צבא ההגנה לישראל/רפואת שיניים בצה_ל

 ♦ . .מבוא .מערך רפואת השיניים בצה"ל הוא מערך מקצועי בפריסה כלל -צה"לית, הכפוף למפקדת קצין הרפואה הראשי (להלן - מקרפ"ר), ומהווה נדבך במערך הרפואה הצה"לי הכולל. על פי פקודת הארגון (להלן - פק"א) למערך רפואת השיניים, שפרסם אגף התכנון בצה"ל (להלן - אג"ת) באוגוסט 20071 , המערך האמור יכלול ברמת המטה הכללי את מחלקת רפואת השיניים ואת מכון רפואת השיניים (להלן - המכון), וברמת הזרועות והפיקודים - מרפאות מומחים, מרפאות מרחביות, מרפאות יחידתיות וניידות. על פי הפק"א, ייעוד מערך רפואת השיניים הוא מתן שירותי רפואת שיניים מיטביים, על מנת לקדם את בריאות הפה והשיניים של כלל חיילי צה"ל, בעיקר לאלה המשרתים בשירות סדיר (חובה וקבע), ולתמוך בכשירותם למשימותיהם. עוד על פי הפק"א, בראש מחלקת רפואת השיניים יעמוד עוזר קצין הרפואה הראשי לרפואת שיניים2 , הכפוף לקצין הרפואה הראשי (להלן- קרפ"ר). תפקידי מחלקת רפואת שיניים הם, בין היתר: א. לקבוע את המדיניות ואת ההנחיות המקצועיות בתחום רפואת השיניים בצה"ל; ב. לייעץ לקרפ"ר בכל תחומי רפואת השיניים, ולפקח על ביצוע מדיניות קרפ"ר בתחומים אלה; ג. לבצע בקרה על איכות הטיפול ועל ביצוע הוראות צה"ליות בתחום רפואת השיניים; ד. לבצע בקרה שוטפת על פעילות מרפאות השיניים בצה"ל; ה. לתכנן השתלמויות מקצועיות במערך רפואת השיניים; ו. לרכז את הטיפול ואת האחריות על תחום המחשוב במערך רפואת השיניים. .__________________ .1 פק"א זו החליפה פק"א משנת 1993 . 2 .קצין בדרגת סא"ל 112 דוח שנתי63ב .במערך רפואת השיניים פועל כאמור המכון שבראשו עומד מפקד המכון 3 , והוא ממוקם במתחם של המרכז הרפואי על שם שיבא בתל השומר (להלן - בי"ח תה"ש). על פי הפק"א, ייעודו של המכון הוא, "להוות מרפאת מומחים מרכזית בצה"ל לצרכי אבחון, ייעוץ, טיפול, הכשרה ומחקר בתחומי רפואת השיניים". תפקידיו הם, בין היתר: לשמש כמרפאה מרחבית ברפואת שיניים משמרת4 , לבצע הדרכה והשתלמויות מקצועיות עבור הסגל הרפואי במערך רפואת השיניים ו"להכשיר רופאים לשם קבלת תואר מומחה בתחומי רפואת שיניים במחלקות המוכרות מטעם מעבדת שיניים צה"לית ומכון רנטגן דנטאלי". מערך רפואת השיניים כולל 76 מרפאות בפריסה ארצית, ובהן159 ( רופאים22 בשירות חובה ו -137 )בקבע5 ו-27 שינניות. בשנת 2011 התקיימו כ - 269,000 מפגשים6 במרפאות השיניים, מהם כ-%64 עם חיילי חובה, כ-%32 עם אנשי קבע והיתר עם אחרים 7. עלות המערך מסתכמת בכ -70 מיליוני ש"ח (להלן - מש"ח) בשנה. בחודשים ספטמבר 2011 עד מאי 2012 בדק משרד מבקר המדינה נושאים מרכזיים בנוגע לשירותי רפואת השיניים בצה"ל. נבדקו, בין היתר, הנושאים הבאים: תקינה של רופאים ושל שינניות, קליטת רופאי שיניים בצה"ל, סקרים על איכות השירות, מחשוב מערך רפואת השיניים, אי -התייצבות מטופלים לטיפולי שיניים במרפאות, זמן המתנה לתור לרופא, תפוקות עבודה של רופאי השיניים וטיפול שיניים לבני המשפחה של אנשי הקבע. הביקורת נערכה בצה"ל: באגף הטכנולוגיה והלוגיסטיקה (להלן - אט"ל): במחלקת תכנון ותקציבים, בענף תכנון ובמקרפ"ר - במחלקת רפואת השיניים, במכון לרפואת שיניים, בענף מידע ומחשוב ובמדורים: פיתוח ארגוני, תכנון וארגון, תקציבים, וסגל רופאים; ובמחלקת ייעוץ וחקיקה שבפרקליטות הצבאית הראשית. .תקינה ואיוש של מערך רפואת השיניים .מערך רפואת השיניים מופעל על ידי רופאים מומחים ומתמחים בשירות סדיר, על ידי רופאי שיניים בשירות מילואים פעיל ועל ידי רופאים שהם אזרחים עובדי צה"ל. עוד כולל מערך זה שינניות, סייעות וטכנאי מעבדה. בנובמבר 1987 קבע צוות מיוחד של אג"ת (להלן - צוות אג"ת) את תִקנון מערך רפואת השיניים בצה"ל. במאי 2003 ,מינה סגן קרפ"ר דאז צוות ליישום תכנית שאישר ראש אט"ל דאז בדבר שיפור השירות ברפואת השיניים (להלן - צוות מקרפ"ר). הצוות קבע בהנחות היסוד שלו, בין היתר, כי "רפואת השיניים בצה"ל היא חלק מחובתו היסודית של צה"ל לספק שירות רפואי כנגזר מייעוד חיל הרפואה וחובתו לקידום הבריאות", וכן, כי "כל חייל בצה"ל זכאי לטיפול שיניים בזמינות מיטבית, על מנת .__________________ .3 .קצין בדרגת סא"ל 4 .רפואת שיניים בסיסית, כגון טיפולי שורש ושחזורים משמרים 5 נוסף לאלה, משרתים במערך רפואתהשיניים גם רופאים בשירות מילואים פעיל ו -14 .)רופאים שהם אזרחים עובדי צה"ל (אע"ץ 6 .מפגשים: מפגשי בדיקות וטיפולים 7 .כגון: בני משפחה של משרתי הקבע ואנשי מילואים צבא ההגנהלישראל 113 .שתפקודו בשגרה ובחירום לא ייפגע". בנוגע לתִקנון מ - 1987 קבע צוות מקרפ"ר במאי 2003 , כי "רמת התחלואה במדינת ישראל בתח ום רפואת השיניים לא השתנתה בשני העשורים האחרונים, ולכן, מפתחות אלה תקפים גם היום". יצוין, כי במרץ 2012 מסר עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים לנציגי משרד מבקר המדינה, כי במחלקת רפואת שיניים לא קבעו אמות מידה בנוגע לסוגיה - מה ייחשב כשירות טוב בתחום רפואת השיניים, וכ י נוכח קיצוצים בכוח אדם לאורך השנים, מערך רפואת השיניים אינו עומד גם במפתחות התקינה שקבע צוות אג"ת בשנת 1987 (עוד בעניין זה, ראו בהמשך). עוד ציין, כי באופן שוטף מחלקת רפואת השיניים עורכת בדיקות בנוגע לניצול המרפאות במערך על ידי החיילים, ועורכת שינויים כדי לענות לבעיות שמתהוות. צה"ל הודיע בתשובתו מספטמבר 2012 למשרד מבקר המדינה, בין היתר, כי במסגרת עבודת מטה (להלן - עמ"ט) שנערכה בשנים 2009 ו- 2010 , פורטה התקינה הנדרשת כדי לשמור על רמה סבירה של שירותי רפואת שיניים בחישוב זמן המתנה של עד שלושה שבועות לתור. עוד הודיע, כי "נכון למועד הפצת טיוטת דוח הביקורת, לא נקבעו מעבר לכך מדדים שונים לאיכות בתחום הזמינות ובתחומי המומחיות השונים". מהאמור לעיל עולה, כי צה"ל לא ערך ניתוח צרכים עדכני ויסודי במערך