HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
ניתוח זה הוא מסוג תת-ספיגה 74 - ניתוחהמקטין את האורך התפקודי של המעי הדק במטרה להקטין את שטח ספיגת המזון.
בניתוחים מסוג זה נצפה שיפור ניכר ברמת ה תחלואה הנלוו ית, כגון סוכרת , אך יחד עם זאת הם מלווים ב תופעות לוואי ושיעור סיבוכים גבוה יותר בהשוואה לניתוחים שאינם משנים את ספיגת המזון אלא מצמצמים את גודל הקיבה75 .
יצוין כי בקווי ההנחיה של האיגודים השונים בעולם עדיין אין התייחסות לשיטת ניתוח זו, וגם הנתונים בספרות בעניינה עדיין מועטים76 .
גם ועדת ההיגוי מיוני 2018 הדגישה שהיותשמדובר בניתוח חדש יחסית נדרש מעקב קפדני של הרשם הבריאטרי אחר סיבוכים כתוצאה ממנו.
חיבור אחד של הקיבה למעי הדק 74 ב"ספיגה" הכוונה לפירוק המזון וספיגתו במערכת העיכול.
בניתוח תת-ספיגה נכללים כל סוגי ניתוחי המעקף הקיימים.
75 ניתוחים המצמצמים את גודל הקיבה הם ניתוח שרוול וניתוח טבעת, היוצרים קיבה תפקודית חדשה קטנה, במטרה להקטין את כמות המזון שהמנותח צורך.
נייר עמדה, כירורגייה בריאטרית משרד הבריאות |677 .
הניתוחים מסוג מיני- .
שיעורו בעולם, שעומד .
תרשים 4 : שיעור ניתוחי מיני-מעקף בישראל מכלל הניתוחים הבריאטריים בשנים 2017 -2015 .
מהתרשים עולה כי בתוך שלוש שנים גדל פי ארבעה שיעור הניתוחים מסוג מיני-מעקף מסך הניתוחים המבוצעים 77 , וכך בשנת2017 הגיע שיעורם ל-32%; יצוין כיבעולם , לעומת זאת, שיעור ניתוחי מיני-מעקף ב-2016 היה נמוך הרבה יותר, כ-4% בלבד מכלל הניתוחים78 .
ניתוח מיני-מעקף אינו מתומחר בנפרד בתעריפון משרד הבריאות79, ובתי החולים גובים עבורו מחיר זהה למחיר ניתוח מעקף קיבה.
אך ניתוח זה נחשב קל וקצר יותר לביצוע מבחינת שעות הניתוח ו כן שימוש בהיקף קטן של חומרים וציוד, כך שעלותו נמוכה מניתוח מעקף קיבה.
מדובר בניתוח שהפך כאמור לנפוץ בישראל בשלוש השנים האחרונות, מבלי שקיים מידע מספק לגביו בספרות המקצועית, ובקווי ההנחיה של האיגודים השונים (הנחיות קל יניות) אין התייחסות אליו.
החברה לבריאטרייה השיבה כי לא ניתן לכפות סוגי ניתוח על המנתחים וכי גישות ניתוחיות מתבססות על נתונים בספרות ואלה משתנים מעת לעת.
אולם מחובתה של החברה לבריאטרייה ליידע את המנתחים על התפתחויות בתחום במסגרת דיונים, ימי עיון וכנסים.
77 מנתונים שהועברו למשרד מבקר המדינה מהרשם הבריאטרי ביוני2018.
78 IFSO Worldwide Survey 2016: Primary, Endoluminal and Revisional Procedures, August 2018 79 תעריפון משרד הבריאותDRG[ Diagnossis Related Group ,: מחירון לשירותים רפואיים ומינהליים] הכולל תעריפים אמבולטוריים, פעולות דיפרנציאליות ותעריפי אשפוז לצורך התחשבנות במערכת הבריאות בישראל.
מצריך שינויים ניכרים .
הרגלי תזונה בשנה זו .
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו לקבוע בשיתוף החברה לבריאטרייה אמות מידה ברורות באשר לביצוע ניתוחים חדשים בטכניקות שאינן מוכרות דיין.
כמו כן, על משרד הבריאות בשיתוף החברה לבריאטרייה לקבוע אמות מידה באשר להתאמת סוגי הניתוחים בהתאם לנתונים אישיים של המטופל, כמו: גילו, השאלה אם מדובר בניתוח ראשון או בניתוח חוזר, מורכבות המקרה, נשים בגיל פוריות ועוד, או לכל הפחות לקבוע התוויות שיחריגו ניתוחים שאינם מתאימים במקרים מסוימים.
הדרכה, ליווי ומעקב לאחר ניתוח .
לפי מחקרים רבים, החברה לבריאטרייה80 ועמותתהדיאטנים 81, הניתוח הבריאטרי מצריך שינויים ניכרים בהרגלי האכילה וההתנהגות של המנותח.
המנותח אחראי לפעולותיו ולהכרעותיו ולשינויים שאותם יוכל לחולל.
שינויים אלו חיוניים להצלחת הניתוח בטווח הארוך, ולכן יש צורך בהדרכה וליווי של רופא המשפחה, פנימאי או אנדוקרינולוג, דיאטנית ואף פסיכולוג או עו"ס , החל מהימים הראשונים שלאחר הניתוח ולאורך שנים, עד להטמעת הרגלי האכילה החדשים.
