צבא ההגנה לישראל/הפקת לקחים בצה״ל ויישומם

 ♦ . צבא ההגנה לישראל 43 .:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מבוא .1 . חטיבת תוה"ד שבאמ"ץ במטה הכללי נושאת, בהתאם לפק"א שלה משנת 2000 , ,ב"אחריות מטה כללי לתורות היסוד של צה"ל, להפקת לקחים, לאימונים ולהדרכה ולתחום ההיסטוריה הצבאית". בין תפקידי החטיבה: "להכווין ולתאם את תהליכי פיתוח הידע הצבאי, בדגש על הרמה האסטרטגית והמערכתית, להפיק מהם לקחים בדרגי המטה הכללי, הפיקוד המרחבי ובתחום שיתוף-הפעולה הבין -זרועי"; ולהביא את התוצרים של כל אלה "לידי ביטוי בתורות צה"ל ובתורות היסוד שלו". בנוסף לכך, החטיבה מהווה "גוף צה"לי קבוע לתחקור מוצב הפיקוד העליון ומפקדות הפיקודים המרחביים, לתחקור תחומי פעילות חוצי -ארגונים וסמכויות בצה"ל במלחמות, במבצעים ובתרגילים, ולניתוח הממצאים וגיבוש המסקנות וההמלצות המתבקשות". בשנים שעברו מאז שהוצאה הפק"א שלה, עברה חטיבת תוה"ד שינויים ארגוניים ומבניים שאינם באים לידי ביטוי בפק"א, ובשנים האחרונות נעשית עבודת מטה (להלן - עמ"ט) בהובלת אגף התכנון במטכ"ל (להלן - אג"ת) וחטיבת תוה"ד, לבחינת הייעוד של חטיבת תוה"ד ותפקידיה, ולעדכון הפק"א שלה (להלן - העמ"ט לבחינת הייעוד של חטיבת תוה"ד). במסמך של אג"ת מיוני 2013 נקבע, כי במסגרת פירוט תפקידי חטיבת תוה"ד ימשיך וייכלל גם פיתוח "הידע בתחום הפקת הלקחים, יישומם והטמעתם בצה"ל", וכן התפקיד "לשאת באחריות מטה לתיעוד ותחקור מלחמות ומבצעים ברמה המערכתית - אסטרטגית ואימוני המפקדה הכללית והמפקדות הראשיות". בפברואר 2013 וביוני 2013 אישרו סגן הרמטכ"ל והרמטכ"ל דאז, בהתאמה, את העקרונות וההמלצות שנכללו בעמ"ט זאת. במועד סיום הביקורת, נובמבר 2014 , טרם הסתיימה העמ"ט לבחינת הייעוד של חטיבת תוה"ד. בשנת 2003 הוציאה חטיבת תוה"ד הוראה בנושא "הפקת לקחים, יישומם והטמעתם". בהוראה זאת נקבעו הכללים לתהליך הפקת הלקחים , ליישומם ו להטמעתם בצה"ל . בהתאם להוראה זאת , תהליך הפקת הלקחים, יישומם והטמעתם הוא "האמצעי העיקרי ללמידה ארגונית בצה"ל", והוא נועד לבדוק את התוצאה בפועל של פעילות צבאית מסוימת ואת פרטי ביצועה אל מול התוצאה הרצויה של אותה פעילות. לפי ההוראה, תהליך הפקת הלקחים בצה"ל כלל את המרכיבים הבאים: עריכת תחקיר; קביעת הלקחים, הגדרתם וסיווגם; יישום הלקחים והטמעתם. באפריל 2014 הוציאה חטיבת תוה"ד הוראה בנושא "התחקיר ויישום הלקחים", אשר ביטלה את ההוראה האמורה משנת 2003 . מטרת ההוראה החדשה, כפי שנקבע בה, היא להגדיר את הכללים לביצוע התחקיר בצה"ל ואת הכללים ליישום הלקחי ם. באוגוסט 2014 הוציאה חטיבת תוה"ד הוראה מעודכנת בנושא התחקיר ויישום לקחים (להלן - ההוראה בנושא התחקיר ויישום הלקחים). השינוי העיקרי בה בהשוואה להוראה מאפריל 2014 הוא הוספת פרק בנושא "מנגנון מטכ"לי לתחקור אירועים חריגים", אשר הגדיר את ייעודו של מנגנון התחק יר המטכ"לי, אחריותו, סמכויותיו, דרך פעולתו וההסמכות הנדרשות לסגל המתחקרים שלו. ההוראה בנושא התחקיר ויישום הלקחים כוללת אפוא שני פרקים: פרק א' בנושא התחקיר הצבאי, אשר עוסק גם בתהליך יישום הלקחים; ופרק ב' בנושא מנגנון מטכ"לי לתחקור אירועים חריגים. בדצמבר 2014 עודכנה ההוראה פעם נוספת ונוסף אירוע לרשימת האירועים שייערך עליהם תחקיר (התאבדות חייל או שקיים חשש להתאבדות). לפי ההוראה בנושא התחקיר ויישום הלקחים, "התחקיר בצה"ל הוא כלי מרכזי - מנהיגותי ומקצועי - של המפקד ללמידה ולהשתפרות ביחידתו וביחידות הכפופות לו. את התחקיר מבצע המפקד, והוא הנושא באחריות להפקת הלקחים וליישמם". השלב הראשון 44 דוח שנתי66ב .שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 בתהליך הפקת הלקחים הוא התחקיר, אשר מוגדר בהוראה האמורה, כ"בירור הנערך בנוגע לאירוע שהתרחש בפעילות צבאית". במהלכו של התחקיר "מתבררים הנסיבות ואופן הביצוע של פעילות צבאית בהקשר של מטרתה ויעדיה, לשם קבלת המידע הדרוש כדי לקבוע ממצאים, להסיק מסקנות, להפיק לקחים וליישמם". בהוראה נאמר עוד, כי "תכלית התחקיר ויישום הלקחים לשפר את המועילות המבצעית ולמנוע הישנות אירועים בלתי רצויים, ובכך הם צופים לעבר העתיד. זאת, בשונה מחקירה, שמטרתה לבדוק חשדות לביצוע עבירה פלילית" (ההדגשות במקור). בהקשר זה נאמר בהוראה, כי מטרת החקירה המשפטית הפלילית היא לבדוק חשדות להפרת חוק או הפרת פקודות הצבא, ולגלות עבריין, כדי לנקוט אמצעים משפטיים נגדו, לרבות בדין משמעתי; אין מעניינה הפקת לקחים, והיא נערכת מטעם קצין בודק או המשטרה הצבאית החוקרת. בהוראה בנושא התחקיר ויישום הלקחים נקבעו גם האירועים שייערך עליהם תחקיר, כלהלן: (א) אירועים בפעילות מבצעית או באימונים או בקשר אליהם, ובתוך כך: אירועי בטיחות; פעילות כושלת או מוצלחת במיוחד; פעילות מתמשכת של היחידה בתחום מסוים; (ב) כל אירוע שבו התאבד חייל או שקיים בו חשש להתאבדות; (ג) חשש ל"תפקוד ערכי לקוי" ביחידה; (ד) אירוע ביטחון מידע (כמפורט בפקודת מטכ"ל בנושא אבטחת רשומות); (ה) כל עניין אחר שלגביו יחליט המפקד לקיים תחקיר, על פי העיקרון שיש לתחקר כל פעולה. פרק א' בהוראה בנושא התחקיר ויישום הלקחים קובע, בין השאר, את תהליך עריכת התחקיר, לרבות גיבוש המסקנות, גיבוש לקחים וקביעת תכנית ליישום לקחים; את תהליך יישום הלקחים; ואת חלוקת הסמכויות להפצת הלקחים ולבקרה אחר מימושם. בפרק ב' נקבע, בין היתר, כי ייעוד המנגנון ה מטכ"לי לתחקור אירועים חריגים הוא לתחקר עבור הרמטכ"ל אירועים שיגדיר. בתוך כך ישמש הבירור העובדתי שנערך במסגרת התחקיר את הפצ"ר לצורך בחינת השאלה האם מתעורר חשד להתנהגות אסורה של חיילי צה"ל במסגרת האירוע המתוחקר. בפרק ב' נקבע גם, בין השאר, מבנה מנגנון התחקור המטכ"לי; אופן עבודת צוות מנגנון התחקור; ומסגרת הזמנים לעבודת צוות זה. בהוראה בנושא התחקיר ויישום הלקחים מוגדר "לקח" כהחלטה לתקן ליקוי, למלא חסר או לחזק יתרון, שיש בה חידוש ושהופקה בעקבות ניתוח ממצאים ומסקנות על אודות פעילות צבאית. "יישום לקח" מוגדר בהוראה כהפיכת לקח מאירוע לכדי מעשה באמצעות פקודות והוראות ובקרה לטווח ארוך אחר ביצוע הפקודות וההוראות. לפי ההוראה, יישום לקח מכונה גם כ"הטמעת לקח". באוקטובר 2014 פרסמה חטיבת תוה"ד הוראה נוספת בעניין התחקיר בנושא נוהלי דיווח והצגת תחקירי אירועים לרמטכ"ל, אשר החל יפה הוראה של חטיבת תוה"ד בנושא זה מיוני 2007 . ההוראה עוסקת בדיווח על אירועים חריגים, בהצגת תחקירי אירועים חריגים וביישום הלקחים והבקרה על יישומם. גם הוראה זאת עודכנה בדצמבר 2014 , .ונוסף בה אירוע התאבדות של חייל כאירוע שעליו חייבים לדווח לרמטכ"ל 2 . תהליךהפקת הלקחים בצה"ל, ובמרכזו התחקיר, הינו חלק מהתרבות המקצועיות של צה"ל. את התחקיר עורך המפקד, והוא הנושא באחריות להפקת הלקחים וליישומם. הרמטכ"ל הקודם, רא"ל בנימין (בני) גנץ, בסיכומיו לשורה של תחקירים אשר הוצגו בפניו בשנים האחרונות, שב והצביע על חשיבות תהליך הפקת הלקחים והתחקיר שבמרכזו, והדגיש, כי "המבחן המרכזי של התחקיר הינו הטמעת הלקחים בכל הרמות ובאופן רוחבי ביחידות הצבא". צבא ההגנה לישראל 45 .:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 .פעולות הביקורת .בחודשים ינואר 2014 עד נובמבר 2014 (נתונים מסוימים עודכנו בינואר 2015 ), בדק משרד מבקר המדינה את תהליכי הפקת הלקחים ויי שומם בצה"ל. הביקורת התמקדה בתחומים הבאים: התחקיר כאמצעי להפקת לקחים; תהליך הפקת הלקחים בתחום הבטיחות3 והגהות4 ; ומניעת אירועים חוזרים דומים עקב אי -יישום לקחים שהופקו כבר בעבר. במועד סיום הביקורת טרם הסתיים בצה"ל תהליך הפקת הלקחים ממבצע "צוק איתן", שנערך ברצ ועת עזה בתאריכים 26.8.14 -7.7.14 ., ולכן ביקורת זאת לא עסקה בתהליך הפקת הלקחים ממנו צה"ל התייחס לממצאי הביקורת במאי 2015 ועדכן את התייחסותו בדצמבר 2015. הביקורת נעשתה באמ"ץ: בחטיבת תוה"ד, בחטיבת המבצעים ובחטיבת דובר צה"ל; בזרוע לבניין הכוח ביבשה (להלן - זרוע היבשה): במפקדת זרוע היבשה, במפקדת קצין הח"יר והצנחנים הראשי (להלן - מקחצ"ר) ובמפקדת קצין ההנדסה הראשי (להלן - מקהנ"ר); באגף הטכנולוגיה והלוגיסטיקה (להלן - אט"ל); באג"ת; במפקדות הפיקודים המרחביים: פיקוד הצפון (להלן - פצ"ן), פיקוד המרכז (להלן - פקמ"ז) ופיקוד הדרום (להלן - פד"ם); במפקדת הפרקליט הצבאי הראשי (להלן - מפצ"ר) ובמשטרה הצבאית החוקרת (להלן - מצ"ח). בדיקות השלמה נעשו בלשכת הרמטכ"ל ובלשכת סגן הרמטכ"ל. .התחקיר כאמצעי להפקת לקחים .