HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
עוד בנושא זה ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 61'ב (2011 ,) '"מצוקת האשפוז במחלקות פנימיות בבתי חולים כלליים", עמ169.
מיטות וזמן ההמתנה להן ממושך, לעתים אין הם מפנים לשיקום חולים לאחר מחלות קשות.
לדבריו, לשיקום מופנים בעיקר חולים אחרי אירועים מוחיים, שברים בצוואר הירך וחולים אחרי פגיעות אורתופדיות (תאונות); אין כמעט הפניות בעקבות מצבים אחרים.
מכאן עולה שיש "ביקוש כבוש" למיטות נוספות לשיקום גריאטרי.
לכן, אילו הופנו לשיקום כל הזקוקים לו לפי החלטה רפואית גרדא, היה נוצר חוסר רב יותר במיטות גם במקומות שהנתונים אינם מצביעים לגביהם על מחסור, כגון במרכז הארץ.
פיזור גאוגרפי לא אחיד של מיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית 1.
:מחסור במיטות באזור הצפון באזור הצפון מתגוררים כ- 93,000 קשישים.
באזור יש יישובים כפריים רבים, ורבים מהתושבים במעמד סוציו-אקונומי נמוך, בכלל זה הקשישים.
בשל כך נפגעת נגישותה של האוכלוסייה הזאת לשירותי הבריאות.
חולה קשיש, כמו כל חולה אחר ואף יותר ממנו, זקוק לתמיכת משפחתו כשהוא מתאשפז לצורך קבלת שיקום, במיוחד כשמדובר באשפוז מתמשך, לעתים עד 45 ימים.
לפי חוזר המשרד מינואר 200956 , יש לשתף את המטופל ומשפחתו במיקום האשפוז ולהתחשב בהעדפותיהם.
אולם עקב המחסור במיטות לשיקום במחוז הצפון57 , אין אפשרות לתת מענהלחולים במרחק סביר ממקום מגוריהם, כפי שנקבע בחוק58.
לפעמים האפשרות להגיע מבית החולה למקום האשפוז נעשית באמצעות החלפת כמה קווי אוטובוס ונסיעה ממושכת, דבר המקשה מאוד על בני המשפחה להיות לצדו של הקשיש בעת אשפוזו.
56 'חוזר משרד הבריאות מס4/2009 ", "אמות מידה למתן טיפול שיקומי לקשישים (ינואר 2009 ) (להלן- חוזר המשרד מינואר 2009 .
) 57 המשרד כולל שישה מחוזות גאוגרפיים בפיזור ארצי, אולם לכל אחת מהקופות יש חלוקה שונה מהמשרד למחוזות וגם שונה זו מזו.
מחוז צפון על פי הגדרת המשרד הוא מגבולה הצפוני של מדינת ישראל ועד עפולה במזרח וחדרה במערב.
58 בפרק ב' בסעיף3 (ד) לחוק נקבע כי "שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל.
ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח".
,כדי לאפשר נגישות לשירותי השיקום וזמינות אליהםחשוב לא רק שיהיו מספיק מיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית אלא גם פיזורן במחוז עצמו.
ואולם נמצא כי בכל מחוז הצפון קיימת מחלקה אחת בלבד לגריאטריה שיקומית, הנמצאת במרכז הרפואי הממשלתי פוריה שבטבריה ובה 18 מיטות בלבד; ומחלקה אחת בלבד לשיקום בבית החולים הממשלתי לגליל המערבי שבנהרייה ובה רק 11 מיטות.
מחישוב של משרד מבקר המדינה עולה אפוא כי במחוז הצפון יש מיטה אחת לשיקום או לגריאטריה שיקומית לכל כ-3,200 קשישים, ואילו הממוצע הארצי הוא מיטה אחת לכל כ-486 קשישים.
בהקשר לכך מסרה במרץ2011 הנהלת מחוז הצפון של הכללית למשרד מבקר המדינה כי לדעתה, אמנם כל הקשישים שצריכים שיקום מקבלים אותו, אך לעתים במרחק גדול מאוד ממקום המגורים של הקשיש ובני משפחתו.
עוד עולה כי משך האשפוז הממוצע במחלקה לגריאטריה שיקומית בפוריה היה בשנת 2009 כ-14.
4 ימים בלבד- הממוצע הנמוך ביותר בארץ, לעומת הממוצע הארצי שהוא כמעט כפול - 26.
9 ,ימים; דהיינו עולה חשש כי עקב מחסור במיטות מקוצר משך האשפוז של קשיש הזקוק לשיקום, ולדבר זה עשויות להיות השלכות על השגת יעדי השיקום במלואם.
בתשובת המרכז הרפואי פוריה למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2011 צוין כי לאחרונה הושג אישור עקרוני של המשרד להרחבת המחלקה לגריאטריה שיקומית בפוריה ב-18 מיטות נוספות, אולם הדבר כרוך בגיוס של כ-7 .
מיליון ש"ח הכללית בתגובתה מאוקטובר 2011 כתבה למשרד מבקר המדינה כי עד סוף שנת 2012 אמורות להתווסף20 מיטות לשיקום במרכז הרפואי "העמק" של הכללית שבעפולה.
