משרד הבריאות/סוגיות בנושא השתתפות עצמית של מבוטחים בתשלומים עבור שירותי בריאות

 ♦ . .מבוא .בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), נקבע כי ביטוח הבריאות יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. מקורות המימון של מערכות בריאות הם בדרך כלל ציבוריים ופרטיים. מקורות המימון הציבוריים בישראל הם תקציב המדינה ותשלומי דמי ביטוח בריאות לביטוח הלאומי. המימון הפרטי כולל סוגים שונים של השתתפות עצמית, תשלומים עבור שירותים שאינם כלולים בחוק וביטוחי בריאות. שימוש מושכל בתרופות עשוי לחסוך למערכת הבריאות ולחולים עלויות אשפוז גבוהות בבתי חולים. שווי שוק התרופות העולמי הוערך בשנת 2001 בכ-360 מיליארד דולר. ההוצאה הלאומית לתרופות גדלה והולכת בקצב מהיר יותר מקצב הגידול של התוצר. משקלה הרב של ההוצאה לתרופות בהוצאה הלאומית לבריאות וקצב הגידול של ההוצאה לתרופות בעשורים האחרונים הביאו לכך שבעולם המערבי מנסים לצמצם את ההוצאה לתרופות. הניסיונות כוללים התערבות מצד ההיצע, קרי התערבות לשם הורדת מחירי התרופות שקובעים היצרנים באמצעות מנגנוני פיקוח על המחיר או פתיחת הענף לתחרות. התערבות מצד הביקוש כוללת השפעה על הכמויות הנצרכות הן על ידי רופאים והן על ידי צרכנים באמצעות השתתפות עצמית26 . לפי נתוני איגוד הכימיה והפרמצבטיקה של התאחדות התעשיינים 27 , בישראל גדל היקף המכירות של התרופות ההומניות28 , כולל יבוא, בשנים האחרונות מכ-690 מיליון דולר בשנת 1998 לכ-950 ( מיליון דולר65% מיבוא) בשנת 2005 ,. לפי נתוני האיגוד87% מסכום זה .__________________ .26 גבי בן נון, יצחק ברלוביץ ומרדכי שני, מערכת הבריאות בישראל ( 2005 .), משרד הביטחון 27 תעשיית הפרמצבטיקה בישראל , איגוד הכימיה והפרמצבטיקה של התאחדות התעשיינים בישראל, ינואר 2006. 28 .)תרופות לבני אדם (לא כולל תרופות וטרינריות 418 דוח שנתי58ב .שולמו עבור תרופות מקור (אתיות), אף שהן מהוות רק כ-40% .מהכמות המשווקת13% מסכום זה שולמו עבור תרופות גנריות29 , אף שהן מהוות%60 מהכמות המשווקת. בחודשים יוני-ספטמבר 2007 בדק משרד מבקר המדינה את סדרי הטיפול של משרד הבריאות בהיקפי ההשתתפות העצמית של מבוטחי קופות החולים, וסקר את המגמות של השנים האחרונות בהשתתפות העצמית בכלל ובהשתתפות בגין צריכת תרופות בפרט, ואת משקלה היחסי של השתתפות זו בהוצאות הקופות. כמו כן נבדק אופן קביעת מחירי התרופות ורישום התרופות. הבדיקה נערכה במשרד הבריאות, בקופות החולים שירותי בריאות כללית (להלן - כללית), מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) וקופת חולים לאומית (להלן - לאומית) ובמכו ן לביקורת ותקנים של חומרי רפואה של משרד הבריאות (להלן - המכון לביקורת ותקנים). בדיקות השלמה נערכו באגף התקציבים שבמשרד האוצר. .מקורות המימון במערכת הבריאות .מקורות המימון הציבוריים בישראל הם תקציב המדינה ותשלומי דמי ביטוח בריאות לביטוח הלאומי, כאמור. המימו ן הציבורי נחשב פרוגרסיבי והוגן, שכן הוא מבוסס במידה רבה על מיסוי פרוגרסיבי של השכר 30 . המימון הפרטי של שירותי הבריאות כולל סוגים שונים של השתתפות עצמית, חלקם עבור שירותים הכלולים בסל השירותים שבאחריות קופות החולים (כגון תשלומים עבור תרופות, אגרות ביקור אצל רופא מקצועי, ביקור בחדר מיון, אביזרים וטיפולים פרה -רפואיים), וחלקם עבור שירותים שבאחריות משרד הבריאות (כגון אגרות התחנות לאם ולילד והשתתפות במימון אשפוז סיעודי). במימון הפרטי כלולים גם תשלומים עבור שירותי בריאות שאינם כלולים בחוק, בעיקר רפואת שיניים. רכיב מ רכזי נוסף הוא תשלומים עבור רכישת ביטוחי בריאות נוספים, הן אלו שמפעילות קופות החולים (ביטוח משלים, שירותי בריאות נוספים; להלן - שב"ן) והן ביטוחי בריאות פרטיים. בכל ביטוחי הבריאות קיים רכיב משמעותי של השתתפות עצמית בעת צריכת כל תרופה או שירות רפואי. תשלומים אלו נחשבים למקור המימון הרגרסיבי ביותר במערכת, שכן הם משולמים על בסיס היקף הצריכה. הרחבת המימון הפרטי פוגעת באופייה השוויוני של מערכת הבריאות31. מהשוואה לארצות ה - OECD32 עולה שברובן יש מגמה ברורה של עלייה בשיעור ההוצאה הלאומית לבריאות מהתוצר המקומי הגולמי (תמ "ג)33 , ואילו בישראל קיימת מגמת ירידה בשיעור ההוצאה הלאומית לבריאות34 מהתמ"ג מ-%8.4 בשנת 2001 ל-%7.8 בשנת 2006 . משרד האוצר השיב למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2007 כי שיעור ההוצאה הלאומית לבריאות מושפע ישירות מהרכב האוכלוסייה, שכן גיל הוא גורם סיכון בריאותי מובהק - .__________________ .29 תכשיר רפואי המכיל חומרים פעילים בחוזק ובצורת מינון שווים לתכשיר רפואי הרשום בפנקס התרופות הממלכתי, בין שיוצר בארץ ובין שיוצר בחו"ל, למעט תכשיר ביולוגי ומוצרי דם. 30 פערים ואי שוויון במערכת הבריאות: היבטים כלכליים, המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, כנס ים המלח הרביעי (מאי 2003.) 31 .שם 32 מדינות החברות בארגון לשיתוף פעולה כלכלי ולפיתוח. נתוני משרד הבריאות, האגף לכלכלה וביטוח בריאות. 33 אחת הסיבות היא העלייה בגיל הממוצע של האוכלוסייה. 34 ההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 2006 הייתה כ-49 .מיליארד ש"חנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, הודעה לעיתונות ( 7.8.07.) משרד הבריאות 419 . אוכלוסייה מבוגרת יותר צורכת שירותי בריאות בהיקף גבוה באופן משמעותי מאוכלוסייה צעירה. בחברה הישראלית, הצעירה באופן משמעותי מזו שבמדינות ה- OECD (שיעור בני65 ומעלה עמד בשנת 2004 על 9.9% מכלל האוכלוסייה, והממוצע במדינות ה- OECD עמד על 16.1% ), ניתן לספק שירות י בריאות ברמה גבוהה יחסית גם אם היקף ההוצאות שלה לבריאות מהתל"ג נמוך יחסית. ניתוח של ההוצאה הלאומית לבריאות בהתחשב בגיל האוכלוסייה מציב את ישראל במקום גבוה בהרבה. על משרדי הבריאות והאוצר לבחון אם אכן ההוצאה הלאומית לבריאות גבוהה יחסית, ואם כן, לבדוק מה הסיבות לכך (כפילויות, חוסר יעילות, פעולות מיותרות) ולנסות לפתור את הבעיה. להלן נתונים אחדים בנוגע למימון הציבורי והפרטי במערכת הבריאות35: .2006 2001 2000 1997 1996 סוג הוצאה .33% 28% 28% 26% 25% שיעור ההוצאה הפרטית מההוצאה הלאומית .לבריאות .2,100 1,767 הוצאהפרטית לנפש (בש"ח*) .67% 72% 72% 74% 75% שיעור המימון הציבורי מההוצאה הלאומית .לבריאות .37% 41% 42% 48% 50% חלקו של תקציב המדינה בהוצאה הלאומית .לבריאות .4,225 4,500 )*הוצאה ציבורית לנפש (בש"ח .* במחירי שנת 2000 .מהנתונים עולה ששיעור ההוצאה הציבורית במימון ההוצאה הלאומית לבריאות ירד בשנים האחרונות (ירידה יחסית של 12% במשך כעשור), ואילו שיעור המימון הפרטי מצוי במגמת עלייה (גידול יחסי של 32% ). ההוצאה הציבורית לנפש קטנה בשש שנים ב-6% , ואילו ההוצאה הפרטית לנפש גדלה בשנים אלו ב- 19%. סך ההוצאות החודשיות של משקי הבית על בריאות בחמישון העליון היו גבוהות פי 3.05 ( מההוצאות של משקי הבית בחמישון התחתון965 ש"ח לעומת316 )ש"ח36 . כמו כן מבחינה של שיעור ההוצאה הפרטית לבריאות מההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 2005 בישראל ובמדינות ה- OECD עולה שהממוצע בארצות אלה הוא%27.4 , ואילובישראל הוא %32.237 . .__________________ .35 .נתוני משרד הבריאות, האגף לכלכלה וביטוח בריאות 36 סקר הוצאות משקי הבית לשנת 2006 שערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. ההוצאה החודשית הממוצעת לבריאות עומדת על 570 ש"ח לעומת556 ש"ח בשנת 2005 - גידול של 2.5% . זהו גידול ריאלי של 0.2%. 37 נתוני משרד הבריאות, האגף לכלכלה וביטוח בריאות. 420 דוח שנתי58ב .יוצא שסך ההוצאה הפרטית לבריאות נמצאת בישראל במגמת עלייה משמעותית בשנים האחרונות, והיא מממנת כשליש מההוצאה הלאומית לבריאות - שיעור גבוה מהמקובל במדינות המפותחות. יש לכך גם השלכות משמעותיות, כפי שיפורט בהמשך. .תשלומים בגין שירותי בריאות שבאחריות קופות החולים .ההשתתפות העצמית משולמת כנגד שירותים שונים, שחלקם כלולים בסל השירותים של ביטוח הבריאות הממלכתי (להלן - הסל) וחלקם אינם כלולים בו. האגף לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות (להלן - האגף לפיקוח על הקופות) מפקח על פעילות הקופות ועל מצבן הכספי. 1. פיגורים בפרסום דוח השוואתי על פעילות קופות החולים : בשנים האחרונות מכין האגף לפיקוח על הקופות בכל פרק זמן מסוים דוח מסכם על פעילות קופות החולים בשנת כספים מסוימת קודמת (להלן - הדוח ההשוואתי) ומפרסם אותו. בדוח מוצגים בצורה השוואתית נתונים על הקופות: הכנסותיהן, הוצאותיהן, תוצאות פעולותיהן ועוד. המידע המפורסם בדוח זה מאפשר לבעלי תפקידים שונים במערכת הבריאות ללמוד על ההוצאות של הקופות, לערוך ניתוחים כלכליים ואחרים, ובעקבות זאת להחליט החלטות מושכלות. הדוח גם משמש את הקופות עצמן להשוואה ביניהן על פי מדדים שונים, לקבלת החלטות על שינויים נדרשים בפעילותן, ובעקבות זאת גם להגברת התחרות ביניהן. פרסום הדוח ההשוואתי השנתי על פעילות קופות החולים הוא אמצעי פיקוח הולם שיש לו חשיבות ציבורית ראשונה במעלה. הדוח ההשוואתי האחרון שהכין האגף לפיקוח על הקופות עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , הוא לשנת 2004 , וגם הוא פורסם רק בנובמבר 2006 , כלומר שנתיים לאחר סיום שנת הכספים; הדוח לשנת 2003 פורסם בספטמבר 2005 - כמעט שנתיים לאחר סיום שנת הכספים; רק בסוף אוקטובר 2007 פרסם משרד הבריאות את הדוח ההשוואתי לש נת 2005 , ובמחצית ינואר 2008 - את הדוח לשנת 2006 ,. קצב פרסום הדוח הואץ לאחרונה אך הפיגור בפרסומו מעלה חשש לפגיעה ברלוונטיות של הדוח וביעילותו. 2. הכנסות קופות החולים מהשתתפות עצמית : להלן מידע על היקפי ההשתתפות העצמית של מבוטחי הקופות ועל שיעורם מהוצאותיהן של הקופות כפי שעולה מהדוחות ההשוואתיים האחרונים: (א) שיעורי ההשתתפות העצמית : להלן שיעורי ההשתתפות העצמית של מבוטחי הקופות מסך הוצאותיהן של הקופות38 בשנים 2005- 1995 )(באחוזים39: 200 200 200 200 200 200 199 199 199 199 199 .__________________ .38 סך הוצאות הקופות כולל שכר, הוצאות אשפוז, רכש תרופות, מינהל ומשק, שירותים קנויים אחרים ועוד, ועל פי הדוח ההשוואתי הוא עמד בשנת 2005 על כ-25.9 .מיליארד ש"ח 39 נתוני האגף לכלכלה וביטוח בריאות והאגף לפיקוח על הקופות במשרד הבריאות. משרד הבריאות 421 .5 4 3 2 1 0 9 8 7 6 5 .11.1 11.1 10.4 9.6 8.8 8.1 7.6 6.2 5.6 5.3 5.7 . מהנתונים דלעיל ניתן לראות שבמהלך עשור הוכפל כמעט שיעור ההכנסות של הקופות מהשתתפות עצמית מהוצאות הקופות, וכי ההשתתפות משמשת מקור הכנסה משמעותי לקופות. הכללית השיבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי ראוי להפריד בין הנתונים המתייחסים להשתתפות עצמית ברכישת פריטים ותרופות הכלולים בסל לבין אלו שמחוץ לסל, כיוון שממכירת מוצרים שמחוץ לסל שיעור ההכנסות מההוצאות גבוה מאוד, ומעלה את הממוצע40 . אם מציגים את הנתונים בנפרד, שיעור ההשתתפות בגין שירותים בסל מסך ההוצאות של כל הקופות בשנים 2001 -2005 הוא 6.3%-7.7% , ובגין שירותים שמחוץ לסל - 2.5%-4.3% . משרד מבקר המדינה מציין כי על פי הנתונים משני הסוגים שיעור ההשתתפות של המבוטחים הולך וגדל לאורך השנים. כמו כן בפועל שני סוגי הנתונים הם הוצאות של החולים על שירותי בריאות. (ב) השתתפות עצמית ברכישת תרופות וציוד רפואי : לעומת ההשתתפות העצמית של החולים מסך הוצאות הקופות, ההשתתפות העצמית של החולים ברכישת תרופות וציוד (כולל תרופות שמחוץ לסל41 ) מימנה בשנת 2005 46% מסך ההוצאות של הקופות על תרופות וציוד, כולל העמסת הוצאות עקיפות42, ו-%52 ללא העמסת הוצאות; ולגבי תרופות בסל- %36 . 