משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה - משרד הבריאות

 ♦ . משרד הבריאות 585 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 מבוא .זכותם של נכי נפש9 להשתקם בקהילה עוגנה בחוק שיקום נכי נפש. מטרת החוק , כפי שהוגדרה בסעיף 1 , היא "לשקוד על שיקומם ושילובם בקהילה של נכי הנפש כדי לאפשר להם להשיג דרגה מרבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו". החוק מקנה זכאות לשירותים שונים, כמפורט בתוספת לחוק, כגון: בדיור, בתעסוקה, שירותי חברה ופנאי , ב השלמת השכלה, בטיפול שיניים ובתיאום טיפול 10 . בעבר שהו נכי נפש שנים רבות באשפוז פסיכיאטרי- ללא צורך רפואי של ממש. כיום, בין השאר בזכות מערך שירותי השיקום לנכי נפש שהוקם על פי החוק, נכי נפש רבים מאושפזים זמן קצר יותר, וסיכויי החלמתם והשתלבותם בקהילה צפויים לעלות11 .עלותו של יום אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי היא 800-1,000 ש"ח12 , עלות שירותי דיור בשיקום היא כ -100 ש"ח ליום, ועלות שירותי התעסוקה כ-77 ש"ח ליום13. משנחקק חוק שיקום נכי נפש והוקצו לו תקציבים, יז ם ופיתח משרד הבריאות מסגרות שיקום שונות בתחום הדיור, התעסוקה והפנאי. המשרד קבע נהלים והתקשר עם יזמים למתן שירותים על פי המחיר והדרישות שקבע. אישור סל שיקום ושיבוצם של נכי הנפש בשירותי השיקום השונים נעשו באישור ועדות סל שיקום אזוריות בלשכות הבריאות14, בהתאם לחוק. את המערכת העוסקת בשיקום נכי נפש מפעילה המחלקה לשיקום נכי הנפש ובראשה ממונת שיקום ארצית, וכפופים לה עובדים במטה המשרד ועובדים בלשכות הפסיכיאטרים המחוזיים - רכזות ורכזות-משנה לוועדות סל שיקום. המחלקה לשיקום נכי נפש פועלת תחת ראשת אגף ברה"נ במשרד הבריאות. האמנה הבינלאומית לזכויות בני אדם עם מוגבלויות15 נועדהלהבטיח שוויון זכויות לאנשים בעלי מוגבלות והיא מכירה בזכותם לכבוד ולשוויון ככל אדם16. האמנה מדגישה את חשיבותה של חברה פתוחה ואת זכותם של בעלי מוגבלויות לחיים בקהילה ולגישה לאותן אפשרויות בחירה שיש לכל אדם אחר. המדינות החתומות על האמנה צריכות לנקוט אמצעים שיאפשרו לאנשים בעלי מוגבלויות שילוב והשתתפות מלאים בקהילה, כדי למנוע בידוד או הפרדה; גישה למגוון שירותי תמיכה קהילתיים, הניתנים, בין השאר, גם בבית המוגבל; דיור מתאים במידת הצורך וסיוע אישי לתמיכה בחיים. האמנה קבעה כי המדינות יארגנו, יתחזקו וירחיבו .__________________ .9 ,מונחים רבים מציינים את הלוקים בהפרעות פסיכיאטריות: חולי נפש, נכי נפש, פגועי נפש מתמודדי נפש ועוד. ריבוי המונחים עשוי להצביע על חוסר הנוחות שבהגדרת קבוצת אוכלוסייה זו ועל החשש מפני תיוגה. בדוח זה נשתמש במושג "נכי נפש" לציון אנשים הסובלים ממחלות נפשיות או מהפרעות נפשיות , ובמושג "משתקמים" לציון נכי נפש המצויים בתהליך שיקום. 10 שירות פרטני המסייע למשתקמים לאתר מסגרות שיקומיות לשירותי השיקום שאושרו בוועדת הסל. 11 אורי אבירם, "חוק שיקום נכי נפש בקהילה: הערכת ביניים", נייר מדיניות2013.15 , מרכז טאוב. 12 לפי תעריפון משרד הבריאות ליום1.9.15. 13 זוהי העלות הישירה של המשרד תמורת שירותי שיקום באמצעות החוק וייתכן כי משתקם מנצל יותר משירות שיקומי אחד. משרד השיכון משלם עוד כ-700 ש"ח לחודש לכל משתקם שאינו בעל דירה. 14 משרד הבריאות מפעיל שבע לשכות בריאות מחוזיות ו -11 לשכות בריאות נפתיות שהינן הגוף האחראי ליישום מדיניות בריאות הציבור; בכל לשכה פועל פסיכיאטר מחוזי, האחראי לשירותים הפסיכיאטרים באותו מחוז או באותה נפה. 15 אנשיםעם מוגבלויות מוגדרים באמנה כבעלי לקויות ארוכות טווח - גופניות, נפשיות, שכליות או חושיות. 16 האמנה אומצה בעצרת הכללית של האומות המאוחדות ב-13.12.06 , נחתמה על ידי מדינת ישראל בשנת 2007 , ואושררה על ידיה ב-19.10.12 . 586 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 שירותים ותכניות מקיפות להכשרה ולשיקום, בפרט בתחומי הבריאות, התעסוקה, החינוך והשירותים החברתיים. זכותו של אדם בעל מוגבלות להשתלב בקהילה שואבת כוחה גם מחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות, התשנ"ח-1998 , הקובע בסעיף2 : "חוק זה מטרתו להגן על כבודו וחירותו של אדם עם מוגבלות, ולעגן את זכותו להשתתפות שוויונית ופעילה בחברה בכל תחומי החיים, וכן לתת מענה הולם לצרכיו המיוחדים באופן שיאפשר לו לחיות את חייו בעצמאות מרבית, בפרטיות ובכבוד, תוך מיצוי מלוא יכולתו". בית המשפט העליון עמד על חשיבות שילובם בקהילה של אנשים בעלי מוגבלות בדבריו על העדפת שילובם של אנשים בעלי מוגבלות שכלית במסגרת דיור בקהילה, דברים היפים גם למוגבלויות הנפש: "אין ספק כי המהלכים הנעשים בתחום הדיור בקהילה הם חלק מרכזי מתהליך רחב וחיוני של קידום השוויון של אנשים עם מוגבלות וההגנה על זכותם לכבוד ולהשתתפות פעילה בחברה. יש לקוות כי תהליך זה, על היבטיו הרבים, יוכיח את עצמו כמהפכה של ממש בתחום זכויות של אנשים עם מוגבלות, תחום המשקף במידה רבה את דמותה של החברה ואת מצב זכויות הפרט בה"17. מזה שנים רבות מתנהל בשירותי בריאות הנפש בעולם תהליך שעיקרו העברת נכי נפש מאשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים לקהילה, במקביל לפיתוח השירותים בה, ו זו גם מדיניות משרד הבריאות. מבקר המדינה ציין כבר בדוח משנת 200718 כי לדעתאנשי מקצוע בעולם המערבי וגם בישראל (כגון פסיכיאטרים, פסיכולוגים, מרפאים בעיסוק ועובדים סוציאליים), האשפוז ראוי שייעשה לשם טיפול במחלת הנפש בשלב האקוטי בלבד ולא לשם מגורי קבע, ובתום המשבר החריף החולה אמור לחזור לחיים שגרתיים ונורמטיביים מהר ככל האפשר. לכן יש לשאוף לקצר את שהייתם של נכי הנפש בבתי החולים, ולהרחיב את המסגרות הטיפוליות והשיקומיות בקהילה. שיקומם של נכי נפש שונה משיקום בתחומי רפואה אחרים. השיקום הרפואי מטרתו השבת תפקודו של המשתקם לרמה הקרובה ביותר לתפקודו לפני האירוע החריף, ואילו שיקומם של נכי נפש תכליתו "מתן הזדמנות לסובלים ממוגבלות ומנכות על רקע של מחלה נפשית או ליקוי נפשי להשיג את מירב העצמאות התפקודית בקהילה"19 , ללא זיקה למצבם לפני האירוע החריף. הצלחת השיקום של נכי נפש בקהילה תלויה בכמה גורמים השלובים אלה באלה, ובהם: פיתוח ואספקה של מסגרות שיקום המתאימות לצרכי הם בתחום המגורים, התעסוקה, הלימודים ופעילויות הפנאי, כדי לאפשר להם להשתלב בקהילה (שירותים אלו רוכש המשרד מיזמים); מתן שירותי מרפאה מידיים בעת הצורך , כדי לשפר את מצב המשתקמים, לאפשר להם להחלים בקהילה ולמנוע ה ידרדרות במצב ם שתחייב אשפוז; פעולה לשינוי הדעות הקדומות על המשתקמים בקרב הציבור, כדי שהקהילה לא תערים עליהם קשיים ותאפשר להם לגור בקרבה ולהיקלט במסגרות נורמטיביות של עבודה, לימודים ופנאי. שירות שיקום טוב ויעיל לנכי הנפש עולה בקנה אחד עם הרצון למנוע את הדרתן של אוכלוסיות חלשות, ועם המאמץ לצמצם את אי-השוויון בחברה הישראלית. ואכן, בשנים האחרונות פעל משרד הבריאות לשיפור שירותי בריאות הנפש בשלוש רפורמות : (א) "הרפורמה המבנית", אשר החלה באמצע שנות התשעים של המאה העשרים, ובמסגרתה צמצם המשרד את מספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים במדינה מ-6,800 בקירוב בשנת 1988 .__________________ .17 בג"ץ3304/07 ,לוי ואח' נ' מדינת ישראלפסק הדין מיום 3.2.10 ,עמ' 4. 18 דוח שנתי 57ב (2007 ') בפרק "שיקום נכי נפש בקהילה", עמ391 . 19 דברי הסבר להצעת החוק "שיקום נכי נפש בקהילה", הצעות חוק2782 ,, ט' בטבת התשנ"ט 28.12.98 . משרד הבריאות 587 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 ל-3,500 בקירוב בתחילת שנת2015 (ירידה של כ-50%); )(ב "הרפורמה השיקומית", שעוגנה בחוק שיקום נכי נפש בשנת 2000 ,, נשוא דוח ביקורת זהובמסגרתה המשרד מספק שירותי שיקום בקהילה; (ג) "הרפורמה הביטוחית", ובמסגרתה הועברה ביולי 2015 האחריות למתן השירותים הפסיכיאטריים מהמשרד לקופות החולים, ולאחר ההעברה נכלל תחום בריאות הנפש בתוספת השנייה20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-199421 (להלן - חוק ביטוח בריאות). על פי אומדן של משרד הבריאות משנת 2015 , אוכלוסיית נכי הנפש בעלת הפוטנציאל לקבל סל שיקום לפי חוק שיקום נכי נפש מונה כ-120,000 נכי נפש (ראו להלן), אך עד מועד סיום הביקורת, בספטמבר 2015 , קיבלו סל שירותי שיקום כ-21,000 נכי נפש בלבד. לפי טיוטת שנתון סטטיסטי "בריאות הנפש בישראל", בשנת 2013 קיבלו סל שירותי שיקום כ-18,000 נכי נפש(כ-39% יותר מאשר בסוף שנת 2004 ). אותם18,000 נכי נפש קיבלו ומימשו באותה שנה 30,000 אישורים (ואוצ'רים) לשירותי שיקום שונים22 .התקציב המתוכנן בשנת 2015 ליישוםהחוק לשיקום נכי נפש היה כ-747 מיליון ש"ח. התקציב בפועל בשנת 2014 היה כ-707 מיליון ש"ח, מהם הוצאו כ-685 מיליוןש"ח על שירותי השיקום עצמם: כ-414 מיליון ש"ח על שירותי דיור, כ-156 מיליון ש"ח על שירותי תעסוקה, כ-50 מיליון ש"ח על מועדונים חברתיים, כ-36 מיליון ש"ח על השלמת השכלה , כ-15 מיליון ש"ח על שירותי סומכות23 וכ-14 מיליון ש"ח על שירותי חונכות 24 .שאר הסכום (22 מיליוןש"ח) הוצא על התחייבויות משנים קודמות. במועד סיום הביקורת, ספטמבר 2015 , סיפקו את שירותי השיקום לאוכלוסיית נכי הנפש כ-110 יזמים המפעילים כ-1,080 .מסגרות שיקום .פעולות הביקורת .בחודשים פברואר-ספטמבר 2015 שב משרד מבקר המדינה ובדק את נושא שיקום נכי הנפש בקהילה (להלן - הביקורת או הביקורת הנוכחית). נבדקו בעיקר הנושאים האלה: מיצוי זכויות לקבלת סל שיקום על פי החוק; מידת קיומם של פתרונות שיקום בדיור לאוכלוסיות מורכבות; הפעלתן של ועדות סל שיקום; פעילות ועדות מעקב ובוועדות ערר; שירותי סל השיקום לפי חוק שיקום נכי נפש; התקשרויות למתן שירותי השיקום; סוגיית הפעלתה של מערכת מחשב חדשה לתשלום ליזמים המפעילים את שירותי השיקום; בקרות משרד הבריאות על שירותי השיקום; מדדי הערכתה של איכות השיקום; טיפול המשרד בתלונות על שירותי השיקום; ייזום מחקרים בתחום שיקומם של נכי נפש. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, במשרד הרווחה, במשרד האוצר, במשרד הכלכלה, בקופות החולים ובבט"ל. בדיקות השלמה נעשו אצל יזמים המפעילים שירותי שיקום. .__________________ .20 .התוספת השנייה מפרטת את סל השירותים שקופות החולים חייבות לספק לתושבים 21 בעת חקיקת חוק זה נותרו שירותי ברה"נ ושירותים אחרים מחוץ לסל השירותים שבאחריות הקופות. ב- 30.5.2012 .חתם סגן שר הבריאות על צו ממשלתי להפעלת הרפורמה בברה"נ 22 .כל משתקם נמנה פעם אחת, גם אם קיבל כמה סוגי שירותים 23 תמיכה ופיתוח מיומנויות למשתקמים בביתם או בבית משפחתם . 24 תמיכה בפיתוח מיומנויות חברתיות של המשתקמים ושעות הפנאי. 588 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 מיצוי זכויות לקבלת סל שיקום על פי החוק .דוח מבקר המדינה שנושאו "אי-מיצוי של זכויות חברתיות" 25 קבע כיהבטחת הצדק החברתי תלויה לא רק בקיומם של חוקים ותקנות המקנים זכויות חברתיות, כי אם גם במימושן של הזכויות הללו ובהענקתן לכלל הזכאים להן. בחברה צודקת, המושתתת על ערכי צדק ושוויון, השאיפה היא הנגשת הדרך למיצוי הזכויות לכול. יישום יעיל של תכנית חברתית שגלומה בה זכות מסוימת מחייב מיצוי מלא ככל האפשר של הזכות. מבקר המדינה ציין כי רשות ציבורית אשר בידיה הסמכות לתת זכות, מן הראוי שתנקוט פעולות להסרת חסמים המונעים מן הזכאי את מימוש זכויותיו. על כן, כאשר מופקדים בידי רשות ציבורית בנאמנות תקציב מדינה או משאבים לשם מימוש זכות בדין למען ציבור הזכאים, חלה עליה חובה לממש את הזכות ולהעניקה לזכאים לה26. שיעור מיצוי נמוך של הזכות לסל שיקום לשיקום נכי נפש ולטיפול בהם, מעבר להיבטי המוסר וזכויות האדם, שהם ההיבטים המרכזיים ובעלי החשיבות העליונה, יש גם משמעות כלכלית: יש להביא בחשבון גם את הנטל הכספי והארגוני על שירותי הרפואה הכללית בגין הטיפול בנכי הנפש; את הנזק הכלכלי שנגרם למשק עקב אובדן ימי עבודה של נכי הנפש; את הנזק הכלכלי הנגרם למשפחות המטפלות בנכי נפש, בגלל הפסד ימי עבודה והוצאות אחרות; ואת המחיר הנפשי והכלכלי של שיעורי תחלואה גבוהים יותר בקרב משפחות המטפלות בנכי נפש לעומת משפחות באוכלוסייה הכללית. העלות השנתית של מחלות הנפש לחברה בישראל נאמדת ב-13 מיליארד דולר27 וההפסד לתוצר המקומי הגולמי של מדינת ישראל בגין אי העסקתם של נכי נפש נאמד ב -2.5 מיליארד דולר לשנה28 . אמנם אלה אומדנים בלבד, אך אין ספק שיש בהם כדי להדגיש את המחיר הכלכלי הגבוה שהחברה נאלצת לשלם על מחלות הנפש ומה שנגזר מהן, ואת התועלת הכלכלית והחברתית הגלומה בהתמודדות ראויה אתן ובשיקומם של נכי הנפש בקהילה. בעולם המערבי, כרבע (25% ) מנכי הנפש מקבלים שירותי שיקום. בביקורת מ-2007 (הביקורת השלישית) קבע מבקר המדינה כי "יש לשאוף שמרב הזכאים לשירותי שיקום יקבלו אותם וינצלו אותם" ומצא שיעור מיצוי נמוך של הזכות לסל השיקום . בדוח מבקר המדינה בנושא סיוע בדיור לזכאים29 " צוין כייישום יעיל של תכנית חברתית שגלומה בה זכות מסוימת מחייב מיצוי מלא ככל האפשר של הזכות. בפועל בשל חסמים כגון אי-הכרה של הזכויות ושל האפשרויות וההסדרים הקיימים, ביורוקרטיה ואי -ידיעת השפה, רבים אינם ממצים את זכויותיהם, ובייחוד בני השכבות החלשות, הזקוקים להן במיוחד. חסמים למיצוי הזכויות עלולים אפוא להביא לידי הגדלת הפערים בחברה". גם בביקורת הנוכחית התגלה שיעור נמוך מאוד של מיצוי הזכות לסל שיקום לנכי נפש. לפי נתוני הבט"ל, באוגוסט 2015 מוכרים על ידי הבט"ל כנכים בשיעור 40% ויותר75,193 נכי .__________________ .25 ,מבקר המדינהדוח שנתי 65ג (2015 '), עמ3 . 26 בג"צ113/99 עדאלה - המרכז המשפטי לזכויות המיעוט הערבי בישראל נ' השר לענייני דתות, פ"ד נ"ד ( 2 )164 ,170 (2000 .) 27 על סמך אומדן שנעשהבבריטניה על המחיר הכלכלי והחברתי של מחלות נפש "The Sainsbury Centre, 2003 ; הרפורמה בבריאות הנפש: סיכויים וסיכונים" אורי אבירם ושגית אזארי-ויזל, מרכז טאוב, נייר מדיניות מס' 2015.02. 28 ( אומדן על פי תוצאות מחקרם של קסלר ואחרים בארצות הברית Keddler et al., 200 8 ,), אבירם שם. 29 ,מבקר המדינהדוח שנתי 65ג (2015 '), "סיוע בדיור לזכאים", עמ459. משרד הבריאות 589 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 נפש מגיל 18 עד גיל פרישה. במספר זה אין נכללים נכי נפש הסובלים מנכות נוספת שבעטיה הם מקבלים את קצבת הנכות, ואין נכללים נכי נפש שקיבלו בעבר קצבת נכות אך משהגיעו לגיל פרישה החלו לקבל קצבת זקנה ונגרעו ממספר נכי הנפש המוכרים על ידי הבט"ל. ישנם גם נכי נפש שאינם מוכרים על ידי הבט"ל ואינם מקבלים קצבת נכות. לפי אומדנים שונים, מספר הסובלים ממחלות נפש קשות וממושכות הגורמות לירידה של ממש בתפקוד הוא כ- 100,000-150,00030. על פי נתוני משרד הבריאות , במועד סיום הביקורת (ספטמבר 2015) כ- 21,000 בלבד צורכים שירותי שיקום שונים, הגם שלדעת מומחים, על פי אומדן זהיר יש כ- 120,000 -100,000 בעלי פוטנציאל לקבלת סל שיקום, (כלומר 21%-17.5% בלבד מן הזכאים מממשים את זכאותם). זהו שיעור נמוך מן השיעור המקובל בעולם - 25%. מסתבר אם כן ששיעור נכי הנפש הזכאים המנצלים את זכותם לסל שיקום נותר דומה לשיעור שנמצא בבדיקת מבקר המדינה משנת 2006 (כ- 12,000 ,נכי נפש %14-%22 מכלל הזכאים לשירותי שיקום31 .), ולא עלה כפי שראוי היה שיעלה דוח זה יפרט את הסיבות לשיעור המיצוי הנמוך של הזכות, וינסה להתחקות אחר החסמים והליקויים שהובילו למצב זה. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי כ-120,000 ישראלים סובלים ממחלת נפש או מהפרעה נפשית , אך לא כולם מהווים פוטנציאל לקבלת שירותי שיקום32 , והמשרד אישר עריכת מחקר לאיתור אוכלוסייה זו, בשיתוף בנק ישראל ובט"ל. אי-ניצול כמחצית האישורים שנתנו ועדות סל השיקום (ואוצ'רים) אחת הדרכים להרחבת שיעור מיצויה של הזכות לסל שיקום היא לפעול על מנת שנכי נפש שוועדות הסל אישרו להם מסגרות שיקום אכן ינצלו את האישורים שניתנו להם, ולעקוב שהם אכן מנצלים אותם. למרות המאמצים הרבים שמשרד הבריאות משקיע במתן אישורים, על פי נתוניו33 , בשנת2014 לא נוצלו יותר ממחצית (כ-%51 ) מן האישורים שניתנו לנכי הנפש מידי ועדות סל שיקום ראשונות (כלומר לא חידוש אישורים על ידי ועדות מעקב). הנתון זהה לנתון מ -2010 . לא נוצלו כ-30% מן האישורים לשירותי דיור, כ-41% מן האישורים לשירותי תעסוקה, כ-22% מן האישורים לשירותי פנאי וחברה, כ -76% מן האישורים לשירותי השכלה, כ -38% מן האישורים לשירותי סמך וחונכות, וכ -31% מן האישורים לשירותי תיאום טיפול. להלן גרף המציג את אחוז ניצולם של שירותי השיקום השונים בשנים 2013 -2009: .__________________ .30 :נייר מדיניות של מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל: "הרפורמה בבריאות הנפש סיכויים וסיכונים", אורי אבירם ושגית אזארי-ויזל, 2015.02 , יולי2015. 31 בבדיקת מבקר המדינה משנת 2006 עלה כי ביולי 2006 היו מוכרים על ידיהבט"ל 54,254 בני אדם הסובלים מנכות נפשית בשיעור 40% ויותר. עוד עלה כי לדעת אנשי מקצוע היו באותו מועד עוד כ-30,000 שלא פנו לבט"ל אףשסבלו ממחלות נפש והיו זכאים לכאורה לפנות לוועדות השיקום. 32 על פי אומדן המשרד, כ- 40,000-35,000 איש מהווים פוטנציאל לקבלת שירותי שיקום; כ- 20,000 מקבלי קצבת נכותבגלל סעיף נפשי אינם נזקקים לשירותי השיקום ה מוצעים; ועוד כ- 15,000 אינם מעוניינים בשירותי שיקום, בין היתר מפאת גילם המבוגר. 33 מתוך טיוטת השנתון הסטטיסטיבנושא שירותי בריאות הנפש, 2014. 590 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 תרשים1 .אחוז מימוש השירותים שאושרו על ידי ועדות סל שיקום ראשונות מן הנתונים עולה כי מאז שנת 2009 ועד מועד הביקורת, בכל שנה כ - 50% מהאישורים שנתנו ועדות סל שיקום לנכי הנפש לא נוצלו בסופו של התהליך על ידי נכי הנפש, למרות המאמצים הרבים שמשקיע משרד הבריאות בהפעלת הוועדות ובמתן האישורים לשיקום. הגם ש כבר בדוחות הקודמים המליץ מבקר המדינה למשרד לבחון את הסיבות לשיעור הניצול הנמוך של תכניות השיקום, נמצא כי המשרד אינו בוחן את הסיבות לאי-ניצולם של האישורים, אינו פונה אל מקבלי האישורים על מנת לעמוד על סיבותיהם לכך וממילא אינו נוקט פעולות לעידוד ניצולו של סל השיקום. משרד מבקר המדינה מעיר למחלקה לשיקום נכי נפש במשרד הבריאות כי יש לראות בחומרה את גישתה הסבילה למימוש אישורי סל השיקום שניתנו לנכי נפש. ראוי שהמשרד יגבש תכנית לאיתור גורמי ההימנעות מניצולם של האישורים, ולהתוויית דרכים לעידוד מקבליהם לנצלם באופן המיטבי. הדבר עשוי לקדם ולשפר את איכות חייהם של נכי הנפש, וגם לייעל את ניצול המשאבים המוקצים לכך. