HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
קשיש סיעודי : על פי הגדרת החוק 44 ונוהל המשרד 45 , קשיש סיעודי הוא חולה גריאטרי, סופני או תשוש נפש, לרבות חול ה שמצב בריאותו ותפקודו ירוד בשל מחלה כרונית או ליקוי קבוע, הדורש מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי, במשך 24 שעות ביממה לתקופה ממושכת46 ,.
האשפוז הסיעודי מתאים לקשישים שמוגבלותם קבועה וחמורה מצבם הרפואי יציב ואינו מורכב ולא נמצא עבו רם פתרון קהילתי מתאים.
סך המיטות הסיעודיות בסוף 2006 היה 15,547 מיטות לסיעודיים ברישוי בבתי חולים גריאטריים ו-293 מיטות נוספות לסיעודיים בבתי חולים כלליים47 .
בסוף 2006 שהו במוסדות 14,492 קשישים סיעודיים.
קשיש תשוש נפש : קשיש מתהלך הסובל מירידה בתפקודי המוח (ירידה קוגניטיבית) כגון בזיכרון או בשיפוט, התמצאות ואינטלקט, באופן שמצריך עזרה מלאה בפעילות היום-יום לרבות רחצה, הלבשה, אכילה, שימוש בשירותים (אי-שליטה על הסוגרים), הכוונה בניידות .
40 הקשיש פונה ללשכת הבריאות המחוזית לקבלת קוד.
למש רד שבע לשכות בריאות מחוזיות המבצעות תכניות ארציות בכלל שירותי הבריאות תוך כדי שימת דגש לבריאות הציבור.
בכל לשכה פועל בין היתר, צוות עובדים לקביעת זכאות הקשיש לאשפוז סיעודי באמצעות המשרד.
קשיש שנמצא זכאי לאשפוז סיעודי מתאשפז באמצעות קוד - הקצאת מימון לחולה אחד במוסד סיעודי.
41 פרטים על הגורמים המממנים אינם מדווחים למשרד, ויש לשער כי מדובר בשילוב של מימון פרטי, תקבולי פוליסות סיעו דיות מחברות ביטוח, תקבולי ביטוח לאומי, משרד הביטחון ואולי גורמים נוספים.
42 בסוף 2006 המיטות הפרטיות היו רוב- 57% ; עשר שנים קודם לכן, ב- 1995 , הן היו 37.
המקור - דוח מרכז אדוה הפרטה במערכת הבריאות הציבורית בישראל: ביטוייה והשלכותיה ברברה סבירסקי, יולי 2007 .
43 המקור: נתוני משרד הבריאות מ- 23.
07 ; קיימות עוד כ- 1,000 מיטות גריאטריות במוסדות ממשלתיים שלעתים נמצאים בהם קשישים המוגדרים סיעודיים.
44 תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), התשכ"ו- 1966 .
45 סעיף5 'לנוהל האגף לגריאטריה מס 0.
46 ושנתקייםבו אחד או יותר מאלה: (1) ;מרותק למיטה או לעגלת נכים (2) אין לו שליטה על הסוגרים, כולם או מקצתם; (3 ) זקוק לעזרה מלאה או חלקית בפעולות היום-יום; (4) מתהלך בקושי רב עקב פתולוגיה או סיבוכים של מחלות שונות.
47 ,חמישה אחוזים בבעלות ממשלתית 57.
8% בבעלות ציבורית למעט קופות ושני אחוזים בבעלות קופות החולים.
המקור: "מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל 2006 .
", משרד הבריאות, תחום מידע, שירותי מידע ומחשוב 456 דוח שנתי58ב .
סך המיטות לתשושי נפש בבתי חולים גריאטריים בסוף 2006 היה 3,58349.
בסוף 2006 שהו במוסדות לתשושי נפש 3,261 .
מטופלים האשפוז הסיעודי אינו כלול בסל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים, והוא מתבצע בשתי דרכים: באמצעות המשרד ובמימונו באמצעות הקצאת קוד, והקשיש, בן הזוג וילדיהם משתתפים במימון על פי מבחני הכנסה.
ההשתתפות הכספית המרבית של הקשיש ומשפחתו יכולה להגיע עד כ- 10,350 ש"ח לחודש, בהתאם למחיר יום אשפוז שקבע המשרד למוסד בו אושפז הקשיש 50 ; או באופן פרטי במימון של הקשיש, ממקורותיו השונים לרבות אם זכאי למימון ע"י גורמים אחרים51 .
אחריות קופות החולים .
קופות החולים אחראיות, בין היתר, למימון הטיפול בכלל הקשישים הזקוקים לאשפוז בבתי חולים, לרבות לטיפול בקשישים שמצבם הוגדר "סיעודי מורכב", בקשישים הזקוקים לשיקום, ובקשישים שמצבם הוגדר "חריף" או "תת-חריף".
חולה סיעודי מורכב : מוגדר בחוק 52 ובנוהלי המשרד 53 כחולה סיעודי או תשוש נפש דרך קבע.
