הוועדה המיוחדת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול, כנסת 20, פרוטוקול מספר 78, 2017-03-21 09:00

תמר זנדברג: בוקר טוב.

תמר זנדברג: ברוכות וברוכים הבאים לישיבת ועדת הסמים והאלכוהול של הכנסת בנושא התמכרות לתרופות מרשם.

תמר זנדברג: שלום לכל הנוכחות והנוכחים וגם לאלה שעוד מתעכבים בשער ובכניסה ויצטרפו אלינו מיד, אבל אנחנו נתחיל בגלל קוצר הזמן והזמן המוקצב שיש לנו.

תמר זנדברג: היום על הפרק התמכרות לתרופות מרשם.

תמר זנדברג: לפי הנתונים, שגם תיכף נשמע אותם, אחת התופעות העולות, המתגברות, המדאיגות, ועם זאת, לפי ההתרשמות שלנו, הלא מספיק מדוברות.

תמר זנדברג: הוועדה הזאת עוסקת הרבה גם בתחום ההתמכרויות, אבל מתוקף המנדט שלנו כוועדת הסמים, וגם מעט בתחום הרפואי, בעיקר דרך הנושא של קנביס רפואי, ומשתי הזוויות האלה הולכת ומצטיירת לעינינו תמונה, לאורך כל דיוני הוועדה, שיש וקיימת בישראל תופעה שרירה וקיימת ומתגברת של התמכרות לתרופות מרשם, שהיא כביכול לא נחשבת, אולי לא מבחינה חברתית, אולי גם לא מבחינה טיפולית, מבחינת הממסד, כהתמכרות לסמים על כל המשתמע, גם התדמית, ומה שאנחנו יודעים על התופעה הזו, וגם הטיפול שמעניקה מדינת ישראל בהתמכרות הזו, אבל מצד שני מדובר בהתמכרות קשה לטיפול, קשה לאבחון, שגורמת הרבה גם סבל וגם נזק למתמכרים אליה.

תמר זנדברג: אז לצורך הדיון הזה, הנושא הזה עלה אצלנו בוועדה כמה וכמה פעמים מכמה וכמה זוויות שונות, היום החלטנו להקדיש דיון שלם לנושא וכרגיל, אצלנו בוועדה ובכלל בכנסת, כל דיון מתחיל מהנתונים, מהמצב, על מה אנחנו מדברים.

תמר זנדברג: לצורך כך גייסנו את מחלקת המחקר והמידע של הכנסת, שתמיד עומדת לרשותנו באמת במסירות ובמקצועיות.

תמר זנדברג: נמצא איתנו גדעון זעירא, תודה שהצטרפת אלינו ותודה גם על המסמך המאוד מאוד מקיף ומושקע שכתבת ומיד נרצה שתסקור את עיקריו.

תמר זנדברג: אתה גם השתתפת בדיון הקודם שלנו, שהגענו לנושא הזה דרך רפואת התמכרויות באופן כללי וככה קצת, דרך הדיון שהיה גם עם משרד הבריאות וגם עם קופות החולים, שנמצאים וכאן ונרצה לשמוע אותם, כדי שנוכל קצת לאבחן מה הם היקפי התופעה, מה הם המאפיינים שלה, למה אנחנו קוראים התמכרות לתרופות מרשם, מה הם תרופות המרשם הממכרות ומה היקף השימוש ופוטנציאל ההתמכרות וההתמכרות של התרופות האלה בישראל.

תמר זנדברג: אז תציג בפנינו את המסמך שכתבת על עיקריו ואחר כך נפנה למשרד הבריאות.

תמר זנדברג: בבקשה.

<גדעון זעירא: תודה, כבוד יושבת הראש, גדעון זעירא, מרכז המחקר והמידע של הכנסת.

<גדעון זעירא: כמו שאמרת, בהמשך לדיונים קודמים בנושא בוועדה ותופעה שזוהתה בארצות הברית התבקשנו להציג נתונים על היקף ההתמכרות לתרופות מרשם בישראל.

<גדעון זעירא: נקודת המוצא היא שבישראל אין מסד נתונים ארצי על היקף תופעת השימוש המזיק והתלות בתרופות מרשם והעניין הזה, גם לפי המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות, נדרש לשם קבלת החלטות בנושא.

<גדעון זעירא: באיסוף הנתונים לצורך כתיבת המסמך נתקלנו בקשיים שונים, המפורטים במסמך, ובשל כך גם נראה שהנתונים שאספנו לא בהכרח משקפים את היקף התופעה.

<גדעון זעירא: בנוגע לבקשה הנוספת שהזכרת, לפני שבועיים, על היקף השימוש בתרופות מרשם בעלות פוטנציאל להתמכרות, נציין שגם באמצעות הנתונים שמשרד הבריאות העביר לנו בלחץ של זמן, יש לציין, לא ניתן לעבוד על היקף השימוש המלא והנתונים שמוצגים, יש להתייחס אליהם בכפוף למגבלות שפורטו בהרחבה.

<גדעון זעירא: אני מניח שהנתונים האלה יכולים להוות בסיס לדיון מקצועי בנושא תוך כדי מיסוד מנגנון איסוף נתונים שיבוסס על קביעת קריטריונים אחידים וברורים.

<גדעון זעירא: להבנתנו מיסוד מנגנון שכזה יכול לשמש גם באיסוף נתונים ברמה הארצית וגם, כמו שעלה בדיונים קודמים, יכול לשמש כלי בידי מטפלים לניטור חריגות בשימוש של מטופלים בזמן אמת, רוקחים ורופאים כאחד.

<גדעון זעירא: בהיעדר מסד נתונים ומתוך ההבנה שחלק ניכר מתרופות המרשם ניתנות כיום על ידי קופות החולים אנחנו פנינו לקופת חולים כדי לקבל נתונים על המבוטחים שסובלים מהתמכרות, ובהיעדר הכרה אחידה לנושא אנחנו ביקשנו מהם גם להגדיר את הקריטריונים שכל אחת מהן, על בסיסם, הקיפה את הנתונים.

<גדעון זעירא: אני אתייחס עכשיו לשנת 2016.

<גדעון זעירא: עוד לפני זה חשוב לי לציין שוב, הנתונים לא בהכרח משקפים את המצב כפי שהוא, בין היתר בגלל שוני בקריטריונים שהקופות השתמשו בהם, שוני שרק ממחיש את הצורך בקביעת פרמטרים מוסכמים.

<גדעון זעירא: לגבי שנת 2016, בשתי הקופות הקטנות בגודלן מספר המבוטחים שענו על הקריטריונים שנבחרו היו כ-315 במאוחדת, כ-440 בלאומית, ושתי הקופות הגדולות, כ-1,660 בכללית וכ-4,500 במכבי.

<גדעון זעירא: שוב, לא ברור עד כמה הנתונים האלה משקפים את המצב כמו שהוא.

תמר זנדברג: סליחה שאני מפסיקה אותך כבר בשלב הזה, זה מספר האנשים שמכורים לתרופות מרשם כפי שכל אחת מהקופות מגדירה אותם, בהיעדר הגדרה אחידה.

<גדעון זעירא: נכון.

<גדעון זעירא: ייתכן מאוד שחלק מהקופות, אם לא רובן, בחרו בקריטריונים האלה במענה לבקשתנו.

<גדעון זעירא: כלומר לא בטוח שהייתה איזה שהיא חשיבה מקדימה לפני הבקשה.

תמר זנדברג: אוקיי, ועדיין המספר, סתם לדוגמה, אנחנו הרבה פעמים עוסקים בארבע קופות חולים, אנחנו רואים, יש לנו כ-50% מהמבוטחים מבוטחים בכללית, עוד כרבע ושאר רבע מאזרחי ישראל בין שתי הקופות הקטנות, מאוחדת ולאומית.

תמר זנדברג: המספר הזה שמראה על נפח הרבה יותר גדול של מכבי הוא נובע, אני מניחה, מההגדרה של מכבי, שהיא יותר מרחיבה?

<גדעון זעירא: ייתכן.

תמר זנדברג: הקופות לא העבירו אליך את ההגדרה שלהן?

<גדעון זעירא: הם העבירו את ההגדרות, קשה לי לדעת עד כמה ההגדרה הגבילה או הרחיבה, אבל לגבי מכבי ההגדרה הייתה רישום אבחנה כזאת על ידי הרופא המטפל בתיק הרפואי.

<איל שורצברג: אני מבקש הבהרה.

<איל שורצברג: אני לא הבנתי מה שאמרת, גדעון.

<איל שורצברג: בטבלאות שמוצגות פה כתוב מספר מטופלים - - -

תמר זנדברג: רגע, תיכף נגיע לטבלאות.

<איל שורצברג: אני רק רוצה להבין, אתם מזכירים את המילה מכורים.

תמר זנדברג: אז אני אסביר, כי גדעון אמר את זה והוא פשוט רק בהתחלת ההצגה.

תמר זנדברג: יש לנו כאן שני סוגים של מדדים, או לא בדיוק מדדים, נקרא לזה, נתונים.

תמר זנדברג: האחד זה מה שגדעון מציג כרגע, שזה המספר שנמסר לו מקופות החולים, של מטופלים שלהם שהן עצמן מגדירות כמכורים.

תמר זנדברג: זה המספר שהוא נותן כרגע, 1,660 בכללית, 4,500 במכבי, 315 במאוחדת, ולאומית?

<גדעון זעירא: כ-440.

