משרד הבריאות/מניעת השמנה - משרד הבריאות

 ♦ . .מבוא .1. החל משנות השמונים של המאה העשריםחל גידול ניכר בשיעור ההשמנה בעולם. הגורמים העיקריים להשמנה הם תזונה לא מאוזנת - צריכת קלוריות מוגברת - וחוסר פעילות גופנית. השמנה אינה בעיה קוסמטית אלא מחלה כרונית מסכנת חיים, שכן היא מגבירה את משרד הבריאות 525 . ,הסיכון לחלות במחלות שונות, כגון מחלות לב, סוכרת, יתר לחץ דםמחלות של דרכי הנשימה וסרטן. לבעיית ההשמנה יש גם היבט כלכלי: ההשמנה, לרבות הטיפול בה ובמחלות הנובעות ממנה, גורמת למשק נזק כספי ניכר, בכללו נזק כספי עקיף הנובע מאבדן תפוקה בשוק העבודה בשל היעדרויות עובדים, מפגיעה באיכות החיים ומהוצאות על דיאטות למיניהן ועל טיפול בבעיות נפשיות הנגרמות מהשמנה. נתונים מארה"ב9 מלמדים כי ההוצאות השנתיות על טיפול רפואי בשמנים גבוהות בכשליש מההוצאות על טיפול רפואי בבעלי משקל תקין הנמנים עם אותה קבוצת גיל ומין; וכי מספר ימי ההיעדרות מעבודה בשל מחלה של מי שלוקים בהשמנה גבוה ב -70% ממספר ימי ההיעדרות של בעלי משקל תקין בני אותו גיל העוסקים במקצוע דומה. על פי הערכה של משרד הבריאות הנגזרת מנתונים על הנזק הכספי שגורמת ההשמנה למשק בארה"ב, הנזק הכספי שההשמנה גורמת בישראל, בכלל זה עלות הטיפול בה, במחלות הנלוות והנזק הכספי העקיף, מסתכם ב-10 מיליארד ש"ח10, שהם כ-%20 מכלל ההוצאה הלאומית לבריאות לשנת 2006 . נוכח ממדיהתחלואה והתמותה הקשורים להשמנה הכריז ארגון הבריאות העולמי על ההשמנה מגפה עולמית, ובמאי 2004 פרסם תכנית אסטרטגית למאבק בהשמנה11 , הכוללת בין השאר חינוך לתזונה נבונה ופעילות גופנית. על פי נתונים של משרד הבריאות12 %62.2 מהמבוגרים בני64-25 ו-%18.6 מהצעירים בני 12-18 .בארץ סובלים מהשמנה 2. בחודשים מרס -יולי 2007 בדק משרד מבקר המדינה את הפעולות שעשה משרד הבריאות למניעת השמנה ולטיפול בה. כן נבדקו פעולות קופות החולים, משרד החינוך, צה"ל, משטרת ישראל (להלן - המשטרה) והרשויות המקומיות. הבדיקה נעשתה בהנהלת משרד הבריאות, בשירותי בריאות הציבור שבמשרד הבריאות, בקופות החולים, באגף הפיקוח על הבריאות שבמשרד החינוך, במחלקת הרפואה שבמשטרה ובאגף הלוגיסטיקה, הרפואה והמרכזים (אלר"ם) בצה"ל. כמו כן נעשו בירורים במשרד התעשייה, המסחר והתעסוקה (להלן - משרד התמ"ת), ב"רשת ערים בריאות", שהיא יחידת סמך של מרכז השלטון המקומי, ובחברה למתנ"סים - מרכזים קהילתיים בישראל בע"מ. בירורי השלמה נעשו בנציבות הדורות הבאים שבכנסת, באיגוד תעשיות המזון, במועצה הישראלית לצרכנות שבמשרד התמ"ת ועם ארגון ההורים הארצי. .__________________ .9 Manson JA and Bassuk SS, Obesity in the United States , JAMA 289:229 - 230, 2003 10 עלות ערך שנתי ל-2006. 11 World Strategy on Diet, Physical Activity and Healt h, WHO Geneva, 2004 12 )(א מב"ת סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון 1999 -2001 'חלק א - ממצאים כלליים, שירותי מזון ותזונה והמרכז הלאומי לבקרת מחלות משרד הבריאות, תשרי התשס"ד, אוקטובר 2003 ; )(במב"ת צעיר סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון לתלמידי כיתות ז'-יב' 2003 -2004 , 'חלק א- ממצאים כללים, שירותי המזון והתזונה והמרכז לבקרת מחלות משרד הבריאות, טבת התשס"ז, דצמבר 2006. 526 דוחשנתי 58ב .מצב ההשמנה בארץ .ההשמנה בקרב מבוגרים ממדי ההשמנה השיטה המקובלת להערכת מידת ההשמנה של מבוגרים היא מדד מסת הגוף ( BMI13). כדי לדעת מהו ה-IBM )מחלקים את משקל הגוף (בקילוגרמיםבריבוע הגובה (במטרים)14 . BMI 20 עד24.9 "מוגדר "משקל תקין, BMI 25 עד29.9 ,"מוגדר "משקל עודף BMI 30 עד 39.9 " מוגדרהשמנת יתר" ( obesity,) ו- BMI גדול מ-40 "מוגדר "השמנה חולנית morbid obesity).) 1. להלן בטבלה שיעור המבוגרים הסובלים ממשקל עודף ומהשמנת יתר (באחוזים), לפי סקר של משרד הבריאות על מצב הבריאות והתזונה בשנים 2001-199915 בקרב מבוגרים בני 25-64: ערבים יהודים סה"כ גברים נשים 40.7 38.9 39.3 45.8 33.0 משקל עודף 27.0 21.6 22.9 19.9 25.8 השמנת יתר 67.7 60.5 62.2 65.7 58.8 סה"כ מהטבלה עולה ששיעור הסובלים מהשמנת יתר בקרב הנשים בשנים הנדונות היה גבוה משיעורם בקרב הגברים, וכי שיעור בעלי המשקל העודף והשמנת היתר באוכלוסייה הערבית היה גבוה משיעורם באוכלוסייה היהודית. 2. כפי שיפורט להלן, בסקר גם הועלה כישיעור הסובלים מהשמנת יתר היה גבוה יותר בשכבות החלשות מהבחינה החברתית -כלכלית, ובעיקר בקרב הנשים . מכאן ש ההשמנה קשורה גם למצב חברתי-כלכלי. להלן בטבלה שיעור הסובלים מהשמנת יתר (באחוזים) לפי שכבות חברתיות-כלכליות: .__________________ .13 Body Mass Index 14 מדד מקובל נוסף להערכת ההשמנה הוא היקף המותניים, המבטא את דרגת ההשמנה הבטנית- היקף מותניים הגדול מ-88 ס"מ אצל נשים ומ-100 .ס"מ אצל גברים נחשב מסוכן לבריאות שימוש במדד היקף המותניים נוסף על מדד ה- BMI מאפשר לנבא ביתר דיוק את מידת הסיכון ללקות בעתיד במחלה הנגרמת מהשמנה. 15 ראו הערה12 .סעיף א משרד הבריאות 527 .גברים נשים שכבות .25.3 36.9 חלשות .19.0 29.2 ביניים .19.5 17.7 מבוססות .3. ( מדוח של ארגון הבריאות העולמי WHO ) שפורסם במרס2007 וסקר את ממדיה של מגפת ההשמנה ב-194 מדינות בעולם, עולה כי57.3% ,מהאוכלוסייה בארץ סובלת מהשמנה וכי ישראל נמצאת במקום ה-50 .בשיעור ההשמנה, דהיינו בסוף הרביע העליון בדיקות לאיתור השמנה כדי לטפל בבעיית ההשמנה בקרב מבוגרים יש לאתר את ממדיה, ולכן חשוב שתיעשה להם מדידה תקופתית של ה- BMI . 1. משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים פיתח תכנית לאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה כדי לעקוב אחר רמת הטיפול הרפואי בישראל16 . מדדי איכות ברפואה מבטאים באופן כמותי היבטים נבחרים של נושא הבריאות, כגון תחלואה, מניעת מחלות, רמת הטיפול הרפואי ותוצאות הטיפול. במסגרת התכנית נמדדים, בין השאר, המשקל, הגובה וה- BMI באוכלוסיית המבוגרים, ונתונים אלה אמורים לסייע במניעת השמנה או באיתורה של בעיית השמנה. להלן בטבלה נתונים על שיעור המבוטחים של קופות החולים (באחוזים) שבתיקיהם הרפואיים היו רשומים בשנת 2006 משקלם, גובהם וה- BMI שלהם (לפי דוח של משרד הבריאות לשנים 2006-2004 בנושא תכנית מדדי האיכות17.), המסכם את פעילות הקופות .BMI* גובה משקל גיל _ 22.1 24.9 20-54 _ 43.0 33.0 55-74 24.8 _ _ 20-64 35.9 _ _ 65-74 .* .הנתונים נוגעים למבוטחים שנמדדו משקלם וגובהם .מהטבלה עולה שבתיקים הרפואיים של חלק ניכר מהמבוטחים לא היו רשומים הנתונים האמורים. בדוח האמור צוין כי מאחר שרק בחלק קטן מהתיקים הרפואיים נרשם ה- BMI של המבוטח, הנתונים בעניין זה מעטים מכדי שיהיה אפשר לעשות על פיהם הערכה ראויה של שיעור הלוקים בהשמנה בקרב המבוגרים. .__________________ .16 ראודוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה (2006 '), עמ409 . 17 תכנית מדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, דוח לציבור לשנים 2004 -2006 , המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות ומועצת הבריאות, אפריל 2007 . 528 דוחשנתי 58ב .2. בביקורת הועלה כי בדיקת BMI נעשית בקופות החולים בדרך שגרה בעיקר לחולים במחלות כרוניות, והקופות אינן נוהגות לעשות בדיקה כזאת לכלל המבוגרים המבוטחים אצלן, ולכן לא ניתן לאתר בקרב המבוטחים האלה את מי שבגלל השמנה עלולים ללקות במחלות כגון מחלות לב וכלי דם, סוכרת ויתר לחץ דם. (א) בשירותי בריאות כללית (להלן - הכללית) הבדיקה נעשית בעיקר לחולים כרוניים. במכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי) הרופאים אמורים לעשות למבוגרים בריאים בני 18-64 בדיקה של גובה ומשקל אחת לחמש שנים, ולבני65 ,ויותר אחת לשנתיים; אך לפי נתוני מכבי ממרס 2007 , שיעור הבדיקות הוא כ-20% מהנדרש בלבד. בקופת חולים מאוחדת (להלן- המאוחדת) הרופאים אמורים לעשות לכלל המבוטחים המבוגרים שגילם 40 או יותר במסגרת הבדיקות השגרתיות גם בדיקת BMI . )(ב בקופת חולים לאומית (להלן - הלאומית) נעשות בדיקות BMI למבוגרים בני20-74 במסגרת תכנית מדדי האיכות. בשנת2003 החלה הלאומית ביישום תכנית ושמה "לאומית צ'ק אפ" המיועדת למבוטחים בני 18-55 המוגדרים "בריאים". במסגרת התכנית נעשית למבוטחים סדרת בדיקות שמטרתן לאתר גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, ובהם חוסר פעילות גופנית והשמנה. לפי נתוני הקופה, אוכלוסיית היעד היא כ-250,000 מבוטחים, אך עד אפריל2007 נבדקו רק כ-14,000 מהם. בבדיקות הועלה כי אצל34% ,נמצא היקף מותניים גדול מהרצוי שכאמור מצביע על השמנה וסיכון ללקות במחלות. ההשמנה בקרב ילדים היקף ההשמנה 1. שיעור הילדים הלוקים בהשמנה הולך וגדל. אחת הסיבות לכך היא השינויים בסגנון החיים: ילדים עוסקים בפעילות גופנית פחות מבעבר, מבלים שעות רבות בצפייה בטלוויזיה ומול המחשב ונחשפים לפרסומות למזון, בייחוד למזון עתיר שומנים, וכן צורכים מזון זה בכמויות גדולות יותר מבעבר. במסגרת מחקר בין-לאומי בחסות ארגון הבריאות העולמי נעשה בישראל בשנת הלימודים התשס"ב (אוגוסט 2001- ספטמבר2002 ) מחקר על תזונה והרגלי אכילה בקרב מתבגרים18 . במחקר נכללו תלמידים מכיתות ו, ח ו-י והועלה בו כי כ -40% מכלל התלמידים האלה צורכים משקאות ממותקים בכל יום, וכי שיעור זה הוא אחד הגבוהים בהשוואה למדינות אחרות. עוד הועלה שגם בצריכת ממתקים מדורגת ישראל במקום גבוה - כ-40% מהתלמידים דיווחו על צריכה יומיומית של ממתקים, לעומת כ-30% בממוצע בארצות אחרות. 