כמו כן, היא תומכת בתוספת מיטות למחלקת השיקום בבית החולים הממשלתי פוריה ובפתיחת יחידת שיקום בבית החולים הממשלתי זיו שבצפת.
משרד מבקר המדינה מעיר על ההתמשכות במציאת פתרון למצוקת המיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית במחוז הצפון.
המשרד ער זה שנים רבות למצוקה זו ואף פרסם בשנת 2004 ( בקשה להגשת הצעותRFI)59 .
להקמת בית חולים שיקומי במחוז הצפון; אולם בית חולים כזה לא הוקם 2.
מחסור במיטות באזור ירושלים : במחוז ירושלים מתגוררים כ-71,000 קשישים, אולם יש במחוז רק28 מיטות ברישיון לגריאטריה שיקומית - בבית החולים הפרטי "הרצוג" (להלן - הרצוג) ו-28 מיטות לשיקום במרכז הרפואי הדסה בהר הצופים60 .
בסך הכול, במחוז ירושלים יש מיטה לשיקום או לגריאטריה שיקומית לכ-1,268 קשישים, ואילו הממוצע הארצי כאמור הוא מיטה לכ -486 .
59 RFI - Request For Information .
60 לעומת זאת, במחוז תל אביב-יפו בכל אחת משלוש המחלקות לגריאטריה שיקומית יש יותר מיטות מאשר במחוז ירושלים כולו.
שיקום קשישים באילת - תמונת מצב : העיר אילת ניכרת בריחוקה מערים גדולות אחרות ולכן חשוב שתהיה אפשרות לתת בה שירותי שיקום, לרבות עבור קשישים.
ואולם, בבית החולים "יוספטל" - בית החולים היחידי בעיר אילת, אין מחלקה לשיקום או לגריאטריה שיקומית.
האפשרות העומדת בפני תושבי אילת הזקוקים לשיקום באשפוז היא אפוא שיקום באשפוז במחלקו ת ובמוסדות המרוחקים מביתם.
סך הכול היו באילת בשנת 2010 כ-3,300 קשישים מבוטחי הכללית, מכבי ומאוחדת, ומתוכם 105 קשישים (כ-%3)61 הופנו לשיקום באשפוז, רובם למקומות מרוחקים מאילת.
יצוין כי סעיף 3 לחוק קובע כי שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו "במ רחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים".
בתשובת הכללית ומכבי למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2011 נמסר כי בשעה שהחולה או בני המשפחה אינם מעוניינים לקבל את הטיפול השיקומי מחוץ לאילת, קופות החולים מציעות להם את האפשרות לשהות בעיר במסגרת המוסד "בית בלב"62 .
ואולם, למוסד זה אין רישיון לשיקום ואף לא לשיקום גריאטרי כך למשל, מ-44 חולים קשישים של הכללית באילת שלפי דיווח הכללית קיבלו בשנת 2010 שיקום באשפוז, שמונה (כ-18% ) קיבלו טיפול באילת בבית האבות "בית בלב".
מכבי בהתייחסותה מאוקטובר 2011 כתבה למשרד מבקר המדינה כי המשפחה או החולה נדרשים בנסיבות אלה לחתום על מסמך המאשר שהם ערים לדבר שבמוסד זה אין מחלקה שיקומית.
גם האפשרות לתת שירותי שיקום במסגרת הקהילה מוגבלת (בין אם במרפאות הקופה ובין אם בבית החולה), בין היתר עקב הקושי לגייס כוח אדם רפואי מקצועי לעבודה באילת.
הכללית, מכבי ולאומית מסרו שאין באילת רופא מומחה בשיקום63 .
עוד מסרו הכללית ומכבי שגם אין מרפא בעיסוק באילת המשרד בתגובתו מנובמבר 2011 מסר שבשל מיעוט הקשישים מעל גיל 75 באילת, הצורך במיטות קטן, ואין הצדקה לפתוח מחלקה לגריאטריה שיקומית; לכן הפתרון באילת, לפי עמדת המשרד, אמור להיות מושתת בשלב זה על תחליף אשפוזי מיסודו - על אשפוז בית וחיזוק פונקציות השיקום בקהילה, לרבות במרכז יום.
המשרד גם העלה הצעה לאגם משאבים של ארבע הקופות וליצור שיתוף פעולה ביניהן.
מאוחדת מסרה בתגובתה מנובמבר 2011 כי "בכל הנוגע להטסת רופאים מומחים בשיקום ומומחים נוספים בשיקום, שאינם רופאים, לטיפול בית בחולה שיקומי באילת, הקופה תשקול אפשרות זו בכל עת שתידרש".
61 44 קשישים מתוך כ-2,300 קשישים מבוטחי כללית; 60 קשישים מתוך893 קשישים מבוטחי מכבי; וקשישה אחת מתוך 70 הקשישים מבוטחי מאוחדת.
לאומית מסרה שאין באפשרותה למסור את הפרטים כפי שמסרו הקופות האחרות.
