ועדת הבריאות, כנסת 25, פרוטוקול מספר 157, 2024-02-05 00:00

יונתן מישרקי: שלום לכולם

יונתן מישרקי:  אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות הבוקר, שתעסוק בנושא תקלת הרישום השגוי של תרופות למטופלים בחלק מבתי החולים

יונתן מישרקי:  גם את הישיבה הזו אנחנו פותחים בתפילה להחזרתם הביתה של כל החטופים, במהרה ובשלום, ובתפילה לרפואתם המלאה והשלמה של כל הפצועים

יונתן מישרקי:      לפני שאנחנו נתחיל לדון בנושא שעל סדר-היום, אני מבקש לכבד את אסתר, בבקשה

אסתר בוכשטב: בוקר טוב

אסתר בוכשטב:  אני אסתר, אמא של יגב בוכשטב

אסתר בוכשטב:  הסיפור שלנו כבר מוכר

אסתר בוכשטב:  אנחנו נמצאים פה שבוע אחרי שבוע לאורך חודשים

אסתר בוכשטב:  אני פה כדי להזכיר לנבחרי הציבור, שהיום הם מעטים, שעדיין יש 136 חטופים שנמצאים בעזה – נשים, קשישים, ילדים, חיילים, גברים צעירים – ולצערנו, גם נרצחים

אסתר בוכשטב:       כולם פצועים בנפשם, בטוח, וחלקם הגדול – גם בגופם

אסתר בוכשטב:  הם סובלים מבדידות ומכאב

אסתר בוכשטב:  אני לא יודעת איך לתאר את התופת שבה הם נמצאים

אסתר בוכשטב:  אנחנו חווים את הסיפורים של מה קורה איתם דרך החטופות שחזרו, והסיפורים הם קשים

אסתר בוכשטב:  אני לא מסוגלת לחזור על הסיפורים שלהם, ומעדיפה שכל אחד ישמע את העדויות ויתרשם

אסתר בוכשטב:  ברור שהמצב שלהם הוא קשה מאוד

אסתר בוכשטב:      אנחנו נמצאים פה בוועדת בריאות

אסתר בוכשטב:  אני לא יודעת מהו המצב הבריאותי של הבן שלי

אסתר בוכשטב:  אני יודעת שהוא נחטף כשמצבו הבריאותי לא טוב

אסתר בוכשטב:  יש שם מחלות כרוניות, ומעבר לכך, אני מבינה מהחטופות שחזרו – כולל מאשתו, רימון – שהמצב שלו לא הוטב, אלא להיפך; הוא הוחמר מאוד

אסתר בוכשטב:      הם נמצאים בתוך מנהרות – הוא היה בתוך מנהרה, לפחות – במצב בעייתי מאוד

אסתר בוכשטב:  אני מודעת לכך שאחרי 122 יום – רק עסקה תחזיר אותם, ואנחנו מבקשים עזרה מכל אחד שיכול לעזור לנו לקדם עסקה, כי ברור לנו, היום, שאין שום דרך להוציא אותם מהמנהרות; חיכינו בסבלנות לפעילות הצבאית, אבל הבנו שהפעילות הצבאית היא רק רובד אחד באירוע

אסתר בוכשטב:  העסקה היא זו שתביא אותם בחיים – לפחות את חלקם

אסתר בוכשטב:      אני גרה בקיבוץ נירים; אני חלק מתושבי עוטף עזה

אסתר בוכשטב:  ברור לי שצריך למוטט את החמאס, ושהמצב הביטחוני שלנו רע

אסתר בוכשטב:  אנחנו זועקים לעזרה כבר הרבה מאוד שנים

אסתר בוכשטב:  אני חברת צח"י ביישוב, ואני יודעת עד כמה המצב הביטחוני שלנו רע, אבל אני חושבת שזו משימה מורכבת וארוכה

אסתר בוכשטב:  לפחות, זה מה שהצבא ענה לנו כשדיברנו איתם: "זו משימה קשה ומורכבת; זו לא משימה של 'בום' וגמרנו"

אסתר בוכשטב:       זה לוקח זמן, אבל לבן שלי, ולחטופים האחרים – אין זמן; הזמן שלהם אוזל

אסתר בוכשטב:  ככל שההחזרה שלהם תתעכב – אני חוששת מאוד לחיים שלהם; לחיים של הבן שלי ושל החטופים האחרים

אסתר בוכשטב:  יש שם אנשים קשישים בני 85, ואנשים עם בעיות רקע קשות

אסתר בוכשטב:  אין להם זמן

אסתר בוכשטב:  הם צריכים לחזור כמה שיותר מהר

אסתר בוכשטב:      אנחנו שומעים שמתחילים תהליכי שיקום בעוטף

אסתר בוכשטב:  אי-אפשר לשקם את העוטף כשחטופים נמצאים מעבר לגדר

אסתר בוכשטב:  אף אמא ואבא לא יחזירו את הילדים שלהם לעוטף כשהחטופים נמצאים מעבר לגדר, בוודאות

אסתר בוכשטב:  כל ניסיון של שיקום של הקיבוצים והמושבים בעוטף – לא יתקיים ללא החזרת החטופים

אסתר בוכשטב:       זו אחריות המדינה

אסתר בוכשטב:  החטופים לא נחטפו באיזה שהוא מעשה של חוסר אחריות שלהם; הם נחטפו מהבתים המוגנים שלהם, לכאורה, ולמדינה יש מחויבות להחזיר אותם בחיים – את מי שעוד אפשר

אסתר בוכשטב:  תודה

יונתן מישרקי: תודה רבה, אסתר

יונתן מישרקי:  מישהו נוסף מבני המשפחות רוצה להגיד משהו?     

