משרד האנרגייה/בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה

 ♦ . .מבוא .גז פחמימני מעובה (להלן - גפ"ם או גז) הוא תערובת של גזים המופקים מנפט גולמי ומשמש חומר דלק לבישול ולחימום במגזר הביתי, החקלאי והתעשייתי. הוא משמש גם חומר גלם לתעשייה. משק הגפ"ם בישראל הוא ארצי וכולל מערכת ייצור, אחסון, מילוי, שינוע וחלוקה לצרכני הגז (להלן - מערך הגפ"ם) באמצעות ספקי הגז או חברות הגז על סוכנויותיהן (להלן - ספקי הגז). מערך זה כרוך בקבלת רישיונות לעסוק בגפ"ם. ספקי הגז רוכשים את הגז מבתי הזיקוק הקיימים בארץ או מייבאים אותו, מאחסנים אותו במחסני הגז שלהם או בחוות הגז הקיימות ומשווקים אותו ללקוחותיהם 6. הגפ "ם מגיע לצרכני הקצה בשרשרת הספקת הגז במכלי גז מיטלטלים ("בלוני גז") או באמצעות מערכת גז מרכזית, צנרת או מכליות גפ"ם. מנתוני משרד האנרגיה והמים7 (להלן- משרד האנרגיה או המשרד) עולה כי בסוף 2012 היו במדינת ישראל כשני מיליון צרכני גז (בתי אב ובתי עסק)8וכ-34 .ספקי גז בעלי רישיון שימוש במתקנים לא חוקיים או פגיעות בקווי גז - כל אלה גורמים לדליפות גז, לפיצוצים, לדלקות, לחנק ולהרעלות גז, לעתים עד כדי מוות (להלן - אירועי גפ"ם 9 ). מנתוני הרשות הארצית לכבאות והצלה שבמשרד לביטחון הפנים 10 מספטמבר 2012 וממכתביה למשרד מבקר המדינה מפברואר ומאפריל 2013 עולה כי בש נים 2009 -2012 אירעו כ - 8,785 אירועי גפ"ם, חלקם גרמו לפגיעות גוף עד כדי מוות וכן לפגיעות בנזק וברכוש. בשנת 2012 לבדה התרחשו 4,752 .אירועים חוק הגז (בטיחות ורישוי), התשמ"ט - 1989 (להלן- חוק הגז או החוק), מסדיר באמצעות צווים שמוציא שר האנרגיה והמים (להלן - שר האנרגיה או השר) את בטיחות הטיפול בגפ"ם בכל שלביו, לרבות בטיחות העבודה במתקניו, ואת רישוי המתקנים, ספקי הגז והעוסקים בעבודות גז; החוק גם קובע את סמכויות האכיפה של גופי הבקרה והפיקוח במערך זה. לפי החוק, השר ממנה מנהל לענייני בטיחות הגז (להלן - מנהל הבטיחות) כבעל הסמכות והאחריות לפיקוח על הבטיחות ועל הרישוי בענף הגז. בדצמבר 2009 מינה שר האנרגיה דאז, ד"ר עוזי לנדאו (להלן - שר האנרגיה לשעבר), למנהל הבטיחות את אינג' יהודה גסנר, שהיה באותה העת מהנדס מינהל הדלק. חלק מסמכויות האסדרה, הפיקוח והאכיפה בענף הגפ "ם נתונות למשרדי ממשלה אחרים, לרשויות התכנון ולרשויות המוסמכות לעניין רישוי עסקים: (א) מפקחי עבודה במשרד התעשייה, המסחר והתעסוקה - מכוח תקנות רישוי עסקים (אחסנת נפט), התשל"ז - 1976 .__________________ .6 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 53 ב( 2003,) 'עמ800 . 7 'על פי החלטת ממשלה מס 3943 מדצמבר 2011 , שּונה שם משרד התשתיות הלאומיות למשרד האנרגיה והמים. 8 נתוני המשרד אינם כוללים נתונים על צרכנים מספקי גז פירטיים או על מי שרכשו מתקני גפ"ם באופן לא מוסדר. 9 "אירוע גפ"ם": פליטה לא מבוקרת של גפ"ם ממתקן גפ"ם או חשש מפליטה כזו, כהגדרתו בנוהל לרישוי ספקי הגז של משרד האנרגיה מיוני 2008 . לפי נוהל זה, מתקן גפ"ם הוא מתקן גז בהתאם להגדרה בחוק הגז (בטיחות ורישוי), התשמ"ט- 1989. 10 הרשות הוקמה מכוח חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה, התשע"ב - 2012 , שפורסם ב- 8.8.12 . בחוק נקבע כי הרשות תכונן שישה חודשים מיום פרסומו, דהיינו ב - 8.2.13 , וכי נציב כבאות והצלה מופקד על ניהול הרשות ועל ביצוע תפקידיה. משרד האנרגיה והמים 235 .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . (להלן- תקנות רישוי עסקים); (ב) הממונה במשרד להגנת הסביבה לעניין חוק החומרים המסוכנים, התשנ"ג - 1993 (להלן- חוק החומרים המסוכנים), שמוסמך להנפיק היתר רעלים; (ג) ועדה מקומית כהגדרתה בתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), התש"ל- 1970 (להלן- תקנות התכנון והבנייה), מאחר שחלק ממתקני הגז מחויבים להיבנות מתוקף חוק התכנון והבניה, התשכ"ה- 1965 (להלן- חוק התכנון והבנייה); (ד) רשות רישוי עסקים - להנפקת רישיון עסק על ידי רשות רישוי כהגדרתה בחוק רישוי עסקים, התשכ"ח - 1968 (להלן- חוק רישוי עסקים) 11 . משרד מבקר המדינה בדק לסירוגין מספטמבר 2011 עד נובמבר 2012 את הבטיחות במערך הגפ"ם12. הביקור ת נעשתה במשרד האנרגיה; בדיקות השלמה נעשו במשרד התעשייה, המסחר והתעסוקה (להלן - משרד התמ"ת 13 ), ברשות הכבאות וההצלה הארצית (להלן - הרשות), במשרד להגנת הסביבה (להלן - המשרד להגנ"ס), בנציבות שירות המדינה (להלן - נש"ם), בעיריית ירושלים ובעיריית חיפה. .מתן היתרים, אישורים ורישיונות .מתן רישיונות לספקי גז על פי סעיפים 9 ו-10 בחוק הגז, "לא יהיה אדם ספק גז... אלא אם כן הוא בעל רישיון שניתן לקבל רישיו]הבטיחות[ לו לפי חוק זה"; וכן: "המבקש להיות ספק גז יגיש בקשה למנהלן ויכלול בה פרטים ומסמכים כפי שקבע השר בתקנות". בדוח 53ב14 ב[ קבע מבקר המדינה, בין השאר, כי "השרים שעמדו בשנים האמורות -13 ( השנים שעברו מאז נכנס לתוקפו חוק הגז 1989 ) ועד מועד סיום הביקורת דאז באוגוסט 2002 בראש המשרד לא השתמשו בסמכותם להתקין תקנות על פי חוק הגז. כבר בשנת ] 1965 אמר בג"ץ15 שאם נאמר בחוק כי "השרים יתקינו", מוטלת עליהם חובה סטטוטורית להתקין תקנות ו"מחובה זו אין הם יכולים להימלט שהרי הכתוב אומר 'יתקינו' - לשון ציווי - ולא 'רשאים להתקין'". בעקבות דוח 53 ב, קיבלה ועדת הכנסת לענייני ביקורת המדינה (להלן - הוועדה לענייני ביקורת המדינה) החלטה באפריל 2003 /(החלטה מס' בק7 ) ולפיה משרד התשתיות הלאומיות יכין תכנית מקיפה ומפורטת להיערכותו לתיקון הליקויים שעליהם הצביע המבקר בדוח האמור שתכלול בין השאר תכנית לביצוע בדיקות במתקנים השונים של חברות הגז, שינויי חקיקה נדרשים והדרכים לפיקוח על בעלי רישיונות לעוסקים בגז. במרץ 2004 קיבלה הכנסת החלטה לאמץ את סיכומיה והצעותיה של הוועדה לענייני ביקורת המדינה ובתוכן קריאה למשרד התשתיות הלאומיות ליזום ולקדם חקיקת משנה בתחום הבטיחות בגז. כמו כן היא פנתה למשרד התשתיות הלאומיות לפעול בנחישות לאכוף על חברות הגז את ביצוע הוראות הבטיחות. .__________________ .11 בתחום רשות מקומית- ראש הרשות המקומית או מי שהוא הסמיכו לכך; מחוץ לתחום רשות מקומית - מי ששר הפנים הסמיכו לכך. 12 ביקורות קודמות של מבקר המדינה בנושא הפיקוח והאכיפה של הבטיחות בגז ראו בדוח שנתי 47 ( 1997 '), עמ 684-694 ; דוח שנתי53 ב( 2003 '), עמ 799-806 . 13 ב- 14.4.13 החליטה הממשלה על שינוי שם של המשרד ל"משרד הכלכלה" (החלטהמס' 29 .) ."בדוח זה יכונה המשרד "משרד התמ"ת 14 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 53 ב( 2003 '), עמ802 . 15 בג"ץ 295/65 אופנהיימר נ' שר הפנים והבריאות, פ"ד כ( 1 )309 ,325 . 