HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
אולם לא נמצא פתרון אחר ולו גם חלקי לבעיה.
(ד) משך ה שהות במל ר"ד: הדוח מצא שקיים פער בין נתוני המחשב ובין נתוני האמת על שהות החולים במלר"ד, וזאת בשל עיכוב בהזנת נתוני השחרור למחשב, מכיוון שאיסוף התיקים להקלדת השחרור נעשה רק בכל חצי שעה, ונהוג לרשום את זמן ההקלדה כזמן השחרור.
עיכוב הנובע מהשהיית הפונה הנכפית על המלר"ד על ידי מחלקות אשפוז שמתמהמהות בקבלת מטופלים נרשם אף הוא לחובת המלר"ד.
ההמלצות כללו בין השאר הנחיית הרופאים לרשום את שעת השחרור על גבי התיק והנחיית הפקידות להקליד שעה זו כזמן השחרור.
הנהלת בית החולים סורוקה מסרה בתגובתה לטיוטת הדוח, שנעשית בקרה רציפה על תיעוד נכון של שעות שחרור ורישום זמנים במהלך השהות במלר"ד.
מן הראוי שהנהלת סורוקה והנהלת הכללית יפעלו לתיקון שאר הליקויים שהועלו בדוח של החברה.
יחד עם זאת, נושאים שנבדקו בדוח עמדו על סדר יומה של הנהלת בית החולים והיא תיקנה ליקויים רבים שהועלו בו.
להלן כמה ליקויים שנמצאו בדוח ותוקנו: (א) תפיסת הפעלה של מלר "ד מהלכים : בדוח נאמר כי מלר"ד המהלכים מקל על העומס במלר"ד הכללי, אך הוא נפתח בשעות אחה"צ בלבד ועוד קודם לכן מופנים אליו פונים וממתינים לפתיחתו.
הנהלת בית החולים סורוקה מסרה שעל פי החלטה של מנהל המלר"ד, בחודשים האחרונים נפתח מלר"ד מהלכים גם בשעות הצהריים המוקדמות.
(ב) שליטה, בקרה ושקיפות : הדוח ציין כי אין התראה אוטומטית על כניסת תוצאות בדיקות מעבדה למחשב, ורופאי המלר"ד נאלצים לבדוק שוב ושוב במערכת המידע אם התוצאות הגיעו.
סורוקה הכניס לשימוש מערכת מידע ממוחשבת המציגה בזמן אמתי תוצאות בדיקות מעבדה ודימות.
בית החולים העמק: בהעמק יש מקרים רבים של השהיית חולים במלר"ד, והדבר מגביר את העומס על המלר"ד ועל הצוות, ומכאן החשיבות שהעמק יאסוף וינתח נתונים הנ וגעים לעומס, כגון משכי המתנה והיקף תופעת ההשהיה, ובכלל זה כמה חולים מושהים ולמשך כמה זמן, באילו משמרות, ובאילו עונות.
הועלה שבבית חולים העמק לא נעשה אבחון תפעולי בדומה לזה שנעשה בבית החולים סורוקה, על אף ששני בתי חולים אלה שייכים לכללית, ולא גובשו המלצות להקלה על העומס.
יתרה מכך, העמק גם לא אוסף ומנתח נתונים המאפיינים רק אותו, ובכלל זה נתונים על המושהים, משכי הזמן, והסיבות לעיכוב בהעברת חולים מהמלר"ד למחלקות האשפוז, כגון החלפת משמרות וחוסר במיטות במחלקות האשפוז.
הכללית מסרה בתשובתה מדצמבר 2009 כי בבית חולים העמק מתנהל תהליך של איסוף נתונים על תפוסת מחלקות והשהיית מטופלים.
כמו כן נמסר שחטיבת בתי החולים של הכללית תוביל מהלך של ייעוץ ארגוני במלר"ד של בית החולים העמק במהלך שנת 2010.
: בית החולים תל השומר הועלה כי מערכת המחשב בתל השומר כוללת נתונים שמאפשרים ניתוח תופעת העומס.
נמצא שבעקבות ניתוח כזה שנעשה בעבר, שונו זמני העבודה של משמרות האחיות, כך שהן אינן תואמות את המשמרות הרגילות של אחיות בבית החולים (משמרות קבועות של 8 .
שעות), אלא את שעות העומס במלר"ד .
המשרד לא פעל באופן מלא בתחום הקלת העומס במלר"דים: המשרד אמנם אסף נתונים גולמיים על פניות למלר"דים לפי אזורי מגורי הפונים ומידע על מספר העמדות לרפואה דחופה בבתי החולים השונים, אולם הוא לא ניתח נתונים אלה כדי לבחון באילו מהמלר"דים יש עומס.
המשרד לא הגדיר כיצד יש לבדוק קיומו של עומס במלר"דים, ובכלל זה לא קיים עבודת מטה כדי לקבוע מדד לעומס .
המשרד גם לא למד ו לא הפנים שיטות מחקר שפותחו בחו"ל בתחום זה.
המשרד גם לא הנחה את בתי החולים לאסוף ולנתח מדדים שיכולים להצביע על העומס בהם, ובכלל זה מעקב ממוחשב בזמן אמיתי, שנדרש כדי לאפיין את העומס במלר"דים.
