HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
אולם במקרה של מכרז הפיילוט, שזכו בו ארבעה מוסדות בלבד, צמצם עקרון התפוסה המלאה עוד יותר את אפשרויות הבחירה במוסד המועדף על ה מתאשפז ועל בני משפחתו.
עיקרון זה עלול היה למנוע מעבר של קשיש למוסד אחר מתאים יותר מאחר שיהיה בתפוסה מלאה, וכך עלול היה הקשיש להיות "לקוח שבוי" של המוסד אשר הוא שוהה בו, גם אם רמת השירות בו הייתה נמוכה לדעתו.
אף שלדברי משרד האוצר מעבר קשישים ממוסד למוסד אינו מתרחש לעתים קרובות, לדעת משרד מבקר המדינה יש לאפשר זאת.
בשל היות הקשיש "לקוח שבוי" התחרות בין המוסדות נפגעת.
מכאן שצמצום מספר המוסדות שאפשר לאשפז בהם (והגבלתם בנפת פתח תקווה מ-23 .
לארבעה בלבד) הביאה לאבדן התחרות שסייעה בעבר לעליית הרמה בענף אבדן התחרות במגזר האשפוז הסיעודי עלולה לפגוע באיכות הטיפול.
יוצא שהרעיון ביציאה למכרז הפיילוט היה בין היתר - יצירת תחרות בין מוסדות, אולם התוצאה בפועל הייתה הפוכה.
המשמעות של ריחוק המוסד מבית משפחתו ומבן זוגו של הקשיש יש חשיבות לאשפוז הקשיש במוסד סיעודי במיקום שיאפש ר לבן זוגו שלעתים ממשיך להתגורר בבית ולבני משפחתו המתגוררים סמוך לשמור עמו על קשר תכוף.
הפניית קשישים לאחד מארבעת המוסדות שזכו במכרז הפיילוט הרחיקה לפחות חלק מהם ממשפחתם הקרובה ועלולה להפחית את מספר הביקורים אצלם.
מדובר בעיקר בבני אוכלוסיות חלשות שמתקשות לממן דמי נסיעה למוסד מרוחק מביתם, ולכן הוצאות הנסיעה והזמן שיידרש לביקור הקשיש עלולים אף הם להפחית את מספר הביקורים אצלם74.
כך לדוגמה קשיש מיהוד ייאלץ להתאשפז לעתים במוסד ברעננה 73 כל המוסדות שעמדו בתנאי הסף אך לא נכללו ברשימת הזוכים, יכללו ברשימת המוסדות הממתינים.
המשרד יפנה למוסדות אלה בבקשה להתקשר עימם רק לאחר שהתמלאו כל המיטות במוסדות הזוכים או אם התקיימו נסיבות אחרות.
74 לדוגמה, במרס 2007 הגיש בן של קשישה סיעודית תלונה לנציבות תלונות הציבור שבמשרד 516 דוח שנתי58ב .
פגיעה אפשרית במוסדות שלא זכו במכרז ובקשישים המאושפזים בהם 1.
,כאמור 19 מבין23 המוסדות בנפת פתח תקווה שהמשרד רכש מהם אשפוז סיעודי באמצעות קודים אינם מורשים מינואר 2007 לאשפז קשישים שזכאותם לאשפוז סיעודי באמצעות המשרד הוכרה לאחר מועד זה.
עם זאת, על פי תנאי המכרז, ממשיכים לשהות בהם קשישים שאושפזו באמצעות קוד עוד מהתקופה שקדמה לתחילת הפיילוט.
בהיעדר הפניות חדשות מהמשרד ייתכן שהתפוסה במוסד ות אלה תרד בהדרגה, דבר שעלול להשפיע על מצבם הכלכלי ועל איכות הטיפול בהם.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להגביר את הבקרות שהוא עורך במוסדות אשר לא זכו במכרז כדי לוודא שרמת השירות ואיכות הטיפול נשמרת.
רכישת אשפוז סיעודי באמצעות מכרז מחירים עלולה להעמיד בסכנת סגירה מוסדות רבים בבעלות פרטית או ציבורית אשר לא יוכלו לעמוד במחיר שנקבע75 אם הוא לא ייקבע כהלכה.
סגירת מוסדות תצמצם את מספר המיטות לאשפוז סיעודי.
עקב כך עלולים להיווצר שוב תורי ההמתנה לאשפוז הסיעודי כפי שהיו בשנים עברו, והדבר יביא לעליית מחירי האשפוז הסיעודי.
מחסור חריף במקומות אשפוז עקב סגירת מוסדות עלול להביא להתפתחות "שוק שחור" של תשלומים הגבוהים מהתעריף שנקבע לזוכים במכרז ולהתרחבות תופעת מוסדות ללא פיקוח וללא רישיון76.
משרד האוצר מסר למשרד מבקר המדינה בתשובתו בדצמבר 2007 כי מכרז הפיילוט אינו צפוי להביא לסגירה של מוסדות קיימים שלא זכו במכרז, אולם התברר שדעת ראש האגף לגריאטריה שונה.
במכתבו מינואר 2008 למשרד מבקר המדינה כתב ראש האגף כי "עצם עצירת הפנייה של מאושפזים חדשים במימון 'קוד' אליהם הינה פגיעה כלכלית משמעותית והיה סיכון שמוסדות אלו ייקלעו לקשיים כלכליים עד כדי סגירה.