<גדעון זעירא: בהתייחס לשנת 2016.

תמר זנדברג: בטבלה הזו מה שמופיע זה מספר המטופלים, האריזות, ותיכף הוא גם יציג את המדד שחושב פה, למרשמים בתרופות האלה שמפורטות שנופקו, בכל אחת מהשנים.

עבדאללה אבו מערוף: יש נתונים לפי גיל?

<איל שורצברג: חיפשתי את הנתונים האלה בדוח.

תמר זנדברג: רגע, הוא רק מציג את הנתונים.

<איל שורצברג: לא, פשוט חיפשתי לראות את זה בדוח ולא מצאתי את המספרים האלה.

תמר זנדברג: זה מופיע אחרי הטבלה, בעמוד 16.

<גדעון זעירא: זה פרק 4 במסמך.

<איל שורצברג: טבלה מספר 2.

תמר זנדברג: כן, בדיוק.

תמר זנדברג: עמוד 17, אחר כך מאוחדת בעמוד 19 וכו'.

<גדעון זעירא: שוב, יכול מאוד להיות שבהינתן פרמטרים אחידים הנתונים האלה היו שונים.

<גדעון זעירא: צריך לקחת את זה בחשבון.

<גדעון זעירא: כאמור, קשה לדעת מה מידת הצורך בטיפול, אבל גם לפי המשרד כיום המענה הייעודי לסובלים מהתמכרות לתרופות מרשם הוא מצומצם.

<גדעון זעירא: המשרד ציין בפנינו כמה מסגרות אמבולטוריות שנותנות מענה ייעודי, כולל מסגרות שבו המענה ניתן בשעות נפרדות מהסובלים להתמכרות לסמים, בחלק מהמקומות גם השירות הוא חדש.

<גדעון זעירא: בסך הכול צוינו שש מסגרות, כולל פיילוט אחד בקופת חולים מכבי.

<גדעון זעירא: נזכיר כי האחריות למתן טיפול בנושא מצויה בידי משרד הבריאות.

<גדעון זעירא: במחוז חיפה והצפון לא צוינו כלל מסגרות.

<גדעון זעירא: המשרד ציין שתי חלופות להרחבה, אחת במסגרת קופות חולים והשנייה במסגרת מרפאות למתן טיפול ממושך.

<גדעון זעירא: המסמך מציג גם סוגיות שקשורות לקשיים בנושא.

<גדעון זעירא: כפי שאמרתי, נראה שכיום נדרש מאגר נתונים ארצי שיאפשר להעריך את הצרכים ברמה הארצית לקביעת מדיניות בנושא וגם להוות כלי בידי אנשי מקצוע לאבחון ולהבטחת טיפול מיטבי, גם על רקע הפיצול הקיים בנושא בין קופות החולים והמשרד.

תמר זנדברג: אוקיי, אז עכשיו בוא תגיע, בבקשה, לנושא התרופות, שזה בעצם מה שביקשנו בפעם הקודמת ותן לנו תמונה כללית, איזה תרופות בחנתם ומה גיליתם.

<גדעון זעירא: אני אקדים ואומר, שוב, הנתונים האלה, מדובר פה בעיבוד ראשוני כשברור שהוא יכול לשמש בסיס לדיון מקצועי, אבל בחינה על ידי אנשי מקצוע.

<גדעון זעירא: לגבי מה שעשינו, בעקבות הדיון אנחנו ביקשנו ממשרד הבריאות רשימה של תרופות או חומרים פעילים בעלי פוטנציאל להתמכרות.

<גדעון זעירא: אנחנו קיבלנו שתי קבוצות, אחת.

<גדעון זעירא: קבוצה שמכונה במסמך הזה תרופות אופיאטיות, בעצם זו רשימה זהה לרשימה שהועברה לקופות החולים במסגרת איסוף נתונים בשנת 2016, איסוף שמעיון בנתונים התברר כחלקי ושלא מאפשר תמונה ארצית.

<גדעון זעירא: הרשימה השנייה זה קבוצת הבנזודיאזפינים, רשימה שקיבלנו מאגף הרוקחות במשרד.

<גדעון זעירא: להבנתנו, שתי הרשימות האלה לא מייצגות את כל החומרים הפעילים המאושרים בשיווק בישראל בקבוצות האלה, אבל זאת הרשימה שנבחרה.

תמר זנדברג: אוקיי, בעצם הורכבה כאן על ידי משרד הבריאות איזה שהיא רשימה, חלקית, לא ממצה, אבל פחות או יותר אלה הדברים העיקריים מבחינתם שכאשר אנחנו מדברים על תרופות מרשם עם פוטנציאל התמכרות, זה החלק הארי או הדברים המרכזיים שמשרד הבריאות רואה לפניו כשהוא מדבר על התופעה.

תמר זנדברג: לכן זה מבחינתו משהו לפחות מייצג, גם אם לא מייצג באופן סטטיסטי שלם ומלא.

<גדעון זעירא: בנוסף אנחנו ביקשנו להוסיף את החומר מתילפנידאט, שמשמש חומר פעיל בתרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז.

<גדעון זעירא: זה חומר פעיל שהוזכר גם בדוח הסיכום של המחלקה לטיפול בהתמכרויות כיעד ל - - -

תמר זנדברג: אוקיי, וכאן מה התמונה שגיליתם?

תמר זנדברג: כלומר בעצם אתה קיבלת ממשרד הבריאות את רשימת התרופות שמכילות את החומרים הממכרים ופנית לקופות החולים וביקשת את מספר המרשמים שנופקו בכל אחת מהשנים.

<גדעון זעירא: בשל קוצר הזמן אנחנו פנינו לאגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות במשרד הבריאות, לאור שיחות עם אגף הרוקחות ועם רוקחים בקופות, אנחנו הבנו שיש דיווח פעמיים בשנה, אבל הנתונים האלה נסמכים על דיווח שנתי של הקופות על צריכת חומרים פעילים, על בסיס מדדים מסוימים, שהם גם מגבילים אותנו בנתונים.

<גדעון זעירא: ואלה מוצגים פה.

<גדעון זעירא: בהמשך לשאלה שעלתה, בנתונים האלה, ועכשיו אני מדבר על הנתונים שמופיעים בעמוד 11, בטבלה 1, מטופל מוגדר למעשה אדם שרכש לפחות פעם אחת בשנה מסוימת את החומר הפעיל, מספר האריזות שנרכשו, יש לציין שיש שוני בין אריזות, ייתכן שיש אנשים שקיבלו גם אריזה חלקית בהמשך למרשם, אנחנו לא התעכבנו על המדד הזה, ואיזה שהוא מדד שנקרא מדד DDD, Daily Defined Dose.

<גדעון זעירא: אני לא אכנס להגדרה המלאה שלו, אבל אני אציין שזה איזה שהוא מדד שמקובל בעולם על בסיס מערכת סיווג שאימץ ארגון הבריאות העולמי ונמצאת בשימוש כאן בישראל להערכת צריכה.

תמר זנדברג: כלומר זה בעצם מדד שבאיזה שהוא אופן, שלא ניכנס אליו כרגע כדי לא להלאות את כולנו, הוא מבצע איזה שהיא האחדה בין תרופות שונות, חומרים שונים וכו', על מנת לדעת מה המנה, במרכאות, על מנת שנהיה מסוגלים להשוות בין תרופות שונות, לקבל מדד אחיד.

<גדעון זעירא: אני לא בטוח לגבי השוואה בין תרופות שונות, אבל בתוך התרופה, כי בהינתן שעלול להיות שוני בין תרופות במינון החומר הפעיל ברמת הטבלייה וברמת האריזות - - -

תמר זנדברג: כלומר לצורך העניין אם יש תרופה אחת שיש לה טבליות של 200 מיליגרם מחומר פעיל מסוים וטבלית של 400 מיליגרם ומספר האריזות לא יספק לנו בהכרח את כמות החומר הפעיל, אז יש איזה שהוא מדד שעושה את ההאחדה הזאת.

<גדעון זעירא: נכון, אבל יש לציין שהמדד הזה - - -

<טל לביא: סליחה, אני רוצה קצת שתדייקו.

<טל לביא: ה-DDD, לפי מה שאני יודע, זה מינון ממוצע שבו משתמש בן אדם שמשתמש בתרופה מסוימת.

<טל לביא: אז כשאני רואה פה מיליון ומשהו, או 4 מיליון ומשהו, זאת אומרת שזה מספר השימושים שהיה באותה שנה?

<איל שורצברג: במינון מסוים?

<גדעון זעירא: לא, קודם כל אני אגיד שזה לא בהכרח מייצג את המנה היומית הנרשמת בפועל.

<איל שורצברג: זה אנחנו יודעים.

<טל לביא: אנחנו מדברים על מנה ממוצעת.

<גדעון זעירא: אפשר לשאול מי השואל.

<טל לביא: ד"ר טל לביא, אגף הרוקחות, אנחנו דיברנו כמה פעמים.

<טל לביא: על DDD לא דיברנו עדיין, אז אני שואל, ה-DDD בהגדרה שלו זה רמה ממוצעת, מינון ממוצע יומי שאדם לוקח.

<גדעון זעירא: קודם כל אני מניח שאתה יודע.

<איל שורצברג: אנחנו יודעים איך לחשב DDD, הנתונים שמוצגים כאן, לא ברור לנו שיטת החישוב שלהן במעבר מאריזות למעבר אל מיליגרמים וגרמים.

