משרד הבריאות/שירותי בריאות השן_

 ♦ . משרד הבריאות 677 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 מבוא .שיניים שאינן מטופלות כראוי משפיעות על התפקוד הכללי של האדם ועלולות לגרום לפגיעה בריאותית מקיפה. הנטל הכלכלי והבריאותי של מחלות חניכיים ושל עששת עשוי להיות גבוה מהנטל שנגרם מקטרקט או ממחלות זיהומית כגון צהבת או חזרת, שמטופלות במסגרת סל הבריאות, ואף מגידולים ממאירים בצוואר הרחם, מלוקמיה ומחלק ממחלות הלב10. עד לשנת 2010 כמעט כל שירותי בריאות השן מומנו באופן פרטי בידי משקי הבית, וההוצאה בגינם היוותה מרכיב ניכר בהוצאה של משקי הבית לבריאות11 . בשנת 1994 , כאשר נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכ תי, התשנ"ד - 1994 ,, הושאר תחום רפואת השיניים מחוץ לחוק ולמעט אוכלוסיות ייחודיות כגון חולים אונקולוגיים לא הוטלה על קופות החולים האחריות לספק שירותים דנטליים למבוטחים. כך הונצח מצב, אשר שרר בפועל במערכת הבריאות, לפיו קיימת הפרדה בין הבריאות הכללית ובין בריאות הפה והשיניים. אף שקיימת בארץ מערכת ענפה ומפותחת של רפואת שיניים - במסגרת פרטית ובמסגרת קופות החולים, השירותים הללו אינם נחלת הכלל, וזוכים בהם מי שיכולים ושמוכנים לשלם בעבורם. כמו כן שירותי בריאות השן בישראל התנהלו בעבר בחוסר יעילות 12 . ההוצאה על שירותי בריאות השן בישראל הייתה גבוהה ביחס למדינות ה - OECD , ואף התחלואה הייתה גבוהה יותר. ההוצאה על רפואת שיניים בשנת 2010 בישראל הסתכמה ב-4.7 ,מיליארד ש"ח 7.4% מסך ההוצאה הלאומית לבריאות 13 . סקר משנת 2009 של ארגון הבריאות העולמי בנושא בריאות השן, שנעשה ב-188 מדינות, לרבות ישראל, בקרב ילדים בני 12 , מצביע על כך שרמת התחלואה של ילדי ישראל גבוהה מהממוצע העולמי14 . גם סקר השוואתי שנעשה לפני כעשור בקרבהמתגייסים לצה"ל, מצביע על בריאות שן נחותה של הנוער בישראל יחסית למדינות מערביות15 . מנתונים עדכניים של צה"ל עולה כי מצב השיניים של כ-28% מהלוחמים בו בשנת 2013 לא היהמשביע רצון16. סקרים שנעשו עד לשנת 2010 הראו כי חלק ניכר מהאוכלוסייה נאלץ לוותר על טיפולי שיניים בשל הקושי לממנם 17 . כבר בשנת 2005 המליץ מבקר המדינה 18 לבחון את צורכי .__________________ .10 ,טוביה חורב ויונתן מןרפואת הפה והשיניים - אחריות המדינה לתושביה, מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל ( 2007 '),עמ11 ; במאמר מובא פרסום של הבנק עולמי World Development Report 1993 , ובו מציגהבנק העולמי את הנטל של רפואת שיניים במושגים של שנות חיים אבודות. 11 .שם 12 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 55ב ( 2005 ), "שירותי בריאות השן", עמוד567 .ואילך 13 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי לישראל 2013. 14 .WHO - World Health Organization, (2009) 15 :ראו .Levin, L. & Shenk man, A., (2004) The relationship between dental caries status and oral health attitudes and behavior in young Israeli adults. Journal of Dental Education . 68: 1185–1191. 16 צה"ל אינו מבצע מחקרי תחלואה דנטלית בנוגע לאוכלוסיית המתגייסים הכללית מאז שנות התשעים של המאה הקודמת, אלא מסווג לוחמים "על פי רמת התחלואה לטובת הטיפול הייזום הניתן להם". צה"ל מסר למשרד מבקר המדינה שזהו סיווג צבאי שלא ניתן להשוותו למחקרים אחרים בעולם ובארץ. 678 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 האוכלוסייה בתחום שירותי בריאות השן ואת העלויות הנגזרות ממתן השירותים ולקבוע על פיהם סדרי עדיפויות. החל מיולי 2010 הוכללו בסל, בהתאם לחוק, שירותי בריאות השן לילדים עד גיל 1219 . בשנת 2013 כ-1.9 מיליון ילדים20 .היו זכאים לשירות האגף לבריאות השן במשרד הבריאות (להלן גם - האגף) אחראי לשפר את בריאות השיניים של האוכלוסייה באמצעות פעולות מניעה, חינוך לבריאות השן, הבטחת איכות טיפולי השיניים, קביעת סטנדרטים והנחיות, פיקוח מקצועי על מרפאות ושירותים ועוד. בחודשים דצמבר 2013 - אוגוסט 2014 :בדק משרד מבקר המדינה היבטים בבריאות השן ההיקף וההכשרה של כוח האדם הדנטלי; מתן טיפולים לילדים במסגרת סל הבריאות; שירותי רפואה מונעת לתלמידים; צילומי שיניים במכשירי קרינה; בקרות במרפאות שיניים; טיפולי שיניים לאוכלוסיות חלשות כגון נזקקים וקשישים; וסוגיות מבניות באספקת השירותים: הליכי הקמת התאגיד הייעודי לבריאות השן וכן המבנה הארגוני של תאגידי אספקת שירותי בריאות השן בקופות החולים. כאמור, חלק מנושאים אלו כבר נבדקו בעבר 21 . הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בארבע קופות החולים, במחלקות פה ולסתות במרכזים הרפואיים: סורוקה, מאיר, רמב"ם, תל אביב (איכילוב) ובשיבא. בדיקות השלמה נעשו במשרד האוצר ובה סתדרות לרפואת שיניים, שאינה גוף מבוקר, בהתאם להוראות חוק מבקר המדינה, התשי"ח - 1958 ]נוסח משולב[. .כוח אדם דנטלי .תכנון כוח האדם .בישראל שני בתי ספר לרפואת שיניים: בית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והמרכז הרפואי הדסה בירושלים (להלן - בית הספר לרפואת שיניים בירושלים) ובית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת תל אביב. מספר הרישיונות שנותן משרד הבריאות לעסוק ברפואת שיניים נע בארבע השנים אחרונות בין 225-302 לשנה, מרביתם לבוגרים שלמדו בחו"ל22 . שיעור רופאי השיניים בישראל גבוה מהממוצע במדינות ה- OECD , אולם בעשור האחרון הוא נמצא במגמת ירידה מתמדת: בשנת 2000 היו1.12 רופאים עד גיל65 לכל 1,000 ;נפש בשנת 2007 הנתון עמד על1.08 רופאים (השני בגובהו מבין מדינות ה- OECD , ממוצע של 0.62 במדינות הארגון באותה שנה); בשנים 2008 , 2009 ו- 2010 - 1.07 ; בשנת 2011 - 1.05 ; ובשנת 2012 ירד מדד זה ל-1.04 .רופאים לאלף נפש ._______________ .17 "רפואת הפה והשיניים- אחריות המדינה לתושביה", טוביה חורב ויונתן מן, מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, ירושלים, ( 2007.) 18 ,מבקר המדינהדוח שנתי 55( ב2005) בפרק, "שירותי בריאות השן", עמוד 567 ואילך. 19 בהדרגה על פי גיל הילדים. 20 על פי הנתונים שהגישו קופות החולים לאגף לבריאות השן. 21 ,מבקר המדינהדוח שנתי 55( ב2005) , "שירותי בריאות השן", עמוד567 ואילך. 22 מבין מקבלי הרישיון בשנים 2010 , 2011 , 2012 , 2013 למדו בישראל- 32% ,25% ,24% ו- 26% .בהתאמה משרד הבריאות 679 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 מספר רופאי השיניים נכון למועד הביקורת: מנתוני משרד הבריאות עולה כי בסוף 2012 היורשומים בישראל כ- 10,500 ( רופאי שינייםמהם כ- 8,300 עד גיל 65) ו -928 רופאיםמומחים (מהם 687 עד גיל 65 ). מנתונים עדכניים שהעביר משרד הבריאות למבקר המדינה עולה כי נכון ליולי 2014 רשומים בארץ 10,524 .רופאי שיניים בדצמבר 2006 מינה מנכ"ל משרד הבריאות דאז פרופ' אבי ישראלי ועדה לבדיקת הצרכים העתידיים בכוח האדם במערכת הבריאות. בראש הוועדה עמד פרופ' גבי בן נון, סמנכ"ל לכלכלה וביטוח בריאות במשרד הבריאות דאז. בפברואר 2008 פרסמה הוועדה דוח העוסק בבחינת כוח האדם במקצועות בריאות שונים ובהם בריאות השן. הוועדה לא ראתה צורך להגדיל את מסגרות ההכשרה לרופאי שיניים בישראל, היות שעל פי הצפי שלה, עד שנת 2020 אמנם ירד שיעור הרופאים לכדי 0.95-0.85 רופאי שיניים לאלף נפש, אולם גם שיעור זה גבוה ביחס למדינות ה- OECD . אשר למקצועות בריאות השן הנוספים- הוועדה צפתה כי עד לשנת 2020 יגדל שיעור השינניות ל -0.28 שינניות לאלף איש, ולכן לא ראתה צורך בהגדלת המסגרות להכשרת שינניות 23. אשר לטכנאי ה שיניים הגיעה הוועדה למסקנה ששיעורם צפוי לרדת, ולכן המליצה על הגדלה הדרגתית של מסגרות ההכשרה לטכנאי שיניים24 החל משנת 201025 . מחסור ברופאי שיניים ו בשינניות בדרום הארץ : על פי דוח הוועדה לבחינת הרחבת שירותי הרפואה בדרום 26, שיעור רופאי השיניים בדרום נמוך בהשוואה לממוצע הארצי, ובאזור יש גם מחסור בשינניות. הדוח קובע כי בשנת 2025 יידרשו עוד400 רופאי שיניים בדרום, מתוכם 133 רופאי שיניים לילדים ו-63 .שינניות סייעות: המקצוע 'סייעת לרופא שיניים ' אינו מוסדר בחקיקה. בעבר עלו הצעות ח וק שונות בניסיון להסדיר את המקצוע ולחייבו ברישוי27. אולם עד סיום הביקורת הנושא לא הוסדר, ולמעשה אין תנאי סף לעיסוק במקצוע. תחזיות לגבי סייעות אינן קיימות, וקיים קושי מובנה לבנות תחזיות לגבי המקצוע כל עוד הוא איננו מוגדר ומוסדר בחקיקה. קיימת הערכה שלפיה קיים בישראל חוסר בסייעות28 . הביקורת העלתה כי למשרד הבריאות אין מידע על מספר רופאי השיניים הפעילים בארץ מבין כלל רופאי השיניים הרשומים, וזאת כיוון שלאחר שרופאי השיניים קיבלו מהמשרד את רישיון העיסוק ברפואת שיניים - נותק הקשר בינם ובין המשרד. למשרד גם אין מידע על היקף המוע סקּות של השינניות, ואין לו תחזית .__________________ .23 ביולי 2014 היו רשומות בארץ 2,013 שינניות. על פי נת וני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בסוף אוגוסט 2014 מנתה האוכלוסייה בארץ 8,238.3 אלף איש, מכאן שמדובר ב - 0.244 .שינניות לאלף איש 24 טכנאי שיניים מכין התקנים, כגון שתלים, המוכנסים לפיו של האדם. 25 ביולי 2014 היו רשומים בארץ 3,869 .טכנאי שיניים 26 ועדה בראשותפרופ' ארנון אפק, ראש מינהל הרפואה דאז, שהוקמה כדי להציע תכנית לפיתוח ותכנון שירותי הבריאות בנגב במטרה לספק שירותי רפואה איכותיים. הוועדה הגישה את המלצותיה לח"כ יעל גרמן, שרת הבריאות דאז ומר הראל לוקר, מנכ"ל משרד ראש הממשלה באוגוסט 2014. 27 לדוגמה- הצעת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ז - 2007 שהוגשה ע"י ח"כ אריה אלדד. 28 ,פרופ' יהונתן מן, מנהל המחלקה לרפואת שיניים קהילתית, הפקולטה לרפואת שיניים האוניברסיטה העברית והדסה . "מערך כוח האדם הדנטאלי בישראל והתמורות בתחום זה - סקירת המלצות והצעות בתחום כוח האד ם ברפואת השיניים", DENTAL ,כתב עת רופאי השיניים בישראל, גיליון מספר 19 , אוגוסט-ספטמבר 2011 , עמוד8. 680 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 לגבי כמות הסייעות הנדרשת. עוד עלה כי על אף הכללתה בחוק של הזכאות לשירותי בריאות השן לכל הילדים עד גיל 12, המשרד לא עדכן את תכנית הצרכים הלאומית לכוח אדם רפואי בתחום בריאות השן. בתגובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתב משרד הבריאות כיכדי לגשר על פער המידע לגבי תעסוקת רופאי שיניים בפועל , ביקש המשרד מהלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לקבל הצעה לביצוע מחקר מאפיינים תעסוקתיים של רופאי השיניים שיתבסס על קובץ הרישיונות של המשרד ו על קובץ ההכנסות של רשות המסים . .תחזית לגבי רמת התחלואה בתחום רפואת השיניים .אחד המרכיבים המשפיעים על תכנון כוח האדם הנדרש לטיפולי שיניים בעתיד הוא תחזית בנוגע לתחלואה העתידית באוכלוסייה. כבר בשנת 200529 העיר מבקר המדינה כי קיים חוסר במידע אפידמיולוגי30 . עד מועד סיום הביקורת הנוכחית, אוגוסט2014 , משרד הבריאות לא עשה עבודת מטה לגיבוש התחזית לגבי רמת התחלואה העתידית. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות יעדכן את התכנון שלו לטווח הארוך בנוגע לצ ורכי כוח האדם בתחום בריאות השן, בהתאם להתפתחויות הדמוגרפיות והחוקיות; עליו להסדיר את העיסוק במקצוע סייעת לרופא שיניים; ראשית לכול עליו לעדכן את מאגרי המידע שבידיו ולבססם על נתונים אמינים; עליו גם להביא בחשבון את הפיזור הגיאוגרפי של כוח האדם המקצועי שיידרש וכן את התחזית לגבי מצב התחלואה העתידי בתחום בריאות השן. .תחומי מומחיות ברפואת שיניים .בשונה מלימודי רפואה, סטודנט או סטודנטית המסיימים את לימודי רפואת השיניים מקבלים רישיון ויכולים לעסוק ברפואת שיניים גם ללא צורך בהתמחות כלל. תקנות רופאי שיניים (אישור תואר מומחה ובחינות) התשל"ז - 1977 , מפרטות את תחומי המומחיות ברפואת השיניים, תקופת ההתמחות ותכנית ההתמחות הנדרשות לקבלת תואר מומחה בכל אחת מהדיסציפלינות בתחום זה. ברפואת שיניים קיימים תשעה תחומי מומחיות: מומחה בכירורגיית פה ולסתות, מומחה בפדודונטיה (להלן - רפואת שיניים לילדים), מומחה באורטודונטיה31 , מומחה בפריודונטיה (להלן- מחלות חניכיים), מומחה באנדודונטיה (להלן - .__________________ .29 ,מבקר המדינהדוח שנתי 55ב ( 2005 ), "שירותי בריאות השן", עמוד567 .ואילך 30 .רמת המחלה באוכלוסייה 31 .יישור שיניים ולסתות משרד הבריאות 681 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 טיפולי שורש), מומחה ברפואת שיניים ציבורית32 , מומחה ברפואת הפה, מומחה בפתולוגיה אורלית ומומחה בשיקום פרוסתודונטי (להלן - שיקום הפה). , התשל"ט]נוסח חדש[ על פי פקודת רופאי השיניים- 1979 (להלן- פקודת רופאי השיניים), המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים 33 (להלן- המועצה המדעית) מופקדת על התכנון והביצוע של מערכת ההתמחות של רופאי השיניים בישראל ואף על הפיקוח עליה, והיא גם קובעת אילו מוסדות רפואיים יהיו מוסדות מוכרים להתמחות. הכרה זו ניתנת בכפוף לדרישות כגון קיומם של מתקנים מתאימים במחלקות שבהן נערכת ההתמחות, מספר המטופלים ומגוון הטיפולים שעל המתמחה להיחשף אליהם ועוד. מספר המומחים ושיעורם מקרב רופאי השיניים באוקטובר 2010 קיימה וע דת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת דיון בנושא "מחסור במומחים, במקומות התמחות, ובמתמחים ברפואת שיניים". הוועדה סיכמה כי כל הנוגעים בדבר סבורים כי קיים מחסור ברופאי שיניים מומחים, הניכר כמעט בכל תחומי ההתמחות, וכי הוא חריף במיוחד בתחום רפואת השיניים לילדים, נוכח הכנסת טיפולי השיניים לילדים לסל הבריאות. המחסור במומחים נובע מהמספר המצומצם של המוסדות להכשרת רופאי שיניים בארץ ושל מקומות ההתמחות. לפי הוועדה, מחסור זה אינו נובע מביקוש נמוך להתמחות בקרב רופאי השיניים, אלא מהיעדר תקציב, ובעיקר מהיעדר תמיכה ממשלתית ב הכשרת מומחים בתחום רפואת שיניים, וזאת בשונה מהמצב שקיים ברפואה הכללית. הוועדה קראה, בין השאר, למשרד לגבש תכנית שתקבע את מספר המומחים שיש להכשיר בישראל במהלך השנים הקרובות. כמו כן נקרא המשרד לכלול בתקציב שיועד על ידו לבריאות השן לילדים את עלות התכנית להוספה של 32 מומחים בתחום רפואת שיניים לילדים ושל תשעה רופאים לרפואת הפה (ראו בהמשך בתת פרק "תקציב למימון התמחויות בענפי בריאות השן " לגבי פעילות המשרד בנושא). מנתוני המועצה המדעית עולה כי נכון ליולי 2014 , יש 1,045 מומחים במגוון המקצועות של רפואת השיניים. יש הסכמה רחבה ששיעור המומחים ברפואת שיניים בכלל רופאי השיניים הוא נמוך מאוד. בסוף שנת 2009 רק כ-8% מבעלי הרישיון לעסוק ברפואת שיניים עד גיל 65 היו מומחים. לשם השוואה - 22% מרופאי השיניים בארה"ב הם מומחים, וברפואה הכללית אחד מתוך שני רופאים הוא מומחה, אולם בקרב רופאי השיניים רק רופא אחד מבין 12 רופאים הוא רופא מומחה. השיעור נמוך במיוחד בששה מתוך תשעה התחומים: רפואת שיניים לילדים, רפואת הפה, אורתודונטיה, מחלות חניכיים, טיפולי שורש ושיקום הפה34. אשר למספר המומחים ברפואת שיניים לפי תחומי ההתמחות להלן תמונת המצב 35 : אורתודונטיה - 189 ; טיפולי שורש- 107 ; כירורגיית פה ולסתות- 164 ; מחלות חניכיים- .__________________ .32 מטרת ההתמחות ברפואת שיניים קהילתית או ציבורית היא לספק את הידע האופטימלי בארגון ובניהול מרפאות שיניים ושירותים דנטליים, ובתכנון והערכה של תכניות קידום בריאות הפה למגזרים השונים בציבור. 33 .