הוועדה לענייני ביקורת המדינה, כנסת 20, פרוטוקול מספר 226, 2017-03-16 12:00

קארין אלהרר: אני מתכבדת לפתוח ישיבה נוספת של הוועדה לביקורת המדינה.

קארין אלהרר: היום ה-16 במרץ 17', י"ח באדר תשע"ז.

קארין אלהרר: אנחנו מתחילים שוב באיחור, אני מתנצלת על האיחור.

קארין אלהרר: נושא הדיון הבוקר, בקשה לחוות דעת מבקר המדינה, הסתרה וטיוח מקרי רשלנות רפואית תוך פגיעה בציבור החולים.

קארין אלהרר: זה דיון שני בוועדה בנושא הזה, הקודם היה לפני קצת יותר משבועיים.

קארין אלהרר: בדיון הקודם מה שהיה מאוד מאוד ברור, שהזמן קצר, המלאכה מרובה ולכן אני מאוד אקצר את דברי הפתיחה שלי כדי לוודא שלמשרד הבריאות יש את הזמן להציג את הדברים.

קארין אלהרר: היוזמה של הדיון, כאמור, הגיעה ממר עמיעד טאוב.

קארין אלהרר: אני אומרת בקצרה.

קארין אלהרר: מדובר בנושא כאוב ועצוב.

קארין אלהרר: רשלנות רפואית באופן עקרוני זה אף פעם לא דבר משמח, בוודאי כשרואים את הפנים והשמות זה מעציב עוד יותר.

קארין אלהרר: באמת המקרים הם מקרים טרגיים, בחלקם אפילו הסתיימו באובדן חיים.

קארין אלהרר: מה שאנחנו רוצים לראות שמעבר לאימוץ ההמלצות במקרים הפרטניים יש איזה שהיא עבודה שהיא עבודה עקרונית, משהו שנוכל להגיד שלפחות למדנו ואנחנו עושים הכול, כולל הכול, על מנת שמקרים מהסוג הזה לא יחזרו עליהם.

קארין אלהרר: אני מאוד רוצה לבקש מכל הנוכחים, שאני יודעת שחלקם נושאים עמם את הסיפור האישי הקשה והכואב, כן הייתי מעוניינת שהדיון יהיה דיון קונסטרוקטיבי, דיון שצופה פני עתיד, דיון שמבקש ללמוד איך לפעול טוב יותר הלאה ופחות דיון שהוא פרטני.

קארין אלהרר: זו בקשתי לעניין הזה.

קארין אלהרר: נתחיל עם נציג מבקר המדינה.

קארין אלהרר: בבקשה.

<דן בנטל: בשנת 2012 פרסמנו דוח כולל על כל נושא הרשלנות הרפואית, ביטוח, ניהול סיכונים והדין המשמעתי במערכת הבריאות.

<דן בנטל: הדוח בגדול כלל ארבעה פרקים עיקריים גדולים, האחד דן בהוצאה הלאומית לנושא רשלנות רפואית, מדובר בהערכות של מיליארדים, כשלפי דוח של חברת מארש אפשר לחסוך מאות מיליונים פה וכרגע המצב הנוכחי הוא ש-40% מכל הפיצויים שמשלמים, מוצאים על ניהול תהליכי משפט, על כל מיני גורמים מנהליים, במקום להגיע לחולים, זה מאות מיליונים שהיה אפשר להחזיר למערכת הבריאות.

<דן בנטל: עד כמה שאני יודע לא נעשה עם זה כלום.

<דן בנטל: הנושא השני היה כל נושא חובת הביטוח של מוסדות רפואיים, כל הקשר בין רפואה פרטית לרפואה ציבורית, סבסוד צולב, ליקויים חמורים מאוד.

<דן בנטל: גם פה, למיטב ידיעתנו, לא נעשה כלום.

<דן בנטל: הנושא השלישי הוא פעילות מערכי ניהול סיכונים במוסדות הרפואיים.

<דן בנטל: כל הקשר בין בתי החולים, התחקירים שנעשים בבתי חולים השונים לבין משרד הבריאות.

<דן בנטל: הנושא הרביעי היה פעילות נציב תלונות הציבור למקצועות רפואיים והליכי הקובלנה המשמעתית.

<דן בנטל: אלה ארבעת הנושאים.

<דן בנטל: שוב אני אומר, למיטב ידיעתנו לא נעשה הרבה, נושא כאוב ביותר, חשוב ביותר.

<דן בנטל: הדוח הוא בעצם צ'ק ליסט, יש כאן 80 עמודים, צ'ק ליסט מה צריך לעשות, איפה צריך לפעול.

<דן בנטל: למיטב ידיעתנו לא נעשה ודנה קצת תפרט לגבי נושא הדיון.

<דנה לוי ווטשטיין: בנושא חיסיון דוחות ומסמכים רפואיים בעקבות הלכת הסתדרות מדיצינית הדסה נגד גלעד משנת 95' שקבעה כי התחקירים והמסמכים שנערכו בניהול הסיכונים עלולים לשמש בהליכים משמעתיים ומשפטיים חל שינוי בהתנהלות המערכת הרפואית.

<דנה לוי ווטשטיין: בעוד שעד אז היה נהוג לקיים בבתי החולים ישיבות תחלואה ותמותה, מאז פסק הדין הופחתו הישיבות או הופסקו לחלוטין.

<דנה לוי ווטשטיין: משרד הבריאות השיב לוועדה כי קיים כלי של תחקירים מקצועיים בדומה לתחקירים של תאונות אוויריות.

<דנה לוי ווטשטיין: צריך להבהיר את ההבדל.

<דנה לוי ווטשטיין: בניגוד למערכת הבריאות בתחקירים בחיל האוויר מוגנים הצוותים מפני תביעות ואין להם חשש למסור מידע, לא על אירועים ולא על אירועי כמעט שנפגע.

<דנה לוי ווטשטיין: בחיל האוויר זה יצר תרבות של שקיפות וגילוי.

<דנה לוי ווטשטיין: המצב המשפטי השונה במערכת הבריאות גרם לתוצאות הפוכות של חשש מגילוי נסיבות האירוע.

<דנה לוי ווטשטיין: הנושא הזה של חשש מחשיפת העובדות טרם נפתר והוא הגורם העיקרי לחשש מחשיפת האירועים.

<דנה לוי ווטשטיין: הביקורת העירה בנושא כי על משרדי הבריאות והמשפטים לגבש פתרונות להחזיר את התחקירים וועדות הבדיקה שיאפשרו את לימוד והפקת הלקחים ללא החשש לחשיפתם.

<דנה לוי ווטשטיין: בנושא דיווח על אירועים חריגים.

<דנה לוי ווטשטיין: נכון למועד הביקורת לפחות האירועים החייבים בדיווח למשרד היו רק חלק קטן מהאירועים החריגים המתרחשים בפועל במוסדות.

<דנה לוי ווטשטיין: אין הגדרה מחייבת של המשרד אילו אירועים חריגים חייבים בדיווח למחלקות ניהול הסיכונים במוסדות, חלק מהאירועים שמתרחשים במוסדות מדווחים למבטחים על פי הנחיית המבטחים, אבל לא למשרד.

<דנה לוי ווטשטיין: אין שיתוף ברמה הארצית במידע על אירועים חריגים, במוסדות הבריאות נצבר ידע חשוב, אבל אין שיתוף של הידע הזה עם המשרד ועם יתר המוסדות הרפואיים.

<דנה לוי ווטשטיין: אין מאגר מידע אנונימי שמאפשר לרופאים לדווח על האירועים החריגים ללא חשש וגם על אירועי כמעט ונפגע.

<דנה לוי ווטשטיין: כל זה פוגע בהפקת הלקחים המרכזית וביכולתו של המשרד להטמיע נהלים כתוצאה מאירועים אלה.

<דנה לוי ווטשטיין: משרד הבריאות ציין כי קיים מנגנון לביצוע תחקירים ודוח הביקורת מצא כמה ליקויים בנושא.

<דנה לוי ווטשטיין: בנושא ועדות הבדיקה, לפי סעיף 21 לחוק זכויות החולה, ממצאי הוועדה גלויים ויכולים להיחשף בבית המשפט.

<דנה לוי ווטשטיין: קיים חשש מהחשיפה שלהם והסקת המסקנות.

<דנה לוי ווטשטיין: כך נוצר בעצם ניגוד עניינים מובנה בין פעולות ועדות הבדיקה.

<דנה לוי ווטשטיין: יצוין רק כי במדינות שונות בארצות הברית נחקקו חוקים הנותנים חיסיון לוועדות הבדיקה.

<דנה לוי ווטשטיין: קיימת אי בהירות אילו אירועים חובה להקים בגינם ועדות בדיקה ונמצא ששלוש שנים, בין 2008 ל-2010 ברבים מבתי החולים לא התקיימו כלל ועדות.

<דנה לוי ווטשטיין: כדוגמה באיכילוב, בשיבא, וולפסון, בברזילי לא הוקמו בכלל, בביילינסון ועדה אחת וכו'.

<דנה לוי ווטשטיין: אין נהלים שמחייבים את המוסדות בביצוע תחקירים סמוך לאחר אירוע, מי מוסמך לבצע תחקיר, איך ומה הם לוחות הזמנים.

<דנה לוי ווטשטיין: ועדות הבדיקה המוקמות במשרד על ידי נציב התלונות הן זמן רב לאחר האירוע ולא מהוות תחליף לתחקירים שאמורים להתבצע מיד לאחר קרות האירוע.

<דנה לוי ווטשטיין: גם בנושא ועדות בקרה ואיכות, לפי סעיף 22, בשלוש השנים מאז 2008 עד 2010 לא הוקמו בכלל ועדות בתל אביב, שיבא, אסף הרופא, בני ציון, הלל יפה וזיו, ועדה אחת בוולפסון וכו'.

<דנה לוי ווטשטיין: בנושא לימוד והכשרה.

<דנה לוי ווטשטיין: משרד הבריאות השיב לוועדה כי אחד הכלים להבטיח טיפול בליקויים הם סדנאות והכשרות.

<דנה לוי ווטשטיין: הערנו כי יש כמה מערכים של לימוד ויש צורך לבחון את שיתוף כלל המוסדות באותן תשתיות קיימות.

<דנה לוי ווטשטיין: בנושא הטיפול המשמעתי.

<דנה לוי ווטשטיין: ראשית יודגש כי רק חלק קטן מהאירועים המתרחשים בפועל בגינם רק מוגשת תלונה לנציב התלונות, מדובר רק על אחוז קטן, ומתוך התלונות שמוגשות רק 2% עד 4% מוקמות בכלל ועדות בדיקה.

<דנה לוי ווטשטיין: אין הגדרה חוקית לסמכויותיו וחובותיו של הנציב לזימון עדים או מומחים, לאפשרויות לערער עליו, על ההחלטות שלו בעצם להקים ועדת בדיקה או להגיש קובלנה.

<דנה לוי ווטשטיין: הצעת החוק שמתגבשת, כפי שמסר המשרד, נעיר עליה שלעניין שמירת אי תלות המלצת הנציב וגורמים אחרים, כל עוד החלטה על הגשת קובלנה נותרת בידי מנכ"ל משרד הבריאות בעצם המשמעות של עצמאות שיקול דעת הנציב היא מוגבלת.

<דנה לוי ווטשטיין: דבר שני, אם הצעת החוק תסדיר כי קביעת וממצאי ומסקנות הנציב לא ישמשו ראיה בבית המשפט, השאלה אם העדויות והראיות שיישמעו בוועדת הבדיקה יהיו חסויות או עלולות הן להיחשף.

<דנה לוי ווטשטיין: עוד נמצא כי הליכי הבירור בנציבות, לרבות ועדות הבדיקה, מתנהלים שנים ארוכות, המסקנות מתקבלות לאחר זמן רב, מה שעלול להפריע להפקת הלקחים.

<דנה לוי ווטשטיין: המשרד מסר כי הטיפול נמשך שבועות או חודשים בנציבות והודה שפער הזמנים פוגם ביכולת השינוי הנדרשת.

<דנה לוי ווטשטיין: בביקורת עלה שההחלטה על הקמת ועדת בדיקה כשישה חודשים, עד הקמתה שישה חודשים נוספים וגיבוש מסקנותיה כשנה-שנתיים.

<דנה לוי ווטשטיין: דבר אחרון.

<דנה לוי ווטשטיין: דוח הביקורת העלה את החשש לניגוד עניינים מוסדי בתפקיד המשרד בקביעת רשלנות של רופאים במסגרת ועדות הבדיקה.

<דנה לוי ווטשטיין: קביעת רשלנות של רופאים שהם עובדי בתי החולים הממשלתיים עלולה לחייב את המשרד בתביעות המוגשות בגין אותם אירועים.

<דנה לוי ווטשטיין: המבקר העיר כי כדי לשמור על אובייקטיביות הבדיקה ולהגביר את אמון הציבור יש לשקול העברת פעילות הנציב והדין המשמעתי אל מחוץ למשרד.

<דנה לוי ווטשטיין: העולה עלה בדיונים במשרדים ב-2001 ופה בוועדות ב-2004.

<דנה לוי ווטשטיין: תגובת משרד הבריאות לנושא, הוא בעצם הסביר למה חשוב שהנציב יהיה בעל הכשרה וניסיון רפואי.

<דנה לוי ווטשטיין: בלי לדון בשאלה הזאת הדבר אינו סותר את העברת הסמכויות ולא מונע ממינוי נציב מחוץ למשרד שיהיה רופא ובעל הכשרה וניסיון בנושא.

<דנה לוי ווטשטיין: השאלה אם האפשרות הזו נשקלה.

<דנה לוי ווטשטיין: מעבר לכך לא ניתנה התייחסות לאפשרות העברת הנציב מחוץ למשרד הבריאות.

קארין אלהרר: תודה רבה.

קארין אלהרר: ד"ר בעז לב, אתה תשיב בשם משרד הבריאות.

<בעז לב: תודה לוועדה ותודה לנוכחים, אני חושב שזה דיון חשוב, ותודה גם לביקורת.

<בעז לב: אני חושב שאנחנו מסכימים ל-99% מהדברים שאמרתם, תיכף נציג מה נעשה, אבל באמת כאילו דיברתם מפינו.

<בעז לב: קודם כל אני חושב שאנחנו לא כאן באיזה שהוא עימות.

<בעז לב: אני חושב שכל מי שיושב כאן

<בעז לב: בחדר וגם הציבור רוצה רפואה יותר טובה, יותר איכותית וזאת הסביבה שאנחנו נמצאים כאן וזו הסיבה שאני נמצא בתפקיד יחד עם קודמיי.

<בעז לב: אני רוצה לומר עוד דבר.

<בעז לב: אנחנו לא מייצגים אחיות, אנחנו לא מייצגים רופאים, אנחנו לא איגוד פרופסיונלי, אנחנו מייצגים את האינטרס הציבורי.

<בעז לב: זה הכול.

<בעז לב: המטרה של האינטרס הציבורי היא לשפר את איכות הטיפול והשירות, והתכלית היא שיפור איכות ובטיחות בראש ובראשונה, אנחנו רוצים שתהיה למידה ארגונית, ודיברנו על זה, למידה אישית ככל שניתן וגם לשמש גוף שמברר עובדות ולהשיג תשתית ראייתית לנקיטת הליך משמעתי, כי זה גם חלק מהתפקיד שלנו, להעביר את זה אחר כך ליחידה בדין המשמעתי במקרים של רשלנות חמורה.

<בעז לב: תכלית נוספת שלא הוזכרה כאן, אבל אני רואה אותה כחשובה ביותר, זה הטמעת תודעת שירות, אמפתיה וחמלה בקרב הסגל המטפל ויצירת הבנה והכלה בין מטפלים למטופלים.

<בעז לב: במסגרת זאת אנחנו מעודדים שיח ישיר בין מטפלים והנהלות לבין מטופלים ואנחנו פועלים הרבה כדי לקדם את זה.

<בעז לב: באמת בקליפונת של אגוז על עבודת הנציבות.

<בעז לב: אנחנו מקבלים תלונות, אנחנו מקבלים דיווחים על אירועים חריגים ואנחנו גם לוקחים מהתקשורת ידיעות שמופיעות ואנחנו מתחילים לברר אותן.

<בעז לב: אנחנו שומעים את המתלוננים ואת הנילונים ואנחנו מבררים את זה בצורות שונות, אם באמצעות חוות דעת, אם באמצעות ועדת בדיקה, או בכל דרך שאנחנו רואים כאפקטיבית להגיע מהר ככל שאנחנו יכולים לשורש של האמת וגם זה די מסובך כי תמיד עובר זמן, יש הגנה של חסיונות ויש הגנה של מטפלים שבעצם רוצים להגן ולא נותנים את כל האינפורמציה בצורה זמינה ונדיבה, והלוואי שנגיע למקום שבו הדברים האלה יהיו חסויים וניתן יהיה לקבל את האינפורמציה הזאת ולרדת לחקר האמת.

<בעז לב: זאת המטרה.

<בעז לב: בתום הבירור, מסקנות, פרסונליות, מערכתיות, אנחנו יכולים להעביר לדין המשמעתי, אנחנו יכולים להמליץ על פעולות מתקנות ואנחנו עושים את זה כמעט בכל מקרה, ומקבלים גם בסוף משוב מהארגון מה הוא עשה כדי לתקן את המעוות.

<בעז לב: כמה מספרים קטנים על היקף הפעילות ובזה חלו מספרים שינויים שהם מהותיים.

<בעז לב: יש לנו כ-1,000 עד 1,400 פניות לשנה.

<בעז לב: זה משתנה, אין איזה שהוא משפך קבוע.

