HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
2018-9-30 חוזר גופים מוסדיים 118 572 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה במחקר שערכה הרשות לפיקוח על שווקים פיננסיים בניו זילנד, ושתוצאותיו , נמצא כי קיים ספק אם יש בגילוי ההטבות הניתנות לסוכנים 1192018 פורסמו במאי בתמורה לעמידה ביעדי מכירות כדי להתמודד עם ניגודי העניינים שבהם מצויים הסוכנים בין טובתם האישית לטובת הלקוחות.
אשר אסר על גוף 120 תיקון חקיקה2005 בתחום השיווק הפנסיוני התקבל בשנת מוסדי לתת לסוכן ביטוח פנסיוני כל טובת הנאה, במישרין או בעקיפין, בקשר לייעוץ פנסיוני, למעט תשלום עמלת הפצה.
ואולם לא הוטלה כל מגבלה על מבצעי .
121קידום מכירות לסוכני ביטוח בתחומי ביטוח אחרים, כביטוחי בריאות מומלץ כי רשות שוק ההון תשקול, במסגרת הסדרת המודלים השונים לפעילותם של סוכני הביטוח, את סוגית קיום מבצעי מכירות ואת מתכונת .
122הפרטים של מבצעי מכירות אלו, לרבות הבאתם לידיעת הלקוחות רשות שוק ההון הסבירה בתשובתה כי במסגרת שינויי הרגולציה העתידיים היא תסדיר גם את נושא התגמול העקיף שסוכן מקבל מחברת הביטוח.
הרשות רואה בנושא הגבלת התגמול העקיף לסוכנים, בהמשך להסדרת נושא מתן מתנות למבוטחים שפורסמה בחוזר, צעד משלים לצמצום הטיית הסוכן לחברה, ולהענקת אפשרות למבוטח לבחירה אובייקטיבית במוצר ביטוחי ללא גורמים מטים.
איסוף נתונים על החלפת פוליסות אחד מגורמי אי הוודאות הבאים לידי ביטוי בעלויות פוליסות הביטוח, ובפרט בפוליסות ארוכות טווח כפוליסות ביטוחי בריאות, הוא שיעור הביטולים של .
ביטולי פוליסות עשויים לנבוע מכמה סיבות, למשל ביוזמת 123פוליסות קיימות החברה עקב הפסקת תשלום הפרמיות, או ביוזמת המבוטח, לרבות במקרים של החלפת פוליסה בפוליסה של חברה אחרת.
” Financial Markets Authority – ”Conflicted remuneration in the life and health insurance industry 119 .
2005 - חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ, שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים), התשס"ה 120 טיוטת תקנות שנועדו לאסור לשלם לסוכן ביטוח דמי עמילות שאינם עמלת 2014 הרשות פרסמה בשנת 121 .
שירות, או הוצאות הדרכה מקצועיות.
כמו כן, נאסר תשלום עמלת יעד אלא בהתקיים כמה תנאים שנקבעו .
יצוין כי טיוטת 2014-ראו טיוטת תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(דמי עמילות), התשע"ד התקנות לא קודמה.
הסמכות לקבוע הוראות בדבר דמי עמילות מקסימליים שמותר למבטח לשלם לסוכן ביטוח, לכל ענפי 122 (ד) לחוק הפיקוח על 41 הביטוח או לענפים מסוימים, נתונה בידי שר האוצר בהתאם להוראות סעיף .
החוק מגדיר לעניין זה "דמי עמילות" כ-"עמלה, שכר 1981 שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א השתתפות בהוצאות, או כל הטבה אחרת, הכל במישרין או בעקיפין".
גורמים אחרים הם שינוי בשיעורי תמותה, שינוי בתחלואה, שינויים בהרכב סל הבריאות, אינפלציה 123 .
בהוצאות בריאות, מדיניות רגולציה, מדיניות מבטחי משנה, גורמים חברתיים וגורמים סביבתיים אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים573 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר תופעת החלפת הפוליסות (טוויסטינג) מוכרת בתחום הביטוח כאחד מהסיכונים המרכזיים לפגיעה בזכויותיהם של מבוטחים הנובעת ממבנה התגמול של סוכני הביטוח.
במדינות רבות בארה"ב, החלפת פוליסות ביטוח תוך פגיעה בצרכנים .
124מוכרת כעבירה פלילית (לחברות בעלות 2018 - 2016 להלן שיעור ביטולי פוליסות ביטוח בריאות בשנים נתח השוק הגדול בתחום ביטוחי הבריאות): שיעור ביטולי פוליסות ביטוח בריאות של חברות הביטוח הגדולות :3 לוח 2018-2016 בעלות נתח השוק הגדול בתחום ביטוחי הבריאות, בשנים חברה 2016 2017 2018 'חברה א 13.
40% 12% 'חברה ד 10% 10.