ההסתדרות לרפואת שיניים היא איגוד מקצועי שמאגד רופאי שיניים תקנות רופאי השיניים (אישור תואר מומחה ובחינות) התשל"ז - 1977, קובעות כי המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל ממליצה על הכרה במוסד כמקום התמחות ; רופא שיניים המבקש להתמחות מגיש את הבקשה אליה, היא המאשרת השלמת התמחות והמאשרת למתמחים לגשת לבחינות. היא גם יכולה להמליץ על פטור מחובת התמחות למי שיש לו תואר מומחה מחו"ל ועוד. 34 ,"מחסור ברופאי שיניים מומחים", מרכז המחקר והמידע של הכנסת 25.10.10. 35 ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל, דוח הוועדה לבדיקת אפשרויות הגדלת מספר המתמחים בארץ, 17.1.12. 682 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 132 ; פתולוגיה אורלית - 13 ; רפואת הפה - 61 ; רפואת שיניים לילדים - 134 ; רפואת שיניים ציבורית - 32 ; שיקום הפה - 203 מומחים ובתת -התמחות פנים ולסתות 36 - 10 .מומחים הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא קבע את הצרכים בנוגע למספר המומחים הנדרשים בכל אחד מתחומי רפואת השיניים. יש הסכמה רחבה שקיים שיעור נמוך במיוחד של מומחים, ובפרט בשישה תחומים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות בשיתוף המועצה המדעית לקבוע מהו מספר המומחים ברפואת שיניים הנחוץ בטווח הארוך בכל תחום התמחות, ולפעול נמרצות להגדלת מספרם של המומחים, בייחוד בתחומים שבהם קיים שיעור נמוך במיוחד. הכשרת רופא השיניים כמומחה ייעודי לתחום מסוים מוסדות מוכרים להכשרה: בישראל יש עשרה מוסדות מוכרים להתמחות ברפואת שיניים37. בית הספר לרפואת שיניים בירושלים, בית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת תל אביב והמרכז הרפואי רמב"ם הם מוסדות ההתמחות הגדולים ביותר בתחום זה, המציעים את המגוון הרחב ביותר של תחומי ההתמחות38 . ברוב בתי החולים הכלליים אפשר להתמחות בכירורגיית פה ולסתות בלבד. היעדר תקנים לרופאים מתמחים: רופאים המתמחים במקצועות הרפואה השונים בבתי החולים מועסקים לרוב במסגרת תקנים. תקן מאפשר לבית החולים לקבל מימון למשרת המתמחה, שבגינה המתמחה מקבל שכר. בלא תקנים קיים קושי לקלוט מתמחים. עלה כי בשמונה מתוך תשעה סוגי התמחות משרד הבריאות אינו מקצה תקנים למתמחים39. בינואר 2012 הגיש פרופ' חיים טל, יו"ר ועדה לבחינת האפשרות להגדלת מספר המומחים בארץ40 , לפרופ' מרק ליטנר, יו"ר המועצה המדעית דאז, את מסקנות הוועדה שלפיהן זמינות מסלולי ההכשרה הקליניים הם צוואר הבקבוק של הכשרת מומחים. על פי דוח הוועדה, היא התרכזה בסוגיית מקורות המימון להכשרת המתמחים. לטענתה סוגיה זו היא קריטית, וללא פתרונה לא תהיה דרך יעילה להגדלת מספר המומחים בישראל. הוועדה ציינה כי השקעות .__________________ .36 מהווה תת-התמחות של שיקום הפה. 37 המרכז הרפואי שיבא; המרכז הרפואי רמב"ם; המרכז הרפואי פוריה; המרכז הרפואי איכילוב; המרכז הרפואי רבין; המרכז הרפואי ברזילי; בית הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב; הפקולטה לרפואת שיניים בהדסה; צה"ל והאגף לבריאות השן במשרד הבריאות. 38 בבית הספר של האוניברסיטה העברית והדסהאפשר להתמחות בכל התחומים פרט לפתולוגיה אורלית, בבית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת תל אביב אפשר להתמחות בכל התחומים פרט לכירורגיית פה ולסתות, והוא המוסד היחיד בישראל בו ניתן להתמחות בפתולוגיה אורלית. במרכז הרפואי רמב"ם אפשר להתמחות בארבעה תחומים וכן בהתמחות-על. 39 מלבד התמחות ברפואת פה ולסתות, שהתקנים שלה הם חלק מתקני בית החולים. נוסף על כך משרד הבריאות מקצה תקנים להתמחות ברפואה ציבורית אצלו (ולא בבתי חולים כגון הדסה שבו מחלקה להכשרת מומחים ברפואה ציבורית). 40 .ועדה של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל משרד הבריאות 683 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 ההון הדרושות להקמת תשתיות שיעמדו ברמה המקצועית והטכנולוגית ההולמת התמחות, כמו גם ההוצאות השוטפות לתחזוקת המתקנים, לכיסוי פחת ולחידוש ציוד הנן גבוהות - וזאת בשעה שכל המוסדות המוכרים להתמחות סובלים מגירעונות בגין הכשרת מתמחים. הוועדה המליצה כי הפתרונות לבעיית המחסור במומחים בישראל יתוקצבו ממשאבי המדינה. בפברואר 2014 ביקש פרופ' שלמה טייכר, מנהל מחלקת כירורגית פה ולסתות בשיבא לשעבר, מד"ר שלמה זוסמן, מנהל האגף לבריאות השן במשרד הבריאות, להקצות משאבים לתקני מומחים ומתמחים על מנת לאפשר מקומות להתמחות. לטענתו, אף על פי שהיום כל תחומי הרפואה מתנהלים במתכונת של רפואת מומחים, הרי שברפואת השיניים על ענפיה השונים רק 10%-9% מהרופאים הם מומחים, אף שנכללים בסל למשל טיפולים למחלות בריריות ולנגעים בחלל הפה, המטופלים בלעדית על ידי רופאי השיניים. בתגובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתבה הכללית כי המועצה המדעית מורכבת בחלקה הגדול ממומחים שהם נציגי המחלקות המבצעות את תכנית ההתמחות, ולכן הם מצויים בניגוד עניינים בכל הנוגע לקביעת מחלקות מורשות להתמחות, למתן אישור לבצע בהן תכניות התמחות ובחינות התמחות ולהעניק תעודות מומחה, שכן האינטרס שלהם הוא להפחית את מספר המומחים בתחומים השונים, בין השאר כדי למנוע תחרות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי אין זה מתקבל על הדעת שמחד גיסא הכירה מדינת ישראל במסגרת החוק ותקנותיו בסוגי מומחיות שונים ברפואת שיניים, ומאידך גיסא המשרד שאמון על הנושא מטעם המדינה אינו מאפשר את קיומם של סוגי ההתמחות המוכרים והנדרשים. על משרד הבריאות, בשיתוף המועצה המדעית ומשרד האוצר, להסדיר את המתכונת להכשרת רופאי שיניים מומחים, לרבות את אופן הקצאת התקנים הנדרשים לשם כך. בהיעדר התמחות ראויה נפגעת איכות השירות הרפואי שהציבור זכאי לה. משך ההכשרה ועלותה: משך ההתמחות בכל אחד מתחומי בריאות השן הוא שונה ונע משלוש לחמש שנים. מרבית ההתמחויות נמשכות שלוש שנים. עלות ההתמחות ברפואת שיניים היא גבוהה, שכן נדרשים לה מתקנים, ציוד מתאים וכוח עזר מתאימים, וכמו כן היא מחייבת ליווי של מומחה שחונך את המתמחים; כל מומחה יכול להדריך מספר מצומצם של מתמחים, מכיוון שמדובר בהדרכה קלינית שנעשית תוך כדי טיפול במטופלים. לרופא בתקופת ההתמחות אין זמן לעבוד, ולכן נפגעת הכנסתו. יתרה מזאת הוא נדרש לשלם למקום ההתמחות סכומים הנעים בין 20,000 ש"ח ל- 80,000 ש"ח לשנת לימודים41 ,. מכבי ופרופ' יהונתן מן מנהל המחלקה לרפואת שיניים קהילתית בהדסה, עדכנו בתשובתם את משרד מבקר המדינה כי שכר הלימוד יכול להגיע עד ל- 100,000 .ש"ח לשנה עלותה הגבוהה של ההתמחות ברפואת שיניים עלולה לגרום להפליה בין רופאי שיניים מבוססים לבין רופאי שיניים שמצבם הכלכלי אינו מאפשר להם את ההתמחות. משך ההכשרה הארוך וסוגיית מימונה גורמים לכך שמעט רופאי שיניים אכן פונים להתמחות בתחומים הייעודיים השונים של רפואת ש יניים. להלן בלוח 1 מספר מקבלי תואר מומחה בשנים האחרונות על פי תחום התמחות: .__________________ .41 דוחהוועדה לבדיקת אפשרויות הגדלת מספר המתמחים בארץ , המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל, 17.1.12. 684 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 לוח 1 .מספר מקבלי תואר מומחה, 2013 -2009 .תחום התמחות 2009 2010 2011 2012 2013 סה"כ .אורתודונטיה 3 9 3 2 7 24 .רפואת שיניים לילדים 7 4 4 4 9 28 .אנדודונטיה 6 1 4 5 8 24 .פריודונטיה 6 4 5 5 4 24 .כירורגיית פה ולסתות 3 14 3 5 9 34 .רפואת שיניים ציבורית 1 - 2 1 2 6 .רפואת הפה 7 2 2 3 2 16 .שיקום הפה 5 5 6 6 4 26 .פתולוגיה אורלית 1 - - - 1 2 .שיקום פנים ולסתות 1 - - - - 1 .סה"כ מומחים 40 39 29 31 46 185 מלוח 1 עולה כי בשנים 2013 -2009 התמחו בכל מערכת הבריאות בסך הכול185 רופאי שיניים, רובם במסגרת כירורגיית פה ולסתות. עוד עולה כי כמעט אין מתמחים בשלושה תחומים בעלי מאפיינים ציבוריים - ברפואת שיניים ציבורית, ברפואת הפה ופתולוגיה אורלית42 ובתת-התמחות שיקום פנים ולסתות. נוכח השיעור הנמוך של המומחים ברפואת שיניים, ובפרט בששה תחומים, על המשרד לפעול נמרצות להגדלת מספרם, וזאת לאחר שיעשה עבודת מטה שבה ייקבע מספר המומחים שיש להכשיר בכל תחום התמחות. על המשרד לגבש את המתכונת הראויה לפיתוח הכשרות להתמחויות על מנת להבטיח שהמומחים יוכשרו בהתאם לצרכים של האוכלוסייה. תקציב למימון המוסדות שעוסקים ב התמחויות בענפי בריאות השן: בינואר 2013 , בביקור של פרופ' רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות דאז, בבית הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב העלתה מנהלת בית הספר בפני המנכ"ל את בעיית המחסור במקורות מימון להכשרת מתמחים ברפואת שיניים, שעלותה עומדת להערכתה על 50,000 .ש"ח למתמחה לשנה בנובמבר 2013 כתב ראש מינהל רפואה דאז פרופ' ארנון אפק למנכ"ל הדסה דאז ד"ר אביגדור קפלן כי החלטת הדסה להקפיא קבלת מתמחים חדשים 43 אינה מקובלת על מנכ"ל המשרד ועליו וכי על בית החולים לחדש לאלתר את ההליך לקבלת מתמחים חדשים בדגש על תחומי רפואת השיניים לילדים ורפואת הפה. במרץ 2014 נערכה פגישה במשרד הבריאות בהשתתפות מנכ"ל המשרד, ראש האגף לבריאות השן במשרד, ראש מינהל רפואה דאז ופרופ' .__________________ .42 רפואת הפה היא חלק מסל הבריאות. היא ופתולוגיה אוראלית עוסקותבביטויים הקליניים של קשת רחבה של מחלות של חלל הפה, כמו סרטן רירית הפה ומחלות סיסטמיות כסוכרת, ולכן ההתייחסות לרפואת הפה היא כאל מומחיות בעלת מאפיינים ציבוריים. 43 .בעקבות הקשיים התקציביים שאליהם נקלע המרכז הרפואי הדסה משרד הבריאות 685 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 אהרון פלמון, דיקאן הפקולטה לרפואת שיניים באוניברסיטה העברית והדסה. הפגישה עסקה בנושא התמחות ברפואת שיניים, ובסיומה נקבע כי יש לוודא שמתכונת לימודי ההתמחות בילדים וברפואת הפה תימשך ו"תתייצב" בהדסה. הדיון הסתיים בלא החלטות אופרטיביות. בסיכום בין משרדי הבריאות וה אוצר בעניין תקציב משרד הבריאות לשנים 2014 -2013 נקבע כי במהלך השנים 2015 -2013 תינתן תוספת של 2.45 מיליון ש"ח בכל שנה עבור תכנית להתמחות ברפואת שיניים במקצועות שבהם יש מחסור במתמחים. משרד הבריאות החליט בסוף שנת 2013 לתמוך בשתי התמחויות- רפואת הפה ורפואת שיניים לילדים, וזאת באמצעות מענקים לבתי חולים ממשלתיים ומבחני תמיכה 44 .למוסדות שאינם ממשלתיים מבחני התמיכה שפרסם המשרד קובעים, בין השאר, כי הסכום שיוקצה לא יעלה על 50,000 ש"ח לכל מתמחה עבור כל שנת התמחות, וכי מספר המתמחים המזכה בתמיכה יחושב על פי מספר המתמחים באותה שנה בניכוי מספר המתמחים שהוכשרו על ידי המוסד בשנת 2012 . באוגוסט 2014 ,החליטה ועדת התמיכות לתת שמונה מענקי תמיכה 50,000 ש"ח כל אחד מהם, לארבעה מתמחים בהדסה ולארבעה מתמחים באוניברסיטת תל אביב בכל אחת מהשנים 2014 , 2015 ו- 2016 . כמו כן החליט המשרד לתת מענקים לארבעה מתמחים בבתי החולים ברזילי ונהריה. בתגובתה למשרד מבקר המדינה כתבה הכללית כי לפי חישובים זהירים עלות ההתמחות למוסד היא יותר מ - 500,000 ש"ח לשנת התמחות , וכי התמיכה כיום היא בבחינת " לעג לרש". בתגובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתב פרופ' אהרון פלמ ון, דיקן הפקולטה לרפואת שיניים בהדסה, כי על המדינה מוטלת האחריות להכשרת רופאי שיניים מומחים, וכי קיימות שתי אפשרויות מנגנוניות שניתן לאמץ ל צורך מימון הכשרת ם: מודל ההתמחות ברפואה באמצעות תקנים שבאחריות משרד הבריאות , ומודל הכשרת רופא באמצעות הוועדה לתכנון ותקצוב, שפועלת במסגרת המועצה להשכלה גבוהה בישראל. יש לבחור באחת מהן למימון ההכשרה. . . לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות בשיתוף הגורמים המקצועיים לגבש תכנית ארוכת טווח, מלווה בלוח זמנים, שתיתן מענה לצורכי הציבור בתחום בריאות השן על מגוון התחומים שבו, ולפעול ליישומה בהתאם. עליהם להתחשב בכך ששיווי המשקל בין רפואת השיניים הציבורית ורפואת השיניים ה פרטית משתנה, שכן טיפולי השיניים לילדים נכנסו לסל הבריאות ותוחלת החיים בישראל הולכת ועולה ועמה גם היקף מחלות החניכיים ו טיפולי השיניים הנדרשים לקשישים. עליהם להביא בחשבון את התחזית לתחלואה העתידית45 ולפעול לכך שיהיו די מקומות להכשרת המומחים על פי הצרכים הצפויים. על משרד הבריאות .__________________ .44 .קובעים את התנאים שבגינם ניתן לקבל תמיכה 45 למשל, מספר מקרי סרטן הפה והלוע מהווה 3%-2% ממקרי הסרטן החדשים בישראל ושכיחותם עולה עם הגיל. (דוח "בריאות הפה והשיניים באוכלוסיית הקשישים בישראל הצעה לשינוי, 2012 .)" של הקואליציה לבריאות שיניים ציבורית 686 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 ומשרד האוצר להסדיר את המתכונת להכשרת רופאי שיניים מומחים . מן הראוי שהגורמים הרלוונטיים, ובהם משרד הבריאות, משרד האוצר והמועצה להשכלה גבוהה, ידונו בהסדרים אפשריים לסיוע במימון ההתמחויות ברפואת שיניים . .השתלמויות לרופאי שיניים .השתלמויות מקצועיות מתקדמות מאפשרות לרופא, בין השאר, לרענן את ידיעותיו, להתעדכן בחידושים הרפואיים ולהעמיק את הכשרתו ו את מומחיותו. רופאים שאינם רופאי שיניים פועלים ברובם במסגרות כגון בתי חולים, קופות חולים, אוניברסיטאות וכיוצא באלה, המאפשרות להם לימודים תמידיים, אולם רוב רופאי השיניים עובדים במסגרות פרטיות, שאינן מקיימות שגרת לימוד והשתלמות. לאחר שרופא השיניים קיבל ממשרד הבריאות רישיון לעסוק במקצועו, מסתיים למעשה הקשר ביניהם, עובדה הגורמת לכך שלא קיימת אפשרות לעקוב אחר המשך הכשרתו של רופא השיניים העובד במרפאה הפרטית, ולכאורה הוא אינו מחויב להמשיך ולהשתלם. על מנת לאכוף את הצורך בהשתלמויות רוב מדינות העולם המערבי מחייבות את רופאי השיניים בתחומן בתכנית לימודי המשך. בסקר שנערך ב-27 מדינות באירופה נמצא כי בכולן קיים מנגנון לימודי המשך; בשוויץ למשל חייב רופא שיניים ב-80 ,שעות השתלמות בשנה מתוכן 30 שעות של לימודי בחירה ו-50 שעות במוסדות רשמיים; מדינות אחרות ובהן ארה"ב וקנדה מתנות את חידוש הרישיון בלימודי ההמשך46 . ,בישראל, לעומת זאתרופאי השיניים אינם נדרשים לחידוש רישיונם, ומשכך משרד הבריאות אינו עוקב אחר השתלמויות של רופא שיניים "עצמאי", שאינו מועסק במסגרת שבה נהוגה שגרת השתלמות. משרד הבריאות פרסם נוהל בנושא לימודי המשך לרופאי שיניים47 . הנוהל קובע כי לימודי המשך הם חובה מקצועית לאורך כל החיים המקצועיים וכי על רופא השיניים להקדיש לפחות 50 שעות בשנה לעדכון הידע שלו, שניתן יהיה לבצע אימות לפחות לגבי מחציתן. הנוהל מפרט כמה נושאים שחייבים להיכלל בלימודי המשך אשר יתקיימו מדי חמש שנים 48 . הנוהל מטיל את האחריות לביצועו על רופא השיניים, על השיננית ועל מנהלי מרפאות השיניים. הביקורת העלתה כי האוניברסיטאות למשל מקיימות השתלמויות. באוניברסיטת תל אביב למשל יש קורסים מרוכזים וימי עיון, שניתנים על ידי סגל בי ת הספר לרפואת שיניים ומרצים אורחים מחו"ל. גם הר"ש, שבה רשומים כמחצית מרופאי השיניים בישראל, מציעה לחבריה מערך השתלמויות מרצון. .__________________ .46 פרופ' יונתן מן ופרופ' אלכס מרזל, "לימודי המשך- זכות או חובה?", מאמר מיוחד מתוך סקירה מעודכנת של מאמרים מהספרות המדעית בעולם, גילי ון 105 , ינואר- פברואר 2010 , עדכון רפואת שיניים. 47 "הנחיות בדבר דרישות מקצועיות למתן טיפול שיניים איכותי", נוהל2.10 מ- 3.8.11. 