משרד החינוך/פעולות למניעת תאונות במערכת החינוך

 ♦ . .מבוא .1. היפגעות מתאונות טומנת בחובה סכנה חמורה לשלומם של ילדים ומטילה על משפחת הנפגע ועל החברה כולה נטל כבד מהבחינה החברתית והכלכלית. היפגעות מתאונות עלולה לגרום לתמות ה בטרם עת, לנכויות, למוגבלויות ולהזדקקות לשירותים רפואיים, וכן לסבל ולפגיעה באיכות החיים. משרד החינוך 753 ."ארגון "בטרם לבטיחות ילדים4 (להלן- "בטרם") אוסף נתונים על היפגעות ילדים בישראל. על פי נתוניו5, רק שיעור קטן מההיפגעויות מקורן באלימות6 . מקורן של רוב ההיפגעויות (57% ) שגרמו לתמותת ילדים בשנים 2006 -2008 היה מעורבות בתאונות דרכים; יותר מרבע מההיפגעויות שגרמו לתמותה מקורן היה בתאונות בית ופנאי. בכל אחת מהשנים 2006 -2008 מתו144 ;ילדים בממוצע מהיפגעות בתאונות 182,000 ילדים הופנו לחדרי המיון בבתי חולים, מהם אושפזו 24,000 ; יותר ממיליון ילדים - כמחצית מילדי ישראל - נפגעו באופן שדרש טיפול רפואי בקהילה. במחקר שפרסם "בטרם" 7 בשנת 2008 נאמדה העלות של היפגעות ילדים למערכות הבריאות והרווחה בלבד ב-1.6 .מיליארד ש"ח בשנה 2. ( על פי נתוני משרד החינוך, בשנת הלימודים התש"ע 2010- 2009)8 דיווחו מוסדות החינוך על כ- 18,000 .תאונות שבהן נפגעו תלמידים לכל ילד מוקנית הזכות לחיים, והיא מעוגנת בחקיקה ענפה המטילה על מערכת החינוך את החובות להביא לידי מימוש את זכותו של התלמיד להישרדות ולהתפתחות , ולהגן עליו מפני פגיעה בו 9 . כמו כן מוקנית לכל ילד ונער במדינ ת ישראל מגיל 3 ועד גיל 18 זכות היסוד לחינוך, ולפיה הרשויות חייבות לספק לתלמידים תנאי לימוד במוסדות בטוחים ובטיחותיים. מוסדות החינוך אחראים לקביעת כללי התנהגות ולאכיפתם כדי לאפשר לאנשי הצוות להגן על כל תלמיד שנשקפת סכנה לשלומו10 . במסגרת הנורמטיבית האמורה חבמשרד החינוך חובת זהירות מושגית בנזיקין 11 כלפי התלמידים, והוא נושא באחריות להפרתה. לפי חובת הזהירות נדרשים אנשי הצוות במוסדות החינוך לפקח על פעילות התלמידים בכיתות, במתקני המוסד ובחצריו12. ביולי 2001 החליטה הממשלה13 ש"המנהל הכללי של משרד החינוך יקבע מתכונת להדרכה, פיקוח, מעקב ובקרה בכל הנוגע לתיקון ליקויי בטיחות ולהסרת מפגעים בטיחותיים במוסדות חינוך. הפעילות כאמור תתבצע באחריות ובמימון משרד החינוך". עוד החליטה הממשלה ש"נטל האחריות הישירה לבטיחות התלמידים .__________________ .4 הארגון הוקם בשנת 1995 במרכז שניידר לרפואת ילדים, והוא פועל למניעת היפגעות ילדים ולקידום ניהול הבטיחות של ילדי ישראל. 5 ,מיכל איבנקובסקי ושירה כסלוהיפגעות ילדים בישראל , דוח "בטרם" לאומה 2010 ( 2011.) 6 81% ממקרי המוות עקב היפגעויות ו -93% מהאשפוזים עקב היפגעויות מקורם בהיפגעויות לא מכוונות. 7 ,גרי גינסבורגעומס התחלואה והתמותה מהיפגעות ילדים בישראל בשנת 2006 ( 2008 '), ארגון "בטרם" לבטיחות ילדים, פרסום מס 1033. 8 שנת הלימודים מתחילה בספטמבר ומסתיימת באוגוסט. 9 אחת ממטרותיהן המוצהרות של חוקי חינוך שונים - לרבות חוק חינוך ממלכתי, התשי"ג- 1953 ; חוק חינוך מיוחד, התשמ"ח- 1988; ,חוק לימוד חובההתש"ט - 1949; וחוק זכויות התלמיד, התשס"א - 2000 - .היא השמירה על עקרון התפתחות הילד 10 בעניין זה ראו גם מבקר המדינה, דוח שנתי 58ב ( 2008,) 'עמ702. 11 ראו: ע"א 2061/90 'אילנה מרצלי נ' מ"י משרד החינוך והתרבות ואח, פ"ד מז( 1 ) 802 ; ע"א 310/89 'אליהו כהן (קטין) נ' מאיר לנטוש ואח, פ"ד מו( 1 )402 ), שבהם נקבע בין היתר כי בין אנשי הצוות החינוכי ובין התלמידים מתקיימים יחסי קרבה מהבחינה המשפטית, שיש בהם כדי להטיל על מערכת החינוך את חובת הזהירות המושגית. 12 ת"א (שלום ת"א) 27294/03 גילבסל נ' משרד החינוך מדינת ישראל ואח', פדאור. 13 החלטה481 מ- 22.7.01. 754 דוח שנתי62 .והמורים חל ע ל בעלי מוסדות החינוך, כאשר האחריות הכוללת חלה על משרד החינוך". בפברואר 2002 פרסם משרד החינוך חוזר מנכ"ל ובו הנחיות כלליות לניהול הבטיחות במערכת החינוך, וכן הנחיות להבטחת הבטיחות בפעילויות שונות במערכת החינוך, ובהן טיולים, לימודי מקצועות טכנולוגיים ומלאכה, מעבדות, קייטנות ומחנות קיץ (להלן - חוזר המנכ"ל) 14 . במבוא לחוזר המנכ"ל נאמר ש"אחריותו של המשרד בתחומי הבטיחות והגיהות מתבטאת בפרסום דרישות בטיחות מחייבות...; בקיום פיקוח ובקרה על יישומן ועל ביצוען בפועל של הדרישות המחייבות; בהכשרה של בעלי תפקידים בתחומי הבטיחות והגיהות". במשרד החינוך פועל אגף בכיר לביטחון, שעת חירום ובטיחות סביבתית (להלן - האגף), האחראי בין היתר ל"ארגון נושא הבטיחות הסביבתית של תלמידים במוסדות חינוך". באגף פועל ממונה ארצי לבטיחות במוסדות חינוך (להלן - ממונה הבטיחות הארצי), המופקד על הבטיחות במערכת החינוך. בכל מחוז של המשרד פועל ממונה בטיחות מחוזי. 3. בחודשים נובמבר 2010 - יוני 2011 בדק משרד מבקר המדינה לסירוגין את פעולות משרד החינוך למניעת היפגעות תלמידים בתאונות במערכת החינוך. הבדיקה נעשתה במטה המשרד. בדיקות השלמה נעשו במחוז ירושלים15 ובמחוז דרום של המשרד. .דוחות על תאונות, ניתוחם והפקת לקחים .בחוזר המנכ "ל מוגדר כי תאונה היא "אירוע לא מתוכנן העלול להביא למוות, לפגיעה בבטיחות ובגיהות, לפציעה, לנזק או לאבדן אחר". בחוזר נקבע כי "הודעה על תאונה שאירעה לתלמיד תועבר בתוך 7 ימים ממועד התאונה, על גבי הטופס הרשמי של משרד החינוך, 'דוח על תאונה'... לממוענים השונים המפורטים בטופס ... ולאחראי על הבטיחות במחוז" (להלן ]על תאונה[ הדוח- נוהל דיווח על תאונה). על פי החוזר נועד הדיווח "לקיים בקרה על ביצוע פעולות מתקנות במוסד החינוכי ופעולות מונעות בכלל המערכת", ו"להטמיע לקחי תאונות... ולקחים התנהגותיים במסגרת החינוך לבטיחות". לדיווח יש גם מטרות מינהליות ומשפטיות: "להביא את התאונה לידיעת חברת הביטוח; לאפשר טיפול בזכויות הנפגע... בחברות הביטוח" ולתעד את התאונה. משרד מבקר המדינה בדק את אופן היישום של נוהל דיווח על תאונה, את אופן טיפולו של האגף בדוחות התאונות, וכן את אופן ניתוחם והפקת הלקחים מהם. להלן יפורטו ממצאי הבדיקה. .__________________ .14 /חוזר מנכ"ל סב6 (ב) ( 2002.) 15 בדוח זה מחוז ירושלים כולל גם את מינהל חינוך ירושלים (מנח"י). משרד החינוך 755 .