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הוא סימן את הנושא כמטרה בעלת חשיבות עליונה, ויפעל לתיקון הליקויים ולהעלאת שיעור מימושה של הזכאות בידי נכי הנפש, באמצעות הערוצים הבאים: שירות תיאום טיפול; מעקב באמצעות פרויקט מדדי האיכות שיחל לפעול בשנת 2016 ובמסגרתותתבצע פנייה טלפונית לכל נכה נפש שלא מימש זכאותו בתוך 45 יום; ותעדופם של נכי נפש לאחר אשפוז במימוש החלטות הוועדה. משרד הבריאות 591 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 אי-זיהוי החסמים לפנייתה של אוכלוסיית הזכאים לוועדות סל שיקום ואי-נקיטת פעולות להרחבת מיצוין של הזכויות על פי חוק שיקום נכי נפש אחד החסמים העיקריים למיצוי זכויות הוא היעדר מידע מהימן על אוכלוסיית הזכאים להן. משרד הבריאות מסר באוגוסט 2015 כי עם הפעלתו של חוק שיקום נכי נפש בשנת2000 , ביקש מן הבט"ל את רשימת מקבליהן של קצבאות הנכות מכוחסעיף נפשי, אך הבט"ל סירב למסור אותה מטעמי שמירת סודיות. מבקר המדינה עסק בסוגיה זו בדוח השנתי 6234 ובדוח השנתי 65ג35 , וקבע כי העברה ישירה של מידע בין הגופים הציבוריים מאפשרת קבלת מידע מהימן ומעודכן ובכך מסייעת באיתור זכאים לכאורה שטרם מיצו את זכויותיהם. בדוח השנתי 62 המליץ מבקר המדינה לנקוט פתרון ממוחשב לבעיה, תוך שמירה קפדנית על הזכות החוקתית לפרטיות, ובהתחשב במגבלות הקבועות בחוק הגנת הפרטיות36. באוקטובר2012 החליטה הממשלה, ביוזמת הבט"ל, כי שר הרווחה ינקוט פעולות להסדרתה של העברת מידע מהבט"ל אל גופים ציבוריים, לשם הקלת הנטל הבירוקרטי המוטל על האזרח בדרך למימוש זכויותיו. עוד החליטה הממשלה כי שר הרווחה יקים צוות בין-משרדי, בראשות מנכ"ל הבט"ל ובהשתתפות משרד האוצר, משרד המשפטים ומשרדים אחרים, והצוות ימליץ לשר על פרטי ההסדר לגבי כל הטבה וכל קבוצת זכאים, ויקבע את הגופים הציבוריים שההמלצה תחול עליהם. הצוות החל לעבוד בדצמבר 2012 והגיש את המלצותיו הסופיות בדצמבר 201437. בביקורת הנוכחית נמצא כי מאז שנת 2000 ,, מועד הפעלת חוק שיקום נכי נפש ולמרות ההמלצות שהוגשו בשנת 2014 בנושא העברת המידע מבט"ל לגופים ציבוריים אחרים, לא פנה עוד משרד הבריאות לבט"ל בבקשת מידע על קבוצת הזכאים לסל השיקום שאינה מקבלת אותו - כ- 51,500 נכי נפש 38 ,. יתרה מכך נמצא שלמשרד אין יכולת לאתר אוכלוסייה זו ואין בידיו מידע מדויק כי אם אומדן בלבד. המשרד אינו יוזם פנייה אל אוכלוסיית הזכאים הפוטנציאלית באמצעות הגורמים המטפלים, אלא מגיב בלבד על פניות המגיעות לוועדות סל השיקום. מכאן שבעניין זה אין מתקיים תהליך של מיצוי זכויות. עוד נמצא שמשרד הבריאות לא בחן ולא חקר את הסיבות לשיעור הקיים של אי- מיצוי הזכויות ולא עמד על הקשר שבין המאפיינים השונים של אוכלוסיית נכי הנפש ובין שיעור ניצולן של זכויות השיקום, כגון פריפריה מול מרכז או מגזרים שונים כגון מגזר ערבי או חרדי. המשרד לא גיבש את הפתרונות המתאימים להם לשם הרחבת מיצוי הזכויות באוכלוסייה, לרבות הוספת שירותי שיקום שיתאימו לאוכלוסיות שכיום אינן מנצלות את השירותים בסל השיקום. .__________________ .34 ,מבקר המדינהדוח שנתי 62 (2012 ), בפרק "הטיפול בצמצום הנטל הבירוקרטי בשירות הציבורי", עמ' 93-3. 35 מבקר המדינה דוח שנתי 65ג (2015 ), בפרק "אי-מיצוי של זכויות חברתיות", עמ' 3 שםצוין כי המלצות הצוות הבין-משרדי התייחסו בעיקר לממשק שבין הבט"ל לרשו יות המקומיות לגבי ההנחות בארנונה. 36 ובהתאם לתקנות הגנת הפרטיות (תנאי החזקת מידע ושמירתו וסדרי העברת מידע בין גופים ציבוריים), התשמ"ו-1986. 37 וביניהן המלצה כיהבט"ל יעביר לרשויות המקומיות מידע ממוחשב על מקבלי גמלאות. 38 אף שעל פי נתוני בט"ל מדוברב-75,193 נכי נפש, כ-21,000 נכים בלבד מקבלים סל שיקום מהמשרד. 592 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ובט"ל לבחון את הדרך לשיתוף המידע שבידי הבט"ל על נכי הנפש הזכאים לכאורה לסל שיקום, במגבלות הקבועות בחוק הגנת הפרטיות והתקנות שהותקנו על פיו. בכך יפעל המשרד להגדלת שיעור מיצויה של הזכות לסל שיקום ויגשים את זכות השוויון של בעלי מוגבלות. זאת ועוד, ואף בטרם הסדרת הדרך לשיתוף המידע, על המשרד להתעדכן מידית במספר המדויק של נכי הנפש הזכאים על פי החוק לסל שירותי השיקום, כדי שיוכל לבחון את היקף אי-מיצויה של זכות חשובה זו ולטפל בבעיה. בתשובתו מינואר 2016 מסר משרד הבריאות כי יפעל עם הגורמים המ פנים בקהילה להפצת המידע על מימוש הזכות לשיקום, וייערך להטמעה של השירות ושל נ והלי ההפניה גם בקרב רופאי המשפחה בקופות החולים. המשרד יבחן דרכים נוספות ליידוע הציבור על אפשרויות קבלתם של שירותי השיקום, ויפעל לאתר אוכלוסייה שאינה מוכרת לכל הגורמים המפנים. בינואר 2016 מסרה נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות במשרד המשפטים כי הם מייחסים חשיבות רבה לזיהוי החסמים ו להגברת הפעילות לשם מיצוי זכויותיהם של אנשים עם מוגבלות נפשית, הן על ידי שיתוף פעולה עם הבט"ל, כמומלץ בדוח והן בדרכים אחרות שעל המשרד לפתח, והם מציעים לקצוב לכך זמן. נטל בירוקרטי במילוי טפסים לבקשת סל שיקום לנכי נפש מורכבותו של טופס הפנייה לוועדות סל שיקום נכה נפש המבקש סל שיקום נדרש למלא טופס ארוך בן יותר מ-20 עמודים, המורכב מ - 13 חלקים, שאת רובם צריכים למלא גורמים מקצועיים, כגון דוח רפואי למילוי בידי הפסיכיאטר המטפל, דוחות למילוי בידי הבט"ל, וכיו"ב. לטופס הוא נדרש לצרף מסמכים ומידע רב, שמקורות חלק ם בגופים אחרים. מדובר במשימות לא פשוטות , לא כל שכן לנכה נפש. כשבית חולים פסיכיאטרי או מרפאה לבריאות הנפש מפנים נכה נפש לוועדת סל שיקום, איש מקצוע של הגורם המפנה מסייע לו בכך. ואולם יש נכי נפש הפונים לוועדות בעצמם או באמצעות בני משפחה, המתקשים במילוי הטופס ולא נקבע גורם מקצועי שיסייע להם. כבר בביקורת הרביעית משנת 2010 ציין מבקר המדינה כי בשנת 2009 סיימו הגורמים המקצועיים במשרד לנסח מחדש את טופס הפנייה של נכי הנפש39, ואולם עד מועד סיו מה בספטמבר 2011 טרם החל השימוש בנוסח החדש של הטופס. עוד צוין באותו דוח כי עקב מחסור בכוח אדם מקצועי, לא סייע המשרד במילוי הטופס לנכי הנפש שפנו אליו בעצמם או באמצעות בני משפחה, והדבר הקשה עליהם לקבל את סל השיקום. גם עד מועד סיום הביקורת הנוכחית, בספטמבר 2015 (6 שנים מאז נוסח מחדש הטופס) טרם שינה המשרד את נוסח טופס הפנייה המסובך ואת היקפו, ועדיין אין מוגשת עזרה במילויו לנכי הנפש שפונים בעצמם או באמצעות בני משפחה. .__________________ .39 גם תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות (התאמות נגישות לשירות), התשנ"ג-2013 (סעיף 31 .), עוסקות בסיוע לבעל מוגבלויות במילוי טפסים משרד הבריאות 593 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 מילוי ידני של הטופס ושליחתו באופן לא מקוון טופס ממוחשב הוא דרך יעילה ומבוקרת למילוי טפסים. בדרך זו אפשר לוודא שטופס הבקשה לסל שיקום ימולא באופן מדויק, בשלמותו, ויצורפו לו המסמכים הנדרשים. יתרה מכך, מחשוב הטופס מסייע לשמירת הרצף הטיפולי בין הגורם המטפל ובין ועדת הסל, מאפשר זיכרון ארגוני לטווח ארוך, תורם לשמירת הסודיות הרפואית והסוציאלית ומקל את הבנת הנכתב בטופס, בניגוד לטופס שמולא בכתב יד. כבר בדוח קודם מ-201240 ציין מבקר המדינה כימִחשּוב הטפסים יאפשר לנכי הנפש למלאם ולשלוח אותם לוועדות הסל באופן מקוון, בחסכון ניכר של זמן, בצירוף דוחות סרוקים של הרופא המטפל ושל העובד הסוציאלי. הדבר גם יחסוך למשרד את הצורך בהקלדת הטפסים, בידי כוח אדם שחסר לו כיום. ביולי 2011 הנחה מנכ"ל משרדהבריאות דאז את אגף ברה"נ ואת אגף המידע והמִחשּוב במשרד לתכנן יחד טופס ממוחשב. במועד סיום הביקורת הקודמת, ספטמבר 2011 , טרם הסתייםהטיפול בנושא . נמצא כי גם במועד סיום הביקורת הנוכחית (ספטמבר 2015 ) לא השלים משרד הבריאות את הסדרת מילוי הטפסים באופן ממוחשב ( 6 שנים מאז הנחיית המנכ"ל), והדבר מסרבל את כתיבתם, את תיקונם ואת השלמת פרטיהם, ובסופו של דבר פוגע ביכולת למיצוי הזכות לקבלת סל שיקום. עוד נמצא כי הגורמים המפנים שולחים את הטפסים לוועדות סל שיקום בפקס או בדואר, דרך שעלולה לפגוע בהגנה על הפרטיות. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי בהתאם להמלצת הביקורת הוא השלים פיתוח טופס מקוון, קצר ונגיש יותר לבקשות סל שיקום , וכי בתום פיילוט יופעל הטופס בהיקף ארצי, אם יתקבל התקציב הנדרש לכך. ואולם המשרד לא ציין לוח זמנים להפעלת הטופס המקוון. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו לעקוב אחר יישום התחייבותם של נציגיו לפשט ולמחשב את הגשת הבקשות לוו עדות סל שיקום, ולקבוע לכך לוחות זמנים. כן עליו לשקול להורות לגופים המַפנים נכי נפש לוועדות סל שיקום, את דרכי העברתם של הטפסים, כדי שיהיו אלו דרכים יעילות ומבוקרות, שימנעו ככל האפשר עיכוב בטיפול בבקשות ופגיעה בפרטיות נכי הנפש. הנגשת טופסי הפנייה לוועדות הס ל לדוברי שפות אחרות השפה הערבית, שפתו של המיעוט הגדול במדינה41 , היא אחת השפות הרשמיות במדינת ישראל42 ומעמדה מחייב על כן הקפדה על שימוש בה במתן שירות לתושב, בין היתר בפרסום המודעות הרשמיות והטפסים הרשמיים של הממשלה, כחלק מזכותו של אדם לשפתו ולשם .__________________ .40 ראו הערה 34. 41 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי לישראל, אומדני אוכלוסייה לפי קבוצות אוכלוסייה. 42 סימן 82 ,לדבר המלך במועצה על ארץ ישראל1922. 594 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 הבטחת השוויון. כבר בדוח קודם משנת201243 ציין מבקר המדינה כילמרות מעמדה של השפה הערבית כשפה רשמית במדינה, לא הנפיק משרד הבריאות טפסים לקבלת סל שיקום בשפה זו, ואף לא ברוסית ובאמהרית, הרווחות מאוד בקרב תושבי המדינה, עקב גלי עלייה גדולים החל בשנות התשעים של המאה העשרים. ביולי 2011 הנחה מנכ"להמשרד דאז לתרגם לערבית את טופסי הבקשה לסל השיקום, ולבחון את אפשרות תרגומם לרוסית ולאמהרית. במועד סיום הביקורת הקודמת טרם הונפקו טפסים בשפות אלה, ולא תורגמו פרקי הטפסים שהנכים צריכים למלא בעצמם. נמצא כי עד סיום הביקורת הנוכחית, בספטמבר 2015, לא הנגיש משרד הבריאות את הטפסים לנכים ששפתם ערבית, למרות היותה שפה רשמית של המדינה, ולדוברי שפות אחרות הרווחות במדינה, ולא קבע לוח זמנים להנגשתם. על המשרד לקדם את תרגום טפסי הפנייה לוועדת הסל לשפות ערבית ורוסית ולעקוב אחר מתן התרגום בעל פה לאמהרית לנכי הנפש הדוברים שפה זו. בתשובתו מינואר 2016 מסר משרד הבריאות כי יפעל לתרגם את טופסי הפנייה. עוד ציין המשרד כי העמיד לרשות כלל יחידות המשרד מוקד תרגום רפואי טלפוני, בשפות ערבית, רוסית ואמהרית, וכי נכי הנפש והגורם המפנה לוועדות סל שיקום יכולים להסתייע במוקד זה. .היעדר פתרונות שיקום בדיור לנכי נפש הסובלים מבעיות נוספות .היעדר מסגרות לאוכלוסיות רב-תחלואתיות הזכאיות לסל שיקום רבים מנכי הנפש הזכאים לסל שיקום מאופיינים בבעיות נוספות על נכותם הנפשית המזכה אותם בסל השיקום, כגון צריכת סמים או אלכוהול, הנמכה קוגניטיבית (פיגור שכלי)44 , וקשיים וצרכים פיזיים או אחרים (להלן- אוכלוסיית נכי נפש מורכבת או נכי נפש מורכבים). אחד הקשיים הבולטים שאוכלוסייה זו נתקלת בהם הוא הצורך במסגרות שיקום שיהוו גם מסגרות דיור מתאימות ויקדמו שיקום מוצלח. כבר בדוחות קודמים העלה מבקר המדינה כי מאות נכי נפש זכאים אינם יכולים לקבל שירותי שיקום מפני שמשרד הבריאות לא הכין עבורם מסגרות שיקום ייעודיות. עוד עלה כי למשרד אין נתונים על מספר נכי הנפש המורכבים בכל אחד מסוגי הפגיעות. גם בביקורת הנוכחית עלה כי אין למשרד מידע האם מדובר במאות נכי נפש או באלפים. .__________________ .43 ראו הערה34 . ,ראו גם מבקר המדינהדוח שנתי 53 בפרק "אתרי אינטרנט בגופי הממשלה", עמ' 212 ; דוחות על הביקורת בשלטון המקומי לשנת2015 , בפרק"ניהול ותפעול של אתרי אינטרנט בשלטון המקומי", עמ' 263 ; מדריך הסטנדרטים לאפיון, לעיצוב, לפיתוח ולכתיבה של תוכן באתרי אינטרנט של הממשלה מינואר 2012 ., יחידת ממשל זמין במשרד האוצר 44 המונח"הנמכה קוגניטיבית " מחליף את המונח "פיגור שכלי" אשר שימש במשרד הרווחה לציון בני אדם הלקויים בפיגור שכלי מולד, שכן משרד הבריאות מטפל גם בלוקים בפגיעה מוחית מצעירותם. משרד הבריאות 595 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 מסגרות לנכי נפש בעלי הנמכה קוגניטיבית הטיפול בחולים בעלי הנמכה קוגניטיבית מסור בידי משרד הרווחה, שעל פי חוק הסעד (טיפול במפגרים), התשכ"ט-1969 , הנו בעלהסמכות לאבחן אם אדם סובל ממוגבלות ז את. בעבר טיפל משרד הרווחה אך ורק בבעלי הנמכה קוגניטיבית מולדת. משרד הרווחה מסר למשרד מבקר המדינה, בספטמבר 2015, כי במסגרות שהוא מפעיל לבעלי הנמכה קוגניטיבית נקלטו בשנים האחרונות גם עשרות בני אדם שלא אובחנו כבעלי מוגבלות זו, אך היו להם מאפיינים תפקודיים שהתאימו לאוכלוסיית המסגרות, למשל חולים הסובלים גם מנכות נפשית נוסף על ההנמכה הקוגניטיבית. משרד הבריאות מטפל בכ-180 ,בעלי הנמכה קוגניטיבית, שאין יודעים אם היא מולדת או לא הסובלים גם מהפרעות נפשיות קשות, ומשרד הרווחה מטפל בכ-90 בעלי הנמכה קוגניטיבית מולדת והפרעות נפשיות קשות, המחייבות טיפול פסיכיאטרי45 . לאור נתונים אלה, בשנת 2012 הגיש מכון גרטנר 46 למשרדי הבריאות והרווחה הצעה למערך טיפול משותף לאוכלוסייה בעלת פגיעה קוגניטיבית ומחלת נפש - מערך של מסגרות ייעודיות בתוך בתי החולים הפסיכיאטריים, והציע להטיל על המוסד הפסיכיאטרי את האחריות לבריאות הנפש ועל משרד הרווחה את תפעול המסגרות. במרץ 2012 הגיעו הנהלות משרדי הבריאות והרווחה לסיכום על הקמת שלוש מסגרות לקבוצה זו, בפריסה ארצית. באוגוסט 2013 , לאחר דיון עם נציגות משרד הרווחה ועמותת "בזכות"47 , העביר ראש אגף ברה"נ דאז למנכ"ל משרד הבריאות דאז סיכום מפורט של הצרכים למסגרות דיור לאוכלוסייה הסובלת גם מהנמכה קוגניטיביות וגם מהפרעות נפש קשות, ובסך הכול כ-200 מטופלים48 . באוקטובר2013 הוציאו משרד הבריאות (אגף ברה"נ) ומשרד הרווחה (אגף מש"ה - מוגבלות שכלית התפתחותית) טיוטת נוהל משותף, שנועדה להסדיר סטנדרטים ונהלים להפעלת מסגרות מגורים לאוכלוסייה זו49. במחצית שנת 2014 החל להפעיל אגף מש"ה יחידת מגורים ייעודית אחת, לדיירים במצבים כרוניים ולדיירים הזקוקים לאיזון לתקופה מוגבלת, עד חזרתם למסגרות הקבע שלהם. נמצא כי מלבד מסגרת דיור אחת שנפתחה כאמור בשנת 2014 , לא פעלו משרדי הבריאות והרווחה ליישום ההמלצות משנת 2012 לגביאוכלוסיית נכי הנפש הסובלים גם מהנמכה קוגניטיבית. מפרוטוקול ישיבה שנערכה באפריל 2012 , בהשתתפות נציגים ממשרדי הרווחה והבריאות, מישיבות הוועדה הבין-משרדית, וכפי שנמסר מנציגי המחלקה לשיקום נכי נפש, עולה כי בפועל קיים מחסור במסגרות דיור ייעודיות לאוכלוס יית נכי נפש בעלי הנמכה קוגניטיבית, מחסור שהיקפו אינו ידוע למשרדים. בהיעדר פתרונות ייעודיים לנכים אלה, הם משולבים במוסדות לטיפול במוגבלות שכלית התפתחותית של משרד הרווחה, שאינם ייעודיים לצרכיהם ואינם ערוכים לטיפול במורכבותם הנפשית והקוגניטיבית. .__________________ .45 לפי מסמך "מערך משותף לאדם עם פגיעות קוגניטיביות ומחלות נפש" שניסח פרופסור מרדכי שני ממכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות. 46 מכון גרטנר- חברה לתועלת הציבור המהווה מסגרת מחקרית לאומית לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות בישראל. 47 עמותה בזכות- המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות. 48 הפתרון כלל שבע דירות לוויין ל-6 ,דיירים בכל דירה10 מעונות דיור ל-15 ,דיירים בכל מעון ומסגרת אשפוזית לעשרה חוסים בקירוב. 49 טיוטת נוהל מאוק טובר 2013 , "סטנדרטים ונהלים להפעלת בית לחיים לחוסים בתחלואה כפולה". 596 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הוא מקדם פרסום מכרז וסטנדרטים חדשים למתן שירות לאוכלוסייה זו, אולם המשרד לא צירף לתשובתו לוח זמנים לפרסום המכרז. משרד הרווחה השיב בדצמבר 2015 כי נכי נפש בעלי מוגבלות שכלית התפתחותית או הנמכה קוגניטיבית משובצים במוסדות של משרד הרווחה, וכי לא צלחו ניסיונותיו לפעול בשיתוף פעולה עם משרד הבריאות לקידום תהליכי תכנון והקמה של יחידות משותפות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והרווחה לקדם פתרונות מגורים לאוכלוסיית נכי הנפש הסובלת גם ממוגבלות שכלית התפתחותית , תוך קביעת לוחות זמנים סדורים למימושם. מסגרות לנכי נפש תשושים -קשישים וצעירים לפי נתוני משרד הבריאות, בשנת 2014 קיבלו שירותי דיור במסגרות השיקום314 גברים ונשים נכי נפש תשושים קשישים50 (נשים מגיל62 , גברים מגיל67 ). על פי אומדן של המשרד, בשנת 2020 ישהו במסגרות שונות כ-430 נכי נפש תשושים קשישים (יש גם נכי נפש תשושים צעירים). פעמים רבות מחלתם הנפשית של נכי הנפש הקשישים נמצאת בנסיגה והם לא שהו באשפוז פסיכיאטרי שנים רבות. רוב נכי הנפש מתגוררים בהוסטלים51 ,בקהילה תומכת52, בדירת ספק53 או בביתם הפרטי, ומקבלים שירותי שיקום. ואולם עם התגברות התשישות הם נזקקים יותר ויותר לעזרה פיזית, ולכן המסגרת שהתגוררו בה אינה מתאימה להם עוד. אחד המענים שמתאימים לאוכלוסייה זו הוא בתי אבות ברישוי משרד הרווחה ובפיקוחו. הלשכות לשירותים חברתיים של משרד הרווחה ברשויות המקומיות אמורות לסייע במציאת בתי אבות מתאימים. ביוני 2009 פרסםמשרד הרווחה הנחיה למנהלי "מדור לזקן" ברשויות המקומיות בעניין קריטריונים להפניית דיירים נכי נפש לבתי אבות: קשישים המתפקדים כעצמאיים או תשושים; בעלי יכולת הסתגלות חברתית לבתי האבות; שאינם אלימים, אינם מסכנים את עצמם ואת סביבתם ואינם מפריעים לסביבתם; ושבשנה הקודמת להפנייתם לבית האבות לא אושפזו אשפוז פסיכיאטרי שעלה על 90 .