HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
נפש באותה שנה התקב לה החלטת ממשלה 32 להוסיף960 מיטות אשפוז בתוך שש שנים, ועל פי התחשיב שקבעה ההחלטה יועדו 442 .
מהן לפריפריה מנתונים שמסר המשרד בתשובתו מנובמבר 2012 למשרד מבקר המדינה עולה שבשנים 2011 -2012 נוספו125 מיטות אשפוז בבתי חולים בפריפריה מכלל375 המיטות שנוספו בכל בתי החולים בארץ.
המשרד הסביר כי פתיחת מיטות כרוכה בתהליכים מסוימים כמו הכנת תשתיות וגיוס כוח אדם.
מיטות אשפוז לשיקום גריאטרי ולשיקום כללי : בנוסף למחסור הארצי לאורך שנים במיטות לשיקום גריאטרי33 ובמיטות לשיקום כללי34 , קיימים במשך השנים פערים בין הפריפריה למרכז במספר המיטות האלה והתפוסה בהן גבוהה.
לדוגמה, בדוח שנתי 62 שפורסם במאי 2012 נאמר כי במחוז הצפון יש על כל 3,200 קשישים מיטה אחת לשיקום או לגריאטריה שיקומית כאשר הממוצע הארצי הוא מיטה לכ-486 .
29 ,משרד הבריאות השוואות בינלאומיות של מערכות הבריאות: ארצות ה - OECD וישראל- 2009 , יוני 2011 ,; ראו גם מבקר המדינהדוח שנתי 61ב ( 2011 ), בפרק "מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים", עמ' 169.
30 ,משרד הבריאותמוסדות האשפוז והיח ידות לאשפוז יום בישראל 2010 , ,חלק א מגמות באשפוז, עמ' 40.
31 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 61ב ( 2011 '), עמ169.
32 'החלטה מס 2917 מיום 27.
33 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 62 ( 2012 ,), חלק ראשוןעמ' 283 ו-296.
34 ( בפריפריה יש מיטות ספורות בלבד לשיקום כללי 0.
ראו משרד הבריאות, תחום מידע ומיחשוב, מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל ( 2010 '), חלק ב, עמ30.
כאשר חסרות מיטות אשפוז במחלקות השיקום, חולים הזקוקים לשיקום נשלחים למקומות הרחוקים ממקומות מגוריהם, והמשפחות מתקשות לתמוך בחולה המאושפז.
קיימים מקרים שקשישים הופכים לחולים סיעודיים משום שלא עברו תהליך שיקום, בין היתר, עקב רצונן של קופות החולים להעבירם למקומות מרוחקים לצורך שיקומם.
משרד מבקר המדינה העיר למשרד שעליו לפעול להוספת מיטות אשפוז במחלקות השיקום בפריפריה.
בתשובתו מנובמבר 2012 הודיע המשרד כי בשנים 2013 -2014 ייפתחו בפריפריה, בצפון ובדרום, כ-200 ( מיטות שיקום51 .
)מהן לשיקום כללי בדרום תשתיות בריאות פרטיות בפריפריה : התשתיות הפרטיות מעניקות מענה רפואי משלים במקרים שצריך להמתין זמן רב בגלל תורים ארוכים או שיש לבחור רופא מנתח וכדומה.
מתמונת המצב עולה שבמרכז הארץ מוצע שפע של שירותי בריאות פרטיים במסגרות השונות של בתי החולים, של המרפאות ושל מרפאות הרופאים העצמאים; לעומת זאת , בפריפריה (בעיקר בצפון) כמעט שאין מוצעים שירותי בריאות פרטיים, לכן תושבי הפריפריה מוגבלים ביכולתם לקבל חלופות לטיפולים שהם נזקקים להם.
טכנולוגיות מתקדמות לטיפול בחולים תקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים), התשנ"ד - 1994 , קובעות שלצורך הצבת מכשירים ר פואיים שונים, כמו MRI ומאיצים קוויים 35 , יש צורך ברישיון ממשרד הבריאות.
לפי נתוני המשרד מאוקטובר 2010 , באותה עת היו בכל בתי החולים בארץ עשרה מכשירי MRI , ומהם מכשיר נייח אחד בסורוקה ומכשיר נייד אחד ששירת את בתי החולים זיו, נהרייה והעמק בצפון ואת הלל יפה בחדרה.
באותו מועד היו בארץ 21 מאיצים קוויים36 ומהם שלושה בלבד בסורוקה.
באזורים שאין בהם מיכשור כזה, החולים (לרבות קשישים) נאלצים להיטלטל בתחבורה ציבורית או ברכבם במשך שעות כדי לבצע את הבדיקות או לקבל את הטיפולים (טיפולי מאיץ קווי לחולי סרטן ניתנים לעתים שלוש פעמים בשבוע ויותר).
בשנים 2010 -2011 פעלו משרדי הבריאות והאוצר להוספת מכשירים מיוחדים ולסיוע במימון רכישתם.
בעקבות יזמה זו, עד ספטמבר 2012 כבר החלו לפעול בפריפריה (בנוסף לסורוקה) שלושה מכשירי MRI חדשים נוספים מבין הארבעה .
