HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
בפברואר 2201 פנתה הכללית 133 אל מנכ"ל משרד הפנים בבקשה לקבוע את התנאים ההולמים והקריטריונים הראויים אשר יאפשרו הקצאת מקרקעין לקופות החולים לצורכי ציבור ללא מכרז ולהנחות לפיהם את קופות החולים וכן את הרשויות המקומיות, כדי ליצור את הוודאות הנדרשת לקופות ולרשויות לשם תכנון השירותים ופיתוחם.
הכללית גם הציעה להקים במשרד הפנים ועדת חריגים שתרכז סוגיות מיוחדות אלו ותדון בהן.
בהמשך, משרד הפנים כתב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2012 כי: "אין מקום לאפשר לרשות מקומית להתקשר עם אחת מקופות החולים ולהעביר לרשותה את מקרקעי הרשות המקומית - שהם מקרקעי הציבור - ללא קיום הליך מכרז תחרותי ושוויוני בין הגופים שבידם ליתן שירותים אלה, וללא תמורה.
מתן השימוש בקרקע על דרך מכרז פומבי יאפשר לכלל הגופים שבידם ליתן את השירות הזדמנות להתחרות על המקרקעין המיועדים להקמת מבנים לשירותי בריאות באופן שוויוני, ותוך מתן התמורה הראויה בגין המקרקעין לרשות המקומית ולתושביה".
ואשר לקביעת בג"ץ - "ודאי שאין ללמוד מכך כי על משרד הפנים לקבוע נוהל וקריטריונים להעברת מקרקעי רשויות מקומיות לידי קופות החולים ללא מכרז וללא תמורה - אלא להיפך.
מעצם היותם מקרים יוצאי דופן וחריגים, אין מקום כמובן לקבוע בנושא זה קריטריונים ונוהל".
עוד כתב משרד הפנים כי "בידי הרשות המקומית כעורכת המכרז האפשרות לקבוע, במקרים בהם האינטרס הציבורי מחייב זאת, כי המכרז לא יהיה אך ורק למרבה במחיר - אלא יוגבל רק לשימוש של מרפאה הנותנת שירותים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובהתאם לכך ייערך אך ורק בין נותני השירותים על פי החוק האמור, קרי קופות החולים.
כך, באותם מקרים תוכל העירייה לוודא כי מצד אחד נשמרים עקרונות השוויון, נערך מכרז פומבי ונגבית תמורה הולמת בגין מקרקעי הציבור, ומצד שני לא נפגע הצורך הציבורי בהקמת מרפאות".
הכללית בתגובתה מנובמבר 2012 : "התייחסותו של משרד הפנים אל קופות החולים כאל כל עסק פרטי ומסחרי הינה שגויה ומקוממת.
יש לשוב ולדרוש קביעת קריטריונים אשר יאפשרו הקצאת שטחים ללא מכרז לקופות החולים וזאת כדי לאפשר היערכות מיטבית ובזמן למתן שירותים רפואיים לתושבים.
בשנים האחרונות אנו עדים ליותר ויותר מקרים בהם כלל לא קיימים 'שטחים חומים' בשכונות/ערים חדשות.
יכולת הכללית לפתוח שירות רפואי ]שטחים למבני ציבור[ תלויה ביזמים פרטיים העומדים מאחורי הקמת מרכזים מסחריים.
במקרים אלה השפעתנו על קצב הבנייה ויכולת הבחירה שואפות לאפס.
השטחים המסחריים לרוב נבנים לאחר השלמת הבנייה למגורים ולרוב חלופת רכישה במרכזים המסחריים אינה עומדת על הפרק".
133 באמצעות עו"ד שאול ברגרזון ממשרד עו"ד ברגרזון ושות', ופעם נוספת ביוני 2012 .
'באמצעות עו"ד רנאטו יאראק ממשרד עו"ד מ' פירון ושות משרד הבריאות 827 .
לדעת משרד מבקר המדינה, מכיוון ששירותי מרפאות בקהילה הם צורך קיום בסיסי של האוכלוסייה, על משרד הפנים, משרד הבריאות, הרשויות המקומיות וקופות החולים למצוא דרך להבטיח הקצאת קרקעות ייעודיות למרפאות קופות החולים, וזאת תוך שמירה על עקרונות השוויון וגביית תמורה הולמת עבור מקרקעי הציבור.
אם לדעת משרד הבריאות ו/או קופות החולים התעורר צורך להקים מרפאה חדשה או נוספת ברשות מקומית.
מן הראוי שהרשויות המקומיות יערכו מכרז סגור להקצאת קרקע שהשימוש בה יוגבל לשימוש של מרפאה הנותנת שירותים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
במכרז ייקבעו תנאי סף שלפיהם יוכלו להשתתף בו רק קופות חולים כמשמעות המונח בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
זאת ועוד, לדעת משרד מבקר המדינה, על מש רד הפנים להנחות את הרשויות המקומיות, לשקול לאפשר במקרים מיוחדים וחריגים, ובהם יהיה צורך לייעד קרקע לקופת חולים מסוימת (כאשר לדוגמה מרבית תושבי הרשות חברים בקופה מסוימת וזכייה של קופה אחרת תחייבם לקבל שירותים במקום מרוחק), ולהקצות לה את הקרקע בדרך של העברת המקרקעין באישור מועצת הרשות ובכפוף לאישור הנדרש ממשרד הפנים והכל בכפוף לפסיקת בג"ץ.