גם בתי החולים מיעטו לעסוק בנושא העומס : בסורוקה אספו ועיבדו מידע באופן שיטתי המאפשר לנתח את מקור הבעיה, גיבשו המלצות להתמודדות עם הנושא ואף יישמו את רובן; לעומת זאת, בהעמק, אף על פי שגם הוא שייך לכללית, לא נעשו איסוף, ניתוח מדדים ומתן המלצות.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שבתי החולים יבצעו מדי תקופה תהליך של איסוף וניתוח מידע על העומס במלר"ד ויפעלו להקלה על העומס, הן על ידי טיפול בגורמים לעומס והן על ידי טיפול בתופעות שנגרמות משרד הבריאות 463 .
מהעומס, למשל על ידי הוספת כוח אדם בשעות העומס כפי שנעשה בתל השומר.
השימוש במלר"דים לצורך רפואה ראשונית הוא סיבה אחת לעומס .
אולם גם כאשר מחקר שהמשרד עצמו הזמין הצביע על האפשרות הקלה יחסית לביצוע, להקטין עומסים על ידי צמצום מספר הפניות שיש להן חלופה בקהילה, המשרד לא דן בתוצאות הסקר.
אחת מהדרכים להקלת העומס במלר"דים ולמניעת פניות מיותרות לקבלת שירותי רפואה ראשוניים במלר"ד היא באמצעות מוקדים לרפואה דחופה בקהילה.
אולם המשרד לא הסדיר את עבודת המוקדים ואף לא קבע להם חובת רישוי.
המשרד גם לא בחן שיטות פעולה שנוקטים המוקדים, אף ששימוש בשיטות אלה עשוי לייעל את עבודת המלר"דים.
על המשרד לבחון דרכים להפחתת העומס במלר"דים, ובכלל זה לבחון את המלצות הסקר שנעשה בנושא.
מחקר מצביע על כך שמספר מקרי האלימות עומד ביחס ישר לעומס במלר"ד.
מנהלי מלר"דים הציגו לנציגי משרד מבקר המדינה את הבעיה של חוסר הסמכות של המ אבטחים לטפל במקרי אלימות.
ראוי היה שהמשרד ייזום דיון עם המשרד לבטחון פנים בנושא סמכויות המאבטחים, אולם הדבר לא נעשה.
כוח אדם רפואי במלר"ד - תקינה והכשרה .
כוח האדם הרפואי והסיעודי מבחינת כמותו ורמת הכשרתו הם מרכיב מרכזי בתפעול מערכת הבריאות בכלל והמלר"ד בפרט, ועליו לספק מענה לפונים אליו.
מכאן החשיבות שהמשרד ינחה את בתי החולים בנוגע להכשרות שעל עובדי המלר"ד לעבור, וגם חשוב שהמשרד יקיים בקרה על יישום הנחיותיו.
הנחיות המשרד ונציבות שירות המדינה ( להלן - נש"ם) בתחום התקינה צריכות לחול על בתי החולים שעובדי המלר"ד שלהם הם עובדי מדינה, אולם מאחר שעל פי החוק כל המלר"דים, ובכלל זה אלה המופעלים בידי בתי חולים ציבוריים ופרטיים, חייבים לתת מענה לכל פונה, הרי שעל המשרד לשקול מתן הנחיות לתקנים מזעריים גם לבתי חולים אלה, אף שהמשרד הוא לא הבעלים של בתי החולים האלה ועובדיהם אינם כפופים לנש"ם.
משיחות עם מנהלי מלר"דים וממחקר שנעשה על כוח האדם במלר"דים בישראל37 (להלן- המחקר על כוח האדם במלר"דים) עולה כי עיקר העבודה במלר"דים .
37 :ראו 464 דוח שנתי60ב .
נעשית בידי אחיות המלר"ד והרופאים התורנים, שהם ברובם מתמחים שאינם מומחים, ולעתים הם "תורני חוץ" שאף אינם משמשים רופאים באותו בית החולים, ולפיכך ספק אם הם עובדים לפי הסטנדרדים של בית החולים.
המשרד קבע 38 כי רופאים שאינם מומחים יכולים לשחרר פונים מהמלר"ד רק באישור מיוחד של ראש מינהל רפואה ולאחר המלצת מנהל המחלקה בה הם מתמחים, מנהל המלר"ד ומנהל בית החולים או ממלא מקומו.
הדבר מצביע על חשיבות הפיקוח והבקרה של הצוות הבכיר בבית החולים על הרופא שעובד במלר"ד ומשחרר ממנו פונים.
בכל הנוגע לתורני חוץ, פיקוח ובקרה אינם אפשריים, שכן נוכחותם של חלק מהרופאים האלה מועטה ביותר, ויכולתו של מנהל המלר"ד להיפגש עמם ולקיים איתם דיון מקצועי מוגבלת.
גם בדוח שנתי 54ב39 של מבקר המדינה נדון השימוש בתורני חוץ וצוין החיסרון הנובע מכך שאינם מתמחים במחלקות ואינם שותפים לפעילות הרפואית בהן.
יצוין כי חלק מתורני החוץ אינם מועסקים במשרה מלאה, מה שבשילוב העובדה שאינם פועלים במחלקות, פוגע ביכולתם להתעדכן במקצועם.
