משרד הבריאות/מעמדו המעורב של משרד הבריאות כמאסדר וכבעלים של בתי חולים ממשלתיים

 מבוא (להלן - חוק ביטוח בריאות), קובע 1994-חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד כי קופות החולים אחראיות לספק את שירותי הבריאות שנקבעו בחוק זה. שירותי הבריאות מסופקים לתושבים הרשומים בקופות החולים באמצעות מרפאות בקהילה, בתי חולים 45 ושירותים רפואיים אמבולטוריים. בישראל פועלים 1שירותי אשפוז כלליים בבעלות משרד הבריאות, בבעלות שירותי בריאות כללית, בתי חולים ציבוריים- בתי חולים כלליים, האחראים 27 . מערך האשפוז בישראל כולל2עצמאיים או פרטיים מיליארד ש"ח בשנה ברוטו. מערך האשפוז הכללי במדינת 328.5-להיקף פעילות של כ 4 בתי חולים כלליים הם בבעלות ממשלתית 11 :ישראל מסווג, בין היתר, לפי סוגי הבעלות בתי חולים כלליים הם בבעלותה של 8 ,)5(שניים מהם בבעלות ממשלתית-עירונית . 7 בתי חולים כלליים הם ציבוריים-עצמאיים 8- (להלן - כללית) ו6שירותי בריאות כללית רפואה שלישונית הכוללת שירותים באשפוז ושירותי חירום שאין אפשרות לספקם אלא באמצעות 1 .בתי החולים מוסדות משרד הבריאות, אגף המידע, חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר ירושלים, 2 .2018-, תשע"ט 2017 אשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל 2017 בתי חולים ציבוריים כלליים: טיוטת דיווח פיננסי האגף לפיקוח על מערך האשפוז, 3 .2019 , יונילהערות הציבור המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא – תל השומר ברמת גן, המרכז הרפואי רמב"ם בחיפה, המרכז 4 הרפואי שמיר (אסף הרופא) בצריפין, המרכז הרפואי לגליל בנהרייה, המרכז הרפואי על-שם אדית וולפסון בחולון, המרכז הרפואי על שם ברזילי באשקלון, המרכז הרפואי הלל יפה בחדרה, המרכז הרפואי זיו בצפת ובית החולים פוריה ע"ש ברוך פדה בטבריה. המרכז הרפואי תל אביב על-שם סוראסקי בתל אביב והמרכז הרפואי בני ציון בחיפה - שחלק ניכר 5 .מנושאי כוח האדם שלהם מנוהל בעיריות המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בבאר שבע, המרכז הרפואי רבין בפתח תקווה, המרכז 6 הרפואי מאיר בכפר סבא, המרכז הרפואי קפלן ברחובות, המרכז הרפואי העמק בעפולה, המרכז הרפואי כרמל בחיפה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בפתח תקווה והמרכז הרפואי יוספטל באילת. מרכז רפואי הדסה בירושלים, המרכז הרפואי שערי צדק בירושלים, בית חולים לניאדו בנתניה, 7 בית החולים האוניברסיטאי אסותא אשדוד, מרכז רפואי מעיני הישועה בבני ברק, בית חולים הצרפתי - סנט וינסנט, בית החולים אי-מ-מ-ס הסקוטי ובית החולים המשפחה הקדושה - שלושתם בנצרת. בדוח זה בתי חולים אלו מכונים בתי חולים ציבוריים-עצמאיים, על מנת לבדל אותם מבתי החולים הציבוריים שאינם עצמאיים. בדוח זה בתי החולים הציבוריים בישראל הינם בתי החולים הממשלתיים, אלה של הכללית ובתי החולים הציבוריים-עצמאיים. הדוח לא כולל התייחסות לבתי חולים פרטיים. 906 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה :בתרשים להלן מוצגת הפריסה הארצית של מערך האשפוז מערך האשפוז הכללי במדינת ישראל: 1 תרשים על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי907 משרד הבריאות | משרד הבריאות | 81%- ממיטות האשפוז הכלליות ושל כ 50%-משרד הבריאות הוא בעליהן של כ ממיטות האשפוז הפסיכיאטריות בכלל מערך האשפוז: מספר המיטות במערך האשפוז של בתי החולים הכלליים,: 2 תרשים לפי בעלות המקור: האגף לפיקוח על מערך האשפוז, בתי חולים ציבוריים כלליים: .2019 להערות הציבור, יוני 2017 טיוטת דיווח פיננסי מערכת הבריאות בארץ מורכבת מארבע קופות חולים ומכמה עשרות בתי חולים, . משרד הבריאות הוא 8והיא פועלת בתנאים שאינם בגדר תחרות משוכללת המאסדר (הרגולטור) והוא הקובע את מדיניות הבריאות, אך הוא גם בעליהם של ). הרגולציה 9 כלליים, חמישה גריאטריים, ושמונה פסיכיאטריים 11( בתי חולים 24 הכלכלית המוטלת על בתי החולים, ואשר אחראי לה כאמור משרד הבריאות, כוללת הסכמי מסגרת בין בתי החולים הממשלתיים לבין קופות החולים, קביעת מחירים של שירותי בריאות על ידי המדינה, והנחות שהמדינה מחייבת את בתי החולים לתת לקופות החולים. תחרות משוכללת, משמעה ריבוי מוכרים וקונים, כאשר שינוי התנהגות של אחד מהם לא משפיע 8 .על השוק ויש זרימה חופשית של מידע בתי חולים גריאטריים - שמואל הרופא, פלימן, שוהם, ראשון לציון ודורות בנתניה; בתי חולים 9 פסיכיאטריים - אברבנאל, מזור, כפר שאול - איתנים, לב השרון, באר יעקב, שער מנשה, באר שבע ומעלה הכרמל. 908 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה עמד מחזור הכנסותיהם של כל עשרים ושבעת בתי החולים הכלליים 2017 בשנת מיליארד ש"ח. 28- מיליארד ש"ח, וכלל הוצאותיהם הסתכמו בכ 22.7- על כ10נטו 2017 ,ההכנסות נטו והגירעון של בתי החולים הכלליים: 3 תרשים 11)(במיליארדי ש"ח המקור: האגף לפיקוח על מערך האשפוז, שם. מהתרשים עולה כי כלל בתי החולים הכלליים (הן אלה שבבעלות ממשלתית, הן אלה שבבעלות הכללית והן העצמאיים) מצויים בגירעון, הגירעונות ביחס להכנסות של בתי החולים השייכים לכללית הינם הגבוהים ביותר, ובפרט ביחס לבתי החולים הציבוריים העצמאיים וכן הממשלתיים. במצב הקיים כיום, משרד הבריאות נושא באחריות לכמה תחומים במקביל - הוא המאסדר של כלל מערכת הבריאות, ובה בעת הוא הגורם המבטח בתחומים שונים , ובהם: אשפוז סיעודי 12המפורטים במסגרת התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות בהיקף של כשני מיליארדי ש"ח לשנה, שירותי רפואה מונעת, סל שירותים בתחום בריאות הנפש והשתתפות במימון רכישת מכשירי שיקום. בנוסף, הוא אחראי לאחר ההנחות שהם נתנו לקופות החולים. 10 אופן הדיווח השונה בין סוגי בתי החולים ופערי הזמן שבהם התבצעו חישובי הנתונים הפיננסיים 11 .גורמים לפערים בין הדוחות, כפי שעולה מנתוני הגרף שלהלן שירותי הבריאות שמשרד הבריאות מחויב לספק לאזרחים ולכן מממן אותם. 12 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי909 משרד הבריאות | משרד הבריאות | שהוא13 בתי החולים הממשלתיים 24 לאספקת שירותי בריאות באמצעות הפעלת בעליהם, באמצעות מאות תחנות לבריאות המשפחה ועוד. משרד הבריאות נושא אפוא בריבוי כובעים - הוא המאסדר, הבעלים, המבטח והמפעיל של מרבית שירותי הבריאות בישראל. זה עשרות שנים שסוגיית מעמדו המעורב וריבוי כובעיו של משרד הבריאות עומדת על הפרק, היא נבחנה על ידי כמה ועדות ציבוריות וקיבלה התייחסות בכמה החלטות , צוין כי ריבוי הכובעים מעמיד 1988 , שפעלה בשנת14ממשלה. כבר בוועדת נתניהו את משרד הבריאות, בתור בעליהם של בתי החולים הממשלתיים, במצב של ניגוד עניינים בינו לבין ספקים אחרים של שירותי הבריאות (בתי החולים של הכללית ומוסדות ללא כוונת רווח). פעולות הביקורת בדק משרד מבקר המדינה את סוגיית מעמדו 2019 בחודשים מרץ עד אוקטובר 11-המעורב של משרד הבריאות כמאסדר וכבעלים. נבדקה תמונת המצב העולה ב בתי החולים הממשלתיים הכלליים (במסגרת הביקורת לא נבדק מעמדו של משרד בתי החולים הפסיכיאטריים והגריאטריים שגם 13 הבריאות כמבטח וכבעלים של הם בבעלותו). בין השאר, נבדק האם נעשתה עבודת מטה לפני ביטול ההחלטה על הקמת "רשות מרכזים רפואיים ממשלתיים" וכן ההחלטה על הקמת "חטיבת מרכזים רפואיים ממשלתיים" במקומה; כן נבדקה השפעת מעמדו המעורב של משרד הבריאות על היבטי כספים ותמחור, ובהם מחיר יום אשפוז וקביעת מחירי הפעולות הרפואיות, ופערים בהחלטות הנוגעות לבתי חולים הכלליים שבבעלות הכללית ובתי חולים ציבוריים-עצמאיים לעומת החלטות הנוגעות לבתי החולים הממשלתיים בתי חולים 11-הכלליים. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בארבע קופות החולים וב ממשלתיים כלליים כאמור. בדיקות השלמה נעשו באגף התקציבים במשרד האוצר. החלטות לא ממומשות של ועדות ציבוריות בנוגע לריבוי כובעיו של משרד הבריאות ) קבעו החלטותיהן של ועדות ציבוריות כי יש השלכות 2014 - 1990( לאורך השנים שליליות לעובדה שמשרד הבריאות נושא בריבוי כובעים, והמליצו על דרכים שונות להפרדת תפקידיו. להלן פרטים לגבי העיקריות שבהן: כולל גם את בתי החולים הגריאטריים והפסיכיאטריים הממשלתיים שלא נבדקו בדוח זה. 13 מינה נשיא בית המשפט העליון דאז, השופט מאיר שמגר, ועדת חקירה לבדיקת 1988 ביוני 14 .תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, בראשות השופטת שושנה נתניהו 910 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה1 . ועדת חקירה לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל הוצגו מסקנותיה של ועדת נתניהו, ובהן: תפקידי 1990- ב (ועדת נתניהו): המשרד שנוגעים לניהול של מערכת האשפוז דוחקים את תפקידיו הנוגעים לתכנון אסטרטגי והתוויית מדיניות לטווח ארוך; ריבוי הכובעים מעמיד אותו במצב של ניגוד אינטרסים בינו לבין ספקים אחרים של שירותי הבריאות שהוא אינו בעליהם; הוא מפקח על פעילות בתי החולים שהוא עצמו מפעיל ומבקר אותם; הוא פועל בריכוזיות נוקשה, ונתקל בקשיים בבואו לנהל עשרות אלפי תקני כוח אדם המאוגדים באיגודים מקצועיים שונים. ועדת נתניהו המליצה שתאגידים הם אלו שינהלו ויפעילו את בתי החולים הכלליים. היא הגיעה למסקנה כי באופן הזה ימלא המשרד ביתר יעילות את תפקידו, ויוכל לפעול לשינוי בכללי התפעול והמימון של בתי החולים. ההפרדה תגביר את התחרות בשוק שירותי האשפוז והיא עשויה להביא להתייעלות המערכת ולהקצאת מקורות נכונה יותר. 2 . :)15הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה (ועדת אמוראי הוצגו מסקנות הוועדה מהן עלה, בין השאר, כי ריבוי כובעיו של 2003 בינואר המשרד משפיע על תפקודו בהיבטים האלה: הוא טרוד באספקת שירותי בריאות לפרט, והטיפול היומיומי דוחק הצידה את העיסוק בפתרון סוגיות לטווח ארוך ואת תפקידי המנהיגות במערכת הבריאות; הוא מעורב ישירות בקביעת כללים להסכמים גלובליים בין בתי החולים לקופות החולים; הוא מעורב בקביעת מדיניות השכר; הוא מוגבל ביכולתו לנהל את בתי החולים שבבעלותו בשל הצורך לפעול על פי תקנות התקציב, תקנון שירות המדינה ותקנון כספים , שאינם תואמים תמיד את צורכי הניהול השוטף של יחידה כלכלית-16ומשק רפואית כמו בית חולים; חסרים לו משאבים לקידום נושאים כגון מחקר, רפואה ראשונית ועוד. ועדת אמוראי המליצה לתאגד את בתי החולים הממשלתיים ולהקים רשות מקצועית ובלתי תלויה שתעסוק בתמחור ריאלי של תעריפי בתי החולים ומרפאות החוץ, תקבע את אופי ההתקשרות ואת דפוסי ההתקשרות בין הגורמים השונים הפעילים במערכת הבריאות ותשמש גורם מפקח ומווסת. מינה ראש הממשלה דאז, מר אהוד ברק, את מר עדי אמוראי לעמוד בראש ועדה 2000 בדצמבר 15 .לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה תקנות התקציב הן תקנות שהתקין שר האוצר מתוקף סמכותו כממונה על ביצוע חוק יסודות 16 ,; הוראות תקנון כספים ומשק (התכ"ם) כוללות הנחיות אופרטיביות 1985-התקציב, התשמ"ה מקצועיות ועדכניות המחייבות את משרדי הממשלה ואת יחידות הסמך שלהם. תקנון שירות המדינה (תקשי"ר) כולל הוראות, חוקים ותקנות הנוגעים לשירות המדינה, תנאי העבודה של העובדים בשירות המדינה, הוראות בקשר לסדרי עבודה ולניהול ענייני העובדים וכוח האדם בשירות המדינה. 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי911 משרד הבריאות | משרד הבריאות | 3 . ועדה לנושא בחינת התפעול, הניהול, התקצוב והבעלות על בתי החולים , 2003 במסגרת התוכנית הכלכלית לשנת ):17הממשלתיים (ועדת ליאון הועלתה סוגיית הבעלות וההפעלה של בתי החולים הממשלתיים, ומשרד האוצר הציע שחלק מבתי החולים יופעל על ידי קופות החולים. ועדת ליאון המליצה על תאגוד בתי החולים הכלליים - הממשלתיים ואלו של הכללית, וכן על הקמת רשות שתפקח ותתאם ביניהם, בדומה לרשות החברות הממשלתיות. 