<איל שורצברג: אני אתן דוגמה, חומר כמו אוקסיקודון, למשל, ה-DDD אמור להיות 40 מיליגרם ליום על פי צריכה נכונה, וכמו שהיושבת ראש אמרה, זה נכון, זה מדד שמאחד את הכול כדי שאפשר יהיה לעשות באמת השוואה של מינונים שונים ומכניס את זה תחת משהו מסוים.

<איל שורצברג: בדרך כלל מה שעושים כדי לקבל את ה-DDD, לוקחים את מספר המשתמשים ומחלקים אותו בימי צריכה או בימי אריזות, מה שנקרא, או באריזות, במינונים שיש שם, סוכמים את הכול ומייצרים את המדד של ה-DDD, Daily Defined Dose, המינון היומי הממוצע לשימוש.

<איל שורצברג: לכן מה שרשום כאן, אני חושב שיש כאן איזה שהיא טעות ברמת הנתון כי זה מסביר משהו, אבל - - -

תמר זנדברג: אם אני מבינה נכון, מה שאתה אומר זה שהמספר שכתוב כאן מבחינה נומינלית הוא ככל הנראה, מכיוון שהוא נראה לך מספר מאוד גדול, הסכום, ועל מנת להגיע ל-DDD היה צריך לחלק אותו במספר המטופלים.

<איל שורצברג: מספר המטופלים חלקי מספר אריזות, או להיפך.

תמר זנדברג: אוקיי, אני אגיד לך, זו לא ועדה מקצועית, לא סטטיסטית וגם לא רפואית, זאת ועדה של הכנסת ומטרתנו וכל מטרת איסוף המידע הזה הייתה לקבל איזה שהיא אינדיקציה.

תמר זנדברג: כלומר לצורך העניין אם כתוב פה 4 מיליון או 4,000, זה לא כל כך משנה לענייננו, מה שחשוב לנו זה שני דברים שעולים מכאן בצורה מאוד ברורה.

תמר זנדברג: אני כבר אתן לך להשלים את ההתייחסות, אני רק רוצה להגיד מה מעניין אותנו.

תמר זנדברג: אנחנו לא רופאים ולא רוקחים, וגם לא צריכים להיות כאלה, מעניין אותנו כאן איזה שהן אינדיקציות, שברור שהן לא שלמות ולא מלאות מכל הסיבות שגדעון הזכיר, אבל אינדיקציות להתמכרות.

תמר זנדברג: כאשר אנחנו רואים, למשל, סתם לדוגמה, התרופה הראשונה שמוזכרת כאן בטבלה, פנטניל, אנחנו רואים בין שנת 2013 ל-2016, שזה ארבע שנים נמדדות, יציבות מסוימת פחות או יותר במספר המטופלים, אבל עלייה די רצינית במספר האריזות, אז יש לנו כאן עלייה בתרופה שנמצאת בחוץ.

תמר זנדברג: וכאשר אנחנו רואים את אותו מדד, DDD, ושוב, זה לא כל כך משנה כרגע אם הוא נספר ביחידות של מיליונים או שנחלק אותו באיזה שהוא מדד, ותיכף אנחנו נציג גם איזה שהיא אקסטרפולציה שאנחנו עשינו על הנתונים האלה, אז אנחנו רואים בשנים מ-2013-14 ל-2016 עלייה מאוד מאוד גדולה במדד הזה.

תמר זנדברג: אז גם אם נחלק אותו למספר שהוא פחות או יותר קבוע, אנחנו עדיין נראה מגמת עלייה.

<איל שורצברג: המנה היומית בסופו של דבר היא פונקציה של מספר המטופלים.

<איל שורצברג: אני לא רואה את המנה היומית פה.

<איל שורצברג: זה לא עניין רוקחי פה, זה עניין מתמטי פשוט שהנתונים כפי שהם מוצגים כאן כרגע קשים לקריאה, ולא רק הם קשים לקריאה, אני חושב שהם לא בדיוק מדויקים, כי גם כשאני עובר עליהם, וכמו שגדעון אמר, הנתונים הועברו, יש כאן דברים שקשה להסביר אותם ברמה למשל של שינוי דרסטי במספר מטופלים.

<איל שורצברג: למשל באוקסיקודון, מ-30,000 ל-45,000 ואחר כך ירידה ל-32,000, וכשזה מוצג לאחר מכן שיש ירידה של 30%, זה אומר שיכול להיות שהנתון של ה-45,000 בשנה אחת והיעלמות של 15,000 מטופלים לאחר מכן הוא מאוד - - -

תמר זנדברג: אתה מייצג את משרד הבריאות, אני מבינה.

<איל שורצברג: אני מייצג את משרד הבריאות ו - - -

תמר זנדברג: אלה שאלות שתיכף אתם תצטרכו לענות עליהם.

תמר זנדברג: בוא שנייה נסיים את ההצגה - - -

<איל שורצברג: אני מבקש להבין מאיפה הגיעו הנתונים.

תמר זנדברג: הנתונים הגיעו מכם, זה הוצג בהתחלה.

תמר זנדברג: תן לו רגע לסיים את ההצגה, יש כאן כמה דברים, מי שירצה ממשרד הבריאות, שמייצג את הנושא, הנתונים האלה התקבלו מאגף - - -

<גדעון זעירא: מהאגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות.

<איל שורצברג: זה מהקופות.

<איל שורצברג: אוקיי, עכשיו אני מבין.

תמר זנדברג: שזה בעצם מידע שהגיע למשרד הבריאות מהקופות.

תמר זנדברג: אז תיכף אתם גם תתייחסו לנתונים עצמם, אבל עוד רגע, שנסיים את ההצגה.

תמר זנדברג: אני כבר אומרת שמה שיותר מעניין, אותי לפחות, וזה נושא הדיון הזה, זה מגמה.

תמר זנדברג: מגמה, כבר לאורך השנים האלה, שזה לא שנים ארוכות, זה לא 30 שנה, מצטיירת כאן מגמה משמעותית שאנחנו נרצה לדעת האם משרד הבריאות עוקב אחריה, למה הוא מייחס אותה, איך הוא מתמודד איתה ואלה השאלות העיקריות ברמת המדיניות שאני רוצה שמשרד הבריאות יענה עליהן.

תמר זנדברג: אני אתן לכם בהתחלה להשלים או להגיד הערות על הנתונים, אבל הנתונים האלה הם שלכם, אנחנו רק מציגים אותם, ככנסת.

תמר זנדברג: בסדר?

<איל שורצברג: בסדר גמור.

<גדעון זעירא: חשוב להבהיר, לגבי ה-DDD אנחנו לא חישבנו את הערך הזה, זה על פי דיווחי הקופות.

<גדעון זעירא: למשל בשנת 2013 לא ציינו את ה-DDD מתוך ידיעה שלמשל הדיווח לא היה שלם, חלק מהקופות לא דיווחו את הנתון הזה באותה שנה, לכן ציינו את זה.

<גדעון זעירא: יש מגבלות נוספות לגבי נתונים, מגבלות שאנחנו יודעים וציינו לגבי כל חומר פעיל.

<גדעון זעירא: ייתכן שבחלק מהשנים גם שיטת החישוב של ה-DDD לא הייתה מדויקת, אבל אנחנו לא יכולים לעמוד על זה.

<גדעון זעירא: אנחנו מבינים שעם השנים שיטת הדיווח הזאת השתפרה.

<גדעון זעירא: בכל אופן זה נסמך על דיווחי הקופות.

תמר זנדברג: סיימת?

תמר זנדברג: בסדר.

תמר זנדברג: אז אני רוצה להתייחס בכל זאת לנתונים האלה, עוד רגע לפני שאתם תתקנו, תשלימו וגם תתייחסו למדיניות.

תמר זנדברג: בעצם, כמו שנאמר כאן, אנחנו לקחנו נתון שלכם, שקופות החולים מדווחות למשרד הבריאות, על מספר המטופלים, מספר האריזות המנופקות ואותו מדד DDD שלא כל כך חשוב כרגע איך אתם מחשבים אותו בדיוק מבחינה מתמטית, אבל הוא כן נותן אינדיקציה על יחידה אחידה במנות חומר פעיל שמנופקות לציבור, בגדול, מאוד מאוד בגדול.

תמר זנדברג: כאן אנחנו רואים, אני אגיד שלוש מגמות.

תמר זנדברג: מגמה אחת, בחלק מהתרופות עלייה מסוימת במספר המטופלים.

תמר זנדברג: אני מניחה שאפשר לייחס אותה לכל מיני דברים, אתם תיכף תתייחסו.

תמר זנדברג: מגמה שנייה זה עלייה יותר משמעותית במספר האריזות המנופקות, שבולטת במיוחד בתרופות שבהן יש סטגנציה במספר המטופלים, כי זה מבחינתנו אינדיקציה שיש יותר אריזות בגלל שיש מינון עולה, דבר שיכול להוות איזה שהיא אינדיקציה להתפתחות של בעיה של התמכרות.

תמר זנדברג: אם אותו מספר מטופלים פחות או יותר צורך מספר יותר גדול של אריזות, או של כמות של תרופות, אז התרופות האלה הולכות לאן שהוא, לאותם מטופלים, למטופלים אחרים, תגידו לנו לאן זה הולך.

תמר זנדברג: והדבר השלישי, וזה איזה שהיא אקסטרפולציה שאנחנו בצוות הוועדה ביצענו, זה עלייה משמעותית מאוד שאנחנו הערכנו אותה ב-30% בין שנת 2014 לשנת 2016.