בשל עומס טיפול סיעודי ובשל מצב רפואי מורכב יש לדאוג שצוות בעל מיומנויות מקצועיות גבוהות יטפל בו וישגיח עליו בקביעות 54 .
אשפוז חולה סיעודי מורכב מתבצע בדרך כלל בבית חולים גריאטרי או במוסד סיעודי שיש בו מחלקה ברישוי לחולים סיעודיים מורכבים.
כאמור, קופות החולים מממנות את האשפוז בהשתתפות כספית עצמית אחידה של הקשישים בסך 95 ש"ח ליום55 .
)(ראו בנושא ההשתתפות העצמית גם בהמשך .
2% ,בבעלות ממשלתית 62.
המקור: "מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל 2006 ", משרד הבריאות, תחום מידע, שירותי מידע ומחשוב.
50 'חישוב גובה ההשתתפות העצמית נעשה לפי הקריטריונים שנקבעו בחוזר מנכ"ל מס 24/2005 "סיוע במימון אשפוז סיעודי/תשושי נפש באמצעות משרד הבריאות".
51 כגון אם נרכש ביטוח סיעודי, ביטוח לאומי לתאונות עבודה, ביטוח למקרי תאונות דרכים, משרד הביטחון.
52 על פיתקנות בריאות העם בתוספת השנייה סעיף 2.
53 סעיף7 'לנוהל האגף לגריאטריה מס 0.
הגדרה זו רחבה מההגדרה שבחוק, כבר הובאה בספר הנהלים מ - 1994 ומקורה בהסכם שבין משרד הבריאות לכללית (הסכם חבוט - פורת-לוי) עוד בשנות השמונים של המאה העשרים.
54 (1 ( ;) פצע לחץ בעור2 ) בעיות תזונה הדורשות הזנה דרך זונדה או מתן עירוי נוזלים לזמן ממושך; (3 ( ;) בעיות נשימתיות הדורשות טיפול כמפורט4 ) כל חולה סיעודי הזקוק באופן קבוע לדיאליזה כמפורט; (5 ( ;) חולים אונקולוגים הזקוקים לטיפול אקטיבי6 ) חולים הזקוקים למשך תקופה ממושכת לעירויי דם חוזרים בתדירות העולה על פעם בחודש; (7 ) חולה שבעייתו העיקרית היא מתחום הרפואה הפנימית.
55 מתשובת המשרד, הכללית ומכבי עולה כי הקופות נותנות הנחות לפונים שמתקשים בתשלומים אלה על פי קריטריונים פנימיים לפנים משורת הדין.
בסוף שנת 2006 פעלו 1,528 מיטות ברישוי לאשפוז סיעודי מורכב56 בתפוסה ממוצעת של כ-82% .
חולה גריאטרי שיקומי : מוגדר בנהלים57 כמטופל הזקוק לטיפול שיקומי לחזרה מלאה או חלקית לתפקוד בעקבות מחלות המלוות בירידה בתפקוד 58 .
קופות החולים אחראיות גם לשיקום גריאטרי - תהליך רפואי פעיל שמטרתו לשפר את התפקוד של הזקן החולה.
בסוף שנת 2006 פעלו913 מיטות ברישוי ל"גריאטריה שיקומית" בתפוסה ממוצעת של%12159 .
מלבד זאת, יש עוד 616 מיטות לשיקום כללי, נירולוגי ואורתופדי אשר בעיקר קשישים מאושפזים בהן (כ -50% ) ובתפוסה ממוצעת של כ -85% ; חולה גריאטרי חריף - קשיש שחולה במחלה חריפה60 וזקוק לאשפוז בבית חולים כללי.
בסוף שנת 2006 פעלו554 מיטות ברישוי לגריאטריה חריפה בתפוסה ממוצעת של 100% ; קשיש גריאטרי תת -חריף - קשיש אשר לאחר השלב החריף של מחלתו עוד יש צורך לאשפזו בבית חולים, ואפשר להעבירו למרכז רפואי גריאטרי, אגב שימוש בכלים ובטכנולוגיות של הרפואה הסיעודית לטיפול במחלות חריפות.
בסוף שנת 2006 פעלו192 מיטות ברישוי לגריאטריה תת -חריפה בבתי חולים גריאטריים בתפוסה ממוצעת של 80% .
משרד הרווחה אחראי לפיקוח ולרישוי של מעונות אשר קשישים עצמאיים ותשושים חוסים בהם61 :, ולעתים הוא מסייע במימון השמתם במעונותקשיש תשוש - זקן הזקוק לטיפול אישי ולסיוע בפעולות היום -יום, עקב ירידה במצבו התפקודי 62 ;קשיש עצמאי - קשיש עצמאי בתחום התפקוד האישי המסוגל לשרת את עצמו, אך זקוק לעזרה בניהול משק הבית או לשירותים חברתיים תומכים.
בחודשים אפריל -אוגוסט 2007 בדק משרד מבקר המדינה סוגיות אחדות הנוגעות לאשפוז הסיעודי63, ובעיקר את תהליך קבלת ההחלטות בנוגע להעברת האחריות ה נוגעת לאשפוז הסיעודי מהמשרד לקופות החולים, מעקב אחר פעילות המשרד לסגירת מוסדות הפועלים בלא רישיון, פיקוח המשרד על הקשר שבין המוסדות הסיעודיים לקופות החולים, ניתוב קשישים .
