HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
(א) על פי המסמכים, פרופ' רוטשטיין לא הביא לידיעת משרד הבריאות והנציבות את פעילותו להקמת חברת גרטנר בע"מ, ואת כהונתו כדירקטור בה וכמחזיק מניותיה, וממילא לא ביקש אישור לכך.
הוא גם לא דיווח למשרד הבריאות ולנציבות ע ל עבודתו כמנכ"ל החברה תה"ש מחקרים בע"מ.
(ב) כמו כן יצוין כי שמות החברות האמורות דומים לשמות גופים ציבוריים שפעילותם ממומנת בחלקה על ידי משרד הבריאות.
הקמת חברות פרטיות בשטחו של המרכז הרפואי שיבא ששמותיהן ומטרותיהן דומים או זהים לאלה של מוסדות ציבוריים שפע ילותם ממומנת על ידי משרד הבריאות - עלולה להטעות.
פרופ' רוטשטיין הסביר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מינואר 2008 כי פעילותו בחברות האמורות היא חלק מתפקידו של מנהל המרכז הרפואי שיבא לדאוג לפיתוח עסקי של המרכז הרפואי; על כן גם לא ראה חובה להגיש בקשה להיתר עבודה פרטית בגינן.
הוא הוסיף שלא הגיש בקשה להיתר לבצע עבודות אלה גם משום שהן אינן עומדות בהגדרת "עבודה פרטית" בתקשי"ר, מאחר שהוא אינו מקבל שכר בגינן.
משרד מבקר המדינה מעיר כי בכל מקרה היה על פרופ' רוטשטיין לקבל אישור לעבודות אלה על פי הוראות התקשי"ר.
באשר ל פרופ' ברבש - בפקודת העיריות נקבע, כאמור, כי מועצת העירייה רשאית להתיר לעובד העירייה לעסוק בעבודת חוץ בשכר בתנאים שפורטו ובהם - אין בעבודה זו כדי ליצור התקשרות בין העובד לבין אדם, תאגיד או מוסד העומדים במגע כספי, מסחרי או ענייני עם העירייה; העובד הצהיר על השכר שיקבל בעד העבודה הפרטית.
ממאי 2003 ומיולי 2005 כיהן פרופ' ברבש כדירקטור בשתי חברות פרטיות המפתחות, בין היתר, ציוד ומכשירים רפואיים עבור מוסדות רפואיים.
החל במרס 2005 כיהן כדירקטור בחברה פרטית נוספת, העוסקת בפיתוח תרופות ותכשירים רפואיים עבור מוסדות רפואיים, ובהם בתי חולים.
על פי המסמכים, פרופ' ברבש קיבל את אישורן של העירייה ושל הנציבות לעבודה הפרטית בחברות אלו ובחברות נוספות.
אולם לא נמצא כי הוא דיווח לעירייה ולנציבות, בבקשתו לקבלת היתר לעבוד באותן חברות, כי משרד הבריאות 507 .
הן מפתחות מכשירים וציוד רפואי מגוונים הנמצאים בשימוש של מוסדות רפואיים; אשר למוסדות המפקחים, לא נמצאו מסמכים המעידים כי העירייה, משרד הבריאות והנציבות בחנו במה עוסקות החברות, והאם עקב תחומי עיסוקן יש משום ניגוד עניינים בין עבודתו של פרופ' ברבש כמנהל המרכז הרפואי תל-אביב ובין עבודותיו הפרטיות בחברות אלו, אף שהדבר נדרש לפי הוראות התקשי"ר ופקודת העיריות.
כמו כן, לא נמצא כי גורמים אלה בדקו אם יש קשרים מסחריים בין חברות אלה ובין המרכז הרפואי תל-אביב.
בתשובתה למשרד מבקר המדינה מינואר 2009 הסבירה העירייה כי כל בקשה לקבלת היתר לעבודה פרטית שמוגשת לה נבחנת לגופו של עניין, ובכלל זה נבדק הנושא של ניגוד עניינים.
עוד ציינה העירייה כי העובד מחויב להצהיר בבקשתו כי אין ניגוד עניינים בין עבודתו הפרטית לבין תפקידו ועיסוקו בעירייה, וכי עבודתו הפרטית לא תפגע במילוי תפקידו.
נוסף על כך הסבירה העירייה כי השירות המשפטי שלה בחן את הבקשות שהגיש פרופ' ברבש ואת ההסברים שמסר ולא מצא כי עיסוקו בעבודה הפרטית מעמיד אותו במצב של ניגוד עניינים עם עבודתו כמנהל המרכז הרפואי.
המשנה לנציב שירות המדינה הסביר למשרד מבקר המדינה כי לפי דרישת חברי הוועדה המשותפת לעירייה ולנציבות שירות המדינה המציא פרופ' ברבש "מסמך המפרט בדיוק כל בקשה שלו לקבלת היתר לעבודה פרטית ובכלל זה, פרטים מלאים לגבי קשרים ויחסי גומלין קיימים ו/או אפשריים בין המרכז הרפואי ופרופ' ברבש כמנהלו לבין כל אחת מהחברות אשר פרופ' ברבש ביקש אישור הוועדה להיות מועסק על ידן", אולם מסמך זה אינו מצוי בידו.
