HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
לאחרונה נקבע ה תקרה לחולים במחלות כרוניות שהגיעו לגיל פרישה ולמקבלי גמלת הבטחת הכנסה בעבור תרופות מרשם הכלולות בסל, ויש לברך על כך, אולם ראוי שמשרד הבריאות יאתר אוכלוסיות נוספות המתקשות לעמוד בנטל הגבוה של התשלום עבור תרופות ובריאותן נפגעת בשל כך .
59 התקרה היא אישית, כך ששני בני זוג החולים במחלה כרונית ישלמו כ - 1,470 ,ש"ח לרבעון ומשפחה שבה חמישה חולים במחלה כרונית (למשל הורים וילדים) תשלם כ - 3,675 ש"ח ברבעון.
60 'הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס40 ) (תקרה לתשלום בעבור תרופות למשפחה שבה יותר מאדם אחד חולה במחלה כרונית), התשס"ז- 2007 .
של חבר הכנסת חיים אורון 61 התרופה נכללת בסל באופן קבוע רק לחולים שאינם יכולים לקבל אספירין עקב תופעות לוואי קשות ולחולים שלקו בשבץ מוחי שני תוך כדי טיפול מונע באספירין.
התרופה גם מסופקת בסל במשך שלושה חודשים לחולים שעברו צנתור לב טיפולי או לחולים הסובלים מאי-ספיקה בעורקי הלב ואינם יכולים לעבור צנתור לב טיפולי.
(ראו בהמשך בפרק ויתורעל שירותי בריאות), ידון ויגבש דרכים לסייע להן.
בעת בחינת הנתונים יש להתחשב בסך ההוצאה של החולים על תרופות, ולא רק באלו שבסל.
עדכון תכניות הגבייה של קופות החולים .
סעיף 8 (ח) לחוק קובע כי התשלומים של המבוטחים עבור שירותי בריאות ותרופות הכלולים בסל שירותי הבריאות או בסל השירותים והתשלומים של הקופה יעודכנו ב -1 באפריל בכל שנה בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות בשנה הקודמת; המנהל יפרסם ברשומות הודעה על התשלומים שעודכנו כאמור.
מאז שנת 1996 נעו מדדי יוקר הבריאות בין 0.
93 % , למעט בשנת 2003 , אז היה מדד יוקר הבריאות שלילי: 1.
בשנים האחרונות מעדכן האגף לפיקוח על הקופות סמוך לחודש אפריל את סכומי ההשתתפות העצמית המרביים שהקופות יכולות לגבות ממבוטחיהן, בהתאם לשיעור עליית מדד יוקר הבריאות.
על פי פרשנות משפטית במשרד הבריאות, ולדברי יועצים משפטיים במשרד הבריאות ובלשכת היועץ המשפטי לממשלה, יש להתחשב בעליית המדד בלבד ולא בירידתו.
לכן בעת חישובי משרד הבריאות נלקחות בחשבון רק עליות המדד.
יוצא שירידת מדד יוקר הבריאות בשנת 2003 לא באה לידי ביטוי במחירים המרביים שהקופות יכולות לגבות ממבוטחיהן.
יש לציין שמדובר במחירים המרביים, והקופה אינה חייבת לשנות את הסכומים שהיא גובה ממבוטחיה.
עם זאת, הכללית, מכבי ולאומית הודיעו למשרד הבריאות לאחר אפריל 2007 כי הן מעדכנות ומעלות את סכומי ההשתתפות העצמית של המבוטחים62 .
משרד מבקר המדינה מעיר כי בשנים עברו לא ירדו מדדי יוקר הבריאות.
משנוצר מצב שבו מדד זה קיבל ערכים שליליים, מן הראוי שמשרד הבריאות ישקול ליזום שינוי בחקיקה, שלפיו תבוא לידי ביטוי בעת עדכון התשלומים גם ירידת המדד.
השתתפות עצמית בשירותי בריאות נוספים .
לפי החוק, קופות החולים מציעות לחבריהן תכניות לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) שאינם כלולים בסל63 :.
תכניות השב"ן מציעות שירותים משלושה סוגים1 .
שירות נוסף- שירותים .
62 עדכון ה השתתפות העצמית בקופות נעשה גם בהתאם לחוק עיגול סכומים, התשמ"ו - 1985 , משמע שבעת חישוב הסכומים שניתן לגבות בעקבות עליית מדד יוקר הבריאות הסכומים מעוגלים לשקל החדש הקרוב.
עם זאת, ראוי לציין כי גם סכומי התקרות השונות עודכנו באותו מועד.
ראו דוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 ), בפרק "שירותי בריאות נוספים - שמירת זכויות העמיתים", עמ' 471 .
ואילך 430 דוח שנתי58ב .
שאינם ניתנים במסגרת הסל64 .
שירות מרחיב- הטבה נוספת של שירות המכוסה בסל65 .
שירות משופר- שירות שנכלל בסל, אך ניתן בתכנית השב"ן בתנאים משופרים66.
יותר מ-70% ממבוטחי הקופות חברים בתכניות השב"ן.