מקור: דוחות כספיים של חברות הביטוח .
2018-2016 מהלוח לעיל ניכרת מגמה של עלייה בשיעור הביטולים בשנים אמור, החלפת פוליסות ביטוח בריאות נעשית לעיתים בהמלצת סוכן ביטוח, כ שעלולה להיות מושפעת מאינטרסים כלכליים שלו בביצוע ההחלפה, כדי לזכות בעמלת ההיקף שהזכאות לה מתהווה במועד מכירת הפוליסה החדשה (טוויסטינג).
אף שהחלפת פוליסת ביטוח היא פעולה רצויה במקרים שבהם היא משרתת את טובת המבוטח, הרי שייתכנו מקרים שבהם היא תביא דווקא לפגיעה בזכויותיו.
כדי להגביר את ההגנה על המבוטחים במקרים של החלפת פוליסה קבעה הרשות בחוזר הוראות שמטרתן לקבוע עקרונות, חובות וכללים להסדרת 2004 כבר בשנת פעולות מבטחים וסוכני ביטוח בעת ביצוע החלפה של פוליסות, לשם הגנה על .
125טובת ציבור המבוטחים רשות שוק ההון הסבירה כי היא עורכת ביקורות בסוכנויות כדי לבחון את התנהגות הסוכנים בצירוף לקוחות לביטוח, וכי נושא זה עלה בפניה גם במסגרת פניות ציבור.
National association of insurance Commissioners, CIPR study, State of Life Insurance ראו למשל 124 https://www.
org/ documents/ : בכתובת Industry: Implications of industry Trends, August 2013 cipr_ home_130823_implications_ industry_ trends_ final.
" "החלפת פוליסות ביטוח חיים ובריאות - הוראות למבטחים ולסוכני הביטוח 2004/10 חוזר ביטוח 125 574 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה ,מומלץ כי רשות שוק ההון תמשיך לערוך ביקורות על קיום הוראות החוזר לצד ניתוח המגמות והסיבות להחלפת פוליסות על ידי ציבור המבוטחים.
הצורך בקידום פעולות לעידוד תחרות בתחום השירות בפוליסות קיימות אחד ההבדלים בין סוגי הביטוח נוגע למועד מתן עיקר השירות על ידי סוכני הביטוח.
בסוגי ביטוח מסוימים, כגון ביטוח חיים (ריסק), מחלות קשות, סיעוד, אובדן כושר עבודה, עיקר השירות ניתן בעת מכירת הפוליסה, וחלקו של השירות הניתן באופן שוטף לאורך חיי הפוליסה הוא קטן באופן יחסי (עד למועד קרות האירוע הביטוחי).
לעומת זאת, בביטוחי בריאות, חלק משמעותי יותר של השירות ניתן על ידי הסוכן במהלך חיי הפוליסה, למשל - במקרים של ביקור אצל רופאים .
126מומחים, ניתוחים פרטיים ועוד לטיב השירות שמקבל המבוטח מסוכן הביטוח יש חשיבות רבה, אלא שפעמים רבות המבוטחים אינם יודעים להעריך מראש גורם זה, ובמהלך חיי הפוליסה הם עשויים לרצות לקבל שירות מסוכן אחר, שאינו בהכרח הסוכן שהיה מעורב במכירת הפוליסה.
יתר על כן, נוכח שיעור העמלות הגבוה בתחום ביטוחי הבריאות, ייתכן שאילו היו המבוטחים יכולים להוזיל את הפוליסה באמצעות מעבר לסוכן אחר המסתפק בעמלה נמוכה יותר, היה חלקם מעדיף אפשרות זו אף בלי קשר לטיב השירות שמעניק הסוכן.
כל זאת לאור האפשרות של המבוטחים להתנהל במימוש זכויותיהם במישרין עם חברת הביטוח.
אף שלא קיימת כיום מגבלה חוקית המונעת העברת פוליסות ביטוח קיימות לסוכן אחר מזה שהיה מעורב במכירת פוליסה, הרי שהדבר אינו נפוץ.
כמו כן, לרשות שוק ההון אין נתונים על שיעור מקרי העברת פוליסות בריאות קיימות בין סוכני ביטוח, ובאילו נסיבות הן בוצעו.
עידוד התחרות בין סוכני הביטוח עשוי לשפר את איכות השירות הניתן ללקוחות ולהביא להפחתת הפרמיות שמשלמים המבוטחים.
משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות לבחון דרכים לעידוד התחרות בין סוכני הביטוח, לטובתם של המבוטחים.
דוגמה נוספת לסוג ביטוח הדורש שירות מתמשך של סוכן הביטוח היא ביטוח פנסיוני.