לחילופין ועל מנת להתמודד עם הבעיה הכלכלית עלולים המוסדות לקצץ בטיפול הניתן למטופלים עד למצב בו משרד הבריאות היה נאלץ לסגור אותם"; עוד מסר כי הוצאת האשפוז הסיעודי למכרז הביאה יזמים להקפיא תכניות שהיו להם לפתוח מוסדות סיעודיים חדשים.
לדעת משרד מבקר המדינה, בשל החשש שמא ייסגרו מוסדות או יוסבו לשימוש אחר עקב הפעלת שיטת המכרזים בכל הארץ77 ובשל ניסיון העבר בעניין מצוקת מיטות סיעודיות, תורי המתנה ארוכים לאשפוז והתחזיות הברורות לגידול ניכר של אוכלוסיית הקשישים78 , היה על משרד הבריאות ומשרד האוצר לערוך תחזית בנוגע למספר המוסדות שעלולים להיסגר עקב שיטת המכרז וההשפעה על ענף האשפוז הסיעודי ולהביא בחשבון נתונים אלו בעת קבלת ההחלטות על הסדרת הענף.
התלונה נסבה על דחיית בקשתו לאשפזה במוסד קרוב לביתו אשר אינו כלול במוסדות שזכו במכרז.
לטענת הבן, אשפוז האם במוסד שזכה במכרז ושנמצא במרוחק מביתו לא יאפשר לו לבקרה לעתים תכופות.
75 דברי נציג מוסד שזכה במכרז בישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות ב- 9.
06 , כי לא יוכל לנהל את המוסד במחיר שנקבע במכרז.
76 'בעניין זה ראו את הפרק על "סוגיות בנושא האשפוז הסיעודי", עמ445 ; ראו גם דוח ברודט ובר עמ' 13 ,15 ,17 .
77 'דוח ברודט ובר, עמ15 .
ראו גם בתחזית גידול אוכלוסיית הקשישים בפרק המבוא משרד הבריאות 517 .
הבדיקה העלתה כי תחזיות כאלו לא נעשו רכישת שירותי סעד, ובעיקר מסוג "בית לחיים"79 , שונה מרכישת טובין אושירותים אחרים, וקיים אינטרס שההתקשרות תהיה ארוכת טווח עקב הצורך בהמשכיות וברציפות הטיפול מנקודת מבטו של מקבל השירות.
אשפוז סיעודי הוא בדרך כלל לשארית ימיו של הקשיש (שלוש עד ארבע שנים בממוצע, אך יש כאלה שמאריכים ימים ושוהים במוסדות שנים ארוכות), ולפיכך קיימת חשיבות עליונה שהשירות יהיה יציב ולאורך זמן.
המעבר לאשפוז סיעודי גורם "טראומה" לקשיש וההסתגלות למוסד הסיעודי איננה קלה.
אם עקב המכרז ייסגרו מוסדות, יהיה צורך להעביר קשישים למוסד אחר.
הדבר עלול גם להגביר את תחושת חוסר היציבות של הקשישים, לפגוע בהם קשה ולגרום הידרדרות במצבם הנפשי.
כמו שפורט לעיל, ארבעה מוסדות בלבד ניגשו למכרז הפיילוט, נפגע חופש הבחירה של הקשישים, כמה מהם אושפזו במקומות מרוחקים מבני משפחתם, היה חשש לירידת איכות הטיפול במוסדות שזכו ולפגיעה בתפקוד כלל המוסדות, התבררה אי המוכנות של צוותי הבקרה במועד תחילת הפיילוט ועלתה הבעייתיות אשר להיקפו של המחקר ע"י מכון ברוקדייל.
ראש האגף לגריאטריה שהיה ער לבעיות אלה, טען בפני הסמנכ"לית לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד שהאגף ולשכת הבריאות מרכז אינם ערוכים ליציאה לפיילוט בינואר 2007 ולפיכך ביקש לדחות את תחילת ביצועו.
בעקבות כל האמור היה מקום לשקול אם בנסיבות אלה אין לעכב את הפעלת מכרז הפיילוט, ולדון בכך ובחלופות אחרות, אולם דברים אלו לא בוצעו.
מכל האמור לעיל יש להסיק מסקנות תורתיות לעתיד לבוא בכל הקשור לביצועם של מכרזים לרכישת שירותים חברתיים - רפואיים, המסופקים לקשישים, נכים מוגבלים וכד' וכן לפעול להגברתן של בקרות ללא תלות בביצוע מכרזים.
ההשלכות של מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה .
בהיערכות להפעלת המכרז הארצי יש לתת את הדעת למסקנות אשר עלו במכרז הפיילוט וכן לכישלונות שהיו בעת הפעלתו.
79 בית לחיים הוא שירות אשפוז מוסדי ארוך טווח שמנקודת ראותו של המטופל אמור לשמש לו בית לכל חייו כגון הפעלת פנימייה למפגרים, מעון לנכים או מוסדות לקשישים.