236 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . משרד האנרגיה ציין בתשובתו למשרד מבקר המדינה ממרץ 2013 כי עקב מחלוקת שנתגלעה בוועדת הכלכלה של הכנסת בדבר גובהו של הכיסוי הביטוחי של ספק הגז, לא קידם המשרד את אישור התקנות. המשרד הוסיף כי בינתיים הוסדרה סוגיית הביטוח בתיקון לחוק שהתקבל בכנסת בינואר 2008. רק במהלך שנת 2011 ובראשית שנת 2012 הפיץ משרד האנרגיה הצעת תקנות מעודכנת לרישוי ספקי הגז להערותיהם של משרדי הממשלה הנוגעים בדבר. עד מועד סיום הביקורת, נובמבר 2012 ., טרם הותקנו התקנות במרץ 2013 הודיע שר האנרגיה לשעבר למבקר המדינה כי "בעניין רישוי ספקי הגזמגבש המשרד טיוטת תקנות בשיתוף עם משרד התמ"ת. עבודה זו צפויה להסתיים לקראת סוף שנת 2013 . בתקופת הביניים, יש לציין כי הרישוי מבוצע החל מ- 2008 עפ"י נוהל מסודר ופומבי ". ]הדרישות מספקי הגז[ המפורסם באתר המשרד הכולל את כל מתן היתרים למתקני הגז 1. ,לפי חוק הגז"לא יתקין אדם מיתקן גז שאינו לצריכה עצמית [16] ולא יעשה בו שינוי ובהתאם לתנאי ההיתר... המנהל יתן ]הבטיחות[ יסודי אלא על פי היתר בכתב מאת המנהל היתר... אם שוכנע שתכנית ההתקנה או השינוי יש בהם כדי להבטיח שהשימוש במיתקן יהיה באופן שאין בו סיכון לאדם או לרכוש וכי נתקיימו תנאי הבטיחות לפי כל חיקוק". עוד נקבע בחוק שמנהל הבטיחות רשאי להורות לבעל מִתקן גז או למחזיק במתקן כזה להכין למתקן תכנית בטיחות לפי הנחיות ובמסגרת לוח הזמנים שיקבע המנהל. המשרד הודיע למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 שמנהל הבטיחות "פועל לגיבוש תקנות רישוי מתקנים ביחד עם נוהל חדש מסודר לרישוי מתקנים לסוגיהם", וכי "עד לגיבוש התקנות והנוהל לרישוי מתקנים, פועל המנהל לפי נוהל זמני הידוע לספקי הגז". יצוין, כי מבקר המדינה קבע בדוח 53ב17" , בין השאר, כי על המשרד ]משרד האנרגיה [ ליזום ולקדם, בהקדם האפשרי, חקיקת משנ ה בתחום בטיחות הגז, ואין להמתין עוד " (ההדגשה במקור). כאמור, בהחלטת הוועדה לענייני ביקורת המדינה מאפריל 2003 נקבע, בין השאר, כי משרד התשתיות הלאומיות יכין תכנית מקיפה ומפורטת להיערכותו לתיקון הליקויים בתחום פיקוח ואכיפה על בטיחות הגז שעליהם הצביע מבקר המדי נה בדוח 53 ,ב. הכנסת קיבלה כאמור החלטה במרץ 2004 לקרוא למשרד התשתיות הלאומיות ליזום ולקדם חקיקת משנה בתחום הבטיחות בגז. .__________________ .16 על פי התוספת הראשונה של חוק הגז, מתקן גז לצריכה עצמית מוגדר מתקן שקיבולתו נמוכה מ- 10 טון גזבאזור מגורים או נמוכה מ -20 טון גז באזורי תעשייה או חקלאות (להלן - מתקן גז לצריכה עצמית). 17 'עמ806 . משרד האנרגיה והמים 237 .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . למרות זאת, משרד האנרגיה לא השלים עד מועד סיום הביקורת את כתיבת התקנות והנהלים החדשים לרישוי מתקנים בנושאים האלה: מתן היתרים, ובכלל זה קביעת ההליכים הדרושים לקבלת היתרים ואישורים לצוברי גז 18 , למתקנים למילוי גז ולתחנות תדלוק בגפ"ם; גיבוש נהלים למתן אישורים למחסני גפ "ם ולמחסני עזר הכלולים בהגדרת מתקן גז. משרד מבקר המדינה מעיר כי עובדה זו הקשתה על מנהל הבטיחות, ועל אגף הבטיחות, לבצע פעולות פיקוח ובקרה על בטיחות מערך הגפ"ם במשק19 . 2. צוברי גפ"ם : על פי נתוני המשרד, במועד סיום הביקורת (נובמבר 2012 ) היו כ- 106 .צוברי גז שאינם לצריכה עצמית באתרים שונים בארץ 97 מהצוברים קיבלו היתר לצמיתות ממנהל הבטיחות הקודם, ותשעת הנותרים קיבלו היתר לשלוש שנים ממנהל הבטיחות הנוכחי. כל ההיתרים ניתנו אחרי שספקי הגז שהקימו אותם או שסיפקו להם גפ"ם היו אמורים להגיש למנהל הבטיחות - הקודם או הנוכחי - את המסמכים האלה: היתר בנייה, רישיון עסק, אישור על תקינות סידורי הכבאות מרשות הכבאות, היתר רעלים, אישור של משרד התמ"ת, אישור של מעבדה מוסמכת או של מעבדה מאושרת ואישור של מתכנן גפ "ם (להלן - האישורים). בביקורת נמצא כי בתיקיהם של שבעה מתוך תשעת צוברי הגז שאישר מנהל הבטיחות הנוכחי חסרו חלק מהאישורים. משרד האנרגיה הודיע למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי מנהל הבטיחות יבחן את מציאות האישורים ואת תוקפם בתיקי הבקשות של כל אחד מ -106 הצוברים וידרוש על פי הצורך השלמה ועדכון, בכפוף למשאבים שיעמדו לרשותו. עוד הודיע משרד האנרגיה שמנהל הבטיחות פועל לבטל היתרים שניתנו לצמיתות ולהכניסם למערך חידושים לתקופה קצובה כפי שייקבע בתזכיר הצעת חוק הגז, הנמצא בע יצומו של הליך חקיקה. מנהל הבטיחות הודיע למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 ]או[ , כי "ככלל, צודק המבקר לעניין בדיקת רישיון עסק היתר בניה שלא הוקפד בעבר על הימצאותם. לאור הערת המבקר הנושא הוסדר בנהלים החדשים ומיושם". 3. בתקנות רישוי עסקים נקבע כי "לא תיתן רשות רישו אלא אם כן מפקח ]עסק[ י רישיון עבודה[20] אישר את המיתקן". יצוין שעל פי תקנות התכנון והבנייה, לפני קבלת היתר בנייה יש לקבל אישור ממפקח עבודה כדי להתקין כל מכל גז נייח, גם אם הוא משמש לצריכה עצמית. משרד מבקר המדינה העלה כי במועד סיום הביקורת לא נכללה בנוהלי משרד התמ"ת דרישה שספקי הגז יציגו למפקח רישיון ספק גז והיתר רעלים כתנאי לקבלת אישורו. .__________________ .18 צובר גז הוא אתר המכיל מכל גז נייח אחד לפחות המספק גז לצרכני הגז או המספק גז למתקני מילוי הגז (כגון מילוי מכלי גז מיטלטלים או מילוי מכליות להובלת גז). 19 דוח שנתי47 ', עמ 686-687 . 20 , התש"ל]נוסח חדש[ כמשמעותו בפקודת הבטיחות בעבודה- 1970. 238 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד התמ"ת לעגן בנהליו את תפקידם של מפקחי העבודה לוודא, בטרם מתן האישור, שהמבקש פועל על פי רישיון ספק גז ועל פי היתר רעלים, כדי להבטיח שרישיון עסק של מתקן גז והיתר לפי חוק התכנון והבנייה יינתנו אך ורק לגופים העוסקים בגפ"ם לפי הוראות חוק הגז ולפי הוראות חוק החומרים המסוכנים. מתן רישיונות על ידי מנהל הבטיחות לעסוק בעבודות גז הטעונות רישוי תכלית הוראותיו של חוק הגז בעניין מתן רישיון לעיסוק בעבודת גז היא להבטיח שלא יוענק רישיון למי שאינו ראוי לקבלו. 