35 MRI משמש לדימות הגוף והוא גם כלי עזר לפני ביצוע פעולות פולשניות; מאיץ קווי משמש לטיפול בחולים במחלות ממאירות באמצעות סדרת טיפולים.
36 על פי מדיניותו של משרד הבריאות מכשירים אלה נדרשים ב"מרכזי על", דהיינו בתי חולים המציעים לנפגעי טראומה את רמת השירות האיכותית ביותר החל מזמינות התשתיות דרך שירותים רפואיים וכלה בכוח אדם רפואי וסיעודי.
המשרד מסר למשרד מבקר המדינה כי הוא פועל לרכישת שני מכשירים נייחים נוספים - אחד לזיו ואחד לפוריה.
אשר למאיץ הקווי, זיו קיבל אישור לרכוש מכשיר אחד והמשרד התחייב לממן כ-10 מיליון ש"ח מעלותו .
37 אחד נייח בנהרייה ושני ניידים - אחד באזור הדרום לרבות אילת, והאחר משותף לבית חולים העמק ולבית חולים בנצרת.
(כ-57 מיליון ש"ח כולל בנייה וציוד נלווה) ולשם כך פרסם מכרז לרכישתו.
המשרד הוסיף כי הוא בוחן את האפשרות לאשר רכישת מאיץ קווי גם לבית חולים העמק.
השימוש בשירות רפואה מרחוק .
רפואהמרחוק (( Telemedicine היאטכנולוגי ית תקשורת ומידע מתקדמת , שאינה מאפשרת אמנם לבצע בדיקה פיזית ממשית של המטופל, אך מאפשרת לבצע אבחון, מעקב ו מתן ייעוץ ל טיפול קליני גם כאשר המטופל והיועץ הרפואי רחוקים זה מזה.
הטיפול נעשה באמצעות מצלמות המאפשרות שיחות ועידת וידאו בין הגורם המייעץ או המטפל (רופא או עובד מקצועי או עובד פארה-רפואי) לגורם המקבל ייעוץ (חולה או רופא ראשוני או אחות).
ניתן למצוא גם אמצעים פשוטים יותר, כמו אקו -פקס38 , המאפשרים אבחון מרחוק.
כנס ים המלח 201039 דן בחשיבות השימוש ברפואה מרחוק במערכת הבריאות40 .
מכבי משתמשת באופן ניכר באמצעי זה במקומות מרוחקים.
רופאי בתי החולים סורוקה ויוספטל, שניהם בבעלות הכללית, נוהגים לערוך התייעצות מקוונת משותפת לצורך אבחון מהיר של שבץ מוחי אצל חולים ביוספטל, וקובעים יחד אם יש להתחיל טיפול בתרופה מיוחדת להמסת קריש הדם כבר במהלך הסעת החולה באמבולנס לסורוקה.
מכבי מפעילה מוקד אבחון לתחומי סוכרת, גסטרו, דיאטה, פסיכיאטריה, רוקחות קלינית ולחניכת פיזיותרפיסטים.
המוקד ממוקם בתל אביב והוא מאבחן מקרים שונים מרחבי הארץ, כולל אבחון חולים מהפריפריה 41 .
רפואהמרחוק יכולה לסייע לבתי החולים בפריפריה לייצר שיתופי פעולה עם בתי החולים במרכז.
במאי 2012 פרסם המשרד אמות מידה ונהלים למתן מרחוק של שירותי בריאות.
החוזר חל על כל בתי החולים42.
בדיקת אקו לב הנעשית במקום אחד ומועברת בפקס למקום אחר לצורך אבחון 39 ,כנס שמקיים מדי שנה המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות בסוגיות מרכזיות בנושאי בריאות העומדות על סדר היום.
40 המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות (ע"ר), מערכת הבריאות בעידן הדיגיטלי, כנס ים המלח ה -11 , מאי 2010 .
41 ביולי 2012 הפעילה מכבי מוקד טלה-רפואה במרכז הרפואי שיבא לכ - 3,000 חולים הסובלים מאי-ספיקת לב, חולים הסובלים מאי -ספיקת ריאות עם קשיי נשימה חמורים, חולי סוכרת בשבועות הראשונים לתחילת הטיפול באינסולין, וחולים המרותקים לביתם.
עד יולי 2013 מכבי מתכננת לטפל בכ- 10,000 חולים באמצעות המוקד.
מדובר בפרויקט האמור להיטיב עם החולים, ובד בבד גם להקטין את מספר הפניות לחדרי המיון ולמנוע אשפוזים בבתי החולים, ובכך לחסוך במשאבים יקרים.
42 'חוזר מינהל רפואה מס 15/2012 - "אמות מידה להפעלת שירותי בריאות מרחוק (טלה-בריאות / טלה-רפואה / Telemedicine )", מיום 20.
ההסתייעותברפואה מרחוק היא יזמה ברוכה, אם כי יש להדגיש שרפואה מרחוק אינה תחליף לבדיקות ואבחונים שעל הרופאים לבצע פיזית עם החולה.