48 הגשת עזרה ראשונה; מניעת העברת זיהומים; חוק ואתיקה ובירור תלונות; הדמיה והגנה מפני קרינה; אבחון גידולים באזור הראש והצוואר; טיפול בחולים עם מחלות סיסטמיות. משרד הבריאות 687 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 בתגובתה למשרד מבקר המדינה כתבה הר"ש כי אין זה סביר להתמקד בצורך בהשתלמויות אצל רופאי שיניים בלבד. יש לבחון זאת בכל מקצועות הבריאות. משרד מבקר המדינה מעיר כי כאמור, בניגוד לשאר תחומי הרפואה, רוב רופאי השיניים עובדים במסגרות פרטיות שאינן מקיימות שגרת לימוד והשתלמות. בתגובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתבה הכללית כי רופאים המועסקים במרפאות כללית סמייל49 .מחויבים לעבור השתלמויות במסגרת עבודתם עוד הוסיפה הכללית כי בשל אכיפה בלתי שוויונית של הנחיות המשרד נושא ההשתלמו יות נבדק אך ורק במרפאות תאגיד ובמרפאות הקשורות בהסכם עם הקופות , והוא אינו נבדק כלל, וודאי אינו נאכף, במרפאות פרטיות בקרב כלל רופאי השיניים. בתגובתה למשרד מבקר המדינה מינואר 2015 כתבה מכבי כי רופאי השיניים המועסקים במכבידנט מחויבים לעבור השתלמויות במסגרת עבודתם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי אין די בכך שהוא קבע נוהל, שלפיו חלה חובה על רופא השיניים להשתלם מדי שנה בשנה, שכן הוא הותיר הנחייה זו ללא מנגנונים של פיקוח ושל אכיפה. אשר על כן, בפועל אין למשרד מידע בנוגע למידת ההיענות להנחייתו ואין בידיו כלי לכפות את הנחייתו. מבקרות של משרד הבריאות במרפאות שיניים תאגידיות50 ובמרפאות שיניים שנותנות טיפולים לילדים במסגרת סל הבריאות, עולה שמנהלי המרפאות אינם מקיימים את הנוהל או שהם מקיימים אותו באופן חלקי. להלן מספר דוגמאות: 1. מביקורת של משרד הבריאות שנעשתה במרפאת השיניים של רופא מסוים בינואר 2014 .עולה שהצוות שנכח בשעת הבקרה כלל אינו מכיר חובת השתלמויות 2. מביקורת של משרד הבריאות שנעשתה במרפאת השיניים של רופא אחר עולה כי לא קיים מערך מובנה להשתלמויות ופ יתוח הצוות, ולא מעקב מסודר אחר השתתפות בהשתלמויות וכנסים. 3. מביקורת של משרד הבריאות שנעשתה במרפאת השיניים של רופא נוסף בנובמבר 2013 ., עולה שלא מתקיים הנוהל עוד הועלה שבכמה בקרות51 ,שעשה משרד הבריאות במרפאות שינייםנושא ההשתלמויות לא נבדק כלל. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי לצורך שמירה על בריאות הציבור עליו ל פתח מנגנון שיאפשר לו לאכוף את חובת ההשתלמויות בקרב רופאי השיניים, ובכך יובטח הצורך בריענון ובעדכון של ידיעותיהם ובחשיפתם לחידושים בתחום בריאות השן. על המשרד גם לקבוע מי הם המוסדות הרשאים .__________________ .49 רשת מרפאות שיניים של ש.ל.ה., חברת-בת בבעלות מלאה של שירותי בריאות כללית. 50 .מרפאת שיניים שבבעלות תאגיד, בהחזקתו או בניהולו 51 ."לגבי בקרות המשרד ראו בהמשך בפרק "בקרות של משרד הבריאות על מרפאות השיניים 688 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 לבצעהשתלמויות. לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום שהמשרד גם ישקול לחייב את רופאי השיניים לחדש את רישיונם בתדירות שתיקבע על ידו. במסגרת זו יתאפשר לו לשמור על קשר עם רופא השיניים, להתעדכן בנוגע למקום עבודתו, לקבל מידע מעודכן בנוגע למספרם של רופאי השיניים הפעילים ולאכוף את ההנחיה להשתלמויות . .היעדר הכשרה מספקת לביצוע השתלות שיניים .שיניים חסרות יכולות להשפיע על מראה האדם, על יכולת הדיבור ויכולת הלעיסה שלו ועל בריאות שיניו הנותרות. תחום השתלות השיניים הוא תחום כירורגי יקר ומורכב, ואף על פי כן רופא שיניים אינו זקוק לרישיון מיוחד כדי לבצע השתלות שיניים . בשנים האחרונות חלה התפתחות משמעותית בתחום זה, והשתלות שיניים הפכו שכיחות . חברות הביטוח הפרטיות מעודדות את המטופלים לבצע השתלת שיניים אצל מומחה. לדוגמה, אחת מחברת הביטוח מאשרת לחלק ממבוטחיה השתלת שיניים, רק אם היא מבוצעת על ידי מומחה לחניכיים, מומחה לכירורגיית פה ולסתות או מומחה לשיקום הפה. חברה אחרת נותנת תגמולים גבוהים יותר לחלק ממבוטחיה שמבצעים השתלות שיניים אצל מומחה בכירורגיית פה ולסתות או אצל מומחה למחלות חניכיים או מומחה לשיקום הפה, מאשר למי שמבצע את הטיפול אצל רופא שיניים שאינו מומחה. בעבר גם במשרד הבריאות חשבו כי המצב שבו כל רופא שיניים יכול לבצע כל פרוצדורה כירורגית אינו תקין. אחד הסיכונים של השתלות שיניים הוא סיבוכים כתוצאה מזיהומים; מנהלי מחלקות פה ולסתות בבתי חולים שונים טענו בפני נציגי משרד מבקר המדינה כי אמנם חלה התקדמות רבה בתחום זה אך עם זאת לעתים רופאים שאינם מומחים מבצעים השתלות שיניים מורכבות בלי שיש להם הכשרה מתאימה; יתרה מזאת, מדברי מנהלי מחלקות ורופאים בכירים עלה כי יש גם טכנאי שיניים המבצעים השתלות שיניים. בתגובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתב המשרד כי עיסוק ברפואת שיניים על ידי מי שלא מורשה בכך היא עבירה פלילית. להלן דוגמאות למקרים להשתלות שיניים אשר גרמו לסיבוכים: 1. במאי 2013 הגיעה למחלקת פה ולסתות בבית החולים מאיר בכפר סבא (להלן- ביה"ח מאיר) מטופלת שסבלה מזיהום בעקבות השתלת שיניים שנכשלה. המטופלת נדרשה לעבור ניתוח והוצאו לה שלושה שתלים. 2. במאי 2013 הגיע למחלקת פה ולסתות בסורוקה מטופל עם בעיה שכללהשתלים בגבהים שונים שנגרמו מפעולה כירורגית. 3. בנובמבר 2013 הגיע למחלקת אף אוזן גרון במרכז הרפואי תל אביב מטופל שנזקק לניתוח בעקבות השתלת שיני ים כושלת. משרד הבריאות 689 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 4. בפברואר 2014 הגיעו שני מטופלים לבית החולים מאיר שנזקקו אף הם לניתוח בשל מעבר נוזלים בכמות גדולה לאף לאחר פעולה כירורגית. דוגמאות אלו מצביעות על ההכרח בהכשרה מתאימה לרופא שיניים המבצע פעולות בתחום השתלת השיניים, הכשרה שבכוחה למנוע מהמטופל סבל וסיבוכים מיותרים. אולם הועלה כי למרות זאת המשרד אינו מתנה ביצוע השתלות שיניים ברכישת הכשרה מתאימה על ידי רופאי השיניים. בתגובתה למשרד מבקר המדינה כתבה הר"ש כי השתלות שיניים אינו תחום מומחיות מוכר בשום מדינה מתוקנת בעולם העוסקת בהסדרת תחומי מומחיות. בתגובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתבה הכללית כי דוגמאות אלו ו אחרות מעידות על כך שחוסר הפיקוח של משרד הבריאות על מרפאות פרטיות יכול לגרום נזק למטופלים ול הכבדה נוספת, תפקודית וכלכלית, על מערכת הרפואה הציבורית ו על קופות החולים. לדבריה, למותר לציין שנזקים ועומסים אלו יכלו להימנע אילו גם המרפאות הפרטיות היו פועלות ברישוי, שמכוחו היה מוטל עליהן פיקוח הזהה לפיקוח המושת על מרפאות תאגיד. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח הממצאים שהועלו והאחריות של המשרד על בריאות הציבור עליו לפעול עם הגופים המקצועיים הרלוונטיים כדי לחייב רופאים שעוסקים בהשתלות שיניים לרכוש הכשרה מתאימה; עליהם לבדוק האם יש תחומים נוספים שבהם יש לחייב את הרופאים בהכשרה מתאימה. צעדים אלו חיוניים במיוחד נוכח סיבוכים שעלולים להתפתח ושעלולים לגרום למטופלים לנזקים קשים, לעתים בלתי הפיכים. עד אז ראוי שמשרד ה בריאות בשיתוף הגורמים המקצועיים ובהם המועצה המדעית, יביאו לידיעת הציבור בפרסומים שתדירותם גבוהה, כי חיוני שטיפולי שיניים מורכבים יבוצעו אך ורק בידי רופאים שעברו הכשרה מתאימה. .שירותי בריאות השן לילדים .עששת השיניים היא אחת המחלות הכרוניות הניתנות למניעה, ב עיקר באמצעות שימוש בפלואוריד ובאמצעות הקפדה על תזונה נכונה ועל ההיגיינה של הפה והשיניים. העלאת המודעות לכך עוד בגיל הרך חשובה ועשויה להפחית באופן ניכר את התחלואה. אחד היעדים לשנת 2020 שקבעה ועדת בריאות הפה והשיניים52 ,הוא המניעה הראשונית. לדברי הוועדה שפעלה החל משנת 2006 , המניעה הראשונית נחשבת "זולה ביותר", וההישגים בשימוש בה מרשימים. .__________________ .52 היוזמה "לעתיד בריא 2020 " הוקמה בשנת 2005 על ידי משרד הבריאות כדי לגבש תכנית-אב למדינת ישראל בתחום המניעה וקידום הבריאות. הוועדה שהתכנסה במסגרת יוזמה זו הורכבה מנציגי קופות החולים, נציגי משרד הבריאות וחברים חיצוניים, רובם מתחום בריאות השן. 690 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 שירותי בריאות השן לילדים ניתנים על פי החוק בשתי מסגרות- במסגרת סל שירותי בריאות, שבו נכללים טיפולי שיניים לילדים53, ובמסגרת שירותי בריאות לתלמיד54. .טיפולי שיניים לילדים במסגרת סל הבריאות .ביולי 2010 החלה כניסה הדרגתית של רפואת שיניים לילדיםלסל שירותי הבריאות. החל מיולי 2012 מספקות קופות החולים שירותי בריאות שיניים לילדים עד גיל 12 , בין אם בעצמן ובין אם באמצעות מרפאות הקשורות אליהן. השירות ניתן בהתאם לחוזר משרד הבריאות מיוני 020155 - ,""שירותי רפואת שיניים לילדים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי המגדיר את השירותים, את תנאי הזכאות ואת אופן אספקת השירות על ידי קופות החולים. השירותים כוללים שירותי רפואת שיניים מונעת ומשמרת, לרבות בדיקות תקופתיות, צילומי רנטגן, איטום חריצים, סתימות, מבנים, כתרים טרומיים, עקירות, שימוש בגז צחוק ולילדים עד גיל 5 - טיפול בעששת בהרדמה. בין הטיפולים שאינם נכללים בסל הבריאות - יישור שיניים. חלק מהטיפולים ניתנים חינם, ובחלקם יש השתתפות עצמית בסכום של כ-20 .ש"ח משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את הכנסת טיפולי השיניים לילדים לסל, פעילות שוועדת השופטת נתניהו56 המליצה עליה כבר ב- 1990. שתי הקופות הגדולות, הכללית ומכבי, מספקות את מרבית השירותים באמצעות חברות הקשורות אליהן, כללית סמייל ומכבידנט57 ,וגם באמצעות רופאי שיניים פרטיים המקושרים עמן בהסדר; למאוחדת יש מרפאות שיניים והיא גם מתקשרת עם רופאי שיניים פרטיים; ללאומית יש הסדר עם רופאים פרטיים בלבד. נוסף על כך, מספקות קופות החולים לילדים מגיל 12 עד18 במסגרת השב"ןאת אותם טיפולי השיניים הניתנים במסגרת סל הבריאות, חינם או בעלות נמוכה מאוד 58 .כך למשל מציעה הכללית לילדים בגיל 18-12 ,'המבוטחים בתכנית 'כללית פלטינוםטיפולים משמרים, הניתנים חינם במסגרת סל הבריאות לילדים עד גיל 12 ; גםמכבי מציעה במסגרת מכבידנט "מגן זהב" 50% הנחה על הסרת אבנית ו-25% הנחה על טיפולי שיניים משמרים, ובמסגרת "מכבי שלי" - טיפולים משמרים בהשתתפות עצמית של 20 ש"ח בלבד וטיפולי שיניים בהרדמה וצילומים במכונים חיצוניים ב-50% ;בלבדמאוחדת מציעה למבוטחי "מאוחדת שיא" שגילם 12 עד18 טיפולי שיניים חינם, ובהם סתימות, טיפולי שורש, עקירות ועוד; גם לאומית מציעה למבוטחי "לאומית זהב" הנחה של 25% לטיפולי שיניים שאינם משמרים, והשתתפות עצמית של עד 21 ש"חבעבור טיפולי שיניים משמרים מתוך רשימה. עמדת הוועדה למלחמה בעוני על הרחבת טיפולי שיניים לילדים: ביוני 2014 הגישה הוועדה למלחמה בעוני בישראל, שמונתה על ידי שר הרווחה והשירותים החברתיים (ועדת אלאלוף), לשר הבריאות דוח ובו המלצות בסוגיית המאבק בעוני בישראל. הוועדה התייחסה לנטל הכבד שמהוות ההוצאות לטיפולי שיניים שאינם כלולים בסל .__________________ .53 התוספת השנייה לחוק- סעיף 30. 54 התוספת השלישית לחוק- סעיף 1 (5 ). נוסף על כך מממן משרד החינוך רפואת שיניים לילדים שנפגעים במסגרת מוסדות החינוך. 55 חוזר 20/2010. 56 ועדת חקירה ממלכתית שהוקמה על ידי ממשלת ישראל בשנת 1988 לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל. בראש הוועדה עמדה שופטת בית המשפט העליון שושנה נתניהו. 57 .חברה פרטית בבעלות מלאה של מכבי אחזקות בע"מ, המוחזקת בבעלות קרן מכבי 58 לפי נתוני משרד הבריאות כ-73% .מהאוכלוסייה מחזיקים בביטוחי שב"ן משרד הבריאות 691 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 הבריאות, והמליצה להרחיב א ת טיפולי השיניים במסגרת סל הבריאות לילדים עד גיל 14 ולאחר מכן לילדים עד גיל 18 . הוועדה העירה כי יישום ההמלצה דורש הוספה של שני שנתונים - ילדים בגיל 13 ו-14 , כשעלות כל שנתון היא45 מיליון ש"ח לשנה, ובסך הכול 90 מיליון ש"ח לשנה. הוועדה המליצה שהמדינה תפעל לה ורדת החסמים המונעים מאוכלוסייה זו שירותי בריאות הולמים ובריאות טובה. עד דצמבר 2014 המלצות הוועדה לא תוקצבו. החוק קובע כי עקרונות היסוד שעליהם יושתת ביטוח הבריאות הם צדק, שוויון ועזרה הדדית. אף על פי כן, נוצר מצב בו חלק מהילדים בגיל 18-12 מקבלים מגוון רחב של טיפולים במסגרת קופות החולים, בחינם או בעלות נמוכה מאוד, וזאת במסגרת תוכניות השב"ן של קופות החולים, שהוריהם משלמים בעבורן. לעומת זאת, לפחות חלק מהילדים האחרים אינם זכאים לשירות זה בשל מצוקה כלכלית של הוריהם. בכך הופכים טיפולי השיניים לילדים בקבוצת גיל זו, ל שירות המתאפשר למי שידו משגת בלבד. היות שטיפול מוקדם שיבטיח את בריאות השן עוד בגיל הצעיר עשוי למנוע תחלואות בבגרות, ראוי שמשרד הבריאות ובראשו שר הבריאות יבחנו את ההשלכות הבריאותיות אל מול אלו התקציביות של הרחבת טיפולי השיניים גם לילדים בני 18-14 , וזאת לאורן של המלצות ועדת אלאלוף ובמטרה לצמצם את השלכות הפערים הכלכליים על בריאותם של ילדים. בתגובתו למשרד מבקר המדינה מינואר 2015 כתב המשרד כי ניסהלהרחיב את הרפורמה בבריאות השן גם לבני 18-12 , אול ם בשל בעיות תקציביות הרחב ת הרפורמה נדחתה. לדבריו, אם יימצא התקציב, תורחב הרפורמה בבריאות השן גם לבני 18-12 ,והשירותים הניתנים להם לא ייכללו בשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של קופות החולים. מיצוי הזכויות של טיפולי שיניים לילדים האגף לבריאות השן במשרד הבריאות ניתח את דיווחי הקופות בשנת 2013 . בניתוח עלה כי בממוצע כשליש מהילדים בני 2-12 נבדקו וטופלו59 במסגרת קופות החולים . על פי נתוני משרד הבריאות לגבי ילדים בני 10-6 , הגילשבו מתחלפות שיני החלב, שיעור ניצול השירות מגיע ל- 46.5% .יצוין כי היות שבידי משרד הבריאות אין די נתונים על שיעור הילדים שנבדקו וטופלו לפני מועד הכנסת טיפולי השיניים לסל הבריאות, לא ניתן להעריך אם להכנסת שירות זה לסל הבריאות הייתה השפעה על היקף צריכתו. בתגובתו למשרד מבקר המדינה מינואר 2015 כתב משרד הבריאות כי לפי תחשיביו, כאשר מנכים את הנתונים לגבי השנתונים 4-0 ,שבהם שיעור המיצוי הוא נמוך למדי בכל העולם, שיעור המיצוי במסגרת הסל הוא 41% . המשרדציין כי הרפורמה היא עדיין בתחילתה, וכי יש מגמת גידול בשיעורי המיצוי מדי שנה בשנה. יצוין כי מחקרים העוסקים בצריכת שירותי בריא ות השן לילדים, לרבות בדיקות שיניים שגרתיות וטיפולי שיניים, העלו כי הסיבות לאי-צריכתם הנן, בין היתר, הימנעות של הורים .__________________ .59 מספר הילדים בגיל2-0 .שיש להם שיניים והם נבדקים ומטופלים הוא אפסי 692 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 לקחת את ילדיהם לרופא השיניים, פחד מטיפול שיניים, רמת ההכנסה של ההורים ועמדות ואמונות בנושא60. הועלה שהקופות פרסמו למבוטחיהן את המידע המעודכן על אודות זכאות הילדים לטיפולי שיניים בשנים 2010 ו- 2012 , שבהן הועלה גיל הזכאות לטיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות. בשנים אלה נעשה הפרסום באמצעות דיוור תקופתי, במודעות בעיתונים ובעלוני מידע ופרסום, ומאז מפרסמות הקופות את המידע באופן שוטף במרפאות ובאתרי האינטרנט שלהן. יצוין עוד כי כדי לעודד פרסום ושיווק בנוגע לבריאות השן אישר משרד הבריאות לקופות החולים לחרוג, בתנאים מסוימים, ממגבלת תקציב הפרסום, השיווק וקידום המכירות61 שנקבע להן. לדעת משרד מבקר המדינה, האופי המיוחד של השירות המוצע והעובדה שהזכאים לו (ילדים עד גיל 12 ) אינםעצמאיים - מחייבים את המשרד ואת קופות החולים לנקוט גישה פעילה יותר כדי לשכנע את ההורים ואת האפוטרופוסים להביא את הילדים לקבל את הטיפול שהם זכאים לו. הרפורמה שהחלה רק בשנת 2010 הביאהלכך ששליש מהילדים בני שנתיים עד 12 ימצו את זכותם לטיפולי שיניים במסגרת הסל, וכן לשיעור ניצול של 47% בממוצע בנוגע לבני 10-6 , הגילשבו מתחלפים שיני החלב. על משרד הבריאות לפעול להנגשת המידע בדבר חשיבות השמירה על בריאות השן לכל פלחי האוכלוסייה, ובפרט למגזרים שאינם נחשפים באופן תדיר לאמצעי התקשורת - המגזר החרדי והמגזר הערבי. בכלל זה עליו להורות לקופות לנקוט פעולות יזומות להעלאת שיעור מיצוי הזכויות בתחום בריאות השן, כדי שהילדים יקבל ו את השירות שהם זכאים לו. בין היתר ניתן להנחות את רופאי הילדים במרפאות ליידע את הורי הילדים על השירות שהילדים זכאים לו, כפי שנוהגת הכללית ; ליזום זימון של הילדים לבדיקות שיניים תקופתיות; ולבחון כיצד ניתן לתמרץ כלכלית את קופות החולים כדי להניע אותן לעודד טיפולי שיניים לילדים וכן לפעול מול משרד החינוך כדי לקדם תכנית הסברתית מתאימה במערכת החינוך. בכך תתקיים בפועל כוונת המחוקק לאפשר לכל הילדים לקבל שירות בריאותי בסיסי והכרחי זה, שבטרם הוכנס לסל הבריאות היה רק נחלתם של אלה שהפרוטה מצויה בכיסם. קבלת טיפולי שיניים בגיל צעיר יכולה לא רק לשפר את בריאות שיני הילדים, אלא גם להקנות להם מודעות לצורך בשמירה על בריאות השן גם בחייהם הבוגרים. .