רפואת השיניים טרם בואו לספק את שירותי רפואת השיניים לחיילים. ניתוח כזה היה אמור להתחשב, בין היתר, בנושאים כגון: קביעת מדדים לאיכות רפואת שיניים שצה"ל מעוניין להעניק לחיילים, קביעת הזמינות ומשך ההמתנה לתורים שצה"ל רואה לנכון להחיל בתחומי המומחיות השונים ופריסה מיטבית של מרפאות. בהיעדר ניתוח כזה, לא ניתן לקבוע אם מפתחות התקינה שנקבעו לפני כ-25 שנה מהווים עדיין מענה אמיתי לצרכים. משרד מבקר המדינה מעיר, כי נוכח דבריו של עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים בנוגע להיעדר אמות מידה לשירות טוב בתחום רפואת השיניים ואי-העמידה במפתחות התקינה הקיימים, ונוכח התייחסותו של צה"ל לנושא הנדון, שלפיה לא נקבעו מדדים לאיכות בתחום הזמינות ובתחומי המומחיות השונים, על קרפ"ר, תא"ל ד"ר י' קרייס, בשיתוף עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים, לקיים בהקדם ניתוח צרכים יסודי ועדכני במערך רפואת השיניים, וממנו לגזור, בין היתר, את מפתחות התקינה המתבקשים. 114 דוח שנתי63ב .עתודאים לרפואת שיניים .הוראת רפואת שיניים מתבצעת בארץ בבתי ספר שבשני מוסדות אקדמיים: באוניברסיטה העברית בירושלים ובאוניברסיטת תל אביב. עתודאים 8 המסיימים לימודיהם במוסדות אקדמיים אלה, משתלבים כרופאי שיניים בצה"ל ומשובצים לתפקידיהם על פי צורכי הצבא. כבר בשנת 2003 התבטאו גורמים שונים בצה "ל בנוגע למחסור משמעותי בעתודאים לרפואת שיניים, והצביעו על הצורך לפתור את הסוגיה, כדלקמן: 1 . במרץ 2003 התקיים דיון לבחינת מערך רפואת השיניים בראשות ראש חטיבת משאבי אנוש שבאט"ל. בסיכום הדיון אמר ראש החטיבה, בין היתר, כי "יש להמשיך ולבצע את כל הפעילויות הקיימות לעידוד העתודה ברפואה כללית ורפואת שיניים, במטרה להגיע ליעד מכסת חוזרים לשירות, העונה לצורך הצה"לי". עוד אמר, כי "התפתחות מצבת רופאי השיניים מראה, כי קיימים פערים במרפאות הליבה, אשר חסרות ברופאי שיניים עתודאים". 2 . צוות מקרפ"ר קבע במאי 2003 בין יתר ממ צאיו, כי "בעיה מרכזית נוספת המאיימת על תפקוד מערך רפואת השיניים, הוא המחסור בעתודאים ...". באפריל 2009 פרסם מדור תקציבים במקרפ"ר נתונים בדבר שריון מקומות לעתודאים בבית ספר לרפואת שיניים (להלן - נתוני מדור תקציבים) ובדבר ההשלכות שיש למחסור הקיים על כלל מערך רפואת השיניים. מנתונים אלה עולה, כי במערך רפואת השיניים קיימים 45 ,תקנים של רופאי שיניים בשירות חובה המיועדים לאיוש על ידי עתודאים, וכי על מנת לאייש תקנים אלה, יש לקלוט 15 ,עתודאים מדי שנה בשנה. אולם, עקב מחסור בעתודאים, הפתרון המאולץ שננקט הוא גיוס רופאי שיניים לשירות קבע בדרגות סרן9 , ורופאים עולים חדשים לשירות חובה בתנאי קבע. עוד עולה מנתוני מדור תקציבים, שלפתרון המאולץ האמור, יש מספר השלכות, כגון: א. איוש תקנים המיועדים לחיילי חובה, על ידי משרתי קבע, גורם להוצאה כספית גבוהה. כך למשל, על פי הנתונים הל לו, "עלות משרת קבע בדרגת סרן הינה כ-185 אלפי ש"ח לשנה", שעה ש"עלות עתודאי בחובה כ- 40-35 אלפי ש"ח לשנה" בלבד. העובדה שבמערך רפואת השיניים באותו מועד הוצבו 32 תקני קבע במקום תקני חובה, גרמה להוצאה נוספת של כ-4.5 מש"ח לשנה אחת. עוד על פי נתונים אלה, "מגמה זו צפויה להתחזק בשלוש השנים הקרובות עד למצב של איוש 40 ."קציני קבע על תקני חובה, לאור חזרה לשירות של כמות קטנה של עתודאים ב. הפיקודים והזרועות מממנים מתקציבם את ההוצאה הנוספת הנדרשת למימון עלות תקן רופא שיניים בקבע במקום תקן חובה. כתוצאה מכך, על פי נתוני מחלקת רפואת השיניים, במועד הביקורת בשני בסיסים שבחיל האוויר והחלל (להלן - ח"א) שתי משרות של רופאי שיניים לא היו מאוישות (משרה אחת בכל בסיס). קצינת רפואת השיניים של ח"א הודיעה במרץ 2012 למחלקת רפואת .__________________ .8 חיילי העתודה האקדמית הם יוצאי צבא החייבים בשירות סדיר או המתנדבים לשירות לפי חוק שירות ביט, התשמ"ו ]נוסח משולב[ חון- 1986 , וששירותם הצבאי נדחה לצורך לימודים אקדמיים באחד מהמוסדות להשכלה גבוהה בארץ, המוכרים על ידי המועצה להשכלה גבוהה. 9 .מגויסים עשרה רופאי שיניים בשנה לשירות קבע צבא ההגנהלישראל 115 .השיניים, בין היתר, כי "בעיית האיוש של רופאי השיניים בחובה מקשה מאוד על תפקוד מערך רפואת השיניים בחיל האוויר... זאת מאחר ועלות הצבת רופא בקבע על תקן חובה, מושתת על הבסיסים אשר מתקשים למצוא מקורות מימון. כך נוצר מצב, שבו ישנם בסיסים אשר זוכים ברופא החובה, בסיסים אשר מצליחים למצוא מימון וזוכים ברופא בקבע ובסיסים אשר נותרים בתת איוש למשך זמן רב". עוד עולה מנתוני מחלקת רפואת השיניים, כי מצב דומה היה בבסיס שבפיקוד הדרום. קצין רפואת השיניים הפיקודי (להלן - קרש"פ) של פיקוד הדרום עדכן בפברואר 2012 את מחלקת רפואת השיניים, בין היתר, כי אי -איוש תקן החובה מביא ל"פגיעה ברורה בטיפול היזום בחיילי ההכשרות" 10. .ג קיים קושי לאיוש מרפאות באזורים פריפריים וביחידות השדה, משום שאזרחים המתגייסים לשירות קבע בצה"ל מעדיפים לשרת בבסיסים הקרובים למקום מגוריהם, שעה שחיילי החובה העתודאים משרתים בבסיסים שבהם הם מוצבים. ד. בנתוני מדור תקציבים צוין ג ם, כי איוש תקנים "על ידי עולים חדשים מביא לצורך בתקופת הכשרה ארוכה... באספקטים של מקצועיות, ידיעת השפה העברית והוויית השירות הצבאי". ה. אנשי הקבע המגויסים למערך רפואת השיניים מגיעים ממקומות לימוד מגוונים מאוד, דבר הגורם לשֹונּות גדולה ברמתם המקצועית, ולצו רך בהשקעה נוספת מעבר לנדרש בהדרכה ובחניכה רגילים. נוכח המחסור בעתודאים, שיצר "פער משמעותי ביכולת לתת מענה איכותי וכמותי לצרכי רפואת השינים בכלל ולמרפאות השיניים בפריפריה בפרט", פרסם אט"ל באוגוסט 2011 עמ"ט, שבה נבחנו העלויות, המשמעויות, היתרונות והחסרונות של ארבע חלופות לפתרון המחסור האמור. אט"ל