1. : קבלת מידע מהמרשם הפלילי בחוק הגז נקבעו התנאים למתן רישיון לעסוק בעבודת גז, ובכללם התנאי שהמבקש "לא הורשע בעבירה שיש בה, בנסיבות הענין, כדי לפסול אותו מעיסוק בעבודת גז". בביקורת הקודמת של משרד מבקר המדי נה משנת 2002 צוין כי ניתן להתנות רישיונו של עוסק, עד תום ההליכים כאשר תלויים ועומדים נגדו הליכים בשל עבירה שיש בה בנסיבות העניין לפסול אותו מן העיסוק הנקוב ברישיון. כן נקבע כי למנהל יש סמכות לבטל רישיון אם עוסק בגז הורשע בעבירה, שהיה בה, בנסיבות העניין, כדי לפסול אותו מלקבל רישיון. בהיעדר תקנות וכתוצאה מכך - בהיעדר רישיונות, לא היה בידי המשרד אפשרות ליישם את הוראות החוק, ולהשתמש בסמכויות שנקבעו בו, גם כאשר מוגש כתב אישום נגד עוסק בגז והוא מורשע בביצוע העבירה, אף אם זו עבירה חמורה. בעקבות דוח שנתי 53 ב של מבק ר המדינה, הותקנו תקנות הגז (בטיחות ורישוי) (רישוי העוסקים בעבודות גפ"מ), התשס"ו- 2006 (להלן- תקנות הרישוי). בתקנות הרישוי נקבע כי על מבקש רישיון או חידוש רישיון לצרף לבקשתו הסכמה למסירת מידע הנוגע לו מהמרשם הפלילי, על פי חוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א- 1981 . לפי נתוני המשרד, במועד סיום הביקורת בנובמבר 2012 היו כ - 1,250 בעלי רישיונות לעבודות גז. מבדיקה אקראית של 47 תיקי בקשות לעסוק בעבודות גפ"ם הטעונות רישוי עולה שבשום תיק אין אסמכתה לכך שמנהל הבטיחות או ממונה מטעמו ביקשו מידע מהמרשם הפלילי על מבקשי הרי שיון, אף שבתיקים אלו נמצאו הסכמותיהם של המבקשים למסירת מידע זה עליהם. משרד האנרגיה הודיע למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 , שהוא "כבר פעל לתיקון השיטה לפיה נהג עד כה ובה הסתמך על הצהרת המבקש לעניין כשירותו לקבל רישיון. דהיינו היעדר רישום פלילי". כמו כן הוא הודיע כי בעקבות הביקורת הנהיג מנהל הבטיחות נוהל, ולפיו על המבקש "להמציא בעצמו את האישור בדבר העדר רישום פלילי כחלק מדרישות הבקשה". 2. : בחינת מידע מן המשטרה בחוק הגז נקבע כי "בבואו להחליט בדבר מתן בחשבון שיקולים הנוגעים ל]הבטיחות[ רשיון לפי סעיף זה, יביא מנהלשלום הציבור ובטחונו, לאחר שקיבל חוות דעת ממשטרת ישראל או מגורמים מוסמכים אחרים, לפי העניין". עוד נקבע בחוק כי מנהל הבטיחות רשאי לבטל רישיון או לסרב לחדשו, בין היתר, אם ניתן לבעל הרישיון על סמך מידע כוזב או מטעה. כן רשאי המנהל להתלות את רישיונו של אדם, אם תלויים ועומדים נגדו הליכים בשל עברה לפי החוק או לפי כל חיקוק אחר שיש בה, בנסיבות העניין, כדי לפסול אותו מעיסוק נושא הרישיון, עד סיום ההליכים. משרד האנרגיה והמים 239 .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . במאי 2009 העבירה משטרת ישראל למנהל אגף הבטיחות דאז רשימה שמית של53 מתקיני גפ"ם (טכנאים) ברמה 1 , שעל פי ממצאי חקירת ה קיבלו אישורי ותק פיקטיביים, ואלה לכאורה שימשו אותם בקבלת רישיונות עבודה בגפ"ם (להלן - 53 המתקינים). עוד העבירה המשטרה למנהל האגף רשימה של שמונה מתקיני גפ"ם ברמה 2 אשר לכאורה חתמו על אישורי ותק פיקטיביים אף שלא פיקחו פיקוח כלשהו על המועמדים ואת כמה מהם כלל לא הכירו. בפניית המשטרה אל משרד האנרגיה צוין כי הרשימות מועברות אליו כדי לאפשר לו לשקול התליה או ביטול של רישיונות מתקיני גפ"ם שנכללו בהן. משרד מבקר המדינה העלה כי מנהל הבטיחות לא השתמש בסמכותו לפי החוק ולא בחן בתוך פרק זמן סביר ממועד קבלת המידע מן המשטרה אם יש מקום להתלות או לבטל את הרישיונות האלה. לא זו אף זו, מנהל הבטיחות האריך בחודשים יוני-ספטמבר 2010 את רישיונותיהם של חמישה מתקיני גפ"ם ברמה 2 שהופיעו ברשימה (להלן - חמשת המתקינים) בשלוש שנים נוספות, וביוני 2011 האריך לפרק זמן זהה את רישיונו של עוד מתקין גפ"ם ברמה 2 שנכלל ברשימה (להלן - המתקין הנוסף). ממסמכי המשרד עולה כי רק בנובמבר 2011 - בחלוף שנתיים וחצי מקבלת המידע מן המשטרה ואחרי שהוגשו כתבי אישום נגד חמשת המתקינים - שוקל מכוח סמכותי על פי סעיף ]אני[" :הודיע להם מנהל הבטיחות 17 ...(ג) לחוק הגז להתלות את רישיונך לעסוק בעבודת גפ "ם עד לסיום ההליכים נגדך", וביקש את תגובותיהם בכתב. עד מועד סיום הביקורת, נובמבר 2012 , לא עמד משרד האנרגיה על קבלת תגובותיהם של חמשת המתקינים, ויצוין שרישיונם עדיין בתוקף גם לאחר מועד סיום הביקורת. מנהל הבטיחות לא כתב מכתב התראה דומה למתקין הנוסף. משרד מבקר המדינה מעיר למנהל הבטיחות על כי לא עמד על קבלת תגובותיהם של חמשת המתקינים בתוך הזמן הסביר ועל מיצוי ההליך. מן הראוי שיפעל למיצוי ההליך המינהלי לבחינת זכאותם של הטכנאים להמשיך ולפעול על פי רישיונם. בתוך כך עליו למצות את סמכויותיו החוקיות, לרבות בדיקה אם המשך עיסוקם בעבודות גפ"ם עלול לסכן חיי אדם ורכוש. משרד מבקר המדינה גם העלה בנוגע ל -53 המתקינים שנכללו ברשימת המשטרה, שמנהל הבטיחות לא בחן כלל - בעקבות המידע שמסרה המשטרה וכמתחייב מסמכותו על פי החוק - אם יש מקום להתלות או לבטל את רישיונו של מי מהם. לא זו אף זו, מינואר 2010 ועד מאי 2012 הוא האריך את רישיונותיהם של תשעה מתוכם בשלוש שנים נוספות. משרד האנרגיה הסביר למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי "בחינה של כל53 המתקינים תיעשה עם סיום ההליך המשפטי נגד הטכנאים שהוגש נגדם כתב אישום ובה תאם לתוצאות המשפט, כאשר יתקבל עדכון ממשטרת ישראל בעניין". משרד האנרגיה גם הסביר כי מנהל הבטיחות לא פתח בהליך של התליית רישיון נגד מי שלא הוגש נגדו כתב אישום. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד האנרגיה, שגישתו מצמצמת מאוד את סמכותו המינהלית של מנהל הבטיחות לבטל רישיון, לסרב לחדשו או להתלותו. עוד מעיר משרד מבקר המדינה שהסמכות המוקנית למנהל הבטיחות בסעיף 17 לחוק הגז אינה מותנית בהרשעה בדין ואף לא בהגשת כתב אישום, ולכן אין מקום להתנות את מימושה של סמכות זו בהתקיימם. משרד מבקר המדינה אף מוסיף שתכלית הסמכות המינהלית בעניין זה היא לתת למנהל כלים מינהליים שיש בהם כדי למנוע את העיסוק בעבודות גפ"ם ממי שאינם ראויים או שאינם כשירים, ומן הראוי שסמכות זו תופעל על פי הצורך. 240 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . 3. : ) אישור ניסיון בעבודה (התמחות בתקנות הרישוי נדרש מבקש רישיון, בין השאר, לצרף לבקשתו אישור התמחות; למתקין גפ"ם ברמה 1 נדרשת התמחות של חצי שנה לפחות בפיקוחו של מתקין גפ"ם ברמה 2 , ולמתקין גפ"ם ברמה 2 נדרשת התמחות של שנתיים לפחות כמתקין גפ"ם ברמה 1 . בתקנות גם נקבע כי לצורך חידוש רישיון יש לצרף הצהרה בכתב שהמבקש עסק בפועל בעבודות גז בתקופת הרישיון. משרד האנרגיה הודיע למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 כי תקנות העוסקים בגפ"ם נבחנות כעת מחדש (להלן - ]גפ"ם[ הרוויזיה) בשיתוף משרד התמ"ת, וכי "המבקשים לקבל רישיון מתכנן נדרשים להמציא אישורים בדבר הידע והניסיון שלהם מהמהנדס הראשי של הארגון שבו הם עובדים ואכן הם מציגים אישורים אלו". משרד מבקר המדינה העלה מבדיקת 47 תיקיהם של מבקשי הרישיונות שמנהל הבטיחות אישר את בקשותיהם, שרובם היו שכירים וצירפו אישורי התמחות ממעסיקיהם, ומבקשי רישיון עצמאים צירפו בדרך כלל הצהרה על התמחותם בחתימתם, וכמה