4 . :)18הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית (ועדת גרמן לעניין מעמדו המעורב של משרד 19במסגרת הוועדה, פעלה גם תת-ועדה הבריאות כספק שירות, כמבטח וכמאסדר, שעסקה גם היא בנושא תאגוד בתי החולים הממשלתיים. במסגרת תת-הוועדה עלו נושאים שבהם בא לידי ביטוי ריבוי כובעיו של המשרד; לצורך הדגמת הבעייתיות שבריבוי זה, הצביעה תת-הוועדה על כך שהמשרד כמאסדר קובע סטנדרטים לבתי חולים ובה בעת , ומצד שני הוא M.R.I מתקצב אותם, מחליט לאיזה בית חולים להקצות מכשירי גם בעליהם של חלק מבתי החולים. כמו כן, נטען כי כפל תפקידיו (כמאסדר של מערך האשפוז ובמקביל בעלים של בתי החולים הממשלתיים) מחליש באופן משמעותי את מעמדו ופוגע במערכת הבריאות בישראל. תת-הוועדה פרסמה על 202014 , ובעקבות כך החליטה הממשלה במאי 2014 את מסקנותיה בפברואר הקמת "רשות מרכזים רפואיים ממשלתיים" במעמד של יחידת סמך ממשלתית פרסמה ועדת גרמן את 2014 עצמאית, הכפופה ישירות לשר הבריאות. ביוני המלצותיה, ובהן ההמלצה להוציא את ניהול בתי החולים הממשלתיים הכלליים מידי משרד הבריאות ולהעבירו לרשות חדשה במסגרת חקיקה ייעודית. נקבע שהרשות החדשה תתמקד בביצוע תפקיד הבעלים של בתי החולים הממשלתיים ותהיה כפופה לשר הבריאות והממשלה, וזאת על מנת ליצור הפרדה בין משרד הבריאות כמאסדר לבין תפקידו כבעליהם של בתי החולים הממשלתיים. בעבר העיר מבקר המדינה פעמים מספר לגבי נושא זה, וגם ציין כי המלצות רבות בדבר ניתוק משרד הבריאות מהבעלות על בתי החולים הממשלתיים טרם יושמו. להלן הפרטים: מינה שר הבריאות דאז, חבר הכנסת דני נווה, ועדה לבחינת התפעול, הניהול, התקצוב 2003 במאי 17 .והבעלות על בתי החולים הממשלתיים, בראשותו של רואה החשבון משה ליאון הקימה שרת הבריאות דאז, חברת הכנסת יעל גרמן, ועדה מייעצת לחיזוק מערכת 2013 באפריל 18 .הבריאות הציבורית שפעלה בראשותה בראשות גב' רונית קן, הממונה על ההגבלים העסקיים לשעבר. 19 .)25.5.14 ( 1622 החלטת ממשלה 20 912 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה1 . ליקויים הנוגעים לריבוי הכובעים של משרד21 העלה מבקר המדינה 2004 בשנת הבריאות, ובהם: מחלוקות בינו לבין משרד האוצר אשר משתקות את ועדת ; והסכמי קופות החולים עם בתי החולים של הכללית, אשר לא 22המחירים הועברו לשרי הבריאות והאוצר, וזאת בשל חששה של הכללית שחשיפתם בפני משרד הבריאות תוביל לחשיפתם בפני בתי החולים הממשלתיים, ובשל חששה שבעלי התפקידים במשרד הבריאות (המנכ"ל, החשב ועוד) יהיו מעורבים בקביעת הסכם גלובלי בינה לבין בית החולים וולפסון. 2 . שכמה ועדות ממלכתיות העירו על הקושי המצוי23 ציין מבקר המדינה 2009-ב בתמהיל תפקידיו של משרד הבריאות, ובהם: יצירת שירותי בריאות ואספקתם, גיבוש מדיניות בריאות, תיאום בין המוסדות השונים ופיקוח על מערכת הבריאות כולה. כן העירו ועדות אלה כי בתפקידיו מובנה מצב של ניגוד עניינים. 3 . שוב העיר מבקר המדינה כי תפקידי משרד הבריאות הינם יצירת 242010-ב שירותי בריאות ואספקתם, גיבוש מדיניות בריאות, תיאום בין המוסדות השונים, ופיקוח על מערכת הבריאות בכללותה, אך בה בעת הוא גם בעליהם של בתי חולים כלליים ממשלתיים ואחראי להכנסותיהם והוצאותיהם ולמצבם 11 הכספי-כלכלי. במציאות זו מובנה מצב של ניגוד עניינים מוסדי. באותו הדוח נאמר כי המלצות רבות על ניתוק המשרד מבתי החולים הממשלתיים טרם , כי בעבר הוא כבר העיר ששוק מערכת 25יושמו. בדוח נוסף ציין מבקר המדינה הבריאות אינו שוק משוכלל, ויש לפיכך חשיבות לפיקוח הממשלתי. אולם כל עוד הגורם המפקח - משרד הבריאות - הוא גם הבעלים של בתי החולים הממשלתיים, שאלת יכולתו למלא את תפקידיו כמפקח נותרת בעינה. באותו דוח גם המליץ מבקר המדינה ליישם את ההמלצות הרבות על ניתוק בתי החולים הממשלתיים מהמשרד. בעקבות ועדת גרמן, הוועדה האחרונה שעסקה כאמור בנושא, החליטה הממשלה להקים "רשות מרכזים רפואיים ממשלתיים" במעמד של יחידת סמך 2014 במאי ), בפרק "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים". 2004( ב54 דוח שנתי מבקר המדינה, 21 , 1996- ועדה בין-משרדית שפועלת מכוח חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו 22 .שחבריה הם שני עובדי משרד האוצר ושני עובדי המשרד הרלוונטי ), בפרק "תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים 2009( ב59 דוח שנתי מבקר המדינה, 23 .399 'הממשלתיים", עמ ), בפרק "הסדרים כלכליים בין קופות חולים לבתי החולים הכלליים 2010( ב60 דוח מבקר המדינה, 24 ), בפרק "היבטים 2013( ב63 דוח. ראו גם מבקר המדינה, 536 'והשפעתם על המבוטחים", עמ .601 'במערכת הרפואה הפרטית-מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח", עמ ), בפרק "מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים", 2004( ב54 דוח שנתי ראו מבקר המדינה, 25 .468 'עמ 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי913 משרד הבריאות | משרד הבריאות | עצמאית, שתהיה בתחום אחריותה של שרת הבריאות וכפופה לה ישירות (להלן - רשות מרכזים רפואיים). הרשות נועדה לרכז את מלוא התפקידים והסמכויות הנוגעים לניהולם של בתי החולים הממשלתיים הכלליים והפיקוח עליהם, ואשר אינם נובעים מן התפקיד השלטוני של משרד הבריאות כלפי בתי החולים, ונתנה להם מעמד של יחידות סמך ממשלתיות המצויות בידי הממשלה. ) 2015 (שהתקיימו במרץ 20-, מיד לאחר הבחירות לכנסת ה 2015 באוגוסט על הקמת רשות מרכזים רפואיים, 2014 חודשים לאחר ההחלטה ממאי 14-וכ החליטה הממשלה לבטל את ההחלטה. בהחלטתה החדשה ציינה הממשלה כי היא רשמה לפניה את הודעת שר הבריאות דאז, שלפיה הוא החל בהקמת חטיבה במשרד הבריאות אשר תהיה אחראית למרכזים הרפואיים הממשלתיים . 26)(להלן - החטיבה , התקבלה החלטת ממשלה בנושא "קליטת 2016 כשנה לאחר מכן, באוגוסט עובדי התאגידים תוך חיזוק ושיפור הניהול במערך האשפוז הלאומי והגברת (להלן - החלטת הממשלה 27"המשילות במרכזים הרפואיים הממשלתיים ). בהחלטה הוגדרו תחומי הפעילות והסמכויות של החטיבה וכלי הניהול 2016-מ . 28שישמשו אותה המבנה הניהולי של בתי החולים הכלליים בארץ ובעולם מערך האשפוז בישראל הוא ציבורי בעיקרו, ומבוסס על תקציב המדינה ועל כספי מסים. בנוסף לו, פועלים בתי חולים פרטיים למטרות רווח, כגון אסותא תל אביב. בתי חולים כלליים הם ממשלתיים (שניים מתוכם ממשלתיים-עירוניים), 11 - בתי חולים כלליים נוספים הם ציבוריים 8- בתי חולים שייכים לכללית ו 8 עצמאיים, כמפורט במבוא. לכל בית חולים יש הנהלה שבראשה עומד מנהל בית החולים, ושעובדים בה חברים נוספים מהתחום הרפואי, התחום הסיעודי והתחום האדמיניסטרטיבי. משרד הבריאות הוא הבעלים והמאסדר של בתי החולים הממשלתיים, הפועלים כיחידות ארגוניות הכפופות למנכ"ל משרד הבריאות. להלן המבנה הניהולי של בעלות המשרד על בתי החולים הממשלתיים-כללים ).5.8.15 ( 337 החלטת ממשלה 26 על פי חוק יסודות התקציב, "תאגיד בריאות" הוא "עמותה, אגודה שיתופית, חברה או כל גוף 27 משפטי אחר הכשר לחיובים, לזכויות ולפעולות משפטיות, המוכר שירותי בריאות בתוך בית חולים ממשלתי או תוך שימוש במתקני בית חולים כאמור". ). 11.8.16 ( 1845 החלטת הממשלה 28 914 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינההמבנה הניהולי של בעלות משרד הבריאות: 4 תרשים על בתי החולים הממשלתיים-כללים המקור: אתר האינטרנט של משרד הבריאות. 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי915 משרד הבריאות | משרד הבריאות | .הפיקוח והבקרה על תפקוד בתי החולים הממשלתיים נתונים בידי משרד הבריאות הם אינם מתואגדים, ולכן גם אינם פועלים על פי עקרונות ממשל תאגידי, גם לא בכל הנוגע לדירקטוריון וועדות דירקטוריון המשמשים גורמים מפקחים. קבלת ההחלטות בהם נעשית על ידי ההנהלה, וחלק מן ההחלטות מובאות לאישור המשרד, כמו למשל אישור הסכמים עם קופות החולים וחריגה מההוצאות שנקבעו להם בתקציב. בתי החולים שנמצאים בבעלות הכללית מנוהלים על ידיה וכפופים לרגולציה רפואית של משרד הבריאות. בתי החולים הציבוריים-עצמאיים הם בבעלותן של עמותות או של חברות לתועלת הציבור שבראשן עומד דירקטוריון ואשר, מאז הקמת האגף לפיקוח , כפופות לרגולציה רפואית ולפיקוח 2016-על מערך האשפוז במשרד הבריאות ב של משרד הבריאות.29ומעקב פיננסי בדקה החטיבה את המבנה התאגידי של בתי חולים נבחרים בעולם. 2016 במהלך במסגרת זו נבדק המבנה הניהולי של מערכת האשפוז בהונג קונג, אוסטרליה, אנגלייה וארצות הברית. להלן ניתוח המבנה הניהולי של הגופים השונים שנבדקו: המבנה התאגידי של גופים נבחרים בעולם: 5 תרשים המקור: ועדת היגוי שנייה, מצגת - חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים: גיבוש .2017 אסטרטגיה רב-שנתית לפעילות החטיבה, ינואר במטרה להבטיח את האיתנות הפיננסית של בתי החולים הציבוריים-עצמאיים. 29 916 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה מבתי החולים הם ציבוריים ורשות האשפוז כפופה 80%-בהונג קונג, למשל, כ למשרד המזון והבריאות ומנהלת את כולם. באוסטרליה יש מספר זהה של בתי חולים ציבוריים ופרטיים, והגוף שמנהל אותם כפוף למשרד הבריאות. באנגלייה בתי החולים הם במעמד של קרנות שמתחרות על חוזים מרשויות הבריאות האזוריות והגוף המנהל אותן כפוף למשרד הבריאות. גם ההסתדרות הרפואית לישראל בדקה את דרך הניהול של בתי החולים בארצות . להלן פרטים: 30שונות בעולם )כפוף health services executive ( HSE-מינהל שירותי הבריאות האירי, האירלנד: לשר הבריאות. בתי החולים מחולקים לאשכולות המאגדים יחד בתי חולים, תוך הקפדה על כך שטיפולים מורכבים יבוצעו בבתי החולים הגדולים, והממשלה שולטת ישירות על בתי החולים. ארגוני בתי חולים (פרטיים ועמותות), כאשר חלקם מנהלים 90- ישנם כהולנד: בתי חולים ומספקים בעצמם את השירותים הרפואיים וחלקם רוכשים את השירותים מבתי חולים קיימים. הממשלה מפקחת על בניית בתי חולים ושאר המתקנים הרפואיים. קיימת מועצה לתעריפי בריאות, שהינה גוף ממשלתי בלתי תלוי הקובע קווי מדיניות מנחים, מציב את המסגרת לניהול משאים ומתנים על התעריפים, קובע ומאשר את כל התעריפים המקסימליים ועוד. הממשלה שולטת בבתי החולים בעקיפין, באמצעות צרפת, פורטוגל ובולגריה: סוכנויות. הסוכנויות מנוהלות ברמה מחוזית ויש להן עצמאות מסוימת בקבלת החלטות בנושאי ניהול ותקציב, במסגרת מדיניות שמתווה הממשלה. הבעלות על מערכת הבריאות היא בעיקר פרטית, יש גם כמה בתי :31ארצות הברית חולים ממשלתיים במקומות מסוימים, בעיקר בבעלות ממשלות פדרליות, מדינות, הם 21% , מבתי החולים הקהילתיים הם ללא מטרות רווח 58% .מחוזות ועיריות הם למטרות רווח. 21%-בבעלות ממשלתית ו המבנה המערכתי שהוצג לעיל מצביע על דפוסי ניהול והתאגדות שונים של מערכות בתי החולים בארצות העולם. .2013 ההסתדרות הרפואית בישראל, ניהול בתי חולים בעולם, סקירה בינלאומית, אוקטובר 30 . אתר האינטרנט של ויקיפדיה 31 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי917 משרד הבריאות | משרד הבריאות | ההחלטה על הקמת חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים מערכת הבריאות היא אחת המערכות הציבוריות המורכבות במדינת ישראל. ההיקף 2018- מיליארד ש"ח ב 100-העצום של ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל - יותר מ - משקף את מרכזיותו של תחום הבריאות ביחס לכלל המערכות הציבוריות בארץ. זהו תחום שבה בעת גם מתפתח ומתקדם כל העת, והופך לנדבך מהותי בקדמת הטכנולוגיה; לא בכדי עוסק חלק ניכר מחברות ההזנק (סטארט אפ) בארץ, וגם בעולם, בפיתוחים רפואיים או בפיתוחים שיש להם זיקה לתחום זה. קבע מנכ"ל משרד הבריאות דאז יעדים אסטרטגיים לפיתוח מערכת 2010-ב הבריאות ("עמודי האש"), ובהם: שיפור תפקודו של המשרד, שיפור רמת השירות וחיזוק מעמדו כגורם יוזם ומוביל, וכן יצירת הפרדה מבנית בין שלושת תפקידיו . 