המליץ על החלופה של שריון 16 מקומות לעתודאים באחת מהאוניברסיטאות שבה קיים בית ספר לרפואת שיניים (להלן - תכנית העתודה), וביקש את אישור אג"ת למימושה כבר בתכנית העבודה של שנת 2012. בספטמבר 2011 סיכם ראש מחלקת התכנוןבאג"ת, בין היתר, כי המלצת אט"ל, שתוארה לעיל, מקובלת עקרונית על אג"ת, וביולי 2012 פרסם משרד הביטחון מכרז בנושא. משרד מבקר המדינה מעיר, כי המחסור המשמעותי ברופאי שיניים בצה"ל, ובעיקר בעתודאים לרפואת שיניים, והשלכותיו על איכות שירותי רפואת השיניים, היו ידועים מאז שנת 2003 ,לכל הגורמים המעורבים לרבות למי שמלאו תפקידי קרפ"ר ועוזר קרפ"ר לרפואת שיניים. חרף זאת, רק ביולי 2012 יצאה אל הפועל תכנית לתיקון המצב. מאחר שעל פי דברי עוזר קרפ"ר לרפואת השיניים, תכנית זו עשויה לתת את פירותיה רק בעוד כשש שנים, המשמעות היא, כי בטווח הקרוב יימשך הפער ביכולת לתת מענה איכותי וכמותי לצורכי מערך רפואת השיניים בכלל ובמרפאות בפריפריה בפרט. .__________________ .10 על פי הפק"א, אחד מתפקידיו של עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים הוא לארגן טיפול יזום לחיילי יחידות השדה בבסיסי הטירונים בתקופת הטירונות. 116 דוח שנתי63ב . .קליטת רופאי שיניים בצה"ל .נוכח המחסור ברופאי שיניים עתודאים, מגייסת כאמור, מחלקת רפואת השיניים לשורותיה רופאים במסגרת שירות קבע. הרופאים המועמדים ל שירות קבע מתייצבים למבחן קבלה מקצועי אצל צוות שממנה עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים, הכולל את ראש מדור ארגון, משאבים וניהול שבמחלקת רפואת שיניים ורופא נוסף מהמחלקה (להלן - צוות הבוחנים). בתום המבחן רושם צוות הבוחנים את הערכתו ואת הערותיו בנוגע למועמד. בביקורת עלה , כי בשנים 2009 ו- 2010 , על אף המלצות צוות הבוחנים שלא לקלוט מועמדים מסוימים למערך רפואת השיניים, משום שלא עמדו בהצלחה במבחן הקבלה וקיבלו הערכות נמוכות על ידי צוות הבוחנים, החליט עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים דאז לגייסם, נוכח המחסור ברופאי שיניים. בשנת 2009, מתוך 23 מועמדים שהומלצו שלא להתקבל למערך רפואת השיניים, הוא אישר קליטתם של 10 ; ובשנת 2010 הוא אישר קליטתם של תשעה מתוך17 שהצוות המליץ שלא לקבל. בהתייחסותו מספטמבר 2012 לממצאי הביקורת הודיע צה"ל, בין היתר, כי המבדק נועד לוודא התאמה (מקצועית ואחרת) למערכת הצבא ית, וכי "רבים מהמבקשים להתגייס הינם רופאים צעירים, ללא ותק מקצועי משמעותי, ולכן בהחלט ניתן לקבל החלטה לגייס מי מהם תחת תנאים של הכשרה ופיקוח (גם אם לא בלטו לחיוב במבדק ההתאמה)". משרד מבקר המדינה מעיר, כי קבלת רופאים למערכת הצבאית בניגוד לעמדת צוות הבוחנים שהמליץ שלא לקבלם מבחינה מקצועית, מדגישה את הנזק הנובע מהמחסור המשמעותי ברופאי שיניים עתודאים בצה"ל. יש בצעד כזה כדי לגרום לירידה באיכות טיפולי השיניים שמקבלים החיילים. ככל שצה"ל סבור, כי קיימים שיקולים נוספים לקבלת רופאים אף על פי שצוות הבוחנים המליץ שלא לקבלם, עליו להסדיר אמות מידה לכך בהתאם. .סקרים על איכות השירות .הסקר הוא אחד הכלים היעילים שיש בידי גוף מעניק שירות, שברצונו לבדוק אצל הלקוח את שביעות רצונו מהשירות המוענק לו ואת איכותו. נציגי המרכז למדעי ההתנהגות של צה"ל (להלן - ממד"ה) עורכים סקרי שביעות רצון טלפוניים מעת לעת במרפאות השיניים הגדולות בצה"ל. את רשימת הנסקרים מקבלים נציגי ממד"ה ממחלקת רפואת שיניים. במאי 2010 סקרו נציגי ממד"ה את שביעות רצונם של חיילי קבע משירותי רפואת השיניים שקיבלו בנובמבר 2009 בשבע צבא ההגנהלישראל 117 .מרפאות שיניים גדולות, והשוו את הנתונים שהתק בלו לאלו שהתקבלו מסקר שנערך שנתיים קודם11 (להלן- הסקר). על פי מסמכי ממד"ה, הסקר העלה תמונה שעל פיה ניכרת ירידה בשביעות הרצון בכלל הפרמטרים שנבדקו: יחס הרופא ושאר הסגל; הטיפול הרפואי - מקצועיות, אמון, בקיאות בהיסטוריה הרפואית; נוחות המרפאה והגישה אליה; זמן ההמתנה במרפאות; ויעילות הטיפול במסמכים12. :אשר לסקר עצמו עלה בביקורת כלהלן 1 . הסקר נערך, כאמור, בשבע מ -76 מרפאות שיניים שבצה"ל, ועל אוכלוסיית הקבע בלבד, המהווה רק כשליש ממקבלי השירות ממערך רפואת השיניים. כתוצאה מכך, התמונה שהתקבלה אינה משקפת את שביעות הרצ ון של כלל החיילים. 2 . מחלקת רפואת השיניים אינה יוזמת סקרים לחיילים שלא ביקרו במרפאות השיניים הצבאיות, כדי לברר את הסיבה לכך, ולהפיק לקחים ממסקנות הסקרים. 3 . ,במחלקת רפואת שיניים לא קיים גורם שתפקידו לנתח את נתוני הסקרים להציג את משמעויותיהם ולהמליץ על צע דים מעשיים לעוזר קרפ"ר לרפואת שיניים. עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים מסר לנציגי משרד מבקר המדינה באוקטובר 2011 , כי הסקרים שעורך ממד"ה אכן אינם מציגים תמונה נכונה של מערך רפואת השיניים מהסיבות כפי שפורטו לעיל, וכי בפועל אין לו תמונת מצב של שביעות הרצון ממערך רפואת השיניים בצה"ל. בהתייחסותו מספטמבר 2012 לממצאי הביקורת הודיע צה"ל, בין היתר, כי קיים קושי משמעותי להגדיר רשימת דגימה מהימנה, משום שעד לשנת 2011 כלל מרפאות השיניים לא נוהלו באופן ממוחשב, ולכן נדרש לקבל נתונים על אוכלוסיית המטופלים באופן ידני. עוד הודיע צה "ל, כי נוכח הערת הביקורת, הופקו לקחים מהירים ונערך סקר שבו נכללה במדגם אוכלוסיית חיילי החובה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי לסקרים הנעשים בנוגע לטיפולי השיניים שמעניק צה"ל לחיילים, קיימת חשיבות רבה. לכן, על עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים לנקוט צעדים כדי להביא לכך, ש הוא יוכל לקבל תמונת מצב אמינה ומלאה של איכות השירות, שתשקף את רמת שביעות הרצון של כלל החיילים מהמערך שבראשו הוא עומד, ובהתאם לתמונה שתתקבל, עליו לפעול לשיפורו. .