נוהלי דיווח על תאונה בחוזר המנכ"ל פרסם משרד החינוך עותק של טופס "דוח על תאונה". בטופס יש למלא, בין היתר, את פרטי המוסד החינוכי שבו אירעה התאונה ואת פרטי הנפגע, ולציין את מקום התאונה, את חלק הגוף שנפגע, את גורם התאונה ואת הטיפול הרפואי שניתן לנפגע. בחוזר המנכ"ל לא קבע משרד החינוך על מי מוטלת החובה לדווח על תאונה. כמו כן, בנוהל הדיווח על תאונה לא מוגדר בבירור על אילו תאונות יש לדווח: האם חובה לדווח על כל פגיעה בתלמיד, ובכלל זה על שריטה או על חבלה קלה אחרת, או רק על פגיעה שחייבה טיפול של רופא או שהתלמיד נעדר בגינה מבית הספר. בתשובת משרד החינוך מאוגוסט 2011 למשרד מבקר המדינה (להלן - תשובת המשרד) נמסר שתכלית הדיווח, נוסף על היבט הבטיחות, היא ההיבט הביטוחי והתיעוד המשפטי. "מתוך ניסיון המשרד עולה כי גם אירועים קלים יחסית המשרד נדרש לעמוד מול תביעות עתידיות ולכן התיעוד גם של פגיעות אילו הוא חשוב מהצד המשפטי". משרד מבקר המדינה מעיר כי על מנת ליצור חובת דיווח אחידה על כלל התאונות, ובכללן תאונות קלות, על משרד החינוך להגדיר בחוזר מנכ"ל במפורש את סוגי התאונות שעליהן חובה לדווח. כמו כן, על מנת להבטיח את הדיווח, על המשרד להגדיר ולקבוע את הגורם הפועל במוסדות חינוכיים אשר עליו חלה החובה לדווח על תאונה. בתשובתו מסר משרד החינוך שהוא "יחדד בחוזר המנהל הכללי (חוזר בטיחות) הקרוב, את ההנחיות בנוגע לסוגי התאונות והפגיעות אשר חלה עליהם חובת דיווח". מוסדות החינוך אינם חייבים לדווח לאגף ישירות על תאונה. בפועל מקבל האגף את המידע בעקיפין מגף תקציב וביטוח במשרד החינוך, בלא שהדבר מעוגן בנוהל מחייב. לדעת משרד מבקר המדינה, מאחר שאחת ממטרותיו של דוח על תאונה היא הפקת לקחים מערכתיים, פעולה המוטלת על האגף, ראוי שמשרד החינוך יעגן בנוהל את החובה למסור לאגף ישירות ובאופן שוטף דיווחים על תאונות, וזאת לצורך ריכוז הנתונים הכוללים וניתוחם במסגרת הליכי הפקת הלקחים. נתוני הדיווחים על תאונות משנת הלימודים התשס"ב ( 2001 -2002 ,) מכין ממונה הבטיחות הארצי, מדי שנה דוח על אירועי בטיחות שאירעו במוסדות החינוך בשנת הלימודים הקודמת ובו מפורטים נתונים על התאונות שדווחו והלקחים העולים מהם (להלן - הדוח השנתי). מנהל האגף מעביר את הדוחות השנתיים למנכ"ל משרד החינוך ולמנהלים הבכירים במשרד. 756 דוח שנתי62 .( מנתוני הדוח השנתי לשנת הלימודים התשס"ט 2008 -2009 ) (להלן- דוח שנתי התשס"ט) עולה שמוסדות החינוך דיווחו בשנה זו על 15,146 .תאונות בסך הכול עוד עולה מהדוח האמור שבכל אחת משנות הלימודים שבין שנת התשס"ה ( 2004 -2005 )- שבה דווח על 17,56 9 תאונות- לשנת הלימודים התשס"ט פחת מספר התאונות המדווחות לעומת השנה שקדמה לה. מנתוני הדוח השנתי לשנת הלימודים התש"ע (להלן - דוח שנתי התש"ע) עולה שמוסדות החינוך דיווחו בשנה זו על 18,266 תאונות, דהיינו עלייה של כ - 20.6% במספר הדיווחים בהשוואה לשנה הקודמת ועל ייה של כ -4% במספר התאונות שדווחו בהשוואה לשנת הלימודים התשס"ה. 1. נמצא שמנהל האגף וממונה הבטיחות הארצי התריעו על כך שחלק ניכר מבתי הספר אינם מדווחים על תאונות שמתרחשות בהם. להלן פרטים: בדוח שנתי התשס"ט ציין הממונה את השיפור במודעות לצורך בדיווח על תאונות, אך התריע שהפערים בדיווח בין בתי ספר במגזרים שונים גדולים מאוד. גם בדוח השנתי התש "ע העריך ממונה הבטיחות הארצי כי רק חלק ממוסדות החינוך דיווחו על תאונות, וכי הדיווחים שהוגשו לא כללו את כל אירועי הבטיחות שקרו, וציין כי "קיימת שונות רבה ביותר בין מוסדות החינו ך בנושא הדיווח. קיימים מוסדות ... בעלי כמות תלמידים גבוהה אשר לא הפיקו ולו דיווח אחד על תאונה כלשהיא בשנת התש "ע" (ההדגשה במקור). בפברואר 2011 כתב מנהל האגף למנכ"ל דאז של משרד החינוך, ד"ר שמשון שושני (להלן - המנכ"ל דאז) כי ניתוח הנתונים בדוח השנתי התש "ע אינו מדויק, משום ש"ברור לנו כי ישנם אירועים ותאונות שלא דווחו, ולפיכך קשה לאמוד את המספר מדויק בפועל". 2. מנתונים שמסר ממונה הבטיחות הארצי למשרד מבקר המדינה עולה שבשנת הלימודים התש "ע דיווחו 1,980 (כ-46% ) מ - 4,294 בתי הספר על 16,711 תאונות בסך הכול16 - דהיינו 8.4 .תאונות בממוצע בכל אחד מבתי הספר שדיווחו יתר 2,314 בתי הספר (כ -54% מכלל בתי הספר) לא דיווחו על שום תאונה שאירעה בהם בשנה זו. בהסתמך על המספר הממוצע של הדיווחים שהתקבלו מבתי ספר שדיווחו, ניתן לשער כי אילו כל בתי הספר היו מדווחים למשרד על תאונות שאירעו בהם בשנת הלימודים התש"ע, היה מספר התאונות המדווחות בשנה האמורה גדול במידה ניכרת (יותר מפי שניים) ממספר הדיווחים שהתקבלו. משרד מבקר המדינה מעיר כי לנוכח הנתונים דלעיל מתגבר ביתר שאת החשש שבתי הספר מדווחים למשרד רק על שיעור קטן מכלל התאונות. .__________________ .16 .יתר התאונות באותה שנה אירעו בגני ילדים משרד החינוך 757 . מכל האמור לעיל עולה שנתוני משרד החינוך בנוגע למספר התאונות שאירעו במערכת החינוך בכל שנה הם חלקיים בלבד, ולמעשה אין בידי המשרד נתונים מלאים על כל התאונות שאירעו במערכת החינוך בכל שנה. עקב כך ניתוח הגורמים לתאונות והפקת הלקחים שמתבצעים במשרד בנושא מתבססים על מידע חלקי ולפיכך הם לוקים בחסר. בתשובתו אישר משרד החינוך שהוא ער לכך שחלק ניכר מבתי הספר אינם מדווחים על תאונות שמתרחשות אצלם, אולם לדבריו די במספר התאונות המדווחות למערכת לצורכי ניתוח המאפיינים המרכזיים של התאונות ולהפקת לקחים בנושא. כמו כן הודיע משרד החינוך כי החל בהקמת מערכת "דיווח תאונות תלמידים" אינטרנטית שתיצור תנאים לעלייה בכמות הדיווחים. להערכת המשרד, עד סוף שנת 2011 ,תופעל מערכת הדיווח האינטרנטית ברוב בתי הספר בארץ והיא "תיתן מענה לרמת דיווח אמינה יותר, מדויקת, זמינה ופשוטה לניתוח ומעקב בזמן אמת לכל האירועים המתרחשים בבית הספר". 