עריכת התחקיר 1 . מבקר צה"ל ערך בחודשים מאי 2012 עד יולי 2012 ביקורת בנושא "התחקיר בצה"ל"5 . ביקורתזו של מבקר צה"ל הצביעה על ליקויים הנוגעים לאופן עריכת התחקיר ; על ליקויים בדיווח בזמן אמת על אירועים רלוונטיים; על בעיות באיכות התחקיר; על חסרים במתודולוגיה הנוגעת לעריכתו ; ועל פערים בהטמעת לקחים מפעילות מבצעית . הובאו שם, בין היתר, טענות של מפקדים, ולפיהן, הגם ש"ככלל התחקירים הם אמינים ומקצועיים... קיימים מקרים של אי אמירת כל האמת" על רקע "החשש מהדחה (ולא מענישה המאפשרת השתפרות) והחשש מאי -שמירה על חיסיון תחקיר המפקדים"; "קיימים מקרים שבהם המפקדים אינם מקפידים לדווח בזמן אמת על אירוע ולכן ישנם מקרים שבהם האירוע מפורסם בתקשורת לפני שבוצע תחקיר מפקדים"; "קיים פער מקצועי וחוסר אחידות באופן ביצוע התחקיר"; ו"אין בצה"ל תורה סדורה ואחידה לעריכת התחקיר, לאופן ביצועו, אופי האירועים המחייבים את עריכתו, ואת נושא התחקור". בנוסף לכך הצביע מבקר צה"ל על כך שלימוד נושא התחקיר בהכשרות בצה"ל "נעשה בצורה חלקית ולא אחידה". .__________________ .3 ראו הערה1 . 4 ראו הערה2 . 5 ,מבקר צה"ל"דוח ביקורת התחקיר בצה"ל", אוקטובר 2012. 46 דוח שנתי66ב .שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 בביקורת ו המליץ מבקר צה"ל לחטיבת תוה"ד, בין השאר: 1 ) לקבוע מהו מודל ביצוע התחקיר המחייב בצה"ל, ולוודא כי אגפי המטכ"ל, הזרועות והפיקודים המרחביים יפרסמו בהתאמה הוראות משלהם, כך שבכלל צה"ל יבוצע המודל בצורה אחידה המאפשרת הפקה ויישום לקחים אפקטיביים; 2 ) לקבוע כיצד יילמד ביצוע התחקיר בהכשרת הפיקוד בכלל צה"ל, כולל בזרועות האוויר והים, באופן אחיד, ולוודא יישום קביעה זו; 3 ) .להסדיר מנגנון אפקטיבי להטמעת לקחים מהתחקירים בצה"ל במרץ 2013 כתב ראש מח לקת תורת לחימה ומפקדות (להלן - רמ"ח תו"ל) בחטיבת תוה"ד לעוזר ראש אמ"ץ, בין השאר, כי בעקבות ה ביקורת של מבקר צה"ל בנושא התחקיר, שנערכה במקביל לעמ"ט במחלקתו לבחינת ההוראות הקיימות לנושא התחקור בצה"ל, הוא הנחה על כתיבת הוראה חדשה של חטיבת תוה"ד, אשר תיתן מענה לנושאים שונים, וביניהם: הגדרת התחקיר כתהליך הכולל באופן אינטגראלי בתוכו גם את יישום הלקחים; מודל אחוד לעריכת תחקיר בצה"ל; הגדרת האירועים שחובה לתחקרם בצה"ל; ואופן יישום לקחי התחקירים בצה"ל. יצוין, כי בסיכום פגישת עבודה בין הרמטכ"ל דאז ובין סגן הרמטכ"ל דאז מאפריל 2013 בעניין ביקורת מבקר צה"ל בנושא התחקיר, קבע הרמטכ"ל, בין השאר: "א. התחקיר הוא כלי חשוב, שנדרשות בו הבהרה והטמעה, והוא בעל פוטנציאל רב לשיפור איכות הפעולה של צה"ל והאפקטיביות שלה; ב. התחקיר הוא ליבת היכולת לקיים משימות צה"ל באופן איכותי ולהשתפר. כעקרון כל פעולה בצה"ל צריכה להסתיים בתחקיר (ולו המינימאלי ביותר - דיווח גמר ביצוע ואירועים חריגים); יש לוודא כי התו"ל בנושא מבוסס עקרונות פעולה, והוא עדכני ומינימליסטי - עובדות שיבטיחו אחידות באופן ביצוע התחקור". בפברואר 2014 כתב מבקר צה"ל לרמטכ"ל דאז, בין השאר, כי לאחר שהוא לקח חלק במספר דיונים בראשות הרמטכ"ל, שבהם הוצגו תחקירים מאירועים מבצעיים, ולאחר שהוא קיים מעקב על יישום ההמלצות שהועלו על ידיו בדוח הביקורת בנושא התחקיר, הוא הגיע למספר תובנות, ובכלל זה: אף ש"תחקירי המפקדים בהם משתתפים כלל המעורבים מבוצעים כנדרש ... לא כל העובדות והממצאים שעלו בתחקיר אכן מופיעים בתחקיר הכתוב ועל כן משקף התחקיר הכתוב תמונה לא מלאה"; "עדיין לא ברור למפקדים שמחובתם לבצע תחקיר בכל אירוע מבצעי והם לא פעם מעדיפים שלא לתחקר ו/או בוחרים שלא להוציא תחקיר כתוב"; ו"על פי רוב, לקחי התחקירים של האירועים המבצעיים אינם מופצים לרוחב הצבא". מבקר צה"ל הוסיף וכתב לרמטכ"ל דאז, כי האמור לעיל "מלמד על חוסר ההפנמה של התרבות הארגונית אותה ביקשת לייצר באמצעות עריכת תחקירים בצה"ל. אין למידה, אין הטמעה ואין הקפדה על איכות התחקיר בדיוק כפי שההוראות מחייבות ובדיוק כפי שמצופה ממפקדי צה"ל בכל הדרגות" (ההדגש ה במקור). מבקר צה"ל המליץ לרמטכ"ל להורות את אמ"ץ להשלים את ההוראה החדשה העוסקת בנושא התחקיר בצה"ל, ולוודא את הטמעתה; ולהורות לאמ"ץ להגדיר תהליכים לעיבוד תחקירים מבצעיים וסיכומי רמטכ"ל מאירועים אלו ללקחים שיופצו לכלל צה"ל. הרמטכ"ל קיבל המלצות אלה, ועוזר הרמטכ"ל, במכת ב מאותו חודש, הנחה את ראש אמ"ץ לפעול למימושן. כאמור לעיל, באפריל 2014 הוציאה חטיבת תוה"ד את ההוראה בנושא התחקיר ויישום הלקחים, ועדכנה אותה באוגוסט ובדצמבר 2014 , וכן הוציאה באוקטובר 2014 הוראה בנושא נוהלי דיווח והצגת תחקירי אירועים לרמטכ"ל, אשר החליפה הוראה של חטיבת תוה"ד בנושא זה מיוני 2007 . 2 . בביקורת שערך משרד מבקר המדינה אצל גורמים שונים, שיש להם נגיעה לעריכת תחקירים בתחומים שונים, נמצאו ליקויים ביחס למיומנויות לא מספקות של מפקדים זוטרים (בעיקר ברמות המחלקה והפלוגה) בכל הקשור לעריכת תחקירים; למעורבות לא צבא ההגנה לישראל 47 .:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מספקת של מפקדים בכירים יותר בעריכת תחקירים; ולקושי להצביע במסגרת התחקיר על הגורמים העומדים בבסיס האירועים שתוחקרו. להלן הפרטים: א. במסמך של מבק"א יבשה מינואר 2014 בנושא "סיכום תמונת מצב הבטיחות" לשנת 2013 הועלו ליקויים בביצוע תחקירים של אירועים בטיחותיים. כך, למשל, בעניין אירועי בטיחות בפעילות מבצעית נכתב, כי "מרבית אירועי הבטיחות המרכזיים לא תוחקרו על ידי המ"פ/ המג"ד ]הם[ תוחקרו, אך נמצא כי במידה והם תוחקרו . נדרש עיסוק בנושא התחקיר". בעניין מסקנות ]אלא על ידי מפקדים זוטרים יותר[ וכיווני פעולה מאירועי בטיחות באימונים ובהכשרות, נכתב, בין השאר, כי ביחידות הסדירות "קיימת עלייה בדיווח וקיום תחקיר מפקדים משלים, אך נדרשת מעורבות מפקדים בכירים בתחקירים מרכזיים ובתהליך הצגתם לרמה ממונה בכירה. עדיין ישנם מפקדים המסתתרים אחר תחקיר ראשוני [6] ולא מקיימים למידה באמצע ות תחקיר שלם/מלא". בהתייחסותו לממצאי הביקורת מסר צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי הוראה של מבק"א יבשה בנושא "תחקיר בעקבות אירוע בטיחותי" עודכנה, והיא מגדירה את הרמה הפיקודית שמחויבת לבצע תחקיר לאירוע בטיחות בהתאם לחומרתו. ההוראה נמצאת בשלבי אישור אחרונים; וכי ההוראה המעודכנת עתידה להיות מופצת עד סוף שנת 2015 . .ב ראש מינהל הבטיחות באט"ל מסר לנציגי משרד מבקר המדינה בינואר 2014 , בין השאר, כי לדעתו בתחקירים מחמיצים לעתים את "גורם השורש" (הוא הגורם לתאונה, שהטיפול בו ימנע הישנות של משפחה שלמה של תאונות דומות בעתיד). ראש ענף איכות, בטיחות, ידע וביקורת במפקדת פקמ"ז מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במרץ 2014 , כי יש הבדל ברמת התחקיר בין הדרגים השונים, וכי התחקירים הטובים המגיעים אליו הם בדרך כלל אלה הנערכים על ידי מפקדים בדרג מפקד גדוד ומעלה. לדברי ראש מדור בטיחות במפקדת פצ"ן לנציגי משרד מבקר המדינה ממרץ 2014 , "ברמות הגבוהות התחקירים טובים", ואילו ברמות הנמוכות יותר התחקירים טובים פחות. לדעתו, "ברמות הנמוכות של מפקד פלוגה, סגן מפקד פלוגה, מפקד מחלקה - לא יודעים לעשות תחקיר". ג. ראש מחלקת תורת חיל הצנחנים במקחצ"ר (להלן - רמ"ח ת חצ"ן) מסר בפגישה ממרץ 2014 עם נציגי משרד מבקר המדינה, כי לדעתו, ככלל, תרבות השימוש בכלי התחקיר היא טובה מאוד, אך הדבר תלוי בתרבות הקיימת בנושא ביחידות השונות ובגורם המתחקר; ככל שהרמה שמוצגים לה התחקירים בכירה יותר - מנגנון התחקור איכותי יותר. עוד הוא ציין, כי כמות התחקירים מושפעת מהיקף הפעילות: כאשר יש עומס של פעילות כמעט ואין מתחקרים. לכן, יש צורך למצוא איזון - מה מתחקרים ומה לא מתחקרים. .__________________ .6 לפי ההוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים, תחקיר ראשוני הוא "בירור עובדתי שמבצע המפקד בזמן ס מוך לאירוע, כדי להסיק מסקנות ראשוניות ממנו ולהכווין את התחקיר המלא. הבירור והמסקנות ייבחנו ויתוקפו או יידחו בתחקיר המלא". 48 דוח שנתי66ב .שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 משרד מבקר המדינה מעיר, כי תמונת מצב זאת יחד עם הטענות הקשות שהעלה מבקר צה"ל לרמטכ"ל בפברואר 2014 - מעוררות דאגה. נוכחהחשיבות המרכזית שיש בצה"ל לתחקיר ככלי להפקת לקחים, יש חשיבות רבה גם בהטמעת הכללים המעוגנים בהוראה החדשה בנושא התחקיר ויישום הלקחים בנוגע לעריכת התחקיר בקרב המפקדים בצה"ל, שעליהם הוטלה האחריות לקיים תחקירים. בהתייחסותו לממצאי הביקורת מסר צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי ההוראה האמורה ואופן ביצוע התחקיר מוטמעים בצה"ל באמצעות ההכשרות האחודות7 ובאמצעות הרצאות למפקדים של מחלקת תו"ל בחטיבת תוה"ד. כאמור, לפי ההוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים, קיום התחקיר לפי הכללים המעוגנים בהוראה זאת הוא באחריות המפקדים. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח הליקויים שפורטו לעיל ביחס לעריכת תחקירים, אין להסתפק בצעדים שעליהם הצביע צה"ל בהתייחסותו, וראוי שחטיבת תוה"ד, הנושאת באחריות המטה הכללי בצה"ל לנושא הפקת לקחים, תקבע את הכללים ואת שיטת הבקרה על מימוש הכללים לעריכת תחקירים בקרב המפקדים בצה"ל, ותשלב אותה בהוראה החדשה בנושא התחקיר ויישום הלקחים שהוציאה. חיסיון התחקיר 1. סעיף539 א בחש"ץ, שכותרתו "תחקיר צבאי", עוסק ב עריכתו של התחקיר הצבאי ובחיסיון החל עליו. בהתאם לאמור בסעיף זה בחש"ץ, התחקיר הוא "בירור שנערך בצבא, בהתאם לפקודות הצבא, בנוגע לאירוע שהתרחש במהלך אימון או פעילות מבצעית, או בקשר אליהם". בחש"ץ נקבע, כי " הדברים שהושמעו בתחקיר, פרוטוקול התחקיר, כל חומר אחר שהוכן במהלכו, וכן הסיכומים, הממצאים והמסקנות (להלן - חומר התחקיר), לא יתקבלו כראיה במשפט"; וכי "חומר תחקיר יהיה חסוי בפני כל אדם ואולם הוא יימסר, כולו או חלקו, רק לאותם גופים בצבא שהתחקיר דרוש להם לצורך מילוי תפקידם". הוראת פיקוד עליון (להלן - הפ"ע) העוסקת בנושא "תחקיר שחל עליו חיסיון" באה לפרט את האמור בסעיף 539 א לחש"ץ. המונח "תחקיר שחל עליו חיסיון" מוגדר בהפ"ע האמורה, בדומה להגדרת התחקיר בסעיף 539 א בחש"ץ, כתחקיר בקשר לאירוע שהתרחש במהלך אימון או פעילות מבצעית או בקשר אליהם. ההוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים מבהירה בעניין זה, כי "רק תחקיר בנוגע לאירוע שהתרחש במהלך אימון או פעילות מבצעית או בקשר אליהן, המוגדר 'תחקיר צבאי', יזכה לחיסיון"; וכי "תכלית חיסיון זה לאפשר אמירת אמת ופתיחות ללא חשש מהפללה עצמית. פתיחות זו תשפר את הלמידה ותאפשר הצלת חיים". בביקורת עלה, כי בין החודשים דצמבר 2013 לאפריל 2014 דנו בעלי תפקידים בחטיבת תוה"ד ובעלי תפקידים במצ"ח בנוגע לכך שהמונח "פעילות מבצעית" עדיין איננו מוגדר ובנוגע לצורך להגדירו. עוד התברר, כי במסמכים ובהתכתבויות בצה"ל נעשה לעתים .__________________ .7 לפי הוראה של חטיבת תוה"ד בנושא "הכשרת הקצונה בצה"ל", הכשרה אחודה היא הכשרה שמעניקה תכנים משותפים לכלל חניכי הקצונה בזרועות (היבשה, האוויר והים). תכלית ההכשרה האחודה לתת את הבסיס הנדרש לתפקוד הקצין בדרגים שונים וברמות שונות. צבא ההגנה לישראל 49 .:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 שימוש בהקשר לחיסיון גם במונח "תחקיר מבצעי" (ראו דוגמה בהמשך), שלא הוגדר בחש"ץ או בהוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים. נושא זה לא הוסדר עד למועד סיום הביקורת. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החיסיון המוטל על תחקירים המתקיימים על אירועים שהתרחשו ב"פעילות מבצעית", יש חשיבות בהגדרת מונח זה בפקודות הצבא הנוגעות לנושא החיסיון, ועל חטיבת תוה"ד להגדירו. כמו כן עליה להבהיר את המונח "תחקיר מבצעי". כל זאת, לצורך הבהרת המקרים שבהם יחול חיסיון על תחקירים. בהתייחסותו לממצאי הביקורת מסר צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי בחינה של מונחים אלה והגדרתם מחדש משולבים בעמ"ט הנעשית לעדכון המילון למונחי התורה הצבאית. 2. הפצ"ר דאז, אלוף דן עפרוני, התריע בשנים האחרונות בפני גורמים בכירים בצה"ל על פרסום שיש בתקשורת ביחס לתחקירים אלה למרות החיסיון החל על התחקיר הצבאי. כך, במכתבו מינואר 2012 אל מפקד פקמ"ז ואל דו"ץ התייחס הפצ"ר לסיכום של מפקד פקמ"ז לתחקיר שערך על אירוע שבו נהרג אזרח במהלך הפגנה שבה השתתף האזרח. הפצ"ר הפנה אל סעיף בסיכום של מפקד הפיקוד לתחקיר, ולפיו "אין לקבל מצב בו לא ניתנת תגובה פיקודית לפרסומים בתקשורת המכפישים את כוחותינו, באופן המנוגד לעובדות העולות מהתחקיר"; ולהנחיה של האלוף שניתנה נוכח דבריו אלה, ולפיה יש "לבצע במקרים מעין אלה תדריך לכתבים ולהציג בפניהם את התחקיר שבוצע". הפצ"ר ]של התחקיר [ הבהיר, כי "הנחיה זו אינה חוקית" ו"חל איסור למסור את פרטיו לתקשורת". באוגוסט 2013 כתב הפצ"ר לדו"ץ ולידיעת לשכת הרמטכ"ל, סגן הרמטכ"ל, ראש אמ"ץ וראש חטיבת תוה"ד, בנושא "איסור פרסום ממצאי תחקיר מבצעי". הפצ"ר הצביע במכתבו האמור על כי "חרף הוראות החוק המפורשות... בפועל נעשה כיום שימוש תדיר בממצאים של תחקירים מבצעיים. לא אחת מפורסם ברבים מטעם דובר צה"ל, במענה לשאילתות או בתגובה לאירוע שאירע, כי 'מממצאי התחקיר' עולה תמונת מצב כזו או אחרת. יתר על כן, לא אחת מפורסמים עיקרי ממצאי התחקיר או סיכומו בתקשורת, תוך ייחוס הדברים לגורמים צבאיים בכירים" (ההדגשות במקור). הפצ"ר סקר במכתבו מספר אירועים שפורסמו בהם בתקשורת ממצאי תחקירים וקבע, כי מדובר "בתופעה קיימת ומתרחבת". לדבריו, "בחלק מהמקרים גם מתנהלת חקירת מצ"ח, ופרסום ממצאי התחקיר בתקשורת עלול לשבש את החקירה ולפגוע ביכולת להגיע לחקר האמת". הפצ"ר הציע, כי תגובות בנוגע ל"אירועים מבצעיים חריגים... מבלי לפגוע בחיסיון התחקיר... תתבססנה על הדיווחים המבצעיים הראשונים שהתקבלו מהשטח בזמן אמת"; ועל כך ש"אין מניעה להשתמש לטובת גיבוש הודעת דובר צה"ל בחומרים גולמיים נוספים שלא נוצרו עקב התחקיר". סגן הפרקליט לעניינים מבצעיים במפצ"ר מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במאי 2014 , כי הבעיה שתחקירים הנערכים בצה"ל מועברים לידיעת התקשורת עודנה קיימת. כך הוא 50 דוח שנתי66ב .שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 ציין לדוגמה, כי תחקירים הנוגעים לאירוע מפברואר 2014 , שבו נהרג מאש כוחותינו קצין מודיעין, הועברו לתקשורת8 . דו"ץ, תא"ל מוטי אלמוז, כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2015 , כי "ככלל דובר צה"ל מקבל את עמדת הפרקליטות הצבאית ופועל כך שהמידע המופץ אודות אירוע מבצעי אינו מתבסס על התחקיר המבצעי החסוי אלא על בירור שמתבצע ע"י גורמי דו"ץ למול כלל הגורמים המעורבים באותו האירוע" (ההדגשות במקור). דו"ץ הדגיש את החשיבות בהעברת מידע במהירות לתקשורת בכלל ובאירועים מבצעיים בפרט, שכן "הנרטיב מתגבש ע"י הגורם הראשון שמפיץ מידע, באשר הוא. לפיכך, גיבוש תמונת המצב המהירה על בסיס הבירור העובדתי שנעשה ע"י החטיבה נובע מצורך תקשורתי מובהק... אחד מתפקידיה המרכזיים של החטיבה הוא לברר מידע, לאשרו, לוודא אמינותו ולהעבירו לציבור במהירות האפשרית" (ההדגשה במקור). דו"ץ הוסיף, כי "גיבוש מענה דוברותי לאירוע מבצעי על פי בירור גורמי דו"ץ יוגדר מכאן ולהבא כ'בירור ראשוני'. יש להבחין בין האמור ובין 'תחקיר מבצעי חסוי' כמשמעותו בחוק השיפוט הצבאי"; וכי "הנחיה זו הועברה לבית הספר הצבאי לתקשורת לצורך הטמעתה בהכשרות השונות". משרד מבקר המדינה מציין, כי החיסיון המוטל על תחקיר של אירועים שהתרחשו במהלך אימון או פעילות מבצעית או בקשר אליהם נועד לאפשר אמירת אמת ופתיחות ללא חשש מהפללה עצמית. בנוסף לכך, החיסיון חיוני על מנת לאפשר אמון של מפקדי צה"ל וחייליו בתהליך התחקיר, להבטיח תחקיר אמין ולאפשר את הלמידה ואת תהליך הפקת הלקחים. במצב זה, פרסום בתקשורת של ממצאים מתחקירים פוגע בחיסיון המוטל עליהם, ואף פוגע בתהליך עריכת התחקיר ובתהליך הפקת הלקחים. לפיכך, על חטיבת תוה"ד, בתוקף אחריות המטה שלה לנושא הפקת לקחים בצה"ל, לפעול מול המפקדות השונות כדי שאלה יטמיעו את הצורך באכיפת כללי החיסיון המוטל על התחקיר בקרב המפקדים העורכים את התחקיר. צה"ל מסר בהתייחסותו למשרד מבקר המדינה, כי חטיבת תוה"ד תמשיך לפעול להטמעת הצורך באכיפת כללי החיסיון בתחקיר בקרב המפקדים, כחלק מהטמעת ההוראה בנושא התחקיר ויישום הלקחים. 3. ,על המתח הקיים בין הרצון והצורך ליישם בצה"ל את התחקירים והלקחים העולים מהם ובין החובה לשמור על חיסיון התחקיר והרצון להבטיח את אמינותו, ניתן ללמוד מסיכום פגישת עבודה שהתקיימה בין מפקד זרוע היבשה ובין הפצ"ר (ובעלי תפקידים במפקדותיהם) בתחילת פ ברואר 2014 . הפצ"ר ואנשיו הציגו את הבעייתיות הקיימת במדיניות הנוכחית שבה מבק"א יבשה מפרסמת תחקירי אירועים מבצעיים בשילוב סרטים, שבהם מופיעים נתונים ועובדות שלעתים מעידים על כשלים של מי מהמעורבים, על מנת לאפשר למידה מהירה ואיכותית בתוך הצבא, וטענו כי הדבר על ול להביא "לפגיעה באמון של הפקודים בתחקיר המבצעי". מפקד זרוע היבשה ציין, כי מצד שני "הלמידה מאירועים בדגש על אירועים קיצוניים הינה חשובה וקיים צורך ברור להעביר את לקחי האירועים ואת הגורמים שהביאו להתרחשותם לכלל הנוגעים בדבר, על מנת למנוע אירועים נוספים בעלי אותם מאפיינים". בסיכום הדיון הטיל מפקד זרוע היבשה על .