HeTree/MevakerConcSen huggingface dataset:
ביולי 2010 ,]נוסח חדש[ )נכנס לתוקף תיקון ולפיו יתווסף לפקודת בריאות הציבור (מזון התשמ"ג- 1983 , סעיף הקובע ששר הבריאות יקבע הוראות בדבר חובת סימון תזונתי של הסוכרים במזון ארוז מראש.
על פי התיקון תהיה חובה לפרט, נוסף על סך כל הפחמימות, את כמות הסוכרים, הפחמימות המורכבות והסיבים התזונתיים.
במועד סיום הביקורת עדיין לא הותקנו התקנות בנושא.
הפחתת צריכת הנתרן (המלח) במזון ועדכון הסימון התזונתי 1.
צריכה עודפת של מלח עלולה לגרום לחץ דם גבוה, וזה עלול לפגוע בין השאר גם בכליות.
באוכלוסייה בישראל יש צריכה עודפת של מלח, ומשרד הבריאות ממליץ לצרוך עד 2.
4 גרמים של נתרן ליום, שהם שישה גרמים של מלח 55 .
במדינות שונות באירופה הוחלט להפחית עד 10% מכמות המלח במזונות תעשייתיים בתוך חמש שנים.
ארגון הברי אות העולמי הגדיר יעד חדש להורדה מדורגת של צריכת הנתרן בכל מדינות העולם - עד חמישה גרמים נתרן ליום (כמות גדולה מזו שנקבעה בהמלצות בישראל).
משרד הבריאות הצטרף לרשת האירופית להפחתת המלח במזונות, הפועלת בחסות ארגון הבריאות העולמי.
לדעת משרד הבריאות יש להפחית בהדרגה את צריכת המלח בשיתוף התעשייה, הרבנות הראשית לישראל, ארגוני הבריאות וארגונים אחרים בלי לשנות את הסימון התזונתי הנהוג לגבי מלח.
לפיכך חשוב להכין תכנית לאומית שבה ייקבעו יעדים להפחתת צריכת המלח של האוכלוסייה.
ביקורת המעקב העלתה כי רק בנובמבר 2010 , לאחרקבלת טיוטת דוח המעקב של משרד מבקר המדינה, סיים משרד הבריאות עבודת מטה לקביעת תכנית לאומית להפחתת צריכת המלח והגיש אותה למנכ"ל משרד הבריאות.
יצוין כי במועד סיום הביקורת שר הבריאות טרם אישר את התכנית וממילא טרם הוחל בביצועה.
הפחתת צריכת המלח בקרב האוכלוסייה תלויה, בין היתר, בהעלאת המודעות לכמות המלח שיש במוצרי המזון ולסיכון הכרוך בצריכת כמות מופרזת של מלח.
לכן חשוב לקבוע כללים לסימון כמות המלח במוצרי המזון ולציון הסיכון האמור.
סימון כמות הסיבים התזונתיים במזון : הסיבים התזונתיים הם רכיב חשוב במזונות, והם יכולים לסייע בשמירה על הבריאות ולמנוע מחלות.
54 התקנות צפויות להיכנס לתוקף18 .
חודשים לאחר פרסומן ברשומות .
55 נתרן הוא הרכיב המדיד במלח.
גרמים של מלח יש גרם אחד של נתרן משרד הבריאות 835 .
חובה לסמן חלק מסוגי הסיבים, ואחרים מוגדרים תוספי מזון ואינם מחייבים סימון ועדה בין-לאומית שדנה בנושא בנובמבר 2009 קבעה שיטות בדיקה אחידות של כמויות הסיבים התזונתיים.
המעקב העלה כי משרד הבריאות ציין במסמכיו כי לאחר שהמלצות הוועדה הבין- לאומית יובאו לידיעתו, הוא ישקול אם יש מקום שהוועדה לסימון תזונתי תדון בצורך ברישום כל סוגי הסיבים התזונתיים על אריזות המזון.
המעקב העלה כי חלה התקדמות בנוגע לחקיקה העוסקת בסימון התזונתי של שומנים.
עם זאת, טרם הותקנו התקנות על פי הצעת חוק הקובעת סימון תזונתי של סוכרים במזון ארוז מראש; וטרם ניתנו המלצות להפחתת מלח במזון.
מתן ייעוץ תזונתי לכלל האוכלוסייה ופעולות לטיפול בהשמנה ומניעתה .
סל שירותי הבריאות56 שנקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), אינו כולל שירותים שמטרתם למנוע השמנה של כלל הציבור, כגון הדרכה לתזונה נבונה ועידוד לאורח חיים בריא או הדרכת הורים וילדים בגיל הרך ובגיל ההתבגרות בנושאי תזונה.
על פי החוק, ייעוץ תזונתי ניתן רק לסובלים מבעיות במערכת העיכול ולחולים כרוניים, כגון חולים המטופלים בדיאליזה, חולי כליות וחולי סוכרת, ואינו ניתן לסובלים מהשמנת יתר או מעודף משקל.
מחקר שעשה מכון ברוקדייל57 במאי 2010 בחן את היחס בין העלות והתועלת של ייעוץ תזונתי ומצא שהוא חסכוני58 או חסכוני מאוד59 .