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2008 הודיע משרד הבריאות כי תהליך מתן האישורים לעבודה פרטית של פרופ' ברבש היה כנהוג לגבי עובד עירייה ולא כנהוג לגבי עובד מדינה, ומשרד הבריאות לא היה מעורב בו.
עם זאת הוסיף משרד הבריאות, כי החלה עבודת מטה , בהובלת הנציבות, לבחינת הנושא של עבודה פרטית של מנהלי בתי חולים.
משרד מבקר המדינה מעיר, כי העירייה והנציבות לא המציאו לו מסמכים בנוגע להסברים שקיבלו מפרופ' ברבש לגבי מקומות העבודה הפרטיים, או בנוגע לבדיקות שעשו לצורך שלילת האפשרות של ניגוד עניינים בשל עבודותיו הפרטיות.
מנהל אגף משאבי אנוש בעירייה מסר למשרד מבקר המדינה כי הסבריו של פרופ' ברבש ניתנו בעל פה ולא תועדו.
משרד מבקר המדינה מעיר כי סדרי מינהל תקין מחייבים לתעד דיונים, וכי בהיעדר אסמכתאות לא ניתן לדעת אם נבדקה כראוי שאלת ניגוד העניינים.
משרד מ בקר המדינה מעיר, כי אין בממצאי בדיקה זו כדי להטיל דופי בכישוריהם של פרופ' ברבש ופרופ' רוטשטיין ובהצלחתם לנהל את המרכזים הרפואיים שבראשם הם עומדים.
יחד עם זאת נוכח מורכבות תפקידו של מנהל מרכז רפואי, ונוכח הדרישה הנורמטיבית שעיקר זמנו ייוחד למילוי תפקידו כמנ הל המרכז הרפואי עולה השאלה אם ההיקף 508 דוח שנתי59ב .
הניכר של עבודות פרטיות אכן מותיר די זמן למלא כהלכה את תפקיד מנהל בית החולים.
זאת ועוד, יש לבחון את ההשלכות הציבוריות של ריבוי היתרי העבודה הפרטית ואת השפעת הדבר על תדמית השירות הציבורי.
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות והנציבות להשלים את עבודת המטה שבה התחילו בשנים 2002 -2003 , בנושא עבודה פרטית של מנהלי בתי החולים.
במסגרת עבודת המטה עליהם לבחון בין היתר אם היקף העבודה הפרטית והפרקטיקה הפרטית המותרים לרופא שהוא עובד מדינה, כפי שנקבע בתקשי"ר, מתאים גם לנושא משרה בכירה של מנהל בית חולים ממשלתי.
כמו כן, עליהם לבחון אם ראוי שמנהל בית חולים יעסוק בעיסוקים נוספים, בעלי גוון עסקי -מסחרי -פרטי, אפילו אם אינם מעוררים חשש לניגוד עניינים.
עוד מן הראוי לתת את הדעת לגיבוש כללים אחידים שיחולו על מנהלי בתי חולים ציבוריים - עירוניים וממשלתיים כאחד.
על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), כל תושב זכאי לשירותי בריאות על פי "סל שירותי בריאות" כמפורט בחוק.
בפועל, במועד הביקורת הייתה האחריות למתן סל השירותים מפוצלת בין משרד הבריאות (להלן גם - המשרד) ובין קופות החולים.
בין היתר, הוטלה על המשרד האחריות להשתתפות במימון מכשירי שיקום וניידות9 לנכים מלידה ולתושבים שנעשו נכים עקב מחלות, והדבר עוגן בתוספת השלישית לחוק.
למכשירים אלו תרומה מכרעת לאיכות חייו של הנכה ולעצמאותו, והם משפיעים גם על תוחלת חייו.
הנכה מקבל מקופת החולים את הטיפול הרפואי במחלותיו, את ההמלצה למכשיר ואת טופס ההתחייבות לבדיקת רופא10 לשם התאמת מכשיר שיקום כמו תותבת ומכשיר הליכה, ואילו התאמת המכשיר ואספקתו מבוצעות בידי המשרד.
9 לפי התוספת השלישית לחוק, מכשירי שיקום הם, בין היתר, גפיים תותבות, גרבי גדם, כפפה לכ יסוי יד תותבת, אורטזות (מכשירי הליכה) , נעליים רפואיות מיוחדות ומכשירי עזר לראי יה.
מכשירי הניידות הם, בין היתר, כי סאות גלגלים ידניים, כיסאות ממונעים, כיסאות ש ירותים , כיסאות טיולון ( BUGGY) , כריות מיוחדות לכ יסאות גלגלים, הליכונים, זחלילים, אינסרטים, מקלות הליכה וקביים .
10 בדיקת רופא מורשה לשם קביעת הצורך במכשור, הכנת מפרט למכשור ובדיקת התאמתו של המכשור לנכה נעשות במרפאות החוץ של בתי החול ים הציבוריים.
