משרד הבריאות/תרומות לבתי חולים וקשריהם עם אגודות הידידים

 ♦ . .מבוא .על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), כל תושב זכאי לשירותי בריאות על פי "סל שירותי בריאות" כמפורט בחוק. סל שירותי הבריאות כולל פעילויות רפואיות שחלקן ניתנות בבתי חולים ציבוריים כלליים9 (להלן גם- מרכזים רפואיים): ממשלתיים, של שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית) ואחרים. העלייה ברמת החיים, ועמה השיפורים ה טכנולוגיים בתהליכי האבחון והטיפול הרפואי ושינויים דמוגרפיים, מביאים לרצון לשפר את התשתיות הקיימות, הן במבנים והן בציוד. לעומת זאת, סדרי העדיפות בחלוקת התקציב אינם מעמידים תמיד את המשאבים המתאימים לכך. מצב זה מאלץ את מוסדות הרפואה לקבל תרומות. התרומות למערכת הבריאות משפרות את השירות הרפואי לחולים ואת תנאי עבודתם של הצוותים הרפואיים. עם זאת עלולים להתעורר בעקבותיהן סוגיות בתחום האתיקה וכן ניגוד עניינים (חשש שיש בקבלת תרומה כדי לעקוף מדיניות ממשלתית, מדיניות משרדית או את הדין), סוגיות מיסוי ועוד. כ-%36 מההוצאה השוטפת לבריאות 10 בשנת 2007 הושקעו בבתי החולים לסוגיהם. ההוצאה הלאומית לבריאות ממומנת מהמקורות האלה: (א) תקציב המדינה; (ב) תשלומי דמי ביטוח בריאות של כלל העובדים; (ג) תשלומים בגין צריכת שירותים של משקי הבית (כולל השתתפויות עצמיות); (ד) תרומות. בשנת 2009 סך ההוצאה הלאומית לבריאות היה כ -60.6 מיליארד ש"ח. יש לציין כי בשנת 2007 סך ההוצאה הלאומית לבריאות היה כ -53 מיליארד ש"ח, וסך התרומות עמד על כמיליארד ש"ח (כ -%2)11. במחקרים שנערכו נמצא כי המניעים לנתינה ולעשייה הפילנתרופית הם: רקע קודם בנתינה משפחתית ובמסורת של נתינה; הצורך במעורבות חברתית בעתות משבר; שינוי בנסיבות חיים או אירוע מכונן; תחושת שייכות לקהילה; רצון לקדם נושאים .__________________ .9 בית חולים ציבורי כללי מוגדר בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ), התשס"ב - 2002 : "בית חולים ממשלתי כללי, בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים, בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית וכן כל בית חולים כללי שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כמשמעותו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה. בית חולים ממשלתי - לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד בריאות". .10 הוצאה שוטפת- הוצאה על שירותי הבריאות לסוגיהם והוצאות ישירות של משקי בית על תרופות ומכשירים רפואיים שנקנו מגופים עסקיים. ההוצאה הלאומית לבריאות כוללת את ההוצאה השוטפת ואת ההשקעה בנכסים קבועים. .11 מתוך מצגת "מערכת הבריאות: הסיפורים מאחורי המספרים", מאת פרופ' גבי בן נון, אוניברסיטת באר שבע, אפריל 2009. משרד הבריאות 749 . מסוימים; תחושת סיפוק והנאהמהנתינה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי קיימת גם האפשרות כי תרומות למוסדות רפואיים ניתנות 750 דוח שנתי61ב .כדי לקדם אינטרסים אישיים או עסקיים, כלומר התרומה ניתנת כדי לקבל יחס מועדף מהצוות הרפואי או המינהלי. בשנת 2008 היו הכנסות בתי החולים הכלליים הממשלתיים כ -6.55 מיליארד ש"ח, ומתוכם כ -256 ( מיליון ש"ח מתרומות %3.9)12 . הכללית, שהיא קופת החולים הגדולה בישראל ובעלת בתי חולים כלליים, פסיכיאטריים ושיקומיים ובית חולים לילדים, קיבלה בשנת 2008 כ-108 מיליון ש"ח תרומות מתוך סך הכנסותיה שנאמד ב-18 .מיליארד ש"ח מקורות התרומות למרכזים הרפואיים הם: (א) נדבנים בעלי הון מהארץ ומחו"ל; (ב) גורמים מסחריים (בעיקר חברות תרופות); (ג) חולים ששהו באשפוז. התרומות למרכזים הרפואיים מתקבלות הן ישירות לבתי החולים עצמם, הן לקרנות המחקר שלידם (לתאגידי הבריאות 13 של בתי החולים הממשלתיים) והן לאגודות הידידים שליד בתי החולים (להלן - אגודות הידידים). בצד בתי החולים הכלליים הממשלתיים והציבוריים פועלות אגודות ידידים, שהן עמותות הפועלות לפי חוק העמותות, התש"ם - 1980 (להלן- חוק העמותות). מטרותיהן העיקריות המוגדרות בתקנוניהן הן בעיקר: לפעול למען קידום הרפואה, פיתוח השירותים ושיפור רווחת החולים והעובדים בבתי החולים; לקדם הקמת מבנים וחצרות במרכזים הרפואיים, פיתוחם, בינויָם, שיפוצם ותחזוקתם; לסייע ברכישת ציוד, מתקנים ועזרים רפואיים; לתמוך בעריכת מחקרים מדעיים ולסייע בהתפתחויות מדעיות. להגשמת המטרות הללו פועלות אגודות הידידים לגייס כספים באמצעות תרומות, תמיכות, מתנות, מענקים ועיזבונות, מתאגידים או מיחידים, במדינת ישראל או מחוצה לה. היקף הפעילות וגיוס התרומות שלהן נאמד במאות מיליוני שקלים בשנה והוא מיועד בעיקר להקמת מבנים ולהצטיידות במכשירים רפואיים מתקדמים ויקרים. לע תים אגודות הידידים מנהלות ישירות את הליך הקמת הפרויקטים וההצטיידות, ולעתים עושים זאת בתי החולים או תאגידי הבריאות. תרומות הן מקור לשיפור המערכת הרפואית הציבורית ולקידומה, ולפיכך יש לעודדן. פעילות אגודות הידידים בצד המרכזים הרפואיים היא מבורכת ותורמת רבות ל מערכת הבריאות, בייחוד בעת שלדעת בכירי מערכת הבריאות אין די בתקציבים הממשלתיים לפיתוח מערכת זו14 . עם זאת, יש מקום לבדוק אם מקור התרומות ואם הפעילות הקשורה לגיוסן ולשימוש בהן עולים בקנה אחד עם עקרונות המינהל התקין ואם הם שקופים ומאפשרים לקיים בקרה וביקורת. בחודשים מרס 2009 ועד דצמבר 2010 , לסירוגין, בדק משרד מבקר המדינה את סדרי הטיפול בקבלת תרומות במערכת הבריאות הציבורית. בין השאר נבדק הטיפול בנושא קבלת תרומות, לרבות: התרומות מחברות מסחריות והקשרים עמן, מנדבנים ומחולים; חלקן באמצעות אגודות הידידים הפועלות ליד בתי החולים. .__________________ .12 חשבות משרד הבריאות , ניתוח פיננסי 2008 בתי החולים הכללים הממשלתיים ותאגידי הבריאות, אוקטובר 2009. .13 על פי סעיף 21 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה - 1985 :, "תאגיד בריאות" הוא "עמותה, אגודה שיתופית, חברה או כל ג וף משפטי אחר הכשר לחיובים, לזכויות ולפעולות משפטיות, המוכר שירותי בריאות בתוך בית חולים ממשלתי או תוך שימוש במתקני בית חולים כאמור". בעניין פעילות תאגידי הבריאות ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 59ב ( 2009 ,"), בפרק "תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים עמ' 399 .ואילך .14 בעניין היקפי התרומות יחסית לתקציב המשרד ראו גם דוח שנתי 58ב ( 2008 ,) 'בפרק "הקצאת תקציבים לחיזוק הצפון", עמ 133 (תת-פרק "תרומות לבתי חולים ממשלתיים"). משרד הבריאות 751 . הבדיקה נערכה במשרד הבריאות (להלן - המשרד), בבתי החולים הכלליים הממשלתיים ושל הכללית, במשרד המשפטים ובהנהלת הכללית. עקב רגישות נושא התרומות ומתוך זהירות רבה שלא לפגוע בתורמים ובאפשרות בתי החולים לגייס תרומות, משרד מבקר המדינה מציג את הנושאים בהיבט כללי בלבד. 752 דוח שנתי61ב .מימון פרויקטים לפיתוח מערכת האשפוז מכספי תרומות .היעדר תכנית אב לפיתוח מערכת האשפוז .בבתי החולים הכלליים נבנים בניינים, יש פיתוח של תשתיות והם גם מצטיידים במכשור רפואי. הבנייה והפיתוח הם פרויקטים ארוכי טווח. לצורך פיתוח מערכת הבריאות ראוי שהמ שרד יכין תכנית אב לבינוי ולהצטיידות. בתכנית יפורטו גם תכניות הבינוי וההצטיידות של בתי החולים, לפי צרכיהם, ובכלל זאת הסתמכותם על גיוס תרומות. כיוון שמדובר בתכנית שמימושה דורש משאבים רבים, ראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יקיימו דיונים בנידון, ויאשרו אותה. תכנית האב אמורה להיות הבסיס לתהליכי הפיקוח והבקרה על פרויקטי הבינוי וההצטיידות ועל נחיצות גיוס התרומות. המשרד תומך מדי שנה בפרויקטים ארוכי הטווח, אולם כיוון שבדרך כלל עלות צורכי הבינוי וההצטיידות של בתי החולים גבוהה יותר מהיקף התמיכה התקציבית של המשרד, הפער ממומן על פי רוב מגיוס תרומות. בבדיקה עלה כי אין תכנית אב לפיתוח מערכת האשפוז. יש לציין כי בעקבות החלטת ממשלה15 הכין המשרד בשנת 2005 תכנית שכותרתה "תחזית תכנון מערך האשפוז הכללי". התכנית כוללת תחזית לטווח הבינוני (שנת 2015 ) ולטווח הארוך (שנת 2025 ) לגבי הוספת מיטות אשפוז בלבד, ואינה מתייחסת להוספת מכונים ומרפאות או לשיפור המבנים הקיימים ולשדרוגם. תכנית זו יכולה לשמש בסיס לתכנית אב, כאמור. הביקורת העלתה כי משרד הבריאות ומשרד האוצר לא דנו בהתאמת התכנית הזו לכלל צורכי מערכת הבריאות, ומשרד האוצר אף לא אישר אותה, וכי לא הוקצו לה משאבים 16 . בתי החולים שמצליחים לגייס תרומות (בעיקר בתי החולים הגדולים במרכז הארץ) מוסיפים מבנים הכוללים מחלקות אשפוז, מרפאות ומכונים וכן משפרים מבנים קיימים אחרים בהתאם לתכניות הפנימיות שלהם. בידי המשרד אין נתונים מלאים על המקורות הצפויים למימוש התכניות שגיבשו בתי החולים, ואישור המשרד להן מתקבל בדרך כלל בדיעבד ומותנה רק באי-הוספת תקני כוח אדם ותקציבים על ידי המשרד. המשרד השיב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2010 ,כי בשל היעדר תקציבים נבנית כל שנה תכנית תלת -שנתית בהתאם לסיכום עם משרד האוצר על גובה התקציב. משרד מבקר המדינה מעיר כי במצב כזה נוצר פער בין צורכי מערכת הבריאות כפי שהמשרד צופה אותם לבין מתן מענה הולם לצרכים אלו. ראוי שמשרד הבריאות יכין תכנית אב לבינוי ויגיע להסכמות על מימושה .__________________ .15 'החלטת ממשלה מס 3153 , מיום 30.1.05. .16 בעניין זה ראו גם בדוח זה בפרק "מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים ", עמ' 169 . משרד הבריאות 753 . ,עם משרד האוצר; עקב המשמעויות הכספיות הניכרות וחשיבות הצרכים אם המשרדים לא יגיעו לידי הסכמה יש להביא את הסוגיה שבמחלוקת להכרעת שרי הבריאות והאוצר או להכרעת הממשלה. בשנת 2008 הכין המשרד מסמך "תחזית תכנון מערך האשפוז כללי" (להלן - המסמך) לקראת דיונים עם משרד האוצר בנושא התקציב לשנת 2009 . במסמך נכתב כי הצרכים הגדלים בתחום התשתיות בבתי החולים הממשלתיים והציבוריים מחייבים תוספת בהיקף של כ-3.4 .מיליארד ש"ח 754 דוח שנתי61ב .השחיקה המצטברת בתקציב הפיתוח מאז שנת 1995 היא בהיקף של כ -3 מיליארד ש"ח. נוסף על כך קובע המסמך כי היעדר מקורות מימון אינו מאפשר עמידה בחוקים ותקנות של בטיחות בתחומי החשמל, אי כות הסביבה, כיבוי אש ועוד; מונע תחזוקה נאותה של מערכות טכניות; מנציח תנאים פיזיים ירודים למאושפזים. המסמך מפרט את תכנית הפיתוח הרב -שנתית וכולל את הנושאים האלה: (א) בטיחות וגהות - מערכות כיבוי אש, מערכות חשמל, ביצוע תקנות המשרד להגנת הסביבה ועוד; (ב) תשתיות הנדסיות - טיפול במיזוג אוויר, גזים רפואיים, מים וביוב ועוד; (ג) תשתיות רפואיות - בניית חדרי ניתוח, חדרי לידה, יחידות לרפואה דחופה, מכונים, מעבדות ועוד; (ד) שדרוג מחלקות, הן בבתי החולים הכלליים והן בתי החולים הפסיכיאטריים, המאופיינות בתנאים פיזי ים שאינם תואמים את הסטנדרטים המקובלים כיום בעולם, והקיימים כבר בכמה בתי חולים (בעיקר במרכז הארץ). על אף הצורך במיליארדי שקלים נוספים העלתה הבדיקה כי תקציבי הפיתוח השוטף לבנייה ולתשתיות ירדו מכ-600 מיליון ש"ח בשנת 1995 לכ-280 מיליון ש"ח בשנת 201017 . משמע, ק יימת מגמה מתמשכת של צמצום ניכר בתקציבי הפיתוח של המשרד. עוד עולה שתקציב הפיתוח לשנת 2008 בסך237 מיליוני ש"ח היה 1.3% בלבד מסך תקציב המשרד לשנה זו18, והוא כ-%7.4 .