דוח ביקורת מיוחד/טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות

 מבוא .על פי רוב זו התפרצות מחלה בקרב אוכלוסייה. מגפה, או פנדמיה, היא התפשטות מהירה של באמצעות חיידק או נגיף (וירוס) פתאומית של מחלה זיהומית 1 . המגפות השכיחות ביותר במאה השנים האחרונות הן מגפות השפעת לסוגיהן, הגדולה שבהן הייתה מגפת השפעת הספרדית ב-1918 , שהתפשטה בכל העולם וגרמה למותם של בין50 ל-100 מיליון איש2 . ארגון הבריאות העולמי (להלן -אב"ע) הוא שמכריז על מצב של מגפה, ולפיו התפרצות מגפה מוגדרת כאשר יש יותר מקרי תחלואה מן המצופה באזור נתון, בפרק זמן מוגדר ובקרב קבוצת אנשים מסוימת3 . מספר המקרים העונה להגדרה זו משתנה ממחלה למחלה וממדינה למדינה. בכל מדינה יש מחלות שהמדינה אנדמית להן, כלומר מחלות בעלות שכיחות גבוהה ומתמדת באותו אזור. לכן במדינה שאנדמית למחלה כלשהי שיעור תחלואה מסוים לא יענה להגדרה, אך במדינה אחרת שבה המחלה אינה קיימת הוא ייחשב להתפרצות מגפה. מחלות יכולות להגיע ממקורות שונים: מחלות זיהומיות -ת הנגרמות מחדירה של גורמים מחלו מזהמים לגוף האדם, לדוגמה שעלת, חצבת 4; מחלות זואונוטי ות -מחלות המועברות מבעל חיים לבני אדם, לדוגמה קדחת מערב הנילוס, לישמניאזיס 5 ; ומחלות ביולוגיות -מחלות פים, המוגדרות בדרך כלל כטרור ביולוגי, וההדבקה בהן נגרמת מהפצה של חיידקים או נגי .1 חיידק הוא יצור חד-תאי ואפשר לטפל בו באמצעות אנטיביוטיקה; לעומתו נגיף הוא טפיל בגודל מיקרוסקופי שתלוי בתא חי אחר כדי להתרבות, ואי אפשר לטפל בו באנטיביוטיקה. 2 https://he.wikipedia.org/wiki/%D7%9E%D7%92%D7%A4%D7%94 3 Guidelines for measles and rubella outbreak investigation and response in the WHO European Region (2013 :) http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/measles-and- rubella/publications/2013/guidelines- for-measles-and-rubella-outbreak-investigation-and-response- in-the-who- european-region 4 .מחלת החצבת נגרמת מנגיף החצבת, והיא המחלה הזיהומית המידבקת ביותר 5 קדחת מערב הנילוס-ת שפעת הנגרמת מעקיצת יתוש; לישמניאזיס (שושנת יריחו) מחלה דמוי -כיבים בעור הנגרמים מעקיצה של יתוש זבוב החול. מדינת ישראל -448 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול למשל אבעבועות שחורות או גחלת (אנתרקס) 6 . יש מחלות שהן מגיחות -כלומר מחלות חדשות, כגון סארס 7 , ויש מחלות חוזרות -שחשבו שחלפו מן העולם, אך חזרו, לדוגמה שחפת8. ,בעשור האחרון היו מחלות שאיימו להתפרץ בישראל, ונדרשה היערכות לקראת מקרה כזה שנת למשל מחלת הפוליו ב2014 ; התפרצות האבולה9 באפריקה בשנת2018 ; מחלות שישראל אנדמית להן ושיעור התחלואה בהן עלה, כגון לישמניאזיס, קדחת מערב הנילוס, קדחת Q10 ; מחלות שנעלמו והגיחו מחדש כמו החצבת. כמו כן יש מחלות המאיימות על אוכלוסיית העולם כולה, כמו שפעת פנדמית11, וישראל, כמו שאר העולם, נערכת לקראתן. מיגור מהיר של מגפות אינו רק מטרה בריאותית וחברתית, אלא יש לו גם השפעה כלכלית כבירה. בעשרות השנים האחרונות עלתה דרמטית היכולת של אנשים, של מזון ושל מוצרים אחרים לנוע בקלות ובמהירות בין מדינות. לצד התועלת הרבה הטמונה בכך, הדבר הביא ברות התדירות והפיזור הגלובלי של מקרי ההדבקה. נוכח זאת, כיום עומדת העלות להתג השנתית של ההתמודדות עם מגפות על כמעט אחוז מהתוצר העולמי. לפי הבנק העולמי, יש סיכוי גבוה שב -15 השנים הקרובות תתפרץ מגפה חוצת גבולות. במקרה קיצון, תרחיש של מגפה כלל -ום למוות של מיליוני חולים ולנזק כלכלי עצום. לשם עולמית חמורה עלול לגר ההמחשה, עלות מגפה הדומה בחומרתה למגפת השפעת הספרדית של 1918 עלולה להגיע להיקף אדיר של כ-5% מהתמ"ג12 העולמי13 - כ-4.3 טריליון דולר ארה"ב14. לקראת סיום הביקורת הומחש הסיכון הנשקף עקב התפרצות של מגפות ברחבי העולם - דצמבר ב 2019 פרצה מגפת קורונה בעיר ווהאן שבסין. הנדבקים במחלה נבדלים זה מזה מבחינת חומרת המחלה -יש הסובלים מהצטננות קלה בלבד, ויש שפגיעה בריאותיהם עלולה לגרום לאי-ספיקת מערכות כללית ולמוות. עדיין לא פותח חיסון נגד הנגיף. בסוף חודש ינואר 2020 הכריז אב"עעל מצב חירום בשל התפשטותו המהירה של הנגיף לא רק בסין אלא גם מחוצה לה. על פי הודעת משרד הבריאות (להלן גם -המשרד) כ - 2% ממי שאובחנו כחולים בקורונה במדינות אחרות נפטרו. על מנת למנוע את התפשטות הנגיף בארץ פרסם משרד .6 אבעבועות שחורות-מחלה מידבקת שתסמיניה הראשוניים דומים לאלו של מחלה ויראלית. התפרצות חדשה בעולם תהיה רק אם ישתמשו בנגיפיה כנשק ביולוגי; גחלת -ת חריפה שהחיידק הגורם אותה עמיד מחלה זיהומי מאוד ושורד שנים. 7 .מחלה ויראלית בדרכי הנשימה 8 שחפת-מחלה זיהומית מידבקת, הפוגעת בדרך כלל בריאות. 9 פוליו-נגיף הגורם למחלת שיתוק ילדים; אבולה -מחלה זיהומית נגיפית בעלת שיעורי תמותה גבוהים הנגרמת מנגיף האבולה. 10 דחת ק Q .היא מחלה זואונוטית. הנגיף חודר לגוף דרך מערכת הנשימה וגורם למחלת חום ולדלקת ריאות 11 .מחלה זיהומית מגפתית הפוגעת ביונקים, בעופות ובבני אדם בהיקפים גדולים 12 תוצר מקומי גולמי -מונח כלכלי המציין מדידה של הערך הכולל של הסחורות והשירותים שיוצרו בשטח יטוריאלי מסוים במהלך תקופה נתונה לפני הפחתת הבלאי.טר 13 PANDEMIC PREPAREDNESS AND HEALTH SYSTEMS STRENGTHENING https://www.worldbank.org/en/topic/pandemics#2 14 https://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.MKTP.CD מדינת ישראל -449 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול מסין וממדינות נוספות במזרח אסיה וכן הבריאות כמה הנחיות לציבור, ובהן הנחיות לחוזרים הנחיות בנוגע למי שנדרש לשהות בבידוד מחשש להידבקות במחלה. כמו כן המליץ המשרד דים לטוס למדינות האמורות לשקול אם טיסתם למדינות אלה אכן נחוצה. תלבני אדם המתע לפי הנתונים המעודכנים ל- 12.2.20 .עדיין לא התגלה הנגיף בארץ בשנת שנחקקה העם בריאות פקודת 1940 (להלן-):הפקודה הפקודה מסדירה את פעילותה של מערכת הבריאות; כמו כן היא מגדירה את הבקרה על מחלות ועל מחלות מידבקות ומנחה כיצד יש לפעול במקרה של התפרצות מחלה מדבקת. הפקודה מגדירה 72 מחלות שעלרופאים ו על מנהלי מעבדות רפואיות חלה חובת דיווח למשרד הבריאות, במקרה של הידבקות בהן, רשימת המחלות מתעדכנת לעיתים15. המחלות מחולקות לארבע ה סוגים: (א) מחלות בעלות חשיבות בין-בהתאם לתקנות דית ימחייבת הודעה מי , הידבקות בהןלאומית הבריאות הבין-ת והן לא מיידימחייבת הודעה שהידבקות בהן ) מחלות ב(לאומיות של אב"ע; נכללות בתקנות הבריאות הבין -מחייבת הודעה שהידבקות בהן מחלות )ג(לאומיות; קולקטיבית.מחלות המחייבות הודעה )ד(אינדיווידואלית (כולל שם החולה); לצמצם את השפעת ההתפרצויות של מחלות זיהומיות יש לנקוט פעולות מנע, אם מצד כדי משרד הבריאות לבדו ואם בשיתוף פעולה עם משרדים אחרים, כל אחד בתחום אחריותו. למשל משרד החקלאות האחראי לשירותים הווטרינריים; המשרד להגנת הסביבה (להלן גם - מפגעים סביבתיים; הרשויות המקומיות המוציאות מן המשרד להג"ס) האחראי להתמודדות עם הכוח אל הפועל חלק מהפעולות או משרד הביטחון האחראי למקרים שבהם היקף הנפגעים ממחלות מסוימות גדול מאוד. השקעה במניעת מחלות באמצעות חיסונים, ניטור מצב הבריאות גם לחיסכון כלכלי. באוכלוסייה, בדיקות סקר ועוד, תביא נוסף על קידום הבריאות , וכן משרד הבריאות אחראי לבריאות הציבור ולמערכות שתפקידן למנוע ולאבחן מחלות לטיפול בהתפרצויות של מחלות מסוימות הגורמות לתחלואה קשה שאינה בהיקף גדול. .כאמור, מקרים שבהם היקף התחלואה גדול נמצאים באחריותו של משרד הביטחון .15 צו בריאות העם (שינוי רשימת מחלות מידבקות), התשע"א-2010. מדינת ישראל -450 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול תרשים 1 : הגופים העיקריים במשרד הבריאות שמטפלים בהתפרצות מחלות ובמניעת מגפות .על פי נתונים שנאספו במהלך הביקורת, בעיבוד משרד מבקר המדינה. .:הציבור בריאות שירותי זהו הגוף במשרד האחראי לרפואה מונעת אישית ולחינוך לבריאות, שהם חלק משירותי הבריאות שיש לספק לציבור על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי16 (להלן- חוק ביטוח בריאות ממלכתי). פעילותו נעשית גם באמצעות לשכות הבריאות המחוזיות שלו (להלן גם -מדיניותו של האגף הלשכות), שמטרתן ליישם בשטח את 17 באמצעות תחנות לבריאות המשפחה (להלן -תחנות טיפות חלב או התחנות) 18 ושירותי בריאות לתלמיד (להלן- בריאות לתלמיד)19 . שירותי בריאות הציבור מפרסמים באתר האינטרנט של המשרד מידע על המחלות שישראל מתמודדת איתן, מספר החולים, נהלים והנחיות לטיפול במחלות, מידע על חיסונים ועוד. .16 חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994. 17 למשרד שבע לשכות מחוזיות. לשכות הבריאות הן "משרד בריאות קטן" (מיני מיניסטריון), ולפיכך הן כוללות לשירותי בריאות הציבור, כגון רוקחות, רפואת שיניים,מחלקות מתחומים שאינם שייכים רק גריאטריה, פסיכיאטריה ומכשירי שיקום וניידות. מחלקות אלו מטרתן לפקח על המוסדות השונים ולבקרם בתחומן וכן לתת שירות לאזרח על פי המדיניות הנקבעת במטה המשרד. יש ארבעה מחוזות (צפון, חיפה, מרכז ודרום) שבהם יש יחידות משנה המכונות נפות. בראש כל לשכת בריאות או נפה עומד רופא (המידע מאתר משרד הבריאות). 18 ברחבי הארץ פרוסות כ- 1,000 .תחנות טיפת חלב שאותן מפעילים ספקים שונים 19 .את השירות נותן משרד הבריאות ושני ספקים פרטיים מדינת ישראל -451 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול לאפידמיולוגיה האגף 20 שבשירותי בריאות הציבור: אגף זה אחראי לצמצום התחלואה במחלות זיהומיות ולניטורן, וכן אחראי לתוכנית החיסונים. הוא מתממשק למערכות של אב"ע וכך מתעדכן במחלות בעולם. (להלן ולחיסונים זיהומיות למחלות המייעצת הוועדה - :)המייעצת הוועדה תפקידה של הוועדה לייעץ ולהנחות את ראש שירותי בריאות הציבור ואת הנהלת המשרד בנושא הבקרה על מחלות מידבקות, תוך דגש על מחלות שאפשר למנוע באמצעות חיסון, כדי להביא להפחתה בשיעור ההידבקות בהן. בוועדה חברים רופאים ממרכזים רפואיים ונציגים ממשרד ריאות ומצה"ל. הב טיפול מגפות (להלן צוות -): םצט" גוף המייעץ למנכ"ל המשרד בכל הקשור להתפרצות מגפות ולטיפול בהן, לרבות הכנת תו"ל (תורת לחימה) ונוהלי הפעלה. הצט"ם דן בהתפרצויות הצורך להיערך ולפעול של מחלות ובהערכת הסיכון להתפשטותן והגעתן לישראל, ובוחן את דן ם(כך לדוגמה הצט"במקרה של התפרצות מגפה, הצט"ם מסייע בניהול האירוע תן.למניע . הצט"ם פועל מתוך האגף לשעת במחלת הזיקה, האבולה, העכברת, שפעת העופות ועוד) חירום שבחטיבת הבריאות במשרד הבריאות וכפוף למנכ"ל המשרד. חבריו הם מומחים רב - מידע ממקורות שונים, לנתחו, להסיק ממנו מסקנות תחומיים הנדרשים לבצע אינטגרציה של ולנסח המלצות. (להלן מחלות לבקרת הלאומי המרכז -:"ם)המלב הוקם בשנת המלב"ם 1994 , ופועל תחת חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר במשרד הבריאות. המלב"ם משמש גוף המחקר של המשרד ומטרתו לספק תמונה עדכנית של מצב בריאות האוכלוסי יה בישראל. הנתונים שהמלב"ם אוסף ומציג משמשים בסיס לגיבוש מדיניות, שירותים ומחקר. תפקידיו העיקריים הם: בי צוע סקרי בריאות לאומיים ; ה קמה, ניהול ותחזוקה של רישומים לאומיים למחלות כרוניות; ניהול הרישום הלאומי לסרט ן; וניטור תחלואה זיהומית וחריגה. הפעילות העיקרית של המלב"ם בנושא מחלות זיהומיות מתמקדת באיסוף נתונים על התחלואה והתמותה ממחלות זיהומיות בישראל. מערכת איסוף הנתונים מבוססת בעיקרה על מידע מינהלי הנאסף בשגרה במערכות הבריאות ובמשרד הבריאות (לדוגמה, תיעוד של פניות חולים אל רופאים ראשוניים בקופות החולים ואל המחלקות לרפואה דחופה בבתי החולים). .20 אפידמיולוגיה-באוכלוסייה.ענף ברפואה העוסק בחקר מגפות מדינת ישראל -452 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול תרשים 2 : הפעולות שישלנקוט במקרה של מחלה המחייבת הודעה לפי הפקודה .עיבוד משרד מבקר המדינה. .פעולות הביקורת . בחודשים פברואר - אוקטובר 2019 בדק משרד מבקר המדינה את מוכנותה של מערכת הבריאות ואת יכולתה להתמודד עם מקרה של הידבקות במחלות המחייבות הודעה, מחלות שבכוחן להביא לתחלואה רבה ולפגיעה קשה בבריאות הציבור, למשל שפעת פנדמית, חצבת (מחלה שהתפרצה) ואבולה. בביקורת נבדקה גם התמודדותה של מערכת הבריאות עם מחלות נוספות שה טיפול בהן מצריך שיתוף פעולה בינה לבין גופים אחרים, כגון משרדי ממשלה ורשויות מקומיות. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בלשכת הבריאות במחוז ירושלים, במשרד להג"ס ובמשרד החקלאות ופיתוח הכפר. השלמות נעשו בלשכות בריאות מחוזיות נוספות של משרד הבריאות; בעיריית תל אביב-יפו; בעיריית ירושלים (להלן -תחנות עירוניות); בארבע קופות החולים (להלן גם -בשירותי בריאות כללית (להלן הקופות): - במכביהכללית), בריאות (להלן שירותי -(להלן מאוחדת חולים בקופתמכבי), -) ובלאומית שירותי מאוחדת בריאות (להלן -.רשות הטבע והגניםוב , בצה"ל; במשרד הביטחוןלאומית) מדינת ישראל -453 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול הוראות להיערכות ולפעולות נדרשות בעת התפרצויות (תו"ל -תורת לחימה) .כדי להתמודד בהצלחה עם התפרצות של מחלות שונות ולמגרן או לפחות לצמצמן ככל האפשר, ראוי שתהיה למשרד תוכנית מגירה סדורה: מערכת הוראות להיערכות ופעולות מחלות מסוגים שונים הנדרשות בעת התפרצויות של -תו"ל -תורת לחימה 21. על ה תו"ל להתבסס על תרחיש הייחוס שיקבע משרד הבריאות ושאליו הוא ייערך; בהתאם לכך, התו"ל יעסוק בשיעור כיסוי האוכלוסי יה הנדרש במקרה של מחלה שיש חיסונים נגדה, ויגדיר מראש נושאים, כגון היקף מלאי החובה של חיסונים שיש להחזי ק, דרכי הרכישה של החיסונים בעיתות חירום (התפרצות מחלה) לצורך חיסון האוכלוס ייה, מה נחשב חשיפה לחולה, אופני הטיפול בחולים ובנחשפים למחלה, פעילות לצמצום חשיפה והידבקות, טיפול בסרבני חיסון, הצטיידות בחומרי רפואה ובתרופות ועוד. כמו כן יש להסדיר בתו"ל את הממשקים של משרד הבריאות עם משרדי ממשלה ועם גופים אחרים שנדרשים לפעול בעת התפרצות המחלה, ולקבוע את האחריות של כל משרד ומשרד בעת ההתפרצות. "ל הכללי (גנרי):התו באוגוסט קבע המשרד 2008 תו"ל כללי (גנרי) להסדרת הטיפול באירוע ביולוגי חריג. באירוע כזה הסיכון הוא תחלואה חריגה המציבה סכנה של ממש לבריאות הציבור. המושג "תחלואה חריגה" מתייחס לכמה אפשרויות של תחלואה, למשל מקרה תחלואה יחיד הנגרם בידי מחולל לא שגרתי (למשל אנתרקס, סארס, אבעבועות שחורות); מחלה אנדמית המציגה עלייה בלתי מוסברת בשכיחותה; תחלואה או תמותה שאינן טיפוסיות לקבוצת הגיל ולרקע הרפואי של החולה (למשל דלקת ריאות קטלנית דו -צדדית באנשים צעירים ובריאים); תחלואה רבת -חולים באזור גיאוגרפי מוגבל או מוגדר (לפחות אופןל הנוגעות הנחיותבתחילה); תחלואה גם של בעלי חיים. בתו"ל הכללי נקבעו הפעולות וה בעת חשש להתפרצות גופי הבריאות השונים (בתי חולים, קופות חולים ואחרים) של הטיפול . על פי התו"ל הכללי, לשכות הבריאות המחוזיות הן שינהלו את הנובעת מאירוע ביולוגי מחלה האירוע מטעם משרד הבריאות, וזאת בהתאם למדיניות ראש שירותי בריאות הציבור או מנכ"ל המשרד. :הייעודי"ל והת לאחר זיהוי המחלה שעוררה את האירוע הביולוגי מופעל תו"ל ייעודי לאותה מחלה, שבו הנחיות פעולה פרטניות המתאימות לה. המשרד קבע תו"ל ייעודי רק לכמה מחלות ובהן: שפעת פנדמית, אבולה, אנתרקס, אבעבועות שחורות. אשר למחלות אחרות דוגמת תו"ל ייעודי אלא רק חוזרי מנכ"ל, שבהם הוראות לאבחון ודיווח על חצבת, אדמת וחזרת, אין מקרים כאלה22. .21 מונח הלקוח מהעולם הצבאי-תורה מוסדרת של ארגון צבאי, העוסקת בהפעלת הכוח הצבאי שלו, חלקו או פריטים ממנו, במצב נתון. התורה מורכבת מעקרונות המכתיבים את אופייה הכללי, והם מושפעים מהמצב המדיני והתרבותי של המדינה או הארגון. 22 ות הציבורחוזר ראש שירותי בריא , הנחיות לאבחון ודיווח מקרים של חצבת, אדמת וחזרת, מרץ 2017 ', מס חוזר: 4/2017. מדינת ישראל -454 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול יצוין כי בהתפרצות של מחלת החצבת בשנת 2018 חלו בישראל עד למועד סיום הביקורת- אוקטובר 2019 (להלן-מועד סיום הביקורת) כ - 4,300 איש, שלושה חולים נפטרו. בדוח נתייחס לתקופת ההתפרצות ממרץ 2018 ועד אוקטובר 2019 , אלא אם צוין אחרת (להלן -תקופת ההתפרצות). כפי שיפורט בהמשך, למשרד לא הייתה תוכנית מגירה סדורה וידועה מראש (ראו להלן). יש לראות בחיוב את פעולת משרד הבריאות להכנת תו"ל כללי. עם זאת, מוצע כי המשרד יפעל למפות את המחלות שנדרש להיערך להן באופן ייחודי ולקבוע אם יש להכין עבורן תו"ל ייעודי, כדי לאפשר היערכות מוקדמת מיטבית להתפרצותן וכדי להסדיר את הפעולות שיש לנקוט במקרים כאלו. במסגרת זו חשוב שייקבעו האחריות והתפקידים של כל גורם וגורם הנדרש לפעול בעת התפרצות המחלה. כדי לשפר את ההיערכות והמוכנות של מערכת הבריאות למקרה של פרוץ המחלות, ראוי שהמשרד יקבע בתו"ל גם את התרגולת הנחוצה להיערכות לקראת פרוץ אירוע כזה ואת הליך הפקת הלקחים והטמעתם. .היערכות מערכת הבריאות לטיפול בהתפרצות שפעת פנדמית (מגפה כוללת) .שפעת היא מחלה זיהומית הפוגעת ביונקים, בעופות ובבני אדם. נגיף השפעת עובר שינויים גנטיים תכופים הגורמים מידי שנה בשנה להתפשטות מחודשת שלו בקרב האוכלוסייה בעולם, תוך גרימת תחלואה ותמותה, בעיקר בקרב תינוקות וקשישים. וקיים סיכון שהנגיף החדש יהיה אלים אחת לזמן מה מתחולל שינוי מהותי במבנה הנגיף, במיוחד ויגרום לתחלואה ולמקרי מוות מרובים בקרב כל קבוצות הגיל. שפעת זו תהיה שפעת פנדמית, כלומר מגפה. אירוע של שפעת פנדמית צפוי לגבות מחיר כבד בתחלואה, בחיי אדם, עו. הנגיף גורם מבחינה כלכלית, ואז תפקוד המשק כולו, לרבות מערכת הבריאות, ייפג לתחלואה במדינות שונות, ולפי קצב התפשטותו אב"ע מכריז על כך כמגפה. תרחיש הייחוס העולמי של אירוע שפעת פנדמית צופה תפקוד חלקי של מערכות שלטון, והפגיעה הכלכלית בעולם תהיה קשה ותוביל להפסדי ענק (משערים שרק בארצות הברית ההפסדים הכלכליים ינועו בין 50 ל-70 מיליארד דולר23 .) במגפה של שפעת שאירעה בשנת1918 ,50 - 100 מיליון בני אדם מצאו את מותם, ונגרמו נזקים חברתיים וכלכליים עצומים. במרץ 2009 ,דווח על זיהוי נגיף שפעת חדש ועל תחילת התפשטות המונית שלו בצפון אמריקה בעיקר במקסיקו (שפעת חזירים). עד קיץ 2009 התפשטה המחלה כמעט לכל רחבי העולם 24. .23 "נחשול בריא", תוכנית ההיערכות הלאומית לתרחיש פנדמיה של שפעת (נמצאת במעמד טיוטה), משרד הביטחון, פברואר 2018. 