32המרכזיים של משרד הבריאות: מאסדר, בעלים ומבטח על הקמת רשות מרכזים רפואיים, 2014 כשנה לאחר החלטת הממשלה ממאי ביטלה הממשלה את ההחלטה כאמור ורשמה את הודעת שר הבריאות על כך שהחל בהקמתה של "חטיבת מרכזים רפואיים ממשלתיים" שתהא אחראית למרכזים ).2015 הרפואיים הממשלתיים (להלן - ההחלטה מאוגוסט שהחטיבה מיועדת להחליף את הרשות 2015 יודגש כי לא צוין בהחלטה מאוגוסט שהקמתה בוטלה, וממילא גם לא נקבע שהיא נועדה לתת מענה לנושא ריבוי הכובעים של משרד הבריאות. עם זאת, נמצא שבדיון שקיים מנכ"ל המשרד יומיים , נדונה סוגיית הקמת החטיבה והוחלט כי היא תפעל 2015 לפני ההחלטה מאוגוסט בעצמאות מול בתי החולים ומול גורמי חוץ במסגרת המדיניות שיקבע המנכ"ל, אשר "מתכלל את העבודה, רואה את כל ההיבטים ומכריע במחלוקות". כן צוין שהמטרה היא להעתיק את מודל הרשות כך שיופעל מתוך המשרד, בהתאמות הנדרשות. את מטרתה ותפקידיה 2016 כשנה לאחר מכן, פירטה הממשלה בהחלטתה מאוגוסט הצפויים של החטיבה: פיתוח ויישום מודל של תמריצים שיביא לפיתוח ויישום של כלים ניהוליים לשיפור איכות הטיפול הרפואי והשירות הניתן במרכזים הרפואיים הממשלתיים, לחיזוק משילות המערכת ולחיזוק הבקרה על פעילותם של תאגידי והממשקים בינם לבין בתי החולים. וכן, "לחזק את מערך בתי החולים 33הבריאות הציבוריים בישראל...; לשפר ולקדם את האסדרה על מערך בתי חולים... תוך אבחנה בין תחום הרגולציה על בתי החולים הממשלתיים לבין בתי החולים הציבוריים שבבעלות תאגיד אחר". גם בהחלטה זו לא צוין שעל החטיבה לתת מענה לסוגיית ריבוי הכובעים של המשרד. . 604 '), "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ 2015( ג65 דוח שנתי ראו מבקר המדינה, 32 ליד כל בית חולים ממשלתי פועל תאגיד בריאות המאוגד כעמותה בשם "קרן מחקרים רפואיים פיתוח 33 .", והוא ישות משפטית נפרדת מבית החולים]שם בית החולים[ תשתיות ושירותי בריאות ליד 918 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה מנגד, באתר האינטרנט של משרד הבריאות ישנה התייחסות לכך שעל החטיבה להוות גורם המסייע בהפרדת ריבוי הכובעים: צוין בו כי אחד מיעדי החטיבה הוא הפרדה בין תפקידיו האסדרתיים של משרד הבריאות לבין התפקידים הנוגעים לניהול ולפיקוח על המרכזים הרפואיים: המרכזים הממשלתיים הכלליים, המרכזים . 34לבריאות הנפש והמרכזים הגריאטריים מבנה חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים: 6 תרשים המקור: אתר האינטרנט של משרד הבריאות. כתב משרד הבריאות (להלן - תשובת 2020 בתשובתו למשרד מבקר המדינה מינואר המשרד) כי הקמת החטיבה הביאה לדעתו להפרדה טובה יותר בתפקידיו של משרד הבריאות כבעלים וכמאסדר של בתי חולים, כאשר שני תחומים אלו מתנהלים כיום בהפרדה מוחלטת. המשרד פועל באופן ממלכתי, מערכתי וענייני בקבלת ההחלטות ובהקצאת המשאבים לכלל בתי החולים ולקופות החולים. המשרד הוסיף, שניתוק בין בתי החולים למשרד אינו רצוי והוא טומן בחובו נזקים, שכן הוא כרוך בעלויות כבדות ובהסדרים, כמו מתן שירותי רפואה פרטיים בבתי החולים, שיגרמו נזק כבד לשוויוניות במערכת, ליכולת הניהול של המערכת וליעילות ההקצאה הלאומית. עולה מכך, כי הקמת החטיבה ביקשה לרכז את ניהול בתי החולים הממשלתיים תחת גורם אחד שיפעל בעצמאות מול בתי החולים ומול גורמי חוץ, כשהדבר יתקיים תחת כפיפות ארגונית להנהלת משרד הבריאות. דוח ביקורת זה בוחן השלכות אפשריות באשר לכך. מתוך אתר האינטרנט של משרד הבריאות: 34 .https://www.health.gov.il/UnitsOffice/govHealthCenters/Pages/default.aspx 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי919 משרד הבריאות | משרד הבריאות | קובע כי על הצעת החלטת ממשלה לכלול דברי3534-התקנון לעבודת הממשלה ה הסבר, שבהם יפורטו נתונים כלכליים, צפי להשלכות על משק המדינה, היקף התקציב הנדרש לביצוע ההחלטה, השלכות ההצעה על מצבת כוח אדם ועוד. לפי כללי המינהל התקין, דרך קבלת ההחלטות בסוגיות כבדות משקל כוללת מטבע הדברים הליך סדור ושיטתי, לרבות עבודת הכנה מוקדמת המנמקת את הצורך בתפיסה חדשה, וכן גיבוש של תמונת מצב ומסד נתונים, הגדרת חלופות והמלצה על החלופה המועדפת. בביקורת עלה כי אין תיעוד לכך שטרם קבלת ההחלטה מאוגוסט , נעשתה עבודת הכנה אשר בחנה את הצורך בתפיסה חדשה - כזו 2015 המצדיקה את ביטול הרשות ומנמקת את הקמת החטיבה. עוד עלה כי הצעת ההחלטה הוגשה בלי שצורפו לה דברי הסבר. במצב שבו החלטת ממשלה חדשה מבטלת החלטת ממשלה קודמת שהתקבלה רק שנה קודם, ושנבעה מאימוץ מסקנותיה של ועדה ממשלתית מקצועית, נכון היה לצרף להצעת ההחלטה דברי הסבר, כפי שנקבע בתקנון עבודת הממשלה. משרד הבריאות ציין בתשובתו כי הקמת החטיבה נעשתה מתוך ראיית הקשיים שניצבו באותה עת בפני הקמת הרשות, לרבות התנגדויותיהם של גורמים שונים למהלך ויצירת "ציר חיכוך" נוסף על אלו הקיימים במערכת, ותוך הישענות על עבודת המטה שנעשתה לקראת הקמת הרשות כגוף מנהל של בתי החולים. זהו לדעתו המהלך הנכון והישים ביותר, ודאי לאותה נקודת זמן. כפי שהמשרד ציין באתר שלו, אחד מתפקידי החטיבה הוא הפרדה בין תפקידיו הרגולטוריים של המשרד לבין התפקידים הנוגעים לניהול ולפיקוח על המרכזים הרפואיים; משכך, ראוי שהמשרד יחדד את המשמעות של יעד זה וינחה את החטיבה לנקוט פעולות לשם הגשמת היעדים שנקבעו לה בכל הנוגע לדואליות הקיימת בתפקידי המשרד ובהתחשב בהמלצות של הוועדות הציבוריות השונות. כמו כן, מומלץ כי משרד הבריאות יקיים בחינה סדורה, מידי תקופה, בדבר עמידת החטיבה ביעד זה. ).26.5.15 ( 29 התקנון אושר בהחלטת הממשלה 35 920 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה תמחור שירותי הבריאות התשלומים שקופות החולים משלמות לבתי החולים תמורת שירותיהם מבוססים על מחיר יום אשפוז, מחיר לפעילויות נבחרות (מחיר דיפרנציאלי) ומחיר לשירות חוץ- אשפוזי (אמבולטורי). תעריפי השירותים מפורסמים במחירון של משרד הבריאות (להלן - המחירון). רוב הפעילות הרפואית בישראל מתבצעת במערכת הבריאות הציבורית, שמחיריה (להלן 1996-מפוקחים מתוקף חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו - חוק הפיקוח). חוק הפיקוח מורה על הרכבתה של ועדת מחירים, שחבריה הם שני עובדי משרד האוצר ושני עובדי המשרד הרלוונטי. בהתאם להוראותיו, משרדי הבריאות והאוצר מציגים את עמדותיהם בפני ועדת המחירים, ולאחר מכן נערך שימוע שבו מעלים בתי החולים וקופות החולים את עמדותיהם בפני הוועדה. לאחר שמיעת הצדדים מציגה ועדת המחירים בפני שרי הבריאות והאוצר את המלצתה על שיעור ייקור התעריפים, ולאורה מוּצא צו פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (למשל: העלאת מחירי האשפוז והשירותים האמבולטוריים) בחתימת השרים. עוד קובע חוק הפיקוח כי שרים רשאים שלא לקבל את המלצת ועדת המחירים, במלואה או בחלקה, מנימוקים שיירשמו. מחיר יום אשפוז השפעת מחיר יום אשפוז על קופות החולים מהוצאותיהן של קופות החולים - הכללית, מכבי שירות בריאות (להלן - 43%-כ מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ולאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית) - הם לרכישת שירותים מבתי חולים. המחירים במחירון מתעדכנים בהתאם לשינוי במחיר יום אשפוז, המשקף שינויים בהוצאות בתי החולים על שכר וקניות. מכאן שלשינויים במחיר יום אשפוז ישנה השפעה על הוצאות קופות החולים ותוצאות פעילותן. על פי הדוחות הכספיים של קופות החולים, זה כעשור הן מצויות בגירעון. הגם שהן זוכות לתמיכות ממשרד הבריאות, בכפוף לעמידתן בתנאים מסוימים, הן עדיין מצויות בגירעון מצרפי. להלן נתונים על התפתחות תוצאות פעילות קופות החולים: 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי921 משרד הבריאות | משרד הבריאות | 2017 בהשוואה לשנת 2018 תוצאות פעילות קופות החולים לשנת: 1 לוח 2018 - 2016 והגירעון המצטבר לשנים קופה2017 2018 2018 - 2016 )עודף/(גירעוןעודף/(גירעון) עודף/(גירעון) מצטבר במיליוני ש"ח*באחוזים במיליוני ש"חבאחוזים במיליוני ש"חבאחוזים כללית**) 433( )1.2( 23 0.1 )1,093 ( )1.1( מכבי 206 1.4 125 0.8 253 0.6 הלאומית27 0.6 )11( )0.2( )2( 0 מאוחדת 106 1.5 )489( )6.5( )400( )1.9( סה"כ) 94( )0.2( )352( )0.5( )1,242 ( )0.7( .* הוצג מחדש ** כולל גירעון בתי חולים. המקור: משרד הבריאות, האגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים, .2018 דוח מסכם על פעילות קופות החולים לשנת בנטרול הכנסות 2018 - 2016 תוצאות פעילות קופות החולים לשנים: 2 לוח מתמיכות ומרווחים או הפסדים חד-פעמיים 2016 *2017 2018 במיליוני ש"ח בערכים נומינליים כללית -1,509 -1,685 -1,693 מכבי- 246 -265 -700 לאומית- 236 -287 -372 מאוחדת-** 136 -132 -611 סה"כ- 2,127 -2,369 -3,376 . הוצגו מחדש 2017 * נתוני סווגו מחדש. 2016 ** נתוני מאוחדת לשנת המקור: משרד הבריאות, שם. 922 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה ,התפתחות הגירעונות השוטפים המצרפיים של כל קופות החולים: 7 תרשים (במיליוני ש"ח) 2018 - 2014 .המקור: משרד הבריאות, שם מהוצאות קופות החולים הם 43%- היות שכתשלום הקופות עבור יום אשפוז: עבור רכישת שירותים מבתי חולים, הרי שמחיר נמוך מהעלות של השירותים יביא לפגיעה בספקי השירות (בתי החולים), בעוד שמחיר גבוה מדי יביא לפגיעה בקופות החולים; לכן חשוב שמנגנון עדכון המחירים יהיה מדויק ככל הניתן, לצורך רכשו קופות החולים 2018-יצירת מערכת תמריצים נכונה לכלל השחקנים בשוק. ב במדד 1% מיליארד ש"ח נטו, כך שכל שינוי של 24.3-שירותים מבתי החולים בכ מיליון ש"ח. 243-מחיר יום האשפוז השפיע על הוצאותיהן בכ עיקר המימון של פעילות קופות מימון השירותים שמספקות קופות החולים: החולים נעשה באמצעות תקציב סל הבריאות. סל הבריאות מגדיר את כל השירותים שעל קופות החולים לספק למבוטחים, על פי חוק ביטוח בריאות. הסל מתעדכן בהתאם למדד יוקר הבריאות, מדד הגידול הדמוגרפי ועדכון בגין טכנולוגיות חדשות. הגם שעלות יום אשפוז היא מרכיב מהותי מתוך כלל התשומות של קופות החולים, השינוי בה אינו מהווה מרכיב במדד יוקר הבריאות שעל פיו סל הבריאות מתעדכן. להלן נתונים על השינויים במדד מחיר יום האשפוז ובמדד יוקר הבריאות בשני העשורים האחרונים: 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי923 משרד הבריאות | משרד הבריאות | 2018 - 1996 ,שינויי מדד מחיר יום אשפוז ומדד יוקר הבריאות: 8 תרשים על פי נתוני מכבי שירותי בריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. , מאז נחקק חוק ביטוח בריאות אשר קבע את סל 1995-מן התרשים עולה כי מ הבריאות לקופות החולים, ובפרט בעשור האחרון, מדד מחיר יום אשפוז היה כמעט תמיד גבוה ממדד יוקר הבריאות. הגישו חלק מקופות החולים עתירות לבית המשפט העליון 2003-1998 בין השנים . 