__________________ .60 'נבון גוצ'רניחובסקי ד', "רפואת השן - נטל ההוצאה על משקי הבית והשלכות לביטוח בריאות ממלכתי", ירושלים: מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, ( 2010 ;) Isong, I.A., Zuckerman, K.E., Rao, S.R., Kuhlthau, K.A.,Winickoff, J.P.,& Perrin, J.M. "Association between parents' and children's use of oral health services. Pediatrics", 125 (3), (2010), 502-508; Esa, R., Savithri, V., Humphris, G., & Freeman, R. "The relationship between dental anxiety and dental decay experience in antenatal mothers. European Journal of Oral Sciences", 118 (1), (2010), 59 -65; Flaer, P.J., Younis, M.Z., Benjamin, P.L., & Al Hajeri, M. "A psychosocial approach to dentistry for the underserved: Incorporating theory into practice. Journal of Health Care Finance", 37 (1), (2010) 101 -108. 61 תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פרסום, שיווק וקידום מכירות), התשנ"ח - 1998, קובעות מגבלה על היקף הוצאות הקופה לשיווק עצמי. משרד הבריאות 693 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 מעקבהמשרד אחר תקצוב שירותי בריאות השן עד גיל 12 בסל הבריאות מאז שנת 2010 , אז הוחלט על הכללת טיפולי שיניים לילדים בסל הבריאות, נוספו לסל מדי שנה בשנה עשרות מיליוני ש"ח בגין טיפולים אלה, כלהלן: בשנת 2010 נוספו76 מיליון ש"ח, בשנת 2011 - 116 מיליוןש"ח, בשנת 2012 - 80 "מיליון שח ובשנת 2013 - 62.5 מיליוןש"ח. הביקורת העלתה כי מאז הוחלט על הכללת טיפולי שיניים לילדים בסל הבריאות, משרד הבריאות לא בחן במדויק את העלויות שנוספו בגינם בפועל, ועל כן אין בידו הערכות שיסייעו לו לדעת האם התוספות התקציביות שניתנו הולמות או שהן עודפות או נמוכות מדי ביחס לצורכי האוכלוסייה הנדונה. באוגוסט 2010 מינתה מועצת הבריאות ועדת מעקב (להלן - ועדת המעקב או הוועדה) שתפקידיה היו לבחון את קליטת שירות בריאות השן, את הטמעתו בקופות וסוגיות הקשורות בעלויותיו, לרבות נושא ההשתתפויות העצמיות והשפעתן על ההיענות לשיר ות. בישיבתה הראשונה, במרץ 2011 ., החליטה ועדת המעקב להתכנס אחת לשלושה חודשים נציגי הקופות העלו בפני הוועדה טענות בנוגע לספקי השירותים של טיפולי השיניים לילדים וכן למחירון המשרד ביחס למחירון הקופות. בין הטענות שהועלו: על המשרד לסגור מרפאה אם הוא סבור שהיא אינה עובדת בצורה תקינה ולא לדרוש מהקופה להפסיק את ההסדר אתה; קיימים פערים גדולים ביותר בין מחירון המשרד המשמש את בתי החולים ובין מחירוני הקופות, ולפיכך כאשר הקופה נותנת התחייבות לטיפול שנכלל בסל בבית חולים, היא משלמת מחיר גבוה מהמחיר שהייתה אמורה לשלם - מצב המוסיף לגירעון הקופות; חלוקת תקציב הרפורמה בין הקופות לוקה בחסר, והוא אינו מתחשב במספר הילדים בכל קופה. בישיבה שקיימה ועדת המעקב באפריל 2012 היא התייחסה לטענות שהעלו הקופות. על פי הפרוטוקול, האגף לתמחור ותקצוב במשרד הבריאות תמחר את סל שירותי בריאות השן ודווח כי על פי המודלים הקיימים, מספר הטיפולים לילדים אמור לרדת ואתו העלויות בגין טיפולים אלה. אחד הדוברים טען כי התקציב הוא סביר. עוד נאמר בדיון כי יש להתייחס לטיפולי השיניים כשירות שהוא ככל שירות אחר ולא כ"משק סגור". לגבי דרך חישוב חלוקת התקציב לקופות הבהירה הוועדה כי הנושא נמצא כרגע בדיון בין משרדי הבריאות והאוצר, וכי שינוי כזה דורש אישור של שר האוצר ושל הכנסת. באפריל 2012 התכנסה הוועדה ומסרה את מסקנותיה למועצת הבריאות. בין השאר ביקשה הוועדה 1. שמשרד הבריאות יבחן את הסיבה להבדלים בין הקופות בנוגע לאחוז הילדים המקבלים טיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות. 2. שהמשרד יבדוק מדי שנה את הוצאות קופות החולים על הרפורמה, על מנת למנוע אפשרות שתקציב לא מספק יפגע באיכות השירות למבוטחים. 3. שהמשרד יגדיל את שיעור האוכלוסייה הזכאית לסל השירותים בכך שיעלה את גיל הזכאים ל-18 . בשנת 2013 הוועדה לא התכנסה ושתי ישיבות מתוכננות בשנת 2014 .בוטלו 694 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 הביקורת העלתה כי אף שהמועצה לא קבעה מועד לסיום עבודת הוועדה, הרי שבפועל מאז אפריל 2012 הוועדה לא התכנסה כלל. יש לראות בכך ליקוי בסדרי עבודתן של המועצה ושל הוועדה כאחד. ראוי שהמועצה והוועדה יעקבו אחר יישום המלצותיהן. בתגובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתב משרד הבריאות כי לקראת הכנסת הרפורמה בבריאות הנפש החליטה המועצה להקים ועדת רפורמות משותפת , שתכלול את הרפורמה בבריאות הנפש ואת הרפורמה בבריאות השן. עוד הוסיף המשרד כי מרביתם של הכספים המחולקים על פי הוראות החוק, מחושבים בהתאם לנוסחה לחלוקת כספי סל הבריאות בין הקופות ולא לפי סוג השירות. בינואר 2015 דיווח המשרד כיבדצמבר 2014 התכנסה הוועדה והגיעה למסקנה כי אין יכולת להפיק מדוחות הקופות נתונים בני השוואה, וכי יש לגבש שאלון כדי לקבל נתונים נוספים. המשרד ציין שמכיוון שמדובר "בהשלכות כלכליות", תציג הוועדה חלופות אפשריות לפני המשרד. לדברי המשרד, קיבלה הוועדה דיווח על הבקרות שעושה האגף לרפואת השן בארבע הקופות ועל תכנית בריאות השן לתלמיד והחליטה לזמן לישיבה הבאה נציגים מהקופות. בתגובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2014 כתבה מכבי כי עלות הטיפולים לילדים שהעניקה בשנים 2013 -2010 גבוהה בהרבה מן התקצוב שניתן לאותן שנים. הפער בין העלות לתקצוב גרם לגירעון של כ-50 מיליון ש"חבכל אותן שנים. כמו כן שיעור הילדים במכבי גבוה , והתקצוב אינו מחולק ע ל פי שיעור הילדים בקופה. בגלל עיוות זה העבירה המדינה למכבי בשנת 2013 פיצוי חלקי בגובה12 מיליון ש"ח לשנים 2013 -2011 . על משרדי הבריאות והאוצר לבחון את הטענות שהעלו הקופות בקשר לתקצובן במהלך דיוני חלוקת התקציב לקופות. על מועצת הבריאות להשלים את עבודת ועדת הרפורמות המשותפת. .בריאות השן לתלמיד .רפואה מונעת היא התערבות רפואית המופעלת על פרטים באוכלוסייה כדי למנוע התפתחות מחלות, ואם הן כבר קיימות - למנוע את המשך התפתחותן ואת הסיבוכים שהן עלולות לגרום. במקרים רבים נחסכות באמצעות הרפואה המונעת העלויות הכרוכות בטיפולים שיהיה צריך לבצע אם לא ייעשה שימוש ברפואה זו. החוק קובע כי במסגרת השירותים לבריאות השן שתיתן המדינה יכללו בדיקות שיגרה, מעקב והדרכה לתלמידים מידי רופא שיניים ושיננית וטיפול על פי הנהלים הנהוגים במשרד הבריאות62.. האחריות לאספקת השירות היא על משרד הבריאות כבר בשנת 2008 החלו משרדי הבריאות והחינוך לפתח תכנית חינוך לקידום בריאות הפה והשיניים - "שן-לי". במאי 2009 החליטה הממשלה 63 כי המדינה תממן באופן מלא את שירותי בריאות השן לתלמידים לצורכי מניעה בסיסית. .__________________ .62 ( התוספת השלישית5.) 63 החלטה מספר140 מ- 12.5.09. משרד הבריאות 695 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 עד שנת 2011 לא נתן משרד הבריאות את שירותי בריאות השן לתלמי ד בכל הרשויות המקומיות, וגם כשניתנו היה זה בצורה מצומצמת בלבד. החל מאמצע שנת 2011 מפעיל משרד הבריאות את התכנית באמצעות הרשויות המקומיות. תקציב התכנית נקבע בהחלטת ממשלה64 , והוא עומד על30 מיליון ש"ח לשנה. התכנית נועדה להבטיח שהשירות יעורר עניין בתלמידים וישפיע על בריאותם בכלל ועל בריאות הפה והשיניים שלהם בפרט. השירות כולל חלוקה של מברשת שיניים ומשחת שיניים לתלמידי גן חובה ולתלמידי כיתות א' עד ט', הסבר של רופא שיניים או של שיננית על חשיבות בריאות השן בהיקף של שלוש שעות בשנה, וכן בדיקת שיניים שנתית לילדים מגן חובה עד כיתה ט'. התכנית הותאמה תרבותית למגזר הערבי ולמגזר והחרדי. משרד הבריאות מסר שנכון לאוגוסט 2014 ,מרבית הרשויות המקומיות217 מתוך257 (84% .), נתנו את השירות האמור רשויות מקומיות שאינן מפעילות את תכנית בריאות השן לתלמיד במשך השנים פנה משרד הבריאות שוב ושוב לרשויות מקומיות שאינן נותנות את השירות בבתי הספר שבתחומן, וביקשן לתת את השירות. בתחילת שנת הלימודים תשע"ד (בספטמבר 2013 ) פנה מנכ"ל מרכז השלטון המקומי בישראל מר שלמה דולברג לראשי רשויות שעדיין אינן נותנות את השירות כדי שינחו את אנשי המקצוע ברשות להפעיל את השירות, שכן כל התלמידים במדינת ישראל זכאים לשירות זה. יש לציין כי בשנת 2003 61 רשויות65 בלבד נתנו את "שירותי בריאות השן לתלמיד" לעומת 206 ( רשויות במועד סיום הביקורת11 שנים מאוחר יותר). על אף האמור לעיל, ביוני 2014 51 מתוך257 ( רשויות20% ), אינן נותנות את השירות בבתי הספר ובגנים שבתחומן. כתוצאה מכך עשרות אלפי תלמידים אינם מקבלים את השירות המגיע להם על פי חוק ואינם נחשפים לחינוך לבריאות השן. רופאי השיניים המחוזיים מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי כמה רשויות לא נימקו את סירובן; חלקן טענו כי האוכלוסייה שלהן אינה זקוקה לשירות, שכן היא ממילא מטופלת אצל רופאי שיניים, וכמה מהן טענו כי אין מי שיטפל בכך במסגרת הרשות. בתגובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתב משרד הבריאות כי מספר הרשויות הנותנות את השירות עלה בהדרגה, וכי רק 40 מתוך257 רשויות(16% ) אינן נותנות את השירות. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החיוניות של החינוך למניעת מחלות בכלל ומחלות הפה והשיניים בפרט ונוכח התועלות הרבות בהקניית הרגלי בריאות עוד בגיל הרך - ראוי שכל הרשויות המקומיות ישתפו פעולה עם תכנית זו. ראוי גם שמשרד הבריאות, מרכז השלטון המקומי ומשרד החינוך יפעלו במשותף על מנת לקדם את התכנית וליישמה בקרב כל בתי הספר. עליהם גם לעמוד על כך שמרכיבי התכנית יהיו אפקטיביים וכי תרומתה תהיה הולמת. .__________________ .64 .שם 65 ,מבקר המדינהדוח שנתי 55ב ( 2005 ), "שירותי בריאות השן", עמוד573. 696 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 יעילות ומועילות התכנית אחת הפעולות שכוללת התכנית היא בדיקת שיניים שנתית לתלמידים. ב מרבית המקרים הבדיקה מתבצעת בכיתות הלימוד והיא כללית ושטחית, ללא טיפול כלשהו וללא צילומים; ממצאי הבדיקה מתועדים ומדווחים בכתב להורים. על פי עמדת פרופ' יהונתן מן, מנהל המחלקה לרפואת שיניים קהילתית בפקולטה לרפואת שיניים בהדסה, שהיא המחלקה היחידה בארץ לרפואת שיניים ציבורית, התנאים שבהם הבדיקות מתבצעות והאמצעים העומדים לרשות הצוות הרפואי אינם מאפשרים בדיקה רפואית יסודית, ועל כן ראוי לנצל את תקציב התכנית להעמקת המניעה הראשונית בקבוצת גיל זו או לחלופין - להרחבת המניעה הראשונית בכלל האוכלוסייה ולבדיקה מקצועית ושלמה של כל הילדים במרפאת שיניים66 . גם ממחקר שנערך באנגליה67 עלה כי אין עדות מדעית לכך שבדיקות סקר תורמות לבריאות השיניים של הילדים, והמחקר המליץ להפסיקן. מחקר נוסף68 הצביע על כך שלהעברת מידע על מבנה השן, על נזקים לשיניים ועל השפעת המזונות השונים על בריאות השן אין כמעט השפעה על בריאות השן. במהלך 2013 ביצעו האגף לבריאות השן ומכון ברוקדייל סקר על "הרפורמה בשירותי רפואת השיניים בישראל: דפוסי שימוש והתנסויות של ילדים" 69 . מהסקר עולה כי %68 מהילדים שגילם 6-12 עברו בדיקת שיניים בבית הספר במסגרת שירותי בריאות השן לתלמיד 70; כמחציתם קיבלו המלצה לפנות לטיפול במרפאת שיניים, ומחציתם ציינו שבעקבות ההמלצה הם פנו למרפאת שיניים. משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2014 כי מרכיבי תכנית בריאות השן לתלמיד אפקטיביים, וכי תרומתם הולמת. משרד החינוך כתב בתשובתו מנובמבר 2014 כי הוא מסייע למשרד הבריאות במסירת המידע הנדרש להורים במסגרת התכנית "שן -לי", שמבצע ספק של משרד הבריאות. משרד החינוך הוסיף כי הוא מעודד השתתפות פעילה של ההורים בפעילות הנעשית במסגרת תכניות ההתערבות לבריאות הפה והשיניים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות יקיים בדיקה מבוססת ומקיפה של מועילות התכנית, יעמוד על המרכיבים הנדרשים לשיפורה ויביא בחשבון גם את הרכב סל שירותי בריאות השן לילדים. .__________________ .66 פרופ' יהונתן מן, "מחשבות וחלומות", עדכן רפואת שיניים, גיליון 108, יולי-אוגוסט 2010. 67 :ראו .K.M. Milsom, M. Tickle, and A.S. Blinkhorn, "Is School Dental Screening a Political or a Scientific Intervention?", J Dent Res 87 (10): 896 -899, 2008. 68 :ראו .E.J. Kay and D.Locker, "Is dental health education effective? A systematic review of current evidence", Community Dentistry and Oral Epidemiology 1996:24:231 -5. 69 "הרפורמה בשירותי רפואת שיניים בישראל: דפוסי שימוש והתנסויות של ילדים, תיאור המחקר וממצאים ע יקריים", סקר של יעל אשכנזי ואריאל ינקלביץ' - מאיירס ג'וינט - מכון ברוקדייל ושלמה זוסמן ולנה נטפוב - האגף לבריאות השן, משרד הבריאות, יוני 2014. 70 משרד הבריאות עדכן כי ב- 2013 השירות ניתן רק בשני שליש מהרשויות ולכן נבדקו שני שליש מהילדים. משרד הבריאות 697 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 חסמים בקבלת טיפול נגד עששת - הנגשת טיפולי שיניים לילדים עששת אצל ילדים בבתי הספר: העששת, ובייחוד זו שאינה מטופלת, בולטת בעיקר באוכלוסיות עניות ובמשפחות מרובות ילדים. בשנת 2011 דנה המועצה הלאומית לבריאות הילד ופדיאטריה 71 בתפקידו של רופא הילדים בכל הנוגע למניעת מחלות שיניים ועששת. מדוח הפעילות של המועצה עולה כי אחת המחלות השכיחות בילדים היא עששת - 40% מהילדים סובלים ממנה. עם זאת, כאמור, על פי נתוני משרד הבריאות, רק 27% מהילדים בגיל12-2 .נבדקים במרפאות השיניים של קופות החולים על פי סקר שהוזכר לעיל 72 ,%62 מההורים שילדיהם לא ביקרו אצל רופא שיניים בשנה האחרונה נימקו זאת בהיעדר בעיות שיניים אצל הילד. הסקר הצביע על החשיבות בהרחבת ההסברה להורים על השמירה על בריאות השיניים ועל חשיבות ביצוע של בדיקה שגרתית גם כשאין לילד בעיות. ב- 1992 החליטה עיריית ירושלים להנגיש את הטיפול למניעת עששת לילדים מבלי שאלו יצטרכו להגיע למרפאות השיניים. לצורך כך מופעלת ניידת, המגיעה לבתי הספר בעיר ונותנת לילדי כיתות א -ד הנזקקים לכך טיפול לאיטום חריצים בשיניים 73 . בשנת 2006 נבדקה התכנית במחקר שנערך אצל תלמידי כיתות ד' בירושלים, והתוצאות הצביעו על יעילות הטיפול. ילדים בגיל 0-6: לפי "סקר בריאות הפה בפעוטים -טיפות חלב" 74 , העששת הנה המחלה העיקרית הפוגעת בשיניים של ילדים בגיל 4-0 . שיעורי הפגיעה עומדים על5% עד 60% מן הילדים ברחבי העולם. העששת הפוקדת ילדים בשכבות גיל אלה פוגעת בתפקוד היומיומי, גורמת לכאב וסבל, מסכנת את התפתחות השיניים הקבועות ומחייבת טיפול יקר. ילד שהתנסה בעששת בילד ות נמצא בדרגת סיכון גבוהה לתחלואה לאורך כל חייו. סקרים שבוצעו בישראל לגבי ילדים בגיל 2-475 מראים על הימצאות עששת ב -%7 עד%12 מן הילדים. סקרים אלו הראו פערים גדולים בין שכבות סוציו-אקונומיות שונות. סקרים בקרב פעוטות בגיל 3-4 יוצאי אתיופיה בישראל76 הצביעו על שכיחות עששת גבוהה ביותר, של עד %90 וברמת חומרה גבוהה ביותר. סקר ארצי שנערך ב- 199077 הראה כי בגיל5 כ-%60 מן הילדים נגועים בעששת, כאשר השיעורים באוכלוסיית העולים וביישובים בעלי רמה סוציו- אקונומית נמוכה הם מגיעים ליותר מ -90% . סקר ארצי שנערך בשירות לתלמיד בישרא ל בקרב ילדים בני חמש בשנת 200778 .