24 קטעים גנטיים שנראים כשילוב של נגיף שפעת הנגיף שבודד זוהה כנגיף חדש שטרם נצפה. בנגיף החדש זוהו מ החזירים, נגיף שפעת אנושי ונגיף שפעת העופות. מדינת ישראל -455 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול ביוני 2009 הכריז אב"ע באופן רשמי על המחלה כמגפה. עם זאת ציין הארגון כי במרבית מקרי ההידבקות במחלה מדובר בתסמינים קלים. בדוח שפרסם אב"ע בספטמבר 2019 הוא הזהיר כי מדינות העולם אינן מוכנות למגפה כלל עולמית (לאו דווקא שפעת פנדמית). הארגון מתריע כי יותר ממיליארד בני אדם נתונים בסיכון להידבקות. צפיפות אוכלוסייה, הגירה, מעבר חופשי בין מדינות ושינויי אקלים עלולים לגרום ל"קטסטרופה גלובלית"25 . בישראל לא הייתה התפרצות של שפעת פנדמית. עם זאת, נוכח ההשלכות של התפרצות כזו מערכות השונות של המשק לאורך זמןוהפגיעה הצפויה ב 26 , יש להיערך מראש להמשך תפקוד המערכות החיוניות של המשק במקרה של התפרצות. במצבי משבר וחירום במרחב האזרחי, כאשר יש נפגעים רבים ופגיעה של ממש בפעילות המשק, האחריות הכוללת לקדם את תפקוד הגופים השונים במשק מוטלת על משרד הביטחון. ה וא עושה זאת באמצעות רשות החירום הלאומית (להלן -רח"ל) 27 ,ופיקוד העורף. כהיערכות להתפרצות גובש במשרד הבריאות בתיאום עם מטה עוזר שר הביטחון להתגוננות שבמשרד הביטחון, תרחיש ייחוס להתפרצות השפעת הפנדמית בישראל. מטרת תרחיש הייחוס היא להציג למקבלי ההחלטות את האיום הנשקף למדינת ישראל, כדי לאפשר להם לקבוע את הצעדים שיש לנקוט בהתאם להיקף האיום ולאופיו ולתכנן מערך תגובה מיטבי. בתחילת שנת 2019 שלח משרד הבריאות תרחיש ייחוס מעודכן למשרד הביטחון לבדיקתו ולאישורו של שר הביטחון28 , אולם עדנובמבר 2019 הוא טרם אישר אותו. החלטת ממשלה מ על פי -200529 , "היערכות לקראת התפרצות שפעת פנדמית", בעת הכרזת אב"ע על מגפה של שפעת, באחריות משרד הביטחון לפעול ברמה הלאומית בנושא המשק החיוני על ידי "צוות ניהול משבר", באמצעות מטה מל"ח ארצי ופיקוד העורף. עוזר שר הביטחון ירכז עבור שר הביטחון את "עבודת צוות ניהול משבר". בעת התפרצות, למשרד הבריאות תהיה האחריות הכוללת לניהול המשבר בהיבטים מקצועיים רפואיים. למשרד החקלאות ופיתוח הכפר תהיה אחריות כוללת לניטור, גילוי וזיהוי מגפה במשק החי בתיאום עם משרד הבריאות. משרדי ממשלה אחרים ייערכו ויפתחו נהלים בתחומם, ב התאם להנחיית צוות ניהול משבר במשרד הביטחון. כבר בשנת 2005 גיבש משרד הבריאות תו"ל -תוכנית להיערכות מערכת הבריאות לקראת התפרצות מגפה של שפעת. התו"ל כולל, בין השאר, עקרונות להיערכות של בתי החולים ולים שיופנו לקופות לטיפול בחולים ועקרונות המכוונים למתן תנאי טיפול סבירים לכלל הח .25 4e63ec ec1a2b - 2c46 - 497c - 5117 - https://docisolation.prod.fire.glass/?guid=b5acb0de 26 בהנחה כי משך שיא ההתפרצות יהיה6 - 8 שבועות, אף כי ההתפשטות עשויה להתרחש באופן מדורג במשך חודשים. מקובל להניח כי יופיעו שני גלי תחלואה לפחות. "נחשול בריא", תוכנית ההיערכות הלאומית לתרחיש פנדמיה של שפעת (נמצאת במעמד טיוטה), משרד הביטחון, פברואר 2018. 27 /לפי החלטת ממשלה מס' ב43 מיום 23.12.2007 , רח"ל תסייע לשר הביטחון לממש את אחריותו לטיפול בעורף בכל מצבי החירום. אחד ממצבי החירום הוגדר -"מגפה". 28 ההיערכות הלאומית לתרחיש פנדמיה של שפעת, מטה עוזר שר הביטחון להתגוננות לפי "נחשול בריא", תוכנית מגבש המלצות לאישור שר הביטחון והממשלה. 29 'החלטת ממשלה מס4356 , "היערכות לקראת התפרצות של שפעת פנדמית", מיום 6.11.2005. מדינת ישראל -456 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול החולים בעת התפרצות המגפה: ניטור קליני ומעבדתי, הסברה לציבור ולצוותים הרפואיים ורכש והקצאה של תרופות וחיסונים, בעיקר תרופות אנטי ויראליות לטיפול ולמניעה. בשנת 2018 החל המשרד בתהליך לעדכון התו"ל. המשרד החליט לאמץ את תרחיש הייחוס של ה -CDC האמריקאי30 משנת2017 , עם התאמות לגודל האוכלוסיי ה. לפי תרחיש זה בעת התפרצות מגפה של שפעת צפויים לחלות כ - 2,250,000 תושבים בישראל (כ -25% מהאוכלוסייה). על פי התרחיש עומס התחלואה יתפזר באופן בלתי אחיד על פני8 שבועות, ו- 40% מהתחלואה יופיעו בשבועיים שבאמצע גל המגפה, כלומר בין השבוע השלישי לחמישי. בבדיקה עלה כי משרד הבריאות, קופות החולים ומערך האשפוז אינם ערוכים באופן מלא למקרה של התפרצות שפעת פנדמית. להלן יוצגו הפרטים. :ומשאפים תרופותמלאי בלא מיטבית הצטיידות תרופות -ההיערכות קובעת כניתות ל(תרופות אנטי ויראליות) שתספיק כי יש להצטייד בכמות של תרופות לטיפול בזיהום נגיפי - 25% .מהאוכלוסייה בבדיקה נמצא כי מלאי התרופות מספיק רק ל-16% מהאוכלוסייה במקום25% .כנדרש משרד הבריאות השיב בינואר 2020 (להלן-להגדלת כמות תשובת המשרד) כי הוא פועל התרופות לטיפול בזיהום הנגיפי, אך עקב מגבלות תקציב הוא מתקשה להגיע ליעד המבוקש. משאפים - בניילדים 5 עד12 אשר נמצאים בקבוצת סיכון , ונשים בהיריון, אשר עקב בחילות והקאות אינן יכולות ליטול כמוסות, אמורים לקבל תרופה באמצעות משאף. המשאף הוא מכשיר מכ ני המכיל חומר פעיל. היצרן קובע את תוקף השימוש במשאף, של החומר הפעיל ושל מנגנון ההפעלה המכני שלו כאחד. בהליך ;שנים כמהתוקף התרופה האנטי ויראלית הניתנת במשאף פג כבר לפני נמצא כי האריך המשרד את תוקף במשאפים שעשה המשרד ולאחר בדיקת החומר הפעיל מבוקר ם לפעם. התרופה מפע נוכח הזמן שחלף מאז פג תוקפם של המשאפים ראוי שהמשרד יבדוק גם את תקינות המשאף עצמו ואת התפקוד המכני שלו, כדי להבטיח שלא רק החומר שבמשאף מתאים לשימוש אלא שאפשר להשתמש במשאף עצמו ולא צפויות להתחולל בו תקלות מכניות, למשל סדקים בפלסטיק או דפורמציה. הבריאות השיב כי אין לו יכולת טכנית לבדוק את הפלסטיק במכשירים אלה, אולם משרד הבדיקה של פיזור החומר מורה באופן עקיף על תקינות הפעולה של המשאף. .30 CDC- Centers for Disease Control and Prevention , סוכנות של מח לקת הבריאות ושירותי האנוש בארה"ב שתפקידה שמירה על בריאות הציבור ועל בטיחותו באמצעות שיתוף פעולה עם מדינות וארגונים אחרים. ה-CDC .ממקדת את תשומת הלב הלאומית בבקרת מחלות ובמניעתן (בייחוד מחלות מידבקות) ובריאות סביבתית מדינת ישראל -457 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול ראוי שהמשרד יבדוק את תקינות המשאף עצמו על פי הוראות היצרן או על פי מפרט מקובל אחר, בארץ או בעולם, המאושר על ידי מעבדות מוכרות לכך. עבודת מטה להצטיידות בחיסונים:נקבע כי אחד האמצעים "ל הקיים ובתו"ל שבעדכון בתו לצמצום התפשטות המגפה לאחר שתוכרז הוא מתן חיסון המוני נגד הנגיף המסוים הגורם לשפעת הפנדמית. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ-200531 "בנושא "היערכות מערכת הבריאות לפנדמיה של שפעת (להלן -לזן מסויםכי מרגע שהחיסון החוזר הפנדמיה), שמבוסס על התו"ל הקיים, קובע שראלעל ידי חברת זמין, יבוצע רכש מרוכז יהיה הפנדמי 32 ועל ידי הקופות. עוד קובע החוזר כי יש להניח שלא יתאפשר לרכוש כמות חיסונים שתספיק כדי לחסן את כל תושבי ישראל, ולכן יש לחסן את האוכלוסייה לפי סדר עדיפות שפורט בחוזר. בחוזר צוין שלא ברור אם, מתי ובאיזו כמות אפשר יהיה להשתמש בחיסונים, שכן לא ידוע מהו הזן מחולל המגפה שיש להתגונן מפניו. נקבע גם כי ועדת התרופות תמשיך לעקוב אחר התפתחויות בארץ ובעולם, והתו"ל עשוי להתעדכן בהתאם לשינויים. מנכ"ל המשרד מינה בשנת 2018 .ועדת היגוי לבחינת הקמת מפעל לחיסונים עבור שפעת בוועדה חברים נציגים ממשרד הבריאות, ממשרד ראש הממשלה, ממשרד הביטחון, ממשרד האוצר ומהמועצה לביטחון לאומי. צוות ההיגוי דן בחלופות האפשריות להשגת החיסונים, כמו: קנייה בזמן אמת, הסכם אופציות (קניית נתח מפס ייצור קיים ), והקמת יכולות עצמאיות לייצור בארץ. בסיכום דיון ועדת ההיגוי נאמר באופן כללי כי הקמת מפעל כדאית יותר מהחלופה של הסכם אופציות גם מבחינה כלכלית לטווח הארוך. עוד עלה כי הקמת מפעל בארץ תיקח שש שנים. בדיון צוות ההיגוי בינואר 2019 דנו שוב בחלופות של מפעל ממשלתי או פרטי, אך לא הגיעו להסכמות. סוכם שיש לקדם את הנושא מול משרד האוצר ומשרד הכלכלה. המשרד החל לקדם את האפשרות של הקמת מפעל בארץ מול המועצה לביטחון לאומי בספטמבר 2019 (לקראת מועד סיוםהביקורת). הצורך בהשלמת דיוני ועדת ההיגוי מקבל משנה תוקף בהשוואה ל מדינות מערביות , דוגמת צרפת וגרמניה, ש כבר גיבשו הסכמי מסגרת לרכישת חיסונים ייעודיים בעת התפרצות שפעת פנדמית בתוך המדינה או גם בסיוע מדינות אחרות (שיתופי פעולה). הן הבטיחו לעצמן אספקה של חיסונים אלו בעת התפרצות. .31 חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מספר, "היערכות מערכת הבריאות לפנדמיה של שפעת ", 26.9.2005 :, מס' חוזר 35/5. 32 ""שראל פתרונות לוגיסטיים ומוצרים לרפואה מתקדמת בע"מ -חברה פרטית בבעלות עמותת בתי חולים ציבוריים והיא מספקת מוצרים ושירותים לבתי חולים ולמוסדות רפואיים בישראל בהם תרופות, מרכיבי חיסון, ציוד ומכשור רפואי ומעבדתי. מדינת ישראל -458 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול חשוב שמשרד הבריאות ישלים את דיוני ועדת ההיגוי ויגבש תוכנית סדורה שתשולב בתו"ל ושתתבסס על תרחיש הייחוס המעודכן, כך שיינתן מענה לצורך בהצטיידות בחיסונים בעת פרוץ שפעת פנדמית, וכי תיקבע השיטה להתחסנות האוכלוסייה; במסגרת עבוד ה כזו ראוי גם לבחון יצירת הסכמי רכש עם יצרני חיסונים ספציפיים לשפעת הפנדמית ("הסכמים נצורים" או לחלופין הסכם אפשרות לרכישה), הכנת אומדן לכמות החיסונים הנדרשת לאוכלוסייה בעת התפרצות, אופן מתן החיסון, לרבות קביעת סדרי עדיפויות ועוד. ככל שיוחלט על הקמת מפעל מ קומי לייצור החיסונים, חשוב גם שיינתן מענה לתקופת הביניים עד להפעלת קווי הייצור, וזאת כדי למנוע פגיעה בהיערכות המוקדמת לצמצום התפשטות שפעת פנדמית. :חירום תותיבע סדר קדימויות לקבלת טיפול מונע תחוזר הפנדמיה קובע כי תינתן קדימו לטיפול מניעה בצוות הרפואי ובצוותים חיוניים (להלן -מגיבים ראשוניים) כדי לאפשר להם להמשיך בפעולתם השוטפת ולמנוע פגיעה באספקת שירותים חיוניים וטיפול באוכלוסיות בסיכון (חולים בקבוצות סיכון הסובלים למשל ממחלות לב, מבעיות דרכי הנשימה, מדיכוי דיירי בתי אבות ומאושפזים , ממחלת כבד כרונית, כרונית כליות לתממחבמערכת החיסון, ). בדיון הצט"ם ממאי במוסדות גריאטריים 2019 סוכם כי יש להגדיר מי הם המגיבים הראשוניים ומה משך טיפול המניעה הנדרש לתת להם בתרופות אנטי ויראליות. ולסמן מראש את זהותעוד נקבע בחוזר שתיעשה פעילות הכנה בקופות החולים כדי ל שבסיכון, וזאת כדי לתת לה עדיפות בקבלת הטיפול המונע ולאפשר שליטה ההאוכלוסיי ובקרה על חלוקת התרופות. יש לציין כי בישיבת הצט"ם מספטמבר 2017 בנושא מדיניות שימוש בתרופות אנטי ויראליות בשפעת עונתית ופנדמית, הודגש כי בשפעת פנדמית יהיו קבוצות סיכון נוספות (לא צפויות, שלא הובאו בחשבון בעת תכנון ההיערכות) שאמורות לקבל קדימות במתן התרופה. בדצמבר השיבוהחולים קופות 2019 כדלקמן : הכללית הסבירה כי קיימת אצלה מערכת מידע המאפשרת איתור מוקדם של אוכלוסיות בסיכון; מכבי כתבה כי במהלך שנת 2019 נבנתה מערכת מידע המציגה את החולים בסיכון גבוה, לרבות התראות בתיק הרפואי למתן חיסונים לאוכלוסייה זו; לאומית כתבה כי יש לה מאגר קיים של מבוטחים בסיכון ובעת הצורך אפשר יהיה לזהות ולתעדף אותם במתן טיפול. מומלץ שקופות החולים יעדכנו באופן שוטף ורציף את המידע שברשותן כך שניתן יהיה לזהות ולאתר חולים שהם בקבוצות סיכון, כדי לאפשר בבוא העת תעדוף מהיר, יעיל ומיטבי במתן טיפול תרופתי מונע. קבוצת אוכלוסייה נוספת שנדרשת לעדיפות בקבלת טיפול מונע נגד שפעת פנדמית, כוללת שתה, כדי להביא צוין שעל פי בדיקה שנע הפנדמיה חוזראת בני המשפחה של מי שחלה. ב בהתאם . משפחותיהםבחולים ובבני יש לטפל למשק ביחס לעלות ההשקעה המיטבי סכון יחל לכך יש לתת טיפול מונע לבני המשפחה עד כ -48 שעות לאחר הופעת הסימנים הקליניים בחולה (בתנאי שיוכלו לקבל את הטיפול התרופתי האנטי ויראלי). מדינת ישראל -459 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול ראוי שהאגף לאפידמיולוגיה יקיים עבודת מטה בשיתוף קופות החולים, שבה יוגדרו הקבוצות שבקדימות לקבל תרופות אנטי ויראליות, תבוצע הערכה לגבי היקף האוכלוסייה וכמות התרופות הנדרשת. במסגרת זו ראוי שהאגף יעמוד על הפער בין מלאי התרופות הקיים לבין זה הנדרש, ויקבע את השיטה ואת לוח הזמנים לגישור על פני הפער, כך שיינתן טיפול מתוכנן לאוכלוסיות אלו. על קבוצת סיכון למתן טיפול אנטי םהתקיים דיון בצט" כי לאחרונהמשרד הבריאות השיב - להגדיר בתו"ל מדיניות מתן אי אפשרויראלי בעת פעילות שפעת עונתית ושפעת פנדמית. טיפול אנטי -נגיף יהיה עמיד/רגיש לתרופות לא ידוע באיזו מידה ה ויראלי ממספר סיבות: תקציביות, אין בשל מגבלות ;קבוצות סיכון נוספותיתגלו לא ידוע אם בעת האירוע ;הקיימות הוחלט שעליה רמת המלאי זהה לודאות שרמת המלאי הלאומית בעת אירוע פנדמי תהיה בשנת 2005. נוכח מורכבות ההחלטות בנוגע לסדר העדיפות בקבלת טיפול מונע נגד שפעת פנדמית, ונוכח העובדה כי כל קופה על פי שיטתה מסמנת את האוכלוסיות בסיכון, יש מקום שהמשרד ישקול לפתח, על בסיס המידע הקיים, מספר תרחישים אפשריים הלוקחים בחשבון את הסיבות המנויות לעיל, ובהנחות סבירות של קבוצות הסיכון, כדי לאפשר לתכנן מתן מענה מיטבי בעת הצורך לאוכלוסיות ומצבים בסיכון. אי-:שגרה בעתכנגד שפעת עונתית ודלקת ריאות חיסוןקביעת יעדים ל בחוזר הפנדמיה צוין שהיענות לחיסון כנגד שפעת עונתית עשויה להקל בעת התפרצות פנדמיה באבחנה בין שפעת עונתית לשפעת פנדמית ואף לצמצם את חומרת ההשפעה של זן הנגיף הפנדמית. לשם כך על הקופות להכין מבצעי הסברה בתחילת כל סתיו כדי של השפעת לעודד אוכלוסיות בסיכון וצוותים רפואיים להתחסן כנגד שפעת עונתית וחיסון נגד פניאומוקוק33. בבדיקה עלה כי שיעור מקבלי חיסון נגד שפעת עונתית בקרב בני65 ומעלה נמצא במגמת ירידה במתחסנים בשנים 2015 - 2018 , שיעור מקבלי החיסון נגד פניאומוקוק בקרב בני65 - 74 נמצא במגמת ירידה משנת 2016, כמוצג בתרשים 3 . יש לציין כי שיעורי החיסון נגד שפעת עונתית ונגד פניאומוקוק הם מדדים בתוכנית המדדים בקהילה34 . להלן תרשים המציג את שיעור מקבלי החיסונים בקרב בני65 :ומעלה .33 חיסון זה מגן מפני מחלות זיהומיות הנגרמות על ידי חיידקי סטרפטוקוקוס פנאומוניה וניתן בעיקר כהגנה בפני דלקת ריאות. 34 אומיים לרפואת הקהילה החלה בישראל בתחילת שנות האלפיים, מנוהלת ומיושמת על ידי תוכנית מדדים ל המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, בשיתוף ארבע קופות החולים. משרד הבריאות אימץ תוכנית זו ב-2004. מדינת ישראל -460 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול תרשים 3 : שיעור מקבלי החיסונים נגד שפעת עונתית בקרב בני 65 ומעלה .המקור: נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. .למרות שחיסון עונתי נגד שפעת משיג מטרה כפולה (הגנה אישית והגנה לאומית), הנתונים מראים מגמת ירידה בשיעור ההתחסנות נגד שפעת עונתית, ומגמה יציבה לערך בהתחסנות נגד פניאומוקוק. על המשרד לבחון דרכים להביא לגידול בשיעורי ההתחסנות של האוכלוסייה. קופות בקובע יעדי התחסנות נגד שפעת במסגרת הסכמי תמיכה י הוא משרד הבריאות השיב כ על השגת יעדים אלה. ןתוהחולים, ומתגמל א מומלץ כי יבחנו דרכים נוספות לעידוד עמידה ביעדי התחסנות ובכלל זה פרסום היעד לשיעור ההתחסנות של הקופות השונות מול נתוני הביצוע בפועל, יישוג35 לאוכלוסיות ייעודיות, הסמכת גורמים רפואיים נוספים למתן החיסון ועוד. :קהילהב מקוונת רפואה כלקח מהתפרצות מגפת השפעת ב -2009 המליץ הצט"ם על "מערך רפואה מקוונת בקהילה, לאבחון ולטיפול", כדי לצמצם את תנועת מטופלים במרפאות, להפחית את העומס הצפוי במערכת הרפואית ולצמצם הזדמנויות להדבקה. מטופלים עם חשד לשפעת יתבקשו לפנות למוקדים הטלפוניים של קופות החולים. האחות במוקד תשוחח עם המטופל ותקבע אם הוא זקוק לבדיקת רופא, להפניה לחדר מיון או שהוא יכול להישאר בבית. על פי אומדן המשרד, בעת התפרצות שפעת פנדמית יהיו כ- 12,000 פניות ביום למוקדים אלה. בבדיקת היערכותן של קופות החולים מבחינת אמצעים טכנולוגיים וכוח אדם זמין עלה כי הן אינן ערוכות לתת מענה דרך מוקדים טלפוניים בהיקף כזה. .35 יים, אחיות) המנסה להגיע אל אנשים פעולה יזומה של נותני שירות טיפולי (כמו פסיכולוגים, עובדים סוציאל הנזקקים לטיפול אך אינם פונים אליו בעצמם. מדינת ישראל -461 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול כוח אדם. בישראל יש מספר מוגבל של רופאים מגבלתקיימת אכןכי משרד הבריאות השיב להגדילו בעת אירוע (להיפך, הוא צפוי להצטמצם בגלל תחלואה גם בקרב אי אפשר ואחיות ש צוותים רפואיים). קופות החולים מפתחות היום מערכות של "ביקור דיגיטלי", כל אחת בקצב שלה. מומלץ כי המשרד יכלול בתו"ל שהוא מעדכן תוכנית אופרטיבית שתגובש עם הקופות לטיפול ראוי באמצעות רפואה מקוונת ויעקוב אחר מימוש המערכות המפותחות ע"י הקופות. כמו כן, מומלץ לתרגל את הקופות לתרחיש כזה. :בעת התפרצות האשפוז מערכתהיעדר תוכנית מפורטת להשלמת הפערים ב על פי פנדמית, הגידול בתחלואה יתפזר על פני התרחיש שהמשרד צופה בעת התפרצות שפעת כשמונה שבועות שבהם יתווספו למערכת האשפוז של בתי החולים עוד כ- 150,000 ,מאושפזים עוד כ - 25,000 חולים יזדקקו לאשפוז ביחידות טיפול נמרץ, ועוד כ - 12,500 חולים יזדקקו להנשמה. בתו"ל אין התייחסות לכמות חדרי הבידוד שיידרשו. ן כי מערכת האשפוז נמצאת בכל ימות השנה בעומס רביש לציי 36 . מחלקות רבות בבתי החולים הכלליים פועלות בתפוסת יתר37 .וקיים מחסור במיטות טיפול נמרץ בבדיקה עלה כי למשרד הבריאות אין תוכנית להשלמת הפערים במיטות אשפוז, בצוותים פול ראוי בחולים הרבים שיזדקקו רפואיים ובציוד בעת התפרצות שפעת פנדמית, שתאפשר טי לאשפוז בעת התפרצות מחלה זו. היות שמדובר בסיכון של ממש למדינת ישראל, על משרד הבריאות בשיתוף משרד הביטחון ורח"ל לקבוע את האופן האפשרי והראוי למדינת ישראל להתמודדות עם התפרצות שפעת פנדמית ולהיערך לכך בהתאם. בו התייחסות לנושא האשפוז.