אולם בהיעדר שירותי רפואה שונים במקומות מרוחקים, שירות זה עשוי לשפר את המענה הרפואי.
משיחות של נציגי משרד מבקר המדינה עם בכירים במערכת הבר יאות עלה שבמערכת הבריאות בכללותה (בתי החולים וכן חלק מקופות חולים) אין שימוש מספק בטכנולוגיה זו43.
משרד מבקר המדינה ממליץ לכל בתי החולים ולכל הקופות לבחון את האפשרויות להשתמש ברפואה מרחוק.
שימוש בטכנולוגיה הזאת יאפשר שיתופי פעולה בין בתי החולים בפריפריה לאל ה שבמרכז, וגם בין המרפאות של הקופות בפריפריה ומרפאותיהן המקצועיות ובין בתי החולים.
שיתופי פעולה כאלה ישפרו את השירות הרפואי המוצע לחולים, יסייעו במניעת אשפוזים מיותרים ובהקלת העומס בחדרי המיון ויביאו לידי חיסכון בעלויות.
עם זאת יש להקפיד שהשימוש ברפואה מרחוק לא יגביר את אי -השוויון בבריאות ולא ייצור שני סוגי מעמדות של חולים - חולים במרכז שיטפלו בהם רופאים וחולים בפריפריה שיאובחנו ויטופלו באמצעות רפואה מרחוק.
 ראויה לציון ההעדפה המתקנת שנקט באחרונה משרד הבריאות כלפי הפריפריה בתחום המכשור הרפואי הדורש רישוי, ועל כך שקבע אמות מידה ונהלים למתן מרחוק של שירותי בריאות בניסיון לשפר את רמת השירות הניתן בפריפריה.
מקורות כספיים וקשיים תפעוליים של בתי החולים בפריפריה .
הכנסותיהם של בתי חולים מגיעות בעיקר מטיפול במבוטחיהן של קופות החולים; בנוסף, הם מתקיימים גם ממקורות כספיים חיצוניים כמו תרומות, תיירות רפואית ומחקרים.
רמת ההכנסות של בתי החולים במרכז מאפשרת להם לרוב לפעול ברמה סבירה.
לעומת זאת, בתי החולים בפריפריה פועלים בתרבות של מצוקה תקציבית ו בגירעונות תמידי ים, הפוגעים בתפקודם התקין.
להלן דוגמאות אחדות למקורות כספיים ולהשפעתם על מצב בתי החולים הממשלתיים בפריפריה לעומת המרכז44 : .
43 ,ראו גם משרד הבריאות התאמת תשתיות שירותי הרפואה למגמות והתפתחות עתידיות, תכנית היישום לשנת 2012, נ ובמבר 2011, 'עמ20 .
בין היתר נאמר בתכנית היישום, שבמערכת הבריאות אין שימוש מספק בטכנולוגיות של טלה-רפואה.
44 הסכומים לקוחים מתוך דוח פיננסי 2010 במרכזים הרפואיים הכלליים , משרד הבריאות, יולי 2011 .
; וכן מהודעותיהם של בתי החולים משרד הבריאות 827 .
)(א תרומות: ליד כל בית חולים יש "אגודת ידידים" המגייסת תרומות לפעילותו45 .
חלק מהתרומות מתקבלות גם בתאגידי הבריאות המאוגדים כעמותות שהן ישויות משפטיות .
45 אגודות הידידים הן עמותות שאינן גופים מבוקרים.
נפרדות מבתי החולים 46 .
תקציבי התרומות משמשים בעיקר לשיפור תשתיות למיניהן.
מאחר שבתי החולים בפריפריה ממעטים לקבל תרומות, הם לא יכולים לממן פעולות רבות לשיפור תשתיותיהם47 .
למשל, בשנת 2010 גייס כל אחד מבתי החולים בפריפריה כמה מיליוני שקלים, לעומת כמה מאות מיליוני שקלים שגייסו בתי החולים במרכז.
מאחר שבתי החולים במרכז מקבלים הרבה יותר תרומות, יש להם יותר אפשרויות לבנות תשתיות חדשות או לשפר תשתיות קיימות 48 .
תקציבי הפיתוח של המשרד אמנם מופנים ברובם לבתי חולים שמקבלים מעט תרומות, אך לרוב מדובר בסכומים קטנים יחסית לסכומים העומדים לרשות בתי החולים במרכז המגייסים תרומות.
הפערים בגובה התרומות שבתי החולים מקבלים מקבעים יותר ויותר את אי -השוויון בין המרכז לפריפריה.
כבר בשנת 2011 העיר משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות כי אחת הדרכים לצמצום הפערים היא בניית מאגר כללי של תרומות שמשרד הבריאות יקצה לפי הצרכים השונים ועל פי סדרי העדיפויות של מערכת הבריאות בכללותה.
דרך נוספת היא להעביר למשרד הבריאות אחוז מסוים מסכומי התרומות המתקבלות במרכזים הרפואיים במרכז הארץ, והוא יחלק אותו לבתי החולים בפריפריה על פי הצרכים וסדרי העדיפויות.
המשרד לא פעל בנושא זה, למעט טיוטת ח וזר שהכין בנושא בשנת 2011 .
