ועדת הבריאות, כנסת 24, פרוטוקול מספר 57, 2022-01-18 09:00

עידית סילמן: בוקר טוב לכולם, התאריך: 18.1.2022 - ט"ז בשבט תשפ"ב.

עידית סילמן: אנחנו פותחים הבוקר את הדיון בתחום הרשלנות הרפואית.

עידית סילמן: אני חייבת לומר שזה אחד הדיונים היותר חשובים שמגיעים לוועדה אחרי שנים שלא דנו בתחומים האלה באופן פומבי, באופן מסודר.

עידית סילמן: אנחנו שמחים שניתנת לנו הזכות בתוך דיוני הוועדה לדון גם בתחום הזה, לקדם חקיקה, ויש לנו חקיקה שתקודם בנושאים האלה שאנחנו מתחילים להעלות אותה לסדר היום.

עידית סילמן: יש כאן נציגים של משפחות, יש כאן נפגעים ונפגעות, יש כאן עמותות יקרות שפועלות בתחום הזה, יש הרבה כתבים, עיתונאים שעמדו לצידנו ולצד המשפחות, לצד הנפגעים והנפגעות שחשפו את אותם סיפורים.

עידית סילמן: נמצאת איתנו כאן נעמה שהסיפור שלה ושל בתה היקרה נחשף בכתבה של סוף השבוע האחרון.

עידית סילמן: אנחנו נשמח לשמוע גם אותה, לתת לה את זכות הדיבור.

עידית סילמן: אני חייבת לומר שזה אחד הנושאים שמשרד הבריאות חייב לשים את הדגש עליו, הוא חייב לשים את כספו ואת המשאבים כדי שמקרים כאלה לא יישנו בעתיד ולא יחזרו שוב.

עידית סילמן: זה התפקיד שלנו כוועדה – להדהד את הדברים האלה.

עידית סילמן: לא רק להדהד אותם, אלא לעגן אותם גם בחקיקה שתגרום שמקרים כאלה לא יישנו בעתיד.

עידית סילמן: נמצא כאן איתנו עמיעד טאוב, יושב-ראש עמותת אופק חזרה לחיים, משנה לראש עיריית מודיעין, חבר קרוב גם ברמה האישית.

עידית סילמן: הוא כתב ספר שיצא לאור מתוך המקום האישי.

עמיעד טאוב: שלושה ספרים.

עידית סילמן: נכון, האחרון זה מה שאני ראיתי.

עידית סילמן: חלק מהכספים הקואליציוניים שלי הקדשתי לתחום הזה של בטיחות ואיכות בטיפול, כדי לשפר ולעגן את התחום הזה ואת העשייה החשובה שלו.

עידית סילמן: בבקשה.

עמיעד טאוב: תודה רבה.

עמיעד טאוב: אכן חריג שהכנסת עוסקת בתחום הכל כך משמעותי הזה.

עמיעד טאוב: לפני 42 שנים עמד על דוכן מליאת הכנסת הנשיא הכי חברתי שהיה בהיסטוריה, הנשיא יצחק נבון.

עמיעד טאוב: זה היה במרץ 1979, בדיוק כשמנחם בגין חזר מהסכם השלום עם סאדאת.

עמיעד טאוב: יצחק נבון עלה על דוכן הכנסת ואמר לו: "אדוני הנשיא, אני מאחל לך שכמו שזכית לימים של גדולות כך תזכה לימים של קטנות - תזכה לעסוק בחינוך מיוחד, בזוגות צעירים, בדיור, בתחבורה, בכל הדברים האלה שאין בהם דרמה והם הערובה האמיתית לקיומו של העם".

עמיעד טאוב: רשלנות רפואית, טעויות רפואיות, איכות הטיפול ובטיחות הטיפול הפכו לדברים קטנים במערכת הבריאות.

עמיעד טאוב: זה בא לידי ביטוי גם בתקציב, גם ביחס וגם בסדרי העדיפויות.

עמיעד טאוב: זה הדיון הראשון בעשור האחרון שמתקיים בכנסת ישראל על תחום שפוגע בבין 8,000 ל-10,000 אנשים מידי שנה.

עמיעד טאוב: אני רוצה להציג בקצרה את האתגרים, את הליקויים ואת הפתרונות שלטעמי צריכים להיות בתחום הזה.

עמיעד טאוב: אני אתחיל במספרים, כי המספרים מספרים את כל הסיפור של הזוועה שמתרחשת בתחום של רשלנות רפואית.

עמיעד טאוב: על פי הנתונים של משרד הבריאות וכל מודל של ניהול סיכונים שלפיו מנהלים את המספרים האלה, מספר הדיווחים על טעויות ורשלנות רפואית מידי שנה בישראל נע בין 8,000 ל-10,000 אזרחים שנפגעים.

עמיעד טאוב: קצב הצמיחה בשנים האחרונות עומד על 37% אירועים שמחייבים דיווח למשרד הבריאות.

עמיעד טאוב: שיעור התמותה שלנו גבוה מארצות הברית, הוא עומד על 0.9% מהמאושפזים.

עמיעד טאוב: זה סדר גודל של כ-10,000 איש שנפגעים מידי שנה.

עמיעד טאוב: יותר אנשים נפגעים מטעויות ורשלנות רפואית מאשר בקורונה.

עמיעד טאוב: כשבקורונה אנחנו משקיעים מאות מיליונים ומיליארדים, בתחום של מניעת רשלנות וטעויות רפואיות אנחנו משקיעים כמעט אפס.

עמיעד טאוב: התקציב, למעט מה שחברת הכנסת סילמן מקדמת עכשיו בתקציב המדינה, שמושקע במניעה, בתקציב המערך לבטיחות ואיכות הטיפול, הוא 700,000 שקלים בלבד.

עמיעד טאוב: הפיצויים שהמדינה משלמת מידי שנה עומדים על למעלה מ-252 מיליון שקלים.

עמיעד טאוב: האחוז שמושקע במניעה הוא אפסי, וזה לא מעניין אף אחד.

עמיעד טאוב: כל תושב שהוא יצרני למדינה שווה בין חמישה לשבעה מיליון, כל אדם שהופך לנכה עולה למדינה מיליוני שקלים בקצבאות, כל הפיצויים שמשולמים למשפחה שנפגעה או למישהו שנפטר עולים מיליוני שקלים, אבל עדיין אין את הבן האדם שמוכן לקחת אחריות ולשים את האחוז המינימאלי של תקציב במניעה כדי שלא נראה את ה-10,000 איש האלה ב-2022 וב-2023, את אלה שאין להם פרצוף, שאין להם עדיין שם, שאין להם לוביסטים.

עמיעד טאוב: בוודאות יהיו נפגעים ויהיו מתים גם ב-2022 וגם ב-2023 מרשלנות וטעויות רפואיות.

עמיעד טאוב: מדינת ישראל מוכנה לשלם עשרות מיליוני שקלים על קצבאות, אבל לא מוכנה לשלם אותם כדי למנוע את המקרים, ואין לי אלא להיתלות באילנות גדולים ולצטט את דברי מבקר המדינה מדוח מספר 62.

עמיעד טאוב: הוא הגיע לוועדה שכינסתי בביקורת המדינה בנושא, וכך הוא אמר: "הדוחות שלי שוכבים כאבן שאין לה הופכין".

עמיעד טאוב: זאת בדיוק החשיבה העקומה של החזקת שבר במקום החזקה מונעת, הרצון של כולם לגזור סרטים במקום לעסוק במניעה והצלה.

עמיעד טאוב: אם המדינה לא הייתה מתעלמת מהדוחות הקיימים של מבקר המדינה, אם היא הייתה מנהלת את הדברים בשקיפות, אם הדוחות של משרד הבריאות, של הנציבות לקבילות ציבור היו מתפרסמים והיו מגיעים לבתי חולים, היינו בוודאות מונעים אסונות.

עמיעד טאוב: מכיוון שלאנשים שייפגעו ב-2022 וב-2023 אין פנים, ביקשנו להביא לפה שמות ופרצופים של כמה אנשים שנפגעו - את אושרת לוי, אימא של מאיה, את נעמה, אימא של אליה, את אביבה מילגרטר, את רמי, אבא של עדן ז"ל, את רושל, אבא של מרגריטה ז"ל.

עמיעד טאוב: לנפגעים העתידיים אין לוביסטים, אין יחסי ציבור.

עמיעד טאוב: אנחנו בעד מערכת הבריאות, אנחנו בעד הצוותים.

עמיעד טאוב: האחיות והרופאים הם מלאכים בירוק, בלבן ובכחול, מלאכים שעושים עבודת קודש בתנאים לא תנאים, אבל יש אחוז של עשבים שוטים, של פושעים עם דם על הידיים.

עמיעד טאוב: את האחוז הזה חייבים לגדוע ממערכת הבריאות, כי זה פוגע בכל מערכת הבריאות ובאמון הציבור במערכת הציבורית.

עמיעד טאוב: יש שלושה אתגרים, חברת הכנסת סילמן, שאני מבקש שיעמדו לפתחה של הוועדה הזאת.

עמיעד טאוב: הראשון - תקציב ותקנים.

עמיעד טאוב: בתקציב מגוחך של 700,000 שקלים אי אפשר למנוע את המקרים הבאים.

עמיעד טאוב: אין תקצוב לתכנית לאומית לבטיחות הטיפול שמונחת כבר כמה שנים על שולחן מקבלי ההחלטות במשרד הבריאות.

עמיעד טאוב: מדובר על תקציב שאנשי המקצוע של משרד הבריאות הגישו, תכנית מקצועית שעולה סך הכל 2.5 מיליון שקלים.

עמיעד טאוב: לא רק שלא מוצאים את האמצעים לתקצב אותה, גם לא מוצאים את הזמן לדון בה כי זה בתחתית סדרי העדיפויות של המשרד היום.

עמיעד טאוב: הנושא השני הוא הרתעה ואכיפה.

עמיעד טאוב: במקרים של זדון ורשלנות פושעת צריך לטפל בחומרה.

עמיעד טאוב: לא יכול להיות שכל העונשים אחרי שנים של עינויים מסתכמים בהתליית רישיון של שבועיים או של שלושה שבועות, וזה עוד במקרים הכי חריגים.

עמיעד טאוב: מערכת האכיפה ומערכת ההרתעה של משרד הבריאות טוחנות באיטיות מזעזעת שפוגעת בוודאות בחיים.

עמיעד טאוב: החוקרים של המשטרה, שזה מתחיל משם, הם חוקרים לא מקצועיים, הם לא מבינים במערכת הרפואית.

עמיעד טאוב: הם עומדים מול סוללה של עורכי דין שהם לא יכולים להתמודד איתה.

עמיעד טאוב: הפרקליטות מתנהלת בעצלתיים.

עמיעד טאוב: בית הדין המשמעתי במשרד הבריאות ונציבות קבילות הציבור עובדים ללא נהלים, ללא כללים שקופים, בלי לפרסם את הדוחות.

עמיעד טאוב: זה מתנהל כמו בשנות ה-40 של מדינת עולם שלישי.

עמיעד טאוב: הרפורמה הרגולטורית שנדרשת בתחום הזה של בטיחות הטיפול חייבת לכלול חקיקה של חוק נציבות שהנחנו כבר כמה פעמים על שולחן הכנסת.

עמיעד טאוב: כמו שהוציאו את מח"ש מהמשטרה למשרד המשפטים כי הבינו ששוטרים לא יכולים לחקור שוטרים, אותו דבר רופאים לא יכולים לחקור רופאים.

עמיעד טאוב: אם אנחנו רוצים מערכת מקצועית אנחנו חייבים להוציא את הנציבות לגורם חיצוני ובלתי תלוי.

עמיעד טאוב: שימו לב לתיקים שהגיעו לידי מיצוי דין בין השנים 2007 ל-2010.

עמיעד טאוב: רק 16 רישיונות - מתוכם שבעה של רפואה ושישה של סיעוד - הותלו לצמיתות.

עמיעד טאוב: 99% מהם היו על עבירות פליליות, על פגיעות מיניות וסמים של צוותים רפואיים.

עמיעד טאוב: באף מקרה כמעט לא הותלה רישיון של רופא, למרות שאתם רואים פה מול העיניים שלכם את נעמה, את רמי, שאלה אנשים שאיבדו את הילדים או שהילדים שלהם נפגעו קשה.

עמיעד טאוב: עדיין כל האנשים האלה שפגעו, כולל האנשים שהיו במקרה האישי שלי, ממשיכים לעבוד במשרד הבריאות, ממשיכים לטפל בחולים, ממשיכים לסכן את החיים של החולים הבאים.

עמיעד טאוב: הנושא האחרון והשלישי שלי הוא הסכמי השתקה.

עמיעד טאוב: עד אחוז וחצי מהתביעות מסתיים בהכרעה בבית המשפט.

עמיעד טאוב: 90% מהתיקים מסתיימים בפשרה, כשעורכי הדין וחברות הביטוח מחייבים את הנפגעים לחתום על הסכמי השתקה.

עמיעד טאוב: זה אומר שאנחנו לא יודעים מה קורה ולא נוכל למנוע את זה.

עמיעד טאוב: זה אומר שאם היום כרתו רגל לא נכונה בחדר ניתוח בדרום, חדר ניתוח בצפון שמתמודד מול אותה סיטואציה לא יידע מה קרה.

עמיעד טאוב: הסכמי ההשתקה האלה הם אולי הסכנה הכי גדולה לבטיחות הטיפול אצלנו.

עמיעד טאוב: זה נובע משילוב בין עורכי דין וחברות ביטוח, שהם חזקים מאוד, לבין אוכלוסיות מוחלשות שלא מסוגלות אחרי מה שהן עברו להתמודד גם עם כל המערכת הזאת שגם ככה מעכבת להם את הפיצויים שמגיעים להם.

עמיעד טאוב: אם לא יהיו 10,000 נפגעים מידי שנה, אולי לא יהיה לכמה עשרות אלפי עורכי דין פרנסה, אבל בוודאות נקטין את מספר הנפגעים בשנה הבאה.

עמיעד טאוב: חברת הכנסת סילמן, מכיוון שאני יודע שהנושא בדמך, אני מבקש שתקבעי כבר היום דיון מעקב, אני מבקש שלדיון הזה יוגש דוח מסכם של המ.מ.מ של הכנסת שמשווה את המצב שלנו מול מדינות העולם, אני מבקש שמשרד הבריאות יגיש את הנתונים.

עמיעד טאוב: בפברואר 2021 דרשנו לקבל את הנתונים של מספר הנפגעים והדיווחים למשרד הבריאות.

עמיעד טאוב: עד היום, כמעט שנה אחרי זה, לא קיבלנו את הנתונים, שזה מנוגד לחוק חופש המידע שמחייב אותם תוך 30 יום למסור.

עמיעד טאוב: אני מבקש מכם לדרוש שזה יגיע לפה.

עמיעד טאוב: התחלתי בנבון ולכן גם אסיים בנבון.

עמיעד טאוב: הנשיא יצחק נבון, שהיה הנשיא הכי חברתי, אמר שלאדם פנים רבות, הוא כחומר ביד עצמו.

עמיעד טאוב: הוא אמר גם שבאין חזון יפרע העם.

עמיעד טאוב: צריך פה חזון שתוביל ועדת הבריאות של הכנסת, חזון שאומר שאנחנו מקטינים את מספר הנפגעים ב-2022 ו-2023, שאנחנו עוסקים במניעה, שאנחנו מסתכלים על האנשים מאחורי הפגיעות האלו של רשלנות וטעויות רפואיות, שאנחנו עושים סוף לסאגה המבישה הזאת של מערכת הבריאות בישראל שמתעלמת מאלפי נפגעים.