יש ו עדכון בשלבי נמצא"ל התוכי משרד הבריאות השיב מוכנות בין-משרדית להתמודדות עם תרחיש השפעת באמצעות תרגול: משרד הביטחון גיבש בפברואר 2018 מסמך תוכנית ההיערכות הלאומית לתרחיש פנדמיה של שפעת 38 - ( להלן גם -כניות ההיערכות התו"ל הכולל) המהווה בסיס לעדכון ו/או להשלמה של תו (תו"לים) של משרדי הממשלה והארגונים השונים להתמודדות עם השפעת הפנדמית. המסמך נמצא במעמד של טיוטה, ובכוונת משרד הביטחון לעדכנו לאחר תרגיל מנהלים ויישום הערות שונות. בדצמבר 2018 התקיים משחק מנהלים לבניית המוכנות המשרדית והבין -משרדית פעת פנדמית. המשחק התקיים בהובלה משותפת של מטה עוזר שר הביטחון לתרחיש של ש להתגוננות, רח"ל ומשרד הבריאות. מהסיכום של משרד הביטחון עולה כי יש לחדד את נושא .36 מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל 2017 , משרד הבריאות, תשע"ח -2017 ', חלק א, עמ 47 . פעלו בסוף שנת 2017 : 5,677 ,מיטות באגף הפנימי 2,354 מיטות באגף ילדים ו-745 מיטות באגף טיפול נמרץ. 37 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 61ב (2011 ,"), בפרק "מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים עמ' 169 ,; מבקר המדינהדוח שנתי 65ג (2015 '), בפרק "השמירה על זכויות החולה המאושפז ועל כבודו", עמ 503 ; דוח שנתי69ב (2019 " ), בפרקפתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים", עמ' 700 . 38 "נחשול בריא", תוכנית ההיערכות הלאומית לתרחיש פנדמיה של שפעת (נמצאת במעמד טיוטה), משרד הביטחון, פברואר 2018. מדינת ישראל -462 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול הסמכות והאחריות בהתמודדות עם ההתפרצות ואת נושא רכישת התרופות והחיסונים ור בכוח אדם ועוד.וחלוקתם. עלו גם "אתגרים משפטיים ואתיים", מחס תרגול בין -משרדי לבדיקת המוכנות לאירוע של שפעת פנדמית הוא פעולה חיובית שבכוחה לחשוף את הפערים בין המצב הקיים למצב הנדרש, להעריך את היכולת לצמצם את הפערים, אם מבחינת המשאבים הנדרשים ואם מבחינת שיפור התהליכים, ובהתאם לבנות תוכנית להשלמתם. על משרד הבריאות ומשרד הביטחון לגבש תוכנית לצמצום הפערים שעלו בתרגול, לרבות הצורך בהסדרת נושא הסמכות והאחריות של הגופים, החוסר בתרופות וחיסונים ואופן חלוקתם. עליהם גם להעריך את העלויות שיידרשו לשם כך, לקבוע סדר עדיפות להצטיידות ולקבוע את המקורות למימון ההצטיידות. נוכח חשיבותו של תרחיש הייחוס המאושר בידי שר הביטחון המהווה מרכיב מרכזי בתו"ל הכולל להתמודדות עם מגפת השפעת הפנדמית, על משרד הביטחון לפעול להשלמת עדכונו ולעדכון התו"ל הכולל והפצתם לכלל משרדי הממשלה והגופים הנוגעים בדבר לצורך הטמעה מצידם כנדרש. .התנהלות מערכת הבריאות בעת התפרצות מחלת החצבת .חצבת מועברת והיא המחלה הזיהומית המידבקת ביותר. החצבת מנגיףמחלת החצבת נגרמת מאדם לאדם על ידי פיזור הנגיף לסביבה בעת שיעול, עיטוש או מגע עם הפרשות מהאף לאחר שהחולה עזב החולה עד שעתייםשהיה בו להידבק גם בעת שהייה בחדר אפשרוליחה. כדי למנוע התפשטות חצבת נדרש שיעור כיסוי חיסוני גבוה מאוד באוכלוסייה.. את החדר ירידה בשיעור המתחסנים עלולה להוביל להתפרצות של המחלה39. .חצבת היא אחת מ -72 המחלות שהידבקות בהן מחייבת דיווח של רופאים ומנהלי מעבדות רפואיות למשרד הבריאות 40 לפי פקודת בריאות העם (סעיף 12.) מחלה זו מחייבת הודעה אינדיווידואלית, כלומר עם שם הנדבק, וההודעה אינה חייבת להיות מיידית 41. .39 :אתר משרד הבריאות alth.gov.il/Subjects/disease/Pages/Measles.aspx https://www.he 40 תקנה66 לתקנות בריאות העם (מעבדות רפואיות), תשל"ז-1967. 41 'פקודת בריאות העם מס40 , לשנת1940. מדינת ישראל -463 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול משרד הבריאות אימץ את הגדרות אב"ע להתפרצות של מחלת החצבת. לפי הגדרות אלה שר זמני התפרצות מחלה היא מצב שבו יש לפחות שני מקרים מאומתים שביניהם ק -מועד הופעת הפריחה אצל הנדבקים היה בפרק הזמן שבין 7 ל-18 יום מיום החשיפה, וקשר אפידמיולוגי או וירולוגי או שניהם גם יחד42 . בשנים2007 - 2008 הייתה התפרצות של חצבת בישראל ובה נדבקו במחלה כ- 1,500 איש. באוקטובר2015 הכריז אב"ע על ישראל כעל אחת מ-11 המדינות שלא הייתה בהן העברה אנדמית (תפוצה) של חצבת בשלוש השנים טרם ההכרזה43. באוכלוסייה שאיננה מחוסנת, אדם חולה ידביק בממוצע 18 אנשים נוספים 44. הדרך הטובה והבטוחה ביותר למנוע תחלואה היא באמצעות חיסון נגד המחלה במועד. יעילותו במניעת חצבת גבוהה מאוד (כ-93% לאחר מנת חיסון אחת ו כ-97% לאחר קבלתשתי מנות חיסון). במעט האנשים שחוסנו ויחלו בכל זאת במחלה, המחלה צפויה להיות קלה ביחס למחלה באנשים שאינם מחוסנים. בעצמה, ו מחלת החצבתבאין טיפול -30% ממקרי החצבת בקרב מי שאינו מחוסן מתפתחים סיבוכים. מרבית הסיבוכים קורים אצל ילדים מתחת לגיל 5 ואצל בוגרים מעל גיל 20 . על פי סקר שנערך בעולם בשנים 1982 - 1995, ( הסיבוכים הנפוצים של חצבת הם שלשול 8% ,) ( דלקת של האוזן התיכונה7% ( , בילדים בלבד) ודלקת ריאות6%)45. פרכוסים מתרחשים בכ- 0.6% - 0.7% מהמקרים. דלקת של המוח (אנצפליטיס) מתרחשת בכ - 0.1% מהנדבקים בחצבת, אצל 25% מהםיישאר נזק נוירולוגי , היא גם מביאה לתמותה בקרב כ-15% מהלוקים בסיבוך. סיבוך נדיר של המחלה נקרא SSPE (subacute sclerosing panencephalitis), מדובר בניוון של המוח ו של מערכת העצבים המרכזית שמתרחש בממוצע 7 ,שנים לאחר המחלה המתאפיין בהתדרדרות הדרגתית בהתנהגות וביכולת השכלית, בפגיעה בהליכה ולבסוף במוות. על פי מחקר עדכני, נראה כי שכיחות SSPE עומדת על כ-1 מתוך600 פעוטות שחלו בחצבת כשהיו מתחת לגיל שנה , וכ-1 מתוך 1,400 ילדים שחלו בחצבת כאשר היו גדולים יותר46 . .42 חוזר ראש שירותי בריאות הציבור, הנחיות לאבחון ודיווח מקרים של חצבת, אדמת וחזרת, מרץ 2017 ', מס חוזר: 4/2017 ; World Health Organization: Guidelines for measles and rubella outbreak investigation and response in the WHO European Region. 43 עם זאת, עדיין ייתכנו מקרים מיובאים ובעקבות כך שרשרות הדבקה. מתוך חוזר ראש שירותי בריאות הציבוררים של חצבת, אדמת וחזרת, מרץ , הנחיות לאבחון ודיווח מק 2017 :, מס' חוזר 4/2017. 44 http://midaat.org.il/articles/diseases/measles/ 45 .מרבית מקרי המוות מחצבת נגרמים מסיבוך זה 46 Wendorf, K. A., Winter, K., Zipprich , J., Schechter, R., Hacker, J. K., Preas, C., … & Harriman, K., Subacute Sclerosing Panencephalitis: The Devastating Measles Complication That Might Be More Common Than Previously Estimated , 65 C LINICAL INFECTIOUS DISEASES 226, (2017) . מדינת ישראל -464 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול מתחילת לפי גיל בישראל בחצבת התחלואה שיעור 2018 ועד ספטמבר 2019: לפי מחקרים, האוכלוסייה הרגישה ביותר להידבקות במחלת החצבת היא פעוטות וילדים47 . להלן תרשים המציג את מספר מקרי התחלואה בחצבת בישראל לפי גיל: תרשים 4 : ,מספר מקרי התחלואה בחצבת בישראל לפי גילמתחילת 2018 ועד ספטמבר 2019 .נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. פי על .כפי שנראה בתרשים, 60% מהנדבקים בחצבת הם ילדים עד גיל9, 44% הםפעוטות וילדים עד גיל ארבע . עובדה זו מדגישה את חשיבות ההתחסנות נגדה בגיל הרך. :בעולם החצבת מחלת צמצום בשנת 2010 קבע אב"ע יעדים לשנת 2015 לצמצום מחלת החצבת בעולם: מתן מנה אחת של חיסון ל -90% מהפעוטות בגיל שנה; צמצום שיעור היארעות48 חצבת בעולם מתחת ל -5 מקרים למיליון איש; צמצום שיעור התמותה ב -95% . מנתוני אב"ע עולה49: 1 . בשנים2000 - 2017 שיעור היארעות החצבת בעולם ירד מ-145 מקרים למיליון נפש בשנה ל-25 מקרים, ירידה של83% . .47 Stein-Zamir, C., Zentner, G., Abramson, N., Shoob, H., Aboudy, Y., Shulman, L. and Mendelson, E., Measles Outbreaks Aaffecting Children in Jewish Ultra-Orthodox Communities in Jerusalem , 136 E PIDEMIOL . INFECT . 207 (2008). 48 ימת במשך פרק זמן נתון.מספר המקרים החדשים של הופעת מחלה באוכלוסייה מסו 49 התכנית הלאומית למדדי איכות: בתי חולים כלליים וגריאטריים, בתי חולים לבריאות הנפש, טיפות חלב ושירותי חירום, דוח לשנים 2013 - 2018 . sheets/detail/measles- m/fact roo - https://www.who.int/news; https://www.who.int/news-room/detail/05- 12-2019-more-than- 140-000-die-from-measles- as-cases-surge- worldwide מדינת ישראל -465 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול 2 . שיעור התמותה בעולם ירד מכ -535 אלף מקרים בשנת 2000 לכ-110 אלף בשנת 2017 , ירידה של80% , אך עלה בשנת2018 לכ-142 אלף (רובם ילדים מתחת לגיל5.) 3 . בשנים 2018-2000 חיסון החצבת מנע כ-23 .מיליון מקרים של מוות ברחבי העולם 4 . משנת 2016 שיעור ההיארעות של חצבת גדל ב -31% בכל העולם. בישראל גדל מספר החולים מ-9 בשנת2016 ל- 3,139 בשנת2018 ( הנתונים אינם כוללים את נתוני התחלואה בשנת 2019 כיוון שאין נתונים לכל השנה). תרשים 5 : מספר מקרי התחלואה בחצבת בישראל, 2016 - 2018 .הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה.נתוני משרד פי על .5 . ב-2017 ( הגיע מספר החולים המשוער בעולם 184 מדינות) לכ -7 מיליון חולים 50 , בשנת 2018 דווח על כ -350 אלף חולים בכל העולם, ובשנת 2019 )(עד יולי -על כ -413 אלף חולים. מדובר במקרים שמאומתים מעבדתית בלבד 51 , וככל הנראה המספרים מגיעים למיליונים. ב התפרצות החצבת בעולםלהלן מפה מהאתר של אב"ע המתארת את -2018 ועד נובמבר 2019 , ובה רואים כי ברוב העולם נרשמה תחלואה בחצבת (השיעור הוא תחלואה למיליון נפש). .50 Dabbagh, A., Laws, R. L., Steulet, C., Dumolard, L., Mulders, M. N., Kretsinger, K., ... & Goodson, J. L , Progress Toward Regional Measles Elimination — Worldwide, 2000 –2017, 67 MMWR, 1323 (2018) . 51 הנתונים מאתר ה-WHO " Global Measles and Rubella Update August 2019 " https://www.who.int/immunization/newsroom/new-measles-data-august-2019/en / מדינת ישראל -466 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול .מקור: Global Measles and Rubella Update, WHO November 2019 .ים החולים בישראל בשנ מספר 2018 - 2019 :)(תקופת ההתפרצות בישראל הגיע מספר החולים בשנת 2018 לכ- 3,100 , ובסה"כ בשנת2018 ועד מועד סיום הביקורת, אוגוסט2019 , מספר החולים עמד על כ- 4,300 . מתוכם כ-10% הגיעו לאשפוז בבית חולים ואצל כ-4% מהם נרשמו סיבוכים הקשורים בדלקת ריאות ובדלקת קרום המוח 52 . שלושה מהחולים נפטרו. לפי נתונים על שיעור התחלואה למיליון איש של אב"ע, המעודכנים ליוני 2019 , שיעור התחלואה בישראל הוא 486 , מקום שביעי בעולם53 . להלן תרשים המציג את נתוני התחלואה לפי מחוזות ונפות המשרד. .52 על פי נתונים שהעביר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה ביולי2019. 53 הנתונים מאתר ה-WHO " Global Measles and Rubella Update August 2019 " https://docisolation.prod.fire.glass/?guid=f577fb4b-d025-42cf-d41b-1199c0f10968 מדינת ישראל -467 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול תרשים 6 : ,מספר מקרי התחלואה בחצבת, לפי מחוזות ונפותמתחילת 2018 עד ספטמבר 2019 .נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה.פי על .הוראות להיערכות ולפעולות נדרשות בעת התפרצות החצבת -תורת לחימה (תו"ל) .פִרסם חמש אסטרטגיות למניעת תחלואת חצבת והסביר מה נדרש כדי ליישמן, ואלו הן: אב"ע לנטר תחלואה ולעקוב אחריה; להשיג כיסוי חיסוני גבוה של האוכלוסייה ולתחזק אותו באמצעות מתן שתי מנות החיסון; לפתח ולתחזק מוכנות ותגובה מהירה להתפרצות, ולחקור להתמודדות עם ההתפרצויות הבאות; ליצור ביטחון בקרב התפרצויות כדי להפיק לקחים האוכלוסייה ולרתום אותה להתחסן; לחקור ולהבין מה נדרש כדי לתמוך בתחשוב עלות - תועלת של חיסונים ובכלים לאבחון54 . חוזר משרד הבריאות לחצבת עוסק למעשה בשלוש מחלות -חצבת, אדמת וחזרת -באופן כולל55. החוזר כולל הוראות לאבחון ולדיווח על מקרי תחלואה: הוא מנחה כיצד יש לאבחן כל מחלה ומחלה, וכן מנחה על חובת דיווח של רופא המחוז על המחלה למשרד הבריאות; אם מדובר בהתפרצות, על האגף לאפידמיולוגיה לדווח על כך גם לאב"ע וכן לדווח על סיום ההתפרצות; החוזר גם מנחה לגבי אבחון מעבדה שיש לבצע, על נטילת דגימות ושינוען ועל .54 Measles and Rubella Global Strategic Plan 2012 - 2020 Midterm Review. 55 ראש שירותי בריאות הציבורחוזר , הנחיות לאבחון ודיווח מקרים של חצבת, אדמת וחזרת, מרץ 2017 ', מס חוזר: 4/2017 . החוזר עוסק בשלוש מחלות זיהומיות-חצבת, חזרת, אדמת. בפרק זה נתייחס למחלת החצבת בלבד. מדינת ישראל -468 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול תאופן הביצוע של החקירה אפידמיולוגי56 (ראו להלן). נוסף לחוזר, תדריך החיסונים של משרד הבריאות מנחה, בין השאר, איזה תרכיב חיסון לחצבת נדרש, מהו טיב התרכיב ומהן דרכי האספקה והאחסון שלו; כן הוא מפרט התוויות למתן החיסון57. עולה מכך, שלמחלת החצבת (כמו גם האדמת והחזרת), אין תו"ל המסדיר את הפעילות הנדרשת בעת ההתפרצות , אלא רק חוזרים של שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות, ובהם הוראות לאבחון ולדיווח על מקרים. בתשובתו ציין המשרד כי החוזרים הקיימים, לרבות תדריכי חיסונים, מהווים הנחיות למצב הבסיסי ואילו בעת התפרצות עולה הצורך להתייחס לאופייה הפרטני. בעת ההתפרצות ניתנה התייחסות מלאה ובזמן אמת לכל ההיבטים. חוזר משרד הבריאות ותדריכי החיסונים מתייחסים לפן חלקי הנוגע לטיפול בהתפרצות של מחלת החצבת; הם אינם מהווים מערכת שלמה המסדירה את אופן הטיפול בהתפרצות של מחלת החצבת. למשל לא נקבעו בהם, במסודר, אופן הטיפול בחולים, תנאי האשפוז, תנאי הבידוד וכד'; חסרות בהם הוראות פרטניות במקרה של רמת תחלואה באזור מסוים המחייבת לנקוט אמצעים לטיפול בה, כגון זיהוי קבוצות באוכלוסייה שאינן מחוסנות ("כיסים") וחיסונן; חסרה קביעה של השיטות לניטור אפקטיבי של האוכלוסייה המחוסנת וכן קביעה של שיטות החיסון, של דרכי ההיערכות למקרי התפרצות המחלה, השיקולים שיש להביא בחשבון בעת ההחלטה על מלאי תרכיבי ה חיסון הנדרש ועל דרכי אספקת החיסונים -אם מהארץ ואם באמצעות התקשרות מוקדמת עם ספקים מחו"ל שתמומש בעת הצורך; כמו כן גם הגורמים המעורבים בעת התפרצות המחלה לא נקבעו וממילא לא נקבעה אחריותם והממשקים ביניהם, למשל כיצד למסור הנחיות מטעם מערכת הבריאות למערכת החינו ך לצורך צמצום חשיפה והידבקות ולמניעת התפשטות המחלה; כך גם לא הוגדר האופן שבו יש לדווח באמצעי התקשורת על התפרצות המחלה , ולא הוגדרו דרכי ההסברה לציבור לצורך מניעה של התפשטות המחלה. כך גם לא נקבעו דרכים לתרגול אירוע התפרצות של המחלה ולא האופן שיש להפיק לקחים ממנו. .56 ספציפי או בעל חיים ספציפי התחקות אחר מהלך התפרצות של מגפה ברמת הפרט. דהיינו, להבין איזה אדם הוא הגורם להפצת מחלה מידבקת. 57 עבור שלוש המחלות (חצבת, חזרת ואדמת) יש חיסון אחד- MMR או חיסון מרובע הכולל גם אבעבועות רוח ונקרא MMR-V . בדוח הזה נתייחס לחיסון ה-MMR. מדינת ישראל -469 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול אף שלפני כעשור התפרצה בארץ מחלת החצבת, משרד הבריאות לא גיבש בעקבות זאת תו"ל הכולל תוכנית סדורה, הן להיערכות לקראת התפרצות נוספת של המחלה והן להתמודדות במקרה כזה, המפרטת את המשאבים הנדרשים למימושה ואת דרכי הפעולה שיש לנקוט, תוך התמקדות במחוזות שבהם נצפות התפרצויות חוזרות. החוזרים שיש בידי המשרד הנוגעים לחצבת אינם מנחים כיצד לפעול במצב של התפרצות המחלה. אומנם אי אפשר להבטיח שתו"ל היה מונע את ההתפרצות בשנת 2018 , אך הוא היה יכול להיות כלי חיוני לנקיטת פעולות שבכוחן להביא לצמצום של מספר הנדבקים במחלה ולהתמודדות סדורה ושיטתית עם התפרצותה. בפועל פעל המשרד ככל יכולתו כדי לעצור את ההתפרצות, אולם התקבלו החלטות וניתנו הנחיות נקודתיות (ראו להלן). להלן ליקויים שעלו מבדיקת אופן ההתמודדות של מערכת הבריאות עם התפרצות החצבת בשנת 2018 ., לרבות מצב ההתחסנות נגדה . רניטו -של מחלת החצבת אפידמיולוגיות חקירות .על לשכת הבריאות שמקבלת דיווח על מחלת החצבת (באמצעות טופס שרופא ממלא ידנית) מרופאים או ממנהלי מעבדות רפואיות, לפתוח בחקירה של כל מקרה מאובחן (להלן -חקירה או תאו חקירה) (מקרה מאובחן הוא כל מקרה שאובחן קלינית, אפידמיולוגי תאפידמיולוגי שבמשרד הבריאות המעבדתית) ולהעביר את הדיווח לאגף לאפידמיולוגי 58 . באחריות לשכת הבריאות ליצור קשר עם האנשים שבאו במגע עם החולה ולתדרך אותם כיצד עליהם לנהוג - ק אם עליהם להתחסן ואם הם עלולים להדבי -על פי המסקנות שעלו מן החקירה . חקירות אלה מתנהלות בטפסים הממולאים ידנית.תהאפידמיולוגי נמצא כי לשכות הבריאות מבצעות חקירות אפידמיולוגיות בשגרה, אולם חקירות אלה לא בוצעו כנדרש נוכח עומס העבודה שנוצר בשיאה של ההתפרצות. כמו כן, בתחילת ההתפרצות משרד הבריאות לא הכין ת וכנית פעולה להתמודדות איתה, לרבות תגבור כוח אדם וניוד אחים ו אחיות בין לשכות. לשכות הבריאות, ובפרט הלשכה בירושלים , נדרשו לתפקד במשאביהן הקיימים. כך למשל היו לשכות שבהן הייתה אחות אפידמיולוגית אחת ובאחר ות שלוש -אחיות ספראין תקן מוגדר למכיוון שזאת אפידמיולוגיות נדרש בלשכת בריאות. התוצאה היא פגיעה בעבודה. כי אכן יש קושי ומצוקת כוח אדם במקצוע הסיעוד בשירותי בריאות משרדבתשובתו ציין ה הציבור ומצוקה זו קיימת בשגרה ובחירום, וכי אין למשרד הבריאות אפשרות לגייס "כוח פעל לתגבר את מוקדי ההתפרצות בכוח אדם חיצוני, מילואים" בעת חירום. עם זאת, המשרד כגון אחיות וסטודנטיות לסיעוד מבתי חולים, אחיות מספקים פרטיים של "שירותי הבריאות לתלמיד" וניוד של אחיות בין מחוזות. .58 חוזר ראש שירותי בריאות הציבורחצבת, אדמת וחזרת, מרץ , הנחיות לאבחון ודיווח מקרים של 2017 ', מס חוזר: 4/2017. מדינת ישראל -470 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול :אפידמיולוגיות חקירות עומסקושי עקב תאפידמיולוגי חקירה שחייבונוכח ריבוי המקרים לעיתים נזקקו הבריאות בלשכות האפידמיולוגיות מהאחיות חלק, במהלך תקופת ההתפרצות , שנתבקשו לאתר מטופלים ששהו בחדרי החולים קופות של באחיותלשם כך ונעזרו לסיוע . ההמתנה שבמרפאות, בעת שביקר שם חולה חצבת (איתור מגעים) מהבדיקה עלה שהקופות, שאינן עוסקות בחקירות בשגרה, לא היו ערוכות ל איתור מגעים, לא מבחינת המשאבים שעמדו לרשותן ולא מבחינת ההכשרה הייעודית הנדרשת לשם מתן הנחיות מתאימות לנדבק ולמי שנחשף אליו. בבקשההבריאות לשכותצפון פנו ה אזורוב בירושלים לחצבתאלפי הנחשפים נוכח למשלכך באזור ; גםבירושלים מכבי למרפאות הייתהדומה פנייה; מאוחדת שלהמרפאות מצוותילסיוע למחלת שנחשף מי עם קשר ליצור מלאומית המשרד של הבריאות לשכות ביקשו המרכז ביקשו שבהם, ספר בביתבגן או הידבקות מקרי שלנמצאו חקירות ; ולהודיע לו על כך החצבת , במקום הספר ביתכך לגננת או למנהל עלההורה של הילד להודיע מ הבריאות לשכת עובדי , הורה לא המערכת המיומנים בסוג פעילות זה לעובדי בניגודואולם, . בעצמם זאת לעשות והוא גם לא יכול ילדיו של ההידבקותבעקבות את הצוות החינוכי להדריך כיצד הוכשר דיםילחשיפת של במקרהכיצד לפעול והאחרים הילדים את לחסןנדרש האםלהחליט למחלה. עיכוב בביצוע חקירות אפידמיולוגיות : היות ומדינת ישראל הוגדרה עד ההתפרצות הנוכחית מדינה הנקייה מחצבת, יעד אב"ע הוא שתתחיל חקירה אפידמיולוגית עד 48 שעות מקבלת הדיווח על לפחות80% מהמקרים החשודים59 . יודגש כי ככל שמתאחרת החקירה, כך מתאחר יישוג הנחשף, וסביר שיעילות החיסון פוחתת ועולה החשש שידביק אחרים. יש לשאוף להתחיל בחקירה מוקדם ככל האפשר ובכל מקרה לסיימה ולהגיע לשלב החיסון, בתוך מסגרת הזמן שייעד אב"ע. מדגם אקראי של מבדיקת 160 חקירות בלשכת הבריאות בירושלים בחודשים אוקטובר עד נובמבר 201860 , נמצא כי 92 (כ- 57% )מהן החלו ביום קבלת הדיווח על המחלה ללשכה או למחרת. ב-50 חקירות היה עיכוב שליותר מ -48 ,שעות, שזהו הסטנדרט המחייב ועד חמישה ימים, ובשאר המקרים - במקרהבחקירה גרם גם לעיכוב במתן החיסון העיכוב. יותר אף יותר של הסביבה לאפשרות הדבקה בשל הגבוה לחשיפההחולה לסיבוכים, לחשיפת, הצורך ב נרשמה המחלה תחילתמסוימת בחקירהלמשל .