הנזקים הנובעים מאי-הקצאת קרקע ות ייעודי ות למרפאות: ראש האגף לרפואה קהילתית במשרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה במאי 2012 כי "קיימת בעיה רחבה יותר, והיא, מיעוט 'שטחים חומ בשכונות, המרפאות הולכות ומתנקזות למתקני ]שטחים למבני ציבור [ 'ים הקופה או לקניונים, שירותי הרפואה בלב השכונות מתמעטים והולכים, והנגישות לקשישים ולבעלי ניידות מוגבלת או נטולי רכב הולכת ופוחתת".
גם מכבי והכללית דיווחו למשרד מבקר המדינה על נזקים בעקבות אי -הקצא ת קרקעות לבניית מרפאות קופות החולים.
להלן הפירוט: מכבי כתבה למשרד מבקר המדינה ביולי 2012 כי בשכונה החדשה הנבנית במזרח נתניה יש כ- 20,000 תושבים, מהם כ - 8,500 חברים במכבי.
עיריית נתניה הציעה למכבי להתמודד במכרז רק על שטח קרקע שהיה קטן מדי ולא ענה לצורכי הקופה, ולכן בחרה מכבי שלא להתמודד, והיא נמצאת כיום לקראת סיום משא ומתן לשכירת שטח למרפאה מיזם פרטי.
מכבי ציינה כי נכון לאוגוסט 2012 השירותים הרפואיים עדיין ניתנים במרפאה קטנה ששטחה 170 מ"ר ובמרפאות של רופאים עצמאיים שמכבי התקשרה איתם, ולכן לעתים המבוטחים נאלצי ם לקבל חלק מהשירותים הרפואיים במרפאות מרוחקות יותר.
בעיר מודיעין -מכבים -רעות אמנם הוקצה שטח ייעודי לכל אחת מקופות החולים, אולם מכבי כתבה למשרד מבקר המדינה כי עם התרחבות העיר השטח כבר לא הספיק לצרכים, והיא נאלצה לשכור שטחים בקניון בעיר ובמקומות נוספים.
השימוש בשטחים שכורים - על כל חסרונותיו - יימשך כל עוד מכבי לא תמצא קרקעות או מבנים חלופיים לקנייה, וכל עוד לא יוסרו עיכובים נוספים שיש בקניית נכסים, כמו הגבלות של משרד הבריאות (כאמור לעיל).
גם בעיר אלעד לא הוקצו שטחים לקופות והן התקשו למצוא שטחים ונכסים מתאימים להפעלת מרפאות, ולכן חל עיכוב של שנים בפתיחת הסניף של מכבי בעיר לאחר שנבנתה, ובתקופות הביניים ניתן השירות במבנים ארעיים ויבילים שאינם ראויים למתן שירותי בריאות.
בהמשך עלה צורך בפתיחת סניף שני של מכבי בחלק נוסף של העיר, ומכיוון שלא הייתה קרקע ייעודית להקמת מרפאות, נדרש לקופה זמן רב לאתר שטח מסחרי שמתאים לצרכים.
לאחר שאותר השטח חל עיכוב נוסף מכיוון שכל קופות החולים וגופים עסקיים נוספים התחרו ביניהם על שכירת המבנה מיזם פרטי.
מכיוון שהיה שטח אחד בלבד, היה היזם כעין מונופול - מה שהוביל בסופו של דבר לתשלום דמי שכ ירות גבוהים, לעיכובים בפתיחת המרפאה ולפגיעה בשירות134 .
הכללית כתבה למשרד מבקר המדינה ביוני 2012 כי בחלק גדול מהיישובים במגזרים הבדואי, הדרוזי והערבי וכן ביישובים שמעבר לקו הירוק קלושים ביותר .
134 יודגש כי מדובר בזמן הקמת העיר.
הסיכויים למצוא נכסים שהתב"ע (תכנית בניין עיר) מאשרת להשתמש בהם כמרפאה, או שיש לגביהם היתר בנייה למרפאה.
לדברי הכללית, כזה הוא המצב גם בשכונות מגורים חדשות הנמצאות בשלבי בנייה, שבהן טרם הוקמו מבנים שאפשר להשתמש בהם כמרפאות.
מאוחדת ציינה בתגובתה מאוקטובר 2012 כי אי -הקצאת קרקעות מאלצת את הקופות להתחרות בקניונים עם בתי עסק אחרים, מה שמגדיל את הוצאות הבריאות ועלויות השכירות והארנונה בעשרות מיליוני ש "ח בשנה.
כספים אלו חסרים לטיפול בחולים.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הפנים ולרשויות המקומיות כי מן הראוי שיפעלו להבטחת הקצאת שטחים למרפאות בקהילה כחלק מהשטחים המסחריים והציבוריים, בכפוף לחוזר המנכ"ל, התדריך ופסיקת בג"ץ.