ארבעת ה מוסדות שהשתתפו במכרז הפיילוט מסרו למשרד מבקר המדינה, בינואר 2008 , את הפרטים הבאים: (א) מוסד א' מסר כי הוא עומד בפני סגירה; (ב) מוסד ב' מסר כי נדחו השקעות במוסד ולא נרכש ציוד חדש, שלא כמתוכנן; (ג) מוסד ג' מסר כי שנת 2007 הסתיימה בגירעון, שלא כשניםהקודמות, והמוסד הפסיד יותר מ - 1,000 ש"ח למיטה לחודש בגין התעריף הנמוך ששולם.
כדי לשרוד בשנה בה נערך מכרז הפיילוט צמצם המוסד כוח אדם ב-14 עובדים ואף הוקטן היקף הפעילות הקהילתית לקשישים עד לביטול מוחלט של מקצת הפעילות.
המוסדות ששרדו את שנת הפיילוט מסרו גם כי קריסתם נמנעה משום שהמשיכו לקבל את המחיר הישן (הגבוה יותר) עבור הקודים הישנים.
יוצא שלדברי המוסדות אשר זכו, סבסדו הקשישים המאושפזים לפי הקודים הישנים את הקשישים המאושפזים לפי הקודים של מכרז הפיילוט.
בינואר 2008 כתב ראש האגף למשרד מבקר המדינה כי מוסד ד', אחד המוסדות אשר זכה במכרז, נסגר - בשל אי-עמידה בנהלים של משרד הבריאות וכי "נשקפה סכנה לחיי הדיירים החוסים בו".
מהתיעוד עולה כי המשרד פעל לשנות את המצב במוסד ואסר הפניית קשישים נוספים לשם מ- 2.
בסופו של דבר מכר מנהל המוסד את הפעילות העסקית בו לגורם אחר.
מנהל אינו שכיח בעולם המיסוד הגריאטרי".
מההנהלה ]מכירת מוסד [ האגף ציין: "ארוע שכזה החדשה של המוסד נמסר כי המוסד עומד להיסגר תוך שלושה-ארבעה חודשים.
מארגון מרכזי הסיעוד והגריאטריה הפרטיים והציבוריים80 נמסר כי בגלל אופי המכרז נגרמה ירידה ברמת הטיפול, למרות הפיקוח המוגבר, וכן בשנת הפיילוט נגרמו סבל ואי -נוחות למשפחות שנאלצו לאשפז את קרוביהם במוסד מרוחק - בארבעת המוסדות שהשתתפו או במוסדות ביישובים מחוץ לנפה (כגון אור יהודה, קראון, בני ברק, הרצליה ונתניה).
מנהל המחלקה לשירותים מוסדיים וממלא מקום מנהל האגף לגריאטריה כתב באוגוסט 2007 למנכ"ל המשרד בעקבות הבקרות שבוצעו כי חלו שינויים במוסדות בנפת פתח תקווה במחצית הראשונה של 2007 :כדלקמן משפחות רבות אשר חששו שמא לא יקבלו קוד למוסד לפי בחירתן העדיפו לאשפז את הקשיש באופן פרטי, ולעתים מחוץ לנפת פתח תקווה; עקב אי-יכולתם של כל הקשישים להתאשפז באמצעות קוד במוסד בקרבת מגוריהם או מגורי משפחתם נאלצו מקצתם לחזור לביתם, אף שהתנאים בביתם אינם מאפשרים לטפל בהם טיפול מיטבי; בכל המוסדות בנפת פתח תקווה נעצרו תהליכי תכנון ופיתוח עתידי בנושא תשתיות 81 ; בכמה מוסדות הופסקו הליכי שיפוץ התנאים הפיזיים ושיפור הציוד רפואי, אביזרי עזר ורהיטים; נעצר המשך פיתוח מקצועי והכשרת צוות (קורסים והשתלמויות, השתתפות בימי עיון ובכנסים מקצועיים); נסגרו מחלקות והייתה ירידה במספר המשמרות; עובדים עם ניסיון מקצועי רב הוחלפו בעובדים מיומנים פחות ששכרם נמוך יו תר; עובדים עם הכשרה מקצועית מסוימת מנוצלים גם לתחומים שאינם בתחום התמחותם; פגיעה בתוספות מזון, באיכותם של מוצרים (כגון מעבר לשימוש בחיתולים חד-פעמיים בעלי כושר ספיגה מופחת) ובתרבות הפנאי.
בסיכום הנתונים נאמר כי במכרז הפיילוט נצפו תופעות שליליות במגוון רחב של נושאים עם חשש להתגברותן ככל שיימשך הפיילוט.
80 ארגון מרכזי הסיעוד והגריאטריה הפרטיים והציבוריים - ובשמו הקודם - ארגון בתי חולים פרטיים לחולים כרונים בישראל.
81 כך למשל מסר נציג "מכבי שירותי בריאות" בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות ב- 19.
06 כי מכבי אינה מתכוונת לפתח את התחום אלא להסב מיטות סיעודיות למיטות אשפוז מסוג אחר.
כאמור, בשנת 2006 (לפני שנת הפיילוט) הקצה המשרד608 קודים חדשים למוסדות בנפת פתח תקווה להבדיל משנת 2007 (עד 18.
07 ), תקופת מכרז הפיילוט, שהוקצו בה 283 קודים חדשים בלבד82 למוסדות בנפה.