3. הקטנת חלקה של המדינה בעלות הסל : על פי החוק, הכנסות הקופות מההשתתפות העצמית הן עבורן מקור כספי. הכנסות אלה נקראות סכום נורמטיבי: שיעור היקפי ההשתתפות מעלות הסל. בשנים האחרונות עמד הסכום הנורמטיבי על %85.3 מעלות הסל43 . השלמת הסל מתקציב המדינה נקבעת כך: עלות הסל מוגדרת, ממנה מופחתים תשלומי ביטוח לאומי (מס בריאות) והסכום הנורמטיבי, והיתרה המתקבלת היא השלמת תקציב המדינה לעלות הסל44 . יוצא שככל שהסכום הנורמטיבי גדֵל, כך משרד האוצר יכול להקטין את השתתפות תקציב המדינה בעלות הסל. ביולי ובאוגוסט 2007 גיבש משרד האוצר, במסגרת ההכנות לחוק ההסדרים במשק המדינה לשנת 2008 , "הצעות מחליטים" לממשלה. בהצעות שגובשו ובסיכום בין שר הבריאות, מר יעקב בן יזרי, לבין שר האוצר, מר רוני בר-און, מ - 6.8.07 נאמר שבעקבות השינויים בהיקפי הגבייה בפועל של התשלומים העצמיים של המבוטחים שגובות הקופות, יתוקן סעיף 13(5 ) .__________________ .40 .הקופות גובות מהמבוטחים סכומים הקרובים לעלותם לקופות 41 .תרופות ללא מרשם או תרופות בסל הקופה 42 .כמו שכר רוקחים, הנהלה וכלליות 43 בחוק נאמר שהסכום שינוכה יעמוד בשנת 1997 על סך של687 מיליון ש"ח, והוא יעודכן מדי שנה בשיעור עדכון עלות הסל לקופות. שיעורו מעלות הסל היה אז 5.38% . עלות הסל בשנת 2006 הייתה 24.04 .מיליארד ש"ח 44 מקורות המימון של שירותי הבריאות לפי החוק נקבעו בסעיף13 .לחוק 422 דוח שנתי58ב .לחוק. ייקבע בו שמהסכום מתקציב המדינה שישלים את עלות הסל לקופות ינוכה סכום השווה ל- 6.45% מעלות סל שירותי הבריאות במקום 5.38% כנהוג היום (עלייה של כ-20% .) בשנים 2004 ו- 2005 גבו הקופות מ מבוטחיהן השתתפות עצמית מסוגים שונים בגין שירותים ותרופות בסל בשיעור 8.4% ו- 8.1% מעלות הסל בהתאמה; הן גבו מהמבוטחים כ- 11% מסך הוצאותיהן. הסיכום בין שרי הבריאות והאוצר (שלפיו השלמת תקציב המדינה תהיה נמוכה יותר מבעבר) מספק תמריץ לקופות לגבות מהחולים אף יותר ממה שהן גובות כיום, ואולי אף להסיט צריכה של שירותים אל מחוץ לסל, שכן שם אין מגבלת גבייה. מכבי ציינה בתשובתה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2007 כי הממשלה שחקה במשך השנים את המקורות התקציביים של הסל בשיעורים הולכים וגדלים בנוסחאות סמויות, כגון אי-מתן פיצוי נאות על הגידול הדמוגרפי והעלאת מחירי האשפוז בשיעור גבוה יותר מעדכון מדד יוקר הבריאות. כנגד זה הביאה הממשלה את הקופות להגדיל את ההשתתפות העצמית כדי להימנע מגירעון תקציבי. הקופות אינן יכולות לשנות את תכניות הגבייה שלהן ללא אישור הממשלה וועדת הכספים של הכנסת. בשנ ת 2008 מצאה הממשלה דרך נוספת לשחוק את תקציב הקופות על ידי הקטנת תקציב המדינה בשיעור %1.0745 , תוך שימוש ציני בטיעון שההשתתפות העצמית בפועל גבוהה מהסכום הנורמטיבי שהיה נהוג עד אז. אין כוונה לאשר לקופות להגדיל את ההשתתפות העצמית, אלא לשחוק את תקציבי הקופות בכ -265 מיליון ש"ח לשנה, דבר שיגרום לגירעון ולפגיעה בשירותים. הכללית טענה בתשובתה שמשמעות ההחלטה היא קיצוץ בתקציבי הקופות, כיוון שלא ניתנת לקופות אפשרות לגבות יותר ממה שמאושר להן כיום. משרד הבריאות השיב כי אין במהלך כדי להגדיל באופן מעשי את ההשתתפות העצמית של המבוטחים ברכישת תרופות, אולם הוא בהחלט מקטין את חלקה של המדינה במימון עלות הסל ושולח מסר ברור לקופות להמשיך ולהעמיק את הגבייה. על משרד הבריאות לוודא שהקיטון בחלקה של המדינה במימון עלות הסל לא יגרום לפגיעה בשירותים הניתנים למבוטחי הקופות, ולפגיעה בנכונות הצ יבור לצרוך שירותים רפואיים חיוניים. .פיקוח ודיון ציבורי על היקף ההשתתפות העצמית .את תכניות הגבייה של הקופות אישרה בשנת 1998 ועדת הכספים של הכנסת. מאז לא חלו כמעט שינויים בתכניות הגבייה. ביולי 2006 דנה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בדמי ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות בקופות. הוועדה הביעה דאגה מהעלייה התלולה בהשתתפות העצמית של ציבור המבוטחים בהוצאה הלאומית לבריאות מ - 26% בשנת 1995 ל- 32% בשנת 2005 , כתמונת ראי של ירידת השתתפות הממשלה בהוצאה הלאומית לבריאות. הוועדה קבעה כי המחויבות לדאוג לבריאות הציבור היא חלק בלתי נפרד מתפקיד הממשלה, וכי יש .__________________ .45 ( הסכום הנורמטיבי החדש בניכוי הסכום הקודם 6.45% - 5.38% = 1.07% .) משרד הבריאות 423 . לעצור לאלתר את התרופפותה של מחויבות זו. הוועדה קראה למשרד הבריאות ולמשרד האוצר לפתוח בהידברות כדי להכין תכנית לאומית שמטרתה הורדת ההשתתפות העצמית בהוצאה לבריאות ל - 25% בתהליך רב -שנתי שיימשך עד שנת 2010. מנכ"ל משרד הבר יאות כתב בינואר 2007 לסגן הממונה על התקציבים במשרד האוצר על הנושא וסקר את היקפי המימון הפרטי ואת הסקרים המעידים על תופעת הוויתור על שירותים רפואיים (ראו בהמשך). כן כתב שמעבר להחלטות הנוגעות באופן ישיר לתשלומים, גם להחלטות על תכולת הסל ואיכות נתינתו יש השפעה על התשלומים שמשלם ציבור החולים: ככל שהסל הציבורי מוגבל יותר, וככל שאיכות נתינתו נמוכה יותר, כך שכיח יותר חיפוש חלופות טיפוליות במגזר הפרטי, וגם היקפי ההשתתפות העצמית גדלים. המנכ"ל העלה כמה הצעות לביטול הסדרי תשלומים קיימים ואף כתב ש"הגיעה העת שממשלת ישרא ל תנקוט בנושא זה מהלך יזום לצמצום מימדי המימון הפרטי במערכת הבריאות בישראל". אולם משרד האוצר לא השיב על מכתב זה, והנהלות המשרדים האמורים לא קיימו דיון בנושא. גם לא נמצא שמשרד הבריאות ביקש לקיים דיון בנושא בממשלה. . . בתהליך הדרגתי שלא היה פרי מדיניות מכוונת וללא ראייה כוללת חלה ירידה גדולה בשיעור המימון הציבורי בתחום הבריאות, ובד בבד תשלומי החולים הולכים וגדלים46 . לגביית ההשתתפות העצמית מהחולים יש אישורים רשמיים, אולם ראוי לבחון את השפעות הגידול בשיעור המימון הפרטי לא רק על כיסו של המבוטח, אלא גם על הירידה בצריכת תרופות חיוניות בקרב אוכלוסיות חלשות ועל הפגיעה בעקרון השוויון בצריכת שירותי בריאות. מחקרים וסקרים שנערכו בשנים האחרונות (ראו בהמשך בפרק ויתור על שירותי בריאות) מראים שההשתתפות העצמית מצמצמת ביקושים נחוצים: תופעת הוויתור על שירותים רפואיים גדלה, בעיקר בקרב שכבות סוציו-אקונומיות נמוכות. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יערכו עבודת מטה מקיפה לבחינת ההשתתפות העצמית הרצויה של אזרחי המדינה תוך שיתוף הציבור, כגון נציגי צרכנים (חולים) ונציגי אקדמיה. לאחר מכן מן הראוי שהממשלה והכנסת ייתנו דעתן על הסוגיה, תוך התייחסות לאבדן המקורות .__________________ .46 ועדה שמינה מנכ"ל משרד הבריאות בדצמבר 2005 לבחינת מחירי תרופות, ואשר הייתה אמורה גם לדון במודל לקביעת השתתפות עצמית ברכישת תרופות, הגישה ביולי 2006 מסקנות העוסקות רק באופן קביעת מחירי התרופות המרביים בארץ. באחד הדיונים בוועדה נאמר, שכוונת המחוקק הייתה שההשתתפות העצמית ברכישת תרופות תהיה בשיעור של כ -15% מהוצאות הקופות, ואילו בפועל, בהתאם לדוח על פעולות הקופות בשנת 2003 , עומדת ההשתתפות על כ- 35% מהוצאות הקופות. הוועדה קבעה שיש להמשיך לדון במודל ההשתתפות העצמית, אולם היא לא המשיכה את עבודתה. 424 דוח שנתי58ב .הכספיים של הקופות במקרה שתּופחת ההשתתפות העצמית וקביעת מקורות חלופיים כגון התייעלות או הגדלת המקורות הממשלתיים47 . בין יתר הצעדים ניתן לשקול הצבת יעד ברור וישים של תקרה לשיעור ההכנסות מהשתתפות עצמית מסך הוצאות הקופות, ולקבוע לו לוח זמנים בן שנים אחדות48 . ראוי לדון בשאלת החלופות למימון ההשתתפות העצמית באופן כזה שהפרוגרסיביות תגדל ועמה יקטן החשש לפגיעה בבריאותם של משלמי ההשתתפות העצמית. .תכניות הגבייה של הקופות והשתתפות עצמית של חולים ברכישת תרופות .באוגוסט 1998 הגיש שר הבריאות דאז, מר יהושע מצא, לאישור ועדת הכספים של הכנסת הצעות לשינויים בתשלומי החברים לקופות החולים. ההצעה אושרה באותו חודש, והוועדה קבעה לקופות החולים החל מ - 1.10.98 תכניות גבייה. התכניות התייחסו לתשלומים בגין ביקור אצל רופא וביקור במרפאות חוץ ובמכונים, ולתשלומי השתתפות עצמית בגין תרופות שבסל. אין אחידות בתכניות הגבייה של הקופות, לא בסעיפים שבגינם הקופות גובות השתתפות עצמית ולא בסכומים שהן גובות. הכללית ומכבי ציינו בתשובותיהן למשרד מבקר המדינה כי תכניות הגבייה אושרו בשנת 1998 כחלק מתכנית כוללת לצמצ ום גירעונות הקופות, תכנית שכללה מצד אחד קיצוץ בהוצאות הקופות, ומצד אחר הגדלת ההכנסות מתמיכת הממשלה (רשת ביטחון) והגדלת ההכנסות מהשתתפות עצמית. שיטת הגבייה וגובה ההשתתפות העצמית של המבוטח ברכישת תרופות אינן אחידות. בכללית נהוגות שתי שיטות גבייה: 1 . מחיר הנק בע על פי מנת תרופה, כגון מספר כדורים, כמות התרופה בבקבוק והאריזה (להלן - שיטת המנות). 2 . מחיר שהוא שיעור מסוים מהמחיר המרבי של התרופות לצרכן (להלן - השיטה האחוזית) או מחיר קבוע49 , הגבוה מביניהם, וזאת רק לגבי תרופות שנכנסו לסל התרופות שנקבע בחוק באוגוסט 1998 ., חוץ משש תרופות בכללית גובים 10% ( מהמחיר המרבי לצרכן. בקופות האחרות נהוגה השיטה האחוזית15% מהמחיר המרבי לצרכן), ואם המחיר המרבי הוא עד100 ש"ח50 ישלם המבוטח מחיר מזערי קבוע לאריזה51 .או את המחיר המרבי, לפי הנמוך מביניהם לפי סעיף 8 לחוק, יש קבוצות אוכלוסייה הזכאיות להנחות ברכישת תרופות, כמו אזרח ותיק שמשולמת לו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א- 1980 , או לפי חוק תגמולים לאסירי ציון ולבני משפחותיהם, התשנ"ב- 1992 (50% ), ותיק מלחמה נזקק כמשמעותו בחוק מעמד ותיקי מלחמת העולם השנייה, התש"ס- 2000 (75% ), ונכה נתמך כהגדרתו בחוק נכי המלחמה בנאצים, התשי"ד- 1954 (50% .). תרופות למחלות קשות ניתנות ללא כל השתתפות עצמית .__________________ .47 לדעת הכללית, נוכח השחיקה המתמשכת והמהותית במקורות נדרשו הקופות להתייעל בהיקף בלתי סביר. הפחתת השתתפות המבוטחים ללא הגדלת המקורות הממשלתיים עלולה לפגוע בשירות הניתן למבוטחים. 48 לפי סעיף8(א6 ) לחוק, "שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי לקבוע תקרה שנתית להכנסות קופת חולים מתשלומי חברים, כשיעור מחלקה של כל קופה במקורות המימון לפי פסקאות ( 1 ) ( עד5 ) של סעיף13 ."(א), וכן תקרת תשלום שנתית למשפחה 49 כיום12 .ש"ח 50 במכבי100 ש"ח, במאוחדת ובלאומית94 .ש"ח 51 כיום 12-13 .ש"ח משרד הבריאות 425 . הצורך בביטול שיטת המנות בכללית שיטת המנות הנהוגה בכללית מורכבת ביותר. משרד מבקר המדינה כבר העיר בעבר על הבעייתיות שבשיטה 52 : מחירן של תרופות מסוימות גבוה באופן משמעותי לפי שיטה זו ממחירן לפי השיטה האחוזית, ויש תרופות שמחירן לפי שיטה זו נמוך יותר ממחירן לפי השיטה האחוזית; מנת תרופה הוגדרה באופן שונה לגבי תרופות שונות; בתרופות שההשתתפות במחירן נקבעת לפי שיטת המנות, יש ששיעור ההשתתפות העצמית מגיע לעשרות אחוזים מהמחיר המרבי לצרכן ולא לשיעור של 15%-10% .