חוות דעת/מניעת אבדנות אסירים ועצורים

 ♦ . .מבוא .1. סעיף21 ,לחוק מבקר המדינה התשי"ח-1958 , קובע כי ]נוסח משולב [ "המבקר חייב בהכנת חוות דעת בכל עניין שבתחום תפקידיו, אם יתבקש לכך מאת או מאת הממשלה; ]לענייני ביקורת המדינה של הכנסת[ הכנסת, מאת הוועדה חוות דעת כאמור תפורסם במועד שיקבע המבקר". באוקטובר 2009 דנה הוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת (להלן - ועדת הביקורת), בשיתוף ועדת הפנים והגנת הסביבה, בנושא "התאבדויות של עצירים ואסירים וקביעת תנאי הכליאה בבתי הסוהר ובבתי המעצר". הדיון התקיים בעקבות כמה מעשי התאבדות של כלואים שאירעו סמוך למועד הדיון וקיבלו תהודה ציבורית. בסיום הדיון החלי טה ועדת הביקורת לבקש ממבקר המדינה להכין "חוות דעת על תפקוד השב"ס, תוך דגש על נושא ביטחון ובטיחות האסיר והעציר, כולל נושא האובדנות מבחינת תפקוד השב"ס". 2. לצורך הכנת חוות הדעת בדק משרד מבקר המדינה בחודשים מרס-יוני 2010 את אופן היערכות שירות בתי הסוהר (להלן- שב"ס) להתמודדות עם סוגיית האבדנות של אסירים ועצורים (שניהם להלן - כלואים) ובחן את המגמות בראייה רב-שנתית. בין היתר, נבדקו התכניות שמפעיל שב"ס למניעת אבדנות של כלואים, דרכי יישומן ויישום מסקנות של ועדות חקירה שהקים שב"ס בשנים 2007 -2009 בעקבות מעשי התאבדות של כלואים. צוות הבדיקה של משרד מבקר המדינה ביקר בבתי הכלא מעשיהו ואיילון ובבתי המעצר תל אביב וניצן לשם בחינת תנאי הכליאה ובייחוד אלו של כלואים הנתונים להשגחה בשל סיכון אבדני. נוסף על כך, נפגש צוות הבדיקה עם בעלי תפקידים בשב"ס, בהם ראש אגף האסיר, ראש חטיבת טיפול ושיקום, ראש מינהל ההדרכה, ראש ענף עבודה סוציאלית, ראש מחלקת מחקר וראש צוות בריאות הנפש, וכן עם ראש מרכז בריאות הנפש הפועל במתקני שב"ס וכפוף למשרד הבריאות, עם הפסיכולוגית הראשית של משרד הבריאות - שעמדה בראש הוועדה הבין-משרדית למניעת אבדנות - ועם נציגים מהסנגוריה הציבורית. בדצמבר 2009 , עוד לפני הכנת חוות הדעת של משרד מבקר המדינה, פרסם מבקר המשרד לביטחון הפנים דוח ביקורת בנושא אירועי אבדנות במתקני שב"ס עקב כמה מעשי התאבדות שהתרחשו בחודשים שקדמו לפרסום הדוח (להלן - דוח הביקורת הפנימית). הביקורת התבססה על הנושאים שהגדיר השר לביטחון הפנים לעניין זה: בדיקת נוהלי שב"ס בתחום מניעת האבדנות המפורטים בפקודות הנציבות3 ובדיקת יישומם וכן בחינת משמעויותיה של העברת האחריות לכליאת העצורים ולליווים מן המשטרה לשב"ס בכל הנוגע לנושא האבדנות (לעניין העברת האחריות לכליאת עצורים לשב"ס - ראו להלן). .__________________ .3 , התשל"ב]נוסח חדש[ מכח פקודת בתי הסוהר-1971 מוציאנציב בתי הסוהר פקודות בנושאי ארגון שב"ס, סדרי המינהל, המשטר והמשמעת בו והבטחת פעולתו התקינה. 1830 דוח שנתי61ב .בדוח הביקורת הפנימית נקבע, בין היתר, כי "ההתעסקות של שירות בתי הסוהר בשנתיים האחרונות החל מהנציב ומטה הנציבות, דרך המחוזות וכלה במפקדי בתי הסוהר ובתי המעצר ואנשיהם בתחום האובדנות, ראויה לציון ומורגשת בכל רובדי הפיקוד. מומלץ להמשיך ולטפל בנושא האובדנות ברמה המערכתית תוך יישום כל התוכניות האופרטיביות שהוכנו בשב"ס במהלך השנה מניעת אבדנות אסירים ועצורים 1831 . האחרונה לרבות קביעת לו"ז ליישום התוכניות". במאי2010 פרסם שב"ס תגובה על דוח הביקורת האמור ובה פירט את התכניות העדכניות המיושמות למניעת אבדנות ואת הפעולות הנעשות בנושא. .אבדנות של כלואים .מאפייני תופעת האבדנות של כלואים אבדנות בכלל ואבדנות כלואים בפרט היא תופעה כלל-עולמית. בישראל נרשמו בעשור האחרון כ -400 התאבדויות בשנה בממוצע 4 , כשלושה רבעים מהן של גברים. שיעור ההתאבדויות בישראל נמוך מזה שבמדינות אירופה: בישראל מתאבדים בכל שנה בממוצע כ -9.6 גברים לכל100,000 נפש לעומת ממוצע של 16.6 גברים במדינות האיחוד האירופי וממוצע של51.7 גברים ברוסיה, שהיא בעלת שיעור המתאבדים הגבוה מבין 23 המדינות שנבדקו; ובכל שנה מתאבדות בישראל בממוצע 3.5 נשים לכל100,000 נפש לעומת ממוצע של4.5 נשים במדינות האיחוד האירופי ו-9.2 נשים בהונגריה, שהיא בעלת שיעור המתאבדות הגבוה מבין 23 המדינות שנבדקו5 . ארגון הבריאות העולמי מעריך שבכל דקה בממוצע מתאבד אדם בעולם. קצב התמותה בדרך זו מהיר מקצב התמותה בסכסוכים מזוינים. לפיכך צמצום תופעת האבדנות היה למטרה בריאותית בין - לאומית חשובה6 . לפי ארגון הבריאות העולמי, אנשים השוהים במאסר או במעצר נמצאים בסיכון גבוה להתאבד לעומת כלל האוכלוסייה הן בגלל הלחץ והמצוקה הנוצרים בנסיבות הכליאה והן משום שאוכלוסייה זו מאופיינת במאפיינים המהווים גורמי סיכון לאבדנות, כמו שיעור הפרעות נפשיות הגבוה משיעורן בכלל האוכלוסייה. למעשה שיעור ניסיונות האבדנות של אסירים גבוה כמעט פי 6 משיעורם בקרב גברים באוכלוסייה הכללית, ושיעור ניסיונות האבדנות של עצורים גבוה פי 7.5 משיעורם בקרב גברים באוכלוסייה הכללית7. עצורים נמצאים בסיכון אבדני גבוה מזה של אסירים בגלל המעבר החד שהם חווים מחיים חופשיים למצב שבו נשללת מהם חירותם, ניתוקם מסביבתם הטבעית ועתידם הלוט בערפל. המעבר החד ממעמד של אזרח חופשי למעמד של עצור מלווה בתחושות של פחד, חרדה, דיכאון, אבדן הכבוד העצמי ובידוד חברתי. בשנים 2004 -2009 היה שיעור האבדנות בקרב עצורים בשב"ס גבוה פי 7 .