משרד הבריאות/פינוי רפואי באמצעות מסוקים

 ♦ . .מבוא .1. ,נפגעי תאונות (תאונות דרכים, תאונות עבודה ותאונות אחרות), נפגעי תקיפה נפגעי טרור - שנמצאים בפריפריה - זקוקים לפינוי דחוף למרכז טראומה המתאים לטיפול בהם. לעתים הם מפונים במסוק כדי להציל את חייהם. הוא הדין בחולים שמצבם קשה, שלעתים יש לפנותם במסוק למרכז רפואי מתאים כדי להציל את חייהם. על פי ההנחיות הרפואיות, יש להביא פצוע לטיפול בזמן הקצר ביותר - בתוך "שעת הזהב"8 . מערך הפינוי הדחוף כלל בעשורים האחרונים את מגן דוד אדום (להלן - מד"א) ואת מסוקי צה"ל, ומאז סוף שנת 2007 - .גם מסוקים פרטיים פינוי במסוק יקר בהרבה מפינוי באמבולנס, ויש מקום לעבודת מטה בנדון ולקביעת אמות מידה לפינוי במסוק. חברה פרטית לפינוי נפגעים באמצעות מסוקים (להלן - החברה הפרטית, החברה) התקשרה עם מד"א בפברואר 2007 , ובהסכם נקבע שהיא ת רכוש את מסוקי הפינוי, הם יהיו בבעלותה ובאחריותה, והיא זו שתתפעל ותתחזק אותם; מד"א יהיה אחראי להעמדת הצוות והציוד הרפואיים לרשות החברה ויקבע את הצורך בפינוי באמצעות מסוק ואת יעד הפינוי בהתאם למצבו הרפואי של המפונה. החברה משלמת למד"א עבור עבודת הצוות ועבור הציוד. את פינוי נפגעי תאונות הדרכים אמורות היו לממן חברות הביטוח, את פינוי נפגעי התקיפה ונפגעי הטרור - המוסד לביטוח לאומי, ואת פינוי החולים - קופות החולים, אם יוקצו להן מקורות כספיים מתאימים. 2. מאז הפעלת שירות הפינוי הפרטי באמצעות מסוקים (דצמבר 2007 ) עד דצמבר 2010 פונו כ-800 איש, מרביתם נפגעי תאונות דרכים (כ-65% ). לפי הערכת החברה, ניצלו חייהם של יותר מ-200 איש בזכות הפינוי המהיר. השירות ניתן במשך חודשים ספורים בשנת 2008 בדרום הארץ ובמרכזה; בצפון הוא ניתן מאז הפעלתו באמצעות מסוק המוצב במרכז הרפואי פורייה בטבריה במשך 12 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע. היו מספר הפסקות בשירות עקב קשיי מימון שנגרמו לחברה מצד המממנים - בעיקר חברות הביטוח. 3. ועדות מקצועיות דנו במהלך השנים בדרכים לשפר את ההתמודדות עם תאונות הדרכים. את הוועדה האחרונה - בראשות ד"ר יעקב שיינין (להלן - ועדת שיינין או הוועדה) - מינה ביוני 2004 .שר התחבורה דאז, מר אביגדור ליברמן הוועדה המליצה להציב את הבטיחות בדרכים כיעד לאומי, לשנות את מעמד הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים, להתאים את המבנה שלה לתפקידיה ולתת לה סמכות לקבוע סדרי עדיפויות בכל הנוגע לתקציבי הבטיחות במשרדים; לרכז .__________________ .8 מונח מתחום הטראומה - הזמן מהפציעה ועד קבלת טיפול במרכז רפואי המתא ים לה. ככל שהזמן קצר, גדל הסיכוי להצלת חיים. 782 דוח שנתי61ב .את נתוני התאונות ולהכין תכנית הסברה מתאימה לקהלי היעד; להגדיל את ההשקעות בתשתית הבטיחותית; להגביר את נוכחות המשטרה בכבישים; לשפר את מערך החילוץ וההצלה. ועדת שיינין הגישה את משרד הבריאות 783 .המלצותיה לתכנית לאומית רב-שנתית לבטיחות בדרכים לשר התחבורה דאז ביולי 2005 . הממשלה אימצה את עקרונותיה והחליטה להקים מטה (צוות יישום בין - משרדי) ליישומה9. 4. ,עקב קשיים מימוניים בהפעלת הפינוי הרפואי באמצעות מסוקים והפסקתו כאמור, פנו בנובמבר 2009 ובאוגוסט 2010 גורמים שונים למשרד מבקר המדינה בתלונה על הפסקת השירות וביקשו לבדוק את הסוגיה. בחודשים נובמבר 2009- אוגוסט 2010 בדק משרד מבקר המדינה לסירוגין את תהליך קבלת ההחלטות בדבר פינוי פצועים וחולים באמצעות מסוקים; כן נבדקה סוגיית מימונו. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות (להלן - המשרד), במד"א ובאגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר. בירורים נערכו במשרד התחבורה, בארבע קופות החולים, בצה"ל ובאיגוד חברות הביטוח בישראל. .חיוניות הפינוי באמצעות מסוקים .