__________________ .8 לדוגמה, בדיווח באתר YNET מ- 20.3.14 שעסק באירוע האמור נכתב, בין השאר, כי "הסתיים התחקיר האוגדתי בפיקוד הדרום"; וכי "עיקריו הגיעו לידי YNET ". הדיווח כלל ממצאים ומסקנות מתוך תחקיר זה וכן מתוך תחקיר של חיל האוויר והחלל, שנערך ביחס להיבטים הנוגעים לפינוי הרפואי במסגרת האירוע. צבא ההגנה לישראל 51 .:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 ראש מבק"א יבשה ועל הפרקליט לעניינים מבצעיים במפצ"ר לגבש עד תחילת מרץ 2014 נוהל סדור להפצת תחקירים מבצעיים, שיאזן בין הצורך לשמור על חיסיון התחקיר לבין הצורך לפרסם ולהטמיע לקחים. נכון לינואר 2015 , הוכנה טיוטת נוהל בנושא, והיא טרם אושרה על ידי מפקד זרוע היבשה והפצ"ר. סגן הפרקליט לעניינים מבצעיים במפצ"ר מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במאי 2014 , כי לעתים נכלל בתחקירים גם פירוט יתר המגיע עד כדי פגיעה בצנעת הפרט. הוא הציג דוגמאות לתחקירי בטיחות אשר הופצו בתפוצה רחבה בצה"ל, וכללו התייחסות גם לבעיות רפואיות ואישיות של חיילים שהיו מעורבים באירוע המתוחקר, ושלדעתו לא היה מקום לפרטם בתחקירים. משרד מבקר המדינה מדגיש, כי עריכת התחקיר, הפצתו ויישום הלקחים ממנו בצה"ל, מצד אחד, ושמירה על חיסיון התחקיר ועל היבטים הקשורים בצנעת הפרט מצד שני, מחייבים את זרוע היבשה ואת מפצ"ר למצוא איזון ראוי. ראוי אפוא לסיים בהקדם את הסדרת הנושא, ולקבוע את הכללים הנוגעים בדבר, ובמיוחד משום שכבר עברה כשנה מאז שהנחה מפקד זרוע היבשה לגבש נוהל בנושא. צה"ל מסר למשרד מבקר המדינה בהתייחסותו, כי הוסדר נוהל להפצת תחקירים, המאזן בין החשיבות של הפצת הלקחים ובין השמירה על חיסיון התחקיר ושמירה על צנעת הפרט. ריכוז התחקירים, תיעודם והנגשתם לפי הפק"א של חטיבת תוה"ד, ייעודה של מחלקת היסטוריה בחטיבת תוה"ד9 ,הוא, בין השאר "לתעד לחקור ולפרסם את תולדות צה"ל לרבות מלחמותיו, מבצעיו, פעולותיו השונות, התפתחות ארגונו והתפתחות האסטרטגיה שלו כחלק מההיסטוריה של מדינת ישראל, ולרכז ממצאים רלוונטיים מתוך מחקר המלחמות בעולם, וכל זאת במסגרת התחום של ההיסטוריה הצבאית המקצועית". אחד מענפי מחלקת היסטוריה הוא ענף חקר בט"ש. בהתאם להוראה של חטיבת תוה"ד בנושא "אירועי בט"ש - מקורות המידע ואחריות העברתו", תפקידו של ענף חקר הבט"ש הוא לרכז מידע רלוונטי לעשיית צה"ל בבט"ש לאורך השנים, לעבדו ולתעדו. בהוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים נקבע, בין השאר, כי התחקירים עצמם, וגיבוש הלקחים וההמלצות יבוצעו באחריות מפקדי היחידות, כאמור בהוראה. כמו כן נקבעה החלוקה של הגופים, שעליהם חלה האחריות לעמ"ט לריכוז הלקחים, להפצתם ולבקרה אחר מימושם בצה"ל. בין השאר נקבע, כי ענף חקר בט"ש במחלקת הי סטוריה שבחטיבת תוה"ד יהיה אחראי ל"ריכוז כל התחקירים, תיעודם והנגשתם". במחלקת היסטוריה קיים מאגר מידע, המהווה כלי המסייע והמאפשר למחלקה לממש את ייעודה ותפקידיה, ומחזק אותה כמוקד ידע להיסטוריה צבאית. בתחילת שנת 2012 גיבשו בחטיבת תוה"ד ובאגף התקשוב טיוטה לדרישה מבצעית (להלן - דמ"ץ) למערכת ממוכנת לתיעוד מבצעי וניהול מידע מבצעי (להלן - תמונ"ה), אשר נועדה בעיקר ליצור יכולת לניהול המידע הקיים במחלקת היסטוריה והנגשתו לחוקרי המחלקה ולגורמי צה"ל הרלוונטיים בדגש .__________________ .9 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 61ב ( 2011 ), "מחקר ההיסטוריה הצבאית והביטחונית- בצה"ל ובמשרד הביטחון", עמ' 1791 . 52 דוח שנתי66ב .שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 על הדרג הלוחם, מפקדים וחניכים בהכשרות. במסגרת הפעילות בחטיבת תוה"ד בנוגע למערכת תמונ"ה, נבחנה גם האפשרות לשלב במערכת "הנגשה וה טמעה של תחקירים" הנוגעים לתחום הבט"ש, למלחמות ולתרגילים מטכ"ליים. רמ"ח היסטוריה מסר לנציגי משרד מבקר המדינה ביוני 2014 ., כי המערכת נמצאת בשלב ה"פיילוט", וכי אין עדיין דמ"ץ לעניין התפקיד שהוטל על ענף חקר הבט"ש במחלקת היסטוריה במסגרת ההוראה בנושא התחקיר ויישום הלקחים, מסר רמ"ח היסטוריה לנציגי משרד מבקר המדינה ביוני 2014 , כי מחלקת היסטוריה אינה עוסקת בכל ההיבטים הנוגעים ל"ריכוז כל התחקירים תיעודם והנגשתם", כפי שנקבע בהוראה האמורה. לדעת משרד מבקר המדינה, יש חשיבות רבה לריכוז התחקירים, לתיעודם ולהנגשתם, שכן הם שלב בסיסי וחיוני בעמ"ט לריכוז הלקחים, להפצתם ולבקרה אחר מימושם בצה"ל. לפיכך, על חטיבת תוה"ד להסדיר נושא זה הנמצא בתחומי אחריותה. .תהליך הפקת הלקחים בתחום הבטיחות והגהות .מבוא הפ"ע בנושא "בטיחות וגהות בצה"ל" (להלן - הפ"ע הבטיחות), אשר עודכנה ביולי 2005 , מגדירה "בטיחות" כ"מכלול הפעולות שתכליתן קיום רמת סיכונים סבירה לאור המטרה"; ו"גהות" כ"תחום מקצועי העוסק בעקרונות לשמירת בריאות הפרט והקבוצה, וביישומם על ידי מניעה ופיקוח על גורמי סיכון בריאותיים בסביבת העבודה והפעילות". הפ"ע הבטיחות קובעת, כי פעילות צבאית לא תבוצע, אלא לאחר שנשקלו היבטי הבטיחות והגהות העולים ממנה וכמתחייב מהם. בהפ"ע הבטיחות נקבעו הגורמים הנושאים באחריות מטה לבטיחות ולגהות בצה"ל: ראש אמ"ץ נושא באחריות מטה לנושא הבטיחות והגהות בצה"ל, הוא אחראי להתוות את המדיניות הצה"לית בנושא זה; חטיבת תוה"ד אחראית, בין השאר, לגיבוש המדיניות ותורת הבטיחות בצה"ל; לבטיחות בנושאים כלל -צה"ליים ובין -זרועיים שאינם באחריות גורם אחר. זרוע היבשה אחראית לבטיחות בתעסוקה מבצעית (להלן - תע"ם); בטיחות באימוני יבשה, לרבות באימוני שיתוף פעולה בין כוחות יבשה לכוחות אוויר וים וזאת בתיאום עם הזרועות; לבטיחות בדרכים; בטיחות בנשק שבאחריות המקצועית של זרוע היבשה (לרבות נשק אישי), בכל הנוגע לנשיאתו, לאבטחה, ולתפעולו השוטף; בטיחות במטווחים יבשתיים ולבטיחות בתחומי פעילותה הייעודית של זרוע היבשה. חיל האוויר והחלל וחיל הים אחראיים, בין ה שאר, לבטיחות בפעילות המבצעית ובאימונים באוויר ובים, בהתאמה. אט"ל אחראי, בין השאר, לבטיחות בעבודה, לגהות, לבטיחות אש ולבטיחות הקשורה בטיפול באפסניה כלל -צה"לית. בהתאם להוראה, קציני החיל הראשיים יפרסמו הוראות מקצועיות בתחומי הבטיחות השונים בהתאם לתחומי האחריות ויוודאו את הטמעתן בכלל צה"ל. על פי הפ"ע משנת 1999 , העוסקת באמ"ץ שבמטכ"ל (להלן - הפ"ע אמ"ץ), בין תפקידי אמ"ץ לגבש את "תפיסת הבטיחות בצה"ל והנחיה על מימושה". על פי הפ"ע זאת, הוא אמור לקיים תפקידו זה באמצעות מחלקת הבטיחות המטכ"לית, שפעלה בחטיבת תוה"ד עד שנ ת צבא ההגנה לישראל 53 .:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 2004 (ראו להלן). ייעודה של המחלקה הוגדר בהפ"ע אמ"ץ: "לרכז את עבודת המטה הצה"לית בנושא הבטיחות ולגבש את מדיניות צה"ל העל-זרועית והבין -זרועית בנושא". בפקודת מטכ"ל בנושא "סיווג תאונות ותקריות בטיחותיות ודיווח לגופי הבטיחות" משנת 2000 (להלן- הפקודה בנושא סיווג ודיווח אירועי בטיחות) נקבעו, בין השאר, גופי הבטיחות השונים10 שאליהם יש לדווח על אירועים בתחום הבטיחות ומועדי הדיווח. נקבע בה, בין השאר, כי גוף בטיחות ידווח למחלקת הבטיחות המטכ"לית על מאורע בטיחות ועל סוגו בתוך 48 שעות לכל היותר, ואולם אם להערכת גוף הבטי חות מדובר באירוע בטיחותי שסיווגה הסופי של חומרתו יהיה "קשה" - יימסר הדיווח למחלקת הבטיחות המטכ"לית בתוך 12 שעות לכל היותר. חלוקת האחריות להפקת הלקחים בתחום הבטיחות בביקורת עלה, כי לאורך השנים הלכו והצטמצמו גורמי הבטיחות ברמת המטכ"ל: בשנת 2004 בוטלה מחלקת הבטיחות המטכ"לית שבחטיבת תוה"ד, שבראשה עמד קצין בדרגת אל"ם, ובמקומה הוקם בכפיפות לראש מחלקת תו"ל בחטיבה ענף בטיחות בראשות סגן אלוף, שעליו הוטלה האחריות לנושא הבטיחות ברמת המטכ"ל. בשנת 2006 ,בוטל ענף בטיחות ונותר רק תחום בטיחות בראשות ראש מדור. בסוף שנת 2012 , ובמסגרת תכנית התייעלות בצה"ל, החליט ראש אמ"ץ לבטל גם את התקן של ראש מדור זה, ונותר רק תקן של קצין מדור. במסגרת העמ"ט לבחינת הייעוד של חטיבת תוה"ד נבחנו גם היבטים שונים הנוגעים לביזור תחום