החולה עם ףנוס מגע - 30.10.18 , דיווח ראשוני של רופא המשפחה ללשכה הועבר ב- 31.10.18 , והחקירה החלה ב- 6.11.18 - שישה ב יתהתחילת המחלה הי אחר במקרה; עליה הדיווח מועד לאחרימים - 22.10.18 ,דיווח ראשוני נמסר ב- 23.10.18 אךהחקירה החלה רק לאחר שמונה ימים נוספים, ב- 1.11.18. .59 חוזר ראש שירותי בריאות הציבור, הנחיות לאבחון ודיווח מקרים של חצבת, אדמת וחזרת, מרץ 2017 ', מס חוזר: 4/2017. 60 .חודשי שיא התפרצות המחלה בירושלים מדינת ישראל -471 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול חלון ההזדמנות למתן טיפול מונע לאחר חשיפה הינו משרד הבריאות השיב כי 6 ימים וב-89% .מהמקרים החקירה בוצעה תוך חלון ההזדמנות בלי תוספת כוח אדם, לא מתאפשר מענה מושלם ב- 100% .מהמקרים יצוין כי המשרד התחיל ביצוע חקירה עד סוף ימי האפשרות לחיסון ב-90% מהמקרים ובכך אכן מיצה את חלון ההזדמנויות האפשרי לחיסון, אולם הדבר נמוך מהתקנים הבינלאומיים ששמים דגש על מהירות מחשש להדבקה -תתחיל תחקירה אפידמיולוגי עד 48 שעות מקבלת הדיווח בלפחות 80% מהמקרים החשודים , בפועל רק ב -57% .מהמקרים עמדו בלוח הזמנים שקבע אב"ע :שלמות שאינן אפידמיולוגיות חקירות על לשכת הבריאות למלא אפידמיולוגית בחקירה האנשים שעימם החולה בא במגע ה של כלרשימ -מסגרות אנשים בבני משפחה, חברים ו שונות. ב כי עלה -20 מתוך160 חקירות שנבדקוהנדבקים סירבו לשתף פעולה ולמסור פרטים ללשכת הבריאות, וב-25 חקירות החולים לא נשאלו על רשימה מלאה של אנשים שעימם באו במגע, מלבד בני המשפחה הקרובים. משרד הבריאות השיב כי בלי תוספת כוח אדם לא מתאפשר מענה מושלם בכל המקרים. כמו מצא בהליך פיתוח מערכת ממוחשבת לדיווח וחקירה של מחלות מחייבות הודעה. כן, המשרד נ הדבר צפוי להקל על הצוותים המבצעים חקירות, וכן לסייע בגיבוש תמונת מצב בזמן אמת. בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2019 הציעה מכבי (להלן -תשובת מכבי) רלוונטי להיערכות ולהתנהלות בזמן שהמשרד ישקול לפתח לומדה שתכיל את המידע ה התפרצות ותפיץ אותה במועד תחילת ההתפרצות, כדי לרענן את הידע של הגורמים המטפלים. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לבחון להכין תוכנית פעולה להתמודדות עם התפרצות החצבת בכלל ועם כיסי תחלואה בפרט. ראוי שהתוכנית תפרט את המשאבים לטיפול במחלה המתפרצת -בניין הכוח, הפעלתו ודרכי הטיפול בהתפרצות - וכן שתציין את כל הגורמים במערכת הבריאות, את הממשקים ביניהם, וכן את הממשקים עם גורמים שמחוץ למערכת. כמו כן ראוי שהמשרד ישקול למחשב את אופן עריכת החקירות האפידמיולוגיות וישקול לפתח ממשק למשרד החינוך שדרכו יתאפשר לדווח על מקרי הידבקות של ילדים, תוך הקפדה על שמירת הפרטיות, עד כמה שהדבר נדרש. מדינת ישראל -472 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול לחצבת חיסונים .מונעת רפואה .תפתחות רפואה מונעת היא התערבות רפואית המופעלת על פרטים באוכלוסייה כדי למנוע ה של מחלות, ואם הן כבר קיימות -למנוע את המשך התפתחותן ואת הסיבוכים שהן כדי לירידה ניכרת הביאו ברפואה מונעת. החיסונים הוא חלק עיקרימתן חיסונים עלולות לגרום. לפי מחקרים שנעשו בעולם, . , בישראל ובעולם כולומחלות זיהומיותמבתחלואה ובתמותה עלותנמצא כי לחיסון -תועלת הגבוהה ביותר בהצלת חיים ובשיפור בריאות הציבור. כל דולר אחד שמושקע בחיסון חוסך 16 דולרים של טיפול במקרה של מחלה שיש כנגדה חיסונים בגיל ילדות61 . חיסון הוא הזרקת רכיב של נגיף או חיידק באופן שאינו גורם לחולי. בדרך זו מנצל החיסון את טבעית כדי לפתח זיכרון חיסוני נגד מחולל המחלה בלי ללקות בה. המערכת החיסונית ה בעקבות תהליך זה, הגוף מגביר את חסינותו לאותו נגיף או חיידק, וכך הסיכון להידבק במחלה שהנגיף או החיידק עלול לחולל בגופו של האדם המחוסן מצטמצם באופן ניכר. חיסונים הביאו שות והקטלניות ביותר שידעה האנושות: מגפת ישירות למיגור של כמה מהמגפות הק האבעבועות השחורות מוגרה בערך בשנת 1980 לאחר שקטלה לפי ההערכות300 מיליון בני אדם במהלך המאה ה-20 ; מחלת הפוליו, שגרמה לשיתוק ולמוות בקרב מיליוני ילדים ברחבי העולם, מוגרה כמעט לגמרי בזכות חיסון שפותח בשנת 195362. ילדים נגד מחלות זיהומיות. חיסונים אלה כלולים בסל שירותי לחסן הבריאות ממליץ משרד (להלן הבריאות -סל הבריאות) 63 וניתנים דרך שגרה לתינוקות ולפעוטות מגיל 0 ועד גיל6 ,בתחנות טיפת החלב ולתלמידים עד כיתה ט' דרך שירותי בריאות לתלמיד . ברחבי הארץ פרוסות כ - 1,000 תחנות טיפ ת חלב שאותן מפעילים משרד הבריאות (להלן -תחנות ממשלתיות), עיריית תל אביב -יפו, עיריית ירושלים וארבע קופות החולים 64 . שירותי בריאות לתלמיד ניתנים על ידי משרד הבריאות ושני ספקים פרטיים65. ישות, אוכלוסיות רג וכן כלל המבוגרים במדינה, לרבות קשישים,לחסן גם את המשרד ממליץ חיילים, מטיילים לפני יציאתם למדינות מסוימות, עובדי מערכת הבריאות ותלמידי מקצועות הבריאות66. .61 effective - https://www.gavi.org/about/value/cost The Vaccine Alliance: - , Gavi effective - Cost 62 )דברי ההסבר להצעת חוק לתיקון פקודת בריאות העם (מדיניות חיסונים לאומית ומתן תמריצים להתחסנות (תיקוני חקיקה), התשע"ט-2018. 63 מקיף את מכלול השירותים, התרופות, הציוד והמכשירים הרפואיים הניתנים לתושבי ישראל סל שירותי הבריאות על ידי קופות החולים, במימון המדינה. 64 כ-40% מהן מפעיל משרד הבריאות באמצעות לשכות הבריאות המחוזיות שלו; עיריות תל אביב-יפו וירושלים מפעילות כ- 4.5% מהתחנות; וכ-53% תחנות מפעילות קופות החולים. המשרד רוכש במרוכז את מנות החיסונים הנדרשות ל-14 .חיסוני השגרה, ומספק אותן לכל אלף התחנות 65 במחוזות דרום, אשקלון וצפון-באמצעות לשכות הבריאות של משרד הבריאות; במחוזות ירושלים, חיפה ונפת ט נפת נתניה) באמצעות ספק פרטי אחר.נתניה באמצעות ספק פרטי אחד; במחוזות תל אביב ומרכז (למע 66 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 64ג (2014 '), "מערך החיסונים לילדים, מבוגרים וצוותים רפואיים", עמ601. מדינת ישראל -473 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול "מרובע") והחיסון הסביל או(חיסון "משולש" הפעיל החיסון .בישראל החיסון נגד מחלת החצבת יכול להינתן רק בתוך תרכובות עם חיסונים אחרים: תרכיב נגד חצבת, חזרת ואדמת -תרכיב MMR , או תרכיב MMRV שמכיל גם חיסון נגד אבעבועות רוח (להלן ייקראו שני סוגי החיסונים - MMR או החיסון). החיסון מכיל נגיף חי מוחלש של המחלות ונקרא חיסון פעיל. הוא ניתן בשתי מנות: מנה ראשונה -מגיל 12 חודשים, מנה שנייה-בגיל 6 .'בכיתה א יש מצבים שבהם אי אפשר לתת חיסון פעיל וצריך לתת חיסון סביל. חיסון סביל הוא חיסון שמכיל נוגדנים לאותו מחולל והוא ניתן כאשר אדם לא יכול לייצר בעצמו נוגדנים או שהחיסון עלול לסכן אותו. הפעיל במחלה, למשל בסיכון גבוה ושנחשפו לחולה מי שנמצאים ליתן ננגד חצבת חיסון סביל תינוקות בגיללנשים הרות שלא חוסנו בעבר, ל 6 - 12 חודשים ולמדוכאי חיסון באופן חמור 67 . ,יעילותו של החיסון הסביל מוגבלת לתקופה קצרהבדרך כלל ל כמה שבועות; בשל התוקף הקצר של החיסון הסביל המלאי הקיים ממנו מצומצם, כפי שיפורט להלן. חיסון פעיל וסביל יש לתת עד 72 שעות מהחשיפה לחולה ולכל היותר עד6 ימים. חיסון לאחר החשיפה עשוי למנוע את המחלה או להקל בחומרתה. להלן (וריד ודרך הבאשפוז לתת דרך השריר או אפשר את החיסון הסביל -IV .) לחיסון דרך השריר יש שני סוגי תרכיבים שאפשר לתת: גמסטן ובירוגלבין. המלצות משרד הבריאות הן לתת חיסון IV לנשים הרות ולמדוכאי חיסון ואת הגמסטן והבירוגלבין לתת לתינוקות מתחת לגיל שנה. יצוין כי חיסון ה-IV .אינו מיועד רק לחצבת אלא גם למחוללי מחלה רבים אחרים .סביל חיסון של מלאי .את מלאי החיסון הפעיל מזמין משרד הבריאות שלוש שנים מראש, ואת מלאי החיסון הסביל הוא מזמין שנה מראש נוכח התוקף הקצר שלו והעובדה שהכמות הנדרשת ממנו בשגרה היא מגדיל את הזמנותיו לחיסון המצומצמת ביותר. כאשר יש התפרצות, האגף לאפידמיולוגי ן עד, מלאי שנשאר מהיגודל אוכלוסיית קובע את המלאי הנדרש על בסיס הסביל. האגף קופות החולים מגמות תקופתיות של צריכה.ו, כמויות שהוזמנו בשנים קודמות שעברהשנה ה ובתי החולים הם הרוכשים את החיסונים הסבילים מן הספק68 . בדיון של הוועדה הארצית לאשרור ביעור חצבת ואדמת69 שהתקיים במאי2018 , צוין כי לצורך היערכות ראויה להתפרצות החצבת יש להגדיל את מלאי החיסונים. הוועדה לא ציינה מהי .67 אנשים עם ליקוי ראשוני במערכת החיסון, חולי HIV עם דיכוי חיסוני חמור, מושתלי מח עצם עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, אנשים שמקבלים כימותרפיה מדכאת חיסון עד 6 .חודשים מסיום הטיפול 68 מתוך: פנקס התרופות של קופת חולים כללית, האגף הרפואי, מרץ1994 ', עמ579. 69 הוועדה הוקמה בהמלצת אב"ע, במסגרת המאמצים הבין-לאומיים לביעור החצבת והאדמת. מטרת הוועדה היא ראת ביעור המחלות הנ"ל, על סמך דיווחים מהאגף לאפידמיולוגיה ולדווח לעקוב אחרי ההתקדמות המקומית לק לארגון בריאות העולמי פעם בשנה. אין לוועדה סמכות לחייב את משרד הבריאות לפעולה כזו או אחרת, אך היא משמשת כיועצת. חברי הוועדה הם אנשי מקצוע (מומחים) בתחום החיסונים והמחלות הזיהומיות, ולא עובדי שרד הבריאות.מ מדינת ישראל -474 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול כמות המלאי הנדרשת ומהי הכמות החסרה שיש לרכוש. אולם המשרד לא הגדיל בזמן את בהתאם מלאי החיסונים הסבילים ובעת ההתפרצות התגלה מחסור בהם. יש לציין לחיוב כי להיקף התפרצות המחלה, כל מי שנזקק לחיסון, בסופו של דבר, קיבל אותו אך החיסונים לא תמיד היו זמינים ונדרש היה לנייד אותם מכל חלקי הארץ, נוצרו עיכובים בהתחסנות וחלק מהמבקשים נדרשו לבוא למרפאות כמה פעמים עד שהגיעו החיסונים או שהופנו להתחסן להלן יוצגו הפרטים בנוגע למחסור בחיסון הסביל. למקומות מרוחקים. בביקורת עלה כי ההנחיות הקיימות עוסקות בתרכיב החיסון -טיבו, אספקתו, אחסונו, אופן השימוש בו, התוויותי ו ואימות מעבדתי 70 - אך אין הנחיות בנוגע למלאי החיסונים הכולל בעת התפרצות. לא נקבע סל הפעולות שיש לנקוט, אין פתרון לצורך בהגדלת כמות החיסונים שרוכשים מהספק, לא נחתמו "הסכמים נצורים" מוקדמים עם ספקים בין-לאומיים לרכישת חיסונים, שיופעלו בשעת הצורך, לא נקבעה דרך התגבור של צוותי הלוגיסטיקה במחסני החיסונים ועוד. למשרד ולקופות אין מידע על כמות החיסונים שהייתה חסרה בתקופת ההתפרצות ועל העיכובים שנגרמו בעקבות המחסור. בתקופות מסוימות לאורך ההתפרצות, ובעיקר בחודשי השיא, היה מחסור בחיסון הגמסטן; מתיעוד בלשכות הבריאות ובקופות החולים, עוד בספטמבר 2018 עלה כי מנות התרכיב הלכו ואזלו, ומספר האנשים הזקוקים להן הלך ועלה; באוקטובר לא היה גמסטן בכל הארץ. כיוון שלא הייתה תוכנית מגירה שתאפשר להשלים את המלאי הנדרש בעת חירום, נוצר עיכוב בחיסון האוכלוסייה הזקוקה לחיסון הסביל עד להשלמת הרכש מחו"ל והגעת מלאי של חיסונים מתאימים, ובחלק מהמקרים ניתן חיסון מתאים פחות, להלן הפרטים: 1 . עיכוב במתן חיסון סביל IV: החוסר בתו"ל, בהסכמים ובהיערכות מוקדמת סדורה לקראת התפרצות של חצבת יצר עיכובים גם במתן חיסון IV :לנזקקים לו .א הסביל החיסוןכלל יש לתת את בדרך IV תחת אשפוז בבית חולים או בקהילה בתנאים מתאימים. ואולם בהיעדר הסדרה מפורשת, מנהלי בתי חולים אחדים קבעו כי יש לקבל את אישורם לכל מקרה של שימוש בחיסון זה. .ב ה חיסוןמימון של האת סוגיית הבהיר לא המשרד -IV ומימון האשפוז הנדרש בשלו - מי החולים או בית החולים קופת, בהוצאות שיישאהגורם -עד שעדכן את הנחיותיו באמצע אוקטובר 2018 . .ג מסוימתהיו מחויבים לשמור על רמת מלאי לא, בתי החולים מפורשת הסדרה בהיעדר של חיסוני ה-IV ; לעיתים הם העדיפו לשמור את המלאי לחולים במחלות אחרות ש היו מאושפזים אצלם, ואת חולי החצבת שהגיעו אליהם הם הפנו לביתם או לבית ח ולים אחר. 2 . מתן החיסון בירוגלבין דרך השריר: כפי שעלה בביקורת, מחסור בתרכיב הגמסטן ובעיות במתן חיסון ה-IV גרמו למתן חיסון יעיל פחות נגד המחלה. .70 תדריך חיסונים1999 , עדכון אוקטובר2010 . משרד הבריאות-המחלקה לאפידמיולוגיה. מדינת ישראל -475 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול באפריל החצבת התפרצות עם 2018 ולאורך כל תקופתהמגפה , הוציא משרד הבריאות הנחיה ייעודית לרופאי המחוזות שלפיה יש לתת את תרכיב הבירוגלבין רק אם תרכיב הגמסטן וחיסון ה-IV אינם זמינים. הסיבה לכך היא שבתרכיב הבירוגלבין אין נוגדנים ספציפיים לחצבת ולכן הוא עלול להיות יעיל פחות נגד המחלה. , בגלל הקושי במתן בירוגלביןהנחיית המשרד, חלק מהקופות והלשכות העדיפו לתת למרות IV המצריך אשפוז ובגלל המחסור בתרכיב הגמסטן . משרד הבריאות השיב כי היצרן של בריגלובין אינו בודק את רמת הנוגדנים, אולם הדבר אינו מעיד על היעדרם או קיומם ברמה נמוכה יותר, וכי הרוב המוחלט של מקבלי החיסון הסביל מכל סוג על פי ההנחיות לא חלו בחצבת. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי אחד הכלים שיכולים לסייע בהתמודדות עם התפרצות של מחלת החצבת הוא קביעת סדר פעולות מראש שיש לנקוט. הכנה מבעוד מועד של תו"ל הייתה יכולה לסייע בהתמודדות סדורה עם התפרצות המחלה ב- 2018 ובמהלכה, ובמילוי הצורך בהתחסנות האוכלוסייה שנחשפה למחלה. תו"ל כזה היה אמור להסדיר גם את סוגיית החיסונים בכלל, והחיסונים הסבילים בפרט, בעת התפרצות המחלה: לקבוע את מלאי החובה המזערי של חיסונים פעילים וסבילים (ה"קו אדום") שיש להחזיק בשגרה לצורך שימוש בעת התפרצות, להחליט מי יהיו האחראים לניהול מלאי החיסונים, להסדיר את מתכונת הרכש ואת האחראים לרכש, להנחות בעניין הכנת הסכמים נצורים מוקדמים עם ספקי החיסונים, להגדיר תקציב ייעודי למימון רכישת החיסונים, להתוות את דרך ניהול מלאי החיסונים והשימוש בו, להסדיר את אופן ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים ועוד. .התפרצות מניעת - נמוך התחסנות שיעור של כיסים .כאמור, עד מועד ההתפרצות ב-2018 אב"ע הגדיר את ישראל כמדינה נקייה מחצבת. בהתאם אב"ע קבע כי 90% .כיסוי חיסוני של מנה ראשונה הוא הכיסוי הנדרש :מחוסנת לא אוכלוסייה כיסי של היווצרות למרות החשיבות של החיסונים לבריאות הציבור, יש הורים המתנגדים אידאולוגית לחסן את ילדיהם (להלן -מתנגדי חיסונים). לצד הורים אלה, יש קבוצה נוספת של הורים שעקב חוסר תשומת לב או קשיי נגישות אינם המקובצים מקפידים לחסן את ילדיהם או שמחסנים אותם באיחור. לעיתים מדובר בהורים באזור מסוים, וכשילדיהם נדבקים בחצבת -הם מדביקים אחרים. תהליך זה יוצר כיסים של אוכלוסייה לא מחוסנת. "כיס" הוא אזור גיאוגרפי מוגדר ומוגבל, למשל חלק משכונה, בית ספר מסוים, גן ילדים, ששיעור הכיסוי החיסוני בו נמוך מ-95% . הסיכון בכיסי אי-רידה החיסון הוא בי כולה שתביא לעליית החשש להדבקה של הבשיעור הכיסוי החיסוני בקרב האוכלוסיי אוכלוסייה לא מחוסנת או של אוכלוסייה שרמת החיסון שלה אינה מספקת, ובכך תתפשט ותביא לפגיעה בבריאות הציבור.המחלה :התחסנות שיעורי אודותעל נתונים איסוף ות המשרד אוסף נתונים על שיעור התחסנ מכמה מקורות: מדינת ישראל -476 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול 1 . מערכת "מחשבה בריאה " בתחנות טיפת החלב : בשנת 1988 החל המשרד להחליף את רישום החיסונים הידני בפנקס חיסונים ברישום במערכת ממוחשבת - "מחשבה בריאה" (בחלק מהתחנות ובהדרגה); לאחר כ-25 שנה, ב-2013 , הופעל תהליך שבו הוזרמו הנתונים מתחנות טיפת החלב למערכות המידע של משרד הבריאות במטה71 . מערכת "מחשבה בריאה" משמשת רק בתחנות טיפת החלב של משרד הבריאות, שמפעיל אותן באמצעות לשכות הבריאות שלו, וכן באלו של עיריית תל אביב -יפו ושל עיריית ירושלים ובאלו של לאומית; סך הכול רשומים במערכת "מחשבה בריאה" כ-77% מהילדים בגיל 0 - 6 ., לא נכללים ילדים המקבלים שירותים מקופות החולים כללית, מכבי ומאוחדת נתוני המערכת נגישים לאגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות. 2 . מדדי האיכות : בתוכנית מדדי האיכות במשרד הבריאות יש מדד של "מתן מנה אחת של חיסון ( MMR או MMRV ) לפעוטות עד גיל 13 "חודשים72 . המדד אומד את שיעור התינוקות שמלאו להם 13 חודשים וקיבלו מנה אחת של חיסון משולש או מרובע. התקופה הנמדדת היא בין גיל 12 חודשים-הגיל שבו יש לתת את החיסון -לגיל 13 .חודשים הנתונים מתקבלים מכל נותני השירות: משרד הבריאות, עיריית ירושלים, עיריית תל אביב- קופות החולים. יפו וכל 3 . תוכנת "רחל "י" בשירותי בריאות לתלמיד : מערך החיסונים בבתי הספר מנוהל בתוכנת "רחל"י" -מערכת רישום חיסונים לאומית. הנתונים כוללים מידע על במשרד ההתחסנות כל תלמידי הארץ, מכל הקופות, והם נגישים לאגף לאפידמיולוגי הבריאות73. להתראות על התפשטות החצבת בעולם ומאוחר יותר תגובת משרד הבריאות - בישראל:מ-2016 האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות ה תחיל לקבל התראות מאב"ע ומגורמים נוספים בעולם על התפרצות חצבת בעולם ; ככל שהמצב בעולם החמיר כך גם התגברו ההתראות. בשנתעוד שניתנה"ע, אבהתרעת ל פרט כי עלה 2016 , לשכת הבריאות בירושלים החלה להתריע ביולי 2018 בפני שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות, קופות החולים, עיריית ירושלים ותחנות טיפת החלב שלשכת הבריאות מפעילה, על התפרצות המונית אפשרית בשל חגי תשרי הקרבים שבהם צפויות התכנסויות רבות-. כן היא ובבתים כנסת בבתי משתתפים אקטיבי ומהיר של כל הפעוטות שמלאה להם שנה וטרם התחסנו ליישוגיש לפעול כיציינה (ראו בפרק על התפרצות החצבת בירושלים). רק באמצע אוקטובר 2018 , מועד שבו כבר הייתה ההתפרצות בשיאה, קיים מטה שירותי בריאות הציבור דיון ראשון בנושא בהשתתפות לשכת הבריאות המחוזית; הוועדה המייעצת, שתפקידה לדון ולהציע פתרונות במצבים .71 ראו גם מבקר המדינהדוח שנתי 64ג (2014 '), "מחשוב מערך החיסונים בישראל", עמ679. 