ועדת שיינין 1. לפי דוח ועדת שיינין, טראומה היא גורם המוות העיקרי בקרב צעירים, גילאי שנה עד 45 . תאונות דרכים הן הסיבה לאשפוז 25% מהפצועים שמ אושפזים במרכזי הטראומה בישראל, אך שיעור נפגעיהן בקרב הפצועים קשה או קשה מאוד גדול יותר - 44% . השקעה בהצלה ובפינוי מידיים וגם שיפורים במרכזי הטראומה יביאו לירידה בשיעור התמותה וברמת הנכות של הפצועים. הוועדה קבעה כי בהשקעה קטנה מאוד, יחסית לעלויות הכבדות שמח וללים ההרג וההיפגעות בדרכים, ניתן לקצר זמני פינוי למרכזי טראומה ערוכים היטב10 . היא המליצה, בין היתר, על פינוי באמצעות מסוקים מחבלי ארץ מרוחקים - הערבה והנגב, הגליל העליון ורמת הגולן - והעריכה שהסכום השנתי הדרוש לביצוע כל המלצותיה, בהנחה סבירה שכל הציוד הכרוך בכך יתקבל כתרומה, הוא כ -15 .מיליון ש"ח 2. הממשלה החליטה בשנת 2005 להרחיב ולשפר את מערכי הטראומה בבתי החולים, לפעול להבטחת פינוי באמצעות מסוקים מחבלי ארץ מרוחקים ולהקים מטה (צוות בין -משרדי) ליישום התכנית. נקבע שבראש המטה יעמוד שר התחבורה, אשר יישא באחריות הביצועית הכוללת ליישום התכנית; "המטה יבחן את ההמלצות של 'דוח שיינין', וימליץ על דרכי יישומן ועל התאמות, אם יידרשו, על מנת ליישם את התכנית החל מהשנה הנוכחית"11. .__________________ .9 החלטה מספר 3917 מ- 17.7.05. .10 בעניין ועדת שיינין ראו גם דוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 ), בפרק "ההתמודדות עם תאונות הדרכים", עמ' 3 .ואילך .11 ראו הערה9. 784 דוח שנתי61ב .דיון במועצה הלאומית לטראומה ביולי 2008 דנה המועצה הלאומית לטראומה12 (להלן- המועצה) בנושא לבקשת מנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' אבי ישראלי; הוא ביקש לבחון אותו מהיבטיו הכמותיים והאיכותיים לאור .__________________ .12 המועצות הלאומיות הן גופים מייעצים מקצועיים של משרד הבריאות בתחומי בריאות והן מתמנות בידי המנכ"ל. תפקידן לסייע למשרד בהתוויית מדיניות בריאות ולייעץ לו גם לגבי אימוץ טכנולוגיות וגישות טיפוליות חדשות. תפקיד המועצה הלאומית לטראומה לייעץ למשרד הבריאות בהפצת טכנולוגיה רפואית בתחום הטראומה. משרד הבריאות 785 . הפעלת שירות הפינוי באמצעות מסוקים בידי חברה פרטית בשיתוף עם מד"א במשך כחצי שנה ולהתייחס לשאלת מימונו. בדיון התברר כי כבר מהפעלת השירות, נובמבר 2007 , היו בעיות לממנו. אחד החברים במועצה העיר שהשירות התחיל "בצורה פראית". בסיכום הדיון קבעה המועצה את הדברים האלה: א. השירות טוב ונכון, יש לפתור את בעיית מימונו במהירות, אחרת החברה עלולה לסגת מהחלטתה לקיימו. ב. באותו מועד לא פינו נפגעים וחולים בדרום, והיה צריך לתת את הדעת לכך בהקדם. ג. חשוב לשכנע את ועדת סל שירותי הבריאות13 (להלן- ועדת הסל) לשנת 2009 שיש לממן פינוי בין שימומן בתשלום גלובלי ובין שכל פינוי ימומן בנפרד, ולכלול אותו בסדר העדיפות לשנת 2009 כדי שהחברה הפרטית תוכל להמשיך את השירות גם בדרום הארץ. ד. עניין המימון של חברות הביטוח "צריך להיות כלול בהסדר"; ביטוח חובה כולל את כל ההוצאות הרפואיות הכלולות בטיפול בנפגע תאונת דרכים מרגע הפציעה ועד השיקום, אם יש בו צורך. ה. יש לבחון שוב את הקריטריונים לפינוי באמצעות מסוקים ולהקים ועדה שתקבע את ההנחיות של המשרד למד"א ולחברה. נמצא כי המשרד לא פעל להכללת הפינוי באמצעות מסוקים בסל הבריאות בשנת 2009 , ואף לא בשנת 2010 ,. לאחר סיום הביקורת בינואר 2011 , החליטה ועדת הסל להוסיף לתקציב המשרד ארבעה מיליון ש"ח שייועדו למימון הפינוי הרפואי באמצעות מסוקים לנפגעים שאינם זכאים למימון השירות לפי חוק אחר. ועדה לפינוי באמצעות מסוקים לאחר הדיון במועצה מינה מנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' אבי ישראלי, ועדה בראשות ד"ר ארי שמיס, מנהל ביה"ח הכללי שיבא, לבחינת פינוי בהיטס בידי גורם אזרחי (להלן גם - הוועדה לפינוי בהיטס או הוועדה). מנכ"ל המשרד ביקש לבחון את הנושא מכל הבחינות ואת המשמעויות הכלכליות