לפי הוראות רשות 126 שוק ההון, סוכן פנסיוני נדרש לבחון, לפחות אחת לשנתיים, אם חל שינוי במצבו של הלקוח (למשל הצטרפות למקום עבודה חדש, עזיבת מקום עבודה, גידול בשכר וכו'), ולפעול במקרה זה, או במקרה שהובא לידיעתו על שינוי כאמור, לבחינת התאמת המוצר הפנסיוני לצורכי הלקוח - ראו חוזר שירות .
2018 , מיום 2018-10-3 'סוכנים ויועצים ללקוחות, מס אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים575 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפעולות לסיווג סוכני הביטוח וגורמים נוספים בתחום לחוק הפיקוח קובע כי נאסר על כל אדם לעסוק בתיווך לעניין ביטוח בין 24 סעיף אדם לבין מבטח, אלא אם הוא בעל רישיון סוכן ביטוח או סוכן תאגיד (או יועץ לחוק אוסר על מבטח או סוכן ביטוח לקבל 41 פנסיוני כחלק מייעוץ פנסיוני).
סעיף עסקי ביטוח בתיווכו של אדם שאינו סוכן, ואוסר על תשלום דמי עמילות אלא למי שבידו רישיון סוכן.
, קבעה הרשות הוראות בעניין מעורבות של גופים 127, על תיקוניו2015 בחוזר משנת חיצוניים שאינם בעלי רישיון, בשיווק ובמכירת מוצרי ביטוח.
בחוזר נקבעו הפעולות שגוף חיצוני רשאי לבצע מבלי שהדבר ייחשב כתיווך בביטוח.
עם זאת, לפי מידע של רשות שוק ההון, בחלק מהמקרים, במיוחד בביטוחים קבוצתיים, מתקיימים קשרים בין יועצים חיצוניים ובין סוכני ביטוח, באופן שהיועצים מקבלים תמורה גם מהסוכן שאליו הם מפנים את המבוטח או את בעל הפוליסה בפוליסה קבוצתית.
בדוח הוועדה הציבורית לבחינת ענף הביטוח נכתב כי הוועדה סבורה שיש למיין מחדש בין סוגי הסוכנים על פי רישיונותיהם.
במסגרת זו המליצה הוועדה על יצירת מעמד נפרד ל"סוכן קשור" ולסוכן הנמצא בבעלות חברת ביטוח, המחייב גילוי נאות לגבי הגדרת חובת הנאמנות של הסוכן לחברה שהוא מייצג, אשר ימכור את מוצרי הביטוח של החברה שהוא מייצג ויהיה פטור מחובת הנמקה.
סוג שני של הגדרת פעילות סוכן שעליו המליצה הוועדה הוא סוכן עצמאי (ברוקר) אשר לא ייצג באופן בלעדי שום חברת ביטוח, הגדרת חובת נאמנותו תהיה ללקוח והוא יידרש להציע ללקוח את העסקה הטובה ביותר עבורו, תוך הנמקה מלאה וייעוץ מיטבי.
הוועדה המליצה עוד כי לשכת סוכני הביטוח תביא לידיעת הציבור את מעמדו ומידת תלותו של כל סוכן כיום בחברת הביטוח: האם הוא מייצגה הבלעדי, סוכן בבעלות חברה או שהוא סוכן עצמאי ובלתי תלוי.
, "מעורבות גוף שאינו בעל רישיון בשיווק ומכירה 2019-10-1 הנוסח העדכני נקבע בחוזר סוכנים ויועצים 127 .
"של מוצר ביטוח שאינו ביטוח קבוצתי - תיקון 576 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה נבחנה האפשרות להסדיר את2018 במסגרת עבודת מטה של רשות שוק ההון בשנת פעילות סוכני הביטוח באמצעות יצירת מדרג של מתווכים בביטוח, השונים זה מזה במידת הקשר שלהם לחברות הביטוח, ובמטרה ליצור אובייקטיביות בפעילותם.
רשות שוק ההון בחנה את האפשרות להגדיר חמישה סוגי מתווכים בביטוח: יועץ .
132 ומתווך דיגיטלי131, מוכרן130, סוכן קשור129, ברוקר128ביטוח רשות שוק ההון ציינה בתשובתה כי היא "בוחנת בימים אלה את מעמדו והגדרתו של הסוכן בתחום הביטוח, מעמדם של מוכרנים, יועצים ועוד.
נציין כי הרשות עתידה גם לטפל בנושא הגדרה מחודשת של השחקנים בשוק במסגרת שינויי הרגולציה העתידיים".
לשכת סוכני ביטוח בישראל ציינה בתשובתה כי לעמדתה אין מקום להסדרה נפרדת של מעמד הסוכנים בתחום ביטוחי הבריאות, שהעיסוק בו הוא חלק מהעיסוק בענף הביטוח הכללי.
הלשכה ציינה כי "אין מקום להסדרה בתחום ביטוחי הבריאות הואיל והתנהלות סוכני הביטוח בתחום מוסדרים במסגרת חוק חוזה הביטוח והפסיקה אשר התפתחה לאורך השנים ביחס לחוק זה".