בלבד מהיקף הצרכים שהעריך משרד הבריאות יש לציין כי בסוף שנת 2010 החליט מנכ"ל המשרד להקצות חלק נ יכר מתקציב הפיתוח בשנת 2011 לטובת בתי החולים הפסיכיאטריים 19 . .במצב זה נאלצים מוסדות בריאות שונים להסתמך על תרומות משרד האוצר השיב בנובמבר 2010 למשרד מבקר המדינה כי באופן טבעי ואף רצוי מופנות התרומות המגיעות למערכת הבריאות להשקעה ברכוש קבוע ולא למימון הפעיל ות השוטפת. על כן אין לראות בכספי התרומות המופנים לפיתוח תשתיות ולרכישת ציוד במערכת הבריאות עדות לתקצוב חסר או לא נכון של מערכת הבריאות, אלא כלי המאפשר את הרחבת שירותי הבריאות המסופקים לאזרח. משרד הבריאות השיב בדצמבר 2010 למשרד מבקר המדינה כי לדעתו תכניות הפיתוח של המשרד צריכות להיות ממומנות מתקציב המדינה באופן מלא בלא צורך במימון של תורמים. עוד הוסיף כי מימון הפיתוח מתרומות גדל והולך, ומתנה במקרים רבים את ביצוע פרויקטי הפיתוח. המשרד הביא כדוגמה את החלטת הממשלה על חיזוק הצפון ואשקלון מיוני 2007 שבה נדרשו המשרד ובתי החולים לגייס תרומות בסכום דומה לחלקו של התקציב הממשלתי בתכנית זו (בסך של 209 .)מיליון ש"ח המשרד הסביר כי קיים קושי רב בגיוס תרומות בהיקפים כאלו. נוסף על כך טען כי הסתמכות מוחלטת על תרומות עלולה לפגוע בביצוע הפרויקטים, משום שלעתים התחייבויות התורמים אינן מתממשות במלואן, ומשום שהשינויים בשערי מטבע .__________________ .17 תקציב זה כולל את תמיכת המשרד בבתי החולים של הכללית ובבתי חולים ציבוריים אחרים. לעתים מוקצות תוספות תקציביות ייעודיו ת לפרויקטים מיוחדים כגון: מיגון בתי חולים, חיזוק הצפון וחיזוק הפריפריה. .18 הצעת התקציב הרגיל של המשרד לשנת 2008 מסתכמת בכ -18.3 מיליארד ש"ח (ברוטו). .19 בעניין מצבם הפיזי של בתי חולים אלו ראו מבקר המדינהדוח שנתי 60( ב 2010) , 'בפרק "סוגיות בתחום בריאות הנפש", עמ588 .ואילך משרד הבריאות 755 . עלולים להביא גם כן לצמצום היקף התרומה (ראו להלן). במקרים אלו אם ירצה המשרד להמשיך ולבצע את פרויקטי הפיתוח יידרש להשלים את המימון מתקציבו על חשבון פרויקטים אחרים מאושרים. המשרד הסביר גם כי יכולותיהם של בתי החולים בפריפריה לגייס תרומות פחותות במידה רבה מיכולותיהם של בתי החולים הגדולים במרכז, ויש לכך השלכה נוספת על הפערים הנפערים בתשתיות בתי החולים. 756 דוח שנתי61ב . הלכה למעשה פרויקטי הבינוי וההצטיידות נקבעים לעתים לפי רצונותיהם של התורמים ולאו דווקא לפי צורכי מערכת הבריאות הצ יבורית וסדרי העדיפויות שלה (ראו להלן). לדעת משרד מבקר המדינה, על אף הצורך להסתמך על קבלת תרומות למימון פעולות הבינוי, כדי להבטיח טיפול רפואי נאות וראוי יש להכין תכנית אב אשר תדרג את סדרי העדיפות לקידום מערכת הבריאות, תוך כדי התייחסות להגדלת הביקוש ולהתפתחויות הטכנולוגיות. יש לדאוג שהבנייה באמצעות תרומות לא תיצור כפל תשתיות במערכת הבריאות. .קשיים במימון פרויקטי בינוי בגלל שינויים לא צפויים בהיקף התרומות המובטחות .כאמור, אגודות הידידים משתתפות לעתים במימון פרויקטי בינוי, שיפוץ ורכש. בהצעת הנוהל של כלל משרדי הממשלה (ראו בהמשך) נאמר כי תרומות ייחשבו "הכנסה" שחלה עליה התקנה "הוצאה מותנית בהכנסה". משמעות הדבר היא שרק לאחר קבלה בפועל של התרומה מותר יהיה לממשה לצורך היעד שנקבע לה. כך יימנע מצב שבו ניתנה התחייבות מראש בגין התרומה, אך בבוא עת התשלום לא נמצאו המקורות לכך עקב אי -קבלת התרומה, במלואה או בחלקה. 1. הבדיקה העלתה כי לבית חולים א' ניתנה בשנים האחרונות התחייבות למתן תרומה לבניית מעבדה ומרכז אימונותרפי ולהפעלת מרכז מחקר קליני בסך של עד 10 מיליון דולר אמריקני. הלכה למעשה התקבלה תרומה בסך 10 מיליון ש"ח בלבד. במצב כזה יש חשש שהפעילות המתוכננת תיפגע או שבית החולים ייאלץ להשלים את פערי המימון ממקורותיו. בסופו של דבר הסתפק בית החולים במימון הקמת המעבדה בלבד מכספי התרומה. לדברי מנהל בית החולים הפעלת המעבדה והמרכז האימונותרפי החדש לא התקדמה כצפוי, ולכן לא נדרשה השלמת התרומה לכך. עולה גם חשש שעקב שינויים בשערי המטבעות עלול לרדת על פני שנים שווי התרומה המתוכננת, ויידרש מימון נוסף מתקציב המשרד. 2. (א) אגודת ידידים שעל יד בית חולים ב' קיבלה במאי 2007 תרומה על סך 2.5 מיליון דולר אמריקני לפרויקט בנייה של שתי מחלקות סיעודיותבתחום בית החולים (להלן - הפרויקט) שעלותו הוערכה בכ -4 מיליון דולר אמריקני. קרן המחקרים של בית החולים התחייבה במאי 2007 לממן את הפרויקט בסך 500,000 .דולר אמריקני נוספים הביקורת העלתה כי נחתם הסכם בין אגודת הידידים לתורם, ובו פירוט שלבי ההתקדמות בפרויקט ומועדי גמר ביצועם עד השלמתו ביוני 2009 . אגודת הידידים היא זו שהתקשרה עם הקבלן לביצוע הבנייה. בהסכם שבין אגודת הידידים לבין הקבלן נכתב: "בכל מקרה של שינוי בעלות הנובע משינויים שנתבקשו ע"י העמותה ו/או מסתירה בין אחד ממסמכי המכרז לבין הנספח הטכני,]אגודת הידידים[ ישא המרכז הרפואי בעלות הנוספת". ]ההדגשה במקור[ משרד הבריאות 757 . התברר, כי לא נחתם הסכם בין בית החולים ובין אגודת הידידים בנושא ובית החולים אף לא הסמיך את אגודת הידידים להתחייב בשמו. יוצא אפוא שבית החולים חויב פוטנציאלית בתשלום כספים, אף שהוא אינו צד בהסכם. 758 דוח שנתי61ב .כבר באוקטובר 2007 כתב גזבר אגודת הידידים למנהל בית החולים שאגודת הידידים התחייבה לגייס עוד 300,000 דולר, ויהיו חסרים, אם כן, עוד כ- 700,000 .דולר מעבר לאמצעים הקיימים להשלמת הפרויקט יוצא אפוא שבית החולים נדרש להשלים למעלה מ-25% .מעלות הפרויקט משמע תקציב המדינה נושא בעלו ת זאת בלא שהפרויקט הוקם ביזמת המדינה או תוקצב על ידה. (ב) בדוח ביקורת פנים מספטמבר 2009 ,'של אגודת ידידים שליד בית חולים ב שנערך על פרויקט בניית מחלקות אורתופדיה וטראומה ושמומן על ידי אגודת הידידים, נכתב כי בפברואר 2004 היה אומדן תקציב הפרויקט כ-9.6 מיליון דולר אמריקני שהיו באותה עת כ -40 מיליון ש"ח, ואילו בפברואר 2009 היה אומדן התקציב כ -49.2 מיליון ש"ח, משמע פער בשקלים של יותר מ-20% . . לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ומשרד האוצר לגבש מדיניות לגבי מעורבותם בפרויקטים שעיקר מימונם הוא מתרומות. מדיניות זו צריכה להביא בחשבון התנהלות מול סיכונים שונים כגון נסיגת תורם מהתחייבותו ושינויים בשערי מטבע החוץ. יש להדגיש שכל זאת במקרים שבהם הבינוי תואם את תכנית האב של המשרד, אחרי שזו תּוכן. על המשרד גם לפעול לכך שבתי החולים הממשלתיים יבטיחו את עצמם מפני אירועים מסוג זה. המשרד השיב בדצמבר 2010 למשרד מבקר המדינה כי התרומות בחלקן מותנות בהצגת התפתחות הפרויקטים, ולכן אפשר לרשום אותן רק לאחר קבלת התרומה בפועל. לפיכך במקרים מסוג זה אין ודאות תקציבית מלאה. עוד הוסיף המשרד כי הוא סבור שיש לקדם את נושא ניהול הסיכונים בפרויקטי בינוי. .התקשרויות של אגודות הידידים בפרויקטים לבינוי וברכש .חוק חובת המכרזים, התשנ"ב- 1992 (להלן- חוק חובת המכרזים), ותקנות חובת המכרזים, התשנ"ג - 1993 (להלן- תקנות חובת המכרזים או התקנות), קובעים: "המדינה, כל תאגיד ממשלתי, תאגיד מקומי, מועצה דתית, ק ופת חולים ומוסד להשכלה גבוהה לא יתקשרו בחוזה לביצוע עסקה בטובין או במקרקעין או לביצוע עבודה, או לרכישת שירותים אלא על פי מכרז פומבי הנותן לכל אדם הזדמנות שווה להשתתף בו". עם זאת, התקנות מגדירות סוגי התקשרויות שאינן טעונות מכרז פומבי, ואשר מותר לבצען באמצעות מכרז סגור או בלא מכרז. חוק חובת המכרזים אינו חל על אגודות הידידים בהיותן עמותות. בבדיקה נמצא כי אגודות הידידים בונות, על קרקעות המדינה, מבנים בהיקפים של מאות מיליוני ש"ח לטובת בתי חולים שבשמם ובחצרם הן פועלות. כך למשל נבנו לאחרונה משרד הבריאות 759 .המבנים האלה מכספי תרומות: בניין קרדיולוגיה בשני בתי חולים; בניין אונקולוגיה במרכז רפואי אחד ובית חולים לילדים בשני בתי חולים אחרים. 760 דוח שנתי61ב .מנהל בית חולים א' השמיע בפני עובדי משרד מבקר המדינה עמדה שלפיה המצב שבו לא חל חוק חובת המכרזים על אגודות הידידים מאפשר גמישות לאגודת הידידים בבח ירת הספקים תוך כדי קיום תהליך התמחרות. חרף זאת, פעולת אגודת הידידים שלא לפי העקרונות שאותם מתווה חוק חובת המכרזים עלולה לפגום בנושא השוויון, שקיפות התהליך ומתן הזדמנות שווה למציעים. להלן דוגמאות לתהליכי התקשרויות עם ספקים בבתי חולים: 1. בעקבות מעורבות אגוד ת הידידים של בית חולים ב' בפרויקטים של בנייה ובעקבות הצורך בהשלמת מימון על ידי בית החולים (ראו לעיל) החליט הוועד המנהל של האגודה באפריל 2010 (במהלך הביקורת) כי תפקיד אגודת הידידים הוא לעסוק בגיוס כספים. לשיטתו כל נושא הבינוי - אפיונים, מכרזים, פיקוח, תשלומים לקבלנים וכדומה - של בית החולים חייב להיות באחריות בית החולים. עוד נקבע כי אגודת הידידים לא תחתום על חוזים עם קבלנים. לאגודת הידידים תהיה אחריות כלפי התורמים בכל הקשור למימוש בקשותיהם בעת קביעת יעדי התרומות. בעקבות החלטת הוועד המנהל של אגודת ידידים זו גיבשה האגודה בשנת 2010 נוהל התקשרות עם קבלנים ומעקב פרויקטים. הנוהל קובע כי אגודת הידידים לא תקיים מכרזים ולא תתקשר בחוזים עם קבלנים או עם נותני שירות אחרים. בכל תרומה לפרויקט ייחתם הסכם בין אגודת הידידים לבין בית החולים שיבטיח שהתחייבות אגודת הידידים לא תעל ה על סכום התרומה בפועל. אם עלות הפרויקט תהיה גבוהה יותר מגובה התרומה, ישלים בית החולים את יתרת הכספים. בית החולים הוא זה שיפקח על הקבלנים ועל נותני השירותים והוא יהיה אחראי כלפי אגודת הידידים למימוש יעד התרומה. 2. לעומת זאת במקרים של בנייה מכספי תרומות בב ית חולים א', ההתקשרות נעשית בין אגודת הידידים לבין הקבלנים. בית החולים אינו צד להסכם. אגודת הידידים היא גם זו שבוחרת את הקבלן. בנוהל פרויקטי בינוי ורכש באמצעות אגודת הידידים שעל יד בית חולים א', שהוכן בידי אגודת הידידים (להלן - נוהל פרויקטי בינוי ורכש), נכתב כי עובדי בית החולים ירכזו את הטיפול בקבלן או בנותן השירותים. בכל מקרה של סטייה מהתקציב שאושר או מהתחייבויות אגודת הידידים יש לקבל את אישורי אגודת הידידים והמשנה למנהל בית החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהנהלת בית החולים א' תפעל לכך שנוהל פרויקטי ב ינוי ורכש יתייחס גם למקורות המימון כאשר נוצרים פערים בין תכניות אגודות הידידים לגייס תרומות לבין גיוס הכספים בפועל לפרויקט בינוי מסוים. לולא כן ייפתח צוהר לעימותים, עד כדי פגיעה בהשלמת הפרויקטים. כמו כן יש צורך בחתימת הסכם בין בית החולים ובין אגודת הידידים, שיתייחס למקרים שבהם נוצר מחסור בכספים להשלמת הפרויקט המתוכנן. 