משרד האוצר/אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים

 מבוא ביטוח בריאות נועד לצמצום הנזק הכספי הנגרם למבוטח עקב בעיה בריאותית. במהותו הוא תוכנית לכיסוי ומימון של הוצאות רפואיות עתידיות באמצעות צד ג' (חברת הביטוח). הסיוע ניתן באמצעיים כספיים או באספקה ישירה של שירותי בריאות. המבוטח משלם פרמיות חודשיות, בהנחה שבעת קרות מקרה הביטוח לא יידרש לשאת בהוצאה כספית ניכרת. כיסויי הבריאות הפרטיים בישראל, המוצעים נוסף על הכיסויים הנובעים מחוק , ניתנים על ידי שירותי הבריאות הנוספים 11994-ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד ועל ידי ביטוחים מסחריים, 2)של קופות החולים (להלן - תוכניות השב"ן או שב"ן של חברות הביטוח המסחריות (להלן - ביטוח מסחרי). מכיוון שביטוחים אלו מספקים רובד שני ושלישי של כיסוי, חשיבותם היא בכך שהם מאפשרים לאזרחים לבטח את עצמם מעבר לכיסויים הקיימים מכוח החוק, מפני סיכון עתידי להוצאה כספית חריגה ובלתי צפויה מראש. , שוק הביטוחים המסחריים בישראל מתאפיין בכך שהוא 3להבדיל מתוכניות השב"ן פועל מתוקף חוזה ביטוח ועל בסיס עסקי טהור, למטרת השאת רווחים; אין בו מחויבות לעקרונות "חברתיים" כגון ערבות הדדית; האקטואריה היא על בסיס הסיכון הביטוחי של הפרט/הקבוצה; ולרוב קיים בו הליך חיתום רפואי, המאפשר ) לחברת הביטוח bad risk( לחברות הביטוח לסנן סיכונים ומבוטחים שאינם רצויים נוכח הסיכון הכספי הגלום בביטוחם. עת הונהגה רפורמה במערכת הבריאות 1995 מבנה שוק הבריאות הקיים בישראל עוצב בראשית שנת 1 .1994 -ונחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד , ותוכניות השב"ן אושרו וקובעו על ידי 1998 התיקון לחוק המאפשר את הפעלת תכניות שב"ן בוצע בשנת 2 .2000 השר בשנת יצוין כי התשלום החודשי בשב"ן נקבע על ידי קופות החולים, לפי קבוצות גיל. קופת החולים מחויבת 3 לצרף לתכנית כל חבר המעוניין בכך, בלא קשר למצבו הבריאותי. שירותי השב"ן עשויים להשתנות מעת לעת, גם ביחס לחברים שכבר הצטרפו לתוכנית, כפוף לאישור משרד הבריאות ומתן התראו מראש למבוטחים. השב"ן נשען על המקורות והמשאבים של קופות החולים הממומנות מכוח החוק. 504 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה האסדרה בשוק הביטוחים המסחריים מבוצעת על ידי הממונה על רשות שוק . הרשות היא יחידה 4)ההון, ביטוח וחיסכון (להלן - הרשות או רשות שוק ההון עצמאית האחראית להסדרה ולפיקוח בתחומי שירותים פיננסיים בישראל, בעיקר . על פי חוק, 5בשוק החיסכון הפנסיוני, הביטוח והשירותים הפיננסיים המוסדרים תפקידי הרשות, הם להגן ולשמור על עניינם של המבוטחים והחוסכים, להבטיח את יציבותם של הגופים המוסדיים כדי שיוכלו לעמוד בהתחייבויותיהם כלפי ציבור לקוחותיהם, לקדם תחרות ולעודד חדשנות טכנולוגית. שלהלן, מתחילת שנות האלפיים, צמח היקף הפרמיות 1 כפי שעולה מתרשים המשולמות לכיסויי בריאות פרטיים וולונטריים (תוכניות השב"ן והביטוחים 2005 מיליארד ש"ח בשנת3.3-המסחריים - להלן "כיסויי בריאות פרטיים") מכ . כמו כן סקר הוצאות משקי הבית שמפרסמת הלשכה 2018- מיליארד ש"ח ב11-לכ המרכזית לסטטיסטיקה (להלן - הלמ"ס) מלמד כי החלק היחסי בהוצאת משקי 2005 בשנת1.3%-הבית על כיסויי בריאות פרטיים (לרבות ביטוח סיעודי) עלה מ . יש לציין כי מדובר בשיעור הגידול הגבוה ביותר שהתרחש 62017 בשנת2.1%-ל בסל ההוצאה של מש קי הבית בתקופה זו. מכיוון ששירותי השב"ן ניתנים על ידי קופות החולים הרגולציה והפיקוח על השב"ן מבוצע על ידי משרד 4 .הבריאות , בהתאם לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (תיקוני חקיקה), 2016 הרשות הוקמה בנובמבר 5 עד למועד זה פעלה הרשות כאגף במשרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון. בדוח זה 2016–התשע"ו ההתייחסות לרשות כוללת אף את האגף טרם הקמת הרשות. שיעור ההוצאה של משקי הבית על ביטוחי בריאות מתייחס לכלל סוגי כיסויי הבריאות הפרטיים. להלן 6 ,)38%( ), שב"ן 52%( : מסחרי 2017 המשקל היחסי של כל ביטוח מסך ההוצאה על ביטוחי בריאות בשנת ).10%( סיעודי אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים505 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר הגידול בכיסויי הבריאות הפרטיים:1 תרשים (ביטוחים מסחריים ותוכניות השב"ן) בישראל ושיעורם מסךההוצאה של משקי הבית בישראל (במיליארדי ש"ח) וסקר הוצאות משק הבית, בעיבוד משרד 2018 ההוצאה הלאומית לבריאותמקור: הלמ"ס, .7מבקר המדינה בהתאם להגדרות הלמ"ס, פרמיות ביטוחי הבריאות המסחריים כוללים ביטוחי הוצאות רפואיות, מחלות 7 קשות, שיניים, עובדים זרים, ביטוח חו"ל ואחר. כמו כן, בביטוחים אלו נכללים הן ביטוחי פרט והן ביטוח קבוצתי. 506 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה שיעור ההוצאה הלאומית לבריאות כחלק מהתמ"ג:2 תרשים (באחוזים)2018 , לפי סוג מימוןOECD במדינות .2019 מבט על הבריאותמקור: הלמ"ס, שיעור ההוצאה הפרטית מסך ההוצאה הלאומית על בריאות, :3 תרשים 2018 - 1995 OECD-מקור: ה אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים507 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר 7.5% בישראל הייתה 2018 עולה כי סך ההוצאה על בריאות בשנת 2 מתרשים עולה כי 3 . כמו כן, מתרשים8 OECD- בממוצע מדינות ה8.8% מהתמ"ג, לעומת , חל שינוי בחלקה של ההוצאה הפרטית על בריאות מכלל ההוצאה 1995 משנת בשנים 40%- לכ1997 - 1995 בשנים32% הלאומית בישראל, והוא עלה משיעור של . בהשוואה 36%- ואילך קיימת מגמת התייצבות על כ2011 , וכי משנת2009-2005 בין-לאומית, ניתן לראות כי ההוצאה הפרטית בישראל גבוהה באופן עקבי ביחס הפער הולך וגדל.2000 , וכי משנתOECD-לממוצע ה ההוצאה הפרטית הגבוהה בישראל בתחום כיסויי הבריאות באה לידי ביטוי גם , כמוצג בתרשים להלן. OECD-בהשוואה ליתר מדינות ה ,9 אחוז מבוטחים בכיסויי בריאות פרטיים:4 תרשים 2017 ,OECD-מדינות ה OECD-מקור: ה מהתרשים לעיל עולה כי שיעור המבוטחים בכיסויי בריאות פרטיים בישראל עומד . 10, שיעור גבוה מאוד ביחס ליתר המדינות85%-על כ דולר בשנה לעומת ישראל 4,000- על כ OECD - יצוין כי ההוצאה לבריאות לנפש עומדת במרבית מדינות ה 8 . דולר לנפש בשנה 2,780-המוציאה כ כוללים בהגדרת ביטוח פרטי הן את השב"ן והן את הביטוחים המסחריים. OECD - הלמ"ס וה 9 יצוין, כי בשל הבדלים גדולים במבנה מערכת הבריאות ובהסדרה של תחום ביטוחי הבריאות בין מדינות 10 שונות בעולם, ובשל ההשפעות הצולבות שבין מערכת הבריאות הציבורית למערכת הבריאות הפרטית בכל מדינה יש קושי מהותי בהסקת מסקנות מביצוע השוואה רב-לאומית כמותית של פרמטרים כלכליים בשוק ביטוחי הבריאות. הבדלים נוספים בין מדינות בעולם, כגון במגמות הדמוגרפיות, מקשים גם הם על השוואה רב-לאומית. 508 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה במסגרת דוח זה התמקד משרד מבקר המדינה בניתוח שוק ביטוחי הבריאות המסחריים בישראל על רקע המאפיינים הייחודים למערכת הבריאות בישראל , על-ידי רשות שוק ההון במטרה 2016 ולנוכח הרפורמה שהונהגה בתחום בשנת להגביר את התחרות בשוק ביטוחי הבריאות ולהעצים את כוחו של המבוטח אל מול או הרפורמה).2016 חברות הביטוח (להלן - רפורמת פעולות הביקורת , לסירוגין, בדק משרד מבקר המדינה מגוון היבטים 2019 בחודשים מרץ - דצמבר בתחום ביטוחי הבריאות המסחריים בנושאים שלהלן: היבטים כלכליים וצרכניים בפיקוח רשות שוק ההון על פוליסות ביטוחי הבריאות; הטיפול בפניות ציבור בתחום ביטוחי הבריאות; הסדרת פעילותם של סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות המסחריים; השירות לציבור בביטוחי בריאות ופרסום מדדי שירות. הביקורת נערכה ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. פוליסות ביטוחי בריאות - היבטים כלכליים וצרכניים בפיקוח רשות שוק ההון איסוף וניתוח נתונים בשנים האחרונות חלה עליה בשיעור ההוצאה הפרטית על בריאות בישראל. עם זאת, למרות התמורות והגידול בתחום, רשות שוק ההון אינה מבצעת די הצורך ניתוחים עיתיים המתבססים על נתונים בסיסיים מהימנים ועדכניים. (להלן - תשובת הרשות) ציינה הרשות כי היא מבצעת 2020 בתשובת הרשות ממאי ניתוחים שוטפים של נתוני השוק לשימושים פנימיים וכן מפרסמת נתונים וחישובים עדכניים מדי שנה בדוח הממונה על שוק ההון. עוד ציינה, כי מתוך רצון לשפר את הפיקוח על השוק באופן תמידי, בימים אלו היא משלימה הליך שאותו החלה , ובסופו יהיו בידיה נתונים בהיקף רב יותר מבעבר, אשר יאפשרו לה 112016 בשנת לבצע ניתוחים מפורטים יותר שיגדילו את היקף המידע הנגיש לציבור במסגרת דוח הממונה. זאת במטרה להגדיל את השקיפות שתשפר את הבנת הציבור ותאפשר לגופים להשתמש במידע הרלוונטי להם. "תיקונים והבהרות לגבי דיווחים בביטוח 2016-1-23 פרסמה הרשות את חוזר ביטוח 2016 בסוף שנת 11 בריאות". החוזר משמש תשתית לדרישת המידע מחברות הביטוח לרשות מדי רבעון בתחום ההוצאות הרפואיות, לרבות מידע בדבר רמת הכיסוי ושנת חיתום. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים509 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר פעילות הרשות להרחבת בסיס המידע שברשותה היא מהלך חיובי אשר עשוי עם השלמתו לסייע לה בפעולות הבקרה והפיקוח על תחום ביטוחי הבריאות. בהתאם, משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות לעדכן את דרישות הנתונים השוטפות מחברות הביטוח וליצור באמצעותם בסיס נתונים רחב ומעודכן אשר יאפשר בחינה מלאה ותדירה של השינויים בשוק. להלן דוגמאות של ניתוחים מהותיים לעבודת המאסדר אשר אף שהיה אפשר לבצע אותם באופן שוטף ברשות שוק ההון, הם לא נעשו: בחינה מפורטת של השינויים בשוק מכיוון שהרשות מקבלת דיווחים פיננסיים שוטפים המפרטים את ההכנסות וההוצאות של חברות הביטוח, עיבוד המידע עם מספר המבוטחים והפוליסות היה מאפשר לרשות לבצע באופן תדיר עיבודי נתונים מפורטים (בפוליסות השונות) כגון: מחיר הפוליסה הממוצע, התפלגות המבוטחים, השוואה של מחיר הפוליסה הממוצע בקבוצות שונות (פרט מול קבוצתי לדוגמה), השתנות מחיר הפוליסה . ניתוח מסוג זה יכול לספק מידע בדבר השפעת צעדי 12הממוצע לאורך זמן ועוד המדיניות של הרשות בתחום וכן בחינת הגורמים שהובילו לגידול המהיר בסך תשלומי הפרמיות לביטוח המסחרי בישראל אשר הוכפל בעשור האחרון. הרשות ציינה בתשובתה כי היא בוחנת כל העת דרכים לשיפור ולפרסום המידע שהיא אוספת וכי הציגה נתונים ובדיקות שביצעה לבחינת השוק: סקירת הרפורמה ) ושבה בחנה הרשות שינויים במחיר 2017 בביטוח הבריאות (נעשתה בשנת ; הדוח השנתי של הממונה 132016 הפוליסה הממוצעת שבוצעו לאחר הרפורמה של על הרשות המציג את שיעור ההפסד, מדדי תחרות, נתח שוק ונתונים אחרים; אתר "הר הביטוח" שבו זמין מידע בדבר מחירי הפרמיות בפוליסות מרכזיות באופן ספציפי לפי גיל ומין. , בחינה ייחודית ביחס לשינוי הפרמיה הממוצע בשוק. נתון זה בוצע 2017 יצוין שהרשות ביצעה בשנת 12 על בסיס דרישת נתונים חד פעמית שהוגשה לחברות הביטוח, ופורסם לציבור במסגרת סקירת הרפורמה בביטוח הבריאות. " בהמשך הדוח. 2016 להרחבה בנושא הרפורמה ראו פרק "הרפורמה בביטוחי הבריאות המסחריים משנת 13 510 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה משרד מבקר המדינה מציין כי ככל שהנתונים הזמינים לרשות יהיו ברמת פירוט גבוהה יותר ויתקבלו באופן שוטף וקבוע מחברות הביטוח, כך יהיו בידיה הכלים המלאים לבחינת השינויים בפוליסות למיניהן ומידת ההשפעה של מגוון הפרמטרים בתחום. בחינה תדירה מסוג זה תאפשר זיהוי מגמות ובחינת מידת ההשפעה של הגורמים השונים על התחום. כך לדוגמה, בחינת (שצוינה בתשובת הרשות לעיל) אשר בוצעה על בסיס דרישת 2016 רפורמת נתונים ייעודית שנשלחה באופן חד-פעמי לחברות, יכולה להתבצע באופן שוטף ולספק תמונת מצב ארוכת טווח של התחום. באופן דומה, המידע יכול לשמש את הרשות לבחינה שוטפת ומדויקת של גובה השפעת הפרמטרים . 14העיקריים על הגידול בסך הפרמיות לא אישר הממונה שום בקשה להעלאת 2016 לטענת הרשות, לאור העובדה שמשנת תעריף בפוליסות הוצאות רפואיות, ניתן להעריך כי הגידול בסך הפרמיות נובע מהסיבות אלה: צירוף מבוטחים חדשים; הרחבת הכיסוי למבוטחים קיימים; ייקור הפרמיות בשל מעבר של מבוטחים קיימים בין קבוצות גיל (למשל בעת מעבר מגיל ).30- ל29 מאפייני האוכלוסייה הרוכשת ביטוחי הבריאות כיום בידי הרשות יש נתונים חלקיים בלבד על מאפייני האוכלוסייה הרוכשת את ביטוחי הבריאות המסחריים. נתונים אלו מבוססים על סקרי הלמ"ס ומכוני מחקר נוספים, אשר בוחנים את התפלגות המבוטחים בהתאם להכנסה, לגיל, לאזור מגורים, מצב משפחתי ועוד. מידע זה משמש את מקבלי ההחלטות לצורך הבנה מעמיקה של התחום. כך לדוגמה, מנתוני הלמ"ס, כפי שיוצגו בתרשימים שלהלן, עולה כי רכישת הכיסויים הפרטיים (הביטוחים המסחריים ותוכניות השב"ן) נעשית בעיקר במשקי . 15הבית מהמעמד החברתי-כלכלי הגבוה, דבר התורם לאי-שוויון בולט בתחום לדוגמה האם גידול בפרמיות נובע ברובו מהפחתה של ההנחות או מהצטרפות של מבוטחים נוספים. 14 בהתאם לאתר מחשבון הביטוח של משרד האוצר, העלות החודשית של ביטוחי בריאות למשפחה של זוג 15 ,. (עלות ביטוחי בריאות לרבות: ניתוחים, השתלות 1.2.2019 ש"ח נכון ל 220-עם שני ילדים עומדת על כ - עלות 2010 ש"ח, ילד - יליד 81 - עלות 1980 ש"ח, אימא - ילידת 81 - עלות 1980 תרופות) אבא - יליד ).30 - עלות 2010 ש"ח, ילדה - ילידת 30 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים511 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר ומעלה בישראל המבוטחים בביטוחי בריאות20 שיעור בני:5 תרשים ,(אחוזים)2017 ,לפי מאפיינים נבחרים , בעיבוד משרד מבקר המדינה.2017 הלמ"ס, הסקר החברתימקור: ומעלה בישראל המבוטחים בביטוחי בריאות 20 שיעור בני:6 תרשים (באחוזים)2017 ,)לפי הכנסה ממוצעת לנפש במשק בית (ברוטו לחודש , בעיבוד משרד מבקר המדינה.2017 הלמ"ס, הסקר החברתימקור: 512 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה מהתרשימים לעיל עולה כי יש פערים ניכרים בשיעורי האוכלוסייה שמחזיקה בכיסויי בריאות פרטיים, פערים הקשורים במגוון מאפיינים. כך לדוגמה, שיעור מהשיעור המקובל 4 האזרחים היהודים המחזיקים ביטוח רפואי מסחרי גבוה פי בחברה הערבית. ניתן לראות גם פערים ניכרים בין אקדמאים לחסרי השכלה אקדמית. משתנה נוסף משמעותי הוא ההכנסה לנפש במשק בית. אפשר לראות 5 כי שיעור הביטוחים המסחריים במשקי הבית בעלי הכנסה לנפש גבוהה גבוה פי מאלה עם הכנסה לנפש נמוכה. הנתונים מעידים שהעלייה הדרמטית ברכישת ביטוחי הבריאות המסחריים . עקב 16בישראל ניכרת בעיקר בקרב האוכלוסייה האמידה והמשכילה במדינה חשיבות המידע, משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון, לבחון את הסיבות וההשלכות של הפערים בשיעורי ההחזקה בביטוחים המסחריים בין האוכלוסיות השונות במדינה. בתשובת הרשות צוין כי גם על פי המידע שבידה, קיימת בעולם מגמה של קיום מתאם בין שיעור ההכנסה לבין שיעור ההחזקה בביטוח בריאות מסחרי. עוד ציינה הרשות כי היא פועלת להנגשת הביטוחים המסחריים לאוכלוסיות שונות על-ידי . כן ציינה 17פישוט מבנה הפוליסות ופירוקן ליחידות בסיס הניתנות לרכישה בנפרד הרשות כי היא פועלת להגברת האוריינות הפיננסית של המבוטחים ולהנגשת המידע הנדרש עבורם. משרד מבקר המדינה מציין כי הפערים האמורים מחדדים את הצורך את של הרשות לבחון את האמצעים העומדים לרשותה לשם גיבוש מדיניות, ובכלל זה הקמת מסד נתונים מקיף ומהימן, אשר יבנה, בין היתר באמצעות קבלת המידע הרלוונטי ישירות מחברות הביטוח. תופעת כפל ביטוח בדברי ההסבר לחוזר הרשות בנושא חובת הצעת תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים , הרשות ציינה כי מבנה שוק ביטוחי הבריאות יוצר 182007 לניתוחים שפורסם בשנת לעיתים כפל כיסוי ביטוחי, בין היתר עקב אי-ידיעה של המבוטחים בדבר הזכויות להרחבה בנושא הביטוחים המסחריים והשפעתם על אי השוויון בשירות הרפואי בישראל ראו מבקר 16 .) "היבטים במערכת הרפואה הפרטית - מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח 2013( ג63 דוח שנתיהמדינה אי תלות בין כיסויים, קביעת תנאים אחידים לכל 2015-1-20 להלן הפעולות שציינה הרשות: חוזר ביטוח 17 ,ביטוחי הניתוחים המסחריים, פרסום "המדריך לצרכן" שיאפשר למבוטחים ללמוד על הכיסויים למיניהם ומחשבון ביטוח בריאות שיאפשר למבוטחים להעריך את עלות ביטוחי הבריאות. .2007 , (חובת הצעת תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים), מרץ 2007-1-6 חוזר רשות שוק ההון 18 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים513 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר המוקנות להם ברבדים השונים וכן בדבר הפוליסות שבהן הם מבוטחים. מצב זה מביא לפגיעה במיצוי זכויותיהם ולכך שהם משלמים לעתים פעמיים ויותר עבור אותו כיסוי ביטוחי. בחלק מביטוחי הבריאות מנגנון הכיסוי הוא פיצוי כספי, ובחלקם מנגנון הכיסוי הוא באמצעות שיפוי - כלומר החזרת המבוטח למצבו ערב קרות המקרה בלבד. לדוגמה, בביטוחי הבריאות מסוג כיסוי ניתוחים והשתלות אף אם למבוטח יש כמה פוליסות שונות בכמה חברות, במקרה הצורך הוא יבצע רק ניתוח אחד או השתלה אחת ועל כן ישופה בגין ההוצאות הרפואיות של פוליסה אחת בלבד. לעומת זאת, בפוליסת ביטוח מסוג פיצוי, המקנה תגמולי ביטוח קבועים מראש, המשולמים בקרות מקרה הביטוח, וללא תלות כלשהי בהוצאות שהוציא המבוטח, לא מתקיים כפל ביטוח אף אם המבוטח מחזיק בכמה פוליסות זהות, וזאת בתנאי שהמבוטח יפוצה באופן מלא בגין כל אחת מהפוליסות. במבנה שוק ביטוחי הבריאות בישראל קיים, נוסף על כפל הביטוח המסחרי שנוצר (להלן - כפל 19מרכישה של שני כיסויים חופפים בשתי פוליסות מסחריות שונות ביטוח מסחרי), גם כפל הנובע מחפיפה בכיסויים שבין תוכניות השב"ן לבין הביטוח .20)המסחרי (להלן - שב"ן מסחרי ריבוי המידע, השוני במרכיבי הפוליסות של חברות הביטוח והיעדר האחידות בפוליסות מקשים על הציבור לבחון את מידת החפיפה בין הביטוחים השונים. בפרט, קיים קושי להבחין בין כיסוי ביטוחי נוסף שיכול להיטיב עם המבוטח, לבין כיסוי ביטוחי כפול שהוא מיותר ומשית על המבוטח עלויות מיותרות. בהתאם, מומלץ שהרשות תפעל להפחית ככל שניתן את תופעת כפל הביטוח. הרשות השיבה לעניין זה כי היא זיהתה את כפל הביטוח ופעלה במטרה לצמצמו ולאפשר למבוטחים לרכוש כיסוי ראוי על פי העדפות הסיכון שלהם וללא כפל ביטוח מיותר (למעט במקרים של רכישה מיודעת ומושכלת). כך לדוגמא הרשות ציינה את: חוזר דיווח שנתי הקובע כללים לעדכונים השנתיים שמקבלים המבוטחים בביטוח בריאות; אתר "הר הביטוח" לאיתור מוצרי הביטוח, אשר באמצעותו ניתן "צירוף לביטוח" קבע 2015-1-12 לאתר גם מקרים של כפל ביטוח; חוזר ביטוח כללים ברורים להליך הצירוף כדי שישוקף למבוטחים באופן מלא הליך המכירה ייתכן כפל ביטוח מסחרי שנוצר מרכישה משתי חברות שונות או מרכישה כפולה אצל אותה חברת ביטוח. 19 .לדוגמה ביטוח קבוצתי שנרכש במסגרת מקום העבודה, ובמקביל ביטוח פרטי שנרכש באמצעות סוכן , לאחר סיום עבודת הביקורת, פורסמה טיוטת דוח של רשות התחרות 2020 יצוין כי במהלך חודש יוני 20 "ביטוחי בריאות פרטיים - דו"ח ביניים", אשר בחן את תופעת כפל הביטוח המסחרי והחפיפה הקיימת בין ביטוחי הבריאות לתוכניות השב"ן. 514 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה ותוכן המוצר הנמכר וכן מסירת מידע שעשוי למנוע כפל ביטוח; חוזר ביטוח - חוזר משלים שב"ן הגדיר חובת הצעה של פוליסה זו, במטרה לוודא 2007-1-6 שהאפשרות להימנע מכפל ביטוח מוצגת למבוטחים; תיקון הוראות החוזר המאוחד "גילוי ודיווח למבוטח בביטוח בריאות" לצורך שיפור המידע שמקבל המבוטח על ביטוחים שבהם הוא מבוטח, בהיבט של תדירות העדכונים ואופן המשלוח שלהם. הפעילות שיזמה הרשות כאמור נועדה למבוטחים חדשים ולא למבוטחים קיימים המחזיקים בפוליסות ישנות, שכן הרשות סבורה כי תופעת כפל הביטוח בקרבם .נובעת מקיומם של תנאים שונים, בחלק מהמקרים, אשר ברצון המבוטחים לשמר משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות להמשיך לפעול בנושא ולהגדיר מהו כפל ביטוח מיותר שיש להימנע ממנו, למדוד את היקף התופעה וליידע את ציבור המבוטחים בעניינה. כמו כן, משרד מבקר המדינה ממליץ לבחון כלים נוספים להתמודד עם התופעה במסגרת הכלים המוקנים לה בחוק כמאסדרת התחום. חפיפה בין תוכניות השב"ן לביטוח המסחרי תחומי כיסוי, המוצעים 50-תוכניות הכיסוי הבריאותי של השב"ן מקיפות יותר מ לרכישה כחבילה אחת. בין השירותים שמציעות תוכניות אלו למבוטחים - אפשרות לבחור מנתח, השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים, מימון טיפולים רפואיים בחו"ל, רפואה משלימה, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, רפואת שיניים, ייעוץ . התשלום החודשי נקבע על ידי קופות החולים, לפי קבוצות גיל 21דיאטני ועוד וקופת החולים מחויבת לצרף לתוכנית כל חבר המעוניין בכך, בלא קשר למצבו הבריאותי. יצוין ששירותי השב"ן עשויים להשתנות מדי פעם בפעם, גם בנוגע למבוטחים שכבר הצטרפו לתוכנית, בכפוף לאישור משרד הבריאות והתראות מראש למבוטחים, ובהקשר זה קבע בית המשפט העליון כי תוכנית השב"ן אינה . 22"חוזה ביטוח", אף כי יש לה מאפיינים של חוזה ביטוח כיום בכל קופות החולים מוצעים למבוטחים במסגרת השב"ן שני רבדים של כיסוי והשיקול אם להצטרף 21 ולאיזה רובד נתון לבחירת החבר. ברוב קופות החולים, רכישת הרובד השני מותנית בהצטרפות לרובד הראשון. , קבע בית משפט העליון כי תכנית השב"ן אינה "חוזה ביטוח" כמשמעו פלוני נ' פלוני 4431/17 בע"א 22 . לפקודת הנזיקין 86 בסעיף אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים515 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר במקביל, חברות הביטוח המסחריות מציעות שני סוגי כיסויים עיקריים של ביטוח בריאות: כיסוי תחליפי - כיסוי המחליף את השירותים הכלולים בסל הבסיסי או - כיסוי המשלים כיסויים 24; וכיסוי משלים שב"ן23בשב"ן, כגון כיסוי עבור ניתוחים . בתרשים שלהלן פילוח של שיעור המבוטחים 25הניתנים בסל הבסיסי או בשב"ן בביטוחים מסחריים ובתוכניות השב"ן. ומעלה בישראל המבוטחים בביטוחים מסחריים, 20 שיעור בני:7 תרשים (באחוזים)262017 ,בתוכניות השב"ן ובסל הבריאות הממלכתי , בעיבוד משרד מבקר המדינה.2017 הלמ"ס, הסקר החברתימקור: כיסוי מסוג זה אף מרחיב את השירותים הכלולים בסל הבסיסי, כגון כיסוי עבור השתלות, גם במקרים 23 .שאינם מכוסים בסל הבסיסי , "חובת הצעת תכנית בעלת כיסוי 2007-1-6 משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון, חוזר ביטוח 24 .2007 ,ביטוחי משלים לניתוחים", מרץ התשלום למבוטח בכיסוי משלים שב"ן מתבצע באופן הזה: חברת הביטוח מקזזת את התשלומים שקיבל 25 המבוטח מקופת החולים במסגרת זכויותיו. לצורך מימוש הזכויות נדרשת פנייה גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח, וזו משלמת רק את החלק שקופת החולים לא שילמה. יצוין כי מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כלל אזרחי ישראל מבוטחים בסל הבריאות הבסיסי. על-כן 26 .כיסויי הבריאות הפרטיים הם בנוסף לרובד הבסיסי 516 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה אין כיסוי פרטי נוסף על הכיסוי20- ממי שהם בני יותר מ20%-מהתרשים עולה כי ל מחזיקים נוסף על הרובד הבסיסי גם בביטוח בריאות 32% ,הממלכתי. לעומת זאת מהמבוטחים בביטוח 90%-מסחרי, וכן חברים בתוכניות השב"ן. כלומר יותר מ ). 27 35% מתוך32%( בריאות מסחרי חברים גם בתוכניות השב"ן של קופות החולים כאמור, ריבוי המידע, השוני במרכיבי הפוליסות של חברות הביטוח והיעדר האחידות בפוליסות השב"ן מקשים על בחינת מידת החפיפה בין הכיסויים למיניהם. לדוגמה, מכיוון שהשב"ן אינו חוזה ביטוח שכן תנאיו משתנים מדי פעם לפעם, רמת החפיפה בין הכיסויים יכולה להשתנות גם היא במשך הזמן. אשר לפוליסה המסחרית מסוג "משלים שב"ן", אין חפיפה בינה ובין תוכניות השב"ן, ועל כן המבוטח בה אינו נמצא במצב של כפל כיסוי. לעומת זאת, יש נתונים המצביעים על כך שבעיני הלקוח יש רמה גבוהה של חפיפה ותחלופה לפחות בחלק מהכיסויים, בין תוכניות השב"ן ובין הביטוחים המסחריים. מנתונים שהציגה הרשות לוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית עולה כי החדירה של 28)בראשות שרת הבריאות דאז, יעל גרמן (להלן- ועדת גרמן היה שיעור הפוליסות 2012 פוליסות משלימות שב"ן לשוק נמוכה יחסית - בשנת בלבד. 13%-משלימות שב"ן בכלל פוליסות הפרט כ ומעלה רכשו פוליסת 20 מבני25%-) צוין ש2017 בסקר החברתי של הלמ"ס (לשנת ביטוח לניתוחים פרטיים או ביטוח להתייעצות עם רופאים. מהצלבת נתון זה עם 2018 המצוין בדוח הציבורי המסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים, לשנת שלפיו כשליש מההוצאות בשב"ן הן על סעיפים של ניתוחים והתייעצות עם רופא, עולה כי יש חפיפה גבוהה בין השב"ן ובין הביטוח המסחרי. יתרה מזו, מנתוני מהחברים בשב"ן יש כיסוי ברובד 50%- עולה כי לכ2018 משרד הבריאות לשנת העליון שאותו מציעה הקופה, המכסה מגוון רחב עוד יותר של טיפולים, ועל כן .29החפיפה עם ביטוחי הבריאות המסחריים אף גבוהה יותר כלומר, אף שהסקר של הלמ"ס לא בחן את רמת החפיפה בפוליסות השונות, קיימים נתונים בעלי משקל המצביעים על כך שמבוטחים רבים משלמים עבור כיסויים ביטוחיים חופפים לשני גורמים שונים, וכשעולה הצורך מקבלים החזר רק מאחד מהם. כך שלמעשה מדובר בתשלום עודף של ציבור המבוטחים, העומד לכל הפחות על מאות מיליוני שקלים בשנה. יש גם ביטוח 32%- יש ביטוח מסחרי מכיוון של 20 מהאוכלוסייה מעל גיל 35%- מהתרשים עולה כי ל 27 . יש ביטוח מסחרי בלבד 3%-מסחרי וגם חברים בשב"ן ובנוסף ל . להרחבה ראו משרד הבריאות, "דוח הוועדה 2014 הוועדה האמורה הציגה את עיקרי המלצותיה בשנת 28 ."2014 המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית התשע"ה בדוח מצוין כי "קיימת מגמה המצביעה על העמקת שירותי הבריאות הנוספים (השב"ן), בקרב האוכלוסייה 29 ."