"חברה בע"מ בבעלות "קרן מכבי" מקבוצת "מכבי90% מהמניות בבעלות "מכבי החזקות" ו-10% מהמניות בבעלות "מכבי מגן".
החברה מפעילה בית חולים שיקומי בנשר, דיור מוגן ומחלקות סיעודיות בכמה אתרים בארץ.
63 מאוחדת מסרה שיש רופא מומחה בשיקום במחוז האחראי לאילת, והוא נותן ייעוץ על פי הצורך לתושבי אילת.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לתת את דעתו למצב שנוצר שלפיו האפשרות היחידה לקשיש לקבל שירותי שיקום באשפוז באילת היא במחלקות ובמוסדות מרוחקים ולתופעה של אשפוז קשישים הזקוקים לשיקום במוסד שאין לו רישיון לעסוק בתחום, וממילא אין פיקוח של המשרד על השירות הניתן בו.
על המשרד לפעול לפיתוח אפשרויות למתן שיקום באילת בקהילה ובבית תוך יצירת שיתוף פעולה בין כל קופות החולים בנושאים אלו.
בין השאר, יש לשקול אפשרות לתגבר את היחידות לביקורי בית באמצעות כוח אדם רפואי שיוטס לעיר, פתרון שכבר מתבצע בתחומי רפואה אחרים באילת (לדוגמה, בבית החולים יוספטל).
נזקים שמקורם במחסור במיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית ובהיעדר אחידות בפיזורן 1.
העברת קשישים שזקוקים לשיקום באשפוז לאשפוז במחלקות סיעודיות: חוזר המשרד מינואר 2009 נועד בין השאר "להגדיר את אמות המידה להפניה לטיפול שיקומי" ולהבטיח שכל הזקוק לשיקום באשפוז במסגרות השונות יקבל אותו הלכה למעשה.
בניגוד לחובה שנקבעה בחוזר המשרד מינואר 2009 , מן הנתונים שהציג האגף לגריאטריה בישיבת הנהלת המשרד באוקטובר 2010 עולה כי לא אחת קשיש הזקוק לטיפול שיקומי אינו מופנה אליו, ולמשרד מוגשת פנייה עבורו לקבלת מימון לאשפוז סיעודי על ידי המדינה ("קוד").
יתרה מכך, צוותי הבקרה של המשרד אף מאתרים קשישים שמתאימים לשיקום במחלקות הסיעודיות 64 , ולנציבת קבילות הציבור לעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי שבמשרד הוגשו פניות על הפניית קשישים שלא קיבלו שיקום למחלקות סיעודיות.
אי-מתן שיקום לחולים הזכאים לכך ופערים במתן השיקום בין אזורי הארץ: (א) מסקרים שעשה המשרד בשנים 2009 -2010 (להלן- הסקר) עלה כי 20% מהחולים לאחר אירוע מוחי ו-10% מהחולים לאחר שבר בצוואר הירך שהיו ברי שיקום65 לא קיבלו שיקום כלל- לא באשפוז ולא בקהילה.
64 בישיבת ההנהלה הוצגו מספר סיבות אפשריות להפניית החולים לאשפוז במחלקות סיעודיות וביניהן גם מחסור במיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית והיעדר אחידות בפיזורן אבל גם בגלל אי-שימוש במיטות קיימות בגלל החלטת בית החולים שנובעת מאי-כדאיות כלכלית.
65 לפי הגדרת מבצעי הסקר, חולים ברי שיקום לאחר אירוע מוחי הם חולים עם פגיעה בדרגה בינונית עד קשה.
לא הובאו בחשבון חולים שבטרם האירוע התגוררו במוסד סיעודי, כאלה שהיו מונשמים לאחר האירוע, וחולים שהוגדרו במפורש על ידי הרופאים המטפלים באשפוז שאינם מתאימים לשיקום; חולים ברי שיקום לאחר שבר הם חולים שהיו ניידים לפני האירוע, ולא צוין לגביהם במכתב השחרור שאינם ברי שיקום.
הכללית בתגובתה מנובמבר2011 מסרה כי שיעור המקבלים שיקום בארץ גדול יותר מהידוע בספרות המקצועית בנוגע לשיעור השיקום הממוצע באוכלוסיות אלו בעולם המערבי.
לאומית בתשובתה מספטמבר 2011 ציינה כי חולה אשר לא קיבל את השיקום הנדרש כדי להחזירו לתפקוד יצריך שירותים רפואיים רבים ויקרים לזמן הקרוב ולעתיד.
לגישתה, המחסור במיטות פוגע ביכולת השיקום של המטופלים ומייצר עלות נוספת ומיותרת לקופות החולים, ויש לפעול למען נתינת רישיונות גם לספקים פרטיים.
משרד מבקר המדינה מעיר כי בניגוד למצב של הרפואה השיקומית במקומות מסוימים בעולם, שבחלקם אין כיסוי רפואי כללי לתושבים, במדינת ישראל נגבה מס ייעודי לצורך הענקת סל של שירותי בריאות לאוכלוסייה.
