נתיבי הגז הטבעי לישראל בע_מ/היבטים בטיחותיים בתפעול המערכת להולכת הגז הטבעי

 ♦ . . מבוא .במדינת ישראל נעשה כיום שימוש בתערובת של גזים פחמימניים ולא-פחמימניים (להלן - הגז הטבעי) בעיקר לייצור חשמל ולצורכי התעשייה הכבדה 6 ותעשיות הכימיה והפטרוכימיה7 . במועד סיוםהביקורת , נובמבר 2011, כבר גובשה תכנית להקמת מערכת לחלוקה ארצית של הגז, אולם היא טרם יושמה. עם הקמתה של מערכת זו צפוי השימוש בגז טבעי להתרחב לתחומים נוספים. המרכיב המרכזי בגז הטבעי הוא גז המתאן ( 4CH.) לגז הטבעי אין ריח וצבע, והוא חומר דליק ורעיל. להבה או טמפרטורה גבוהה עלולות לגרום לפיצוץ הגז ולשרפתו. על פי חוק משק הגז הטבעי, התשס"ב - 2002 (להלן- חוק משק הגז הטבעי), מערכת להולכת גז היא "קווי צינורות להולכה של גז טבעי בלחץ גבוה[8] , ביבשה ובמימי החופין, ומיתקני הגז הקשורים אליהם, לרבות מיתקנים להפחתת הלחץ ללחץ נמוך לצורך חיבור רשת חלוקה או מיתקן גז של אחר אליהם" (להלן - המערכת או מערכת ההולכה). בין השאר נקבע בחוק כי "תיקבע חובת רישוי להקמה ולהפעלה של מערכת הולכה... ותוקם במשרד התשתיות הלאומיות רשות גז טבעי שתפקח על מילוי תנאי הרישיונות... ותטפל בנושא בטיחות משק הגז הטבעי". עוד קובע החוק בסעיף 61 )(א ימנה, ]מנהל רשות הגז הטבעי[ כי "המנהל בהתייעצות עם המועצה , ממונה על הבטיחות מבין ]לענייני משק הגז הטבעי [ עובדי הרשות". .__________________ .6 תעשייה המב וססת על חומרי גלם שמשקלם רב (כגון תעשיית הפלדה, תעשיית מכונות ותעשיית ה ספנות). 7 ענף תעשייתי העוסק בהפקה ובייצור של מוצרים כימיים שמק ורם בעיקר בדלקים מאובנים כגון נפט, גז טבעי ופחם. 8 לחץ גבוה הוגדר בחוק בתור "לחץ שמעל16 ( בר BAR ."]יחידה למדידת לחץ[ ) 460 דוח ביקורת שנתי63א .חברת נתיבי הגז הטבעי לישראל (להלן - נתג"ז או החברה) היא חברה ממשלתית בבעלות מלאה של מדינת ישראל. החברה הוקמה בשנת 2003 , והיא פועלת על פי רישיון ל-30 שנה שנתן לה שר נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 461 .האנרגיה והמים 9 (להלן- הרישיון). מטרת החברה היא לעסוק בהקמת מערכת להולכת גז טבעי, לתחזוקתה ולהפעלתה, ובכלל זה לביצוע הפעולות הנלוות להקמה ולהפעלה. החברה אחראית למתקנים שעלולים להיות מסוכנים מהבחינה הבטיחותית. ברישיון נקבע בין השאר כי מערכת ההולכה תהיה בבעלות המדינה, וכי נתג"ז "תקים את מערכת ההולכה, תקיים, תתפעל אותה... באופן המאפשר אספקה סדירה, תקינה ובטיחותית של גז טבעי לצרכנים". לפי תנאי הרישיון (פרק ו': בטיחות), על החברה להבטיח "בא ופן סדיר את בטיחות המערכת המשמשת לפעילויותיה לפי הרשיון... תערוך בדיקות תקופתיות של מערכת ההולכה על תוצאות ]רשות הגז הטבעי[ המשמשת לפעילותה על פי הרשיון ותדווח למנהל ממונה על הבטיחות [ וממצאים שנתקבלו... המנהל או הממונה ב ]רשות הגז רשאים להורות לחברה לערוך ב דיקות נוספות על אלה שנערכו על ידי החברה והחברה תפעל לעניין זה כפי שיורה לה המנהל... תפעיל מוקד חירום לענייני בטיחות לרישום תקלות ודליפות גז שיפעל במשך כל שעות היממה ובמשך כל השנה וייתן מענה לפניות חירום". החברה מחויבת לפעול , בין השאר, על פי חוק הגז (בטיחות ורישוי), התשמ"ט - 1989 , על פי צו הגז (בטיחות ורישוי) (מיתקנים להולכת גז טבעי), התשנ"ז- 1997 , וכן על פי צו הגז (בטיחות ורישוי) (מתקנים לחלוקת גז טבעי), התשנ"ט- 1999 , על פי התקנים המפורטים בהם, החלים על מתקנים להולכת גז טבעי ולחלוקתו ועל פי כל דין אחר שעניינו בטיחות. בחודשים מרץ-נובמבר 2011 בדק משרד מבקר המדינה את נושא הבטיחות בקווי ההולכה ובמתקני הגז הטבעי. הביקורת נעשתה בנתג"ז, ברשות הגז הטבעי (להלן - רשות הגז) שבמשרד האנרגיה והמים וברשות החברות הממשלתיות (להלן - רשות החברות). בדיקות השלמה נעשו בחברת החשמל ליש ראל בע"מ (להלן - חברת החשמל או חח"י). .הפיקוח והבקרה של נתג"ז על בטיחות מתקניה .נהלים סעיף4()(א4 ) לחוק הביקורת הפנימית, התשנ"ב - 1992 (להלן- חוק הביקורת הפנימית), קובע כי מבקר הפנים יבדוק, בין השאר, "אם ההחלטות בגוף הציבורי [10] נתקבלו על פי נהלים תקינים"; סעיף 8 (א) לחוק הביקורת הפנימית קובע כי "מבקר פנימי לא ימלא בגוף שבו הוא משמש מבקר, תפקיד נוסף על הביקורת הפנימית, זולת תפקיד הממונה על תלונות הציבור או הממונה על תלונות .__________________ .9 'לפי החלטת ממשלה מס 3943 מדצמבר 2011 שונה שם משרד התשתיות הלאומיות למשרד האנרגיה והמים. 10 חוק הביקורת הפנימית מגדיר"גוף ציבורי " בין היתר כגוף מבוקר כמשמעותו בסעיף 9(1( ,)2 ( ) או 5 ) לחוק מבקר המדינה , התשי"ח- 1958 ; סעיף ]נוסח משולב [9(5 ) מתייחס בין היתר לכל חברה ממשלתית, כהגדרתה בחוק החברות הממשלתיות, התשל"ה- 1975 . נתג"ז כאמור היא חברה ממשלתית בהתאם לחוק החברות הממשלתיות, ולכן חלה עליה הגדרת גוף ציבורי כמשמעותה בחוק הביקורת הפנימית. 462 דוח ביקורת שנתי63א .העובדים, ואף זאת - אם מילוי תפקיד נוסף כאמור לא יהיה בו כדי לפגוע במילוי תפקידו העיקרי". לחברה נוהל הקובע כי היא תאשר את נהליה, וכי "מבקר הפנים של החברה יסקור את טיוטת הנוהל... יערוך הנוהל במידת הצורך... ויוודא כי הנוהל משתלב מבחינה ארגונית עם מטרות הארגון ותהליכי עבודה משלימים או משיקים אחרים... מבקר הפנים יביא בפני ועדת הביקורת בישיבותיה נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 463 . התקופתיות את נוהלי החברה לאישרור". ועדת הביקורת "תחליט על פי שיקול דעתה לאשרר את הנוהל או לדרוש לתקנו". משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי העובדה שהיא הטילה על מבקר הפנים מטלה ביצועית שאינה נכללת במסגרת תפקידו אינה עולה בקנה אחד עם חוק הביקורת הפנימית. יתרה מ זו, הטלת תפקיד ניהולי של עריכת נהלים על המבקר הפנימי יוצרת ניגוד עניינים מובנה בין שני תפקידים אלה ועלולה לפגוע באופן מילוי תפקידו העיקרי כמבקר פנים. נוהלי בטיחות מהאירועים שבדק משרד מבקר המדינה (ראו להלן) נמצא שבחברה חסרו נהלים בתחומי בטיחות שונים כגון נוהל עבודה לבדיקת הימצאות גז, נוהל ביצוע פעולות לאחר פריצת אש במתקן והגדרת סמכויות ותפקידים ("מי מוסמך לטפל באיזו תקלה"), וכן לא עודכנו נוהלי בטיחות. עוד נמצא שהחברה לא הטמיעה נוהלי בטיחות והוראות עבודה בקרב