2. ממסמכים של משרד הבריאות עולה כי ילדים הסובלים מהשמנה עלולים לפתח מחלות כגון לחץ דם גבוה, כולסטרול גבוה וסוכרת מסוג 219 , וגדל הסיכון שבהתבגרם ילקו במחלות לב, השכיחות בקרב מבוגרים הלוקים בהשמנה. כן עולה כי ילדים אלה סובלים מדימוי עצמי .__________________ .18 נוער בישראל: בריאות, רווחה נפשית וחברתית והתנהגויות סיכון: מקבץ ממצאים בנושא תזונה והרגלי אכילה, אוניברסיטת בר-אילן, 2004. המחקר נעשה בשיתוף משרד הבריאות ומשרד החינוך. 19 אצל הסובלים מסוכרת מסוג2 הלבלב ממשיך לייצר אינסולין, אך יכולת הגוף להשתמש בסוכר נפגעת, ויש פגיעה חלקית ביכולתו של הלבלב להפריש אינסולין. סוכרת זו היא סוכרת מבוגרים ומתפתחת בדרך כלל לאחר גיל 40 , אך כיום היא פוגעת גם בילדים. משרד הבריאות 529 .נמוך ומבידוד חברתי, ועקב כך מדיכאון ומבעיות התנהגות ולמידה; וכי יש סבירות גבוהה שהם יהיו שמנים גם בבגרותם ואף יסבלו מהשמנת יתר. בחישוב מידת ההשמנה של ילדים ומתבגרים (להלן - ילדים) מקובל להביא בחשבון מלבד ה- .BMI גם את הגיל והמין, מכיוון שכמות השומן בגוף משתנה עם הגדילה, ויש הבדל בין כמות השומן אצל בנים לבין כמות השומן אצל בנות. הערכת ה- BMI יחסית למצב התקין נמדדת בעזרת עקומות גדילה, שהן כלי למעקב אחר התפתחות ילדים. העקומות מתארות את התפלגות הגובה, המשקל וה- BMI של בנים ובנות בני20-2 , וההתפלגויות מבוטאות באמצעות קווי אחוזונים20 . "אחוזון .BMI לגיל" בטווח85-94 מוגדר "משקל עודף", ו"אחוזון BMI לגיל" החל מ-95 מוגדר "השמנה". במחקר שנעשה בשנים 2004 -2006 בבית החולים לילדים שניידר בקרב262 ילדים בעלי בעיות השמנה21 הועלה כי לכמחצית הילדים בני18.5-5 שנבדקו ומוגדרים שמנים (אחוזון 95 ויותר), היה לחץ דם גבוה, וכשליש סבלו מרמת שומנים גבוהה בדם. במחקר נוסף שנעשה באותו בית חולים בקרב 256 בני22-522 , רובם מוגדרים "שמנים", נמצא כי%81.2 מהם סבלו מרמת סוכר גבוהה בדם והיו חשופים לסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2 . 3. (א) בשנים2003 ו-2004 עשה משרד הבריאות לראשונה סקר על מצב הבריאות והתזונה של תלמידי כיתות ז-י"ב (להלן - סקר מב"ת צעיר לשנים 2004-2003)23 שהציג נתונים המשקפים את ממדי ההשמנהבקרב ילדים בארץ. מכאן שעד שנת 2003 לאפעל משרד הבריאות לבדיקת היקפה של תופעת ההשמנה בקרב ילדים. להלן בטבלה נתוני הסקר האמור על שיעור הלוקים בהשמנה (באחוזים) בקרב בני 12-18 בשנים 2003 -2004. ערבים יהודים סה"כ בנות בנים 14.5 12.4 12.9 12.9 12.7 משקל עודף (אחוזון85-94) 7.0 5.0 5.7 3.9 7.4 השמנה (אחוזון95 )ויותר 21.5 17.4 18.6 16.8 20.1 סה"כ מהטבלה עולה ששיעור הסובלים מהשמנה בקרב הבנים גבוה משיעורם בקרב הבנות, וכי שיעור הסובלים מהשמנה בקרב המתבגרים הערבים גבוה משיעורם בקרב המתבגרים היהודים. .__________________ .20 האחוזון מייצג את שיעור הילדים שהם בעלי אותו BMI או בעלי BMI קטן יותר. לדוגמה: קו אחוזון 50 על עקומת BMI" לגיל" משמעותו שכ-50% מהילדים בגיל מסוים הם בעלי BMI כזה או בעלי BMI קטן ממנו, וכ-%50 בעלי BMI .גדול ממנו 21 .טרם פורסם 22 S. Shalutin, M. Abrahami, P. lilos and M. Philip, "Insulin Resistance and Impaired .Glucose Tolerance in Obese Children and Adolescents Referred to a Tertiary -care .Center in Israel", International Journal of Obesity (2005) 29, 571 -578 23 ראו הערה12 .סעיף ב 530 דוחשנתי 58ב .(ב) מסקרים של ה - IOTF24 עולה כי ישראל נמצאתבמקום השביעי מלמטה מקרב המדינות המפותחות בשיעור הילדים הסובלים ממשקל עודף ומהשמנה. בדיקות לאיתור השמנה אחת הדרכים היעילות להתמודד עם בעיית ההשמנה בקרב ילדים היא בדיקת ה- .BMI .שלהם במשך השנים, שכן הדבר מאפשר לגלות השמנה כבר בתחילתה הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא קבע שחובה לנטר, על ידי אנשי מקצוע, במשך כל שנות הלימוד, את נתוני הגדילה - הגובה והמשקל - של ילדים לפי גיל ומין, כדי לגלות את מי שמּוע דים להשמנה, וכי בבתי הספר ובקופות החולים כמעט אין נעשות לילדים בדיקות BMI . כן הועלה כי במשרד הבריאות אין נתונים מרוכזים על משקל, גובה ו- BMI של ילדים, לפי גיל ומין, שנמדדו בידי אנשי מקצוע בקופות החולים ובבתי הספר. משום כך עדיין אין נתונים מספיקים לגבי שכיחות ההשמנה בקרב ילדים, והדבר פוגע ביכולת לאתר בקרבם את מי שנוטים להשמנה. 1. הבדיקה בקופות החולים העלתה כי במרפאות של הכללית ושל המאוחדת לא נעשות לילדים בדרך שגרה בדיקות BMI ; בלאומית אין כמעט מידע על המשקל והגובה של ילדים עד גיל 18 , ואין תכנית מובנית לביצוע בדיקות אלה; ובמכבי רופאי הילדים והמשפחה מחויבים לשקול אחת לשנתיים את כל הילדים בני 2-18 שבטיפולם ולמדוד את גובהם, ולרשום נתונים אלה בתיק הממוחשב, אך לפי נתוני מכבי, ממרס 2007 , שיעור הבדיקות הוא כ-20% מהנדרש בלבד. 2. (א) במסגרת שירותי בריאות לתלמיד שנתן משרד הבריאות בכיתות א-ט25 נעשו לתלמידים גם בדיקות משקל, גובה ו- BMI . בביקורת הועלה כי בדיקות אלה נעשו לתלמידי כיתות א ו-ז בלבד. עוד הועלה כי במשרד הבריאות אין נתונים על היקף הבדיקות ועל מספר בתי הספר שבהם נעשו, וכי הנתונים המועלים בבדיקות אינם מועברים למשרד. במועד סיום הביקורת, יולי 2007 , היו בידי המשרד רק נתונים ממחוז הצפון לשנת הלימודים התשס"ו. מהנתונים עולה כי 16% מהבנות ו-16% מהבנים בכיתות א ו-20% .מתלמידי כיתות ז היו בעלי משקל עודף לדעת משרד מבקר המדינה, נתונים מרוכזים על ההשמנה בקרב ילדים היו מאפשרים לעמוד על היקף התופעה ומסייעים לפתח תכניות למניעתה ולטיפול בה. בחוזה שנחתם בין האגודה למען שירותי בריאות הציבור ובין משרד הבריאות באפריל 2007 , בעת הביקורת, נקבעו התנאים למתן השירותים לתלמיד. בין היתר נקבע כי האגודה תהיה מחויבת לעשות בדיקות BMI גם בכיתות ג, ה ו-ח. במועד סיכום הביקורת, נובמבר 2007 , .עדיין לא הוחל ביישום סעיף זה בחוזה .__________________ .24 Internat ional Obesity Task Force - כוח משימה בין-לאומי של מומחים המשמש קבוצת מחקר העוסקת בנושא השמנת היתר. 25 מ-11.4.07 ניתנים שירותי הבריאות לתלמיד בידי האגודה למען שירותי בריאות הציבור- עמותה המספקת שירותי בריאות שונים. משרד הבריאות 531 .)(ב על פי הוראת משרד הבריאות, יש לרשום בכרטיס התלמיד את ממצאי הבדיקות שנעשות לו ולמסור אותם להוריו; וממצאים המצביעים על משקל עודף יש לשלוח גם לרופא המטפל. בביקורת הועלה כי אין בידי משרד הבריאות מידע המלמד שממצאי בדיקות שנעשו לתלמידים אכן נמסרו להוריהם, ובמידת הצורך גם לרופא המטפל. כן הועלה כי בקופות החולים אין נתונים מרוכזים על בדיקות אלה. .הפעולות למניעת השמנה ולהפחתתה .ממסמכים של משרד הבריאות עולה כי מחקרים בעולם מצביעים שפעולות למניעת השמנה ולצמצום ממדיה הביאו להפחתת התחלואה והתמותה הנגרמות ממנה. כדי למנוע השמנה ולהפחית את שיעור הסובלים ממנה, יש לעודד אכילה נבונה ופעילות גופנית סדירה בכל מהלך החיים, מהילדות עד הזקנה. החל משנות האלפיים גדלה המודעות לנושא ההשמנה, ומשרד הבריאות וקופות החולים החלו במהלכים שנועדו לסייע בהפחתת ההשמנה בקרב האוכלוסייה. משרד הבריאות כוח משימה למניע ת השמנה ולטיפול בה 1. על פי החלטה שהתקבלה ביוני2004 במועצה הלאומית לקידום הבריאות26 הוקם ביוני 2005 "כוח משימה למניעה ולטיפול בעודף משקל והשמנת יתר" (להלן - כוח המשימה). בראש כוח המשימה עמדו פרופ א' בארי, ששימש אז מנהל בית הספר לבריאות הציבור של האוניברסיטה העברית שבבית החולים הדסה עין כרם, וד"ר ד' ניצן קלוסקי, מנהלת שירות המזון והתזונה במשרד הבריאות, והשתתפו בו נציגים ממשרד הבריאות, מקופות החולים, ממשרד החינוך, מצה"ל, מרשויות מקומיות, מהחברה למתנ"סים, מאיגוד תעשיות המזון ומהעיתונים. דוח כוח המשימה הוגש להנהלת משרד הבריאות באוגוסט 2006 , והוא עסק רק בנושא מניעת ההשמנה, ולא בטיפול הרפואי בסובלים ממנה. בדוח נאמר כי נראה שבעיית ההשמנה לא קיבלה את תשומת הלב הראויה ונתפסה יותר כבעיה קוסמטית ופחות כבעיה בריאותית ; וכי נוכח היקף תופעת ההשמנה בארץ והעובדה שההשמנה גורמת לתחלואה ולתמותה, ראוי שהמדינה תפעל בהקדם למניעתה ולצמצום ממדיה. להלן עיקר ההמלצות שהובאו בדוח: (א) פעולות במישור הלאומי : (1 ) על משרד ראש הממשלה, בהנחיית משרד הבריאות, ליזום פיתוח תכנית רב-תחומית למניעת השמנה בכל שכבות האוכלוסייה תוך שימת דגש על מניעת ההשמנה בקרב ילדים ובקרב קבוצות אוכלוסייה שמעמדן החברתי- כלכלי נמו ך. (2 ) יש צורך ב"תיאוםמדיניות, חקיקה, תו כניות מחקר והתערבויות באמצעות שיתוף פעולה בין מוסדי/ ארגוני". (3 ) יש להקים מערך לביצוע מעקב ובקרה (לרבות סקרי בריאות) רציפים ומקיפים על מצב הבריאות, התזונה ואורח החיים של כל האוכלוסייה, על בסיס קבוע, לצורך תכנון והערכה של הפעולות הנדרשות למאבק בהשמנה. (4 ) יש להקצות תקציב לפעילויות אלה, מתוך הבנה ש הפחתת ההשמנה היא רווחית מאחר שהיא מקטינה את ההוצאות .