56 12% ,בבעלות ממשלתית48% ,בבעלות פרטית18% בבעלות ציבורית למעט קופות ו -22% בבעלות קופות החולים.
57 סעיף8 'לנוהל האגף לגריאטריה מס 0.
58 ( כגון1 ( ;) אירוע מוחי ופגיעות נירולוגיות שונות2) שברים ובעיות אורתופדיות אחרות; (3 ( ;) דלקות פרקים עם הפרעות תפקודיות4 .
) חולה לאחר מחלה קשה וממושכת 59 38% ,בבעלות ממשלתית11% בבעלות פרטית, עשרה אחוזים בבעלות ציבורית למעט קופות חולים ו-41% בבעלות קופות החולים.
המקור: "מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוזיום בישראל 2006 .
", משרד הבריאות, תחום מידע, שירותי מידע ומחשוב 60 .
כגון דלקת ריאות או זיהום קשה 61 בהתאם לחוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה - 1966 ותקנותיו.
יש מעונות שיש בהם מחלקות לחולים סיעודיים ולחולים תשושי נפש , מלבד המחלקות לעצמאיים ולתשושים.
מעונות אלה נתונים לפיקוח ולרישוי מטעם משרד הבריאות ומשרד הרווחה.
62 על פי הגדרת משרד העבודה והרווחה "השמת זקנים עצמאיים ותשושים במעונות" (הוראה4.
)בתע"ס 63 ראודוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה( 2006,) בפרק על "היבטים בטיפול בקשיש הסיעודי", עמ' 571 .
לאשפוז סיעודי מורכב במוסדות סיעודיים שמרוחקים ממקום המגורים של משפחותיהם, מסירת מידע ל קשישים בנוגע לזכויותיהם, האחריות המימונית על קשישים המוזנים בהזנה מלאכותית ומעקב על יישום ההמלצות של משרד מבקר המדינה בתחום "הקפיטציה" 64 .
הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, במשרד האוצר, ב"שירותי בריאות כללית" (להלן - הכללית), "במכבי שירותי בריאות" (להלן - מכבי), בקופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ובקופת חולים לאומית (להלן - לאומית).
בירורים נעשו בלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, במאירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל (להלן - מכון ברוקדייל), עם אנשי מקצוע בתחום הגריאטריה ועם מנהלים של בתי אבות סיעודיים.
חסרונות המצב הקיים באשפוז הסיעודי .
הבעיות הקיימות בענף האשפוז הסיעודי כמפורט להלן עלו כבר בעבר, הן בוועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל 1990 (ועדת השופטת נתניהו), הן בוועדת המומחים הבין-משרדית לרה -ארגון של השירותים הסיעודיים והרפואיים לקשישים במדינה מ יוני 2000 (ועדת שטסמן) והן בעבודת משרד הבריאות ממאי 2007 בנושא העברת האשפוז הסיעודי לאחריות קופות החולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי; להלן פירוט: 1.
פיצול האחריות מקשה על הטיפול בקשיש הסיעודי : עם הידרדרות הקשיש בתפקוד הגופני, הנפשי והקוגניטיבי, האחריות למתן הטיפול הרפואי - סיעודי ומימונו מתחלקת בין כמה גורמים כמו שפורט לעיל 65 .
האחריות משתנה גם על פי מצבו הגופני והנפשי של הקשיש, כלומר קשיש עלול לעבור ממסגרת מוסדית אחת לאחרת ובכל אחת מהם הוא או בני משפחתו נדרשים לגלות ידע רב והבנה בסבך הביורוקרטיה, אולם מעטים האנשים הבקיאים בסבך החוקים, בנוהלי המשרד, בנוהלי משרד הרווחה ובנוהלי קופות החולים.
חשוב לא פחות, פיצול האחריות בין קופות החולים ובין המשרד פוגע ברציפות הטיפול הרפואי ובתיאום ביניהם, מקשה על הקשיש את קבלת הטיפול המתאים ומקשה על בני משפחתו המסייעים בידו, ובייחוד על הקשיש הבודד, החלש והחולה, את ההתמודדות עם הגורמים השונים המטפלים בנושא ועם הביורוקרטיה הרבה.
בשל פיצול זה החולה הסיעודי הסובל מירידה בתפקוד מתקשה לדעת מאיזה גוף הוא זכאי לבקש עזרה66 .
64 קפיטציה- חלוקת המקורות של סל הבריאות בין ארבע קופות החולים; עלות הסל בשנת 2006 הסתכמה בכ -24 מיליארד ש"ח; ראו דוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 ), בפרק על "אמצעים להגברת התחרות בין קופות החולים וניידות המבוטחים ביניהן", עמ' 514 .