האחריות לבטיחות בצה"ל. במסמך מיוני 2013 של מחלקת ארגון באג"ת לסי כום תהיה ]זרוע היבשה [ העמ"ט נכתב בהקשר זה, בין השאר, כי "לאור הבחינה מומלץ שז"י אחראית גם על ביצוע בקרה מטכ"לית לכלל נושאי הבטיחות וריכוז תמונת מצב חצי שנתית למטכ"ל"; וכי "הנושא יסוכם ויטופל בנפרד". בפועל לא התקבלה החלטה פורמאלית על העברת אחריות המטה לבטיח ות בצה"ל מאמ"ץ לזרוע היבשה. כך, בסיכום דיון שנערך במחלקת ארגון באג"ת במרץ 2014 בנושא "אחריות מטה לתחום הבטיחות בצה"ל" נכתב, כי , אמ"ץ ]אחריות המטה לבטיחות בצה"ל[ "כל עוד לא התקבלה החלטה על העברת האחריות ממשיך לשאת באחריות המטה בצה"ל לתחום הבטיחות ונדרש לממש את אחריותו בהתאם להוראות ולפקודות שבתוקף". בביקורת עלה, כי חטיבת תוה"ד המשיכה אמנם לרכז נתונים בקשר לאירועי בטיחות בתחומים השונים, על בסיס נתונים שהעבירו אליה גורמי הבטיחות בצה"ל, ולהפיק דוחות חצי-שנתיים על תמונת מצב הבטיחות בצה"ל, אולם הלכה למעשה, אף על פי שהאחריות כאמור לא הוסרה מאמ"ץ, התפיסה בחטיבת תוה"ד הייתה, כי תחום הבטיחות הוסר מאחריותה. כך, לדוגמה, רע"ן הדרכה ובטיחות בחטיבת תוה"ד מסרה בפברואר 2014 לנציגי משרד מבקר המדינה בפועל תחום הבטיחו]אולם[ האחריות עדיין מוטלת עליהם]הפ"ע הבטיחות[ "לאור ההפ"עת ברמה המטכ"לית בוטל. ראש אמ"ץ אישר זאת"; היא הוסיפה, כי "בפועל, למעט הצגת תמונת תוה"ד לא פועלים בנושא"; וכי "ברמה ]חטיבת[מצב אינטגרטיבית חצי שנתית ושנתית ב המטכ"לית לא עושים תהליך תחקור מטכ"לי" בנושא. ראש מבק"א יבשה מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במרץ 2014 , ;"כי "אין במטה הכללי היום מי שמרכז את נושא הבטיחות "תוה"ד השילו אחריות בנושא". .__________________ .10 גופי הבטיחות הם: מינהל הבטיחות וביקורת איכות בזרוע האוויר והחלל; ענף הבטיחות בזרוע הים; מבק"א יבשה; ומינהל הבטיחות באט"ל. 54 דוח שנתי66ב .שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 בביקורת עלה, כי ההתפתחויות האמורות הביאו למצב שבו אין בחטיבת תוה"ד תהליך של הפקת הלקחים בתחום הבטיחות ברמה המטכ"לית, כנדרש: (א) הפקודה בנושא סיווג ודיווח אירועי בטיחות, אשר מגדירה כאמור כללים לדיווח פרטים בנוגע לאירועי בטיחות, בין השאר לצורכי הפקת לקחים, קובעת כללים בנוגע לדיווח למחלקת הבטיחות המטכ"לית בחטיבת תוה"ד ובנוגע לעיתוי של הדיווח, אך מחלקה זו כאמור בוטלה; (ב) עד שנת 2012 היה מתכנס בחטיבת תוה"ד פורום למידה, אשר לקחו בו חלק כלל ראשי גופי הבטיחות בצה"ל. מאז שנת 2013 ;חדל פורום זה להתכנס (ג) חטיבת תוה"ד אמנם מרכזת ומפיקה דוחות אינטגרטיביים חצי-שנתיים הכוללים את תמונת מצב הבטיחות בצה"ל, אולם הדוחות כוללים בעיקר נתונים סטטיסטיים (המתקבלים מקציני הבטיחות בזרועות, בפיקודים המרחביים ובאגפי המטכ"ל) ביחס לנפגעים באירועי בטיחות שונים, השוואה לשנים קודמות וניתוח כללי של המגמות העולות מהיקף האירועים. הדוחות אינם כוללים התייחסות ללקחים שעלו מהאירועים השונים, לגורמי השורש אשר עמדו בבסיסם, ולהפקת לקחים ברמה המטכ"לית הנובעת מהם. לדעת משרד מבקר המדינה, יש חשיבות רבה בקיום תהליכי הפקת לקחים ברמה המטכ"לית של ניתוח מגמות בתחום הבטיחות, של איתור גורמי שורש לאירועי בטיחות, של למידה והפקת לקחים הרלוונטיים לכלל צה"ל, ושל בקרה אחר מימושם. על אמ"ץ לממש את אחריות המטה שלו שנקבעה בהפ"ע אמ"ץ בנוגע לגיבוש תפיסת הבטיחות בצה"ל והנחיה על מימושה, ואת אחריות המטה שלו להתוות את המדיניות הצה"לית בנושא הבטיחות והגהות בצה"ל, שנקבעה בהפ"ע הבטיחות, ולהוביל עמ"ט מטכ"לית בתחומים אלה, לרבות תהליכי הלמידה והפקת הלקחים שניתן להפיק ממנה. בהתייחסות צה"ל לממצאי הביקורת צוין, כי אכן הייתה כוונה להעביר את אחריות המטה לתחום הבטיחות בצה"ל למבק"א יבשה, אולם לאחר הסתכלות מחודשת על הנושא עלה הצורך בגורם מטכ"לי שירכז את תחום הבטיחות בצה"ל, והוחלט בספטמבר 2014 להשאיר את אחריות המטה המטכ"לית לבטיחות בחטיבת תוה"ד שבאמ"ץ. צה"ל הוסיף, כי על אף הצמצום בכוח אדם בשירות קבע בצה"ל, הוחלט לאחרונה לפרסם תקן לראש מדור בטיחות בחטיבת תוה"ד בדרגת רס"ן, שיאפשר עמידה בכלל תחומי האחריות של אמ"ץ בתחום הבטיחות. המערכת לניהול ידע בתחום הבטיחות - "הגלילית" מבק"א יבשה, הכפופה ישירות למפקד זרוע היבשה, נושאת באחריות לתחומי הבטיחות ביבשה, והיא מהווה גם סמכות מטה מטכ"לית בתחום הבטיחות בדרכים ביחס לכלל צה"ל. בהתאם לפקודה של זרוע היבשה מדצמבר 2009 , ייעודה של מבק"א יבשה הוא "מניעת תאונות ונפגעים ב יבשה בצה"ל", "להוות סמכות מטה בתחומי הבטיחות בשגרה, אימונים, הכשרות, פעילות מבצעית ביבשה, בהחזקת נשק אישי ובטיחות בדרכים בכלל צה"ל", האיכות באימוני היבשה באמצעות ביקורות בטיחות". מבק"א יבשה פועלת ]את[ ו"לקדם להטמעת לקחים ביחידות באמצעות חומרי עזר שונים להנ גשת המידע, כגון פנקסי ידע, הכוללים תחקירים מרכזיים ותובנות העולות מהם, מערכי שיעור והרצאות. מבק"א יבשה מנהלת מערכת ניהול ידע בתחום הבטיחות, הנקראת "הגלילית". מטרת המערכת "להוות כלי בידי המפקד למניעת אירועי בטיחות על ידי ניהול הידע בתחום". כמו כן, מקיימת מב ק"א יבשה ביקורות שוטפות למעקב אחר הטמעת הלקחים ויישומם. צבא ההגנה לישראל 55 .:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 למרות חשיבות מערכת "הגלילית" ולמרות העלייה בהיקף הדיווחים למערכת על ידי היחידות השונות, עלו בביקורת מספר ליקויים ומגבלות הנוגעים לשימוש בה. להלן דוגמאות: 1. בהתאם לנתוני מבק"א יבשה מינואר 2014 , בנוגע לסיכום תמונת המצב בתחום הבטיחות בשנת 2013 , כלל אירועי הבטיחות המרכזיים אמנם מוזנים למערכת "הגלילית", אך בחלק משמעותי מתוך אירועים אלה היחידות אינן מזינות למערכת את התחקיר הרלוונטי לאירוע הבטיחות. לדוגמה, בתחום הפעילות המבצעית דווח למערכת על כ-150 אירועי בטיחות מרכזיים, אך רק ביחס לכ -120 (כ-80% ) מהם שולב תחקיר; דווח על כ-140 אירועי בטיחות מרכזיים באימונים, אך רק ביחס לכ-90 (כ-64% .) מהם שולבו תחקירים באירועי בטיחות שהתרחשו בחופשה, הפערים גדולים עוד יותר - רק ביחס לכ -30% מהאירועים המרכזיים שולבו במערכת "הגלילית" התחקירים הנוגעים להם. ראש מבק"א יבשה מסר במרץ 2014 לנציגי משרד מבקר המדינה, כי במבק"א יבשה לא יודעים האם התחקירים לא שולבו כיוון שכלל לא נעשו תחקירים או שמדובר בפער הנובע מאי-הזנה של התחקירים. 2. במסמך שכתב ראש מדור (להלן- רמ"ד) בטיחות בפצ"ן בינואר 2014 למפקדים ולבעלי תפקידים במערך הבטיחות בגזרת פצ"ן צוין, כי מספר בעיות גורמות לכך שלא ניתן להפיק ממערכת "הגלילית" את המרב, ובכלל זה הזנת אירועים ש"מייצרים הרבה נפח" ו"שאינם תורמים לבטיחות וללמידה דבר"; "הזנת אירועים בצורה שטחית, שאינה מאפשרת למידה, וללא תחקור בצידם", והיעדר בקרה ביחידות על ההזנה. רמ"ד בטיחות הגדיר במסמך כללים להזנת אירועים מרכזיים למערכת "הגלילית", ובכלל זה בנוגע לגורם האחראי להזנת הדיווחים, קביעת האירועים שנדרש לדווח אודותם, וכללים ביחס לבקרה, למעקב, לניתוח וללמידה מהאירועים ומהדיווחים עליהם. גם במסמך של פיקוד העורף בנושא הזנות של אירועי בטיחות למערכת "הגלילית" מפברואר 2014 הועלו ליקויים דומים. לדעת משרד מבקר המדינה, נתונים מהימנים ודיווחים מלאים במערכת "הגלילית" חיוניים כדי לסייע בגיבוש תמונת מצב בתחום הבטיחות, ובמטרה להפיק מהם לקחים וכ יווני פעולה להמשך. המידע חיוני הן לגורמי המטה העוסקים בתחום הבטיחות, ובכלל זה לגורמים ברמה המטכ"לית, והן למפקדים ולבעלי תפקידים בתחום הבטיחות ביחידות השונות. לכן יש מקום להטמיע בכלל צה"ל כללים ועקרונות להזנת אירועי בטיחות למערכת "הגלילית" ולבקרה על הדיווחי ם, שיבטיחו מסד נתונים ובסיס ידע אמין וזמין. בהתייחסותו לממצאי הביקורת מסר צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי הוראה של זרוע היבשה בנושא "תחקיר אירוע בטיחותי" עודכנה, והיא קובעת כללי דיווח ברורים ואחידים אשר יגשרו על הפער שעליו הצביעו ממצאי הביקורת, וכי ההוראה המעודכנת עתידה להיות מופצת עד סוף שנת 2015 . עוד מסר צה"ל, כי לסגני מפקדי הפלוגות, לסגני מפקדי הגדודים ולקציני הבטיחות מועברת סדנה בנושא התחקיר, ובמסגרתה נעשה לימוד מעמיק של ההוראה האמורה. 56 דוח שנתי66ב .שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 תהליכי הפקת לקחים ויישומם בתחום הבטיחות בעבודה והגהות ובתחום הבטיחות ב אש תחום הבטיחות בעבודה ו הגהות 1. הוראה של חטיבת תוה"ד בנושא "סיווג ודיווח של אירועי בטיחות" מדצמבר 2010 ,מגדירה את נוהלי הסיווג והדיווח בדבר אירועי בטיחות שנגרמו בצה"ל. בהתאם להוראה "אירוע בטיחות בעבודה נגרם מפעולה בעלת מאפיינים טכנו -לוגיסטיים (כגון אחזקה, ייצור, אספקה, רפואה והובלה), משרדיים או בעת עבודה בגובה". רמ"ד בטיחות בפצ"ן כתב בספטמבר 2013 בנושא מצב הבטיחות הרב-תחומית בפצ"ן, בין השאר, כי נושא הבטיחות בעבודה הוא תחום "חוצה יחידות וחילות המחייב קיום גוף מטה מקצועי אשר יחנוך, יבקר, ידריך את היחידות וירכז את הידע המצטבר בתחום, על מנת לייצר למידה", ועל מנת להציג תמונת מצב מלאה למפקדים. הוא הוסיף וכתב, כי בהתאם לחלוקת האחריות הקיימת בפצ"ן, יש ממונה בטיחות בעבודה מתחום החימוש11 , ." למערך החימוש בלבד]בתחום בטיחות בעבודה[ "הנותן מענה במצגת של מחלקת החימוש במטה של מפקדת פצ"ן מיולי 2013 בנושא סיכום חציון א' של שנת 2013 מוצגים נתונים ביחס לתאונות עבודה בגזרת הפיקוד, לקחים מרכזיים הנובעים מהם, ונתוני השוואה ביחס לתקופה המקבילה בשנה הקודמת. מנתוני המצגת עולה, כי במחצית הראשונה של שנת 2013 התרחשו ביחידות פצ"ן995 אירועים של בטיחות בעבודה; וכי אך ורק ל-23 ,מהם מפורטים האירועים, הפגיעות שנגרמו במהלכם פערים העולים מהם והלקחים המרכזיים הנלמדים מהם. במצגת נכתב, כי "תחום הבטיחות בעבודה לא מנוהל ברמה הפיקודית"; "הנושא מקבל מענה מרוכז בתחום הבטיחות בעבודה בעולם אנשי החימוש ומענה מקומי ביחידות השונות". רמ"ד בטיחות בפצ"ן מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במרץ 2014 הוא]בנושא זה[ , כי "עיקר הבעיה חוסר היכולת לפתח למידה פיקודית מתכללת ולראות את ה'שלם' בתחום הבטיחות בעבודה על נגזרותיה". בהתייחסותו לממצאי הביקורת מסר צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי פצ"ן מתכנן למסד את תחום הבטיחות בעבודה במהלך החציון השני של שנת 2015 : להגדיר ממוני בטיחות ונאמני בטיחות באגפי מטה הפיקוד ובאוגדות. 2. כאמור, בהתאם להפ"ע הבטיחות, אט"ל נושא, בין השאר, באחריות מטה לנושא בטיחות בעבודה וגהות. רמ"ד בטיחות וגהות בעבודה במינהל הבטיחות באט"ל מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במאי 2014 , כי "מסורתית נושא הבטיחות בעבודה היה קיים בעולם החימוש וכך זה גם נשמר"; וכי אין בפיקודים המרחביים ובזרוע היבשה מערך מוסדר לבטיחות בעבודה ובעלי תפקידים לבטיחות בעבודה. .__________________ .11 .נגד שהוא בוחן צריח במקצועו צבא ההגנה לישראל 57 .:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מהאמור עולה, כי אף שתחומי הבטיחות בעבודה והגהות מתייחסים לתחומ י פעילות רבים, העיסוק בצה"ל בתחום הבטיחות בנושאים אלה, ובכלל זה גם בהיבטים המתייחסים לתהליכי הפקת לקחים וליישומם, מתמקד בעיקרו בתחומי האחזקה בלבד, ובמיוחד בהיבטים הנוגעים לתחום החימוש. לדעת משרד מבקר המדינה, בכך נפגם במידה רבה תהליך הפקת הלקחים בתחום הבטיחות בעבודה, נוצר קושי ממשי לגבש ראייה כוללת בנושא ולהפיק לקחים מערכתיים הרלוונטיים לכלל הצבא ולכלל תחומי הפעילות. על חטיבת תוה"ד, הנושאת באחריות המטה בצה"ל לנושא הפקת לקחים, ועל אט"ל, הנושא באחריות המטה לנושא בטיחות בעבודה בצה"ל, לפעול אפוא להסדרת נושא זה כדי להבטיח שתתקיים למידה כוללת ברמות השונות בתחום זה, שיש בה כדי לאתר גורמי שורש העומדים ברקע לאירועי הבטיחות בעבודה; וכי הלקחים בנושא מוטמעים בקרב היחידות השונות וכלל בעלי התפקידים הרלוונטיים. תחום הבטיחות ב אש הגורם האחראי על תחום הבטיחות באש באט"ל הוא קצין הלוגיסטיקה הראשי. בענף הדרכה שבמפקדת קצין הלוגיסטיקה הראשי (להלן - מקל"ר) פועל מדור בטיחות באש. בפברואר 2014 פנתה ראשת מדור בטיחות באש אל רע"ן חקירות במבק"א יבשה וציינה, כי היא זקוקה לסיועו, מפני שבהתאם לפקודות היא דורשת לקבל תחקיר בטיחות על כל אירוע אש שמתרחש ביחידה, אך לרוב היא מקבלת "תחקירים ברמה מאוד נמוכה, הנערכים על ידי בעלי תפקידים אינם מזהים את גורמי השורש שהביאו להתרחשות האירוע, אין הסקת ]התחקירים[ ... זוטרים מסקנות ראויה, אין הפקת לקחים וקבלת החלטות בדרג מפקדים". כאמור, בהוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים נקבע, כי האחריות לעמ"ט לריכוז הלקחים בתחום הבטיחות בעבודה, הבטיחות באש והבטיחות בטיפול בחומרים מסוכנים, להפצתם ולבקרה אחר מימושם היא של אט"ל. ראשת מדור הבטיחות באש במקל"ר הסבירה לנציג משרד מבקר המדינה, כי אין לה כוח אדם ומשאבים נ וספים לבצע את כל תפקידיה הנגזרים מתחומי אחריותה לעבודת המטה לריכוז הלקחים בתחום הבטיחות באש, להפצתם ולבקרה אחר מימושם. בפנייתה האמורה למבק"א יבשה מפברואר 2014 ,היא ציינה שאין באפשרותה לקיים מעקב ובקרה על הנושא היות שמדובר במספר לא מבוטל של אירועים בשנה. בהתייחסותו מסר צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי "מדור בטיחות האש במקל"ר אינו מממש את האחריות המוזכרת במלואה (ההדגשה במקור). מדור בטיחות האש מבצע הפקת לקחים, מפיצם ומבקר אחר מימושם, וזאת על בסיס ניתוח תקופתי וגיבוש תמונת מצב מטכ"לית של כלל אירועי השרפות בצה"ל, ולא באופן נקודתי מתוך כל תחקיר ותחקיר". לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החשיבות הרבה של תחום הבטיחות באש, על מדור בטיחות באש במקל"ר לממש את אחריותו לעמ"ט לריכוז הלקחים בתחום הבטיחות באש, להפצתם ולבקרה אחר מימושם, במלואה. 58 דוח שנתי66ב .שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מניעת אירועים חוזרים עקב אי-יישום לקחים .הרמטכ"ל דאז, רא"ל (במיל') בנימין (בני) גנץ, בשורה של תחקירים שהוצגו בפניו בשנים האחרונות, חזר על חשיבות תהליך הפקת הלקחים, והתחקיר במרכזו, ככלי מרכזי למניעת אירועים חוזרים בעתיד. בביקורת עלה, כי בתחומי הפעילות השונ ים שנבדקו מתקיימים מפעם לפעם אירועים החוזרים על עצמם עקב אי -יישום לקחים שנלמדו כבר בעבר. במסגרת זאת התברר, כי חוזרים על עצמם גם אירועים שהייתה להם תהודה רבה בצה"ל ובציבור, והופקו בעקבותיהם לקחים, ובכלל זה אירועים מרכזיים 12 בתחום הבטיחות; אירועים בתחום פעילו ת בט"ש, שהתחקירים ביחס אליהם הוגדרו בצה"ל "תחקירי דגל", דהיינו תחקירים, שלפי ההוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים, עשויה להיות להם "השפעה רחבה בצה"ל או ככאלה העולה מהם תופעה המחייבת לימוד מערכתי" 13 . יצוין, כי חלק מהדוגמאות המוצגות להלן הן אירועי ם שחזרו על עצמם חרף העובדה שהתקיימה בצה"ל עמ"ט נרחבת ליישום הלקח ולתיקון המצב הקיים. להלן דוגמאות - ובכלל זה מתוך סיכומים של גופים מקצועיים, מסיכומי תחקירים וממחקרים שנעשו בצה"ל - המתייחסות לנושא האירועים החוזרים. הישנות אירועים מתחום הבטיחות פציעת קצינים כתוצאה מפיצוץ לבנת חבלה במהלך שנת 2009 סוכמה בזרוע היבשה עמ"ט להסדרת מערך החבלה בחי"ר (להלן- עמ"ט החבלה), ובמסגרתה הוסדרו גם היבטים הנוגעים למערך ההכשרה והאימונים של חיילי החי"ר בתחום החבלה. בסיכום הרמטכ"ל מינואר 2011 ,לדיון בנושא "מבנה גדוד החי"ר" נכתבכי "הרמטכ"ל הדגיש את החשיבות בהסמכת והכשרת כלל מפקדי המחלקות בגדוד בתחומי החבלה הבסיסית", וכי יש "לוודא שמירת הכשירות ותרגולה, מעבר לשלב ההכשרה הבסיסית". במצגת של זרוע היבשה בנושא "הסדרת מערך החבלה בחי"ר" מיוני 2012 הוצגה תמונת המצב בתחום החבלה בחי"ר נכון לאותה עת, ובמסגרת זאת הוצגו מספר פערים שעדיין קיימים, ובכלל זה "כשירות חבלה נמוכה בחי"ר"; ו"אין תכנית שמירת כשירות חבלה בעולם המילואים". בעקבות כך הוסדרו מחדש הכשירויות הנדרשות. עם זאת, מסמך של מקחצ"ר .__________________ .12 בהתאם למסמך של מבק"א יבשה בנושא "הגדרת 'אירוע מרכזי' לתחקיר ולמידה", "אירועים מרכזיים הם אירועים שחומרתם בינוני או חמור", ובכלל זה אירועי בטיחות שגרמו למוות או לפציעה קשה או בינונית, אירועים שהיה בהם פוטנציאל לפגיעה כאמור ואירועים של פליטת תחמושת מסוגים שונים. 