__________________ . 26 המועצות הלאומיות הן גופים מייעצים מקצועיים בתחומי הבריאות. תפקידן לסייע למנכ"ל משרד הבריאות, בין היתר בהתוויית מדיניות בריאות. בעניין זה ראו דוח שנתי 49 של מבקר המדינה (1999 '), עמ130. 532 דוחשנתי 58ב .הנגרמות בשל מחלות כרוניות שמקורן בהשמנה, משפרת את בריאות האוכלוסייה ומגדילה את פריון העבודה. (ב) חקיקה: (1 ) הגבלתהמכירה של משקאות ומזונות בבתי הספר - יש להגדיר בחקיקה את התפריט הרצוי בארוחות המוגשות בבתי הספר ואת המזון והמשקאות שמותר למכור במכונות, במזנונים ובמסעדות. (2 ) הגבלת פרסום - יש לאסור או להגביל באמצעות חקיקה פעולות פרסום, מתן חסויות או כל פעולה פרסומית אחרת בתוך בתי הספר הנוגעת למזון או למשקאות, וכן להגביל בחוק את מספר הפרסומות למזונות ומשקאות המיועדות לילדים ומשודרות במשך היממה ובמשך שעות הצפייה בטלוויזיה, ולהתיר את שידורן רק בשעות שבהן ילדים אינם צופים בטלוויזיה או גולשים באינטרנט. (3 ) יש לחייב בעלי מסעדות ובתי אוכל לציין בתפריטיהם את הערך התזונתי של המזון שהם מגישים . (4 ) חוק העשרת מזונות - יש לחוקק חוק שי חייב את טחנות הקמח, המאפיות, מפעלי המלח וחברות החלב ומוצריו להעשיר את מוצריהם בתוספי תזונה. (5 ) יש לכלולבסל שירותי הבריאות שעל קופות החולים לספק, ייעוץ של דיאטנית בדבר דרכים לניהול אורח חיים בריא שיינתן לכל מבוטח שירצה לקבלו ובדיקת BMI לתלמידיבתי הספר. (ג) תעשייה - שיווק מזונות בריאים : יש לעודד את חברות המזון להפחית את כמויות השמן, הסוכר והמלח במזונות שהן מייצרות ולהקטין את מנות המזון שהן משווקות, וכן להקפיד שהמידע התזונתי על אריזות מוצרי המזון יהיה ברור ופשוט, כדי לאפשר בחירה מושכלת של המוצרים. (ד) גני ילדים ובתי ספר - סביבת בית ספר בריאה: (1 ) לכלול את החינוך לשמירה על אורח חיים בריא בתכנית הלימודים במשך כל שנות הלימוד בגן ובבית הספר. (2 ) לבדוק אתהארוחות הניתנות בגנים ובבתי הספר. (3 ) לאכוף את הנוהל האוסרלהציב בסביבת בית הספר מכונות למשקאות עתירי קלוריות, מתקני מזון מהיר ומודעות המעודדות אכילה לא נבונה. (4,) לעשות על ידי אנשי מקצוע, מעקב אחר הגדילה (גובה ומשקל לפי אחוזוני ה- BMI) שלהתלמידים בבתי הספר במשך כל שנות הלימוד כדי לגלות את מי שמּוע דים להשמנה. (5 ) להכשיר מוריםלהדריך בנושא השמירה על אורח חיים בריא ותזונה נבונה. (6 ) להפוך את בתי הספר לסביבה מקדמת בריאות בשיתוף ההורים. (ה) קהילה בריאה וסביבת עבודה בריאה: (1 ) לעודד רשויות מקומיות ליצור שבילים להליכה ולרכיבה על אופניים (2 ) לעודד מקומות עבודה ליצור סביבה המקדמת פעילות גופנית ותזונה בריאה. (ו) ארגונים העוסקים בבריאות: (1 )על אנשי מקצוע בתחום הבריאות לעקוב אחר ה- BMI .של מטופליהם לפחות פעם בשנה (2) בביטוחי בריאות ו בביטוחים משלימים יש להביא בחשבון הענקת בונוסים , הנחות ותמריצים למי שעוסקים בפעילות גופנית, מפחיתים את משקלם ושומרים על יו. (3 ) ישלשלב ייעוץ בנושא השמירה על אורח חיים בריא בתפקידם של דיאטנים, רופאים, אחיות, מקדמי בריאות ואנשי בריאות נוספים, ולהרחיב את ההכשרה הניתנת להם בנושא. (4 ) ישלהבטיח שיהיו שירותי ייעוץ זמינים בנושא בכל הארץ, ובייחוד באזורי הפיתוח ובמגזר הערבי. (ז) אמצעי התקשורת : (1) על משרד הבריאות לפתח אסטרטגיה לאומית שתכלול בין היתר מתן הנחיות באמצעי התקשורת לתזונה נכונה ולפעילות גופנית קבועה והעברת מסרי בריאות ברורים ועקביים באמצעות המוצרים והשיווק הישיר. (2 ) ישלווסת ולהגביל פרסומים של מזון לילדים שערכו התזונתי נמוך. (3 ) ישלהגביל את הפרסומות למזון עתיר קלוריות ובעל ערך תזונתי נמוך המשודרות בטלוויזיה בתכניות לילדים בשעות שיא הצפייה. משרד הבריאות 533 . נמצא כי בעת סיכום הביקורת, נובמבר2007 , עדיין לא העלתה הנהלת משרד הבריאות את נושא מניעת ההשמנה לדיון במשרד ראש הממשלה כדי ליזום פיתוח תכנית משותפת בנושא, כפי שהומלץ בדוח כוח המשימה; וטרם הוכנה תכנית לאומית יישומית למאבק במגפת ההשמנה בקרב האוכלוסייה המוסכמת על כל הגופים הנוגעים בדבר. כמו כן הועלה כי משרד הבריאות לא הקים מערך למעקב ובקרה רציפים ומקיפים על מצב הבריאות, התזונה ואורח החיים של כל האוכלוסייה, לא נאספו נתונים על כלל האוכלוסייה ועל הפעולות הנדרשות בעניין מניעת ההשמנה, ולא נקבעו בעניין זה יעדים בני מדידה. עוד העלתה הביקורת כי אמנם יש בקופות החולים, בבתי ספר, ברשויות המקומיות, במשטרה ובצה"ל כמה תכניות לטיפול בהשמנה ולמניעתה, אולם למשרד הבריאות אין נתונים מרוכזים על התכניות המופעלות בגופים אלה, והוא לא פנה אליהם בבקשה לספק לו נתונים על ביצוען; ומכאן שאין לו נתונים על היקף פעילותם. כמו כן הוא לא עשה מעקב אחר ביצוע התכניות, ולא ניתן לאמוד באיזו מידה הצליחו להחדיר, בעיקר בבתי הספר והגנים, את ההכרה בחשיבות השמירה על אורח חיים בריא. בנושא תיקוני החקיקה המוצעים בהמלצות כוח המשימה הועלה כי כמה חברי כנסת הגישו הצעות הנוגעות להגדרת התפריט הרצוי בארוחות המוגשות בבתי הספר ולהגבלת הפרסומות של מוצרי מזון המיועדות לילדים. במועד סיכום הביקורת טרם הבשילו הצעות אלה לכדי תיקון לחוק (ראו להלן), וגם טרם הוחל בקידום הצעות חוק לתיקוני החקיקה האחרים שהציע כוח המשימה. 2. סקירת ספרות מקצועית העלתה כי בספרד, שלא כמו בישראל, מפעיל המשרד לענייני בריאות וצרכנים27 משנת2005 בבתי הספר ובקהילה תכנית אסטרטגית לתזונה, פעילות גופנית ומניעת השמנה28. כמו כן נחתם בינו לבין חברות המזון בספרד29 הסכם לשיתוף פעולה שבמסגרתו נקבעו הוראות לפיקוח על ייצור מזון עתיר קלוריות לקטינים ולהגבלת פרסומת למוצרי מזון המכוונת לקטינים. חברות המזון גם הוציאו מדריך לצרכנים המיועד לסייע לצרכנים להבין את הכיתוב בתוויות שעל אריזות המזון והרחיבו את המידע התזונתי המובא בתוויות. כמו כן התחייבו חברות המזון לתת חסות לאירועי ספורט, לספק ציוד וחומרי הסברה ולעודד פעילות גופנית, בייחוד של ילדים. גם באוסטרליה פועל כוח משימה לאומי למניעת השמנה, ובשנת 2002 החל הממשל של מדינת ניו סאוט וולס ( NSW ) בפיתוח תכנית פעולה לשנים 2003 -2007 למניעת השמנה של ילדים ומתבגרים בבית הספר, בקהילה ולאחר שעות הלימודים 30 , שנועדה להתבצע בשיתוף הקהילה, חברות המזון, בתי הספר וחברות הפרסום. ממצאי הביקורת העלו כי בישראל, לעומת זאת, למעט פעולות שנעשות מדי פעם בפעם ביזמת גוף זה או אחר, אין פעילות סדורה ושיטתית למניעת השמנה הנעשית .__________________ .27 Ministry of Health and Consumer Affairs 28 Strategy for Nutrition, Physical Activity and Prevention of Obesity (NAOS) 29 Spanish Federation of Food and Drink Industries 30 : NSW Government Action Plan Prevention of Obesity in Children and Young People . 2003 -2007 534 דוחשנתי 58ב .על פי תכנית אסטרטגית מפורטת בת ביצוע. כל גוף במדינה פועל לפי שיקוליו, והדבר פוגע ביעילות המאבק בהשמנה. לדעת משרד מבקר המדינה, מחובתה של המדינה לדאוג לבריאות תושביה, בין היתר על ידי חינוך לשמירה על אורח חיים בריא ויצירת תנאים שיאפשרו לקיימו, ומתן שירותים המסייעים במניעת מחלות ובטיפול בהן. נוכח חומרתה של תופעת ההשמנה בארץ, וכדי שיהיה אפשר להגשים את כל הרעיונות והתכניות בעניין מניעת ההשמנה וצמצום ממדיה, יש להכין תכנית לאומית שייקבעו בה יעדים ודרכים למימושם תוך שימוש בכלים משפטיים והסברתיים. על משרד הבריאות, בהיותו המשרד המופקד על בריאות הציבור, ליזום הקמת גוף לאומי בעל סמכות שירכז ויתאם את הפעולות של כל הגורמים הפועלים בנושא, יפקח על הפעולות האלה וינתב את המשאבים המוקצבים להן, ובדרך זו יביא לייעול המאבק בהשמנה. צמצום ממדי ההשמנה יביא הן תועלת בריאותית והן תועלת כלכלית. תת-ועדה לטיפול בהשמנה ולמניעתה במסגרת תכנית ושמה "לעתיד בריא 2020"31 "מינה מנכל משרד הבריאות בספטמבר 2006 את "תת-הוועדה למניעה וטיפול בהשמנה" (להלן - תת-הוועדה). תת -הוועדה נדרשה להכין על יסוד המלצות כוח המשימה תכניות יישומיות לטיפול בבעיית ההשמנה, ולקבוע יעדים לצמצום ממדי ההשמנה ואת הפעולות שיש לנקוט להשגתם. לוועדה מונו נציגים ממשרד הבריאות, מנהלת המחלקה לתזונה ודיאטה במכבי ומנהלת המחלקה לחינוך וקידום בריאות בכללית. משרד הבריאות מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2007 כי לאחר שתת- הוועדה תקבע תכנית שבה יגובשו היעדים וסדר העדיפויות והדרכים להשגתם, תובא התכנית לאישורן של הממשלה והכנסת כדי שיתמכו בה בעזרת חקיקה והקצאת תקציב להגשמתה. בטיוטת הדוח של תת-הוועדה מדצמבר 2007 , שכותרתו "יעדים, אסטרטגיות והתערבויות לאומיים למניעה וטיפול בהשמנה", נקבעו יעדים להפחתת ההשמנה, ולפיהם עד שנת 2020 תופחת השמנת היתר בקרב אוכלוסיית המבוגרים בני21 ומעלה - יהודים וערבים - בשיעור של 36% ובקרב ילדים ומתבגרים המּוע דים להשמנה בשיעור של 20% . כמו כן המליצה תת- הוועדה על פעולות ושיטות להשגת היעדים. ואולם בטיוטת דוח תת -הוועדה לא נקבעו תכניות יישומיות לטיפול בבעיית ההשמנה, אף שהדבר דרוש, בין היתר, להערכת היקף המשאבים - תקציב וכוח אדם - הנדרשים למאבק בהשמנה. אף שהמלצות כוח המשימה לטיפול בבעיית ההשמנה הוגשו למשרד הבריאות כבר בשנת 2006 , ומונתה תת-ועדה לקביעת דרכים ליישום ההמלצות, עד סוף 2007 עדיין לא נקבעה תכנית לאומית אופרטיבית למניעת השמנה, וסוגיית אופן הטיפול בבעיה לא הובאה לדיון בממשלה. .