משיעור האבדנות בקרב אסירים לפי נתונים שמסר שב"ס, בשנת 2009 היה שיעור האבדנות של כלואים בישראל גדול פי 5.2 ,משיעור האבדנות בקרב גברים באוכלוסייה הכללית. לשם השוואה היחס בין השיעורים הללו בארצות הברית היה 0.8 ; בקנדה- 1.5; בשוודיה - 3.8 ; באוסטרליה- 7.2 ; באוסטריה- 9.7 ובאנגליה ווילס- 10.68. .__________________ .4 ,לעתים מבקש המתאבד להסתיר את סיבת המוות, ולכן מסיים את חייו, למשל בתאונת דרכים מתוכננת. על כן ייתכן שכמה מעשי התאבדות לא נרשמו ככאלה. 5 אובדנות בישראל 2009 , משרד הבריאות (יוני2009.) 6 Preventing Suicide in Jails and Prisons , World Health Organization (2007), p.2. 7 'שם, עמ3. 8 הנתונים נאספו ממקורות שונים ונכונים לשנים 2005 -2010 . 1832 דוח שנתי61ב .היקף תופעת האבדנות במתקני שב"ס 1. לפי הוראות שירות בתי הסוהר9 אחראי שב"ס להחזקת כלואים במשמורת בטוחה ונאותה, תוך שמירה על כבודם, מילוי צורכיהם הבסיסיים והקניית כלים מת קנים לאסירים המתאימים לכך כדי לשפר את יכולתם להיקלט בחברה עם שחרורם. בשנים 2005 -2008 הועברו בהדרגה לאחריות שב"ס כלל מתקני הכליאה במדינת ישראל10 : מתקני הכליאה של כלואים ביטחוניים, שהיו באחריות צה"ל, ומתקני הכליאה של עצורים פליליים, שהיו באחריות משטרת ישראל11. גם מערך ליווי הכלואים לבתי המשפט ולחקירות של המשטרה ושל שירות הביטחון הכללי עבר לאחריות שב"ס. לפיכך הפך שב"ס ל"ארגון הכליאה הלאומי" של מדינת ישראל, ומספר הכלואים שבאחריותו גדל פי 1.4, מכ-15,100 כלואים ליום בממוצע בשנת 2004 , טרם העברת מערכי הכליאה מהמשטרה ומצה"ל לשב"ס , לכ -21,600 כלואים ליום בממוצע בשנת 2009 . זאת ועוד, מספר הקליטות של כלואים בשב"ס12 גדל פי3.8, מכ-11,500 בשנת2004 לכ-43,500 בשנת2009 . שב"ס מפעיל כיום30 מתקני כליאה, ובמאי2010 , במהלך הבדיקה, היו בהם כ- 0021,6 כלואים13, מהם כ-14,000 אסירים (כ-8,800 מהם אסירים פליליים) וכ - 7,600 עצורים (כ-3,700 מהם עצורים פליליים). שב"ס מעסיק כ-9,000 ,אנשי סגל ותקציבו לשנת 2010 הוא2.28 .מיליארד ש"ח 2. על פי נתונים של משטרת ישראל ושב"ס, בשנים 2000 -2009 התאבדו52 עצורים שהיו באחריות המשטרה ו-51 כלואים שהיו באחריות שב"ס. יצויןכי לדברי ראש צוות בריאות הנפש בשב"ס, בעבר הייתה בשב"ס אי-בהירות לגבי רישום סיבת המוות כהתאבדות. כך, למשל, כלוא שביצע ניסיון אבדני, הועבר בחיים לבית חולים ונפטר בו לא תמיד נרשם כמי שהתאבד. על כן ייתכן שהנתונים אינם מדויקים. אשר לשנת 2010 - מתחילתה ועד מועדסיום הבדיקה, יוני 2010 , .התאבדו במתקני הכליאה של שב"ס חמישה כלואים, שלושה מהם עצורים בתקופה זו לא התאבדו עצורים במתקני המשטרה. להלן נתונים על התאבדויות כלואים - עצורים ואסירים - במתקני שב"ס והמשטרה בשנים 2005 -2009 :)(כאמור לעיל, ייתכן שהם אינם מדויקים .היחס בין כלואים .למתאבדים מספר הכלואים .במתקני שב"ס .והמשטרה מספר הכלואים .שהתאבדו במתקני .שב"ס והמשטרה שנה .1 ל-1,438 17,263 12 2005 .1 ל-2,406 21,659 9 2006 .1 ל-2,236 22,364 10 2007 .__________________ .9 מכח, התשל"ב ]נוסח חדש [ פקודת בתי הסוהר -1971 מוציא נציב בתי הסוהר , באישור השר, הוראות כלליות שקובעים עקרונות לעניין ארגון שב"ס, סדרי המינהל, המשטר והמשמעת בו והבטחת פעולתו התקינה. 10 .חוץ ממתקנים לכליאת חיילים, שנשארו באחריות צה"ל 11 ברשות המשטרה נשארו רקמתקני מעצר להחזקת עצורים לפרקי זמן קצרים. 12 כל כליאה של אדם במתקן של שב"ס נרשמת בארגון כ"קליטה". אם למשל אדם נכלא במתקן כזה שלוש פעמים באותה השנה, יירשמו שלוש קליטות בגין שלוש הכליאות. 13 נוסף על כך, היו באחריותוכ-2,000 עובדי שירות, שהם אסירים העובדים מחוץ לבתי הסוהר, וכ-1,000 אסירים המפוקחים באמצעות אמצעי פיקוח אלקטרוניים. מניעת אבדנות אסירים ועצורים 1833 1 ל-1,832 21,989 12 2008 1 ל-1,586 22,200 14 2009 . 1834 דוח שנתי61ב .מהטבלה עולה כי אין הבדל ניכר בין מספריהם המוחלטים של המתאבדים בשנים 2005 -2009 וכי היחס בין מספר המתאבדים למספר הכלואים בשנים2005 ו- 2009 .דומה למדי משרד מבקר המדינה בחן גם את שיעור המתאבדים בקרב העצורים שהוחזקו במשטרה לעומת שיעורם בקרב העצורים שהוחזקו בשב"ס. להלן נתונים לגבי התאבדויות עצורים בשב"ס ובמשטרה בשנים 2005 -2009 : . שיעור .המתאבדים .בקרב .עצורים .במתקני .שב"ס מספר .העצורים .במתקני .שב"ס מספר .המתאבדים .בקרב .עצורים .במתקני .שב"ס שיעור .המתאבדים .בקרב .עצורים .במתקני .המשטרה מספר .העצורים .במתקני .המשטרה מספר .המתאבדים .בקרב .עצורים .במתקני .המשטרה שנה .1 מ-846 1,691 2 1 מ-134 1,203 9 2005 .0 2,018 0 1 מ-344 1,031 3 2006 .1 מ-999 2,996 3 1 מ-138 415 3 2007 .1 מ-863 3,451 4 1 מ-28 84 3 2008 .1 מ-433 3,900 9 1 מ-59 117 2 2009 .1 מ-781 1 מ-143 ממוצע .