חגי לוין: אם אפשר, אני אגיד מילה

חגי לוין:  אני פרופ' חגי לוין, ראש מערך הבריאות של מטה המשפחות

חגי לוין:  אני רוצה לחבר את זה לדיון של היום

חגי לוין:  כפי שאנחנו יודעים, יגב, וחטופים רבים אחרים – רובם, אפילו – זקוקים לטיפול רפואי; זקוקים לתרופות לטיפול במחלות שלהם; זקוקים לטיפול בפציעות שלהם

חגי לוין:       אנחנו הפכנו כל אבן בניסיון לשחרר אותם, קודם כול, אבל גם להביא את התרופות אליהם

חגי לוין:  כידוע – כפי שפרסם הנשיא מקרון – יצא משלוח שאמור היה להגיע אליהם, ועד עכשיו לא קיבלנו שום הוכחה, לצערנו, לכך שהמשלוח אכן הגיע

חגי לוין:      אני אומר את זה בהקשר לדיון היום – כך לא עושים רפואה

חגי לוין:  לשלוח תרופות שמי יודע מה מצבן כעת, איזה מינון הם צריכים ואילו תרופות הם צריכים, מדאיג אותנו מאוד, וזה רק ממחיש את העובדה הפשוטה מאוד שכולנו מבינים: בכל דקה, בכל שעה ובכל יום – הם בסכנת חיים מיידית; הם בסכנת מוות

חגי לוין:       הדרך היחידה להציל את חייהם היא להביא אותם הביתה, לישראל, כדי שיקבלו כאן את הטיפול המסור בבתי החולים ובקופות החולים

חגי לוין:  לצערנו, הם יזדקקו לשיקום ממושך מאוד, אבל הלוואי שנגיע לשלב שבו אנחנו יכולים להתחיל את תהליך השיקום הזה

חגי לוין:  תודה

יונתן מישרקי: תודה רבה

יונתן מישרקי:  אנחנו מצטרפים לכל מה שאמרתם, כמובן

יונתן מישרקי:  בוודאי שהדרישה שלנו היא חד-משמעית וברורה

יונתן מישרקי:  יצאה מכאן זעקה, ותמשיך לצאת מכאן

יונתן מישרקי:  הנושא של משלוח התרופות שהזכרת, שאין לנו מושג לאיפה הוא הגיע ואם הוא הגיע, הוא אבסורד שאין כדוגמתו

יונתן מישרקי:  ארגונים שמתיימרים להציג, כביכול, מצג של בריאות עולמית, או ניטרליות מסוימת – חוטאים למטרה שלהם דה-פקטו

יונתן מישרקי:  המחויבות שלנו, דבר ראשון, היא להחזיר אותם הביתה

יונתן מישרקי:      לנושא הדיון: בימים האחרונים, התפרסמו כמה וכמה ידיעות על כך שהתרחשה תקלה חמורה בבתי החולים בשנים האחרונות – אנחנו לא יודעים, בדיוק, כמה זמן, ואני ארצה לשמוע גם את זה – בנושא המרשמים

יונתן מישרקי:  מטופלים קיבלו מרשמים שגויים לתרופות שהם צריכים לקבל

יונתן מישרקי:       אנחנו מבינים היום שלא מדובר במתקפת סייבר, כפי שניתן היה לחשוב

יונתן מישרקי:  אנחנו ננסה להבין, בדיון הזה, את המשמעויות ואת הסיבה לתקלה; מה המשרד עשה בתקופה הזו? בכמה מטופלים מדובר? האם כל המטופלים שטעו כלפיהם קיבלו הודעה על כך שטעו כלפיהם? האם יש הנחיות מסודרות לבתי החולים?     נתחיל עם משרד הבריאות, אריאלה אבן

יונתן מישרקי:  שלום וברכה, בוקר טוב

יונתן מישרקי:  בבקשה

אריאלה אבן: בוקר טוב

אריאלה אבן:  זה חשוב מאוד לדייק את הדברים, כי האופן שבו מוצגת התקלה בתקשורת הוא לא מדויק, ואף רחוק מזה

אריאלה אבן:  קודם כול, כדי שתבינו את מה שקרה, אני אסביר על המבנה של המערכת: המערכת היא התיק הקליני של בתי החולים

אריאלה אבן:  כאשר מטופל מתקבל לטיפול בבית חולים, הטיפול הרפואי בו מתנהל בתוך התיק הקליני הזה, ומתועד בו

אריאלה אבן:      בתוך התיק הזה קיים רכיב שנקרא "תרופות קבועות"

אריאלה אבן:  הרכיב הזה משמש את הרופא לעדכון רשימת התרופות הקבועות שמטופל מקבל כאשר הוא מקבל אותו לאשפוז

אריאלה אבן:  הרכיב הזה הוא רכיב שמעדכנים אותו; הוא עובר עם המטופל מביקור לביקור, ונשאר קבוע עד שהרופא משנה

אריאלה אבן:  בכל פעם שהרכיב משתנה – הוא מועבר הלאה עם המטופל לביקור הבא

אריאלה אבן:      מה שקרה זה שבשלב מסוים, מסיבות לא ברורות – וגם לא ברור עדיין מהי הלוגיקה של התקלה – נשתלו ברכיב הזה תרופות שלא שייכות לאותו מטופל

אריאלה אבן:  מדובר ברכיב תיעודי

אריאלה אבן:  זאת אומרת, אם היו למטופל שלוש תרופות – יכלו להישתל לתוך הרכיב שלו שתי תרופות נוספות, ששייכות למטופל אחר

אריאלה אבן:       זה התגלה באחד מבתי החולים, דווח לחברת אלעד, ואז – חברת אלעד דיווחה לכל הלקוחות שלה שאנחנו - - -     

יונתן מישרקי: חברת אלעד היא?     

אריאלה אבן: החברה שמייצרת את התוכנה; הבעלים של התוכנה

אריאלה אבן:       חברת אלעד הודיעה לכל הלקוחות שאנחנו – בתי חולים ממשלתיים – אחד מהלקוחות של חברת אלעד

אריאלה אבן:  מבחינת משמעות התקלה, ברגע שמטופל מתקבל לאשפוז, לרופא יש אפשרות לבחור תרופות מתוך הרכיב הזה ולהמיר אותן להוראות למתן באשפוז, אבל אלה שני עולמות נפרדים: אם הרופא לא יבחר לתת הוראות למתן בבית החולים מתוך התרופות האלה – התרופות לא ינתנו

אריאלה אבן:  השלכה נוספת של התקלה היא שבמכתב השחרור של מטופל – בסיכום אשפוז – הרכיב הזה מופיע; התרופות שקיימות בו מפורטות, וזה עובר הלאה לקופות

אריאלה אבן:       יש פה, בעצם, שתי השלכות: א', לבדוק מהם המקרים שבהם תרופות שגויות הומרו, מתוך הרכיב, להוראות למתן באשפוז כטיפול שגוי; ב', מה קרה כשהרכיב הזה הופיע במכתב השחרור והגיע לקופת החולים

אריאלה אבן:       להגיד שניתנו מרשמים שגויים למטופלים וכו' – זו הגדרה לא מדויקת, כי הבעיה העיקרית היא בעיה של תיעוד

אריאלה אבן:  אנחנו פנינו לבתי החולים שלנו

אריאלה אבן:  קודם כול, הצליחו לאתר את המקרים – שזה חשוב מאוד - - -     

יונתן מישרקי: בכמה מקרים מדובר?     