36בשבתו כבית משפט גבוה לצדק (להלן-בג"ץ) בנושא הרכב מדד יוקר הבריאות במהלך השנים בהן דן בג"ץ בעתירות אלה חלו התפתחויות שונות ששינו באופן מהותי את היקף המחלוקת ואת אופייה ואף הוקמה וועדה פרלמנטרית "לבדיקת ".1994-יישום ומימון חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד בסופו של יום עמדה להכרעת בית המשפט שאלת סבירות קצב פעולת שר האוצר ושר הבריאות לגיבוש מדיניות מוסכמת לעדכון מדד יוקר הבריאות והבאת מדיניות התייחס בית המשפט העליון בשבתו כבית המשפט 2012 זו לכדי מימוש. ביוני בפסק דינו (להלן - פסיקת בג"ץ) להחלת עדכון מדד יוקר הבריאות 37הגבוה לצדק באופן רטרואקטיבי, עקב השחיקה המתמשכת בתקציבי קופות החולים במסגרת סל הבריאות. בית המשפט ציין בפסק הדין כי מדובר בסוגיה שאינה פשוטה, וכי הוא מקווה ש"הצדדים ישכילו, במסגרת דיאלוג ביניהם, לתת את הדעת לסוגיה שירותי 6187/01 ); בג"ץ 2000( 729 )5( מכבי שירותי בריאות נ' שר האוצר, פ"ד נד 2344/98 בג"ץ 36 10019/01 ,9163/01 ); בג"ץ 17.10.2001 , (פורסם במאגר ממוחשבבריאות כללית נ' שר האוצר שירותי 10778/03 ,8730/03 ); בג"ץ 2002( 521 )5(, פ"ד נושירותי בריאות כללית נ' שר האוצר ) 21.06.2012 , (פורסם במאגר ממוחשבבריאות כללית נ' שר האוצר )21.06.2012 , (פורסם במאגר ממוחשבשירותי בריאות כללית נ' שר האוצר , 8730/03 בג"ץ 37 924 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה זו על בסיס כלל הנתונים הרלבנטיים ולפותרה". בית המשפט הורה למשרדי הבריאות והאוצר "להפעיל את שיקול הדעת המסור לרשותם, באופן יעיל ונמרץ, לשם קביעת מנגנון לעדכון מדד יוקר הבריאות במהירות". עוד קבע בית המשפט כי משרדי האוצר והבריאות לא עשו מאמץ סביר לגיבוש עמדתם ופעלו בעצלתיים תוך שהם נמנעים מקיום פגישות בנושא במשך תקופות ארוכות. בית המשפט קבע כי המחלוקת "היא בין עמדת משרד האוצר, הגורס כי יש להצמיד את מנגנון עדכון מחיר יום אשפוז למדד יוקר הבריאות, לבין עמדת משרד הבריאות שעל פיה יש לעדכן את מדד יוקר הבריאות בהתאם למחיר יום האשפוז". בית המשפט הוסיף וציין כי "ייטיבו לעשות המשיבים... ויקבעו מנגנון פנימי ליישוב המחלוקות שרי הבריאות והאוצר, יו"ר מועצת הבריאות [ ביניהם" וכי "מן הראוי שהמשיבים יתנו את דעתם לתיקון החקיקה הרלבנטית, כך שבמקרה של חוסר ]וקופות החולים הסכמה בין המשיבים יהיה מנגנון הכרעה. זאת, בין אם בהבאת הסוגיה לפתחה של הממשלה, ובין אם בכל דרך אחרת". על שינוי משקל המרכיבים השונים בחישוב מדד 38 החליטה הממשלה 2013 במאי גדל המשקל שניתן 2016 יוקר הבריאות ובחישוב מדד מחיר יום אשפוז. החל משנת למדד השכר במגזר הבריאות, שלפיו בין השאר מחושב מדד יוקר הבריאות; מדד השכר מבטא את השינויים הנורמטיביים בהוצאה העיקרית של קופות החולים ולכן לשינויים בו יש השלכה משמעותית על מדד יוקר הבריאות. למרות השינויים שנעשו, עדיין קיים פער בין שני המדדים, ולכן ישנה שחיקה שנתית בפיצוי קופות החולים על הפער, כפי שמוצג להלן. השחיקה השנתית הנובעת מהפרשי השינויים בין מדד מחיר יום :3 לוח (במיליוני ש"ח, מעוגל למאות) 2014-אשפוז למדד יוקר הבריאות, החל ב עלות הסל השנהשינוי במחיר יום אשפוזשינוי במדד יוקר הבריאותשחיקה הוצאות הקופות בגין בתי חולים הוצאה מחושבתשחיקה לשנה בדידה 38,600 2014 3.34% 2.51% -0.83% 15,800 15,700 -100 41,200 2015 2.03% 1.54% -0.49% 17,100 17,000 -100 45,900 2016 2.52% 1.84% -0.68% 19,200 19,100 -100 48,700 2017 3.37% 2.35% -1.02% 20,400 20,200 -200 51,200 2018 2.31% 1.81% -0.50% 21,400 21,300 -100 סה"כ 600 .על פי נתוני מכבי, בעיבוד משרד מבקר המדינה ).13.5.13 ( 224 החלטת הממשלה 38 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי925 משרד הבריאות | משרד הבריאות | הסתכם הפער בין ההכנסות של 2018 - 2014 עולה כי בשנים 3 מהנתונים בלוח קופות החולים במסגרת סל הבריאות לבין הוצאותיהן המשולמות בהתאם למחיר יום מיליון ש"ח בסך הכול. היות שמדד יוקר הבריאות אינו מדביק את 600-אשפוז, בכ מדד מחיר יום האשפוז, נתון זה משפיע על המצב הפיננסי של קופות החולים. כתב משרד הבריאות כי על פי עמדתו, 2020 בתשובתו למשרד מבקר המדינה מינואר שאותה הציג גם בפני משרד האוצר, יש לגבש מנגנון שיפצה את קופות החולים בגין תוספת תקנים למערך האשפוז, ייקור בעלויות מעסיק, והצורך בקידום טכנולוגי. הוא גם הציע מנגנון לשיפורו ולהתאמתו של מדד יוקר הבריאות לייקור התשומות הכללי במערכת הבריאות, באופן שיצמצם מאוד את הפער בין מדד יוקר הבריאות למדד מחיר יום אשפוז. משרד הבריאות ציין שמשרד האוצר לא מסכים לשינויים אלו. ציין משרד האוצר, כי הגידול 2020 בתשובתו למשרד מבקר המדינה מינואר בהוצאות של קופות החולים נובע בעיקר מהגידול בעלויות שכר, אשר מביא ל'שחיקה' בתקציבן. משרד מבקר המדינה מציין כי בהינתן שהמחלוקת בין משרדי הבריאות והאוצר בעינה עומדת ראוי שבהתאם לפסיקת בג"ץ הם יפעלו לגיבוש מנגנון הכרעה ביניהם, זאת, בין אם בהבאת הסוגיה לפתחה של הממשלה, ובין אם בכל דרך אחרת. 2016 - 2015 עדכון המחיר ליום אשפוז, לשנים קבעה כי עדכון המדד של מחיר יום אשפוז יתבצע 2013 החלטת הממשלה ממאי לעדכון 2013 . המודל משנת39לפחות שלוש פעמים בשנה: בדצמבר, ביוני ובאוקטובר המדד התבסס על יצירת תחזית בנוגע להתייקרות של רכיבי המדד, ותיקונים ).2013 שוטפים של ההתייקרות לפי מדדים בפועל (להלן - מודל עדכון משרד מבקר המדינה בדק את ההחלטות של ועדת המחירים שהתקבלו בין אוקטובר , והעלה כי החלטות שר הבריאות לגבי עדכון מדד מחיר יום 2016 לאוקטובר 2015 :אשפוז השפיע לטובה על מערך בתי החולים הממשלתיים. להלן הפרטים המליצה ועדת המחירים להקטין את העלייה במחיר יום האשפוז לשנת 2015 בדצמבר בלבד. היא העבירה את 402.68% לקבוע תוספת של 3.19% , ובמקום תוספת של 2015 .)13.5.13 ( 224 החלטת ממשלה 39 . הפער הוא פיצוי חד-פעמי המבוסס על המדדים בפועל 40 926 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה המלצתה לשימוע בפני מנכ"לי קופות החולים ובתי החולים. לאחריו היא הותירה את המלצתה על כנה, אף על פי שחבריה נחלקו בעמדותיהם בנוגע לצורך ב"פיצוי חד-פעמי", רכיב שהשינויים בו השפיעו על גובה העדכון. ואולם, חוק הפיקוח קובע שבמקרה של מחלוקת בין חברי ועדת המחירים תועבר לשר ההמלצה הנמוכה מבין העמדות השונות. כתב מנהל אגף תכנון, תקצוב ותמחור במשרד הבריאות (להלן - אגף 2016 בינואר התקציבים במשרד הבריאות) לשר הבריאות, כי ראוי לשקול לקבל את המלצות ועדת המחירים באופן חלקי, ולקדם את בירור המחלוקת בין משרדי האוצר ) ללא דיחוי. 0.5% והבריאות בעניין זה (הפחתה של בהמשך לכך, הודיע שר הבריאות לחברי ועדת המחירים כי החליט שלא לחתום . הוא נימק את החלטתו בכך שהעדכון במחיר הינו 2015-על צו מחיר יום אשפוז ל . הוא ציין כי לאחר שקיבל את התייחסויות כלל הגורמים, הן 410.5% - נמוך יחסית במסגרת השימוע בפני ועדת המחירים הן במסגרת השימוע בפניו, ולאחר ששקל בכובד ראש את המלצות הוועדה וכן את ההשגות שעלו מהגופים השונים במערכת, הוא אינו רואה לנכון לקבל את ההמלצה כאמור ולחתום על הצו. ; בישיבה התחדדה המחלוקת 2016 הישיבה הבאה של ועדת המחירים התקיימה במרץ . נציגי 2015 בין חבריה לגבי עדכונו בדיעבד של הפיצוי החד-פעמי הנוגע לשנת משרד הבריאות סברו שיש לסטות מהדרך הרגילה שבה פועלת הוועדה והתנגדו למתן הפיצוי, והם אף הביעו ספק ביכולתם של בתי החולים להתמודד עם ההשלכות בגינו. נציגי משרד האוצר טענו כי לא הוצג בפני ועדת המחירים כל מידע חדש המצדיק סטייה מההתנהלות הרגילה של הוועדה, ולפיכך יש לעדכן את מדד מחיר יום האשפוז לפי המנגנון הקיים. לבסוף, התקבלה ההחלטה לפי ההצעה הנמוכה ביותר, דהיינו עדכון הכולל פיצוי בדיעבד. נציגי משרד הבריאות הסתייגו מההחלטה. , המליצה ועדת המחירים על פיצוי חד-פעמי בגין סטייה 2016 בהמשך לכך, במרץ . 2016 במחיר יום האשפוז עד סוף 1.6% , שהסתכם בהפחתה של 2015-מהתחזית ב , דחה שר הבריאות את ההמלצה. הוא 2016 ואולם, כשבועיים לאחר מכן, באפריל נימק את הדחייה, בין השאר, בכך שפיצוי חד-פעמי למשך שנה "מהווה פגיעה קשה בחוסן הפיננסי של מערכת האשפוז הציבורית... אשר נמצאת במצב תקציבי קשה", ויש בו היתכנות לפגיעה בשירותים שמקבלים אזרחי המדינה. בדיון הבא של ועדת , לא נדון כלל הצורך בפיצוי בדיעבד. 2016 המחירים, שהתקיים בספטמבר לאחר צורך בעדכונים נוספים שעליהם החליטו חברי ועדת המחירים, הסתכם העדכון הסופי 41 .0.11% -ב 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי927 משרד הבריאות | משרד הבריאות | הוא ציין כי המודל החדש יצר קושי גדול 2020 בתשובת שר הבריאות מפברואר והתנגדות של בתי החולים וקופות החולים ליישומו ואכן בסופו של דבר תוקן המודל כך שהוא לא מצריך יותר התבססות על תחזית וכי המנגנון המעודכן שקוף ויעיל בהפעלתו. 2015-המשמעות הכספית של ההחלטה על עדכון מחיר יום האשפוז ל הסתכמו הכנסות בתי החולים הממשלתיים ממתן שירותים רפואיים נטו 2016-ב הייתה מצמצמת את 1%- מיליארד ש"ח. הורדת מחירו של יום האשפוז ב 10.8-בכ מיליון ש"ח. 108-הכנסות בתי החולים הממשלתיים בכ גם הכנסותיהם של בתי החולים של הכללית היו מצטמצמות. להלן נתונים על הכנסות .2016-שירותי בריאות כללית באמצעות בתי החולים שלה לעומת רכישותיה ב (במיליארדי ש"ח) 2016 ,הכנסות שירותי בריאות כללית לעומת רכישותיה: 4 לוח הכנסות והוצאות הכלליתסכום הכנסות ממכירת שירותים למכבי, מאוחדת ולאומית* 1.5 רכישות מבתי חולים ממשלתיים) 6.6( רכישות מבתי חולים ציבוריים-עצמאיים) 2( סך הכול רכישות) 8.6( יתרת רכישות נטו) 7.1( משרד הבריאות, האגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים - דוח .2017 מסכם על פעילות קופות החולים לשנת * מתוך נתוני הכללית כפי שהועברו לבקשת מבקר המדינה הייתה מקטינה את הוצאותיה של הכללית על 1%-הורדת מחיר יום האשפוז ב מיליון 86-רכישת שירותים מבתי החולים הממשלתיים והציבוריים-עצמאיים בכ ש"ח. זאת, לעומת פגיעה בהכנסות בתי החולים שלה ממתן שירותים לשאר קופות מיליון ש"ח. בסופו של דבר הוצאות הכללית 14.5-החולים, שהייתה מסתכמת בכ מיליון ש"ח נטו. 71-היו יורדות ביותר מ הוא ציין כי עדכון מחיר יום אשפוז יפגע גם 2020 בתשובת שר הבריאות מפברואר בבתי חולים ציבוריים- עצמאיים. 928 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה מכאן שהורדת מחיר יום האשפוז כפי שהמליצה ועדת המחירים הייתה פוגעת בתזרים המזומנים של בתי החולים הממשלתיים. לעומת זאת קופות החולים צפויות היו ליהנות מהורדת המחיר. 2013 בדיקה בדיעבד של מנגנון עדכון , המבוסס 2013 בחן משרד הבריאות את מנגנון עדכון המחירים במודל 2016 באפריל על תחזיות של מדדים, והעלה כי התחזיות היו מוטות כלפי מעלה, כלומר המדד שנחזה היה גבוה מדי, וכתוצאה מכך שילמו קופות החולים לבתי החולים ביתר עבור . אשר על כן, משרד הבריאות היה צריך לעדכן את 2016 - 2013 יום אשפוז בשנים חתמו שרי הבריאות והאוצר על צו פיקוח מחירים המטמיע 2017 , וביולי 2013 מודל מנגנון אוטומטי לעדכון מחיר יום אשפוז. עם זאת, וחרף השינויים שנעשו, עדיין קיים פער בין מדד מחיר יום האשפוז למדד יוקר הבריאות ונרשמת שחיקה שנתית .42 לעיל3 בפיצוי קופות החולים על הפער, כפי שעולה כאמור מלוח סוגיית עדכון מחיר יום האשפוז והשלכותיה על תזרים המזומנים 2015 של בתי החולים הממשלתיים ושל הקופות, ובפרט ביחס לשנים , מדגישה את המחלוקת בין עמדת משרד האוצר לבין עמדת 2016 - משרד הבריאות. מחלוקת זו נדונה גם בבג"ץ, שקבע כי על משרדי הבריאות והאוצר להפעיל את שיקול הדעת המסור לרשותם, לשם קביעת מנגנון לעדכון מדד יוקר הבריאות. חרף תיקון חלקי של מנגנון עדכון המחירים בעקבות פסיקת בג"ץ, נותרה השחיקה בעינה והיא משליכה באופן שלילי על המצב הפיננסי של קופות החולים. ההחלטות שהתקבלו הינן בסמכות שר הבריאות ונומקו על ידיו, אך עם זאת נוכח ההשפעה האפשרית שיש למתח המובנה שבו נמצא משרד הבריאות, כמי שנושא בכפל כובעים, על קבלת ההחלטות שלו ממליץ משרד מבקר המדינה, שלפני קבלת החלטות בעניין מדד מחירי יום האשפוז, כמו גם החלטות אחרות שיש להן השלכות פיננסיות על בתי החולים וקופות החולים, משרד הבריאות יבחן ביסודיות את מכלול השיקולים, ובפרט הפיננסיים. מודל שבמסגרתו שיעור עדכון מחיר יום אשפוז מבוסס על מדדים אקסוגנים של הלשכה המרכזית 42 לסטטיסטיקה. היות שבמודל זה המדדים הם ללא תחזית, ההליך הוא טכני ולא דורש הפעלה של שיקול דעת מקצועי. 