כוח המשימה המליץ להכניס לסל שירותי הבריאות ייעוץ בידי דיאטנית קלינית מו סמכת למניעת עודף משקל לכלל האוכלוסייה ולא רק לסובלים ממחלות כרוניות; המועצה הלאומית לבריאות האישה60 המליצה ביוני 2010 להגביר את השימוש בייעוץ תזונתי במרכזים להתפתחות הילד, במרפאות הראשוניות, במרכזים לבריאות האישה ובמרפאות נשים בגיל המעבר, הן בידי תזונאים והן באמצעות הכשרת אחיות ורופאים למתן ייעוץ תזונתי במרכזים אלה.
הכללת הייעוץ התזונתי בסל שירותי הבריאות תלויה בהחלטות ועדת הסל.
עם זאת, לקופות יש אינטרס לתת ייעוץ תזונתי לכלל האוכלוסייה, אף אם הוא אינו כלול בסל שירותי הבריאות, שכן הוא יכול למנוע השמנה וכך למנוע את הסיבוכים הרפואיים הנובעים ממנה.
ואכן, חלק מהקופות הרחיבו את סל השירותים והוסיפו .
56 סל שירותי הבריאות- שירותי הבריאות הניתנים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 .
57 ניתוח עלות -תועלת של תכניות ה תערבות למניעה ולטיפול בהשמנת יתר בישראל, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, מרכז סמוקלר לחקר מדיניות בריאות, מאי 2010 .
58 התערבויות חסכוניות הן התערבויות המצמצמות את העלות הכוללת של הטיפול משום שעלויות הטיפול שנחסכו עקב הירידה בתחלואה גבוהות מעלות ההתערבות.
59 התערבויות חסכוניות מאוד הן התערבויות המאריכות את שנות החיים המתוקננות לאיכות ( QALY - Quality Adjusted Life Years - מדד של נטל המחלה המגלם בתוכו את איכות החיים ומשכם.
מדד זה מבוסס על מספר שנות החיים שיתווספו בשל התערבות מסוימת.
ערכי ה - QALY נעים בין 0 ל-1 ; 1 מסמל בריאות ו-0 .
60 המועצה הלאומית לבריאות האישה דנה בין היתר בסוגיות הקשורות למניעת השמנה ומייעצת למקבלי ההחלטות במשרד.
המשרד מתרגם המלצות אלה למדיניות, אם הדבר אפשרי.
לו ייעוץ תזונתי מעבר למגיע על פי החוק.
הקופות נבדלות זו מזו בקביעת הזכאות ומספר הייעוצים הניתנים.
חלק מהקופות נותנות ייעוץ תזונתי במסגרת שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן).
ואולם כ -30% מאוכלוסיית מבוטחי הקופות בארץ לא רכשה שב"ן, ודווקא באוכלוסייה זו, שרובה משתייכת לשכבות חברתיות-כלכליות חלשות, בעיית ההשמנה נפוצה יותר.
ראוי שהקופות ישקלו מתן ייעוץ תזונתי בעיקר לסובלים מהשמנה, לנשים הרות, לצמחונים ולטבעונים, לילדים שטרם מלאו להם 18 ולהורים לילדים המטופלים במכונים להתפתחות הילד, מאחר שייעוץ בתחום זה יכול לסייע למבוטחים למנוע השמנה ובכך לחסוך גם לקופות הוצאות רבות על טיפולים ואשפוזים.
משרד הבריאות ציין בתשובתו כי בשנת 2010 נעשה ניסיון לגבש מדדי איכות לקופות61 בעניין שיעורי המבוט חים שקיבלו ייעוץ תזונתי, לרבות ייעוץ בסיסי במהלך מפגש עם רופא, זאת בתוספת תקציב ייעודי לקופות שייתן משרד האוצר.
ואולם בשל אי -הסכמה בין משרד הבריאות לקופות, לא נקבע שהייעוץ התזונתי ישמש מדד איכות.
הקופות מסרו למשרד מבקר המדינה מידע על פעולות שעשו לטיפולבהשמנה ולמניעתה, לרבות הפעלת מרפאות להרזיה, סדנאות לירידה במשקל ולאורח חיים בריא, תכניות התערבות בבתי ספר, קורסים, הכשרות וימי עיון לרופאים, ימי בריאות והרצאות.
מכבי השיבה כי במחקר שנעשה בשיתוף אוניברסיטת תל אביב נמצא כי קבוצות לשינוי הרגלי אכילה יעילות מאוד.
עם זאת, אין תקציב ייעודי לנושא, והמבוטחים משלמים עבור ההשתתפות בקבוצות אלה.
על כן, על משרד הבריאות לשקול לקבוע תקציב ייעודי לקבוצות לשינוי הרגלי אכילה ולמרפאות לטיפול בהשמנת ילדים, שיאפשר לטפל במבוטחים ללא תשלום או בתשלום סמלי.
כדי להכין תכניות לטיפול בהשמנה ולמניעתה ולהקצות משאבים לכך, יש לאסוף בכל קופה מידע בנושא ולמפות את צורכי המבוטחים על פי אזורים, קבוצות אוכלוסייה, גילים ועוד.