<בעז לב: יש כ-50% עד 60% סגירה בתוך 4 חודשים של הפניות, בתוך שנה 70% מהפניות נסגרות, זמן הוועדות ב-2011 היה 20 חודשים, היום זה 7 חודשים, בממוצע.

<בעז לב: אנחנו עושים 80 שימועים בשנה.

<בעז לב: ביחידת הדין המשמעתי מספר הקובלנות שהוגשו בעשור האחרון היה 226.

<בעז לב: זה באמת שיעור לא גבוה, אבל מספר איננו אומר, יש מקרים שהם פשוטים מאוד, יש מקרים שהם מאוד מורכבים וזאת אמת מידה לא טובה.

<בעז לב: מתוכן 146 קובלנות בגין רשלנות רפואית ו-80 קובלנות בעקבות הרשעה בפלילים.

<בעז לב: ברגע שבית משפט מכריע שמישהו אשם הוא חוזר והוא עובר תהליך של קובלנה ונענש.

<בעז לב: מספר ההרשעות הכללי בעשור האחרון היה 199 הרשעות, מתוכן 130 הרשעות בגין רשלנות רפואית ו-60 הרשעות בעקבות הרשעה בפלילית.

<בעז לב: יש 57 תיקים פתוחים עדיין ביחידת הדין המשמעתי.

<בעז לב: השעיות לצמיתות, הכול בתגובה לשאלות, מ-2007 היו שש, כולן בעקבות הרשעה פלילית, סחר בסמים, רצח, אונס, אלה היו המקרים, כולם עברו דרך הערכאות המשפטיות.

<בעז לב: כאשר עולה חשד של עבירה אנחנו מעבירים את זה למשטרה ולפרקליטות ואלה הרבה פעמים אומרים לנו 'תמשיכו', או 'אל תמשיכו בבירור כי אנחנו נכנסים לתמונה', כדי לא לשבש הליכי חקירה.

<בעז לב: נכון לאחד המקרים שהוצגו באירוע בפגישה הקודמת, זה חונה בפרקליטות, לא אצלנו.

<בעז לב: שגיאות, טעויות ורשלנויות קרו, קורות ויקרו, לצערנו.

<בעז לב: אפילו הנציבות איננה חפה מאלה.

<בעז לב: האם אנחנו יכולים לטעות?

<בעז לב: בוודאי.

<בעז לב: האם היו מקרים שראוי היה אולי לקדם הליכים משמעתיים ולא ננקטו?

<בעז לב: אין ספק.

<בעז לב: היו מקרים שהוגשו קובלנות ואולי היה נכון שלא להגישן?

<בעז לב: כן.

<בעז לב: אבל אני מוכרח לומר שכל הפעילות של קודמיי בתפקיד, אני זמן יחסית קצר, נעשתה לשמה, ללא משוא פנים וללא התערבות של גורמים שלטוניים, למרות שזה לא מאוד מעוגן וצודקת האמירה שעדיין על הקובלנה חתום מנכ"ל משרד הבריאות, אנחנו רואים בזה בעיה אוטונומית.

<בעז לב: אבל רק בקצרה כמה אירועים, כדי לתת דוגמה במה אנחנו עוסקים.

<בעז לב: חלק מהמקרים שאנחנו מטפלים בהם הם עצובים, הם כולם עצובים בדרך כלל, אף אחד לא בא מתוך שמחה אלינו.

<בעז לב: גם אותנו זה מעציב, אנחנו אזרחים ואכפת לנו וזה טרגי וזה מדיר שינה.

<בעז לב: דוגמאות, נער בא למיון בחשד לדלקת גרון בשל אפיגלוטיטיס, זו מחלה שניתן להיחנק ממנה חיש קל.

<בעז לב: הילד, לאחר מהלך לא ארוך במיון שוחרר ונפטר, חזר ונפטר.

<בעז לב: כתוצאה מהאירוע הוגדרו סטנדרטים להתייחסות לתוצאות חריגות בצילומי רנטגן.

<בעז לב: הייתה שם בעיה בזיהוי ובהעברה.

<בעז לב: נקבעו נהלים להעברת מידע ואחריות אנשי צוות רפואי וסיעודי.

<בעז לב: ובהיבט המשמעתי, הוגשו קובלנות כנגד רופא המיון, רופא אף אוזן וגרון ורופא רנטגנולוג, כשחשבנו שהשרשרת לא הייתה תקינה בכל אחת מהנקודות.

<בעז לב: המקרה העצוב והנורא של אופק טאוב, שהונשם ב-CO2 במקום חמצן.

<בעז לב: גובשו המלצות למניעת הישנות, זה נבדק בכל בדיקת רישוי ואקרדיטציה של בתי החולים באמצעות מערך הפיקוח והבקרה במינהל הרפואה שלנו, הופץ חוזר של מערך בטיחות המטופל, יושמו המלצות של הנציב ברמת בית החולים באופן ספציפי.

<בעז לב: בתחום ההליך המשמעתי, קודם כל בוטל מינוי מנהל בית חולים לתפקיד ראש מינהל הרפואה במשרד הבריאות.

<בעז לב: מיידית.

<בעז לב: זאת אומרת ברגע שזה קרה הוא היה מועמד לתפקיד.

<בעז לב: הומלץ על קובלנות כנגד הרופאים המעורבים, הליך שהושעה בעקבות חקירה פלילית, הפרקליטות עורכת שימועים לקראת הגשת אישום.

<בעז לב: האם אנחנו הצטיינו באירוע הזה?

<בעז לב: התשובה היא לא, לקח זמן, ואנחנו מסתכלים לאחור ועושים - - - זה חלק מהדברים שאירעו לפני הרבה שנים.

<בעז לב: היו ליקויים, גם היום בוודאי יש ליקויים, האם אנחנו בתהליך שיפור?

<בעז לב: אני חושב שמאוד.

<בעז לב: נושאים נוספים שעלו על שולחננו.

<בעז לב: לידות בית שנגמרו באסון, הפלות עם סטנדרט נמוך, ניתוחים להשמנת יתר, אחריות כוננים ותורנים, על זה היו לנו הרבה קובלנות וקבילות, רופא שלא מגיע.

<בעז לב: קוראים לו, מתקשרים אליו הביתה, הוא לא קם ולא יוצא.

<בעז לב: יש לנו לא מעט קובלנות והליכים משמעתיים כנגד רופאים כאלה, זה כמעט אוטומטי, רופא שלא מגיע, משום שרופאים שוגים, אבל רופאים שמתרשלים בזה שהם לא באים ומזניחים, לא יסולח.

<בעז לב: בכל המקרים האלה הפקנו לקחים ארגוניים, הופצו חוזרים, אני לא רוצה להלאות אתכם, בוצעו בקרות, הוגבלו רישיונות, הוגשו קובלנות כנגד מנהלים, כנגד רופאים וכנגד אחיות והומלץ על שינויים מבניים של יחידות.

<בעז לב: השורה ארוכה.

<בעז לב: נכון להיום כל דבר כזה נכנס לנורמה של הבדיקות השגרתיות, יש היום גם מערך של JCI שבודק ונותן אקרדיטציה לבית חולים והדברים האלה נכנסים ונבדקים באופן ספציפי.

<בעז לב: אנחנו הכנו תזכיר חוק שמטרתו להסדיר את תפקוד הנציבות, הנציב.

<בעז לב: זה כבר מופיע בדוח המבקר, גם ב-2004 בדוח של הכנסת וגם בהמשך בדוח של המבקר, שבו, אל"ף, מודגשת האוטונומיה של הנציב, שתיים, סמכויות החקירה.

<בעז לב: אין לנו היום סמכויות חקירה, אנחנו תלויים מאוד מאוד בסוג של רצון טוב.

<בעז לב: אני מוכרח לומר שאנחנו מקבלים הרבה רצון טוב, גם מצד הרופאים החוקרים וגם מצד הרופאים המשתפים פעולה, כי חלקם גם לא מנסים להסתיר, חלקם אומרים 'שגינו, התרשלנו, למדנו משהו מהעניין הזה' ואנחנו מעבירים את זה אחר כך להמשך טיפול.

<בעז לב: והדבר העיקרי, היום התהליך הוא איום ונורא.

<בעז לב: זאת אומרת אנחנו מקבלים תלונה, אנחנו מבררים אותה בלוח זמנים כזה או אחר, לאחר מכן זה עובר את כל המטחנה הקוואזי משפטית ותהליך של קובלנה בבית הדין, ולא באשמתם, זה תהליך כמו בבית משפט, לוקח שנים ובסוף בסוף אנחנו מקבלים תוצאה שכעבור שלוש שנים, שנתיים-שלוש, מהאירוע, אף אחד לא זוכר את האירוע, למעט המשפחה שסבלה, ואז יש לצורך העניין התראה, נזיפה, התליה זמנית של חודש, חודשיים או שלושה ואפילו התליה - - - זה רחוק וזה לא מספיק, זה לא עושה את העבודה.

<בעז לב: רוב הדברים הם לא בתחום של ההתליות הארוכות, רוב הדברים הם באמת inbetween ואנחנו חושבים שצריכה להיות לנציב סמכות להורות על מהלכים שהם מהלכים מתקנים, שהם מהלכים שמחייבים, או רופא, או אחות, לעבור הכשרה, לעבוד תחת הגבלה, להגביל את הקידום שלו.

<בעז לב: כל הדברים האלה אינם נתונים בידינו היום.

<בעז לב: היום לכאורה או שאתה מזכה או שאתה שולח אותו להליך קובלנה וזה איננו מספק את ה - - - במעט האירועים שבהם יכולנו להפעיל איזה שהוא, הייתי קורא לזה סוג של מניפולציה ביקשנו מבית חולים שבו רופא שגה שיקרא לרופא וייתן לו תפקיד במערך הבטיחות בתחום שבו הוא שגה והוא ינהל את המערך הזה, את התחום הספציפי הזה, וייתן לנו עבודת גמר, לצורך העניין, כדי שבית החולים ייהנה מהתהליך הזה וילמד.

<בעז לב: ואנחנו רוצים להפיץ את זה, זה היה סוג של פיילוט כדי לראות איך הדבר הזה עובד, וזה עובד, זה עובד היטב.

<בעז לב: יש סוגיה נוספת ואני מבין, אני מבין את עמיתיי, חבריי, את הכאב שלהם וגם את חוסר האמון.

<בעז לב: חוסר האמון הוא לא דבר שהומצא בשולחן הזה, חוסר האמון במערכת הבריאות הוא בעיה.

<בעז לב: אנחנו מנסים לראות איך מתמודדים עם זה.

<בעז לב: אחד הדברים להתמודד זה שקיפות, לייצר יותר שקיפות.

<בעז לב: שקיפות אתה מייצר בכמה צורות, אחת הצורות למשל זה לשתף נציג ציבור במהלכים שבהם אנחנו עושים, באותן יחידות שבהן חשוב שהיושרה שלנו תיראה, תיראה ותובן.

<בעז לב: זה נעשה יותר ויותר ואנחנו רוצים לעשות את זה דרך של קבע.

<בעז לב: אנחנו גם כן היום מפרסמים, יצא הדוח של הנציב הקודם על 100 מקרים של ועדות עם המסקנות הענייניות והמקצועיות שקשורות לעניין, אנחנו מנמקים תיקים ואנחנו רושמים אותם ואני לא אלאה אתכם בעניין הזה, אבל אני חושב ששקיפות היא דבר מאוד מאוד קריטי.

<בעז לב: אני מרבה לדבר עם משפחות, עם מתלוננים, אני מנסה לברר משום שהרבה פעמים התלונה המוגשת לא מנגנת את המוזיקה של התלונה האמיתית שמאחורי זה.

<בעז לב: בכל המפגשים שלי והשיחות שלי עם מתלוננים, גם עם נילונים, אני מוכרח לומר, למדתי משהו שלא קיבל ביטוי בניירות שאנחנו מקבלים.

<בעז לב: לכן זה חלק מהעבודה.

<בעז לב: כן חשוב שהנציב יהיה רופא.

<בעז לב: אני יודע שיש דעות אחרות - - -

<קריאה: ממש לא.

קארין אלהרר: לא, אנחנו לא מנהלים - - -

<בעז לב: אני יודע שאתה חושב שלא, אבל אני חושב שכן.

<בעז לב: אנחנו חושבים שהוא צריך להיות רופא כדי להבין את המאטריה שבה מתעסקים, זו מאטריה מקצועית, מאטריה מורכבת.

<בעז לב: צריך גם להכיר את הספרות המקצועית, גם את הנורמות, גם את המרחב הרגולטורי שבו אנחנו עובדים, גם את הנושא של החוזרים שיצאו בעניין הזה.

<בעז לב: זה כאילו הייתי שבראש לשכת עורכי הדין יישב מהנדס.

<בעז לב: זה לא מתאים, זה לא מתאים למרחב - - - ולכן זה מאוד מאוד חשוב.

<בעז לב: חשוב, אולי אפילו יותר, ואני גם כאן יודע שיש דעות סותרות בעניין הזה לדעתנו, וזו דעת המשרד, אבל כמובן גם דעתי, המעורבות של הנציב בתוך המרחב הזה של האיכות של הבטיחות של מינהל הרפואה, שעושה את הביקורות יום יום ומוציא את דוחות הבקרה, שאנחנו נוכל להיות משוב מיידי לתוך הבקרות שלהם, שנהיה קרובים לגורמי הרישוי, של אלה שנותנים ושוללים את הרישיונות הרפואיים, של אלה שנותנים רישיונות למוסדות הרפואיים.

<בעז לב: אנחנו צריכים להיות שם, אנחנו רוצים להגיב מהר, אחרת אני חושב שהניתוק הזה הוא מסוכן.

<בעז לב: לא רק שהוא מסוכן.

<בעז לב: ההוצאה של הנציבות מהמשרד תביא שוב לתרבות של הסתרה, היא תביא דווקא לטיוח ולכיסוי משום ש - - -

<עמיעד טאוב: ימשיך את המצב הנוכחי בעצם.

<עמיעד טאוב: הסתרה, טיוח, זה המצב הנוכחי, לא?

קארין אלהרר: אני רוצה רק שתי שאלות.

<בעז לב: אני עוד דקה מסיים.

<בעז לב: אין לנו סמכות ענישה, אנחנו לא הגורם המעניש.

<בעז לב: הגורם המעניש, דרך אגב, זה שקובע זו יחידת הדין המשמעתי שממליצה ושר הבריאות שאוצל לשופט בדימוס, היום זה שטרסנוב, את הסמכות לקבוע את פסק הדין וגזר הדין.

<בעז לב: כלומר הוא יכול לקבוע את פסק הדין ואת גזר הדין.

<בעז לב: מספר הקובלנות איננו מבטא וגם לא מספר הפניות משום - - -

קארין אלהרר: רק להבנה, פסק הדין וגזר הדין על ההליך המשפטי?

<בעז לב: המשמעתי.

<בעז לב: אני מוכרח לומר שאנחנו רואים רק את קצה הקרחון של הפניות, משום שרובן מתבררות בבתי החולים ובקופות החולים.

<בעז לב: שם הן מתבררות, לשם הן מגיעות ויש לנו באמת מערכים שמתעסקים באיכות בצורה שנפרדת מהפעילות שלנו, אנחנו רואים רק קצה קרחון.

<בעז לב: תהליכי הבירור נכון להיום, ככל שלא נקדם את החוק, הם ארוכים, מעורבים בהם עורכי דין ואינטרסים.

<בעז לב: לא אחת בית הדין המשמעתי סבור שאין ראיות מספיקות משפטית לרשלנות חמורה, גם כשאנחנו חושבים שצריך וחובה להגיש קובלנה, היא לא תעמוד בבית הדין המשמעתי.

<בעז לב: בשנים האחרונות, כפי שאמרתי, חל שינוי משמעותי.

<בעז לב: ב-2004 מרכז המחקר והמידע של הכנסת הוציא דוח שהוא באמת דומה לדוח מבקר המדינה, בהמשך, ורק בגדול רוב התלונות אינן מגיעות לבדיקת משרד הבריאות.

<בעז לב: זה נכון, חלק גדול, כפי שאמרתי, מבוצע בקופות וטוב שכך, כי זה רצפת הייצור והם צריכים לתקן את זה.

<בעז לב: אין קריטריונים להחלטה על אופן הבדיקה – לא נכון, יש לנו נהלים כתובים וברורים לגבי איך אנחנו מבצעים את הבדיקות ומה הנוהל.

<בעז לב: הרכב ועדות הבדיקה - אני מסכים שחייב להיות שם נציג ציבור, אני חושב שזה חיוני לשקיפות.

<בעז לב: משך העבודה – דיברנו על זה.

<בעז לב: אני חושב שקיצרנו אותו באופן משמעותי, עדיין לא מספיק.

<בעז לב: שקיפות – דיברתי.

בצלאל סמוטריץ': משך הזמן הוא פונקציה של כוח אדם אצלכם?

בצלאל סמוטריץ': מה הווקטורים שבסוף ישפיעו?

בצלאל סמוטריץ': הוא מכריע ממש?

<בעז לב: יש כאן הרבה וקטורים.

<בעז לב: בתהליך מעורבים עורכי דין, זאת אומרת יש הגנה על זכויותיו של הנילון, לצורך העניין, לכן זה מחייב תיאום.

<בעז לב: מעת לעת פחות ופחות יש לנו אי הסכמות של רופאים לשמש בוועדות, אנחנו התגברנו על זה גם כי אנחנו מתגמלים אותם היום, זה פתר חלק מהבעיה והוועדות בסיכומו של דבר קיצרו בצורה מאוד מאוד משמעותית את המשמעות שלהם.