72 מספר המדד 05-15-2-01-003 , מועד תחילת המדידה 1.1.15. 73 'החיסונים הניתנים: כיתה א- MMRV ', כיתה ב- Tdap-IPV וחיסון נגד שפעת, כיתה ג' ו-ד'-חיסון נגד שפעת, כיתה ה' - Tdap ו-HPV. מדינת ישראל -477 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול לאחר מכן, בסוף אוקטובר בכך לדון התכנסה, שכאלה 2018 ; מנכ"ל משרד הבריאות כינס ישיבת חירום בנושא לאחר מות תינוקת בירושלים, ב- 1.11.201874 . במסגרת האגף בתשובתו ציין משרד הבריאות כי הוא ביצע הערכת מצב ברמה הכמעט יומית , וכן התקיימו דיונים עם ממלא מקום ראש שירותי בריאות הציבור דאז. כמו כן, יהלאפידמיולוג הופצו חוזרים החל מאפריל 2018 . הוא הוסיף וציין כי מנכ"ל המשרד טיפל באופן שוטף ואינטנסיבי בהתפרצות החצבת ועמד בקשר ישיר עם הנהלת שירותי בריאות הציבור. התקיימו הערכות מצב שוטפות ואף הוקם חמ"ל לאומי בעניין. נקבעו תוכניות ייעודיות להתמודדות עם כיסי החיסונים בשיעור נמוך והוקצה לכך תקציב ייעודי. יצוין כי, כאמור, דיוני המטה עם גורמי השטח התקיימו באוקטובר 2018 , הגם שהתרעות על התפרצות מחלת החצבת החלו להגיע ב- 2016 )(אב"ע; ייתכן שכינוס מוקדם יותר עם גורמי השטח היה מאפשר נקיטת צעדי מנע מוקדמים שהיו מצמצמים את היקף ההתפרצות, כגון הפעלת ניידת חיסונים שהגיעה לשכונות בירושלים, תגבור אחיות ועוד. אי וכיסי גבוה חיסוני כיסוי -:התחסנות בהמשך להתראות שהגיעו בנוגע להתפרצות את המצב שבמשרדוהאגף לשירותי בריאות הציבור לאפידמיולוגיה האגףהחצבת, בחנו בתחילת תקופת בארץ החיסוני הכיסויהמייעצת, וקבעו כי היות ש הוועדהבארץ, וכך גם על עומד ההתפרצות 97% , הדבר יגן על תושבי מדינת ישראל מפני התפרצות המחלה. ואולם עלה כי בקביעה זו לא ניתן ביטוי לעמדה של הגורמים המקצועיים במשרד, ובהם מנהלת האגף לאפידמיולוגיה עצמה, שאותה הם הציגו, בין השאר, במאמר מקצועי בשנת 2009 , ולפיה המחלה מתפשטת באזורים שבהם יש "כיסים שאינם מחוסנים" (כאמור, כיס נחשב לאז ור בו שיעור הכיסוי נמוך מ -95%) . על פי דעה זו, בחצבת לא פועלת תופעת "חסינות העדר", המבטיחה הגנה מקיפה ממחלות זיהומיות כאשר שיעור גדול מספיק מהאוכלוסייה מחוסן ובכך מסופקת הגנה גם למי שאינו מחוסן, ולכן כיסוי של 97% אינו מספיק כדי להגן על כל האוכלוסייה75. לא כאמור אשרעליהם הסתמך המשרד הם ממערכת "מחשבה בריאה", שהנתונים כי גם עלה בתחילת הכיסוי החיסוני בכל הארץ שיעור. כך למשל אומנם האוכלוסייהכל את מכסים (אך לפי המגבלות שפורטו לעיל) היה תקופת ההתפרצות 97% , אך בחינת שיעורי התחסנות ברמה של עיר, שכונה ותחנת טיפת חלב העלתה כי יש תחנות טיפות חלב שבהן כיסוי חיסוני נמוך מ-95% ובמקומות מסוימים הנתון נמוך בהרבה; לדוגמה (הנתונים נכונים ליוני 2018 , תחילת תקופת ההתפרצות): שיעור הכיסוי החיסוני בעמנואל עמד על 80% ;בלבד בשתי תחנות בירושלים עמד שיעור הכיסוי על 86% .בלבד .74 ב- 1.11.2018 תינוקת בת שנה וחצי, שאינה רשומה במרשם האוכלוסין, הובלה לבית חולים ללא דופק ונשימה כשהיא סובלת מתסמיני החצבת, בית חולים קבע את מותה כתוצאה מסיבוך של המחלה. 75 Anis, E., Grotto, I., Moerman, L., Warshavsky, B., Slater, P. E., Lev, B., & Israeli, A., Measles in Highly Vaccinated Society: The 2007-08 Outbreak in Israel , 59 J OURNAL OF INFECTION 252 (2009) ; בכירים במשרד הבריאות לרבות מנהלת האגף לאפידמיולוגיה, מאי 2009. מדינת ישראל -478 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול עלה כי "בריאה מחשבה" במערכת חיסונים עלמנהלות את המידע שלאקופות החולים מנתוני יוני ב 2018 , תחילת תקופת ההתפרצות: במאוחדת עמד הכיסוי החיסוני על כ-60% בלבד; בכללית הוא עמד על 88% ;בכלל טיפות החלב שלה ובטיפות חלב מסוימות אף נמוך מכך למשל במרפאה מסוימת - 64% בלבד, ובמרפאה אחרת -כ -58%; מכבי אינה שומרת היסטוריית נתונים על שיעור כיסוי החיסוני ם ולכן אי אפשר ללמוד על שיעור הכיסוי באותו המועד. אי-:בזמן התחסנות גם הנתונים במדדי האיכות הראו שיש אוכלוסיות שלא מתחסנות בזמן ויוצרות כיסים של אי -התחסנות 76 , למשל בתחנות טיפת החלב של לאומית במחוז צפון רק 51% מהפעוטות עד גיל 13 חודשיםקיבלו בזמן מנת חיסון בשנת 2017 ו-55% בשנת2018 ; במאוחדת במחוז מרכז רק 47% התחסנובזמן ב-2017 ;בתל אביב עמד שיעור ההתחסנות בזמן על 59% בשנת2018 ; בירושלים היה שיעור ההתחסנות בזמן ב-2017 55% בלבד. להלן תרשים המתאר את שיעור ההתחסנות בזמן -עד גיל 13 :חודשים בכל הארץ תרשים 7 : מתן מנה אחת של חיסון MMR לפעוטות עד גיל13 חודשים-השוואה בין נותני השירותים במחוזות .טיפות חלב המקור: התוכנית הלאומית למדדי איכות: בתי חולים כלליים וגריאטריים, בתי חולים לבריאות הנפש, ושירותי חירום, דוח לשנים 2013 - 2018. . .76 התכנית הלאומית למדדי איכות: בתי חולים כלליים וגריאטריים, בתי חולים לבריאות הנפש, טיפות חלב ושירותי חירום, דוח לשנים 2013 - 2018 . מדינת ישראל -479 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול לפי נתוני משרד הבריאות, שיעור הכיסוי החיסוני הארצי של תלמידים עמד בשנת הלימודים תשע"ט על 97.8% , עלייה לעומת שנת הלימודים תשע"ח 2018-2017 ), אז עמד השיעור על 96% . עם זאת חשוב לציין שמדובר בממוצע ארצי של התלמידי ם; בחינה על פי בתי ספר מעלה שאומנם יש בתי ספר רבים שבהם שיעור הכיסוי הוא לפחות 95% , אך ב-19% מכלל בתי הספר שיעור הכיסוי נמוך מזה, ויש בתי ספר שבהם שיעור הכיסוי נמוך מאוד ובהם כיסים גדולים של אי-התחסנות וסיכון להתפרצות של המחלה 77 . תרשים8 : שיעור הכיסוי החיסוני של תלמידים לשנה"ל תשע"ט 78 .נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה.פי על .( "טתשע שנת לתלמידי בנוגע בביקורת שעלודוגמאות כמה להלן 2019-2018 ) (מבתי ספר שיש בהם לפחות 50 )תלמידים בשכבה79: בבית ספר בישוב במחוז דרום שיעור הכיסוי החיסוני היה 62%; בבית ספר ביישוב מסוים במחוז תל אביב שיעור הכיסוי היה 72%; בבית ספר מסוים בירושלים היה כיסוי חיסוני של 36%. בנוגע ל תלמידי שנת תשע"ח: בשני בתי ספר בנפת חדרה היה שיעור כיסוי חיסוני של 60% באחד וכ-35% ;בשניבבית ספר מסוים במחוז חיפה עמד הכיסוי על 63% בלבד. , אלא לצמצם את היקפם, וכי במהלךכיסים היווצרות למנוע אי אפשר כיציין המשרד בתשובתו ההתפרצות ביצעו המשרד ולשכות הבריאות פעולות ברמת המחוז, הנפה והתחנה וכן ברמת פעיל בתחנות שבהן אותרו כיסים של אי המטה, ובהן מבצעי הסברה, מבצעים ליישוג - התחסנות, הגברת נגישות וזמינות על ידי הרחבת שעות הפעילות ותחנות ניידות, הקדמת המנה השנייה של החיסון ועוד. המשרד הוסיף כי הוא שואף לקבל נתונים בזמן אמת מכל ספקי השירות. קופות חולים לאומית, בור הכללית ומכבי קיים קושי בשילוב נתונים במערכת הכללית ומכבי מעבירות נתונים, אך ע .77 על פי נתונים שהועברו ממשרד הבריאות למשרד מבקר המדינה ביוני2019 . שיעור הכיסויהחיסוני כולל בתי ספר שבהם לומדים פחות מעשרה תלמידים. 78 במחוזות דרום, אשקלון וצפון-באמצעות לשכות הבריאות של משרד הבריאות; במחוזות ירושלים, חיפה ונפת נתניה באמצעות ספק פרטי אחד; במחוזות תל אביב ומרכז (למעט נפת נתניה) באמצעות ספק פרטי אחר. 79 שהועברו ממשרד הבריאות למשרד מבקר המדינה ביוני על פי נתונים 2019. מדינת ישראל -480 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול הממוחשבת של המשרד80. לגבי איתור כיסי אי-התחסנות פותחה מערכת GIS המאפשרת איתור ומיפוי כיסי אי -התחסנות ברמת כל תחנת טיפת חלב (כרגע לתחנות הממשלתיות, העירוניות ושל לאומית). השיעור הגבוה של הכיסוי החיסוני בארץ יכול לכאורה להצביע על שיעור כיסוי מספק וסבירות נמוכה של התפרצות המחלה והתפשטותה המסוכנת; עם זאת, גם בהינתן שיעור כיסוי גבוה, כיסי אי -ההתחסנות עלולים להיות גורם המחולל התפשטות של המחלה, כפי שקרה גם בהתפרצות ב -2007 . לכן חשוב היה שהמשרד יפעל לצמצום כיסי אי- בשנת החצבת התפרצות לאחר לקחים להפיק הצורך על נוסף וזאת ההתחסנות 2007 פעולות שמשרד הבריאות לא עשה . גם קופות החולים ועיריות תל אביב -יפו וירושלים לא נקטו פעולות פרו-אקטיביות במהלך השנים לחיזוק השגרה ולצמצום כיסים של מי שלא מחוסנים. על המשרד והקופות להמשיך ולפעול לצמצום כיסי אי -התחסנות, דבר שימנע התפשטות של החצבת גם בעתיד. כמו כן, כדי לקבל תמונה מלאה של שיעור ההתחסנות, על המשרד לחתור לכך שמערכות המידע של קופות החולים, שאינן מחוברות למערכת "מחשבה בריאה", יתממשקו למערכת זו. רצוי שהמשרד ישקול גם להפיק דוחות תקופתיים כדי לאמוד את שיעורי התחסנות, לעקוב אחריהם ולצפות כיסים עתידיים. . חיסונים מתנגדי -בחצבת הם סרבני חיסון מהחוליםכמחצית .בשנים האחרונות התופעה של הורים המתנגדים אידאולוגית לחיסונים ומסרבים לחסן את ילדיהם (להלן -מתנגדי חיסונים או המתנגדים) הולכת ומתרחבת. להערכת משרד הבריאות, ב-2014, שיעור האוכלוסייה שאינה מתחסנת עמד על 1.1% - 1.7% , לעומת 0.6% ב-2011 ; על פי ניתוח של המשרד את נתוני האוכלוסייה שחלתה בחצבת בהתפרצות בשנת 2018 , בגילים 2 - 19 לפחות כ-49% מהם היו ילדיםלסרבני חיסונים -מתנגדים לחיסון 81 . התנגדות זו נובעת מסיבות שונות, בהן חוסר אמון בשיטות מדעיות, מסרים שגויים ברשתות החברתיות ובאינטרנט ועוד. אב"ע מזהיר שאחד מעשרת האיומים על בריאות הציבור הוא הרתיעה מחיסונים או הסירוב לקבלם82 . להלן תרשים המציג את שיעור מתנגדי החיסונים מתוך כלל הלא מתחסנים בשנת 2014 לעומת שנת2011. .80 הנתונים של קופ"ח מאוחדת עתידיים לעבור למאגר משרד הבריאות בהליך דומה לנתונים מקופות חולים כללית ומכבי. 81 ובגילים20 - 59 22% מהחולים הם סרבנים. סיכום דיון עם רופאים מחוזיים ונפתיים בנושא מניעת חצבת מיום 16.4.2019 , סימוכין 448772419. 82 2019 -in- health - global - to- threats - https://www.who.int/emergencies/ten מדינת ישראל -481 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול תרשים 9 : שיעורמתנגדי החיסונים בשנת 2014 לעומת שנת 2011 .נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה.פי על .אי-חיסונים מתנגדי נגד האמצעים מיצוי 83: סעיף19 בפקודה (להלן -סעיף 19 ) נותן לרופא מחוז לשכת בריאות סמכויות לנקוט את האמצעים שיראה לנכון בזמן ובעיר שבהם כבר יש צורה אפידמית למחלה מ ידבקת או אם סמוך לעיר יש מחלה אפ ידמית שעלולה לגרום לסיכון. בין השאר הוא יכול לחייב התחסנות כדי לצמצם את התפשטות ההדבקה . עם זאת הפקודה אינה נותנת בידי הרופא המחוזי אמצעים לאכיפת ההתחסנות, ואף לא לאכיפת האיסור להיכנס לבית ספר. גם למשרד החינוך לא הוקנתה סמכות שכזו. יצוין כי צעדי אכיפה בנוגע לאיסור כניסה לבתי ספר נהוגים בעולם. למשל בארצות הברית ההנחיה היא להרחיק ממסגרות החינוך ילדים שאינם מחוסנים עד שעוברים 21 יום ממקרה החצבת האחרון84 . , .פעמים כמה זה בסעיף השתמשו מחוזות רופאי הנוכחית ההתפרצות במהלךבכל זאת בדצמבר 2018 רופא מחוז חיפה אסר על ילדים שאינם מחוסנים להיכנס לשני גנים בחריש, ורופא מחוז דרום אסר את הכניסה לגן באשדוד ; בינואר 2019 רופא מחוז דרום אסר על ילדים לא מחוסנים שנחשפו לחולה חצבת להיכנס לגנים בערד; ביוני 2019 רופא נפת חדרה אסר כניסה של כ-120 תלמידים לבית ספר, אך למרות הנחייתו הגיעו תלמידים לבית הספר ועוד. בינואר 2019 הוציא משרד הבריאות חוות דעת משפטית בענייןמימוש סעיף 19 ולפיה אפשר להשתמש בסעיף זה כפי שהרופאים המחוזיים אכן עשו -אסרו על ילדים לא מחוסנים להיכנס מרץ ב ולבתי ספר; לגני ילדים 2019 המשרד הוציא הבהרה לרופאי המחוזות בנוגע לקריטריונים לבחינה ולשיקולים שיש להתחשב בהם בעת שימוש בסעיף זה. .83 'פקודת בריאות העם מס40 'לש1940. 84 Red Book - American Academy of Pediatrics, 31st edition, P. 550 . מדינת ישראל -482 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול אף שבעת התפרצות אפידמית הפקודה מאפשרת לרופא מחוזי בלשכת בריאות לנקוט אמצעים שיראה לנכון כדי למנוע או לצמצם את ה התפרצות וההדבקה , בפועל אין לו כלים לאכיפתם. לכן חשוב, על אחת כמה וכמה, לנקוט פעולות הסברה ולקיים שיחות עם הורים מתנגדים כדי לנסות לשנות את דעתם וכן לפתח שיתוף פעולה בין משרד הבריאות למשרד החינוך. ביוני 2019 קיימו נציגי משרד המשפטים, ובהם המשנה ליועץ המשפטי לממשלה -ץ ייעו וחקיקה (ציבורי -ילדים לא מחוסנים חוקתי), ונציגי משרד הבריאות דיון באפשרות למנוע מ בדיון סוכם כי משרד הבריאות רשאי להשתמש בכלי זה, אך במשורה, .למוסדות חינוךלהיכנס ותוך שהוא מביא בחשבון את האפשרות לפגיעה בזכות היסוד לחינוך. הוחלט גם כי משרד ל מפורט להפעלת הסמכות בתיאום עם משרד המשפטים ומשרד החינוך, הבריאות יגבש נוה אך לא נקבע מועד להשלמת הפעולה. נושא זה כבר עלה בהתפרצויות קודמות בעבר בדיונים של הוועדה המייעצת ובדוח מבקר המדינה משנת 201485 , שבו ציין המבקר כי משרד הבריאות צריך לפעול בכל הכלים העומדים לרשותו ובאופן סביר ומידתי , כדי להעלות את שיעור המתחסנים ( בכל סוגי החיסונים) ואת מודעות הציבור לחשיבות הנושא. למרות זאת , אף שהחצבת כבר פרצה, רק בינואר 2019 הוציא המשרד חוות דעת משפטית בעניין מימוש סעיף 19 , ורק בי וני 2019 המשרד ומשרד המשפטים דנו באסדרתהשימוש בכלי אכיפה זה. משרד הבריאות השיב כי הוא פועל לגיבוש נוהל בנושא בהתאם לסיכום הדיון מיוני 2019 וכי הסדיר את העניין המשפטי של שימוש בסעיף 19 במסגרת חוות דעת משפטית בינואר 2019 . במסגרת חוות הדעת נקבעו התנאים להפעלת הסמכות. כלקח מן ההתפרצות הקודמת של החצבת בשנת 2007 ובעקבות דוח מבקר המדינה משנת 2014 , היה מצופה ממשרד הבריאות להסדיר את העניין המשפטי של שימוש בסעיף 19 ; כמו כן נדרש היה שהנושא ייכלל בתו"ל להיערכות לקראת התמודדות עם התפרצות המחלה באופן שיהיה מוסכם מראש על כלל הגורמים. אך משרד הבריאות טרם עשה זאת. על משרד הבריאות להשלים את כתיבת הנוהל בהקדם, ולהסדיר, בין השאר, את אופן הפעלת הסמכות המוקנית לו בסעיף 19 . הדבר יאפשר לרופאי המחוזות לפעול באופן יעיל ולממש את סמכויות האכיפה שיש בידיהם על פי חוק. :בעולם מדינותב לאומית חיסונים מדיניות וצעדי יש מדינות שקבעו מדיניות חיסונים תגובה כלפי הורים שלא מחסנים את ילדם -באוסטרליה ההורים מחויבים להציג את מצב החיסונים של הילד לפני הקבלה לבית הספר, הילד יוכל להתקבל לבית הספר בין שחוסן ובין צות של מחלה; בקנדה החוק מחייב את הורי שלא, אך לא יוכל להגיע לכיתה בתקופת התפר .85 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 64 ג(2014 '), "מערך החיסונים לילדים, מבוגרים וצוותים רפואיים", עמ601 . מדינת ישראל -483 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול התלמידים לחסן את ילדיהם, אחרת הם ייקנסו והתלמיד יושעה מבית הספר; באיטליה קונסים הורים שלא מחסנים את ילדם עד גיל בית ספר והם לא יכולים לרשום אותו לבית ספר אם הוא לדים אם הם לא חוסנו לא חוסן בחיסונים מסוימים; בצרפת לא ניתנות להורים קצבאות י בחיסונים מסוימים. למעט סעיף 19 לפקודה והנחיות מעת לעת של משרד הבריאות, אין למדינת ישראל מדיניות לאומית מחייבת בנוגע לשאלת חובת ההתחסנות. במהלך השנים עלו כמה הצעות חוק למדיניות חיסונית לאומית ולהתמודדות עם מתנגדי חיסונים; ההצעות כללו התניות שונות בחיסון הילדים, למשל לצורך קבלת קצבאות ילדים או לשם הרשמה לגני ילדים ציבוריים, והוצע גם לחייב הורים לשאת בעלויות של אשפוז הילדים 86 . הצעת חוק אחרונה הוגשה באוקטובר 201887.. הצעות החוק השונות לא הגיעו לכדי חקיקה במאי 2013 " מינה מנכ"ל משרד הבריאות ועדה לתכנון וביצוע הליך שיתוף הציבור בעיצוב מדיניות להתמודדות עם בחירת הורים לא לחסן את ילדיהם בחיסוני השגרה", כדי להתמודד עם התופעה ההולכת וגוברת שלמתנגדי חיסונים. בשלב הראשון החלה הוועדה בהליך של שיתוף הציבור בסוגיית התנגדות הורים לחיסון נגד נגיף הפפילומ ה האנושי 88 , וביוני 2016 הגישה את מסקנותיה. הוועדה המליצה למשרד לשקול לאמץ את המלצותיה וליישמן. הוועדה הדגישה שיש חשיבות רבה להמשך הדיאלוג עם הציבור על דרכי היישום של המלצותיה כך שלא תפגע באמונו, תוך ניהול מעקב, מדידה והערכה שוטפת. השתתפות תאים גם להתנגדויות לחיסונים אחרים, למשל חלק מהמלצות הוועדה יכול לה תלמיד לשירות בריאות מטעם או הבריאות מובנית ומסודרת של גורם מוסמך מטעם משרד נוכחות ;בבתי ספר להעברת מידע כולל בנושא ימודיםהלת בישיבות הורים ומורים בתחילת שנ היעד מבחינה תרבותית, הגדרת מיפוי אוכלוסיות ; של משרד הבריאות בשיח הציבורי ניכרת הערכים והנורמות מערכתצרכים וקביעת מסרים המותאמים תרבותית שיעלו בקנה אחד עם כל אלו בוצעו או בוצעו באופן חלקי בהקשר לחיסון נגד נגיף באוכלוסיות השונות. תהמקובל עדה הפפילומה האנושי וכלל לא בוצעו בהקשר לחיסונים אחרים. המלצה מסוימת של הוו םבקהילה הבאים במגע יוצוותי הרפואה הטמעת חשיבותו של החיסון בקרב שיושמה היא -יומי החיסון וההמלצה להורים לחסן על ופיתוח שיתוף פעולה מובנה בהעברת המידע ,עם הציבור ; המלצה שכזו יכולה להיות מיושמת גם בנוגע לחשיבות החיסון נגד חצבת.את ילדיהם משרד הבריאות דן בהמלצות הוועדה בעניין חיסון נגד נגיף הפפילומה, ואת חלקן אף החל ליישם. ואולם עד מועד סיום הביקורת, כשלוש שנים לאחר הגשת המסקנות, הוועדה לא התכנסה לדון בחיסונים אחרים שאליהם מתנגדים הורים, למשל חיסונים הניתנים בתחנות טיפת החלב, ובהם חיסון ה -MMR . המשרד גם לא הנחה את הוועדה להמשיך בעבודתה. .86 ,ראו גם מבקר המדינהדוח שנתי 64ג (2014 '), "מערך החיסונים לילדים, מבוגרים וצוותים רפואיים", עמ601. 87 חוק לתיקון פקודת בריאות העם (מס' הצעת 34 ) (מדיניות חיסונים לאומית ותמריצים להתחסנות), התשע"ט - 2019. 88 .נגיף הפפילומה האנושי מועבר ביחסי מין וחלק מזניו עלולים להיות מסרטנים מדינת ישראל -484 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול כיסוי חיסון נמוך נגד נגיף הפפילומה הצדיק דיון בוועדה בגלל צורת משרד הבריאות השיב כי יצויןהעברת הנגיף. ההתנגדות לחיסונים אחרים הינה נמוכה משמעותית ומסיבות אחרות. ל בוה מאוד ועומד עגויודגש שכיסוי החיסון נגד חצבת 97% למנה הראשונה ו -96% למנה השנייה. התרחב ות התופעה של הורים המתנגדים אידאולוגית לחיסונים , התפרצות החצבת הנוכחית והצעות החוק שהוגשו במהלך השנים מעלים את הצורך שמשרד הבריאות יגבש פתרון מערכתי ארוך טווח לאופן ההתמודדות עם המתנגדים לחיסונים, מתוך מטרה לשמור על בריאות הציבור ובד בבד למזער את הפגיעה בפרטיות האדם ובכבודו. כמו כן ראוי כי המשרד, שהקים ועדה כדי לבצע הליך שיתוף ציבור בנוגע לחיסונים ובעקבותיו לקבוע מדיניות להתמודדות עם מתנגדים, יבחן באילו חיסוני שגרה נוספים יש לדון וישלים את הדיון בהם. זאת לאחר בחינת שיעור ההתחסנות מחד ומאידך החשש כי כיסים של אי התחסנות עלולים להוביל להתפשטות של מחלה. .