עמיעד טאוב: בתחום הזה, וצר לי להגיד את זה, יש למערכת הבריאות שלנו דם על הידיים שייזכר לדיראון עולם.

קריאה: אני מציע שתחזור בך מהאמירה הקשה הזאת.

עמיעד טאוב: יש לחלקים במערכת הבריאות דם על הידיים.

עמיעד טאוב: אפשר לשים סוף, אפשר להקטין את מספר הנפגעים, וועדת הבריאות של הכנסת צריכה לקחת אחריות רגולטורית ולעסוק במניעה של הפעמים הבאות.

עידית סילמן: הוועדה עוסקת המון במניעה ובהצלת חיים.

עידית סילמן: רוב החקיקה שהונחה דיברה על הצלת חיים ועל מניעה.

עידית סילמן: גם איחוד גורמי החירום, גם התקנות של המכשירים, גם ה-Med too, שהוא הדיון הבא שמתעסק בפגיעות מיניות ואיפה העובד הזה נשאר בתוך המערכת אחרי שהוא פגע בצורה כזאת או אחרת – כל הדברים האלה הם בעיקר מניעה והצלת חיים.

עידית סילמן: אני חייבת לומר שזה בהחלט תחום ללא יחסי ציבור, זה תחום שאין בו הרבה לוביסטים.

עידית סילמן: יש כאן אנשים שנלחמים ביחד עם המשפחות היקרות.

עידית סילמן: הגשנו בקשה למ.מ.מ, כמו שציינת, כדי לקבל את הנתונים והדיווחים המלאים שלא מצויים בידינו ולא מוצאים על ידי משרד הבריאות - גם לגבי החקיקה של חוק הנציבות שאנחנו מקדמים, גם לגבי מערכות של התרעה ואכיפה.

עידית סילמן: עדיין התכנית הלאומית לבטיחות בטיפול לא יצאה לדרך.

עידית סילמן: זאת תכנית ששוכבת במגירות יותר מידי שנים, זאת תכנית שראוי שמשרד הבריאות יעסוק בה.

עידית סילמן: צריך לוודא שמה שאנחנו עוסקים בו בשוטף לא יהפוך למובן מאליו, שחס וחלילה לא ניכשל בצורה כזאת או אחרת.

עידית סילמן: אלוף משנה במילואים עודד בר מעוז, חבר הנהלת עמותת אופק וראש אגף בטיחות בצה"ל.

עודד בר מעוז: המיקוד שלי לא בא אחרי שקורה אירוע של רשלנות רפואית, הוא בא במניעה, בתכנית של איך למנוע מלכתחילה.

עודד בר מעוז: העקרונות המרכזיים שמאפשרים מניעה מלכתחילה הם דבר ראשון הסיפור של התכנית הלאומית.

עודד בר מעוז: אני מברך על זה שקיים מודל הערכה מ-2017 שמהווה סוג של שפה משותפת לסטנדרטים הנדרשים בבטיחות, אבל זה עדיין לא תכנית לאומית מתוקצבת.

עודד בר מעוז: הדבר השני, כמו שנגעתם, זה החקיקה האיכותית שחסרה לנו מאוד.

עודד בר מעוז: הדבר השלישי זה נושא של ניהול, ידע ונתונים.

עודד בר מעוז: לא ניתן להתקדם ולהשתפר אם אין לנו בסיס ידע, אחרת אנחנו מנווטים בערפל עם עיניים קשורות, לא יודעים לאן לקחת את הספינה הזאת.

עודד בר מעוז: אין חובה ברורה לדווח מחוץ לבית החולים על אירוע שכמעט וקרה, אירוע שכמעט ונפגע.

עודד בר מעוז: אפילו חוזר מינהל הרפואה מאפריל 2021, שהוא שיפור לרמות הדיווח הנדרשות, לא מדבר על אירועי כמעט וקרה.

עודד בר מעוז: אי אפשר להפריז בשבחו של הדיווח על כמעט ונפגע, כי הוא הרבה יותר קל, אנשים לא מפחדים כי לא קרה כלום, וההזדמנות שלנו ללמוד ממנו הרבה יותר גדולה.

עודד בר מעוז: על כל אירוע של נפגע קשה שיש לנו יש לנו לפחות 3,000 או 5,000 אירועי כמעט וקרה, כשהיום אין חובה לדווח מחוץ לבית החולים ואז אין למידה בין בתי חולים.

עודד בר מעוז: נושא נוסף זה המקצועיות בנושא הבטיחות.

עודד בר מעוז: עד היום לא מוגדר בצורה ברורה מה ההכשרה ומה שמירת הכשירות למטפל.

עודד בר מעוז: זה נכון שמעודדים על ידי המודל הלאומי הכשרות, אבל אם מישהו לא מבצע הכשרה - העולם כמנהגו נוהג.

עודד בר מעוז: ממונה הבטיחות במפעל מחויב לעשות שמונה ימי הכשרה בשנה מעבר להכשרה הבסיסית שלו.

עודד בר מעוז: פה אין לנו כזה דבר.

עודד בר מעוז: הייתי רוצה לדעת באיזה בית חולים הרופאים לא מוכשרים.

עודד בר מעוז: גם ציון של 50 או ציון 80 בניגוד לבית חולים אחר, זה משהו שבהחלט מהווה שיקול מבחינתי כמטופל אם אני הולך לבית חולים כזה או אחר.

עודד בר מעוז: היום לא ברור מה היא החובה, לא מפורסם מי לא מקיים אותה, וזה לא שקוף.

עודד בר מעוז: הדבר האחרון הוא תחום הנורמות עצמן.

עודד בר מעוז: מדדי המודל הלאומי מבורכים, אבל הנורמות שלנו בהם צריכות לעלות ביחס לסטנדרט הבינלאומי.

עודד בר מעוז: יש דברים שאנחנו יכולים ללמוד מהעולם.

עודד בר מעוז: אין סיבה שאצלנו יהיו ארבעה מקרים שיוגדרו כאירועי בל יקרה, בעוד שבארגונים בינלאומיים יש 27 אירועי בל יקרה.

עודד בר מעוז: גם הסטנדרט של דיווח על כמעט ונפגע, העומד על 0.2% ל-1,000 ימי אשפוז, צריך לעלות.

עודד בר מעוז: יש מודל היום שבוחן, רק המדדים שם חייבים לעלות ולהשתפר, אם אנחנו רוצים לקיים תהליך של למידה ושיפור.

עידית סילמן: עצמאות הנציבות ומערכת שבודקת את עצמה הם דברים חשובים.

עידית סילמן: זו לא הפעם ראשונה שאנחנו שומעים ונתקלים בעצם העובדה שהחתול שומר על השמנת.

עידית סילמן: זה קורה לנו בתוך בתי החולים הממשלתיים, זה קורה לנו בתוך טיפות החלב.

עידית סילמן: כשאתה זה שנותן שירותים הבקרה שלך צריכה להיות הרבה יותר משמעותית.

עידית סילמן: היא צריכה להיות הרבה יותר משמעותית גם למען יראו וייראו, וגם למען שמירה על בטיחות ואיכות הטיפול.

עידית סילמן: זאת אחת הבעיות שאנחנו אמונים על פתרונה.

עידית סילמן: חבר הכנסת ארבל, העלית את הנושא הזה בכך שכתבת בנושא של הרשלנות והבטיחות בטיפול בעניינה של נעמה פלג ובתה היקרה, כשפה ההזדמנות להודות גם לכתבת הדר גלעד שבאה והוציאה את הסיפור הזה והעלתה אותו על הכתב.

עידית סילמן: אנחנו נכנסו לתוך הסיפור הזה לעומק.

עידית סילמן: דחינו את דיוני הוועדה כדי שגם נעמה תוכל להיות כאן ולהשמיע.

עידית סילמן: אני שמחה, נעמה, שאת פה, ותיכף ניתן לך להשמיע את דברייך.

עידית סילמן: חבר הכנסת משה ארבל, בבקשה.

משה ארבל: תודה רבה, גברתי היושבת-ראש, חברי הכנסת, מכובדיי.

משה ארבל: השורות שקראנו בשבת בתחקיר ב"ידיעות אחרונות" של הדר גלעד גרמו לי ולבני ביתי לדמוע, ואנחנו בשבת משתדלים מאוד לא להגיע למצב כזה.

משה ארבל: לא היה אפשר להתאפק מלראות סיטואציה בלתי נתפסת של ילדה שהדבר היחיד שגרם לה את המצב שבו היא נמצאת היום זו העובדה שהיא מתגוררת ברמת הגולן.

משה ארבל: כולנו בטוחים שאילו היא הייתה גרה בפתח תקווה, בגבעת שמואל או בתל אביב היא הייתה כנראה מסיימת את הפעילות הרפואית הזאת בצורה אחרת.

משה ארבל: המצב בו ילד ברמת הגולן נאלץ לנסוע מרחק של למעלה משעה לפוריה ואין שם את מה שהוא צריך כדי לקבל שירות רפואי מיטבי, זה מצב בלתי נתפס, לא מתקבל על הדעת.

עידית סילמן: הם חושבים שהוא מיטבי, אבל הוא לא מיטבי.

מיכל מרים וולדיגר: דווקא במקרה שלה זו הייתה החלטה של רופא.

משה ארבל: בפוריה לא היה להם את המכשיר הנכון לילדים.

עידית סילמן: זאת הייתה החלטה רשלנית.

מיכל מרים וולדיגר: לא צריך את הניתוח עכשיו, תעשה את הניתוח עוד יומיים.

עמיעד טאוב: בוודאות יש יותר מקרים בגריאטריה בפריפריה, יש יותר מקרים בבריאות הנפש בפריפריה.

עמיעד טאוב: זה החצר האחורית של החצר האחורית.

משה ארבל: חד משמעית.

עידית סילמן: נעמה יכולה להגיד לכם שכאשר בן אדם מקבל התקף לב ברמת הגולן, עד שהוא יראה בית חולים ייקח לו בערך 45 דקות.

עידית סילמן: מה יקרה עד אז?

עידית סילמן: אתה יודע שאת המוקדים של רפואת חירום רצו לסגור בכלל, יש מלחמה עליהם ברמת הגולן.

עידית סילמן: אני באופן אישי כשעבדתי בקופות החולים פתחתי מוקדי חירום.

עידית סילמן: עכשיו אתה רואה שבאים ורוצים לסגור בתי חולים.

עידית סילמן: אנשים מבוגרים לא רוצים היום לגור בגולן.

משה ארבל: גם כשהוא מגיע לבית החולים, הוא מוצא את עצמו במציאות שבה יש פחות מ-50% רופאים ל-1,000 נפש.

משה ארבל: אם באזור המרכז היו ב-2016 5.1 רופאים ל-1,000 נפש, באזורי הפריפריה אנחנו מדברים על 2.1.

משה ארבל: המצב הזה ל-1,000 נפש זה מצב שבסופו של דבר גורם לתוחלת החיים לרדת.

משה ארבל: מדינת ישראל היא שטח של מחוז בקליפורניה, פערים כאלה בין מרכז לפריפריה לא הגיוניים, לא יכולים להתקבל על הדעת.

משה ארבל: זו גם אחריות של הממשלות הקודמות.

משה ארבל: גם אם הממשלות הקודמות הקימו בית ספר לרפואה בצפת, שזו פעולה חשובה של השר סילבן שלום, עדיין זה לא מספיק.

משה ארבל: אנחנו לא יכולים לאפשר למציאות הזאת להישאר כמו שהיא.

משה ארבל: זה נושא שמאפשר לכולנו, קואליציה ואופוזיציה כאחד, לשלב זרועות ולעבוד יחד ובשיתוף פעולה לטובת הדבר הזה שחייב להשתנות, כי אי אפשר להשאיר את זה כמו שזה.

עידית סילמן: צמצום פערים בבריאות זה אחד הדברים המרכזיים שאנחנו מתעסקים בו.

עידית סילמן: אני קוראת למשרד הבריאות ולמשרד האוצר לא להביא לנו את תקנות המכשירים אחרי שחתמתם עליהם.

עידית סילמן: אתם מצפים שנהיה חותמת גומי, אבל לא נהיה.

עידית סילמן: אנחנו נרצה לראות איך מתוקננים המכשירים האלה פר פריפריה, פר מרכז, לפי מי שצריך.

עידית סילמן: תקנות המכשירים צריכות להגיע לוועדה עוד מעט ואני מקווה שלא נראה איזו שהיא הודעה לתקשורת טרם זה מגיע לוועדה, כי הוועדה לא תהיה חותמת גומי.

עידית סילמן: חבר הכנסת אופיר כץ שיושב כאן יודע כמה נלחמנו לטובת בית החולים לגליל ונהריה, לטובת הרובוט דה וינצ'י.

עידית סילמן: כשאין לך מכשיר רפואי מציל חיים, מתקדם, אתה לא יכול לתת איכותי ומיטבי של 2022.

מיכל מרים וולדיגר: תודה על הדיון, אי חושבת שהוא מאוד מאוד חשוב.

מיכל מרים וולדיגר: המקרים כואבים.

מיכל מרים וולדיגר: המקרים שאנחנו מכירים הם כאין וכאפס לעומת המקרים שאנחנו לא מכירים.

מיכל מרים וולדיגר: אנשים אפילו לא יודעים שנעשתה בהם רשלנות רפואית, כי החומר לא מספיק נגיש, נעלמים מסמכים, או שאין בכלל מסמכים.

מיכל מרים וולדיגר: כל מילה אני קונה ממה שאמר חברי.

מיכל מרים וולדיגר: אני רוצה להתייחס לרשלנות בבריאות הנפש.

מיכל מרים וולדיגר: עולה הרושם כאילו שם אי אפשר לעשות מעקב ואין שם רשלנות רפואית.

מיכל מרים וולדיגר: יש ויש ויש.

מיכל מרים וולדיגר: עידית, אני יודעת שהנושא הזה חשוב לך.

מיכל מרים וולדיגר: רק אתמול קיבלתי מקרה נורא עצוב על ילד צעיר שהיה צריך לקבל טיפול ספציפי במקום ספציפי אבל נשלח למוסד שבכלל לא מתאים לו.

מיכל מרים וולדיגר: כתוצאה מכך הוא נהיה אלים, כתוצאה מכך נפתחו לו תיקים במשטרה, כתוצאה מכך היום הוא נמצא בבית סוהר במקום להיות במקום טיפולי.

מיכל מרים וולדיגר: זה בדיוק מקרה של רשלנות רפואית.

מיכל מרים וולדיגר: רשלנות רפואית קיימת גם בבריאות הנפש, כשאין דין ואין דיין.

מיכל מרים וולדיגר: לא מעט ילדים שהיום הם כבר מתבגרים ובוגרים מוצאים את עצמם בבתי כלא בגלל שלא טיפלו בהם כמו שצריך.

מיכל מרים וולדיגר: המדינה שלנו מעלימה מזה עין.

מיכל מרים וולדיגר: הכספים שמושקעים בבריאות הנפש במסגרות שצריכות להיות מתאימות ותואמות למקרה הם ממש מגוחכים.

מיכל מרים וולדיגר: הגיע הזמן שנעשה שם שינוי.

עידית סילמן: על המקרה הזה יהיה לנו דיון מיוחד בוועדה בשבוע הבא.

