HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
של מבוטחיה והיקפם אמנם המשרד דוגל במדיניות מוצהרת של חיזוק הרפואה הציבורית, אולם מחירי יום אשפוז לשיקום גריאטרי במוסדות הממשלתיים גבוהים יותר ממחירי יום אשפוז לשיקום גריאטרי במוסדות פרטיים.
עקב כך, קופות החולים, המחויבות על פי חוק להתנהל באיזון תקציבי80 , מעדיפות לשלוח חולים לשיקום גריאטרי אל מוסדות פרטיים שמציעים מחירים זולים יותר.
76 דוגמאות לבעיות שעולות עקב פיצול האחריות לטיפול בין הקופות למשרד אפשר למצוא בדוחות מבקר המדינה: דוח שנתי 58ב (2008 ), "סוגיות בנושא אשפוז סיעודי", עמ' 445 ; דוח שנתי 59ב (2009 '), "הקצאת מכשירי שיקום וניידות לנכים", עמ507.
77 התוספת השנייה מפרטת את סל שירותי הבריאות שנתנה הכללית ב יום הקובע מבחינת החוק והתוספת השלישית מפרטת את סל שירותי הבריאות שנתנה המדינה באותו יום.
78 לפי סעיף32 (ב) לחוק, "קופת החולים תיתן את שירותי הבריאות.
באופן שהוצאותיה בתקציב הרגיל בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה"; לפי סעיף 21 (א) לחוק, "קופת חולים תיתן.
את כל שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי.
בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים".
79 על בסיס ההתקשרויות שלהן עם מוסדות המספקים שירותים רפואיים, הקופות רשאיות להגביל את הפניית מבוטחיהן למוסדות אלה.
לחוק 312 דוח שנתי62 .
המרכז הגריאטרי -שיקומי ממשלתי פלימן שבחיפה (להלן - פלימן) עוסק בגריאטריה חריפה 81 ובעיקר בשיקום גריאטרי.
למשרד, לפלימן ולכללית יש מחלוקת82 .
בנוגע למחירים הריאליים ליום אשפוז במחלקה לגריאטריה שיקומית לפי תמחור ליום אשפוז שעשה המשרד, המחיר הוא יותר מ-1,000 ,ש"ח ליום ואילו לטענת הכללית המחיר הריאלי קטן בכ-50% ; לפיכך, הכללית מתקשרת עם מוסדות פרטיים שנותנים, לדעתה, שירות טוב לא פחות ממוסדות ממשלתיים, ודורשים מחיר נמוך יותר.
מסיכום ישיבת ועדת פרויקטים של המשרד מנובמבר 2008 עולה כי מעמדה של הכללית כמונופסון 83 בתחום הרכש של שירותי גריאטריה שיקומית מאפשר לה להוריד מחירים; כן נקבע בדיון כ י הואיל ואין למרכזי הרפואה הגריאטריים הממשלתיים מוצרי שירות אחרים להציע ולא נקבע מחיר מינימום ליום אשפוז - קשה להם לשרוד.
בסוף שנת 2009 שיעור הקשישים (תושבים שהם מעל גיל65 ) במחוז חיפה היה %12.
3 - ( גבוה משיעורם באוכלוסייה הכללית%10 ).
בנפת חיפה84 היה שיעורם בסוף אותה שנה אף גבוה יותר - 15.
5% מהאוכלוסייה (כ-83,000 איש).
בעיר חיפה יש בסך הכול 235 מיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית ברישיון, מהן144 מיטות לגריאטריה שיקומית בפלימן (כ-63%.
) במהלך הביקורת (שנת2011 ) נמצא כי התפוסה הממוצעת בפלימן הייתה כ-65% - ירידה ניכרת לעומת התפוסה הממוצעת בשנת 2010 , ששיעורה אז היה100% .
לדברי מנהל פלימן, הירידה בתפוסה מקורה בהקטנת מספרם של מבוטחי הכללית שהופנו לאשפוז בפלימן על פי החלטת ראשי מחוז חיפה והגליל המערבי של הכללית; כך למשל, בכל אחד מהחודשים ינואר ופברואר 2011 הפנתה הכללית לאשפוז בפלימן כ-180 חולים, ואילו במרץ אותה השנה הופנו לאשפוז בו כ-25 ,חולים בלבד.
הסיבה להפחתת מספר החולים נעוצה בחילוקי דעות בין המשרד פלימן והכללית 85 בדבר המחירים הריאליים ליום אשפוז במחלקה לגריאטריה שיקומית.
משרד מבקר המדינה מעיר כי המצב שבו ירדה תפוסת המיטות בפלימן ל-65% בשנת2011 במהלך שמונת חודשי ניהול המשא ומתן עם הכללית, מצב החוזר על עצמו מדי כמה שנים, מחייב פתרון.
81 מחלקות לגריאטריה חריפה מיועדות לטיפול בקשישיםשנמצאים בשלב החריף של מחלות שונות.
82 חילוקי הדעות שבים ועולים בכל כשלוש שנים, סמוך למועד חידוש ההסכם שבין הכללית ופלימן.