אי-הקצאת שטחים ייעודיים למרפאות בקהילה ותכנון השטחים עבורן כחלק מהשטחים המסחריים והציבוריים וללא בירור מספק של צורכי מערכת הבריאות, מובילים לכך שהשטחים המסחריים נרכשים על ידי יזמים פרטיים וגופים עסקיים ולא על ידי הקופות.
בסופו של דבר הקופות נאלצות לפנות לאפיק של שכירות, על כל חסרונותיו, ולא של קנייה ובינוי.
מחסור בשטחים המתאימים לצרכים של הקופות בפתיחת שירותי רפואה בערים חדשות ובשכונות חדשות, עלול לגרום לפגיעה בזמינות הגאוגרפית של שירותים במשך שנים, כפי שקרה בפועל, כאשר הנפגעים הם בעיקר הנמנים על האוכלוסייה החלשה (שבין השאר אין ברשות רבים מהם רכב).
 לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הפנים והבריאות וארבע קופות החולים למצוא פתרון למצוקת הקרקעות המיועדות למרפאות בקהילה, ובפרט בערים חדשות ובשכונות חדשות, שבהן יש מצוקה בר ורה של שירותי בריאות לתושבים (ראו גם להלן).
אי-בירור צורכי מערכת הבריאות בתכנון והכנת תוכניות מתאר לערים ולשכונות חדשות אחת הדרכים להבטיח מתן שירותי בריאות הכלולים בסל השירותים "באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח", כפי שקבע החוק, היא הבאת צורכי מערכת הבריאות הקהילתית בחשבון בשלבי התכנון של ערים חדשות ושכונות חדשות.
משרד מבקר המדינה בדק סוגיה זו.
אי-בירור צורכי מערכת הבריאות בהכנת תכניות מתאר לערים ושכונות חדשות : בתכנון של עיר או שכונה חדשה מכינים תכנית מתאר (פרוגרמה/תכנית כתמים) שמפרטת בין השאר את כמות השטחים החומים (שטחים למבני ציבור), הירוקים (שטחים ציבוריים פתוחים) והאפורים (מסחריים), את הדרכים ואת השטחים למגורים.
לפי התדריך מ- 2005 , הליך תכנון צורכי הציבור בתכניות כולל בין היתר משרד הבריאות 831 .
הכנת נתוני רקע לתכנון- סקירת המצב הקיים וכן תחזיות למצב עתידי.
לדוגמה, יש להביא בחשבון את גודל האוכלוסייה ואת גילה הצפוי.
לכל קבוצת גיל צרכים שונים בתחומי החינוך, התרבות וכמובן הבריאות - למשל אוכלוסייה צעירה זקוקה להקמת תחנות 832 דוח שנתי63ג .
לבריאות המשפחה (טיפות חלב), ואילו לאוכלוסייה מבוגרת יותר יש לאפשר גישה לפיזיותרפיה ומקצועות רפואה אחרים הנדרשים בגילים אלו.
בגלל הצרכים הייחודיי ם של קופות החולים בתחום הבינוי בקהילה, והמתחייבים כאמור על פי החוק, חשוב שנציגי משרד הבריאות ייקח ו חלק בתהליך יצירת תכניות המתאר ויצביעו על המצב הקיים, על הצרכים המידיים ועל הצרכים העתידיים.
משום שצורכי כל קופה שונים, חשוב גם לשתף את נציגי הקופות, אם במישרין ואם באמצעות משרד הבריאות, בתכנון של עיר חדשה או שכונה חדשה בעיר קיימת.
ואולם נמצא כי בתהליך קבלת ההחלטות על הקצאת שטחים מסחריים וציבוריים במסגרת הכנת תכניות מתאר לערים ושכונות חדשות - שטחים האמורים לשמש גם את מרפאות קופות החולים - לעתים לא דנו ועדות התכנון בצרכים תכנוניים של מערכת הבריאות, ונציגי משרד הבריאות בוועדה לא הצביעו על צרכים אלו.
לדוגמה, ביוני 2012 אישר שר הפנים תכנית ל- 5,000 יחידות דיור ראשונות בעיר החדשה חריש באזור ואדי ערה, האמורה בסופו של דבר לכלול 11,000 יחידות דיור.
את התכנית הכינה ועדה סטטוטורית מיוחדת 135 לתכנון ובנייה של משרד הפנים (להלן - הוועדה המיוחדת).
יו"ר הוועדה מסר למשרד מבקר המדינה במאי 2012 כי בעת הכנת התכניות נפגשה הוועדה המיוחדת עם נציגי בנקים כדי לשמוע את תכנ וניהם לגבי הקמת סניפים בחריש, ואולם הקצאת השטחים למרפאות קופות החולים נעשתה רק על פי התדריך מ- 2005 , והקופות אמורות להתחרות על מקומות ושטחים עסקיים בלבד - כמו כל גוף פרטי מסחרי אחר.