65 הרפואה הכללית והרפואה הפנימית לא אימצו לחיקן מעולם את הטיפול בחולים הסיעודיים בין היתר בשל התפיסה כי למעט מצבים חריפים מעבר לכרוניים, אין למקצוע הרפואה מה לתרום להחלמה ולהבראת חולים אלו ובשל חוסר הכשרה בגריאטריה ובסיעוד בבתי הספר לרפואה (על פי ועדת המומחים הבין -משרדית לרה ארגון של השירותים הסיעודיים והרפואיים לקשישים במדינה מ- 5.
) 66 'ראו גם דוח נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מס6 לשנים 2004 -2005 מיוני 2006 , 'פרק חמישי "גריאטריה 'בין הכסאות'", עמ119 .
פיצול האחריות מביא גם להיעדר טיפול ומימון במצבים מסוימים- לדוגמה: קשישים הנעשים סיעודיים זמנית (כגון, אדם ששבר את שתי ידיו וזקוק לעזרה 24 שעות ביממה), אינם עונים להגדרה של סיעודי כמפורט לעיל ולפיכך אינם באחריות משרד הבריאות ואינם זכאים לעזרה ולמימון משום גורם אחר ולמעשה "נופלים בין הכיסאות".
פיצול האחריות עלול לעורר גם בעיות הנובעות משיקולים כלכליים - לדוגמה: קשישים סיעודיים עשויים להישאר בביתם ולהסתייע במטפל, ובדרך כלל בעובד זר או בעזרה חלקית אחרת, שעלותם נמוכה הרבה יותר מעלות קוד.
מאחר שלשכת הבריאות האחראית להם אינה מוסמכת לאשר להם מטפל או עזרה חלופית, ייתכן שהם יפנו לאשפוז הסיעודי שעלותו יקרה יותר.
יצוין שהעברת האחריות לטיפול בקשישים מגוף אחד למשנהו, מוסיפה לביורוקרטיה ואף עלולה לפגוע ברצף הטיפול בקשיש.
היעדר תמריץ כלכלי לקופות החולים למנוע את הידרדרות הקשיש למצב סיעודי : בשל פיצול האחריות בין הגורמים השונים, לקופות החולים האחראיות לטיפול הרפואי בקשיש הסיעודי ולשיקומו אין תמריץ כלכלי להשקיע בשיפור מצב בריאותו ותפקודו של הקשיש ולמנוע את הידרדרותו למצב סיעודי - שלב בו עוברת האחריות מהקופות למשרד הבריאות.
אחריות קופות החולים מתמקדת בנתח אוכלוסייה אשר ככל שיימנעו מל השקיע בשיקום הקשיש ובמניעת הידרדרותו למצב סיעודי, כן יקטן היקפו.
לדוגמה שיקום מוצלח של חולים לאחר אירוע מוחי או לאחר שבר בצוואר הירך שצריך להיעשות במימון הקופות יכול למנוע את הידרדרותם לסיעודיים, אך אם לא ישוקמו, הם יהיו סיעודיים, והאחריות עליהם תעבור מקופ ות החולים למשרד ולמשפחות.
גם משרד האוצר בתשובתו בדצמבר 2007 העיר כי "באופן פרדוקסלי" הקופות עשויות להרוויח מהיות הקשיש סיעודי, שכן אף שנטל ההוצאה עובר למשרד, תמשיך הקופה לקבל הכנסה עבורו בהתאם לנוסחת הקפיטציה.
יצוין כי גם נציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי 67 קבעה כי התוצאה של פיצול האחריות היא קיצור האשפוז השיקומי או מניעתו, והדבר עלול לעשות את הקשיש חולה סיעודי לפני זמנו.
הנציבה הציגה מקרה של קשישה שאפשר לשקמה אשר הגריאטר של הקופה שהייתה מבוטחת בה שחרר אותה להמשך שיקום בביתה, בניגוד להמלצת המומחים.
רק לאחר כחודש ימים ולאחר סבל רב בבית היא אושפזה במחלקת שיקום.
הנציבה קראה "למעצבי המדיניות של מערכת הבריאות לפעול להעברת האחריות על כלל האישפוז.
לקופות החולים מאחר וזו האפשרות המועדפת לפתרון המצב הקיים.
]הסיעודי[ בנובמבר 2007 השיב המשרד למשרד מבק ר המדינה כי הוא מקדם "בימים אלה פרויקט כוללני למעקב ובקרה על שירותי השיקום שניתנים לקשישים.
הפרויקט כולל מיפוי שירותי השיקום והקמת מערך פיקוח עליהם".
שיקולים כלכליים מכתיבים את צורת הטיפול : בשל פיצול האחריות והגורמים המממנים (קופות החולים, המשרד או המשפ חה), ההחלטה על אשפוז החולה עלולה להיות מושפעת לפעמים משיקולים אדמיניסטרטיביים וכלכליים.
לדוגמה, חומרת מצבם של פצעי הלחץ שהרופא המטפל מגדיר - קשיש עם פצעי לחץ בדרגה 268 מוגדר סיעודי ואז המדינה אחראית לאשפוזו, וקשיש עם פצעי לחץ בדרגה3 מוגדר סיעודי .
67 'בדוח מס6 לשנים 2005- 2004 מיוני 2006 ', עמ125-123 .