יום משרד הבריאות מסר כי בניגוד להנחיית משרד הרווחה מיוני 2009, המחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות54 אינן מפנות נכי נפש לבתי אבות, מחמת הרקע הפסיכיאטרי בעברם , הגם שנכי הנפש עומדים בקריטריונים שקבע 55 משרד הרווחה, וממילא רוב בתי האבות אינם ערוכים לקלוט אותם ולטפל בהם. .__________________ .50 על פי הגדרת משרד הרווחה - "תשוש" - זקן הזקוק לטיפול אישי ולסיוע בפעולות היומיום, עקב ירידה במצבו התפקודי. 51 "הוסטל" - מסגרת דיור במבנה אחד ל-30 .משתקמים לכל היותר מתוך מכרז לרכש שירותי שיקום בדיור לנכי נפש בקהילה 73/2015 . 52 "קהילהתומכת" - מסגרת דיור ל- 15 משתקמים לכל היותר במבנה מרכזי ועוד מספר שלוחות של מבני מגורים המיועדים לתת שירות לעד 30 או עד 60 משתקמים נוספים. מתוך מכרז לרכש שירותי שיקום בדיור לנכי נפש בקהילה 73/2015 . 53 ""דירת סּפק- דיור מוגן בדירה שבבעלות יזם המספק שירותי דיור לנכי נפש. 54 בהתאם לחוק שירותי הסעד, התשי"ח-1958 , ולתקנות ארגון לשכת סעד (תפקיד המנהל וועדת הסעד)- התשכ"ד-1963 , מנהל לשכת הסעד אחראי למתן טיפול סוציאלי והגשת סעד בהתאם לנהלים. בביצוע תפקידו יהיה המנהל כפוף לפיקוחם המקצועי של מפקחי משרד הרווחה והשירותים החברתיים. 55 הבעיה הועלתה גם בדיון מטה של משרדי הרווחה והבריאות בפברואר2015. משרד הבריאות 597 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 במהלך הביקורת מסרו משרד הבריאות ויזמים כי הם מתקשים להעביר נכי נפש תשושים מהוסטלים לבתי אבות, אשר בפועל מקבלים אחוז קטן מן הפונים. רמת ההיענות של משרד הרווחה לפונים המבקשים לעבור לבתי אבות בעלי הסכם עם משרד הרווחה נמוכה מאוד, אף על פי שגורמים מקצועיים במשרד הבריאות סבורים כי בגיל זקנה פוחתים במידה רבה האינטנסיביות והתסמינים הפעילים של מחלת הנפש. עוד מסר משרד הבריאות כי קיים מחסור במסגרות דיור מתאימות. בישיבת מטה משותפת שקיימו משרדי הבריאות והרווחה בפברואר 2015 , סוכם כי משרד הרווחה יבחן אפשרות להגדיל את מספר נכי הנפש, קשישים וצעירים, שמחלתם הנפשית אינה פעילה ויתקבלו לבתי אבות; והמחלקה לשיקום נכי נפש במשרד הבריאות והשירות לזקן במשרד הרווחה יבצעו עבודת מטה, יבחנו במקביל את הרחבת שיעורם של נכי נפש שיתקבלו לבתי אבות, ויביאו את מסקנותיהם למנכ"לי המשרדים עד אפריל 2015. עד סיום הביקורת הנוכחית (ספטמבר 2015 ) לא סיפקו משרדי הבריאות והרווחה פתרון לצורך במסגרות דיור לנכי נפש תשושים, לא החלו בעבודת מטה ובבחינה משותפת של הרחבת ק בלתם של נכי הנפש המתאימים לבתי אבות, ולא החלו בהנעת תהליך המכרז המשותף עם משרד הרווחה, להקמת מסגרות משותפות לנכי נפש קשישים בעלי בעיות נפשיות שאינם מתקבלים לבתי אבות. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי במסגרת מכרז הדיור החדש56 , הוא מבקש לפתוח חמישה הוסטלים לנכי נפש בעלי תחלואה גופנית, רובם גם תשושים המוגבלים בתפקוד, ויפעל לכתיבת נוהל משותף בידי נציגי שני המשרדים , שיסדיר את קבלתם של נכי נפש מזדקנים הזקוקים לבית אבות. ובעניינם של נכי נפש צעירים תשושים הזקוקים לטיפולים רפואיים שאינם ניתנים בהוסטלים לתחלואה גופנית, משרד הבריאות יבחן הקצאת משאבים כספיים וכוח אדם מקצועי המתאימים למימוש הפתרונות שיגובשו וישלים את התיאום עם משרד הרווחה. משרד הרווחה השיב בדצמבר 2015 כי הוא מטפל בנכי הנפש הקשישים, הנמצאים בבתי אבות ומחלת הנפש אינה התחלואה העיקרית שלהם ולא היו מאושפזים אשפוז פסיכיאטרי בשנה האחרונה. ואולם רוב בתי האבות הפועלים כיום אינם ערוכים לקלוט נכי נפש ולטפל בהם. לאור הגידול במספר הקשישים נכי הנפש שמחלתם אינה פעילה המופנים לבתי אבות, משרד הרווחה יפעל להגדלת התקציב בתחום, כדי לתת מענה הולם לאוכלוסייה זו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הרווחה והבריאות כי עליהם לסיים את עבודת המטה, ולהגיע לסיכום על מסגרות עבור נכי נפש תשושים, קשישים וצעירים, שמחלתם הנפשית בנסיגה. .__________________ .56 בשנת2014 פרסם המשרד לראשונה מכרז למתן שירותי שיקום בדיור. ואולם בשל עתירות מנהליות שהגישו יזמים, משתקמים ומשפחות, משך המשרד את המכרז ופרסמו מחדש בנובמבר 2015. 598 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 מסגרות לתחלואה כפולה - נכות נפשית והתמכרויות לאלכוהול וסמים 1. היעדר מסגרות ייעודיות לאחר גמילה : יש קשר מובהק בין תחלואה נפשית ובין התמכרות לסמים ולאלכוהול. מחקר57 מגלה כי%47 מחולי הסכיזופרניה ו- 56% מהחולים בהפרעה דו -קוטבית (מאניה דפרסיה) יתמכרו לסמים או לאלכוהול (מחלת נפש בלוויית התמכרות לסמים או אלכוהול תיקרא להלן - תחלואה כפולה). שיקום נכי נפש הסובלים מתחלואה כפולה טעון מסגרות ייעודיות, בעלות כלים להתמודדות עם מצבים מורכבים אלה. יתר על כן, כפי שמסרו מומחים, בשילובם במסגרות לא מתאימות, הסובלים מתחלואה הכפולה עלולים להוות גורם שלילי שיעודד נכי נפש אחרים לצרוך סמים ואלכוהול. לכן חשוב להפריד את המסגרות המיועדות לאוכלוסייה זו מן המסגרות לשאר האוכלוסייה. במהלך הביקורת לא הציג משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה נתונים על היקף האוכלוסייה הסובלת מתחלואה כפולה, לא מיפה את המסגרות שאוכלוסייה זו שוהה בהן, ולכן לא היה בכוחו להצביע על נכי הנפש השוהים במקומות שאינם מתאימים להם. עוד נמצא כי המשרד לא הכין מסגרות חלופיות ייעודיות לאוכלוסייה זו, ואין לו תכנית סדורה להשלמת הפערים במסגרות החסרות. משמעות הדבר היא שנכי נפש בעלי תחלואה כפולה עלולים שלא לקבל את מסגרת השיקום המתאימה להם והעשויה לסייע הן בנושא התמכרותם הן בשיקום הנכות הנפשית. רק אחר סיום הביקורת, בינואר 2016 , השיב משרד הבריאות כייש בידיו נתונים על נכי נפש בעלי התמכרות לחומרים פסיכו -אקטיביים הנמצאים במסגרות השיקום שאינן מתאימות להם. על סמך זאת הוחלט להקים ולפתח מסגרות ייעודיות נוספות, בפריסה ארצית. 2. הצורך בחצי שנת המתנה מן הגמילה עד הכניסה למסגרת שיקום : המשרד קבע שנכי נפש שסיימו תהליך גמילה מסמים או מאלכוהול יידרשו להמתין חצי שנה ללא התמכרות לפני שיקבלו אישור לשירותי שיקום בדיור. ואולם התברר שהמחלקה לשיקום נכי נפש במשרד לא קבעה תכנית לליווי נכי הנפש שזה עתה נגמלו בתקופת ביניים זו, ואינה מספקת להם מסגרות לשהייה זמנית. לדעת מומחים, בתקופה זאת הנגמל נזקק במיוחד לתמיכה שתחזקו, ואם דווקא אז הוא נותר ללא מסגרת תומכת, הוא עלול לחזור להתמכרותו והמאמצים שהשקיעו הוא והצוות המקצועי עלולים לרדת לטמיון. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי בנוהל החדש, שפורסם במסגרת מכרז הדיור החדש, נדרש פרק המתנה של חודש אחד בלבד. .__________________ .57 :ראו .Ponizovsky, A.M., et al., Trends in dual diagnosis of severe mental illness and .substance use disorders, 1996 -2010, Israel. Drug Alcohol Depend. ( 2015 ), http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2015.01.00 משרד הבריאות 599 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי לאחר מיפוי מספרם של נכי הנפש הסובלים מתחלואה כפולה ומקום מגוריהם, עליו לקבוע את הצרכים ואת המשאבים והתקציב הנדרשים, ולפעול לפתיחת הוסטלים ייעודיים בהתאם. כן עליו לבחון אפשרויות לשירותי דיור מתאימים לתקופת ההמתנה הנדרשת מנכי נפש שנגמלים מההתמכרות. מסגרות לנכי נפש בעלי נכו יות גופניות שונות בקרב אוכלוסיית נכי הנפש יש הסובלים גם מנכויות אחרות (עיוורון, חרשות, ונכויות גופנית אחרות), הזקוקים למסגרות ייעודיות או למסגרות המשלבות שיקום לנכות הנפשית ולנכות הגופנית. מדובר בפתרונות שמספקים שני משרדים שונים: משרד הבריאות מספק פתרונות לנכי נפש ומשרד הרווחה - לנכים בעלי מגבלות גופניות. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כייפעל לתיאום הנושא עם משרד הרווחה . משרד הרווחה השיב בדצמבר 2015 כי מחובתו של משרד הבריאות לספק פתרונות לבעלי נכות נפשית וגופנית המקבלים שירותי דיור על פי החוק לשיקום נכי נפש (מלבד הדרכה שיקומית לנכי נפש עיוורים שמספק משרד הרווחה) . נמצא כי משרדי הבריאות והרווחה לא ביצעו מיפוי ולא בדקו אם יש לנכים בעלי מגבלות גופניות ונפשיות פתרונות דיור מתאימים, לא הסדירו פתרונות מגורים במסגרות השיקום המתאימות הן לשיקומם הנפשי והן לנכות הגופנית, ולא בחנו את הצורך בפתיחת מסגרות ייעודיות אחרות לדיור ולשיקום. היעדר עבודת מטה במשרד לקראת סגירת ן של מסגרות דיור מסוג הוסטל והעברת נכי הנפש לקהילות תומכות במרץ 2015 ,כתב משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי לטובת איכות חייו של המשתקם פתח בתהליך של שינוי מבני בשירותי הדיור לנכי הנפש, תהליך הצפוי להימשך עד שנת 2019 , ובמהלכו בכוונתו לצמצם מגורים בהוסטלים ולהרחיב מגורים בדירות במסגרת קהילות תומכות (דירה מרכזית ובה גם צוות שנותן שירות לדירות סמוכות). עוד מסר המשרד כי במסגרת מכרז הדיור החדש, שיישומו יחל במהלך שנת 2016, יוסיף מסגרות ייחודיות58 ובכוונתו להגדיל את מספרן של "קהילות תומכות" מ-22 ל-70 .בקירוב .__________________ .58 מבין105 הוסטלים בקירוב הקיימים כיום, המשרד מתעתד לסגור77 . המשרד יוסיף על שתי המסגרות הקיימות (ובכל מסגרת 30 )מקומות שש מסגרות חדשות לתחלואה כפולה ; חמש מסגרות חדשות לתחלואה פיזית נוסף על השמונה הקיימות; שתי מסגרות ל הפרעות אכילה נוסף על השתיים הקיימות; מסגרת אחת חדשה ל צעירים בגילאי 30-18 נוסף על התשע הקיימות; ותישאר מסגרת דיור אחת לנפגעות תקיפה מינית. 600 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 נמצא כי נוכח השינויים הנכבדים שמתכננת המחלקה לשיקום נכי נפש, ובטרם קבלת ההחלטה להעביר נכי נפש ממסגרות דיור מסוג הוסטל לקהילות תומכות, לא נערכה במשרד הבריאות עבודת מטה סדורה, ולא התקבלו החלטות ברמה של הנהלת המשרד. למשל, המחלקה לא מיפתה את נכי הנפש על פי המסגרות הייעודיות הייחודיות הנדרשות להם. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי המעבר מהוסטל במבנה אחד לקהילות תומכות נעשה בהדרגה, על סמך מסקנות של פיילוט שנערך בשנים שקדמו לפרסום מכרז הדיור, וכי יבחן את התהליך באמצעות מחקר שילווה את שירות הקהילה התומכת. לדעת משרד מבקר המדינה, במסגרת המכרז לשירותי דיור שפרסם המשרד מחדש, ולפני שת חליט על סגירת הוסטלים, היה על המחלקה לשיקום נכי נפש לערוך עבודת מטה שתמפה את צורכי הדיור של אוכלוסיית נכי הנפש, על מנת לספק להם מענה הולם. מן הראוי גם שת ציג את התכנית לפני הנהלת המשרד , לשם קבלת אישורה. היעדר מסגרות לאוכלוסיות שאינן זכאיות לסל שיקום כאמור, על פי חוק שיקום נכי נפש, לסל שיקום זכאי נכה נפש שמלאו לו 18 שנה ונכותו הנפשית 40% לפחות. ואולם יש נכי נפש שאינם מתאימים להגדרה זו, ויש גם פגועי ראש שאינם מוגדרים כנכי נפש אך זקוקים גם הם לפתרונות מגורים. בביקורת נמצאו ליקויים גם במציאת פתרונות מגורים לאוכלוסיות אלה. פגועי ראש קשים ופגועי ראש אלימים פגיעת ראש קשה גורמת נזק מוחי המאופיין בליקויים מוטוריים, קוגניטיביים, התנהגותיים ורגשיים, ובליקויי תקשורת. הקשיים הרבים באים לידי ביטוי בתפקוד היומיומי, באינטראקציה עם המשפחה והסביבה הקרובה, ובחוסר יכולת להשתלב במסגרות רגילות, תעסוקתיות או חברתיות. לפי אומדן משרדי הבריאות והרווחה משנת 2012 , במדינת ישראל יש כ-2,000 פגועי ראש. הם אינם נחשבים לנכי נפש, והאחריות להם בידי משרד הרווחה59 . 200 מביניהם הם בעלי הפרעות התנהגות קשות וחלקם אינם יכולים לחיות בקרב משפחותיהם (להלן - פגועי ראש קשים). עוד יש בהם 50 שנפגעובאונה המצחית של המוח, פגיעה שביטוייה הם חוסר עכבות, אימפולסיביות, התנהגות בלתי הולמת, עבריינית ומינית פוגענית, והם אלימים מאוד (להלן - פגועי ראש אלימים). פגועי הראש האלימים מסכנים מאוד את עצמם ואת סביבתם הקרובה וזקוקים לדיור סגור, לכוח אדם מתאים, ולמצלמות מעקב לשם ניטור התנהגותם. הואיל ופגועי הראש אינם מוגדרים כנכי נפש, ההשגחה הקפדנית, הליווי והתמיכה של צוות רב-מקצועי הנדרשים לפגועי הראש האלימים, אינם קיימים במסגרות אגף השיקום במשרד הרווחה ואף לא במסגרות הדיור של חוק שיקום נכי נפש. סוגיית הטיפול בפגועי הראש האלימים נדונה פעמים רבות משנת 2004 ,בוועדות שונות של משרדי הרווחה והבריאות, ואף נפתחה מסגרת ייעודית ניסיונית, שנסגרה בשל חוסר התאמתה .__________________ .59 .גם משרד הביטחון הקים מערכת ייעודית לטיפול בנפגעי ראש משרד הבריאות 601 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 לטיפול בפגועי הראש האלימים . בכך נמנע פתרון גם משאר פגועי הראש. בשנת 2011 המליצו מומחים מהמחלקה לשיקום נכי נפש על הקמת מסגרות לכל הרצף הטיפולי. לגבי 50 פגועי הראש האלימים, הומלץ שלא להציע שיקום ל -25 החולים האלימיםיותר, בגלל העלות הגבוהה, ובמקום זאת לאשפזם באשפוז מתאים, ולהציע מסגרות שיקום מתוגברות ל -25 פגועי הראש האלימים פחות. כן הומלץ להקים מעונות יום והוסטלים ייעודיים ל-200 פגועי הראש הקשים60. נמצא כילמרות הזמן הרב שחלף מאז שזיהו משרדי הרווחה והבריאות את הצורך בהקמת מסגרות דיור לפגועי ראש אלימים, בשנת 2004, והגם שאותה אוכלוסייה עלולה ל סכן את עצמה ו את ה סובבים אותה, גם כעבור 11 שנים (במועד סיום הביקורת בספטמבר 2015 ) איןאף לא מסגרת דיור ייעודית אחת המופעלת בידי משרד הבריאות או משרד הרווחה 61 . לפיכך לא ניתן מענה הולם לפגועי הראש האלימים, שפעמים רבות מגיעים לאשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים , שאף הם אינם ערוכים למלא את צורכיהם. משרד הרווחה השיב בדצמבר 2015 כי בדוח הוועדה הבין-משרדית משנת 2004 , הוסכמה אחריותם המשותפת של משרדי הבריאות והרווחה לפגועי ראש פוסט-טראומטיים. על פי החלטת שרי הרווחה והבריאות , שני המשרדים נותנים לפגועי ראש שירותים פרטניים ייחודיים (חליפה אישית), על פי צורכיהם הייחודיים. משרד הרווחה ומשרד הבריאות מסרו כי נושא הקמתו של דיור מוגן לפגועי ראש טרם מומש בגלל העלויות הגבוהות. משרד הבריאות ייבחן שוב עם משרד הרווחה הקמת מסגרות ייעודיות לאוכלוסייה זו , וכדי להגיע לפתרונות מותאמים יש להתוות מדיניות בין-משרדית שתגדיר יעדים ותקצוב. על משרדי הרווחה והבריאות לבחון דרך למתן מענה ייחודי ראוי לצורכיהם של פגועי הראש השונים, בהתאם להמלצות המקצועיות. בשל צורכיהם המיוחדים האמורים, מתבקשת הפרדתם של פגועי הראש האלימים מבעלי פגיעות אחרות, הפרדה שתשים קץ להיעדרן הממושך והבלתי תקין של מסג רות ייעודיות לכלל פגועי הראש. נכי נפש הזקוקים ל"מגורים טיפוליים "62 .על פי נתוני אגף ברה"נ מיוני 2015, כ-1,000 נכי נפש קשים, שהיו מאושפזים שנים רבות ורמתם השכלית או התפקודית נפגעה באופן בלתי הפיך, אינם מתאימים למסגרות השיקום בדיור הפועלות כיום אך מתאימים לדיור במגורים טיפוליים ייעודיים 63. כ-600 מהם שוהים במגורים טיפוליים בשטחי בתי חולים פסיכיאטריים או בקהילה, וכ-400 שוהים במסגרות .__________________ .60 ההמלצות הציפו בעיה משפטית, כימספר לא קטן מפגועי הראש האלימים אינם נכי נפש, אינם רוצים להתאשפז ואין כיום שום דרך חוקית לאשפזם בכפייה, אלא באמצעות פנייה לבית משפט. 61 במועד הביקורת פועל מרכז יום אחד בלבד לנפגעי ראש (שאינו מסגרת דיור), בכפר סבא, והוא מטפל ב-24 נפגעי ראש. משרד הרווחה מסרבדצמבר 2015 כי הוא פועל להגדלת מספר המשתקמים בו ל-36 וכי יפרסם בשנת2016 .מכרז להפעלת מרכז יום נוסף לנפגעי ראש 62 ""מגורים טיפוליים- מסגרות ייעודיות לנכי נפש שאינם טעונים אשפוז פסיכיאטרי אך גם אינם מתאימים לשיקום בקהילה. 63 הצורך בפתרון לאוכלוסייה זו הועלה בישיבת המועצה הארצית מ- 1.6.15 . 602 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 שאינן מתאימות למצבם הנפשי והגופני: כ-200 מאושפזים במחלקות אשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים וכ-200 )חיים בקהילה (במסגרות השיקום או בבתיהם. נמצא כי למשרד הבריאות אין תכנית מתאימה למאפיינים הייחודיים של נכי נפש קשים המאושפזים ללא הצדקה במחלקות אשפוז בבתי חולים פסיכיאטרים, ולאלה המתגוררים בהוסטלים או בבתיהם ועלולים לסכן את עצמם ואת סביבתם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולאגף ברה"נ כי עליהם לאמוד את מספר נכי הנפש הזקוקים למגורים טיפוליים ואת מאפייניהם, ולגבש תכנית סדורה שתיתן להם מענה מתאים. עליהם לוודא את מספר נכי הנפש השוהים במגורים טיפוליים בתחומיהם של בתי חולים פסיכיאטריים ומתאימים למסגרות ייעודיות בקהילה, וליזום הקמת מסגרות כאלה בק הילה, שתשתיתן תתאים לטיפול באוכלוסייה זו. עליהם להגדיר את הצרכים התקציביים של התכנית, לפעול להקצאת התקציבים על פי סדרי עדיפות שיקבעו, ולקבוע לוח זמנים ליישומה. מדובר בסוגיה מקצועית, אתית ומוסרית, המחייבת התייחסות ותקצוב מתאימים לטיפול באוכלוסייה חלשה זו. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כיכתב סטנדרט חדש לשירות המונגש ו מותאם לאוכלוסייה זו, שירות מסוג "קהילה משקמת", אשר נמצא בשלבי תקצוב והכנת מכרז. על המחלקה לשיקום נכי נפש ועל אגף ברה"נ, בשיתוף עם המועצה הארצית ומשרד הרווחה, להעריך את היקפה של כל אחת מהאוכלוסיות המורכבות, למפות את פיזורן הגיאוגרפי, לקבוע מדיניות לגבי סוגי המגורים המיועדים להן, ולגבש תכנית למילוי צרכים אלה. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי על מנת לקדם מודלים מותאמים ומקצועיים לאוכלוסיות בעלות תחלואה מורכבת, יש להבטיח את הרחבת היקף המשאבים. המשרד פועל לפיתוח פתרונות לאוכלוסיות השונות, תוך כדי לימוד מאפייניהן השונים, ויפעל למפות אוכלוסיות אלה לשם פיתוח שירותי שיקום והתאמתם. ליקויים בהקניית סמכויות לוועדת ההכרעה הבין-משרדית (משרדי בריאות ורווחה) אצל חלק מנכי הנפש אי אפשר לקבוע בוודאות את פגיעתם המדויקת - נכות נפשית, נכויות ומוגבלויות אחרות או צירופיהן השונים. לא אחת אין מוצאים לקבוצת חולים זו מסגרת קיימת ההולמת את צרכיהם, ונדרש להתאים להם מענה ייחודי ואישי, כגון שילוב של שירות מסל שיקום נכי הנפש של משרד הבריאות ושירות של משרד הרווחה. עוד לפני שנחקק חוק שיקום נכי נפש, בשנת 1996 הקימו לצורך זה משרדי הבריאות והרווחה, ועדת הכרעה בין-משרדית (להלן - ועדת ההכרעה הבין-משרדית), שחבריה אנשי משרד הבריאות והרווחה, שתחליט על דרכי הטיפול ועל סוג המסגרת המתאימה למקרים המובאים לפניה, ועל פיה יפעלו המשרדים. נתוניה של ועדת ההכרעה הבין-משרדית מלמדים שהיא מטפלת ב-200-150 .