גורם שייעץ ללקוחות טרם רכישת מוצרי הביטוח, והתגמול שלו ישולם על ידי הלקוח בלבד.
128 סוכן אשר יחויב להתקשר עם מספר מינימלי של חברות ביטוח, בתנאים זהים, היינו -בכל מוצר ביטוחי 129 .
תהיה תמורה זהה בלי קשר לזהות חברת הביטוח סוכן בעל רישיון, שאין לו התקשרות עם מספר מינימלי של חברות ביטוח ואשר יהיה מחויב בחובת גילוי 130 ושקיפות באשר לניגודי העניינים הקיימים.
הוצע כי הרישיון יינתן לתקופה קצובה כדי לתת לסוכן הקשור אפשרות להתקשר עם חברות נוספות ולפעול כברוקר.
גורמים מטעם חברות, אשר יוכשרו על ידי החברות ופעילותם תפוקח על ידן.
האחריות לפעולתם תוטל על 131 .
חברת הביטוח השולחת גופים שיקבלו רישיון ייעודי לשיווק מוצרי ביטוח, לאחר בדיקה כי אפליקציות ופלטפורמות דיגיטליות 132 .
שיופעלו על ידם יעמדו בחובות של הוגנות כלפי הלקוח אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים577 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר פסיקת בתי המשפט אומנם התייחסה באופן נרחב לפעילותם של סוכני .
עם 133ביטוח בתחום הביטוח הכללי, והשלימה את החסר בחקיקה בתחום זה זאת, מן הראוי לבחון את הצורך בהסדרה של כללים מתאימים, כפי שנקבעו בתחום הביטוח הפנסיוני לכל אחד מתחומי הביטוח.
רשות שוק ההון טרם קידמה את המהלכים להסדרת מעמדם של סוכני הביטוח בהמשך לעבודת המטה שערכה.
התנהלותם של הסוכנים, שיעור העמלות בביטוחים הפרטיים, וההטבות שחברות הביטוח מעניקות לסוכנים, מלמדים שלסוכנים יש השפעה רבה בבחירת חברת הביטוח על ידי המבוטח, ובתהליך ההתקשרות בין המבוטח לחברת הביטוח.
הממצאים העולים מפרק זה – ובהם: חוסר אפקטיביות הגילוי הנאות; אי-איסוף נתונים על היקף תופעת תחלופת פוליסות והסיבות לכך; המעבר המזערי של פוליסות בין סוכנים - ממחישים ביתר שאת את החשיבות של אסדרת תחום סוכני הביטוח.
לפיכך, מומלץ כי הרשות תבחן את הסדרת מעמדם של סוכני הביטוח וכן של גורמים שאינם סוכני ביטוח בתחום מכירת ביטוחי הבריאות כמוכרנים וכיועצים לא מורשים.
רשות שוק ההון כתבה בתשובתה כי היא "עובדת בימים אלו על שינוי הרגולציה הקיימת בשוק ההפצה והתיווך, שמטרתה לפעול לשם צמצום החשש לניגוד העניינים של סוכן הביטוח כך שיהפוך לסוכן אובייקטיבי למבוטח.
בשינוי הרגולציה, נבקש להסדיר את מודל התגמול של הסוכן, להגדיר את תפקידו ולהטיל עליו חובות בנוגע לשקיפות וגילוי למבוטח בעת רכישת מוצר ביטוחי.
בשינויי הרגולציה הללו אנו מבקשים להטות את שוק התיווך וההפצה בתחום הביטוח לכיוון הלקוח, כך שיקבל ייעוץ אובייקטיבי וחסר פניות מהסוכן, ואנו מאמינים כי באמצעותו, נפתור את הכשלים שנמצאו במהלך הביקורת, ואף יותר".
 ,לסוכני הביטוח חשיבות כמגשרים בין ציבור הצרכנים לחברות הביטוח ואולם המבנה הקיים של פעילות סוכני הביטוח בענף עשוי ליצור ניגוד עניינים בפעילותם.
על הרשות לבחון את קידום אפשרות הסדרת מעמד סוכני הביטוח, הסדרת חובת הנאמנות שלהם ופעילותם בחלוקה על פי סוגי רישיון, ולפעול לעידוד התחרות בקרב הסוכנים לטובת צרכני הביטוח.
1162-1085 '), בעמ 2016( ראו י' אליאס, דיני ביטוח 133 578 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינההשירות לציבור בביטוחי בריאות ופרסום מדדי שירות החלה רשות שוק ההון לפרסם, אחת לשנה, באתר המרשתת שלה, וכן 2014 בשנת בדוח השנתי של הממונה על שוק ההון, מדדי שירות הנוגעים לפעילות חברות הביטוח במגוון תחומי ביטוח, ובהם ביטוח בריאות, במטרה לסייע למבוטחים בבחירת חברת ביטוח ובכדי לתמרץ את החברות לשפר את השירות לציבור.