יתרה מכך, במאי 2010 , במהלך הכנת התכנית, הגישה הכללית לוועדה המיוחדת את התנגדותה להיעדר שטחים מספיקים לבנייני ציבור שניתן יהיה להקים בהם, בין השאר, מרפאות של קופות חולים.
לדברי הכללית, "הבעיה היא שהתוכנית מתעלמת מן הצורך בהקמת מוסדות ציבוריים דוגמת מרפאות קופות חולים, שהם חלק בלתי נפרד וחיוני בבניה הציבורית, לצורך מתן שירותים חיוניים לאוכלוסייה בכלל, ולאוכלוסייה חרדית, מרובת ילדים, עוד בכלל.
למרבה הצער התוכנית פוטרת את עצמה מכל התייחסות רצינית לנושא חשוב זה".
השיבה הוועדה המיוחדת לכללית שהתנגדותה נדחית לדברי הוועדה, "תכנית המתאר הינה תכנית כתמים שמגדירה יעודי קרקע.
שאלת הגדרת שטח כשטח לקופות חולים, הינה נושא באחריות היזם מול מינהל מקרקעי ישראל".
כלומר למרות בקשת הכללית, הוועדה לא הייתה מוכנה אף להידבר עם הקופה לטובת אוכלוסיית היישוב החדש.
נמצא אפוא כי בתכנון הקצאת הקרקעות לצורכי מסחר ולצורכי ציבור בהליכי תכנון תכניות המתאר לערים חדשות או שכונות חדשות יש מקום לתת משקל רב יותר לצרכי מערכת הבריאות.
בין היתר יש לתת את הדעת לתמהיל אוכלוסיית המבוטחים של כל קופת חולים ולמאפייניה המיוחדים, כדי שהקופות יוכלו לספק שירותי בריאות מיטביים בזמינות ראויה ובפריסה רחבה.
135 משרד הפנים הקים ועדה לתכנון העיר העתידית, והיא משמשת הן כוועדה מקומית והן כמחוזית.
הוועדה עתידה להתפזר לאחר שהעיר תתחיל להתאכלס ותיבחר רשות מקומית.
יו"ר הוועדה המיוחדת לתכנון ובניה של חריש כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי "אנו נזמן את אנשי מערכת הבריאות האמונים ובקיאים בנושא ונשתף אותם בהליכי התכנון המפורט של השכונות, הרובעים והעיר כולה.
הוועדה בראשותי תעשה כל מאמץ לשתף את מערכת הבריאות 834 דוח שנתי63ג .
כולל קופות החולים בתהליך התכנון וקבלת החלטות על הקצאת שטחים ציבוריים או מסחריים בעיר חריש, דבר הנעשה רק בתוכנית מפורטת ולא במתאר".
מינהל התכנון שבמשרד הפנים כתב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2012 כי "תכניות המתאר הן תכניות בסמכות מחוזית ולפיכך נדונות ומאושרות במסגרת הוועדה.
בוו עדה המחוזית יושב נציג של משרד הבריאות.
מעבר לכך, קופות החולים יכולות להגיש התנגדות לכל תכנית המוגשת ואשר לעמדתן לא נותנת מענה מספק לצורך בשירותי בריאות במקום".
יו"ר הועדה המיוחדת לתכנון ולבנייה בחריש כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 כי "בוועדה המיוחדת לתכ נון ובניה יושבת נציגת שר הבריאות .
נציגי משרד הבריאות עושים בוועדה עבודה מסורה, מקצועית ובנאמנות רבה ותורמים רבות לתכנון".
אלא שבבדיקת משרד מבקר המדינה עלה, כפי שיפורט בהמשך, כי נציגי משרד הבריאות בלשכות הבריאות המחוזיות בוחנים רק נושאים הקשורים לבריאות הסביבה (מים, ביוב ותברואה) בפרויקטי הבינוי המוגשים לוועדות לתכנון ובנייה.
הכנת תדריכים להקצאת קרקעות לצורכי ציבור ללא שיתוף נציגי מערכת הבריאות : לפי חוק התכנון והבניה, התשכ"ה - 1965 (להלן- חוק התכנון והבנייה), מערכת התכניות הסטטוטוריות של מדינת ישראל היא מערכת היררכית המורכבת מתכניות מתאר ארציות, מחוזיות ומקומיות (להלן - תכניות מתאר), ומהן נגזרות תכניות מפורטות.
מינהל התכנון שבמשרד הפנים מרכז את הליכי הכנת תכניות המתאר במוסדות התכנון.
תכנון המרחב הציבורי הכרחי כדי להבטיח איכות חיים ראויה ומתן שירותים ציבוריים לכל התושבים; לכן חשוב שהתכנון יביא בחשבון את כל הצרכים הציבוריים, וביניהם גם צורכי הבריאות הנוכחיים והעתידיים של התושבים.
בעקבות החלטת ממשלה משנת 1997136 הוקמה ועדה בין-משרדית בהשתתפות נציגי משרד הפנים, משרד החינוך, התרבות והספורט, משרד הבינוי והשיכון, משרד האוצר ומינהל מקרקעי ישראל, וזו גיבשה המלצות לייעול השימוש בקרקעות המיועדות לצורכי ציבור, וכן קבעה כללים להקצאת קרקעות בעתיד למוסדות המיועדים לצורכי ציבור.