פניות בשנה ועדת ההכרעה הבין-משרדית לא הוקמ ה כוועדה סטטוטורית, החלטותיה אינן מחייבות את המשרדים, ולא הוקצה לה תקציב ייעודי. לפיכך, תקציב הטיפול בחולה המטופל בשירות ברה"נ הוא של משרד הבריאות, ותקציב הטיפול בחולה המטופל במסגרת שירותי רווחה הוא משרד הבריאות 603 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 .של משרד הרווחה כבר בשנת 1996 פנתה הוועדה בעניין זה להנהלת משרד הבריאות, וטענה כי מן הראוי שתוענק לה סמכות חוקית סטטוטורית, כדי שיהיה תוקף מחייב להמלצותיה. גם מסיכום דיון של מטות משרדי הבריאות והרווחה מפברואר 2015 עולה כי המשרדים מודעים לכך שבהפעלת הוועדה ללא הסדרת תקציב וסמכות, "יכולתה מוגבלת והיא חסרת גמישות". לדעת משרד מבקר המדינה, במצב הקיים, כשוועדת ההכרעה הבין-משרדית פועלת ללא סמכות מחייבת וללא תקציב ייעודי, אין באפשרותם של משרדי הבריאות והרווחה לספק את המענה הייחודי האישי המתאים לאוכלוסיות הסובלות מנכויות שונות. נמצא, כי רק בפברואר 2015 סיכמו משרדי הבריאות והרווחה על הצורך באיגום משאבים משני המשרדים , לשם התגמשות והתייעלות. באוגוסט 2015 (סמוך למועד סיום הביקורת) הציעו נציגי משרדי הבריאות והרווחה מודלים של פתרונות לאוכלוסיות שוועדת ההכרעה מטפלת בהן. הוצע לפתוח תקנה תקציבית מיוחדת ולקבוע, באמצעות מכרז, מפעיל ארצי שיספק את סל השירותים בהתאם לקביעת ועדת ההכרעה הבין-משרדית. משרד מבקר המדינה מעיר לשרי הבריאות והרווחה כי עליהם לגבש את הדרך שהחלטותיה של ועדת ההכרעה הבין -משרדית יחייבו בה את משרדיהם, בייזום שינויי חקיקה או שינויי תקנות, או בהחלטו ת פנים -משרדיות. כן ראוי שמשרדי הבריאות והרווחה, בשיתוף משרד האוצר, יפעלו למימוש ההחלטות שקיבלו לאיגום המשאבים, כך שיתאפשר לוועדת ההכרעה לפעול ביעילות ולממש פתרון משולב ומערכתי לאוכלוסיות הנדונות. משרד הרווחה ומשרד הבריאות השיבו זה בדצמבר 2015 וזה בינואר 2016 , כי הםפועלים בשיתוף פעולה להגדרת מעמדה של ועדת ההכרעה הבין -משרדית כוועדה סטטוטורית וקביעת התקציב הייעודי לפתרונות עליהם הוועדה תחליט. עוד ציינו כי הוו עדה מגבשת בימים אלה מדיניות למימוש פתרון מערכתי משולב של אוכלוסיות מורכבות בעלות מצבים רב-נכותיים. .ליקויים בהפעלת ועדות סל שיקום, ועדות מעקב וועדות ערר .מיעוט ועדות סל שיקום ראשונות כבר בביקורת השלישית משנת 2007 צייןמבקר המדינה כי מאמצע מרץ 2006 עד סוף יולי 2006 לא שלח משרד הבריאות נכי נפש לוועדות סל השיקום האזוריות, לטענתו משום שהתקציב לא אפשר לשקם נכי נפש נוספים64 . .__________________ .64 בג"ץ4015/06 'עמותת בזכות ואח' נ' מדינת ישראל ואח - נכי נפש שהצטרפו לעתירה של עמותת "בזכות" (המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות) ואחרים, הצהירו שהפסקת הפעילות של ועדות סל השיקום הזיקה להם מאוד. אחד העותרים הצהיר כי ניסה לשים קץ לחייו, ואחר הצהיר כי לא שוחרר מבית החולים אלא נותר מאושפז אף על פי שמצבו הקליני לא הצדיק זאת. 604 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 בביקורת הנוכחית נמצא כי המחלקה לשיקום נכי נפש לא נערכה בכוח אדם מתאים לקיומן של ועדות סל שיקום בתדירות מספקת, ולא נערכה לגידול הצפוי במספר הפונים לוועדות. בעקבות הרפורמה הביטוחית מיולי 2015 , שהעבירה ממשרד הבריאות לקופות החולים את האחריות המימונית לאשפוזים הפסיכיאטריים, עולה חשש שבשל האינטרס הכלכלי יגבירו קופות החולים את העברתם של נכי הנפש מאשפוז, הנזקף לחשבונן, לשיקום, הנזקף לחשבון המשרד. בתשובתו מינואר 2016 אישר משרדהבריאות כי הרפורמה האיצה מאוד את הגידול במספר הפניות לוועדות השיקום, וכי לקופות החולים יש כיום תמריץ כלכלי ומקצועי להפנות לוועדות השיקום, לאור הצמצום בימי אשפוז ולטובת שיקום. בדיון על הקושי בהפעלת ועדות סל שיקום, שהתקיים במשרד הבריאות באפריל 2015 , הורה מנכ"ל המשרד דאז כי "אין לצמצם את ועדות סל השיקום, ודאי לא ערב הרפורמה בבריאות הנפש". ואולם בהמשך, בניגוד להוראת המנכ"ל ולמרות הסכנות והנזקים הצפויים מכך, ממונת שיקום ארצית הנחתה את רכזות סל השיקום במחוזות, לצמצם את מספר ההתכנסויות של ועדות הסל לשש ועדות בחודש לכל היותר (בעבר התכנסו כ-12-10 ועדות סל שיקום בחודש) ולשמונה משתקמים לכל היותר בכל ועדה (במקום כ-12 )משתקמים. לפיכך התארכו התורים לוועדות, עד כדי חודשים65 . צמצום מספר ועדות השיקום נומק בכך שכוח האדם הקיים אינו מאפשר לתת את השירות הראוי לנכי הנפש לאחר הופעתם לפני הוועדה. ואולם עקב צמצום מספרן של ועדות סל השיקום, התארכו תורי ההמתנה להן. הנחיית ממונת שיקום ארצית, לצמצם את מספר הוועדות בניגוד להנחיית המנכ"ל, אינה תקינה. עקב העיכוב בהתכנסויות ועדות הסל, שירותי שיקום ניתנים לעיתים על ידי היזמים ללא אישורן של ועדות סל שיקום. במקרים כאלה, ועדות השיקום נאלצות לאשר בדיעבד את השירותים שכבר ניתנו, ובכך נפגעים סדרי מינהל תקין. ואילו שירותים חדשים שיש לספק למשתקמים - עקב העיכוב בהתכנסות הוועדות ניתנים באיחור רב, הפוגע במשתקמים הזכאים להם. משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת המשרד ולמחלקה לשיקום נכי נפש כי עליהם להידבר, על מנת למצוא פתרון לעומס שהוטל על הוועדות בעקבות הרפורמה. על הנהלת המשרד ועל המחלקה לשיקום נכי נפש לפעול למניעת עיכובים בהחלטות על סל השיקום המוענק לנכי נפש, שכן זו הכבדה מיותרת על איכות חייו של נכה הנפש, אשר ממילא שרוי במצוקה. לשם כך, על המחלקה לשיקום נכי נפש להתאים ככל האפשר את מספר הוועדות שהיא מפעילה למספר הפונים אליהן. אם מתעורר קושי בכך, עליה להביא את הבעיה לפני הנהלת המשרד, כדי שתחפש פתרון למצוקה זו. .__________________ .65 ממונת שיקום ארצית במשרד כתבה למשרד מבקר המדינה ביולי2015 כי במרכז הארץ התהווה תור של 50 נכי נפש בקירוב; באשדוד אין מתקיימות ועדות בגלל היעדרמקום פיזי; בחיפה נוצרו תורים, וועדות מעקב בוטלו כמעט לגמרי. משרד הבריאות 605 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 היערכות לשינוי מיקומן של ועדות סל שיקום בעקבות הרפורמה הביטוחית עד הרפורמה הביטוחית (יולי 2015 ) התכנסו ועדות הסל בבתי חולים פסיכיאטריים או בלשכות הבריאות המחוזיות של משרד הבריאות, אתרים שניתן בהם הטיפול לנכי הנפש. לאחר הרפורמה הועברו האחריות המימונית והטיפול האמבולטורי מתחנות לבריאות הנפש של משרד הבריאות למרפאות ברה"נ שבקופות החולים, והועברה אליהן גם החובה להכין את נכי הנפש לוועדות סל שיקום66. נמצא כי המחלקה לשיקום נכי נפש לא הנחתה את רכזות סל השיקום לקיים ועדות סל שיקום גם במרפאות ברה"נ שבקופות החולים, שהוקמו בעקבות הרפורמה הביטוחית, והוועדות ממשיכות להתכנס בבתי החולים הפסיכיאטריים או בלשכות הבריאות המחוזיות של המשרד. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי פעלעם קופות החולים להגברת התיאום לקיום ועדות. על המחלקה לשיקום נכי נפש במשרד הבריאות להנחות את רכזות סל שיקום, לקיים ועדות סל שיקום גם במרפאות ברה"ן שהקימו קופות החולים במסגרת הרפורמה הביטוחית, בפריסה גאוגרפית מתאימה לאוכלוסיית הנזקקים להן. .ליקויים בהרכב החברים בוועדות סל השיקום ונוכחות דלה של המשתקמים חוק שיקום נכי נפש קובע כי ועדת סל שיקום אזורית תמנה שלושה חברים, שניים לפחות עובדים מקצועיים67 והשלישי (היו"ר) עובד מדינה. .ניגוד עניינים מוסדי של חברי ועדת סל שיקום .ניגוד עניינים מוסדי הוא ניגוד עניינים הנוצר כשעובד ציבור ממלא יותר מתפקיד ציבורי אחד, בשני גופים ציבוריים שונים, הפועלים באופן עצמאי זה מזה, וחלק מהנושאים שבטיפולו במסגרת תפקידיו השונים חופפים זה את זה, כך שבמסגרת אחד מתפקידיו הציבוריים בכוחו .__________________ .66 צו (מס2) תשע"ב-2012 סעיף22 ()א(ב4 ), המוסיף על שירותי הבריאות שבסל שירותי הבריאות, מכוח סעיף 6" ב' לחוקשירות למבוטח המקבל שירות מרפאתי, לצורך סיוע בהגשת בקשות לוועדת שיקום אזורית לפי חוק שיקום נכי נפש ובכלל זה הכנת חוות דעת לוועדה ". 67 ,על פי הגדרות חוק שיקום נכי נפש, "עובדים מקצועיים" הם פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי מרפא בעיסוק, עובד סיעודי, וכל בעל מקצוע שהכיר בו מנכ"ל משרד הבריאות. 606 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 להשפיע על הנושא שמצוי באחריותו במסגרת תפקידו האחר. בבדיקה לגילוי ניגוד עניינים מוסדי נדרשת הוכחת "אפשרות ממשית" לקיומו כבסיס להסדר בעניין68. כבר בביקורת השלישית משנת2007 קבע מבקר המדינה כיבהרכבים מסוימים של הוועדות , מתעורר לעתים חשש לניגוד עניינים . לדוגמה, כשבוועדת סל שיקום משתתף עובד מקצועי של הגורם המפנה, כגון בית החולים הפסיכיאטרי המטפל בנכה הנפש, מתעורר חשש לניגוד עניינים בשל העדפתו להשאיר את המטופל באשפוז בבית החולים הפסיכיאטרי ולא להעבירו למסגרת שיקום, או להיפך - העדפתו לשחרור המטופל כדי לפנות מיטה למאושפז אחר; או כשבוועדת סל שיקום משתתפים ממונה וכפיף מהגורם המפנה. מבקר המדינה העיר אז למשרד הבריאות כי עליו להקפיד על כך שרוב חברי הוועדות הדנות בעניינו של חולה לא יהיו חברים בצוות המטפל בו, ושממונה וכפיף לא יכהנו יחד באותה ועדה. בביקורת הנוכחית נמצא כי ברוב המקרים, שניים מתוך שלושת חברי הוועדה הם אנשי מקצוע המועסקים בידי הגורם המפנה או בעלי זיקה אליו. בהרכב זה יש משום ניגוד עניינים מוסדי העלול להקשות על חברי הוועדה לפעול באופן אובייקטיבי, ויש חשש ממשי שהחלטותיהם יתקבלו ממניעים זרים. קופת חולים כללית מסרה בדצמבר 2015 כיבשיחות ובהתכתבויות שניהלה עם ממונת שיקום ארצית ועם ראש ת אגף ברה"נ, הובהר שעובדי קופת חולים הכללית המטפלים במרפאות בריאות הנפש בקהילה לא ישתתפו כחברים בוועדות סל השיקום, וחובתו של המשרד לאייש את ה וועדות באנשים מטעמו. בינואר 2016 השיב משרדהבריאות כי הביא לידיעת מנכ"ל המשרד שכוח האדם שפעל בוועדות הסל ונמנה ברובו עם הגורמים המפנים, מתחילת הרפורמה אינו רשאי עוד להשתתף בוועדות, והדבר משבש את הפעלתן הסדירה. לפיכך החליט המנכ"ל, כפתרון למחסור בכוח האדם, לתקצב מימון לחברי ועדה חיצוניים , והמשרד פועל ליישום החלטה זו - תחילה במחוז דרום, ובמהלך שנת 2016 .בפריסה ארצית על משרד הבריאות ליישם בהקדם את החלטת המנכ"ל לשלב חברי ועדה חיצוניים בוועדות סל השיקום, על כל הכרוך בכך, לרבות המימון הנדרש, על מנת שלא לעכב את פעילות הוועדות ולא לפגוע בכך בנכי הנפש. .ליקויים בהרכבן של ועדות מעקב ואי-נוכחות המשתקם בהן .1. הרכב חסר בוועדת מעקב: חוק שיקום נכי נפש קובע כי מדי ששה חודשים תעיין ועדת סל שיקום אזורית בתכנית השיקום של כל נכה נפש, כדי לעמוד על התאמתה למשתקם (להלן - ועדת מעקב). עוד קובע החוק כי ועדות המעקב ינוהלו בידי ועדות סל .__________________ .68 ניגוד עניינים אישי הוא מצב שאדם עלול להעדיף בו אתענייניו האישיים או את ענייניהם האישיים של קרוביו על פני מילוי תפקידו כהלכה. בבדיקה לגילוי ניגוד עניינים אישי, "חשש" לניגוד עניינים מספיק לחייב נטרולו של מצב זה. ראו בג"ץ 531/79 סיעת הליכוד בעיריית פתח תקוה נ' ראש עיריית פתח תקוה, פ"ד לד ( 2 ,)566 ; ראו חוותדעת הוועדה למניעת ניגוד עניינים של נבחרי ציבור ברשויות המקומיות, אפריל 2007 ; עדכון: פברואר2014 - ניגוד עניינים מוסדי - עקרונות כלליים - על אף שאין מדובר בדוח זה ברשויות המקומיות, העקרונות הכללים שמוצגים במסמך הם אותם עקרונות. משרד הבריאות 607 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 ,השיקום האזוריותהמונות שלושה חברים 69 . מנתוני המשרד עולה כי בשנת2014 התקיימו כ-46,000 .ועדות מעקב נמצא כי בשנת 2014 , פחות מ -1% ( מוועדות המעקב 165 )ועדות בלבד התנהלו בידי שלושה חברים כנדרש בחוק. רובן - 65% מן הוועדות (כ - 30,000 )- נוהלו בידי חבר אחד בלבד, ו- 34% מהן התנהלו בידי שני חברי ועדה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוועדות לא זו בלבד שפעלו בניגוד לחוק, אלא שבכך נפגעה, או נשללה כלל, אפשרות חבריהן להתייעץ זה עם זה וללבן את המקרים המופיעים לפניהם. בינואר 2016 השיב משרד הבריאות כידרישת החוק לשלושה חברי ועדת מעקב אינה ישימה בהיקפי כוח האדם הנוכחיים, ולכן הוועדות מתנהלות בידי עובד אחד בלבד של המשרד. ואולם במהלך שנת 2016 יבחן המשרד חלופות לוועדות המעקב ויציע את החלופה המתאימה ביותר . לדעת משרד מבקר המדינה, אם משרד הבריאות סבור שהוראת החוק לעניין מספר החברים בוועדת מעק ב אינה ישימה, עליו לקדם בחינתן של חלופות לוועדות המעקב. 2. נוכחות המשתקם בוועדה : חשיבות רבה יש לשיקום המבוסס על כבוד אנושי למשתקם ועל שאיפה לפעול בשיתוף פעולה מלא אתו, ומכאן חיוניותה של נוכחות המשתקם בוועדות אלה70. גורמים מקצועיים, לרבות ממונת שיקום ארצי, מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי על מנת להעריך את מצבו של המשתקם, את התקדמות תהליך שיקומו, ואת התאמתו למסגרות השיקומיות (דיור, תעסוקה, פנאי וחברה, השכלה, חונכות וסומכות), יש צורך להפעיל מדי פעם ועדות מעקב בנוכחות המשתקם. בפועל, רוב ועדות המעקב (בשנת 2014 כ-78% מכלל 46,000 בקירוב) מתנהלות בהיעדר המשתקם. מנגד, התכנית הלאומית למדדי איכות לשירותי שיקום לנכי נפש71 , שהחלה לפעול בשנת 2015 (להלן- תכנית המדדים), קבעה שאחד המדדים שייבדקו הוא קיום ועדת מעקב בנוכחות המשתקם אחת לשנה. .__________________ .69 סעיף13 (ב) לחוק שיקום נכי נפש קובע כי ועדת שיקום אזורית תמנה שלושה חברים שהם עובדים מקצועיים ולפחות שניים מהם מתחומים שונים; אחד מהם עובד מדינה והוא יהיה יו"ר הוועדה. 70 .'שרשבסקי, י(2006) ,'"שיקום נכי נפש בקהילה בישראל תהליכים ואתגרים". בתוך: אבירם, א וגינת, י'. (עורכים). שירותי בריאות הנפש - בישראל: מגמות וסוגיות. צ'ריקובר; de Heer - Wunderink, C., Visser, E., Caro -Nienhuis, AD. et al. (2012). Treatment plans in psychiatric community housing programs: Do they reflect rehabilitation principles? Psychiatric Rehabilitation Journ al 35(6): 454 -459 . 71 תכנית הבוחנת מדדים שונים בנושא שיקום נכי הנפש, כגון זמן הופעה לפני ועדת סל שיקום, וזמן יישום החלטותיה. התכנית החלה לפעול בינואר 2015 - .ראו פירוט בהמשך 608 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 רק באוקטובר2014 נדרש המשרד לצורךלפגוש את המשתקם, כשקבע 72 כיאחת לשלוש שנים תיערך בדיקת התאמתו של המשתקם למסגרת בנוכחות המשתקם, כדי לקדם את קידומו למסגרת דיור עצמאית יותר. אף על פי כן המשרד לא קבע עדיין בנוהל כללים לתדירות נוכחותם של המשתקמים בוועד ות אלה. הליקויים בהרכב ועדות המעקב, וניהו לן שלא בנוכחות המשתקמים, עלולים לפגוע במימוש ייעודן של הוועדות - בחינה מקצועית של התאמת מסגרות השיקום לנכי הנפש. משרד מבקר המדינה מעיר לגורמים המקצועיים במחלקה לשיקום נכי נפש, לרבות לממונת שיקום ארצי, כי אף שהיו ערים לצורך בהסדרת פעולתן של ועדות המעקב, לא יזמו פנייה לאגף ברה"נ כדי לגבש כללים מוגדרים לפיקוח ולמעקב, לרבות נוכחות המשתקם בוועדות המעקב. על המחלקה לשיקום נכי נפש לגבש נהלים שיסדירו את עבודתן של ועדות המעקב, לרבות תדירות המעקבים ודיוני המעקב בנוכחות המשתקמים. בינואר 2016 השיב משרד הבריאות כי הגםשהחוק אינו דורש נוכחות משתקם בוועדות המעקב, בשל חשיבותה של נוכחות זו הוא מקצה אחוז מסוים של ועדות מעקב שייערכו בנוכחות המשתקם, בהתאם לכוח האדם ש בכל מחוז ולגורמים אחרים הקשורים לשירות ולמשתקם. מחלקת שיקום נכי נפש מקבלת את הערת הביקורת על הצורך בכתיבת נוהל שיסדיר את עבודתן של ועדות המעקב. .אי-הקמת ועדות ערר מחוזיות זכות הערר על החלטות משפטיות ומנהליות היא זכות מהותית של כל אדם, ותכליתה לשמש כ"רשת בטחון" מפני טעויות אנוש של מקבלי ההחלטות. זכותו של נכה הנפש לערער לפני ועדת ערר מחוזית על החלטותיהן של ועדות סל שיקום אזורית נקבעה בחוק שיקום נכי נפש, המורה על הקמת ועדות הערר המחוזיות וקובע את הרכבן. בביקורת השלישית משנת 2007 קבע מבקר המדינה כי הגם שבשנים 2006 -2001 פנה משרד הבריאות כמה פעמים לשרי המשפטים דאז (מאיר שטרית וציפי לבני) ולעוזריהם בנושא אי-הקמת ועדות הערר, פניותיו לא נענו ולא הוקמו ועדות אלה. בשנת 2008 פרסם שר הבריאות דאז (יעקב בן-יזרי) הודעה על מינוי ועדות ערר מחוזיות לפי חוק שיקום נכי נפש, ונקב גם בשמות חברי הוועדות73. נמצא כי למרות המינוי הפורמלי של חברי ועדות הערר המחוזיות בשנת 2008 , לא התכנסו ועדות ערר בשבע השנים שחלפו מאז, למעט ניסיון אחד שלא צלח, בספטמבר 2015. בינואר2016 השיב משרדהבריאות כי למרות מינויה של ועדת ערר עוד בשנת 2008 , בשל אי-תקצוב שכרם של חבריה היא לא כונסה, וגם ניסיון לכנסה בדצ מבר 2015 לא צלח, לטענת .__________________ .72 בנוהל דיור נתמך שפורסם במכרז הדיור ב-15.10.15 .וטרם הושלם כאמור להלן 73 ילקוטהפרסומים 5791 , א' בניסן התשס"ח, אפריל2008. משרד הבריאות 609 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 המשרד לאחר שהמערערים הודיעו על אי השתתפותם; המחלקה לשיקום נכי נפש מנסה על פי רוב לספק פתרונות לבעיות המתעוררות, ללא הידרשות לערר; בכל מכתב תשובה לפונה וגם באתר המשרד מצוינת האפשרות לפנות לוועדת ערר; והמשרד יפיץ בדרכים נוספות מידע על דרכי הפנייה לוועדות ערר. משרד מבקר המדינה מעיר למחלקה לשיקום נכי נפש, לאגף ברה"נ, ולהנהלת משרד הבריאות כי אי-כינוס ועדות ערר אינו מתיישב עם דרישות החוק. ועדות סל שיקום דנות בהחלטות הרות גורל לנכי הנפש - מקום מגוריהם, עיסוקם ושירותים חיוניים אחרים שהם זכאים להם. אי-כינוס ועדות ערר בכל השנים למן חקיקת החוק מהווה פגיעה בזכות מהותית של אדם לערער על החלטות יהם של מוסדות מדינה הנוגעות לו במישרין. על המחלקה לשיקום נכי נפש לוודא כי ועדות הערר פועלות כתקנן, וליידע את נכי הנפש על קיומן ועל דרכי עבודתן, כדי לאפשר להם ל ממש את זכותם לערער, המוקנית להם בחוק. .