עובדיה באמצעות הדרכה. יצוין כי במועד סיום הביקורת (נובמבר 2011 ) אישרה הנהלת החברה קובץ נהלים והוראות בטיחות שגיבשה החברה. משרד מבקר המדינה סבור כי גיבוש נוהלי הבטיחות הוא מהלך ארגוני חשוב והכרחי , וכי לאחר שאושרו הנהלים יש להטמיעם בהקדם ביחידותיה השונות של החברה ולהקפיד על אכיפתם. פעולות אלו חיוניות בשל חשיבותו הקריטית של נושא הבטיחות בחברה. תחקירים על אירועים ותקלות בסעיף 76.5 דוחות מיידיים על]למנהל רשות הגז[ לרישיון נקבע כי החברה "תגיש כל תקלה במערכת שגרמה לשיבוש אספקת הגז ו/או תקלה בטיחותית שגרמה או עלולה הייתה לגרום לנזק גוף או לרכוש, או לשיבוש משמעותי באספקת הגז". עוד נקבע ברישיון (סעיף 76.6 מידע ]מנהל רשות הגז [ ) כי "החברה תמסור למנהל ותערוך ותגיש למנהל את כל הדינים והחשבונות שהמנהל יקבע, במתכונת ובמועדים שיקבע המנהל לשם כך". בנוהל 2.11 של החברה "תחקיר אירועים, אי התאמה[11] , פעולה מתקנת ופעולה מונעת" (להלן - נוהל תחקיר אירועים), שאושר בנובמבר 2011 , נכתב כי אירועי "כמעט נפגע" הם "אירועי בטיחות שהסתיימו ללא פגיעה פיזית ממשית באדם אולם בנסיבות מעט שונות היו עלולים להסתיים בפגיעה ממשית". באירוע מעין זה קובע הנוהל כי ייעשו הפעולות האלה: "ייצוב האירוע על ידי הגורם הבכיר ביותר על ידי הבקרה ]של החברה[ וממונה בטיחות]החברה[ המגיע לשטח; עידכון מנכ"ל מיידי". .__________________ .11 אי-התאמה הוגדרה בנוהל בתור "כל סטיה מתקני העבודה, נוהגי העבודה, נהלים, תקנות, ביצועי מערכת איכות הסביבה והבטיחות, העשויה להוביל, במישרין או בעקיפין, לפציעה או למחלה, לנזק לרכוש, לנזק לסביבת העבודה, או לצירוף של כמה מאלה". 464 דוח ביקורת שנתי63א .עוד נקבע באוגדן הבטיחות של החברה, בנוהל לסדרי רישום התחקיר והדיווח הראשוני כלהלן: "כל אירוע שיתגלה בחברה יתבצע תחקיר ראשוני תוך 36 שעות... ע"י מנהל האגף הרלוונטי או מי מטעמו בדרג הבכיר ביותר ויודיע למנכ"ל ולממונה הבטיחות מיידית... תוך 24 שעות יופץ על ידי סמנכ"ל תפעול הודעה על .INCIDENT REPORT להלן[- כאשר תוך]דוח אירוע30 יום הוא נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 465 . ייסגרלהלן [- ]סטטוס סגור כאשר הוא כולל המלצות ומסקנות". הנוהל קובע שהמנכ"ל והממונה על הבטיחות יחליטו יחד מי אמור לחקור את האירוע ומהם הכישורים הנדרשים לביצוע תחקירי הבטיחות, לריכוזם ולהגשתם לוועדת הבטיחות של החברה. משרד מבקר המדינה מצא כי במועד סיום הביקורת עדיין לא היה לחברה בסיס נתונים שבו מרוכזים רישומים על אירועי בטיחות שבדק משרד מבקר המדינה ועל התחקירים שבוצעו בעקבותיהם ואף לא היו רישומים על ניהול מעקב אחר יישום ההמלצות והלקחים בעקבות האירועים שהתרחשו. משרד מבקר המדינה בדק עשרה אירועים שהתרחשו בשנים 2009 -2011 ומצא כי דוחות האירוע של שישה מהם לא נדונו ולא "נסגרו" אלא נותרו בסטטוס "פתוח" לתקופות ארוכות. עוד עלה מהביקורת כי לעתים לא דיווחה החברה מיד לרשות הגז על כל תקלה במערכת שגרמה לשיבוש באספקת הגז או לתקלה בטיחותית או תפעולית כנדרש לפי תנאי הרישיון. החברה השיבה למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 כי "כחלק משיפור תהליכי העבודה בחברה, בשים לב לנושא הבטיחות, החברה מכינה כיום דוחות המרכזים את אירועי הבטיחות שקרו בחברה, את ההחלטות וההמלצות שהתקבלו בעקבותיהן... ואת הסטטוס של כל החלטה או המלצה... כיום כל הנתונים והמעקב אחר ביצוע פעולות בעקבות אירועי בטיחות מבוצעים ונשמרים הן בהעתקים קשיחים והן באופן דיגיטלי ", וכי בהתאם להוראתה של ועדת הבטיחות של הדירקטוריון נסגרו רשמית דוחות האירוע האחרונים. החברה הוסיפה כי באותם התעכבה, ]על אירועים ותקלות לרשות הגז[ מקרים מועטים "שבהם מסירת הדיווח היה זה באיחור קל... והחברה מתחייבת כי בעתיד תקפיד על חובתה זו". משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי תיעוד האירועים, תחקורם וניתוח המאפיינים שלהם חיוניים לשם זיהוי הסיבות להתרחשותם ומניעתם בעתיד ולשם סיוע בעת קבלת החלטות ניהוליות לשיפור הבטיחות. על החברה להקפיד לקיים את המוטל עליה על פי הרישיון שניתן לה בכל הנוגע לדיווחים במועד לרשות הגז. אירועים ותקלות בטיחותיים של גז טבעי ממסמכי נתג"ז עולה כי גז טבעי שדולף מתוך המערכת להולכת גז עשוי להידלק ולגרום לסכנת פיצוץ ולהתלקחות שרפה, אם בתוך ענן הגז יימצא ניצוץ כלשהו. 1. ' אירוע גז בתחנת כוח (של חח"י) באתר א : ב - 10.9.09 , במהלך תיקון תקלה במתג הזרמה במתקן PRMS12 של נתג"ז שבאתר, נוצר קצר חשמלי שהפעיל את מערכת ההגנה. עקב כך סגרה מיד מערכת ההגנה את מערכת האספקה של הגז למתקן וגרמה להפסקת הזנת הגז לתחנת הכוח ולהפסקת הייצור בהיקף של 1,000 מגה-ואט באתר א'. תחנת הכוח הושבתה לכשעתיים, וצרכנים נותקו ממערכת החשמל לכשעה. לפי הגדרת החברה, הסיכון שנשקף בגין האירוע היה גבוה מאוד 13 , והוא היה כרוך גם בנזק כספי שבעבורו .__________________ .12 PRESSURE REDUCING & METERING SYSTEM - PRMS - מתקן להורדת לחץ ולמדידתו (להלן - מתקן PRMS .) 13 בדוח אירוע יש מדרג של ארבעה מצבים להגדרת סיכוני בטיחות וסביבה: נמוך, בינוני, גבוה וגבוה מאוד. 466 דוח ביקורת שנתי63א .שילמה נתג"ז לחח"י בסוף שנת 2010 כ-3.9 מיליון ש"ח. משרד האנרגיה והמים קבע כי עלות קילו-ואט שעה ( קווט"ש) בלתי נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 467 .