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי929 משרד הבריאות | משרד הבריאות | בתשובתו ציין משרד הבריאות שנוסף על הפער בין עדכון מדד מחיר יום אשפוז למדד יוקר הבריאות, יש להביא בחשבון שני מדדים נוספים: מדד קידום דמוגרפי ומדד קידום טכנולוגי, אשר חלה בהם שחיקה מהותית ולכן הם משפיעים על המצב הכספי של בתי החולים וקופות החולים. הוא העריך את השחיקה בהכנסות של בתי החולים לעומת קופות החולים בגין אי-עדכון מלא של הקידום הדמוגרפי בשנים - 2017 מיליון ש"ח. העדכון של הקידום הטכנולוגי עמד בשנים 455- בכ2019 - 2014 . מיליון ש"ח לבתי החולים 160- מיליון ש"ח לקופות החולים וכ 500- על כ 2019 .אין זה סוד שמערכת הבריאות בישראל נמצאת במצוקה תקציבית קשה קופות החולים מתנהלות בשנים האחרונות בנסיבות קבועות של מצוקה תקציבית המחייבת פעם אחר פעם פעולות לצמצום הגירעון - בין המזרימים להן תקציבים ובין שבאמצעות 43שבאמצעות הסכמי ייצוב כיסוי גירעונותיהן ממקורות עצמיים. הפער הקיים בין מדד מחיר יום אשפוז למדד יוקר הבריאות הוא אחד מן התורמים לגירעונות אלה. הנסיבות המתוארות לעיל מחייבות אפוא את משרדי הבריאות והאוצר לאתר דרכים לגיבוש מנגנון לקבלת החלטות מיטביות. כמו כן, על משרד הבריאות לבחון דרכים לשיפור מדיניותו באופן כללי, בהתחשב במתח המובנה שלו כמאסדר וכבעלים בעת ובעונה אחת, וכן לבחון את השלכותיה האפשריות של סוגיה זו על מערכת הבריאות בכלל. ליקויים בסדרי הפעילות לקביעת מחירי השירותים הרפואיים כאמור, משרד הבריאות מביא בפני ועדת המחירים את הצעתו למחירים בגין פעולות רפואיות נבחרות ופעולות אמבולטוריות, וכן שינויים נדרשים במחיריהן במהלך השנים. שר האוצר והשר שהמוצר או השירות מצויים בתחום אחריותו הם בעלי הסמכות להוציא צווי פיקוח לקביעת רמת הפיקוח, וכן צווים לקביעת מחירים ולשינוי מחירים, וזאת על בסיס ההמלצות של ועדת המחירים שהובאו בפניהם. לצד ועדת המחירים פועלת גם תת-ועדה במעמד ועדה מייעצת, שעוסקת בתמחור שירותים רפואיים. הרכב תת-הוועדה כולל את נציגי קופות החולים, נציגי ארבעה בתי חולים ונציגי משרדי הבריאות והאוצר. יו"ר תת-הוועדה הוא ראש חטיבת רפואה במשרד הבריאות. אחת לשלוש שנים חותמים משרדי הבריאות והאוצר עם קופות החולים על הסכמי ייצוב, שמטרתם 43 להציב לקופות יעדי התייעלות ושיפור ולקדמן לעבר איזון כלכלי; בתמורה לעמידתן בתנאים אלו הן אמורות לקבל תקציב נוסף. 930 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה בהתאם לחוק הפיקוח, תפקיד ועדת המחירים הוא להמליץ על מחירים המשקפים את עלויות הפעולות בבתי החולים. תעריפים חדשים יכולים להיות בעבור שירותים (עם וללא תמחור 44חדשים לגמרי או תעריפים שנוצרו מפיצול קוד תעריף קודם מחדש). המחירים המקסימליים של השירותים הרפואיים מפורסמים במחירון. בתמחור של שירותים רפואיים חדשים או בעדכון מחירים של שירותים רפואיים קיימים, נוהגים משרדי הבריאות והאוצר לעדכן את המחירים ב"משחק מאוזן" - הוזלת מחירים ומנגד ייקור מחירים, וזאת כדי למנוע זעזועים "תקציביים" לקופות החולים או לבתי החולים. עיכוב בקביעת מחיר של שירות רפואי או בעדכונו עלול לגרום לשינוי סדרי העדיפות של פעילות בתי החולים. אם המחיר גבוה מדי, עיכוב כזה עלול לעודד בתי חולים לבצע פעילות יתר של ניתוחים וטיפולים רפואיים מיותרים, וייתכנו גם בזבוז של משאבים וכפל תשתיות - הן בבתי החולים הן בקופות החולים. לעומת זאת, מחיר נמוך מדי עלול לגרום לכך שבתי החולים ידחו או אף לא יבצעו פעילויות לא רווחיות. הוא גם עלול לגרום למצב שבו ציוד רפואי ירוד לא יוחלף או ירוענן, להפסדים ולגידול בגירעון בתי החולים. בנוסף, מחיר נמוך אינו מעודד פיתוח שירותים של קופות החולים בקהילה, ומכאן שהוא תורם להעלאת העומס בבתי החולים ופגיעה בשירות לציבור, הגבלת פעילותם של המבוטחים והוצאות מיותרות .45על טיפולים תחליפיים פרסם משרד הבריאות חוזר מינהל רפואה למנהלי בתי החולים ומנהלי 2007 ביוני האגפים הרפואיים בקופות החולים. החוזר מסדיר את אופן הגשת ההצעות להכללת שירות חדש במחירון, ובכלל זה הנתונים שיש לצרף להצעה, תמחור השירות קובע 2006 המבוקש ושלבי הטיפול בהצעה. נוהל עבודת תת-ועדת המחירים ממאי כי סדר היום שלה יופץ בהסכמה בין נציג האוצר ליו"ר תת-הוועדה. מיעוט תמחור פעולות רפואיות מהם נקבעו לפני 45% ; קודי תעריף במחירון משרד הבריאות 2,138 היו2019 ביולי . 2000 שנת להלן נתונים על מספר העדכונים שנעשו בתעריפי המחירון (הוספת קודים ושינוי :2018 - 2000 קודים) בשנים לכל תעריף נקבע קוד. לפעמים מפצלים קוד קיים לשני קודים (פעולות) עם מחיר שונה. 44 ), בפרק "הסדרים 2010( ב60 דוח לעניין תמחור שירותים רפואיים, ראו גם מבקר המדינה, 45 .535 'כלכליים בין קופות חולים לבתי החולים הכלליים והשפעתם על המבוטחים", עמ 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי931 משרד הבריאות | משרד הבריאות | הוספות ושינויים בתעריפים (מספר קודים) של מחירון משרד: 9 תרשים 2018 - 2000 ,הבריאות על פי נתוני משרד הבריאות נעשו כמעט בכל שנה כמה עשרות 2015 - 2000 מן הנתונים עולה כי בשנים ; ואולם 46עדכונים של קודים בתעריף, ולעיתים אף למעלה ממאה עדכונים עדכונים בלבד בשנה. 10 נעשו בממוצע 2018 - 2016 בשנים , כי 2019 אגף התקציבים במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר קודים שונים", וכי מרב הקודים 100 "במהלך השנה האחרונה תמחרה הוועדה מעל שתומחרו היו בנושא טיפולי השיניים. בנוסף, בוצעו תמחורים בקודים הקשורים .47לניתוחי עיניים ולעדשות טוריות תמחורים ועדכוני מחיר 111 בוצעו 2019 משרד הבריאות ציין בתשובתו שבשנת מהתמחורים היו בתחום 103 חדשים; הוא גם חזר על הודעת משרד האוצר ולפיה בריאות השן, ושהם נדרשו לכך בשל כניסת הרפורמה בסיעוד לתוקף, אשר השיתה על קופות החולים את החובה לספק שירותי בריאות השן לקשישים. שבעה תמחורים נוספים נדרשו לצורך עדכון סל הבריאות כחלק מהתהליך השנתי השגרתי של .2012- וב2009- בתקופה זו רק פעמיים נעשו פחות מעשרה עדכונים: ב 46 . עדשה שתפקידה לתקן את הראייה במסגרת החלפת העדשה הטבעית של העין 47 932 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה ועדת סל התרופות. בהתחשב בכך - "לא בוצעו כלל עדכוני מחיר נוספים". משרד הבריאות ציין שהוא "פועל כל העת לשינוי המצב בכדי להביא להתכנסות הוועדה תחומים 17- התכנסה תת ועדת המחירים שש פעמים והיא דנה ב 2018 וכי מספטמבר רפואיים שונים שבוצעה בהם עבודה מקצועית לקביעת מחיר או עדכון מחיר קיים". המשרד הוסיף כי הוא רואה בפיקוח מחירי שירותים רפואיים כלי מרכזי במקסום אספקת שירותי הבריאות וכי הוא מקדם בכל הכלים העומדים לרשותו מחירון מדויק ככל הניתן, על מנת להביא לחלוקה אופטימלית של שירותי הבריאות בתוך סך המשאבים הקיימים. עוד הוא הוסיף כי הוא מקדם תחום זה ללא תלות בהכנסות או הוצאות גורם זה או אחר לאותו שירות, אלא תוך שימת המטופל במרכז ובמטרה לספק לאזרחי אוכלוסיית ישראל את הנגישות המקסימלית לשירותים תחת המשאבים הקיימים. בתשובתה ציינה מכבי כי האופן שבו מבוצע תמחור השירותים אינו מדויק, שכן הוא אינו מתחשב בשיפורים טכנולוגיים שהביאו להתייעלות בכך שקיצרו הן את זמני הפעולה הן את ימי האשפוז, וכן יש להביא בחשבון גם את שער החליפין שירד. לדעת מכבי, בהיות משרד הבריאות בעלים של בתי החולים הממשלתיים אין לו תמריץ להפחית את מחירי השירותים. כתב מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר 2020 בתשובתו למשרד מבקר המדינה מינואר ומנהל המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי, כי משרד הבריאות החליט על שינויי תמחור במשחק "סכום אפס" - שינוי של מחירי השירותים רק תוך שמירה על איזון המקורות התקציביים בין קופות החולים לבתי חולים; לדעתו גישה זו לא נכונה ולא רצויה. , כתבה לאומית שיש לשקול אף לחייב 2020 בתשובתה למשרד מבקר המדינה מינואר את הועדה לפרסם תכנית עבודה שנתית שתכלול את תכנית התמחורים, מועדי כינוס הוועדות ומועד סגירת התהליך ויישום המחירים במחירון משרד הבריאות וכן למדוד את עמידת הוועדה והמשרדים בתכנית. תדירות ההתכנסות של ועדת המחירים אינה מוסדרת מיעטה ועדת המחירים לתמחר פעולות 2018-2016 הביקורת העלתה כי בין השנים רפואיות חדשות ולעדכן מחירים (היא מתכנסת לצורך עדכון מחיר יום אשפוז, תמחורים בודדים ותמחורי מרכיבי סל הבריאות ותרופות). עובדה זו גרמה לעיכוב בתהליכי תמחורן של פעולות רפואיות. עם זאת, עפ"י תגובת משרד הבריאות 100- תמחרה הוועדה למעלה מ 2019 ומשרד האוצר למשרד מבקר המדינה, בשנת קודים בעיקר בתחום בריאות השן. 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי933 משרד הבריאות | משרד הבריאות | משרד מבקר המדינה מציין כי על הוועדה להתכנס במתכונת סדורה ועתית על מנת להידרש לתמחור הקודים בהיקף הנדרש בכדי להימנע מעיכובים בעדכון של פעולות רפואיות. להלן פירוט בנוגע לעיכובים בעדכון של פעולות רפואיות: אי-עדכון מחיריהם של טיפולי הרדיותרפיה בבתי החולים , 48רדיותרפיה הוא טיפול באמצעות קרינה מייננת הנעשה לרוב בגידולים ממאירים ומשתמשים בו כטיפול מקדים לפני ניתוח, טיפול משלים לאחר ניתוח, טיפול מרכזי ללא שילוב של טיפולים נוספים (כמחליף ניתוח) או כטיפול במטרה להקל על כאב. מתוך מכלול הטיפולים הניתנים כיום לחולי סרטן במטרת ריפוי, הטיפול הקרינתי נמצא במקום השני בחשיבותו לאחר הטיפול הכירורגי, מבחינת שיעורי ריפוי הסרטן. המרכזים הרפואיים העיקריים שבהם בוצע הטיפול במועד סיום הביקורת, , הם בתי החולים הממשלתיים שיבא, רמב"ם וסוראסקי; בילינסון 2019 אוקטובר וסורוקה השייכים לכללית; בית החולים הציבורי-עצמאי הדסה ובית החולים אסותא .49באשדוד. כמו כן, מרכז רדיותרפיה מוקם כעת בשערי צדק בירושלים מאז שנות התשעים של המאה העשרים חלו תמורות משמעותיות בתחום הרדיותרפיה ששיפרו מאוד את יעילות הטיפול; התמורות נעשו במכשירי הקרינה עצמם, באופן השימוש בהם מבחינת תכנון הטיפול הקרינתי ובפיתוח מערכות לבקרת הטיפול. הודות לתמורות אלו נעשו שדות הקרינה קטנים ומדויקים יותר והטיפול מתבצע כיום תוך מזעורה של חשיפת הרקמות הבריאות לקרינה המייננת. בשנות התשעים של המאה העשרים נקבעו מחירי הרדיותרפיה על בסיס שיטת טיפול וטכנולוגיה שהתאימו לזמנן. הגם שחלו מאז תמורות משמעותיות בטיפול האמור, ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים בכל הנוגע לטיפולי . קרינה חיצונית, טלתרפיה - 1 : ניתן לחלק את טיפולי הקרינה לשני סוגים, לפי מקור הקרינה 48 ,. קרינה פנימית 2 ;הטיפול ניתן באמצעות מכשירים הפולטים קרינה ממקור המצוי בראש המכשיר ברכיתרפיה - הטיפול מתבצע על ידי החדרת מקורות רדיואקטיביים לתוך הגידול או לתוך חלל בגוף למשך זמן קצוב. ), בפרק "פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים", 2019( ב69 דוח ראו מבקר המדינה, 49 .703 'עמ 934 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה : החיוב עבור הטיפול נעשה על ידי הכפלת מספר השדות50רדיותרפיה נותרה בעינה המוקרנים בתעריף שדה הקרינה. , התעריף שבו מחויבת קופת החולים עבור שדה 512019 על פי המחירון מאפריל ש"ח לשדה. את כמות השדות שיוקרנו למטופל 502 הקרנות ביחידת רדיותרפיה הוא קובעים בתי החולים. היקף טיפולי הרדיותרפיה (באלפי ש"ח, מעוגל): 10 תרשים לעומת מספר המטופלים 0100,000200,000300,000400,000500,000600,000 20112012201320142015201610,50010,30010,50010,60010,50010,600445,600483,400520,300598,100 568,900 571,100 מספר המטופליםהיקף שוק במחירי 2016 באלפי ש "ח על פי נתוני משרד הבריאות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מן הנתונים עולה כי חרף העובדה שמספר המטופלים נותר כמעט ללא שינוי (ב- ), עלתה ההוצאה על טיפולי 10,600 הוא עמד על 2016- וב10,500 הוא עמד על 2011 (הכול במחירי 2016- מיליון ש"ח ב 570- ל2011- מיליון ש"ח ב 450-הרדיותרפיה מ בתוך חמש שנים. לפי נתוני משרד הבריאות, מספר 27% ברוטו), דהיינו עלייה של הטיפולים גם הוא לא עלה. מאחר שלא בוצע תמחור מחדש לרדיותרפיה בשנים אלו, המסקנה היא שכמות השדות שהוקרנו לכל מטופל היא שעלתה. אופן ההתחשבנות מול קופות החולים מתבצע כיום בחיוב חד-פעמי עבור סימולציה ותכנון טיפול, 50 הנערכים בתחילת כל טיפול קרינתי, כאשר החיוב עבור הטיפול עצמו מתבצע על ידי הכפלת מספר השדות המוקרנים בכל יום בתעריף לשדה קרינה. בעקבות המעבר לטכנולוגיות טיפול חדישות יותר, לשדות הקרינה אין עוד אותה משמעות שהייתה להם בשנים קודמות, בפרט כאשר הטיפול מתבצע בצורה אוטומטית - אם בעבר השתמשו בשדה אחד בממוצע בכל טיפול, בטכנולוגיה החדישה משתמשים בשישה או שבעה שדות בממוצע בכל טיפול. ישנם עדכונים במחירון לפי השינוי במחיר יום האשפוז, גם אם לא מתבצעים תמחורי פעולות. 