שלו. הוועדה שמעה נציגים של גופים רבים - קופות חולים, חברות הביטוח, נציגי איגוד חברות הביטוח, מד"א, המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, החברה הפרטית, חיל האוויר, מומחים רפואיים ועוד והגישה את המלצותיה למנכ"ל באפריל 2009. חברי הוועדה קבעו שיש צורך במערך אזרחי לפינוי באמצעות מסוקים לצרכים המוגדרים על פי קריטריונים גאוגרפיים ורפואיים במקביל למערך הצה"לי לפינוי בהיטס. הוועדה קבעה כי בדרום הארץ ובצפון הארץ (באזור הערבה התיכונה, בנגב, ברמת הגולן ובאצבע ה גליל) יש יתרון לפינוי בהיטס על פני פינוי רכוב. הוועדה קבעה קריטריונים אחדים להפעלת פינוי באמצעות מסוקים: רמה א' - פינוי באמצעות מסוקים כבררת מחדל - הזנקת מסוק עם קבלת הדרישה לסיוע רפואי. במקביל יוזנקו אמבולנס של טיפול נמרץ או אמבולנס רגיל. לצוות הקרקעי המגיע לשטח סמכות לביטול הזעקת המסוק לפי שיקול דעתו. רמה ב' - פינוי באמצעות מסוקים כאופציה - הזנקת המסוק לאחר הגעת הצוות הקרקעי ולפי שיקול דעתו. .__________________ .13 הוועדה אחראית להוספת רכיבים נוספים וטכנולוגיות רפואיות לסל שירותי הבריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994. 786 דוח שנתי61ב .רמה ג' - מצבים מיוחדים (אירוע רב -נפגעים או העברות בין בתי חולים) - פינוי קרקעי כבררת המחדל14. .__________________ .14 ,להעברות בין בתי חולים תהיה בררת המחדל פינוי רכוב, אך אם יידרש פינוי בהיטס ייקבע הדבר בין בית החולים המפנה ובית החולים המקבל. משרד הבריאות 787 .הוועדה הייתה מודעת לב יקורת של חברות הביטוח וקופות החולים על הפינוי באמצעות מסוקים על ידי החברה הפרטית. היא בחנה את כל פינויי הנפגעים בידי החברה בשיתוף מד"א ומצאה שלאחר תקופת ביניים ולימוד הגיעה החברה למודל הפעלה סביר שיכול לעמוד בקריטריונים שקבעה הוועדה. יחד עם זאת, אין בכך משום קביעה בעניין הגורם האזרחי שיפעיל את מערך הפינוי בהיטס אזרחי - חברה פרטית, מלכ"ר, מערך פינוי באמצעות מסוקים בתוך מד"א ("במתכונת משטרת ישראל") או גוף ממלכתי אחר. אם המדינה תבחר דרך אחרת, יהיה צורך לפרסם בקשה לקבלת מידע או בקשה לקבלת הצעות לפי הפרמטרים והקריטריונים שאותם קבעה הוועדה כתנאי להקמת המערך. הוועדה קבעה שלאור עמדת חיל האוויר, המצדד בהמשך פינוי בהיטס גם לאזרחים15 , ולאור עמדת חבריה, ימשיך חיל האוויר לפנות בהיטס אזרחים בעת שגרה ובשעת חירום ללא תלות במערך האזרחי המקביל. הוועדה אימצה את נוהלי העבודה של מד"א ואת נוהל הכשרת הצוות הרפואי שלו, אבל קבעה שעל המשרד לקיים הליך רישוי למוקד המפעיל את כלי הפינוי המוטסים על בסיס קריטריונים שייקבעו - באמצעות מד"א או באמצעות גורם אחר העוסק בפינוי פצועים או חולים. הוועדה גם ראתה לנכון לקיים הליך רישוי (בידי רשות התעופה האזרחית והמשרד) למסוק לפינוי לפי הנוהג לגבי אמבולנס. ברישוי יש להתייחס לפרמטרים האלה: סוג המסוק - מאפייניו הטכניים ויכולות טיפול; ציוד רפואי במסוק; כוח אדם מקצועי - צוות אוויר וצוות רפואי. הוועדה מצאה שבמונחי עלות-תועלת לפינוי בהיטס יעילות גדולה; העלות הש נתית הכוללת להפעלת מערך פינוי בהיטס משני אתרים - בצפון הארץ ובדרומה - במשך 24 שעות ביממה בכל ימות השבוע היא 16 מיליון ש"ח; עלות פינוי אחד לפי הקריטריונים שהוועדה קבעה היא 44,000 -88,000 .