תמר זנדברג: לא התייחסנו לשנת 2013 מכיוון שכפי שציין גדעון לא היה לנו את הנתון הזה בכל התרופות.

תמר זנדברג: עלייה של 30% בין שנת 2014 לשנת 2016 במדד ה-DDD.

<קריאה: בתרופות אופיאטיות.

תמר זנדברג: כן, ביצענו את החישוב הזה בתרופות אופיאטיות.

תמר זנדברג: זה מבחינתנו קודם כל, בלי שום התייחסות למספר הנומינלי עצמו.

תמר זנדברג: זה לא חשוב, גם אם היינו מחלקים את זה באיזה שהוא מדד קבוע שאתה תציג, זה עדיין עלייה של 30%.

תמר זנדברג: זה לא חשוב אם היא נמדדת ב-4 מיליון או ב-4,000.

תמר זנדברג: ובי"ת, זאת עלייה מאוד מאוד משמעותית, זאת עלייה דרמטית בתרופות אופיאטיות, שהן, כידוע לכולנו, וזה דבר שחזר ועלה כאן בוועדה, ממכרות, מזיקות ולא מוכרות כהתמכרות לסמים שאנחנו כמדינת ישראל, כמשרד הבריאות, כמשרד הרווחה, מכירים אותה.

תמר זנדברג: על הנתח הזה אני רוצה להתמקד.

תמר זנדברג: אז, בבקשה, תגיד שם ותפקיד לפרוטוקול, אחר כך נעבור לשאר הנציגים של משרד הבריאות, מי שעוד ירצה להתייחס ולהשלים.

תמר זנדברג: נמצא איתנו חבר הכנסת עבדאללה אבו מערוף, גם הוא ישתתף כמובן בדיון ונציגי קופות החולים וכל שאר האורחים.

תמר זנדברג: בבקשה.

<איל שורצברג: זה לא סוד שאופיאטים הם תרופות שיש להם פוטנציאל התמכרות ואני חושב שלפני שאנחנו אומרים התמכרות אנחנו צריכים גם להסתכל על הצדדים החיוביים של שימוש בתרופות אופיאטיות.

<איל שורצברג: במשך שנים רבות מטופלים סבלו מכאבים כרוניים וכאבים חריפים ולא טופלו נכון בכאב שלהם.

<איל שורצברג: כאב הוא מדד פיזיולוגי שעושים לו מדידה בבית חולים ובקופות החולים, וטיפול לא נכון בכאב, זאת אומרת אי טיפול בכאב עלול להביא לבעיות אחרות, אם זה אחרי ניתוחים, החמרה במצב המטופל, בגלל עלייה בלחץ הדם, בגלל אי איחוי של הפצע וכדומה, ובוודאי בכל מה שקשור בטיפול במטופל שנמצא בקהילה וזקוק לטיפול בכאב, המורכבות של לא לטפל בו עלולה לחשוף אותו למחלות אחרות, כולל התפתחות של דיכאון וכדומה.

<איל שורצברג: אז בפן הזה צריך לזכור שבמשך שנים רבות, אני מדבר פה גם בשם איגודים מקצועיים וגם בתור מי שהיה בעברו רוקח קליני, שהיה מעורב בצוותים פליאטיביים של טיפול בחולי סרטן, שלא למטרת ריפוי, אלא הקלת התסמינים שלהם.

<איל שורצברג: שם יש הרבה מאוד דגש על הנושא של שימוש בכאב.

<איל שורצברג: זה משפחה של תרופות, קבוצה של תרופות, שבלעדיהן מאוד מאוד קשה לטפל בכאב.

<איל שורצברג: הן עוזרות במקום הנכון.

<איל שורצברג: זה נכון שכאשר עוברים משימוש שהוא לא מושכל לשימוש שהוא פרוע יותר, נגדיר אותו, וללא בקרה, עלולה להתפתח בעיה של התמכרות.

<איל שורצברג: יש הרבה מאוד, דרך אגב, מאמרים, שמראים שדווקא המיתוס הזה של התמכרות למורפין, לצורך העניין, שהוא שם הסטנדרט לאופיאטים, היא לא קורית באנשים שיש להם כאב.

<איל שורצברג: אנשים שכואבים ודואבים, יש תופעה אחרת שנקראת הסתגלות.

<איל שורצברג: הסתגלות הווה אומר שאני צריך יותר כי הכאב שלי מחמיר ואם אני עכשיו אפסיק בבת אחת את התרופה אני אגרום לכאבים עזים ולאפקט של withdrawal, אפקט של תסמיני גמילה וזה יכול להתפרש בצורה אחרת.

<איל שורצברג: זאת אומרת אם מטופל מפסיק בעצמו או הרופא מפסיק לו בבת אחת את הטיפול אנחנו עלולים להגיע למצב הזה.

<איל שורצברג: התמכרות זה סוג אחר, ד"ר רושקה תוכל להרחיב, זה חיפוש אחרי סם למטרה שהיא לא רפואית, שהיא לא למטרה טיפולית, אלא היא לקבל רווח נוסף לכאורה מאותה תרופה.

<איל שורצברג: אז התרופות האלה קודם כל נרשמות כאופיאטיות, הן מוגדרות כאלה, הן מוחזקות בתנאים קפדניים, המרשמים שנרשמים הם מרשמים מאוד מפורטים, שמפרטים בדיוק את הכמות, הן מוחזקות בכספת, לקבל אותן זה לא דבר של מה בכך, גם לא אצל הרופא, דרך אגב, ולאחר מכן המרשמים גם מוגבלים בתקופות זמן של 15 ימים, שזה תוקף המרשם, ולאחר מכן 10 ימים או 31 ימים לצורך ניפוק התרופה.

<איל שורצברג: כל התרופות האופיאטיות וגם התרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים מסומנות, הן בעלון של הצרכן והן על גבי האריזות, גם כדי להעביר את המידע הזה.

<איל שורצברג: הרופאים, האחיות ובוודאי רוקחים, מחויבים בהעברת המידע הזה אל המטופלים כאשר התכשיר הזה ניתן להם.

<איל שורצברג: האיגודים המקצועיים גם הוציאו לאחרונה טיפול באופיאטים שלא ממקור סרטני, כשהם מגדירים את הנושא הזה של drug seeking behavior, מתי לזהות שאולי יש בעיה אחרת.

<איל שורצברג: זה לא אומר שאין בעיה, אבל עכשיו אני רוצה כן להתייחס לנתונים האלה.

<איל שורצברג: ככה לימדו אותי, מה לעשות, באוניברסיטה, כשאני קורא את הטבלאות ישר המוח שלי עובר לאיזה שהוא חישוב מתמטי.

<איל שורצברג: אני חושב שצריך לעשות פה איטרציה נוספת ובאמת לחשב את ה-DDD.

<איל שורצברג: ה-DDD הוא מדד מאוד מאוד חשוב.

<איל שורצברג: זה שיש עלייה בשימוש, לפי דעתי יש כאן חישוב אחר וחלק מהחישובים - - -

תמר זנדברג: שוב, אלה נתונים שאתם העברתם, כמשרד הבריאות.

<איל שורצברג: אני לא מתווכח איתם, רק אני רוצה לבוא ולהגיד שמפאת לחץ הזמן, וגדעון יודע, כי גם קיימתי עם גדעון שיחות בנושא הזה וגם עם חברים אחרים שיושבים פה סביב השולחן, מפאת לחץ הזמן שהתבקשנו להעביר את הדוח הזה, אני לא בטוח כמה אנשים ישבו וראו את זה.

<איל שורצברג: כי נתון, שנעלמים 15,000 מטופלים על אוקסיקודון ואחר כך הצגה של זה במסמך, של עלייה ל 30%, זה אומר שיש לנו איזה שהיא בעיה מסוימת, או במטופלים שנעלמו לנו, או שבאמת היו כאלה מטופלים באותה שנה ואז צריך לחשוב מה קרה ב-2013, שאנשים היו יותר מטופלים.

תמר זנדברג: יש לנו פה שלושה עמודים של נתונים, שאני חוזרת, הועברו מכם.

תמר זנדברג: אם יש באחת השורות, באחת הרשומות פה, איזה שהיא בעיה, אתה מוזמן לחזור למשרד ולבדוק איפה זה.

תמר זנדברג: אבל אני כן מבקשת שלא נברח לאחת הרובריקות שאולי, לא יודעת מה, וכן נסתכל כאן על מגמה, שמהטבלה הזאת עולה מגמה ברורה של עלייה, ואני אפילו הייתי אומרת דרמטית, לפחות למשל בתרופות האופיאטיות שמונפקות לציבור.

תמר זנדברג: עכשיו, התועלת של תרופות להפגת כאב היא כמובן כמובן ברורה לנו ובדיון הקודם אנחנו שמענו ואנחנו גם יודעים את זה שתחלואת כאב היא תחלואה קשה, טורדנית, שגורמת המון המון המון סבל למטופלים.

תמר זנדברג: אנחנו נפגשנו במהלך החודשים והשנים האחרונות עם מטופלים במוסדות הטיפול, כאן בוועדה, וראינו אנשים כואבים וסובלים.

