HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 אירועי חומ"ס - היבטי בטיחות .
אירועי חומ"ס נגרמים לרוב עקב טעות אנוש, הזנחה, רשלנות או כשל של מכונה.
אירוע חומ"ס המסב נזק לעובדי המפעל או מסכן אותם מסווג כאירוע בטיחות, ואירוע חומ"ס הפוגע גם באוכלוסייה או בסביבה או מסכן אותן מסווג כאירוע סביבתי.
קיימת חפיפה בין האמצעים למניעתם של שני סוגי האירועים ולמזעור נזקיהם, והכללים ופעולות הפיקוח שנועדו למנוע אירועי בטיחות במפעלים המחזיקים חומ"ס משמשים גם למניעת אירועים סביבתיים.
מינהל הבטיחות במשרד הכלכלה מופקד על קביעת המדיניות לגבי הבטיחות בעבודה, בריאות העובדים והגיהות התעסוקתית ועל אכיפת החוקים והתקנות שנקבעו בתחומים אלו על מקומות העבודה43.
לדוגמה, תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (תכנית לניהול הבטיחות), התשע׳׳ג- 2013 ,מחייבות מפעלים המעסיקים יותר מ-50 עובדים להכין תכנית לניהול הבטיחות, הכוללת פרק בנושא ניהול סיכונים.
בפרק זה יש לפרט לגבי גורמי הסיכונים במפעל, הערכת הסיכונים, ניתוח השיטות והאמצעים לבקרת סיכונים ויישום השיטות שנבחרו.
יצוין כי גם בהיתרי הרעלים שהנפיק המשרד להג"ס לחלק מהמפעלים בשנים 2015 -2011 נכללו דרישות להכין תכניות לניהול סיכונים.
המשרד מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2015 .
כי דרישות אלה יעודכנו, וכי יש כוונה לכלול את הדרישות המעודכנות בחוק הרישוי המשולב בשנת 1998 התקינו שר העבודה והרווחה דאז והשר לאיכות הסביבה דאז את תקנות הבטיחות בעבודה (גיליון בטיחות, סיווג, אריזה, תווי סימון של אריזות), התשנ"ח-1998 ,שמטרתן הייתה "שמירה על בטיחותם ובריאותם של העובדים בחומר מסוכן ושל הנמצאים בסביבתו, ועל איכות הסביבה".
בתקנות אלה נקבעה החובה לצרף לכל חומר מסוכן "גיליון בטיחות" ( Safety Data Sheet - SDS ), שיפרט בין היתר לגבי זהות החומר, מרכיביו, הסיכונים הטמונים בו, העזרה הראשונה שיש לתת למי שנפגע ממנו, דרכי כיבוי אש במקרה של שרפת החומר, אמצעי הזהירות הנדרשים לגביו, הטיפול בו ואחסונו.
תקנות הבטיחות בעבודה (מכירה והשכרה של מכונות, מיתקנים וציוד), התשס"א-2001 , אוסרות מכירה של מכונה או פריט שלא מתמלאות לגביהם הדרישות שנקבעו בפקודת , התש"ל]נוסח חדש[ הבטיחות בעבודה-1970 ,ובתקנות שהותקנו מכוחה או דרישות התקן44 .
כמו כן נקבע בתקנות אלה כי מפקח עבודה רשאי לדרוש מיצרן, יבואן, סוכן, משווק או מוכר להציג לו תעודת בדיקה המעידה על התאמת ם של מכונה או פריט לתקן.
הועלה כי למרות העניין המשותף שיש למשרד להג"ס ולמינהל הבטיחות במשרד הכלכלה במניעת אירועי חומ"ס במפעלים, ממעטים שני גופים אלה לשתף פעולה זה עם זה בנושא הבטיחות, הן בהיבטי אסדרה והן בהיבטי פיקוח ואכיפה.
להלן פירוט הליקויים בנושא זה, כפי שעלו מאירועי חומ"ס שהתרחשו בעת האחרונה: .
43 , התש"ל]נוסח חדש[ פקודת הבטיחות בעבודה-1970 , והתקנות שהותקנו מכוחה; וחוק ארגון הפיקוח על העבודה, התשי"ד-1954 .
, והתקנות שהותקנו מכוחו 44 על פי חוק התקנים, התשי"ג-1953.
המשרד להגנת הסביבה 793 .
:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 היבטי אסדרה – תנאים בהיתרי רעלים .
אירוע דליפת אמוניה במפעל בעמק חפר בנובמבר 2014 אירעה במפעל לייצור מוצרי עוף שבפארק תעשיות עמק חפר דליפה של כ- 1.
5 טונות של גז אמוניה45 .
הדליפה נגרמה מחיתוך של צינור שהוביל את הגז שלא על פי ההוראות, בזמן עבודות שיפוץ של מערכת הקירור שביצע קבלן חיצוני.