על המשרד לבחון את הדרכים שיאפשרו את צמצום אי -השוויון במקורות הכספיים בין בתי החולים בפריפריה לאלה במרכז, בשים לב לזהירות הנדרשת בהקצאת כספי תורמים שיועדו למטרות מוגדרות.
(ב) הפעילות הכספית של תאגידי הבריאות : הפעילות הכספית של תאגידי הבריאות בבתי החולים בפריפריה נמוכה מזו במרכז.
בנהרייה ובפוריה היא עומדת על כ-%7 מסך המחזור הכספי שנרשם בשנת 201049 , לעומת ממוצע של כ-%32 מסך המחזור הכספי של שיבא ואיכילוב באותה שנה50 .
המשרד אחראי לתאגידים וביכולתו להגדיל את מסגרת פעילותם.
הכנסות גבוהות בתאגידי הבריאות מאפשרות למנהל בית החולים לפעול בגמישות רבה יותר.
למשל, הן מאפשרות העסקת כוח אדם רפואי, סיעודי ומינהלי נוסף לביצוע פעולות רפואיות, כמו ניתוחים ובדיקות, ללא מגבלת תקנים.
כמו כן, הן מאפשרות לבצע עבודות בינוי ופיתוח שאינן כלולות בתקציב הפיתוח של המשרד.
46 שם[ תאגיד בריאות נקרא "קרן מחקרים רפואיים פיתוח תשתיות ושירותי בריאות ליד "; ראו גם מבקר המדינה, ]בית החולים דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים'', עמ' 399.
47 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 61ב ( 2011,) בפרק "תרומות לבתי חולים וקשריהם עם אגודות הידידים", עמ' 741.
48 'ראו גם בדוח זה בפרק "בינוי ותשתיות במערכת הבריאות", עמ717.
49 סך מחזור הפעילות השנתית של התאגיד בנהרייה היה 32 מיליון ש"ח מתוך סך הפעילות של המרכז הרפואי שעמד על 549 מיליון ש"ח (כ-6% ); סך מחזור הפעילות השנתית של פוריה היה כ-17 מיליון ש"ח מתוך211 מיליון ש"ח (כ-8% .
) 50 בשנת 2010 סך מחזור הפעילות של התאגיד בשיבא היה673 מיליון ש"ח מתוך סך הפעילות של המרכז הרפואי שעמד על 1.
9 מיליארד ש"ח (כ-35% ); באיכילוב היה סך מחזור הפעילות של התאגיד 447 מיליון ש"ח מתוך 1.
6 מיליארד ש"ח (כ-28%.
מטבע הדברים, כשההכנסות בתאגיד הבריאות נמוכות נותר מעט מאוד מקום לפעולות מן הסוג הזה.
(ג) טיפולים רפואיים לאנשים מחו"ל : עשרות אלפי אנשים מחו"ל מגיעים לארץ לטיפולים רפואיים ולניתוחים (להלן - תיירות רפואית), והתשלום בגין הטיפולים האלה הוא מקור הכנסה נוסף של בית החולים.
תיירות רפואית מתקיימת ברובה במרכז הארץ; בשנת 2010 לא היו לפוריה ולזיו כל הכנסות מתיירות רפואית, ובנהרייה ההכנסות היו רק כחצי מיליון ש"ח.
בשיבא ובאיכילוב, לעומת זאת, הסתכמו ההכנסות מתיירות רפואית באותה שנה ב-77 מיליון ש"ח ובכ-60 מיליון ש"ח, בהתאמה.
כדי לסייע לבתי חולים שהכנסותיהם מתיירות רפואית נמוכות, כלל משרד הבריאות סעיף בטיוטת חוזר המנכ"ל בנושא "תיירות רפואית" מיוני 2011 , האומר כי "מנכ"ל משרד הבריאות יורה באמצעות חוזר, על אחוז מסוים מהעודפים בבתי החולים הממשלתיים, אשר יעבור לטובת פיתוח בתי החולים בפריפריה".
אולם עד ינואר 2013 טרם פורסם החוזר.
לדברי משרד הבריאות, העיכוב נובע מאי הסכמות בין משרדי הממשלה בנושא.
(ד) קרנות מחקר : לבתי החולים בפריפריה בצפון הכנסות נמוכות גם ממחקרים רפואיים.
בשנת 2010 הסתכמו ההכנסות ממחקרים בנהרייה ובזיו ב-5 מיליון ש"ח בכל אחד ובפוריה ב -3 מיליון ש"ח בלבד.
בשיבא ובאיכילוב היו ההכנסות כ-63 מיליון ש"ח וכ-45 .
מיליון ש"ח, בהתאמה יצוין כי בתי חולים המבצעים מחקרים רבים מצליחים גם לגייס רופאים רבים יותר (ראו להלן בפרק "מחסור בכוח אדם רפואי וסיעודי בפריפריה").
גירעונות תפעוליים : (א) בתי החולים הממשלתיים : רבים מבתי החולים מצויים בגירעונות תפעוליים במשך שנים 51 .