<בעז לב: עדיין, בגלל בעיית החיסיון אנחנו לא יכולים לגשת מיד ולחקור, כי אנחנו צריכים לשמור על זכויותיהם של הנילונים, יש בזה בעיה, כי אנחנו מפסידים חלק מהאמת.

<בעז לב: חלק מהירידה לשורש העניין, זה מאוד חשוב, ההוצאה או ההשארה של הנציבות לא תשנה בעניין הזה כהוא זה.

<בעז לב: בסיפא אני רק רוצה לומר דבר אחד, זכאים תושבי מדינת ישראל למערכת בריאות טובה.

<בעז לב: יושבת כאן שרת הבריאות לשעבר, היא יודעת את איכותה של מערכת הבריאות, אנחנו יודעים כולנו, ואסונות קורים וטעויות קורות ומשגים קורים.

<בעז לב: עצוב לכולנו על כך, אבל בסיכומו של דבר כשקם רופא, אחות, איש צוות רפואה, הוא קם לטפל בחולים.

<בעז לב: מרביתם עושים את זה ביושרה, באמות מידה מקצועיות ובחמלה.

קארין אלהרר: זה ברור.

<בעז לב: לא כולם, לא תמיד.

<בעז לב: תודה.

קארין אלהרר: ברור, תודה.

קארין אלהרר: אני רוצה שתי שאלות לפני שאני אתן את רשות הדיבור לחברי הכנסת.

קארין אלהרר: האם יש שיתוף במידע בין בתי החולים, זאת אומרת קורה אירוע, הופקו הלקחים, יש איזה נט וורקינג לכל ה - - -

<בעז לב: ברשותך, דנה, שהיא אחראית על בטיחות המטופל במשרד הבריאות תאמר שתי מילים.

קארין אלהרר: רק כן או לא בשלב הזה.

קארין אלהרר: יש?

<דנה ארד: יש.

קארין אלהרר: תוך כדי הליך, עד כמה המשפחות או המתלוננים הקובלים מעודכנים?

קארין אלהרר: הם מעדכנים באיזה שהיא צורה?

<בעז לב: מהתחלה.

<בעז לב: זאת אומרת לאורך כל הדרך, נכון להיום - - -

<קריאה: על מה מעודכנים?

<קריאה: על מה?

<קריאה: אנחנו בשש שנים לא נפגשנו פעם אחת עם הנציב.

<בעז לב: אני מוכרח לומר, אל"ף, שבאמת חל שינוי.

קארין אלהרר: ממתי העדכון הזה קיים?

<בעז לב: היום?

<בעז לב: אין - - -

קארין אלהרר: לא, אתה אומר בשנים האחרונות, מתי החל הליך של עדכון המשפחות - - -

<קריאה: אני יכול להסביר פשוט את התהליך.

קארין אלהרר: רק שנייה, סליחה.

קארין אלהרר: אדוני, גם אתה, זו ועדה, זה לא שיח רב תרבותי.

קארין אלהרר: תקבל רשות דיבור, תדבר.

<גדעון צוריאל: כיוון שלוחות הזמנים קוצרו בשנים האחרונות בצורה משמעותית, כמו שבעז אמר, ב-2011 זה היה 20 חודשים, היום זה כבר התקצר ל-7 חודשים, רוב המקרים מבוררים בתוך שנה ולכן אנחנו בעצם מגיעים למצב שאנחנו יוצרים קשר עם המשפחות עוד לפני שיש תלונה, כי רוב המקרים שמבוררים אצלנו, זה בכלל תוצאה של דיווח מבית החולים, לא כתוצאה מתלונות.

<גדעון צוריאל: אז אנחנו יוצרים בצורה פרואקטיבית קשר עם המשפחה - - -

קארין אלהרר: זה בסוג מקרים מסוים.

<גדעון צוריאל: מבקשים מהם לבוא ולהעיד ולספר את הסיפור.

<גדעון צוריאל: כשהוועדה מסיימת אחרי 7 חודשים הם מקבלים גם את הדוח.

קארין אלהרר: כשיש קבילה של משפחה?

<גדעון צוריאל: גם, אותו דבר.

<גדעון צוריאל: זה מגיע מצדה והם מוזמנים - - -

קארין אלהרר: תוך כדי תהליך?

<גדעון צוריאל: הם מוזמנים להופיע בפני הוועדה והוועדה מסיימת אחרי מספר חודשים והם מקבלים את הדוח.

קארין אלהרר: זו לא הייתה שאלתי.

קארין אלהרר: הופיעו, אמרו את שהיה להם לומר בצורה הכי ברורה, מתמשך תהליך, יש כמה חודשים שעוברים מאז התלונה ושמיעתה - - -

<קריאה: במהלך ועדת הבדיקה.

קארין אלהרר: כן, יש איזה טלפון?

קארין אלהרר: איזה איש קשר?

קארין אלהרר: איזה מישהו?

קארין אלהרר: או שפשוט הנציבות נעלמת אל האופק וחוזרים.

<גדעון צוריאל: התשובה היא כדלקמן, לנושא הזה אין מענה רשמי, מצד שני מי שמנהלת את לשכת הנציבות, שהיא בעלת השכלה משפטית ומכירה את כל המקרים על בוריים, מספר הטלפון שלה ניתן לכל אחד מהפונים והיא עונה באופן שוטף על איפה זה נמצא.

יעל גרמן: זאת לא תשובה.

<קריאה: יש מזכירה, שאם נרדוף אחריה יענו לנו.

יעל גרמן: לא הם אלה ש - - -

<גדעון צוריאל: לא, לא, לא.

<קריאה: הוועדה אצלנו, שלוש שנים לא טרחתם פעם אחת לפנות ולהיפגש.

יעל גרמן: אז התשובה היא לא.

<קריאה: לא טרחתם.

<קריאה: היית סמנכ"ל באותה תקופה.

<קריאה: אתה לא אחראי על ה - - -

<בעז לב: האמת, יש דברים שמחייבים שיפור, חד וחלק.

קארין אלהרר: אוקיי.

קארין אלהרר: טוב, נתחיל.

קארין אלהרר: חברת הכנסת גרמן, בבקשה.

יעל גרמן: קודם כל אני מלאת התפעלות, באמת, מהנחישות ומההתמדה שלך, גברתי היושבת ראש, שבאמת בזמן כל כך קצר את כבר זימנת את כולם כדי לתת את הדיווח ולתת את התשובות.

יעל גרמן: אני חושבת שזו הדרך באמת לעשות שינוי, אנחנו יודעים שעשית את זה רק לפני זמן קצר בתחום אחר.

יעל גרמן: אני רוצה לומר כך, קודם כל אני חייבת לומר מילה טובה ומגיע.

יעל גרמן: אני שמעתי כאן באמת בקשב רב ובהערכה רבה על ההתקדמות והשינוי המאוד מאוד משמעותי שעשיתם בשנה האחרונה, אין ספק שזה שינוי מרשים.

יעל גרמן: ממש מרשים.

יעל גרמן: עם זאת אני חושבת, כמו שאמרתי, גם בפעם הקודמת, שנציבות תלונות, תהיה אשר תהיה, לא יכולה להיות בתוך הגוף שאותו היא בודקת.

יעל גרמן: המשטרה הוציאה את מח"ש למשפטים.

יעל גרמן: אנחנו ישבנו זמן רב, גם את, גברתי היושבת ראש, ואני, על נציבות ביקורת על גופי התביעה ועל הפרקליטות.

בצלאל סמוטריץ': אם להודות על האמת, שם נכשלנו קצת.

יעל גרמן: אני לא חושבת שנכשלנו, אנחנו יצרנו - - -

בצלאל סמוטריץ': רצינו אותו דבר, שנינו.

יעל גרמן: הייתה לנו עמדה דומה, באמת, לחבר הכנסת סמוטריץ ולי, סברנו שזה גוף שצריך להיות עצמאי ככל האפשר כדי שהעצמאות שלו תאפשר באמת לערוך את הביקורת בצורה האובייקטיבית ביותר.

יעל גרמן: וגם כאן, למרות ההתקדמות וההערכה הרבה ממה שאתם מציגים, אני חושבת שזה פשוט לא נורמלי.

יעל גרמן: זה בניגוד לאופי של האדם, זה בלתי אפשרי שרופאים יבדקו רופאים אחרים.

יעל גרמן: לכן אני ממליצה בחום לעשות מה שעשינו בנציבות על גופי הביקורת התביעה במדינה ומה שנעשה במשטרה, ואני ממליצה בחום רב להוציא את הנציבות ממשרד הבריאות.

יעל גרמן: אני לא יודעת אם צריך לשים אותה דווקא במשרד המשפטים, יכול להיות שאפשר ליצור איזה שהוא גוף עצמאי כדוגמת הנציבות של הפרקליטות, הנבת"מ, יכול להיות שאפשר למצוא איזה שהיא נוסחה אחרת.

יעל גרמן: למזער, במינימום, אם נראה שהתהליך מתמשך ואם אנחנו נראה שהוא נתקל בהרבה מאוד התנגדויות, אני סבורה, ואני חייבת קודם לומר שיש לי הערכה וחיבה רבה למי שעומד היום בראש הנציבות, אני מכירה אותו ואני מחבבת אותו ומעריכה אותו ואני בטוחה שהוא עושה עבודה נהדרת, עם זאת להערכתי בראש הנציבות חייב לעמוד אדם שהוא לא רופא, שהוא לא בא מהמיליה של הרפואה, שהוא לא מכיר את הרופאים, שהוא לא מכיר רופאים שמכירים את הרופאים.

יעל גרמן: אני חושבת על שופט, אבל מבחינתי אם נמצא איזה שהוא אדם אחר שבאמת הוא אובייקטיבי, כן לידו חייב להיות רופא, אין ספק בכלל שאיש רפואה חייב להיות בתוך הנציבות כדי שיסייע לו, אבל הוא חייב לראות את זה, מה שאנחנו קוראים veil of ignorance, באמת מתוך מסך בערות מוחלט, שלא מושפע מכל מה שבלי רצון אתם מושפעים.

יעל גרמן: אתם לא רוצים, יש לכם את הכוונות הטובות ביותר, אבל זה כמעט לא אנושי.

יעל גרמן: אז זו המלצתי.

קארין אלהרר: תודה רבה.

קארין אלהרר: חבר הכנסת סמוטריץ.

בצלאל סמוטריץ': אל"ף, אני באמת מצטרף גם לברכות לך, יושבת הראש, על הדיון, וגם, אני מה שהתרשמתי בעיקר בהצגה שלך את הדברים, זה לעקוב אחרי השינויים זה - - - חברת הכנסת גרמן יודעת יותר טוב כיוון שהיא מכירה מה היה, אני פחות יכול להתרשם, כי אני התרשמתי מהכנות.

בצלאל סמוטריץ': בדרך כלל אנשים באים לפה ומנסים להסביר למה הכול בסדר אצלם.

בצלאל סמוטריץ': הנכונות לומר שגם היום יש לאן להתקדם, אני חושב שזו מעלה גדולה.

בצלאל סמוטריץ': מילה אחת של הקדמה על הדילמה שבתוכה אנחנו מרחפים פה בחדר, והיא דילמה שקיימת בכל מוסד ביקורת בכל תחום, בין הרצון באמת לייצר מערכת ביקורת מאוד מאוד אפקטיבית ולהפיק את הלקחים וכו', לבין העלות שהדבר הזה מייצר.

בצלאל סמוטריץ': עלות לא במובן הכספי, לכל דבר כזה יש מחיר, יש לו אפקט - - - ולא פעם יש דילמות.

בצלאל סמוטריץ': באתיקה נניח רפואית אלה דילמות שדנים בהן הרבה מאוד, האם המחיר שאני משלם כדי למנוע טעות הוא לא גבוה יותר, אני מדבר עכשיו במחיר בחיי אדם, נניח עכשיו נוצרה איזה שהיא תקלה, כתוצאה ממנה אתם רוצים להוציא נוהל חדש והמחיר של הנוהל הזה בסיכון חיים, כי הנוהל הזה בסוף מסרבל את המערכת ומקשה עלינו ומאריך לנו את התורים ויוצר לנו כוח אדם, וכיוון שאנחנו במערכת שכל כולה נועדה להציל חיים, אז המתח הוא מתח אמיתי.

בצלאל סמוטריץ': אני רק רוצה שנשים את זה כולנו פה על השולחן.

בצלאל סמוטריץ': אובר ביקורת ואובר נהלים ואובר החמרות כדי למנוע מקרה קצרה שקורה אחת ל-, שהוא נורא ואיום, הוא נורא ואיום ואף אחד לא מקל ראש באחד הזה, אבל צריך לדעת שבלמנוע את האחד הזה לפעמים יש מחיר מאוד מאוד גדול לכל הספקטרום המאוד רחב עד האחד הזה.

בצלאל סמוטריץ': זה מתח שחייב להיות, אני בטוח שאתם חיים אותו וגם אנחנו צריכים לחיות אותו.

בצלאל סמוטריץ': אני רוצה לשים דגש על שתי נקודות שאני חושב שעוקפות את המתח הזה.

בצלאל סמוטריץ': אין לי הכרעה במתח הזה, אני באמת אומר שהוא מתח קיים, ותיכף אני אגע בו בנקודה השלישית, בהקשר של דילמת המיקום, איפה צריכה להיות הנציבות, אבל אני רואה כרגע שתי נקודות שאני חושב שהן צריכות להיות מוסכמות על כולם כאן.

בצלאל סמוטריץ': אחת זה הנושא של חיסיון.

בצלאל סמוטריץ': דיברת על זה פה, מבקר המדינה, זה עלה פה גם בנושא הקודם.

בצלאל סמוטריץ': אתם אמרתם במשרד הבריאות בדיון הקודם, אני מודה שלא הצלחתי להבין, שזה נפתר היום.

בצלאל סמוטריץ': מה שאני למדתי זה שלא, היום יש בעיה שמה שהרופאים יגידו, בין אם זה התחקיר הפנימי בתוך בית החולים ובין אם זה לפניכם יכול לשמש נגדם.

<בעז לב: לא, אני רוצה להסביר.

<בעז לב: בתחקיר שהוא בבחינת ועדת בקרה ואיכות, הוא חסוי לחלוטין, לא ניתן לקחת אותו - - -

בצלאל סמוטריץ': זה תהליך ש - - -

<בעז לב: זה לא אנחנו, לא ניתן לקחת אותו לבית משפט או לראיות או לשום דבר.

<בעז לב: הוא רק לצרכי איכות.

בצלאל סמוטריץ': לא, אני מדבר עכשיו, עוד פעם, קרה אירוע בתוך בית החולים ועכשיו עושים תחקיר והרופא, כרגע בתוך בית החולים - - -

<בעז לב: לא חסוי.

<בעז לב: כשזה אירוע ספציפי עם נפגע, יחידני, לא חסוי.

בצלאל סמוטריץ': אז על זה אני מדבר.

בצלאל סמוטריץ': בעיניי זאת לאקונה מאוד מאוד בעייתית.

בצלאל סמוטריץ': כשדיברתם קודם על ההבדל בין התחקיר בחיל האוויר, אגב, צריך להודות על האמת שגם בצה"ל יש כרסום מאוד גדול כתוצאה משני תיקונים שעשו לחוק השיפוט הצבאי, יש כרסום מאוד גדול בחיסיון הזה, וגם שם לא השאירו ממנו הרבה מאוד, וזה רע מאוד מאוד מאוד, זה פוגע, אני אומר את זה גם מההיכרות שלי בתוך הצבא, זה מאוד פוגע ביכולת התחקיר.

בצלאל סמוטריץ': ואגב, גם פה יש מתח, אני מודה, כי מצד אחד אנחנו גם רוצים, חלק מלעשות - - - יש הרי שני תפקידים למערך הביקורת, תפקיד אחד, והוא התפקיד העיקרי, זה לשפר את המערכת, מצד שני, אנחנו גם רוצים לעשות צדק וצדק זה לא פעם גם להעניש מי שצריך להיענש.

בצלאל סמוטריץ': אלה שתי מטרות שבנקודה הזאת הן סותרות, הרצון לעשות צדק, שדורש שכן נוכל להשתמש אחר כך בחומרים, הוא פוגע ביכולת לתחקר לצרכי למידה.

בצלאל סמוטריץ': לעניות דעתי, במתח שבין שתי המטרות הללו, המטרה היותר חשובה היא השיפור הפנימי מכיוון שהיא מצילה חיים.

בצלאל סמוטריץ': צדק, במובן של גמול וכו', נמצא פחות חשוב.

בצלאל סמוטריץ': לדעתי, שוב.

בצלאל סמוטריץ': ואז זה אומר שחייבים לייצר מנגנון.

בצלאל סמוטריץ': דיברנו על זה בדיון הקודם, אם זה לא יקבל ביטוי בתזכיר החוק של משרד הבריאות אנחנו נצטרך לעשות את זה בצורה פרטית, כהצעת חוק פרטית, ולוודא שכל אותם תהליכי בדיקה שנועדו לצרכי שיפור פנימיים יהיו חסויים באופן מוחלט כדי שאנשים לא יחשבו על עצמם ולא יביאו עורכי דין בתוך השלב הזה.

בצלאל סמוטריץ': השלב הזה, כל כולו לצרכי למידה.

בצלאל סמוטריץ': ושוב, אני רוצה לשמוע אחר מכם איפה זה עומד בתזכיר.

בצלאל סמוטריץ': בעיניי, אם זה לא ממלא, אז אנחנו נעשה את זה כהצעת חוק פרטית, דיברנו על זה בפעם הקודמת, נדמה לי שכולנו כאן נצטרף לעניין הזה.