83 מונופסון- מצב בשוק שבו קיים רק קונה אחד למוצר או לשירות.
84 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מחלקת את מחוז חיפה ל-2 נפות: נפת חיפה ונפת חדרה.
יצוין כי בבית החולים הפרטי אלישע, שבו המספר הגדול ביותר של מיטות לשיקום במחוז חיפה מלבד פלימן, כבר בשנת 2009 הייתה במחלקות השיקום שלו תפוסה ממוצעת שנתית של כ -147% ; הדעת נותנת שעקב החלטת הכללית להפחית את מספר החולים המופנים לפלימן, יגדל העומס המוטל על מחלקות השיקום באלישע, ועלול להתעורר צורך להעביר קשישים הזקוקים לטיפול שיקומי אל מחוזות אחרים.
יש בהחלטה זו כדי ללמד על העוצמה הרבה המוקנית לכללית, שמבטחת שיעור ניכר ביותר מאוכלוסיית הקשישים במדינה.
הגם שהכללית דואגת לקבל שירות בעלות הנמוכה ביותר האפשרית, לדעת משרד מבקר המדינה מצב שבו מיטות במחלקות לגריאטריה שיקומית נותרות ריקות בעוד שקשישים זכאים רבים אינם זוכים כלל לשיקום מצביע על חוסר יעילות מערכתית שיש לתקנה.
הכללית בתשובתה מנובמבר 2011 .
מסרה כי חתמה על הסכם עם פלימן מנכ"ל חברת "בית בלב" של מכבי מסר באוקטובר 2011 בתגובתו למשרד מבקר המדינה כי לדעתו, המשרד נמצא בניגוד עניינים מובהק: מצד אחד הוא הבעלים של בית החולים פלימן ומצד אחר, בתור האחראי לבריאות תושבי מדינת ישראל, הוא אמור לדאוג לחולים.
גם מנהל בית החולים אלישע בתגובתו מאוקטובר 2011 טען כי במשרד הבריאות קיימת תפיסה שלפיה על המשרד לדאוג לבתי החולים הממשלתיים, ולדעתו תפיסה זו היא "שורש הבעיה" בנושא.
קביעת מחיר מינימום ליום אשפוז במחלקו ת לגריאטריה שיקומית: אחת מן הדרכים להסדרה, שבהן יכול מאסדר (רגולטור) להבטיח לא רק את איכות השירות הרפואי אלא גם את הישרדותם הפיננסית של המוסדות המספקים אותו, היא באמצעות קביעת מחירי מינימום שישלמו קופות החולים לספקים; קביעת מחירים זו תשולב בהגדרת איכותו של השיקום הנדרש ופיקוח יעיל עליו.
המשרד אימץ גישה זו בתחומים שונים ואף קבע מחירי מינימום לאשפוז סיעודי; נוסף על כך, במועד הביקורת שקל המשרד לקבוע מחירי מינימום גם לאשפוז סיעודי מורכב.
לעומת זאת, לא הוחלט במשרד על קביעת מחירי מינימום לאשפוז במחלקות לגריאטריה שיקומית, למרות הפער הגדול בתשלום למוסדות השונים במחוזות השונים של קופות החולים.
פער מחירים זה אינו סביר ועלול להצביע על כך שהמחיר שקבע המשרד לשירותי השיקום הניתנים במוסדותיו ( 1,037 ש"ח בשנת 2011 ) הוא גבוה מהעלות הנדרשת להענקת שירותי שיקום ראויים, או שבמקומות הגובים מחירים נמוכים יותר עבור יום אשפוז (כגון 469 ש"ח באחד מהמוסדות), אין רמה נאותה של שירותי שיקום.
לאומית בתשובתה מאוקטובר 2011 ביקשה לציין כי לטעמה, אין זה נכון לקבוע מחיר מינימום מאחר שהדבר יעלה את מחיר האשפוז, וכמו כן אין זה נכון לקבוע מחיר מקסימום; רק משא ומתן בין קופות החולים לבתי החולים יכול לקבוע את המחיר הראוי לשירות.
מנהל בית החולים השיקומי במרכז הרפואי תל השומר כתב למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2011 כי "העדר הגדרה מה הוא שיקום ומה הסל שצריך 314 דוח שנתי62 .
'להינתן במחלקות שיקומיות מאפשרת פתיחת מקומות 'שיקוםקיקיוניים שעלותם לא מבטאת סל שיקום נכון".
מנכ"ל בית החולים הרצוג מסר בתגובתו מספטמבר 2011 כי בהיעדר קביעת מחירי מינימום, קופות החולים מפעילות לחץ על מוסדות כמו הרצוג, ובסופו של דבר עניין זה משאיר בידי המוסדות את הבררה - להוריד את המחירים למחירי הפסד, או להסתכן באי -הפניית חולים אליהם.
אגף התקציבים במשרד האוצר מסר בתגובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2011 כי לדעתו, המלצת המבקר לבחון קביעת מחירי מינימום היא ראויה במהותה, אולם היא בעייתית מאוד בנוגע לשירות הנדון.