תמר זנדברג: החשש שלנו הוא שפוטנציאל ההתמכרות, שמדובר כאן בתרופות קשות, חזקות, שמכילות חומרים אופיאטיים, שיש להם השפעה משמעותית, גם על הכאב, כמו שציינת, אבל גם פוטנציאל ההתמכרות שחורג מזה, הוא בפוטנציאל לפחות, ואנחנו שמענו את זה המון מחוויה של מטופלים, הוא בפוטנציאל להוסיף סבל.

תמר זנדברג: במסווה של טיפול בכאב בעצם נוסף סבל נוסף, שזה ההתמכרות, שזה ההזדקקות, שאלה תרופות שכבר לא עובדות על הכאב עצמו ועם זאת הן מספקות המון המון תופעות לוואי שכמו שאתה אומר בעצמך, אי אפשר להפסיק אותן.

<איל שורצברג: אפשר להפסיק, אבל ההפסקה צריכה להיעשות מושכלת.

תמר זנדברג: כי מתלווים לזה סממנים של גמילה קשה מאוד ושכמדינת ישראל, על כל הזרועות שלנו, אין לנו ממש טיפול להציע לאנשים אלה.

<איל שורצברג: אני לא - - -

תמר זנדברג: אנחנו תיכף נשמע עוד גורמים, אבל בזווית שלך, כשאתה מסתכל, בלי להיתפס כרגע להאם נעלמו 15,000 מטופלים או לא, אני לא יודעת, אולי הם עברו לתרופה אחרת, אולי יש טעות בנתון הזה, זה לא העניין, זה באמת לא העניין העיקרי שעולה מהטבלה הזאת.

<איל שורצברג: כשבאים להעיד על תופעה חמורה כמו התמכרות ועלייה בשימוש בתרופות מרשם אני יכול להציג לך נתונים דומים בטיפולים ביתר לחץ דם ואני יכול להציג לך נתונים דומים בהרבה מאוד תרופות אחרות.

<איל שורצברג: זה שלתרופות האלה יש פוטנציאל נזק, אף אחד לא מתכחש ואף אחד לא אומר שאולי אין בעיה.

<איל שורצברג: אולי יש בעיה ואולי הבעיה מתהווה לנו עכשיו מול העיניים ו - - -

תמר זנדברג: מה זאת אומרת אולי?

תמר זנדברג: אתה מייצג את משרד הבריאות, בהגדרה שלכם יש בעיה?

<איל שורצברג: אז אני בא ואני אומר, על סמך הנתונים - - -

תמר זנדברג: אתם מבחינת

תמר זנדברג: כם אין בעיה?

<איל שורצברג: אנחנו לא אמרנו שאין בעיה, אבל אנחנו גם לא אומרים שיש בעיה.

<איל שורצברג: אנחנו קשובים לנתונים האלה, אנחנו שמחים שהנתונים האלה מוצפים כלפי מעלה, אנחנו גם פועלים לאור - - - הנושא הזה הרי מעורר גם דיון אצלנו כדי לבדוק את המהות של הנושא הזה, מי הוא המטופל שמתמכר.

<איל שורצברג: כשאנחנו בוחנים את מספר החולים שזוהו על ידי שתי הקופות שגדעון הציג כמכורים - - -

<גדעון זעירא: ארבע.

<איל שורצברג: זה היה בארבע קופות?

<איל שורצברג: אוקיי, סליחה.

<איל שורצברג: אני לא מזהה עלייה במספר המכורים.

<איל שורצברג: זה יכול מאוד להיות שיש לנו בעיה בהגדרה, אני לא מזהה עלייה שהיא דרמטית, כמו שאת מציינת אותה.

<איל שורצברג: אני רואה שם שינויים כאלה ואחרים.

<איל שורצברג: יכול להיות שיש בעיה בהגדרה מי הוא מטופל, העניין המתודולוגי, אני לא בא ואומר שאין בעיה, אבל אני גם לא אומר שיש בעיה.

<איל שורצברג: אני אומר שצריך להמשיך ולבדוק את זה, צריך לפעול, צריך לראות מה ניתן לעשות מעבר.

<איל שורצברג: צריך לחשב באמת פה את הנושא הזה של ה-DDD ביחס לכמות המטופלים, כדי שנעשה סטנדרטיזציה.

<איל שורצברג: אני חושב ש - - -

תמר זנדברג: קודם כל זה חישוב שאפשר לעשות אותו כרגע במחשבון של הטלפון.

תמר זנדברג: תסלח לי, אנחנו עשינו את החישוב הזה.

תמר זנדברג: אני חייבת להגיד לך, ואני אשמח לשמוע עוד נציגים ממשרד הבריאות, כולל את פאולה רושקה, נציגת השירות להתמכרויות, מה שאתה אומר כרגע מדאיג אותי, כי אני חוששת שמשרד הבריאות עוצם עיניים אל מול מגפה מתהווה.

תמר זנדברג: אני ממש אומרת את זה במילים האלה ואני אסביר על סמך מה אני אומרת את זה.

תמר זנדברג: קודם כל זה לא הדיון הראשון בנושא הזה שאנחנו מקיימים.

תמר זנדברג: אנחנו מקיימים אותו גם על רקע נתונים שאנחנו מכירים מהעולם.

תמר זנדברג: ארצות הברית כבר הגדירה בשנה שעברה את ההתמכרות לתרופות מרשם כמגפה לאומית, שגררה התייחסות מהנשיא לשעבר.

תמר זנדברג: משרד הבריאות עצמו, באמצעות נציגיו כאן בוועדה, בדיונים קודמים, ויש את הפרוטוקולים, אנחנו כנסת שקופה וממוסמכת, הצביע על עלייה, שאנחנו עכשיו גם רואים אותה - - -

<איל שורצברג: יש עלייה.

תמר זנדברג: לא סתם עלייה, עלייה מדאיגה, זה נאמר לנו כאן, זה נמסר לנו.

תמר זנדברג: יושבת לידך ראשת השירות להתמכרויות שמהנהנת בראשה, ואם אתה, כנציג בכיר של משרד הבריאות, עדיין כל הזמן הזה, מ-2014 ועד היום, אנחנו כבר ב-2017, לא 2016, לא יודע להגיד לי קודם כל את המספר, ואתם אוספים את הנתונים מקופות החולים, לא עשיתם את האקסטרפולציה הזאת אף פעם?

תמר זנדברג: לא חילקתם את ה-DDD?

תמר זנדברג: את הנתון הזה אנחנו ביקשנו לפני שבועיים, אתם אומרים לי מקוצר הזמן, אתם הייתם צריכים להיות עם יד על הדופק ברמה כזאת שהייתם צריכים להיות מסוגלים לשלוף את המספר הזה תוך עשר דקות, לא תוך שבועיים.

<איל שורצברג: אלה נתונים שמבוזרים בתוך משרד הבריאות במספר מחלקות.

<איל שורצברג: אני לא יכול להגיד לך מה עשו במחלקות כאלה ואחרות, אני יכול להגיד לך מה נעשה - - - לא, זה חשוב שאנחנו נדגיש את הנקודה הזאת, אנחנו לא בורחים מאחריות, אנחנו אף פעם - - -

תמר זנדברג: מה שאמרת עכשיו זה שיא הבריחה מאחריות, זה פופטיץ, זה מחלקה אחרת.

<איל שורצברג: זה לא עניין של פופטיץ, זה רק עניין שבסופו של דבר כשמעבירים מסמך מהסוג הזה, אנחנו העברנו את כל הנתונים בשקיפות מלאה, זה עבר - - -

תמר זנדברג: וזה מה שעלה מהם.

<איל שורצברג: נכון, אבל אני חושב שמי שעיבד את הנתונים האלה וראה פה שונויות כאלה הציג את הנתונים, כמו שאמרו, בצורה שהיא גולמית.

<איל שורצברג: אני חושב שנדרש דיון נוסף ובדיקה מעמיקה נוספת כדי לברר האם אכן מדובר, כמו שאת אומרת, במגמה מדאיגה, או במגמה - - - המגמה קיימת, דרך אגב, אנחנו לא אומרים שאין מגמה, יש מגמה, יש יותר שימוש ויש יותר מודעות לשימוש בכאב, זה לא שאין.

<איל שורצברג: יכול להיות, כמו שאת אומרת, שיש אנשים שנפגעים מהתרופות האלה, אבל אני באמת אומר שצריך לחדד את זה ולבדוק את זה - - -

תמר זנדברג: אז תחדד, אתה משרד הבריאות.

תמר זנדברג: אנחנו כנסת - - -

<איל שורצברג: אני, אני - - -

תמר זנדברג: סליחה, כוועדה, ככנסת, אנחנו שומעים מטופלים, אנחנו מסיירים במוסדות ורואים שם אנשים מאושפזים, אנחנו רואים אנשים שסובלים בבית ולא מקבלים טיפול, אנחנו שומעים את משרד הבריאות, שירות התמכרויות, אנחנו אוספים בעצמנו נתונים ואחרי כל זה אנחנו יוצאים מגדרנו מעל ומעבר, ככנסת, זה לא התפקיד שלנו.

תמר זנדברג: אנחנו ככנסת, כמייצגים את הציבור, זיהינו שיש בעיה ואנחנו באים אליך ואתה אומר לנו מה צריך לעשות.

תמר זנדברג: זה אתה צריך לעשות את זה.

<איל שורצברג: אני לא אומר לכם מה צריך לעשות, אני אומר מה אני הולך לעשות אחרי שקיבלתי את המסמך הזה.

<איל שורצברג: את המסמך הזה קיבלתי היום.