עידית סילמן: לא יכול להיות שמערכת בריאות הנפש לא תדע לטפל באנשים ובסופו של דבר הם ייזרקו לבתי סוהר.

עידית סילמן: את זה אנחנו לא נאפשר.

מיכל מרים וולדיגר: זה מה שקורה מידי יום ביומו.

עידית סילמן: הילד הזה יהיה כמו הרבה ילדים שמוגדרים כאלימים רק כי הם היו במקום שבו הם לא צריכים להיות שבו הם לא קיבלו את הטיפול הראוי.

עידית סילמן: לא יכול להיות שבמדינת ישראל זה קורה.

מיכל מרים וולדיגר: יש עוד מקרה של ילד שיושב בבית ואני שבוע מנסה לעזור.

מיכל מרים וולדיגר: זה ילד שנזרק מכל מסגרת כי הוא אלים.

מיכל מרים וולדיגר: מי שצריך לטפל בו הם האימא והאבא שמתמוטטים תחת הנטל.

מיכל מרים וולדיגר: אין מסגרת מתאימה.

מיכל מרים וולדיגר: זאת בדיוק רשלנות רפואית.

מיכל מרים וולדיגר: הוא צריך להיות מטופל רפואית.

מיכל מרים וולדיגר: הילד הזה נמצא בבית ומחכה, כי לאותו מקום שיכול להתאים לו יש תור.

מיכל מרים וולדיגר: בעוד שנתיים הוא ייכנס, כשהוא יהיה בגיר.

מיכל מרים וולדיגר: בעיני, עידית, זה נושא חשוב ביותר.

מיכל מרים וולדיגר: זה מתקשר לרשלנות רפואית, זה מתקשר להעדר מענים בבריאות הנפש.

מיכל מרים וולדיגר: צריך לשים לזה סוף.

מיכל מרים וולדיגר: כמו שאמר פה חברי משה אני מסכימה שזה משהו שקיבלנו אותו בירושה מממשלות קודמות, אבל אולי הפעם תגיע הישועה שאני מצפה לה.

עידית סילמן: טיוטת ההצעה להסדרת מעמד הנציב הייתה אמורה להיות מוגשת למנכ"ל עד אפריל 2012.

עידית סילמן: אנחנו לא נגיד שאנחנו 10 שנים אחרי.

עמיעד טאוב: וגם לא נגיד שאנחנו מופתעים.

עידית סילמן: בושה שעד היום תזכיר החוק לא פורסם.

עידית סילמן: נעמה פלג היקרה, אימא של אליה היקרה, בבקשה.

נעמה טסלר פלג: שלום לכולם, אני נעמה, אני אימא של עברי, כנה ואליה, ואנחנו גרים בגולן מאז ומתמיד.

נעמה טסלר פלג: אני מניחה שכולכם מעודכנים היטב מסוף השבוע האחרון בדבר מאורעות חיינו, אני מניחה שקראתם את הפרטים ואתם מודעים היטב לכל פרטי הרשלנות הרפואית שחווינו.

נעמה טסלר פלג: ברשות

נעמה טסלר פלג: כם אני מבקשת לדבר על זווית אחרת בנושא זה.

נעמה טסלר פלג: אני מצטטת ממילון אבן שושן: "גאווה – יהירות, התרברבות, התנשאות, התעללות, החזקת גדולה לעצמו".

נעמה טסלר פלג: רשלנות רפואית לא קורית רק בפריפריה, רשלנות רפואית לא קורית רק בגלל רופאים צעירים, רשלנות רפואית לא קורית רק כאשר אין מכשור וציוד מתאים, רשלנות רפואית קורית כשיש גאווה, כשיש יהירות.

נעמה טסלר פלג: ארבעה אנשי צוות רפואי פגשו את אליה, כל אחד מהם היה יכול לעצור את המהלך הנוראי הזה אילו רק היה מחליף את גאוותו במעט ענווה, כל אחד מהם היה יכול לבוא אלי ולהגיד לי את האמת - שאין מכשור מתאים, שנכון יהיה להעבירה לבית חולים אחר.

נעמה טסלר פלג: למה לא היה בבית החולים מכשיר ברונכוסקופ תקין לילדים?

נעמה טסלר פלג: למה יש שם רק מכשיר אחד?

נעמה טסלר פלג: האם יש מחסור בציוד בסיסי נוסף בבתי חולים בפריפריה ובכלל?

נעמה טסלר פלג: למה רופא צעיר חושב שזה לגיטימי לאלתר עם ציוד חלופי?

נעמה טסלר פלג: למה מנהלת המחלקה נותנת הוראה שלא להעביר לבית חולים אחר כאשר היא איננה נוכחת ואיננה מתעדכנת לאורך כל אורך האירוע?

נעמה טסלר פלג: מדוע היא לא לוקחת אחריות היום על כל המתרחש?

נעמה טסלר פלג: למה אין נוהל מוחלט וברור או אפילו חוק המחייב העברה בין בתי חולים כאשר אין ציוד מתאים או כאשר אין רופא עם המומחיות המתאימה?

נעמה טסלר פלג: מדוע אין צוות המיומן בהחייאה כאשר מתקיימת פרוצדורה פולשנית בחדר ניתוח?

נעמה טסלר פלג: אילו לא הייתה מלחמה של כבוד בין בתי חולים, אליה הייתה במרכז שיקולי הדעת של הצוות הרפואי והיום היא הייתה רצה ורוקדת.

נעמה טסלר פלג: אילו ענווה הייתה זו שמובילה את הצוות הרפואי, הייתי יכולה לדעת איך אליה מרגישה, הייתי יכולה לקבל ממנה חיבוק ונשיקה, הייתי יכולה לטייל איתה את נחל יהודיה שקרוב לביתנו, היא הייתה יכולה לאכול ארטיק כשהיא מחזיקה אותו בידיה לבד ללא שום עזרה, היא הייתה יכולה לקרוא ספר לפני השינה.

נעמה טסלר פלג: היא לא יכולה לעשות שום דבר מכל אלה.

נעמה טסלר פלג: ככל שהיא תגדל האתגרים והקשיים יהיו עמוקים יותר.

נעמה טסלר פלג: כל זה בגלל גאווה של ארבעה אנשים שאמורים היו לשמור לי על הילדה שלי.

נעמה טסלר פלג: הם לא שמרו עליה, הם תקפו אותה ופגעו בה.

נעמה טסלר פלג: אליה, כנה, עברי ואני משלמים את המחיר של הגאווה.

שירה מאק ריזמוביץ: אני חושבת שהמקרה הזה שם זכוכית מגדלת על מקרים שקורים ברשלנות רפואית בכל הארץ ובפריפריה במיוחד.

שירה מאק ריזמוביץ: כשביררתי עם רופאים שונים כמה מכשירים יש בבתי חולים בארץ, הבנתי שבבתי חולים במרכז הארץ יש עשרות כאלה.

שירה מאק ריזמוביץ: גם כששאלתי חבר כמה יש בבית חולים בירושלים, הוא אמר שיש עשרות.

שירה מאק ריזמוביץ: בדקתי כה עולה מכשיר ברונכוסקופ ילדים.

שירה מאק ריזמוביץ: זה עולה 4,000 דולר.

שירה מאק ריזמוביץ: גם כשמשרד הבריאות העביר לנו את המסמך עם החותמת שמבחינתם האירוע סגור, הוא לא בדק.

שירה מאק ריזמוביץ: למה יש שם רק מכשיר אחד שהוא כל כך מיושן או מקולקל ובגלל זה הלכו והשתמשו במכשיר של מבוגרים שהוא מלוא קוטר קנה הנשימה של אליה?

שירה מאק ריזמוביץ: זה הרי דבר שהוא לא יעלה על הדעת.

שירה מאק ריזמוביץ: האם מדובר שם בבעיה שהיא בעיה תקציבית של בית החולים, או שמדובר בבעיה ניהולית של בית החולים?

שירה מאק ריזמוביץ: המקרה של אליה משקף לא רק את הרשלנות של הצוות ואת כל שרשרת האירועים הקשה מאוד שהייתה שם.

שירה מאק ריזמוביץ: לא הייתה שם שום החלטה נכונה.

שירה מאק ריזמוביץ: לא יעלה על הדעת שקורה כזה דבר בחדר כשנעמה נמצאת מאחורי הקיר ואף אחד לא בא ושואל אותה ומקבל את ההסכמה האמיתית שלה לאירוע.

שירה מאק ריזמוביץ: למה לא באו ושאלו אותה - את מסכימה שנאלתר, את מסכימה שנשתמש במכשיר ברוכנסקופ של מבוגרים ולא של ילדים?

שירה מאק ריזמוביץ: מעבר לכל המקרה שהתרחש, שזה לכאורה נבדק במשרד הבריאות וגם שם המסקנות שלהם רדודות והם טאטאו את הבעיה מתחת לשטיח, אין פה פתרון אמיתי לבעיה האמיתית הגדולה.

שירה מאק ריזמוביץ: איפה פה ההנהלה של בית החולים שתיקח אחריות על הסיפור הזה ותגיד למה היה שם מכשיר מקולקל, למה יש שם רק מכשיר אחד?

שירה מאק ריזמוביץ: האם יש שם בעיה כלכלית-תקציבית, או יש שם בעיה ניהולית?

עידית סילמן: למה אם אי אפשר לעשות את זה בבית החולים הזה, לא מפנים למקום אחר?

שירה מאק ריזמוביץ: למה אין נהלים שאומרים מתי מפנים?

שירה מאק ריזמוביץ: כשקרוב משפחה של נעמה ניגש יום או יומיים אחרי האירוע לבית החולים ואמר להם: "למה לא העברתם את אליה לבית חולים אחר", מנהלת המחלקה אמרה: "אנחנו לא עושים כזה דבר".

שירה מאק ריזמוביץ: זה לא יעלה על הדעת.

שירה מאק ריזמוביץ: אז אולי צריך נוהל, אז אולי צריך חוקים.

שירה מאק ריזמוביץ: אין רופא ריאות ילדים בבית חולים פוריה, מי שעשה את זה זה רופא אף אוזן גרון, שיכול להיות שעבר הכשרה של ברונכוסקופ גמיש בצורה חלקית כזאת או אחרת.

שירה מאק ריזמוביץ: במרכז הארץ מי שיעשה את זה הוא רופא ריאות ילדים.

שירה מאק ריזמוביץ: הבעיה הזאת לא טופלה ולא תוקנה עד היום.

שירה מאק ריזמוביץ: אני הרבה שנים מתעסקת ברשלנות רפואית ומייצגת תובעים, כשהרבה פעמים התחושה היא שהתובעים הם מעמסה על המערכת הרפואית, שהם הקנטרנים, שהם רוצים הרבה כסף.

שירה מאק ריזמוביץ: זה לא העניין.

שירה מאק ריזמוביץ: התובעים הם הנפגעים של המערכת הרפואית שעבדה לא כמו שצריך.

שירה מאק ריזמוביץ: אם מדינת ישראל תשכיל מכל אחד ואחד מהמקרים האלה ותתקן את המעוות, תתקן את הטעות, לא תטאטא את זה מתחת לשטיח, לא תסגור את זה במחשכים אלא תפרסם את זה ותגיד "פה חטאנו, פה טעינו", אנחנו לא נחזור לפחות על הטעות הזאת עוד פעם.

שירה מאק ריזמוביץ: זאת הדרך היחידה שלנו ללמוד ולהתקדם.

עידית סילמן: רוב חברי הוועדה כאן קראו את הכתבה.

עידית סילמן: אנחנו גם שמנו אותה על סדר היום של החברים.

עידית סילמן: באמת מקרה מרתיח, מזעזע.

עידית סילמן: אנחנו מבקשים את ההתייחסות של משרד הבריאות למקרה הזה.

עידית סילמן: אנחנו עומדים בקשר, למרות שזה עדיין נמצא בהליכי תביעה, גם עם בית החולים וגם עם משרד הבריאות בנושא הזה.

עידית סילמן: את אותן שאלות שאתם שאלתם אנחנו שואלים גם כאן.

עידית סילמן: בקוהלת רבה כתוב: "תן דעתך, שלא תקלקל ותחריב את עולמי.

עידית סילמן: שאם קלקלת, אין מי שיבוא ויתקן אחריך".

עידית סילמן: הרבה פעמים צריך רק לא לקלקל.

עידית סילמן: נמצאת איתנו כאן אביבה מילגרטר, רעייתו של ד"ר אלי ז"ל.

עידית סילמן: אביבה, את אישה יקרה, אמיצה.

עידית סילמן: אני יכולה לומר שאת מנהלת מאבק הרואי חסר תקדים.

עידית סילמן: אני רוצה להודות גם לרם רזניק, לכתב ששלח לי הרבה שלא הכרתי אודותייך ובאמת חשף את הדברים והעלה אותם על הכתב.

עידית סילמן: אביבה, בבקשה.

אביבה מילגלטר: אני אגיד כאן דברים מזווית של הרשלנות הרפואית המינהלית והניהולית שגובה לא פחות נזקים מכל רשלנות אחרת, רק היא לא מוכרת היום.

אביבה מילגלטר: פרשת סיכון חולים במחלקה לניתוחי לב בהדסה היא אחת הפרשות המטלטלות במערכת הרפואה בארץ.

אביבה מילגלטר: החל מ-2008 עשרות חולים נפגעו מרשלנות ניהולית, עשרות מקרים של טרגדיות אנושיות שיכלו להימנע.

אביבה מילגלטר: רשלנות רפואית ניהולית או מינהלית מהווה מושג חדש שלא נכלל עד כה במסגרת עבירות המשמעת, כפי שכותבת השופטת גונן אגמון בפסק הדין: "הרשלנות הרפואית המינהלית היא הרשלנות הרפואית המודרנית, הרשלנות הרפואית של ימינו".

אביבה מילגלטר: בעלי, ד"ר אלי מילגלטר זכרונו לברכה, היה מנתח לב מהבכירים בארץ, הוא הציל חיים רבים ואף בפועלו הביא את בית החולים למועמדות לפרס נובל לשלום, אלא שד"ר מילגלטר עשה טעות קטנה אחת - הוא דיבר במקום שרצו שישתוק, הוא התריע על רשלנות רפואית ניהולית שגרמה לסיכון סדרתי של החולים, לפעמים עד מוות.

אביבה מילגלטר: כולם ידעו וכולם שתקו.

אביבה מילגלטר: כשאתה שובר את קשר השתיקה המצמרר של בית החולים אתה לעולם לא תהיה יותר מה שהיית פעם - אתה תהלך על החבל הדק של חושף השחיתויות, אתה תהיה לכוד בין המצפון שלך לקריירה שלך.

אביבה מילגלטר: ככל שתבחר במצפון כך ימררו את חייך.

אביבה מילגלטר: במשך שבע שנים ניסה בעלי למנוע את האסונות.

אביבה מילגלטר: המערכת בנדיבות ליבה העמידה בפניו שתי אפשרויות: נאמנות למוסד או נאמנות למוסד.

אביבה מילגלטר: ד"ר מילגלטר בחר בנאמנות לחולים, בחירה שעלתה לו בחייו.

אביבה מילגלטר: הוא נפטר באופן פתאומי מדום לב ב-6 במאי 2015.

אביבה מילגלטר: אנחנו צריכים לשאול את עצמנו איזה רופא אנחנו רוצים שמערכת הרפואית תעסיק בישראל - הרופא המחויב למערכת בכל מחיר, או זה המחויב לחולים שנדרש להתריע על כשלים בפנים.

אביבה מילגלטר: אני יודעת לאיזה סוג השתייך בעלי.