על כן, מצב זה, שבו אחד מכל חמישה חולים הזקוקים לשיקום רפואי שכלול בסל הבריאות אינו מקבל אותו, הוא מצב חמור.
(ב) עוד עלה כי בין מחוזות הקופות נמצאו פערים של ממש בשיעור החולים שלא קיבלו שיקום לאחר שבר בצוואר הירך או אירוע מוחי.
כך למשל, כ-29% מהקשישים לאחר אירוע מוחי במחוז ירושלים לא קיבלו שיקום לעומת כ -%8 במחוז הצפון 66 , וכ-21% מהקשישים לאחר שבר בצוואר הירך במחוזות ירושלים והצפון לא קיבלו שיקום לעומת מחוז הדרום, שבו כל הקשישים לאחר שבר בצוואר הירך קיבלו שיקום בקהילה או באשפוז.
לדעת מחברי הסקר, אפשר שהסיבה להבדלים אלה היא פערים בזמינות שירותי השיקום בין המחוזות.
מנתונים קודמים שפרסם המשרד במאי 2010 עולה כי במחוז הצפון קיבלו שיקום באשפוז רק 43% מהלוקים בשברי צוואר הירך ואירוע מוחי לעומת 76% במחוז תל אביב -יפו.
הנה כי כן עולים פערים משמעותיים בשיעור החולים שקבלו שיקום בין אזורי הארץ.
השהיה מיותרת של קשישים במחלקות חריפות67 לפני העברתם לשיקום: כדי להבטיח רצף טיפולי בין הטיפול בשלב החריף של המחלה (במחלקות האשפוז בבית חולים כללי) לשלב השיקום וכדי להימנע מחשיפה לזיהומים, חשוב שחולים שהוחלט כי ה ם מיועדים לשיקום יועברו למחלקות הגריאטריה השיקומית או השיקום במהירות האפשרית.
מרבית החולים במחוז הצפון מקבלים שיקום אבל במקומות מרוחקים 67 מחלקות לטיפול בשלב החריף (האקוטי) של המחלה, כגון אורתופדיה, פנימית ונוירולוגיה.
נמצא שעקב מצוקת המיטות לגריאטריה שיקומית ולשיקום, קשישים מושהים במחלקות האשפוז החריפות, לרבות במחלקות פנימיות, שממילא הן עמוסות ביותר68 .
כך למשל, בבדיקה שקיימה הכללית ביום 30.
11 המתינו במחלקות החריפות בבית החולים וולפסון13 חולים מבוטחי הכללית שכבר עברו את ועדת הוויסות של הכללית שמחליטה על המשך הטיפול והוחלט שהם צריכים שיקום באשפוז; שניים מהם המתינו יותר מ-30 יום וחמישה המתינו יותר משבועיים.
באותו יום שנבדק המתינו בבית החולים איכילוב 26 חולים להעברה למחלקות שיקום; מהם ארבעה חולים המתינו יותר מעשרה ימים.
מתשובת לאומית מאוקטובר 2011 עולה כי בשל המחסור במיטות לשיקום וגריאטריה שיקומית, לאומית נאלצת להשאיר חולים במחלקות פנימיות לאורך זמן, והדבר פוגע ביכולת השיקום של המטופל וכן מייצר עלות נוספת ומיותרת לקופות החולים.
המצוקה הגדולה במיטות לגריאטריה שיקומית במחוז הצפון באה לידי ביטוי גם במועד הביקורת: במחלקות האשפוז השונות בפוריה שהו באותה העת קשישים שכבר הוחלט לגביהם שהם צריכים לקבל שיקום בפוריה.
אך הם לא התקבלו לשיקום במחלקה לגריאטריה ש יקומית בפוריה מפאת חוסר מקום.
יצוין כי משרדי הבריאות והאוצר קבעו ב-2010 הסדר בין כל קופות החולים לבתי החולים הממשלתיים, המבוסס על העיקרון של מודל פרס/קנס.
מודל זה ייושם אחרי שבית החולים ימסור לקופה כי סיים את הטיפול הרפואי בחולה ויש להעבירו מהמחלקה הפנימית .
לפי ההסדר, אם אין הקופה מפנה קשיש מהמחלקה הפנימית בתוך 72 שעות ממתן ההודעה, היא תיאלץ לשלם תעריף מלא עבור כל יום אשפוז69 , וקופת החולים לא תקבל הנחה בתעריף האשפוז כפי שהיא סיכמה עם בית החולים.
בהתייחסות אגף התקציבים במשרד האוצר מאוקטובר 2011 לממצאי הביקורת נכתב כי בהיעדר היצע ראוי לשמו של מוסדות המתמחים בשיקום לשם העברת החולה אליהם, מתבטל היתרון שהתמריצים היו אמורים לתקן, ואילו בתי החולים הכלליים זוכים לתוספת של הכנסה מן ההפקר על חשבון קופות החולים.
לדברי האוצר, הדיון בעניין זה חוזר למדיניות המשרד הנוגעת למניעת הרחבתו של היצע האשפוז הפרטי בשיקום70.