3. כאמור, על פי הדיווחי ם על תאונות תלמידים במערכת החינוך, בשנת הלימודים התש "ע היה מספר התאונות גדול בלמעלה מ -20% ממספרן בשנה הקודמת. זאת ועוד, מספר התאונות בשנת הלימודים התש"ע היה גדול ממספר התאונות שאירעו בכל אחת מתשע השנים שקדמו לה (דהי ינו משנת הלימודים התשס"ב, שבה החל ממונה הבטיחות לרכז נתונים על תאונות). בדוח השנתי התש"ע העלה ממונה הבטיחות הארצי את הסברה שמקור הגידול במספר התאונות הוא מודעות גוברת לצורך בדיווח, והוסיף כי "אין להסיק מכך לגבי שינוי במצב הבטיחות בפועל". הממונה לא הסביר בדוח על מה הוא מסתמך ומה גרם להגברת המודעות שהביאה לגידול כה ניכר במספר הדיווחים בשנה אחת. ממונה הבטיחות הארצי לא העלה את האפשרות שהגידול במספר הדיווחים משקף גידול במספר התאונות בפועל ושיש לנקוט צעדים נוספים להגברת הבטיחות בבתי הספר. גם מנהל האגף במכתבו למנכ"ל דאז לא העלה את האפשרות שהגידול בשיעור 20% ,בהיקף הדיווח על תאונות אכן מלמד גם על גידול במספר התאונות בפועל ולמותר לציין שהוא לא הציע תכניות לטיפול בנושא. משרד מבקר המדינה מעיר כי לא מן הנמנע כי לכל הפחות חלק ממקור הגידול הניכר במספר התאונות שחל בתוך שנ ה אחת (שנת הלימודים התש"ע) הוא גידול במספר התאונות בפועל. למרות זאת, המשרד הסתפק בהעלאת הסברה ולפיה הגידול הניכר במספר התאונות שדווח עליהן בשנת הלימודים התש"ע מקורו בהגברת המודעות לנושא, וכלל לא התייחס לאפשרות שלפחות חלק מהגידול נגרם מגידול ממשי במספר התאונות. הסקת מסקנות והפקת לקחים מהדוח השנתי על תאונות על פי חוזר המנכ"ל אחת המטרות של דוחות התאונה היא, כאמור, הפקת לקחים. מממצאי הביקורת עולה שבדוחות השנתיים חסר מידע שהיה בו כדי לסייע למשרד להפיק מהם לקחים נוספים. להלן דוגמאות: 758 דוח שנתי62 .1. על פי הגדרת משרד החינוך ל תאונה, לאירוע שבו נשרט תלמיד ונחבש במקום ולאירוע של פגיעת ראש קשה ניתן אותו משקל בנתוני הדוחות השנתיים. יתר על כן - בדוחות השנתיים אין נתונים על סוג הפגיעה בתלמיד או על חומרתה, וממילא לא מתבצע ניתוח נפרד של המאפיינים והגורמים לתאונות החמורות. 2. משרד החינו ך לא ניתח את נתוני הדוחות השנתיים כדי לאתר אוכלוסיות תלמידים הנפגעות מתאונות רבות יחסית. למשל, אין בדוח השנתי בחינה השוואתית של ההבדלים בין המחוזות, היישובים ומגזרי האוכלוסייה, ולפיכך לא ניתן להסיק מסקנות ממוקדות בנוגע לאוכלוסיות ספציפיות. 3. אחד הסעיפים ב טופס הדיווח הוא "גורם התאונה". בטופס מוצעים תשעה גורמים אפשריים שעל המוסד החינוכי לבחור מהם את המתאים. לכאורה סעיף זה הוא בעל חשיבות מרכזית לצורך הפקת לקחים מתאונות. ואולם נמצא שבפועל לא ניתן להפיק ממנו לקחים, כפי שיוסבר להלן: (א) לדברי ממונה הבטיחות הארצי "הרבה מהמנהלים המדווחים על תאונה מסווגים אותה כ'תאונה עצמית' 17 גם אם לעיתים ישנם גורמים תורמים אחרים הקשורים לטיפול לא נכון או לתשתיות מסוכנות". על פי נתוני הדוח השנתי התשס"ט, "תאונה עצמית" הייתה הגורם ל-56% מהתאונות, ועל פי נתוני הדוח השנתי התש"ע - ל-61% מהן. יוצא אפוא שהגדרת תאונה כ"תאונה עצמית", אף שהיא נכונה, יש בה לעתים כדי להסתיר את הגורם הישיר או העקיף לתאונה. (ב) בטופס הדיווח החדש השמיט משרד החינוך את סעיף "גורם התאונה", ובכך ויתר על קבלת מידע חשוב להפקת לקחים מהתאונות. משרד החינוך הכיר בחשיבות הרב ה שנודעת לבירורם של הגורמים לתאונות ולנסיבותיהן. לפיכך ראוי היה שהמשרד יציג בדוחותיו השנתיים את המאפיינים והגורמים לתאונות, כדי להפיק מהם לקחים ולמנוע תאונות דומות בעתיד. על כן על המשרד לבחון שוב אם אכן ראוי להשמיט את הסעיף "גורם התאונה" מטופס הדיווח ולהגדיר בבירור את הגורמים לתאונה ואת אופן השימוש בהגדרות אלה על מנת שניתן יהיה להפיק מהם מידע ולקחים באופן המיטבי. .התקציב לבטיחות .ביולי 2001 החליטה הממשלה 18 ש"בתקציב משרד החינוך לשנת 2002 ואילך ייקבע סעיף תקציבי ייעודי לתיקון ליקויי בטיחות ולהסרת מפגעים בטיחות יים שאינם כלולים במסגרת הבדק והאחזקה שוטפים". אשר לסכום שיוקצה בסעיף האמור החליטה הממשלה שהוא "יקבע במהלך החלטות הממשלה בתקציב המדינה". .__________________ .17 .תאונה שתלמיד מעורב לבדו בגרימתה ובמהלכה 18 החלטה481 מ- 22.7.01 . משרד החינוך 759 . בשנים 2009 ו- 2010 "נכללה בתכנית התקציבית "ביטחון ובטיחות במוסדות תקנה ושמה "בטיחות במוסדות חינוך". בשנת 2009 היה הסכוםשהוקצה בתקנה זו 5.6 מיליון ש"ח, ובשנת 2010 - 5.9 מיליון ש"ח. ביצוע התקציב בשנים הללו הסתכם ב -57% :בלבד3.2 מיליון ש"ח בשנת 2009 ו-3.4 מיליון ש"ח בשנת 2010 . נמצא שסכומים אלה שימשו בעיקר להעסקת יועצי בטיחות ולא לתיקון ליקויי בטיחות ולהסרת מפגעי בטיחות כנקבע בהחלטת הממשלה. בתקציב לשנת 2011 בוטלה התקנה "בטיחות במוסדות חינוך", והסכום שהוקצה לה הועבר לתקנה "פעולות אבטחה וציוד ביטחון". יוצא אפוא שלמשרד החינוך אין תקציב ייעודי לטיפול בבעיות בטיחות, שלא בהתאם להחלטת הממשלה בעניין זה. .הכשרת בעלי תפקידים בתחום הבטיחות במוסדות החינוך .מנהל מוסד חינוכי על פי חוזר המנכ"ל, מנהל מוסד חינוכי הוא האחראי להבטחת הבטיחות במוסד, ועליו לפעול "ליישום דרישות החוק והתקנים, דרישות משרד החינוך ודרישות הרשות המקומית/הבעלות". בחוזר מפורטות 17 דרישות ספציפיות ממנהל מוסד חינוכי בכל הנוגע ל טיפול בנושא הבטיחות, ובהן הדרישות לקיים תכנית בנושא בטיחות במוסד, לשלב לימודי בטיחות בתכנית הלימודים, לפעול לסילוק כל מפגעי הבטיחות ולקיים תחקירים בנושא אירועי בטיחות. על פי חוזר המנכ"ל, מנהל מוסד חינוכי אמור להשתתף בהשתלמויות ובימי עיון בתחום הבטיחות. מנהל הבטיחות הארצי ציין בדוחות השנתיים התשס"ח ( 2007 - 2008 ) והתשס"ט כי אחד הלקחים האופרטיביים שאפשר להפיק מהנתונים על תאונות הוא שחשוב להכשיר את מנהלי בתי הספר לניהול הבטיחות במוסד חינוכי. מתכנית העבודה של האגף לשנות הלימודים התש "ע והתשע"א עולה כי אחת ממטרות האגף היא "העמקת הידע המקצועי בבטיחות של מנהלי בתי הספר". נמצא כי על אף החשיבות המיוחסת להכשרת מנהלי בתי הספר, אין בתכנית העבודה של האגף תכנית השתלמות או הכשרה למנהלים. ממונה הבטיחות הארצי אישר ש"אין למנהלים השתלמויות ורענונים סדורים" בתחום הבטיחות, ואין גוף שבודק אם המנהלים שולטים בנוהלי הבטיחות. משרד מבקר המדינה מעיר, מאחר שמשרד החינוך מטיל את האחריות לבטיחות התלמידים ולניהול הבטיחות במוסדות החינוכיים על מנהלי המוסדות, עליו לוודא שהם יקבלו את ההכשרה המתאימה כדי לעמוד באחריות כבדה זו וכדי שיוכלו ליישם את הנאמר בנהלים. משרד