גופים נוספים מטפלים בנכים: משרד הביטחון מטפל בנכי מערכת הביטחון והמשטרה; חברות הביטוח מממנות את הטיפול בנכים שנפגעו בתאונות דרכים 11 ; הביטוח הלאומי מטפל בנכים שנפגעו בפעולות איבה; וקופות החולים מטפלות בנכים שנפגעו בתאונות עבודה.
בשנת 2007 טיפל המשרד באמצעות לשכות הבריאות המחוזיות והלשכות הנפתיות (17 )אתרים ברחבי הארץ12 בכ- 29,000 פניות לאספקת מכשירי שיקום וניידות.
היחידה הארצית למכשירי שיקום שבמשרד (להלן גם - היחידה הארצית) טיפלה בכ - 18,000 פניות לאספקת מכשירי שיקום וניידות: כ - 13,000 מכשירי שיקום וניידות סופקו או שניתן החזר כספי עבור רכישתם; כ-200 פניות נדחו; כ- 800 פניות נמצאות בתהליכי בדיקה לשם אישור; לכ- 4,000 פונים אושרה הבקשה אולם הם לא מימשו את זכאותם.
כמו כן לשכות הבריאות טיפלו באספקתם של כ- 11,250 )מכשירי שיקום, כמו גפיים תותבות, בתי גדם, מכשירי הליכה (אורטזות ונעליים רפואיות מיוחדות, באמצעות המכון על שם דיויד לואיס שבתל השומר (להלן - מכון לואיס13 .
) בשנת 2007 היו הוצאות משרד הבריאות על מכשירי שיקום וניידות 68.
3 מיליון ש"ח הועברו ליחידה הארצית למכשירי שיקום וניידות וכ-33.
מיליון ש"ח הועברו למכון לואיס בחודשים מרס -אוגוסט 2008 בדק משרד מבקר המדינה את תהליך קבלת ההחלטות ועבודת המטה באשר לשיטת ההקצאה של מכשירי שיקום וניידות לנכים.
נבדקו סוגיות אחדות בתחום מכשירי השיקום והניידות ובכלל זה טיפול המשרד בהקצאתם לנכים; איכות המידע שאוספים הגופים הנוגעים בדבר לגבי מספר הנכים וסוג נכותם והשפעתו על תכנון הצרכים; את סדרי קביעת התקציב והתכנון ארוך הטווח בתחום זה; התקשרות המשרד עם גופים חיצוניים בתחום זה ובכללם מכון לואיס ופיקוח המשרד עליהם; פעילות ועדות הערר וועדות החריגים הפועלות במשרד.
הבדיקה נעשתה בהנהלת המשרד, ביחידה הארצית למכשירי שיקום וניידות ובלשכת הבריאות המחוזית בתל אביב.
בדיקות השלמה נעשו בקופות החולים - בשירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), במכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), בקופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ובקופת חולים לאומית (להלן - לאומית), באגף השיקום של משרד הביטחון, במשרד האוצר ובמכון לואיס.
בנוהל של המכון על שם דיויד לואיס שבתל השומר נקבע, בין היתר, כי רופא מורשה יהיה "רופא בכיר, מומחה באורתופדיה ו/או בשיקום אורתופדי/נוירולוגי, שרכש ניסיון מעשי ועוסק בפועל בשיקום והתאמת תותבות ומכשירים לנכים קטועי גפיים".
11 תושבים שנפגעו בתאונות דרכים עד שנת 1976 זכאים להשתתפות משרד הבריאות במימון אביזרי שיקום וניידות.
12 ,למשרד הבריאות שבע לשכות בריאות מחוזיות ועשר לשכות נפתיות הפזורות בארץ ותפקידן, בין השאר, הוא לטפל בבקשות נכים להשתתפות במימון מכשירי שיקום וניידות.
13 מכון לואיס הוקם כחברה לתועלת הציבור וכמלכ"ר בשנת 1974 בסיועו של מר דיויד לואיס מאנגליה.
מאז שנת 1983 פועל המכון כספק חיצוני של שירותים בעבור משרד הבריאות.
על פי החלטת החשב הכללי במשרד האוצר, התקשרות המשרד עם מכון לואיס פטורה ממכרז, והפטור מתחדש מדי פעם בפעם בהסתמך על פניית המשרד והצגת נימוקיו.
על פי חוזה ההתקשרות בין המשרד למכון לואיס, מכון לואיס מעניק למשרד את השירותים האלה: ארגון, הדרכה, פיקוח, מעקב וביצוע בכל הנוגע לטיפול המשרד באספקת מכשירים, נעליים רפואיות מיוחדות ותותבות לקטועי גפיים ולנכים שנכותם קבועה.
המכון מטפל בכ - 9,500 נכים מדי שנה בשנה, ומספק להם כ - 11,250 .
מכשירי שיקום 514 דוח שנתי59ב .
מידע נוסף התקבל מבעלי תפקידים במחלקות השיקום של המרכז הרפואי "רעות"14", בבית החולים "לוינשטיין15 ובבית החולים השיקומי במרכז הרפואי על שם חיים שיבא (תל-השומר) וכן מארגוני נכים.