:קבלת שיקום במחלקות הרחוקות ממגורי הקשיש ככל שירות רפואי שקופות החולים חייבות לספק למבוטחיהן, גם שיקום באשפוז צריך .
68 ,עוד בנושא זה, ראו מבקר המדינה דוח שנתי 61ב (2011 ), "מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים", עמ' 169.
69 הדבר בא לידי ביטוי בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ') (תיקון מס10 ), התשע"א-2010 , ס"ח126 .
70 עוד בנושא זה, ראו להלן בפרק "אי-מתן אישור להפעלת מיטות פרטיות לגריאטריה שיקומית".
להיות על פי החוק בזמן סביר ובמרחק סביר מבית החולה.
נוסף על כך, מסיכום ישיבה של ועדת הפרויקטים של המשרד מנובמבר 2008 עולה כי על מרכזים רפואיים גריאטריים, שכאמור חלקם מפעילים מחלקות לגריאטריה שיקומית, להיות ממוקמים בקרבה גאוגרפית לביתו של המאושפז כדי שתתאפשר נגישות נוחה לביקורי בני המשפחה.
ועדת הפרויקטים קבעה אז כי נגישות ראויה פירושה נסיעה של כחצי שעה שאינה בשעת עומסי תנועה מבית החולה או משפחתו.
(א) קבלת שיקום מרוחק לתושבי הצפון: למרות הקביעה בחוק, בביקורת עלה כי מ-499 מבוטחי הכללית (קשישים ואחרים) במחוז הצפון שהופנו לשיקום ב-2009 , רק81 (כ-16% ) הופנו למוסדות שיקום במחוז מגוריהם, ו-418 חולים (כ-84%) הופנו לשיקום במוסדות שמחוץ למחוז מגוריהם.
כך למשל, בביקורת נמצא כי 37 ,ממבוטחי הכללית תושבי קריית שמונה שאושפזו במחלקות לשיקום או במחלקות לגריאטריה שיקומית בשנים 2009 -2010 , אושפזו במרחק של כ -115 ק"מ (בפלימן ובבית החולים אלישע שבחיפה) ועד כ-175 ק"מ (בבית רבקה שבפתח תקווה) ממקום מגוריהם.
אמנם ייתכן שבחלק מן המקרים בחירת מקום האשפוז נעשתה מרצון החולה ומשפחתו, אך ממילא מחלקת השיקום הקרובה ביותר לקריית שמונה היא במרחק של יותר מחצי שעת נסיעה - מחלקת השיקום שבנהרייה, שבה 11 מיטות בלבד, ובשנת 2009 הייתה התפוסה הממוצעת בה מעל 195% ; בביקורת נמצא כי אף לא אחד מתושבי קריית שמונה שהיה זקוק לשיקום הגיע למחלקה בנהרייה.
(ב) קבלת שיקום במחוז אחר ממקום המגורים: מבדיקה שעשה המרכז הלאומי לבקרת מחלות של המשרד ביולי 2011 , לפי בקשת משרד מבקר המדינה, עולה כי במדגם ארצי של 460 חולים שדיווחו בראיונות על קבלת שיקום באשפוז, ל -108 ( חולים22.
5% ) ניתן השיקום שלא במחוז שבו הם מתגוררים.
לפי נתוני קופות החולים, כפי שנמסרו למרכז הלאומי לבקרת מחלות לצורך השוואה לנתוני הסקר, מ -481 חולים שלגביהם דווח על קבלת שיקום באשפוז, ל-122 ( חולים25.
3% ) ניתן השיקום במחוז אחר.
בסקר לא נבדקה השאלה אם השיקום ניתן במחוז מרוחק מהמחוז בו מתגורר החולה, לבקשת החולה ומשפחתו או מחוסר בררה בשל מצוקת המיטות במחוז שבו התגורר החולה.
אולם תוצאות הסקר מעידות על הבדלים גדולים בין מחוז למחוז בשיעור החולים שקיבלו שיקום באשפוז במחוז אחר ממקום מגוריהם; כך למשל, במחוז הצפון קיבלו 63% מהחולים שיקום לאחר אירוע מוחי במחוז שונה ממקום מגוריהם; כך הדבר גם לגבי 42.
9% מהחולים שקיבלו שיקום לאחר שברים בצוואר הירך.
לעומת זאת, במחוז המרכז רק 15.
8% מהחולים לאחר אירוע מוחי ו-9.
6% מהחולים לאחר שברים בצוואר הירך קיבלו שיקום במחוז אחר ממקום מגוריהם.
יוצא אפוא שכתוצאה ממחסור במיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית וכתולדה מפיזורן, נפגעת הוצאתה לפועל של הזכות לקבלת שיקום.
חלק מן הקשישים הזכאים לשיקום אינם מקבלים אותו כלל, ועלול להיגרם להם נזק בריאותי וכן נזק למערכת, אם בשל החשש שהם ייהפכו לסיעודיים ואם בשל הצורך באשפוזים חוזרים עקב ירידה במצבם הבריאותי.