החינוך מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי בעקבות הביקורת הוא "יפעל לשלב את נושא הבטיחות בהכשרה למנהלים", וכי הוא "ידגיש וירענן את נושא ניהול שגרת הבטיחות" באמצעות המפגשים של המפקחים הכוללים (ראו הסבר להלן) עם מנהלי בתי הספר; לדברי המשרד, במפג שים אלה "ניתנות הנחיות ונהלים גם בנושאי הבטיחות כולל הפקת לקחים מאירועים". עוד מסר 760 דוח שנתי62 . המשרד שהמנכ"ל ומנהלת המינהל הפדגוגי יציגו את נושא הבטיחות במסגרת כנסי המנהלים לקראת פתיחת שנת הלימודים התשע"ב ( 2011 -2012 .) )רכז בטיחות בבית הספר (עב"ט על פי חוזר המנכ"ל, על מנהל בית ספר למנות רכז בטיחות מבין חברי צוות עובדי ההוראה במוסד, והרכז אמור להיות "נציגו של מנהל בית ספר בכל הקשור לגיבוש תכנית הבטיחות וליישומה". כמו כן על פי החוזר נדרש רכז הבטיחות להשתתף בהשתלמות לרכזי בטיחות בית-ספריים כדי שיוכל למלא את התפקיד. אף שהכשרת הרכזים היא נדבך חשוב בפעילות הכוללת לשמירת שלומם של התלמידים, נמצא שרק לקראת שנת הלימודים תשע"ב, כתשע שנים לאחר שפרסם משרד החינוך את דרישות התפקיד לרכזי בטיחות, הכין האגף תכנית הכשרה של 60 .שעות לרכזי הבטיחות בתשובתו מסר משרד החינוך כי ההכשרה כבר החל ה, וכי בשנים הבאות היא תכלול את כל רכזי הביטחון והבטיחות. על משרד החינוך לוודא כי בכל בתי הספר יהיה רכז בטיחות שהשתתף בהכשרה לפי תכנית שתכשיר אותו לכל תפקידי הרכז. המפקח הכולל על פי חוזר המנכ"ל, המפקח הכולל הוא נציג הנהלת המחוז "בכל הקשור לתמיכה ביישום תכנית הבטיחות של בית הספר ולבקרה אודות רמת יישומה". על המפקח הכולל "לקיים בקרה אודות יישום ההיבטים הפדגוגיים של תכנית הבטיחות של המוסד", "לבקר את תכנית החינוך לבטיחות של המוסד", "להשתתף... בתחקירים של אירועי בטיחות המתקיימי ם במוסד" ו"לקיים בקרה אודות יישום ל קחים הקשורים להיבטים פדגוגיים שנלמדו מאירועי בטיחות בכלל מוסדות החינוך". על פי החוזר, ההכשרה הדרושה למפקח הכולל היא "השתתפות בהשתלמויות לבטיחות ולגיהות במערכת החינוך". במהלך הביקורת מסר ממונה הבטיחות הארצי למשרד מבקר המדינה כי לא מתקיימות השתלמויות בנושא בטיחות המיועדות למפקחים כוללים. בתשובתו מאוגוסט 2011 מסר משרד החינוך שההכשרה של המפקחים בנושא הבטיחות מתבצעת באמצעות מפגשי עבודה שוטפים שמארגנים מנהלי המחוזות; בהכשרה נלמדים, בין היתר, נושא ריענון הנהלים ונושא הפקת לקחים מהאירועים בתחום הבטיחות. משרד מבקר המדינה ביקש לקבל פרטים על הכשרת המפקחים הכוללים, כגון תכנית ההשתלמות (סילבוס) ותדירותה. בתשובה נוספת מספטמבר 2011 מסר ממונה הבטיחות הארצי למשרד מבקר המדינה ש"כל מחוז בונה את ההשתלמות שלו", אולם הוא לא פירט באילו מחוזות מתקיימות ההכשרות האמורות, מהי תכנית הלימודים ובאיזו תדירות הן מתקיימות. משרד החינוך 761 . משרד מבקר המדינה מעיר, על משרד החינוך לקבוע תכנית השתלמות למפקחים ולוודא שהשתלמויות אכן מתקיימות בכל המחוזות. .חינוך לבטיחות .כאמור לעיל, מרבית התאונות המדווחות על ידי בתי הספר הן "תאונות עצמיות", שנגרמו בגין התנהגות מסוכנת של התלמידים. לפיכך מתבקשת לכאורה המסקנה שאחת הדרכים להתמודד עם ריבוי התאונות היא חינוך להתנהגות בטוחה והטמעתה. ואכן, בדוח שנתי התשס"ט ציין ממונה הבטיחות הארצי שאחד הלקחים העולים מן הנתונים הוא שיש צורך ב"טיפוח התנהגות תומכת בטיחות ויצירת אקלים בטיחות בית ספרית" שעליהם מופקדים המינהל הפדגוגי ושפ"י (השירות הפסיכולוגי-ייעוצי). ואמנם מנהל האגף המליץ למנכ"ל דאז על הפעלת תכניות לימודים העוסקות בחינוך לבטיחות. בדברי הפתיחה לחוזר המנכ"ל העלתה מנכ"לית המשרד דאז, ח"כ רונית תירוש, את הצורך לטפל בהיבטים ההתנהגותיים של התלמידים והדגישה את חשיבותו של החינוך לבטיחות: "כשאנו עוסקים בבטיחות ההתנהגות הנכונה צריכה להיות אפוא בראש מעיינינו. לפיכך 'החינוך לבטיחות' יבוא לידי ביטוי בהקניה והטמעה של כללי צריך להיות חלק בלתי נפרד ממערכת השיעורים". מהנאמר ]ו[ ...התנהגות נכונים לעיל עולה שההתמודדות עם נושא הבטיחות מחייבת טיפול בהיבטים ההתנהגותיים של התלמידים. משרד מבקר המדינה בדק כיצד פועל משרד החינוך בתחום זה. מנהל האגף הבהיר למשרד מבקר המדינה שהאגף "הינו מינהלי ולא פדגוגי, ואין לאגף את הכלים, האמצעים, ההכשרה הנדרשת בתחום הפדגוגי. ועל כן כל הקשור לחינוך לבטיחות בכל התחומים אינו בסמכות ואחריות האגף" (ההדגשות במקור). מנהל האגף אף הפנה את משרד מבקר המדינה לגורמים במשרד "האמונים על תכניות לימודים והנחיה". יצוין שדרישות התפקיד למשרות של מנהל האגף ושל ממונה הבטיחות הארצי אינן כוללות הכשרה פדגוגית. במאי 2011 התקיימה בלשכת הסמנכ"לית למינהל ולמשאבי אנוש ישיבה בנושא "בטיחות בבתי הספר העלאת המודעות לבטיחות", בהשתתפות נציגי המינהל הפדגוגי, ובהם מנהלת המינהל וסגנה, מנהל האגף וממונה הבטיחות הארצי. בסיכום הישיבה נכתב: "לפי הבדיקה שנערכה אין במערכת מהלך פדגוגי של חינוך לבטיחות... אין משהו אשר מקדם את ההטמעה ואת ניהול הבטיחות בבית הספר". בתשובתו מסר משרד החינוך כי במינהל הפדגוגי יש כמה תכניות לימודים שהוקצו להן משאבים ושעות הוראה, וכי בתכניות אלה נכללים גם פרקים שעוסקים בבטיחות. מנהלת אגף תכניות סיוע ומניעה בשפ"י מסרה ששפ"י מקיים תכניות חינוכיות וטיפוליות ומפרסם בחוזרי מנכ"ל את המדיניות של שפ"י. לדבריה בטיחות היא תוצר לוואי של התכניות ושל המדיניות. מנהלת אגף תכניות סיוע ומניעה הפנתה את משרד מבקר המדינה לחוזר המנכ"ל "קידום אקלים בטוח והתמודדות עם אירועי אלימות במוסדות החינוך" שפרסם משרד החינוך בספטמבר 2009 (להלן- חוזר "אקלים בטוח"), בין היתר בעקבות 762 דוח שנתי62 . דוח בנושא שפרסם משרד מבקר המדינה במאי 200819 . בחוזר זה נקבעו שבעה סטנדרדים לתרבות ולאקלים בית הספר, שהם דרישות בסיסיות לשיפור האקלים בבית הספר. לדבריה - הסטנדרד "מוגנות, בטיחות ובריאות" העוסק בהבטחת שלומם וביטחונם של התלמידים והמורים בבית הספר, והסטנדרד "הסביבה הפיזית של בית הספר" העוסק ב"סביבת בית ספר נעימה, נקייה ובטוחה" כוללים היבטים של בטיחות. בדיקת שני הסטנדרדים האמורים בחוזר "אקלים בטוח" העלתה שגם ה ם אינם עוסקים במישרין בהתנהגות