מסופק מוערכת בכ-100 ש"ח. על יסוד קביעה זו, הנזק שנגרם למשק בגין אירוע זה הסתכם בכ-100 מיליון ש"ח14. בתשובתהחברה ממרץ 2012 היא ציינה כי היא "ביצעה תחקיר מיידי פנימי ותחקירים מקצועיים ודיווחה על כך לדירקטוריון החברה", וכי "בעקבות האירוע ביצעה נתג"ז פעולות רבות ומורכבות על מנת למנוע את הישנותה של התקלה בעתיד". מתחקיר על האירוע באתר א' שעשתה רשות הגז עלה, בין השאר, כי לא היה נוהל מסודר לתחזוקת המתקן ולא נותחו תנאי התפעול לפני שבוצעו עבודות התחזוקה. כמו כן, הומלץ לנתג"ז לפעול לכך שכל העובדים באתר ישתתפו בהכשרה מקצועית. בסוף שנת 2009 כתב מנהל רשות הגז, מר שוקי שטרן, למנכ"ל משרד האנרגיה והמים, מר שאול צמח, כי "הועברו לנתג"ז המלצות נוהליות תפעוליות וטכניות שאמורות למנוע הישנות תקלות דומות בעתיד". רשות הגז השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי היא "מבצעת פיקוח רגולטורי על בעל רישיון ההולכה", וכי "אין זה מתפקידה לעקוב אחר יישום החלטות תפעוליות ברמה מפורטת". רשות הגז הוסיפה כי היא ביצעה תחקיר בנושא, גיבשה המלצות, העבירה דרישות לנתג"ז והזמינה מומחה בין -לאומי להשתתף בחקירת האירוע. משרד מבקר המדינה מעיר לרשות הגז כי בהתחשב בעלויות הגבוהות שהמשק נאלץ לשאת בהן בעקבות תקלות במערכת להולכת גז, היה עליה להגביר את הפיקוח והבקרה בנושא התקלות ובנושא יישום המלצותיה והערותיה, כנדרש ברישיון, ולפעול לאכיפת נוהלי תחזוקה ותפעול מחמירים ביותר שימנעו את הישנותם של אירועים מעין אלה. 2. אירוע במתקן P R M S באתר ב': ב- 25.5.10 אירעה עליית לחץ פתאומית בקו הזרמת הגז לתחנת הכוח שבאתר, וגרמה להפעלתו של ה-PSV15 (להלן- אביזר פורק לחץ) לצורך פריקת הלחץ העודף. אולם בשל בעיית אטימה של האביזר פורק הלחץ, לא התאפשרה סגירה מחודשת שלו לאחר הפריקה. מדוח סיכום הבדיקה של סמנכ"ל הת פעול בנתג"ז, מר שלומי זעירא (להלן - סמנכ"ל תפעול של נתג"ז), מ - 23.6.10 (להלן- דוח סיכום הבדיקה) שהועבר לרשות הגז, עולה כי צוות חדר הבקרה של נתג"ז לא הגיב מיד לדיווח של נציגי חח"י על התקלה לשם הפעלת סיור או צוות כוננות תפעולי של נתג"ז; וכי רק לאחר דיווח חוזר של נציגי חח"י לנתג"ז, שלחה נתג"ז צוות סיור והוא הזעיק צוות כוננים לטיפול בבעיה. בדוח סיכום הבדיקה הומלץ, בין השאר, לשפר את נוהלי הדיווח, לרבות את הגדרת פרקי הזמן שבהם חובה להעביר דיווחים לגורמים הרלוונטיים. נוסף על כך הומלץ לרענן את הנהלים בקרב צוות העובדים בחדר הבקרה בעניין זמן התגובה לטיפול באירועים. .__________________ .14 עלות קווט"ש בלתי מסופק היא כאמור100 ש"ח. במגה-ואט יש 1,000 קווט"ש. לכן עלות מגה-ואט שעה בלתי מסופק היא 100,000 ש"ח (מכפלה של100 ש"ח- עלות קווט"ש - ו- 1,000 ). היקף הייצור בתחנה היה כאמור 1,000 מגה-ואט לשעה, ומכאן שהעלות הבלתי מסופקת הסתכמה ב-100 ( מיליון ש"ח 100,000X 1,000.) 15 Pressure Safety Valve - .אביזר פורק לחץ 468 דוח ביקורת שנתי63א .בדוח האירוע הוגדר סיכון הבטיחות כגבוה. אי-בירור התקלה ואי -נקיטת צעדי חירום מיד לאחר קבלת הדיווח מחח"י גרמו לפריקה ממושכת של גז טבעי לאוויר (למשך כארבע שעות) הכרוכה בסכנה בטיחותית חמורה שהייתה עלולה לגרום ל שרפה. יצוין כי דוח האירוע נחתם רק כחודש לאחר התרחשותו, שלא בהתאם למתחייב על פי הרישיון ונוהלי החברה. נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 469 .3. אירוע במתקן P R M S : ' באתר ג ב- 1.8.10 , בעת ביצוע בדיקות במתקן, פרץ חנקן מברז שהשתחרר מצינור כניסת הלחץ והתנתק בכניסה למתקן. ב- 3.8.10 הכינה החברה דוח חקירה - "כמעט תאונה" וממנו עולה כי פוטנציאל הפגיעה באדם היה גרימת מוות. בדוח האירוע הוגדר הסיכון כגבוה. תחקיר מנכ"ל נתג"ז, מר שמואל תורג'מן (להלן - מנכ"ל נתג"ז או המנכ"ל), מ- 3.8.10 העלה כי לפני שנמסר המתקן לתפעול לא בוצעה בו בדיקת לחץ, אף שהדבר נדרש במסגרת שגרת הבדיקות, ולכן לא אובחן הכשל. 4. אירוע במתקן P R M S : ' באתר ד ב- 12.8.10 אירעה תקלה במגוף סגירה אוטומטי. לפי דוח החקירה "כמעט תאונה" מ - 18.8.10 , הסיבות העיקריות לאירוע היו אלה: טיפול שגוי של עובדי תחזוקה של נתג"ז בגורמי התקלה - לא הופסקה אספקת המתח למערכת; בשל חוסר בציוד אישי מתאים, לא היה אפשר לגלות את דליפת הגז לאוויר; ניצוץ חשמלי גרם להתלקחות מקומית של הגז שדלף לאוויר וגרם להתפרצות להבה של גז טבעי מעל ברז הפיקוד. בדוח הוגדר כי מדובר באירוע בסיכון גבוה מאוד. ב"סיכום ישיבה תפעול -בטיחות" של החברה, שהתקיימה יומיים קודם לאירוע , נקבע כי בהתחשב בלקחי האירוע הקודם (באתר ג'), יש לפעול לפי נוהל תחקיר אירועים של החברה ("דיווח תאונה"/"כמעט תאונה"), ובין השאר יעביר מנהל התחזוקה אל ממונה הבטיחות של החברה דיווח על האירוע בתוך 24 .שעות ממסמכי החברה ומתשובתה למשרד מבקר המדינה ממרץ 2012 עולה כי: דוח אירוע נכתב ב- 16.8.10 ;והועבר לרשות הגז לאחר ארבעה ימים, שלא בהתאם לאמור בנוהל תחקיר המנכ"ל נכתב למחרת (ב- 17.8.10 ,); דוח החקירה "כמעט תאונה" נכתב כאמור, רק ב- 18.8.10 . 5. : ' אירוע באתר ה ב-10.19.9 , במהלך עבודה של קבלן16 בשטח תחנת הכוח, נחתך צינור לא פעיל סמוך למערכת שזרם בה גז טבעי. לחברה נודע על האירוע רק כחודש לאחר מכן. בישיבת הנהלת החברה מסוף אוקטובר 2010 העיר המנכ"ל כי "מצופה כי החברה תדע להיערך לביצוע עבודות בתחנות מוגזות ולמנוע אירועים דומים". יצוין כי החברה סיימה את התקשרותה עם הקבלן האמור לאחר היוודע לה דבר האירוע. החברה השיבה במרץ 2012 למשרד מבקר המדינה כי היא "מצאה שגם חברת הניהול והפיקוח התרשלה בעבודתה ומשכך היא הפסיקה את ההתקשרות עמה באופן מיידי", והוסיפה כי לאחר תקרית זו "ניתנו לכל חברות הניהול והפיקוח, לכל הקבלנים ולכל עובדי החברה דגשים בקשר עם ביצוע עבודות מוגזות באתרים פעילים". 6. : ' אירוע באתר ו ב- 20.9.10 נכנס עובד קבלן לביצוע עבודות באתר בתחנת הכוח ו' לחדר הבקרה של מתקן PRMS ונשען בגבו על מפסק החירום שלא היה מאובטח כראוי. ממסמכי החברה עלה שהכשלים העיקריים שגרמו לתקלה האמורה היו אי-תקינות של מפסק וכניסה לא מורשית לחדר הבקרה של החברה. אירוע זה גרם להפסקה כללית של הזרמת הגז לתחנת הכוח למשך כשע ה ולשיבושים באספקת החשמל ברחבי הארץ. רמת הסיכון של האירוע הוגדרה כבינונית. בטיוטת דוח תחקיר של רשות הגז מנובמבר 2010 נכתב, בין היתר, כי בשטח המתקן לא נמצאו הנהלים הדרושים לתפעול המתקן ולתחזוקתו.. .__________________ .16 .שאתו התקשרה החברה לצורך ביצוע עבודות הקמה 470 דוח ביקורת שנתי63א .ממסמכי החברה עולה כי חח"י דורשת מנתג"ז פיצוי בסך כ - 800,000 דולר על הנזקים שנגרמו לה בגין האירוע. נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 471 . נתג"ז השיבה במרץ 2012 למשרד מבקר המדינה כי מפסק החירום הוחלף לדגם אחר ומאובטח, וכך בוצע גם במתקני PRMS אחרים, וכי לבקשתה של רשות הגז היא הכינה "נוהל הפעלה מחדש" ואף כתבה נוהלי כניסה למתקני PRMS ולמתקני הבקרה שלהם (לרבות נוהל המתייחס באופן ספציפי לאתר ו'). משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי התחקיר שעשתה רשות הגז על אירוע זה הוא בגדר טיוטה, ובסיום הביקורת, נובמבר 2011 , יותר משנה לאחר התרחשותו של האירוע, טרם נכתב נוסח סופי של התחקיר בעניינו, אף שמדובר באירוע שגרם נזק תפעולי וכלכלי. משרד מבקר המדינה העיר לרשות הגז כי לתחקירים ולהפקת לקחים יש תועלת רק כאשר הם נעשים ב מסגרת לוח זמנים קצר ו רק אם מובהר לנוגעים בדבר שיש לאכוף את יישומם. רשות הגז השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי בעקבות הערת משרד מבקר המדינה "הובהר כי טיוטת הדוח הינה סופית". 