תמר זנדברג: טוב.

תמר זנדברג: שוב, זה - - -

<איל שורצברג: המסמך הזה, אני צריך ללמוד אותו.

<איל שורצברג: את מסכימה שנכתב כזה מסמך, נכתב מסמך מפורט, הועברו כל הנתונים, אנחנו צריכים עכשיו לשבת עם גורמים מקצועיים בתוך משרד הבריאות ולנהל על זה דיון.

<איל שורצברג: כבר נעשה דיון, ד"ר רושקה העלתה אותו, היה דיון במועצה הלאומית לבריאות הציבור, המועצה הלאומית לבריאות הציבור לא אמרה שאין בעיה, היא אמרה שצריך להמשיך ולעקוב.

<איל שורצברג: אני לא אומר, הנושא הזה נמצא בטיפול, אבל כדי באמת להכיל אותו נדרשים עוד נתונים, זה דבר שלוקח זמן.

תמר זנדברג: אוקיי.

תמר זנדברג: כמה זמן זה לוקח רק?

<איל שורצברג: כמה זמן זה לוקח?

תמר זנדברג: כן, ארבע שנים?

<איל שורצברג: לא, אני לא חושב שזה ארבע שנים.

<איל שורצברג: אני יכול להגיד שכאשר אנחנו קיבלנו את הנושא הזה אנחנו העברנו את הנתונים באופן מיידי.

<איל שורצברג: אנחנו עוקבים אחרי, מעקב אחר תופעות לוואי, ולצורך העניין התמכרות לתקופה מוגדרת גם כן.

<איל שורצברג: תופעת לוואי, יש לנו מחלקה שעוקבת אחרי הדברים האלה במשרד הבריאות.

<איל שורצברג: דיווחים ממטופלים בנושא הזה, אם יש, הם בודדים מאוד ואנחנו לא רואים דיווחים בכמות שאת מציגה אותם כמדאיגה.

<איל שורצברג: זה לא אומר שהם לא קיימים, זה אומר שאולי פשוט לא מדווחים לנו, אבל אנחנו לא יכולים לחייב כל מטופל ומטופל או רופא ורופא שידווח.

<איל שורצברג: מוסדות צריכים לדווח לנו, חברות התרופות מדווחות לנו על הבעיות בשימוש בתרופות ותופעות לוואי, אנחנו לא קיבלנו את הנתונים - - -

תמר זנדברג: אתם מחכים לדיווחים מחברות התרופות?

תמר זנדברג: שביד אחת ימכרו עוד תרופות וביד השנייה ידווחו לכם על הבעיה?

<איל שורצברג: לא, סליחה, חברות התרופות, חוק שכנסת ישראל חוקקה, מחויבות על פי חוק לדווח לנו.

<איל שורצברג: אנחנו לא מחכים, אנחנו דורשים את הדיווחים האלה ואנחנו מקבלים אותם.

<איל שורצברג: הדיווחים במדינת ישראל על תופעות לוואי לתרופות הם דיווחים ספונטניים, הם ללכת ולהגיד לרופא 'יש לך בעיה', הרופא מדווח, ברגע שרופא מדווח הדיווח מתקבל במשרד הבריאות.

<איל שורצברג: ברגע שמטופל מדווח הדיווח מתקבל ו - - -

תמר זנדברג: כמה דיווחים של רופאים יש לכם על - - -

<איל שורצברג: יש לנו כל יום סדרי גודל, לאו דווקא על אופיאטים, כל יום אנחנו מקבלים סדרי גודל של בין 70 ל-100 תופעות לוואי במחלקה לניהול סיכונים והן מקבלות מה שנקרא - - - הם עושים אגרגטים, הם עושים נתונים סטטיסטיים, הם עוקבים אחרי כל דבר ודבר.

<איל שורצברג: אני רואה מקרי מוות, אני רואה דימומים.

<איל שורצברג: כשיש לי מקרה מוות מאופיאט, אם היה לי מקרה מוות כזה, אני נותן את זה כדוגמה, הוא היה נחקר ונבדק וכל המערכת הייתה קופצת עליו.

<איל שורצברג: אז שאלת אותי כמה דיווחים?

<איל שורצברג: מגיעים בין 70 ל-100 ליום, כמה מהם אופיאטים?

<איל שורצברג: אני לא יכול להגיד לך, אני יכול לבדוק לך את זה.

תמר זנדברג: לא, אתה יכול לבדוק לי, אתה תדווח לי על דיווח שאין לך אותו, כי אותו מכור נמצא שם ואפילו לא הגיע.

תמר זנדברג: אנחנו עד כדי כך בתת הכרה בבעיה שאנחנו עוד לא הגענו - - - אתה יודע, צריך ניימינג, שיימינג ובליימינג, אנחנו עוד לא בניימינג, לפי מה שאתה אומר, אני שופטת עליך.

תמר זנדברג: אני חייבת להגיד לך - - -

<איל שורצברג: אני לא אוהב את השיימינג והבליימינג, אבל את הניימינג אני מאוד מאוד אוהב, אני אומר שצריך - - -

תמר זנדברג: אתה אולי מעודד, אבל אתה לא הצגת לי כאן שום דבר שאתה עושה כדי להגיע לנתון הזה.

תמר זנדברג: זה הרושם שלי.

תמר זנדברג: אני חייבת להגיד לך, תיכף נשמע את פאולה רושקה, אני מצטערת, אבל לנו זה לא דיון ראשון וכבר זה עושה לי רושם שאנחנו מקבלים אינדיקציות שמדליקות נורות אדומות למדינת ישראל הרבה יותר ממך, שאתה הגורם האמון על הנושא.

<איל שורצברג: אני חושב שלהגיד אמירות מהסוג הזה, בטח כלפי משרד הבריאות ובטח כלפיי באופן אישי, הן אמירות שהן קצת פוגעניות.

תמר זנדברג: זו פעם ראשונה שאני פוגשת אותך באופן אישי.

תמר זנדברג: אני מקשיבה לדברים שלך - - -

<איל שורצברג: אנחנו נפגשנו פה בדיון קודם על הנושא של הקנביס, היה לנו - - - אני לא חושב שזה הדבר הנכון - - -

תמר זנדברג: אוקיי, טוב.

תמר זנדברג: אז בוא תשמע, כמו שאתה אומר, אתה אוסף נתונים שהגיעו ממך, אתה עכשיו מקבל אותם, שזה יפה מאוד, אבל אולי כתוצאה מהדיון הזה גם תעשה איתם משהו.

תמר זנדברג: פאולה רושקה.

<פאולה רושקה: אני מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות ואני רואה את הגידול בהתמכרות.

<פאולה רושקה: זה בעצם קצה מסוים ואנחנו רואים שבשנים האחרונות יש יותר ויותר מטופלים שפונים גם למסגרות של אשפוזיות, שזה מסגרות סך הכול קשות, של אנשים שצריכים ממש מסגרת פנימייתית בשביל להיגמל מהחומרים, שמגיעים לשם בשל התמכרות לתרופות מרשם, אופיאטיות במיוחד, תרופות לכאב.

<פאולה רושקה: זו תופעה שלא הייתה קיימת בעבר, בעבר לא ראינו מקרים כאלה, היו מגיעים יותר אנשים מכורים לסמים אופיאטיים, שלקחו את זה למטרת הנאה ולא למטרה טיפולית.

<פאולה רושקה: אנחנו יודעים שיש תופעה של התמכרות יאטרוגנית, אנחנו רואים אותה ואנחנו מודאגים ממנה.

תמר זנדברג: איך אתם רואים אותה?

<פאולה רושקה: אנחנו רואים אותה בפניות, גם למרכזים שלנו, גם למרכזים לטיפול תרופתי ממושך, איפה שאנחנו בדרך כלל טיפלנו עד עכשיו במכורים הקשים, אלה שהזריקו הרואין, אלה שלקחו סמים שנים רבות, יש יותר פניות של אנשים שסובלים מהתמכרות לתרופות מרשם אופיאטיות.

<פאולה רושקה: יש לנו בעיה עם זה, כי זו אוכלוסייה נורמטיבית, אנחנו לא רוצים לערב אותם ביחד, זה מציב לנו אתגרים חדשים.

<פאולה רושקה: זו הסיבה שלמשל יחד עם הרשות לפני כשנה פנינו לד"ר ליאורה שכטר, מקופת חולים מכבי, ופתחנו מרפאה ייחודית שם לטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם, היא בטח תוכל להרחיב על הנושא הזה, ומאוד שמחנו, כדי לתת בעצם מסגרת נורמטיבית יותר לאותם אנשים.

<פאולה רושקה: שלא ירגישו סטיגמה, שלא תהיה בעיה לאנשים שסובלים, שאולי עברו פגיעות, תאונות ושהם ירגישו שהם מכורים ושיש עליהם סטיגמה קשה, למרות שהתמכרו הרבה פעמים לא באשמתם, לא קיבלו תמיד את המידע הנכון, לא היה מעקב מספיק עבור הטיפול הזה.

<פאולה רושקה: אנחנו צריכים ללמוד מזה ואני בעד מניעה, חוץ מטיפול.

<פאולה רושקה: בגלל זה עשינו כבר לפני שנה קורס לרופאי כאב, יחד עם איגוד רפואת הכאב ורפואת ההתמכרויות, והשתתפו שם גם רופאים אורתופדיים לצורך העלאת מודעות בקרב הרופאים על התופעה הזאת, שמעבר לסבילות, מה שאתה הזכרת, שזה בעצם התרגלות לתרופה וצורך בהעלאת המינון, יש גם חלק מהאנשים שמפתחים התמכרות ולכן צריך לזהות את זה בטרם עת ולנקוט צעדים כדי לא להפוך אותם למכורים.