על כל קופה להציב יעדים ולבדוק אם עמדה בהם, וכמו כן לבדוק את יעילותן וכדאיותן של תכניות שכבר יצאו אל הפועל, דבר שלא נעשה למעט במכבי.
יצוין כי כבר בדוח הביקורת הקודם העיר משרד מבקר המדינה כי כדי למדוד את מידת יעילותן של הפעולות הנעשות למניעת השמנה ולצמצומה ולתכנן פעולות נוספות יש לרכז מידע על היקף ההשתתפות בפעולות האמורות ולעקוב אחר תוצאותיהן.
עידוד האוכלוסייה לעשות פעילות גופנית .
בעידן המודרני, השגשוג הטכנולוגי הביא לירידה חדה בפעילות הגופנית, ואורח החיים נעשה פסיבי עד כדי כך שהוא עלול לפגוע בבריאות.
היעדר פעילות גופנית גורם לתחלואה, לתמותה, לשימוש יתר בשירותי הבריאות, לעלויות גבוהות של הטיפול הרפואי ולירידה בתפוקות העבודה .
פעילות גופנית סדירה מפחיתה את שיעורי התחלואה והתמותה ממחלות כרוניות - היא תורמת למניעת מחלות לב וכלי דם, סוכרת, לשיפור פרופיל השומנים בדם, להורדת לחץ הדם ולהפחתת קרישות .
61 במסגרת תכנית מדדי האיכות לרפואת הקהילה המרכזת נתונים מארבע הקופות של 30 .
מדדי איכות מוסכמים עבור כלל אוכלוסיית המבוטחים משרד הבריאות 839 .
הדם, אירועים מוחיים, סרטן, דמנציה ואלצהיימר.
כמו כן פעילות גופנית מצמצמת מתח ודיכאון ותורמת להעלאת מצב הרוח, לשיפור התפקוד הקוגניטיבי ולהפחתת תופעות גיל המעבר של נשים, כגון אוסטיאופורוזיס ושברים, מגדילה את פריון העבודה ומאטה את תהליך ההזדקנות.
מחקרים מראים שפעילות גופנית סדירה מפחיתה את הסיכון לתמותה ממחלות ב-%30 בממוצע62 .
62 מתוך נתוני המועצה הלאומית לבריאות האישה מ- 29.
על פי המלצת משרד הבריאות, המתבססת על מחקרים בין -לאומיים, כל אדם צריך לעסוק בפעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה לפחות חצי שעה בכל יום או במרבית ימות השבוע63 .
כמו במדינות מערביות אחרות, גם בישראל פחות משליש מהאוכלוסייה הבוגרת עוסקת בפעילות גופנית על פי ההמלצות של משרד הבריאות - באוכלוסייה היהודית 30.
3% , ובאוכלוסייה הערבית 14.
פעילות גופנית נמצאת על קו התפר שבין רפואה מונעת לרפואה טיפולית, והיא נעשית טיפולית בקרב אנשים חולים או אנשים הנמצאים בקבוצות סיכון.
ייעוץ לפעילות גופנית אינו כלול בסל שירותי הבריאות של החוק.
העל אה של שיעור העוסקים בפעילות גופנית באחוזים מעטים בלבד יכולה למנוע מאות מקרי מוות בשנה ולחסוך מאות מיליוני ש"ח בשנה בשל הפחתת התחלואה והאשפוזים.
על כן עידוד האזרחים לעשות פעילות גופנית הוא השקעה כדאית מבחינת כלכלת הבריאות.
בדוח הביקורת הקודם צוין כי משרד הבריאות הוציא במאי 2005 חוזר שכותרתו "פעילות גופנית - מרשם לבריאות", הכולל הנחיות לצוותים מטפלים ולמוסדות מערכת הבריאות לקידום הפעילות הגופנית באוכלוסייה.
משרד מבקר המדינה העיר באותו דוח כי עידוד פעילות סדירה בקרב האוכלוסייה בארץ צריך להיות משולב בתכנית לאו מית כוללת לטיפול בהשמנה, וכי יש להתחיל בצעדים אופרטיביים לקידום תכנית לפעילות גופנית.
המעקב העלה כי התכנית הלאומית כוללת פעילויות שיבוצעו להטמעת פעילות גופנית, אולם כאמור משרד הבריאות הציג את התכנית למשרד ראש הממשלה רק בנובמבר 2010 , ובמועד סיום הביקורת הממשלה טרם אישרה אותה, טרם הוקצו משאבים לביצועה וגם בתחום הפעילות הגופנית טרם החלו משרדי הממשלה והגופים האחרים הנוגעים בדבר לפעול על פיה.
כוח המשימה המליץ להגדיל את מגוון ההזדמנויות של האזרחים לעשות פעילות גופנית בקהילה ובמקומות העבודה, לרבות באמצעות בניית מתקני ספורט ושבילי הליכה ואופניים ותכנון בניינים ציבוריים בדרך המעודדת פעילות גופנית; תת - הוועדה 2020 המליצה למערכת הבריאות להדריך את אנשיה כיצד לתת ייעוץ אישי לפעילות גופנית על ידי מגוון אנשי מקצוע ולקבוע כי שיעור הייעוץ לפעילות גופנית ישמש מדד לאומי קבוע.
