HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
לממונה על השכר ולמדינה אין מידע נאות ומקיף על שכרם הכולל - מבית החולים ומהתאגיד גם יחד - של עובדים רבים במערכת הבריאות, שהוא שכר לא נמוך, ואין מידע על שכרם של בכירים נוספים במרכזים הרפו איים שמכהנים בבית החולים ובתאגיד הבריאות (ראו להלן בפרק "העסקת עובדי מדינה כמנהלי תאגידי הבריאות").
משמעות הדבר היא שעדיין אין שקיפות בנתוני השכר של עובדי תאגידי הבריאות.
הממונה על השכר, מר אילן לוין, השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2008 כי בימים אלה הגיעו לידיו חלק מנתוני השכר, והם נמצאים בבדיקה; הוא צופה שעד תום השנה יהיו לו נתוני שכר מלאים על כל המועסקים בתאגידים, כך שבדוח על השכר הבא - לשנת 2008 - יופיעו נתוני שכר השוואתיים על אודות השנים 2007 ו- 2008 .
הצגה כוללת של שכר הרופאים : יש לציין כי חלק מרופאי בתי החולים הכלליים עובדים גם במרפאות קופות החולים בשעות אחר הצהריים כרופאים עצמאיים, וחלקם אף מנתחים את עמיתי תכניות השב"ן בבתי חולים פרטיים.
חלקה הגדול של מערכת הבריאות הוא ציבורי.
שכר זה יכול שיהיה גבוה מאוד.
הממונה על השכר מפרסם את נתוני השכר של קופות החולים ושל בתי החולים הממשלתיים בנפרד, ובעצם אין פרסום מרוכז של שכרם הכולל של הרופאים במערכת הבריאות - שכר המשולם כולו מהקופה הציבורית - משום שהוא מתקבל מכמה מעסיקים - מבתי החולים, מהתאגידים ומקופות החולים - בעת ובעונה אחת.
יוצא שלמשרד הבריאות ולמשרד .
91 לעניין ההגדרה "בעל תפקיד" שבסעיף33 א(ד) לחוק, בתאגיד בריאות שהוא עמותה יראו ביו"ר של ועד העמותה או בחבר ועד העמותה כאילו הוא יו"ר דירקטוריון או חבר דירקטוריון.
מהמועסקים בתאגיד יכולים להשתכר עד פי ארבעה מהשכר בבית החולים משרד הבריאות 435 .
האוצר אין ראייה כוללת של שכר הרופאים במשק.
הדבר עלול לפגום בקבלת החלטות בנוגע לצעדי המדיניות שהם רוצים לנקוט.
הממונה על השכר השיב בנובמבר 2008 כי יבחן את ההצעה לפרסם את השכר הכולל של הרופאים.
העסקת עובדי מדינה כמנהלי תאגידי הבריאות לפי תקנות התאגידים, כמה בעלי תפקידים בבית החולים - ובהם מנהל בית החולים, מנהלו האדמיניסטרטיבי, הגזבר וקצין התקציבים שלו - לא יעבדו בתאגיד בריאות ולא ימלאו בו שום תפקיד, בין שבשכר ובין שלא בשכר.
ואולם התקנות מאפשרות למנות את מנהלו האדמיניסטרטיבי של בית החולים לעובד התאגיד בתנאים אחדים: אישור שר הבריאות מראש; היקף הפעילות הכספית של התאגיד קטן מ-15% מהיקף הפעילות של בית החולים; גזבר בית החולים יהיה שותף בכל החלטה של המנהל האדמיניסטרטיבי היכולה להשפיע על היקף ההכנסות של בית החולים או של התאגיד.
שכר המנהלים האדמיניסטרטיביים בבית החולים וב תאגיד הבריאות בביקורת עלה כי בתאגידי הבריאות אסף הרופא, ברזילי, הלל יפה, זיו ופוריה מכהנים המנהלים האדמיניסטרטיביים של בתי החולים כמנהלי התאגידים.
שכרם השנתי הכולל (בבית החולים ובתאגיד) של כל אחד מהמנהלים האדמיניסטרטיביים בבתי החולים שבמרכזים הרפואיים אסף הרופא, ברזילי והלל יפה בשנים 2006 -2007 היה מאות אלפי ש"ח (ועד כ- 710,000 ש"ח ברוטו לשנה, כלומר כ- 59,000 ש"ח לחודש93 ,).
בה בעת אותם העובדים השתכרו בתאגיד עד 50% משכרם בבית החולים.
בבתי החולים שבמרכזים הרפואיים זיו ופוריה לא שילם התאגיד שכר למנהלים האדמיניסטרטיביים94 .
המנהל האדמיניסטרטיבי בבית החולים זיו מסר למשרד מבקר המדינה כי בגלל שילוב פעילות התאגיד במרכז הרפואי אין הוא סבור שעליו לקבל שכר גם מהתאגיד.
יש לציין כי בעניין עבודה פרטית קובע התקשי"ר95 כי מספר שעות העבודה הפרטית בשבוע מוגבל ל -25% ממכסת שעות העב ודה בשבוע הנהוגה במקום עבודתו הקבוע של העובד.
93 המידע נלקח מטופס ריכוז משכורת לכל שנת מס (טופס106.
