משרד הבריאות/סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול

 ♦ . .מבוא .המחלות הממאירות הנכללות במונח "סרטן העור" הן השכיחות ביותר בישראל. ניתן לחלק אותן לשלושה סוגים עיקריים לפי סוגי התאים בשכבות של העור 15: מלנומה 16 , סרטן תאי הבסיס (להלן - BCC17) וסרטן תאי העור השטוחים או סרטן תאי הקשקש (להלן - SCC18) . הסוגים השכיחים של סרטן העור נוצרים עקב קשר גומלין בין הנטייה הגנטית של החולה19 ובין חשיפתו לקרינה על-סגולה 20 .של השמש בעשרות השנים האחרונות התברר, כי יש קשר מובהק בין כוויות שמש להופעת מלנומה אפילו שנים לאחר מכן. בגידולים מסוג BCC ו- SCC .__________________ .15 העור מורכב משתי שכבות עיקריות- השכבה הפנימית היא הדרמיס הכוללת כלי דם, צינוריות לימפה, זקיקי שיער, בלוטות שומן ועוד. השכבה החיצונית נקראת אפידרמיס. שכבת האפידרמיס מורכבת ברובה מתאים שטוחים המכונים תאי הקשקש (( Squamous cells . בבסיסה של שכבת האפידרמיס נמצאת שכבת תאי הבסיס ( Basal cells .) 16 Melanoma - מלנומה- הוא גידול ממאיר שמקורו בתאים המייצרים מלנין (הפיגמנט החום המופיע בעור בעקבות שיזוף). זהו סרטן העור המסוכן ביותר, ואם אינו מאותר ומטופל בשלבים מוקדמים הוא נעשה חודרני ושולח גרורות לאיברים נוספים שמחוץ למקום הנגע דרך כלי הדם ודרכי הלימפה. 17 Basal cell carcinoma - הסרטן מתפתח בתאי הבסיס שנמצאים בבסיסה של השכבה החיצונית של העור (אפידרמיס). זהו סרטן העור השכיח ביותר, והוא מופיע בדרך כלל באזורי העור שנחשפו לשמש. לרוב הוא אינו קטלני, אך אם אין מטפלים בו הוא עלול לגרום נזק משמעותי. 18 Squamous cell carcinoma - מתפתח בתאי הקשקש שמהם מורכבת רוב השכבה החיצונית של העור (האפידרמיס). במקרים מועטים עלול סרטן זה להתפשט לקשרי לימפה, לשלוח גרורות לאיברים פנימיים בגוף ואף להביא למות החולה. 19 מלנומות שמתגלות לעתים באזורי גוף שאינם חשופים לשמש וכן הופעת סרטן עור בגיל צעיר מעידים על קיומו של גורם גנטי דומיננטי למחלה. חולים בעלי רקע גנטי הם חולים בעלי היסטוריה אישית של סרטן עור או סיפור משפחתי של מלנומה או שומות (נקודות חן) גדולות מלידה. 20 קרינה בתחום העל-סגול היא חלק מקרינת השמש הכוללת את התחום הנראה לעין וגם קרינות בתחום האינפרה אדום. תחום אורכי הגל של קרינות העל-סגולות נע בין NM 10 (ננו-מטר) ל - NM400. 524 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 השמש היא גורם הסיכון העיקרי. ישראל היא מדינת שטופת שמש ברוב ימות השנה, ולכן חשיפה מוגברת לשמש היא גורם הסיכון העיקרי להתפתחות סרטן עור בארץ. לאחד מ-36 גברים יהודים ולאחת מ-45 נשים יהודיות יש סיכוי לחלות במלנומה חודרנית או ממוקדת במהלך חייהם (מהלידה ועד גיל 90) . לעומת זאת - באוכלוסייה הערבית בישראל מלנומה היא מחלה נדירה, ומדי שנה נרשמים מקרים בודדים בלבד ב קרב גברים ונשים. מנתוני האגודה למלחמה בסרטן (להלן גם - האגודה) עולה, כי יותר מ - 10,000 איש מאובחנים בישראל מדי שנה כחולים בסרטן העור שאינו מלנומה ( BCC, SCC) בשנת 2010 אובחנו בישראל 1,370 ,חולים חדשים במלנומה ממאירה של העור 1,002 מהם במלנומה ממאירה חודרנית ו-368 במלנומה ממאירה ממוקדת. 207 אנשים נפטרו ממלנומה ממאירה של העור; לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה נפטרו עוד 115 אנשים שסיבת המוות העיקרית שצוינה בתעודת הפטירה שלהם הייתה סרטן עור שאינו מלנומה21 . יוצא, שבשנת 2010 מתו בסך הכול322 .איש בישראל כתוצאה מסוגים שונים של סרטן עור על פי נתוני הסוכנות הלאומית לחקר הסרטן ( IARC ) לשנת 2008 (שפורסמו במאי 2012 ,) ישראל מדורגת במקום ה-18 בעולם בכל הנוגע לשיעור תושביה הלוקים במלנומה חודרנית של העור; נתון זה חל על כל תושבי ישראל, לרבות אוכלוסיות שבהן שיעור הלוקים במלנומה חודרנית נמוך יותר, כגון עולים בעלי עור כהה וערבים ישראליים. ואולם כאשר מובאים בחשבון רק מי שאינם נמנים עם אוכלוסיות אלה, דהיינו רק יהודים ילידי הארץ, מדור גת ישראל במקום גבוה בהרבה. עד לפני שנים ספורות הצביעו הנתונים על כך שישראל נמצאת במקום השלישי בהיארעות של מלנומה, אחרי אוסטרליה וניו-זילנד. בפרסום 22 משנת 2011 הוערך כי כל מוות כתוצאה ממלנומה גורם לאבדן של 15 ,שנות עבודה פוטנציאליות בממוצע וכל מוות כתוצאה מא חד מסוגי סרטן העור האחרים גורם לאבדן של עשר שנות עבודה פוטנציאליות בממוצע. .לחשיפה מתונה לשמש יש גם יתרונות בריאותיים כמו למשל יצירת ויטמין D23 החיוני למגוון רחב של תהליכים בגוף, כגון: בניית עצם, מניעת לחץ דם וסוכרת, מניעת דיכאון, מניעה של מחלות דלקתיות וסרט ן. חסרונו של ויטמין D בגוףעלול להביא לידי ירידה ביעילות של פעילות השרירים, עייפות מוגברת, בעיות בתפקוד קוגניטיבי אצל קשישים ועוד. לדעת מומחים, החשיפה לשמש הרצויה לצורך יצירת ויטמין D בגוף היא חשיפה קצרה בלתי מוגנת של אזורי עור מוגבלים כגון אזורי הפנים, הצוואר והידיים, כעשר דקות ביום, שלוש פעמים בשבוע, בשעות הבוקר המאוחרות. רמות נמוכות של הוויטמין ניתנות לתיקון גם על ידי אכילת מזונות עשירים בוויטמין D .או נטילתו כתוסף תזונה על רקע ריבוי מקרי התחלואה והתמותה מסרטן העור בישראל, והאפשרויות הפשוטות יחסית למניעת חלק ניכר מהמקרים (הימנעות מהשמש וכן טיפול מיידי בנגעים המתגלים) בדק משרד מבקר המדינה בחודשים פברואר-ספטמבר 2013 :את הנושאים הבאים 1. בסוגייתהמניע ה של סרטן העור - ההצללה במוסדות חינוך, במרחב הציבורי, בבריכות שחייה, בחופי ים ו בגני משחקים; הפיקוח וההסדרה של משרד הבריאות על מכוני שיזוף וכן על תכשירי הגנה מקרינת השמש; סימון לבוש בעל מקדמי הגנה מפני השמש. 2. בסוגיית האיתור - הפעולות של קופות החולים לאיתור סרטן העור - בדיקות סקר לאוכלוסייה בסיכון; איסוף מידע בנושא .__________________ .21 .בתעודות פטירה רושמים את סיבות המוות וביניהן הסיבה העיקרית 22 :ראו .Gery P.Guy Jr`, "Years of Potential Life Lost and Indirect Costs of Melanoma and Non - Melanoma Skin Cancer", Pharmacoeconomics , October 2011, volume 29 Issue 10, pp 863-874. 23 זהו הורמון המופק בגוף כתוצאה מהקרנת העור בקרני UVB של אור השמש, ההופך את הכולסטרול לוויטמין D .)(מעין פוטוסינתזה של הגוף משרד הבריאות 525 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 ופרסומו ברמה הלאומית לשם קבלת החלטות כלל -מערכתיות; וה מניעה ו האיתור של סרטן העור בקרב חיילי צה"ל ושוטרי משטרת ישראל. 3 . בסוגייתהטיפול - ביצוע בדיקות הדמיה מיותרות; הטיפול הייעודי במלנומה בשלבים המתקדמים; והפיקוח של משרד ה בריאות על ניסויים קליניים לטיפול בחולי סרטן העור. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות (להלן גם - המשרד); בארבע קופות החולים: שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית); מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי); קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת); ולאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית); במשרד החינוך; במשרד הכלכלה; במשרד הפנים; בכמה רשויות מקומיות - עיריית מודיעין -מכבים -רעות, עיריית נהרייה, עיריית הרצליה, עיריית אשקלון, וברשויות נוספות שבתחומן פועלים חופי רחצה ופארקי מים; בצה"ל ובמשטרת ישראל. בדיקת השלמה נעשתה בשירות המטאורולוגי של משרד התחבורה . .מניעת תחלואה בסרטן העור .הצללה במוסדות חינוך .הנחיות ופיקוח של משרד הכלכלה ומשרד הבריאות על הצללה במעונות יום לגיל הרך, משפחתונים וצהרונים 1. הנחיות ל הצלל ה במעונות יום 24: נמצא שהדרישה שקבעה הפרוגרמה לתכנון ולציוד מעונות יום משנת 2006 מאפשרת למעונות יוםשפועלים במבנים ישנים שהוסבו למעון יום 15% הצללה משטח החצר בלבד, לעומת מבנים חדשים שבהם נדרשת הצללה של 25%. האגף למעונות יוםומשפחתונים במשרד הכלכלה השיב כי הפרוגרמה לתכנון מעונות יום לא קבעה דרישות החלות רטרואקטיבית ולא כללה הוראות מעבר. הדרישות חלות רק על מעונות יום שקיבלו סמל מעון החל ממועד פרסום הפרוגרמה בשנת 2006 . פרסום הנחייה חדשה שתחייב את כל המעונות המוכרים בהצללה של 25% תחייב ממילא רק מבנה העומד לקבל סמל מעון. מיפוי שערך משרד הכלכלה הראה כי התקנת הצללה על 25% משטח החצר בכל המעונות כרוכה בעלויות תקציביות ומשרד הכלכלה יבחן תהליך זה בתיאום עם משרד האוצר25 . לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הכלכלה לשקול לשנות את הפרוגרמה כך שתחייב את כל מעונות היום, ובכללם אלו המתקיימים במבנים שהוסבו למעונות יום, כי לפחות 25% משטח החצר יהיה מוצל, על מנת להבטיח רמת הגנה שווה לכל הילדים השוהים במעונות יום מוכרים. .__________________ .24 מעון יום- מקום המשמש מקום שהייה יומי לפעוטות (מגיל לידה עד גיל שלוש שנים) לצורך השגחה עליהם. 25 בהתאם לסעיף5 ה' להחלטת ממשלה 4088 מתאריך 8.1.2012 . 526 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 2. הנחיות ל הצלל ה במשפחתונים 26 : עולה כי משפחתון אינו מחויב בהצללת החצר. אוגדן הנהלים להפעלת משפחתונים לא קבע חובת הצללה לחצר משפחתון, וכן הפרוגרמה לתכנון מעונות יום. מאחר שלהפעלת משפחתון לא נדרש אישור משרד הבריאות, מן הראוי כי משרד הכלכלה ישקול לקבוע חובה של הצללה במשפחתונים שבהם קיימת חצר משחקים ואת שטחה. האגף למעונות יום במשרד הכלכלה השיב, כי כיום לא מחויבים המשפחתונים בהצללה. מאחר שהמשפחתון מופעל בביתה הפרטי של המטפלת המתחלפת לעתים קרובות, ולפיכך אין לחייבה בהתקנת הצללה. ואולם, בנוהלי הפעלת המשפחתון יש לדרוש מהמטפלות התנהגות נאותה בכל הקשור לחשיפת הילדים לשמש, ובכוונתו לחדד את ה הוראות ב נושא לקראת הקיץ. 3. הנחי ות ל הצלל ה בצהרונים 27: בביקורת לא נמצאו הנחיות של משרד הכלכלה בנוגע לחובת הצללה בצהרונים. האגף למעונות יום במשרד הכלכלה מסר, כי הוא נותן הכרה לצהרונים שפועלים בכיתות גן שקיבלו רישיון מטעם משרד החינוך, בהם נדרשת הצללה של 25% משטח החצרוהוא מסתמך על כך שרישיון זה ניתן לאחר עמידת הצהרון בכל הדרישות לרבות נושא ההצללה. משרד מבקר המדינה ממליץ ל משרד הבריאות, משרד הכלכלה ו משרד החינוך לבחון מחדש את אחוזי ההצללה שיש לדרוש מהצהרונים ולשקול להתאימם ל - 25% אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים במעונות היום . כן ממליץ למשרד הכלכלה לבחון מחדש את ההנחיות להצללת מעונות יום, משפחתונים וגני הילדים כפי שיורחב בהמשך, ולשקול את הגדלת אחוזי ההצללה ליותר מ - 25% משטח החצר. פיקוח משרד הכלכלה על ההצללה במעונות יום בביקורת נמצא, כי למשרד הכלכלה אין מאגר ממוחשב ובו מידע מפורט וזמין על הליקויים בהצללה בכל מעונות היום שבפיקוחו, ולפיכך אין באפשרותו לקבל מידע פרטני על מעונות שבהם נמצאו ליקויים בנושא. ראוי כי משרד הכלכלה יצור מאגר ממוחשב של הליקויים שנמצאו במעונות היום כדי לאפשר מעקב אחר תיקונם. האגף למעונות יום השיב כי במהלך תקופת הביקורת החל לבצע בהדרגה את הביקורות באמצעות גוף חיצוני שזכה במכרז (להלן - מבדקה) בד בבד עם ביקורות של האגף. על פי התכנית יבוצעו בעתיד כל הביקורות על ידי המבדקה ומפקחי האגף ימשיכו באסדרה (רגולציה) של עבודתה. .__________________ .26 משפחתון- מסגרת טיפולית חינוכית המיועדת לקבוצה של עד חמישה פעוטות הפועלת בדירת המגורים של מנהלת המשפחתון ועומדת בסטנדרדים שמפרסם משרד הכלכלה. 27 צהרון- מסגרת חינוכית לילדים שמתקיימת מחוץ לשעות הלימוד הפורמאליות - מתוך נוהל משרד הכלכלה להכרה בצהרונים - תשע"ד יוני 2013 . משרד הבריאות 527 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 פיקוח משרד הבריאות על הצללה במעונות יום נמצא כי בלשכת הבריאות תל אביב לא ניתן לקבל תמונה מלאה על אודות ההצללה במעונות היום, הליקויים שנמצאו בהם ותיקונם, מאחר שהמידע אינו ממוחשב ולכן אינו זמין. הדבר פוגע ביכולת הפיקוח של לשכת הבריאות על הצללת מעונות היום. משרד הבריאות השיב כי הציע למשרד הכלכלה להקים מערכת ממוחשבת משותפת לפיקוח על מעונות יום, בדומה למערכת המשותפת למשרד הבריאות ולמשרד החינוך. הפיקוח על המעונות מתבצע על ידי משרד הבריאות על פי חוק הפיקוח על המעונות ותקנותיו28 , על פי בקשה המופנית ממשרד הכלכלה, אך משרד הכלכלה הוא האחראי על פיקוח זה. מן הראוי שמשרד הכלכלה בשיתוף משרד הבריאות יקדמו את מחשוב הביקורות המבוצעות במעונות היום, כדי שניתן יהיה לפקח על מצב התברואה בהם לרבות בנושא ההצללה. עוד נמצא בביקורת כי מפקחי בריאות הסביבה בלשכת הבריאות תל אביב אינם מודדים את שטח ההצללה הקיים במעונות היום, אלא מבצעים הערכה מתוך התרשמות כללית בלבד - אם קיימת הצללה ואם היא מספקת. ראוי שבבדיקות התברואתיות שמבצע משרד הבריאות באמצעות לשכותיו, יידרשו מפקחי בריאות הסביבה לבצע מדידה של שטח ההצללה הקיים תוך השוואה לשטח ההצללה הנדרש בחצר המעון כנגזרת מתוך שטח חצר המעון, ולא יסתפקו בהערכה כללית. מדידה זו ניתנת לביצוע באמצעות סרטי מדידה או אמצעים טכנולוגי ים מתקדמים יותר. עוד נמצא כי אין כל פיקוח תברואתי (הכולל הצללה) של משרד הבריאות או של משרד הכלכלה על כ - 6,000 מסגרות פרטיות (מעונות יום ומשפחתונים) שבהן מטופלים כ- 100,000- 120,000 ילדים, על פי אומדן מ- 200929 . מוסדות אלו אינם נדרשים לרישיון הפעלה, ולפיכך אינם נמצאים בפיקוח של גורם ממשלתי כלשהו, הכולל פיקוח על קיומה של הצללה. האגף למעונות יום במשרד הכלכלה השיב כי אכן אין פיקוח שוטף, ומשרד הכלכלה אינו פועל באופן גורף נגד מסגרות הפועלות באופן פרטי בלי שיש להם רישיונות הפעלה או סמל מעון, כל עוד חוק הפיקוח על המעונות לא אושר בכנסת. טיפול במעונות פרטיים מתקיים רק במקרים נקודתיים שבהם מתקבלות תלונות המעלות סכנה מידית לשלומם של הילדים. .__________________ .28 חוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה- 1965 ותקנות הפיקוח על מעונות (אחזקת ילדים במעון יום), התשכ"ח- 1968 . 29 על פי הערכת משרד הכלכלה מ - 2009 בדוח בנושא "סטנדרטים להפעלת מסגרות חינוכיות לפעוטות". 528 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 הנחיות ופיקוח של משרד החינוך ומשרד הבריאות על הצללה בגני ילדים ובבתי ספר הנחיות להצללה בגני ילדים בביקורת נמצא כי חוזר משרד החינוך מ- 2008 הדורש 15% - 30% הצללה בגני ילדים אינו עולה בקנה אחד עם הנחיות של משרדי הבריאות והחינוך לתכנון מוסדות חינוך מ- 1997 הדורשות הצללה של 25% .בגני ילדים שוני זה מאפשר לרשויות להסתפק בהצללה מינימלית של 15% .בגני הילדים משרד מבקר המדינה מעיר כי יש לקבוע הנחייה אחידה להצללה בגני הילדים שלא תפחת מ- 25% שנדרשו בהנחיות לתכנון מוסדות חינוך מ - 1997 . ,כמו כן מאחר וחלפו 17 שנה מאז נקבעו ב - 1997 25% אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים , ראוי כי משרדי הבריאות והחינוך ישקלו להגדיל את אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים בגני ילדים (חדשים וקיימים). משרד החינוך השיב , כי יבחן את שטחי ההצללה המומלצים בגני ילדים בשיתוף משרד הבריאות ומשרד האוצר. משרד הבריאות השיב, כי הנחיות חוזר משרד החינוך שאינן עולות בקנה אחד עם ההנחיות לתכנון מוסדות חינוך מ- 1997 .הוצאו ללא הסכמתו הנחיות להצללה בבתי ספר 1. בחינה מחדש של ההנחיות להצלל ה: על פי ההנחיות לתכנון מוסדות חינוך מ- 1997 שפרסמו משרד הבריאות ומשרד החינוך, מגרש המשחקים בבית הספר יהיה מוגן מקרינת השמש על ידי הצללה טבעית (עצים, צמחיה גבוהה) או על ידי סככות צל ושטח ההצללה לא יפחת מ -15% משטח החצר המשמש את התלמידים; כך קבעה גם המלצה שהופנתה ב- 1999 לרשויות המקומיות בנושא הצללת שטחים ציבוריים30 וגם חוזרי מנכ"ל משרד החינוך31 . מאחר שמשרד החינוך הכיר בחשיבות תכנונה של הצללה על פי אזורי פעילות התלמידים בעת שהותם בבית הספר, קיבל תכנון זה ביטוי בטיוטת חוזר מ- 2011 בנושא תכנון בתי ספר יסודיים32 , המפנה לטיוטת פרוגרמה חדשה לתכנון חצרות בתי ספר יסודיים ועל -יסודיים חדשים ולשדרוג בתי ספר קיימים ממרץ 200933 (להלן- הפרוגרמה החדשה). הפרוגרמה החדשה קבעה שטחי הצללה המחויבים לפי סוגי הפעילות המתקיימת בהם (שטח לפעילות תנועה, חצרות למתקני משחק ולמידה וכו'). ההערכה של שטח ההצללה הכולל לפי הפרוגרמה החדשה היא בין 3.5% ל- 10% .בלבד משטח החצר .__________________ .30 המלצה שגיבשו מרכז השלטון המקומי, מרכז המועצות האזוריות, שירותי בריאות הציבור של משרד הבריאות, האגודה למלחמה בסרטן, החברה למשק וכלכלה, ואיגוד מהנדסי ישראל. 31 חוזר ארגון ומנהל בפרק "בחצר בית הספר-המלצות לתכנונה" מ - 2001 /; חוזר מנכ"ל סב6 )(ב האגף לביטחון לבטיחות ולשעת חירום מ- 1.2.2002 ; חוזר בטיחות, ביטחון ושעת חירום בפרק "סידורי בטיחות במבני מוסדות חינוך" מ- 1.2.2013 . 32 'חוזר המנהל הכללי, הנחיות לתכנון בתי ספר יסודיים, טיוטה מס9 מ- 31.10.2011 . 33 פרוגרמה והנחיות תכנון לחצר בית ספר- מרץ 2009 . משרד הבריאות 529 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 מנהלת אגף בינוי ותקצוב במנהל הפיתוח במשרד החינוך השיבה, כי הגדרות שטחי הצל בפרוגרמה החדשה הן המלצות בלתי מחייבות, ומטרתן להוביל לתכנון יעיל וליצירת שטחי צל בחצר בהתאם לסוגי הפעילות, כחלק מ -15% שטח הצל המחויב בהנחיות לתכנון מוסדות חינוך מ- 1997 . משרד החינוךהשיב, כי יבחן את שטחי ההצללה המומלצים יחד עם משרד הבריאות ומשרד האוצר. על משרד החינוך להבהיר כי ההמלצות לתכנון אזורי הצללה שבפרוגרמה החדשה המוערכים בהיקף של 10%-3.5% משטח החצר, אינן גורעות מההנחיות לתכנון מוסדות חינוך מ- 1997 ; גםמשרד הבריאות התייחס לחוסר התאמה זו בהערותיו למשרד החינוך על טיוטת הפרוגרמה. בנוסף, מאחר וחלפו 17 שנה מאז נקבעו ב- 1997 15% אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים בבתי הספר, משרד מבקר המדינה ממליץ כי משרד הבריאות ומשרד החינוך ישקלו את הגדלת אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים בבתי ספר הנמצאים בשלבי הקמה ובבתי ספר קיימים. 2. הצללה טבעית באמצעות עצים : בשל היתרונות הניכרים של הצללה טבעית באמצעות עצים לעומת סוגי ההצללות המלאכותיות שאורך החיים שלהם מוגבל והם נוטים להיקרע ולהתבלות, ממליץ משרד מבקר המדינה לרשויות המקומיות ולמשרד החינוך, בשלבי תכנון חצרות בתי ספר חדשים או שיפוץ בתי ספר קיימים, לבחון ככל הניתן את האפשרות להגדיל את השימוש בעצי צל, תוך העדפתם במקרים המתאימים על אמצעי הצללה מלאכותיים. להלן תמונת חצר משחקים בבית ספר בתל אביב בו נשתלו עצים ייעודיים, שתוך זמן קצר יאפשרו הצללה משמעותית: משרד החינוך השיב, כי יבחן את ההמלצה לנטיעת עצי צל כפתרון לבעיית ההצללה יחד עם משרד האוצר. 530 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 פיקוח משרד הבריאות על הצללה ב בתי ספר ו בגני ילדים של החינוך ה"מוכר שאינו רשמי" משרד החינוך מופקד מכוח החוק 34 על רישוי מוסדות (בתי ספר וגני ילדים) של החינוך ה"מוכר שאינו רשמי" כגון מוסדות החינוך החרדי (להלן - החינוך המוכר שאינו רשמי), שהם כ-30% ממוסדות החינוך בארץ. מוסדות אלו אינם מקבלים רישיון לצמיתות והם מחויבים לחדשו. בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי המידע על אודות הליקויים בהצללה בבתי ספר ובגני הילדים של החינוך המוכר שאינו רשמי שבפיקוח משרד הבריאות אינו מרוכז באופן זמין במאגר ממוחשב. הדבר אינו מאפשר קבלת נתונים על ליקויים מלשכות הבריאות במחוזות ובנפות, חרף המידע הרב מאד המצוי בתיקים עצמם . משרד מבקר המדינה בחן באופן מדגמי את מידת הפיקוח של לשכת הבריאות תל אביב על קיום הצללות במוסדות החינוך המוכר שאינו רשמי שבפיקוחה: 700 ,גני ילדים375 בתי ספר ו-228 מוסדות מיוחדים כגון ישיבות ופנימיות35 . בביקורת נמצא כי נתוני הביקורות והליקויים בלשכת הבריאות תל אביב אינם ממוחשבים אלא נמצאים בתיקים, ולכן המידע אינו זמין. מן הראוי שמשרד הבריאו ת בשיתוף משרד החינוך יקדם את מערכת המחשוב המרכזת את נתוני הביקורות המבוצעות במוסדות החינוך המוכר שאינו רשמי. כך יוכלו המשרדים לפקח על מצב התברואה במוסדות אלה, לרבות נושא ההצללה. משרד הבריאות השיב , כי מערכת ממוחשבת המשותפת למשרד החינוך ולמשרד הבריאות החלה לפעול בעבור מוסדות חינוך חדשים בלבד החל בפברואר 2013. המערכתתרכז את נתוני הבקרות המבוצעות במוסדות החינוך המוכר שאינו רשמי . המשרד עוסק בשדרוג המערכת והתאמתה גם לחידוש רישיונות למוסדות חינוך קיימים, והיא תכלול את כל מרכיבי הפיקוח לרבות נושא ההצללה. במועד סיום הביקורת בינואר 2014 עדיין מותאמת המערכת למוסדות חינוך חדשים בלבד. עוד נמצא בביקורת כי מפקחי בריאות הסביבה שבלשכת הבריאות תל אביב אינם מודדים את שטח ההצללה הקיים בגני הילדים ובבתי הספר, אלא מבצעים הערכה מתוך התרשמות כללית בלבד אם קיימת הצללה ואם היא מספקת. .__________________ .34 חוק פיקוח על בתי ספר, התשכ"ט- 1969 . 35 לשכת הבריאות אינה מפקחת על גני ילדים עירוניים ואלו מפוקחים על ידי הרשויות מקומיות באמצעות בודקי בטיחות מטעמה - ראו בהמשך בנושא פיקוח משרד החינוך על בתי ספר וגני ילדים של החינוך הממלכתי. משרד הבריאות 531 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 משרד מבקר המדינה מעיר, כי ראוי שבבדיקות התברואתיות המתקיימות במוסדות החינוך המוכר שאינו רשמי, מפקחי בריאות הסביבה ימדדו באמצעות מכשירי מדידה או אמצעים טכנולוג יים מתקדמים יותר , את שטח ההצללה הקיים , וישוו אותו לשטח ההצללה הנדרש בחצר גן הילדים או בית הספר , כנגזרת מתוך שטח החצר, ולא יסתפקו בהערכה כללית. המדידה בבתי ספר חשובה עוד יותר מזו שבגני ילדים, בשל מורכבותה ושטחה הגדול של החצר ופיזור ם של אמצעי ההצללה, המחייבת מדיד ה של השטחים המוצללים והשוואתם לדרישות ההצללה. משרד הבריאות השיב, כי לפני מתן רישיון למוסדות חינוך על ידי משרד החינוך ולמעונות על ידי משרד הכלכלה, במהלך קבלת היתר הבנייה, נבחנת קיומה של הצללה והתאמת ן של התכניות המאושרות למציאות. כמו כן נבדק הדבר גם בעת חידוש הרישיון למוסדות חינוך ותיקים ומופיע בטופסי הביקורת של המשרד. משרד מבקר המדינה מעיר, כי בבדיקה התברואתית של משרד הבריאות הנעשית בהליך מתן הרישיון למוסד חינוכי חדש, חשוב לוודא כי אמצעי ההצללה שתוכננו בתכניות הבנייה אכן נבנו בשטח . גם ב הליך חידוש הרישיון למוסד חינוכי ותיק המתקיים בכל שלוש עד חמש שנים , ובו בוחן משרד הבריאות את המצב בשטח, חשוב לוודא את ק יומה של הצללה מספקת העומדת בדרישות ההנחיות לתכנון מוסדות חינוך מ - 1997 . חשוב גם לוודא כי במהלך השנים לא חלו שינויים שמשפיעים על הצל המתקבל כגון: בלאי בסככות צל, ג יזום עצים שהפחית את ההצללה, או הגדלת שטח בית הספר שמחייב עדכון של שטח ההצללה הנדרש. כדי לוודא את קיומה של הצללה יש צורך למדוד את הצל הקיים בשטח; לחילופין, בחינת תכניות הבנייה של מוסדות חינוך ותיקים מחייבת לוודא שאמצעי ההצללה אכן נבנו בפועל, והם עדיין קיימים ותקינים וכן הפעלת תוכנה המחשבת את הצל המתקבל בשטח (מודל הצללה ממוחשב). פיקוח משרד החינוך על הצללה ב בתי ספר ו בגני ילדים של החינוך הממלכתי משרד החינוך נותן רישיון לצמיתות למוסדות החינוך המוכר (בתי ספר וגני ילדים) - מוסדות החינוך הממלכתי והחינוך הממלכתי דתי הכולל מוסדות עירוניים שהם כ -70% ממוסדות החינוך בארץ (להלן - החינוך הממלכתי). מוסדות אלו אינם נדרשים לחדש רישיון הפעלה, ולפיכך אינם נדרשים לפיקוח שוטף של משרד הבריאות. האגף לבטיחות במשרד החינוך פרסם רשימה המנחה את בודקי הבטיחות מטעם הרשויות המקומיות בעריכת המבדקים בבית ספר, גן ילדים ופנימייה הכוללת סעיף ה קובע כי "בחצר המוסד יהיו אזורים מוצלים המאפשרים בילוי בהפסקות ללא חשיפה לקרינת שמש ישירה". נמצא כי ברשימה המנחה לעריכת מבדק בבתי הספר וגני הילדים של מוסדות החינוך הממלכתי לא מופיעים אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים - 15% הצללה משטח החצר בבתי הספר ו - 25% הצללה משטח החצר בגן הילדים. כך יוצא שבודקי הבטיחות מטעם הרשויות המקומיות אינם בודקים את אחוזי ההצללה הנדרשים כפי שנמצא ברשויות המקומיות אשקלון, בת ים ונהריה. גם המפקחים המחוזיים מטעם האגף לבטיחות במשרד החינוך אינם בודקים נושא זה. 532 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי שבבדיקות הבטיחות שמקיימים בודקי הבטיחות מטעם הרשויות המקומיות בגני הילדים ובבתי הספר , והמפקחים המחוזיים של משרד החינוך המפקחים על בודקי הבטיחות , י מדדו באמצעות מכשירי מדידה או אמצעים טכנולוגיים מתקדמים יותר את שטח ההצללה הקיים תוך השוואה לשטח ההצללה הנדרש ולא יסתפקו בהערכה כללית. משרד החינוך השיב כי יבחן עם משרד הבריאות את אופן מדידת ההצללה לרבות ביצוע פיילוט. הנחיות להגנה מפני השמש בפעילויות שונות במוסד החינוכי או מחוץ לו הגנה מפני השמש בשיעורי החינוך הגופני הנחיות משרד החינוך משנת 2011 בנושא קיום שיעורי חינוך גופני בעונת הקיץ36 קובעות כי המורה ישתדל לקיים את השיעורים במקומות מוצלים; התלמידים ילבשו חולצות "טי" ולא גופיות; מומלץ לחבוש כובע רחב שוליים או כובע עם מצחייה; ראוי להמליץ למרוח חלקי גוף חשופים בתכשירי הגנה; רצוי שלא לקיים שיעורי חינוך גופני מחוץ לאולם ההתעמלות אחרי השעה 12:00 (בעיקר במאי, יוני וספטמבר) ולקיימם במקומות מוצלים בין השעות 14:00 - 11:00 . המפקחת על תחום הבריאות במשרד החינוך מסרה כי למשרד החינוך אין מידע בנוגע לקיום הנחיות אלו, נראה כי תלמידים אינם מורחים תכשירי הגנה ואינם חובשים כובעים וראוי היה כי המורים לחינוך גופני היו נותנים דוגמה אישית. גם חוזר מנכ"ל בנושא 37 קובע כי מתן דוגמה אישית של הצוות החינוכי תאפשר לתלמיד לאמץ התנהגות נכונה המונעת נזקים בריאותיים. עולה כי חבישת כובע, מריחת תכשירי הגנה ואי-קיום שיעורי החינוך הגופני בשמש בשעות הקרינה החזקה הם בגדר המלצה בלבד ואינם מחייבים. עוד נמצא כי אין פיקוח מטעם משרד החינוך על קיום הנחיות אלה. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי משרד החינוך ירענן את כללי הזהירות בשמש בשיעורי החינוך הגופני, כגון מריחת תכשירי הגנה וקיום שיעורים במקומות מוצלים, תוך הטמעת נושא הדוגמה האישית על ידי המורים. בעיקר יש לרענן את ההנחיות לתלמידים ולמורים לחינוך גופני להקפיד על מריחת מסנני הגנה בימי ספורט המתקיימים בשטח המוסד החינוכי או מחוץ לו, כגון באצטדיונים, שבמהלכם נחשפים התלמידים לשמש במשך שעות ארוכות. .__________________ .36 סעיף 5.1-46 בחוזר בטיחות, ביטחון ושעת חירום בפרק "הבטחת הבטיחות בש יעורי החינוך הגופני במערכת החינוך" - שיעורי חינוך גופני המתקיימים בעונת הקיץ; חוזר מנכ"ל 9 תכניות לימודים 9.3-11 היערכות להוראת החינוך הגופני לקראת שנת הלימודים החדשה; חוזר מנכ"ל נא/7 ', ס336 . 37 סעיף 2.2-2 1 . לחוזר אורחות חיים במוסדות חינוך בפרק "מודעות למניעת נזקי שמש וסרטן העור". משרד הבריאות 533 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 משרד החינוך השיב כי המציאות של היעדר אולמות ספורט ומחסור במגרשי ספורט מוצלים מאלצים לקיים חלק משיעורי החינוך הגופני במרחבים חשופים . עם זאת , חבישת כובע בפעילות ספורט עלולה לשמש מפגע בטיחותי בשל הקטנת שדה הראייה, פגיעה בחופש התנועה ואיבוד ריכוז. לפיכך ימליץ בפני המורים לשמש דוגמה לתלמידים ולהשתמש במסנני קרינה ויפרסם הנחיות שתחייבנה תלמידים המשתתפים באירועי ספורט להצטייד בתכשירי הגנה. באוסטרליה, הנחשבת למדינה שבה שיעור היארעות המלנומה הוא הגבוה בעולם, יושמה תכנית בשם SunSmart Schools שמטרתה למזער את חשיפת ם של התלמידים והצוותים החינוכיים לקרינה על-סגולה בעת שהייתם בבית הספר. במסגרת תכנית זו הונהגה מדיניות המחייבת תלמידים לצאת להפסקות כשהם חבושים בכובעים (" no hat no play .)" ראוי כי משרד י החינוך והבריאות יבדקו את א פשרויות היישום של מדיניות זו בישראל, תוך בחינת מחקרים שנערכו בנושא 38, וישקלו אם ניתן ליישם בבתי הספר בארץ תכנית התערבות דומה. יישום מדיניות זו, נוסף על הגדלת השטחים המוצללים בבתי הספר, וצמצום זמן שהיית התלמידים תחת קרני השמש עשויה להפחית את התחלואה בסרטן העור בעתיד. חשיפת תלמידים לשמש בזמן טקסים מוסדות חינוך מקיימים מדי פעם טקסים בשעות הלימודים בנושאים שונים (פתיחת שנת הלימודים, חגים וימי זיכרון) ובמהלכם שוהים התלמידים לעתים בחצר המוסד בשעות שבהן קרינת השמש היא חזקה ומסוכנת 39. חשיפת התלמידים לקרינת השמש בשעות אלה, א ף פעמים אחדות בשנה, עלולה לגרום כוויות שמש ולהגדיל את הסיכוי שהילדים יפתחו מלנומה בעתיד. בביקורת נמצא כי משרד החינוך לא קבע הנחיות בנוגע להצללה או להתגוננות מפני קרינת השמש ולשעות המומלצות לקיום טקסים במוסדות החינוכיים. ראוי כי משרד החינוך יקבע הנחיות להגנה על ילדים במהלך קיום טקסים: ניתן לקבוע שיש להימנע מקיום הטקסים בשטחים פתוחים בשעות שבהן הקרינה חזקה ( 10:00 - 16:00 ) או שיש לקיימם במקום מוצל; ניתן להנחות את התלמידים להגיע לטקסים חבושים בכובעים לאחר שמרחו תכשירי הגנה; בפרוגרמה החדשה יש לחייב את הצללת רחבת הכינוס הבית ספרי או את חלקה. .