__________________ .11 .אין זהות בין חלק מהמרפאות שנסקרו בסקר זה, לאלה שנסקרו שנתיים קודם 12 בפרמטר "שביעות רצון כללית מהשירות", הייתה ירידה מ-75% ל-63%. 118 דוח שנתי63ב .ביקורות של מחלקת רפואת השיניים במרפאות השיניים ראש מדור ארגון ובקרה במחלקת רפואת שיניים (להלן - רמ"ד או"ב), בליווי גורמים נוספים מתחום הרפואה, עורכים ביקורות במרפאות השיניים הפרוסות ברחבי הארץ. מטרת ביקורות אלה היא לבחון את קיום פקודות והוראות צה"ל בכלל ובנוגע לרפואת שיניים בפרט, ואת השירות המוענק בתחום רפואת השיניים על כלל היבטיו; ולהציג את תמונת מצב רפואת השיניים למפקדים במערך רפואת השיניים בכל הרמות. בביקורות נבדקים, בין היתר, ארגון וניהול המרפאה, הספקי עבודה, רישום ודיווח וקיום הוראות קרפ"ר ומחלקת רפואת שיניים. בטופס הביקורת מצוין חלקם היחסי של התחומים הנבדקים מהציון הסופי כלהלן: ארגון וניהול מרפאת השיניים - 35% , ארגון וניהול אפסניה- 30% , רישום ודיווח רפואי- 35% . כמו כן, נבדקים תיקיהם של מספר מטופלים. בסופו של דוח הביקורת, רמ"ד או"ב רושם המלצותיו ומעניק ציון. מחלקת רפואת שיניים העבירה לנציגי משרד מבקר המדינה דוחות ביקורת שערך רמ"ד או"ב בשנים 2009-2011 במרפאות שיניים צבאיות ברחבי הארץ. מבדיקת דוחות אלה עולה, שבחלקם קיים פער בין הליקויים שהועלו, ובין הציונים שקיבלו מרפאות אלה. להלן הפירוט: 1 . בדוח ביקורת במרפאת השיניים האזורית צריפין מינואר 2011 ,צוין, כי נמצאו בין היתר, הליקויים הבאים: "אחוז טיפ ולי השיניים בקרב חלק מרופאי הקבע, נמוך"; "אותרו תיקים בהם לא קיימת התאמה בין הרישום ביומן לרישומת בתיק הרפואי"; "ניצולת חלק מרופאי המילואים נמוכה"; "אחוז טיפולי שורש בקרב חלק מרופאי הקבע, נמוך". יצוין, כי חרף ליקויים אלה וליקויים נוספים, מרפאה זו קיבלה ציון כללי 90 . 2 . בדוח ביקורת במרפאה אזורית חיפה מינואר 2011 צוין, כי נמצאו ליקויים רבים ומהותיים בכל התחומים שנבדקו. כך למשל בתחום הארגון והניהול: "חסרה הקפדה בטיפול באי הופעה אל מול המפקדים"13 , "חסרה הקפדה על ביצוע בקרת תיקים מצד מפקד מרפאת השיניים". בתחום הטיפול הדנטאלי: "נמצאו מספר רב של תיקים בהם הצילומים לא מספקים מבחינת זווית הצילום ואיכות הפיתוח", "נמצאו מספר תיקים בהם תכנית הטיפול חסרה בשל הצילומים הלקויים", "אי הקפדה ברישום התחלת טיפול השורש ביומן המעקבים, מנע המשך טיפול סדיר בשיניים אלו". נוסף לכך, נמצאו ליקויים רבים ומהותיים, כגון ליקויים ברישום ובדיווח, אי -קיום הוראות קרפ"ר והוראות מחלקת רפואת שיניים, ליקויים בניהול מלאי והספקי עבודה נמוכים. חרף ליקויים אלה ואחרים, קיבלה מרפאה זו ציון כללי 83 . 3 . גם בדוח ביקורת מאפריל 2011 , שנערכה במרפאת שיניים משמרת במכון, הועלו ליקויים רבים ומהותיים, וביניהם: "טיפול באי -הופעה החל רק מנובמבר 2010 "; רופא מסוים מבצע רק סילוק אבנית; "מבוצעים שחזורי חומר מרוכב אחורי בניגוד להוראות מחלקת רפואת ]מרפאת השיניים [ על ידי חלק מרופאי המר"ש שיניים"; ירידה של כ -15% בסך הטיפולי ם המוגמרים ובתפוקות הנדרשות למשמרת עבודה. מרפאה זו קיבלה ציון כללי 86 . .__________________ .13 הכוונה היא, שעל מפקדי המרפאה לברר עם מפקדיהם של חיילים ב שירות חובה, מדוע החיילים לא התייצבו לטיפול שיניים, על פי התור שנקבע להם. צבא ההגנהלישראל 119 . עוד עלה בביקורת, כי על אף שבדוחות הביקורת נקבע תאריך יעד למפקדי המרפאות להעביר דוח תיקון ליקויים, רמ"ד או"ב לא אכף זאת, ובפועל, לא וידא את תיקון הליקויים במרפאות שבהן ערך ביקורות. בהתייחסותו מספטמבר 2012 לממצאי הביקורת ציין צה"ל, בין היתר, כי הביקורת שמחלקת רפואת השיניים מבצעת כוללת "נושאים רבים, בעלי חשיבות משתנה. לכל ביקורת ניתן ציון כללי על סמך משקלים יחסיים לפרמטרים השונים והרבים הנמדדים בביקורת", וכי אין "סתירה בין הערות הביקורת שצוינו לבין ציון הביקורת הכללי. הציונים שניתנו שיקפו את הערכת המבקרים למר"שים" (מרפאת השיניים). יצוין, כי אופן חלוקת הציונים בטופס הביקורת כפי שפורט לעיל, מאפשר מרווח גדול של פרשנות מצד עורכי הביקורת, ובכך, גם מתן ציונים גבוהים למרפאות, על אף שהועלו בהן ליקו יים מהותיים. משרד מבקר המדינה מעיר, כי רצוי שתחומי הביקורת יהיו מפורטים וברורים יותר, כדי שלציון תהיה משמעות ברורה. בנוגע לנושא "תיקון ליקויים" שעלה בביקורת, משרד מבקר המדינה העיר, כי חוסר מעקב אחר תיקון ליקויים, כפי שמפורט לעיל, מפחית מתועלת הביקורת. הדבר מקבל משנה חשיבות, כשמדובר בליקויים רבים ומהותיים שהועלו ושקיים צורך לתקנם. על כן ראוי, שעוזר קרפ"ר לרפואת שיניים יידרש לנושא. בנובמבר 2011 הודיע רמ"ד או"ב לנציגי משרד מבקר המדינה, כי בעקבות הביקורת הנחה אותו עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים לאכוף את תיקון הליקויים במרפאות שבהן ערך ביקורות. גם בהתייחסותו של צה"ל מספטמבר 2012 לממצאי הביקורת צוין, כי "צה"ל מקבל את ההערה", וכי "ניתנה הנחיה להעמיק בנושא". .מחשוב מערך רפואת השיניים .מערך רפואת השיניים מנוהל ללא מערכת מידע, שיכולה לספק למפקדים במערך רפואת השיניים נתונים בסיסיים לצורך טיוב ניהול המערך, לרבות תמונת מצב על הנעשה בתחומים רפואיים שונים, אחזור וניתוח מידע ונתונים תפעוליים והיסטוריים, והפקת דוחות מנהלים. כך למשל, לבקשת משרד מ בקר המדינה מספטמבר 2011 לקבל נתונים בנוגע לניצול המערך על ידי חיילי צה"ל, בפילוח לפי חיילי חובה וחיילי קבע, השיב עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים דאז, כי "אין נתונים מתוך סד"כ צה"ל... את מספרי המטופלים איננו יודעים עקב היעדר מערכות ממוכנות". מפקדי המערך יודעים כמה מפגשים התקיימו במרפאות השיניים, אך אינם יודעים כמה חיילים טופלו (יתכן שאותו חייל הגיע למספר מפגשים), וממילא אינם יודעים באיזו מידה המערך מנוצל על ידי חיילי צה"ל. עד לשנת 2010 נוהלו תיקי המטופלים במרפאות השיניים בצה"ל באופן ידני, כמו גם זימון תורים וקביעת תכניות לטיפולי שיניים מתמשכים. בנובמבר 2000 הדגיש עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים דאז את החשיבות שבפרויקט מחשוב מערך רפואת השיניים, וקבע, שהפרויקט אמור להיטמע במדורג עד לאוגוסט 2004 . בפועל, רק בשנת 2004 הותנע פרויקט הרשומה הדנטאלית הממוחשבת - DPR ( Dental Patient Record ) (להלן- הפרויקט). 