מומחים בתחום סבורים כי למנותח חלון זמנים של כשנה לאחר הניתוח, שבו חלים שינויים הורמונליים, ובין השאר ייצור מופחת של ההורמון גרלין האחראי לתחושת הרעב.
לאחר כשנה מ מועד הניתוח רמות ההורמון עולות, ומבלי לשנות הרגלי תזונה עלול המנותח לחזור במהרה למצבו הקודם.
טיפול רציף של אנשי מקצוע במנותח, ליוויו לאורך זמן ומעקב אחר התנהלותו, במרכז או ב מרפאה בריאטרית, הם כלים חיוניים ביותר שבכוחם להבטיח כי המנותח ירד במשקל ו וישמור על משקל תקין לטווח הארוך.
נוסף על כך, מחקרים הצביעו על הצורך בעידוד המנותחים להמשיך להשתתף במעקב, וטענו כי על קופות החולים לממן פעולות אלה.
כך למשל עלה שמנותחי מעקף קיבה אשר השתתפו בכל פגישות המעקב שנקבעו ירדו במשקלם יותר בטווח הארוך בהשוואה לאלה שלא הקפידו על כך 82.
80 ,נייר עמדה "דגשים במעקב אחר חולה לאחר ניתוח בריאטרי", ההסתדרות הרפואית בישראל פברואר 2017 .
מסמך עמדה, עמותת הדיאטנים 82 Impact of routine and long -term follow -up on weight loss after laparoscopic gastric bypass .
Presented at the 24th Annual Meeting of the American Society for Bariatric Surgery, June 11, 2007 משרד הבריאות |679 .
חסמים בביצוע מעקב על מנותחים .
חוזר משרד הבריאות קובע חובה לערוך מעקב לאחר הניתוח, לכל מנותח.
המעקב צריך לכלול: בדיקה כירורגית, מעקב דיאטנית, מעקב פסיכולוג או עו"ס, מעקב רופא משפחה או אנדוקרינולוג וייעוץ והדרכה בנושא חשיבות הפעילות הגופנית לאחר הניתוח.
החוזר גם קובע כי מעקב אחר מנותח צריך להתבצע במרכז הבריאטרי המנתח, או במסגרת רב-תחומית בקהילה שהוכשרה לכך, דהיינו במרפאות הבריאטריות של הקופות.
אם אין לקופה מרפאות כאלה, עליה להפנות את המנותח למעקב במרכז הבריאטרי שבו הוא נותח, לביקורת של כל הצוות המקצועי הרלוונטי: פעמיים בשנה הראשונה - חצי שנה ושנה לאחר הניתוח, וזאת ללא קשר ונוסף על הביקורת המתקיימת כשבועיים עד חודש לאחר הניתוח כפי שנהוג בכל הליך ניתוחי (להלן - הביקורת המיידית).
על חשיבות המעקב לאחר הניתוח והצורך בקביעת הנחיות למעקב עמדה גם ועדת ההיגוי כבר בכינוסה הראשון, במרץ 2013.
זוהדגישה את החשיבות, למנותח ולמנתח, לביצוע שני מעקבים אצל הכירורג בשנה הראשונה (נוסף על הביקורת המי ידית שלאחר הניתוח) .
ועדת ההיגוי גם ציינה כי יש סיכוי שמעקב אצל הכירורג המנתח יוביל לעלייה בשיעורי המעקב באופן כללי , היות שהחולים מייחסים חשיבות גדולה יותר למעקב אצל המנתח.
המעקב המנוהל במרכזים .
מעקב רב -מקצועי: בשלוש הקופות - הכללית, מאוחדת ולאומית, אין מרפאות בריאטריות ולכן, על פי החוזר, עליהן להפנות את המנותחים למרכז בריאטרי.
מכבי מפעילה מרפאות בריאטריות משלה.
מהתשובות של הקופות והמרכזים לשאלונים עולה כי שלוש הקופות אשר להן אין מרפאות בריאטריות מפנות את המטופל למעקב במרכז, אולם לעיתים הן נותנות התחייבות עבור השירות הרפואי (להלן - טופס 17 ) רק למעקב אצל הכירורג ולא אצל כל צוות המרכז כפי שקובע החוזר.
את השלמת המעקב הנדרש - אצל דיאטנית ואצל עו"ס או פסיכולוג, הן מעדיפות שהמנותח יבצע אצלן.
כתוצאה מכך מטופלים אינם מבצעים מעקב מלא וחשוב ביותר עבורם, הכולל ליווי תזונתי מותאם למנותחים וליווי נפשי המותאם ל תהליכים הנפשיים שהם עוברים ב עקבות הניתוח .
כמו כן, נפגעת גם האפשרות של קבלת תמונה מרוכזת, שלמה וכוללת על מצבו ה בריאותי של המנותח.
יצוין לחיוב כי חלק מהמרכזים, לדוגמה המרכז הרפואי קפלן והמרכז הרפואי מאיר, מאפשרים למטופל המופנה אליהם למעקב, לבצע ביקורת אצל כל בעלי המקצוע במרכז אף על פי שאין לו טופס 17 .