שיעוריהם בפריפריה גבוהים משיעוריהם במרכז; למשל, בשנת 2010 היה הגירעון של זיו 29% , של פוריה- 18% ושל נהרייה- 7.
באיכילוב היה הגירעון 4.
3% באותה שנה ובשיבא לא היה כל גירעון תפעולי.
הכנסות נמוכות וגירעונות גדולים יוצרים תרבות של מצוקה תקציבית הפוגעת בתפקודם הראוי והתקין של בתי החולים.
כיום, למנהל בית חולים ממשלתי אין כל תמריץ לפתור את בעיית הגירעון משום שהמשרד מכסה אותו.
לעומת זאת, הכללית נותנת מענקים לבתי החולים שלה שאין להם גירעונות.
לדברי מנהלי בתי החולים בפריפריה, מן הראוי שהמשרד ינסח מדדים ברורים ואחידים לקביעת התקציב של כל בית חולים.
על התקציב לכלול תקינה ריאלית של כוח אדם ותקציב קניות ריאלי.
בתשובתו מסר המשרד כי הוא מתקצב את הגירעונות של בתי החולי ם הממשלתיים על ידי הסטות פנימיות של תקציב מהמרכז לפריפריה.
51 גירעונות אחרי הכנסות מתרומות ומסכומים ששוחררו מנכסים נטו ולפני הוצאות מימון והשפעות חד-פעמיות וסבסוד ממשלתי.
לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי לבחון את המצב מתוך מגמה להתוות מלכתחילה כללים שיהוו תמריץ להמשך הליך ההתייעלות בבתי החולים, לרבות בתי החולים בפריפריה.
התוויית הכללים האלו צריכה להיעשות מתוך שיקולים המתחשבים בנקודות התורפה של בתי החולים, וזאת כדי לסייע בידם להתגבר עליהן.
(ב) בתי החולים של הכללית : על פי הדוחות הכספיים של הכללית לשנת 2011 , בתי החולים שלה בפריפריה מצויים בגירעונות תפעוליים52 ויש להם מעט מקורות כספיים (תרומות).
חולים שקופות החולים וצה"ל לא מפנים לבתי חולים : (א) כל גוף שמממן טיפולים רפואיים (כמו הקופות את מבוטחיהן וצה"ל את חייליו) מעוניין לשלם כמה שפחות בגין הטיפולים.
מסיבה זו הוא נמנע מלשלוח את חוליו לבתי חולים סמוכים הגובים לדעתו מחירים גבוהים.
לדברי הנהלת נהרייה, מבוטחי הכללית מאזור זה כמעט שלא מופנים אליהם לבדיקות MRI ולדברי הנהלת פוריה רוב מבוטחי הכללית באזור טבריה לא מופנים לפוריה.
יצוין כי הימנעותה של הכללית משליחת מבוטחיה לבתי חולים ממשלתיים אופיינית גם לבתי חולים ממשלתיים שלא נבדקו בביקורת זו.
לדוגמה, בינואר 2013 השיב המנהל האדמיניסטרטיבי של המרכז הרפואי הממשלתי הלל יפה בחדרה למשרד על תעריפים מיוחדים בתחום ]עם הכללית [ מבקר המדינה: "הסכמנו בזמנו הגסטרו, הדימות ורפואה גרעינית"; למרות זאת, הכללית הודיעה כי לא תשלח חולים לכמה בדיקות, אלא אם בית החולים יוזיל עוד את המחירים שנקב עו.
לדבריו, בכך הכללית "ייבשה" את בית החולים.
הוא הוסיף כי למרות ההסכם עם הכללית, היא מתנגדת להפנות חולים להלל יפה "כולל בתחום האשפוז".
גם לאומית ומכבי מפנות רבים ממבוטחיהן, באזור אילת למשל, למוקדים רפואיים פרטיים ולא ליוספטל.
גם צה"ל נוהג כך עם חייליו (ראו להלן בפרק "בית החולים יוספטל").
מכבי מסרה למשרד מבקר המדינה כי במחירון של משרד הבריאות לטיפולים רפואיים בבתי חולים אין תמחור ראוי של הפעולות השונות 53 .
צה"ל הסביר כי הוא מפנה את החיילים למוקד "ביקור רופא" באילת משום שמחיריו זולים מאלה הנגבים בבתי חולים.
באילת נוצר כפל תשתיות, ומן הראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו פתרונות חלופיים בשיתוף יוספטל, לאומית, מכבי וצה"ל.
על הגופים האמורים לשקול את החלטותיהם תוך כדי בחינת הנושא בראייה לאומית רחבה.
(ב) בתי החולים הממשלתיים בפריפריה תלויים מאוד בהכנסות מהקופות, ובעיקר מהכללית.
מערכת הבריאות לוקה באי -שוויון מהותי גם בתחום רכישת השירותים.
לקופות - בעיקר לכללית שמספר מבוטחיה בכל אזור מאזורי הארץ הוא הגבוה ביותר - יש עוצמה ביכולת רכש גדולה של שירותים רפואיים, מול חולשה יחסית של בית החולים הממשלתי הפריפריאלי שעומד לבדו במשך שנים מול העוצמות הכלכליות שלהן.