__________________ .38 :ראו .Anthony I.Reeder, "Primary school sun protection policies and practices 4 years after baseline -a follow -up study ", The Author 2012 . Published by Oxford University Press, Health Education Research , August 2012; Kerry A. Ettidge, "The relationship between sun protection policy and associated practices in a national sample of early childhood services in Australia", The Author 2010 . Published by Oxford University Press, Health Education Research , November 2010; B. Giles -Corty, "Creating SunSmart Schools", Oxford Journals Medicine , Health Education Research , (2004) 19 (1):98 -109. 39 כך למשל נהוג לקיים את טקסי יום הזיכרון הממלכתי לחיילי צה"ל בזמן צפירת הזיכרון בשעה 11:00 . 534 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 הגנה מפני השמש בקייטנות ובמחנות קיץ (כולל תנועות הנוער) מינהל חברה ונוער במשרד החינוך אחראי לתחום החינוך החברתי והחינוך הבלתי פורמאלי לרבות קייטנות40 ומחנות קיץ41 מכוח חוק הקייטנות ותקנותיו42 . ניהול קייטנה מחויב ברישיון לפי חוק רישוי עסקים התשכ"ח- 1968 (להלן- חוק רישוי עסקים) ותקנותיו43 , למעט קייטנות שקיבלו פטור מחובת רישיון44 . אחריות משרד החינוך חלה על קייטנות מכל הסוגים לרבות אלה ה מאורגנות על ידי הרשויות המקומיות, יזמים פרטיים ותנועות הנוער, וכולן מחויבות באישורי בטיחות ותברואה. משרד החינוך קבע בחוזר משנת 200245 הנחיותבטיחות בנושא מחנות קיץ שלפיהם יש למעט ככל האפשר בשהייה בשמש; אין לשהות בשמש ללא חולצה וכיסוי ראש; רצוי להרכיב משקפי שמש ויש למרוח תכשירי הגנה על איברי הגוף החשופים. משרד החינוך לא קבע הנחיה בנוגע לקביעת מקום הקייטנה או מחנה הקיץ בשטחים מוצללים, או בנוגע להצללתם. משרד הבריאות קבע בשנת 2007 הוראות תדריך לניהול מחנה נוער46 . ההוראות קובעות כי בעת הקמת מחנה נוער בחודשי הקיץ יש להעדיף ככל הניתן מקומות מוצלים; בסיור מוקדם שיש לקיימו לפחות חודש לפני פתיחת המחנה צריך לבדוק את סידורי ההצללה בשטח המחנה. נמצא כי משרד החינוך לא עדכן הוראות אלה בחוזר שהוציא בנושא מחנות קיץ. משרד הבריאות מסר, כי פרסם באתר האינטרנט את התדריך לניהול מחנה נוער המחייב את משרד החינוך ואת הרשויות המקומיות. לפי הוראות התדריך, המשרד מאשר מחנות נוער והרשות המקומית מנפיקה רישיונות עסק למחנות נוער על פי חוק רישוי עסקים. מדי שנה לפני פתיחת המחנות משרד הבריאות מקיים הדרכות וסיורים בשטח הכוללים בחירת שטח המחנה ובחינת נושא ההצללה. נמצא, כי משרד החינוך לא הנחה למקם קייטנות ומחנות קיץ באזורים מוצלים ולהוסיף הצללות אם יהיה בכך צורך, ולא שילב בחוזר המתייחס למחנות קיץ משנת 2002 .את הנחיות משרד הבריאות .__________________ .40 קייטנה- מקום שבו מתנהלת פעילות יום-יומית מאורגנ ת לקבוצת ילדים לתקופה קצובה ורצופה של כמה ימים לפחות, בתקופת חופשת הלימודים מבית הספר. 41 מחנה קיץ- קייטנה שאינה מתקיימת במבנה של מוסד חינוכי. 42 חוק הקייטנות (רישוי ופיקוח) התש"ן- 1990 ; תקנות הקייטנות (רישוי ופיקוח), התשנ"ד- 1994 . 43 ( תקנות רישוי עסקיםתנאים תברואיים לקייטנות ומחנות נופש), התשל"ו - 1975 . 44 בתי ספר, גני ילדים, רשויות מקומיות, החברה למתנ"סים, תנועות נוער, אק"ים, איל"ן ועוד בהתאם לצו רישוי עסקים (פטור מחובת רישוי קייטנות), התשנ"ח- 1998. 45 סעיף 7.11-27 לחוזר מנכ"ל חינוך חברתי וחינוך בלתי פור מאלי, "קייטנות ומחנות קיץ - בטיחות ותברואה". 46 הוראות תדריך לניהול מחנה נוער ממאי 2007 ; ההוראות מכוונות למחנות נוער וקייטנות במסגרות ציבוריות ופרטיות כגון אלו של משרד החינוך, רשויות מקומיות, תנועות נוער ועוד. משרד הבריאות 535 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 ראוי כי משרד החינוך ישלב בחוזר את הנחיות משרד הבריאות המופיעות בתדריך לניהול מחנה נוער בנוגע להקמת המחנה במקומות מוצלים, לרבות קביעת אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים משטח הקייטנה, תוך פירוט אמצעי ההצללה הנדרשים (כגון רשתות47 .) משרד החינוך השיב , כי הוא מפרסם מדי שנה הנחיות לכללי התנהגות נכונים בימי החום ולקראת כל קיץ . בעקבות הביקורת יחולו הנחיות אלה על כל ימי השנה ו יורחבו לכל הפעילויות במרחבים הפתוחים: לשיעורים המתקיימים בחוץ, למהלך ההפסקות, לטקסים ולפעילויות המתקיימות בקייטנות ובמחנות קיץ, וכן לפעילות חוץ -בית ספרית פורמלית ולפעילות חוץ -בית ספרית בלתי פורמלית שבפיקוח משרד החינוך. משרד החינוך ינחה גם את עובדי ההוראה להעמיק את העיסוק בתכניות חינוך לבריאות המתמקדות במניעת חשיפה לשמש. .הצללה באתרי רחצה ובילוי למניעת סרטן העור .פעולות מניעה בחופי רחצה ובאתרי תיירות אורך חופי מדינת ישראל הוא 306 ק"מ. ב-19 ק"מ מהם יש140 חופים המוכרזים כמותרים לרחצה לאורך חופי הים התיכון, ים המלח, הכנרת וים סוף 48 . חופי הרחצה בים התיכון משמשים אתרי נופש עממי לנופשים רבים, בפיקוח משרד הפנים ומופעלים על ידי הרשויות המקומיות, שלשה מהחופים המותרים לרחצה מופעלים על ידי רשות הטבע והגנים. לפי סקר טלפוני שביצעה האגודה למלחמה בסרטן במאי 201249 ,%75 מהמרואיינים נוהגים לבלות בחוף הים בחודשי הקיץ. כשני שליש ( 66% ) מהצעירים בגיל 17-15 נמצאים בחוף הים בשעות הלא בטוחות שבין 10:00 ל- 16:00 . רמת הקרינה בחופ י הים אף גבוהה יותר מאשר במקומות אחרים בגלל הקרינה המוחזרת מהמים ומהחול אל החוף. בגלל הפופולאריות של הבילוי בחוף הים והחשיפה הגבוהה לשמש, נודעת חשיבות מיוחדת לפעולות מניעה מנזקי השמש בחופי הים. קביעת חובת הצללה והיקף ההצללה הנדרש בחופי רחצה בחוק הסדרת מק ומות רחצה, התשכ"ד - 1964 נאמר, כי שר הפנים יקבע בצו הוראות בין השאר בדבר "אמצעים לשמירת הבטיחות והתברואה במקום רחצה, לרבות מתקנים ומבנים הדרושים בקשר לכך"; צו הסדרת מקומות רחצה (סדרים ואיסורים במקומות רחצה מוכרזים), התשכ"ה- 1965 , מפרט את המתקנים והאמצעים הנדרשים להפעלת מקום רחצה מוכרז. .__________________ .47 אמצעי הצללה שונים כגון רשתות הצללה מספקים אחוזי הצללה שונים הנגזרים מצפיפות הרשת שיכולים לנוע בין 30% לכ-90% .הצללה, הנחשבת לרמת הצללה גבוהה 48 עוד162 ( ק"מ אסורים לרחצה147 קטעי חוף) ועוד125 .ק"מ הם חסרי סטטוס 49 הסקר נעשה בקרב621 מרואיינים, מתוכם100 מרואיינים בגיל 17-15 ו-521 מרואיינים בגיל 18 .ומעלה 536 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 נמצא כי הצו מ - 1965 אינו נדרש כלל לנושא ההצללה: לא נקבעו בו החובה להתקנת אמצעי הצללה ולא הכמות של סככות הצל הדרושות בחופי רחצה ומקומן. רק בטיוטת צו חדשה (ראו פירוט להלן) יש הידרשות לנושא ההצללה, ואולם העבודה על טיוטת הצו אשר החל ה עוד ב - 2008 (להלן- טיוטת הצו החדשה) נמצאת, נכון למועד סיכום הביקורת (אוקטובר 2013 ,), חמש שנים לאחר מכן עדיין בהליכי אישור במשרד הפנים. בנוסח טיוטת הצו החדש, נקבע כי "במקום רחצה מוכרז יוצבו סככות צל ששטחן הכולל 200 מ"ר לפחות; פחת שטח מקום רחצה מוכרז מ -200 מ"ר- יוצבו סככות צל ששטחן הכולל %10 "לפחות משטח מקום מוכרז כאמור50 .. כאמור, עדיין אין זאת קביעה בעלת מעמד מחייב המינהל לשירותי חירום ותפקידים מיוחדים במשרד הפנים פרסם נהלים לחופי רחצה וביניהם נוהל "פיתוח חופי רחצה - הגשת תוכניות ואישורן"51 (להלן- הנוהל או הנוהל לחופי רחצה). מטרות הנוהל, בין השאר, לקבוע את המדיניות לפיתוח חופי רחצה. על פי הנוהל "רצוי שהאזור המוצל יהווה %10 משטח החוף52 ". לפי הנחיות לפתיחת עונת הרחצה 2013 שפרסם בפברואר 2013 המינהל לשירותי חירום במשרד הפנים- האגף לרישוי עסקים ואתרי רחצה, "בחופי הרחצה יוצבו המבנים והמתקנים כמפורט בצווים ובנוהל פיתוח חופי רחצה". ממשרד הפנים וממשרד הבריאות נמסר כי הם רואים בהמלצת הנוהל להצללת 10% משטח החוף הוראה מחייבת; וכי ביצוע הוראות הנוהל של משרד הפנים מוטל על הרשויות המקומיות. ב- 1995 פרסם המה נדס הראשי לבריאות הסביבה במשרד הבריאות הנחיות בנוגע למתקני תברואה בחופי רחצה 53 . ההנחיות קובעות בין היתר כי "האזור המוצל יהיה %10 משטח החוף". כבר אז צוין בהנחיות כי "הנחיות אלו הועברו למשרד הפנים בבקשה לעגנן בתקנות על פי חוק...". לדעת משרד מבקר המדינה על משר ד הפנים להשלים בהקדם את פרסום טיוטת הצו ובה הדרישה להצללה בחופי הים, וזאת לאחר שיערוך עבודת מטה מחודשת ומסודרת שתקבע אם אכן די ב- 10% הצללה (כפי שהומלץ בנוהל שמלפני כ-15 ,שנה). על הנוהל שיפורסם בעקבות הצו להידרש גם לאופן החישוב של שטח החוף בשל ההבדלים הגדולים בשטח החוף בין שעות הגאות לשעות השפל. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הפנים לקבוע גם מהו שיעור ההצללה שעל הרשויות המקומיות לספק ללא תשלום54 . משרד הפנים כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2013 , כי בתיקון הצו יפורסמו אמות מידה להצללה בחופים, שסוכמו במשותף עם משרד הבריאות. .__________________ .50 בסעיף זה, "שטח מקום רחצה מוכרז" "מכפלת אורכו במטרים של מקום רחצה מוכרז, כפי שנקבע בצו ההכרזה עליו ברוחב האפקטיבי הנמדד מקו הדופן האחורית של תחנת ההצלה במקום עד לקצה אותו המקום שמתרחשת בו פעילות קיט ונופש". 51 פורסם לראשונה ב- 1998. 52 שטח החוף- 75 .מטרים מכל צד של סוכת המציל וברוחב כל החוף 53 הנחיות המהנדס הראשי לבריאות הסביבה, "מתקני תברואה בחופי רחצה", יוני 1995 , המחלקה לבריאות הסביבה, משרד הבריאות. 54 בבריכות שחייה קיימים מתקני הצללה לא קבועים (שמשיות) שהשימוש בהם חינם, והם נלקחים בחשבון על ידי המפקחים של משרד הבריאות בביקורות שבודקות בין היתר את שיעור ההצללה. משרד הבריאות 537 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הפנים לפעול להכללתו של נושא ההצללה ברשימת השירותים שהרשות המקומית חייבת לספק בחינם לפי התיקון לצו בחוק להסדרת מקומות רחצה האמור להתפרסם. להלן ממצאים המעידים על כך ש יש רשויות שאינן פועלות לפי האמור . הצללה בחופי רחצה - תמונת מצב כבר דוח קודם של מבקר המדינה 55 מ- 2002 , שהתייחס לעיריות תל אביב -יפו, אשקלון וקריית ים, צוין כי "בחופים המוכרזים בתל אביב-יפו, בקטע החוף המקביל לאזור הטיילת, יש מספר מצומצם של סככות..." - מצב שאינו עולה בקנה אחד עם ההמלצה בנוהלי המשרד , שקבעו כי האזור המוצל בחוף רחצה יהיה בשיעור 10% .משטח החוף למרות האמור בדוח מבקר המדינה מ- 2002 , ותגובותיהם של משרד הפנים ומשרד הבריאות מ- 2013 הטוענות כי קיימת חובת הצללה של 10% מהחוף לפחות- מדוח של לשכת הבריאות המחוזית של מחוז תל אביב מ- 2011 בנוגע לבדיקות שנעשו בחופי רחצה שבתחום המחוז עולה, כי 16 מתוך24 ( 67% ) חופים שנבדקו, אינם עומדים בדרישה. גם לפי נתונים של לשכת הבריאות המחוזית של משרד הבריאות בתל אביב הנכונים לאוגוסט 2013 , אף לא אחד מ-13 חופי רחצה המופעלים על ידי עיריית תל אביב -יפו, שישה חופי רחצה המופעלים על ידי עיריית הרצליה וחמישה המופעלים על ידי עיריית בת ים, מקיים הצללה בהתאם להמלצת הנוהל. ההצללה בחופים אלו היא בין 0.5% ל- 7.8% משטח החוף. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי בחופי הים המותרים לרחצה , בהרצליה למשל , יש מעט מאד סככות צל (ראו תמונה להלן). עוד נמצא כי גם באחד מחופי הכנרת אין סככות צל כלל. .__________________ .55 'דוחות על הביקורת בשלטון המקומי, באיגודים ובמוסדות להשכלה גבוהה דוח מס1 לשנת 2002 , "הפעלת חופי רחצה בים התיכון- עיריות תל אביב-יפו, אשקלון וקריית ים", עמוד 133. 538 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 מיעוט סככות צל בחוף רחצה בהרצליה עיריית אשקלון מסרה בתגובתה, כי בתכנית העבודה לשנת 2014 היא תקצה תקציב לתוספת הצללה גם בחוף הים. עיריית הרצליה השיבה כי בכל החופים המופעלים על ידה ישנה הצללה של יותר מ-10% משטח החוף. עיריית בת ים השיבה, כי בכול החופים המותרים לרחצה בבת ים קיימת הצללה בשיעור של לפחות 10% משטח החוף בהתאם לנוהל. עיריית תל אביב-יפו השיבה כי אחוז ההצללה בחופים המופעלים על ידה גבוה יותר מהכתוב בדוחות של לשכת הבריאות המחוזית של משרד הבריאות בתל אביב, ומדי שנה העירייה מתקצבת את הקמתן של סככות צל נוספות. העירייה אף ציינה בתשובותיה כי רוחב החופים "הינו פונקציה של שינוי בקו המים לאורך השנה". משרד מבקר המדינה מעיר כי אי -ההתאמה בין הנתונים שבידי חלק מהרשויות המקומיות ובין נתוני משרד הבריאות נובעים מ היעדר הנחיות ברורות על שיטת המדידה של שטח החופים המוכרזים כמותרים לרחצה. גם המפקח הארצי על אתרי רחצה באגף לרישוי עסקים ואתרי רחצה במשרד הפנים מפעיל פיקוח על חופי הרחצה. המפקחים בודקים ומציינים בדוחות הבקרה את מספר סככות הצל בכל חוף, אך אינם מודדים אם הם אכן עומדים בעשרת האחוזים הנדרשים. על משרד הפנים באמצעות הרשויות המקומיות, לקבוע שיטה ברורה ואחידה למדידת שיעור ההצללה משטח החוף, ולדאוג לכך שההצללה בחופים המותרים לרחצה תיעשה בהתאם לשיטה שתיקבע בשיעור ההצללה הנדרש ובחינם. כמו כן יש לקבוע את הגורם המוסמך למדידת ההצללה בחופים. משרד הבריאות 539 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 שעות הפעילות של המצילים בחופים ושל האתרים המופעלים על ידי רשות הטבע והגנים כדי לאפשר לציבור ליהנות מחופי הים ומשאר האתרים גם בשעות שבהן יש פחות קרינה, ניתן לבחון את האפשרות ששעות פעילות המצילים והאתרים יהיו משעות הבוקר המוקדמות וימשיכו גם בשעות אחה"צ המאוחרות ובערב, אחרי שעות הקרינה המסוכנת. הדבר אפשרי ורצוי בעיקר בעונת הקיץ שבה יש אור בין שש בבוקר עד אחרי שמונה בערב56 . 1. קיימות רשויותמקומיות שבהן המצילים פועלים בחופי הרחצה עד שעה שבע וחצי בערב (מועצה אזורית עמק חפר, עיריית נתניה, מועצה אזורית גן רווה). נמצא כי בחלק מהרשויות המקומיות תחנות ההצלה בחופי הים אינן פועלות בשעות האור שבהן הקרינה פחותה. כך למשל, על פי נתונים שנמסרו ממשרד הפנים למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2013 , בחופים המופעלים על ידי עיריית תל אביב-יפו, תחנות ההצלה פועלות רק עד רבע לחמש אחר הצהריים57 . בניגוד למה שנמסר ממשרד הפנים, עיריית תל אביב -יפו מסרה למשרד מבקר המדינה כי בחודש יוני שעות הפעלת תחנות ההצלה הוא עד רבע לשש ובחודשים יולי-אוגוסט עד רבע לשבע. יוצא אפוא שגם בחודשים חמים כמו יוני (שבמהלכו תלמידי בתי הספר העל-יסודיים מתחילים את חופשת הקיץ) וספטמבר - תחנות ההצלה בחופי הים אינן פועלות בשעות האור שבהן הקרינה פחות חזקה. האגף לרישוי עסקים ואתרי רחצה במשרד הפנים כתב למשרד מבקר המדינה, כי "משרד הפנים מעודד הרשויות המקומיות להאריך שעות פעילות תחנות ההצלה בחופים, עם זאת הדבר אינו בסמכותו של המשרד והינו בסמכות המעסיק, קרי הרשות המקומית. וזאת על פי הסכמי העבודה שנחתמו בין הסתדרות העובדים לבין המעסיקים. למרות זאת, אנו תקווה כי עם פתיחת הסכמי העבודה בסוף שנת 2014 הדבר יביא לידי ביטוי אתהארכת שעות פעילות שירותי ההצלה בחופי הרחצה". אגף השכר והסכמי העבודה במשרד האוצר השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2013 כי: "ככל שהגורמים האמורים... ייענו להמלצת המבקר וינהלו דיונים בעניין, אזי כל הסכמה שנוגעת לתחום הסכמות הממונה על השכר תבחן לגופה, בשים לב להמלצות המבקר בדו"ח זה". משרד מבקר המדינה ממליץ לרשויות המקומיות, למצילים ולמשרד הפנים לבחון את האפשרות לפעול להארכת השעות שבהן יש מצילים בחופי הרחצה. .__________________ .56 במהלךהביקורת באוגוסט 2013 קיימה ועדת הפנים והגנת הסביבה של הכנסת דיון בנושא שהוגדר על ידי יו"ר הוועדה: הארכת שעות העבודה של המצילים והתאמתן להארכת שעון הקיץ. 57 .מלבד שני חופים שבהם תחנות ההצלה מופעלות עד לשעה רבע לשבע בערב 540 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 2. עוד נמצא כי מקומות טיול, גם באזורים חמים במיוחד, המופעלים על ידי רשות ה טבע והגנים, פתוחים רק בשעות החמות ואינם מאפשרים לטייל בהם בשעות הבוקר המוקדמות או בשעות אחר הצהריים המאוחרות. כך למשל, בשמורת הטבע עין גדי ליד ים המלח, כמו במרבית האתרים המופעלים על ידי רשות הטבע והגנים58 , שעות הפתיחה בתקופת שעון הקיץ הם בין שמונה בבוקר לחמש אחר הצהריים בלבד (כשבפועל השמורה נסגרת כבר בארבע) ללא קשר לזמן השקיעה. המטיילים נאלצים לשהות בשמש היוקדת בשעות החמות ביותר משום שאין מאפשרים להם להיכנס לשמורה בשעה שש או שבע בבוקר. גם שמורת הטבע "החולה ", הנמצאת באזור חם מאוד ושטוף שמש , מופעלת על ידי רשות הטבע והגנים, ונמצא שהיא פתוחה בסופי שבוע (ימי הביקורים העמוסים ביותר) רק החל בשעה שמונה בבוקר; לעומתה, אגמון החולה, אתר דומה המרוחק קילומטרים ספורים ממנה (ומופעל על ידי גוף אחר) נפתח לציבור בסופי שבוע כבר מהשעה שש בבוקר. בתגובתה השיבה רשות הטבע והגנים כי היא פועלת להארכת שעות הפעילות של אתרים ברחבי הארץ, "עם זאת במסלולים שמשך ההליכה בהם ממושך, לא נכון לאפשר כניסת מטיילים בשעה מאוחרת אם לא ניתן לסיים את ההליכה במסלול באופן בטוח עד שעה לפני חשיכה... לאור זאת בשמורת עין גדי לא מוארכות שעות הפעילות אך בשמו רות בהם המסלולים יותר קצרים והאקולוגים האמונים על שמירת הטבע מאפשרים זאת הוארכו שעות הפעילות עד לשעה 19:00."... לדעת משרד מבקר המדינה גם בשמורת הטבע עין גדי ובשמורות הדומות לה על רשות הטבע והגנים לבחון אם ניתן לאפשר לציבור להיכנס ולטייל בהן בשעות הבוקר המוקדמות, בשעות האור בהן יש פחות קרינה בהתאם לשעת הזריחה, ולא רק משעה 08:00 . במיוחד כאשר הזריחה מתרחשת כבר בשעה 06:00 .או לפני כן כמו כן יש להתאים את שעת הסגירה לזמן השקיעה , ולא לסגור את השמורות בשעות אחר הצהריים כשעדיין יש שעות אור לא מעטות, כל זאת תוך שמירה על בטיחות המטיילים. הצללה בבריכות שחייה ובפארקי מים הצללה בחצרות בריכות שחייה וגם בשטח שמעל המים חשובה למניעת חשיפת המתרחצים לשמש בשעות שבהן קרינת השמש חזקה. בריכות שחייה הפתוחות לשימוש הציבור טעונות רישיון עסק מכוח צו רישוי עסקים (עסקים טעוני רישוי), התשנ"ה- 1995 (להלן- צו רישוי עסקים)59 . האחריות להסדרת בריכות שחייה המופעלות בתחומי הרשויות המקומיות עברה בשנת 2004 ממשרד הפנים לרשויות המקומיות מכוח תקנות הסדרת מקומות רחצה (בטיחות בבריכות שחייה), התשס"ד- 2004 (להלן- תקנות בטיחות בבריכות שחייה). .__________________ .58 יצוין כי בשמורות מסוימות יש מעט פעילויות גם בשעות הערב והלילה. 59 סעיף7.4 ,בריכת שחייה לרבות מאגר מים אחר המשמש לשחייה ולנופש מים, פארק מים מגלשות מים ועוד. משרד הבריאות 541 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 פערים בדר ישות הצללה בבריכות שחייה שנבנו לפני שנת 2 0 0 8 ולאחריה עד שנת 2008 חייבו דרישות החוק הצללה בחצר הבריכה בלבד. לצורך הוצאת רישיון עסק לבריכת שחייה על ידי הרשות המקומית, נדרש בין היתר אישור משרד הבריאות להיבטים התברואתיים על פי תקנות רישוי עסקים (תנאי תברואה נא ותים לבריכות שחייה), התשנ"ד- 1994 (להלן- תקנות רישוי עסקים). תקנות אלו מחייבות כי בחצר הבריכה יהיה מקום מוצל שלא יפחת מ-12 מ"ר כפול מספר המתרחצים המותר באותה בריכה (להלן- הצללה בחצר הבריכה)60 . תקנות אלו אינן מחייבות הצללהבשטח שמעל המים של הבריכה (להלן - הצללה מעל המים). תיקון משנת 2008 לתקנות התכנון והבנייה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות) התש"ל - 197061 (להלן- תקנות התכנון והבנייה) קבע כללים שונים להצללת בריכות שנבנו לאחר דצמבר 2008 , ויישומם נבחן בעת הוצאת היתר הבנייה ולא בעת הוצאת רישיון עסק. בריכות שנבנו לאחר דצמבר 2008 מחויבות בהצללה בחצר הבריכה ששטחה כשטח המים הכולל שבבריכות שבאתר כפול 1.2 לפחות; כן נקבעה חובת הצללהבשטח ש מעל המים של 25% לפחות משטח פני המים הכולל; בבריכת פעוטות יוצלו לפחות 75% .משטח פני המים הכולל יוצא שלבריכות שחייה שנבנו עד שנת 2008 אין הוראות המחייבות הצללה מעל המים אלא בחצר הבריכה (מדשאה) בלבד, ורק בריכות השחייה שנבנו לאחר דצמבר 2008 .מחויבות בהצללה מעל המים המפקח הארצי לבריאות הציבור במשרד הבריאות מסר כי בביקורות התברואתיות הנערכות על ידי לשכות הבריאות, המשרד מבקש הצללה מעל המים גם בבריכות שנבנו לפני דצמבר 2008 - מעבר לדרישות החוק. משרדהפנים מסר כי תקנות התכנון והבניה חלות תמיד על מה שנבנה לאחר התקנתן ולא ניתן לחייב באמצעותן הצללת בריכה קיימת. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות בהתייעצות עם משרד הפנים לבחון את הדרך המשפטית שלפיה יחויבו בריכות שחייה שנבנו לפני דצמבר 2008 (שהן רוב רובן של הבריכות) בהצללה גם מעל המים כפי שנדרשות הבריכות שנבנו לאחר מכן, וכן להשוות את יתר דרישות ההצללה . מאחר שבריכות ישנות לא זקוקות להיתר בנייה חדש יש למצוא את הדרך המשפטית אם לא דרך שינוי חוקי התכנון והבנייה, דרך שינוי תקנות רישוי עסקים, או בדרך אחרת. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את בקשותיהן של לשכות הבריאות מבריכות שחייה שנבנ ו לפני שנת 2008 להקים הצללות מעל המים מעבר לנדרש על פי החוק. .__________________ .60 על פי תקנה26 .מספר המתרחצים המותר הוא מתרחץ אחד לכל שלושה מ"ר של שטח פני המים 61 .תיקון התשס"ח לתוספת השנייה לתקנות התכנון והבנייה 542 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 פיקוח לשכות הבריאות של המשרד על הצללה בבריכות השחייה הפיקוח השוטף על תנאי התברואה בבריכות שחייה מתבצע על ידי לשכות הבריאות של משרד הבריאות. רישיון לבריכת שחייה מתחדש בכל שלוש שנים, ואולם במהלך כל קיץ מבקרים נציגי לשכות הבריאות בכל בריכות השחייה לביצוע ביקורות תברואתיות לרבות נושא ההצללה62 . בביקורת נמצא כי הממצאים בנוגע לליקויים בבריכות השחייה אינם מרוכזים באופן זמין במאגר ממוחשב המאפשר קבלת נתונים על ליקויים מלשכות הבריאות במחוזות ובנפות; אי-זמינות הנתונים מקשה על ה פיקוח אחר תיקונם לרבות נושא ההצללה. ראוי שמשרד הבריאות יקדם הקמת מערכת ממוחשבת שתרכז את נתוני הביקורות המבוצעות בבריכות שחייה, כדי שהמשרד יוכל לפקח על המצב התברוא תי שלהן לרבות הצללה, ולעקוב אחר תיקון הליקויים. משרד הבריאות השיב כי רשימת הבריכות שקיבלו אישור נמצא ת ברשויות המקומיות ובלשכות הבריאות. הנושא של רישוי העסקים נמצא בהליך מתקדם של רפורמה בין-משרדית הכוללת גם שינויים במחשוב. ראוי שבבדיקות התברואה השוטפות יבצעו מפקחי בריאות הסביבה מדידה של שטח ההצללה הקיים באמצעות מכשירי מדידה או אמצעים טכנולוגיים מתקדמים יותר, תוך השוואה לשטח ההצללה הנדרש, הן בחצר הבריכה והן מעל פני המים, ולא יסתפקו בהערכה כללית כפי שנעשה בלשכת הבריאות תל אביב. עיון בתנאי היתר הבנייה מחייב לוודא שאכן אמצעי ההצללה נבנו בפועל, והם עדיין קיימים ותקינים. על המפ קחים לוודא כי לא חלו שינויים במהלך השנים המשפיעים על הצל המתקבל בבריכה, כגון בלאי בסככות צל או גיזום עצים שהפחית את ההצללה . . .הצללת אזורי המתנה (תורים למתקנים) בפארקי מים פארק מים הוא עסק טעון רישוי על פי צו רישוי עסקים63 וחלות עליו הדרישות החלות על בריכות שחייה. הצללה מעל אזורי ההמתנה למתקני המים נמדדת כחלק מהשטח המוצלל בחצר הבריכה. נמצא כי הן תקנות רישוי עסקים, והן התיקון מ - 2008 לתקנות התכנון והבנייה, לא קבעו תקן המחייב הצללה מעל אזורי המתנה למתקנים בפארק מים או בבריכות שיש בהן מתקני מים. .__________________ .62 משרד הבריאות אינו מפקח על בריכות שחייה פרטיות או בריכות בבנייני מגורים המשרתות את דייריהם. 63 צו רישוי עסקים (עסקים טעוני רישוי), התשנ"ה- 1995 , תוספת סעיף7.4 ב. פארק מים, מגלשות מים. משרד הבריאות 543 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 ראוי כי משרד הפניםומשרד הבריאות יבחנו את הדרך המשפטית המתאימה לחייב התקנת אמצעי הצללה בפארק י מים מעל אזורי ההמתנה והתורים למתקנים, כ פי שנקבע למשל לגבי הצללה מעל ארגזי החול בגני ילדים. קביעת תקן להצללת גני משחקים גם בגני המשחקים ובמתקני השעשועים שהוקמו על ידי הרשויות המקומיות בשטחים ציבוריים פתוחים ובהם מתקנים המיועדים לשימושם של ילדים, ילדים חשופים במשך שעות רבות לשמש. הצללת גני המשחקים והמתקנים שבהם חשובה, הן כדי למנוע את סרטן העור, והן למניעת התלהטות של המתקנים עצמם העלולה לגרום כוויות לילדים המשתמשים בהם. הרשויות המקומיות הן האחראיות לתכנון, להקמה, להפעלה, לתחזוקה ולשמירה על גני המשחקים בתחומן, בהתאם להוראות החוק64 והתקן65. בהמלצות מ- 199966 שהופצולרשויות המקומיות בנושא הצללת שטחים ציבוריים, הוצע להקים סככות מעל מתקני המשחקים. 1. .כדי להבטיח את הצללת גני המשחקים חשוב שייקבעו הוראות, נהלים ותקנים בנושא כבר בדוח מבקר המדינה על הביקורת בשלטון המקומי לשנת 200867 (להלן- הדוח מ- 2008 ) הועלה כי "בתקן ובהוראות אחרות הנגזרות ממנו אין התייחסות לצורך בהצללת שטחים בגני המשחקים". מכון התקנים כתב בתשובתו לאותו דוח, "כי בחודש מרס 2006 אושרה הכנת שינוי לחלק 8 לתקן- "מתקני משחקים: אתר המשחקים" 68 במטרה לכלול בתקן דרישות נוספות מבעלי האתר וביניהן התקנות אמצעי הצללה וברזיות מים". נמצא כי למרות דוח קודם של מבקר המדינה, טרם פרסם משרד הפנים הוראה שמחייבת הצללות בגני משחקים, ובהתאם לכך - גם מכון התקנים טרם פרסם תקן בנושא. בנושא הצללת גני המשחקים נוספה רק הערה למבוא לתקן העוסק במתקני שעשועים: "בעת תכנון אתר המשחקים יש להביא בחשבון אפשרות של חשיפה ממושכת לקרינת שמש ולתכנן אמצעים יעילים ככל האפשר להצללת האתר ולמניעת התלהטות רכיבי המתקנים (במיוחד בין השעות 10:00 ל- 16:00.") ועדה טכנית של מכון התקנים (ועדה מקצועית לאישור תקנים) דנה ביוני 2009 בביצוע השינוי בתו התקן והחליטה שלא להוסיף תקן, אלא להוסיף הערה במבוא בלבד. פרוטוקול הוועדה הטכנית מפרט את הטעמים לאי-הוספת נושא ההצללה: אין להוסיף לתקן מרכיבים "שאינם נוגעים למתקן המשחקים עצמו, לעצם השימוש בו או לבטיחותו" ; יש לשמור על הגמישות בתכנון שטח ציבורי פתוח. הוספת דרישות בנוגע לאבזור היא חציית קן האיזון בין .__________________ .64 סעיף249(8 ) לפקודת העיריות (נוסח חדש), קובע, כי הרשות המקומית היא האחראית לתכנון, להקמה, להפעלה ולשמירה על גני המשחקים שבתחומה. 65 תקן ישראלי ת"י 1498 מפברואר 2008 - תקן רשמי מחודש החל על מתקני משחקים המיועדים לשימושם של ילדים הכולל שמונה חלקים. 66 שגובשו בין השאר על ידי מרכז השלטון המקומי, מרכז המועצות האזוריות, שירותי ברי אות הציבור של משרד הבריאות האגודה למלחמה בסרטן, החברה למשק וכלכלה, ואיגוד מהנדסי ישראל. 67 מבקר המדינה, דוחות על הביקורת בשלטון המקומי לשנת 2008 , "גני משחקים ציבוריים ברשויות המקומיות", עמ' 239. 68 תקן ישראלי ת"י 1498. 544 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 ההכרח ובין שמירת הגמישות ; לא נמצא תקן זר העוסק ישירות בנושאים אלו שממנו ניתן ללמוד על הפרקטיקה הנהוגה ועל הניסיון במקומות אחרים בהקשר זה. לדעת משרד מבקר המדינה, הצללת מתקני המשחקים נוגעת למתקני המשחקים ולשימוש בהם כיוון שהיא מונעת התלהטות של המתקנים עצמם ; הצללה זו היא חיונית לשמיר ה על בטיחות הילדים, ואין בה משום פגיעה בגמישות התכנון של השטח הציבורי; בניגוד לנאמר בפרוטוקול של הוועדה הטכנית, מצא משרד מבקר המדינה כמה הנחיות שעוסקות בהצללה של גני שעשועים במדינות אחרות. כך למשל בתדריך מעשי לפיתוח צל שפורסם בשנת 2004 באוסטרליה,69 ובתדריך להצללה בבתי ספר שפורסם בשנת 2011 בארה"ב70 . מהנחיות אלו אכן ניתן ללמוד על הפרקטיקה הנהוגה ועל הניסיון. לפיכך מוצע כי מכון התקנים יבחן את הנושא שנית. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הפנים והרשויות המקומיות לקבוע הוראות מחייבות להצללת גני המשחקים; כמו כן מוצע כי מכון התקנים יקבע את התקן הראוי לתכנון ההצללות בגני המשחקים, כדי לשמור על בריאותם של הילדים. מכון התקנים באמצעות משרד הכלכלה השיב, כי בעקבות הביקורת ובמהלכה, הוועדה הטכנית שבה וקיימה דיון בנושא באוגוסט 2013 , והיא נשארה איתנה בדעתה כי אין להכניס דרישות להצללה בתקן. עוד נמסר כי "הוועדה סבורה שהנושא מורכב ועומד בפני עצמו ויש לטפל בנושא הצללות במסגרת תקינה שהנושא שלה הצללה למקומות ציבוריים כגון: חניונים, מקומות המתנה, שווקים, ברכות שחייה, מגרשי ספורט וכדומה". בעקבות פנייה נוספת של משרד מבקר המדינה, מסר משרד הכלכלה בינואר 2014 , כי הוועדה התבקשה לדון בנושא שנית. לדעת משרד מבקר המדינה כפי שמוצג בדוח זה, להצללה של כל תחום במרחב הציבורי יש צרכים משלו. כיוון שמכון התקנים מכיר בחשיבות ההצללה של גני משחקים, והתקן שעוסק בנושא מתקני משחקים כבר קיים -חשוב לקבוע הוראות מחייבות להצללתם ולא להסתפק בהערה בלבד. 2. האגודה למלחמה בסרטן מסרה לנציגי משרד מבקר המדינה בפברואר 2013 , כי היא קיבלה כמה פניות בנוגע לגני משחקים שאינם מוצלים בשטחן של רשויות מקומיות שונות. גם בדוח מ- 2008 הועלה כי רוב גני המשחקים שנבדקו לא היו מוגנים מקרינת השמש. בבדיקת משרד מבקר המדינה באוגוסט 2013 נמצאו מגרשי משחקים בעיר מודיעין-מכבים -רעות שאינם מוצלים כלל (ראו תמונות להלן). .__________________ .69 :ראו ."shade for everyone - a practic al guide for shade development", the cancer council Victoria. .70 :ראו ."shade planning for America's schools", the center for disease control and prevention, department of health & human services, Usa. משרד הבריאות 545 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 גני משחקים שאינם מוצללים בעיר מודיעין-מכבים -רעות א. רחוב יהודה - אוגוסט 2013 546 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 ב. רחוב אבני החושן- אוגוסט 2013 מנכ"ל עיריית מודיעין-מכבים -רעות כתב למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2013 , כי החל בשנת 2008 ,הוצללו כל הפארקים החדשים ובשנים האחרונות מפנה העירייה כספים להצללת הפארקים הוותיקים בהתאם ליכולתה ולאפשרויותיה הכספיות. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הסיכון החמור הכרוך בחשיפה לשמש, על הרשויות המקומיות לפעול בהתאם להמלצות שהופצו להצללת גני המשחקים שבאחריותם, ולקבוע לוחות זמנים להשלמת הצללת כל גני המשחקים. .הקלות בהוספת אמצעי הצללה - רפורמה בהליכי רישוי .במועד הביקורת חייבה בניית אמצעי הצללה הוצאת היתר בנייה על פי החוק 71 . עם זאת התקנות מא פשרות להוציא היתרי בנייה ל"מצללה" (פרגולה) בתנאים מקלים 72 . באוגוסט 2009 החליטה הממשלה לקדם רפורמה מקיפה בהליכי התכנון ורישוי הבנייה (להלן - הרפורמה המקיפה) במסגרתה הכין מינהל התכנון במשרד הפנים תקנות פטור מחובת היתר .__________________ .71 חוק התכנון והבנייה, התשכ"ה- 1965 . 72 )מצללה (פרגולה- מבנה בלא קירות שתקרתו משטח הצללה מישורי שאינו משופע או נטוי, והוא נסמך על עמודים, ובלבד שהמרווחים בין החלקים האטומים של משטח ההצללה מחולקים באופן שווה והם 40% ממנו לפחות. על פי תקנות התכנון והבנייה (היתר לעבודה מצומצמת), התשס"ג- 2003 . משרד הבריאות 547 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 בנייה למבנים שונים לרבות אמצעי הצללה. הרפורמה המקיפה לא התקדמה, וכחלופה החל מינהל התכנון במשרד הפנים לקדם רפורמה מצומצמת העוסקת בין היתר בשינויים בהליכי רישוי (להלן - הרפורמה המצומצמת), ולפיה יקבע שר הפנים בתקנות אילו עבודות יהיו פטורות מהיתר בנייה, אילו ייחשבו כ"עבודה מצומצמת" ואילו יחויבו בהליך רישוי מלא. על פי הרפורמה המצומצמת, מצללות (פרגולות) מחומרים מסוימים יהיו פטורות מהיתר בנייה. שינוי החקיקה הזה יקל על גורמים פרטיים וציבוריים כגון רשויות מקומיות המבקשים להקים אמצעי הצללה מפני השמש, ובכך יתרום למניעה ולצמצום של חשיפת הציבור לקרינת השמש73 . מנהלת מינהל התכנון במשרד הפנים מסרה כי הצעת חוק התכנון והבנייה (תיקון102 ) אושרה בקריאה ראשונה בכנסת ביולי 2013 . מסלול הפטור מהיתר בנייה ומסלול רישוי בדרך מקוצרת, בין היתר להצללות, פרגולות וסככות צל מקודם בד -בבד עם הצעת חוק התכנון והבנייה. עם כניסתה לתוקף, ייכנסו לתוקף גם תקנות הפטור, מסלול רישוי מקוצר, ותקנות העוסקות בפרטי בניין הכלולים במסלול זה. כל עוד לא הושלמו הליכי החקיקה, לא ניתן להשלים את הליך התקנת התקנות. בשל חשיבות הגדלת השטחים המוצלים למניעת נזקי קרינת השמש וסרטן העור74 מוצעכי ב מסגרת קידום הרפורמה המצומצמת יקודמו גם ההקלות והפטורים להקמת הצללות. .מדידות שטחי ההצללה על ידי גורמים מפקחים רבים - התייעלות, תיאום ואיחוד .מדידת שטחי ההצללה נעשית כאמור על ידי גורמי מדידה ופיקוח רבים: 1 . במעונות היום לגיל הרך (המבקשים סמל) נמדדים שטחי ההצללה על ידי לשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות במשרד הבריאות ופעולה זו מפוקחת על ידי משרד הכלכלה; 2. בחצרות של גני ילדים ובתי ספר של החינוך הממלכתי נמדדים שטחי ההצללה על ידי בודקי בטיחות מטעם הרשויות המקומיות, ופעולה זו מפוקחת על ידי משרד החינוך; 3. ,בחצרות של גני ילדים ובתי ספר של החינוך המוכר שאינו רשמי ( כגון מוסדות החינוך החרדי ) נמדדים שטחי ההצללה על ידי מפקחי בריאות הסביבה בלשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות במשרד הבריאות; 4. בחופי הים נמדדים שטחי ההצללה הן על ידי לשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות במשרד הבריאות, הן על ידי משרד הפנים, וגם על ידי הרשות המקומית; 5 . בחצרות של בריכות השחייה ובשטח שמעל המים נמדדים שטחי ההצללה על ידי מפקחי בריאות הסביבה בלשכות הבריאות של המשרד. .__________________ .73 הנושא של הקלה על בניית אמצעי הצללה עלה בהמלצות להצללה ברשויות המקומיות מ - 1999 . 74 ( על פי המלצות שניתנו בארה"ב על ידי כוח המשימה למניעה בקהילה בארה"ב CPSTF ) ראוי להפעיל תכניות שבמסגרתן יש להרחיב את האזורים המוצלים באתרי תיירות ובמקומות בילוי. .Guide to Community Preventive Services: Preventing skin cancer: Education and policy approaches in outdoor recreation settings. Accessed on June 3, 2013. 548 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 כאמור נמצאו פערים בין המדידות שביצעו בפועל גופים שונים באותם מקומות ממש. כך למשל, בחופי הים של בת ים והרצליה נמצאו פערים בהערכת ההצללה בין הרשויות המקומיות, משרד הפנים ולשכת הבריאות המחוזית האחראית על אותו חוף ים; נמצאו גם פערים באופן קביעת שטחי ההצללה במוסדות חינוך ובבריכות שחיה - בלשכת הבריאות בתל אביב אלו אינם נמדדים כלל, ואינם מחושבים כנגזרת משטח החצר, אלא נבחנים בהערכה כללית; נמצאו פערים גם בטופסי הביקורת של הגורמים השונים, וחלקם מחייבים לציין רק את קיומה של הצללה באופן כללי; חלק מהרשויות המקומיות המודדות את ההצללה במוסדות החינוך הממלכתי לא ידעו כלל כי יש לאמוד את אחוזי ההצללה כח לק משטח החצר; נמצאו גם פערים באופן הבדיקה או ההערכה של שטחי הצללה בבריכות שחייה (הן לגבי השטח מעל המים והן לגבי השטחים שמסביב לבריכות) בין לשכת הבריאות בתל אביב ללשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות השונות במשרד הבריאות. משרד מבקר המדינה מעיר, כי ראוי שכל הגורמ ים המודדים והמפקחים: משרד הבריאות, משרד החינוך, משרד הכלכלה, משרד הפנים והרשויות המקומיות, יגיעו להסכמה בקשר לכללים אחידים של אופן המדידה והאמצעים שישתמשו בהם למדידת אחוזי ההצללה. כמו כן ראוי כי יעודכנו בנושא כל מפקחי בריאות הסביבה בלשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות של משרד הבריאות, בודקי הבטיחות מטעם הרשויות המקומיות והמבדקה המופעלת על ידי משרד הכלכלה. יש לקבוע את הגורם המוסמך בכל מקום ואת אופן המדידה, כך שלא ייווצרו כפילויות ויימנעו חילוקי דעות בקשר לתוצאות הערכת ההצללה; לדעת משרד מבקר המדינה חשוב לקבוע הור אות מחייבות גם להצללת גני משחקים ואופן מדידת שטחי ההצללה שבהם. בשל ההבדלים בתוצאות המדידות, המחלוקות, אופן המדידה הבלתי יעיל, ריבוי הגורמים הבודקים והמפקחים והכפילות שנוצרה - ממליץ משרד מבקר המדינה לכל הגופים הקשורים למדידות ההצללה לבחון דרכים נוספות שיסיי עו בייעולן. למשל - האפשרות להקים גוף שיבצע את המדידות בעבור כל הגופים. משרד הכלכלה השיב, כי אין צורך להקים גוף ביקורת נוסף לנושא המדידות שייכנס למעונות היום ויפגע בשגרת יומה של המסגרת החינוכית. בדיקות ההצללה צריכות להישאר חלק מהבדיקות המבוצעות במעונות על ידי הבודקים והמבדקה מטעם משרד הכלכלה; משרד החינוך השיב, כי הוא תומך בעמדת המבקר שיש ליצור בדיקה אחידה וממליץ להקים צוות עבודה משותף לקביעת הגדרות אחידות. לדעתו הגורם המקצועי המנחה יהיה משרד הבריאות שיקבע את הכללים ואת מידת הצללה בכל תחום וכן את שיטות המדידה וכלליה. .מניעת סרטן העור בקרב עובדים החשופים לשמש .תחומי עיסוק מסוימים כרוכים בחשיפה מרובה של עובדים לשמש בשעות שבהן הקרינה היא חזקה כגון: עובדי בניין, עובדי חקלאות, גננים, עובדי כבישים, מצילים בחופי הים ובבריכות השחייה ועובדי פיקוח ושיטור. קרינת השמש נמנית עם סיכוני העבודה של עובדים אלו, והיא מעלה את סיכוייהם לחלות בסרטן ה עור. סרטן העור עלול להופיע עשרות שנים לאחר החשיפה לשמש, ואין בהכרח קשר ישיר בין הופעת המחלה לעיסוק. משרד הבריאות 549 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 בתחום התחלואה התעסוקתית מתבצעים מחקרים ארוכי טווח שמטרתם להעריך הבדלים בין קבוצות עובדים שונות באזורים גיאוגרפים שונים, כדי לאתר מגמות של תחלואה ולזהות אזורים ותעשיות שבהן נדרשת התערבות למניעת מחלות ולצמצום שכיחותן. ממחקר שבוצע בארץ בקרב 450 מעסיקים ו - 5000 ,עובדים בתחומים הכרוכים בחשיפה מרובה לשמש דורגו העובדים לפי רמות סיכון הכוללות רגישות לקרינת השמש, מספר שעות חשיפה ואחוז שטח העור שנחשף. נמצא כי הסיכון של עובדים שדורגו ברמות סיכון גבוה ות היה פי 1.5 עד פי 20 יותרגבוה מהעובדים שדורגו ברמ ות סיכון נמוכ ות. עורכת המחקר מעריכה כי תכנית התערבות הכוללת העלאת המודעות לנזקי השמש וחלוקת תכשירי הגנה, עשויה להפחית את מקרי סרטן העור בקרב עובדים ישראליים75 . החוק בארץ מח ייב את המעבידים ואת העובדים לנקוט גישה מניעתית בכל הנוגע לחשיפה , התש"ל ]נוסח חדש [ לשמש: פקודת הבטיחות בעבודה - 1970 (להלן- פקודת הבטיחות בעבודה) חלה על כלל העובדים במדינת ישראל, לרבות עובדי קבלן כוח אדם ועובדים עצמאיים השוהים במפעל או במקום העבודה, הן במפעלים ממשלתיים והן במפעלים פרטיים ; תקנות הבטיחות בעבודה (ציוד מגן אישי), התשנ"ז- 1997 (להלן- תקנות הבטיחות בעבודה), קובעות כי עובד החשוף לקרני השמש ילבש בגדים וכובע שיכסו את גופו וראשו וירכיב משקפיים מתאימים לסינון קרינה על-סגולה כדי למנוע את נזקי קרני השמש; מעביד לא יעסיק עובד כשהוא חשוף לקרני שמש אלא אם הוא מוגן כאמור ; בעבודה שבה נחשפים לקרני השמש ואין בה דרישה לציוד מגן אישי אחר, נדרשות משחות מגן לעור (תכשירי הגנה). תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (מסירת מידע והדרכת עובדים) התשנ"ט - 1999 (להלן- תקנות מסירת מיד ע לעובדים) שהותקנו על -פי חוק ארגון הפיקוח על העבודה, התשי"ד - 1954 (להלן- חוק הפיקוח על העבודה), מחייבות את המעביד למסור מידע לעובד בדבר הסיכונים במקום העבודה ולהדריכו בנוגע למניעתם. הפיקוח של משרד הכלכלה על מעסיקים בתחום ההגנה על עובדיהם מפני השמש 1. מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית במשרד הכלכלה , בהתאם לחוק הפיקוח על העבודה מאז שנת 2003 , מופקד על קביעת מדיניות בנושא הבטיחות בעבודה, בריאות העובדים וגיהות תעסוקתית, הדרכת העובדים והמעבידים, פיקוח ואכיפת החוקים והתקנות השונים במקומות העבודה (להלן - שירות הפיקוח על העבודה). בשירות הפיקוח על העבודה מוסמכים מפקחי עבודה מכוח חוק הפיקוח על העבודה לתת "צווי בטיחות" המחייבים מעביד בנקיטת אמצעים שונים במקרה של סכנה לשלומו או לבריאותו של עובד; מתן "צווי שיפור " בנושא בטיחותם ובריאותם של עובדים; קביעת סנקציות כספיות ואף הפסקת תהליכי עבודה בשל אי-עמידה בדרישות החוקים והתקנות. בביקורות בוחרים מפקחי העבודה מתוך רשימת נושאים לפיקוח את אלו הרלוונטיים לאותו מעביד. שירות הפיקוח על העבודה מסר כי תדירות הביקורות של מפקחי העבודה אצל המעסיקים הלכה והצטמצמה עם השנים. במועד הביקו רת מתקיימים מעט ביקורים יזומים ועיקר ם מתבצעים בעסקים שבהם נדרש אישור משרד הכלכלה כתנאי למתן רישיון עסק מכוח חוק רישוי עסקים (כגון מפעל כימיקלים או מטווח ירי). הדבר נובע מגידול בפעילות המשק מחד ומצמצום במספר המפקחים מאידך. בשנתיים האחרונות החל משרד הכלכלה ב תהליך גיוס .__________________ .75 א' עזיזי ואח', "איתור קבוצות עובדים בישראלבסיכון-יתר להיפגע בסרטן עור בעיקבות חשיפה לשמש בעבודה", הרפואה ( 1990 ), כרך118 ', חוברת ט', עמ 511-508 . 550 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 לאיוש35 משרות חדשות של מפקחים ואנשי מטה. ביוני 2013 הועסקו כ-60 מפקחים וזאת כשמספר המועסקים בישראל עומד על כ- 3,416,800 איש76 . מפקחת העבודה הראשית בשירות הפיקוח על העבודה מסרה כי הגנה על עובדים מקרינת השמש אינה נמצאת בעדיפות גבוהה כמו הגנה מתאונות עבודה, מגורמים מכנים, מכימיקלים ומקרינה מייננת. המפקחת מסרה את מספר הליקויים (להלן - דרישות הפיקוח) בנושא החשיפה לקרינת השמש שנמצאו על ידי שירות הפיקוח על העבודה: בשנת 2009 היו שש דרישות, בשנת 2010 היו חמש דרישות, דרישה אחת ב- 2011 ואף לא אחת בשנת 2012 . המפקחתמסרה כי יש מקום שמשרד הכלכלה יוציא למפקחים תזכורות לבדוק בביקורותיהם גם את הסכנה מקרינת השמש . ואכן לאחר תחילת הביקורת בסוף אפריל 2013 הפיץ דף ריענון למפקחים הכולל הנחיות למעסיקים להימנע מחשיפה לשמש ולהפחיתה עד כמה שניתן; פירוט אמצעי הזהירות שיש לנקוט בחשיפה בלתי נמנעת לשמש; תזכורת בנוגע לתפקידו של מפקח העבודה במניעת נזקי קרינת השמש, לרבות אזהרת מעבידים ועובדים מפני סיכוני השמש, הנחייתם לספק אמצעי הגנה מהשמש ולדאוג לשימוש בהם והוראה על מתן הדרכה בנושא. משרד מבקר המדינה מעיר כי מן הראוי שמשרד הכלכלה יערוך תחילה מיפוי של מקומות העבודה שבהם חשופים העובדים לקרינת השמש (כגון עובדי בניין, עובדי חקלאות, גננים, עובדי כבישים, מצילים בחופי הים ובבריכות השחייה, עובדי פיקוח ושיטור); לאחר מכן ישקול את הדרך הראויה לוודא כי המעסיקים אכן מקיימים את חובותיהם להגנה על העובדים מפני השמש לפי החוק, למשל, משלוח תזכורות תקופתיות למפקחים שעליהם לבדוק את הנושא בביקורות שהם מקיימים. 2. בתקנות ארגון הפיקוח על העבודה (ממונים על בטיחות), התשנ"ו- 1996 , נקבע תפקידו של ממונה פנימי על הבטיחות והגיהות בעבודה מטעם מקום העבודה למניעת מחלות מקצוע77 . בין היתר עליו לברר את נסיבותיהן של תאונות עבודה ומחלות מקצוע, להפיק לקחים, לערוך בכתב ממצאים ומסקנות ולהציע למעביד צעדים למניעת הישנות המחלות. שירות הפיקוח על העבודה מסר כי תקנות חדשות שיזם, הצפויות להיכנס לתוקף באוגוסט 201478 , מסייעות לשפראת רמת הבטיחות במקומות עבודה. התקנות דורשות הכנת תכנית שיטתית לניהול הבטיחות והבריאות למניעת מחלות מקצוע, צמצום הסיכונים ומילוי דרישות החקיקה בנושאי בטיחות ובריאות תעסוקתית. במקומות החייבים בהכנת תכנית בטיחות על פי התקנות החדשות, ינותחו גם הסיכונים לעובדים מקרינת השמש. .__________________ .76 על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, לרבעון הראשון של שנת 2013 - מועסקים מגיל15 .ואילך 77 מחלת מקצוע היא מחלה שהעובד חלה בה עקב עבודתו או עיסוקו בהיותו חשוף לגורמים מזיקים (כימיים, פיזיקאליים, ביולוגיים וכו') כתוצאה מחשיפה חוזרת לגורם המזיק לאורך זמן. מחלות הנגרמות על ידי קרינה אולטרה סגולית לרבות סרטן העור הן מחלות מקצוע לצורך פקודת תאונות ומחלות (הודעה), 1945 , המחייבת רופא להודיע למפקח עבודה אזורי מטעם משרד הכלכלה על חשד למחלת מקצוע שנגרמה לעובד. 78 תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (תכנית לניהול הבטיחות), התשע"ג - 2014 . משרד הבריאות 551 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 מוצע כי שירות הפיקוח על העבודה יבחן את האפשרות לשלב בתקנות החדשות לשיפור הבטיחות בעבודה גם דרישה ממקומות עבודה שבהם נחשפים העובדים לקרינת השמש, להכין תכנית ייעודית לניהול הבטיחות והבריאות ולמניעתם וצמצומם של הסיכונים מקרינת השמש. מעקב אחר עובדים החשופים לשמש בזמן עבודתם שירותי הרפואה התעסוקתית ניתנים על ידי קופות החולים על פי סל שירותי הבריאות79 מכוח פקודת הבטיחות בעבודה ותקנות יה, לפי רשימה מוגבלת של עבודות הכרוכות בייצור, בשימוש בחומרים ובמכשירים מסוכנים לתחומים שנקבעו בהן בלבד80 . אבחון, מעקב וטיפול במחלות מקצוע מתבצע על ידי רופאים מומחים לרפואה תעסוקתית שפועלים בקופות החולים או בשירותי רפואה תעסוקתית פרטיים. שירותי הרפואה התעסוקתית הממומנים על פי סל שירותי הבריאות פועלים בכמה שלבים: (א) בדיקה רפואית לפני התחלת העבודה שמטרתה לקבוע את התאמת העובד לעבודה; (ב) בדיקות פיקוח תקופתיות לגילוי מוקדם של מחלות לאחר פרק זמן שנקבע, או במקרה של תלונת העובד על תסמינים שנקבעו; (ג) בדיקות כושר עבודה המתבצעות לאחר שעובד חלה או נפגע בתאונה, לשם קבלת הנחייה על הגבלה בעבודה או על חזרה לעבודה. סל שירותי הבריאות אינו כולל שירותי רפואה תעסוקתית למניעת סרטן העור. לפיכך אין הוראת חוק המחייבת מעסיקים לערוך בדיקות לעובדים החשופים לשמש, לקבל אישור רופא תעסוקתי לפני תחילת העבודה ולבצע בדיקות תקופתיות לגילוי מוקדם של סרטן העור וזאת למרות שחשיפה ממושכת לקרינת השמש היא גורם סיכון לעובדים לחלות בסרטן העור לרבות מלנומה81. .משרד הבריאות מסר כי בעולם לא מקובל לבצע בדיקות לעובדים לפני קבלתם לעבודה חשיפת יתר לשמש בגיל הילדות היא גורם הסיכון לסרטן המסוכן מסוג מלנומה. חשיפה כרונית לשמש בגיל העבודה אינה גורם סיכון למלנומה אלא לסוגי הסרטן מסוגי BCC ו- SCC המסוכנים פחות, וניתן להסתפק בהגברת ערנות העובדים והמעסיקים לצורך להיבדק עם גילוי נגעים ראשוניים. .__________________ .79 חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 . 80 כגון לייזר, סיבי זכוכית, סיבים קרמים וחומרים כימיים. במקרה חריג חויבו המוסדות הרפואיים המעסיקים לממן חיסונים לעובדי שירותי הבריאות על אף שאינם בסל שירותי הבריאות, וזאת על פי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות. 81 ממחקר שנערך בקרב16 מצילים ושישה עובדי חקלאות במרכז המחקר Karolinska Institute בשבדיה ופורסם בכתב העת Mutagenesis במרץ 2013 ובאתר האגודה למלחמה בסרטן, נמצאה התאמה בין חשיפה לקרינה העל -סגולה של השמש לרמות של סמן ביולוגי בשם תימין דימר ( Thymine Dimer ) הניתן לזיהוי בבדיקת שתן פשוטה. רמות גבוהות של הסמן מצביעות על נזק ל- DNA שמשפיע על יכולתו של התא לתקן נזקים ולפגוע בחלוקה תקינה של התאים. החוקרים הציעו כי רמת הסמן הביולוגי תשמש אינדיקאטור לחשיפה לקרינה זו בקרב העובדים בשמש. 552 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 לדעת משרד מבקר המדינהגם אם מלנומה נגרמת בעיקר כתוצאה מחשיפה לשמש בתקופת הילדות - הרי אדם שניזוק מהשמש בילדותו נמנה ע ם קבוצת סיכון לחלות במלנומה גם במהלך שנות עבודתו בבגרותו. חשיפה מתמשכת וקבועה נוספת לשמש עקב עבודה, מגבירה את הסיכון למלנומה בגיל העבודה ומגדילה את הצורך במעקב לאיתור מוקדם 82 . ,בנוסףגם לסוגי הסרטן הנוספים: BCC ו- SCC יש תוצאות רפואיות וכלכליות שמצדיקות לשקול מעקב אחר עובדים החשופים לשמש בעבודתם. משרד הכלכלה השיב כי יש להגביר את מודעותם של העובדים החשופים לקרינת השמש לצורך בבדיקה תקופתית בידי רופאי עור. עם זאת, לדעתו אין זה מעשי לקיים מעקב רפואי לעובדים החשופים לקרינת השמש על ידי רופאים תעסוקתיים. מידע על עובדים שחלו בסרטן העור עקב עבודתם מערך הדיווח על עובדים שחלו בסרטן עור פקודת תאונות ומחלות משלח-יד (הודעה), 1945 (להלן- פקודת הודעה על מחלות) מחייבת כל רופא המאמין שגילה מקרה של מחלת מקצוע, לשלוח הודעה למפקח עבודה אזורי שעליו מוטלות החובות לבדוק אם לקיים חקירה לאותו מקרה, להעביר את המקרה למפקח על מקום העבודה ועוד. פקודת הודעה על מחלות קובעת אילו מחלות מחייבות דיווח. בתוספת לתקנות מחלות מקצוע (חובת הודעה - רשימה נוספת), התש"ם - 1980 מפורטת רשימה נוספת של מחלות מקצוע ובין היתר "מחלות הנגרמות על ידי קרינה אולטרסגולית לרבות סרטן העור". מפקחת העבודה הראשית במשרד הכלכלה מסרה, כי בפועל מתקבלות הודעות על פי פקודת הודעה על מחלות בעיקר מרופאים תעסוקתיים, מהן כשתיים-שלוש הודעות בשנה בלבד על עובדים שחלו בסרטן העור. הם מפקחים על עשרות אלפי מעסיקים על אף שלא אצל כולם העובדים חשופים לשמש . ואולם, מספר זעום זה של הודעות בהשוואה ליותר מ - 10,000 ישראלים המאובחנים מדי שנה בסרטן העור - אינו משקף את המספר המשוער של החולים בסרטן העור שמחלתם נגרמה כתוצאה מעבודתם. הסיבה למספר זעום זה לדעתה היא, שעובדים שחלו בסרטן העור פונים לרוב לרופאי עור ולא לרופאים תעסוקתיים. כמו כן קיים קושי להכשיר רופאים שאינם רופאים תעסוקתיים, לברר את הקשר שבין המחלה המאובחנת לעבודתו של החולה. נמצא כי על אף ש פקודת הודעה על מחלות מחייבת כל רופא לדווח למשרד הכלכלה על מקרים של סרטן העור שלדעתו נגרמו לעובדים עקב עבודתם , בפועל מתקבלים הדיווחים בעיקר מרופאים תעסוקתיים ולא מרופאי עור; מספר הדיווחים הזעום אינו מתיישב עם המספר המשוער של החולים שמחלתם נגרמה עקב עבודתם. רישום מלא ואמין של העובדים שחלו חשוב לצורך איסוף מידע ואיתור עיסוקים החשודים בגרימת המחלה והיעדר ו פוגעת באיתור עיסוקים הדורשים תשומת לב מיוחדת למניעת המחלה. .__________________ .82 חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנושא "מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות" מיוני 2012 . משרד הבריאות 553 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 הקמת רשם למחלות תעסוקתיות ה"רשם למחלות תעסוקתיות" (להלן גם - הרשם) הוקם ביולי 2011 ביזמת המועצה הלאומית לבריאות העובד של משרד הבריאות. הרשם ממומן על ידי שירות הפיקוח על העבודה ועל ידי המרכז הלאומי לבקרת מחלות של המשרד (להלן - המלב"מ) שמספק לו את הבסיס המקצועי והארגוני. תפקידי הרשם הם: לספק מידע עדכני, מהימן וזמין ולשמש משאב למידע לאומי בנוגע למחלות תעסוקתיות בישראל; איתור עיסוקים הקשורים לתחלואה תעסוקתית; השוואת שיעורי התחלואה התעסוקתית עם מדינות העולם; תכנון פעולות לשמירה על בריאות העובד ואיסוף מידע על חולים בסרטן העור כתוצאה מחשיפתם לקרינת השמש במהלך עבודתם. מנהל הרשם למחלות תעסוקתיות מסר, כי משרד הכלכלה בשיתוף המלב"ם פועל להרחבת הדיווח על מחלות עור תעסוקתיות, והוא מתכנן פיילוט ובו יעבירו רופאי עור דיווחים לרשם על חולים בסרטן העור שהם חוששים כי נגרם כתוצאה מעבודתם. במסגרת זו ניתן לקבוע חובת דיווח של רופאי עור או קופות החולים לרשם על מחלת המלנומה כמחלה תעסוקתית אפשרית, למשל בקרב עובדי בניין או חקלאות. הפיילוט צפוי להתחיל במרפאה למחלות עור במרכז הרפואי סוראסקי בתל אביב, ואמור להתרחב במהלך 2014 -2013 למרפאות עור בבתי חולים נוספים ולרופאי העור שבקופות החולים. משרד הבריאות מסר , כי התקיימו פגישות עם נציגי רופאי העור לקידום המיזם. מצד שני מסר פרופ' ראובן ברגמן, נשיא איגוד רופאי העור מינואר 2014 , כי לרופאי עור אין כלים לבחון את הקשר שבין תנאי עבודתו של העובד וחשיפתו לשמש לסרטן העור ובירור זה צריך להיעשות על ידי רופאים תעסוקתיים שאליהם יפנו רופאי העור את העובדים. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הכלכלה בשיתוף המלב"מ לקדם את הפיילוט להעברת דיווחים מרופאי עור על חולים בסרטן העור שלגביהם יש חשש שהמחלה נגרמה מחשיפה לשמש במהלך עבודתם. ראוי גם לקדם את חובת הדיווח על סרטן העור בקרב כירורגים פלסטיים העוסקים בהסרת גידולי עור ולהגביר את המודעות לצורך בדיווח על מחלה זו בקרב רופאים תעסוקתיים. .מכוני שיזוף - פיקוח והסדרה של משרד הבריאות .מיטת שיזוף יוצרת שיזוף מלאכותי על ידי פליטת קרינה על-סגולה המדמה את אור השמש, באמצעות מערכת מנורות פלורוסנטיות המקיפות את המיטה ופולטות קרינה מסוג UVA ומסוג .UVB83 (להלן- מתקני שיזוף). שיזוף מתרחש כאשר העור מייצר כמויות גדולות של פיגמנטים כדי להגן על עצמו מחשיפה מסוכנת לקרינה על-סגולה. הקרינה הנפלטת ממתקני שיזוף היא אותה קרינה הנפלטת מהשמש, ולכן הסכנה הנשקפת משתיהן היא אותה סכנה: הגברת התחלואה בסרטן העור מסוג מלנומה, BCC ו- SCC . .__________________ .83 קיימות גם מיטות שיזוף מסוג "High Pressure" שבהן יש מנורות מסוג קוורץ הפולטות קרינת .UVA . עוד קיימים תאי שיזוף( tanning booths) הפולטים קרינה חזקה יותר לשיזוף בפרק זמן קצר יותר. 554 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 בסקר שנערךבארץ בנושא84 %1.6 ;מהמרואיינים דיווחו כי השתמשו אי פעם במתקן שיזוף בקרב יהודים דווח על אחוז גבוה יותר של נשים המשתמשות במתקני שיזוף בהשוואה לגברים. על פי סקר נוסף85 בין השנים 2004- 2012 חלה עלייה במודעות לסכנה ממיטות שיזוף. בשנת 2007 פרסמה הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן של ארגון הבריאות העולמי 86 (להלן - IARC ) סקירה שיטתית של כל המחקרים שפורסמו עד שנת 2006 בנוגע לקשר שבין מתקני שיזוף למלנומה. נמצא כי הסיכון שנקשר לחשיפה ולו חד-פעמית בהשוואה לאי-חשיפה עמד על 15% יותר תחלואה. סיכון זה עלה ל-75% בקרב מי שנחשפו להם לראשונה לפני גיל 35 . לפיכך, ביולי 2009 הכריז ה- IARC על החשיפה למתקני שיזוף הפולטים קרינה על- סגולה כעל גורם מסרטן לאדם מקבוצה 1 - הגורמת באופן וודאי לסרטן87 . בעקבות דוח ה- IARC , במדינות רבות באירופה ובכמה מחוזות בקנדה מגבילים את השימוש במתקני שיזוף מתחת לגיל 18 ; במדינות מסוימות נדרשת הסכמת הורה או אפוטרופוס לשימוש קטינים; בחלק קיימת דרישה להגנה על העיניים; ברוב המחוזות באוסטרליה אוסרים על בעלי עור מהסוג הבהיר ביותר להיכנס למכוני שיזוף, ובשלושה מחוזות עומדים לאסור כליל מכוני שיזוף עד סוף 2014 ; במדינות רבות בארה"ב אוסרים על השימוש במתקני שיזוף מתחת לגיל 18 ., ובחלקן קיימת חובת בדיקת עור מקדימה למשתמשים ואספקת מיגון לעיניים משרד הבריאות פרסם באוגוסט 2010 נייר עמדה בנושא מיטות שיזוף (להלן - נייר העמדה), ולפיו מומלץ שלא להשתמש במתקני שיזוף בעיקר לצעירים עד גיל 18 . המשרד המליץ להסדיר את החקיקה באופן שיגביל את מכוני השיזוף בחוק רישוי עסקים בכ מה תחומים : אזהרת המשתמשים במיטות שיזוף על ידי שילוט ברור; חלוקת חומר הסברה והחתמתם על טופס הסכמה מדעת; בחינת האפשרות להגביל את השימוש לגיל 18 ומעלה; הקפדה על מיגון עיניים מתאים; המלצה לאוכלוסיות בסיכון לבצע בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן העור. משרד הבריאות ביקש להתקין תקנות בנושא הרישוי של מכון שיזוף ואזהרת בריאות בקשר לפעילות בו. התקנות המוצעות88 , שהוגשולוועדת העבודה הרווחה והבריאות ביולי 2012 , קובעות תנאים לאישור מתן רישיון עסק למכון שיזוף . המשרד מסר כי אישור התקנות המוצעות התעכב בשל הצורך בתיקון צו רישוי עסקים שבמסגרתן יהפוך מכון שיזוף לעסק טעון רישוי. התקנות המוצעות כוללות דרישה לשילוט המזהיר את המשתמ שים, חובת חלוקת עלונים המפרטים את הסכנות הבריאותיות למשתזף ודרישה לעמידתו של מתקן השיזוף בתקן ישראלי של מכון התקנים. ואולם, נמצא כי אין בתקנות המוצעות עצמן איסור מפורש על השימוש במתקנים לצעירים מתחת לגיל 18 , אלא רקחובה לתלות שלט אזהרה במכון שיזוף האוסר על כך בהתאם לתוספת הראשונה לתקנות המוצעות (להלן - שלט אזהרה). משרד הבריאות מסר כי במהלך הביקורת באוקטובר 2013, .בוצעו שינויים בתקנות המוצעות עם זאת גם גרסה זו אינה כוללת איסור מפורש לאפשר שימוש במתקני שיזוף לצעירים מתחת .__________________ .84 סקר ידע, עמדות והתנהגות בריאותיות בישראל (kap ) 2011 . המחלקה לחינוך וקידום בריאות, שירותי בריאות הציבור והמרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות. פרסום מס' 345 , 2014 . 