לשם כך 680 |דוח שנתי 69ב .
להלן דוגמה למטופלת של מאוחדת שנותחה בבית חולים ברזילי והגיעה לכמה פגישות מעקב לאחר הניתוח במרכז הבריאטרי.
באחת מהפגישות האלה הגיעה המנותחת לפסיכולוגית במרכז הבריאטרי, זו זיהתה שהמטופלת מתקשה להסתגל לאורח החיים החדש, והמליצה לה על המשך טיפול פסיכולוגי במרכז הבריאטרי או בקהילה.
ואולם בבדיקה לא נמצא תיעוד לכך שמישהו מהגורמים המקצועיים פנה למטופלת באשר להמשך הטיפול הפסיכולוגי או למעקב הדרוש לאחר הניתוח הבריאטרי , לפי הוראת החוזר, בקופה או במרכז או בכל מקום אחר83 .
מ-86 ,המנותחים בכל הקופות שתיקיהם נבדקו בביקורת17 לא הגיעו כלל לביקורת במרכז לאחר הניתוח, ו -27 הגיעו לביקורת המיידית בלבד או לביקורת אחת נוספת לאחריה (בחלק מהמקרים נפגשו עם כירורג בלבד ובחלק עם כל צוות המרפאה).
יוצא שבסך הכול 44 מנותחים (כ -50% ) שנבדקו תיקיהם לא הגיעו לביקורת במרכז כנדרש.
מהנתונים שמסרו המרכזים הבריאטריים למשרד מבקר המדינה עלה כי לביקורת המיידית (כשבועיים עד חודש מהניתוח) מגיע שיעור גבוה של מנותחים, אך למעקב ההמשך מגיעים הרבה פחות.
לדוגמה, בנהרי יה שיעור המנותחים המגיעים לביקורת המעקב הראשונה, אצל הכירורג בלבד (ללא ביקורת אצל הדיאטנית או הפסיכולוגית), גבוה ביותר - כ-90%, והוא יורד באופן ניכר בביקורת המעקב השנייה - אז מגיעים רק כ -30% ;מהמנותחים לביקורת המעקב השלישית מגיעים עוד פחות, רק כ-18% מהמנותחים .
מ הנתונים שמסר הלל יפה עלה כי ב -2017 הגיעו לב יקורת המיידית כ-55% מהמנותחים, ואילו שיעור המנותחים שהגיעו לביקורת המעקב שלאחר תשעה חודשים ירד לכ-5% בלבד (הביקורות היו אצל הכירורג, הדיאטנית והעו"ס).
בחוזר נקבע כי על המרכזים הבריאטריים לרכז מידע ולעקוב אחר החלמת המנותחים, לרבות אחר משקלם ומצבם התזונתי.
בביקורת עלה שבפועל מרבית המעקבים מתבצעים בקופות, והן אלה המעבירות את המידע הנדרש לרשם הבריאטרי; אשר על כן, למרכזים הבריאטריים אין אפשרות מעשית יעילה לרכז מידע ולעקוב אחר החלמת המנותחים.
83 נכון למועד פתיחת התיק- יוני 2018.
הניתוח, ו-43 מנותחים .
המעקב המנוהל בקופות .
מעקב במכבי: מכבי אמנם מפעילה מרפאות בריאטריות מש לה, אולם בצוות ש להן לא כלול כירורג.
אף על פי כן, לדברי כמה מהמרכזים וכן מבדיקת תיקי מנותחים חברי מכבי עולה כי מלבד הביקורת המי ידית המתקיימת במרכז שבועיים עד חודש לאחר הניתוח, הנכללת במסגרת הכוללת של הניתוח, מכבי אינה מאשרת למטופל להגיע לביקורת של כירורג במרכז שבו הוא נותח.
מכבי השיבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2018 (להלן- תשובת מכבי) כי היא מאשרת ביקור מעקב אצל כירורג בריאטרי בבית החולים לאחר הניתוח , ואם יש סיבה רפואית מאושרים ביקורים נוספים אצל הרופא המנתח.
כמו כן כירורגים בריאטרים המנתחים בבתי החולים עובדים במכבי ומקיימים מעקב לאחר ניתוח במסגרת הקופה.
מדיניות זו נוגדת את הנחיית החוזר שלפיה על המנותח לעבור ביקורת של כל הצוות המקצועי במרכז בחלוף חצי שנה ושנה מהניתוח.
מעקב בקופות של דיאטנית ושל רופא המשפחה: החוזר קובע כי על מנותח להיות במעקב של דיאטנית לפחות בשישה מפגשים בשנה הראשונה שלאחר הניתוח, ובשנה השנייה לפחות במפגש אחד עד שלושה.
עוד נקבע בחוזר כי על רופא המשפחה או האנדוקרינולוג לבצע למנותח בדיקות תקופתיות, ובהן - מעקב סוכרת, מעקב אחר חסרים תזונתיים וויטמינים.
נייר העמדה של עמותת הדיאטנים מנחה אילו בדיקות דם יש לבצע ובאיזו תדירות84.