מחזורי הכספים של תכניות השב"ן גדלו מאוד בשנים האחרונות: בשנת 2000 היה מחזורן כ-800 מיליון ש"ח, בשנת 2004 - 1.
57 מיליארד ש"ח ובשנת 2006 - .
שני מיליארד ש"ח לפי החוק, תכנית שב"ן בכל קופה תנוהל כמשק כספי נפרד, והוצאותיה השנתיות לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים לאותה שנה.
ההשתתפות העצמית בתכניות השב"ן אינה מוגבלת בתקרה כלשהי.
משרד הבריאות מפקח על התכניות ומוודא שסך ההוצאות הצפויות בתכנית לא יעלו על ההכנסות הצפויות.
יש לציין כי בנוגע לשיטת ההתחשבנות בין הסל לבין תכניות השב"ן, בעיקר בנוגע לשירותים משופרים (בחירת רופא מנתח ושירותי רפואה פרטית), הסמנכ"לית לפיקוח על הקופות דאז קבעה בשנת 2000 שתכניות השב"ן הן שיממנו את השירותים המשופרים שהעמיתים צורכים במלואם, "מן השקל הראשון", כדי שהסל לא ישתתף במימון שירות רפואי שאינו נגיש לכלל מבוטחי הקופה.
מבקר המדינה כבר העיר כי להחלטה זו יש השלכות משמעותיות ביותר 67 :1 .
העמסת כל ההוצאות עבור שירותים הכלולים בסל על תכניות השב"ן, ובמקביל הזרמת כספים לסל למימון שירותים אלה, מביאות לחיסכון ניכר לקופות - כסף שהן מקבלות עבור שירותים שעליהן לספק במסגרת הסל, אבל אינו מ שמש לניתוחים ולשירותים שלהם נועד.
ככל שעמיתים רבים יותר ינצלו את תכניות השב"ן, חיסכון זה אף יגדל, ובעקבותיו יגדל העודף התקציבי של הקופות בסל.
דבר זה עשוי לתמרץ את הקופות להציע במסגרת תכניות השב"ן שירותים משופרים נוספים.
עשויה להיווצר מעין הפרטה שהולכת וגדלה68.
העמיתים בתכניות השב"ן משלמים תשלום כפול: פעם ראשונה תשלום מס בריאות, על פי החוק, לכיסוי כל השירותים הכלולים בסל, כולל ניתוחים ואביזרים; ופעם שנייה דמי חבר בתכניות השב"ן, הכוללים תוספת בגובה ערך השירות שנחסך בתקציב הסל.
סביר שהקופות מייעדות את העודף שנוצר בסל לצורכי בריאות והוצאות מינהליות, אבל משרד מבקר המדינה כבר העיר בדוח מ- 2006 שמתבקש שמשרד .
כגון רפואה משלימה, תרופות וחיסונים שאינם ניתנים במסגרת הסל והבראה לאחר אשפוז 65 כגון טיפולי הפריה גם מעבר לילד השני (הסל כולל טיפולים עד להולדת שני ילדים), בדיקות גנטיות ובדיקות נוספות במהלך ההיריו ן, יותר טיפולים בתחום התפתחות הילד ותוספת מימון להשתלות בארץ או בחו"ל.
66 כגון אשפוז לצורך ניתוח או ביצוע פעולות כירורגיות בבית חולים פרטי שיש לו הסכם עם הקופה, בחירת מנתח פרטי בבית חולים פרטי, שירות רפואי פרטי בבתי החולים הציבוריים בירושלים והתייעצות עם מומחים.
67 ראודוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 ), בפרק "שירותי בריאות נוספים- שמירת זכויות העמיתים", עמ' 471 .
ואילך 68 למגמה של הגדלת היקף השירותים הרפואיים במסגרת תכניות השב"ן עשויה להיות השפעה על המבנה הענפי של הספקת השירותים הרפואיים במשק, ובכלל זה על שיעור הניצול של בתי החולים הממשלתיים ואלה של הכללית מחד גיסא ועל הביקוש לבתי חולים פרטיים וציבוריים מאידך גיסא.
זאת משום המגבלות הקיימות (האיסור לבחור מנתח בבית חולים כללי ממשלתי ובבית חולים של הכללית).
הבריאות יעשה עבודת מטה נרחבת ויבחן לעומק את הסוגיות החברתיות והמימוניות העולות בהקשר זה69 .
נמצא שעד דצמבר 2007 הנהלת משרד הבריאות לא עשתה עבודת מטה בנושא האמור.
תרופות הכלולות בתכניות השב"ן תכניות השב"ן כוללות מאות תרופות שונות.
יש הבדלים בין קופות החולים במספר התרופות המכוסות בתכניות, באופי התרופות (תרופות מרשם או לא) ובגובה של ההשתתפות העצמית ברכישתן.
בכל התכניות גובהּה של ההשתתפות העצמית משתנה מתרופה לתרופה.
בתכנית "לאומית זהב" ניתנת הנחה על 600 תרופות ללא תקופת הכשרה 70 .