3. עוד יש לציין כי לפי נוהל פרויקטי בינוי ורכש (של אגודת הידידים שעל יד בית חולים א') קבלן או ספק שירותים וציוד שנבחרו על ידי אגודת הידידים יגישו חשבון לאגף הבינוי, הרכש והמכשור הרפואי בבית הח ולים, לפי העניין. לאחר בדיקה ואישור בכתב של עובדי בית החולים שהוסמכו לכך על ידי מנהל האגף הבינוי, תשלם אגודת הידידים לקבלן או לספק. משרד הבריאות 761 . לדעת משרד מבקר המדינה, אין זה ראוי שעובד בית חולים יאשר חשבונות של קבלנים אשר לא בית החולים הממשלתי הוא זה אשר התקשר עמם. במ סגרת הסדרת היחסים בין המשרד, בתי החולים ואגודות הידידים שבצדם, על המשרד לבחון את נוהל התקשרויות עם קבלנים ומעקב פרויקטים שהוכן בבית החולים ב' בעקבות הפקת לקחים מפרויקטים בעבר. עליו לשקול להנחות את מנהלי בתי החולים הממשלתיים שיפעלו לקבוע נוהל דומה. אם לאחר עבודת מטה מסודרת יוחלט בכל זאת לאפשר לאגודות הידידים להתקשר בעצמן עם קבלנים ועם נותני שירותים, יש לקבוע כללים ברורים לכך ודרכי התקשרות. 762 דוח שנתי61ב . אגודות הידידים שליד המרכזים הרפואיים הן גופים בעלי מאפיינים ציבוריים הפועלים לטובת בתי חולים ממשלתיים וציבוריים. לכן לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי הפעולות שהן מבצעות ייעשו על פי עקרונות השוויון, ההגינות והשקיפות המנחים גופים ציבוריים בפעילותם בתחום זה. בכלל זה מן הראוי שקבלנים וספקים ייבחרו בהליך שקוף ותחרותי שנועד להבטיח שוויון הזדמנויות בין המציעים ומקסום היתרונות לגוף המתקשר 20 . ראוי שבעת התקשרות עם ספקי שירותים תהיה העדפה לפעול על פי עקרונות חוק חובת המכרזים והתקנות המתאימות. יש להסדיר זאת במסגרת הסכמים בין משרד הבריאות, בין בתי החולים ובין אגודות הידידים שבצדם. המשרד השיב בדצמבר 2010 כי בכוונתו לבחון הסדרת נושא זה במסגרת נוהל התרומות (ראו להלן). .תרומות מחברות מסחריות והקשרים עמן .שקיפות בקבלת תרומות .הבדיקה העלתה כי גורמים מסחריים, ובהם חברות תרופות וחברות לציוד רפואי, תורמים למגוון גופים ומוסדות בתחום הבריאות. חלק מהחברות מקיימות בד בבד גם קשרים עסקיים עם בתי החולים, ומשמשות ספקיות שלהם. סוגיה זו מעלה חשש מהותי מפני קשר בין מתן תרומה לבין קידום עסקי התורם. תיקון החוק לגבי תרומות של חברות מסחריות לגופים העוסקים בתחום הבריאות בשנת 2008 תוקן חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן- תיקון החוק) בכל הנוגע לתרומות של ח ברות מסחריות לגופים העוסקים בתחום הבריאות. בסעיף 40 א לחוק נקבע כי תושב ישראל או תאגיד הרשום בישראל שהוא יצרן, יבואן או משווק של תרופות וציוד רפואי שנתן תרומה בכסף או בשווה כסף לגופים העוסקים בתחום הבריאות והפועלים ללא מטרת רווח, ימסרו לשר הבריאות בכל שנה את רשימת הגופים שלהם תרמו. בעקבות התיקון לחוק פרסם המשרד בינואר 2009 ."חוזר שכותרתו "חובת דיווח על תרומות התיקון לחוק וחוזר זה של המשרד אפשרו למשרד לקבל מידע בדבר עצם מתן תרומות מחברות מסחריות לגופים העוסקים בתחום הבריאות, מידע .__________________ .20 ראו גםמבקר המדינה - דוחות על הביקורת בשלטון המקומי לשנת 2009 , בפרק "פעילותן של קרנות לצד רשויות מקומיות", עמ' 453 . משרד הבריאות 763 .שלא היה ברשותו קודם לכן. עם ז את, להשלמת התמונה הכוללת ראוי שהגופים המסחריים ידווחו גם על סכומי התרומות21. .__________________ .21 כיום, בחובת הדיווח על תרומות, מסירת מידע על סכום או על שווי התרומה ועל סוג התרומה אינה חובה. 764 דוח שנתי61ב . משרד מבקר המדינה מצא אי-התאמות בפרסומי המשרד (ראו להלן). כך למשל פורסם שחברה מסוימת תרמה לבית חולים מסוים, ואולם בספרי אותו בית חולים לא נמצא תיעוד לכך. חברה אחרת רשומה בפרסומי המשרד כמי שתרמה לקרן המחקרים, אך גם בספריה של אותה קרן מחקרים הדבר אינו רשום. מן הראוי שהמשרד יבחן מה אפשר להגדיר "תרומה", ויבחן אם דיווחי חברות התרופות והחברות לציוד רפואי עונים על הגדרה זו. בהתאם לתוצאות הבחינה ראוי שהמשרד ישקול לפרסם הנחיות וכללים מתאימים. יש לציין כי הממשלה החליטה במהלך הביקורת, ביולי 2010 , להגביר את השקיפות במערכת הבריאות. לצורך כך קיבעה בחוק את הוראת סעיף 40 א ופעלה לתקנּה, כך שהדיווח הנמסר לשר הבריאות בעניין הגופים שלהם ניתנה תרומה יכלול גם את הפרטים האלה: דיווח על סכום התרומה; דיווח על שמות הרופאים והחוקרים בתחום הרפואה או הבריאות שלהם ניתנה תרומה בשווי שנתי העולה על 2,500 ש"ח. נוסף על כך הוחלט כי גם הגופים שקיבלו תרומה ידווחו לשר הבריאות על סכומי התרומה או על שוויָה הכספי. גם רופאים וחוקרים בתחום הרפואה או הבריאות שקיבלו תרומה בשווי שנתי העולה על 2,500 ש"ח ידווחו לשר הבריאות על סכום התרומה22. לפי תיקון 52 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 שהתקבל בינואר 2011 במסגרת חוק המדיניות הכלכלית לשנים 2011 ו- 2012 ,)(תיקוני חקיקה התשע"א- 2011 ,נקבע כי תורם שנתן לגוף העוסק בתחום הבריאות או לרופא או לרוקח או לחוקר בתחום הרפואה או הבריאות תרומה בסכום מצטבר העולה על 2,500 ש"ח לשנה ידווח על כך לשר הבריאות. גם מקבל התרומה ידווח על כך לשר. השר, או גורם מוסמך מטעמו, יפרסם באתר האינטרנט של המשרד את הרשימות שהועברו לו. תרומות מחברות מסחריות 1. בבדיקת פרסומי המשרד על תרומות לשנת 2009 עלה כי כמה חברות תרמו הן לבית החולים, הן לקרן המחקרים שלו והן לאגודת הידידים שלידו. נמצאו גם חברות מסחריות שתרמו לשניים מהגופים האלה. פארמה ישראל, ארגון חברות התרופות מבוססות מחקר ופיתוח (להלן - פארמה ישראל), כתבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2010 כי ההחלטה לגבי דרך קבלת התרומה היא בגדר אחריותו של המרכז הרפואי וכי החברות המסחריות פועלות על פי הנחיות הנהלת המרכז הרפואי. משרד מבקר המדינה לא קיבל ממנהלי מרכזים רפואיים שונים הסברים לתופעת התרומות הנפרדות. משרד מבקר המדינה ממליץ להסדיר סוגיה זו במסגרת הנוהל המתגבש למערכת הבריאות (ראו להלן). .__________________ .22 'החלטה מס 2028 מיום 15.7.10. משרד הבריאות 765 .2. משרד מבקר המדינה בחן את פרסומי המשרד על תרומות לשנת 2009 .והשווה את האמור בהם לרשום בספרי כמה בתי חולים 766 דוח שנתי61ב . הביקורת העלתה כי אין התאמה בין המתועד בפרסומי המשרד לבין ספרי המרכזים הרפואיים. כך למשל נכתב בפרסומים שחברה מסוימת תרמה לבית חולים מסוים, לקרן המחקרים שלו ולאגודת הידידים שלידו (שלוש תרומות שונות), ואולם בספרי המרכז הרפואי לא נמצאה תרומה לבית החולים (נמצא רק רישום תרומה לקרן המחקרים ולאגודת הידידים). לפי פרסומי המשרד חברה שנייה תרמה לקרן המחקרים של מרכז אחר, אך הדבר אינו רשום בספרי קרן המחקרים. חברה שלישית, שלפי ספרי בית חולים מסוים תרמה לאגודת הידידים שלו, אינה מוזכרת בפרסומי המשרד. היעדר ההתאמה מצביע על כך שעל המשרד לתת עדיין את דעתו לכלים ולהליכים בנידון כדי להבטיח מסירת מידע אמין ומקיף לציבור. משרד מבקר המדינה מציין כי לפי התיקון האחרון לחוק ידווחו למשרד הן הגופים התורמים והן הגופים שקיבלו את התרומות. הצלבת נתונים אלו על ידי המשרד עשויה למנוע את הפערים כפי שתוארו בנוגע לשנת 2009 . אחרי שהמשרד יקבל את הדיווחים על התרומות ראוי שיבדוק אותם גם כדי לעמוד על אפשרות לניגוד עניינים וכדי לבחון סוגיות אתיות שונות. בנובמבר 2010 כתבה פארמה ישראל למשרד מבקר המדינה כי היעדר הגדרת המושג "תרומה" בהקשר של מערכת הבריאות גורם לאי -בהירות ולאי -התאמה. פארמה מציעה לגבש הגדרה אחידה של הרישום החשבונאי תוך כדי הבחנה בין תשלום לבין תרומה. עוד כתבה פארמה כי יש לאמץ כללים חשבונאיים מקובלים כדי לשמור על אחידות עם הדוחות הכספיים שאותם מפרסמות החברות, לרבות התאמה לתקנים חשבונאיים בין-לאומיים. הגבלת סכומי תרומות מחברות מסחריות הבדיקה העלתה כי הכללית מתירה תרומות למוסדותיה מחברות תרופות ומחברות לציוד רפואי, אולם מגבילה את הסכום ל- 25,000 ש"ח בשנה מתורם23 . .בבתי החולים הממשלתיים אין מגבלה כזו ראוי שמשרד הבריאות, משרד האוצר ומשרד המשפטים יבחנו בעת גיבוש הנוהל הסופי המיוחד למערכת הבריאות (ראו להלן) אם יש מקום להחיל מגבלה דומה גם בבתי החולים הממשלתיים על תרומות מחברות מסחריות. מימון העסקת כוח אדם בבתי חולים מכספי תרומות מדיווחי המרכזים הרפואיים למשרד מבקר המדינה עולה כי יש מקרים שבהם אגודת הידידים מממנת העסקת עובדים בבית החולים. אגודת הידידים מעבירה את סך עלות העסקת העובדים לקרן המחקרים שהיא הגורם המעסיק. .__________________ .23 סעיף7 בטיוטת נוהל הכללית בנושא "הקמה ותפעול של עמותות ליד מוסדות הכללית" מיולי 2010 (נוהל מספר 15-04-06 ). אף שמדובר בטיוטת נוהל, פועלים לפיה. משרד הבריאות 767 . כך לדוגמה בשנת 2009 'גויסו בבית חולים א 37 עובדים על בסיס תרומות שהתקבלו באמצעות אגודת הידידים הן מתורמים פרטיים והן מחברות מסחריות. העובדים מועסקים במגוון תפקידים: רופאים במחלקות האשפוז, עובדים סוציאליים, מרפאים בעיסוק, אחות ופ סיכולוג. בבית חולים ב' (על פי דיווח לשנת 2008 ) מממנת אגודת הידידים העסקת שלושה רופאים במחלקות האשפוז 768 דוח שנתי61ב .ומזכירה. בבית חולים ג' (על פי דיווח לשנת 2008 ) מממנת אגודת הידידים העסקת עובדת סוציאלית ומזכירה. בבית החולים ד' מממנת אגודת הידידים העסקת 66 .עובדים יש ל ציין כי תורם המממן העסקת עובדים מייעד בדרך כלל את כספו להעסקה במחלקה שבה הוא חפץ. הדבר בולט בייחוד לגבי חברות מסחריות המממנות העסקת כוח אדם במחלקות העוסקות בתחום עסקי החברה. לפיכך עלול להתעורר חשש משיבוש סדרי העדיפויות של בית החולים בשיפור השירות למטופלים, מפני שמצוקת כוח אדם יכולה להיות חמורה יותר דווקא במחלקות אחרות, שהתרומות אינן מגיעות אליהן 24 . .