מהם אף צירפו תצהיר. עוד עלה מבדיקת אישורי המע סיקים בנוגע להתמחות השכירים, שבאישורים לא פורטו היקף המשרה והיקף שעות העבודה של מבקש הרישיון בתקופת התמחותו, ולא צוינו עבודותיו בתקופות ההתמחות השונות. יצוין שבתקנות המשרד ובנהליו לא נקבע מה הפירוט הנדרש באותם אישורי התמחות. עוד יצוין, כי מנהל הבטיחות יכול היה להשתמש בסמכות שניתנה לו בתקנות, ולדרוש "ממבקש הרישיון ומהמאמן ביאורים בקשר למסמכים... ופרטים נוספים, בין בעל פה ובין בכתב, לצורך החלטה בבקשה". במרץ 2008 החליטו נציגי משרד האנרגיה ומשרד התמ"ת, שמאותו מועד ירכזו יחידות הבחינות מטעם האגף להכשרה ולפיתוח כוח אדם (להלן - אגף ההכשרה), הפועלות במחוזות התמ"ת על פי תקנות הרישוי, את אישורי הוותק של המועמדים לבחינות מתקיני הגפ"ם על רמותיהן השונות וישלחו אותם למשרד האנרגיה. משרד האנרגיה יהיה הממונה על אישור העמידה בתנאי הוותק כתנאי לאישור ההגשה לבחינות. מנוהל משרד התמ"ת, שעודכן באוגוסט 2011 , עולה בין השאר כי "יש להציג אישורי ותק מקצועי רק מחברות גז מוכרות. היה ואישור אינו מחברת גז מוכרת על המועמד לצרף פרופיל חברה מטעם המעסיק וזיקת עבודתו לגפ"ם, כמו כן יש לצרף תעודת עוסק מורשה". משרד מבקר המדינה מעיר למנהל הבטיחות שבמשרד האנרגיה ולאגף ההכשרה שבמשרד התמ"ת, שלנוכח החשש מאירועי גפ"ם - העלולים להיגרם מעבודה לא מקצועית של בעלי רישיון לא מיומנים דיים בתחום הגפ"ם - עליהם לבחון ולקבוע במסגרת הרוויזיה נוסח מחייב של אישורי ההתמחות והוותק שמגישים המועמדים המבקשים רישיון; כמו כן עליהם לדרוש פירוט של היקף המשרה ושל היקף שעות העבודה בתקופת ההתמחות והוותק ופירוט של סוגי העבודות שבהם עסק המתמחה בתקופות התמחותו. 4 . : בדיקת הליך מתן הרישיון או חידושו בבדיקת 47 תיקי בקשה למתן הרישיון או לחידושו העלה משרד מבקר המדינה, כי ב-34 מהם אישר מנהל הבטיחות מתן רישיונות אף שלא היו בתיקים כל המסמכים כנדרש בתקנות הרישוי, ובהם תעודת מתקין גז או אישור או רישיון אחר לביצוע עבודת גז שניתן על פי דין; הסכמת המבקש למסירת מידע מהמרשם הפלילי הנוגע לו; אישור על כיסוי ביטוחי לתחום עיסוקו של המבקש מחברת הביטוח שלו או של מעסיקו; אישור התמחות. עוד העלה משרד מבקר המדינה כי (א) ב-20 מהתיקים לא היו הבקשה האחרונה, לרבות המסמכים והאישורים הנדרשים; (ב) ב -10 ;תיקים אחרים לא נמצאה הצהרת המבקש כי עסק בפועל בעבודות גפ"ם בתקופת הרישיון (ג) ב-3 מהם היה רק טופס בקשה עם הסכמה למסירת מידע מהמרשם הפלילי, וחסרו בהם משרד האנרגיה והמים 241 .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . שאר המסמכים והאישורים הנדרשים. ב-14 תיקים נרשם בטופסי המשרד שחסרים אישורים ומסמכים כנדרש, ובכל זאת אישר מנהל הבטיחות את מתן הרישיון או את חידושו. משרד מבקר המדינה העיר למנהל הבטיחות שבמתן רישיונות לעיסוק בעבודות גז או בחידושם בלי להקפיד על קבלת כל המסמכים הנדרשים בתקנות לשם בדיקתם, נפגעה תכלית הרישוי: להגביל את העיסוק בעבודות גז רק למי שכשירותם לכך הוכחה למנהל הבטיחות. .פיקוח ובקרה .אגף פיקוח ובטיחות במשרד האנרגיה 1. שלמות הנתונים ומהימנותם : אגף הבטיחות אמור לפקח על מערך הגפ "ם ולאכוף את החוקים הנוגעים לבטיחותו. מנתוני המשרד עולה שמתחילת ינואר 2008 ועד סוף יוני 2012 התרחשו כ-210 אירועי גפ"ם. רובם נבעו מדליפות גז שמקורן ברשלנות, מבלאי של ציוד ומפגיעה שלא בזדון בתשתיות גז. חלק מדליפות הגז הללו הסתיימו בפיצוצים, ואלה גבו חיי אדם והסבו נזקים כבדים לרכוש. יצוין כי מידע מאירועים אלה משמש את אגף הבטיחות לחקירת האירועים ולסיוע בגילוי הגורמים להם, ובמידת הצורך אף להגשת כתבי אישום נגד גורמים אלה. מידע זה אף תורם להמשך פעולות הפיקוח, הבקרה והמעקב שמבצע האגף. משרד מבקר המדינה העלה כי לאגף אין נתונים מפורטים על 175 אירועים שהתרחשו בשנים 2008 -2011 ; בין היתר חסרים הפרטים האלה: מספר התיק שנפתח לאירוע; הגדרת האירוע; שם החוקר או המפקח שטיפל בו; בדיקות השלמה שנדרשו לטיפול בו; ממצאי המעקב. מנתוני הרשות הארצית לכבאות והצלה שקיבל משרד מבקר המדינה עולה כי משנת 2009 עד סוף 2012 אירעו כ- 8,785 אירועי גפ"ם לפחות 21 , וכי בשנת 2012 בלבד התרחשו 4,752 אירועים. לפי נתוני האגף, לעומת זאת, אירעו באותה תקופה רק כ-192 .אירועי גפ"ם משרד האנרגיה הסביר למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 , שהגדרותיו בנוגע לאירועי גפ"ם שונות מהגדרות הרשות, וכי עובדי אגף הבטיחות מקבלים דיווח על אירועי גפ"ם ממוקד המשרד להגנ"ס, מחברות הגז ומאמצעי התקשורת. הרשות הסבירה למשרד מבקר המדינה באותה העת, שהיא מדווחת למשרד האנרגיה על אירועי פיצוץ נפחי ועל אירועי גפ "ם מסוכנים אחרים (כגון דליפת גז בחדר גז או מכוורת גז), אך לא על כל אירועי הגפ"ם. עוד הסבירה הרשות כי משנת 2012 מפעיל מערך הכבאות ברשות מערכת ממוחשבת לשליטה ולבקרה. .__________________ .21 הרשות הגדירה כ -200 מהם אירועים בדרגה 4 , דרגת הסיכון הגבוהה ביותר באירועי גפ "ם, הניתנת במקרים של דליפות גז מצובר גז; עוד כ-117 אירועים דורגו בדרגה3 , הניתנת במקרים של דליפת גז בחדר גז או מכוורת גז. 242 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד האנרגיה שהגדרותיו לאירועי גפ"ם לפי נהליו זהות לאלו של הרשות, ולא היה מקום לפער בין הדיווחים. משרד מבקר המדינה העיר לרשות כי עליה לדווח למשרד האנרגיה על כל אירועי הגפ"ם כדי שהוא יוכל לחקור את נסיבות האירועים, לנקוט פעולות תיקון ואכיפה בעקבות מחדלי בטיחות ולשפר את סדרי הפיקוח, הבקרה והאכיפה ואת היערכותו למניעת אירועים כאלו בעתיד. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד האנרגיה ועל הרשות לגבש יחד נוהל רישום ודיווח על כל אירוע גפ"ם כדי שיהיה אפשר לחקרו ולהפיק לקחים ממנו. נוהל זה יאפשר גם לאתר ספקי גז פירטיים ולהפסיק את פעילותם. 