כמקובל הפערים בגבייה בין הכללית לשאר הקופות באים לידי ביטוי בעיקר באשר לתרופות מסוימות. ממחקר שפורסם בביטאון פארמה עולה שעבור כמה מתרופות המרשם הנפוצות משלם חבר בכללית עד פי 3.7 יותר מאשר חבר במאוחדת 53 (לדוגמה, פי3.3 עבור האנטיביוטיקה Augmentin/co -amoxyclav ופי3.7 עבור תרופה לכיב קיבה Losec/omeprazole ). עוד עולה במחקר שלגבי 40% מ-38 ( תרופות מרשם נפוצות15 ), שיטת הגבייה בכללית שונה מזו של המאוחדת, ועל רובן (12 .) הסכום הנגבה בכללית גבוה משמעותית מזה הנגבה במאוחדת גם משרד הבריאות מודע לחסרונות השיטה: כבר באוקטובר 2000 כתבה הסמנכ"ל לקופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות (להלן - סמנכ"ל לפיקוח על הקופות) דאז למנכ"ל הקופה דאז, ד"ר יצחק פטרבורג, כי מדובר בשיטה שאינה מאפשרת בקרה יעילה של הצרכן ושמקשה גם על משרד הבריאות את הפיקוח, משום שהוא חייב לבדוק בכל מקרה ומקרה את גודל המנה של התרופה. לאור זאת יש בדעת המשרד לשקול שינויים בשיטת הגבייה של הכללית ושל שאר הקופות, והדבר "נבחן על ידינו בימים אלה". נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי כתבה בדוח מס' 6 לשנים 2005- 200454 כי היא מציעה לשקול את החלתה של שיטת גבייה אחוזית אחידה בכל הקופות. הדבר יאפשר למבוטחים השוואה ברורה בין הקופות, וכך גם מלאכת הפיקוח על גביית דמי ההשתתפות תהיה פשוטה ומהירה יותר, ותימנע המבוכה הקיימת בקרב מבוטחי הכללית באשר לחישוב דמי ההשתתפות העצמית ברכישת תרופ ות. בדוח הודגש כי גם אם תעבור הכללית לגבייה בשיטה האחוזית, עדיין תתאפשר תחרות בין הקופות השונות55 .בשל השוני באחוזים הנגבים הכללית השיבה בנובמבר 2007 כי גם בשיטת המנות מרבית התרופות זולות יותר מאשר בקופות האחרות ( 738 ( ) ורק מקצתן יקרות יותר 333.) עם זאת, הכללית פנתה למשרד הבריאות פעם נוספת בסוף אוקטובר 2007 בבקשה לשנות את תכנית הגבייה, להתאימה לנהוג בקופות אחרות ולבטל את שיטת המנות. המשרד השיב בדצמבר כי פניית הקופה אינה .__________________ .52 ראודוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 ), בפרק "הקצאת תרופות למבוטחים בקופות החולים", עמ' 565 ;ואילךדוח שנתי 52 ב של מבקר המדינה ( 2002 ), בפרק "פיקוח המשרד על קופות החולים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי", עמ' 626 .ואילך 53 ,ד"ר פיליפ סאקס Monitoring Prescription Charges in Clalit and Other Sick Funds: The Impact of Generics , ביטאון פארמה למדיניות וכלכלת בריאות 71 (פברואר-מרס 2006 .). מאוחדת הוצגה גם כמייצגת של לאומית ומכבי 54 מיוני 2006. 55 אחד מעקרונות החוק הוא מעבר חופשי בין הקופות ועידוד התחרות. ראו בנושא זהדוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 ), בפרק "אמצעים להגברת התחרות בין קופות החולים וניידות המבוטחים ביניהן", עמ' 499 .ואילך 426 דוח שנתי58ב .מתיישבת עם המתווה ההדרגתי שהוא ביקש ממנה (שינוי הדרגתי בתעריפי ההשתתפות העצמית כאשר השפעת התיקון מרחיקת לכת), וכי 738 תרופות יתייקרו ביותר מ-15% . ללא מתווה הדרגתי לא תשונה השיטה. הטיפול בשינוי שיטת המנות במשרד הבריאות ובכללית החל בשנת 2001 , וטרם הסתיים עד דצמבר 2007 . נוכח חסרונות השיטה ראוי שמשרד הבריאות והכללית יגיעו בהקדם להסכמה על המתווה הנדרש לביטולה. השבת כספים מגביית-יתר בלאומית לפי החוק, "קופת חולים תפרסם הודעה על שינויים שאושרו לפי סעיף 8 , בהתאם לכללים שקבע שר הבריאות... שינוי שאושר בידי שר הבריאות... יחול על חברי קופת החולים החל ביום ה-30 "לאחר פרסום ההודעה56. לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שינויים ועדכונים בתכנית התשלומים והשירותים של קופה ופרסומם), התשנ"ח - 1998 , הוספת תשלום לתשלומים שכבר אושרו לקופה או תוספת לשיעורם של תשלומים אלה מחייבות פרסום של הקופה בשני עיתונים יומיים ובעלון שיישלח לבתי החברים בקופה בתוך שבעה ימים מיום הפרסום בעיתון, ושיינתן לחברים ללא תשלום בסניפי הקופה לפי בקשתם 57. עד שנת 2004 הייתה נהוגה בלאומית שיטת גבייה כדלקמן: כאשר מחיר התרופה המרבי לצרכן היה עד 75 ש"ח, ההשתתפות הייתה 10 ש"ח או מחיר התרופה המרבי, הנמוך מביניהם. כאשר מחיר התרופה המרבי לצרכן היה מעל 75 ש"ח, ההשתתפות הייתה 13.5% .ממחיר זה בשנת 2004 שונתה תכנית הגבייה בלאומית, כך שבמקום 13.5% נקבעו15% . מטרת השינוי הייתה ליצור אחידות בין הקופות, למעט הכללית. ממכתבו של שר הבריאות דאז, מר דני נווה, אל יו"ר ועדת הכספים של הכנסת דאז, מר אברהם הירשזון, מינואר 2004 עולה שהשינוי היה גם חלק ממהלכי ההבראה של הקופה. במרס 2004 הודיע יו"ר ועדת הכספים לשר הבריאות כי ועדת הכספים אישרה את בקשתו לתיקון בתכנית הגבייה של לאומית. משרד הבריאות מצא שלאומית שינתה את שיעורי הגבייה כבר במרס 2004 , עוד בטרם חלף חודש ממועד הפרסום למבוטחים על השינוי האמור. משנת 2005 מתנהלת חלופת מכתבים בין מנהלי אגף הכספים בלאומית לבין האגף לפיקוח על הקופות, וממנה עולה שכבר בשנת 2005 הודיעה לאומית למשרד שתשיב את הכסף למבוטחיה, לפי דרישת המשרד, עד סוף שנת 2006 . מחלופת המכתבים ביוני-אוגוסט 2007 עולה שהקופה טרם החזירה כספים בסך כ - 148,000 ש"ח לכ- 34,500 מבוטחים. בספטמבר 2007 הודיעה הקופה למשרד שתחזיר למבוטחים את הכסף עד ל- 1.1.08. משרד מבקר המדינה מעיר ללאומית שהיה עליה להשיב את הכסף עד למועד שהודיעה על כך למשרד הבריאות - כבר בשנת 2006 . .__________________ .56 סעיפים8 (א4), (א5 .) לחוק 57 סעיפים2-3 .לתקנות משרד הבריאות 427 .הספקת תרופות ותכשירים בכמות שונה מזו שבאריזה תכניות הגבייה של הקופות מתייחסות לגביית השתתפות עצמית כשיעור מוגדר ממחירה המרבי של התרופה לצרכן. מחיר זה מתייחס למחיריהן של אריזות בגדלים שונים. עם זאת, לעתים נוצר צורך לספק למטופל תכשיר או תרופה בכמות שונה מזו הכלולה באריזות. במקרה כזה המטופל משלם לעתים מחיר של אריזה שלמה נוספת, ואילו יתרת הכמות שעבורה שילם החולה השתתפות עצמית שנייה או נוספת נשארת בבית המרקחת. באוקטובר 2001 כתבה הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות דאז לקופות את עמדת משרד הבריאות לתכניות הגבייה בנוגע לגבייה של מנות חלקיות של תרופות. לפי עמדה זו, חל העיקרו ן שקופה מחויבת לגבות שיעורים חלקיים בעת מתן חלקי אריזה. בסוף מרס 2007 העביר הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות להתייחסות הקופות טיוטת חוזר בעניין חלקיות מנה בתרופה. לפי הטיוטה, במקרה של הספקת מנה חלקית של תרופה יש לחשב את ערך ההשתתפו ת העצמית בהתאם לגודלה של המנה שסופקה בפועל. אשר לשיטת המנות הנהוגה בכללית, נאמר בטיוטה כי דין חלק ממנה כדין מנה שלמה, משמע שאין לחשב את ההשתתפות באופן יחסי. הקופות התבקשו להתייחס לנושא עד אמצע אפריל 2007 . במאי 2007 .העביר משרד הבריאות לקופות טיוטה נוספת עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , לא נהגו כל הקופות לפי עמדת משרד הבריאות. משרד הבריאות השיב בנובמבר 2007 שהנושא היה לכאורה מוסדר בתקנות הרוקחים (מחירים אחידים לתרופות שנרקחו במיוחד ורישומם), התשל"ז - 1977 , שעסקו בעמלות פירוק אריזות ובהוראות האגף כאמור. עם כנ יסת הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות לתפקיד בתחילת 2006 הוא הבין שיש צורך בהוראות ברורות יותר. המשרד צירף לתשובתו את החוזר הסופי מנובמבר 2007. תקרות לחולים במחלות כרוניות להשתתפות עצמית ברכישת תרופות שבסל לחולה במחלה כרונית שאינו צורך תרופות לפי דרישת רופאיו עלולים להיגרם נזק בריאותי וסיבוכים במחלה, והתוצאה עלולה להיות אשפוז בעלויות גבוהות. עלויות אלה על פי רוב גבוהות בהרבה למשק הלאומי מעלויות הטיפול התרופתי58 . סעיף8 לחוק קובע כי קבוצות שונות באוכלוסייה יקבלו הנחות או פטורים, ובהן חולים במחלה כרונית. סכומי התקרה לחולים אלה בקופות היו במועד סיום הביקורת 720-750 ש"ח לרבעון (כ- 240-250 ,ש"ח לחודש בחישוב רבעוני לכל חולה). התקרות מחושבות לכל חולה בנפרד גם אם יש כמה חולים במחלות כרוניות באותה משפחה. בעניין חולים במחלות כרוניות יש לציין כי עמדת נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כפי שבאה לביטוי בדוח מס' 6 לשנים 2004 -2005 , הייתה שיש לבטל את ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות לחולים במחלות כרוניות שהם גם קשישים ולאוכלוסיות חלשות .__________________ .58 .ההוצאות השנתיות של הקופות על אשפוז גבוהות בלמעלה מפי שניים מהוצאותיהן על תרופות 428 דוח שנתי58ב .במיוחד כדוגמת חולים פסיכיא טריים, או למצער לגבות תקרת השתתפות משפחתית 59 שלא תעלה על 10% , כנהוג בארצות רבות. לדעתה, הדבר חשוב ביותר כשמדובר בבני זוג קשישים החולים במחלות כרוניות. באפריל 2007 נכנסה לתוקף הפחתה של תקרת ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות לחולים במחלה כרונית שהגיעו לגיל פרישה, כמשמעותו בחוק גיל פרישה, התשס"ד - 2004 , ושמשולמת עבורם גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א - 1980 . הקופות מסרו למשרד הבריאות הערכה לבקשתו, ובה נמסר כי כ- 14,500 קשישים בלבד יעברו את התקרה לאחר הפחתתה, וכי הפסד הכנסותיהן הצפוי בשל כך הוא 8.2 מיליון ש"ח. ראוי לציין כי קיימת הצעת חוק פרטית בעניין תקרה משפחתית לחולים במחלות כרוניות60 . עוד יש לציין כי התקרה לחולים במחלות כרוניות היא רק עבור תרופות מרשם הכלולות בסל. מבוטחים כרוניים רבים נוטלים, על פי הוראות הרופא המטפל, תרופות שאינן כלולות בסל, ורוכשים גם תרופות שאינן תרופות מרשם. במקרים אלו אין משמעות לתקרה, וההוצאות החודשיות של חולים אלה על תרופות גבוהות בהרבה. לדוגמה, רופאים ממליצים למבוטחים שעברו התקף לב וצנתור ליטול את התרופה Plavix על בסיס קבוע או לפחות במשך שנה. המבוטחים מקבלים את התרופה במסגרת הסל במשך שלושה חודש ים בהשתתפות עצמית נמוכה (כ -40 ש"ח לחודש), אולם לאחר מכן נדרשים לשלם מאות שקלים לחודש61 . משרד הבריאות השיב בנובמבר 2007 כי לאור הצמצום במקורות התקציביים, יש להתמקד בהרחבת הפטורים מהשתתפות עצמית לאוכלוסיית קצה בשכבות החלשות, אשר עלולה להיות לה בעיה של נגישות לתרופות. בינואר 2008 השיב משרד הבריאות כי בשנת 2008 יופחת התשלום בגין תרופות לחולים קשישים מעל גיל 75 בשיעור של10% . תכנית זו תפחית לכ- 340,000 קשישים את דמי ההשתתפות העצמית בתרופות. בכוונת המשרד גם להעניק הנחה נוספת בסכום של שישה ש"ח על השתתפות עצמית בביקור אצל רופא מקצועי למבוטחים מעל גיל 75 ולילדים עד גיל שש. סך ההפחתות יסתכמו בכ-50 .מיליון ש"ח הדיון בדמי ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות מהותי ביותר בהקשר של אוכלוסיות חלשות. המדינה מחויבת לבחון דרכים להבטחת שירותי בריאות מספקים לכלל האוכלוסיי ה. לאחרונה נקבע ה תקרה לחולים במחלות כרוניות שהגיעו לגיל פרישה ולמקבלי גמלת הבטחת הכנסה בעבור תרופות מרשם הכלולות בסל, ויש לברך על כך, אולם ראוי שמשרד הבריאות יאתר אוכלוסיות נוספות המתקשות לעמוד בנטל הגבוה של התשלום עבור תרופות ובריאותן נפגעת בשל כך .__________________ .59 התקרה היא אישית, כך ששני בני זוג החולים במחלה כרונית ישלמו כ - 1,470 ,ש"ח לרבעון ומשפחה שבה חמישה חולים במחלה כרונית (למשל הורים וילדים) תשלם כ - 3,675 ש"ח ברבעון. 