משרד מבקר המדינה השווה בין סדרי ההקצאה של מכשירי שיקום וניידות לנכים, המופיעים בתוספת השלישית לחוק לבין סדרי מתן שירותי הבריאות לפי התוספת השנייה לחוק, ומצא ליקויים רבים הנוגעים לסדרי ההקצאה של מכשירי שיקום וניידות לנכים, כמפורט להלן: 1.
: פיצול האחריות בין המשרד לקופות החולים כיום משתתף משרד הבריאות במימון מכשירי שיקום וניידות ובפועל גם מספק כמה מהם.
קופות החול ים עוסקות בבדיקת הנכים ובאפיון הצורך שלהם במכשירי השיקום והניידות.
לנכה אין כתובת אחת לפנייה לשם קבלת שירות רפואי כולל, ולקופת החולים אין אחריות כוללת לשיקום הנכה: הנכה מקבל מקופת החולים את הטיפול הרפואי במחלותיו, את ההמלצה למכשיר ואת טופס ההתחייבות לבדיקת רופא16 לשם התאמת מכשיר שיקום כמו תותבת ומכשיר הליכה, ואילו התאמת המכשיר ואספקתו נעשות על ידי המשרד.
נוסף על כך, הפיצול גורם לחוסר יעילות, הנובע מקיומן של פעילויות זהות בתשתיות כפולות, ולמתח בין ספקי השירותים, מפני שקופות החולים אינן אחראיות לתקציב בתחום זה , אבל יש להן סמכות מקצועית להנחות את ספק השירותים מטעם המשרד.
בפגישות של עובדי משרד מבקר המדינה עם מומחים בתחום מערכת הבריאות בישראל17 הביעו המומחים תמימות דעים באשר לפגיעתו של פיצול האחריות למתן שירותי בריאות לנכים במוטיבציה של ספקי השירותים18 לפעול במהירות, שכן כל אחד מהם פועל בקצב משלו.
במצב כזה ייתכנו פגיעה בחולה ונזק למערכת הבריאות הציבורית.
למשל, לעתים חולה שעבר ניתוח אינו יכול להשתחרר מבית החולים משום שלא קיבל את האביזר שאמור לסייע לו להשתקם.
לו זמני התגובה היו מהירים ומכשירי השיקום והניידות היו מסופקים מיד, היו נחסכים ימי אשפוז.
כמו כן לספקים של מכשירי השיקום והניידות אין אחריות כוללת לשיקום הנכה.
14 "מרכז רפואי "רעות" לשיקום ולמחלות ממושכות, ממוסדות עמותת "רעות - שירות נשים סוציאלי.
בית חולים "לוינשטיין" הוא מרכז שיקומי השייך לכללית 16 בדיקת רופא מורשה לקביעת הצורך במכשור, הכנת מפרט למכשור ובדיקת התאמתו של המכשור לנכה נעשות במרפאות החוץ של בתי החולים הציבוריים.
בנוהל של מכון לואיס נקבע, בין היתר, כי רופא מורשה יהיה "רופא בכיר, מומחה באורתופדיה ו/או בשיקום אורתופדי/נוירולוגי, שרכש ניסיון מעשי ועוסק בפועל בשיקום והתאמת תותבות ומכשירים לנכים קטועי גפיים".
17 צוות הביקורת שמע את דעותיהם של מומחים בתחום הבריאות וביניהם מנהלי מרכזים רפואיים, בעלי תפקידים בכירים לשעבר במשרד הבריאות, מומחים בתחום הרפואה השיקומית, מנהלי מחלקות ומנהלי מרכזי שיקום.
18 קופות החולים, משרד הבריאות, מכון לואיס, הספקים והיצרנים של מכשירי השיקום והניידות.
לדעת אותם המומחים, מי שאחראי לשיקום הכולל של החולה/הנכה, כלומר קופות החולים, צריך להיות אחראי גם לאספקת מכשירי השיקום והניידות לנכים.
פריסה גיאוגרפית מצו מצמת: כיום נאלצים הנכים לפנות לאחד מ-17 ,האתרים של המשרד ברחבי הארץ.
למערך קופות החולים, לעומת זאת פריסה ארצית רחבה יותר.
לפיכך טיפול כולל של קופות החולים בנושא עשוי לשפר את נגישותם של הנכים לגורמים המטפלים בבקשותיהם.
: היעדר מנגנון לעדכון התקציב לשם מתן שירותי הבריאות לאוכלוסייה, על פי התוספת השנייה לחוק, קיים מנגנון עדכון רציף של התקציב, המותאם, בין היתר, לעליית מדד יוקר הבריאות, לשינויים טכנולוגיים ולגידול הדמוגרפי.
לעומת זאת בנוגע למכשירי שיקום וניידות אין מנגנון שכזה לעדכון התקציב, אף שמכשירים אלו מת אפיינים בשינויים טכנולוגיים תכופים, ועדכון התקציב מותנה בהליכים מינהלתיים על פי חוק יסודות התקציב.