לדעת אגף התקציבים, "כל עוד בבעלותו של משרד הבריאות מוסדות המספקים את השירות, יש לדחות על הסף קביעת מחיר מזערי מפוקח".
לדבריו, בנסיבות אלה עולה החשש כי המשרד יפעל להעלאת המחיר יותר מן הנדרש כדי להגדיל את הכנסות בתי החולים שבבעלותו ולכסות על הגירעונות שלהם.
לדברי משרד האוצר, פערי המחירים בין פלימן הממשלתי ל"בית בלב" של מכבי בנשר אינם נובעים מפער באיכות, כפי שמעיד הביקוש הגבוה למוסד "בית בלב" וכן לפי בקרות ודיווחים של המשרד, אלא מן היעילות התפעולית הנמוכה של בית החולים פלימן, שכבר בשנת 2003 החליטה הממשלה לסגור אותו.
אגף התקציבים באוצר הוסיף בתגובתו מדצמבר 2011 ,שלדעתו כיסוי גירעונות של מוסדות ממשלתיים אינו טיעון מספיק ואף לא ראוי, לקביעת מחיר מינימום ולדעתו "כל עוד בבעלותו של משרד הבריאות מוסדות המספקים את השירות, יש לדחות על הסף קביעת מחיר מזערי מפוקח".
מנכ"ל המשרד מסר לנציגי משרד מבקר המדינה בספטמבר 2011 כי המשרד דן בדברים ופועל לחקיקה בנושא כדי לאפשר קביעת מחיר מינימום גם בנוגע לשיקום.
משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד לבחון קביעת מחירי מינימום ליום אשפוז במחלקות לשיקום ולגריאטריה שיקומית בשילוב פיקוח יעיל על טיב השירות, זאת לשם הבטחת איכות שיקום ראויה.
אם אכן יוחלט לקבוע מחירי מינימום, יש למצוא את הדרך לעשות כן כך שיימנע מצב שהמשרד כבעלים של מוסדות המספקים את השירות ישתמש בכלי זה כדי להועיל למוסדות שבבעלותו.
ההפרדה בין מחלקות אשפוז לשיקום לבין מחלקות אשפוז לגריאטריה שיקומית: לפי חוזר המשרד מנובמבר 2002 , המחלקות לגריאטריה שיקומית מיועדות לטיפול בקשישים (חולים בני יותר מ -65 ,) והמחלקות לשיקום כללי מיועדות לטיפול בחולים בני פחות מ-65 .
קבלת חולה שגילו פחות מ-65 למחלקות לגריאטריה שיקומית מותנית באישור בכתב מהרופא המחוזי של הקופה שבה מבוטח החולה.
הוראות המשרד צריכות להבטיח מתן של שירותי שיקום נאותים לכלל הקשישים.
ואולם על פי חוזרי המשרד, יש הבדלים מהותיים בין התקינה הנדרשת ממחלקה לשיקום כללי ובין התקינה הנדרשת ממחלקה לגריאטריה שיקומית.
כך למשל, במחלקה לגריאטריה שיקומית שבה 36 מיטות נדרשים2.
5 תקנים לפיזיותרפיסטים, ואילו במחלקת שיקום עם כמות זהה של מיטות נדרשים 4.
75 תקנים- כמעט פי שניים.
יש יסוד להניח כי בטיפול בקשיש שאושפז במחלקת שיקום רגילה86 יושם דגש על היבטים שיקומיים ואילו בטיפול בקשיש שאושפז במחלקה לגריאטריה שיקומית87 , יושם דגש רב יותר על ההיבטים הייחודיים של הקשיש.
בביקורת עלה כי יש חוסר הסכמה בין העוסקים בשיקום כללי ובין העוסקים בשיקום קשישים בשאלת ההפרדה בין מחלקה לגריאטריה שיקומית לבין מחלקה לשיקום.
יש מומחים הטוענים שאין מקום להפרדה, והיא נעשתה רק משיקולים כלכליים שאינם תקינים מהבחינה הרפואית; לשיטתם, יש צורך במחלקת שיקום בלבד שבה יאושפזו גם קשישים, ושבה למנהל המחלקה יש שיקול דעת נרחב בנוגע לכמות הטיפולים שיקבל כל חולה ואילו מהם.
מנהל בית החולים השיקומי בתל השומר מסר בתגובתו מאוקטובר 2011 כי לדעתו, שיקום קשישים אינו יכול להתבצע בשיקום כללי, והוא צריך להיעשות במתכונת ייחודית של גריאטריה.
גם מנהל פלימן מסר בתגובתו מאוקטובר 2011 כי לדעתו, מומחי השיקום הכללי אינם מיומנים בבעיות גריאטריה שהן רוב הבעיות של חולים קשישים.
מנכ"ל "בית בלב" מסר בתגובתו מאוקטובר 2011 ,שלדעתו התנהלות של מחלקה לגריאטריה שיקומית שונה מזו של מחלקת שיקום רגילה.