במחקר על כוח האדם במלר"דים נמצא כי אין מסגרת רשמית להעסקת רופאים במשמרת הערב והלילה, והרופאים שמאיישים את המלר"דים במשמרות אלה הם רופאים מתמחים בשלבים שונים של ההתמחות.
המחסור ברופאים מומחים בולט בבתי חולים בינוניים40 יותר מאשר בבתי חולים גדולים.
משרד מבקר המדינה בדק כיצד נקבעו תקני כוח האדם של רופאים ואחיות במלר"דים, ולהלן הממצאים: תקינה ומומחיות של רופאים במלר"ד מצוקת כוח האדם הרפואי היא סוגיה העולה לסדר היום הציבורי מזה שנים רבות.
בשנת 200341 בדק משרד מבקר המדינה את נושא התקינה הרפואית, ובד וח הביקורת צוין כי יש הסכמה רחבה שתקני הרופאים, שנקבעו בעבר על פי מספר המיטות במחלקות האשפוז ועל פי הביקורים במרפאות החוץ, אינם מתאימים עוד לצרכים הנוכחיים של מערכת הבריאות, וכי הנוסחאות שעל פיהן נעשים העדכונים מיושנות, מה גם שהתפתחות ההתמחויות וההתמקצעות בתחום הרפואה הביאה לפתיחת מחלקות חדשות שלא ניתן להן ביטוי בהסכמי התקינה.
בדוח מבקר המדינה 59ב42 צוין כי היקף כוח האדם הרפואי והסיעודי המועסק בבתי החולים נקבע על פי מפתחות תקינה משנות השבעים של המאה שעברה, .
Drescher, Limor Aharonson -Daniel, Bella Savitsky, Joseph Leibman, Kobi Peleg, "A Study of the Workforce in Emergency Medicine in Israel: 2003", The Journal of Emergency Medicine , 33, (2007), 433 -437 38 חוזר שירותי אשפוז 25/93 ממרס 1993.
39 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי 54ב ( 2004 ), בפרק "רופאי בתי חולים - תקנים, נוכחות, תורנות, כוננות ועבודה פרטית", עמ' 470.
40 בית חולים בינוני- בין 400 ל-699 מיטות; בית חולים גדול- מעל 700 .
מיטות 41 ראו הערת שוליים39 .
לעיל 42 ,מבקר המדינהדוח שנתי 59ב ( 2009 " ,) כוח אדם רפואי וסיעודי- תמונת מצב", עמ' 355.
ומאז עודכנו מדי פעם בפעם.
התקינה מבוססת בעיקר על מספר המיטות בכל מחלקה, בכל יחידה ובכל מכון, ועל מספר הביקורים במרפאות החוץ של בתי החולים.
שינויים טכנולוגיים, גידול האוכלוסייה והזדקנותה, היקף הפעילות הרפואית והתפתחות של מקצועות בתחום הרפואה והסיעוד, כל אלה מרחיבים את הצורך בכוח אדם לתפעול המערכת ומשפיעים על אופן הקצאתו המיטבי.
אולם מנגנון עדכון התקינה המיושן אינו מביא בחשבון שינויים אלה.
לכך כאמור יש השפעה רבה על מצוקת כוח האדם, ויש לראות באי-התאמתה של התקינה חו סר עשייה מתמשך של משרד הבריאות, משרד האוצר ונש"ם.
עוד הועלה באותו דוח כי המשרד ומשרד האוצר הסכימו לקיים דיון עם הר"י על שינוי ההסכמים הקיימים בנושא התקינה בבתי החולים הממשלתיים.
בעת סיכום הביקורת הנ"ל, בנובמבר 2008 , טרם הוחל בדיונים בנושא.
על רקע תמונת המצ ב העולה מדוחות אלה, המשפיעה גם על כוח האדם במלר"ד, בדק משרד מבקר המדינה את תקינת הרופאים במלר"ד והעלה כדלקמן: 1.
תקן הרופאים בבתי החולים הממשלתיים : בתי החולים הממשלתיים כפופים לנש"ם, המהווה דרג בקרה על ההקצאה והשימוש בכוח אדם בשירות המדינה.
נש"ם מקיימת, בשיתוף בתי החולים, עבודת מטה לקביעת תקן הרופאים בבתי החולים ובכלל זה במלר"דים.
במסגרתה מגישים מנהלי בתי החולים לנש"ם את התקן הדרוש בכל מחלקה בבית החול ים (כולל במלר"ד), ולאחר בדיקה ודיון מאשרת נש"ם את התקנים לבית החולים.
ואולם הועלה כי לאחר עבודת המטה האמורה מחלק בית החולים את סך התקנים שקיבל באופן שונה וללא התערבות של נש"ם וממילא ללא בקרתה.
בסופו של דבר אין כמעט קשר בין תקן הרופאים של נש "ם למצבתם בפועל בבתי החולים הממשלתיים.
יתרה מכך, מבקר המדינה כבר ציין בדוח קודם43 כייש מרכזים רפואיים ממשלתיים שמספר עובדי תאגיד הבריאות (קרן מחקרים) בהם מגיע ל-40% .