__________________ .31 תכנית שיזמה הנהלת משרד הבריאות בסוף שנת2005 כדי לגבש מדיניות בריאות בתחום המניעה וקידום הבריאות ולקבוע יעדים ואת הפעולות החיוניות להשגתם. לצורך גיבוש התכנית מינה מנכ"ל משרד הבריאות כמה ועדות מומחים בתחומים שונים. אחת הוועדות עוסקת בבחינת "התנהגויות בריאותיות", ובמסגרתה מונתה תת-הוועדה. משרד הבריאות 535 . עידוד הפעילות הגופנית הוכח שפעילות גופנית סדירה32 משפרת את איכות החיים ומפחיתה את הסיכון להשמין וללקות במחלות. ואולם מסקר הבריאות הלאומי שעשה משרד הבריאות בשנים -2003 200433 עולה כי רק%28.7 מהמבוגרים בארץ עוסקים בפעילות גופנית סדירה. באוגוסט 2004 הגישה "ועדה לקידום פעילות גופנית" למועצה הלאומית לקידום הבריאות "נייר עמדה והמלצות ראשוניות בנושא קידום הפעילות הגופנית במדינת ישראל". חברי הוועדה היו נציגים ממשרד הבריאות, מקופות החולים, ממשרד החינוך, מצה"ל ומהרשויות המקומיות. בנייר העמדה המליצה הוועדה, בין היתר, להכין תכנית הסברה לציבור הרחב; לעודד את הקופות לפעול לקידום פעילות גופנית בקרב המבוטחים; לקדם פעילות גופנית ברשויות מקומיות ובמתנ"סים על ידי הקמת מסלולים מיוחדים להליכה ולרכיבה על אופניים וכן חדרי כושר במקומות העבודה; ולקדם פעילות גופנית במוסדות החינוך ובקרב כוחות הביטחון. בעקבות המלצות הוועדה האמורה הוציא משרד הבריאות במאי 2005 חוזר שכותרתו "פעילות גופנית - מרשם לבריאות", ובו הנחיות "לצוותים מטפלים ולמוסדות מערכת הבריאות לקידום הפעילות הגופנית באוכלוסייה", ולפיהן הפעילות תהיה בבתי ספר, בטיפות חלב, בקופות החולים, ברשויות המקומיות ובמתנ"סים, ותיעשה באמצעות אחיות, רופאים ודיאטנים. הביקורת העלתה כי הוצאת החוזר לא לוותה בהפעלת כלים תפעוליים ושיווקיים מחייבים כמו פיתוח מתקני ספורט וארגון פעולות הסברה והדרכה; וכי משרד הבריאות לא עשה מעקב אחר יישום ההמלצות האמורות, ולא ניתן להעריך את תרומתן להגברת הפעילות הגופנית בקרב האוכלוסייה. במסגרת התכנית "לעתיד בריא 2020 ", מינתה הנהלת משרד הבריאות בפברואר2006 תת- ועדה "לעידוד פעילות גופנית מקדמת בריאות" (להלן - תת-ועדה לפעילות גופנית). לתת - הוועדה מונו נציגים ממשרד הבריאות, מקופות החולים, ממשרד החינוך, ממשרד המדע והספורט, מצה"ל ומרשויות מקומיות. בטיוטת דוח שהגישה תת-הוועדה לפעילות גופנית בדצמבר 2007 שהתבסס, בין השאר, על המלצות הוועדה לקידום פעילות גופנית מ-2004 , נקבעו יעדים להעלאת שיעור העוסקים בפעילותגופנית והומלץ על פעולות ושיטות להשגת היעדים, ובהן פיתוח מתקני ספורט ומסלולים להליכה ולרכיבה על אופניים, ופיתוח תכניות לעידוד פעילות גופנית. לדעת משרד מבקר המדינה, עידוד פעילות גופנית סדירה בקרב האוכלוסייה בארץ צריך להיות משולב בתכנית לאומית כוללת לטיפול בהשמנה, ויש להתחיל בצעדים אופרטיביים לקידום תכנית לפעילות גופנית. .__________________ .32 לרוב האוכלוסייה מומלץ לעשות פעילות גופנית חמישה ימים בשבוע לפחות, 30 דקות לפחות בכל יום. 33 סקר בריאות לאומי 2003 -2004 , ממצאים נבחרים, פרויקט של ארגון הבריאות הלאומי, האזור האירופאי, המרכז הלאומי לבקרת מחלות משרד הבריאות, תשרי התשס"ז, אוקטובר 2006 . 536 דוחשנתי 58ב . . . המאבק בהשמנה ראוי להיות יעד לאומי. אמנם מתחילת שנות האלפיים גדלה בארץ המודעות לצורך להיאבק בתופעת ההשמנה, ואף הוחל בפעילות לצמצומה, ואולם שלא כמו בכמה מדינות בעולם המערבי, שאיתרו את התופעה כבר לפני שנים מספר ופועלות בנחישות בעניין זה, בארץ עדיין אין תכנית מקיפה, סדירה ושיטתית לטיפול בבעיית ההשמנה. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל חומרתה של תופעת ההשמנה, השפעותיה על תושבי המדינה ועלותה הגבוהה למשק המדינה, ראוי שמשרד הבריאות יקדם קביעת מדיניות לאומית לטיפול בבעיית ההשמנה, כבר מגיל ילדות, ולהכנת תכנית לאומית יישומית לטיפול בה. בתכנית זו יש להציב יעדים ולקבוע את האמצעים להשגתם תוך שיתוף פעולה עם הגופים שאמורים להשתתף בביצועה, ולהגדיר את האחריות והסמכות של כל אחד מהם. כמו כן יש להקצות את המשאבים הדרושים לביצוע התכנית. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוא לא קידם מהלכים אופרטיביים לקיום ההמלצות שכבר ניתנו בדוחות ובתתי ועדות. קופות החולים טיפול דיאטטי בקהילה אינו כלול בסל שירותי הבריאות שהוגדר ופורט בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן- חוק ביטוח בריאות), למעט שירותים, שפורטו בתוספת השנייה לחוק, של ייעוץ דיאטטי למטרה רפואית בלבד למי שסובלים מבעיות במערכת העיכול וטיפול דיאטטי בחולים כרוניים, כגון חולים המטופלים בדיאליזה, חולי כליות וחולי סוכרת. חוק ביטוח בריאות אינו כולל שירותים שתכליתם מניעת השמנה של הציבור הבריא, כגון הדרכה בידי אנשי מקצוע לתזונה נבונה ועידוד לשינוי אורח החיים והדרכת ילדים והורים בנושאי תזונה בגיל הרך ובגיל ההתבגרות. עם זאת, קופות החולים פועלות חלקית בנושא ומספקות שירותים שתכליתם מניעת השמנה וצמצומה גם למי שאינם זכאים לכך מכוח החוק; הקופות נבדלות זו מזו בעניין קביעת הזכאות לשירותים אלה ומספר הטיפולים הניתנים. פעולות למניעת השמנה ולצמצומה עיקר הפעילות של הקופות למניעת השמנה בקרב מבוטחיהן ולצמצומה היא מתן ייעוץ דיאטטי, הפעלת סדנאות לשינוי הרגלים המזיקים לבריאות, וכן הפקת חוברות ועלוני מידע והדרכה בנושאי תזונה נכונה ופעילות גופנית לילדים ולמבוגרים. 1. :הטיפול בהשמנה בקרב מבוגרים בשנים 2006 ו-2007 )(עד יוני הפעילה הכללית 286 סדנאות למבוגרים, בעיקר במרכז הארץ, וכן הכשירה בשיתוף הרשויות המקומיות מסלולי הליכה ב-50 יישובים ברחבי הארץ. מכבי מפעילה במרפאותיה בכל הארץ קבוצות מבוגרים הלומדים הרגלי אכילה נכונה ועוסקים בפעילות גופנית; בשנת 2006 הפעילה הקופה60 קבוצות כאלה ובשנת2007 )(עד יוני- 20 קבוצות. המאוחדת מפעילה משרד הבריאות 537 . שתי מרפאות לטיפול בהשמנת יתר, אחת בירושלים ואחת באשדוד, שניתןבהן ייעוץ דיאטטי, וכן מקיימת סדנאות בנושא במרפאותיה ברחבי הארץ; בשנים 2005 -2007 (עד יולי) קיימה הקופה 267 סדנאות (שמונה מהן למתבגרים), והשתתפו בהן3,382 מבוטחים (בהם131 מתבגרים). הלאומית מפעילה35 קבוצות הליכה ברחבי הארץ, אך אינה מפעילה סדנאות לשמירה על אורח חיים בריא; ההשתתפות בסדנאות ובקבוצות ההליכה כרוכה בתשלום, ומי שמבוטחים גם בשירותי בריאות נוספים (שב"ן) זכאים להנחה בדמי ההשתתפות. 2. :הטיפול בהשמנה בקרב ילדים בכללית נפתחו בשנים 2006 ו-2007 (עד יוני) שלוש סדנאות לילדים. במכבי יש חמש מרפאותלטיפול בהשמ נת יתר של ילדים; במרפאות אלה מאובחנים הגורמים להשמנה וניתן טיפול כולל בהשמנה, וכן מתקיימות בהן פעילות גופנית בקבוצות ופעילות של קבוצות תמיכה לילדים ולהורים; הקופה גם נותנת טיפול והדרכה לקבוצות של הורים לילדים בעלי משקל עודף; בעת הביקורת פעלו ברחבי הארץ 13 קבוצות כאלה. במאוחדת מופעלת סדנה לילדים באזור תל אביב בשיתוף ההורים, וכן ניתן ייעוץ לילדים בשתי המרפאות לטיפול בהשמנה שהיא מפעילה בירושלים ובאשדוד; הלאומית אינה מפעילה סדנאות לטיפול דיאטטי לילדים. בכל קופות החולים ההשתתפות בסדנאות ובקבוצות הטיפול לילדים כרוכה בתשלום. כדי למדוד את מידת יעילותן של הפעולות הנעשות למניעת השמנה ולצמצומה ולתכנן פעולות נוספות בנושא, יש לרכז מידע על היקף ההשתתפות בפעולות האמורות ולעקוב אחר תוצאותיהן. בביקורת הועלה כי לקופות החולים כמעט אין נתונים על היקף ההשתתפות של ילדים ומבוגרים בפעולות למניעת השמנה שהתקיימו בהן במשך השנים; וכי בכללית, במאוחדת ובלאומית לא נעשה מעקב אחר תוצאות הפעולות האלה. הפעולות שמקיימות קופות החולים לעידוד השמירה על אורח חיים בריא ולטיפול בתופעת ההשמנה בקרב מבוגרים וילדים הן תוצאה של יוזמות נקודתיות ולא של הכוונה מגוף מרכזי, ואינן אלא כטיפה בים לעומת הצרכים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שתגובש מדיניות כוללת בעניין ההתמודדות עם בעיית ההשמנה, ויינתנו כלים מקצועיים ומשפטיים לביצועה; מדידה של תוצאות הפעולות שיינקטו בנושא תביא לניצול מרבי של המשאבים המקצועיים והכספיים שיושקעו בו. מערכת החינוך תכניות לקידום הבריאות הרגלי אכילה נרכשים בילדות ובגיל הנעורים, ולכן חשוב מאוד להטמיע את ערכי הבריאות כבר מגיל צעיר, ומערכת החינוך יכולה ומתאימה למלא תפקיד מרכזי בעניין זה. בשנים האחרונות גדלה במערכת החינוך המודעות לבעיית ההשמנה בקרב ילדים, והוחל בפיתוח תכניות חינוכיות בנושא. 