60 'הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס40 ) (תקרה לתשלום בעבור תרופות למשפחה שבה יותר מאדם אחד חולה במחלה כרונית), התשס"ז- 2007 .של חבר הכנסת חיים אורון 61 התרופה נכללת בסל באופן קבוע רק לחולים שאינם יכולים לקבל אספירין עקב תופעות לוואי קשות ולחולים שלקו בשבץ מוחי שני תוך כדי טיפול מונע באספירין. התרופה גם מסופקת בסל במשך שלושה חודשים לחולים שעברו צנתור לב טיפולי או לחולים הסובלים מאי-ספיקה בעורקי הלב ואינם יכולים לעבור צנתור לב טיפולי. משרד הבריאות 429 . (ראו בהמשך בפרק ויתורעל שירותי בריאות), ידון ויגבש דרכים לסייע להן. בעת בחינת הנתונים יש להתחשב בסך ההוצאה של החולים על תרופות, ולא רק באלו שבסל. .עדכון תכניות הגבייה של קופות החולים .סעיף 8 (ח) לחוק קובע כי התשלומים של המבוטחים עבור שירותי בריאות ותרופות הכלולים בסל שירותי הבריאות או בסל השירותים והתשלומים של הקופה יעודכנו ב -1 באפריל בכל שנה בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות בשנה הקודמת; המנהל יפרסם ברשומות הודעה על התשלומים שעודכנו כאמור. מאז שנת 1996 נעו מדדי יוקר הבריאות בין 0.68% ל- 10.93 % , למעט בשנת 2003 , אז היה מדד יוקר הבריאות שלילי: 1.93% -. בשנים האחרונות מעדכן האגף לפיקוח על הקופות סמוך לחודש אפריל את סכומי ההשתתפות העצמית המרביים שהקופות יכולות לגבות ממבוטחיהן, בהתאם לשיעור עליית מדד יוקר הבריאות. על פי פרשנות משפטית במשרד הבריאות, ולדברי יועצים משפטיים במשרד הבריאות ובלשכת היועץ המשפטי לממשלה, יש להתחשב בעליית המדד בלבד ולא בירידתו. לכן בעת חישובי משרד הבריאות נלקחות בחשבון רק עליות המדד. יוצא שירידת מדד יוקר הבריאות בשנת 2003 לא באה לידי ביטוי במחירים המרביים שהקופות יכולות לגבות ממבוטחיהן. יש לציין שמדובר במחירים המרביים, והקופה אינה חייבת לשנות את הסכומים שהיא גובה ממבוטחיה. עם זאת, הכללית, מכבי ולאומית הודיעו למשרד הבריאות לאחר אפריל 2007 כי הן מעדכנות ומעלות את סכומי ההשתתפות העצמית של המבוטחים62 . משרד מבקר המדינה מעיר כי בשנים עברו לא ירדו מדדי יוקר הבריאות. משנוצר מצב שבו מדד זה קיבל ערכים שליליים, מן הראוי שמשרד הבריאות ישקול ליזום שינוי בחקיקה, שלפיו תבוא לידי ביטוי בעת עדכון התשלומים גם ירידת המדד. .השתתפות עצמית בשירותי בריאות נוספים .לפי החוק, קופות החולים מציעות לחבריהן תכניות לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) שאינם כלולים בסל63 :. תכניות השב"ן מציעות שירותים משלושה סוגים1 . שירות נוסף- שירותים .__________________ .62 עדכון ה השתתפות העצמית בקופות נעשה גם בהתאם לחוק עיגול סכומים, התשמ"ו - 1985 , משמע שבעת חישוב הסכומים שניתן לגבות בעקבות עליית מדד יוקר הבריאות הסכומים מעוגלים לשקל החדש הקרוב. עם זאת, ראוי לציין כי גם סכומי התקרות השונות עודכנו באותו מועד. 63 בסעיף10 לחוק. ראו דוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 ), בפרק "שירותי בריאות נוספים - שמירת זכויות העמיתים", עמ' 471 .ואילך 430 דוח שנתי58ב .שאינם ניתנים במסגרת הסל64 .2 . שירות מרחיב- הטבה נוספת של שירות המכוסה בסל65 .3 . שירות משופר- שירות שנכלל בסל, אך ניתן בתכנית השב"ן בתנאים משופרים66. יותר מ-70% ממבוטחי הקופות חברים בתכניות השב"ן. מחזורי הכספים של תכניות השב"ן גדלו מאוד בשנים האחרונות: בשנת 2000 היה מחזורן כ-800 מיליון ש"ח, בשנת 2004 - 1.57 מיליארד ש"ח ובשנת 2006 - .שני מיליארד ש"ח לפי החוק, תכנית שב"ן בכל קופה תנוהל כמשק כספי נפרד, והוצאותיה השנתיות לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים לאותה שנה. ההשתתפות העצמית בתכניות השב"ן אינה מוגבלת בתקרה כלשהי. משרד הבריאות מפקח על התכניות ומוודא שסך ההוצאות הצפויות בתכנית לא יעלו על ההכנסות הצפויות. יש לציין כי בנוגע לשיטת ההתחשבנות בין הסל לבין תכניות השב"ן, בעיקר בנוגע לשירותים משופרים (בחירת רופא מנתח ושירותי רפואה פרטית), הסמנכ"לית לפיקוח על הקופות דאז קבעה בשנת 2000 שתכניות השב"ן הן שיממנו את השירותים המשופרים שהעמיתים צורכים במלואם, "מן השקל הראשון", כדי שהסל לא ישתתף במימון שירות רפואי שאינו נגיש לכלל מבוטחי הקופה. מבקר המדינה כבר העיר כי להחלטה זו יש השלכות משמעותיות ביותר 67 :1 . העמסת כל ההוצאות עבור שירותים הכלולים בסל על תכניות השב"ן, ובמקביל הזרמת כספים לסל למימון שירותים אלה, מביאות לחיסכון ניכר לקופות - כסף שהן מקבלות עבור שירותים שעליהן לספק במסגרת הסל, אבל אינו מ שמש לניתוחים ולשירותים שלהם נועד. ככל שעמיתים רבים יותר ינצלו את תכניות השב"ן, חיסכון זה אף יגדל, ובעקבותיו יגדל העודף התקציבי של הקופות בסל. דבר זה עשוי לתמרץ את הקופות להציע במסגרת תכניות השב"ן שירותים משופרים נוספים. עשויה להיווצר מעין הפרטה שהולכת וגדלה68. 2. העמיתים בתכניות השב"ן משלמים תשלום כפול: פעם ראשונה תשלום מס בריאות, על פי החוק, לכיסוי כל השירותים הכלולים בסל, כולל ניתוחים ואביזרים; ופעם שנייה דמי חבר בתכניות השב"ן, הכוללים תוספת בגובה ערך השירות שנחסך בתקציב הסל. סביר שהקופות מייעדות את העודף שנוצר בסל לצורכי בריאות והוצאות מינהליות, אבל משרד מבקר המדינה כבר העיר בדוח מ- 2006 שמתבקש שמשרד .__________________ .64 .כגון רפואה משלימה, תרופות וחיסונים שאינם ניתנים במסגרת הסל והבראה לאחר אשפוז 65 כגון טיפולי הפריה גם מעבר לילד השני (הסל כולל טיפולים עד להולדת שני ילדים), בדיקות גנטיות ובדיקות נוספות במהלך ההיריו ן, יותר טיפולים בתחום התפתחות הילד ותוספת מימון להשתלות בארץ או בחו"ל. 66 כגון אשפוז לצורך ניתוח או ביצוע פעולות כירורגיות בבית חולים פרטי שיש לו הסכם עם הקופה, בחירת מנתח פרטי בבית חולים פרטי, שירות רפואי פרטי בבתי החולים הציבוריים בירושלים והתייעצות עם מומחים. 67 ראודוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 ), בפרק "שירותי בריאות נוספים- שמירת זכויות העמיתים", עמ' 471 .ואילך 68 למגמה של הגדלת היקף השירותים הרפואיים במסגרת תכניות השב"ן עשויה להיות השפעה על המבנה הענפי של הספקת השירותים הרפואיים במשק, ובכלל זה על שיעור הניצול של בתי החולים הממשלתיים ואלה של הכללית מחד גיסא ועל הביקוש לבתי חולים פרטיים וציבוריים מאידך גיסא. זאת משום המגבלות הקיימות (האיסור לבחור מנתח בבית חולים כללי ממשלתי ובבית חולים של הכללית). משרד הבריאות 431 . הבריאות יעשה עבודת מטה נרחבת ויבחן לעומק את הסוגיות החברתיות והמימוניות העולות בהקשר זה69 . נמצא שעד דצמבר 2007 הנהלת משרד הבריאות לא עשתה עבודת מטה בנושא האמור. תרופות הכלולות בתכניות השב"ן תכניות השב"ן כוללות מאות תרופות שונות. יש הבדלים בין קופות החולים במספר התרופות המכוסות בתכניות, באופי התרופות (תרופות מרשם או לא) ובגובה של ההשתתפות העצמית ברכישתן. בכל התכניות גובהּה של ההשתתפות העצמית משתנה מתרופה לתרופה. בתכנית "לאומית זהב" ניתנת הנחה על 600 תרופות ללא תקופת הכשרה 70 . בתכניות של לאומית ניתנת גם הנחה בהשתתפות העצמית ברכישת תרופות הכלולות בסל הבסיסי; ב"כללית מושלם" מכוסות 368 תרופות; ב"מאוחדת עדיף" מכוסות145 תרופות. בשתי התכניות יש תקופת הכשרה של חצי שנה; ב" מכבי מגן כסף" וב"מכבי מגן זהב" מכוסות 120 תרופות מרשם, ודרושים שלושה חודשי הכשרה. הרשימות מתעדכנות מעת לעת ומשתנות גם בהתאם לשינויים בסל הבסיסי71 . מכבי מסרה למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2007 "כי ב"מגן כסף כלולות 152 תרופות72 . שוני בצורות מתן ובחוזק של תרופות 1. באוגוסט 2006 הוציא הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות הנחיות למנהלי הקופות בעניין "צורות חוזק ומתן בסל השירותים הבסיסי ותוכניות השב"ן". לפי ההנחיות יש לראות כל חוזק או צורת מתן של חומר פעיל הכלול בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ"ה- 1995 , ככלולים בסל, בכפוף לשיקולים המופיעים בסעיף3 (ד) לחוק73 . ההנחיות נועדו להסדיר מצבים שבהם היו תרופה או תכשיר בסל, והקופות כללו תכשיר או תרופה בעלי חומר פעיל זהה בתכניות השב"ן שלהן. קופות שסיפקו בתכניות השב"ן שלהן .__________________ .69 ראוילבחון את רכיבי המדיניות הבאים: רמת השוויון בהספקת שירותי בריאות במשק והשפעת שיטת המימון של השב"ן עליה; ההרכב הרצוי של מימון הוצאות הסל באמצעות מס הבריאות והתקציב תוך בחינת דרגת הפרוגרסיביות של שני מקורות מימון אלו; השירותים הרפואיים שהסל מספק כולל תוספות ט כנולוגיות, תרופות, שיפור זמינות בתי חולים ומנתחים; חופש הבחירה ברופאים, במתקנים רפואיים ובאביזרים רפואיים ובהסדרי שיפוי (הגדלת מרחב הבחירה של אלו, קביעת תקרה לשיפוי בסל ומתן אפשרות לבצע ביטוחים משלימים בשב"ן או בחברות ביטוח המעניקים שיפוי בתקרה גבוהה יותר – כל אלה היו תורמים להגברת היעילות של ענף שירותי הבריאות ומצמצמים את תופעת התשלום הכפול); שיטת התמחור הכלכלי של שירותים רפואיים בסל ובתכניות השב"ן; יעילות המבנה הענפי של הספקת שירותי בריאות במשק ובכלל זה מגזר בתי החולים. 70 תקופת ההכשרה היא תקופת המתנה שב ה לא יקבל העמית שירות רפואי מסוים, והיא נועדה למנוע הצטרפות מבוטחים לקופה רק בעת שיש להם צורך להשתמש באחת מזכויותיהם. 71 תכניות הביטוח המשלים שמציעות קופות החולים: ניתוח והשוואה בין סלי השירות ל - 2006, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, מכון סמוקלר לחקר מדיניות ה בריאות ( 2007.) 72 היו120 תרופות בסוף שנת 2006 ., ומספרן גדל 73 "לדברי הסמנכ"ל, השיקולים מגדירים את חובת הקופה לספק שירותים הכלולים בסל ב"סבירות המבוססת על שיקול דעת רפואי, בחינת צורכי המטופלים וסיפוקם ושיקולי עלות -תועלת המתחשבים גם במקורות העומדים לרשות הקופה לצורך מתן השירותים הכלולים בסל. 432 דוח שנתי58ב .צורות חוזק או צורות מתן של חומרים פעילים שהתווייתם74 כלולה בסל, התבקשו לחדול מכך עד תחילת דצמבר 2006 ., אלא אם כן יקבלו אישור מיוחד ממשרד הבריאות הסמנכ"ל פירט במכתבו מקרה לדוגמה: החומר הפעיל אָלֶנדרֹונָט נמצא בכמה תכשירים. התכשיר המכיל את החומר הפעיל הזה נכלל בסל, ואילו בשוק היה אז מוצר מסחרי אחד (פֹוסָ לן). החוזק שהיה קיים אז (5 מ"ג ו-10 מ"ג) איפשר טיפול על בסיס חד-יומי. בהמשך הוכנסו לשימוש בשוק תחליפים גנריים (אלנדרונט טבע ומקסיבון) זולים יותר. חדירתם לשוק הוזילה גם את מחיר התכשיר האתי. התכשירים הגנריים והתכשיר האתי זמינים כיום בשוק בחוזק המותאם לנטילה חד-יומית וחלקם אף לנטילה חד -שבועית. קופה רשאית להחליט איזה תכשיר לספק למבוטחיה - גנרי או אתי. השאלה איזו גרסה יש לספק למבוטחים (החד-יומית או החד -שבועית) נבחנת על פי כללי סעיף 3 (ד) לחוק. שני התכשירים- האתי והגנרי - לא ייכללו בתכנית השב"ן להתוויות סל. עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , לא נהגו הקופות בהתאם להנחיות שהוציא הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות, והמשיכו לכלול בתכניות השב"ן תכשירים או תרופות בעלי חומר פעיל זהה לתכשירים שכלולים שבסל. מכבי השיבה כי היא כבר הודיעה למשרד הבריאות שאיננה מקבלת את פרשנותו לסל התרופות. לדעתה, כל שינוי בצורת מינון ובחוזק שלא צוין מפורשות בסל, אינו כלול בסל. לעניין התקציב, הקופות אינן מתוקצבות במועד כניסת תרופה חדשה לסל בהתאם לפרשנות המוצעת, וראוי שנושא זה יידון בתת-ועדת הסל במנגנונים של הכללה "ללא תוספת עלות" או בהרחבה של הסל בתקציב מתאים. לאומית השיבה באוקטובר 2007 כי היא מקבלת עקרונית את עמדת המשרד "בהנחה ובהבנה, כי גם שאר הקופות יקבלו אותה". מאוחדת השיבה בנובמבר 2007 שהיא סבורה כי הבסיס העקרוני לקביעה זו מוטעה, אולם היא מנהלת דיאלוג עם הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות לגבי יישום חלקי של דרישותיו בהיבט זה, ומתגבשת הסכמה פרטנית לגבי כל תרופה ותרופה. הכללית השיבה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי הנחיות הסמנכ"ל קוימו במלואן החל מספטמבר 2007 . עם זאת, הכללית הודיעה למשרד הבריאות על אי-הסכמה לאמץ בעתיד את ההנחיות לגבי צורות מתן וחוזק, "אם גבייה בשיעור של 50% .)