באירוע נפגעו 33 בני אדם: כבאי אחד נהרג ו-12 כבאים אחרים נפגעו באורח קל בזמן הטיפול באירוע, ו-20 אזרחים נפגעו בדרגות פגיעה שונות עקב החשיפה לאמוניה.
כמו כן פונה פארק תעשיות עמק חפר, פונו אולמות אירועים ומרכזי קניות הנמצאים באזור, והתושבים בכמה יישובים הסמוכים לפארק הונחו להסתגר בבתיהם.
נוסף על כך, נחסמו מקטעים של כביש מס' 4 למשך כמה שעות.
מקום פארק תעשיות עמק חפר .
בדוח של מוקד המשרד להג"ס נכלל תיעוד של שיחות שהתקיימו בזמן האירוע בין אנשי מחוז מרכז שנכחו בו לבין אנשי מטה המשרד.
מנהל המחוז דיווח לנציגת מטה המשרד שבתחקיר ראשוני עלה שפועל של הקבלן החיצוני חתך צינור שהוביל את הגז בלי שבדק אם הצינור מלא או ריק, ובלי שליווה אותו נציג של המפעל, כנדרש.
45 ,גז אמוניה הוא גז רעיל ללא צבע ובעל ריח חריףשהחשיפה אליו גורמת לפגיעה בדרכי הנשימה, לכוויות כימיות ולעתים אף למוות.
גז אמוניה משמש אמצעי קירור במרבית מפעלי המזון.
שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 יצוין כי על פי נוהל של המשרד להג"ס46 , על התורן במוקד לדווחבדואר אלקטרוני או בטלפון למזכירות המחוז הרלוונטי במשרד הכלכלה כאשר מגיע אליו מידע על פציעת עובד מפעל עקב אירוע חומ"ס.
כמה חודשים לאחר האירוע האמור אירעה דליפה נוספת של גז אמוניה במפעל, גם היא בעת עבודות שביצע קבלן חיצוני.
באירוע זה הייתה הדליפה מקומית ומצומצמת, לא חרגה מהמפעל ולא גרמה לנפגעים.
בדוח סיכום של תחקיר האירוע שביצע המפעל נכתב כי העבודות בוצעו לשם שדרוג מערך האמוניה והגברת הבטיחות של מערך זה, וכללו חיבור ציוד חדש ופירוק ציוד ישן.
נמצא כי המשרד להג"ס לא בירר עם מינהל הבטיחות במשרד הכלכלה פרטים חשובים הנוגעים לאירועים במפעל בעמק חפר, כגון מה היו הגורמים לאירועים אלה; אילו פעולות נקט או ינקוט מינהל הבטיחות בעקבותיהם; ואם יש צורך בעדכון דרישות הבטיחות הנכללות בהיתר הרע לים שניתן למפעל או למפעלים אחרים.
מינהל הבטיחות מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2015 כי בדק את נושא הבטיחות בעבודה עם גז אמוניה במפעל ומצא כי קיימים פערים בין המצב הרצוי למצב המצוי בכל הנוגע לאופן ניהול הסיכונים ולאופן העבודה עם קבלן חיצוני.
מינהל הבטיחות הוסיף כי גם במפעלי מזון אחרים שבדק בעקבות אירועים אלה נמצאו פערים כאמור.
יצוין כי מתחקיר שביצע המפעל עלה כי הקבלן החיצוני העסיק קבלן משנה, וכי עובד של קבלן המשנה הוא שגרם לדליפה בנובמבר 2014 .
ביוני 2015 הציגמינהל הבטיחות לפני המשרד להג"ס ליקויי בטיחות שאיתר בכמה מפעלי קירור המשתמשים באמוניה.
ביולי 2015 ביקש מינהל הבטיחות מהמשרד להג"ס, במכתב ששלח לו, להוסיף להיתר הרעלים שמקבלים ממנו מפעלי הקירור המשתמשים באמוניה נספח הכולל את הדרישות האלה: (א) כתיבת נוהל ביצוע שינויים ( MOC - Management of Change) והטמעתו במפעל, כדי לוודא שבעת ביצוע שינוי במערכות הקירור (החלפת צנרת או שדרוג רחב יותר של המערכות) לא ייווצרו סיכוני בטיחות בלתי צפויים; (ב) ניתוח וניהול של סיכונים בשיטת PAZAH47 , באמצעות יועץ חיצוני בעל ניסיון של חמש שנים לפחות בניתוחי סיכונים במפעלים תהליכיים.
מינהל הבטיחות ציין: "מקווה שבאופן הזה נוכל לאגם דרישות חשובות למסמך אחד (היתר הרעלים של משרדכם) שמהווה את מסמך הדרישות העיקריות ממפעלים אלה, וכך נוכל מחד לתת מענה נוסף להקטנת הסבירות לאירועי דליפה הנובעים מניהול בטיחות לקוי, ומאידך תעמוד לרשותנו סנקציה בדמות עיצום כספי משמעותי הטמון בהפרת תנאי היתר הרעלים".