עוד המליצה כי יינתנו ייעוץ והכוונה לפעילות גופנית מקדמת בריאות על פי החוק כאמצעי למניעת מחלות כרוניות ולטיפול בהן; המועצה הלאומית לבריאות האישה המליצה ביוני 2010 להקים מרפאות מיוחדות לפעילות גופנית וכמו כן להקים גוף שימפה את הפעילויות השונות הנעשות בהן ויתעד אותן במחקר מתוקצב כדי להסיק מסקנות בעניין כדאיותן.
במעקב נמצא כי יש יוזמות נקודתיות ומקומיות לעידוד פעילות גופנית, כגון העצמת נשים בעניין אורח חיים בריא לשם קידום בריאות המשפחה באמצעות תחנות טיפת חלב; מכבי נותנת ייעוץ אישי לפעילות גופנית ומממנת חלק מע לות חדר הכושר למבוטחים שמלאו להם 35 שנים; במאי 2009 החלו משרד הבריאות ונציבות שירות המדינה לבדוק את האפשרות לשנות את תקנון שירות המדינה (להלן - התקשי"ר) ולהגדיל את משך הפעילות הגופנית שעובדי המדינה רשאים לעשות על חשבון שעות העבודה לשעה וחצי בשבוע, ואולם בסיום הביקורת עדיין לא התקבלו החלטות בנושא.
משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה כי הוא .
63 'חוזר משרד הבריאות מס 20/05 משנת 2005- "פעילות גופנית- מרשם לבריאות".
ניסה לגבש מדדי איכות בנושא ייעוץ לפעילות גופנית, אך קיימת התנגדות לכך בקרב מקבלי ההחלטות בחלק מהקופות.
המעקב העלה כי משרד הבריאות לא יישם את המלצות הוועדות להגברת העיסוק בפעילות גופנית באוכלוסייה.
הפעולות לעידוד פעילות גופנית הן נקודתיות ומקומיות ואין גוף אחד המרכז אותן, ועל כן לא נקבעו סדרי עדיפות בעניינן ולא הוסקו מסקנות בנוגע ליעילותן.
פעילות גופנית במוסדות החינוך על פי המלצת משרד הבריאות, כל ילד צריך לעשות בכל יום פעילות גופנית מתונה עד נמרצת במשך שעה או יותר64 .
מאחר שכיום הילדים ממעטים לעשות פעילות גופנית בשעות הפנאי, לפעילות הגופנית הנעשית במוסדות החינוך תפקיד חשוב בחינוך לפעילות גופנית ובהשגת רמת הפעילות המומלצת.
במוסדות החינוך בישראל מקדישים לחינוך גופני בכל שבוע שני שיעורים של 45 .
דקות כל אחד בחינוך החרדי מוקדשות לחינוך גופני רק 40 דקות בשבוע.
יצוין כי באירופה מוסדות החינוך מקדישים יותר זמן לחינוך הגופני65 .
רשויות הבריאות בארצות הברית המליצו לעשות פעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה לפחות במחצית מזמן שיעור החינוך הגופני.
נמצא כי שיעורי הפעילות הגופנית בארץ מנוצלים באופן חלקי: במחקר שנעשה בקרב תלמידי תיכון66 נמצא כי התלמידות עושות פעילות גופנית בינונית או מאומצת במשך 4.
5 דקות בממוצע בלבד, והבנים במשך שבע עד עשר דקות בממוצע בלבד (בשיעור של 45 .
)דקות על פי המלצות של כוח המשימה והמלצות המועצה הלאומית לבריאות האישה בדיון שהתקיים בכנסת ביוני 2006 , משרד החינוך היה צריך להגדיל את מספר שיעורי הפעילות הגופנית לשלושה בשבוע; תת-הוועדה 202067 המליצה להגביר את המודעות לפעילות גופנית מקדמת בריאות וליישם בבתי הספר "הפסקות פעילות"68.
עוד המליצה לערב את המשפחה ואת הקהילה בתכנית הבית-ספרית בחטיבה ובתיכון ולהקנות לתלמידים כישורים ומסוגלות בתחום הפעילות הגופנית; לשמור על רמת מיומנות גבוהה של המורים לחינוך גופני; לעודד את התלמידים ללכת ולרכוב על אופניים; להגדיל את מספר הגנים ובתי הספר המפעילים תכניות המחנכות לאורח חיים בריא לפי תכנית משרדי החינוך והבריאות; לשפר את תשתיות הפעילות גופנית של התלמידים, הסטודנטים, הסגל והעובדים במוסדות.
64 מתוך המלצות משרד הבריאות האמריקני בנושא פעילות גופנית, נספח לחוזר משרד הבריאות מס' 20/05 - "פעילות גופנית- מרשם לבריאות".
65 הפרלמנט האירופי החליט לחייב את בתי הספר לתת לתלמידים150 דקות של חינוך גופני בשבוע לכל הפחות.