בטיחותית של התלמידים בבית הספר. הסטנדרד בנושא "מוגנות, בטיחות ובריאות" עוסק במחויבויות של בית הספר כלפי התלמידים, ולא של התלמידים כלפי בית הספר או חבריהם; גם הסטנדרד "הסביבה הפיזית של בית הספר" איננו עוסק כלל בהיבטים ההתנהגות יים של התלמידים. משרד החינוך מסר בתשובתו שמטרת התכנית בחוזר "אקלים בטוח" היא "להתוות תפיסה מערכתית שיישומה במערכת החינוך ימנע אלימות וישפר את האקלים... מטבע הדברים אקלים מיטבי פירושו פחות מקרי אלימות ופחות תאונות שמקורן בהתנהגות שאינה מרוסנת". עוד מסר המשרד שהוא "פיתח תכניות טיפוליות ומערכתיות שונות שנוגעות בדרך כלל בעקיפין במניעת תאונות במערכת החינוך", למשל התכנית "כישורי חיים". עולה אפוא כי למעלה מתשע שנים לאחר פרסום חוזר המנכ"ל אין למשרד תכניות לימודים ייחודיות בנושא בטיחות. לנוכח נתוני משרד החינוך המלמדים שהתנהגות מסוכנת של תלמידים היא הגורם העיקרי לתאונות ניתן משנה תוקף לטענה כי תכנית לימודים כזאת נחוצות. על משרד החינוך לשוב ולבחון אם די בתכניות האמורות, אשר כאמור אינן עוסקות במישרין בהיבטים של מניעת תאונות במסגרת מערכת החינוך, זאת כדי להביא לשינוי ממשי בהתנהגות מסוכנת של תלמידים ולצמצום במספר התאונות שהגורם להן הוא התנהגות התלמידים. .ועדות לבדיקת תאונות במוסדות החינוך .חוזר המנכ"ל כולל פרק בנושא "הפעלת ועדות לבדיקת תאונות במוסד החינוך", שבו נקבע כי "בדיקתם של אירועים חריגים, ובעיקר אירועים שנפגעו בהם תלמידים, משמשת כלי חיוני ללמידה ולשיפור הפעילות במערכת החינוך". החוזר קובע באילו נסיבות על מנכ"ל המשרד למנות ועדת בדיקה, וכן נהלים מפורטים להקמת ועדות בדיקה ולהפעלתן. על פי החוזר "אחת המטרות המרכזיות של ועדות הבדיקה היא הפקת לקחים ולמידה מהניסיון המצטב ר כדי למנוע תאונות והיפגעויות בעתיד". המלצות הוועדות נדרשות להיות "בהירות וניתנות ליישום ומעקב" - כדי שאפשר יהיה לאמצן וליישם את לקחיהן. .__________________ .19 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 58ב ( 2008) , עמוד693. משרד החינוך 763 . .האגף אחראי לריכוז של פעילות ועדות הבדיקה ולפיקוח על יישום המלצותיהן ממונה הבטיחות הארצי מנהל טבלת מעקב אחר יישום ההמל צות של ועדות הבדיקה. מנתוני הממונה עולה כי משנת 2008 ועד מחצית שנת 2011 הקים המשרד 15 ועדות בדיקה: בשנת 2008 מונו שבע ועדות בדיקה; בשנת 2009 - חמש; ובשנת 2010 - שלוש; במחצית הראשונה של שנת 2011 לא הוקמו ועדות בדיקה. הקמת ועדות בדיקה על פי חוזר המנכ"ל, "עם קבלת ידיעה על תאונה קטלנית או אסון המוני (פציעתם של שלושה תלמידים ומעלה)... יפנה מנהל המחוז אל מנכ"ל המשרד להקמתה ולמינויה של ועדת בדיקה. לגבי יתר האירועים החריגים יישאר העניין לשיקול דעתו של מנהל המחוז". בחוזר המנכ"ל מפורטים נהלים הנוגעים בין היתר למינוי יו"ר ועדת בדיקה, להרכב הוועדה ולהכשרה המקצועית של יו"ר הוועדה. הביקורת העלתה שבתקופה האמורה (משנת 2008 ועד אמצע שנת 2011 ) אירעו שלוש תאונות שעל פי האמור בחוזר המנכ"ל היה צורך בהקמת ועדה לבדיקתן, אך בפועל הוועדה לא הוקמה או לא סיימה את עבודתה. להלן פירוט. 1. בספטמבר 2008 נפטר תלמיד במהלך שיעור ספורט, אולם רק כעבור חודשיים העביר ממונה הבטיחות הארצי למנהל האגף דאז הצעה לנוסח של כתב מינוי של ועדת בדיקה. מנהל האגף דאז השיב לממונה הבטיחות הארצי ש"לא מקובל להקים ועדה באיחור של 60 יום", אף שבחוזר המנכ"ל לא נקבעו הוראות הקובעות את פרק הזמן המרבי לאחר התאונה שבו יש למנות ועדת בדיקה. בפועל, נמצא שבסופו של דבר לא הוקמה ועדת לבדיקת התאונה. 2. ביולי 2008 טבעה ילדה שהשתתפה בקייטנה בפארק מים ופונתה במצב קשה לבית חולים. המשנה למנכ"ל מינה ועדה לבדיקת האירוע וקבע שתגיש את הדוח שלה עד סוף אוגוסט אותה שנה. במועד האחרון שנקבע להגשת דוח ועדת הבדיקה עדיין לא הוגש הדוח, ובעקבות כך שלח ממונה הבטיחות הארצי תזכורת למשנה למנכ"ל. בינואר 2009 הוא אף פנה אל יו"ר הוועדה והתריע על כך שלא הוגש דוח. עד מועד סיום הביקורת הדוח לא הוגש. משרד מבקר המדינה מעיר כי משהקים המשרד ועדת בדיקה היה עליו לוודא שהיא תפעל ותגיש דוח כנדרש ממנה. 3. באוקטובר 2009 .נדרסה למוות תלמידה כשירדה מרכב הסעה בירושלים נמצא שבסיכום עם המנכ"ל הוחלט שלא תוקם ועדת בדיקה, וממונה הבטיחות הארצי יכין דוח מסכם של האירוע. משרד החינוך מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי ב"אירועים שאינם קשורים ישירות למוסדות חינוך כמו תאונת דרכים במהלך הסעות תלמידים, במיוחד כאשר מדובר בהסעות פרטיות, משרד החינוך שוקל אם יש צורך להקים ועדת בדיקה". לדבריו, "לאחר ששקל את הנושא לעומק, כי מדובר בהסעה פרטית לחלוטין של 764 דוח שנתי62 . עמותה, ומאחר וכל התאונה תוחקרה ונבדקה על ידי אגף התנועה של משטרת ישראל באופן מפורט, לא ראה משרד החינוך לנכון להקים ועדת בדיקה, אך למרות זאת תיחקר ממונה הבטיחות הארצי את האירוע והוציא תוך מפגש עם נציג החקירה של משטרת ישראל, דוח מפורט לאירוע". ועדות הבדיקה הן כלי חשוב לבדיקת הגורמים לתאונות לצורך הפקת לקחים כדי למנוע תאונות דומות גם בעתיד. משרד מבקר המדינה מעיר כי בחוזר המנכ"ל נקבע שבעקבות כל תאונה קטלנית יש להקים ועדת בדיקה. אם המשרד סבור שלא חלה עליו החובה לחקור כל תאונה שבה קיפחו תלמידים את חייהם והוא מוסמך לפעול בעניינים אלה לפי שיקול דעתו, הרי שעליו לציין זאת במפורש בנהליו. יו"ר ועדות בדיקה 1. בחוזר המנכ "ל יש רשימה של 17 בעלי תפקידים במשרד החינוך שניתן למנותם ליו"ר ועדת בדיקה. משרד מבקר המדינה בדק מי היו יושבי הראש של 15 ועדות הבדיקה שמונו בשנים 2008 -2010 והעלה כי עשרה מהם לא נכללו ברשימת בעלי התפקידים האמורה. יצוין שכבר במאי 2009 התריע מבקר המדינה על כך שיושבי ראש של ועדות בדיקה לא היו ברשימת בעלי התפקידים שפורטה בחוזר המנכ"ל20 . למרות זאת בביקורת הנוכחית נמצא שגם בשנת 2010 מונה יו"ר של ועדת בדיקה שלא נכלל ברשימה האמורה. 