מינהל הבטיחות מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2015 כי הוא הבהיר למשרדלהג"ס שהוא רואה עצמו אחראי לפיקוח על ביצוע הדרישות שפורטו לעיל, באמצעות פקחים שלו שיבצעו ביקורות במפעלים.
לדברי מינהל הבטיחות, הוא גם הציע למשרד להג"ס להקים צוות משותף לביצוע ביקורות כאמור.
בעקבות הבקשה שצוינה לעיל, הוסיף המשרד להג"ס להיתר הרעלים הניתן למפעלי קירור המשתמשים באמוניה דרישות לגבי ביצוע שינויים בצנרת האמוניה.
הדרישות המעודכנות פורסמו באתר המשרד ביולי 2015 .
46 הנוהל עודכן במרץ2015.
47 ydutS ArapeHndndS eit Perept.
המשרד להגנת הסביבה 795 .
:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את הוספת הדרישות בהיתר הרעלים, לפי בקשת מינהל הבטיחות.
עם זאת, הועלה שהמשרד להג"ס לא בדק אם דרישות אלה נותנות מענה מספק לצורכי הבטיחות שעלו בעקבות האירועים במפעל בעמק חפר, אם הדרישות נהירות למפעלים וניתנות ליישום, ואם ניתן לפקח על היישום ולאכוף אותו.
המשרד להג"ס גם לא בחן את הצורך להוסיף דרישות לגבי ביצוע שינויים במערכות גם בהיתרי הרעלים הניתנים למפעלים המחזיקים חומ"ס ואינם מפעלי קירור.
על המשרד להג"ס להשלים את טיפולו בנושא זה ולבחון, בשיתוף מינהל הבטיחות, את הצורך בשיפור הנחיותיו למפעלים לגבי ביצוע שינויי ם במערכות הקשורות בחומ"ס.
המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי הדרישות שנוספו להיתר הרעלים לגבי ביצוע שינויים מחייבות את המפעלים לפעול באופן מסודר ושיטתי, ובכלל זה להעריך את ההשפעות השונות של השינויים, להגדיר תחנות ביניים לבחינת השינויים שנעשו ולעדכן נהלים קיימים, אם נדרש.
המשרד להג"ס ציין כי בכוונתו להוסיף את הדרישה ל כתיבת נוהל ביצוע שינויים לתנאים הכלליים שבהיתרי הרעלים והוסיף כי במסגרת הפעילות לקביעת עקרונות לחוק הרישוי המשולב, יפעל אגף חומ"ס להכללת דרישות בנושא ניהול הבטיחות בדרישות לרישוי המפעלים.
ניתוח וניהול של סיכונים כאמור, בהיתרי הרעלים שהנפיק המשרד להג"ס לחלק מהמפעלים בעבר נכללו דרישות להכין תכניות לניהול סיכונים, אולם דרישות אלו הוסרו עקב כוונה לעדכן אותן.
הועלה כי באוקטובר 2015 טרם עדכן המשרד להג"ס בדריש ותיו ממפעלים המחזיקים חומ"ס המפורטות בהיתר הרעלים או בנספח להיתר זה, את הדרישה לבצע ניתוח וניהול של סיכונים.
בדצמבר 2014 זוהמה שמורת הטבע עברונה שבערבה, בעקבות דליפה של כ-5 מיליון ליטרים של נפט גולמי מצינור של חברת קצא"א (להלן - אירוע עברונה)48 .
בעקבות אירוע עברונה ביצעה חברת קצא"א סקר סיכונים לגבי קווי הדלק שלה.
ממצאי הסקר נתנו בידי המשרד להג"ס מידע חיוני, ועל פיו הוא הורה לחברת קצא"א לבצע פעולות שונות למניעת הישנותם של אירועים דומים בעתיד, למזעור נזקים בעקבות אירועים כאלה49 ולצמצום הסיכון לנזקים באזור אילת50 .
48 עקב החקירה הפלילית של האירוע שהתקיימה בזמן ביצוע הביקורת, דוח זה אינו עוסקבו בהרחבה.
49 ,כגון באמצעות שינוי מקום המגופים.
מגוף הוא שסתום הפותח או סוגר את מעבר הנוזל דרכו באמצעות התקן פנימי דמוי סכר העולה ויורד בניצב לקו הזרימה.
50 במסגרת החלטת הממשלה לשיקום שמורת הטבע עברונה הוקמה ועדה בראשות משרד הפנים, על מנת לבחון את נושא שינוע החומ"ס והדלק בצנרת העוברת בשמורת הטבע.
אחת מהמלצות הוועדה המסתמנות היא הכנה של סקרי סיכונים לקווי הדלק.
שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 תמונה 3 .
צילום: דורון ניסים, רשות הטבע והגנים .
משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד להג"ס להשלים בהקדם, בתיאום עם מינהל הבטיחות, את עדכון דרישותיו ממפעלים הנדרשים להיתר רעלים ולכלול בהן דרישה לניתוח וניהול של סיכונים, כדי שיתאפשר למפעלים לזהות אפשרויות לאירועים סביבתיים ולנקוט בעוד מועד פעולות למזעור הנזקים העלולים להיגרם מאירועים אלה.
מינהל הבטיחות מסר למשרד מבקר המדינה ביולי 2015 כי הוא פועל משנת2000 להתקין תקנות שמטרתן למנוע אירועים מסוכנים במפעלים העוסקים בחומ"ס וכי השלים את גיבושה של טיוטת "תקנות הבטיחות בעבודה (תהליכים כימיים מסוכנים), התשס"ז-2007 .
"מינהל הבטיחות ציין כי תקנות אלה מחייבות את המפעלים למנות מנתח סיכונים שהוכשר לכך במוסד להכשרה, כהגדרתו בתקנות, ונרשם במרשם המיועד לכך, ל שם ביצוע ניהול סיכונים תהליכי51, וכן לוודא ניהול סיכונים כזה לגבי כל תהליך כימי מסוכן במפעל.
מינהל הבטיחות הוסיף כי העיכוב באישור התקנות נובע ממגבלות משפטיות שהטיל משרד המשפטים.
משרד המשפטים הסביר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 כי היות שהתקנות האמורות כוללות משטר רישוי השולל עיסוק או מגביל אותו, ובכך פוגע בזכות היסוד לחופש העיסוק, יש צורך לבצע תיקון בסעיף 173 , התש"ל]נוסח חדש[ לפקודת הבטיחות בעבודה- 1970 , שיכלולהסמכה מפורשת להתקין אותן.
משרד המשפטים הוסיף כי לביצוע התיקון .
51 ניתוח והערכה של הסיכונים הכרוכים בביצוע תהליך כימי במפעל, לרבות המלצות לגבי שינויים בביצוע התהליך, במתקנים ובהוראות ההפעלה שלהם.
המשרד להגנת הסביבה 797 .
:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 כאמור נדרשה עבודה רבת שנים, שהיו מעורבים בה גורמים רבים והיא נגעה לתחומים מגוונים.
לדברי משרד המשפטים, כיום נמצא התיקון בישורת האחרונה, לאחר סיום העבודה בעניינו מול המחלקה המשפטית של הכנסת, ולקראת דיון שנועד להתקיים בעניינו בדצמבר 2015 בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת52 .
עםמסירת התיקון לאישורה של הכנסת יהיה אפשר לקדם את כל התקנות שלהן נדרש האישור, לרבות תקנות בדבר תהליכים כימיים מסוכנים.
הועלה כי אף שהצורך בהתקנת התקנות בנושא תהליכים כימיים מסוכנים עלה כבר בשנת 2000 , דהיינו לפני כ -15 שנה, השלמת הטיפול בנושא מתעכבת - טיוטת התקנות נדונה זה כשמונה שנים, ובאוקטובר 2015 הן טרם אושרו.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד המשפטים ולמינהל הבטיחות במשרד הכלכלה כי משך הזמן לטיפול בתיקוני החקיקה בנושא זה הוא בלתי סביר.
לדעת משרד מבקר המדינה, על מינהל הבטיחות ומשרד המשפטים לפעול במשותף להסרת החסמים המונעים את אישור התקנות ללא דיחוי נוסף, ובשל הזמן שעבר מגיבושה ש ל הטיוטה - לוודא תחילה כי הן מעודכנות.
כמו כן, על המשרד להג"ס ומינהל הבטיחות לבחון במשותף את האפשרות לשלב תקנות אלה בהצעת חוק הרישוי המשולב.
על פי נוהלי מינהל הבטיחות, מפקחי העבודה האזוריים במשרד הכלכלה מבצעים ביקורי פיקוח במפעלים כדי לוודא את עמידתם בכללי הבטיחות החלים עליהם.
כאשר מתרחשת תאונת עבודה המסתיימת במוות או בפציעה קשה או כאשר מתרחש מקרה מסוכן, על מפקח העבודה האזורי לבצע בירור עם מקום העבודה שבו התרחש האירוע, לשם קביעת הסיבות להתרחשותו.
בבירור נאסף מידע על המקום שבו אירע המקרה, מבוררות הסיבות להתרחשותו, נגבות עדויות ונבחנים מסמכים רלוונטיים53.
הועלה כי ככלל, מפקחי העבודה האזוריים במשרד הכלכלה אינם מוסרים למשרד להג"ס את מסמכי הבירור, אף שמסמכים אלה עשויים להכיל מידע חשוב שיכול לשמש את המשרד להג"ס בפעולות הפיקוח והאכיפה שלו כ לפי מפעלים, וכן אינם משתפים את המשרד במידע רלוונטי.