7. אירוע במתקן P R M S : ' באתר ז במהלך תפעול המתקן בדצמבר 2010 התגלה כי אחד הווסתים שדרכו מועבר גז לדוודים לא פעל כראוי. תוך כדי ביצוע התיקונים, בעת סיור של צוות נתג"ז במתקן בשעות שלאחר יום העבודה, התגלתה שרפה באחד הדוודים. לפי מסמכי רשות הגז, תקינותו של האטם המגיע מיצרן בחו"ל אינה נבדקת בארץ; בחדר הדוודים לא הותקנו גלאי להבה; מרכז הבקרה לא גילה את האירוע, אף שבחדר הדוודים יש מצלמות וידאו וגלאי עשן. האירוע הוגדר כבעל סיכון בינוני. נתג"ז השיבה למשרד מבקר המדינה כי האטם שכשל בדוד הוחלף מיד. משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי בעקבות האירוע דרש הממונה על הבטיחות של רשות הגז מנתג"ז בסוף דצמבר 2010 כי החברה המקצועית 17 שעמה התקשרה נתג"ז תכין דוח מפורט על האירוע; בין השאר דרש מנתג"ז "לשים דגש מיוחד על ביצוע בקרת איכות... אצל יצרני הציוד טרם העברתו לארץ". עוד העלתה הביקורת כי בפברואר 2011 כתב הממונה על הבטיחות לנתג"ז שעל אף בקשות חוזרות ונשנות, "טרם הוכן דוח מומחים לאירוע". רק במאי 2011 .הגישה החברה המקצועית לנתג"ז את הדוח על האירוע משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי חקירה ולמידה של אירועים ושל סיבותיהם בלוח זמנים קצר דרושות הן לשם הפקת לקחים אופרטיביים והן למניעתם של אירועים חוזרים. על רשות הגז לוודא שהמלצותיה והערותיה ייושמו ולפקח על כך. 8. : ' דליפת גז באתר תחנת הכוח ח בבוקר ה- 6.3.11 התקבלה בחדר הבקרה בנתג"ז הודעה מחח"י על שריקות הנשמעות ממתקן נתג"ז באתר תחנת הכוח ח'. שני אנשי תפעול של החברה שהגיעו לאחר כשעתיים למקום איתרו דליפה באחד הברזים המזרימים גז. לאחר החלפת האטמים סביב הברז התגלו שתי דליפות נוספות. בתחקיר מנכ"ל נתג"ז מ- 6.3.11 צוין, בין השאר, כי הגלאים שהותקנו בתחנה לא גילו את הדליפות ולא התריעו על כך; וכי יש לכתוב נוהל בעניין החלפת האטם ולקבל את הערות הממונה על הבטיחות של החברה .__________________ .17 ברישיון הוגדרה "החברה המקצועית" כחברה בעלת ידע וניסיון מוכח בתחום הגז הטבעי, ונתג"ז אמורה להתקשר עמה. 472 דוח ביקורת שנתי63א .ולבצע את העבודה בנוכחותו. עוד נכתב בתחקיר המנכ"ל כי יש להתייעץ עם המנכ"ל לפני סגירת תחנת הכוח ח' "וביצוע כל פעולה קריטית במערכות המתבצעת באופן יזום". נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 473 .בישיבת ועדת הבטיחות של הדי רקטוריון מ - 31.3.11 הודיע מנכ"ל נתג"ז כי במסגרת הפקת לקחים מאירועים קודמים קבעה נתג"ז "את חובת מתן עדכון לממונה הבטיחות". עוד החליטה ועדת הבטיחות של הדירקטוריון כי על סמנכ"ל התפעול לוודא שחדר הבקרה יודיע על "אירוע לממונה הבטיחות מיד עם קרות האירוע. לו"ז מיידי". בביקורת נמצא כי הממונה על הבטיחות של החברה לא עודכן "בזמן אמת " על האירוע וגם לא השתתף בתחקיר. 9. : ' אירוע פריקת גז לאוויר באתר תחנת הכוח ט "נוהל מסגרת לאירועי חירום גז טבעי" בתחנת הכוח (באתר ט') שנחתם בין נתג"ז ובין חח"י (להלן - נוהל המסגרת) אינו נושא תאריך ולא נקבע לו מועד תפוגה. בנוהל המסגרת נקבע, בין השאר, כי "כל אחד מהגופים, המגלה אירוע גז טבעי אצל גוף אחר, יודיע על כך מיידית לגוף האחר". אירוע גז טבעי מוגדר בנוהל המסגרת כ"דליפה, פיזור או דליקה של גז טבעי או לידו שלא בתהליך הרגיל של ההעברה, העיבוד, הפחתת הלחץ... ושיש באירוע זה משום חשש לסיכון האדם והסביבה". בשנים 2010 ו- 2011 הפסיק לסירוגין אחד מספקי הגז את אספקת הגז למערכת ההולכה. בדיון מ- 12.2.11 בנושא בהשתתפותנציגי רשות הגז, ספקי הגז, חח"י, נתג"ז ולקוחות אחרים המפעילים את מתקניהם באמצעות גז טבעי, הוחלט לשנות את המשטר התפעולי של מערך אספקת הגז ולהעלות את לחץ אספקת הגז לשם ניצול נוסף של נפח המערכת. משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי ב - 14.2.11 ביקשה החברה בדואר אלקטרוני מהספק להעלות את לחצי ההזרמה במערכת ההולכה, ללא התייחסות לכך שהאביזרים פורקי הלחץ בתחנת PRMS 'שבאתר ט היו מכוילים ללחצי הזרמה נמוכים יותר מבתחנות אחרות. ב- 1.7.11 אירעה פריקת לחץ של גז טבעי לאוויר במתקן PRMS שבחצר תחנת הכוח באתר ט' מהאביזר פורק הלחץ, והוא הגיע לנקודה קריטית של לחץ שאליו הוא מכויל. כעבור יומיים בוצע בנתג"ז תחקיר ראשוני בראשות מנכ"ל נתג"ז, ובו הורה המנכ"ל לבצע תחקיר פנימי מקיף (להלן - תחקיר נתג"ז); מנהל אגף הייצור של חח"י מינה ועדה לבדיקה האירוע - שלושה מחבריה היו עובדים של חח"י וחבר נוסף בוועדה היה סמנכ"ל התפעול של נתג"ז (להלן - תחקיר חח"י). מתחקיר חח"י מ- 7.7.11 עלה כי תורןמשמרת הלילה של חח"י "זיהה בסביבות השעה 06:00 'ריח גז ושמע רעש' מכיוון מתקן ה - PRMS ", וכי הוא דיווח על כך למהנדס משמרת הלילה של חח"י ; חח"י הודיעה לנתג"ז על האירוע רק בשעה 08:45, שלא בהתאם להוראות נוהל המסגרת שבין חח"י לנתג"ז. עוד עלה מהתחקיר כי ההוראות והנהל ים המשותפים לתחנת הכוח ולנתג"ז לא היו מעודכנים, וכי הוראות הפעולה נכתבו בשנת 2005 ועודכנו בפעם האחרונה ביוני 2006 . במסקנות תחקיר חח"י נכתב, בין השאר, כי אמצעי ההתראה והחיווי מהשטח לא סיפקו פתרון הולם לבעיות שהיו עלולות להתעורר במתקנים. בין שאר ההמלצות של התחקיר נכתב כי "יש לחדד את ההוראה והנהלים שמתקני PRMS הם מחוץ לתחום עובדי חח"י בכל התחנות בהם יש מתקן PRMS ובפרט בתחה"כ [ בתחנת הכוח". ]'באתר ט ממסקנות תחקיר נתג"ז עלה, בין השאר, כי לא עודכן ערך הכיול של האביזרים פורקי הלחץ במתקן PRMS 'שבאתר ט , והוא אף לא שונ ה כאשר שונו לחצי העבודה במערכת ההולכה; כי אין נוהל לפעולה כאשר הלחץ בכניסה למערכת עולה על "הלחץ המוגדר כלחץ עבודה"; כי בעת שהאביזר פורק הלחץ במקום נבדק באפריל 2011 לא ניתנה "הדעת לכך שהמערכת עובדת בלחץ עבודה גבוה 474 דוח ביקורת שנתי63א .