הפער של%53 בהקצאת קודים חדשים נובע מצמצום מבחר המוסדות למאושפזים חדשים מ -23 מוסדות ב- 2006 לארבעה בלבד.
מספר האשפוזים בקוד בנפה ירד מ- 1,709 בסוף 2006 ל- 1,451 בסוף 2007 - ירידה של 15% (לעומת עלייה של שלושה אחוזים בערך בנתונים ארציים).
משרד הבריאות מסר בתשובתו מנובמבר 2007 למשרד מבקר המדינה כי בעקבות מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה הופקו לקחים, ורובם מיושמים במכרז ארצי לרכש שירותי אשפוז סיעודי המתוכנן להתחיל לפעול בשנת 2008 .
סוכם על מכרז בשיטה של תחרות על איכות במחיר קבוע מראש ותשלום נוסף (בונוס) עבור איכות מלבד תנאי המינימום במכרז.
 דוח ביקורת זה צופה פני עתיד, ומטרתו לתקן ליקויים ולהתנהל נכון יותר הן במכרז הארצי בשנת 2008 והן במכרזים עתידיים בכלל, וכן לשפר את תהליך קבלת ההחלטות במגזר הציבורי ובפרט בתחום השירותים החברתיים.
משרד האוצר ומשרד הבריאות הפעילו מכרז פיילוט בנפת פתח תקווה לרכישת שירותי אשפוז סיעודי כשלב מקדים לקראת מכרז ארצי, שמטרתו הסדרת מחירי יום אשפוז במוסדות הפרטיים והציבוריים, קביעת סטנדרדים ומחירים אחידים והורדת מחירי אשפוז בכמה מהמוסדות.
משרד מבקר המדינה מעיר כי היה מקום לאיסוף מידע נוסף, להיעזרות במומחים נוספים ואף לבחינת הנעשה בארצות אחרות, כל זאת לאור חשיבות הנושא ולאור השינוי התפיסתי.
במהלך זה היה צריך לתת את הדעת מראש לא רק לחיסכון הכספי שהוא עשוי לאפשר אלא גם - ובעיקר - לפגיעה אפשרית בציבור הקשישים ובמשפחותיהם ולפגיעה במוסדות הסיעודיים שלא יזכו במכרז.
כ- 70% מהאשפוזים הסיעודיים מבוצעים באמצעות משרד הבריאות (ועוד כחמישה אחוזים מהמיטות במרכזים גריאטריים ממשלתיים), ולפיכך על הממשלה - בעלת כוח קנייה ניכר ביותר בתחום זה - להיזהר פן תיפגע איכות הטיפול בקשישים באותם מוסדות בעקבות מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה.
עקב צמצום המוסדות בנפת פתח תקווה המורשים לאשפז בקוד מ-23 ,מוסדות לארבעה בלבד צומצמה מאד אפשרות הבחירה של הקשיש במקום האשפוז המתאים לו על כל המשמעויות העולות מכך (הרחקתו ממשפחתו הקרובה).
82 המידע נמסר ממשרד הבריאות בדצמבר 2007 .
בקרה ומחקר : לפני היציאה למכרז הפיילוט, היה על משרד האוצר ומשרד הבריאות להיערך באמצעות הכנה והטמעה של כלי בקרה מתאימים לרבות גיוס והכשרה מראש של צוותי בקרה.
תנאי מחקר ההערכה שנועד לעקוב אחר השפעת המכרז על רמת הטיפול במוסדות ועל שוק האשפוז הסיעודי כולו, הוסכמו בין המשרדים תשעה חודשים לאחר תחילת הפיילוט במקום לפני התחלתו.
ועדת חריגים לא הוקמה במועד כדי לדון בבקשות לאשפוז במוסדות שלא זכו במכרז.
דרך הפנייה לוועדה, מועדי התכנסותה, הערעור עליה ואמות המידה שהחלטותיה מתקבלות על פיהן, לא פורסמו לציבור הקשישים ומשפחותיהם.
בשל העובדה שארבעה מוסדות בלבד ניגשו וזכו במכרז הפיילוט, בשל הפגי עה בחופש הבחירה של הקשישים, אשפוזם במקומות מרוחקים מבני משפחתם וחשש שמא תרד איכות הטיפול במוסדות שזכו וכן ייפגע תפקוד כלל המוסדות בנפת פתח תקווה, אי-מוכנות צוותי הבקרה במועד תחילת הפיילוט, היעדר החלטה אשר להיקפו של המחקר ע"י מכון ברוקדייל וקריאת ראש האגף לגריאטריה במשרד לדחות את תחילת הפיילוט, היה מקום לדון בשאלה אם אין לעכב את הפעלת מכרז הפיילוט ולדון בכך ובחלופות נוספות, אולם דברים אלה לא בוצעו.
סוף דבר - לאחר סיום הביקורת הודיעו משרד הבריאות ומשרד האוצר כי יופעל מכרז ארצי על בסיס איכות השירותים בשנת 2008 .
על משרד הבריאות ומשרד האוצר להפיק לקחים תוך כדי יישום מסקנות מהכשלים שהיו במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה והפקת לקחים מערכתית -תורתית באשר להסדרי מכרזים לרכישת שירותים חברתיים.