חלק מרכיבי מדדי השירות מבוסס על דיווחים של חברות הביטוח מכוח חוזר שפרסמה הרשות, שלפיו נדרשים גופים מוסדיים להעביר לרשות מידע בדבר פעילותם (להלן - חוזר איסוף מידע סטטיסטי).
מדדי השירות מפורסמים ביחס לתחומי ביטוח שונים המפוקחים על ידי רשות שוק פורסמו מדדי שירות לגבי התחומים שלהלן: בריאות, רכב 2018 ההון.
כך, בשנת חובה, רכב רכוש, דירות, תאונות אישיות, ביטוח סיעודי, נסיעות לחו"ל, אובדן כושר עבודה, חיים (ריסק).
ככלל, על אף השוני הקיים בין התחומים והביטוחים למיניהם, ואף כי אין תלות ביניהם, לכל אחד מהתחומים נבדקים רכיבי מדדי שירות זהים (אם כי אופן בדיקתם עשוי להיות שונה בין תחום לתחום).
בתשובת הרשות נמסר כי מדדי השירות גובשו בראייה רוחבית של כל מוצרי הביטוח הנמדדים, וכי "החלטות התקבלו בהתאם למדיניות זו, המחייבת לעיתים התחשבות במאפיינים שונים של המוצרים על מנת לייצר קנה מידה ומדידה אחידים".
הרשות ציינה עוד כי "למרות קיומם של הבדלים משמעותיים בין המוצרים, המדד נועד לאפשר מדידה אחידה לבחינת טיב השירות אשר יתרונו הגדול – במתן ציון אחיד לכל המוצרים המצויים תחת פיקוחה של רשות שוק ההון.
ציון זה מהווה כלי פשוט ויעיל בו יוכלו הצרכנים להיעזר בבחירת כל אחד ממוצרי הביטוח שהם מעוניינים לרכוש במהלך חייהם – ביטוח רכב, קופת גמל, ביטוח בריאות, ובהמשך ביטוח חיים – ללא כל הבדל בממשק או במשמעות הכלי אותו מנגישה להם הרשות, כלומר, ציון מדד השירות".
אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים579 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר במסגרת עבודת המטה לקראת חישוב ופרסום מדדי שירות, רשות שוק ההון לא ביצעה סקר בקרב סוכני הביטוח והציבור הרחב שיסייע בהבנת השיקולים המשפיעים על הבחירה בביטוח בריאות בחברת ביטוח מסוימת, לשם בחירת המרכיבים הראויים לשמש חלק ממדדי השירות ולקביעת משקלם הראוי.
בפרט, הרשות לא בחנה אם פרסום מדדי שירות ישפיע על המלצותיהם של סוכני ביטוח על חברת ביטוח מסוימת, ואיזה שיעור מכלל פוליסות ביטוחי הבריאות שרוכש הציבור נרכש על סמך שיקולים נוספים, מעבר להמלצה של סוכן הביטוח.
זאת, אף שלרשות היה ידוע על קיומו של כשל בתחום הפצת מוצרי הביטוח, שעיקרו בנטייה של חלק ניכר מסוכני הביטוח להמליץ על .
134מוצרי ביטוח של חברה שעימה הם קשורים רשות שוק ההון השיבה למשרד מבקר המדינה כי המידע בדבר מדדי השירות "יאפשר ללקוחות לנהל שיח מושכל יותר עם חברת ביטוח או סוכן ביטוח המציעים להם מוצר כזה או אחר".
התבססו מדדי השירות בתחום ביטוחי הבריאות על נתונים אלו: תשלום 2018 בשנת תביעות (שיעור תשלום התביעות ומהירות הטיפול בתביעות); טיפול בלקוחות; תלונות הציבור; זמן המענה הטלפוני; כלים דיגיטליים.
הרשות מפרסמת מדי שנה הן את הציון שמקבלת כל חברה ברכיבי כל אחד ממדדי השירות בנפרד, והן את ביצעה רשות שוק ההון פעמיים שינויים 2018-2014 הציון המשוקלל שלהם.
בשנים ברכיבי מדדי השירות בתחום הבריאות, ובמשקלם היחסי.
ראו לעניין זה בפרק בעניין הסדרת פעילות סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות.
134 580 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה.
2018 התרשים שלהלן מציג את ההרכב של מדדי השירות ומשקלם היחסי נכון לשנת 2018 הרכב מדדי השירות ומשקלם היחסי בשנת:25 תרשים מקור: נתוני רשות שוק ההון.
משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את יוזמת הרשות לפרסום מדדי שרות, שמצביעה על החשיבות שהיא מייחסת לשיפור השירות שנותנות חברות הביטוח לציבור.