06 כיהן המנהל האדמיניסטרטיבי הקודם בבית החולים פוריה כמנהל התאגיד, ומפברואר 2005 ועד סוף שנת 2006 הוא לא קיבל שכר מהתאגיד.
מינואר 2008 אושר למנהל האדמיניסטרטיבי החדש בפוריה להשתכר בתאגיד 10,000 ש"ח בחודש.
95 /הודעה מס' סז 2 של נציב שירות המדינה, מר שמואל הולנדר , מיום 25.
06 , שבה מתוקן פרק42.
לתקשי"ר 436 דוח שנתי59ב .
משרד מבקר המדינה בחן את עמידת המנהלים האדמיניסטרטיביים במגבלה זו והעלה כי באוגוסט 2004 פטר סמנכ"ל בכיר למינהל ומשאבי אנוש במשרד, מר דב פסט, את המנהלים האדמיניסטרטיביים מחובת החתמתו של שעון הנוכחות בתאגיד הבריאו ת, בניגוד לתקנות התאגידים96 ,.
כיוון שעבודת התאגיד שלובה בפעילות המרכז הרפואי כולו יש קושי לדעת אם הם עומדים במגבלות התקשי"ר לעניין מכסת שעות העבודה.
וזאת - אף אם לא היו פטורים מחובת ההחתמה.
מנתוני השכר של מנהלי תאגידי בריאות אלה לשנת 2007 עולה שיש הבדל בין שכרם ובין שיעורו מתוך היקף הכנסות התאגידים.
כך למשל, שכרו של מנהל תאגיד מסוים גבוה במידה ניכרת מזה של מנהלי התאגידים אחרים, אף על פי שהיקף ההכנסות של אותו תאגיד הוא הנמוך שבהם.
היקף הכנסות התאגידים זיו ופוריה, שכאמור לא שילמו שכר למנהלים, דומה לזה של התאגידים שבהם שילמו למנהלים שכר גבוה.
ביוני 2007 הוציא הממונה על השכר חוזר בדבר שכרם המרבי של עובדים בכירים בקופות החולים.
מטרת הוצאת החוזר הייתה לקבוע תנאי העסקה ותנאי שכר מרביים לעובדים הבכירים בקופות החולים, על פי כללים אחידים שיעמדו בדרישות סעיף 29 לחוק יסודות התקציב 97 :.
בעלי התפקידים הבכירים הוגדרו מנכ"ל, משנה למנכ"ל, סמנכ"ל, ראש אגף, מבקר פנים, יועץ משפטי, דובר ואחרים.
שכרו של המנכ"ל נגזר מ"רמת הקופה", המוגדרת על פי היקף פעילותה - מספר מבוטחיה והיותה בעלים של בתי חולים.
שכרם של בעלי התפקידים הבכירים נ קבע כשיעור מסוים משכר המנכ"ל, והוא יהיה 40%-90% משכר המנכ"ל.
על פי החוזר האמור, השכר החודשי המרבי הכולל למשרה מלאה למנכ"לים בקופות החולים נקבע ל- 55,000 -60,000 ש"ח, על פי רמת הקופה.
עוד יצוין, כי שכרו של רופא מנהל ממשלתי מרכז רפואי היה בשנת 2007 כ- 55,000 "שח98.
אשר על כן, כל עוד המרכזים הרפואיים כלולים במגזר הממשלתי-ציבורי, ראוי שייקבעו תנאי שכר ותנאי העסקה לבעלי תפקידים בכירים בבתי החולים, המשמשים גם בתפקידים ניהוליים בתאגידים.
תנאים אלה ייגזרו, בין היתר, משכר מנהלי המרכזים הרפואיים או מהיקף פעילותם .
96 לפי תקנות התאגידים, תאגיד הבר יאות יחייב את עובדיו לדווח על שעות עבודתם באמצעות החתמת שעון נוכחות אלקטרוני, ככל שחובה כזאת חלה על עובדי בית החולים הנמנים עם אותו מגזר מקצועי.
לפי הנחיית הסמנכ"ל למינהל, מנהל אדמיניסטרטיבי המועסק בתפקיד זה גם בתאגיד הבריאות מחויב להחתים שעון נוכחות אלקטר וני פעמיים ביום, בתחילת העבודה ובסיומה.
ההחתמה נוגעת לכל שעות עבודתו, הן השעות בשירות המדינה והן השעות בתאגיד.
בהנחייה נאמר שמנהל אדמיניסטרטיבי מחויב להיקף שעות שלא יפחת מ -41.
5 שעות שבועיות בתוספת 3.
5 שעות נוספות, כשהן מבוצעות ברציפות.
רק שעות עבודה נוספתמעבר ל-45 .
השעות השבועיות הן שעות עבודה לפעילות בתאגיד הבריאות 97 הסעיף קובע: "גוף מתוקצב או גוף נתמך כהגדרתו בסעיף32 לא יסכים על שינויים בשכר, בתנאי פרישה או בגמלאות או על הטבות כספיות אחרות הקשורות לעבודה ולא ינהיג שינויים או הטבות כאמור, אלא בהתאם למה שהוסכם או הונהג לגבי כלל עובדי המדינה או באישורו של שר האוצר.