בישראל, הבוחרת להרחיב את השירותים הניתנים במסגרת הרובד התחתון בהצטרפותה לרובד העליון אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים517 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר בתשובת התאחדות חברות לביטוח חיים בע"מ ואגוד חברות הביטוח בישראל ממאי לטיוטת דוח הביקורת (להלן - תשובת איגוד חברות הביטוח) נמסר כי השב"ן 2020 אינו בגדר חלופה לביטוח המסחרי ואין בו כדי ליצור כפל ביטוח. הסיבה לכך היא שתנאי השב"ן אינם מובטחים, הן בהיבט של העלויות והן בהיבט של הכיסויים שהוא מספק, והוא יכול להשתנות בכל עת, לרבות בהפסקת כיסויים מלאים, ללא הסכמת החבר (שיכול רק לפרוש) ובאישור משרד הבריאות. עוד מסרו החברות כי גם אם בפועל קיימת חפיפה בין שירות מסוים של השב"ן לבין כיסוי בביטוח המסחרי, אין בכך פסול, שכן חלק מהשיקולים ברכישת כיסוי בריאות הם רכישת אופציה עתידית לבחור את הטיפול המתאים למצב רפואי, ובעת הרכישה המבוטח אינו יכול לדעת לאיזה מצב רפואי ייקלע ולאיזו מערכת יזדקק. הרשות מסרה בתשובתה כי היא רואה בכפל הביטוח של הביטוח המסחרי ושב"ן בעיה, והיא מזהה את עיקר החפיפה הקיימת בכיסוי ניתוחים וכיסוי התייעצות (אמבולטורי). עם זאת, היא ציינה כי גם במקרים שקיימת חפיפה בין הכיסויים ישנם מצבים שבהם הביטוח הפרטי מקנה ערך מוסף, שכן בשב"ן ישנן מגבלות שאינן קיימות בביטוח המסחרי, ובהן: חובת השתתפות עצמית; רשימת ספקים מוגבלת, במרבית המקרים, לעומת זו של חברות הביטוח; מגבלות בחלק מהמקרים על שתלים מסוימים - בשב"ן ניתן סטנדרט מסוים לעומת אפשרות בחירה רחבה יותר שניתנה בביטוח הפרטי; וכן מגבלות על פרוצדורות מסוימות - בשב"ן חלקן יאושרו רק למצבים או גילים מסוימים בעוד שבביטוח הפרטי יאושרו במקרים רבים יותר ובקבוצות גיל רחבות יותר. נמצא כי לרשות שוק ההון אין נתונים מדויקים ומפורטים בדבר היקף סוגי הפוליסות בהם קיימת חפיפה מסוג מסחרי-שב"ן, זאת על אף שמסתמן שמדובר בתופעה נרחבת ומשמעותית בתחום. כמו-כן, הרשות לא אוספת באופן תדיר נתונים בדבר היקף החדירה של הפוליסות מסוג משלימת שב"ן. עוד נמצא, כי הנתונים האישיים המופיעים בהר הביטוח אינם כוללים את המידע בדבר התוכניות בשב"ן ולכן המידע בדבר החפיפה בין הביטוחים המסחריים לתוכניות השב"ן, של המבוטח גם אינו מונגש לציבור. משרד מבקר המדינה, ממליץ שרשות שוק ההון ומשרד הבריאות יבחנו את מידת החפיפה בין מגוון הכיסויים ויפעלו לצמצום הפגיעה הנגרמת לציבור כתוצאה מחפיפה זו, לרבות בדרך של פרסום המידע ב"הר הביטוח". 518 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה הרשות ציינה בתשובתה כי לשיטתה, הדרך העיקרית לטפל בחפיפת הכיסויים היא תוך שיתוף פעולה בין הרשות 2014 משנת30באמצעות קידום המלצות ועדת גרמן למשרד הבריאות. כדי לצמצם את התופעה הרשות בוחנת את הכיסויים הקיימים בחברות ופועלת באמצעות מתן מידע חיוני ואובייקטיבי לציבור. בהקשר זה ציינה הרשות כי היא מקדמת בשיתוף "ישראל דיגיטלית" ומשרד הבריאות פרויקט "כלי תומך החלטה בביטוח בריאות", אשר יציג למבוטחים את כלל הכיסויים הרפואיים הקיימים - בסל הבריאות, בשב"ן ובביטוחים המסחריים. לדבריה, כאשר המידע יופיע ב"הר הביטוח" תחול חובה על מבטחים ועל סוכני הביטוח להתייחס לקיומו של השב"ן בעת צירוף לביטוח מסחרי, וזאת במסגרת הוראות חוזר צירוף לביטוח. הרשות ציינה כי באופן זה יוכלו המבוטחים להתאים את הכיסוי הביטוחי להעדפות הסיכון שלהם, על בסיס מידע אובייקטיבי וללא ייעוץ חיצוני. בכך יסייע "כלי תומך החלטה בביטוח בריאות" לצמצם את כפל הביטוח, שכן הוא יציג באופן ברור מהם המקרים המכוסים בכל כיסוי ואם אותו כיסוי קיים למבוטח. יתרון נוסף של הכלי הוא בכך שהוא יאפשר לרשות לאמוד את היקף כפל הביטוח באופן מדויק יותר. היבט נוסף של כפל הביטוח נוגע לאופן ההתחשבנות שבין קופות החולים לחברות בין 31הביטוח המסחריות. כיום, מלבד בנושא טיפולים יקרים בחו"ל, אין שיבוב . המשמעות היא שגם במצבים שבהם המבוטח 32חברות הביטוח המסחריות לשב"ן רכש הן את תוכניות השב"ן והן ביטוח בחברת הביטוח המסחרי, הוא יכול להשתמש רק באחת מהפוליסות לצורך ביצוע פרוצדורה רפואית. במצב זה לכל אחד מהגופים המבטחים יש תמריץ כלכלי לכך שהמבוטח יבצע את הטיפול במסגרת הביטוחית של הגוף המקביל, שכן אז תושת מלוא העלות עליו בלבד (אם על קופת החולים ואם על חברת הביטוח המסחרית) ולא תהיה בין המבטחים התקזזות כספית. דוח ועדת גרמן העלה כי חברות הביטוח המסחריות מנצלות מצב זה לטובתן ומתמרצות את המבוטחים להפעיל ראשית את הביטוח של קופת החולים ורק אחר מכן כך לפנות אליהן. כך לדוגמה, הוועדה הצביעה על פוליסות שנמכרו עד שנת , בהן חברות הביטוח אפשרו למבוטחים לתבוע את השב"ן ולקבל בתמורה 2014 . באופן זה, השב"ן נשא במלוא עלות הביטוח33פיצוי כספי חלקי מחברת הביטוח ואילו חברות הביטוח המסחריות שילמו תשלום נמוך באופן ניכר מעלות הטיפול הרפואי. יש לציין שבעקבות פעולת רשות שוק ההון בנושא, כיום לא ניתן למכור בין יתר המלצות הוועדה נכללה המלצה על חלוקה ברורה בין תכניות השב"ן ובין הביטוח המסחרי באופן 30 .שיקל על המבוטחים להשוות בין הפוליסות למיניהן, ולהתאים את הכיסויים להעדפותיהם שִׁיבּוּב (תַּחֲלוּף) הוא מצב משפטי שבו צד אחד (א') נכנס בנעליו של צד אחר (ב') וזאת כדי ליהנות 31 מזכויות שזכאי להן צד ב' מצד שלישי (ג') או כדי ששניהם ייהנו מזכויות אלה. כך לדוגמה, בחוזי ביטוח שבהם חברת הביטוח (א') משלמת למבוטח (ב'), בהתאם להתחייבותה כלפיו בפוליסה שבידיו, על נזק שנגרם לו, ונכנסת לנעליו ותובעת במקומו את חברת הביטוח הנוספת (ג') אשר ביטחה אותו במקביל. . 203 '", עמ 2014 - להרחבה ראו דוח ועדת גרמן, "דין וחשבון התשע"ה 32 . הפיצוי ניתן בעבור ההשתתפות העצמית והחזר הוצאות 33 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים519 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר פוליסות שיפוי המבטיחות פיצוי כספי במקרה שהמבוטח תובע את השב"ן, אך כלל .2014 זה אינו חל על הפוליסות שנקנו לפני שנת היא אסרה על מכירת פוליסות 2014 בתשובתה ציינה הרשות כי מכיוון שהחל משנת המציעות פיצוי עבור תוכניות השב"ן, נכון להיום אין בידה מידע אשר מצביע על כך שחברות הביטוח דוחפות לניתוחים במימון השב"ן. עוד ציינה הרשות כי נושא השיבוב נבחן בעבר בין הרשות למשרד הבריאות, וכי להערכתה במקרה של שיבוב תעבור מרבית הכסף מקופות החולים לחברות הביטוח, שכן מבוטח המחזיק בביטוח מסחרי ובשב"ן יתבע במרבית המקרים את חברת הביטוח. לעמדת רשות שוק ההון אופן הטיפול הנכון בנושא כפל הביטוח הוא מזעורו ולא ניהולו. במבנה שוק ביטוחי הבריאות הנוכחי קיים תמריץ כלכלי הן לקופות החולים והן לחברות הביטוח המסחריות להפנות את מבוטחיהם לקבלת טיפול אשר אסרו את 2014 ,במסגרת המקבילה. לצד צעדי הרשות החיוביים משנת מכירת הפוליסות הכוללות רכיב פיצוי במקרה שהמבוטח תובע את השב"ן, משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון ולמשרד הבריאות להמשיך ולפעול לצמצם את התמריץ הכלכלי להפניית מטופלים לגורמים מקבילים. כפל ביטוח מסחרי רשות שוק ההון הצהירה לא פעם כי היא מזהה את תופעת "כפל הביטוח המסחרי" והעדר שקיפותה לציבור הרחב, כאחד מהכשלים המרכזיים בתחום ביטוחי הבריאות, פרסמה הממונה דאז 2018 . כך לדוגמה, ביולי34ואף יזמה צעדים לצמצום התופעה על הרשות, הוראה הקובעת כי חל איסור על חברות ועל סוכני הביטוח למכור מוצר . 35ביטוח לאדם המחזיק ברשותו מוצר ביטוח דומה , הציג סגן הממונה על הרשות נתונים 2018 בדיון שנערך בוועדת הכספים ביוני מהכפילויות הן בגין ביטוחי 40% :בדבר כפל ביטוח מסחרי בחברות שונות לפיהם בגין ביטוחי 15% , בגין ביטוחי סיעוד17% , בגין ביטוחי מבנה17% ,ייעוץ ובדיקה בגין ביטוחי חיים למקרי מוות.11%מבנה ותכולה ו לבחינת הרפורמה בביטוחי הבריאות, צוין כי בהשוואה 2017 בסקירה שערכה רשות שוק ההון בשנת 34 ונבדלות90% - עלה שהפוליסות המשווקות בשוק דומות ביותר מ 2009- ו2007 קודמת שנערכה בשנים ביניהן רק בכיסויים שאין בהם ערך ביטוחי ממשי. משכך, בפועל מבוטחים רבים רוכשים כפל ביטוח בעוד שבמקרה של הגשת תביעה לא יוכלו לקבל כפל החזר. , "צירוף לביטוח - תיקון", יולי, 2018-1-10 משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון, חוזר ביטוח 35 .2018 520 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה משרד מבקר המדינה פנה לרשות בבקשה לבחון את המידע העומד מאחורי הנתונים שהוצגו לוועדת הכספים כאמור. אולם מתברר, כי אין בידי הרשות מידע מהימן ומלא בדבר היקף תופעת כפל הביטוח. עוד נמצא כי על אף דרישת מידע ששלחה לחברות הביטוח בנושא, לא התקבל מידע זה ברשות במלואו. 2018 הרשות במאי הרשות השיבה בתשובתה כי "בנוגע לשאלת אמינות הנתונים, נציין שצורת הרישום של חלק מהכיסויים הובילה לזיהוי כפל במקרים בהם היה מדובר בפוליסות שונות - לדוגמה הכיסוי בגין תרופות נספר לעיתים ככפל אף במקרים בהם דובר בפוליסת הרחבה לכיסוי הבסיסי. אנו עובדים על תיקון ההגדרות על מנת שנוכל לערוך בדיקות מהימנות. הנושא מטופל והנתונים העדכניים יציגו נתונים מהימנים יותר". משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות להשלים את דרישת הנתונים שהופצה במאי ולאסוף באופן שוטף את המידע הנדרש מחברות הביטוח. מידע זה יאפשר 2018 לדייק את הנתונים ולהבחין בין הפוליסות למיניהן, לרבות פוליסות הרחבה לכיסויים בסיסיים, באופן שיביא למדידה מדויקת של תופעת כפל הביטוחים. לתופעת כפל הביטוח יש השפעה על מידת מיצוי הזכויות של המבוטחים. לדוגמא, במצב של כפל ביטוחי של פוליסות מסוג שיפוי יכול המבוטח לתבוע פוליסה אחת בלבד. נוסף על כך, ריבוי הכיסויים מגדיל את הסיכוי לאי-ידיעה על קיומם והיקפם של הכיסויים בפוליסות הביטוח הנוספות וכן את הטרחה הכרוכה בהגשת תביעה נגד כלל הביטוחים. בתשובתה ציינה הרשות כי היא פועלת רבות לסייע למבוטחים במיצוי זכויותיהם, בין היתר בפרסום הוראות שמטרתן שיפור הידע של המבוטח על הפוליסות שבהן . כל 36הוא מבוטח, יצירת כיסוי ברור הנותן מענה מהותי, וכן הקלות באופן התביעה זאת לצד גיבוש "כלי תומך ההחלטה" והרחבת הנתונים המופיעים ב"הר הביטוח". העוסק ביישוב תביעות 2016-9-9 להלן מספר דוגמאות שציינה הרשות בתשובתה: חוזר גופים מוסדיים 36 וטיפול בפניות הציבור, חיוב חובת הקמת אזור אישי לכל מבוטח באתר האינטרנט (מרשתת) של חברת הקובע הוראות לניסוח סעיפים מסוימים בפוליסות ביטוח במטרה למנוע 2015-1-16 הביטוח; חוזר ביטוח הטעיית המבוטחים. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים521 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר על מנת שמבוטחים יפיקו את מרב התועלת מפוליסות הביטוח ישנה חשיבות להגדלת שיעור מיצוי זכויותיהם. לשם כך, על הרשות לטייב את הממשקים הקיימים בין הגורמים השונים ובין משרדי הממשלה השונים, ולהשלים בהקדם את פרויקט "כלי תומך החלטה". לצד זאת, על הרשות לוודא כי היא פועלת במלוא האמצעים העומדים לרשותה לצורך הנגשת מלוא המידע הנדרש לקהל המבוטחים, ולצורך יידוע המבוטחים על זכויותיהם במסגרת הפוליסות שהם רכשו, בבואם לקבל טיפול רפואי הן במערכות הבריאות . 37הציבוריות והן במערכות הפרטיות השימוש במדד ההפסד כמדד ההחזר , הוא מדד מקובל בארץ ובעולם לבחינת 38)Loss Ratio, LR( מדד שיעור ההפסד יעילות ביטוחים. המדד אשר מפורסם בדוחות הרשות כ"מדד ההחזר" מבטא את היחס שבין סך הוצאות חברת הביטוח כנגד תביעות המבוטחים לבין סך הפרמיות . על כן, מדד 39) או מדד ההחזרLR שמשלמים המבוטחים (להלן - מדד ההפסד או ושיעורי רווח 40החזר גבוה אמור ללמד על החזר גבוה למבוטח לצד הוצאות נלוות . 41נמוכים יחסית לחברת הביטוח ) 2013 ( ג63 להרחבה בנושא הביטוחים המסחריים והשפעתם על הרפואה הציבורית ראו מבקר המדינה דוח 37 .""היבטים במערכת הרפואה הפרטית - מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח ). תרגום נוסף במסמכי medical loss ratio( MLR בתחום ביטוחי הבריאות ניתן למצוא מדד זה גם בשם 38 .הרשות מתייחס לשיעור "הנזקים" אך החישוב זהה ), בהתאם לשימוש שנעשה LR( בדוח זה ייעשה שימוש במונח "מדד ההחזר", כמונח חלופי למדד ההפסד 39 רשות שוק ההון במונח זה, וזאת על אף הסתייגות משרד מבקר המדינה מהשימוש במונח זה מהטעמים המנויים בגוף הדוח. מעבר להוצאות כנגד התביעות הרפואיות יש לחברת הביטוח הוצאות נוספות כגון הפרשות כנגד תביעות 40 .עתידיות וסיכונים עתידיים, עמלות לשיווק וסוכנים וכן הוצאות ליישוב סכסוכים בהמשך הדוח. 8 , בסוגי פוליסות שונות, ראו תרשים 2018 לפירוט שיעור ההחזר הממוצע לשנת 41 522 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה לדברי הרשות, מדד ההחזר משמש אותה באופן תדיר לבחינת מצב השוק במגוון תחומי הביטוח (לדוגמה לשם השוואה בין הפוליסות הקבוצתיות לפוליסות הפרט), והוא מפורסם באופן תדיר בדוחותיה השנתיים. לשיטת הרשות ישנן דרכים שונות . 42לחשב את שיעור ההפסד במוצרי ביטוח, והן תלויות בצורך שהוביל לחישוב למשל, לשם חישוב מדד ההחזר בתחום ביטוחי הבריאות, הרשות כוללת במרכיב ההוצאות את הסעיפים האלה: תביעות ששולמו ישירות למבוטחים; הפרשה לתביעות מתמשכות (כתרופות לאורך שנים); הוצאות ליישוב סכסוכים (להלן - . כלומר, אף שהרשות עושה שימוש בדוחותיה במונח 43)הוצאות ליישוב סכסוכים , בחישוב המדד היא כוללת כספים שאינם Loss Ratio "מדד ההחזר" כתרגום למונח חוזרים ישירות למבוטח. לדוגמה, כספים שחברות הביטוח משלמות לחוקרים פרטיים ולעורכי דין אשר . 44מייצגים אותן אל מול המבוטח, נכללים במדד ההחזר, כחלק מההחזר למבוטחים כך שאם יגדילו חברות הביטוח את היקף ההוצאה והשימוש בחוקרים פרטיים במטרה להפחית את התשלומים הישירים למבוטח - המדד שתציג רשות שוק ההון יגדל וישקף החזר גבוה כביכול למבוטחים לעומת סך הפרמיות ששולמו. עולה שההוצאה 45מבדיקה שערך משרד מבקר המדינה על תחום ביטוח הבריאות השנתית של חברות הביטוח בסעיף ההוצאות ליישוב סכסוכים ותביעות (הכולל 2018- את ההוצאות לחוקרים פרטיים ועורכי דין), עלתה באופן עקבי בשנים מסך תשלומי התביעות 4.9% מיליון ש"ח (כ165- על כ2018 , ועמדה בשנת2009 .46)למבוטחים משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות לבחון את המידע שהיא מציגה לציבור ) של חברות הביטוח, שהוא מדד Loss Ratio( כך שיכלול לצד מדד ההפסד מקובל בעולם ויש לו חשיבות בפני עצמו, גם מדד אשר ישקף את התועלת הכלכלית של המבוטחים ויתמקד בהחזר הישיר למבוטח, בלי לכלול הוצאות נלוות כדוגמת הוצאות ליישוב סכסוכים. בהתחשב גם בשינויים בעתודות, ניכוי מבטחי משנה, עם הוספת LR- לדוגמה, ישנו דיון אם לחשב את ה 42 .) - לפי העניין CR - combined ratio( הוצאות סעיף זה כולל גם את ההפרשות כנגד הוצאות עקיפות עתידיות. 43 הוצאות אלה נכללות בסעיף "הוצאות עקיפות ליישוב תביעות וסכסוכים" המחושב במדד ההפסד/החזר 44 .של רשות שוק ההון התחומים שנכללו בחישוב: הוצאות רפואיות, תאונות אישיות, מחלות קשות וביטוח שיניים. 45 4.3%- מיליון ש"ח שמשקלם היה כ 60- היקף ההוצאה על "יישוב סכסוכים" עמד על כ 2009 יצוין שבשנת 46 .מסך תשלומי התביעות לאותה השנה אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים523 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר בתשובתה ציינה הרשות לעניין זה כי "הרשות סבורה שמדד ההפסד או שיעור ההחזר הוא מדד חשוב ולכן פעלה על מנת לפרסם מדד זה לציבור מדי שנה בשנה במסגרת דוחות הממונה. עם זאת, וכפי שפורט לעיל הרשות סבורה שהמדד שמוצע בטיוטת הדוח אין לו על מה שיסתמך ואינו מקובל בעולם כמדד לחישוב ההחזר. בכל מקום בו מוצג שיעור ההחזר בדו"ח הממונה (גם בענפי הביטוח הכללי וביטוח החיים), החישוב כולל התייחסות להוצאות עקיפות ליישוב תביעה (הוצאות ליישוב סכסוכים) . למיטב ידיעתנו זוהי גם הדרך הנהוגה בעולם לפרסום מדד זה. ניתן לשקול לפרסם את המדד בניכוי הוצאות ליישוב תביעה אך לצורך האחידות יש לעשות זאת לגבי כלל ענפי הביטוח." איגוד חברות הביטוח מסרו בתשובתם כי שלא כמו בשב"ן, שבו מודדים בכל תום שנה כמה מתוך סך תשלומי הפרמיה של המבוטח "חזר אליו" בדרך של תשלום תביעות, בביטוח המסחרי נדרשות חברות הביטוח להפרשות נוספות בהיקפים , אך הם 47כספיים ניכרים שמטרתן להבטיח את זכויות המבוטחים בטווח הארוך שמפרסמת הרשות. LR-אינם נכללים במדד ה ) גבוה עלול לנבוע דווקא מהוצאות LR( יצוין כי במצב כיום, מדד הפסד גבוהות ליישוב סכסוכים ואינו מעיד בהכרח על שיעור גבוה של תגמולים . לפיכך, מומלץ לבחון את גיבושו של מדד נוסף שישקף את 48למבוטחים התועלת לציבור המבוטחים, בדומה למדד הקיים בדוחות השב"ן, לצורך שקיפות ובהירות של המידע המוצג לציבור הרחב. במהלך חיי הפוליסה מעבר לצפוי או LR- להלן דוגמאות לסיכונים ספציפיים שיכולים לגרום לגידול של ה 47 ;לנחזה באופן סביר: הוראות אשר מחייבות את חברות הביטוח להחזיק הון עצמי רב כנגד מגוון סיכונים קטסטרופות כגון מלחמות, אסונות טבע ועוד; ביטולים אנטי-סלקטיביים של מבוטחים בריאים; הזדקנות האוכלוסייה עקב הגידול בתוחלת החיים; בעיות רפואיות חדשות מתפתחות ועוד. במקביל, ייתכן שלחברה יהיה מדד הפסד נמוך יחסית על אף שתגמולי התביעה שלה למבוטחים גבוהים 48 .באופן יחסי 524 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינההשוואה בין ביטוחי הפרט לביטוחים הקבוצתיים חלוקה מקובלת בתחום ביטוחי הבריאות, היא סיווג הביטוחים לשתי קבוצות עיקריות - ביטוחי פרט וביטוחים קבוצתיים. בביטוחי פרט המבוטח רוכש פוליסת ביטוח מחברת ביטוח עבור עצמו או עבור בני משפחתו לרוב באמצעות סוכן ביטוח. מבוטחים בעלי מכנה משותף, 50 ביטוחים קבוצתיים נעשים עבור קבוצה של לפחות כגון עובדים במקום עבודה אחד או חברים בארגון. מדוח רשות שוק ההון לשנת עולה, כי בפוליסות מסוג "הוצאות רפואיות", סך תשלומי הפרמיות אשר 2018 ביחס2011 מיליארדי ש"ח, מחולקים באופן עקבי משנת3.95 על2018 עמדו בשנת להלן 1 . בלוח49 בביטוחי פרט65% במסגרת ביטוחים קבוצתיים לעומת35% של ההבדלים העיקריים בין פוליסות פרט לבין פוליסות קבוצתיות: 50 עיקרי ההבדלים בין ביטוח פרט לביטוח קבוצתי:1 לוח קבוצתיפרט היקף הכיסוי בהתאם לבחירת המבוטח ולהסכמת הביטוחי בהתאם להסכם שבין חברת הביטוח החברה לבעל הפוליסה (ועד העובדים, מקום העבודה, הארגון המאגד וכדומה). למבוטח הבודד אין כמעט יכולת השפעה על היקף הכיסוי, למעט בבחירת חבילות כיסויים הניתנים במסגרת הביטוח הקבוצתי. חיתום המבוטח עובר בדרך כלל תהליך חיתום רפואי על-פי רוב, ההצטרפות היא בלא רפואי במועד ההצטרפות לביטוח. חיתום. לרוב, גבוהה יותר מזו שבפוליסה פרמיה לרוב, נמוכה יותר מזו שבפוליסת קבוצתית. פרט. אולם, אין הבטחה כי לאחר חידוש הפוליסה לתקופת ביטוח נוספת יישאר גובה הפרמיה בעינו. תקופת , נקבע כי ביטוחי ביטוח 2016 בהתאם לרפורמת יתחדשו מאליהם אחת 51הבריאות לשנתיים לכלל המבוטחים בביטוחים אלו, ללא בחינה מחודשת של המצב הרפואי בעת החידוש, ותוך עדכון התנאים בביטוחים אלו לתנאים העדכניים המשווקים על ידי חברת הביטוח באותה תקופת הביטוח בפוליסה הקבוצתית העת, אם נדרש. קצרה יחסית, בהתאם לתקופת ההסכם שנקבעה בין בעל הפוליסה לבין חברת הביטוח - בדרך כלל שלוש עד חמש שנים. בתום תקופת הביטוח עשויה הפוליסה להתחדש באותה חברת ביטוח או בחברה אחרת. עם זאת, אין ודאות כי הפוליסה תחודש לתקופה נוספת. רוב הפוליסות הקבוצתיות כוללות תנאי המחייב את חברת הביטוח לספק המשכיות לפוליסת פרט. מיליון ובפוליסות 2.4- מספר המבוטחים בפוליסות הפרט עומד על כ 2018 מנתוני הרשות עולה כי בשנת 49 . מיליון2 -הקבוצתיות על כ רשות שוק ההון, מדריך ביטוח הבריאות, פרט מול קבוצתי. 50 . למעט ביטוח סיעודי, ביטוח למתן שירותים לעובדים זרים, ביטוח שיניים וביטוח תאונות אישיות 51 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים525 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר)LR( הפערים בשיעורי ההחזר 52 המציג את מדדי ההחזר2018 בהתאם לדוח הממונה על רשות שוק ההון לשנת בענפי הביטוח השונים ניתן לראות כי קיימת ביניהם שונות גבוהה. עוד ניכר כי בביטוחי הבריאות, שיעור ההחזר בפוליסות קבוצתיות גבוה במידה ניכרת לעומת 54 שיעור ההחזר הממוצע בענף מחלות ואשפוז2018 . למשל, בשנת53פוליסות הפרט בביטוחים הקבוצתיים. 89% לעומת45% מסוג פרט עומד על (באחוזים)2018 ) לשנתLR( שיעור ההחזר:8 תרשים .2018 דוח הממונה על רשות שוק ההוןמקור: נתוני רשות שוק ההון, * ענף המחלות והאשפוז כולל את תתי-הענפים אלה: ביטוח הוצאות רפואיות (דוגמת ניתוחים, תרופות והשתלות) ביטוח סיעודי, ביטוח מחלות קשות, ביטוחי שיניים, ביטוחי נכות, ביטוח נסיעות לחו"ל וביטוח בריאות לעובדים זרים. ).LR( כאמור, מדד ההחזר שמפרסמת הרשות הוא למעשה מדד ההפסד של חברות הביטוח 52 מיליארד8.2 , סך הפרמיות בתחום ביטוחי הבריאות בישראל עמדו על 2018 בהתאם לדוח הממונה בשנת 53 מיליארד ש"ח בפוליסות הקבוצתיות. הגדרות הרשות מחלקות את התחום 4.8-ש"ח בפוליסות הפרט ו מיליארד ש"ח) וענף מחלות 1.9- עמד על כ 2018 לשני ענפים: ענף תאונות אישיות (סך פרמיות בשנת ). דוח זה מתמקד בענף מחלות ואשפוז יום, ובפרט 2018 מיליארד ש"ח פרמיות בשנת 11-ואשפוז (כ סך הפרמיות בתחום זה עמדו על 2018 בתחום ההוצאות הרפואיות שהוא עיקר ההוצאה בתחום (בשנת מסך הענף). 35%- מיליארד ש"ח שהם כ 3.9-כ עמד על 2018 הגדרות הרשות מחלקות את התחום לשני ענפים: ענף תאונות אישיות (סך פרמיות בשנת 54 ). דוח זה מתמקד 2018 מיליארד ש"ח פרמיות בשנת 11- מיליארד ש"ח) וענף מחלות ואשפוז (כ 1.9-כ סך 2018 בענף מחלות ואשפוז יום, ובפרט בתחום ההוצאות הרפואיות שהוא עיקר ההוצאה בתחום (בשנת , דוח הממונה לשנת 8- מסך הענף).לוח ג 35%- מיליארד ש"ח שהם כ 3.9-הפרמיות בתחום זה עמדו על כ , סעיף מחלות ואשפוז. 2018 526 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה פירוט נתוני שיעורי ההחזר (בהתאם לשיטת החישוב הנהוגה 9 להלן בתרשים בדוחות הרשות) של המבוטחים בביטוחי הפרט ובביטוחים הקבוצתיים, בפוליסות . 2018-2009 מסוג הוצאות רפואיות בשנים פוליסות פרט לעומת ביטוחים קבוצתיים בענף ההוצאות :9 תרשים 55)) למבוטחים מסך ההכנסות (באחוזיםLR( הרפואיות - שיעור ההחזר מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. כפי שעולה מהתרשים, קיים פער בולט ויציב בין שיעורי ההחזר בגין פוליסות , שיעור ההחזר 2018- ל2009 הפרט והפוליסות הקבוצתיות. כך לדוגמה, בין השנים בלבד 39%-, לעומת כ87%-הממוצע למבוטחים בפוליסות הקבוצתיות עמד על כ שהועברו למבוטחי הפוליסות הפרטיות. א', תחום הוצאות רפואיות. הכנסות - פרמיות ברוטו, הוצאות - תשלומים כנגד תביעות 15 נתונים - טופס 55 .)בתוספת הפרשות כנגד תביעות תלויות והוצאות עקיפות (הוצאות ליישוב סכסוכים אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים527 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר לפוליסה2009 לשם המחשה, בהינתן שמבוטח מפוליסות הפרט היה עובר בשנת . מאחר 56 ש"ח בשנה500-קבוצתית הוא היה עשוי לכאורה לחסוך סכום הנאמד בכ 2.4-ושאוכלוסיית המבוטחים בפוליסות הפרט בביטוחי הבריאות עומדת על כ , הרי שניתן 57מיליון מבוטחים, ומאחר שישנם מרכיבים נוספים העשויים להשתנות להעריך את הפער המצטבר במאות מיליוני ש"ח בשנה. אינו מדד מהימן לקביעת רווחיות LR-חברות הביטוח מסרו בתשובתם כי מדד ה בביטוח בריאות מסחרי וכי אופן הצגת הדברים בנוגע לפערים בשיעור ההחזר הישיר בין פוליסות הפרט לפוליסות הקבוצתיות יוצר רושם מוטעה של רווחיות מופרזת בענף, אשר עלול ליצור ניכור כללי כלפי חברות הביטוח, ללא הצדקה עניינית לכך. ) אכן לא נועד לקביעת רווחיות חברות הביטוח, אלא הוא LR( יובהר כי מדד ההחזר מושפע מגורמים רבים, ובהם גם מרמת הרווחיות. ניתן להסביר את הפערים בשיעורי ההחזר בין פוליסות הפרט לפוליסות הקבוצתיות , יעילות כלכלית, מבנה 58במגוון סיבות, ובהן: הבדלים מובנים בין סוגי הפוליסות ההוצאות בתחום (לדוגמה - עלויות נמוכות של עמלת סוכן הנובעות מיתרונות לגודל . 59)הקבוצה), ופערים בתשלומי הפרמיות (כוח שוק של רוכשי הפוליסה הקבוצתית אם קיימים, סכומים עודפים, אשר אינם מוסברים על ידי גורמים אלו, הדבר עשוי להצביע על כשלים בתחום אשר מתורגמים לרווח של חברות הביטוח. ש"ח 938 , הפרמיה הממוצעת ששילם מבוטח פרט עמדה על 2018 - 2009 יש לציין, כי בממוצע השנים 56 ), וסך התשלומים כנגד תביעות 174%- ש"ח כ 398 ששילם מבוטח קבוצתי (פער של 540 בשנה לעומת 103 ש"ח בפוליסה הקבוצתית (פער של 475 ש"ח בשנה לעומת 372 בפוליסות הפרט עמדו בממוצע על ש"ח בשנה לטובת המבוטח הממוצע בפוליסה הקבוצתית. 501 ). לפיכך סכום הפערים עומד על 78%-ש"ח כ יש לציין כי כפי שיורחב בהמשך הדוח, לפוליסות הקבוצתיות ולפוליסות הפרט יש מאפיינים שונים ואלה 57 משפיעים באופן אשר משפיע על שיעור ההחזר בכל קבוצה. כמו כן, יש לשער כי אם וכלל המבוטחים היו עוברים לפוליסות הקבוצתיות ושיעור ההחזר היה משתנה היו משתנים מאפיינים נוספים, ובהם היקף הפרמיות ששולמו. החישוב המוצג אינו מתייחס להבדלים ולשינויים אלה והוא נועד להמחשה בלבד. הפרמיה בביטוח הקבוצתי נקבעת בדרך כלל לתקופה של עד חמש שנים ומשתנה בהתאם לשינויים בסיכון, 58 ) או שהן קשורות בפוליסות 2016 ואילו פרמיות בביטוח הפרט הן מובטחות (בפוליסות מלפני פברואר שבהן נדרש אישור הרשות לשינוי בפרמיה, דבר המחייב שמירת עתודות ויצירת עלויות הון. בעל פוליסה מקיים הליך מכרזי ונעזר לא אחת ביועץ, הבודק ולעיתים מנסח את הפוליסה המוצעת 59 ,במסגרת הליך מכרזי לחברות. לרוב, הליך זה, יוצר תנאים משופרים בכיסויים הקבוצתיים. יתר על כן בביטוח קבוצתי בדרך כלל המבוטחים שייכים לארגון אחד ומכירים חלק מהמבוטחים האחרים. מבוטח המממש זכות בפוליסה מיידע מבוטחים אחרים, דבר הביא את חלקם לתבוע גם כן ומעלה את שיעורי המימוש. 