החל משנות השמונים של המאה העשריםחל גידול ניכר בשיעור ההשמנה בעולם.
הגורמים העיקריים להשמנה הם תזונה לא מאוזנת - צריכת קלוריות מוגברת - וחוסר פעילות גופנית.
השמנה אינה בעיה קוסמטית אלא מחלה כרונית מסכנת חיים, שכן היא מגבירה את משרד הבריאות 525 .
,הסיכון לחלות במחלות שונות, כגון מחלות לב, סוכרת, יתר לחץ דםמחלות של דרכי הנשימה וסרטן.
לבעיית ההשמנה יש גם היבט כלכלי: ההשמנה, לרבות הטיפול בה ובמחלות הנובעות ממנה, גורמת למשק נזק כספי ניכר, בכללו נזק כספי עקיף הנובע מאבדן תפוקה בשוק העבודה בשל היעדרויות עובדים, מפגיעה באיכות החיים ומהוצאות על דיאטות למיניהן ועל טיפול בבעיות נפשיות הנגרמות מהשמנה.
נתונים מארה"ב9 מלמדים כי ההוצאות השנתיות על טיפול רפואי בשמנים גבוהות בכשליש מההוצאות על טיפול רפואי בבעלי משקל תקין הנמנים עם אותה קבוצת גיל ומין; וכי מספר ימי ההיעדרות מעבודה בשל מחלה של מי שלוקים בהשמנה גבוה ב -70% ממספר ימי ההיעדרות של בעלי משקל תקין בני אותו גיל העוסקים במקצוע דומה.
על פי הערכה של משרד הבריאות הנגזרת מנתונים על הנזק הכספי שגורמת ההשמנה למשק בארה"ב, הנזק הכספי שההשמנה גורמת בישראל, בכלל זה עלות הטיפול בה, במחלות הנלוות והנזק הכספי העקיף, מסתכם ב-10 מיליארד ש"ח10, שהם כ-%20 מכלל ההוצאה הלאומית לבריאות לשנת 2006 .
נוכח ממדיהתחלואה והתמותה הקשורים להשמנה הכריז ארגון הבריאות העולמי על ההשמנה מגפה עולמית, ובמאי 2004 פרסם תכנית אסטרטגית למאבק בהשמנה11 , הכוללת בין השאר חינוך לתזונה נבונה ופעילות גופנית.
על פי נתונים של משרד הבריאות12 %62.
2 מהמבוגרים בני64-25 ו-%18.
6 מהצעירים בני 12-18 .
בארץ סובלים מהשמנה 2.
בחודשים מרס -יולי 2007 בדק משרד מבקר המדינה את הפעולות שעשה משרד הבריאות למניעת השמנה ולטיפול בה.
כן נבדקו פעולות קופות החולים, משרד החינוך, צה"ל, משטרת ישראל (להלן - המשטרה) והרשויות המקומיות.
הבדיקה נעשתה בהנהלת משרד הבריאות, בשירותי בריאות הציבור שבמשרד הבריאות, בקופות החולים, באגף הפיקוח על הבריאות שבמשרד החינוך, במחלקת הרפואה שבמשטרה ובאגף הלוגיסטיקה, הרפואה והמרכזים (אלר"ם) בצה"ל.
כמו כן נעשו בירורים במשרד התעשייה, המסחר והתעסוקה (להלן - משרד התמ"ת), ב"רשת ערים בריאות", שהיא יחידת סמך של מרכז השלטון המקומי, ובחברה למתנ"סים - מרכזים קהילתיים בישראל בע"מ.
בירורי השלמה נעשו בנציבות הדורות הבאים שבכנסת, באיגוד תעשיות המזון, במועצה הישראלית לצרכנות שבמשרד התמ"ת ועם ארגון ההורים הארצי.
9 Manson JA and Bassuk SS, Obesity in the United States , JAMA 289:229 - 230, 2003 10 עלות ערך שנתי ל-2006.
11 World Strategy on Diet, Physical Activity and Healt h, WHO Geneva, 2004 12 )(א מב"ת סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון 1999 -2001 'חלק א - ממצאים כלליים, שירותי מזון ותזונה והמרכז הלאומי לבקרת מחלות משרד הבריאות, תשרי התשס"ד, אוקטובר 2003 ; )(במב"ת צעיר סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון לתלמידי כיתות ז'-יב' 2003 -2004 , 'חלק א- ממצאים כללים, שירותי המזון והתזונה והמרכז לבקרת מחלות משרד הבריאות, טבת התשס"ז, דצמבר 2006.
ההשמנה בקרב מבוגרים ממדי ההשמנה השיטה המקובלת להערכת מידת ההשמנה של מבוגרים היא מדד מסת הגוף ( BMI13).
כדי לדעת מהו ה-IBM )מחלקים את משקל הגוף (בקילוגרמיםבריבוע הגובה (במטרים)14 .
9 "מוגדר "משקל תקין, BMI 25 עד29.
9 ,"מוגדר "משקל עודף BMI 30 עד 39.
9 " מוגדרהשמנת יתר" ( obesity,) ו- BMI גדול מ-40 "מוגדר "השמנה חולנית morbid obesity).