לפיכך כאשר תקציב המשרד המיועד להשתתפות במימון מכשירי שיקום וניידות נגמר לפני תום השנה, נכים אינם מקבלים מכשירים עד סוף אותה השנה19 או עד קבלת תוספת תקציב.
העיכוב עלול לפגוע בשיקומם ולגרום לנזק כספי הנובע מעלותם של ימי אשפוז בתקופת ההמתנה למכשיר.
נוסף על כך, העיכוב עלול לגרום לנזקים רפואיים קשים, למשל אם משאירים גדם ללא תותבת, והנזקים הרפואיים עשויים להיות מלווים בנזק נפשי בשל התלות בסביבה בתקופת ההמתנה למכשיר20.
תיקון נזקים אלה אורך זמן רב.
: היעדר אפשרות לבחור את ספק השירות החוק מאפשר לכל מבוטח לבחור את קופת החולים שתיתן לו שירות, ומתקיימת תחרות בין הקופות.
אולם בכל הנוגע לקבלת מכשירי השיקום והניידות הנכה אינו יכול לבחור בנותן השירות מתוך כמה נותני שירות המתחרים אלו באלו.
: המשרד כרגולטור וספק שירותים על פי תפיסות הרווחות בעולם המערבי, המשרד הממשלתי הוא רגולטור הקובע מדיניות ומפקח על ביצועה, ואילו גורמים מקצועיים ייעודיי ם אמורים להוציא את המדיניות לפועל.
במקרה דנן המשרד משמש גם קבלן ביצוע, ובין השאר, מנהל מח סן למכשירי הניידות ולחלקי החילוף, עוסק ברכש ובניהול מלאי ומפעיל מערך תיקונים.
: היעדר טיפול כולל כאמור, הטיפול באוכלוסיית הנכים מתפצל בין גופים שונים: משרד הביטחון מטפל בנכי מערכת הביטחון והמשטרה; חברות הביטוח מממנות את הטיפול בנכים שנפגעו בתאונות דרכים 21 ; הביטוח הלאומי מטפל בנכים שנפגעו בפעולות איבה; קופות החולים מטפלות בנכים שנפגעו בתאונות עבודה; והמשרד מטפל בנכים מלידה ובתושבים שנעשו נכים עקב מחלות.
: ליקויים בהליכי האספקה של האביזרים יועץ חיצוני ששכר המשרד לבחינת נושא האספקה של מכשירי שיקום וניידות (להלן - היועץ) קבע בדוח שהגיש למשרד באפריל 2007 כי יש ליקויים ניכרים בהליכי האספקה של .
19 נוצר פער בין הצהרת החוק בעניין חובת השתתפות המשרד במימון מכשירי השיקום והניידות ובין המשאבים המוקצים לכך.
20 על פי חוות דעת מומ חה של פרופ' א' איסקוב, מנהל המחלקה לשיקום אורתופדי בבית החולים "לוינשטיין".
21 תושבים שנפגעו בתאונות דרכים עד שנת 1976 זכאים להשתתפות המשרד במימון אביזרי שיקום וניידות.
מכשירי שיקום וניידות לנכים.
בין היתר, מצא היועץ כי יש ליקויים מערכתיים באספקת המכשירים לנכים, בבדיקת המכשירים ובהתאמתם לצורכי הנכים, בקביעת שיעור ההשתתפות העצמית של הנכים ובגבייתה.
עוד מצא היועץ כי "היעדר עדכון סל המכשירים משליך על תקציבי היחידה הארצית ומכון לואיס שאינם עונים על הצרכים המודרניים של אוכלוסיית הנכים הגדלה.
התקציבים אינם מאפשרים מתן מענה לבקשות הנכים".
היועץ ציין גם כי "במקרים רבים נתגלתה יעילות נמוכה בהליכים השונים של קביעת הזכאות ואספקת המכשירים כולל יצירת מצבים לא רצויים של שידול ספקים את הנכים וניצול לרעה של מצבם".
נוסף על כך, כתב היועץ בדוח כי למשרד אין בקרה יעילה על אופן השימוש במשאבים שהוא מקצה, וכי אין תמריץ להתייעלות פעילותם של היחידה הארצית ומכון לואיס.
היועץ הדגים זאת בציינו כי היחידה הארצית רוכשת מכשירי ניידות מדגמים ומסוגים שונים, והדבר אינו מאפשר ייעול של מנגנון הרכש וניצול היתרון לגודל, ומקשה על מערך התיקונים והתחזוקה.
יוצא שבסדרי ההקצאה של מכשירי שיקום וניידות לנכים גלומים חסרונות רבים בתחום האחריות לאספקתם, הנגישות, עדכון התקציב, בחירת הספקים, פיצול הטיפול בין גופים שונים והליכי אספקת האביזרים.
חלופות להסדרה של נושא מכשירי השיקום .
במרוצת השנים נבדק נושא מכשירי השיקום והועלו במשרד כמה חלופות כדי לפתור את הבעיות בעניינו.