בצלאל סמוטריץ': לוחות זמנים.

בצלאל סמוטריץ': מחלה שקיימת גם בדין הפלילי ובהרבה מקומות אחרים.

בצלאל סמוטריץ': שוב, כמו כל דבר פה הוא במתח, אנחנו רוצים לשמור על הזכויות, מצד שני צדק מאוחר הוא לא צדק, אבל לא רק צדק, פה זה עוד הרבה יותר חשוב, כי אנחנו רוצים להשתפר.

בצלאל סמוטריץ': ולנסות להפיק את הלקח שלוש שנים אחרי זה לא רציני.

בצלאל סמוטריץ': חייבים לחשוב טוב טוב, לייצר עבודת מטה, איך מקצרים את הלו"ז.

בצלאל סמוטריץ': שוב, בתוך המתח, בין הרצון לשמור - - - ואגב, יכול להיות שזה קצת קשור גם אחד בשני, אם אנחנו נפריד בין תהליך הבדיקה שנועד לצרכי התייעלות לבין התהליכים האחרים שנועדו לצרכי צדק, אז פחות נצטרך באיזון הזה, פחות יעניין אותי כרגע לשמור על זכותו של הנילון, כי הוא לא הנקודה.

בצלאל סמוטריץ': אין בעיה, אני אייצר הליך אחר שנועד אך ורק לצרכי למידה והוא חייב להיות מהיר ואין בו מבחינתי זכויות נילון בהקשר הזה, כי אני לא הולך לפגוע בך.

בצלאל סמוטריץ': זה חסוי, לא שומר על זכותך ולא שום דבר.

בצלאל סמוטריץ': אגב, גם החיסיון הרפואי, בעיניי, פה הוא צריך לזוז הצדה, כיוון שהוא חסוי, זה ייפתח אך ורק לעיניכם, לעיני אותם גורמי מקצוע שצריכים להסיק את המסקנות בסוף ולתת את ההמלצות.

בצלאל סמוטריץ': בקיצור, בעיניי חייבים לקצר לו"ז ויכול להיות שזה מתחבר, זה מה שאמרתי, נפריד בין שתי המערכות, הבדיקה לצרכי למידה ואחר כך מיצוי הדין.

בצלאל סמוטריץ': מיצוי הדין, צריך לשמור זכויות, הוא ייקח זמן, אין מה לעשות, בדיקה צריכה להיות הרבה יותר מהירה.

בצלאל סמוטריץ': סוגיית השקיפות.

בצלאל סמוטריץ': גם מאוד מאוד תועיל, כמו שאמרנו קודם, פה אני קצת חלוק עליך, אני אומר את זה כאזרח.

בצלאל סמוטריץ': אני חבר כנסת מעט מאוד זמן.

בצלאל סמוטריץ': יש לי אמון מלא במערכת הבריאות.

בצלאל סמוטריץ': ברוך ה' אנחנו אנשים בריאים, אבל היה לנו אחד הילדים ונדרשנו לתקופה לא פשוטה של מערכת בריאות וקיבלנו שירות נהדר וטוב.

בצלאל סמוטריץ': אני רק רוצה לומר, שאל תסתובבו אתם עם תחושות של - - - אני אומר את זה כאזרח ומאנשים מסביבי, לי יש אמון מלא, לא הכול בסדר במערכת הבריאות, הייתי רוצה הרבה דברים לשפר, גם כחבר כנסת, אבל אין בעיית אמון במערכת הבריאות.

בצלאל סמוטריץ': עכשיו אני רק רוצה לגעת במשפט אחרון, סליחה על האריכות, בדילמת המיקום.

בצלאל סמוטריץ': באתי לדיון עם עמדה מאוד ברורה שצריך להוציא את הנציבות ממשרד הבריאות, לא למשרד המשפטים, אני לא מוכן, אבל כן לחשוב אם אפשר לייצר - - - מצד שני אני מוכרח לומר שמה שבעז אמר מייצר אצלי רצון למחשבה מחודשת בעניין.

בצלאל סמוטריץ': כי בסוף, שוב, אני כל הזמן מגיע למה שאמרתי קודם, אנחנו נמצאים כרגע בעולם של למידה ותיקון, לא בעולם של מיצוי דין.

בצלאל סמוטריץ': עולם של מיצוי דין חייב להיות נפרד, מנותק, עולם של למידה ותיקון, יש יתרון מאוד גדול - - - ושוב, הוא פתח לי נקודה ואני אומר, אין לי עמדה, אני רוצה לחשוב.

בצלאל סמוטריץ': באתי עם עמדה מגובשת שהיא, אגב, כמו יעל, באה אצלי ממערכות אחרות.

בצלאל סמוטריץ': אין ספק שבדרך כלל ביקורת, כדי שהיא תהיה - - - היא צריכה - - - יהיה מחיר, צריך לדעת.

בצלאל סמוטריץ': אם נוציא את זה החוצה אז יהיה מחיר.

בצלאל סמוטריץ': יהיה מחיר כנראה גם ברמת החשש, אבל גם יהיה מחיר ביכולת לתרגם מיד את התובנה להמלצה המעשית ולבדיקה שההמלצה הזאת קוראת.

בצלאל סמוטריץ': שוב, אני מציע שנחשוב על זה עוד פעם.

בצלאל סמוטריץ': אני מודה על האמת, באתי עם עמדה מאוד מגובשת שזה חייב לצאת, כי, שוב, אני בא ממודלים אחרים.

בצלאל סמוטריץ': אני לא מכיר מודלים שבהם זה נמצא - - - כשיש מודלים שמשאירים את זה בתוך המערכת זה לא עובד טוב, כמו שהיה עם הנבת"מ.

בצלאל סמוטריץ': אגב, גם בנבת"מ, אני חושב, תתקני אותי אם אני טועה, יעל, המטרה של גוף הביקורת היא קצת אחרת.

בצלאל סמוטריץ': גוף הביקורת על הפרקליטות לא - - -

יעל גרמן: אותו דבר, הוא לא מעניש.

בצלאל סמוטריץ': הוא לא מעניש, אבל - - -

יעל גרמן: הוא מברר תלונה.

בצלאל סמוטריץ': הוא לא מעניש, הוא מברר תלונה, הוא פחות נועד כדי שבצעד הבא שלו ייכתב נוהל שיחייב את בתי החולים לעשות ביקורות שהם לא עושים אותם היום.

יעל גרמן: לא, הוא בהחלט.

יעל גרמן: בוודאי - - -

בצלאל סמוטריץ': פחות.

בצלאל סמוטריץ': זה, אגב, חלק מההבדל בין ביקורת פרטנית לביקורת כללית ואז הפרידו את זה.

יעל גרמן: בדוחות הביקורת של הנבת"מ שהילה הצליחה להוציא, נדמה לי חמש ביקורות, בכולן היו מסקנות.

בצלאל סמוטריץ': בסדר, אמרתי, אני בדילמה.

בצלאל סמוטריץ': ברור שיהיה מחיר, יש מחיר לזה שזה בפנים, יש מחיר לזה שזה בחוץ.

בצלאל סמוטריץ': בשאלה של מי עומד בראש, אני משוכנע שזה צריך להיות רופא, אני חושב שצריך לידו להיות שופט בדימוס.

בצלאל סמוטריץ': אז זה צריך להיות רופא, כי זו דיסציפלינה שבלי זה אתה לא מבין.

בצלאל סמוטריץ': ועוד פעם, אלה שתי דילמות שהן לא קשורות, זה יכול להיות רופא שהוא מנותק.

בצלאל סמוטריץ': זאת אומרת גם אם מחליטים להוציא את גוף הביקורת מחוץ למשרד הבריאות, אני חושב שצריך לעמוד בראש רופא, כי לא ניתן לרופא לבדוק תקלה במוסך ולא ניתן למוסכניק לבדוק תקלה ברפואה.

קארין אלהרר: טוב, גם אם זה יהיה - - -

בצלאל סמוטריץ': אגב, ברשות הביקורת על השופטים - - -

יעל גרמן: חלוקה עליך.

בצלאל סמוטריץ': אני רק אומר, ברשות הביקורת על השופטים עומד שופט.

יעל גרמן: נכון, כי שופט יודע באמת לשקול את כל ה - - -

בצלאל סמוטריץ': אז על זה אני חלוק עלייך.

בצלאל סמוטריץ': שופטים אינם מלאכים והם לא בקיאים בכל תחומי החיים, הם בקיאים בתחום המשפט והוא תחום מאוד מאוד ספציפי בחיים.

קארין אלהרר: אני עכשיו, כחברת כנסת, לא כיו"ר - - -

בצלאל סמוטריץ': סליחה על האריכות.

קארין אלהרר: לא, בסדר גמור.

קארין אלהרר: אני אומרת, תראו, בסוף, גם אם יהיה שופט יצטרך לשבת לידו רופא.

יעל גרמן: נכון.

בצלאל סמוטריץ': אז השאלה מי צריך להיות המוביל.

קארין אלהרר: בסדר, זאת שאלה וצריך - - - בסוף אני לא מבינה בהנדסה ואני מבינה בדברים אחרים.

קארין אלהרר: טוב, יש לנו רשימת דוברים.

קארין אלהרר: אני מבקשת, למען היעילות ובאמת כדי שנתכנס, שתי דקות לכל דובר, כפי שהתחייבו הדוברים מבעוד מועד.

קארין אלהרר: נתחיל עם עמיעד טאוב, בבקשה.

<עמיעד טאוב: האמת שאני תכננתי להגיד משהו.

<עמיעד טאוב: אני לא מבין מה שאמרת עכשיו, בצלאל.

<עמיעד טאוב: אם מישהו נכשל, מדברים איתך פה על מספרים שהגישו, ש-11,500 תיקים, שמתוכם שישה, זה 0.00 משהו, שישה רופאים הושעו לצמיתות, חלקם על סמים.

<עמיעד טאוב: זה לגיטימי?

<עמיעד טאוב: יכול להיות דבר כזה שמפיקים?

<עמיעד טאוב: יש לך אמון במערכת שמציגה מספרים כאלה?

<עמיעד טאוב: דרך אגב, בכל המודלים שמציגים של ניהול סיכונים, של קצה הקרחון, היינריך, מדברים על אחוזים מטורפים של מקרים שלא נבדקו.

<עמיעד טאוב: כלומר אם 11,500 מקרים הוגשו יש לנו עוד עשרות אלפי מקרים שבכלל לא נבדקו ולא הוגשו.

<עמיעד טאוב: מכל המספרים האלה, עם תוצאות כאלה, יש לך ספק שמונעים פה את הרשלנות הרפואית הבאה?

<עמיעד טאוב: לי אין ספק שזה לא קורה.

<עמיעד טאוב: אני רוצה להתחיל בזה - - -

בצלאל סמוטריץ': שים את האצבע על הנקודה, למה זה קורה?

בצלאל סמוטריץ': הרי אני לא אמרתי שהנתונים טובים - - -

<עמיעד טאוב: כי הנציבות לא עושה את תפקידה, כי אם היא לא מקימה מספיק ועדות והתוצאות של הבדיקות שלה הן לא מספיק ולוקח לה שנים לבדוק דברים ושנים עד שקורים דברים, אז בשורה התחתונה זה מה שקורה.

בצלאל סמוטריץ': לעניין הזה אני לא התייחסתי, עמיעד.

<עמיעד טאוב: וככה לא מונעים את הדבר הבא.

בצלאל סמוטריץ': למה זה קשור למה שאני אמרתי?

<עמיעד טאוב: ברור שזה קשור, כי ברגע שאתה אומר משרד הבריאות, הנציבות עושה עבודה נפלאה ויש לי אמון מלא במערכת הבריאות, אז ברור שלא תרצה להוציא את זה.

בצלאל סמוטריץ': אמון, לי במערכת הבריאות, לא דיברתי על הנציבות.

בצלאל סמוטריץ': לא היה לי מפגש עם הנציבות.

בצלאל סמוטריץ': עם מערכת הבריאות יש לי אמון, כי - - -

<עמיעד טאוב: אז אני אומר, ברגע שהנתונים מספרים אחרת צריך לבדוק את זה.

בצלאל סמוטריץ': בעז אמר שלציבור אין אמון במערכת הבריאות, אז אני - - -

<עמיעד טאוב: בצדק.

<עמיעד טאוב: אני רוצה להתחיל בזה שאני חושב שזה מביש שרק אתם הגעתם לדיון הזה.

<עמיעד טאוב: דיון של הצלת חיים, צריכים להיות פה חברי כנסת בוועדה.

קארין אלהרר: לא, עמיעד, באמת אני אומרת, זו פעם שנייה שאני מתעסקת עם הדבר הזה, זה דיון שהוא לא בימי כנסת בכלל, הוא דיון חשוב, מי שהגיע הגיע, ומי שלא הגיע, יכול להיות שהוא דן בנושאים האלה ב - - -

<עמיעד טאוב: דיברנו איתו, הוא מסתובב בטקסים ובפריימריז, לכן - - - בדקנו, פנינו לחברי הכנסת.

<עמיעד טאוב: בסוף הדיון הקודם הדוברוּת של הוועדה הפיצה - - -

קארין אלהרר: הודיעו על בחירות?

קארין אלהרר: לא סיפרו לי.

<עמיעד טאוב: מה?

קארין אלהרר: אני שואלת אם הודיעו על בחירות, לא סיפרו לי.

<קריאה: מריחים את הבחירות באופק.

<עמיעד טאוב: בסוף הדיון הקודם הדוברות של הוועדה הפיצה הודעה לעיתונות בצירוף מצגת של הנציבות שבה גילינו שיש לנציבות סמכות להתלות רישיונות של רופאים במקרים חריגים.

<עמיעד טאוב: חברת הכנסת אלהרר פנתה באמת וביקשה לברר למה זה לא נעשה במקרה של אופק טאוב והיא נענתה בזה שהרופאים האלה הם לא בבחינת שור מועד.

<עמיעד טאוב: זה ציטוט ממה שהם ענו.

<עמיעד טאוב: והדבר השני, שבמקרה הספציפי הזה, עוד פעם ציטוט מד"ר לב, 'אפילו לא נבחנה אפשרות להשעותם לצורך בדיקה, בהתאם לסעיף 44א'.

<עמיעד טאוב: ואני רוצה לבדוק אם שישה רופאים, שהפרקליטות כן מצאה אותם ראויים להעמדה לדין, על התעלמות, זיוף, טיוח ופגיעה בילד חף מפשע, האם אין ספק קל שבקלים שאולי כן היה צריך להשעות אותם לבדיקה כדי לראות שזה לא יקרה לאחרים?

<עמיעד טאוב: והאם מישהו מהיושבים פה בחדר היה מוכן שפרופסור ששיבץ ילדים בחדר ניתוח של מבוגרים יום אחרי זה ישבץ את הבן שלו לחדר ניתוח, ואם מישהו מכם, שראה התראה שהתעלמו ממנה, שנתראה באסון הבא לחיבור ילדים ל-CO2 אחרי מקרה של כמעט אסון, מוכן שהרופא הזה ינתח אותו חודש אחרי.

<עמיעד טאוב: אלה רופאים שהם לא שורים מועדים?

<עמיעד טאוב: רופאים שזייפו דוחות שלוש פעמים הם לא שורים מועדים?

<עמיעד טאוב: אני רוצה להגיד לכם שאני לא מבין איך אתם ישנים בלילה.

<עמיעד טאוב: באמת.

<עמיעד טאוב: זה שאתם מתעלמים ומגנים עליהם גורם לפגיעה באנשים אחרים.

<עמיעד טאוב: אני לא מאמין שאף אחד מכם היה מעלה את הבן שלו לרכב שהבלמים שלו מקולקלים או נותן לו לנסוע עם נהג שהוא שיכור, וזה בדיוק מה שאתם עושים במקרה של הבריאות.

<עמיעד טאוב: חייל שפלט כדור, הוא נחקר, נבדק ולוקחים לו את הנשק.

<עמיעד טאוב: פה אנשים יורים כדורים, פוגעים, הורגים אנשים וכלום, החונטה מגנה על החברים שלה, מה שנקרא אמור לי מי חבריך ואומר לך מי אתה.

<עמיעד טאוב: התשובות של הנציבות בעיניי מעידות שחוץ מאמנות הטיוח לא מתקדם פה כלום.

<עמיעד טאוב: בצבא בכל מקרה של כמעט ונפגע עוצרים לבדוק.

<עמיעד טאוב: בחיל האוויר נעשים תחקירים גם על אירועים של כמעט ונפגע בסימולטורים, לא בטיסה שחלפו אחד ליד השני, גם בסימולטור שטעו בו, עוצרים ובודקים ועושים תחקיר.

<עמיעד טאוב: אפילו בחברת אסם - - -

<קריאה: בלי ענישה.

<עמיעד טאוב: תן לי לסיים.

<עמיעד טאוב: אני לא הפרעתי לך.

<עמיעד טאוב: בחברת אסם, כשקורית תקלה בייצור אוטומטית, תוך 24 שעות, הם צריכים להוציא דוח עם כל הנתונים וכל המסמכים ולספק אותו לחברת נסטלה העולמית.

<עמיעד טאוב: ככה מונעים את הפעמים הבאות.

<עמיעד טאוב: במקרה של אופק, לדוגמה, הנשימו אותו פחמן דו חמצני, אבל חמישה חודשים לקח עד שהחליפו את הברזים, ולקח שנתיים עד שקיבלו את ההמלצות למנות רופא שיעמוד בחדר הניתוח.

<עמיעד טאוב: מה קורה בשנתיים האלה?

<עמיעד טאוב: מה קורה בחמישה החודשים האלה?