מראה על החמרה ברמת העששת .__________________ .71 ליד משרד הבריאות פועלות 18 מועצות לאומיות המורכבות מאנשי מקצוע ואשר מייעצות למנכ"ל המשרד בנושאי בריאות שונים. 72 'סקר מאת יעל אשכנזי ואריאל ינקלביץ- מאיירס ג'וינט- מכון ברוקדייל ומאת שלמה זוסמן ולנה נטפוב - האגף לבריאות השן, משרד הבריאות. 73 לצורך ביצוע הבדיקה והטיפול התלמידים נדרשים להביא אישור של ההורים. 74 סקר בריאות הפה בפעוטים - טיפות חלב (להלן - סקר בריאות הפה), משרד הבריאות, המחלקה לבריאות השן ( 26.1.14 '), עמ1 ; סקר זה מרכז כמה סקרים שבוצעו בישראל בשנים 2007 - 1992. 75 'שם, עמ1. 76 'שם, עמ1. 77 'שם, עמ1. 78 'שם, עמ1. 698 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 ,המשתנים וגורמי הסיכון העיקריים הקשורים לעששת בילדות הם הזנה לילית מבקבוק שימוש בתוספי סוכר, האכלה ממושכת מבקבוק, רמת היגיינה נמוכה (הצטברות רובד), השתייכות לשכבה סוציו-אקונומית נמוכה, השכלת האם ונג ישות לפלואוריד79. נתוני קופות החולים שנאספו מאז כניסת טיפולי השיניים לילדים לסל הבריאות, מראים כי היקף הפניות למרפאות השיניים בגיל 3-0 נמוך מאוד, וגם אז אין מבצעים בהכרח טיפול מניעתי. נתונים מארה"ב מראים כי גם כאשר קיים מימון ציבורי, פעוטות ותינוקות אינם מגיעים לאבחון ולטיפול מונע במסגרת מרפאות השיניים 80 . בסיכום בין משרדי הבריאות והאוצר בעניין תקציב משרד הבריאות לשנים 2014 -2013 נקבע כי לבסיס תקציב משרד הבריאות תינתן תוספת של25 מיליון ש"ח עבור תכנית ארצית לחיזוק ההסברה והמניעה בתחום בריאות השן לגיל הרך. היות ששיעור הילדים המגיעים לטיפול ולבדיקה במסגרת התחנות לבריאות המשפחה (תחנות טיפת חלב) מגיע לכיסוי כמעט מלא של האוכלוסייה בשכבות גיל צעירות יותר, המליצה ועדת בריאות הפה והשיניים עוד ב- 200881 על קידום בריאות הפה דרך התחנות של טיפת חלב82 . הוועדה המליצה על הכשרה ש ל 80% מאחיות בריאות הציבור בתחנות טיפת חלב בתחום קידום בריאות הפה והשיניים ועל העמקת הידע של רופאי המשפחה ורופאי הילדים בתחום התחלואה הדנטלית. תכנית למניעת עששת: על פי המועצה הלאומית לבריאות הילד ופדיאטריה, אחת הסיבות לשכיחותה הרבה של העששת היא שרופאי הילדים אינם מפנים לרופא שיניים ואינם מדריכים את ההורים בתחום זה. מדוח המועצה לשנים 2011 -2010 עולה כי בארה"ב קיימת תכנית עבודה לרפואת שיניים מונעת בילדים. הנחת העבודה היא שבאמצעות מניעה נכונה ניתן להפחית את מחלות השיניים בכ-50% הן מבחינת שכיחותן והן מבחינת חומרתן. אולם בארץ אין כיום תכנית רחבה ומקיפה למניעת מחלות שיניים. המועצה המליצה לקיים הדרכות והשתלמויות לסטודנטים ולצוותים רפואיים; לקבוע מניעת מחלות שיניים כמדד איכות קופתי83, לפעול בקרב אוכלוסיות מוחלשות מבחינה סוציו-אקונומית ולשים דגש על הדרכת רופא הילדים, אשר נפגש עם הילדים בתדירות גבוהה, לשוחח עם האימהות באופן יזום על הצורך לשמור על בריאות שיני ילדיהן. לדעת המועצה, אין חובה שכל הילדים הצעירים יגיעו .__________________ .79 :ראו .Seow WK: "Biological mechanisms of early childhood caries", Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: suppll: 8 -27; "Reisine S, Douglass JM. Psychological and behavioral issues in early childhood caries", Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26:suppll: 32 -44: Gussy MG; Waters EG; Walsh O; Kilpatrick NM "Early childhood caries: current evidence for aetiology and prevention",.; Journal of Paediatrics & Child Health, 2006 jan; 42 (1/2): 37 -43. 80 :ראו .Wendy E., "Mouradian Disparities in Ch ildren's Oral Health and Access to Dental Care", JAMA . 2000; 284:2625 -2631: Weintraub JA, "Prevention of early childhood caries: a public health perspective, Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26:suppll:62 -66. 81 ,כאמורהיוזמה "לעתיד בריא 2020 " הוקמה בשנת 2005 על ידי משרד הבריאות כדי לגבש תכנית אב למדינת ישראל בתחום המניעה וקידום הבריאות. זו הייתה אחת הוועדות שהתכנסה במסגרת היוזמה. היא הורכבה מנציגי קופות החולים, נציגי משרד הבריאות וחברים חיצוניים, רובם מתחום בריאות השן. 82 בעניין פעילות תחנות טיפת חלב, ראו מבקר המדינה דוח שנתי 64( ג2014) , בפרק "המערך של תחנות טיפת חלב", עמ' 647. 83 משרד הבריאות מודד את פעילות ארבע קופות החולים ומשווה את איכות הטיפול שהן נותנות למבוטחיהן בתחומים שונים. משרד הבריאות 699 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 לבדיקה אצל רופא השיניים. המועצה הקימה ועדה שתפקידה לנסח טיוטת חוזר בנושא מניעת מחלות שיניים ועששת בילדים צעיר ים ולנסח שאלות בנושא רפואת שיניים לילדים, מתוך כוונה להטמעתן בתוכנית ההתמחות ברפואת ילדים. ביוני 2011 הגישה הוועדה למנכ"ל משרד הבריאות את המלצותיה, ובהן הצעה לחוזר מנכ"ל בנושא "מניעת תחלואת שיניים ועששת בילדים צעירים ( 6-0 )שנים- תפקידם של בעלי מקצועות בריאות לילדים"; והצעה לשאלות בנושא רפואת שיניים לילדים לבחינה בהתמחות ברפואת ילדים. נכון למועד סיום הביקורת, אוגוסט 2014 , המשרד הכין טיוטה של חוזר, אולם הוא לא פורסם כיוון שהתברר שלמשרד אין סמכות לתת הנחיות לדיקני הפקולטות לרפואה ולשאר העוסקים בהכשרת כוח אדם רלוונטי. לדברי מנהל האגף לבריאות השן, המשרד בשיתוף יו"ר איגוד רופאי המשפחה ויו"ר איגוד רופאי הילדים שילבו בספר העוסק במניעה, המיועד לרופאי המשפחה ולרופאי הילדים, פרק העוסק במניעה ברפואת שיניים. לדעת משרד מבקר המדינה נוכח שכיחות תופעת העששת בישראל ונזקיה החמורים בשל אי טיפול מוקדם, ראוי שמשרד הבריאות בשיתוף משרד החינוך יגבירו את מודעות ההורים, כמו גם הילדים, לצורך בשמירה על בריאות השיניים של הילדים. על משרד הבריאות ומשרד החינוך לייזום פעולות לזימון כל הילדים, שנמצא בבדיקה כי עליהם לקבל טיפול למרפאות שיניים. ראוי גם שמשרד הבריאות ישקול לאמץ תכניות שמנגישות טיפולים מונעים לילדים כמו איטום השיניים. על המשרד גם להשלים את התכנית להכשרת הצוותים הרפואיים בהדרכה למניעה. עליו לשקול בחיוב לקבוע את מניעת מחלות השיניים כמדד איכות בקופה ולפעול להטמעת החובה לבצע בדיקת שיניים בילדים על ידי רופאים . .מחלקות כירורגיית פה ולסתות בבתי החולים .ב-14 בתי חולים כלליים בישראל קיים שירות כירורגיית פה ולסתות 84 . חלק מהטיפולים הניתנים במחלקות לכירורגית פה ולסתות כלולים בסל הבריאות, ובהם הסרת גידולים מאזור הלסתות, טיפול בבלוטות רוק ועוד. במחלקות מבוצעים גם טיפולים נוספים כגון שתלים וניתוחים שונים וכן טיפולי שיניים שגרתיים לחולים שמצבם הרפואי מחייב קבלתם במסגרת בית החולים, למשל חולי לב. על פי נתוני המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים לשנת 2013 , בישראל יש153 ,מומחים בכירורגית פה ולסתות ובממוצע נוספים מדי שנה ששה מומחים חדשים. כשליש מהמומחים עובדים בבתי החולים והשאר בקהילה. על פי נתוני המועצה המדעית לשנת 2013 רוב המומחים מתרכזים במרכז הארץ, ולכן המענה בפריפריה - בדרום הארץ ובצפונה - לוקה בחסר. .__________________ .84 איכילוב, אסף הרופא, בלינסון, וולפסון, מאיר, קפלן, שיבא, הדסה, זיו, כרמל, פוריה, רמב"ם, ברזילי וסורוקה. 700 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 פערים במחלקות כירורגיית פה ולסתות .אזור הדרום: ביולי 2013 נערך דיון במשרד הבריאות, ובוצוין כי בסורוקה אין מחלקת פה ולסתות אלא יחידה קטנה בלבד85 , ולכן גםאין בה כונן או תורן. כתוצאה מכך כל אזור הדרום נסמך על המחלקה בבית חולים ברזילי ומחלקות בבתי חולים אחרים במרכז; נתונים אלו עלו גם מביקורת שעשה משרד הבריאות בספטמבר 2013 .במרפאת פה ולסתות בבית החולים סורוקה בבאר שבעמביקורת זו עלה, בין השאר, כי אין במרפאה מכשיר רנטגן, מגוון הטיפולים מצומצם ואינו הולם מרכז רפואי גדול, אין תורן פה ולסתות במיון, ומעורבות רופאי פה ולסתות במהלך אשפוז חולי פה ולסתות זניחה. אזורים אחרים: בארבעה מתוך 14 ,המרכזים הרפואייםשבהם קיים שירות כירורגיית פה ולסתות, קיים מחסור במומחים ובחלק ממרכזי הטראומה בארץ אין תורן 24 שעות. נוסףעל כך יש צורך במחלקת פה ולסתות בארבעה בתי חולים נוספים: הלל יפה בחדרה, העמק בעפולה, הסקוטי בנצרת ו בית החולים לגליל בנהריה86. תורנות במחלקות טראומה: בדיון זה צוין עוד כי בחלק ממרכזי הטראומה בארץ אין נוכחות תורן במשך 24 ,שעותולכן ניתוחי פה ולסתות בחירום מועברים למרכזים אחרים תוך טלטול החולים ויצירת עומס באותם מרכזים. בדיון סוכם כי מנהל האגף לבריאות השן במשרד יגיש תכנית לפתיחת שירות לכירורגיית פה ולסתות בבתי חולים שאין בהם שירות הולם. בדצמבר 2013 ביקש מנהל בית החולים הגליל המערבי בנהריה אישור לפתיחת יחידה לפה ולסתות. ביולי 2014 אישר משרד הבריאות לבית החולים הסבת שלוש מיטות ממחלקת הכירורגיה בבית החולים לטובת מחלקת פה ולסתות. מענה משרד הבריאות למצוקה - נוכח הפערים בשירות מחלקות פה ולסתות של בתי החולים: בספטמבר 2013 הגיש האגף לבריאות השן למנכ"ל משרד הבריאות דאז פרופ' רוני גמזו תכנית לפתיחת שירות לכירורגיית פה ולסתות בבתי החולים הכלליים שבהם אין "שירות הולם". פרופ' גמזו קבע כי יש להתחיל בהקמת מרכזים נוספים, כלומר לפתוח מחלקות בבתי חולים שלא היו בהם מחלקות כאלה. כמו כן בחודשים אוקטובר ונובמבר 2013 ,ביקש המנכ"ל דאז ממנהלי בתי החולים סורוקה הלל-יפה, העמק והסקוטי שיכינו תכנית לפתיחת יחידה לכירורגיית פה ולסתות בהיקף הנדרש. בינואר 2014 הגיש בית החולים סורוקה תכנית למשרד הבריאות. על פי התכנית בשלב ראשון יחוזק מערך הפה ולסתות בבית החולים ובהמשך יוקם מערך שיענה על הצורך ברפואת שיניים לילדים ובטיפולים לחולים בסיכון גבוה. הביקורת העלתה כי עד ספטמבר 2014 לא הושלמו תכניות המשרד להקמה ולשיפור מחלקות פה ולסתות בבתי החולים. .__________________ .85 עם1.25 .משרות מומחה 86 תכנית לפתיחת שירות לכירורגיית פה ולסתות בבתי החולים הכלליים 4.9.13. משרד הבריאות 701 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 הכללית השיבה בנובמבר 2014 כי במהלך שנת 2014 פתח בית החולים סורוקה במהלך לשיפור היחידה לכירורגיית פה ולסתות, וכי בית החולים גייס מנהל יחידה חדש והחל בקניית ציוד להדמיה רנטגנית. מנהל בית חולים הלל יפה כתב למשרד מבקר המדינה ביולי 2014 כי הניסיון לכונן שירות של יחידת פה ולסתות בבית החולים לא צלח, ובתיאום עם הנהלת משרד הבריאות ובאישורה נסגר השירות וכי לדעתו אין צורך אובייקטיבי בשירות זה באזור. מנהל האגף לבריאות השן במשרד כתב למשרד מבקר המדינה באותו החודש כי אמנם השירות בהלל יפה נסגר בתאום עם הנהלת המשרד, אולם לא ידוע לו על החלטה משרדית שלפיה אין צורך שם בשירות, וכי לדעתו יש צורך בכך, שכן החלופה של תושבי האזור היא המרכז הרפואי מאיר בכפר סבא או המרכז הרפואי רמב"ם בחיפה. ה אגף לבריאות השן מצפה להיערכות מחודשת ולתכנית לפתיחה מחדש של שירות היחידה לפה ולסתות בהלל יפה. בעקבות פניית משרד מבקר המדינה למנהל בית החולים הסקוטי, כתב מנהל בית החולים למשרד הבריאות באוגוסט 2014 כי בית החולים הכין תכנית עבודה להקמת יחידה לכירורגיית פה ולסתות והגישה לדירקטוריון בית החולים וכי בשל מחסור במקורות כספיים הוא מעוניין לדעת איזו תמיכה כספית ייתן המשרד ליחידה. עד נובמבר 2014 הנושא לא הוסדר. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו להשלים בהקדם, בשיתוף בתי החולים, את תכנית הפיתוח של המחלקות לכירורגיית פה ולסתות בבתי החולים, תוך הסדרת המחלוקת מול בית החולים הלל-יפה. אין המדובר במענה מקומי וזמני אלא בתכנית לאומית לשירות הציבור - שכן זהו תפקידו של משרד הבריאות - גיבוש מדיניות בריאות לאומית ותכנון ארוך טווח. .בקרה על מכשירי קרינה .צילומי שיניים משמשים את רופאי השינ יים לצורך אבחנה וקביעת הצורך בטיפול. צילום שיניים מלווה בקרינה ברמה נמוכה כמו בצילומי רנטגן או בקרינה ברמה גבוהה כמו בצילומי שיניים פנורמיים 87 :. במרפאות שיניים ובמכונים משתמשים בארבעה סוגי מכשירים .C.T שיניים, מכשירים פנורמיים משולבים עם C.T. , מכשירים פנורמיים ומכשירים דנטליים. בשנת 2013 במדינת ישראל היו 7,808 :מכשירי קרינה עם רישיון על פי החלוקה הבאה 7,240 מכשירים דנטליים (צילום רנטגן) וכן413 מכשירים פנורמיים88 ,102 מכשירי.C.T שיניים ו -53 מכשירים פנורמיים המשולבים ב-C.T.. צילומי שיניים פנורמיים שנעשי ם ללא הצדקה רפואית מזיקים למטופל . צילומי שיניים נעשים בהיקפים ניכרים, למשל לפני טיפול אורתודנטי ולפני טיפולי שיניים מורכבים89 . .__________________ .87 צילום פנורמי מאפשר שיקוף נרחב של מצב השיניים, הפה והלסתות. צילומים אלו נחוצים, בין השאר, להתקנת שתלים ותותבות. 88 מבוססים על קרינת רנטגן. 89 .למשל השתלות, טיפולי שורש ועוד 702 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 חוק הפיקוח על מצרכים ושירותים, התשי"ח- 1957 קובע כי מכשיר רנטגן יופעל רק אם עבר בדיקה בטיחותית וניתן רישיון להפעלתו. היחידה הארצית לרישוי ופיקוח על מכשירי קרינה במשרד הבריאות (להלן - היחידה הארצית לקרינה) מופקדת על ביקורת במרפאות שיניים ובמכוני רנטגן ועל הנפקת רישיונות למכשירים. במסגרת הביקורת של היחידה הארצית נבדקים בטיחות המבנה, תקינות ציוד הרנטגן, מנות הקרינה, ציוד להגנה מקרינה ועוד90 . נוהל בדבר היתר הפעלה של מכון לצילומים פנורמיים ו -C.T. שיניים ומרפאת שיניים תאגידית קובע כי בדיקה תקופתית של המכשיר תיערך בתדירות שתיקבע על ידי מנהל היחידה הארצית לקרינה91. .בקרות על שימוש במכשירי קרינה .נוהל בריאות השן בדבר ניהול רפואי של מרפאות שיניים קובע92 כי אין לבצע תצלומי רנטגן שאינו למטרות של אבחנה או של טיפול רפואי וכי במידת הצורך יש לקבל תצלומי רנטגן מהרופא המטפל הקודם. עוד קובע הנוהל כי כל תצלום רנטגן יישא תאריך ביצוע ושם המטופל. נוהל בדבר מכונים לצילומי רנטגן דנטליים קובע כי המכון ינהל ר ישום לגבי כל נבדק או מצולם, שייכללו בו שם הרופא המפנה, שם הנבדק, סוגי הבדיקות או הצילומים, תאריך ביצוען ושם המבצע. מבדיקת דוחות בקרה של היחידה הארצית לקרינה עולה כי בקרי היחידה אינם בודקים שצילומים במכונים לצילומי רנטגן נעשו רק על פי דרישת רופא, ומכאן שהמשרד אינו יודע אם המכונים מבצעים צילומים לפי צורך רפואי. ביוני 2013 התקבלה תלונה ביחידה הארצית לקרינה על מכון דנטלי שמבצע צילומיC.T. לפי דרישת אנשים גם ללא הפניה מרופא. היחידה פנתה למכון והבהירה שאין לבצע צילום רנטגן ללא הפניית רופא. הביקורת העלתה שהמשרד הסתפק בהודעה ולא בדק האם המכון ביצע צילומים ללא הפניית רופא, ואף לא ביצע ביקורת המשך לבדוק האם חל שיפור בפעילות המכון. על מנת להבטיח את בריאות הציבור על משרד הבריאות לבחון אמצעי אכיפה שימנעו צילומים מיותרים שכרוכים בקרינה. .