להלן בטבלה שיעור המבוגרים הסובלים ממשקל עודף ומהשמנת יתר (באחוזים), לפי סקר של משרד הבריאות על מצב הבריאות והתזונה בשנים 2001-199915 בקרב מבוגרים בני 25-64: ערבים יהודים סה"כ גברים נשים 40.
8 סה"כ מהטבלה עולה ששיעור הסובלים מהשמנת יתר בקרב הנשים בשנים הנדונות היה גבוה משיעורם בקרב הגברים, וכי שיעור בעלי המשקל העודף והשמנת היתר באוכלוסייה הערבית היה גבוה משיעורם באוכלוסייה היהודית.
כפי שיפורט להלן, בסקר גם הועלה כישיעור הסובלים מהשמנת יתר היה גבוה יותר בשכבות החלשות מהבחינה החברתית -כלכלית, ובעיקר בקרב הנשים .
מכאן ש ההשמנה קשורה גם למצב חברתי-כלכלי.
להלן בטבלה שיעור הסובלים מהשמנת יתר (באחוזים) לפי שכבות חברתיות-כלכליות: .
13 Body Mass Index 14 מדד מקובל נוסף להערכת ההשמנה הוא היקף המותניים, המבטא את דרגת ההשמנה הבטנית- היקף מותניים הגדול מ-88 ס"מ אצל נשים ומ-100 .
ס"מ אצל גברים נחשב מסוכן לבריאות שימוש במדד היקף המותניים נוסף על מדד ה- BMI מאפשר לנבא ביתר דיוק את מידת הסיכון ללקות בעתיד במחלה הנגרמת מהשמנה.
סעיף א משרד הבריאות 527 .
( מדוח של ארגון הבריאות העולמי WHO ) שפורסם במרס2007 וסקר את ממדיה של מגפת ההשמנה ב-194 מדינות בעולם, עולה כי57.
3% ,מהאוכלוסייה בארץ סובלת מהשמנה וכי ישראל נמצאת במקום ה-50 .
בשיעור ההשמנה, דהיינו בסוף הרביע העליון בדיקות לאיתור השמנה כדי לטפל בבעיית ההשמנה בקרב מבוגרים יש לאתר את ממדיה, ולכן חשוב שתיעשה להם מדידה תקופתית של ה- BMI .
משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים פיתח תכנית לאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה כדי לעקוב אחר רמת הטיפול הרפואי בישראל16 .
מדדי איכות ברפואה מבטאים באופן כמותי היבטים נבחרים של נושא הבריאות, כגון תחלואה, מניעת מחלות, רמת הטיפול הרפואי ותוצאות הטיפול.
במסגרת התכנית נמדדים, בין השאר, המשקל, הגובה וה- BMI באוכלוסיית המבוגרים, ונתונים אלה אמורים לסייע במניעת השמנה או באיתורה של בעיית השמנה.
להלן בטבלה נתונים על שיעור המבוטחים של קופות החולים (באחוזים) שבתיקיהם הרפואיים היו רשומים בשנת 2006 משקלם, גובהם וה- BMI שלהם (לפי דוח של משרד הבריאות לשנים 2006-2004 בנושא תכנית מדדי האיכות17.
), המסכם את פעילות הקופות .
BMI* גובה משקל גיל _ 22.
הנתונים נוגעים למבוטחים שנמדדו משקלם וגובהם .
מהטבלה עולה שבתיקים הרפואיים של חלק ניכר מהמבוטחים לא היו רשומים הנתונים האמורים.
בדוח האמור צוין כי מאחר שרק בחלק קטן מהתיקים הרפואיים נרשם ה- BMI של המבוטח, הנתונים בעניין זה מעטים מכדי שיהיה אפשר לעשות על פיהם הערכה ראויה של שיעור הלוקים בהשמנה בקרב המבוגרים.
16 ראודוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה (2006 '), עמ409 .
17 תכנית מדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, דוח לציבור לשנים 2004 -2006 , המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות ומועצת הבריאות, אפריל 2007 .
בביקורת הועלה כי בדיקת BMI נעשית בקופות החולים בדרך שגרה בעיקר לחולים במחלות כרוניות, והקופות אינן נוהגות לעשות בדיקה כזאת לכלל המבוגרים המבוטחים אצלן, ולכן לא ניתן לאתר בקרב המבוטחים האלה את מי שבגלל השמנה עלולים ללקות במחלות כגון מחלות לב וכלי דם, סוכרת ויתר לחץ דם.
(א) בשירותי בריאות כללית (להלן - הכללית) הבדיקה נעשית בעיקר לחולים כרוניים.
במכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי) הרופאים אמורים לעשות למבוגרים בריאים בני 18-64 בדיקה של גובה ומשקל אחת לחמש שנים, ולבני65 ,ויותר אחת לשנתיים; אך לפי נתוני מכבי ממרס 2007 , שיעור הבדיקות הוא כ-20% מהנדרש בלבד.
בקופת חולים מאוחדת (להלן- המאוחדת) הרופאים אמורים לעשות לכלל המבוטחים המבוגרים שגילם 40 או יותר במסגרת הבדיקות השגרתיות גם בדיקת BMI .
)(ב בקופת חולים לאומית (להלן - הלאומית) נעשות בדיקות BMI למבוגרים בני20-74 במסגרת תכנית מדדי האיכות.