לכןראוי לגבש מדד חדש לתקינת כוח אדם במלר"ד.
אגף התקציבים שבמשרד האוצר השיב למשרד מבקר המדינה, בדצמבר 2009 , כי עמדתו היא שיש לתת למנהלי בתי החולים גמישות בניהול והקצאת התקנים העומדים לרשותם בהתאם לצרכים המקצועיים של בית החולים, וכי נושא התקינה היא פררוגטיבה של המעסיק.
ראש האגף לרפואה כללית במשרד מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי המשרד נמנע לקבוע את התקן הנדרש במלר"דים, הן מכיוון שהתקן הנדרש משתנה מבית חולים אחד למשנהו (למשל, קירבתו של בית חולים לעורקי תחבורה ראשיים מגדיל את מספר נפגעי תאונות הדרכים שמובאים למלר"ד שלו), והן משום שלדעת המשרד, בתי החולים לא יוכלו לעמוד בתקן שייקבע.
בתגובתה מנובמבר 2009, טענה הר"י שראוי להקים צוות מקצועי בלתי תלוי שימליץ לממשלה על התקן הדרוש למלר"דים.
43 ,מבקר המדינהדוח שנתי 59ב ( 2009) , "תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ' 399.
לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהגוף המבקר (נש"ם) יהיה מעורב בבניית התקן ובפיקוח על יישומו, וזאת עד הפיכת בתי החולים הממשלתיים לתאגידים.
ראוי שגם בשאר בתי החולים, הציבוריים ושל קופות החולים, ייקבע תקן מזערי ראוי לרופאים כדי להבטיח תפקוד תקין של המלר"דים.
על המשרדים הנוגעים בדבר למצוא את האיזון המתאים בין הצורך בבקרה של נש "ם ובין הגמישות שיש לתת למנהלי בתי החולים.
תמהיל הרופאים במלר "ד: כאמור, המלר"ד מחויב לפעול ללא הפסקה ולתת מענה לאבחו ן הפונים ולטיפול בהם בכל תחומי הרפואה.
צוות הרופאים האורגני של המלר"ד מועסק בשעות העבודה הרגילות ( 8:00-16:00 ,) ולאחר מכן נהוג לאייש את המלר"ד בתורנים ממחלקות שונות, שהם רופאים שאינם מומחים ואינם חלק מהצוות האורגני של המלר"ד.
יש מחלקות שתחום התמחותן תואם מס פר פונים רב יותר, כגון פנימיות וכירורגיות, ויש רופאים מומחים שתחום התמחותם נוגע למעט פניות למלר"ד, כגון עיניים ואורולוגיה.
מכאן החשיבות שהמשרד יקבע את תמהיל הרופאים שצריכים לאייש את המלר"דים בשעות העבודה הרגילות, ואת תמהיל התורנים ב הם אחרי שעות העבודה הרגילות.
ניסיונם של המתמחים שמאיישים את המלר"ד קטן יותר, גם בשל העובדה שכיום התמחות בפנימית, כירורגיה וילדים אינה כוללת רוטציה44 .
במלר"ד לכן יש צורך שהמשרד יוודא פיקוח על עבודת המתמחים במלר"ד על ידי קביעת מספר מספק של תקני מומחים במלר"ד בכל שעות היממה.
כפי שיפורט בהמשך בפרק שעוסק בשחרור חולים מהמלר"ד, רופאים מומחים לא מעורבים לעתים כלל בטיפול בפונים, וגם שחרור פונים מהמלר"ד נעשה על ידי מתמחים.
רופאים הפועלים במלר"ד מספקים שירות גם למלר"ד וגם למחלקות אחרות בבית החולים, וברוב המקרים הרופאים אף משויכים לאותן המחלקות, ומכאן הצורך שהמשרד יוודא שהמלר"דים יקבלו את תשומת הלב והשירות הרפואי הדרוש.
לשם כך עליו לקבוע למלר"ד תקינה מזערית של מומ חים ומתמחים לפי מקצועות, בהתחשב במורכבות ואופי העבודה במלר"ד.
גם פרויקט האבחון התפעולי שבוצע במלר"ד סורוקה המליץ בין היתר על "יצירת ניהול רציף על ידי ערבוב כוח הומוגני של המחלקה והתורנים כאשר לעולם רופא מספר אחד הינו מטעם הנהלת המלר"ד".
כלומר - בכל שעות הי ממה ינהל את המלר"ד רופא השייך לצוות האורגני של המלר"ד.
כאמור, במהלך שנת 2009 שיבצה סורוקה במלר"ד רופא מצוות המלר"ד שעובד עד חצות.
הועלה שהמשרד נתן דעתו על הצורך בהסדרת נושא זה, ובשנת 2000 הוקמה ועדה שבראשה עמד מנהל בית החולים קפלן דאז, ובין חבריה נכללו כמה מנהלי מלר"דים.
הוועדה דנה בארגון מחדש של תמהיל צוות הרופאים במלר"דים.
בוועדה הסתמנה הסכמה שתמהיל המקצועות הרפואיים של רופאי המלר"ד יהיה מורכב משליש מומחים ברפואה .
44 רוטציה- פרק זמן מוגבל של עבודה מעשית באחת ממחלקות בית החולים כחלק מהכשרתו של המתמחה.