משוקלל מהנתונים בטבלה עולה כי בשנים 2005 -2009 היה שיעור ההתאבדויות הממוצע בקרב עצורים במתקני שב"ס קטן פי 5.5 משיעורן הממוצע בקרב עצורים במתקני המשטרה. עם זאת יש לציין כי במתקני המעצר במשטרה כלואים עצורים ממועד המעצר ועד 48 שעות אחריו, שזהו פרק הזמן הקריטי מבחינת הסיכון האבדני, ואילו במתקני השב"ס כלואים גם עצורים לאחר פרק זמן זה. דילמות הנוגעות למניעת אבדנות במתקני שב"ס שב"ס מפעיל שני סוגי אמצעים למניעת אבדנות: אמצעים לזיהוי כלואים המצויים בסכנת אבדנות, לאבחונם ולטיפול בהם, המיועדים להפחית את המוטיבציה שלהם להתאבד, ואמצעים למניעה פיזית של מעשה האבדנות, כפי שיפורט בהמשך הדברים. סוגיית מניעת האבדנות בקרב כלואים מעמידה את שב"ס לפני דילמות ערכיות. בין היתר, נדרש שב"ס למצוא את האיזון הראוי בין שימוש באמצעים שונים לשמירה על חיי כלוא שנמצא בסיכון אבדני ובין הפגיעה של אמצעים אלה בכבודו ובפרטיותו. כך, למשל, כבילה של כלוא למשך זמן ארוך תסייע במניעת מעשה אבדני מצדו, אולם היא עשויה לפגוע בכבודו כאדם. גם מעקב מצולם אחר כלוא בחדרי השירותים והמקלחת יסייע במניעת מעשים אבדניים, אולם הוא יפגע בפרטיותו של הכלוא ובפרטיותם של יתר הכלואים החולקים אתו את תא המאסר. מניעת אבדנות אסירים ועצורים 1835 .דילמה אחרת נוגעת לאיזון הראוי בין השימוש באמצעים לשמירה על חיי כלוא שנמצא בסיכון אבדני ובין פגיעה של אמצעים אלה בתנאי המחיה שלו ושל כלואים אחרים הנמצאים באותו התא. כך, למשל, הקטנת פתחי החלונות תמנע מכלוא להשתמש בפתח כנקודת עגינה לתלייה, אולם יהיה 1836 דוח שנתי61ב .בכך משום פגיעה בתנאי המחיה של האסירים: התא יהיה מאוורר פחות ותצטמצם כניסתו של אור טבעי. דילמה נוספת היא מהו היקף משאבי הארגון שיש להקצות למניעת אבדנות של מעטים לעומת היקף המשאבים שיש להקצות לתפקידי הארגון האחרים, הנוגעים לכלל הכלואים. למשל, עיסוק רב של עובדים סוציאליים בנושא האבדנות עשוי לפגוע במילוי משימותיהם האחרות, כמו טיפול ושיקום. שב"ס ער לסוגיות הערכיות הללו ולהיבטיהן השונים ומתחשב בהן בקבלת החלטות בדבר נקיטת אמצעים למניעת אבדנות. באפריל 2010 , לאחר שוועדת הביקורת דנה בנושא אבדנות כלואים, מינה נציב בתי הסוהר ועדה חיצונית מתמדת בלתי תלויה שתעסוק בנושא זה ותייעץ לשב"ס בעניינו. בראש הוועדה עומד פרופ' צבי אייזיקוביץ, ראש החוג לעבודה סוציאלית באוניברסיטת חיפה, וחבריה הם אנשי אקדמיה ואנשי מקצוע מתחומי מומחיות שונים. על פי כתב המינוי, מטרת הוועדה היא: "שותפות בעיצוב ההיבט הערכי ה[ ]הדגשה במקור בהתמודדות שב"ס עם הסוגיה המורכבת של מניעת אובדנות". עוד נכתב בכתב המינוי כי הוועדה תעסוק בדילמות שפורטו לעיל. .מניעת אבדנות של כלואים במתקני שב"ס - סקירה .דרכי הטיפול בכלואים בסיכון אבדני הוסדרו בפקודת נציבות משנת 2004 - "מניעת אובדנות- טיפול והשגחה" 14 (להלן- הפקודה למניעת אבדנות). פקודה זו עודכנה מפעם לפעם, לאחרונה במאי 2010 . הפקודה מפרטת, בין היתר, את דרכי האיתור והאבחון של כלואים המצויים בסיכון אבדני, בייחוד בשלב הקליטה הראשוני, תוך הדגשה כי פעולות אלה יתבצעו בכל תקופת המעצר/מאסר, את דרכי ההתערבות הראשונית, את ההגדרה של כלואים בני השגחה ואת דרכי ההשגחה. פקודות נציבות נוספות שיש בהן הנחיות הנוגעות לאבחון הכלואים המצויים בסיכון אבדני, לטיפול בהם ולהשגחה עליהם הן: קליטת עצורים, החזקה ושחרור15, החזקת אסירים בהפרדה16 ואמצעי ריסון17 . היערכות שב"סלטיפול בעצורים 1. כאמור, בשנים 2005 -2008 הועברו לאחריות שב"ס מתקני הכליאה במדינת ישראל ובהם בתי המעצר שהיו בידי משטרת ישראל. עד אז החזיק שב"ס במתקניו עצורים עד תום ההליכים18 , ועם העברת מערך הכליאה אליו הועברו לאחריותו גם עצורים לימים19 ועצורים עד החלטה אחרת20 . העברת מערך הכליאה של העצורים .__________________ .14 פקודת נציבות 04.54.01 . עד מאי2010 היה שם הפקודה"טיפול באסיר במצוקה נפשית/בסיכון אובדני גבוה - דרכי התמודדות והתערבות מערכתית". 15 פקודת נציבות 04.30.00 משנת2002 ; עודכנה לאחרונה ביולי 2009. 16 פקודת נציבות 04.03.00 משנת2002 ; עודכנה לאחרונה ביולי2009. 17 פקודת נציבות 04.15.00 משנת2001 ; עודכנה לאחרונה בנובמבר2008. 18 עצורים שהוגש נגדם כתב אישום והתקבלה החלטת בית משפט לעצרם עד תום ההליכים. 19 עצורים שבית משפט הוציא נגדם צו מעצר או שהממונה על החקירה החליט לעצרם וטרם הוגש נגדם כתב אישום. 20 עצורים שהוגש נגדם כתב אישום והוגשה בקשה לעצרם עד תום ההליכים, אך טרם מניעת אבדנות אסירים ועצורים 1837 .לשב"ס הגדילה את מספר העצורים בשב"ס מ-1,230 ליום בממוצע בשנת2004 לכ-3,900 ליום בממוצע בשנת 2009 . ההעברה הצריכה היערכות חדשה של שב"ס משום שאוכלוסיית עצורים זו נמצאת בסיכון גבוה יותר לביצוע מעשי התאבדות ומשום . .התקבלה החלטה בעניין הבקשה. 1838 דוח שנתי61ב .מאפייני הכליאה ש לה: מדי יום ביומו בכל שעות היום נקלטים עצורים לימים במתקני הכליאה, ולכן נדרש שב"ס להיערך לעבודה רציפה של גורמי האבחון והטיפול; התחלופה בקרב אוכלוסיית העצורים גבוהה - בשנת 2009 נרשמו בשב"ס כ-38,000 קליטות של עצורים; עצורים לימים יוצאים לעתים מחזקת שב"ס ומועברים לידי רשויות אכיפת החוק לצורכי חקירה, ולכן נוצר קושי בשמירה על קשר רציף עמם לצורך מעקב אחר מצבם וטיפול בהם במידת הצורך. זאת ועוד, שב"ס קיבל מידי המשטרה את מתקני הכליאה של העצורים והיה צריך להתאימם לתקינת כוח האדם המקובלת בשב"ס ובכלל זה התקינה של גורמי הטיפול. עם העברת מערך הכליאה של עצורים ממשטרת ישראל לשב"ס הקצה שב"ס לבתי המעצר 22.5 משרות חדשות של עובדים סוציאליים, שתפקידם, בין היתר, לאתר עצורים בעלי סיכון אבדני ולהתאים להם את דרכי ההשגחה והטיפול הראויות, ו- 6.5 משרות חינוך. היות שקליטת עצורים מתבצעת בכל שעות היממה קבע שב"ס כי במתחם בית המעצר יהיה עובד סוציאלי (להלן - עו"ס) גם לאחר שעות העבודה הרגילות21 לצורך אבחון העצור עם הגעתו. שב"ס קבע גם שבמידת הצורך יתייעץ העו"ס המאבחן עם פסיכיאטר או שהעצור יועבר לאבחון פסיכיאטרי. יצוין כי בזמן שבתי המעצר היו באחריות משטרת ישראל לא היה בהם מערך כזה לאבחון ולטיפול. 