51 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי935 משרד הבריאות | משרד הבריאות | :אישוש למסקנה זו עולה גם מנתוני קופות החולים - כללית ומכבי 1 . מנתוני כללית עולה כי העלות ששילמה עבור כל מטופל בבתי החולים . 42%- גדלה ב 2018 - 2010 הממשלתיים בשנים 2 . , במספר המטופלים 4% חל גידול של 2014 - 2008 מנתוני מכבי עולה כי בשנים במספר השדות בממוצע למטופל שלפיהם היא חויבה 64% לעומת גידול של עמד הממוצע על 2014- שדות למטופל בממוצע, וב 75 ניתנו 2008-בתשלום. ב גדלה העלות לכל מי 2014 - 2010 שדות. עוד עולה מנתוני מכבי כי בשנים 123 .72%-שטופל בבתי החולים ב כתב המשנה למנכ"ל מכבי וראש חטיבת הכספים שלה למשרד הבריאות 2019 במאי ולגורמים נוספים, כי הוצאות קופות החולים על רדיותרפיה עולות ללא תלות מיליון 200-במספר החולים, וכי הוצאות מכבי בגין טיפולי הרדיותרפיה נושקות ל . 2019 ש"ח ברוטו בשנת 2017- , כתבה מאוחדת כי בין השנים 2020 בתשובתה למשרד מבקר המדינה מינואר ), 2018- (בתמחור ריאלי נכון ל 81%- גדלה הוצאת הקופה בגין רדיותרפיה ב 2011 בלבד. מדובר אפוא בקצב גידול שנתי 24%-כאשר מנגד כמות המטופלים גדלה ב בהתאמה. 4% למול 13.5% ממוצע של בתשובתו ציין משרד הבריאות כי בתקופה שנסקרה נכנסו טכנולוגיות רדיותרפיה מתקדמות יותר, דבר המשפיע על הגידול בהיקף השוק. בחן אגף התקציבים במשרד הבריאות את התמחור של טיפולי 2018 - 2017 בשנים הרדיותרפיה. הבחינה העלתה שאילו עודכן המחיר לפי תמחור העלויות בפועל, ההכנסות של שניים מתוך שלושת בתי החולים הממשלתיים המספקים טיפולי רדיותרפיה (סוראסקי ושיבא) היו מצטמצמות. משרד מבקר המדינה בחן את התנהלותו של משרד הבריאות כגורם המקצועי שאמור לבחון את תמחור הפעולה הרפואית ולהמליץ על מחירה. הבדיקה העלתה שהוא השתהה במשך יותר מארבע שנים בתמחורם של טיפולי הרדיותרפיה. להלן הפרטים: שיהוי משרד הבריאות בעדכון מחירי הרדיותרפיה בחנו תת-ועדת המחירים וועדת מומחים ברדיותרפיה את הצורך בעדכון 2014-עוד ב התמחור של טיפולי הרדיותרפיה. 2014 באוקטובר בחינת סלי הטיפולים על ידי ועדת מומחים לרדיותרפיה: החליטה תת-ועדת המחירים לכנס ועדת מומחים בתחום טיפולי הרדיותרפיה שכללה רופאים ופיזיקאים, בהשתתפותם של נציגי קופות החולים, בתי החולים 936 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה ומשרד הבריאות. ועדת המומחים התבקשה לדון באספקטים הקליניים של טיפולי הרדיותרפיה, ולא בנושאים הכלכליים. לאחר שמונתה, החליטה ועדת המומחים למנות ועדה מצומצמת שתגיש לה המלצה לסלי טיפולים לפי איבר/אבחנה רפואית שייכללו בכל קוד של טיפול. הוועדה המצומצמת המליצה לוועדת המומחים על סלי טיפולים המבוססים על איבר ועל שיטת טיפול. 2015 בדיון מיולי בחינת תמחור טיפולי רדיותרפיה על ידי ועדת המחירים: של ועדת המחירים שעסק בהמלצות ועדת המומחים, צוין שאופן ההתחשבנות של טיפולי הרדיותרפיה אינו משקף את הטכנולוגיה החדשה הנמצאת בשימוש, יוצר קושי בבקרה ואף יוצר מחלוקות רבות על אופן ההתחשבנות, ולכן יש צורך לשנותו. בדומה להמלצת הוועדה המצומצמת, הציעה ועדת המחירים שמדיניות התמחור סלים (קודי דיווח) 22 תתבסס על סלי טיפולים לאיבר ולשיטת טיפול. היא גיבשה חדשים, בהתאם. עוד קבעה ועדת המחירים את המתודולוגיה לדיווח על הפעילות, את דרכי ההתחשבנות, ותמחור על בסיס ממוצע לגישות טכנולוגיות שונות, וללא מחיר פר טכנולוגיה, כמקובל בעולם. ועדת המחירים גם קבעה כי החלטות סופיות יתקבלו בסיום הליך מדידה, ולאחר דיון עם כלל הגורמים הרלוונטיים. חברי ועדת המחירים אישרו את ההמלצות שהציגו בפניה הגורמים המקצועיים, בכפוף לשימוע בפני בתי החולים וקופות החולים. בתי החולים הממשלתיים התנגדו לשיטת עמדות בתי החולים וקופות החולים: התמחור המוצעת - ממוצע לגישות טכנולוגיות שונות וללא מחיר פר טכנולוגיה, מאחר שלטענתם היא שגויה בהיבט הכלכלי והסטטיסטי, וזאת בשל השונות הגבוהה בעלות הטיפולים בטכנולוגיות השונות. גם קופות החולים הכללית, מכבי ולאומית התנגדו להמלצות ועדת המחירים, ובהן גם ההפרדה בין שיטות טיפול (טכנולוגיות שונות). מכבי, למשל, הציעה לבסס את . 2012 - 2009 התמחור העתידי של טיפולי הרדיותרפיה על ממוצע השדות לשנים היא ציינה שהפרדה בתמחור בין שיטות טיפול שונות תקשה לדעתה על הבקרה ולא תמנע את המחלוקות הקיימות. אשררה 2015 באוגוסטאשרור שיטת העדכון החדשה על ידי ועדת המחירים: ומשרדי הבריאות והאוצר סיכמו על 2015 ועדת המחירים את החלטותיה מיולי קודים חדשים לדיווח על פעולות רדיותרפיה, לפי טיפולים באיבר 72 פתיחת וטכנולוגיה, ואיסוף נתונים מבתי החולים לשם קבלת תמונת מצב על פעילות ייכנסו למחירון קודים 2016 הרדיותרפיה ותמחור מחדש. עוד סיכמו כי במרץ חדשים המבוססים על טיפול באיבר, בהתאם למידע שייאסף מהדיווח, וכי הם ימשיכו לבחון את הנושא. 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי937 משרד הבריאות | משרד הבריאות | לצורךאי-יישום החלטת ועדת המחירים לאיסוף נתונים לצורך תמחור מחדש: תמחור השירות, נדרשו בתי החולים וקופות החולים לדווח למשרד הבריאות על לא דיווחו כל בתי 2016 ; אולם עד אפריל 2015 החל באוקטובר52נתוני טיפולים החולים כנדרש. יתר על כן, מערכת הדיווח של בתי החולים ומשרד הבריאות לא הייתה ערוכה לקליטת הדיווחים, לכן למשרד לא היו נתונים מלאים על היקף טיפולי הרדיותרפיה שסיפקו בתי החולים וסוגיהם. לא קיבל משרד הבריאות מבתי החולים נתונים מלאים לצורך תמחור 2018 עד ינואר , בהשתתפות 2018 טיפולי הרדיותרפיה. בדיון של משרד הבריאות והכללית מינואר מנכ"ל משרד הבריאות ומנכ"ל הכללית, הודיע נציג משרד הבריאות שתמחור הרדיותרפיה עתיד להסתיים עד אפריל אותה שנה. בדיון נוסף בנושא בדצמבר , אישר מנכ"ל משרד הבריאות להעביר להערות בתי החולים וקופות החולים 2018 תמחור לפי שתי חלופות - שיטת טיפול לפי קבוצת איברים וטכנולוגיה ולפי שיטת טיפול ממוצעת, באמצעות מתן משקולות לטכנולוגיות השונות. בסיכום הדיון נקבע כי מנכ"ל משרד הבריאות יסכם עם סגן השר את העברת הטיוטה להערות. , במהלך הביקורת, וכארבע שנים לאחר החלטת ועדת 2019 באוגוסט המחירים, העביר משרד הבריאות להערות בתי החולים וקופות החולים מסמך המפרט את תהליך התמחור המוצע לטיפולי רדיותרפיה, לרבות בקשה לקבל את התייחסותם למתודולוגיית התמחור המוצעת העוסקת בשתי החלופות - מחיר לסדרת טיפול לפי איבר וטכנולוגיה, ומחיר לסדרת טיפול ממוצעת לפי איבר וטכנולוגיה. , ציינה הכללית כי משרד הבריאות 2019 בתשובתה למשרד מבקר המדינה מדצמבר הוא הבעלים של בתי החולים אשר התנגדו לאופן תמחור המתבסס על ממוצע לגישות טכנולוגיות שונות. הכללית ציינה גם שתמחור לפי איבר וטכנולוגיה כפי שמציע המשרד, אינו עומדת בקנה אחד עם החלטת ועדת המחירים והמשרדים. , כתב בית החולים רמב"ם שיש 2020 בתשובתו למשרד מבקר המדינה מינואר לכאורה עלייה משמעותית בהוצאה על טיפולי רדיותרפיה, לצד עלייה קטנה בהרבה בכמות המטופלים, והמסקנה המתבקשת היא שצריך היה לראות ירידה בהוצאה זו. ואולם, הטכניקות החדשות יקרות יותר מהישנות, וההקרנה שבעבר נמשכה חמש דקות שלושים יום ברציפות, נמשכת כיום חצי שעה ולעתים אף שעה למטופל אחד. בזמן זה היו מבוצעות בעבר עשר פעולות נוספות. נתוני הפעילות לפי קודים ללא מחירים, כדי ליצור מאגר נתונים. 52 938 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה .משרד הבריאות ציין בתשובתו כי הוא רואה צורך בהסדרה של מחירי הרדיותרפיה הוא בחן במשותף עם משרד האוצר את ההשלכות 2019 הוא ציין גם כי באוגוסט העתידיות של המודלים המוצעים, על מנת לוודא שאיכות הטיפול הרפואי בתחומים קריטיים אלה לא תיפגע, וכי ישנה מחלוקת מהותית בינו לבין משרד האוצר בנוגע להכללת רכיב הטכנולוגיה במנגנון המחירים. , משרד הבריאות טרם הגיש לוועדת המחירים את 2020 נכון לינואר הצעתו, וועדת המחירים עדיין לא התכנסה כדי לדון בהצעה. מיעוט התכנסויותיה של ועדת המחירים והקשר לאי-עדכון מחיר טיפולי הרדיותרפיה הבדיקה העלתה כי על פי תפיסתו של משרד הבריאות, אגף התקציבים במשרד האוצר מתנה את התכנסותה הקבועה והשוטפת של ועדת המחירים בסיום הליך התמחור של טיפולי הרדיותרפיה. כך למשל נכתב במצגת של משרד הבריאות: לא ]של רדיותרפיה [ "ועדת מחירים לא מתכנסת בנושאים אחרים עד שהנושא יוסדר (למעט בתמחורי סל ותרופות)". בדומה, גם עדכון התמחור של עדשות טוריות התעכב בשל כך, שמשרד האוצר התנה את העדכון בהתקדמות בעדכון של מחירי הרדיותרפיה; כך גם בנוגע לעדכון התמחור של טיפול יום להפרעות אכילה - בעניין זה ציין משרד האוצר: "אנחנו עוד מצפים בקוצר רוח לתמחור הרדיותרפיה. לכשייגמר הרדיותרפיה, יותר מנשמח להתקדם גם בתחום זה". ממצאי הביקורת מעלים אפוא חשש שוועדת המחירים אינה מתכנסת בשל הדרישה של משרד האוצר לעדכן את תמחור טיפולי הרדיותרפיה, ומנגד בשל אי-נקיטת פעולות מצד משרד הבריאות לקידום תמחור הטיפולים. המצב הנוכחי, שבו משרד הבריאות פועל הן כמאסדר של מערכת הבריאות והן כבעליהם של כמחצית מבתי החולים שמספקים טיפולי רדיותרפיה, משקף מתח מובנה בין הפעולות שלו המשליכות על הכנסות בתי החולים שהוא בעליהם לבין פעולותיו לעדכון התמחור של טיפולי הרדיותרפיה. נוכח המחלוקות בנושא תמחור טיפולי הרדיותרפיה ונוכח ההשלכות המהותיות שיש לכל שינוי בתמחור על מצבם הכספי של בתי החולים ושל קופות החולים, ראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר, בשיתוף 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי939 משרד הבריאות | משרד הבריאות | בתי החולים וקופות החולים, ישלימו גיבוש של הצעה משותפת למנגנון התמחור של טיפולי הרדיותרפיה. רצוי גם שהם יסכמו מראש על לוח זמנים לסיום המהלך וישקלו לקבוע גורמים חיצוניים מוסכמים בעניין זה, שיסייעו בתהליך, אם לא יצלח הדבר בידם. במקביל, מומלץ כי חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים תיזום ותקדם תוכנית לבחינה סדורה של כלל תעריפי השירותים הרפואיים של בתי החולים הממשלתיים ושוועדת המחירים תשוב ותתכנס באופן שוטף, ובמנותק מהמחלוקת בסוגיית תמחור הרדיותרפיה. תעריפים נוספים שמשרד הבריאות לא הגיש בקשה בגינם לוועדת המחירים תמחור צנתורי לב הייתה ישראל בין המדינות המובילות באירופה במספר צנתורי הלב לנפש. 2018-ב על 2018 על פי הערכת משרד הבריאות, היקף שוק צנתורי הלב עמד באוקטובר 28.5( מסך ההכנסות ברוטו של בתי החולים 6%- מיליארד ש"ח, המהווים כ 1.8-כ מיליארד ש"ח בשנה זו). מכאן שתחום הצנתורים מהווה מקור הכנסה מהותי לבתי החולים המבצעים אותו. פנתה הכללית אל מינהל הרפואה ואגף התקציבים במשרד הבריאות 2012 בינואר בהצעה לעדכן את התמחור של כמה פעולות הנכללות במחירון, בהן צנתורים. ההצעה חושפת פער גדול מאוד בין מחירי הצנתורים במחירון של משרד הבריאות לבין הצעתה של הכללית, שהתבססה על תמחור פעולות הצנתור שהיא עצמה ביצעה. לדוגמה: 1 . 