דחופה45 , שליש מתמחים ברפואה דחופה ושליש רופאים ממקצועות הרפואה השונים, שמקיימים רוטציה ביניהם.
הוועדה בדקה גם את העלות של השינויים שהציעה, והמליצה על עריכת פיילוט (ניסוי) בבית החולים קפלן ובבית חולים נוסף, שיבדוק עלות מול תועלת של השינויים שהומלצו, אולם לדברי חבר הוועדה ולפי תגובת הר"י, משרד האוצר סירב לערוך את הפיילוט, שעלותו נאמדה בכשני מיליון ש"ח.
יוצא שעד מועד סיום הביקורת, נובמבר 2009 , המשרד לא קבע אילו תחומי מומחיות רפואית יכולים למלא תורנויות במלר"ד , אילו הכשרות צריכים לעבור רופאים מתחומי התמחויות שאינם רפואה דחופה , ו אילו מחלקות צריכות להקצות תורנים אלה.
משיחות שקיימו נציגי משרד מבקר המדינה עם מנהלי מלר"דים עלה כי בחלק מבתי החולים לא מוצבים בשעות הלילה מומחים במלר"ד, ובבתי חולים אחרים חסרים אחרי שעות העבודה הרגילות מומחים בחלק מהמקצועות העיקריים הדרושים למלר"ד.
למשל, בבית החולים העמק אין במשמרות הערב והלילה מומחה זמין בכירורגיה ובאורתו פדיה, אלא מתמחים בלבד.
בתי החולים אמנם מחזיקים רופאים מומחים בכוננות, כך שבעת הצורך מוזעקים הכוננים מבתיהם.
אישור מנהל המלר"ד לעבודת תורנים ממחלקות האשפוז ובקרה על עבודתם ראוי שלפני תחילת עבודתם במלר"ד יקבלו התורנים הדרכה ואישור ממנהל המלר"ד.
בין היתר עשויה פעולה זו לחזק את סמכותו של מנהל המלר"ד ולאפשר פיקוח ובקרה שלו על התורנים.
משרד מבקר המדינה בדק את סדרי הכשרתם ואישורם של הרופאים המתמחים לשמש תורנים במלר"ד.
הועלה כי בין בתי החולים קיים שוני משמעותי בהגדרת סמכותו של מנהל המלר"ד לאשר רופאים כתורני המלר "ד.
כך למשל נמצא שבתל השומר, לפני שרופא מתחיל לשרת כתורן במלר"ד, עליו לעבור תהליך רוטציה במלר"ד, ובסופו לקבל את אישור מנהל המלר"ד לבצע משמרות.
לעומת זאת, בסורוקה ובהעמק לא מעורב מנהל המלר"ד בבחירת התורנים מהמחלקות, בהכשרתם ובאישורם, והכול נקבע בידי מנהלי ה מחלקות האחרות בבית החולים.
זאת ועוד, הועלה כי אין מטעם מנהל המלר"ד כל בקרה על התורנים, ובפועל גם מנהלי המחלקות ששולחים תורנים אלה לא מקיימים בקרה על עבודתם במלר"ד.
מנהל מלר"ד סורוקה מסר ביולי 2008 לנציגי משרד מבקר המדינה כי לעתים מאויש המלר"ד בתורנים חסרי ניסיון שזה עתה סיימו את לימודי הרפואה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד ובתי החולים להסדיר את השימוש בתורני המחלקות במלר"ד, לקבוע את סדרי הסמכתם לביצוע תורנויות במלר"ד, ולשקול להסדיר חובת אישור מנהל המלר"ד לשילובם בעבודת המלר"ד.
"עוד בנושא זה ראה להלן בפרק "מומחיות ברפואה דחופה 468 דוח שנתי60ב .
הכללית מסרה, בתגובתה מדצמבר 2009 , שחטיבת בתי החולים "תבחן בשיתוף עם מנהלי המלר"דים ומנהלי המחלקות אשר מכשירים את הצוות, את אפשרות העצמת תפקיד מנהל המלר"ד בנושא עבודתם של רופאים כתורנים במלר"ד", ושחטיבת בתי החולים בוחנת בחיוב יישום תהליך של הכשרה והדרכת תורנים במלר"ד לפני תחילת עבודתם בו.
איוש המלר"ד במומחים ברפואה דחופה ו בתורני חוץ הכשרת כוח האדם הוא מרכיב חיוני בתפעול המלר"ד.
הכשרתו של רופא נמדדת בתוארו (הכשרה בסיסית ומומחיות), ומועשרת מניסיונו ומרציפות עבודתו במלר"ד.
כאמור, ברוב המשמרות במלר"דים אין מומחים לרפואה דחופה ולעתים אין רופאים מומחים בכלל.
רוב המשמרות במלר"דים מאוישות בידי מתמחים או תורני חוץ.
יוצא שבחלק משעות היממה, הניסיון וההכשרה של הרופאים איננו מיטבי.
מן המחקר על כוח האדם במלר"דים ומשיחה עם מנהלי המלר"דים בבתי החולים העמק וסורוקה, עולה כי הרופאים שמבצעים את התורנויות במלר"ד מטעם המחלקות הם לעתים תורני חוץ.