לעומתם מסר מנהל המרכז הרפואי "רעות" בתל אביב (להלן - רעות) בתגובתו מאוקטובר 2011 כי לדעתו, "יש לאחד בין מערך הגריאטריה השיקומית והשיקום הכללי וליצור גוף אחוד של שיקום שינוהל על ידי מומחים בשיקום עם גיבוי גריאטרי לפי הצורך".
לדעת משרד מבקר המדינה, עקב מצוקת המיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית, השנים שחלפו מאז שנעשתה ההפרדה בין המחלקות ובהתחשב בדעת מומחים, על המשרד לבחון מחדש סוגיה זו ולשקול אם נכון להחזיק בהפרדה הקיימת, אם לשנותה או שמא לבטלה כליל.
אי-ריכוז נושאי השיקום במשרד הבריאות ביד י אגף יעודי מתמחה : בסוף שנת 2009 היו בישראל 895 מיטות לגריאטריה שיקומית ו-744 מיטות לשיקום88 .
באותה שנה היו במחלקות לגריאטריה שיקומית כ-346,000 ימי אשפוז ובמחלקות לשיקום כללי - כ-250,00089 .
ימי אשפוז כאמור, חוזר המשרד קבע כי אפשר לשקם קשישים באשפוז הן במחלקת שיקום כללית והן במחלקה לגריאטריה שיקומית.
חלוקת התפקידים במשרד לנושא השיקום היא שהאגף לגריאטריה (הכפוף למינהל רפואה) עוסק בכל הנוגע לשיקום קשישים, ובין השאר גם עושה את הבקרות במחלקות לגריאטריה שיקומית בבתי החולים השונים.
כל העוסקים בשיקום הכללי במשרד כפופים במישרין למינהל הרפואה (ולא לאגף ייעודי נפרד), והמינהל מבצע בקרות בנושאי השיקום לפי סוגיו: האגף לרפואה כללית שבמינהל הרפואה מבצע .
86 כפי שהוזכר לעיל, נקבע בחוזר המשרד מינואר2009 כי שיקום קשישים באשפוז יכול להינתן במחלקה לגריאטריה שיקומית או במחלקת שיקום רגילה.
87 עוד על העסקת רופאי שיקום במחלקות לגריאטריה שיקומית, ראו בהמשך, בפרק "פעילות המחלקות לגריאטריה שיקומית בבתי החולים ובמרכזים הגריאטריים".
88 ,בכלל זה שיקום כללי, שיקום ילדים, שיקום אורתופדי, שיקום נוירולוגי, שיקום נשימתי שיקום נשימתי לילדים וטיפול נמרץ שיקומי למחוסרי הכרה.
מלבד מחלקות לשיקום ילדים 316 דוח שנתי62 .
בקרות של מחלקות האשפוז לשיקום כללי, והאגף לקהילה שבמינהל הרפואה מבצע בקרות של שיקום בקהילה.
יוצא אפוא שלמרות הפעילות הרבה הנעשית בתחום השיקום ועל אף המיטות הרבות והמספר הגדול של ימי האשפוז בשיקום כללי וגריאטרי, אין במשרד אגף ייעודי לשיקום שירכז את כל הידע בנושאי השיקום ואת הטיפול בו.
בתשובתו מספטמבר 2011 ציין סגן נציב שירות המדינה (להלן - הנציב או הנציבות) כי בשל ממצאי הביקור ת בתחום השיקום, יש מקום לשקול הקמת מסגרת ארגונית ייחודית לנושאי השיקום במשרד הבריאות.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול להקים יחידה מובחנת או אגף ייעודי שיעסקו בכל נושאי השיקום במדינת ישראל, לרבות בגריאטריה שיקומית.
הדבר אף עשוי להביא לשיפור בהפניית החולים למסלולי השיקום הנכונים להם, ויותר מכך לשיתופי פעולה טובים יותר בין מסגרות השיקום השונות, שיסייעו לחולים העוברים ממסגרת אחת (כגון שיקום באשפוז) למסגרת אחרת (כגון שיקום בקהילה).
בחינת הנושא חייבת לכלול גם את האפשרויות השונות לתיאום דרכי פעולה משותפות בין האגף הייעודי לכשיוקם ובין האגף לגריאטריה, האמון על שירותי הרפואה לקשישים.
אי-מתן אישור להפעלת מיטות פרטיות לגריאטריה שיקומית: (א) הפעלת מיטות פרטיות לגריאטריה שיקומית בטבריה: בינואר 2010 אישר מנכ"ל המשרד דאז- ד"ר איתן חי-עם, את המלצת ועדת הפרויקטים מאותו מועד להציע למוסד הסיעודי הפרטי "נאות טבריה" לפתוח מחלקה לגריאטריה שיקומית בת 18 מיטות.
נמצא כי למרות המלצה נוספת של ועדת הפרויקטים של המשרד מפברואר 2011 , ולמרות עמדת האגף לגריאטריה כי יש לאשר למוסד הסיעודי הפרטי "נאות טבריה" להפעיל 18 מיטות לגריאטריה שיקומית בטבריה, ואף שצוין שהדבר לא יפגע בתכניות לפיתוח מיטות נוספות בפוריה, החליט בפברואר 2011 , מנכ"ל המשרד כיום, פרופ' רוני גמזו (להלן- מנכ"ל המשרד), באמצעות קביעת מדיניות לעידוד הרפואה הציבורית בלבד, שלא לאשר את ההמלצה עד שלא ייפתחו מיטות נוספות לגריאטריה שיקומית בפוריה.