להלן הפירוט: העברת האחריות לנושא מכשירי השיקום לקופות החולים כבר ב- 1990 הציגה ועדת נתניהו 22 את חסרונותיו של פיצול האחריות לאספקת כלל שירותי בריאות בין קופות החולים למשרד הבריאות ובהם פגיעה ברצף הטיפולי, הקמת תשתיות כפולות של שירותים וחוסר יעילות.
ועדת נתניהו המליצה להעביר את מלוא האחריות לאספקת כלל שירותי הבריאות ובכלל זה האחריות לנושא מכשירי השיקום אל קופות החולים.
ביטוי לאימוץ תפיסה עקרונית זו אפשר שניתן למצוא בנוסח החוק שנחקק בשנת 1994 ,.
על פי הנוסח המקורי של החוק העברת האחריות לאספקת כלל שירותי הבריאות לידי קופות החולים הייתה אמורה להיעשות בתוך שלוש שנים מיום החלת החוק.
יעד זה נועד גם להביא לידי שחרור המשרד מהאחריות לאספקת שירותים, הפוגעת ביכולתו לתפקד כמיניסטריון23.
אולם, בתיקון לחוק משנת 1996 , נקבע במפורש כי שירותי הבריאות האמורים שפורטו בתוספת השלישית, ימשיכו להינתן על ידי משרד הבריאות.
בכך הבהיר המחוקק כי אין הוא מאמץ תפיסה זו.
22 ביוני 1988 החליטה הממשלה להקים ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת ה בריאות בישראל.
יו"ר הוועדה הייתה שופטת בית המשפט העליון שושנה נתניהו.
דוח הוועדה הוגש לשר הבריאות בשנת 1990.
23 ,דוח ועדת נתניהו 1990 ', עמ245.
אולם רק באוגוסט 2003 , לקראת גיבוש חוק ההסדרים במשק המדינה לשנת 2004 , נחתם הסכם בין משרד הבריאות ובין משרד האוצר, ובו צוין כי "על מנת לשפר את איכות השירות הניתן לנכים סוכם כי משרד הבריאות יתמוך בהצעת חקיקה, במסגרת חוק ההסדרים לשנת 2004 , לתיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי באופן שתחום מכשירי השיקום, למעט הנושאים בהם עוסק מכון לואיס, יועבר לאחריות קופות החולים וזאת החל מינואר 2005 , בהתאם לתנאים המקובלים במשרד הבריאות ולתקציב הקיים.
משרד הבריאות יקדם עבודת מטה לקראת ההעברה במהלך שנת 2004.
" מכאן שרק13 שנה לאחר שניתנה המלצת ועדת נתניהו נעשה צעד מעשי בנדון.
הביקורת העלתה כי למרות ההסכם המשרד לא ביצע בשנת 2004 .
עבודת מטה לקראת העברת האחריות לקופות החולים כפי שהוסכם רק באפריל 2007 ,קיבל המשרד מן היועץ שנשכר על ידי מינהל רפואה שבמשרד דוח בנושא "אספקה של מכשירי שיקום, ניידות והליכה לנכים - בחינה כלכלית של יעילות ההליך והמלצות להמשך הפעלתו".
מטרת שירות הייעוץ שנשכר הייתה להצביע על ליקויים בהליכים הקיימים ולהמליץ למשרד על חלופות לתיקונם, בדוח נקבע כי אימוץ החלופה של העברת הטיפול בנושא לקופות החולים כרוך בקבלת הסכמתן ובתק צוב הולם.
כמו כן אימוץ חלופה זו מחייב שינוי חקיקתי, שעל פיו תועבר האחריות לטיפול בנושא מהמשרד לקופות החולים.
מקבלי ההחלטות במשרד העוסקים בנושא - ראש מינהל רפואה והסמנכ"לית לתכנון תקצוב ותמחור - לא פעלו לבחינת החלופה של אספקת מכשירי השיקום והניידות באמצעות קופות החולים, ובכלל זה בדיקת משמעויותיה הכלכליות הכוללות: אם נדרשת תוספת תקציב לשם הסדרת התחום בדרך זו, ואם כן - מהו הסכום שיידרש לכך וזאת על פי המלצות הוועדות, והמדיניות שגיבש משרד הבריאות עם משרד האוצר.
המשרד פעל בעצלתיים לבחינת חלופת ההסדרה באמצעות קופ ות החולים - שנקבעה כראויה להסדרת התחום כבר ב- 1990 , ועד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2008 .
, לא הסדיר תחום זה באמצעות קופות החולים באוקטובר 2008 כתב המשרד למשרד מבקר המדינה כי הוא חושש מהצורך בתוספת תקציב ניכרת שלא יוכל לעמוד בה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לנתח בדיוק ובשקיפות את עלות מרכיבי השירות שיינתן באמצעות קופות החולים, ולבדוק אם העלות הכוללת שונה במידה ניכרת מן העלות כיום.
אי-שיתופן של קופות החולים בעבודת המטה של משרד הבריאות על אף הסיכום עם משרד האוצר מאוגוסט 2003 , ורק באיחור ניכר- ביולי 2007 - פנתה הסמנכ"לית לתכנון תקצוב ותמחור במשרד לקופות החולים וביקשה לדעת 518 דוח שנתי59ב .