לדברי מנהלי מלר"דים יש בכך כדי לפגוע באיכות הטיפול והאבחנה שניתנת לפונים למלר"ד, הניסיון וההכשרה של צוות הרופאים בחלק משעות היממה איננו מיטבי, והשתייכותם הארגונית של מרבית התורנים למחלקות אחרות פוגעת ביכולת של מנהל המלר"ד לבקר את עבודתם ולאכוף עליהם סמכות.
בבית החולים תל השומר למשל לא מועסקים בכלל תורני חוץ במלר"ד בגלל הבעיות שהדבר מעורר.
הועלה כי המשרד לא קבע לתורני החוץ במלר"ד מספר תורנויות מזערי שיאפשר להם לימוד והכרה מספקים של המלר"ד ועבודתו.
בפועל מבצע כל תורן חוץ מספר תורנויות מועט, בין שתיים לארבע בחודש.
בנוסף על כך, מנהלי המלר"דים אינם מכירים את עיסוקיהם הנוספים של תורני החוץ, ונפגעת מאד היכולת של מנהל המלר"ד להכיר את התורנים ואת רמת עבודתם, והדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול.
משמעות הליקוי הוא שתורני החוץ מבצעים מעט מאוד תורנויות במלר"ד, ולכן אינם מכירים מספיק את עבודת המלר"ד בכלל ואת עבודת המלר"ד המסוים שהם עושים בו תורנויות בפרט.
משרד מבקר המדינה בדק בשלושה בתי חולים את היקף התורנ ויות שעושים רופאים מהצוות ה אורגני של המלר"ד, וה עלה כי בעוד שבתל השומר לא מועסקים כלל תורני חוץ במלר"ד, הרי שבהעמק, ב-9 מ-31 משמרות בחודש אוגוסט 2009 , מיון המהלכים היה מאויש רק על ידי תורני חוץ, ושניים מהם עשו רק שתי תורנויות בחודש כל אחד.
בסורוקה הועלה כי המחלקה האורתופדית שולחת לעתים תורני חוץ כתורנים מטעמה.
למנהל המלר"ד אין מידע על עיסוקיהם העיקריים, ואין לו השפעה על מספר התורנויות שהם עושים ועל הכשרתם.
לפיכך אין למנהל המלר"ד יכולת להעריך את איכות עבודתם.
הנהלת בית החולים סורוקה השיבה בדצמבר 2009 למשרד מבקר המדינה כי כל תורן חוץ עושה את עבודתו לצד ר ופא בכיר שאף מאשר כל שחרור של פונה שנקבע על ידי תורן החוץ.
לדעת משרד מבקר המדינה, על הכללית לבחון אפשרות לשיתוף מנהלי המלר"דים בתהליך אישור תורני החוץ כעובדים במלר"ד.
מן הממצאים עולה שבמועדים שבהם המלר"ד הוא חיוני ביותר (ערב, לילה, סופי שבוע וחגים), כי אז אין לו חלופות טיפוליות בקהילה, המומחים לרפואה דחופה הנמנים על הצוות הקבוע של המלר"ד מבצעים את מספר התורנויות הקטן ביותר.
את רוב התורנויות במועדים חשובים אלה מבצעים תורני חוץ ורופאים משאר המחלקות של בית החולים, כ ך שברוב שעות היממה אין במלר"ד מומחים ומתמחים ברפואה דחופה.
התורנים נקבעים על ידי המחלקות ללא התערבות מנהלי המלר"דים, ולעתים אף מדובר בתורני חוץ.
התנהלות זאת פוגעת ביכולת של מנהלי המלר"דים לעקוב אחרי הכשרתם ולבקר את עבודתם של התורנים במלר"ד, ולכן מן הראוי שמלבד המשרד, גם בתי החולים ינחו אילו הכשרות ו אישורים על מתמחים לעבור לפני שהם מתחילים לעשות תורנויות במלר"ד, מה הכמות המזערית של תורנויות שעל תורני החוץ לעשות במלר"ד כדי לשמור על רמה מקצועית מספקת, ומהן סמכויותיהם של מנהלי המלר"דים באישור עבודת התורנים.
התמחות ברפואה דחופה ערך מוסף לשילובם של מומחים ברפואה דחופה בצוות האורגני של המלר"ד הוא ריכוז המידע והייעוץ שמתקבל על הפונה מהבדיקות השונות, בידיו של מנהל רפואי אחד האחראי על הפונה.
תוצאות מפגשים של "רשת מנהלי מלר"דים" - פורום מנהלי מלר"דים שייסדה המחלקה לפיתוח ארגוני בכללית למנהלי מלר"דים שלה, ומונ חה על ידי חברה חיצונית - הצביעו על היתרונות שיש לדעתם בקביעת רופא אחראי לכל פונה, שיהיה חלק מצוות המלר"ד ומומחה או מתמחה ברפואה דחופה: טיב הטיפול ושביעות הרצון של הפונה יעלו בגלל קיצור משך ההמתנה, ועלות הטיפול תפחת בגלל מניעת בדיקות וטיפולים מיותרים.
הפורום עדיין לא סיים את עבודתו.