85 ,סקר מודעות, עמדות והתנהגות באוכלוסיות גברים ונשים האגודה למלחמה בסרטן ממאי 2012 שכלל521 מרואיינים מעל גיל18 ו-100 מרואיינים בני נוער בגיל 17-15 . 86 International Agency for Resear ch on Cancer . 87 מתוך נייר עמדה של משרד הבריאות בנושא מיטות שיזוף שפורסם ב- 2.8.2010 . 88 טיוטת תקנות רישוי עסקים (אזהרת בריאות במכון שיזוף), התשע"ב- 2012. משרד הבריאות 555 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 לגיל18 , ואףלעלון עליו נדרש המשתמש לחתום, הוספה המלצה להתייעץ עם רופא לגבי הסיכון בשימוש גם לצעירים מתחת לגיל 18 . החובהשחלה על בעלי המכון לציין בשלט האזהרה את איסור השימוש מתחת לגיל 18 אינה מטילה איסור על מפעילי המכון לאפשר שיזוףלצעירים מתחת לגיל זה, ואינה מספיקה כדי למנוע שימוש זה; שינויים שבוצעו בתקנות על ידי משרד הבריאות במהלך הביקורת הוסיפו המלצה על העלון שהמשתמש נדרש לחתום עליו, להתייעץ עם רופא לגבי הסיכון ל צעירים מתחת לגיל 18 , המלצה שנוגדתאת האיסור המופיע בשלט האזהרה ופותחת לכאורה פתח לאפשר שימוש זה. משרד הבריאות השיב, כי בכוו נתו להחיל תקנה שתאסור על בני נוער מתחת לגיל 18 להשתמש במיטת שיזוף , ואופן הטלת האיסור נמצא בבדיקה של היועצים המשפטיים. כך ייתכנו שינויים בנוסח טיוטת התקנות בעקבות ההערות של מבקר המדינה ומשרדי ממשלה נוספים. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הסכנה המוגברת לקטינים כ תוצאה מ השימוש במכוני שיזוף, על משרד הבריאות יחד עם משרד המשפטים וגורמים נוספים, לפעול כדי למצוא את הדרך המשפטית הנדרשת לעגן את החובות והאיסורים שאינם נכללים בתקנות בדרך אחרת, לרבות איסור השימוש על צעירים מתחת לגיל 18 ,במיטות שיזוףולא להסתפק באזהרתם בלבד. התקנות המוצעות אינן כוללת הטלת חובה על מפעילי המכון להחתים את המשתמשים על טופס הסכמה מדעת. המשרד מסר כי מאחר והתקנות אינן המתכונת המתאימה לכך, במקום זה חויבו מפעילי המכון לחלק עלון הכולל דברי הסבר ואזהרות כמפורט בתוספת השנייה לתקנות ובכוונתו להוסיף הוראה המחייבת אישור המשתמש על גבי העלון כי קרא את האמור בו. שילוב האינטרסים הכלכליים של מכוני השיזוף ואי -הסדרתו של התחום עלולים לגרום למשתמשים במתקני השיזוף, לרבות המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון, חשיפה מסוכנת לקרינה על -סגולה העלולה לגרום למלנומה, BCC ו- SCC; על משרד הבריאות להציב יעדים להפחתת שיעור המשתמשים ולאחר השלמת הליכי החקיקה לבחון את השינויים בשימוש. משרד הבריאות השיב כי היעד של הפחתת השימוש במיטת שיזוף הן בקרב בני נוער והן בקרב מבוגרים שולב בפרק בנושא "מניעת מלנומה בעקבות היחשפות לקרינה על סגולה", זאת במסגרת היזמה להגדרת יעדים לשנת 202089 . .__________________ .89 יזמת "לעתיד בריא 2020 "- תכנית אב לקידום הבריאות בישראל שגיבש המשרד בשנים האחרונות ושמטרתה לקבוע יעדים לאומיים ותכניות פעולה עד שנת 2020 . 556 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 פיקוח על תכשירי הגנה מפני השמש .תכשירי ההגנה מפני השמש המכילים מסנני קרינה על- סגולה, מיועדים לשימוש חיצוני על העור, והם נמכרים במרקמים שונים כגון: קרם, ספריי, ג'ל ועוד. לפי משרד הבריאות "שימוש נכון במסנני קרינה עשוי להפחית את הנזקים הנגרמים בעקבות חשיפה בלתי מבוקרת לקרינת השמש, ובמיוחד את הסכנות לפתח כוויות, סרטן עור והזדקנות מוקדמת של העור". אישורו של משרד הבריאות לתכשירים חדשים להגנה מהשמש והפיקוח על תכשירים קיימים הליכי אישור של תכשירים חדשים על ידי משרד הבר יאות תכשירי הגנה מהשמש נחשבים כ"תמרוק"90 ,). על פי צו פיקוח מצרכים ושירותים (תמרוקים התשל"ג- 1973 (להלן- הצו) "לא ייצר אדם תמרוק91 , לא ייבא תמרוק ולא ישווקו, אלא אם קיבל רישיון תמרוקים כללי ורישיון לאותו תמרוק מאת המנהל92 ."ובהתאם לתנאי הרישיונות על פי סעיף 5 לצו, המבקש אישור לתמרוק יצרף לבקשתו דוגמאות מכל סוג תמרוק שעליו מבוקש הרישיון, לשם בדיקה במכון לתקנים ולביקורת של חומרי רפואה של משרד הבריאות (להלן - המכון). גם נוהל אגף הרוקחות שבמשרד הבריאות ממאי 1999 - "מתן רישיון תמרוקים פלוני" (להלן - נוהל מתן רישיון תמרוקים) קבע כי לבקשה לרישיון תמרוק פלוני לתמרוק ייעודי93 תצורף דוגמה מהתמרוק שמבוקש רישומו. עוד קבע הנוהל כי "אגף הרוקחות רשאי, לשם החלטה בבקשת הרישום, לדרוש מאת המבקש דוגמאות נוספות". בצו ובנוהל נקבע שלכל בקשה לרישוי תמרוק יש לצרף דוגמאות לצורך בדיקת המכון - מכאן עולה, כי יש חשיבות לכך שלמשרד הבריאות יהיו הידע והאמצעים לביצוע בדיקות מדגמיות. החשיבות היא גם בגלל נזקים אפשריים, כך למשל, במחקר שנעשה בארה"ב 94 ופורסם במאי 2013 .נמצא, כי ברוב הדגימות של שפתונים שנאספו נמצאו מינונים גבוהים של מתכות כמו עופרת בישראל אומץ התקן האירופי האוסר על שימוש במתכות מסוג עופרת ודומיו במוצרי קוסמטיקה. נמצא, כי אף על פי שהצו והנוהל מורים על ביצוע בדיקות לתמרוקים, אין ברשות משרד הבריאות המכשור והידע הדרוש לבדיקת תמרוקים בעצמו, ואין הוא מבצע בדיקות מדגמיות. .__________________ .90 , התשמ"א ]נוסח חדש [ לפי פקודת הרוקחים - 1981 ""תמרוק- חומר המיועד לבוא במגע עם חלקים חיצוניים של גוף האדם במטרה לנקותו, לבשמו, לייפותו, לשנות את מראהו, להגן או לשמור עליו או לשפר את ריחות הגוף, למעט תכשיר; לעניין זה, "חלק חיצוני של גוף האדם" - עור, שערות וציפורניים, וכן שיניים וחלל הפה". 91 תמרוק- כל מוצר המשמש או המיועד לשמש לטיפול, לייפוי, לניקוי, לצביעה, לשינוי או לשיפור של עור הפנים, עור הגוף, השיער, חלל הפה, הציפורניים או השיניים, לרבות מוצרים כיוצא באלה. 92 המנהל הכללי של משרד הבריאות, לרבות אדם שהמנהל העביר אליו את סמכויותיו. 93 תמרוק שהוא בין השאר אחד מאלה: מיועד להבהרת העור; הגנה מפני קרינת השמש; מניעת זיעה וטיפול בקמטים. 94 :ראו .Sa Liu, S. Katharine Hammond and Ann Rojas -Cheatham, "Concentration and Potential Health Risks of Metal in Lip Products", ENVIRONMENTAL HEALTH PRESPECTIVE (May 2013 ), pp 705 -710. משרד הבריאות 557 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 משרד הבריאות כתב בתגוב תו מנובמבר 2013 , כי "בכל העולם הרגולטור מסתמך על הצהרות היצרן, ומבצע בדיקות מדגמיות...". על משרד הבריאות לבחון אם יש מקום לכך שייבצע בעצמו, או על ידי מעבדה מוסמכת מטעמו בדיקות שונות, או לכל הפחות בדיקות מדגמיות, וזאת בעיקר כאשר מדובר בתכשירים שכאשר הם אינם יעילים הם עלולים להוביל לחשיפה לשמש ללא הגנה יעילה ולהסב בכך נזק ואף להיות קטלניים. פיקוח ובקרה של משרד הבריאות על תכשירים משווקים 1. במאי 2008 ניתן גזר דין בבית המשפט השלום בת"א 95 לשני נאשמים שזייפו אלפי בקבוקים של תכשירי הגנה מהשמש של יצרן ישראלי, ואף הספיקו ל שווק חלק מהם 96 . החברה שהתכשירים שלה זויפו מסרה למשרד מבקר המדינה, כי הם אלו שגילו את דבר הזיוף ופנו לרשויות לטפל בעניין. לדעת החברה "תופעת הזייפנים פוגעת בבריאות הציבור אך גם ביצרנים החוקיים". כדי לאתר ולמנוע זיופים של תכשירי הגנה ולהבטיח שהתכשירים המשווקים הם באיכות ראויה ולא נפגמו בכל הליכי השינוע והשיווק97 , קיימת חשיבות לביצוע הליכי פיקוח ובקרה על התכשירים המשווקים בפועל. נמצא כי המשרד לא מקיים כלל הליכי פיקוח ובקרה על תכשיר י הגנה שכבר אושרו על ידו בעבר. בין השאר אין המשרד מבצע בדיקות מדגמיות של התכשירים עצמם ולא של האריזה עם הוראות השימוש. יתר על כן, המשרד גם אינו מחייב את היצרנים לבצע בדיקות מדגמיות לתכשירי הגנה הנמצאים על המדפים ברשתות השיווק, כדי לבדוק שלא נפגמו לפני כן. יש לציין לחיוב כי ביולי 2013 (במהלך הביקורת), כתב משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה, כי החל ברכישת הציוד והידע הנדרש לבדיקת תכשירי ההגנה, הן בהליך הרישוי במשרד והן את המוצרים שעל המדפים. המשרד כתב גם בנובמבר 2013 , כי הוא החל בביצוע בדיקות מדגמיות של תכשירי הגנה. 2. מדד ההגנה מהשמש - sun protection factor (SPF ) הוא מדד של אורך הזמן שבו התכשיר מגן על העור מפני כוויות השמש (אדמומיות) הנגרמת מקרינה על-סגולה מסוג UVB .בלבד, בהשוואה לזמן שבו העור מאדים (כוויה מדרגה ראשונה) ללא הגנה כזו במרץ 2000 פרסמה מחלקת התמרוקים באגף הרוקחות במשרד חוזר "בדיקת אחוז החסימה לקרני UVA תכשירים נגד שיזוף". על פי החוזר, המשרד החליט על אימוץ התקן האוסטרלי לבדיקת אחוז החסימה גם לקרני UVA בתכשירים המיועדים להגנה מפני קרני השמש. החוזר קובע כי אם התכשיר אינו עומד בדרישות התקן האוסטרלי לבדיק ת אחוז החסימה לקרני .__________________ .95 ת"פ ת"א 5476/07 , ,מ"י נגד דוידי אילן וכהן ציון פורסם בנבו הוצאה לאור בע"מ 5.5.2008. 96 ,הנאשמים הורשעו על פי הודאתם בקשירת קשר לביצוע פשע, זיוף מסמך בנסיבות מחמירות קבלת דבר במרמה בנסיבות מחמירות ועבירות בניגוד לפקודת סימני המסחר. בגין עבירות אלה נגזרו על הנאשמים שישה חודשי מאסר שרוצו בעבודות שירות, מאסר על תנאי וקנס כספי. 97 השארת התכשירים בחום גבוה לאורך זמן יכול לפגוע ביעילותם. לכן ההוראות הן שאין להשאיר את התכשירים ברכב. 558 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 UVA יש להוסיף את המשפט"ולא נבדק אחוז החסימה בתחום זה ". אם התכשיר עומד בתקן האוסטרלי, ניתן להוסיף את המשפט "מגן מפני קרני UVA , וחוסם יותר מ -90% מקרני .UVA המזיקות, לפי התקן האוסטרלי". על פי החוזר אין לכתוב משפט סתמי כמו "מגן מפני קרני UVA". ואולם, בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי בנושא ההגנה מפני UVA , על תכשיר הגנה מסוים המשווק ברשתות הפארם השונות נכתב "מגן מפני UVA" , בניגוד לחוזר המשרד ובניגוד לכיתוב שאושר בהליך הרישוי שלו על ידי המשרד שדרש להוסיף גם את הכיתוב "ולא נבדק אחוז החסימה בתחום זה". משרד מבקר המדינה הסב את תשומת לב המחלקה לרישום תמרוקים באגף הרוקחות שבמשרד על הליקויים בכיתוב שעל תכשיר ההגנה. בעקבות זה פנתה המחלקה ביוני 2013 ליצרן והודיעה לו על "כוונה לביטול רישיון" ודרישה להצגת תווית מתוקנת בתוך48 .שעות היצרן השיב למחלקה כי ה וא סבור כי מדובר באי -הבנה והציג למשרד הבריאות מסמכים לפיהם התכשיר נבדק, והוא עומד בתקן האוסטרלי לעניין בדיקת אחוז החסימה לקרני UVA. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לערוך בקרה שהכיתוב על התכשירים תואם את התקן שבו הם עומדים. 3. במאי 2012 עודכן התקן האוסטר לי לתכשירי הגנה. העדכון כולל גם עדכונים של הבדיקות הנדרשות לתכשירי הגנה, והוא קובע גם כי ניתן לציין את מקדם ההגנה רק במספרים קבועים מסוימים98 וכי את רוב רמות ההגנה יש לעגל כלפי מטה99 . העדכון מאפשר בין היתר לפשט את בחירת תכשירי ההגנה בעבור ציבור הצרכנים. נמצא כי אף על פי שהתקן הישראלי המקורי אכן נקבע על בסיס התקן האוסטרלי, עד מועד סיום הביקורת (אוקטובר 2013 ) עדיין לא עדכנו בישראל את נוהלי משרד הבריאות בהתאם לעדכונים שנעשו כבר ב - 2012 בתקן האוסטרלי. על משרד הבריאות לבחון את הצורך בעדכון הנוהל הישראלי בהתאם לעדכון הנוהל האוסטרלי ולהקפיד לעדכנם באופן שוטף. משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה, כי הוא מכיר את השינויים בתקן האוסטרלי, ומתכוון לבצע רפורמה רחבה שכוללת שינוי הן בסימון של המוצרים והן בשיטות הבדיקה וחישוב מידת ההגנה. משרד הבריאות רכש את כל התקנים הנדרשים, על מנת ללמוד את הנושא, קיים ועדה משותפת עם האגודה למלחמה בסרטן ו [ הודעה תצא בשנה הקרובה 2014.] על משרד הבריאות להקפיד על ביצוע הרפורמה המתוכננת בתקן לתכשירי הגנה מהשמש בהקדם האפשרי, וכן להקפיד שכל רפורמה תתעדכן באופן שוטף בהתאם לתקנים בין-לאומיים שעל פיהם ה וא מחליט להתעדכן. .__________________ .98 50,+ 4,6,8,10,15,20,25,30,40,50.+ 99 מוצרים עםSPF שבין30 ל-39 יסומנו כ-SPF 30 , מוצרים עםSPF שבין40 ל-49 יסומנו כ- .SPF 40 , מוצרים עםSPF שבין50 ל-60 יסומנוכ-SPF 50 , סימון שלSPF 50 + יותר רק על תכשירים עם תוצאות בדיקות של SPF 60 .ומעלה משרד הבריאות 559 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 תוקף (תאריך תפוגה) לתכשירי ההגנה מהשמש תכשירי ההגנה מהשמש מוגדרים כאמור כ"תמרוקים" ולא כתרופות. ואולם משום שתכשירי ההגנה מהשמש חשובים מבחינה רפואית ולא רק מבחינה קוסמטית, יש חשיבות להכללת אזהרה על אריזות התכשירים שתבטיח שימוש בתכשיר כל עוד הוא יעיל ופעיל. הדבר חשוב במיוחד משום שאנשים שומרים תכשירי הגנה זמן רב - הן לפני הפתיחה והן לאחריה. לפי האגודה למלחמה בסרטן "כיוון שחלק מהחומרים המרכיבים את התכשיר עלולים לשנות את הרכבם הכימי כעבור שנתיים לערך ולהפסיק להיות יעילים, ממליצה האגודה למלחמה בסרטן להשתמש בתכשירים בשנה שבה נקנו, ולכל היותר בעונה שלאחר מכן, אך לא לאגור אותם במשך למעלה משנתיים".100 המרכז האמריקאי לבקרת מחלות מציין גם, כי יש להיות מודעים לכך שחלק מן המרכיבים בתכשירי ההגנה עלולים להיפגע במשך הזמן 101 . שימוש בתכשיר הגנה לא יעיל אף עלול לגרום נזק מפני שהמשתמש יחשוב שהוא מוגן, ואולם בסופו של דבר התכשיר לא ימנע שיזוף וכוויות שהם גורם סיכון לסרטן העור. סעיף 55 , תשמ"א]נוסח חדש[ ז לפקודת הרוקחים- 1981 קובע, כי תמרוק שחיי המדף שלו הם מעל 30 חודשים- יש צורך לציין הן על התמרוק והן על גבי אריזתו את תקופת השימוש המותרת לאחר פתיחתו. עוד קבעה הפקודה כי "שר הבריאות רשאי (1 ) לקבוע סוגי תמרוקים שהוראות סעיף זה לא יחולו עליהם (2 ) ."לשנות, בצו, את אורך חיי המדף הקבוע בבדיקה עלה כי מרבית תכשירי ההגנה נמכרים ללא תאריך תפוגה 102 (קיימים תכשירים שמסומן עליהם תאריך תפוגה), אלא רק סימון של מספר החודשים שהתכשיר "טוב לאחר פתיחה". הסימון הוא של קופסה פתוחה עם מספר בצרוף האות M (Month - חודשים). למשל .M-24 .); (כלומר שנתיים לאחר הפתיחה ניקח לדוגמה אדם שקנה תכשיר הגנה, אך הוא אינו מרבה להשתמש בו בין אם בגלל שימוש שגוי, או בגלל יוקר התכשיר או שאינו מרבה לצאת, והוא לא הקפיד לסמן בדרך כלשהי מתי פתח את התכשיר ואינו זוכר זאת. אדם זה עלול להשתמש בתכשיר במשך מספר שנים ואף לעבור את המועד שנקבע שהתכשיר יעיל לאחר פתיחתו. משרד מבקר המדינה מעיר כי בסמכותו של שר הבריאות לחייב את היצרנים לציין באופן ברור על כל תכשיר הגנה מהשמש גם תאריך תוקף מדויק (חודש ושנה), וכן לכמה זמן התכשיר יעיל מרגע הפתיחה, וזאת - לא רק באמצעות הסימול אלא גם בכיתוב מפורש, כי חלק מהמשתמשים בתכשירים אינם יודעים לפרש את הסימול הקיים עליהם103 . ,משרד הבריאות כתב בתגובתו, כי המשרד פועל על פי ההמלצות המקובלות בעולם בנושא זה ולדעתו אין צורך להמציא בישראל שיטת סימון ייחודית השונה מהמקובל בעולם. .__________________ .100 מתוך אתר האגודה למלחמה בסרטן, "מילון מושגים על מסנני קרינה", יוני 2005. 101 www.cdc.gov - אתר המרכז לבקרת מחלות. המלצות מאפריל 2002. 102 .משמעותו של תאריך תפוגה היא כמה זמן המוצר טוב כשהוא סגור ולא בשימוש 103 יתרה מכך, לדעת מומחים כמו נשיא האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין שכיהן עד לסוף שנת 2013 - פרופ' אריה אינגבר, אין מדובר בתכשיר קוסמטי רגיל,שכן במקרה זה מדובר בתכשיר שנועד למנוע מחלות קשות. 560 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 לדעת משרד מבקר המדינה, לתכשירי ההגנה מהשמש יש חשיבות רפואית, בניגוד לתמרוקים אחרים שמשמשים לרוב לשימוש קוסמטי, לכן, על משרד הבריאות לשוב ולשקול האם אין מקום לסמן תאריך תוקף מדויק על תכשירי ההגנה. בינואר 2014 מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה, כי "בעקבות הערת המבקר לבחון שוב את נושא סימון תאריכי תפוגה על מוצרי הגנה מהשמש, אגף הרוקחות של המשרד פנה ליצרנים המובילים בישראל... על מנת לבדוק יישומיות ביצוע הנחיה זו". משרד הבריאות 561 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 המחירים של תכשירי ההגנה השפעת מחיר התכשירים על היקף השימוש בהם תכשירי הגנה נמכרים בישראל בבתי מרקחת פרטיים, בבתי המרקחת של קופות החולים, בחנויות נוחות, ברשתות ובחנויות מזון ועוד. ענף תכשירי השיזוף וההגנה גלגל ממאי 2012 ועד מאי 2013 כ-39 מיליון ש"ח 104 . בגלל חשיבות השימוש בהם, יש צורך לדאוג לכך שמחיר תכשירי ההגנה יהיה שווה לכל נפש. ב יוני 2012 ובמרץ 2013 אף הוגשו הצעות חוק105 המציעות לקבוע פטור ממס ערך מוסף על מכירת תכשירי הגנה מקרינת השמש, "זאת במטרה לעודד את הציבור לצרוך ולהשתמש בהם על בסיס קבוע". משרד מבקר המדינה מעיר, כי על רשות ההגבלים העסקיים לשים לב לעובדה שחברה א' מחזיקה ב -%62 משוק תכשירי ההגנה בארץ 106 , ולכן יש לבחון את האפשרות להכריז על חברה זו כמונופול בתחום זה על כל המשתמע מכך בנוגע לפיקוח על המחירים - פיקוח שעשוי לתרום להורדת המחירים של כל תכשירי ההגנה מהשמש. רשות ההגבלים העסקיים מסרה למשרד מבקר המדינה, כי במהלך טיפול במקרה מסו ים שהגיע אליהם, אמנם דרשו בעבר מחברה הפועלת בתחום לקבל נתונים גם בתחום תכשירי ההגנה מהשמש. ואולם, כיוון שהבדיקה באותו מקרה התייתרה לבסוף, לא עמדה רשות ההגבלים העסקיים על קבלת מענה לדרישת הנתונים והפסיקה את הבדיקה. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות ההגבלים העסק יים לשקול את השלמת הבדיקה לפחות בתחום תכשירי ההגנה מהשמש. הסקר החברתי 2010 של הלמ"ס (להלן - הסקר החברתי) בדק בין היתר את השימוש בתכשירי הגנה 107 . מהסקר החברתי עולה כי לכאורה רמת ההכנסה משפיעה על השימוש בתכשירי הגנה 108 . קיים מתאם בין גובה ההכנסה ובין השימוש בתכשירי הגנה - ככל שההכנסה יורדת כך משתמשים פחות בתכשירים. בחינת האפשרויות להוזלת מחירי תכשירי ההגנה תכשירי ההגנה כלולים בסל התרופות הקבוע בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות). תכשירי הגנה נכללו עוד בפנקס התרופות של הכללית ב - 1994 , ביום הקובע לעניין סל התרופות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. עד שנת 2012 נכללו בסל התרופות תכשירים של יצרן מסוים בשמו המסחרי. בשנת 2012 תוקן הדבר, נמחק שם היצרן והסל .__________________ .104 נתוני נילסן, עיתון גלובס 23-22 ביולי 2013. 105 הצעת חוק מס ערך מוסף (תיקון- פטור ממס במכירת מוצרי הגנה מקרינת השמש), התשע"ב- 2012 - יזמת חברת הכנסת רונית תירוש; הצעת חוק זהה של חבר הכנסת אמנון כהן מ- 2013 . הצעת החוק נמצאת, נכון למועד סיכום הביקורת (נובמבר 2013 ), בוועדת השרים לענייני חקיקה, וערכו הנוכחי של מס ערך מוסף על המוצרים עומד על 18%. 106 נתוני נילסן, עיתון גלובס 23-22 ביולי 2013. 107 ."הסקר בדק שימוש "לעיתים קרובות 108 ייתכן שנתוני רכישה נמוכים קשורים גם לרמת אוריינות בריאותית נמוכה ולא רק לעלות התכשיר. 562 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 קובע באופן כללי- תכשירי הגנה מקרני השמש UVA+UVB109 . בעניין המחיר נקבע בסל, כי אלה הן "תרופות בתשלום מלא לפי תעריף קופת חולים" ו"ללא מרשם רופא". תכשירי ההגנה כלולים ברשימת התרופות והתכשירים המופיעים בתוספת הראשונה לחוק; המשמעות היא שקופות החולים חייבות לשווק בבתי המרקחת שלהן את תכשירי ההגנה לצד תרופות. נמצא כי משרד הבריאות אינו מקיים הליכי פיקוח ובקרה כדי לב דוק אם בתי המרקחת של קופות החולים אכן מחזיקים במלאי את תכשירי ההגנה הכלולים בסל התרופות. ביוני 2012 כתב מנכ"ל המשרד למנכ"לי ארבע קופות החולים: ".... תכשירים אלו כלולים בסל שירותי הבריאות ב- 100% השתתפות עצמית. זה מטיל על כולנו חובה לספק תכשירים אלו לצרכן בנגישות וזמינות מלאים ובמחירים סבירים ונמוכים יותר משמעותית מהמחירים הגבוהים מדי בשוק הצרכני. חובת קופת החולים לנצל את כוחה והיתרון לגודל השיווקי שלה, כדי שהמחיר למבוטח יהיה ככל שניתן נמוך. זאת חובתי וחובתכם. השוק בישראל איננו מאוזן ולא מספיק תחרותי והוא יוצר חסם לשימוש שבסופו של דבר מקטין את שיעורי השימוש ואת התחלואה החמורה. אני מבקש פעולה נחושה שלכם בתחום זה". ביולי 2012 , כחלק משבוע המודעות לסרטן העור, פרסם אגף הרוקחות במשרד הבריאות כי "משרד הבריאות רואה חשיבות עליונה בשימוש בתכשירי הגנה מהשמש ומצפה מקופות החולים ורשתות השיווק למכור מוצרים אלו במחירים זולים על מנת לעודד את הצריכה". על משרד הבריאות לבחון דרכים להנגשת המוצר לציבור הרחב, ולשקול קידום הצעות להוזלת תכשירי ההגנה כדי שיהיו בהישג ידן של כל שכבות האוכלוסייה. מכירת תכשירי הגנה באתרים המופעלים על יד י רשות הטבע והגנים לרשות הטבע והגנים יש חנויות נוחות בעשרות אתרים שונים שהיא מפעילה, ונמכרים בהם גם תכשירי הגנה מהשמש. נמצא כי מחירי תכשירי ההגנה הנמכרים בחנויות הנוחות של רשות הטבע והגנים נמכרים במחירים יקרים בהרבה מרשתות אחרות בהן ניתן לקנות תכשירים זהים בכ- 40% פחות ובמבצעים- אף במחיר נמוך בהרבה. רשות הטבע והגנים השיבה בנובמבר 2013 , כי היא מחפשת כל הזמן הצעות מחיר זולות יותר, ותמשיך לעשות זאת, כדי שתוכל להוזיל את עלותן של תכשירי ההגנה למטייל. היעדר אחידות בהמלצות על רמת מקדם ההגנה בתכשירים 1. ההמלצות שבאתר האינטרנט של האגודה למלחמה בסרטן, ובנייר של מנהלת המחלקה לתמרוקים במשרד הבריאות שהופץ ביוני 2012 ,לקראת מסיבת עיתונאים בשבוע המודעות .__________________ .109 UVA+UVB sun protection cd ( combination drug) preparations. משרד הבריאות 563 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 קובעות, כי "מומלץ להשתמש במסנן קרינה עם מקדם הגנה30 SPF ומעלה". לעומת זאת מומלץ באתר האינטרנט של משרד הבריאות להשתמש בתכשירי הגנה עם מקדם הגנה של 50-15 SPF. נמצא כי אין אחידות בהמלצות שמפרסם משרד הבריאות לגבי מקדם ההגנה המזערי הרצוי לשימוש. עוד נמצא כי בהמלצות שבאתר האינטרנט של המשרד לא מופיעות המלצות ייעודיות בנושא מקדם ההגנה הרצוי לאוכלוסייה שבסיכון. משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה כי "היות והנושא עדיין נחקר בספרות העולמית לדעתנו זה סביר שתהיה שונות מסוימת בין הגופים המקצועיים בתחום". 2. עוד קובעות ההמלצות באתר האגודה למלחמה בסרטן כי "בתכשירים בעלי מקדם הגנה הגבוהים מ- SPF 50 .", לא נמצא יתרון משמעותי בהגנה על העורבפרסום של משרד הבריאות מיולי 2012 הוסבר כי ב-SPF במספרים גבוהים הגרף מגיע לפלאטו (ישורת) ו- SPF 50 חוסם רק ב -2% יותר מ -25 SPF (98% לעומת96%.) כאמור, קיימת התאמה בין גובה מקדם ההגנה ובין עלות התכשיר . חשוב שלצרכנים יהיה מידע על גובה מקדם ההגנה הרצוי כדי למנוע הוצאות מיותרות. נמצא כי בניגוד להמלצת משרד הבריאות, בתי המרקחת של כל קופות החולים מוכרות תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה גבוה מ -50 . הקופות השיבו כי מכירת התכשירים בעלי מקדם הגנה גבוה מ-50 נועד לבעלי עור רגיש במיוחד, שהמשרד לא הזכיר בהמלצותיו. מכבי בתגובתה מאוקטובר 2013 כתבה כי "מכבי אינה רואה סתירה במכירת תכשירי הגנה עם SPF גבוה מ -50 היות ומשרד הבריאות רק קבע כי לא נמצא יתרון משמעותי בהגנה שמספקים תכשירים אלו. ועדיין, מבדיקה עם יועצת הקופה לרפואת עור עולה כי אנשים עם לשמש ראוי ]רגישות יתר [ היפרסנסיטיביות כי ישתמשו בתכשירים עם מקדם הגנה גבוה יותר". לדעת משרד מבקר המדינה, כדי למנוע הוצאות מיותרות מהמבוטחים, שהרי קיימת התאמה בין גובה מקדם ההגנה ובין עלות התכשיר, על משרד הבריאות להנחות בבירור את קופות החולים אם למכור תכשירי הגנה עם SPF של יותר מ-50 ומי אכן זקוק לכך. 3. להלן המלצות קופות החולים למקדם ההגנה הרצוי בתכשירי ההגנה על פי אתרי האינטרנט של קופות החולים נכון ליולי 2013: מכבי - "מומלץ להשתמש בקרם הגנה בעל מסנן קרינה 15 ;"ומעלהמאוחדת - "מומלץ להשתמש בקרם הגנה עם מקדם הגנה של .SPF 15 לפחות. עם זאת, מומלץ להסתפק ב - SPF 30 לכל היותר. מחקרים מראים שיעילותם של קרמים עם מקדמי הגנה גבוהים מ-30 מוטלת בספק, וריכוז החומרים שבהם עלול להזיק לעור"; הכללית - "מרבית רופאי העור ורשויות הבריאות מציעים להשתמש ב-SPF של 30 ומעלה. עם זאת, כאשר קרינת השמש פחות חזקה ובאנשים עם עור כהה יחסית, אפשר להשתמש בתכשיר הגנה מהשמש בעל SPF 15 ;" לאומית - "עבור אנשים עם עור כהה יחסית ובשעות בהן קרינת השמש פחות חזקה, ניתן להשתמש במקדם הגנה 15 . בשאר המקרים - יש להקפיד על מקדם הגנה של לפחות SPF 30 ." 564 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 נמצא כי קיימים הבדלים בהמלצות של קופות החולים השונות ובפרסומים השונים של המשרד והאגודה למלחמה בסרטן, בנוגע למקדם ההגנה הרצוי לשימוש בתכשירי ההגנה: משרד הבריאות קבע כי יש להשתמש בתכשירי הגנה עם מקדם הגנה של 15 ומעלה; ואילו הכללית, מאוחדת ולאו מית קבעו כי רק במקרים מסוימים מספיק מקדם הגנה 15 . מאוחדת קבעה ששימוש בתכשירי הגנה עם מקדם הגנה של יותר מ -30 אף עלול להזיק, קביעה זו אינה תואמת את המלצת משרד הבריאות, כי אין יעילות מוכחת לתכשירי הגנה עם מקדם הגנה של יותר מ- 50. משרד הבריאותמסר בתגובתו, כי "בשל מחקרים חדשים שפורסמו בשנים האחרונות ישנה שונות בין הקופות אך ההנחיות הבינלאומיות העדכניות בנושא עדיין לא שונו וכך גם המלצת המשרד. מאידך, המשרד מעודד לקיחת אחריות על ידי ההנהלות הרפואיות בקופות בפירוש הממצאים החדשים כל עוד אלו אינן נוגדות את עיקרי המלצת המשרד". המשרד הוסיף, כי בתחילת 2014 הוא אמור לפרסם המלצות עדכניות כחלק מהיזמה של "עתיד בריא 2020." הכללית, בתגובתה כתבה, כי היא "עוקבת אחר השיח העולמי הקיים בנוגע למספק מקדם ההגנה שיש להמליץ עליו לקהל הרחב. הכללית מפרסמת את ההמלצות בנושא בתיאום עם האגודה למלחמה בסרטן וכן עם מומחים מדעיים בתחום". מכבי כתבה בתגובתה, כי במהלך הביקורת ובעקבותיה החליטה לשנות את ההמלצה, ומעתה היא מנחה את מבוטחיה להשתמש בתכשירים עם מקדם הגנה של SPF 30 . ממכבי נמסר שהם פועלים לשינוי ההמלצה באתר האינטרנט ובחומרים הכתובים המסופקים למ בוטחיה. מאוחדת כתבה בתגובתה, כי המידע שבהמלצות מאוחדת כי השימוש בתכשירי הגנה עם מקדם הגנה מעל 30 עלול להזיק בגלל החומרים הכימיים בתכשיר, נכתב בזמנו בהמלצת רופאי עור שיעצו להם בנוגע למידע לציבור. היא הודיעה למשרד מבקר המדינה, כי תרענן את חומרי המידע והם יסירו משפט זה מהמידע שלהם בעתיד. במועד מאוחר יותר מסרה מאוחדת, כי חטיבת הרפואה בקופה כבר הנחתה לשנות את ההמלצה, ולקראת עונת הקיץ לא תופיע ההנחיה. על משרד הבריאות, קופות החולים והאיגוד המקצועי לרפואת עור ומין בהר"י (להלן - האיגוד המקצועי לרפואת עור) לקיים עבו דת מטה משותפת, ולפעול לאחידות ולעקביות בהמלצות על אודות גובה מקדמי ההגנה בתכשירי ההגנה שיפורסמו לציבור. יש לעדכן אותן מפעם לפעם, ולהתאימן לאוכלוסיות השונות ולמצבים השונים. .סימון לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש .אחת ההמלצות למניעת חשיפה לקרינת השמש היא השימוש בלבוש מתאים - שרוולים ארוכים וכובע רחב שוליים. רמת ההגנה שמעניק הלבוש מושפעת גם מסוג הבד ומצפיפות האריגה. בישראל נמכרים בגדים שמסומנים כבעלי מקדם הגנה מקרינת השמש. הבגדים נמכרים בחנויות למטיילים ולמוצרי ספורט ומיועדים לציבור שעוסק בפעילות רבה בשמש, וכן בגדי ים לילדים הנמכרים כבעלי מקדמי הגנה. משרד הבריאות 565 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 היעדר תקן ישראלי רשמי ומחייב לביגוד עם מקדמי הגנה מקרינת השמש באפריל 2002 פרסם מכון התקנים הישראלי את המסמך "לבוש להגנה מהשמש - הערכה ומיון"110 (להלן- המסמך הישראלי). המסמך הישראלי תואם, למעט שינויים ותוספות, לתקן האוסטרלי111 משנת 1996 . המסמך הישראלי שקבע מכון התקנים הישראלי הוא תקן וולונטרי 112 ואינו מחייב. שר הכלכלה רשאי, לאחר התייעצות עם נציגי היצרנים והצרכנים, להודיע בהכרזה שמתפרסמת ברשומות על תקן מסוים, כולו או חלקו, כעל תקן ישראלי רשמי ומחייב. מוצר שהתקן החל עליו הוכרז רשמית, אין לייצרו, למכרו, לייבאו או להשתמש בו בעבודה כלשהי, וכן לבצע עבודה שהכללים הטכניים של התהליך שלה נקבעו כתקן רשמי, אלא אם כן המוצר או תהליך העבודה תואמים לדרישות התקן הרשמי. הכרזה על תקן רשמי מאפשרת לבצע פיקוח ובקרה על המוצרים המשווקים, בין היתר ניתן יהיה לפקח על טיב המוצרים וגם על הרישום בתוויות. התקן האוסטרלי מפרט דרישות לקביעת השיעור של מקדם ההגנה מקרינה על -סגולה של בדים, בגדים ופריטי לבוש אישיים אחרים (כגון כובעים), של ובשים קרוב לעור ומגנים מהשמש113 . התקן האוסטרלי מפרט גם את דרישות הסימון על בגדים שמצוין עליהם שהם בעלי מקדם הגנה. שר הכלכלה רשאי להכריז על תקן כרשמי אם נוכח כי הדבר דרוש כדי להשיג בין היתר כדי לשמור על בריאות ובטיחות הציבור. הכרזה על המסמך הישראלי כתקן רשמי הייתה יכולה לתרום לשמירה על בריאות הציבור, נמצא כי טרם נבחנה האפשרות להכריז עליו כתקן רשמי. חובת כתיבת הסבר לסימון מקדם ההגנה המוצמד לבגדים המסמך הישראלי והתקן האוסטרלי קובעים את הסימון שיש להצמיד לבגדים האמורים להיות בעלי מקדם הגנה מקרינת השמש. זאת - לאחר ביצוע בדיקות מעבדה שלפיהן תיקבע רמת ההגנה שמספק הבגד. סימון רמת ההגנה של הבגד, כמו תכשירי ההגנה, הוא באמצעות מספר המוצמד לכיתוב. אך בניגוד למספר המוצמד לתכשירי ההגנה - SPF הכולל רק את ההגנה מפני קרני ה- UVB , מקדם ההגנה המוצמד לבגדים הוא- UPF ( Ultraviolet Protection Factor) הכולל גם UVB (קרניים קצרות) וגם UVA (קרניים ארוכות). התקן האוסטרלי קובע, כי מוצר לבוש שמציין את ההגנה מקרינת השמש שהוא מספק, צריך לכלול לצד הכיתוב UPF את קטגורית ההגנה (הגנה טובה/טובה מאד או מצוינת). .