חלק מן הקשישים מקבלים שיקום במחלקות שרחוקות ממקום מגוריהם, והדבר מקשה על משפחותיהם לתמוך בהם במהלך האשפוז השיקומי.
אשפוז לצורכי שיקום במחלקות ובמוסדות ללא רישוי מתאים: (א) הפניית הקשישים למחלקות ללא רישוי מתאים: בדוח 60 ב של מבקר המדינה71 כבר הועלה כי מחוז ירושלים של הכללית חדל מלהפנות לבית החולים הרצוג מבוטחים שרוצים להתקבל למחלקות של שיקום גריאטרי או סיעודי מורכב; החולים הופנו באותה העת לשיקום בבית חולים פרטי שלא היה ברשותו רישיון למחלקת שיקום או לגריאטריה שיקומית.
כמו כן, כפי שהועלה לעיל, באילת חלק מקופות החולים מפנות חולים לקבל שיקום במוסד "בית בלב" שאף לו אין רישיון לעסוק בנושא.
עלה ממסמכי המשרד וגם בכירים בתחום השיקום והגריאטריה השיקומית מסרו למשרד מ בקר המדינה במהלך הביקורת הזאת כי אפשר עדיין למצוא חולים לא מעטים שזקוקים לשיקום, וקופות החולים מאשפזות אותם במקומות שאין להם רישוי למיטות שיקום או גריאטריה שיקומית.
לא תמיד החולים ומשפחותיהם מבינים את חשיבות האשפוז במקומות שערוכים להגיש שירותי שיקום באמצעות צוות רב -מקצועי מיומן, והם מסכימים לאשפוז בלית בררה.
כך מצד אחד קופות החולים חוסכות כסף רב משום שהאשפוז זול יותר, ומצד אחר יש להן יתרון ארגוני משום שמתייתר הצורך לחפש אחר מקום אשפוז עם רישיון לשיקום.
המשרד מסר למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2011 כי הוא בוחן את האפשרויות המשפטיות לפקח על מוסדות פרטיים מסוג זה ואף לסגור אותם.
הכללית בתשובתה מאוקטובר 2011 ציינה כי "שירותי בריאות כללית אינם מאשפזים שום חולה במחלקה שאין לה רישיון לשיקום או לגריאטריה שיקומית".
עוד הוסיפה בתשובה כי היות שבחלק מהמקרים הרפואיים "אין גבול ברור בין גריאטריה תת חריפה לשיקום גריאטרי, היה בעבר אשפוז שניתן היה להגדירו כשיקום גריאטרי במחלקה התת חריפה.
זה בסדר גמור מבחינה מקצועית, אך גם 'פגם' פורמאלי זה תוקן" ויש כיום לאותו מוסד גם רישיון פורמאלי לשיקום גריאטרי.
לאומית ומאוחדת בתשובותיהן מדצמבר 2011 ביקשו להבהיר כי הן אינן מפנות מטופלים לשיקום במוסדות אשר אין להם רישיון מהמשרד לנושא.
לדברי מנכ"ל "בית בלב" בתגובתו מאוקטובר 2011 , "קיימת נטייה של קופות החולים להפנות מטופלים הנזקקים לשיקום - למסגרות העוסקות ב'החלמה' באמצעות הביטוח המשלים ובהשתתפות עצמית של המטופל.
מסגרות אלה מוצגות כמסגרות שיקומיות למרות שאין להם ידע ו/או רישיון לעסוק בשיקום".
71 ,מבקר המדינהדוח שנתי 60ב (2010 ), "הסדרים כלכליים בין קופות חולים לבתי חולים הכלליים והשפעתם על המבוטחים", עמ' 497.
קיימת מחלוקת בין בכירים בתחום השיקום והגריאטריה השיקומית ומשרד הבריאות לבין קופות החולים על קיומה של תופעה של הפניית קשישים הזקוקים לשיקום למחלקות ללא רישוי מתאים.
על המשרד והקופות להקפיד על הליכי הפנייה של קשישים לשיקום בהתאם לכללים שנקבעו בחוזרי המשרד.
(ב) שילוב חולים הזקוקים לשיקום במחלקה שאינה מחלקה שיקומית : (1 ) בדצמבר2009 שלח האגף לגריאטריה במשרד מכתב למרכזים הרפואיים הגריאטריים בנושא "שילוב חולים שיקומיים במחלקה תת[ לגריאטריה תת אקוטית-".
על פי המכתב, מכיוון שהמשרד "מעוניין ]חריפה בעידוד פיתוחן ברחבי הארץ של מיטות לגריאטריה שיקומית ושל מיטות לגריאטריה תת אקוטית", ומכיוון שנמצא כי ביסוד אחד מהכשלים לפיתוח של שני סוגי מיטות אלו עומד הקושי בהשגת שיעורי תפוסה כדאיים לכל אחת ממחלקות אלו בנפרד, הוחלט באופן זמני, לאפשר אשפוז של חולים שנמצאו מתאימים למחלקת גריאטריה שיקומית במחלקה לגריאטריה תת-חריפה.
במכתב מפורטים התנאים הפיזיים ותקינת כוח האדם הנדרשים ממחלקה משולבת.