ש"ח הוועדה לא ראתה הבדל בין פינוי באמצעות מסוקים של פצועים מתאונות דרכים ובין פינוי באמצעות מסוקים של אחרים (למשל לאחר אירוע לבבי או אירוע מוחי), אלא התייחסה לקריטריונים מקצועיים. היא המליצה שההוצאות ימומנו בהתאם להתפלגות הצרכנים אצל המבטחים (חברות ביטוח או קופות חולים), ומשרד הבריאות ומשרד האוצר יבחנו מודלים שונים למימון הנ דרש כחלק מהוספת טכנולוגיה חדשה לסל הבריאות. הוועדה המליצה לבחון את המודל הזה: ההוצאה הקבועה בגין פינוי נפגע תאונות דרכים תכוסה על ידי הגדלת אגרת רישיון הרכב (עד ארבעה ש"ח לנהג). אם סכום ההוצאה לצרכנים לא יקטן עקב הירידה החזויה בסכומי הפרמיות לביטוח, יתערב הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר (להלן - הממונה על הביטוח) כדי לאכוף על חברות הביטוח את הקטנת הוצאות הביטוח השוטפות של הציבור הרחב. במודל זה הגופים המבטחים (חברות הביטוח וקופות החולים) יממנו רק את הוצאות הטיסה הישירות. הוועדה רשמה לפניה שתי בעיות כלכליות המאיימות על המשך הפעלת השירות בידי החברה הפרטית: האחת - התכחשות חברות הביטוח להחזרים הנדרשים על פי קריטריונים סבירים; האחרת - הספק לגבי ההיתכנות הכלכלית של פעילות חברה פרטית בתחום זה ללא מקורות מימון. .__________________ .15 הוועדה הייתה מודעת להשלכות הנובעות מקיום שתי מערכות לפינוי ולצורך בתיאום ביניהן, לפחות בנוגע לפינוי אזרחים. הוועדה לא עסקה בשימור כשירותו של חיל האוויר לפינוי בהיטס גם נוכח היתכנות לירידה קלה בפעילותו בפינוי בהיטס אזרחי, אבל נכון לדעתה שהמשרד יקיים, אולי באמצעות מד"א, דו-שיח ותיא ום שוטף עם חיל האוויר וחיל הרפואה בנושא זה. 788 דוח שנתי61ב .כשלב ביניים המליצה הוועדה לשמר את הפעילות של החברה ומד"א ולצורך זה לסכם בדחיפות את הקצאת מקורות הגישור לתפעול החברה. עוד המליצה להנחות את המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה במכון גרטנר16 (להלן- המרכז לחקר טראומה) להשלים ניתוח השוואתי של נתוני הפינוי באמצעות מסוקים מאז התחלת הפעילות של החברה ולהיות גוף ניטור לאומי .__________________ .16 .מכון מחקר לאומי לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות בישראל משרד הבריאות 789 . לעיבוד נתונים אלה לצורך בקרת איכות ובקרה כלכלית של המשרד. נתונים אלה וניתוחם ישמשו כלי לקבלת החלטות שנתיות לגבי אלה: יעילות המודל, צורך באתרים (ובמסוקים) נוספים שמהם יפעל השירות, שוויון בהקצאת שירותי פינוי רפואי ועדכון מקורות המימון. לפי קביעת הוועדה, לאחר השלמת חקירת נתוני הפינוי שיירשמו במאגר במרכז לחקר טראומה יוגדרו אזורים נוספים כאזורי פינוי באמצעות מסוקים בהתאם לקריטריונים המקצועיים. לפי עמדת המשרד, הפינוי באמצעות מסוקים הוא חלק ממערך פינוי החירום הרפואי ונדבך במערך הטיפול הנמרץ (ראו להלן), והוא החליט כי העניין יטופל במסגרת ארגון מחדש של מערך הטיפול הנמרץ במד"א ואי-איוש ניידות הטיפול הנמרץ (להלן - נט"ן) ברופאים17 . ביוני 2009 החליט המשרד לבדוק את הכללת השירות בסל הבריאות. בדצמבר 2009 החליט המשרד כי הפינוי באמצעות מסוקים לנפגעים שאינם נפגעי תאונות דרכים ימומן מתקציב מערך הנט"ן, והמקור התקציבי לכך יהיה הכספים שייחסכו מאי-איושן של נט"ן ברופאים (ראו להלן). מד"א השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2010 , כי נראה שהכספים שייחסכו כתוצאה מאי -איוש נט"ן ברופאים אמור לכסות את "תחלואי המימון" של הפינו י הרפואי המתקדם ב"כל הרמות", אולם הפעלת מערך הנט"ן נתקלת עד היום בבעיות מימון קשות בגלל סירובן של הרשויות המקומיות להכיר בחובתן להשתתף במימון, ואי-איוש הניידות ברופאים לא יפתור את בעיית מימונן. עד דצמבר 2010 לא נמצא שנערך דיון בתקציב מערך הנט"ן ובהמלצות הוועדה לפינוי בהיטס, למשל בעניין הליך רישוי למוקד המפעיל את המסוקים ולמסוקים עצמם, ולא נמצא מקור תקציבי למימון השירות. כאמור, בינואר 2011 .הוחלט על הוספת תקציב למשרד לדעת משרד מבקר המדינה, יש להחליט אם להחיל את המבחנים לפינוי באמצעות מסוקים שקבעה הוועדה לבחינת פינוי בהיטס או לקבוע מבחנים אחרים. לכן על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לקבוע באיזו מתכונת ראוי לפעול ולקבל במהירות החלטות בנושא כדי שתושבי הפריפריה או מי שנקלע לשם יוכלו לקבל את השירות. .קשיים בהפעלת השירות .