורח חיים בריא הנחוץ בעיקר לנוכח נטילת תרופות 44 , אך בישראל טרם נאספו נתונים כאלה.
מנתונים ראשוניים שאסף באוגוסט 2009 התברר לו שחולות נפש רבות יותר לקו במחלת הסרטן בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.
השערתו היא שחולות הנפש ממעטות לערוך בדיקות ממוגרפיה.
42 ,בעניין זה ראו גם מבקר המדינהדוח שנתי 52 ב( 2002 ), בפרק "שיקום נכי נפש בקהילה", עמ' 216.
43 ,""סכיזופריניה: מחלה קטלנית הרפואה, פרופ' חנן מוניץ.
אושר לפרסום אך ב - 10.
נטילת תרופות פסיכיאטריות מגדילה תסמונות מטבוליות כסוכרת, השמנה וכלי דם 560 דוח שנתי60ב .
מניעת פיצול האחריות והשגת רגולציה נאותה : לדעת המשרד45, העברת האחריות הביטוחית הישירה בתחום בריאות הנפש מן המדינה לקופות החולים תמנע את פיצול תחומי האחריות הביטוחית בין גורמים מבטחים, תקדם את התפיסה הרואה במדינה גורם מְאַסְדֵּר (רגולטור) ולא נותן שירותים ותסייע לשילוב רפואת הנפש במערך השירותים הכולל המובטח על פי החוק לכל תושבי המדינה.
היא גם תבטיח את הרצף הטיפולי בנכה הנפש.
טענות בעלי מקצוע נגד העברת האחריות לקופות החולים .
יש אנשי מקצוע46 המתנגדים להעברת האחריות לקופות החולים.
חלק מנימוקיהם הם: (א) הספרות המקצועית בתחום בריאות הנפש אינה תמימת דעים בעניין הנחיצות בשילוב מוסדי של שירותי בריאות הנפש עם שירותי הבריאות הכלליים.
כמו כן יש מחלוקת על מידת התועלת של השילוב הזה שבו נדרש רופא המשפחה המטפל בחולה בקופה לספק אבחון לאדם הזקוק לשירותי בריאות נפש.
לדבריהם, רופאי המשפחה לא שותפו בתכנון הרפורמה הביטוחית ולא הוכשרו בנושא.
לכן הם אינם מתאימים לעסוק בתחום זה; (ב) לא נבדקו די חלופות ובייחוד האפשרות שהאחריות הכוללת לשירותי בריאות הנפש תהיה בידי המרפאות הממשלתיות; (ג) החקיקה המוצעת תשלול מאזרחים קבלת טיפול נפשי, זאת בניגוד למצב הקיים המאפשר לכל אזרח שנמצא במצוקה נפשית לפנות לתחנה לבריאות נפש ולקבלו חינם.
קשישים, ילדים ומפגרים הלוקים בשכלם שיבקשו לקבל טיפול אצל רופא עצמאי יידרשו לשלם בעבורו; (ד) קיים חשש מהפרת חובת הסודיות עקב השילוב ברפואה הכללית; (ה) החוק אינו מתייחס לנושא ההכשרה לעובדים בתחום ולא ניתנה הדעת לנושא ההתמחות.
כך למשל כתב הסמנכ"ל של המרכז הרפואי סוראסקי (איכילוב) 47 בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי בהצעת החוק להעברת האחריות לקופות החולים יש חשש מפגיעה בחולים "ואם לא יוכנסו בה שינויים מהותיים.
זו תהיה בכייה לדורות".
45 הדברים נכתבו בטיוטת תזכיר הצעת החוק של המשרד לתיקון חוק השיקום מיום 10.
46 עמם נמנים: פרופ' גבי שפלר, פסיכולוג ראשי בבית החולים הרצוג בירושלים; פרופ' דוד חיניץ, מרצה בכיר בבית הספר לבריאות הציבור הדסה ירושלים; פרופ' יוליה מירסקי מהמחלקה לעבודה סוציאלית באוניברסיטת בן -גוריון; גב' חנה שטרום, פסיכולוגית קלינית בכירה במרכז הירושלמי לברי אות הנפש בירושלים ויו"ר "פורום הפסיכולוגים הקליניים והעו"ס בבריאות הנפש למען רפורמה מיטיבה"; ד"ר צביה זליגמן, מנהלת המרכז לטיפול בנפגעי תקיפה מינית בבית החולים איכילוב.