בתכניות של לאומית ניתנת גם הנחה בהשתתפות העצמית ברכישת תרופות הכלולות בסל הבסיסי; ב"כללית מושלם" מכוסות 368 תרופות; ב"מאוחדת עדיף" מכוסות145 תרופות.
בשתי התכניות יש תקופת הכשרה של חצי שנה; ב" מכבי מגן כסף" וב"מכבי מגן זהב" מכוסות 120 תרופות מרשם, ודרושים שלושה חודשי הכשרה.
הרשימות מתעדכנות מעת לעת ומשתנות גם בהתאם לשינויים בסל הבסיסי71 .
מכבי מסרה למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2007 "כי ב"מגן כסף כלולות 152 תרופות72 .
שוני בצורות מתן ובחוזק של תרופות 1.
באוגוסט 2006 הוציא הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות הנחיות למנהלי הקופות בעניין "צורות חוזק ומתן בסל השירותים הבסיסי ותוכניות השב"ן".
לפי ההנחיות יש לראות כל חוזק או צורת מתן של חומר פעיל הכלול בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ"ה- 1995 , ככלולים בסל, בכפוף לשיקולים המופיעים בסעיף3 (ד) לחוק73 .
ההנחיות נועדו להסדיר מצבים שבהם היו תרופה או תכשיר בסל, והקופות כללו תכשיר או תרופה בעלי חומר פעיל זהה בתכניות השב"ן שלהן.
קופות שסיפקו בתכניות השב"ן שלהן .
69 ראוילבחון את רכיבי המדיניות הבאים: רמת השוויון בהספקת שירותי בריאות במשק והשפעת שיטת המימון של השב"ן עליה; ההרכב הרצוי של מימון הוצאות הסל באמצעות מס הבריאות והתקציב תוך בחינת דרגת הפרוגרסיביות של שני מקורות מימון אלו; השירותים הרפואיים שהסל מספק כולל תוספות ט כנולוגיות, תרופות, שיפור זמינות בתי חולים ומנתחים; חופש הבחירה ברופאים, במתקנים רפואיים ובאביזרים רפואיים ובהסדרי שיפוי (הגדלת מרחב הבחירה של אלו, קביעת תקרה לשיפוי בסל ומתן אפשרות לבצע ביטוחים משלימים בשב"ן או בחברות ביטוח המעניקים שיפוי בתקרה גבוהה יותר – כל אלה היו תורמים להגברת היעילות של ענף שירותי הבריאות ומצמצמים את תופעת התשלום הכפול); שיטת התמחור הכלכלי של שירותים רפואיים בסל ובתכניות השב"ן; יעילות המבנה הענפי של הספקת שירותי בריאות במשק ובכלל זה מגזר בתי החולים.
70 תקופת ההכשרה היא תקופת המתנה שב ה לא יקבל העמית שירות רפואי מסוים, והיא נועדה למנוע הצטרפות מבוטחים לקופה רק בעת שיש להם צורך להשתמש באחת מזכויותיהם.
71 תכניות הביטוח המשלים שמציעות קופות החולים: ניתוח והשוואה בין סלי השירות ל - 2006, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, מכון סמוקלר לחקר מדיניות ה בריאות ( 2007.
) 72 היו120 תרופות בסוף שנת 2006 .
, ומספרן גדל 73 "לדברי הסמנכ"ל, השיקולים מגדירים את חובת הקופה לספק שירותים הכלולים בסל ב"סבירות המבוססת על שיקול דעת רפואי, בחינת צורכי המטופלים וסיפוקם ושיקולי עלות -תועלת המתחשבים גם במקורות העומדים לרשות הקופה לצורך מתן השירותים הכלולים בסל.
צורות חוזק או צורות מתן של חומרים פעילים שהתווייתם74 כלולה בסל, התבקשו לחדול מכך עד תחילת דצמבר 2006 .
, אלא אם כן יקבלו אישור מיוחד ממשרד הבריאות הסמנכ"ל פירט במכתבו מקרה לדוגמה: החומר הפעיל אָלֶנדרֹונָט נמצא בכמה תכשירים.
התכשיר המכיל את החומר הפעיל הזה נכלל בסל, ואילו בשוק היה אז מוצר מסחרי אחד (פֹוסָ לן).
החוזק שהיה קיים אז (5 מ"ג ו-10 מ"ג) איפשר טיפול על בסיס חד-יומי.
בהמשך הוכנסו לשימוש בשוק תחליפים גנריים (אלנדרונט טבע ומקסיבון) זולים יותר.
חדירתם לשוק הוזילה גם את מחיר התכשיר האתי.
התכשירים הגנריים והתכשיר האתי זמינים כיום בשוק בחוזק המותאם לנטילה חד-יומית וחלקם אף לנטילה חד -שבועית.
קופה רשאית להחליט איזה תכשיר לספק למבוטחיה - גנרי או אתי.
השאלה איזו גרסה יש לספק למבוטחים (החד-יומית או החד -שבועית) נבחנת על פי כללי סעיף 3 (ד) לחוק.
שני התכשירים- האתי והגנרי - לא ייכללו בתכנית השב"ן להתוויות סל.
עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , לא נהגו הקופות בהתאם להנחיות שהוציא הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות, והמשיכו לכלול בתכניות השב"ן תכשירים או תרופות בעלי חומר פעיל זהה לתכשירים שכלולים שבסל.
מכבי השיבה כי היא כבר הודיעה למשרד הבריאות שאיננה מקבלת את פרשנותו לסל התרופות.
לדעתה, כל שינוי בצורת מינון ובחוזק שלא צוין מפורשות בסל, אינו כלול בסל.
לעניין התקציב, הקופות אינן מתוקצבות במועד כניסת תרופה חדשה לסל בהתאם לפרשנות המוצעת, וראוי שנושא זה יידון בתת-ועדת הסל במנגנונים של הכללה "ללא תוספת עלות" או בהרחבה של הסל בתקציב מתאים.
לאומית השיבה באוקטובר 2007 כי היא מקבלת עקרונית את עמדת המשרד "בהנחה ובהבנה, כי גם שאר הקופות יקבלו אותה".
מאוחדת השיבה בנובמבר 2007 שהיא סבורה כי הבסיס העקרוני לקביעה זו מוטעה, אולם היא מנהלת דיאלוג עם הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות לגבי יישום חלקי של דרישותיו בהיבט זה, ומתגבשת הסכמה פרטנית לגבי כל תרופה ותרופה.
הכללית השיבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי הנחיות הסמנכ"ל קוימו במלואן החל מספטמבר 2007 .
עם זאת, הכללית הודיעה למשרד הבריאות על אי-הסכמה לאמץ בעתיד את ההנחיות לגבי צורות מתן וחוזק, "אם גבייה בשיעור של 50% .
)מהמחיר המרבי לצרכן תגדיל את הוצאותיה" (ראו בהמשך משרד הבריאות השיב בדצמבר 2007 כי כל הקופות הודיעו לו כי אף על פי שאינן מסכימות לעקרונות שנקבעו, הן מיישמות את ההנחיות.
מאוחדת התחייבה ליישמן בתוך חודשיים.
שיעורי ההשתתפות העצמית בגין תרופ ות בתכניות השב"ן גבוהים באופן משמעותי מאלה שבסל.
לעתים רופאים ממליצים על התרופה קונצרטה היקרה, שאינה כלולה בסל, לטיפול בהפרעות קשב וריכוז75 .
את התרופה נוטלים פעם ביום.
לעומתה את התרופה ריטלין שבסל יש ליטול פעמים אחדות ביום.
החומר הפעיל בשתי התרופות זהה.
הקונצרטה מאפשרת טיפול מיטבי בילדים השוהים במסגרות שונות במשך שעות רבות ביום, אשר הצורך בנטילת ריטלין פעמים אחדות ביום מקשה עליהם ועל הוריהם כל כך עד שלעתים הם נמנעים מליטול אותה.
החולים משלמים הן דמי חבר בשב"ן והן השתתפות עצמית בסך של כ-50% מהמחיר המרבי של הת רופה לצרכן.
יש לציין כי היקף צריכת תרופות אלה גדול, ולעתים מדובר בהוצאה כספית גבוהה למדי לחולים.
לכאורה על פי הנחיות הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות הייתה התרופה קונצרטה אמורה להיות מנופקת לחולים ככלולה בסל.
התוויה היא המחלה או המצב הרפואי שהתרופה אושרה לטיפול בהם 75 מנתוני הכללית עולה כי 45,000 .
ממבוטחיה נוטלים תרופות לטיפול בהפרעות אלה משרד הבריאות 433 .
משרד הבריאות השיב בדצמבר 2007 , כי אישר לקופות להשאיר את התרופה קונצרטה כחריג בתכניות השב"ן בגלל "חשש לפריצה תקציבית".
לאור העקרונות שקבע הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות, היקפי השימוש בתרופה קונצרטה והנטל הכספי על החולים ראוי שמשרד הבריאות יבחן מתן הנחיה לקופות לנפקה ככלולה בסל.
מכירת תרופות חיוניות בהנחה במסגרת השב" ן הכנסת והממשלה הכריעו בסוגיה של תרופות "מאריכות ומצילות חיים" שהיו כלולות בתכניות השב"ן, והחליטו בדצמבר 2007 לבטל פרק זה בתכניות, ולהגדיל את השתתפות תקציב המדינה בעלות הסל.
משרד מבקר המדינה מפנה תשומת לב לסוגיות נוספות: 1.
מתן תרופות חיוניות 76 באמצעות השב"ן במקום באמצעות הסל : (א) לעתים ממליץ הרופא המטפל לחולה ליטול דווקא תרופה הרשומה בשב"ן וגם בסל, אולם הניפוק בסל נעשה רק לאחר עמידה בתנאים רבים, והרופא ממליץ ליטול אותה מיד; (ב) לעתים התרופה הרשומה בשב"ן ולא בסל היא החלופה הטיפולית 77 המתאימה לדעת הרופא למחלה; (ג) יש גם תרופות חיוניות הניתנות בסל לתקופה קצרה בלבד, אולם המלצות הרופאים והאיגודים המקצועיים של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) הן ליטול אותן על בסיס קבוע או במשך תקופות ארוכות.