הסכם עם מד"א בפברואר 2007 נחתם הסכם בין מד"א לבין החברה הפרטית וחברה נוספת בבעלותה למתן שירות פינוי רפואי באמצעות מסוקים (להלן - ההסכם). מד"א התחייב להכשיר ולספק פרמדיקים מוטסים על ציודם. נקבע שהמסוקים יוצבו בכוננות במרכז הרפואי "פורייה" בטבריה, באזור ירושלים, בירוחם א ו בדימונה ובנקודות נוספות שעליהן תודיע החברה למד"א מעת לעת. בנספח להסכם נאמר שבשלב הראשון "יתופעל המוקד הצפוני בלבד". .__________________ .17 אמבולנס לבן כולל חובש בלבד; אט"ן (אמבולנס טיפול נמרץ) כולל פרמדיק ונט"ן כולל גם רופא. 790 דוח שנתי61ב .לפי ההסכם, המסוקים יירכשו על ידי החברה, יהיו בבעלותה ובאחריותה, והיא זו שתתפעל ותתחזק אותם; הצורך בפינוי ויעד הפינוי ייקבעו על ידי מד"א בה תאם למצבו הרפואי של המפונה. מד"א יהיה אחראי להעמדת הצוות והציוד הרפואיים לרשות החברה. החברה התחייבה לשלם למד"א בעבור כל השירותים שיספק לה - אנשי צוות, אמבולנס שמגיע לשטח ולא משתתף בפינוי והציוד הרפואי. משרד הבריאות 791 . לפי דיווחי החברה למשרד הבריאות ביוני 2010 , המוקד בירו חם פעל במשך כחודשיים וחצי ומסוק הוזנק לפנות נפגעים 17 פעמים; המוקד באזור ירושלים פעל כחודשיים והמסוק פינה נפגעים 16 פעמים, והמוקד בפורייה פועל מיום הפעלת המיזם והמסוק פינה נפגעים מאות פעמים. השירות החל לפעול ללא עבודת מטה מסודרת של משרד הבריאות. כאמור, מתחילתו נתקלו מפעיליו בקשיי מימון. השירות בדרום והשירות באזור ירושלים הופסקו לאחר זמן קצר, והשירות בצפון הופסק למשך חודש. החברה דיווחה כי הן קופות החולים והן חברות הביטוח הערימו קשיים בעניין התשלום עבורו. לכן נוצר חוב גדול של החברה למד"א; במאי 2010 הוא הסתכםבכ- 600,000 .ש"ח מד"א השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2010 , כי בהכירו בחיוניות השירות הוא היה נכון לבוא לקראת החברה והסכים לפריסת החוב שלה. בנסיבות אלה ראוי אפוא שכאשר תידון המתכונת להפעלת השירות, תישקל הפעלתו בידי מד"א, המופקד על פי החוק על פינוי טרום אשפוזי, כאפשרות ראשונה, והוא שישכור את שירותיה של חברת תעופה פרטית לפינוי באמצעות מסוקים, ולא להפך. דיון בוועדת הכלכלה של הכנסת בנובמבר 2008 דנה ועדת הכלכלה של הכנסת בנושא. בדיון טען היועץ המשפטי של איגוד חברות הביטוח שעד שהחברה הפרטית החלה לתת את השירות נתן אותו חיל האוויר, והוא התנהל שלא על פי פרמטרים כלכליים. לחברה הפרטית יש לטענתו מניע כלכלי לפינוי, והפעילות גדלה פי עשרה. יו"ר הוועדה דאז, ח"כ יואל חסון, אמר שמד"א מזניק מסוקים לפי קריטריונים מקצועיים, והוא מצפה מחברות הביטוח שיעמדו בדרישות חוק פיצויים לנפגע י תאונות דרכים, תשל"ה - 1975 , ויישאו בתשלומים לכל מי שעוסק בפינוי - מד"א, צה"ל או חברות פרטיות. ח"כ חסון דרש שהממונה על הביטוח יבדוק את הטענה האמורה. לדבריו, "אם השירות ייגרע מאזרחי המדינה ויעלה בחיי אדם, הכתובת היחידה תהיה הממונה על הביטוח. ...זו חוליה נוספת בהפקרת הפריפריה." מימון פינוי באמצעות מסוקים לנפגעי תאונות דרכים עד סוף שנת 2009 הייתה האחריות למימון ההוצאות הרפואיות של נפגעי תאונות דרכים מוטלת על חברות הביטוח. בינואר 2010 הוחלה על קופות החולים האחריות למימון טיפולים רפואיים לנפגעי תאונות דרכים הכלולים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן- חוק ביטוח בריאות), ובצו לפי סעיף 8 )(ז) לחוק האמור (סל הבריאות18 ; הטיפולים לא כללו את פינוי הנפגע במסוק. בעקבות פניות בנושא ולאחר התייעצות עם משרד הבריאות הודיע הממונה על הביטוח במאי 2010 לחברות הביטוח שאין בהחלת חובת מימון הטיפולים על קופות החולים כדי לגרוע מאחריותן (של חברות הביטוח) להמשיך לממן שירותים שאינם .__________________ .18 טיפולים רפואיים בעקבות תאונות דרכים שאינם בסל שירותי הבריאות עדיין ממומנים על ידי חברות הביטוח. 792 דוח שנתי61ב .