יחד עם זאת, בשיחות עם מנהלי מלר"דים עלה כי הדעות בקרבם אינן אחידות: יש הסוברים שצריך לאייש את המלר"דים רק במומחים ומתמחים ברפואה דחופה, ויש הסוברים שיש לאייש אותם בצוות משולב של מומחים ומתמחים ברפואה דחופה ומומחים ומתמחים במקצועו ת אחרים, דבר שגם ייתן מענה תפעולי לבעיה של מחסור במומחים ומתמחים במלר"ד וגם יתרום להכשרתם של המתמחים.
בשנת 1998 הוכרה בישראל ההתמחות ברפואה דחופה.
לפי קביעת הר"י, כיום ההתמחות ברפואה דחופה היא התמחות -על46 - עובדה המשפיעה על היצע הרופאים בתחום .
על מנת לקדם את מדיניות המשרד לשלב מומחים ברפואה .
התמחות נוספת שניתן לעשות רק לאחר קבלת התמחות בסיסית במקצוע אחר 470 דוח שנתי60ב .
דחופה בעבודת המלר"דים, היה עליו להעריך לכמה רופאים כאלה תזדקק מערכת הבריאות בשנים הבאות, לעקוב אחר מספר המתמחים בתחום זה, ולהתערב בתהליך במידה ומסתמן מחסור במומחים לרפואה דחופה.
הועלה שהמשרד לא העריך את צורכי מערכת הבריאות בתחום זה.
אמנם, מידע על מספר המתמחים הוא נגיש ונמצא בידי הר"י, אולם המשרד לא בחן את המשמעות של מספר המתמחים ברפואה דחופה, וממילא לא גיבש עמדה אם די במספר זה או שעליו להתערב כדי להגדיל את מספר המתמחים.
מרכיב נוסף שיש בו כדי להשפיע על מספר המתמחים הדרוש הוא מספר המומחים ברפואה דחופה שיש לשלב בכל משמרת, אך גם בעניין זה לא קבע משרד הבריאות דבר.
אשר למצב בפועל בתחום זה, המחקר בנושא כוח האדם במלר"דים בישראל הצביע על כך שאמנם מקצוע הרפואה הדחופה במדינת ישראל הוכר, אולם מרבית הפונים למלר"דים עדיין אינם זוכים ל טיפולו של מומחה ברפואה דחופה.
לפי המחקר על כוח האדם במלר"דים , שיעור המומחים ברפואה דחופה המוצבים במשמרות הלילה במלר"דים בארץ הוא אפסי (בממוצע 1.
5 מומחים למשמרת בכל הארץ), ושיעורם במשמרת הערב נמוך מאד (בממוצע חמישה מומחים למשמרת בכל הארץ).
המחקר המליץ להפנות לכך משאבים, כדי שיהיו יותר מומחים ברפואה דחופה שיתנו מענה ליותר פונים למלר"ד.
ביולי 2009 כתבה הר"י למשרד מבקר המדינה כי בשנים 2008 ו- 2009 היה מספר המתמחים הפעילים ברפואה דחופה 26 ו-37 בהתאמה.
מספר המתמחים שהתחילו התמחות ברפואה דחופה בשנים אלה היה 11 ו-8 בהתאמה.
על פי נתוני משרד הבריאות47 , בשנים 2007 ו- 2008 היה מספר הרופאים המומחים ברפואה דחופה שגילם מתחת ל-65 99 ו-101 בהתאמה.
בשנת 2008 הונפקו רק ארבע תעודות מומחה חדשות ברפואה דחופה.
משיחות שקיימו נציגי משרד מבקר המדינה עם רופאים ובעלי תפקידים במערכת הבריאות העוסקים בתחום הרפואה הדחופה, עולה תמונת מצב שאינה מעודדת התמחות רופאים בתחום זה.
ההתמחות מוכרת כיום בישראל רק כ"התמחות-על", כאמור, והמשמעות מבחינת המתמחה היא הוספת שנות לימוד לאחר שכבר עשה התמחות אחת.
התורנויות במלר"ד מהוות מקורלהשלמת הכנסה לרופאים, אולם משום שאת התורנויות והמשמרות במלר"ד מבצעים כאמור רופאים שאינם חלק מצוות המלר"ד, הרי שמומחה ברפואה דחופה יעבוד בדרך כלל רק בשעות העבודה הרגילות, כך שמשכורתו תהיה נמוכה באופן ניכר מזו של עמיתו במחלקה אחרת.
התמחויות והתמחויות -על אחרות מאפשרות לרופאים תעסוקה במסגרת פרקטיקה פרטית, דבר שאינו אפשרי בתחום הרפואה הדחופה.
המתמחים והמומחים לרפואה דחופה צמודים באופן מוחלט לעבודה הקלינית השוטפת, בניגוד לרוב מקצועות הרפואה האחרים, מצב שאינו מותיר זמן פנוי לקידום אקדמי, למנוחה ולפעילות שאינה קשורה בעבודה ישירה מול חולים.
47 ,משרד הבריאותכוח אדם במקצועות הבריאות 2008 , יוני 2009.
הנתונים מצביעים על מגמה של חוסר יציבות במספר המתמחים שמתחילים התמחות ברפואה דחופה מדי שנה.