" 98 דוח הממונה על השכר, ינואר 2009.
של מרכזים אלה ושל תאגידי הבריאות שלהם.
היקף זה יכול שייקבע לפי היקף האוכלוסיי ה שהם משרתים ועל פי מחזור הכנסותיהם בשנים האחרונות, וזאת נוסף על התנאים הקיימים בתקנות התאגידים.
הממונה על השכר השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2008 כי כבר יש בתקנות התאגידים מגבלה על גובה השכר שיכול המועסק להשתכר, אולם לאחר ניתוח נתוני השכר של עובדי התאגידים יבחנו את ההצעה לקבוע עוד כללים לבעלי תפקידים בכירים, בכפוף להסדרתם גם בתקנות התאגידים.
העסקת מנהל תאגיד הבריאות בנהרייה 1.
אפשרות לניגוד עניינים : לפי תקנות התאגידים, כאמור, כמה בעלי תפקידים בבית החולים, ובהם הגזבר וקצין התקציבים שלו, לא יעבדו בתאגיד בריאות ולא ימלאו בו שום תפקיד, בין שבשכר ובין שלא בשכר, למעט חריגים.
בביקורת עלה כי מנהל בית החולים נהרייה ויו"ר התאגיד, ד"ר מסעד ברהום, מינה עובד לשמש גם בתפקיד מנהל תאגיד הבריאות וגם בתפקיד מנהל תחום כלכלה רפואית בבית החולים (להלן - מנהל תחום כלכלה).
מהשוואת הגדרת תפקידו של מנהל תחום כלכלה להגדרת תפקידו של קצין תקציבים - תפקיד שכבר קיים ממילא בבית חולים נהרייה - עלה שלשני התפקידים יש מאפיינים משותפים רבים בתחום הכנת תקציב והבקרה עליו, ני תוח נתונים תקציביים וסטטיסטיים, בחינת הליכי עבודה, בחינת דרכי ייעול ועוד.
יוצא שתפקידו של מנהל תחום כלכלה קרוב מאוד במהותו - כמעט חופף - לתפקידו של קצין תקציבים, אשר מי שממלא אותו אינו יכול, כאמור, להתמנות לעובד בתאגיד בריאות.
אחריות על תקציב בית החולים כוללת את תכנון התקציב, את עמידת בית החולים בתקציבו וביעד הכנסותיו, בקרה על כך, ועוד.
גם תפקיד מנהל תאגיד בריאות כולל אחריות לכך בתקציב התאגיד.
מכאן שלעבודתו של מנהל תחום כלכלה ייתכן ניגוד עניינים עם עבודתו של מנהל תאגיד הבריאות.
היה ראוי שלא למנות את מנהל תחום הכלכלה לתפקיד מנהל התאגיד.
מינוי המנהל החדש אושר בוועד המנהל של התאגיד בסוף דצמבר 2007 , ובאמצע ינואר 2008 נדון ואושר שוב.
שכרו נקבע לסך של 11,000 .
ש"ח ברוטו לחודש מנהל בית החולים ויו"ר התאגיד הסביר בדיון בוועד המנהל בינואר כי המינוי נעשה עקב ניהול כושל של התאגיד, שהביא לגירעון בסוף שנת 2007 .
סגן מנהל בית החולים הביע בדיון את הסתייגותו מהמינוי ואמר כי "ניצול הרזרבות יסולק" לאחר שיתקבלו כספים ששולמו לבניית מחלקת טיפול נמרץ כללי ולתכנון חדר המיון99 , יפוטרו11 .
עובדי אחזקה ותיבדק מחדש חיוניות המועסקים בתאגיד היועץ המשפטי של התאגיד אמר בדיון ש"ניתן לבצע את המינוי משפטית ואף ציבורית, זוהי משרת אמון, מינוי אמִתי, ולא כתוספת שכר אלא על עבודה אמִתית.
תפקיד ניהולי מקובל ומושתת על יחסי אמון, ללא ציון מספר שעות, ובסמכותו של מנהל ]של העובד [ בית החולים להגדיל את משרתו מעבר ל -25% .
יש להתייחס פרופורציונאלית לשכר, אולם בסמכותו של מנהל בית החולים לאשר שכר חריג".
99 מתחילת המאה ה-21 .
סייע התאגיד לבית החולים בבנייה, ולכן קטנו עודפיו הכספיים 438 דוח שנתי59ב .
הוועד המנהל לא עסק בדיון בשאלת התאמת התפקיד של מנהל תחום כלכלה לתקנות התאגידים.
משרד הבריאות ידע על מינוי העובד לשני התפקידים בעת ובעונה אחת, אך לא פעל לבטל את אחד המינויים כדי למנוע את האפשרות לניגוד עניינים.
מינוי בבית החולים : ימים אחדים לפני שהתמנה לתפקיד מנהל התאגיד התקבל העובד לבית חולים נהרייה ללא מכרז100 לתפקיד מנהל תחום כלכלה - תפקיד שלא היה קיים בבית החולים קודם לכן101 - בשכר חודשי של כ - 12,000 ש"ח.
המינוי א ושר על ידי נש"מ בינואר 2008 .