חיסונים דחייני .לתחנות קשיי נגישותבשל לצד מתנגדי החיסונים מסיבות אידאולוגית יש מי שאינו מתחסן כיס פגיע יוצרים. אלו וגם אלו באיחור אךן מתחסאחרים, ויש מי שלנותני שירות טיפת החלב ו נו מגיל החיסונים כמי שלא התחס דחיינישאינו מחוסן. משרד הבריאות מגדיר את 12 חודשים ועד גיל 23 חודשים, ומעריך כי10% מאלה שחלו בחצבת הם דחייני חיסונים. לפי נתוני מדדי האיכות של משרד הבריאות, עד גיל 13 חודשים שיעור הכיסוי החיסוני עומד על 66% בלבד (הגיל המומלץ למתן החיסון הוא גיל 12 חודשים). עם זאת, שיעור המחוסנים עולה ליותר מ- 90% עד גיל 18 חודשים89 , כלומר רבים דוחים את מתן החיסונים עד שישה חודשים. להלן תרשים המציג את הכיסוי החיסוני לחצבת לילידי שנת 2017 בכל תחנות טיפת החלב המחוברות למערכת "מחשבה בריאה" (תחנות ממשלתיות, עירוניות ושל לאומית): .89 חלב ושירותי התכנית הלאומית למדדי איכות: בתי חולים כלליים וגריאטריים, בתי חולים לבריאות הנפש, טיפות חירום, דוח לשנים 2013 - 2018. מדינת ישראל -485 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול תרשים 10 : כיסוי חיסוני חצבת ילידי שנת 2017 לפי גיל בחודשים בכלל התחנות הממשלתיות, העירוניות ושל לאומית .נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה.פי על * אחוז המתחסנים לפי גיל. הגיל מצוין בחודשים. .מתרשים 10 עולה כי ב-15 המחוזות והנפות המוצגים, התחסנו עד גיל12 חודשים36% - 59% מהפעוטות; בגיל 13 חודשים שיעור המתחסנים הכולל הגיע ל -69% - 94% מהפעוטות90 . תופעת הדחיינות מגיל 14 חודשים ועד 24 חודשים נעה בין 6% ל-31% מהפעוטות, אך בתקופה זו חשופים הפעוטות למחלת החצבת ואף עשויים להעביר את המחלה אם יידבקו בה. משרד הבריאות השיב כי פתרון מִחשובי המאפשר שליחת תזכורת לכל מי שטרם חוסן נגד חצבת נמצא בשלבי פיתוח במשרד ואפשר יהיה ליישמו, הן עבור חצבת והן עבור חיסונים אחרים -"מותנה בקבלת תקציב מתאים". היות שמרבית מהחולים בחצבת בהתפ רצות הנוכחית היו ילדים מתחת לגיל חמש, מן ההכרח שהגופים הפועלים למתן חיסונים -לשכות הבריאות, עיריות תל אביב -יפו וירושלים וקופות החולים -ינקטו פעולות לזירוז ולעידוד ההורים לחסן את ילדיהם בזמן. כמו כן ראוי שהמשרד ישקול להפיק דוחות חריגים לפיקוח תקופתי. מתן דגש על משתנה זה עשוי לצמצם את מקרי התחלואה באוכלוסייה, שהיא ממילא פגיעה, וכן לצמצם את הפצת המחלה בקרב הסובבים את הילדים. :העברת מידע על ילודים בין הגופיםלפי נתוני המשרד, כ -96% מילידי2016 הגיעו לתחנות טיפת החלב לקבל את החיסון המחומש91 )(החיסון הראשון שניתן בטיפות החלב92 .אי-הגעת .90 לפי נתוני מדדי האיכות, שיעור ההתחסנות עד גיל13 חודשים בכל תחנות טיפות החלב בארץ-משרד הבריאות, עיריית ירושלים, עיריית תל אביב וכל קופות החולים -עמד על 59% - 74%. 91 ו למנוע את המחלות: דיפתריה, טטנוס, שעלת, שיתוק ילדים חיסון המשלב חמישה חיסונים בזריקה אחת שנועד ודלקת קרום המוח שנגרמת על ידי החיידק הומפילוס אינפלואזה. 92 נוסף על כך יש כ -1% - 1.5% מהילדים שלהם יש הוריית נגד למתן חיסון. כך שכיסוי האוכלוסייה לשירותי טיפות החלב הוא כ-97%. מדינת ישראל -486 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול מסיבות אידאולוגיות או דתיות, השארההורים לתחנות למתן חיסונים לילדיהם נובע בין משכחה, מחשש מתופעות לוואי, מקושי טכני או כלכלי, מבעיות רפואיות שמהן סובלים לצורך כך. קושי של ההורים להתפנותומ הפעוטות בביקורת עלה כי אומנם משרד הבריאות מקבל מידע על מספר התינוקות שנולדו בכל חודש, אולם הוא לא משתמש בו כדי לבצע מעקב ול אתר תינוקות שאינם מגיעים לטיפת חלב ובייחוד כדי לאתר כיסי אי-על הוא גם אינו מעביר מידע .נקודתיים התחסנות תינוקות שנולדו לתחנות טיפת החלב כדי להסתייע בהן לצו רך ניתוח הנתונים ואיתור התינוקות שלא הגיעו למפגש הראשון בהן. יש לציין כי, כאמור, על פי עמדת גורמים מקצועיים במשרד הבריאות, בחצבת לא פועלת תופעת "חסינות העדר", המבטיחה הגנה מקיפה ממחלות זיהומיות כאשר שיעור גדול מספיק מהאוכלוסייה מחוסן ובכך מסופקת הגנה גם למי שאינו מחוסן, לכן לא די בכך ש-96% מהתינוקות מגיעים לטיפות חלב כדי לקבל את המנה הראשונה בחיסון המחומש. בשנת משרד הבריאות מבקר המדינה כבר העיר ל 2013 שכיוון שא ין בידו מידע על התינוקות שאינם רשומים בתחנות, ממילא אין בידו מידע בנוגע לזהותם של אלו שלא חוסנו, והדבר מקשה עליו לפעול בנושא העלאת שיעור המתחסנים93. בתשובה לדוח מ-2013 הודיע המשרד כי בכוונתו להרחיב את תוכנת "מחשבה בריאה" לכל טיפות החלב ולהשתמש בקישור שיש לתוכנה זו עם מרשם האוכלוסין . עד מועד סיום הביקורת, כ-500 תחנות טיפות חלב הנותנות שירותים לכ-25% מהפעוטות כלל לא מחוברות ל"מחשבה בריאה", ולכן לא מעבירות נתונים למערכות המידע של משרד הבריאות; כמו כן המשרד לא השלים קישור של התחנות למרשם האוכלוסין ולכן אי אפשר לבצע עיבוד נתונים שיציין מי הם התינוקות שלא הגיעו לתחנות טיפת חלב וממילא לא התחסנו. היות שלמשרד אין מידע על כל הילודים בארץ, הוא אינו יכול לפעול לחסנם אם הוריהם לא מגיעים ביוזמתם לתחנות טיפות החלב. בית הנמצאת כעת בטיפול משרד הבריאות השיב כי הקישור למרשם אוכלוסין הוא סוגיה מִחשו ומותנית בקבלת אישורים משפטיים שיאפשרו העברת הקובץ למשרד בתצורה שתענה לצורכי העבודה השוטפת. כל התחנות של משרד הבריאות, לאומית, ועיריות תל אביב וירושלים מחוברות למערכת הממוחשבת 'מחשבה בריאה'. התוכנה הוצעה לקופות החולים האחרות השתמש בה. העברת נתונים מהקופות מחייבת בדיקות בקרת איכות מרובות ולכן שבחרו לא ל שילוב הנתונים במערכת הממוחשבת של משרד הבריאות מורכב ולוקח זמן. עוד הוסיף פיתח תוכנת לידות לשימוש בלשכות הבריאות, אשר תקבל מכל בתי החולים בארץ המשרד כי בחמישה בתי "טיפת חלב ראשוניתתחנות "פתחו נ ,כמו כןשם. מידע על התינוקות שנולדו .חולים בארץ .93 ראו מבקר המדינהי , דוח שנת 64 ג(2014 '), "מערך החיסונים לילדים, מבוגרים וצוותים רפואיים", עמ601 . מדינת ישראל -487 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את הניסיון של משרד הבריאות לקדם פתרונות מחשובים, יחד עם זאת עליו להסדיר בהקדם את הנושא כך שתהיה בידו תמונת מצב על אודות כל הילודים שאינם מחוסנים ולנקוט פעולות שיביאו לחיסונם. .התפרצות החצבת במחוז ירושלים .בהתפרצות החצבת האחרונה כמחצית מן החולים94 ( 2,202 מתוך כ- 4,300 חולים) היו ממחוז ירושלים95 . לשם השוואה, המחוז השני שבו היה השיעור הגבוה ביותר של חולים הוא מחוז תל אביב, ובו נמצאו 386 חולים בלבד. לפי נתוני משרד הבריאות כ -80% מהנדבקים במחוז ירושלים היו מהקהילה החרדית, וכ-90% ,מהם לא חוסנו כלל או שלא ידוע אם חוסנו. כאמור ההתפרצות החלה באפריל 2018 ונמשכה עד מועד סיום הביקורת, שיא ההתפרצות היה בחודשים אוקטובר ונובמבר 2018 ., אך המספרים נשארו גבוהים גם בחודש דצמבר תרשים 11 : התחלואה בחלוקה לישובים המקבלים שירות במחוז ירושלים של המשרד (המידע מעודכן ליולי 201996.) ..על פי נתוני משרד הבריאות המפורסמים באתר, בעיבוד משרד מבקר המדינה .מיולי 2018 , כשלושה חודשים לאחר תחילת ההתפרצות, החלה רופאת לשכת הבריאות המחוזית בירושלים (להלן -) להתריע בפני שירותי בריאות הציבור במשרד רופאת המחוז הבריאות, קופות החולים, עיריית ירושלים ותחנות טיפות החלב שלשכת הבריאות מפעילה, על התפרצות המונית אפשרית בשל חגי תשרי הקרבים, שבהם צפויות התכנסויות רבות-משתתפים .94 :מספר מקרי החצבת לפי ישובים בארץ, מתוך אתר משרד הבריאות https://www.health.gov.il/Subjects/disease/Pages/Measles_by_Cities.aspx 95 ישובים השייכים למחוז ירושלים הם: אבו גוש, אפרתה, בית שמש, ביתר עילית, גבעת זאב, ירושלים, מעלה אדומים, מבשרת ציון, מעלה אפרים, קריית ארבע, קריית יערים (טלזסטון). 96 ם במחוז ירושלים לפי תרשים זה עומד על סך כל מספר החולי 2,182 חולים, פער של 91 חולים מהנתונים שהועברו למשרד מבקר המדינה וזאת כיוון שהספירה של החולים באתר החלה בחודשים מאוחרים יותר מהנתונים שהעביר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה ומעודכנים עד ליולי 2019. מדינת ישראל -488 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול בבתי כנסת ובבתים, וכי יש לפעול ליישוג97 אקטיבי ומהיר של כל הפעוטות שמלאה להם שנה וטרם התחסנו. היא חזרה על כך גם באוגוסט 2018 ואף הרחיבה ושלחה התראה גם לבתי החולים. סגנית רופאת המחוז פנתה פעמים רבות באמצעות הדוא"ל לספקית בריאות לתלמיד ולתחנות טיפת החלב, והתריעה על הצורך בהיערכות להתפרצות אפשרית. להלן דוגמאות: גוסט באו 2018 כתבה סגנית רופאת המחוז לספקית בריאות לתלמיד כי נראה שיש תחלואה רבה גבוהה מזו הידועה וכי יש להעלות שיעור כיסוי החיסונים "במהירות המרבית". כמה ימים לאחר מכן היא כתבה לקופות החולים, לעיריית ירושלים ולתחנות טיפת החלב כי יש לבצע יישוג מהיר ודחוף להשלמ ת חיסוני MMR , בעיקר בטיפות החלב ובבתי הספר, בדגש על שכונות חרדיות ובערים בית שמש ובית"ר עילית; בהודעה אחרת היא ציינה כי בשל החגים הקרבים, לשכת הבריאות מתכוננת למבצע רחב היקף למניעת התפשטות החצבת באוכלוסייה החרדית באמצעות כרוז שיסתובב בשכונות ויקרא להורים לבוא לחסן ללא תור. היא ביקשה שספקית בריאות לתלמיד תשתתף במבצע זה, דבר שיאפשר חיסון ילדים גם מעל גיל 6 , וכן פנתה לטיפות החלב להיערכות מתאימה. עיריית ירושלים השיבה בדצמבר 2019 כי כבר בחודשים מאי ויוני אותרה עלייה במקרי החצבת ואז החלה בתגבור תחנות טיפות החלב וביישוג ילדים שטרם חוסנו בחצבת. במהלך חודש אוגוסט ובתקופת החגים ב -2018 ערכה העירייה מבצעי חיסונים בשכונות שבהם הכיסוי החיסוני היה נמוך ותחנות תוגברו והמשיכו בפעולות תגבור שונות גם באוקטובר, נובמבר 2018 ואף חלק מהפעולות נמשכו עד קיץ2019. יש לציין לחיוב אתהיוזמה שנקטה לשכת הבריאות בירושלים. הלשכה ריכזה מאמץ כדי להגיע לקהל היעד באמצעות פרסומים שונים ופניות לרבנים ולרופאי קופות החולים שבהם הדגישה את החשיבות שבחיסון. כבר בימים הראשונים של המבצע ניכר עומס רב בחלק מהתחנות, ונאלצו לסגור תחנות מסוימות כדי לתגבר באמצעות אחיות מהתחנות שנסגרו תחנות אחרות. :ירושלים מחוזשכונות מסוימות בבחסרים שירותי רפואה מונעת בדיונים של הוועדה המייעצת צוין כי הסיבה העיקרית להתפרצות המחלה בירושלים אינה סרבנות חיסון, אלא היעדר שירותי רפואה מונעת המתאימים לצורכי האוכלוסייה באזור. היעדר זה מביא לדחיינות עד כדי אי -הגעה לתחנות טיפת החלב, והוא שיוצר לאורך השנים כיסים של אי -התחסנות. ברי רופאת המחוז, הריבוי הטבעי בירושלים הגבוה ביחס לתוספת תקני אחיות טיפת חלב, לד הביא לכך "שבירושלים כל אחות מטפלת ב -200 תינוקות, לעומת ב -100 ]לפי[ תינוקות המקובל". גם במחוזות ובנפות אחרים של המשרד ובתחנות העירוניות, ללא קופות החולים, יש מחסור של אחיות טיפת ח לב המסתכם ב כ-220 אחיות. בכלל תחנות טיפת החלב98 ניתנים שירותי רפואה מונעת בכל שנה לכמיליון תינוקות ופעוטות99 .וכן להוריהם להלן בלוח 1 נתונים .97 שירות טיפולי (כמו פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, אחיות) המנסה להגיע אל אנשים פעולה יזומה של נותני הנזקקים לטיפול אך אינם פונים אליו בעצמם. 98 .תחנות ממשלתיות, תחנות עירוניות ותחנות של קופות החולים 99 תינוקות-מהלידה עד גיל שנה; פעוטות -יאות, אוגוסט מגיל שנה עד גיל שש. מנתונים של משרד הבר 2019. מדינת ישראל -489 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול של מספר תינוקות ותקני אחיות בתחנות טיפות חלב ממשלתיות ועירוניות (לא כולל התייחסות לנתונים על הקופות): לוח 1 : נתונים של מספר תינוקות ותקני אחיות בתחנות טיפות חלב ממשלתיות ועירוניות (לא כולל התייחסות לנתונים על הקופות) מחוז/נפה תינוקות (מעוגל למאות) צורך לפי משרת אחות תקנים בפועל איוש בפועל פער של תקן בפועל לעומת הצורך פער של איוש לעומת תקן קיים ירושלים 26,700 267 174 117 94 57 תל אביב100 31,600 316 227 204 89 23 אשקלון 6,800 68 68 67 0 1 דרום 16,300 163 137 125 27 12 נצרת 3,200 32 35 34 -3 1 עכו 7,800 78 97 94 -18 2 עפולה 3,400 34 38 37 -4 1 צפת 2,200 22 33 31 -11 1 טבריה 2,100 21 27 26 -6 1 חיפה 8,100 81 80 95 1 -15 חדרה 7,200 72 63 71 9 -8 נתניה 5,000 50 50 45 0 5 רמלה 5,100 51 48 43 3 5 רחובות 6,700 67 53 52 14 1 פ"ת 7,900 79 53 43 26 10 סה"כ 140,100 1,402 1,180 1,083 222 97 . .על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה * הנתונים מעודכנים לאוגוסט 2019. .מלוח 1 עולה כי בשמונה מתוך 15 מחוזות ונפות נמצא פער שלמספר התקנים בפועל לעומת הצורך לפי מפתח של אחות אחת ל-100 תינוקות. למעט בשתיים-חדרה ונתניה - נמצא בכולן פער במספר המשרות המאוישות לעומת מספר המשרות התקניות. הפער חריף במיוחד במחוזות ירושלים, תל אביב ודרום, שם קיים פער של עשרות אחיות בתקנים בפועל לעומת הצורך וכך גם בפער של איוש לעומת תקן קיים. .100 .מחוז תל אביב כולל גם את הערים רמת גן ובני ברק מדינת ישראל -490 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול עוד בתחילת ספטמבר 2018 , לפני שיא ההתפרצות בירושלים, התחילו מבצעי חיסונים שנמשכו חודשים אחדים; אחיות טיפות חלב תגברו את התחנות, פתחו אותן בשעות נוספות מעבר לשעות השגרה, ועבדו במשמרות ארוכות כדי לחסן את כל מי שיידרש, גם אם מדובר בילד מעל גיל 6 . פעולות אלה עזרו להעלות את שיעור הכיסוי החיסוני; כך למשל בתחנה מסוימת בעיר ביוני 2018 , עם תחילת ההתפרצות, עמד שיעור הכיסוי החיסוני על פחות מ - 80% , ביולי2019 הוא עלה ל-93% . נוסף לתגבור תחנות טיפות החלב, הופעלה ניידת חיסונים שאוישה על ידי צוות משולב של אחות טיפת חלב ואחות בריאות לתלמיד. בימי פעילותה, במשמרת של 3 - 4 שעות, היא חיסנה 150 עד200 ילדים. עם זאתיש לציין כי בשכונה מסוימת בעיר נכנסה הניידת כדי לחסן את תושביה, אך הצוות נתקל באלימות פיזית ומילולית ונאלץ לעזוב את המקום. צעד נוסף שנקטה לשכת הבריאות בירושלים הוא גיוס נשים מהקהילות המקומיות שסייעו לאחיות בניידת ועודדו את חיסון הילדים. בסופו של דבר, מתחילת ההתפרצות ועד יולי 2019 , עלה שיעור הכיסוי החיסוני במחוז ירושלים מ-93% ל-97%101. הפעולות שנקטה לשכת הבריאות המחוזית בירושלים הביאו לצמצום מספר הילדים הלא מחוסנים. עם זאת, היו לפעולותיה תוצאות נוספות, שליליות: מבצעי החיסונים שנעשו במשך מספר חודשים בירושלים גרמו לכך שאחיות טיפות חלב ובריאות לתלמיד נאלצו לחדול מכל פעולות השגרה החשובות האחרות (למעט קבלת תינוקות חדשים) ולהתמקד אך ורק בחיסונים נגד חצבת. לשכת הבריאות התריעה בפני שירותי בריאות הציבור במשרד, וציינה כי המחסור החריף בכוח אדם בשל הטיפול בהתפרצות החצבת בלבד -ד סיעודי ומינהלי (עובדי מזכירּות המספקים מענה טלפוני לציבור) כאח -עלול להביא לקשיים בהמשך; למשל נדחו תורים לחיסונים אחרים, כגון נגד שעלת, שגם בהן עלתה התחלואה באותם חודשים. עיריית ירושלים ציינה בתשובתה כי המחסור החמור באחיות בטיפות החלב גורם לכך שהורים לה לשמור על נאלצים להמתין כחודשיים כדי לקבל תור לחיסון כלשהו, מה שלא מאפשר כיסוי חיסוני מספק. משרד הבריאות השיב כי הוא סבור שיש להגדיל את כמות האחיות וכי הוא מבקש תוספת תקנים מידי שנה אך נענה בשלילה. כוח אדם נוסף ייתן מענה לגידול הדמוגרפיה ולעדכון המשימות. .101 מנתונים שעברו למשרד מבקר המדינה ביולי 2019 . הנתונים עבור ילידי 2013 - 2016 (ילידי2017 לא נכללו בחישובים מכיוון שבתחילת ההתפרצות, יוני 2018 .), לא לכולם מלאה שנה מדינת ישראל -491 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול חלק מהאוכלוסייה החרדית חיה בצפיפות ורוב משפחותיה הן מרובות ילד ים. בקרב אוכלוסייה זו מתקיימים אירועים חברתיים שאליהם יכולים להגיע אלפי משתתפים -כל אלה הם קרקע נוחה להתפרצות של מחלות מידבקות בכלל וחצבת בפרט. לצורך שמירה על רמת כיסוי חיסוני שאליו הגיעו תחנות טיפות החלב במחוז ירושלים, על משרד הבריאות לגבש תוכנית כוללת ש תהיה מבוססת על הסברה לקידום קבוע ושוטף של בריאות הציבור. בכלל זה עליו לבחון את הצורך ביישוג יעיל ממוקד אוכלוסייה תוך התאמה והנגשה תרבותית: בחינה מחדש של תקינת האחיות בתחנות ושל האפשרות לאייש את התקנים תוך התייחסות אזורית -שימוש גיאוגרפית (מחוז, נפה, שכונה וכו'); בניידת חיסונים באזורים מסוימים כדי לפתור את בעיית הנגישות; חיזוק קשרים עם מובילי דעה בקהילה תוך מתן דגש לחשיבות החיסונים ועוד. חיזוק שגרת החיסונים יפחית את תופעת הכיסים ואת הסיכוי להתפרצויות המחלה אחת לכמה שנים, שכן לפי נתוני התחלואה, 90% מהחולים בקרב האוכלוסייה החרדית לא קיבלו אפילו מנת חיסון אחת. אם לא יהיה כיסוי חיסוני גבוה יהיה קושי רב לעצור התפרצות שתחל באזורים אלה. המלצות דומות עלו גם בוועדה המייעצת אשר המליצה להתאים את השירות המונע לפרט בשגרה באוכלוסייה החרדית, ואף להגדירה "אוכלוסייה בסיכון" ש נזקקת להקצאת אחיות ביחס של 1:50 או1:70 , כדי למנוע התפרצויות עתידיות. ראוי שמשרד הבריאות לשקול ליישם את המלצות האלה. :ספר לבתי התלמיד בריאות שירותי להכנסת התנגדות לפי הרישומים של משרד הבריאות מיוני 2019 ,15 ,בתי ספר במחוז ירושלים, מרביתם במגזר החרדימתנגדים להכניס לכותליהם את שירותי בריאות לתלמיד המספקים שירותים שבסל הבריאות. בזמן התפרצות החצבת רק חלקם הרשו לבריאות לתלמיד להיכנס באופן חד-פעמי כדי לחסן תלמידים לא להתפרצות החצבת, אלא היא בעיה תמחוסנים. רופאת המחוז ציינה שבעיה זו אינה ייחודי של ספקית בריאות לתלמיד תוד של לשכת הבריאות עלה כי נעשו ניסיונושבשגרה. מתיע נתקלו בניתוק ובחוסר תלשתף פעולה עם מובילים בקהילה במוסדות החינוך, אך הניסיונו שיתוף פעולה. כך למשל ממכתב של אב שהגיע לחסן את ילדיו עלה כי מנהל בית הספר את התלמידים; במקרה אחר פנתה ספקית סירב לאשר לבריאות לתלמיד להיכנס כדי לחסן שירותי בריאות לתלמיד לבית ספר מסוים ונענתה כי עליהם לקבל אישור מהרב כדי לאפשר לה להיכנס ולחסן. על משרד הבריאות בשיתוף משרד החינוך להגביר את ההסברה ולפעול לכך שתתאפשר כניסתם של נותני שירותי בריאות לתלמיד לכלל בתי הספר כדי לתת את סל הבריאות המגיע לתלמיד, ובייחוד - החיים לאורחות תותאםחיסונים. ראוי שפעולה זו ולתרבות של הקהילה החרדית, כן ראוי לעודד שיתוף פעולה בעניין זה עם מנהיגי הקהילה. על המשרד גם להפיק דוחות מעקב שנתיים על שיעורי הכיסוי החיסוני ולמקד מאמציו באותם כיסי אי-.