יוצא אפוא כי על אף המחסור המתמשך, עיכב המנכ"ל הקלה חלקית במצוקת המיטות לגריאטריה שיקומית במחוז הצפון.
משרד הבריאות בתשובתו מנובמבר 2011 מסר כי במאי2011 ,, במהלך הביקורת החליט מנכ"ל המשרד לאשר את בקשת "נאות טבריה" להפעיל 18 מיטות לגריאטריה שיקומית.
(ב) הפעלת מיטות פרטיות לגריאטריה שיקומית בנשר: נמצא כי בספטמבר 2010 דחה המשרד בקשות של חברת "בית בלב" להגדיל את מספר המיטות לגריאטריה שיקומית שהחברה מפעילה במוסד בנשר במחוז חיפה, מ-18 מיטות ל-36 , למרות קרבתה של העיר למחוז הצפון ועל אף המצוקה שיש משרד הבריאות 317 .
כאמור במחוז זה במיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית.
גם בעניין זהנמנעה הקלה של המצוקה המתמשכת במיטות לגריאטריה שיקומית.
אגף התקציבים במשרד האוצר בתגובתו מאוקטובר 2011 ציין כי "בחודשים האחרונים דחה משרד הבריאות את רובן של הבקשות שהגישו מוסדות לא ממשלתיים לפתיחת מיטות.
זאת, למרות המחסור במיטות שיקום ומונשמים.
והמלצותיה ומהחלטות מנכ"ל המשרד עולה, כי ]ועדת הפרויקטים[ מדיוני הוועדה השיקול המרכזי בדחיית הבקשות כאמור הינו שמירה וחיזוק המוסדות שבבעלות המשרד".
עוד ציין אגף התקציבים כי "באחדים מהדיונים הציגו חברי הוועדה את עמדת המנכ"ל בנושאים של סדר היום, כפי שנמסרה להם, לכאורה, בניגוד לתפקיד הוועדה לייעץ למנכ"ל".
עמדת אגף התקציבים היא ש"כל זמן שלא צומצם ניגוד הענייניים של משרד הבריאות, בטווח הקצר יש לבחון שינוי משמעותי בנהלי הבחינה והאישור של הפעלת מיטות אשפוז.
בטווח הבינוני והארוך, על משרד הבריאות לפעול לצמצום הבעלות הממשלתית על בתי חולים גריאטריים ואחרים".
מהמשרד נמסר כי "בעוד שהאוצר דוחף למיטות לא-ממשלתיות, במערכות לכאורה ציבוריות או פרטיות, מדיניות המשרד היא לחזק את השיקום עם שירות ציבורי מלא.
קיים חשש מהפרטה של מערך השיקום של כלל האוכלוסיי ה - מהלך שיהיו לו השלכות על איכות הטיפול.
פעילות המשרד משקפת מדיניות זו".
מנהל פלימן בתגובתו מאוקטובר 2011 מסר שלדעתו, "הרחבת מיטות השיקום בנשר תגרום להעמקת עודף מיטות אשפוז באזור חיפה, תיצור כפילות במשאבי אנוש ובזבוז תשתיות הנתמכות על ידי כוח אדם מקצועי ומנוסה המועסק בבית החולים פלימן".
מנכ"ל "בית בלב" מסר בתגובתו מאוקטובר 2011 כי משרד הבריאות, מתוך רצון להגן על המוסדות שבבעלותו, מסרב להעניק רישיונות נוספים למיטות לשיקום גריאטרי למרות שקיימות 36 מיטות נוספות, מצוידות ומ וכנות לקליטת חולים לשיקום לאלתר.
הגם ששיעור ניכר מהחולים ב"בית בלב" הם ממחוז הצפון ועל אף שמוסד זה הסכים להתחייב לפני מנכ"ל המשרד שבדרך של קבע יוקצו מחצית מהמיטות בנשר עבור חולים תושבי הצפון.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון מחדש את החלטתו שלא לאשר ל"בית בלב" בנשר רישיון למיטות נוספות לגריאטריה שיקומית מפאת מצוקת המיטות המתמשכת במחוז הצפון והנזקים הנגרמים מכך.
בכל הנוגע לטענת משרד האוצר על ניגוד העניינים שבו נמצא משרד הבריאות, ציינה הנציבות בתשובתה מאוקטובר 2011 כי לפני כשנה סוכם בין הנציב ובין מנכ"ל משרד הבריאות מתווה לפתרון; על פיו, תוקם יחידת סמך שבראשה יכהן מנכ"ל לניהול בתי החולים, ומנכ"ל המשרד יהיה המאסדר (הרגולטור).
עוד נמסר כי בעת האחרונה העלה המשרד לפני הנציבות את הקושי ביישום המתווה, וכיום נדונות אפשרויות אחרות.
לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום לבחון בחינה מעמיקה את הטענות בדבר ניגוד עניינים מובנה של משרד הבריאות בין מעמדו כמאסדר לבין מעמדו כבעלים וכמפעיל של בתי חולים ממשלתיים; תכליתה של בחינה זו היא להבטיח קבלת החלטות ענייניות בנושאים אלה ולמצוא דרכים לצמצם את מידת ניגוד העניינים, במידה שקיימת.
תיאום בין מערכות ציבוריות שונות הפועלות בנושא השיקום: כדי להשיג את מטרות השיקום - החזרת הקשיש לתפקודיו הקודמים, מחוץ לשיקום הרפואי צריך גם לפעול למען שיקום חברתי.
לשיקום הרפואי אחראית מערכת הבריאות אבל לשיקום תפקודים אחרים, כמו התפקוד החברתי, אחראיות מערכות ציבוריות, דוגמת המוסד לביטוח לאומי, משרד הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - משרד הרווחה) והרשויות המקומיות.
כדי להשיג יעילות מרבית בתהליך השיקום, חשוב לתאם בין מערכות אלו.
עמותת "נאמן"90 מסרה למשרד מבקר המדינה בנובמבר2011 כי בשל חוסר תיאום בין המערכות, לא ניתן השיקום המיטבי לחולים.
כך לדוגמה, קופות החולים אינן אחראיות לוודא שהרשות המקומית מכירה את החולים המשתחררים לאחר אירוע מוחי לקהילה, החולים אינם ערים לזכויותיהם לשיקום תעסוקתי, הניתן על ידי הקרן למפעלים מיוחדים של משרד הרווחה, ורבים נותרים ספונים בביתם ללא ניצול הפתרונות שיש עבורם בקהילה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול את המלצת ארגוני זכויות החולים, כפי שהוצגה בינואר 2011 לפני מנכ"ל המשרד, להקים צוות רב- משרדי שירכז את נושאי השיקום על היבטיו השונים לכל אוכלוסיית החולים והנכים הזקוקה לשיקום רפואי וחברתי.
מנכ"לית המוסד לביטוח לאומי, גב' אסתר דומיניסיני, מסרה בתגובתה מינואר 2012 שניתן לצרף לצוות נציג מהאגף לפיתוח שירותים של המוסד לביטוח לאומי שתפקידו, בין היתר, לממן פעולות המיועדות לפיתוח ושיפור שירותים לקשישים מוגבלים, באמצעות הקרן לקידום תכניות סיעוד.
 נמצאו ליקויים מבניים בתחומי השיקום והגריאטריה השיקומית המעידים על חוסר יעילות מערכתית, ובסופו של דבר - פוגעים בשיקומם של הקשישים.
90 עמותת "נאמן" לנפגעי אירוע מוחי פועלת להגברת ה מודעות לשכיחות הגוברת של אירוע מוחי ולמניעתה, לשיפור איכות החיים של הנפגעים בתחום התפקודי, החברתי והרגשי ולשדרוג הזכויות והשירותים העומדים לרשות הנפגעים.
על המשרד וקופות החולים לפעול למניעת מקרים נשנים של חוסר יעילות מערכתית, כפי שאירע בעת האחרונה בפלימן; יש לדון ע ל מערך הגריאטריה השיקומית כולו ועל יחסי הגומלין בין השיקום לגריאטריה השיקומית הן במטה משרד הבריאות והן במחלקות בתי החולים.
מתן שיקום לקשישים המתגוררים בדיור מוגן .
בישראל מתגוררים כ -15,000 קשישים בדיור מוגן 91 .
במסגרות הדיור המוגן מקבלים הקשישים שירותי שיקום מסוימים באמצעות היחידות לטיפולי בית של קופות החולים וכן באמצעות צוות רפואי וסיעודי של הדיור המוגן במימון פרטי של המוסד או של המשפחה.
נמצא כי לאחר אשפוז במחלקות לאשפוז חריף בבית החולים, קשישים חוזרים לדיור המוגן שבו התגוררו בטרם האשפוז, לעתים בלא שמיצו את הליך השיקום באשפוז או בלי שהופנו להמשך טיפול שיקומי בקהילה, ונדרש המשך של טיפול שיקומי במסגרת הדיור המוגן.
ואולם בביקורת עלה כי קופות החולים אינן מאפשרות לצוות הרפואי בדיור המוגן גישה לרשומות הרפואיות הממוחשבות של הקשישים92.
לכן, בשעה שהצוות הרפואי בדיור המוגן מזהה צורך בטיפול רפואי בקשיש לרבות שיקומו, ההיסטוריה הרפואית שלו אינה חשופה לפניו, והדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול בו ולעתים אף לגרום נזק של ממש.
כמו כן, לאחר טיפול רפואי שקיבל הקשיש בדיור המוגן, הרשומות הרפואיות שלו בקופות החולים אינן מתעדכנות לגבי הטיפולים שקיבל.
במצב דברים זה, כשהקשיש מגיע לרופא המטפל בקופה או לאשפוז נוסף, הרשומה הרפואית שלו אינה עדכנית ונכונה.