אביבה מילגלטר: אלי שילם את מחיר האומץ.

אביבה מילגלטר: אלמלא זעקתו ספק אם פרשת סיכון חולים במחלקת ניתוחי לב בהדסה הייתה נחשפת ונחקרת עוד היום.

אביבה מילגלטר: האם פרשת סיכון חולים במחלקה לניתוחי לב בהדסה היא חריגה או שאולי היא קצה הקרחון?

אביבה מילגלטר: אם פרשה כזאת יכולה להתרחש בבית חולים הדסה במשך עשור כשמנגנון שלם מטייח אותה, יש סבירות שתתרחש גם היום בבתי חולים אחרים.

אביבה מילגלטר: כמה שבועות לפני שנפטר אמר לי אלי: "עשיתי כל ניתוח אפשרי.

אביבה מילגלטר: אם נגזר עלי להביא לחוק הגנה על חושפי שחיתות ברפואה, זה מה שאעשה".

אביבה מילגלטר: אלי לא הספיק.

אביבה מילגלטר: מאז מותו לקחתי על עצמי לממש את הצוואה שלו.

אביבה מילגלטר: אני פועלת ביחד עם עמותת אופק ורבים אחרים לתקן את הכשלים ולקדם חקיקה שתפעל להגן על בטיחות החולים.

אביבה מילגלטר: אנחנו יוצאים בקמפיין חברתי, דמוקרטי ומשפטי ועובדים על ההצעה לחוק בטיחות החולה שיהווה את אחד הכלים להילחם ברשלנות הרפואית.

אביבה מילגלטר: מטרת חוק זה היא להגביר את בטיחות המטופל על ידי הקמת הגנה משמעותית על חושפי שחיתות ומערכת דיווח על שגיאות רפואיות המגיבה להתרעות לגיטימיות.

אביבה מילגלטר: היום כל מוסד רפואי או מינהלי כמו משרד בריאות יכול לעשות כל מה שהוא רוצה בחסות החיסיון הרפואי.

אביבה מילגלטר: החיסיון הרפואי משמש לו מפלט מכל בדיקה וכל ביקורת.

אביבה מילגלטר: אני בקשר עם משרד הבריאות כדי לקבל מידע, אבל הם מתזזים אותי בין כל המשרדים.

אביבה מילגלטר: כולי תקווה שחברי כנסת ואנשים מהציבור יצטרפו למאבק לשינוי המצב שהוא כל כך חשוב דווקא בימים אלה של המגיפה.

אביבה מילגלטר: מניסיוני האישי, כמו גם מהידע שצברתי והסיפורים אליהם נחשפתי בעל כורחי, נדמה שהמצב הקיים אינו נותן מענה לצורך לעודד במערכת הרפואית חשיפת כשלים, חשיפת רשלנות ושחיתות שיובילו למערכת בריאות מקצועית ומוגנת יותר.

אביבה מילגלטר: מדובר באינטרס חיוני של כולנו, היות וכולנו מפקידים את חיינו וגופנו בידי המערכת הרפואית בשלב זה או אחר של החיים שלנו.

אביבה מילגלטר: אבקש להציע שתי הצעות.

אביבה מילגלטר: הראשונה – הקמת ועדת חקירה פרלמנטרית.

אביבה מילגלטר: אילו היו שומעים להתרעות של ד"ר מילגלטר ולרופאים אחרים שהתריעו באותה מחלקה, סביר להניח שהרבה מהמקרים היו נמנעים.

אביבה מילגלטר: על מנת לאמוד את היקף התופעה ואת היבטיה השונים, אני ממליצה לוועדה לעשות שימוש בסמכויות המצויות בסעיף 22 לחוק יסוד: הכנסת ולהקים ועדת חריגה פרלמנטרית שעניינה יהיה לבחון את הטיפול בחושפי שחיתות במערכת הבריאות.

אביבה מילגלטר: אני מציעה כי הוועדה תפעל לבחון את היקף התופעה ואת היבטיה השונים תוך שמיעת עדויות ממקור ראשון באופן חסוי שיגן על אנשי הממסד הרפואי שחוששים לשמם הטוב או לביטחונם התעסוקתי.

אביבה מילגלטר: ההצעה השנייה שלי היא הצעת חוק בטיחות החולה.

אביבה מילגלטר: על מנת להבטיח את בטיחות החולה ולא רק את זכויותיו, אני מציעה לעגן בחקיקה הסדר המבטיח הגנה טובה יותר על החולים.

אביבה מילגלטר: המודל ממנו אני שואבת השראה הוא החוק הראשון מסוגו שנחקק בקליפורניה.

אביבה מילגלטר: חוק זה צריך שיהיו בו הרכיבים הבאים: אחד - הטלת חובת דיווח על כל מי שמשתייך לסגל הרפואי להתריע על כשלים קונקרטיים ומערכתיים העולים אגב הטיפול הרפואי.

אביבה מילגלטר: יש לקבוע באופן ברור למי יועבר הדיווח האמור, מה יעשה עמו, וכן רמת השקיפות שתחול על הדיווחים האמורים.

אביבה מילגלטר: הרופאים נמצאים בישורת ראשונה, הם רואים הכל, רק שיתנו להם לדבר.

אביבה מילגלטר: שניים - יש להבטיח הגנה ראויה על המדווח, בין באמצעות מנגנון דיווח בעילום שם, בין במתן צו הגנה ובכלל זה הגנה מפני ביקורת עמיתים זדונית, בין באמצעות הגנות אחרות ככל שתקבע הוועדה.

אביבה מילגלטר: שלוש – ויתור על חסינות.

אביבה מילגלטר: במקום בו יימצא כי מוסד הפר את ההגנה על חושפי שחיתויות בממסד הרפואי תוסר חסינות עובדי הציבור העומדת לנושאי תפקידים, זאת בדומה להצעת חוק הקיימת בארצות הברית.

אביבה מילגלטר: ארבע – עצמאות הנציבות.

אביבה מילגלטר: הקמת גוף עצמאי לבחינת התלונות על הרופאים ומינוי שופט כנציב התלונות, או לכל הפחות רופא בכיר בגמלאות שאינו חלק מהגילדה ואינו עוסק עוד בפרקטיקה.

אביבה מילגלטר: משרד הבריאות לא יכול לחקור את עצמו.

אביבה מילגלטר: חמש – גילוי נאות למטופלים.

אביבה מילגלטר: אני קוראת לוועדה לפעול על מנת להבטיח את ההגנה המרבית על הסגל הרפואי שנמצא בקו הראשון של החזית ולחייבו בדיווח והתרעה כד להבטיח את בטיחות החולה.

אביבה מילגלטר: יש בידי את התחקירים, יש בידי חומרי רקע ומחקר משווה עם ארצות אחרות שאני אשמח לחלוק עם כל מי שמעוניין.

אביבה מילגלטר: תודה רבה לכם, אתם עושים משהו חשוב ביותר.

עידית סילמן: הנושא הזה לא הולך לרדת מסדר יומה של הוועדה.

עידית סילמן: משרד הבריאות מגדיר רשלנות רפואית כמתן שירות רפואי תוך סטייה מרמת זהירות סבירה.

עידית סילמן: אם אין הגדרה של המונח "רשלנות רפואית", איך משרד הבריאות אחר כך יכול לבוא לבדוק?

עידית סילמן: בשנת 2011 כבר העיר מבקר המדינה על המידע החלקי שבידי משרד הבריאות בתחום ואמר לו להתחיל לעשות סדר בתוך הדברים האלה.

עידית סילמן: כמובן שסדר בתוך הדברים האלה לא נעשה.

עידית סילמן: הרבה פעמים אנחנו מקבלים תגובות בסגנון של "היו הרבה שינויים בממשלה", "היו מערכות בחירות".

עידית סילמן: מערכות הבחירות לא נוגעות במשרד, כי במשרד עולם כמנהגו נוהג, אנשים ממשיכים לעבוד שם.

עידית סילמן: אין לנו נתונים מספיקים על היקף מקרי הרשלנות הרפואית בישראל.

עידית סילמן: גם כשהמ.

עידית סילמן: מ.מ פנה ב-2017, הוא קיבל רק מה שהוגש כעבירות תביעה.

עידית סילמן: גם מבקר המדינה ציין שרק מיעוט מהמקרים והכשלים של הרשלנות נובעים מרשלנות.

עידית סילמן: כשאין בדיקה ואין חקירה של הדברים, אי אפשר לבדוק מה טעות, מה רשלנות.

עידית סילמן: גם פה בוועדה אנחנו יוצאים מתוך נקודת הנחה שיש דברים שמקורם בטעות.

עידית סילמן: טעויות בעולם הבריאות עולות בחיי אדם, הן קשות מאוד.

עמיעד טאוב: שגם אותן אפשר למנוע.

עידית סילמן: צריך לראות איך מונעים טעויות, איך לא מתדרדרים למקרים של רשלנות רפואית, וכיצד מהווים חומות בצורות טרם ביצוע פרוצדורות כאלו ואחרות.

עידית סילמן: ורד שלו הורביץ, בבקשה.

ורד שלו הורוביץ: אבי אלי הורוביץ נפטר בנובמבר 2011.

ורד שלו הורוביץ: אני רוצה להיצמד לנושא של הלמידה והתיקון שבהם אני מתמקדת מאז פטירתו של אבי.

ורד שלו הורוביץ: נסיבות הפטירה נחקרו על ידי ועדת הבדיקה של משרד הבריאות, כשבמקביל החליט מבקר המדינה, בעקבות שיחה שניהלנו ממש לאחר הפטירה שלו, לחקור שני נושאים כלליים שיש בהם עניין ציבורי וקשורים לנושאים שעלו כאן היום.

ורד שלו הורוביץ: הדוח הראשון שפורסם ב-2013 עסק בנושא של הזיהומים הנרכשים בבתי החולים, הוא חשף לראשונה כי במדינת ישראל נפטרים מזיהומים שכאלה 4,000 עד 6,000 אנשים בשנה.

ורד שלו הורוביץ: זה מספר עצום שניתן להפחיתו משמעותית.

ורד שלו הורוביץ: הדוח השני פורסם ב-2015 ועסק בשמירה על זכויות החולה, המאושפז, ועל כבודו, כלומר על כל מה שנעשה בבית החולים.

ורד שלו הורוביץ: דוחות כאלה הם חשיפה ראשונית שהיא חלק מתהליך למידה ושיפור.

ורד שלו הורוביץ: נושא מניעת הזיהומים הנרכשים בבתי החולים הפך לשקוף לעיני כל, הוא הפך להיות נושא מרכזי בכל בתי החולים.

ורד שלו הורוביץ: נושא זכויות המאושפז, בטיחות המטופל וכבודו מטופלים על אש קטנה או קטנה מאוד שבוודאי לא מספקת.

ורד שלו הורוביץ: המקרה של אבי נלמד מפני שהוא נחשף.

ורד שלו הורוביץ: זה התאפשר, משום שבהעדר הסכמי השתקה כובלים שדיבר עליהם עמיעד יכולנו לדבר, לדרוש בירור ושקיפות.

ורד שלו הורוביץ: זה לא היה קורה אחרת.

ורד שלו הורוביץ: ועדת הבדיקה של משרד הבריאות חקרה את עצם הטיפול באבי.

ורד שלו הורוביץ: מסקנותיה על הכשלים הרבים שהיו שם פורסמו בעיתונות בצורה נרחבת, רק שהסיפור לא תם.

ורד שלו הורוביץ: שלוש שנים אחרי זה, לאחר סגירת הנושא על ידי הוועדה, כתב סמנכ"ל משרד הבריאות דאז, ד"ר בועז לב, מכתב שהוא זיכוי מוחלט מכל הכשלים שתוארו בפירוט רב על ידי ועדת הבדיקה של משרד הבריאות ונמצאים בדוח הסיכום של נציב הקבילות דאז, פרופסור הרשקו.

ורד שלו הורוביץ: פרופסור אפק, המנכ"ל אליו הופנה המכתב, היה סמנכ"ל שיבא בעת פטירתו של אבי ובוודאי שלא היה נטול פניות.

ורד שלו הורוביץ: פרופסור גמזו, המנכ"ל שקדם לאפק, ציין שמקובלת עליו חוות הדעת של הנציב הרשקו על כל הכשלים שהוא מנה.

ורד שלו הורוביץ: מבקר המדינה תהה מה היא הסמכות ועל סמך מה הפכו את הקערה על פיה, שכן נתונים חדשים לא צצו.

ורד שלו הורוביץ: כך גם נציב הקבילות דאז, פרופסור הרשקו, שהוסיף וסיפר על הלחצים שהופעלו עליו במהלך הבדיקה לשנות את מסקנותיו.

ורד שלו הורוביץ: הסיפור הזה מעיד על נוהל קלוקל שאיפשר שינוי מסקנות של ועדת חקירה שהוקמה על ידי ועדה של משרד הבריאות עצמו, שינוי בהיחבא, טיוח על ידי נושא משרה בכיר במשרד הבריאות.

ורד שלו הורוביץ: אם בסופו של דבר ניתן לבטל במחי יד את מסקנות ועדת הבדיקה ואת חוות דעתו המסכמת של נציב הקבילות, בשביל מה בכלל הם קיימים?

ורד שלו הורוביץ: עדותו של הרשקו על הלחצים העצומים שמופעלים על הנציב והרופאים האחרים בוועדות הבדיקה מעלה בחריפות את ניגוד האינטרסים המובהק בכך שמשרד הבריאות בעצם בודק את עצמו, מסמא את עינינו בעת הבדיקה, ולבסוף קובע קביעה שרירותית שמתיישרת עם רצון המשרד.

ורד שלו הורוביץ: מבקר המדינה כבר ביקר את התהליך המוזר הזה, כפי שהוא כונה על ידי דן בנטל ממשרד מבקר המדינה בוועדת ביקורת המדינה שהייתה ב-2017.

ורד שלו הורוביץ: בנטל אמר אז כי היו שיחות עם גמזו שהבטיח לשנות, אבל זה לא קרה, שוועדות הבדיקה במשרד הנציב הם בזבוז כספי ציבור כי למידה ותיקון אין, ושהפקעת משרד הנציב והחקירה של משרד הבריאות היא הצעד ההכרחי.

ורד שלו הורוביץ: הסמכויות נקבעו לפני המון זמן, ב-1940.

ורד שלו הורוביץ: הנושא נחקר בצורה הטובה ביותר ב-2011 על ידי מבקר המדינה שקבע באופן חד משמעי שצריך להעביר את כלל הפעילות למשרד המשפטים, כפי שגם הוצע בישיבות של הכנסת לפניו.

ורד שלו הורוביץ: מאז ועדת ביקורת המדינה, ועל אף האזהרות והמסקנות הברורות לא קרה שום דבר.

ורד שלו הורוביץ: הפקעת החקירה והנציבות ממשרד הבריאות היא בראש וראשונה צעד חשוב להחזרת אמון הציבור בבדיקות האלו.

ורד שלו הורוביץ: בדיוק מה שקרה לי קרה לרבים אחרים, זה לא סיפור נדיר.

ורד שלו הורוביץ: נציבות עצמאית חשובה לקיום תחקיר מהימן שיש לפרסם וללמוד ממנו כדי למנוע טעויות.

ורד שלו הורוביץ: צריך מערך בטיחות טיפול מתוקצב היטב במשרד הבריאות, שעל זה דיבר עמיעד, וצריך חוק שמסדיר את העניין, שזה מה שדיברה עליו אביבה.