הדבר מעורר גם קושי בקיום פיקוח ובקרה על צורות העסקה אלה התרה של העסקת כוח אדם שלא לצורך מחקר מכספי תרומות עלולה גם להעמיק את הפערים בין המרכז לפריפריה, מפני שלבת י חולים במרכז הארץ יש תורמים רבים יותר מאשר לאלה בפריפריה (ראו להלן). מנהל בית החולים א' כתב למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2010 כי מימון העסקת עובדים באמצעות תרומות הוא חיוני למתן שירות טוב. לדבריו תפקיד בית החולים לתת את השירות המקצועי והאנושי הטוב ביותר. כיום כל היחידות בבתי החולים נמצאות במצב של תת -תקינה בכוח אדם בהשוואה למטלותיהן. המנהל הוסיף כי התרומה ניתנת הלכה למעשה לאגודת הידידים, ובית החולים רואה בהעברת התרומה לתאגיד הבריאות (קרן המחקרים) העברה תקציבית לתאגיד, שבמסגרת יעדיו נכלל גיוס כוח אדם לתגבור השירות ולשיפורו. לדברי מנהל בית החולים, העובדים, שהעסקתם ממומנת בכספי תרומות, נבחרים כמו שאר העובדים בבית החולים (למעט שלושה חריגים). גם מנהל בית החולים ד' כתב למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2010 כי תנאי העסקת העובדים במימון כספי תרומות זהים לשאר העובדים, וכי אין קשר למקור המימון. לדבריו נושא תקינת כוח האדם רגיש: התקינה מנוהלת על ידי ארגוני העובדים מול נציגי המעסיקים והאוצר, תוך כדי דילוג על הגורם המקצועי, כלומר על הנהלות בתי החולים. לפי חוזר המשרד מתחילת שנת 2010 לא יממן גוף מסחרי בכל דרך שהיא תקני כוח אדם או שכר עובדים, שאינם קשורים ישירות למחקר שהוא מממן 25 . בפועל אגודות הידידים מממנות, לעתים מכספי חברות מסחריות, העסקת עשרות עובדים בבית החולים. כך לכאורה נעקפת המגבלה שקבע המשרד. עם זאת יש לציין כי שיעור אותם העובדים מסך עובדי המרכזים הרפואיים אינו גבוה. יצוין גם שטיוטת נוהל התרומות לבתי חולים ממשלתיים משנת 2009 ואף הטיוטה מפברואר 2010 (ראו להלן) קובעות בין היתר כי תרומות לא ישמשו למימון שכר עובדי בתי חולים ממשלתיים שאינם עוסקים במחקר. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות, משרד האוצר ומשרד המשפטים לבחון את נושא ה תרומות לאגודת הידידים המממנות את .__________________ .24 כנגד עמדה זו יש הטוענים ששיפור שירות במחלקה מסוימת, אף שהתורם "חפץ ביקרה", מאפשר למנהל בית החולים להפנות משאבים אחרים לשיפור השירות במחלקות אחרות, כך שנשמר איזון. .25 חוזר "כללים להתקשרות מוסדות הבריאות ושירותי בריאות כללית עם גופים מסחריים/עסקיים", פברואר 2010. משרד הבריאות 769 . העסקת כוח האדם במחלקות בית החולים לצורך שיפור השירות הניתן לחולים. 770 דוח שנתי61ב .מימון כינוסים מקצועיים בחו"ל 1. בחוזר המשרד שכותרתו "כללים להתקשרות מוסדות משרד הבריאות ושירותי בריאות כללית עם גופים מסחריים/עסקיים" נקבע בין היתר כי גוף מסחרי רשאי להקצות למוסד או לקרן מחקרים שליד המוסד תקציב לכיסוי הוצאות נסיעה של עובדים, בתנאי שהם אינם קשורים ישירות לפעילות החברה. בחירת העובד תיעשה על ידי מנהל המוסד או על ידי מנכ"ל הקופה או על ידי מי מטעמם. הבדיקה העלתה כי חברות תרופות וחברות לציוד רפואי תורמות כספים ייעודיים לבתי חולים לצורך מימון השתתפות של צוותים רפואיים וסיעודיים בכינוסים מקצועיים בארץ ובחו"ל באמצעות אגודות הידידים. הכינוסים עוסקים בדרך כלל בתחומים משיקים לפעילות החברות הללו. עולה חשש כי בהעברת הכספים של חברות התרופות וחברות לציוד רפואי לאגודות הידידים למימון נסיעות לחו"ל לצורך השתתפות בכינוסים מקצועיים יש עקיפה של חוזר המשרד, כי אגודות הידידים אינן מוגדרות בנוהל המשרד כ"מוסד". 2. .החברות המסחריות מדווחות למשרד על כספים אלו כעל תרומות על המשרד לבחון כיצד מתיישבת פעילות החברות הללו עם הוראות החוזר האמור, וכן אם ניתן להגדיר כספים המיועדים לנסיעות לחו"ל לכנסים כתרומה. .הסדרת הקשרים בין אגודות הידידים לבין בתי החולים .העברת מידע למשרד הבריאות .אגודות הידידים פועלות, כאמור, בשם בתי החולים ולמענם בארץ ובחו"ל ומגייסות עבורם תרומות. לעתים הן מקימות מבנים עבור בתי החולים על הקרקעות הציבוריות. מערכת קשרים ענפה זאת - יש לה היבטים משפטיים וציבוריים, ולכן ראוי היה להסדירה בהסכמים שיגדירו בין היתר את מחויבותם ההדדית של אגודות הידידים ובתי החולים. משרד מבקר המדינה העלה כי אין הסכמים בין אגודות הידידים לבין בתי החולים הממשלתיים, וזאת בניגוד לנעשה בבתי החולים של הכללית שבהם קיים הסכם מפורט בין הנהלת בית החולים ואגודת הידידים שעל ידו. עוד עולה, כי למשרד אין מידע על הנעשה באגודות הידידים (ראו להלן). משרד הבריאות 771 . שקיפות בפעולות אגודות הידידים בבתי החולים הממשלתייםבפני המשרד בפברואר 2004 פנה המבקר הפנימי של המשרד ליועצת המשפטית של המשרד וביקש חוות דעת אם מעמדו כמבקר הפנים של משרד הבריאות מאפשר לו לדרוש מידע מגופים חיצוניים הקשורים בדרך זו או אחרת למשרד הבריאות או ליחידות הסמך שלו. 772 דוח שנתי61ב .בתשובת הלשכה המשפטית של המשרד ממרס 2004 נכתב כי מן הראוי להקנות למבקר הפנים של המשרד סמכות לדרוש ולקבל מאגודות הידידים מידע שמטרתו לאפשר בחינת פעולותיו של בית החולים או עובדיו. לשם כך מן הראוי שהמשרד יפעל להשגת התחייבות מאגודות הידידים למסור לידיו את כל המידע הדרוש לשם ביצוע עבודת הביקורת. בתשובת הלשכה המשפטית נכתב: "כך, למשל, מן הראוי כי מבקר פנים הבודק טענה כי מנתח התנה ביצוע ניתוח, במתן תרומה לחוג , יהיה חופשי לקבל כל מידע הדרוש לו מחוג הידידים, על מנת לבדוק את ]הידידים[ הטענה, לאמתה או להפריכה. אמת, נכון הדבר כי חוג הידידים אינו מחויב להסכים לדרישה, כי יתחייב הסכמית למסירת המידע כאמור, שהרי כל משמעותו של 'הסכם' היא שכריתתו נעשית מתוך רצון חופשי, וזאת בהיעדר הוראת חוק הקובעת אחרת. ואולם 'עמותת ידידים' שלא תתחייב כאמור, אינה רשאית לצפות, כי המדינה תוסיף לשתף עימה פעולה, או להניח לה להציג עצמה, כמי שפועלת, על דעתה, ובברכתה". בתשובת הלשכה המשפטית הוצע הן למבקר הפנים והן להנהלת המשרד לקדם את המהלך של כריתת הסכמים עם אגודות הידידים לשם קבלת המידע הדרוש. עוד נכתב בתשובה כי אגודת ידידים שלא תתחייב להעביר למבקר הפנים כל מידע שיידרש ממנה, או שלא תא פשר למבקר הפנים עיון במידע המוחזק בו, תהיה צפויה להפסקת פעילותה בתחומי בית החולים, ועל הנהלת בית החולים ייאסר לשתף עמה פעולה. בתחילת יוני 2004 שלח פורום מנהלי בתי החולים הממשלתיים הכלליים26 למנכ"ל המשרד מכתב התייחסות להצעות הלשכה המשפטית, ובו נכתב בין היתר: "ביררנו בנימוס ובדרך הראויה והובהר לנו כי חוגי ידידים לא רואים בעין יפה התערבות ממשלתית מסוג זה בפעילות ההתנדבות שלהם. אין הם מקבלים תנאי מוקדם זה לעצם שיתוף הפעולה עימם". על כך השיבה הלשכה המשפטית ביוני 2004 : "אין אנו סבורים, כי יש לחשוש, כי [ דרישה כזאת תביא להפסקת פעילותם של חוגי ]מסירת מידע למבקר הפנים הידידים. חוגי הידידים לא נוצרו בטבע... להנהלות בית החולים יש מעמד, השפעה על הכוונת פעילותן... העמותות מגייסות תרומות מתורמים או נדבנים שאינם, בהכרח או בכלל, חברי העמותה, ולשם כך הן נעזרות במנהלי בתי החולי ם ועובדיהם, המקבלים הסכמה מיוחדת, לסייע בידה באיסוף תרומות (ראו לעניין זה, סעיף 42.813 ."(ד) לתקשי"ר), ונוטלים חלק מרכזי באירועי התרמה, בארץ ובחו"ל עוד הוסיפה הלשכה המשפטית: "אין להניח כי העברת מידע למבקר הפנים של משרד הבריאות, לפי דרישתו, תמנע מן התורמים להוסיף לתרום, בעתיד... נראה לנו כי 'שקיפות' של העמותה, או כפיפותה לביקורת אפקטיבית, עשויים להגביר את המוטיווציה של התורמים לתרום, מתוך ידיעה כי יוכלו לסמוך על כך שייעשה שימוש נכון וראוי בכספם". המשרד השיב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2010 : "בימים אלה מתגבש נוהל שיסדיר את שקיפות הפעילות של עמותות הידידים". בבדיקה עלה כי עד ינואר 2011 לא פעלו בהנהלת המשרד לקדם את המהלכים של קבלת המידע הדרוש לפעולות המשרד ומבקר הפנים שלו, ואף לא לכריתת הסכמים בין בתי החולים ואגודות הידידים שבצדם. .__________________ .26 המכתב בחתימת מנהלי המרכזים הרפואיים: הלל יפה, רבקה זיו, תל אביב ע"ש סוראסקי, אסף הרופא, וולפסון, פוריה, רמב"ם, בני-ציון, ביה"ח לגליל המערבי נהריה וברזילי. משרד הבריאות 773 .לפיכך אין בידי המשרד מידע על פעילות ן הענפה של אגודות הידידים בתחומי בתי החולים הממשלתיים. בכך יש פגם. לעומת זאת יצוין כי הנהלת הכללית מפקחת על פעילות אגודות הידידים שעל יד בתי החולים שלה ומבקרת אותן. 774 דוח שנתי61ב .בחינת פעולות אגודות הידידים בראשית שנת 2007 הכין חשב המשרד דאז מסמך הכולל את מיפוי הפעילויות של אגודות הידידים. המסמך אמור היה לשמש בסיס לעבודת צוות עבודה בינמשרדי הכולל משפטנים שאמור היה להתמנות על ידי מנכ"ל המשרד דאז כדי לבחון את מצבן המשפטי של אגודות הידידים, לבחון את שיתוף הפעולה של הנהלות אגודות הידידים עם המשרד ולהרחיב את שיתוף הפעולה עם רשם העמותות שמפקח עליהן. עד ינואר 2011 לא התכנס הצוות הבינמשרדי ולא גובשו כללים לפעילות אגודות הידידים. המסמך שהוכן במטרה לשמש בסיס לעבודת הצוות מציג את אגודות הידידים כ"צלע השלישית" בבית חולים בצד בית החולים ובצד תאגיד הבריאות. בית החולים הוא גוף הפועל לפי כללים הנהוגים בשירות המדינה, ובהם תקנון שירות המדינה (התקשי"ר) והוראות תקנות כספים ומשק (התכ"ם). תאגיד בריאות הוא עמותה הפועלת ומפוקחת הן על פי תקנות יסודות התקציב (כללים לפעולת תאגידי הבריאות) התשס"ב- 2002 והן על ידי רשם העמותות. אגודות הידידים מפוקחות, כאמור, על ידי רשם העמותות בלבד. יש לציין כי ביקורתו של רשם העמותות היא בתחום התנהלותה של אגודת הידידים על פי התקנון שלה ועל פי הוראות חוק העמותות. רשם העמותות אינו בודק את התנהלות אגודת הידידים ואת פעילותה מול בית החולים ומול תאגיד הבריאות. כלומר הוא אינו עוסק בתחומים דוגמת אלה: בחינה אם פעילותה תואמת את כללי מערכת הבריאות, כמו בנושאים דוגמת תשלומי שכר ומענקים לעובדים בבתי החולים והתאגידים ומימון פעילויות לעובדים; בחינה אם פעילות הבינוי וההצטיידות תואמת את תכנית האב של המשרד. להלן נציג כמה דרכי התנהלות ה ממחישות את הצורך בקביעת כללים לפעילות אגודות הידידים ובהעברת מידע למשרד על פעולתן: 1. : פעילות שלא בהתאם לסדרי העדיפויות של המשרד הבדיקה העלתה כי מנהלי בתי החולים מגלים מעורבות עמוקה מאוד במתרחש באגודות הידידים. מנהלי האגודות מדווחים למנהלי בתי החולים ישירו ת ובאופן תדיר ושוטף על כל אירוע ועל כל פעילות הנעשים באגודות. לעתים מנהלי בתי חולים גם משתתפים בישיבות הוועדים המנהלים של האגודות. עוד עולה כי המצב המשפטי הקיים, שבו אין פיקוח ובקרה של המשרד על פעילות אגודות הידידים, מאפשר למנהלי בתי החולים להפעיל את האגודות לקידום אינטרסים שאינם עולים תמיד בקנה אחד עם מדיניות המשרד או עם סדרי עדיפויותיו. כך עולה לדוגמה ממכתב שכתב מנהל בית חולים ד' למנכ"ל המשרד ביוני 2009 : "ייקבעו סדרי על פי התרומות ו/או העיזבונו ]של פיתוח, בינוי והצטיידות [ העדיפותת שיועמדו לרשותנו על פי סדר הגעתם". יוצא שלעתים היקפי התרומות וזמינותן מכתיבים את סדרי העדיפויות של בתי החולים, ולא תמיד הדבר עולה בקנה אחד עם סדרי העדיפויות של המשרד. ראוי שהבינוי והפיתוח ייעשו לפי תכנית אב שבה מפורטים סדרי העדיפויות, אחרי שזו תאושר. משרד הבריאות 775 .2. חברות באגודה עם חשש לניגו ד עניינים: באגודות הידידים חברים מתנדבים המזדהים עם מטרותיהן וחפצים לפעול למימושן. עלול להיווצר מצב שבו חברי האגודה נתונים בקשרים עסקיים עם בית החולים שלידו פועלת האגודה (ספקים של בית החולים או נותני שירותים), ובכך מתעורר חשש לניגוד עניינים. 