1. התכנית החשובה ביותר לחינוך לשמירה על אורח חיים בריא שמפעיל משרד החינוך בבתי הספר היא התכנית "תפור עלי - עושים בי"ס לבריאות" לכיתות א-ו. התכנית החלה לפעול במרס 2002 בשיתוף משרד הבריאות, ארגון ההורים הארציוחברות המזון, וביולי 2007 הקיפה כ-800 ,בתי ספר ברחבי הארץ מכל המגזרים. מטרת התכנית, בין השאר להקנות לתלמידים הרגלי תזונה נבונה בעזרת מערכי שיעור, משחקים, ספר הדרכה בנושא חשיבות ארוחת הבוקר ועלונים המסבירים כיצד להרכיב את התפריט ולגוון את המזונות. בית הספר הוא שבוחר כיצד לחלק וללמד את פרקי התכנית. 538 דוחשנתי 58ב .2. קופות החולים הכללית ומכבי מפעילות בבתי הספר בשיתוף משרד החינוך ומשרד הבריאות תכניות הכוללות הדרכה בנושא השמירה על אורח חיים בריא; המאוחדת בשיתוף משרד החינוך משתתפת בייעוץ ובימי הדרכה בבתי ספר, בעיקר בנושא תזונה נכונה; ואילו הלאומית אינה פעילה כלל בבתי הספר. (א) הכללית מפעילה החל משנת 2001 בבתי הספר ברחבי הארץ תכנית ושמה "עניין של מידה" המיועדת לתלמידים בחטיבות הביניים ועוסקת, בין השאר, בחינוך לפעילות גופנית, מתן מידע תזונתי, הגברת המודעות ללחצים החברתיים לגבי הרזיה ואכילה והקניית כלים להתמודדות עם לחצים אלה, וכן חינוך לתזונה נכונה ושמירה על המשקל. התכנית כוללת הצגת תאטרון המיועדת לכל השכבה, לעתים בשיתוף ההורים, וכן סדנה כיתתית של חמישה מפגשים המתקיימים אחת לשבוע במשך חודש. על פי נתוני הקופה, מאז התחלת התכנית השתתפו בה כ-19,000 תלמידים. מעקב של הקופה אחר תוצאות התכנית העלה כימסתמן קשר בין השתתפות תלמידים בסדנה לבין שיפור הרגלי האכילה שלהם והגברת העיסוק שלהם בפעילות גופנית. (ב) מכבי מפעילה בבתי הספר תכנית ושמה "גיוון זה הכיוון " - תכנית חינוכית בת ארבעה מפגשים המיועדת לילדים בכיתות ב ו -ג. התכנית כוללת משחקים שבאמצעותם הילדים לומדים על חשיבות ארוחת הבוקר, וכיצד להרכיב את התפריט ולגוון את המזונות שהם אוכלים. על פי נתוני הקופה, בשנת 2006 פעלה התכנית ב-27 ( כיתות, רובן15 ) במחוז המרכז, ובשנת 2007 )(עד יוני ב-13 כיתות. בשתי השנים האמורות לא הופעלה התכנית במחוז הנגב ובמחוז ירושלים. 3. משרד הבריאות מפעיל תכניות בנושא השמירה על אורח חיים בריא המיועדות לילדי הגן, לכיתות א ו-ב ולתלמידי תלמוד תורה לבנים בני 5-7 ,. התכניות כוללות ערכות לימוד חוברות הסברה ועבודה אישית לתלמידים וחוברות הדרכה למורים. בביקורת הועלה כי במשרד החינוך לא נעשו פעולות לאיתור הצרכים בכל הנוגע לחינוך התלמידים לשמור על אורח חיים בריא; ולא רוכזו נתונים על התכניות הקיימות בנושא זה, על מספר התלמידים שהשתתפו בכל אחת מהן ועל הפעילות בנושא. כמו כן לא עשה המשרד מעקב אחר ביצוע התכניות הקיימות והצלחתן בבתי הספר ובגנים, ועקב כך לא ניתן לאמוד את השפעתן ולהפיק לקחים שיביאו לשיפורן. משרד החינוך מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי בדיקת השפעת התכניות על הרגלי התזונה והפעילות הגופנית של התלמידים כרוכה בביצוע מעקב שיטתי לאורך זמן, דבר המצריך השקעה תקציבית. לדעת משרד מבקר המדינה, איתור הצרכים ומעקב שיטתי אחר תרומתן של התכניות לשיפור אורח החיים של התלמידים חשוב לצורך תכנון והערכה של הפעולות שיש לנקוט בנושא וקביעת היקפן. הפיקוח על התזונה בבתי הספר 1. (א) בינואר2005 חוקק חוק ארוחה יומית לתלמיד, התשס"ה -2005 (להלן- חוק הארוחה היומית). החוק נועד לקיים מפעל הזנה בעבור תלמידים בבתי ספר יסודיים, ונקבע בו משרד הבריאות 539 . כי במסגרת מפעל ההזנה יקבלו התלמידים אחת ליום ארוחה חמה שתוכן על פי תפריט מאוזן ומגוון שיקבע שר הבריאות, בהתחשב בצורכי התלמידים ובגילם. לאחר שחוק הארוחה היומית נכנס לתוקפו34 הוציא משרד הבריאות, ביולי2006 , מדריך מעודכן להזנת ילדים במוסדות חינוך המפרט, בין השאר, את הדרישות התזונתיות לפי גיל ואת הרכב התפריט הנדרש לארוחה בשרית ולארוחה חלבית. על בסיס המדריך הוציא משרד החינוך בנובמבר 2006 חוזר מנכ"ל ובו הנחיות בנושא הזנה וחינוך לתזונה נכונה במוסדות חינוך - גני ילדים, בתי ספר ופנימיות חינוכיות (להלן - חוזר מנכ"ל משרד החינוך מנובמבר 2006 ). החוזר מפרט את התחייבויות הספק, הנחיות תפעוליות לספק, וכן את הרכב התפריט שעליו לספק ואת דרך הפיקוח והבקרה על שירותיו. על פי נתוני משרד החינוך ליוני 2007 , במסגרת מפעל ההזנה ניתנו ארוחות לכ-120,000 .תלמידים הפיקוח על שירותי ההסעדה חל על משרד החינוך. הועלה כי בעת סיום הביקורת, יולי 2007 , כמעט שלא היה פיקוח על ספקי המזון, ולא היה כל פיקוח על הארוחות המוגשות במסגרת מפעל ההזנה - לא פיקוח תברואי ולא פיקוח על ההרכב התזונתי. משרד החינוך מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2007 כי בשנת הלימודים התשס"ח הוא החל לעשות פיקוח ובקרה על מערך ההזנה באמצעות זכיין שנבחר במכרז; וכי בכוונתו לפקח על איכות המזון והרכבו ועל שרשרת ההזנה למן רכישת המזון בידי הספק, הכנת הארוחות, שינוען והספקתן, עד חלוקת המנות בכיתות ועד איסוף שאריות המזון והפסולת. במועד סיכום הביקורת, נובמבר 2007 , טרם היה ניתן לבחון את יישום תהליך הבקרה והפיקוח על הארוחות. (ב) ביולי 2006 הגיש אחד מחברי הכנסת הצעה לתיקון חוק הארוחה היומית. על פי ההצעה ייקבע התפריט על פי העקרונות האלה: שיעור החלבונים, השומנים או הפחמימות במנה המסופקת לא יעלה על שיעור מסוים מהערך הקלורי של המנה ולא יפחת משיעור מסוים ממנו; הכמות של מרכיבים אלה לא תחרוג מכמות מסוימת; הארוחה לא תכלול משקאות ממותקים; וכן יובאו בחשבון גם כמויות רצויות של ויטמיני ם ומבחר מזונות מומלצים לתלמידים בגילים שונים. בדצמבר 2006 .החליטה הממשלה להתנגד להצעת החוק 2. (א) שלא כמו בישראל, בכמה מדינות בארה"ב הוגבלה בחקיקה מכירת משקאות או מזונות בבתי הספר. לדוגמה, חוק שחוקק בקליפורניה35 ונכנס לתוקף בינואר 2004 קבע תקנים תזונתיים לסוגי המזון המותרים למכירה והטיל הגבלות ואיסורים על מכירת משקאות בבתי ספר יסודיים, בחטיבות הביניים ובבתי ספר תיכוניים. בעיר ניו יורק יש חוק מקומי36 , שעיקרו איסור מכירת מזונות או משקאות שערכם התזונתינמוך, כגון מזונות עתירי שומן או משקאות מוגזים; האחריות לאכיפת החוק היא של משרד החינוך. במדינת מרילנד יש חוק האוסר למכור חטיפים בבתי הספר. בצרפת חוקק בסוף שנת 2006 חוק האוסר למכור משקאות ממותקים במכונות המוצבות בבתי ספר. (ב) בחוזר מנכ"ל משרד החינוך מנובמבר 2006 נקבעו גם הנחיות בדבר מכירת מזון ומשקאות במוסד חינוכי - במכונות אוטומטיות, במזנון, בקפיטריה או בקיוסק. ההנחיות .__________________ .34 בחוק נקבע כי הוא יוחל בהדרגה, על פי קביעת שר החינוך ובהסכמת שר האוצר, על התלמידים שיהיו זכאים לארוחה על פי החוק, במקומות שמונהג בהם יום חינוך ארוך. 35 The California Childhood Obesity Prevention Act 2003 36 Junk Food and Soda Free Schools Act 540 דוחשנתי 58ב .מפרטות את סוגי המזון והמשקאות המותרים למכירה ואת הרכבם ואיכותם, ועלפיהן אין למכור בתחומי מוסד חינוכי משקאות ממותקים, מזונות מטוגנים ומיני מאפה העשירים בשומן, מזון מעובד ומזונות העשירים בסוכר. ואולם החוזר אינו מפרט אמצעים לאכיפת ההנחיות. בביקורת הועלה כי משרד החינוך אינו מפקח על ביצוע הנחיות החוזר. משום כך לא ניתן לדעת אם הן מבוצעות, ואם כן - באיזה היקף ובאילו בתי ספר. משרד החינוך מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2007 שכדי לבחון את יעילותן של ההנחיות האמורות יש צורך בכוח אדם שיעקוב אחר יישומן, וכי בדיקת היישום היא בעייתית בשל היעדר כוח אדם המיועד לכך. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמדינה תקצה אמצעים לפיקוח על ביצוע ההנחיות. צה"ל בצה"ל יש כמה גופים העוסקים בתחום קידום הבריאות: מפקדת קצין רפואה ראשי, האחראית לקביעת המדיניות בתחום זה, ובמסגרתה ענף בריאות הצבא, המרכז את תחום הרפואה המונעת; מפקדת זרוע היבשה, האחראית לקביעת המדיניות בתחום הפעילות הגופנית; וענף מזון באגף הלוגיסטיקה, הרפואה והמרכזים (אלר"ם), הקובע את המדיניות בתחום המזון שבמסגרתה נקבעים לכל יחידה לפי אופי פעילותה "לוחות מזון", המגדירים את מגוון המוצרים שמהם יוכנו ארוחותיה, את הרכבן התזונתי של הארוחות ואת תכולתן הקלורית, וכן את פריטי המזון שיירכשו. פעולות לעידוד השמירה על אורח חיים בריא 1. צה"ל עושה בקרב 5% מהמתגייסים אליו והמשתחררים ממנו סקר בנושא הרגלי הבריאות של החיילים המשרתים שירות חובה, כדי ללמוד על דפוסי ההתנהגות שלהם, בין השאר בכל הנוגע לתזונה ופעילות גופנית. במסגרת הסקר נעשות לחיילים בדיקות דם ובדיקות משקל וגובה. לחיילים המשרתים בצבא הקבע בני 35 ויותר נעשות אחת לחמש שנים בדיקות תקופתיות הכוללות גם בדיקת BMI. נתוני הסקר של הצבא מלמדים כי משנת1989 יש גידול מתמיד בשיעור הסובלים מהשמנת יתר ( BMI גבוה מ-30 ) בקרב המתגייסים לצה"ל: בשנים 1989 -1991 היה שיעורם1.7% , ואילו בשנים 2004 -2006 הוא הגיע ל-4.56% , כלומר גידול של268% . הגידול בשיעור הסובלות מהשמנת יתר בקרב המתגייסות לצה"ל היה מתון יותר - 1.36% לעומת1.75% ,, בהתאמה גידול של 29%. עוד עולה מהסקר כי חל גידול ניכר גם בשיעור הסובלים מהשמנת יתר בקרב המשתחררים מצה"ל: בשנים 1989 -1991 היה שיעורם 3.6% , ואילו בשנים 2004 -2006 הגיע שיעורם ל-4.67% - גידול של30% . בשיעור הסובלות מהשמנת יתר בקרב המשתחררות מצה"ל ניכרה מגמה של ירידה באותן שנים, אך עדיין היה שיעורן גבוה: בשנים 1989 -1991 היה שיעורן 2.48% , ובשנים 2004 -2006 1.85%. משרד הבריאות 541 .צה"ל מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2007 כי בקרב החיילים המשרתים שירות חובה יש עלייה במשקל של 2-3 ק"ג בממוצע במהלך השירות, וכי עלייה זו היא אופיינית לגיל, ולאו דווקא נגרמת מהשירות הצבאי. אשר למשרתים בצבא הקבע, מנתונים על תוצאות הבדיקות התקופתיות שנאספו משנת 2004 ואילך עולה כי שיעור הסובלים ממשקל עודף ומהשמנת יתר בקרב הגברים בצבא הקבע דומה לשיעורם בקרב הגברים היהודים שאינם משרתים בצבא, ואילו הנשים המשרתות בצבא הקבע רזות יותר מהנשים היהודיות שאינן משרתות בצבא. 2. צה"ל מקיים פעילויות שונות לשיפור בריאותם של חייליו, הן המשרתיםבשירות חובה הן המשרתים בצבא הקבע, ובהם ימי בריאות בשיתוף משרד הבריאות וקופות החולים - בעיקר הכללית ומכבי, וכן סדנאות והרצאות הכוללות הדרכה בנושא תזונה נבונה, פעילות גופנית ובדיקות רפואיות. כמו כן מקיים צה"ל סדנאות וימי עיון ברפואה מונעת המיועדים לרופאים ולחובשים שבהם ניתנת הכשרה גם בנושא התזונה. בעת הביקורת ניתנה הכשרה בנושא ל-70 חובשים. חיל הרפואה עוסק גם בהסברה ומנחה את הרופאים להרצות לפני החיילים בנושאי בריאות. בחיל מועסקות גם שלוש תזונאיות העוסקות בייעוץ בתזונה וכן מקיימות סדנאות בנושא. אחת לשנה מקיים צה"ל, בשיתוף משרד הבריאות וקופות החולים, המספקים לחיילים ייעוץ ועלוני הדרכה והסברה, שבוע כושר ובריאות המיועד להגברת המודעות של החיילים לחשיבות השמירה על אורח חיים בריא. בביקורת הועלה כי עדיין אין בצה"ל תשתית של מידע בריאותי על כלל המשרתים בו, הכוללת גם נתונים על גובהם ומשקלם, וכי צה"ל אינו יוזם פעולות לאיתור חיילים הנתונים בסיכון בריאותי, להכנת תכנית לטיפול בהם ולמעקב אחר מצבם. כמו כן הועלה כי צה"ל אינו בודק אם פעולותיו בנושא השמירה על הבריאות אכן השפיעו על החיילים והביאו לשינוי לטובה באורח חייהם. הפיקוח על מערך ההזנה מרבית חיילי צה"ל מקבלים ארוחות שבושלו במטבחיו, וארוחות החיילים נקבעות, כאמור, על פי לוחות מזון המגדירים את מגוון המוצרים שמהן יוכנו, את הרכבן התזונתי ואת תכולתן הקלורית, ונקבעים לכל יחידה בהתאם לאופי פעילותה. על מנת לוודא שהארוחות יוכנו על פי כללי התזונה הנבונה, מתקיימת אחת לשנה סדנת הכשרה לטבחים, ותזונאיות באות לבסיסים ומדריכות את הטבחים. הועלה כי לא הוקמה בצה"ל מערכת מרכזית לפיקוח ובקרה על המזון המסופק לחיילים, וכי בארוחות הניתנות בצה"ל עדיין יש שכיחות גבוהה של מוצרי מזון המוגדרים "לא בריאים", ומודעות האחראים לתזונה בבסיסים לחשיבותה של תזונה נבונה נמוכה ביותר. צה"ל מסר בתשובתו מנובמבר 2007 כי הוא פועל במגבלות תקציב, אך עם זאת הוא קונה פריטי מזון בעלי ערך קלורי נמוך, ומפרטי הרכש מאפשרים לבחור מוצרים דלי קלוריות ולהשתמש במוצרים בעלי ערך תזונתי גבוה הנחשבים "בריאים". 542 דוחשנתי 58ב .המשטרה סקר שעשתה באפריל 2004 מחלקת הרפואה במשטרה הצביע על בעיות השמנה וחוסר פעילות גופנית. הועלה כי כ-45% מן השוטרים הגברים היו בעלי משקל עודף ו-10% סבלו מהשמנת יתר. בסקר צוין כי המצב המשתקף מהנתונים חמור פחות מהמצב האמתי, מכיוון שהנתונים נשענים על דיווח עצמי, שבדרך כלל מוצגים בו נתונים "מחמיאים" יותר. שיעור השוטרות הלוקות בהשמנה, על פי הסקר, היה קטן הרבה יותר - כ-13% מהן היו בעלות משקל עודף וכ-3% סבלו מהשמנת יתר. עוד עלה מהסקר כי41% מהשוטרים שהשיבו על השאלון - 37% מהנשים ו-49% מהגברים - אינם עוסקים בפעילות גופנית. מהסקר גם עלה כי יש גידול ניכר במשקלם של השוטרים במהלך שירותם. בבדיקה שנעשתה בשנת 2004 בקרב שוטרים שהתגייסו למשטרה בשנת1994 נמצא כי37% מהשוטרים היו בעלי משקל עודף, לעומת 11% בעת הגיוס; ו-9% סבלו מהשמנת יתר, לעומת2% בעת הגיוס. הסקר התמקד בשלושה גורמי סיכון מרכזיים - עישון, השמנה והיעדר פעילות גופנית. אצל כ- 70% מן השוטרים שנבדקו נמצא לפחות אחד מגורמי הסיכון האלה, ואצל4% נמצאו שלושתם. בסקר צוין כי נתונים אלה הם חלקיים, וכי הדעת נותנת שהמציאות חמורה יותר, כיוון שלא נמדדו כל גורמי הסיכון האפשריים. בסוף 2004 החלה המשטרה בפעילות לקידום הבריאות, ובמסגרתה התקיימו ימי בריאות וסדנאות להקניית הרגלי תזונה נכונים והרגלים של פעילות גופנית. על פי נתוני המשטרה, עד אפריל 2007 השתתפו בפעילות זו כ-15,000 מכ-29,000 .השוטרים המשרתים במשטרה כדי לשנות את הרגלי האכילה בחדרי האוכל של המשטרה, את שיטות הבישול במטבחיה ואת התפריטים, הוכשרו כ -80 ,טבחים ונחתם חוזה עם יועץ מזון חיצוני ליצירת תפריטים המתאימים לפעילות המשטרה. במחקר שנעשה במשטרה בקרב כ-200 שוטרים37 הועלה כי לאחר שבעה חודשים מתחילת השמירה על אורח חיים בריא פחת משקלו של כל שוטר ביותר מ-10 ק"ג בממוצע, היקף מותניו פחת ביותר מ-11 ס"מ בממוצע, ושיעור השומן בגופו פחת בכ-6% .בממוצע פעולות לקידום הבריאות בקהילה רשויות מקומיות - "רשת ערים בריאות" הרשויות המקומיות מופקדות על שמירת בריאות התושבים בתחומים הנוגעים לבריאות הציבור, כגון זיהום אוויר ומפגעים תברואיים, ואילו בתחומים הנוגעים לשמירה על אורח חיים בריא, כמו עיסוק בפעילות גופנית והימנעות מעישון, אין מוטלת עליהן חובה רשמית לפעול. בעקבות ההכרה בחשיבות תפקידה של הרשות המקומית בכל הנוגע לשמירה על בריאות הציבור ובאחריותה למילוי התנאים המאפשרים את קידום הבריאות, פיתח ארגון הבריאות העולמי עוד בשנות השמונים של המאה העשרים את רעיון "העיר הבריאה". בשנת 1990 החלה לפעול בישראל "רשת ערים בריאות" (להלן- הרשת), שאחד מתפקידיה להפעיל תכניות לקידום הבריאות. הרשת היא יחידת סמך של מרכז השלטון המקומי בישראל, ומשרד הבריאות מסייע בניהולה. ברשת חברים נציגים ממשרדי החינוך, הבריאות, הרווחה ואיכות .__________________ .37 בכללם100 שוטרים בעליBMI גדול מ-30 שבריאותם בסיכון, המשתתפים בפרויקט שעושה המשטרה עם קופת חולים מאוחדת. משרד הבריאות 543 . הסביבה, מקופות החולים כללית ומכבי, מהצבא ומהמשטרה וכן נציגי ארגונים שונים, ובהם האגודה למלחמה בסרטן והחברה להגנת הטבע. רשויות מקומיו ת החברות ברשת מחויבות לשמור על בריאות תושביהן ולפעול ליצירת "מסגרת מקדמת בריאות" הכוללת, בין השאר, מתקנים לפעילות גופנית, כגון מסלולים להליכה ולרכיבה על אופניים, פעולות הסברה והדרכה בנושאי בריאות וסדנאות להקניית הרגלי תזונה נכונה לילדים ולמבוגרים. הביקורת העלתה כי רק 41 מ-252 הרשויות המקומיות בארץ הצטרפו לרשת, וכי רק ב-22 מהן מתקיימות פעילויות לקידום הבריאות, ופעילויות אלה כמעט אינן כוללות פעילויות למניעת השמנה. בכמה רשויות הוכשרו מסלולי הליכה, חלקם בשיתוף קופות החולים הכללית ומכבי. ואולם בתחום החינוך לתזונה אין הרשויות המקומיות עוסקות, למעט יוזמות מקומיות המשותפות למשרד הבריאות ומשרד החינוך בבתי ספר ובגני ילדים. מנכ"ל מרכז השלטון המקומי מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2007 כי "מניעת השמנה כנושא רוחב לכלל הרשויות המקומיות - טרם נדון בהנהלת הרשת". מרכזי תרבות נוער וספורט - מתנ"סים המתנ"סים הם מרכזים קהילתיים לפעילות חינוכית, חברתית ותרבותית שמנהלת החברה למתנ"סים. משנת 1994 מפעילה החברה תכנית ושמה "מתנ"ס מקדם בריאות" במימון חלקי של משרד הבריאות ובשיתופו, וכן בשיתוף ארגונים מקצועיים כמו קופות החולים כללית, מכבי ומאוחדת. על פי נתוני החברה למתנ"סים, בשנים 2003 -2007 הופעלו תכניות לקידום בריאות ב-126 מ-180 .מתנ"סים בכל הארץ ובכל המגזרים בביקורת הועלה כי עיקר הפעילות של המתנ"סים בנושא קידום הבריאות היא בתחום הפעילות הגופנית. על פי נתוני החברה, 32 מתנ"סים משתתפים בפרויקטים של "הליכה - רכיבה בשביל הבריאות". בנושא החינוך לתזונה נכונה פעילות המתנ"סים היא נקודתית, לפי דרישה, ונעשית גם במגזר הערבי והבדואי. בביקורת הועלה כי אף שמשרד הבריאות משתתף במימון הפעילויות לקידום הבריאות שמקיימים המתנ"סים, הוא אינו עוקב אחר תוצאותיהן כדי לאמוד את תרומתן למאבק בהשמנה. .חברות המזון .