לעומת זאת, כשהיחידות לטיפולי בית של קופות החולים מטפלות בקשיש בדיור המוגן, הן מעדכנות את הרשומה הרפואית בקופה.
לאומית בתשובתה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2011 כתבה כי היא מוכנה לאפשר לצוותים רפואיים בדיור המוגן גישה לתיק הרפואי הממוחשב של המטופל ובלבד שיעמדו בכל תנאי הסודיות הרפואית הנדרשים.
מאוחדת בתשובתה מאוקטובר 2011 מסרה כי אין אפשרות לחבר את כלל המוסדות הסיעודיים לרשת הממוחשבת של הקופה ובשל מיעוט המבוטחים במסגרות אלו, גם אין הצדקה לעשות כן.
עם זאת, כל חולה וכל הנהלת מחלקה .
91 מסגרות דיור שבהן גרים בדרך כלל קשישים עצמאיים.
מסגרת הדיור המוגן מעניקה למתגוררים בה שירותים שונים, כגון שמירה, תחזוקה וחלק משירותי הבריאות.
92 למעט הכללית המאפשרת לצוותים רפואיים ברשת דיור מוגן הקשורה אליה, לעבוד עם המערכת הרפואית הממוחשבת שלה.
רשאים לקבל עותק של התיק הרפואי של המטופל לאחר חתימה על מסמך ויתור סודיות.
מכבי בתשובתה מאוקטובר 2011 מסרה כי "הנגישות לרשומות רפואיות במסגרות הדיור המוגן הינה בעייתית (בדומה למצב בבתי חולים) וטרם הוסדרה על ידי הרגולטור".
בבתים של דיור מוגן שבהסדר עם מכבי מחליפים מידע, אך אין גישה ישירה לרשומות רפואיות.
אמנם במכבי יש תיק אחוד המאפשר גישה לכל הרופאים של הארגון, אך אי-אפשר לחשוף את התיק הרפואי לעיני גוף הנותן שירות חיצוני לקופה.
הכללית בתשובתה מנובמבר 2011 ציינה כי היא מאפשרת לצוותים במסגרות של רשת דיור מוגן מסוים, הקשורה אליה, לעבוד עם המערכת הרפואית הממוחשבת שלה לרבות עדכון הרשומות הרפואיות, הזמנת בדיקות, תרופות ועוד.
לדברי הכללית, הסידור הזה מופעל עם אותה רשת דיור המוגן, והכללית מוכנה להסדר דומה עם מוסדות נוספים.
לדעת משרד מבקר המדינה, מכיוון שמדובר כאמור באוכלוסייה של כ- 15,000 קשישים הנמצאים בדיור מוגן ונזקקים ברובם לטיפולים רפואיים רבים, לרבות טיפולים של שיקום, ומכיוון שקיימת בעייתיות בשיתוף המידע הרפואי בין המוסדות לדיור מוגן ובין קופות החולים, על המשרד וקופות החולים להסדיר את הנושא כדי שתתאפשר הן אמינות של הרשומות הרפואיות האישיות של הקשישים וכן כדי להבטיח טיפול נאות ואיכותי בקשישים לאור מידע רפואי אמין ועדכני.
חסמים כלכליים במתן שיקום לקשישים .
קיצור משך הזמן של הטי פול השיקומי באשפוז בשל שיקולים כלכליים: דוח מסכם של ועדה בין-משרדית בנושא של אירוע מוחי מ-200793 ,קבע כי בשל עלותו הגבוהה יחסית של הטיפול השיקומי באשפוז התקצר מאוד משך האשפוז השיקומי.
כך למשל, על פי נתונים שנאספו במחלקות לשיקום נוירולוגי בבית לוינשטיין, שבהן מרבית המאושפזים הם חולים לאחר אירוע מוחי, פחת משך האשפוז הממוצע מ-90 יום בשנים 1990 -1995 לכ-50 יום בשנת 2005 (צמצום של כ-45% ).
כאמור, משך ימי האשפוז הממוצעים בכל המחלקות לגריאטריה שיקומית פחת במידה ניכרת - מ-37.
5 ימי אשפוז בממוצע בשנת 2003 ל-26.
9 בשנת2009 (צמצום של כ-28%.
93 בינואר2007 מינו מנכ"לי משרדי הבריאות והרווחה ועדה בין -משרדית לבדוק ולהמליץ בנושא הטיפול בנפגעי שבץ מוחי.
הוועדה מונתה כמענה ליזמת עמותת "נאמן" ובעקבות פניית יו"ר ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת לשרי הבריאות והרווחה.
על המשרד לבחון אם ההפחתה במשך האשפוז הממוצע מוצדקת ולפעול על פי המלצות הוועדה בין השאר כדי לוודא הבטחת איכות בשירותי השיקום ולוודא ששיקולים כלכליים לא יגרמו לפגיעה בהליך השיקום.
ליקויים בזמינות של טיפולי הפיזיותרפיה בקהילה 1.
זמני המת נה מירביים: חלק מהחולים משלימים בקהילה את הליך השיקום שהתחילו בו באשפוז.