2. בנובמבר2009 , לאחר הדיון של ועדת הביקורת, הפיץ נציב בתי הסוהר בקרב סגל שב"ס מסמך המאגד שורה של אמצעים ודרכי פעולה למניעת אבדנות. המסמך, שכותרתו "תכנית 7 הצעדים", מפרט את מכלול האמצעים והפעולות הנדרשים למניעת אבדנות ומסווגם לשבעה תחומי פעילות. הוא עוסק בהתמודדות עם נושא האבדנות משלב הקליטה של הכלוא, דרך שלבי המיון וההשמה שלו ועד שלב ההשגחה עליו במהלך כליאתו תוך שימת דגש בשילוב אמצעים לפיקוח ולבקרה על הכלוא. התכנית כוללת אמצעים ופעולות שבמועד הבדיקה היו בשלבים שונים של פיתוח ויישום. האמצעים והפעולות הללו משולבים בתכנית העבודה הרב -שנתית של שב"ס לשנים 2010 -2014 , ומטרתם, על פי הגדרת שב"ס, היא "צמצום תופעת האובדנות בקרב עצורים ואסירים, תוך שמירה על זכויות אדם וכבוד הכלואים בשירות בתי הסוהר, כחלק מכללי הארגון לשמור על חיי האסיר והעצור". לפי נתונים שמסר שב"ס, ליישום הפעולות המפורטות במסמך הוקצו תקציב חד-פעמי של כ-17 מיליון ש"ח ותקציב שוטף של כ-52 .מיליון ש"ח בשנה יצוין כי בתשובתו מאוגוסט 2010 למשרד מבקר המדינה פירט שב"ס את מכלול האמצעים והפעולות בתחום התפעולי וה תקציבי שיינקטו בשנים הבאות על פי התכנית, את לוחות הזמנים לביצועם ואת המשאבים הנדרשים להפעלתם. ואולם, על פי הפירוט האמור, חלק מהאמצעים והפעולות המתוכננים טרם תוקצבו. מסוף שנת 2009 פועלים צוות היגוי ארצי וצוותי היגוי מחוזיים ויחידתיים לשם יישום הצעדים שקבע שב"ס ב"תכנית 7 הצעדים". נוסף על כך, בתחילת2010 מינה שב"ס פסיכיאטרית לראש צוות בריאות הנפש, ותפקידה הוא לרכז את הפעילות ליישום הצעדים הנוגעים למניעת אבדנות. כמו כן קבע שב"ס כי יבוצע מחקר מלווה לבחינת הצעדים המיושמים. .__________________ .21 .חוץ מבסופי שבוע ובחגים מניעת אבדנות אסירים ועצורים 1839 . הליכי קליטה, אבחון ומיון 1. על פי הפקודה למניעת אבדנות, עו"ס יראיין כל עצור המתקבל בבית המעצר עם הגעתו. מטרת הריאיון היא, בין היתר, לאבחן אם העצור בעל פוטנציאל אבדני כדי לקבוע את אופן 1840 דוח שנתי61ב .ההשגחה עליו. לצורך אבחון העצור משתמש העו"ס בטופס מובנה לניבוי אבדנות, המבוסס - מיולי 2009 - על טופס דומה ה משמש במדינת ניו יורק בארצות הברית22 .. שב"ס עורך מחקר מלווה לבחינת האפקטיביות של הטופס על פי הפקודה למניעת אבדנות, לאחר איסוף המידע הרלוונטי יסכם העו"ס את ההתרשמות הכללית שלו ממצב העצור, יעריך את הפוטנציאל האבדני שלו ויקבע אם נדרשת השגחה עליו ואם יש צורך להפנותו לבדיקה פסיכיאטרית. בדיקה פסיכיאטרית אפשר שתיעשה מיד בשיחה עם פסיכיאטר באמצעות הווידאו או שתיעשה במסגרת ביקור שוטף של פסיכיאטר במתקן הכליאה. 2. אשר לאסיר הנקלט היישר בבית הסוהר נקבע בפקודה למניעת אבדנות כי עו"ס יעריך הערכה ראשונית את מצבו הנפשי, על סמך ריאיון קליטה וטופס ניבוי אבדנות. 3. עם סיום האבחון נקבע אם הכלוא זקוק להשגחה ומהי רמת ההשגחה הנדרשת. שב"ס קבע שלוש רמות השגחה: רמת השגחה ב' נקבעת על ידי פסיכיאטר או עו"ס "במקרים בהם נראה כי האסיר במצוקה נפשית, שיש בה כדי להצביע על אפשרות של כוונה לפגיעה עצמית מכוונת"; רמת השגחה א' נקבעת על ידי פסיכיאטר "במקרים בהם עקב מצבו הנפשי נראה כי האסיר הינו בסיכון אובדני גבוה, ועלול בסבירות גבוהה לבצע פגיעה עצמית מכוונת". רמת השגחה זו מחייבת מעקב של פסיכיאטר אחת לשבועיים, ורק פסיכיאטר יכול להחליט שאין בה עוד צורך; רמת השגחה א'+ נקבעת "על ידי הדרג הפיקודי במקרים בהם יש בנסיבות המאסר בצירוף נתוניו האישיים של האסיר כדי להוות סבירות גבוהה לביצוע מעשה אובדני"23 . לפי רמת ההשגחה שנקבעה לכלוא קובעים גורמי הטיפול והפיקוד את היקף ההשגחה עליו, את דרכי ההשגחה ואת אופן הטיפול בו. ככלל, כלואים שנקבעה להם רמת השגחה א' או א'+ לא ישהו לבד בתא, ותדירות הפגישות שלהם עם גורמי הטיפול תהיה גבוהה מזו של אסיר שנקבעה לו רמת השגחה ב'. בכל שנה בשנים 2009 -2010 היו בשב"ס בממוצע כ-1,200 כלואים שהוגדרו אסירי השגחה, כ-1,000 מהם אסירי השגחה ברמה ב'. יצוין כי בממוצע רב -שנתי 55% מהכלואים שהתאבדו הוגדרו אסירי השגחה. 4. בשנת2010 החל שב"ס לקלוט לשורותיו שמונה קרימינולוגים קליניים למילוי תפקיד "קצין אבחון ומיון עצורים". תפקידם הוא לאבחן באופן מעמיק עצורים פליליים שאובחנו בעת קליטתם כמקרים דחופים או בעייתיים24 "לצורך הערכה אינטגרטיבית של מצבם האישי ומתן המלצות להפחתת המצוקה והסיכון האובדני". הליך זה מיועד לשיפור האבחון של עצורים בעלי סיכון אבדני כדי להתאים להם טוב יותר את אמצעי ההשגחה והטיפול וכן לאפשר לעצור לעבד את מחשבותיו ורגשותיו וכך להיטיב את מצבו הנפשי. .__________________ .22 הטופס כולל, בין היתר, שאלות בדבר ביצוע ניסיונות אבדניים בעבר, קיומן של מחשבות על התאבדות או תחושות קיצוניות של חוסר תקווה, בושה והשפלה עקב הכליאה, התנהגות חריגה, השפעה של סמים או אלכוהול, משברים שחלו בעבר והיעדר תמיכה של חברים או משפחה. 