120 דוח שנתי63ב .בביקורת עלה, כי נכון למועד סיום הביקורת, מערכת ה - DPR אמנם הוטמעה במרבית המרפאות, אך באיחור ניכר מהמתוכנן, ומטרותיו העיקריות של הפרויקט טרם הושגו במלואן, כמפורט להלן: 1 . בסיכום דיון מפברואר 2009 ,שקיים עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים דאז כדי לברר את הסיבות לעיכובים בפריסת הפרויקט בכלל מרפאות השיניים בצה"ל צוין, בין היתר, כי הפרויקט "אינו מתקדם כלל, ואין לכך סיבה מוצדקת... הנפגעים העיקריים הם חיילי צה"ל, שאינם מקבלים טיפול בסטנדרטים המגיעים להם ב - 2009." 2 . בינואר 2010 קיים קרפ"ר דאז דיון בנוגע לסטאטוס פרויקטי המחשוב במקרפ"ר במסגרת תעדוף משימות לאותה שנה. יצוין, כי מערכת ה- DPR כלל לא נדונה בדיון זה, וממילא לא תועדפה לשנה זו. 3 . באוקטובר 2010 הנחה ראש ענף מידע ומחשוב במקרפ"ר (להלן - רע"ן מידע) על ביצוע תחקיר של הפרויקט מתחילתו ועד לאותו מועד. התחקיר העלה, בין היתר, כי לאורך השנים היו עיכובים רבים בהתקדמות הפרויקט, ובמהלך תקופה זו השתנה העולם הטכנולוגי, נבנו מערכות משיקות חדשות והשתנו הדרישות, מה שהעלה צרכים חדשים. 4 . בינואר 2012 מסר רע"ן מידע לנציגי משרד מבקר המדינה, כי בשנים 2009 ו- 2010 שיפורים ושינויים שנדרשו למערכת ה - DPR , כלל לא תוקצבו; ובשנת 2011 תוקצבו 14,000 ש"ח בלבד. בהקשר לתקצוב זעום זה כתב עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים כבר במאי 2011 לקרפ"ר דאז, כי "בכך נמנע מהמטופלים ומהמטפלים רצף המידע הרפואי בעת מעבר החיילים המטופלים בין גזרות ובין יחידות, משתבשת היחידתי לבין הרופאים המומחים ]רפואת השיניים [ התקשורת בין קצין רפו"ש המטפלים בחיילים. כל זאת מביא לפגיעה באיכות וברצף הטיפול לעומת הנדרש והאפשרי באם המערכת תקודם". 5 . באוגוסט 2011 ,פנה עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים דאז לעוזר קרפ"ר לארגון ופירט בפניו את המשאבים הדרושים לקידום הפרויקט. הוא ציין, בין היתר, כי המערכת לוקה בחוסרים, כיוון ש"לא ניתנו משאבים ריאליים לפיתוח ה - DPR ."לגרסה העדכנית", וכי "גם בנושא הדימות אנו נשארים הרחק מאחור 6 . בפגישה שקיימו נציגי משרד מבקר המדינה במאי 2012 עם עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים בנוגע לפרויקט, הודיע האחרון, בין היתר, כי על אף שמערכת ה - .DPR הוטמעה ב -90% ממרפאות השיניים בצה"ל, מערך רפואת השיניים נמצא בפיגור בכל הנוגע למידע, למחשוב ולמערכות תומכות. נוסף על כך, בעיה מרכזית של המערכת היא נושא חוסר היכולת להעביר צילומי רנטגן באמצעות המערכת, והעובדה שמערך רפואת השיניים אינו חלק ממערך הדימות הצה"לי. לדבריו, רופאי השיניים משתמשים הרבה בצילומים, וחשוב מאוד שחיילים יגיעו עם הצילומים לטיפולים. בסיכומו קבע, כי "נושא הדימות הדנטאלי הוא נושא ליבה בכל הנוגע לרפואת שיניים", וכן, "ללא דימות המערכת לא יעילה". צבא ההגנהלישראל 121 . משרד מבקר המדינה מעיר, כי הפרויקט שנמשך כעשור נתקל בקשיים רבים, בעיקר בתחילתו. אולם גם בהמשך, התגלו פערים גדולים. במצב הקיים, יעילותה של המערכת מוגבלת, אין מידע על מידת ניצולו של מערך רפואת השיניים בצה"ל, והמערכת אינה מהווה כלי מרכזי לניה ול בידי המפקדים במערך רפואת השיניים. נוסף על כך, היעדר מערכת דימות דיגיטלית פוגע ברצף ובשלמות של המידע הרפואי בעת מעבר חיילים בין גזרות ובין יחידות. מן הראוי אפוא, כי קרפ"ר, רע"ן מידע ועוזר קרפ"ר לרפואת שיניים יפיקו לקחים מהליקויים בהתקדמותו של הפרויקט ויפעלו להשלמתו בהקדם. .אי-התייצבות חיילים ובני משפחה של משרתי הקבע לטיפולי שיניים .בהוראת קרפ"ר מפברואר 1996 , שעניינה "אי -התייצבות מתרפאים לטיפול שיניים", צוין, כי אי-התייצבות מתרפאים לקבלת טיפול בתאריך ובשעה שנקבעו להם גורמת לתקלות בעבודת מרפאת השיניים, בין היתר, משום שרופא וסייעת נותרים ללא עבודה ונשללת אפשרות קבלת מתרפאים אחרים לטיפול. בהוראה נקבע, בין היתר, כי לגבי משרתי הקבע שלא הודיעו לפחות 36 שעות מראש על אי - התייצבותם לטיפול שנקבע ואף לא הגיעו אליו, יבדוק מפקד מרפאת השיניים את הסיבה לכך, ואם זו אינה מוצדקת, עליו לנקוט צעדים להחזר ההוצאות עבור אי - ההתייצבות. פקודת המטה הכללי של צה"ל בנושא "משפחות חיילים בשירות קבע - טיפול שיניים" (להלן - פ"מ), שפורסמה באפריל 1962 קובעת, כי "חייל בשירות קבע, שבן משפחתו לא הגיע לטיפול השיניים, בהתאם לתור שנקבע לו לפי בקשתו, יחויב בתשלום". בנוגע לחיילים בשירות חובה נקבע בהוראה, כי על מפקד מרפאת השיניים להודיע בכתב למפקדו של החייל, אשר יידרש להעמידו לדין משמעתי, או לשלוח הסבר בכתב לסיבת אי-ההתייצבות. עוד נקבע בהוראה, כי קביעת מועד חדש עבור חייל בשירות חובה יתבצע לאחר קבלת תוצא ות הטיפול המשמעתי שנקט המפקד בהקשרו14. ביולי 2003 הדגיש קרפ"ר, בין היתר, כי אי -התייצבות מתרפאים לקבלת טיפול שיניים גורמת לבזבוז משאבים ולפגיעה באיכות השירות למתרפאים האחרים. כמו כן, הוא הנחה, כי על אלה שאינם יכולים להתייצב לטיפול, להודיע על כך עד 24 שעות לפני מועד התור שנקבע. משרד מבקר המדינה ביקש לבדוק את אופן יישום הוראות קרפ"ר דלעיל במערך רפואת השיניים בשנים 2009 -2011 . מנתונים שהעבירה מחלקת רפואת השיניים למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 התברר, כי עקב מגבלות במערכות ממוכנות במערך רפואת השיניים, אין בידי מחלקת ר פואת שיניים נתונים כוללים בנוגע .