יותר מבעבר"; וכי שינוי ערך הכיול של האביזר פורק הלחץ "יכול היה למנוע את הפריקה". עוד העלה התחקיר כי עובד חח"י נכנס למתחם ה - PRMS שלא לפי הנהלים. ב- 4.8.11 הוצגה ל הנהלת נתג"ז סקירה בנושא לקחי תחקיר נתג"ז ואופן יישום מסקנותיו. בהחלטות שהתקבלו סוכם כלהלן: יש להכין נוהל לגבי שינויים מהותיים בתחנות; יש להציב בחדר הבקרה נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 475 . הודעה בדברהלחץ המרבי המותר במערכת; יש לרענן את נוהלי הבטיחות בקרב לקוחות שמתקני נתג"ז נמצאים "בתוך החצרות שלהם... ]ויש[ להנחות חד משמעית שאין כניסה של אנשים לתוך מתקני נתג"ז"; יש לבחון אם להוסיף מצלמה בתחנות החברה; יש להכין "נוהל פריקת גז מוסדרת"; יש לתת תשומת לב מיוחדת למתקן PRMS ;שבאתר ט' הסמוך למתקן רגישויש לעדכן את נוהל המסגרת עם תחנת הכוח באתר ט'. כמו כן סוכם בהחלטות כי יש לכנס מפגש של אנשי התפעול עם צוות הבקרה ועם צוותי התפעול האזוריים לצורך "בחינת האירוע והתמודדות עם תרחישים דומים בעתיד". משרד מבקר המדינה מעיר לנתג"ז כי בגין אופן תפקודה במקרה זה התרחש אירוע בטיחותי מסוכן של פריקת גז טבעי לאוויר באתר ט', כמו באירוע באתר ב' (ראו לעיל). עוד מעיר משרד מבקר המדינה לחברה שעל אף החלטת ועדת הבטיחות ממרץ 2011 (ראו לעיל, בנוגע לאירוע באתר ח'), ועל אף הודעת המנכ"ל ועדכון הנוהל בנושא, לא עודכן הממונה על הבטיחות של החברה "בזמן אמת " על דבר האירוע. על הנהלת נתג"ז והדירקטוריון לוודא שיופקו הלקחים הראויים ולפקח על יישומם כדי למנוע אירועים כגון אלה בעתיד. נתג"ז השיבה במרץ 2012 למשרד מבקר המדינה כי התקלות באתר ב' ובאתר ט' היו שונות לחלוטין זו מזו, וכי ההתייחסות אליה ן ודרכי הטיפול בהן שונות. נתג"ז הוסיפה בתשובתה כי "הזרמת הגז בלחץ גבוה מדי, גם אם למשך זמן קצר, ... פריקת גז לאוויר הינה פעולה תקינה ]'באתר ט[ הביאה לפריקת שסתום הבטחון שמטרתה להגן על המערכת. ..", וכי "הגם שעל פי המתוכנן המערכת הייתה אמורה לעמוד בלחצים שהספק ביקש להזרים, החברה סבורה כי היה עליה לקבוע מעט גבוהים יותר".]של אביזר פורק הלחץ[ ערכי כיול משרד מבקר המדינה מעיר לנתג"ז כי אירוע של פריקת גז טבעי לאוויר מסוכן מהבחינה הבטיחותית ולכן הבקרה עליו והטיפול בעניינו צריכים להתבצע במהירות האפשרית. עוד הוסיפה נתג"ז בתשובתה במרץ 2012 , בהתייחס לכלל אירועי הבטיחות שנבדקו, כי מאז הפעילה את מערכת ההולכה בשנת 2004 ועד שנת 2011 "אירעו במערכת ההולכה 10 תקלות משמעותיות שגרמו להפסקות זמניות באספקת הגז... ובסך הכל גרמו התקלות המשמעותיות להשבתת אספקת הגז למשך 25 ,שעות מצטברות... כל זאת, על אף שמדובר במערכת ראשונה מסוגה בישראל בתחום שאין בו כמעט שום מומחיות מקומית... ברי כי במערכות תעשייתיות גדולות מורכבות ביותר כמו זו שנתג"ז מקימה ומתפעלת יהיו מעת לעת תקלות". משרד מבקר המדינה מעיר לחח"י , בנוגע לפריקת הגז לאוויר באתר תחנת הכוח ט', כי עליה לוודא שהוראותיה ונהליה לעניין הטיפול באירועים כגון אלה יהיו עדכניים ומותאמים לשינויים התפעוליים המתרחשים באתריה. כמו כן, עליה לוודא שעובדיה פועלים על פי הוראות נוהלי הבטיחות ולפקח על כך. חח"י השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כילוועדה בין -אגפית לגז טבעי, שאותה הקימה חח"י, נמסר דיווח על התרחשות האירוע באתר ט'. ממסמכי 476 דוח ביקורת שנתי63א .חח"י עולה כי הוועדה החליטה ב- 13.7.11 אחרי]על האירוע באתר ט[ "לדון בדוח שיפורסם". במועד סיום הביקורת , נובמבר 2011, עדיין לא דנה הוועדה בנושא. נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 477 . משרד מבקר המדינהמעיר לרשות הגז כי בהיותה בין יוזמי הדיון בשינוי לחצי ההזרמה, היה עליה לוודא שנתג"ז התאימה את מתקניה לעבודה בלחצים גבוהים יותר, כפי שסוכם בדיון בפברואר 2011 . רשות הגז הודיעה למשרד מבקר המדינה ב - 20.11.11 כי היא נמצאת בשלבי הכנה סופיים של טיוטת דוח על האירוע, וכי לאחר העברת הטיוטה לנתג"ז וקבלת התייחסותה "נוציא את הגרסה הסופית של הדו"ח". נוסף על כך, הרשות השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כיהיא "גוף רגולטורי ואין זה מתפקידה לעקוב אחר יישום החלטות תפעוליות ברמה מפורטת". משרד מבקר המדינה מעיר לרשות הגז כי פריקת גז לאוויר באופן בלתי מבוקר כרוכה בסיכון בטיחותי גדול, ולכן על הרשות לוודא שנתג"ז פועלת למזעור סיכונים ולמניעת אירועי בטיחות. צנרת חשופה להולכת גז טבעי סעיף 3 בצו הגז (בטיחות ורישוי) (מיתקנים להולכת גז טבעי), התשנ"ז - 1997 , קובע כי עומק הכיסוי המזערי של הצינורות התת-קרקעיים עד לפני הקרקע יהיה 120 .ס"מ ממסמכי רשות הגז עולה כי משנת 2005 , מועד הקמתו של קטע מצינור המערכת להולכת גז, שאורכו כשבעה מטרים , לא נטמן קטע הצינור בקרקע, והוא נותר חשוף ולא ממוגן. הדבר אינו עולה בקנה אחד עם הוראות הצו. היות שחח"י נדרשה לבצע עבודות פיתוח באתר שבו מונח הצינור, דרשה רשות הגז כ"תנאי מוקדם לביצוע עבודות פיתוח... את מיגון קווי צנרת הגז באזור". רשות הגז הטילה על נתג"ז את האחריות לביצוע פרויקט המיגון . במשך שנים פעלה נתג"ז לקבלת היתרי בנייה להקמת המיגונים הנדרשים לצינור החשוף, אך במו עד סיום הביקורת עדיין לא קיבלה החברה היתרים אלה. משרד מבקר המדינה מצא כי בסיום הביקורת, נובמבר 2011 , קטע צינור זה היה עדיין חשוף ולא ממוגן. רשות הגז השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי "בעקבות הערת המבקר היא הוציאה דרישה לנתג"ז לסיים את העבודות לכיסוי הצנרת בתוך 30 יום". נתג"ז השיבה למשרד מבקר המדינה כי בסוף פברואר 2012 בוצעו עבודות המיגון לקטע הצינור האמור, לאחר שהתקבלו היתרי בנייה לצורך ביצוע "המיגונים הנדרשים", וכי " כיום הוא כבר אינו עומד חשוף כפי שהיה קודם לכן". .הפיקוח והבקרה של רשות הגז .אישורי הזרמה והפעלה סעיף 37.1 לרישיון נתג"ז קובע כי "החברה לא תתחיל בהזרמת גז במערכת, או מנהל רשות הגז [ כל חלק ממנה, אלא לאחר שקיבלה אישור השלמה מאת המנהל ; אישור המ ]הטבעי או מי שהוא הסמיך לעניין רישיון זה נהל כאמור יינתן לאחר 478 דוח ביקורת שנתי63א .