מתוך 107 תיקים שמשרד מבקר המדינה בדק באשר למנותחים שנותחו ב-2015 וביצעו ביקורת מעקב עד יוני 2018 ,עלה כי המעקב שביצעו הקופות בקהילה היה בלתי מספק לחלוטין ולא תאם את דרישות החוזר: מעקב דיאטנית: בביקורת עלה שמלבד מכבי, הנוקטת גישה פרואקטיבית ופונה ביוזמתה למטופל כדי שיגיע למעקב דיאטנית - דבר רצוי וחיובי , שאר הקופות - הכללית, מאוחדת ולאומית, אינן יוזמות פנייה כזו ומותירות את היוזמה לכך בידי המנותחים, ולדרישה מצדם לקיים את המעקב.
ב-18 ( תיקי מנותחים17% ) נמצא שהמנותחים לא נפגשוכלל עם דיאטנית לאחר הניתוח, לא במרכז ולא בקהילה; 43 מנותחים (40% )לא עמדו במכסת המפגשים הנדרשת עם דיאטנית לאחר הניתוח וקיימו פחות מ-6 מפגשים עמה, אם במרכז ואם בקהילה.
מסמך עמדה, עמותת הדיאטנים 682 |דוח שנתי 69ב .
עוד עלה, שזמינות הדיאטניות בכלל, ודיאטניות המנוסות בתחום הניתוחים הבריאטריים בפרט, כנדרש בחוזר, נמוכה, דבר העלול להגביר את חוסר היענות המטופל למעקב.
מעקב רופא משפחה : הקופות אינן מנחות את רופאי המשפחה לנהל מעקב באמצעות הפניית מטופל שעבר ניתוח לבדיקות דם ורמות ויטמינים, ובדיקת תוצאותיהן.
משמעות הדבר היא שלאחר שהמטופל עבר את הניתוח הקופות אינן יוזמות כל מעקב רלוונטי לגביו, והמעקב אינו מתקיים אלא אם הוא פונה ביוזמתו, מכל סיבה שהיא, לרופא המשפחה ואז לעיתים יפנה הרופא את המטופל לבדיקות האמורות.
אצל מחצית מהמנותחים שנבדקו (54 )מנותחיםנמצא כי רופאי המשפחה כלל לא העלו בפניהם את הצורך בבדיקות מעקב כאשר אלו הגיעו אליהם בגין עניינים בריאותיים אחרים: בכללית נמצא שרופא המשפחה לא העלה את הצורך בביקורת מעקב אצל 15 מהמנותחים שתיקיהם נבדקו, במכבי ב-12 מהתיקים, במאוחדת ב-17 מהתיקים, ובלאומית ב-10 מהתיקים.
חלק מהמנותחים כמעט לא ביקרו אצל רופא המשפחה.
מנגד רופאי המשפחה גם לא יזמו פנייה אליהם לעריכת ביקורת המעקב הנדרשת85 : א.
11 מהמנותחים (10% ) לא ביצעו בדיקות דם כלל מיום הניתוח, וכ-8 ( מנותחים7% ) עשו בדיקות דםרק בשנה הראשונה שלאחר הניתוח.
אצל 26 ( מהמנותחים24% ) אין עדות למשקל ם המעודכן מעבר לשנה לאחר הניתוח, ואצל חלקם המשקל אחרון המתועד הוא זה שהיה לפני הניתוח.
הכללית השיבה כי היא דנה בימים אלה ברבדים השונים של הטיפול בהשמנה, לרבות המשך מעקב פרואקטיבי בקהילה או במרכז המנתח.
ההמלצות כוללות סדנאות למעקב ותמיכה במנותחים.
מכבי השיבה כי יש להשקיע ברופאי המשפחה, שכן הם הרופאים העיקריים שרואים את המטופלים לעיתים תכופות מסיבות שונות, ובידם ההזדמנות הגדולה ביותר והמשמעותית לביצוע המעקב.
לאומית השיבה כי היא פועלת לחידוד הנהלים הקיימים בקרב רופאי המשפחה, בכל הנוגע להליך ולמעקב החיוני לאחר הניתוח.
כמו כן ציינה הקופה כי בחודשים האחרונים נעשית עבודה פרואקטיבית ונבדקות רשימות המנותחים במטרה לבדוק אם היו אצל דיאטנית; אלה שנמצא שלא - הדיאטנית או רופא המשפחה מתבקשים ליצור עמם קשר.
85 הממצאים המצוינים הם עד למועד פתיחת התיקים, יוני2018 , ומתבססים על תיעוד הרשומה הרפואית בלבד בקופות ובמרכזים הבריאטריים.
עולה מכך, כי למרות חשיבות המעקב לאחר הניתוח ותרומתו להשגת החלמה מלאה של המנותח, מרבית המנותחים לא ביצעו ביקורת מעקב אצל גורמי המקצוע כפי שקבע חוזר משרד הבריאות.
הדבר עלול להוביל לפגיעה במנותח, אם כיוון שהוא עלול לחזור להרגליו הישנים ולמשקלו הכבד והלא-בריא, ואם בשל פגיעה בריאותית בגופו בשל חסר במרכיבים הנחוצים לבריאות תקינה.
כמו כן, עלולה להתפתח פגיעה בחוסנו הנפשי של המטופל שכן עליו לסגל לעצמו אורח חיים אחר המותאם לניתוח.
סיכונים אלו יכולים להימנע אם יקפידו המטופלים לבצע מעקב ואם הקופות יקפידו לקיים כהל כה ביקורות מעקב תקופתיות על המנותחים ויזמנו אותם לצורך כך.