"'בפרק "גריאטריה 'בין הכסאות 68 פצעי לחץ- משמעם חבלה ברקמות הנובעת מליקוי באספקת הדם לאזור, והם מוגדרים על פי חומרתם בארבע דרגות, דרגות 3 ו-4 .
הן החמורות ביותר 460 דוח שנתי58ב .
מורכב ואז קופות החולים אחראיות לאשפוזו; השוני באחריות חל גם כאשר קשיש מוזן בהזנה מלאכותית.
אם מדובר בהזנת זונדה69, האחריות היא של הקופות, ואם הוא מוזן בהזנת פג70 , .
)האחריות היא של המשרד (ראו גם בהמשך יוצא כי בעת הטיפול הרפואי עלולים להיות מעורבים שיקולים זרים שאינם לטובת הטיפול בקשיש ולטובת בריאותו.
משרד הבריאות כמפקח וכספק שירותי אשפוז סיעודיים : עיסוקו של המשרד בהפעלה וברכש של שירותי אשפוז סיעודי פוגע במילוי תפקידיו כאחראי לרישוי של מוסדות המיועדים לאשפוז קשישים, כקובע סטנדרדים למחלקות הגריאטריות לסוגיהן, לרבות הגדרת צורכי כוח אדם (תקינה) וכעורך בקרות ומפקח על הטיפול בקשישים, לרבות אכיפת החוק על מוסדות אשר פועלים ללא רישיון71 .
המשרד מתקשה במשך שנים רבות במילוי תפקידיו אלה עקב מחסור בכוח אדם, בעיקר בתחום הבקרות והפיקוח 72.
העברת האחריות לקופות החולים עשויה להקל על המ שרד באמצעות הסבת כוח האדם המועסק בתחום הגריאטריה במשרד ובלשכות הבריאות המחוזיות73 , להגברת הפיקוח והבקרה ולביצוע תפקידיו המיניסטריאליים של המשרד לפי חוק, בלי לשנות את התקינה של העוסקים בתחום הגריאטרי במשרד74.
משך ההמתנה לאשפוז הסיעודי : הקצאת הקודים כרוכה לעתים בתקופת המתנה הנקבעת לפי גודל התקציב של המשרד באותה עת.
אמנם במועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007 ) מסר המשרד כי אין תורים לקבלת קוד לאשפוז סיעודי, אולם בעבר היו תורים ממושכים, ואלה הביאו להטלת נטל הטיפול בקשישים על משפחותיהם, להימצאות קשישים בתנאים שאינם תואמים את מצבם וכן להיצע פתרונות אשפוז לא חוקיים 75 (ראו גם בהמשך פרק בנושא מוסדות שפועלים ללא רישיון).
השתתפות עצמית של החולים במימון אשפוז סיעודי מורכב : במאי 2007 הכין הסמנכ"ל לכלכלה וביטוח בריאות במשרד סקירה 76 על נתוני ההוצאה הלאומית לבריאות מ - 2006 .
בסק ירה נאמר כי היקף המימון הפרטי של שירותי הבריאות גבוה מאוד לעומת מדינות העולם המערבי; למשל כ -33% מההוצאה הלאומית .
69 זונדה- הזנה מלאכותית הנעשית באמצעות צינורית המוחדרת לקיבת החולה דרך אפו.
70 הזנת פג- נעשית באמצעות צינורית שקובעה ישירות לבטן החולה בפעולה כירורגית.
71 ראו גם בוועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל 1990 '(ועדת השופטת נתניהו) בעמ148 ; בעבודת משרד הבריאות ממאי 2007 בנושא העברת האשפוז הסיעודי לאחריות קופות החולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בעמ' 4 ; בספר "מערכת הבריאות בישראל", גבי בן נון/ יצחק ברלוביץ/ מרדכי שני, בעמ' 51 .
72 כך לדוגמה מיעוט הבקרות המבוצעות ע"י המשרד כמפורטבדוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006), בפרק "היבטים בטיפול בקשיש הסיעודי", עמ' 588 ; ראו גםדוח שנתי 55 ב של מבקר המדינה ( 2005), 'בפרק על "רכישת שירותים חברתיים", עמ721 .
73 בכל לשכה פועל, בין היתר, צוות עובדים לקביעת זכאות הקשיש לאשפוז סיעודי באמצעות המשרד.
74 המקור: טיוטה פנימית של המשרד שטרם הופצה- תזכיר חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - העברת האשפוז הסיעודי לאחריות קופת חולים), התשס"ז- 2007.
75 ראודוח שנתי של מבקר המדינה 56 ב( 2006) , 'בפרק "היבטים בטיפול בקשיש הסיעודי", עמ 587 .
""היקף המימון הפרטי בישראל, השלכותיו ודרכים לצמצומו משרד הבריאות 461 .
לבריאות מומנו אז מתשלומים פרטיים77 (לעומת%25.
הסמנכ"ל הציע לבטל את ההשתתפות העצמית בסך 95 ש"ח ליום אשפוז שקופות החולים גובות בגין אשפו ז חולה סיעודי מורכב (ובסך הכול סכום גבוה של כ- 2,800 ש"ח לחודש לכל חולה).