2. במועד סיום הביקורת הועלה שאגף הבטיחות פועל ללא נהלים מאושרים ותקפים בנושא הבדיקות (סוגיהן ותדירותן) שעליו לעשות בסניפים של ספקי הגז ובסוכנויות הגז, במתקני המילוי, בצוברים, במחסני גפ "ם ובמחסני עזר. משרד מבקר המדינה גם העלה שאין מסמכים המעידים שהאגף עקב בשנים 2008 -2012 אחר תיקון הליקויים והחריגות שנמצאו בבדיקותיו הקודמות בסוכנויות ובסניפים של ספקי הגז. בכך נפגעה איכות הפיקוח והבקרה של האגף על אופן שמירתם של ספקי הגז את הוראות הבטיחות בנושא הגפ"ם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד האנרגיה כי עליו לפעול בנחישות כדי לאכוף על ספקי הגז את ביצוע הוראות הבטיחות בהמשך לדוחות הביקורת הקודמים של משרד מ בקר המדינה ובהמשך לסיכומיה והצעותיה של הוועדה לענייני ביקורת המדינה שהכנסת אישרה במרץ 2004 , ולפיהם, משרד האנרגיה ייזום ויקדם חקיקת משנה בתחום בטיחות הגז, ויפעל בנחישות לאכוף על ספקי הגז את ביצוע הוראות הבטיחות. דיווחי ספקי הגז למנהל הבטיחות 1. דיווחים על רכש ועל מכירות : בסעיף 11 (ב) בתקנות הסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה) (מכירת גז על ידי בתי זיקוק וספקי גז), התש"ע - 2009 (להלן- ]הבטיחות[ תקנות למכירת גז), נקבע בין השאר: "בתחילת כל חודש... יגיש ספק גז למנהל דוח שערך במתכונת שהורה עליה המנהל, ושאושר בידי רואה חשבון, ובו פרטים אלה לגבי החודש שחלף: (1 ( ;) כמות הגז אשר הזמין מכל אחד מבתי הזיקוק2 ) כמות הגז אשר קיבל מכל אחד מבתי הזיקוק; (3 ( ; ...) כמויות הגז שמכר לכל אחד מספקי הגז האחרים5 ) כמויות הגז אשר סיפק לכל צרכניו לסוגיהם, לפי דרישת המנהל". בסעיף 12 בתקנותנקבע: "בית זיקוק או ספק גז, לפי העניין, העושה אחד מאלה דינו - קנס כאמור בסעיף 61()(א1 ) לחוק העונשין, התשל"ז- 1977 : ... אינו מדווח למנהל לפי תקנה11." משרד מבקר המדינה העלה כי בשנים 2010 -2012 לא הגישו חלק מספקי הגז למנהל הבטיחות דוחות חודשיים, וחלקם הגישו את דוחותיהם ללא אישור רואה חשבון. כמו כן העלתה הביקורת כי מנהל הבטיחות לא השתמש בכלים שעמדו לרשותו כדי לאכוף על הספקים הגשת דיווחים אלה - כל זאת שלא כנדרש בתקנות. בשל אי -אכיפה זו היה האמור בתקנות ל"אות מתה", ומנהל הבטיחות התקשה לפקח על יעדי השימוש בגפ "ם, כדי למנוע מספקי הגז לרכוש גפ"ם בכמות הגדולה מזו שסיפקו רשמית לצרכניהם. בהיעדר אכיפה מצד מנהל הבטיחות לקבלת מידע זה עולה חשש כי חלק מהגפ"ם הגיע לגופים המפרים את הוראות החוק והתקנות, וממילא מפרים את כללי הבטיחות בגפ"ם. משרד האנרגיה והמים 243 .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . 2. דיווח על בדיקות תקופתיות אצל צרכני הגז : בחוק הגז נקבע, בין השאר, ש"ספק גז יבדוק מיתקן גז של צרכן גז ומיתקן גז המשמש צרכן גז ויוודא את תקינותם, טרם הספקת הגז לצרכן הגז; החל במועד הספקת גז בידי ספק גז, אחראי הספק לתקינות מיתקן הגז של צרכן גז שהוא מספק לו גז ושל מיתקן הגז המשמש את אותו הצרכן". בחוק הגז נקבעו הדרישות מבעל רישיון ספק גז, ובהן: "הוא מבצע בדיקות תקופתיות לכל הצרכנים שהוא מספק להם גז, ואינו מספק גז למיתקן של צרכן שלא איפשר את ביצוע הבדיקה כאמור; בדיקות כאמור יבוצעו אחת לחמש שנים לפחות או אחת לתקופה קצרה יותר ככל שנקבעו הוראות לעניין זה על ידי השר או בתקן ישראלי ת"י 158"22 . בתקן נקבעו הוראות להתקנה, לתחזוקה ולבדיקות תקופתיות של מתקני גז קבועים, לרבות הוראות בטיחות; בדיקת בטיחות של מתקני גז אחת לחמש שנים ושל מכשירי גז אחת לשנה23 . בסעיף7 בצו הפיקוח על מצרכים ושירותים (הבטחת ההספקה של גפ"ם), התשמ"ט- 1989 , נקבע כי ספק גז לא יספק גפ"ם למתקן גז אלא אחרי שווידא שאין בשימוש במתקן משום סכנה לאדם או לרכוש, וכי התקיימו תנאי הבטיחות על פי כל חיקוק. נוסף על כך, בתנאי הרישיונות של רוב ספקי הגז, שאותם קבע מנהל הבטיחות, נכתב בין השאר כי "החברה תספק גז רק לצרכנים שיש עמם חוזה בכתב ונעשתה להם בדיקה תקנית ותקופתית בהתאם לת"י 158 או לספק גז מורשה בהתאם להוראות כל דין"; ועוד נכתב כי "החברה תעביר למנהל או מי מטעמו דיווח על ביצוע בדיקות תקופתיות כנדרש בת"י ]הבטיחות[158 . הדיווח יועבר אחת לחצי שנה ויהיה בהתאם לטבלה ".]לרישיון[ המצורפת כאמור, בהתאם לסיכום הוועדה לענייני ביקורת המדינה בעקבות ממצאי דוח 53 ,ב היה על משרד האנרגיה, בין השאר, לפעול לאכוף על ספקי הגז את ביצוע הוראות הבטיחות בגז. משרד מבקר המדינה העלה שמנהל הבטיחות לא דרש מרוב ספקי הגז בשנים 2010 -2012 לדווח על ביצוע בדיקות תקופתיות במתקני הגז, כנדרש בתנאי רישיונם, וכי הוא ואגף הבטיחות לא אכפו זאת עליהם. מנהל הבטיחות לא השתמש אפוא בסמכות הנתונה לו על פי חוק הגז ועל פי כל דין. לדעת משרד מבקר המדינה, הדיווח של ספקי הגז למנהל הבטיחות על בדיקותיהם התקופתיות יש בו להגביר ולייעל את פיקוח המשרד על תקינות מתקני הגז ולהבטיח בכך את שלום הציבור. 3. דיווח על בדיקות אחרות : מבדיקת רישיונותיהם של ספקי הגז (כ -38 במספר24 ) נמצא כי נקבעה בהם החובה לבדוק בדיקות תקופתיות במתקנים שהוגדרו ולדווח עליהן למנהל הבטיחות כמפורט: (א) שישה מהספקים נדרשו, בין השאר, להעביר כל רבעון למנהל הבטיחות או למי מטעמו אישור על בדיקה רבעונית או חודשית שעשה המפקח על הבטיחות מטעמם (להלן - המפקח) בכל מתקן מילוי ותחנת תדלוק בגפ"ם שספק הגז מפעיל או מספק לו גז, ולהעביר מדי שנה בשנה אישור על בדיקה שנתית שבדק המפקח בכל מחסן גפ "ם או חניון שמפעיל ספק הגז; (ב) ארבעה ספקי גז אחרים נדרשו להעביר למנהל הבטיחות או למי מטעמו כל רבעון אישור על בדיקה רבעונית שבדק המפקח בכל מתקן גז שספק הגז מפעיל או מספק לו גז; (ג) שמונה מהם נדרשו להעביר למנהל הבטיחות או למי מטעמו כל חצי שנה אישור על בדיקה חצי-שנתית שבדק המפקח בכל סניף וסוכנות שספק הגז מפעיל. .__________________ .22 תקן זה הוא תקן רשמי כהגדרתו בחוק התקנים, התשי"ג- 1953. 23 ראומבקר המדינה,דוח 53ב, עמ' 801 ,804. 24 עד מועד סיום הביקורת נבדקו תיקים של38 ספקי גז נכון לסוף שנת 2012 רק ל-34 מהם היה רישיון בר-תוקף. 244 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . משרד מבקר המדינה העלה שמנהל הבטיחות לא דרש מספקי הגז הללו לעביר לו או למי מטעמו אישורים על עריכת הבדיקות במהלך השנים 2010 -2012 כפי שנקבע ברישיונם ולא אכף זאת עליהם בהתאם לסמכות הנתונה לו על פי חוק הגז ועל פי כל דין. 4. בדיקת מתקן על ידי ספק הגפ"ם בעקבות התרעה על דליפה : מלבד הבדיקות התקופתיות, על פי צו הפיקוח על מצרכים ושירותים (שירותי החזקה למיתקני גז), התשל"ה- 1975 , במקרה של חשש מדליפת גז, "בעל תחנת שירות[25] שנדרש מאת מחזיק מיתקן גז לעשות שירות החזקה או לתקן מיתקן גז, לפרקו או לבדקו, ייענה לדרישה בהקדם האפשרי ולא יאוחר... מ-24 שעות מאז נדרש כאמור". משרד התמ"ת הסביר למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 כי "מינהל בטיחות אינו עוסק ברגולציה של פעילות ספקיות הגז בכל האמור לזמני תגובה בעקבות התרעות על דליפות". משרד מבקר המדינה מעיר שהסברו של משרד התמ"ת אינו מתיישב עם העובדה ששר התמ"ת הוא החתום על הצו, וכי הסיכונים אורבים מדליפות גפ"ם גם אם הן נמשכות פחות מ-24 שעות, ואפילו שעות ספורות בלבד. משרד האנרגיה הודיע למשרד מבקר המדינה במרץ 2013 שיבחן שינוי של התקנות בעניין זה. משרד מבקר המדינה מעיר כי מן הראוי שמשרד התמ"ת ומשרד האנרגיה יבחנו את משך