התחסנות מדינת ישראל -492 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול ✰ . חסם להיערכות סדורה ויעילה של משרד הבריאות להתמודדות עם התפרצות מחלה הוא היעדר תוכנית מגירה מתאימה -תו"ל לגבש שקולמשרד להעל חוסר בתו"ל. להתמודדות עם התפרצות מחלת החצבת כדי להבהיר את כל היבטי הנושא, ובכלל זה לקבוע את הגורמים האחראיים ואת תחומי אחריותם, את הפעולות שיש לנקוט בעת התפרצות המחלה, את המדיניות בנוגע לניהול מלאי החיסונים -מלאי החירום הקבוע, המלאי השוטף ודרכי הרכישה של חיסונים בעת התפרצות; יש להגדיר דרכי ההסברה לציבור, את הפעולות להתמודדות עם סרבני חיסונים וצמצום כיסי אי-התחסנות וכן את דרכי התרגול בעת שגרה. מניעת התפרצות החצבת וצמצום התפשטותה צריכים להיעשות באופן תדיר ושוטף גם בשגרה באמצעות פעולות שינקטו שירותי הבריאות -הסברה לחשיבות ההתחסנות, חיזוק קשרים עם מנהיגי קהילות שבהן יש כיסי אי-תחסנות כדי לעודד התחסנות, חיזוק ה תחנות טיפות החלב, יישוג יעיל וממוקד אוכלוסייה הכולל התאמה לקהל היעד והנגשה תרבותית, מתן פתרונות לקשיי נגישות לטיפות החלב ועוד. ראוי שלאחר ההתפרצות הנוכחית יבצע משרד הבריאות הפקת לקחים בשיתוף נותני השירות ומשרדי הממשלה הנוגעים בדבר: קופות החולים, עיריות תל אביב -יפו וירושלים, תחנות טיפות החלב הממשלתיות, שירותי בריאות לתלמיד, משרד החינוך, משרד המשפטים ומשרד האוצר. את הפקת הלקחים יש ליישם בשגרה ולהסדיר לעיתות חירום. .שיתופי פעולה בין משרדי ממשלה ורשויות נוספות בטיפול רות מבעלי חיים (מחלות זואונוטיות) במחלות המועב .נגרמות בשל שינויים מחלות שונות מועברות לבני אדם מבעלי חיים (מחלות זואונוטיות). חלקן .התגברות של תופעות טבע קיצוניות, כגון בצורות ושיטפונותהמביאים לסביבתיים ואקולוגיים הן גם ; תיות בסיסיות אחרותבתשפגיעה מקורות מים ולגרום לזיהום תופעות אלה יכולות ל ,לגרום לשינוי של דפוסי התפוצה של בעלי חייםובכך שנות את המאזן האקולוגי עלולות ל לרבות מזיקים שונים 102 , ושל קצב ההתרבות שלהם . בעלי חיים אלו עשויים להיות בעלי פוטנציאל להעברת מחלות , למשל שפעת העופות, איידס, קדחת מערב הנילוס, מלריה 103 , לישמניאזיס (שושנת יריחו)104 , קדחת דנגי105 ומחלתהברוצלוזיס (המכונה גם קדחת מלטה )106. .102 ישראל להסתגלות לשינוי אקלים: יישום המלצות לממשלה לאסטרטגיה ותוכנית מתוך המסמך "היערכות פעולה לאומית", המשרד להגנת הסביבה, הוגש לממשלה ביולי 2018. 103 מחלה זיהומית הנפוצה בעיקר באזור טרופי ומופצת על ידי יתושי אנופלס ופוגעת בעיקר הכדוריות הדם האדומות. 104 בר באמצעות יתוש זבוב החול.מחלה הנגרמת מטפיל המוע 105 מחלה נגיפית הנגרמת על ידי נגיף דנגי ומעוברת באמצעות יתושים. מחלה רב-מערכתית. 106 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 68 ג(2018 '), בפרק "הטיפול במחלות צאן ובקר", עמ831. מדינת ישראל -493 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול ולתעדף אותן, לקדם שיתוף פעולה תאב"ע מנחה כי נדרש למפות את המחלות הזואונוטיו בשגרה למניעה ולטיפול במחלות שבעדיפות ברמה המקומית, האזורית והלאומית, ולבצע מאמצים המשותפים למיגור אותן מחלות. הנחיות אלו תואמות הערכה ועדכון תקופתיים של ה של בעלי החיים ושל הסביבה םאדם קשורה לבריאותהבריאות בני את גישת הארגון, שלפיה הטבעית. גישה זו מוכרת בכינוי "בריאות אחת" ( One Health)107 , והיא מדגישה את הצורך בעיצוב ו ביישום של ת וכניות, מדיניות, חקיקה ומחקר , שבהם מגזרים רבים מתקשרים ועובדים יחד כדי להשיג תוצאות בריאות טובות יותר. במאי 2019 קיימה ראש שירותי בריאות הציבור שבמשרד הבריאות "שולחן עגול" בנושא מחלות זואונוטיות. בפגישה השתתפו נציגים ממשרד הבריאות, ממשרד החקלאות, מהמשרד להג"ס ומרשות הטבע והגנים. מטרת הפגישה הייתה להתניע תהליך סדור של חשיבה משותפת, שיפור ממשקים, שיתוף מידע, היערכות וניהול סיכונים בכל הקשור למחלות זואונוטיות כאתגר בין משרדי הממשלה השונים העוסקים בכך. נציגי המשרדים לא קבעו מועד להמשך הדיונים ולא החליטו על מיסוד שיתוף הפעולה ביניהם, למשל באמצעות הכנת נהלים חדשים, ובפועל עד דצמבר 2019 לא התקיים דיון נוסף. ביניהם הפעולה שיתוף מידת ואת השונים הגופים של התמודדותם את בדק המדינה מבקר הממצאים יוצגו להלן. בישראל האחרון בעשור וטיותזואונ מחלות כמה של התפרצות בעת .שעלו .לישמניאזיס (שושנת יריחו) .מחלות הלישמניאזיס 108 )(שושנת יריחו (להלן גם -לישמניה 109 ) נגרמות על ידי טפילים חד - ( תאיים מהמין לישמניה Leishmania ) המועבריםדרך יתוש המכונה זבוב החול ומתפתחים בתאי מערכת החיסון של הגוף. חומרת המחלה תלוי ה במין הטפיל ובתגובה הפרטנית של האדם להדבקה. מנתוני משרד הבריאות עולה כי בשנת 2018 דווחו למשרד234 ,מקרים של לישמניה ובשנת 2019 עד לסוף יולי דווחו198 מקרים. יש לציין כי במחלה זו קיים תת-ניכר, ולכן דיווח הנתונים אינם משקפים את היקף התחלואה האמיתי (ראו להלן). בעור הם נגעיםשל העור היא הצורה הנפוצה של המחלה בישראל. סימני המחלה לישמניה מופיעים במקום העקיצה, בדרך כלל באזורים החשופים של הגוףה 110 . לאחר ריפוי הנגעים .107 health/en - https://www.who.int/features/qa/one; operations - health - https://extranet.who.int/sph/one 108 .על פי פקודת העם, תוספת ב, מחלה זו נכללת בקבוצת המחלות המחייבות הודעה אינדיווידואלית 109 יריות. בישראל קיימת העברה צורות המחלה העיקריות הן: לישמניה של העור, של האיברים הפנימיים ושל הר מקומית של שני מיני לישמניה על ידי נקבת יתוש זבוב החול הגורמים למחלת לישמניה של העור: לישמניה מייג'ור ( L. major ( ) ולישמניה טרופיקה L. tropica .) 110 ים קליניים הנגעים נוטים שלא להחלים במשך שבועות רבים ואף יותר משנה. למחלה יכולים להיות גם ביטוי אחרים כמו נפיחות בשפה ובאוזן. מדינת ישראל -494 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול ואולם הנגעים של העור, המצויה בארץ, אינה גורמת לתמותה לישמניה. נותרות במקום צלקות יכולים להתפתח לכיבים פתוחים או בעלי רובד דלקתי111 . . נרתיכהבקעת במרכז הגליל ובנרת, באזור גב ההר ביהודה ובשומרון, יהכ המחלה נפוצה באזור את אזורי להלן תרשים המציג ערבה.בהר הנגב ובנגב המערבי, בבבקעת בית שאן, וכן גם התפוצה של הלישמניה112. תרשים12 : אזורי תפוצת הלישמניה בישראל .המקור: המשרד להגנת הסביבה, בעיבוד משרד מבקר המדינה. .מעורבים בעלי חיים מאכסנים (חיות המאגר) בישראל במעגלי ההעברה של טפילי הלישמניה לטפיל. הטפיל L. major מועברדרך יתוש זבוב החול , והמאכסנים שלו הם מכרסמים - הטפיל פסמונים, מריונים, גרבילים ואולי גם נברנים. L. tropica מועבר גם הוא דרך יתוש זבוב החול, והמאכסן העיקרי שלו הוא שפן סלעים. :התחלואה היקף , וזאת אף שעד בשיעורי ההיארעותניכרת ירידהשנים האחרונות חלה ב שנת 2012 :חלה עלייה ניכרת בכך, כמפורט בתרשים שלהלן .111 במקרים נדירים לישמניה עורית יכולה להתפתח לכדי לישמניה של האיברים הפנימיים, אך מקרים כאלו לא נצפו בישראל. ראו לישמניה של העור ("שושנת יריחו") וסוגי לישמניה נוספים בישראל, מרכז המידע והמחקר של הכנסת, יולי 2019. 112 .נתוני המשרד להגנת הסביבה מדינת ישראל -495 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול תרשים 13 : התחלואה בלישמניה בשנים 2003 - 2017 (ל- 100,000:) ..על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה .אין חובה לאשר מעבדתית ה מחויבת בדיווח לפי פקודת בריאות העם, אולם הלישמנימחלת ; מכאן נספרים כמקרי תחלואה במחלההמדווחים מקרים ה , וכלמחלהמדווח של המקרה כל שאמינות הדיווח על התחלואה נמוכה והנתונים אינם משקפים את תמונת המצב לאשורו. יצוין כי צה"ל מדווח למשרד הבריאות רק על מקרים שאושרו מעבדתית, אולם ברוב המקרים הרופאים המטפלים בצה"ל נוהגים לטפל קלינית במחלה ואינם נוהגים לשלוח דגימות לבדיקת אמינות הנמוכה של הדיווח על היקף התחלואה משפיעה גם העובדה כי מעבדה. על רמת ה תתקיים -דיווח של המחלה 113 . עם זאת, מכיוון שלאורך השנים לא נעשו שינויים בשיטת הדיווח או בהגדרת המקרה של המחלה, הגורמים המקצועיים מניחים שהעקביות ב ניטור התחלואה בשיטה הקיימת משקפת את מגמות התחלואה ומאפשרת לזהות התפרצויות בזמן אמת. נדרש שצה"ל ישקול לד ווח למשרד הבריאות גם על מקרי תחלואה שלא אושרו מעבדתית וכי יקבע את האופן שבו הדבר יבוצע, לרבות באופן מקוון. :בתחלואה הטיפול בשנת 2012 החליטה הממשלה 114 על תוכנית לאומית לבחינת דרכי ההתמודדות להפחתת מפגעי מחלות הלישמניה בישראל. הוחלט להטיל על השר להג"ס בתיאום עם משרד הבריאות, משרד הביטחון, משרד הפנים ורשות הטבע והגנים, לבחון דרכי התמודדות להפחתת מפגעי המחלה. בעקבות ההחלטה הוקם צוות בין -משרדי בראשות .113 ראו זיהוי, דוח מחקר "הגדרה, אפיון והשוואת אזורים סביבתיים עם סיכון מוגבר לחשיפה ללישמניאזיס של העור הנגרם על ידי הטפיל לישמניה מיג'ור בדרום הארץ" שנערך באוניברסיטת בן גוריון בנגב, הפקולטה למדעי ריאות הציבור, ע"י פרופ' מיכאל פריגר בהשתתפות פרופ' איתמר גרוטו, ד"ר אמיליה אניס הבריאות, המחלקה לב וד"ר שלום בן שימול. הדוח הוגש למשרד להגנת הסביבה ב- 16.3.2017 '. (עמ6 , תוצאות המחקר: "נמצא כי יש תת דיווח משמעותי בלישמניאזיס עורית בדרום הארץ) גם ללא התחשבות במקרי צבא". 114 לטת ממשלה מספר הח 5101 , "תכנית לאומית לבחינת דרכי התמודדות להפחתת מפגעי הלישמניה ('שושנת יריחו') בישראל", מיום 6.9.2012 '; אשר תוקנה בהחלטת הממשלה מס259 מיום22 במאי2013. מדינת ישראל -496 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול הגורמים שפורטו לעיל. צוות ההיגוי הפסיק את פעילותו נציגי תתפותהמשרד להג"ס ובהש בשנת 2015115 . הצוות קבע כי יש להרחיק את בתי הגידול של שפני הסלע ממקומות יישוב, ולהמשיך לחקור ולפתח שיטות למניעת ההעברה של המחלה. לצד פעילות הצוות הבין-משרדי, החלו הרשויות חלה שכיחה לפתח וליישם תוכנית פעולה שכללה פעולות המקומיות בישובים שבהם המ הסברה לציבור בישובים כיצד להתגונן מפני המחלה. הוחל גם פיתוח של ניסויים למציאת דרכים להפחתת ההעברה של המחלה באמצעות זבובי החול מחיות המאגר לבני אדם, של יעילים להפחתת מחקרים לקידום ההבנה על דרכי העברת המחלה ושל חיפוש אמצעים התחלואה. היות ששפני הסלע הם המאכסן העיקרי של הטפיל שיתושי זבובי החול מעבירים, אפשרות המניעה העיקרית כיום היא לאטום או להרוס את בתי הגידול של שפני הסלע ולהרחיקם מאזורים מיושבים. בספטמבר 2016 " החליטה הממשלה על תוכנית סיוע לרשויות המקומיות בהפח תת מפגעי הלישמניאזיס"116 . בין השאר קובעת ההחלטה כי ישלהעביר סיוע תקציבי, באמצעות תמיכות בסך של 21.5 מיליון ש"ח, שייתן המשרד להג"ס לרשויות מקומיות, לשם הכנה של תוכנית לפינוי מסלעות המשמשות בתי גידול לשפני סלע ביישוב ובסביבתו וליישומה. להג"ס העביר לרשויות המקומיות את הסכום שנקבע בהחלטת בבדיקה עלה כי המשרד הממשלה, ואולם מכיוון שמטעמי סודיות רפואית הוא לא מקבל דיווחים מדויקים ממשרד הבריאות המפרטים את מיקום התפרצות התחלואה אלא רק את שם הישוב שבו יש תחלואה, כך שיתבצעו באתרי אי אפשר למקד את פעולות האיטום של בתי הגידול או הריסתם, המפגעים באופן מדויק. כך לדוגמה אם ביישוב מסוים יש התפרצות של המחלה, וסביב הישוב יש אזורים נרחבים שבהם יש בתי גידול, מיקום מדויק של התפרצות המחלה יאפשר למשרד להג"ס לזהות את האזור שבו שוהים שפני הסלע ולתעדף פעילות איטום או הריסה של בתי ול באזור זה.הגיד בדצמבר "ס השיבהמשרד להג 2019 כי בחודש יוני 2019 )(במהלך תקופת הביקורת נקבע נוהל דיווח תחלואה ללישמניה בין משרד הבריאות והמשרד להג"ס. בפועל רק חלק מהדיווחים מגיעים למשרד להג"ס; משרד הבריאות הבהיר כי המשרד להג"ס העביר רשימת מחלות, לרבות לישמניאז יס, שעליהן ה וא מבקש דיווח לגבי החולים בהן. המשרד בוחן את הצורך בהעברת הדיווח וכן באלו נסיבות. נהלים ייעודיים לכל מחלה או קבוצת מחלות, הכוללים גם התייחסות לדיווח למשרד להג"ס נמצאים בשלבי הכנה. .115 ראו גםלישמניה של העור ("שושנת יריחו") וסוגי לישמניה נוספים בישראל, מרכז המידע והמחקר של הכנסת, יולי 2019. 116 החלטת ממשלה מספר1973 ,)", "תוכנית סיוע לרשויות המקומיות בהפחתת מפגעי הליישמניאזיס ("שושנת יריחו מיום 27.09.2016 . מדינת ישראל -497 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול נדרש שמשרד הבריאות יפעל כדי לפתור את סוגיית החשש מפגיעה בפרטיות. עליו להשלים בחינתו בעניין שיתוף הפעולה עם המשרד להגנת הסביבה ולקבוע מתכונת שיטתית וקבועה של העברת נתונים ומידע על אודות תחלואה בלישמניה. דיווח יעיל של משרד הבריאות על התפרצות המחלה, שיכלול דיווח בזמן אמת וזיהוי מיקום התחלואה, יסייע במניעת התפשטותה. .ת מנע לעקיצות יתושים לצורך מניעת העברת מחלותפעולו .נגיפים רבים מועברים בעקיצת יתושים וגורמים למחלות, חלקן קשות ומסוכנות, בהן קדחת מערב הנילוס117 ,, נגיף הזיקהנגיף הדנגי ( Dengue ( ), נגיף הקדחת הצהובה Yellow fever ), נגיף קדחת מוח יפנית ( Japanese encephalitis). ע והדרך למנ יתושים.הלהימנע מעקיצות חשוב במיוחד חיסון ולכן מהמחלות הללו איןלרבות להתגונן מפניהם אוכלוסיית היתושים וכן לנקוט פעולות שיפחיתו אתהמחלה היא בעיקר את כדי להגביר את תכשירים דוחי יתושים.שימוש בכילות ורשתות בבתים ובעזרת התקנה של יציעו פיזור אפקטיבי ש, םתושים נדרש להשתמש במודלים ייעודיימידת היעילות של ניטור הי . פיזור אקראי שלהןבמקום תחנות הניטורשל ביוני 2017 כתב מנהל המרכז הארצי לנגיפים זואונוטיים במשרד הבריאות למשנה למנכ"ל משרד הבריאות והתריע בפניו כי על פי החלטת המשרד להג"ס, בשנת 2016 התמעט באופן ניכר ניטור היתושים הבוגרים שעשויים להעביר את קדחת מערב הנילוס (להלן -קמ"ה) וכי הניטור נעשה באופן ספורדי ולא מערכתי. הסיבה לכך היא חוסר תקציב שהביא את המשרד להג"ס לתעדף את הפיקוח על יתושי הטיגריס האסייתי על פני קמ"ה. מנהל המרכז הארצי ארץ וגורם לתחלואה קשה וכי הפחתה בניטור היתושים הבוגרים הסביר כי נגיף קמ"ה אנדמי ב עלול לפגוע במערכת ההתרעה והמידע על תפוצת קמ"ה בארץ ולהגביר את הסיכון לתחלואה. בבדיקה עלה כי למרות העדיפות שנתן משרד להג"ס לניטור יתושי הטיגריס האסייתי, במועד הביקורת הוא לא מבצע ניטור כזה לבדיקת נשאות נגיפים. עוד עלה כי פריסת התחנות לניטור היתושים הבוגרים לנוכחות קדחת מערב הנילוס היא חלקית ונקבעת לפי סיכום בין המשרד להג"ס למשרד הבריאות, שלא על בסיס מודל ייעודי שיבטיח אפשרות לניטור הממצה באופן מיטבי את המשאבים הקיימים והנדרשים בשל רמות הסיכון החזויות. המשרד להג"ס השיב בדצמבר 2019 כי הניטור ליתושים הורחב משמעותית בשנת 2019 . התוכנית מוגבלת מטבע הדברים למגבלות תקציביות. משרד הבריאות ציין בתשובתו כי הוא יפנה למשרד להג"ס כדי להתריע על הצורך החיוני בניטור במקומות יישוב באמצעות מלכודות יעילות גם ליתוש הטיגריס האסייתי. .117 .על פי פקודת העם, תוספת ב, מחלה זו נכללת בקבוצת המחלות המחייבות הודעה אינדיווידואלית מיידית מדינת ישראל -498 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול נדרש שמשרד הבריאות והמשרד להגנת הסביבה ישלימו גיבוש תוכנית המבוססת על מודל ייעודי שיפרט את כמות תחנות הניטור ואת אופן פיזורן הגיאוגרפי בארץ כדי להבטיח ניטור בהסתברות גבוהה לגילוי יתושים נושאי נגיפים, ובכך לאפשר להעריך סיכונים ולנקוט פעולות מניעה, דבר שיתרום לבריאות הציבור. .התוכנית לצמצום זיהומים ומחלות הקשורים לזרימת מים ושפיעות באגן ההיקוות של הכינרת -(לפטופירוזיס) עכברת .עכברת118 היא מחלה של בעלי חיים, שגם בני אדם עלולים להידבק בה 119 . המחלה מופיעה בטבע בבעלי חיים, כולל נברנים (חולדות ועכברים), כלבים, צאן, בקר וחזירי ב ר. הסיכון להדבקה מוגבר במים עומדים או בכאלו הזורמים לאט . בשנים האחרונות, עקב בצורות חוזרות ונשנות וכתוצאה משינויי האקלים, הת מעטו הזרימות בנחלי האיתן בארץ. בעקבות זאת המערכות הטבעיות באזור הצפון, ובייחוד באגן ההיקוות של הכ ינרת, פגיעות יותר וחשופות יותר לזיהומים שונים - בריאותיים וסביבתיים. לפי נתוני משרד הבריאות המוצגים בתרשים 14 , בתקופה שבין אמצע חודש יולי לאמצע חודש ספטמבר 2018 , חל גידול חד במספר החולים בעכברת, הסיבה לכך-עלייה במזהמים בנחלי הצפון. תרשים 14 : מספר החולים שלקו בעכברת 2017 - 2018 .המדינה. על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר .בעקבות התפרצות מחלת העכברת בקיץ 2018 החליטה הממשלה120 במרץ2019 על תוכנית לצמצום זיהומים ומחלות הקשורים לזרימת מים ושפיעות באגן ההיקוות של הכינרת. ההחלטה קובעת כי יש להקים צוות בין-משרדי לתיאום של כלל היבטי הזיהום בנחלי הצפון. בצוות יהיו .118 ,תוספת ב, מחלה זו נכללת בקבוצת המחלות המחייבות הודעה אינדיווידואלית.על פי פקודת העם 119 ( עכברת Leptospirosis ) היא מחלה זיהומית זואונוטית, הנגרמת על ידי חיידק. בהיעדר טיפול היא עשויה לגרום לתסמינים קשים כמו דימום מהריאות, דלקת קרום המוח, ולסיבוכים נוספים עד כדי מוות. 120 טת ממשלה מספר החל 4528 , "תוכנית לצמצום זיהומים ומחלות הקשורים לזרימות מים ושפיעות באגן ההיקוות של הכנרת", מיום 17.3.2019. מדינת ישראל -499 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול ד להג"ס (יו"ר), ממשרד הבריאות, ממשרד החקלאות ופיתוח הכפר, מן הרשויות נציגים ממשר המקומיות הנוגעות בדבר, מרשות ניקוז כינרת, מרשות הטבע והגנים הלאומיים ומן הרשות הממשלתית למים ולביוב. ביוני 2019 .התכנס הצוות האמור לדיון לשם התנעת תהליך של יישום החלטת הממשלה נקבע מועד לכינוס נוסף של הצוות הבין-משרדי לספטמבר 2019 .נכון לאוקטובר 2019 הצוות הבין- .נוספת פעם התכנס לא משרדי בדיון ביוני 2019 הוחלט להקים ארבעה צוותי עבודה שכל אחד מהם יעסוק בתחום אחר. עד אוקטובר 2019 צוותי העבודה עדיין לא קיימו דיונים. משרד החקלאות השיב בדצמבר 2019 .כי הוטלה חובת חיסון על הבקר באגן ניקוז הכינרת הוקצה תקציב ייעודי לתמיכה בחיסוני עכברת באזור האמור. המשרד להג"ס השיב כי החלטת הממשלה מתקדמת בהתאם לנדרש, בפרט ניכרת התקדמות הפעולות להקמת שקתות ברחבי רמת הגולן. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את פעולות המשרדים לקידום הנושא. על הצוות הבין- משרדי לקיים מעקב ובקרה אחר השלמת הפעולות. . קדחת Q (Q fever) . קדחתQ121 היא מחלה זואונוטית הנפוצה בכל העולם. המחלה תוקפת בקר, צאן, חיות מחמד (חתולים, כלבים, ארנבים) ובני אדם. הדבקה כמעט תמיד נגרמת מ מגע ישיר או עקיף עם בעלי חיים זוחלים, עופות יונקים ובכלל זה בני אדם נגועים. החיידק חודר לגוף דרך מערכת הנשימה וגורם לחום גבוה ולדלקת ריאות. בחלק מהמקרים חל סיבוך והמחלה עוברת מהשלב החריף לשלב כרוני. סיבוכים אפשריים הם דלקת של פנים הלב, ובכלל זה של מסתמי הלב, דלקת כבד, דלקת השלייה. המחלה עלולה לגרום להפלות הן בבעלי חיים והן בבני אדם. האחרונות, שיעור התחלואה מנתוני משרד הבריאות עולה כי על פי ממוצע של חמש השנים בקדחת Q בארץ עומד על כ-2 חולים ל-100 אלף נפש, לעומת כ-0.5 - 1 חולים ל-100 אלף נפש בהולנד ובגרמניה. לפי מדיניות משרד החקלאות, חיסון עדרי בקר וצאן נגד קדחת Q הוא בגדר רשות. יצוין כי בהולנד ובבלגיה קיימת חובה לחסן את הצאן. באמצע שנת 2018 פרצה קדחתQ בבני אדם באזור הצפון. עד לספטמבר2018 דווחו למשרד הבריאות 59 מקרי תחלואה, לעומת 29 מקרים בכל שנת 2017 . בנובמבר 2018 כתב מ"מ שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות למנהל השירותים הווטרינריים שבמשרד החקלאות על התפרצות קדחת Q במחוז באזור הצפון. הו א ציין כי בתחקיר אפידמיולוגי שערך וטרינר .121 .על פי פקודת העם, תוספת ב, מחלה זו נכללת בקבוצת המחלות המחייבות הודעה אינדיווידואלית מדינת ישראל -500 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול מחוזי נמצאו פרה חולה וסרולוגיה122 חיובית לקדחת קיו בשש עזים וכי העדרים לא חוסנו נגד המחלה. במכתבו ביקש לאכוף את החיסון בקרב העדרים כדי לצמצם את התחלואה. מנהל השירותים הווטרינריים השיב כי חיסון קדחת Q .הוא חיסון רשות בעדרי הבקר והצאן בישראל כאשר יש הפלות המאובחנות מקדחת Q .העדר מחויב בחיסון משרד החקלאות השיב בדצמבר 2019 כי לא נמצאו פרטים חולים בעדרים, אלא פרטים עם סרולוגיה חיובית. עוד כתב כי במדינות מתקדמות באירופה אין חובת חיסון של המקנה כנגד קדחת Q, וכי למרות סורולוגיה חיובית בבני אדם ובבעלי חיים, חובת החיסון כנגד קדחתQ אינה קיימת במרבית המדינות המפותחות. עוד הוסיף כי כדי לקבל החלטה מושכלת יש צורך במידע אודות תחלואה בבני אדם בצורת פילוח גיאוגרפי ואפיון ישובים שבהם חלו בני אדם, כולל עיסוקם, גילם ומינם. לאחר קבלת הנתונים אפשר לבצע הערכת סיכונים לביצוע חיסונים (בבעלי החיים) כנגד המחלה והיכן. לנוכח הגידול בתחלואה בארץ וגם מתוך השוואה בין - החקלאותלאומית, על משרד ומשרד הבריאות להשלים ולגבש מתכונת ל קבלת הנתונים וניתוחם לשם צמצום התחלואה ולמנוע אפשרות להתפרצות קדחת Q . .✰ . קיומן של המחלות המועברות מבעלי חיים מחייב שיתוף פעולה הדוק בין משרדי הממשלה הנוגעים בדבר -משרד הבריאות, משרד החקלאות והמשרד להגנת הסביבה, רשות הטבע והגנים והרשויות המקומיות. לאור הצורך העולה בטיפול במחלות זואונוטיות, שכיום מחולק בין כמה גופים ממשלתיים, יש למסד את עבודת הצוות הבין-משרדי שמשרד הבריאות יזם את הקמתו במאי 2019 , ולהגביר את שיתוף הפעולה בין הגופים. יש לקבוע גורם מרכז אחראי לעבודת הצוות, מועדי התכנסות, דרכי פעולה, דרכי יישוב מחלוקות ועוד. כל זאת כדי לשפר את בריאות האוכלוסיי ה. על משרד הבריאות לפעול למיסוד עבודת הצוות הבין-משרדי תוך הבטחת מחויבות מצד כל הגורמים להשתתף בו. ייחודי יועץ, מומחה בהעסקת לדון התבקשה במשרד מכרזים ועדת כי השיב הבריאות משרד .הטיפול במחלות זאונוטיות לנושא ייעודי צוות שירכז .122 חלה מסוים וכן את שלב ההדבקה בדיקת דם המאפשרת לקבוע האם התרחשה הדבקה בגורם מ -הדבקה פעילה או זיהום ישן. מדינת ישראל -501 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול היערכות לטיפול ולבידוד חולים בנגיף האבולה .מחלת האבולה 123 היאמחלה זיהומית נגיפית בעלת שיעורי תמותה גבוהים הנגרמת מנגיף האבולה. ההתפרצות הגדולה ביותר של המחלה אירעה בשנת 2014 במערב אפריקה , ובאוגוסט 2018 היא התפרצה שוב בקונגו. הפצה מאדם לאדם מתרחשת עקב מגע עם דם או נוזלי גוף אחרים של אדם נגוע, או ממגע בחפצים שזוהמו בנגיף. בתחילה תסמיני המחלה דומים לתסמינים של שפעת או דיזנטריה, ולכן קשה מאוד לזהות אותה עם הופעת התסמינים הראשונים. רק בהמשך מופיעים דימומים ספונטניים -מה שמעלה את החשד לאבולה. יהוי נוגדנים לאבולה בנוזלי הגוףבדיקת מעבדה לזבהאבחנה הסופית נעשית 124. שנת מ 1976 , אז זוהתה לראשונה המחלה, ועד שנת 2013, דיווחאב"ע על 2,387 אנשים שאובחנו במחלה ועל 1,590 מקרי מוות מהנגיף. בהתפרצות הגדולה ביותר של המחלה שאירעה ב -2014 במערב אפריקה , אובחנו יותר מ- 10,000 מקרים של הידבקות באבולה , ו- 4,951 חולים מתו- 49% תמותה. נכון ל-15 באוקטובר2014 דווחו17 מקרים של אבולה מחוץ לאפריקה. ההתפרצות ארכה כשנתיים, עד לדעיכה סופית במרץ 2016, והיא גבתה את חייהם של 11,315 אנשים מתוך 28,616 שנדבקו במחלה- 39.5% .תמותה בשנים 2017 ו-2018 לא דווח אף לא מקרה אחד של אבולה בארץ. בשנת 2014 פרסם משרד הבריאות הנחיות מקיפות לבתי החולים ולציבור בנוגע למחלת האבולה125 . באמצע2019 , לאחר התפרצות נוספת באפריקה, עדכן המשרד את הנחיותיו לבתי החולים הכלליים. לים כיצד לבודד את מי שעל פי החשד נדבקו כאמור, הפרסום כולל גם הנחיות לבתי החו הצוותים הרפואיים להגן על עצמם. עלבאבולה, וכיצד חוזר משרד הבריאות משנת 2014126 קובע כי חולים במחלה זו יטופלו בבית חולים שיכול לספק תנאי בידוד מתאמים ושבו יש צוות בעל הכשרה ומיומנות מתאמות. המשרד קבע כי המרכז הרפואי רמב"ם בחיפה יטפל בחולים אלו. .123 על פי פקודת העם, תוספת ב, מחלה זו נכללת בקבוצת המחלות בעלות חשיבות בין-לאומית המחייבות הודעה מיידית, לעניין תקנות הבריאות הבין-לאומית של ארגון הבריאות העולמי. 124 ינות הבטיחות והיעילות, אולם בניסויים מסתמנת הצלחה.יש תרופה ניסיונית שלא עברה את כל בח 125 בין השאר נאמר כי מומלץ להימנע ככל האפשר מנסיעה למדינות שבהן המחלה מתפשטת-גיניאה, ליבריה וסיירה לאונה. אם בכל זאת נוסעים למדינות האלה יש לנקוט את הצעדים האלה: (א) יש להימנע ממגע עם ועם חפציהם; (ב) יש להקפיד על היגיינה אישית; (ג) יש להימנע ממגע עם בעלי חיים חולים, עם הפרשותיהם ועם הפרשותיהם, עם פגרים ואפילו מאכילת בשר; (ד) במידת האפשר רצוי להימנע מביקור במוסדות בריאות. ופה; מומלץ להימנע מקבלת שירות בבתי חולים מקומיים במדינות האלה, אלא אם מדובר בבעיה רפואית דח לאחר החזרה לישראל: אם מופיעה מחלת חום מעל 38 מעלות בתוך21 ימים לאחר החזרה לישראל ממדינות שבהן פרצה המגיפה (גיניאה, ליבריה וסיירה לאונה), יש לפנות באופן מיידי לחדר מיון בבית חולים ולהודיע כי הופיע חום לאחר שהות במדינה נגועה באבולה. במקרה של חשד לאבולה יש לפנות רק לחדר מיון ולהודיע מיד בכניסה לבית החולים על נסיבות המקרה כדי לקבל הנחיות מיגון מתאימות. 126 חוזר שירותי בריאות הציבור מספר 13/12 , "התפרצות מחלת נגיף האבולה במערב אפריקה", אוגוסט2014. מדינת ישראל -502 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול בבדיקה במרכז הרפואי רמב"ם עלה כי בעבר הוא בנה יכולות לטיפול במחלה -יש לו חדרי בידוד ברמה גבוהה, אמצעי מיגון לצוותים רפואיים, והוא גם תרגל את אופן הטיפול במחלה. אולם המוכנות הופסקה בשנת 2016 עת הודיע אב"עשהמגפה בשליטה. היום אין למרכז הרפואי רמב"ם יכולת תגובה מיידית לטיפול בחולה שיופנה אליו. עלה שבאוגוסט 2019 המשרד דן עםהמרכז הרפואי רמב"ם על רמת המוכנות שלו, וקבע כי המרכז ימשיך לשמש הגורם המטפל בחולים במחלת האבולה. נוכח החלטה זו חשוב שמשרד הבריאות והמרכז הרפואי רמב"ם יוודאו שהצוותים הרפואיים יתאמנו ויתרגלו את מוכנותם וכי המשרד ימשיך לעקוב אחר הודעות אב"ע בנושא. בדצמבר השיבהמרכז הרפואי רמב"ם 2019 כי במהלך החודשים הקרובים יערוך הדרכות לצוות חדר המיון להגברת המודעות לנושא. .פקודת בריאות על מחלות מחייבות הודעה לפי דיווחים העם .יה) משנת יעל פי פקודת בריאות העם (התוספת השנכאמור, 1940 , חלה חובה על רופאים ועל מנהלי מעבדות רפואיות לדווח ללשכת הבריאות המחוזית או הנפתית על כל המקרים של מחלות מ ידבקות המצוינות ב רשימה שמתעדכנת מדי פעם בפעם. ברשימה 127 72 מחלות המחולקות לארבע ה חלקים, כאמור: (א) מחלות בעלות חשיבות בי ן-לאומית המחייבות הודעה בהתאם לתקנות הבריאות הביןדית ימי -מחלות המחייבות הודעה לאומיות של אב"ע; (ב) מיידית שלא נכללות בתקנות הבריאות הבין -מחלות המחייבות הודעה לאומיות; (ג) קולקטיבית.מחלות המחייבות הודעה אינדיווידואלית (כולל שם החולה); (ד) עלה כי שיטת הדיווח הקיימת מסורבלת ואינה יעילה: רופא המאבחן מחלה מתוך רשימת המחלות המחייבות הודעה צריך להדפיס טופס דיווח מחלה, למלא את פרטי המטופל ולשלוח אותו בפקס ללשכת הבריאות המתאימה. שיטה זו מכבידה על הרופאים וגוזלת מהם זמן רב, שגם כך הוא משאב במחסור. מדובר בדיווח ידני, ולפיכך עלולות ליפול בו טעויות, הוא עשוי שלא להימסר בזמן אמת, הוא דורש השקעת זמן ועלול לגרום לתת- דיווח. על תת-דיווח זה הצביעו גורמים במערכת הבריאות, כמו רופאים מחוזיים ורופאים בקופות החולים, אשר העריכו את תת -זו תופעה הדיווח בעשרות אחוזים. לדבריהם עולמית ידועה. למשרד הבריאות אין נתונים על שיעור תת-הדיווח 128 . יצוין כי פרט לדיווח הנדרש מהשטח, שנעשה כאמור ידנית, לאחר שלשכת הבריאות מקבלת את הדיווח עליה להזין אותו ידנית למערכת הממוחשבת "דממה" (דיווח מחלות מחייבות הודעה). .127 צו בריאות העם (שינוי רשימת מחלות מידבקות), התשע"א-2010. 128 " ראו גםמחלות זיהומיות מחייבות הודעה בישראל - 60 שנות ניטור", משרד הבריאות, 2012. מדינת ישראל -503 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול גם בפגישת נציגי משרד מבקר המדינה עם נציגי צה"ל עלה כי צה"ל אינו שולח בדיקות לאימות במעבדה, ולכן אינו מדווח למשרד הבריאות על מקרים רבים. ביוני 2015 קבוצת עבודה שמינה ראש שירותי בריאות הציבור לצורך עדכון מחלות המחייבות הודעה בהתאם לתוספת השנייה של הפקודה, הגישה את המלצותיה. אחת ההמל צות היא להסדיר את שיטת הדיווח על המחלות כך שכל דיווח על מחלה - החולים בתישל , רופא של המעבדותשל ו -של ו הבריאות לשכות שלמערכות בו בזמן ב ויעודכן ,יוזן למערכת ממוחשבת לניטור חסרונותיו על הקיים הפסיבי הניטור יתפתח כך. הבריאות במשרד לאפידמיולוגיה האגף בשנת הואשל המשרד להפעלת מערכת כזו הצפי. ישופרו הדיווחיםו ,אקטיבי 2021. כמו כן לאחר סקירת המלצות של גופי בריאות בין -לאומיים, המליצה קבוצת העבודה לעדכן את התוספת השנייה בפקודת בריאות העם. היא גיבשה רשימה של מחלות שיש להוסיף או לגרוע לשנות את אופן הדיווח (מדיווח מיידי ללא מיידי, מהודעה מהרשימה וציינה באילו מחלות כדאי אישית להודעה כללית ועוד). ראש שירותי בריאות הציבור אישר את המלצות קבוצת העבודה בשנת 2016. אף שחלפו ארבע שנים ממועד אישור ההמלצות עד מועד סיום הביקורת, המשרד עדיין לא עדכן את הפקודה, כאמור. ראוי שהמשרד יקדם פעולה זו. עדכון רשימת מחלות מחייבות הודעה נמצא בשלבים מתקדמים משרד הבריאות השיב כי בשיתוף האגף לאפידמיולוגיה, הלשכה המשפטית ומשרד המשפטים. תת-דיווח על מחלות גורם להערכת חסר בעניין נתוני התפרצויות של מחלות זיהומית. כך נפגעת יכולת המשרד להיערך כראוי לטיפול בהן. ראוי שהמשרד יגבש תוכנית פעולה מסודרת שתביא ליישום מערכת הדיווח ויפעל לזירוז הטמעתה וכן לכך שהדיווח על מחלה ייעשה באופן מקוון. ראוי גם לבחון ממשקי מחשוב או את האפשרות שגם גופים אחרים ידווחו לאותה מערכת תוך הסדרה ואבטחה שימנעו פגיעה בסודיות הרפואית. .עדכון תקציבי לשירותי הרפואה המונעת שבאחריות משרד הבריאות -פעילות לשכות הבריאות המחוזיות, תחנות טיפת חלב ועוד .המפורטים בתוספת השלישית לחוק המשרד אחראי לממן שירותים ,כחלק מסל הבריאות נעת בין השירותים נכללים גם מרכיבי רפואה מו ביטוח בריאות ממלכתי. -בדיקות שגרה, חיסונים, מעקב והדרכה של רופא ואחות ובדיקת מעבדה לאישה הרה, לתינוקות ולילדים בניגוד למנגנון הקיים לעדכון סל השירותים של קופות החולים, לתקציב בתחנות טיפות חלב. ות עלימ ,היאוכלוסיהגידול מ הצורך בו נובע .מוסכם ן עדכוןאין מנגנוהשירותים של המשרד מדינת ישראל -504 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול ומהתפתחות טכנולוגית. בפועל עדכון תקציב השירותים נעשה בהתדיינות שנתית בין מחירים .משרדי הבריאות והאוצר מבקר המדינה העיר על סוגיה זו כבר לפני כחמש שנים129 , והמליץ שמשרדי הבריאות והאוצר ידונו בעבודת המטה שכבר נעשתה במשרד הבריאות לצורך בחינת מאפייני השירותים השונים בתוספת השלישית והמקדם הראוי לכל אחד מהם. עוד המליץ מבקר המדינה כי ראוי לקבוע מנגנון מוסכם לאופן הקידום של השירותים כדי לא לגרום לשחיקת סל השירותים שהתושבים זכאים לו וליצור ודאות תקציבית. בביקורת זו עלה כי משרדי הבריאות והאוצר לא קיימו דיון בנושא, וממילא לא קבעו מנגנון מוסכם לעדכון שירותים אלה. משרד האוצר השיב בדצמבר 2019 כי עמדתו היא שלא נכון לכבול את שיקול דעתה של הממשלה ביחס לאופן התקצוב של שירותים שהיא נותנת מעבר לשנת התקציב הקרו בה. דברים אלה נכונים יתר שאת שעה שבשנים האחרונות ניתנו תוספות תקציביות משמעותיות למשרד הבריאות עבור אספקת שירותי בריאות לפי התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולשירותים נוספים. התוספות המשמעותיות לשירותים בתוספת השלישית אינן מנוצלות במלואן בידי משרד הבריאות , ובשנים האחרונות נרשמו תתי ביצוע משמעותיים ברבים משירותים אלה; משרד הבריאות השיב כי ביקש פעמים רבות בעבר ליצור מנגנון עדכון תקציב קבוע לשירותי הרפואה המונעת, הוא תומך בעדכון דמוגרפי של התוספת השלישית ועדכון על פי הפעולות שהתווספו במהלך השנים. משרד מבקר המדינה שב וממליץ למשרדי הבריאות והאוצר לבחון הצורך בקביעת מנגנון מוסכם לעדכון סל השירותים אשר ימנע את שחיקת סל השירותים שהתושבי ם זכאים לו מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כגון קבלת חיסוני השגרה באמצעות תחנות טיפת החלב, וייצור ודאות תקציבית. בשנים 2015 - 2018 עמדתקציב משרד הבריאות לצורך ההפעלה של לשכות הבריאות וטיפות החלב על כ-120 מיליוןש"ח לשנה . בנובמבר 2018 , בשיא התפרצות החצבת, פנה משרד הבריאות לאגף התקציבים במשרד האוצר וביקש תוספת תקציבית של לפחות 25 מיליון ש"ח כדי להיערך בצורה מיטבית למניעת ההתפרצות הבאה. כמו כן הוא ביקש איוש של 86 תקני אחיות בתחנות טיפת חלב שהוא מפעיל; הפעלת תוכנית תמריצים להרחבת מצבת האחיות; תגבור אחיות בתחנות טיפת חלב שמפעילות רשויות מקומיות; הקמת צוות בין-משרדי הכולל ו לקבוע מנגנון נציגים של האוצר, של משרד הבריאות ושל נציבות שירות המדינה שתכלית לשימור השירות לגיל הרך ומניעת שחיקה עתידית; גמישות בגיוס אחיות בעיתות חירום, כגון התפרצויות של מחלות שונות; אישור לחריגה של 3% בתקני האחיות; תוספת של 50 תקני מנמ"ש (מינהל ומשק) בלשכות הבריאות ובתחנות טיפות החלב לסיוע במטלות המינהליות המבוצעות בשגרה בידי אחיות; שיפוי בגין הוצאות ישירות שחלו בתקופת ההתפרצות ועוד. .129 ,ראו מבקר המדינהדוח שנתי 65ג (2015 '), בנושא "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ555. מדינת ישראל -505 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול משרד האוצר השיב כי התקציב הכולל של לשכות הבריאות עלה בכ-30% במשך שלוש שנים ועבור היערכות המשרד למחלת החצבת, הגיעו משרד האוצר ומשרד הבריאות להסכמה על תוספת של 6.5 .מיליון ש"ח ההפעלה שהוא הקצה ללשכות הבריאות ולטיפות אות השיב כי מעבר לתקציב הברי משרד בלשכות ובטיפות החלב וכן כי המשרד מפעיל תכנית דםאוח יש להחשיב את עלויות כהחלב של יותר מ בעלות(לחיסון ילדים בבתי הספר) "בריאות התלמיד" - 150 מיליון ש"ח מלבד כוח אדם. מומלץ כי משרד הבריאות ומשרד האוצר יבחנו באופן עיתי את תקצוב לשכות הבריאות וטיפות החלב על מנת לוודא שהן יכולות לעמוד בנדרש מהן ועל מנת להבטיח את רמת מוכנותן למקרים של התפרצות מחלות. .סיכום .מיגור מגפות וטיפול במחלות שונות הם משימות שהעולם כולו עוסק בהן מתוך מטרה משותפת למנוע נזק בריאותי, כלכלי והתפתחותי לאנושות כולה. במדינת ישראל האחריות לכך מוטלת בראש וראשונה על משרד הבריאות , הגורם האחראי לבריאות הציבור. פרט למשרד הבריאות שותפים לאחריות זו גם גורמים רבים נוספים, ובהם קופות החולים, משרדי החקלאות והגנת הסביבה, הרשויות המקומיות ומש רד הביטחון. אחד האמצעים החשובים במניעת מחלות הוא התחסנות האוכלוסייה וניטור מצב בריאות ה. בביקורת עלה כי המשרד הכין תו"ל כללי אך לא הכין מראש תוכנית פעולה סדורה - תו"ל ייעודי לכל אחת מהמחלות שהוא קבע כי יש להיערך להן, ובהן חצבת. אשר למחלת החצבת, עלה שאומנם שיעור ההתחסנות בכלל האוכלוסייה מספק, אך קיימים באוכלוסייה כיסי אי-התחסנות; כלומר, יש ריכוז של אוכלוסייה המציב סיכון ממשי אם אחד מהפרטים בה נדבק, שכן אז ההידבקות היא מהירה מאוד ומסכנת את הסביבה. לנוכח פוטנציאל ההדבקה החמור של מחלת החצבת, על משרד הבריאות לנקוט גם בשגרה פעולות הסברה לחשיבות ההתחסנות, לחזק קשרים עם מובילי דעה בקהילות שונות כדי לעודד התחסנות, לחזק את תחנות טיפות החלב, לבחון את הקצאת התקנים ולגבש מדיניות לאומית בעניין אי-מתחסנים. להביא ליישוג יעיל ממוקד אוכלוסייה תוך התאמה לאוכלוסייה והנגשה תרבותית, לתת מענה לקשיי נגישות להגעה לטיפות החלב ועוד. מדינת ישראל -506 - , שנתי דוחמבקר המדינה70א .מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשותטיפול מחלה נוספת שהתפרצותה עלולה להעמיד סיכון גם ברמה העולמית, כפי שקבע גם ארגון הבריאות העולמי, היא השפעת הפנדמית (מגפתית) -עלה שמערכת הבריאות אינה ערוכה באופן מלא להתפרצותה, על אף שהחלטת הממשלה על חובת ההיערכות ניתנה כבר בשנת 2005 . הסיכון המוגבר בהתפרצותה של שפעת פנדמית מחייב את משרד הבריאות ואת משרד הביטחון לגבש תוכנית לצמצום הפערים שעלו גם בתרגול שעשו. נוכח חשיבותו של תרחיש הייחוס המאושר בידי שר הביטחון ההמהווה מרכיב מרכזי בתו"ל הכולל להתמודדות עם מגפת השפעת הפנדמית, על משרד הביטחון לפעול להשלמת עדכונו ולעדכון התו"ל הכולל והפצתם לכלל משרדי הממשלה והגופים הנוגעים בדבר לצורך הטמעה מצידם כנדרש. על משרד הבריאות למפות את המחלות שנדרש להיערך להן באופן ייחודי, ולקבוע אם יש להכין עבורן תו"ל ייעודי כדי לאפשר היערכות מוקדמת מיטבית להתפרצותן. כן ראוי שהמשרד ישקול למחשב תהליכים כגון דיווח על מחלות מחייבות הודעה, חקירות אפידמיולוגיות ועוד, וכי ישקול לפתח גם ממש קי דיווח בין -משרדיים תוך הקפדה על שמירת הפרטיות.