יש לציין, כי אין מדובר בתרופות שהן תחליפיות לת רופות אחרות בסל, ולא ידוע מספר ההמלצות שנותנים הרופאים לנטילת תרופות שבשב"ן.
אם חולה נוטל תרופה מהשב"ן שמחירה גבוה יחסית, וכמוהו חולים רבים אחרים, עשוי להיווצר חיסכון לקופה, שכן היא אינה רוכשת ומנפקת לחולה תרופה אחרת מהסל, שבגינה הייתה מקבלת מהחולה השתתפות עצמית מזערית; לעומת זאת, היא מקבלת מהחולה כאמור הן דמי חבר בשב"ן והן דמי השתתפות עצמית ברכישת התרופה, סכומים העשויים להיות גבוהים ואף אולי לגרום לעודפי כספים בשב"ן.
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה כי על פי חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996, חובה על הרופא ליידע את החולה על כל טכנולוגיה או טיפול חלופי לטיפול שהוא מציע לו, הן בשב"ן והן בשוק הפרטי, ללא קשר לעלות הטיפול.
אין בשב"ן תרופות בהתוויות הכלולות בסל הבסיסי, כך שלא יכול להיווצר חיסכון ניכר לקופה בגין נטילת תרופות בשב"ן ואי - רכישת תרופה בסל.
ניפוק תרופה בשב"ן שאינה קיימת בסל חוסך טיפולים יקרים אחרים, אשפוזים, צנתורים וניתוחים, בזכות השימוש ברפואה הנכונה.
חלק מתנאי השימוש לתרופות מסוימות נקבעו בסל כדי להגביל את מספר המשתמשים עקב מגבלה תקציבית ולא בגלל רפואה נכונה.
אין לעתים טעם למצות טיפולים בסל שאינם מועילים עד לקבלת הטיפול הנכון הקיים והזמין רק בשב"ן.
כסף שנחסך בסל משמש את הקופות למתן שאר השירותים הרפואיים, כולל תרופות המנויות בחוק לכלל המבוטחים, ואין בכך פסול.
בשב"ן יש תרופות שהן הרפואה הנכונה, החוסכות כסף רב.
זהו מהלך מבורך המאפשר למרבית האוכלוסייה .
76 להבדיל מנושאים אחרים בשב"ן שהם בבחינת Nice to Have.
77 חלופות טיפוליות - קלאס אפק ט ( CLASS EFFECT )- מדיניות הבחירה בין תרופות מאותה משפחה פרמקולוגית, הנבדלות זו מזו במבנה הכימי שלהן, אך דומות זו לזו באפקט הטיפולי שלהן.
נגישות לטכנולוגיות שכרגע, עקב מגבלות תקציביות, עדיין אינן כלולות בסל.
החלופה שלא להכלילן בשב"ן תפגע קשות בנגישותן.
השב"ן משמש פלטפורמה זמנית לנגישות מטופלים לתרופות חיוניות עד להכללתם בסל, ולפעמים אפילו מזרז את כניסתן לסל.
אין עודפים הנוגעים לתרופות בתכניות הש ב"ן ובסל.
לא ניתן לבדוק מול כל טכנולוגיה בשב"ן מה החיסכון שנוצר במקורות הסל.
הכסף שניתן לעדכון טכנולוגי אינו מיועד לתכשיר או לטכנולוגיה מסוימים, ואין התחשבנות בדיעבד בסל הבסיסי בגין תכשיר זה או אחר או לאור שימושים מצומצמים או רחבים יותר מההערכה שבוצעה בעת הכללת הטכנולוגיה בסל.
אכן, ההמלצה לצרוך תרופות באמצעות השב"ן נובעת משיקולי בריאות, שכן תרופות אלה יעילות יותר, ואולם יש להביא בחשבון שאף כי ניתן להסביר את ההפניה לרכוש תרופות באמצעות השב"ן בשיקולים רפואיים, היא בעייתית מהסיבות האלה: 1.
כ- 30% מהאוכלוסייהאינם חברים בתכניות השב"ן, ועל כן הם עלולים לוותר על רכישת תרופות חיוניות מסיבות כלכליות.
הדבר עלול לפגוע בעקרון השוויון.
הפניית המבוטח לצרוך תרופות באמצעות השב"ן יוצרת חיסכון לקופות, שכן האמצעים שהמדינה העניקה להן למתן שירותים אינם מנוצלים לפי תכנונם המקורי במסגרת הסל.
יתר על כן, יתרון כלכלי זה אף עשוי להוות תמריץ לקופות, אפילו אם רק סמוי, להפנות מבוטחים לצרוך תרופות באמצעות השב"ן.
בכך אף תגדל הפגיעה בעקרון השוויון.
מבחינת מימון שירותי הבריאות, המשמעות היא הגדלת שיעור המימון הפרטי של תרופות על חשבון המימון הציבורי.
עמדת משרד הבריאות היא שאת השוויון בנגישות לשירות יש לממש במסגרת הסל הניתן במימון ציבורי; השוויון בנגישות לשירותים שאינם כלולים בסל יקודם על ידי נתינתם במסגרת הכפופה לעקרונות הביטוח הסוציאלי ההדדי שאינה מפלה בין מבוטחים בגלל גילם או מצבם הרפ ואי.