שהמנהל נוכח בין היתר, על יסוד דיווחים ואישורים של החברה ושל החברה המקצועית", וכי מולאו כל התנאים שנקבעו ברישיון, ובין השאר בוצע תיעוד נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 479 . מלא של כל המפרטים, הנתונים והתרשימים (לרבות תרשימי AS MADE(18) .מאושרים על ידי מודד מוסמך) ושל כל מידע ומסמכים המתייחסים למפרטים, לתכנון ולבטיחות של מערכת ההולכה. סעיף 37.2 לרישיון מאפשר למנהל רשות הגז להעניק "אישור הפעלה זמני" (להלן - אישור הפעלה זמני) לפרק זמן של 90 יום להזרמת הגז הטבעי בחלקי מערכת ההולכה, אם נוכח לדעת כי מבחן הקבלה 19 "הושלם בהצלחה וכי נ יתן לבצע הפעלה בטוחה של המערכת... אף אם טרם הושלמו כל הפרטים הנדרשים לשם מתן אישור השלמה כאמור בסעיף 37.1 ". יצוין כי ברישיון לא נקבע שניתן להאריך את תוקף תחולתו של אישור ההפעלה הזמני לפרק זמן של יותר מ-90 .יום ממסמכי רשות הגז עלה כי היא נתנה אישור הפעלה זמני להזרמת גז טבעי עבור מתקנים ומקטעים שהקימה החברה. במהלך תקופת אישור ההפעלה הזמני היה על החברה לפנות לרשות הגז ולבקש "אישור השלמה למתקן הגז - נושא האישור". המקטעים היבשתיים : משנת 2005 החלה נתג"ז להזרים בהדרגה גז במתקניה השונים על פי מועדי הקמתם. החברה קיבלה אישור הפעלה זמני עבור כל מתקן שהחלה להזרים דרכו גז. מאז הוחל בהזרמת הגז במקטעים ובמתקנים השונים של מערכת ההולכה פנתה החברה לרשות הגז וביקשה ממנה אישורי השלמה לשם קבלת רישיונות הזרמה קבועים. ממסמכי רשות הגז ממאי 2011 עלה כי נתג"ז עדיין נדרשת למלא כמה תנאים ולבצע השלמות לשם מתן האישורים הדרושים. עוד נמצא כי רשות הגז ביקשה מנתג"ז, כתנאי לקבלת אישור ההשלמה, להציג לה רשימת בדיקות שעל החברה לבצע בעת הזרמת גז במערכת וכן אישור שאכן התבצעו בדיקות אלה. יצוין כי בדיווח ההנהלה לדירקטוריון החברה מאוקטובר 2011 בנושא"אישורי השלמה למתקני החברה" נכתב, בין השאר, כי בספטמבר 2011 העבירה נתג"ז את הבקשות החתומות לקבלת אישורי ההשלמה על פי הניסוח שדרשה רשות הגז, וכי "אישורים אלה טרם נתקבלו מרשות הגז". משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי במועד סיום הביקורת, נובמבר 2011 , עדייןלא נתנה רשות הגז אישורי השלמה לשום מתקן או מקטע של החברה, כנדרש ברישיון. מאחר שכבר פקע תוקפם של אישורי ההפעלה שנתג"ז קיבלה מרשות הגז , היא מזרימה גז טבעי ללא אישורים תקפים. רשות הגז השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי "לאחרונה היא קבעה לוח זמנים מפורט...להג שת הבקשות לאישורי השלמה". נתג"ז השיבה למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 כי למעט אישור השלמה מינואר 2012 שניתן "לתחנת רשות הגז טרם מסרה את אישורי ההשלמה לחברה".]בדרום הארץ[ ...קבלה משרד מבקר המדינה מעיר לרשות הגז ולנתג"ז כי עליה ן להקפיד על עמידה בלוח הזמנים שקבעה רשות הגז על מנת לאפשר קבלת אישורי הפעלה והזרמה תקפים. .__________________ .18 AS MADE - .תעודת עדות על מצב הקו כפי שהוקם 19 מבחןהמתבצע בעת הזרמה ראשונית בקו הולכת גז הטבעי. 480 דוח ביקורת שנתי63א .המקטע הימי : חברת החשמל הקימה20 עבור המדינה את המקטע הימי של מערכת ההולכה לגז טבעי בשנת 200421 . בשנים 2006 ו- 2007 הועבר הקו הימי לידי נתג"ז להפעלה על פי הרישיון שניתן לה. בשנת 2004 עשתה חח"י סקר על מצב הקו הימי - AS MADE . בשנת 2006 , כשקיבלה .__________________ .20 /על פי החלטה מס' חכ 22 של ועדת שרים לענייני חברה וכלכלה (קבינט חברת י- כלכלי) מיולי 2003, שקיבלה תוקף של החלטת ממשלה ב אוגוסט 2003 ומספרה הוא 649 /(חכ22 ). בהסכם בין המדינה, חח"י ונתג"ז נקבע שעל חח"י לממן, לנהל ולהזמין עבודות עבור הקמת הקו הימי. 21 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 56ב ( 2006 '), עמ 771-787 . נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 481 .לידיה נתג"ז את הקו הימי לתפעול ו לתחזוקה, היא ביקשה מחח"י לעשות סקר מחודש על מצבו המעודכן ( AS IS ). הסקר החדש הראה שיש פערים במצב הקו הימי לעומת הסקר הקודם משנת 2004. חח"י השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי "תשריט י ה - AS IS מייצגים את מצב הצינור שנתיים לאחר הקמתו - לאחר שחלו שינויים בקרקעית הים". ממסמכי נתג"ז עולה כי בשנים 2006 ו- 2007 היא קיבלה רישיונות עסק קבועים ממשרד הפנים למקטעים אחדים בקו הימי. ממסמכי חח"י עולה כי בשל חוסר התאמה בין מסמכי ה- AS MADE למסמכי ה-AS IS , לאנתנה רשות הגז אישור השלמה לקו הימי ולכן לא היה אפשר להשיג את אישורי רשויות הרישוי להולכת גז טבעי במשרד הפנים (להלן - רשויות הרישוי) ולא היה אפשר לקבל רישיונות עסק לקו הימי. בתשובתו ממרץ 2012 הבהיר משרד הפנים כי "רשיונות העסק ניתנו ]לנתג"ז[ כשלא היתה מודעות לאי ההתאמה בין מצב הצינור בפועל להיתר הבניה" , וכי "על מנת לתקן מצב זה נדרשה חח"י להגיש היתרי בנייה מתוקנים". באפריל 2009 כתב היועץ המשפטי של משרד הפנים, עו"ד יהודה זמרת, לחח"י ולנתג"ז כי "הפעלתה של מערכת הולכת הגז הטבעי בתוואי הימי נעשית תוך הפרה בוטה וחמורה של הוראות חוק התכנון והבנייה וחוק רישוי עסקים". ביולי 2009 יותר משנתייםלאחר מועד תחילת הזרמתו של גז טבעי במקטע הימי, כתב מנכ"ל נתג"ז דאז למנהל מחלקת אכיפת דיני מקרקעין בפרקליטות המדינה, עו"ד חובב ארצי (להלן - מנהל המחלקה בפרקליטות המדינה), כי בשל התמשכות הטיפול בנושא, החליט דירקטוריון החברה בישיבתו האחרונה על הפסקת הזרמת הגז בצינור והוסיף כי "תינתן ארכה עד ליום 24.9.2009 ."