<עמיעד טאוב: מי אמור להגן על הציבור אם לא אתם?

קארין אלהרר: תודה.

<עמיעד טאוב: לא, יש לי בבקשה עוד.

קארין אלהרר: אמרנו שתי דקות.

<עמיעד טאוב: אז אני אקצר.

<עמיעד טאוב: אני אקצר ואסיים בזה שבין הסיפור של אופק יש קו חד וברור למה שאנחנו מבקשים ושנאמנים עלינו דברי מבקר המדינה שאמר שקיים חשש של ניגוד עניינים מוסדי ושהנציבות לא יכולה לשבת במשרד הבריאות ורופאים יגנו על רופאים.

<עמיעד טאוב: אנחנו הציבור ואין לנו טיפת אמון, לא בנציבות ולא במשרד הבריאות.

<עמיעד טאוב: הרגו לנו בני משפחה, לא בגלל טעויות, אלא בגלל רשלנות שהיא פושעת, שחובה היה למנוע ושהיא נתקלה אצלכם במאה אחוז - - - לא קרה כלום לכל אנשי הצוות האלה.

<עמיעד טאוב: אם הייתם נוהגים בחומרה הראויה, ואני יודע שאתה יושב שם רק שנה וחצי, אבל אם הייתם נוהגים בחומרה הראויה ברופאים האלה יכול להיות שחלקנו לא היינו יושבים פה היום.

<עמיעד טאוב: אני מודיע מה שנקרא קבל עם וועדה ואני מסיים בזה, בשם מטה המאבק שהקמנו, שנגמר העידן שמחליטים עלינו בלעדינו.

<עמיעד טאוב: אתם לא תעבירו חוק שאתם מקדמים בלי שאנחנו נהיה שותפים לו.

<עמיעד טאוב: בשם כל הנפגעים שאין להם פה אנחנו נילחם ביחד.

<עמיעד טאוב: החוק במתכונתו הנוכחית, כמו שהציעו אותו, עם החמישה העיקרים האלה שצירפו אותם לנתונים המבישים שציינו אותם, הוא לא יעבור בכנסת ישראל, או אם אני אשתמש במונח שאתם יודעים מבינים, אז על גופתנו המתה, בסדר?

<עמיעד טאוב: הוא לא יעבור כמו שהוא.

<עמיעד טאוב: אם אתם לא תשתפו איתנו פעולה החוק הזה לא יעבור.

<עמיעד טאוב: אנחנו נעבור חבר כנסת חבר כנסת ועיתון עיתון ואתר אתר, ונשקיע את הכסף שלנו בקמפיינים ועורכי דין ולוביסטים ונעשה כל מה שצריך כדי שתהיה נציבות שהיא בלתי תלויה ושיש לה שיניים, כי אנחנו לא מוכנים שעוד אזרחים יעברו את מה שאנחנו עוברים ועברנו.

קארין אלהרר: תודה.

בצלאל סמוטריץ': אני חייב שאלה קטנה, בעז, זה קשור גם לשאלת ההשעיה וכו'.

בצלאל סמוטריץ': האם יש לכם נתונים על רופאים או אנשי צוות עם רשלנות חוזרת?

בצלאל סמוטריץ': זאת אומרת נניח שאם כל 11,000 התיקים, הרי אני לא מכיר אותם - - -

יעל גרמן: בצלאל, אני אענה לך מתקופתי.

יעל גרמן: אני אענה לך על זה.

בצלאל סמוטריץ': אז אני אסיים את המשפט.

בצלאל סמוטריץ': אם ה-11,000 האלה זה 11,000 בודדים שלא חוזרים, אז באמת זה משאיר רק שישה - - -

<בעז לב: התשובה היא שרובם ככולם לא חוזרים - - -

בצלאל סמוטריץ': אבל אם יש חוזרים - - -

<בעז לב: יש בודדים שכן.

בצלאל סמוטריץ': ועל חוזרים אתה לא - - -

יעל גרמן: בצלאל, אני קיבלתי תלונה על רופא שעד שהגיע אליי עברו שבע שנים ולאותו רופא הצטברו עוד ארבע תלונות, שנה אחרי זה, שנתיים אחרי זה, ארבע שנים והתלונה האחרונה של השנתיים.

יעל גרמן: התלונה הראשונה של שבע שנים קודם לכן לא טופלה, לא הסתיימה ובינתיים הוא הספיק עוד.

יעל גרמן: הוא לא הרג, זה היה נושא של שיניים - - -

בצלאל סמוטריץ': מה אתה אומר על זה, בעז?

יעל גרמן: רופא שיניים.

בצלאל סמוטריץ': אל תגידו פה שמות.

יעל גרמן: אני לא אומרת שמות, אני רק אומרת שהוא הספיק לאמלל עוד ארבעה אנשים, בגלל העיכוב.

בצלאל סמוטריץ': בעז, אני חושב שזאת נקודה שצריך לתת עליה את הדעת.

<בעז לב: בהחלט, אני מוכן - - -

בצלאל סמוטריץ': אם יש 11,000 תלונות, אני לא נבהל מזה שיש רק שש השעיות, כי אולי רק שישה באמת צריך להשעות אותם.

<עמיעד טאוב: בן אדם שזייף ותפסו אותו - - -

בצלאל סמוטריץ': לא, עמיעד.

בצלאל סמוטריץ': אבל אני לא יודע מה זה 11,000 תלונות.

<עמיעד טאוב: לא, אבל יש לו אינטליגנציה - - -

בצלאל סמוטריץ': אם יש 11,000 תלונות על זיוף, אתה צודק, אבל זה כנראה לא המצב.

<עמיעד טאוב: אלה תלונות על מקרים.

בצלאל סמוטריץ': עוד פעם, צריך להבין מה זה ה-11,000 תלונות האלה.

בצלאל סמוטריץ': אני אגיד לך, במשטרה זה סטטיסטיקות הרבה יותר קטנות, אתה יודע?

בצלאל סמוטריץ': כמות התלונות במשטרה שמבשילות ל - - -

<עמיעד טאוב: בצלאל, זה 11,000 מקרים שדווחו.

<עמיעד טאוב: כמה מקרים - - -

קארין אלהרר: לא, לא, זה לא - - -

<עמיעד טאוב: - - - אמרו לנו שהבן אדם נפטר בלי שקרה כלום.

<עמיעד טאוב: זה בדיוק הסטטיסטיקה, זה המודל של היינריך, זה אומר שאם היו 11,000 יש 100 ומשהו - - -

בצלאל סמוטריץ': לא בטוח שזה נכון.

קארין אלהרר: תודה, עמיעד.

קארין אלהרר: בצלאל, אתה רוצה להוסיף משהו?

בצלאל סמוטריץ': אני רק אשמח אם בעז ייתן תשובה.

בצלאל סמוטריץ': במקרים חוזרים, פה אני אומר - - -

קארין אלהרר: אוקיי, תודה.

קארין אלהרר: בבקשה.

<בעז לב: התשובה היא שיש מקרים חוזרים בודדים.

<בעז לב: כשאנחנו יודעים על מקרה חוזר אנחנו מטפלים.

<בעז לב: בשיניים אנחנו לא מטפלים בכלל בנציבות, יש מי שמטפל בשיניים.

<בעז לב: אני מסתכל בכל מקרה לעניין הזה, לא תקין, לא בסדר.

<בעז לב: האם הכול היה בסדר?

<בעז לב: לא.

קארין אלהרר: מה עושים, בעז?

קארין אלהרר: מה עושים כשיש רופא עם תלונות חוזרות?

בצלאל סמוטריץ': אתה מקבל תלונה שלישית על רשלנות שבאמת מסכנת חיי אדם.

בצלאל סמוטריץ': יש פה מצב ביניים, צריך פה לתת איזה - - -

<בעז לב: חבר'ה, כשאני מקבל תלונה ראשונה על משהו, על התנהגות שיכולה לסכן, אני אעשה כל מאמץ והלוואי שאני אצליח לעמוד בזה, להפסיק באמת, כמו שאתה אומר, את פעילותו לאלתר, עד שיסתבר - - -

<עמיעד טאוב: אז למה במקרה שלנו לא עשית את זה?

<עמיעד טאוב: הפרקליטות חושבת - - -

קארין אלהרר: לא, אבל, עמיעד - - -

<בעז לב: אני לא יכול לדבר על - - -

קארין אלהרר: עמיעד - - -

<עמיעד טאוב: לא לגיטימי לשאול את זה?

<עמיעד טאוב: להשעות ל - - -

בצלאל סמוטריץ': יש כאן מישהו עם מקרה מהשנה וחצי אחרונות?

<קריאה: כן.

בצלאל סמוטריץ': אני חושב שזה חשוב.

בצלאל סמוטריץ': אני לא יודע אם לדבר על מקרה ספציפי - - -

קארין אלהרר: בצלאל, שנייה.

בצלאל סמוטריץ': סליחה, אני לא מנהל את הדיון.

קארין אלהרר: תקשיבו.

קארין אלהרר: אני ביקשתי בתחילת הדיון בצורה באמת כנה ומתוך הגינות, הרי אנחנו לא מכירים את כל העובדות, את כל התיק הרפואי של כל אחד, זה דיון לא הוגן.

קארין אלהרר: המטרה של הדיון הזה, כמו שאני רואה אותו זה לנסות לפתור את הבעיות מכאן ולהבא ולייצר חקיקה, או מתווה שיש בו מתן מענה צופה פני עתיד.

קארין אלהרר: אני לא חושבת שזה ראוי שאנחנו נשב כאן - - - אתה יודע, יבואו המשפחות, ובאמת, אני כואבת את כאבכם, הוא כאב כן ואמיתי, זה לא נראה לי ראוי, כי ברור שאני אגיד שזה לא נורמלי, אבל מכיוון שאני לא מכירה את כל העובדות ומכיוון שאנחנו לא נפתח פה תיקים רפואיים, כי יש את העניין של צנעת הפרט לפני ואחרי, אז זה לא לעניין.

קארין אלהרר: מקרים פרטניים, יש דרך לברר אותם, אבל זה בדיוק מה שאנחנו מנסים לעשות כאן, למצוא את הדרך הטובה ביותר שגם אתם תרגישו שכל זה לא לשווא, לפחות לצאת עם משהו.

<עמיעד טאוב: אנחנו הגענו לפה אכן בשביל הנפגעים הבאים, לנו זה לא משנה.

קארין אלהרר: בסדר, אבל, עמיעד, אנחנו לא נגיע למתווה אם אנחנו נכלה את הדיון הזה למקום שהוא מבחינתך באמת הדבר החשוב ביותר - - -

<עמיעד טאוב: לא, הוא לא החשוב ביותר.

קארין אלהרר: ואני מבינה את זה, עמיעד.

<עמיעד טאוב: חשוב ביותר זה שתהיה נציבות חזקה שתמנע את המקרים הבאים.

קארין אלהרר: אז אנחנו לגמרי באותו דף.

<עמיעד טאוב: נכון.

<בעז לב: זה כולנו מסכימים.

קארין אלהרר: בעז, אתה רוצה להשיב?

<בעז לב: לא, אני מסכים.

<בעז לב: אני חושב שצריכה להיות נציבות חזקה שתוכל להתמודד עם חיסיון ו - - -

<עמיעד טאוב: ובלתי תלויה.

<בעז לב: אני מאה אחוז מסכים.

יעל גרמן: אני רוצה עוד מילה, לשאול את בעז, אני אמנם שאלתי אותו באופן פרטי כי נפגשתי איתו לפני כמה ימים.

יעל גרמן: בכל מערכת, ואם אנחנו מדברים על המערכת הצבאית, גם במקרים שבהם באמת זה נשאר חסוי, במקרה של תאונות אימונים יש הוראה לא לקדם את המפקד.

יעל גרמן: מפקד שגרם למותו של חייל בגלל רשלנות, בגלל שהוא לא מילא את הוראות הבטיחות, הוא לא מקודם בשרשרת הפיקוד.

יעל גרמן: כאן אני לא ראיתי אפילו מקרה אחד של רופא שאתם, שהמשרד קבע שהוא אחראי, שבאמת נמנע קידומו.

<בעז לב: תודה.

<בעז לב: זאת הסמכות שאנחנו מבקשים לעצמנו.

<בעז לב: זה מה שאמרתי לך, חשוב מאוד שתהיה לנו סמכות ל - - - אין לנו היום את הסמכות הזאת.

<בעז לב: הסמכות שלנו או לזכות או להעביר את זה להליך של קובלנה.

<בעז לב: את צודקת.

<בעז לב: הרבה פעמים מה שאנחנו עושים, אנחנו פונים באופן בלתי רשמי או רשמי למנהל המוסד ואומרים 'מנהלית, תפסיק לו את העבודה, תעשה טובה, כי אנחנו חושבים שהוא מסכן', אבל אין לנו את הסמכות הזו, ואנחנו רוצים את הסמכות הזו.

<בעז לב: צודק עמיעד - - -

קארין אלהרר: זה לא הגיוני.

קארין אלהרר: זה משהו ש - - -

בצלאל סמוטריץ': נכון.

בצלאל סמוטריץ': בחוק עכשיו יהיה להם את זה?

בצלאל סמוטריץ': בחוק שלכם תהיה הסמכות?

קארין אלהרר: כן.

<ורד שליו-הורוביץ: קודם כל לעניין הזה.

<ורד שליו-הורוביץ: ואם יהיה לך את הסמכות?

<ורד שליו-הורוביץ: אתה הרי עשית את המעשה - - - במקרה של אבא שלי, הרי בדיוק בשביל זה ובנושא הזה אנחנו הולכים לדבר.

<ורד שליו-הורוביץ: אתה באמת עשית, שנתיים אחרי שנסגר התיק אתה כתבת מכתב זיכוי לפרופ' רוטשטיין כדי לזכות אותו מכל מה שאירע קודם.

<ורד שליו-הורוביץ: אתה לא קיבלת לכך שום סמכות, אז אתה בעצם מבקש היום את הסמכות - - -

<בעז לב: התשובה היא לא נכון.

<בעז לב: לא נכון.

<בעז לב: גם הייתה - - -

<ורד שליו-הורוביץ: רגע, שנייה.

<ורד שליו-הורוביץ: מה לא נכון?

<בעז לב: אם אנחנו פותחים כאן, זה אירוע שפשוט, זה לא נכון, והתיק לא נסגר עד ליום שבו נכתב המכתב שלצערי - - -

<ורד שליו-הורוביץ: סליחה, אני קיבלתי מכתב - - -

<בעז לב: שלצערי לא נשלח אלייך.

<בעז לב: אני מתנצל, אני חושב שהקביעה הייתה נכונה, מלאה.

<ורד שליו-הורוביץ: לא נכון, אני קיבלתי - - -

<בעז לב: ואני חושב שהוא קיבל טיפול טוב.

<בעז לב: צר לי על זה שהוא נפטר, הוא קיבל טיפול טוב.

<ורד שליו-הורוביץ: סליחה, שנתיים וחצי קודם, שלוש שנים - - -

<בעז לב: לא על אחרים, אבל - - -

<ורד שליו-הורוביץ: אני מאוד מצטערת, אז אני מבקשת זכות לשתי הדקות שלי.

בצלאל סמוטריץ': מותר לו כנציב גם לזכות, אי אפשר לבוא אליו בטענות.

בצלאל סמוטריץ': אם הוא בדק את כל הבדיקה ועשה הכול והגיע למסקנה שבסדר, אי אפשר לבוא בטענות על זה.

קארין אלהרר: ורד שליו-הורוביץ.

<ורד שליו-הורוביץ: אני רוצה את שתי הדקות.

קארין אלהרר: את תקבלי את שתי הדקות במלואן, אני רק רוצה לומר את הדבר הבא, לך ולכל היושבים בחדר.

קארין אלהרר: שוב, אני באמת, אני בשלב המתחננת, אל תיתנו לנו להיכנס לתיקים הרפואיים - - -

<ורד שליו-הורוביץ: אני לא דיברתי על תיק רפואי, דיברתי על פרוצדורה, שמבקר המדינה העיד עליה - - -

קארין אלהרר: בסדר.

קארין אלהרר: אוקיי, רגע, גברת שליו-הורוביץ, זאת הייתה הערתי הראשונה.

קארין אלהרר: הערתי השנייה, אני אגיד משהו שאולי יישמע לא נעים כאן בחדר, אבל יש אופציה, יכול להיות שהיא לפעמים בעיני מקבל התשובה לא ראויה ולא נכונה, אבל יש אופציה שיסגרו תיק כי בדקו ו - - -

בצלאל סמוטריץ': שלא הייתה רשלנות.

<ורד שליו-הורוביץ: אבל שלוש שנים קודם.

<ורד שליו-הורוביץ: הוא פתח אותו שלוש שנים אחרי.

<בעז לב: לא אני פתחתי אותו.

<ורד שליו-הורוביץ: אתה לא פתחת אותו, זה נכון, הוא לא פתח אותו, הוא רק כתב מכתב שנכתב לפרופ' אפק, שהיה מנכ"ל משרד הבריאות - - -

<בעז לב: לא.

<בעז לב: זה ממש לא - - -

<ורד שליו-הורוביץ: אני אגיד עד הסוף את הדברים, ונגוע בניגוד אינטרסים ברור, משום שהוא היה סמנכ"ל, רוטשטיין, באותה עת, הוא כתב את זה שלוש שנים אחרי סגירת - - - התיק נסגר על ידי פרופ' הרשקו - - -

<בעז לב: התשובה היא, לא נכון.

<ורד שליו-הורוביץ: שנייה, 19.7.12, קיבלתי את סגירת התיק.