כלולים בסל הבריאות, לרבות פינוי נפגעי תאונות דרכים באמצעות אמבולנס - גם אם המפונה לא אושפז, ופינוי באמצעות מסוקים. משרד הבריאות 793 . הממונה על הביטוח, מר עודד שריג, הסביר למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2010 כי כבר משנת 2006 .נדון באגף שוק ההון פינוי רפואי באמצעות מסוקים הממונה על הביטוח דאז הבהיר לנציגי קבוצות משקיעים בתחום, כי פינוי באמצעות מסוקים לקבלת טיפול, אם יש בו צורך רפואי, הוא חלק מהשירותים אשר להם זכאים מבוטחים בביטוח רכב חובה. בהיעדר הסכם בין מבטח לספקי שירותי פינוי באמצעות מסוקים על התשלום בגין פינוי באמצעות מסוקים לנפגעי תאונות דרכים על התעריף להיות זהה למקובל בשוק. שאלת אחריותן של חברות הביטוח למימון פינוי באמצעות מסוקים של נפגעי תאונות דרכים עלתה מחדש עקב העברת האחריות למימון טיפולים רפואיים הכלולים בסל שירותי הבריאות לנפגעי תאונות דרכים אל קופות החולים. לדברי הממונה על הביטוח, נפגעים פונו באמצעות מסוקים שנים רבות ומפונים גם "כיום" על ידי מסוקי חיל האוויר. חברות הביטוח וחיל האוויר הגיעו להבנות בעניין וגובש הסכם התחשבנות בין חברות הביטוח ובין חיל האוויר בגין הפינויים, בניגוד ליחסיהן עם החברה הפרטית. עד דצמבר 2010 לא קבע משרד הבריאות את התעריף הראוי לפינוי רפואי באמצעות מסוקים. לדעת משרד מבקר המדינה, יש להגיע להסכם עם הגוף שהמשרד יחליט שהוא אחראי להפע לת השירות האמור; הסכם כזה צריך לכלול אמות מידה לפינוי ותעריפים שיהיו מקובלים על כל המעורבים בעניין. יש גם לקבוע קריטריונים ותנאי כשירות למסוקים עצמם, לצוותים הרפואיים וכן לגוף שיתפעל את המסוקים. דיון בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בנובמבר 2009 דנה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת (להלן - ועדת העבודה) בנושא. בדיון דובר על קשיי המימון של החברה והוצגו בעיותיה עם חברות הביטוח. מנכ"ל החברה אמר כי להערכתה היא פינתה יותר מ-450 ,איש וחייהם של כ -150 .מהם ניצלו. כמחצית מהמפונים הם נפגעי תאונות דרכים לדבריו, המוסד לביטוח הלאומי משלם בצורה סדירה בעבור פינוי נפגעי תאונות עבודה. קופות החולים מסרבות לשלם כשמפונים חולים שאינם נפגעי תאונות דרכים או תאונות עבודה בטענה שיש להכניס את השירות לסל הבריאות. מנכ"ל החברה טען שהחברה פועלת לעתים בהתנדבות. לדבריו, שר הבריאות התערב וביקש ממנה להמתין, אולם החברה כבר אינה יכולה להמתין, והיא הפסיקה את השירות. בדיון הבטיח ראש מינהל רפואה במשרד, ד"ר חזי לוי, שהמשרד יבדוק את החוב של החברה למד"א. נציג מד"א אמר שגם ארגונו יבחן את הנושא. נציג החברה הודיע על נכונות לחדש את הטיסות אם מד"א תדחה את פירעון החוב. ועדת העבודה אימצה את מסקנות הוועדה לפינוי בהיטס וקראה למשרד להסדיר לאלתר שירותי פינוי של נפגעי תאונות דרכים באמצעות מסוקים כדי להגדיל את סיכויי הצלתם, בייחוד באזורי פריפריה המרוחקים מבתי חולים ומנקודות הזנקה של מד"א. הוועדה הטילה על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לבחון מודלים למימון הפינוי באמצעות מסוקים. הוועדה אימצה את ההמלצה שעד הסדרת הנושא תישמר הפעילות של החברה הפרטית ושל מד"א ויוקצה מימון ביניים לשם כך. 794 דוח שנתי61ב .בדצמבר 2009 חודש השירות, אולם גם לאחר מכן נתגלעו קשיי מימון בהפעלתו, ולמעשה עד דצמבר 2010 .לא נמצא מקור מימון להפעלתו משרד הבריאות 795 . משרד הבריאות והממונה על הביטוח במשרד האוצר מדיונים במשרד ומחילופי מכתבים בשנים 2009 ו- 2010 בין המשרד לחברה ובין "אור ירוק" - העמותה לשינוי תרבות הנהיגה בישראל19 (להלן- עמותת "אור ירוק") לממונה על הביטוח עולה, כי החברה הפרטית טענה שחברות הביטוח כופרות בהחלטת הממונה על הביטוח ממאי 2010 . החברה טענה עוד, שיש התנגדות במשרד הבריאות להכללת שירות הפינוי באמצעות מסוקים למי שאינם נפגעי תאונות דרכים בסל הבריאות. יצוין כי ביוני 2009 פנה ד"ר בעז לב, המשנה למנכ"ל המשרד, אל ראש מינהל טכנולוגיות רפואיות