מומלץ כי הרשות תבחן מעת לעת, באופן סדיר, בעבודת מטה ובשילוב סקרי לקוחות לפי צורך, את רכיבי המדד, משקלם היחסי והשפעתם על הלקוחות.
אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים581 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר מועילות הצגת מדדי שירות בביטוחי בריאות לצורך בחירת חברת ביטוח על ידי הצרכן כאמור, ביטוחי הבריאות הפרטיים מתאפיינים בכך שהם נעשים לזמן ארוך מאוד של עשרות שנים, ובכך שמידת הניידות של המבוטחים בין החברות נמוכה (בעיקר בשל דרישת החיתום ושינויים במצב הרפואי של המבוטחים, קיומן של תקופות אכשרה והחשש להעדר כיסוי בתקופות אלו, ומגמה כללית של עלייה במחירי ביטוחי הבריאות במשך השנים).
נוסף על כך, דרישת החיתום גורמת לכך שבדרך .
135כלל הפניות לחברות הביטוח ומספר התביעות המוגשות הולך ועולה בחלוף הזמן מיקומה של חברה בהשוואה בין החברות בתחום מדדי השירות בשנה האחרונה אינו יכול לנבא את טיב השירות של החברה בעתיד הבינוני והארוך, ובמיוחד אינו יכול לנבא את מיקומה היחסי בין החברות בעתיד.
זאת במיוחד עקב היעדר שונות משמעותית בין החברות במרבית רכיבי המדד, הבא לידי ביטוי .
לפיכך, קיימת מועילות מוגבלת 136בדירוג המשתנה תכופות של החברות למדידה כמותית של שירות שנתנה חברת ביטוח בשנה האחרונה, ודירוג המיקום שבו היא נמצאת ביחס לחברות אחרות, בבואו של הציבור לבחור בחברת ביטוח שממנה ירכוש פוליסות ביטוחי בריאות הנערכות לטווח של עשרות שנים.
רשות שוק ההון ביקשה להבהיר כי "הרשות אינה מתיימרת לנבא את העתיד אלא אך לשקף את תמונת המצב מבחינת רמת השירות בגופים הנמדדים.
מדדי השירות נועדו לסייע ללקוח בבואו לרכוש מוצר ביטוחי.
כמו כן המדד יכול לסייע למבוטחים להחליט אם ברצונם להתנייד במידה שאינם שבעי רצון מהשירות הניתן להם על ידי הגוף המוסדי בו הם מבוטחים".
משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון לבחון אילו השלכות קיימות לעניין מבנה מדדי השירות לביטוחים ארוכי טווח לעומת ביטוחים קצרי טווח, להציג השוואה רב-שנתית של מדדי השירות לכל חברה, ולהדגיש בפני הלקוחות את החשיבות בהשוואת מחירי הביטוח.
משמעות החיתום היא שבשנים הקרובות למועד עריכת הפוליסה, מבחינה סטטיסטית מרבית המבוטחים 135 החדשים הם בריאים באופן יחסי, ועל כן הם צפויים להגיש פחות תביעות לחברת הביטוח.
מספר התביעות צפוי לעלות ככל שעובר הזמן.
ראו בהמשך התרשימים המתייחסים לדירוג הרב-שנתי של החברות ברכיבי מדדי השירות.
136 582 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינהרכיב תשלום תביעות במדדי השירות מהמשקל הכולל של 40% ,2015 ציון רכיב "תשלום התביעות" מהווה, החל משנת מדדי השירות בתחום ביטוח הבריאות.
רכיב זה מורכב למעשה משני רכיבי משנה שמשקלם זהה: שיעור תשלום התביעות, ומהירות הטיפול בתביעות.
שיעור תשלום התביעות רכיב המשנה "שיעור תשלום תביעות" מחושב על פי שיעור התביעות שחברת הביטוח שילמה בהם תגמולי ביטוח לתובע, מתוך מספר התביעות שנסגרו במהלך השנה הרלוונטית בביטוחי פרט בלבד.
מבחינה רב-שנתית של רכיב שיעור תשלום התביעות, עולה כי קיימת מגמה כללית של התכנסות שיעור התשלום בתחום ביטוחי הבריאות אצל החברות השונות, וכי השונות ביניהן נמוכה יחסית לעבר, כפי שעולה מהתרשים שלהלן: ניקוד חברות הביטוח ברכיב שיעור תשלום התביעות :26 תרשים 2018-2014 במדדי השירות בביטוחי בריאות בשנים מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה.
חלו שינויים בדירוג החברות.
יצוין כי אף 2018-2014 מהתרשים עולה, כי בשנים , 2018 - 2014 שבממוצע שיעור התשלום של החברות חלה עלייה של כאחוז בשנים אין בכך כדי להעיד על שיפור שיעור התשלום בתחום ביטוחי הבריאות שכן ממוצע זה אינו מתחשב בחלקה היחסי של כל חברה בסך התביעות.
אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים583 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר ארבעת מוצרי ביטוח הבריאות שלפיהם מחושב הרכיב של שיעור תשלום התביעות הם: ניתוחים בארץ ובחו"ל, השתלות בארץ ובחו"ל, מחלות קשות ותרופות.
להלן :2018 פירוט שיעור מוצרי הבריאות כחלק מהתביעות שהטיפול בהן הסתיים בשנת שיעור מוצרי ביטוח הבריאות מכלל התביעות:27 תרשים בתחום ביטוחי הבריאות2018 שהטיפול בהן הסתיים בשנת מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה.
עבור הרשות, אשר בחנה את שילוב שיעור 1372013 בעבודת המטה שבוצעה בשנת תשלום התביעות במדד השירות, נמצא כי במרבית המוצרים שהם חלק ממדד שיעור תשלום התביעות אין יציבות במדרג החברות בין המוצרים למיניהם.
מכאן ששונות בנתח השוק של החברות במוצרים השונים עלולה להוביל להטיה של תוצאות המדד, שלא ישקף את דירוג החברות בכל מוצר בנפרד.
2012-2011 הבדיקה נעשתה ביחס לשנים 137 584 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה ,1382018 מניתוח שביצע משרד מבקר המדינה לנתוני התביעות שהסתיימו בשנת 82.
4% עולה כי בתביעות בגין ניתוחים היה שיעור התשלום בקרב החברות בין 27.
1% ; בתביעות בגין השתלות היה שיעור התשלום של החברות בין 91.
3% ; בתביעות בגין מחלות קשות היה שיעור התשלום בין63.
6% ובתביעות בגין תרופות היה שיעור התשלום בין אחד מתתי-הענפים שלעיל מובילות חברות אחרות בשיעור התשלום.
מניתוח זה עולה כי קיימת שונות גדולה הרבה יותר בשיעור התשלום בין החברות במוצרי התרופות, המחלות הקשות וההשתלות, בהשוואה לניתוחים.
ואולם, העובדה כי כפי שעולה מהתרשים לעיל, התביעות בגין ניתוחים הן מכלל התביעות במדד שיעור תשלום התביעות של הרשות, אינה 90%-כ מביאה לידי ביטוי את השונות הקיימת בין החברות באישור התביעות במוצרים האחרים, שהן בדרך כלל תביעות גדולות ומשמעותיות מבחינה כספית.
עוד נמצא כי ברכיב שיעור תשלום התביעות לא בא לידי ביטוי החלק היחסי מהתביעה ששילמה חברת הביטוח, כלומר גם אם חברת הביטוח שילמה חלק קטן מאוד מהתביעה היא תיחשב כתביעה ששולמה במלואה.
מספר התביעות שנסגרו מדווח על ידי חברות הביטוח לרשות שוק ההון מדי שנה, במסגרת דיווח מכוח חוזר איסוף מידע סטטיסטי.
מספר התביעות שנסגרו כולל .
142 ותביעות שבוטלו141, תביעות שנסגרו בפשרה140, תביעות שנדחו139תביעות שאושרו נמצא כי תביעות שבוטלו נכללות בתביעות שנסגרו בחישוב שיעור תשלום .
בדרך חישוב זו קיימת הטיה כלפי מטה של שיעור התשלום של 143התביעות כל החברות שתביעות שהוגשו להן בוטלו.
יתר על כן, הפערים המהותיים הקיימים בהיקף ביטול התביעות בין החברות השונות מטים את הדירוג היחסי של החברות לרעת חברות ששיעור הביטול אצלן גבוה יותר.
תביעות במוצר שלגביו בוצע 30- הובאו בחשבון נתוני חברות שסיימו לטפל במהלך השנה לפחות ב 138 .
החישוב תביעות שבגינן מסר הגוף המוסדי לתובע הודעת תשלום או הודעת תשלום חלקי.
תביעות שבגינן מסר הגוף המוסדי לתובע הודעת דחייה 140 .
תביעות שבגינן אישר התובע את הודעת הפשרה שמסר לו גוף מוסדי 141 .
תביעות שנסגרו למעט תביעות שאושרו, נדחו או נסגרו בפשרה 142 מהנתונים שהובאו בפני משרד מבקר המדינה עולה כי מדי שנה מחושבות אלפי פניות שבוטלו בחישוב 143 .
האמור אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים585 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר שיעור ביטול התביעות בתת-ענפים של ביטוח בריאות:4 לוח לפי חברה2018 בשנת החברה/תת ניתוחים בארץ -הענף השתלות בארץ ובחו"ל תרופותמחלות קשותובחו"ל חברה א' 0% לא פורסם 0% לא פורסם חברה ב' 0.