זמן התגובה שיחייב את ספקי הגז במקרה של התרעה על דליפה אפשרית, אם באמצעות שינוי הצו או התקנות ואם בהכללת תנאים ברישיון ספק הגז. 5. פיקוח על העוסקים בעבודות גפ "ם שאינן טעונות רישוי, אך טעונות הסמכה והכשרה : בתקנות הרישוי פורטו עבודות גפ "ם הטעונות הסמכה מעבר לרישיון לעוסק בגפ"ם, כמו התקנה והפעלה ראשונית, תחזוקת מכשירים צורכי גפ"ם, הובלת גפ"ם במכליות כביש ובמכלים מיטלטלים, חיבור מכלים מיטלטלים למתקני גז, מילוי גפ"ם במכלים נייחים או העברת גפ"ם בין מתקני מילוי גז. כך לדוגמה, עבודה במתקן לתדלוק רכב בגפ "ם טעונה הכשרה והסמכה על ידי המפקח על משקלות ומידות 26 , ונטילת דגימות גפ"ם טעונה הכשרה לפי תכנית שאישר מנהל הבטיחות ותבוצע בנוכחות מתקין גפ "ם ברמה 2 . חלק מעבודות אלה טעונות הכשרה והסמכה על ידי ספק הגז או על ידי המפעל שבו נמצא המתקן (להלן - המסמיך). ההכשרה מבוצעת לפי נהליו הכתובים של המפעל ולאחר הכשרה בסיסית בתחום הגפ"ם, על פי תכנית שאישר מנהל הבטיחות. משרד מבקר המדינה העלה כי באגף אין מידע על העוסקים בעבודות גפ"ם הטעונות הסמכה והכשרה אך אינן טעונות רישיון בהתאם לתקנות הרישוי על פי תקנות הגז, ואין ביכולתו לבדוק אם הם אכן הוכשרו והוסמכו כנדרש. היעדר פיקוח ובקרה של מנהל הבטיחות ושל האגף על העוסקים בעבודות אלו מאפשר לגופים לא מקצועיים ולא מוסמכים לעסוק בעבודות גפ"ם, למרות הסיכונים הטמונים בהן. .__________________ .25 תחנת שירות מוגדרת בצו זה כ"מקום לקבלת הזמנות לעבודות התקנה, תיקון מיתקני גז, בדיקת מיתקן גז ושירותי החזקה". 26 ,כמשמעותו בפקודת המשקלות והמידות 1947 .. המפקח ממונה על ידי שר התמ"ת משרד האנרגיה והמים 245 .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . פיקוח ובקרה על בטיחות צוברי גפ"ם27 משרדי ממשלה 1. משרד התמ"ת : בתקנות רישוי עסקים ותקנות התכנון והבנייה נקבע כי אחסון גפ"ם בחוות מכלי גפ "ם28 , הטמנת צוברי גפ"ם והתקנת מכלי גפ"ם ייעשו באישורו של מפקח עבודה ממשרד התמ"ת. מנתוני משרד התמ"ת מאוקטובר 2012 עולה כי מידע ממוחשב ומרוכז על צוברי הגז שבפיקוחם קיים משנת 2004 בלבד, וכי מידע על התקופה הקודמת נמצא בארכיון ועל כן אינו זמין ונגיש. מבדיקת הנתונים בנוגע ל- 16,180 צוברי גז עולה כי על 7,521 מהם חסר מידע בדבר שם ספק הגז שהמכלים בבעלותו, ועל 10,787 מהם חסר מידע בדבר נפח צוברי הגז. משרד התמ"ת הודיע למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 כי "בעקבות הערת המבקר הוחלט במינהל הבטיחות על הנהגת נוהל עבודה מחייב ואחיד הנוגע לאופן הזנת המידע על אישורים". 2. :המשרד להגנ"ס ממכתבו של השר להגנ"ס דאז, חה"כ גלעד ארדן, מדצמבר 2011 עולה כי בידי משרד האנרגיה ומשרד התמ"ת אין מידע מסודר וכולל "לגבי מיקום ושייכות צוברי הגפ "ם המורשים על ידי משרד התמ"ת, מה שמקשה על עבודת הפיקוח כמו גם על בספטמבר [ התמודדות עם סיכונים אפשריים ממיכלים אלה במצבי חירום. מן הדיון 2011 ] עלה כי חברות הגז אינן מוכנות להעביר מידע זה למשרדי הממשלה למרות שנתבקשו על ידי משרד האנרגיה". מסיכום דיון ממרץ 201229 עולה, בין השאר, כי בידי משרד האנרגיה ובידי המשרד להגנ"ס, המשתתפים בוועדה המקצועית המייעצת למשרד להגנ"ס בשמשו כמנחה הלאומי לחומרים מסוכנים 30 , אין מידע שלם ומהימן על צוברי גפ "ם של חלק מספקי הגז, מידע הנדרש לצורך הפיקוח, ואף אין מידע על מיקומם הפיזי. ממכתבו של השר להגנ"ס דאז מספטמבר 2012 במשק הגפ[ עולה ש"הפיקוח" המבוצע על ידי משרדי הממשלה מזערי ]ם וסובל מחוסר כרוני וחריף בכ"א". מנכ"לית המשרד להגנ"ס מסרה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 כי עקב ריבוי תאונות ואירועים במשק הגפ"ם המליצה קבוצת עבודה31 של הוועדה המקצועית המייעצת בנובמבר 2012 ,, לרכז את פעולות האסדרה, הפיקוח והאכיפה בנושא בטיחות הגפ"ם במשרד האנרגיה בכפוף להקצאת משאבים; וכן "לאכוף קבלת מידע לגבי מיקום הצוברים באמצ עות הכלים החוקיים הקיימים". 3. : משרד האנרגיה על פי נתוני המשרד מינואר 2006 , מספר צוברי הגז במשק שמוגדרים כ"מתקן גז לצריכה עצמית" בהתאם לחוק הגז נאמד ב- 40,000 . ממסמך של סגן .__________________ .27 צובר גז הוא אתר המכיל מכל גז נייח אחד לפחות המספק גז לצרכני הגז או המספק גז למתקני מילוי הגז (כגון מילוי מכלי גז מיטלטלים או מילוי מכליות להובלת גז). 28 "חוות מכלי גפ"ם" מוגדרת בתקנות רישוי עסקים: "אתר בו מאוחסן גפ "ם בכמות העולה על 10 ." במכלים נייחים למטרה מסחרית]קילוליטר[ ק"ל 29 בדיון השתתפו מנהל הבטיחות, נציגי המשרד להגנ"ס ונציגי התאחדות התעשיינים, בהם נציגים מטעם ספקי הגז. 30 ועדת מנחה לאומי לחומרים מסוכנים הוקמה בהחלטת הממשלה 3481, מ - 7.5.08 , בין השאר במטרה לבחון את מצב הרגולציה, הפיקוח והתקינה במשק הגפ"ם בישראל. 31 נציגים מהמשרד להגנ"ס, משרד התמ"ת ומשרד האנרגיה, מצה"ל - פיקוד העורף, מרשות הכבאות וממשטרת ישראל. 246 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . מנהל אגף הבטיחות מיולי 2009 עולה כי לאגף יש רשימות רק של צוברי גז המוגדרים "מתקני גז שאינם לצריכה עצמית", כלומר נפח קיבולם מעל 10 טון באזור מגורים או מעל20 טון באזור תעשייה או חקלאות, שלהם נתן מנהל הבטיחות היתרים. כמו כן עולה מהמסמך כי לאגף אין מידע על צוברי גז המוגדרים "מתקני גז לצריכה עצמית". עוד עולה מאותו מסמך שספקי הגז מסרבים להעביר לאגף את רשימות צוברי הגז, וכי האגף מסתפק בנוגע לצוברים הללו רק בבדיקות מדגמיות ואקראיות של מפקחיו. משרד האנרגיה הסביר למשרד מבקר המדינה בפברואר ובמרץ 2013 כי מאחר שמשרד התמ"ת הוא שהעניק את הרישיונות לאותם צוברים, והמידע עליהם נמצא בידיו, הוא המשרד שאמור לרכז את רשימות המידע. עוד הוסיף משרד האנרגיה שהוראות הבטיחות לצוברי הגפ"ם נאכפות מדגמית על פי מידע המתקבל במהלך ביקורות האגף, בין השאר מסוכנויות הגז. לדעת משרד מבקר המדינה, גם אם מדובר בצוברי גפ"ם שקיבלו אישור ממשרד התמ"ת, מן הראוי שמשרד האנרגיה ומנהל הבטיחות, המופקדים על בטיחות מערך הגפ"ם ובעלי הסמכות למתן רישיונות והיתרים לספקי הגז ולחידושם, ידרשו מספקי הגז את מלוא המידע על הצוברים, הן אלה שבבעלותם והן אלה שאינם בבעלותם אך מקבלים מהם גפ"ם. על משרד האנרגיה ועל מנהל הבטיחות להימנע מלתת את הרישיונות ואת ההית רים או להימנע מלחדשם כל עוד לא העבירו הספקים הללו את מלוא המידע הנדרש. מן הראוי שמשרד האנרגיה ומנהל הבטיחות גם יַתנו את מתן הרישיונות בהתחייבות הספקים לבדוק בצוברים את הבדיקות המתחייבות ובהגשת דיווחים תקופתיים עליהם. על המשרד לשקול נקיטת אמצעי אכיפה כמתאפש ר בחוק, כדי להבטיח את מילוי הדרישות