מקום עבודתו הקודם היה בית החולים האיטלקי בנצרת, שמנהל נהרייה היה מנהלו קודם לכן.
יש לציין, כי חוק שירות המדינה (מינויים), התשי"ט - 1959 , כללי שירות המדינה (מינויים) (מכרזים, בחינות ומבחנים), התשכ"א- 1961 והוראות התקשי"ר מתווים את דרך המלך לגיוס ולקידום של עובדים בשירות המדינה: הכרזה על משרה פנויה ואיושה באמצעות מכרזים.
הוראות התקשי"ר קובעות כי נש"מ תאשר העסקה לפני מכרז רק במקרים יוצאים מן הכלל.
בג"ץ קבע כי העסקת עובדים לפני מכרז פוגעת פגיעה של ממש בעיקרון של מתן הזדמנות שווה לכל המועמדים 102.
העובד כיהן בתפקיד מנהל תחום כלכלה בבית החולים בנהרייה במועד סיום הביקורת, וחוזה העסקתו הוארך עד סוף דצמבר 2008 .
יש לציין כי באישור ההעסקה מהנש"מ שהופנה להנהלת בית חולים נהרייה בינואר 2008 נאמר שיש לפעול באופן מִיָדי לפרסום מכרז למשרה.
עד מועד סיו ם הביקורת לא פרסם בית חולים נהרייה מכרז למשרה.
מנהלת משאבי אנוש בבית החולים מסרה לנציגי משרד מבקר המדינה בספטמבר 2008 כי המכרז לא פורסם מכיוון שנש"מ לא אישרה את תיאור התפקיד.
בניגוד לאמור בתשובה זו השיב סגן נציב שירות המדינה, מר יוסי קינר, למשרד מבקר המדינ ה בנובמבר 2008 כי עד ספטמבר 2008 .
היה תיאור התפקיד תקף ומאושר עוד יש לציין כי בניגוד לאמור בתקנות התאגידים, מנהל תאגיד הבריאות בנהרייה לא החתים תמיד את שעון הנוכחות, אף על פי שלא קיבל פטור מהמשרד103 .
לאחר שהוחלט למנות את מנהל תחום כלכלה לתפקיד מנהל תאגיד הב ריאות החליט הוועד המנהל של התאגיד למנות את המנהל הקודם של התאגיד למינהלן .
התקשי"ר מאפשר למנות ממלא מקום ללא מכרז, אך קובע מגבלות 101 בית החולים המיר משרה של אלונקאי בבית החולים לצורך הגדרת משרתו של מנהל תחום כלכלה.
102 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי 56ב ( 2006 ), בפרק "מכרזים לאיוש משרות בכמה משרדי ממשלה", עמ' 249.
לעיל משרד הבריאות 439 .
התאגיד, ובפברואר 2008 החליט הוועד המנהל להעסיקו ממרס אותה שנה בשכר מופחת104 .
מנהל נהרייה השיב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2008 כי נוכח הערת משרד מבקר המדינה, בדבר האפשרות לניגוד עניינים בין תפקידו של מנהל תחום כלכלה בבית החולים לתפקידו כמנהל התאגיד, הוא החליט להעסיק את העובד כמנהל התאגיד בלבד בשכר חודשי של 25,000 .
ש"ח משרד מבקר המדינה מעיר כי שכר זה גבוה מהשכר ששולם לעובד עבור מילוי שני תפקידים, הן כמנהל תחום כלכלה בבית החולים והן כמנהל התאגיד.
יש לציין כי מדובר בתאגיד שהיקפו הכספי השנתי הוא כ -20 מיליון ש"ח, והוא מהווה כ -%4 מהיקף הפעילות של בית החולים שלידו105 .
הבקרה על שכר העובדים בתאגידי הבריאות אינה מלאה ואינה יעילה ראוי שהיא תיעשה בידי הממונה על השכר, והוא יכלול את שכר העובדים בתאגידים בדוח שהוא מפרסם על השכר בגופים הציבוריים.
כן ראוי שייקבעו כללים לשכר מרבי ולתנאי העסקה למנהלי תאגידי הבריאות, הן לבעלי תפקידים בכירים במרכזים הרפואיים שעובדים בבתי החולים ובתאגידי הבריאות והן לאלה שעובדים בתאגידים בלבד.
הסכמים בין תאגידי הבריאות לקופות החולים בנושא העסקת רופאים .
לפי תקנות התאגידים, "עובד תאגיד הבריאות או עצמאי המועסק גם בבית החולים לא יתחיל את שעות עבודתו בתאגיד הבריאות, בטרם השלים את מכסת שעות עבודתו היומית בבית החולים, לפי הסכמי השכר החלים עליו.
" מתחילת המאה ה-21 חתמו הקופות עם רבים מתאגידי הבריאות על הסכמי שיתוף פעולה, ולפיהם רופאים בבתי חולים ממלאים תפקידים במרפאות הקופות .
104 שכר גלובלי בסך 8,000 ש"ח ברוטו בחודש.
עד סוף שנת 2007 הועסק המינהלן במשרה מלאה כמנהל התאגיד בדירוג כזה ששכרו ברוטו בחודש פברואר 2008 הסתכם בכ- 13,000 .