528 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה צוין כי כשלים 602016 בסקירת העומק שפרסמה רשות שוק ההון על רפורמת שנמצאו על ידה ערב הרפורמה בעריכת פוליסות הפרט הובילו לשיעור החזר נמוך למבוטח בביטוחי הפרט. כך לדוגמה, בין הכשלים שזוהו בתחום ניתן למנות רמת תחרותיות נמוכה, חסמי מעבר גבוהים בין הפוליסות, יתרון מובנה של החברות על . 61פני המבוטח, תופעת כפל הביטוח, ועוד לצורך בחינת הסיבות לפערים בשיעורי ההחזר בין פוליסות הפרט לפוליסות הקבוצתיות, בחן משרד מבקר המדינה את מבנה ההוצאות של חברות הביטוח וכן את הסכומים העודפים הבלתי מוסברים שנותרו מניכוי ההוצאות מסך פרמיות שנתקבלו בתחום (להלן- הסכום העודף). יובהר כי על-מנת למקד את הבחינה בליבת פעילות הביטוח, בחן משרד מבקר המדינה את ההוצאות וההכנסות הישירות בלבד. לדוגמה, לא נכללו בבדיקה רווחים שנצברו עקב השקעת עתודות ועודפים של חברות הביטוח במכשירי השקעה פיננסיים בשוק ההון; ומנגד, לא נכללו בבדיקה הוצאות כלליות כגון הוצאות הנהלה .. כמו כן ניכויים נוספים כדוגמת מיסוי על רווחי החברה 62וכלליות, מימון ואחרות לא נכללו אף הם. על כן, הסכום העודף אינו מציג את הרווח של חברת הביטוח הלכה למעשה. .2016 . להרחבה ראו בפרק הרפורמה 2017 הסקירה פורסמה בנובמבר 60 ממסמכי הרשות עולה כי מטרת הרפורמה הייתה להגביר את התחרות בשוק ביטוחי הבריאות ולהעצים את 61 .2016 כוחו של המבוטח אל מול חברות הביטוח להרחבה ראו בהמשך הדוח בפרק הרפורמה יש לציין, כי בהכללה, ההוצאות וההכנסות הללו מתקזזות ולכן השפעתן על התוצאות אינה גדולה. 62 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים529 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר התפלגות ההוצאות והסכום העודף של חברות הביטוח:10 תרשים 2018 - 2009 ,בענף הוצאות רפואיות - פרט לעומת קבוצתי מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. נקודות האחוז בין פוליסות 45 כפי שעולה מהתרשים, בממוצע קיים פער של בקבוצתי) בנוגע 82% בפרט לעומת 37%( הפרט ובין הפוליסות הקבוצתיות למבוטח כנגד תביעות בין פוליסות הפרט ובין הפוליסות 63לשיעור התשלום הישיר ) מוסבר בהבדלים תפעוליים בין 58%( קבוצתיות. עוד עולה כי אף שרוב הפער ) מוסבר 42%( , חלק ניכר ממנו65) וההפרשות כנגד סיכונים64הפוליסות (סוכנים נקודות האחוז). יש לציין 45- נקודות האחוז מ19( בהבדל בשיעור הסכום העודף .662012 כי ממצאים אלה דומים לאלו העולים מניתוח שביצעה הרשות בשנת בהתאם לממצאים שהוצגו בפרק "השימוש במדד ההפסד כמדד ההחזר", בחישוב שעשה משרד מבקר 63 המדינה לא נכללו ההוצאות ליישוב סכסוכים בתשלומים הישירים ששולמו למבוטחים. בנוסף, ההפרשה כנגד תביעות תלויות הופרדה אף היא מהתשלום הישיר למבוטח ונכללה בהפרשה לעתודות כנגד סיכונים. להרחבה בנושא הפערים שבעמלות הסוכנים ראו בהמשך הדוח בפרק "הסדרת פעילותם של סוכני הביטוח 64 ."בתחום ביטוחי הבריאות המסחריים 6 נקודות האחוז) והפרשה לעתודות (פער של 22 סוכנים ושיווק והוצאות ליישוב סכסוכים (פער של 65 .) נקודות האחוז 45- נקודות האחוז מ 28 נקודות האחוז), סה"כ פער מצטבר של ). מהבדיקה עלה 2013 רשות שוק ההון, "פוליסה שנתית מתחדשת ופיקוח על שיעור הנזקים"(ינואר 66 )42% מתוך 19%( ) מוסברת בהבדלים בהוצאות התפעול ומחציתו 42%- מתוך מ 23%( כי מחצית הפער בהבדלים בשיעורי הרווח. יש לציין כי הרשות עשתה שימוש במתודולוגיה הנהוגה על ידה כמפורט בפרק "השימוש במדד ההפסד כמדד ההחזר". 530 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה על אף שהרשות זיהתה את שיעור ההחזר הנמוך בפוליסות הפרט ככשל מרכזי בתחום ואף הציגה את הפער בכל דוחותיה השנתיים, היא לא בחנה את הגורמים לפערים ואת הרווחיות בתחום.2012 משנת בחינת הסכומים העודפים ושיעורם מסך הפרמיות שנגבו מעלה כי רמתם בביטוחי הפרט יציבה יחסית וגבוהה מזו המקובלת בביטוחים הקבוצתיים, כמוצג בתרשים שלהלן.11 הסכום העודף ושיעורו מהפרמיות: קבוצתי ופרטי:11 תרשים (באלפי ש"ח ובאחוזים) מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. הסכום העודף שהצטבר בממוצע בחברות 2018 - 2009 מהתרשים עולה כי בשנים מיליון ש"ח בשנה, ושיעורו מסך הפרמיות 330-הביטוח, מתחום ביטוחי הפרט היה כ בשנה. בפוליסות הקבוצתיות יש שונות גבוהה בשיעור 20%-היה קבוע יחסית - כ ), העומד בממוצע על כאפס.20% למינוס20% הסכום העודף מהפרמיות (נע בין אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים531 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר השוואת התפלגות ההוצאות ושיעורי הסכום העודף בין הביטוחים הקבוצתיים לבין ביטוחי הפרט, מעלה כי הפער העקבי הניכר בשיעור התשלום הישיר בין סוגי הפוליסות מוסבר במידה רבה בשיעור העודף הגבוה 67למבוטחים יותר של החברות בפוליסות הפרט לעומת הפוליסות הקבוצתיות. בין LR-חברות הביטוח ציינו בתשובתם כי "הדו"ח מתייחס להפרש בשיעור ה הביטוח הקבוצתי לבין הביטוח הפרטי, ומסיק מכך שאפשר להעלות את שיעור בביטוח הפרטי. זו גישה מוטעית לכל הדעות, משום שאלו שני מוצרים LR-ה שונים". עוד טענו החברות כי השונות העיקרית היא בכך שתקופת הביטוח בביטוח ונוסף על כך 68 שנים ואילו בביטוח הפרטי היא לכל החיים6 - 3 הקבוצתי היא הוצאות החיתום והשיווק בביטוח הקבוצתי נמוכות לעומת הוצאות אלו בביטוח הפרטי. לטענת החברות, השּונות בין הפוליסות ובמיוחד תקופת הביטוח הקצרה יותר בביטוח הקבוצתי מנטרלת את הסיכונים העתידים בביטוח האישי ארוך הטווח . לפיכך, אין מקום להסיק לגבי הרווחיות בביטוח האישי LR-שמהם נובע הפער ב בביטוח הקבוצתי.LR-ממצב ה לעיל, להפרשות ההון של חברות הביטוח יש השפעה 10 יצוין כי כעולה מתרשים זניחה בלבד על הפערים שנמצאו בשיעור התשלום הישיר למבוטחים. הרשות מסרה כי היא בחנה לאורך שנים את הסיבות לפערים שפורטו לעיל, וכן עקבה באופן שוטף אחר הרווחיות בתחום. כן ציינה כי בעקבות הבחינה פורסמה הרפורמה בביטוחי הבריאות, שאחת ממטרותיה העיקריות היא הגברת התחרות בתחום ביטוחי הפרט וצמצום הפערים בין הביטוח הפרטי לביטוח הקבוצתי ככל שניתן. משרד מבקר המדינה ממליץ כי הרשות תבחן את התפלגות מבנה ההוצאות של חברות הביטוח, באופן עתי ובפרט לאחר ביצוע שינויים מהותיים בתחום, . כן, מומלץ שהרשות תשקול להציג נורמה פנים- 2016 כדוגמת רפורמה משרדית המגדירה את שיעור הסכומים העודפים ואת שיעור התשלום הישיר למבוטחים המחייבים את בדיקתה לשם שמירה על ציבור המבוטחים. נוסף על כך, על הרשות לבחון את מידת ההשפעה של הכשלים שזוהו על ידה על רמת שיעור הסכום העודף ושיעורי ההחזר למבוטחים ולפעול בנושאים אלו לשיפור מצבם של המבוטחים. ),לפי אופן החישוב של הרשות. LR( פער זה קיים בין הפוליסות השונות אף בבחינת שיעור ההחזר 67 תקופה קצרה זו בביטוח הקבוצתי מאפשרת לחברת הביטוח לערוך שינויים והתאמות באופן החוסך את 68 .ההפרשה לסיכונים עתידיים 532 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה בביטוחי הבריאות המסחריים 2016 הרפורמה משנת . מטרת הרפורמה 69 נכנסה לתוקפה הרפורמה בביטוחי הבריאות 2016 בתחילת הייתה להגביר את התחרות בשוק ביטוחי הבריאות ולהעצים את כוחו של המבוטח אל מול חברות הביטוח, באמצעות הפיכתם של מוצרי הביטוח לפשוטים, ברורים .70ובני השוואה הרפורמה התמודדה עם כמה כשלים עיקריים שזיהתה רשות שוק ההון, ובהם רמת . כך לדוגמה, 71תחרותיות נמוכה וחסמי מעבר גבוהים בין הפוליסות וחברות הביטוח הרשות זיהתה כי קיים קושי של המבוטחים בהבנת הפוליסות המסחריות וההשוואה ביניהן ובין הכיסויים המוצעים בסל הבריאות הממלכתי ו/או השב"ן. עוד ציינה 72הרשות כי תקופת הביטוח הארוכה, מכירת חבילות הביטוח וכן חסמי מעבר נוספים יוצרים לחברות הביטוח יתרון מובנה על פני המבוטח. הרשות ציינה כי קביעת תנאי הביטוח מראש לכל חיי המבוטח הובילה לייקור עלות הביטוח (על מנת לבסס כריות . 73ביטחון לסיכונים העלולים להתפתח) ולשיעור החזר נמוך למבוטח ועדת גרמן ראתה אף היא את הצורך בביצוע האחדה וקיצור של פוליסת הפרט בתחום ביטוחי הבריאות, לשם הגברת התחרות, הפחתת הפרמיות והגדלת שיעור ההחזר למבוטחים. על כן המליצה הוועדה על פעולות אלה ואף המליצה כי רשות שוק ההון תבחן את שיעור ההחזר לאחר הרפורמה ותבדוק דרכי התערבות בהתאם לממצאים שיעלו. יש לציין כי סמוך לכניסתן לתוקף של הוראות הרפורמה התרחשו כמה מהלכים אחרים שהשפיעו על שוק 69 ביטוחי הבריאות, ובין היתר חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה לישום המדיניות הכלכלית לשנות "), הידוע בשם חוק ההסדרים לעניין "הסדר החזר", ביטול הפיצוי 2015-), התשע"ו ו 2016- ו2015 התקציב ).2017( "), ו"הר הביטוח 2014( בגין ביצוע ניתוח ללא מעורבות המבטח .2017 , ראו רשות שוק ההון, סקירת הרפורמה בביטוח בריאות 70 יש לציין שהכשלים בתחום ביטוחי הבריאות בישראל עלו בדוחות ועדות מקצועיות רבות, בהן - דוח המכון 71 ), וכן דוח הוועדה המייעצת לחיזוק 2012 הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות (כנס ים המלח ).2014 מערכת הבריאות הציבורית (ועדת גרמן בין חסמי המעבר ציינה הרשות את החיתום הרפואי שנעשה במעבר בין חברות, המבנה הקשיח של 72 .הפוליסות ("פוליסות מובטחות"), והחשש של מבוטחים מפני מועד מימוש הפוליסה התחייבות חברת הביטוח נעשתה על סמך תמחור לא מדויק וכללה רכיב בעל משקל של חוסר ודאות. 73 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים533 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר :ניתן לחלק את הפעולות שביצעה הרשות במסגרת הרפורמה לשני תחומים עיקריים . פעולות לפישוט המוצרים והפיכתם למוצרים בני השוואה ותחליפיים 1 : הפוליסה א. קביעת כיסוי אחיד בתוכניות לניתוחים פרטיים בישראל האחידה כללה את עיקר הכיסויים הנוגעים לניתוחים ולתחליפי ניתוח (לדוגמה התייעצויות עם מומחים). 74: נקבע כי ביטוחי הבריאות ב. פוליסה המתחדשת מאליה אחת לשנתיים יתחדשו מאליהם אחת לשנתיים לכלל המבוטחים בביטוחים אלו, ללא בחינה מחודשת של המצב הרפואי בעת החידוש ותוך עדכון התנאים בביטוחים אלו לתנאים העדכניים המשווקים על ידי חברת הביטוח באותה העת, אם נדרש. : מתן אפשרות לצרכן להצטרף )unbundling ( ג. הפרדת הכיסויים הביטוחיים לכל כיסוי בנפרד, ללא תלות בכיסויים אחרים, וזאת לאחר שהוצגה לו העלות של כל כיסוי בנפרד. . הנגשת המידע הרלוונטי למבוטח 2 : המחשבון מאפשר השוואה א. מחשבון אינטרנטי להשוואת ביטוחי בריאות של עיקרי הכיסויים הנמכרים במסגרת ביטוחי בריאות, בין כל חברות הביטוח המשווקות כיסויים אלו. המחשבון כולל השוואה של עלותם של ביטוחי השתלות, תרופות וניתוחים בנפרד ובחבילה, וכן של הציון של כל חברת הביטוח במדד השירות שלה. : הרשות פעלה ב. אחזור מידע, "הר הביטוח" ושיפור הדיווחים למבוטח בכמה דרכים כדי להנגיש את המידע הרלוונטי למבוטחים. באמצעות כניסה לאתר "הר הביטוח" ניתן לאחזר מידע אישי הנוגע לפוליסות הקיימות של המבוטח וכן להשוות למוצרי ביטוח תחליפיים. , רשות שוק ההון מפרסמת את מדד 2014 : משנת ג. פרסום מדדי שירות השירות לביטוח בריאות, המשקף את השירות של החברות בענף באמצעות שקלול אופן תשלום התביעות, שביעות הרצון והמלצת הלקוחות, תלונות .75הציבור וזמני ההמתנה מענה טלפוני למעט ביטוח סיעודי, ביטוח למתן שירותים לעובדים זרים, ביטוח שיניים וביטוח תאונות אישיות. 74 ." להרחבה בסוגיית מדדי השירות ראו בפרק: "השירות לציבור בביטוחי בריאות ופרסום מדדי שירות 75 534 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה הפיקה רשות שוק ההון סקירת עומק, הבוחנת את תוצאות הרפורמה2017 בנובמבר בכל 76 בממוצע במחירי הספר20% (להלן: הסקירה). הסקירה הציגה ירידה של מעל אחת מקבוצות הגיל ואינדיקציות ראשוניות להגדלת התחרות בתחום כגון, הגדלת ההשקעה של חברות הביטוח הקטנות בפרסום וכן פעילות גוברת במיזמי תיווך מבוססי כלים טכנולוגיים. ) הנמוך ככשל אשר LR( נמצא כי על אף שהרשות הגדירה את שיעור ההחזר יקבל מענה במסגרת הרפורמה וכמדד משמעותי לבחינת מצב השוק, לא נמצאה בסקירה כל התייחסות לשינויים שחלו במדד זה. כמו כן, הרשות לא בחנה את הסכומים העודפים של חברות הביטוח ואת ההפרשה לעתודות ההון, אף על פי שמטרת הרפורמה הייתה להגביר את התחרות בשוק ביטוח הבריאות ולהעצים את כוחו של המבוטח. על מנת לבחון את השפעת הרפורמה במבחן הזמן, משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון לבחון לאורך זמן ובאופן שוטף את מחירי הפוליסות, שיעור התשלום הישיר למבוטחים, הסכום העודף ומבנה ההוצאות של חברות הביטוח, תוך הבחנה בין מועדי הקמת הפוליסות. בחינה כזאת תאפשר לרשות לבחון את צעדי המדיניות שלה בתחום ואת השפעתם הישירה על רווחתו של המבוטח. בתשובתה ציינה הרשות כי בסקירה שביצעה היא ניתחה את המחירים בפועל, וכי היא פועלת לקבל באופן שוטף את המידע הדרוש מחברות הביטוח. הרשות הוסיפה כי בכוונתה לעדכן את הבחינה האמורה. לצורך בחינת השפעת הרפורמה על התחום בחן משרד מבקר המדינה את התפלגות שלהלן 12 ההוצאות הישירות ואת הסכום העודף של חברות הביטוח. בתרשים מוצגת השוואה של מבנה ההוצאות של חברות הביטוח בגין ביטוחי פרט בין (טרם יישום הרפורמה), לבין נתוני שנת 2017 - 2014 הנתונים הממוצעים בשנים . 77) (לאחר יישומה2018 . מחירי הספר הם המחירים הרשמיים לפני הנחות המקובלות בתחום 76 יובהר כי על-מנת למקד את הבחינה בליבת פעילות הביטוח, בחן משרד מבקר המדינה את ההוצאות 77 וההכנסות הישירות בלבד. לפירוט המתודולוגיה והגדרות מפורטות ראו בפרק "הפערים בשיעורי ההחזר )". LR( אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים535 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר התפלגות ההוצאות והסכום העודף של חברות הביטוח:12 תרשים (בענף ההוצאות הרפואיות, ביטוחי פרט) לפני הרפורמה ולאחריה מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. יצוין כי מכיוון שהנתונים המצויים ברשות שוק ההון הם אגרגטיביים ואינם מפרידים בין הפוליסות שנרכשו לפני הרפורמה ולאחריה, וכן בשל הזמן הקצר שחלף מאז כניסתה של הרפורמה לתוקף והשיעור הנמוך יחסית של הפוליסות החדשות, קיים קושי בביצוע בחינה מלאה של תוצאותיה. כך לדוגמה, כפי שצוין בסקירת הרשות, מכיוון שבפוליסות החדשות, המבוטחים נמצאים בתקופה הסמוכה לביצוע החיתום הרפואי, סביר שיוגשו בשנים הראשונות פחות תביעות באופן שיש בו להשפיע על שיעור התשלום הישיר למבוטח. 536 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה , כשנתיים לאחר כניסת הרפורמה לתוקף וקיצור2018 כפי שעולה מהתרשים בשנת משך זמן פוליסות הפרט, הפחיתו חברות הביטוח בשיעור ניכר את שיעור ההפרשות , והגדילו בשיעור ניכר את שיעור הסכומים העודפים 78)5%- ל13%-לעתודות ההון (מ . לעומת זאת, בשיעור התשלום הישיר למבוטחים כמעט לא חל 79)22%- ל13%-(מ ).38%- ל39%-שינוי והוא אף ירד במקצת (מ מסתמן אפוא כי על בסיס הנתונים הראשונים לאחר הרפורמה, פעולות הרשות הביאו להפחתה בשיעור ההפרשה לעתודות ההון ובכך יצרו לחברות הביטוח הוזלה בעלויות. במקביל להפחתה בעלויות עלה שיעור הסכום העודף ושיעור התשלום הישיר למבוטח נותר ללא שינוי. על כן, נראה כי , אכן יצרו הפחתה בעלויות 2016 פעולות הרשות שנעשו במסגרת רפורמת לחברות הביטוח. אולם, בשלב זה נראה כי הפחתה זו לא תורגמה להגדלת שיעור התשלום הישיר למבוטחים אלא להגדלת שיעור הסכום העודף של החברות בתחום. ממצאים אלו מעידים על קושי של הרפורמה לתת מענה מלא לכל הכשלים בתחום, ובהם שיפור רווחתו של המבוטח, ועל כן מחייבים את בדיקתה השוטפת של הרשות. ואילך נמצאות 2016 הרשות ציינה בתשובתה כי מכיוון שהפוליסות שנמכרו בשנת ), LR( יש לנקוט זהירות בהשוואת נתוני שיעור ההחזר80עדיין באפקט החיתום שיעורי הרווח ועתודות ההון. מסיבה זו הכינה הרשות טופס עדכני לקבלת המידע הרלוונטי מחברות הביטוח באופן שיאפשר מעקב לפי שנת חיתום, וזאת כדי להעריך את שיעור ההחזר למבוטחים בתום אפקט זה. עוד ציינה הרשות, כאמור לעיל, כי בכוונתה לעדכן את הבחינה האמורה. הרשות הוסיפה כי היא בוחנת צעדים נוספים שישפרו את מצב המבוטח ויגבירו את התחרות בשוק ביטוחי הפרט לרבות בסיוע של רשות התחרות.  ,תחום ביטוחי הבריאות המסחריים בישראל נמצא בעלייה דרמטית זה כשני עשורים ותופס שיעור הולך וגדל מסל ההוצאה של משקי הבית. לאור זאת, גוברת חשיבותה של רשות שוק ההון, כמאסדרת האחראית לתחום. מסך הפרמיות ששולמו בשנת 8%- מיליון ש"ח השווים לכ 200- הביטוי הכספי של הפחתה זו עומד על כ 78 .2018 יש לציין, שעוד עולה מהלוח כי השינויים המינוריים ביתר ההוצאות הרלוונטיות (הוצאות ליישוב סכסוכים 79 .ועמלות לסוכנים ושיווק) התקזזו זה מול זה מונח המתייחס לקשר בין הנקודה בזמן שבה בוצע חיתום רפואי ובין הסיכויים שמבוטח מסוים יתבע 80 את חברת הביטוח. השפעה זו חזקה בחמש השנים הראשונות ומשפיעה כך על התביעות ומכאן גם על העתודות והסכומים העודפים של החברה. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים537 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את פעילות הרשות שבוצעה במסגרת הרפורמה וביישום המלצות ועדות מקצועיות בתחום תוך איתור כשלים בתחום ביטוחי הבריאות, בניסיון הטיפול בהם, ובמעקב שהיא מבצעת אחר הפעולות בהם נקטה. עם זאת, כפי שמתואר בדוח, נמצאו ליקויים אשר הרשות, והרפורמה אותה יישמה, לא סיפקו להם מענה הולם, ואף בחינת תוצאות הרפורמה בוצעה באופן חלקי. לדוגמה, הרשות לא בחנה את השפעת הרפורמה על שיעורי ההחזר למבוטחים, על הסכומים העודפים ועל שיעורי הרווח של החברות. כמו כן, הרשות אינה אוספת ומנתחת באופן תדיר את כלל הנתונים הנדרשים לעבודתה דוגמת מחיר הפרמיה הממוצעת והיקף תופעת כפל הביטוח. הרשות גם לא כימתה את הסכום העודף של חברות הביטוח שהתקבל מתחום ביטוחי הפרט לעומת הסכום העודף שהתקבל מהביטוחים הקבוצתיים, ולא ניתחה את הגורמים להבדל. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון לבחון אם הרפורמה שביצעה אכן הביאה לפתרון הכשלים שעימם היא נועדה להתמודד, ובמידת הצורך לנקוט צעדים נוספים כדי למזער את הכשלים הקיימים בתחום ביטוחי הבריאות. על הרשות לשקול להגדיר בתוכנית העבודה שלה יעדים מדידים לפרמטרים בעלי חשיבות, כגון שיעור התשלום הישיר למבוטח ושיעור הסכומים העודפים של החברות, תוך בחינה שיטתית ועקבית של הגורמים המשפיעים עליהם. באופן זה הרשות תוכל לבחון את השפעת צעדיה בתחום ולמדוד את טיב השירות למבוטחים ואת החיסכון הכספי שנוצר לאזרחי ישראל עקב כך. הטיפול בפניות הציבור בתחום ביטוחי הבריאות בין תפקידיה של רשות שוק ההון המוסדרים בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (להלן - חוק הפיקוח), נכללות הגנה ושמירה על עניינם 1981 -(ביטוח), התשמ"א של המבוטחים. נוסף על תלונות הציבור שבהן מטפלת רשות שוק ההון בהתאם לסמכותה על פי חוק, וכ"פניות העתק" (להלן: 81"מופנות אליה גם פניות המסווגות על ידה כ"פניות שאלה פניות ציבור, ומהן 14,741 התקבלו ברשות שוק ההון2018 . בשנת82)פניות אחרות פניות שאלה - שאלות כלליות בענייני ביטוח, גמל ופנסיה העוסקות בסוגיות כגון זכויות מבוטחים 81 .ועמיתים, קיומן של הוראות דין וחוזרים, הצעות לביצוע הסדרות וכיוצא באלה פניות העתק - העתקים של תלונות לגופים מפוקחים שנשלחים על ידי המתלונן כהעתק לרשות שוק ההון. 82 .אלו אינן מטופלות אלא אם קיימת בקשה מפורשת לכך מצד הפונה 538 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה מהפניות68.5%- תלונות, רובן המכריע נוגע לגופים המפוקחים על ידה. כ11,446 לתחום הגמל. יתר9.8%- לתחום הפנסיה, וכ20.1%-התייחסו לתחום הביטוח, כ הפניות נגעו לתחום המסלקה הפנסיונית ולשירותים פיננסיים. מתוך הפניות מסך הפניות, 15.3%- פניות, שהן כ2,258 – 2018 שהוגשו לרשות שוק ההון בשנת .83 מסך התלונות – נגעו לתחום ביטוחי הבריאות14.2%- תלונות, שהן כ1,631 ובהן 84)דוח הוועדה הציבורית לבחינת עתיד ענף הביטוח (להלן – דוח הוועדה הציבורית התריע, בין היתר, על כך שמבוטחים אינם ממצים את זכויותיהם בשל: חוסר מודעות, רמת שירות נמוכה, המאמץ הכרוך בהתמודדות עם נושאים שאינם נהירים להם והעלות הכרוכה בהליך. לפיכך, ובשל פערי הכוחות ופערי הידע הניכרים בין הגופים המוסדיים ובין הציבור, והמורכבות הקיימת לעיתים בניהול הליכים מול גופים אלו – לטיפול של רשות שוק ההון בפניות הציבור יש חשיבות רבה. בתשובת רשות שוק ההון נכתב כי מודעות הציבור לאפשרות הגשת תלונה לרשות שוק ההון הולכת וגדלה עם השנים, בין היתר בשל פסקה המופיעה בכל מכתב דחיית תביעה של חברות הביטוח למבוטחים, שבה מצוינת אפשרות זו. סמכות רשות שוק ההון לטיפול בפניות הציבור (א) לחוק הפיקוח, הממונה על שוק ההון מוסמך לברר "תלונות הציבור 60 לפי סעיף . 85"שראה בהן ממש בדבר פעולה של מבטח או של סוכן ביטוח בענייני ביטוח החלטתו של הממונה על שוק ההון בתלונה מחייבת את הגופים המפוקחים. כנגד החלטת הממונה ניתן לעתור לבית המשפט המחוזי בשבתו כבית משפט לעניינים . החלטתו של הממונה אינה כובלת את ידי מגיש התלונה מלנקוט 86מינהליים אמצעים משפטיים אחרים. הפניות סווגו לנושאים האלה: בריאות, השתלות, מחלות קשות, ניתוחים, נכות ותאונות אישיות, שיניים, 83 .תאונות אישיות, תלמידים; ותלונות שלא סווגו לנושא מסוים הוועדה הציבורית לבחינת עתיד ענף הביטוח, בראשותו של מר גדעון סער, הוקמה ביוזמת לשכת סוכני 84 . הוועדה התמקדה בעבודתה בכמה 2017 . דוח הוועדה הוגש בשנת 2016 הביטוח, ופעלה החל משנת נושאים, ובהם הטיפול במשבר הפנסיה בישראל; הבטחת טיפול סיעודי הוגן; שיפור השירות של חברות הביטוח; תפקיד הממשל בעיצוב עתיד ענף הביטוח; עתיד סוכן הביטוח. לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), הוחלו בחוקים אחרים גם על נושאים 62 - 60 סעיפים 85 ,)(ג) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל 39 נוספים שבסמכות רשות שוק ההון: סעיף החיל את סמכויות הטיפול של רשות שוק ההון בתלונות בנושאי ביטוח גם על תלונות בעניין 2005 תשס"ה (ג) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ, שיווק ומערכת 31 חברה המנהלת קופות גמל. סעיף , החיל סמכויות אלו של רשות שוק ההון על בעלי רישיון יועץ או סוכן 2005-סליקה פנסיוניים), התשס"ה פנסיוני. לתוספת הראשונה 36 , והוראות סעיף 2000-) לחוק בתי המשפט לעניינים מנהליים, התש"ס 1(5 סעיף 86 .לחוק זה אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים539 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר בצד הסמכות המוקנית לרשות שוק ההון להורות לגוף מפוקח לתקן ליקוי שנמצא אגב בירור תלונה, נתונה לה גם הסמכות בחלק קטן בלבד מהמקרים להטיל על הגוף . 87המפוקח עיצום כספי, שיש בו כדי לשמש כסנקציה עונשית בעלת אפקט מרתיע לא הוטלו עיצומים כספיים כתוצאה ישירה של תלונות 2019 יצוין כי עד לאוקטובר .88ציבור בתגובת רשות שוק ההון נכתב כי בעבר הביאו פניות ציבור שהוגשו לרשות להסדרת כשלים שאותרו ובעקבות הפרות של הסדרות כאלה גם הוטלו עיצומים כספיים. גידול בהיקף פניות הציבור תלונות בהתאמה, בכל התחומים; 11,446- ו12,204 הוגשו לרשות2018 - 2017 בשנים פניות אחרות בהתאמה.105- ו375- פניות שאלה בהתאמה; ו2,904- ו2,362 .2018 - 2015 העלייה בהיקף פניות השאלה משקפת מגמה מתמשכת בין השנים נתון זה עשוי ללמד כי הציבור נתקל בחוסר מידע מספק ובקשיים בקבלת מידע בתחומים המצויים באחריותה ובסמכותה של רשות שוק ההון. מנגד נמצא כי רשות שוק ההון לא קבעה כל תהליך סדור לניתוח פניות השאלה ולהסקת מסקנות אופרטיביות בדבר הצעדים הדרושים לפתרון הסוגיות העולות בפניות אלו. בתשובתה, ציינה הרשות כי פניות הציבור המטופלות על ידי המחלקות המקצועיות מעלות את הצורך בהסדרה בתחומים שונים, ומחלקות אלו בוחנות את אופן יישום ההסדרה במקרים הרלוונטיים. משרד מבקר המדינה ממליץ כי רשות שוק ההון תקבע תוכנית פעולה סדורה לניתוח פניות השאלה המופנות אליה ותבחן את הנושאים הדורשים ריכוז מאמץ לשם העמקת הידע בקרב הציבור. לחוק הפיקוח מפורטות כמה הוראות שהפרתן עלולה לגרור הטלת עיצום כספי, ובהן 104-א ו92 בסעיפים 87 -אי-מסירת העתק פוליסה בעת כריתת חוזה ביטוח, הפרת הוראות מסוימות של הממונה על שוק ההון, אי משלוח דוחות למבוטחים ולעמיתים, אי-הגשת דוחות לממונה, סירוב לבטח אנשים עם מוגבלות, הפרת תנאים שנקבעו ברישיון המבטח, פרסום תיאור מטעה ביחס לעסקת ביטוח ועוד. כעולה משיחת צוות הביקורת עם מנהלת מחלקת שירות ותיווך בביטוח ברשות שוק ההון, האחראית גם 88 .)לטיפול בפניות הציבור (להלן - מנהלת המחלקה 540 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה בתרשים שלהלן מצוין מספר התלונות, פניות השאלה והפניות האחרות בתחום (לרבות השתלות, 2018 - 2015 ביטוחי הבריאות שהטיפול בהן הסתיים בשנים מחלות קשות, ניתוחים, תרופות, ונושאים אחרים שלא סווגו במערכות המידע של הרשות, ולמעט סיעוד ותחום העובדים הזרים). תלונות, פניות שאלה ופניות אחרות לרשות:13 תרשים 2015-2018 שהטיפול בהן הסתיים בשנים89בתחום ביטוחי הבריאות מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. חלה עלייה ניכרת במספר התלונות בתחום ביטוחי 2018 מהתרשים עולה כי בשנת הבריאות שהרשות סיימה את הטיפול בהן. רשות שוק ההון כתבה בתשובתה למשרד מבקר המדינה כי העלייה במספר התלונות נובעת מעליה ברכישת מוצרי ביטוח הבריאות, ממודעות גוברת של המבוטחים לאפשרות הגשת התלונה, ממבוטחים השבים ומתלוננים לרשות במחלוקות אחרות מול מבטחים, ומחשיפה תקשורתית לאפשרות הפנייה לרשות. נוכח הגידול בהיקף תלונות בתחום הבריאות, משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון לבחון את מהות התלונות שטופלו בתחום הבריאות בשנים האחרונות לצורך ייעול הפעילות. לרבות השתלות, מחלות קשות, ניתוחים, נכות ותאונות אישיות, שיניים, תאונות אישיות תלמידים 89 .