__________________ .14 .למעט טיפול בהגשת עזרה ראשונה 122 דוח שנתי63ב .למספר המטופלים שלא התייצבו לטיפולי שיניים ופילוחם, אלא רק בנוגע למספר מפגשים שלא התקיימו: בשנים 2009 , 2010 ו- 2011 לא התקיימו 10,052 , 9,811 ו- 10,293 מפגשים שתוכננו, בהתאמה15. עוד עלה בביקורת, כי בניגוד להוראת קרפ"ר, מפקדי מרפ אות השיניים אינם בודקים אם סיבת אי-התייצבותם של המתרפאים מוצדקת. לאחר שניפו על דעת עצמם את רוב מקרי אי-ההתייצבות 16 , בשנת 2009 נגבו32 קנסות בלבד מחיילי קבע ובני משפחה עקב אי -התייצבותם, מתוך 2,456 ;מפגשים שלא התקיימו בשנת 2010 נגבו35 קנסות בלבד מתוך 2,031 מקרים דומים; ובשנת 2011 נגבו 44 קנסות בלבד מתוך 2,240 .מפגשים שלא התקיימו בביקורת עלה, כי בנוגע לחיילים בשירות חובה, אין למחלקת רפואת שיניים מידע על תוצאות הצעדים המשמעתיים שננקטו נגדם, אם בכלל, בגין אי -התייצבותם לטיפולי שיניים, כנדרש בהוראת קרפ"ר האמורה. כבר בדוח שנתי 59 א של מבקר המדינה 17 ,, התייחס משרד מבקר המדינה לכך שמקרפ"ר אינה אוגרת מידע אודות הסיבות שבגינן החיילים לא התייצבו לטיפול רפואי. בהיעדר מידע בנושא, אין באפשרותה לזהות באיזו מידה נובעת אי - ההתייצבות מרשלנות החיילים, מחוסר נכונות מפקדים לשחררם לטי פול, או מסיבות אחרות, וממילא אין ביכולתה לפעול למיגור התופעה בערוצים המתאימים. בהתייחסותו מספטמבר 2012 לממצאי הביקורת הנוכחית הודיע צה"ל, כי "ההוראה אכן אינה נאכפת כראוי. מחלקת רפואת שיניים התריעה לאורך שנים, כי ההוראה הקיימת בעייתית וקשה לאכיפה", לפיכך, ה יא המליצה לפעול לשינוי ההוראה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי כל עוד מקרפ"ר אינה פועלת לשינוי הוראתה, אין להשלים עם קיום מצב שבו ההוראה בנוגע לצורך בנקיטת אמצעים בגין אי-התייצבות, אינה מיושמת. .זמני המתנה לתורים .בתחום רפואת השיניים קיים מגוון גדול של סוגי טיפולים, המתבצעים במרפאות הצבאיות הפרוסות ברחבי הארץ ובמחלקות המקצועיות שבמכון. בין סוגי הטיפולים המבוצעים במרפאות הצבאיות ניתן למנות סתימות, הרכבת כתרים, טיפולי שורש, הסרת אבנית, יישור שיניים ובדיקות דנטאליות שונות 18 . במחלקות המקצועיות שבמכון, מבוצעות, בין היתר, הפעולות הבאות: במחלקה הכירורגית - עקירות .__________________ .15 כ-4% .מסך המפגשים שתוכננו מדי שנה בשנה 16 כגון קצינים מדרגת סא"ל ומעלה, חיילי קבע שזו להם אי-ההתייצבות הראשונה וחיילי קבע מיחידות השדה. 17 מבקר המד ינה, דוח שנתי 59א ( 2008 ), "הספקת שירותי רפואה לחיילים על ידי צה"ל ומשרד הביטחון", עמ' 141. 18 .לא כל הפעולות מבוצעות בכל מרפאות השיניים צבא ההגנהלישראל 123 . שיניים, פעולות כירורגיות מורכבות והרכבת שתלים; ובמחלקה האנדודונטית - טיפולי שורש וטיפולי שורש חוזרים. משרד מבקר המדינה בדק את זמן ההמתנה של חיילים לתורים לצורך קבלת טיפול בכל אחד מסוגי הטיפולים שצוינו לעיל. מ נתוני שנת 2011 עלה, כי בין מרפאות שונות וכן בין מחלקות שונות במכון קיימת שֹונּות בזמני ההמתנה, שנעה ממספר ימים ועד לשלושה חודשים. בביקורת עלה, כי מעבר לזמן המתנה של עד שלושה שבועות לתור, כפי שפורט בעבודת המטה שנערכה בשנים 2009 ו- 2010 כאמור, מחלקת רפואת שיניים לא קבעה מדדים לזמני המתנה לתורים לפי סוגי הטיפולים השונים. בהיעדר קביעה כזו, לא ניתן לדעת אם בפועל זמני ההמתנה הקיימים הם ארוכים מדי, או סבירים. משרד מבקר המדינה מעיר, כי נושא זמן ההמתנה הוא מרכיב חשוב שצריך להיכלל במסגרת יעדים של איכות השירות שמערך רפ ואת השיניים מעניק לחיילים. על כן, ראוי שעוזר קרפ"ר לרפואת שיניים יקבע מדדים לזמני המתנה לתורים לפי סוגי הטיפולים השונים, ויפקח על העמידה בהם. .תפוקות עבודה של רופאי השיניים .במהלך שנת 2011 ערך מפקד מרפאת השיניים שבצריפין עמ"ט בנושא תפוקות העבודה המזעריות ה נדרשות בכלל מערך רפואת השיניים, מרופאי שיניים לפי תפקידיהם השונים ומשינניות, במשמרת עבודה אחת ובמשך חודש עבודה. הוא הציג את תוצאות העמ"ט ואת התפוקות הנדרשות במהלך דיון שהתקיים ביוני 2011 בראשות עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים דאז, ובנוכחות קציני רפואת השיניים הפיקודיים. עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים דאז אישר את העמ"ט, לרבות את תפוקות העבודה הנדרשות19 . לפי מסמכי מחלקת רפואת שיניים, מדי רבעון מקיים עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים עם קציני רפואת השיניים הפיקודיים דיונים בנוגע לתפוקות העבודה של רופאי השיניים הפועלים בפיקודים ובזרועות במשמרת עבודה אחת. בדיונים אלה מצוינים לטובה רופאים ושינניות העומדים בתפוקות העבודה הנדרשות, ואשר לאלה שאינם עומדים בנדרש, קציני הרפואה מונחים לדאוג לכך, שהרופאים והשינניות הללו יעמדו בתפוקות הנדרשות מהם. מחלקת רפואת שיניים העבירה למשרד מבקר המדינה נתו נים על התפוקות למשמרת עבודה של הרופאים במרפאות השיניים שבמערך. מעיון בתפוקות העבודה של רופאי השיניים במרפאות שבפיקוד הצפון, בפיקוד המרכז ובפיקוד הדרום במחצית השנייה של שנת 2011 עולה, שאלה נעו בין66% ל-87% , בין כ- 82% לכ-90% ובין81% לכ-93% , בהתאמה, מהתפוקות הנדרשות מהם. .__________________ .19 יצוין, כי עד לאותו מועד היו תפוקות עבודה כלליות (למשמרת עבודה) במערך רפואת השיניים. 124 דוח שנתי63ב .מעיון בתפוקות העבודה של רופאי השיניים במרפאות שבשלושת הפיקודים האמורים בחודשים ינואר עד מאי (כולל) בשנת 2012 עולה, כי הרופאים בפיקודים הללו ביצעו בין 74% ל-84% , בין כ-80% לכ-89% ובין85% לכ-93% ,, בהתאמה מהתפוקות הנדרשות מהם. מעיון בתפוקות הע בודה של רופאי השיניים במכון בחודשים יולי 2011 עד אפריל 2012 (כולל) עולה, כי במכון ביצעו בין67% ל- 81% .