__________________ .110 תקן ישראלי ת"י- 5299 . 111 As/nzs 4399:1996 112 אין חובה לפעול על פי התקן. רק מי שרוצה להוסיף סימון של מכון התקנים הישראלי חייב לפעול על פי התקן. 113 מוצרים כגון שמשיות ומבני צל שאינם קרובים לעור מספקים הגנה בדרגה נמוכה יותר מזו המצויות בסימון החומר שממנו נעשה המוצר. זאת - בשל כמות הקרינה המפוזרת היכולה להיכנס מסביב לקצות המוצר. הכמויות של קרינה זו משתנות בהתאם לשטח המוצר ולמרחק של המוצר מהגוף. 566 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 בבדיקת משרד מבקר המדינהנמצא, כי בניגוד לתקן האוסטרלי ולמסמך הישראלי שאימץ אותו, בישראל משווקים מוצרי ביגוד המצהירים על כך שהם מגנים מפני קרינת השמש, ובהם מצוינים מספרי מקדם ההגנה ( UPF ) בלבד, ללא כל הסבר מילולי על טיב ההגנה בעברית, כך שלקונה לא ברור כלל פירוש ו של סימול ה - .UPF של הבגד. כן נמצא כי משווקים בגדי ים ובגדים שמקדם ההגנה מצוין על גבי תווית קרטון שהוצמדה לבגד בפתק נפרד באמצעות חוט פלסטי דק בלבד. משום שאין תקן ישראלי מחייב ואין פיקוח ובקרה, קיים חשש מהטעיית הציבור בשל הצמדת הפתקים הלא נכונים לב גד. חובת הצמדת אזהרות למקרים העלולים לפגוע ברמת ההגנה שמספק הביגוד עם מקדם הגנה התקן האוסטרלי קובע, כי יש להוסיף לתווית אזהרות על כך שתהליכי הייצור של המוצר כמו מתיחה ותפירה, עלולים להוריד את רמת ה-UPF שלו; מומלץ להשתמש במוצרים שעוצבו לכסות כמה שיותר משטח הגוף; רמת ההגנה המוצעת על ידי המוצר עלולה להיפגע כאשר הוא אינו צמוד לעור, מתוח, רטוב או נשחק (למשל על ידי כביסות מרובות). בכובעים המצהירים על הגנה מקרינה יש להוסיף על פי התקן האוסטרלי אזהרה על כך שהכובע אינו מספק הגנה מקרינה מוחזרת או מפוזרת (כמו למשל מהים או מהחוף). בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא, כי בניגוד לתקן האוסטרלי ולמסמך הישראלי, בישראל משווקים בגדי ים ומוצרי ביגוד המצהירים על הגנה גבוהה מפני קרינת השמש, ובהם לא מצוינות כל האזהרות שבתקן האוסטרלי. . . משרד מבקר המדינה ממליץ להתאים את המסמך הישראלי של מכון התקנים "לבוש הגנה מהשמש - הערכה ומיון" לישראל, ובין השאר לקבוע אילו כתוביות בעברית יש להדפיס על תוויות בגדים ובגדי ים לילדים המוכרזים כמגנים מקרינת השמש. מה נדרש לתפור לבגד כך שיישאר לכל אורך חייו, ומה אפשר להצמיד כקרטון הסבר למוצר. בגלל חשיבות התקן לבריאות הציבור, בייחוד במדינה שטופת שמש כמו ישראל114 מומלץ, כי שר הכלכלה ישקול את האפשרות להכריז עליו כתקן רשמי. .__________________ .114 קייםגם תקן אמריקאי לביגוד עם מקדם הגנה. משרד הבריאות 567 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 תחזית הקרינה העל-סגולה .1. קרינה בתחום העל-סגול היא חלק מהקרינה הכוללת את התחום הנראה לעין וגם קרינות בתחום האינפרה אדום. מקור הקרינה העיקרי שלהן הוא השמש שנזקיה לעיניים ולעור ידועים זה זמן רב. ככל שהקרניים קצרות יותר כך הן גורמות יותר נזק. תחום אורכי הגל של קרינות האולטרה-סגול מתחל ק לשלושה תתי-תחומים: A ,B ו-C . כמות הקרינה העל-סגולה המגיעה אל פני השטח של כדור הארץ, תלויה בגובה השמש, בכמות האוזון בסטרטוספרה ובנוכחות העננים וכמותם, ולכן כמות הקרינה תלויה בשעה ביום, בעונה, במיקום הגיאוגרפי - קו אורך ורוחב וגובה טופוגרפי, בעובי שכבת האוזון ובמדדים נוספים. עצמת קרינת העל -סגול מגיעה לשיאה ביום קיץ בהיר כאשר השמש היא בנקודה העליונה שלה, ופוחתת בהדרגה בחורף (בעיקר ביום מעונן) כאשר השמש מתקרבת אל האופק 115 . 2. אינדקס קרינת ה-UV הוא הסטנדרד הבין-לאומי למדידת קרינת UV116 . מטרת האינדקס כפי שפורסם על ידי ארגון הבריאות העולמי, הוא לציין את הפוטנציאל להשפעות שליליות על בריאות ולעודד אנשים להגן על עצמם אינדקס הקרינה בסטנדרט הבין-לאומי למדידת הקרינה מצוין ביחידות ונע בין 1 ל-13 .מנמוך עד קיצוני פרסום תחזית עצמת הקרינה בישראל השירות המטאורולוגי מפרסם ב אתר האינטרנט שלו תחזית יומית של הקרינה העל -סגולה. התחזית מתחלקת לשישה אזורים בארץ: אילת, באר שבע, מישור החוף, ים המלח, ירושלים והכנרת. התחזית ניתנת לפי האינדקס המופיע לעיל לכל שעה מהשעות שבע בבוקר לארבע אחר הצהריים. בישראל נמדדים ערכי מדד קרינה אולטרה -סגולה מרבי, קיצוני או גבוה מאד במשך ימים רבים לעומת מקומות אחרים בעולם. הקרינה בישראל די דומה לקרינה החזקה שבאוסטרליה, והיא גבוהה באופן ניכר מזו שבאירופה. בתחנת המדידה בבית דגן נמדדו בשנת 2012 למשל, 75 ימיםשבהם היה אינדקס קיצוני (11 ומעלה) ו-172 ימים אינדקסקרינה גבוה מאד ( -10 8)117 , ובסך הכול נמדדו בשנת 2012 ,247 ימיםשבהם היה אינדקס קרינה גבוה מאד ומעלה. יצוין כי אין קשר מחייב בין עומס חום ובין רמת הקרינה. ייתכנו ימים מעוננים וגשומים שבהם הטמפרטורה נמוכה, אבל יש בהם רמת קרינה קיצונית (במיוחד בפסגות ההרים); לפיכך חשוב לפרסם את תחזית הקרינה לשימושם של הגורמים הרלוונטיים וגם של הציבור כולו. פרסום תחזית הקרינה יועיל גם להגברת המודעות של הציבור לנזקי החשיפה לקרינה. ארגון הבריאות העולמי ציין118 , כי הוא מעודד את התקשורת ואת ענף התיירות לפרסם את תחזית הקרינה ולקדם מסרים של הגנה מהשמש. .__________________ .115 סקר מצב איכות האוויר סביב תחנתה כוח "אורות רבין" בחדרה יולי 2000 עד דצמבר 2002 ;: ניטור מזהמי אוויר הנפלטים מתחנת הכוח באמצעות חזזיות אוניברסיטת תל אביב, המחלקה למדעי הצמח והמכון לחקר שמירת הטבע. תאריך הגשה: דצמבר 2002. 116 הסטנדרד פותח על ידי ארגון הבריאות העולמי, תכנית האו"ם לאיכות הסביבה וארגון המטאורולוגיה העולמי. 117 .ימים שבהם הייתה לפחות שעה אחת שבה ערך המדד שווה לערך הסף או גדול ממנו 118 אתר האינטרנט של ארגון הבריאות העולמי www.who.int . 568 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 נמצא כי למרות המלצות ארגון הבריאות העולמי וריבוי הימים שבהם יש קרינה קיצונית וגבוהה מאד בישראל, תחזית עצמת הקרינה של השירות המטאורולוגי מתפרסמת באתר האינטרנט בלבד, וכמעט שאינה באה לידי ביטוי בתחזית המתפרסמת בכלי התקשורת119 . השירות המטאורולוגי במשרד התחבורההשיב למשרד מבקר המדינה כי הוא "יפעל להגברת שיתוף הפעולה עם גורמי הבריאות והתקשורת כדי להביא את המידע לציבור, ברמת החשיבות הראויה". השימוש בתחזית הקרינה של השירות המטאורולוגי במערכות כמו מערכת החינוך שבה מקיימים פעילויות רבות כשהילדים חשופים לשמש, יש חשיבות להתעדכנות בתחזית הקרינה ולשימוש בה, כדי להגביר את המודעות ואת השימוש באמצעי הגנה. נמצא כי מערכת החינוך אינה משתמשת בתחזית הקרינה שמפרסם השירות המטאורולוגי. למשל, הנהלים בנושא יציאה לטיול אינם נדרשים לתחזית הקרינה כלל. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לפעול לפרסום תחזית הקרינה בכלי התקשורת, ולעודד נקיטת פעולות של גופים רלוונטיים לפי תחזית זו. .חינוך, הסברה ומידע בנושא סרטן העור .חינוך תלמידים בנושא סכנת החשיפה לשמש 1. : חינוך תלמידים בנושא סכנת החשיפה לשמש בבתי הספר כוח המשימה למניעה בקהילה בארה"ב ( CPSTF ) מצא בשנת 2013 ראיותחזקות ליעילות של הפעלת מנגנוני התערבות בתחומי חינוך וסביבה בקרב ילדים בגיל גן עד כיתה ח' 120. הצליחו לעודד אימוץ התנהגויות למניעת חשיפה לשמש בקרב ילדים , לצמצום כוויות עור מהשמש ולהקטנת מספר השומות החדשות בעור; לעידוד מריחת תכשירי הגנה מפני השמש; לתכנון פעילויות בשעות שאינן מסוכנות לשהייה בחוץ ; להרחבת השטח המוצל הבית ספרי ולהעברת הפעילויות לאזורים אלו. תחום החינוך לבריאות, לרבות הסכנות שבחשיפה לקרינת השמש , אינו חלק מתכנית הלימודים הקבועה הנלמדת בבתי הספר. חוזר מנכ"ל משרד החינוך מ - 2012121 קובע כי אפשר לעסוק במגוון נושאים מוצעים בתחום החינוך לבריאות . בתי הספר נקראים לבחור .__________________ .119 קיים עיתון יומי אחד שבו מפו רסמת תחזית קרינה בין השעות 15:30 -11:30 בשפלת החוף בלבד. 120 Guide to Community Preventive Services: Preventing skin cancer: Education and policy approaches in outdoor recreation settings. Accessed on June 3, 2013. 121 סעיף1.4 בפרק תכניות לימודים 9.8-2 בחוזר מנכ"ל מיוחד לשנת "אורח חיים בריא ופעיל". משרד הבריאות 569 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 מתוך מגוון התכניות המוצעות לקידום בריאות 122 על פי התאמתן לאוכלוסיית התלמידים ולצורכי בית הספר. קרינת השמש ונזקיה לבריאות מופיעים בכמה תכניות חינוכיות המוצעות לבחירת בתי הספר 123 . חוזר מנכ"ל משרד החינוך מינואר 2013124 מנחה לקיים פעילות הסברה לפני יציאתם של התלמידים לחופשת הקיץ על פי החלטת המוסד החינוכי שיעסקו בסכנות האופייניות במהלך החופשה ובדרכים למנ יעתן, לרבות המלצה לשימוש בתכשירי הגנה, לחבישת כובע על שפת הים , ללבישת ביגוד המגן מפני קרינה ולהימנעות משהייה מופרזת בשמש ובים בשעות הקרינה החזקה . האגודה למלחמה בסרטן מקדמת, בין יתר פעילויותיה, את המודעות לנזקי השמש במטרה לצמצם ולהפחית את התחלואה ואת התמותה מסרטן העור. במטרה לקדם התנהגות חכמה בשמש החל בגיל צעיר, מחלקת ההסברה של האגודה מפיקה חומרי הסברה שונים125 לילדים ולבני נוער המותאמים לקבוצות גיל שונות . האגודה שולחת בכל שנה לבתי הספר ולגני הילדים של החינוך הממלכתי הצעה להזמין הרצאות וערכות הסברה ללא תשלום שיסייעו להגביר את המודעות לנזקי השמש; מוסדות חינוך רשאים לפנות גם למשרד הבריאות לקבלת חומרי הסברה לתלמידים בנושא נזקי השמש האמורים לשמש את צוותי המורים. המפקחת על תחום הבריאות במשרד החינוך מסרה כי חינוך לאורח חיים בריא הוא יעד ארוך טווח של המשרד, והוא כולל גם חינוך למניעת חשיפה לשמש. עם זאת למשרד החינוך אין מידע מרוכז אילו מוסדות חינוך אכן קיימו פעילות בנושא הגנה מפני השמש, על פי התכניות שמציע משרד החינוך או התכניות המועברות על ידי האגודה. בביקורת נמצא כי כל בית ספר בונה את התכנית הבית-ספרית בהתאם לשיקול ד עתו של המנהל, ואין חובה לעסוק בנושא ההגנה מקרינת השמש, זאת מאחר שתחום הבריאות אינו חלק מתכנית הלימודים הקבועה. כן נמצא כי למשרד החינוך אין מידע מרוכז אילו מוסדות חינוך אכן העבירו פעילות בנושא הגנה מפני השמש ובאיזה היקף. 2. חינוך ילדים בנושא סכנת החשיפה לש מש בגני הילדים : גם בחירת התכנית המועברת בגני הילדים נתונה להחלטת הגננות בגני הילדים, והן מגישות למפקחות עליהן את התכניות שבחרו להעביר. חוזר מנכ"ל משרד החינוך לשנת 2011 בנושא "אורח חיים בריא ופעיל" במערכת החינוך מפנה את הצוותים החינוכיים לתכניות ולפעילויות מומלצות בגן הילדים126, לרבות פעילויות "חכם בשמש" בהתאם לעונות השנה. החל בשנת הלימודים תשע"ד ( 2014- 2013 ) אמורים גני הילדים ובתי הספר לקבל ספר הדרכה (מתנ"ה)127 המפרטדרכי ההוראה להקניית נושא הבריאות. המפקחת על תחום הבריאות .__________________ .122 תכניות לקידום בריאות במשרד החינוך: בתי ספר מקדמי בריאות; אורח חיים בריא ומניעת השמנה; "תפור עלי"; "בריא בריבוע"; "בתי ספר נקיים מעישון"; שמירה על בריאות השן; פר"ח חל"ב ועוד. 123 ;'תכנית הלימודים במדעים לכיתה ד יחידת לימוד לכיתות ד' במסגרת "מפתח הל"ב" (תכנית לימודית העוסקת ביישום הליבה החברתית - ערכית בבתי ספר ממלכתיים בחינוך היסודי). 124 סעיף5.1 לחוזר בטיחות, ביטחון ושעת חירום בפרק "ניהול שגרת הבטיחות בבית הספר" וסעיף 6.3 בפרק "הסברה וחינוך לבטיחות מונעת לקראת חופשת הקיץ". 125 חומרי הסברה בנושא מניעת נזקי שמש; אבחון נגעי עור; שימוש במסנני קרינה; הסברה לילדים לבני נוער ולצעירים; הסברה למגזר הדתי ועוד. 126 "תכנית "תפור עלי- המיועדת לכלל גני הילדים, בתי הספר היסודיים וחטיבות הביניים ואולם הנושא של התנהגות בטוחה בשמש מיועד לגני ילדים בלבד ולא לבתי הספר. 127 מארז לתכנון ניהול והיערכות לשנה"ל תשע"ד הכולל את תשתית המידע הנדרש לשם בניית תכנית העבודה. 570 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 במשרד החינוך מסרה כי משרד החינוך אינו מרכז מידע באילו גני ילדים העבירה הגננת תכנית העוסקת בהגנה מפני השמש. בשנת 2012 פורסם באוסטרליה דוח התומך במניעה ראשונית גם בגיל ילדי המעונות 128 . משרד הבריאות המלי ץ על פעולות התערבות בחינוך להגנה מפני השמש גם באוכלוסיית הילדים במעונות היום, מלבד התכניות העוסקות בהגנה מפני השמש בבתי בספר ובגני הילדים. נמצא כי בחירת תכנית חינוכית בנושא הגנה מקרינת השמש נתון לבחירת הגננות בגני הילדים מתוך מגוון נושאים הקשורים לקידום הבריאות, והוא בגדר המלצה בלבד. בביקורת נמצא כי למשרד החינוך אין כל מידע אילו מוסדות חינוך (בתי ספר וגני ילדים), כמה תלמידים ובאילו שכבות גיל נחשפו לתכניות חינוכיות בנושא סכנות השמש המוצעות על ידי משרד החינוך או האגודה למלחמה בסרטן; לפיכך ייתכן שתלמידים במו סדות חינוך מסוימים, ואולי אף מרביתם, לא קיבלו כל הדרכה בנושא נזקי השמש ודרכי המניעה מהם; לא נעשה מעקב על ידי משרד החינוך אחר השפעתן של התכניות ולא הופקו לקחים בקשר ליעילותן. מוצע כי משרד הבריאות יבחן את מידת השפעתן של התכניות החינוכיות על ידי הצבת יעדים ש ונים. למשל אחוז התלמידים המאמצים התנהגות זהירה למניעת חשיפת יתר לשמש, תוך שימוש בסקרי התנהגות המתבצעים על ידי המלב"מ והלמ"ס בשיתוף משרד החינוך129 . משרד הבריאות השיב כי יזמת "לעתיד בריא 2020 " קבעה יעדים להורדת התחלואה במלנומה בישראל, אך לא להתנהגויות מונעות של ילדי בתי הספר, ולא נאסף מידע על הצבת יעדים כאלה בעולם. עריכת סקרים בקרב תלמידי בתי הספר נעשית בשיתוף עם משרד החינוך באמצעות שאלונים למילוי עצמי. משרד החינוך השיב כי ינחה את עובדי ההוראה להעמיק את העיסוק בתכניות חינוך לבריאות המתמקדות במניעת חשיפה לשמש. הסברה ופעולות למניעת סרטן העור בבילוי בחופים 1. במאי 2013 , לקראת פתיחת עונת הרחצה, התחיל משרד הפנים להפעיל אתר אינטרנט למסירת מידע לציבור על התנהגות בטיחותית בחופי הים. נמצא כי אין באתר מידע לציבור על סכנות החשיפה לשמש במהלך עונת הרחצה. יתר על כן -גם אין קישור לאתרים כמו זה של האגודה למלחמה בסרטן, שבהם קיים מידע בנוגע לחשיפה זהירה לשמש בחופי הים, ולאתר השירות המטאורולוגי לגבי תחזית עצמת הקרינה. .__________________ .128 :ראו .New South Wales (NSW) Skin Cancer Prevention Strategy 2012 -15 Cancer Institute NSW, Sydney,August 2012. Accessed on March 19,2013. 129 בנושא סקרי התנהגות ראו בפרק"איסוף ופרסום מידע בנושא סרטן העור ". משרד הבריאות 571 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 2. הצבתן של מכונות אוטומטי ות לממכר שפופרות אישיות של תכשירי הגנה , כפי שיש בחופים ואתרים שונים, מאפשרת לציבור המבלים לרכוש תכשירי הגנה ואף עשויה לעודד את השימוש בהם. נמצא, כי למרות התועלת המרובה העשויה לצמוח מהצבת המכונות בחופי הים - אין נוהל המחייב זאת. משרד הפנים ומשרד הבריאות אף לא קיימו ביניהם דיון כיצד ניתן להגביר את הנגשת תכשירי ההגנה לציבור המבלים בחופי הים. משרד מבקר המדינה ממליץ כי משרד הפנים יבחן את האפשרות לעודד את הרשויות המקומיות להציב מכונות מסוג זה בחופים מוכרזים נוספים, וכן מוצע כי תיבחן האפשרות לפקח על מחיר התכשירים שיימכרו בהן. כמו כן יש להקפיד כי המכונות יוצבו במקום מוצל שבו תשמר יעילות התכשירים. איסוף ופרסום מידע בנושא סרטן העור לאיסוף, ניהול ופרסום המידע בנושא סרטן העור יש השפעה רבה על קבלת החלטות בנושאים כמו בקרת היעילות של פעולות שבוצעו בעבר לעידוד פעולות מניעה ואיתור מוקדם של סרטן העור, ובעקבות זה גם על ההחלטות להקצאת משאבים לצורכי קידום בריאות. סקרי התנהגות כפילות בביצוע סקרים בנושאים הקשורים לסרטן העור: לפי , התשל"ב ]נוסח חדש [ פקודת הסטטיסטיקה 1972 (להלן- פקודת הסטטיסטיקה), תפקידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (להלן - הלמ"ס) הם, בין היתר: לערוך פעולות סטטיסטיות ולפרסם את תוצאותיהן בנוגע לאוכלוסייה ולפעילותיה בתחומי החברה, הבריאות, הכלכלה, המסחר והתעשייה ובתחומים אחרים ובנוגע לתנאי הטבע של הארץ". לפי פקודת הסטטיסטיקה, "פעולות סטטיסטיות הנערכות בידי מוסד ממוסדות המדינה או בשבילו, בדרך של פניה לציבור או לחלק ממנו, ייעשו לאחר התייעצות עם הסטטיסטיקן"130 . בדברי ההסבר להצעת החוק לתיקון הפקודה הובהר, כי לעתים המידע הנדרש כבר קיים, ועריכת הפעולה הסטטיסטית כרוכה גם בבזבוז כספי הציבור וגם בהטרדת הציבור ללא צורך. עוד נקבע בפקודת הסטטיסטיקה כי אחד מתפקידי הל מ"ס הוא "לשתף פעולה עם מוסדות המדינה בעריכת פעולות סטטיסטיות ובפרסום תוצאותיהן". .__________________ .130 סעיף5 .(א) לפקודה 572 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 נמצא כי בניגוד לדברי ההסבר לחוק שלפיו יש למנוע בזבוז כספי ציבור והטרדת הציבור בסקרים מיותרים, אין תיאום בין גופים המבצעים סקרים בנושאי הבריאות - הלמ"ס במשרד ראש הממשלה והמרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות (להלן - המלב"ם); שני הגופים קיימו סקרים בנושאי התנהגות הקשורים למניעה ולאיתור של סרטן העור131 ללא תיאום ביניהם, תוך בזבוז משאבים132 והטרדה של מרואיינים שלא לצורך - לביצוע הסקר של המלב"ם רואינו מעל 4,400 איש. הלמ"ס גם לא השווה בין תוצאות הסקר שביצע ובין תוצאות הסקר של המלב"ם שבדק אותם נושאים זמן לא רב לפני כן. עוד נמצא, כי בהכנת דוח בנושא "אי- שוויון בבריאות וההתמודדות עמו"133, לא השתמש משרד הבריאות בנתוני הסקר שביצעה היחידה של המשרד שלו - המלב"ם. מידע על מידת התחלואה בסרטן העור בישראל 1. : היעדר מידע על תחלואה בסרטן העור מחלקת הרישום הלאומי לסרטן שבמשרד (להלן - רשם הסרטן הלאומי) פועלת מכוח תקנות בריאות העם (דיווח ומידע מיוחד על מחלת הסרטן) תשמ"ב- 1982 . הדיווחים מתקבלים ברישום הסרטן באמצעות העתקי מסמכים רפואיים על אבחנה של מחלה ממארת (או שפירה בהתאם לתקנה) באדם מסוים המקודדת על פי התנאים המקובלים. בין היתר אוסף רשם הסרטן מידע מכל המעבדות הפתולוגיות134 במדינה עלאבחון של מלנומה בלבד (ולא BCC ו- SCC). אף שישנם סוגים שונים של סרטן העור, גורמי הסיכון ודרכי המניעה של כל סוגי סרטן העור דומים, ולכן חשוב שבתהליך קבלת החלטות בנושאים הקשורים לסרטן העור יוצג לפני מקבלי ההחלטות מידע מלא על כל סוגי סרטן העור. בישראל קיים מידע על היקף התחלואה בסרטן העור שאינו מלנומה במאגרי המידע של הקופות. נמצא, כי רשם הסרטן הלאומי בישראל או גורם אחר במשרד הבריאות, אינו אוסף מידע על מידת התחלואה בסרטן העור שאינו מלנומה, לפיכך אין כל גורם בישראל שיש לו מידע מרוכז על כך מכל קופות החולים. גם הפרסומים של משרד הבריאות על תמותה מסרטן העור עוסקים רק בתמותה כתוצאה ממלנומה, ואין כל אזכור לתמותה כתוצאה מסוגים אחרים של סרטן העור, אף שנתונים אלו נמצאים בלמ"ס. משרד הבריאות כתב בתגובתו, כי לדעתו אין מקום לאסוף מידע על מקרי סרטן העור שאינם מלנומה, בין היתר, משום שחומרתם אינה מצדיקה הקמת רישום לאומי, והמידע הנוגע להם קיים בקופות החולים. .__________________ .131 הלמ"ס מבצעת סקר תקופתי המכונה- "הסקר החברתי" ובשנת 2010 חקר בין היתר גם נשואים של בריאות ואורח חיים; המלב"ם ביצע סקר בשנת 2008 שבו נבדקו גם נושאים הקשורים לשימוש באמצעי הגנה ולאיתור מוקדם של סרטן העור. 132 עוד על היעדר תיאום בין גופים המבצעים סקרים והטרדת הציבור כתוצאה מכך, ראו בדוח שנתי זה בפרק "היבטים בעבודת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה" ע"מ 231. 133 דו"ח שפרסם מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי (לשעבר האגףלכלכלה וביטוח בריאות) שבמשרד הבריאות בנובמבר 2012. 134 .מעבדות לבדיקת דגימות מגוף האדם כדי לזהות מחלות משרד הבריאות 573 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 משרד מבקר המדינה מציע שמשרד הבריאות יבחן אם יש טעם לאסוף את המידע הקיים בקופות החולים גם בנוגע למספר מקרי סרטן העור מלבד מלנומה גם שלא באמצעות הקמת רישום לאומי, בשל העובדה שגורמי הסיכון ודרכי המניעה של כל סוגי סרטן העור דומים. במועד מאוחר יותר (דצמבר 2013 ) כתב משרד הבריאות, כי שינוי בתקנות פקודת בריאות העם ממארס 2013 מאפשר למנכ"ל משרד הבריאות לקבל מקופות החולים דו"ח מפורט על אודות חולים במחלות כרוניות שונות המופיעות בתוספת השנייה לתקנה, וגם במחלות שנמשכות חצי שנה לפחות שאינן מופיעות בתוספת זו. המשרד צי ין כי "שינוי זה מהווה פלטפורמה לאיסוף מידע על סרטני עור שאינן מלנומה מקופות החולים על ידי משרד הבריאות..." 2. : פרסום מידע חסר על ידי משרד הבריאות משרד הבריאות מפרסם מדי שנה לקראת שבוע המודעות לסרטן העור, עדכון נתונים על תחלואה ותמותה כתוצאה ממלנומה. בפרסום של המלב"ם לקראת שבוע המודעות לסרטן העור במאי 2013 פורסם, כי בשנת 2010 אובחנו בישראל 1,002 חולים חדשים עם מלנומה חודרנית של העור ו -368 חולים חדשים עם מלנומה ממוקדת של העור. לעומת זאת, לפי פרסום של רשם הסרטן הלאומי באתר האינטרנט של משרד הבריאות, אובחנו בישראל בשנת 2010 960 חולים חדשים עם מלנומה חודרנית של העור (כ- 4.4% פחות מהפרסום לקראת שבוע המודעות), ו-360 חולים חדשים עם מלנומה ממוקדת של העור (כ- 2.2% .)פחות מהפרסום לקראת שבוע המודעות נמצא, כי הפרסומים על שיעורי התחלואה שנעשים על ידי שני גופים של משרד הבריאות: רשם הסרטן הלאומי והמלב"ם - אינם אחידים. הנתונים שפרסם רשם הסרטן הלאומי לא כללו כ - 4.5% מהאוכלוסייה משום שלא נלקחה בחשבון אוכלוסיית "האחרים" - נוצרים שאינם ערבים ואנשים ללא סיווג דת, אף שלרשם הסרטן הלאומי יש נתונים אלה. משרד הבריאות כתב בתגובתו, כי הסיב ה לכך היא משום שמידע על שיעור התחלואה באוכלוסייה שלא נכללה בנתונים נמצא בלמ"ס רק בשנים האחרונות. משרד הבריאות הוסיף, כי הם "עוסקים בשדרוג אתר הרישום, ובאתר המשודרג יופיעו השיעורים והמספרים גם עבור קבוצת ה'אחרים' באופן ברור". .סוגיות באיתור מוקדם של חולים בסרטן העור .לאיתור מוקדם של סרטן העור יש חשיבות יתרה, בין היתר מהסיבות האלה: (א) איתור מוקדם של נגעים עוריים מאפשר לטפל בהם בשלב טרום -סרטני, למשל באמצעות משחה ייעודית הנכללת בסל שירותי הבריאות ומיועדת לטיפול בנגעי שמש שיש חשש שיתפתחו לסרטן. (ב) מלנומה מפושטת עם גרורות נחשבת מחלה חשוכת מרפא על אף ההתקדמות שחלה בטיפול בה (ראו להלן). ואולם למרבית סוגי המלנומות ואף לתוקפניות שבהן יש שלב 574 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 מוקדם שקט לפני התפשטותן דרך כלי הדם והלימפה, שבו כריתתה עשויה להביא לריפוי שלם (מניעה שניונית). נוסף על כך, איתור מוקדם של נגעים חוסך אלפי ניתוחים מורכבים ויקרים מדי שנה בשנה (יותר מ- 6,000 בשנת 2012 )למבוטחי הכללית ומכבי בלבד- ניתוחים על שם מוס - MMS ( Mohs Micrograohic Surgery)135. בדיקות עורעל ידי רופא עור מיומן לזיהוי נגעים חשודים כסרטן עור (להלן - בדיקות עור) בפרקי זמן קבועים מגדילה את הסיכויים לזיהוי מוקדם של הגידול. בדיקה עצמית מגבירה את הערנות לשינויים ולנגעים חשודים המחייבים בדיקה דחופה אצל רופא עור. יש כמה שיטות למעקב עצמי: שיטת ,D A,B,C136; שיטה נוספת הנהוגה בארץ היא שיטת ה-ג'ג'"ג'137 ; ועוד שיטה המתבססת על שבעה שינויים בשומה138 . אי-ביצוע בדיקות סקר ( Screening ) לאיתור ולגילוי מלנומה לאוכלוסיות בסיכון החלטה על בדיקת סקר לאוכלוסייה ( Screening ) (להלן- בדיקות סקר) כרוכה בעלות כספית ומתקבלת על ידי המאסדר לאחר בדיקת העלות הכלכלית והרפואית; השיקולים בעד בדיקות סקר למלנומה: מדובר בסרטן אלים וקטלני ואבחונו בשלב מוקדם, לפני שהוא שולח גרורות לכלי הדם ולבלוטות הלימפה, מציל חיים; בדיקת עור היא קלה וזולה לביצוע; רוב הנגעים הם על פני העור וניתנים לאבחון על ידי הרופא המטפל. הנימוקים נגד ביצוע בדיקות סקר: עלייה ברמת הדאגנות מובילה להסרה מיותרת של נגעים שפירים העלולים לגרום סיבוכים רפואיים כגון זיהומים ומגדילה הוצאות רפואיות. יש להבחין בין בדיקות סקר לאוכלוסייה הכללית ובין בדיקות סקר לאוכלוסייה בסיכון בלבד. הדעה הרווחת בקרב איגודים מקצועיים וברוב ארגוני הבריאות בעולם המערבי היא, כי אין לבצע בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן העור ומלנומה לכלל האוכלוסייה, מאחר שאין הוכחה כי הדבר מפחית את התמותה ממלנומה : באוסטרליה, הנחשבת למדינה שבה שיעור החולים בסרטן הע ור הוא גבוה, הן בשל קרינת השמש החזקה והן בשל רגישות האוכלוסייה, יצא נייר עמדה בנושא מלנומה שאושר על ידי המועצה הלאומית האוסטרלית ב- 2008139 על פיו אין המלצה לביצוע בדיקות סקר לכלל האוכלוסייה, בשל היעדר עדות ליעילותן בהפחתת התמותה ממלנומה (דרגת הוכחה C140) ; בארצות הברית אין הסכמה בין ארגוני הבריאות .__________________ .135 בניתוחים אלה מסירים שכבה אחר שכבה מהעור, וכל שכבה נבדקת כבר במהלך הניתוח עד להסרת הרקמה הסרטנית במלואה. מקובל לבצע ניתוחי מוס להסרת גידולים מסוג BCC או SCC שיש סבירות גבוהה להישנותם, או הנמצאים באזורים רגישים בגוף (למשל באזור הפנים או באזור הגניטלי). מחיר ניתוח מוס, לפי תעריפון המשרד מפברואר 2014 , הוא 8,707 .ש"ח 136 asymmetry-A , border-B , Color-C , diameter-D . על פיה נגעים אסימטריים (A ) בעלי שוליים לא עגולים (B ) בצבע שחור או רב-גוני (C ( ) שקוטרם כחצי ס"מ ומעלהD ) צריכים להיבדק בידי רופא עור. 137 שלפיה יש לחפש נגעים המאופיינים על ידי גודל- חצי ס"מ ומעלה, גוון - שחור או רב-גוני, גבול - לא עגול ולא סימטרי. אם שניים ממרכיבים אלו מעלים חשד, חשוב לפנות בדחיפות לבדיקת רופא עור. 138 .שינוי בגודל, שינויי צורה, שינויי צבע, דימומים, כאבים, גרד, דלקת 139 :ראו .Clinical Practice Guidelines - for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand - Evidenced -based Best Practice Guidelines 140 C Grade evidence - Body of evidence provides some support for recommendation(s) but care should be taken in its application. משרד הבריאות 575 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 בדבר נחיצות הסקר לאוכלוסייה כולה: על פי ההנחיות לרפואה מונעת של כוח המשימה האמריקאי ( USPSTF)141 משנת 2009 , אין לבצע בדיקות סקר לכלל האוכלוסייה, כי עדיין לא הוכח שבדיקות כאלה יובילו להפחתת התמותה מ המחלה142; לעומת זאת הח ברה האמריקאית לסרטן המליצה על בדיקת עור שנתית למבוגרים מעל גיל 40 ; גם האיגוד האמריקאי לדרמטולוגיה והמרכז לבקרת מחלות ומניעה המליצו על בדיקת אזורי עור שנחשפו לשמש בכל הזדמנות אפשרית. משרד הבריאות מסר כי עדיין אין מחקר המראה יתרון לבדיקת ס קר של כלל האוכלוסי יה, ואף של אוכלוסייה בסיכון מהסוג השכיח ביותר (צבע עיניים, עור או שיער בהיר וריבוי נמשים); גם האיגוד המקצועי לרפואת עור הוציא נייר עמדה על פיו עדיין אין ראיות קליניות מבוססות שבדיקות סקר מביאות למהלך קליני משופר. בביקורת עלה כי בעשור האחרון בוצע לראשונה בעולם מחקר המצביע על יעילותו של הסקר לגילוי מוקדם של סרטן העור לכלל האוכלוסייה באחת ממדינות גרמניה (- Schleswig Holstein)143 - מדינה שיש בה מעט ימי שמש יחסית לישראל. בין השנים 2003- 2004 .