לדעת המשרד, אותם 70% החברים בשב"ן מקבלים כבר שירותי בריאות טובים יותר, והמשאבים שנחסכים עקב כך משמשים את כל המבוטחים, גם את אלה שאינם חברים בשב"ן, ובכך מתאפשרת רפואה טובה יותר.
המשרד טוען כי אם ייאסר על הקופות לנפק לחברים בתכניות השב"ן תרופות שאינן נכללות בסל, לא יביא הדבר לתוספת משאבי מדינה לסל, אלא גם אותם 70% ,מהאוכלוסייה, שכבר נהנים משירותי בריאות טובים יותר יקבלו בסופו של דבר שירותי בריאות פחות טובים.
לדעת משרד מבקר המדינה, אלה סוגיות של מדיניות שמשקפות ערכים חברתיים אשר על משרדי הבריאות והאוצר לדון בהן ולאחר מכן להציגן לממשלה, לכנסת ולציבור כדי שיתנו דעתם עליהן.
כאמור, הכנסת והממשלה החליטו להוציא מתכניות השב"ן את התרופות המאריכות ומצילות חיים ולא לספקן לחולים במחלות קשות.
לנוכח מדיניות זאת, יש לשקול אם יש להתיר לרכוש בשב"ן תרופות חיוניות אחרות שבעת הביקורת היה אפשר לרכשן שם או שמא יש לאפשר את השימוש בהן רק במסגרת הסל.
הסדרת שיעור השתתפות עצמית ברכישת תרופות בשב"ן : ההשתתפות העצמית בתכניות השב"ן אינה מוגבלת בתקרה כלשהי.
הועלה שעד שנת 2006 נהגו הקופות לגבות עבור תרופות בשב"ן שיעורים שונים ממחירן ה מרבי.
כך לדוגמה, הכללית גבתה על התרופה Meliane במסגרת השב"ן 95% ממחירה המרבי ועל התרופה משרד הבריאות 435 Protopic - %90 ממחירה המרבי 78 ; מאוחדת גבתה על התרופה Propecia %80 ממחירה המרבי79 .
בנובמבר 2006 הוציא הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות הנחיה למנהלי השב"ן בקופות שלפיה החל מ - 1.
06 כל הכללה של תכשיר רפואי חדש בתכנית שההשתתפות העצמית של המבוטח גבוהה בה מ-50% ממחירו המרבי, מחייבת את אישורו המוקדם.
לגבי תכשירים או תרופות שאושרו בעבר, על הקופות להיערך להתאמת ההשתתפות העצמית להנחיה החדשה לא יאוחר מ- 1.
ביולי 2007 פנה הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות למנהלי תכניות השב"ן בקופות, הבהיר סוגיות אחדות בנדון ונתן לקופות ארכה ליישום ההנחיות עד תחילת ספטמבר 2007 .
מהמכתב עולה שייתכנו חריגים שבהם תהיה ההשתתפות העצמית עד75% מהמחיר המרבי.
עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , לא מסרו הקופות למשרד הבריאות את רשימת התרופות בשב"ן ואת מחירי ההשתתפות העצמית המעודכנים.
לאחר סיום הביקורת נערכו דיונים בין משרד הבריאות לקופות בנוגע לתרופות בשב"ן.
משרד הבריאות השיב בדצמבר 2007 ששלוש מהקופות כבר מסרו רשימות ונתונים; מאוחדת אמורה ליישם את הנחיות המשרד עד פברואר 2008.
יוצא שגם לאחר יישום ההנחיה יוכלו הקופות לגבות מחברי תכניות השב"ן אצלן שיעור ניכר מהמחיר המרבי של התרופות.
יצוין כי הקופות רוכשות בדרך כלל את התרופות בהנחה ניכרת מהמחיר המרבי לצרכן, כך שלעתים אף 50% מהמחיר המרבי מאפשר עודף הכנסה לקופות, כלומר החולה משלם לקו פה עבור התרופה סכום הגבוה מעלות התרופה לקופה.
הקופות הן מלכ"רים, וראוי שפעילותן במכירת תרופות למבוטחיהן בתכניות השב"ן לא תאפשר להן עודפים על חשבון החולים.
על משרד הבריאות לבחון בכל תרופה אם השיעור שנקבע מאפשר לכאורה עודפים לקופות.
אם כן - יש לבטלם ולקבוע הנחיות נוספות בנדון.
מחירי תרופות בישראל .
ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות בשיטה האחוזית מבוססת על המחיר המרבי של התרופה.
שוק התרופות בארץ נמצא בפיקוח משרד הבריאות.
משנת 1998 נקבעים המחירים המרביים של התרופות בשיטה של "מודל ציטוט מחירים", שלפיה המחיר המרבי של תרופה בישראל הוא הממוצע של מחירה במדינות ייחוס שונות שנבחרו לצורך העניין (להלן - מודל הציטוט).