מסקנות הוועדה פורטו במדריך להקצאת קרקעות לצורכי ציבור, והממשלה החליטה לאמצן ב- 2001137.
,כאמור לעיל בספטמבר 2005 פרסם המכון למחקר ופיתוח מוסדות חינוך ורווחה תדריך תכנון חדש להקצאת קרקע לצורכי ציבור 138 , ועמדת משרד הפנים, כפי שכתב למשרד מבקר המדינה ביוני 2012, היא שהתדריך הוא הקובע בכל הקשור להקצאת שטחים ציבוריים, ובכלל זה גם לקופות החולים.
התדריך מ- 2005 נועד לשמש כלי עבודה לכל גופי התכנון הציבוריים העוסקים בהכנתן ובתקצובן של תכניות של מוסדות לצורכי ציבור, ויש בו גם התייחסות למערכת הבריאות: בין השאר הוא קובע את גודל השטחים הנדרשים למרפאות בקהילה ולתחנות .
136 'החלטת ממשלה מס 1316 מיום 8.
137 'החלטת ממשלה מס 2873 מיום 28.
לבריאות המשפחה (טיפות חלב) וכן אילו שירותים ציבוריים (כמו גני ילדים) ניתן לשלב באותו מבנה עם מרפאות.
ואולם נמצא כי הן בעבודת הוועדה הבין-משרדית שמסקנותיה אומצו ב - 2001 והן בהכנת התדריך להקצאת קרקעות מ - 2005 לא שותף משרד הבריאות ולא שותפו נציגי קופות החולים, שאמורות להשתמש בשטחים או במבנים לשם הקמת כל תשתית הבריאות בקהילה; לכן לא ברור כיצד נקבעו על ידי משרד הפנים הצרכים של מערכת הבריאות בקהילה בתדריכים הקובעים את היקף מכסות הקרקע לצורכי ציבור בתכניות מתאר.
משרד הפנים כתב למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 " כיבימים אלו הוחל במינהל התכנון בהליך עדכון התדריך וגיבוש ה נחיות עדכניות בנושא הקצאות קרקע לצרכי ציבור וזאת במטרה לתת מענה הולם ועדכני בנושא.
בהליך הגיבוש, בהובלת מינהל התכנון, ייבחנו מחדש מגמות וצרכים מגוונים ועדכניים, היקפם הנדרש ומיקומם לרבות מתן מענה למקרים/נסיבות ייחודיות.
במסגרת הליך זה, אותו ירכז מינהל התכנון, נעמוד בקשר עם הגורמים הרלוונטיים בנושא ובכלל זה משרד הבריאות".
תכנון קרקע למרפאות ללא התחשבות במאפייני האוכלוסייה : השירותים הציבוריים - בתחומים חינוך, תרבות, ספורט, בריאות ודת - ניתנים למגוון של מגזרי אוכלוסייה, לקבוצות גילים שונות ולבעלי צרכים מיוחדים וחריגים.
על פי התדריך מ- 2005 , המגמה השלטת בישראל, כבחברה המערבית המפותחת כולה, היא של הרחבת מגוון השירותים, התאמתם לצרכים ייחודיים וחיזוק הזיקה והקרבה אל אוכלוסיית מקבלי השירות.
כדי לייעל את השימוש בקרקע לצורכי ציבור ולהבטיח תכנון תכניות מתאר שיאפשרו בסופו של דבר את מתן מגוון השירותים הציבוריים בהתאם לצרכים של האוכלוסייה, חשוב שהתדריך יקבע את הכללים לקביעת גודל השטחים שיש להביא בחשבון לכל אחד מהשירותים הציבוריים, בהתאם למאפייני האוכלוסייה המתגוררת או האמורה להתגורר בסמוך (יהודית כללית, חרדית, ערבית וכו').
למשל, שכונות חדשות מאופיינות לרוב באוכלוסייה צעירה הנמצאת בשיא תקופת הפריון.
לעומתן, בשכונות ותיקות בערים מתגוררת לרוב אוכלוסייה מעורבת או מבוגרת.
בשכונות חדשות ובשכונות שאוכלוסייתן מוסלמית או יהודית דתית צפוי יותר גידול מאשר בשכונות ותיקות או בשכונות עם אוכלוסייה כללית 139 , עקב ילודה מוגברת.
ואכן, התדריך מ- 2005 קובע טווח של מדדים ממוצעים למאפייני האוכלוסייה (גודל משפחה וגודל שנתון) ביישוב חדש או שכונה חדשה וביישוב ותיק או שכונה ותיקה.
התדריך גם קובע כי גודל השטחים המוקצים לשירותים שונים ייקבע על פי מאפייני האוכלוסייה.
לדוגמה, יש שוני בין הקצאת שטח למרכז תרבות וקהילה לאוכלוסייה כללית (3 ( דונם) לבין הקצאת שטח לשימוש דומה לאוכלוסייה חרדית11 .
)דונם גם למוסדות הדת קבע התדריך מ - 2005 כללים שונים לגבי אוכלוסייה יהודית ואוכלוסייה לא יהודית.