בצרפת מקבל תלמיד 240 ,דקות של חינוך גופני בשבוע בהונגריה 230 , באוסטריה200 , בפולין ובספרד180 , בבולגריה, בסלובניה ובמלטה 150 , ביוון ובצ'כיה140 , בבריטניה ובאסטוניה130 ובאיטליה115 .
66 דן נמט, מיכל פנטנוביץ, אלון אליקים, "חינוך גופני בילדים בגיל חטיבת הביניים- עת לנוע!
", הרפואה, כרך 146 , אפריל 2007 ', עמ 265-268 .
67 תכנית לעתיד בריא 2020 , תכנית אב לקידום הבריאות בישראל, אפריל 2009 , פרק ג': עידוד פעילות גופנית מקדמת בריאות, עמ' 120 ,122 .
68 הפסקה מוארכת של 30-40 דקות שבה עושים התלמידים פעילות גופנית בתחנות שונות.
המעקב העלה כי משרד החינוך לא פעל בהתאם להמלצות האמורות ובכלל זה לא הוסיף שעות חינוך גופני למערכת החינוך.
משרד הבריאות מסר בתשובתו כי ההצעה להוסיף שעה של חינוך גופני לשבוע נדונה במסגרת תכנון התכנית הלאומית, אך היא נדחתה בגלל עלויותיה הגבוהות ובמקום זאת הומלץ לקיים הפסקות פעילות.
בשנת 2006 קבע משרד החינוך כי יש לתת תוספת של10% לציון בחינוך הגופני לתלמידים המשת תפים בפעילות גופנית נוסף על השעתיים הקבועות ביום הלימודים69; נוספה שעה שלישית של פעילות גופנית לכ- 35,000 תלמידים בכיתות ה'-ו' (מתוך כ-1.
4 מיליון תלמידים במערכת החינוך); "הפסקות פעילות" מתקיימות ברוב בתי הספר היסודיים ובחלק מחטיבות הביניים.
ממחקר שנעשה בכנסת ב- 2010 בנושא המחסור באולמות התעמלות בבתי ספר70 עולה כי רק ל- 1,271 (30% ) מ- 4,250 בתי ספר במערכת החינוך יש גישה לאולם התעמלות או ספורט71 .
מתן תמריצים להשגת יעדים במניעת השמנה .
מתן תמריצים לקופות החולים להשגת יעדים במניעת השמנה למגפת ההשמנה היבט כלכלי נרחב.
כאמור, על פי הערכת משרד הבריאות, הנזק הכספי הנגרם למשק בישראל בשל עלות הטיפול בהשמנה ובמחלות הנלוות לה מוערך ב-10 מיליארד ש"ח בשנה.
השקעה של דולר אחד בעידוד פעילות גופנית מניבה רווח של יותר משלושה דולרים בחיסכון בטיפול רפואי72.
ואכן, בהסכם בין משרד הבריאות למשרד האוצר הוקצו 60 מיליון ש"ח- 20 מיליון ש"ח לכל שנה - לתמיכה בקופות בשנים 2008 -2010 (להלן- התקציב הקודם) שיעמדו במבחני תמיכה שיפרסם שר הבריאות.
התקציב אמור להתחלק בין הקופות שיעמדו ביעדים על פי מדדי איכות הבוחנים את הישגיהן בקידום הבריאות, בין היתר בתחום מניעת ההשמנה.
במעקב נמצא כי משרד הבריאות לא חילק את התקציב הקודם על פי הישגי הקופות, בשל חילוקי דעות שהתגלעו בינו ובין הקופות בנוגע לגיבוש מבחני התמיכה ולאופן החלוקה של התמריצים; בפועל בשנת 2010 חילק משרד הבריאות45 מיליון ש"ח מהתקציב הקודם לפי מפתח הקצאה קפיטציוני73 שאין בו כדי לתמרץ את הקופות לקדם את בריאות מבוטחיהן, בין היתר על ידי מניעת השמנה.
לקראת סיום המעקב החליטו משרדי האוצר והבריאות לחלק את יתרת סכום התמריצים מהתקציב הקודם רק במהלך השנים 2011 -2013 , וסכום זה יתווסף לסך התמריצים שהוקצו לאותן שנים.
69 /חוזר מנכ"ל ס"ז3 (א) מ- 1.
70 המחקר נעשה במרכז המחקר והמידע של הכנסת והוגש לוועדת הח ינוך, התרבות והספורט ב- 17.
71 אולם התעמלות הוא מבנה השוכן בבית הספר ומותאם לפעילות התעמלות שהיא חלק מתכנית הלימודים בחינוך גופני; אולם ספורט שטחו גדול יותר ומיועד לשימושים קהילתיים נוספים מלבד חינוך גופני.
72 סבטלנה צ'אצ'אשווילי-בולוטין, סבינה ליסי צה, יאיר גלילי, "מדברים או עושים?
הבדלי מגדר בעיסוק בפעילות גופנית בפתח המאה העשרים ואחת", הרפואה, כרך 149 , חוברת6 , יוני 2010 ', עמ349 .