מהמחיר המרבי לצרכן תגדיל את הוצאותיה" (ראו בהמשך משרד הבריאות השיב בדצמבר 2007 כי כל הקופות הודיעו לו כי אף על פי שאינן מסכימות לעקרונות שנקבעו, הן מיישמות את ההנחיות. מאוחדת התחייבה ליישמן בתוך חודשיים. 2. שיעורי ההשתתפות העצמית בגין תרופ ות בתכניות השב"ן גבוהים באופן משמעותי מאלה שבסל. לעתים רופאים ממליצים על התרופה קונצרטה היקרה, שאינה כלולה בסל, לטיפול בהפרעות קשב וריכוז75 . את התרופה נוטלים פעם ביום. לעומתה את התרופה ריטלין שבסל יש ליטול פעמים אחדות ביום. החומר הפעיל בשתי התרופות זהה. הקונצרטה מאפשרת טיפול מיטבי בילדים השוהים במסגרות שונות במשך שעות רבות ביום, אשר הצורך בנטילת ריטלין פעמים אחדות ביום מקשה עליהם ועל הוריהם כל כך עד שלעתים הם נמנעים מליטול אותה. החולים משלמים הן דמי חבר בשב"ן והן השתתפות עצמית בסך של כ-50% מהמחיר המרבי של הת רופה לצרכן. יש לציין כי היקף צריכת תרופות אלה גדול, ולעתים מדובר בהוצאה כספית גבוהה למדי לחולים. לכאורה על פי הנחיות הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות הייתה התרופה קונצרטה אמורה להיות מנופקת לחולים ככלולה בסל. .__________________ .74 .התוויה היא המחלה או המצב הרפואי שהתרופה אושרה לטיפול בהם 75 מנתוני הכללית עולה כי 45,000 .ממבוטחיה נוטלים תרופות לטיפול בהפרעות אלה משרד הבריאות 433 . משרד הבריאות השיב בדצמבר 2007 , כי אישר לקופות להשאיר את התרופה קונצרטה כחריג בתכניות השב"ן בגלל "חשש לפריצה תקציבית". לאור העקרונות שקבע הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות, היקפי השימוש בתרופה קונצרטה והנטל הכספי על החולים ראוי שמשרד הבריאות יבחן מתן הנחיה לקופות לנפקה ככלולה בסל. מכירת תרופות חיוניות בהנחה במסגרת השב" ן הכנסת והממשלה הכריעו בסוגיה של תרופות "מאריכות ומצילות חיים" שהיו כלולות בתכניות השב"ן, והחליטו בדצמבר 2007 לבטל פרק זה בתכניות, ולהגדיל את השתתפות תקציב המדינה בעלות הסל. משרד מבקר המדינה מפנה תשומת לב לסוגיות נוספות: 1. מתן תרופות חיוניות 76 באמצעות השב"ן במקום באמצעות הסל : (א) לעתים ממליץ הרופא המטפל לחולה ליטול דווקא תרופה הרשומה בשב"ן וגם בסל, אולם הניפוק בסל נעשה רק לאחר עמידה בתנאים רבים, והרופא ממליץ ליטול אותה מיד; (ב) לעתים התרופה הרשומה בשב"ן ולא בסל היא החלופה הטיפולית 77 המתאימה לדעת הרופא למחלה; (ג) יש גם תרופות חיוניות הניתנות בסל לתקופה קצרה בלבד, אולם המלצות הרופאים והאיגודים המקצועיים של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) הן ליטול אותן על בסיס קבוע או במשך תקופות ארוכות. יש לציין, כי אין מדובר בתרופות שהן תחליפיות לת רופות אחרות בסל, ולא ידוע מספר ההמלצות שנותנים הרופאים לנטילת תרופות שבשב"ן. אם חולה נוטל תרופה מהשב"ן שמחירה גבוה יחסית, וכמוהו חולים רבים אחרים, עשוי להיווצר חיסכון לקופה, שכן היא אינה רוכשת ומנפקת לחולה תרופה אחרת מהסל, שבגינה הייתה מקבלת מהחולה השתתפות עצמית מזערית; לעומת זאת, היא מקבלת מהחולה כאמור הן דמי חבר בשב"ן והן דמי השתתפות עצמית ברכישת התרופה, סכומים העשויים להיות גבוהים ואף אולי לגרום לעודפי כספים בשב"ן. משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה כי על פי חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996, חובה על הרופא ליידע את החולה על כל טכנולוגיה או טיפול חלופי לטיפול שהוא מציע לו, הן בשב"ן והן בשוק הפרטי, ללא קשר לעלות הטיפול. אין בשב"ן תרופות בהתוויות הכלולות בסל הבסיסי, כך שלא יכול להיווצר חיסכון ניכר לקופה בגין נטילת תרופות בשב"ן ואי - רכישת תרופה בסל. ניפוק תרופה בשב"ן שאינה קיימת בסל חוסך טיפולים יקרים אחרים, אשפוזים, צנתורים וניתוחים, בזכות השימוש ברפואה הנכונה. חלק מתנאי השימוש לתרופות מסוימות נקבעו בסל כדי להגביל את מספר המשתמשים עקב מגבלה תקציבית ולא בגלל רפואה נכונה. אין לעתים טעם למצות טיפולים בסל שאינם מועילים עד לקבלת הטיפול הנכון הקיים והזמין רק בשב"ן. כסף שנחסך בסל משמש את הקופות למתן שאר השירותים הרפואיים, כולל תרופות המנויות בחוק לכלל המבוטחים, ואין בכך פסול. בשב"ן יש תרופות שהן הרפואה הנכונה, החוסכות כסף רב. זהו מהלך מבורך המאפשר למרבית האוכלוסייה .__________________ .76 להבדיל מנושאים אחרים בשב"ן שהם בבחינת Nice to Have. 77 חלופות טיפוליות - קלאס אפק ט ( CLASS EFFECT )- מדיניות הבחירה בין תרופות מאותה משפחה פרמקולוגית, הנבדלות זו מזו במבנה הכימי שלהן, אך דומות זו לזו באפקט הטיפולי שלהן. 434 דוח שנתי58ב .נגישות לטכנולוגיות שכרגע, עקב מגבלות תקציביות, עדיין אינן כלולות בסל. החלופה שלא להכלילן בשב"ן תפגע קשות בנגישותן. השב"ן משמש פלטפורמה זמנית לנגישות מטופלים לתרופות חיוניות עד להכללתם בסל, ולפעמים אפילו מזרז את כניסתן לסל. אין עודפים הנוגעים לתרופות בתכניות הש ב"ן ובסל. לא ניתן לבדוק מול כל טכנולוגיה בשב"ן מה החיסכון שנוצר במקורות הסל. הכסף שניתן לעדכון טכנולוגי אינו מיועד לתכשיר או לטכנולוגיה מסוימים, ואין התחשבנות בדיעבד בסל הבסיסי בגין תכשיר זה או אחר או לאור שימושים מצומצמים או רחבים יותר מההערכה שבוצעה בעת הכללת הטכנולוגיה בסל. אכן, ההמלצה לצרוך תרופות באמצעות השב"ן נובעת משיקולי בריאות, שכן תרופות אלה יעילות יותר, ואולם יש להביא בחשבון שאף כי ניתן להסביר את ההפניה לרכוש תרופות באמצעות השב"ן בשיקולים רפואיים, היא בעייתית מהסיבות האלה: 1. כ- 30% מהאוכלוסייהאינם חברים בתכניות השב"ן, ועל כן הם עלולים לוותר על רכישת תרופות חיוניות מסיבות כלכליות. הדבר עלול לפגוע בעקרון השוויון. 2 . הפניית המבוטח לצרוך תרופות באמצעות השב"ן יוצרת חיסכון לקופות, שכן האמצעים שהמדינה העניקה להן למתן שירותים אינם מנוצלים לפי תכנונם המקורי במסגרת הסל. יתר על כן, יתרון כלכלי זה אף עשוי להוות תמריץ לקופות, אפילו אם רק סמוי, להפנות מבוטחים לצרוך תרופות באמצעות השב"ן. בכך אף תגדל הפגיעה בעקרון השוויון. מבחינת מימון שירותי הבריאות, המשמעות היא הגדלת שיעור המימון הפרטי של תרופות על חשבון המימון הציבורי. עמדת משרד הבריאות היא שאת השוויון בנגישות לשירות יש לממש במסגרת הסל הניתן במימון ציבורי; השוויון בנגישות לשירותים שאינם כלולים בסל יקודם על ידי נתינתם במסגרת הכפופה לעקרונות הביטוח הסוציאלי ההדדי שאינה מפלה בין מבוטחים בגלל גילם או מצבם הרפ ואי. לדעת המשרד, אותם 70% החברים בשב"ן מקבלים כבר שירותי בריאות טובים יותר, והמשאבים שנחסכים עקב כך משמשים את כל המבוטחים, גם את אלה שאינם חברים בשב"ן, ובכך מתאפשרת רפואה טובה יותר. המשרד טוען כי אם ייאסר על הקופות לנפק לחברים בתכניות השב"ן תרופות שאינן נכללות בסל, לא יביא הדבר לתוספת משאבי מדינה לסל, אלא גם אותם 70% ,מהאוכלוסייה, שכבר נהנים משירותי בריאות טובים יותר יקבלו בסופו של דבר שירותי בריאות פחות טובים. לדעת משרד מבקר המדינה, אלה סוגיות של מדיניות שמשקפות ערכים חברתיים אשר על משרדי הבריאות והאוצר לדון בהן ולאחר מכן להציגן לממשלה, לכנסת ולציבור כדי שיתנו דעתם עליהן. כאמור, הכנסת והממשלה החליטו להוציא מתכניות השב"ן את התרופות המאריכות ומצילות חיים ולא לספקן לחולים במחלות קשות. לנוכח מדיניות זאת, יש לשקול אם יש להתיר לרכוש בשב"ן תרופות חיוניות אחרות שבעת הביקורת היה אפשר לרכשן שם או שמא יש לאפשר את השימוש בהן רק במסגרת הסל. 2. הסדרת שיעור השתתפות עצמית ברכישת תרופות בשב"ן : ההשתתפות העצמית בתכניות השב"ן אינה מוגבלת בתקרה כלשהי. הועלה שעד שנת 2006 נהגו הקופות לגבות עבור תרופות בשב"ן שיעורים שונים ממחירן ה מרבי. כך לדוגמה, הכללית גבתה על התרופה Meliane במסגרת השב"ן 95% ממחירה המרבי ועל התרופה משרד הבריאות 435 Protopic - %90 ממחירה המרבי 78 ; מאוחדת גבתה על התרופה Propecia %80 ממחירה המרבי79 . בנובמבר 2006 הוציא הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות הנחיה למנהלי השב"ן בקופות שלפיה החל מ - 1.12.06 כל הכללה של תכשיר רפואי חדש בתכנית שההשתתפות העצמית של המבוטח גבוהה בה מ-50% ממחירו המרבי, מחייבת את אישורו המוקדם. לגבי תכשירים או תרופות שאושרו בעבר, על הקופות להיערך להתאמת ההשתתפות העצמית להנחיה החדשה לא יאוחר מ- 1.6.07 . ביולי 2007 פנה הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות למנהלי תכניות השב"ן בקופות, הבהיר סוגיות אחדות בנדון ונתן לקופות ארכה ליישום ההנחיות עד תחילת ספטמבר 2007 . מהמכתב עולה שייתכנו חריגים שבהם תהיה ההשתתפות העצמית עד75% מהמחיר המרבי. עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , לא מסרו הקופות למשרד הבריאות את רשימת התרופות בשב"ן ואת מחירי ההשתתפות העצמית המעודכנים. לאחר סיום הביקורת נערכו דיונים בין משרד הבריאות לקופות בנוגע לתרופות בשב"ן. משרד הבריאות השיב בדצמבר 2007 ששלוש מהקופות כבר מסרו רשימות ונתונים; מאוחדת אמורה ליישם את הנחיות המשרד עד פברואר 2008. יוצא שגם לאחר יישום ההנחיה יוכלו הקופות לגבות מחברי תכניות השב"ן אצלן שיעור ניכר מהמחיר המרבי של התרופות. יצוין כי הקופות רוכשות בדרך כלל את התרופות בהנחה ניכרת מהמחיר המרבי לצרכן, כך שלעתים אף 50% מהמחיר המרבי מאפשר עודף הכנסה לקופות, כלומר החולה משלם לקו פה עבור התרופה סכום הגבוה מעלות התרופה לקופה. הקופות הן מלכ"רים, וראוי שפעילותן במכירת תרופות למבוטחיהן בתכניות השב"ן לא תאפשר להן עודפים על חשבון החולים. על משרד הבריאות לבחון בכל תרופה אם השיעור שנקבע מאפשר לכאורה עודפים לקופות. אם כן - יש לבטלם ולקבוע הנחיות נוספות בנדון. .מחירי תרופות בישראל .ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות בשיטה האחוזית מבוססת על המחיר המרבי של התרופה. שוק התרופות בארץ נמצא בפיקוח משרד הבריאות. משנת 1998 נקבעים המחירים המרביים של התרופות בשיטה של "מודל ציטוט מחירים", שלפיה המחיר המרבי של תרופה בישראל הוא הממוצע של מחירה במדינות ייחוס שונות שנבחרו לצורך העניין (להלן - מודל הציטוט). יתרונה של שיטה זו הוא עידוד היעילות, לעומת קביעת מחיר המתבססת על עלות בתוספת רווח (מודל Cost Plus שהיה נהוג בישראל עד שנת 1998 ). למרות זאת בעת יישומו של מודל זה צצות ועולות כמה בעיות, בעיקר ההסתמכות המוחלטת על גורם חיצוני בקביעת מדיניות לאומית 80, התשמ"א ]נוסח חדש [ . בפקודת הרוקחים - 1981 (להלן- פקודת .