776 דוח שנתי61ב . הביקורת העלת ה כי חברי אגודות הידידים אינם נדרשים למלא טפסים לבדיקת החשש להימצאות במצב של ניגוד עניינים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להבטיח כי חברי המוסדות המנהלים באגודות הידידים לא יימצאו במצב של חשש לניגוד עניינים כגון חבר בוועד המנהל שהוא גם ספק או נותן שירותים של אותו בית חולים שבו פועלת אגודת הידידים. על המשרד להסדיר את בחינת סוגיית החשש להימצאות במצב של ניגוד עניינים בעת גיבוש הסכמים בין בתי החולים לבין אגודות הידידים או בנוהל בנושא תרומות (בעניין גיבוש נוהל תרומות במערכת הבריאות ראו להלן). 3. התנהלות חריגה שאינה מתאימה לגוף ציבורי : הועלה כי במהלך תקופת הביקורת, במאי 2009 , גיבשה אגודת ידידים מסוימת "נוהל הוצאות עבור כנסים/ימי עיון מחוץ לבית החולים". במבוא לנוהל נכתב: "לאחרונה נתקלנו בהעברת תשלום הוצאות מכספי תרומות לשהייה במהלך כנסים/ימי עיון והשתלמויות בבתי שמהווה חריגה מהמקובל בשימוש כספי ]וגם בחו"ל[ מלון בארץ תרומות". עוד נקבע בנוהל כי על עובדי בית החולים המשתתפים בכינוסי ההשתלמויות וימי העיון להקפיד ולשלם עבור השהות בבית המלון רק לעצמם (ולא לבני זוגם למשל). כמו כן קבע הנוהל כי אם יש אפשרות לבחור בין כמה בתי מלון ובין כמה סוגי חדרים, יש להשתדל לבחור בזול שביניהם. יוצא שהנהלת אגודת הידידים גיבשה נוהל בעקבות מקרים שבהם הוצאו כספים בצורה חריגה שאינה מתאימה לגוף ציבורי. 4. : שימוש לא ראוי בכספי תרומות בדוח קודם של מבקר המדינה הוצג מקרה של תרומה שהשימוש בה היה שלא לפי סדרי מינהל תקין 27 . הוצגו ממצאי בדיקה בדבר תרומה בסך 800,000 דולר שהופקדה ב- 1991 בעמותה של משרד הבריאות (האגודה למען שירותי בריאות לציבור 28 ) בלא שלוותה בתיעוד כלשהו בנוגע לנסיבות קבלתה או לייעודה. התרומה הוצאה לרכישת מערכות דיאגנוסטיקה מסוימות 29 מספק מ סוים בלא מכרז ובלי בחינה כמקובל: כ- 250,000 דולר מהתרומה נוצלו לרכישת ציוד רפואי (מערכות דיאגנוסטיקה) לבתי חולים ממשלתיים וכ- 550,000 דולר הוקצו, לפי מכתבו של המשנה למנכ"ל המשרד דאז, להקמת מטבח בבית החולים פוריה. בביקורת עלה כי מנכ"ל חברה א' (חברה המייצרת בארץ מערכות דיאגנוסטיקה רפואיות) פנה במכתב אל שר הבריאות דאז, וביקשו להעמיד תקציב מיוחד של כ - 250,000 דולר לרכישת עשר מערכות דיאגנוסטיקה מתוצרת המפעל שלו לבתי חולים. לאור פנייה זו כתב השר למנכ"ל המשרד דאז כי הוא מעוניין לסייע לחברה א', ובין היתר קבע כי ניתן להשתמש בכספי אותה התרומה שהתקבלה. עוד הוסיף .__________________ .27 מבקר המדינה, דוח שנתי 42 ( 1992 '), בפרק "רכישת מערכות דיאגנוסטיקה", עמ 296. .28 האגודה למען שירותי בריאות לציבור - עמותה ששימשה שנים רבות את משרד הבריאות למגוון פעילויות ובעיקר להעסקת כוח אדם שלא באמצעות תקני מדינה. .29 מערכת מדידה לתגובות אלקטרופיזיות של הגוף לגירויים שמיעתיים , ראייתיים וחשמליים, המערכת משמשת לאבחון מצבים פתולוגיים וכן בעת ניתוח, בעיקר בניתוחי גב ומוח. משרד הבריאות 777 .השר כי ה תרומה ש התקבלה מלכתחילה יועדה לעידוד יצרני ציוד רפואי בארץ . ואכן, כאמור, לבסוף נרכשו עשר מערכות דיאגנוסטיקה לבתי החולים מחברה א'. 778 דוח שנתי61ב . בדיקת ההתקשרות עם חברה א' העלתה כי לא קוימו ההליכים הדרושים כדי להבטיח שיירכש הציוד הנחוץ ביותר והמתאים ביותר למשרד וכי הופרו הוראות תכ"ם הנוגעות לרכישת ציוד ו לסדרי מינהל תקין. מהשתלשלות העניינים עלה גם חשש כי ההחלטה על ההתקשרות נבעה לא משיקולים ענייניים בלבד אלא , בין השאר ואולי אף בעיקר, מהרצון לרכוש את הציוד מאותה חברה. עוד עלה חשש שמא ההחלטות לרכוש את המכשירים לא התקבלו משיקולים ענייניים לנוכח העובדה שיו"ר הדירקטוריון של חברה א' היה פעיל במפלגה שגם שר הבריאות דאז היה חבר בה. 5. פעילות בחו"ל ללא קבלת אישורים כנדרש: ליד המרכז הרפואי ע"ש שיבא (להלן - שיבא) פועלת חברת תל השומר - מחקרים, תשתיות ושירותים רפואיים בע"מ (להלן -חברה ב') שהייתה מעורבת בפרויקטים למתן שירותי ייעוץ והדרכה בהקמת מרכזים רפואיים בחו"ל. בעלי המניות בחברה ב' הם, בין היתר, עמותת חוג ידידי בית חולים שיבא - תל השומר, שיש לה שליטה בחברה. בבדיקת משרד מבקר המדינה בשנת 2008 עלה כי בשנים 2005 -2008 עסקה חברה ב' בייעוץ ובהדרכה להקמת מרכז רפואי קליני בגינֵאה המשוונית שבאפריקה (להלן - גינֵאה). עבור פעילות ההדרכה של אנשי צוות רפואי מגינֵאה ומדרום אמריקה שילמה חברה ב' לתאגיד הבריאות מיליוני ש"ח30. פעילות זו נעשתה בלי שמנהל המרכז הרפואי, פרופ' זאב רוטשטיין, הסדיר מול המשרד ומול שאר משרדי הממשלה סוגיות רבות, כמו: אופן ההתקשרות, תנאיה, הגורם המתקשר והעברת תשלומים לבית החולים בגין העברת ידע. מנהל שיבא גם לא ביקש את אישור משרד הבריאות, משרד האוצר או משרד החוץ לפעילות רבת שנים זו בח ו"ל. יתר על כן, גם כאשר משרד הבריאות ידע שהפרויקט בעיצומו, הוא לא דרש משיבא פרטים מלאים כדי לבחנם, ובכלל זה היבטים של זכויות ואינטרסים מקצועיים וכלכליים של המדינה, היבטים של יחסי החוץ של המדינה ואף סיכונים ביטחוניים לפעולת גוף ממשלתי במדינות אפריקה31. בפברואר 2008 , אחרי שהסתיים הפרויקט, מינה מנכ"ל המשרד ועדה לבחינת התקשרויות בתי חולים למתן ייעוץ בהקמה ובהפעלה של תשתיות בישראל ובחו"ל ובמתן שירותים רפואיים במדינות זרות. בעקבות המלצות הוועדה גיבש המשרד באפריל 2010 נוהל שכותרתו "נוהל להתקשרויות, למתן ייעוץ בהקמה והפעלה של תשתיות בישראל ומדינות זרות - על ידי בתי החולים ממשלתיים, באמצעות תאגידי הבריאות". הנוהל קובע, בין היתר, כי פרט לתאגיד הבריאות שליד בית החולים אין לשום גוף (לרבות חוג הידידים וחברות בנות) המעמד המשפטי הנדרש כדי לפעול בשיתוף בית החולים בתחום מתן י יעוץ בהקמת תשתיות רפואיות ובהפעלתן. .__________________ .30 משרד מבקר המדינה לא בדק את הפרויקט עצמו אלא התמקד בהסדרתו מול המשרד. .31 ,מבקר המדינה דוח שנתי 59ב ( 2009 ), בפרק "תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים", עמ' 399 .ואילך משרד הבריאות 779 . במאי 2010 דיווח מנהל שיבא למשרד מבקר המדינה כי לאור הנחיות המשרד המרכז הרפואי אינו מעניק עוד שירותי ייעוץ בחו"ל. 6. השתתפות עובדי בתי חולים בוועדות אגודות הידידים: בבדיקה עלה כי יש מקרים שבהם עובדי בתי חולים (שהם עובדי מדינה או עובדי עירייה) משתתפים בישיבות ועדות של אגודות הידידים , ובעיקר בוועדות מכרזים הן לבינוי והן לרכישת ציוד. עובדים 780 דוח שנתי61ב .אלה הם משתתפים פעילים המציגים בפני הוועדות את צורכי בתי החולים ומיידעים את האגודות בדבר הכללים המחייבים את בתי החולים. כך למשל עובדי בית החולים א' משתתפים בישיבות ועדת המכרזים של אגודות הידידים לבניית מבנים או לרכישת ציוד. במסגרת הסדרת היחסים בין המשרד בתי החולים ואגודות הידידים יש להתייחס לעניין השתתפות עובדי בתי החולים בוועדות המכרזים של אגודות הידידים. 7. : קביעת שיעורי תקורה הועלה כי הוועד המנהל של אגודת הידידים שליד בית החולים ב' התלבט לגבי שיעור התקורה הראוי שיש לגבות מהכנסות האגודה לפעילות ההנהלה התפעולית - האם 20% או15% , והחליט כי בינתיים שיעור התקורה יישאר 15%, וכישיעור זה י ידון שוב בעתיד. בסוף שנת 2009 דן הוועד המנהל של אגודת ה ידידים ליד בית החולים ה' בשיעורי התקורה. בדיון נאמר כי בשנת 2001 החליטה האגודה על תקורה של 10% מתרומות, למעט מקרים שהתורם דרש אחרת, וכי בשנת 2007 הוחלט על תקורה של 20% מהכנסות מאירועים שארגנה האגודה 32 . בדיון נידונה גם השאלה אילו רכיבים אמורה לכלול התקורה: האם רק דמי ניהול לפעילות האגודה או גם יצירת מקורות למימון פרויקטים למחלקות אחרות בבית החולים שאינן זוכות לתרומות? לבסוף החליט ועד האגודה להעמיד את התקורה על 10% . התברר כי לעתים שיעור התקורה נקבע לפי שיקול דעת מנהל בית החולים ובהתאם לגוף שקיבל את התרומה: בי ת החולים, תאגיד הבריאות או אגודת הידידים. מן הראוי שבמסגרת הסכמי הפעילות שייכרתו בין בתי החולים לבין אגודות הידידים שלידם יוסדר שיעור התקורה המרבי שאגודת הידידים רשאית לגבות. יש גם מקום להגדיר מה מותר לכלול בתקורה ומהם אופני השימוש בה. . כל האמור מחזק את הצורך בהימצאות מידע במשרד הבריאות על פעילות אגודות הידידים ואת הצורך להסדיר את פעילותן בהסכמים בינן לבין בתי החולים שבצדם הן פועלות. .__________________ .32 שינוי שיעור התקורה מ -10% ל-20% נועד להגדיל את סכום התרומות הבלתי ייעודיות כדי לממן פרויקטים לכלל המחלקות במרכז הרפואי. משרד הבריאות 781 . אגודות הידידים שעל יד בתי החולים של הכללית .הסדרת תהליכי קבלת התרומות הכללית מפעילה שבעה בתי חולים כלליים, שני בתי חולים פסיכיאטריי ם, שלושה בתי חולים שיקומיים ובית חולים לילדים. כמו מוסדות רפואיים אחרים נעזרים אותם בתי חולים במגוון פעילויותיהם, בכספים ובנכסים המתקבלים מן הציבור כתרומות. כספים אלה מתקבלים בכללית 782 דוח שנתי61ב .ישירות לבתי החולים או נתרמים לאגודות הידידים שעל יד אותם בת י חולים. להסדרת תהליכי קבלת תרומות ישירות לבתי החולים פרסמה הכללית בשנת 2000 נוהל "ניהול כספי מענקים, תרומות וקרנות". הנוהל קובע, למשל, את העקרונות לגיוס כספים ולהפעלת אמצעים שונים לגיוס כספים; את הכללים לרישום הכספים הללו במערכת החשבונאות ולדיווח עליהם; את היעדים והכללים לשימוש בכספים אלה. הנוהל מדגיש כי אסור להתרים חולים או בני משפחותיהם בעת מתן טיפול או כתנאי למתן טיפול. הנוהל קובע כי מותר לקבל תרומה המבטאת את הערכת החולה ומשפחתו לטיפול שניתן לו ואת רצונם לסייע לפעולות המחלקה, וכי אסור בתכלית האיסור להתנ ות את מתן הטיפול או להפעיל השפעה או לחץ על החולה או על משפחתו. עוד מודגש בנוהל כי "התניית מתן טיפול רפואי בקבלת תרומה מהווה עבירה על חוק העונשין. ההלכה שנקבעה בבית המשפט העליון קובעת כי כל התניה על ידי עובד ציבור במתן תרומה למוסד בו הוא עובד, היא שוחד, ואין נפקא -מינה אם השירות ניתן בשעות העבודה או מחוצה להן, או אם התשלום הוא לכיסו של המבקש או למוסד בו הוא עובד". הנוהל גם קבע כי אסור לעובד המוסד להחזיק בשליטתו כספי מענקים ותרומות על שמו או על שם אדם אחר וכי אסור לבצע התקשרות עם אדם או עם תאגיד לשם גיוס תרומות תמורת עמלה. מיסוד הקשרים בין אגודות הידידים לבין בתי החולים גם למען מוסדות הכללית מגייסות אגודות הידידים כספים. בעניין זה גיבשה הכללית בשנת 2004 טיוטת נוהל "הקמה ותפעול של עמותות ליד מוסדות הכללית". מטרות הנוהל הן: לקבוע כללים לגבי הליכים הקשורים להקמת עמותות שיפעלו ליד בתי החולים; להגדיר את מבנה העמותה, את מטרותיה, את דרכי עבודתה, ואת יחסי הגומלין בינה לבין מוסדות הכללית. עקרונות הנוהל קובעים בין היתר כי בתי החולים יקפידו להחתים את אגודות הידידים על הסכם שיתוף פעולה המסדיר את מערכת יחסי הגומלין שביניהם. בהסכם יוסדר שיתוף הפעולה בין בית החולים לבין אגודת הידידים; הנהלת בית החולים והאגודה יערכו במשותף תכנית עבודה מפורטת שבמסגרתה ייקבעו רשימת הנושאים שהעמותה תתמוך בהם וכן ההקצאה הכספית המתוכננת בגין כל נושא. אם ייוותרו בידי העמותה כספים שלא נוצלו למטרה מסוימת, היא תעביר אותם לידי בית החולים או לידי המחוז בכללית. אף שמדובר עדיין בטיוטת נוהל, נחתמים בבתי החולים של הכללית הסכמים עם אגודות הידידים לבין בתי החולים שלידם. לעומת זאת, בבתי החולים הממשלתיים לא נחתמו הסכמים כאלה, כאמור. טיוטת הנוהל האמור עודכנה ביול י 2010 , אולם עד דצמבר 2010 , שש שנים מאז גיבוש הטיוטה הראשונה, טרם גובשה לכלל נוהל מחייב. חשש לניגוד עניינים באגודות הידידים של הכללית כאמור, באגודות הידידים חברים מתנדבים המזדהים עם מטרותיהן וחפצים לפעול למימושן. ייתכן מצב שבו חברי האגודה נתונים בקשרים עסקיים עם בית החולים שלידו פועלת האגודה. משרד הבריאות 783 . בבדיקה עלה כי לפי טיוטת הנוהל האמור חברי אגודות הידידים אינם נדרשים לחתום על טפסים מיוחדים הבוחנים את סוגיית ניגוד העניינים. 