אריאלה אבן: זיהינו, עכשיו, שמדובר בתקלה שקרתה באופן ספורדי לאורך שנים

אריאלה אבן:  זה לא היה ידוע לנו קודם; זה התגלה עכשיו, כשהתבררה התקלה, וראינו שיש מקרים כבר משנת 2008

אריאלה אבן:  צריך לציין שבשנים האלה – המערכת הזו הייתה קיימת אצלנו, בבתי החולים, ביחידות בודדות

אריאלה אבן:  היה בית חולים שהייתה לו את המערכת רק במחלקת מיילדות, למשל

אריאלה אבן:  לכן, רואים מקרים בודדים

אריאלה אבן:      לאורך כל השנים, אני נאלצת להפריד, אצלנו, בין שני מקרים: יש את בית החולים שיבא, שהטמיע את המערכת בשלב מוקדם מאוד, ושם זיהו מקרים שנספרו ודווחו, ויש את שאר בתי החולים שמנוהלים בחטיבה

אריאלה אבן:       בחטיבה, מדובר ב-188 מקרים בסך הכול, לאורך כל השנים

אריאלה אבן:  אנחנו עדיין נמצאים בשלבי תחקור, אבל יש בתי חולים שכבר סיימו את התחקור

אריאלה אבן:  כשבודקים כמה מטופלים קיבלו תרופות שגויות בפועל – אנחנו מגיעים לכ-5% מהמטופלים; מספרים בודדים

אריאלה אבן:       אני מדברת מטעם חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים, ולכן אני יודעת לדבר על הנתונים שלנו

אריאלה אבן:  תוכלו לקבל נתונים נוספים מגורמי - - -     

יונתן מישרקי: ושיבא? הפרדת את שיבא, מקודם, מתוך - - -     

אריאלה אבן: גם שיבא עשו את הבדיקה

אריאלה אבן:  נמצאו שלושה מטופלים, בסך הכול, שקיבלו תרופות שגויות בגין התקלה הזו, וכל המקרים נחקרו ונבדקו

אריאלה אבן:  חשוב לומר: א', התקלה טופלה; מקרים חדשים – לא יכולים להתרחש

יונתן מישרקי: אם היא טופלה – זה אומר שאתם יודעים מה המקור שלה?     

אריאלה אבן: אני לא חושבת שיודעים להסביר למה היא קרתה, אבל מצאו את הדרך למנוע הישנות מקרים

אריאלה אבן:      דבר נוסף: הגענו להנחיות מסודרות – יחד עם משרד הבריאות – בנוגע לאופן שבו יש לבצע תיקון ברכיב מבלי לפגוע בתיעוד אחורנית

אריאלה אבן:  עובדים על תיקון הרכיב כרגע, כך שכשמטופל יגיע לאשפוז מחר – הרכיב יהיה תקין

אריאלה אבן:       בנוסף, עשינו מפגשים עם ארבע קופות החולים והעברנו לכל קופת חולים את רשימות המטופלים שלה, כדי שהיא תוודא שרשימת התרופות שנמצאת בקופת החולים לא הושפעה, חלילה, מרשימת התרופות שהופיעה ברכיב הזה

יונתן מישרקי: לפי הבנתכם, הסיבה לכך שרק 5% מהמטופלים נפגעו היא היות והרופאים עברו על רשימת התרופות וסימנו ב-"V"?      

אריאלה אבן: בדיוק

אריאלה אבן:  הרופאים בדקו

אריאלה אבן:  אני אגיד לכם עוד משהו מעניין מאוד – כי אנחנו מתחקרים את זה לעומק: ממה שאנחנו רואים, גם במקרים שבהם ניתנו תרופות – התרופות שהתווספו היו כאלה שהמטופל היה זקוק להן

אריאלה אבן:  הרופא בחר את התרופה; היא הופיעה ברשימה כי היא הגיעה ממטופל אחר, אבל הוא היה רושם אותה אם היא לא הייתה מופיעה שם

אריאלה אבן:  זאת אומרת, הרופאים עושים תהליך בדיקה ובחירה מושכלת של התרופות

יונתן מישרקי: אגב, זה שהרופא צריך לעבור על רשימת התרופות – זה חלק מפרוטוקול טיפול?     

אריאלה אבן: כן

אריאלה אבן:  זה הליך קבוע ושגרתי

אריאלה אבן:  בכל קבלה, הרופא מחויב לפתוח את רכיב התרופות הקבועות - - -     

יונתן מישרקי: ולסמן?     

אריאלה אבן: כן

יונתן מישרקי: הבנתי

יונתן מישרקי:  גם בקהילה וגם בבית החולים, נכון? זאת אומרת, גם אחרי שמטופל שוחרר - - -     

אריאלה אבן: אנחנו מדברים על תיק שמשמש את בתי החולים בלבד

יונתן מישרקי: אבל אחרי שהוא יצא לקהילה, לקופת החולים – הוא קיבל טופס שחרור שבו יש את אותה הרשימה, עם טעות

אריאלה אבן: בוודאי

אריאלה אבן:  רופא המשפחה הוא זה שעושה שינוי בתיק של המטופל

יונתן מישרקי: זה חלק מפרוטוקול הטיפול?     

אריאלה אבן: כן

יונתן מישרקי: אוקיי

יונתן מישרקי:  ידוע לנו האם יש מטופלים שניזוקו רפואית בעקבות מתן התרופות השגויות?     

אריאלה אבן: בינתיים – לא ראינו כאלה, אבל לא סיימנו את התחקור עד הסוף

אריאלה אבן:  כשנסיים אותו – נדע לענות על זה ב-100% ודאות

יונתן מישרקי: מדובר בבתי החולים הממשלתיים?     

אריאלה אבן: כן

יונתן מישרקי: אוקיי

יונתן מישרקי:  פיראס, בבקשה

פיראס חאיכ: בוקר טוב ומבורך

פיראס חאיכ:  תודה על ההזמנה

פיראס חאיכ:  אני פיראס ממטה משרד הבריאות, אני שייך לחלק הרגולטורי של המשרד, ולא לבתי החולים הממשלתיים

פיראס חאיכ:  תפקידי הוא אחראי המערך לאירועים מיוחדים בחטיבת הרפואה

פיראס חאיכ:       בנוסף למה שאמרה אריאלה, אני רוצה לעדכן שב-17 בינואר – קיבלנו דיווח מחטיבת בתי החולים הממשלתיים על עצם קרות התקלה - - -     

יונתן מישרקי: איך גיליתם את זה?     

פיראס חאיכ: באמצעות החטיבה

פיראס חאיכ:  ב-17 בינואר, אני קיבלתי הודעה - - -     

יונתן מישרקי: אתה – כן, אבל איך זה הגיע אליכם?     