<פאולה רושקה: זה אחד מהדברים שאנחנו עשינו ואנחנו נמשיך גם השנה בקורסים מסוג זה.

<פאולה רושקה: אנחנו גם פנינו לקופות, גם לקופות חולים כללית, יחד עם הרשות למלחמה בסמים, יש פה נציג, אולי הוא יוכל להסביר, וניסינו להעלות את המודעות לנושא, שגם בתוך הקופות, יחד איתנו, יתחילו לטפל בזה, לזהות, לעקוב יותר נכון אחרי התופעה ולא ליצור בעצם אוכלוסייה חדשה של מכורים שתצטרף לכל המכורים הכרוניים שיש.

<יחזקאל בן זימרה: היא כבר קיימת, ד"ר פאולה.

<יחזקאל בן זימרה: היא כבר קיימת והיא קיימת בממדים מדאיגים, היא קיימת.

תמר זנדברג: פאולה, תראי, את אורחת קבועה אצלנו בוועדה, יש לנו כאן מצד אחד עלייה של 30% בשנתיים בתרופות האופיאטיות שנמצאות בידי הציבור, מצד שני, המסגרות הטיפוליות שאת מתייחסת אליהן זה או, כמו שאת אומרת, האשפוזיות הקשות שזה כבר אלה שהגיעו ואולי בדרך עברו לסמי רחוב או אנחנו לא יודעים מה, יש לנו מעט, כמו המרכז ביפו שהיינו בו ומסגרת חדשה באשדוד, שגם בה ראינו ממש נגיעות התחלתיות, והמרפאה, שתיכף נשמע עליה, שבאמת הרשות למלחמה בסמים ביחד עם מכבי הקימו רק עכשיו.

תמר זנדברג: מרוב שאין בעיה, או שאנחנו לא יודעים אם יש בעיה ועד שנחשב איפה חסרים ה-15,000 מטופלים בינתיים השטח זועק ואתם - - -

<יחזקאל בן זימרה: הם נמצאים במכוני גמילה פרטיים והם משלמים עשרות אלפי שקלים כי הם לא רוצים להיחשף.

<יחזקאל בן זימרה: הם אנשים נורמטיביים מן השורה.

תמר זנדברג: יש עוד שני מקומות, האחד זה מה שאתה אומר, ושתיים, ולדעתי התופעה היותר חמורה, זה אלה שבבית, שבינתיים החיים שלהם מידרדרים, המשפחה שלהם נפגעת, שמענו כאן הרבה כאלה, או שהם לא יודעים בעצמם שהם מכורים, או שהם מזהים שיש איזה שהיא בעיה, אבל אין איפה לקבל את הטיפול הזה.

תמר זנדברג: ושמענו כאן הרבה פעמים בעבר שאין מסגרת רגילה, שאם אני באתי לרופא משפחה או לרופא פסיכיאטר ועלה איזה שהוא פוטנציאל, או איזה שהיא בעיה או איזה שהם אינדיקטורים, אין לאן להפנות אותי.

<יחזקאל בן זימרה: אין מענה.

תמר זנדברג: אז רוב האנשים, כאן אנחנו עוד בשלב הניימינג.

תמר זנדברג: אז סלחו לי, משרד הבריאות, ההתמודדות שלכם זה באמת ברמת בת יענה, שמדי פעם פוקחת איזה עין וקצת חול נכנס לתוך העין אז היא עוצמת את העין ומחזירה מהר את הראש לתוך החול כדי שהגרגרים לא יציקו.

<חגי ברוש: יש גם דברים שקורים ברמת ה - - -

תמר זנדברג: אז חגי, אחריך ד"ר ליאורה שכטר.

תמר זנדברג: סליחה רגע, פשוט חברי הכנסת, יש עוד דברים פה, זה השבוע האחרון, אז חבר הכנסת עבדאללה אבו מערוף, אחריו חגי ברוש, אחריו ליאורה שכטר ואחרי זה רוני.

תמר זנדברג: חזי אתה רשום, מי שעוד רוצה שיירשם.

עבדאללה אבו מערוף: בוקר טוב לכולם, כבוד היושבת ראש.

עבדאללה אבו מערוף: אני ברצון הייתי משתתף איתכם עד סוף הישיבה, אבל אילוצים שאי אפשר לצערי הרב - - - אני יודע שזו ישיבת מעקב וטוב שהנושא עולה ואנחנו אומרים שהטיפול הטוב ביותר הוא המניעה וזה כמובן מההיבט הזה.

עבדאללה אבו מערוף: אם אנחנו רואים אור צהוב מהבהב או אור אדום, כמובן לא לחצות, צריך לעצור במקום ולראות מה הלאה.

עבדאללה אבו מערוף: יש כאן דבר חשוב מאוד שאנחנו לא כאן מחפשים מי האשם, מי האחראי.

עבדאללה אבו מערוף: אנחנו רוצים לנקוט בצעדים שאכן יאפשרו למזער את התופעה.

עבדאללה אבו מערוף: זו לא רק מגמה, יש עלייה, עלייה משמעותית, וזה בשימוש מזיק, בשימוש לרעה ובהתמכרויות, זה מה שיש.

עבדאללה אבו מערוף: נכון שיש לנו טבלה מאוד חשובה מדעית עם הנתונים, אבל אני חושב שזו לא הבעיה.

עבדאללה אבו מערוף: הבעיה היא הרגולטור וקופות החולים עצמם.

עבדאללה אבו מערוף: אני מדבר עכשיו כרופא, אני מכיר את התופעה טוב מאוד, ואיך אפשר להתייחס מלכתחילה למישהו שבא לקחת מרשם, אם זה לשימוש לרעה, אם זה שימוש מזיק, אם זה לשימוש להנאה ואני אתרכז כאן באופיאטים כי רוב הנתונים של קופות החולים, שהם 50% ויותר, הם עניין של התמכרויות לאופיאטים ולמשככי כאבים.

עבדאללה אבו מערוף: יכול להיות שבמערכת הבריאות, ובכלל השירות, אין אפשרות לרופא המשפחה או לרופא האונקולוג או לרופא אורתופד, לטיפול חילופי.

עבדאללה אבו מערוף: אולי משרד הבריאות ונציגי קופות החולים צריכים לחשוב על זה.

עבדאללה אבו מערוף: אני מדבר על חולה אונקולוגי קשה, חס וחלילה, או חולה שיש לו בעיה רפואית עם כאבים חזקים, יותר קל לי כרופא לרשום לו את הטרמל או את האוקסיאונקטין, ובבקשה.

עבדאללה אבו מערוף: אם אני אפנה אותו לפיזיותרפיה הוא לא יקבל, אם אני אפנה אותו להידרותרפיה הוא לא יקבל, זה לא בסל.

עבדאללה אבו מערוף: בוא נדבר ונהיה יותר מציאותיים, יותר ריאליים, למצוא חלופות לטיפול.

עבדאללה אבו מערוף: זה לא העניין שהרופא רוצה להגיד לו 'תרד ממני', אבל לפעמים אין טיפול חילופי, טיפול נפשי.

עבדאללה אבו מערוף: באים לקחת מרשם לריטלין, אני מכיר הרבה מקרים, תלמידים ולא תלמידים וסטודנטים ואפילו הורים, יותר קל ככה.

עבדאללה אבו מערוף: אמנם יש לו אבחנה של הפרעות קשב וריכוז, יש הרבה שאין להם אבחנות והם באים לקחת, זה עניין אחר, אני לא מדבר על המרשמים שהולכים לאיזה שהוא מקום אחר ומישהו לוקח את התרופה מבית מרקחת באופן חוקי והכול ואולי משתמש בתרופה מישהו אחר.

עבדאללה אבו מערוף: לא על זה אני מדבר, אני מדבר על למצוא חלופה טיפולית, שלא יגיע החולה הזה לקבל אופיאטים או טרמל שלוש פעמים ביום.

עבדאללה אבו מערוף: יכול להיות שטיפול פיזיות

עבדאללה אבו מערוף: רפי יעזור לו יותר טוב, או הידרותרפיה תעזור לו יותר טוב.

עבדאללה אבו מערוף: אולי הקופות לא חשבו על זה ויותר קל, זה עולה הרבה כסף.

עבדאללה אבו מערוף: לכן אני חושב שצריך כאן להתייחס באופן יותר עמוק, באופן מקצועי יותר ולמזער את הטיפול של אופיאטים בטיפול חלופי.

עבדאללה אבו מערוף: אני חושב שמשרד הבריאות כאן וצריך עם הקופות לראות, אם זה לא בסל - - - אני יודע, אני אישית נאלצתי כמה פעמים, זו עובדה, לרשום טרמל או אוקסיאונקטין, למה?

עבדאללה אבו מערוף: כי אני לא יכול לשלוח חולה להידרותרפיה, שהוא יותר טוב ואני חושב שהוא לא מזיק, שבוע-שבועיים, או לפיזיותרפיה, או לחוות סוסים.

עבדאללה אבו מערוף: אני חושב שככה צריך להתייחס לעניין.