ורד שלו הורוביץ: לשם כך אנחנו חייבים להתחיל לפעול, לא לדבר.

ורד שלו הורוביץ: צריך חוק כדי להוציא את הנציבות ממשרד הבריאות, זה טוב לרפואה בישראל.

אופיר כץ: אני חושב שהמקרה שפורסם ביום חמישי ובסוף השבוע קורע את הלב, טלטל את מי שקרא.

אופיר כץ: לקרוא על ילדה מחייכת, מאושרת, שברגע אחד לוקחים לה את האפשרות להיות ילדה מאושרת בגלל שרשרת של טעויות, זה דבר שקורע את הלב.

אופיר כץ: אם מישהו היה עוצר לרגע, אפשר היה למנוע את ההמשכיות של הטעויות הנוספות.

אופיר כץ: לקרוא את זה שהיא לא תוכל לדבר, לא תוכל לשיר, לרקוד, ללכת, לי כאבא לשני ילדים זה פשוט מרסק את הלב.

אופיר כץ: תהיו חזקים.

אופיר כץ: מאז שנבחרתי לכנסת אני מנסה לקדם או לצמצם את הפערים בשירותי הרפואה בין הפריפריה למרכז.

אופיר כץ: היום אני מקבל הוכחה הלכה למעשה מה המשמעות של הפערים האלה.

אופיר כץ: הצפון והדרום נמצאים בתחתית הרשימה בכל מדד - אם במיטות, אם ברופאים, אם בתקנים, אם במכשור רפואי.

אופיר כץ: הדבר היחיד שבו אנחנו מובילים זה בהמתנה לבדיקות.

אופיר כץ: שהייתי בסיור בבית החולים הלל יפה הסתבר שאין להם שם מכשיר אקמו, כשבמרכז הארץ יש עשרות מכשירים.

אופיר כץ: אני זוכר שכשהגעתי למשרד האוצר נתנו לי טבלת אקסל ואמרו לי: "זה האחוז שמדינת ישראל מוציאה על התקציב של הבריאות, מעבר לזה אתה לא תראה שקל".

אופיר כץ: לא באמת רואים את הצרכים, מה קורה, איפה יש בעיות.

אופיר כץ: זה מוביל אותנו לחלק מהמקרים שבגללם אנחנו יושבים פה היום.

אופיר כץ: אני מאוד מתחבר לדברים שלך, מר טאוב.

אופיר כץ: אני רב איתם על מכשיר MRI שאתה לא מבין למה במרכז הארץ יש כל כך הרבה ובצפון ובדרום מחכים ארבעה, חמישה חודשים לתור.

אופיר כץ: הם לא חושבים על כך שאם תגלה את המחלה מוקדם יותר המדינה תשלם פחות אחר כך בביטוח לאומי, הם רואים את מה שכאן ועכשיו.

עידית סילמן: או שהמכשירים ניתנים כתרומה, או שבית החולים קונה אותם.

עידית סילמן: זה עניין של רישיון.

עמיעד טאוב: ה-OECD פרסם שמבחינת מכשירים ומספר אחיות אנחנו בין טורקיה למקסיקו.

אופיר כץ: הזמנתי המון מחקרים על מכשירי MRI, מכשירי CT ומכשירי PET-CT, כשבכל מחקר כזה אתה תראה שצפון והדרום סוגרים את הרשימה, הכל במרכז הארץ.

אופיר כץ: לא עושים הרבה בשביל לשנות.

עידית סילמן: יש הרבה מכשירים שבתי חולים מפעילים ללא רישיון.

אופיר כץ: אין להם ברירה, הם צריכים לתת שירות.

עידית סילמן: לא רק שאין ברירה, אלא אתה שואל את עצמך למה בית חולים פריפריאלי, בין אם זה בגליל, בין אם זה בנהריה, לא צריך לקבל.

עידית סילמן: ישב שם רובוט דה וינצ'י סגור בתוך ניילונים במשך חודשים.

עידית סילמן: רופא מומחה הגיע לשם במיוחד כדי לטפל בציוד הכי מתקדם.

עידית סילמן: איזה רופאים מומחים ומוכשרים ירצו לטפל בבית חולים עם ציוד שהוא לא ציוד מתקדם, עם ציוד שהוא לא ציוד איכותי?

עידית סילמן: איזה מתמחים ירצו לבוא לבתי חולים כאלה?

עידית סילמן: כך אנחנו מגדילים את הפערים במקום לצמצם אותם.

עידית סילמן: המנהל של בית החולים מחכה לרישיון, כי הוא לא רוצה להפעיל מכשיר ללא רישיון.

עידית סילמן: צריך לעבור שבעה מדורים כדי לאפשר למכשיר רובוט דה וינצ'י לעבוד.

עידית סילמן: הדאגה היחידה היום זה שלא שיהיה אקסטרה של טיפול רפואי, אקסטרה של טיפול שאנחנו לא מגיעים אליו כי הפריפריה כל כך סובלת ממחסור בטיפול רפואי.

עידית סילמן: כלכלת בריאות זה אחד הדברים החשובים במקרה שיש, לא במקרה שאין.

אופיר כץ: הצלחתי להשיג 10 מיליון שקלים בתקציב המדינה אך ורק לציוד רפואי לבתי החולים בפריפריה, שזה טיפה בים, רק כדי להגיד עד כמה הדבר הזה חשוב.

אופיר כץ: בסוף זה מציל חיים.

אופיר כץ: עמיעד, האם היו מקרים של רשלנות רפואית שחזרו על עצמם על ידי אותו רופא?

אופיר כץ: האם יש לך את הפריסה של הרשלנות הרפואית בין בתי החולים בפריפריה לבין בתי החולים במרכז?

אופיר כץ: נעמה, קראתי שכל המעבר והמלונית זו מעמסה כלכלית שנטלת.

אופיר כץ: מי בעצם משלם את זה?

נעמה טסלר פלג: אנחנו.

שירה מאק ריזמוביץ: הצלחנו באופן מאוד מאוד חריג, מה שלא קיים בתביעות של רשלנות רפואית, לקבל מ"ענבל" שלושה תשלומים דחופים.

שירה מאק ריזמוביץ: בגלל שהאחריות פה היא ברורה, פנינו אליהם בבקשה לקבל תשלומים מידיים כדי שיהיה להם ממה לחיות.

שירה מאק ריזמוביץ: לקח הרבה זמן עד שאישרו, וגם אישרו חצי ממה שביקשנו.

עידית סילמן: אופיר, אתה יודע כמה יעלה להם לטפל ולהחזיק את אליה לאורך כל השנים, לדאוג לה לטיפולים, לפיזיותרפיה, לכל הדברים הבסיסיים שכל ילד וילדה צריכים לקבל?

נעמה טסלר פלג: אני לא עובדת מאז האירוע, לא הכנסתי שקל כבר ארבע וחצי שנים.

עידית סילמן: במה עסקת לפני כן?

נעמה טסלר פלג: עבדתי באדמיניסטרציה.

נעמה טסלר פלג: המטרה שלי היא לשמור על שמחה בבית, שאליה תהיה שמחה.

נעמה טסלר פלג: זה עולה הרבה מאוד כסף לשמור את אליה שמחה.

נעמה טסלר פלג: זה אומר חוג בעלי חיים, זה אומר חוג מוסיקה, זה אומר חוג בריכה.

נעמה טסלר פלג: כל יום יש לה חוג או שניים.

נעמה טסלר פלג: כשאין לה חוג אז היא מול המסך.

נעמה טסלר פלג: זה מלא כסף כדי להשאיר אותה שמחה, כדי להשאיר אותי שפויה ואימא מתפקדת לעוד שני ילדים.

עידית סילמן: מקרה נורא, אין לי מילים אחרות לתאר את זה.

עידית סילמן: אני מכירה רשלנות רפואית מקרוב, אבל אני לא נמצאת במקום שנעמה נמצאת ובו היא צריכה להתמודד יום יום, שעה שעה.

עידית סילמן: זה מטורף.

אופיר כץ: הסיפור הזה של הסכם השתקה זה דבר מזעזע.

אופיר כץ: כששוטר חורג מתפקידו או מתרשל בתפקידו אנחנו מפרסמים את זה.

אופיר כץ: כל דבר אנחנו מפרסמים.

אופיר כץ: למה במקרה הזה כאילו יש איזה נוהג, כאילו יש הסכמה שמותר להשתיק?

אופיר כץ: אלה בדיוק המקרים שחובה עלינו - כל עוד מי שעבר את המקרה רוצה - לפרסם.

עידית סילמן: היית הולך להיות מטופל אצל רופאים כשאתה יודע שהם נתפסו על רשלנות רפואית פעם אחר פעם?

אופיר כץ: אני חושב שזה יעשה טוב גם למוסד, גם לבית החולים, גם לרופאים עצמם, גם לאזרחים.

אופיר כץ: הנתון של אחוז אחד הוא פשוט נתון מזעזע.

אופיר כץ: אני רוצה ללמוד את זה מבחינה משפטית כדי להגיש הצעת חוק.

עידית סילמן: יש הצעת חוק מוכנה, אתה מוזמן להצטרף אליה.

עידית סילמן: זה מזעזע בעיני שאף פעם לא התעסקו בזה בכנסת ישראל, שזה לא עלה על סדר היום.

עידית סילמן: מניחים הצעות חוק על החמרת ענישה בהרבה מקצועות אחרים, אבל לא על מערכת עצומה שנוגעת באנשים יום יום, מטפלת בהם, אמונה על כבודם.

עידית סילמן: כל מי שמכיר את שבועת הרופא ותפילת הרופא יודע שאחד הדברים הכי חשובים זה שלא תעלה תקלה תחת ידי.

עידית סילמן: התפקיד שלנו הוא לראות איך אנחנו דואגים לזה.

עידית סילמן: התפקיד של בית המחוקקים זה לדאוג שמקרים כאלה לא יישנו בעתיד, כי למקרים כאלה אין מחיר לעומת הדבר הפשוט של לבוא ולומר: אולי אנחנו לא מסוגלים, אולי אנחנו לא יכולים, אולי כדאי שנחשוב פעמיים לפני שאנחנו מבצעים טיפול כזה או אחר, ואני לא מדברת על הדברים שהם בגדר טעות.

עידית סילמן: אתם יודעים, דברים קורים.

עידית סילמן: רופאים הם בסוף לא מלאכים, הם בני אדם, ויש דברים שקורים, יש מחירים עצומים שאנשים והמערכת משלמת.

עידית סילמן: את מה שאנחנו יכולים למנוע אנחנו צריכים למנוע.

עידית סילמן: אמרה נעמה שצריך להיות כאן עוז וענווה, אז שיהיה עוז וענווה.

אופיר כץ: בשביל שנגיע לכל הדברים שאמרת צריך שיהיו שני דברים מרכזיים: פרסום ופיצוי.

אופיר כץ: מהיום הראשון נעמה הייתה צריכה לקבל מבית החולים סיוע כלכלי.

נעמה טסלר פלג: אני מרגישה במלחמת התשה.

נעמה טסלר פלג: הביטוח של בית החולים איתנו במלחמת התשה מזה ארבע וחצי שנים.

נעמה טסלר פלג: כשהחלק של האחריות ברור, מוחלט ומובן, למה אתם מחכים?

עידית סילמן: אחת הסיבות, נעמה, שבחרת בסוף לצאת לתקשורת ולספר את הסיפור הזה, היא כדי למנוע את המקרה הבא.

אופיר כץ: גם על זה היה לך מאבק?

עידית סילמן: בטח, היה צו איסור פרסום על הדבר הזה.

עמיעד טאוב: יש לנו מאות מקרים כאלה.

עידית סילמן: דחינו את דיון הוועדה, כדי שנעמה תוכל לבוא ולדבר כאן.

שירה מאק ריזמוביץ: צו איסור פרסום ניתן באופן אוטומטי במצב שנפגע גוף, במיוחד כשמדובר ילדים.

שרון רופא אופיר: האם ביקשתם להסיר את הצו?

שרון רופא אופיר: האם לאורך כל ארבע השנים ביקשתם להסיר את הצו?

שירה מאק ריזמוביץ: ביקשנו כשרצינו להגיע לכאן ולצאת עם זה לפרסום.

אופיר כץ: בית המשפט לא התנגד ברגע שביקשתם להסיר?

שירה מאק ריזמוביץ: בית המשפט נתן החלטה שהוא מתיר את הפרסום.

שירה מאק ריזמוביץ: בית החולים התנגד, כי הוא חשב שטובתה של אליה זה לא לפרסם.

עמיעד טאוב: ב-90% מהמקרים בתי החולים לא לוקחים אחריות כמו במקרה של נעמה, הם מתעקשים על הסכמי הסודיות ב-98% מהמקרים שמסתיימים בפשרות.

עמיעד טאוב: תשימו לב שמשרד הבריאות לא משתמש בכלל באופציה של סעיף 46, של התליית רישיון.

עמיעד טאוב: אם יש לך היום מקרה של חשד לנפגע, אם יש לך שור מועד, תעצור.

עמיעד טאוב: אתה הרי לא מפרסם את השם שלו כדי לא לפגוע, אבל תבדוק את זה.

עמיעד טאוב: זה לא קורה היום.

עמיעד טאוב: התהליך במקרה של נעמה שהסתיים בהתליה של שלושה חודשים לקח ארבע וחצי שנים.

עמיעד טאוב: אין שום סיכוי בשדה זמנים כזה לעצור את המקרים הבאים.

עידית סילמן: רק לציין שקבענו את דיון הוועדה בתחום רשלנות רפואית עוד לפני שידענו שהסיפור של נעמה יפורסם, עוד לפני שידענו עליו.

עידית סילמן: אנחנו בשמחה דחינו, כדי שנעמה תהיה כאן היום.

עידית סילמן: יש לזה אמירה מאוד משמעותית.

עידית סילמן: בסוף אנשים מגיעים והדבר היחיד שהם מצפים לקבל זה חמלה וחסד בתוך מקומות כאלה, שיסתכלו עליהם.

עידית סילמן: מה הם בסוף מבינים בעולמות האלה?

עידית סילמן: לא תמיד הנורות האדומות יכולות לזהור.

עידית סילמן: אם נעמה הייתה יודעת היא בטח לא הייתה מאפשרת לבת שלה להיכנס לתוך המקום הזה.

שרון רופא אופיר: נעמה, אי אפשר לשמוע אותך כאישה, כאימא ולא לדמוע.

שרון רופא אופיר: זה לא רק הגרון נחנק מדמעות, זה ממש לדמוע.

שרון רופא אופיר: אני מדמיינת את אליה שלך, איזה ילדה היא יכלה להיות ואיזה ילדה היא היום.

שרון רופא אופיר: לצערי הרב הסיפור שלכם הוא לא סיפור יחיד, הוא לא סיפור בודד.

שרון רופא אופיר: אם אני רק אלך על העשור האחרון, אז דוחות של מבקר המדינה עוד משנת 2012 מתריעים בדיוק על הפערים האלה בין פריפריה לבין מרכז, מתריעים בדיוק על העדר של מכשור רפואי, העדר של תקנים, העדר של רופאים.

שרון רופא אופיר: מאז חלפו עשר שנים ושום דבר לא נעשה.

שרון רופא אופיר: הבכי שלי כששמעתי את הסיפור שלך היה כפול.

שרון רופא אופיר: הוא היה בכי של כאב כאימא, אבל גם בכי של תסכול, בכי של הבנה שאסור שנצא מכאן, מהוועדה הזאת, בלי שנהפוך מילים למציאות, בלי שנבין שזה לא רק עניין של תקציב.