מומחים נוספים בעלי תפקידים בכירים במערך הממשלתי לבריאות הנפש ביקשו שלא לחשוף את שמותיהם.
47 ראו גם גבי שפלר, "מבט רטרוספקטיבי ופרוספקטיבי על יישום הרפורמה.
סיכון איום וסיכוי" - "פסיכואקטואליה" 2007 ,; דברי גב' חנה שטרום בוועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת מ- 11.
06 ; מכתבה מינואר 2008 של פרופ' יוליה מירסקי מהמחלקה לעבודה סוציאלית באוניברסיטת בן -גוריון לח"כ רן כהן.
יש לציין שהתנגדויות בעניין העברת האחריות לקופות הובאו לידיעת חברי הכנסת וחברי הממשלה בשנת 2007 לקראת הגשת הצעת החוק לקריאה ראשונה.
נושא ההתנגדויות עלה גם בדיוני ועדת משנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות שפעלה בכנסת השבע עשרה ושדנה בהצעת החוק.
אולם הדיונים לא מוצו עקב חילופי השלטון.
גם בכנס ים המלח 48 בשנת 2009 הוצגו דעות המתנגדים להעברת האחריות לקופות החולים49.
טענות קופות החולים נגד ההסכם שנחתם בין משרד הבריאות לבין משרד האוצר .
קופות החולים הסתייגו מן ההסדר המתגבש להעברת האחריות אליהן.
באוגוסט 2009 מסרו נציגי הקופות למשרד מבקר המדינה נקודות מחלוקת שאת עיקריהן הציגו גם בביקורת הקודמת: 1.
משאבים ובסיס נתונים : כמות המשאבים שתעביר המדינה לקופות לצורך הטיפול בסובלים ממצוקה נפשית קטנה לדעתם מן הדרוש.
עלויות פיתוח חד-פעמיות - הקופות טוענות שהסכום הדרוש הוא 90 מיליון ש"ח ולא30 מיליון ש"ח כפי שנכתב בהסכם; חישוב עלות השירותים - המשרד מחשב עלות טיפול ב- 167 ש"ח, אולם כללית טוענת שהעלות הריאלית היא 185 ש"ח, ומכבי טוענת שהעלות הריאלית היא 210 ש"ח; בסיס הנתונים - לטענת מאוחדת "קיימת הערכת חסר של נתוני צריכת השירותים לאחר כניסת הרפורמה".
כללית בדעה שבסיס הנתונים הקיימים של האוכלוסייה "שגוי ולא מעודכן"; כמו כן המשרד לא הגיש לקופות מיפוי ארצי של צרכני השירותים (למשל באלו אזורים מספר הילדים או הקשישים גבוה יותר) דבר שמקשה עליהן לתכנן את השירותים שיצטרכו לספק.
דרישות נוספות שמעלות הקופות : מאוחדת מסרה כי בעת העברת האחריות תנאי בל יעבור לסגירת מרפאה ממשלתית הוא מציאת חלופה הולמת.
בעת המעבר יהיו הקופות חשופות לתביעות משפטיות ולכן יש לתת להן הגנה משפטית ראויה לצורך זה.
לטענת הכללית המשרד דרש מן הקופות לממן 120 מיליון ש"ח מהתקציב הנדרש לרפורמה "דבר שכמובן אינו סביר בעליל".
התנגדות לשינוי חוק שיקום נכי נפש בקהילה : גם לאחר העברת האחריות לקופות יישאר הנושא של שיקום נכי הנפש בקהילה באחריות המשרד.
אולם, בהצעת החוק להסדרת העברת האחריות לקופות מוצע ש"שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, יוסמך לקבוע סכומים - מתוך חוק השיקום - שיועברו לקופות החולים לצורך השתתפותן במימון שירותי השיקום הניתנים למבוטחים לפי חוק השיקום".