__________________ .78 ,רשימת תרופות בהנחה לעמיתי כללית מושלם ספר השירות כללית מושלם , אוגוסט 2004 (בתוקף עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 ;) Meliane - שימוש עיקרי- גלולות למניעת היריון; Protopic - .לטיפול בדחייה של איברים מושתלים בגוף האדם 79 תקנון מאוחדת שיא, ינואר 2007 ; Propecia - בעיקר לטיפול בהתקרחות גברים ובהגדלה שפירה של בלוטת הערמונית. 80 עלולות לצוץ גם בעיות מעשיות כמו אימוץ אוטומטי של טעויות טכניות במחירונים שפורסמו בחו"ל, הצורך לבחון מחדש את השיטה במקרה שאחת ממדינות הייחוס משנה את מדיניות 436 דוח שנתי58ב .הרוקחים), נאמר שלא יימכרו ת כשירים במחירים העולים על המחירים שנקבעו במחירון שפרסם המנהל או מי שהוא הסמיך לעניין זה. במודל הציטוט, שעקרונותיו פורטו בצו פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (מחירים מרביים לתכשירים שהם תכשירי מרשם), התשס"א - 2001 , נקבעו מחיריהם של תכשירי מרשם בנוסחה המתחשבת, בין היתר, בממוצע המחירים לקמעונאי של תכשירים מתאימים בצרפת, בבלגיה, בגרמניה ובבריטניה, או המחיר לקמעונאי בהולנד של תכשיר מתאים, הנמוך מבין השניים, לפי קביעת המפקח על המחירים במשרד הבריאות כשהוא נקוב בשקלים חדשים (להלן - המודל ההולנדי). הצו קבע גם את האופן שבו יעודכנו מחירי התכשירים 81 ואיפשר תוספת מחיר של 1.2% לתרופות מיובאות. עוד קבע הצו שהמחיר המחייב לצרכן הוא המחיר המחייב לקמעונאי בתוספת שיעור הרווח המרבי לקמעונאי ( 17.5%-37% .) תיקון המודל ההולנדי בדצמבר 2005 מינה מנכ"ל משרד הבריאות ועדה לבדיקת השפעתו של המו דל ההולנדי ולקביעת מחירים מרביים והשתתפות עצמית במחירי התרופות (להלן - ועדה לבדיקת מחירי תרופות). ביולי 2006 הגישה הוועדה לבדיקת מחירי תרופות דוח על עבודתה ואת המלצותיה למנכ"ל משרד הבריאות. מסקנות הוועדה לבדיקת מחירי תרופות הן שהכנסת המודל ההולנדי השיגה א ת מטרתה, דהיינו, השוואת מחירי התרופות (המרביים) בארץ לצרכן לרמה האירופית; תרמה לריסון ההוצאה הלאומית על תרופות; סייעה לקופות לרכוש תכשירים במחירים מוזלים; הוזלת מחירי התרופות כך שמחיריהן יושוו למחיריהן במדינות החברות באיחוד האירופי, כולל מדינות מצטרפות מהג וש המזרחי, לא תשפיע על המוטיבציה של החברות לרישום תרופות בישראל ועל נגישותן; פער המחירים הנהוג בין מדינות האיחוד לא ירתיע חברות מרישום תכשירים בישראל ולא יפגע בנגישות הציבור לתכשירים חדשניים. בנוגע להשתתפות המבוטחים קבעה הוועדה שלפי הדוח ההשוואתי על פעילות הקופות, השתתפות המבוטחים נעה בממוצע בין 30% ל- 40% מעלּות התרופות לקופה. כ- 80% מהתרופות, כולל תרופות שאינן תרופות מרשם, נרכשות במחירים נמוכים, כך שהשתתפות המבוטחים הייתה ונשארה השתתפות מזערית. המבוטחים לא נהנו מהפחתת המחירים, והקופות הן הנהנות העיקריות מהפ חתת המחירים. המודל ההולנדי לא הביא לשיפור משמעותי במחירי הרכש של המבוטחים (השתתפות עצמית). הכללית השיבה למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2007 כי היא לא נהנתה מהמודל ההולנדי, וכי קביעת הוועדה היא השערה לא נכונה. הוועדה המליצה על הוספת המחירים הנהוגים במדינות ייחוס נוספות החברות באיחוד האירופי למחירים במדינות הייחוס שבמודל ההולנדי או על החלפת המדינות הקיימות ועל שינויים נוספים. . .הפיקוח שלה או השפעתן של תופעות מקומיות בחו"ל שאין להן נגיעה לישראל. ראו גבי בן נון, יצחק ברלוביץ ומרדכי שני, מערכת הבריאות בישראל ( 2005 ), משרד הביטחון. 81 מחיר תרופה מעודכן פעם בשנה, אולם אם חל שינוי בממוצע שערי החליפין בשיעור העולה על 3% ,לעומת ממוצע שערי החליפין במועד העדכון האחרון, וחלף חודש לפחות ממועד העדכון יעדכן המפקח במשרד הבריאות את המחירון. משרד הבריאות 437 . ועדת המחירים המשותפת למשרד הבריאות ולמשרד האוצר החליטה בספטמבר 2006 לאמץ את המודל החדש שהציעה הוועדה החל מינואר 2007 , תוך הוספת מחירי התרופות במדינות נוספות (ספרד, פורטוגל, הונגריה ופולין) למודל כמחירי ייחוס. בינואר 2007 נכנס לתוקף מחירון חדש. לפי נתוני משרד הבריאות כפי שנמסרו למשרד מבקר המדינה בתחילת ספטמבר 2007 , השוואה בנוגע לכ - 1,750 תרופות המהוות כ -86% מהתרופות במחירון מעלה שכ - 70% ( מהן 1,252 ) הוזלו לעומת המחירון הקודם משנת 2001 ב-18% בממוצע; לא חל שינוי במחירן של 4% ( מהן66 ); ומחירן של כ-25% ( מהן436 ) עלה בממוצע ב-7%. השפעה על ההשתתפות העצמית 1. בחמש השנים האחרונות חלה עלייה משמעותית במספר המרשמים שנופקו לחולים לצורך רכישת תרופות. לפיכך עולה חשיבות הפיקוח של משרד הבריאות על ההשתתפות העצמית. תפקידי הוועדה לבדיקת מחירי תרופות היו, בין היתר, לבחון את השיטה שלפיה נקבע גובה ההשתתפות העצמית שמשלם הצרכן בעת רכישת התרופה; ולהמליץ על שינויים נדרשים בשיטה הקיימת תוך התייחסות לתקרת ההכנסות של הקופות מה שתתפות עצמית ולתקרת הגבייה מחולה בודד, ובפרט מחולים במחלות כרוניות ומשכבות סוציו-אקונומיות מסוימות. כאמור בדוח הוועדה נאמר שהקופות הן הנהנות העיקריות מהפחתות המחירים ולא המבוטחים. משרד הבריאות השיב בדצמבר 2007 כי לפי נתוני הקופות פחתו ההשתתפויות העצמיות בשנת 2007 בכ-30 .מיליון ש"ח הוועדה העירה לסיכום כי "אין טעם לבחון ביצוע רפורמות נוספות בלי להתייחס להשפעה שלהן על ההשתתפות העצמית בפועל ; יש מקום לאפשר את ]ההדגשה במקור[ של המבוטחים בכתב המינוי של הוועדה: 'בחינת שיטת קביעת [ 'השלמת עבודת הוועדה בסעיפים ג' וד ה כדי לבחון את החלופות ]'השתתפויות העצמיות ממחירי תרופות' ו'המלצה לשינויים נדרשים האפשריות למימוש הפחתת מחירים לצרכנים. זאת, תוך שמירה על האיזונים הנדרשים". הוועדה לא המשיכה את עבודתה בנוגע לאופן קביעת ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות. 2. חולים שרוכשים תרופות משלמים את המחיר המרבי לצרכן בתוספת מע"מ. לעתים נוצר עומס כלכלי על חולים שרוכשים תרופות שאינן בסל. לפי נתוני משרד הבריאות, בכמה מדינות באירופה קיים שיעור מע"מ מופחת לתרופות82 . לא נמצא שמשרד הבריאות דן עם משרד האוצר בהפחתת שיעורי המע"מ לתרופות לפני .__________________ .82 לדוגמה, שיעור המע"מ בבלגיה הוא21% , ואילו שיעור המע"מ לתרופות - רק 6% ; בהולנד- 19% ו-6% בהתאמה; בספרד - 16% ו-4% ; בפורטוגל - 21% ו-5% ; בהונגריה - 20% ו-5% ; בפולין- 22% ו-7% ; באנגליה- 17.5% ו-0% .בהתאמה 438 דוח שנתי58ב .מינוי הוועד ה לבדיקת מחירי התרופות, והנושא אף לא עלה בדוח הוועדה. יש לציין כי קיימות הצעות חוק פרטיות רבות בעניין זה83. משרד האוצר השיב כי פשטותו ויעילותו של חוק מס ערך מוסף, התשל"ו - 1975 , באות לביטוי בכך שנשמר עקרון אחידות המס. החוק אינו פוטר ממע"מ טובין או שירותים, תהא חשיבותם אשר תהא. מתן פטור ממס על רכישת תרופות או לחלופין קביעת אחוז מס מופחת עלולים להביא לגל של בקשות ממגזרים אחרים במשק, המעוניינים להיטיב עם אוכלוסיות שונות בדרך של פטור ממע"מ או קביעת אחוז מע"מ מופחת למוצרים נוספים. הפחתה או ביטול של מע"מ על תרופות משמעותם הפניית תוספת מקורות תקציביים לנושא זה. הדרך הראויה להוסיף מקורות תקציביים לנושא זה, כמו לכל נושא אחר, היא הקצאת תקציב נוסף במסגרת הדיונים על תקציב המדינה ולא בדרך של הפחתות מסים מכל סוג שהוא. לא מובטח כי מתן פטור ממע"מ או הפחתת שיעורו יורידו את מחיר התרופה לצרכן במלוא גובה הפטור או ההפחתה, שכן החיסכון במס צפוי להתחלק בין הספק לצרכן, והתועלת ממהלך זה לצרכנים נמוכה ביחס להפסד הכספי למדינה בשל הפחתת ההכנסה מהמס. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר ידונו בסוגיה זו, בפרט לנוכח החלטת הכנסת בדצמבר 2007 לבטל את פרק התרופות המצילות ומאריכות חיים בתוכניות השב"ן, שעלולה לגרום לחולים לרכוש תרופות יקרות ללא הנחה ממחירם המרבי לצרכן. השפעת המחירון החדש של המחיר המרבי לתרופות על הקופות בהסכם ייצוב מכבי לשנים 2005 -2007 מדצמבר 2005 נאמר שייבדקו שינויי ם בהכנסות הקופה מהשתתפות עצמית ברכישת תרופות ובהוצאות הקופה בגין רכש תרופות בעקבות יישום החלטת הממשלה מספטמבר 200584 . בהתאם לתוצאות הבדיקה תיבחן האפשרות להעברת תמיכה חד-פעמית לקופה לשנת 2006 , בכפוף להוראות הדין. באפריל 2007 כתב סגן ראש אגף לתכנון ותקצוב במכבי לרכז בריאות באגף התקציבים במשרד האוצר שהצו החדש הפחית את הכנסות הקופה בכ-1.1 מיליון ש"ח בחודש, שהם כ-13 מיליון ש"ח בשנה, ובניכוי הפחתת עלויות הרכש של הקופה (מחירי הרכש נגזרים ממחירי התרופות) בסך כ-2.6 ,מיליון ש"ח חלה פגיעה במקורות ההכנסה של מכבי בהיקף של 10.2 מיליון ש"ח בשנת 2007 . הקופה ביקשה לקבל את התמיכה בעקבות השינוי. בתשובתה למשרד מבקר המדינה טענה מכבי כי מקורות ההכנסה שלה נפגעו ב-11.3 .מיליון ש"ח הכללית השיבה למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2007 כי המחירון החדש פגע בהכנסותיה בסך כשמונה מיליון ש"ח, והיא ב יקשה על כך פיצוי מהממשלה בעת הדיונים על חוק ההסדרים. .__________________ .83 למשל הצעת חוק מס ערך מוסף (תיקון- פטור ממס לתרופות אונקולוגיות שאינן כלולות בסל הבריאות), התשס"ז - 2007 , של חבר הכנסת דוד אזולאי ממאי 2007 ; הצעת חוק מס ערך מוסף (תיקון - שיעור מס אפס על תרופות), התשס"ז - 2007 , של חברת הכנסת אורית נוקד מינואר 2007 ועוד. מליאת הכנסת אישרה בסוף נובמבר 2007 הצעת חוק שלפיה יינתן פטור ממע"מ לתרופות מצילות חיים שאינן בסל. 84 'החלטה מס 4114 מ- 9.8.05 .בדבר תיקון המודל ההולנדי משרד הבריאות 439 . יוצא שמכבי והכללית הפסידו מהפחתת המחירים המרביים של התרופות (הפחתת ההשתתפות העצמית של מבוטחיהן גדולה מהפחתת הוצאות הרכש שלהן לתרופות). נתונים אלו אינם מתיישבים עם דברי הוועדה לבדיקת מחירי תרופות, שלפיהם הקופות הן הנהנות העיקריות מהפחתת מחירים. הכללית השיבה כי הסכמי הרכש של הקופות אינם קשורים למחירים המרביים לצרכן. משרד הבריאות השיב בדצמבר 2007 כי בפני הוועדה לא היו כלים ונתונים לבצע הערכה, ולאחר קבלת הנתונים מהקופות נראה שהוועדה טעתה. משרד מבקר המדינה מעי ר כי הדעות השונות של הוועדה ושל הקופות והודעת משרד הבריאות על הטעות של הוועדה מדגישים את חשיבות הימצאותו של מידע במשרד הבריאות על השפעת מחירי תרופות על הליכי הרכש של הקופות (ראו להלן); וכן מדגישים את חשיבותה של עבודת מטה לבחינת ההשתתפות העצמית של המבוטחים, רגישותה של ההשתתפות העצמית לשינויים במחירים המרביים לצרכן והאופן הרצוי לקביעתה. תגמול לרוקח בבתי המרקחת כאמור, צו הפיקוח משנת 2001 קובע שהמחיר המחייב לצרכן (שממנו נגזרת ההשתתפות העצמית) הוא המחיר המחייב לקמעונאי בתוספת שיעור הרווח המרבי לקמעונאי ( 17.5%- %73 ). לפי הצו, ככל שהמחיר המרבי גבוה יותר, קטֵן שיעור הרווח 85 . ועדה מקצועית המליצה בשנת 1998 לשנות בטווח הארוך את שיטת התגמול לרוקחים, כך שהתגמול ינותק ממחיר התרופה כשמדובר בתרופות שמחירן לרוקח הוא מעל 36 ש"ח. הוועדה הוסיפה שההמלצה ניתנת בתנאי שלא יועלה התגמול הכספי בממוצע משוקלל לרוקח כתוצאה משינוי שיטת התגמול. כן הוסיפה הוועדה שיש להמתין עם החלת השינוי האמור עד להטמעת שיטת הפיקוח על מחירי תרופות והתייצבות שוק התרופות. יש לציין שהקופות משלמות לבתי המרקחת המשווקים תרופות למבוטחיהן, כגון סופר -פארם, "עמלת שורה" בשיעור הנמוך בהרבה משיעורי הרווח לרוקח המופיעים בצו הפיקוח. רק בינואר 2007 מינה מנכ"ל משרד הבריאות ועדה לבדיקת השיטה לתגמול לרוקח. הוועדה התבקשה להגיש המלצותיה למנכ"ל משרד הבריאות עד 1.5.07. עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 ., לא סיימה הוועדה את עבודתה מסד נתונים לאומי על צריכת תרופות והכללת תרופות חדשות בסל בשנת 1998 החליט משרד הבריאות על הקמת מסד נתונים לאומי לצריכת כלל התרופות במשק. בהמשך להחלטה זו פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (דיווח של קופות חולים על ניפוק תכשירים), התשנ"ט- 1998 , המחייבות את הקופות בדיווח חצי-שנתי למשרד הבריאות על כמות התכשירים שהקופה ניפקה ועל מספר המטופלים שבעבורם נופקו התכשירים. מידע .