שרון רופא אופיר: יכול מאוד להיות שמחר בבוקר יעלו את תקציב משרד הבריאות בעשרה מיליארד שקל - האם המציאות תשתנה?

עמיעד טאוב: כן.

שרון רופא אופיר: אני מצטערת להיות נביאת זעם אבל היא לא תשתנה.

שרון רופא אופיר: אתם יודעים למה זה לא ישתנה?

שרון רופא אופיר: כי צריך בראש וראשונה מדיניות.

שרון רופא אופיר: צריכים מדיניות שתבוא ותגיד: פריפריה שווה למרכז.

עידית סילמן: זה לא רק פריפריה, שרון.

שרון רופא אופיר: היא חייבת להיות שווה למרכז.

שרון רופא אופיר: אני אומרת לך את זה כמי שחיה את זה המון המון שנים.

שרון רופא אופיר: צריכים להוביל מדיניות.

שרון רופא אופיר: עושה לי רושם שיש כאן היום את האנשים הטובים כדי להוביל לשינוי המדיניות הזאת.

שרון רופא אופיר: גם יושבת-ראש ועדת הבריאות, גם החברים שנמצאים כאן, גם הממשלה הזאת שמביאה איתה רוחות של שינוי, שרואה את הפריפריה בפריזמה אחרת.

שרון רופא אופיר: אני מזכירה לכם שהרבה שנים לא היה חדר מיון קדמי בקרית שמונה.

שרון רופא אופיר: כשקמה מישהי ואמרה שהיא צריכה חדר מיון קדמי, ראש הממשלה הקודם אמר לה - את לא מעניינת, את משעממת.

אופיר כץ: אולי תשאירי את הפוליטיקה בחוץ.

אופיר כץ: בדיון כזה את מכניסה פוליטיקה?

אופיר כץ: תגידי, אין לך בושה?

שרון רופא אופיר: אני אסביר לך למה אני מכניסה פוליטיקה.

אופיר כץ: בושה וחרפה מצידך.

שרון רופא אופיר: הצעקות שלך לא יעזרו לא לאליה, לא לנעמה ולא לאליה הבאה שאנחנו לא רוצים שתהיה.

שרון רופא אופיר: אני רוצה מהמקום הזה להתחייב בפנייך, נעמה, שאני כחברת כנסת אעשה את כל מה שאני אוכל לעשות כדי שהמציאות הזאת תשתנה.

שרון רופא אופיר: תודה וחיבוק גדול לאליה שלך.

נעמה טסלר פלג: זה ממש חלק מהנחמה.

עידית סילמן: זה לא קשור רק לפריפריה.

עידית סילמן: אני טופלתי אצל רופא הטוב ביותר בתחום הזה ולא ציפיתי למה שקיבלתי.

שרון רופא אופיר: לא דיברתי על רשלנות.

שרון רופא אופיר: הדיון הזה נע בשני קווים.

שרון רופא אופיר: הוא מדבר גם על הרשלנות וגם על פריפריה.

שרון רופא אופיר: הדיון הראשון שנקבע רצה לדבר רק על רשלנות ואז צף ועלה הסיפור הזה שאת הכרת אותו והמתנת להתרת איסור הפרסום.

שרון רופא אופיר: חברי שיצא בכעס, למרות שהוא לא שמע שאמרתי שיש כאן אנשים טובים סביב השולחן הזה וזה לא עניין של אופוזיציה וקואליציה, הוא בסוף עשה מזה פוליטיקה, לא אני.

שרון רופא אופיר: הוא שאל שאלה מצוינת – האם בשאלה של רשלנות רפואית גם קיימים פערים בין פריפריה למרכז.

שרון רופא אופיר: אני משערת שכן.

עמיעד טאוב: זה גורף בכל בתי החולים בארץ.

עידית סילמן: רמי טבריה, אביה של עדן טבריה זיכרונה לברכה.

רמי טבריה: אני פשוט יושב כאן ושומע את מה שאני חווה שבע שנים, שבע שנים מאז שעדן נפטרה.

רמי טבריה: בעוד חודש זה יהיה בדיוק שבע שנים מאז שאת עדן שלי, נערה בת 18 חולת אפילפסיה, הבאתי לבית החולים תל השומר לחוות דעת שנייה, בשביל לקבוע אם יש לה אפילפסיה או אין לה אפילפסיה.

רמי טבריה: מה שאני שומע פה פשוט מזעזע אותי, אני יודע שהדברים לא ישתנו.

רמי טבריה: לפני שנתיים חטפתי התקף לב בטיסה לטוקיו.

רמי טבריה: אחרי 13 שעות הגעתי לבית החולים בטוקיו.

רמי טבריה: יש לי טראומה מבתי חולים, יש לי פוסט טראומה מרופאים בגלל ההתנהגות שלהם, בגלל היוהרה שלהם, בגלל הגאווה שלהם.

רמי טבריה: מי הם בכלל?

רמי טבריה: עשו לי צנתור בבית החולים.

רמי טבריה: אני לא אשכח שאת הרופא, לפני שהוא הכניס אותי לצנתור, שאלתי בן כמה הוא, מה הניסיון שלו, כמה שנים הוא כבר עובד.

רמי טבריה: שאלתי כל מיני שאלות מביכות בגלל מה שאני חוויתי.

רמי טבריה: אני לא אשכח את הלילה השני כששמו אותי בחדר של טיפול נמרץ בלי מכשירים ובלי כלום.

רמי טבריה: כשהשתעלתי ב-23:00 האחות פתחה את הווילון ושאלה מה קרה לי.

רמי טבריה: כשבכיתי, היא שאלה אותי למה אני בוכה.

רמי טבריה: אז אמרתי לה שאם הבת שלי הייתה בבית החולים הזה היא לא הייתה מתה.

רמי טבריה: זה עניין של תרבות.

רמי טבריה: אני מסכים איתך, זה לא עניין של תקציבים, זה עניין שאנחנו צריכים לחנך אנשים לקחת אחריות.

רמי טבריה: אני רמי טבריה, אבא של עדן טבריה שנפטרה מרשלנות רפואית פושעת בבית החולים תל השומר.

רמי טבריה: אני מרשה לעצמי להגיד "פושעת", אתם תבינו גם למה.

רמי טבריה: מכיוון שהייתה חולת אפילפסיה הבאתי אותה לבדיקת וידאו EEG בהמלצת פרופסור ברוריה בן זאב, מנהלת המחלקה הנוירולוגית.

רמי טבריה: עדן חטפה התקף אפילפטי.

רמי טבריה: מכיוון שהייתה מנוטרלת מהתרופות בהוראת הפרופסור, כשהיא לא הייתה צריכה לנטרל אותה מהתרופות בדרך שהיא עשתה את זה, היה לה התקף קשה עם איבוד הכרה.

רמי טבריה: במחלקה היו רק שלושה חולים, היא ישבה עם המוניטור של כל חולה בנפרד.

רמי טבריה: האחות שישבה בחוץ, בעמדה שלה, הייתה אמורה להשגיח ולהציל במידת הצורך.

רמי טבריה: התברר לנו בדיעבד שהאחות בזמן הקריטי סידרה מיטה למכרה של רופא בכיר.

רמי טבריה: האחות שהייתה אמורה להציל את עדן לא הייתה שם ומי שגילה אותה שלוש שעות לאחר מכן ללא רוח חיים הייתה אשתי.

רמי טבריה: מחלקת הווידיאו EEG בתל השומר רחוקה מכל סיוע אפשרי.

רמי טבריה: המוניטור שם לא צפצף, לא היה חיבור לסטורציה.

רמי טבריה: מכיוון שהמכשירים היו תקולים האחות גם לא התייחסה אליהם.

רמי טבריה: חברת הכנסת סילמן, בתי לא הייתה אמורה למות.

רמי טבריה: הרשלנות הזאת זועקת.

רמי טבריה: ההתנהלות לאחר מכן של משרד הבריאות ובית החולים אומרת לי רק דבר אחד – זלזול בחיי אדם.

רמי טבריה: אין לי שום דבר נגד רופאם, באמת שלא.

רמי טבריה: האחות רק אחרי חמש שנים מאז המקרה הועמדה לדין משמעתי והפלא ופלא נגזרו עליה שבועיים של התליית רישיון.

רמי טבריה: המנכ"ל לשעבר, פרופסור חזי לוי, שלח מכתב לעורכת דין לירון קריספין בוקר, מנהלת בית הדין המשמעתי, בו הוא אמר לה: "איני מקבל את המלצת הוועדה להתליית הרישיון של האחות שבנידון רק לשבועיים כי במקרה זה נפטרה נערה בת 18.

רמי טבריה: הגם שהיו נסיבות מקלות לאחריות האחות, אני מבקש להתלות את הרישיון לחודש".

רמי טבריה: זה אצבע משולשת לעיניים של כל ההורים שנפגעים.

רמי טבריה: לחודש ימים?

רמי טבריה: אם אתה חושב שהיא לא ראויה להיות שם, מה זה השבועיים, מה זה החודש?

רמי טבריה: זה כאילו לסמן "וי", להגיד "עשינו את העבודה שלנו"?

רמי טבריה: מה, אתם לא מתביישים?

רמי טבריה: למה?

רמי טבריה: כי זה לא הבן שלכם, זו לא הבת שלכם, זה לא קרוב משפחה שאתם צריכים להרעיש עולמות?

רמי טבריה: אני פונה אלייך בבקשה לדאוג להוציא את נציבות הקבילות של משרד הבריאות מהמשרד ולהקים ועדה ניטרלית בראשות שופט.

רמי טבריה: ישבנו בוועדה לביקורת המדינה וד"ר בועז לב בכבודו ובעצמו אמר: "אין לנו מספיק שיניים".

רמי טבריה: בשביל מה אתם מקימים ועדות?

רמי טבריה: בשביל לסמן "וי", בשביל להגיד שעשיתם את העבודה בסדר ואפשר להמשיך הלאה?

רמי טבריה: לא ייתכן שרופאים יבדקו את עצמם.

רמי טבריה: למשפחות קשה לנהל משפט נגד רופאים, כי קשה לקבל חוות דעת מקולגות.

רמי טבריה: אף אחד לא משלם את המחיר, מלבד המשפחות שמשלמות לכל החיים.

רמי טבריה: עד שלא תהיה אכיפה ראויה בכל המובנים לא נפתור את הנגע הזה.

רמי טבריה: לא ייתכן שאנחנו חייבים להגיע לטרגדיות בכדי לתקן קלקולים ונהלים, ואז אומרים: אה, רגע, הנהלים לא בסדר, צריך לתקן שם משהו, אנחנו לא בסדר.

רמי טבריה: מי מבטיח לי שהנהלים החדשים באמת טובים למקרה הבא?

רמי טבריה: תראו מה קרה במירון - 45 אנשים נהרגו ואת אף אחד זה לא מעניין, אף אחד לא משלם את הדין.

רמי טבריה: בעקבות מה שחוויתי בשבע השנים האחרונות החלטתי לכתוב מונודרמה תיעודית בשם עדן.

רמי טבריה: החלטתי להעלות את הכל על הבמה ושהקהל ישפוט, שהקהל יהיה חבר המושבעים שלי ויגיד לי מי אשם.

רמי טבריה: בגלל ההתנהלות של משרד הבריאות גם הגשתי תלונה למשטרה כדי שהמשטרה תבדוק, אבל הפלא ופלא הייתה לי רק סחבת עם הפרקליטות ואחרי שלוש שנים היא סגרה את התיק כי אין פה היבט פלילי.

רמי טבריה: אף אחד לא אשם - לא האחות, לא מנהלת המחלקה, לא מנהל בית החולים.

רמי טבריה: את המונודרמה אני מסיים בזה שאני אשם כי אני זה שהבאתי את הבת שלי לבית חולים.

רמי טבריה: אולי צריך להעמיד אותי לדין?

רמי טבריה: אם לא הייתי מביא את עדן, לא הייתה שום בעיה, אף אחד לא היה אשם, אף אחד לא היה יוצא אשם מזה.

רמי טבריה: אין לי שום דבר נגד רופאים, יש לי רק בקשה אחת – אם הם בחרו להיות רופאים ולהתעסק בחיי אדם, אני מבקש מהם לקחת אחריות.

בועז ישראל לב: אני רוצה להודות לוועדה, לעמותות וגם לאנשים שמופיעים בפני הוועדה ומביאים את הכאב שלהם כדי לשפר את המערכת.

בועז ישראל לב: אני חושב שכולנו נמצאים כאן לאותה מטרה – כדי לשפר את האירוע הזה של רשלנות, של שגיאות, של טעויות.

בועז ישראל לב: אני חושב שהמקום של המליאה הוא קריטי, המקום של הבירור הוא קריטי, כל הדברים האלה הם קריטיים.

בועז ישראל לב: אני לא רוצה להתפלמס עם כאבם של אנשים, אני רק רוצה לומר כמה דברים.

בועז ישראל לב: כאשר שואלים אותנו כמה מהתלונות שאנחנו מקבלים הן צודקות, אני אומר ש-100% מהתלונות הן צודקות כי כל אחד בא עם הכאב שלו, רוצה לפתור את הכאב שלו.

בועז ישראל לב: אני חושב שהם באים מתוך מקום נכון וטוב.

בועז ישראל לב: אנחנו רוצים לקבל תלונות.

בועז ישראל לב: אין עלינו שום לחץ, אנחנו נציבות עצמאית מבחינה מקצועית.

עידית סילמן: אז למה נציבות הקבילות נמצאת במשרד?

עידית סילמן: איך אתם עצמאיים?

בועז ישראל לב: אנחנו עצמאיים לחלוטין בפעילות שלנו, אין עלינו שום לחץ מקצועי בשום צורה.

בועז ישראל לב: אנחנו לא כפופים, למעט בנושא של תקציבים שאיתו יש תמיד בעיה.

בועז ישראל לב: רוצים שיהיה בנציבות מבחוץ פנסיונר?

בועז ישראל לב: אני פנסיונר.

בועז ישראל לב: אני בן 74 היום.

בועז ישראל לב: חשוב מאוד שהנציבות איפה שלא תהיה תדע מה לעשות עם הקלקולים שישנם בתוך המערכת.

בועז ישראל לב: אנחנו לא של משרד הבריאות, אנחנו של מערכת הבריאות.

עידית סילמן: למערכת הבריאות ולמשרד הבריאות יש בתי חולים ויש רופאים שהם של מערכת הבריאות ושל משרד הבריאות.

עידית סילמן: אף אחד מתוך המערכת לא ישמח שרופא מאוד מאוד בכיר יצא למשך כמה חודשים בהתליית רישיון כזה או אחר.

עידית סילמן: למה זה לא יושב תחת משרד המשפטים?

עידית סילמן: יש לך נתונים להביא בנוגע לכמה התליות רישיון עשיתם עד עכשיו ולמשך כמה חודשים?

בועז ישראל לב: יש בלבול מסוים בין הנציבות לבין יחידת הדין המשמעתי, המשטרה וכו'.

בועז ישראל לב: אנחנו לא עוסקים בענישה.

בועז ישראל לב: התפקיד שלנו הוא לברר את המקרים, לראות ולהחליט מה הוא אירוע שבו יש חשד לרשלנות רפואית.

בועז ישראל לב: אם זאת רשלנות שהיא פלילית, אנחנו מעבירים את זה למשטרה, ואם זאת רשלנות משמעתית, אנחנו מעבירים את זה ליחידת הדין המשמעתי.