ותשתיות במשרד בבקשה להכליל את הפינוי באמצעות מסוקים בסל הבריאות לשנת 2010 , אולם באוגוסט אותה שנה החליט המשרד שלא להעלות את העניין בדיוני ועדת הסל. יש לציין שעמותת "אור ירוק" כתב ה לממונה על הביטוח ביולי 2010 , כי חוק ההסדרים לשנת 2010 לא שינה דבר בכל הנוגע לשירותים שאינם כלולים בסל הבריאות ולא גרע מחובות חברות הביטוח בהקשר זה. לדבריה, גם החלטת הממשלה בעניין חלק זה בחוק ההסדרים האמור קבעה, כי "חברות הביטוח ימשיכו להיות אחראיות כלפי המבוטחים לגבי יתר השירותים הרפואיים שלא נכללים בסל השירותים והתרופות של קופות החולים20 ". עמותת "אור ירוק" דרשה מהממונה על הביטוח להפעיל את מלוא סמכויותיו כלפי חברות הביטוח ולחייב אותן לפעול בהתאם לדין, לרבות הטלת עיצום כספי לפי הוראות פרק ט'1 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א- 1981 .או לפי כל סמכות אחרת בסוף אוגוסט 2010 דווח בישיבת הנהלת משרד הבריאות, כי החברה הפרטית קיימה פגישה עם מנכ"ל המשרד, ובה התברר שהדרך היחידה לפתור את הבעיה היא הכנסת השירות לסל הבריאות. עוד דווח כי החברה תחליט אם להפסיק את מתן השירות באמצעות מסוקים או להמשיכו עד להחלטת ועדת הסל. מד"א השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2010 , כי הפתרון לסוגיה הוא אחד- כפי שמשרדי הבריאות והאוצר קובעים את מחירי הפינוי באמבולנס לפי סוגו: אמבולנס רגיל, נט"ן ואט"ן, הרי שברגע שייקבע המחיר לפינוי באמ בולנס מוסק, מד"א יוכל לגבות מ"ביטוח החובה של כלי הרכב" את מחיר הפינוי. קביעת המחיר אינה מחייבת את הקופות לשלם את מחיר הפינוי מסל הבריאות ואינה מייקרת את עלות סל הבריאות למדינה, אלא רק קובעת מה הסכום שמותר למד"א לגבות ממקבל השירות או ממבטחו בגין השירות 21. מד "א הוסיף כי בעשרים השנים האחרונות מספר ניידות הטיפול הנמרץ קטן. מאז שנת 1998 , בעקבות החלטת הנהלת מד"א שראתה בכך צורך חיוני, הוגדל בהתמדה מספר האמבולנסים לטיפול נמרץ ל -56 לעומת19 ניידות טיפול נמרץ בלבד. הפעלת מערך הנט"ן נתקלת בבעיות מימון קשות. הממונה על הביטוח השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2010 כי אם יתברר שיש צורך במערך מסוקים ארצי לפינוי נפגעי תאונות דרכים, הוא יהיה צריך להיות .__________________ .19 עמותה שהוקמה בשנת 1997 , ומטרתה - צמצום מספר הנפגעים בתאונות דרכים ככל הניתן והשפעה על תרבות הנהיגה בישראל. .20 החלטה139 מ- 12.5.09. .21 לפי סעיף7 א לחוק מגן דוד אדום, תש"י- 1950 - "האגודה תגבה ממי שקיבל ממנה שירותים הניתנים לפי חוק זה או ממבטחו, אגרה בשיעור שיקבעו שר הבריאות ושר האוצר". 796 דוח שנתי61ב .מיועד לכל נפגעי התאונות (תאונות עבודה, תאונות דרכים ותאונות אחרות). כן מסר שמעבודת מטה משנת 2006 עולה שבמספר רב של מדינות הפינוי הוא בידי הצבא או בידי המשטרה ולא בידי חברות פרטיות. משרד הבריאות 797 . איגוד חברות הביטוח השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2010 כי דרך המלך צריכה להיות פינוי באמצעות "אמבולנס יבשתי", ורק בתנאים מסוימים ויחסית נדירים יש הצדקה לפינוי באמצעות מסוקים. לטענתו, השימוש במסוק אפקטיבי רק באזורים מרוחקים ביותר - הנגב המרכזי, הערבה התיכונה וקצות רמת הגולן, וגם זאת - רק במקרים שמלאו כל התנאים האחרים לנחיצותו (ריחוק מקום התאונה מבית חולים; חומרת הפציעה). "כיום" אין קריטריונים ונהלים לפינוי באמצעות מסוקים. בפינוי על ידי החברה הפרטית נגרם יותר נזק מתועלת; קשה להעריך את קביעת החברה בעניין הצלת חיים; לא כל מסוק מתאים לפינוי, והמסוקים של החברה אינם מתאימים לפינוי נפגעים; על הגוף המתפעל לעמוד בתנאי כשירות שאינם קיימים "כיום"; יש בעיה בהפעלת השירות בידי חברה פרטית -עסקית הפועלת להשגת מרב הרווחים. איגוד חברות הביטוח הוסיף כי ראיה לעיוות שנוצר מפעילות החברה הפרטית היא השוואת הסכומים ששולמו לחיל