784 דוח שנתי61ב .בעקבות ממצאי הביקורת עדכנה הכללית את טיוטת נוהל "הקמה ותפעול של עמותות ליד מוסדות הכללית" והוסיפה דרישה, ולפיה אגודת הידידים מתחייבת להחתים כל חבר בעמותה על הצהרה למניעת ניגוד עניינים. . לדעת משרד מבקר המדינה, העקרונות בטיוטת נוהל הכללית "הקמה ותפעול של עמותות ליד מוסדות הכללית" המובאים לעיל ראויים להיות מיושמים גם בהוראות המשרד שיגדירו את יחסי הגומלין בין אגודות הידידים של בתי החולים הממשלתיים, בין הנהלות בתי החולים ובין יחידות המשרד. על הכללית לגבש את טיוטת הנוהל לכלל נוהל מחייב בהקדם. .המצב המשפטי הקיים והצורך בגיבוש נוהל כללי לתרומות .חוק שירות המדינה (סיוג פעילות מפלגתית ומגבית כספים), התשי"ט- 1959 (להלן - חוק הסיוג) עוסק בגיוס כספים. סעיף 5 לחוק קובע: "לא יתרים עובד המדינה כל כספים, ולא יגבה ולא יקבל כספים שנתרמו לאיזו מטרה שהיא זולת לאוצר המדינה ובתוקף תפקידו". סעיף 7 לחוק קובע: "פעולה האסורה לפי סעיף 5 , רשאית הממשלה להתירה למטרה ציבורית, בדרך כלל או למקרה מסוים; היתר לפי סעיף זה יפורסם ברשומות". ואכן, הממשלה נהגה במשך השנים להתיר תרומות למשרדי הממשלה במקרים המתאימים. ביולי 2003 נערך דיון בנושא תרומות למשרדי ממשלה בלשכת היועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ) בהשתתפות נציגי משרד המשפטים, משרד האוצר, משרד החוץ ונציבות שירות המדינה (להלן -נש"מ). בדיון סוכם כי יוקם צוות אשר יגבש דרכי פעולה להסדרת הנושא וכי עד אז יש להביא להחלטת ממשלה כל תרומה ייעודית33 . ההנחיה ניתנה כיוון שמשתתפי הדיון היו בדעה ש"המצב הנוכחי כיום אינו משביע רצון, ויש לפעול להסדרתו". בדיונים אחרים נאמר שהיה חשש מפני פגיעה באמון הציבור ומפני פגיעה ביכולת לפקח על הוצאות הגוף הממשלתי. .__________________ .33 בטיוטת הנוהל הבינמשרדי מוצע בין היתר כי לא תתבקש החלטת ממשלה פרטנית לכל תרומה, אלא לתרומות העולות על 5 "מיליון שח. משרד הבריאות 785 .תהליך גיבוש נוהל כללי בינמשרדי בנושא תרומות .בספטמבר 2005 הפיץ המשנה ליועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ) טיוטה של הנוהל הכללי לאישור תרומות למשרדי ממשלה שיעוגן בהחלטת ממשלה לפי סעיף 7 לחוק הסיוג (להלן - הטיוטה הראשונה). מטרת הנוהל היא להסדיר את הליך אישור התרומות למשרדי הממשלה ולעגן עקרונות ראויים בעניין זה. 786 דוח שנתי61ב .בדצמבר 2007 גיבש הצוות הבינמשרדי בראשות משרד המשפטים ובהשתתפות משרד האוצר, משרד הביטחון והמשרד לביטחון פנים טיו טה שנייה של הנוהל הכללי לאישור תרומות למשרדי ממשלה (להלן - הטיוטה השנייה). בטיוטה השנייה נכתב כי הוא לא יחול על תרומות לבתי החולים הממשלתיים ועל קרן לב"י, אם משרד הבריאות ומשרד הביטחון יכינו נהלים שעל פיהם הם אמורים לפעול בגיוס תרומות, ואם הנהלים הללו יאושרו על ידי המשנה ליועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ) ועל ידי החשב הכללי. הטיוטה השנייה קובעת עקרונות ושיקולים לבחינת תרומות למשרדי הממשלה כמו: תרומה תותר במקרים מיוחדים למטרה ראויה מהבחינה הציבורית הקשורה בביצוע מטלות הגוף הממשלתי; יש לוודא שאין בתרומה כדי לעקוף את המדיניות הממשלתית, את המדיניות המשרדית או את הדין; תרומות לא ישמשו למימון שכר עובדי מדינה; יש לבחון אם אין ניגוד עניינים בקבלת התרומה; יש לברר את מקור כספי התרומה; התרומה ניתנת ללא תמורה וללא ציפייה לקבלת תמורה כלשהי ממקבלי התרומה; יש לשקול בעת קבלת התרומה את נחיצותה אל מול קיומן של עלויות והוצאות נלוות הכרוכות בקבלתה. ואולם, עד דצמבר 2010 , חמש שנים לאחר הכנת הטיוטה הראשונה, לא גובש הנוהל הכללי בנושא תרומות למשרדי הממשלה לכלל נוהל סופי שהוגש לאישור הממשלה. לדברי עובדי היועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ), טיוטת הנ והל הכללי למשרדי הממשלה אושרה על ידי היועץ המשפטי לממשלה כבר בדצמבר 2007 ,. לדבריהם משרדי הממשלה, פרט למשרד הבריאות, פועלים על פיו אף שהנוהל הכללי לא הובא לאישור הממשלה34 . . גיבוש נוהל מיוחד לתרומות במערכת הבריאות .לאחר פרסום הטיוטה השנייה פנה משרד הבריאות למשנה ליועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ), הציג בפניו את הבעייתיות הכרוכה ביישום טיוטה זו וביקש להכין נוהל מיוחד לתרומות במערכת הבריאות. לצורך הכנה לדיון בנושא טיוטת הנוהל המיוחד לתרומות במערכת הבריאות שהפיץ המשנה ליועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ) ביקשה היועצת המשפטית ש ל משרד הבריאות בנובמבר 2005 ממנהלי בתי החולים להכין את הנתונים האלה: היקפן הכספי של התרומות לבית החולים, לתאגיד הבריאות ולאגודת הידידים; פירוט התרומות בציוד נלווה לשלושת הגורמים הללו; היקפן הכספי של ההתקשרויות עם חברות מסחריות בהתאם לנוהל של המשרד בקשר להתקשרויות עם חברות מסחריות לצורך ביצוע מחקרים. בבדיקה נמצא כי מנהלי בתי החולים לא מסרו למשרד את הנתונים המבוקשים, פרט לבית חולים ד' אשר מסר ריכוז של תרומות מאושפזים בשנת 2004 . .__________________ .34 הבאת הנוהל להחלטת ממשלה הייתה מחייבת את מערכת הבריאות לפעול על פיו בתוך שלושה חודשים (סעיף 5 ג לנוהל), והיועץ המשפטי לממשלה הסכים לדחות את היישום עד הכנת נוהל ייעודי למערכת הבריאות. משרד הבריאות 787 . יש לציין כי חשבות משרד הבריאות מפרסמת מדי שנה דוח ניתוח פיננסי לבתי החולים הכל ליים הממשלתיים ולתאגידי הבריאות שלידם, אולם נתונים הקשורים לפעילות ישירה של אגודות הידידים אינם כלולים בדוח זה. בדוח החשבות מוזכר סעיף כללי: "הכנסות מתרומות כולל סכומים שהוגבלו לפעילות". סכומים אלה כוללים רק ]מנכסים נטו[ ששוחררו מנ"נ את הסכומים שאגודות היד ידים העבירו לתאגידי הבריאות או לבתי החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שבידי המשרד יהיו נתונים על היקף התרומות שמקבלים המרכזים הרפואיים. נתונים אלה נדרשים לצורך תכנון הקצאת המשאבים הכוללת לפעילות המרכזים הרפואיים במרכז הארץ ובפריפריה. ראוי שגם בידי המשרד יהיו הדוחות הכספיים של אגודות הידידים שהן מגישות לרשם העמותות, ובהם מפורטים היקפי התרומות. טיוטת נוהל מיוחד למערכת הבריאות בנובמבר 2005 , בינואר 2006 ובינואר 2008 ,נערכו דיונים בין משרד הבריאות משרד האוצר ומשרד המשפטים לגבי גיבוש הנוהל המיוחד למערכת הבריא ות. בפברואר 2010 , במהלך הביקורת, הפיץ משרד המשפטים טיוטת נוהל - "נוהל לאישור תרומות לבתי חולים ממשלתיים" (להלן - הטיוטה). לפי הטיוטה יחול הנוהל על תרומה שהתקבלה מיחיד או מתאגיד, בין בישראל ובין מחוצה לה, למעט התקשרויות המוסדרות בחוזר מנכ"ל, לעניין כללים להתקשרות מוסדות משרד הבריאות ושירותי בריאות כללית עם גופים מסחריים/עסקיים. להלן עיקרי הנושאים הכלולים בטיוטה: (א) פרטי התורם - בעת קבלת תרומה יש לברר את מרב הפרטים לגבי זהות התורם, ובכלל זה אם אין ניגוד עניינים בקבלת התרומה לנוכח קשרי בית החולים עם התורם ואם אין חשש לפגיעה בטוהר המידות; (ב) תדמית המדינה - האם צפויה פגיעה בתדמית המדינה, השירות הציבורי ובית החולים בעקבות קבלת התרומה; (ג) מימון שכר - תרומות לא ישמשו למימון שכר לעובדי בית החולים הממשלתי, לרבות עצמאים או עובדים המועסקים על ידי נותני שירותים לבתי החולים; (ד) מקור הכספים - תרומה לא תתקבל אם יתברר שמקור הכספים במעשים לא חוקיים או שיש בקבלתה משום הלבנת הון; (ה) יש לוודא שהתרומה ניתנת ללא תמורה כלשהי או ללא ציפייה לקבלת תמורה מבית החולים או מעובדיו, במישרין או בעקיפין; (ו) הפעלת לחץ על תורם - אין להפעיל לחץ כלשהו על המטופל ועל בני משפחתו כדי לזכות בתרומה; (ז) שלילת אפשרות שהתרומה מקדמת את עסקי תורם - יש לבדוק אם התרומה מקנה לתורם עדיפות בקידום עסקיו; (ח) פרויקט בינוי - בית חולים לא יפעל לגיוס תרומה לצורך פרויקט בינוי, אלא אם כן הפ רויקט כלול בתכנית פיתוח שאושרה מראש בידי מנכ"ל המשרד או בידי גורם מוסמך מטעמו; (ט) ציוד רפואי - אסור לקבל או לאשר תרומה לרכישת ציוד רפואי אלא אם כן יימצא המקור להוצאות התפעול ורק לאחר בחינת העלויות הכוללות של הפעלת הציוד לאורך זמן; אסור לאשר תרומה שמימושה יכול לחייב התקשרות עם ספק מסוים. בעניין הליך אישור תרומות צוין בטיוטה כי נדרש אישור של ועדה פנימית בבית החולים, ומנכ"ל המשרד יהיה רשאי לאשרה או לדחותה. אם התרומה היא ציוד, לרבות ציוד רפואי, לא יידרש לכך אישור מנכ"ל המשרד, אלא אם כן שווי התרומה 788 דוח שנתי61ב .עולה על מ יליון ש"ח, ובלבד שבית החולים לא יקבל תרומות נפרדות שסכומן המצטבר עולה על הסכום האמור מאותו תורם או מגורמים שונים שיש ביניהם זיקת שליטה או זיקה של בעל עניין. תרומות יירשמו בספרי בית החולים, ובכלל זה משרד הבריאות 789 .רכישת ציוד ובינוי הנעשים בכספי תרומות35. הטיוטה הופצה למנהלי בתי חולים ממשלתיים והם מסרו את הערותיהם על האמור בה בחודשים פברואר -אפריל 2010. יש לציין כי לפי חוות דעת של היועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ), החל בשנת 2003 יש להביא כל תרומה ייעודית לאישור הממשלה. ואולם, מאז התקבלו במערכת הבריאות תרומות ייעודיות רבות - בחלקן בסכומים של מיליוני שקלים רבים - שלא הובאו לאישור הממשלה, זאת בהסכמת משרד המשפטים, עד גיבוש הנוהל המיוחד למערכת הבריאות. עד ינואר 2011 לא גובש נוהל תרומות למערכת הבריאות, אף שהעבודה עליו החלה כבר בשנת 2005 .. מן הראוי לסיים בהקדם את גיבוש הנוהל .