לגבי עובדי המחוזות של המשרד להג"ס, הם אינם נוהגים לפנות למפקחי העבודה האזוריים לקבלת מסמכי הבירור או מסמכים אחרים הקשורים לאירועי חומ"ס, וגם אינם מוסרים למפקחי העבודה מידע רלוונטי על אירועים בעלי היבטי בטיחות.
כמו כן הועלה כי ככלל, ממוני החומ"ס במחוזות המשרד להג"ס אינם מכירים את מפקחי העבודה האזוריים במשרד הכלכלה, והם פונים אליהם בבקשות לשיתוף במידע הנוגע לענייני בטיחות במפעלים במקרים נדירים בלבד.
52 בדיון שהתקיים אישרה הוועדה את תיקון סעיף 173 האמור והחוק תוקן ב-28.
53 אחת ההנחיות למפקח היא כי "במידה ובמהלך הימצאותו של מפקח עבודה בזירת האירוע התברר כי בתאונה היה מעורב מתקן טעון בדיקה או התאונה התרחשה עקב כשל הנדסי ונדרשת קבלת חוות דעת של מומחה מקצועי, תועבר ההודעה יחד עם הראיות והממצאים אשר נראו/נאספו ע"י ".
]מנהל יחידת החקירות במינהל הבטיחות[ המפקח לטיפולו של החוקר הראשי 798 דוח שנתי66ג .
שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 לדוגמה, באוגוסט 2014 ביצע המפקח האזורי מטעםמינהל הבטיחות בירור לגבי אירוע החומ"ס שהתרחש במפעל בעתלית, כמתואר לעיל, והורה בעקבות הבירור על ביצוע כמה פעולות להקטנת הסיכוי לתאונה דומה בעתיד.
פעולות אלה היו בין היתר הקטנה של יותר מ- %50 מכמות החומ"ס במפעל, הקפדה על שמירת החומ"ס רק בשטח המַאֲצֵר ה 54 וביצוע תרגיל חומ"ס תקופתי.
הועלה כי מסמך הבירור לא הועבר למחוז חיפה של המשרד להג"ס, וכי המחוז לא פנה למפקח העבודה האזורי במשרד הכלכלה כדי לקבל את המסמך.
עוד הועלה כי גם במקרים הנדירים שבהם ביקשו עובדי המחוזות של המשרד להג"ס ממפקחי העבודה האזוריים במשרד הכלכלה לשתף אותם במידע בנושאי בטיחות במפעלים, נמנעו המפקחים האזוריים לעשות כן.
מינהל הבטיחות מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2015 כי בכוונתו לחדד את ההנחיות הנוגעות לשיתוף מידע עם אנשי המשרד להג"ס.
מהאמור לעיל עולה כי אף שרובם המכריע של אירועי החומ"ס מתרחשים במפעלים, עקב טעות אנוש, הזנחה, רשלנות או כשל של מכונה, ואף שהן המשרד להג"ס והן מינהל הבטיחות אמונים על מניעתם של אירועי חומ"ס במפעלים - שני הגופים כמעט אינם מוסרים זה לזה מידע על אירועים כאלה או משתפים פעולה בתחום המניעה, הפיקוח והאכיפה במפעלים.
לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החפיפה בין פעילות המשרד להג"ס ופעילות מינהל הבטיחות בנוגע למניעת אירועי חומ"ס במפעלים, העשויים להשפיע הן על עובדים והן על האוכלוסייה והסביבה שמחוץ למפעל, נוכח מצוקת כוח האדם בשני הגופים, נוכח הצורך לייעל את הטיפול הממשלתי בנושא הבטיחות במפעלים ונוכח החלטת הממשלה בנושא רישוי סביבתי משולב55 - על שני הגופים לבחון באופן יסודי דרכים לשיתוף פעולה ביניהם, לתיאום הדרישות מהמפעלים ולאיגום משאבים בתחומי הפיקוח והאכיפה.
המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי הוא מקבל את הערות משרד מבקר המדינה וכי יפעל לשיפור ממשקי העבודה עם מינהל הבטיחות , לצורך שיתוף מידע בתחומי אירועי חומ"ס, ביצוע תחקירים וקביעת תנאים יחודיים בהיתרי רעלים.
המשרד ציין כי שיתוף פעולה בינו ובין מינהל הבטיחות לגבי דרישות לניתוח ולניהול של סיכונים כבר מתקיים כחלק מעבודת המטה לקידום חוק רישוי סביבתי משולב.
מינהל הבטיחות מסר בתשובתו כי הוא פועל בחודשים האחרונים לגיבוש מתכונת פיקוח משולב שעל פיה יבצעו הוא והמשרד להג"ס את הפיקוח במפעלים המחזיקים חומ"ס.
54 כלי קיבול לאחסון מכלים או חביות המכילים חומ"ס.
הצבת המכל בתוך המאצרה נועדה לאגור כל נזילה של חומר מסוכן ולמנוע את חלחולו לקרקע.
המשרד להגנת הסביבה 799 .
:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 הבטיחותהוסיף כי סיכם עם המשרד להג"ס את השינויים שייעשו בטופס הדיווח על אירוע חומ"ס שמגיש בעל היתר רעלים, וציין כי הם נוגעים להיבטי בטיחות בעבודה, כמו סוג המתקן המעורב באירוע ומאפייני העובדים (עובדי קבלן או עובדי המפעל).
עוד ציין מינהל הבטיחות כי תיבחן הצעה לשלב בהיתר הרעלים דרישות לגבי בטיחות בעבודה.
תחקור אירועים והפקת לקחים .
תחקור אירוע הוא בירור הנעשה בנוגע לאירוע שהתרחש, כדי להעלות ממצאים, להסיק מסקנות, להפיק לקחים וליישמם56 .
המשרדלהג"ס הוא כאמור הגורם הממשלתי האחראי לפעולות האסדרה והמניעה בתחום החומ"ס והמנחה הלאומי בתחום זה, ולפיכך יש חשיבות עליונה שהוא יקבל מידע מפורט על כל אירועי החומ"ס ויפיק מהם לקחים באמצעות תחקור למידה.
מידע על אירועי חומ"ס .
ריכוז המידע התרחשות אירועי חומ"ס מלמדת על ליקויים במנגנון אשר נועד למנוע אותם.
אירועי חומ"ס החוזרים ונשנים עשויים ללמד על כשל מתמשך או מערכתי.
הועלה כי המשרד להג"ס אינו מבצע ריכוז ועיבוד של מידע על אירועי החומ"ס והטיפול בהם, בין באמצעות מאגר מידע לאירועי חומ"ס ובין באופן אחר , למעט רישום של האירועים וכמה מהמאפיינים שלהם במוקד החירום .
עקב כך אין ביד המשרד תמונת מצב בנוגע לסוגי האירועים, הסיבות להם, תדירותם, חומרתם ונזקיהם.
לדוגמה, למשרד לא ידוע כמה אירועי דליפת אמוניה, אירועי שפך חומ"ס במפעלים ואירועי שינוע חומ"ס היו בכל שנה, ובאילו אירועים נגרם נזק לאוכלוסייה, לרבות אבדן חיי אדם, או נזק סביבתי חמור.
המשרד מסר בתשובתו בין היתר כי הוא פועל בהתמדה לשיפור המידע הקיים במוקד, וכי מנהל המוקד מקבל עדכונים עתיים מגורמי המקצוע באגף חומ"ס ומגורמים נוספים לגבי נתונים רלוונטיים, על פי הצרכים של מערך החירום של המשרד והבקשות למידע שמקבל המוקד.
בתחקיר שביצע המשרד להג"ס לגבי אירוע חומ"ס שהתרחש בינואר 2013 , ובו נשפכה כספית בבית ספר בנצרת, עלה בין היתר כי "לא קיים מאגר מידע משרדי לאירועי חומ"ס.
56 בצה"ל לדוגמה התחקיר משמש כלי מרכזי, מנהיגותי ומקצועי ללמידה, להשתפרות ולמניעת הישנות אירועים בלתי רצויים (הוראת חטיבת התורה וההדרכה באגף מבצעים במטה הכללי בצה"ל בנושא "התחקיר ויישום הלקחים" מאפריל 2014 ); ראו גם מבקר המדינה, דוח66 ,ב בנושא "הפקת לקחים בצה"ל ויישומם ", עמ' 37.
שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 .
"הניסיון המשרדי מטיפול באירועים לא נשמר במאגר מידע המאפשר שליפתו בעת הצורך בעקבות התחקיר הומלץ "להקים מאגר מידע מקצועי משרדי (הזנת מידע, שימור, נגישות מידית בעת הצורך)".
בדוח שנכתב בעקבות מעקב שביצע המשרד בספטמבר 2014 לגבי יישום ממצאי התחקיר, צוין כי מאגר המידע עדיין אינו קיים, וכי בשנת 2015 יפורסם מכרז לתפקיד יועץ לאפיון מאגר מידע משרדי, לצורך הקמת מאגר כזה.
עוד נמצא כי בעקבות העברת האחריות לזיהוי אירועי חומ"ס ולהערכת הסיכונים המידית בעקבותיהם מהמשרד להג"ס לרשות הכב"ה, המשרד לעתים אינו מיודע כלל על התרחשות אירוע חומ"ס.
כמו כן הועלה כי ככלל, הנתונים השנתיים שמרכז אגף החירום של המשרד בנוגע לאירועים הסביבתיים, אינם כוללים נתונים לגבי אירועי החומ"ס שבהם החליט מנהל המחוז שלא לשלוח כונן לשטח; עקב כך לא סווגו אירועי חומ"ס אלה כ "אירועים סביבתיים", כהגדרתם במסמך ההפעלה57.