בשנת2003 החלה הלאומית ביישום תכנית ושמה "לאומית צ'ק אפ" המיועדת למבוטחים בני 18-55 המוגדרים "בריאים".
במסגרת התכנית נעשית למבוטחים סדרת בדיקות שמטרתן לאתר גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, ובהם חוסר פעילות גופנית והשמנה.
לפי נתוני הקופה, אוכלוסיית היעד היא כ-250,000 מבוטחים, אך עד אפריל2007 נבדקו רק כ-14,000 מהם.
בבדיקות הועלה כי אצל34% ,נמצא היקף מותניים גדול מהרצוי שכאמור מצביע על השמנה וסיכון ללקות במחלות.
ההשמנה בקרב ילדים היקף ההשמנה 1.
שיעור הילדים הלוקים בהשמנה הולך וגדל.
אחת הסיבות לכך היא השינויים בסגנון החיים: ילדים עוסקים בפעילות גופנית פחות מבעבר, מבלים שעות רבות בצפייה בטלוויזיה ומול המחשב ונחשפים לפרסומות למזון, בייחוד למזון עתיר שומנים, וכן צורכים מזון זה בכמויות גדולות יותר מבעבר.
במסגרת מחקר בין-לאומי בחסות ארגון הבריאות העולמי נעשה בישראל בשנת הלימודים התשס"ב (אוגוסט 2001- ספטמבר2002 ) מחקר על תזונה והרגלי אכילה בקרב מתבגרים18 .
במחקר נכללו תלמידים מכיתות ו, ח ו-י והועלה בו כי כ -40% מכלל התלמידים האלה צורכים משקאות ממותקים בכל יום, וכי שיעור זה הוא אחד הגבוהים בהשוואה למדינות אחרות.
עוד הועלה שגם בצריכת ממתקים מדורגת ישראל במקום גבוה - כ-40% מהתלמידים דיווחו על צריכה יומיומית של ממתקים, לעומת כ-30% בממוצע בארצות אחרות.
ממסמכים של משרד הבריאות עולה כי ילדים הסובלים מהשמנה עלולים לפתח מחלות כגון לחץ דם גבוה, כולסטרול גבוה וסוכרת מסוג 219 , וגדל הסיכון שבהתבגרם ילקו במחלות לב, השכיחות בקרב מבוגרים הלוקים בהשמנה.
כן עולה כי ילדים אלה סובלים מדימוי עצמי .
18 נוער בישראל: בריאות, רווחה נפשית וחברתית והתנהגויות סיכון: מקבץ ממצאים בנושא תזונה והרגלי אכילה, אוניברסיטת בר-אילן, 2004.
המחקר נעשה בשיתוף משרד הבריאות ומשרד החינוך.
19 אצל הסובלים מסוכרת מסוג2 הלבלב ממשיך לייצר אינסולין, אך יכולת הגוף להשתמש בסוכר נפגעת, ויש פגיעה חלקית ביכולתו של הלבלב להפריש אינסולין.
סוכרת זו היא סוכרת מבוגרים ומתפתחת בדרך כלל לאחר גיל 40 , אך כיום היא פוגעת גם בילדים.
נמוך ומבידוד חברתי, ועקב כך מדיכאון ומבעיות התנהגות ולמידה; וכי יש סבירות גבוהה שהם יהיו שמנים גם בבגרותם ואף יסבלו מהשמנת יתר.
בחישוב מידת ההשמנה של ילדים ומתבגרים (להלן - ילדים) מקובל להביא בחשבון מלבד ה- .
BMI גם את הגיל והמין, מכיוון שכמות השומן בגוף משתנה עם הגדילה, ויש הבדל בין כמות השומן אצל בנים לבין כמות השומן אצל בנות.
הערכת ה- BMI יחסית למצב התקין נמדדת בעזרת עקומות גדילה, שהן כלי למעקב אחר התפתחות ילדים.
העקומות מתארות את התפלגות הגובה, המשקל וה- BMI של בנים ובנות בני20-2 , וההתפלגויות מבוטאות באמצעות קווי אחוזונים20 .
BMI לגיל" בטווח85-94 מוגדר "משקל עודף", ו"אחוזון BMI לגיל" החל מ-95 מוגדר "השמנה".
במחקר שנעשה בשנים 2004 -2006 בבית החולים לילדים שניידר בקרב262 ילדים בעלי בעיות השמנה21 הועלה כי לכמחצית הילדים בני18.
5-5 שנבדקו ומוגדרים שמנים (אחוזון 95 ויותר), היה לחץ דם גבוה, וכשליש סבלו מרמת שומנים גבוהה בדם.
במחקר נוסף שנעשה באותו בית חולים בקרב 256 בני22-522 , רובם מוגדרים "שמנים", נמצא כי%81.
2 מהם סבלו מרמת סוכר גבוהה בדם והיו חשופים לסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2 .
(א) בשנים2003 ו-2004 עשה משרד הבריאות לראשונה סקר על מצב הבריאות והתזונה של תלמידי כיתות ז-י"ב (להלן - סקר מב"ת צעיר לשנים 2004-2003)23 שהציג נתונים המשקפים את ממדי ההשמנהבקרב ילדים בארץ.