ש"ח 105 לשם השוואה יש לציין כי בתאגיד אחר שהיקפו הכספי השנתי הוא כ-500 ,מיליון ש"ח המהווים כמחצית מהיקף פעילותו של בית החולים שלידו, שכרו של מנהל התאגיד הוא כ- 34,000 .
ש"ח 440 דוח שנתי59ב .
במסגרת שעות העבודה בבית החולים, משמע עד השעה 16:00 .
את התמורה בעד שירותיהם של רופאים אלה מעבירות הקופות לתאגידי הבריאות שליד אותם בתי חולי ם, ואלה מעסיקים תחתם מתמחים במחלקות שרופאיהן עובדים במרפאות הקופות (לעתים בהיקפי משרה גדולים מהיקף המשרה שנותן רופא בית החולים במרפאות הקופות.
לדוגמה, רופא מומחה אחד כנגד שני מתמחים).
לפי נתוני חשבות המשרד, המבוססים על נתונים לשנת 2006 שמסרו מרכזים רפואיים, מדובר בשמונה מרכזים רפואיים (שיבא, זיו, פוריה, רמב"ם, וולפסון, אסף הרופא, בני ציון והלל יפה) ובכ-50 משרות עובדים.
בביקורת נמצא שגם בסוראסקי יש הסדרים כאלה מול הקופות בנוגע לכ-70 רופאים, שחלקם עובדי בית החולים בכל מיני שיעורי משרות.
גם בברזילי יש הסדרים כאלה עם כל הקופות בנוגע לכ - 20 .
רופאים כך לדוגמה, בספטמבר 2000 חתמו תאגיד הבריאות בשיבא ומאוחדת על הסכם למתן שירותי אבחון, בדיקה, ייעוץ וטיפול בתחום רפואת ילדים.
לפי ההסכם יקצה התאגיד צוות קבוע של שני רופאים מומחים ברפואת ילדים או מתמחים בכירים עם גיבוי בעת היעדרויות.
השירות יינתן במרפאת הקופה בבני ברק בהיקף של 60 שעות בשבוע, בימים ראשון -חמישי בשעות 8:00-19:00 , וביום שישי בשעות 8:00-13:00 .
תמורת השירות תשלם הקופה לתאגיד עשרות אלפי ש"ח.
תאגיד הבריאות בשיבא חתם על הסכמים כאלה לא רק עם מאוחדת אלא גם עם שלוש הקופות האחרות, ולפיהם הוא מקצה לארבעתן יותר משלושים רופאים - חלקם עובדי בית החולים, משמע עובדי מדינה.
תאגיד הבריאות בשיבא חתם על הסכם כזה גם עם בית חולים מעייני הישועה בבני ברק - להפעלת מחלקה כירורגית.
בכל ההסכמים נאמר, בין היתר, שהרופאים יועסקו בידי בית החול ים או בידי תאגיד הבריאות, ולא יהיו בינם ובין הקופה יחסי עובד-מעביד.
יש לציין כי לעתים מדובר ברופאים שהם עובדי התאגיד ולא עובדי בית החולים.
בשנת 2003 חתם תאגיד הבריאות בהלל יפה על הסכם דומה עם מנהל אזור שרון ושומרון דאז במאוחדת.
על פי ההסכם, רופא בכיר המועס ק כמנהל היחידה לכירורגיית ילדים ייתן שירות למבוטחי מאוחדת במרפאות הקופה ביישובים אחדים בשעות הבוקר.
יש לציין כי במקרה זה עברה בשנת 2008 התמורה מהקופה אל בית החולים ולא אל תאגיד הבריאות, וזאת לפי הוראות חשבות המשרד (ראו בהמשך הדוח).
יוצא שהעסקת רופאים בשירות המדינה במרפאות הקופה מטעם תאגידי הבריאות בשעות הבוקר נוגדת את תקנות התאגידים.
בהתייחס לממצאי הביקורת ציינו מנהלי מרכזים רפואיים כי עבודת הרופאים בקופות מיועדת בין השאר למשוך את מבוטחיהן לבתי החולים שהם מועסקים בהם, וזאת כדי להגדיל בהם את ההכנסות.
משרד מבקר המדינה מעיר כי רופא בית החולים המועסק בתקן ובמחלקה מסוימת, שמקבל שכר מאוצר המדינה בעבור מתן שירותים לכלל החולים הפונים בשעות העבודה הנהוגות במרכז רפואי, עובד בשעות אלה בקופה ומטפל בחולים של קופת חולים מסוימת.
מנהל שיבא, פרופ' זאב רוטשטיין, כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי המרכז הרפואי דוגל בחיבור עם הקהילה, ועל כן רופאיו יוצאים אל מחוץ לבית החולים, אל הקהילה.
"ההסכמים שהושגו מקויימים על ידינו כחלק מהשגות מטרות משרד הבריאות 441 .
בית החולים: מיצוב ומיתוג רופאי שיבא; השגת כוח אדם להפעלת בית החולים בכל התחומים בהם לא ניתנה תקינה; הסדרת הפניית חולים לבית החולים.
בכל אחד מההסכמים מוסיפים נטו כוח אדם רפואי לבית החולים.