לשיקום בקהילה יתרונות רבים, לרבות כלכליים; ואכן, קופות החולים פועלות לקידום השיקום בקהילה, אולם המסגרות לשיקום בקהילה עדיין סובלות מליקויים.
למשל, חוסר באמות מידה לשיקום בבית ובמרכזים לשיקום יום ואי-זמינות של חלק ממקצועות הבריאות החיוניים לשיקום יעיל במקומות אלו.
לדוגמה, ממחקר שעשו האגודה לזכויות החולה בישראל והמסלול האקדמי במכללה למינהל בחודשים מרץ-אפריל 2010 עלה כי למעט לאומית, אף לא אחת מקופות החולים עומדת בנוהל המשרד94, הקובע בין השאר הוראות לגבי זמני ההמתנה המרביים לקבלת טיפולי פיזיותרפיה.
הכללית בתשובתה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2011 ביקשה לציין כי היא עושה מאמצים גדולים לשיפור הזמינות לגבי טיפולי הפיזיותרפיה בקהילה, הן לגבי חולים דחופים והן לגבי חולים כרוניים.
המכסה לטיפולי פ יזיותרפיה בסל שירותי הבריאות: כל אחת מקופות החולים קבעה למבוטחיה סל שירותים לטיפולי הפיזיותרפיה.
כך למשל, הכללית קבעה כי לחולים חריפים יינתנו בשנה עד 25 טיפולים לכל אבחנה רפואית משך שלושה חודשים רצופים, ולמטופלים כרוניים - עד 12 טיפולים בשנה לכל אבחנה95.
לאומית קבעה סל שירותים דומה, למעט מקרים חריפים שבהם יינתנו עד 36 טיפולים לפי אישור של רופא מחוזי.
בניגוד להן נקבע במכבי ובמאוחדת כי כל מקרה יישקל לגופו ויוחלט על מכסת טיפולי הפיזיותרפיה לפי הצורך הרפואי ועל פי החלטת הפיזיותרפיסט המטפל96 .
בביקורת עלה כי לעתים נדרשים טיפולים רבים יותר ממה שאישרו קופות החולים, והחולים נדרשים לשלם עליהם מכספם.
לכן, למשל, המרכז הרפואי רעות פרסם באתר האינטרנט שלו את האפשרות לקבל טיפולי פיזיותרפיה באופן פרטי, גם לאלה הנזקקים לשיקום לאחר שבץ מוחי ולאחר ניתוחים אורתופדיים.
כמו כן, ביוני 2010 קבע חוזר הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים (שב"ן) במשרד97 כי יש חוסר בהירות בנושא, וקופות החולים כללו בחישוב המכסה של טיפולי הפיזיותרפיה במצבים כרוניים גם מפגשי אבחון קדם -טיפוליים, המיועדים לאבחון וקביעת תכנית הטיפול; וכי בשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) .
94 'חוזר מינהל רפואה מס46/2009 ", "נוהל שירותי הפיזיותרפיה במכונים בקהילה (דצמבר 2009.
) 95 יצוין כי בפסק דין של בית הדין הארצי לעבודה שניתן ב-8.
98 על ערעור בתובענה שהוגשה על ידי חולות בטרשת נפוצה נגד הכללית והמשרד, קבע בית המשפט כי כל עוד לא שונה "סל שירותי הבריאות", נבצר ממנו להיעתר לבקשת המערערות לחייב את הכללית לתת להן טיפול פיזיותרפי מחוץ לקבוע בסל השירותים.
מתוך אתר האינטרנט של האגודה לזכויות החולה.
97 'חוזר מס8/10 , "טיפולי פיזיותרפיה לרבות הידרותרפיה במסגרת הסל הבסיסי" (יוני 2010.
שמציעות הכללית ולאומית אפשר לקבל טיפולים נוספים בהשתתפות עצמית, מחוץ למכסת הטיפולים הכלולים בסל הבריאות שלהן.
נציגי קופות החולים מסרו למשרד מבקר המדינה שבדרך כלל הם נוקטים גמישות בכל הנוגע למכסת טיפולי הפיזיותרפיה הניתנים בקהילה, והפיזיותרפיסט המטפל יכול להמליץ או להחליט על הוספת טיפולים מחוץ למכסה שנקבעה בסל שירותי הבריאות שלהן.
כך למשל, מאוחדת כתבה למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2011 כי היא אינה מגבילה את מכסת הטיפולים הפיזיותרפיים, וסיום הטיפול השיקומי נקבע רק משהושגו יעדיו או עקב ירידה בקצב השיפור, באישור של רופא גריאטרי או רופא לשיקום.
משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד וקופות החולים להבהיר את עניין המכסה לטיפולי הפיזיותרפיה כפי שנקבעה בסל שירותי הבריאות; בין השאר, כדי למנוע השפעה של שיקולים כלכליים על מתן השירות במחוזות שונים של אות ה הקופה, וכך לגרום לאי -שוויון בקבלת השירותים.
לפי הצורך, על המשרד להמליץ לוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות98 (להלן- ועדת הסל) על עדכון המכסה.