מהי עמדתן בנוגע להצעה להעביר אליהן את האחריות לאספקת אביזרים לנכים.
בפנייה פורטה רשימה חלקית של אביזרים שהמשרד מספק.
על פי נתוניו, מדובר בכ- 4,800 פעולות בשנה שהיקפן הכספי נאמד בכ-9.
בנוסף, קופות החולים התבקשו לציין גם מהי עמדתן באשר לאפשרות שתועבר אליהן מלוא האחריות למכשירי השיקום והניידות שהמשרד מספק לפי התוספת השלישית לחוק.
קופות החולים הציגו בתשובתן את המשמעויות הכלליות של ההצעה וביקשו מידע נוסף.
ואולם בדיון שקיים המשרד בדצמבר 2007 בהשתתפות הסמנכ"לית לתכנון תקצוב ותמחור, ראש מינהל הרפואה, סגנית הפיזיותרפיסטית הראשית ומנהלת היחידה הארצית למכשירי שיקום וניידות הוחלט כי יש להעביר לאחריות קופות החולים, בהסכמתן, את נושא אספקתם של אביזרים מעטים בלבד.
לא נמצאו בתיעוד נימוקים להחלטה זו.
הועלה כי עד מועד סיום הביקורת, כשמונה חודשים לאחר קבלת ההחלטה, המשרד לא קידם את יישומה ולא קידם גם את בחינת האפשרות להעביר לקופות החולים את האחריות הכוללת לאספקת כל מכשירי השיקום והניידות.
בתגובה לפנייתו של משרד מבקר המדינה ציינו קופות החולים ביולי 2008 כי הן אינן מתנגדות לטפל באספקת כלל מכשירי השיקום והניידות לנכים ובלבד שתגובש רשימה של מכשירי שיקום וניידות שיש לספק; יגובשו תנאים מפורטים לזכאות הנכה למכשירי השיקום והניידות; הפעילות תתומחר כראוי ויוקצו לשם כך משאבים הולמים.
מן הנאמר לעיל עולה שקופות ה חולים אינן מתנגדות לטפל באספקת מכשירי השיקום והניידות לנכים.
אף על פי כן עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2008 , לא קידם המשרד את יישום ההחלטה להעביר לקופות החולים את האחריות לאספקת אביזרים מסוימים לנכים, לא קידם את העברת הטיפול הכולל בנושא לקופות החולים, ואף ל א השווה בין התקציבים שיידרשו לכך לתקציבים שיידרשו בעקבות יישום חלופות אחרות; במקום זאת הוא קידם חלופה אחרת (ראו להלן).
באוקטובר 2008 כתב משרד האוצר למשרד מבקר המדינה כי "אנו סבורים כי יש לפעול לייעול מערך ההספקה של מכשירי השיקום בשורה של היבטים.
ברי כי ייעול מערך ההספקה כאמור יאפשר להבטיח את האיכות הנדרשת של השירותים ואת מידת היקפם וזמינותם, וזאת במסגרת התקציבית הנתונה לעניין זה.
בנוסף, יש לשוב ולבחון את האפשרות להעביר את האחריות להקצאת מכשירי השיקום והניידות לנכים לקופות החולים, בהתאם לתנאים המקובלים במש רד הבריאות ולמסגרת התקציבית הקיימת לעניין זה.
אנו נכונים לשוב ולדון עם משרד הבריאות על העברת האחריות כאמור, וזאת לאחר שיובאו לידיעתנ ו כלל הנתונים הנדרשים".
חלופות נוספות גיבוש החלופות בביקורת עלה כי המשרד היה ער לחסרונות מהותיים במצב הקיים, והראיה לכך היא פעולותיו בנושא: בדיקה, ניתוח ובקשה לקבל הצעות והמלצות לשיפור סדרי ההקצאה של מכשירי שיקום וניידות לנכים.
כך, לדוגמה, בשנת 1999 נבדק הנושא ובעקבות זאת הוגש דוח שעניינו "הערכת אפשרות מתן שירותים לציבור בנושא מכשירי שיקום וניידות רפואיים הניתנים ע"י משרד הבריאות על ידי ארגון 'יד שרה'"; בשנת 2000 נבדק שוב הנושא והוגש למנכ"ל המשרד דאז נייר עמדה שנושאו "אביזרי שיקום וניידות - בעיות שאותרו, מסקנות והמלצות לשיפור"; ובשנת 2002 נבדק שוב הנושא במינהל הרפואה במשרד והוגש מסמך שנושאו "הצעה לשיפור מתן שירות לנכים בנושא מכשירי שיקום וניידות".
זאת ועוד, שלא לפי ההסכם עם משרד האוצר מ - 2003 , המשרד המשיך לבחון חלופות אחרות להסדרת התחום האמור.
בין היתר, הוא בחן את האפשרויות האלה: להמשיך את מתן השירות לנכים על ידי המשרד, לספק להם שירותים באמצעות חברה ממשלתית וכן לבצע מכרז בין נותני שירותים חיצוניים ולהטיל על היחידה הארצית של המשרד את האחריות לפיקוח ולבקרה.