מכאן שעד שנת 2003 לאפעל משרד הבריאות לבדיקת היקפה של תופעת ההשמנה בקרב ילדים.
להלן בטבלה נתוני הסקר האמור על שיעור הלוקים בהשמנה (באחוזים) בקרב בני 12-18 בשנים 2003 -2004.
ערבים יהודים סה"כ בנות בנים 14.
7 משקל עודף (אחוזון85-94) 7.
4 השמנה (אחוזון95 )ויותר 21.
1 סה"כ מהטבלה עולה ששיעור הסובלים מהשמנה בקרב הבנים גבוה משיעורם בקרב הבנות, וכי שיעור הסובלים מהשמנה בקרב המתבגרים הערבים גבוה משיעורם בקרב המתבגרים היהודים.
20 האחוזון מייצג את שיעור הילדים שהם בעלי אותו BMI או בעלי BMI קטן יותר.
לדוגמה: קו אחוזון 50 על עקומת BMI" לגיל" משמעותו שכ-50% מהילדים בגיל מסוים הם בעלי BMI כזה או בעלי BMI קטן ממנו, וכ-%50 בעלי BMI .
Philip, "Insulin Resistance and Impaired .
Glucose Tolerance in Obese Children and Adolescents Referred to a Tertiary -care .
Center in Israel", International Journal of Obesity (2005) 29, 571 -578 23 ראו הערה12 .
סעיף ב 530 דוחשנתי 58ב .
(ב) מסקרים של ה - IOTF24 עולה כי ישראל נמצאתבמקום השביעי מלמטה מקרב המדינות המפותחות בשיעור הילדים הסובלים ממשקל עודף ומהשמנה.
בדיקות לאיתור השמנה אחת הדרכים היעילות להתמודד עם בעיית ההשמנה בקרב ילדים היא בדיקת ה- .
שלהם במשך השנים, שכן הדבר מאפשר לגלות השמנה כבר בתחילתה הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא קבע שחובה לנטר, על ידי אנשי מקצוע, במשך כל שנות הלימוד, את נתוני הגדילה - הגובה והמשקל - של ילדים לפי גיל ומין, כדי לגלות את מי שמּוע דים להשמנה, וכי בבתי הספר ובקופות החולים כמעט אין נעשות לילדים בדיקות BMI .
כן הועלה כי במשרד הבריאות אין נתונים מרוכזים על משקל, גובה ו- BMI של ילדים, לפי גיל ומין, שנמדדו בידי אנשי מקצוע בקופות החולים ובבתי הספר.
משום כך עדיין אין נתונים מספיקים לגבי שכיחות ההשמנה בקרב ילדים, והדבר פוגע ביכולת לאתר בקרבם את מי שנוטים להשמנה.
הבדיקה בקופות החולים העלתה כי במרפאות של הכללית ושל המאוחדת לא נעשות לילדים בדרך שגרה בדיקות BMI ; בלאומית אין כמעט מידע על המשקל והגובה של ילדים עד גיל 18 , ואין תכנית מובנית לביצוע בדיקות אלה; ובמכבי רופאי הילדים והמשפחה מחויבים לשקול אחת לשנתיים את כל הילדים בני 2-18 שבטיפולם ולמדוד את גובהם, ולרשום נתונים אלה בתיק הממוחשב, אך לפי נתוני מכבי, ממרס 2007 , שיעור הבדיקות הוא כ-20% מהנדרש בלבד.
(א) במסגרת שירותי בריאות לתלמיד שנתן משרד הבריאות בכיתות א-ט25 נעשו לתלמידים גם בדיקות משקל, גובה ו- BMI .
בביקורת הועלה כי בדיקות אלה נעשו לתלמידי כיתות א ו-ז בלבד.
עוד הועלה כי במשרד הבריאות אין נתונים על היקף הבדיקות ועל מספר בתי הספר שבהם נעשו, וכי הנתונים המועלים בבדיקות אינם מועברים למשרד.
במועד סיום הביקורת, יולי 2007 , היו בידי המשרד רק נתונים ממחוז הצפון לשנת הלימודים התשס"ו.
מהנתונים עולה כי 16% מהבנות ו-16% מהבנים בכיתות א ו-20% .
מתלמידי כיתות ז היו בעלי משקל עודף לדעת משרד מבקר המדינה, נתונים מרוכזים על ההשמנה בקרב ילדים היו מאפשרים לעמוד על היקף התופעה ומסייעים לפתח תכניות למניעתה ולטיפול בה.
בחוזה שנחתם בין האגודה למען שירותי בריאות הציבור ובין משרד הבריאות באפריל 2007 , בעת הביקורת, נקבעו התנאים למתן השירותים לתלמיד.
בין היתר נקבע כי האגודה תהיה מחויבת לעשות בדיקות BMI גם בכיתות ג, ה ו-ח.
במועד סיכום הביקורת, נובמבר 2007 , .
עדיין לא הוחל ביישום סעיף זה בחוזה .
24 Internat ional Obesity Task Force - כוח משימה בין-לאומי של מומחים המשמש קבוצת מחקר העוסקת בנושא השמנת היתר.
07 ניתנים שירותי הבריאות לתלמיד בידי האגודה למען שירותי בריאות הציבור- עמותה המספקת שירותי בריאות שונים.