לא צוין אורך התקופה שהוראה זמנית זו תהיה בתוקף.
תקן כוח האדם הרפואי והסיעודי שנקבע למחלקה המשולבת מצומצם מהתקן שנקבע למחלקה שיקומית, ומשכך שילוב חולים הזקוקים לשיקום במחלקה תת -חריפה במקום במחלקה ייעודית לגריאטריה שיקומית, בניגוד לחוזרים קודמים שפרסם המשרד עצמו בשנת 2002 , עלול לפגוע באיכות השיקום.
הפגיעה אפשרית גם בגלל שהאוריינטציה הטיפולית של הצוות הרפואי והסיעודי במחלקה המשולבת לא תתרכז בשיקום כמו במחלקה ייעודית לשיקום.
(2) בביקורת נמצא כי אף על פי שהמשרד פרסם את המכתב לכל המוסדות שבהם פועלות מחלקות לגריאטריה פעילה, רק מוסד גריאטרי אחד פנה וקיבל באפריל 2010 את האישור הנדרש לשילוב של חולים שיקומיים במחלקה תת- חריפה.
נמצא כי למוסד ניתן האישור למרות שלטענת המשרד במספר בקרות שנעשו בשנים 2009 -2011 נמצא מחסור בכוח אדם במחלקה התת - חריפה והמשרד שב וטען כך למרות טענות כנגד של המוסד.
המשרד מסר למשרד מבקר המדינה בתשובתו מפברואר 2012 כי בעת שניתן למוסד האישור לשילוב חולים שיקומיים במחלקה תת-חריפה, היה למוסד כל כוח האדם הנדרש, אף אם בתקופה מסוימת במהלך האישור היו חוסרים מסוימים.
(3) עוד נמצא, כי האישור שנתן המשרד למוסד הגריאטרי באפריל2010 היה לשנה בלבד.
והוא לא הוארך, אף שבכתב האישור צוין במפורש הצורך לפנות מראש כדי להאריך את תוקפו; ובמועד תשובת המשרד (פברואר 2012 ) עדיין משולבים חולים שיקומיים במחלקה התת-חריפה של מוסד זה ללא שניתן אישור בתוקף לנושא.
המשרד בתשובתו מנובמבר2011 , מסר כי המוסד הגריאטרי פנה אליו בבקשה להוסיף מיטות שיקומיות לרישיון ועניין זה נמצא כעת בתהליכים לאישור הבקשה.
יוצא אפוא כי בגלל המחסור הקיים במיטות לגריאטריה שיקומית, המשרד יצא בהסדר "זמני", שהוא אף לא הגביל בזמן, המאפשר שילובם של חולים שיקומיים במחלקה תת-חריפה, וזאת בניגוד לחוזרים קודמים ש ל המשרד והדבר עלול לקבע התנהלות שפוגעת באיכות השיקום לקשישים.
משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לבחון את ההחלטה לאפשר שילובם של חולים הזקוקים לשיקום במחלקה תת-חריפה, וזאת במיוחד לנוכח החוזרים הקודמים שפרסם המשרד, הקובעים דרישות שונות, בין היתר בתקינת כוח האדם, בין מחלקה לגריאטריה שיקומית ובין מחלקה לגריאטריה תת-חריפה.
פתרונות טכנולוגיים מתקדמים למצוקת המיטות לגריאטריה שיקומית: עקב המצוקה הקשה במיטות לאשפוז (כאמור, במיוחד בפריפריה) ועקב המחסור בפריסה של מרכזים לשיקום יום, חשוב שהמשרד יבחן גם את יעילותן של טכנולוגיות חדשות שבאמצעותן אפשר לתת שירותי שיקום ולהקל את המצוקה, ולתת רפואה נגישה וזמינה יותר.
גם אם אין זה נכון שטכנולוגיות מעין אלו ישמשו תחליף לשיקום באשפוז, ניתן לשקול את השימוש בהן כתמיכה להמשך הטיפול בקהילה לאחר השיקום באשפוז.
בדוח 61 ב של מבקר המדינה72 כבר הועלה כי המשרד לא קבע עמדה בנושאי טכנולוגיות של טיפול מרחוק.
אף על פי כן, בסקירת ספרות על תכניות חדשניות לטיפול בקשישים המוגבלים בתפקודם שפרסם המוסד לביטוח לאומי באוגוסט 201173 (להלן- סקירת המוסד לביטוח לאומי מאוגוסט 2011 ), נקבע כי השימוש בטֵל -רפואה74 יכול לחסוך בימי אשפוז, ביקורי בית של צוותים רפואיים ולפתור בעיות של נגישות גאוגרפית ופיזית לשירותי רפואה.
נוסף על כך הטכנולוגיה מאפשרת לזהות בעיות בשלביהן הראשונים ולטפל בהן בטרם החרפתן.
עם זאת צוין בסקירה כי לא ניתן להתעלם מסוגיות אתיות שונות הכרוכות בשימוש באמצעי טֵל -רפואה.