הוצעה בדיקת סקר לסרטן העור במסגרת ביטוח החובה הרפואי לאוכלוסייה הכללית התוצאות הראו כי בשנת המחקר הייתה עלייה של 30% בגילוי מוקדם של סרטן העורלסוגיו במדינה זו, בהשוואה לשנים קודמות; 90% מהמלנומות אובחנו בשלב הממוקד - פחות ממ"מ; הייתה ירידה בתמותה ב-50% מהצפוי חמש שנים לאחר המחקר, אף שבשאר מדינות גרמניה לא היה שינוי של ממש בתמותה בשנים אלו. התמותה בקרב גברים לאחר חמש שנים הייתה 0.8 לכל 100,000 (התמותה הצפויה הייתה2 , ובמדינות אחרות1.75 ) ובנשיםלאחר חמש שנים הייתה 0.66 לכל 100,000 (התמותה הצפויה הייתה1.3 , ובמדינות אחרות1.1)144 . בעקבות התוצאות של המחקר, החלה לפעול בגרמניה ב- 2008 תכנית סטטוטורית כלל-ארצית לבדיקת סקר לסרטן העור לתושבים בגיל 35 .ומעלה אחת לשנתיים עד מועד הביקורת לא הועלו לדיון במשרד הבריאות, בקופות החולים או באיגוד המקצועי לרפואת עור תוצאות המחקר בגרמניה והמסקנות הנובעות ממנו, אף שהן ידועות משנת 2010 . משרד הבריאות השיב כי המחקר שבוצע בגרמניה חשוף להטיות שונות המטילות בספק את יכולתו להשליך את תוצאותיו על כלל האוכלוסייה הגרמנית ועל אוכלוסיות נוספות, ולפיכך מחקר זה לבדו לא ישנה את המדיניות לביצוע בדיקות לאיתור סרטן העור. אין היום המלצות רשמיות של גופים בינלאומיים מובילים על כך שבדיקה נרחבת זו היא יעילה, ולפיכך לא שונו הקווים המנחים לגילוי מוקדם של מלנומה בגופים אלו. רק עם הצטברות מספקת של מחקרים איכותיים בתחום ישקול המשרד שינוי בהמלצותיו. .__________________ .141 :ראו .U.S Preventive Service Task Force. Screening for skin cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement .Ann Intern Mad 2009 ; 150:188 -93 .142 :ראו .Daniel G. Federman,MD," Skin Cancer Screening by Dermatologists: Prevalence and Barriers", Journal of the American Academy of Dermatology .143 שלזוויג-הולשטיין - אחת מ -16 המדינות המרכיבות את גרמניה ואחת הקטנות שבהן, נמצאת בצפון גרמניה על גבול דנמרק. מתגוררים בה כ-2.8 מיליון תושבים (נכון לשנת 2007 ). מהם 1.9 מיליון איש התאימו למחקר ומתוכם הגיעו20% .לבדיקות בפועל 144 :ראו .Eckhard W. Breitbart, MD, "Systematic skin cancer screening in Northern Germany", 2010 by the American Academy of Derm atology, Inc. 576 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 מכבי השיבה, כיאין הוכחות מדעיות לכך שבדיקה גופנית על ידי רופא עור מיומן בפרקי זמן קבועים מעלה את סיכויי האבחון. הסתמכות על מחקר יחיד אינה מספיקה כדי לקבוע נחיצות של בדיקות סקר לאוכלוסייה לפי ההנחיות הקליניות של ארגונים מקצועיים בעולם. עם זאת, יש להעלות את הסוגיה לדיון באיגוד המקצועי לרפואת עור בשיתוף האיגוד האונקולוגי. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות לשקול את הצורך להקים ועדה שתבחן את תוצאות המחקר שבוצע בגרמניה; מוצע שהיא תוקם בשיתוף קופות החולים, האיגוד המקצועי לרפואת עור ומין, אפידמולוגים 145 , כלכלני בריאות ומומחים לכוח אדם רפואי. .היעדר מנגנון למעקב אחר אוכלוסייה בסיכון בקופות החולים .חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנושא "מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות" מיוני 2012 , הגדירקבוצות בסיכון גבוה לחלות בסרטן העור או במלנומה (להלן - אוכלוסייה בסיכון) שעליהן לבצע בדיקת עור תקופתית על ידי רופא עור או כירורג פלסטי: אנשים שנחשפו לקרינה מייננת בטיפול במחלת הגזזת בילדות; קיום קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה במלנומה; קיומן של 20 שומות מלנוציטיות 146 ומעלה בכל שטח הגוף; קיום שומות לא טיפוסיות בנבדק או בבן משפחה מדרגת קרבה ראשונה; חשיפה שגרתית לשמש מעל שעתיים מדי יום בין השעות 10:00 ל- 16:00 . עם זאת בביקורת נמצא כי כשמבוטח פונה לרופא עור בקופות החולים בתלונה בנושא אחר, ואינו מבקש במפורש בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן עור, אין הנחייה של הקופות לרופא העור להציע לחולה בדיקה זו, אפילו אם על פניו נראה המבוטח כמשתייך לאוכלוסייה בסיכון. הבדיקה תתבצע רק על פי בקשה מפורשת של המבוטח מרופא העור. עוד נמצא, כי אין בקופות החולים מנגנון המאפשר מעקב קבוע אחר אוכלוסייה בסיכון, ואין מערך שמזכיר למבוטח או לרופא העור או לרופא המשפחה, כי עליו להגיע לבדיקה לאחר פרק הזמן המומלץ. משרד הבריאות מסר, כי ההמלצה בחוזר למניעה וגילוי מוקדם מ- 2012 לביצוע בדיקה גופנית באמצעות רופא עור מומחה לאוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה כפי שהגדיר, הופיעה כ בר בחוזר המקורי משנת 2005 . חוזר זה אינו מנחה את קופות החולים לביצוע בדיקת סקר, אלא מצביע על הקבוצות המצויות בסיכון גבוה לחלות בסרטן העור, ומביא זאת לידיעתו ולשיקול דעתו של הרופא המטפל לצורך מעקב אחר המבוטח. מנהל מחלקת עור ומין בהדסה עין כרם ששימש כנשיא איג וד רופאי העור והמין בהר"י עד סוף שנת 2013 ,מסרכי סריקה קבועה של .__________________ .145 אפידמולוגיה- ענף ברפואה העוסק בחקר מחלות, תפוצתן, דרכי הפצתן והסיכון היחסי שלהן, ומפתח שיטות למניעתן ברמת האוכלוסייה. 146 )שומה מלנוציטית (נבוס- כתם עורי מולד שנובע מריבוי יתר של מלנוציטים, התאים שאחראיים על ייצור פיגמנט המלנין שנותן את הצבע לעורנו. משרד הבריאות 577 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 אוכלוסייה בסיכון מוגבר למלנומה חשובה ביותר, והיא מתבצעת הלכה למעשהעל ידי רופאי העור בקהילה. האגודה למלחמה בסרטן השיבה כי היא מפעילה מדי שנה בחודש מאי את שבוע המודעות לסרטן העור147 תוך שיתוף פעולה עם כל קופות החולים ובמסגרתו הן מקיימות במאות תחנות בדיקה ברחבי הארץ, בדיקות עור לאוכלוסייה שפונה מיזמתה לרופאי עור ללא קביעת תור וללא השתתפות עצמית. מכבי השיבה כי תפעל ליידע את רופאי המשפחה ורופאי העור בדבר אוכלוסיות בסיכון, ותמליץ להנחות ן להגיע לבדיקה תקופתית אצל רופא עור ולבצע מעקב עצמי. משרד מבקר המדינה מעיר כי בבדיקות המתבצעות בשבוע המודעות אין די כדי לעקוב אחר המבוטחים המשתייכים ל אוכלוסייה בסיכון. על קופות החולים להתייעץ עם האיגוד המקצועי ועם המשרד ולשקול יצירת מנגנון שלפיו מבוטחים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון יסומנו בתיקם הרפואי אצל רופאי המשפחה ורופאי העור, כדי לאפשר מעקב אחר ביצוע בדיקות אחת לתקופה שתיקבע. .חלוקת האוכלוסייה לדרגות סיכון לחלות בסרטן העור .כדי להחליט איזה חלק של האוכלוסייה יבצע בדיקות סקר, ייתכן שרצוי למיין את האוכלוסייה לפי דרגות הסיכון שבהן מצויים המטופלים. על פי נייר העמדה בנושא המלנומה מאוסטרליה, ניתנה דרגת הוכחה B148 (שניתן לסמוך עליה במרבית המקרים) לחלוקת המטופלים על פי דרגות סיכון לחלות במלנומה. מנהל מחלקת עור ומין בהדסה עין כרם מסר למשרד מבקר המדינה כי אף על פי שרצוי היה לבצע בדיקות עור בתדירות קבועה לכלל האוכלוסייה פעם בשנה, נכון לדעתו להמליץ על ביצוע בדיקות לאוכלוסייה בסיכון כדלהלן: 1 . מטופל שחלה במלנומה בעבר - ייבדק אחת לשלושה חודשים (התדירות יכולה לרדת לאחר כמה שנים). 2 . מטופל שבמשפחתו התגלתה מלנומה או מטופל עם ריבוי שומות- ייבדק אחת לחצי שנה. 3 . מושתלי איברים, שהם בעלי סיכון לחלות בסרטן עור אלים הגדול פי20 עד50 מאחרים - ייבדקו פעמיים בשנה149 . מכבי השיבה, כי סיווג האוכלוסייה שבסיכון הוא מורכב ודורש משאבי כוח אדם וכסףואינו בהכרח יעיל; מאוחדת השיבה, כי בתכנית העבודה שלה לשנת 2014 נקבעה תכנית ליצירת תשתית ממוחשבת שבה תתועד אוכלוסייה בסיכון גבוה לכמה מחלות וביניהן סרטן העור. נמצא כי קופות החולים אינן מרכזות מידע על המבוטחים הנמצאים בקבוצות סיכון לחלות במלנומה; הקופות גם לא הנחו את רופאי העור לבצע בדיקות יזומות לאוכלוסייה בסיכון. .__________________ .147 בשבוע המודעות לסרטן העור שיוזמת האגודה למלחמה בסרטן, מתקיימות פעולות שונות על ידי משרד הבריאות, קופות החולים, רשויות מקומיות ועוד לרבות תשדירי שירות ופרויקטים שונים להעלאת המודעות בקרב הציבור וצוותים רפואיים לסכנות שבחשיפה לשמש ובחשיבות האיתור והאבחון המוקדם. 148 B Grade evidence - Body of evidence can be trusted to gu ide practice in most situations . 149 .בהדסה, בילינסון ואיכילוב הקימו מרפאות ייעודיות למעקב אחר העור של מושתלים 578 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 על קופות החולים, תוך התייעצות עם האיגוד המקצועי לרפואת עור ומשרד הבריאות, למצוא את הדרך שבה יבוצעו בדיקות עור לאוכלוסייה בסיכון שהוגדרה בחוזר למניעה ולגילוי מוקדם; לשם כך מוצע כי ישקלו לחלק את הא וכלוסייה לרמות סיכון שונות (למשל - מועדות נמוכה, בינונית וגבוהה) תוך קביעת תדירות המעקב אחריהן; כן מוצע לשקול מהי המסגרת המתאימה לסיווג, כגון ביקורים שגרתיים אצל רופא המשפחה, רופאי העור או בדרך אחרת. .תשתית לאומית ממוחשבת בקופות לאבחון ומעקב בנושא סרטן העור - מדדי איכות .1. תיעוד מבוטחים באוכלוסיית הסיכון : משרד הבריאות פרסם ב- 2012 חוזר בנושא תכנית לבניית תשתית לאומית למדידת איכות במרפאות הקהילה. התכנית מבוססת על מדדים קליניים ממוחשבים בבתי החולים ובמרפאות הקהילה ונקבעו בה קריטריונים שקופות החולים יצטרכו להטמיע במערכות הרפואיות הממוחשבות שלהם, חלקם עד סוף 2013 וחלקם עד סוף 2014. בין יתר הקריטריונים: סיכומי ביקורים במרפאת האם ובמרפאה היועצת; רישום ממוחשב של הוראות רופא בכל המרפאות; יצירת רשימות מטופלים בעלי מאפיינים זהים על פי רשימת הבעיות ופע ולות של "ניהול מחלה"; המערכת תאפשר התראה על אודות תוצאות בדיקות חריגות ותשלח למטופל תזכורות בנוגע להמשך הטיפול שתתבסס על רשימת האבחנות שנעשו לו ונושאים נוספים. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לבחון את האפשרות להשתמש בבניית התשתית גם למעקב אחר אוכלוסייה בסיכון לסרטן העור. למשל, כפי שאחד הקריטריונים הוא תיעוד סטאטוס העישון של המטופל, באופן דומה ניתן לתעד את השתייכות המטופל לאוכלוסייה בסיכון לסרטן העור. 2. תגמול קופות החולים על ביצוע בדיקות לאיתור סרטן העור: דוח מדדי איכות לרפואת הקהילה (להלן - דוח מדדי האיכות) מופק אחת לשנה על ידי משרד הבריאות 150 בהשתתפות ארבע הקופות, כדי לעקוב אחר מגמות לאומיות ברמת הטיפול הרפואי, ולהעמיד במרכז הדיון הלאומי סוגיות רפואיות הנוגעות לכ-30 מדדים בתחום זה. המשרד מתגמל את הקופות באמצעות תקציב המחולק להן בהתאם להישגיהן בתחומים שלגביהם נקבעו מדדי איכות בין היתר על מנת לעודד את הקופות לפעול בקרב מבוטחיהן לשיפור איכות הטיפול. אם יוחלט על סיווג אוכלוסיית המבוטחים לקבוצות סיכון, ניתן לשקול שילוב של מדד איכות בנושא סיווג המבוטחים על פי קבוצות סיכון לחלות בסרטן העור, ומדד איכות בקשר לאחוז הביצוע של בדיקות עור תקופתיות לאוכלוסייה בסיכון גבוה כפי שתוגדר. הוספת מדדי איכות .__________________ .150 תכנית המרכזת מארבע הקופות נתונים של כ -30 מדדי איכות מוסכמים עבור כלל אוכלוסיית המבוטחים ועבור קבוצות אוכלוסייה שונות, כגון קבוצות גיל ומצב חברתי-כלכלי ומתגמלת את הקופות בהתאם ליעדים מוסכמים. הצגת המדד על פי קבוצות אלה נועדה להדגיש, בין היתר, הבדלים באיכות הטיפול בין הקבוצות. משרד הבריאות 579 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 אלה יסייעו באיתור אוכלוסייה בסיכון ובמעקב רפואי אחריה, באיתור מוקדם של סרטן העור ובהפחתת התמותה. הכללית השיבה כי פיתחה מדד איכות למעקב אחר חולים לאחר כריתת מלנומה. המדד כולל רשימות חולים שלא ביצעו מעקב אצל רופא או פלסטיקאי, הנשלחות למחוזות הכללית באופן רציף. לאחר הטמעת המדד , המתוכננת לשנה הבאה , יתאפשר זימון החולים ונ יתן יהיה להרחיבו. מוצע כי משרד הבריאות, בשיתוף הקופות, ישקלו אם יש מקום להכניס כמדד איכות את סיווג המבוטחים כמשתייכים לקבוצת סיכון לחלות בסרטן העור; ובהמשך לקבוע מדד איכות בנוגע לאחוז הביצוע של בדיקות עור תקופתיות לאוכלוסייה ברמת הסיכון כפי שתוגדר; ניתן ל היעזר בניסיונה של הכללית בהפעלת מדד האיכות של המעקב אחר חולים לאחר כריתת מלנומה. .הטיפול בחולי סרטן העור .הטיפול בסרטן העור בכלל ובמלנומה בפרט בשלבים המוקדמים של המחלה, הוא טיפול פשוט, ובמקרים רבים הוא מסתכם בהסרה של הגידול בהרדמה מקומית בלבד. לעומת זאת - הטיפול בסרטן העור בשלבים מתקדמים יותר, ובמיוחד כאשר יש כבר גרורות, הוא טיפול מסובך הכולל סוגים שונים של טיפולים - הקרנות, כימותרפיה וניתוחים כירורגיים מורכבים. .ביצוע בדיקות הדמיה שלא לצורך לחולי מלנומה .הטיפול במלנומה ממוקדת הוא טיפול פשוט יחסית הכולל במרבית המקרים רק את הסרת הנגע. הנגע מוסר יחד עם שוליים נקיים כדי לוודא שהמלנומה לא התפשטה. לאחר הסרת הנגע הטיפול בעצם הסתיים, והחולה מונחה לנהל הן מעקב עצמי והן מעקב תכוף יותר על ידי רופא. לרוב, רק כאשר המלנומה היא חודרנית ולפי עומק הגידול - מבצעים בדיקות הדמיה - תהודה מגנטית ( MRI ( ), טומוגרפיה ממוחשבת CT ) ואחרות, כדי לבדוק את קיומן של גרורות שהתפשטו לאברים אחרים בגוף. בדיקות הדמיה הן יקרות, ובמרבית המקרים הן גם נעשות באמצעות קרינה שיכולה להזיק לנבדק. לפיכך, ההוראות המקצועיות המקובלות 151 של הרשות הלאומית האמרי קאית לסרטן ( guide line ) הן, שבמקרה של מלנומה ממוקדת או במקרה של מלנומה חודרנית קלה בת פחות ממ"מ, אין לבצע בדיקות הדמיה אלא במקרים מיוחדים. .__________________ .151 :ראו .NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Clinical Practice Guidelines in Oncology - Melanoma , Version 2.2013 580 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 נמצא כי בניגוד להוראות המקצועיות המקובלות, בישראל נשלחים לעתים חולים שחלו במלנומה ממוקדת או במלנומה חודרנית של פחות ממ"מ - לביצוע בדיקות הדמיה שלא לצורך. כך, בבדיקה מדגמית שערך משרד מבקר המדינה באחת מקופות החולים בנוגע ל-19 תיקים רפואיים של חולי מלנומה ממוקדת או חודרנית של פחות ממ"מ נמצא, כי בארבעה מהם ( 21% ) נשלחו החולים לבדיקות הדמיה יקרות עם קרינה שלא היה בהן צורך. בא ותם ארבעה מקרים תוצאות בדיקות ההדמיה היו שליליות. הקופה שבה נערכה הבדיקה המדגמית השיבה למשרד מבקר המדינה, כי מקרים אלו הם חריגים ביותר, ובדרך כלל הקופה אינה מאשרת בדיקות דימות לחולי מלנומה בשלבי המחלה הראשוניים כחלק מבירור המחלה. משרד מבקר המדינה ממליץ ל איגודים המקצועיים בשיתוף משרד הבריאות וקופות החולים המאשרות את ביצוע בדיקות ההדמיה, לחדד את ההנחיות בנוגע לביצוע בדיקות הדמיה לחולים במלנומה ממוקדת, כדי לצמצם נזקי קרינה מיותרים ולחסוך בעלויות. .הטיפול הייעודי במלנומה בשלבים המתקדמים .כריתת המלנומה יחד עם קשרית הזקיף לאחר שחולה אובחן כחולה במלנומה חודרנית של יותר ממ"מ, מלבד כריתה שלמה של המלנומה עצמה, תבוצע בדרך כלל ביופסיה ועל פי הצורך גם כריתה של קשרית הזקיף הקרובה לאזור המלנומה - מבנה שהוא חלק ממערכת הלימפה המנקזת את נוזל הלימפה מהאזור שבו אובחנה המלנומה. לפי הביופסיה של קשרית הזקיף ניתן לאבחן אם יש גרורות למלנומה במערכת הלימפה, כלומר - המלנומה התפשטה למקומות נוספים בגוף. הכריתה של קשרית הזקיף מתבצעת בהליך כירורגי מורכב שדורש ניסיון. טעויות בביצוע ההליך עלולות להוביל לסיבוכים ולאבחנה שגויה. משרד מבקר המדינה שלח ביולי 2013 לכל בתי החולים הכלליים הממשלתיים ולכל בתי החולים הכלליים של הכללית בקשה לקבל מידע על הטיפול בחולי מלנומה. בין השאר ביקש לדעת כמה חולי מלנומה עברו במרכז הרפואי ניתוח של כריתת המלנומה יחד עם כריתת קשרית זקיף (קשרית לימפה); האם נהוגה במרכז הרפואי מדיניות שלפיה יוצע לחולי מלנומה לבצע את הכריתה (נגע+זקיף) במרכזים רפואיים אחרים; האם נהוגה בכל מרכז רפואי מדיניות שלפיה יוצע לחולי מלנומה בשלבים המתקדמים של המחלה, טיפול (ובין היתר טיפולים ניסיוניים) במרכזים רפואיים אחרים. משרד הבריאות 581 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 מתשובות בתי החולים הכלליים עולה, כי אף על פי שברובם רק חולים בודדים עוברים מדי שנה את ההליך של כריתת המלנומה יחד עם כריתת קשרית זקיף, לא נהוג להציע לחולים לעבור את ההליך באחד המרכזים הגדולים שיש להם ניסיון רב בביצועו (למשל - בילינסון והמרכז הרפואי ע"ש סוראסקי (איכילוב) שמבצעים מעל 100 הליכים כאלו בשנה, הדסה, שיבא, רמב"ם וסורוקה שמבצעים כ -40 הליכים כאלו בשנה). כך, למשל, נמסר מבית החולים לגליל המערבי בנהריה כי רק חולה מלנומה אחד עבר בכל שנה את הליך הכריתה הזה בשנים 2012 -2010 , ולמרות זאת "ככלל, בית החולים מציע למטופלים לעבור את הטיפול הכירורגי ... בבית החולים". לדעת משרד מבקר המדינה, מוצע כי משרד הבריאות יבחן את סוגיית הטיפול בחולים בבתי חולים חסרי ניסיון מספק. הטיפול הכוללני (מערכתי) בחולי מלנומה בשלבים המתקדמים של המחלה הטיפול בחולים בשלבים המתקדמים של המחלה כולל מגוון רחב של טיפולים ופעולות. בגלל מורכבות המחלה, הביולוגיה הייחודית שלה והמצב המסובך שבו נמצא החולה, רצוי שכל מקרה ינוהל על ידי "מנהל מקרה" - רופא מומחה לטיפול במלנומה שידע להפנות את החולה לטיפולים הנכונים ולהנחות את כל הצוותים הרפואיים בטיפולים ובבדיקות הנדרשות. מרבית בתי החולים הכלליים מסרו למשרד מבקר המדינה, כי חולי מלנומה בשלבים מתקדמים של המחלה הזקוקים לטיפול אכן מופנים לטיפול, או שמוצע להם לפנות לטיפול, באחד המרכזים הגדולים שיש להם יש ניסיון רב יותר בטיפול בשלבים המתקדמים של המחלה (שיבא, הדסה, רמב"ם ואחרים). נמצא, כי למרות זאת אין אחידות בין בתי החולים בנושא זה. כך למשל נמסר מבית החולים זיו בצפת כי חולים אלה מטופלים על ידו, והוא אינו נוהג להפנותם לטיפול באחד המרכזים הרפואיים שיש להם ניסיון רב בטיפול במחלה. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות להבטיח מדיניות אחידה בין בתי החולים, ולקבוע את המקרים שבהם חולי מלנומה בשלבים מתקדמים של המחלה יופנו לאחד המרכזים הרפואיים שיש להם ניסיון בטיפול בה, ואם יש צורך - לאחד המרכזים הרפואיים שבהם מתנהלים גם ניסויים לטיפול במחלה, כדי לנסות להציל את חיי החולים. חשוב שיוסדר הנושא באופן רשמי, כך שהצוותים הרפואיים יהיו מודעים למקרים שבהם יש להפנות חולים למרכזים המנוסים ביותר בטיפול המורכב. קביעת כללים בנוגע למקרים שיש להפנות אליהם, תבטיח שה טיפול במקרים המורכבים אכן ינוהלו בידי " מנהל מקרה", שהוא רופא מומחה לטיפול במלנומה. הדבר יוביל גם לצמצום בביצוע בדיקות הדמיה מיותרות, ניתוחים מיותרים ובדיקות מיותרות אחרות. 582 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 . טיפול בסרטן העור- ניסויים קליניים .ניסוי קליני הוא בדיקה או מחקר של טיפול חדש הניתנים לחולים. מטרת המחקר היא למצוא דרכים, או אמצעים חדשים לטיפול יעיל יותר בחולים. ניסויים קליניים נערכים גם כדי לבדוק תרופות או אמצעים להקלה בסימפטומים (תסמינים), או למניעה וטיפול בתופעות לוואי. ניסויים קליניים בבני אדם (להלן - ניסויים) נעשים בארץ ובעולם זה עשרות שנים. אירועים היסטוריים שימשו תמריץ להסדרת הנושא באמצעות קביעת עקרונות אתיים מוסכמים152. בשנת 1964 ( גיבשה ההסתדרות הרפואית העולמית World Medical Association ) המלצות המנחות רופאים במחקר ביו -רפואי הכרוך בהשתתפות של בני אדם, במסמך רשמי הידוע כ"הצהרת הלסינקי" 153 . הצהרה זו תוקנה מאז פעמים אחדות, ולאחרונה - בשנת 2008 . תקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם), התשמ"א - 1980 (להלן- התקנות), מגדירות ניסוי רפואי בבני אדם וקובעות כללים להפעלתו. מלנומה בשלביה המתקדמים היא מחלה חשוכת מרפא כמעט. נעשים ניסויים רבים במטרה לרפא אותה, או לפחות למצוא תרופות שיעכבו את התפתחותה. לפי נתוני משרד הבריאות, נכון למועד סיום הביקורת (אוקטובר 2013 ) מתקיימים בישראל20 מחקרים פעילים בנושא המלנומה, מרביתם בהדסה עין כרם ובשיבא154 . פיקוח ובקרה של המשרד על הניסויים הקליניים155 במלנומה אחת המטלות החשובות בעבודת הפיקוח והבקרה של משרד הבריאות היא מניעת זיופים של תוצאות ניסויים כפי שקרה בעבר בארץ156 ,ובעולם. אגף הרוקחות במשרד הבריאות אחראי בין השאר, לקיום בקרה על הניסויים באמצעות המחלקה לרוקחות קלינית ולניסויים קליניים (להלן - המחלקה), ובאמצעות היחידה לאביזרים ומכשור רפואי. ב- 2006 עדכן אגף הרוקחות במשרד נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם שפורסם לראשונה ב - 1999 (להלן- הנוהל לניסויים), בהתאם לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני-אדם) התשמ"א- 1980 . הנוהל בא להסדיר את אופן ההגשה, האישור והבקרה של הנ יסויים והמחקרים הרפואיים בבני-אדם, והוא מגדיר את מסלול הטיפול בבקשות לניסויים רפואיים, את הדרישות לאופן ביצועם ואת צורת הפיקוח עליהם. .__________________ .152 אורלי טמיר ויהושע שמר, "ניסויים קליניים- התפתחות היסטורית, רגולציה ונתונים עדכניים", הרפואה, כרך 143 , חוברת ג' (מרס 2004 '), עמ 541-537 . 153 בהצהרת הלסינקי מצוינים, בין השאר, עקרונות אלה: מחקר הכולל ניסויים רפואיים בבני אדם ינוהל אך ורק בידי אנשי מדע כשירים ובפיקוחו של איש רפואה בעל סמכות קלינית (רפואית); יש לנקוט בכל אמצעי הזהירות כדי לשמור על פרטיותו של האדם המשת תף במחקר ולהפחית למינימום את פגיעת המחקר בשלמותו הגופנית והנפשית ובאישיותו; על הרופא לקבל את הסכמתו המודעת של מועמד להשתתף במחקר, והיא תינתן באופן חופשי, רצוי בכתב; תכנונו וביצועו של כל הליך ניסויי הכרוך בהשתתפות בני אדם יועבר לשם עיון, הערות והנחיה לוועדה בלתי תלויה שהתמנתה במיוחד לצורך זה (להלן - ועדת הלסינקי). 154 מחקרים נוספים מתבצעים בוולפסון, במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), בבילינסון, ברמב"ם ובסורוקה. 155 ראו גם מבקר המדינה, דוח שנתי 55ב ( 2005 '), "הפיקוח על ניסויים רפואיים בבני אדם", עמ 496 (להלן- הדוח הקודם). 156 .ראו הדוח הקודם משרד הבריאות 583 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 היעדר מידע מעודכן במשרד הבריאות על מצב הניסויים במלנומה תפקידו של משרד הבריאות הוא לפקח על הניסוייים, ולכן חשוב שיהיה בידיו בכל עת מידע מעודכן על מצב הניסויים - הן הניסויים המאושרים על ידו והן אלו המאושרים על ידי הוועדות הפנימיות של בתי החולים. כדי לנהל מידע מעודכן יש צורך לקבל את הדיווחים והמידע מבתי החולים ולנהל את המידע שמתקבל במאגר ידע ממוחשב שיאפשר, בין השאר, לדעת בזמן אמת איזה מידע חסר ולדרוש אותו מבתי החולים. בידי המשרד קיימת מערכת ממוחשבת לניהול המידע על הניסויים הקליניים המבוצעים בישראל. כבר בדוח הקודם של מבקר המדינה בנושא "הפיקוח על ניסויים רפואיים בבני אדם" הועלה "שהנתונים שהיו בידי המשרד על היקף הניסויים שאישרו הוועדות המוסדיות היו חלקיים, ולמעשה אין לו מידע על חלק ניכר מהניסויים". נמצא כי המחלקה אינה מעדכנת את מערכת המידע הממוחשבת, ומשרד הבריאות אינו יודע למעשה אילו מחקרים עדיין מתנהלים ואילו כבר הסתיימו. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא, כי נכון ליוני 2013 היו רשומים במערכת הממוחשבת של משרד הבריאות 45 מחקרים לטיפול במלנומה, מתוכם 31 ,ניסויים פעילים ואולם נמצא כי משרד הבריאות אינו מעודכן אילו ניסויים עדיין פעילים ואילו הסתיימו כבר, המשרד טען כי בשל מצוקת כוח אדם אינו מסוגל לבדוק אילו מהניסויים שברשימה עדיין פעילים. בעקבות הביקורת כתבה המחלקה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2013 , כי בבדיקה נמצא שבמערכת רשומים 48 ,ניסויים במלנומה20 מהם עדיין פעילים ו-28 .אינם פעילים ההבדלים המהותיים בין המידע על מספר הניסויים הפעילים המופיעים במערכת המידע של המחלקה שנמסר לנציגי משרד מבקר המדינה במועדים שונים, מעיד על ליקויים מהותיים בפיקוח ובבקרה שלו על הניסויים הקליניים המתקיימים בישראל העלולים לפגוע בזכויות החולים. כדי להסדיר את ההתקשרות של היחידות במשרד הבריאות ובשירותי בריאות כללית עם גורמים מסחריים או עסקיים לשם ביצוע מחקרים במימונם, פרסם מנכ"ל משרד הבריאות חוזר בנושא 157 כללים להתקשרות עם גופים מסחריים. הסדרת הנושא מתבצעת באמצעות ועדה משותפת של המשרד והכללית (להלן - הוועדה להתקשרויות עם גופים מסחריים). הוועדה להתקשרויות עם גופים מסחריים עוסקת רק בניסויים שמתבצעים בבתי החולים של משרד הבריאות והכללית, ואילו המחלקה עוסקת בכל הניסויים המתבצעים בארץ. .__________________ .157 חוזר מנכ"ל 4/10 , "כללים להתקשרות מוסדרת משרד הבריאות ושירותי בריאות כללית עם גופים מסחריים/עסקיים", פברואר 2010. 584 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 נמצא כי אין שיתוף מידע בין המחלקה ובין הוועדה להתקשרויות עם גופים מסחריים של משרד הבריאות בכל הקשור למידע על הניסויים שיש בידי שני גופים אלה. לפיכך הם אינם מצליבים ביניהם מידע על קיומם של ניסויים המצריכים את הפיקוח והבקרה שלהם. משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2013 כי "אכן אין שיתוף מידע בין שני הגופים. אולם ניסוי רפואי אינו מקבל אישור מנהל המוסד הרפואי כל עוד לא הסתיים חוזה ההתקשרויות. כך שלגבי כל ניסוי פרטני בבית חולים יש לנושא מענה". ראוי שמשרד הבריאות כמתכלל ידאג לתיאום ולהצלבת מידע בין הגופים בכל הנוגע לניסויים שבהם קיימות התקשרויות עם חברות מסחריות לצורך מימונם. על המשרד גם לדאוג לתיאום בקבלת המידע, בעיבודו ובפרסומו באתר האינטרנט שלו. היעדר פיקוח של המשרד על התמשכות ניסויים במלנו מה חשוב שניסויים רפואיים יוגבלו בזמן כדי למנוע התמשכות ניסוי שלא לצורך, העלול להביא לידי בזבוז משאבים וגרימת סבל לחולים. לכן חשוב שגם משרד הבריאות יקיים מעקב תקופתי על משך הניסויים. לפי נוהל הניסויים, "חודשיים לפני תום התקופה המאושרת לניסוי הרפואי, החוקר הראשי יפעל להארכת תוקף האישור" (בוועדת הלסינקי של בית החולים ו/או במשרד הבריאות). התקופה המאושרת לניסויים רפואיים היא שנה. משום שהמשרד אינו עוקב אחר מצבם של הניסויים אין באפשרותו לדעת אילו ניסויים יש להפסיק, ובאילו ניסויים יש להמשיך בכפוף להארכת תוקף האישור. כאמור, ביוני 2013 היו רשומים במערכת הממוחשבת של משרד הבריאות 31 ניסויים לטיפול במלנומה כפעילים, אך התברר שהתוקף שניתן ל -26 מהם פג ( 84% ). נוסף על כך, על פי הרשום במערכת, ניסוי אחד מתוך שלושה ניסויים פעילים מקבוצת הניסויים ברקמות חיות 158 אינו בתוקף. נמצא כי לפי המידע במערכת הממוחשבת של משרד הבריאות, תוקף האישורים של חלק מהניסויים הרשומים כפעילים ביוני 2013 פג כבר לפני זמן רב: הועלה כי תוקפו של ניסוי אחד פג לפני כעשור (ב- 2004 ), תוקפם של שלושה ניסויים פג ב - 2008 ושל ארבעה ב - 2009 . כאמור לעיל, בדיקה נוספת שערך משרד הבריאות העלתה מספרים שונים לחלוטין של הניסויים הפעילים והלא פעילים לטיפול במלנומה. משרד הבריאות השיב בנובמבר 2013 כי אכן "קיים עיכוב במחלקה לניסויים קליניים בעדכון המערכת הממוחשבת בטיפול בדיווחי ההארכה ודיווחי הסיום...". וכי הנושא ימצא את פתרונו .__________________ .158 ניסויים שבהם הטיפול הניתן הוא באמצעות תאים חיים - רקמות הומאניות (לא מבעלי חיים) ממקור חי. משרד הבריאות 585 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 במערכת מחשוב חדשה159 , שבה יהיה קשר ישיר בין משרד הבריאות לוועדות הלסינקי בבתי החולים אשר יביא לעדכון סטטוס הבקשות מיד עם עדכונן בוועדות הלסינקי של בתי החולים. ביצוע מבדקים מדגמיים לניסויים במלנומה הנוהל לניסויים קובע בין היתר כי "משרד הבריאות יפקח על המוסדות הרפואיים (על ידי ביצוע מבדקים מדגמיים) ובכלל זה יבדוק התאמת ביצוע הניסויים הקליניים בפועל לפרוטוקולים שאושרו על ידי ועדת הלסינ קי של בית החולים ועל ידי משרד הבריאות, להוראות הדין ולנוהלי משרד הבריאות". נמצא, כי בניגוד לנוהל, משרד הבריאות אינו מקיים כלל מבדקים מדגמיים של התאמת ביצוע הניסויים לפרוטוקולים שאושרו על ידי ועדות הלסינקי של בתי החולים ומשרד הבריאות. משרד הבריאות הודיע למ שרד מבקר המדינה בנובמבר 2013 , כי עניין זה יתוקן בגרסה החדשה של הנוהל לניסויים רפואיים בבני אדם שיופץ בשנת 2014 . . . משרד מבקר המדינה רואה ליקוי חמור באסדרה של משרד הבריאות את הניסויים בחולי מלנומה: אין לו מידע על המתרחש בעשרות ניסויים בחולי מלנומה, שבהם משתתפים מדי שנה מאות רבות של חולים. על משרד הבריאות לרענן את כל נושא הפיקוח והבקרה על הניסויים הקליניים המתבצעים בישראל. טופסי הסכמה מדעת לחולי מלנומה המשתתפים בניסויים - ליקויים במסירת מידע לחולי מלנומה על טיפולים חלופיים (פליאטיביים160) ,עשיית ניסויים בבני אדם מחייבת לקבל את הסכמתם. הדבר מעוגן גם בחוק זכויות החולה התשנ"ו- 1996 . גםבהצהרת הלסינקי, בנוסח שאומץ בתקנות, נקבעו עקרונות אלה: בכל ניסוי בבני אדם יש להודיע למשתתף בניסוי "במידה מתאימה" על מטרותיו, על שיטותיו ועל תועלתו הצפויה, על הסיכונים הטמונים בו, וכן על אי-נוחות העלולה להיגרם בעקבותיו; יש להודיע לו שהוא בן חורין להימנע מהשתתפות בניסוי, וכי הוא חופשי להסתלק בכל עת מההסכמות להשתתף בו. הרופא יקבל את הסכמתו המודעת של האדם המשתתף בניסוי שניתנה באופן חופשי, ורצוי בכתב. הנוהל קובע, כי לא ייערך ניסוי שמעורבים בו בני אדם, .