ותרופות אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים541 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר פעולות להקמת מוסד ליישוב סכסוכים בין חברות הביטוח לבין מבוטחים בדבר "הקמת מוסד ליישוב סכסוכים בין 90 קיבלה הממשלה החלטה2018 בינואר חברות הביטוח לבין מבוטחים" (להלן - החלטת הממשלה). בהתאם להחלטה, הוטל על שר האוצר "לתקן את חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), , כך שיוקם מוסד לבירור תביעות בתחום הביטוח (להלן - המוסד) 1981–התשמ"א במסגרת רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון". במסגרת התיקון לחוק נועדו להיקבע הוראות לעניין מינוי מבררי התלונות וכישוריהם; הוראות לעניין הליך בירור התביעה; עילות הערעור על החלטות מברר וסמכות להתקין תקנות לגבי שכרו של מברר; ואגרות שיוטלו על פונה ועל גוף מפוקח למימון בירור התביעה. סמוך להחלטת הממשלה פורסם תזכיר חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) . בדברי ההסבר של תזכיר הצעת החוק 2017-(מוסד ליישוב סכסוכים), התשע"ח נכתב כי "יצוין כי אין בהקמת המוסד כדי לייתר את הליך בירור פניות הציבור שעליו לחוק הפיקוח על הביטוח. הליך 62-60 אמונה הממונה בהתאם לסמכותה לפי סעיף בירור פניות הציבור מהווה מסלול נוסף בפני הפונה שאינו מעוניין לפנות לבית המשפט או שאינו מעוניין לפנות למוסד. בנוסף, להליך בירור פניות הציבור קיימת משמעות רבה מבחינת הרשות שכן חלק לא מבוטל מההסדרה של הרשות נעשה בעקבות כשלים שמתגלים במסגרת ההליך". בדברי ההסבר לתזכיר החוק נכתב, בין היתר, כי "עולה מנתוני הרשות כי קיימת מגמה של גידול גם במספר התביעות המגיעות לבתי המשפט בתחומי הביטוח 2015 תביעות; בשנת36,356 הוגשו לבתי המשפט2014 והחיסכון הפנסיוני: בשנת 45,352 הוגשו לבתי המשפט2016 תביעות; ובשנת42,767 הוגשו לבתי המשפט אלפים 10-, בכ 2016 תביעות. מתוך התביעות שהתבררו בבתי המשפט בשנת תביעות ניתן פסק דין לטובת 5,500-תביעות, ניתן פסק דין לטובת המבוטחים, בכ תביעות הסתיימו בפשרה וכאלף תביעות הסתיימו 28,500-חברות הביטוח, כ בסטטוס אחר (לדוגמא תביעות שבוטלו). מספר התביעות הרב מעלה את החשש כי גם פונים המחליטים לתבוע גוף מפוקח בבית משפט, נאלצים להסכים לפשרה מול הגוף המפוקח, וזאת מבלי למצות את מלוא זכויותיהם, על מנת להביא לסיום ההליך בצורה מהירה יותר". , בדבר "הקמת מוסד ליישוב סכסוכים בין חברות הביטוח לבין מבוטחים". 11.1.2018 , מיום 3438 החלטה 90 542 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה ,עד מועד סיום הביקורת, לא קודם תיקון החוק כאמור בהחלטת הממשלה מעבר לאמור לעיל, בין היתר בשל קיומן של כמה מערכות בחירות. בתשובת התאחדות חברות לביטוח חיים בע"מ ואגוד חברות הביטוח בישראל, (להלן - תשובת איגוד חברות הביטוח), נכתב כי קידום תזכיר החוק 2020 ממרץ נזנח בשל הסתייגות הנהלת בתי המשפט ומשרד המשפטים, בין היתר מטעמים ) - אין מקום להכרעה במחלוקת שלא לפי הדין המהותי, במקום בו חוזה 1( :אלה הביטוח מושתת על יחסים חוזיים עם המבוטח, או בהעדר הופעה של בעלי הדין, ) - קיים קושי חוקתי בהסמכת הרשות המבצעת, 2( ;וללא שמיעת עדים ומומחים הקובעת חלק ניכר מהדין (רשות שוק ההון), לנהל מוסד חלופי לבתי המשפט; ) - הקמת מוסד ליישוב סכסוכים תפגע בזכות הגישה לערכאות של המתדיינים, 3( כמו גם בחופש העיסוק וזכות הקניין. עוד נכתב בתשובת איגוד חברות הביטוח כי גם מבחינה מעשית אין צורך בתזכיר החוק לאור הסמכות הנתונה לממונה לברר ולהכריע בתלונות ציבור נגד מבטחים ונגד סוכני ביטוח. כי משהחליטה הממשלה 2020 משרד המשפטים השיב למשרד מבקר המדינה ביוני על הקמת מוסד ליישוב סכסוכים בנושאי ביטוח מחוץ לכותלי בית המשפט, הדרג המקצועי במשרד המשפטים לא התנגד לקידום התזכיר שכלל את העקרונות שעליהם החליטה הממשלה. הנהלת בתי המשפט השיבה למשרד מבקר המדינה כי לא הסתייגה מתזכיר החוק כנטען בתשובת איגוד חברות הביטוח, 2020 ביוני וזאת מבלי להביע עמדה לגופו של עניין. בתשובת רשות שוק ההון נכתב כי תיקון החוק אמנם לא קודם בשל קיומן של כמה מערכות בחירות, וכי הרשות מתכוונת להמשיך בקידום הקמת מוסד ליישוב סכסוכים בין חברות הביטוח למבוטחים, תוך הבטחה כי מוסד זה ישמור על פעולה אובייקטיבית ונטרול כוחם של גורמים המורגלים בקיום הליכים משפטיים, ולא יפגע בזכויות המבוטחים, לרבות זכותם להגיש תובענות ייצוגיות, המשמשות כלי אכיפה אזרחי יעיל. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון להשלים קידום תזכיר החוק בהתאם להחלטת הממשלה, תוך התייחסות לעמדות השונות. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים543 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרשינוי ארגוני ברשות שוק ההון בנושא הטיפול בפניות הציבור טופלו פניות הציבור לרשות שוק ההון באמצעות מחלקה נפרדת, 2013 עד לשנת ובה היה צוות מינהלי שטיפל בקליטת הפניות וניתובן לגורמים הרלוונטיים, וצוות מקצועי אשר עסק בבירור התלונות שנדרשו לבירור מקצועי. הוחלט ברשות שוק ההון על ביצוע שינוי ארגוני, שבמסגרתו שולב 2014 בשנת הצוות המקצועי של מחלקת פניות הציבור במחלקות המקצועיות של הרשות (פנסיה, גמל, ביטוח), ובאופן זה בירור התלונות משולב בעבודה המקצועית הרגילה של מחלקות אלו. השינוי האמור נועד לצורך הידוק שיתוף הפעולה באגף בין תחום האסדרה, תחום הביקורת ותחום הטיפול בפניות הציבור, ולצורך שיפור וייעול העבודה תוך שימור הידע והניסיון שנצבר. בתשובת רשות שוק ההון נכתב כי הרשות ומחלקת פניות הציבור בוחנים כל העת את יעילות ומקצועיות המענה שניתן לאזרחים, וכי השינוי המבני "העלה ביתר שאת את המודעות של המחלקות המקצועיות לנושא". הרשות הוסיפה כי העברת הטיפול בפניות הציבור למחלקות המקצועיות מאפשרת לרשות לפקח על התנהלות הגופים בצורה אפקטיבית וצמודה. 544 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה להלן, ניתוח של מספר הפניות הפתוחות ברשות בתחום ביטוחי הבריאות בתקופה , אשר בוצע על ידי משרד מבקר המדינה בהתבסס על 2019 וינואר2015 שבין ינואר .91נתוני סגירת התיקים ברשות בתקופה זו מספר הפניות הפתוחות במערכת המידע של הרשות:14 תרשים 92 בתחום ביטוח הבריאות 2019 עד ינואר 2015 מינואר (כלל שלבי הטיפול בפנייה) מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מספר הפניות הפתוחות 2018 לינואר2016 מהתרשים שלעיל עולה כי בין נובמבר חלה ירידה 2018 ברשות בתחום ביטוחי הבריאות עלה במידה ניכרת, וכי מינואר מתמשכת במספר התיקים הפתוחים. לפי הסברי הרשות, העלייה שחלה בתקופה האמורה נבעה מהחלפת חלק ממערכת המידע שלה, דבר שהביא להצטברות תיקים שהגיעו לרשות לפני קליטתם במערכת, ואשר חייב זמן הסתגלות והטמעה. הרשות קולטת את פניות הציבור 2017 בתשובת הרשות נמסר כי "החל מחודש יולי שמתקבלות ביום שהן מגיעות או ביום למחרת מהרגע שהפנייה מתקבלת". העיכוב בקליטת הפניות שהתקבלו ברשות אל מערכת המידע, גרם לעיכוב בטיפול בהם, וכתוצאה להתארכות הטיפול בפנייה, אף כי זמן זה לא נספר כחלק מזמן הטיפול מבחינתה של הרשות. . התרשים אינו כולל 2019 הניתוח בוצע בהתבסס על רשימת פניות שנסגרו ברשות עד לחודש ספטמבר 91 .2019 פניות שהטיפול בהן טרם הסתיים ברשות עד לחודש ספטמבר להוציא בעניין תאונות אישיות. 92 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים545 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר שילוב עבודת מתן המענה לפניות הציבור בעבודה המקצועית של המחלקות השונות ברשות שוק ההון מחייב נקיטת צעדים שמטרתם לוודא שהטיפול בפניות הציבור אינו נדחק לקרן זווית בשל צורכי העבודה השוטפת, וכי הוא זוכה לתעדוף ראוי במסגרת כלל המשימות המקצועיות של עובדי הרשות. על כן חשוב כי לצד קביעת יעדים כמותיים ובחינת יכולת כוח האדם המקצועי במחלקות להתמודד עם היקף הפניות תיבחן איכות הטיפול בתלונות לאחר השינוי הארגוני. רשות שוק ההון השיבה למשרד מבקר המדינה כי מחלקת פניות הציבור מקדמת את הטיפול בפניות מול רפרנט פניות ציבור שקיים בכל מחלקה מקצועית. עוד השיבה הרשות כי "עובדי ומנהלי המחלקות המקצועיות מכירים בחשיבות פניות הציבור הן לאזרח והן ככלי פיקוחי, כך שהטיפול בפניות הציבור מהווה חלק משמעותי בעבודת המחלקות". הרשות הוסיפה כי הרפרנט האחראי על טיפול בפניות הציבור במחלקה המקצועית מפקח על התשובות הנשלחות לפונים, ומכשיר עובדים חדשים למענה לפניות הציבור. אף שחלפו כחמש שנים מביצוע השינוי הארגוני במחלקת פניות הציבור ברשות שוק ההון, טרם בחנה הרשות את תוצאות השינוי הארגוני, את מידת ההצלחה ביישומו, ולא הפיקה לקחים משיטת העבודה הקיימת בטיפול בתלונות. מומלץ כי הרשות תבצע הליך בחינה בדבר מידת הצלחת השינוי הארגוני לרבות טיב המענה שניתן לפונים לרשות על ידי המחלקות המקצועיות (זאת בין היתר על ידי הליך של היזון חוזר מול הפונים), ותנקוט בצעדים הנדרשים בהתאם לתוצאות בחינה זו. נוהל לטיפול בפניות ציבור במסגרת ביצוע השינוי הארגוני בתחום הטיפול בפניות הציבור ברשות שוק ההון, נוהל לטיפול בפניות ציבור במחלקות המקצועיות של הרשות 2014 נקבעו בשנת ובמחלקת פניות הציבור המטפלת בקליטת התלונות ובניתובן, וכן נוהל שנועד להסדיר את תהליך העבודה של המטפלים בפניות הציבור. הנהלים האמורים חלקיים, אינם מתייחסים לתהליך עבודה שלם בנושא הטיפול בפניות הציבור, אינם תואמים את אופן פעילות בירור התלונות של הרשות ואין בהם התייחסות לשינויים במערכת הממוחשבת של הרשות לטיפול בפניות ציבור. בשיחות עם גורמי הרשות נמסר שהנהלים אכן אינם רלוונטיים, וכי כיום עובדים על נהלים חדשים. 546 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה על רשות שוק ההון לקבוע נהלים עדכניים לטיפול בפניות הציבור. בין היתר מוצע שייקבעו בהם אופן הגשת הפניות, לרבות פרטים הכרחיים שהצוות המינהלי ברשות יידרש לוודא את קיומם ותקינותם; אופן השלמת פרטים חסרים וקבלת מידע נוסף; זיהוי פניות דחופות וטיפול בהן; בחינה מקצועית מקדמית של תלונות שאינן ראויות לבירור; דרכי שמירה על מדיניות אחידה בהחלטות הרשות; העיתוי והאופן של ההסתייעות במומחים מקצועיים; דרכי תיעוד שיחות טלפוניות עם מתלוננים וגופים מפוקחים; העברת דוחות מעקב על מצבת התלונות והטיפול בהן לממונה על שוק ההון; קביעת יעדים תקופתיים לטיפול בתלונות ומעקב אחר העמידה בהם; קביעת זמני תקן לטיפול בתלונות; קיום תהליכים סדורים לאיתור ליקויים רוחביים, למתן הוראה לתיקונם ולמעקב אחרי התיקונים ונושאים נוספים שהרשות תמצא לנכון. בתשובת רשות שוק ההון נכתב כי הנהלים לטיפול בפניות ציבור הוטמעו במערכת פניות הציבור החדשה, וכי "אנו עובדים בימים אלה על כתיבת נוהל חדש ומקיף לטיפול בפניות ציבור שישקף את דרך הפעולה של הרשות", אשר יוגש לאישור הממונה על שוק הון, ביטוח וחיסכון. תהליך הגשת פניות לרשות שוק ההון הגשת תלונה או פנייה לרשות שוק ההון בנוגע לפעילות של גורם מפוקח, ניתנת לביצוע באמצעות מערכת פניות מקוונת, בפקסימיליה או בדואר רגיל. כתובת דואר 93רשות שוק ההון אינה מציגה באתר המרשתת הייעודי להגשת פניות אלקטרוני כאחת מהדרכים האפשריות להגשת תלונה, החל ממועד הפעלת המערכת , אף שייתכן כי חלק מהציבור מעדיף להגיש 2015 הממוחשבת החדשה בנובמבר תלונה באמצעות דואר אלקטרוני, מתקשה בהגשת תלונה מקוונת באופן המחייב רישום מלא למערכת הממוחשבת או נרתע מכך מסיבה אחרת. כמו כן, הרשות אינה מציגה בעמוד הראשי של מערכת הפניות במרשתת מספר טלפון לקבלת סיוע בהגשת תלונה באמצעות המערכת הממוחשבת למתקשים בכך. בתשובת רשות שוק ההון נכתב כי הגשת תלונה בדואר אלקטרוני מתאפשרת במקרים מיוחדים כאשר הפונים מתקשים להגיש תלונות בדרכים האחרות: בדואר, דרך אתר הרשות או בפקס. הרשות הטעימה כי "כאשר פונה מגיש פנייה באמצעות דואר אלקטרוני הרבה פעמים הוא נותן פרטים חלקיים בלבד שלא מאפשרים לטפל בפנייתו. לפיכך, הוחלט ברשות כי הדרך העיקרית לפתיחת פניות, לטובת המבוטחים ולצורך טיפול יעיל ומהיר בפנייתם, תהיה הגשת פניה באמצעות האתר https://pe. cma. gov.il : בכתובת 93 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים547 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר האינטרנטי. לעניין מספר הטלפון של מוקד פניות הציבור - הוא מופיע הן באתר פניות הציבור והן בתהליך הגשת הפניה (בסרטון ההדרכה)". בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי מספר הטלפון של מוקד פניות הציבור מופיע בדף מידע לציבור באתר הרשות, ובסרטון הדרכה במערכת פניות הציבור, אולם אינו מופיע בדף הכניסה של המערכת עצמה. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון להציג באתר המרשתת המיועד להגשת פניות לרשות גם כתובת דואר אלקטרוני לפנייה לרשות, כדי להקל על המתקשים בהגשת תלונה באמצעות המערכת הממוחשבת, מספר טלפון לקבלת סיוע 94וכן לפרסם בדף הכניסה למערכת פניות הציבור בהגשת פנייה לרשות. המערכת הממוחשבת לטיפול בפניות לרשות שוק ההון תהליך בירור התלונה ברשות נעשה בכמה שלבים, החל מקליטת התלונה ברשות שוק ההון, דרך העברתה לגוף המפוקח לקבלת עמדתו, והעברת התגובה להתייחסות המתלונן, וכלה בקבלת עמדתו והכרעה בתלונה. לפיכך בתהליך האמור עשויים להיות מעורבים כמה גורמים ברשות שוק ההון ומחוץ לה. בביקורת נמצא כי המערכת לטיפול בפניות הציבור הקיימת ברשות שוק ההון מאפשרת מעקב אחר שלבי הטיפול בכל אחת מהתלונות ודרך הטיפול בה, אולם אינה נותנת מענה ניהולי מספיק לתלונות המתקבלות ברשות, ובמיוחד בתחום המעקב אחר מצבת התלונות. כמו כן חסרים דוחות רוחביים על אודות פעולות הרשות או הגופים הנילונים בהתייחס לטיפול בתלונות כחלק מהמעקב אחר אופן . נוסף על כך המערכת אינה מאפשרת קבלת מידע מלא ומפורט 95הטיפול בפניות לניתוח משך הטיפול בתלונות הציבור, בחתכים שונים של סיווגי תלונות והכרעה בהן, בנושאים שונים של תלונות ובשלבי הביניים של הטיפול בהן. בתשובת רשות שוק ההון נכתב כי המערכת לטיפול בפניות ציבור מאפשרת להפיק דוחות ניהוליים מגוונים, וכי במהלך השנים בוצעו שינויים ותוספות בדוחות. שם.94 כך לדוגמה, לא ניתן להפיק באמצעות המערכת דוחות בדבר: מועד הפנייה הראשונה של הרשות לקבלת 95 ;התייחסות הגוף המפוקח, והזמן שחלף ממועד הגעת התלונה לרשות ועד למועד פנייתה לגוף המפוקח סיווג תשובת הגוף הנילון לפנייה; מועד קבלת תשובתו של הגוף הנילון ברשות, ומועד העברת תשובה זו למתלונן על ידי הרשות; וכן בדבר הקשר בין תיקי הפנייה המקוריים ובין מידע על ההשגות שהוגשו באותם התיקים על החלטת הגוף המפוקח. 548 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה מומלץ כי רשות שוק ההון תפעל להמשיך ולשפר את מערכת המידע לטיפול בפניות הציבור, באופן שיחזק את יכולת הניהול והבקרה הרוחביים על הטיפול בהן, בכדי לאתר מקרים בהם הטיפול בפניות אינו עומד בנוהלי הטיפול וביעדים הכמותיים שיש לשלב במערכת. סיווג מהות התלונות התלונות המוגשות לרשות, מסווגות במערכת הממוחשבת של הרשות בהתאם למהות התלונה. כל תלונה יכולה להיות מסווגת ליותר מסיווג מהותי אחד. הוספת או הסרת סיווג מתבצעת על ידי מנהלת מחלקת פניות הציבור בתיאום מול המחלקה המקצועית הרלוונטית. סיווג תלונות באופן יעיל עשוי לסייע לרשות בניתוח כמותי של הנושאים עליהם מוגשות התלונות ובהסקת מסקנות שישפרו את הטיפול בתלונות מחד ואת תהליכי ההסדרה בתחומים שבאחריות הרשות מאידך. בנהלי העבודה של רשות שוק ההון אין התייחסות לקביעת סיווג למהות התלונות, לגורמים המוסמכים להגדיר באילו סיווגי מהות ניתן לסווג תלונות. לא נמצא מסמך המנחה את עובדי הרשות בדבר הפרשנות של כל אחד מהסיווגים, ומסביר כיצד נקבעו סיווגי מהויות התלונות, מתי נקבעו ועל ידי מי. סיווגי מהות שונים.172- סווגו התלונות שהטיפול בהן הסתיים ל2018 בשנת סיווג התלונות בתחום ביטוחי הבריאות:2 לוח (עשרת הסיווגים העיקריים)2018 שהטיפול בהן הסתיים בשנת כמות סיווג כמות סיווגהתלונות התלונות שירות לקוי 1442 החזר פרמיה 400 דחיית תביעה 962 /עיכוב בתשובה למבוטח היעדר תגובה לפנייה193 אופן יישוב תביעות 863 אי-גילוי נאות של מבטח 150 ביטול הפוליסה 497 פרמיה 146 עיכוב בטיפול בתביעה ותשלום תגמולי הביטוח434 ליקוי בטיפול הסוכן 146 .מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים549 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר בחינת סיווגי מהות התלונות העלתה בנוגע לחלקם כי ספק אם הם יכולים לספק מידע מועיל לרשות או לציבור, שכן חלקם כוללניים ועמומים, חלקם אינם משקפים את מהות התלונה אלא מאפיין של המוצר כגון "פרמיה", וחלקם כפולים - כגון "כפל 2,358 , מתוך2018 ביטוח" ו"ביטוח כפל". יתרה מזאת, בביקורת נמצא כי בשנת לא סווגו בשום סיווג 55 ,תלונות בתחום ביטוחי הבריאות שהטיפול בהן הסתיים המשקף את מהות התלונה. על רשות שוק ההון להקפיד על סיווג נכון, אחיד ומלא של כל אחת מהתלונות שבהן היא מטפלת, כדי לאפשר לנתח את מהותן ולהפיק מכך מידע מועיל לצורכי פעילות הרשות. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות להגביל את מספר הסיווגים האפשריים במערכת. הצגה לציבור של הנושאים המרכזיים שעליהם נסבות התלונות, בשילוב הצגת הגופים שכלפיהם הוגשו תלונות והאופן שבו הכריעה הרשות בתלונות בזיקה למהות התלונות וזהות הגופים הנילונים, חשובים להגברת אמון הציבור בפעילות הרשות, וכדי לאפשר לו לעשות שימוש בנתונים ככלי לקבלת החלטות בעניין התקשרות עם הגופים המפוקחים. ואולם, נמצא כי רשות שוק ההון אינה מפרסמת לציבור כל מידע סטטיסטי בנושאים אלו. על רשות שוק ההון לפרסם לציבור באופן קבוע את הנושאים המרכזיים שעליהם נסבות התלונות, ולשקול גם לפרסם את זהותם של הגופים הנילונים המרכזיים. כן מוצע כי הרשות תפעל בשיתוף פעולה עם הגופים הנילונים לשם טיוב פעולותיהם בהתבסס בין היתר, על התלונות שהתקבלו בעניינם. בתשובת רשות שוק ההון נכתב כי "בהתאם להמלצת המבקר, נשקול פרסום הפניות בפורמט הנגיש בצורה ישירה שלא דרך הדוח". דרכי בירור התלונות ברשות שוק ההון המסלול שבו מתברר הרוב המכריע של התלונות מכונה ברשות שוק ההון "מסלול מיצוי הליכים" (להלן – מצ"ה). במסלול זה, לאחר קליטת התלונה במערכת היא מועברת על ידי הצוות המינהלי של הרשות אל הגוף 96הממוחשבת של הרשות המפוקח, וזה נדרש להתייחס לתלונה. תלונה המועברת בפקסימיליה או בדואר רגיל מוזנת בידי עובדי הרשות למערכת הממוחשבת. 96 550 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה תגובת הגוף המפוקח מועברת אל רשות שוק ההון ואל המתלונן. אם המתלונן אינו שבע רצון ממנה הוא רשאי לשוב ולפנות אל הרשות תוך התייחסות לתשובת הגוף המפוקח. במקרה כזה התלונה מופנית לבירור ולהכרעה לגורם מקצועי במחלקה הרלוונטית ברשות שוק ההון. ההכרעות האפשריות בתלונות מסווגות לקטגוריות שלהלן: ; 97: תלונות שבהן ניתן סעד כלשהו למתלונןא. תלונות שנמצא בהן ממש : תלונות שבהן קבעה הרשות ב. תלונות שבהן לא נמצא מקום להתערבות הרשות כי הגורם המפוקח נהג בעניינו של המתלונן על פי דין; ג. תלונות שנסגרו מאחר שהמתלונן לא חלק על עמדת הגוף המפוקח; : תלונות שבירורן הסתיים בלי שנקבעה ד. תלונות שלא ניתן היה להכריע בהן בהן עמדה; : תלונות שבהן קיימת ה. תלונות שהטיפול בהן הסתיים עקב מחלוקת עובדתית מחלוקת על העובדות עצמן בין המתלונן ובין הגוף המפוקח, ובהן אין הרשות יכולה להכריע מבלי להעדיף גרסה של אחד מהצדדים; : תלונות שהטיפול בהן הסתיים עקב דיון שהחל ו. תלונות שנדונו בבתי משפט בערכאות משפטיות בין המתלונן לגוף המפוקח; : תלונות אלו מועברות ז. תלונות בנושאים שאינם באחריות רשות שוק ההון לטיפול הרשות המוסמכת; : תלונות שבהן המתלונן לא ח. תלונות שנסגרו עקב חוסר מעש של המתלונן המציא לרשות מסמכים נוספים לצורך בירור התלונה אף שהתבקש לעשות זאת; .98: תלונות שנסגרו מסיבות מנהליותט. תלונות שנסגרו מסיבות אחרות בתרשים שלהלן מוצגים נתונים על דרכי סגירת התלונות בתחום ביטוחי הבריאות :2018 - 2015 ברשות שוק ההון בשנים בחלק מהמקרים החליט הגוף המפוקח לתת לפונה סעד חלקי או מלא (לדוגמה: המצאת נתונים, דוחות 97 או מידע, הסברים בנוגע לזכויות או סעד כספי). בחלק אחר של תלונות שסווגו באופן זה, הורתה הרשות , "לעיתים הממונה דורש 2018 לגוף המפוקח ליתן סעד לפונה. לפי האמור בדוח השנתי של הרשות לשנת להחיל את תיקון הליקוי שהתגלה בתלונה מסוימת על כלל המבוטחים או העמיתים שבעניינם מתקיים ליקוי דומה". למשל עקב רישום כפול של תלונות, תלונות שהועברו לטיפול גורמים אחרים ברשות או תלונות שהוחלט 98 .כי הטיפול בהן ייעשה במישור העקרוני אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים551 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר התפלגות התלונות לרשות שוק ההון בתחומי ביטוח:15 תרשים 2018-2015 הבריאות והתאונות האישיות שהטיפול בהן הסתיים בשנים על פי סיווג אופן סיום הטיפול בהן (באחוזים) מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. עולה כי רק בחלק קטן מאוד מהתלונות מסתיים הטיפול בהכרעה בין אם לטובת המתלונן (תלונות שנמצא כי יש בהן ממש) ובין אם תלונות שבהן לא נמצא מקום להתערבות הרשות. שיעור התלונות בתחום ביטוחי הבריאות שהגורמים המקצועיים ברשות קבעו כי הן מוצדקות או בלתי מוצדקות, בין בלבד מכלל התלונות. 8.7%- עמד על כ2018- ל2015 השנים 552 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינהמשך הטיפול בתלונות במסלול מיצוי הליכים . בתרשים להלן, 99" נסגרו מרבית התלונות בסיווג "סולק במצ"ה2018-2015 בשנים מידע על משך הטיפול בתלונות בתחום ביטוחי הבריאות שנסגרו בסיווג זה, בשנים האמורות: משך הטיפול בתלונות בתחום ביטוחי הבריאות:16 תרשים 2018 - 2015 שנסגרו בסיווג "סולק במצ"ה" בשנים מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מניתוח נתוני תרשים זה עולה מגמה של התארכות ממשית במשך הטיפול בתלונות, חלה ירידה 2018 (זאת למרות שבשנת 2018 ימים בממוצע בשנת 78 אשר הגיע עד כדי ימים). מגמה זו תואמת מגמה של 60-בשיעור התלונות שמשך בירורן התארך מעבר ל התארכות משך זמן הטיפול בתלונות בכלל התחומים המפוקחים על ידי הרשות. מומלץ כי רשות שוק ההון תבצע בחינה יסודית לזיהוי הסיבות להתארכות הטיפול בתלונות המטופלות בהליך מצ"ה, ותנקוט בכל הפעולות הנדרשות על מנת לצמצם זמן זה. תלונות שסולקו בסיווג "סולק במצ"ה" הן תלונות שהופנו לתגובת הגוף המפוקח, בהן ניתן סעד כלשהו 99 סווגו בסיווג זה 2015 למתלונן, וסעד זה לא שונה לאחר מכן על ידי הגורמים המקצועיים ברשות. בשנת תלונות.3,540 - 2018 תלונות ובשנת 3,481 - 2017 תלונות, בשנת 3,143 - 2016 תלונות, בשנת 3,067 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים553 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר בתשובת הרשות הוסבר כי הסיווג "סולק במצ"ה" "משמש גם את המטפלים במחלקות המקצועיות כדי לסווג פניות שנמצא בהן ממש/ניתן בהן סעד" ולכן מגמת ההתארכות שהוצגה במשך הטיפול מעוותת. הרשות הוסיפה כי "מערכת המחשוב במשרדנו קיבלה הנחיה בימים אלו להוסיף סיווג נפרד ל'סולקה לאחר הליך מצ"ה', זאת על מנת למנוע עיוותים בדוחות המופקים ע"י הרשות". הרשות הודיעה למשרד מבקר המדינה כי היא "מתכוונת לבצע בחינה להערכת יעילות הטיפול בפניות הציבור בהליך מצ"ה, בין היתר מהיבטי יעילות וטובת המבוטח". תלונות שסווגו כתלונות ש"היה בהן ממש" בסיווג "תלונות שהיה בהן ממש" נכללות אלה שבהן קיבל המתלונן סעד כלשהו מהגוף המפוקח, וכן התלונות שנדחו על ידי הגוף המפוקח ובתגובה לכך דרש המתלונן את הכרעת רשות שוק ההון, וזו אומנם הכריעה לטובתו, באופן חלקי או מלא. נמצא כי בסיווג תלונות כ"תלונות שהיה בהן ממש" אין התייחסות כלל למשקל החלק בתלונה שנמצא מוצדק או למשקל הסעד שניתן בהשוואה לסעד שנתבקש. היעדר פילוח היקף הסעד שניתן למתלונן מתוך התלונה כולה עלול ליצור מצג שלפיו בשיעור ניכר מהתלונות קיבל המתלונן את מבוקשו, אף שבפועל ייתכן כי לא ניתן כמעט מענה לתלונה או שניתן לה מענה חלקי בלבד. רשות שוק ההון מסרה בתשובתה כי "בשנה האחרונה הגופים המוסדיים נדרשים לציין בכל תיק אם ניתן סעד כלשהו לפונה וכן לפרט איזה סעד ניתן (כספי או אחר), במידה וניתן סעד כספי לפרט את הסכום ועוד. נתון זה יעזור לנו לפלח את התלונות באופן מדויק ונכון יותר". מהתלונות שהוגשו 8.7%- תלונות, שהן כ767 , רק2018 - 2015 נמצא כי בשנים לרשות בתחום ביטוח הבריאות, נקבעו מוצדקות או בלתי מוצדקות על ידי גורמים התקבלה באופן חלקי או מלא עמדת המתלונן. 11.9%-מקצועיים ברשות, ומהן רק ב בממוצע רב-שנתי לשנים 31%-מרבית התלונות המסתיימות במתן סעד למתלונן, כ האמורות, אינן מגיעות כלל לבחינת הגורמים המקצועיים ברשות, שכן הן נסגרות בשלב תגובת הגוף המפוקח לתלונה. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות לבחון דרכים להרחבת בחינת התלונות על ידי הגורמים המקצועיים ברשות, ובפרט תלונות שניתן בהן סעד לפונים על ידי הגופים המפוקחים. הדבר נדרש לצורך מתן מענה מקצועי לפונה וכן כדי למנף את הטיפול הנקודתי בפניות לטיפול בבעיות מערכתיות העולות מהן. 554 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה ,בתרשים שלהלן פירוט משך הטיפול בתלונות שהרשות הכריעה כי הן מוצדקות בכלל נושאי הטיפול של הרשות ובתחום ביטוחי הבריאות. משך הטיפול בתלונות שהוכרע ברשות כי הן מוצדקות :17 תרשים 2018-2015 (בימים) בשנים מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. ימים 290 - ימים בכלל תחומי הטיפול של הרשות ושל כ 260-משך טיפול של כ בתחום ביטוחי הבריאות עלול לפגוע במידת האמון שהציבור רוחש לרשות. כמו כן, בשל מיעוט התלונות המגיעות לטיפולם של הגורמים המקצועיים ברשות לא מתבצעת באופן מיטבי הפקת תועלת בראייה מערכתית של כלל התלונות. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות לבחון דרכים לחזק את בחינת התלונות על ידי הגורמים המקצועיים ברשות, ובפרט תלונות שניתן להן סעד על ידי הגופים המפוקחים, וזאת כדי לתת מענה מקצועי לפרט הפונה, וכן על מנת לעשות שימוש מקצועי בפניות המגיעות לטיפול בבעיות מערכתיות העולות בהן. בתשובתה כתבה הרשות כי היא שואפת לקצר את הזמן הנדרש לבירור הפניות, אך אלה שיש בהן ממש מורכבות במהותן, ובירורן כרוך בכמה שלבי טיפול מול הגוף המוסדי הנילון ומול המתלונן, תוך קבלת ייעוץ מגורמים מקצועיים ברשות ומחוץ לה, ותוך הקפדה על קיום תהליכים נדרשים בהיבט המינהלי של ההליך המעין-שיפוטי. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים555 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרתלונות שבהן המתלונן לא חלק על עמדת הגוף המפוקח , הייתה סיבת הסגירה אי 2017-2014 ביותר משליש מסך התלונות שהוגשו בשנים השגה של המתלונן על עמדת הגוף הנילון, גם לאחר שהרשות הבהירה לו, כי אם הוא חולק על תשובת הגוף הנילון עליו להודיע על כך לרשות. העובדה כי המתלונן לא חלק על עמדת הגוף המפוקח, כשלעצמה, מבלי להתייחס לסיבות לכך, אין בה כדי להסיק מסקנות בדבר קיומו או היעדר קיומו של בסיס לתלונה. לאי-התייחסות מצד המתלונן לדחיית תלונתו על ידי הגוף המפוקח יכולות .100להיות מגוון סיבות משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון לבחון - אם באמצעות בדיקה מדגמית ואם בדרך אחרת - את הסיבות לשיעור הנמוך של פניות חוזרות אליה לאחר קבלת עמדת הגופים המפוקחים על ידי המתלוננים, כדי לבחון את מידת יעילותה של שיטת בירור התלונות במסגרתה. רשות שוק ההון ציינה בתשובתה כי היא עומדת לסיים פיילוט ביקורת להליך מצ"ה, שנועד לבדוק את הפניות שאינן מגיעות לטיפול המחלקות המקצועיות, ואת התנהלות הגופים המוסדיים בפניות אלו. לאחר סיום הפיילוט, בכוונת הרשות לערוך ביקורות מקיפות בנושא תלונות שלא היה אפשר להכריע בהן ותלונות שהטיפול בהן הסתיים עקב מחלוקת על העובדות. מהתלונות בתחום ביטוחי הבריאות, 9%-מנתוני רשות שוק ההון עולה כי יותר מ , לא הוכרעו לגופן, אם בשל מחלוקת 2018-2015 שהטיפול בהן הסתיים בשנים בין הצדדים בנוגע לעובדות ואם מסיבות אחרות. נתון דומה נרשם בכלל נושאי התלונות שהוגשו לרשות. נמצא כי הרשות אינה מודיעה לפונים אליה עם קבלת פנייתם כי במקרה של מחלוקת על העובדות כאמור היא אינה צפויה להכריע. בביקורת נמצא, כי משך הטיפול הממוצע בתלונות בתחום ביטוחי הבריאות שנסגרו 113-, כ 2015 ימים בשנת114- בשל מחלוקת על עובדות היה כ2018 - 2015 בשנים .2018 ימים בשנת245- וכ2017 ימים בשנת194-, כ2016 ימים בשנת בין הסיבות האפשריות: המתלונן נואש מהליך בירור התלונה; חלוף הזמן; המתלונן אינו מבין כי הוא 100 רשאי להשיג על עמדת הגוף המפוקח; המתלונן אינו מבין את תשובת הגוף המפוקח; היעדר הבנה מספקת בתחום נשוא התלונה שתאפשר למתלונן להתמודד עם עמדת הגוף המפוקח; חוסר אמון במנגנון בירור התלונות, ועוד. 556 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה על הרשות להודיע מראש לפונים אליה בדבר הימנעותה מהכרעה במחלוקות על עובדות על מנת שלא לגרום למתלוננים טרחת שווא, של עיכוב בבירור תלונותיהם ופגיעה ביכולתם לבררן באמצעות תביעה לבית המשפט. רשות שוק ההון הודיעה בתשובתה כי היא מקבלת את הערת משרד מבקר המדינה כי יש להבהיר מראש לפונים כי היא אינה מטפלת בפניות שבהן מתעוררות מחלוקות על העובדות, הדורשות זימון עדים וכדומה, וכן כי המוסד ליישוב סכסוכים שהרשות מקדמת את הקמתו אמור לטפל בסוגיות המערבות מחלוקות פשוטות על עובדות. עוד מומלץ כי הממונה על שוק ההון יקבע סדרי דין שיאפשרו, ככל הניתן, להכריע גם במקרים של מחלוקות על עובדות, או יבחן את המשך קידום המוסד לישוב סכסוכים, כאמור בתשובת הרשות. בתשובת איגוד חברות הביטוח נכתב כי לרשות שוק ההון אין כלים ויכולות להכריע בענייני עובדות, בניגוד לבתי המשפט הפועלים לפי כללי סדרי דין המאפשרים את בירורן. תלונות שנסגרו עקב חוסר מעש של המתלונן בתחום ביטוחי 2018-2014 מהתלונות שהוגשו לרשות שוק ההון בשנים4.6%-כ הבריאות נסגרו לאחר שהמתלונן לא המציא לרשות חומר נוסף לצורך בירור התלונה , ממוצע משך הטיפול בתלונה שנסגרה בשל חוסר מעש 2018 אף שהתבקש. בשנת ימים. לבד מפנייה בכתב למתלונן, הרשות אינה נוקטת 77 של המתלונן עמד על פעולה נוספת כדי לעודד את המתלונן להמציא לה את החומר המבוקש. רשות שוק ההון לא ערכה בדיקה של הסיבות שבעטיין מתלוננים אינם ממציאים את החומר הנוסף הנדרש לבירור התלונה, ולא בחנה אם לפערי הידע הקיימים בין המתלוננים לבין חברות הביטוח יש השפעה על כך. הרשות השיבה למשרד מבקר המדינה כי במקרים שבהם לא ניתן לברר תלונה בשל חוסר בפרטים, הרשות פונה אל המתלונן בבקשה שימציא את הפרטים החסרים, אולם אינה מוצאת טעם בבירור הסיבות לכך שהפונה לא השלים את התהליך לאחר שהובא לידיעתו כי הדבר נדרש להתחלת הבירור. מומלץ כי רשות שוק ההון תבחן דרכים לתזכר מתלוננים הנדרשים להמציא חומר נוסף לצורך בירור תלונתם, לרבות האפשרות להסביר להם את מהות הדרישה לחומר הנוסף ולהדגיש בפניהם כי בירור התלונה לא יתאפשר ללא המצאת חומרים אלו. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים557 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרהליכי השגה על החלטות רשות שוק ההון בבירור תלונות על פי המידע המפורסם לציבור באתר המרשתת של רשות שוק ההון, וכן על פי הדוחות השנתיים של הרשות, מכריעה הרשות בתלונתו של פונה לאחר קבלת עמדת הגוף הנילון והתייחסות הפונה, והחלטתה זו היא סופית. נמצא כי הרשות מקיימת גם הליך של השגה, אשר איננו מוסדר בנוהל כלשהו שלה, ואינו מפורסם לציבור, ובמסגרתו גורם נוסף ברשות בוחן הכרעה שניתנה על ידה כאשר מוגשת השגה על ידי מתלונן. בתחום ביטוחי הבריאות, 2018 - 2015 השגות שהוגשו לרשות בשנים425 בניתוח 2% מההשגות כי הן אינן מוצדקות, ורק לגבי64%-נמצא כי הרשות הכריעה לגבי כ מההשגות שהן מוצדקות. בתרשים שלהלן, פירוט החלטות הרשות בנוגע להשגות .2018 - 2015 בשנים החלטות הרשות בנוגע להשגות בתחום ביטוחי הבריאות :18 תרשים , לפי סוג הכרעה ושנה2018 - 2015 בשנים מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. חל 2018 - 2017 מניתוח רב-שנתי של ההכרעות בנוגע להשגות, עולה כי בשנים גידול ניכר בשיעור ההשגות בתחום ביטוחי הבריאות שנסתיימו ללא הכרעה. 558 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את קיום הליך ההשגה על החלטותיה של הרשות אך מציין כי עליה להסדיר הליך זה בנוהל וליידע את הציבור בדבר זכותו להשיג על החלטותיה. כמו כן על הרשות לדאוג לכך שכל אחת מההשגות תסתיים בהכרעה ברורה המקבלת או דוחה את ההשגה. בתשובת הרשות נכתב כי היא מקבלת את עמדת מבקר המדינה ומתכוונת לפרסם באתר המרשתת שלה את האפשרות להשיג על החלטותיה. הסדרת פעולת הגופים המפוקחים במסגרת בירור תלונות הציבור פרסמה רשות שוק ההון חוזר המסדיר את אופן פעולת הגופים המפוקחים 2009 בשנת . בחוזר נקבעו הוראות לגופים המפוקחים בדבר 101במסגרת בירור תלונות הציבור הפעולות שעליהם לנקוט לאחר שרשות שוק ההון מעבירה להתייחסותם תלונת ציבור. יום 30 . בחוזר נקבע כי על הגוף המפוקח להשיב לרשות שוק ההון בכתב, בתוך 1 מקבלת התלונה, באופן מנומק ומפורט, ובצירוף כל המסמכים אשר נוגעים לבירור הפנייה. עוד נקבע כי המפוקח ישיב באופן מנומק ומפורט גם לפונה, אם הורה כך הממונה על שוק ההון. עם זאת, קובע החוזר כי "סבר המפוקח כי על מידע או מסמכים... חל חיסיון, יעביר לממונה את המידע או המסמכים, לפי .102"העניין, בנפרד, ויציין כי חל עליהם חיסיון ועל כן אין להעבירם לפונה רשות שוק ההון לא קבעה כללים כלשהם לסיווג מידע המצוי בידי הגופים המפוקחים כמידע חסוי שאין להעבירו למתלונן. כמו כן, אין בידי הרשות נתונים מפורטים בדבר שיעור התלונות שלגביהן נטענה טענת חיסיון, וגם לא נתונים בדבר שיעור התלונות שהוכרע בהן נגד המתלונן בהסתמך על מידע שנטענה לגביו טענת חיסיון. רשות שוק ההון ציינה בתשובתה כי כאשר נטענת טענת חיסיון, היא נבדקת על ידי המטפל בתיק בהתאם להכרעות קודמות של הרשות, ובמידת הצורך תוך קבלת ייעוץ משפטי ובדיקה עם גורמים מקצועיים ברשות. הרשות ציינה כי "מכיוון שהפניות מטופלות ע"י המחלקות המקצועיות עצמן ישנה אחידות במענה". מומלץ כי רשות שוק ההון תבחן את אופן הטיפול בטענות חיסיון ותקבע כללים לקבלת טענת חיסיון ולטיפול במקרים שבהם נטענת טענה כזו. , הסדרת אופן התנהלותם של הגופים המפוקחים במסגרת בירור תלונות 2009-9-9 ' חוזר גופים מוסדיים מס 101 .ציבור סוגי חיסיון המוכרים בדין האזרחי הם למשל: חיסיון עורך דין – לקוח, חיסיון בנקאי, חיסיון רפואי, 102 .חיסיון של דוחות חקירה וחיסיון על מסמכים שהוכנו לצורך הליך משפטי אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים559 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר . חלק מהתלונות המופנות לתגובתם של הגופים המפוקחים מתייחסות לנושאים 2 .עקרוניים, החוזרים על עצמם, והחורגים מעניינו של המתלונן הספציפי לדוגמה, פרשנות משפטית הנהוגה אצל הגורם המפוקח לתנאי פוליסה. בחוזר נקבע, בין היתר, כי אם 103בדבר בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור במסגרת הליך בירור התלונה "מצא הגוף המוסדי שהיה ליקוי בהתנהלותו או בהתנהלות מי מטעמו ואותו הליקוי שנמצא מצביע על היותו ליקוי מערכתי, יערוך הגוף המוסדי בדיקה לאיתור מקרים דומים שבהם אירע הליקוי המערכתי; מצא הגוף המוסדי ליקויים דומים יפיק לקחים ממקרים אלו ויפעל לתיקונם בתוך זמן סביר". כאמור לעיל, שיטת העבודה הנהוגה בבירור תלונות ברשות שוק ההון מביאה לכך שתלונות שבעניינן מעניק הגוף המפוקח סעד כלשהו למתלונן, והמתלונן מסתפק בסעד זה שניתן לו, כלל אינן מגיעות לבירור ולהכרעה אצל גורם מקצועי במחלקות הרשות. בשל כך - ייתכן כי הרשות אינה מנצלת באופן מיטבי את הסמכות הנתונה לה להורות לגופים המפוקחים לתקן את הליקויים שנמצאו ונוגעים גם לציבור שלא התלונן על ליקוי זהה בפעולת הגוף המפוקח. דרישת מידע לגופים המוסדיים 2019 רשות שוק ההון השיבה כי שלחה במרץ ובה הם נדרשו הגופים לדווח על אודות הליקויים שעלו אגב הטיפול בפניות הציבור, וכי היא בחנה את התוצאות ושוקלת להרחיב ולערוך ביקורת בנושא. נמצא כי הרשות לא קבעה הוראה שעל פיה על הגופים המפוקחים לדווח לה באופן שגרתי על מקרים שעקב בירורם נמצאו ליקויים בעלי השלכה רוחבית. על רשות שוק ההון לשקול אפשרות של הוספת הוראה כאמור, כדי שתוכל לזהות ליקויים רוחביים בהתנהלות גופים מפוקחים ובכך להגן על ציבור רחב של מבוטחים.  לפעילות רשות שוק ההון בתחום פניות הציבור חשיבות רבה בשמירה על זכויותיהם של המבוטחים, בסוגיות הנובעות לא אחת מפערי ידע וכוחות בין הגופים המוסדיים ובין הציבור. לשם כך הכרחי כי פעילות הרשות בתחום תיעשה על פי נוהלי עבודה מוסדרים, בפרקי זמן סבירים ובשקיפות מרבית. , "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור". 2016-9-9 חוזר גופים מוסדיים 103 560 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה הסדרת פעילותם של סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות המסחריים התקשרויות חוזיות שבין הציבור הרחב ובין גופים פיננסיים, לרבות עסקאות בתחום הביטוח, הן מהמורכבות והקשות ביותר להבנה. חשיבותן של עסקאות בתחום הביטוח נובעת מכך שחלק ניכר מהן נוגע לביטחון הסוציאלי הבסיסי שהאדם מבקש להקנות לעצמו ולמשפחתו. הקושי בניתוח הכדאיות הכלכלית הטמונה בחוזה הביטוח עולה ככל שמשך חיי החוזה ארוך יותר וככל שהתשלומים מתפרסים למשך זמן רב יותר. יתר על כן, העובדה שהתמורה בחוזי הביטוח אינה ודאית, ועשויה להיות תלויה בתנאים שאינם בשליטת המבוטח, הקושי בהבנת חוזי הביטוח מבחינה משפטית, השינויים הרגולטוריים התכופים בתחום, המחסום הפסיכולוגי הקיים בהתמודדות עם נושאים כלכליים ודרכי השיווק של הפוליסות - כל אלו יוצרים חוסר איזון בולט בין חברות הביטוח ובין הציבור המבקש להתקשר בחוזה ביטוח. ההתקשרות בחוזי ביטוח יכולה להתקיים במישרין, בין חברת הביטוח למבוטח, או באמצעות מתווך. מרבית המתווכים הפועלים בשוק הביטוח הם סוכני ביטוח, יחידים או תאגידים, שחובתם העיקרית היא להתאים את המוצר הביטוחי ללקוח, 2018 בהתאם למאפייניו ולצרכיו. כעולה מהדוח השנתי של רשות שוק ההון, בשנת סוכנים יחידים בעלי רישיון ביטוח כללי (הכולל גם את תחום 6,306 פעלו בישראל . בשנה זו פעלו בישראל 2015 ממספרם בשנת0.6%-ביטוחי הבריאות), עליה של כ . 2015 ממספרן בשנת3.5%-, עלייה של כ104 סוכנויות בענף הביטוח הכללי1,166 בקרב הציבור הרחב היא אחד הגורמים המרכזיים 105אוריינות פיננסית נמוכה . סקר אוריינות 106לעלויות יתר שהציבור נושא בהן ברכישת שירותים פיננסיים , בהזמנת המועצה 2012 פיננסית שערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בשנת הלאומית לכלכלה ובשיתוף משרד האוצר ובנק ישראל, הציג ממצאים המעידים כי .107רמת האוריינות הפיננסית של הציבור בישראל נמוכה מאוד סוכנויות אשר להן רישיון משולם בתוקף. 104 – על פי הגדרת הלמ"ס, אוריינות פיננסית היא היכולת לקרוא, לנתח, להבין ולדון בגורמים כלכליים 105 ,פיננסיים המשפיעים על רווחתו הכלכלית של הפרט. היא כוללת את היכולת להעריך אפשרויות כלכליות להשתמש בכסף בצורה נכונה, לתכנן את העתיד, לפעול בהתאם להווה ולהגיב בצורה מושכלת לשינויים כלכליים. Lusardi A, Mitchell OS. The Economic Importance of Financial Literacy: Theory and : ראו למשל 106 Evidence. J Econ Lit. 2014;52)1(:5–44. doi:10.1257/jel.52.1.5 " ראו הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה "סקר אוריינות פיננסית: ידע, דעות והתנהלות בנושאים פיננסיים 107 , החלטה לפעול להגברת האוריינות הפיננסית של הציבור 2011 ). יצוין כי הממשלה קיבלה בשנת 2012( ובהתאם להחלטה זו הוקמה ברשות שוק ההון יחידה לחינוך פיננסי. עם זאת, מחקרים עולמיים הטילו Fernandes, Daniel & Lynch, - ספק ביעילות לאורך זמן של תוכניות להגברת האוריינות הפיננסית. ראו John & Netemeyer, Richard. (2014). Financial Literacy, Financial Education, and Downstream Financial Behaviors. Management Science. 10.1287/mnsc.2013.1849 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים561 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר לשכת סוכני ביטוח בישראל (להלן - לשכת סוכני הביטוח), כתבה בתשובתה למשרד כי "את הפער באוריינות הפיננסית ניתן לסגור באמצעות 2020 מבקר המדינה מאפריל סוכני הביטוח... כל סוכן ביטוח אשר עוסק בתחום הבריאות, מתמחה ועובר הכשרות מקצועיות על מנת שידע לגשר על הפער בין הלקוח לבין תנאי הפוליסה". במחקר שנערך בישראל נמצא כי להמלצת סוכן הביטוח יש השפעה ניכרת על קבלת ההחלטות של הצרכנים גם בקרב בעלי אוריינות פיננסית גבוהה, ואף לאחר שקיבלו . לשכת סוכני הביטוח 108גילוי נאות בדבר ניגודי אינטרסים שסוכן הביטוח נתון בהם ציינה כי היא "תומכת ומחזקת את הממצאים כי הציבור פועל על פי המלצות סוכן הביטוח שכן זו תכלית עבודתו, לספק המלצה ראויה למבוטחים". בתחום ביטוחי הבריאות, נוסף על פערי הידע הקיימים בין חברות הביטוח ובין הציבור הרחב בתחום הביטוח, קיימים בין הצדדים גם פערי ידע גדולים בתחום הרפואי. (להלן - עבודת המטה 2013-2012 בעבודת מטה שעשתה רשות שוק ההון בשנים ), נכתב כי "החלטה על חיסכון פנסיוני או על תוכניות ביטוח היא 2013 משנת החלטה מורכבת, שלתוצאותיה השלכות משמעותיות על עתידו הכלכלי של אדם. מורכבות זו מקשה בבחירת מוצרים ויצרנים, וגורמת לכך שרבים נזקקים לעצת סוכן ביטוח או יועץ פנסיוני...בבחירת מוצר ויצרן המתאימים להם. למעשה, לרוב הצרכן אינו זה שבוחר עצמאית, אלא מפיץ ממליץ לו על מוצרים ויצרנים. לכן, חשוב להבטיח שלמפיץ, המתווך בין לקוחות ליצרנים, לא יהיו שיקולים זרים והוא יפעל בשקיפות ראויה כלפי לקוחותיו לגבי קשריו עם יצרנים שונים". הסדרה מפורטת בחקיקה של מעמדם ואחריותם של סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות שנים כתב משרד מבקר המדינה בדוח בעניין "רישוי סוכני 30-כבר לפני כמעט כ כי: "הסוכנים, ובפרט הסוכנים הגדולים, הם הגורם 109"ביטוח והפיקוח עליהם הבלעדי כמעט העומד מול המבוטחים הפרטיים שלהם, וגם מול רבים אחרים המבוטחים באמצעותם. אף על פי כן הדגש בתחיקה הוא על המבטחים עצמם, ואין הוראות רבות, חוקיות או מינהליות, העוסקות בסוכנים, ביחסים ביניהם לבין המבטחים שאותם הם מייצגים, ובפיקוח עליהם מטעם המפקח". Carmel, Eyal & Carmel, Dana & Leiser, David & Spivak, Avia. )2015(. Facing a Biased Adviser While 108 Choosing a Retirement Plan: The Impact of Financial Literacy and Fair Disclosure. Journal of Consumer .Affairs. 49. 576-595. 10.1111/joca.12083 .1991 ,, רישוי סוכני הביטוח והפיקוח עליהם 41 דוח שנתי 109 562 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה בין ההוראות הכלליות הקבועות בחקיקה, החלות על כל סוכני הביטוח, ניתן למנות , הקובעות כי סוכן 1981- לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א33-35 את הוראות סעיפים הביטוח ייחשב לשלוח של חברת הביטוח לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח ולעניין כריתתו, לעניין חובת הגילוי בכריתת חוזה הביטוח ולעניין קבלת דמי הביטוח והודעות הנמסרות בקשר עם חוזה הביטוח. חוק הפיקוח מסדיר את דרך מתן הרישיונות לסוכני הביטוח, אוסר על הטעיית הציבור בפרסום או בתיאור של עסקת ביטוח וכן אוסר להתנות עשיית ביטוח בענף אחד בקניית שירות לחוק הפיקוח קובע כי "לא יעשה 58 אחר או בעשיית ביטוח בענף אחר. סעיף מבטח או סוכן ביטוח – במעשה או במחדל, בכתב, בעל פה או בכל דרך אחרת – דבר שיש בו משום ניצול מצוקתו של מבוטח, חולשתו השכלית או הגופנית, בורותו, אי ידיעתו את השפה או חוסר נסיונו, או הפעלת השפעה בלתי הוגנת עליו, הכל כדי לקשור עסקה של ביטוח בתנאים בלתי סבירים או כדי לקבל תמורה העולה על התמורה המקובלת". בהעדר קביעה בחוק המסדירה את חובת הנאמנות הכללית . 110של סוכן הביטוח, ביססו לרוב בתי המשפט את החובה על הוראות חוק כלליות ואולם אף שבנוגע לסוכנים המשווקים ביטוחים פנסיוניים יש הוראות מפורטות המחייבות את הסוכן לפעול לטובת לקוחותיו באמונה ובשקידה ולהימנע מניגוד עניינים אפשרי, אין הוראות כאלה בנוגע לסוכני הביטוח בתחומים האחרים. על אף האחריות הרבה המוטלת על סוכני הביטוח, ההסדרה הקיימת בחקיקה ביחס לאחריותם נוגעת במהותה לסוכני ביטוח פנסיוני, ואילו עיקר ההוראות הנוגעות להסדרת התנהלות הסוכנים בהקשר של מכירת מוצרי ביטוח אחרים, מוסדרות .111בחוזרים ובהוראות שפרסמה הרשות עמלות המשולמות לסוכני הביטוח בגין מכירת ביטוחי בריאות שיווק ביטוחי הבריאות נעשה בעיקרו באמצעות סוכני ביטוח, המקבלים מחברות הביטוח עמלות בגין מכירת הפוליסות. מנתוני רשות שוק ההון עולה מגמה רציפה בשנים האחרונות, של עלייה בסך העמלות המשולמות לסוכנויות ולסוכנים. נעמט נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ, שבו התבסס בית המשפט על חובת 190/99 ראו לדוגמה: בע"א 110 , המחייבת את השלוח לפעול 1965 לחוק השליחות, התשכ"ה 8 הנאמנות המוטלת על שלוח מכוח סעיף בנאמנות על מנת לשרת את ענייניו של השולח ולהימנע מניגודי עניינים. ותיקונים לחוזר זה שפורסמו מעת לעת, המסדיר את חובות 2016 מיוני 2016-1-7 " חוזר "צירוף לביטוח 111 סוכן הביטוח לקראת כריתת חוזה ביטוח - ומטיל חובות שקיפות והגינות לצד חובת התאמת צרכי המבוטח , הקובע קווים מנחים לסוכן 2018-10-3 "למוצר הביטוחי, וכן חוזר "שירות סוכנים ויועצים ללקוחות הביטוח בכל הקשור למתן שירות ללקוחותיו. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים563 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר:2018 - 2013 בתרשים להלן פירוט סך העמלות לבעלי רישיון לשנים עמלות ששולמו לבעלי רישיון (סוכנויות וסוכנים):19 תרשים בגין מכירת ביטוחי בריאות ופרמיות ברוטו בביטוח בריאות (במיליוני ש"ח)2018 - 2013 (מחלות ואשפוז), בשנים מקור: דוחות שנתיים של רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. בביטוחי בריאות פרטיים חברות הביטוח משלמות לסוכני הביטוח שני סוגים מרכזיים ) עמלה הנקבעת בהתאם להיקף המכירה של פוליסות חדשות (להלן 1( :של עמלות ) עמלה המשולמת באופן שוטף לאורך חיי הפוליסה (להלן - 2( ;)- עמלת היקף מדמי הביטוח 60% - 50% עמלת נפרעים). עמלת ההיקף המקובלת היא בגובה של מגובה 25% - 15% המשולמים בשנה הראשונה, ועמלת הנפרעים היא בגובה של הפרמיה, מדי שנה. נוסף עליהן משלמות חברות הביטוח לסוכנים, בכסף ובשווי .112כסף, תשלומים נוספים במסגרת מבצעי מכירות בקרב הסוכנים ראו להלן בפרק בנושא "הצורך בהסדרת חלוקת הטבות לסוכני ביטוח בתמורה לעמידה ביעדי מכירות". 112 564 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה להלן בתרשים פירוט העמלות ומספר המבוטחים בביטוחי פרט ובביטוחים קבוצתיים :2018 - 2013 בתחום ההוצאות הרפואיות לשנים סכום העמלות בביטוחי פרט ובביטוחים קבוצתיים :20 תרשים , ומספר המבוטחים 113(במיליוני ש"ח) בתחום הוצאות רפואיות 2018-2013 בביטוחי פרט ובביטוחים קבוצתיים בשנים מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מהתרשים לעיל עולה מגמה רציפה של גידול בסך העמלות ובמספר המבוטחים . בעוד שמספר המבוטחים בביטוחים 2018-2013 בביטוח הוצאות רפואיות בשנים מיליון ועל היקף 2.4-, בתחום ההוצאות הרפואיות, עמד על כ2018 הפרטיים בשנת מיליון ש"ח, בביטוחים הקבוצתיים בתחום זה היו 726-עמלות בסך של למעלה מ מיליון ש"ח 94- מיליון מבוטחים והיקף העמלות עמד על כ1.9-באותה השנה כ עלתה 2018-2013 בלבד. חלוקת סך העמלות במספר המבוטחים מלמדת כי בשנים 303- ש"ח לשנה ל276-העמלה הממוצעת המשולמת בגין מבוטח בביטוח פרטי מכ 41-ש"ח לשנה, ואילו בביטוחים הקבוצתיים עלתה העמלה הממוצעת למבוטח מכ ש"ח לשנה.47.4-ש"ח בשנה לכ בתשובת רשות שוק ההון ציינה הרשות כי הגידול במספר המבוטחים ובסכומי העמלות נובע, בין היתר, מעלייה במודעות הציבור לחשיבות ביטוחי הבריאות הפרטיים ומגידול טבעי, וכן בשל העובדה שמכירה ושיווק של מוצרי ביטוח בריאות נעשית באמצעות אסטרטגיית שיווק אקטיבי. תחום ההוצאות הרפואיות הוא התחום המרכזי בין ביטוחי הבריאות. 113 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים565 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר להלן התפתחות שיעור העמלות הממוצע בביטוח פרט ובביטוח קבוצתי מתוך :2018 - 2013 הפרמיות ברוטו בענף הוצאות רפואיות בשנים שיעור העמלות הממוצע בביטוח פרט ובביטוח קבוצתי :21 תרשים 2018 - 2013 מתוך הפרמיות ברוטו בענף הוצאות רפואיות בשנים , בעיבוד משרד מבקר המדינה. 2018-2013 מקור: דיווחי חברות הביטוח לרשות שוק ההון לשנים השיעור הממוצע של העמלות הישירות 2018-2013 עולה כי במהלך השנים , 32.4% עד28.6% המשולמות בגין ביטוחי פרט בענף הוצאות רפואיות עמד על לערך משיעור העמלות הממוצע בביטוחים קבוצתיים.4 גבוה פּי נמצא כי כשליש מהפרמיות שהמבוטחים בענף הוצאות רפואיות בביטוחי פרט שילמו לחברות הביטוח הועברו לסוכני הביטוח כעמלה, דבר המשפיע אף על שיעור ההחזר למבוטחים. הינו 30% לשכת סוכני הביטוח ציינה בתשובתה, כי "תיאור העמלות כמשקף מעל שגוי, ואינו משקף את שיעור העמלה בפועל למוצרי הבריאות". משרד מבקר המדינה מציין כי היקפי העמלות מבוססים על דיווחי חברות הביטוח .21 המפורטים לעיל בתרשים רשות שוק ההון כתבה בתשובתה כי במסגרת שינויי הרגולציה שהיא בוחנת כעת, נבחן גם נושא העמלות והתמהיל הראוי לקביעתן. 566 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינהריכוזיות של פעילות מכירת ביטוחי בריאות בסוכנויות הביטוח סוכנויות ביטוח בתחום ביטוחי 1,500- פעלו בישראל יותר מ2018 - 2017 בשנים . ניתוח נתוני התפלגות ההכנסות של הסוכנויות, ושינויי ההתפלגות 114הבריאות במשך השנים, כמפורט להלן, עשויים ללמד על ריכוזיות הקיימת בתחום. ריכוזיות חלוקת עמלות בגין מכירת ביטוחי בריאות:22 תרשים 2018-2017 בידי סוכנויות ביטוח בשנים מקור: דיווחי חברות הביטוח לרשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. 40%- הסוכנויות הגדולות ביותר כ15 , קיבלו2018 מהתרשים שלעיל עולה כי בשנת מהעמלות. כמו 70%- הסוכנויות הגדולות קיבלו כ 130-מכלל העמלות בתחום, ו כן עולה מהגרף התחזקות של מגמת הריכוזיות בחלוקת ההכנסות של הסוכנויות .2017 בהשוואה לשנת2018 מעמלות בשנת מסוכנויות הביטוח 35%-מניתוח שביצע משרד מבקר המדינה עולה כי כ מקבלות את כל העמלות בתחום ביטוחי הבריאות מחברה אחת בלבד, וכי מהעמלות בתחום 80% מסוכנויות הביטוח, מתקבלות לפחות 80% אצל ביטוחי הבריאות משתי חברות לכל היותר. 2018-2017 הספירה התבססה על דיווחי חברות הביטוח לרשות שוק ההון על הסוכנויות שקיבלו בשנים 114 .עמלות בגין מכירת מוצרי ביטוח בריאות אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים567 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר בתרשימים שלהלן מוצגת התפלגות הסוכנויות לפי שיעור הכנסותיהן מעמלות בתחום 2018 שהתקבלו מחברת ביטוח אחת ומשתי חברות ביטוח (בהתאמה) בשנת ביטוחי הבריאות: התפלגות הסוכנויות לפי השיעור מהכנסותיהן מעמלות :23 תרשים בתחום ביטוחי הבריאות2018 שהתקבלו מחברת ביטוח אחת בשנת מקור: דיווחי חברות הביטוח לרשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. 