23 רמת השגחה זו נוספה לפקודה למניעת אבדנות במאי2010 ., מועד העדכון האחרון 24 למשל, מי שבי צע בעבר פגיעה עצמית מכוונת; מי שאושפז בעבר בבית חולים פסיכיאטרי; בעלי תהודה תקשורתית מהותית; קטינים, נשים וקשישים; מי שמוגדר בסיכון אבדני גבוה או במצוקה נפשית או שהוגדר כך בעבר. מניעת אבדנות אסירים ועצורים 1841 .אמצעים להשגחה על כלואים בסיכון אבדני 1. בפקודה למניעת אבדנות בנוסחה מפברואר2009 נקבע כי כלוא שנקבעה לו רמת השגחה א' או ב' ישוכן בתא רגיל או בתא השגחה, לפי התנאים שנקבעו בפקודה. על פי פקודה זו, תא השגחה הוא תא המצויד במצלמה ללא אזורים נסתרים וללא עצמ ים בולטים המאפשרים פגיעה עצמית והמיטה בו מקובעת לרצפה. 1842 דוח שנתי61ב .(א) ביוני 2007 נכתב ב"נייר עמדה בנושא- דרכי התמודדות עם אובדנות בקרב אסירים ועצורים"25 , שהוציא מינהל טיפול ושיקום (להלן- נייר העמדה), כי זה שנים רבות לא חל שינוי במצב תאי ההשגחה. במסמך הוצע להגדיל במידה ניכרת את מספר תאי ההשגחה במתקני הכליאה השונים. ביולי באותה השנה הנחה נציב בתי הסוהר את ראש מינהל התכנון לבצע מיפוי של תאי ההשגחה הקיימים ולהציג תכנית להגדלת מספרם שבה יפורטו העלויות הנדרשות ולוח הזמנים לביצועה. מדיון שקיים נציב בתי הסוהר בפברואר 2008 עולה כי אכן נעשה מיפוי של תאי ההשגחה במתקני הכליאה. עם זאת לא הוצגה תכנית כוללת להקמת תאי השגחה, בין היתר עקב שינויים ארגוניים בשב"ס, שבמסגרתם הוקם אגף האסיר והועבר לידיו ריכוז הטיפול בנושא מניעת אבדנות של כלואים. (ב) מדוח ועדת חקירה לבדיקת נסיבות התאבדותו של עצור באוגוסט 2009 עולה כי אמנם היו בשב"ס תאים המצוידים במצלמות, אולם הם לא הלמו את ההגדרה של תא השגחה המפורטת בפקודה למניעת אבדנות. לפיכך גורמים שונים בשב"ס הגדירו תאים אלה במגוון הגדרות: "תא רגיל עם מצלמות", "תא מפוקח עם מצלמות" ו"תא השגחה". בסיכום ממצאי ביקורת בנושא יישום הנחיות למניעת אבדנות, שערך אגף האסיר בבתי המעצר בספטמבר 2009 , נכתב כי פעמים רבות אין תנאים מיטביים לפיקוח על אסירים בהשגחה: חסרים תאי השגחה, והמבנה של חלק מהתאים הקיימים אינו מאפשר התבוננות על כל שטח התא. (ג) לפי שב"ס, עד לאחרונה לא היה מפרט לתא השגחה בשב"ס, והתאים נבנו על פי דרישות מפקדים ביחידות, שהתבססו על תנאי המקום. מלבד זאת, במתקני המעצר שהועברו מהמשטרה לשב"ס היו תאי השגחה שנבנו על פי המקובל במשטרה ולא עמדו בדרישות שב"ס. לנוכח האמור לעיל וכדי לאפשר השגחה מתאימה על כלואים הנמצאים בסיכון אבדני אפיין שב"ס בסוף שנת 2009 ארבעה סוגים של תאי כליאה, שבכל אחד מהם אפשר לשכן אסיר שנקבעה לו אחת מרמות ההשגחה: (1 ( ;) תא רגיל2 ) תא רגיל עם מצלמה, שהוא תא שמותקנת בו מצלמה המכסה את שטח התא ככל האפשר, חוץ מן השירותים והמקלחת, וככל האפשר אין בו נקודות עגינה לתלייה; (3 ) תא פיקוח, שהוא תא מפוקח באמצעות מצלמה בעל דלת כניסה שקופה בחלקה ודלת מקלחת המאפשרת צפייה ברגלי הכלוא ובראשו, וככל האפשר אין בו נקודות עגינה לתלייה; ( 4 ) תא השגחה, שהוא תא חלק ומרופד המפוקח באמצעות מצלמה בעל דלת כניסה שקופה בחלקה ודלת מקלחת המאפשרת צפייה ברגלי הכלוא ובראשו. השאיפה היא שהכלוא ישהה בתא ההשגחה זמן קצר, וכדי להאריך את שהייתו בתא כזה לאחר 24 שעות נדרש אישור של גורמי פיקוד וטיפול בכירים ושל רופא היחידה. הכנסת כלוא לתא השגחה היא חלופה לשימוש בכבילה כדי למנוע ממנו לפגוע בעצמו. בכך מנסה שב"ס למנוע מעשה אבדני תוך צמצום הפגיעה בכבודו של הכלוא. .__________________ .25 נייר המטה מסכם את עבודתו של צוות עבודה לבחינה מחודשת של דרכי ההתמודדות עם אבדנות בקרב אסירים, שהתמנה על פי הוראת נציב שב"ס ממאי 2007 . מניעת אבדנות אסירים ועצורים 1843 .על פי תכנית רב -שנתית לשנים 2010 -2014 , ייבנו במתקני הכליאה השונים 200 ,תאי פיקוח40 מהם בשנת 2010, ו-30 ,תאי השגחה6 מהם בשנת 2010 . יצוין כי עד לסוף נובמבר 2010 נבנו20 תאי פיקוח ו-4 תאי השגחה בלבד. 1844 דוח שנתי61ב .ב- 30.11.10 מסר שב"ס למשרד מבקר המדינה כי עד 1.1.2011 תסתיים בנייתם של 20 תאי פיקוח ו-2 תאי השגחה נוספים. נוסף על כך, היות שכ-45% מהכלואים שהתאבדו לא הוגדרו אבדניים ושוכנו בתאים רגילים, התאים הרגילים ישופצו כדי לצמצם את נקודות האחיזה בהם ואת האמצעים העלולים לשמש לביצוע מעשה אבדני. 2. לפי הפקודה למניעת אבדנות, אפשר ככלל לשבץ כלואים ברמות ההשגחה השונות בכל אחד מסוגי התאים שפורטו לעיל. כאמור, שיבוצם של הכלואים הנמצאים בסיכון אבדני בתאים לפי סוגיהם וקביעת אופן המעקב אחר הכלואים הללו ואופן ההשגחה עליהם ייעשו בידי גורמי הפיקוד והטיפול במתקן הכליאה. ההשגחה השוטפת מבוצעת בידי הסוהר באגף שבו נמצא הכלוא בתדירות שהוגדרה, והיא כוללת יצירת קשר עין עם הכלוא, וידוא שאין בתא אמצעים פיזיים שעלולים לאפשר פגיעה עצמית ובמידת האפשר שיחה קצרה עם הכלוא. נוסף על השגחת הסוהר באגף, חובש, מנהל האגף, מפקד המשמרת ועו"ס עוקבים אחר הכלוא ומטפלים בו בתדירות שנקבעה בפקודה. יצוין כי המעקב וההשגחה המפורטים לעיל נקבעו עוד בנוסחים קודמים של הפקודה למניעת אבדנות והם חלק משגרת העבודה של שב"ס. 3. לשם שיפור ההשגחה על אסירים אבדניים בוחן שב"ס שימוש באמצעי ניטור טכנולוגיים