בועז ישראל לב: לאחר ההליך המשפטי ביחידת הדין המשמעתי, ואנחנו לא קשורים אליה לחלוטין, זה עובר לשופט שקובע את הענישה.

עמיעד טאוב: כולם מינויים של משרד הבריאות.

עידית סילמן: זה כמו בתי החולים הממשלתיים שנמצאים בידי משרד הבריאות.

בועז ישראל לב: זה תהליך שלא מתחולל אצלנו.

עידית סילמן: מה זה "אצלנו"?

עידית סילמן: המסך שלך על הטלפון זה המסך של משרד הבריאות, זה הסמל של משרד הבריאות.

אופיר כץ: מי ממנה אותך ואת חברי הוועדה?

עמיעד טאוב: משרד הבריאות.

בועז ישראל לב: המינוי של הנציב הוא המינוי של הממשלה.

עידית סילמן: לממשלה יש את המשרד.

עמיעד טאוב: ראית משרד שבו השר לא ממנה את בעלי התפקידים הבכירים?

עידית סילמן: אני פשוט סתם שואלת, כי נעמה יושבת כאן וכבר ארבע שנים הנושא שלה נמצא בדיון, בדין ודברים.

בועז ישראל לב: לא בנציבות.

עידית סילמן: הנציבות התלתה את הרישיון של הבן אדם במקרה של נעמה?

בועז ישראל לב: התליית רישיון איננה בסמכות הנציבות.

עידית סילמן: מה בסמכותך?

בועז ישראל לב: מאז כניסתי לתפקיד היו לפחות שלוש התליות של רישיון לפי 44א.

בועז ישראל לב: 44א זה סעיף שבו מתלים זמנית רישיון עד גמר ההליכים.

בועז ישראל לב: דרך אגב, גם זה לא באחריות הנציבות.

עידית סילמן: מה באחריות הנציבות?

עמיעד טאוב: הקמת ועדות בדיקה.

בועז ישראל לב: התפקיד שלנו הוא לקבל תלונות, לברר את התלונות באמצעים שונים, אם על ידי רופאים מומחים, אם על ידי ועדות, אם על ידי חוות דעת.

בועז ישראל לב: כאשר אנחנו מקימים ועדה, הוועדה היא תחילת העבודה, לא סיומה.

בועז ישראל לב: זה היה פעם כאילו משהו שירד מהשמיים.

בועז ישראל לב: היום אנחנו יודעים שיש ועדות שלא רואות את כל התמונה.

בועז ישראל לב: הוועדות זה חלק מאיסוף הנתונים, זה חלק מהבירור, זה לא סוף פסוק.

בועז ישראל לב: כאשר אנחנו חושבים שלא נראתה התמונה כולה, אנחנו מרחיבים אותה.

בועז ישראל לב: לפני שאנחנו מוציאים דוח אנחנו שולחים את זה כטיוטה לנילון ולמתלונן כדי שיראו האם פספסנו איזה משהו.

בועז ישראל לב: אני מוכרח לומר שנפתחו ועדות שנסגרו בעבר.

עידית סילמן: את זה אתם מעבירים לבית הדין?

בועז ישראל לב: אנחנו לא מתעסקים לחלוטין בסוגיה הנזיקית.

בועז ישראל לב: גם בנושא של משפחת פלג ניסינו מחוץ למסגרת תפקידנו לפנות ל"ענבל" פעמים חוזרות.

בועז ישראל לב: פנינו גם למשרד השיכון.

בועז ישראל לב: הכאב שלה היה הכאב של כולנו, גם עינינו דמעה כמו כולם.

שירה מאק ריזמוביץ: במארס 2019 קיבלנו ממך מכתב בתור נציב קבילות הציבור שבו אתה מעביר אלינו את ההחלטה של ועדת הבדיקה שאתה מינית.

שירה מאק ריזמוביץ: ועדת הבדיקה הזאת, עוד לפני שהוגשה הקובלנה, המליצה על השתלמות מקצועית.

שירה מאק ריזמוביץ: זאת הייתה השורה התחתונה לפני שהוגשה הקובלנה.

שירה מאק ריזמוביץ: אתה כתבת לנו מכתב שסוגר את הסיפור.

בועז ישראל לב: אנחנו עושים שני דברים, וכאן אני רוצה לחזור לתפקיד הנציבות.

בועז ישראל לב: יש שני גורמים שאנחנו מתעסקים בהם.

בועז ישראל לב: אחד - שיפור המערכת.

בועז ישראל לב: כאשר אנחנו מסיימים איזו שהיא ועדה, אנחנו לוקחים את הלקחים המערכתיים, ביניהם השתלמויות מקצועיות, ביניהם פיקוח על הרופא.

בועז ישראל לב: דרך אגב, זה לא בסמכותנו, אבל אנחנו עושים את זה בכל מקרה.

בועז ישראל לב: דבר שני - אנחנו פונים ליחידה לבטיחות הטיפול: תראו, יש כאן לקח מערכתי, תלמדו אותו ותלכו איתו קדימה.

בועז ישראל לב: אנחנו לא סוגרים תיק עד שאנחנו לא רואים מה בית החולים או הארגון עשה עם הלקחים שלנו.

בועז ישראל לב: מכיוון שמלכתחילה חשבנו שבמקרה של אליה יש כאן רשלנות קשה, העברנו את זה ליחידת הדין המשמעתי.

בועז ישראל לב: אנחנו מקדמים את העניין הזה של אי השתקה.

בועז ישראל לב: אנחנו נלחמים עכשיו באיזו שהיא אמירה של בית חולים וחברת ביטוח על סוג כזה של השתקה.

בועז ישראל לב: אנחנו חושבים שזה לא ראוי, שזה מכוער, ואנחנו אומרים: אנחנו נבדוק את זה גם אם תהיה השתקה, אנחנו נפרסם את זה.

בועז ישראל לב: תראו, אנחנו פועלים להפוך את האירוע הזה של הנציבות למשהו שהוא יותר שקוף ויותר צודק.

בועז ישראל לב: אנחנו לא חתול ששומר על השמנת, כי אין כאן שמנת ואין כאן חתולים.

בועז ישראל לב: הבאנו לתוך הוועדות שלנו ולתוך השימועים שלנו נציגי ציבור, ביניהם שופטים, עורכי דין, כדי שיראו מה נעשה ותהיה לנו זווית נוספת להסתכל.

בועז ישראל לב: זה לא רק שאנחנו לוקחים מישהו מבחוץ, אנחנו גם בדרך כלל מעודדים בדיקה פנימית של בית החולים.

בועז ישראל לב: בנוהל שהצענו לגבי הבדיקה הפנימית של בית החולים קבענו: א', תביאו מישהו מבית חולים אחר ומארגון אחר; ב', תביאו נציג ציבור, וג', תשימו שם עורך דין כדי שהזכויות של המתלוננים והנילונים יישמרו.

בועז ישראל לב: אנחנו לא אחראים על הענישה, אנחנו לא קובעים אותה, אנחנו רק ממליצים על העברה לוועדת הדין המשמעתי כשאנחנו חושבים שיש לזה בסיס.

בועז ישראל לב: יש לנו 1,400 תלונות בשנה שחלק גדול מהן מסתיימות בזה שאני קורא לבן אדם.

בועז ישראל לב: דרך אגב, אנחנו מרבים לדבר, שזה משהו שלא נעשה בעבר, עם המתלוננים כדי לשמוע את המוסיקה.

בועז ישראל לב: זה לא מספיק שיש לנו גיליון רפואי או תלונה, אנחנו רוצים לשמוע את המוסיקה של מה באמת היה.

בועז ישראל לב: אני מסכים, הרבה פעמים אנחנו נתקלים בהתנהגויות שהן לא הולמות, שיש בהן גאווה, שיש בהן חוצפה, אבל גם הרבה פעמים אנחנו גם רואים התנהגויות נפלאות של רופאים שהם מסורים וכו'.

עידית סילמן: בועז, אנחנו חס וחלילה לא מטילים דופי בכל דבר, ממש לא.

עידית סילמן: אנחנו אמונים על משהו שלא נגעו בו שנים.

עידית סילמן: יש כאן איזה שהוא דוח של המ.מ.מ שאתה יודע שנשאר באותן מגירות, ויש את הדוח של מבקר המדינה.

עידית סילמן: לא יכול להיות שאף אחד מתוך 120 המחוקקים שיושבים בכנסת ישראל לא לקח את הדבר, לא ביקר את משרד הבריאות, לא בא ובדק.

עידית סילמן: רק אני שמתי סכום, שהוא כמעט כמו הסכום שאתם שמים בשנה, לתקצוב של איכות ובטיחות בטיפול במשרד הבריאות.

עידית סילמן: זה הזוי בעיני ש-700,000 שקלים זה מה שהושקע בתחום הזה.

עידית סילמן: אני אשמח לשבת איתך, להיפגש איתך, לעשות איתך עבודה רצינית ומעמיקה.

עידית סילמן: אני לא בטוחה שנציבות הקבילות צריכה להיות בתוך המשרד.

עידית סילמן: למה אין תכנית לאומית שמטפלת בזה?

עידית סילמן: 1,400 מקרים בשנה שמגיעים אליך זה המון.

אופיר כץ: כמה מתוך ה-1,400 הן מוצדקות?

בועז ישראל לב: 100% מוצדקות.

בועז ישראל לב: לא מול כל תלונה יש אשם.

בועז ישראל לב: יש לנו הצעת חוק שהולכת להיות מונחת בשבוע, שבועיים, שלושה הקרובים על שולחן הכנסת.

בועז ישראל לב: כבר יש לנו הסכמות נרחבות עם משרד המשפטים שלקח זמן לקיים אותן.

בועז ישראל לב: הצעת החוק נותנת לנציבות כלים נוספים.

בועז ישראל לב: צריך לזכור שחלק גדול מהתלונות שמגיעות אלינו זה לא אפס או 100.

עידית סילמן: בועז, אני אשמח לשבת איתך על הדברים לפני שאתם מקדמים אותם כהצעת חוק.

עמיעד טאוב: אני מבקש שגם אנחנו נהיה חלק מזה.

עידית סילמן: אם קורה שאחת לכמה זמן מביאים לפה תיקון עולם, תיקון העולם הזה צריך להיעשות כמו שצריך, בצורה מסודרת, בשיתוף פעולה של הוועדה עם המשרד.

בועז ישראל לב: עמיעד קיבל בזמנו עותק, טיוטה ראשונית.

בועז ישראל לב: אנחנו מתייעצים עם כולם.

בועז ישראל לב: חלק גדול מהמפעילות המניעתית, שהיא יותר חשובה מהפעילות הענישתית, נעשית באגף לבטיחות בטיפול.

בועז ישראל לב: אני חושב שזה קריטי שיהיה שם תקציב ענק, עתק.

בועז ישראל לב: זה תקציב שהוא יותר חשוב מכל הדברים שאנחנו עוסקים בהם ביום יום, גם אולי יותר מהקורונה.

אופיר כץ: אמרת בתחילת דבריך שאתם עושים את ההבחנה בין המשמעתי לפלילי.

אופיר כץ: מה ההבדל?

אופיר כץ: אתה יכול להגיד לי דוגמה מה זה פלילי ומה זה משמעתי?

בועז ישראל לב: כל דבר שיש בו חשד לעבירה פלילית, אם זה זיוף, אונס, פגיעה שיש עליה איזו שהיא עבירה, נכלל בתחום העבירות הפליליות.

בועז ישראל לב: אלה מועברים ישר למשטרה.

נעמה טסלר פלג: במקרה שלנו הייתה תקיפה.

נעמה טסלר פלג: האם זה נחשב פלילי?

בועז ישראל לב: את זה את צריכה לשאול את אנשי המשפטים אם הם חושבים שזו תקיפה.

נעמה טסלר פלג: אנשי המשפטים חושבים שכן.

בועז ישראל לב: ככל שיש תקיפה צריך להתלונן למשטרה ואנחנו גם ניתן להם את החומרים ואת הסיוע המלא כדי לבדוק את זה.

בועז ישראל לב: אין לנו שום עניין בלשמור את זה כמשמעתי.

בועז ישראל לב: אנחנו רוצים שהדברים יהיו יותר טובים כדי שהדברים ישתפרו.

אופיר כץ: האם בתוך המסגרת של הרשלנות הרפואית יש גם מקרים שהם עבירות פליליות, או שאתה אומר לי שזה רק מישהו שאנס או גנב פלאפון?

בועז ישראל לב: כאשר אנחנו סבורים שיש עבירה פלילית אנחנו מעבירים את זה למשטרה ומפסיקים את הבדיקה מיידתית.

עמיעד טאוב: אני הגשתי תלונה למשטרה, לא אתם הגשתם תלונה למשטרה.

בועז ישראל לב: אני לא אומר שאנחנו הגשנו תלונה.

עמיעד טאוב: לא קורה שום דבר מהפניות האלו למשטרה ב-20 השנים האחרונות, למעט במקרים של פגיעות מיניות וסמים.

בועז ישראל לב: אני לא רוצה להעביר ביקורת על גופים אחרים, אבל ברגע שזה עובר למשטרה אנחנו בהנחיית פרקליט המדינה נאלצים להפסיק את הבדיקה עד שאנחנו מקבלים רשות להמשיך לבדוק.

בועז ישראל לב: זה גורם להמון עיכובים שהם לא ממן העניין.

בועז ישראל לב: הלוואי והיינו יכולים לקחת אירוע ולבדוק אותו מהתחלה עד הסוף.

בועז ישראל לב: אנחנו מקדישים לזה הרבה מאוד זמן, כולל במקרה העצוב של אלי הורביץ ז"ל.

עידית סילמן: אנחנו נמשיך ונהיה איתך בקשר.

עידית סילמן: אנחנו מחויבים בשביל המשפחות.

בועז ישראל לב: גם אנחנו.

עידית סילמן: אני רואה את עצמי שליחת ציבור של המשפחות, של האנשים שנפגעו.

עידית סילמן: אני חושבת שמיום ליום הוועדה הזאת רק מוכיחה את עצמה.

עידית סילמן: אנחנו לא מצליחים להבין איך לא הייתה ועדה כזאת לפני כן בכנסת ישראל, איך לא נגעו בנושאים האלה שאנחנו נוגעים בהם.

עידית סילמן: דנה ארד, מנהלת המערך לבטיחות הטיפול, בבקשה.

דנה ארד: תודה על זימון הדיון החשוב הזה.

דנה ארד: כל הנושא של גילוי נאות ושקיפות מול המטופל זה נר לרגלינו.

דנה ארד: זה אפילו לא זכותו של המטופל, זו חובת המטפל לעדכן כאשר קרתה טעות בטיפול הרפואי.

דנה ארד: השקיפות היא אפילו לא פריבילגיה, היא חובה.

דנה ארד: אנחנו מקדמים את השקיפות הזאת.

דנה ארד: ברור לנו שזה קשה מבחינה אנושית להודות בטעות ולהתנצל, אבל אנחנו עובדים על זה כבר כמה שנים בשיתוף עם עמותת אופק וגם עם חברת "ענבל", חברת הביטוח הממשלתית.

דנה ארד: עשינו סדנאות שקראנו להן לא סתם "שותפים לחיים" כי יש שותפות בין המטפל למטופל, ובהן הבאנו מטופלים שחוו טעות בטיפול הרפואי שסיפרו לצוות הרפואי והסיעודי איך הם הרגישו כשקרתה הטעות, איך סיפרו להם על הטעות, באמת במטרה ללמוד ולשנות את התרבות הארגונית במוסדות הרפואיים.