שבתנאי הרישיונות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד האנרגיה, למשרד התמ"ת ולמשרד להגנ"ס כי למרות מאמציהם ופעולותיהם בשנים 2011 ו- 2012 להסדרת משק הגפ"ם, הם לא הצליחו להשיג מידע שלם, מרוכז ומהימן על צוברי הגז הפרוסים ברחבי הארץ והמוגדרים מתקני גז לצריכה עצמית. בשל היעדר מידע זה נמנע מהגופים המוסמכים לממש את אחריותם: ממשרד האנרגיה נמנע פיקוח שיטתי ומסודר על בטיחותם של צוברים אלו, ומהמשרד להגנ"ס - קיום ביקורות על עסקים או על גופים העוסקים (או נחשדים כעוסקים) בחומרים מסוכנים 32 , לרבות גפ"ם. כך עולים הסיכונים להתרחשות אירועי גפ"ם על מגוון תוצאותיהם הקשות. רשויות מקומיות , לסרב לתתו, ]בנייה[ בהתאם לתקנות התכנון והבנייה, "ועדה מקומית רשאית לתת היתר לתקנו, לשנותו, להתלותו או לבטלו... וכן להתנות בו תנאים, ובין השאר בענינים אלה:... מערכת איוו, תאורה, ביוב וניקוז, התקנת מעליות, אספקת מים, גז וחשמל, רשת ]אוורור[ ר תקשורת, מיתקנים לאצירת אשפה וסילוקה ומיתקנים לבטיחות אש". עוד נקבע בתקנות אלה נייח למערכת לאספקת גז]גז[ כי "לא יותקן מכל[33] לפי תקנות אלה אלא באישורו של מפקח עבודה". בנוסף, בהתאם לתקנות התכנון והבניה (היתר לעבודה מצומצמת), התשס"ג - 2003 , .__________________ .32 סעיף16 בחוק החומרים המסוכנים, התשנ"ג- 1993 . 33 "מערכת לאספקת גז" מוגדרת בחלק כ' בתקנות אלה כ"מערכת לאספקת גפ"מ הכוללת מכל גז וצינורות אספקה מהמכל לדירות בבנין". משרד האנרגיה והמים 247 .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . לעבודה מצומצמת אלא אם כן עשה מבקש ההיתר כל אלה... לבקשה]בנייה[ "לא יינתן היתר להתקנת מכל גז נייח, קיבל אישור מפקח עבודה לעשות כן". 1. עיריית ירושלים : ממכתב חבר מועצת העיר ירושלים למנכ"ל משרד התמ"ת ממאי 2012 עולה, בין השאר, כי בידי הרשויות המקומיות ובידי משרד התמ"ת, שהיה ממונה על מתן האישורים להטמנת הצוברים, "אין רשימה מסודרת ומדויקת של מיקומי צוברי הגז שהוטמנו קודם לשנת 2003 "; אשר לירושלים, "ההערכות הגסות מדברות על מעל 5,000 צוברי גז שהוטמנו ללא היתר ברחבי העיר" (ההדגשה במקור). מנתוני משרד האנרגיה עולה שבתחום השיפוט של עיריית ירושלים פועלים כ -33 צוברי גז המוגדרים "עסקים טעוני רישוי". בסעיף 2.1 בתוספת לצו רישוי עסקים (עסקים טעוני רישוי), התשנ"ה- 1995 , מוגדר עסק של אחסון גז, למעט לצריכה עצמית כהגדרתה בחוק הגז, "עסק טעון רישוי". יוצא מכך שצוברי גז באזור מגורים שקיבולם המרבי הכולל עולה על 10 טון גז וצוברי גז באזור תעשייה או חקלאות שקיבולם המרבי עולה על 20 טון גז טעונים רישוי לפי חוק רישוי עסקים. מכתבו זה של חבר המועצה נכתב לאחר הודעת נציגת היועץ המשפטי של עיריית ירושלים בסוף מרץ 2009 (לוועדה לתיקון ליקויים שעלו בדוח ביקורת פנימית מפברואר 2007 ) שלעירייה לא היה מיפוי של צוברי גז; ולאחר שבנובמבר 2010 קבע יו"ר ועדת הביקורת דאז של מועצת העיר, כי שום גוף עירוני לא מיפה את צוברי הגז בעיר, ו"אין שיתוף פעולה בין העירייה ו בין חברות הגז... ובפועל, אין שום אכיפה בנוגע לצוברים הפועלים ללא היתר". ביולי 2011 דיווח מנהל המחלקה לאיכות הסביבה בעיריית ירושלים למנכ"ל העירייה ש"חברות הגז אינן מעוניינות להעמיד לרשות העירייה את המידע אודות רשימת הצוברים". משרד מבקר המדינה העלה בבדיקותיו באגף לקידום עסקים שבעיריית ירושלים, שבמועד סיום הביקורת בנובמבר 2012 עדיין לא היה בידי העירייה מידע שלם ומהימן על צוברי הגז ברחבי העיר, ובכלל זה על הצוברים טעוני הרישוי שפעלו ללא רישיון עסק. העירייה לא נקטה פעולות אכיפה כלפי ספקי הגז, לרבות שימוש בסמכויות הנתונות לה בחוק התכנון והבנייה ובחוק רישוי עסקים ובתקנותיהם, כדי לקבל מידע בדבר הצוברים שבבעלותם. מנכ"ל עיריית ירושלים, מר יוסי היימן, הודיע למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2012 , כי בבדיקות שנעשו לעומת עיריות אחרות "מצאנו כי תמונת המצב בירושלים זהה לתמונת המצב לכלל הרשויות ]משותפות[ במדינה כולה, וכי הבעיות בהן נתקלת עיריית ירושלים בנושא המקומיות. במקביל למאמצנו בנושא, חשוב שתתקיים פעולה ברמה הממשלתית אשר תאלץ את חברות הגז, לחשוף את הנתונים שברשותן, ולפעול להוצאת היתרי בניה". בפברואר 2013 הודיע מנכ"ל העירייה למשרד מבקר המדינה, בין השאר, שהעירייה החלה לפתוח הליך רישוי מקוצר (על בסיס היתר לעבודה מצומצמת כהגדרתו בתקנות התכנון והבנייה) כדי לעודד את ספקי הגז להוציא היתרי בנייה. לדבריו, "בחודש האחרון קיבלנו רשימות של יותר מ- 2,000 צוברי גז של חלק מהחברות, עם פרטי מיקומםבמרחב העירוני... מיפוי זה יעניק שליטה ובקרה על תפרושת הצוברים, ויהווה כלי חשוב במיוחד בעתות חירום". 2. עיריית חיפה : ביולי 2006 דיווח ראש עיריית חיפה, מר יונה יהב, בישיבת בנושא היתרי ]בעירייה[ מועצת העיר, ש"נושא צוברי הגז לא קיבל עד היום טיפול הולם בנייה כנדרש ע"פ חוק. מצב זה מאפיין מרבית הערים בארץ והינו תוצאה של התנהלות חברות הגז שעשו דין לעצמן ולא פעלו להוצאת האישורים הנדרשים". להערכתו, ספקי גז, שלחלקם אין היתרי בנייה כנדרש על פי חוק התכנון והבנייה ותקנותיו, הטמינו באזורי מגורים ובאזורי 248 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . מסחר ותעשייה בחיפ ה רבתי כ- 2,000 צוברי גז. בישיבת מועצת העירייה במאי 2008 עדכן ראש העירייה את הערכתו הקודמת ואמר כי בשטח שיפוטה של העירייה הותקנו כ- 3,000 צוברי גז שלא כדין, חלקם על אדמה ציבורית; וכי בשנת 2007 הוגשו180 בקשות למתן היתר בנייה לצוברי גז, ומהן אושרו 95 בלבד. ביולי 2009 דיווח ראש העירייה בישיבת מועצת העיר, כי רק ל-120 מתוך 222 .הצוברים שאיתרה העירייה הוצאו היתרי בנייה מנתוני עיריית חיפה עולה, שלאגף הרישוי והפיקוח בעירייה היה במועד סיום הביקורת מידע על כ-395 צוברי גז. ל-95 מהם לא היה היתר בנייה, וספקי הגז אף לא הגישו בקשות לקבלת היתר ל-77 .