האוויר תמורת פינוי באמצעות מסוקים ( 800,000 ש"ח בשנת 2006 ) לסכומים שנקבה בהם הוועדה לפינוי בהיטס (16 )מיליון ש"ח בשנה- הגידול בהם הוא פי עשרים בערך, ואין מחלוקת כי הפינוי של חיל האוויר הוא ברמה גבוהה ביותר, רמה שספק אם גורמים אזרחיים מסוגלים להשתוות אליה. לחברה הפרטית יש אינטרס מובנה להגדיל את מספר הפינויים. נוצר מצב שאין בקרה על הצורך במתן השירות, וגם לא על איכותו, וכתוצאה מכך המבטחים הופכים למעין צרכנים "שבו יים" של החברה הפרטית, והם נדרשים לשלם את מחירו של השירות שלא הם הזמינו, אין להם שליטה על הזמנתו ולאחר שכבר סופק. נוסף על כך, מחיר השירות אינו כפוף לפיקוח או לרגולציה. מנכ"ל מד"א טען שהמסוקים של החברה הפרטית אינם מתאימים לפינוי כל סוגי הנפגעים משום שקיימת בהם גישה חלקית בלבד לפצוע. החברה השיבה למשרד מבקר המדינה בינואר 2011 שהמסוקים מתאימים לייעודם וגם במדינות אחרות משתמשים במסוקים כאלה. אשר להעברת האחריות הביטוחית לנפגעי תאונות דרכים לקופות החולים, לדעת איגוד חברות הביטוח יזמה זו הגבירה מחלוקות ויצרה תופעה ב לתי-סבירה של השתת תשלומים כפולים על המבטחים, שלא בהתאם לרוח החוק וללשונו. אשר להיבטים כלכליים - מספר הפינויים בשנה צריך להיות כמה עשרות, וזה אכן היה מספרם כשחיל האוויר פינה את הנפגעים. פינוי בידי גורם פרטי יביא לקביעת מחיר גבוה לכל פינוי, דבר שיתמרץ את המפעיל לפינויים שאינם נחוצים, ואף לפינויים שיפגעו בנפגע. ההסדרה צריכה להתייחס גם לאיכות המפעיל. אין זה נכון להפקיד את התפעול בידי גוף עסקי - או שחיל האוויר ימשיך לפנות באמצעות מסוקים גם אזרחים או שהפינוי במסוק יוכנס לסל הבריאות לגבי כל החולים, כולל נפגעי תאונות דרכים. לאחר סיום הביקורת, בינואר 2011 , החליטה ועדת הסל להוסיף לתקציב המשרד ארבעה מיליון ש"ח שייועדו למימון הפינוי הרפואי באמצעות מסוקים לנפגעים שאינם זכאים למימון השירות לפי חוק אחר. עד תחילת פברואר 2011 לא נחתם הסכם עם מפעיל להסדרת העניין. לכשייחתם הסכם כזה יהיה צורך לקבוע בו אמות מידה לפינוי ותעריפים מקובלים על כל המעורבים ותנאי כשירות למסוקים עצמם, לצוותים הרפואיים ולגוף המתפעל אותם. 798 דוח שנתי61ב .סיכום .שירות הפינוי באמצעות מסוקים, שירות חיוני ומציל חיים שניתן רק בפריפריה, נתקל מאז הפעלתו בקשיי מימון. משרד הבריא ות לא קבע למד"א תעריף לפינוי באמצעות מסוקים ולא קבע קריטריונים מקובלים על חברות הביטוח. במקרים מסוימים לא הסכימו חברות הביטוח לממן פינוי נפגעי תאונות דרכים, שהם מרבית המפונים, בטענה שלא הייתה הצדקה רפואית לפינוי; גם הפינוי במסוק של נפגעים או חולים אחרים לא הוסדר בשום צורה למרות שיש בכך צורך. עד תחילת 2011 ניתן השירות במשורה, והתעורר חשש לקיפוח של נפגעים - בעיקר בדרום הארץ. משרד מבקר המדינה מעיר כי במהלך התקופה הנסקרת משרד הבריאות לא עשה עבודת מטה ולא קיים תהליך קבלת החלטות סדור בעניין זה, למרות שהוועדה לבחינת פינוי בהיטס בידי גורם אזרחי המליצה על כך כבר בשנת 2009 . בינואר 2011 הוסדר חלקית נושא הפינוי באמצעות מסוקים, וועדת הסל החליטה לכלול את השירות לנפגעים שפינויָם אינו מוסדר בחוק אחר בתקציב משרד הבריאות ובאחריותו. על משרד הבריאות לעשות עבודת מטה בעניין הפינוי באמצעות מסוקים ובין השאר להחליט אם לצורך קיום השירות יש להחיל את המבחנים שקבעה הוועדה לבחינת פינוי בהיטס או לקבוע אחרים. על משרד הבריאות לקבוע באיזו מתכונת ראוי לפעול ולקבל במהירות החלטות בנושא כדי שתושבי הפריפריה או מי שנקלע לשם יוכלו לקבל את השירות. לאחר סיום עבודת המטה ואישורה יש גם להגיע להסכם עם הגוף שהמשרד יחליט שהוא אחראי על הפעלת השירות; יש לקבוע קריטריונים לפינוי ותעריפים שיהיו מקובלים על כל המעורבים בעניין. יש גם לקבוע קריטריונים ותנאי כשירות למסוקים עצמם, לצוותים הרפואיים ולגוף שיתפעל את המסוקים. משרד הבריאות 799 .