מתפוקות העבודה הנדרשות מהם משרד מבקר המדינה מעיר, כי משנקבעו תפוקות העבודה, על עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים לוודא שהרופאים במערך רפואת השיניים יעמדו בהן. .שינניות .1 . על פי מסמכי מחלקת רפואת שיניים מאפריל 2010 , שינניות עוסקות במגוון פעולות השייכות לתחום רפואת השיניים המונעת, כגון: סילוק אבנית, החלקת שורשים והדרכה לגהות הפה, ובכך הן תורמות תרומה רבה לבריאות החיילים ובעלות נמוכה. עוד על פי המסמכים הללו, "לשינני ת יתרון איכותי בהשוואה לרופאים בביצוע פעולות אלה בהן הן מתמחות. היעדר שיננית במרפאה, מעמיס עבודה זו על הרופא ומונע ממנו להתרכז בביצוע פעולות רפואיות אחרות". השינניות בישראל רוכשות את מקצוען באמצעות לימודי תעודה, שבסופם מוענק להן רישיון עבודה ממשרד הבריאות. נכון ליוני 2012 היו במערך רפואת השיניים 27 שינניות, מהן13 שימשו כקצינות ניהול20. כבר בשנת 2003 קבע צוות מקרפ"ר, שקיים מחסור בשינניות במרפאות המרכזיות21 , וראש אט"ל סיכם, כי "בתחום כוח אדם, נדרש לצאת במיידית בתכנית שיווקית לגישור על הפערים ברופאים ושינניות". נוכח מחסור מתמשך בשינניות בצה"ל, התקיים במאי 2008 דיון בראשות עוזר קרפ"ר לארגון, שבו הותנע מהלך להקמת בית ספר לשינניות במסגרת צה"ל. עד לשנת 2010 התקיימו דיונים בנושא זה בהשתתפות הגורמים הרלוונטיים, ובאפריל 2010 הציגה מחלקת רפואת שיניים עמ"ט להקמת מסלול הכ שרה לשינניות בצה"ל (להלן - עמ"ט שינניות), שאושרה עקרונית על ידי משרד הבריאות. מעמ"ט שינניות עולים, בין היתר, הפרטים הבאים: א. 75%-80% מהפעולות בתחום סילוק האבנית והדרכת מתרפאים נעשות על ידי רופאים, דבר המבזבז את זמנם ומונע מהם להתרכז בביצוע פעולות של רופא. ב. נוכח היעד שמחצית מכמות פעולות השיננית תבוצענה על ידי שיננית ולא על ידי רופא, נדרשו עוד 13-14 .שינניות למערך רפואת השיניים .__________________ .20 חלק מהשינניות ממלאות תפקיד של קצינות ניהול במרפאות, ובנוסף לתפקיד זה הן גם עובדות כמטפלות אחת לשבוע. 21 מרפאות הממוקמות בקרבה למקומות ריכוז גדולים של חיילים, המעניקות שירותי רפואת שיניים משמרת וסל חלקי של רפואת מומחים. צבא ההגנהלישראל 125 . .ג המחסור בשינניות גורם, בין היתר, לדברים הבאים: 1 ) התארכות תורי ההמתנה לטיפול רופא. 2 ) זמני המתנה לתור לטיפול שיננית הנעים בין שבועיים לשמונה שבועות. 3 ) נעשים פחות מדי טיפולי חניכיים, וניתנת פחות רפואה מונעת, דבר העלול לפגוע בבריאות החיילים ולהגביר את התחלואה. בהתייחסותו מספטמבר 2012 לממצאי הביקורת ציין צה"ל, כי בשנת 2011 "סוכמו עמ"טים לטיפול במחסור ברופאי שיניים ובאחי ות. כלומר, חיל הרפואה ואט"ל נדרשו לעסוק ביציאה לדרך של שלושה מסלולי הכשרה חדשים על כלל ההיבטים ... לאור זאת, הוחלט ע"י חיל הרפואה ואט"ל לעסוק במסלולי הכשרת אחיות ורופאי שיניים ולדחות בשלב זה את העיסוק במסלול השינניות". משרד מבקר המדינה מעיר, כי בנסיבות אלה , ובהתחשב בתוצאות של המחסור בשינניות, כפי שתוארו בעמ"ט שינניות, ראוי שמקרפ"ר תבדוק גם חלופות נוספות לטיפול במחסור בשינניות, לרבות שינוי באופן העסקתן כקצינות ניהול ואפשרויות מיקור חוץ. 2 . ביוני 2012 העביר מדור או"ב למשרד מבקר המדינה נתונים בנוגע לממוצע תפוקות העבודה למשמרת של השינניות במרפאות השיניים שבפיקוד הצפון, פיקוד המרכז ופיקוד הדרום בחודשים יוני 2011 עד מאי 2012 . מנתונים אלה עולה, כי בתקופה האמורה ביצעו השינניות בפיקודים הללו בממוצע בין 82% ל- 91% .מתפוקות העבודה הנדרשות מהן ביוני 2012 העביר מפקד ה מכון למשרד מבקר המדינה נתונים על תפוקות העבודה של השינניות במכון בחודשים יולי 2011 עד אפריל 2012 . מנתונים אלה עולה, כי בתקופה האמורה ביצעו השינניות בין 80% ל-98% מתפוקות העבודה הנדרשות מהן22. משרד מבקר המדינה מעיר, כי בדומה לרופאי שיניים, חשוב שעוזר קרפ"ר ל רפואת שיניים יוודא, שהשינניות במערך תקפדנה לעמוד בתפוקות העבודה שנקבעו. .טיפול שיניים לבני המשפחה של אנשי הקבע .1 . פ"מ קובעת, כי בני משפחה של החיילים בשירות קבע זכאים לטיפולי שיניים מסוימים. בפ"מ מוגדר בן משפחה כ"בן זוג וילדים (עד גיל שמונה עשרה) של חייל בשירות קבע". .__________________ .22 למעט חודש אוגוסט 2011 , שבו ביצעו השינניות רק כ-39% מהתפוקההנדרשת. 126 דוח שנתי63ב .הוראת קרפ"ר בנושא "זכויות לטיפול במרפאות שיניים", הבאה להשלים את פ"מ ושפורסמה במאי 1998 , מגדירה, בין היתר, את סוגי האוכלוסיות הזכאיות לטיפול שיניים בצה"ל ואת סוגי הטיפולים הניתנים להן במרפאות השיניים, וביניהם23 : .א חיילים בשירות חובה זכאים לק בל בחינם טיפול משמר 24 , טיפול חניכיים ראשוני וטיפול משקם (פרותטי)25 . .ב חיילים בשירות קבע זכאים לקבל, בין היתר, טיפול משמר, טיפול חניכיים וטיפול יישור שיניים (אורתודונטי). ג. משפחות וגמלאים 26 זכאים לקבל בתשלום 27 , בין היתר, טיפול משקם בחלק ממרפאות השיניים הצבאיות, על פי יתרת השירות של משרת הקבע. ילדי משרתי הקבע זכאים לטיפול אורתודונטי. בביקורת עלה, שהוראת קרפ"ר האמורה, הבאה בעקבותיה של פ"מ, ושנועדה כאמור להשלים אותה, הרחיבה למעשה את הזכאות לטיפולי שיניים בצה"ל לעשרות אלפי אזרחים מהאוכלוסיות הבאות: גמלאים, משפח ות מקבלי קצבת פרישה, אלמנות ושארים. לפי נתוני אגף כוח אדם בצה"ל, אוכלוסיית הגמלאים בלבד מסתכמת בכ- 34,000 אנשים28. משרד מבקר המדינה מעיר, כי הואיל ופירוט בני המשפחה הזכאים לטיפולי שיניים בתשלום הוסדר בפ"מ, הרי שאם צה"ל מבקש להרחיב את מעגל הזכאים לטיפולי שיניים, ראוי שהרחבה זו תמצא אף היא את ביטויה בפ"מ, כמתבקש, ולא רק בדרך של הוראת קרפ"ר. על קרפ"ר, המשמש יועץ מקצועי לרמטכ"ל ולמטכ"ל, לתת את הדעת בנושא זה. 2 . על פי פ"מ והוראת קרפ"ר דלעיל, בני משפחה של חיילים בשירות קבע זכאים לקבל טיפולי שיניים מסוימים בצה"ל בת שלום. טיפולים אלה ניתנים במכון, במרפאות השיניים הגדולות ובשמונה מרפאות שיניים שבבסיסי ח"א. עוד על פי פ"מ, "התשלום בעבור טיפול שיניים לבן משפחתו של החייל יחושב לפי תעריף, שיקבעו אכ"א-מחלקת פרט והיועכ"ל [29].", בתיאום עם מקרפ"ר בנובמבר 2011 אישר ראש מחלקת תכנון ותקציבים באט"ל 30 את מחירון רפואת השיניים לשנת 2012 (להלן- המחירון). על פי המצוין במחירון, טרם קביעת המחירים של טיפולי השיניים, מדור תקציבים במקרפ"ר בחן ולקח בחשבון, בין היתר, את הדברים הבאים: שינויי המחירים שחלו בשנת 2011 , מחירון של משרד .