שיתריעו מידית בעת ניסיון אבדני, נוסף על השימוש במצלמות בתאים השונים: שב"ס עורך תכנית הרצה (פיילוט) לבחינה של מערכת גלאים אקטיביים המתריעים על כניסה של כלוא לתא השירותים והמקלחת ועל שהותו שם ללא תנועה. כך כלוא הנמצא בתא השירותים והמקלחת, שאינו מפוקח באמצעות מצלמה, יישאר במעקב. התאבדויות רבות התרחשו בתא השירותים והמקלחת, ומכאן חשיבות הפיקוח על אזור זה, שיאפשר לסוהרים להחיש עזרה בזמן לכשיארע ניסיון אבדני. השימוש באמצעי זה משמש תחליף להתקנת מצלמות בתאי השירותים והמקלחת ומאפשר שמירה על חיי האסיר בלי לפגוע בפרטיותו. כמו כן במאי 2010 פרסם שב"ס מכרז לאספקה ולהתקנה של מערכות לגילוי ניסיונות התאבדות של כלואים. המערכות הללו יאפשרו לשדר למרכז בקרה נתונים פיזיולוגיים חריגים של כלוא הנובעים מניסיון התאבדות באמצעות צמיד המותקן על ידו, וכך יוכלו הסוהרים להגיב במהירות. 4. מלבד האמצעים הטכנולוגיים, הקצה שב"ס30 ,משרות של סוהרים21 מהן בשנת 2010 , לצורך השגחה אישית על כלואים בסיכון אבדני (להלן - סוהרי השגחה). לפי הפקודה למניעת אבדנות, במקרים חריגים ועל פי החלטת מפקד מתקן הכליאה, כאשר הדבר הכרחי ואפשרי יוצמד סוהר השגחה לצורך צפייה רציפה בכלוא, וישמש תחליף לכבילתו. לפי פקודת נציבות אמצעי ריסון, כבילת אסיר מותרת, בין היתר, אם היא נחוצה כדי למנוע ממנו להזיק לעצמו, וזאת על פי התנאים והמגבלות הקבועים בפקודה. שימוש בסוהרי השגחה מאפשר לשב"ס לצמצם את כבילות הכלואים. . .טיפול ותמיכה בכלוא כאמור, אנשים השוהים במאסר או במעצר נמצאים בסיכון גבוה להתאבד לעומת כלל האוכלוסייה, שכן חוויית הכליאה עשויה להיות מלווה בתחושות של לחץ, חרדה, דיכאון, אבדן הכבוד העצמי ובידוד חברתי. ליווי הכלוא ותמיכה וטיפול בו עשויים לסייע לו בהתמודדות עם הקליטה והשהות במתקן הכליאה וכך להפחית מניעת אבדנות אסירים ועצורים 1845 . את המוטיבציה שלו להתאבד. בטיפול בכלוא הנמצא בסיכון אבדני משולבים מערכי בריאות הנפש (פסיכיאטרים), העבודה הסוציאלית, החינוך והדת. 1. מערך בריאות הנפש : שירותי בריאות הנפש בשב"ס ניתנים על ידי מרכז בריאות הנפש (להלן - מב"ן) הפועל במתקני שב"ס. מב"ן כפוף למרכז בריאות הנפש המאוחד באר יעקב-נס ציונה של משרד הבריאות (להלן - מרכז בריאות הנפש באר יעקב) והוא נותן שירותים 1846 דוח שנתי61ב .פסיכיאטריים לכלואים בבית חולים פסיכיאטרי הממוקם במתחם איילון ברמלה וכן שירותי אבחון, תמיכה ומעקב פסיכיאטריים אמבולטוריים בכלל מתקני הכליאה. אופן פעילותו של מב"ן וחלוקת האחריות בינו ובין שב"ס נדונו בשנת 2001 על ידי ועדה בין-משרדית לנושא שירותי בריאות הנפש בשב"ס (להלן - הוועדה הבין- משרדית), שחבריה היו נציגים משב"ס, מהמשרד לביטחון הפנים, ממ שרד הבריאות וממשרד המשפטים. בדוח הוועדה הבין-משרדית26 נקבעו המלצות בעניין פעילות מב"ן ובכלל זה תקינת כוח האדם. בתקן כוח האדם של מב"ן נקבעו 12.25 משרות פסיכיאטר, שבכללן מנהל מב"ן, והוא לא השתנה גם לאחר העברת מערך הכליאה של עצורים פליליים וביטחוניים ואסירים ביטחוניים לשב"ס. בספטמבר 2009 פנה נציב בתי הסוהר למנכ"ל המשרד לביטחון הפנים ולמנכ"ל משרד הבריאות בבקשה לבחון את הדרכים האפשריות לתגבר את מערך בריאות הנפש בשב"ס. בפברואר 2010 שלח מנהל מב"ן מכתב למנהל מרכז בריאות הנפש באר יעקב ובו ציין כי מספר הכלואים בשב"ס גדל במידה ניכרת מאז כינוסה של הוועדה הבין- משרדית בשנת 2001 , ואילו מספר רופאי מב"ן העובדים בפריפריה27 , אשר קבעה הוועדה בשנת 2001 , לא השתנה. עוד ציין מנהל מב"ן כי בשנה האחרונה מנהל שב"ס פרויקט רחב יריעה בנושא מניעת התאבדויות ובמסגרתו הוא מקים, בין היתר, מערך נרחב לקליטת עצורים ואסירים ולמיונם שישולבו בו גם פסיכיאטרים. נוסף על כך, הוא ציין כי הפקודה המעודכנת של הנציבות למניעת אבדנות, העוסקת בכלואים במצוקה נפשית או בסיכון אבדני, מחייבת מעורבות רבה יותר של המערך הפסיכיאטרי. נוכח האמור, סיכם מנהל מב"ן, ראוי לשבת על המדוכה ולפעול לתקנון מסגרות מב"ן באופן שיהלום את צורכי שב"ס בשנים הקרובות. בפברואר 2010 התקיים דיון בהשתתפות נציגים משב"ס, מהמשרד לביטחון הפנים וממשרד הבריאות ובו סוכם כי יש לפעול להקמת ועדה בין-משרדית לבחינת התגבור הנחוץ. כמו כן סיכמו משרד הבריאות ושב"ס כי שב"ס יממן מתקציבו העסקת ארבעה פסיכיאטרים נוספים במב"ן עד מציאת פתרון קבוע לפי המלצות הוועדה הבין-משרדית. עד מועד סיום הבדיקה, יוני 2010 , לא מונתה הוועדה הבין-משרדית ולא גויסו ארבעה פסיכיאטרים על פי הסיכום בין משרד הבריאות לשב"ס. מנהל מרכז בריאות הנפש באר יעקב מסר למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2010 כי אוישו שתיים מארבע משרות הפסיכיאטרים שמשרד הבריאות ושב"ס החליטו להוסיפן וכי בתוך חודשיים יאוישו שתי המשרות הנוספות. משרד הבריאות מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוגוסט 2010 כי ועדה שמינה מנהל מרכז בריאות הנפש באר יעקב בחנה בחינה מעמיקה את הטיפול הנפשי בכלואי שב"ס, וביולי 2010 היא פרסמה דוח שבו המליצה להקים מערך אמבולטורי במתקני הכליאה, קרי להקים בכל אחד ממתקני הכליאה מרפאה לבריאות הנפש ולהעסיק בה צוות רב-מקצועי - פסיכיאטר, קרימינולוג, פסיכולוג ועו"ס. המשרד ציין כי הוא תומך בהמלצה זו מן הבחינה המקצועית וכי לכשתקום הוועדה הבין-משרדית היא תקבע את תכנית הפעולה בנושא. .