מקור: פרסומי חברות הביטוח באתרי המרשתת של החברות מנתוני הלוח עולה כי קיימים פערים גדולים בין שיעורי ביטולי התביעות בחברות השונות, ולפיכך, להכללת תביעות שבוטלו בחישוב מדד השירות הנוגע לשיעור תשלום התביעות עשויה להיות השפעה של ממש על ציון החברות ודירוגן היחסי.
הרשות מסרה בתשובתה כי חברות הביטוח טענו בפניה כי אין לכלול בחישוב את התביעות שבוטלו, אולם לאחר שטענותיהן נדונו, ובהתאם לעמדת יועצי הרשות, הוחלט לכלול תביעות שבוטלו בחישוב המדד.
בין הנימוקים לכך, לפי הרשות: תביעות שבוטלו כוללות תביעות שננטשו, המעידות על אופן סילוק תביעות פחות יעיל, ואין מקום להשמיטן; השמטת תביעות שבוטלו תפגע באפשרות למדוד את הסיכוי שתביעה שהוגשה לרשות תאושר על ידה; בתחילת הדרך, לפני שהרשות פרסמה הבהרה, היה פער באופן שבו חברות הביטוח השונות התייחסו לתביעות שנדחו ולתביעות שבוטלו, כך שבלא התחשבות בתביעות שבוטלו הייתה נוצרת הטיה.
יצוין כי הדמיית חישוב מדד שביצע משרד מבקר המדינה על בסיס נתוני שנת העלתה כי שימוש ביחס תביעות שנדחו לתביעות שאושרו, יכול להציג 1442018 לציבור נתונים מובהקים ומשמעותיים יותר לגבי ההסתברות הקיימת בדבר דחיית תביעה על ידי חברות הביטוח.
על פי הנתונים, היחס שבין תביעות שנדחו לתביעות בחברות השונות, ודירוג החברות היה שונה 26%- ל 4.
4% שאושרו עמד על בין משמעותית בהשוואה לחישוב שביצעה הרשות בהסתמך על תביעות ששולמו מכלל התביעות שנסגרו.
תביעות בכל המוצרים בתחום ביטוח הבריאות.
250- על בסיס נתוני החברות שסיימו לטפל לפחות ב 144 586 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינהמהירות הטיפול בתביעות רכיב המשנה השני של "תשלום תביעות" הוא "מהירות טיפול בתביעות".
המדד 30 ברכיב זה מחושב על פי שקלול שיעור התביעות שהטיפול בהן הסתיים בתוך ימים, מכלל התביעות 60 עד31 יום ומחצית התביעות שהטיפול בהן הסתיים לאחר שהסתיימו, לפי דיווחי החברות.
עולה כי שיטת המדידה של רכיב 2013 מעבודת המטה שבוצעה עבור הרשות בשנת מהירות הטיפול בתביעות הוגדרה כאחוז המקרים שבהם עמדה חברת הביטוח בזמן הטיפול, אשר נקבע לאחר בחירת זמן טיפול תקני עבור כל מוצר ביטוח.
בחירת שיטת המדידה והחישוב לא בוצעה לאחר בחינה כמותית בנוגע לאופן שבו משך זמן הטיפול בתביעה עשוי להשפיע על בחירת הציבור בחברת .
145ביטוח ומבלי לבחון חלופות אפשריות מסוימות רשות שוק ההון ציינה בתשובתה כי המדד היה בעל אפקט משמעותי ושיפר את מצבו של הציבור "עם ובלי קשר לציפיות הראשוניות שלו".
עוד ציינה הרשות כי היא בחנה באופן מקיף את כל החלופות האפשריות, וכי "השינוי המוצע נשקל על ידי הרשות ובכוונתה ליישמו במסגרת המכרז החדש באופן אחראי ומקצועי - כלומר בליווי הייעוץ המקצועי של הספק שייבחר".
אופן חישוב המועדים והגדרת המונחים הרלוונטיים מפורטים בחוזר איסוף מידע סטטיסטי.
בחוזר זה, מוגדר "משך זמן טיפול בתביעה" כ"משך הזמן מהמועד שבו תובע הציג לראשונה תביעה ועד למועד מסירת הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, או הודעת דחייה, לפי העניין, לתובע או עד למועד שבו אישר התובע את הודעת הפשרה.
הצגה לראשונה של תביעה תתאפשר, בין היתר, באחת מהדרכים הבאות: טלפון, פקס או דואר אלקטרוני אלא אם אישר המבוטח במפורש כי אין לראות בפנייתו דרישה למימוש זכויות לפי תנאי הפוליסה בשלב זה והחברה תיעדה אישור זה".
הגדרת משך זמן הטיפול בתביעה יוצרת כמה פרשנויות אפשריות, וחברות הביטוח עשויות לבחור בפרשנויות שונות.