<ורד שליו-הורוביץ: מה שקרה זה - - -

<בעז לב: לא נכון.

<בעז לב: לא.

<בעז לב: הוועדה סיימה את עבודתה והייתה תחילת הבירור.

<בעז לב: עם כל הכבוד.

<ורד שליו-הורוביץ: בשום פנים.

<ורד שליו-הורוביץ: בשום פנים, לא תחילתו של הבירור.

<ורד שליו-הורוביץ: אני בהלם, אני בהלם מהעובדות האלה.

קארין אלהרר: גב' שליו-הורוביץ, עקרונית.

<ורד שליו-הורוביץ: עקרונית לגמרי.

<ורד שליו-הורוביץ: אני רוצה לדבר על זה, אני רוצה לחזור על כמה משפטים שנאמרו בדיוק בסגירת התיק הזה, 'הצוות הרפואי לא נערך נכונה, לא העריך נכונה את חומרת המצב מלכתחילה, כפועל יוצא לא עברו אזהרות לתורנים, לא נעשה מאמץ לעקוב אחר מצב החולה, המשפחה לא עודכנה על חומרת המצב.

<ורד שליו-הורוביץ: חמורה לא פחות העובדה שמנהל המחלקה לא עודכן על מצבו המחמיר של המנוח, למרות שהוא היה במחלקה.

<ורד שליו-הורוביץ: האירוע חושף חולשה משמעותית בשני מישורים', תקשיבי לפרוצדורות, איך לומדים.

<ורד שליו-הורוביץ: 'אל"ף, כשל בהעברת מידע חיוני, בי"ת, היעדר שיטת חפיפה באחריות'.

<ורד שליו-הורוביץ: תסכימו שזה דבר אלמנטרי במחלקה.

<ורד שליו-הורוביץ: הצוות היה צריך לפנות ישירות לרופא הבכיר, במקרה זה למנהל המחלקה שהיה נוכח, שש שעות, שמונה שעות, היה נוכח.

<ורד שליו-הורוביץ: מאידך, חובת הכונן, הווה אומר מנהל המחלקה במקרה הזה, הייתה להתעדכן במה שקורה במחלקתו ביוזמתו ולא להשאיר זאת להחלטת התורן.

<ורד שליו-הורוביץ: זה לא אני אמרתי, אלה המסקנות של הנציב שהיה לפניך.

<ורד שליו-הורוביץ: זה ציטוט מהמסקנות של הרשקו.

קארין אלהרר: אני מנסה להעביר את זה לפסים העקרוניים.

<ורד שליו-הורוביץ: בדיוק מה שאני עושה.

<ורד שליו-הורוביץ: שלוש שנים אחרי זה אנחנו שומעים על אותה מחלקה בדיוק, מד"ר לב, מכתב עצמאי לחלוטין, שלו בלבד, והוא יכול להגיד שלא, הוא מיועד לפרופ' אפק, יש לי אותו, הוא מצורף לכם גם כן, 'מחלקה פנימית ו' בשיבא מנוהלת לעילא ולעילא', תקשיבו טוב, על אותה מחלקה בדיוק, 'קיימת הסכמה בין כלל הגורמים במשרד כי אין כל קשר בין האירועים לבין פטירתו של מר הורוביץ'.

קארין אלהרר: רגע, ורד.

קארין אלהרר: בואי נתרגם את זה לעניין העקרוני.

<ורד שליו-הורוביץ: בדיוק זה מה שאני עושה.

קארין אלהרר: מה התלונה העקרונית?

<ורד שליו-הורוביץ: כלומר לכל הסיפור הזה אין קשר ולכל אלה אין קשר בין המוות לבין ה - - - בין כל מה שנעשה שם.

<ורד שליו-הורוביץ: חשוב שיהיה ברור, מחלקה ללא רבב, כמו שאומר פה ד"ר לב, אין תיקון, אין למידה.

<ורד שליו-הורוביץ: אף אחד לא יזוז חזרה.

<ורד שליו-הורוביץ: הרי מה היה הסיפור?

<ורד שליו-הורוביץ: איך זה התגלה?

<ורד שליו-הורוביץ: שפרופ' רוטשטיין התפאר במחלקה המפוארת הזאת, אז אין תיקון, תשכחו מזה.

<ורד שליו-הורוביץ: לא יתקיים תיקון.

<ורד שליו-הורוביץ: כשל שטויח לא יתוקן ולא יספרו לי אחרת.

קארין אלהרר: לא, בסדר, אני רק שואלת.

<ורד שליו-הורוביץ: וגם במקרה הזה, הוא ממש לא - - -

קארין אלהרר: אני רוצה לשאול שאלה.

<ורד שליו-הורוביץ: רק דבר אחד ואני מסיימת.

<ורד שליו-הורוביץ: לגבי הטענות, אני רוצה להגיד לכם, סנקה היה חכם מאיתנו ואמר 'לטעות פעם אחת זה אנושי, חזרה על הטעות זה כבר מן השטן'.

<ורד שליו-הורוביץ: בתרגום לימים המודרניים ולא התקופה הרומית, זה פלילי, פעם שנייה זה כבר פלילי.

<ורד שליו-הורוביץ: עם כל הלמידה.

<ורד שליו-הורוביץ: אני פשוט אומרת לכם, אין, בידיים של משרד הבריאות, וזה לא אישי מולך, במקרה אתה היית זה שכתב את המכתב הזה, אני עדיין לא יודעת מה מקורו, מנין הוא הגיע - - -

<בעז לב: הצעתי לך להיפגש כמה פעמים כדי להסביר לך את זה.

<ורד שליו-הורוביץ: אתה הצעת לי בדיעבד אחרי שזה התגלה לעיתונאית, ממש לא כתבת לי שום דבר אליי.

<בעז לב: האמת היא שלא ידעתי שזה לא הגיע אלייך.

<ורד שליו-הורוביץ: שנייה, שנייה.

<ורד שליו-הורוביץ: אבל אני אומרת, אסור להסכים שמשרד הבריאות הוא זה ש - - - החתול שישמור על החלב, מהסיבה הפשוטה, ולכן אני כאן, את יכולה להגיד שיש מסלול אחר פלילי, אני אישית לא בחרתי במסלול הפלילי, אין כוח, שבע שנים לוקח המסלול הפלילי, המסלול המהיר ביותר לתיקון הוא המסלול האזרחי הזה של נציב הקבילות, אלא שנתקלתי - - - ובסדר, הוקמה ועדה והכול היה בסדר, רק השלוש שנים אחרי זה לא בסדר, שפתאום נכתב מכתב שלא היה אמור להגיע אליי, שהוא פשוט מחק את כל מה שעשתה ועדת הבדיקה לפני זה.

קארין אלהרר: מה שאני מנסה לברר - - -

<ורד שליו-הורוביץ: מה שאני אומרת זה שזה לא יכול להתקיים יותר.

קארין אלהרר: מה שאת אומרת, עקרונית, קיבלת שני מסמכים, מסמך אחד אומר, הייתה בעיה, בחלוף שלוש שנים קיבלת מסמך אחר - - -

יעל גרמן: היא לא קיבלה אותו.

<ורד שליו-הורוביץ: לא, אני לא קיבלתי כלום, יום אחד קיבלתי טלפון ממיטל יסעור שאומרת לי 'תגידי לי, את יודעת שיש מכתב זיכוי?' ועדת הבדיקה והתוצאות שלה פורסמו בכל העיתונים, כולכם בוודאי קראתם את זה.

<ורד שליו-הורוביץ: כל הכשלים שמניתי קודם, זה לא אני אמרתי, זו החלטה של פרופ' הרשקו, נציב הקבילות.

קארין אלהרר: אוקיי, אז לטענתך, לבקשתך - - -

<ורד שליו-הורוביץ: עובדה שאם אתה נותן את זה, סמנכ"ל, מנכ"ל חותם.

קארין אלהרר: ורד שליו-הורוביץ, הבקשה שלך היא להוציא את הנציבות ממשרד הבריאות?

<ורד שליו-הורוביץ: בהחלט כן.

קארין אלהרר: אוקיי.

<ורד שליו-הורוביץ: כי היא לא ראויה - - - המסקנה הזאת פשוט לא שווה את הנייר אם אפשר לבטל אותה כעבור שלוש שנים.

<דן בנטל: גם מבקר המדינה העיר על השלב הזה שבין סיום המסקנות של ועדת הבדיקה, שיושבת שלוש, חמש שנים, לא יודע, עכשיו לוחות הזמנים הצטמצמו, לבין ההחלטה הסופית שהיא יוצאת מהמנכ"ל, מהמשנה למנכ"ל.

<דן בנטל: יש שם איזה תהליך מאוד מוזר שלא מופנה - - -

<בעז לב: אני מוכרח לענות בקצרה.

קארין אלהרר: אתה תגיב.

<דן בנטל: היו לנו מספר דיונים על פרופ' גמזו על זה, הבטיחו לנו שהולכים להסדיר את זה ושהולך להיות נוהל מסודר, עד היום לא קיבלנו אותו.

<בעז לב: טוב, צר לי באמת על האירוע, אני מתנצל שהמכתב לא הגיע.

<בעז לב: אני מוכרח לומר ככה, מאז סיום הוועדה, שהיא בעצם הייתה ועדה שבדקה את הנתונים, לא הוצגו בפניה כל הדברים.

<בעז לב: בעקבות זה היו תגובות של הנילונים, בעקבות זה היה מספר לא קטן של דיונים שהסתיימו רק כאשר המכתב הזה יצא, שלצערי, עוד פעם, לא הגיע למשפחת הורוביץ.

<בעז לב: ממש מתנצל, מצטער.

<בעז לב: אני לא בוש בהחלטה הזו, אני חושב שהמחלקה טיפלה היטב, עדיין לא ברור לנו - - - אבל חבל - - - זאת אומרת לא זאת הנקודה.

<עמיעד טאוב: אבל טוב שיש קשר יפה עם המשפחות.

<ורד שליו-הורוביץ: אם כן, ב-2015 הוא כתב את המכתב - - -

<עמיעד טאוב: הם מדברים על קשר מצוין עם המשפחות.

<בעז לב: דרך אגב, אני מוכרח לומר - - -

<ורד שליו-הורוביץ: ב-2015, ארבע שנים, הוא כתב את המכתב, אז 7 חודשים?

<בעז לב: אני לא רוצה לפתוח כאן את הדיון באירוע, לא ראוי.

קארין אלהרר: אני ממש מבקשת לא לחזור למקרים הפרטניים.

בצלאל סמוטריץ': מה אתם אומרים, מבקר המדינה, על הדילמה הזאת?

בצלאל סמוטריץ': ודאי שכשמוציאים החוצה זה יותר אובייקטיבי, ניגוד עניינים וזה, מצד שני, מפסידים את היתרון של הקרבה והיכולת לטפל מיד ולתרגם מיד למעשה.

בצלאל סמוטריץ': יש לזה חיסרון.

<דן בנטל: בדוח המלצנו חד משמעית להוציא - - -

בצלאל סמוטריץ': אבל אני שואל איך אתה מתמודד עם הטיעון של הקושי שזה מייצר ליכולת מיד לתרגם את זה ל - - -

יעל גרמן: זה צריך להיות שני הליכים מקבילים שאין ביניהם שום קשר.

<קריאה: ככה זה עובד בצבא, דרך אגב.

יעל גרמן: תראה מה עושים בחיל האוויר.

<קריאה: יעל, בצבא זה שני הליכים מקבילים.

בצלאל סמוטריץ': בחיל אוויר התחקיר בפנים, המפקד עושה את התחקיר.

יעל גרמן: אבל בלי שום קשר, אם מוצאים לנכון שבאמת הייתה עבירה מעמידים לדין.

בצלאל סמוטריץ': אבל לא דיברנו עכשיו על העמדה לדין, את רוצה את הביקורת - - -

יעל גרמן: לא משתמשים בעדות - - - לא, אתה מתבלבל - - -

בצלאל סמוטריץ': לא, יעל, לא הבנת את השאלה ששאלתי.

יעל גרמן: יש תחקיר, התחקיר הראשוני לא משמש כנגד.

בצלאל סמוטריץ': איפה קורה התחקיר הראשוני?

בצלאל סמוטריץ': איפה הוא מתרחש בצבא?

בצלאל סמוטריץ': בתוך היחידה, לא בגורם חיצוני.

יעל גרמן: בדרך כלל במשטרה הצבאית.

בצלאל סמוטריץ': מה פתאום?

בצלאל סמוטריץ': תחקיר בתוך היחידה.

בצלאל סמוטריץ': המפקד הישיר מבצע אותו ואחרי זה תחקיר מג"ד, תחקיר מח"ט.

יעל גרמן: לא, אני מדברת במקביל.

בצלאל סמוטריץ': אבל אנחנו מדברים עכשיו על התחקיר.

בצלאל סמוטריץ': הגוף הזה בעצם דומה לתחקיר.

יעל גרמן: יש לי קצת ניסיון - - -

קארין אלהרר: חברי הכנסת, אנחנו לא דנים בצבא.

יעל גרמן: אם אתה רוצה אני אחר כך אדבר איתך.

יעל גרמן: יש לי ניסיון אישי עשיר מאוד עם תחקירים בצבא של תאונות אימונים.

יעל גרמן: מאוד עשיר, וזה שני דברים מקבילים.

בצלאל סמוטריץ': אבל זה לא הדיון.

קארין אלהרר: אנחנו לא דנים בצבא, בסדר?

קארין אלהרר: יש פה רשימת דוברים, אני רוצה לתת לאנשים לדבר.

קארין אלהרר: אביבה מילגלטר.

קארין אלהרר: בבקשה.

קארין אלהרר: גברתי, בבקשה לעמוד בזמנים, שתי דקות.

<אביבה מילגלטר: שלום, אני אביבה, אני אלמנתו של ד"ר אלי מילגלטר ז"ל, מנתח לב שעבד בהדסה.

<אביבה מילגלטר: אני מביאה כאן שתי דוגמאות, מכיוון שהזמן קצר, והן קצת עונות על השאלה שדנה כאן לגבי האם להוציא את הנציבות ממשרד הבריאות, מה הקשר של הנציבות עם בתי החולים, לגבי הבטיחות ולגבי השאלות שלך, ואם נעשה משהו, אלה שתי דוגמאות מאוד רלוונטיות.

<אביבה מילגלטר: אני אספר אותן.

<אביבה מילגלטר: יוני 2011, בצהרי היום, שישה חודשים לאחר המחדל של אופק טאוב.

<אביבה מילגלטר: זה לגבי האם אותם רופאים - - - מובהלת לחדר המיון בהדסה תינוקת בת שנה ו-7 חודשים.

<אביבה מילגלטר: 10 ימים קודם לכן היא עברה ניתוח לב על ידי אותו המנתח של אופק.

<אביבה מילגלטר: בעלי, ד"ר אלי מילגלטר, מנהל יחידת ניתוחי לב בילדים, כונן מיון באותו יום בהדסה ונמצא בבניין.

<אביבה מילגלטר: איש אינו קורא לו, כמתחייב במקרה הזה, במקום זאת בוצעה אבחנה לא נכונה לתינוקת ומצבה של התינוקת החל להידרדר.

<אביבה מילגלטר: זה בצהריים.

<אביבה מילגלטר: היא הגיעה בצהריים.

<אביבה מילגלטר: רק בשעה 3 לפנות בוקר, שעות לאחר אשפוזה ולאחר שנזק מוחי כבר נגרם לה, מזעיקים את אלי שמנסה להציל אותה.

<אביבה מילגלטר: בשעה 3:55 לפנות בוקר פסק הלב לפעום, כך נכתב בסיכום המחלה שלה.

<אביבה מילגלטר: כשהגיע אלי לבית החולים ב-3 בלילה וראה את מצבה הוא שאל בזעם את צוות טיפול נמרץ ילדים 'אני כונן מיון, למה לא קראו לי בזמן?

<אביבה מילגלטר: ' התשובה שהוא קיבל, 'יצאה הוראה ממנהל המחלקה לא לקרוא לך במקרים האלה', מנהל המחלקה הוא אותו מנהל שגם מואשם ב - - - מאז הנושא הדיר שינה מעיניו.

קארין אלהרר: גברתי, מאיפה המידע הזה?

<אביבה מילגלטר: זה בעלי.

<אביבה מילגלטר: אני אגדיר מה מהות - - - - ואז תוכלו לדעת איך - - -

קארין אלהרר: כן.

<אביבה מילגלטר: בעלי עבד 37 שנים בהדסה, רופא מצוין, מ-2008 הוא מגלה במחלקה הזאת, שאנחנו מדברים עליה, כשלים חמורים, הוא מתריע עליהם והוא זוכה להתנכלויות ובסופו של דבר הוא נפטר מדום לב.

<אביבה מילגלטר: אני נותנת רק שתי דוגמאות, הן דוגמאות שהן אינפורמציה בדוקה, עם מסמכים, שחלקם משרד הבריאות יודע עליהם, הנציג מהדסה יודע עליהם והרבה מאוד אנשים אחרים.

<אביבה מילגלטר: הכול מדויק, כולל השעות וכולל ה - - - אנחנו בלילה.

<אביבה מילגלטר: כשהוא מגיע הוא שואל למה לא קראו לו, אומרים שיצאה הוראה.

<אביבה מילגלטר: מאז הנושא הדיר שיניו מעיניו, 'אם היו קוראים לי הייתי מאבחן את הטמפונדה', מה שאלי יכול היה לעשות את זה, כל מי שמכיר אותו יודע שהוא היה מאבחן מיד, לוקח את התינוקת כבר בצהריים לחדר הניתוח וסביר להניח שהיא הייתה היום בחיים.