האחריות למקום עבודת הרופאים ומשימותיהם היא על ההנהלה, היא גם זאת הרשאית להקצות רופא לסוג חולים או סוג מבטח או למשלמים פרטיים, או גם להוראה או גם למחקר ושילוב בין הנ"ל.
לא ניתן לבצע הסכמים כאלה דרך המדינה, שיא כוח אדם מונע העסקה חלופית של רופאים בגין אלה שיצאו לקהילה, וקיימת הגבלה גם בכוח אדם ארעי במדינה שלא יכול להתממן מהכנסות.
למרות ניסיונותינו בעבר לחפש פתרון יצירתי במסגרת המדינה, לא נמצא פתרון מערכתי.
" בינואר 2009 הוסיף מנהל שיבא כי מתן אישור לעבודת רופאי מדינה של בית החולים בקופות חולים הוא חלק מפעולה תקינה של בית חולים ציבורי.
נושא כזה נמצא באחריותו ובסמכותו של מנהל בית החולים, והוא חלק ממדיניות בית החולים וממטרותיו, גם אם מדובר בבית חולים ממשלתי.
בשיבא רואים את מכלול התועלות הנובעות מכך למערכת הבריאות, ובייחוד לציבור (לדבריו, "גם לתושבי אשדוד או קרית-גת מגיע קרדיולוג מומחה").
מנהל הלל יפה, ד"ר מאיר אורן, כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי "בית החולים נמצא בתחרות אל מול בתי חולים אחרים, וגם אל מול המבטחי ם הרפואיים עצמם, ומכאן שלעתים נוצר הצורך לשיתוף פעולה, כולל שליחת רופאים למרפאות הקופה.
בתי חולים אחרים, כולל מרוחקים מאזור גושי דן וחיפה שולחים אף הם רופאים למרפאות הקופות באזור הניקוז הטבעי של בית החולים שלנו, כדי להפנותם לבית החולים בו הם מועסקים, במקרה של צורך באשפוז, ניתוח או פעולה המחייבת את מעורבות בית החולים.
אין פגם ברצון להגדיל את מספר החולים המופנים אלינו, ודאי לא בתחום כירורגיית ילדים, שכן האלטרנטיבה היא זמן בטלה של הרופא או ניצול לא מיטבי של היקף המשרה או תפוסה נמוכה של מיטות האשפוז.
כך מטופלים חולים הזקוקים לאשפוז בבית חולים הסמוך למקום מגוריהם, ואינם נלקחים ע"י רופאים אחרים לבתי חולים מרוחקים".
לדעת משרד מבקר המדינה, הסוגיה מורכבת ומעידה על הקושי הטמון בתקינת הרופאים בבתי החולים 106 , קושי אשר בא לידי ביטוי למשל באפשרות הנתונה בידי הנהלת המרכז הרפ ואי לוותר על שירותי רופא מסוים ולקבל במקומם שירותי רופאים אחרים, שעברו הכשרה פחותה (מתמחים לעומת מומחים), וכן בזמן בטלה של רופאים או בניצול לא מיטבי של היקף המשרה.
הדבר עלול לפגוע בשירות הרפואי הניתן לחולים בבית החולים.
יש לציין כי אף על פי שמדובר לעתים ברופאי בית החולים, בית החולים אינו צד להסכם שבין תאגיד הבריאות לקופה.
עוד יש לציין כי אף על פי שהתאגיד שוכר כוח אדם לטובת המחלקות שמהן יוצאים הרופאים, הרי שעניין זה אינו בא לידי ביטוי בהסכם הפעילות המסדיר את יחסי הגומלין בין בית החולים לתאגיד.
יש לציין כי בינואר 2007 הוציאה חשבות משרד הבריאות בעניין זה חוזר לגזברי בתי החולים הכלליים ולתאגידי הבריאות שלידם, ובו נאמר שיש לדרוש מהקופות .
106 בענייןתקינת הרופאים ראו בפרק " כוח אדם רפואי וסיעודי", עמ' 355.
להעביר את הכספים עבור רופאי בתי החולים ישירות לבתי החולים ולא לתאגידי הבריאות.
עוד הודגש שם שאין באמור משום מתן הכשר לעצם הפעילות האמורה, וכי זהו עניין שיש להסדירו מול הגורמים המתאימים במשרד.
לפי נתוני חשבות המשרד ליולי 2008 , הכספים עדיין מגיעים לתאגידי הבריאות ולא לבתי החולים (פרט להלל יפה ולסוראסקי).
ההסכמים בין תאגידי הבריאות לקופות חייבו הסדרה של המשרד - הרגולטור - שכן הם מעלים סוגיות בכמה מישורים, כמפורט לעיל, דבר שלא נעשה.
הסכמי פעילות והתחשבנות בין תאגידי הבריאות לבתי החולים .
על פי הנדרש בתקנות התאגידים, בשנת 2004 חתמו בתי חולים הכלליים הממשלתיים עם תאגידי הבריאות שלידם על הסכמי פעילות.
ההסכמים מגדירים את פעילות התאגיד, הן העצמאית והן המשותפת לו ולבית החולים, את יחסי הגומלין ביניהם ואת התמורה הכספית שישלם התאגיד לבית החולים.