__________________ .26 דו"ח הוועדה הבין-משרדית בנושא שירותי בריאות הנפש בשב"ס , מרס 2001. 27 רופאים בפריפריה הם רופאים הנותנים שירותים פסיכיאטריים אמבולטוריים במתקני הכליאה של שב"ס. מניעת אבדנות אסירים ועצורים 1847 . בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוגוסט2010 מסר המשרד לביטחון הפנים שהופצה טיוטת כתב מינוי לשותפים בוועדה הבין-משרדית וכי כתב המינוי צפוי להיחתם בקרוב. 1848 דוח שנתי61ב .2. מערך העובדים הסוציאליים : לעובדים הסוציאליים (להלן - עו"סים) תפקיד מרכזי באבחון כלואים אבדניים, במעקב אחריהם ובטיפול בהם. כאמור, לפי הפקודה למניעת אבדנות, העו"סים מעורבים בקביעת רמת ההשגחה לכלואים אבדניים, במתן הנחיות לגבי דרכי ההשגחה עליהם ובמעקב אחר מצבם. בנייר העמדה משנת 2007 נכתב כי "מתוך המחקרים והעבודות עולה כי תקופת מעצר ואוכלוסיות ייחודיות הינם גורמי סיכון גבוה לאובדנות. שירות בתי הסוהר תקנן מבחינה טיפולית באופן הולם את בתי הסוהר בהם שוהים אוכלוסיות ייחודיות (נשים, נוער טעוני פיקוח) אשר נותן מענה גם להתמודדות עם אובדנות. יש מקום לתקנן בהתאם גם את בתי המעצר, על מנת להגדיל את יכולת האיתור והאבחון של אוכלוסיה זו הנמצאת במצב משברי ובסיכון גבוה". בדיון שהתקיים באוגוסט באותה השנה החליט נציב בתי הסוהר כי תקינת העו"סים בבתי המעצר לא תטופל בשלב זה באופן גורף אלא רק באופן פרטני על פי דרישות "מהשטח". יצוין שתקינת כוח האדם של העו"סים בבתי המעצר זהה לתקינת העו"סים בבתי הסוהר, למרות השוני בין אוכלוסיית העצורים לאוכלוסיית האסירים מבחינת הסיכון לאבדנות וקצב התחלופה שלהם במתקני שב"ס. באוקטובר 2009 כינס שב"ס אנשי מקצוע חיצוניים ואנשי סגל לדיון בנושא מניעת האבדנות כדי לקיים סיעור מוחות ולהעשיר את סגל שב"ס בתובנות של מומחים בתחום. בסיכום הדיון נכתב, בין היתר, כי קליטת בתי המעצר בשב"ס גרמה למהפך בהדגשים בעבודת העו"סים, שכן הצרכים של עצורים לתקופות קצרות שונים מאלו של האסירים, וכי היום מתמקדים העו"סים בבתי המעצר באבחון לצורך מניעת התאבדות במקום בתהליכי טיפול. גם בדוח הביקורת הפנימית של המשרד לביטחון הפנים צוין כי העו"סים בבתי הסוהר, ובייחוד בבתי המעצר, עוסקים בעיקר במיון כלואים ופחות בטיפול בהם. עוד צוין בדוח כי מספר משרות העו"סים שהוקצו לבתי המעצר אינו מספיק ולא כל משרות העו"סים הקבועות בתקן מאוישות, ויש בכך כדי להוסיף על העומס הרב המוטל עליהם. שב"ס מסר בתגובתו על דוח הביקורת הפנימית כי מצוקת איוש תקני העו"סים ידועה ועלתה פעמים רבות בפורומים שונים וכי נציב בתי הסוהר הנח ה את הגורמים השונים לבחון את הסוגיה. לדבריו, הנושא נמצא בטיפול גורמי מטה בארגון. כמו כן ציין שב"ס בתגובתו כי בתחילת ינואר 2010 14 מ-231 תקני העו"סים לא היו מאוישים. עוד נמסר כי גיוסם של קרימינולוגים קליניים לסיוע בתהליכי האבחון והמיון אמור להקל את העומס על העו"סים בתחום זה. 3. תומכים מלווים לכלואים בהשגחה : בשנת 2009 החל שב"ס להכשיר אסירים ועצורים לתפקיד של תומכים המלווים כלואים שנמצאים בסיכון אבדני והוגדרו אסירי השגחה (להלן - תומכים). התומכים נבחרים על ידי הגורמים המקצועיים ונותנים את הסכמתם לכך. הם עוברים הכשרה ומקבלים הדרכה מלווה מהצוות המקצועי בשב"ס, וחלקם מקבלים שכר עבור פעילותם. תפקידם הוא להיות נוכחים כל העת ליד האסיר הנמצא בסיכון אבדני, לתמוך בו ולהתריע לפני הצוות המקצועי על הידרדרות במצבו הנפשי או על חשש למעשה אבדנות. יצוין כי ב"תכנית להפעלת אסירים חונכים לאסירי השגחה (רמה א', ב')" מנובמבר 2009 ובדיונים פנימיים קבע שב"ס שהפעלת תכנית התומכים אינה משחררת את הארגון מאחריותו כלפי הכלואים, והתומכים אינם נושאים באחריות בכל הקשור לפגיעות מניעת אבדנות אסירים ועצורים 1849 . עצמיות של הכלואים הנמצאים בהשגחה. באפריל 2010 פעלו בשב"ס 181 .תומכים 1850 דוח שנתי61ב .הכשרת אנשי סגל והדרכתם .איתור מוקדם של סימנים המעידים על נטיות אבדניות, ערנות אנשי סגל בשב"ס ומעורבותם בהשגחה על הכלואים האבדניים הכרחיים להתמודדות עם נושא האבדנות בקרב כלואים. כדי להטמיע בקרב הסגל את החשיבות שמייחס שב"ס לנושא מניעת אבדנות כלואים ולתת לו כלים להתמודד עם נושא האבדנות נערכות לסגל הכשרות והדרכות שוטפות בנושא. נושא מניעת האבדנות משולב בקורסי הכשרה לבעלי התפקידים בשב"ס. כל סוהר שאינו קצין משתתף בשני קורסי הכשרה - האחד עם התגייסותו לשב"ס והשני כעבור שנתיים. בקורסים אלה נלמד נושא מניעת האבדנות של כלואים ומושם בו דגש בזיהוי סימנים המעידים על אבדנות ובנוהלי דיווח ודרכי פעולה בעקבות ניסיון אבדני של כלוא, שבכללם הגשת עזרה ראשונה והזעקת עזרה. ההכשרה נעשית בדרך של הרצאות והתנסות אישית של הסוהרים בתרגילים המדמים מצב אמתי. קצינים בשב"ס מקבלים הכשרה בנושא בקורס הקצינים, ועו"סים מקבלים הכשרה בנושא בקורס ייעודי הנערך עם התגייסותם לשב"ס ובקורס עו"ס מתקדם כעבור ארבע עד חמש שנים. יצוין שעם העברת בתי המעצר לשב"ס קיים שב"ס קורס הכשרה לשוטרים ששירתו בבתי המעצר ועברו לשרת בשב"ס, ובמסגרת הקורס נלמד גם נושא מניעת האבדנות. כאמור, בשנת 2010 גייס שב"ס למערך האבחון שמונה קרימינולוגים קליניים והקצה 