בדצמבר 2007 החליט המשרד כי מרב האביזרים שמספקים המשרד ומכון לואיס יסופקו על ידי זכיין: המשרד יאשר את הזכאות, והזכיין יהיה אחראי לרכישת האביזרים, לאספקתם ולתחזוקתם.
המשרד יעסוק בפיקוח על הכמויות שיסופקו ועל רמת השירותים שיעניק הספק כדי לוודא כי הזכאים מקבלים את השירות על פי הסטנדרטים שנקבעו.
המשרד לא פעל להכנת אומדן עלויות לכל חלופה מוצעת ובהן עלויות ישירות של המכשירים על פי היקפי הצריכה והביקוש הצפויים, עלויות עקיפות של כל הגורמ ים המעורבים בתהליך האספקה, עלויות הנוגעות לזמינות השירות ולאיכותו, עלויות הפיקוח והבקרה, עלויות יצירת תשתיות חדשות ועלויות תשתיות קיימות, הכוללות גם עלויות הון.
במאי 2008 החליט המשרד לאמץ את החלופה של אספקת מכשירי השיקום והניידות על ידי זכיין ללא השוואת חלופה זו לחלופות אחרות.
המשרד גם קבע כי עד סוף יוני 2008 יגבש היועץ מודל כלכלי שישמש בסיס למכרז על אספקת מכשירי השיקום והניידות "על מנת להכריז על זכיין במכרז עד תום שנת 2008 .
" באוקטובר 2008 כתב המשרד למשרד מבקר המדינה כי הוא סיים את בניית המודל הכלכלי ובימים אלה הוא שוקד על כתיבת מכרז שעתיד להתפרסם בחצייה השני של שנת 2009 .
אולם הועלה שבפועל המשרד לא הנחה את היועץ הכלכלי לבחון את המשמעויות הכלכליות הכוללות של הסדרת התחום בדרך זו.
חלופה של הקמת גוף ארצי מרכזי לטיפול בצורכי הנכים 520 דוח שנתי59ב .
כיום מעורבים בטיפול בצורכי הנכים משרדים ממשלתיים רבים, ובהם משרד האוצר, משרד הבריאות, משרד העבודה והרווחה, משרד הביטחון, משרד הבינוי והשיכון, משרד החינוך, התרבות והספורט ומשרד התחבורה, וגופים אחרים, כגון קופות החולים, חברות הביטוח, המוסד לביטוח לאומי, אגודות וארגונים התנדבותיים, עיריות ומועצות מקומיות.
גוף ארצי מרכזי שבו מטפלים מקצועיים, כגון מומחים לרפואה שיקומית, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים, פיזיותרפיסטי ם ומרפאים בעיסוק יכול לטפל בכל צורכי הנכה בכלל ההיבטים.
לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום שהמשרד ושאר משרדי הממשלה וגופים הנוגעים בדבר, יבחנו את ריכוז הטיפול בכל קבוצות הנכים בידי גוף ארצי מרכזי.
משרד מבקר המדינה העיר למשרדי הבריאות והאוצר כי פעילותם להסדרת נושא מכשירי השיקום והניידות נמשכת זמן רב מדי.
אמנם מאז המלצת ועדת נתניהו (18 ( שנה) וחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי14 שנה) העל ה המשרד מדי פעם בפעם הצעות לבחינת חלופות לגבי אספקתם של מכשירי שיקום וניידות לנכים, אולם לא הוכן אומדן של העלות הכוללת של כל חלופה וחלופה ולא נעשתה השוואה ביניהן.
על המשרד לבחון את כל החלופות האפשריות לאספקת מכשירי שיקום וניידות לנכים בשיתוף קופות החולים ולהביא בחשבון את היתרונות והחסרונות של כל חלופה.
לשם כך עליו להכין אומדן של העלות הכוללת של כל חלופה מוצעת, לנתח את הסיכון שבכל חלופה, ולהקפיד שאיכות השירות בתחום זה לא תיפגע.
מן הראוי שבסיום עבודת המטה יציג המשרד את החלופות לפני שרי הבריאות והאוצר לשם הכרעתם בעניין.
לאור הממצאים יש מקום לבחון את שינוי החוק ברוח המלצת ועדת נתניהו ונוסח הצעת החוק המקורית, ולקדם את העברת מלוא הטיפול באספקת מכשירי השיקום והניידות לנכים לקופות החולים.
נוהלי המשרד הנוגעים למכשירי שיקום וניידות ועדכונים לתוספת השלישית לחוק .
שינוי אמות מידה לאישור מכשירי שיקום וניידות בשנת 1995 "פרסם המשרד "נוהל אישור מכשירי שיקום וניידות במשרד הבריאות (להלן - הנוהל).
נוהל זה עוסק במכשירים הניתנים באמצעות לשכות הבריאות, משרד הבריאות 521 .
היחידה הארצית ומכון לואיס וקובע אמות מידה לאספקתם.
רשימת המכשירים שהופיעה בנוהל נכללה בתוספת השלישית לחוק.