הביקורת העלתה שבשנת 2011 התקיימו דיונים כלליים ודיונים אזוריים בין בתי החולים הממשלתיים לקופות החולים, בשיתוף משרד הבריאות, לקראת גיבוש הסכמי רכש בין הצדדים שנחתמו לאחר מכן.
יצא אפוא שלראשונה לא נאלצו בתי .
52 לפי הדוחות הכספיים של הכללית לשנת 2011 , עמד הגירעון של בית חולים העמק באותה השנה על 145 מיליון ש"ח (ובשנים 2009 ו- 2010 על128 מיליון ש"ח ו-176 מיליון ש"ח, בהתאמה); גירעון בית החולים יוספטל באותה השנה עמד על58 מיליון ש"ח (ובשנים 2009 ו- 2010 על19 מיליון ש"ח ו-21 .
)מיליון ש"ח, בהתאמה 53 ,ראו גם מבקר המדינהדוח שנתי 60ב ( 2010 ), בפרק "הסדרים כלכליים בין קופות החולים לבתי החולים הכלליים והשפעתם על המבוטחים", עמ' 523 ; דוח שנתי54ב ( 2004 ') בפרק "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", עמ457.
החולים הממשלתייםבפריפריה להתמודד לבד מול דרישותיהן של קופות החולים לקבל הנחות מהמחירון שקבע המשרד54.
54 )בשנים קודמות נמנעו בתי חולים ממשלתיים בפריפריה (נהרייה, פוריה וצפת מעימותים, בעיקר עם הכללית, עקב רצונם לטפל בכמה שיותר חולים ולעמוד ביעד ההכנסות שנקבע להם.
משרד מבקר המדינה מעיר ששוק האשפוז ורכישת השירותים הרפואיים בישראל איננו משוכלל.
על המשרד לפקח על ההתקשרויות בין בתי החולים לקופות החולים, בייחוד נוכח חולשתם היחסית של בתי החולים בפריפריה.
חיזוק מקצועי של בתי חולים קטנים - יצירת אשכולות .
חלק מבתי החולים שמספר המיטות בהם גדול מ-750 (להלן- בתי חולים גדולים) הוגדרו "מרכזי -על".
למעט סורוקה, בתי החולים בפריפריה קטנים יותר (להלן - בתי חולים קטנים) ואין הם מוגדרים "מרכזי-על".
בבתי חולים קטנים לא מתקיימת פעילות מקצועית ענפה בכל מקצועות הרפואה, ומתמחים בחלק מהמקצועות או שאינם יכולי ם להתמחות שם או שהם עושים התמחות חלקית ומשלימים אותה בבתי חולים גדולים.
לרוב, בבתי חולים קטנים לא ניתן להפעיל מכשור רפואי הדורש התמקצעות מיוחדת ומספר רב של מטופלים (כמו מאיץ קווי).
חלק מבתי החולים הקטנים התמקצעו בתחום מסוים כמו מחשוב נתונים קליניים או מעבדה משוכללת.
המשרד ובתי החולים העלו את הרעיון לאגד בתי חולים באשכולות כדי שישתפו פעולה ביניהם, כיוון שאשכול עשוי לחזק בתי חולים קטנים מהבחינה המקצועית.
בביקורת עלה כי יצירת אשכול יכולה להיעשות בכמה מודלים, כגון: תכנונים להקמת מחלקות חדשות וחיזוק הקיימות, איחוד מחלקות אשפוז לצורך התמחות או איחוד הפעילות בתחומי רפואה מקצועיים (כמו מאיץ קווי) ובניית תכנית משותפת של הפעילויות המתוכננות במסגרת האשכולות.
יצירת אשכולות לצורך שיתוף פעולה עשויה לשפר את השירות הרפואי הניתן בבתי החולים הקטנים, את היכולת הניהולית שלהם ו את יכולתם להתמודד עם אתגרים נוספים בעתיד.
אשכולות כאלה כוללים לרוב כמה בתי חולים קטנים, או בית חולים קטן, ובית חולים אחד גדול לפחות55.
אשכולות של בתי חולים גדולים וקטנים בפריפריה : בשנת 2011 עיבדו המרכז הרפואי שיבא ופוריה מסמך לשיתוף פעולה מקצועי ביניהם בכמה תחומים, ובהם רוטציות בהתמחות, ניצול שיתוף הפעולה הבין -לאומי של שיבא עם מוסדות בחו"ל לקידום רופאי פוריה, שימוש בידע שנצבר בשיבא (בענייני רכש למשל) ושילוב מרצים בהוראה בשני המוסדות.
בתי החולים האמורים מסרו כי גייסו תורם למימוש הפרויקט המשותף.
עד ספטמבר 2012 טרם אישר המשרד את מסמך שיתוף הפעולה בין שיבא לפוריה.
55 רעיון אחר הוא יצירת אשכול על בסיס הגיון רפואי, ארגוני וכלכלי, שהוצע בשנת 2004 לזיו, פוריה ונהרייה ולמרכז לבריאות הנפש מזרע.