לכך מתנגדות הקופות בין היתר בטענה שהן אינן .
בשנים האחרונות מתקיים הכנס פעם בשנה, ודנים בו בנושאי בריאות ורווחה 49 ,בעת כהונת הכנסת השבע עשרה הוגשה "הצעת חוק בריאות נפש ממלכתית התשס"ז- 2007 " בידי27 .
חברי כנסת, שמתכונתה נבדלת מהצעת החוק הממשלתית ההצעה הונחה על שולחן ה כנסת ב - 4.
בעת כהונת הכנסת השמונה עשרה הוגשה "הצעת חוק שירותי בריאות נפש ממלכתיים, התשס"ט - 2009" שתוכנה זהה להצעה הקודמת.
ההצעה הוגשה בידי שני חברי כנסת והונחה על שולחן הכנסת ב- 18.
מוכנות להיות מעורבות באופן כלשהו בניהול מערכת השיקום או בתקצובה.
גם לדעת יו"ר המועצה לשיקום 50 "יש להפריד את חוק השיקום מחוק הרפורמה בבריאות הנפש".
הפעולות שנקטו קופות החולים ליישום הרפורמה .
למרות נקודות המחלוקות נקטו הקופות צעדים לקראת העברת האחריות אליהן.
צעדים אלו היו כרוכים בעלויות כספיות לא מבוטלות.
הכללית : הכללית הקימה גוף מטה ייעודי קבוע כדי להכין את ה קופה לרפורמה.
כמו כן ערכה הכללית סיורים ביחידות בריאות הנפש ברחבי הארץ, הקימה צוותי עבודה, פיתחה כלים לניהול המערך, מימנה וניהלה קורס מקצועי להכשרת עובדים, בחנה מדדי איכות וערכה בחינה כלכלית של כל התהליכים.
במחוזות הקימה הכללית מינהלות, מיפתה את השירותים, תכננה מענה על פערים שהתגלו, איתרה והכשירה כוח אדם והכינה תכנית עבודה.
מכבי : מכבי הכינה תכנית מגרה מפורטת המתייחסת לתקינה, למבנים ולהיערכות המקצועית להספקת השירות.
מאוחדת : מאוחדת הקימה צוותי עבודה, הוסיפה עשרות אנשי מקצוע בבריאות הנפש, נערכה לפעולות ה דרכה, פיתחה תוכנות מחשב ופרסמה עלון מידע בנושא למבוטחיה.
מאוחדת ציינה: "כל הפעילות המאומצת.
בתמציתיות, נעשתה ונעשית ללא מימון יעודי".
יוצא אפוא שמאז החלת החוק (בשנת 1995 ) ועד סיום הביקורת הנוכחית חלפו כ -15 שנים ונקבעו מועדי יעד שונים להעברת האחריות לטיפול בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש מן המדינה לקופות החולים.
אולם כל המועדים חלפו, והאחריות לטיפול נותרה בידי המשרד אגב פגיעה בטיפול הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש והשקעת משאבים רבים מצד הקופות.
כל זאת בלא שהצדדים הגיעו להסכמות.
האחריות למתן השירותים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש מוטלת על המשרד שמתפקידו לדאוג לאוכלוסיות שונות ולרגישות במיוחד.
לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לעצור את ההתדרדרות בשירות לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש.
על משרד הבריאות ועל משרד האוצר בשיתוף קופות החולי ם להגיע להסכמות ללא דיחוי שיאפשרו להסדיר את היחסים ביניהם בהסכמים מחייבים.
50 חוק השיקום קובע שנציג השר למועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה יהיה יושב ראש המועצה.
הבריאות ומשרד האוצר יתנו את דעתם לחששות שהועלו באשר לפגיעה בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש, ויפעלו במסגרת סמכויותיהם וחובותיהם לכך, שלא תקופח זכותם לטיפול הולם, ובמ יוחד למיעוטי היכולת שבהם.
המרפאות לבריאות הנפש: מרפאות המשרד ומרפאות קופות החולים .
על פי נתוני המשרד ונתוני קופות החולים כ- 150,000 אנשים הסובלים ממצוקה נפשית ופגועי נפש מטופלים במסגרת המרפאות.