אריאלה אבן: ביוזמת חברת אלעד, שקיבלה הודעה מאחד מבתי החולים שהוא לקוח שלה

אריאלה אבן:  ברגע שחברת אלעד הבינה את התקלה – היא הודיעה את זה לכל הלקוחות; גם לנו

יונתן מישרקי:  גם אתם קיבלתם את ההודעה ב-17 בינואר?     

נעמה פרי: לא

נעמה פרי:  אנחנו קיבלנו ב-11 בינואר, בלילה

נעמה פרי:  אני נעמה

נעמה פרי:  אני עובדת עם אריאלה בחטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים

יונתן מישרקי: בסדר גמור

פיראס חאיכ: אני רוצה לציין, בהקשר הזה, שהתקופה של ה-11-17 בינואר, ומה-17 בינואר ועד שההחלטות התקבלו – היא תקופת ביניים, שבה הדיווחים האלה נבדקו ואומתו

פיראס חאיכ:  אנחנו הערכנו את היקף הבעיה, ורק אז יכולנו לצאת בהנחיות לבתי החולים הכלליים

פיראס חאיכ:       אני רוצה לציין שכבר ב-18 בינואר העברנו את הדיווח לכלל בתי החולים בארץ

פיראס חאיכ:  אמרנו להם: "זה הדיווח; הוא עדיין לקוני ויחסית ראשוני, אבל אנא – שימו לב, תהיו בקשר עם חברת אלעד ותתחילו לברר האם זה קורה אצלכם"

פיראס חאיכ:       מאז – התחלנו דיונים במשרד, ועכשיו, בדקות אלה – אחרי שסיימנו התייעצויות עם גורמי המקצוע ועם הייעוץ המשפטי כדי לאשר את הנוסח של המכתב – יצא מכתב הנחיות לכלל המערכת, שמורה לבתי החולים מה לעשות בדיוק; גם בחלק הטכני, כדי לתקן את התקלה בהתאם לחוזר אמות מידה לניהול רשומה רפואית של המשרד שלנו

פיראס חאיכ:       אלה הנחיות טכניות – איך למחוק, מה לעשות ומה אי-אפשר לעשות - - -     

יונתן מישרקי: כל בתי החולים משתמשים בתוכנה הזו?     

פיראס חאיכ: מרבית בתי החולים

אבינועם פירוגובסקי: ככל שידוע לי, רמב"ם לא משתמש בתוכנה הזו

נעמה פרי: בתי חולים כלליים אצלנו, למעט רמב"ם - - -     

יונתן מישרקי: אני שואל על שאר בתי החולים שאינם ממשלתיים

פיראס חאיכ: בכללית – כל בתי החולים, ויש רשימה מכובדת בתי חולים נוספים: אסותא, הרצליה מדיקל סנטר, מעייני הישועה

יונתן מישרקי: מה ידוע לכם על מספר התקלות בבתי החולים שאינם ממשלתיים?     

אבינועם פירוגובסקי: שמי אבינועם פירוגובסקי

אבינועם פירוגובסקי:  אני ראש אגף הרפואה של חטיבת בתי החולים של כללית

אבינועם פירוגובסקי:  כמו שאתם יודעים, יש לנו 14 בתי חולים, כשלחמישה מהם אנחנו קוראים "מיוחדים"

אבינועם פירוגובסקי:  בכולם – הרשומה הרפואית היא רשומת "Chameleon", ואנחנו עובדים עם ה-Chameleon בכל בתי החולים שלנו מאז שנת 2011

אבינועם פירוגובסקי:      כמו שהם איתרו מקרים – גם אנחנו איתרנו מספר מקרים מועט מאוד, שהולך אחורה עד לשנת 2012

אבינועם פירוגובסקי:  כשאנחנו קיבלנו את ההודעה – מיד עשינו הערכת מצב; גיבשנו דרך פעולה ונתנו הנחיות לבתי החולים שלנו

אבינועם פירוגובסקי:  א', תיקנו קדימה; סגרנו את האופציה שתקלה כזו תוכל לקרות גם בהמשך

אבינועם פירוגובסקי:  זאת אומרת, מפה והלאה – אין תקלה כזו, על פי הסקריפט שהועבר מחברת אלעד

אבינועם פירוגובסקי:      בפעם השנייה, הלכנו אחורה עד המועד שבו התחלנו להפעיל את הרשומה הרפואית, ואספנו את כל המקרים שבהם נוצרה בתיק הטעות הזו, של שיכול תרופות בין מטופלים

אבינועם פירוגובסקי:  כמו שהוסבר פה, מה שמדאיג אותנו הוא עד כמה זה שורשר קדימה – להוראות באשפוז ולהוראות בקהילה

אבינועם פירוגובסקי:  אספנו גם את המקרים האלה, ואנחנו יודעים, בדיוק, כמה פעמים זה שורשר לקהילה - - -     

יונתן מישרקי: בכמה מקרים מדובר?     

אבינועם פירוגובסקי: בסך הכול, כ-98 מקרים שורשרו קדימה להוראה רפואית באשפוז בבתי החולים, וכ-60 מקרים שורשרו להוראות רפואיות במכתב השחרור

אבינועם פירוגובסקי:  הלכנו עוד צעד קדימה ובדקנו ניפוקים בפועל – האם התרופות האלה נופקו בקהילה? מה-60 האלה הפחתנו מספר נוסף והגענו, בקופה שלנו, ל-41 מקרים

אבינועם פירוגובסקי:  בדקנו את כל התיקים

אבינועם פירוגובסקי:  זה לוקח זמן לבדוק את הדברים האלה, ואנחנו נמצאים בתוך הבדיקה הזו, אבל כרגע, מבחינת מה שאושר לקהילה – הנתונים מראים שלא היה איזה שהוא - - -     

יונתן מישרקי: זה שזה שורשר אומר, בהכרח, שהמטופל קיבל את התרופה הלא נכונה, או שזה שורשר רק ברמת הידיעה?     