13 בהתאם להוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים, הגורמים הקובעים מהו "תחקיר דגל" הם הרמטכ "ל, מפקדי הפיקודים המרחביים ומפקדי זרועות הצבא; וקציני חיל ראשיים כדרג ממונה מקצועי. בהתאם למסמך של זרוע היבשה בנושא "פקודה ותובנות מרכזיות מתחקירי דגל לשנת העבודה 2014 ", תחקיר דגל "הינו אירוע מעצב, או תחקיר בו באה לידי ביטוי משמעותי תופעה העולה גם מתחקירי אירועים אחרים, המחייבת לימוד מערכתי של לקחי האירוע". צבא ההגנה לישראל 59 .:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מספטמבר 2013 בנושא "בחינת עמ"ט החבלה" הצביע, כי גם בספ טמבר 2013 היו עדיין פערים רבים בתחום, הן ביחידות החי"ר במילואים והן ביחידות החי"ר הסדירות. בנובמבר 2013 נפצעו שני קצינים, מפקד פלוגה (להלן - מ"פ) ומפקד מחלקה (להלן - מ"מ) מחטיבת הצנחנים, כתוצאה מפיצוץ לבנת חבלה במהלך פעילות מבצעית בגזרת הר דב. ממסמך של מבק"א יבשה מפברואר 2014 וממסמך נוסף שלה (ללא תאריך), הכולל את תקציר התחקיר ביחס לאירוע, עולה, כי הגורם הישיר לאירוע הינו כשירות נמוכה של הכוח בהפעלת אמצעי החבלה. רמ"ח תחצ"ן במקחצ"ר מסר לנציגי משרד מבקר המדינה במרץ 2014 , כי כפועל יוצא מתחקירים יסודיים בתחום החבלה בחי"ר נעשתה עמ"ט, בכל גדוד חי"ר הוקמה מחלקת חבלה והוחל בביצוע הכשרות מתאימות. עם זאת, לדבריו, ממשיך להתקיים פער משמעותי ביכולת החבלה בחי"ר ביחידות המילואים; וגם המענה שניתן בתחום זה ביחידות הסדירות הינו חלקי (הוא העריך את המענה ברמה של "60% "). לדבריו, "במאקרו - עשו עבודה. במיקרו - אם בודקים את האיכות - התמונה פחות טובה. יש בעיה ביישום הלקחים". ראש מחלקת תורה במקהנ"ר מסר לנציגי משרד מבקר המדינה בעניין זה במאי 2014 , כי חלק מהבעיה נובע מכך שחלק מהחיילים במחלקות החבלה העוברים הכשרה, מתחלפים במהלך שירותם; וכי קיצוצים תקציביים, ובכלל זה קיצוץ בימי מילואים וצמצום היקף האימונים ליחידות המילואים, מקשים על הכשרת אנשי המילואים בנושא14. בהתייחסותו לממצאי הביקורת מסר צה"ל למשרד מבקר המדינה, כי כמענה לפער האמור, חיל הרגלים החל השנה בייסוד של אימוני שמירת הכשירות ליחידות המילואים, ומצב הכשירות בתחום החבלה בחי"ר צפוי להשתפר. מות חייל מפיצוץ מוקש באוגוסט 2010 ,, במהלך פעילות של חיילי הנדסה לפינוי מוקשים בשדה מוקשים ברמת הגולן התפוצץ מוקש. באירוע זה לא היו נפגעים בנפש. במאי 2013 נהרג חייל צה"ל במהלך פעילות לפינוי מוקשים ברמת הגולן. בסיכום מאוגוסט 2013 לתחקיר האירוע קבע הרמטכ"ל, בין השאר, כי מדובר ב"כשל מערכת" הנובע בין השאר מ"אי-מיצוי האירוע הקודם בציר הטכני - מקצועי-מבצעי". גם מסמך של מבק"א יבשה מפברואר 2014 , המרכז את אירועי הבטיחות המרכזיים שנבדקו ותוחקרו בשנת 2013 , מצביע בקשר לאירוע זה על פער הנוגע ל"מיצוי הידע והלמידה והתחקיר מאירועי העבר, קביעת לקחים למימוש ובקרה על יישומם". מות חייל עקב התהפכות נגמ"ש בנובמבר 2007 ., במהלך תרגיל שהתקיים ברמת הגולן, עלה נגמ"ש על דופן הציר והתהפך כתוצאה מההתהפכות נהרג הנהג, חייל מילואים בדרגת רס"ל, ושישה לוחמים נוספים נפצעו. אירוע זה נחשב לאחד מאירועי הבטיחות המשמעותיים של השנים האחרונות, והוא נכלל בפרסומים של מבק"א יבשה העוסקים בלקחי תחקירי בטיחות מרכזיים בפעילות מבצעית ובאימונים. בעקבות האירוע הוקמה בצה"ל ועדת חקירה, ונפתח הליך משפטי נגד מפקדים .__________________ .14 בנושא זה ראו מבקר המדינה, דוח שנתי 65 ב(דצמבר 2014 ), "כשירות מערך המילואים של כוחות היבשה", עמ' 3 . 60 דוח שנתי66ב .שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 שהיו אחראים על התרגיל, ובהם ראש מטה האוגדה, מפקד הגדוד ומפקד הפלוגה. הכרעת הדין ניתנה על ידי בית הדין הצבאי בדצמבר 201215 . מסמך של מבק"א יבשה בנושא ריכוז לקחים מהאירוע האמור ו"לקחי אירועים קודמים בעלי מאפיינים זהים/דומים" (ללא תאריך), מרכז לקחים ותובנות כפי שהם עולים מהכרעת הדין האמורה ומוועדת החקירה ביחס לאירוע. במסגרת זאת מצביע המסמך על מספר מסקנות ובהן: הצורך לבחון את הכשירות וההסמכה של נהגי הנגמ"ש; אי-בקיאות של אנשי מערך המילואים בהוראות הבטיחות; אי-הכרת הוראות הבטיחות הנוגעות לחובת חגי רת חגורת בטיחות על ידי נהגי נגמ"ש; ואי-הקפדה על הימצאותו של הנהג בתוך תא הנהג כאשר מדף 16 תא הנהג סגור ב"פרפרית". במסמך נכתב, כי "סגירת מדף הנהג הינה האמצעי האפקטיבי ביותר לשמירה על חיי הנהג במצב של התהפכות וכי מדובר באקט חשוב ומציל חיים". בעקבות הצגת מסקנות ועדת החקירה לרמטכ"ל בדצמבר 2007 ,, הורה הרמטכ"ל, בין השאר כי "תיבחן ותאושר כשירותם של הנהגים למשימה על ידי מפקד בדרגת קצין לפחות"; "חובה לחגור חגורת בטיחות ברק"ם וברכב בכל משימה (למעט במקום בו הוגדר ע"י מפקד חטיבה צורך מבצעי). בכל מקום בו מותקנת חגורה יש לחגור אותה"; מדף הנהג ברק"ם יהיה סגור בכל נסיעה (למעט העמסה, פריקה, ומשטחי טיפולים)". צוות בדיקה של מבק"א יבשה בדק את יישום הלקחים מהאירוע האמור במסגרת שלושה תרגילים חטיבתיים של יחידות בסדיר ובמילואים. מהבדיקה של מבק"א יבשה עולה, כי חלק מהמפקדים ומנהגי הנ גמ"שים לא הטמיעו את הלקחים מאירוע התהפכות הנגמ"ש, כלהלן: 1. בחטיבה בשירות סדיר (אשר כללה גם יחידות מילואים) נבדקו 18 נגמ"שים: ב -16 נגמ"שים נמצא, כי הנהגים הוכשרו כנדרש והנהג נמצא עם מדף סגור ועם חגורת בטיחות. בעלי תפקידים בשני נגמ"שים לא עברו רענון כמתחייב. הנהגים בנגמ"שים אלה נסעו עם מדף סגור, אך לא ידעו על הצורך בחגירת חגורות בטיחות. כן נמצא, כי מפקדים ונהגים בחטיבה עברו רענון כנדרש ואף צפו בסרט המשחזר את האירוע האמור, אך המפקדים והנהגים בשני הנגמ"שים לא למדו ולא הכירו את האירוע. 2. בתרגיל של חטיבתמילואים נמצאו נגמ"שים (לא נכתב כמה נגמ"שים) שבהם היה מדף הנהג פתוח, ראשו של הנהג מחוץ לנגמ"ש וללא חגורת בטיחות. בהתאם לאמור במסמך, "חלק קטן מנהגי הנגמ"ש והמפקדים לא הכירו את החובה בחגירת חגורת בטיחות", ונמצאו גם מפקדים ונהגים אשר הכירו את ההוראות המחייבות נסיעה עם מדף סגור וחגורת בטיחות, אך לא עשו זאת "מטעמי נוחות". 3. גם בתרגיל של חטיבה סדירה נוספת נמצאו נהגים ומפקדים הנוסעים בנגמ"שים כאשר הנהג נוסע עם מדף פתוח וראש בחוץ. כן נמצא, כי בשיירה שהוביל סגן מפקד אחד הגדודים בחטיבה, נסעו כלל הנהגים עם מדף נהג פתוח ועם ראש מחוץ לנגמ"ש. .__________________ .15 /בית הדין הצבאי המיוחד בקריה בתל אביב; תיק מ8/08 . 16 דלת צוהר הנהג ודלת צוהר המפקד ברכב -קרב משוריין (להלן - רק"ם) נקראות "מדף נהג" ו"מדף מפקד", בהתאמה. צבא ההגנה לישראל 61 .:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 מות חייל מהתהפכות רכב סיור ביוני 2012 התהפך רכב סיור במהלך פעילות בט"ש לאורך הגדר ברמת הגולן. כתוצאה מהאירוע נהרג חייל ושלושה חיילים נפצעו. בסיכום הרמטכ"ל מיולי 2012 לתחקיר האירוע שהוצג בפניו הוא קבע, כי "בתאונה זו קיימים מאפיינים דומים אשר עלו בתחקירי אירוע קודמים". הרמטכ"ל הפנה לשני אירועים קודמים שבהם נהרגו חיילי צה"ל: אירוע מיוני 2007 שבמהלכו התנגש ג'יפ צבאי ברכב אזרחי במהלך נסיעה מנהלתית; ואירוע מנובמבר 2007 "שבמהלכו התהפך ג'יפ צבאי בדרכו למשימת פתיחת ציר. בהקשר זה הדגיש הרמטכל, כי "כאשר מעמיקים בשני התחקירים עולה בצורה ברורה ומובהקת, כי לא יושמו כלל המסקנות והלקחים, כמו גם הכשלים המרכזיים חוזרים על עצמם. הדבר מעיד על הלמידה שלנו כמערכת מאירועי העבר, יישום הלקחים לאורך זמן ואופן הטיפול באירועים מסוג זה". ירי של כוחותינו על בי ום אויב בחטמ"ר שומרון במאי 2012 , במהלך תרגיל גדודי במחסום חווארה (בגזרת חטיבה מרחבית שומרון), שהתנהל במתווה של אירוע של פעילות חבלנית עוינת במחסום, הגיע קצין הבטיחות החטיבתי בלבוש אזרחי מכיוון העיר שכם, כביום אויב, והחייל שהיה בעמדה במקום ירה בקצין הבטיחות ופצע אותו באופן בינוני. מפקד פקמ"ז מינה צוות מומחים במטרה לבחון את האירוע ולגבש המלצות בנושא. במצגת לסיכום התחקיר קבע ראש צוות המומחים, בין השאר, כי "קיים דמיון רב בין אירוע זה לאירוע ירי על כוח ביום אויב בחטמ"ר צפונית... בעזה (גדוד 202 ), מה שמלמד שעל אף שתחקיר זה הוגדר 'תחקיר דגל' לנושא תרגילים בפעילות מבצעית, בפועל לקחיו טרם הושרשו והפכו לנורמה קיימת"; וכי "תמונת המצב בפקמ"ז כמו גם בפד"ם ופצ"ן, כפי שעולה בדוח איננה מעודדת והיא משקפת נורמות לקויות בתחומים המקצועי והמשמעתי". במסמך של מבק"א יבשה בנושא תובנות מרכזיות מאירועי בטיחות לשנת 2012 נכתב, כי בין התובנות המרכזיות העולות מאירוע זה: פריצת מעגלי הבטיחות בתרגיל זה; ולא נלמדו לקחים מאירוע ירי דו-צדדי שהתרחש בגדוד 202 .