במסמך ההפעלה קבע המשרד להג"ס את מדיניותו לגבי הפעלת מערך החירום שלו, וכן חילק את הפניות למוקד החירום לגבי אירועים סביבתיים לשלוש קבוצות: (א) דיווח - פנייה בנושא שהטיפול בו אינו נכלל בתפקידים ובסמכויות של המשרד; (ב) מפגע סביבתי - פנייה בנושא שהטיפול בו נכלל בתפקידים ובסמכויות של המשרד, אולם אינה מחייבת מענה מידי; (ג) אירוע סביבתי - פנייה שיש לטפל בה מיד באמצעות הפעלת כונן מהמחוז הרלוונטי58 .
הקריטריונים שנקבעו לגבי סיווג פנייה כאירוע סביבתי הם אלה: הפנייה היא לגבי מפגע שהטיפול בו נכלל בתפקידים ובסמכויות של המשרד; הנזק הצפוי לסביבה הוא מידי וניכר, ולפיכך יש לטפל במפגע מיד ולא להמתין לשעות פעילות המשרד; שליחת הכונן לזירת האירוע חיונית להפסקת המפגע או לצמצום הנזק או לבירור של נסיבות האירוע.
לדוגמה, ביולי 2015 אירעה דליפתחומ"ס במתקן של חברת "רפאל"59 .
הדליפה סיכנה את האוכלוסייה המצויה ברדיוס של כ-400 מ' מהמפעל וגרמה להשבתת תנועת הרכבות באזור למשך כמה שעות.
במקרה זה החליט מנהל מחוז חיפה של המשרד, על פי מסמך ההפעלה, שלא לשלוח כונן למקום האירוע, והמוקד של המשרד סיווג את האירוע כ"אירוע דווח (שלא בסמכותנו)", אף שמדובר באירוע חומ"ס משמעותי.
עקב האמור לעיל לא נכללו נתונים לגבי האירוע בנתוני אגף החירום על אירועים סביבתיים, וממילא לא תוחקר האירוע על ידי המשרד.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס להקים בהקדם מאגר מידע על כל אירועי החומ"ס המתרחשים בארץ, שיכלול הן מידע הקיים ביחידות המשרד והן מידע המתקבל מגורמים מחוצה לו, וכן יאפשר את סיווגו ואחזורו בעת הצורך60.
על פי החלוקה לחמשת מחוזות המשרד: צפון, חיפה, מרכז, תל אביב ודרום 59 רפאל- מערכות לחימה מתקדמות בע"מ היא חברה ממשלתית שעוסקת בפיתוח ובייצור של אמצעי לחימה מתקדמים.
60 בשנת2015 הוקמה במשרד להג"ס קבוצת עבודה בנושא "מערכת מידע על מצאי חומרים מסוכנים".
תפקידה של הקבוצה הוא לאפיין את בסיס הנתונים הלאומי שבו ירוכז מידע על כמה סוגי חומ"ס שיוגדרו.
המשרד להגנת הסביבה 801 .
:שם הדוח המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 המשרד מסר בתשובתו כי כל אירועי החומ"ס יסווגו בעתיד על פי הסיכון אשר עלול להיגרם מהתרחשותם ויתוחקרו לצורך הפקת לקחים ואיתור כשלים, וכי המידע שיעלה ירוכז במערכת המידע המשרדית.
קבלת מידע ותוצאות תחקירים מגופים אחרים באירועי חומ"ס מעורבים על פי רוב, מלבד המשרד להג"ס, מספר רב של גורמים, כמו המפעל שבו התרחש האירוע, המשטרה, רשות הכב"ה, פקע"ר, משרד הכלכלה והיחידות הסביבתיות.
כל אחד מגורמים אלה אוסף מידע על האירוע, ומידע זה עשוי להכיל פרטים בעלי חשיבות רבה למשרד.
חלק מהגופים האמורים גם מבצעים תחקירים בעקבות האירועים.
ההנחיות בדבר הטיפול המשולב באירועי חומ"ס משנת 199461 (להלן- התו"ל) קובעות כי על כל אחד מהגופים המעורבים בטיפול באירועי חומ"ס לבצע תחקיר מקצועי לאחר כל אירוע.
על פי החלטה 5217 , מינה השר לביטחון הפנים במרץ2014 ועדה בין-משרדית לעדכון התו"ל, שבה חברים נציגי גופי החירום ומשרדי הממשלה הנוגעים בדבר.
ביוני 2015 גיבשה הוועדה טיוטתתו"ל חדשה.
להלן פירוט סוגי התחקירים שמבצעים גופים שונים בעקבות אירועי חומ"ס: תחקיר המפעל על פי התנאים שנקבעו בהיתר הרעלים, מפעל שהתרחש בו אירוע חומ"ס חייב לבצע תחקיר למציאת הגורם להתרחשות האירוע ולהפיק לקחים למניעת הישנותו.
על המפעל למסור את ממצאי התחקיר לממונה החומ"ס במחוז, על פי דרישתו, בתוך שבוע מתום האירוע.