חברות המזון מודעות להשפעת ההשמנה על בריאות הציבור ולתפקיד שביכולתן למלא במניעתה, והן מגבירות את הייצור של מוצרים שהן מגדירות "מוצרים עם שיפורים תזונתיים/בריאותיים". לפי נתוני התאחדות תעשיות המזון מנובמבר 2007, כ-2,700 מכ- 3,500 .מוצרי המזון המיוצרים הם מוצרים כאלה 544 דוחשנתי 58ב .המידע על הרכב המזון וערכו התזונתי פירוט דייקני וברור על אריזות מוצרי המזון של מרכיבי המוצרים ושל הערכים התזונתיים שלהם עשוי לתרום במידה רבה להתמודדות עם הגידול המתמיד בשיעור הלוקים בהשמנה בישראל. פירוט כזה יסייע לצרכן לזהות מזון בעל ערך תזונתי גבוה ולקבל החלטות מושכלות בדבר המזון שהוא קונה. 1. יצרני המזון נדרשים לפרט על תווית המוצמדת לאריזת המוצר את החומרים שהמוצר מורכב מהם ואת הערכים התזונתיים שלו, כגון הערך הקלורי וכמות הפחמימות, השומנים, הסיבים התזונתיים , הכולסטרול והחלבונים. המידע שעל התווית צריך להתיישב עם המסרים הבריאותיים המוצגים על אריזת המוצר (כגון "מסייע בהפחתת לחץ דם ומונע כולסטרול", "מחזק את ההגנה החיסונית ומשפר את תהליך העיכול") וכן להתאים למסרים התזונתיים שעל האריזה (כגון "דל קלוריות", "דל שומן", "דל נתרן", "מופחת מלח" או "ללא תוספת סוכר"). כמו כן יש לציין על התווית לאיזו כמות של המוצר נוגע המידע על הערכים התזונתיים - 100 גרם או100 .מ"ל מסקר שעשה משרד הבריאות בשנים 2001-1999 על מצב הבריאות והתזונה בארץ38 עולה כי 62.7% מהנשאלים סברו שלתווית המזון יש חשיבות בעת קניית המזון; 42.9% דיווחו כי לעתים תכופות הם בודקים בעת קניית מזון את רשימת המרכיבים שעל התווית; 53.7% ;דיווחו כי הם בודקים את המסרים התזונתיים שעל התווית25.6% דיווחו כי הם בודקים את המסרים הבריאותיים; ו -47% דיווחו כי לעתים תכ ופות הם בודקים את טבלת הסימון התזונתי. מסקר מב"ת צעיר לשנים 2003 -2004 עלה כי47.4% מהתלמידים קוראים תמיד או לעתים קרובות את התווית שעל אריזות המזון והמשקאות. 2. תקנות בריאות הציבור (מזון) (סימון תזונתי), התשנ"ג-1993 (להלן- תקנות הסימון התזונתי), מחייבות לסמן בסימון תזונתי מזון ארוז מראש. הדרישות לסימון התזונתי נקבעו בתקן הישראלי 1145 של מכון התקנים הישראלי. התקן קובע בין השאר מה הם הרכיבים התזונתיים שיש לציין את תכולתם ב-100 גרם או ב-100 מ"ל. כן קובע התקן מה הם הערך הקלורי המרבי או תכולת החומר המרבית המותרים במוצר המתואר, למשל, כ"דל" "מופחת" "ללא" או "נטול" קלוריות או חומר כלשהו. בתקן גם נקבעו קריטריונים לסימון מוצר כדיאטטי. בביקורת הועלה כי הכיתוב על חלק מהמוצרים מטעה. לדוגמה, משמעות הכיתוב "ללא תוספת סוכר" על אריזה של מוצר מזון היא לאו דווקא שהמוצר אינו מכיל סוכר, וייתכן שהמוצר מכיל סוכר ואף בכמות רבה. גם כיתוב כמו "נטול סוכר" או "מופחת שומן" עלול להטעות, שכן מוצרים נטולי או מופחתי חומר מסוים המזיק לבריאות עלולים להצטייר כמוצרים דיאטטיים ובריאים שאפשר לצרוך אותם ללא הגבלה, גם אם הם מכילים חומר אחר שצריכתו עלולה לגרום להשמנה ואף להזיק. לדוגמה, מוצר ללא סוכר עשוי להכיל כמות גדולה של שומן. ייתכן גם שמוצר הוא מופחת קלוריות אך מכיל כמות גדולה של נתרן (מלח). נוכח האמור לעיל ראוי כי משרד הבריאות ייזום תיקון לתקנות הסימון התזונתי שיחייב את יצרני המזון לספק לצרכנים מידע המסביר את המסרים התזונתיים. כמו כן על המשרד ליידע את הציבור בדבר מוצרי מזון מופחתי שומן, מלח וסוכר, כדי לעודד אותו לבחור מוצרים אלה. .__________________ .38 מב"ת סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון 1999-', חלק א - ממצאים כלליים, שירותי מזון ותזונה והמרכז הלאומי לבקרת מחלות משרד הבריאות, תשרי התשס"ד, אוקטובר 2003. משרד הבריאות 545 . יש לציין שבאוסטרליה ובניו זילנד חויבו יצרני המזון לציין על אריזות מוצרי המזון גם את הכמות המרבית של מרכיב תזונתי שמומלץ לצרוך ביום. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות יוציא מפעם לפעם, בשיתוף חברות המזון, מדריך לצרכנים שיסייע להם להבין את הכיתוב שעל תוויות המזון, כפי שנעשה, כאמור, בספרד במסגרת התכנית האסטרטגית שלה למניעת השמנה. ראוי גם שהמדריך יוצג באתר האינטרנט של המשרד. 3. בסוף שנת2005 מונתה ועדה משותפת למשרד הבריאות ולנציגי חברות המזון לנושא הסימון התזונתי, שתפקידה לשפר את הסימון התזונתי ולהרחיב את הפרטים המסומנים כדי לסייע לצרכן לקבל החלטה מושכלת בדבר המזון שיבחר. (א) מסיכום דיוני הוועדה עולה כי אחד הנושאים העיקריים שנדונו בה היה החלת החובה לציין בסימון התזונתי גם את מציאותה של חומצת שומן מסוג טרנס במוצר - שומן בלתי רווי שעבר תהליך של עיבוד לצורך הקשיה. חומצה זו משמשת תחליף לחמאה ולמוצרים מהחי המכילים שומן רווי ונמצאת במוצרים כמו מרגרינה, ממרחים, חטיפים ומוצרי מאפה שונים; וממחקרים שנעשו בעולם עולה כי היא גורמת להשמנה וכן לעלייה בערכי הכולסטרול הרע ( LDL .), לסוכרת ולמחלות לב וכלי דם על פי תקנות הסימון התזונתי, חובה לציין את הרכב תכולת השומנים במוצר מזון (חומצות שומן רוויות וכולסטרול) רק אם ריכוז השומן בו הוא 4.5% ויותר. כלומר אין חובה לציין את הרכב תכולת השומנים במוצר מזון המכיל פחות מכך. יש לציין כי בארה"ב התקינו מינהל המזון והתרופות ( FDA ) ומשרד הבריאות תקנות פדרליות המחייבות את רוב יצרני המזון לפרט את סוגי השומנים הנמצאים במזון ואת שיעורם בכמות השומן הכוללת. תקנות אלה נכנסו לתוקף בינואר 2006 . עד אז היו היצרנים מחויבים בפירוט חלקי בלבד. כדי להביא להפחתת השימוש בחומצת שומן טרנס בתעשיית המזון, יזמו שירותי המזון והתזונה שבמשרד הבריאות בסוף שנת 2005 הצעה לתיקון תקנות הסימון התזונתי, ולפיה יחויבו יצרני המזון לכלול בסימון התזונתי, נוסף על חומצות שומן רוויות וכולסטרול, גם חומצות שומן טרנס ולפרט את הרכב תכולת השומנים במוצר ששיעור השומן בו הוא 0.5% או יותר (במקום4.5% או יותר); וייקבע בתקנות מהו השיעור של חומצות שומן רוויות, של חומצות שומן טרנס ושל כולסטרול במוצר מזון המאפשר לסמן את המוצר בסימון "ללא שומן" (0%.) הביקורת העלתה כי ההצעה האמורה הועברה כבר בתחילת2006 לגורמים הנוגעים בדבר לשם קבלת הערותיהם, אך עד מועד סיכום הביקורת, נובמבר 2007 , לא תוקנו תקנות הסימון התזונתי. יצוין כי בקנדה ובארה"ב חובה לכלול חומצת שומן טרנס בסימון התזונתי; באיחוד האירופי מזון "ללא שומן" מוגדר בחקיקה מזון שתכולת שומן הטרנס בו קטנה מ- 0.5% ; ובדנמרק חל איסור על מכירת מזונות שבכמות הכוללת של חומצות השומן שהם מכילים יש יותר מ-2% .של חומצת שומן טרנס (ב) בארה"ב, בקנדה, בניו זילנד ובאוסטרליה חובה להציג את המרכיבים ואת הערכים התזונתיים לא רק ב-100 גרם או ב-100 מ"ל, אלא גם במנה, ולציין על התווית באיזו מנה מדובר - 20 .גרם, כף, כפית, כוס וכד סימון כזה נדרש כדי לסייע לצרכן לקבל החלטות מושכלות בדבר כמות המזון שיצרוך. 546 דוחשנתי 58ב .בישראל עדיין אין חובה לסמן את מרכיבי המזון ואת הערכים התזונתיים במנה. ועדת הסימון התזונתי דנה גם בנושא זה מתוך כוונה לכלול בטבלת הסימון התזונתי, נוסף על סימון הכמות ב-100 גרם או ב-100 מ"ל, גם סימון של הכמות ביחידה בסיסית אחרת (מנה). הוסכם כי היצרן יקבע את היחידה הבסיסית, ומשרד הבריאות יכין רשימה של מוצרי מזון שיוסף להם סימון של כמות המרכיבים ושל הערכים התזונתיים במנה והמלצות בדבר גודל המנה. עד מועד סיכום הביקורת, נובמבר 2007 , לא הכין משרד הבריאות רשימת מוצרים כאמור ולא המליץ על גודל המנה. (ג) הוועדה לנושא הסימון התזונתי דנה גם בנושאים כמו סימון כמות הסוכרים כחלק מסימון הפחמימות; הבלטת הסימון "אנרגיה" בסימון התזונתי כדי להדגיש את חשיבות הערך הקלורי של המוצר ותרומתו להשמנה; והחלת חובת הסימון התזונתי גם על מזון הנמכר בסיטונות למוסדות ולחברות הסעדה. בעת סיכום הביקורת טרם התקבלו בוועדה החלטות בנושאים אלה. 4. ככל שגדל העניין של הצרכנים בבריאות, וגדלה תשומת הלב להיבטים הבריאותיים של מוצרי המזון, כך גדל השימוש של יצרני המזון במסרים בריאותיים הקושרים בין המזון ומרכיביו לבין מחלה או מצב בריאותי. מסרים אלה אסור שיגרמו להטעיית הציבור בדבר התועלת הבריאותית שבצריכת מוצרי מזון. תקנות בריאות הציבור (מזון) (איסור ייחוס סגולת ריפוי למצרך מזון), התשל"ח-1978 (להלן- תקנות בריאות הציבור, ייחוס סגולות ריפוי), אוסרות לייחס בפרסומת סגולת ריפוי למצרך מזון ולפרסם כי צריכתו עשויה לרפא מחלה כלשהי או למנעה. ממסמכי משרד הבריאות עולה כי באוסטרליה ובניו זילנד אסור לרשום על אריזות מוצרי המזון מסרים בריאותיים, וכי בארה"ב הדבר מותר רק לאחר קבלת אישור ממינהל המזון והתרופות. עוד עולה כי בכמה מדינות בעולם נקבעו מסרים בריאותיים שעל יצרני המזון לכלול בסימון המזון כדי לשפר את הרגלי האכילה של ציבור הצרכנים, ואף שהמסרים האמורים אינם כוללים מסר הנוגע במפורש להשמנה, משתמע מהם שיש להקפיד על תזונה נבונה - מסר שעשוי לתרום לצמצום תופעת ההשמנה. בנוסח הקיים של תקנות בריאות הציבור, ייחוס סגולות ריפוי לא נאמר אילו מסרים בריאותיים מותר לרשום על אריזות מוצרי המזון, ואיך לנסח מסרים כאלה. גם התקן הישראלי 1145 .