יתרונה של שיטה זו הוא עידוד היעילות, לעומת קביעת מחיר המתבססת על עלות בתוספת רווח (מודל Cost Plus שהיה נהוג בישראל עד שנת 1998 ).
למרות זאת בעת יישומו של מודל זה צצות ועולות כמה בעיות, בעיקר ההסתמכות המוחלטת על גורם חיצוני בקביעת מדיניות לאומית 80, התשמ"א ]נוסח חדש [ .
בפקודת הרוקחים - 1981 (להלן- פקודת .
78 ,רשימת תרופות בהנחה לעמיתי כללית מושלם ספר השירות כללית מושלם , אוגוסט 2004 (בתוקף עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 ;) Meliane - שימוש עיקרי- גלולות למניעת היריון; Protopic - .
לטיפול בדחייה של איברים מושתלים בגוף האדם 79 תקנון מאוחדת שיא, ינואר 2007 ; Propecia - בעיקר לטיפול בהתקרחות גברים ובהגדלה שפירה של בלוטת הערמונית.
80 עלולות לצוץ גם בעיות מעשיות כמו אימוץ אוטומטי של טעויות טכניות במחירונים שפורסמו בחו"ל, הצורך לבחון מחדש את השיטה במקרה שאחת ממדינות הייחוס משנה את מדיניות 436 דוח שנתי58ב .
הרוקחים), נאמר שלא יימכרו ת כשירים במחירים העולים על המחירים שנקבעו במחירון שפרסם המנהל או מי שהוא הסמיך לעניין זה.
במודל הציטוט, שעקרונותיו פורטו בצו פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (מחירים מרביים לתכשירים שהם תכשירי מרשם), התשס"א - 2001 , נקבעו מחיריהם של תכשירי מרשם בנוסחה המתחשבת, בין היתר, בממוצע המחירים לקמעונאי של תכשירים מתאימים בצרפת, בבלגיה, בגרמניה ובבריטניה, או המחיר לקמעונאי בהולנד של תכשיר מתאים, הנמוך מבין השניים, לפי קביעת המפקח על המחירים במשרד הבריאות כשהוא נקוב בשקלים חדשים (להלן - המודל ההולנדי).
הצו קבע גם את האופן שבו יעודכנו מחירי התכשירים 81 ואיפשר תוספת מחיר של 1.
עוד קבע הצו שהמחיר המחייב לצרכן הוא המחיר המחייב לקמעונאי בתוספת שיעור הרווח המרבי לקמעונאי ( 17.
) תיקון המודל ההולנדי בדצמבר 2005 מינה מנכ"ל משרד הבריאות ועדה לבדיקת השפעתו של המו דל ההולנדי ולקביעת מחירים מרביים והשתתפות עצמית במחירי התרופות (להלן - ועדה לבדיקת מחירי תרופות).
ביולי 2006 הגישה הוועדה לבדיקת מחירי תרופות דוח על עבודתה ואת המלצותיה למנכ"ל משרד הבריאות.
מסקנות הוועדה לבדיקת מחירי תרופות הן שהכנסת המודל ההולנדי השיגה א ת מטרתה, דהיינו, השוואת מחירי התרופות (המרביים) בארץ לצרכן לרמה האירופית; תרמה לריסון ההוצאה הלאומית על תרופות; סייעה לקופות לרכוש תכשירים במחירים מוזלים; הוזלת מחירי התרופות כך שמחיריהן יושוו למחיריהן במדינות החברות באיחוד האירופי, כולל מדינות מצטרפות מהג וש המזרחי, לא תשפיע על המוטיבציה של החברות לרישום תרופות בישראל ועל נגישותן; פער המחירים הנהוג בין מדינות האיחוד לא ירתיע חברות מרישום תכשירים בישראל ולא יפגע בנגישות הציבור לתכשירים חדשניים.
בנוגע להשתתפות המבוטחים קבעה הוועדה שלפי הדוח ההשוואתי על פעילות הקופות, השתתפות המבוטחים נעה בממוצע בין 30% ל- 40% מעלּות התרופות לקופה.
כ- 80% מהתרופות, כולל תרופות שאינן תרופות מרשם, נרכשות במחירים נמוכים, כך שהשתתפות המבוטחים הייתה ונשארה השתתפות מזערית.
המבוטחים לא נהנו מהפחתת המחירים, והקופות הן הנהנות העיקריות מהפ חתת המחירים.
המודל ההולנדי לא הביא לשיפור משמעותי במחירי הרכש של המבוטחים (השתתפות עצמית).
הכללית השיבה למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2007 כי היא לא נהנתה מהמודל ההולנדי, וכי קביעת הוועדה היא השערה לא נכונה.
הוועדה המליצה על הוספת המחירים הנהוגים במדינות ייחוס נוספות החברות באיחוד האירופי למחירים במדינות הייחוס שבמודל ההולנדי או על החלפת המדינות הקיימות ועל שינויים נוספים.
הפיקוח שלה או השפעתן של תופעות מקומיות בחו"ל שאין להן נגיעה לישראל.
ראו גבי בן נון, יצחק ברלוביץ ומרדכי שני, מערכת הבריאות בישראל ( 2005 ), משרד הביטחון.