אבינועם פירוגובסקי: מצאנו את המקרים שבהם, כנראה – בין אם בשיקול דעת ובין אם שלא בשיקול דעת – תרופה ניתנה בקהילה, ואת המקרים האלה – בדקנו

יונתן מישרקי: אלה אחוזים גבוהים יחסית למה שהציגו לנו בממשלתיים

אבינועם פירוגובסקי: אתה צריך להביא בחשבון ששירותי בריאות כללית עובדת משנת 2011 עם ה-Chameleon בכל בתי החולים שלה

אבינועם פירוגובסקי:  הממשלתיים נכנסו ל-Chameleon במדורג והרבה אחרינו, כך שכמות המקרים אצלנו צפויה להיות גדולה הרבה יותר

אריאלה אבן: יש לנו, למשל, שני בתי חולים שהתחילו לעבוד עם המערכת רק בשנה האחרונה

יונתן מישרקי: הבנתי

אבינועם פירוגובסקי: אנחנו עובדים איתה מאז 2011

אבינועם פירוגובסקי:  עשינו עוד כמה דברים: בבתי החולים שלנו נבדקים ומאושפזים גם מבוטחי קופות אחרות; איתרנו את אלה ששורשרו קדימה והעברנו לקופות המבטחות שלהם את הפרטים, כדי שהן יעשו את אותו Due Diligence על הרשומות שלהם

אבינועם פירוגובסקי:  גם פה, המספרים הם קטנים מאוד: ארבעה שמבוטחים בלאומית, ארבעה שמבוטחים במאוחדת ומעל 20 שמבוטחים במכבי

יונתן מישרקי: האם אתם נדרשים לבדוק, מול אותם רופאים בקהילה שאליהם שורשר אותו סיכום אשפוז, למשל, האם הם סימנו תרופה-תרופה ובחרו להוסיף את התרופות הללו?     

אבינועם פירוגובסקי: אצלנו, אנחנו מתחקרים את זה בשתי רמות: אני שייך לחטיבת בתי החולים, ויש לנו חטיבה שלמה שהיא חטיבת הקהילה

אבינועם פירוגובסקי:  העברנו אליהם את מה ששורשר לקהילה – כמובן, בעבודה משותפת עם החטיבה – והם בודקים מקרה-מקרה

אבינועם פירוגובסקי:       אנחנו, בתוך החולים, בודקים את כל המקרים, פלוס תיקון רשומות, כמו שהוזכר כאן קודם, כי עדיין צריך למחוק את רשימת התרופות הקבועות של כל אלה שהטעות נכנסה אליהם

אבינועם פירוגובסקי:  כרגע, כל אחד מבתי החולים שלנו קיבל את רשימת המטופלים שהיו אצלו, והוא עובר ונכנס תיק-תיק, מתקן איפה שצריך לתקן ומתחקר את כל אותם המקרים ששורשרו להוראה רפואית ולהוראה בשחרור

אבינועם פירוגובסקי:       כל דבר כזה נבחן, מתוחקר, מועבר אליי אחר כך לבקרה, ובהתאם – יצאו הנחיות, כי יש לנו את סוגיית הגילוי הנאות שאנחנו מחויבים אליה

אבינועם פירוגובסקי:  כמובן, במידה ויש בתחקיר משהו שנראה, על פניו, כמסכן את בטיחות החולה – ההנחיה היא לקרוא לחולה הזה באופן מיידי - - -     

יונתן מישרקי: לא מיידעים את המטופלים אם אין חשש - - -     

אבינועם פירוגובסקי: מרבית המקרים הם מקרים שבהם צריך לתקן את הרשימה

אבינועם פירוגובסקי:  גם אותם אנחנו ניידע, אבל זהו תהליך שאפשר לתת לו קצת יותר אורך זמן

אבינועם פירוגובסקי:  אנחנו נוציא לכולם הודעה שהייתה תקלה ושהרשומה שלהם תוקנה

יונתן מישרקי: זו ההנחיה גם בממשלתיים?     

אריאלה אבן: כן

יונתן מישרקי: בסדר גמור

יונתן מישרקי:  תודה

פיראס חאיכ: בהקשר הזה, אני רוצה להשלים: מה שד"ר פירוגובסקי ציין – המכתב שיצא עכשיו, בדקות האלה, לכלל המערכת, ולא רק לבתי החולים – גם לקופות החולים – מנחה אותם בדיוק אילו בדיקות לעשות ואילו צעדים צריך לעשות, וכמובן שיש שם התייחסות לנושא של הגילוי הנאות

פיראס חאיכ:  המכתב כולל הנחיה חד-משמעית ליצור קשר עם המטופלים האלה, גם אם זה לא השתכלל לכדי הוראה וניפוק

יונתן מישרקי: כדי שיידע שיש לו בהיסטוריה, או שהיה לו - - -     

פיראס חאיכ: בוודאי; חד-משמעית

פיראס חאיכ:  אגב, התיקון מבוצע כך שרשימת התרופות השגויה לא נעלמת מהתיק; היא נשארת בתיק

פיראס חאיכ:  זה טכני – אני יכול להרחיב על כך, אם אתם רוצים – אבל זה לא הולך להיעלם מהתיק

אבינועם פירוגובסקי: זה עושה לה Reset, ולא מעלים אחורה את כל מה שהיה

אבינועם פירוגובסקי:  אגב, כל הבעיה הזו היא רק בפנייה חוזרת למלר"ד או בפנייה לאשפוז חוזר

אבינועם פירוגובסקי:  בפנייה ראשונה אין את התקלה, כי אין את הרשימה

אבינועם פירוגובסקי:  בכל תיק כזה שאנחנו נוגעים בו – תופיע הודעה כשפותחים את התיק, באופן קבוע, שאומרת שבתיק הזה בוצע תיקון על פי רשומה 24

אבינועם פירוגובסקי:  יש לנו נוסח שיופיע כשפותחים את התיק, כדי שאנשים יבינו שזה תיק שנעשה בו שינוי ברשימת התרופות

יונתן מישרקי: כשאתה אומר על ההערות מהסוג הזה – הכוונה היא שזה רוחבי, נכון? זאת אומרת, כך יהיה גם בממשלתיים, אצלכם ובכל - - -     

אריאלה אבן: כן

פיראס חאיכ: זו ההנחיה שלנו, של הרגולטור, לכלל המערכת – גם לקופות החולים וגם לבתי החולים על סוגיהם

יונתן מישרקי: מעבר למה שהזכיר לנו כאן ד"ר אבינועם – אתם מכירים עוד מקרים, בבתי חולים נוספים?     