18,600 ש"ח; זאת לעומת 39,300 -על פי המחירון, מחיר צנתור לב טיפולי הוא כ ש"ח בלבד לפי כללית - פער של יותר מפי שניים. 2 . 5,000 ש"ח; זאת לעומת 14,000 -על פי המחירון, מחיר צנתור לב אבחוני הוא כ ). 2.8 ש"ח בלבד לפי כללית - פער שהוא כמעט פי שלושה ( פי לא פנה משרד הבריאות לוועדת המחירים 2013 הביקורת העלתה שמאז על מנת לעדכן את מחירי הצנתורים. עם זאת, לנוכח הפער הקיים בין 2013 המחירון לבין המחיר בפועל, החליטה ועדת המחירים בשנים להפחית את מחיר הצנתורים עבור השנים הללו. את ההפחתה 2014-ו 940 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה היא ביצעה על ידי כך שלא עדכנה את המחירים בהתאם לשינויים שחלו במדד מחיר יום האשפוז לאותן השנים, ואולם מחיר הצנתורים עדיין . 53נשאר גבוה משמעותית מעלותם פנתה כללית ליו"ר ועדת המחירים, שהוא נציג הוועדה מטעם משרד 2018 ביוני האוצר, בבקשה לפעול ללא דיחוי להפחתת מחירי הצנתורים המתומחרים ביתר. למשרד הבריאות. יו"ר ועדת 2012-היא צירפה למכתבה את הנתונים שהציגה עוד ב , כי פנה לגורמים הרלוונטיים במשרד הבריאות בנושא 2018 המחירים השיב לה ביולי זה ונענה כי הנושא נמצא בבחינה פנימית של גורמי המקצוע במשרד, וכי לאחר הבחינה, ובמידת הצורך, ישקלו להעלות את הנושא לדיון בוועדת המחירים. מאוחדת ציינה בתשובתה שמחירי הרדיותרפיה והצנתורים נמצאים "בעודף משמעותי למול העלויות בפועל", וכי במקביל קיימת עלייה ניכרת בפעילות עצמה לאורך השנים. עלויות אלו מכבידות על קופת החולים ויוצרות עיוות בהקצאת המשאבים של המערכת. משרד הבריאות ציין בתשובתו שתחום הצנתורים הוא חלק מתוכנית העבודה של . כן ציין כי הוא פועל לקידום כשלי תמחור 2020 - 2019 תת-ועדת המחירים לשנים נוספים ובהם מחירי השירותים הגריאטריים, מחירים בתחום בריאות הנפש ועוד. , טרם העלה משרד הבריאות 2019 נכון למועד סיום הביקורת, אוקטובר את סוגיית עדכון מחירי הצנתורים לדיון בוועדת המחירים, ולכן לא מן הנמנע שהמחיר שנגבה עבורם אינו משקף את עלותם בפועל וכי הוא גבוה מדי. לנוכח הפער המסתמן, ולנוכח הפנייה של הכללית עוד , על משרד הבריאות לבדוק בהקדם את התמחור של פעולות 2012-ב הצנתור, ולהציג את הצורך בעדכונן בפני ועדת המחירים, ככל שנדרש. פער בין מחירי השירותים במחירון לעלותם בפועל 14 על פי נתונים שהעבירה מכבי לצוות הביקורת, קיים פער ניכר בין מחיריהם של שירותים אמבולטוריים במחירון ובין מחיריהם בשוק. להלן דוגמאות: 1 . 2018 טיפול של "אורתופדיה אונקולוגית, כריתה ושחזור" עלה באוקטובר ש"ח בשוק הפרטי. 98,000 ש"ח על פי המחירון, לעומת 210,000 -כ בהתאמה. 2014- ו2013 במחיר הצנתורים, בשנים 1.9%- ו5.33% המשמעות היא שחיקה של 53 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי941 משרד הבריאות | משרד הבריאות | 2 . 234,000 - כ 2018 "אורתופדיה אונקולוגית, החלפת משתל" עלתה באוקטובר ש"ח בשוק הפרטי. 98,000 ש"ח על פי המחירון, לעומת 3 . , ש"ח על פי המחירון 689- כ2018 ) עלתה באוקטובר C.T( בדיקת סורק ממוחשב ש"ח בשוק הפרטי. 461 לעומת כתבה הכללית למשרד הבריאות, כי ניתוחי "כפתורים" בהרדמה 2019 באפריל כללית מתומחרים בחסר ואילו התמחור של ניתוחי כלי דם, ניתוחי כריתת רחם ועוד מתומחרים ביתר, וכך גם ניתוחים בריאטריים מתומחרים בעודף משמעותי. מתמחור שביצע בית החולים רמב"ם עולה כי קיימות פעולות רפואיות שבית החולים ש"ח 12,000 -מפסיד מביצוען, כגון כריתת שחלות וחצוצרות, שגורמת להפסד של כ לבית החולים; ותיקון צניחת אגן בשילוב כריתת רחם באמצעות רובוט, שגורם ש"ח. בתשובתו ציין בית החולים רמב"ם כי הרוב המוחלט של 29,000 -להפסד של כ הפעולות מתומחר בחסר, דבר הגורם לגירעון של בית החולים. למשרד מבקר המדינה כתב בית חולים הדסה, כי ועדת 2020 בתשובתו מינואר המחירים נמנעת מלתקן את תמחור השירותים החסרים עד לאיתור מקור מימוני, וכי בין השירותים האלה נמצא למשל מחיר יום אשפוז במחלקה פנימית ובמחלקה הפסיכיאטרית. הוא הדגיש בתשובתו, כי לדעתו רכיב התקורה בתמחור נמוך משמעותית משיעורו בפועל. הוא הוסיף וציין כי מנגד ועדת המחירים גם אינה מתקנת את מחיר השירותים המתומחרים ביתר, וכי מחירי הרדיותרפיה והצנתורים שמוצגים בדוח הביקורת הם דוגמאות לכך, "אך אינם היחידים". משרד הבריאות ציין בתשובתו כי לצד הדרישות להפחתת המחירים במקרים מסוימים, יש צורך בהעלאת מחירים של טיפולים אחרים, כמו למשל תעריפי הגריאטריה הפעילה, טיפול יום בהפרעות אכילה ובדיקות הדמיה בקרינה נמוכה. אי-העלאת המחירים של שירותים אלו עלולה לפגוע ברמת השירות הרפואי המסופקת לציבור ולהאריך את זמני ההמתנה בתורים. הוא הוסיף וציין כי הוא מקדם ) בוצעה עבודה מקצועית 2019( במקביל גם הפחתות מחירים, וכי בשנה האחרונה , ניתוחי ורידים בגפיים התחתונות וניתוחים FESS בתמחור מערכי הגסטרו, ניתוחי בריאטריים. במסגרת מאמציו לקדם מחירון מדויק ככל הניתן הוא הקים מערכת ייעודית שעתידה לאסוף נתוני עלות מבתי החולים הכלליים, וזאת כבר במהלך ) בשיתוף 2020-2019 ( השנה הקרובה. הוא ציין גם שבנה תוכנית תמחור דו-שנתית עם כלל השחקנים במערכת (איגודים מקצועיים, קופות חולים ובתי חולים). מן המצב המתואר לעיל עולה שמשרד הבריאות אינו מקדם הליכים לעדכון מחירים בגין פעולות ושירותים רפואיים שונים ואינו מביא את 942 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה סוגיית עדכון המחירים בפני ועדת המחירים - הן בנוגע לתמחור שהוא ביתר והן בנוגע לתמחור שהוא בחסר. עולה חשש שהסיבה לכך היא לצורך מניעת זעזועים תקציביים לבתי החולים כמו גם לקופות החולים. ראוי שמשרד הבריאות יגבש מתכונת סדורה לעדכון תעריפים, על מנת לתמחר באופן מיטבי את השירותים הרפואיים הניתנים לציבור על ידי בתי החולים. על משרדי הבריאות והאוצר לכנס את ועדת המחירים לדיון בנושא התעריפים בצורה שיטתית וסדורה, כדי לאשרם וכדי לשפר את יעילותם של בתי החולים. 2017 כיסוי גירעונותיהם של בתי החולים הממשלתיים עד להלן התפתחות התקצוב הממשלתי - לבתי החולים הממשלתיים והציבוריים- (התקצוב כולל את התקציב הישיר השנתי וסיוע): 2017 - 2009 עצמאיים, לשנים התפתחות התקצוב הממשלתי לבתי החולים הממשלתיים : 11 תרשים (במיליוני ש"ח) 2017 - 2009 ,והציבוריים-עצמאיים .2018 המקור: אגף לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד הבריאות, תקצוב בתי החולים - לאן?, אוגוסט 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי943 משרד הבריאות | משרד הבריאות | התפתחות התקצוב הממשלתי לבתי החולים הממשלתיים: 12 תרשים (באלפי ש"ח) 2017 - 2014 ,והציבוריים-עצמאיים ביחס למספר המיטות בתקן המקור: אגף לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד הבריאות, שם. חל זינוק בתקצוב הממשלתי לבתי 2013 עולה כי מאז 11 מתרשים החולים הכלליים. שיעור הגידול בתקצוב בתי החולים הממשלתיים . אשר לבתי החולים הציבוריים-עצמאיים, 145% הוא 2017- ל2013 בין הם החלו לקבל תקצוב ממשלתי (במסגרת תוכנית ההבראה 2013-רק מ מיליון ש"ח 328- ל2013-לבית חולים הדסה) והתקצוב עלה מאפס ב . 2017-ב היה התקצוב הממשלתי ביחס 2017 - 2014 עולה כי בשנים 12 מתרשים למספר המיטות בתקן של בתי החולים הממשלתיים גבוה באופן קבוע מן 2017- ל2015 התקצוב לבתי החולים הציבוריים-עצמאיים. עם זאת, בין לערך. 1:2- ליחס של כ 1:5-נרשמה מגמה של קיטון בפער, מיחס של כ בתשובתו ציין משרד הבריאות כי הוא "פועל לקדם מודל תקצוב לאומי, בו יוקצו כלל כספי הסיוע הנדרשים למערכת האשפוז, ללא אבחנה בסוג הבעלות של בתי החולים ועל פי פרמטרים מקצועיים בלבד". 944 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה ,הכללית ציינה בתשובתה שהסבסוד הישיר שזוכים לו בתי החולים הממשלתיים , אינו מציג את מלוא המימון העודף הניתן להם. כך 11 כפי שהוא מופיע בתרשים למשל, המדינה נושאת גם בעלות הפנסיה התקציבית של העובדים שפרשו, שאינה מופיעה בדוחות הכספיים של בתי החולים הממשלתיים ובעלויות מטה משרד הבריאות ואילו בתי החולים הציבוריים שאינם ממשלתיים מממנים עלות זו. גם בית חולים הדסה ציין בתשובתו כי הנתונים המוצגים ביחס לבתי החולים הממשלתיים הם חלקיים, שכן הם אינם כוללים את תשלומי הפנסיה התקציבית, תקצוב המדינה עבור פיתוח ותחזוקת מערכות מחשב תפעוליות, ועוד. 2017 - 2016 יודגש כי בדוח הפיננסי על בתי החולים הכללים-הממשלתיים לשנים , צוין כי יש הוצאות שאינן נרשמות בדוחות הכספיים של 54שהכין משרד הבריאות בתי החולים, ובהן השקעות משרד הבריאות בבינוי ופיתוח והוצאות בגין פנסיה תקציבית ופיצויים (למעט בני ציון). מרכיבים אלה יכולים למעשה להגדיל את גירעונותיהם של בתי החולים הממשלתיים. גירעונות בתי החולים זה יותר מעשר שנים שבתי החולים הממשלתיים-כלליים ובתי החולים של הכללית מדווחים על גירעונות תפעוליים. בתי החולים הציבוריים-עצמאיים החלו , וגם הם מדווחים מאז על גירעונות. בשנת 552016-לדווח למשרד הבריאות רק מ 5.3- הסתכם הגירעון מהפעילות הרפואית של כל בתי החולים הכלליים ב 2017 , שתקציב בתי החולים56מיליארד ש"ח. משרד מבקר המדינה כבר העיר בדוח קודם הממשלתיים-כלליים הנקבע בתחילת השנה נמוך בהרבה ממה שנדרש להם בפועל. כן העיר ששיטת קביעת התקציב לא ראויה וגורמת לאי-שקט, לחוסר ודאות ולהתנהלות ב"תרבות של מצוקה". מדיניות זו מנציחה את הגירעונות של בתי החולים ומונעת תכנון רב-שנתי, התייעלות מערכתית ועבודה שיטתית ונכונה. : 2017-2016 דוח פיננסי אגף הכספים, חטיבת המרכזים הרפואיים-ממשלתיים, משרד הבריאות, 54 .המרכזים הרפואיים , לא פיקח משרד 2016 עד להקמת האגף לפיקוח על מערך האשפוז במשרד הבריאות בשנת 55 הבריאות על הפעילות הפיננסית והתקציבית של בתי החולים הציבוריים-עצמאיים. ראו מבקר .604 '), בפרק "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ 2015( ג65 דוח שנתיהמדינה, .560 '), בפרק "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ 2015( ג65 דוח שנתי מבקר המדינה, 56 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי945 משרד הבריאות | משרד הבריאות | 57) (במיליארדי ש"ח 2017 הגירעון נטו של בתי החולים הכלליים לשנת: 13 תרשים המקור: האגף לפיקוח על מערך האשפוז, בתי חולים ציבוריים כלליים: טיוטת דיווחה .2019 , להערות הציבור, יוני 2017 פיננסי משרד הבריאות הוא המאסדר של כל מערכת הבריאות, ולכן עליו לפעול בממלכתיות ובנאמנות כלפי המערכת כולה וכלפי הציבור, ולנקוט צעדים שנועדו להיטיב עם המערכת באופן ענייני ואובייקטיבי. בהתאם, הוא מסייע לבתי החולים בכיסוי גירעונותיהם. בתי החולים הממשלתיים מקבלים סובסידיה מלאה לכך מתוך תקציב המדינה. בתי החולים של הכללית מקבלים סיוע חלקי מתקציב המדינה וסיוע נוסף מהכללית; הסיוע מתוך תקציב המדינה נעשה במסגרת הסכמי ייצוב הנחתמים מדי שלוש שנים. לעומת זאת, בתי החולים הציבוריים-עצמאיים אינם זכאים לסיוע קבוע מהמדינה ולא נחתמים עמם הסכמי ייצוב. הם מקבלים סיוע חלקי שמועבר באמצעות מבחני תמיכה ו/או במסגרת תוכניות הבראה. בנסיבות אלו פועלים כל בתי החולים בסביבה עסקית-רפואית דומה, אך בסביבה כלכלית-תחרותית שונה. בתשובתו למשרד מבקר המדינה ציין משרד הבריאות כי בתי החולים שבבעלות מיליארד ש"ח אשר מכוסים ממקורות סל הבריאות. 2-הכללית מציגים גרעון של כ גירעון זה דומה בהיקפו לגירעונות בתי החולים הממשלתיים המסובסדים מתקציב המדינה. לטענת משרד הבריאות, מנגנוני התמיכה בבתי החולים של הכללית אופן הדיווח השונה בין סוגי בתי החולים ופערי הזמן שבהם התבצעו חישובי הנתונים הפיננסיים 57 יוצרים פערים בין הדוחות, כפי שעולה מן הנתונים. קיים שוני מהותי בדיווח החשבונאי של בתי החולים השונים, בין השאר בסעיף רישום ההשקעה ברכוש הקבוע והוצאות הפחת, ברישום ההוצאות הסוציאליות הנלוות לשכר, ברישום ההכנסות מתמיכות משרד הבריאות, ברישום ההכנסות מצדדים קשורים וכן בסעיפים נוספים. 