139 'לפי השנתון הסטטיסטי לישראל מס 62 , 2011 , שיעור הגידול של האוכלוסייה היהודית בשנת 2010 היה 1.
באוכלוסייה המוסלמית משרד הבריאות 837 .
ואולם נמצא כי על אף שקיימות קביעות לגבי שירותים ציבוריים אחרים, התדריך קובע לגבי שירותי הבריאות שיש לתכנן את גודל השטחים הנדרשים (במרפאות ובתחנות לבריאות המשפחה) רק על פי גודל האוכלוסייה; לא הובאו בחשבון גיל האוכלוסייה ומאפיינים נוספים שיכולים לחזות למשל את הצפי לגידולה ושמשפיעים על היקף השימוש בשירותים רפואיים.
 תחת המדיניות הנוכחית של הקצאת שטחים ייעודיים בישובים חדשים ובשכונות חדשות למרפאות בקהילה, נוצרה מציאות שבה קופות החולים מתמודדות במכרזים על קרקעות בינן לבין עצמן וגם מול כל גוף עסקי או פרטי, שמעוניין לרכוש את שטח הקרקע או חלק משטח מסחרי הממוקם במרכז מסחרי.
בשל מגבלותיהן התקציביות הקופות עלולות להפסיד בהתמודדות זו.
כתוצאה מכך וגם משום שבערים חדשות או בשכונות חדשות הקמת השטחים המסחריים מסתיימת רק שנים לאחר השלמת הבינוי למגורים, נוצר לעתים מצב שבו דווקא אלו הנמנים עם האוכלוסייה החלשה ואין להם רכב פרטי נדרשים לקבל שירותי בריאות במשך שנים במקומות מרוחקים, או במבנים קטנים וצפופים, או ארעיים (כמו מבנים יבילים), שלעיתים אינם מתאימים לייעודם.
כך, בביקורת עלה כי בכמה ערים חדשות ושכונות חדשות חלו עיכובים בהקמת מרפאות על פי הצרכים - למשל למכבי - הן בעיר אלעד והן במזרח נתניה, ולכללית - בשכונות מגורים במקומות שונים.
על משרד הפנים, הרשויות המקומיות וקופות החולים למצוא דרך להבטיח הקצאת קרקעות ייעודיות למרפאות קופות החולים, וזאת תוך שמירה על עקרונות השוויון וגביית תמורה הולמת עבור מקרק עי הציבור.
כאשר לדעת משרד הבריאות ו/או קופות החולים יש צורך בהקמת מרפאה, והאינטרס הציבורי מחייב זאת, מן הראוי כי הרשויות המקומיות יקיימו מכרז סגור שיוגבל לשימוש של מרפאה הנותנת שירותים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
בג"ץ קבע כי במקרים חריגים, ועל פי מדדים ראויים, יש לאפשר לרשויות מקומיות לתת לקופות החולים קרקע לבניית מרפאה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הפנים להנחות את הרשויות המקומיות בדבר האפשרות שבמקרים חריגים, שבהם יהיה צורך לייעד קרקע לקופת חולים מסוימת (כאשר לדוגמה מרבית התושבים באותה רשות מקומית חברים בקופה אחת), לאשר את הבקשה במועצת הרשות המקומית ולבקש את אישור משרד הפנים להקצאת קרקע לטובת מרפאה של קופה זו.
ליקויים בשלבי התכנון השונים של עיר או שכונה חדשות פוגעים במחויבות הממסדית של המדינה לאספקת שירותי הרפואה בקהילה במסגרת מגוון שירותים ציבוריים, ומקשים על קופות החולים לתת את השירות המיטבי בזמינות הראויה ובפריסה רחבה, כנדרש בחוק.
לדעת משרד מבקר המדינה, על ועדות התכנון והבנייה לשתף את משרד הבריאות ואת קופות החולים בתכנון ובהקצאה של שטחים ציבוריים ומסחריים באופן שיבטיח מצאי קרקעות מספק למרפאות במקום ובפריסה הולמים בעיר חדשה או בשכונה חדשה - כדי להבטיח את מתן השירות החשוב של רפואה בקהילה.
בייחוד לנוכח היעדר השטחים הייעודיים למרפאות בקהילה, על משרד הפנים לשקול לשנות את התדריך לתכנון הקצאת קרקע לצורכי ציבור כך שבהכנת תכנית המתאר לעיר או שכונה חדשות, יו כלו ועדות התכנון והבנייה להתחשב בנתוני האוכלוסייה הצפויה להתיישב במקום.
למשל, אוכלוסייה בחתך סוציו -אקונומי נמוך, המאופיינת ברמת ילודה גבוהה וברמת ניידות נמוכה, תזדקק ליותר מרפאות מפוזרות, ואילו אוכלוסייה בחתך סוציו-אקונומי גבוה תוכל להסתפק בפחות מרפאות בעי ר חדשה.
מיקום מרפאות עצמאיות של רופאים הפועלים עבור קופות החולים כאמור, לכאורה אין הקצאת קרקעות ייעודיות למרפאות בקהילה וקיימים ליקויים בהתחשבות בצרכים של מערכת הבריאות הקהילתית בעת קביעת תכניות המתאר לבניית ערים חדשות ושכונות חדשות.