__________________ .90 ראו בקובץ דוחות זה בפרק "בדיקות דימות מתקדמות", בתת-פרק "היעדר תפקיד רנטגנאי ראשי והיעדר תפקיד הממונה על הקרינה", עמ' 666-609 . 91 היחידה הארצית לרישוי ופיקוח על מכשירי קרינה. תאריך עדכון אחרון: יולי 2013. 92 נוהל בריאות השן2.1 "הנחיות בדבר ניהול רפואי של מרפאות שיניים", סעיף 8 , מהדורה4 מ- 21.12.05. משרד הבריאות 703 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 אי-תשלום אגרה .צו הפיקוח על מצרכים ושירותים (מכשירי קרינה לטיפול רפואי), התשכ"ח - 1968 קובע כי לא יפעיל אדם מכשיר אלא אם ניתן רישיון להפעלתו וכי בעד מתן רישיון שנתי תשולם אגרה93 . האגרה זהה לכל סוג של מכשיר. בשנת 2013 עמדה האגרה על סך375 .ש"ח היחידה הארצית לקרינה מעריכה כי מדי שנה 18%-15% מבעלי הרישיונות אינם משלמים אגרות רישיון. בחלק מהמקרים מדובר באי-תשלום שנמשך שנים רבות. אף על פי כן, כדי להגן על בריאות הציבור, היחידה הארצית לקרינה בודקת את המכשירים פולטי הקרינה שהרופאים משתמשים בהם ונותנת להם רישיון. להלן דוגמאות לרופאים שלא שילמו אגרה עבור מכשיר הקרינה שברשותם: 1. רופא מסוים בעל מכשיר קרינה משנת 2004 . 2. רופא מסוים לא שילם אגרה עבור השנים 2007- 201494 . 3. רופא מסוים בעל מכשיר קרינה משנת 2005 . 4. רופא מסוים בעל מכשיר קרינה משנת 1996 ; 5. רופא מסוים בעל מכשיר קרינה משנת 1991 , שכל אותן השנים שילם אגרת רישיון בעבור שנת 2011 .בלבד בשנים 2012 -2011 פנתה היחידה הארצית לקרינה בבקשת עזרה למחלקה המשפטית במשרד הבריאות כיוון שלא היו בידיה כלים לאכיפת תשלום האגרה. המחלקה המשפטית המליצה לא לחדש רישיון למי שלא משלם, כך שאם הוא ימשיך להפעיל את המכשיר ללא רישיון ניתן יהיה לפנות למשטרה בתלונה של עבירה על החוק. מנהל היחידה טען כי מאחר שבריאות הציבור עומדת לנגד עיניו, הוא אינו מעוניין שהציבור ייחשף לקרינה ממכשיר שלא עבר את אישור היחידה, ועל כן המליץ להעביר את הטיפול בסרבני תשלום לעו"ד חיצוני ולשלם לו בהתאם לתוצאות הגבייה. בארץ קיימים כ-7,800 מכשירי קרינה לטיפול רפואי, והיות שלפי ההערכה כ- 18%-15% מבעלי הרישיונות אינם משלמים בגינם אגרות רישיון שנתי, הרי שמדובר בהפסד הכנסה שנתי של כ -440,000 ש"ח למשרד הבריאות, סכום שליחידה הארצית לקרינה, כך על פי דבריה, אין כלים נאותים לאכיפת גבייתו. בתגובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתבה הכללית כיגם כאן בולטת ההפליה בין מרפאות קופות חולים, שלא יעלה על הדעת שלא ישלמו אגרה או יעמדו בהנחיית הרגולטור, ובין מרפאות פרטיות שרבות מהן נמנעות מתשלום אגרה. על המשרד לקבוע סנקציות כנגד רופאים או בעלי רישיונות אחרים שאינם משלמים את אגרת הרישיון, כל זאת תוך שמירה על בריאות הציבור. .__________________ .93 קובץ התקנות 2275 ,, ה' באלול תשכ"ח 29.8.1968 ,, חוק הפיקוח על מצרכים ושירותים תשי"ח- 1957 , צו בדבר שימוש במכשירי קרינה למטרות רפואיות, סעיפים6 ,8.)(א 94 טרםהסתיים מועד תשלום האגרה עבור שנת 2014. 704 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 . בקרות במרפאות שיניים .בקרות של קופות חולים על ספקי השירות שלהן .כבר משנת 2010 נוהל של משרד הבריאות מחייב את כל הקופות לקיים הליכי ב קרה ומעקב אחר איכות השירות של ספקים הקשורים עמם בהסכם למתן טיפולי שיניים לילדים, הן ב נוגע לרמתו המקצועית של הספק והן בנוגע לנגישותו וזמינותו של השירות95. עם זאת, המשרד לא קבע תקן לתדירות הבקרות שהוא דורש מהקופות לבצע ובפועל תדירות הבקרות שונה מקופה לקופה. כך מאוחדת מבצעת בקרות בודדות מדי שנה, ושאר הקופות עושות בקרות בתדירות גבוהה יותר. רק בשנת 2014 גיבש המשרד חוזר מעודכן המתייחס לבקרות שעל קופות החולים לבצע; בינואר 2015 עדיין היההחוזר במעמד של "טיוטה". משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2015 כי כמו בכל שאר התחומים , האחריות לבקרות על ספקי השירותים, לרבות בנוגע לאיכות, לתדירות ו למקצועיות , חלה על הקופות. עם זאת , נוכח הניסיון שהצטבר, בכוונת המשרד לעדכן במשך שנת 2015 חוזר משנת 2012 , שעניינו הדרישות המקצועיות מספקי שירותי רפואת שיניים. .בקרות של משרד הבריאות על מרפאות שיניים .האגף לבריאות השן במשרד הבריאות עורך בקרות ייעודיות בארבע קופות החולים. בשנת 2013 נערכו במסגרת בקרות אלה255 .בקרות במרפאות של ספקי שירות של קופות החולים פקודת בריאות העם, 1940 ,קובעת כי שר הבריאות רשאי להתקין תקנות לרישום מרפאות לתנאים שיש לקיים בהן ולפיקוח עליהן, כשהגדרת מרפאה חלה גם על מקום המיועד להגשת שירותי רפואת שיניים. תקנות בריאות העם (רישום מרפאות), התשמ"ז - 1987 פוטרות מרפאה המיועדת להגשת שירותי רפואת שיניים מחובת רישום. במקביל מסדירה פקודת רופאי , התשל"ט]נוסח חדש[ השיניים- 1979 (להלן- פקודת רופאי השיניים), את העיסוק ברפואת שיניים. בהתאם לפקודת רופאי השיניים מותר רק ל"מורשה לריפוי שיניים" לעסוק ברפואת שיניים. סעיף 3 א' לפקודת רופאי השיניים מתיר לתאגידים "לפתוח, להחזיק או לנהל מרפאת שיניים", ובלבד שנתקבל רישיון לאותה מרפאה. פקודת רופאי השיניים אף קובעת כי בסמכות שר הבריאות להתקין תקנות שבהן הוראות בדבר התנאים שיש לקיים במרפאות, מדדים לקביעת רופא שיניים אחראי, קיום נהלים להעסקת עוזרים מקצועיים ושינניות, דרכי פיקוח, ניהול רשומות, אגרות ועוד. .__________________ .95 " שירותי רפואת השיניים לילדים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי - קווים מנחים לקביעת סטנדרט השירות", חוזר 12/10 מ- 12.9.10 , סעיף15. משרד הבריאות 705 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 )תקנות רופאי השיניים (מרפאות של תאגידים , התשנ"ג - 1993 קובעות כי תאגיד לא יפתח מרפאת שיניים, לא יחזיקה ולא ינהלה, אלא אם כן קיבל לגביה רישיון מאת מנכ"ל משרד הבריאות או מאת מי שמונה מטעמו ובהתאם לתנאיו. לשכות הבריאות המחוזיות שבמשרד הבריאות מבצעות בקרות על מרפאות שיניים תאגידיות לצורך מתן רישיון או חידושו 96 . כמו כן הן מבצעות בקרות על מרפאות שיניים שנותנות טיפולי שיניים לילדים במסגרת סל הבריאות. על פי פקודת רופאי השיניים, שר הבריאות רשאי לבטל רישיון של רופא שיניים או להתלותו, או לתת לו נזיפה או התראה, אם נהג בדרך שאינה הולמת את מקצועו או גילה חוסר יכולת או רשלנות חמורה במילוי תפקידיו . תקנות רופאי השיניים (מרפאות של תאגידים), התשנ"ג - 1993 קובעות כי מנכ"ל משרד הבריאות או מי שהוא מינה במקומו רשאי לבטל ר ישיון למרפאת תאגיד או להתלותו לתקופה שיקבע, אם במרפאה לא ניתנים שירותי ריפוי שיניים ברמה נאותה. ליקויים באכיפה של נהלי המשרד על מרפאות השיניים שהקופות התקשרו עמן מהבקרות שמקיימות הלשכות המחוזיות במשרד עולים ליקויים משמעותיים בתפעול מרפאות השיניים, חלקם עד כדי סיכון המטופלים. להלן דוגמאות: 1. מבקרה של רופא השיניים המחוזי, מחוז דרום של המשרד, בפברואר 2013 במרפאת שיניים מסוימת עלו ליקויים חמורים: אי-רישום של הממצאים הרפואיים של מטופלים, המהווה הפרה של חוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996 , ועלול לסכן את בריאות המטופלים; תכניות טיפול לא מתאימות וטיפולים לקויים המצביעים לכאורה על חוסר ידע רפואי מספק; הרופא לא עובד עם סייעת בניגוד לנוהל בריאות השן, מצב העלול לגרום להעברת זיהומים; הרופא לא עבר קורס החייאה בסיסי בניגוד לנוהל בריאות השן, ערכת ההחייאה במרפאה מכילה אדרנלין שפג תוקפו ועוד. בעקבות הממצאים החמורים נאסר על הרופא לקבל מטופלים חדשים, והוא זומן לשימוע אצל רופא המחוז. בשימוע שערך לו משרד הבריאות התחייב הרופא לתקן את הליקויים. עקב כך נערכו אצלו שתי ביקורות חוזרות ובשתיהן נמצא שלא כל הליקויים תוקנו. הביקורת העלתה כי על אף הליקויים החמורים שנמצאו במרפאה ואף על פי שהרופא לא תיקן את כולם, המשרד לא נקט נגדו באמצעים כלשהם. 2. בביקורת של לשכת הבריאות במחוז חיפה מיולי 2013 במרפאת השיניים של ספק של הכללית נמצאו ליקויים חמורים: חלק מהתרופות לא היה בתוקף, לא נשמרת ההיגיינה של כלים כירורגיים ועוד. כתשעה חודשים לאחר מכן, במאי 2014 , ביצע המשרד ביקורת נוספת שבה עלה כי מרבית הליקויים תוקנו. 3. מבקרה של לשכת הבריאות בירושלים בינואר 2013 במרפאת שיניים תאגידית מסוימת, שמספקת שירותים למבוטחי מאוחדת, עלו ליקויים חמורים. בין השאר עלה כי צילומים פנורמיים בוצעו לכאורה ללא צורך; ערכת ההחייאה הייתה לא תקינה; לא הופעל מנגנון בקרה פנימי; הרופא האחראי אינו מקיים ישיבות צוות ולא דואג שיהיה מערך מובנה .__________________ .96 סעיפים10,9 לתקנות רופאי השיניים (מרפאות של תאגידים), התשנ"ג - 1993 קובעים כי רישיון למרפאת שיניים תאגידית יינתן לשלוש שנים, ולאחר מכן על התאגיד לבקש לחדשו. 706 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 להשתלמויות. עוד עלה כי על אף התראות חוזרות ונשנות של לשכת הבריאות, בחלק מהתיקים חסרים צילומי רנטגן והרשומה הטיפולית במרפאה איננה מספקת. בעקבות הממצאים התקיים בלשכת הבריאות בירושלים שימוע לרופא השיניים הכללי שמטפל בילדים במרפאה בנוכחות הבעלים של מרפאת השיניים ושל המנהל הרפואי שלה. רופאי המרפאה קיבלו על עצמם התחייבות לשנות את המצב ולתקן את הליקויים. בשימוע הובהר לרופא השיניים של המרפאה שאם הליקויים לא יתוקנו ייפתח נגדו הליך משמעתי. באפריל 2013 ערכה לשכת הבריאות במחוז ירושלים בקרה נוספת במרפאה, שממנה עלה כי מרבית הליקויים לא תוקנו. בהמש ך לכך ביוני 2014 ביקשה רופאת השיניים המחוזית מהאגף להבטחת איכות במשרד לפתוח בהליך משמעתי נגד הרופא. ביולי 2014 דיווח רופא השיניים של מחוז ירושלים במאוחדת לרופאת השיניים המחוזית כי מרפאה זו אינה נמצאת עוד בהסכם עם מאוחדת. 4. במשך שנה ערכה לשכת הבריאות בירושלים שלוש ביקורות במרפאת שיניים אצל ספק של לאומית בעקבות ממצאים חמורים שהועלו בבקרות. במרפאה מועסקת רופאה לטיפול בילדים. להלן הפרטים: מהביקורת של לאומית באוגוסט 2012 עלה כי דרוש שיפור באיכות הצילומים וכי יש לתעד ברשומות את כמות האלחוש שהרופא נותן. בביקורת של המשרד מאפריל 2013 עלה כי רוב הליקויים שנמצאו בביקורת קודמת שנערכה בנובמבר 2012 לא תוקנ ו; למשל כמות מזרקי האלחוש אינה מאפשרת לבצע סטר יליזציה תקינה במעבר בין מטופלים; תכניות הטיפול אינן מלאות ומדויקות ועוד. בתגובה לדוח השיב הרופא כי הוא תיקן את הליקויים. למר ות זאת עלה בביקורת המשרד מאוגוסט 2013 כי אין אישור טכנאי מהשנה האחרונה על תקינות האוטוקלב97 ; חסר חומר לחיטוי מכשור לשימוש חוזר שלא ניתן לעיקור בחום ועוד. בתגובתו לדוח השיב הרופא כי הוא תיקן את הטעון תיקון. רק בביקורת חוזרת מינואר 2014 (יותר משנה מאז נתגלו הליקויים לראשונה) הועלה שמרבית הליקויים המשמעותיים תוקנו. הביקורת העלתה כי אף שמדובר בספק של לאומית, היא לא דרשה מהמרפאה לתקן את הליקויים לאלתר. משרד הבריאות לא דרש מלאומית לדווח לו על תיקון הליקויים. בתגובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתבה הכללית כיהיא נוהגת להפסיק שירות למבוטחיה במרפאה שקשורה עמה בהסכם ואינה מתקנת ליקויים, "אולם עדין אותם ליקויים שרירים וקיימים במרפאה שפועלת כמרפאה פרטית לכל דבר ועניין". הדבר מדגיש שוב את היעדר ההיגיון ואת האכיפה המפלה בין מרפאות פרטיות לבין מרפאות של הקופות או של מרפאות שקשורות עם הקופות בהסכם. לאומית השיבה בפברואר 2015 כי אם המשרד מעלה ליקוי כלשהו, עליו לאכוף את תיקונו או להתלות את רישיון הפעילות של הרופא, ללא קשר לפעילות הקשורה בסל הבריאות. לדעת משרד מבקר המדינה, הפעלת מנגנון בקרה ללא מערכת אכיפה אינה יעילה. על משרד הבריאות לוודא שמנגנוני הבקרה המופעלים על המרפאות הם תכליתיים .__________________ .97 .מכשיר לביצוע עיקור של אביזרים משרד הבריאות 707 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 ואפקטיביים. במסגרת זו ראוי שהמשרד ישלב בנהליו כללים בנוגע לבקרה חוזרת במרפאה שנמצאו בה ליקויים, וכן דרישה שהקופות ידווחו לו על תיקון הליקויים שעלו בבקרה. כאשר נמצאים ליקויים חמורים, ב יחוד בביקורות חוזרות, על ה משרד לנקוט אמצעים כנגד הרופא שחרג מהנהלים, בהתאם לסמכויות שניתנו לו בפקודת רופאי השיניים. בחירת מדגם התיקים לבקרה לקביעת מדגם סטטיסטי דרושה בקרה מקצועית - מדגם שמתוצאותיו אפשר ללמוד על אודות אוכלוסיית הנבדקים כולה; אולם לא תמיד מתאפשר לבצע מדגם סטטיסטי, ובמקרים כאלו חשוב שהבדיקה תיעשה באובייקטיביות וללא הטיות. נמצא כי בחלק מהבקרות צוות המרפאה הוא שבוחר את התיקים שייבדקו בביקורת, ובקרי המשרד אינם מעורבים בבחירתם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי מצב זה מעלה חשש מבחירה מוטה של התיקים, שבעטיה הביקורת לא תשקף נכונה את תפעול המרפאה. על המשרד להנחות את הבקרים לבחור את התיקים שייבדקו. היעדר פיקוח ובקרה על מרפאות שיניים פרטיות שלא התקשרו עם קופות החולים כאמור, רוב רובו של שוק רפואת השיניים הוא פרטי. בניגוד לחובה המוטלת על בעל תאגיד לרפואת שיניים, על רופא שיניים שפותח מרפאה לא חלה חובה ליידע את משרד הבריאות על פתיחת המרפאה, ועל כן למשרד הבריאות אין מידע על אלפי מרפאות שיניים פרטיות. יכולת הבקרה של המשרד על מרפאות פרטיות מצומצמת וכמעט בלתי אפשרית. כמו כן גם בקרת עמיתים כמעט ואינה מתקיימת, וזאת בשל כך שרופאי שיניים פרטיים עובדים פעמים רבות במרפאותיהם לבדם או בצוות מצומצם. יצוין כי במהלך השנים 2008 -2007 ואף קודם לכן ביקש משרד הבריאות להחיל ביקורת על מרפאות השיניים הפרטיות, ואף נערכו דיונים בנושא זה בין משרד הבריאות והר"ש. משרד הבריאות הכין טיוטת תקנות בנושא רישום מרפאות; הר"ש טענה, בין השאר, כי אין זה חוקתי או מידתי לקבוע חובת רישום על המרפאות שבבעלות פרטית, שכן מדובר למעשה ב"רישום כפול", וכי יש להסתפק ברישיון המקצועי של רופא השיניים. משרד המשפטים העלה סוגיות שיש להתמודד עמן. מהדיונים עולה כי האגף לפיקוח על בריאות השן סבור כי יש צורך להחיל ביקורת על מרפאות השיניים הפרטיות. חרף עמדת האגף לבריאות השן, בשנת 2010 החליט מנכ"ל משרד הבריאות דאז פרופ' רוני גמזו לא לקדם זאת. הממצאים החמורים שעלו מבקרות משרד הבריאות על מרפאות שהקופות התקשרו עמן מעלים חשש כבד לכך שגם במרפאות השיניים הפרטיות שלא התקשרו עם קופות החולים יש ליקויים חמורים. בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 השיבה הכללית כי אפשר להניח שיש מרפאות פרטיות שהליקויים בהן חמורים פי כמה וכמה, וכי הפיקוח שמגיע כ"תופעת לוואי" 708 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 לחתימה על הסכם ההתקשרות עם הכללית, מרתיע חלק מהרופאים להתקשר עמה כמרפאת הסכם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי נוכח הליקויים החמורים שעולים בביקורת של המשרד ושל הקופות על מרפאות הנותנות טיפולי שיניים, עולה חשש לקיומם של ליקויים גם אצל המרפאות הפרטיות שלא התקשרו עם קופות החולים. העובדה שהשוק הפרטי של מרפאות השיניים מתנהל ללא כל בקרה ופיקוח מצד המשרד או מצד כל גורם אחר - עלולה להוות סיכון בריאותי לציבור. ראוי אם כן שמשרד הבריאות יחיל מנגנוני פיקוח וביקורת על רופאי השיניים הפרטיים שלא התקשרו עם קופות החולים, כשלנגד עיניו בריאות הציבור. .טיפולי שיניים לנזקקים .