לחלופין, על הקופות לשקול לאפשר למנותחים לקיים את כל הליך המעקב במרכז הבריאטרי שבו נותחו (למעט מכבי, שלה כאמור יש מרכזים משלה).
הדבר יפשר להגדיל את שיעור המנותחים שיהיו במעקב קפדני , ולצמצם את ההוצאו ת הרפואיות בגין טיפולים רפואיים שיידרשו כתוצאה ממעקב לא מספק.
על המשרד גם לקבוע באופן חד -משמעי את הגורם האחראי לביצוע המעקב - קופות החולים או המרכז הבריאטרי - ובכך למנוע מצב שהמטופל "נופל בין הכיסאות" - בין הקופה למרכז.
משרד הבריאות השיב כי הוא תומך ביצירת טופס 17 כוללני לצוות רב-מקצועי שיטפל במנותח במרכז הבריאטרי בבית החולים, והנושא הועלה לדיון מול משרד האוצר.
עוד הוסיף המשרד כי הוא תומך במעקב במרכזים הבריאטריים, שבהם התמונה כוללנית ורב-מקצועית, ומתגבשת על ידי אנשי מקצוע המוכוונים לטיפול בחולה הבריאטרי.
משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את המשרד על יוזמתו ליצירת טופס 17 ,כוללני; עם זאת הדבר אינו מייתר את הצורך שהוא יקבע בחוזר המשרד את הגורם האחראי לביצוע המעקב.
צריכת ויטמינים: נטילת תוספי תזונה כמו ויטמינים ומינרלים (להלן - ויטמינים) מומלצת לכל החיים לאחר הניתוח ונדרשת בכל סוגי הניתוחים, אך במינון שונה כתלות בסוג הניתוח.
הופעת חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים הי א תופעה נפוצה הנובעת ממגוון גורמים ותלויה בסוג הניתוח ואופן השפעתו על תהליך הספיגה והעיכול, במצב הטרום-ניתוחי, בהופעת הקאות, באי-סבילות למזון ו בדפוסי אכילה לקויים 86 .
כך לדוגמה: מחסור בסידן ו בוויטמין D מעלה את הסיכון להיווצרות שברים ואוסטאופורוזיס; מחסור בוויטמין B12 יכול ליצור תחושה של נימול בגפיי ם, עקצוץ בעור, שיבוש ביציבה ועד כדי שיתוק במקרים חמורים; מחסור בוויטמין B1 מגביר הקאות , בחילות ועצירות בטווח הקצר ופגיעות נוירולוגיות בטווח הארוך.
כמות הוויטמינים שיש ליטול תלויה כאמור בסוג ה ניתוח, אך העמדה המקצועית-רפואית היא כי נטילת ויטמינים הכרחית למניעת חסרים תזונתיים .
מסמך עמדה, עמותת הדיאטנים 684 |דוח שנתי 69ב .
ועדת ההיגוי זיהתה כי .
עלות הוויטמינים היא .
גם הנחיות של האגודה האמריקנית לניתוחים בריאטריים קובעות כי מנותחים בריאטריים זקוקים לוויטמינים ומינרלים מדי יום למשך שארית חייהם , וחשוב שהמטופל ייקח את כל הוויטמינים המומלצים , אף שעלויותיהם עלולות להיות גבוהות ויכולות להשתנות מאדם לאדם (בהתאם לסוג וכמות הוויטמינים ).
בדיון שקיימה ועדת ההיגוי, עוד בנובמבר 2015, צוין כי מנותחים רבים אינם צורכים ויטמינים עקב מצוקה כלכלית הנובעת מעלותם העומדת על כמה מאות שקלים לחודש.
היות שהנזק מאי-נטילתם בא לידי ביטוי בעיקר בטווח הרחוק, מנותחים נוטים להמעיט בערך נטילתם לאחר הניתוח, עד שהנזק מתחיל להיות מורגש.
בבדיקת תיקי מנותחים עלה כי לא כולם נוטלים ויטמינים כנדרש וכמומלץ.
כך לדוגמה נמצא שמטופלת של הכללית אשר עברה ניתוח מיני-מעקף באיכילוב מתקשה בבליעת ויטמינים, אף שכאמור הדבר הכרחי למי שעבר ניתוח זה.
היא התאשפזה כמה פעמים לאחר הניתוח בגלל חוסר בברזל והמוגלובין נמוך לצורך קבלת עירוי וסובלת מאנמיה קשה; מטופלת של לאומית אשר עברה גם היא מיני-מעקף באיכילוב הגיעה לביקורת רק לאחר כשנה מהניתוח וציינה כי אינה נוטלת ויטמינים ויש לה אנמיה קשה.
בביקורת עלה כי אף שוועדת ההיגוי זיהתה כי עלויות הוויטמינים הן חסם המונע את נטילתם, ואף שהיא הציעה לדרוש לכלול מימון ויטמינים למנותחים בריאטריים בסל הבריאות הממלכתי, עד מועד סיום הביקורת היא לא הגישה בקשה מתאימה לוועדת הסל 87 ,.