אי-מסירת מידע לנכי הנפש ולמשפחותיהם על זכויותיהם לפני התכנסות הוועדה חוק שיקום נכי נפש קובע כי השר יפעל למתן שירותי מידע זמינים על זכויותיהם של נכי הנפש, לרבות שירותי השיקום העומדים לרשותם, ונותני השירותים האלה74 . נמצא כי ועדות סל השיקום והגורמים המַפנים אינם מוסרים לנכי הנפש, לפני קיום הוועדות, מידע מרוכז, עדכני ונגיש על זכויותיהם, על השירותים הקיימים במסגרת חוק שיקום נכי נפש, ועל מסגרות השיקום השונות הקיימות במחוזם. על כן, הכלי העיקרי לקבלת מידע הקיים בידי משרד הבריאות הוא אתר האינטרנט שלו, אך באתר מופיע מידע כללי בלבד, שאינו מפרט מידע חיוני על שירותי השיקום. מכאן עולה כי המשרד, ובעיקר אגף ברה"נ והמחלקה לשיקום נכי נפש, אינם מקיימים את דרישת החוק לספק לנכי הנפש מידע חיוני על זכויותיהם. עוד עולה מהביקורת הנוכחית כי משרד הבריאות הכיר בחשיבות הקמתו של מרכז מידע על הזכויות החוקיות של נכי הנפש, ולכן פרסם בשנת 2013 .מכרז להפעלת מרכז מידע כזה דרישות המכרז היו איתורו וריכוזו של המידע מהמשרד, מקופות החולים, מהבט"ל, מרשויות מקומיות, ומעמותות. ואולם באוגוסט 2015 מסרה המחלקה לשיקום נכי נפש כי המכרז לא הניב תוצאות וכנראה עתיד להתבטל. .__________________ .74 בהנגשת מידע לבעל מוגבלויות, לרבות באינטרנט, עוסקות גם תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות (התאמות נגישות לשירות), התשנ"ג-2013 , בסעיפים29 ו-35. 610 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 על משרד הבריאות לקדם את הקמתו של מרכז המידע ולשפר את אתר האינטרנט שלו, באופן ששניהם ישמשו כמקור מידע איכותי ונגיש לנכי הנפש, שיאפשר להם להיוודע לזכויותיהם ולממשן75 . כמו כן ראוי שהמשרד יציב עלוני מידע בכל מקום שמתכנסות בו ועדות סל השיקום, בלשכות הבריאות המחוזיות ובמרפאות לבריאות הנפש. בינואר 2016 השיב משרדהבריאות כי בעקבות הביקורת יפרסם במהלך שנת 2016 מכרז להפעלת מרכז המידע, ויפעל לשיפור הנגשת המידע באתר המשרד ובערוצים אחרים; וכי הוא מקבל את המלצת מבקר המדינה בעניין הפצת עלוני מידע. .ליקויים בשירותי סל שיקום לפי חוק שיקום נכי נפש .מתן שירותי שיקום בתעסוקה לנכי נפש במועד סיום הביקורת, כ-15,000 נכי נפש משתקמים מקבלים ממשרד הבריאות שירותי שיקום בתעסוקה, דרך סל השיקום: כ-9,000 מקבלים שירותי תעסוקה מוגנת במסגרת מפעלים מוגנים76 וכ-6,000 מקבלים שירותי תעסוקה נתמכת77 . המשרד מספק גם שירותי מועדון תעסוקתי78 . שירותי השיקום בתעסוקה ניתנים באמצעות יזמים ועמותות שהמשרד התקשר עמם. .היעדר תגמול הולם למשתקמים במפעלים המוגנים בהסכמים בין משרד הבריאות ליזמים המפעילים מפעלים מוגנים, נקבע כי 90% מהרווח הגולמי מעבודת נכה הנפש המשתקם ישולמו למשתקמים כתגמול עבור עבודתם, ו-10% יישארו בידי היזם. בסטנדרטים79 המהווים חלק מההסכמים, המשרד קבע כי התגמול למשתקמים יחושב על סמך קשר ישיר לתפוקתם, הכמותיות והאיכותיות. בביקורת נמצא כי היזמים מחלקים את 90 האחוזים מרווחי מפעליהם בין המשתקמים העובדים בהם על פי שיקול דעתם. .__________________ .75 למרות נחיצות המחשב לתפקודו השוטף של אדם בעל מוגבלות, פערים גדולים מדּווחים בשימוש במחשב בהשוואה בין אנשים עם מוגבלות לנטולי מוגבלות - דוח מחקר "מבוגרים בעלי מוגבלות בישראל", עורכת דניז נאון, מאירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, יוני 2009. 76 תעסוקה מוגנת - שירות שיקומי המדמה תעסוקה ומטרתו פיתוח מיומנות העבודה של המשתקמים. השירות עשוי להינתן במסגרת מפעל מוגן יצרני; במכירות מוצרים; ובמסגרת צרכנים נותני שירות (צנ"ש) המעסיקה נכי נפש בתפקידים כגון מדריכים, עובדים סוציאליים במסגרות שיקומיות שונות. 77 תעסוקה נתמכת - שירות המלווה משתקמים ומסייע להם להשתלב בשוק העבודה החופשי. 78 מועדון תעסוקתי- שירות שיקומי המוגדר בתוספת לחוק שיקום נכי נפש כשירות טרום-תעסוקתי של מסגרת לא-יצרנית שמטרתה שיפור המיומנות הקוגניטיבית -חברתית של המשתקם לכיוון עצמאי ויצרני. 79 מפעל מוגן שיקומי, סטנדרטים ונהלים להפעלת השירות, נוהל 81.003. משרד הבריאות 611 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 במקרים מסוימים התגמול לשעת עבודה של משתקם עשוי להסתכם בשקלים ספורים - ואף שקל, שניים או שלושה שקלים לשעה. תגמול נמוך כזה עלול לפגוע בתהליך השיקומי80 ,, בדחף המשתקם להתמיד בעבודה ולהתקדם במפעל המוגן ובהמשך דרכו המקצועית, אך יותר מכך מדובר בתגמול שאינו מכבד את המשתקם. המחלקה לשיקום נכי נפש לא קבעה את התגמול המזערי שישמור על ההנעה (מוטיבציה) של המשתקמים לקדם את כישורי עבודתם, וכדי לנהוג בהם בכבוד. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כיהמטרה היא הפנמת הקשר בין התפוקה לשכר, ורוב המפעלים המוגנים עובדים כיום על פי מודלים יצרניים המאפשרים רמת הכנסה גבוהה יותר של 15-7 ש"ח לשעה. המשרד שוקד על כתיבת סטנדרטים חדשים ומכרז לתעסוקה, שיפורסם במהלך שנת 2017, ובמסגרתו יתוקן הליקוי, שכן המכרז ישכלל את המודל היצרני ויהפכו לרווחי יותר, לרבות שילוב אנשי מקצוע כגון מהנדסי תעשייה וניהול, עיצוב מוצר ושיווק. הצעות חוק בתחום תעסוקתם של בעלי מוגבלויות 1. הצעת חוק בנושא זכויות אנשים בעלי מוגבלות ויכולת עבודה מופחתת - אין חוק או נוהל המסדיר את זכויות יה של האוכלוסייה המועסקת במפעלים המוגנים שבסל השיקום, כגון גובה גמול ביצוע עבודה (גב"ע) וזכויות סוציאליות אחרות . בשנת 2011 הגיש משרד הרווחה הצעת חוק בנושא זכויות אנשים עם מוגבלו ת81 , לרבות נכי נפש, המבקשת להסדיר את זכויותיהם (ימי מחלה, חופשה וכדומה). ואולם ההצעה לא קודמה, בגלל מחלוקת בין משרדי הבריאות והרווחה על הגדרת שכר המשתקמים במפעל מוגן, ועל השתלבותו של שכר זה בקצבאותיהם של בעלי מוגבלויות. דוח מבקר מדינה קודם82 המליץ גם הוא לבחון מחדש את תנאי ההעסקה במפעלים המוגנים (המעסיקים בעלי מוגבלויות אחרות ולא נכי נפש), שכן העסקת בעלי מוגבלות במשך שנים ארוכות, והגדרתם כ"משתקמים" ללא תנאי שכר הולמים וללא זכויות סוציאלית, אינן מקדמות את שילובם בחברה. משרד הרווחה מסר בדצמבר 2015 כיהצעת חוק זו בנושא זכויות אנשים עם מוגבלות לא קודמה בשל חילוקי דעות בין משרד המשפטים למשרדי הרווחה והבריאות, ובגלל התנגדות משרד האוצר להשלכותיה התקציביות. .__________________ .80 כך עולה גם מתלונה של משתקמים למשרד הבריאות מינואר2014 , ולפיה חמישה שקלים לשעת עבודה "אינם תמריץ להגעה לעבודה אלא השפלה יום יומית". 81 הצעת חוק בנושא זכויות אנשים עם מוגבלות בעלי יכולת עבודה מופחתת המועסקים במסגרות תעסוקה שיקומית מוגנת, התשע"א-2011. 82 דוח מבקר המדינה 57 ב(2007 ) בפרק "היבטים בהעסקת בעלי מוגבלות במסגרת 'קרן- רשת מרכזי אבחון ושיקום מקצועי'", עמ' 621. 612 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 2. " הצעת חוק "תעסוקה מעברית - נוסף על מנגנונים אחרים לעידוד העסקתם של בעלי מוגבלויות83, משרד הכלכלה מקדםגם הצעת חוק בנושא "תעסוקה מעברית"84, שתכליתועידוד מעברם של משתקמים ממפעלים מוגנים למסגרות תעסוקה רגילות, והעסקתם בשוק החופשי בתנאים מסוימים (במשרה מוגדרת, בשכר מוגדר, לזמן קצוב, ובמעקב מתאים של אנשי שיקום מקצועיים) , בלי שיווצרו בין המעסיקים ובין המשתקמים יחסי עובד-מעביד, על כל המחויבות המשפטית הכרוכה בכך, עד שתתקבל החלטה להעסיקם על פי החוק. כלומר, החוק המוצע אמור לעודד מעסיקים להעסיק משתקמים ולאפשר להם התנסות בעבודה בשוק החופשי. בנובמבר 2015 מסר משרד הכלכלה כי טיוטת הצעת החוק מצויה בשלבי ניסוח אחרונים, לקראת העברתה להערות משרדי הבריאות והרווחה ולהמשך הליך החקיקה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרדי הבריאות, הכלכלה והרווחה לפעול לקידומם של הליכי החקיקה המיועדת להגן על זכויותיהם של המשתקמים בשירותי תעסוקה במפעלים מוגנים, ולקדמם מבחינה תעסוקתית. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הואמקבל את המלצת מבקר המדינה ויפעל עם משרד הרווחה לקידום חקיקה זו. משרד הרווחה השיב בדצמבר 2015 כיאגף השיקום במשרד הרווחה הוא אחד השותפים המרכזיים של הצעת החוק, תומך בה וממתין לאישורה הסופי בידי משרד הכלכלה. נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות במשרד המשפטים מסרה בינואר 2016 כי היא מברכת על המלצת מבקר המדינה לקדם את הצעות החוק בתחומים אלו. .היעדר יעדים שנתיים ומנגנון תמרוץ ל התקדמות בשירותי התעסוקה אחת ממטרות השיקום היא לאפשר לנכה הנפש להשיג עצמאות תפקודית ולהיטיב את איכות חייו. לשם כך חשוב לעודד את המשתקמים ואת היזמים להתקדם ולעבור למסגרות ש יקום עצמאיות יותר (כגון מהוסטל לדיור מוגן, וממפעל מוגן לתעסוקה נתמכת בשוק החופשי). הגדרת התוצאה המצופה מאפשרת לקבוע את מידת הצלחתה של תכנית ואת מה שצריך לשנות כדי שתצליח. לפי מדריך התכנון הממשלתי, יש לקבוע מדדי תוצאה למטרות וליעדים שקבע לעצמו משרד ממשלתי85. על פי נתוני המחלקה לשיקום נכי נפש, בשנת 2014 עברו331 משתקמיםמכלל 6,125 (5.4% )ממפעלים מוגנים לתעסוקה נתמכת , ו-155 נכי נפש מכלל1,723 (8.9% ) עברו .__________________ .83 ,)למשל תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות (השתתפות המדינה במימון התאמות התשס"ו-2006 , שמטרתן לעודד מעסיקים להעסיק בעלי מוגבלויות ולפצות מעסיקים אלה בגין התאמות הנדרשות במקום העבודה, וכשמדובר במוגבלות נפשית - הדרכה וליווי מתמשכים לנכי הנפש; תקנות שכר מינימום (שכר מותאם לעובד עם מוגבלות בעל יכולת עבודה מופחתת), התשס"ב-2002 , המאפשרות לקבוע ש כר מינימום מותאם למשתקמים בשל י כולת עבודתם המופחתת. 84 .הצעת חוק תעסוקה מעברית נמצאת בהכנה בלשכה המשפטית של משרד הכלכלה 85 מדריך התכנון הממשלתי, משרד ראש הממשלה האגף לתכנון מדיניות, אלול תש"ע-ספטמבר 2010 , גרסה4.1. משרד הבריאות 613 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 ממועדונים תעסוקתיים למפעלים מוגנים או לתעסוקה נתמכת המקדמים את עצמאות המשתקמים. הגם שמטרת השיקום היא קידום נכי הנפש גם בתחום התעסוקה, לשירותי תעסוקה עצמאיים יותר, נמצא כי המחלקה לשיקום נכי נפש לא קבעה יעדים שנתיים (יעדי איכות) למספר המשתקמים שיעברו למסגרות תעסוקה מתקדמות יותר. המשרד גם לא יזם מנגנון לתמרוץ יזמים על הצלחתם לקידום משתקמים למסגרות מתקדמ ות יותר, ומ מילא לא הציב יעד זה לפני היזמים, ולא כלל אותו במסגרת ההסכמים שחתם עמם. משרד מבקר המדינה מעיר למחלקה לשיקום נכי נפש כי בהיעדר הגדרה של יעדי איכות, אין בידי המשרד מנגנון להערכתה של אחת התפוקות המשמעותיות של מסגרות השיקום - מעבר משירותי תעסוקה מוגנת לתעסוקה נתמכת בשוק החופשי, המאפשרת חיים עצמאיים יותר. על כן אין המשרד יכול להעריך אם ועד כמה השיג את מטרותיו בתחום התעסוקה, ואינו יכול להעריך את ביצועי היזמים בעניין זה. על המחלקה לשיקום נכי נפש לקבוע בתכנית העבודה שלו יעדי איכות שנתיים למעבר משתקמים ממסגרת תעסוקתית למסגרת מתקדמת יותר, ולנטר את השגתם. עליו להתוות מדדים אלה גם ליזמים המפעילים את מסגרות השיקום התעסוקתי, ולשקול לשלב אגב כך גם תמריצים מתאימים, אם באמצעות תעריף מתגמל למעבר משתקמים למסגרת תעסוקה נתמכת בשוק החופשי ותעריף מופחת לשוהים זמן ממושך במסגרת תעסוק ה מוגנת, ואם באמצעות עידוד היזמים לפתח ולהפעיל בעצמם מסגרות תעסוקה נתמכת, שיקלטו את המשתקמים המתקדמים. בהמשך על המשרד לשקול קביעת מדדי איכות, במסגרת התכנית הלאומית למדדי איכות בשירותי שיקום נכי נפש. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הוא מקבל את המלצת הביקורת לקביעת יעדי איכות בשירותי התעסוקה, והם ייושמו במסגרת הסטנדרטים ומכרז התעסוקה החדשים. ולאחר שיתקבלו נתונים מלאים ממדדי התוצאה ומסקרי האיכות, ייקבעו מדדים המותאמים אישית למשתקם. קיים תמרוץ למעבר משתקמים לתעסוקה מתקדמת, על ידי עידוד יזמים לספק גם שירותי תעסוקה נתמכת נוסף על שירותי תעסוקה מוגנת, דבר שיעודדם להעביר משתקמים מן המפעלים המוגנים לשוק החופשי; ובמסגרת מכרז התעסוקה המתוכנן יפתֵח המשרד מנגנוני תמרוץ נוספים. נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות במשרד המשפטים מסרה בינואר 2016 כי ראוי ונכון לקבוע יעדי התקדמות על הרצף התעסוקתי . שירותי "חונכות בהשכלה " לנכי נפש משתקמים מחקרים מלמדים שלבעלי מגבלה נפשית יש קשרים חברתיים מעטים מאוד יחסית לאוכלוסייה הכללית86 . אחת הדרכים להרחבת מעגל הקשרים החברתיים של נכי הנפש היא באמצעות שירות החונכות. החונך מלווה את המשתקם בחיי היומיום בקהילה ובהתנהלותו מחוץ למסגרת הדיור שלו, על פי צרכיו, מטרותיו ורצונותיו. החונכות מאופיינת בקשר בלתי אמצעי, שמטרתו למידה, הדגמת התנהגות, חִ ברּות, הכשרה, והקניית תחושת שייכות, וכן הרחבת החוויות, ההתנסויות, הקשרים והרשתות החברתי ות, והתמודדות עם סטיגמות. .__________________ .86 מתוך מכרז פומבי להפעלת שירותי חונכותבתחום בריאות הנפש, מכרז מ' 28/2013 , יוני2013. 614 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 בשנת2011 פרסם משרד הבריאות מכרז לשירותי חונכות בלימודיהם האקדמיים של משתקמים בבריאות הנפש (תכנית "חונכות בהשכלה"). במסגרת התכנית שהמשרד מפעיל באמצעות יזמים, החונכים מלווים סטודנטים נכי נפש במוסדות הלימוד האוניברסיטאיים ומסייעים להם 87. החונכות במכרז הוגבלה לנכי נפש הלומדים באוניברסיטאות בישראל (ומכללה אחת כשלוחה של אחת האוניברסיטאות). במועד סיום הביקורת השתתפו בשירותי החניכה כ-90 סטודנטים נכי נפש, שנעזרו ב-30 .חונכים בקירוב לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח השוני בין תנאי הקבלה לאוניברסיטאות ולשאר מוסדות ההשכלה הגבוהה, פיזורם הגיאוגרפי הרחב של המוסדות שאינם אוניברסיטאות, ומספרם הגדול של הלומדים בהם88 , על המשרד לשקול להרחיב את שירותי החונכות למוסדות להשכלה גבוהה נוספים, שכן פועלים כיום 65 מכללות אקדמיות ומכללות להוראה וכן מוסדות להשכלה גבוהה שאינם אקדמיים, כגון מכללות טכנולוגיות. בכך יתאפשרו מימוש נרחב יותר של מטרת חוק שיקום נכי נפש, וסיוע בידיהם של נכי נפש רבים יותר לרכוש השכלה ולהשתלב כעצמאיים בחברה. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הואמקבל את המלצת משרד מבקר המדינה להרחיב את שירות החונכות האקדמית למסגרות אקדמיות נוספות, לרבות בפריפריה. שירות "תיאום טיפול" לנכי נפש משתקמים על פי החוק לשיקום נכי נפש, שירות "תיאום טיפול" אמור ליישם את מתן כל השירותים הניתנים לנכי נפש, לסייע למשתקם במציאת מסגרות השיקום שאישרו ועדות הסל ולתמוך בו. בשנת 2008 הופרטשירות מתאמי הטיפול ונוהל במסגרת פיילוט, ומשנת 2013 השירות ניתן בידי חברת פרטית, שזכתה במכרז (להלן - החברה הפרטית). .אי-התאמה בין הגדרת התפקיד "מתאמי טיפול" בלשכות ובין עבודתם בפועל בביקורת עלה כי אף על פי ששירות מתאמי הטיפול הופרט עוד בשנת 2008 והוא ניתן בידי החברה הפרטית, בלשכות הבריאות המחוזיות קיימים עדיין תקנים של עובדי מדינה בתפקידים של מתאמי טיפול, אך העובדים אינם ממלאים תפקיד זה בפועל אלא תפקידים אחרים, כגון רכזי משנה לוועדות סל, חברּות בוועדות מעקב וביצוע בקרות. .__________________ .87 ,ברכישת אסטרטגיות למידה קוגניטיביות, לימודיות, ארגוניות, חברתיות, רגשיות ומערכתיות תוך התמקדות בהכוונה לימודית, בארגון הזמן, בסיוע במצבי לחץ ובתיווך, בין השאר, בקשרים עם רשויות האוניברסיטה – מתוך מכרז פומבי מס' 85/2011 לשירותי חונכות לתמיכה בלימודים אקדמיים של משתקמים בבריאות הנפש. 88 נכון למועד הביקורת , בשנת הלימודים התשע"ד למדו בישראל כ -307,000 סטודנטים, כ - 73,000 מהם (כ-24% ) באוניברסיטאות המחקר וכל היתר, כ-234,000 סטודנטים (כ-76%), באוניברסיטה הפתוחה, במכללות האקדמיות ובמכללות האקדמיות לחינוך (מתוך לקט נתונים לקראת פתיחת שנת הלימודים האקדמית התשע"ה - 2014/2015 ,, המועצה להשכלה גבוהה ספטמבר 2014.) משרד הבריאות 615 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו לעדכן את תקן המשרד על פי השינויים שחלו במשרות, ולקבוע תקן ומרכיבי תפקיד מעודכנים לעובדים שמוצבים בתקנים הקיימים. בכך יהיה אפשר לקבוע את הדרישות המקצועיות של נושאי המשרות הקיימות בפועל, לוודא כי העובדים מוכשרים כראוי לתפקידיהם, ולאפשר להם אופק קידום סדור. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כיהוא מקבל את הערת משרד מבקר המדינה ויפעל לשינוי הגדרת התפקיד 'מתאמי טיפול ' במחוזות משרד הבריאות, כך שתתאים לתוכן עבודתם. .מחסור במתאמי טיפול החברה הפרטית מפעילה 30 תקנים של מתאמי טיפול במשרה מלאה, המתמלאים בפועל בידי 34 .עובדיםמכרז המשרד קבע כי כל מתאם יעבוד מול 35 ( משתקמים14 משתקמים הדורשים תיאום רב ו-21 משתקמים הדורשים תיאוםמועט יותר). בסך הכול החברה הפרטית מספקת שירות לכ-2,000 משתקמים בשנה, מהם כ-1,100 משתקמיםבעת ובעונה אחת. השירות ניתן לכל משתקם לזמן מוגבל, עד שנתיים, הניתן להארכה אם יאושר לו שירות שיקום חדש שידרוש תיאום טיפול. על פי העמדה המקצועית של ממונת שיקום ארצית במשרד, רצוי לספק לכל משתקם שירות של מתאם טיפול, אפילו לתקופה קצרה89,. לדבריה כ-1,100 ( משתקמיםכ-%5 מסך כ- 21,000 משתקמים שאושר להם סל שיקום) אינם מממשים את שירותי השיקום, בגלל מחסור במתאמי טיפול. כבר בביקורות קודמות ציין מבקר המדינה כי מספר מתאמי הטיפול אינו מספיק לשיבוץ המשתקמים במסגרות שיקום. בנובמבר 2015 , לקראת סיכום הביקורת ובעקבותיה, מסרה ממונת שיקום ארצית כי נוספו עשר משרות של מתאמי טיפול אשר יספקו שירות עוד ל-1,450 משתקמים, ובדצמבר2015 מסרה כי לשם מתן שירות לכ-2,500 המשתקמים יש צורך ב-110 .מתאמי טיפול נמצא כי מספר משרותיהם של מתאמי הטיפול, במיקור חוץ בידי החברה הפרטית, נקבע עוד בשנת 2008 לצורך פיילוט שנערך במחוזות אחדים בלבד. את היקף המשרות הכולל הנדרש קבעה המחלקה לשיקום נכי נפש כהיקף שפעל בפיילוט, ולא הגדילה את היקף המשרות של מתאמי הטיפול הנדרש כדי לספק את תיאום הטיפול לכלל המשתקמים. המחסור במתאמי טיפול למשתקם יצר קושי במציאת מסגרות שיקום ושילוב המתאימות לו90. הדבר בא לידי ביטוי בהמתנה ממושכת עד לקבלת השירות: בתנאי המכרז נקבע שזמן ההמתנה יהיה עד שבועיים, ואילו בפועל, במחוז ירושלים הוא עומד על חודשיים בקירוב ובמחוז ת"א על חודשיים- שלושה. .