__________________ .85 כך למשל, אם המחיר המחייב לקמעונאי הוא עד38 ש"ח, שיעור הרווח המרבי של הקמעונאי הוא 37% ; אם המחיר המרבי הוא מעל193 ש"ח, שיעור הרווח הוא 17.5% . 440 דוח שנתי58ב .על היקפי הצריכה של תרופות ועל מחירי הרכש שלהן מהותי לצורך קבלת החלטות מושכלות בעניין. משרד מבקר המדינה כבר העיר בשנת 200486 שמאז הוחל בהרחבת הסל לא ערך משרד הבריאות בדיקה להערכת היקף השימוש בטכנולוגיות חדשות ולהערכת דפוסי השימוש בהן לאורך זמן בהשוואה להערכות הראשוניות שניתנו לפני הכללתן בסל87 . בשנת 2006 חזר משרד מבקר המדינה ובדק את הנושא. הממצאים פורסמו בשנת 200788 . בבדיקה עלה שבנובמבר 2006 עדיין לא נקב ע מקַדם לחישוב מחיר התרופות לצורך כלילתן בסל. משרד הבריאות מסר למשרד מבקר המדינה שהקופות ביקשו שרואה חשבון חיצוני שיחויב בסודיות יבצע את הבדיקה. הוחלט שהנתונים יהיו נגישים גם לנציג אחד מטעם משרד הבריאות ולנציג אחד מטעם משרד האוצר. משרד הבריאות הוסיף שהחלטות הצוות יהיו תקפות רק להחלטות הוועדה הציבורית להרחבת הסל89 משנת 2008 . בעניין מסד הנתונים הלאומי על צריכת תרופות בארץ העלתה בדיקת המעקב כי הוא טרם הוקם. עד דצמבר 2007 טרם מונה רואה חשבון לביצוע הבדיקה לקביעת מקַדם שישמש לחישוב מחיר תרופה לצורך הכללתה בסל. .השתתפות עצמית בגין ביקור אצל רופא, במרפאות חוץ ובמכונים .גביית-יתר בלאומית מהתכתבויות בין האגף לפיקוח על הקופות לבין לאומית בשנים 2006 -2007 עולה שהקופה גבתה בשנים האחרונות השתתפות עצמית ממבוטחיה עבור סעיפים שלא אושרו לה בתכנית הגבייה, כגון הנפקת כרטיס מגנטי ומתן אישור רפואי, וכן גבתה סכומים גבוהים מאלה שהותר לה לגבות בהתאם לתוספת השנייה לחוק 90 , לפי מידוד הסכום המקורי בהתאם לשיעורי עליית מדד יוקר הבריאות. מהתיעוד באגף לפיקוח על הקופות עולה ש"לאומית עושה ככל העולה על רוחה בגביית ההשתתפויות העצמיות. אין זו הפעם הראשונה. כל פעם אנו מגלים גביית יתר אחרת". מסיכום של הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות עם נציגי לאומית בתחילת ספטמבר 2007 עולה שהגבייה עבור אישורים רפואיים תיפסק, והקופה תגיש בקשה לאישור משרד הבריאות וועדת .__________________ .86 דוח שנתי54 ב של מבקר המדינה ( 2004 ), בפרק "סל שירותי הבריאות", עמ' 380 .ואילך 87 אם טכנולוגיה או תרופה נכנסות לסל בעלות גבוהה, ולאחר כמה שנים, כשפג הפטנט, מחירן יורד עד לכ-10% מהמחיר המקורי שתוקצב בסל, נוצר חיסכון משמעותי לקופות. לכן נדרש לקבוע מקדם לחישוב מחיר התרופות לצורך כלילתן בסל. 88 דוח שנתי57 ב של מבקר המדינה ( 2007 ), בפרק "ממצאי מעקב- סל שירותי הבריאות", עמ' 473 .ואילך 89 תפקיד הוועדה לבחון תרופות, מכשירים רפואיים, ציוד רפואי ותהליכי אבחון וטיפול שאינם כלולים בסל, ולהמליץ לשר הבריאות אילו טכנולוגיות להוסיף לסל במסגרת התקציב המיועדת להרחבת הסל, הנקבעת מדי שנה בדיוני התקציב השוטפים של משרד האוצר עם משרד הבריאות. 90 .פירוט השירותים שנתנה הכללית למבוטחיה במועד הקובע, שלפיהם נקבע הסל משרד הבריאות 441 .הכספים של הכנסת אם ברצונה לגבות כסף עבור שירות זה; הקופה כבר אינה גובה כסף עבור כרטיס מגנטי, ותגיש בקשה בהתאם; תיערך בדיקה בקופה להערכת היקפי גביית-היתר בגין גביית היטל עבור טיפולי התפתחות הילד וטיפול בדיבור למבוגרים (בשנים 2005 -2006 גבתה הקופה היטל של 23 ש"ח במקום 22 ש"ח) ועוד. משרד הבריאות ביקש לקבל את תוצאות הבדיקה בעניין התפתחות הילד עד סוף ספטמבר 2007 . בסוף ספטמבר הודיעה לו לאומית כי הפחיתה בשקל אחד את ההיטל עבור טיפולי התפתחות הילד, וכי התעריף יהיה בתוקף עד אוקטובר 2009. ,האמור מדגיש את חשיבות הפיקוח של משרד הבריאות על התנהלות הקופות ובייחוד על לאומית. תקרות ופטורים בגין ביקורים במכונים, במרפאות חוץ ואצל רופאים מקצועיים 1. החוק קבע כי יינתנו הנחות או פטורים לחברים בקבוצות שונות 91 . בתכניות הגבייה נקבעה תקרת תשלום רבעונית למשפחה והנחה של 50% בתקרה למשפחה שבה אחד מבני הזוג בן 65 ומעלה או לעולה חדש בשנתו הראשונה עבור ביקור אצל רופא. כן קיים פטור מהשתתפות עצמית עבור ביקור במרפאות חוץ ובמכונים לחולים במחלות קשות92. לפי נתוני המוסד לביטוח לאומי עולה שבדצמבר 2006 עמד מספר הזכאי ם לפטור מכל סוגי ההשתתפות העצמית שהמוסד מדווח עליהם בכל הקופות על כ -1.79 מיליון מבוטחים - כ-%25 מסך המבוטחים93 . 2. : תקרה משפחתית עובדת האגף לפיקוח על הקופות מסרה לנציגי משרד מבקר המדינה שכאשר משפחה במכבי, בלאומית ובמאוחדת מגיעה לתקרת ההשתתפות העצמית, נפסקת הגבייה. בכללית עד שנת 2006 לא הייתה מערכת ממוחשבת שהביאה להפסקת הגבייה ממשפחה שהגיעה לתקרה, ו משפחות נאלצו לפנות לקופה עם קבלות כדי לקבל החזרים. משפחות רבות לא היו מודעות לזכויותיהן. רק בתחילת שנת 2007 ,הכניסה הכללית לשימוש מערכת גבייה חדשה וממוחשבת לאחר שבשנת 2006 הופעלה תכנית חלוץ ("פיילוט") במחוז דן -פתח-תקווה. באפריל 2007 החלה הכללית להחתים את מ בוטחיה על הרשאות להוראות קבע. לדברי ראש אגף הכנסות בכללית, הרשאה זו גם תאפשר לקופה להפסיק לגבות כספים ממשפחה שהגיעה לתקרת ההשתתפות. עד נובמבר 2007 חתמו כ- 355,000 .__________________ .91 חבר שטרם מלאו לו 18 ,שנים; חבר שהגיע לגיל פרישת חובה כמשמעותו בחוק גיל פרישה התשס"ד- 2004 ; חבר שהגיע לגיל פרישה כמשמעותו בחוק זה, ומשולמת עבורו גמלה לפי סעיף 11 לחוק תגמולים לאסירי ציון ולבני משפחותיהם, התשנ"ב- 1992 ; חבר והתלויים בו שמשולמת עבורם גמלה לפי פרק ט' לחוק הביטוח הלאומי; חולה במחלה כרונית; חבר במשפחה אשר לה ארבעה ילדים או יותר; חבר שהוא עולה חדש ב-12 החודשים הראשוניםלאחר עלייתו לישראל. 92 .חולי דיאליזה, אונקולוגיה, איידס, גושה, סיסטיק פיברוזיס, תלסמיה, המופיליה ושחפת 93 סקרים תקופתיים, חברות בקופת חולים 2006 -2005 , המוסד לביטוח לאומי (יוני 2007 ). רוב הזכאים להנחות (כ-60% ) הם מבוטחים מקרב משפחות שיש בהן ארבעה ילדים ויותר, כ-22% הם מקבלי קצבאות וכ-18% .מקבלי קצבת זקנה 442 דוח שנתי58ב .מבוטחים בלבד על טופסי הרשאות. בכללית מבוטחים כ - 54% מכלל המבוטחים במדינה, כלומר כ -3.8 מיליון מב וטחים94 . יוצא שעדיין רבים נדרשים לגשת לסניפי הקופה כדי לקבל החזרים בגין גביית-יתר, אם הם מודעים בכלל לזכות זו. .ויתור על שירותי בריאות .אחד הנימוקים לקיומה של השתתפות עצמית בשירות המכוסה בביטוח הוא ריסון השימוש ומניעת עודפי ביקוש. אולם בשנים האחרונות מחקרים שונים מראים שההשתתפות העצמית מצמצמת גם ביקושים נחוצים - ככל שהחולים משלמים יותר, כך גדלה תופעת הוויתור על השירותים, בעיקר בקרב שכבות סוציו-אקונומיו ת נמוכות. כך למשל, סקר שנעשה עבור ההסתדרות הרפואית בישראל בנוגע לעמדות הציבור כלפי מערכת הבריאות 95 העלה ש -%37 טוענים שהם משלמים היום יותר מבעבר על שירותים רפואיים; 23% נאלצו לוותר על טיפול רפואי כלשהו עבור עצמם, עבור ילדיהם או עבור הוריהם; 12% נאלצו לוותר על רכישת תרופות מרשם בשל מחירן. מדובר בעיקר על בעלי הכנסה נמוכה, דתיים וחרדים ומשפחות בנות חמש נפשות ומעלה. בקרב שליש מאלו שנאלצו לוותר על השימוש בשירות רפואי חלה התדרדרות כלשהי במצבם, ואצל חמישית החמיר המצב ממש. בדוח "דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות במלאת עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי" שערך מכון מאיירס -ג'וינט-מכון ברוקדייל 96 עלה כי כשליש מהחולים במ חלות כרוניות וכשליש מבעלי ההכנסה הנמוכה דיווחו כי התשלומים לבריאות מכבידים במידה רבה. בשנה האחרונה 8% ויתרו על טיפול רפואי (לא כולל טיפול שיניים ותרופות) בגלל התשלום לפחות פעם אחת. מבין המוותרים על טיפול בגלל התשלום, כמחצית ויתרו על רופא מקצועי, כרבע ויתרו על בדיקות וטיפולים מיוחדים ו-16% ויתרו על שירותים מחוץ לסל. 15% ויתרו על תרופת מרשם בשנה האחרונה בגלל תשלום. שיעור המוותרים גבוה במיוחד בקרב בעלי הכנסה נמוכה ( %23 ) וחולים במחלות כרוניות 97 (%19 ). גם פרסומים נוספים עסקו בתופעת הוויתור על שירותים רפואיים98. .__________________ .94 בסוף שנת 2006 היו כ -7.13 מיליון מבוטחים בסך הכול, כ - 53.6% .מהם מבוטחי הכללית חברות בקופת חולים 2006 -2005 ,, סקרים תקופתייםהמוסד לביטוח לאומי (יוני 2007.) 95 עמדות הציבור כלפי מערכת הבריאות בישראל- דוח העוני, גיאוקרטוגרפיה עבור ההסתדרות הרפואית (ינואר 2007.) 96 רויטל גרוס, שולי ברמלי -גרינברג ורונית מצליח, דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות במלאת עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, מאיירס -ג'וינט-מכון ברוקדייל, מכון סמוקלר לחקר מדיניות הבריאות (מרס 2007 .) 97 מחלה כרונית - יתר לחץ דם, סוכרת, מחלת לב, אסטמה, סרטן, אירוע מוחי, מחלה בדרכי העיכול, דלקת פרקים, חרדה או דיכאון. 98 ההפרטה במערכת הבריאות הציבורית בישראל: ביטוייה והשלכותיה , מרכז אדוה (יולי 2007 ;) ,הפרטה במערכת הבריאות ההסתדרות הרפואית בישראל ( 2007 ;) מערכת הבריאות בישראל: מעגלי הכלה והדרה, רופאים לזכויות אדם (אפריל 2007 ;) ,נטע בנטור, רויטל גרוס שירלי רזניצקי ושולי ברמלי-גרינברג, השפעת תשלומי השתתפות עצמית על נגישות שירותי הרפואה הראשונית לחולי שבץ המוח , ביטחון סוציאלי 66 (אוגוסט 2004 ,); רחל קיי השתתפות עצמית בשירותי בריאות , ביטחון סוציאלי 64 (אוגוסט 2003.) משרד הבריאות 443 .ויתור על טיפול רפואי מביא להתדרדרות במצב הבריאותי ומוביל לכך שמחלות נמשכות זמן רב יותר, הופכות להיות קשות יותר ואף מובילות לאשפוז בבתי חולים. ארגון מחדש של ההשתתפות העצמית הוא גם אחת הדרכים להתמודד עם סוגיית חוסר השוויון במערכת הבריאות99. ניתן לפטור מאגרת תרופות חולים במחלות כרוניות הנמנים עם מקבלי הבטחת הכנסה והזכאים לפטור מאגרת ביקור רופא וכן קבוצות בעלות צרכים מיוחדים, כגון ניצולי שואה, בעלי מוגבלות ונכים. הפטור יינתן בגין תרופות בסל המיועדות לטיפול במחלתם הכרונית100. יש לציין, כי ועדה שבחנה את הרפואה הציבורי ת ואת מעמד הרופא בה העירה שברוב המקרים פניית מבוטח לרופא מקצועי, למכון או למרפאת חוץ אינה נעשית ביוזמתו, אלא על פי הנחיות הרופא המטפל. לכן אין מקום לדעתה להשתמש בהשתתפות עצמית לריסון ביקושים שאינם ביוזמת המבוטח. הוועדה המליצה כבר בשנת 2002 לבטל בהדרגה, בתו ך ארבע שנים, את ההשתתפות העצמית עבור ביקור אצל רופא, במכון ובמרפאת חוץ. הוועדה גם המליצה לבטל בהדרגה, בתוך שלוש שנים, את אגרת הביקור בתחנות לבריאות המשפחה101. לאור התופעה של ויתור על שירותים רפואיים, כפי שפורט לעיל, ולאור הממצאים שפורטו בדוח, מן הראוי שמשרד הבריאות, משרד האוצר, הכנסת והממשלה ידונו בשאלה כבדת משקל זו. .