טרם סגירת הצינור הימי באוגוסט 2009 כתב מנהל המחלקה בפרקליטות המדינה לנתג"ז כי "מהחומר הקיים עולה, כי אפשר שמערכת ההולכה שב נדון נבנתה שלא בהתאם להיתרי הבנייה. לכן, אפשר שהבניה בוצעה בעבירה ואפשר שגם השימוש בה אינו כדין... וכי לעת הזו אין ביכולתנו לגבש עמדה בעניין החשדות האמורים". מנהל המחלקה הוסיף כי "אין בדעתנו לנקוט, בשלב זה, אמצעי אכיפה מידיים", וכי "כל זמן שהבדיקה טרם הסתיימה והתמונה טרם התבהרה, אין אנו רואים הכרח בהפסקת השימוש הקיים באופן מיידי...". מנהל המחלקה בפרקליטות המדינה השיב למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי המכתב דלעיל שנכתב לנתג"ז היה "בשלב המוקדם של בדיקות שנערכו באותה עת על ידי המחלקה לאכיפת דיני מקרקעין", וכי עמדתם באותה עת, "על בסיס החומר שהיה בידינו באותו שלב, היתה כי מבחינת חוקי התכנון והבנייה - ומבחינת דינים אלה בלבד - באותה עת לא היה מקום להפסקה מיידית של השימוש ". מנהל המחלקה ]הולכת הגז [ במערכת הוסיף כי לאחר בירור במשרד הפנים הגיעה הפרקליטות למסקנה כי "בח ומר שהובא בפנינו אין די ראיות לכאורה המבססות מסקנה כי מבוצעת עבירה לפי חוק התכנון והבניה ", וכי בכל מקרה "האפיק המתאים הוא במישור דיני רישוי עסקים - עליו מחלקתנו אינה מופקדת". לאחר דיונים ובקשות חוזרות למתן האישורים מרשות הגז בשנים 2006 -2010 , הודיעה חח"יביוני 2011 לרשות הגז כיבמרץ 2011 היא הגישה בקשות מתוקנות להיתרי בנייה לצינור הימי. עוד הודיעה חח"י שהובהר לה כי "רשויות הרישוי לא יקדמו הטיפול בבקשות אלא אם רשות הגז תאשר את השרטוטים בהיבט בטיחות הצינור". 482 דוח ביקורת שנתי63א .ביוני 2011 הודיע הממונה על הבטיחות ברשות הגז לחח"י כי לרשות "אין התנגדות לאישור הבקשות להיתרי הבנייה המתוקנות" למקטע הימי, "שהוגשו לרשויות רישוי בכפוף לתנאים" שהוא קבע. ואולם במועד סיום הביקורת לא אישרה רשות הגז את השרטוטים שהגישה חח"י, ולכן לא ניתנו היתרי בנייה ורישיון עסק למקטע הימי. נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 483 .משרד הפנים השיב למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי "טרם הושלמו כל הדרישות שמהוות תנאי להוצאת היתרי הבנייה", וכי עד להשלמתם לא ניתן יהיה לקדם את המשך הטיפול בעניין. רשות הגז השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 ...כי היא "הורתה לתקן את המצב כך שיתאים לדרישות התמ"א [22]." חח"י השיבה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2012 כי "בימים אלה פועלת חח"י לטיפול בהיתרים וזאת על פי בקשת המדינה". משרד מבקר המדינה מעיר כי הזרמת הגז ללא היתרי בנייה וללא רישיון עסק תקפים אינה עולה בקנה אחד עם סדרי מינהל תקין , עם החוק ועם הרישיון של נתג"ז, והיא עלולה לפגוע בהמשך פעילות החברה. על רשות הגז, נתג"ז וחברת החשמל למצוא דרך להסדרת מצב לא סביר זה ולקבוע לוח זמנים לכך, שבמסגרתו יוגדרו אבני הדרך לביצוע הפעולות הנדרשות לקבלת היתרי בנייה ורישיונות תקפים. תחקירי רשות הגז על אירועים ותקלות בסעיף 76 (א) לחוקמשק הגז ה טבעי נקבע כי הממונה על הבטיחות ברשות הגז רשאי לבדוק את נסיבותיו של כל אירוע שהתרחש במהלך פעולתו של בעל הרישיון אשר בגינו נגרם נזק לאדם או לרכוש או היה עלול להיגרם נזק כאמור. ברישיון החברה בפרק "פיקוח בקרה ודיווח" נקבע כי מנהל רשות הגז והממונה על הבטיחות ברשות הגז או "כל מי שהוסמך על ידם... יהיו רשאים לפקח על כל פעולותיה של החברה ולבצע כל בקרה על פעולותיה בכל הנוגע להקמת מערכת ההולכה והפעלתה". משרד מבקר המדינה בדק עשרה אירועי בטיחות ותפעול שהתרחשו בשנים 2009 -2011 (ראו לעיל). הבדיקה העלתה כי הרשות לא ריכזה נתונים על אירועי הבטיחות שהתרחשו; חלק ממסמכי התחקירים שהכינה רשות הגז הם עדיין בגדר טיוטות וחלק הוכנו יותר משנה לאחר התרחשות האירועים, ואין פיקוח ובקרה על הפקת לקחים ועל המלצות שנתנה רשות הגז למקצת האירועים (ראו לעיל). לדעת משרד מבקר המדינה, נתונים חלקיים וה יעדר ריכוז נתונים כאמור עלולים לפגוע ביכולת הפיקוח והבקרה של רשות הגז. ריכוז הנתונים יסייע בהפקת לקחים וביישומם. .סקר סיכונים וניהולם .ביוני 2009 הוציאה רשות החברות הממשלתיות חוזר (להלן - חוזר רשות החברות) שמטרתו לקבוע עקרונות להסדרת חובתה של חברה ממשלתית למסד .__________________ .22 תכנית המתאר הארצית למערכת להולכת גז טבעי, תמ"א 37. 484 דוח ביקורת שנתי63א .תהליך מסודר לניהול הסיכונים שהיא חשופה להם. בחוזר נקבע כי על חברה ממשלתית ליצור מנגנוני בקרה , וכי מחובתו של דירקטוריון החברה להתוות מדיניות של ניהול סיכונים ולפקח על ביצועה. נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 485 . מערכת ההולכה והמתקנים של גז טבעי הם עתירי סיכונים במהותם. פעילותנתג"ז כרוכה בנטילת סיכונים לרבות סיכונים תפעוליים, פיננסיים, אסטרטגיים ו סיכוני בטיחות. מדיניות של ניהול סיכונים היא נדבך חשוב בבחירת מכלול הפעולות והאמצעים שעל חברה ממשלתית לנקוט כדי לעמוד ביעדים ובמטרות שקבעו עבורה גורמים חיצוניים וכן גורמים פנימיים בחברה. סקר סיכו נים חיוני על מנת לבחון מראש סיכונים שעלולים להיווצר במהלך שנות חיי המערכת ולבחון את הסיכוי להתממשותם, לאמוד את חומרתם, להיערך למניעתם ולהתמודדות אתם ולמצוא פתרונות חלופיים לשעת הצורך. עוד נכתב בחוזר רשות החברות כי דירקטוריון החברה יהיה אחראי לביצוע סקר סיכונים מקיף בחברה שיכלול את כל סוגי הסיכונים הרלוונטיים בה, וכי "לאור תוצאות סקר הסיכונים... יבחן דירקטוריון החברה את מדיניות ניהול הסיכונים הקיימת בחברה וידון ויאשר תוכנית מעודכנת לניהול הסיכונים". על פי החוזר, על הדירקטוריון להחליט אם למנות חבר הנהלה נוסף שיהיה מנהל סיכונים או חבר הנהלה מקרב חברי ההנהלה הקיימת. אם בחר בחבר מקרב ההנהלה המכהנת, עליו לוודא כי לא ייווצרו ניגודי עניינים בין תפקידיו כמנהל סיכונים ובין תפקידיו האחרים, וכי לא תיפגע יכולתו למלא את תפקידיו, בין כמנהל סיכונים ובין בתפקידיו האחרים. לפי חוזר רשות החברות , בתוך 90 יום ממועד פרסומו על דירקטוריון החברה להחליט כיצד הוא ייושם . עוד נ קבע בחוזר כי יו"ר הדירקטוריון יגיש לרשות החברות - בתוך 90 יום ממועד ההחלטהבדבר יישום החוזר - דוח מצב (סטטוס) ראשון לגבי יישומו. נקבע גם שהתהליך יסתיים במאי 2010. ואכן, בנובמבר 2009 מינתה החברה מנהל סיכונים, אך במאי 2010 ביקשה החברה מרשות החברות הממשלתיות לדחות את הכנת סקר הסיכונים לדצמבר 2010 בנימוקשלא תוכל לעמוד בדרישות החוזר להשלמת התהליך במועד שנקבע. משרד מבקר המדינה מצא כי במועד סיום הביקורת , נובמבר 2011 ,עדיין לא השלימה נתג"ז הכנת סקר סיכונים שהיא חשופה אליהם. יצוין כי בפברואר 2011 , לאחר הליך של סבב הצעות, נבחר משרד רו"ח לביצוע סקר סיכונים בתחום הפיננסי. כמו כן נבחר באפריל אותה השנה יועץ תושב מדינת חוץ לביצוע סקר סיכונים בתחומי התפעול והבטיחות. בפברואר 2011 עזב מנהל הסיכונים את תפקידו בחברה. במרץ 2011 החליט הדירקטוריון כי בהתחשב במצב זה "נדרש מנהל סיכונים חדש", וכי הוא "מאשר את מינויו של המנכ"ל למנהל סיכונים זמני". משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי לנושאי הסיכונים והבטיחות בחברה יש זיקה ישירה לכל פעילויותיה , וכי לנוכח העובדה שהמנכ"ל מופקד מתוקף תפקידו על פעילויות אלה, ובכללן הפיקוח על מנהל הסיכונים, הרי שיש במינויו למנהל הסיכונים משום ניגוד עניינים. החברה השיבה למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 כי "בישיבת הדירקטוריון הצפויה להתקיים בחודש מרץ בכוונת החברה למנות מנהל סיכונים קבוע חדש" , וכי באותו חודש "בישיבת הדירקטוריון... תוצג בפני הדירקטוריון עבודת החברה בנושא ניהול סיכונים במהלך השנה החולפת". 