פערים במערכת הבריאות בין המרכז לפריפריה .בדצמבר 2008 הגישה ועדה, שמינה מנכ"ל המשרד לבדיקת הפערים במערכת הבריאות בין המרכז לפריפריה, דוח (להלן - דוח הוועדה). בנתוני הרקע לדוח מסבירה הוועדה כי מערכת הבריאות יכולה לצמצם חלק מהפערים. זאת בעיקר באמצעות התערבות ברפואה מונע ת וברפואה ראשונית (הניתנת בדרך כלל במרפאות הקהילה). עם זאת צוין כי גם שיפור איכותם וזמינותם של שירותי הבריאות השלישוניים36 .עשוי להשפיע לטובה על מדדי הבריאות העיקריים דוח הוועדה קובע כי הכלים לצמצום הפערים בין המרכז לפריפריה הם השקעה בתשתיות, וביניהן הגדלת שיעורן של מיטות האשפוז בפריפריה - כללי, שיקום, פסיכיאטריה, גריאטריה, סיעודי מורכב, תשושי נפש, הנשמה ממושכת; הגדלת שיעורן של העמדות לרפואה דחופה ועמדות ניתוח; הקצאת מכשירים מיוחדים לאבחון ולהדמיה (לפי פקודת בריאות העם) ומכשירי אבחון כמו: C.T , M.R.I ומכשירי טיפול. 1. דיווחי המרכזים הרפואיים למשרד מבקר המדינה אכן מלמדים על פערים ניכרים בין שיעור התרומות המגיעות למרכזים הרפואיים במרכז הארץ לבין שיעור התרומות המגיעות למרכזים הרפואיים שבפריפריה. כך למשל עולה כי בשנת 2008 קיבלו אגודות הידידים הממוקמות במרכז את סכומי התרומות האלה: האגודה של בית חולים ד' קיבלה כ -54.7 מיליון ש"ח; האגודה של בית חולים א' קיבלה כ- 181.7 מיליון ש"ח. לעומת זאת אגודות הידידים הפועלות בפריפריה קיבלו סכומים נמוכים בהרבה: האגודות של בית חולים ו' ובית חולים ג' קיבלו כל אחת כ-4.4 מיליון ש"ח בלבד; האגודה של בית חולים ז' קיבלה כ -3.7 .מיליון ש"ח בלבד .__________________ .35 הרישום ייעשה בהתאם לתקן חשבונאות מספר18 של המוסד לתקינה בחשבונאות "דיווח כספי על ידי בתי חולים ציבוריים וקופות חולים". .36 רפואה שלישונית – הטיפולים הניתנים במסגרת אשפוז בבתי חולים ובמוסדות רפואיים. 790 דוח שנתי61ב .דוח הוועדה קבע כי יש לנקוט מגוון צעדים לצמצום הפערים בין המרכז לפריפריה, וביניהם "הקצאה של לפחות 66% מהכספים ממקורות לא ממשלתיים המגיעים למדינה (כמו ועדת העיזבונות והאפוטרופוס הכללי) להקצאה לפי שיקול דע תה, למטרות בפריפריה". משרד הבריאות 791 .2. בבדיקות משרד מבקר המדינה במרכזים הרפואיים א', ב', ד' ו -ח' עולה כי לעתים יש פרויקטים של בינוי בשיטת השתתפות מקבילה (להלן - מאצ'ינג), כלומר המדינה משתתפת בסכום מסוים מעלות הפרויקט כנגד סכום זהה של התרומה שאותה משיגות אגודות הידידים של אותם בתי חולים. יוצא כי גם במקרים אלו פוטנציא ל הבינוי הנוסף גבוה יותר במרכזים הרפואיים שבמרכז זאת מכיוון שלהם תורמים רבים יותר. עוד יש לציין כי אף על פי שתקציבי הפיתוח של המשרד מופנים ברובם למרכזים הרפואיים שאין להם תורמים, מדובר כאמור בסכומים קטנים יח סית; לעתים אין כמעט תקצוב, כפי שקרה בשנת 2011 . כך לא רק שהפערים בין המרכז לפריפריה אינם מצטמצמים, אלא הם אף גדלים. יש לציין כי כבר בשנת 2007 פרסם משרד מבקר המדינה דוח ביקורת על שיטת המאצ'ינג. משרד מבקר המדינה המליץ לממשלה לבחון את שיטת הקצאת הכספים באמצעות מאצ'ינג בכל מקרה לגופו ולוודא כי הקצאת הכספים בדרך זו אינה פוגעת דווקא בגופים חלשים37. המשרד השיב בדצמבר 2010 למשרד מבקר המדינה כי רוב תקציב הפיתוח שלו מופנה לתשתיות בפריפריה. הוא ציין כי בשנת 2010 התקבלה תוספת תקציבית אשר נועדה לפיתוח הפריפריה וכי תכנית המיגון לבתי החולים שאושרה מתבססת על השתתפות של משרד האוצר ומשרד הבריאות במימון המיגון בפריפריה, בעוד שבמרכז יממנו בתי החולים את המיגון ממקורותיהם. . על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לפעול במרץ לצמצום הפערים בין המרכז לפריפריה. אחת הדרכים יכולה להיות בניית מאגר כללי של תרומות שהמשרד יקצה לפי הצרכים וסדרי העדיפויות של מערכת הבריאות. דרך אפשרית נוספת היא העברת שיעור מסוים מסכומי התרומות שמתקבלות במרכזים הרפואיים שבמרכז הארץ, וחלוקתו לפריפריה בהתאם לצרכים ולסדרי העדיפויות. מן הראוי ששני המשרדים יבחנו דרכים אפשר יות לצמצום פערים בשיתוף מנהלי כל בתי החולים ומומחים נוספים. .__________________ .37 ראו מבקר המדינהדוח שנתי 58ב ( 2008 ,"), בפרק "הקצאת תקציבים לחיזוק הצפון עמ' 154 .ואילך 792 דוח שנתי61ב .תרומות מחולים .לעתים חולה רוצה להוקיר תודה לצוות הרפואי ולמוסד שבו הוא מטופל. ללא הסדרה של מצב זה טמונים גם סיכונים, כמו האפשרות של התניית טיפול רפואי בתשלום. המדינה מודעת לסיכונים משרד הבריאות 793 .אלה38, ולכן ביקש המשרד להסדיר את נושא קבלת תרומות מחולים מאושפזים כבר לפני שנים רבות. .תרומות ממטופלים מאושפזים .מאז שנת 1986 הנחה המשרד כמה פעמים את בתי החולים שלא לקבל תרומות או כל תשלום מיוחד מחולים מאושפזים עבור טיפול או להתנות טיפול כלשהו בתשלום מיוחד. בשנת 1995 נכתב בחוזר שהופץ כי מותר לקבל תרומות אך ורק לאחר שחרור החולה מבית החולים או לאחר השלמת הטיפול בו. בשנת 1998 הפיץ ראש מינהל הרפואה דאז במשרד חוזר שהוכן בשיתוף פרקליטות המדינה בנושא קבלת תרומות ממטופלים במוסד רפואי. בחוזר נקבעו כללים לקבלת תרומות ממטופלים או מבני משפחותיהם או ממוקיריהם. הכללים חלים על תרומות לבתי החולים, לאגודות הידידים, לעמותות ולכל גוף הקשור לבית החולים. בחוזר נכתב כי מותר לקבל תרומה ממטופל או מבני משפחתו בתנאי ששוחרר מאשפוז או בתנאי שסיים טיפול במוסד הרפואי. בשנת 2004 הפיץ מנכ"ל המשרד דא ז, פרופ' אבי ישראלי, חוזר בנושא "קבלת תרומות ממטופלים במוסד". לחוזר המנכ"ל צורף חוזר מינהל הרפואה שהופץ בשנת 1998 . בחוזר המנכ"ל נקבע כי יש להעביר לו דיווח על אופן יישום ההנחיות בנושא קבלת תרומות ממטופלים במוסדות הרפואה. כמו כן צוין כי בהמשך יש בכוונת המשרד לערוך ביקורת על הנושא בבתי החולים. יש לציין כי בספטמבר 2005 פרסמה הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הר"י) נייר עמדה בנושא קבלת תרומות מחולים וממטופלים 39 , ולפיו יש להבטיח כי תרומה ניתנת: מרצונו החופשי של התורם וביוזמתו; בתום אשפוז וטיפול רפואי; שלא לצרכים אישיים של מקבל התרומה ועוד. הבדיקה העלתה כי עד ינואר 2011 לא נערכה ביקורת על ידי המשרד בנושא קבלת תרומות ממטופלים בבתי החולים או במוסד רפואי אחר, גם לא סמוך לשנת 2004 .שבה הצהיר המשרד על כוונתו לערוך ביקורת כזו במהלך הביקורת, ביולי 2009 , כתב המ שרד בתשובה לפניית משרד מבקר המדינה: "הביקורת לא יצאה לפועל, מכיוון שהתעוררו אצלנו סימני שאלה לגבי הסמכות החוקרת לעריכת הביקורת, הכוללת זיהוי התורמים לאגודות הידידים ו/או לגופים אחרים בבתי החולים". לדעת משרד מבקר המדינה, הנושא אכן רגיש, אך היה ראוי למצוא פתרון לסוגיות שהועלו. אין בקושי זה סיבה מוצדקת לאי -עריכת הביקורת כנדרש. בבדיקה נמצא כי מנהלי מחלקות וכן יו"ר אגודת ידידי בית החולים ח' שלחו במחצית שנת 2009 .מכתב לחולים שהיו מאושפזים במחלקות בית החולים .__________________ .38 'כך למשל בהנחיה מס 2.3 בהנחיות פרקליטות המדינה בעניין מדיניות התביעה בהעמדה לדין בעברות של התניית ביצוע טיפול רפואי במתן תרומה כספית לבית החולים, 1.8.02 . בהנחיה נקבע: "התניית ביצוע טיפול רפואי, כגון ניתוח, על ידי רופא בבית חולים ממשלתי או ציבורי, בתרומה כספית מצד החולה או משפחתו לבית החולים, עשויה להוות עבירה של עושק או הפרת אמונים על ידי עובד ציבור". .39 ,הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית בישראלקבלת תרומות מחולים ומטופלים , ספטמבר 2005 . 794 דוח שנתי61ב .במכתב צוין: "במהלך שהיית ך בבית החולים, השקיעו הרופאים, ה אחיות והצוות המסייע את מירב המאמצים והמיומנויות המקצועית כדי להעניק לך את הטיפול הרפואי הטוב ביותר... אך ללא קידום תשתיות בית החולים, הציוד והמחקר הרפואי - אשר עלותם הגבוהה מהווה רכיב חשוב וקריטי בתקציב הפיתוח של המרכז משרד הבריאות 795 .הרפואי, יקשה עלינו להמשיך ולהעניק ש ירותי רפואה מצוינים עבור כולנו... אנו פונים אליך, ובאמצעותך - גם לבני משפחתך וחבריך, בבקשה להיות שותפים למאמץ זה ולתרום למחלקה בה אושפזת או לאחד מהצרכים הרבים של בית החולים". בשולי המכתב מצוין כי: "למען הסר ספק אנחנו מבקשים להבהיר כי אין בפנייה זו משום לחץ לתרומה מצידך או התניה לטיפול רפואי בבית החולים". המכתב הגיע לתקשורת ועורר הדים. במענה לפניית התקשורת לדובר המשרד הודיע המשרד: "משרד הבריאות מתיר לבקש תרומות לפי חוזר מנכ"ל משנת 2004 ובתנאי שהדבר נעשה בתום הטיפול עם שחרור החולה ובתנאי שהטיפול אינו מותנה במ תן או אי מתן התרומה ולפי הקריטריונים הקובעים לאילו מטרות ניתן לתרום המעוגנים בחוזה". עוד צוין בהודעת המשרד כי חוזר המנכ"ל מציין דרך אחת ראויה למתן אפשרות למטופלים לבחור אם ברצונם לתרום או לאו, והיא הצבת מעטפות ובהן מכתב פנייה סמוך לדלפקי השחרור בבית החולים. ביוני 2009 כתב מנהל בית חולים ח' למנכ"ל המשרד כי בית החולים פעל לאחר קבלת ייעוץ משפטי ולאחר עיון בתקנות המשרד. הייעוץ שקיבל בית החולים קבע כי מכובד יותר לשלוח מכתבים מסוג זה למטופלים בתום הטיפול בדואר. מנהל בית החולים הוסיף כי שליחת המכתבים הסתיימה. משרד מבקר המדינה בדק בדלפקי השחרור וסמוך להם במחלקות הכירורגיות בבית חולים ד ' ובבית חולים א ', ולא מצא כי הוצבו בהם מעטפות עם מכתבי פנייה לחולים המשתחררים. יש לציין כי בנוהלי אגודות ידידים שליד בית החולים ט' הנוגעים לקבלת תרומות מבודדים, וכפי שהומצאו למשרד מב קר המדינה בידי הנהלת בית החולים ט', מצוינת האפשרות של קבלת תרומה "על ידי הפנייה של הרופא המטפל לחולה שאושפז או שהולך להינתח, לתרום עבור המחלקה". עם זאת כתב מנהל בית החולים למשרד מבקר המדינה ביולי 2009 כי "בהתאם להנחיות המופיעות בחוזר מנכ"ל המשרד הצוות יודע שאין לפנות למאושפזים, אלא רק אם מבקשים בעת שחרורם לתרום או לסייע למחלקה". הדבר מחזק את הצורך שבתי החולים יוודאו שאגודות הידידים שלידם לא יפעלו בניגוד לנוהליהם, לנוהלי המשרד ולחוזריו ולדין הקיים בנושא זה. יש לציין כי עמדת משרד המשפטים בסוגיית קבלת תרומות מחולים היא שאף אם מדובר בקבלת תרומה לאחר שחרור מאשפוז הדבר אינו עולה בקנה אחד עם חוק הסיוג. לדעת המשנה ליועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ) בתרומות מחולים לאחר שחרורם מאשפוז גלום פוטנציאל למתן תרומה שלא מתוך רצון חופשי40 . ביוני 2006 פנה המשנה ליועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ) למשרד הבריאות וביקש לקבל את התייחסות המשרד להצעתו לאסור תרומות מחולים לאחר שחרורם מבית החולים. .__________________ .40 עמדה זו הובעה בדיון של הצוות הבינמשרדי לבחינת קבלת תרומות בינואר 2006. 796 דוח שנתי61ב .