תמונת מצב זו נתמכת כאמור בנתונים כמותיים על הירידה בביקוש להתמחות ברפואה דחופה.
על המשרד היה לזהות את המחסור הקיים והצפוי במומחים ובמתמחים ברפואה דחופה, לעודד רופאים להתמחות ברפואה דחופה, ו בכלל זה לשקול לחייב העסקה של מומחים ברפואה דחופה במלר"דים.
יצוין כי המשרד והמועצה המדעית בהר"י פועלים בשנים האחרונות לשנות את המצב, כך שההתמחות ברפואה דחופה תהיה התמחות בסיסית, אולם השינוי טרם בוצע בפועל.
בדוח שנתי 59ב48 ציין מבקר המדינה כי על מנת לגבש מדיניות מערכתית לתכנון כוח אדם יש ליצור בסיס נתונים מקיף ומעודכן על העוסקים במקצועות הבריאות, ובכלל זה מספרם של הרופאים, תחומי מומחיותם, גילם, ופיזורם הגיאוגרפי.
על בסיס הנתונים לכלול גם פרטים על מקום עבודתם ועל היקף משרתם ולציין את אלה מהם שפרשו או עתידים לפרוש בקרוב מהמקצוע.
כמו כן על בסיס הנתונים לכלול תחזיות לשינויים בתמונה זו.
הועלה כי מלבד מספרם של המומחים ברפואה דחופה אין למשרד הבריאות נתונים נוספים עליהם, כגון מקום עבודת ם, המחלקה שהם עובדים בה והיקף המשרה שלהם.
גם אין ודאות שהנתונים הקיימים במשרד הם שלמים.
למשל, אין למשרד כל מידע כמה מהמומחים לרפואה דחופה עזבו את ישראל.
יצוין כי כבר בדוח 59ב49 ציין מבקר המדינה כי בישראל אין "חובת רישום ועדכון עיתי" המחייבת רופאים ברישום תקופתי הכולל עדכון פרטים רלוונטיים, כך שאין אפשרות לעקוב אחר שינויים בנתוני העבודה של רופא לאחר שקיבל רישיון.
עבודת המלר"ד מבוצעת ברובה על ידי מתמחים ותורני חוץ שניסיונם מועט יחסית.
המתמחים וה רופאים שאינם חלק מ הצוות הקבוע של המלר"ד מספקים שירות גם למחלקות אחרות בבית החולים, אליהן הם משויכים, והדבר פוגע בעבודת המלר"דים.
לכן, על המשרד להנחות את המלר"ד ים בנוגע למספר המרבי של מתמחים ותורני חוץ שניתן לשלב במלר"דים.
48 ראו הערת שוליים42 .
לעיל 49 ראו הערת שוליים42 .
לעיל 472 דוח שנתי60ב .
עוד לפני כעשר שנים נתן המשרד את דעתו לצורך בהסדרת תמהיל הרופאים במלר"ד, והקים לשם כך ועדה.
אולם בסופו של דבר הוועדה הפסיקה להתכנס בלא שהשלימה את עבודתה.
עד מועד סיום הביקורת, נובמבר 2009 , המשרד לא קבע אילו תחומי מומחיות נדרשים למילוי תורנויות במלר"ד, ואילו הכשרות צריכים לעבור רופאים מתחומי התמחות אחרים.
מחקרים מצאו שבחלק מהמלר"דים אין בשעות הלילה כל מומחה, ובמלר"דים אחרים קיים אחרי שעות העבודה חוסר במומחים בחלק מהמקצועות העיקריים.
על המשרד להשלים את עבודת המטה בתחומים אלה ולהנחות את המלר"דים בהתאם.
בגלל החשיבות של איוש המלר"דים במומחים ומתמחים ברפואה דחופה, על המשרד להבטיח שיהיו בעתיד מספיק רופאים בתחום הרפואה הדחופה, ולשם כך עליו לעקוב אחר מספר המתמחים בתחום זה, לעודד רופאים לפנות להתמחות ברפואה דחופה ולשקול חובת העסקה של מומחים ברפואה דחופה במלר"דים כדי להעלות את הביקוש למקצוע זה.
כוח אדם סיעודי במלר"ד - תקינה והכשרה .
מבקר המדינה ציין בדוח בנושא "כוח אדם רפואי וסיעודי - תמונת מצב" 50 שתפקידה של אחות 51 הופך גורם חשוב ומשפיע במערכת הבריאות.
תהליכים שונים מחזקים את המגמה להטיל על האחיות בבתי חולים אחריות רבה יותר ולהאציל להן סמכויות רבות יותר.
גם במלר"דים תפקידה של האחות הולך וצובר חשיבות, וכראיה לכך, המלר"ד הוכר בידי מינהל סיעוד של המשרד כמחלקה שהורחב בה מגוון הפעולות שצוות האחיות רשאי לבצע.
בשונה מהרופאים המספקים שירות רפואי במלר"ד ומחויבים בדרך כלל לספק שירות רפואי גם במחלקות אחרות של בית החולים, אחיות המלר"ד עובדות רק במלר"ד.
לפי ההסכמים הקיבוציים שנחתמו בשנים 1996 ו- 1997 , תקן האחיות במלר"ד נקבע כמספר הפניות בשנה מחולק ב - 2,419.