568 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה התפלגות הסוכנויות לפי השיעור מהכנסותיהן מעמלות:24 תרשים בתחום ביטוחי הבריאות2018 שהתקבלו משתי חברות ביטוח בשנת מקור: דיווחי חברות הביטוח לרשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מהתרשימים שלעיל עולה כי במרבית סוכנויות הביטוח עיקר ההכנסות מעמלות מתקבל מחברת ביטוח אחת או לכל היותר שתיים. הדבר עלול לגרום למתן עדיפות של סוכני ביטוח לחברה שעימה הם קשורים, גם אם העדפה זו אינה עולה בקנה אחד עם האינטרסים של הצרכן. בתשובת לשכת סוכני הביטוח טענה הלשכה כי סוכנויות ביטוח שבבעלות חברות ביטוח מוכרות לרוב ביטוחים של החברה המחזיקה בהן, ועל כן, בניכוי הסוכנויות שבבעלות, הריכוזיות בתחום נמוכה יותר. על רשות שוק ההון לעקוב באופן שוטף אחר מגמת הריכוזיות בחלוקת ההכנסות מעמלות של סוכנויות הביטוח. ריכוזיות גוברת של חלוקת ההכנסות מעמלות עשויה להצריך התערבות במערכת היחסים שבין חברות הביטוח לסוכנויות המקבלות את מרבית העמלות, במטרה לוודא שמאזן הכוחות שבין סוכנויות אלו ובין חברות הביטוח אינו מביא לפגיעה אפשרית בציבור המבוטחים ובתחרות בין סוכנויות הביטוח. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים569 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר היא עוקבת2017 רשות שוק ההון השיבה למשרד מבקר המדינה כי החל משנת אחר התפלגות העמלות בין הסוכנויות והסוכנים, וכי במסגרת שינויי הרגולציה העתידיים ברפורמת הסוכן האובייקטיבי, בכוונת הרשות לטפל גם בנושא הטיית הסוכן או הסוכנות למספר מצומצם של חברות ואף להסדיר את נושא הגילוי על אודות התלות העסקית למבוטח. פעולות למניעת ניגודי עניינים אפשריים בפעילות סוכני הביטוח שיטת התגמול המקובלת לסוכני הביטוח, המבוססת על עמלות מחברות הביטוח הנקבעות בהתאם להיקף המכירות, עלולה ליצור ניגוד עניינים מובנה בין טובת הלקוח לטובת סוכן הביטוח, בכמה היבטים: . שיטת התגמול הקיימת, המבוססת על עמלת היקף ועמלת נפרעים, קושרת בין 1 היקף הפרמיות בביטוחים הנמכרים על ידי הסוכן ובין התגמול לסוכן. בעוד שמחד גיסא הסוכן נדרש להתאים את המוצר לצורכי הלקוח, יש לו מאידך גיסא תמריץ חומרי מובהק להגדיל את היקף המכירות ככל הניתן, גם כשהדבר אינו עולה בקנה אחד עם צורכי הלקוח. מודל תגמול זה עלול לעודד את סוכני הביטוח לבצע עסקאות טוויסטינג (החלפת ביטוח קיים בביטוח חדש), גם במקרים שבהם ההחלפה פוגעת בזכויות המבוטח. . קיים חשש שסוכן הביטוח ימליץ ללקוח על המוצר שעבורו הוא מקבל עמלה 2 ,גבוהה יותר, או על פוליסות ביטוח של חברה המשלמת עמלות גבוהות יותר .115או המתגמלת את הסוכן בפרסים כספיים ובשווה כסף ... לא ]בדבר ניגוד עניינים[ בתשובת לשכת סוכני הביטוח נכתב כי "החששות מדובר על פוליסת בריאות 2016 עולים בקנה אחד עם העובדה כי החל מפברואר אחידה, אשר הוגדרה על ידי המאסדר בצורה ברורה ומפורשת לשיווק לכלל הציבור (בדומה לביטוחים על פי מבנה מוגדר) ולסוכני הביטוח אין שיקול דעת בעניין, כך שאף עובדה זו מייתרת את ניגוד העניינים". יצוין בהמשך לתשובת לשכת סוכני הביטוח כי הרפורמה שנערכה , שבמסגרתה הופחתו הפערים שבין הכיסויים הביטוחיים 2016 בשנת בפוליסות ביטוחי הבריאות, לא שללה מסוכני הביטוח את השפעתם על הציבור ביחס לזהות החברה שעימה כדאי לו להתקשר (למשל - בהיבטי מחיר הפוליסה והשירות), בהיבטי רכיבי הביטוח הנרכשים ועוד. ראה לעניין מבצעי קידום מכירות בהמשך. 115 570 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה ,. מרבית סוכנויות הביטוח הגדולות בישראל הן בבעלות חברות הביטוח 3 ומחזיקות בנתח שוק גדול. לפי ניתוח שבוצע ברשות שוק ההון, סוכנויות אלו מוטות למכירת מוצרי חברות הביטוח המחזיקות בהן. לשכת סוכני הביטוח מסרה אף היא בתשובתה כי סוכנויות בבעלות חברות הביטוח נוטות למכור פוליסות של החברה המחזיקה בהן. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות לשקול לפעול להסדרת פעילותן של סוכנויות בבעלות חברות הביטוח במטרה למנוע חשש לפגיעה .116בלקוחות בתשובת רשות שוק ההון נכתב כי נוסף על חוזרים שפרסמה, שמטרתם לוודא שסוכני הביטוח יפעלו בהגינות, בשקיפות ולטובת הלקוח, בכוונתה לטפל במסגרת שינויי הרגולציה העתידיים בחשש לניגודי העניינים הקיימים כעת, ובכלל זה בנושא תגמול הסוכנים, הטיית הסוכן לחברה וסוכנויות בבעלות, וזאת לצד הטלת חובות גילוי על סוכנים לשם הגברת השקיפות. שקיפות של האינטרסים של סוכני הביטוח ואפקטיביות הגילוי הנאות ההתקשרות בחוזי ביטוח בתיווכו של סוכן הביטוח אינה שקופה לציבור בכל הנוגע למודל התגמול של הסוכן, להיקף העמלה המשולמת לו מתוך הפרמיה, לניגודי העניינים שבהם מצוי הסוכן ולזיקתו לחברת הביטוח. כאמור, במחקר שנערך בישראל נמצא כי מרבית הצרכנים נוטים לקבל את המלצת סוכן הביטוח גם כאשר , כלומר הגילוי הנאות האמור 117קיים גילוי נאות בדבר ניגוד העניינים שבו הוא מצוי אינו כלי אפקטיבי לצמצום הפגיעה האפשרית בצרכנים. בדוח הקודם, כתב משרד מבקר המדינה, כי קיומו של גילוי נאות בדבר ניגוד עניינים אפשריים בתחום הביטוח הפנסיוני, באמצעות מסמך הנמקה "אינו פותר את בעיית ניגוד העניינים המובנה בה מצוי סוכן הביטוח ונוכח רמת האוריינות הפיננסית הנמוכה של האוכלוסייה בישראל אינו אפקטיבי להגנה על ציבור החוסכים. לפיכך על אגף שוק ההון, לא להסתפק בגילוי הנאות בלבד, ועל הביקורת של הגוף המוסדי על יישומו, ולבחון דרכים נוספות להתמודד עם ניגודי העניינים". . בדוח המליץ 2016 , לעניין זה ראה גם מבקר המדינה, דוח ביקורת מיוחד בעניין הסדרי הפנסיה במדינה 116 משרד מבקר המדינה לאגף שוק ההון (דאז) לשקול הסדרת הוראות הקובעות מגבלות מתאימות בעניין הפצת מוצרי חברת האם באמצעות סוכנות בבעלות, זאת לאור השפעה מהותית של חברת האם על סוכנויות ביטוח המצויות עימה בהסדר. לעיל. 108 ראו הערה 117 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים571 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר מומלץ כי רשות שוק ההון תביא בחשבון, בהסדרה עתידית של מעמדם של סוכני הביטוח, לנוכח מורכבות תחום ביטוחי הבריאות, ולנוכח פערי הידע הקיימים בין הציבור ובין סוכני הביטוח, את נושא הסדרת ניגודי העניינים לרבות אפקטיביות הגילוי הנאות ודרכים חילופיות להתמודד עם הנושא. בתשובת רשות שוק ההון נכתב כי הרשות מודעת לשאלות המורכבות המתעוררות בנוגע לחובת הגילוי, והאם חובת הגילוי מסייעת למבוטח בשלב קבלת ההחלטות, אולם לעמדתה מדובר בפעולה נדרשת כחלק ממכלול שלם של פעולות לשם צמצום החשש לניגוד עניינים והגברת השקיפות למבוטח כדי שמועמד לביטוח יוכל לקבל החלטה מושכלת. הצורך בהסדרת חלוקת ההטבות הניתנות לסוכני ביטוח בתמורה לעמידה ביעדי מכירות נוסף על עמלות המשולמות לסוכני הביטוח באופן שוטף, חברות הביטוח נוהגות ) מתן תגמול 1( :לקיים מבצעי קידום מכירות בין סוכניהן, בעיקר משני סוגים בכסף או בשווה כסף לסוכנים העומדים ביעדים אישיים שקובעת חברת הביטוח; ) קיום תחרויות בין סוכנים, המזכות את הסוכנים המוכרים פוליסות בסכומים 2( .הגבוהים ביותר בפרסים כספיים או בשווה כסף התגמול שמחלקות חברות הביטוח לסוכניהן במסגרת מבצעי קידום המכירות כולל בין היתר: פרסים כספיים בשווי של עד עשרות אלפי שקלים לסוכן, תווי קנייה, נסיעות לחו"ל, חופשות בארץ, שוברים להופעות ולאירועי חוויה, תוספות לעמלות המכירה הרגילות, טלפונים סלולריים, מוצרי חשמל ועוד. קיום מבצעי מכירות בקרב סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות מעלה חשש לפגיעה בלקוחות בשל ניגודי עניינים אפשריים של הסוכנים בין טובת הלקוחות לבין ההטבות והתועלת שהם עצמם עשויים להפיק ממכירת הביטוח. כדי להגביר את שקיפות המידע העומד לרשות המבוטחים והציבור הרחב ביחס להטבות הניתנות לסוכני ביטוח במסגרת מבצעי מכירות פרסמה רשות שוק ההון , ובו הנחיות לפרסום 118"חוזר בדבר "מידע נדרש באתר אינטרנט של גוף מוסדי מידע בדבר תגמול שמציע גוף מוסדי לבעל רישיון תמורת עמידה בתנאי מבצע קידום מכירות. .2018-9-30 חוזר גופים מוסדיים 118 572 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה במחקר שערכה הרשות לפיקוח על שווקים פיננסיים בניו זילנד, ושתוצאותיו , נמצא כי קיים ספק אם יש בגילוי ההטבות הניתנות לסוכנים 1192018 פורסמו במאי בתמורה לעמידה ביעדי מכירות כדי להתמודד עם ניגודי העניינים שבהם מצויים הסוכנים בין טובתם האישית לטובת הלקוחות. אשר אסר על גוף 120 תיקון חקיקה2005 בתחום השיווק הפנסיוני התקבל בשנת מוסדי לתת לסוכן ביטוח פנסיוני כל טובת הנאה, במישרין או בעקיפין, בקשר לייעוץ פנסיוני, למעט תשלום עמלת הפצה. ואולם לא הוטלה כל מגבלה על מבצעי .121קידום מכירות לסוכני ביטוח בתחומי ביטוח אחרים, כביטוחי בריאות מומלץ כי רשות שוק ההון תשקול, במסגרת הסדרת המודלים השונים לפעילותם של סוכני הביטוח, את סוגית קיום מבצעי מכירות ואת מתכונת .122הפרטים של מבצעי מכירות אלו, לרבות הבאתם לידיעת הלקוחות רשות שוק ההון הסבירה בתשובתה כי במסגרת שינויי הרגולציה העתידיים היא תסדיר גם את נושא התגמול העקיף שסוכן מקבל מחברת הביטוח. הרשות רואה בנושא הגבלת התגמול העקיף לסוכנים, בהמשך להסדרת נושא מתן מתנות למבוטחים שפורסמה בחוזר, צעד משלים לצמצום הטיית הסוכן לחברה, ולהענקת אפשרות למבוטח לבחירה אובייקטיבית במוצר ביטוחי ללא גורמים מטים. איסוף נתונים על החלפת פוליסות אחד מגורמי אי הוודאות הבאים לידי ביטוי בעלויות פוליסות הביטוח, ובפרט בפוליסות ארוכות טווח כפוליסות ביטוחי בריאות, הוא שיעור הביטולים של . ביטולי פוליסות עשויים לנבוע מכמה סיבות, למשל ביוזמת 123פוליסות קיימות החברה עקב הפסקת תשלום הפרמיות, או ביוזמת המבוטח, לרבות במקרים של החלפת פוליסה בפוליסה של חברה אחרת. ” Financial Markets Authority – ”Conflicted remuneration in the life and health insurance industry 119 .)May 2018 ( .2005 - חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ, שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים), התשס"ה 120 טיוטת תקנות שנועדו לאסור לשלם לסוכן ביטוח דמי עמילות שאינם עמלת 2014 הרשות פרסמה בשנת 121 .שירות, או הוצאות הדרכה מקצועיות. כמו כן, נאסר תשלום עמלת יעד אלא בהתקיים כמה תנאים שנקבעו . יצוין כי טיוטת 2014-ראו טיוטת תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(דמי עמילות), התשע"ד התקנות לא קודמה. הסמכות לקבוע הוראות בדבר דמי עמילות מקסימליים שמותר למבטח לשלם לסוכן ביטוח, לכל ענפי 122 (ד) לחוק הפיקוח על 41 הביטוח או לענפים מסוימים, נתונה בידי שר האוצר בהתאם להוראות סעיף . החוק מגדיר לעניין זה "דמי עמילות" כ-"עמלה, שכר 1981 שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א השתתפות בהוצאות, או כל הטבה אחרת, הכל במישרין או בעקיפין". גורמים אחרים הם שינוי בשיעורי תמותה, שינוי בתחלואה, שינויים בהרכב סל הבריאות, אינפלציה 123 .בהוצאות בריאות, מדיניות רגולציה, מדיניות מבטחי משנה, גורמים חברתיים וגורמים סביבתיים אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים573 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר תופעת החלפת הפוליסות (טוויסטינג) מוכרת בתחום הביטוח כאחד מהסיכונים המרכזיים לפגיעה בזכויותיהם של מבוטחים הנובעת ממבנה התגמול של סוכני הביטוח. במדינות רבות בארה"ב, החלפת פוליסות ביטוח תוך פגיעה בצרכנים . 124מוכרת כעבירה פלילית (לחברות בעלות 2018 - 2016 להלן שיעור ביטולי פוליסות ביטוח בריאות בשנים נתח השוק הגדול בתחום ביטוחי הבריאות): שיעור ביטולי פוליסות ביטוח בריאות של חברות הביטוח הגדולות :3 לוח 2018-2016 בעלות נתח השוק הגדול בתחום ביטוחי הבריאות, בשנים חברה 2016 2017 2018 'חברה א 13.90% 14.40% 15% 'חברה ב 8.82% 8.70% 10.30% 'חברה ג 8.20% 9.40% 12% 'חברה ד 10% 10.50% 12.10% 'חברה ה 5.90% 6.90% 10.50% .מקור: דוחות כספיים של חברות הביטוח .2018-2016 מהלוח לעיל ניכרת מגמה של עלייה בשיעור הביטולים בשנים אמור, החלפת פוליסות ביטוח בריאות נעשית לעיתים בהמלצת סוכן ביטוח, כ שעלולה להיות מושפעת מאינטרסים כלכליים שלו בביצוע ההחלפה, כדי לזכות בעמלת ההיקף שהזכאות לה מתהווה במועד מכירת הפוליסה החדשה (טוויסטינג). אף שהחלפת פוליסת ביטוח היא פעולה רצויה במקרים שבהם היא משרתת את טובת המבוטח, הרי שייתכנו מקרים שבהם היא תביא דווקא לפגיעה בזכויותיו. כדי להגביר את ההגנה על המבוטחים במקרים של החלפת פוליסה קבעה הרשות בחוזר הוראות שמטרתן לקבוע עקרונות, חובות וכללים להסדרת 2004 כבר בשנת פעולות מבטחים וסוכני ביטוח בעת ביצוע החלפה של פוליסות, לשם הגנה על . 125טובת ציבור המבוטחים רשות שוק ההון הסבירה כי היא עורכת ביקורות בסוכנויות כדי לבחון את התנהגות הסוכנים בצירוף לקוחות לביטוח, וכי נושא זה עלה בפניה גם במסגרת פניות ציבור. National association of insurance Commissioners, CIPR study, State of Life Insurance ראו למשל 124 https://www. naic. org/ documents/ : בכתובת Industry: Implications of industry Trends, August 2013 cipr_ home_130823_implications_ industry_ trends_ final. pdf ." "החלפת פוליסות ביטוח חיים ובריאות - הוראות למבטחים ולסוכני הביטוח 2004/10 חוזר ביטוח 125 574 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה ,מומלץ כי רשות שוק ההון תמשיך לערוך ביקורות על קיום הוראות החוזר לצד ניתוח המגמות והסיבות להחלפת פוליסות על ידי ציבור המבוטחים. הצורך בקידום פעולות לעידוד תחרות בתחום השירות בפוליסות קיימות אחד ההבדלים בין סוגי הביטוח נוגע למועד מתן עיקר השירות על ידי סוכני הביטוח. בסוגי ביטוח מסוימים, כגון ביטוח חיים (ריסק), מחלות קשות, סיעוד, אובדן כושר עבודה, עיקר השירות ניתן בעת מכירת הפוליסה, וחלקו של השירות הניתן באופן שוטף לאורך חיי הפוליסה הוא קטן באופן יחסי (עד למועד קרות האירוע הביטוחי). לעומת זאת, בביטוחי בריאות, חלק משמעותי יותר של השירות ניתן על ידי הסוכן במהלך חיי הפוליסה, למשל - במקרים של ביקור אצל רופאים . 126מומחים, ניתוחים פרטיים ועוד לטיב השירות שמקבל המבוטח מסוכן הביטוח יש חשיבות רבה, אלא שפעמים רבות המבוטחים אינם יודעים להעריך מראש גורם זה, ובמהלך חיי הפוליסה הם עשויים לרצות לקבל שירות מסוכן אחר, שאינו בהכרח הסוכן שהיה מעורב במכירת הפוליסה. יתר על כן, נוכח שיעור העמלות הגבוה בתחום ביטוחי הבריאות, ייתכן שאילו היו המבוטחים יכולים להוזיל את הפוליסה באמצעות מעבר לסוכן אחר המסתפק בעמלה נמוכה יותר, היה חלקם מעדיף אפשרות זו אף בלי קשר לטיב השירות שמעניק הסוכן. כל זאת לאור האפשרות של המבוטחים להתנהל במימוש זכויותיהם במישרין עם חברת הביטוח. אף שלא קיימת כיום מגבלה חוקית המונעת העברת פוליסות ביטוח קיימות לסוכן אחר מזה שהיה מעורב במכירת פוליסה, הרי שהדבר אינו נפוץ. כמו כן, לרשות שוק ההון אין נתונים על שיעור מקרי העברת פוליסות בריאות קיימות בין סוכני ביטוח, ובאילו נסיבות הן בוצעו. עידוד התחרות בין סוכני הביטוח עשוי לשפר את איכות השירות הניתן ללקוחות ולהביא להפחתת הפרמיות שמשלמים המבוטחים. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות לבחון דרכים לעידוד התחרות בין סוכני הביטוח, לטובתם של המבוטחים. דוגמה נוספת לסוג ביטוח הדורש שירות מתמשך של סוכן הביטוח היא ביטוח פנסיוני. לפי הוראות רשות 126 שוק ההון, סוכן פנסיוני נדרש לבחון, לפחות אחת לשנתיים, אם חל שינוי במצבו של הלקוח (למשל הצטרפות למקום עבודה חדש, עזיבת מקום עבודה, גידול בשכר וכו'), ולפעול במקרה זה, או במקרה שהובא לידיעתו על שינוי כאמור, לבחינת התאמת המוצר הפנסיוני לצורכי הלקוח - ראו חוזר שירות .1.5.2018 , מיום 2018-10-3 'סוכנים ויועצים ללקוחות, מס אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים575 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפעולות לסיווג סוכני הביטוח וגורמים נוספים בתחום לחוק הפיקוח קובע כי נאסר על כל אדם לעסוק בתיווך לעניין ביטוח בין 24 סעיף אדם לבין מבטח, אלא אם הוא בעל רישיון סוכן ביטוח או סוכן תאגיד (או יועץ לחוק אוסר על מבטח או סוכן ביטוח לקבל 41 פנסיוני כחלק מייעוץ פנסיוני). סעיף עסקי ביטוח בתיווכו של אדם שאינו סוכן, ואוסר על תשלום דמי עמילות אלא למי שבידו רישיון סוכן. , קבעה הרשות הוראות בעניין מעורבות של גופים 127, על תיקוניו2015 בחוזר משנת חיצוניים שאינם בעלי רישיון, בשיווק ובמכירת מוצרי ביטוח. בחוזר נקבעו הפעולות שגוף חיצוני רשאי לבצע מבלי שהדבר ייחשב כתיווך בביטוח. עם זאת, לפי מידע של רשות שוק ההון, בחלק מהמקרים, במיוחד בביטוחים קבוצתיים, מתקיימים קשרים בין יועצים חיצוניים ובין סוכני ביטוח, באופן שהיועצים מקבלים תמורה גם מהסוכן שאליו הם מפנים את המבוטח או את בעל הפוליסה בפוליסה קבוצתית. בדוח הוועדה הציבורית לבחינת ענף הביטוח נכתב כי הוועדה סבורה שיש למיין מחדש בין סוגי הסוכנים על פי רישיונותיהם. במסגרת זו המליצה הוועדה על יצירת מעמד נפרד ל"סוכן קשור" ולסוכן הנמצא בבעלות חברת ביטוח, המחייב גילוי נאות לגבי הגדרת חובת הנאמנות של הסוכן לחברה שהוא מייצג, אשר ימכור את מוצרי הביטוח של החברה שהוא מייצג ויהיה פטור מחובת הנמקה. סוג שני של הגדרת פעילות סוכן שעליו המליצה הוועדה הוא סוכן עצמאי (ברוקר) אשר לא ייצג באופן בלעדי שום חברת ביטוח, הגדרת חובת נאמנותו תהיה ללקוח והוא יידרש להציע ללקוח את העסקה הטובה ביותר עבורו, תוך הנמקה מלאה וייעוץ מיטבי. הוועדה המליצה עוד כי לשכת סוכני הביטוח תביא לידיעת הציבור את מעמדו ומידת תלותו של כל סוכן כיום בחברת הביטוח: האם הוא מייצגה הבלעדי, סוכן בבעלות חברה או שהוא סוכן עצמאי ובלתי תלוי. , "מעורבות גוף שאינו בעל רישיון בשיווק ומכירה 2019-10-1 הנוסח העדכני נקבע בחוזר סוכנים ויועצים 127 ."של מוצר ביטוח שאינו ביטוח קבוצתי - תיקון 576 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה נבחנה האפשרות להסדיר את2018 במסגרת עבודת מטה של רשות שוק ההון בשנת פעילות סוכני הביטוח באמצעות יצירת מדרג של מתווכים בביטוח, השונים זה מזה במידת הקשר שלהם לחברות הביטוח, ובמטרה ליצור אובייקטיביות בפעילותם. רשות שוק ההון בחנה את האפשרות להגדיר חמישה סוגי מתווכים בביטוח: יועץ .132 ומתווך דיגיטלי131, מוכרן130, סוכן קשור129, ברוקר128ביטוח רשות שוק ההון ציינה בתשובתה כי היא "בוחנת בימים אלה את מעמדו והגדרתו של הסוכן בתחום הביטוח, מעמדם של מוכרנים, יועצים ועוד. נציין כי הרשות עתידה גם לטפל בנושא הגדרה מחודשת של השחקנים בשוק במסגרת שינויי הרגולציה העתידיים". לשכת סוכני ביטוח בישראל ציינה בתשובתה כי לעמדתה אין מקום להסדרה נפרדת של מעמד הסוכנים בתחום ביטוחי הבריאות, שהעיסוק בו הוא חלק מהעיסוק בענף הביטוח הכללי. הלשכה ציינה כי "אין מקום להסדרה בתחום ביטוחי הבריאות הואיל והתנהלות סוכני הביטוח בתחום מוסדרים במסגרת חוק חוזה הביטוח והפסיקה אשר התפתחה לאורך השנים ביחס לחוק זה". גורם שייעץ ללקוחות טרם רכישת מוצרי הביטוח, והתגמול שלו ישולם על ידי הלקוח בלבד. 128 סוכן אשר יחויב להתקשר עם מספר מינימלי של חברות ביטוח, בתנאים זהים, היינו -בכל מוצר ביטוחי 129 .תהיה תמורה זהה בלי קשר לזהות חברת הביטוח סוכן בעל רישיון, שאין לו התקשרות עם מספר מינימלי של חברות ביטוח ואשר יהיה מחויב בחובת גילוי 130 ושקיפות באשר לניגודי העניינים הקיימים. הוצע כי הרישיון יינתן לתקופה קצובה כדי לתת לסוכן הקשור אפשרות להתקשר עם חברות נוספות ולפעול כברוקר. גורמים מטעם חברות, אשר יוכשרו על ידי החברות ופעילותם תפוקח על ידן. האחריות לפעולתם תוטל על 131 .חברת הביטוח השולחת גופים שיקבלו רישיון ייעודי לשיווק מוצרי ביטוח, לאחר בדיקה כי אפליקציות ופלטפורמות דיגיטליות 132 .שיופעלו על ידם יעמדו בחובות של הוגנות כלפי הלקוח אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים577 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר פסיקת בתי המשפט אומנם התייחסה באופן נרחב לפעילותם של סוכני . עם 133ביטוח בתחום הביטוח הכללי, והשלימה את החסר בחקיקה בתחום זה זאת, מן הראוי לבחון את הצורך בהסדרה של כללים מתאימים, כפי שנקבעו בתחום הביטוח הפנסיוני לכל אחד מתחומי הביטוח. רשות שוק ההון טרם קידמה את המהלכים להסדרת מעמדם של סוכני הביטוח בהמשך לעבודת המטה שערכה. התנהלותם של הסוכנים, שיעור העמלות בביטוחים הפרטיים, וההטבות שחברות הביטוח מעניקות לסוכנים, מלמדים שלסוכנים יש השפעה רבה בבחירת חברת הביטוח על ידי המבוטח, ובתהליך ההתקשרות בין המבוטח לחברת הביטוח. הממצאים העולים מפרק זה – ובהם: חוסר אפקטיביות הגילוי הנאות; אי-איסוף נתונים על היקף תופעת תחלופת פוליסות והסיבות לכך; המעבר המזערי של פוליסות בין סוכנים - ממחישים ביתר שאת את החשיבות של אסדרת תחום סוכני הביטוח. לפיכך, מומלץ כי הרשות תבחן את הסדרת מעמדם של סוכני הביטוח וכן של גורמים שאינם סוכני ביטוח בתחום מכירת ביטוחי הבריאות כמוכרנים וכיועצים לא מורשים. רשות שוק ההון כתבה בתשובתה כי היא "עובדת בימים אלו על שינוי הרגולציה הקיימת בשוק ההפצה והתיווך, שמטרתה לפעול לשם צמצום החשש לניגוד העניינים של סוכן הביטוח כך שיהפוך לסוכן אובייקטיבי למבוטח. בשינוי הרגולציה, נבקש להסדיר את מודל התגמול של הסוכן, להגדיר את תפקידו ולהטיל עליו חובות בנוגע לשקיפות וגילוי למבוטח בעת רכישת מוצר ביטוחי. בשינויי הרגולציה הללו אנו מבקשים להטות את שוק התיווך וההפצה בתחום הביטוח לכיוון הלקוח, כך שיקבל ייעוץ אובייקטיבי וחסר פניות מהסוכן, ואנו מאמינים כי באמצעותו, נפתור את הכשלים שנמצאו במהלך הביקורת, ואף יותר".  ,לסוכני הביטוח חשיבות כמגשרים בין ציבור הצרכנים לחברות הביטוח ואולם המבנה הקיים של פעילות סוכני הביטוח בענף עשוי ליצור ניגוד עניינים בפעילותם. על הרשות לבחון את קידום אפשרות הסדרת מעמד סוכני הביטוח, הסדרת חובת הנאמנות שלהם ופעילותם בחלוקה על פי סוגי רישיון, ולפעול לעידוד התחרות בקרב הסוכנים לטובת צרכני הביטוח. .1162-1085 '), בעמ 2016( ראו י' אליאס, דיני ביטוח 133 578 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינההשירות לציבור בביטוחי בריאות ופרסום מדדי שירות החלה רשות שוק ההון לפרסם, אחת לשנה, באתר המרשתת שלה, וכן 2014 בשנת בדוח השנתי של הממונה על שוק ההון, מדדי שירות הנוגעים לפעילות חברות הביטוח במגוון תחומי ביטוח, ובהם ביטוח בריאות, במטרה לסייע למבוטחים בבחירת חברת ביטוח ובכדי לתמרץ את החברות לשפר את השירות לציבור. חלק מרכיבי מדדי השירות מבוסס על דיווחים של חברות הביטוח מכוח חוזר שפרסמה הרשות, שלפיו נדרשים גופים מוסדיים להעביר לרשות מידע בדבר פעילותם (להלן - חוזר איסוף מידע סטטיסטי). מדדי השירות מפורסמים ביחס לתחומי ביטוח שונים המפוקחים על ידי רשות שוק פורסמו מדדי שירות לגבי התחומים שלהלן: בריאות, רכב 2018 ההון. כך, בשנת חובה, רכב רכוש, דירות, תאונות אישיות, ביטוח סיעודי, נסיעות לחו"ל, אובדן כושר עבודה, חיים (ריסק). ככלל, על אף השוני הקיים בין התחומים והביטוחים למיניהם, ואף כי אין תלות ביניהם, לכל אחד מהתחומים נבדקים רכיבי מדדי שירות זהים (אם כי אופן בדיקתם עשוי להיות שונה בין תחום לתחום). בתשובת הרשות נמסר כי מדדי השירות גובשו בראייה רוחבית של כל מוצרי הביטוח הנמדדים, וכי "החלטות התקבלו בהתאם למדיניות זו, המחייבת לעיתים התחשבות במאפיינים שונים של המוצרים על מנת לייצר קנה מידה ומדידה אחידים". הרשות ציינה עוד כי "למרות קיומם של הבדלים משמעותיים בין המוצרים, המדד נועד לאפשר מדידה אחידה לבחינת טיב השירות אשר יתרונו הגדול – במתן ציון אחיד לכל המוצרים המצויים תחת פיקוחה של רשות שוק ההון. ציון זה מהווה כלי פשוט ויעיל בו יוכלו הצרכנים להיעזר בבחירת כל אחד ממוצרי הביטוח שהם מעוניינים לרכוש במהלך חייהם – ביטוח רכב, קופת גמל, ביטוח בריאות, ובהמשך ביטוח חיים – ללא כל הבדל בממשק או במשמעות הכלי אותו מנגישה להם הרשות, כלומר, ציון מדד השירות". אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים579 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר במסגרת עבודת המטה לקראת חישוב ופרסום מדדי שירות, רשות שוק ההון לא ביצעה סקר בקרב סוכני הביטוח והציבור הרחב שיסייע בהבנת השיקולים המשפיעים על הבחירה בביטוח בריאות בחברת ביטוח מסוימת, לשם בחירת המרכיבים הראויים לשמש חלק ממדדי השירות ולקביעת משקלם הראוי. בפרט, הרשות לא בחנה אם פרסום מדדי שירות ישפיע על המלצותיהם של סוכני ביטוח על חברת ביטוח מסוימת, ואיזה שיעור מכלל פוליסות ביטוחי הבריאות שרוכש הציבור נרכש על סמך שיקולים נוספים, מעבר להמלצה של סוכן הביטוח. זאת, אף שלרשות היה ידוע על קיומו של כשל בתחום הפצת מוצרי הביטוח, שעיקרו בנטייה של חלק ניכר מסוכני הביטוח להמליץ על . 134מוצרי ביטוח של חברה שעימה הם קשורים רשות שוק ההון השיבה למשרד מבקר המדינה כי המידע בדבר מדדי השירות "יאפשר ללקוחות לנהל שיח מושכל יותר עם חברת ביטוח או סוכן ביטוח המציעים להם מוצר כזה או אחר". התבססו מדדי השירות בתחום ביטוחי הבריאות על נתונים אלו: תשלום 2018 בשנת תביעות (שיעור תשלום התביעות ומהירות הטיפול בתביעות); טיפול בלקוחות; תלונות הציבור; זמן המענה הטלפוני; כלים דיגיטליים. הרשות מפרסמת מדי שנה הן את הציון שמקבלת כל חברה ברכיבי כל אחד ממדדי השירות בנפרד, והן את ביצעה רשות שוק ההון פעמיים שינויים 2018-2014 הציון המשוקלל שלהם. בשנים ברכיבי מדדי השירות בתחום הבריאות, ובמשקלם היחסי. ראו לעניין זה בפרק בעניין הסדרת פעילות סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות. 134 580 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה.2018 התרשים שלהלן מציג את ההרכב של מדדי השירות ומשקלם היחסי נכון לשנת 2018 הרכב מדדי השירות ומשקלם היחסי בשנת:25 תרשים מקור: נתוני רשות שוק ההון. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את יוזמת הרשות לפרסום מדדי שרות, שמצביעה על החשיבות שהיא מייחסת לשיפור השירות שנותנות חברות הביטוח לציבור. מומלץ כי הרשות תבחן מעת לעת, באופן סדיר, בעבודת מטה ובשילוב סקרי לקוחות לפי צורך, את רכיבי המדד, משקלם היחסי והשפעתם על הלקוחות. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים581 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר מועילות הצגת מדדי שירות בביטוחי בריאות לצורך בחירת חברת ביטוח על ידי הצרכן כאמור, ביטוחי הבריאות הפרטיים מתאפיינים בכך שהם נעשים לזמן ארוך מאוד של עשרות שנים, ובכך שמידת הניידות של המבוטחים בין החברות נמוכה (בעיקר בשל דרישת החיתום ושינויים במצב הרפואי של המבוטחים, קיומן של תקופות אכשרה והחשש להעדר כיסוי בתקופות אלו, ומגמה כללית של עלייה במחירי ביטוחי הבריאות במשך השנים). נוסף על כך, דרישת החיתום גורמת לכך שבדרך . 135כלל הפניות לחברות הביטוח ומספר התביעות המוגשות הולך ועולה בחלוף הזמן מיקומה של חברה בהשוואה בין החברות בתחום מדדי השירות בשנה האחרונה אינו יכול לנבא את טיב השירות של החברה בעתיד הבינוני והארוך, ובמיוחד אינו יכול לנבא את מיקומה היחסי בין החברות בעתיד. זאת במיוחד עקב היעדר שונות משמעותית בין החברות במרבית רכיבי המדד, הבא לידי ביטוי . לפיכך, קיימת מועילות מוגבלת 136בדירוג המשתנה תכופות של החברות למדידה כמותית של שירות שנתנה חברת ביטוח בשנה האחרונה, ודירוג המיקום שבו היא נמצאת ביחס לחברות אחרות, בבואו של הציבור לבחור בחברת ביטוח שממנה ירכוש פוליסות ביטוחי בריאות הנערכות לטווח של עשרות שנים. רשות שוק ההון ביקשה להבהיר כי "הרשות אינה מתיימרת לנבא את העתיד אלא אך לשקף את תמונת המצב מבחינת רמת השירות בגופים הנמדדים... מדדי השירות נועדו לסייע ללקוח בבואו לרכוש מוצר ביטוחי. כמו כן המדד יכול לסייע למבוטחים להחליט אם ברצונם להתנייד במידה שאינם שבעי רצון מהשירות הניתן להם על ידי הגוף המוסדי בו הם מבוטחים". משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון לבחון אילו השלכות קיימות לעניין מבנה מדדי השירות לביטוחים ארוכי טווח לעומת ביטוחים קצרי טווח, להציג השוואה רב-שנתית של מדדי השירות לכל חברה, ולהדגיש בפני הלקוחות את החשיבות בהשוואת מחירי הביטוח. משמעות החיתום היא שבשנים הקרובות למועד עריכת הפוליסה, מבחינה סטטיסטית מרבית המבוטחים 135 החדשים הם בריאים באופן יחסי, ועל כן הם צפויים להגיש פחות תביעות לחברת הביטוח. מספר התביעות צפוי לעלות ככל שעובר הזמן. ראו בהמשך התרשימים המתייחסים לדירוג הרב-שנתי של החברות ברכיבי מדדי השירות. 136 582 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינהרכיב תשלום תביעות במדדי השירות מהמשקל הכולל של 40% ,2015 ציון רכיב "תשלום התביעות" מהווה, החל משנת מדדי השירות בתחום ביטוח הבריאות. רכיב זה מורכב למעשה משני רכיבי משנה שמשקלם זהה: שיעור תשלום התביעות, ומהירות הטיפול בתביעות. שיעור תשלום התביעות רכיב המשנה "שיעור תשלום תביעות" מחושב על פי שיעור התביעות שחברת הביטוח שילמה בהם תגמולי ביטוח לתובע, מתוך מספר התביעות שנסגרו במהלך השנה הרלוונטית בביטוחי פרט בלבד. מבחינה רב-שנתית של רכיב שיעור תשלום התביעות, עולה כי קיימת מגמה כללית של התכנסות שיעור התשלום בתחום ביטוחי הבריאות אצל החברות השונות, וכי השונות ביניהן נמוכה יחסית לעבר, כפי שעולה מהתרשים שלהלן: ניקוד חברות הביטוח ברכיב שיעור תשלום התביעות :26 תרשים 2018-2014 במדדי השירות בביטוחי בריאות בשנים מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. חלו שינויים בדירוג החברות. יצוין כי אף 2018-2014 מהתרשים עולה, כי בשנים , 2018 - 2014 שבממוצע שיעור התשלום של החברות חלה עלייה של כאחוז בשנים אין בכך כדי להעיד על שיפור שיעור התשלום בתחום ביטוחי הבריאות שכן ממוצע זה אינו מתחשב בחלקה היחסי של כל חברה בסך התביעות. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים583 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר ארבעת מוצרי ביטוח הבריאות שלפיהם מחושב הרכיב של שיעור תשלום התביעות הם: ניתוחים בארץ ובחו"ל, השתלות בארץ ובחו"ל, מחלות קשות ותרופות. להלן :2018 פירוט שיעור מוצרי הבריאות כחלק מהתביעות שהטיפול בהן הסתיים בשנת שיעור מוצרי ביטוח הבריאות מכלל התביעות:27 תרשים בתחום ביטוחי הבריאות2018 שהטיפול בהן הסתיים בשנת מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. עבור הרשות, אשר בחנה את שילוב שיעור 1372013 בעבודת המטה שבוצעה בשנת תשלום התביעות במדד השירות, נמצא כי במרבית המוצרים שהם חלק ממדד שיעור תשלום התביעות אין יציבות במדרג החברות בין המוצרים למיניהם. מכאן ששונות בנתח השוק של החברות במוצרים השונים עלולה להוביל להטיה של תוצאות המדד, שלא ישקף את דירוג החברות בכל מוצר בנפרד. .2012-2011 הבדיקה נעשתה ביחס לשנים 137 584 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה ,1382018 מניתוח שביצע משרד מבקר המדינה לנתוני התביעות שהסתיימו בשנת 82.4% עולה כי בתביעות בגין ניתוחים היה שיעור התשלום בקרב החברות בין 27.1% ; בתביעות בגין השתלות היה שיעור התשלום של החברות בין 91.3%-ל ; 83.1%- ל54.3% ; בתביעות בגין מחלות קשות היה שיעור התשלום בין63.75%-ל . עוד נמצא כי בכל 75.8%- ל29.6% ובתביעות בגין תרופות היה שיעור התשלום בין אחד מתתי-הענפים שלעיל מובילות חברות אחרות בשיעור התשלום. מניתוח זה עולה כי קיימת שונות גדולה הרבה יותר בשיעור התשלום בין החברות במוצרי התרופות, המחלות הקשות וההשתלות, בהשוואה לניתוחים. ואולם, העובדה כי כפי שעולה מהתרשים לעיל, התביעות בגין ניתוחים הן מכלל התביעות במדד שיעור תשלום התביעות של הרשות, אינה 90%-כ מביאה לידי ביטוי את השונות הקיימת בין החברות באישור התביעות במוצרים האחרים, שהן בדרך כלל תביעות גדולות ומשמעותיות מבחינה כספית. עוד נמצא כי ברכיב שיעור תשלום התביעות לא בא לידי ביטוי החלק היחסי מהתביעה ששילמה חברת הביטוח, כלומר גם אם חברת הביטוח שילמה חלק קטן מאוד מהתביעה היא תיחשב כתביעה ששולמה במלואה. מספר התביעות שנסגרו מדווח על ידי חברות הביטוח לרשות שוק ההון מדי שנה, במסגרת דיווח מכוח חוזר איסוף מידע סטטיסטי. מספר התביעות שנסגרו כולל . 142 ותביעות שבוטלו141, תביעות שנסגרו בפשרה140, תביעות שנדחו139תביעות שאושרו נמצא כי תביעות שבוטלו נכללות בתביעות שנסגרו בחישוב שיעור תשלום . בדרך חישוב זו קיימת הטיה כלפי מטה של שיעור התשלום של 143התביעות כל החברות שתביעות שהוגשו להן בוטלו. יתר על כן, הפערים המהותיים הקיימים בהיקף ביטול התביעות בין החברות השונות מטים את הדירוג היחסי של החברות לרעת חברות ששיעור הביטול אצלן גבוה יותר. תביעות במוצר שלגביו בוצע 30- הובאו בחשבון נתוני חברות שסיימו לטפל במהלך השנה לפחות ב 138 .החישוב תביעות שבגינן מסר הגוף המוסדי לתובע הודעת תשלום או הודעת תשלום חלקי. 139 . תביעות שבגינן מסר הגוף המוסדי לתובע הודעת דחייה 140 . תביעות שבגינן אישר התובע את הודעת הפשרה שמסר לו גוף מוסדי 141 . תביעות שנסגרו למעט תביעות שאושרו, נדחו או נסגרו בפשרה 142 מהנתונים שהובאו בפני משרד מבקר המדינה עולה כי מדי שנה מחושבות אלפי פניות שבוטלו בחישוב 143 .האמור אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים585 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר שיעור ביטול התביעות בתת-ענפים של ביטוח בריאות:4 לוח לפי חברה2018 בשנת החברה/תת ניתוחים בארץ -הענף השתלות בארץ ובחו"ל תרופותמחלות קשותובחו"ל חברה א' 0% לא פורסם 0% לא פורסם חברה ב' 0.8% 0.0% 0.0% 0.2% 'חברה ג 10.2% 100.0% 0.0% 24.2% 'חברה ד 0.8% 19.0% 1.4% 4.5% 'חברה ה 5.5% 6.8% 3.5% 10.9% 'חברה ו 6.4% 25.0% 4.3% 22.9% 'חברה ז 8.4% 32.4% 3.5% 24.3% 'חברה ח 4.5% 4.9% 5.2% 10.9% .מקור: פרסומי חברות הביטוח באתרי המרשתת של החברות מנתוני הלוח עולה כי קיימים פערים גדולים בין שיעורי ביטולי התביעות בחברות השונות, ולפיכך, להכללת תביעות שבוטלו בחישוב מדד השירות הנוגע לשיעור תשלום התביעות עשויה להיות השפעה של ממש על ציון החברות ודירוגן היחסי. הרשות מסרה בתשובתה כי חברות הביטוח טענו בפניה כי אין לכלול בחישוב את התביעות שבוטלו, אולם לאחר שטענותיהן נדונו, ובהתאם לעמדת יועצי הרשות, הוחלט לכלול תביעות שבוטלו בחישוב המדד. בין הנימוקים לכך, לפי הרשות: תביעות שבוטלו כוללות תביעות שננטשו, המעידות על אופן סילוק תביעות פחות יעיל, ואין מקום להשמיטן; השמטת תביעות שבוטלו תפגע באפשרות למדוד את הסיכוי שתביעה שהוגשה לרשות תאושר על ידה; בתחילת הדרך, לפני שהרשות פרסמה הבהרה, היה פער באופן שבו חברות הביטוח השונות התייחסו לתביעות שנדחו ולתביעות שבוטלו, כך שבלא התחשבות בתביעות שבוטלו הייתה נוצרת הטיה. יצוין כי הדמיית חישוב מדד שביצע משרד מבקר המדינה על בסיס נתוני שנת העלתה כי שימוש ביחס תביעות שנדחו לתביעות שאושרו, יכול להציג 1442018 לציבור נתונים מובהקים ומשמעותיים יותר לגבי ההסתברות הקיימת בדבר דחיית תביעה על ידי חברות הביטוח. על פי הנתונים, היחס שבין תביעות שנדחו לתביעות בחברות השונות, ודירוג החברות היה שונה 26%- ל 4.4% שאושרו עמד על בין משמעותית בהשוואה לחישוב שביצעה הרשות בהסתמך על תביעות ששולמו מכלל התביעות שנסגרו. תביעות בכל המוצרים בתחום ביטוח הבריאות. 250- על בסיס נתוני החברות שסיימו לטפל לפחות ב 144 586 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינהמהירות הטיפול בתביעות רכיב המשנה השני של "תשלום תביעות" הוא "מהירות טיפול בתביעות". המדד 30 ברכיב זה מחושב על פי שקלול שיעור התביעות שהטיפול בהן הסתיים בתוך ימים, מכלל התביעות 60 עד31 יום ומחצית התביעות שהטיפול בהן הסתיים לאחר שהסתיימו, לפי דיווחי החברות. עולה כי שיטת המדידה של רכיב 2013 מעבודת המטה שבוצעה עבור הרשות בשנת מהירות הטיפול בתביעות הוגדרה כאחוז המקרים שבהם עמדה חברת הביטוח בזמן הטיפול, אשר נקבע לאחר בחירת זמן טיפול תקני עבור כל מוצר ביטוח. בחירת שיטת המדידה והחישוב לא בוצעה לאחר בחינה כמותית בנוגע לאופן שבו משך זמן הטיפול בתביעה עשוי להשפיע על בחירת הציבור בחברת . 145ביטוח ומבלי לבחון חלופות אפשריות מסוימות רשות שוק ההון ציינה בתשובתה כי המדד היה בעל אפקט משמעותי ושיפר את מצבו של הציבור "עם ובלי קשר לציפיות הראשוניות שלו". עוד ציינה הרשות כי היא בחנה באופן מקיף את כל החלופות האפשריות, וכי "השינוי המוצע נשקל על ידי הרשות ובכוונתה ליישמו במסגרת המכרז החדש באופן אחראי ומקצועי - כלומר בליווי הייעוץ המקצועי של הספק שייבחר". אופן חישוב המועדים והגדרת המונחים הרלוונטיים מפורטים בחוזר איסוף מידע סטטיסטי. בחוזר זה, מוגדר "משך זמן טיפול בתביעה" כ"משך הזמן מהמועד שבו תובע הציג לראשונה תביעה ועד למועד מסירת הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, או הודעת דחייה, לפי העניין, לתובע או עד למועד שבו אישר התובע את הודעת הפשרה. הצגה לראשונה של תביעה תתאפשר, בין היתר, באחת מהדרכים הבאות: טלפון, פקס או דואר אלקטרוני אלא אם אישר המבוטח במפורש כי אין לראות בפנייתו דרישה למימוש זכויות לפי תנאי הפוליסה בשלב זה והחברה תיעדה אישור זה". הגדרת משך זמן הטיפול בתביעה יוצרת כמה פרשנויות אפשריות, וחברות הביטוח עשויות לבחור בפרשנויות שונות. במצב זה עלולה להיפגע אפשרות . 146ההשוואה בין חברות הביטוח כך למשל ניתן היה לבחון אפשרות למתן ניקוד שלישי לתביעות שבירורן מתארך יתר על המידה. כמו כן 145 ניתן היה לבחון האם בעיני הציבור, הגורם החשוב יותר בבחירת חברת ביטוח הוא טיפול זריז במרבית התביעות, או הפחתה למינימום של מספר התביעות שבירורן מתארך יתר על המידה, או שילוב של השניים. למשל ביחס לתביעה שלא צורפו אליה כל המסמכים הנדרשים לשם בירורה, ותביעות המוגשות באמצעות 146 .סוכנים אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים587 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר – בתשובת רשות שוק ההון ציינה הרשות כי "על אף טענות החברות השונות בנושא לא עלתה הצעה שמגלמת שיטה טובה יותר המשקפת באופן נאמן יותר ושוויוני את המציאות... תביעה שלא צורפו אליה כל המסמכים צריכה להיפתח, בהתאם להוראות החוזר, ביום בו תובע הציג דרישה למימוש זכויות – כהגדרת מונחים אלה בחוזר". מומלץ כי הרשות תקבע לחברות הביטוח הוראות ברורות ביחס למועד תחילת חישוב משך הטיפול בתביעת ביטוח ותוודא עמידתן בהוראות אלו כדי למנוע פרשנויות שונות. עוד נמצא כי חישוב מהירות הטיפול בתביעות, כפי שפורט לעיל, מביא בחשבון גם תביעות שבוטלו ולא רק כאלו שהתקבלו או נדחו, וזאת כפי שנעשה בחישוב שיעור תשלום התביעות. רשות שוק ההון השיבה למשרד מבקר המדינה כי משהוחלט לכלול תביעות שבוטלו בחישוב שיעור תשלום התביעות, יש לכלול אותן גם בחישובי מהירות הטיפול בתביעות. מאחר שמדובר במצבים חריגים של תביעות שהופסקו, מוצע לבחון האם להשמיט תביעות שבוטלו מחישוב מהירות הטיפול בתביעות. 2018-2014 ניקוד חברות הביטוח בשנים:28 תרשים ברכיב מהירות הטיפול בתביעות ביטוח בריאות מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. 588 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה אף שמבחינת הציונים לגבי מהירות הטיפול בתביעות של החברות בתחום , עולה מגמת שיפור כללית, הבחינה גם 2018-2014 ביטוחי הבריאות בשנים מעלה חוסר יציבות של הדירוג היחסי של החברות משנה לשנה. עובדה זו, וכן ההטיות העלולות להיגרם בחישוב כאמור לעיל, מעצימות את הקושי להשתמש ברכיב זה במדד ככלי לבחירת חברת ביטוח לרכישת ביטוח בריאות, שנועד מלכתחילה לטווח ארוך. רכיב הטיפול בלקוחות מהציון הסופי של חברות 30% ,2015 כיב הטיפול בלקוחות מהווה, החל משנתר הביטוח במדד השירות. רכיב זה נועד לשקף את מידת שביעות הרצון של הלקוחות מטיפול חברת הביטוח בפניות אליה, ואת נכונותם להמליץ על החברה. המידע הרלוונטי נאסף על ידי חברה חיצונית הפועלת עבור רשות שוק ההון, ומבצעת סקר בקרב לקוחות שפנו לחברות הביטוח. על פי הנחיית רשות שוק ההון, חברות הביטוח מעבירות, אחת לחודש, קובץ הכולל את פרטי הלקוחות שפנו לחברה או שבוצעה עבורם פעולה. בתרשים להלן, ציוני רכיב הטיפול בלקוחות במדד השירות בתחום ביטוחי הבריאות :2018-2014 בשנים ניקוד חברות הביטוח ברכיב הטיפול בלקוחות:29 תרשים 2018-2014 במדד השירות בתחום ביטוחי הבריאות בשנים מקור: דוחות שנתיים של רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים589 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר מהתרשים לעיל ניתן להתרשם כי קיימת לכאורה מגמת שיפור בציון שביעות הרצון של לקוחות חברות הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות בשנים אלו. עם זאת, התמונה המוצגת בו מראה מגמה ברורה של אחידות באופי השינוי בציוני החברות משנה לשנה, כלומר מגמת העלייה או הירידה בציונים אחידה לכל החברות. רשות שוק ההון ציינה בתגובתה כי במהלך השנים היא ביצעה שינויים באופן המדידה, שחלו על כל החברות באופן אחיד, בליווי ייעוץ מקצועי ובמטרה לנטרל הטיות של שיטת המדידה על התוצאות. לדברי הרשות שינויים אלו שיפרו את אמינות התוצאות, וכראיה לכך – טענה הרשות כי "עדיין רואים שינויים בדירוג בין החברות בשנים הנמדדות". הרשות טענה כי במהלך השנים מצאה "כי למדדי השירות אפקטיביות רבה ביותר והמדדים שיפרו משמעותית את איכות השירות". פערים בין המידע שמעבירות חברות הביטוח לחברה הסוקרת לבין המידע הנאסף במסגרת הסקר חברות הביטוח מעבירות לחברה המבצעת את הסקר מידע בדבר הפעולה שביקש הלקוח לבצע, פרטיו האישיים ואופן ביצוע הפנייה לחברה. במסגרת הסקר, נוסף על שאלות בדבר מידת שביעות הרצון מהשירות שקיבלו, מתבקשים הנסקרים למסור מידע בדבר אופן פנייתם לחברה, מהות הפנייה, מספר הפעמים שפנו, ואם הטיפול בפנייתם הסתיים. 590 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה בתרשים להלן, פירוט סוגי הפניות עליהם דיווחו הלקוחות שנסקרו בתחום ביטוחי .2018 הבריאות בשנת סוגי הפניות שדווחו על ידי לקוחות שנסקרו:30 תרשים 2018 בתחום ביטוחי הבריאות בשנת מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים591 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר תוצאות הסקר שערכה רשות שוק ההון בקרב לקוחות חברות הביטוח בתחום , נותחו על ידי משרד מבקר המדינה. הניתוח העלה 2018 ביטוחי הבריאות בשנת כמה אי התאמות המעלות ספק בדבר נכונות הנתונים שהעבירו חברות הביטוח, או לקוחות 377 אלו שדווחו על ידי הלקוחות או שניהם גם יחד. כך לדוגמה, מתוך לקוחות דיווחו כי פנו לשם 143 ,שהחברות דיווחו כי פנו לשם פתיחת תביעה לקוחות שדיווחו כי פנו לחברות לשם ביטול 272 ביצוע פעולות אחרות; מתוך 494 מקרים דיווחו החברות כי מטרת הפנייה היתה שונה. מתוך146-פוליסה, ב לקוחות שהחברות דיווחו כי הפנייה אליהן נעשתה לשם ביצוע שינויים בפוליסה, לקוחות דיווחו כי פנו לחברות למטרות אחרות.402 בתשובת הרשות נכתב כי אי-ההתאמות בין דיווחי החברות לדיווחי הלקוחות נבדקים על ידי הרשות במסגרת הליך האזנה לשיחות מדי שנה, שבו מוזמנות החברות להקשיב לשיחות לדוגמה ולהעביר את המשוב שלהן על ליקויים באופן התשאול. הרשות ציינה כי "במהלך השנים – באופן עקבי, עולה, בין היתר, מתוך האזנה לשיחות, כי ישנם נשאלים אשר אינם יודעים את פרטי הפעולה שבוצעה עבורם: כך למשל, לקוחות של סוכנים לא פעם מופתעים לגלות שהם מבוטחים בחברה מסוימת שהעבירה את פרטיהם, לא מעט לקוחות אינם מכירים את המונחים המקצועיים המדויקים ואף טועים בשם הפוליסה שרכשו או הפעולה שביקשו לבצע, ישנם לקוחות שלא יודעים לומר בדיוק מה הפעולה שביצעו". הרשות הוסיפה כי יש לבחון את הרלוונטיות של אי-ההתאמות בין הדיווחים למטרת המדידה. הרשות הוסיפה בתשובתה כי היא "פועלת מזה שנים על מנת להגביר את המודעות של הצרכנים בנוגע לזכויותיהם והידע המצוי בידיהם, וצודק המבקר בכך שקיימת עוד כברת דרך עד להשגת המטרה אך כיום לצורך המדדים הפיקוח בוחר להשתמש במידע האמין יותר שמצוי בידיו – דיווחי החברות". אי-התאמות כאמור עלולות להעיד על כשל ברישום הפניות במערכות המידע של חברות הביטוח, או על דיווח לא מדויק של הלקוחות, או על כשל אחר בביצוע הסקר. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון לפעול להתאמת הגדרת הפעולות הניתנות לדיווח על ידי חברות הביטוח והנסקרים, ולבחון את הסיבות לקיום פערים בין דיווחי החברות לדיווחי הלקוחות הנסקרים. 592 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה הצגה מאוחדת של תוצאות הסקר של מבוטחים בביטוחי פרט ומבוטחים בביטוחים קבוצתיים . סקר שביעות הרצון שעל פיו נקבע ציון החברות ברכיב הטיפול בלקוחות מבוצע 1 הן בקרב מבוטחים בביטוחי פרט והן בקרב מבוטחים בביטוחים קבוצתיים. בשנת מבוטחים היו מבוטחים בביטוחי 69.8%- מבוטחים שנסקרו, כ2,506 , מבין2018 מהמבוטחים לא6.2%- היו מבוטחים בביטוחים קבוצתיים, ול23.9%-פרט, כ 175,296 . יצוין כי לפי נתוני חברות הביטוח, מבין147נרשם מהו סוג הביטוח 50.9%-, כ2018 תביעות ביטוח רפואי שבהן סיימו חברות הביטוח לטפל בשנת .148 של מבוטחים בביטוחים קבוצתיים49.1%-היו של מבוטחים בביטוחי פרט ו מספר התביעות ששימש בסיס למדד 2018 בתשובת הרשות נמסר כי בשנת , ולא נכללו בו תביעות בתחום ייעוץ 89,185 השירות בתחום הבריאות היה ובדיקות "כיוון שהן תביעות קטנות שעשויות להטות את המדד". . אף שסביר כי קיים מתאם חיובי בין תוצאות פניית המבוטח לחברת הביטוח 2 .149לבין מידת שביעות הרצון שלו, הדבר לא נבחן על ידי רשות שוק ההון יש להניח כי לקוח שתביעתו מהחברה התקבלה יהיה שבע רצון במידה ניכרת יותר מלקוח שתביעתו נדחתה. כמפורט בהמשך, מנתוני רשות שוק ההון עולה כי חברות הביטוח נוטות לאשר יותר תביעות בביטוחים קבוצתיים מאשר בביטוחים פרטיים. , מבין המבוטחים שפנו 2018 בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי בשנת לחברות הביטוח לשם הגשת תביעה, בקרב מבוטחים בביטוחים קבוצתיים ) בהשוואה למבוטחים 7 מתוך5.4 שביעות הרצון הייתה גבוהה (ציון ממוצע ), וכי בקרב אותה הקבוצה הנכונות 7 מתוך 5.1 בביטוחי פרט (ציון ממוצע ) 7 מתוך 5.33 להמליץ לחבר על החברה הייתה גדולה יותר (ציון ממוצע ).7 מתוך5.06 בהשוואה למבוטחים בביטוחי פרט (ציון ממוצע רשות שוק ההון טענה בתשובתה כי הפערים בין שביעות הרצון של המבוטחים בביטוחים קבוצתיים לזו של המבוטחים בביטוחים פרטיים, כמפורט לעיל, אינם משפיעים בצורה קיצונית על ציוני שביעות הרצון. עוד העירה הרשות כי יש לבחון את כלל סוגי הפניות של המבוטחים ולא רק את אלו שפנו לשם הגשת תביעה. הדיווח על סוג הביטוח שבו מבוטח הנסקר נעשה על ידי חברות הביטוח. 147 . נתון זה דומה לשיעור המבוטחים בביטוחים פרטיים וקבוצתיים בתחום ההוצאות הרפואיות 148 הרשות ציינה בתשובה כי "מתאם בין תוצאות פניית המבוטח לבין מידת שביעות הרצון שלו הוא פרמטר 149 ."שמהווה סוגיה ידועה בתחום מדידת השירות אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים593 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר מומלץ לרשות לבחון את ההצדקה להצגה המאוחדת של נתוני שביעות רצון הלקוחות של מבוטחים בביטוחים פרטיים וביטוחים קבוצתיים כדי לספק מידע מועיל לציבור, הן ביחס לפונים לשם הגשת תביעה והן ביחס לשאר סוגי הפניות. הטיות סטטיסטיות אפשריות בתוצאות הסקר העלה כי מרבית הפניות 2018 ניתוח נושאי הפנייה של הלקוחות שנסקרו בשנת ), ביטול 11.6%( ), רכישת פוליסה 33.7%( היו בנושאים האלה: הגשת תביעה ). 6.7%( ), פניות בנושא גבייה או תשלומים9.2%( ), עדכון פוליסה10.8%( פוליסה עוד נמצא כי קיים קשר בין סוג פניית הלקוח ובין מידת שביעות רצונו מהחברה ונכונותו להמליץ עליה לאחרים. מידת שביעות הרצון של נסקרים שביצעו פעולות:31 תרשים , ומידת הנכונות להמליץ2018 בתחום ביטוחי הבריאות בשנת )100 0- על החברה לאחר, לפי סוג הפעולה (בסולם ניקוד מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. 594 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה מהתרשים לעיל עולה כי קיים קשר ברור בין מטרת הפנייה של הלקוח לחברת הביטוח, ובין מידת שביעות הרצון והנכונות להמליץ לאחר על החברה. ניתן להסביר את הנתונים בכך שפנייה לשם רכישת פוליסה נעשית בדרך כלל ללא מחלוקת עם החברה, ונתפסת כתהליך חיובי יותר מאשר סוגי פניות אחרות. פנייה לביטול פוליסה נעשית פעמים רבות לאחר חוויה שלילית מפעילות החברה, כגון דחיית תביעה, ולכן היא קשורה בהבעת עמדה שלילית על החברה. בתרשים שלהלן פירוט של התפלגות הפניות לחברות הביטוח, לפי סוגי הפנייה. סוגי פניות הנסקרים לחברות הביטוח:32 תרשים 2018 בתחום ביטוחי הבריאות בשנת ושיעורם מכלל פניות הנסקרים לחברות הביטוח (לפי חברת ביטוח) מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מהתרשים שלעיל עולה כי קיימת שונות רבה בין שיעור הפעולות לסוגיהן שעליהן דיווחו הלקוחות בחברות הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות, לרבות בפעולה של רכישת פוליסה (המתאפיינת בשביעות רצון גבוהה), וכן בפעולה של ביטול פוליסה (המתאפיינת בשביעות רצון נמוכה). אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים595 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר מנתונים אלו עולה חשש כי התוצאות ברכיב השירות בתחום הטיפול בלקוחות מוטות כתוצאה מהבדלים בסוגי הפעולות שעליהם מדווחים הלקוחות, וקיים ספק אם אומנם הדיווח על אודות סוגי הפעולות משקף נכונה את הפעילות העסקית של חברות הביטוח בטווח הארוך. מומלץ כי רשות שוק ההון תבחן את הסיבות והגורמים לשונות בסוגי הפעולות שעליהם מדווחים הלקוחות של החברות השונות, לרבות בחינה של שיטת הדגימה של הנסקרים מבין החברות השונות. רשות שוק ההון השיבה כי "השונות בציוני שביעות הרצון מפעולות שונות משקף בדיקה מקיפה ונכונה של איכות השירות בחברה לאורך כל חיי הפוליסה. ככל שתמהיל הפעולות בחברה שונה – אין בכך לשנות מהבדיקה הכוללת של איכות השירות... לגישת הרשות – יש למדוד ולשקף את השירות נכון לזמן מתן השירות" יצוין כי תשובת רשות שוק ההון מדגימה את הקושי שבפניו ניצב לקוח המבקש לרכוש ביטוח בריאות לטווח ארוך, שמוצגים בפניו נתונים נקודתיים של רמת השירות של החברות בשנה ספציפית, מבלי שהלקוח נחשף לנתונים שיש בהם להסביר כי הפערים בין החברות אינם משקפים את רמת השירות שלהן בטווח הארוך. הלקוחות הנסקרים מתבקשים עוד להשיב אם הטיפול בפנייתם הושלם על ידי החברה, או שטרם הסתיים. יצוין כי רשות שוק ההון החליטה כי סקר הלקוחות יבוצע גם בקרב לקוחות שהטיפול בפנייתם טרם הסתיים, כדי לקבל מידע על הטיפול בסמיכות לפניית הלקוח לחברה, ומתוך הנחה כי מידת שביעות הרצון מחברת הביטוח נמדדת ביתר דיוק סמוך למועד הפנייה אליה. 596 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה שיעור הפעולות שהסתיימו ולא הסתיימו:33 תרשים ומידת שביעות הרצון2018 לפי דיווח הלקוחות הנסקרים בשנת )100 - 0 של הלקוחות מהחברות השונות (בציון מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מהתרשים לעיל עולה כי בכל החברות קיים פער ניכר וברור בין מידת שביעות הרצון של לקוחות שהטיפול בפנייתם הסתיים, לבין מידת שביעות הרצון של לקוחות שהטיפול בפנייתם טרם הסתיים. עוד עולה מהתרשים כי אצל חלק מהחברות קיים הבדל ניכר בין שיעור הפעולות שהסתיימו ובין שיעור הפעולות שטרם הסתיימו מקרב הנסקרים. מכאן, שמידת שביעות הרצון הכוללת המחושבת עבור החברה כחלק מרכיב הטיפול בלקוחות, נקבעת במידה רבה על פי היחס שבין פניות לחברות שהטיפול בהן הסתיים לפניות שטרם הסתיים בהן הטיפול בקרב הנסקרים, ולאו דווקא על פי אופי הטיפול של החברה. רשות שוק ההון ציינה בתשובתה כי "הרשות בוחנת אפשרות לקצר את משך הזמן בין פעולת השירות לבין ביצוע הסקר על מנת להקטין את השפעת עצם סיום הטיפול על מידת שביעות הרצון של הלקוח ולצמצם הטיות נוספות הנובעות מ'ריחוק' בין קבלת השירות לבין מילוי השאלון". מומלץ כי הרשות תבחן שמירה על יחס דומה בין חברות הביטוח של נדגמים שהסתיים הטיפול בפנייתם, לאלו שטרם הסתיים הטיפול בפנייתם, על מנת לשקף בסקר עמדות הנוגעות לשביעות רצון הנוגעת לפעולת השרות מחד ומאידך שביעות רצון מתוצאת הטיפול. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים597 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצררכיב זמן ההמתנה למענה טלפוני משך זמן ההמתנה בפנייה טלפונית של לקוחות לחברות הביטוח הוא מרכיב במדד מכלל המדד. מדידת משך 10% השירות המפורסם על ידי רשות שוק ההון, ומשקלו הזמן עד למענה הטלפוני מבוצעת עבור רשות שוק ההון באמצעות חברה חיצונית, המתקשרת לחברות הביטוח כדי לבדוק את זמני ההמתנה למענה. לפי נתוני רשות בקרות זמני המתנה למענה 5,659 בוצעו בחברות הביטוח2018 שוק ההון, בשנת בקרות בתחום ביטוחי הבריאות.1,447 טלפוני, מהן הציון הניתן לחברת ביטוח במדד משקף את שיעור השיחות שבהן ניתן מענה אנושי למתקשר, בתוך שלוש דקות מהיציאה מנתב השיחות של החברה ועד לקבלת מענה אנושי, מכלל השיחות שבוצעו למוקד הטלפוני של החברה. על מנת שלקוחות אפשריים של חברות הביטוח יוכלו להתבסס על ציוני חברות הביטוח ברכיב זמן ההמתנה למענה טלפוני כשיקול בין כלל השיקולים בקבלת החלטת התקשרות עם חברה, ועל מנת שסוכני ביטוח יוכלו להמליץ על חברה מסוימת הנוהגת להשיב מהר יותר לשיחות, נדרשת יציבות יחסית על פני זמן בנתוניה של כל חברה בנפרד, ולפיכך גם בדירוג היחסי של החברות. ניקוד חברות הביטוח ברכיב זמן ההמתנה למענה טלפוני :34 תרשים בתחום ביטוחי הבריאות (שיעור השיחות הנענות בתוך שלוש דקות) 2018-2015 בשנים מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. 598 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה חל שיפור בשיעור השיחות אל2018 - 2015 מנתוני התרשים לעיל עולה כי בשנים 61.2%- דקות, מ3 כלל חברות הביטוח (בתחום ביטוחי הבריאות), אשר נענו בתוך מהשיחות בממוצע. עם זאת, עולה בבירור מהתרשים כי במהלך 67.6%-מהשיחות ל השנים חלו בנתוני מרבית החברות שינויים בולטים מאוד בציוני המענה לשיחות, לחיוב ולשלילה. בעבודת המטה שהוכנה עבור רשות שוק ההון לקראת איסוף ופרסום המידע בנוגע למדדי שירות, נכתב כי "במוקדים הטלפוניים של חברות רבות ישנה הפרדה במענה ללקוחות פרטיים ומענה לסוכנים, מעסיקים וקולקטיביים, כאשר האחרונים זוכים לרמת שירות גבוהה יותר". נמצא כי במסגרת הבקרה על זמן ההמתנה למענה לשיחות, רשות שוק ההון אינה בוחנת אם קיים פער בזמן ההמתנה למענה בין לקוחות המבוטחים בפוליסה קבוצתית לבין כאלה המבוטחים בפוליסה פרטית, על אף ההבדלים הקיימים ברמת השירות של שתי הקבוצות, לפי עבודת המטה שהוכנה עבור הרשות. רשות שוק ההון כתבה בתשובתה כי "פילוח לפי סוגי הפוליסה (פרט או קבוצתי) אינו רלוונטי בהיבט זה ולכן אינו נבחן ברכיב זה, ככל שהשירות ניתן במוקד אחד". כחלק מהצורך בהתמחות של נציגי השירות הטלפוני בחברות הביטוח בתחום שירות מסוים, מנותבות לעיתים שיחות הטלפון לחברות הביטוח לנציגים שונים בהתאם לסוג הפעולה שהלקוח מבקש לבצע. גם שיקולים עסקיים עשויים להישקל על ידי חברות הביטוח, באופן שלקוח המבקש לרכוש פוליסת ביטוח, יקבל מענה טלפוני מהיר יותר מלקוח המבקש לבטל פוליסה קיימת. רשות שוק ההון מסרה למשרד מבקר המדינה כי לפי קביעתה ייעשו הבקרות הטלפוניות על פי מכסות קבועות מראש של סוגי פעולה, בהתאם לבחינה שערכה מהבקרות יבחנו את משך ההמתנה למענה בעניין 40% . הרשות קבעה כי2015 בשנת 20%- יבחנו את משך ההמתנה למענה בעניין בירור פרטים; ו40% ;ביטול פוליסה יבחנו קריטריון זה בעניין הגשת תביעות. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה פער ניכר בין מכסות הבקרה שקבעה הרשות כאמור לעיל, בהשוואה לניתוח הפניות למוקדים הטלפוניים של חברות הביטוח כפי .2018-2017 שעולה מנתוני סקר שביעות רצון שערכה הרשות בשנים אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים599 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר רשות שוק ההון כתבה בתשובתה כי לאחר קבלת ייעוץ מקצועי החליטה לבחון את זמני ההמתנה דווקא בפעולות שבהן אין לחברות הביטוח אינטרס מסחרי לקצר את זמני ההמתנה (ביטול פוליסה, בירור פרטים ותביעה). כמו כן ציינה הרשות כי היא מבצעת בקרות על עמידה במכסות שקבעה, "בהתאם לצורך". לנוכח הפערים בין המכסות שקבעה הרשות לביצוע הבקרות ובין הבקרות בפועל, מומלץ כי הרשות תבצע בקרה שוטפת על עבודת הספק שנבחר על ידה לביצוע הבקרות ותוודא כי הוא עומד בהנחיות שקבעה. התפלגות שיחות הבקרה זמני המענה במוקדים הטלפוניים של חברות הביטוח עשויים להיות מושפעים ממספר רב של גורמים, ובהם גורמים חיצוניים - כגון היום בשבוע (ייתכן כי קיים ריבוי מתקשרים בימי א', לאחר חופשת סוף השבוע), השעה ביום (ריבוי או מיעוט מתקשרים בשעות מסוימות), ימים שלאחר חגים (העשויים לגרור ריבוי פניות), ימים שלאחר הפצת דוח שנתי למבוטחים ועוד. נוסף על אלה ייתכנו גם גורמים פנימיים בחברות שישפיעו על זמני המענה, כגון היעדרות של מספר רב של עובדים בימי עבודה מסוימים – למשל בשל מחלה, חופש, או אירוע של החברה. ריכוז שיחות הבקרה בימים ספציפיים בחלק מהחברות ופיזורם על פני מספר ימים רב יותר בחברות אחרות עלול לגרום להטיה בתוצאות, הנובעת מכך שהשיחות עלולות להתרכז דווקא בימים שבהם עומס הפונים אינו משקף את העומס האופייני בחברות. כדי לתת יתר תוקף לבקרה על זמני ההמתנה למענה טלפוני, יש צורך בנקיטת איזון מרבי בשיחות הבקרה וחלוקתן על פני כל ימי העבודה במהלך השנה, ובביצוע הבקרה באופן שוויוני בין החברות. בוצעו הבקרות על זמן ההמתנה למענה טלפוני בפניות בנושא ביטוח 2018 בשנת ימים בשנה. נמצא כי רשות שוק ההון לא פעלה לביצוע הבקרה 189 בריאות, על פני על החברות באופן שוויוני בהיבט של מספר הימים שבהם מבוצעות שיחות הבקרה. ימים, ולחברה אחרת על 109 לדוגמה, שיחות בקרה לאחת החברות בוצעו על פני ימים בלבד. 66 פני 600 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה מבדיקת ההתכתבות בין רשות שוק ההון ובין החברה המבצעת את בקרת זמני ההמתנה למענה טלפוני עלה כי הרשות הייתה מודעת לקיומם של פערים בין זמני ההמתנה למענה בימות השבוע השונים, וכי היא הנחתה את החברה המבצעת את הבקרות לדאוג לבקרה מאוזנת מבחינת מועדי הבקרה (לרבות בחלוקה לימות 2018 השבוע ולשעות המענה על פני היממה). ואולם, בחינת נתוני הבקרה בשנת ששימשו בחישוב רכיב זמן המענה ההמתנה לטלפוני מעלה כי למרות הנחיה זו נותר פער גדול בביצוע הבקרות בין ימי השבוע השונים, ובין שעות היממה השונות. משעמדה רשות שוק ההון על הצורך בעריכת בקרות על זמן ההמתנה למענה הטלפוני באופן מאוזן ושוויוני לאורך כל התקופה הנמדדת, והנחתה את החברה העורכת את הבקרה לקיימה באופן מאוזן, עליה לוודא כי הנחיותיה מתקיימות. לא הצליח הספק לעמוד במכסות שנקבעו 2018 רשות שוק ההון מסרה כי "בשנת 2019 והרשות העירה על כך. עם זאת, ליקוי זה תוקן במהלך המדידה" וכי בשנת "היתה הקפדה יתרה על עמידה במכסות". רכיב תלונות ציבור במדדי השירות בעבודת המטה שהוכנה עבור רשות שוק ההון בנושא מדדי השירות צוין כי תלונות המבוטחים מייצגות מיעוט קטן מתופעה של חוסר שביעות הרצון מפעילות חברות הביטוח. כן צוין כי חלקן היחסי של התלונות הנוגע לאספקת השירות הוא נמוך. ניתוח נתוני התלונות לרשות שוק ההון, כפי שהובא לעיל בפרק בנושא הטיפול בפניות הציבור בתחום ביטוחי הבריאות, מעלה כי בניגוד לתוצאות שצוינו בעבודת המטה שנערכה עבור הרשות, שיעור התלונות הנוגע לאספקת השירות הוא גבוה מאוד. 2018 באתר המרשתת של רשות שוק ההון נכתב כי הניקוד שניתן לחברות בשנת 2018 "חושב על בסיס תלונות הציבור בכל מוצר ביטוח, שהתקבלו ברשות בשנת ונמצא כי החברה התנהלה שלא כנדרש. 2018 או שבירורן הסתיים במהלך שנת לכל תלונה ניתן משקל שונה, בהתאם להתנהלות החברה ולפיצוי או הסעד שניתן לפונה. הציון משקלל את נתח השוק של כל חברה". אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים601 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר תיאור חישוב הניקוד ברכיב תלונות הציבור באתר המרשתת של הרשות הוא חלקי ואינו מדויק. אופן חישוב הניקוד ברכיב תלונות הציבור מורכב מאוד וכולל מספר שלבים שנמצאו בהם כמה ליקויים: . מתן ניקוד שלילי על תלונות כנגד חברות ללא הבחנה בין פוליסות קבוצתיות 1 .150לפרטיות על אף ההבדלים ביניהן רשות שוק ההון ציינה בתשובתה כי במקרים שלא הייתה אפשרות להבחין בין נתוני ביטוחי פרט לביטוחים קבוצתיים בחלק מרכיבי המדידה, התקבלה החלטה לבסס את המדידה באופן דומה (על אותו מאגר פוליסות). על רשות שוק ההון לשאוף ככל הניתן להציג בפני המבוטחים את המידע המדוייק והרלוונטי להם ביותר, לפי סוג הפוליסה אותה הם מעוניינים לרכוש. . היעדר עבודת מטה הכוללת הנמקה לאופן קביעת מתכונת מתן הניקוד השלילי 2 .151בגין תלונות שהוגשו . ברשות שוק ההון לא נמצא מסמך המסביר מדוע נבחרו דווקא הפרמיות ברוטו 3 שגבו החברות, כנתון שבזיקה אליו ייבחן היקף התלונות כנגד כל חברה, ולא חלופות אחרות, כגון מספר המבוטחים בפוליסות, אשר עשויות לבסס מתאם רב יותר בין חלקה היחסי של פעילות החברה בתחום ובין מספר התלונות המוגשות . 152לרשות רשות שוק ההון השיבה למשרד מבקר המדינה כי לאחר קבלת ייעוץ מקצועי החליטה כי נתון הפרמיות ברוטו אינו מושלם אך הוא הרלוונטי ביותר וגורם להקטנת ההטיות האפשריות ביחס לחלופות האפשריות. יצוין כי היקף הפעילות של חברות הביטוח הפועלות בתחום ביטוחי הבריאות בביטוחים קבוצתיים ביחס 150 להיקף הפעילות בביטוחים פרטיים שונה במידה ניכרת בין החברות. כמו כן, מבוטחים בפוליסות פרטיות שני 2018 מרבים להגיש תלונות לרשות שוק ההון, בהשוואה למבוטחים בפוליסות קבוצתיות. בשנת שלישים מהתלונות בתחום ביטוחי הבריאות הוגשו לרשות שוק ההון על ידי מבוטחים בפוליסות פרטיות, ואילו לחברות הביטוח רק כמחצית מהתביעות הוגשו על ידי מבוטחים בפוליסות פרטיות. לדוגמה, ניתן ניקוד שלילי כפול לתלונה שנמצאה מוצדקת, וניקוד שלילי מרובע לתלונה שנדחתה על ידי 151 .החברה אך נמצאה מוצדקת על ידי הרשות השימוש בנתון הפרמיות ברוטו אינו משקף באופן מלא את מספר המבוטחים של החברה מכמה סיבות, 152 ובהן, לדוגמה, הפערים בין החברות בנתח השוק בביטוח הקבוצתי שהפרמיות בו זולות בהשוואה לביטוח פרטי שהפרמיות בו יקרות באופן ניכר, פערים אפשריים בגובה הפרמיה הממוצעת בין החברות (בשל פערים אפשריים בגילי המבוטחים) ועוד. 602 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה . כמו כן, נקבע כי היחס בין חלקה היחסי של החברה בתלונות ביחס לחלקה 4 .153, אף אם בפועל הוא גדול מכך2-בפרמיות של הענף יחושב לכל היותר כ רשות שוק ההון הסבירה בתשובתה כי נקבע רף עליון לחלקה היחסי של חברה בתלונות ביחס לחלקה בפרמיות כדי שלא להציג מצב בו קיימת שונות נמוכה מדי בין חברות רבות כתוצאה מכך שחברה בודדת קיבלה ניקוד שלילי רב מאוד ביחס לנתח השוק. יצוין כי קביעת רף עליון עלול להביא להצגה לא נכונה של נתוני חברה שכנגדה הוגש מספר תלונות רב יחסית. . חישוב המדד מתבסס על חישוב מורכב המביא בחשבון כבסיס את הציון 5 המשוקלל של רכיבי המדד האחרים של כלל החברות וכן את סטיית התקן המשוקללת של רכיבי המדד האחרים של כלל החברות. כתוצאה, הניקוד לכל חברה מושפע מציוני יתר החברות בכל המדדים האחרים ולא מתאפשרת השוואה נכונה של השינוי בהתנהלות כל חברה בנושא תלונות הציבור משנה .154לשנה לאור מורכבות חישוב ציון החברות ברכיב תלונות הציבור, מומלץ כי הרשות תבחן אם הוא אכן משקף את הערך שראוי היה להציג בפני הציבור - עד כמה התלונות המוגשות כנגד כל חברה מוצדקות, מה הדירוג היחסי של החברות ברכיב זה והפערים הנכונים ביניהן, ומהי המגמה ארוכת הטווח של כמות התלונות כנגד כל חברה. משמעות הדבר כי נקבע ערך מקסימלי ליחס בין מספר התלונות להיקף הפרמיות של החברה-דבר ששקול 153 .להפחתה מלאכותית של מספר התלונות כנגדה ואשר עשוי לעוות את תוצאות חישוב מדד זה כך למשל - שיפור בציונים שקיבלו החברות (בממוצע), ברכיבי המדד האחרים, בהשוואה לשנה הקודמת, 154 יביא לשיפור בציוני החברות ברכיב תלונות הציבור, אף אם לא חל שינוי כלשהו בכמות התלונות נגד כל חברה או בפרמיות שגבו. למרות זאת, מציגה הרשות באתר המרשתת שלה השוואה של ציוני כל חברה ברכיב תלונות הציבור לעומת השנה החולפת. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים603 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר:בתרשים שלהלן ציוני חברות הביטוח בתחום תלונות הציבור בביטוחי בריאות ניקוד חברות הביטוח ברכיב תלונות הציבור:35 תרשים )2018 - 2014( בביטוחי בריאות בשנים מקור: נתוני רשות שוק ההון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. , חלו משנה לשנה שינויים 2018 - 2014 מעיון בתרשים ניתן להתרשם כי בשנים גדולים בניקוד שקיבלו חברות הביטוח השונות (לעומת התקופה הקודמת). עוד ניתן להתרשם ממגמה כללית של דמיון בשינויים בין החברות, כלומר משנה לשנה מרבית החברות נוטות לעלות יחד בניקוד או לרדת יחד בניקוד. שיטת החישוב של הניקוד ברכיב תלונות הציבור גורמת לכך שלא ניתן להסיק בהכרח כי העובדה שחברה מסוימת קיבלה ניקוד גבוה יותר בשנה מסוימת מאשר בשנה הקודמת נובעת מכך שפחות לקוחות התלוננו על החברה, באופן יחסי או בכלל, מאחר שהניקוד של כל אחת מהחברות במדד זה מושפע מגורמים שאינם בשליטתה, כגון נתח השוק שלה לעומת חברות אחרות והיקף התלונות נגד החברות האחרות. 604 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינהפרסום נתונים השוואתיים בין ביטוחים פרטיים לביטוחים קבוצתיים כאמור, תכלית פרסום מדדי השירות היא כפולה - לשמש כלי לקבלת החלטות עבור הציבור, ולעידוד תחרות בקרב חברות הביטוח. לכאורה, בביטוחים קבוצתיים שבהם 155המבוטח אינו בוחר בחברה המבטחת, אלא הבחירה נעשית על ידי בעל הפוליסה המתקשר עם חברת הביטוח, חשיבות הצגת מדדי השירות נמוכה יותר. עם זאת, לפרסום מדדי שירות המתייחסים לביטוחים קבוצתיים יכולות להיות כמה תועלות: ) - הגברת התחרותיות 2( ;) - סיוע לבעל הפוליסה הקבוצתית בבחירת חברת ביטוח 1( ) - כלי לקבלת החלטה לחלק 3( ;בין חברות הביטוח בתחום הביטוחים הקבוצתיים מן הציבור היכול לבחור בפוליסה פרטית או קבוצתית, המאפשר לבחון באיזה מסוגי ) - מתן אפשרות לרשות 4( ;הפוליסות ניתן לקבל שירות טוב יותר מחברה מסוימת שוק ההון לבחון אם חברה מסוימת מעניקה עדיפות למבוטחים שלה בפוליסות קבוצתיות על פני פוליסות פרטיות, או להיפך, ונקיטת צעדים בהתאם. רשות שוק ההון כתבה בתשובתה כי "אופן פרסום המוצע בסעיף זה אינו מתאים למדדי השירות ואינו ישים מבחינת היקפי המכירות של כל פוליסות... בהצעת המבקר יש לייצר עומס נתונים מיותר לצרכנים (בניגוד לבעלי פוליסות קבוצתיות אשר נעזרים ביועצי ביטוח מקצועיים המסוגלים לעבד נתונים מורכבים יותר)". בתחום ביטוחי הבריאות 2018 בדיקת משרד מבקר המדינה ביחס לנתוני שנת העלתה כי ככלל, שיעור התביעות המתקבלות גבוה יותר בביטוחים קבוצתיים בהשוואה לביטוחים פרטיים. זאת ועוד, הבדיקה העלתה כי חברות הביטוח נוטות גם לטפל מהר יותר בתביעות ביטוחי בריאות בפוליסות קבוצתיות בהשוואה לפוליסות פרטיות. נוסף על כך, נראה כי מבוטחים בפוליסות פרטיות מרבים, באופן יחסי, להגיש תלונות לרשות שוק ההון כנגד חברות הביטוח, בהשוואה למבוטחים בפוליסות קבוצתיות. על פי חוזר איסוף מידע סטטיסטי, נדרשות חברות הביטוח, נוסף על העברת מידע כמותי לרשות שוק ההון על אודות האופן שבו טופלו תביעות ביטוח, לפרסם מידע דומה גם באתרי המרשתת שלהן. מטעמי הגנה על סודיות מסחרית, הפרסום האמור אינו אמור להציג מספרים מוחלטים של תביעות אלא אחוז מכלל התביעות בתת-הענף. בדרך כלל מעסיק או ארגון. 155 אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים605 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר המידע שחברות הביטוח מפרסמות באתרי המרשתת שלהן, לפי הנחיית רשות שוק ההון, כולל את הנתונים הסטטיסטיים המאחדים את נתוני הביטוח הקבוצתי ואת נתוני הביטוח הפרטי, וזאת על אף הפערים הבולטים כאמור, אצל חלק מהחברות בנתוני שיעור תשלום התביעות ומהירות הטיפול בתביעות בין ביטוחים פרטיים לביטוחים קבוצתיים. פרסום נתונים בדרך זו, לפי הנחיותיה של רשות שוק ההון, עלול לגרום לכך שהציבור המבקש לרכוש ביטוח פרטי יסתמך על נתונים מוטים המתייחסים גם לביטוחים קבוצתיים. במסגרת עבודת המטה שערכה רשות שוק ההון היא לא בחנה את ההצדקה העניינית לשימוש או לאי-שימוש בנתוני הביטוחים הקבוצתיים. כך למשל, בעבודת המטה שהתייחסה למדד תשלום התביעות נכתב כי "עבור מוצר/שירות המבוזר לשירות פרט ושירות קבוצתי הוגדר סטנדרט אחיד לזוג המוצרים ובהתאם לציוני החברות הוחלט האם לאחד את ציון המוצר/שירות". בתשובת הרשות נכתב כי "בהתאם לנתונים המדווחים לרשות, הוחלט בחלק מהמוצרים לכלול גם ביטוחים קבוצתיים מקום שהיתה לכך הצדקה/ לא היתה אפשרות לייצר הבחנה. על מנת לשמור על האחידות של המוצר הבסיסי הנמדד על ידי הרשות". לאור הממצאים בדבר הפערים שביחסן של מרבית חברות הביטוח לתשלום תביעות בביטוחי בריאות פרטיים בהשוואה לביטוחי בריאות קבוצתיים, ראוי שרשות שוק ההון תמצא דרך להציג פערים אלו לציבור ותבחן אם יש צורך לנקוט אמצעים נוספים להסדרת פעילותן של חברות הביטוח באישור תביעות. 606 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינההשפעה אפשרית של מדדי השירות על השירות לציבור כפי שפורט לעיל, אחת ממטרות רשות שוק ההון בפרסום מדדי השירות היא ליצור מגמת שיפור בשירות שחברות הביטוח נותנות לציבור, וזאת כתוצאה מהתחרות שתיווצר בין החברות אם הן יאמינו כי למדדים אלו יש השפעה על בחירת הצרכנים בחברה מבטחת. בחינת רכיבי מדדי השירות בתחום ביטוחי הבריאות, מעלה חשש כי מדדי השירות במתכונתם הנוכחית עלולים, נוסף על תחרות בין חברות הביטוח, לעודד גם תופעות שליליות אשר יביאו לשיפור במדד המחושב לחברות הביטוח אך בד בבד לפגיעה בציבור המבוטחים. להלן דוגמאות: : כיוון שרכיב שיעור תשלום התביעות במדד השירות . שיעור תשלום התביעות 1 מביא בחשבון את שיעור התביעות שבהן שולם סכום כלשהו לתובע, בלי לתת ביטוי לחלק הסכום ששולם מכלל התביעה, עולה החשש כי חברות ביטוח אומנם יגדילו את מספר התביעות שבהן מבוצע תשלום לתובע, אולם "יפצו" על כך באמצעות הפחתת התשלומים לתובעים בתביעות שממילא היו מתקבלות. : בהתאם לחוזר איסוף מידע סטטיסטי, חברות . מהירות תשלום התביעות 2 הביטוח נדרשות לדווח על תביעות שנסגרו במהלך השנה, בהתאם לאופן הסגירה (תביעות ששולמו, תביעות ששולמו חלקית, תביעות שנדחו, תביעות . על 156שבוטלו וכו'), ובהתאם לפרק הזמן שחלף עד לסגירה, בחתכים שונים פי שיטת החישוב של רכיב זה במדד השירות בתחום ביטוחי הבריאות, ניתן יום, מבלי להבחין בין 30 משקל זהה לכל התביעות שהטיפול בהן מסתיים בתוך יום.15-30 ימים לתביעות שנסגרו בתוך14 תביעות שנסגרו בתוך ימים ולאלה 14 היעדר התייחסות שונה לתביעות המסתיימות בתוך ימים, עלול להשפיע על התנהגות חברת הביטוח 15-30 המסתיימות בתוך 14 בגלל חוסר תמריץ להשקיע מאמצים לסיים את הטיפול בתביעות בתוך יום. באופן דומה, עולה חשש סביר כי אין לחברות הביטוח תמריץ לזרז את ימים, שכן ממילא 60-הטיפול בתביעות שמשך הטיפול בהן עלה מעבר ל . לפיכך, הקצאת משאבים על 157הן לא יבואו בחשבון בחישוב מדד השירות 60 ידי חברות הביטוח לשם זירוז הטיפול בתביעות כך שהוא יסתיים בתוך יום עלולה להביא לתוצאה שלילית ולפגיעה בציבור בשל הארכה נוספת של משך הטיפול דווקא בתביעות שבירורן דורש זמן רב יותר. ימים ומעלה. 181 , יום180 – 121 , יום120 - 61 , יום60 – 31 , יום30 - 15 , יום14 עד 156 יום ומחצית 30 המדד ברכיב זה מחושב על פי שקלול שיעור התביעות שהטיפול בהן הסתיים בתוך 157 . ימים, מכלל התביעות שהסתיימו 60- ימים ל 31 התביעות שהטיפול בהן הסתיים בין אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים607 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר : רצונן של חברות ביטוח לשפר את הציון הניתן. זמן המתנה למענה טלפוני 3 להן ברכיב זמן ההמתנה למענה הטלפוני עלול להביא להעדפת מתן מענה דקות, על חשבונם 3 לשיחות מלקוחות ממתינים המתקרבים לזמן המתנה של דקות, ובכך להרע דווקא בשירות הניתן לאלו 3-של לקוחות הממתינים מעל ל שנאלצו להמתין זמן רב יותר. הרשות מסרה כי ביקורות שערכה העלו כי דרך העבודה של מוקדי השירות מתבססת על קיומו של טור עבודה, על פי רוב, וכי כל סף שייקבע עלול להביא להטיית זמני ההמתנה למענה של החברות כדי לשפר את המדדים המחושבים להן. מומלץ כי הרשות תבחן מעת לעת את מערכות המידע של חברות הביטוח לשם מניעת ניצול לרעה של מתכונת החישוב של מדדי השירות. עידוד הציבור להשתמש במדדי השירות מדדי השירות נועדו, בין היתר, לסייע לציבור בבחירת חברת ביטוח לצורך רכישת פוליסת ביטוח. התועלת שיכול הציבור להפיק מאיסוף המידע ופרסום מדדי השירות תלויה לפיכך באופן ישיר בפרסום הנתונים לציבור ובכך שהציבור יעשה בהם שימוש. בתשובת הרשות נכתב כי "הרשות עושה ככל שלאל ידה על מנת להנגיש לציבור את הכלי של מדדי השירות, בכפוף למשאבים העומדים לרשותה". בעבודת המטה של רשות שוק ההון לקראת פרסום מדדי השירות, בהחלטות שהתקבלו ברשות בדבר חישוב ופרסום מדדי השירות, ובתכניות העבודה של הרשות, לא נקבעו אמצעים ויעדים כמותיים לחשיפה של מדדי השירות לציבור ולא נקבעו יעדים להגברת שימוש הציבור בפרסום מדדי השירות. מדדי השירות מתפרסמים באתר המרשתת של הרשות, ונתונים נבחרים מהם מתפרסמים בדוח השנתי של הממונה על שוק ההון. באתר המרשתת, קיימת הפרדה בין מוצרי הביטוח למיניהם, באופן שהציבור יכול לעיין בתוצאות מדדי השירות בכל ענף ביטוח. 608 2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה2020- התשפ"א| א71 דוח שנתי| מבקר המדינה נתוני הכניסות לדף המרשתת של מדדי השירות:36 תרשים 19 עד אוקטובר17 ממאי158בתחום ביטוח הבריאות , בעיבוד משרד מבקר המדינה.Google Analytics מקור: נתוני שביקרו בדף המרשתת 159בתרשים לעיל, מופיעים נתוני המשתמשים הייחודיים בכל התקופה מחודש Google Data Studio בכל חודש. לפי נתונים שהוצגו באמצעות משתמשים, שנכנסו לאתר 10,412 נספרו בדף2019 ועד סוף אוקטובר2017 מאי שניות. אחוז הגולשים 49- פעמים. משך השהייה הממוצע בדף היה דקה ו17,353 . מקורן של70.96% היה160שהגיעו מחוץ לאתר לדף מסוים ולא המשיכו לדף אחר מהכניסות לאתר היה בקישורים מאתרי מרשתת של חברות ביטוח.1% יש מגמת עלייה במספר 2019 - 2017 מנתוני התרשים לעיל עולה כי במהלך השנים המשתמשים בדף המרשתת שבו מתפרסמים מדדי השירות בתחום ביטוחי הבריאות. זינוק במספרם חל במיוחד בחודש יוני בכל שנה, החודש שבו מתפרסמים מדדי השירות, ובחודשים לאחריו חלה ירידה במספר המשתמשים. לא ניתן לזהות מהנתונים איזה חלק מהכניסות לאתר היה של צרכני ביטוח שביקשו לברר איזו חברת ביטוח מעניקה שירות טוב יותר, ואיזה חלק מהכניסות היה של חלק אחר בציבור. https://mof. gov.il/hon/ Consumer- Information/ ServiceIndex/ Pages/ Product_ דף המרשתת שכתובתו 158 HealthIns. aspx ספירת המשתמשים היא ייחודית, כלומר משתמש שנכנס לאתר מספר פעמים בתקופה שהוגדרה ייספר 159 ). כניסת משתמש משני מכשירים Cookie ( פעם אחת בלבד. הזיהוי מבוצע באמצעות שימוש בעוגייה שונים, או משני דפדפנים שונים תיחשב כשני משתמשים. כניסה לאחר מחיקת עוגייה תיחשב אף היא כשני משתמשים שונים. הוא מדד שמטרתו להעריך את האיכות והרלוונטיות של התוכן באתר עבור הגולשים. שיעור Bounce Rate 160 הנטישה מחושב על פי כמות הגולשים שצפו בדף אחד בלבד ולא ביצעו כל פעולה נוספת כגון מעבר לדף אחר באתר. אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחרייםאסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים609 פרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצרפרק שני: משרדי הממשלה - משרד האוצר על אף העלייה הנמשכת במספר הכניסות לאתר, מספר המשתמשים משתמשים בחודש, וזאת 1,500 והכניסות עודנו נמוך ואינו עולה לרוב על איש במספר 150,000- חלה עלייה של כ2018 - 2017 למרות העובדה שבשנים . על הרשות לבחון את הדרכים 161המבוטחים בביטוחי הבריאות הפרטיים האפשריות לעידוד ציבור המבוטחים להיכנס לאתר הרשות במרשתת, לרבות לצורך צפייה במדדי השירות המתפרסמים בתחום ביטוחי הבריאות. הרשות ציינה בתשובתה כי בחינת הכניסות לאתר אינה משקפת את מלוא התפוצה של מדדי השירות. מדדים אלו מפורסמים גם במחשבוני הרשות, הם משמשים גם סוכני ביטוח ומפורסמים על ידי חברות ביטוח כ"תעודת יושר". סיכום לביטוחי הבריאות המסחריים יש משקל רב ביכולת הציבור להתמודד עם סיכונים הנובעים מאירועים בריאותיים. הגידול הניכר בעלויות שבהן נושא הציבור עקב רכישה הולכת וגדלה של ביטוחים אלו מחייב לוודא כי התמורה שהציבור מקבל מהביטוחים היא ביחס ישר לגודל ההשקעה בהם. על רשות שוק ההון להגביר את הבדיקות בתחום ביטוחי הבריאות ואת הבקרה על תחום זה ולוודא שהרפורמה שהנהיגה בתחום, אשר נועדה לשפר את מצבם של ציבור המבוטחים, תשיג את מטרותיה. העלייה במספר המבוטחים היא במונחי נטו (ביטוחים חדשים בניכוי ביטולים), ולפיכך העלייה במספר 161 .המבוטחים החדשים היא גדולה יותר