21 משרות של סוהרי השגחה. במאי2010 קיים שב"ס קורס הכשרה לקרימינולוגים הקליניים וביולי 2010 , לאחר סיום הבדיקה, הוא קיים קורס הכשרה ייעודי לסוהרי השגחה. נוסף על ההכשרות מקיים שב"ס הדרכות שוטפות לסגל. פעמיים בשנה משתתפים סוהרים באימון דו-יומי המתקיים במרכזי אימונים מחוזיים ובו מנחה עו"ס בכיר הדרכות בנושא מניעת אבדנות. בהדרכות הללו מנותחים אירועי אבדנות שהתרחשו במתקני שב"ס ומופקים מהם לקחים, ובסוף האימון נבחנים הסוהרים בנושא. עו"ס ים ואנשי הסגל המינהלי משתתפים פעם בשנה בהדרכות יומיות שמשולב בהן נושא מניעת אבדנות. ביולי 2010 קיים שב"ס לראשונה השתלמות של חמישה ימים לעו"סים בנושא מניעת אבדנות. ההשתלמות נערכה על ידי ארגון הג'וינט, אשר פיתח עם משרד הבריאות תכנית למניעת אבדנות באוכלוסייה הכללית והתאים אותה לצורכי שב"ס. כמו כן מדי שנה בשנה בשנים האחרונות בוחן שב"ס את מוכנות הסגל למניעת אבדנות באמצעות שאלון. התשובות משמשות גם בסיס לפיתוח ההדרכות בנושא. תוצאות השאלונים בשנת 2009 מעידות כי אנשי סגל מכירים ומבינים היטב את הבעיה על כלל מרכיביה, אולם מנהלי האגפים אינם בקיאים דיים בפרטי הפקודה למניעת אבדנות. בשנת 2010 הכניס שב"ס למערך ההדרכה של אנשי סגל תוכנה ללימוד עצמי בנושא איתור סימנים המעידים על סיכון לאבדנות של כלוא. . מניעת אבדנות אסירים ועצורים 1851 .תחקור מעשי התאבדות .אחד הכלים הארגוניים לשיפור ההתמודדות עם אבדנות כלואים הוא תחקור מעשי התאבדות ובכלל זה איתור הכשלים הנוגעים להם, הפקת לקחים והטמעתם בפעילות הארגון. לפי פקודת נציבות 1852 דוח שנתי61ב .רשויות בדיקה28, יש למנות ועדת חקירה עקב מות כלוא29 , ומינויה בסמכות ראש אגף האסיר30 . ועדה זו תורכב משני קצינים ותכלול רופא, והעומד בראשה יהיה בדרגת כלאי ומעלה. עם סיום עבודתה תגיש הוועדה דוח לראש אגף האסיר, והוא יורה בכתב לבצע את המלצותיה המקובלות עליו, יקבע את זהות האחראים לביצוע ההמלצות ואת המועדים לביצוען ויוודא כי ההמלצות אכן מיושמות. כמו כן ראש אגף האסיר ידווח באופן שוטף לראש ענף משטר ומשמעת של שב"ס על ביצוע ההמלצות, וראש ענף משטר ומשמעת יעקוב אחר יישום ההמלצות שאושרו וימציא לנציב בתי הסוהר דיווח על ביצוען אחת לחצי שנה או במועדים אחרים שייקבעו. ביוני 2009 קבע נציב בתי הסוהר שיו"ר ועדת חקירה לעניין התאבדות כלוא יהיה בדרגת סגן גונדר. מבדיקת תיקים של ועדות חקירה לעניין התאבדות כלואים שמונו בשנים 2008 - 2009 עולה כי שב"ס ממנה ועדת חקירה עקב כל התאבדות של כלוא, וזו בוחנת את המקרה ומגישה את המלצותיה. ההמלצות עשויות להיות המלצות אישיות הנוגעות לאנשי סגל שנקבע כי היו אחראים לכשלים שהתגלו בבדיקת האירוע האבדני; המלצות הנוגעות למתקן שבו התרחש האירוע; והמלצות מערכתיות לשיפורים בארגון. כך, למשל, ועדת חקירה שמונתה לבחון התאבדות של אסיר באוגוסט 2008 המליצה לשקול שיבוץ כלואים אבדניים עם כלואים אחרים באותו התא כדי להגביר את ההשגחה עליהם. הוראה בעניין זה שולבה בפקודה למניעת אבדנות. ועדת חקירה שמונתה לבחון את התאבדותו של עצור באוגוסט 2009 המליצה לעדכן בפקודה למניעת אבדנות את סוגי התאים בשב"ס, הציוד שצריך להיות בהם והוראות ההשגחה על כלואים בתאים השונים. במאי 2010 עודכנה הפקודה על פי ההמלצות. עוד עולה כי המסקנות וההמלצות של ועדות החקירה נבחנות על ידי ראש אגף האסיר31 ., והוא קובע מי אחראי ליישום כל אחת מההמלצות ועוקב אחר יישומן ראש ענף משטר ומשמעת עוקב אחר אימוץ ההמלצות ויישומן ומעביר לנציב בתי הסוהר דיווח בנושא. מלבד זאת, מינהל הדרכה בשב"ס משלב תחקירים של מעשי התאבדות בהכשרות ובהדרכות השוטפות של סגל שב"ס ומפיץ תחקירים לכלל הסגל לצורכי לימוד והפקת לקחים. .סיכום .מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי שב"ס מצוי בעיצומו של תהליך רב-מערכתי לגיבוש וליישום אמצעים שונים לשיפור יכולת ההתמודדות שלו עם אבדנות כלואים במתקני הכליאה שבאחריותו. בתהליך זה משולבים אנשי סגל מתחומי הטיפול, הביטחון והלוגיסטיקה בכל הדרגים, .__________________ .28 'פקודת נציבות מס 01.10.00. 29 ועדת חקירה ממונה מכוח סמכות הנתונה לנציב בתי הסוהר לפי ס' 131 א לפקודת , התשל"ב]נוסח חדש[ בתי הסוהר-1971 ., והיא מוסמכת להזמין עדים ולגבות עדויות 30 לפי פקודת נציבות מות אסיר- חקירה ודיווח (מס' פקודה 04.63.00 ), מינוי ועדת חקירה עקב מות כלוא ייעשה על ידי נציב בתי הסוהר או סגנו. נוסח פקודה זו לא עודכן על פי הנוסח המעודכן של פקודת נציבות רשויות בדיקה, והוא משקף את המצב בעבר. 31 כמה מהוועדות מונו על ידי הנציב או סגנו על פי נוסח פקודת הנציבות מות אסיר- חקירה ודיווח. מניעת אבדנות אסירים ועצורים 1853 . והוא כולל שיפור של אבחון הכלואים בסיכון אבדני, ההשגחה עליהם והטיפול בהם, הכנסת טכנולוגיות חדשות לשימוש, גיוס כוח אדם מקצועי וביצוע הכשרות והדרכות לאנשי סגל לשם הטמעת חשיבות הנושא ומתן כלים להתמודדות עם כלואים בסיכון אבדני. ואולם שב"ס טרם תקצב כמה מהאמצעים והפעולות שתכנן לנקוט. 1854 דוח שנתי61ב . על שב"ס למצוא את המקורות התקציביים הדרושים ליישום התכנית הרב-שנתית להתמודדות עם אבדנות כלואים, להטמיע בארגון את מכלול השינויים הנובעים מהתכנית, ולבצע מעקב שו טף לבחינת יעילותה ותוצאותיה. .