__________________ .23 .טיפולי עזרה ראשונה ניתנים לכלל חיילי צה"ל 24 טיפול שיניים משמר: סתימות, טיפולי שורש, מבנים מיידיים, עקירות וטיפולים כירורגיים קטנים. 25 .טיפול שיניים משקם: כתרים, גשרים ותותבות 26 "בני משפחות משרתי הקבע (בני זוג, לרבות 'ידוע בציבור' וילדים עד גיל 18 ), מקבלי קצבת פרישה ובני משפחותיהם, אלמנות ושאירים של חיילי צבא קבע". 27 .בנוגע לקביעת התעריפים לטיפולי שיניים, ראו בהמשך 28 יצוין, כי מבקר מערכת הביטחון התייחס לסוגיה זו בדוח שפרסם כבר באוקטובר 1989 , והמליץ "לבחון מחדש ולהגדיר באופן חד משמעי ובר ור מי הן האוכלוסיות הזכאיות לטיפול" שיניים ולפרסמן בפק"א. 29 .היועץ הכספי לרמטכ"ל 30 .לאחר אישורו, מחירון רפואת השיניים הועבר ליועכ"ל לאישור סופי צבא ההגנהלישראל 127 .הבריאות והמחירונ ים של ספקים אזרחיים. עוד צוין בו, כי קביעת המחירים התבצעה "תוך מתן ביטוי הולם למרכיבי עלות ותמונת מצב במשק האזרחי ואטרקטיביות השירות שניתן " (ההדגשה במקור). מנתונים שהעביר מדור תקציבים במקרפ"ר בפברואר 2012 לנציגי משרד מבקר המדינה עולה, כי ההכנסות מטיפולי שיניים לבני משפחה של משרתי הקבע הסתכמו בשנת 2011 בכ-1.6 מש"ח, ובשנת 2010 בכ-1.5 מש"ח31. בביקורת עלה, כי אין במקרפ"ר מידע על עלות הטיפולים לבני המשפחה של משרתי הקבע, ומקרפ"ר אינה יודעת אם היא מכסה את עלויותיה במתן טיפולי רפואת השיניים למשפחות חיילי הקבע. במרץ 2012 , במענה לשאלות נציגי משרד מבקר המדינה בנושא זה, הודיע מדור תקציבים למשרד מבקר המדינה, כי כאשר מחלקים את כלל העלות השנתית של מערך רפואת השיניים בכמות הטיפולים המבוצעים בשנה עולה, כי עלות הטיפול הממוצעת נמוכה מהמחיר הממוצע במחירון32. משרד מבקר המדינה מעיר, כי העלות הממוצעת של כלל טיפולי רפואת השיניים בצה"ל אינה מדד לעלות הטיפול במשפחות חיילי הקבע. זאת, בין היתר, משום השוני באופי הטיפול שלו זכאיות האוכלוסיות השונות בצה"ל, וברופאים המטפלים. כך למשל, בשנת 2011 כ-64% מהמפגשים במערך רפואת השיניים היו של חיילי ם בשירות חובה, שאינם זכאים לטיפול אורתודונטי ושמקבלים טיפול משמר, טיפול חניכיים ראשוני וטיפול משקם (פרותטי) במרפאות שיניים בפריסה כלל -ארצית. שעה שבאותה שנה כ-67% מבני משפחות משרתי הקבע טופלו על ידי רופאים מומחים במחלקת אורתודנטיה שבמכון בבי"ח תה"ש33. ראוי א פוא, שיהיה בידי מקרפ"ר נתון בסיסי של עלות טיפולי השיניים, שמערך רפואת השיניים מעניק לבני המשפחה של משרתי הקבע, ושנתון זה יילקח בחשבון בעת קביעת מחירון טיפולי שיניים המוענקים לבני המשפחה של משרתי הקבע. בהתייחסו מספטמבר 2012 לממצאי הביקורת הודיע צה"ל, כי "מקובלת המלצת הביקורת לצורך בביצוע תמחור מקיף, אשר יביא לאיתור העלות המדויקת של כל סוג טיפול". .__________________ .31 בשנת 2011 טופלו כ- 8,700 בני משפחה ובשנת 2010 כ- 7,800 .בני משפחה 32 לפי נתוני מדור תקציבים, העלות השנתית מסכ מת בכ -70 מיליון ש"ח, כמות הטיפולים מסתכמת ב- 445,522 ועלות הטיפול הממוצעת היא כ-157 ש"ח. המחיר הממוצע במחירון רפואת השיניים הוא 890 .ש"ח 33 לפי נתוני הנהלת החשבונות במכון לרפואת שיניים, בשנת 2011 טופלו 5,822 בני משפחה במחלקת אורתודנטיה, 2,734 בני משפחה במחלקת שיקום הפה ו -133 בני משפחה בבסיסי ח"א. 128 דוח שנתי63ב .סיכום והמלצות .צה"ל מספק שירותי רפואת שיניים לחיילים, ובעיקר לאלה המשרתים בשירות סדיר (חובה וקבע). נוכח זאת, ונוכח ייעוד מערך רפואת השיניים - לתת שירותי רפואת שיניים מיטביים על מנת לקדם את בריאות הפה והשיניים של כלל חיילי צה"ל - ראוי כי השירות יהיה איכותי וזמין. כפי שעולה מדוח ביקורת זה, קיימים ליקויים במערך רפואת השיניים בצה"ל, הבאים לידי ביטוי, בין היתר, בהיעדר מיפוי עדכני של צורכי הצבא בתחום רפואת השיניים, ובהיעדר מערכת מחשוב יעילה, שתשרת את המפקדים במערך רפואת השיניים ושתהווה כלי ניהול יעיל עבורם. זאת בנוסף למחסור בעתודאים לרפואת שיניים, שמחריף מדי שנה בשנה ומשליך על עצם היכולת להעניק טיפול מיטבי לחיילים, במיוחד במרפאות הפריפריה. על קרפ"ר, שהוא הסמכות המקצועית העליונה בצה"ל בכל הנוגע לתחום הרפואה, ועל עוזר קרפ"ר לרפואת שיניים, שמתפקידו לקבוע את המדיניות בתחום רפואת השיניים בצה"ל, לפעול לתיקון הליקויים שהועלו בדוח זה, וביניהם, קידום מחשוב מערך רפואת השיניים, פתרון בעיית המחסור בשינניות בצה"ל והתאמת התקינה של מ ערך רפואת השיניים לצורכי צה"ל העכשוויים. נוכח הליקויים שהועלו בדוח זה, יש מקום שצה"ל יבחן את מכלול התפיסה של הספקת שירותי רפואת שיניים לחיילים. לדעת מבקר המדינה, גם נוכח הליקויים שהועלו בדוח זה, יש מקום שצה"ל יבחן את התפיסה של הספקת שירותי רפואת השיניים לחיילים, וישקול חלופות בתחום זה. זאת, בין היתר, גם על מנת שיהיה רצף טיפולי לחיילים בחובה ובקבע, תוך לקיחה בחשבון טיפולים מתמשכים הכרוכים בעלות ניכרת. צבא ההגנהלישראל 129 .