שיעורי התקורה : לפני שקובעים מכסות ושיעורים סביר שתיעשה עבודת מטה, ובתוך כך ייבחנו שיעורים חלופיים ויינתנו נימוקים בדבר השיעורים הסופיים שנקבעו.
שיע ורים אלה יכול שיהיו פרי של פשרה, אבל ההליך - על שיקוליו - ראוי שיהיה שקוף ומתועד.
בחלוף זמן ראוי לחזור ולבחון את סבירות השיעורים שנקבעו.
לפי תקנות התאגידים, על תאגיד בריאות להעביר לבית החולים שלידו סכום שלא יפחת מ-20% מהכנסותיו ממכירת שירותים רפואיים וכן סכום שלא יפחת מ -4% מהכנסותיו ממכירת שירותי רפואה מונעת, מקידום בריאות ומהדרכת סטודנטים ועובדים במקצועות בתחום הבריאות (להלן - תקורה).
בביקורת לא נמצאו מסמכים המעידים על אופן קביעת שיעורי התקורה שנקבעו בתקנות התאגידים, ומאז התקנתן לא בחן המשרד את סבירות השיעורים שנקבעו.
ראוי שהמשרד יבחן זאת.
תאגיד הבריאות בוולפסון : בביקורת עלה כי בית חולים וולפסון לא חתם על הסכם פעילות עם תאגיד הבריאות שלידו.
לתאגיד גם אין היתר פעילות בחתימת שר הבריאות ושר האוצר, כנדרש בחוק יסודות התקציב.
במצב כזה עלולה להיפגם יכולתו של המשרד לבקר את פעילות התאגיד.
כך למשל, המשרד אינו בודק את הדיווח התקופתי שמעביר התאגיד על פעולותיו ביחס לפעולות בבית החולים.
יוצא שבית חולים ממשלתי ותאגיד הבריאות שלידו פועלים כבר שנים אחדות ללא הסכם פעילות, והתאגיד פועל ללא היתר וללא בקרה מספקת על יחסי הגומלין בינו לבית החולים.
בינואר 2009 הודיעו המשרד ובית חולים וולפסון כי נחתם הסכם פעילות בין בית החולים לתאגיד.
מהדוחות הכספיים של בית חולים וולפסון ושל תאגיד הבריאות שלידו לשנת 2007 עולה כי לתאגיד יש גירעון נצבר ליום 31.
07 בסך של כ-15 מיליון ש"ח, ובשנים 2006 ו- 2007 היו לו תזרימי מזומנים שליליים מפעילות שוטפת.
גם לבית החולים יש גירעון נצבר ליום 31.
07 בסך של כ-74 מיליון ש"ח; הגירעון התפעולי לשנת 2007 הסתכם בכ-44 מיליון ש"ח.
בדוחות הכספיים של התאגיד כלולה הערה: "על פי הערכות ההנהלה, לתאגיד הבריאות צפוי גירעון בתזרים המזומנים גם בשנת 2008 .
הנהלת התאגיד פועלת לפריסת חובותיו לבית החולים ולהפחתת סכומי התקורה שעל תאגיד הבריאות לשלם לבית החולים בגין פעילותו בשטח בית החולים.
בהתחשב באמור לעיל קיימים ספקות משמעותיים בדבר יכולת תאגיד הבריאות להמשיך ולפעול כעסק חי107.
" בגלל מצבו הכספי של בית חולים וולפסון חויב תאגיד הבריאות כבר בשנת 2002 להעביר בכל שנה%40 תקורה לבית החולים שלידו108 .
סך הוצאות התקורה שנרשמו בדוחותיו הכספיים של התאגיד לשנת 2007 היו14.
בסך הכול חייב התאגיד לבית החולים לסוף שנת 2007 כ-28 מיליוני ש"ח (במחצית הראשונה של שנת 2008 צומצם החוב לכ-18 מיליון ש"ח109.
) על משרד הבריאות ומשרד האוצר לטפל במצבו הכספי של וולפסון גם אם הבעלות עליו לא תעבור לידי קופת חולים כלשהי (ראו להלן בפרק "תאגוד בתי החולים הכלליים").
מדובר במוסד ממשלתי-ציבורי המשרת מאות אלפי תושבים, ואיכות הטיפול במרכז רפואי זה עלולה להיפגע.
המשרד השיב בדצמבר 2008 כי הוא סבור שיש לגבש עבור התאגיד תכנית הבראה הכוללת התייחסות לסוגיית תוספת התקורה בגין גירעונות העבר של בית החולים.
משרד האוצר כורך את תיקון התקורה והורדתה בהעלאת התקורות בבית החולים אחר, והדבר אינו מאפשר את סיום הטיפול בנושא.
יש למצוא דרך לטפל בתאגיד וולפסון ללא תלות במוסדות אחרים.
משרד האוצר השיב בינואר 2009 כי התקורה שמעביר התאגיד לבית החולים נקבעה על פי האמור בתקנות התאגידים, המאפשרות העברה של עד 40% תקורה כדי להביא לאיזון תקציב בית החולים.
תאגיד הבריאות בשיבא : (א) בביקורת עלה כי הסכם הפעילות שבין בית החולים שיבא ובין תאגיד הבריאות שלידו נחתם במרס 2004 בידי תאגיד הבריאות בלבד.