הצלחת הטיפול הניתן במרפאות תלויה בעיקר במתן שירותי בריאות נפש זמינים.
משרד מבקר המדינה בדק כמה היבטים שלהם.
שירותי המרפאות של המשרד ניתנים בעיקר בכ -60 מרפאות ייעודיות שהמשרד מפעיל ישירות, בשתי מרפאות ובשתי שלוחות שמפעילה האגודה למען שירותי בריאות הציבור כספק שירותים 51 של המשרד.
נוסף על כך ניתנים שירותים ב-14 מרפאות לבריאות נפש של הכללית 52 , באמצעות שירותי בריאות הנפש שמכבי ומאוחדת מספקות ובמרפאות פרטיות53.
אף שהמשרד נושא באחריות לספק שירותי בריאות לכלל האוכלוסייה, השירותים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש לא ניתנו בפריסה גיאוגרפית מספיקה והיו חוסרים הן בכוח אדם והן במבנים וציודם.
כדי להשלים את הפערים הללו נרתמו חלק מהרשויות המקומיות וסיפקו למרפאות הפועלות בתחומם את החסר (לדוגמה בערים אשדוד, ראשון לציון ואריאל ובמועצה האזורית שומרון).
יוצא אפוא ששירות ממלכתי שהיה אמור להינתן לכלל האוכלוסייה בצורה שוויונית לא ניתן בצורה זו ואיכות השירות וזמינותו היו תלויים בגורמים נוספים שאינם אחראים ואינם חייבים לתיתו.
משך ההמתנה לטיפול במרפאה כשאדם סובל ממצוקה נפשית רצוי לטפל בו מהר ככל האפשר.
כך אפשר למנוע את התדרדרות מצבו ולעתים אף את הצורך באשפוזו.
לדעת אנשי מקצוע עיכוב בטיפול כרוך בסיכון.
לעתים המצב הנפשי מחמיר עד כדי סכנת חיים של ממש בעקבות ניסיון התאבדות.
עיכוב בטיפול נפשי משפיע גם על סביבתו המשפחתית .
51 ,ראו גם מבקר המדינה דוח שנתי 59 ב( 2009 ), בפרק "ההתקשרויות של משרד הבריאות עם האגודה למען שירותי בריאות הציבור", עמ' 467 (להלן- דוח 59ב).
כאמור, הכללית מפעילה מרפאות בקהילה למתן שירותי בריאות נפש למבוטחיה 53 בעניין הפסקתשירותי המרפאות של לאומית בשנת 2004 .
ראו להלן 564 דוח שנתי60ב .
של הזקוק לטיפול, וסבלו הופך גם לסבלם של רבים אחרים.
בעבור ילדים זמן ההמתנה מכריע במיוחד מפני שלדעת ראש השירות לבריאות הנפש במשרד (להלן - ראש השירות) הוא עלול להשפיע גם על התפתחותם.
ילד הזקוק לטיפול נפשי ולא מקבלו משפיע גם על סביבתו בבית הספר.
המשרד יודע כבר שנים רבות שמשך ההמתנה לטיפול במרפאה במקומות רבים ממושך.
בתגובה על ממ צאי הביקורת הקודמת הודיע מנכ"ל המשרד דאז, פרופ' אבי ישראלי, ש"אנשים ממתינים בתור חודשים.
יש ילדים שממתינים שנה".
הביקורת הנוכחית העלתה שיש מרפאות שבהן זמן ההמתנה לטיפולים עדיין ממושך ואפילו התארך בהשוואה לביקורת הקודמת: מבוגרים, ילדים בגיל הרך וילדים ונוער המתינו עד שנה וחצי54 .
יש לציין שבקרב הילדים הממתינים יש הסובלים מבעיות התנהגות קשות ולגבי חלקם יש חשש מאובדנּות (איכילוב).
בעניין זמן ההמתנה הממושך והשפעתו על טיב הטיפול כתבה מנהלת של מרפאה אחרת לילדים ולנוער55: "אנו מצליחים רק 'לכבות שרפות' במקרים אקוטיים כמו אובדנות או התעללות או פסיכוזה".