73 ,שיטת הקפיטציה פירושה חלוקת מקורות סל הבריאות בין ארבע קופות החולים בעיקר על פי גילי המבוטחים.
הביקורת עדיין לא קבעו משרדי הבריאות והאוצר אמות מידה לחלוקת כלל הכספים.
היעדר תמריצים מטעם הקופות למבוטחיהן להורדת המשקל ושמירתו אחת מהמלצות כוח המשימה הייתה לתת בונוסים, הנחות ותמריצים למבוטחים העושים פעילות גופנית או מפחיתים מ שקל או שומרים על משקלם לאחר שהפחיתו משקל, וזאת במסגרת ביטוחי בריאות פרטיים ובמסגרת שירותי הבריאות הנוספים.
גם בתת-הוועדה 2020 הומלץ לתמרץ שינויי התנהגות בעזרת סבסוד שיינתן באמצעות סל השירותים: עידוד מטופלים להצטרף לקבוצות לשמירת המשקל, כגון סדנאות לשינוי ה רגלי אכילה ולעידוד הפעילות הגופנית; החזר כספי עבור השתתפות במסגרות ייעוץ להורדת משקל או עבור ירידה במשקל בפועל.
אגף התקציבים שבמשרד האוצר מסר למשרד מבקר המדינה כי הוא תומך בשימוש בתמריצים כלכליים לקידום הבריאות כדי להגדיל את האחריות האישית של המבוטח למצב בריאותו, למשל באמצעות הפחתת ההשתתפות העצמית בשירותים הרפואיים של מבוטח שיעשה פעילות גופנית והגדלת ההשתתפות העצמית של מבוטח שלא יעשה פעילות כזאת.
כך תוכל מערכת הבריאות לקדם את הבריאות בעלות אפסית.
הכללית השיבה כי הנושא שנוי במחלוקת עקב הסיכון שתמריצים אלו ירחיבו את הפערים והאי-שוויון בחברה, מאחר ויפגעו במבוטחים הסובלים מהשמנה ומפני שההשמנה נפוצה יותר בקרב שכבות חברתיות-כלכליות חלשות.
נוכח כל אלה, היה על משרד הבריאות והקופות לעשות עבודת מטה בנושא כדי לבדוק אם כדאי להפעיל תמריצים כאלה, אם יש צורך בשינוי החקיקה ומה יהיו התנאים לכך.
המעקב העלה כי משרד הבריאות כלל לא דן בנושא עם הקופות, וממילא לא הכין תכנית למתן תמריצים בתחום זה.
הגידול במספר הסובלים מהשמנה הביא גם לידי עלייה חדה בשיעור הניתוחים הבריאטריים74 (ניתוחים לטיפול בהשמנה) בעולם.
ב מחקר שפרסם מכון ברוקדייל75 במאי 2010 , נבחנו בין היתר יחסי העלות והתועלת של ניתוחים בריאטריים כדי לסייע לקובעי המדיניות בישראל לקבוע סדר עדיפויות בעניין, ונמצא כי ניתוחים כאלה הם חסכוניים 76 או חסכוניים מאוד 77 , על פי הטכניקה שננקטה בהם.
74 ניתוחים לטיפול ב השמנה, ואלה סוגיהם: 1 .
השתלת טבעת קיבתית מתכווננת היוצרת כיס קיבתי קטן; 2 .
ניתוח מעקף קיבה- יצירת קיבה תפקודית קטנה ומעקף של רוב הקיבה; 3 .
מהקיבה ויצירת צינור קיבה בצורת שרוול .
75 גארי גינסברג, ניתוח עלות -תועלת של תכניות התערבות למניעת השמנ ת יתר בישראל ולטיפול בה , מאיירס -ג'וינט-מכון ברוקדייל, מרכז סמוקלר לחקר מדיניות בריאות, מאי 2010 .
הניתוחים הבריאטריים כלולים בסל שירותי הבריאות על פי החוק, והפניית מבוטח לניתוח כזה מותנית במידת השמנתו: הוא מיועד לבעלי BMI 40 ומעלה שכשלו כל ניסיונותיהם לרדת במשקל ולבעלי BMI 35 ומעלה הסובלים מתחלואה נלווית להשמנה78 .
78 כגון יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית או הפסקת נשימה.
: חוזר משרד הבריאות המעקב העלה כי משרד הבריאות הוציא חוזר הקובע קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים בני 18-1379 , ובכלל זה קבע כי לפני הניתוח חובה לעשות הערכה פסיכולוגית שתבחן את מידת התאמתו של המועמד לניתוח מבחינת נכונותו לשנות את אורח חייו ותזונתו ונכונותו להתחייב למעקב רפואי קבוע לאחר הניתוח כדי למנוע סיבוכים רפואיים.
ואולם הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא קבע בחוזר הנחיות בדבר הפעולות שיש לעשות לקראת ביצוע ניתוחים בריאטריים למבוגרים שכבר מלאו להם 18 .
: היעדר מעקב אחר תוצאות הניתוחים במחקרים רפואיים נמצא כי ניתוח בריאטרי מסייע בירידה במשקל לאורך זמן, מ ונע התפתחות של סוכרת ומצמצם מאוד את התמותה מסיבוכי סוכרת.