כאמור, כאשר נחקק החוק ב- 1994 הושאר תחום רפואת השיניים מחוצה לו. עובדה זו אילצה את הציבור לממן בעצמו את ההוצאה לטיפולי שיניים. משכך מי שידו אינה משגת נאלץ לוותר על טיפולי השיניים, אף אם אלו היו הכרחיים. מדובר על כן באחת התוצאות של פערי ההכנסות ואי-השוויון בחברה הישראלית, אשר נוגעת לזכויות החברתיות של כל אדם, ובהן הזכות לבריאות. דוח מ- 2013 שלמשרד הבריאות 98 הצביע על כך שההוצאה על רפואת שיניים היא כ-%26 מההוצאות של סל הבריאות המשפחתי . לפי הדוח, ממוצע ההוצאה החודשי של משפחה ישראלית על בריאות עבור רפואת שיניים עמד על כ-470 שקל לחודש . רוב ההוצאה על בריאות השן מיועדת לטיפולים שכיחים, ומאחר שמדובר בהוצאה קבועה לכל קבוצות ההכנסה, שיעור ההוצאה על רפואת השן מההכנסה הולך ויורד עם עליית ההכנסות. נוסף על כך, ההוצאה על ביטוח רפואת השן מאפיינת קבוצות הכנסה גבוהות, המשלמות פרמיות נמוכות יותר מקבוצות הכנסה נמוכות 99 . בשנת 2008 הייתה ההוצאה החודשית הממוצעת על ביטוח רפואת שיניים בחמישון העליון 119 ש"ח לעומת204 ש"ח בחמישון הנמוך ביותר. כתוצאה מכך הביטוח מסייע דווקא לקבוצות ההכנסה הגבוהות לעמוד בנטל של בריאות הפה, ובכך הוא תורם להגדלת אי-השוויוניות. מצד אחד הנגישות של בעלי ההכנסות הגבוהות לשירות גבוהה יותר, ומצד שני דווקא הם מוגנים יותר מפני הוצאה "קטסטרופלית", בהיותם בעלי ביטוח100 . הסיוע ל אוכלוסייה דלת אמצעים: נוהל בריאות הש ן של משרד הבריאות עוסק בשירות דנטלי לנזקקי ם במרפאות ציבוריות או במרפאות פרטיות101 . מטרת הנוהל להסדיר את מתן טיפולי שיניים לנזקקים בסיוע משרד הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - .__________________ .98 "אי-שוויון בבריאות וההתמודדות עמו ", מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות, נובמבר 2013. 99 מפעלים והסדרים קיבוציים מעניקים פרמיות קבוצתיות נמוכותיחסית. 100 גיא נבון ודב צ'רניחובסקי, "רפואת השן - נטל ההוצאה על משקי הבית - השלכות לביטוח בריאות ממלכתי", מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, ירושלים, סיון תש"ע, מאי 2010. 101 נוהל8.4 מהדורה מספר5 מ- 5.10.10. משרד הבריאות 709 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 )משרד הרווחה ומשרד הבריאות ובאמצעות מחלקות הרווחה ברשויות המקומיות . הנוהל מאפשר לכל נזקק שעמד באמות המידה שנקבעו לקבל טיפול בהשתתפות נמוכה. משרד הבריאות מלווה את הפן המקצועי - השירותים הדנטליים הניתנים לאוכלוסיות נזקקות 102 , .והוא גם קובע את מחירון הטיפולים כבר בשנת 2005 המליץ משרד מבקר המדינה ש משרדי הבריאות והרווחה ימפו את צורכי האוכלוסייה הנזקקת לשירותי בריאות השן . על בסיס מיפוי הנתונים ואומדנים של עלויות הטיפול אפשר יהיה להעריך את היקף ההוצאה התקציבית הנדרשת ולהביא את הנתונים לשרים הנוגעים בדבר ולממשלה לצורך קבלת החלטות על המדיניות ועל סדרי העדיפויות בהקצאת התקציבים בתחום זה103. בביקורת עלהשאף על פי שחלפו מאז יותר מתשע שנים, לא מיפה משרד הרווחה את האוכלוסייה הנזקקת ולא העריך את ההוצאה התקציבית הנדרשת לטיפול בה - וממילא לא הציג מידע בעניין זה לפני הממשלה לצורך קבלת החלטה על אופן הסיוע לאוכלוסייה זו. יש לראות דרך פעולה זו של משרד הרווחה בחומרה. השירות הדנטלי לנזקקים ניתן על ידי מרפאות קהילתיות, המופעלות על ידי הרשות המקומית, על ידי מרפאות ציבוריות, המופעלת לרוב בידי עמותות 104, ועל ידי מרפאות פרטיות 105 . ההשתתפות של הרשות המקומית בטיפולזהה בכ ל המרפאות, והיא נקבעת על פי המחירון. גובה הסיוע שמעניקה הרשות המקומית לנזקק נקבע על פי רמת זכאותו שנקבעה במחלקת הרווחה106 . במועד הביקורת הפעילו הרשויות המקומיות 11 מרפאות שיניים קהילתיות 107 . נוסף על כך פעלו53 מרפאות שיניים ציבוריות המורשות לתת טיפול לנזקקים108. על פי נתוני השירות לרווחת הפרט והמשפחה במשרד הרווחה, בשנת 2012 כ- 1,770 משפחותנזקקים קיבלו סיוע בטיפולי שיניים בסך כולל של שני מיליון ש"ח. לדעת משרד מבקר המדינה, הפעלת שירות טיפולי השיניים לנזקקים באמצעות מרפאות ייחודיות להם עלול ליצור בעיות של כפל תשתיות ויצירת סטיגמות של אוכלוסייה חלשה בקרב הציבור. זאת בשעה שלקופות החולים קיימות תשתיות של מרפאות בהסדר, ויש להן יכולת לספק למבוטחיהן טיפולי שיניים בעלות נמוכה מעלות הטיפול במרפאות הפרטיות. התפיסה המבוטאת בחוק היא אוניברסאלית - שירות רפואי ניתן לכולם באופן שוויוני וללא תלות במצבו הכלכלי של האזרח. לפיכך טוען משרד הבריאות שהוא אינו יכול לממן טיפולי .__________________ .102 במתן יעוץ מקצועי, אישור טיפולי שיניים הניתנים על פי סל טיפולים לנזקקים ופיקוח ובקרה על השירותים. 103 ,מבקר המדינהדוח שנתי 55ב (2005) בפרק, "שירותי בריאות השן", עמוד 567 ואילך. 104 מרפאה המוכרת כמלכ"ר ומחויבת לעבוד על פי מחירון לנזקקים של משרד הבריאות ומשרד הרווחה. 105 חלקן מרפאות פרטיות שזכו במכרז של משרד הבריאות ומחויבות למחירון האגף. 106 הסיוע של משרד הרווחה בטיפולי שיניים לנזקקים כפוף לאישור תכנית הטיפול על ידי האגף לבריאות השן במשרד הבריאות, וזאת כדי להבטיח שהנזקק זוכה לטיפול מתאים בעלות סבירה. 107 גבעתיים, יבנה, רמת גן, טירת הכרמל, קרית טבעון, י קנעם עלית, כפר יאסיף, מג'אר, סחנין, שפרעם ותמרה. 108 28 ,מרפאות באזור הצפון, ארבע מרפאות בירושלים, שלוש מרפאות באשקלון11 מרפאות בתל אביב והמרכז, שתי מרפאות בדרום וחמש מרפאות בחיפה. 710 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 שיניים שאינם בסל רק לקבוצת אוכלוסייה מסוימת; עמדת משרד הרווחה היא שלא ניתן לקבוע לרשויות המקומיות את סדרי העדיפות בהקצאת תקציבי הרווחה לתושביהן ולא ניתן לחייבן במימון טיפולי השיניים לנזקקים. לדעת משרד מבקר המדינה, הסיוע במתן טיפולי שיניים לנזקקים ובמימונו הוא אחד מהשירותים החיוניים שראוי שמדינת ישראל, כמדינה מודרנית ומתקדמת המכירה בצורך לסייע לאוכלוסייתה החלשה, תשלב במסגרת הסיוע שהיא מעניקה לפלח אוכלוסייה זה, כפי שמשרד הבריאות אף ראה לנכון לקבוע בנוהל. ראוי שמשרד הרווחה יוביל עבודת מטה משותפת עם משרד הבריאות, קופות החולים והרשויות המקומיות לגיבוש מתכונת למתן סיוע בטיפולי שיניים לנזקקים. אין מדובר בבריאות הציבור בלבד, אלא גם בשמירה על כבודו של האדם. טיפולי שיניים לנכי נפש: אוכלוסיית נכי הנפש היא אוכלוסייה נזקקת ודלת אמצעים, הנמצאת בשכבות הסוציו -אקונומיות הנמוכות. אוכלוסייה זו נחשבת לאוכלוסיית סיכון למחלות הפה והשיניים. אצל נפגעי נפש קיימת תחלואה גבוהה במחלות הפה והשיניים כתוצאה מנטילה ממושכת של תרופות אנטי -פסיכוטיות, ה גורמות ליובש בפה והמשפיעות לרעה על בריאות הפה, סירוב לקבל טיפול, קשיי התמדה ועוד. טיפול דנטלי נכון ויצירת סביבה תומכת לבריאות הפה והשיניים יכולים לשפר את איכות חייהם של נכי הנפש ולעזור בשיקומם ובשילובם בחברה109. בהתאם לנוהלי משרד הבריאות , מטופלים הנמצאים במסגרות אשפוז במשך יותר משנה זכאים לטיפול שיניים במסגרת האשפוז. מתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס- 2000 גם נכי נפש בקהילה שקיבלו אישור מוועדת סל שיקום זכאים לטיפולי שיניים. לעומת זאת נכי נפש הגרים בקהילה, אולם אינם מתאימים לשיקום במסגרת חוק שיקום נכי נפש בקהילה - אינם זכאים לטיפולי שיניים. נכון למרץ 2014 מדובר בכ-830 נכי נפש110 כאלו. משרד הבריאות מעריך כי השלמת מתן טיפולי שיניים גם לאוכלוסייה זו תעלה כחמישה מיליון ש"ח בשנה. במרץ 2014 החליט מנכ"ל משרד הבריאות דאז פרופ' רוני גמזו כי במכרז מגורים טיפוליים שיתפרסם ביולי 2015 תיכלל זכאות לטיפולי שיניים על בסיס סל שיקום ויינתן מענה לאוכלוסייה זו, וכי משרד הבריאות יתקצב טיפולי שיניים לדיירים במסגרות התחלואה הכפולה לאחר שיתמחר את הטיפולים ויקבע מנגנון ליישומם. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את החלטת מנכ"ל משרד הבריאות דאז להשלים את מתן טיפולי השיניים לכל נכי הנפש. בכך יינתן מזור לקבוצת אוכלוסייה חלשה וחולה, הזקוקה לסיוע של החברה הבריאה. .__________________ .109 דוח 2012 -2011 - טיפולי שיניים לנכי נפש במסגרות אשפוז וזכאי סל שיקום בקהילה, האגף לבריאות השן, משרד הבריאות (אין תאריך פרסום). 110 630 במגורים טיפוליים ו-200 .)במסגרת תחלואה כפולה (שיש להם מחלה נוספת משרד הבריאות 711 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 טיפולי שיניים לקשישים .תוחלת החיים העולה בעקביות מביאה אתה גידול עקבי בהיקף אוכלוסיית הקשישים. שינוי דמוגרפי זה כרוך גם בשינוי צריכה של שירותים רפואיים, לרבות בריאות הפה והשיניים. מאפייני בריאות הפה של אוכלוסיית הקשישים 111 מתייחסים למחלות הקשורות ישירות בבריאות הפה והשיניים כמו חוסר בשיניים, זיהומים וירידה בכמות הרוק ובאיכותו, וכן מחלות שיש להן השפעה עקיפה על בריאות הפה והשיניים כגון סוכרת ובעיות לב. לכך נוספים מאפיינים אישיים אחרים כמו נגישות למרפאות ובעיות תקשורת. בשנות השמונים של המאה שעברה קבע ארגון הבריאות העולמי112 מספר יעדים לאוכלוסיית הקשישים בעולם בשנת 2010 : לפחות20 שיניים בריאות ומתפקדות (מתוך32,) ללא איבוד שיניים נוסף עקב מחלת חניכיים; תותבות תקינות לכל הזקוקים להן; מערכת יעילה לאיתור מוקדם של סרטן הפה ושל נגעים טרום סרטניים ותכנית קידום בריאות יעילה לקשישים. כפי שצוין בפרק על תכנון כוח אדם, למשרד הבריאות אין מידע על תחזית התחלואה הצפויה בנוגע לאוכלוסיית הקשישים 113 . במחקר שבוצע בארץ בשנת 2002114 נמצא כי כ-%54.4 מקרב בני65 ,ומעלה בקהילה היו חסרי שיניים לחלוטין ולאחרים שהיו עם שיניים בגיל הזה נותרו בממוצע רק 10.4 .)שיניים לנבדק (כמחצית מהיעד של ארגון הבריאות העולמי מהשוואה למדינות מערביות אחרות עולה כי בישראל 32.3% מקבוצת הגיל 74-65 היו חסרי שיניים לחלוטין לעומת 27% ,בדנמרק 24.8% בגרמניה ו- 16.3% בצרפת. הוועדה לבריאות הפה והשיניים בישראל המליצה כי תושבים בני 67 ומעלה הזכאים להבטחת הכנסה, יהיו זכאים לקבל בסל הבריאות שירותי רפואת שיניים משמרת ומשקמת וכמו כ ן בדיקה של האפשרות לביצוע שני שתלים לתמיכת התותבת115 . עמדת הוועדה למלחמה בעוני: ועדת אלאלוף התייחסה לנטל הכבד שמעמיסות ההוצאות לטיפולי שיניים שאינם כלולים בסל הבריאות, והמליצה להרחיב את טיפולי השיניים במסגרת סל הבריאות לזקנים מעל גיל 75 המקבלים השלמת הכנסה (ראו להלן). להערכתה, עלות הרחבת טיפולי שיניים לזקנים מקבלי השלמת הכנסה תעלה כ-200 מיליון ש"ח בשנה. הוועדה המליצה שהמדינה תפעל להורדת החסמים המונעים מאוכלוסייה זו שירותי בריאות הולמים ובריאות טובה. .__________________ .111 ד"ר אלון לבני, המחלקה לרפואת שיניים קהילתית, הפקולטה לרפואת שיניים, האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, מתוך "בריאות הפה והשיניים באוכלוסיית הקשישים בישראל הצעה לשינוי, 2012 .", הקואליציה לרפואת שיניים ציבורית 112 דוח של הקואליציה לבריאות שיניים ציבורית בנושא בריאות הפה והשיניים באוכלוסיית הקשישים בישראל הצעה לשינוי, 2012. 113 בני65 .ומעלה 114 :ראו .Adut, R., Berkey, D.B.,Sgan Cohen, H.D., Mann, J. (2002). "Edentulism and Oral Health in community dwelling in Israel", IADR, Abs. 253 115 מתוך הדוח הסופי של הוועדה לבריאות הפה והשיניים בישראל "יעדים לשנת 2020:" .Adut, R., Berkey, D.B., Sgan Cohen, H. D., Mann, J. (2002). "Edentulism and Oral Health in community dwelling in Israel", IADR, Abs. 253, Ziller, S, Micheelis, W, Oesterreich, D, Reich, E. (2006). "Goals for oral health in Germany", 2020. Int. Dent.J., 56(1):29 -32, Adut, R., Mann, J., Sgan -Cohen, H. D. (2004). "Past and present geogra phic location as oral health markers among older adults" J Public Health Dent , 64)4(:240 -3, Bourgeois, D., Nihtila, A., Mersel, A. (1998),"Prevalence of Caries and Edentulousness among 65 -74-year-olds in Europe",. Bull World Health Organ , 76(4):413 -7. 712 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 בשנת 2005 העיר משרד מבקר המדינה שמשרדי הבריאות והרווחה לאבחנו תכניות להרחבת השירותים לקשישים, משרד הבריאות לא עשה מיפוי של הצרכים בקרב אוכלוסיית הקשישים, ואין מידע על המצב האפידמיולוגי של בריאות השן אצלם. הביקורת העלתה כי המשרד לענייני גמלאים הקצה לשנים 2010 -2008 10 מיליון ש"ח לצורך טיפולי שיניים לקשישים המוכרים על ידי שירותי הרווחה ואגף הגריאטריה. במסגרת זו קיבלו כ - 2,500 קשישים טיפולי שיניים 116 . מאז ועד למועד סיום הביקורת אין למשרד הבריאות הסדרים מיוחדים לגבי קשישים נזקקים, והאפשרות היחידה לסייע להם היא באמצעות הסיוע לנזקקים שמופעל ברשויות המקומיות. עמדת הקואליציה לבריאות שיניים ציבורית בקשר ל טיפולי שיניים לקשישים: הקואליציה לבריאות שיניים ציבורית 117 (להלן- הקואליציה) הציעה בשנת 2010118 לכלול את טיפולי השיניים לקשישים בסל הבריאות. יש להתמקד בבדיקות סינון לאיתור מוקדם של מחלות הפה והשיניים, בעיקר דרך רופאי המשפחה, וכן לעשות לשיפור ההיגיינה ולשימור המצב הקיים באמצעות הכשרת אחיות ושינניות והכשרות בסיסיות למטפלי בית. עוד הדגישה הקואליציה את הצורך בהנגשת מידע לקשישים ולסובבים אותם כמו רופאי המשפחה ועובדי רווחה. כמו כן היא הדגישה את החשיבות של איכות הטיפול בקשישים, את הצורך בהתאמת הטיפול לבעיותיהם ואת הצורך במימון הטיפולים לקשישים. מהנתונים המעטים הקיימים ניתן לומר כי מצב בריאות השיניים של הקשישים בארץ לפני כעשור היה גרוע יחסית למדינות מערביות אחרות, ונוכח היעדר פעולות ייחודיות לתיקון מצב זה אין יסוד להניח כי מצבם השתפר. קשישים רבים אינם יכולים להרשות לעצמם לעבור טיפולי שיניים בגלל מחירם, קשישים מסתובבים ללא שיניים, דבר הגורם לעיוות של הפה והפנים. הדבר פוגם ביכולתם של הקשישים לאכול ופוגע בכבודם. גם ועדת החקירה הממלכתית בראשות השופטת נתניהו מ-1990119 התייחסה לעניין זהוהמליצה להכ ניס טיפולי שיניים לקשישים מעל גיל 65 העונים לתנאי הזכאות לפי חוק הבטחת הכנסה לסל הבריאות. אולם מאז לא חל שינוי. .פעולות המשרד לשם הכנסת טיפולי שיניים לקשישים לסל .מזה שנים נעשים ניסיונות להכניס טיפולי שיניים לקשישים לסל הבריאות, אך עד היום הדבר לא צלח. כבר ביוני 2010 הכין משרד הבריאות הצעת החלטת ממשלה, שהוגשה לסגן שר הבריאות דאז ח"כ יעקב ליצמן, על "הכללת שירותי רפואת שיניים לקשישים במסגרת סל שירותי בריאות הכלולים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי". על פי טיוטת ההצעה, לצורך הוספת .__________________ .116 דוח "שירותים דנטלים לנזקקים" לשנת 2010 של האגף לפיקוח על בריאות השן במשרד הבריאות והשירות לרווחת הפרט והמשפחה במשרד הרווחה. 117 קבוצה המורכבת מארגונים חברתיים, אנשי אקדמיה ואנשי רפואה, הרואה במדינה אחראית על בריאות השן של תושביה. 118 דוח "בריאות הפה והשיניים באוכלוסיית הקשישים בישראל הצעה לשינוי, 2012 " של הקואליציה לבריאות שיניים ציבורית. 119 ,ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל 1990. משרד הבריאות 713 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 הטיפולים לקשישים לסל הבריאות נדרשת תוספת של 40 מיליון ש"ח לבסיס סל שירותי הבריאות. טיוטת ההצעה לא הבשילה לכדי החלטת ממשלה. באפריל 2012 פנה המשרד למנהלי הכספים של קופות החולים בבקשה לקבל את התייחסותם להרחבת סל שירותי הבריאות בתחום השיניים לבני 75 ומעלה120 , כך שיכלול גם שירותי מניעה וטיפולים משמרים. מכבי העריכה בתשובתה את עלות הטיפולים השנתית לכלל הקופות בכ-115 .