__________________ .89 כחלופה אפשר לספק את השירות רק למשתקמים שאינם מקבלים תיאום טיפול מצוות מסגרת הדיור שהם משולבים בה כבר (על פי המשרד, כ-13,000 משתקמים מקבלים תיאום טיפול משירותי הדיור). 90 מעיון בניתוח מדגם של פניות שטופלו בידי האחראית לפניות הציבור באגף השיקום במשרד עולה כי עקב מחסור במתאמי טיפול, חמישים ויותר מ-184 הפניות היו מסוג "בקשה לסיוע למציאת מסגרת/שירות". 616 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 רכזות סל שיקום מחוזיות מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי בגלל המחסור ב"תיאום טיפול", משתקמים שובצו במסגרות שאינן מתאימות להם ונשרו מהן 91 . עוד מסרו כי ועדות סל שיקום מגבילות את מתן האישור לתיאום הטיפול על פי מספר מתאמי הטיפול בפועל, אף שקיים צורך במתאמי טיפול רבים יותר שיסייעו בקליטת משתקמים במסגרות השיקום. על המחלקה לשיקום נכי נפש לאמוד את התקציב הנדרש למימון המשרות הנוספות של מתאמי טיפול, לגבש סדר עדיפות בהקצאת מתאמי הטיפול למשתקמים, על פי פיזורם הגיאוגרפי, ולתכנן לוח זמנים ליישום ההקצאה. יש להביא בחשבון שתיאום הטיפול הנו מפתח למימושם של שירותי השיקום ולשילובם של נכי הנפש במסגרות השיקום, לשם השגת חיים עצמאיים בקהילה ולשם מניעת אשפוזים שעלותם גבוהה יותר. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הואמקבל את הערת משרד מבקר המדינה ואת המלצתו, ויפעל לאפיין את תיאום הטיפול בצורה מדויקת, המותאמת לצרכיהם של נכי הנפש , וכי יבחן עריכת פיילוט ל-1,000 משתקמיםנוספים. .אי-הסדרתה של העברת המידע האישי לצורך תיאום טיפול הזכות לפרטיות היא אחת מזכויות האדם החשובות בישראל. כדי למנוע פגיעה בכבוד האדם ובפרטיותו, המחזיק במידע חייב להגן עליו ולוודא כי אינו זמין ואינו נגיש אלא למורשים לראותו, וכי הגישה אליו תוגבל למידע ההכרחי בלבד. חוק הגנת הפרטיות, ותקנות הגנת הפרטיות (תנאי החזקת מידע ושמירתו וסדרי העברת מידע בין גופים ציבוריים), התשמ"ו- 1986 , קובעים כי האחריות לאבטחת המידע מוטלת על בעלי מאגר המידע, על המחזיקים בו ועל מנהליו. אבטחת מידע מוגדרת בחוק הגנת הפרטיות כ"הגנה על שלמות המידע, או הגנה על המידע מפני חשיפה, שימוש או העתקה, והכל ללא רשות כדין". מידע בתחום בריאות הנפש הוא מידע "חסוי ביותר". לכן קבע המשרד כי יש לנקוט את מרב המאמצים לאבטחת המידע, למניעת חשיפתו לגורמים לא מוסמכים, ולחשיפתו מעבר לנדרש92. 1. העברת מידע מוועדות סל שיקום לחברה פרטית המספקת את תיאום הטיפול : לצורך תיאום הטיפול ומציאת מסגרות שיקום מתאימות, מתאמי הטיפול בחברה הפרטית צריכים לקבל מרכזות סל שיקום את כל המידע הפסיכיאטרי, הרפואי והסוציאלי על נכה הנפש המיועד לשיקום. במהלך הביקורת ובעקבות הרפורמה, המשרד רענן את כללי הטיפול במידע בבריאות הנפש, לרבות סיווגו, העברתו ושמירתו - בחוזר מנכ"ל מנובמבר 2015, שבין היתר, מסדיר את העברתו ושמירתו של המידע בתחום בריאות הנפש המסווג כ"חסוי ביותר" (להלן - חוזר בנושא העברת מידע חסוי). בחוזר קבע המשרד, בין היתר, כללים לשליחת מידע בדואר אלקטרוני, בדואר, ובפקס93. .__________________ .91 התכנית הלאומיתלמדדי איכות, שבמועד סיום הביקורת נמצאת בשלב פיילוט, אמורה לבדוק בין היתר את חשיבות תיאום הטיפול במניעת חזרה לאשפוז. 92 חוזר מנכ"ל12/2015 , "העברה ושמירת מידע בתחום בריאות הנפש", נובמבר2015. 93 ראו הערה 92 , נספח א, פרק א-7 , "סיווג מידע במערכת הבריאות והוראות לטיפול ושימוש במידע לפי סיווגו" מאוקטובר 2014. משרד הבריאות 617 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 נמצא כי החוזר מתייחס להעברת מידע מסווג מגורמי טיפול בתחום בריאות הנפש (כמו בתי חולים פסיכיאטר יים ומחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים) אל קופות החולים או אל גורמי טיפול אחרים בקהילה, אך אינו מסדיר העברת מידע בתחום בריאות הנפש ממשרד הבריאות (ועדות סל שיקום) אל ספקי שירותים חיצוניים, כגון החברה הפרטית המספקת את תיאום הטיפול. בפועל, רכזות סל שיקום מעבירות אל החברה הפרטית את המידע הרגיש, המוגדר "חסוי ביותר", שלא לפי הכללים להעברת מידע מסווג שנקבעו בחוזר בנושא העברת מידע חסוי: בדוא"ל - ללא שימוש בכספת אלקטרונית; בדואר שליחים - ללא מעטפות כפולות וללא סימון המעטפות כחסויות; בפקס - שלא לפי הכללים. משרד מבקר המדינה מעיר למחלקה לשיקום נכי נפש כי דרך זו של העברת מידע "חסוי ביותר" עלולה לסכן את פרטיותם של נכי הנפש. האגף למידע ומחשוב של המשרד מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי הוא מפתח מערכת מחשוב חדשה, האמורה לאפשר העברת מידע באופן מאובטח ומבוקר (ראו להלן את הסיבות לאי-הפעלתה של המערכת). על המשרד לפעול בנחישות ולהחיל את הכללים שנקבעו בחוזר בנושא העברת מידע חסוי בתחום בריאות הנפש גם על העברת מידע מהמשרד אל ספקי שירות חיצוניים, על מנת לוודא כי מידע "חסוי ביותר" לא יגיע למי שאינו רשאי לעיין בו, ולהגן על מידע זה בכל האמצעים, למען תכובד פרטיותם של נכי הנפש. עליו לפעול כך לאלתר וללא תלות במועד הפעלתה של מערכת המחשוב החדשה. 2. אי-הגדרת דרישות לאבטחת המידע על ידי משרד הבריאות : חוזר מנכ"ל מפברואר 201594 בנושא הגנה על מידע במערכות ממוחשבות במערכת הבריאות (להלן - חוזר בנושא הגנה על מידע) קובע כי מנהלי בתי חולים, מנהלי מרפאות, ומנהלי קופות חולים אחראים לוודא עמידתם של ספקים חיצוניים המחזיקים בידיהם מידע רפואי בסטנדרטים להגנת מידע ממוחשב. עד סוף 2015 על מנהלי הגופים האמורים לעיל להעדיף ספקים העומדים בתקן הבין-לאומי 27799ISO לאבטחת מידע (להלן - תקן בינלאומי לאבטחת מידע)95, ומינואר 2016 חובה עליהם להתקשר אך ורק עם ספקים העומדים בתקן זה. זאת ועוד, על פי נוהל מפת"ח96, בפיתוח של מערכות מחשוב צריך, עוד בשלב אפיון המערכת, לשלב בחינה של הצרכים בתחום אבטחת המידע של המערכת. .__________________ .94 ,"חוזר המנהל הכללי, "הגנה על מידע במערכות ממוחשבות במערכת הבריאות3/15. 95 תקן ISO 27799 - תקן בין-לאומי לניהול (הקמה, תפעול , שמירה ושיפור) ביטחון המידע בתחום הבריאות. 96 מפת"ח (מתודולוגיה לפיתוח ותחזוקה) הואנוהל לניהול המחשוב בארגון שמפתח מערכות תוכנה, מתחזקן ומתפעלן. נוהל מפת"ח הוכרז בהחלטת ועדת השרים לענייני כלכלה מס' כל/103 מ- 28.10.91, כמחייב את כל המערכות הממשלתיות לעיבוד נתונים, הן מערכות שמפתחים המשרדים בכוחות עצמם הן מערכות הנבנות על ידי גורמי חוץ (ספקי חומרה/תוכנה). נוהל זה בוטל באוקטובר 2014 , אך משרד הבריאות הצהיר כי ימשיך לפעול על פיו עד שתוגדר מתודולוגיה חדשה לפיתוחן של מערכות מידע. 618 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 המשרד לא החיל הנחיה זו על התקשרויות עם ספקי שירות שהוא מתקשר עמם, ועל כן הם מחזיקים מידע רגיש בתחו ם בריאות נפש מבלי שחויבו לעמוד בתקן הבין-לאומי לאבטחת מידע, כנדרש בחוזר בנושא הגנה על מידע. בעניין החברה הפרטית המספקת שירותי תיאום טיפול עלה כי לצורך ניהול תיאום הטיפול פיתחה החברה מערכת מחשוב המשמשת אותה להעברת מידע פסיכיאטרי וסוציאלי על משתקמים למתאמי ה טיפול. עלה שהמשרד לא הגדיר לחברה הפרטית את דרישותיו לאבטחת המידע, לא במכרז ולא בחוזה ההתקשרות עמה. 3. פיקוח המשרד על שמירת מידע בתחום בריאות הנפש שמועבר לספקים: המשרד לא בדק ואינו יודע את רמת האבטחה של המערכת המופעלת בידי החברה97. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה למשרד הבריאות, שלא דרש מהחברה הפרטית שמערכות המידע שלה, המנהלות את המידע על המשתקמים, לרבות מידע אישי, רגיש ו"חסוי ביותר", ינוהלו על פי נוהל אבטחת מידע העומד בסטנדרטים הנדרשים. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 ,כי הוא מקבל את הערת משרד מבקר המדינה ובהתקשרויות חדשות שלו מוגדרת מראש דרישת עמידה באבטחת מידע. על מנת שלא יישנה מצב כזה, על הנהלת משרד הבריאות לבחון לעומק את סוגיית אבטחת המידע עוד במסגרת הליכי המכרז. המחלקה לשיקום נכי נפש והאגף למחשוב ומידע צריכים לוודא את יישומו כהלכה של התקן הבין-לאומי לאבטחת מידע במערכת ניהול המידע בחברה הפרטית, כנדרש בחוזר בנושא הגנה על מידע. על המשרד גם לפקח דרך קבע על עמידתם בתקן המדובר של ספקי שירותים שהוא מתקשר עמם, בעיקר כשמדובר במידע פסיכיאטרי, רפואי וסוציאלי המוגדר "חסוי ביותר" ומוחזק ברשותם. .ליקויים בהתקשרויות עם יזמים והיעדר מכרזים .אי-מכרוז שירותי השיקום בדיור, בתעסוקה, בפנאי ובחברה כל התקשרויותיו של משרד הבריאות לאספקת שירותי שיקום לנכי נפש הן התקשרויות לשנה או יותר, והיקפיהן הכספיים גדולים. כך, למשל, בשנת 2014 רכש המשרד שירותי דיור שעלותם כ -414 ;מיליון ש"ח שירותי תעסוקה שעלותם כ-156 ;מיליון ש"ח ושירותי מועדונים חברתיים שעלותם כ-50 מיליון ש"ח. חובת רכישתם של שירותים באמצעות מכרז מעוגנת בסעיף 2 (א) לחוק חובתהמכרזים, התשנ"ב -1992 (להלן- חוק חובת המכרזים). .__________________ .97 בדצמבר2015 כתבה החברה הפרטית למשרד מבקר המדינה כי מערכת המידע שלה עומדת בתקני אבטחת מידע מחמירים, לרבות תקן מערכת ניהול אבטחת מידע מאושרת ISO 27001:2007 מטעם מכון התקנים הישראלי. משרד הבריאות 619 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 כברבביקורת השלישית משנת 2007 עלה כי רוב התקשרויותיו של משרד הבריאות עם היזמים נעשו לא באמצעות מכרזים ולא בהליך מסודר של פטור ממכרז. בדוח העיר המבקר למשרד כי עליו להקפיד להתקשר עם יזמים באמצעות מכרז או בהליך מסודר של פטור ממכרז, הכול בהתאם לחוק חובת המכרזים ולתקנות שעל פיו . משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כיבהתאם לחו ות דעת הלשכה המשפטית משנת 2008 , התקשרויותיועם ספקי השירות נעשות על בסיס "תעריף אחיד", התואם את רוח חוק חובת המכרזים, הגם שאינו נזכר במפורש בחוק. בחוות הדעת האמורה משנת 2008 נקבע כי בתקופת הביניים אין מנוס מלהמשיך ולהתקשר ברכש שירותים בחוזה תעריף אחיד (חוזה שתנאיו ותעריפיו אחידים לכל הספקים, להלן - חוזה אחוד), עם ספקים שהיו קיימים או עם ספקים חדשים שפיתחו שירותים בשנתיים שקדמו לחוות הדעת. למרות הערת מבקר המדינה משנת 2007 , משרד הבריאות המשיך להתקשר עם יזמים לשם קבלת שירותים ללא מכרז וללא פטור ממכרז, ולחלקם גם האריך מדי פעם את חוזה ההתקשרות שלא על פי חוק חובת המכרזים. למשל, המשרד טרם פרסם מכרזים, לשירותי תעסוקה ולשירותי חברה ופנאי , ולשירותי הדיור פרסם מכרז במהלך תקופת הביקורת98 . מתחילת יישומו של חוק שיקום נכי נפש התקשר המשרד, ללא מכרז וללא פטור ממכרז, עם יותר מ-100 ספקים, לשם רכישת שירותי שיקום במאות מיליוני ש"ח מדי שנה, ובשנה האחרונה ביותר מ -600 .מיליון ש"ח משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את התנהלותו הממושכת של משרד הבריאות בניגוד לכללי המינהל התקין, בהתקשרויות משמעותיות בהיקפן לרכישת שירותים של סל השיקום. שבע שנים חלפו מאז חוות הדעת המשפטית של המשרד מ- 2008 - שקבעה כי בתקופת הביניים אין מנוס מלהמשיך ולהתקשר ללא מכרז ברכש שירותים בחוזה אחוד. תקופת הביניים הסתיימה, ולכן על המשרד לחדול מן הנוהג הלא תקין שהוא ממשיך לדבוק בו. על המשרד להתקשר עם ספקים בהתאם לחוק חובת המכרזים ותקנותיו. בינואר 2016 השיב המשרד כי הוא מקבל את הערות מבקר המדינה, פועל לתיקון הליקויים ונערך לפרסום מכרזים בכל שירותי השיקום בין היתר בתחומי הדיור תעסוקה ופנאי בשנים 2017 -2016. אגף החשב הכלליבמשרד האוצר השיב בינואר 2016 כי הואמקבל את עמדת המבקר, והנחה את חשבות משרד הבריאות לפעול לפרסום מכרזים בכלל שירותי השיקום, על פי הוראותיו של חוק חובת המכרזים. חוזים אחודים שתנאים מהותיים חסרים בהם ההתקשרויות עם יזמים לקבלת שירותי הדיור והתעסוקה נעשו כאמור, בחוזה אחוד, שמצוינים בו סוגי השירותים שספק מתחייב לתת, כתובות המסגרות, ומספר המשתקמים המקבלים שירות בכל מסגרת וכאמור תנאיו ותעריפיו אחידים לכל הספקים. בחוזים האחודים עם היזמים, המשרד אמור להגביל את מספר המשתקמים שאפשר לתת להם שירות בכל מסגרת שיקומית (למעט דיור מוגן ותעסוקה נתמכת), על מנת לשמור על איכות השירות. .__________________ .98 ,כאמורבשנת 2014 פרסם המשרד לראשונהמכרז למתן שירותי שיקום בדיור . ואולם בשל עתירות מנהליות שהגישו יזמים, משתקמים ומשפחות, משך המשרד את המכרז ופרסמו מחדש בנובמבר 2015. 620 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 תקופת ההתקשרות בחוזים האחודים היא עד שנת2010 , עם אפשרות הארכה עד סוף שנת 2014 , אך באישור היועץ המשפטי של המשרד הוארכה תקופת ההתקשרות עד סוף שנת 2015 (להלן- חוזי הארכה). נמצא כי המחלקה לשיקום נכי נפש אינה מקפידה להגדיר בחוזים האחודים, לרבות בחוזי ההארכה, את מספר המשתקמים המאושרים לכל מסגרת שיקומית. למשל, בחוזה אחוד שחתם המשרד עם יזם להפעלת מפעלים מוגנים רבים, צוין כי מספר המשתקמים "לא מוגבל"99 ; בחוזים אחודים אחרים לא הוגדר מספר המשתקמים המאושר לשירות השיקומי; לא הוגדר סוג השירות השיקומי שעל היזם להפעיל - מפעל מוגן או מועדון תעסוקתי; ונמצאו חוזים אחודים שלא הוגדרו בהם סוגי הדיור המוגן המותר - דיור מוגן מתוגבר, דיור לוויין או דיור אחר100. חוזים שחסרים בהם פרטים מהותיים המגדירים את התחייבות הספק הם חוזים בלתי תקינים. היעדרם של פרטים אלה אינו מאפשר למשרד לוודא כי השירות שהוא אמור לקבל, ושהוא משלם עבורו, אכן מתקבל במלואו על פי הצרכים, פוגע בביצוע בקרה וניטור השירותים הנדרשים, ומהווה פתח לאי -בהירות ולמחלוקות בין הצדדים, שתוצאתם היא פגיעה בנכי הנפש. משרד מבקר המדינה מעיר למחלקה לשיקום נכי נפ ש על אופן ההתקשרות הלקוי שלה עם יזמים. עוד מעיר משרד מבקר המדינה, גם ליועץ המשפטי של המשרד ולהנהלת המשרד, כי אינם מוודאים שחוזי ההתקשרות של המשרד יכללו את כל הפרטים המהותיים להתקשרות, שיבטיחו למשרד את זכויותיו. על המחלקה לשיקום נכי נפש למפות את כל החוזים שהתקשרה בהם, ולקראת תום תקופת ההתקשרות עליה להיערך לפרסום מכרזים כנדרש בחוק. באשר לחוזים הקיימים - עליה להשלים את כל הפרטים המהותיים החסרים בהם, ולחייב את היזמים לעמוד בתנאים שנקבעו בהם. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הואמקבל את הער ות מבקר המדינה ויפעל לתיקון הליקויים שנמנו בהן, להקמת מערך של מעקב אחר מועד סיומם של מכרזים וחוזים. אגף החשב הכללי במשרד האוצר השיב כי הוא מקבל את עמדת המבקר, רואה בחומרה את קיומם של חוזים שחסרים בהם פרטים מהותיים, לרבות מספר המשתקמים וסוג השרות השיקומי, וכי הנחה את חשבות משרד הבריאות לפעול לתיקון ההסכמים הללו, במסגרת המכרזים החדשים שפורסמו. שירותי שיקום חדשים ללא קביעת דרישות להפעלתם החוק לשיקום נכי נפש מגדיר את תחומי השיקום הכלולים בסל השיקום. המחלקה לשיקום נכי נפש קבעה להפעלת שירותי השיקום סטנדרטים, המגדירים את דרישות כוח האדם, את המבנה שהשירות ניתן בו, ועוד. לפרקים המשרד יוזם ומרחיב את מגוון שירותי השיקום שהוא .__________________ .99 ,למשל, מפעל מוגן בתל אביב, מפעל מוגן בירושלים, מפעל מוגן ומועדון חברתי ברמלה שהמשרד והיזם לא ציינו את מספר המשתקמים המותר בהם. 100 למשל, בהסכם מ-2015 לא נבחר סוג הדיור מתוך הרשימה: הוסטל רגיל / הוסטל לצעירים / הוסטל מתוגבר / הוסטל כוללני / הוסטל לאנשים עם בעיות גופניות / קהילה תומכת. משרד הבריאות 621 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 מפעיל, כדי לחדש את עיסוקי המשתקמים ולהתאימם לאוכלוסיית נכי הנפש ולהעדפותיהם (לדוגמה: רשת השאלת ספרים, הפעלת דוכני ממכר מוצרים, קבוצות נגינה או תיאטרון). בביקורת עלה כי למרות יתרונותיהן של יוזמות חדשות ולמרות תועלתן הצפויה למשתקמים, המשרד לא קבע לשירותי השיקום החדשים כללי הפעלה וסטנדרטים שהיזם המפעיל אותם צריך לעמוד בה ן. לדוגמה, המשרד משלם עבור שירותים אלה לפי התעריף שנקבע להפעלת מפעל מוגן, אף שאין מדובר במפעל מוגן, ולכן הבקרה על הפעלת השירות נערכת ללא אמות מידה המתאימות לאותו שירות. יש לראות בברכה את היוזמות ש המשרד מפתח, אך עם זאת עליו לקבוע כללים וסטנדרטים ייעודיים לפעילויות החדשות. ככל שנדרש, עליו גם ליזום עדכון של התוספת לחוק שיקום נכי נפש, כנדרש על פי סעיף 20 , הקובע כי שר הבריאות רשאי בצו להוסיף על סל השיקום, לאחר התייעצות עם שר האוצר. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הוא מקבל את הערת משרד מבקר המדינה, והמכרז והסטנדרט החדש שנכתב בעניין זה בנושא התעסוקה יסדירו את כלל הגדרות, השירותים והתעריפים שפותחו. זאת ועוד, על מנת לעודד יצירתיות בפיתוח שירותי השיקום , ייקבע מנגנון ששירותים חדשים יוגדרו על פיו. .אי-הפעלת מערכת מחשב לניהול תשלומים ליזמים .במחלקה לשיקום נכי נפש פועל ענף תשלומים, המופקד על התשלומים לספקיהם של שירותי השיקום. ענף התשלומים מעביר לספקי השירות כ-685 מיליון ש"ח בשנה, עבור הפעלתם של כ-1,080 מסגרות שיקום, בידי כ-110 יזמים. לניהול המידע על המשתקמים הענף משתמש במערכת המחשב הייעודית "נס", ובמערכת "מרכבה" 101 לניהול התשלומים. שתי המערכות אינן מקושרות והעברת מידע ביניהן נעשית באופן ידני. בינואר 2015 הייתה מוכנהלהפעלה מערכת ייעודית חדשה ושמה "פלפל/שקדיה", לקישור שתי המערכות הקיימות ולהחלפת ההזנה הידנית102 . ואולם המערכת לא הופעלה, בגלל סכסוך עבודה שהכריזו עובדי ענף התשלומים במחלקה לשיקום נכי נפש, מחשש שעקב הפעלת המערכת ייפגע מרכיב "שכר העידוד" במשכורתם. .__________________ .101 מערכת ארגונית-תשתיתית רוחבית המקיפה את המערכות המנהליות ברוב משרדי הממשלה. 102 התוכנה אמורה לאפשר, בין היתר, בקרה ממוחשבת על החשבוניות שמגיש היזם ולוודא שהן מתיישבות עם ההסכם אתו; בקרה תקציבית המאפשרת מעקב שוטף אחר ניצול תקציב שיקו מם של נכי הנפש; ובדיקת נכונות הדיווח של יזמים על מספר המשתקמים בכל מסגרת בנפרד. 