פיראס חאיכ: אנחנו יודעים שהמערכת הזו קיימת גם בבתי חולים ספורדיים – כמו מעייני הישועה, לדוגמה – אבל עדיין לא הגענו למספרים בתחקור

פיראס חאיכ:  אחרי שיצא המכתב – אנחנו ניצור קשר עם בתי החולים הספורדיים, הקטנים, כדי לחלץ מהם מקרים

פיראס חאיכ:       אגב, עצם העובדה שהמערכת הזו נמצאת בבית חולים כזה או אחר – לא אומר שתקלה הזו התרחשה

פיראס חאיכ:  ראיה לכך הוא בית החולים "שוהם" בפרדס חנה, שמפעיל את ה-Chameleon, אבל האירוע הזה לא קרה שם כלל, להבנתנו

אבינועם פירוגובסקי: גם אצלנו

אבינועם פירוגובסקי:  אצלנו, התקלה מופיעה רק ב-11 מתוך 14 בתי חולים; לא בכולם

יונתן מישרקי: בסדר גמור

יונתן מישרקי:  אנחנו נרצה לקבל את הנתונים הללו אחרי שתעשו את התחקור המלא – גם לגבי סיבת התקלה וגם לגבי המספרים האחרונים שתגיעו אליהם

יונתן מישרקי:  כמובן שאנחנו מצפים מאוד שהמטופלים יקבלו את הידיעה הזו

יונתן מישרקי:  זאת אומרת, שהם יהיו ערים, לפחות – גם אם זה לא מסכן חיים, לפי הבנתכם – לכך שהייתה איזו שהיא תקלה, כדי שברשימת התרופות הבאה שהם יקבלו – הם ידעו להסב את תשומת לבו של הרופא

יונתן מישרקי:  בסוף, המטופל נושא באחריות אישית עם עצמו; הוא רוצה לדאוג לעצמו ולבריאות שלו

פיראס חאיכ: בסעיף מספר 6 יש התייחסות לגילוי נאות

יונתן מישרקי: טוב

יונתן מישרקי:  נציג אלעד, צפריר, בבקשה

צפריר קגן: בוקר טוב

צפריר קגן:  שמי צפריר קגן, ואני מנכ"ל אלעד פתרונות

צפריר קגן:  קצת רקע על החברה, כדי שנהיה מסונכרנים: אלעד פתרונות היא חברה שקיימת מעל ל-20 שנה

צפריר קגן:  ב-20 השנים האחרונות יש לה תחום התמחות אחד – מחשוב התיקים הרפואיים בבתי החולים בישראל, או EMR – Electronical Medical Record

צפריר קגן:      שם התוכנה הוא Chameleon – כמו שחלק כבר שמעו פה – ואנחנו מותקנים בלמעלה מ-80% מבתי החולים בישראל – הממשלתיים, כללית, אסותא, בתי חולים פרטיים, כמו מעייני הישועה בנצרת, ובעוד כמה בתי חולים

צפריר קגן:       באלעד עובדים כ-80 עובדים, שמרביתם אנשי תוכנה – כלומר, עושים אפיונים, פיתוחים ובדיקות תוכנה

צפריר קגן:  יש גם אנשי שירות; יש לנו שירות לקוחות שעובד 24/7, 365 ימים בשנה – כולל ביום כיפור – במטרה לתת מענה כמה שיותר מהיר לצרכים תפעוליים, ואפילו הדרכתיים, של לקוחות

צפריר קגן:  כך, אנחנו מוגדרים כמשק לשעת חירום

צפריר קגן:      Chameleon מותקנת לא רק במיילדות באחד מבתי החולים; היא מותקנת בהרבה מחלקות בבתי חולים – במחלקות אשפוז, במיון, בחדרי ניתוח, במרפאות חוץ או ביחידות מיוחדות, כמו דיאליזה ואונקולוגיה – ומשרתת את בתי החולים

צפריר קגן:      יש שתי דרכים נוספות שאפשר לראות באמצעותן מה ה-Chameleon עושה: א', כמו רצפת יצור במפעלים, Chameleon היא תוכנת רצפת הייצור בבית החולים, שתומכת בתהליכי בתי החולים – קליניים או מינהליים

צפריר קגן:  כשמטפל עובר ממיון למחלקת אשפוז, או ממחלקת אשפוז למחלקה נוספת – הכול מתועד ב-Chameleon

צפריר קגן:      הדרך השנייה לראות את ה-Chameleon היא בשולחן העבודה של הסגל ושל הצוות הרפואי

צפריר קגן:  העובדים – אני לא מדבר רק בשמי, אלא גם בשם העובדים – גאים מאוד לעבוד ב-Chameleon

צפריר קגן:  אנחנו עובדים לא מעט על מנת לשרת את הלקוחות שלנו, ואת המטופלים של הלקוחות

צפריר קגן:  אנחנו מנסים לעבוד כמה שיותר ללא פשרות ומחויבים למשרד הבריאות, הן כרגולטור והן כלקוח

צפריר קגן:       חשוב לציין שהמערכת כוללת לא מעט ממשקים מבתי החולים

צפריר קגן:  יש הרבה מכונות שמתחברות לתוכנה הזו – מעבדות; ATD של נמ"ר; CATO ; אית"ן

צפריר קגן:  המערכת הזו לא מערכת "Stand Alone" – היא מקבלת הרבה Input ממערכות, וגם מוציאה

צפריר קגן:  זה תלוי בגודל בית החולים, אבל במערכת נוגעים בין עשרות אלפי למאות אלפי פעמים ביום; אני לא אתפלא אם בבית החולים שיבא יש קרוב למיליון נגיעות במערכת ביום

צפריר קגן:     חשוב לי לציין שני נושאים שקורים לאחרונה, הן בתקופת הקורונה והן בתקופת הלחימה הזו: המערכת מאפשרת, כמעט בזמן אפס, לפתוח יחידות חדשות נוספות

צפריר קגן:  המערכת תומכת בהוספת יחידות ומאפשרת לבית חולים לפעול 24/7, עם צרכים שמשתנים – כמו, למשל, הקמת מחלקת קורונה בחניון של בית חולים

צפריר קגן:      התוכנה לא חפה מתקלות

צפריר קגן:  אני לא ממעיט בזה, ואומר בצניעות: כל מי שמתעסק במחשוב או בתוכנה יודע שמערכות תוכנה לא חפות מתקלות

צפריר קגן:  שוב, אני אומר את זה בצניעות, ולא בגאווה

צפריר קגן:  זה נובע גם מכך שיש הרבה משתמשים, ושימושים רבים ורב-גוניים בתוך כל בית חולים, שמשתנים בין יחידה ליחידה בתוך בית החולים וגם בין בית חולים אחד לאחר

צפריר קגן:      המערכת כל כך גמישה ומאפשרת "יכולת קסטום" – כך אנחנו אומרים בשפה שלנו – כך שהמשתמשים יכולים להשתמש ברכיבים רבים שיש בתוכנה בצורה שהם מחליטים, שנוחה לתהליך העבודה בתוך המחלקה או בין מחלקות

צפריר קגן:      המערכת מותקנת על שרתי המחשוב של בתי החולים; היא לא נמצאת אצלנו

צפריר קגן:  זאת אומרת שאנחנו, כחברה, מפתחים את התוכנה ומוסרים אותה ללקוח

צפריר קגן:  אנחנו עוזרים בהתקנות, כמובן, אבל התוכנה מותקנת על שרתי בתי החולים ועל תוכנות צד שלישי של בתי החולים

צפריר קגן:  זה נשמע מוזר, אולי, אבל אנחנו "ניזונים" מהלקוחות שלנו על התקלות שקורות, כי זה לא בשליטתנו ולא תחת ניטורנו

יונתן מישרקי: כמו בכל תוכנה, לכאורה, לא?     