לדעת מנהלי המרפאות הסיבות לתורים הממושכים הן: כוח אדם מצומצם שאינו עונה על הצרכים לדברי מנהלי בתי חולים אין מיפוי של הצרכים האמיתיים בתחום בריאות הנפש בקהילה.
יש מחסור במתמחים בפסיכיאטריה ומחסור בפסיכיאטרים ובפסיכולוגים מומחים לטיפול בילדים ובנוער56 .
חסר זה ניכר בעיקר בפריפריה.
כן ניכר מחסור בפסיכיאטריה של גיל הזקנה, בשירותים להפרעות כגון חרדה, דיכאון ואכילה, ובשירותים לטיפול במשברי חיים ובמצבי טראומה.
כמו כן יש חסר באחיות ובמרפאים בעיסוק.
בעקבות זאת יש מקומות המספקים מענה רק על הבעיות הקשות והדחופות ביותר (כגון סכיזופרניה ופסיכוזות אחרות), ולכן חלק גדול מן המטופלים המבוגרים מקבלים בעיקר "התערבויות במשבר" ולא טיפול ממושך יותר.
מנהלי המרפאות ציינו שהמצב קשה עוד יותר בפריפריה ה"רחוקה" שבה האוכלוסייה בעלת נתונים סוציו-אקונומיים נמוכים.
המשרד השיב בדצמבר 2009 למשרד מבקר המדינה כי המועצה הלאומית לבריאות הנפש הגישה לידיו הצעה לתקנון כוח אדם במרפאות, אך בשלב זה החליט שלא לאמץ את ההצעה "מתוך צפייה ליישומה של הרפורמה הביטוחית".
54 כך למשל, פנייה בעניין ילדים התקבלה במרפאת הילדים לבריאות הנפש באיכילוב בתחילת 2009 , אך בעת סיום הביקורת באוגוסט 2009 טרם נקבעו להם מועדים לטיפול.
55 מכתבה מנובמבר 2009 של מנהלת המרפאה לטיפול בילד ובנוער שבמרכז הרפואי לבריאות הנפש לב השרון למנהל המרכז רפואי.
56 בעניין מחסור בכוח אדם רפואי ראודוח שנתי 59ב, בפרק "כוח אדם רפואי וסיעודי: תמונת מצב", עמ' 355.
יצוין כי ועדה שמינה המשרד בדצמבר 2006 כדי "למפות את כוח האדם הרפואי והסיעודי.
מול כוח האדם הדרוש" המליצה בפברואר 2008 כי "עקב מסגרות ]יש להגדיל את [ מחסור בפסיכולוגים המומחים באבחון וטיפול בילדים ההכשרה במומחיות זאת" 57 .
יו"ר הוועדה המליץ למנכ"ל המשרד "להפנות יותר מלגות התמחות לפסיכולוגים בתחום הילדים".
המשרד גם קבע בשנת 2008 כי מקצוע הפסיכיאטריה של הילד נתון במצוקה.
אך רק במרס 2009 הסכימו ביניהם משרד הבריאות ומשרד האוצר על "הקצאה חד פעמית באופן מדורג על פני 10 שנים של משרות לשם הכשרת 25 .
מתמחים בפסיכיאטריה של הילד והנוער במטרה להרחיב את היקף המומחים בתחום זה".
בתשובתו מדצמבר 2009 מסר המשרד כי הוא פעל להגדיל את מספר המתמחים ל-34 .
בפברואר 2010 הוסיף המשרד כי הפנה לבתי החולים יותר מתמחים בפסיכולוגיה לקטינים מאשר למבוגרים.
יוצא שהמשרד לא נערך כראוי ומבעוד מועד להכשיר אנשי מקצוע לתחום.
לנוכח תהליך ההכשרה הארוך מאוד של הרופאים צפוי שבשנים הקרובות יהיה עדיין מחסור בפסיכיאטרים, משמע צפוי שהשירות הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש לא ישתפר.
תקנים שבוטלו ולא אוישו מחדש בעבר העסיק המשרד עובדים באמצעות קבלן כוח אדם58 במגוון תפקידים במשרד וגם במערך בריאות הנפש במרפאות.