622 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 בשל אי -הפעלת המערכת החדשה חדל ענף התשלומים להזין למערכת ספקים חדשים של המחלקה, ולכן גם לא שילם להם תמורת שירותים שסיפקו 103; ענף התשלומים לא הזין למערכת שירותים חדשים של ספקים קיימים, וגם תמורתם לא שילם לספקים 104 ; נמנע מהמשרד להעביר מידע מאובטח מוועדות סל שיקום לחברה הפרטית המספקת תיאום טיפול; והמשרד אינו מקיים בקרה על תשלומים לספקים, אשר אינם מדווחים לו על תום שלושה חודשי אשפוז של המשתקם ולא מגיע להם תשלום עבור שירותי דיור מעבר לתקופה זו. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כיהוא מנהל מול הממונה על השכר במשרד האוצר תהליכים מתקדמים להסדרת פתרון לסכסוך העבודה בתחום הטמעתן של טכנולוגיות חדשות. .בקרת משרד הבריאות על שירותי השיקום .כחלק מאחריות משרד הבריאות לכך שהמשתקמים יקבלו את מלוא זכויותיהם והשירותים הנדרשים להם, ולנוכח היקף העמותות והיזמים הפרטיים המפעילים את מסגרות השיקום וההיקף הכספי של ההתקשרויות, על משרד הבריאות לקיים מערך בקרה ומעקב על פעילותם של היזמים שהתקשר עמם. בין השאר עליו לערוך בדיקות שגרתיות, הן באמצעות ביקורים במסגרות ובחינת אופן הפעלתן, הן באמצעות בדיקת הדיווחים השוטפים, ועליו לערוך גם ביקורי פתע באותן מסגרות, כדי לעמוד על איכות הפעלתם של השירותים בנסיבות שלא הייתה בהן הכנה מוקדמת מיוחדת לקראת הבקרה. המשרד עורך בקרות תקופתיות על שירותי השיקום השונים, באמצעות צוותי בקרה ייעודיים לתחום בריאות הנפש, הפועלים בלשכות הבריאות המחוזיות. בבקרות נבדקות עמידה בתקני כוח אדם מקצועי ולא-מקצועי, עמידה בדרישות המבנה, ועוד. במהלך השנים מצאו צוותי הבקרה של המשרד ממצאים חמורים בשירותי השיקום105, כגון מנהל הוסטל ואם בית המציגים עצמם כבעלי מקצוע הגם שאינם כאלה; מחקר שנערך בהוסטל ללא אישורים כנדרש על פי אמנת הלסינקי106; אי-סדרים חמורים בניהול כספי בהוסטלים; ניצול מיני והטרדה מינית בין אנשי צוות לדיירים ובין דיירים לדיירים; אלימות קשה בהוסטלים; ליקויים במבנה ובציוד בהוסטלים, לרבות מבנים שאינם ראויים למגורי אדם, חדרי אוכל מלוכלכים ובעיות באחסון המזון. נוכח הממצאים החמורים שנמצאו בעבר בבקרות בשירותי השיקום , לרבות בהוסטלים, בביקורת הנוכחית בחן משרד מבקר המדינה את מערך הבקרה על שירותי השיקום, ומצא ליקויים כפי שיפורט להלן. .__________________ .103 לדוגמה, מסגרת שיקום באומנות ובמוזיקה בתל אביב לא קיבלה תשלום משום שלא הוכנסה למערכת. 104 במקום תשלום עבור 25 שעות חודשיות למשתקם, מקבלים בפועל, לפי חוזים ישנים, עבור 20 שעות בלבד. 105 מצגת "בקרה בבריאות הנפש- לשכות הפסיכיאטרים המחוזיים, ממצאים ותכניות 2010." 106 מסמך של עקרונות אתיים המסדיר את זכויות המשתתפים במחקרים על בני אדם ומכוון את פעילות הרופאים המעורבים במחקרים מסוג זה. מתוך אתר ההסתדרות הרפואית בישראל. משרד הבריאות 623 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 מערךבלתי מוסדר של בקרה על תכניות השיקום מאמר מ-2010 קבע כי הקמת שירותי השיקום לנכי נפש לא לוו בפיתוח תפיסה כוללת של מבנה הפיקוח והבקרה על המסגרות ושל שיטות הפיקוח הרצויות, ומכאן מיעוט כוח האדם שהוקצב לבקרה. החוק עוסק בהגדרת הזכאות לשירותים ובהסדרת אספקתם, לא בקביעת סמכויות ואחריות בתחום הבקרה107. בביקורת עלה כי מזה שנים קיימת מחלוקת בעניין האחריות לבקרה ולמעקב על תכנית השיקום של המשתקם - אם היא בידי צוותי סל שיקום המחוזיים או בידי צוותי הבקרה המחוזיים. מבקר המדינה העיר על כך כבר בביקורת השלישית משנת 2007 , והעיר גם יו"ר המועצה הארצית108. המועצה הארצית נדרשה לסוגיה זו פעמים אחדות. ביוני2013 היא המליצה להעביר את הבקרה מאחריותם של צוותי הבקרה בכל מחוז אל צוותי סל השיקום. באוגוסט 2015 כתב יו"ר המועצה הארצית לנציגי משרד מבקר המדינה כי ההמלצה לא הוצאה אל הפועל. עד מועד סיום הביקורת בספטמבר 2015 , שנתיים ויותר לאחר ההמלצה של המועצה הארצית, טרם הוסדר הנושא והמחלוקת בעינה עומדת. לפיכך עדיין לא הובהרה חלוקת האחריות לבקרת ן של תכניות השיקום בין צוות י סל השיקום לצוותי הבקרה. בתשובתו מינואר 2016 חזר משרד הבריאות על המלצת המועצה הארצית מיוני2013 , כי הבקרה על תכניות השיקום תבוצע בידיהם של עובדי השיקום במחוזות, בתיאום עם עובדי הבקרה ובהסכמתם. עוד נכתב בתשובה כי מחלקת השיקום פועלת להגברת התיאום בין הבקרה ובין השיקום, ליישום נוהל משותף לבקרה , ולקיום יום עיון משותף לצוותי הבקרה והשיקום, בתחילת שנת 2016. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי להבטיח את יעילות הבקרה על תכניות השיקום של נכי הנפש, על הנהלת המשרד לוודא את יישומה של ההמלצה לביצוע הבקרה על תכניות השיקום. בקרה מועטה על שירותי השיקום השונים כאמור, משרד הבריאות עורך בקרות תקופתיות על שירותי השיקום השונים, באמצעות עוזרות לפסיכיאטר המחוזי המשתתפות בצוותי בקרה ייעודיים לתחום בריאות הנפש, הפועלים בלשכות הבריאות המחוזיות (בכל מחוז פועל צוות בקרה אחד המקיף כחמישה תקנים, במשרות מלאות או בחלקי משרות). מפקח רפואי ראשי על ספקי בריאות הנפש במשרד הבריאות הגיש ביולי 2014 לראש שירותי ברה"נ מסמך הערכה של כוח האדם הדרוש לביצוע כלל הבקרות באגף ברה"נ, ובאופן נפרד לבקרות בתחום השיקום. לפי המסמך היו במערך הבקרה במחוזות 19.5 ,משרות של בקרים .__________________ .107 ציפי הלמן, משה קליאן ועוד, "אם החוק מצוין והמציאות לא מצוינת- מה הועילו חכמים בתקנתם?", רפואה ומשפט גיליון מס' 42 , יוני2010. 108 פרופ' אורי אבירם בסיכום והמלצות לסיום תפקידו במאי 2011. 624 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 בבקרותהשיקום ובבקרות הטיפול הפסיכיאטרי . על פי הערכתו, שהתבססה על צורך בבקרה אחת פעם בשנה לכל שירותי ברה"נ, יש צורך בתוספת של 18.25 .משרות בביקורת הרביעית משנת 2010 נמצא כי לא נערכת בקרה בכל מסגרות השיקום; בדוחות ביקורת קודמים נמצאו ליקויים בתדירות הבקרות בשירותי השיקום. גם בביקורת הנוכחית, כפי שיפורט להלן, נמצא כי בשל היעדר כוח אדם מספיק לבקרות, למעט בקרות בהוסטלים ו בקרות מעטות בדיור המוגן, לרוב מסגרות השיקום ממעטים צוותי הבקרה להגיע או אינם מגיעים כלל. לפיכך אין לראשת שירותי ברה"נ ולמחלקה לשיקום נכי נפש מידע על איכות ה שירותים הניתנים. מידע זה חיוני במיוחד נוכח העובדה כי מרבית השירותים הופרטו: חלקם ניתנים בידי עמותות, וחלקם ניתנים בידי יזמים פרטיים, שאחת המטרות העיקריות של פעילותם היא כלכלית. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הואמקבל את הערת מבקר המדינה, ולצורך ביצוע בקרות כנדרש הגיש אגף ברה"נ תכנית להגדלת כוח האדם בבקרה . היעדר בקר ה מספקת על שירותי הדיור המוגן נוהל המשרד בנושא סטנדרטים לפתיחת דיור מוגן ולהפעלתו קובע כי "צוות פיקוח יערוך בקרה במטרה לוודא שכל דייר אכן נמצא במקום המתאים לו מבחינת מצבו הקליני והשיקומי, וכן יבדוק התאמת המקום להגדרתו המקורית וניהולו הכספי של המקום". 1. בקרה בדיור מוגן של יזמים: חשיבות הבקרה על שירות הדיור המוגן נובעת מכך שמדובר במגורים שאינם במסגרת מרוכזת, בניגוד למגורים בהוסטל , למשל, שדייריו המשתקמים מרוכזים בו במבנה אחד. אנשי הבקרה אמורים לבצע בקרה בדירות עצמן ולוודא כי המשתקם מקבל את הליווי והתמיכה שהוגדרו בתנאי ההתקשרות של המשרד עם היזם, והמאפשרים ל ו לחיות באופן עצמאי. בביקורת נמצא שהמשרד לא קבע את תדירות הביקורים הרצויה בדיור מוגן, והפיקוח והבקרה על השירותים שנותנים היזמים במסגרת הדיור המוגן נעשים על פי זמינותם של עובדי הבקרה שבמחוז. במחוז תל אביב, למשל, שמופעלות בו 22 מסגרות של דיור מוגן ובהן 400 משתקמים, בשנת 2014 הוקדשו לבקרה שמונה ימים ובמסגרתם זכו לבקרה מסגרות מעטות בלבד. ואילו באחד המחוזות נמסר לנציגיו של משרד מבקר המדינה כי בקרה נערכת אחת לשלוש שנים בלבד. 2. בקרה בבתי המשתקמים: נוהל בקרה משנת 2014 מתיר בקרה בבתים, בתיאום מוקדם עם המשתקמים. המחלקה לשיקום נכי נפש מסרה כי מ-7,500 משתקמים בקירוב משרד הבריאות 625 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 המקבלים שירותי דיור מוגן, רובם מקבלים את השירות בבתיהםומיעוטם בדירות של יזמים109. כמה מעוזרות הפסיכיאטרים המחוזיים לבקרה מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי הן אינן מבקרות בדירותיהם של נכי נפש המתגוררים לבדם או עם בני משפחותיהם, כדי שלא לפגוע בפרטיותם. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כיאין מניעה לבצע בקרות בבתי משתקמים, ובלבד שייערכו בתיאום מראש עם המשתקם. ליקויים בפיקוח ו בבקרה על שירותי שיקום אחרים בביקורת הרביעית משנת 2010 מצא מבקר המדינה כי לא נערכה כלל בקרה במסגרות של שירותי סמך, חונכות, השלמת השכלה, שירותי חברה ופנאי. גם מסיכום פעילות שנת 2014 של עוזרת הפסיכיאטר המחוזילבקרה במחוז תל אביב עולה כי מפאת מחסור בכוח אדם, ריבוי מסגרות ותחומי עבודה אחרים שבאחריות צוות הבקרה, בחלק מ המסגרות לא נערכה בקרה כלל: מועדונים תעסוקתיים, תעסוקה נתמכת, מועדונים חברתיים, שירותי חונכות והשכלה. בחלק מהמסגרות נערכו בקרות מעטות מאוד, כגון יום בקרה אחד במפעל מוגן (במחוז יש 32 מסגרות למפעלים מוגנים). שילוב אנשי מקצוע בבקרה בביקורת השלישית משנת 2007 ציין מבקר המדינהכי במסגרת הבקר ה על שירותי השיקום, חשוב לשתף דרך קבע גם אנשי מקצוע מתחומי התזונה, התברואה, הרוקחות והריפוי בעיסוק, על מנת לבקר שירותים אלה בעין מקצועית110. בביקורת הנוכחית נמצא כי למעט תקנים חלקיים של מרפאים בעיסוק, הקיימים בצוותי הבקרה במקצת המחוזות, לא תוקן הליקוי שנמצא בעניינם של שאר אנשי המקצוע, ובבקרה אין משתתפים כלל אנשי מקצוע מן התחומים המוזכרים לעיל. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הואמקבל את הערת משרד מבקר המדינה ובמסגרת הרחבת מערך הבקרה, ככל שיאושר, ישולבו גם אנשי מקצוע נוספים. .__________________ .109 בריכוז ממצאי בקרה בדיור מוגן במחוז ירושלים 2012 -2011 נמצאו ליקויים רבים, כגון הפחתת ביקורי הבית והמרתם בפגישות במשרדי היזם, תוך הכבדת הנטל הכספי על החולה; ותחזוקת דירות ברמה ירודה. 110 בריכוז ממצאי בקרה בדיור מוגן במחוז ירושלים 2012 -2011 נמצא כי לא הודגשו מספיק ניהול הטיפול התרופתי והרפואי, תזונה ירודה ומיעוט פעילות לשיפור איכותה, והיעדר עידוד לפעילות גופנית. 626 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 משרד מבקר המדינה מעיר למשרדהבריאות ולמחלקה לשיקום נכי נפש בו כי אין מתקבל על הדעת שאינם מפעילים בקרה סדורה על שירותי השיקום בדיור ועל שאר מסגרות השיקום . עליהם לקבוע בנוהל מסודר את מתכונת הביקורים בכל מסגרות השיקום, לרבות תדירותם המזערית. עליהם גם לכלול זאת בתכנית העבודה של המחלקה, ולהקצות לכך את המשאבים הנדרשים, בהתאם לתעדוף וללוח זמנים שיקבע המשרד. תפקיד המשרד הוא לשמש "פה" לאוכלוסייה חלשה ז את, שלא אחת אין אחר שיסייע לה ויבטיח את כבודה ואת זכויותיה. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הוא מקבל את הערת משרדמבקר המדינה, אך בהיקף כוח האדם הנוכחי אי אפשר לבצע את הבקרות בכל שירותי השיקום. המשרד מתכנן כתיבת נוהל בקרה שיגדיר תכנון שנתי לבקרה . ליקויים בבקרה הכספית של משרד הבריאות בקרה כספית חשובה לשמירת זכויותיהם של המשתקמים בתוך מסגרות השיקום, וכדי לוודא כי שירותי השיקום שניתנים למשרד תואמים את השירותים שהתחייבו היזמים לספק. הנושאים הכספיים נבחנים הן בבקרות השוטפות בידי צוותי הבקרה הן בבקרות יזומות ייעודיות לנושאים כספיים. המשרד הסדיר בנוהל111 את אחריות הביקורת הכספית במסגרות שיקום ואת הפעלתה (להלן - נוהל בקרה כספית). על פי נוהל בקרה כספית, צוותי הבקרה יערכו בקרה כספית בכלל שירותי השיקום. בהוסטלים, למשל, יש לבחון את הניהול הכספי של מסגרת הדיור 112 ושל הכספים האישיים של הדיירים113 , ואילובמפעל מוגן יש לבקר את אופן חלוקת הרווח הגולמי של המפעל למשתקמים (כאמור, 90% .)ממנו אמורים להימסר למשתקמים .אי-הפעלתה של "ועדת ביקורת מייעצת" במשרד בנוהל בקרה כספית קבע משרד הבריאות כי הבקרה הכספית במסגרות שיקום היא באחריות חשב המשרד, ראש אגף ברה"נ, והפסיכיאטרים המחוזיים. באחריותם להקים במטה המשרד "ועדת ביקורת מייעצת" שחבריה חשב המשרד, ראשת אגף ברה"נ או מי מטעמה, ממונה שיקום, מנהל התחום הרלוונטי בשיקום, מרכז בקרה כספית, עוזרת הפסיכיאטר המחוזי (על פי השיוך המחוזי), ומרכזת נתוני בקרה. הוועדה תתכנס לשם התוויית תכנית עבודה רב- שנתית לעריכת ביקורות כספיות (במסגרת הבקרה התקופתית השוטפת ובבקרות יזומות, בידי משרדי ראיית חשבון חיצוניים). הנוהל הגדיר דרגות חומרה ("נורה ירוקה", "נורה כתומה", "נורה אדומה") לליקויים שנמצאו בבקרות שערכו צוותי הבקרה המחוזיים או משרדי ראיית החשבון חיצוניים, והגדיר זמן לתיקון הליקויים. ועדת הביקורת המייעצת צריכה להתכנס לכל .__________________ .111 נוהל אגף בריאות הנפש85.001 , "בקרה כספית במסגרות שיקום", ספטמבר2011. 112 תשלום שכר הדירה, מזון, מים, חשמל, גז, כלי ניקוי וחומרי ניקוי שהדיירים צורכים, ותשלום ארנונה (לאחר ההנחה המקובלת לאנשים בעלי נכות) עבור חלקי המבנה שמוקצים לדיירים (חדרי מגורים ושטחים ציבוריים כגון סלון ומטבח). 113 ,למשל1,200 ש"ח מקצבת הנכות שמשלם הביטוח הלאומי מועברים לחשבון ההוצאות השוטפות של הדיור; 700 ש"ח ממשרד השיכון מועברים ליזם כהשתתפות בדיור למשתקם שאינו בעל דירה. משרד הבריאות 627 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 ,"הפחות אחת לחצי שנה ולכל היותר חודש מיום הדיווח על ליקוי שהוגדר כ"נורה אדומה ועליה להגיש דוח שנתי על פעילותה. נמצא כי מאוגוסט 2014 עד ספטמבר 2015 , כלומר יותר משנה, לא התכנסה ועדת ביקורת מייעצת וממילא לא אישרה, בין היתר, תכנית עבודה רב -שנתית לבקרת התחום הכספי במסגרות השיקום, ולא דנה ולא טיפלה בליקויים כספיים שעלו בבקרות ועל פי נוהל הבקרה הכספית. במקום זאת הממצאים נדונים אך ורק בפורום פנימי של המחלקה לשיקום נכי נפש, ללא השתתפותם בדיון של בעלי תפקידים חיוניים, שהוגדרו בנוהל כחברי הוועדה המייעצת: חשב המשרד, ראש אגף ברה"נ ועוזר פסיכיאטר מחוזי לענייני בקרה. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הפורום הפנימי של המחלקה לשיקום מהווה כלי ניהולי חשוב להעברת מידע ולקבלת החלטות . חברי ועדת הביקורת המייעצת מיודעים על המתרחש בו וסיכומיו מופצים לצוותי השטח, למטה השיקום ו לחשבות. משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת המשרד, ובעיקר למנהלת אגף ברה"נ ולממונת שיקום ארצית, כי מבלי להמעיט בחשיבות הדיון בפורום הפנימי של המחלקה לשיקום, מחובתם היה לוודא שתהליך הבקרה מסתיים בדיון סדור בוועדת הביקורת המייעצת - הן לשם תיקון הליקויים שנמצאו, הן לשם הפקת לקחים. משרד מבקר המדינה מעיר לחשב המשרד, האחראי לתחום הבקרה והביקורת הכספית, על שלא כינס את הוועדה כנדרש בנוהל הבקרה הכספית, ובכך נמנע דיון ענייני בליקויים שנחשפו מאוגוסט 2014 עד ספטמבר 2015. על הנהלת המשרד להקפיד על כינוס ועדת הביקורת המייעצת במועד ולדרוש כי תגיש לה את דוחותיה התקופתיים. .הפסקת ביקורות כספיות על ידי משרדים חיצוניים לראיית חשבון צוותי הבקרה המחוזיים המבקרים את שירותי השיקום בודקים נושאים כספיים באופן מצומצם, ועל פי נוהל בקרה כספית הם רשאים להיעזר ברואה חשבון במיקור חוץ. ואכן, בעבר הפעיל המשרד במסגרות שיקום מערך ביקורות כספיות באמצעות משרדים חיצוניים לראיית חשבון (להלן - בקרות רו"ח). נמצא כי במהלך שנת 2014 הפסיק משרד הבריאות בקרות רו"ח בשירותי השיקום. בשנת 2014 סיכם המשרד עם אגף התכנון במשרד האוצר כי יוקצו1.7 מיליון ש"ח לבקרות רו"ח, אולםעד מועד סיום הביקורת בספטמבר 2015 טרם הסתיים הליך המכרז לבחירת משרדי רו"ח. כלומר מהפסקת ביצוע הבקרות בשנת 2014 עד מועד סיום הביקורת לא ערך המשרד בקרת רו"ח על פעילות היזמים (למעט בקרות שערך מרכז הבקרה הכספית של אגף ברה"נ). היעדרה של בקרת רו"ח ואי-הפעלתה של ועדת ביקורת מייעצת מאוגוסט 2014 מונעים בחינה יסודית של ההתנהלות הכספית בשירותי השיקום ומצביעים על כשל מתמשך בתחום הבקרה הכספית על מסגרות השיקום. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי היעדר הקפדה על הבקרה הכספית עלול לפגוע באיכות השירותים הניתנים לנכי הנפש במסגרתו של סל השיקום, ולאי-חשיפתן של פעולות כספיות לא תקינות. 628 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 משרדהבריאות השיב בינואר 2016 כיהפעלת רו"ח לא הייתה אפשרית עקב אי -ודאות תקציבית וקשיים אחרים הנלווים להפעלתם של רו"ח . המשרד מקבל את הערת משרד מבקר המדינה על הליקויים בתחום הבקרה הכספית, והוא שרוי בעיצומה של כתיבת נוהל כספי חדש. אגף החשב הכללי במשרד האוצר מסר כי הוא מקבל את עמדת המבקר ופועל להפעלת מערך בקרה הולם. לאחר אישור תקציב ולאחר פרסום המכרז של משרד הבריאות לבחירת רו"ח, הוא צופה שהבקרות ייערכו כתיקונן בשנת 2016. נוכח ההיקף הכספי הרחב של פעולות שיקומם של נכי הנפש - יותר מ-600 מיליון ש"ח - על הנהלת המשרד להתייחס בכובד ראש לתחום הבקרה הכספית על שירותי השיקום, ולהבטיח את קיומה, לשם שמירתם של סדרי התחשבנות נאותים ולשם מניעת חריגות ופרצות, העלולות לגרום התנהלות לא תקינה. ליקויים בניהול הבקרה במחוזות ובמחלקה לשיקום נכי נפש וביכולת האכיפה כדי שתהיה תועלת בבקרה על שירותי השיקום לנכי נפש, על המשרד לבנות כלים שיאתרו ליקויים ויאפשרו לו לנטר את תיקונם. היעדר אחידות של כלי הבקרה בין המחוזות במסגרת בקרתם של שירותי השיקום, על צוותי הבקרה למסור את ממצאיהם למחלקה לשיקום נכי נפש. נוהל בנושא בקרה114 קובע את כללי דיווחן של תוצאות הבקרה, באמצעות כלי בקרה מובנים ממוחשבים ורשימת תיוג (צק' ליסט) אחידים, וקובע כי יש לציין את דרגת חומרתם של הליקויים בסעיפי הבקרה. אף על פי שהנוהל קובע כי דיווח ן של תוצאות הבקרה י יעשה בכלים מוב נים ממוחשבים, נמצא כי בפועל אין קיימים כלים כאלה . לבד משירות הדיור מסוג הוסטל, אשר קיים כלי לבקרתו שאפשר לנצלו לצורך דיווח תוצאות הבקרה, בשאר שירותי הדיור (דיור מוגן, קהילה תומכת וכיוצ"ב) ובשאר שירותי השיקום (תעסוקה, פנאי וכיוצ"ב), אין כלי בקרה מובנים ממוחשבים. עוד נמצא כי למעט מקרים חריגים, תוצאות הבקרה על שירותי השיקום אינן מדווחות למחלקה לשיקום נכי נפש. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף ברה"נ ולמחלקה לשיקום נכי נפש כי היעדרם של כלי בקרה מובנים, לא רק נוגד את הנוהל אלא גם מוליד אי-אחידות באופן שכל מחוז מעריך בו את ביצוע פעולות השיקום. לפיכך אין סרגל אחיד שאפשר להשוות על פיו את איכות השיקום במסגרות השונות, את שירותי היזמים השונים ואת תפוקותיהם של המחוזות, והדבר מסכל גם הפעלת מנגנון תשלום ותמרוץ בהתאם לרמת השירות. .__________________ .114 'קובץ סטנדרטים ונהלים בבקרה, נוהל אגף ברה"נ מס17.004 מיולי2014 . משרד הבריאות 629 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 על המחלקה לשיקום נכי נפש לבנות ולהטמיע כלי בקרה אחידים לכל סוגי הן של מסגרות השיקום, בכל המחוזות, על מנת שצוותי הבקרה י ערכו בקרה על פי אמות מידה משותפות וידווחו עליה בשפה אחידה משותפת. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הואמקבל את הערת משרד מבקר המדינה ויבנה כלי בקרה אחידים. היעדר ניתוח של ממצאי הבקרות באגף ברה"נ במסגרת תהליכי הבקרה נאספים נתונים רבים. ניתוח הנתונים וממצאי הבקרה מאפשרים מעקב אחר תיקון ליקויים, השוואת הביצועים והתפוקות של המסגרות, היזמים והמחוזות, וקבלת החלטות המתבססות על מידע מקיף ואמין. נמצא שאגף ברה"נ אינו אוסף את ממצאי הבקרה ואינו מרכז אותם. עוד נמצא כי מערכת ייעודית ששימשה לריכוז ממצאי הבקרה (אקלים) לא עודכנה במהלך השנים, ולפיכך אינה בשימוש מזה שנים אחדות. המשרד לא פיתח מערכת אחרת שתחליף אותה, ולכן אין כלי שיאפשר לאגף ניהול מושכל של הבקרות ושל תוצאותיהן. מנהלת אגף מחשוב ומידע במשרד כתבה למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2015 כי בשנת 2014 ,ערך האגף מכרז פומבי למערכת לניהול בקרות במשרד, האמורה לשמש, בין השאר לניהול הבקרה בתחום שיקומם של נכי נפש. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הוא מקבל את הערת משרד מבקר המדינה ויבנה כלי בקרה מתוקפים , מהימנים וממוחשבים, כך שיהיה אפשר להפיק דוחות השוואתיים ושנתיים של שירותי השיקום. עוד מסר כי יפעל להעברת תוצאותיה של הבקרה לכל בעלי העניין, ובהמשך גם יביא אותן לידיעת הציבור. אי-הפחתה בתשלום ליזמים שלא עמדו בסטנדרטים ובהסכמים בהסכמים שחותם המשרד עם היזמים המספקים את שירותי השיקום השונים, נקבע כי אם לא קוימו תנאי ההסכם (למשל כוח אדם קטן ממה שנקבע), המשרד רשאי להפחית את התשלומים באופן יחסי לתנאים שלא קוימו. העברת התשלום המופחת תיעשה לאחר שתינתן ליזם הודעה מנומקת בכתב, והזדמנות לשכנע את המשרד כי קוימו תנאי ההסכם. המפקח הרפואי הראשי על ספקי ברה"נ מסר במאי 2015 כי לכל הפחות בשלושהשנים שקדמו למועד הביקורת, לא הפחית המשרד מתשלומיו ליזמים שלא עמדו בתנאי ההסכמים115 . בריכוז ממצאי בקרה בדיור מוגן לנכי נפש 2012 -2011 של מחוז ירושלים, נמצא כי למרות ממצאים חמורים ש נמצאו בבקרות, נמנע אגף ברה"נ מל דרוש מהיזמים השבת הכספים שקיבלו תמורת שירות שלא ניתן בפועל. .__________________ .115 לדוגמה, בקרה מינואר2015 במפעל מוגן במחוז חיפה מצאה אי-התאמה בין הדו חות לתשלום הנשלחים למשרד ובין הדוח הממולא ידנית ופלט החתמת שעון הנוכחות. התברר שהיזם מדווח על ימי הכשרה עבור כל המשתקמים, הגם שרק קצתם משתתפים בהם. במקרה אחר מצא המשרד במפעל מוגן פערים גדולים בין כוח האדם הנדרש ובין כוח האדם הקיים בפועל. היזם נדרש להשלים את כוח האדם. 630 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 עלה שמשרד הבריאות אינו נוהג להפחית את התשלומים ליזמים בגין ליקויים ואי- עמידה בתנאי הסכמים, וכך אינו מממש את כלי האכיפה העיקרי העומד לרשותו להבטחת עמידתם של היזמים בהסכמים ולהבטחת איכותם של השירותים. בכך הופך כלי ההרתעה הזה, שנקבע בהסכמי ההתקשרות, לאות מתה שאין מאחוריה דבר. על המחלקה לשיקום נכי נפש, בשיתוף חשב המשרד, לבחון דרכים יעילות להפחתת תשלומים ל ספקי שירות ש אינם עומדים בהתחייבויות יהם, ובין השאר לבחון אפשרות לעגן במכרזים החדשים שיפרסם את התשלום ליזמים על ידי "סלי איכות" - תמריצים או אמצעי הרתעה, לפי רמת האיכות ורמת השירות המסופקות בנושאים השונים (תשתיות, השכלת כוח אדם וכדומה) 116. .ליקויים במדדי הערכתה של איכות השיקום .מעבר לבקרות השוטפות שעורכות עוזרות הבקרה לפסיכיאטרים המחוזיים, משרד הבריאות מפעיל גם הוא כמה כלי מדידה להערכת איכותו של השיקום ותוצאותיו. הפעלתם של כלי מדידה והערכה חשובה בין היתר לשיפור איכותם של שירותי השיקום, למשל לצורך בניית "סלי איכות" (תמריץ או הרתעה ליזמי שירותי השיקום). להלן פירוט כלי המדידה השונים שהחל המשרד להפעיל. 1. : הערכת מדדי תוצאה פרויקט שמפעיל משרד הבריאות117 מאפריל2013 ותכליתו מדידה והשוואה של התקדמות המשתקמים בשירותים מאותו סוג ובעיקר בשירותי הדיור. בין התחומים שנבחנו: עמידה במטרות שיקומיות, איכות חיים, תפקוד, העצמה והחלמה ובריאות גופנית. לפרויקט יצא סיכום ראשוני של מדדי התוצאה לתקופה אפריל 2013 - מאי2014, אך טרם התקבלו תוצאות המאפשרות להפיק מידע איכותני על שביעות רצון ועל שיפור תפקודם של המשתקמים. 2. : תכנית לאומית למדדי איכות בשיקום נכי נפש בינואר 2015 .החלה לפעול תכנית לאומית למדדי איכות בשירותי שיקום נכי נפש, כפיילוט לשנה המשרד מתעתד לאסוף מדדי איכות בשנת 2016 ולפרסמםבשנת 2017 . בין המדדים שקבע המשרד: פרקי זמן להופעה לפני ועדת סל שיקום; פרקי זמן ליישום החלטותיה של ועדת סל; הסיבות להפסקה מוקדמת מהמתוכנן של שירותי השיקום בדיור ובתעסוקה. 3. : פרויקט סוקרי איכות פרויקט שמפעיל המשרד משנת 2006 לשם מדידת שביעות רצונו של המשתקם בעזרת סקרים המבוצעים בידי סוקרי איכות (נכי נפש הפועלים באמצעות עמותת 'דרך הלב'), המראיינים נכי נפש במסגרת ראיון אישי ובאופן אנונימי. 4. : פידליטי סקר איכות המיועד להיערך בידי רכזים ורכזי משנה לסל שיקום מחוזיים. באמצעות רשימת תיוג יבחן הכלי את איכותם של שירותי השיקום ואת מידת מכוונותו .__________________ .116 כפי שעשה במכרז פיילוט לשירותי אשפוז סיעודי- ראו גם דוח מבקר המדינה 58ב, 2008 , '"מכרז חלוץ ("פיילוט") לרכישת שירותי אשפוז סיעודי בנפת פתח תקווה", עמ487. 117 באמצעות אוניברסיטת חיפה וקרן לזלו נ. טאובר- קרן פילנטרופית משפחתית פרטית הפועלת בין השאר בתחומי החינוך, הרווחה החברתית, ושירותים עבור אנשים עם מוגבלות פסיכיאטרית. משרד הבריאות 631 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 של הצוות המקצועי לעבודה על פי עקרונות השיקום וההחלמה, כגון האם הם משיגים את מטרות השיקום. במועד הביקורת היה הכלי מצוי בבדיקת מהימנות בכמה מסגרות והוא יוטמע במהלך שנת 2016. באוגוסט2015 מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי נערך פיילוט, ובמסגרתו בדקו יחד צוות סוקרי האיכות וצוות מדדי תוצאה את אותו שירות שיקומי. אם יצלח הפרויקט, יסונכרנו שני הפרויקטים כך שייערכו במשותף בשירותי השיקום. בהמשך יקבלו רכזי השיקום את ממצאי ההערכות של מדדי התוצאה ושל סוקרי האיכות, וממצאים אלה ישולבו בכלי הפידליטי. כך יהיה אפשר לרכז את שלושת כלי ההערכה לנקודת זמן אחת ולקבל משוב אחד אינטראקטיבי. נמצא כי 15 שנה מתחילת פעילותם של שירותי השיקום לנכי נפש, יש דוחות תוצאה לכלי אחד בלבד (סוקרי איכות) מכלי המדידה שפיתח המשרד. שאר המדדים נמצאים בשלבים שונים של טרום-הפעלה, אין להם עדיין תוצאות והמשרד לא משלבם כדי לקבל מידע מקיף, מהימן ומדויק על איכותם ויעילותם של שירותי השיקום. במצב דברים זה המשרד מתקשה ליצור "סלי איכות" לתמרוץ (חיובי או שלילי) של היזמים, כדי שישפרו את איכותם של שירותי השיקום. .ליקויים בטיפול המשרד בתלונות הציבור בנושא שיקום נכי נפש .פניות ציבור הן בסיס לשיפור מתמיד של שירותי השיקום והן משמשות גם כאמצעי להבטחת זכויות אדם בסיסיות. תלונה שאפשר ללמוד ממנה על ליקוי או על חסר בשירות, עשויה וצריכה להוות בסיס לתיקון השירות ולשיפורו. טיפול יעיל בתלונות צריך להיות קשוב לרחשי לבו של הציבור בנושא מימושן של הזכויות שמבטיח החוק לשיקום נכי נפש; לקשיים המתגלים במימוש הזכאויות שבמסגרתו; ולחוסרים שבחוק, כפי שהם משתקפים בעיניהם של נכי הנפש ושל בני משפחותיהם. היעדר עצמאות בטיפול בתלונות בתחום שיקום נכי נפש חשיבות רבה יש לעצמאותו של הגורם המטפל בתלונות הציבור ולאי-תלותו. ואכן, כדי להשיג טיפול יעיל בתלונות וללא משוא פנים, הגופים במשרד הבריאות המטפלים בפניות ובתלונות הם גופים עצמאיים, שאינם כפופים לאגפים המקצועיים במשרד. יוצא מכלל זה הטיפול בתלונות בנושא שיקומם של נכי נפש, הנתון בידי אחת הממונות המקצועיות במחלקה לשיקום נכי נפש במשרד הבריאות (להלן - אחראית פניות בשיקום). זו אחראית לשירות "תיאום טיפול" של כל שירותי השיקום על פי החוק, ולשירות "יעוץ הדרכה והנחייה למשפחות" על פי החוק. מן הבחינה המינהלית ומן הבחינה המקצועית, אחראית פניות בשיקום כפופה לממונת שיקום נכי נפש ארצית וזו כפופה לראשת שירותי בריאות הנפש. 632 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 נמצא כי אחראית פניות הציבור במחלקה לשיקום נכי נפש מטפלת גם בפניות ציבור בנושאים שהיא עצמה אחראית להם מתוקף היותה אחראית ל"תיאום טיפול" ול"ייעוץ הדרכה והנחיית משפחות", ובהיותה כפופה לממונת שיקום ארצית שהנושאים שבתחום אחריותה הם נשוא הפניות. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי אחראיתפניות בשיקום מרכזת את כל הפניות ואת התשובות מן הגורמים במשרד ובמחלקה ומול המסגרות המספקות שירותי שיקום , לרבות בתחומים שהם אחראים להם, ולדעתו אין בכך ניגוד עניינים. לציבור עומדת הזכות לפנות לגורמים אחרים במשרד, הממונים על קבילות הציבור. בגלל סודיות המידע בנושא בריאות הנפש, הוחלט בשנת 2012 שפניות פרטניות המחייבות זיהוי מלא של המטופל לא יטופלו אלא בידי המחלקה לשיקום נכי נפש ובידי האגף לבריאות הנפש. משרד מבקר המדינה סבור כי העצמאות הנדרשת לטיפול בתלונות הציבור נפגעת מעירוב האחריות לתחומים הביצועיים והניהוליים בשירותי שיקום נכי הנפש עם האחריות לבירור תלונות בתחומים אלה, ונפגעות על כן גם זכויותיהם של נכי הנפש ושל משפחותיהם. הפגיעה מחמירה נוכח כ פיפותה של האחראית לפניות הציבור במחלקה לשיקום נכי נפש לממונת שיקום ארצית - שרוב התלונות הן מתחום אחריותה. למרות סודיות המידע, אין מניעה לייחד גורם עצמאי ובלתי תלוי במשרד הבריאות, אשר יקבל את הסיווג המתאים לטיפול בתלונות בנושא שיקומם של נכי נפש, כגון אגף הש ירות במשרד, שאחד מתפקידו הוא טיפול בתלונות הציבור. היעדר הסדרה מספקת של הטיפול בתלונות בנושא שיקום נכי נפש טיפול בתלונות צריך לכלול נהלים מסודרים לגבי זמן תגובה, סמכויות הבירור, נוסחי תגובה והגורמים המוסמכים למתן מענה במגוון תחומים. הטיפול בתלונות חייב להיות מתועד לשם מעקב ובקרה. יש לבצע ניתוחים סטטיסטיים של התלונות, לרבות לפי יזמים, לפי שירותים, לפי מחוזות, על מנת לזהות את המוקדים המועדים לתלונות ולשפר את התנהלותם, וכך גם לייעל את תכניות העבודה של המחלקה לשיקום נכי נפש. אחראית פניות הציבור במחלקה לשיקום נכי נפש מסרה לנציגי משרד מבקר המדינה כי היא מטפלת באלף תלונות בשנה, בקירוב. בדצמבר 2015 מסר המשרד לנציגי משרד מבקר המדינה כי התלונות אינן מתועדות, אך המשרד מצוי בתהליכים מתקדמים של בניית תוכנה מסודרת שתאפשר ניהול הפניות, מעקב אחר התשובות, עיבוד נתונים והפ קת דוחות סטטיסטיים ממוחשבים. משרד הבריאות 633 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 נמצא כי רק 15 ,שנים לאחר שנחקק חוק שיקום נכי נפש, רק במהלך הביקורת הסתיימה הכנת נוהל לטיפול בפניות הציבור ובתלונות הציבור 118 ,. זאת ועוד המשרד לא בנה מערך מקצועי לטיפול בתלונות, ולא הקצה לבעלת התפקיד שמינה לנושא את הכלים המקצועיים לטיפול בתלונות. אין תיעוד מסודר של תלונות, אין יודעים את מספר התלונות שהתקבלו, אין נעשה ניתוח סטטיסטי של נושאי התלונות119 , ואין מעקב על מתן התשובות (כפי שנעשה, לדוגמה, בנציבות תלונות הציבור לעניין חוק ביטוח בריאות). משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי ברבעון הראשון של שנת 2016 יפעל להטמיעאת מערכת פניות הציבור, על פי הנוהל מאוקטובר 2015 להקלדת פניות ותלונות. .היעדר יוזמה למחקרים בתחום שיקום נכי נפש .חוק שיקום נכי נפש קובע כי אחד מתפקידי המועצה הארצית הוא ליזום מחקרים בנושאי שיקום. כחלק מתכנית העבודה שלה, המחלקה לשיקום נכי נפש מגישה מדי שנה דרישת תקציב בגובה 500,000 .ש"ח בקירוב, לעריכת מחקרים בנושא שיקומם של נכי נפש כבר בביקורת השלישית משנת 2007 נמצא כי אף שבשנים 2005 -2004 הגישההמועצה הארצית להנהלת המשרד רשימת נושאים למחקר, בפועל לא נערכו אלא מחקרים מעטים. בעניין זה קבע בספטמבר 2005 יו"ר המועצה הארצית דאז כי "למרות העשייה השיקומית הרבה שנעשתה בארץ בתחום בריאות הנפש, המחקר בתחום מועט, ספורדי ורחוק מלתעד, לבדוק וללוות עשייה זו". המועצה הארצית ציינה בשנת 2008 בפני מנכ"ל המשרד דאז כי "ללא מערך מחקר ראוי, רמת השיקום של נכי נפש בקהילה, מועילותו ויעילותו נפגעת במידה ניכרת". גם יו"ר המועצה הארצית הנוכחי מסר למשרד מבקר המדינה במהלך הביקורת הנוכחית כי לא הועמד תקציב למחקרים על פי הצעות למחקרים שהועלו במועצה. גם בבדיקה הנוכחית נמצא כי למעט מחקר אחד, בנושא מדדי תוצאה, המ שותף למשרד הבריאות, לקרן לזלו נ.טאובר ולאוניברסיטת חיפה, עד היום לא אישר המשרד תקציב למחקרים ולכן לא נערכים מחקרים בתחום שיקומם של נכי הנפש. לדעת משרד מבקר המדינה, על מנת לקדם את הטיפול בשיקומם של נכי הנפש ולייעל את תפוקות המערכת, ראוי שהמועצה הארצית תדגי ש את הצורך בייזום מחקרים בתחום ותעודד את עריכתם, וראוי שהמשרד ישקול תקצוב ייעודי קבוע לדבר. משרד הבריאות השיב בינואר 2016 כי הוא מקבל את הערת משרד מבקר המדינה, ובמהלך שנת 2016 יוקצה חצי מיליון ש"ח לעריכת מחקרים שיבחנו את ערכם של השירותים, על מנת לתכנן בצורה מדויקת את המשאבים הנדרשים לשיקום. .__________________ .118 נוהל שירותי בריאות הנפש, "טיפול בפניות/תלונות הציבור במערך השיקום", אוקטובר2015. 119 ניתוח נתונים על התלונות שהוגשובשנת 2014 בוצע רק על מדגם מייצג של184 ,תלונות כנראה פחות מ-20% .מן התלונות 634 דוח שנתי66ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 .סיכום .בחקיקת חוק שיקום נכי נפש נקטה מדינת ישראל צעד חשוב לקידום זכויותיהם של נכי הנפש, המהווים את אחת האוכלוסיות החלשות בחברה, ולשמירתן של זכויות אלה. החוק עולה בקנה אחד עם האמנה הבין-לאומית לזכויותיה ם של בני אדם עם מוגבלויות מ - 2007 ., שמדינת ישראל חתמה עליה ואף אשררה אותה החוק נחשב לאחד המתקדמים מסוגו בעולם120 ,ותכליתו להניע את מדינת ישראל לפעול למען מתן שוויון זכויות לאנשים בעלי מוגבלות, ולמען הכרה בזכויותיהם לכבוד ולשוויון ככל אדם, לאפשר לנכי נפש להשתקם בקהילה , ולמנוע אשפוזים מיותרים. מבקר המדינה רואה חשיבות רבה במעקב אחר נושא זה, כדי להבטיח את איכות חייו של נכה הנפש. למרות שיעורם של נכי הנפש בארץ המנצלים את זכאותם לסל שיקום, ה נמוך משיעורם בעולם, ולמרות הצורך לעמוד על החסמים למיצוי הזכות לשיקום , משרד הבריאות לא בחן סוגיה זאת ולא נקט מדיניות פרו -אקטיבית להעלאת שיעור מיצויה של זכות זו . למשרד אין תכניות למסגרות שיקום בדיור לאוכלוסיות החלשות ביותר , המתאימות ל צרכיהם השונים של נכי הנפש , ורבים מהם נותרו ללא מענה דיור ראוי. המחלקה לשיקום נכי נפש אינה מנהלת כראוי את ועדות סל השיקום ואת ועדות המעקב, וועדות ערר לא התכנסו. ברוב שירותי השיקום (למעט בהוסטלים) מערך הבקרה מצומצם מאד ולאגף ברה"נ ולהנהלת המשרד אין מידע איכותי מקיף ואין מדדי תוצאה על איכות שירותי השיקום שהוא עצמו מספק לנכי נפש. המשרד לא בנה מערך מקצועי ועצמאי לטיפול בתלונות בנושא שיקום נכי הנפש. על משרד הבריאות לגבש תכנית לאיתור החסמים לניצול האישורים שניתנו לסל שיקום, ולמציאת דרכים לעידוד מקבלי האישורים לנצלם באופן המיטבי. הדבר עשוי לקדם ולשפר את איכות חייהם של נכי הנפש, ולהביא לידי מיצוי יעיל יותר של המשאבים המוקצים לשם כך. על המשרד לבחון את הצורך בפתיחת שירותי שיקום בדיור לאוכלוסיית נכי הנפש המורכבת , ואת הצורך ב הקמת "מגורים טיפוליים" לאוכלוסיית נכי הנפש הקשים המתאימים למסגרות אלו והשוהים במחלקות אשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים, בהוסטלים או בבתיהם . על המשרד להגדיל את מספר הוועדות המאשרות סלי שיקום, לוודא קיומן של ועדות מעקב בהרכב התואם את הוראות ה חוק, ואת קיומן בנוכחות המשתקם . על המשרד להשלים את מכרוז שירותי השיקום . על המשרד לקבוע את תדירות הבקרות הנדרשת לכל אחד משירותי השיקום , כדי ללמוד בעזרתן על א יכות השירותים ולהקצות כוח אדם בהתאם. על המשרד לקדם את נושא מדדי האיכות, כדי להסיק על איכותם של שירותי השיקום לנכי הנפש ולשפרם. על המשרד לבחון העברת התלונות בנושא נכי נפש לאחד הגורמים המקצועיים במשרד המופקדים על טיפול בתלונות. .__________________ .120 :ראו Drake, Robert E., Hogan, M. F., Slade, M., and Graham Thornicroft (2011), “Editorial: Commentary on Israel's Psychiatric Rehabilitation Law, ” Israel Journal of Psychiatry , 48, No. 4, pp. 227 -229. משרד הבריאות 635 .:שם הדוח משרד הבריאות - שיקום נכי נפש בקהילה מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ג שנת פרסום: התשע"ו-2016 דוח זה הוא הדוח החמישי בשורת דוחות שמבקר המדינה ערך בנושא, אך גם כעבור 15 ,שנה מחקיקת החוק, ולמרות דוחות קודמים של מבקר המדינה בנושא גם בדוח זה נמצאו ליקויים, חלקם מהותיים וחמורים, הנוגעים לשירותי השיקום שמקבלים נכי הנפש, ובדרכי השגת מטרות החוק. על משרד הב ריאות לפעול בהקדם לתיקון הליקויים שצוינו בדוח זה. מדובר באוכלוסייה חלשה ביותר הנזקקת לסיועה של החברה הבריאה, ועל כן חובתה של המדינה לסייע לה ככל האפשר ולאפשר לה חיים בכבוד כמו לכל אדם בחברה. ראויה לציון תגובתו החיובית של משרד הבריאות, ששותף למשרד מבקר המדי נה בייחוס חשיבות לצורך בתיקון הליקויים, ואף הודיע על כוונתו ליישם את המלצות הדוח. .