נמצא גם כי בקרב 73% ,מהמנותחים השתפר מהלכה של מחלת הסוכרת מאוד ולעתים היא אף נעלמה וצריכת התרופות הצטמצמה עד לריפוי מלא; הוכח כי הניתוח מונע התקפי לב; עוד הוכח כי שיעור החולות בסרטן היה נמוך מאוד בקרב נשים שעברו ניתוח בריאטרי; כן נמצא כי חל שיפור באינטראקציה החברתית ובתפקוד הפסיכולוגי ורמת הדיכאון ירדה.
חולים שעברו ניתוחים בריאטריים נדרשים להיות במעקב כל חייהם, כפעמיים - שלוש בשנה, כדי לעשות מעקב דיאטטי ולמנוע חסרים תזונתיים, דימום, פקקת ורידים וקרישי דם העלולים לגרום לתסחיף ריאתי ולמוות.
היעדר מעקב רפואי אחר חולים אלה מסכן את בריאותם ואת חייהם.
במעקב נמצא כי מיעוט של המנותחים ממשיכים במעקב, ובמשרד אין מידע בעניין מספרם.
מאחר שרק חלק מהמנותחים מגיעים למעקב לאחר ניתוחים בריאטריים, אין מידע מרוכז בעניין מידת החלמתם ומצבם הרפואי, לרבות השמירה על המשקל, מצבם התזונתי ורמת ספיגת המזון בגופם.
לכן אין משרד הבריאות יכול לעקוב אחר יעילות הניתוחים ואחר השיפור הצפוי במחלות רקע ולהסיק מסקנות בעניין כדאיות הניתוחים.
כמו כן, משרד הבריאות לא בדק כיצד אפשר להבטיח שהמנות חים יהיו במעקב רפואי לנוכח הסיכונים לבריאותם.
משרד הבריאות מסר בנובמבר 2010 למשרד מבקר המדינה כי הוא החל להכין חוזר אשר יסדיר את נושא הניתוחים הבריאטריים במבוגרים.
הכללית השיבה למשרד מבקר המדינה כי פרסמה הנחיות קליניות בנושא הניתוחים הבריאטריים, והיא מקיימת ימי עיון לצוותים המקצועיים.
עוד השיבה כי היא מנסחת קווים מנחים לטיפול בהשמנה ומתכננת לפתוח בשנת 2011 שתי מרפאות להכנת חולים לניתוחים בריאטריים, טיפול ותמיכה בהם ומעקב אחריהם; מכבי השיבה בנובמבר 2010 כי הכינה מודל למעקב אחר מנותחים בריאטריים, וכי היא רוכשת שירותי מעקב אחר מנותחים בריאטריים מבתי החולים.
לדברי מכבי, בשנים 2011 -2012 .
היא תעקוב אחר כל המנותחים לצורכי מחקר .
79 'חוזר מנהל רפואה מס 32/2009 מ- 12.
09 , המסדיר ניתוחים של מתבגרים מבני 13 .
ומעלה משרד הבריאות 849 .
עידוד הנגישות למזון בריא וצמצום הנגישות למזון שאינו בריא .
משרדי ממשלה יכולים להשפיע בדרכים שונות על צריכת המזון של הציבור ולווסת את הנגישות למזון התורם לאורח חיים בריא.
בין היתר, אפשר להעלות את מחירם של מוצרי מזון המסווגים כמזיקים לבריאות ולהוריד את מחירם של מוצרי מזון המוגדרים בריאים.
ואכן, מדינות שונות בעולם החלו להטיל מסים על מזונות המוגדרים "לא בריאים", כגון מאכלים עתירי שומן, סוכרים ומלחים.
למשל, בספטמבר 2009 החלה אוסטרליה במימוש אסטרטגיה למניעת השמנה ועודף משקל בקרב ילדים ובני נוער 80 , ובין השאר נעשו שינויים במערכת המיסוי כדי להגביר את הנגישות של מוצרי מזון בריאים ולתת תמריצים שליליים לצריכת מוצרים שאינם בריאים; באוסטריה אושר חוק להטלת מס על מוצרי מזון משמינים; דנמרק מטילה מס על משקאות מוגזים; בריטניה פוטרת ממע"מ מזונות בסיסיים שאינם משמינים, ועל היתר חל שיעור המע"מ הרגיל - %17.
המלמ"ב82 פרסם בנובמבר 2009 מחקר שבו בחן את הקשר בין מחירי המזון להשמנה, ומצא כי נשים המייחסות חשיבות למחיר המזון נוטות לאכול אוכל בריא פחות מנשים שאינן מייחסות חשיבות למחיר.
מכאן שמחירי המזון יכולים להשפיע על השמנת האוכלוסייה.
מיסוי מוצרי מזון לא בריאים : תת-הוועדה 2020 המליצה לשקול למסות מזונות משמינים ולא בריאים.
גם המועצה הלאומית לבריאות האישה המליצה ביוני 2010 ,להטיל מסים על מזון שאינו בריא כדי לצמצם את צריכתו ולהשתמש בכספי המסים לביצוע תכניות הדרכה והתערבות בתזונה.