אינו כולל תנאים לסימון מסרים בריאותיים בביקורת הועלה כי זה שנים מספר מתנהלים דיונים בנושא המסרים הבריאותיים, וכבר בשנת 1998 מונתה ועדה משותפת למשרד הבריאות ולאיגוד תעשיות המזון לעדכון התקנות האמורות שתפקידה לקדם קביעת תקנות לסימון מסרים בריאותיים על אריזות של מוצרי מזון, בין השאר כדי להביא לצריכה של מזונות מאוזנים שאינם תורמים להשמנה. עוד הועלה כי במסגרת יישום המלצות כוח המשימה מאוגוסט 2006 הוחלט להעביר את הנושא לטיפול המחלקה לשירותי מזון ותזונה שבמשרד הבריאות. עד מועד סיכום הביקורת לא נקבעו בתקנות בריאות הציבור, ייחוס סגולות ריפוי תנאים לרישום מסרים בריאותיים. משרד הבריאות 547 . בתשובה למשרד מבקר המדינה מספטמבר 2007 ציין משרד הבריאות כי לגבי מסרים בריאותיים הוחלט לאמץ את הגישה האירופית, ולפיה אישורם יחייב הגשת בקשה לכל מוצר בנפרד. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי למנוע את הטעיית הציבור בנוגע לתרומתם של מוצרי מזון לבריאות, ואף למנוע סיכון בצריכתם, יש לקבוע בתקנות את התנאים לרישום מסרים בריאותיים על אריזות של מוצרי מזון. על כן ראוי שהמשרד יפעל לתיקון תקנות בריאות הציבור, ייחוס סגולות ריפוי. כמו כן ראוי לפעול להרחבת התקן הישראלי 1145 .ולכלול בו גם תנאים לרישום מסרים בריאותיים מגבלות על פרסום ושיווק של מוצרים בעלי ערך תזונתי נמוך 1. פרסום ושיווק של מוצרי מזון בעלי ערך תזונתי נמוך, מסירתמידע מוגבל או מטעה לגבי תרומתם של מוצרי מזון לבריאות ופרסומם כבעלי תכונות התורמות לבריאות אף שיש בהם גם מרכיבים המזיקים לבריאות, עלולים להגביר את צריכת המוצרים האלה, ובכך לתרום לתופעת ההשמנה. חברות המזון מייעדות חלק ניכר ממוצריהן ומפעולות השיווק שלהן לילדים. ממסמכים של משרד הבריאות עולה כי כמעט כל הפרסומות של מוצרי מזון המכוונות לילדים הן פרסומות למוצרים רוויי שומן ועתירי קלוריות, סוכרים ומלחים שערכם התזונתי נמוך, כגון חטיפים, ממתקים, משקאות קלים, דגני בוקר ממותקים או "מזון מהיר". מחקרים שנעשו בכמה ארצות מצביעים על קשר ברור בין פרסום מזון בעל ערך תזונתי נמוך לבין התפשטות תופעת ההשמנה. לפי מחקרים אלה, לפרסומות למוצרי מזון יש השפעה ישירה על התנהגותם הצרכנית של ילדים ועל העדפותיהם בכל הנוגע למזו ן. לדוגמה, בשנת 2003 פרסמה הסוכנות לתקני מזון בבריטניה 39 מחקר על השפעת הפעולות הנעשות לקידום המכירות של מזון המיועד לילדים 40 . במחקר הוכח כי יש קשר מובהק בין חשיפת הילדים לפרסומות ובין צריכת חטיפים וכמות הקלוריות הנצרכת. .__________________ .39 Food Standard Agency 40 , May 2004, at Responsible Food Advertising to Children National Consumer Council, http://www.ncc.org.uk/food/food_advertising.pdf 548 דוחשנתי 58ב .2. (א) בכמה מדינות בעולם יש הגבלות על פרסומות טלוויזיה המיועדות לילדים. באוסטרליה מוטלות בחקיקה מגבלות על פרסום מזון בזמנים שבהם משודרות תכניות טלוויזיה לילדים, ואיגוד המפרסמים קבע מגבלות נוספות בקוד משלו41; כמו כן נקבע בחוק42 אילו סוגי פרסומת מותרים. בפינלנד נושא הפרסום מעוגן בחוק הגנת הצרכן, הקובע הגבלות על פרסום מוצרים. בארה"ב אין חוק המגביל פרסום מזון או אוסר פרסום של מזון מסוים, אך חברות המזון הטילו על עצמן הגבלות על פרסום מזון לילדים, והיחידה שלהן לפיקוח על פרסום לילדים הוציאה הנחיות בנושא 43 . בשוודיה, בנורווגיה, באיטליה ובבלגיה החוק אוסר לחלוטין לשדר בטלוויזיה פרסומת המכוונת לילדים. (ב) תקנות הגנת הצרכן (פרסומת ודרכי שיווק המכוונים לקטינים), התשנ" א-1991 (להלן - תקנות הגנת הצרכן, פרסומות לקטינים), קובעות עקרונות וכללים לפרסומת ולדרכי שיווק המכוונים לקטינים. בשנים 2005 ו-2006 הגישו כמה חברי כנסת הצעות חוק פרטיות לתיקון חוק הגנת הצרכן, התשמ"א-1981 , בנושא פרסומת למזון המכוונת לקטינים. בין השאר הוצע לקבוע בחוק כי המפרסם חייב למסור מידע על היתרונות התזונתיים של המוצרים שהוא מפרסם ועל הסכנות הכרוכות בצריכתם; לקבוע הגבלות על שעות הפרסום של מוצרי מזון ולהתיר את שידור הפרסום רק בשעות שאינן שעות צפיית שיא של ילדים; ולקבוע הגבלות על שימוש באמצעים כמו ידוענים, דמויות מצוירות וצעצועים לשם קידום הפרסום של מוצרים אלה. בדצמבר 2005 החליטה הממשלה לתמוך בהצעת החוק בקריאה טרומית בלבד, ולאחר הקריאה לאפשר למועצת הרשות השנייה לטלוויזיה, לרשות השידור ולמועצת הכבלים והלוויין לפעול להסדרת נושא הצעת החוק באמצעות תקנות, בתוך פרק זמן של חודשיים. יש לציין כי במרס 2006 תוקנותקנות הגנת הצרכן , פרסומת לקטינים בכמה עניינים, אך לא בעניינים הנדונים בהצעות החוק הנוגעות לפרסום מזון. עד מועד סיכום הביקורת, נובמבר 2007 ., לא הבשילו ההצעות לכדי תיקון לחוק בביקורת נמצא כי ההצעה להגביל את הפרסום של מוצרי מזון באמצעות חקיקה שנויה במחלוקת, והנטייה היא להימנע מחקיקה בנושא. המחלוקת היא בין יצרני המזון, הטוענים שהדבר יפגע בחופש הביטוי ובשוק החופשי, ובין גורמים במדינה המציינים את ההשפעה השלילית שיש לפרסום על הרגלי הצריכה של הציבור, ובייחוד של הילדים, ואת הצורך להיאבק בתופעת ההשמנה. מנהל איגוד תעשיות המזון הסביר למשרד מבקר המדינה כי האיגוד שוקד על הכנת קוד לחברות המזון שייקבעו בו כללים לפרסום לילדים. הממונה על הגנת הצרכן במשרד התמ"ת מסר בתשובתו למשרד מבקר במדינה כדלקמן: "לעניות דעתי צריכה להיות רגולציה ממשלתית ולא וולונטרית, הרואה לנגד עיניה את שלום הציבור בכלל ושלומם של הקטינים בפרט, רגולציה המתחשבת פחות בעמדת תעשיית המזון והפרסומאים המחייבת בשלב ראשון את הרשות השנייה והזכיינים של הרשות השנייה ומועצת .__________________ .41 , 2003, Australian Association of National Advertisers Code for Advertising to children .sec. 2.10 42 Children's Television Standards Act 43 Regulatory Guidelines for Children's-Self Children’s Advertising Review Unit, .Advertising , at http://www.caru.org/guidelines/index.asp משרד הבריאות 549 .הכבלים והלווין להתקין כללים ברורים ביחס לתכנים ולשעות השידור של פרסומות בנושא". לדבריו, יש מקום לחקיקה מחייבת בעניין, בין חקיקה ראשית בין חקיקה משנית. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ומשרד התמ"ת, בשיתוף חברות המזון, לבחון את הנושא ולהגיע לידי הסכמה בדבר הדרכים להגבלת הפרסום לילדים. . תופעת ההשמנה בארץ הולכת ומתפשטת. על פי נתוני משרד הבריאות 44 סבלו בארץ ממשקל עודף או מהשמנת יתר מעל 62% מהמבוגרים וכ-19% מבני הנוער. ההשמנה מגבירה את הסיכון לחלות במחלות ואף מסכנת חיים, ועלותה למשק המדינה היא מיליארדים רבים של שקלים. משום כך ראוי שצמצומה ומניעתה יהיו יעד לאומי. אך לשם השגת יעד זה ראוי לקבוע מדיניות לאומית שתשמש בסיס לתכנית מקיפה למאבק בהשמנה שתוכן בתיאום עם כל הגורמים הנוגעים בדבר, ובהם מערכת הבריאות, מערכת החינוך, הצבא, המשטרה והרשויות המקומיות, וכן ליצור כלים משפטיים והסברתיים. מדינות בעולם המערבי הכירו בחומרתה של תופעת ההשמנה כבר לפני כמה שנים והן פועלות בנחישות לצמצומה. בארץ, לעומת זאת, אף שהמאבק בהשמנה התחיל לצבור תאוצה, בעיקר בשנים 2004 -2007 , עדיין מדובר בעיקר בהמלצות ובגיבוש רעיונות בנושא, ואין הליך שיטתי, מקיף ומחייב לטיפול בבעיה. בין היתר עדיין לא נקבעה תכנית לאומית רב-תחומית ישימה למאבק בתופעת ההשמנה, ולא נקבעו יעדים מדידים בעניין, וכמו כן לא נעשו פעולות מספיקות להערכת ממדי התופעה, ולא נבדק מה הן הפעולות שיש לנקוט כדי לצמצמה ככל האפשר. אמנם משרד הבריאות, בשיתוף גופים כמו קופות החולים, משרד החינוך, צה"ל, המשטרה וחברות המזון, כבר החלו בהכנת תכניות למאבק בתופעת ההשמנה ובפעילות בנושא. אך פעילות זו היא מועטה ביותר ואינה שיטתית ומקפת, וכל גוף פועל לפי שיקוליו; לא הוגדרו האחריות והסמכות של כל אחד מהגופים העוסקים בה, ואין מדידה של תוצאותיה, והדבר פוגע ביעילות המאבק בהשמנה. כמו כן אין גוף מרכזי שתפקידו לכוון ולרכז את הפעילות ולנתב את המשאבים המוקצים לביצועה. שימוש בכלים משפטיים יש בו כדי לעזור בפיקוח ובבקרה על ערכם התזונתי של מוצרי המזון הנמכרים לציבור הרחב ובבתי הספר, ולמנוע פרסומת למוצרים בעלי ערך תזונתי נמוך המכוונת לילדים. בארץ, שלא כמו בכמה ארצות בעולם, עדיין אין חקיקה בנושא. אמנם הוגשו כמה הצעות לתיקוני חקיקה ותקינה בנושא אך הן לא הגיעו לכלל יישום. .__________________ .44 ראו הערה12. 550 דוחשנתי 58ב .לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות, האחראי לבריאות הציבור, לפעול בשיטתיות וביסודיות להסדרת הפעולות למניעת השמנה ולפיקוח ובקרה עליהן. עליו להגדיר את האחריות והסמכות של הגופים העוסקים בפעולות אלה, ולחייבם לדווח לו על היקפן כדי שיהיה ניתן להעריך את תרומתן למאבק בהשמנה. משרד הבריאות 551 .