<אביבה מילגלטר: הוא ביקש מהמחלקה המשפטית של הדסה לחקור את המקרה, אך הנושא הושתק.

<אביבה מילגלטר: אני כבר מגיעה למשרד הבריאות, ואתם תסיקו אתם בעצמכם.

<אביבה מילגלטר: כעת אדגים לכם את שיטת הטיוח, איך זה קורה בשטח.

<אביבה מילגלטר: כשנה לאחר המקרה, שנה, פרופ' הרשקו, נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, מוציא זימון שעליו גם חתום ד"ר לב, לוועדת בדיקה בנושא מות התינוקת.

<אביבה מילגלטר: אלי ממודר מהוועדה.

<אביבה מילגלטר: לאחר מכן יוצא מכתב מהיועצת המשפטית של הדסה המזמן רופאים לוועדה, אלי לא מוזמן, והוא מבקש להיות מוזמן.

<אביבה מילגלטר: אלי אינו מקבל שום הזמנה.

<אביבה מילגלטר: בית החולים ומשרד הבריאות מטילים חיסיון על הפרשה וכך מוציאים לחלוטין את אלי מהתמונה.

<אביבה מילגלטר: לימים התברר, כאן אנחנו מגיעים לטיוח, שהוועדה מעולם לא התכנסה במשרד הבריאות ובסופו של דבר נכתב דוח מסכם של משרד הבריאות שהתבסס על דוח פנימי של הדסה.

<אביבה מילגלטר: אני משוכנעת שלא כתוב שם שלא קראו לכונן.

<אביבה מילגלטר: משרד הבריאות פעל ביחד אחת עם הנהלת בית החולים להסתיר את המקרה מעין הציבור ולהעלים את העובדה הרשלנית שלא קראו לכונן הבכיר לחדר המיון.

<אביבה מילגלטר: הוריה של התינוקת לא יודעים ולא יידעו לעולם מה באמת הרג את הילדה שלהם, והכול בכסות ובאצטלה של חיסיון רפואי.

<אביבה מילגלטר: זה מקרה אחד מני עשרות מקרים מצמררים שעליהם ד"ר מילגלטר, אלי, בעלי, התריע והמערכת טייחה.

<אביבה מילגלטר: יש לי אותם, אם מישהו רוצה.

<אביבה מילגלטר: כבר ב-2009 התריע אלי על מקרים דומים.

<אביבה מילגלטר: הוא כתב מסמך מגובה בהוכחות לסיכון חולים ושלח אותו להנהלת הדסה ולכל מנהלי המחלקות.

<אביבה מילגלטר: הכותרת הייתה 'ניהול בלתי תקין יכול להרוג חולים'.

<אביבה מילגלטר: המסמך זכה להתעלמות מוחלטת, מה שנקרא עיוורון מרצון.

<אביבה מילגלטר: עוד דוגמה קטנה, שמתבררת בימים אלו וכבר דיברתי על זה עם נציגי הדסה.

<אביבה מילגלטר: באותו מסמך התריע אלי על מכונת לב-ריאה.

<אביבה מילגלטר: ב-2009 הוא מתריע על מכונת לב-ריאה בשם קלוד סיסטם, שהשימוש בה מסוכן, שוב מתעלמים.

<אביבה מילגלטר: מאז ועד היום קרו עוד שבע תקלות במכונה.

<אביבה מילגלטר: לאחרונה רופא בכיר נוסף התריע בפני הנהלת בית החולים ודרש להפסיק את השימוש במכונה עד שתתברר בטיחותה.

<אביבה מילגלטר: ד"ר לב ואנשי משרד הבריאות קיבלו את ההתרעה הזאת, הדסה קיבלה את ההתרעה הזאת.

<אביבה מילגלטר: אמנם הדסה פתחו בוועדת בדיקה פנימית, היום, ב-2009 אלי מתריע, בראשות פרופ' ארתור פולק, אולם השימוש במכונה נמשך ושוב בית החולים נוקט באותה טקטיקה.

<אביבה מילגלטר: הרופא שהתריע זוכה לאיום בפיטורים.

<אביבה מילגלטר: אני לא יכולה להגיד את שמו, אבל מי שיודע יודע.

<אביבה מילגלטר: בזמן שאנחנו יושבים כאן ומציגים הצגות ומדברים מאוד יכול להיות שברגע זה, זה יום ניתוחים בהדסה, כפי שאני יודעת, משתמשים במכונה הזאת וייתכן ששוב מסכנים חולים ואולי עוד שנה יישבו על זה.

<אביבה מילגלטר: יכול להיות שהתשובה שלך, שאתם לא בטוחים שהמכונה בטוחה או לא, יכול להיות שהיא בטוחה, תבדקו קודם ורק אחר כך תבדקו אותה על החולים.

<אביבה מילגלטר: אלי עבד בהדסה 37 שנים וראה בה כביתו.

<אביבה מילגלטר: הוא היה מנתח לב בכיר, מומחה לילדים ולמבוגרים כאחד, שזכה להוקרה והערכה ובזכות פועלו ותרומתו הדסה הייתה מועמדת לפרס נובל לשלום.

<אביבה מילגלטר: אולם משנת 2008 חייו של אלי משתנים והופכים לסיוט.

<אביבה מילגלטר: ממנתח לב מוערך הוא הופך להיות מוקצה, ממודר ואויב המערכת, למה?

<אביבה מילגלטר: כי הוא מתריע.

<אביבה מילגלטר: אלי ממשיך ומתריע על כשלים חמורים שמתבצעים במחלקתו והמערכת ממשיכה ומתעמרת בו לאורך שבע שנים.

<אביבה מילגלטר: ההתנגשות המקצועית והאישית באלי נעשתה בשיטה מיוחדת להתעמרות במקצוע הרפואה, השיטה נקראת sham peer review, לא שֵם, שָם, ובעברית זה ביקורת עמיתים מזויפת, זו טקטיקה מאוד טובה, זו שיטה מתוחכמת וזדונית המשבשת את עבודת הרופא שמתריע ומשמשת את בתי החולים כדי לנטרל ולסלק את הרופא המתריע תוך מתן הגנה מלאה לתוקפים.

<אביבה מילגלטר: עד היום יש הגנה מלאה לתוקפים, כולל תוקפי ילדים ומנתחים.

<אביבה מילגלטר: מסכת ההתעמרות נחתמה במותו הפתאומי, ב-6 במאי 2015 נפטר אלי מדום לב.

<אביבה מילגלטר: זו הסיבה שאני כאן, בנעליו, מדברת בפניכם.

<אביבה מילגלטר: אני זועקת במקומו, בעלי, שהתריע שנים על מחדלים ופשעים.

<אביבה מילגלטר: אני מצטרפת לדרישה להקים גוף מבקר בלתי תלוי שישמש כתובת לחולים שנפגעו מרשלנות רפואית ובמקביל, וכאן אני מצטרפת לחבר הכנסת, יעניק הגנה לרופאים שחושפים את העוולות והשחיתויות.

<אביבה מילגלטר: הגוף יחייב מנהלים ורופאים לדווח בזמן אמת על המחדלים ויטיל סנקציות על ההנהלה שלא פועלת בהתאם.

<אביבה מילגלטר: לגבי אלי, הוא התריע והוא נענש.

<אביבה מילגלטר: אסיים בציטוט קטן של פרופ' מאיר ברזיס, לשעבר מנהל המרכז לאיכות ובטיחות קלינית בהדסה, שיחד עם איתן מאירי, מומחה לבריונות ניהולית, כי זה מה שהיה במקרה של אלי, המליצו על אלי לאחר מותו לאות הרפואה באומץ.

<אביבה מילגלטר: 'אנו מאמינים כי מתן האות לד"ר מילגלטר ז"ל יהווה קריאת השכמה לארגוני רפואה בישראל לנטר, לבער מקרבם התנכלויות והתנהגויות פוגעניות המסכנות חיי חולים, הפוגעות בבטיחות הטיפול ומסכנות את בריאותם הגופנית והנפשית של טובי רופאינו.

<אביבה מילגלטר: כך האובדן הטרגי של חייו יתרום להצלת רבים, כך תתרום אומץ להמשך דרכו האמיצה ומותו לא יהיה לשווא'.

<אביבה מילגלטר: רק עוד משפט אחד אני רוצה לומר, והוא חשוב.

<אביבה מילגלטר: בבוקר של הניתוח של אופק, אלי בישיבת בוקר התריע שחדר 8 הוא חדר מסוכן לניתוח ילדים, התשתית לא בנויה לניתוח ילדים.

<אביבה מילגלטר: אף אחד לא שמע לו.

<אביבה מילגלטר: אגב, התעלמות מרופא כזה, מומחה, זה חלק מההתעמרות, וכשזה מדובר במערכת הרפואה חולים - - -

יעל גרמן: גם עכשיו יש רופא בהדסה שמתריע שלא להעביר מחלקת המטו אונקולוגית למבוגרים ואף אחד לא שועה לו.

<אביבה מילגלטר: נכון, נכון.

<קריאה: אבל הנתון הזה הוא לחלוטין לא נכון.

קארין אלהרר: לא, אנחנו לא מנהלים את זה.

<קריאה: לחלוטין לא נכון.

<אביבה מילגלטר: רק תנו לי עוד משפט, אני מסיימת את דבריי.

<אביבה מילגלטר: רק משפט אחד שקשור לדיון.

<אביבה מילגלטר: הוא גם התריע ביום הניתוח של אופק וגם התריע בפני המנתח, אבל עוד דבר, הוא לא קיבל זימון לוועדה של משרד הבריאות, ניסו להדיח אותו מעדות בוועדה ובסופו של דבר הוא העיד , אבל כשאנחנו רואים את הדוח אני לא רואה שהעדות שלו מופיעה שם.

קארין אלהרר: תודה רבה.

קארין אלהרר: נציגת הר"י.

<תמי קרני: אני יושבת ראש לשכת האתיקה של הר"י.

קארין אלהרר: בקצרה, גברתי.

<תמי קרני: אני אשתדל.

קארין אלהרר: לא, שתי דקות.

<תמי קרני: עיקרון אמירת האמת זה אבן יסוד באמת ביחסים הרגישים שבין הרופא למטופלו והעיקרון הזה מקבל ביטוי ברור ביותר גם במשפט וגם בכללי האתיקה הרפואית, שקובעים שהרופא חייב גילוי שלם למטופל שלו.

<תמי קרני: ועל אף ששמנו את החובה הזאת וכתבנו נייר עמדה מאוד מאוד ברור בנושא הזה ב-2004 אנחנו יודעים בוודאות שרופאים מסתירים ושחלק מהדברים שנאמרים פה הם אמיתיים.

<תמי קרני: אני שמעתי עכשיו לראשונה את סיפורו של ד"ר מילגלטר - - -

<אביבה מילגלטר: אבל הוא גם התריע בפני ההסתדרות הרפואית ולא נעשה - - - לא, כשאנחנו מדברים על מערכות, אין לרופא הזה לאן ללכת.

<אביבה מילגלטר: אין לו, הכול נסגר, גם ההסתדרות הרפואית - - -

<תמי קרני: אז אני רוצה להביע הערכה גדולה לך, קארין אלהרר, שאת מביאה את הנושא הזה לכאן ובאמת מתוך מטרה לפתור לעתיד את הדברים ולא לשוב שוב ושוב על להאשים, להכלים ולהעניש את מי שהיה, אלא באמת לפתוח דרך אחרת, וזו מטרת דבריי, להציע דרך חוקית אחרת לפתור את הבעיה.

<תמי קרני: הלשכה לאתיקה כמובן מחייבת אמירת אמת, כמו שנאמר, אבל גם החשש מתרגום האמת העובדתית הרפואית לאמת משפטית שתפעל נגדו עוצרת הרבה מהרופאים, את רוב הרופאים, מלומר את האמת, והסיבה השנייה היא פחד מאלימות.

<תמי קרני: כולנו תחת העננה הכבדה של מה שקרה רק לפני יומיים.

<תמי קרני: במחקרים של ההסתדרות הרפואית, בחצי השנה האחרונה, 70% מהרופאים מדווחים על אלימות נגדם, מילולית או אחרת, שנובעת גם מתנאי העבודה שקורים שם, אבל בהחלט אנחנו לא עובדים בתוך אווירה שקטה.

<תמי קרני: משווים את זה כל הזמן לטיס, זה לא שטסים ו-99% מהטיסות תקינות ופעם ב- תהיה טעות, אז בואו נחקור אותה.

<תמי קרני: יום יום אנחנו עובדים בתוך קרייסיס, בחדרי המיון, המחלקות נראות כמו מלחמה יומיומית.

<תמי קרני: כמובן שעדיין אנחנו דורשים מעצמנו רמה מקצועית וברמה האתית הגבוהה ביותר ושום דבר הוא לא סיבה שלא.

<תמי קרני: צריך להבין שהנפגע הראשון כשלא אומרים את האמת זה החולה ומשפחתו והקרובים לו ואין ספק שזה קורה וזה נורא, אבל צריך גם להבין שהנפגע השני בתוך העניין הזה הוא הרופא.

<תמי קרני: יש מחקרים שאומרים על כמה זה פוגע ברופאים, ההסתרה שהם נדרשים לה, הבושה שהם עוברים, ההחלמה וההאשמה וכל מה שקורה, ופרישה שלהם מתוך העבודה הרבה פעמים.

<תמי קרני: אז התייחסנו בכללי האתיקה הרפואית בשנת 2004 ואמרנו, אני רוצה להקריא לכם, 'על הרופא מוטלת החובה האתית לגלות לחולה כי חלה תקלה בטיפול בו.

<תמי קרני: גילוי התקלה ייעשה מוקדם ככל האפשר'.

<תמי קרני: פרסמנו את זה כמה וכמה פעמים, 'אמור את האמת ואמור זאת מהר, תוך הבעת אמפתיה וצער על התקלה שהתרחשה'.

<תמי קרני: כתבנו שם כי 'על הרופא המטפל להודיע בעצמו על התקלה תוך מתן מידע מקיף על קרות התקלה על ההשפעה שלה על מצב בריאותו של החולה' - - -

<עמיעד טאוב: הם כנראה לא קראו את זה.

<תמי קרני: רק שנייה, אני אגיד עד הסוף, 'והצעדים למניעת הישנותה בעתיד'.

קארין אלהרר: משפט סיכום.

<תמי קרני: משפט הסיכום, אז אני אעבור לסוף.

<תמי קרני: אנחנו מציעים שוב ושוב את הצעת חוק ההתנצלות.

<תמי קרני: זה הוגש כמה פעמים בכנסת, לפחות פעמיים, החוק זה תיקון לפקודת הראיות שאומרת שההתייחסות של איש צוות רפואי לא תשמש ראיה כנגדו, בחלק של ההתנצלות.

<תמי קרני: השיחה הראשונה שדואגת לא להשאיר את החולה במדבר אי הידיעה והחולי.

<תמי קרני: החולי זה בדידות וגם כשקרתה טעות ולא אומרים לך, זו בדידות איומה.

<תמי קרני: אנחנו מכירים במצב הזה, אנחנו מבקשים תיקון לחוק פקודת הראיות.

קארין אלהרר: אני מבקשת להעביר לוועדה את טיוטת הצעת החוק כדי ש - - -

<תמי קרני: אוקיי.

<תמי קרני: שתהיה לנו אפשרות קודם כל להתנצל.

<תמי קרני: בחלק ממדינות העולם, ב-37 מדינות בארצות הברית יש לזה עוד שתי חוליות, שאחת מהן גם אומרת פיצוי מטופל על נזק שנגרם ולשאת בעלויות שנגזרות ללא הוכחת רשלנות.

<תמי קרני: הדבר הזה, אנחנו מניחים, יעזור לנו בכך שהרופאים יוכלו ל - - -

קארין אלהרר: תודה רבה.

קארין אלהרר: לא נותר לנו עוד הרבה זמן.

קארין אלהרר: צחי יוסטר, ממש בקצרה.

<צחי יוסטר: תודה רבה.

<צחי יוסטר: אני רציתי טוויסט קטן.

<צחי יוסטר: לא ציפיתי להתחיל ממנו, אבל כשאני מדבר על למה הנציבות לא צריכה להיות במשרד הבריאות ולמה הנציב לא צריך להיות רופא, ואני מחזק את דבריה של גב' יעל גרמן, ליצמן בעצמו, כשהוא מינה את מנכ"ל משרד הבריאות, הוא לא רצה שם עוד רופא והייתה מלחמת עולם בעניין הזה.

<צחי יוסטר: אני מצטט מתוך גלובס, 'ליצמן טען - - -

קארין אלהרר: לא, אל תצטט.

<צחי יוסטר: הוא התנגד, הוא אמר שהוא לא רוצה לשמור את כוחה של הגילדה.

<צחי יוסטר: אז אם שר הבריאות, הבוס שלך, לא רוצה רופא כמנכ"ל או לא רוצה בדברים כאלה, אז למה שאני ארצה?

<צחי יוסטר: מאוד פשוט.

<בעז לב: אני מקבל את זה שאתה לא רוצה.

<צחי יוסטר: שר הבריאות לא רוצה.

<צחי יוסטר: לענייננו, קודם כל אני מאוד מודה לך על ההירתמות, אני פשוט מבעבע מתוך התחושות שאני סוחב אותן כבר שנתיים.

<צחי יוסטר: אמי, קלרה יוסטר - - -

קארין אלהרר: לא, אדוני, אני מתנצלת.

קארין אלהרר: עניין עקרוני, הצעתך העקרונית.

קארין אלהרר: תעשו לי טובה.