2. על פי חוזר המנכ"ל: "המועמדים הפוטנציאליים לשמש יושבי ראש לוועדות יעברו הכשרה מקצועית במסגרת השתלמות ייעודית, ובה הם יקבלו את הידע ואת הכלים בנושאים הרלוונטיים לעבודת הוועדות". רק בספטמבר 2009 , כשבע וחצי שנים לאחר פרסום חוזר המנכ"ל, קיים משרד החינוך לראשונה השתלמות חד -יומית להכשרת יושבי ראש של ועדת בדיקה, ובאוקטובר 2010 קיים המשרד עוד השתלמות כזאת. נמצא כי יושבי הראש של שלוש ועדות הבדיקה שמונו לאחר קיום ההשתלמות הראשונה לא השתתפו בה, אף שהשתתפו בה 42 עובדים של המשרד. יוצא אפוא שיושבי הראש של כל 15 ועדות הבדיקה שמונו בשנים 2008 -2010 .מילאו את תפקידם בלא שעברו את ההכשרה כנדרש משרד החינוך מס ר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי הוא מקבל את הערת הביקורת. .__________________ .20 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 59 ב( 2009 '), עמ765. משרד החינוך 765 .חברי ועדות הבדיקה חוזר המנכ"ל קבע עשרה בעלי תפקידים שמהם ייבחרו לפחות חמישה לחברים בוועדת בדיקה ובהם מפקח כולל או מקצועי; נציג רשות מקומית שאינה קשורה למקרה; נציג שפ"י; יועץ מומחה; נציג היועץ המשפטי ; מנהל גף בטיחות ונציג חיצוני. 1. מממצאי הביקורת עולה שלוועדות הבדיקה מונו חברים שלא נכללו ברשימת בעלי התפקידים שחברי ועדת בדיקה אמורים להיבחר ממנה. בתשובתו מסר משרד החינוך כי מהניסיון שצבר מניהול עשרות ועדות בדיקה "ראינו לנכון למנות חברים בעלי כישורים יי חודיים... מינוי חברים שלא מתוך הרשימה כפי שנרשמה בחוזר מנכ"ל 2002 , נעשה מתוך התייעצות באגף ומתוך שיקולים מקצועיים פנימיים". משרד מבקר המדינה מעיר שאם לדעת משרד החינוך אין בהוראות החוזר בעניין חברי ועדות הבדיקה כדי לתת את המענה המיטבי בנושא, הרי שעליו לפעול לתיקון החוזר. 2. במאי 2009 התריע מבקר המדינה 21 על כך שלכמה מוועדות הבדיקה מונו חברים שהיו אמורים לבדוק את תפקודם שלהם או את תפקוד חבריהם. בעניין זה המליץ מבקר המדינה: "על המשרד לבחון מחדש מי הם בעלי התפקידים הראויים להיכלל בוועדות הבדיקה, כדי למנוע חשש לניגוד עניינים". נמצא שממאי 2009 ועד מועד סיום הביקורת ביוני 2011 מינה משרד החינוך ארבע ועדות בדיקה; לשלוש מהן מונו חברים שהיו אמורים לבדוק את תפקודם שלהם או את תפקוד חבריהם. להלן דוגמאות: (א) משרד החינוך מפקח על טיולי בתי הספר באמצעות קבלן המעסיק מנהל ופקחים (להלן - יחידת הפיקוח). יחידת הפיקוח משמשת כזרוע מטעם המשרד שבאה במגע בשטח עם מוסדות החינוך המטיילים. הפיקוח נועד בעיקר להבטיח שמוסדות החינוך יקיימו את הנחיות המשרד בנושאי ארגון הטיול, ביטחון ובטיחות22 . נמצא שהמשרד מינה את מנהל יחידת הפיקוח כחבר בשתיים מוועדות הבדיקה; כל אחת מהוועדות בדקה תאונה שבה טבע תלמיד במהלך טיול של בית ספר. עוד נמצא שהמשרד מינה פקח טיולים לחבר בוועדה שבדקה אירוע שבו נפטר תלמיד במהלך טיול שהתקיים במרחב שהמפקח האמור אחראי לו; בדוח ועדת הבדיקה צוין גם שהפקח האמור הוזעק למקום האירוע והיה נוכח בחלק מהאירוע. .__________________ .21 ,ראו מבקר המדינהדוח שנת י 59 ב( 2009 '), עמ767. 22 ,בעניין תפקידי יחידת הפיקוח על הטיולים ראו מבקר המדינה דוח שנתי 59 ב ( 2009 '), עמ754 .ואילך 766 דוח שנתי62 . אחת הסוגיות שעשויות להתעורר במהלך בדיקת תאונות היא בחינת פעולתם של הפקחים, כגון: תדירותה, מקצועיותה ויעילותה. מכאן שעובדי יחידת הפיקוח ששימשו חברים בוועדות הבדיקה עשויים היו להידרש לבדוק את פעילותם שלהם או את פעילות הכפופים להם, ו הדבר היה עלול להעמיד אותם במצב של ניגוד עניינים. זאת ועוד, מנהל יחידת הפיקוח והפקחים אינם נכללים ברשימת בעלי התפקידים בחוזר המנכ"ל שממנה אמורים להיבחר חברי ועדות הבדיקה, ולכן מלכתחילה לא היה מקום למנותם לחברים בוועדה. (ב) היחידה לפיקוח על תחום הבריאות במשרד החינוך אחראית לפיתוח מדיניות המשרד ולהטמעתה בתחומי בריאות הקשורים לתלמידים ולמוסדות חינוך. בין היתר מפיקה היחידה נהלים בתחום הבריאות. במאי 2010 מונתה ועדה לבדיקת אירוע שבו נפטר תלמיד במהלך טיול עקב בעיה רפואית. בין החברים בוועדת הבדיקה שמינה משרד החינוך הייתה גם המפקחת על תחום הבריאות במשרד. בתשובתו מסר המשרד ש"בחירת המפקחת הארצית על הבריאות כחברה בוועדה היא בחירה מקצועית מחייבת לוועדה שעוסקת באירוע רפואי שאירע במהלך הטיול". לדבריו הבחירה נובעת "מתוך הצורך לבחון את מגוון הנהלים שקיימים במשרד". משרד מבקר המדינה מעיר שבמסגרת עבודתה בוועדת הבדיקה אמורה הייתה המפקחת על הבריאות לבדוק גם את פעילותה שלה, כגון את טיבם של הנהלים שהוציאה. שילובה של המפקחת בוועדת הבדיקה עלול היה להעמידה במצב של ניגוד עניינים. על משרד החינוך להקפיד שלא למנות לחברים בוועדות בדיקה מ י שעלולים להימצא במצב של ניגוד עניינים, מאחר שהדבר עלול להביא להטיית ממצאי הוועדה ומסקנותיה. .הפקת לקחים ויישום המלצות ועדות הבדיקה .חוזר המנכ"ל קובע כי "אחת המטרות המרכזיות של הקמת ועדות בדיקה היא הפקת לקחים ולמידה מהניסיון המצטבר כדי למנוע תאונות והיפגעו יות בעתיד". בחוזר מפורטים הרכיבים האמורים להיכלל בדוח המסכם של ועדות הבדיקה, ובהם תמצית הממצאים, מסקנות והמלצות. בחוזר נקבעו "קווים מנחים" בנוגע לתהליכי הפקת הלקחים ויישום המסקנות של ועדת בדיקה: ממנה הוועדה (דהיינו מנכ"ל המשרד) אחראי ליישום מסקנותיה; הסמנכ"ל הבכיר למינהל ומשאבי אנוש (להלן - הסמנכ"ל הבכיר) אחראי לדרך היישום, ועל ממונה הבטיחות הארצי להמליץ לסמנכ"ל על דרכים למימוש המלצות הוועדה. עוד נקבע בחוזר שמנהל האגף "יבצע בקרה על ביצוע ההמלצות". עליו לקבוע לוח זמנים לביצוע ההמלצות, לקיים תחקיר התקדמות לפי דוח ביניים ולקיים תחקיר מסכם בנושא יישום ההמלצות שבדוח הסופי. משרד החינוך 767 . נמצאו מקרים שבהם לא יישם משרד החינוך את ההמלצות של ועדות הבדיקה, אף שמנכ"ל המשרד אישר אותן והורה ליישמן. להלן דוגמאות: 1. במאי 2008 נדרס למוות תלמיד שלמד בגן שבפיקוח האגף המוכר שאינו רשמי (להלן - מוכש"ר), לאחר שירד מרכב הסעה ליד ביתו. ועדת הבדיקה המליצה, בין היתר, לקיים לימודי חינוך לבטיחות בדרכים בגנים ולהקפיד על כך שהגננות יעברו השתלמות בנושא בטיחות בדרכים לגננות. משרד החינוך אישר את ההמלצות והנחה ליישמן עד סוף דצמבר אותה שנה. בתשובתה מספטמבר 2008 ליו"ר ועדת הבדיקה כתבה מנהלת אגף מוכש"ר שאין די משרות פיקוח ליישום מטלות אלה. בתשובתו למשרד מבקר המדינה אישר משרד החינוך שאכן לא ניתן היה ליישם את ההמלצות. לדבריו, המשרד אינו מגביל את הוועדות בכתיבת מסקנותיהן והמלצותיהן, אולם ייתכנו מצבים שבהם ועדה ממ ליצה על פעולה שלא ניתן ליישם אותה מהבחינה התקציבית והמינהלית. משרד מבקר המדינה מעיר - שאם המלצות ועדה אינן מיושמות בתוך פרק זמן סביר או לא ניתן ליישמן - על מנהל האגף להביא זאת לידיעת מנכ"ל המשרד ולטיפולו. 