מתוך - דוח הוועדה לבחינת התפעול, הניהול, התקצוב והבעלות של בתי חולים ממשלתיים , רו"ח משה ליאון, מאי 2004.
אשכול של בתי חולים קטנים בצפון : מודל של אשכול אזורי עלה בהקשר להקמתה של הפקולטה החדשה לרפואה בגליל (ראו להלן בפרק "הפקולטה לרפואה בגליל") במתכונת של מרכז רפואי משולב של בתי החולים פוריה, זיו ונהרי יה.
בתחילת 2012 הציע המשרד שבתחילה יכלול האשכול את פוריה ואת זיו ויפעל ליצירת יחידות מקצועיות משולבות לשני בתי החולים.
הוצע שהשילוב יהיה בביצוע התמחויות, בהסתייעות ביכולות המחשוב המובילות של פוריה לצורך מחשוב נתונים קליניים ובהסתייעות של פוריה במעבדה של זיו.
אולם עד נובמבר 2012 לא התקדם תכנון האשכול של זיו ופוריה, ואף לא גובשה החלטה מהו המודל הראוי ליצירת אשכולות.
משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד ולבתי החולים הכלליים הממשלתיים לבחון מהם המודלים האפשריים ליצירת האשכולות של בתי החולים הקטנים בפריפריה ולהכריע בשאלת המודל המועדף, כדי לשפר את היעילות והמועילות שלהם.
לאחר שתתקבל החלטה בנדון, יש לפעול נמרצות למימושה.
איכות שירותי הרפואה - מידע השוואתי על בתי חולים .
פרסום מידע על נתוני תוצאות הפעילות הרפואית בבתי החולים השונים חשוב לצורך השוואה ביניהם ולצורך קבלת החלטות רפואיות ומינהליות.
ראוי כי המשרד ישקול לגבש מדדי איכות בעבור פעילות בתי החולים, שיכללו בין היתר, מדד מתאים לתקנון גיל החולה, מצבו הרפואי וחומרת המחלה בעת הניתוח, כדי לשפר את נתוני הביצוע של בתי החולים ולמנוע אפליה בבחירת החולים.
פרסום מידע השוואתי עשוי להגביר את התחרות בין בתי החולים ולסייע בצמצום הפערים בין המרכז לפריפריה.
בתשובתו מסר המשרד כי הוא תומך בדרישתו של משרד מבקר המדינה לפרסם מדדי איכות מוסכמים לבתי החולים.
הוא הוסיף כי כבר פעל בכמה דרכים ליישם זאת56, גיבש רשימה של שישה מדדים ובכוונתו להוסיף מדדים.
מחסור בכוח אדם רפואי וסיעודי בפריפריה .
המשרד מפרסם באופן שוטף נתונים על כוח אדם המועסק במקצועות הרפואה, המבוססים על סקרי כוח אדם של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (להלן גם - הלמ"ס).
בשנים האחרונות הנתונים מבוססים גם על מידע מינהלי המתקבל ממעסיקים עיק ריים במערכת הבריאות - קופות החולים, בתי החולים ומוסדות בריאות אחרים (בעניין היעדר מאגר מידע עדכני וזמין על כלל בעלי המקצועות הרפואיים והסיעודיים, ראו להלן בפרק " היעדר מידע רפואי לאומי עדכני הדרוש לקבלת החלטות במשרד").
56 במאי 2012 ,)פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (מדדי איכות ומסירת מידע התשע"ב- 2012 , בדבר חובתם של מנהל בית החולים או קופת החולים למסור למשרד הבריאות מידע ניהולי, כספי או רפואי הנדרש לצורך מדידת הטיפול הרפואי ביחס למדדי איכות.
רופאים בעת עריכת הביקורת העריך משרד הבריאות שאין מחסור ברופאים בישראל.
עם זאת, יש לציין כי לא כל הרופאים עובדים במערכת הציבורית ומקצתם לא עוסק כלל ברפואה.
זאת ועוד, בשנים האחרונות העריך המשרד כי מתפתח מחסור לאומי ברופאים בעיקר בפריפריה, אשר ישפיע על הטיפול בבתי חולים בטווח הבינוני ובטווח הא רוך.
זאת, למרות פתיחתה של הפקולטה לרפואה בגליל57 והגידול במספר הלומדים בה.
בפועל קיים מחסור לאומי בתחומי רפואה מסוימים, ובהם הרדמה, טיפול נמרץ, גריאטריה, ניאונטולוגיה (רפואת פגים ויילודים) ורדיותרפיה58 .
יצוין כי בתי החולים בפריפריה נתקלים גם בקושי לגייס רופ אים לתפקיד מנהלי מחלקות, בעיקר רופאים בכירים ("כוכבים").
עם זאת, חשוב לציין שרופא בכיר העובר לבית חולים קטן עשוי להשפיע על מעבר של רופאים נוספים בעקבותיו וגם על הרפואה המקצועית בקהילה ועל שירותי בריאות נוספים.
המחסור ברופאים מונע מתן שירותים מיטבי, זמני ההמתנה לביקור אצל רופא ולטיפולים השונים הולכים ומתארכים (ראו להלן בפרק "זמני המתנה ממושכים בפריפריה לטיפולים ולניתוחים") ואף מביא להפסקת שירותים מסוימים.