קארין אלהרר: אני ביקשתי בתחילת הדיון, אל תשתפו, זה גם באמת, בסוף זה אמא שלך, יש לה סיפור ותיק רפואי ותיק אישי, אל תשתפו, רק תגיד לי איפה אתה חושב שצריך לשפר, מה צריך להשתפר בעיניך.

<צחי יוסטר: אני אגיד את זה, אני רציתי לספר את הסיפור של הרשלנות, שאמא שלי נרצחה, היא לא נהרגה.

<צחי יוסטר: אמא שלי חטפה אירוע מוחי, היא ניצולת שואה, כשהיא חטפה אירוע מוחי אני הייתי צריך במשך חמש שנים לנהל מלחמה ומערכה מול מערכת בירוקרטית, מוסדות שיקום, בתי חולים, קופות חולים, ואני לבד.

<צחי יוסטר: וזה לא הגיוני כשיש לך עוד אבא חולה.

<צחי יוסטר: כולם עושים לך, איך להכניס לך מקל בגלגלים ולעשות.

<צחי יוסטר: יש עוד שיטה בכלל, לעשות עליהום.

<צחי יוסטר: צוות ועדה מיוחדת שנפגשת איתך במשפחה ואז על כולם, כמו אוטומט קופי פייסט, עושים את זה ויורדים עליך.

<צחי יוסטר: זה לעניין הזה של מה שקורה.

<צחי יוסטר: עכשיו, יש בעיה של יהירות של רופאים, יש בעיה של זלזול, יש בעיה של טיוח, יש בעיה של דברים שאני יכול להציף אותם.

<צחי יוסטר: אמא שלי, אחד הדברים, בזמנו כשאשפזתי אותה, ואני לא אספר את כל הסיפור, הצעתי כמה הצעות לגבי בדיקות אפשריות, אפילו רצו לשחרר אותה אז הצעתי כמה הצעות מה לעשות, מה להזמין, מה לא.

<צחי יוסטר: מנהל המחלקה מנפנף אותי, 'אתה לא תגיד לי, אתה לא תאמר לי, אתה לא תדבר איתי, אתה לא זה'.

<צחי יוסטר: בלית ברירה נאלצתי להזמין מכספי הפרטי את פרופ' גליה רהב, שנתנה רשימת המלצות שהמחלקה לא עשתה, שהייתה צריכה לעשות, כי אם היא הייתה עושה מהתחלה והייתה מאמצת חלק מהדברים שאני העליתי והצפתי אולי אמא שלי הייתה בחיים.

קארין אלהרר: הצעתך?

<צחי יוסטר: בלילה, אני אגיע - - -

קארין אלהרר: אדוני, מר יוסטר, הצעתך לתיקון.

<צחי יוסטר: רגע, רגע, אני רוצה מילה.

קארין אלהרר: לא, אין לי רגע.

קארין אלהרר: חצי דקה יש לך.

<צחי יוסטר: יש לי חצי דקה.

<צחי יוסטר: אמא שלי, אני רוצה להגיד לך, עזבתי אותה בלילה, בבוקר מצאו אותה מוטלת ללא רוח חיים.

<צחי יוסטר: הסתבר באותו מעמד שהיא זעקה כל הלילה עד שהיא נפחה את נשמתה.

<צחי יוסטר: שכנה שלה, שהייתה איתה באותו חדר, דיברה איתי אחר כך והיא אמרה לי 'תשמע, שמעתי שקט, אז חשבתי שהיא נרדמה', ואף אחד לא הגיע.

<צחי יוסטר: אף אחד לא פנה.

<צחי יוסטר: זה נקרא לרצוח בדם קר.

<צחי יוסטר: כי אם בן אדם, נגזר גורלו למות, אז או שמצילים אותו או שמקלים על הכאב שלו.

קארין אלהרר: אדוני, לא, אל תיתן לי להצטער על האמון שאני נותנת כשאני מבקשת ממך להגיע להצעה.

<צחי יוסטר: אני חייב משפט אחד ובזה אני מסיים.

קארין אלהרר: לא, לא.

<צחי יוסטר: משפט, בבקשה, לא עניינים רפואיים.

<צחי יוסטר: אני יצאתי בתחושה מאוד קשה כנגד מערכת הבריאות, כי אמרתי שמה שהגרמנים, שניסו להכריע אותה כילדה, מערכת הבריאות הכריעה אותה.

קארין אלהרר: לא, אני לא מוכנה.

<צחי יוסטר: אז אני אגיד לך משהו - - -

קארין אלהרר: לא, אדוני, תודה רבה.

קארין אלהרר: זה ממש לא מקובל.

קארין אלהרר: לא, באמת, יש תקלות, יש טעויות, הכול מקובל, ההכללה הזאת לא מקובלת.

<צחי יוסטר: אני לא עושה הכללה.

<צחי יוסטר: אני אעיר ואדגיש, זה לא כולם.

קארין אלהרר: תודה, תודה.

קארין אלהרר: תודה רבה.

<צחי יוסטר: זה לא כולם.

קארין אלהרר: עורכת דין רות עפרי טאוב.

קארין אלהרר: לא, אוקיי.

<עמיעד טאוב: אני יכול לקחת את שתי הדקות?

קארין אלהרר: לא, עמיעד, אני צריכה לסיים בעוד שלוש דקות.

קארין אלהרר: כן, גברתי, שם ותפקיד.

<צילי עמיר: עורכת דין צילי עמיר ואני כאן מייצגת את עמדת פורום הנזיקין של לשכת עורכי הדין.

קארין אלהרר: מה עמדתכם?

<צילי עמיר: עמדתנו, ואנחנו גם הגשנו נייר עמדה לוועדה, המערכת חולה בטיוח והסתרה.

<צילי עמיר: אני רוצה רגע לקחת חמישה צעדים אחורה בכלל מנציבות הקבילות.

<צילי עמיר: הרשומה הרפואית.

<צילי עמיר: הרשומה הרפואית במדינת ישראל, כל מי שעוסק בכך, אם זה חולים שמקבלים רשומה רפואית, אם זה עורכי דין שמגיעים אליהם אנשים והם עכשיו מנסים לאתר את הרשומה הרפואית, הרשומה הרפואית מטויחת, מלאה הסתרות, מלאה, אני לא רוצה לומר זיופים, אבל גם את זה ראינו.

<צילי עמיר: החזיק פה עמיעד טאוב, בדיון הקודם, שלושה סיכומים של שחרור מניתוח עם תוכן שונה, עם הסתרה בוטה, נוראית, של מה שקרה שם שמודפסים בזמן שכל מי שנכח בניתוח יודע מה קרה שם ואף אחד פה לא נפל מהכיסא.

<עמיעד טאוב: וזה גם לא שור מועד.

<צילי עמיר: רק מזה כולנו צריכים ליפול מהכיסא, וזה עוד לפני שדיברנו על ועדות הבדיקה ועל ועדת בקרה באיכות ועל נציב הקבילות, הרשומה הרפואית.

<צילי עמיר: עכשיו, אנחנו מדברים כאן על חקיקה.

<צילי עמיר: חוקק חוק מדהים במדינת ישראל לפני 21 שנה, חוק זכויות החולה, שלוקח בחשבון ועושה איזונים בין זכויות החולה, בין הזכות לאוטונומיה, בין הזכות למידע.

<צילי עמיר: אנחנו מדברים כאן על הסתרה של מידע שמתייחס לגופו של אדם, לזכותו הבסיסית ביותר של מטופל לקבל את המידע.

<צילי עמיר: אני אהבתי מאוד לשמוע את נציגת הר"י ואני רואה את זה בהצהרות של הר"י, יש הצהרה שיש חובה על הרופא למסור את כל המידע.

קארין אלהרר: אבל אין מחלוקת, גברתי.

<צילי עמיר: מה שאנחנו לא נותנים עליו את הדגש, אנחנו מדברים על איזה שהיא חקיקה אחרת, איזה שהיא חקיקה חדשה.

<צילי עמיר: יש חוק, יש חוק שהוא אות מתה.

<צילי עמיר: סעיף 21 של ועדות הבדיקה בחוק זכויות החולה והוא אות מתה.

<צילי עמיר: אם אנחנו מסתכלים על הדוח שעשו בשנת 2004 ועל הדוח הכול כך מעמיק של מבקר המדינה ב-2012, דוח שפורסם ב-2015, שחוזר ואומר, פה לא נעשה דבר ביחס לנתונים ואנחנו מדברים על סטטיסטיקה שהיא סטטיסטיקה מטורפת.

<צילי עמיר: אני יכולה להעיד שמתוך 100 אנשים שמגיעים אליי אחד אולי פנה לנציב הקבילות.

<צילי עמיר: אז אחד כזה משקף את ה-11,000 תלונות שיש וגם הן, תראו את הסטטיסטיקה של התוצאה, זה לא ייתכן.

<צילי עמיר: זה פשוט דבר בלתי סביר.

קארין אלהרר: יש לכם עמדה?

<צילי עמיר: העמדה היא - - -

קארין אלהרר: גברתי, לא שמעת את השאלה, יש לכם עמדה לגבי האם הנציבות צריכה להיות בפנים או בחוץ?

<צילי עמיר: חד משמעית צריכה להיות בחוץ.

<צילי עמיר: הסיבה הטובה ביותר היא שהיא בפנים, כבר עשורי השנים שהיא בפנים ואנחנו רואים את המצב.

<צילי עמיר: המצב הזה מדבר בעד עצמו.

<צילי עמיר: ועוד מילה אחת, אחרונה לחלוטין.

<צילי עמיר: בוודאי שאין לאף אחד התנגדות לזה שרופא יוכל להתנצל ואף אחד, אני חושבת, לא מחפש פה לא אשמים, אבל זה לא יכול להיות על חשבון הזכות הבסיסית לקבל מידע וזאת זכות לא מותנית, היא לא יכולה להיות מותנית בשום דבר, היא לא יכולה להיות מותנית בחיסיון, היא לא יכולה להיות מותנית בהגנה, זאת זכותו של המטופל לדעת.

קארין אלהרר: תודה רבה.

קארין אלהרר: אני רוצה לפנות שוב לד"ר לב, יש צפי מתי הצעת החוק הזאת מתעתדת להגיע?

<בעז לב: כן.

<בעז לב: הצעת החוק מוכנה ולפי דעתי בימים הקרובים היא תצא כתזכיר.

קארין אלהרר: תזכיר יוצא בימים הקרובים?

<בעז לב: יכול להיות שבעקבות הדיון הזה, שבו אני למדתי הרבה ושמעתי הרבה, שנכניס לו מספר שינויים כדי לענות על חלק מהסוגיות שעלו, שחלק הן מאוד ראויות.

קארין אלהרר: אז אני אבקש, בעקבות הדיון היום, לשקול את הדברים הבאים, אני חושבת שאחד הדברים שכן אפשר ללמוד זה ממערכות אחרות.

קארין אלהרר: יכול להיות, וזה אני אומרת, לשקול שתהיה מערכת דואלית, אחת שהיא בתוך משרד הבריאות, שהיא בודקת פנימית והמטרה שלה היא העקרונות והלמידה ואחת שהיא תהיה פרטנית, תלונות פרטניות, אני לגמרי מבינה גם את הצורך של המתלוננים או באי כוחם או בני משפחותיהם לקבל את יומם בסיפור הזה, ושלא הכול יהיה מרוכז בתוך משרד הבריאות.

קארין אלהרר: אני אגיד את הדבר הבא, משרד הבריאות יכול להיות יותר צדיק מהאפיפיור ועדיין בנראות הציבורית של הדברים יש חשיבות לכך שבן אדם מרגיש שהוא מתמודד, כבן אדם, מול גוף שהוא נייטרלי לחלוטין.

קארין אלהרר: יכול להיות שניגוד העניינים הזה הוא בראשנו, אני למדה מהדיון כאן, היו פעמים שהוא פחות היה בראשנו.

קארין אלהרר: וגם אתה, ד"ר לב, מבין את הדברים.

קארין אלהרר: זו נקודה אחת שהייתי שמחה שתשקלו ונשמח לקיים הידברות בנושא הזה.

קארין אלהרר: אמר חבר הכנסת סמוטריץ, יושבת כאן חברת הכנסת גרמן, אין לנו איזה דחף לאו בר כיבוש להגיש הצעות חוק פרטיות מיותרות, אבל אנחנו רוצים לדעת איפה הדברים עומדים מבחינת משרד הבריאות כדי לכלכל את צעדינו.

קארין אלהרר: זה דבר אחד.

קארין אלהרר: הדבר השני זה לעניין עדכון של מתלוננים.

קארין אלהרר: יש משהו בכך שמערכת ציבורית שמקבלת תלונה, נכון שהעניין בבדיקה ונכון שלא תמיד אפשר בדיוק לעדכן בכל שלב, אני לא הייתי מצפה שפעם בשבוע ירימו טלפון ויגידו 'אתם שומעים?

קארין אלהרר: נפגשנו עם, דיברנו עם', אבל שיהיו תחנות זמן שהן הגיוניות, שבהן כן מתקיים שיח עם המשפחה.

קארין אלהרר: חלק מהעניין של קונפליקט הוא חוסר הבנה או לחילופין איזה שהיא הכרה, שהיא יכולה להיות סובייקטיבית לחלוטין, של אף אחד לא סופר אותי.

קארין אלהרר: כשאני מרגישה שלא סופרים אותי, הדבר הראשון שאני עושה, אני מאוד מאוד כועסת ונפגעת.

קארין אלהרר: יכול להיות שאתם עושים עבודה מצוינת תוך כדי, אבל לא יודעת, אותי לימדו, כשמישהו עושה עבודה מצוינת אצלו בבית והוא לא מעדכן אותי אז אין לי כישורים טלפתיים ואני מניחה שלאף אחד מהנוכחים כאן גם אין.

קארין אלהרר: לגבי תחקור פנימי.

קארין אלהרר: התחקור הפנימי הוא סוּפר חשוב והביצוע של מסקנות התחקור הפנימי, אני חושבת שהן הדבר הראשון שמוביל כאן הרבה מאוד אנשים שהשמיעו את דבריהם, הגם שהם יצאו מתוך הסיפור הפרטי.

קארין אלהרר: זה א'-ב' בעיניי.

קארין אלהרר: אין לי שום בעיה, אם זה ייעל את העבודה אני לא חושבת שצריך יהיה להוציא את זה, ובתנאי שתהיה מערכת נפרדת חיצונית שמטפלת בפניות הפרטניות.

קארין אלהרר: אלה הדברים שלי.

קארין אלהרר: חברת הכנסת גרמן, את רוצה להוסיף נקודות להתייחסות?

יעל גרמן: אני חושבת שאנחנו כאן שמענו רק את קצה הקרחון, לדאבוני.

יעל גרמן: אני שכחתי לומר לך שאני ביקשתי מחקר של הממ"מ שבו אני ביקשתי לקבל את כל הנתונים, נדמה לי שביקשתי מחמש או עשר השנים האחרונות, כי להערכתי מה שאנחנו שומעים כאן זה באמת רק קצה הקרחון, שלא באשמתם של האנשים היושבים כאן.

יעל גרמן: אני מאמינה שאסור בשום פנים ואופן להשאיר את זה במשרד הבריאות, פשוט אסור, אין שום מניעה, אני מצטרפת לעמדתו של בצלאל, שאנחנו חייבים במיידית להפיק לקחים ולמנוע את התאונה הבאה ואת הרשלנות הבאה, אבל זה לא מונע, אלה שני דברים מקבילים, אחד לא מונע את השני.

קארין אלהרר: נכון.

יעל גרמן: צריך שבכל בית חולים תהיה ועדה ושמשרד הבריאות יקבל עליה ושמיד, ובמקביל לעשות את הכול כדי שאף מנהל או רופא שהיה אחראי לתאונה לא יקודם ואם צריך גם ייענש.

קארין אלהרר: סיימתי.

<עמיעד טאוב: אבל זה בלתי אפשרי, חצי שעה מדברים, שתי דקות דיברתי, כל שנייה קטעו אותי, בסוף אתם מסיימים דיון כזה שמשרד הבריאות יקדם חוק שמגדיל את הכוח שלו, בלעדיכם.

קארין אלהרר: עמיעד, לא.

קארין אלהרר: מה זה בידינו?

<עמיעד טאוב: בלעדיכם.

<עמיעד טאוב: הוא אמר שהוא מגיש בשבוע הבא הצעת חוק.

קארין אלהרר: לא, הוא מגיש תזכיר.

קארין אלהרר: אני אסביר.

קארין אלהרר: תזכיר זה נוסח שהמשרד שלם איתו ו - - -

<עמיעד טאוב: זה לא הנחת הצעת חוק על שולחן הכנסת?

קארין אלהרר: לא, זה להוציא את זה להערות הציבור.

קארין אלהרר: הציבור זה גם אתם.

יעל גרמן: בדיוק, ואתם תוכלו להגיב, וגם אנחנו.

קארין אלהרר: הציבור זה גם אתם וגם חברי הכנסת וגם כולם.

קארין אלהרר: זה בדיוק יהיה המקום, כמו שאמרת בתחילת הדיון, אני מאוד מתחברת, לא עלינו, בלעדינו, זה המקום שאתם נכנסים לתמונה, והוא חשוב, לא בכדי יש את התהליך הזה.

<עמיעד טאוב: מצוין.

קארין אלהרר: אני מבקשת להודות לכל הנוכחים.

<בעז לב: ברשות

<בעז לב: כם, אני רוצה גם להזמין אתכם לשיח איתי.

קארין אלהרר: אדרבא.

<עמיעד טאוב: תרים טלפון, תכין קפה ובשמחה.

קארין אלהרר: תודה רבה לכולם, הישיבה נעולה.