כמו כן, יש להתחשב בסבירות הקיימת, בבעיית היענות לנטילת ויטמינים אצל חלק מהמטופלים, דבר שיכול להיפתר או לכל הפחות להצטמצם אם תהיה הקפדה על מעקב מצד קופות החולים והמרכזים הבריאטריים.
הכללית השיבה כי "תפעל מול ועדת הסל במשרד הבריאות להכנסת ויטמינים למנותחים בריאטריים לסל הבריאות במחיר מוזל".
משרד הבריאות השיב כי הוא תומך בהגשת בקשה מתאימה לוועדת סל הבריאות.
ניתוח בריאטרי נכלל בסל הבריאות כפתרון למחלות הנגרמות כתוצאה מהשמנת יתר חולנית.
ואולם היות שהניתוח הוא רק אחד ממרכיבי הטיפול במחלה, וטיפול משלים והכרחי הוא נטילת תרופות וויטמינים לפי הצורך, ראוי שההתייחסות לטיפולים הנלווים לניתוחים הבריאטריים תהיה שלמה, ותכלול גם מימון ההוצאות על ויטמינים ולכן על משרד הבריאות לפעול כדי שתוגש בקשה מתאימה לוועדת הסל.
בכך יוסר החסם לנטילתם.
כמו כן, על הגורמים המטפלים להסביר למנותחים את חשיבו תם של הוויטמינים ולעודד נטילתם.
ועדה ציבורית הקובעת בכל שנה אילו טכנולוגיות יתווספו לסל הבריאות משרד הבריאות |685 .
על סוגי הניתוחים, על .
פרסום מידע לציבור ולמנותחים באתרי האינטרנט של קופות החולים: כפי שעלה בביקורת, חלק מקופות החולים אינן מנגישות מידע על ניתוחים בריאטריים ועל המעקב הנדרש בעקבותיהם.
בדיון בוועדת ההיגוי במרץ 2015 צוין שיש מנותחים שאינם יודעים כיצד להתנהל אחרי הניתוח ואינם נמצאים במעקב כלשהו.
בסוף 2015 הוחלט בוועדת ההיגוי כי יושק ספרון שיכיל "מידע למטופל", ובין היתר יהיו בו המלצות להתנהגות נכונה לאחר ניתוח.
ביוני 2018 החליטה ועדת ההיגוי, משיקולים כלכליים, לעלות את חוברת המידע לאינטרנט לצפייה חופשית.
ואולם עד מועד סיום הביקורת, באוגוסט 2018 , היא עדיין לא עשתה זאת.
אשר על כן, המידע על הניתוח בכללותו אינו מונגש לציבור.
משרד הבריאות השיב כי הוא תומך בהנגשה של המידע לציבור והעלאת חוברת מידע לאינטרנט, ויקדם את ביצוען.
משרד מבקר המדינה מעיר לחטיבת הרפו אה במשרד הבריאות כי שקיפות של פעולות רפואיות והשלכותיהן היא נדבך חשוב בהכרח של הציבור להבין את מערכת הבריאות, ובוודאי כאשר מדובר בפעולות רפואיות הרלוונטיות להם.
חשוב על כן, שהיא תקדם לאלתר הנגשה באינטרנט לציבור הרחב, של המידע על הניתוחים הבריאטריים, כדי שמי ששוקל לבצע את הניתוח, וגם בני משפחותיהם, יוכלו לעמוד על משמעויות הדבר, על סוגי הניתוחים, על הפעולות שנדרש לבצע טרם הניתוח ולאחריו וכיוצא בזה.
ניתוח בריאטרי משמש אמצעי לירידה במשקל, אך אין הוא עומד בפני עצמו ונלוות אליו פעולות נוספות הכרחיות; בראש ובראשונה נדרשת התנהלות נכונה של המטופל לאחר הניתוח, שפירושה, בין השאר, עריכת שינוי באורחות חייו ורכישת הרגלי תזונה נכונים; לצד זאת נדרש כי המטופל יהיה במעקב לאחר הניתוח וכן ייטול תרופות וויטמינים נדרשים למשך כל חייו.
קופות החולים, הרופאים בקהילה והמרכזים הבריאטריים אינם פועלים באופן פרואקטיבי לעידוד ותמרוץ המנותחים להגיע למעקב ולבצע את כל הבדיקות, ולא פעם המנותח מנתק מגע לאחר שעבר את הניתוח, ולא נעשה מאמץ מצד הגורמים המעורבים להשיבו לתלם המעקב.
תפקידו של משרד הבריאות, כגורם מאסדר, לוודא שקופות החולים והמרכזים הבריאטריים מקיימים את ההנחיות שקבע בעניין הניתוחים הבריאטריים ולקבוע את הגורם האחראי לבצע את המעקב באופן מלא - הקופה או המרכז - ובכך להבטיח שהמנ ותחים יקבלו את התמיכה המגיעה להם.
כמו כן, עליו גם להנגיש לציבור את המידע על הניתוחים הבריאטריים באינטרנט.
הניתוחים החוזרים כ- .
על קופות החולים מצדן, לעמוד באמות המידה ובהנחיות שקובע החוזר ולהקים מרפאות הנותנות את המענה הנדרש, ולכל הפחות - להקים מערך תמיכה מלא שיעקוב אחר המנותח ים; עליהן להדריך את רופאי המשפחה במעקב הנדרש, ואף לשקול ליצור התראות בתיקי המנותחים שיופיעו במחשב הרופא המטפל, כגון בדיקות דם, בדיקות של רמות ויטמינים ומעקב תזונתי, ויסייעו במעקב.