דנה ארד: משם עברנו לערכה דיגיטלית שאנחנו בונים בשיתוף פעולה.

דנה ארד: היינו רוצים בשנה הבאה לקפוץ מדרגה ולעשות פרויקט על העצמת המטופל, שהמטופל יהיה חלק בטיפול הרפואי, שיהיה חלק יותר פרואקטיבי, שידע ויהיה שותף להחלטות, לסיכונים, לתופעות הלוואי של התרופות, מה שיעזור לקדם את בטיחות הטיפול של עצמו ושל המטפל.

דנה ארד: על הנושאים של מדידה לאומית אנחנו עובדים כבר ארבע שנים באמצעות מבחני התמיכה שלנו.

דנה ארד: אנחנו עושים מדידה על-מנת לדעת מה הסטנדרטים לתרבות בטיחות בטיפול גם בבתי חולים כלליים, גם בבתי חולים פסיכיאטריים וגריאטריים.

דנה ארד: השנה התחלנו גם בקופות החולים.

דנה ארד: אנחנו מחייבים אותם לעשות תחקירים, לדווח על אירועים, לדווח על כמעט אירועים, ללמוד מאירועים, לעשות פרויקטים לשיפור בטיחות הטיפול.

דנה ארד: יש גם תצפיות שאנחנו עושים באופן יזום.

עמיעד טאוב: דנה, כמה שנים התכנית שבניתם מונחת על שולחן מקבלי ההחלטות ולא מתוקצבת?

דנה ארד: אני מדברת על התכניות הקיימות.

דנה ארד: משם אנחנו רוצים לקחת את זה צעד קדימה באמצעות התכנית הלאומית למדדי בטיחות.

עידית סילמן: כשנותנים מדדי איכות רפואה לקופות החולים הם יודעים להקפיד בזה, הם יודעים לעמוד בזה.

עידית סילמן: זה אחד הדברים שנמדדים ומתוקצבים עליו.

עידית סילמן: זה דבר שחובה שיהיה בכל בית חולים, בכל קליניקה.

עידית סילמן: אני מסתכלת על התכנית שלכם – בטיחות לטיפול בגזים רפואיים, בבנקי הזרע, ביחסי גומלין של מנשימים.

עידית סילמן: האמת, חבל על הזמן.

דנה ארד: נכון, אני מסכימה, לכן אנחנו רוצים לעבור עוד שלב קדימה לתכנית לאומית למדדי בטיחות, שתהיה תכנית שקופה לציבור.

עידית סילמן: כמה זה עולה לנו?

עמיעד טאוב: 2.5 מיליון.

דנה ארד: 2.5 מיליון לא בשנה הראשונה, כי זאת תהיה תכנית מדורגת.

דנה ארד: ביקשנו את התקציב בתכניות העבודה.

עידית סילמן: התקציב שהעברנו לכם יעזור לכם עכשיו להתחיל להתקדם במשהו?

דנה ארד: אני יכולה לבדוק, אני לא יודעת להגיד.

דנה ארד: בשקיפות נפרסם לציבור מדדי תוצאה קליניים, כמו סיבוכים בניתוחים, בעיות בחדרי לידה.

עידית סילמן: דנה, אני אהיה איתך בקשר, אני אבדוק שהתקציב אכן עבר.

עידית סילמן: אושרת לוי, אימא של מאיה היקרה שנפגעה מרשלנות, בבקשה.

אושרת לוי: המעמד הזה לא קל עבורי.

אושרת לוי: אני כאן כדי לספר לכם על הבת היקרה שלנו מאיה.

אושרת לוי: זה גם כן סיפור שיצא לתקשורת לפני כשנה, אז יכול להיות שחלקכם מכירים.

עידית סילמן: בת כמה היא?

אושרת לוי: מאיה היום בת 12.

אושרת לוי: היא הייתה ילדה פעילה, חברותית, הייתה חברה בנבחרת של העיר בהתעמלות קרקע, הייתה בריאה לחלוטין, למעט העובדה שהיא הייתה אסתמטית ואלרגית לחלב ברמה מאוד גבוהה.

אושרת לוי: כמובן שהיא נשמרה, הסתובבה תמיד עם מזרק אפיפן, והיינו במעקב במרפאת אלרגיה בשניידר.

אושרת לוי: לקראת גיל 10, לפני שנתיים ומעלה, זומנו לבדיקת "תגר" לחלב אפוי, שזו בדיקה שבה מנסים לתת את המזון שאליו הילד אלרגי בכמויות הולכות ועולות.

אושרת לוי: עושים את זה תחת השגחה רפואית, כדי להיות בהיכון לכל תגובה שלא תהיה.

אושרת לוי: מאיה מאוד התרגשה מהסיכוי שאולי הבדיקה הזאת תעבור בהצלחה ותיפתח בפניה האפשרות לצרוך מוצרי חלב ותוריד את הסכנה האיומה הזאת שעל ראשה כל יום.

אושרת לוי: ידענו שיכול להיות ש"תגר" יצליח, יכול להיות שלו, אבל בחלומות הכי שחורים שלנו לא חשבנו שזה יסתיים כמו שזה הסתיים באותו יום, ב-10 בנובמבר 2019.

אושרת לוי: אנחנו מדברים על בית חולים שניידר, לא על פריפריה.

אושרת לוי: זה בית חולים שמתהדר בתור בית החולים הבטוח ביותר בישראל.

אושרת לוי: במהלך הבדיקה, בעקבות כשלים רבים שהיו היא נחנקה והתמוטטה.

אושרת לוי: היא עברה שוק אנפילקטי שהצריך שיבצעו החייאה מאוד ארוכה.

אושרת לוי: היא הובהלה לטיפול נמרץ, נאבקה על חייה, ואחרי מספר ימים גילינו ב-MRI את הנורא מכל - שהיא סובלת מנזק מוחי נרחב.

אושרת לוי: אחרי חודשים בטיפול נמרץ עברנו לשיקום של שנה באלי"ן, ולפני שנה בערך השתחררנו הביתה.

אושרת לוי: מילדה שהייתה פעילה, בריאה, צוחקת ומחייכת, שנכנסה על הרגליים לבדיקה פשוטה שמבוצעת בשגרה, היא הפכה להיפך הגמור - היא מרותקת לכיסא גלגלים, היא סיעודית לחלוטין, היא לא מדברת.

אושרת לוי: אין לי באמת דרך לתאר במילים את מה שאנחנו עוברים כמשפחה.

אושרת לוי: הלב שלנו מרוסק.

אושרת לוי: איבדנו אמון במערכת הבריאות בישראל.

אושרת לוי: הדבר הראשון שבית חולים שניידר בא ואמר לנו: "פעלנו לפי הפרוטוקול, מאיה לא הגיבה לאדרנלין.

אושרת לוי: הבאנו לה טיפול בזמן אבל היא לא הגיבה", כאילו מאיה היא הבעייתית.

אושרת לוי: כמובן שהדבר הזה התברר כלא נכון.

אושרת לוי: אחרי חודש, כשהיא עדיין מאושפזת בטיפול נמרץ, הייתה טעות אנוש של אחת האחיות שהביאו לה הזנה חלבית בצינור, בפד.

אושרת לוי: עוד פעם העמידו אותה בסכנת חיים.

אושרת לוי: למזלנו אבא של מאיה היה לידה, הזעיק את הרופאים שהצליחו לתת לה טיפול מציל חיים - האדרנלין.

אושרת לוי: במקרה הזה הצליחו להוציא אותה מכלל סכנה.

אושרת לוי: זאת הייתה החותמת שלנו ששיקרו לנו במצח נחושה.

אושרת לוי: תוך כדי החליטו להקים ועדת בדיקה.

אושרת לוי: קיבלנו את התוצאות של ועדת הבדיקה קרוב לחצי שנה אחרי האירוע, ובאמת חשכו עינינו.

אושרת לוי: הבנו שיש פה כשל ולא פעלו לפי נהלים.

אושרת לוי: כמות הכשלים לא פסחה על שום שלב - מהעובדה שהיא בכלל לא הייתה מוזמנת לבדיקה, עד לזה שהשאירו אותה עם מתמחה חסרת ניסיון.

אושרת לוי: הדבר הכי זועק מהדוח הזה זה שהכתובת הייתה על הקיר.

אושרת לוי: שבוע לפני האירוע של מאיה היה אירוע דומה מאוד – ילדה שהגיעה ל"תגר" לחלב אפוי ויצאה משם כשהיא בטיפול נמרץ.

אושרת לוי: למזלה זה לא נגמר בנזק מוחי כי הצליחו להוציא אותה מזה

עידית סילמן: מה מצבה של מאיה היום?

אושרת לוי: המצב עדיין קשה.

אושרת לוי: כמו שיודעים חלק מהיושבים פה, פגיעות מוחיות זה דבר מאוד מאוד מורכב, השיפורים הם מאוד מאוד איטיים וקטנים.

אושרת לוי: היא מחייכת יותר, היא קצת מתחילה לאכול, אבל היא סיעודית לחלוטין, היא עם מטפלת צמודה, היא על כיסא גלגלים.

אושרת לוי: היא כרגע בבית, לא הולכת למסגרת.

אושרת לוי: היא סובלת מהפרעת תנועה מאוד מאוד קשה.

אושרת לוי: לראות איך היא הייתה ואיך שהיא היום זה בלתי נתפס.

אושרת לוי: הקמנו פה מערך מטורף של הבית כדי לתת לה את כל הטיפול שצריך, אבל זה לא פשוט.

אושרת לוי: יש לנו התמודדות נפשית וגם - -

עידית סילמן: מה את עושה, אושרת, ביום יום שלך?

אושרת לוי: אני רואת חשבון.

עידית סילמן: שמענו כאן עדויות מטלטלות.

עידית סילמן: עמיעד, אני אשמח אם תהיה אפשרות לפתוח פורום רחב יותר לכל המשפחות ביחד עם הוועדה.

עידית סילמן: עשינו את זה עכשיו בתחום של בריאות נשים, שזה פורום ענק שהתחיל ותפס תאוצה, ובבריאות הנפש.

עידית סילמן: נשמח גם בתחום הזה, בגלל שהוא צריך לבוא לקדמת הבמה.

עידית סילמן: יש אנשים שמשלמים בסוף מחירים מאוד מאוד כבדים.

עמיעד טאוב: האחוז שמוכן להילחם כמו נעמה, אושרת, רמי, זה אחוז בודד מהנפגעים.

עמיעד טאוב: רוב הנפגעים לא מסוגלים להתעסק בזה.

עידית סילמן: אני מכירה.

עמיעד טאוב: אני מאמץ את ההצעה.

עידית סילמן: אושרת, תודה.

עידית סילמן: תהיי איתנו בקשר.

עידית סילמן: אמרתי גם לנעמה שאנחנו פה.

עידית סילמן: ראו את הוועדה הזאת ואת האנשים פה כבית שלכם.

אושרת לוי: זה באמת, כמו שאמרתם, לא בשביל מאיה, זה בשביל הלמידה, בשביל לא לטייח דברים כדי שדבר כזה לא יקרה עוד.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: תודה רבה, גברתי היושבת-ראש.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: מדובר בסיפורים מאוד מאוד קשים.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: זה לא רק סיפורים, זה חיי אדם.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: טוב שהייתה אפשרות להכיר את הסיפור שנחשף בסוף השבוע.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: אפשר ללמוד מזה המון, להפיק לקחים ולשנות את המערכת.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: כמו בתהליך עבודה גם במערכת בריאות ובעבודה של הרופאים והצוותים הרפואיים קורה שעושים טעויות.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: טעויות יכולות להיות אישיות וטעויות של המערכת.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: טעויות נובעות מכשלים שונים, ולא חסרים כשלים במערכת הבריאות בישראל - מחסור בכוח אדם, מחסור בתקציבים.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: דיברנו במשך הדיון היום ולא פעם הזכרנו שחובה להתנהל בשקיפות.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: שקיפות לאורך כל התהליך, שקיפות מול המטופלים בתהליך הרפואי כשיש סטייה מהתהליך הרפואי המתוכנן.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: גם אם קרה משהו ויש סטייה, חובה להתנהל בשקיפות גם בדיווח, לעשות תחקיר שקוף, לטפל בתלונה בשקיפות.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: הנציבות לקבילות הציבור אמורה להיות ולפעול כגוף חיצוני, לא מתוך משרד הבריאות, בדומה למה שפועל מח"ש של המשטרה.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: דיברנו כאן על הבעיות והפערים בין פריפריה ומרכז.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: אני מאוד מחוברת לפריפריה.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: אני בעצמי גרה בכרמיאל בפריפריה ועבדתי במערכת הבריאות בפריפריה.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: התושבים שמשלמים אותו מס בריאות בדיוק כמו תושבי המרכז לא זכאים לאותה רמה של שירותים רפואיים.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: כדי לצמצם את הפערים במערכת הבריאות חובה לשנות את הנוסחאות בתקנות בריאות העם.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: אני חוזרת ואומרת כמעט בכל דיון, אם לא נשנה את הנוסחאות של משרד האוצר מול משרד הבריאות לא נקבל אף שינוי.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: אפשר לזרוק עוד 10 מיליארד למערכת הבריאות, מה שכן יעזור, אבל צריך לנהל אותם גם לפי סדר העדיפויות וגם להתחשב במדד הפריפריאלי, במרחקים בין היישובים למוסד הרפואי הקרוב.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: יש מקום לשנות את שיטת התקינה גם של כוח האדם וגם של המכשור הרפואי.

טטיאנה (טניה) מזרסקי: אני מאוד מבקשת מיושבת ראש הוועדה לפעול ביחד על מנת להשפיע על משרד האוצר לשנות את התקנות האלה והנוסחאות.

עמיעד טאוב: צריך שיהיה דיון מעקב.

עידית סילמן: ודאי, גם דיון מעקב.

עידית סילמן: יש לנו עבודה לעשות, כי יש כאן חקיקות שמתכתבות אחת עם השנייה.

עידית סילמן: דוחות ששוכבים כאבן שאין לה הופכין אנחנו נהפוך.

עידית סילמן: עיסוק במניעה והצלה זה התפקיד של הוועדה, ובזה אנחנו נמשיך.

עידית סילמן: זה תחום, כמו שציינתי, לא יותר מידי עם יחסי ציבור, כשיש הרבה שמשלמים מחיר כבד.

עידית סילמן: גם על הדוח של המ.מ.מ שהוזמן על ידנו אנחנו נקבל נתונים ודיווחים.

עידית סילמן: כן נבקש לבדוק מה עושים מבחינת התרעה ואכיפה בתוך המשרד, תקצוב ותקנים, התכנית הלאומית לבטיחות הטיפול, החקיקה של חוק הנציבות, האם רופאים יכולים לבדוק ולבחון את עצמם, הסכמי פשרה והשתקה, התלייה של רישיונות של רופאים.

עידית סילמן: אנחנו נקיים דיון נוסף גם על סעיף 46, על התליית הרישיונות.

עידית סילמן: אנחנו מתנצלים בפני עורך דין פוזנר ועוד הרבה טובים שלא התאפשר לנו להגיע אליהם, אבל נמשיך בדיון הבא.

עידית סילמן: אנחנו נמצאים על זה.

עידית סילמן: גם לגבי קידום חקיקה, חברי הוועדה, אני אשמח שכולכם תהיו איתי כי זה חשוב מאוד.

עידית סילמן: תודה רבה.