__________________ .159 לפי משרד הבריאות המערכת תהיה אחודה ועליה ינוהלו כל סוגי הבקשות לניסויים קליניים של המחלקה. היא תאפשר ניהול מתקדם של מאגר הניסויים בארץ, ותשמש בסיס לכלי ניהולי להתוויות מדיניות ולפיקוח. להערכת משרד הבריאות, המערכת תכנס להטמעה ברבעון השלישי של שנת 2014. 160 פליאטיבי- טיפול תומך, בעיקר להקלת כאביו של החולה. 586 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 אלא אם כן קיבל החוקר את הסכמתו מדעת של כל משתתף בניסוי, לאחר שנתן לו הסבר מילולי מתאים והמשתתף קרא את טופס ההסכמה מדעת וחתם עליו. לפי הנוהל, במחקר הכרוך במתן טיפול רפואי למשתתף, יינתן "הסבר על טיפולים חלופיים, ועל יתרונותיהם וחסרונותיהם, באם ישנם כאלה". לכן חשוב שבטופסי ההסכמה יוצגו בצורה ברורה הטיפולים החלופיים האפשריים. חשוב שיוצג מידע מלא בטופסי ההסכמה, בייחוד כשמדובר בחולים סופניים כמו חולי מלנומה בשלב המתקדם של המחלה, לא רק על הניסוי המוצע, אלא גם על הטיפולים החלופיים האפשריים. במקרים רבים הטיפולים היחידים שניתן לתת חוץ מטיפולים ניסיוניים, הם טיפולים פליאטיביים - טיפולים תומכים לחולים סופניים. כלומר - סיוע צמוד לחולה שיקל על כאביו באמצעות משככי כאבים שונים עד פטירתו. זאת במקום השתתפות בניסוי שיכול לפגוע באיכות החיים של החולה ומחייב אותו להופיע בבית החולים מדי פעם. חשוב לציין גם אם אפשר לקבל טיפולים פליאטיביים בד בבד עם הטיפול הניסיוני. ואולם, בסקירת טופסי הסכמה מדעת של ניסויים שאושרו על ידי משרד הבריאות בשנים 2013 -2012 לטיפול במלנומה, נמצא כי המרכזים הרפואיים לא מסרו בהם כל מידע על קיומם של טיפולים תומכים- פליאטיביים. גם לא נמסר בטפסים כל מידע אם ניתן לקבל את הטיפולים התומכים בד בבד עם ההשתתפות בניסוי. משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2013 , כי "בטופסי ההסכמה, בפרק מידע על הניסוי, י שנם סעיפים המנחים מה המידע החייב להימסר למשתתף העתידי. אחד הסעיפים - הסבר על הטיפולים החלופיים יתרונותיהם וחסרונותיהם, אם קיימים. טיפול בכאב, כחלק מטיפולים תומכים אינו טיפול חלופיים למלנומה, אלא תוספת לטיפול הנקבעת על פי מצב החולה. לכן לא נרשם טיפול זה בטופס". המשרד גם הוסיף, כי הם יקפידו "לבדוק אם נמסר המידע הדרוש על תרופות הרקע ובהן טיפולים פליאטיביים". לדעת משרד מבקר המדינה, משום שניסויים נעשים במקרים רבים בחולים סופניים, מוצע כי משרד הבריאות ישקול להנחות את המרכזים הרפואיים העוסקים בניסויים להציג לפניהם מידע המלא על אודות הטיפולים הפליאטיביים האפשריים (כחלופה לטיפול הניסויי), וזאת כחלק מטופסי ההסכמה מדעת, כדי שבפני החולים ומשפחותיהם יהיה פרוש מידע נרחב ככל האפשר על אפשרויות הטיפול העומדות בפניהם, וביניהן האפשרות לקבלת טיפול תומך בלבד. הצעת חוק ניסויים רפואיים בבני אדם דוח 55 ב של מבקר המדינה קבע כי "עשיית ניסויים בבני אדם הוא נושא מורכב, הדורש התייחסות לסוגיות מתחומים שונים, לרבות סוגיות משפטיות, אתיות ומינהליות. כיום מוסדר הנושא בחקיקת משנה, והתקנות הקיימות אינן כוללות התייחסות מלאה לסוגיות רבות בתחום. המשרד הכיר בצורך להסדיר נושאים אלה, ועקב 'חוסר סמכות להסדיר נושאים מסוימים בחקיקת משנה'161 סבר, כי יש להזדקק לחקיקה ראשית". בדוח הקודם הועלה, כי מאז 1997 .עוסק המשרד בטיוטות של הצעת החוק, ואולם טרם הוסדר תחום הניסויים בחקיקה ראשית .__________________ .161 כפי שעולה מתשובת לשכת היועצת המשפטית במשרד הבריאות למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2004. משרד הבריאות 587 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 מבקר המדינה ציין כי לדעתו "מקשים העיכובים בהכנת החוק על עשיית ניסויים רפואיים בארץ ברוח הצהרת הלסינקי המעודכנת לפי סטנדרטים בינלאומיים המקובלים במדינות מפותחות, כדי לעמוד בתחרות אתן". נמצא כי טרם הסתיימו הליכי החקיקה של חוק ניסויים רפואיים בבני אדם שהחלו לפני כ-16 .שנה בטיוטה מתקדמת של הצעת החוק מיולי 2013 יוחד פרק לפיקוח ובקרה ולפיו "במשרד הבריאות תוקם יחידה לפיקוח ובקרה על עריכת ניסויים רפואיים בבני אדם. היחידה תקיים בקרה קבועה ושיטתית על אופן פעולתן של ועדות הניסויים הרפואיים, ותפקח על עריכת ניסויים רפואיים בבני אדם". אי-סיומם של הליכי החקיקה של חוק הניסויים הרפואיים בבני אדם מעכב את הקמת היחידה לפיקוח על עריכת ניסויים בבני אדם במשרד הבריאות, בין היתר משום שלא מוקצב המימון להקמת היחידה. משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה, כי "במסגרת פרויקט קידום תעשיית מדעי החיים המשותף למשרד האוצר והבריאות, קיימת החלטה לשנות הליכי עבודה תוך הוספת כוח אדם. התוכנית תצא לפועל בשנים 2014/2015 . במסגרת זו אנו מקימים יחידת בקרה ייעודית". משרד מבקר המדינה מעיר, כי על משרד הבריאות להמשיך לפעול להשלמת הליכי חקיקת חוק ניסויים רפואיים בבני אדם גם ללא קשר לפרויקט זה או אחר. מידע ברשת האינטרנט על הניסויים המתקיימים בישראל בחולי מלנומה: היעדר מידע מעודכן על מצב הניסויים בישראל במאגר מידע בין -לאומי לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ- 2008 , רישום ניסויים במאגר עולמי הוא תנאי לפרסום תוצאות הניסוי בעיתונים מדעיים. לפיכך נקבע בחוזר כי "כל ניסוי קליני המתאים לקריטריונים המפורטים לעיל והמתוכנן להתבצע בישראל חייב להירשם במאגר של ניסויים רפואיים". כדי שיהיה רישום אחיד נקבע שיש לרשום את הניסויים באתר ה-NIH162 . .__________________ .162 NIH - National Institutes of Health 588 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 ואולם, לפי אתר האינטרנט של המאגר הנכון ליולי 2013 , רשומים במאגר העולמי 46 ניסויים המתקיימים בישראל בנושא הטיפול במלנומה. זאת, לעומת31 ניסויים שהיו רשומים באותו זמן במשרד הבריאות כאמור. באתר האגודה למלחמה בסרטן, שבו נערך ריכוז וולונטרי של המחקרים הקליניים בסרטן, רשומים נכון לאוקטובר 2013 ,15 מחקרים המתבצעים בישראל בנושא מלנומה וסרטן העור. עוד נמצא, כי נכון לנובמבר 2013 מתקיימים בשיבא 17 מחקרים פעילים לטיפול במלנומה; באתר המאגר העולמי רשומים רק 12 מתוך המחקרים הפעילים בשיבא163 . כמו כן נמצא, כי שישה מתוך המחקרים בנושא המלנומה הנעשים בישראל (נכון ליולי 2013 ( ") הרשומים במאגר העולמי, נמצאים בסטאטוס "לא ידוע" Unknown " )- דהיינו מחקרים שהסטאטוס שלהם לא עודכן יותר משנתיים. יוצא שמשרד הבריאות אינו מקיים הליכי פיקוח ובקרה כדי להבטיח את רישום הניסויים במאגר העולמי בהתאם לחוזר המנכ"ל. על משרד הבריאות להקפיד על כך. מסירת מידע ברור בנושא הניסויים על ידי בתי החולים הניסוי הקליני לבחינת טיפול חדש יכול להיות תרופה חדשה, דרך חדשה למתן תרופה ידועה, או דרך חדשה לביצוע ניתוח או למתן טיפול בקרינה. טיפול חדש יכול גם להיות שיטה חדישה לטיפול בסרטן, כמו טיפול בהנדסה גנטית. המגוון הטיפולים הניסיוניים המוצעים לטיפול במלנומה, והמורכבות של השיטות שעליהם הם מבוססים, מקשה על אנשים מן השורה להבין את ההבדלים בין הטיפולים המוצעים. הדבר ממריץ את החולים ובני משפחותיהם לחפש מידע על כל הטיפולים הקיימים, כמו גם על הטיפולים הניסיוניים למחלה של יקירם. חשוב שמרכזים רפואיים העוסקים בניסויים קליניים, ימסרו באתרי האינטרנט שלהם מידע מלא ככל הניתן הכתוב בשפה פשוטה ובהירה, על הניסויים המבוצעים בתחום. גם הצהרת הלסינקי קבעה כי כל ניסוי קליני חייב להיות רשום במאגר מידע נגיש לציבור עוד לפני גיוס הנסיין הראשון. ואולם, נמצא כי המשרד לא הנחה את המרכזים הרפואי ים בדבר החובה והדרך לפרסום מידע על הניסויים באתרי האינטרנט שלהם. ואכן, באחד מאתרי האינטרנט של המרכזים הרפואיים ניתן למצוא מידע בעברית רק על אחד מסוגי הניסויים המבוצעים בו (מתוך 14 פרוטוקולים המופיעים באתר). לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול לפרסם באתר האינטרנט שלו, או להנחות את המרכזים הרפואיים לפרסם אצלם, מידע ברור ונגיש לציבור ולחולים. .__________________ .163 באתר האגודה למלחמה בסרטן רשומים עשרה מתוך17 .המחקרים הפעילים בשיבא משרד הבריאות 589 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 קופות החולים- מסירת מידע לחולה על תוצאות ביופסיות אבחנתיות של העור .לאחר שהרופא החליט כי יש חשש שהשומה או הנגע עלולים להיות סרטניים, מבוצעת כריתה כירורגית או ביופסיה (דגימת רקמה) ובדיקה במעבדה פתולוגית, כדי לקבוע אם מדובר בסרטן עור. בכל מקרה , כחלק מהמשך הטיפול , חשוב שהרופא או איש צוות רפוא י אחר, ימסור לנבדק את תוצאות בדיקת המעבדה ואת ההוראות על המשך המעקב והטיפול בהתאם לתוצאות. חשיבות מסירת המידע לנבדקים עולה גם מפסיקות שונות של בית המשפט . כל קופות החולים כתבו למשרד מבקר המדינה, כי הנהלים שלהן קובעים, כי במקרה שתוצאה של ביופסיה של העור חוזרת מהמעבדה חיובית (עם ממצא פתולוגי), על הרופא מוטלת אחריות להודיע לחולה על תוצאות הביופסיה. נוהלי הכללית, מכבי ולאומית קובעים גם את סדרי ההודעה למבוטחים גם כאשר תוצאות המעבדה הן שליליות (ללא ממצא פתולוגי). לעומת זאת נמצא, כי נוהל מאוחדת אינו מחייב הודעה למבוטחים גם במקרה של תוצאה שלילית. יוצא, אפוא, כי מבוטחי מאוחדת המחכים לתוצאות בדיקות המעבדה, אינם יודעים אם הם לא קיבלו הודעה מהרופא משום שהתוצאה טרם הגיעה, או שהגיעה תשובה שלילית. במהלך הביקורת בספטמבר 2013 , כתבה מאוחדת למשרד מבקר המדינה, כי טיוטת נוהל חדש שהיא מכינה קובעת כי באחריות הרופא המטפל ליידע את המטופל בתוצאות הדגימה - בין אם הן חיוביות ובין אם שליליות. בתחילת ינואר 2014 הודיעה מאוחדת למשרד מבקר המדינה כי הנוהל מוכן להפצה בקרב רופאי הקופה. .צה"ל - מניעה ואיתור של סרטן העור .כפועל יוצא מייעודו של הצבא, חיילים בסדיר ובמילואים, בעיקר בתפקידי שדה, נחשפים במשך שנים לשמש. לפיכך מן ההכרח הוא שצה"ל "יעמוד על המשמר" ויפעל באופן אינטנסיבי למניעה ולאיתור של סרטן העור. .פעולות למניעת סרטן העור בצה"ל .שימוש בכובעים לא מתאימים בצה"ל אנשים נוטים להיכוות מהשמש באזורי הראש והפנים יותר מבכל מקום אחר בגופם. הדרך הטובה ביותר להימנע מכוויות בפנים ובעורף היא על ידי חבישת כובע. ולכן יש חשיבות לכך שהפקודות בצה"ל יחייבו חבישת כובע מתאים בכל פעילות שמתקיימת בשטח בשעות השמש. הוראות קרפ"ר קובעות בין היתר, כי "לפני ביצוע פעילות בדרגת מאמץ 2 ומעלה באחריות המפקד לוודא את הפרטים הבאים בקרב כל משתתף: ... הימצאות כיסוי ראש לכל משתתף - 590 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 בשעות האור"; גם הוראות הבטיחות של מפקדת זרוע היבשה קבעו, כי "מפקדי היחידות המתאמנות... ידגישו את חשיבות הנושאים הבאים ... הקפדה על כיסוי מתאים של הגוף על פי תנאי האקלים". ואולם נמצא, כי אין פקודה מחייבת בצה"ל לשימוש בכובעים רחבי שוליים. נמצא כי ניתן למצוא חיילים באימונים שלא משתמשים בכובע כלל. יתרה מכך, יש יחידות שבהן נקבע כלל שלפיו יש לשמור על אחידות החיילים בחבישה או אי- חבישה של כובע. נציבות קבילות החיילים במשרד הביטחון164 מצאה כמה קבילות מוצדקות שעניינן חיילים שנחשפו זמן ממושך לשמש ללא כובעים. כך למשל בעקבות בירור תלונה של אמה של חיילת שקבלה על כך, שלבתה וחברותיה נופק כובע עבודה רק בחלוף זמן רב, לאחר שנחשפו לשמש במהלך המתנה ממושכת לקליטה בבסיס הדרכה. ואמנם ננקטו צעדים פיקו דיים נגד המפקדים הממונים. באיגרת לחייל שפרסמה מפקדת קצין הרפואה הראשי (להלן - מקרפ"ר) בשנת 2010 , לקראת שבוע המודעות לסרטן העור, הומלץ על חבישת כובע רחב שוליים המגן גם על העורף והאוזניים. גם במצגת "איך נעבור את הקיץ בשלום?!" המליץ ענף בריאות הצבא במקרפ"ר להקפיד על חבישת כובע רחב שוליים המגן גם על העורף והאוזניים. נמצא, כי ביחידות רבות משתמשים בכובע מצחייה בלבד ולא בכובע רחב שוליים כפי שרצוי. אף בחיל הים, שבו החיילים חשופים מאוד לקרינת השמש, משתמשים בכובע רחב שוליים רק בטירונות, ולאחר מכן הם חובשים כובע מצחייה. בבדיקה בחודש אוגוסט 2013 במרכז הלאומי לאימונים ביבשה בצאלים נמצא, כי ביחידות המתאמנות אין חובה לחבוש כובע רחב שוליים, וחלק מהחיילים משתמשים בכובעי מצחייה או בכובעים בעלי שוליים צרים. לאחר פניות קודמות לקציני רפואה ראשיים קודמים, פנתה שוב מנכ"לית האגודה למלחמה בסרטן במאי 2012 לקצין רפואה ראשי, והתריעה על השימוש בכובעים שאינם רחבי שוליים יחד עם מדי א' הגורם לכך שהחיילים חשופים לשמש. כאמור, גם בנציבות קבילות החיילים שבמשרד הביטחון התקבלו במשך השנים כמה קבילות של חיילים שהתלוננו על כך שחל איסור לחבוש כובע רחב שוליים, אלא רק כובע מצחייה, בעת לבישת מדי א'. בעקבות הטיפול בקבילות אלה ובמהלכו עלה, כי הסוגיה עלתה על סדר היום של גורמי חיל הרפואה, אגף הטכנולוגיה והלוגיסטיקה (אט"ל) ואגף כוח אדם - ענף משטר ומשמעת. ואולם טרם ניתן פתרון לבעיה. נמצא כי חיילים בתפקידי שטח הדורשים מהם להיות ייצוגיים, חיילים בטקסים וכדומה, נחשפים לשמש במשך שעות רבות כשלראשם כומתה בלבד, שבה אף אין שוליים או מצחייה. כך למשל גם חיילי מג"ב המוצבים במחסומים ובסיורים - הם חבושים כומתה בלבד. חיילים אלה נחשפים למעשה לסיכונים הכרוכים בעמידה מתמשכת בשמש ללא הלבוש הנדרש להגנתם. .__________________ .164 נקח"ל- גוף חוץ צבאי (במשרד הביטחון) המופקד על בירור טענות ומתן סעד לחייל שנפגע. משרד הבריאות 591 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 צה"ל כתב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2013 , כי כומתה "אכן מעניקה הגנה מינימלית בפני השמש. לכן, בנוגע לסוגיה זו, ניתן היתר לחבישת כובע מצחייה ייעודי על מדי א' לבעלי תפקיד מסוימים, דוגמת מאבטחי מתקנים בכניסה לבסיסים". משרד מבקר המדינה מציע כי צה"ל ישקול לקבוע הוראות בנוגע לחבישת כובע רחב שוליים במהלך ביצוע תפקידים החושפים את החיילים לשמש, וייקבע מתי ניתן לחבוש כובע כזה במקום כומתה. כמו כן מוצע, כי צה"ל יבחן את האפשרות להורות על חבישת כובע רחב שוליים גם עם מדי א', לבעלי תפקידים הכרו כים בחשיפה לשמש. חלוקת תכשירי הגנה והשימוש בהם בצה"ל כאמור, משרד הבריאות וגם ארגון הבריאות העולמי ממליצים, כאחת מפעולות המניעה לסרטן העור, לעשות שימוש קבוע בתכשירי הגנה. כשם שתכשירי ההגנה מהשמש נכללים בסל הבריאות, כך גם צה"ל מחויב לספק לחיילים את תכשירי ההגנה. כאמור לעיל, קיימת אי - בהירות בנוגע למקדם ההגנה הרצוי בתכשירי ההגנה: האגודה למלחמה בסרטן ממליצה להשתמש בתכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה 30 לפחות165 . לבעלי סיכון יתר (עור בהיר ו/או ריבוי שומות) מומלץ להשתמש בתכשירים בעלי מקדם הגנה גבוה יותר, אך לא יותר מ-50 . ואילו לפי אתר משרד הבריאות ניתן להשתמש גם בתכשירים עם מקדם הגנה 15. נמצא כי גם בצה"ל קיימת עמימות בנושא: בדרך כלל צה"ל מספק תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה 15 ; חיל הים קונה מתקציבו תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה34 , אך רק חלק קטן מהחיילים בחיל מקבלים אותם. למרות חש יפתם הרבה לשמש מקבלים מרבית החיילים תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה 15 בלבד כפי שנהוג בצה"ל כולו. צה"ל כתב למשרד מבקר המדינה, כי תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה 30 ומעלה מסופקים על פי מרשם רופא לכל חייל הנמצא בקבוצת סיכון, לשימושו האישי באופן קבוע. צה"ל מסר גם כי החל בשנת 2014 הוא יתחיל לרכוש תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה30 גם בעבור חיילים שאינם בקבוצת סיכון, אבל מבצעים פעילות בחוץ (לוחמים, מאבטחים וכיוצא באלה). כשם שנקבעו פקודות המחייבות שתיית מים לפני מסע ובמהלכו, וכשם שניתנה תשומת לב למעמס האימונים על פי עומס החום - ראוי לשקול לקבוע גם פקודות שיחייבו להשתמש בתכשירי הגנה מפני השמש , למשל לפני מסע ובמהלכו או באילו נסיבות יש לחייב חיילים לשאת עמם את תכשירי ההגנה. מבקר המדינה בדק בין היתר את הסוגיה של חלוקת תכשירי הגנה לחיילים בסדיר ובמילואים בפיקוד הדרום. פיקוד הדרום מבקש ממקרפ"ר הקצאה של תכשירי הגנה לחיילים בסדיר לפי מפתח של בקבוק לכל שלושה חיילים. .__________________ .165 כאמור, גם משרד הבריאות היה שותף להמלצה של האגודה למלחמה בסרטן, על אף שהמשרד מציין באתר האינטרנט שלו, כי ניתן לעתים להסתפק בתכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה 15 .בלבד 592 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 משרד מבקר המדינה ערך בדיקה במחלקה של קורס מפקדי כיתות חי"ר ששהתה באימון במרכז הלאומי לאימוני יבשה בצאלים (המרכז הלאומי לאימונים ביבשה (להלן - מל"י) הוא בסיס הא ימונים הגדול ביותר בצה"ל שבו מתאמנים מערך המילואים וכוחות היבשה הסדירים. בכל שנה מתאמנים במל"י אלפי חיילים ) באוגוסט 2013 . בבדיקה נמצא, כי על אף שהמוכנות לעונת הקיץ מתחילה כבר בחודשים אפריל -מאי, קיבלה החובשת הפלוגתית תכשירי הגנה לחלוקה רק בתחילת חודש אוגוסט. לדעת משרד מבקר המדינה על צה"ל לבחון את האפשרות לכלול בערכה שמקבלים חיילים בעת גיוסם 166 גם תכשיר הגנה מהשמש, כדי שישמש אותם בתקופת הטירונות ובקורסים השונים. עוד נמצא, כי הפקודות לא קבעו מפתח לחלוקת תכשירי הגנה לחיילי המילואים. באופן שרירותי הוחלט על ידי האפ סנאים שמחלקים את הציוד הרפואי ליחידות המתאמנות במל"י, כי כל גדוד שריון יקבל 12 בקבוקים של תכשירי הגנה, וכל גדוד חי"ר 24 בקבוקים- כמויות שאינן מספיקות לגדודים שבהם יש כמה מאות חיילים. עוד נמצא כי למל"י הונפקו על ידי חיל הרפואה של פיקוד דרום בשנת 2013 - 2,100 בקבוקים של תכשירי הגנה- כמות מועטה מאוד ביחס למספר חיילי המילואים וימי האימונים המתקיימים מדי שנה במל"י. משרד מבקר המדינה מצא כי בפועל, חלק מחיילי המילואים המתאמנים במל"י לא מקבלים תכשירי הגנה מהשמש בתקופת אימוני הקיץ. צה"ל כתב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2013 , כי "בהתאם להמלצת המבקר, חיל הרפואה יבצע הערכה מחדש של סוגי הפעילות הדורשות מריחת תכשירי הגנה, הן לאוכלוסיית הסדיר, והן לאוכלוסיית המילואים, וימליץ המלצות למפקדי הצבא בהתאם". מניעת קרינה באמצעות ביגוד וכובעים עם מקדם הגנה אחת הדרכים המועדפות למנוע חשיפה לקרינה העל-סגולה היא באמצעות ביגוד מתאים. בדים מקנים הגנה, ואולם יש לבדוק איזו הגנה מספק כל סוג בד167. נמצא כי צה"ל לא בדק את רמת ההגנה הניתנת על ידי הבדים שמהם מיוצרים המדים והכובעים. כמו כן לא נבדקה בצה"ל השפעת שחיקת המדים (כולל לאחר כביסות רבות) על רמת ההגנה שהם נותנים, וזאת בניגוד למשטרת ישראל (ראו להלן), שבדקה עד כמה הכובעים שהיא מספקת לשוטרים אכן מסננים את הקרינה. בחלק מהפעילויות, כמו אימוני ספורט, לא מחויבים החיילים ללבוש מדים; כמו כן לא חלה החובה ללבוש מדים על מדריכי כושר גופני. נמצא כי אין בצה"ל הנחיות המחייבות לחבוש כובעים וללבוש בגדי ספורט בעלי מקדם הגנה (כולל בריצות ארוכות), וכי אין מתקיימת בו פעילות הסברה בנוגע לחשיבות השימוש באמצעי הגנה אלו. .__________________ .166 בערכה מסופקים לחיילים עזרים שונים כמו: מיתרים, גומיות, סרטים דביקים ולקרביים - כיסוי לשעון. 167 ."עוד בנושא זה ראו בפרק "סימון לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש משרד הבריאות 593 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 הצללות בטקסים ובמגרשי מסדרים כמו בכל צבא בעולם, גם בצה"ל מתקיימים טקסים רבים. חלק מהטקסים מתקיימי ם בהשתתפות חיילים בלבד, וחלק ניכר מהם מתקיימים בהשתתפות אזרחים - משפחות וחברים המוזמנים לטקסים. הטקסים עצמם נמשכים כמה שעות, ולעתים הם מתקיימים בשמש, וגם ההכנות להם נמשכות ימים ארוכים (לעתים בשמש). נמצא כי אין פקודה בצה"ל המנחה את מארגני הטקסים לפרוש הצללות עד כמה שניתן, לפחות על הקהל שלעתים חשוף לשמש שעות רבות בהמתנה לטקס ובצפייה בו. גם באתרים שבהם מתקיימים בקביעות טקסים רבים בשנה אין הצללות, אף לא לקהל. כך למשל יציע הקהל במגרש המסדרים בבית הספר לקצינים - בה"ד 1 במצפה רמון. לדעת משרד מבקר המדינה על צה"ל לקבוע פקודות המחייבות הצללות בטקסים ובמסדרים לכל הפחות לקהל הצופה במסדרים. צה"ל השיב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2013 .כי ההמלצה מקובלת עליו .מעקב רפואי אחרי חיילים בסיכון לחלות בסרטן העור בשירות סדיר .במהלך בדיקת המועמדים לשירות ביטחון (להלן - מלשב"ים), נבדק גם הסיכון שלהם לחלות בסרטן העור, והם נשאלים אם יש להם שומות מרובות, או היסטוריה משפחתית של מלנומה. הפרופיל הרפואי של המלשבי"ם שנמצאים בסיכון לחלות בסרטן העור משתנה בהתאם לכך. אנשי קבע שנמצאו בסקרי בריאות בקבוצת סיכון לחלות במלנומה, מופנים לבדיקת רופא עור להמשך מעקב. נמצא, כי על אף שבידי צה"ל יש מידע על חיילים בשירות סדיר שנמצאים בסיכון לחלות בסרטן העור, וזאת על פי קביעת הפרופיל הרפואי שלהם - צה"ל לא משתמש במידע זה כדי להבטיח ביצוע בדיקות תקופתיות בעבורם. צה"ל כתב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2013 , כי "באפריל 2013 במהלך הביקורת של[ , הופצה הנחייה קלינית של ענף רפואה בנושא 'אבחון מוקדם של מלנומה ]מבקר המדינה ממאירה'. המסמך מפרט בפני רופא היחידה את חשיבות הנושא, גורמי הסיכון, אופן בדיקת החייל וסימנים מחשידים למלנומה". ההנחיה קובעת בין היתר, כי רצוי להזמין חיילים הנמנים עם אחת מקבוצות הסיכון, לבדיקה יזומה פעם בחצי שנה. וחיילים עם מספר רב של נקודות חן רצוי להפנות לבדיקת מעקב שגרתית של רופא עור מומחה. צה"ל הוסיף בתגובתו, "חיל הרפואה יחדד את ההנחיה הקלינית בנושא אבחון מוקדם של מלנומה וידגיש את החובה בהפניית בעלי סעיפי ליקוי רלוונטיים למעקב רופא עור, לרבות הוספה הערה ברשומה הרפואית הממוחשבת לגבי צורך במעקב רופא עור לכל חייל עם סיכון מוגבר". 594 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014  . מוצע כי צה"ל ישקול לקבוע פקודות ברורות בנושא חובת חבישת כובע רחב שוליים בעת פעילות בשמש; זאת - לאחר שיוגדר מה נחשב רחב שוליים, וייקבע מתי ניתן לחבוש כובע כזה גם במקום כומתה. עוד מוצע כי צה"ל יבדוק את רמת ההגנה מהשמש הניתנת על ידי הבדים שמהם מיוצרים המדים והכובעים ; על צה"ל לבחון את אפשרות לקבוע פקודות המחייבות הצללות בטקסים ו במגרשי מסדרים, לפחות לקהל הצופה במסדרים ולשקול הקמתם של הצללות קבועות במגרשי מסדרים שבהם נערכים מסדרים מרובי משתתפים כמה פעמים בשנה; על צה"ל להבטיח חלוקת תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה מתאים לכל החיילים שנמצאים בפעילות בשמש, בין בסדיר ובין במילואים. מומלץ שצה"ל ימצא את הדרכים להגביר את המודעות לחשיבות השימוש בתכשירי הגנה אצל חיילים, באופן דומה לטיפולו בהקניית המודעות לחשיבות של שתיית מים ; על צה"ל לפעול להסדרת מעקב רפואי אחר חיילים בשירות סדיר שבעת קביעת הפרופיל הרפואי שלהם נמצא כי הם בסיכון . .מניעה ואיתור סרטן העור במשטרת ישראל .כפועל יוצא מתפקידם, שוטרים רבים מבצעים פעילויות שונות תוך חשיפה לקרני השמש. משרד מבקר המדינה בחן את הפעולות שעשתה משטרת ישראל (להלן - המשטרה) לאיסוף מידע, לאיתור השוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון לחלות בסרטן העור ולמניעתו בקרבם. הביקורת כללה את אגף קצין רפואה ראשי (קרפ"ר המשטרה), אגף תמיכה לוגיסטי (את"ל), אגף משאבי אנוש (אמ"ש) ואגף מבצעים (אג"ם). המשטרה מעסיקה כ - 22,000 שוטרים בשירות קבע (להלן- שוטרי קבע) כ- 6,500 -7,000 שוטרי מג"ב הנמצאים באחריות צה"ל (להלן - שוטרי מג"ב) וכן חיי לי צה"ל בשירות חובה המשרתים במסגרת המשטרה (להלן - שוטרי שח"ם). שוטרי הקבע מקבלים שירותי רפואה ראשונית בקופות החולים, ושירותי רפואה שניונית ושלישונית על פי הסדרי הבחירה של הקופות. שוטרי שח"ם ושוטרי מג"ב מקבלים שירותי רפואה ראשונית באמצעות כ -70 מרפאות משטרת יות, ושירותי רפואה שניונית במרפאות צה"ל שבהן עובדים רופאים מומחים לרבות רופאי עור; שירותי רפואה שלישונית מקבלים בבתי חולים שצה"ל עובד אתם, על פי הסכם בין צה"ל והמשטרה; המשטרה מספקת גם שירותי רפואה מבצעית המלווה פעילות מבצעית של המשטרה; שירותי רפואה מונעת באמצעות חמישה מרכזים לבריאות השוטר שבמסגרתם נבדקים כל השוטרים פעמיים בשנה; ושירותי רפואה תעסוקתית באמצעות רופאים תעסוקתיים בתחום צורכי המשטרה העובדים במרכזים אלו. המשטרה אינה מספקת שירותי רפואת עור לביצוע בדיקות. שוטרים פונים לרופאי עור לבדיקות לאיתור נגעים מיזמתם כמו שאר אזרחי המדינה 168 . שוטרי הקבע מקבלים שירותי .__________________ .168 ."ראו פרק בנושא "סוגיות באיתור מוקדם של חולים בסרטן העור משרד הבריאות 595 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 רפואת עור בקופות החולים, לרבות בדיקות עור ואבחון ומעקב אחר שומות; שוטרי שח"ם ושוטרי מג"ב מקבלים שירותי רפואת עור במרפאות מומחים צה"ליות, או ב מרפאות בבתי החולים169 . בדיקת השוטרים כל חצי שנה במרכזים לבריאות השוטר אינה כוללת בדיקת רופא עור. שוטר המבחין בנגע חשוד יפנה לרופא עור ובעקבות ממצאי הבדיקה מחליט הרופא התעסוקתי במשטרה אם לקבוע לשוטר הגבלה הפוטרת אותו מחשיפה לשמש (באמצעות מתן קוד 47) . . איתור שוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון או חולים בסרטן העור .היעדר מידע על שוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון כמו בעלי מקצועות אחרים המרבים בחשיפה לשמש גם שוטרים אינם מחויבים בבדיקת רופא תעסוקתי לפני כניסתם לעבודה , או בביצוע בדיקות תקופתיות לאיתור סרטן העור 170 . הביקורת בדקהאם יש בידי המשטרה מידע אילו שוטרים משתייכים לאוכלוסייה בסיכון. ראש תחום רפואה מונעת מסר, כי בחיפוש ברשומות הרפואיות במשטרה לא נמצא מידע על שוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון לחלות בסרטן העור. קרפ"ר המשטרה מסר, כי התיקים הרפואיים של השוטרים אינם ממוחשבים, והמשטרה החלה בתהליך מחשובם באמצע שנת 2013. ב נובמבר 2013 מסרה המשטרה, כי בעשר שנים האחרונות הוצאו ל -157 שוטרים פטורים מחשיפה לשמש (קוד 47 .) מסיבות רפואיות שונות בביקורת נמצא כי מתוך 22,000 שוטרי קבע וכ - 7,000 -6,500 שוטרי מג"ב ושח"ם, אין ברישומי המשטרה מידע ממוחשב וזמין על אודות שוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון או חולים בסרטן העור - בין אם על ידי פרופיל רפואי, כנהוג לגבי חיילים בצה"ל , או בדרך אחרת. מידע זה הוא חיוני לקבלת החלטה על שיבוצם בתפקיד, כדי ששוטרים המצויים בסיכון לחלות בסרטן העור לא יוצבו בתפקידים המחייבים חשיפה רבה לקרינת השמש ויסכנו את בריאותם. משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי שמשטרת ישראל תיצור מאגרי מידע עדכניים בנוגע לשוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון לחלות בסרטן העור ולשוטרים שחלו בסרטן העור. במידע חיונ י זה יש להשתמש כחלק מהשיקולים במהלך הצבתם לתפקידם במשטרה. היעדר מידע על שוטרים שחלו בסרטן העור על המשטרה לפטור מחשיפה לשמש (קוד 47 ) שוטרשאובחן כחולה בסרטן העור בקופת החולים או בבתי החולים או בדרך אחרת, לפרק זמן שיקבע בהתאם לממצא . משרד מבקר .__________________ .169 שירותי רפואה ראשונית ניתנים להם באמצעות המרפאות המשטרתיות שאין בהן רופאי עור. 170 ראה תת- פרק בנושא "מעקב אחר עובדים החשופים לשמש בזמן עבודתם". 596 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 המדינה בדק א ם יש בידי המשטרה מידע אילו שוטרים חולים בסרטן העור כנתון חיוני להצבתם בתפקיד. ראש תחום רפואה מונעת מסר, כי בחיפוש ברשומות הרפואיות במשטרה לא נמצאו שוטרים שחלו בסרטן העור, ואולם, נתון זה הוא מסויג מאחר שהוא מבוסס על דיווחי השוטרים באמצעות תעודות מחלה בגין היעדרויות מהעבודה. תעודת המחלה אינה מציינת בהכרח את המחלה המדויקת, ולפיכך ריכוז הסיבות להיעדרות בתעודת המחלה אינו יכול לספק בסיס נתונים מהימן על החולים בסרטן העור. מהביקורת עולה כי למשטרה אין מידע אמין וזמין על זהות השוטרים החולים בסרטן העור לסוגיו לרבות מלנומה ועל מספרם. לפיכך אין למשטרה יכולת לעקוב אחריהם כקבוצה מרוכזת, ולבדוק אם הם מוצבים בתפקידים המחייבים חשיפה מרובה לקרני השמש. .