2. בנובמבר 2008 בלעה תלמידה בחינוך המיוחד בלון, והד בר הביא למותה. ועדת הבדיקה המליצה למנהלת אגף הסעות להדגיש לפני הרשויות המקומיות את החשיבות של השגחה פרטנית על תלמידים שהתנהגותם מאתגרת. משרד החינוך אימץ את ההמלצה באפריל 2009. במועד סיום הביקורת, יוני 2011 ., ההמלצה עדיין לא יושמה בתשובתו הסביר המשרד כי ועד ת הכלכלה של הכנסת דנה בהמלצה להצבת מלווה להסעות תלמידים ולא אישרה אותה. משרד מבקר המדינה מעיר שיש להביא לידיעת המנכ"ל כל מקרה של המלצה שלא ניתן ליישמה. 3. בדצמבר 2008 נפל מורה בעת טיול ונהרג. בדוח שהגישה ועדת הבדיקה במאי 2009 הומלץ לרכוש את מאגר "ניהול סיכונים" של החברה להגנת הטבע, ומנכ"ל המשרד הורה לממונה הבטיחות הארצי לפעול ליישום המלצות ועדת הבדיקה. בשנת 2010 חזרה ועדת בדיקה נוספת והמליצה לרכוש את התכנה האמורה. המועד האחרון ליישום ההמלצה היה ינואר 2011. יצוין שעוד במאי 2009 התריע מבקר המדינה ש"מאז שנת 1995 המליצו כמה , ובחלוף יותר מ]מאגר ניהול סיכונים[ ועדות על הקמת מאגר מידע כזה-13 שנים המצב נשאר כשהיה". בעקבות זאת העיר משרד מבקר המדינה למשרד החינוך "שעליו לפתח או לרכוש מאגר מידע לניהול הסיכונים במסלולי הטיולים, כדי לסייע להבטיח את שלומם ואת בטיחותם של התלמידים ושל המורים" 23. .__________________ .23 בעניין מאגר הסיכונים ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 59 ב( 2009 '), עמ763. 768 דוח שנתי62 . בתשובת משרד החינוך למשרד מבקר המדינה נמסר כי "משרד החינוך נמצא במהלך של בחינה ופיילוט של 'מערכת ניהול סיכונים'... וזאת כדי לבחון את מידת תרומתה ונחיצותה של המערכת. בתום הפיילוט יחליט המשרד אם המערכת אכן מתאימה". יוצא אפוא שבמועד סיום הביקורת ביוני 2011 , שנתיים לאחר שניתנה הערת מבקר המדינה האמורה, ולאחר ששתי ועדות בדיקה נוספות המליצו לרכוש את המאגר לניהול הסיכונים ומנכ"ל המשרד אישר את המלצתן, טרם יישם משרד החינוך את ההמלצה. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שהמשרד טרם רכש או פיתח את התכנה לניהול סיכונים. מטרת ועדות הבדיקה היא הפקת לקחים ולמידה מהניסיון המצטבר כדי למנוע תאונות ופגיעות בעתיד. משרד מבקר המדינה מעיר - משעה שמנכ"ל המשרד בחן את ההמלצות והורה ליישמן, על המשרד לוודא שהן אכן מיושמות. אם המלצות ועדה אינן מיושמות בתוך פרק זמן סביר או לא ניתן ליישמן - יש להביא זאת לידיעת מנכ"ל המשרד ולטיפולו. בתשובתו מסר משרד החינוך כי הוא מקבל את הערת המבקר, וכי "המשרד החליט ש"הנחיות שלא יבוצעו על ידי יחידות המשרד, יובאו בפני המנכ"ל וטיפולו", וכי אחת לשלושה חודשים יצא דוח מעקב בנושא יישום המטלות ועדות הבדיקה. .פיקוח ובקרה על הבטיחות במוסדות החינוך .על פי חוזר המנכ"ל, בכל מחוז פועל ממונה על הבטיחות במחוז ש"הוא הנציג והזרוע המבצעת של מנהל המחוז ושל מנהל האגף לביטחון בטיחות ושעת חירום בתחום הבטיחות והגיהות במערכת החינוך". תפקידו לקיים פיקוח ובקרה על הבטיחות במוסדות החינוך ולהנחות את גורמי החינוך השונים במחוז. בכל מחוז פועל גם יועץ בטיחות מחוזי שהוא "הנציג והזרוע המבצעת של הממונה על הבטיחות במחוז". משרד מבקר המדינה בדק במחוז ירושלים ובמחוז הדרום את אופן הפיקוח והבקרה על קיום נוהלי הבטיחות, את האופן שבו הממונים המחוזיים על הבטיחות מפעילים את יועצי הבטיחות ואת דרכי טיפולם בתוצאות המבדקים. להלן הממצאים: מבדקי בטיחות במוסדות החינוך באמצעות יועצי בטיחות 1. על פי חוזר המנכ"ל, אחד מתפקידיו של יועץ הבטיחות המחוזי הוא "לערוך מבדקים יזומים במוסדות חינוך על פי הנחיית ממונה בטיחות המחוזי לשם בדיקת נושאי הבטיחות והגיהות ולהעביר דוחות אודות ביקורים אלה לממונה הבטיחות המחוזי". הממונה על הבטיחות במחוז ירושלים מסר למשרד מבקר המדינה את רשימת מוסדות החינוך במחוז המדורגת לפי רמת הדחיפות של ביצוע בדיקות משרד החינוך 769 . בטיחות בכל אחדמהם. 536 מהם היו בסדר קדימות1 (רמת הקדימות הגבוהה ביותר), ונכללו בה בתי ספר שלא נעשה בהם מבדק כלל או שהמבדק האחרון שנעשה בהם התקיים עד שנת 2001 . ממסמכי הממונה על הבטיחות במחוז ירושלים עולה כי בשנת הלימודים התשע"א (עד אמצע מאי 2010 ) עשה יועץ הבטיחות בדיקות בטיחות ב-267 .מוסדות חינוך נמצא שהמבדקים שעשה יועץ הבטיחות התקיימו לאו דווקא במוסדות חינוך שסווגו ברמת הדחיפות הגבוהה ביותר, ולעתים הם אף נעשו במוסדות חינוך בסדר קדימות 8 שהיא הנמוכה ביותר. מאחר שמספר מוסדות החינוך במחוז ירושלים שהם בסדר קדימות 1 גדול פי שניים ממספר מוסדות החינוך שנבדקו, ניתן היה לצפות שרובן המכריע של הבדיקות ייעשו במוסדות אלו. 2. לפי נתוני מחוז ירושלים יש במחוז 1,571 מבנים של מוסדות חינוך, מהם 1,245 (79% ) גנים ו-326 (21% ) בתי ספר, ובהיעדר הנחיה אחרת ניתן לצפות ששיעור בתי הספר שייבדקו יהיה דומה לשיעורם בכל מוסדות החינוך. נמצא שרק תשעה ( 3.4% ) מ -267 מוסדות החינוך שנעשו בהם מבדקים היו בתי ספר, וכל היתר היו גנים. יוצא ששיעור בתי הספר מכל מוסדות החינוך במחוז ירושלים שנבדקו היה קטן לאין ערוך משיעורם בכל המוסדות. זאת ועוד, מספר התלמידים בכל בית ספר גדול במידה ניכרת ממספרם בגן ילדים, ולכן מספר התלמידים החשופים לסיכונים גדול יותר וניתן היה לצפות שייבדקו באופן יחסי יותר בתי ספר מאשר גני ילדים. כאמור, בפועל המצב היה הפוך. נמצא שרק שניים מתשעת בתי הספר שנבדקו היו בקדימות הגבוהה ביותר (1 ,) ואילו ארבעה היו בקדימות הנמוכה ביותר ( 7 ו-8.) מהמתואר לעיל לא ניתן לקבוע כיצד נבחרו מוסדות החינוך שבהם נעשתה הבדיקה, ומדוע יועצי הבטיחות הונחו לבדוק מוסדות בקדימות נמוכה במקום לבדוק מוסדות בקדימות גבוהה. על משרד החינוך לוודא שיועצי הבטיחות ייתנו עדיפות לביצוע בדי קות במוסדות בקדימות הגבוהה ביותר. 