צפריר קגן: יש תוכנות ענן, או תוכנות מרכזיות, שבהן לספק יש יותר שליטה על הדברים האלה

צפריר קגן:  כאן – אין לנו גישה לשרתים האלה; אסור לנו, כבית תוכנה, להיכנס לשרתים של - - -     

יונתן מישרקי: בגלל המידע הרפואי?     

צפריר קגן: זה מידע רפואי חסוי

צפריר קגן:  אם לקוח מדווח לנו על תקלה – אנחנו מקבלים ממנו אישור להיכנס והוא מלווה אותנו, כדי שייראה מה אנחנו עושים במקרה הצורך

צפריר קגן:  אין לנו שום גישה, ואנחנו לא רוצים שתהיה לנו את הגישה, כמובן, כדי שמישהו לא יעשה אצלנו, חס וחלילה - - -     

יונתן מישרקי: דרך אגב, התוכנה הזו עובדת רק בבתי חולים, או גם בקופות חולים ובמרפאות?     

צפריר קגן: רק בבתי חולים, וכמו שפיראס אמר – גם בבתי חולים פרטיים

צפריר קגן:  זה יכול להיות בית חולים גדול, כמו מעייני הישועה, אבל זה יכול להיות גם בית חולים קטן

יונתן מישרקי: היא לא מתאימה למרפאות? אני אסביר למה אני שואל בעוד רגע

צפריר קגן: היא לא מתאימה

יונתן מישרקי: לאחרונה, אנחנו עסוקים הרבה בנושא של שיתוף מידע – גם פה בוועדה ובכלל; אני יודע שגם המשרד עסוק בזה

יונתן מישרקי:  קצת נשגב מבינתי למה, בשנה כל כך מתקדמת, אין פתרונות של שיתוף מידע בצורה מיידית בין בתי החולים לבין קופות החולים? אם אנחנו מדברים על תוכנה כל כך מוצלחת – או לא כל כך מוצלחת – למה אנחנו לא יודעים לחבר? אני רק פתחתי סוגריים

צפריר קגן: לפני שאתה סוגר אותם – יש מערכת לאומית שנקראת "אית"ן" - - -     

יונתן מישרקי: אנחנו מכירים את אית"ן, אבל היא לא מספיקה בהעברת המידע; היא לא יודעת לדבר בצורה אחידה בין הקופות לבין בתי החולים

צפריר קגן: 	Tell me about it

צפריר קגן:  אני חווה את זה גם

צפריר קגן:  כמפתחים – אנחנו מכירים את האתגר הזה

אבינועם פירוגובסקי: מערכת אית"ן, או אופקים, היא מערכת טובה מאוד

אבינועם פירוגובסקי:  היא מוציאה מבתי החולים - - -     

יונתן מישרקי: נציגי משרד הבריאות טוענים פה באוזנינו שלא, אבל זה לא משנה; זה נושא לדיון אחר

צפריר קגן: אני רק אציין עוד משהו: אנחנו, כחברה, מבינים את המשמעות של איכות הפיתוח

צפריר קגן:  יישמנו, אנחנו ממשיכים ליישם ונשיים שגרות לשיפור איכות התוכנה

צפריר קגן:  גם כשאנחנו מתקינים גרסה בחצרות הלקוח – יעידו פה כללית, שעשינו אצלה הרבה מאוד שדרוגים בחצי השנה האחרונה – חלק משגרת העבודה שלנו היא לבצע בדיקות אינטנסיביות בחצרות הלקוח – הן על ידינו, הן על ידי נציגים מכללית והן על ידי בית החולים עצמו – כדי לצמצם כמה שיותר

צפריר קגן:  זו רק דוגמה לאופן שבו אנחנו עמלים לשפר את האיכות

צפריר קגן:      לגבי התקלה עצמה, ב-10 בינואר בשעה 00:31 קיבלנו דיווח על תקלה - - -     

יונתן מישרקי: מאזרח? מלקוח?     

צפריר קגן: מבית חולים; אחד הלקוחות שלנו

צפריר קגן:  קיבלנו דיווח על תקלה נדירה מאוד, שקורית אחת לחצי מיליון עד מיליון מקרים

צפריר קגן:  הרי, בכל בית חולים מאושפזים לא מעט מטופלים בשנה, וכשהאירוע קורה אחת למיליון – אתה מבין שזו לא תקלה בתוכנה, בהכרח, אלא אולי משהו מסביב

צפריר קגן:      עם זאת, אנחנו נכנסנו ל-Mode של עבודה רציפה, בניהולי, ולמוחרת בערב – החל מ-19:58 – אמרנו לכל הלקוחות שלנו אודות התקלה; על איך לזהות אותה ועל איך לפתור אותה

צפריר קגן:  שלחנו וואטסאפ למינהלות של כללית, בתי החולים הממשלתיים ועוד כמה בתי חולים, כדי לוודא שהם קיבלו את המייל, ומאז ועד היום – אנחנו משתפים פעולה; אנחנו מייצרים סקריפטים נוספים לבקשת לקוחות; אנחנו מייצרים ישיבות ודיונים כדי לתת עוד הסברים; אנחנו עושים Follow-Up כדי לוודא שעושים את התיקון הזה

צפריר קגן:  כל זאת במטרה לוודא שנמנע את התקלה הזו

יונתן מישרקי: מה גרם לתקלה הזו, להבנתכם? או שאתם עדיין מבצעים תחקור?     

צפריר קגן: זה מתחלק לשתיים: קודם כול, יש לנו תיקון שמונע את זה

צפריר קגן:  אני לא רוצה להרגיז פה אף אחד מהנוכחים, אבל זה נראה – מהניסיון שלי ושל כולנו – כמו תקלה שקורית אחת לכמה מאות אלפי אירועים

צפריר קגן:  יותר מכך, זה נראה – וזה מה שאנחנו מנסים לראות בבדיקות שאנחנו עושים – שציוד הקצה שיש לעתים בבתי החולים, או המשתמשים, לא בדיוק עובדים לפי הנהלים

צפריר קגן:  יכולות להיות לכך כמה דוגמאות, אבל אני לא רוצה להגיד משהו שהוא לא סגור ונעול מבחינת החקירה שלנו

צפריר קגן:  מה שבטוח הוא שהסקריפטים שנתנו ללקוחות הם סקריפטים שמונעים את הבעיה; לא משנה אם זו בעיה סביבתית, בעיה של משתמש או בעיה בתוכנה

יונתן מישרקי: אני לא מבין את כל המונחים שאתה מדבר איתי עליהם, בהכרח, כי אני לא איש תוכנה

יונתן מישרקי:  אומנם יש לי תעודה של Q&A, אבל זה היה לפני שנים רבות; אני לא יודע עד כמה השפות התפתחו מאז

יונתן מישרקי:  אני לא הצלחתי להבין: השתמשו בתוכנה בצורה לא נכונה? זה מה שאתה אומר, בעצם?     