486 דוח ביקורת שנתי63א .לדעת משרד מבקר המדינה, העיכוב בהכנת ם של סקר הסיכונים , של התכנית למיסוד העקרונות להסדרת תהליך של ניהול סיכונים ושל מנגנוני בקרה מונע מההנהלה והדירקטוריון אמצעי לזיהוי אירועים שעלולים לגרום נזק לארגון. נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 487 .הדרכה .סעיפים 3 ,)(א)(ב) בתקנות ארגון הפיקוח על העבודה (מסירת מידע והדרכת עובדים התשנ"ט- 1999, קובעים כי מעביד "יקיים הדרכה בדבר מניעת סיכונים והגנה מפניהם... יוודא שכל עובד הבין את ה סיכונים והוא בקיא דיו בנושא ההדרכה, בהתאם לתפקידו ולסיכונים שלהם הוא חשוף... ינקוט אמצעים כדי לוודא שההדרכה שניתנה לעובדים הובנה על ידם כראוי וכי הם פועלים על פיה". בנתג"ז מועסקים עובדים מקצועיים שהכרחי לתת להם הדרכה מקצועית. נמצא כי החברה לא הכינה תכנית הדרכה בתחום הבטיחות שתרכז את סוגי ההדרכות הנדרשים לעובדים ותעקוב אחר השתתפותם בהדרכות ובהשתלמות בנושאים הקשורים למקצועם. לפי מסמכי החברה, חלק מהאירועים ותקלות הבטיחות נגרמו, בין השאר, מהיעדר הדרכה ור יענון של נהלים. יצוין כי רק במהלך הביקורת התקשרה נתג"ז עם רכז הדרכה. החברה השיבה למשרד מבקר המדינה כי לקראת שנת 2012 היא הכינהתכנית הדרכות מסודרת שתבוצע על ידי מחלקת ההדרכה של החברה. .תקציב הבטיחות .תקציב התפעול של החברה לשנת 2010 היה כ-180 מיליון ש"ח, ולשנת 2011 - כ-234 מיליון ש"ח. החברה מציגה את תקציב התפעו ל בסעיפים לפי פעילויות בתחומים שונים, כגון קבלני משנה ותחזוקת מקטעים; תחזוקת מתקני PRMS .ומערכות; שמירה וביטחון; ביטוח נמצא כי תקציב התפעול אינו כולל נתונים נפרדים הנוגעים לסעיף הבטיחות. לפי הסברי החברה, השקעותיה והוצאותיה בתחום הבטיחות כלולים בתקציב התפעול. בהיעדר ביטוי הולם לתקציב הבטיחות בדוחות החברה, להנהלה ולדירקטוריון אין נתונים כספיים ש עליהם יוכלו להסתמך בנושא זה. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהחברה תבחן את האפשרות לתקצב את נושא הבטיחות ב נפרד ובשקיפות מלאה ולאפשר בקרה פנימית על כל אחד מסעיפי תקציב ה בטיחות. כך תתאפשר קבלת תמונה מלאה על פעילותה של החברה בנושא כה חשוב. החברה השיבה למשרד מבקר המדינה כי היא בוחנת את התקנתו של "סעיף תקציבי נפרד שיבטא את הוצאותיו של אגף התפעול בתחום הבטיחות, ובכלל זה הוצאות בגין הדרכות לעובדים, רכישת ציוד ותיקון תקלות". 488 דוח ביקורת שנתי63א .ועדת בטיחות פנימית .חוק ארגון הפיקוח על העבודה, התשי"ד- 1954 , מחייב מפעל שעובדים בו מעל25 עובדים23 להקים ועדת בטיחות פנימית ולהפעילה, ליצירת תנאי בטיחות נאותים במפעל בכל השנה. ועדה זו היא גוף פנים -מפעלי , ומספר חבריה מקרב נציגי העובדים שווה למספר חבריה מקרב נציגי ההנהלה. עיקר חובותיה וסמכויותיה הן לברר את סיבותיהן ונסיבותיהן של תאונות עבודה במפעל, להמליץ על אמצעים למניעתן ולהפיק לקחים מהן; לחייב את הנהלת המפעל לעמוד בת נאים של בטיחות וגהות, להמליץ על שיפורים ולייעץ בקביעת כללי בטיחות. בסעיף 5 א בתקנות ארגון הפי קוח על העבודה (ועדת בטיחות ונאמני בטיחות), התשכ"א - 1960 , נקבע כי ועדת בטיחות פנימית אמורה להתכנס לכל הפחות שמונה פעמים בשנה. בחברה פועלת ועדת בטיחות פנימית שמינה המנכ"ל בספטמבר 2009 . משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי האסמכתאות לגבי פעילותה של ועדת הבטיחות ה פנימית היו חלקיות בלבד; בחברה נמצאו רק ארבעה פרוטוקולים המעידים על ישיבות הוועדה שהתקיימו בשנת 2010 ; לא נמצאו פרוטוקולים המעידים על ישיבות שהתקיימו בשנת 2011 . מהפרוטוקולים המועטים של הישיבות עלה כי הם לא היו חתומים , ובחלקם היו חסרים פרטים, כגון תאריך הישיבה ומספרה. משרד מבקר המדינה מעיר לחברה ולוועדת הבטיחות כי על הוועדה להתכנס בתדירות שנקבעה בתקנות לשם מילוי חובותיה ו הפעלת סמכויותיה, וכי עליה לתעד את ישיבותיה מטעמי שקיפות ולהפעיל פיקוח על פעילותה, כאמור בחוק. החברה השיבה למשרד מבקר המדינה כי היא "ביצעה בחינה מחודשת של הנושא, מינתה חברי ועדה חדשים וקבעה לשנת 2012 ."ישיבות קבועות בכל חודש .סיכום .משרד מבקר המדינה העלה ליקויים באופן תפקודה של נתג"ז בנושא השמירה על הבטיחות בקווי ההולכה ובמתקני הגז הטבעי. החברה לא הפיקה לקחים מאירועי בטיחות שבדק משרד מבקר המדינה. קצתם גם גרמו להוצאות כספיות מאחר שהיה צורך לפצות לקוחות שניזוקו ובשל הנזק הכלכלי שנגרם למשק, המוערך בכ -100 מיליון ש"ח. על החברה לפעול למניעת תקלות במתקני הגז הטבעי. כמו כן, על נתג"ז וחח"י לבצע את הנדרש כדי לקבל היתר מתוקן ורישיון עסק. .__________________ .23 אם , התש"ל]נוסח חדש[ חלה עליו פקודת הבטיחות בעבודה- 1970 ., כולה או חלקה נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 489 .שמירה על כללי הב טיחות בהפעלת מתקני המערכת להולכת גז טבעי ואספקתו באופן בטוח, אמין וסדיר היא קריטית וחיונית לפעילות משק החשמל ולשמירה על חיי אדם. על החברה להקפיד על הפקת לקחים מאירועים, וכן על תיעודם ויישומם; עליה להוסיף לפי הצורך נהלים להפעלה בטוחה וסדירה של מתקניה, לעדכן את נוהלי הבטיחות ונוהלי העבודה, להטמיעם בקרב עובדיה באמצעות הדרכה ולאכוף אותם. 490 דוח ביקורת שנתי63א . על רשות הגז לשפר את המעקב והפיקוח לגבי פעילות החברה בתחום הבטיחות, תפקיד שהוטל עליה על פי חוק ולפי תנאי הרישיון, ולהביא במסגרת לוח זמנים קצר לפתרון בעיית הרישוי של המתקנים להולכת גז טבעי, כמתחייב מן החוק. נתיבי הגז הטבעי לישראל בע"מ 491 .