במשך השנים בוטלו משרות של עובדים שהועסקו במרפאות בריאות הנפש באמצעות הקבלן והן לא אוישו מחדש.
עובדי הקבלן שנותרו היו אמורים להיקלט בשירות המדינה ב- 1.
0 8 אולם לפי בקשת המשרד ניתנה אורכה לקליטתם של עובדים בתחנות בריאות הנפש עד .
יצוין שבמחקר של מכון ברוקדייל משנת 2007 הסבירו כאלה שחשו מצוקה נפשית כי הם לא פנו לטיפול בגלל זמן המתנה ארוך.
רק 8% מהפונים לקבלת עזרה פנו למרפאות הממשלתיות, בעוד שהאחרים פנו בעיקר לקופה שבה הם מבוטחים60 (%56 ( ) או למטפל פרטי%24 ).
57 "הוועדה לבחינת אומדן צרכי כוח האדם העתידיים במערכת הבריאות - דו"ח ב': מקצועות בריאות נוספים", ד"ר גבי בן נון ואח', 11.
מדובר בעמותה "האגודה למען שירותי בריאות הציבור" בעיסוקה כקבלן כוח אדם ראו גם דוח שנתי 59ב.
59 עקב הכניסה לתוקף של חוק העסקת עובדים על ידי קבלני כוח אדם, התשנ"ו- 1996.
60 כלומר השתמשו בשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) שירותים שהקופה מקצה על פי סעיף 10 .
לחוק 566 דוח שנתי60ב .
קיבלו טיפול במתקן ציבורי אחר (דוגמת משרד הביטחון או לשכות הרווחה).
זמן המתנה ממושך גורם לחלק מהסובלים ממצוקה נפשית הנזקקים לטיפול לפנות לשוק הפרטי.
לפיכך חסרי אמצעים כלכליים אינם מטופלים בזמן או שאינם מטופלים כלל.
מצב זה מדגיש כמובן את הפערים בין בעלי אמצעים לבין חסרי אמצעים, ומגדיל את עלויות הטיפול ואת האינטנסיביות שלו בשל בעיות שלא טופלו בזמן.
לצורך טיפול מיטבי ראוי שהמשרד ימפה את הצרכים לטיפול בקהילה אגב קביעת תקן כוח אדם.
ראוי שהתקן יתבסס על בדיקה מקצועית שבמסגרתה ייבדקו לאורך זמן היקף האוכלוסייה הזקוק לטיפולים נפשיים ומספר הטיפולים בשנה הדרושים לה.
בדיקה זאת אמורה להיעשות בהשוואה לסטנדרטים מקובלים.
היעדר שירותי מרפאה וליקויים במרפאות קיימות .
חוסר במרפאות לבריאות הנפש 1.
הבדיקה העלתה שבעשרות יישובים אין כלל שירות מרפאות לבריאות הנפש אף שבחלקם מתגוררים עשרות אלפי תושבים.
היעדר השירות בולט ביישובים במגזרים הערבי ובמגזר החרדי.
על פי נתוני המשרד ביישובים האלה אין מרפאות: (א) מבוגרים: שפרעם, מג'ד אל-כרום, דיר אל -אסד, בועינה, עוספיה, טירה, קלנסואה, קסטל, אבו גוש, ביתר עילית, קריית ספר, אלעד, מבשרת ירושלים, דימונה, ירוחם, קריית מלאכי, מועצה אזורית הר חברון ואשדוד (למעט למבוטחי הכללית); (ב) קטינים: רהט, נצרת ולפחות בארבע רשויות מקומיות בשומרון.
מעמדם הסוציו -אקונומי של חלק מהסובלים ממצוקה נפשית נמוך כך שמימון נסיעות ליישובים אחרים שבהם יש שירותים עלול להיות נטל כלכלי כבד בעבורם.
לא מן הנמנע שחלקם יוותר על הטיפול בשל כך.
באשר ליל דים - לנסיעות לטיפולים צריכים להתלוות ההורים ועקב כך להיעדר מן העבודה.