946 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה (באמצעות הסכמי הייצוב) אינם אופטימליים, ועדיף שהעדכון יהיה בבסיס התקצוב ולא במסגרת הסכמי הייצוב. משרד הבריאות הוסיף כי בתי החולים הממשלתיים נותנים מענה לסוגיות לאומיות מורכבות אשר דורשות פתרון שלא היה ניתן בנסיבות אחרות. משרד הבריאות נתן כדוגמה את בתי החולים הממשלתיים המהווים כתובת עיקרית לאשפוז חסרי מעמד, שלעיתים מותירים אחריהם חובות בגין האשפוז אותם בתי החולים נדרשים לספוג. הוא הוסיף כי לשם המחשה, החוב שנוצר לחסרי מלש"ח, בעוד בבתי 73 - בבתי החולים הממשלתיים מסתכם בכ 2019 מעמד בשנת מלש"ח. רק לאחרונה סירב בית 39- עומד על כ 2019 החולים של כללית החוב בשנת חולים גדול בבעלות שירותי בריאות כללית לקבל לטיפול חולה חסר מעמד אזרחי, וזה נקלט חלף כך בבית חולים ממשלתי. בפועל, רק בתי החולים הציבוריים- : צעדי הבראה כתנאי לכיסוי גירעונות עצמאיים ובתי החולים של הכללית חויבו לנקוט צעדי הבראה בתמורה לסיוע בכיסוי גירעונותיהם. כדי לקבל את סיועו של משרד הבריאות, הם נדרשו ליישם תוכניות הבראה ולנקוט צעדי התייעלות לצורך קיצוץ ההוצאות. לעומת זאת, תקציבי הסיוע ההולכים וגדלים של בתי החולים הממשלתיים הועברו להם על ידי משרד הבריאות ללא כל תנאי או דרישה להתייעלות. העבירו משרדי הבריאות והאוצר סובסידיה 2017- ב בתי החולים הממשלתיים: מיליארד ש"ח. 1.9 לבתי החולים הממשלתיים בסך העבירו משרדי הבריאות והאוצר תמיכה שוטפת 2017- בבתי החולים של הכללית: מיליון ש"ח. הם התנו את התמיכה 126-לבתי החולים של הכללית, בסכום של כ בחתימה על הסכם ייצוב ובו תוכנית לייצובה הכלכלי של קופת החולים. על פי הסכם , על הכללית לסיים את השנה באיזון תקציבי שנתי. כן 2019 - 2018 הייצוב לשנים נקבע בהסכם שיוגבלו סך הוצאות הפיתוח ושיעור הגידול בשכר דירה במגזר בתי החולים בהתאם לנקבע בו, כי יוגבל שיעור גידול השכר במגזר בתי החולים, ועוד. (עבור פעילותה, וללא הפרדה 2017 הסכם הייצוב קובע שהכללית תקבל תמיכה בגין מיליון ש"ח 100 מיליון ש"ח. בנוסף, היא תקבל 805 בין קהילה לבתי חולים) של מיליון ש"ח נוספים 70-לתמיכה והשקעה בבינוי ופיתוח בבתי החולים שלה, ו מיליון ש"ח. 975 לתמיכה בבית החולים יוספטל. סך הכול היא תקבל אפוא הסתכם הגירעון של בתי החולים 2017-ב בתי החולים הציבוריים-עצמאיים: מיליארד ש"ח. באותה שנה תמכה 0.64-הציבוריים-עצמאיים מפעילות רפואית ב מיליארד ש"ח, במסגרת הסכמי הבראה, ובנוסף היא תמכה 0.2-בהם המדינה ב מיליארד ש"ח. משרדי הבריאות והאוצר מכסים 0.06-בפעילותם השוטפת ב רק באופן חלקי את גירעונות בתי החולים הציבוריים-עצמאיים ומתנים זאת בהתייעלותם. להלן הפרטים: 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי947 משרד הבריאות | משרד הבריאות | חתמה המדינה עם המרכז הרפואי 2014 ביוניהסכם הבראה עם בית חולים הדסה: , 2020 לדצמבר 2014 הדסה (להלן - הדסה) על הסכם הבראה לתקופה שבין ינואר מיליארד ש"ח. מטרת הסכם 1.4-שבמסגרתו תקבל הדסה סיוע שבע-שנתי של כ ההבראה הייתה להביא את הדסה לאיזון תקציבי בר-קיימא, ונקבע בו שעליה לבצע שינויים מהותיים בפעילותה: שינויים בממשל התאגידי, לרבות שינוי הרכב הדירקטוריון; הסדרת פעילות השר"פ; התייעלות על ידי הקטנת ההוצאות והגדלת ההכנסות; וצמצום מספר המשרות. כמו כן, מונה להדסה חשב מלווה ומונתה ועדה בין-משרדית של משרדי האוצר והבריאות למעקב אחר יישום תוכנית ההבראה הרב- שנתית. חתמו משרדי הבריאות והאוצר 2017 באוגוסטהסכם הבראה עם בית חולים לניאדו: על הסכם הבראה עם בית חולים לניאדו, במטרה להביא את בית החולים לאיזון . במסגרת ההסכם התחייבה המדינה להעביר לבית החולים עד 2023 תקציבי עד שנת .2017 מיליון ש"ח בשנת 80.5 מיליון ש"ח, מתוכם 348 כי2020 המרכז הרפואי שערי צדק ציין בתשובתו למשרד מבקר המדינה, מינואר דרישות ההתייעלות שמציב משרד הבריאות לבתי החולים השונים כתנאי לקבלת סיוע הן תוצר לוואי של "קביעת מחירי הפסד". בתי החולים הממשלתיים נהנים מתקצוב המדינה, קופות החולים נהנות מתקצוב של המדינה במסגרת סל הבריאות ואילו שאר בתי החולים נדרשים להתייעלות כדי לקבל סיוע. נסיבות אלה הן תוצאה של האינטרס שיש למדינה בהפחתת מחיר השירותים אפילו עד כדי מחיר הפסד, "והמחיר הוא אכן הפסדי - כפי שיעידו התוצאות הכספיות של בתי החולים, המצויים כולם בגרעון". הוא הוסיף כי החלטות המדינה בהקשר זה אינן יכולות להיות אובייקטיביות ונקיות, שכן מי שנושא במחיר שאותו קובעת המדינה – הוא המדינה בעצמה. מסר ראש מטה מנכ"ל משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה, כי 2019 ביולי בהשתתפות סגן שר הבריאות, מנכ"ל 2018 בהמשך לפגישה שהתקיימה במרץ משרד הבריאות, נציגים נוספים ממשרד הבריאות ומנהלי בתי החולים העצמאיים, נקט המשרד כמה צעדים לבחינה וקידום של תקצוב בתי החולים הציבוריים, ובהם פגישות עם משרד האוצר, היוועצות עם בעלי עניין מהאקדמיה ובתי חולים ועבודת כתב סגן שר הבריאות 2018 מחקר על הנעשה בעולם. הוא הוסיף וציין כי באוגוסט דאז לשר האוצר דאז, כי הוא מבקש לפעול לפתרון מערכתי עבור בתי החולים העצמאיים באמצעות תמיכה מוסדרת לבתי החולים שלא בבעלות ממשלתית. ואולם, עד מועד לסיום הביקורת לא חלה כל התקדמות בנושא. 948 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינהיעילות בתי החולים , כפי שבדק האגף 2017 להלן נתונים על מדדי יעילות שונים לשנת: מדדי יעילות לפיקוח על מערך האשפוז במשרד הבריאות: היחס בין גובה הגירעון (באלפי ש"ח) לבין מספר המיטות: 14 תרשים 2017 ,בבתי החולים המקור: האגף לפיקוח על מערך האשפוז, בתי חולים ציבוריים כלליים: טיוטת דיווח פיננסי .2019 להערות הציבור, יוני 2017 2017 ,58 עלות לשקל תפוקה: 15 תרשים המקור: האגף לפיקוח על מערך האשפוז, שם. * בתי חולים שיש בהם יחידות העוסקות בנוירו-כירורגיה, השתלת איברים וניתוחי לב ושמערך הטראומה שלהם ערוך לטיפול בפגיעות ראש חמורות. המדד מחלק את סך ההוצאות של בית החולים בהכנסות שלו מכלל המקורות. 58 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי949 משרד הבריאות | משרד הבריאות | היה היחס בין הגירעונות השוטפים המתואמים של 2017- עולה כי ב 14 מתרשים בתי החולים למספר המיטות שברישיון בבתי החולים הממשלתיים גבוה יותר מאשר בבתי החולים הציבוריים-עצמאיים, ונמוך מזה של בתי החולים של הכללית. עולה כי מרכזי העל ובתי החולים הממשלתיים הקטנים מפיקים יותר 15 מתרשים שירות עבור כל שקל שהם משקיעים, בעוד שבבתי החולים הגדולים העלות של בתי . 59החולים הממשלתיים גבוהה יותר על פי מדדים אלו, בתי החולים הממשלתיים לא תמיד היו היעילים , למרות הסיוע התקציבי שניתן להם 2017 ביותר. עולה כי עד שנת לכיסוי גירעונותיהם, לא דרשו מהם משרדי האוצר והבריאות להתייעל; ובהיעדר דרישה כזאת, לא היה להם תמריץ להתייעל, ואף נוצרה ציפייה לכיסוי שנתי שוטף של הגירעון באופן אוטומטי. החלה חטיבת המרכזים הרפואיים 2017 משרד הבריאות ציין בתשובתו שמאז הממשלתיים למסד תהליכי בקרה מעמיקים הנוגעים להיבטים הכלכליים של בתי היא מיישמת תוכניות להתייעלות בתי החולים 2018-החולים הממשלתיים, וכי מ יביאו כל בתי החולים, 2020 שצפויים לחרוג מתקציבם. בנוסף, החל משנת במסגרת אישור תוכנית העבודה שלהם, תוכנית התייעלות לאישור החטיבה. משרד הבריאות הציג דוגמאות לעניין זה, ובהן חשב מלווה שהוכנס לבית חולים רמב"ם, והדרישה מבתי חולים שאינם עומדים ביעדי תקציב להביא לוועדת חריגים בקשות לקליטת עובדים. ראוי שמשרד הבריאות יבחן מתכונת דרישות אחידה, לפי סיווג בתי החולים לאשכולות ובהתאם למאפיינים של כל אשכול (גודל בית החולים, מיקומו וכו'), לרבות בכל הנוגע לצורך בהתייעלות. בהתאם, עליו להנחות את חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים לפעול מול בתי החולים הממשלתיים. ראוי גם שמשרד הבריאות ישקול קביעה של תנאים להקצאת תקציבי הסיוע הן לבתי החולים הממשלתיים והן לעצמאיים - ציבוריים. באופן שיתמרץ אותם להתייעלות. יש לציין לחיוב את הניתוח שביצע האגף לפיקוח על מערך האשפוז במשרד הבריאות לשם השוואת מדדים פיננסיים של כלל בתי החולים מיטות ובתי חולים קטנים עד 600-350 - מיטות, בתי חולים בינוניים 600 בתי חולים גדולים - מעל 59 . מיטות 350 950 משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה משרדי ממשלהפרק שני: | מבקר המדינה הכלליים. ואולם, מומלץ שמשרד הבריאות יקבע מתכונת אחידה לדיווח מקוון, נלווה לדוח הכספי של בתי החולים, על מנת לאפשר ניתוחי יעילות והשוואות קבועים בין בתי החולים הכלליים. סיכום משרד הבריאות נושא בריבוי כובעים - הוא המאסדר של כלל מערכת הבריאות, הוא המבטח בתחומים שונים המפורטים במסגרת התוספת בתי חולים 24 השלישית לחוק ביטוח בריאות, והוא גם הבעלים של ממשלתיים, כשמתוקף כך הוא מספק שירותים שונים לקופות החולים. ריבוי התפקידים הללו מובילים למצבים שבהם על משרד הבריאות לקבל החלטות או לנקוט פעולות שעשויות להשפיע לחיוב או לשלילה על בתי החולים שבבעלותו - סוגיה זו עומדת על הפרק כבר עשרות שנים ונבחנה על ידי כמה ועדות ציבוריות. בפועל, קורה לא פעם שהחלטות המשרד מיטיבות עם בתי החולים שבבעלותו - ולא מן הנמנע שההחלטות הללו מוצדקות לעיתים, או שהן נעשות מתוך שיקולים מאזנים. ואולם, המתח המובנה בהיות משרד הבריאות הבעלים של בתי החולים הממשלתיים לצד היותו המאסדר של מערכת הבריאות עלול להשפיע על החלטותיו, בפרט בנושאים שהינם בעלי השפעה על מצבם הפיננסי של בתי החולים. הוקמה חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים במשרד 2016 באוגוסט הבריאות שבין תפקידיה שיפור איכות הטיפול הרפואי והשירות הניתן במרכזים הרפואיים הממשלתיים, חיזוק משילות המערכת וחיזוק הבקרה על פעילותם של תאגידי הבריאות והממשקים בינם לבין בתי החולים ושיפור וקידום האסדרה על מערך בתי חולים תוך אבחנה בין תחום הרגולציה על בתי החולים הממשלתיים לבין בתי החולים הציבוריים שבבעלות תאגיד אחר. הקמת החטיבה נועדה בין היתר לתת מענה לסוגיית ריבוי הכובעים. הליקויים שעלו בדוח זה מדגישים כי גם לאחר הקמת חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים עדיין עומד בפני משרד הבריאות האתגר להפריד בין תפקידו כמאסדר לבין היותו בפועל בעליהם של חלק ניכר מבתי החולים. כך למשל בנוגע לקביעת מחיר יום אשפוז; אי-עדכון 2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי2020 - התש"ף | ב70 דוח שנתי951 משרד הבריאות | משרד הבריאות | התמחור של טיפולי רדיותרפיה; אי-עדכונם של תעריפי הצנתורים שעלותם במחירון גבוהה מעלותם בפועל, ודרישות מקלות להתייעלות כתנאי סיוע לבתי החולים הממשלתיים, לעומת הדרישות המחמירות מבתי החולים של הכללית ומבתי החולים הציבוריים-עצמאיים. על ועדת המחירים לשוב ולהתכנס באופן שוטף ובמנותק מהמחלוקת סביב עדכון מחירי הרדיותרפיה. בד בבד, ראוי שהחטיבה תיזום ותקדם תוכנית לבחינת התעריפים של פעולות רפואיות בבתי החולים הממשלתיים, וכי משרד הבריאות ישקול לגבש מתכונת סדורה לעדכון תעריפי השירותים השונים. ראוי שמשרד הבריאות יבחן את המענה בנוגע להפרדה הנדרשת בין תפקידיו הרגולטוריים של המשרד לבין התפקידים הנוגעים לניהול ולפיקוח על המרכזים הרפואיים ואת עמידת חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים ביעודה בכל הנוגע להפרדה. מענה כזה יאפשר למשרד הבריאות לקבל החלטות המבוססות על שיקולים ענייניים ואובייקטיביים לטובת כלל מערכת הבריאות, לטייב את השירות לאזרח ואת הרפואה הציבורית ולהצמיח התנהלות יעילה ומועילה של בתי החולים, תוך שמירה על זכויות המבוטחים.