על פי נימוקיו, הדרישה לתשלום עבור אשפוז ממושך כאשר מצב החולה כה קשה אינה הוגנת ואינה עומדת ברוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
במסגרת העברת כל האחריות לקופות יש מקום לשקול גם ביטול השתתפות עצמית זו.
בשל החסרונות המשמעותיים של המצב הקיים, מן הראוי היה כי משרד הבריאות ומשרד האוצר יגבשו תכניות ומסגרות אשר יתמודדו עם הליקויים שפורטו לעיל.
מדובר בשינוי מערכתי -ארגוני הן קצר טווח והן ארוך טווח כדי לתקן את הליקויים.
להלן תמונת המצב והממצאים בנדון שמצא משרד מבקר המדינה: .
מגמות, המלצות, תהליכים וחלופות בנושא האשפוז הסיעודי .
החסרונות שצוינו לעיל לא נעלמו מעיניהם של מקבלי ההחלטות.
כדי להסדיר את הליקויים הגדולים בנושא האשפוז הסיעודי עמדו בפני הממשלה כמה חלופות; כמה מהן בוצעו, כמה נשקלו וטרם בוצעו, ועל כמה מהן לא ניתנה כלל הדעת, ובסופו של דבר לא נעשתה הסדרה מקיפה בהתאם; להלן פירוט כמה מהחלופות, מהמגמות ומהליקויים בנדון.
העברת האשפוז הסיעודי מאחריות המדינה לאחריות קופות החולים .
בשנת 1990 קבעה ועדת נתניהו78, בין היתר, שהמצב של "חלוקת האחריות התקציבית בין רשויות שונות אינו הגיוני, באשר האבחנה בין סיעוד מורכב לבין סיעוד רגיל אינה ברורה, דבר המקשה עד מאד על תפקוד המערכת.
הוועדה המליצה "לכלול בשירותי הבריאות הציבוריים את מכלול שירותי הבריאות לקשישים, כולל.
אשפוז של חולים תשושים וחולים סיעודיים.
קופות החולים תהיינה חייבות לספק שירותים אלה ומימון לכך ייכלל בחוק".
בנוסחו המקורי של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנכנס לתוקף ב - 1.
95 , הוצג היעד של העברת האחריות לכל סל השירותים לידי קופות החולים לאחר שלוש שנים מיום החלת החוק.
פרק הזמן של שלוש שנים נועד לאפשר את ההיערכות הארגונית של קופות החולים ומשרד .
77 בעניין זה ראו את הפרק על "סוגיות בנושא השתתפות עצמית של מבוטחים בתשלומים עבור שירותי בריאות", עמ' 409.
78 ,ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל 1990 .
בבסיס מגמה זו קיימת הגישה שלפיה יש לרכז תחת קורת גג אחת (קופות החולים) את האחריות הכוללת לאספקת רוב שירותי הבריאות, ובכך להבטיח את רצף הטיפול הרפואי, את יעילות הטיפול הרפואי ואת השירות לחולה.
ועדה בין -משרדית 80 המליצה ב - 5.
00 לדחות את הפתרון של העברת האחריות למתן השירות הסיעודי והפסיכוגריאטריה 81 לקופות החולים בשל החשש מתוספת עלויות גדולה בשל עלייה בביקושים.
הוועדה המליצה על איגום משאבי הטיפול בחולה הקשיש במסגרת ארגונית אחת תוך כדי עבודה משותפת של כל הגורמים בתחום הסיעוד.
הפיילוט שהמליצה עליו הוועדה לא בוצע ולבסוף הוחלט שלא לקדמו בשל הצעות המשרד להעברת האחריות לאשפוז הסיעודי לקופות החולים.
בכנס ים המלח מ- 200282 .
נאמר כי החלופה הטובה היא העברת האחריות לקופות החולים מאחר שהועלה חשש לקושי בריסון הביקוש לאשפוז הסיעודי, בעריכת מבחני הכנסה ובגביית ההשתתפות העצמית, ועקב כך גידול בגירעונן של קופות החולים, קבוצת הדיון שעסקה בכנס בנושא זה, המליצה בסוף דיוניה להותיר על כנם את המצב הקיים ואת שיטת המימון הנוכחית.
הצעת משרד הבריאות בשנת 2004 החל המשרד לגבש הצעות להעברת האחריות לאשפוז הסיעודי לקופות החולים.
בינואר 2005 המליץ צוות בדיקה פנים-משרדי לשר הבריאות דאז, מר דני נווה, להעביר את האחריות לאשפוז הסיעודי לידי קופות החולים.
הצוות הכין הצעה ובכללה נתונים כספיים והערכת העלויות83 כדי להעבירה להחלטת ממשלה אך משרד מבקר המדינה העלה כי ההצעה לא נדונה.
במאי 2007 גיבש משרד הבריאות הצעה מעודכנת ומורחבת בנושא 84 וחזר על דעתו לשינוי האשפוז הסיעודי לשירות הניתן במסגרת סל הבריאות תוך כדי ניתוק הקשר בין תקציב המשרד המיועד לאשפוז ובין זכאות הקשיש לקבלת אשפוז סיעודי.