לדוגמה, המחלקה האונקולוגית היחידה בדרום הנמצאת בסורוקה וכוללת רק 22 מיטות ומשרתת חולי סרטן קשים מאזור אשדוד עד אילת, עמדה ביולי 2012 בסכנת סגירה בשל היעדר מתמחים לביצוע תורנויות ערב ולילה.
על המשרד לפעול לתכנון ולהכוונה של התמחויות בתחומי הרפואה לפי צורכי המדינה ולפי צורכי האזורים השונים.
יצוין כי הנהלת הכללית מבטיחה למתמחים לבצע התמחות חלקית במקום "יוקרתי" אם יסכימו להתמחות ביוספטל.
שיעור הרופאים לפי נתוני המשרד 59 , בשנים 2008- 2006 היה השיעור הממוצע של רופאים בישראל 3.
בשנת 2009 שיעור הרופאים הממוצע במדינות ה - .
בדצמבר 2012 הודיע המשרד כי בשנת 2011 המשיכה הירידה בשיעור הרופאים, והגיעה לכדי 3.
57 על פי החלטת המועצה להשכלה גבוהה, בשנת הלימודים התשע"ב ( 2011 -2012 ) .
החלה לפעול בצפת "הפקולטה לרפואה בגליל" של אוניברסיטת בר אילן 58 משרד מבקר המדינה כתב בדוחות ביקורת קודמים שלו על המחסור בכוח אדם רפואי.
ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 61ב ( 2011 ), תת -פרק "מצוקת כוח האדם בפריפריה" עמ' 198 .
59 ,משרד הבריאותאי-שוויון בבריאות וההתמודדות עימו ( 2010 '), עמ 82-87.
להלן נתוני המשרד בדבר שיעור הרופאים במחוזות שבפריפריה לעומת המרכז בממוצע השנים 2006 -2008 : במחוז צפון עמד שיעור הרופאים על 1.
1 , לעומת מחוזות תל אביב והמרכז - 5.
פערים אלה נמשכים לאורך שנים.
האוכלוסייה בפריפריה לרוב צעירה ובריאה, ועל המשרד לשקלל את מספר הרופאים ביחס לסוג האוכלוסייה ולבדוק אם בפריפריה אכן קיים מחסור גדול יותר ברופאים (בעניין היעדר נתונים בדבר כוח אדם במקצועות הבריאות בקהילה בשנים קודמות - ראו להלן בפרק "היעדר מידע רפואי לאומי עדכני הדרוש לקבלת החלטות במשרד").
רופאים במרפאות הקופות בקהילה : בשנים 2009/2010 היה השיעור הארצי של כלל הרופאים במרפאות הקופות בקהילה 1.
נפש במחוזות תל אביב ומרכז היה השיעור 2.
3 , בהתאמה, לעומת שיעור נמוך במחוזות צפון ודרום - 1.
יש לציין כי גם נתונים אלה אינם משוקללים, וראוי לבחנם מחדש לאחר שישוקללו כל ההיבטים.
רופאים מומחים : רופא מומחה צבר התנסות מיוחדת בתחום המקצועי שהוא עוסק בו, אבל הרבה רופאים המועסקים במרפאות הקופות בקהילה בפריפריה, אינם רופאים מומחים.
הבד לים בשיעור הרופאים המומחים במרפאות הקופות בקהילה : מספר הרופאים המומחים ל- 10,000 איש במרפאות של הקופות במחוזות תל אביב ומרכז היה 5.
בפריפריה היה המספר קטן הרבה יותר - במחוז צפון 2.
בכל קופות החולים בצפון ובדרום קיים מחסור בר ופאים מומחים.
על המשרד לשקלל את הנתונים האלה, ובמידת הצורך לתת מענה למחסור זה.
מנהלי המחוזות של הקופות במחוזות צפון ודרום מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי קיים מחסור חמור ברופאים מומחים, בייחוד ברופאי ילדים מומחים ובתת -המקצועות של ילדים כמו נוירולוגיה, נ פרולוגיה, ריאות ואנדוקרינולוגיה.
בנוסף, יש מחסור ברופאי נשים, בעיקר רופאות נשים, ברופאי אף אוזן גרון, ברופאי עיניים, ברופאי עור, בנוירולוגים, ברופאי סוכרת, בכירורגים, באנדוקרינולוגים ובאורתופדים, ורוב השירות הרפואי ניתן בידי רופאים שאינם מומחים 60.
המחסור בר ופאים גורם לתחרות בין בתי החולים וקופות החולים בפריפריה על כל רופא מומחה.
הסכם השכר מקיץ 2 0 1 1 - עידוד הרופאים לעבור לפריפריה תוספות שכר ומענקים לרופאים : לאחר סכסוך עבודה מתמשך בין הרופאים למעסיקיהם, נחתם באוגוסט 2011 הסכם קיבוצי (להלן- הסכם השכר מקיץ 2011 או ההסכם) בין ממשלת ישראל, הכללית והדסה ובין ההסתדרות הרפואית לישראל.