81 מחיר תרופה מעודכן פעם בשנה, אולם אם חל שינוי בממוצע שערי החליפין בשיעור העולה על 3% ,לעומת ממוצע שערי החליפין במועד העדכון האחרון, וחלף חודש לפחות ממועד העדכון יעדכן המפקח במשרד הבריאות את המחירון.
ועדת המחירים המשותפת למשרד הבריאות ולמשרד האוצר החליטה בספטמבר 2006 לאמץ את המודל החדש שהציעה הוועדה החל מינואר 2007 , תוך הוספת מחירי התרופות במדינות נוספות (ספרד, פורטוגל, הונגריה ופולין) למודל כמחירי ייחוס.
בינואר 2007 נכנס לתוקף מחירון חדש.
לפי נתוני משרד הבריאות כפי שנמסרו למשרד מבקר המדינה בתחילת ספטמבר 2007 , השוואה בנוגע לכ - 1,750 תרופות המהוות כ -86% מהתרופות במחירון מעלה שכ - 70% ( מהן 1,252 ) הוזלו לעומת המחירון הקודם משנת 2001 ב-18% בממוצע; לא חל שינוי במחירן של 4% ( מהן66 ); ומחירן של כ-25% ( מהן436 ) עלה בממוצע ב-7%.
השפעה על ההשתתפות העצמית 1.
בחמש השנים האחרונות חלה עלייה משמעותית במספר המרשמים שנופקו לחולים לצורך רכישת תרופות.
לפיכך עולה חשיבות הפיקוח של משרד הבריאות על ההשתתפות העצמית.
תפקידי הוועדה לבדיקת מחירי תרופות היו, בין היתר, לבחון את השיטה שלפיה נקבע גובה ההשתתפות העצמית שמשלם הצרכן בעת רכישת התרופה; ולהמליץ על שינויים נדרשים בשיטה הקיימת תוך התייחסות לתקרת ההכנסות של הקופות מה שתתפות עצמית ולתקרת הגבייה מחולה בודד, ובפרט מחולים במחלות כרוניות ומשכבות סוציו-אקונומיות מסוימות.
כאמור בדוח הוועדה נאמר שהקופות הן הנהנות העיקריות מהפחתות המחירים ולא המבוטחים.
משרד הבריאות השיב בדצמבר 2007 כי לפי נתוני הקופות פחתו ההשתתפויות העצמיות בשנת 2007 בכ-30 .
מיליון ש"ח הוועדה העירה לסיכום כי "אין טעם לבחון ביצוע רפורמות נוספות בלי להתייחס להשפעה שלהן על ההשתתפות העצמית בפועל ; יש מקום לאפשר את ]ההדגשה במקור[ של המבוטחים בכתב המינוי של הוועדה: 'בחינת שיטת קביעת [ 'השלמת עבודת הוועדה בסעיפים ג' וד ה כדי לבחון את החלופות ]'השתתפויות העצמיות ממחירי תרופות' ו'המלצה לשינויים נדרשים האפשריות למימוש הפחתת מחירים לצרכנים.
זאת, תוך שמירה על האיזונים הנדרשים".
הוועדה לא המשיכה את עבודתה בנוגע לאופן קביעת ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות.
חולים שרוכשים תרופות משלמים את המחיר המרבי לצרכן בתוספת מע"מ.
לעתים נוצר עומס כלכלי על חולים שרוכשים תרופות שאינן בסל.
לפי נתוני משרד הבריאות, בכמה מדינות באירופה קיים שיעור מע"מ מופחת לתרופות82 .
לא נמצא שמשרד הבריאות דן עם משרד האוצר בהפחתת שיעורי המע"מ לתרופות לפני .
82 לדוגמה, שיעור המע"מ בבלגיה הוא21% , ואילו שיעור המע"מ לתרופות - רק 6% ; בהולנד- 19% ו-6% בהתאמה; בספרד - 16% ו-4% ; בפורטוגל - 21% ו-5% ; בהונגריה - 20% ו-5% ; בפולין- 22% ו-7% ; באנגליה- 17.
בהתאמה 438 דוח שנתי58ב .
מינוי הוועד ה לבדיקת מחירי התרופות, והנושא אף לא עלה בדוח הוועדה.
יש לציין כי קיימות הצעות חוק פרטיות רבות בעניין זה83.
משרד האוצר השיב כי פשטותו ויעילותו של חוק מס ערך מוסף, התשל"ו - 1975 , באות לביטוי בכך שנשמר עקרון אחידות המס.
החוק אינו פוטר ממע"מ טובין או שירותים, תהא חשיבותם אשר תהא.
מתן פטור ממס על רכישת תרופות או לחלופין קביעת אחוז מס מופחת עלולים להביא לגל של בקשות ממגזרים אחרים במשק, המעוניינים להיטיב עם אוכלוסיות שונות בדרך של פטור ממע"מ או קביעת אחוז מע"מ מופחת למוצרים נוספים.
הפחתה או ביטול של מע"מ על תרופות משמעותם הפניית תוספת מקורות תקציביים לנושא זה.