מצב זה מביא את קופות החולים לשימוש הולך וגובר במרפאות של רופאים עצמאיים שהתקשרו עמן, כדי להבטיח זמינות מרבית ונגישות לכלל האוכלוסייה.
בישראל אלפי אתרים שבהם פועלים עשרות אלפי רופאים עצמאיים 140 , שרובם קשורים בהסכמים עם קופות החולים141 .
רבות מהמרפאות הללו נמצאות בדירות מגורים בבתים משותפים; חלק מהרופאים מקבלים קהל בחדר בדירתם הפרטית, אחרים פועלים במרפאה פרטית, ולעתים כמה רופאים שוכרים יחד דירת מגורים וכולם מקבלים בה חולים.
משרד מבקר המדינה בדק סוגיות הקשורות למיקום המרפאות העצמאיות בדירות מגורים בבתים משותפים.
התקשרות קופות החול ים עם רופאים עצמאיים ללא בדיקת קיומם של היתרים מהרשות המקומית לשימוש של מרפאות: על פי חוק התכנון והבניה, לכל בניין נקבע שימוש ייעודי.
שימוש זה מוגדר בתב"ע (תכנית בניין ערים).
במקרה שיש רצון לסטות מהשימוש הייעודי של הבניין (ובלבד שאין בכך סטייה ניכרת ממנו), יש להגיש בקשה לשימוש חורג בקרקע או בבניין.
הפעלת מרפאה בדירה המיועדת על פי תב"ע למגורים בלבד ללא קבלת אישור לשימוש חורג היא הפרה של דיני התכנון והבנייה.
משרד מבקר המדינה עשה בדיקה ראשונית בנושא בספטמבר 2011 , בעקבות תלונה על בניין משותף שבאחת מדירותיו החלה לפעול מרפאת רופאים עצמאיים ללא אישור מהרשות המקומית, וגרמה למטרדי רעש ולכלוך, להגדלת מצוקת החנייה ולפגיעה באיכות חייהם של דיירי הבניין.
מהבדיקה עלה כי הכללית נוהגת לבדוק את כשירות האתרים המיועדים לשמש כמרפאות של רופאים עצמאיים רק בהיבטים של סביבה, תברואה, ציוד וכיוצא בזה.
הקופה אינה בודקת קיומם של היתרים להפעלת המרפאה, ובכלל זה היתר של הרשות המקומית לשימוש לייעוד מרפאה, וזאת מאחר שהאחריות לקבלת היתר כאמור מוטלת לדעת הקופה על הרופא או הרופאים העצמאיים המקבלים במרפאה.
קופות החולים כתבו בעניין זה למשרד מבקר המדינה בסוף 2011 כי כולן אמנם בודקות היבטים בפעילות הרפואית של מרפאה הקשורה איתן, אולם אינן בודקות קיומם של היתרים מהרשות המקומית להפעלת המרפאה, לרבות היתרים לשימוש לייעוד זה הנדרשים בעת הפעלת מרפאה בבניין מגורים.
מכבי ולאומית כתבו למשרד מבקר המדינה בנובמבר ואוקטובר 2011 שאינן רואות עצמן כאחראיות לבדיקת האישורים המתאימים מהרשות המקומית להפעלת .
140 מכבי- 6,000 רופאים עצמאיים ומטפלים אחרים בהסכם בכ- 2,500 אתרים; כללית- יותר מ - 1,000 אתרים; מאוחדת - כ- 2,400 רופאים עצמאיים בהסכם בכ - 1,200 אתרים; לאומית- כ-100 .
אתרים 141 חלק מהרופאים העצמאיים מספקים שירותים לקופה אחת בלבד, ואחרים ליותר מאחת ואף לכל הארבע.
המרפאות העצמאיות שאיתן התקשרו, אולם הן כוללות בהסכמים הסטנדרטיים שהן חותמות עם הרופאים העצמאיים גם דרישה לקבלת כל האישורים הדרושים למתן השירותים במרפאה.
למשל, להסכמים שחותמת מכבי מצורפים נספח עצמאי נרחב ומפורט ומכתב שהרופאים חותמים עליו במעמד החתימה על ההסכם, ולפיו "הרופא מצהיר כי הוא האחראי היחידי בכל הקשור לקבלת כל האשורים ו/או ההיתרים ו/או 842 דוח שנתי63ג .
ובהסכמים שחותמת לאומית: "הרופא מצהיר.
יהיו בידיו כל האישורים הדרושים.
לרבות רישיון עסק ו/או כל האישורים הדרושים".
לעומת זאת, מאוחדת והכללית כתבו למשרד מבקר המדינה בנובמבר ודצמבר 2011 כי הן מתנערות לגמרי מאחריותן לבדיקת קיומם של האישורים הנדרשים על פי החוק להפעלת המרפאות העצמאיות שהן מתקשרות איתן; ואף בהסכמים שהן חותמות עם הרופאים והמרפאות אין דרישה לקיומם של אישורים אלה, ובכללם אישור לשימוש בדירת מגורים לייעוד מרפאה.