מתוכם סגנית ומ"מ ראש עיריית חיפה ומחזיקת תיק מינהל הנדסה, תא"ל (מיל') חדווה אלמוג, מסרה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 , כי בשנים האחרונות שלחה עיריית חיפה התראות לספקי הגז (לחברות ולמנהליהן) שיינקטו נגדם הליכים פליליים בגין בני יה ללא היתר. בעקבות ההתראות הללו הוגשו בקשות להיתרים לצוברים הקיימים, וכך יש היתרי בנייה ל- 297 מתוך402 צוברים שאישר משרד התמ"ת; שאר הצוברים נמצאים בהליכי אישור או בהליכי אכיפה. לדבריה, קשה להתחקות אחר מיקומם של הצוברים המוטמנים בשטחים ציבוריים פתוחים. משרד מבקר המדינה מעיר לעיריות ירושלים וחיפה כי עליהן להביא לידי כך שספקי הגז ימשיכו לתת את מלוא המידע על מיקומי הצוברים הטמונים בתחומי שיפוטן ויגישו בקשות להיתרי בנייה לכל צוברי הגז הפועלים ללא היתר. משרד מבקר המדינה מעיר גם שעל העיריות להשלים את מיפוי צוברי הגז שבתחומי שיפוטן, ואם יש צורך, עליהן להשתמש בסמכויות האכיפה הנתונות להן כלפי ספקי הגז ולשקול נקיטת צעדים משפטיים ככל שיתחייב. אכיפה מינהלית בתוספת לתקנות העבירות המינהליות (קנס מינהלי - בטיחות גפ"מ), התשס"ג - 2003 , נקבעו עברות34 שבגינן מושת קנס מינהלי קצו ב בסכום של 5,000- 2,000 ש"ח. משרד מבקר המדינה העלה בנוגע לחלק מהעברות שמצא אגף הבטיחות בשנים 2008 -2011 , כי חלף זמן רב מעת מציאת העברה ועד הטלת הקנס בגינה: מ-504 ימים ועד 2,196 ימים, וכי פערי הזמן - בנוגע לכל העברות - עלו בתקופה זו במידה ניכרת: כ-161 ימים בממוצע בשנת 2008 וכ- 280 ימים בממוצע בשנת 2011 - עלייה של כ-74% . משרד האנרגיה הסביר למשרד מבקר המדינה בפברואר 2013 , ש"על פי הנחיות הלשכה המשפטית אין להטיל קנס מינהלי ללא . בשל ]היועץ המשפטי של האגף[ מיצוי החקירה, סיומה ובחינת טיב הראיות על ידי התובע מצוקת כוח ".]התיקים[ אדם סיום החקירות בכל תיק מתארך מעבר לזמן סביר ברוב .__________________ .34 עברות כגון איסור עיסוק בגז ללא רישיון; הפעלת מ חסן גפ "ם ומחסן עזר בלא אישור; ביצוע עבודות הקשורות בגפ"ם שלא באמצעות מועסקים בעלי הכשרה מתאימה; מילוי, הולכה, הובלה, אחסון ומכירה של מכל גפ"ם שעליו סימון של ספק אחר, בכפוף להיתר לפי כל דין; אי -עמידה בדרישות התקן הישראלי החל על כל מכל המיועד לאחסון גפ"ם. משרד האנרגיה והמים 249 .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד האנרגיה שבמסגרת הצורך להגביר את פיקוחו ואת אכיפתו על ספקי הגז, עליו לשקול את הפעולות הנדרשות מצדו למיצוי החקירות ולזירוז ההליכים המשפטיים, כדי למנוע שיהוי בהטלת קנסות על עברות מינהליות. כך תועצם יכולת המשרד להרתיע את העבריינים ולאכוף את הוראות הבטיחות במשק הגפ"ם. התקן והמצָבה של כוח האדם באגף פיקוח ובטיחות 1. ממסמכי אגף משאבי אנוש במשרד האנרגיה ממרץ 2012 עולה כי תקן כוח האדם של אגף פיקוח ובטיחות (להלן - התקן) פחת מ-62 משרות35 בשנת 2008 ל-24 משרות בשנת 2012 . מצבת כוח האדם פחתה אף יותר: מ -24 משרות בשנת 2008 ל-20 משרות בשנת 2012 . ממסמכי האגף מיוני 2009 ומינואר 2012 עולה שאמנם במצבת כוח האדם היו רשומים 21 עובדים, אך שמונה מהם36 .לא היו פעילים בשל ניהול הליכים משפטיים נגדם יצוין כי מלבד הפיקוח על בטיחות מערך הגפ"ם עסק האגף בשנים 2008 -2012 גם בפיקוח על מתקני דלקים וחשמל. במאי 2012 הסביר מנהל אגף הבטיחות דאז למשרד מבקר המדינה כי באגפו יש מצוקת כוח אדם, וזאת בשל אי -איוש חלק מן התקנים, בשל איוש חלק מן התקנים בעובדים מוגבלי פעילות (ראו לעיל) ובשל יחס לא הולם בין התקינה ובין היקף העבודה הנדרש מהאגף. 2. ביוני 2012 אימץ מנכ"ל משרד האנרגיה מבנה ארגוני חדש למינהל הדלק והגז, שהציעה חברת ייעוץ חיצונית. המבנה החדש כלל אמנם 37.5 משרות, אך תקן האגף בתוכו הסתכם בהיקף של כ -24.5 משרות. בספטמבר 2012 אישרה נציבות שירות המדינה את בקשת המשרד לשינוי המבנה הארגוני של מינהל הדלק והגז, הכולל גם את האגף, לרבות הוספת 4 משרות לאגף, "בכפוף למקור תקציבי". סגן נציב שירות המדינה, מר מוטי אהרוני, מסר למשרד מבקר המדינה בינואר 2013 , כי המלצת הייעוץ החיצונית היא בגדר המלצה, והיקף המשרות המאושרות למשרד הוא בסמכות אגף התקציבים על פי חוק התקציב. משרד מבקר המדינה מעיר שמנכ"ל משרד האנרגיה לא דרש מיפוי של מטלות אגף הבטיחות כמפקח על בטיחות מערך הגפ"ם במשק. כמו כן הוא לא דרש ניתוחי עיסוקים37 וחקר עבודה של האגף - כל זאת בהת ייחס למספר מתקני הגפ"ם ולתדירות הפיקוח והבקרה עליהם המחויבת בחוק. יצוין שהמשרד לא היה יכול למפות את מטלות האגף בנושא המתקנים הפירטיים מאחר שמספרם אינו ידוע. בהיעדר בדיקות וניתוחים מקצועיים אלה, ייתכן שהתקן שאימץ המנכ"ל מצומצם מן הנדרש להיקף המטלות, ואין בו כדי למנוע אירועי גפ"ם וכדי לשמור על שלום הציבור. .__________________ .35 .ובכללן משרה של מרכזת תלונות גפ"ם ופניות הציבור 36 .משרד מבקר המדינה לא בדק נושאים הכרוכים בהליכים שבחקירת המשטרה או בבתי המשפט 37 ( ניתוח עיסוקים job analysis ,) כולל איסוף שיטתי של נתונים על כל עיסוק או תפקיד בארגון הגדרת מטרתו בארגון והגדרת הדרישות מעו בד הארגון. תיאור העיסוק כולל גם את פירוקו למטלות ולמטלות משנה. ניתוחי עיסוקים ותיאורי תפקידים משמשים כלי עזר לניהול, ובייחוד לניהול כוח אדם, ומשמשים להגדרת צורכי כוח אדם (תקנים), בהתחשב בהיקף הפעילות בכל עיסוק, ולקביעת התקן הנדרש (ראו גם משרד הפנים, המינהל לשלטון מקומי, היחידה לכוח אדם 250 דוח שנתי64א .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 . סיכום .משרד מבקר המדינה העלה כי למרות הביקורות הקודמות 38 שפרסמו מבקרי המדינה, ואף שחלפו כ-23 שנים מאז חקיקת חוק הגז, עד מועד סיום הביקורת טרם הותקנו תקנות לרישוי ספקי הגז. עדיין קיימים ליקויים בתהליך היישום של מתן האישורים, ההיתרים והרישיונות שהוציא משרד האנרגיה בתחום בטיחות הגז בשנים 2008 -2012 . כמו כן קיימים ליקויים ביישום סדרי הפיקוח והבקרה שקבעו משרד האנרגיה וגופי פיקוח ואכיפה אחרים. במצב זה גוברים הסיכונים להתרחשות אירועי גפ"ם, הגורמים לפגיעות גוף, ואף למוות, ולנזקי רכוש. על משרד האנרגיה, הממונה על הבטיחות במערך הגפ"ם, להקפיד שספקי הגז ובעלי הרישיונות לעסוק בגפ"ם יגישו לו את כל המסמכים הנדרשים לשם בדיקת בקשותיהם לקבלת ההיתרים, האישורים והרישיונות ממנהל הבטיחות. עליו להגביר את אמצעי הפיקוח והבקרה על כל בעל י הרישיונות והאישורים, כדי למזער את הסיכונים להתרחשות אירועי גפ"ם. יתר על כן, על המשרד לוודא שלאגף הבטיחות מוקצים משאבים די הצורך לפיקוח על ספקי הגפ"ם - גם על מי שמחזיקים בהיתרים ובאישורים הדרושים ובעיקר על מי שלא טרחו לקבלם ופועלים שלא על פי החוק וכללי ה בטיחות. תחום הגפ"ם כרוך בסיכונים לנפש ולרכוש, ועל משרד האנרגיה, ובכלל זה מנהל הבטיחות מוטלת האחריות להבטיח את שלום הציבור ואת שלמות קניינו. . .ברשויות המקומיות, קובץ ניתוח עיסוקים ותיאורי תפקידים בשלטון המקומי (התשנ"ג- 1992.) 38 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 53 ב( 2003 '), בפרק "פיקוח ואכיפה על בטיחות הטיפול בגז", עמ 802-803 ; ודוח שנתי47 ( 1997 ), בפרק "פיקוח ואכיפה של בטיחות הטיפול בגז", עמ' 686- 687. משרד האנרגיה והמים 251 .שם הדוח: שם הדוח: בטיחות מערך הגז הפחמימני המעובה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64א שנת פרסום: התשע"ג- 2013 .