צפריר קגן: אני באמת לא רוצה לקפוץ למסקנות

צפריר קגן:  אני יודע שאנחנו סיפקנו סקריפט שמונע את זה לחלוטין, ואנחנו עדיין נמצאים בחקירה עם הלקוחות, וגם עם עצמנו

צפריר קגן:  נבדוק האם זו תקלה בתוכנה – ב-Useric Experience – או משהו סביבתי

צפריר קגן:  זה לא משנה; אנחנו לוחצים על הלקוחות להתקין את התיקון שעשינו, שמונע את התקלה

צפריר קגן:  זה לא שאנחנו מרפים בחקירה, חס וחלילה, אבל קודם כול – חשוב שיתקינו

צפריר קגן:  כמו שציינו פה הלקוחות שלנו – הם באמת עושים את זה, וזה מה שהכי חשוב בעיניי, בשלב זה, כדי למנוע את התקלה

יונתן מישרקי: מוטלת עליכם אחריות גדולה ורבה

צפריר קגן: אני לא מסיר את האחריות

יונתן מישרקי: בסוף, המערכת הציבורית די נשענת עליכם

יונתן מישרקי:  ככל שאנחנו מתקדמים יותר בטכנולוגיות – לתוכנה יש מקום משמעותי מאוד

יונתן מישרקי:  כמובן שאף מערכת לא חפה מטעויות; בסוף, מי שמתכנת את התוכנות האלה הם בני אדם, אבל בנושאים כאלה – צריכים לתת דגש רב, והבדיקות צריכות להיעשות שבעתיים

יונתן מישרקי:       אני מבין שהקשר ביניכם לבין משרד הבריאות הוא אינטנסיבי, בתקופה הזו, מן ההכרח, ושאתם עומלים על מציאת פתרונות ועל הגעה לחקר האמת

יונתן מישרקי:  זה מה שחשוב לציבור; ברגע שתדע מה התקלה ומה הביא אותה – אתה תדע איך לפתור אותה בסוף

יונתן מישרקי:  האזרח שיושב בקצה ורוצה לסמוך על כך שהוא מקבל טיפול רפואי כמו שצריך – רוצה להיות רגוע בעניין הזה

צפריר קגן: אני מסכים לחלוטין עם מה שאתה אומר, אבל כדי לא לחכות לחקר שורש הבעיה – סיפקנו תיקון בתוך קצת יותר מ-24 שעות

צפריר קגן:  אני מסכים; אנחנו לא מסירים אחריות, אבל אני מאמין שהתנהלנו באחריות בתקלה הזו, יזמנו את הפנייה לכל בתי החולים ואנחנו ממשיכים להיות איתם בקשר אינטנסיבי – לא רק עם מב"ר ועם משרד הבריאות, אלא עם כל בתי החולים שלנו; גם הפרטיים

צפריר קגן:  אנחנו רוצים מאוד שהם יעשו את זה

צפריר קגן:  המחויבות שלנו היא ללא פשרות – גם לרגולטור וגם ללקוחות

צפריר קגן:  אנחנו שותפים לדרך

יונתן מישרקי: בסדר גמור

יונתן מישרקי:  מישהו נוסף רוצה להגיד משהו בקשר הזה? אם כך – אני אעבור למסקנות הדיון

יונתן מישרקי:  אני מוכרח לומר שאני מתרשם שלקחתם את האירוע הזה בצורה רצינית מאוד – גם משרד הבריאות וגם אנשי התוכנה והחברה שמפעילה את התוכנה הזו

יונתן מישרקי:  יחד עם זאת, אני מוכרח לומר שאני שומע שהאזרחים מודאגים – בפרט מהרגע שבו האירוע הזה עלה לתקשורת וצף – ושיש אי-הבנות לגבי מה שנעשה שם

יונתן מישרקי:  זאת אומרת, מה שאריאלה הסבירה פה במהלך הדיון – לא ברור מתוך מה שהופץ בתקשורת, ויש בהלה

יונתן מישרקי:      לכן, אולי כדאי ונכון שמשרד הבריאות יוציא איזה שהוא הסבר לציבור מטעמו – בשפה שאנשים מבינים; לא בשפת מתכנתים ולא בשפה מקצועית או גבוהה מדי – כדי שהציבור ירגע

יונתן מישרקי:  זאת אומרת, אם אתם תוציאו הודעה לציבור שאומרת שכל אזרח שנפלה טעות בטיפול שלו מקבל טלפון מהקופה – זה כבר ירגיע 70%

יונתן מישרקי:  הנוספים שיקבלו את ההודעות שלהם – יטפלו במה שהם צריכים לטפל, או יוודאו מול הרופא שלהם, כך שנוכל להגיע לאיזו שהיא רגיעה בעניין הזה

יונתן מישרקי:      כמובן שאבקש עכשיו, במסקנות הדיון, לקבל את תוצאות התחקיר שלכם בעניין הזה, כדי להבין עד כמה הבעיה רחבה; האם נחשפתם לכל הבעיה; והאם, חלילה וחס, יש מטופל שניזוק כתוצאה מקבלת תרופה שאינו צריך

יונתן מישרקי:      הוועדה מודה לכל המשתתפים – בין היתר, גם למשפחות הנכבדות שיושבות כאן

יונתן מישרקי:  הוועדה מבקשת ממשרד הבריאות להעביר אליה את תוצאות הבדיקה שנערכת בימים אלה, ובכלל זאת – מה מקור התקלה והיקפה, ומה מספר המטופלים שהרשומה השגויה הובילה אותם לקבלת טיפול שגוי, הן באשפוז והן בקהילה

יונתן מישרקי:      הוועדה מבקשת מהמשרד לערוך בדיקות מדגמיות על מנת לוודא שתקלות מסוג זה לא ישנו

יונתן מישרקי:  הוועדה קוראת למשרד הבריאות לפעול ליידוע המטופלים הרלוונטיים בדבר תוצאות בדיקות כאמור והשינויים שבוצעו ברשומותיהם בעקבות בדיקה זו

יונתן מישרקי:      
     אני מודה לכולם על ההשתתפות בישיבה הזו

יונתן מישרקי:  תודה רבה

יונתן מישרקי:  הישיבה נעולה