אשר לנציגי התאגיד יצוין כי בהסכם מופיעות שתי חתימות, אך שמות החותמים ותפקידיהם בתאגיד אינם מצוינ ים, וחותמת התאגיד אינה מוטבעת בו.
107 עסק חי - עיקרון חשבונאי שמרני ולפיו כל עסק ממשיך לפעול אלא אם נפגעת איתנותו הכלכלית.
108 לפי תקנות התאגידים, "ראה שר הבריאות כי בית החולים עלול להימצא במצב של חוסר איזון תקציבי ברבעון מרבעוני השנה, יקבע השר שיעורים מזעריים אחרים, ככל הדרוש להבאת בית החולים לאיזון תקציבי.
הסכום השנתי הכולל שנדרש תאגיד הבריאות להעביר.
לא יעלה, בכל מקרה, על 40% מהכנסות הפעילות של תאגיד הבריאות בבית החולים בשנה שקדמה לאותה שנה.
" 109 לפי הדוח החצי -שנתי.
דוח זה אינו מב וקר בידי רואי חשבון אלא מסוקר בלבד.
הסקירה היא מצומצמת בהיקפה ואינה נעשית על פי תקני ביקורת מקובלים, ולכן רואי החשבון אינם מחווים דעה על הדוח.
את נוסח ההסכם, ולא נמצא שהצדדים להסכם פועלים בניגוד לאמור בו, אולם יש חשיבות לכך שעל ההסכם תוטבע גם חתימתו הרשמית של בית החולים, שהוא גוף ממשלתי, המקנה לתאגיד הבריאות, שאינו גוף ממשלתי, זכות שימוש בנכסי המדינה110.
)(ב בהסכם הפעילות נאמר שתוקפו עד 31.
04 , והצדדים רשאים להאריך אותו לשנה אחת בכל פעם, אלא אם כן הורה מנכ"ל המשרד - עד 60 יום לפני התקופה המקורית או התקופה הנוספת, לפי העניין - כי ההסכם יפקע בסוף התקופה המקורית או התקופה הנוספת או בתום ארכה נוספת שקבע.
בביקורת עלה כי מאז חתימתו לא הוארך הסכם הפעילות בשיבא בכתב אלא רק במשתמע על פי התנהגות הצדדים.
לעומת זאת, במרכזים הרפואיים נהרייה, סוראסקי וברזילי מאריכים את ההסכם בכתב מדי שנה בשנה, ואם יש צורך מתקנים את הנאמר בנספחים להסכם.
יש לציין כי מאז נחתם ההסכם נעשות בתאגיד הבריאות בשיבא פעולות שאינן כלולות בו 111 .
ראוי להאריך באופן מפורש ובכתב את תוקף הסכם הפעילות בשיבא ולבחון אם יש צורך לעשות בו שינויים באישור המשרד.
מנהל שיבא השיב בינואר 2009 כי הסכם הפעילות אושרר והוארך בכתב בנובמבר 2008.
תשלום בגין שימוש בח ומרים מתכלים : בתאגידי בריאות רבים נעשית פעילות רפואית שמשולבים בה חומרים ואביזרים מתכלים - חלקם יקרים - ובהם צנתרים, שתלים ועוד.
התאגידים משתמשים בציוד שנרכש בבתי החולים ומאוחסן במחסניהם.
לפי תקנות התאגידים, על תאגיד הבריאות לשלם לבית החולים את שוויים של ה חומרים והאביזרים המתכלים ושל השירותים שמספק בית החולים לתאגיד, למעט שירותי תשתית.
בביקורת עלה שבהסכמי הפעילות במרכזים הרפואיים שיבא, סוראסקי ונהרייה כלול סעיף - הנוגד את הרשום בתקנות - ולפיו תאגיד הבריאות ישלם לבית החולים 20% מסך כל הכנסותיו בגין פעולות רפואיות שיבצע - פעולות המתומחרות במחירון המשרד בתעריף דיפרנציאלי 112 - וזאת כתמורה כוללת עבור ציוד מתכלה וכל השירותים האחרים שמספק לו בית החולים, אלא אם כן נקבעה בין בית החולים ובין תאגיד הבריאות דרך אחרת להתחשבן, והיא אושרה בידי חשב המשרד.
במסמכים שבידי הביקורת אין תיעוד המסביר כיצד נקבע שיעור נמוך זה.
110 לפי חוק נכסי המדינה, תשי"א- 1951" , רשאית הממשלה, בשם המדינה, למכור נכסים מנכסי המדינה.
להרשות את השימוש בהם או את ניצולם , ולהעניק זכויות אחרות בהם, הכול בתנאים שתראם נאותים .
" 111 לדוגמה: השתלת קוצב מוח, השתלת קוצב דואלי וכריתת אונה בכבד.
אלה פעולות שהמשרד קבע להן תעריף דיפרנציאלי לאחר מועד חתימת הסכם הפעילות בשנת 2004.
112 מחיר שהמשרד קובע לפעולה מסוימת שהיא בדרך כלל עתירת טכנולוגיה.
יש לציין כי חשבות המשרד עשתה תחשיב מפורט בדבר החזרי החומרים בכל תאגידי הבריאות בשנים 2002 -2006 .