בחטיבה המרחבית הצפונית בגבול רצועת עזה יצוין, כי במסמכי מבק"א יבשה, המסכמים את עיקרי התו בנות והלקחים בבטיחות לשנים 2012 ו- 2013 , נכתב, כי מאפייני התאונות בכל אחת משנים אלה הינם, בין השאר, "תולדה" של "פערים בלמידה מאירועים קודמים". הישנות אירועים בתחום הבט"ש לפי הפ"ע בנושא המטה המקצועי במטכ"ל, מקחצ"ר שבזרוע היבשה אחראית לפיתוח של תו"ל הרלוונטיות לכוחות החי"ר, ובמסגרת זאת היא אחראית, הלכה למעשה, על תחום תו"ל הבט"ש בצה"ל. המפקד המערכתי של הגנת הגבולות בכל זירה הינו הפיקוד המרחבי. המפקדה המרכזית השולטת על מרחב הבט"ש בכל גזרה הינה מפקדת האוגדה, והיא עושה זאת באמצעות חטיבות מרחביות. המענה המבצעי עצמ ו ניתן באמצעות כוחות סדירים וכוחות מילואים המקיימים סבבי תעסוקה מבצעית (להלן - תע"ם) בבט"ש. הסבבים בין הכוחות השונים בפעילות הבט"ש מחייבים הכנת הכוחות השונים לתע"ם, ובמסגרת זאת גם לימוד ההיסטוריה הגזרתית, והם מחייבים פעילות ייעודית להכשרת הכוחות לפעילותם ב בט"ש ולהטמעת לקחי העבר בקרב הכוחות השונים הלוקחים חלק בפעילות הבט"ש. הכוחות המקיימים את סבבי התע"ם מתאמנים לקראת התע"ם בבסיסי אימון פיקודיים. 62 דוח שנתי66ב .שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 ענף תו"ל בט"ש במקחצ"ר הוא המנחה המקצועי מטעם קצין הח"יר והצנחנים הראשי לנושא תו"ל הבט"ש. בין משימות הענף נמנית בדיקת לימוד ויישום לקחי אירועי הבט"ש מתחקירים וכתיבה והטמעה של "אירועי דגל" בבט"ש. מדי שנה בשנה מפרסם ענף תו"ל בט"ש במקחצ"ר מסמך שכותרתו "פקודה ותובנות מרכזיות מתחקירי דגל" (להלן - פקודת תחקירי דגל). במסמך כזה לשנת 2014 ניתח ענף תו"ל בט"ש תחקירים מבצעיים משנת 2013 , כדי לרכז מתוכם את התובנות המרכזיות שעל המפקדים ללמוד, ללמד וליישם בפעילות בט"ש. המסמך מרכז גם תובנות שעלו בענף במסגרת ביקורות שעורכת זרוע היבשה. יישום לקחים מתחקירי דגל בפקודת תחקירי הדגל מינואר 2013 לשנת 2013 ובפקודה המקבילה מינואר 2014 לשנת 2014 )נכתב, בין השאר, כי "נקודת חולשה מרכזית שעלתה בביקורת" (של זרוע היבשה הייתה "כי קיימת אי-בהירות בקרב הכוחות, מפקדים ולוחמים, בכל הקשור ללמידה והטמעה של תחקירים בכלל ותחקירי דגל בפרט". כן נכתב במסמכים אלה, כי "מפקדים אינם יודעים/מכירים אילו תחקירים מוגדרים תחקירי דגל ברמות השונות"; "כמות התחקירים שהוגדרו עם השנים עצומה ואינה מאפשרת למידה והטמעה בקרב המפקדים והלוחמים"; "התחקירים כפי שהם עמוסים בחומר רב שלא מאפשר למידה ממוקדת של הלקחים והתובנות בכלל, ולמידה והטמעה במהלך שיגרת הבט"ש בפרט"; "התחקירים אינם נגישים וזמינים; לא מתבצעת למידה אפקטיבית והטמעה מקצועית של אירועי העבר, הלקחים כמעט ולא מיושמים בשטח, ואנו עדים לשגיאות ותקלות שחוזרות על עצמן". יישום לקחים מאירועי חטיפת חיילים בנובמבר 2011 מינה הרמטכ"ל צוות בראשות אלוף (תא"ל בדרגתו דאז) נעם תיבון, אשר בחן את המענה המבצעי ל"התמודדות עם אירועי החטיפה". עבודת הצוות התמקדה באיומי החטיפה לאורך גבולות המדינה (העבודה לא עסקה באיומי חטיפה בחו"ל או באיומי החטיפה ביהודה ושומרון). במסגרת עבודת הצוות נבחנו אירועי החטיפה השונים בגבולות משנת 2000 ואילך: אירוע החטיפה בהר דב באוקטובר 2000 , שבמהלכו נחטפו החיילים סמ"ר בני אברהם ז"ל, סמ"ר עומר סועאד ז"ל וסמל עדי אביטן ז"ל; ניסיון חטיפה שסוכל בכפר ע'ג'ר באוקטובר 2005 ; חטיפתו של החייל גלעד שליט ממרחב כרם שלום ביוני 2006 ; וחטיפתם של סמ"ר אלדד רגב ז"ל ורס"ל אהוד גולדווסר ז"ל ביולי 2006 . בהתאם למסמך לסיכום עבודת הצוות מדצמבר 2011 (להלן- דוח תיבון), הצוות אסף במסגרת עבודתו "את כל התחקירים והמסמכים הנוגעים לחקר האירועים" שאותם הוא בדק, וכן נפגש עם המפקדים שע מדו בראשות ועדות הבדיקה השונות שמונו לחקר אירועי חטיפה שונים מהעבר, עם מפקדים בגזרות שבהן אירעו אירועי חטיפה ועם לוחמים שהיו מעורבים בהם. אחת המסקנות שעלו בדוח תיבון הייתה, כי מאפייני האירועים שנבדקו "דומים ברוב הפרמטרים"; וכי "ניתן לומר שהלקחים שהפיקו הצוותים השונים והרמות המתחקרות השונות מהאירועים גם הם דומים - ולצערנו לא ניתן לראות גרף שיפור משמעותי מאירוע אחד למשנהו". דוח תיבון הצביע על לקחים אשר חוזרים על עצמם, ובכלל זה "הסתמכות יתר בקרב המפקדים הבכירים על מודיעין טרום האירוע"; האירועים כולם כללו "מפגש של כוח ... עם כוח בט"ש שגרתי הפועל בנקודת תורפה בשגרה מבצעית ]של האויב[ מיוחד ומיומן לקויה"; "תפישות מבצעיות לא מתעדכנות"; "אי-זמינות/רלוונטיות עתודות/כוחות התערבות"; "שחיקה מבצעית המייצרת נקודות תורפה"; "אירוע חטיפה המתרחש בנקודות תורפה מוכרות"; "בכל המקרים ... המפקדים לא השכילו להשפיע על האירוע" בשל מיקומם; ו"פערי שליטה בכוחות לפני האירוע ובמהלכו". צבא ההגנה לישראל 63 .:שם הדוח צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 בדוח תיבון צוין, שבעבודתו נתקל הצוות ב"פער בתהליך איסוף התחקירים ועבודת צוותי הבדיקה של האירועים השונים", וכי "זמינותם של המסמכים הרלוונטיים נמוכה עד בלתי קיימת17 , מה שבהכרח משפיע על ההיכרות של המפקדים והלוחמים עם לקחי האירועים והיכולת ללמוד מהם"18 ; "בכל האירועים והגזרות בולט תהליך ניהול ידע חסר- אין הכרות עם היסטוריה גזרתית, 'אירועי דגל' ולקחים רלוונטיים מאירועים קודמים". דוח תיבון הצביע גם על כך ש"בעקבות כל אחד מהאירועים ניתנו הנחיות רבות שרובן ככולן לא יושמו! מה שמביא ל'חזרתיות' בין האירועים השונים - הן במאפייני האירוע והן בשגיאות ובתקלות של כוחותינו". דוח תיבון הוצג בפני פורום מטכ"ל בראשות הרמטכ"ל בינואר 2012 . הרמטכ"ל בסיכומו לדיון בעניין קבע, כי הוא מקבל את עבודת הצוות ו"מאשר את המלצותיה, בכפוף לסייגים שבסיכום". הוא עמד על המשותף לכלל אירועי החטיפה - התרחשותם בנקודת תורפה מאותרת מראש; עמד על החשיבות בהפחתת פעילות שגרתית והרחבת פעילות יזומה; פירט את סדר העדיפויות שעליו צריך להתבסס המענה לאירוע; הדגיש את הצורך להטמיע בחיילים את הנחישות שיש להפגין במטרה למנוע חטיפה; והצביע על הצורך להבטיח את מיקום המפקדים בגזרה ובמפקדות בהתאם לתפקידם. . . צה"ל כארגון לומד נוקט פעילות נרחבת ללימוד מניסיון העבר, לתחקור אירועים ולהפיק לקחים, והוא גם נוקט ככלל פעילות נרחבת על מנת ליישם את הלקחים שנלמדו לשם שיפור ומניעת אירועים דומים בעתיד. עם זאת, בביקורת עלה, כי חרף פעילות צה"ל בנושא, בתחומי פעילות מרכזיים שנב דקו - תחום הבטיחות, תחום הבט"ש ואירועי חטיפת חיילים - קיימת תופעה נרחבת וחמורה של אירועים החוזרים על עצמם עקב אי-יישום לקחים שהופקו בעבר מאירועים דומים. לדעת משרד מבקר המדינה, הישנות המקרים והיקפם הרחב מצביעים על ליקויים בפיקוח ובבקרה על יישום לקחים. על סג ן הרמטכ"ל, באמצעות חטיבת תוה"ד, לבחון באופן רחב ומערכתי את תופעת האירועים החוזרים האלה, לאתר את הגורמים העומדים בבסיס תופעה זאת, ולהנחות את הגורמים השונים בצה"ל כיצד למגר אותה. .__________________ .17 אלוף נעם תיבון ציין בפגישה מיוני 2014 עם נציגי משרד מבקר המדינה בהקשר לקביעה זאת, כי היא מתייחסת בעיקרה למסמכים הנוגעים לאירוע החטיפה בהר דב באוקטובר 2000 . 18 בעניין זה המליץ הצוות להנפיק למפקדים ערכה ובה כלל התחקירים הנדרשים. יצוין, כי פקודת תחקירי הדגל לשנת 2014 , שהפיץ ענף תו"ל בט"ש בזרוע היבשה ואשר כוללת התייחסות לתובנות מרכזיות מתחקירי דגל, מתייחסת גם לאירועי החטיפה. 64 דוח שנתי66ב .שם הדוח: צבא ההגנה לישראל - הפקת לקחים בצה"ל ויישומם מסגרת הפרסום: דוח שנתי 66ב שנת פרסום: התשע"ו- 2016 סיכום .צה"ל רואה בתחקיר כלי מרכזי - מנהיגותי ומקצועי - של המפקד ללמידה ולהשתפרות ביחידתו וביחידות כפופות לו, והוא חיוני לשם קבלת המידע הדרוש כדי להפיק לקחים וליישמם. תכלית התחקיר ויישום הלקחים היא לשפר את תחומי הפעילות השונים בצבא ולמנוע הישנות של אירועים בלתי רצויים. חרף החשיבות שצה"ל מייחס לתהליך הפקת הלקחים וליישומם, ולמרות הפעילות הרבה שהוא נוקט בנושא, ממצאי הביקורת מצביעים על ליקויים בעריכת התחקירים בצה"ל, המשמשים בסיס להפקת לקחים, וכן על כך שקיימת תופעה נרחבת וחמורה של אירועים החוזרים על עצמם בתחומי פעילות מרכזיים שנבדקו, למרות לקחים שהופקו בעבר מאירועים דומים. יוצא אפוא, שעדיין קיימת תמונת מצב מדאיגה בנוגע למצב עריכת התחקירים בצה"ל ובנוגע ליישומם של הלקחים. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החשיבות המרכזית שיש בצה"ל לתחקיר ככלי להפקת לקחים, והחשיבות המרכזית ביישומם כדי למנוע הישנות אירועים בלתי רצויים בעתיד, על צה"ל לפעול לתיקון הל יקויים שעלו בביקורת זאת בנוגע לעריכת התחקיר ובנוגע ליישום הלקחים בקרב המפקדים בצה"ל, שעליהם הוטלה האחריות לקיים את התחקירים וליישם את לקחיהם. .