הועלה כי ממוני החומ"ס במחוזות מבקשים מהמפעלים למסור להם את ממצאי התחקירי ם במקרים מעטים בלבד.
עקב כך נפגעת יכולתם של הממונים לתעד את האירועים ולפקח על המפעלים המחזיקים חומ"ס.
המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי הנוהל בנושא תחקירים פנימיים עודכן באוקטובר 2015 , ונקבע בו כי על ממוני החומ"ס במחוזות לדרוש מהמפעלים את מסירת התחקירים שהם מבצעים בעקבות כל אירוע חומ"ס.
המשרד הוסיף כי בכוונתו לעדכן את התנאים שנקבעו בהיתרי הרעלים לכלל המחזיקים בחומ"ס, וכי לפי העדכון ימסרו המפעלים משנת 2016 את התחקירים של כל אירועי החומ"ס הפנימיים הן למחוזות והן ליחידת התחקירים במטה, בכפוף למגבלות הדין, לצורך המשך פיקוח, אכיפה והפקת לקחים.
משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את המשרד להג"ס על שעדכן את הנוהל בנושא תחקירים פנימיים, באופן שיחייב את הממונים לדרוש מהמפעלים את מסירת התחקירים שהם מבצעים בעקבות כל אירוע חומ"ס.
עתה על המשרד להג"ס לסיים בהקדם את תהליך עדכון התנאים בהיתרי הרעלים כאמור.
61 הנחיות בדבר "הטיפול המשולב באירועי חומרים מסוכנים- תורה, ארגון והפעלה" שאומצו בהחלטת ממשלה מס' 4383 (חמ/21) מ-1.
שם הדוח: המשרד להגנת הסביבה - אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו- 2016 תחקירי רשות הכב "ה על פי התו"ל, נדרשת רשות הכב"ה לבצע תחקיר מקצועי לאחר כל אירוע חומ"ס.
מלבד התחקיר המקצועי נערך דוח אירוע, המתעד את פרטיו ואת שלבי הטיפול בו.
על פי חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה, התשע"ב-2012 (להלן- חוק הכב"ה), פרטי התחקיר המבצעי והחומרים שהוצגו בו חסויים.
עם זאת, חוק זה מתיר לנציב הכבאות וההצלה או למי שהוא הסמיכו לכך לאשר מסירה של התחקיר, כולו או חלקו, לגוף ציבורי שהתחקיר דרוש לו לצורך מילוי תפקידו בלבד, למעט לגוף חוקר (רשות המוסמכת על פי דין לחקור עברות פליליות או עברות משמעת).
הועלה כי המשרד להג"ס אינו נוהג לבקש מרשות הכב"ה למסור לו דוחות של תחקירים שביצעה, על פי המנגנון הקבוע בחוק כאמור.
לדעת משרד מבקר המדינה, המידע הנצבר ברשות הכב"ה, שהיא כאמור הגורם המקצועי המטפל באירועי חומ"ס, הן בנוגע לדרך הטיפול באירוע, הן בנוגע לזיהוי של החומר שגרם לו והן בנוגע להערכת הסיכונים לאוכלוסייה - הוא חיוני למשרד להג"ס ועשוי לסייע לו במילוי משימותיו כמנחה הלאומי.
על המשרד להג"ס לפעול בהקדם לקבלת כל המידע הדרוש לו מרשות הכב"ה, לרבות תחקירים מבצעיים, וכן לבחון את הסדרת הנושא באופן קבוע, בהתחשב במגבלות הדין.
המשרד להג"ס מסר בתשובתו כי קיימת בעיה בקבלת מידע מרשות הכב"ה על אירועי חומ"ס, בשל מגבלת החיסיון.
המשרד הוסיף כי לאחרונה גיבשו אגף המבצעים ברשות הכב"ה ואגף חומ"ס במשרד להג"ס נוהל אשר מסדיר את אופן מסירת המידע למשרד ואת סוג החומר שיימסר, ובכלל זה דוחות אירועים, דוחות ניטור סביבתי באירועי חומ"ס ודוחות תחקירים, בכפוף לחוק הכב"ה.
תחקירי המשטרה חובת המשטרה לבצע תחקיר משולב: לפי התו"ל, על המשטרה, כמפקדת על אירוע חומ"ס, לבצע תחקיר משולב וכולל שלו, לשם הפקת לקחים במישור הארגוני- מינהלי ובמישור תורת ההפעלה.
נקבע כי דוח בדבר תחקיר זה "יוגש בכתב לכל המשתתפים ולגורמים המקצועיים התורתיים המלווים את תחומי תורת החומ"ס".
הועלה כי אף שהמשטרה מפקדת על הטיפול בעשרות אירועי חומ"ס המתרחשים בשנה, חלקם אירועים חמורים, ואף שכאמור לפי התו"ל היא נדרש ת במקרה של אירוע חומ"ס לבצע תחקיר משולב של ו - היא מבצעת תחקירים משולבים לגבי אירועי חומ"ס מעטים בלבד.