לדברי מר רון נחמן, ראש עיריית אריאל, הדבר גורם לכך שמשפחות רבות מוותרות על הטיפול.
גם לדעת מר עזרא גרשי, ראש המועצה המקומית עמנואל, "משפחות מעדיפות לעתים לוותר על הטיפול מאשר להתנייד".
לדבריו: "אוכלוסיית חולי הנפש היא אוכלוסייה חלשה ממילא שאין בה הכוחות להמתין זמן ארוך לשירות או לנסוע במיוחד למרכזים מרוחקים.
הדבר מתעצם ביישוב מבודד כעמנואל, שגם התחבורה הציבורית בו בעייתית, ולתושבים קושי בניידות".
לדעתו המאמץ לשיפור השירות צריך להתמקד באזורים שהזמינות והנגישות לשירותי הנפש בהם "נמוכים ומצומצמים, כדוגמת השומרון".
בשנים האחרונות פנו כמה גורמים להנהלת המשרד בדבר הצורך לשפר את השירות הניתן הן למבוגרים הן לקטינים: מבוגרים - מנהל בית החולים ברזילי מסר בנובמבר 2009 למשרד מבקר המדינה כי "הטיפול במבוגרים בעיר אשדוד אינו סביר ולמרות שהצענו הקמת שלוחה שלנו בעיר אשדוד לא נענינו"; קטינים - הנהלת בית החולים לגליל המערבי נהרייה פנתה לראש השירות בבקשה להפעיל שירות מרפאתי לקטינים כהשלמה לשירותי אשפוז אך נענתה בשלילה.
ארבע הרשויות המקומיות בשומרון, שאין בהן שירות לקטינים, פנו למנהל המרפאה לבריאות הנפש בפתח תקווה ולראש שירותי בריאות הנפש במשרד בבקשה להוסיף שירותי מרפאה.
מנהל המרפאה לבריאות הנפש בפתח תקווה פנה בנושא לח"כ הרב יעקב ליצמן, סגן שר הבריאות.
אולם הבקשות להוספת שירותי מרפאה לא נענו.
יוצא שהשירות הניתן במרפאות בריאות הנפש אינו עונה על הצרכים הקיימים.
יצוין שבעניין החסר בשירותי מרפאה למבוגרים באריאל מסר בנובמבר 2009 מנהל האגף לשירותים חברתיים בעיריית אריאל למשרד מבקר המדינה כי "עיריית אריאל היא זו שמקצה כוח אדם.
הדבר כמובן אינו תקין ומשרד הבריאות היה צריך למלא חסר זה".
פגיעה בשירותים חברתיים אחרים - היעדר שירותי בריאות הנפש משפיע על שירותים חברתיים אחרים.
כך למשל מר רון מוסקוביץ, מנכ"ל מרכז השלטון המקומי בישראל, מסר בדצמבר 2009 למשרד מבקר המדינה כי "היעדר פריסה מספקת של שירותי בריאות הנפש ברשויות פוגע במחלקות הרווחה העירוניות, אליהן מתנקזות פניות של תושבים במצוקה שאין להם כתובת אחרת.
אין זה מתפקידן ואין זה מייעודן של מחלקות הרווחה לטפל בנפגעי נפש".
הצורך בהוספת שירותי מרפאות לבריאות הנפש יש יישובים רבים שבהם ניתנים שירותי מרפאה, אך לדעת המשרד יש צורך דחוף להוסיף בהם שירותים בגלל הגידול בצרכים.
הצורך בהוספת שירותים למבוגרים בולט בעיקר בטבריה, בחולון, בבת ים, במודיעין, באפרתה ובקריות.
צורך בהוספת שירותים לקטינים בולט בעיקר בבת ים, בחולון, במודיעין, באפרתה, בכפר סבא, בנתניה ובקריות.
היעדר פעילות של המשרד להוספת שירותי מרפאות ולשיפורם .
במהלך השנים האחרונות המשרד כמעט שלא פעל להוספת שירותי מרפאות.
למכרז להספקת שירותי מרפאות בריאות הנפש שפרסם המשרד בשנת 2005 לא הייתה היענות מצד יזמים, כנראה בגלל התעריף שהציע שהתבסס על כ -140 ש"ח לטיפול.