נמצא כי מכבי מפעילה טכנולוגיה זו מ -2010 כתכנית חלוץ, ואף שלחה פיזיותרפיסטים לארצות הברית להשתלמות בנושא.
נמצא כי המשרד לא בחן ולא קבע סטנדרדים לטכנולוגיה שיכולה להקל במידת מה את המצוקה באזורים מרוחקים, דוגמת "טֵל -שיקום" - שיחות וידאו בין המשוקם והמטפל - שיאפשר לראות את המשוקם ולעקוב אחריו בשעת ביצוע התרגילים.
73 ,"ד"ר אסתר יקוביץ, "תוכניות חדשניות לטיפול בזקנים המוגבלים בתפקודםהמוסד לביטוח לאומי, מינהל המחקר והתכנון, האגף לפיתוח שירותים, הקרן לקידום תוכניות סיעוד (אוגוסט 2011.
) 74 Telemedicine- מתן שירותי רפואה מרחוק תוך שימוש באמצעים טכנולוגיים כגון טלפון ומחשב.
המשרד כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר2011 כי הוא מכין חוזר בנושא "אמות מידה להפעלת שירות רפואה מרחוק".
 בביקורת עלה כי חלק מהקשישים הזכאים לשיקום באשפוז מושהים במחלקות חריפות בטרם העברתם לשיקום, חלקם מקבלים את השיקום במחלקות מרוחקות ממקום מגוריהם וחלקם כלל אינם מקבלים את שירות השיקום המגיע להם.
הטיפול הלקוי הזה בקשישים הזקוקים לשיקום נגרם בשל חוסר במיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית וכן עקב פיזור גאוגרפי לא אחיד של המיטות הקיימות.
על המשרד וקופות החולים לפעול לצמצום החוסר במיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית ולצמצום הפערים במספר המיטות בין המחוזות; כמו כן, עליהם לפעול לפיתוח כל המסלולים והאפשרויות בתחום כדי שהקשישים יקבלו את שירותי השיקום שהם נזקקים וזכאים להם.
השפעת פיצול האחריות לטיפול הרפואי בין משרד הבריאות לקופות החולים על מימוש הזכות לשיקום .
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 , פיצל את האחריות לטיפול הרפואי בקשישים בין המדינה לקופות החולים לפי מצבו הרפואי של הקשיש; כך, שירותי הסיעוד הניתנים לקשישים הם באחריות המדינה בעוד ששיקום הוא באחריות קופות החולים.
ואולם, עוד ב -1990 הציגה ועדת חקירה ממלכתית בראשות השופטת נתניהו75 את חסרונותיו של פיצול האחריות לאספקת שירותי בריאות בין קופות החולים למשרד הבריאות, והמליצה כי קופות החולים יישאו באחריות לאספקת כלל שירותי הבריאות.
גם על פ י הנוסח המקורי של החוק, העברת האחריות לכל סל השירותים לידי קופות החולים הייתה אמורה להיעשות בתוך שלוש שנים מיום החלת החוק, אולם בתיקון לחוק משנת 1996 נקבע כי חלק משירותי הבריאות ימשיכו להינתן על ידי משרד הבריאות.
במועד סיום הביקורת (נובמבר 2011 ) טרם הגיעו המשרד וקופות החולים להסכמות בדבר איחוד האחריות לטיפול בקשישים, ולכן גם לאחר 17 שנה האחריות עדיין מפוצלת: קופות החולים אחראיות למתן שיקום והמשרד אחראי למתן אשפוז סיעודי.
75 ,ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל 1990.
מצב דברים זה יוצר קשיים של ממש בתחום הטיפול הרפואי בקשישים76.
לפי תכנית העבודה לשנת 2010 של המשרד, "התפר הביטוחי שבין התוספת השנייה לתוספת השלישית77 מתמרץ את קופות החולים שלא להשקיע בשירותי שיקום למבוטחיהן.
התוצר של אי השקעה זו הוא, בין היתר, הזדקקות לאשפוז סיעודי" והעברת האחריות למשרד או למשפחה.
הכללית בתגובתה מנובמבר 2011 מסרה כי לדעתה, לקופות החולים יש תמריץ להשקיע בשיקום מאחר שחולים שאינם עוברים שיקום יכולים להפוך לסיעודיים מורכבים, דהיינו באחריות הקופות.
לאומית בתגובתה מדצמבר 2011 מסרה כי לדעתה, החסם היחידי לשיקום חולים הוא מחסור במיטות לשיקום, והחלופה הניצבת לפני הקופות - אשפוז חולים בבתי חולים כלליים, היא היקרה יותר.
לדעת משרד מבקר המדינה, כל עוד האחריות הרפואית לחולים מפוצלת יש חשש לפגיעה באיכות הטיפול, כפי שקבע גם המשרד עצמו.
נושאים מערכתיים בתחום השיקום .
המרכז הגריאטרי -שיקומי ממשלתי פלימן שבחיפה - ירידה בתפוסת המיטות: כל קופה מתקשרת עם נותני שירותים רפואיים כדי למקסם את התועלת של המשאבים המוקצים לה78 .
כל קופה גם קובעת את הסדרי הבחירה79 .