משרד הבריאות כתב בדצמבר 2012 למשרד מבקר המדינה כי "באופן עקרוני אין בקרה של המשרד על מרפאות פרטיות של רופאים עצמאיים.
רופאים עצמא יים עובדים בביתם או בחדרים שכורים ולא זקוקים על פי החוק לשום רישוי למעט רישיון רופא".
הכללית כתבה למשרד מבקר המדינה ביוני 2012 כי לדעתה הטלת האחריות על קופות החולים לבדוק את עמידתן של מרפאות המופעלות על ידי רופאים עצמאיים בהוראת התב"ע המקומית או בדרישות די ן אחרות, תהיה בבחינת נטל כלכלי ומשפטי כבד ביותר עליהן - ובעקבות זאת תביא לפגיעה קשה וממשית באיכות השירות הניתן לתושבי המדינה.
לדעתה של הכללית, הפיכת הקופה לזרוע הארוכה של הרשות המקומית ביישום הוראת החוק אינו פתרון רצוי.
עם זאת, לדעתה יש לחשוב על יצירת תכנית שתבטיח הקצאה נאותה של קרקעות לבניית מרפאות בפריסה ארצית בקרבת מרכזי אוכלוסייה, ובמקביל הוצאה הדרגתית של חלק מהמרפאות מדירות המגורים ויישום פתרונות חלופיים.
מכבי כתבה למשרד מבקר המדינה כי הטלת אחריות כלשהי עליה בהקשר זה עשויה להעמידה שלא לצורך בסיכונים כספיים ואחרים, "שכל כולם צריכים לבוא לפתחם של גורמים פרטיים עצמאיים ולא על מכבי כגוף ציבורי המתוקצב על ידי המדינה".
יצוין כי המשך הפעלתן של מרפאות בדירות מגורים ובפרט בבתים משותפים ללא קבלת אישורים מתאימים ובניגוד לחוק, עלול לגרום לבעיות: עומס ניכר במעליות, במקומות החנייה 142 ובפחי האשפה; בלאי מהיר יותר של הרכוש המשותף בבניין; אחסון חומרים מסוכנים ושימוש בהם בבניין משותף; כניסה של אוכלוסיות לא רצויות מבחינת יתר דיירי אותו הבית (ביטחונם האישי של דיירים שהתקינו מערכת אינטרקום עלול להיפגע אם כל אדם יוכל להיכנס לב ניין בתואנה שהוא לקוח של המרפאה).
בפסק דין 143 ,נקבע "השימוש החורג עשוי, לעתים קרובות לבוא על חשבונם של השכנים, אשר עשויים להיפגע כתוצאה משינוי הייעוד שנכפה עליהם.
השימוש החורג יוצר מטרדים אשר לא היו קיימים במקום, כל עוד השימוש בקרקע היה כפי שנקבע בתכנית".
כמ ו כן, בדירת מגורים שלא הוכרה רשמית כמרפאה לא חלה חובה להסדיר את הנגישות לאנשים עם מוגבלות 144 .
בעיה נוספת היא הטלת עומס על הוועדות המחוזיות ובתי המשפט בעקבות סכסוכים שמתעוררים סביב הפעלת מרפאות באתרים כאלו.
142 ראו גם בערעור מעצר מנהלי 1490/05 ד"ר וותד נשאת נ' ועדת הערר המחוזית לתכנון ובניה - מחוז מרכז, (לא פורסם, 21.
) 143 )ערר (חיפה 110/09 , פרץ בוני הנגב נכסים בע"מ נ' ועדה מקומית לתכנון ובניה מגדל העמק, (לא פורסם, 13.
) 144 שלא כמו מרפאות שנמצאות בבניין ציבורי בהתאם לחוק התכנון והבניה- התשכ"ה, 1965 ', פרק ה1.
האגודה לתרבות הדיור כתבה בתגובתה מנובמבר 2012 כי ה יא ערה לכך שפעילות מרפאות רופאים ובעלי מקצוע אחרים בדירות המיועדות למגורים בלבד גורמת לבעיה חמורה ולפגיעה חמורה באיכות החיים של דיירי הבית המשותף.
משרד הפנים כתב למשרד מבקר המדינה ביוני 2012 כי תפקיד אכיפת דיני התכנון והבנייה מסור, ככלל, לוועדות המקומיות.
לדוגמה, סעיף 204 ב' לחוק התכנון והבנייה קובע כי המבצע עבודה או משתמש במקרקעין בסטייה מהיתר או מתכנית, דינו מאסר שנה אחת וכן קנס לכל יום שבו נמשכת העברה, וזאת לאחר שנמסרה לנאשם הודעה בכתב מהוועדה המקומית על אותה עברה או לאחר הרשעתו.
פסיקת בית משפט השלום בתל אביב 145 קובעת כי אין אחריות על קופות החולים לבדוק על ידי מהנדסים מומחים מטעמן כל מבנה של מרפאה עצמאית שפועלים בה רופאים שהקופות התקשרו עמם בהסכמים.