כמו כן, על משרד הבריאות לשקול להכניס את המעקב אחר המנותחים הבריאטריים למסגרת מדדי האיכות בקהילה88 ,כדי להגביר את היענות רופאי הקהילה לבצע בדיקות מעקב למנותחים.
הבקרה על אישור ביצוע ניתוח בריאטרי חוזר .
במחקר שבוצע בבילינסון נמצא שלאחר חמש שנים מהניתוח, כ -40% מהמנותחים עלו במשקל ולא שמרו על מדד הצלחת הניתוח, חלקם אף חזרו למשקלם המקורי ויותר מזה89 .
נתונים קשים יותר עלו גם במכבי- לאחר ארבע שנים כ-60% מהמנותחים עלו במשקל ולא שמרו על מדד הצלחת הניתוח90.
לפי הנתונים של הרשם הבריאטרי, בשנת 2014 כ-12% מהניתוחים היו ניתוחים חוזרים; בשנת 2017 עמד שיעורם על כ -17% - אחד מכל שישה ניתוחים בריאטריים.
שיעור הניתוחים החוזרים בארה"ב ובאירופה עמד בשנת 2016 על כ-10% , והממוצע העולמי היה 7% בלבד91 .
ישנם מנותחים שעברו שלושה ניתוחים בריאטריים, ומעטים עברו אף חמישה.
לפי הרשם, בשנים 2017-2015 נותחו בפעם השלישית כ-500 .
מטופלים ניתוח חוזר מבוצע במקרים של התפתחות סיבוכים לאחר ניתוח, במצבים של כישלון בירידה במשקל בטווח הרחוק - ירידה של פחות מ-50% מעודף המשקל או עודף משקל של יותר מ- 30% ממשקל גוף תקין92 בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח93 ,או במצב של הרחבת הקיבה או במקרי פגיעה מהותית באיכות החיים כגון הקאות ממושכות, אי-סבילות קשה למוצרי מזון רבים ועוד.
ניתוח בריאטרי חוזר מסוכן יותר מהניתוח הראשון, ואחוז הירידה במשקל בעקבות ניתוח חוזר נמוך באופן ניכר בהשוואה לניתוח הראשון94 .
כדילמקסם את תוצאות הניתוח נדרשים שינויים גדולים בהיבט התזונתי, הרגשי וההתנהגותי.
על כן, מנותחים הסובלים מ עלייה חוזרת במשקל נדרשים להערכה מעמיקה .
88 תמרוץ קופות החולים לביצוע פעולה מסוימת שהמשרד מעוניין לקדם, באופן שיקנה תגמול כלכלי.
89 Long term followup of type of bariatric surg ery finds regain of weight, decrease in diabetes remission rates, A.
2015 90 מנתונים שהועברו למשרד מבקר המדינה ב- 13.
91 IFSO Worldwide Survey 2016: Primary, Endoluminal and Revisional Procedures, August, 2018 92 משקל גוף תקין לפי ערכי BMI=25.
נייר עמדה, כירורגייה בריאטרית 94 .
נייר עמדה, כירורגייה בריאטרית משרד הבריאות |687 .
יותר ולהכנה מתאימהמזו שנדרשה לניתוח הראשון, במטרה לבחון את הסיבה לכישלון הניתוח ולנתח ולהעריך את הסיכויים שניתוח חוזר יחולל את השינוי הרצוי.
כך למשל, בהנחיות של שירותי הבריאות הלאומי בבריטניה (NHS)95 נקבע כי טרם ניתוח חוזר על צוות רב-מקצועי הכולל כירורג, דיאטנית ופסיכולוג, להעריך את המנותח הערכה מקיפה; עליו לעבור בדיקות רדיולוגיות אנדוסקופיות והדמיה; כן עליו להתחייב רשמית למעקב של עד 24 חודשים לאחר הניתוח.
למרות הסיכונים שבניתוח חוזר, בקווים המנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים שבחוזר משרד הבריאות אין הבחנה בין ניתוח ראשון לבין ניתוח חוזר, למעט באשר לתנאי מדד ה -BMI , המאפשר לבצע ניתוח חוזר בערכי BMI של30 ומעלה- מדד הנמוך מהמדד שנדרש בניתוח ראשון (דהיינו השמנה חמורה פחות).
כמו כן, גם באשר לצורך בניתוח אין הבחנה בין ביצוע ניתוח חוזר על רקע סיבוך רפואי לבין ניתוח חוזר על רקע של עלייה במשקל בעקבות אי - שמירה על הכללים לאחר הניתוח, ואין הנחיות בדבר סוג הניתוח החוזר שיש לבצע לאחר ניתוח קודם.
על פי החוזר גם לא נדרשת הכנה קפדנית, ארוכה או מעמיקה יותר מאשר ההכנה לניתוח הראשון.