רשות המסים ציינה בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2010 כי מס הקנייה83 נועד לקבוע את המחיר לא רק על פי עלותו הישירה של המוצר אלא גם על פי עלותו העקיפה, ונועד להקטין את היקף צריכתו ולצמצם את הנזקים הנגרמים מהשימוש בו.
ולכן, לדברי סמנכ"ל בכיר ברשות המסים, מס הקנייה הוא המס המתאים ביותר להשפיע על הציבור ולסייע לו להבין את נזקי הצריכה של מזון שאינו בריא.
הרשות הוסיפה כי יש מקום לבחון את ההשפעות השליליות של השמנת יתר במסגרת ועדה מקצועית ולבחון את התועלת שבהטלת מס קנייה ואת השפעתו על התנהגות הצרכנים, אולם על פי המדיניות הנהוגה במועד סיום הביקורת אין מטילים מס קנייה על מוצרים הגורמים להשמנת יתר.
לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות בשיתוף רשות המסים לבחון את סוגיית המיסוי ולהחליט כיצד להשתמש במסים לעידוד הצריכה של מוצרי מזון בריאות ולמניעת השמנת היתר.
80 אתי וייסבלאי, "הגבלות בפרסום מזון והנחיות לתזונה בריאה בבתי ספר כאמצעי להתמודדות עם השמנת יתר בקרב ילדים ובני נוער - סקירה משווה", מרכז המידע והמחקר של הכנסת, 3.
81 המידע נמסר בקונגרס ה-11 של ASFAA ( Asiania Sport For All Assosiation) , שקיים בישראל איגוד הספורט העממי (איגוד ארצי הפועל במסגרת מוסדות הספורט הציבוריים ומייצג את ענייני הספורט העממי בישראל).
82 המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות - עמותה הפועלת על פי סעיף 52 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ועל פי החלטת מועצת הבריאות.
83 ,מס המוטל על מוצרים מקומיים ומיובאים, בעיקר על מוצרים שצריכתם מזיקה למשק כמו סיגריות, דלק, כלי רכב ואלכוהול.
: הגברת הנגישות למזון בריא כוח המשימה המליץ לנקוט צעדים שונים בנושא: להורות למשרד התמ"ת לפקח על המחירים של קמח מלא ומועשר, תוצרת חלב דלת שומן וירקות ופירות - מוצרים בריאים בעלי ערך קלורי נמוך - ולשפר את זמינותו של תפריט בריא כדי לאפשר 852 דוח שנתי61ב .
תזונה נאותה לכל אזרחי המדינה; כן המליץ כי משרד ראש הממשלה ייצור מסגרת תקציבית נאותה לפעולות שעליהן הומלץ.
על פי התכנית הלאומית, יש לבדוק אילו שינויים המתאימים לישראל יש לעשות בסובסידיות כדי להגביר את הנגישות למוצרי מזון מעודדי בריאות בקרב קבוצות ממעמד חברתי -כלכלי נמוך.
גם תת - הוועדה 2020 המליצה להוזיל מוצרי מזון מקדמי בריאות ולמנוע או לצמצם הנחות הניתנות ליצרני מזון ומשקאות עתירי קלוריות או שומנים או מלח.
גם המועצה הלאומית לברי אות האישה המליצה ביוני 2010 להוזיל מוצרי מזון בריא על ידי יצירת סל מזון שהוא ליבת התזונה הבריאה84 .
משרד התמ"ת השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2010 כי אי-אפשר ליישם את המלצות כוח המשימה ולפקח על מחיריהם של מוצרי מזון בריאים.
מדיניותה של הממשלה בעניין הורדת מחירים ב -20 השנים האחרונות הייתה פתיחת השוק לתחרות, הגברת יבוא והורדת חסמים המונעים תחרות.
פיקוח על מוצרים המיוצרים בשוק תחרותי לא יביא לידי הורדת מחירים אלא לקיפאון בפיתוח מוצרים נוספים; על פי עמדת משרד התמ"ת המלצה זו אינה ישימה גם מהבחינה המשפטית, בשל תנא י הפיקוח על פי חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו- 1996 (להלן- חוק הפיקוח), החלים על שוק לא תחרותי ועל מוצר או שירות המקבל סובסידיה ממשלתית.
מזון בריא אינו עומד בתנאי חוק הפיקוח.
בעניין משטר המס הנהוג במועד סיום הביקורת בענף המזון ציינה רשות המסים לפני משרד מבקר המדינה בדצמבר 2010 כי רק חלק מהפטור ממע"מ על פירות וירקות מיטיב בפועל עם הצרכן, וספק אם הפטור הזה מסייע לו להבין כמה חשוב לצרוך מזון בריא.
גם הניסיון באירופה מלמד כי השפעת פטור כזה על הרגלי צריכת המוצרים היא זמנית וזניחה.
אשר לסבסוד ישיר של מזון - הוא סותר את הסכם הסחר שחתמה מדינת ישראל עם ארגון הסחר העולמי, האוסר לסבסד מוצרים מכל סוג שהוא.