המשרד העריך אז כי תוספת ההוצאה החזויה לתקציב המשרד מיישומה של ההצעה היא כ - 600 מיליון ש"ח וכי את השלמת מימון זה יהיה אפשר לקבל באמצעות תוספת של 0.
3% לתקרת דמי ביטוח בריאות (מ-%5.
79 'המקור: מערכת הבריאות בישראל, גבי בן נון/ יצחק ברלוביץ/ מרדכי שני, עמ245 .
ראו גם את הצעת משרד הבריאות ממאי 2007 ', עמ3 .
, להעברת האחריות לקופות החולים 80 ועדה בין-משרדית בראשותו של פרופ' יוחנן שטסמן (מנכ"ל המוסד לביטוח לאומי באותה עת) שמינו שרי הבריאות והרווחה לבחינת "רה ארגון השירותים הסיעודיים והרפואיים לקשישים במדינה".
הוועדה הגישה את סיכומיה ואת המלצותיה לשר הבריאות ב - 5.
81 פסיכוגריאטריה- טיפול פסיכיאטרי לקשישים.
82 כנס בהשתתפות בכירים מהאקדמיה ומהמערכת הציבורית העוסק בנושאי בריאות וחברה שעל סדר היום.
לאחרונה מתקיים כנס כזה מדי שנה.
83 ראודוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה( 2006,) בפרק "היבטים בטיפול בקשיש הסיעודי", עמ' 582 .
84 ההצעה ממאי 2007 כללה נוסח מוצע להצעת מחליטים של הממשלה; תזכיר חוק ביטוח בריאות- תיקון, העברת האשפוז הסעודי לאחריות קופות החולים, תמונת המקורות והשימושים לפני הפעלת החוק ולאחר מכן, הסדרי ההשתתפות העצמית; הגדרת זמן ס ביר, חופש בחירה בספק שירותים, קביעת מחיר מינימום לאשפוז הסיעודי ועוד כמה נושאים.
3% על פי המשרד תחול רק על מקבלי הכנסות גבוהות המשלמים את תקרת התשלום עבור ביטוח בריאות ולא על מיעוטי הכנסה המשלמים כיום שיעור של פחות מחמישה אחוזים.
משרד הבריאות הסביר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי בגלל התנגדות משרד האוצר הן ההצעה המקורית והן ההצעה המעודכנת לא הועברו לאישור הממשלה.
על פי עמדת משרד הבריאות, מאחר שאת שוק הביטוח הסיעודי הפרטי מניעה המטרה של מקסום רווחים, רוב כספי הפוליסות אינם מנוצלים לטיפול בחולים הסיעודיים אלא מותירים בידי חברות הביטוח "קופון" של רווח, ויהיה אפשר לחסוך אותו במצב החדש.
מלבד זאת, משנדרש הקשיש לממש את זכויותיו על פי הפוליסה, לא תמיד הוא מסוגל לעמוד על זכויותיו.
המשרד מעריך כי עם הזמן יגדל אמון הציבור במערכת האשפוז הסיעודי, וחלק ניכר מרוכשי הביטוחים הסיעודיים (פרטיים, קבוצתיים ובאמצעות קופות החולים) יפסיקו לרכשם, ולפיכך העלאת דמי ביטוח הבריאות הנדרשים למימון הרפורמה תגדיל חלקית בלבד את נטל ההוצאה של הציבור לנושא ו"מאזן היתרונות הכרוך בצעד זה גובר על הסיכון של הגדלת ההוצאה".
המשרד כתב בהצעתו האמורה ממאי 2007 , כי על פי הנתונים שבידיו, יותר מ -60% מהאוכלוסייה רוכשים ביטוח סיעודי והיקפי כלל הפוליסות הסיעודיות הנרכשות נאמדות בכ - 600 מיליון ש"ח86 .
אולם מבירור שערך משרד מבקר המדינה אצל המפקח על הביטוח במשרד האוצר באפריל 2007 עלה כי להבדיל מנתוני המשרד, על פי נתוניו, היה סך הפרמיות שנגבו מהציבור בשנת 200587 עבור הביטוח ים הסיעודיים כמיליארד ש"ח 88 .
נתון זה שונה משמעותית מנתוני המשרד כאמור לעיל.
משרד הבריאות מסר בתשובתו מנובמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כי אין מדובר בסתירה אלא ב"מגמות זמן" והאומדנים של משרד הבריאות מתבססים על דוחות משרד האוצר הזמינים באינטרנט על פי זמן כתיבת המסמך (מסמך מ - 2005 , ובו נתונים מ- 2003 ).
היקפי הביטוח הסיעודי עולים משנה לשנה, ומגמה זו היא הסיבה להבדלים הניכרים המובאים בדוח.
אולם, מן הראוי היה במועד ביצוע עבודת המטה במאי 2007 להתבסס על נתונים מהימנים ולא על דוחות זמינים באינטרנט, שאינם מעודכנים אלא לשנת 2003 .