רישום תרופות בישראל .בפקודת הרוקחים נאמר שלא ייצר אדם ולא ישווק תכשיר ולא יורה על שימוש בו, אלא אם כן התכשיר רשום. משרד הבריאות מנהל את פנקס התכשירים הרשומים וקובע כללים לרישומם. אלה התנאים לכך: הרוקח הממונה המציא תעודה שלפיה התכשיר באיכות מתאימה לשימוש רפואי; הממונה השתכנע כי התכשיר בטוח ויעיל להתוויה שלה יועד; הממונה שוכנע כי התכשיר יוצר בתנאים נאותים. בישראל מוגשים לרישום תכשירים אתיים וגנריים מתוצרת הארץ ומיבוא. תהליך בדיקת איכות102 מתבצע במכון לביקורת ותקנים. הימצאותם של תכשירים גנריים בשוק, נוסף על .__________________ .99 ,ליאון אפשטיין וטוביה חורב אי שוויון בבריאות ובמערכת הבריאות, הצגת הבעיה וקווים למדיניות להתמודדות עמה, מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל (ספטמבר 2007.) 100 ניתן לבטל השתתפות עצמית בשירותימניעה כגון אגרת טיפת חלב, חיסונים, בדיקת חלבון עוברי ואביזרים לבדיקה עצמית לחולי סוכרת; לפטור מאגרת מכונים ומאגרת רופא מקצועי כשמדובר בביקורים שמטרתם בדיקה מונעת; לפטור מהשתתפות עצמית אוכלוסיות זכאיות לפי ההגדרה בחוק, כגון מקבלי קצבת הבטחת הכנסה, כשמדובר בשירותים שבסל הבריאות המחייבים כיום דמי השתתפות עצמית. 101 דין וחשבון הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה ( 2002 '), המלצה מס2. 102 בדיקת התאמת התכשיר להצהרות היצרן, לרבות הערכת הנתונים בנוגע לטיב חומרי הגלם, מִפרט התכשיר והרכבו, שיטת הייצור והבקרה, שיטות הבדיקה, איכות האריזה ויציבות התכשיר. זהו 444 דוח שנתי58ב .התכשיר המקורי, מביאה לתחרות בין מוצרים ולירידת מחירים. על פי המוסכמה עם כניסתו של תכשיר גנרי צונחים מחירי התרופות המכילות את אותו חומר פעיל בכ-80% ואף יותר מהמחיר המקורי טרם כניסת התכשיר הגנרי לשוק, עובדה התורמת להקטנת ההוצאה הלאומית לתרופות. עם זאת, ניתן לשווק תכשירים גנריים רק לאחר תפוגת הפטנט של התכשיר המקורי (כעשר שנים בממוצע לאחר תחילת שיווקו)103 . רישום של תרופות גנריות מוזיל את מחירי התרופות. מהאמור עולה החשיבות של רישום התכשירים בפנקס התכשירים מ הר ככל האפשר. במועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , חיכו בתור לרישום כ -250 תרופות ותכשירים, ובהם תרופות מצילות חיים וחיסונים, ואף תרופות שנרשמו כבר ברשויות מוכרות בעולם, כמו ה- FDA104 וה- EMEA105 . נמצא שבשנים האחרונות התארך מאוד זמן הטיפול בתיק רישום של תכשירים בפנקס. לפי נתוני המכון לביקורת ותקנים, אם בשנים 2000 - 2003 היה משך הזמן שלושה-ארבעה חודשים, הרי בשנת 2004 היה משך הזמן שישה חודשים, בשנים 2005 -2006 הגיע ל-18 חודשים ובמחצית הראשונה של 2007 היה הצפי לרישום 12-18 ,חודשים. לטענת הנהלת המכון לביקורת ותקנים הסיבה להתארכות הרישום היא מחסור בכוח אדם עקב פרישת עובדים לגמלאות (מצבת כוח האדם בשנת 2001 עמדה על62 עובדים, ואילו בשנת 2005 היא עמדה על 52 .עובדים) וגידול ניכר בדרישות ממגישי התיקים מכבי הסבירה בתשובתה למשרד מבקר המדינה כי להתארכות זמן רישום התרופות יש גם השפעה כלכלית על הקופות: תוספת הוצאה של עשרות מיליוני ש"ח בשנה, שכן רישום מהיר של תרופות גנריות עשוי להוזיל את מחירי התרופות. הקופה פנתה בנושא זה למשרד הבריאות ולמשרד האוצר, אולם טרם נמצא לכך פתרון. בעניין זה הוגשה עתירה לבג"ץ106, שבמסגרתה ביקשה העותרת שבית המשפט יוציא צו על תנאי המורה למשיבים להודיע מדוע לא יעשו שימוש בסמכות המוקנית להם כדי לקבוע לאלתר נוהל בעניין רישום תרופות חדשות; לחלופין, לקבוע נוהל שלפיו רישום תכשירים חדשים בישראל לא יארך יותר מ-120 יום ממועד הוצאת ה- Letter of Approval על ידי ה- .FDA או הוצאת מס מך מקביל על ידי ה - EMEA ; כמו כן, מדוע לא ינקטו המשיבים את הצעדים הנדרשים כדי לחסל לאלתר את התור שנוצר לרישום תכשירי רוקחות חדשים, וזאת כדי להבטיח הספקה מידית של תכשירים אלו לכל החולים בארץ הזקוקים להם. העתירה טרם התבררה עד מועד סיום הביקורת. המשיבים הגישו לבית המשפט טיוטת נוהל להליכי בקשות לרישום (לוחות זמנים) של משרד הבריאות. בטיוטה נקבעו לוחות זמנים לתכשירים שונים לטיפול במחלקת רישום ולטיפול במכון לביקורת ותקנים. לפי הטיוטה, שכבר הפכה לנוהל בסוף יולי 2007 , יוערכו תכשירים חדשים (כימיים או ביולוגיים) שיוגשו לרישום מיולי 2007 ואילך בתוך360 יום, תכשירים גנריים בתוך 360 יום ותכשירים גנריים שנרשמו במדינות האיחוד האירופי או בארצות . .אחד התנאים לרישום תכשיר בפנקס התכשירים. סעיף 1 ,)לתקנות הרוקחים (תכשירים התשמ"ו- 1986. 103 ,גבי בן נון, יצחק ברלוביץ ומרדכי שנימערכת הבריאות בישראל , משרד הביטחון ( 2005.) 104 Food and Drug Administration - מינהל המזון והתרופות בארצות הברית. 105 European Medicines Agency - הסוכנות האירופית לתרופות (המקבילה של ה- FDA באיחוד האירופי). 106 בג"ץ 1837/06 , .'האגודה לזכויות החולה בישראל נ' שר הבריאות ואח משרד הבריאות 445 . הברית בתוך 70 יום. תינתן עדיפות לרישום תכשירים שהוועדה הציבורית להכללת טכנולוגיות רפואיות לסל החליטה להכלילם בסל. לפי נתוני אגף הרוק חות במשרד הבריאות מיולי 2007 , בשנת 2005 הוגשו לרישום 81 תכשירים גנריים, ו-43 מהם נרשמו עד סוף יוני 2007 ; בשנת 2006 הוגשו לרישום 72 תכשירים גנריים, ו -11 מהם נרשמו; במחצית הראשונה של שנת 2007 הוגשו25 תכשירים גנריים, ושלושה מהם נרשמו. טרם נרשמו שמונה תכשירים שהוגשו לרישום בשנת 2004. משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2008 , כי כבר הודיע למגישי הבקשות לרישום התכשירים משנת 2004 על סגירת תיקי הרישום, כיוון שלא עמדו בדרישות להוכחת יעילות, בטיחות ואיכות. יש לציין שגם אם תכשיר אינו רשום בפנקס התכשירים, ניתן לאשר את השימוש בו או את הייבוא שלו לארץ באמצעות סעיף 29 לתקנות הרוקחים (תכשירים), התשמ"ו - 1986107 . .אולם במקרה כזה ישלם המבוטח לעתים את מחירו המלא של התכשיר, וזהו מסלול חריג בשנים האחרונות יובאו תכשירים במסלול זה בהיקף של כ-100 .מיליון ש"ח בשנה כאמור בנוהל, תינתן עדיפות לרישום תכשירים שהוועדה הציבורית להכללת טכנולוגיות רפואיות לסל החליטה להכלילם בסל, אולם ייתכנו מקרים שבהם הוועדה לא המליצה על הכללתן של תרופות מצילות חיים בסל, והליכי הרישום הממושכים שלהן עלולים לגרום להחמרת מצבם הבריאותי של חולים מסוימים, כיוון שצריכה להיות מודעות לאפשרות לשימוש בסעיף 29 לתקנות הרוקחים ובגלל שלעתים יש לשלם מחיר מלא, דבר שעלול ליצור קושי אצל מבוטחים מסוימים108 . הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות מסר למשרד מבקר המדינה כי ההסכם שנחתם בין משרד הבריאות למשרד האוצר באוגוסט 2007 בדבר תקציב 2008 כולל סעיף המאפשר הוספת שישה תקנים של מעריכי תיקים למכון לביקורת ותקנים כדי לקצר את משך זמן הרישום. העיכוב ברישום תרופות גורם נזק כספי לחולים ולקופות החולים ואף עלול לגרום לנזק בריאותי. כן גדלה ההוצאה הלאומית לבריאות עקב כך. מבחינה כלכלית - לאומית סביר שהחיסכון שבהכנסה מוקדמת של תרופה לסל והוזלת מחירה גבוה בהרבה מהעלות הכרוכה בהוספת כוח האדם למכון לביקורת ותקנים, מה גם שיש לכך תרומה רפואית. מן הראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יפעלו בהקדם כדי לקצר את משך הרישום. לאחר שיקוצר לפרק הזמן שנקבע בנוהל, ראוי שמשרד הבריאות יבחן אם יש צורך במסלולי רישום שונים לסוגים שונים של תכשירים .__________________ .107 בעניין אישורים מיוחדים לייבוא ולשימוש בתרופות מיובאות ראו דוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 '), בפרק "הקצאת תרופות למבוטחים בקופות החולים", עמ556 .ואילך 108 קיימת הצעת חוק לתיקון פקודת הרוקחים (לוח זמנים לאישור רישום תכשירים), התשס"ז - 2007 , שהגישו כמה חברי כנסת, ולפיה לאחר מילוי תנאים נדרשים יירשם תכשיר בפנקס בתוך 90 ימים ממועד הגשת הבקשה. הצעת החוק הונחה על שולחן הכנסת ב - 15.1.07. 446 דוח שנתי58ב .כמו תכשירים אתיים, תכשירים גנריים ותכשירים מצילי חיים, לתכשירים שכבר נרשמו ברשויות מוכרות בעולם וכו'. . החוק מסדיר את הפעלת מערכת הבריאות הציבורית בישראל ואת מימונה על ידי המדינה, אולם הוא לא קבע מנגנון המגביל את שיעור ההשתתפות העצמית של המבוטחים במימון ההוצאה הלאומית לבריאות או את שיעור ההשתתפות מהוצאות קופות החולים. בפועל עלה שיעור המימון הפרטי של שירותי בריאות מההוצאה הלאומית בעשור האחרון מ - 26% בשנת 1997 ל- 33% בשנת 2006 , ומכ -6% מהוצאות הקופות בשנת 1995 לכ- 11% בשנת 2005 . במקביל חלה ירידה במימון חלקה של הממשלה. כתוצאה מכך עוברים שירותי הבריאות תהליך זוחל של הגדלת ההשתתפות במימון המבוטחים, גם בשל השתת תשלומים על החולים וגם בשל התפתחות שוק ביטוחי הבריאות (שירותי בריאות נוספים בקופות וביטוחים מסחריים פרטיים). שיעורי ההשתתפות דלעיל הם שיעורים גבוהים וחריגים יחסית למדינות המפותחות. להגברת הגבייה מהחולים יש אמנם אישורים רשמיים ממשרד הבריאות וממשרד האוצר, אולם התהליך הזוחל ותוצאותיו - ראוי לבוחנם בראייה כוללת של מערכת הבריאות על היבטיה הציבוריים, הכלכליים והבריאותיים. ההשתתפות העצמית של החולים הופכת למעשה למס המוטל עליהם נוסף לתשלום מס בריאות על פי החוק. כתוצאה מכך עולה חשש ששכבות מסוימות באוכלוסייה מוותרות על צריכת תרופות ועל שירותי בריאות אחרים. אמנם יש אוכלוסיות הנהנות מתקרות ומפטורים שונים, ובזמן האחרון אף נוספה הקלה לחולים במחלות כרוניות שהגיעו לגיל פרישה ומקבלים הבטחת הכנסה, אולם יש לבחון את ההשפעה גם על שכבות נוספות. עד כה התייחסו משרד הבריאות ומשרד האוצר להקלות בהשתתפות העצמית רק בנוגע לתרופות שבסל, אולם בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בהיק פי הרכש של תרופות באמצעות השב"ן, ולכן על קובעי המדיניות להתייחס לסך ההוצאות של החולים כמדד קובע. ראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יערכו עבודת מטה מקיפה לבחינת היקפי ההשתתפות העצמית של החולים, ויבדקו מהו המודל הראוי לגבייה כזו, הן בנוגע לשירותי בריאות שונים ו הן בנוגע לרכישת תרופות, תוך התחשבות בראייה הלאומית והרפואית הכוללת. יש לתת את הדעת גם על הפגיעה בשוויון, שהוא מאושיות החוק. עבודת מטה זו ראוי שתיעשה תוך שיתוף הציבור, כגון נציגי צרכנים (חולים) ונציגי אקדמיה, ולאחר מכן מן הראוי שהכנסת והממשלה ייתנו דעתן על הסוגיה. על משרד הבריאות לבחון את סוגיית צריכת התרופות בשב"ן מבחינת הפגיעה בשוויון והחיסכון בסל. אלה סוגיות של מדיניות שמשקפות ערכים חברתיים אשר על משרד הבריאות ומשרד האוצר לדון בהן, ולאחר מכן להציגן לממשלה, לכנסת ולציבור, כדי שיתנו דעתם עליהן. משרד הבריאות 447 . ראוי שמשרדהבריאות יזדרז לבחון את שיטת התמחור של הטכנולוגיות החדשות בסל ולקבוע מקַדם לחישוב מחיר התרופה לצורך הכללתה בסל. כמו כן יש להקים מסד נתונים לאומי באשר לצריכת תרופות. על משרד הבריאות ומשרד האוצר לפעול בהקדם כדי לקצר את משך הרישום של תרופות בישראל.