3. לאחר ביצוע המבדקים שולחים הממונים על הבטיחות במחוזות שנבדקו מכתב לרשות המקומית שבה נעשו המבדקים. במכתב יש רשימה של המוסדות שנבדקו, דוח המסכם את תוצאות המבדק בכל מוסד, הממצאים לפי תחומי הבדיקה וקדימות הטיפול. הממונה על הבטיחות מבקש מהרשות המקומית לדאוג לתיקון הליקויים ולדווח לו על ביצוע התיקונים. בידי הממונים על הבטיחות במחוז ירושלים ובמחוז הדרום לא היו דיווחים של הרשויות המקומיות על תיקון הליקויים. מכאן שלא היה בידי הממונים על הבטיחות במחוזות הללו נתונים שאפשר ללמוד מהם אילו ליקויים תוקנו, ואילו לא תוקנו ומחייבים המשך מעקב וטיפול. 770 דוח שנתי62 . ממצא זה מלמד על ליקוי במעקב שמקיים משרד החינוך אחר תיקון ליקויי הבטיחות במוסדות חינוך. אין המשרד יכול להתיר מצב שבו ממוני הבטיחות במחוזות אינם יודעים אילו מפגעים לא תוקנו. על משרד החינוך לקיים בקרה על הטיפול במפגעים שנמצאו במבדקים, כדי לוודא שהם תוקנו ושהם לא ימשיכו לסכן את שלום הילדים. בתשובתו הודיע משרד החינוך כי "פיתח בשנה האחרונה תוכנה אינטרנטית לשימוש המשרד ויועצי הבטיחות להקלדת דוחות המבדק. באמצעות תוכנה ומערכת זו ניתן יהיה לעקוב באופן מסודר ושיטתי אחר מפגעים במוסדות חינוך, ברשויות, תיקון מפגעים בעקבות ביקורות חוזרות... והחל מספטמבר 2011 ."תשע"ב כל מבדקי הבטיחות יוקלדו למערכת זו הפיקוח על ניהול הבטיחות בבתי הספר 1. חוזר המנכ "ל קובע שעל הממונה על הבטיחות במחוז "לפקח על פעולות חינוכיות-לימודיות בנושאי בטיחות במוסדות חינוך". מתברר שהמבדקים שבהם משתמשים יועצי הבטיחות בבואם לבדוק את מצב הבטיחות בבתי הספר כוללים מבדקים בהיבטים הפיזיים של בטיחות בית הספר, אך לא בהיבטים הניהוליים והחינוכיים של נושא הבטיחות. הממונים על הבטיחות במחוזות ירושלים והדרו ם מסרו למשרד מבקר המדינה שנוסף על יועצי הבטיחות גם הם מבקרים בבתי הספר. לדבריהם, במסגרת הביקורים האלה הם גם בודקים נושאים הקשורים לניהול הבטיחות בבתי הספר. נמצא שהביקורים של ממוני הבטיחות במחוזות אינם נעשים לפי תכנית סדורה בכתב, אלא באקראי על פי הצרכים שמת עוררים באותה עת. הממונים על הבטיחות במחוזות דלעיל לא המציאו למשרד מבקר המדינה מסמכים המתעדים את ביקוריהם במוסדות החינוך ואת הממצאים שהועלו בביקורים אלה. 2. חוזר המנכ"ל קובע כי ניהול הבטיחות במוסדות החינוך צריך להיעשות "תוך בטיחות מו[ יישום והפעלה של תכנית יזומה שנקבעה ואושרה מראש". כמו ]סדית כן על פי החוזר יש להפעיל בכל מוסדות החינוך "ועדת ניהול בטיחות" שתכלול את רכז הבטיחות (יו"ר הוועדה), מורים, הורים, תלמידים ונציגי הרשות המקומית. על הוועדה להתכנס לפחות פעמיים בשנה בהנחייתו של מנהל המוסד החינוכי כדי לקבוע את יעדיה ואת תחומי פעילותה. הממונה על הבטיחות במחוז הדרום מסר למשרד מבקר המדינה כי כאשר הוא מבקר בבית ספר הוא גם מעיין בתכנית הבטיחות שלו, אך אינו בודק את הנושא באופן שיטתי ואינו יודע בכמה בתי ספר מופעלת תכנית כזאת. לדבריו, בביקורים אלה הוא גם בודק אם יש בבתי הספר ועדת בטיחות מוסדית, ולהערכתו בכ-70% .מבתי הספר יש ועדות כאלה לדברי הממונה על הבטיחות במחוז ירושלים, בדיקותיו העלו שבמרבית בתי הספר אין תכנית בטיחות. לדבריו הוא בודק את נושא ועדת הבטיחות המוסדית, אך אין לו מידע על מספר בתי הספר שבהם פועלת ועדה כזאת. משרד החינוך 771 . תכנון וניהול הבטיחות בבתי הספר עשויים לסייע לשמירת שלומם של התלמידים. על המשרד לבדוק שבתי הספר אכן מכינים תכניות בטיחות ומפעילים ועדות ניהול בטיחות כנדרש בחוזר. 3. "על פי חוזר המנכ"ל, מספר אירועי "כמעט ונפגע 24 גדול פי עשרה ממספר התאונות הממשיות, ולכן יש לנצל את האירועים האלה כדי להפיק מהם לקחים למניעת תאונות ממשיות. עוד קובע החוזר כי על הנהלות בתי הספר להסביר את חשיבות הדיווח והתחקיר בתחילת שנת הלימודים, לעודד תלמידים להתריע על אירועים כאלה ולנהל יומן שבו יירשמו אירועים ופעולות מונעות שננקטו בעקבותיהם ולייחד לפחות 10% משעות המחנך לנושא זה. בחוזר יש גם נהלים לקיום תחקירים בבית הספר. בשל החשיבות שמייחס ממונה הבטיחות הארצי לנושא, הוא אף הוציא ביוני 2007 חוזר ריענון ובו פרסם מחדש את ההנחיות בנושא אירועי "כמעט ונפגע". הממונים על הבטיחות בשני המחוזות מסרו למשרד מבקר המדינה שבתי הספר אינם מבצעים תחקירים של "כמעט ונפגע". לא נמצא שהממונים על הבטיחות במחוזות התריעו על כך לפני הנהלת המשרד. מהמתואר לעיל יוצא אפוא שהממונים על הבטיחות במחוזות האמורים אינם מקיימים בקרה שיטתית שמטרתה לוודא שמנהלי בתי הספר ממלאים את הוראות הבטיחות שבחוזר המנכ"ל. על משרד החינוך לוודא שמתקיים פיקוח על ניהול הבטיחות בבתי הספר. בתשובותיהם של הממונה על הבטיחות במחוז הדרום ובמחוז ירושלים למשרד מבקר המדינה מינואר 2012 נאמר "בימים אלו עומד המשרד להוציא חוזר חדש בנושא 'ניהול שגרת הבטיחות בבית הספר'". לדברי הממונים, בחוזר החדש ישנו פירוט של כל הנושאים הקשורים בניהול הבטיחות בבית הספר; נושאי בטיחות אלה ייבדקו על ידי המפקחים הכוללים בבתי הספר. .סיכום .היפגעות ילדים מתאונות טומנת בחובה סכנה חמורה לשלומם. על פי נתוני משרד החינוך, בשנת הלימודים התש"ע דיוו חו מוסדות החינוך למשרד החינוך על כ - 18,000 תאונות שבהן נפגעו תלמידים. הביקורת העלתה שחלק ניכר מהתאונות שבהן נפגעו תלמידים כלל לא מדווחות למשרד. משרד החינוך קבע בחוזר המנכ "ל כללים שנועדו לצמצם את מספר התאונות במערכת החינוך אולם לא תמיד פעל ליישומם. .__________________ .24 חוזר מנכ"ל מגדיר אירועי "כמעט ונפגע" כאירוע בטיחות "ללא פגיעה פיזית ממשית באדם אולם בנסיבות מעט שונות היו עלולים להסתיים בפגיעה ממשית". בחוזר מובאות 14 .דוגמאות לאירועים כאלה 772 דוח שנתי62 .לנוכח ממצ איו של דוח זה, המלמדים על ליקויים מהותיים בנושא היערכותו ופעילותו של משרד החינוך למניעת תאונות במערכת החינוך, נדרש משרד החינוך לבחון את הנושא ולפעול ביסודיות לתיקון ליקויים אלה, לרבות הליקויים הנוגעים לדיווח על התאונות, להכשרת בעלי תפקידים בתחום הבטיחות, ל חינוך לבטיחות, לפיקוח על הבטיחות, ליישום מסקנות ועדות הבדיקה ולקיום הליכי הפקת לקחים. משרד החינוך 773 .