כאמור יוצא שקיים הבדל מהותי של כ -400 מיליון ש"ח בין הנתונים שהתבסס עליהם המשרד בעבודת המטה שהכין ובין הנתונים של משרד האוצר באותה נקודת זמן שהם מעודכנים יותר 89 .
מדובר בפערי נתונים גדולים שאינם מאפשרים למקבלי ההחלטות לבחון את ההשלכות של העלאת דמי ביטו ח הבריאות למימון העברת האחריות לקופות החולים בסך 0.
3% על ההוצאה הכוללת של הציבור, בהנחה כאמור (של משרד הבריאות) כי עם הזמן יגדל אמון הציבור באשפוז הסיעודי .
86 המשרד העריך אז כי כ-100 מיליון ש"ח מהם מיועדים לעתודות אקטואריה וכ-200 מיליון ש"ח נוספים הם רווחי חברת הביטוח - כספים שאפשר לנצל לטובת האשפוז הסיעודי.
87 נתון אחרון מעודכן שהיה באפריל 2007 התייחס לשנת 2005 .
88 כ-356 מיליון ש"ח לביטוח פרטי וכ-535 מיליון ש"ח לביטוח קבוצתי באמצעות שלוש קופות החולים, ו-107 מיליון ש"ח לביטוח קבוצתי באמצעות מכבי ובסך הכול כמיליארד ש"ח.
אין זה כולל ביטוחים קבוצתיים אחרים (קולקטיבים).
89 מתשובת משרד הבריאות עולה כי האומדן שלו מתייחס כאמור לנתונים מ- 2003 בעוד שנתוני המפקח על הביטוח מתייחסים ל - 2005 .
הניתן באמצעות הקופות והציבור יפחית את רכישת הביטוחים הסיעודיים (הפרטיים והקבוצתיים) שנמכרו בשנת 2006 בסך של כ-1.
מיליארד ש"ח לפיכך נדרשת עבודת מטה של משרד הבריאות ומשרד האוצר, הן כדי לאסוף נתונים מהימנים והן בהקשר של סוגיית העברת האחריות לקופות.
משרד מבקר המדינה מעיר כי מאחר שנדרשים דיונים משותפים לשקילת האפשרויות השונות, בסיס הנתונים חייב להיות אחיד, מאותה השנה וללא פערים.
יצוין גם כי אומדני משרד הבריאות ומשרד האוצר אינם מביאים בחשבון את כל מצבי הביטוח הסיעודי.
כך למשל, הם אינם מתייחסים לכפל הביטוח הנוצר כאשר אדם קונה נכס בבית אבות עצמאי ומקבל 36 .
חודשים טיפול סיעודי בהנחה המשרד השיב כי קוני נכסים אלה משתייכים לפלח אוכלוסייה מהשכבות הגבוהות יחסית ואין דיווח מרוכז על נתונים אלו, ולפיכך לא ניתן להתחשב בהם.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לאסוף מידע גם בתחום זה, להתחשב בנתונים ולהכין אומדן למגמות בתחום זה, ואולם דבר זה לא נעשה.
עמדת משרד האוצר וטענות משרד הבריאות נגדה 1.
התנגדות משרד האוצר להצעת משרד הבריאות : על פי עמדת משרד האוצר90 , תיצור העברתה המלאה של האחריות לקופות החולים בעיה של איבוד דמי ההשתתפות העצמית של הקשיש וילדיו, שנגבים כיום באמצעות לשכות הבריאות.
משרד האוצר מסר בדצמבר 2007 כי העברת האחריות לקופות היא "הטבה רגרסיבית, שכן כיום בעלי ההכנסה הגבוהה משתתפים בתשלומים עבור האשפוז הסיעודי".
בעיה נוספת שתיווצר: תידרש תוספת תקציב לקופות החולים בגובה של כ-700 מיליון ש"ח (יותר מ-200 מיליון ש"ח בגין אבדן הכנסות והיתר בגין ביקוש כבוש91 שהשוק הפרטי מספק אותו כיום).
בנובמבר 2007 מסר המשרד למשרד מבקר המדינה כי משרד האוצר מתנגד להעברת האחריות לטיפול הסיעודי בעיקר בשל החשש מגידול בהוצאה.
לדברי המשרד, בשנים האחרונות הוא הצליח להתגבר על בעיית התור שהייתה בעבר ובמועד סיכום הביקורת (נובמבר 2007 ) אין חולים סיעודיים הממתינים לפתרון בשל מגבלות תקציב, ועל כן לא תביא העברת האחריות לפריצת מסגרת התקציב.
מאחר ומדובר במחלוקת מקצועית בין שני המשרדים מן הראוי שגורמי המקצוע במשרד האוצר ובמשרד הבריאות יפעלו במשותף לשם בחינה כוללת של הנושא.
הצעת משרד האוצר, מנגנון "חלוקת הסיכונים" : על פי הצעת משרד האוצר92 , יש לגבש מנגנון חלוקת סיכונים בין משרד הבריאות לקופות החולים באופן שהקופות יישאו ב -50% מעלות האשפוז הסיעודי של מבוטחיהן.
90 בדיון שהתקיים בהשתתפות נציגי משרד האוצר ומשרד הבריאות ב- 13.