רק כעבור ארבע שנ ים, בספטמבר 2009 , פרסם המשרד מכרז נוסף שהתבסס על תעריף של כ- 175 .
ש"ח לטיפול בתשובתו מפברואר 2010 מסר המשרד כי לאחרונה הסתיימו הליכי המכרז והבקשות לפטור ממכרז שיאפשרו התקשרות של המשרד עם ספקי שירותים בחלק מן המקומות שבהם אין שירותי מרפאות או שהשירותים הניתנים בהם אינם מספקים.
אי-ניצול התקציב להוספת שירותי מרפאות בשנים 2008 ו- 2009 קיבל המשרד תקציב מיוחד של 50 מיליון ש"ח בכל שנה לצורך תגבור שירותי מרפאות בריאות הנפש.
לשם כך הכין מנהל מערך המרפאות בשירות בשנים אלו תכניות להרחבת שירותים בהתאם לצרכים שכללו בעיקר ערים או יישובים בפריפריה שבהם לא ניתנו שירותי מרפאה לבריאות הנפש.
הרחבת התכנית התבטאה גם בתכנית העבודה של השירות לשנים אלו.
אולם הבדיקה העלתה שהמשרד ניצל סכומים קטנים מאוד להוספת שירותי מרפאה: בשנת 2008 רק8.
1 מיליון ש"ח ובשנת 2009 רק19.
מיליון ש"ח הסמנכ"ל לתכנון תקצוב ותמחור במשרד הסביר לנציגי משרד מבקר המדינה כי יתרת התקציב "מעבר להרחבת פיתוח השירותים" אשר לא נוצלה לתגבור שירותי המרפאה "הוקצתה כולה בהסכמה בין משרדי הבריאות והאוצר לשם כיסוי הגירעון בתכנית העבודה של שירותי בריאות הנפש, כפי שאושרה בהנהלת המשרד".
משרד האוצר השיב בדצמבר 2009 למשרד מבקר המדינה כי בהסכמי תקציב בין משרד הבריאות לבין משרד האוצר נקבע כי בשנים 2008 -2010 תינתן "תוספת בסך של 56 מיליון ש"ח" לצורך הרחבת שירותי המרפאות61 .
משרד האוצר הבהיר כי "למען הסר ספק תקציב זה מיועד לצורך הרחבת מספר המטופלים בקהילה ולא לצורך כיסוי גירעונות תפעוליים בבתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים או בתכניות העבודה של שירותי בריאות הנפש".
משרד האוצר עומד על כך שמשרד הבריאות יבצע את פעולות ההתאמה הנדרשות בתכניות העבודה כדי להבטיח שייעוד התוספת התקציבית יהיה בהתאם להסכמים בין המשרדים, והוא יבצע בקרה על כך במהלך שנת 2010.
61 בשנת 2008 היה הסכום50 מיליון ש"ח והוא עלה ל-56 מיליון ש"ח בשנים 2009 ו- 2010.
לדעת משרד מבקר המדינה, בין שהתקציבים לתגבור שירותי המרפאות הוקצו לכיסוי פערים בתכנית העבודה בהסכמת האוצר ובין שלאו, יש לראות בחומרה את אי-תגבור שירותי המרפאות.
בייחוד חמור הדבר לנוכח התמשכות התור ים במרפאות הקיימות, לנוכח היעדר מרפאות ביישובים רבים ולנוכח מצבן הפיזי הירוד של המרפאות הקיימות (ראו להלן), שכתוצאה מכך נמשכת הפגיעה בשירות הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש.
לדעת משרד מבקר המדינה אין להמתין לביצוע הרפורמה הביטוחית לצורך הקצאת מקורות תקציב נוספים.
משרד הבריאות ומשרד האוצר נדרשים לשקול הוספת שירותי מרפאה כבר כעת לצורך שיפור השירות.
מוצע לשקול להעביר כבר עתה חלק מהתקציב שיועד לקופות החולים לפיתוח שירותים כחלק מתהליך מדורג של הרפורמה.
היעדר נתונים מלאים בידי המשרד על כלל הטיפולים .