מניעת סרטן העור במשטרה .אמצעי מגן אישיים מפני השמש משרד מבקר המדינה בחן אילו אמצעי מגן אישיים המחויבים על פי תקנות הבטיחות בעבודה ניתנים לשוטרים171 : 1. מדים : ככלל השוטרים חייבים ללבוש במהלך עבודתם מדי א' של המשטרה. קיימים בעלי תפקידים המחויבים במדים אחרים 172 . המשטרה מסרה כי במסגרת התהליך לפיתוח מדים חדשים למשטרה לא הועלתה דרישה לבדיקת רמת סינון קרני UV , וכי רמת סינון הקרינה מושפעת בעיקר מצפיפות סיבי הבד. אוכלוסיית שוטרי הסיור המונה כ - 5,000 שוטרים משתמשת בחולצת קיץ מבד "טרופיקל" שהוא בד אוורירי מנדף זיעה בעל רמת סינון של UPF 15 בלבד; המדים המשמשים את יתר השוטרים הם מבדים בעלי רמת סינון של UPF 50-40173 . יוצא שדווקא המדים המיועדים לחודשי הקיץ שבהם קרינת השמש גבוהה במיוחד, המשמשים אלפי שוטרים, הם בעלי רמת סינון נמוכה מאוד של UPF 15 בלבד שאינה מספיקה להגנה על השוטרים מפני קרינת השמש. זאת מאחר שהדרישה של סינון הקרינה לא עמדה לפני משטרת ישראל במהלך השינויים שעשתה לאחרונה בבחירת בדי המדים. ראוי כי המשטרה תבחן אם קיימים היום בדים היכולים לענות על מגוון הצרכים של השוטרים, ולספק הן אוורור והן מקדמי הגנה גבוהים. 2. כובעים : את"ל מסר למשרד מבקר המדינה על סוגי הכובעים הקיימים במשטרה: כובע א' - כובע ייצוגי לאירועים הניתן לכל שוטר ללא קשר לתפקידו בפעילות השגרה; כובע .__________________ .171 תקנות הבטיחות בעבודה (ציוד מגן אישי), התשנ"ז- 1997 , סעיף10. 172 'כמוגדר בנוהל אגף משאבי אנוש מס 11.02.03 ,", "חובת לבישת מדים 17.12.06 . 173 ראה תת- פרק בנושא "סימון לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש". משרד הבריאות 597 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 סייר- מתאים להגנה מפני השמש משמש שוטרים לרבות שוטרי מג"ב; כובע יס"מ - מיועד ליחידות סיור; כובע עבודה רחב שוליים - מיועד לטירוני מג"ב; כובע בלש - מיועד לאוכלוסיית הבילוש; כובע פרש רחב שוליים - מיועד לפרשים (סיירי משטרה על סוסים). ככלל שוטרים מחויבים בחבישת כובע סייר או יס"מ במהלך ביצוע תפקידיהם174 . יש תפקידים שאינם מחייבים שוטרים בחבישת ו (כגון חבלן, טכנאי זיהוי פלילי, י חידות סיור מיוחדת , לוחם ימ"ם). במהלך השתתפות בטקסים מחויבים כל השוטרים בחבישת כובע א' ]יס"מ[ ייצוגי. מאת"ל נמסר כי כובע הסייר הוא בעל רמת סינון של 50 UPF175 . לגבי יתר סוגי הכובעים לא נמסר אם הם עומדים בתקן ובאיזו רמת סינון קרינה. נמצא כי למשטרת ישראל אין מידע אם כל הכובעים המשמשים את השוטרים עשויים מחומרים עם מקדמי הגנה מקרינת השמש. מן הראוי כי המשטרה תבחן את רמת הסינון של קרני UV של כל הכובעים המשמשים את השוטרים במהלך תפקידם; אם חלקם אינם עומדים בתקן של UPF ,מספק כפי שתקבע המשטרה עליה לשקול הנפקת כובעים ח דשים העומדים בתקן שייקבע; עוד ראוי כי המשטרה תשקול להנפיק כובעים רחבי שוליים לכל השוטרים בתפקידים המחייבים חשיפה מרובה לקרינת השמש ולהנחות אותם לחבשם. הנחיות להתגוננות מקרינת השמש 1. הנחיות המשטרה להתגוננות מפני השמש בפעילות שוטפת : כחלק מתפקידם במשטרה מבצעים השוטרים פעילות שוטפת (כגון תפקידי שיטור ותנועה) וכן פעילות מבצעית (כגון מבצע ביקור נשיא ארה"ב בישראל), ובמהלכה הם חשופים לקרינת השמש במשך רוב שעות עבודתם. משרד מבקר המדינה בחן אילו הנחיות הוציאה המשטרה בקשר להתגוננות מפני קרינת השמש בעת ביצוע פעילות שוטפת או מבצעית בשמש או בצל, וכן הנחיות לפריסת אמצעי הצללה. קרפ"ר המשטרה מסר למשרד מבקר המדינה, כי לא יצאו הנחיות בנוגע להתנהגות נכונה בשמש למעט משלוח תזכורת מדי קיץ לקציני משטרה בתפקידי שטח המחזיקים מכשירי ביפר, והודעות הנשלחות ברשת המחשבים המשטרתית לקראת הקיץ ולפני יציאה למבצעים, ללבוש בגדים עם שרוול ארוך ולחבוש כובע. בביקורת נמצא כי המשטרה לא הוציאה הנחיות לכלל השוטרים והמפקדים בנוגע לנקיטת אמצעי זהירות מקרינת השמש, שהייה באזורים מוצללים; הקפדה על שרוול ארוך ומריחת תכשירי הגנה; לא ניתנו הנחיות בנוגע לחובת הצללה בפעילות מבצעית או בפעילות שוטפת, או בנוגע לקיום פעילות בשעות בהן קרינת השמש היא חזקה, או הנחיות לשהייה בצל עד כמה שאפשר. המשטרה השיבה כי בסוף שנת 2013 הפיצההנחיות מעודכנות להתנהגות נכונה ולהגנה מפני קרינת השמש לרבות הקפדה על שרוול ארוך, חבישת כובע ומריחת תכשירי הגנה. .__________________ .174 'על פי פקודת מטא"ר מס 05.04.01 'המדים של משטרת ישראל' מ- 11.6.06 . 175 UPF50 +- משמע חסימה של 99% מקרני ה -UV . לגבי ערכי UPF ראו גם בפרק בנושא "סימון לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש". 598 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 2. תכשירי הגנה מקרינת השמש : כל שוטר שנחשף לשמש בשל עיסוקו זכאי לקבל תכשיר הגנה עם מקדם 45 . לקראת חודש אפריל בכל שנה מנפיקה משטרת ישראל תכשירי ההגנה לשוטרים. בטופס הניפוק המופץ על ידי רוקח משטרת ישראל יש גם הוראות שימוש בתכשירי ההגנה. נמצא, כי בהמלצות משרד הבריאות (באתר האינטרנט), האגודה למלחמה בסרטן והיצרנים בנוגע לאופן השימוש בתכשירי ההגנה, נכתב כי יש לחדש את ההתמגנות בתכשירי הגנה מדי שעתיים. לעומת זאת, בהוראות רוקח משטרת ישראל בטופס הניפוק ליחידות המופץ על ידו בכל ניפוק, צוין כי ההג נה יעילה לשמונה שעות. ראוי כי משטרת ישראל תבדוק את נכונות ההוראות לשימוש בתכשירי הגנה ותפיץ הנחיות מתוקנות אם יהיה בכך צורך. בהנחיות המחודשות שהופצו כאמור בסוף 2013 אכן שונו ההוראות לשימוש בתכשירי ההגנה, ונכתב בהם כי יש לחדש את ההתמגנות בתכשירי הגנה בכל שעתיים וכן אחרי הזעה. .היעדר תכנית לאומית למניעת סרטן העור .הפעולות למניעת סרטן העור צריכות ללוות את האדם במהלך כל ימי חייו, בכל המסגרות שאליהן הוא משתייך - בגנים, בבתי ספר, בצבא, במקומות העבודה, במקומות בילוי וכו'. פעולות המניעה כוללות נושאים רבים הקשורים להגנה מפני השמש: חינוך ילדים, נוער ומבוגרים מפני הסכנות שבחשיפה מוגברת לקרני השמש; פיקוח על אמצעי הצללה המחויבים על פי החוק במעונות יום, בגני ילדים, בבתי ספר ובבריכות שחייה; במהלך השירות הצבאי; פיקוח על האספקה והשימוש באמצעי הגנה ופיקוח רפואי על עובדים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון לחלות בסרטן העור ונחשפים לשמש עקב עבודתם; קביעת חובה לאמצעי הצללה בחופי הים ובמרחב הציבורי; הקלות ברישוי אמצעי הצללה; הסדרת השימוש במתקני שיזוף; פיקוח על תכשירי הגנה מפני השמש; סימון לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש; פרסום תחזית הקרינה בישראל והשימוש בה. קבלת החלטות על הצורך ועל האפיקים הנכו נים להשקעה בחינוך למניעה על בסיס מידע שנאסף על התחלואה, על התמותה ועל דרכי ההתנהגות בשמש. נושאים אלו הם באחריותם של כמה משרדי ממשלה ויש צורך בשיתוף פעולה ובתיאום בין הגורמים השונים. .ליקויים בהסברה כתוצאה מהיעדר תכנית לאומית .1. היעדר תיאום בפעולות ההסברה במערכת החינוך: כאמור לעיל האגודה למלחמה בסרטן שולחת חומרי הסברה ומעבירה הדרכות והרצאות במוסדות חינוך ללא תשלום. מוסדות החינוך רשאים לפנות גם למשרד הבריאות לקבלת חומרי הסברה בנושא נזקי השמש, והם אמורים לשמש את צוותי המורים להעברת התכנית לתלמידים. משרד הבריאות 599 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 עם זאת נמצא, בין היתר בגלל היעדרה של תכנית לאומית, כי אין תיאום בין פעולות האגודה, משרד החינוך ומשרד הבריאות בנושא ההסברה במוסדות חינוך. לאף אחד מהגופים הללו אין כל מידע אילו מוסדות חינוך (בתי ספר וגני ילדים), וכן כמה תלמידים ובאילו שכבות גיל נחשפו לתכניות ח ינוכיות בנושא סכנות השמש. לפיכך ייתכן שתלמידים במוסדות חינוך מסוימים לא קיבלו כל הדרכה בנושא; כמו כן לא נעשה כל מעקב של משרד החינוך אחר התממשות השפעתן הצפויה של התכניות שבעקבותיו ניתן להפיק לקחים. 2. : היעדר תיאום בהסברה לציבור הרחב משרד הבריאות מקיים מפעם לפעם קמפיינים לציבור הרחב בנושא "קידום בריאות הציבור" בכל פעם בנושא אחר. סמנכ"ל הסברה וקשרי חוץ במשרד הבריאות אחראי לקיום קמפיינים אלו לפי תכנית עבודה מתוקצבת. בביקורת עלה, כי האגודה למלחמה בסרטן היא זו שמקיימת מדי שנה בשיתוף משרד הבריאות וקופות החולים את שבוע המודעות לסרטן העור. במהלכו היא מפרסמת נתונים על התחלואה, יוצאת בקמפיינים בנושא ומתאמת פתיחת מרפאות לבדיקות לקהל הרחב. בביקורת נמצא כי עד היום לא יצא משרד הבריאות בקמפיינים בנושא סרטן העור, והוא מסתמך רק על עבודתה הברוכה של האגודה למלחמה בסרטן (שאיננה נתמכת על ידי משרד הבריאות). זאת - בלי שבדק, במסגרת תכנית לאומית שבה יתואמו כל פעולות ההסברה, את התועלת המופקת מהקמפיינים. על המשרד לבחון אם נכון להמשיך להסתמך על עבודת גופים אחרים בביצוע פעולות למען בריאות הציבור, או שיש מקום גם לפעולות של המשרד כהשלמה לפעולותיהם של אותם גופים. .תקציב פרסום לעומת תקציב "קידום בריאות" בקופות החולים .בעבר התקיימה תחרות פרועה בין קופות החולים על מספר המבוטחים באמצעות פיתוח סניפים מפוארים והוצאות שיווק בהיקפים גדולים. מחשש לפגיעה בשירותים הניתנים למבוטחים הוחלט להגביל פרסומת זו, ובתקנות ביטוח בריאות ממלכתי נקבעה תקרה של גובה ההוצאה המותרת לצורך שיווק עצמי של קופות החולים, שאין בו תועלת ישירה לבריאות. לעומת הפרסום שנועד לעודד הצטרפות של מבוטחים נוספים לקופה, קיים הפרסום מטעם קופות החולים שנועד ל"קידום בריאות" שתכליתו לעודד, בין השאר, פעולות מניעה בקרב המבוטחים. פרסום מסוג זה הוא חלק מתכנית מובנית ומקצועית שנועדה לקדם בריאות בנושא מסוים, אך הוא אמור להיות מוחרג ולא להיכלל בתקציב הפרסום המוגבל של הקופה 176 . משרד הבריאות קבע חלק מזערי מתוך תקציב השיווק של כל קופה שיש להקדישו לקידום בריאות. .__________________ .176 כדי שפרסום ייחשב כקידום בריאות עליו להיות חלק מתכנית מקצועית מובנית שנועדה לקדם בריאות בנושא מסוים, ועל הפעילות להתאים למסר. 600 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 כבר בדוח קודם של מבקר המדינה177 הועלה, שקשה להבחין בבירור בין פעילות מותרת של קופות החולים המוגדרת כ"קידום בריאות" או "מידע לציבור", ובין פעילות שנועדה לשווק את הקופה ולמשוך אליה מבוטחים. נמצא, כי גם קופות החולים לא יצאו בקמפיינים לקידום המודעות למניעת סרטן העור, וגם הן מסתמכות על עבודתה הברוכה של האגודה למלחמה בסרטן. אחת הקופות מסרה למשרד מבקר המדינה, כי ההגדרות המבחינות בין מסע פרסום שנחשב לעניין התקציב כפרסום נטו, ובין פרסום הנחשב כ"קידום בריאות" אינן ברורות, וכל קופה מגדירה בעצמה את הנושא. לפיכך רצוי שמשרד הבריאות יגדיר לקופות בבירור למה בדיוק הוא קורא "קידום בריאות". בסופו של דבר נוטות הקופות שלא להשקיע בפרסומים לקידום בריאות מחשש שזה יטיל עליהן הגבלות תקציביות. מאוחדת כתבה בתגובתה מאוקטובר 2013 , כי הגבלת תקציב השיווק על ידי משרד הבריאות מחייבת אותה לבחור ולתעדף את נושאי קידום הבריאות שיובלטו. התעדוף נקבע על ידי גורמי הרפואה במאוחדת, בהתבסס על נתונים אפידמיולוגים וקליניים. מכבי מסרה למשרד מבקר המדינה כי היא והאגודה למלחמה בסרטן הפיקו סרטון בנושא הגברת המודעות לסרטן העור וחשיבותו של המעקב. בינואר 2014 , לקראת מועד סיום הביקורת, החלו לשדר את הסרטון בחדרי ההמתנה בכל הסניפים של הקופה. משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2013 , כי הגדרת תקציב "קידום בריאות" ברורה ביותר לאנשי הפרסום בקופות החולים, וכל בקשה לשימוש בתקציב "קידום בריאות" מוגשת מראש לאגף לפיקוח על קופות החולים ומועבר לאישורו של סמנכ"ל הסברה ויחסי ציבור במשרד הבריאות, כדי לוודא כי אין חפיפה בין קמפיינים שונים והוא תואם את מדיניות המשרד. משרד הבריאות הוסיף, כי "בשנים האחרונות לא כל הקופות ניצלו תקציב זה במלואו". לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות להגדיר בבירור לקופות החולים מה היא הוצאה על קידום בריאות (תכניות ארוכות טווח, מדידות, רב -מקצועיות, יעדים ברורים שמבוססים על שיפור הבריאות), ומה היא הוצאה על שיווק (קצר טווח, צר יותר מבחינה מקצועית, לא תמיד משפיע על הבריאות, לא תמיד מדיד). לאחר מכן על המשרד לבחון את תעדוף הקופות לנושאי קידום בריאות ולעודד אותן לבחור בנושא מניעת סרטן העור וחשיבות האיתור המוקדם שלו. .גיבוש המלצות משרד הבריאות למניעת סרטן העור .1. המחלקה לקידום בריאות ב משרד הבריאות יזמה בשנת 2005 תהליך שנ ועד לקבוע יעדים מוגדרים, יחד עם התערבויות מוכחות עד שנת 2020 . במסגרת "תכנית 2020 ", מקיים הממונה הארצי על היזמה במשרד הבריאות זה כמה שנים פעילות לגיבוש המלצות בנושא .__________________ .177 ,מבקר המדינהדוח שנתי 56ב ( 2006 ), "אמצעים להגברת התחרות בין קופות החולים וניידות המבוטחים ביניהן", עמ' 499. משרד הבריאות 601 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 "מניעת מלנומה בעקבות היחשפות לקרינה על סגולה". טיוטת ההמלצות כוללות איסוף נתונים בנוגע לתחלו אה במהלך השנים; גיבוש יעדים להפחתת היארעות המחלה בישראל; גיבוש התערבויות בנושא מניעה ראשונית (מניעת חשיפה לשמש; עידוד השימוש באמצעי הגנה; מניעת השימוש במתקני שיזוף); גיבוש המלצות למניעה שניונית לבדיקות לאיתור מוקדם של סרטן העור. ואולם עד מועד סיום הביקורת ההמלצות טרם פורסמו. על משרד הבריאות לפרסם את ההמלצות בכל הנוגע למניעת סרטן העור במסגרת תכנית 2020 .. ההמלצות יכולות לשמש גם בסיס לתכנית לאומית כאמור 2. בכינוס בין-לאומי שהתקיים ב - 2012178 בקנדה ציינו חוקרים ישראלים בין השאר, כי עיקר המאמצים במניעת סרטן העור בישראל הושקעו בחינוך להתנהגות נכונה בשמש. לדעת החוקרים על משרד הבריאות לשנות את האסטרטגיה מחינוך להתנהגות בשמש, לפעולות מעשיות - כמו הרחבת השטחים המוצלים והוזלת תכשירי ההגנה מהשמש. על משרד הבריאות לבחון, כחלק מהכנת התכנית הלאומית, את הערות החוקרים ואת כיווני הפעולה הרצויים, כדי לקדם את המניעה של סרטן העור באופן היעיל ביותר. .עלייה בשיעור המלנומות החודרניות .עידוד פעולות לאיתור מוקדם של סרטן העור צריך להביא לידי העלאת אחוזי הגילוי של המלנומות בשלב המוקדם שלהם (ממוקד וחודרני בשלבים הראשונים), לעומת המלנומות שהתגלו בשלבים מתקדמים (חודרני בשלבים מתקדמים יותר). מניתוח הנתונים על השינויים שחלו במהלך השנים 2010 -2000 בשיעור המלנומות הממוקדות לעומת אלו החודרניות עולה, כי בשנים 2005 -2000 הייתה עלייה מדי שנה בשיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות ( 70.6% ב- 2005) , בשנים 2008 -2005 הייתה ירידה בשיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות ( 64.4% ב- 2008) , ובשנתיים האחרונות שלגביהן יש נתונים - 2010 -2009 ישנה שוב עלייה בשיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות ( 72.7% ב- 2010) . נתון זה עלול להעיד על רמת מודעות נמוכה ל חשיבותו של ה גילוי המוקדם של סרטן העור, ודורש בחינה של הצורך בהגברת ההסברה בנושא - דבר שלא נעשה. על משרד הבריאות לבחון, כחלק מהכנת התכנית הלאומית, את הנתונים של שיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות. על המשרד לבדוק אם בעקבות העלייה שחלה בשנתיים האחרונות בשיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות יש לנקוט צעדים כלשהם. .__________________ .178 World Alliance for Risk Factor Surveillance (WARFS) Global Conference, thThe 7 .Toronto, Ontario, Canada, October 2011 602 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 . . ,משרד מבקר המדינה סבור כי כדי לקדם ולשפר את המניעה האיתור והטיפול בסרטן העור על משרד הבריאות ליזום ולהוביל תכנית לאומית למניעת סרטן עור שתופעל במשך כל השנה לטווח של שנים, בדומה לנושאי מניעה בריאותיים אחרים כגון: מניעת השמנה, מניעת עישון, מניעת התמכרויות לאלכוהול וסמים. ישתתפו בה כל משרדי הממשלה, קופות החולים, האגודה למלחמה בסרטן וגורמים רלוונטיים נוספים, כל אחד בתחום אחריותו. על התכנית הלאומית לכלול בתוכה גם את הגופים הלא אזרחיים כמו הצבא והמשטרה (ראו גם להלן). .סיכום .סרטן העור היא מחלה שכיחה וקטלנית. כמדינה שטופת שמש שבה רמת הקרינה גבוהה במשך כל השנה, חלק ניכר מאוכלוסי ית ישראל נמצא בסיכון גבוה לחלות בה. עם זאת, ניתן בקלות יחסית למנוע את המחלה, לאבחן אותה ואף לטפל בה, ואם היא מאובחנת בשלב מוקדם - גם לרפא אותה. 1. הצללה במעונות יום ובמשפחתונים : מוצע כי משרד הכלכלה ישקול לשנות את הפרוגרמה לתכנון מעונות יום כך שתחייב את כל מעונות היום והמשפחתונים, גם אלו המוקמים במבנים ישנים, בהצללה מזערית של 25% משטח החצר; מן הראוי שמשרד הכלכלה ומשרד הבריאות יקימו מערכת ממוחשבת משותפת לפיקוח על הליקויים במעונות היום, לצורך מעקב אחר תיקונם גם בנושא ההצללה. 2. הצללה בגני ילדים ובבתי ספר: מוצע כי משרד החינוך ישקול להגדיל את אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים בגני ילדים (יותר מ- 25% משטח החצר) ובבתי ספר ( יותר מ - 15% ) שנקבעו עוד ב - 1997 ; מוצע כי הרשויות המקומיות ומשרד החינוך יבחנו את האפשרות להעדיף הצללה טבעית באמצעות עצי צל מתאימים, שיש להם גם יתרונות סביבתיים ולימודיים. 3. : פיקוח על ההצללה על משרד הבריאות לקדם את מערכת המחשוב כך שירוכז בה מידע על הביקורות ב גני ילדים ובבתי ספר של החינוך המוכר שאינו רשמי לצורך פיקוח על תיקון הליקויים; ראוי ש הן בודקי הבטיחות במוסדות החינוך הממלכתי מטעם הרשויות המקומיות בפיקוח משרד החינוך והן מפקחי בריאות הסביבה מטעם משרד הבריאות, יקפידו על מדידת שטח ההצללה ולא יסתפקו בהערכה כללית, כדי לוודא שההצללה עומדת בדרישות. 4. הגנה על תלמידים מפני השמש : ראוי כי משרד החינוך ירענן וירחיב את ההנחיות להגנה מפני השמש בשיעורי חינוך גופני; יקבע הנחיות להגנה על ילדים מהשמש במהלך קיום טקסים; וישלב בחוזריו את הנחיות משרד הבריאות לניהול של מחנה נוער במקומות מוצלים. משרד הבריאות 603 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 5. מניעת החשיפה לקרינה בחופי הים: על משרד הפנים להשלים את פרסום ההוראה המחייבת בנוגע למידת ההצללה הנדרשת בחופי הים; לקבוע באמצעות הרשויות המקומיות שיט ת מדידה ברורה ואחידה להצללה הנדרשת בשטח החוף, ו לפקח על קיומה של הצללה מספקת ובחינם בחופים המותרים לרחצה; על הרשויות המקומיות, המצילים ומשרד הפנים לבחון את האפשרות להארכת שעות העבודה של המצילים בחופי הרחצה גם לשעות אור שיש בהם פחות קרינה; מומלץ שרשות הטבע והגנים תשקול להאריך את שעות פתיחת האתרים בהתאם לשעות הזריחה והשקיעה, כדי ש הציבור יוכל לבלות בהם גם בשעות שיש שבהן פחות קרינה. 6. : הצללה בבריכות שחייה ובפארקי מים על משרד הבריאות בשיתוף משרד הפנים לבחון את הדרך המשפטית שבה ניתן לחייב בריכות שחייה שנבנו לפני דצמבר 2008 בהצללה גם מעל המים ולא רק בשטח החצר ; ראוי שמשרד הבריאות יקדם את הקמתה של מערכת ממוחשבת שבה ירוכזו נתוני הביקורות המבוצעות בבריכות שחייה, כדי לאפשר פיקוח על מצב התברואה וההצללה ולעקוב אחר תיקון הליקויים; על משרד הפנים ומשרד הבריאות למצוא את הדרך המשפטית לחייב התקנת אמצעי הצללה מעל אזורי המתנה למתקנים בפארק מים, כמו חובת ההצללה הקיימת מעל ארגזי החול בגני ילדים. 7. : הצללת גני משחקים על משרד הפנים והרשויות המקומיות לקבוע הוראות מחייבות להצללת גני המשחקים; על מכון התקנים לקבוע את התקן הראוי לתכנון ההצללות בגני המשחקים , כדי לשמור על בטיחותם של הילדים; על הרשויות המקומיות לפעול להצללת גני המשחקים שבאחריותם, ולקבוע לוחות זמנים להשלמת ההצללה של כל גני המשחקים. 8. מדידות שטחי הצללה על ידי גורמים מפקחים רבים - התייעלות, תיאום ואיחוד : ראוי שכל הגורמים המודדים והמפקחים - משרד הבריאות, משרד החינוך, משרד הכלכלה, משרד הפנים והרשויות המקומיות יגיעו להסכמה בנוגע לכללים אחידים של אופן המדידה, האמצעים שישתמשו בהם למדידה ואופן ההערכה או המדידה של אחוזי ההצללה; יש לידע בכך את כל מפקחי בריאות הסביבה בלשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות, את בודקי הבטיחות מטעם הרשויות המקומיות והמבדקה המופעלת על ידי משרד הכלכלה. מוצע בין היתר גם לשקול את האפשרות להקים גוף שיבצע את המדידות בעבור כל הגופים. 9. מניעה ואבחון של סרטן העור בקרב עובדים: על משרד הכלכלה למפות את מקומות העבודה שבהם חשופים העובדים לקרינת השמש, ולשקול את הדרך הראויה לפקח על המעסיקים כדי לוודא שהם מקיימים את חובותיהם על פי החוק להגנה על העובדים מפני השמש; על משרד הכלכלה ומשרד הבריאות לקדם את הפיילוט בנו גע להעברת מידע למשרד הכלכלה על חולים בסרטן העור שלגביהם קיים חשש כי נגרם כתוצאה מתנאי עבודתם. 10. הסדרת השימוש במיטות שיזוף: על משרד הבריאות לקדם את התקנת התקנות המסדירות שימוש במכוני שיזוף ומגבילות את השימוש בהם מתחת לגיל 18 ; להציב יעדים להפחתת שיעור המשתמשים, ולבחון לאורך זמן את השינויים שיחולו בשימוש בהם. 604 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 11. תכשירי הגנה מפני השמש: על משרד הבריאות לנקוט בכל הצעדים שיאפשרו לו לבצע בדיקות מדגמיות של תכשירי ההגנה; עליו לשקול לחייב את היצרנים לציין עליהם גם תאריך תוקף מדויק (חודש ושנה), וגם את הזמן שהתכשיר שומר על יעילותו מרגע הפתיחה; על רשות ההגבלים העסקיים לבחון אם קיים מונופול בתחום תכשירי ההגנה; על משרד הבריאות לבחון דרכים להוזלת מחיריהם של תכשירי ההגנה; מומלץ כי רשות הטבע והגנים תשוב ותבדוק את האפשרות להוזלת מחיריהם של תכשירי ההגנה הנמכרים באתריה; על המשרד וקופות החולים לקיים עבודת מטה ולתאם ביניהם את ההנחיות לגובה מקדם ההגנה הרצוי ל שימוש ב תכשירי ההגנה, כדי שבכל הפרסומים יהיו המלצות זהות; על משרד הבריאות לבחון את הצורך לעדכן את הנוהל הישראלי בהתאם לתקן האוסטרלי המעודכן, ולהוסיף עדכונים בעתיד לפי הצורך. 12. לבוש ובגדי ים בעלי מקדמי הגנה מפני השמש לילדים: מוצע כי שר הכלכלה ישקול להכריז על תקן ישראלי רשמי ומחייב בנוגע לסימון לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש, כפי ש מקובל באוסטרליה; תיבחן האפשרות שהתקן יחייב כתיבת הסבר בעברית לסימון מקדם ההגנה המוצמד לבגדים, והצמדת אזהרה בנוגע לפעולות העלולות לפגוע ברמת ההגנה ש הם מספקים. 13. תחזית הקרינה העל-סגולה: פרסום תחזית הקרינה עשוי לתרום למודעות הציבור לסכנות של קרינת השמש, ולקידום השימוש בו כמדד להחלטה על קיום או ביטול פעילות בשמש. על משרד הבריאות יחד עם השירות המטאורולוגי לפעול להרחבת הפרסום של תחזית הקרינה. 14. הסברה וחינוך: ראוי כי משרד החינוך י רכז מידע על אודות היקף הפעילות החינוכית המתקיימת במוסדות החינוך בנושא הה תגוננות מפני השמש ויחקור את מידת השפעתה; על משרד הבריאות להציב יעדים הבוחנים את מידת השפעת התכניות החינוכיות תוך שימוש בסקרי התנהגות של המלב"מ והלמ"ס; על המלב"ם והלמ"ס לתאם ביניהם ביצו ע סקרים, כדי למנוע בזבוז משאבים והטרדת הציבור שלא לצורך; על משרד הפנים לבחון אפשרות לעודד את הרשויות המקומיות להציב מכונות אוטומטיות לממכר תכשירי הגנה בכל החופים המוכרזים כמותרים לרחצה , תוך בחינת האפשרות לפקח על המחירים ועל מקום הצבתן כדי שתישמר יעילות התכשירים; על משרד הבריאות לעודד את הקופות לקיים פעולות של הסברה והדרכה למבוטחיהן, כדי לסייע במניעה ובאיתור מוקדם של סרטן העור; על המשרד לפרסם ההמלצות ל"מניעת מלנומה בעקבות היחשפות לקרינה על סגולה" ואת היזמה ל"עתיד בריא 2020" . משרד הבריאות 605 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 15. ביצוע בדיקות עור תקופתיות לא וכלוסייה בסיכון גבוה : על משרד הבריאות לשקול אם יש מקום להקים ועדה שתבחן את תוצאות המחקר הייחודי שבוצע בגרמניה וסקר אוכלוסייה נרחבת. ראוי שהוועדה תכלול את נציגי קופות החולים, האיגוד המקצועי לרפואת עור, אפידמיולוגים וכלכלני בריאות שיבחנו עלות לעומת תועלת בבדיקות סקר לאוכלוסייה בסיכון שהוגדרה בחוזר למניעה ולגילוי מוקדם מ - 2012 ; לקבוע את הדרך שבה יבצעו בדיקות מעקב לאוכלוסייה בסיכון; לשקול את חלוקת האוכלוסייה לפי רמות סיכון שונות (למשל - מועדות נמוכה, בינונית וגבוהה) וקביעת תדירות המעקב אחריהן לפיהן; לשקול יצירת מנגנון שיזכיר למבוטחים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון בנוגע לצורך בבדיקה תקופתית; לשקול אם יש מקום לצרף למדדי האיכות לרפואת הקהילה של קופות החולים גם את סיווג המבוטחים המשתייכים לקבוצת סיכון לחלות בסרטן העור, ואת אחוז ביצוע בדיקות העור התקופתיות לאוכלוסייה בסיכון גבוה. 16. : ביצוע בדיקות הדמיה שלא לצורך לחולי מלנומה משרד מבקר המדינה ממליץ לאיגודים ה רופאים ה מקצועיים, למשרד הבריאות ולקופות החולים המאשרות את ביצוע בדיקות ההדמיה, לחדד את ההנחיות ב נוגע לבדיקות הדמיה לחולים במלנומה ממוקדת , ולקבוע את המקרים שבהם יש להימנע מבדיקה זו כדי לצמצם נזקי קרינה מיותרים ולחסוך בעלויות. 17. : הטיפול הייעודי במלנומה בשלבים המתקדמים על משרד הבריאות לשקול להנחות בתי חולים חסרי ניסיון בניתוחים של כריתת המלנומה יחד עם כריתת קשרית זקיף (קשרית לימפה) להציע לחולים לפנות לבתי החולים המנוסים בכך; על משרד הבריאות לקבוע מדיניות אחידה לכל בתי החולים, ולפיה יופנו חולי מלנומה בשלבים המתקדמים של המחלה לאחד המרכזים הרפואיים המנוסים ולהבטיח את קיומה. 18. ניסויים קליניים ב טיפול בסרטן העור: על משרד הבריאות לרענן את נושא הפיקוח והבקרה על הניסויים הקליניים המתבצעים בישראל: להשלים את המידע על הניסויים ולהקפיד מכאן ולהבא על עדכון שוטף של המידע; לפעול ל תיאום, לשיתוף פעולה ולהאחדת בסיס המידע בין שתי היחידות של המשרד שעוסקות בניסויים קליניים הנערכים בישראל; להתחיל במבדקים מדגמיים של הניסויים המ תבצעים בישראל; לפעול לרישום מלא ועדכני של ניסויים אלו במאגר העולמי. על משרד הבריאות לפעול להשלמת חוק הניסויים הרפואיים בבני אדם. 19. מניעתו ואיתורו של סרטן העור בצה"ל: מוצע כי צה"ל ישקול לקבוע פקודות ברורות בנוגע לחבישת כובעים רחבי שוליים (לאחר הגדרת ממדיהם) בעת פעילות בשמש, ולא יסתפק בחבישת כומתה בלבד; יבדוק את רמת ההגנה הניתנת על ידי הבדים שמהם מיוצרים המדים והכובעים; ישקול לקבוע פקודות המחייבות הצללות בטקסים ובמגרשי מסדרים לפחות לקהל הצופה במסדרים; יפעל להבטיח חלוקת תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה מתאים לכל החיילים בעת פעילות בשמש, בין בסדיר ובין במילואים, ולהבטיח את השימוש בהם; על צה"ל להסדיר מעקב רפואי אחרי חיילים בסדיר שבעת קביעת הפרופיל הרפואי שלהם התברר כי הם שייכים לקבוצת סיכון לחלות בסרטן העור. 606 דוח שנתי64ג .שם הדוח: סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014 20. מניעת סרטן העור במשטרת ישראל : ראוי כי משטרת ישראל תרכז במאגרי המידע שלה נתונים עדכניים בנוגע לשוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון לחלות בסרטן העור, ולשוטרים שחלו ב ו. עליה להשתמש במידע חיוני זה כחלק מהשיקולי ם להצבתם לתפקידיהם. ראוי כי המשטרה תבחן אילו בדים יכולים לענות על מגוון הצרכים של השוטרים ולספק הן אוורור והן מקדמי הגנה גבוהים , ותשקול לספק בקיץ כובעים ומדים בעלי מקדמי הגנה ראויים. 21. תכנית לאומית למניעה ולאיתור של סרטן העור: על משרד הבריאות האחראי לבריאות הציבור, ליזום ולהוביל תכנית לאומית עקבית ומתמשכת למניעה ולאיתור מוקדם של סרטן העור, אשר תכלול את כל משרדי הממשלה והגורמים הרלוונטיים: קופות החולים, משרד הכלכלה, משרד החינוך, משרד הביטחון, צה"ל, משטרת ישראל, הרשויות המקומיות, השירות המטאורולוגי שבמשרד התחבורה ועוד; על כל הגורמים לפעול , כל אחד בתחום אחריותו, כדי לצמצם את חשיפת האוכלוסייה לקרינה ולשפר את המודעות לצורך במניעת המחלה ובאבחון נגעי עור, ובכך יתרום את חלקו להצלת חיים. משרד הבריאות 607 .:שם הדוח סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול מסגרת הפרסום: דוח שנתי 64ג שנת פרסום: התשע"ד- 2014