בבדיקה נמצא כי המשרד לא בחן את הנושא ולא דן בו בהמשך לבקשת המשנה ליועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ); ממילא לא השיב המשרד לפניית המשנה ליועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ). משרד הבריאות 797 . לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות, משרד האוצר ומשרד המשפטים לבחון בהקדם את הסוגיה על מגוון היבטיה ולגבש עמדה שתעלה בקנה אחד עם האילוצים התקציביי ם, עם ההתנהלות הקיימת בפועל במערכת הבריאות ועם הערותיו של המשנה ליועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ). לאחר גיבוש העמדה ראוי לעגנה בנוהל ולהפיצה לכלל המרכזים הרפואיים ולמערכת הבריאות כולה. .תרומות ממטופלים בטיפול ממושך .ביוני 2005 הכין המשרד טיוטת חוזר בנושא "תרומות ממטופלים בטיפול ממושך- במוסד רפואי". טיפול ממושך הוגדר בטיוטה טיפול מרפאתי או טיפול במסגרת אשפוז הנמשכים ברציפות מעל שנתיים. מטרת החוזר הייתה לקבוע כללים שבהם מותר לחרוג מהעיקרון שלפיו חל איסור על קבלת תרומה מהמטופל או מבן משפחתו לפני סיום הטיפול. הטיוטה קובעת: היזמה להענקת תרומה תבוא מצד המטופל או מצד בן משפחתו בלבד, ואין לעודדה בשום צורה ואופן; חל איסו ר מוחלט על התניה כלשהי של שירות בתרומה; ניתן לקבל כתרומה אך ורק ציוד משקי או אחר התורם ישירות לרווחת המטופל עצמו או לרווחת מטופלים אחרים (כגון: מזגן, וילונות וכו'); במקרים שבהם תתקבל תרומה כספית היא תופקד ותטופל כמפורט בחוזר המשרד משנת 1998 , ותשמש רק לרכיש ת ציוד או שירותים התורמים ישירות לרווחת המטופל עצמו או לרווחת מטופלים אחרים; ערך התרומה לא יעלה על סך של 5,000 ש"ח לכל מטופל לשנה. בספטמבר 2005 כתב יו"ר הלשכה לאתיקה בהר"י, פרופ' אבינועם רכס, למשנה למנכ"ל המשרד והציע לדון עמו בעניין גיבוש כללים לבתי חולים לאשפוז ממושך. לא נמצא שהמשנה למנכ"ל המשרד, או מי מטעמו, דנו עם הלשכה לאתיקה בהר"י בנושא אשפוז או טיפול ממושך. המשרד גם לא פרסם נוהל למתן תרומות ממטופלים בטיפול ממושך, אף שהוא גיבש את הטיוטה עוד ביוני 2005. . קבלת תרומות מחולים היא תופעה נפוצה. ראוי להסדי ר בנהלים ובהנחיות את סוגיות התרומות מחולים, לרבות תרומות ממטופלים בטיפול ממושך. המשרד גם טרם ערך ביקורת בנידון, אף שהצהיר על כוונתו לעשות זאת כבר בשנת 2004 . לדעת משרד מבקר המדינה, חשוב לערוך בהקדם ביקורת בנושא על כל היבטיו. 798 דוח שנתי61ב .סוגיות שונות .הפעלת מעון יום שיקומי על ידי אגודת ידידים .נמצא כי בבית חולים ט' פועל מעון יום שיקומי לפעוטות עיוורים ולקויי ראייה בגילאי 0-3 . מעון זה מופעל על ידי אגודת הידידים. אגודת הידידים מעסיקה שם 21 .עובדים במקצועות שונים. המימון לשכר העובדים מתקבל ממשרד הרווחה אגודת הידידים מפעילה, אם כן, את המעון השיקומי, אולם מבחינת שכר העובדים היא משמשת צינור בלבד. כאמור, מטרות אגודות הידידים הן לסייע לפעילות בתי החולים בתחומים שונים, אולם עולה השאלה אם ראוי שאגודת ידידים תפעיל מעון טיפולי, תקיים קשרי עובד ומעביד עם קבוצת עובדים גדולה ותישא בכל ההתחייבות הקשורות בכך. יש מקום שהמשרד יבוא בדברים עם משרד הרווחה כדי להחליט על מתכונת הפעלת המעון האמור. המשרד השיב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2010 : "יש למצוא את הדרך להעביר את הפעילות לכל הפחות לתאגיד הבריאות". .פעילות בתי חולים בגיוס תרומות .משרד מבקר המד ינה בדק בין היתר את פעילות בתי החולים בנושא גיוס התרומות, ומצא כי לא תמיד נעשית פעולת הגיוס באמצעות אגודת הידידים, אלא לעתים באמצעות תאגיד הבריאות או באמצעות עובדי בתי החולים באופן שאינו מוסדר. להלן הפירוט: גיוס באמצעות תאגיד בריאות נמצא כי תאגיד הבריאות של בית חולים ז' (להלן - קרן המחקרים) התקשר בהסכם בפברואר 2008 עם חברה פרטית (להלן- החברה) לצורך גיוס תרומות לטובת קרן המחקרים והמרכז הרפואי. בהסכם נקבע כי תמורת התרומות שתגייס החברה ושיועברו לקרן המחקרים, לטובת המרכז הרפואי, תשלם קרן המחקרים לחברה עמלה של 10% מסכום התרומה שתתקבל בפועל. עוד נקבע בהסכם כי הוצאות הטיסה, נסיעות פנימיות בחו"ל ואש"ל ימומנו נוסף על עמלה המפורטת לעיל41. בהסכם שנכרת בין קרן המחקרים לבין החברה לא נקבע שחל על החברה איסור לפנות לחולים מאושפזים או שהיו מאושפזים במרכז הרפואי ז' או .__________________ .41 כפוף לתכנית נסיעות שנתיתשתגיש החברה ושתכלול את כל הפעולות המתוכננות על ידיה לצורך גיוס התרומות באותה שנה. משרד הבריאות 799 .לגופים עסקיים הנתונים בקשרים מסחריים עם המרכז הרפואי ז' ולבקש מהם תרומות. 800 דוח שנתי61ב .עוד עולה כי החברה אינה מקבלת על עצמה סיכונים כספיים. לדוגמה: במקרה שבו עלות הנסיעה לחו"ל והוצאות האש"ל לצורך גיוס תרומות יהיו גבוהות מהיקף גיוס התרומות תישא קרן המחקרים באותן עלויות. יש ל ציין כי לפי תקנות יסודות התקציב (כללים לפעולות תאגיד הבריאות), התשס"ב- 2002 על תאגיד הבריאות לחתום הסכם פעילות עם בית החולים שלידו הוא פועל. הסכם הפעילות מוגש לאישור המשרד. הביקורת העלתה כי בהסכם הפעילות שנחתם במרס 2003 ושתוקפו הוארך עד תום דצמבר 2009 אין אזכור לפעילות זו של קרן המחקרים. מנהל המרכז הרפואי ז', השיב בנובמבר 2010 למשרד מבקר המדינה כי בהסכם הפעילות הבא יוסיפו את עניין גיוס התרומות. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון אם התקשרות קרן המחקרים של המרכז הרפואי ז' או של כל מוסד רפואי אחר בהסכם עם גוף פרטי לגיוס תרומות ותשלום עמלה בגין הכספים המגויסים, וכן אם השתתפות בעלויות גיוס התרומות והאפשרות להוצאה כספית בגין זה, עולות בקנה אחד עם הוראות המשרד בנושא התרומות ועם הוראות המשרד בנושא פעילות התאגידים. המשרד השיב בדצמבר 2010 למשרד מבקר המדינה כי עליו ל דון בסוגיה זו. בעיקר במצב שבו אין חוג ידידים למרכז הרפואי. גיוס תרומות באמצעות עובדי בתי החולים לפי סעיף 42.813 ,(ד) לתקשי"ר הממשלה החליטה להתיר לעובדי מדינה , אשר יקבלו את אישור שר הבריאות, להתרים בארץ ובחוץ לארץ לטובת אגודות ידידים של בתי חולים ממשלתיים, ולגבות כספים שנתרמו לטובת גופים אלה, ובלבד שפעולות אלו לא ייעשו בשכר. בדרך כלל קיבלו מנהלי בתי החולים אישורים כאלה. הבדיקה העלתה כי לעתים גם מנהלי מחלקות בבתי החולים עוסקים בגיוס תרומות. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד ונש"מ יבחנו בכל בתי החולים הכלליים הממשלתיים מי עוסק בגיוס תרומות ולמי יש אישור לעסוק בכך. בהתאם לצורך ולנוהלי המשרד יש לבחון אם להנפיק אישורים נוספים. משרד הבריאות 801 .סיכום .תרומות הן מקור לשיפור המערכת הרפואית הציבורית ולקידומה, ופעילות אגודות הידידים בצד המרכזים הרפואיים היא מבורכת ותורמת רבות למערכת הבריאות, בפרט בהיעדר תקציבים ממשלתיים מספיקים לפיתוח מערכת זו. עם זאת, משרד מבקר המדינה סובר שעל המשרד ועל בתי החולים הממשלתיים להסדיר את מערכת היחסים ביניהם לבין אגודות הידידים באמצעות נהלים וכריתת הסכמים אשר יאפשרו שקיפות אודות פעילות האגודות לעיני המשר ד. אגב זאת יש לאפשר שקיפות גם לביקורת מטעם משרד מבקר המדינה באמצעות קביעה ברורה בתקנוני העמותות, זאת - בהיות אגודות הידידים נסמכות על תרומות מהציבור ופועלות עבור בתי חולים ציבוריים או ממשלתיים ובשמם. על אף הצורך להסתמך על קבלת תרומות למימון פעולות הבינוי, כדי להבטיח טיפול רפואי נאות וראוי יש להכין תכנית אב אשר תדרג את סדרי העדיפות לקידום מערכת הבריאות, תוך כדי התייחסות להגדלת הביקוש ולהתפתחויות הטכנולוגיות. יש לדאוג שהבניה באמצעות תרומות לא תיצור כפל תשתיות במערכת הבריאות. על המשרד בשיתוף בתי החולים הממשלתיים להבטיח כי חברי המוסדות המנהלים באגודות הידידים שעל יד בתי החולים לא יהיו במצב של ניגוד עניינים. לצורך כך עליהם להסדיר מצבים שבהם חבר בוועד המנהל הוא גם ספק או נותן שירותים של אותו בית חולים, שבו פועלת אגודת הידידים, בעת גיבוש כריתת הסכמים בין בתי החולים לבין אגודות הידידים או באמצעות נוהל בנושא תרומות. על המשרד לפעול לקבלת מידע נאות על פעילות אגודות הידידים שליד בתי החולים הממשלתיים ולהסדיר את פעילותן מול המרכזים הרפואיים שבשמם הן פועלות ואל מול המשרד. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמשרד יבחן אפשרות לאמץ את העקרונות בטיוטת הנוהל של שירותי בריאות כללית בנוגע לעמותות הפועלות ליד מוסדותיה, בשינויים המתחייבים. לאורך זמן חלים שינויים באומדנים של פרויקטים לבינוי, שינויים בשערי המטבעות ושינויים נוספים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ומשרד האוצר לגבש מדיניות לגבי מעורבותם בפרויקטים שעיקר מימונם הוא מתרומות. אגודות ידידים שליד המרכזים הרפואיים הן גופים בעלי מאפיינים ציבוריים, שחלקם הם גופים מבוקרים. לכן לדעת משרד מבקר המדינה ראוי כי הפעולות שהן מבצעות ייעשו על פי העקרונות שמנחים גופים ציבוריים בפעילותם בתחום זה. לפיכך מן הראוי שגופים אלו יפעלו לפי עקרונות של שוויון, הגינות ושקיפות. בכלל זה מן הראוי שהתקשרויותיהם עם הקבלנים ועם הספקים ייעשו בהתאם לעקרונות דיני המכרזים, דבר שיש בו כדי להבטיח שוויון הזדמנויות בין המציעים ומקסום היתרונות לגוף המתקשר. ראוי כי בתי החולים, במסגרת ההסכמים שאותם יכרתו עם אגודות הידידים, יעגנו בהסכמים את העקרונות הללו. קיימת תופעה מקובלת ונפוצה של תרומות מחולים שהיו מאושפזים או מטופלים בבתי החולים או במוסדות רפואיים אחרים וקיים חשש להתניית טיפול רפואי בתשלום. עד כה לא בדק משרד הבריאות את הנושא. לדעת 802 דוח שנתי61ב .משרד מבקר המדינה חשוב לערוך בהקדם ביקורת בנושא זה על כל היבטיו. כמו ראוי להסדיר בנהלים ובהנחיות את סוגיות התרומות מחולים, לרבות מטופלים בטיפול ממושך. משרד הבריאות 803 . למען הגברת השקיפות בפעילות מול חברות תרופות תוקן חוק ביטוח בריאות ממלכתי בינואר 2011 , כך שהגופים התורמים למוסדות בריאות ידווחו לשר הבריאות על סכומי התרומות ועל שמות הרופאים והחוקרים בתחום הרפואה או הבריאות, שלהם ניתנה תרומה בשווי שנתי העולה על 2,500 ש"ח. גם על הגופים שקיבלו תרומה מוטל לדווח לשר הבריאות על סכומי התרומה או על שוויָה הכספי. אחרי שהמשרד יקבל את הדיווחים הללו ראוי שיבדוק אותם גם כדי לעמוד על אפשרות לניגוד עניינים וכדי לבחון סוגיות אתיות שונות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות, האוצר והמשפטים, בשיתוף נציבות שירות המדינה, לבחון את נושא העסקת כוח האדם הממומן כיום באמצעות אגודות הידידים וחברות מסחריות במחלקות בתי החולים הממשלתיים. מדובר במימון מצד גורמים פרטיים ומצד גורמים מסחריים, ובעיקר חברות תרופות הנתונות בקשרים מסחריים עם המרכזים הרפואיים. ראוי גם לסיים בהקדם את הכנת נוהל התרומות המיוחד למערכת הבריאות, שהעבודה עליו נמשכ ת כבר יותר מחמש שנים.