מיליון ש"ח במאי 2012 נערך שימוע לקופות החולים בנושא זה, ובו צוין כי הערכת עלות הטיפול השנתית הממוצעת לקשיש שגילו מעל 75 תהיה613 ש"ח למבוטח. בשימוע הועלו חילוקי דעות בין המשרד לקופות ב ין השאר בנוגע להיקף המבוטחים הנוספים הצפויים לקבל את השירות. גם מהלך זה לא הבשיל לכדי פעולה שתאפשר טיפולי שיניים לקשישים. במרץ 2013 הגישו ח"כ חיים כץ, יו"ר ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, ומספר חברי כנסת נוספים הצעת חוק פרטית לתיקון החוק: הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - רפואת שיניים לאנשים שמלאו להם 65 שנים), התשע"ג - 2013121 . הצעת החוק ביקשה להוסיף לתוספת השנייה לחוק טיפולי שיניים מונעים, משמרים ומשקמים לאנשים שמלאו להם 65 שנים. על פי הצעת החוק, עלות אספקת שירותי שיניים לקשישים מוערכת על ידי משרד הבריאות בכ-160 .מיליון ש"ח בשנה. גם הצעת חוק זו לא התקבלה .סיוע לניצולי שואה .מדינת ישראל, באמצעות הרשות לזכויות ניצולי השואה122, מממנתלניצולי שואה עם נכות מוכרת בתחום הפה והלסתות את כל טיפולי השיניים הנובעים מנכות זו. המדובר בכ- 1,980 איש, נכון לאוגוסט 2014 . ההוצאה השנתית של הרשות על טיפולי שיניים שלהם נעה בין 320 אלף ש"ח ל-421 אלףש"ח בשנים 2013 -2010 .בנוסף לכך, בהתאם לתכנית הלאומית לסיוע לניצולי השואה, החל משנת 2014, 85,000 ניצולי שואה שאינם יוצאי מחנות וגטאות מקבלים מענק שנתי בסך 3,600 ש"ח. בנוסף 9,200 ניצולי שואה נזקקים מקבלים, בנוסף לקצבה חודשית123 מענק שנתי בסך 2,000 ש"ח, וזאת במקום החזרי הוצאות רפואיות (ובכלל זה הוצאות בגין טיפולי שיניים), שהמדינה שילמה לניצולי שואה עד שנת 2014 באמצעות גופים חוץ-ממשלתיים 124. בתגובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2014 כתב המשרד לאזרחים ותיקים כי החברה לאיתור ולהשבת נכסים של נספי השואה מעניקה לניצולי שואה בעלי הכנסה נמוכה, העומדים בקריטריונים, סיוע במימון טיפולי שיניים משמרים ומשקמים, וכי הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל, בשיתוף ההסתדרות לרפואת שיניים, מעניקה טיפולי שיניים חינם או בהנחה ניכרת לניצולי שואה המוגדרים על פי הקריטריונים - נזקקים. .__________________ .120 מספר הקשישים לסוף שנת 2013 - כ- 391,000 (כ-5% .)מהאוכלוסייה 121 ח"כ חיים כץ ומספר חברי כנסתנוספים הניחו הצעת חוק זהה גם על שולחן הכנסת הקודמת. 122 .הרשות לזכויות ניצולי השואה משמשת זרוע של מדינת ישראל לתגמול ניצולי השואה 123 קצבה משתנה בהתאם לדרגת הנכות. בנוסף יש להם אפשרות לקבל קצבה מוגדלת בהתאם לרמת ההכנסות. 124 סעיף2 ג' להחלטת ממשלה מספר 1568 מ- 27.4.14. 714 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015  . מהאמור לעיל עולה כי בכוונת משרד הבריאות לכלול טיפולי שיניים מונעים ומשמרים לקשישים מעל גיל 75 .בסל הבריאות, אך עד כה פעולה זו לא צלחה משרד מבקר המדינה חוזר על הערתו למשרד הבריאות משנת 2005 , כי עדיין אין למשרד מידע על מצב התחלואה בקרב אוכלוסיית הקשישים. משרד מבקר המדינה חוזר ומעיר כי על משרד הבריאות למפות את מצב תחלואת הפה והשיניים של הקשישים, לבחון את היקף השימושים בשירות ואת סוגי הטיפולים שיבוצעו לקשישים, ולהעריך בהתאם לכך את היקף התקציב הנדרש למתן טיפול אשר יקנה לקשישים איכות חיים הולמת, על פי היעדים שקבע ארגון הבריאות העולמי; יש להציג נתונים אלה לפני הממשלה על מנת שתוכל לשקול את האפשרות למתן טיפולי שיניים לקשישים ואת היקפם. מדובר לא רק בבריאות הציבור אלא גם בשמירה על כבודו של האדם. .סוגיות תאגידיות בתחום בריאות השן .חוק הקמת תאגיד ייעודי לבריאות השן לשירותים שבסל בלבד .ביולי 2010 תוקןחוק ביטוח בריאות ממלכתי , ונקבע ששר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי להכיר בחברה לתועלת הציבור (חל"צ) כתאגיד ייעודי שפעילותו תוגבל למתן שירותים למבוטחיו בתחום בריאות השן אשר בסל השירותים. החוק קבע כי לחברת ביטוח או לקופת חולים לא תתאפשר שליטה בתאגיד הייעודי. יצוין כי על פי דברי ההסבר להצעת החוק, מטרת הקמת התאגיד הייעודי היא להגביר את התחרות בתחום מתן טיפולי השיניים שבסל, לשפר את השירות וכן את הנגשתו לציבור. בינואר 2011 פרסמו משרדי הבריאות והאוצרמסמך כללים ועקרונות להכרה בתאגיד הייעודי . במסמך נכללו דרישות יסוד אשר נועדו להבטיח רצינות ואיתנות כלכלית ופיננסית של הגוף האמור לחלוש על מתן שירותי רפואת שיניים לעשרות אלפי ילדים, ולקבל לשם כך מקורות מימון ציבוריים בהיקף ניכר. בין יתר הדרישות נדרש התאגיד להעמיד הון עצמי מינימלי של כ-10 מיליון ש"ח וערבות בעלים בסך 15 מיליוןש"ח. לאחר שלא הוקם תאגיד כאמור, החליטה הממשלה ביוני 2012125 כי מנכ"ל משרד ראש הממשלה יפעל בתוך חודש להכללת רופאי השיניים הפרטיים בהסדר (הקמת התאגיד הייעודי), וכי "אם לא יימצא פתרון בפרק הזמן הנקוב, יובא העניין בפני רוה"מ". ואולם למרות החלטת הממשלה, מאז יוני 2012 לא עלה הנושא בפני ראש הממשלה. .__________________ .125 החלטה 4775 מיום 17.6.12. משרד הבריאות 715 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 משרד ראש הממשלה השיב בנובמבר 2014 למשרד מבקר המדינה כי בשנת 2012 נעשתה עבודת מטה אינטנסיבית, שבעקבותיה החליט הממונה על ההגבלים העסקיים באוגוסט 2013 לפטור את התאגיד הייעודי מחוק ההגבלים העסקיים, כך שנמצא פתרון להכללת רופאי השיניים הפרטיים בהסדר הקמת התאגיד, כפי שנדרש בהחלטת הממשלה. בביקורת עלה כי מאז שחוקק החוק הוגשו רק שתי בקשות להכרה בתאגיד ייעודי לבריאות השן: האחת - מטעם העמותה לטיפול למען בריאות הפה והשנייה - מטעם ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. אולם שתיהן לא עמדו בתנאי האיתנות הכלכלית הנדרשים. יוצא שהתנאים להקמת התאגיד הייעודי לרפואת השיניים שבסל, ובהם זהותו של הגוף השולט בתאגיד (לא חברת ביטוח ולא קופת חולים), הגבלת השירותים רק לאלו הנכללים בסל והאיתנות הכלכלית הנדרשת, היוו חסם להקמתו. בתגובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתבה ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל כי האפשרות להקים תאגיד ייעודי ברפואת שיניים הוכנסה לחוק כדי למנוע יצירת קואדריפול126 של ארבע הקופות הקיימות וכדי לפצות את רופאי השיניים העצמאיים, שכן עקב הכנסת טיפולי שיניים לילדים לסל, " ...נעקרו והופקעו בן לילה, המטופלים בסקטור הפרטי ומרופאי השיניים העצמאיים שטיפלו ומטפלים בהם, והועברו בחסות המחוקק לארבע הקופות, אשר עד לאותו מועד לא טיפלו כלל בילדים כחלק מסל הבריאות". בתגובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2014 כתבה הכללית כי מי שמוטלת עליו האחריות לטפל בגופו ובבריאותו של האדם, קרי קופות החולים, הוא אשר צריך לקבל אחריות כוללת גם לטפל במחלות הפה והשיניים, ואין מקום להחרגה ייחודית של מחלות השיניים מהנוהג המקובל בישראל לגבי הטיפול הרפואי כולו. בתגובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2014 ציין משרד הבריאות כי הדרישות הכלכליות שנקבעו נגזרו מהיקף הסיכון שמייצרת פעילות התאגיד הייעודי הן כלפי מקורות המימון הציבוריים המועברים אליו והן כלפי המבוטחים עצמם וכן סיכונים אחרים כמו אלו הגלומים בתהליך עצמו והקשורים למקורות ההשתתפות העצמית המועברים מהמבוטחים לתאגיד. הדרישות שהוצבו להון עצמי ולערבויות הן דרישות מקלות מתוך מטרה לאפשר את הקמת התאגיד, ואילו הפחתתן "יש בה לסכן את האינטרסים עליהם מופקד משרד הבריאות ואשר באו לידי ביטוי גם בדרישות החוק". לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח המחלוקת ה קיימת בנוגע לנחיצות התאגיד הייעודי לבריאות השן, ונוכח העובדה שבסופו של דבר, לא נמצא גוף המסוגל לעמוד בתנאים שנקבעו, יש מקום שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו בשנית את הצורך בקיומו של התאגיד וכן את מכלול התנאים הנדרשים להקמתו ולהפעלתו. יש לעמוד על מידת התחרות הקיימת כיום בתחום מתן שירותי בריאות השן בסל כפי שקבע החוק, וזאת טרם הקמת תאגיד ייעודי ולבחון האם יש צורך בהרחבת התחרות; כמו כן יש לבחון האם הקמת התאגיד לא תפגע ברמת השירותים שתינתן, האם תתאפשר שוויוניות בנגישות לשירותים אלו לכלל האוכלוסייה, לרבות אוכלוסיית הפריפריה, ומהי האיתנות הכלכלית הנדרשת מהתאגיד הייעודי שיספק את השירות, אשר תבטיח שלא תיתכן פגיעה בשירות שיקבל האזרח. .__________________ .126 .שליטה בלעדית של ארבע קופות 716 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 .המבנה התאגידי של שירותי בריאות השן בקופות החולים .החל מיולי 2012 מספקות קופות החולים את שירותי בריאות השן לילדים עד גיל 12, בהתאם לחוזר משרד הבריאות מיוני 2010127 : "שירותי רפואת שיניים לילדים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי", המגדיר את השירותים, את הזכאות ואת אספקת השירות על ידי קופות החולים. הכללית מספקת את מרב שירותי בריאות השן לילדים באמצעות חברת בת - רשת מרפאות כללית סמייל השייכת לש.ל.ה, שהיא חברת בת בבעלות מלאה של שירותי בריאות כללית. במקומות שבהם אין מרפאה של כללית סמייל, חותמת הכללית הסכם עם מרפאות שיניים פרטיות. נכון לנובמבר 2013 נתנה הכללית שירות למבוטחים באמצעות94 מרפאות של רשת כללית סמייל ו-347 .מרפאות שבהסכם מכבי מספקת את מרב השירותים באמצעות מרפאות השיניים של רשת מכבידנט בע"מ, חברה פרטית בבעלות מלאה של מכבי אחזקות בע"מ, המוחזקת בבעלות קרן מכבי. במקומות אחרים מכבי מגיעה להסכם עם ספקים לנתינת טיפולי השיניים במסגרת סל הבריאות. נכון לדצמבר 2014 נתנה מכבי שירות באמצעות50 מרפאות של מכבידנט ו-30 .מרפאות הסדר ללאומית אין מרפאות משלה, והיא הגיעה להסדר עם ספקי חוץ - 279 מרפאות שנותנות שירות למבוטחי הקופה. מאוחדת מפעילה את מרפאות השיניים שלה ישירות באמצעות אגף ייעודי בקופה ולא באמצעות חברה נפרדת; נכון ליולי 2014 למאוחדת יש כ-50 מרפאות בסניפיה, וכמו כן היא התקשרה עם 66 .מרפאות הסדר מאוחדת מסרה למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2014 כי שירותי בריאות השן שלה נמצאים בגירעון, וכי היא פועלת לשינוי המבנה התאגידי בהפעלת שירותי בריאות השן אצלה, שיהיה דומה למבנה בשאר קופות החולים, כך ששירותי בריאות השן יהיו כפופים לאחת מהחברות הבנות שלה; במקביל מאוחדת כבר הקימה חטיבה ייעודית, שבמסגרתה יוקם גוף מוגדר שיחלוש על נושאי בריאות השן , והחלה בהליכי הבראה בתחום, לרבות סגירת מרפאות, קיצוצי שכר ופיטורי עובדים. יש לציין כי קופות החולים שהקימו בשעתו מרפאות שיניים הקימו אותן כעסק פרטי שהן מנהלות באמצעות התאגידים שבשליטתן לצורך יצירת הכנסה נוספת. אולם בעקבות הכללתם של טיפולי שיניים לילדים עד גיל 12 בסל הבריאות נוצר מצב שבו תחת קורת גג אחת מתקיימת פעילות במימון ציבורי (טיפולי שיניים הניתנים לילדים עד גיל 12 )במסגרת הסל ופעילות פרטית בתשלום. כמו כן, עד להכנסת חלק מהשירותים לסל הבריאות, בשנת 2010 , סיפקה כל קופה את השירות בצורה אחרת, בהתאם למבנה הארגוני שלה. מצב זה לא השתנה עד מועד הביקורת. בביקורת עלה כי על אף השוני המהותי במבנה הארגוני-תאגידי-חשבונאי של ארבע קופות החולים בתחום בריאות השן, בחן משרד הבריאות את אופן מתן השירות של לאומית בסמוך להכנסת טיפולי השיניים לילדים לסל הבריאות ב שנת .__________________ .127 חוזר 20/2010. משרד הבריאות 717 .:שם הדוח משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 2010 והחל רק בשנת 2013 לבחון את קשרי הכללית128 ומכבי עם התאגידים הקשורים אליהן. יצוין כי משרד הבריאות עדיין לא סיים את הבדיקה של קשרי הכללית ומכבי עם התאגידים הקשורים אליהן. על משרדי הבריאות והאוצר להשלים את בחינת הפעילות המעורבת הנעשית במרפאות השיניים שמפעילות קופות החולים ( מתן שירותים הנכללים בסל הבריאות ושירותים פרטיים של רפואת שיניים, גם לא לחברי אותה קופה). כמו כן, עליהם לבחון את הקשר בין גירעון המאוחדת ובין המבנה הארגוני, התאגידי והחשבונאי שלה בתחום בריאות השן ולהשלים את הבדיקה של קשרי הכללית ומכבי עם התאגידים הקשורים אליהן. בחינות אלה נדרשות בין היתר כדי להבטיח את האיתנות הפיננסית של קופות החולים. .סיכום .שיניים שאינן מטופלות כראוי משפיעות על התפקוד הכללי של האדם ועלולות לגרום לפגיעה בריאותית מקיפה. אין המדובר בנזק בריאותי בלבד, אלא גם באיכות חייו של האדם ובכבודו. ההוצאה על רפואת שיניים מהווה מרכיב ניכר מסל הבריאות המשפחתי; מחקרים הצביעו על כך שאוכלוסיות קשות יום הן הראשונות המוותרות על טיפולי שיניים וזאת בשל מצוקתן הכלכלית. משמעות הדבר היא שטיפולי שיניים הם נחלתם של מי שידם משגת. הזכות לבריאות היא חלק מזכויות האדם הבסיסיות; ומאחר שבריאות השן נגזרת מהזכות לבריאות, ניסו גורמים שונים במשך שנים להכניס את טיפולי השיניים לסל הבריאות; ואולם עד כה הצליח המשרד להכניס את טיפולי השיניים לסל רק בנוגע לילדים עד גיל 12, והנתונים מלמדים שכשליש מהילדים האמורים ממצים שירות זה. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את הכנסת טיפולי השיניים לילדים לסל, פעולה שוועדת השופטת נתניהו המליצה עליה כבר בשנת 1990129. לעיקר הליקויים שעלו בדוח זה אחראי משרד הבריאות; למשרד אין מידע על אודות מצב התחלואה של האוכלוסייה, דבר הפוגע ביכולתו לתכנן את היקף השירות שעליו לתת, וכפועל יוצא פוגם ביכולתו לקבוע את מסגרת המשאבים הנדרשת לשם כך, לרבות כוח האדם המקצועי הנדרש. בדוח עלו גם ליקויים בנושא הכשרת כוח האדם בתחום בריאות השן, אשר עלולים להגיע לכדי גרימת נזק לציבור. כמו כן נמצאו ליקויים בהפעלת השירות, לרבות בתחום המניעה. ליקויים עלו גם בנוגע לבקרה שמפעילים המשרד וקופות החולים על טיפולי השיניים, בכל אחד מהיבטי השירות שניתן לציבור. .__________________ .128 לפי סעיף29 .לחוק נדרש אישור של שר הבריאות ושר האוצר להחזקת תאגיד בידי קופת חולים 129 ,ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל 1990. 718 דוח שנתי65ג .שם הדוח: משרד הבריאות - שירותי בריאות השן מסגרת הפרסום: דוח שנתי 65ג שנת פרסום: התשע"ה-2015 על משרד הבריאות לשכלל את שליטתו במידע על אודות תחום בריאות השן ולהבטיח שהוא יהיה שלם ואמין, ולצורך כך עליו להקים מאגר מידע אמין של כלל מקצועות בריאות השן; על המשרד להיערך להכשרת כוח אדם דנטלי בהיקף ההולם את התחזית בדבר צורכי האוכלוסייה, הן מבחינת היקפה והן מבחינת פיזורה; עליו להבטיח רמה נאותה של הכשרת כוח אדם זה ולאכוף את החובה המוטלת עליו לפעול על פי כל הכללים שנקבעו בחוקים ובהוראות. על משרד הבריאות להגביר את פעולותיו שנועדו להבטיח כי ילדי ישראל יממשו הלכה למעשה את שירותי בריאות השן אשר להם הם זכאים על פי חוק. לשם כך עליו להיות פרו -אקטיבי וליזום פעולות להפצת מידע בדבר חשיבות השמירה על בריאות השן ובדבר זכות הציבור לקבל מידי המדינה את השירות שיסייע לו בכך. קשישים רבים אינם יכולים להרשות לעצמם לבצע טיפולי שיניים בגלל מחירם. עקב היעדר הטיפול מאבדים קשישים אלה שיניים, והדבר גורם לעיוות הפה והפנים שלהם, פוגם ביכולתם לאכול ופוגע בכבודם. מבקר המדינה מעיר כי ראוי שהממשלה תשקול את האפשרות למתן טיפולי שיניים לקשישים ואת היקפם. כן ראוי שמשרד הרווחה יוביל עבודת מטה משותפת עם משרד הבריאות, קופות החולים והרשויות המקומיות לגיבוש מתכונת לסיוע בטיפולי שיניים לנזקקים. מדובר לא רק בבריאות הציבור אלא גם בשמירה על כבודו של האדם. בריאות השן היא אחד הגורמים המשפיעים על איכות חיי הפרט כמו גם על כבודו, לכן חשוב שמשרד הבריאות וקופות החולים ילמדו את הממצאים של הדוח ויפעלו לתקן את הליקויים שעלו ממנו.