במקביל לכך, לכל קופה כללים משלה באשר לניתוח חוזר: מכבי מחייבת הכנה זהה לזו הנהוגה בניתוח ראשון, ואישור של ועדת חריגים; לאומית אינה דורשת סדנת הכנה כפי שנדרש בניתוח ראשון וגם לא קבעה דרישות אחרות; מאוחדת אינה מחייבת דבר, והכללית מחייבת שוועדה (שלא בנוכחות המטופל) בהרכב של בוגר קורס הפרעות אכילה96 .
ורופא יאשרו את ביצוע הניתוח החוזר מבדיקת 21 תיקי מנותחים שעברו ניתוח חוזר עלה כי הוועדה שאישרה את הניתוח החוזר לרוב הייתה זהה בתוכנה לוועדה שהייתה בניתוח הראשון, ולא בדקה את הסיבות לכישלון הניתוח הרא שון.
חלק מהמנותחים אף לא עברו הכנה כלשהי.
מנותחת של הכללית שעברה ניתוח חוזר בוולפסון- המנותחת עברה לקראת הניתוח השני הערכה שגרתית של פסיכולוגית ודיאטנית - בסיכום ההערכה לא התקיים דיון על אי -שמירת המשקל המתאים ולא נבדק כיצד המנותחת מתכוונת לשמור על משקלה בניתוח הנוסף הצפוי; לא נדונה חשיבות נטילת ויטמיני ם והצורך במעקב רציף, הן בעריכת בדיקות רפואיות והן של דיאטנית.
מנותחת של מאוחדת שעברה ניתוח חוזר באיכילוב - הפסיכולוגית בוועדה הפנתה אותה לדיאטנית בקהילה לניהול יומן אכילה ולשינוי הרגלים עד הניתוח.
ואולם המנותחת לא הלכה לדיאטנית בקהילה, ובהגעתה ליום הניתוח שום גורם לא בדק אם עשתה את ההכנה כפי שנדרש ממנה והיא נותחה.
95 2016 Clinical Guidance: Revision Surgery for Complex Obesity, 96 ,הכללית עורכת קורסים בתחום אבחון הפרעות אכילה.
את הקורסים מעבירים עו"ס קליניות פסיכולוגים ועובדי רפואה (דיאטניות, רופאים), והם כוללים את כל היסודות של הבנת הנושא.
מנותחת של לאומית שעברה ניתוח חוזר באיכילוב - המנותחת לא עברה תחילה את תהליך קבלת האישורים של הקופה אלא הגיעה ישירות למרפאה של הכירורג בקהילה, שהוא גם המנתח באיכילוב.
הכירורג קבע לה תור לניתוח ללא כל ועדה.
כשבוע לפני הניתוח היא הגיעה לקופה לקבל אישור לניתוח.
הקופה לא אישרה את הניתוח97 ודרשה ממנה לבצע הכנה לפני הניתוח.
המנותחת לא עשתה זאת ונותחה באיכילוב בתאריך שנקבע לה - ללא כל הכנה, ללא אישור של ועדה וללא אישור מהקופה.
בבדיקת התיקים נמצא שמנותחים שלא הקפידו על מעקב וכללים נכונים לאחר הניתוח הראשון חזרו על אותו דפוס התנהגות גם בניתוח החוזר.
הקופות והמרכזים לא פנו למנותחים באופן פרואקטיבי כדי לגרום להם לבוא למעקב דיאטנית ולבצע בדיקות דם באופן סדיר.
להלן דוגמאות (כאמור, התיקים שנפתחו הם עבור מנותחים שנותחו בשנת 2015) : 1.
מנותחת של הכללית שעברה ניתוח חוזר בוולפסון- הדיאטנית שהשתתפה בוועדה של המרכז הבריאטרי לקראת הניתוח חשדה שהיא סובלת מהפרעות אכילה.
המנותחת אכן ציינה כי אחרי הניתוח הראשון היא לא שמרה על כללי אכילה ולא הייתה במעקב, אך הבטיחה כי בניתוח החוזר תהיה במעקב צמוד.
אולם נמצא כי לאחר הניתוח החוזר היא הגיעה לביקורת אחת בלבד, כשבועיים לאחר הניתוח, אצל הדיאטנית במרכז.
המנותחת גם לא הגיעה לרופא המשפחה, למעט פעם אחת ב -201798 , ובאותו מעמד רופא המשפחה נתן לה הפניה לביצוע בדיקות דם, אך היא לא ביצעה אותן99 .
מנותחת של הכללית שעברה ניתוח חוזר במאיר - במפגש אצל דיאטנית בקהילה לפני הניתוח קיבלה הסבר מפורט על התהליך שיהיה עליה לעבור לאחר הניתוח, אולם היא השיבה כי אינה מעוניינת לשנות את הרגלי התזונה שלה.
לאחר הניתוח הגיעה לחמישה ביקורים במרכז הבריאטרי ולא ביצעה כל מעקב נוסף בקהילה.
מנותחת של לאומית שעברה ניתוח חוזר בברזילי - כשנתיים לאחריו הגיעה למרכז מכיוון שלא ירדה במשקל, ואף עלתה.
הכירורג דיווח כי המטופלת לא שמרה על תזו נה נכונה ואף "רחוקה מתזונה נכונה ומזינה" ולא נטלה ויטמינים.
לאחר מכן היא הגיעה לשני ביקורים בלבד אצל דיאטנית במרכז.
97 מדובר בניתוח שלישי.