עבדאללה אבו מערוף: כמובן שהרגולטור, שהוא משרד הבריאות, אני מסכים לדבריו של פרופ' איל, לא בגלל שאני מסכים, בגלל שזה מובן, הנתונים שיש להם, אבל אנחנו לא נכנסים בכלל לראות למה יש בעיה של התמכרויות, למה התופעה הזו עולה ויש מגמה של עלייה.

עבדאללה אבו מערוף: צריך לדעת למה.

עבדאללה אבו מערוף: אם נדע למה ואינדיקציות לטיפול אז אני חושב שאנחנו יכולים למזער את התופעה כמה שאפשר יותר.

עבדאללה אבו מערוף: אני מדבר מהפן הזה, מה לעשות, איזה אינדיקציות, ולמצוא את החלופות הנכונות לטיפול.

עבדאללה אבו מערוף: זה שתמיד ישנם אנשים שיכולים להשתמש לרעה ולא למטרות ולא לאינדיקציות, זה כמובן, אבל התפקיד שלנו והחובה שלנו, אנחנו, גם כרגולטור, גם כרופאים, ועכשיו אנחנו כחברי כנסת, לכפות עליכם שאכן תנקטו באמצעים הנכונים עם הקופות, עם משרד הבריאות, מה חסר, מה האפשרות של הרופא לתת טיפול חלופי ואני חושב שככה נמזער.

עבדאללה אבו מערוף: נכון שיש הרבה שיטות אחרות, אבל לפחות הדבר הזה החשוב, כי 50%, עוד פעם אני אומר, של ההתמכרויות הם לאופיאטים, ולמזער את התופעה בצורה הזאת של טיפול חלופי.

תמר זנדברג: תודה.

תמר זנדברג: יש פה נציג קופת חולים כללית?

<איתי בסר: אני מבית חולים סורוקה.

תמר זנדברג: לא, מהנהלת הקופה.

<איתי בסר: מהנהלת הקופה לא.

<גיא טטרו: מרפאת כאב, כללית בירושלים.

תמר זנדברג: בסדר.

תמר זנדברג: אז, בבקשה, ד"ר ליאורה שכטר, אחרי זה חגי, או איך שאתם רוצים.

<חגי ברוש: אני חושב שהדברים של ליאורה יהיו המשך.

תמר זנדברג: אוקיי, אין בעיה.

תמר זנדברג: אחר כך כללית וד"ר איתי בסר ואחר כך נחזור לרוני ברקוביץ וחזי בן זימרה.

<חגי ברוש: כשנכנסתי לתפקיד לא מזמן והיה לי איזה שהם כיוונים במה אנחנו הולכים להתמקד, מהר מאוד, ממש בחודש הראשון, כשעמדתי על הנושא הזה של תרופות המרשם החלטתי בצוותא עם הנהלת הרשות שזה הופך להיות אחד היעדים המרכזיים שלנו בעבודה השוטפת בתחום הספציפי הזה.

תמר זנדברג: איך הגעת, אגב, למסקנה הזאת?

<חגי ברוש: גם מפגישה כמובן עם פאולה והצוות שלה, גם משיחות שטח עם מנהלי מרפאות לטיפול תרופתי ממושך, שאמרו לי שהם מקבלים חולים שמגיעים אליהם בשעות אחרי הצהריים, כשהמרפאה נסגרת, גם לאור העובדה שידענו כבר שיש עלייה פי שניים וחצי בכמות תרופות המרשם בחמש השנים האחרונות, שמחולקות במדינת ישראל.

<חגי ברוש: הציגו לי אמנם גם מחקר שעשתה חברת תרופות, אינדיביור, שדיבר על משהו כמו 15,000 מכורים לתרופות מרשם במדינת ישראל, המחקר הזה גם עלה כאן בוועדה, ואמרתי, גם אם המחקר מוטה ברמה כזו או אחרת, אז יש רק 10,000, אז יש פה תיק שאנחנו חייבים להיערך ולהתייחס אליו, זאת אומרת זה לא משהו שמאפשר לנו לשבת - - - ואז גם יצרתי קשר עם איל, הרוקח הראשי, לקדם גם את הנושא מערכת הפיקוח על התרופות, שנמצאת כרגע בהמתנה, בהליך שנקרא תעדוף מנכ"ל במשרד הבריאות ולא זז.

תמר זנדברג: שזו מילה מכובסת לנקבר.

<חגי ברוש: אני לא יודע אם זה נקבר.

תמר זנדברג: הליך תעדוף מנכ"ל, זה אומר שזה לא קורה.

<חגי ברוש: אני ביקשתי, לדוגמה, מאיל, שאם נוכל עד ה-5 בינואר לקבל מהם איזה שהיא הצעה שנשים לתקציב בקרב - - -

תמר זנדברג: טוב, נתייחס לזה.

תמר זנדברג: זה גם נושא שעלה פה כמה פעמים.

<חגי ברוש: אבל אין לי טענה, יש למנכ"ל משרד הבריאות את סדרי העדיפויות שלו, אנחנו יודעים אותם.

<חגי ברוש: מה שאני רק בא ואומר, שזה דורש באמת התייחסות מערכתית.

<חגי ברוש: אנחנו כגוף שמתכלל את הנושאים האלה ברמה הלאומית, אנחנו לא חיכינו לאף אחד וכבר יצאנו לפגישות, משמעותיות לפי דעתי, הפגישה המשמעותית ביותר הייתה עם קופת חולים הכללית.

<חגי ברוש: הלכנו לקופות, אמרנו 'חבר'ה, אתם לא יכולים להמשיך להסתכל על מה שקורה מהצד, אתם שותפים מעשיים בתוך מה שקורה פה, בתוך התהליך הזה'.

<חגי ברוש: בסופו של דבר הקופות והרופאים של הקופות הם אלה שמנפיקים את המרשמים, הם אלה שמייצרים את המעקב, לטוב ולרע, גם בחלק שזה באמת עוזר לחולים, אבל גם בחלק שזה ממכר אותם.

<חגי ברוש: ואני רוצה לומר לך שנתקלנו, וקופת חולים הכללית זה לא עוד קופה, זו הקופה המשמעותית והמרכזית במדינת ישראל, עם 53% או 54% מסך המבוטחים בארץ, ישבנו עם ד"ר ניקי ליברמן, שהוא מנהל אגף רפואה בקהילה, עם כל הצוות שלו - - -

תמר זנדברג: הוא היה אצלנו בוועדה.

<חגי ברוש: והגענו איתו לנתונים, שלצערי, לא יודע, גדעון, בדוח שהוא כתב פה, כאילו הרשות טוענת, אבל יש לנו סיכום פגישה מאוד מאוד מסודר, שהם אישרו את סיכום הפגישה, אני חושב שד"ר בסר משולב בתוך העניין הזה, בתוקף העבודה שלו בבית החולים סורוקה, והגענו מהר מאוד - - - זאת אומרת הם בעצמם, כקופת חולים הכללית יודעים שיש בעיה.

<חגי ברוש: לא היה פה לרגע, בשיחה, ופאולה הייתה איתנו, איזה שהוא ויכוח או דיון אם יש בעיה.

<חגי ברוש: אין בעיה, זאת אומרת בנושא הזה יש בעיה.

תמר זנדברג: יש בעיה.

<חגי ברוש: יש בעיה מוכחת, זה לא עלה לרגע לדיון אם אנחנו צריכים לשכנע אותם שיש בעיה.

<חגי ברוש: הם ידעו שיש בעיה.

<חגי ברוש: הדאגה היחידה שהייתה לקופה, ואני יכול להבין אותם, זה שהם חשבו שאם הם יתחילו לדבר ולתת למענה כל המכורים לסמים יגיעו לקופות ותיווצר שם איזה שהיא מציאות שאף אחד מאיתנו לא רוצה באמת שהיא תקרה.

<חגי ברוש: אבל אמרנו להם 'חבר'ה, הם לא צריכים אתכם', המכורים לסמים קשים מקבלים היום סלי שירותים יפים מאוד ממשרד הבריאות וממשרד הרווחה, הם באמת לא צריכים את הקופה לעניין הזה, אבל מי שכן צריך את הקופה זה אנשים כמוני וכמוכם, שעברו איזה שהיא טראומה, או עברו תאונה, נכנסו לתוך המהלך, אנשים נורמטיביים לגמרי שפתאום מוצאים את עצמם בחוסר תפקוד, באיבוד מקומות עבודה, באיבוד ימי עבודה ואין להם למי לפנות.

<חגי ברוש: וגם הרופא, כשהוא פונה אליו בקופה, הוא בעצמו לא יודע מה לעשות.

תמר זנדברג: הוא לא יודע לאבחן וגם אם הוא מאבחן, אין לו לאן להפנות.

<חגי ברוש: יפה.

<חגי ברוש: אז אני רוצה שתדעו שברמת הסיכום שהגענו אז איתם - - -

מירב בן ארי: למרות שהיינו ב'הדרך' ראינו את ה - - -

תמר זנדברג: יש, פה ושם ראינו.

מירב בן ארי: ראינו את המכורים ל - - -

תמר זנדברג: אבל עולה כאן תופעה הרבה יותר נרחבת.

<חגי ברוש: אין מערך מסודר שעובד ונותן את המענים האלה, ובקופת חולים הכללית הבינו את זה.

<חגי ברוש: לכן הסיכום שלנו איתם היה שקודם כל אנחנו משתלבים בתכנית לימודי ההמשך שהקופה עושה לרופאים שלה ביחידה ללימודי המשך בפקולטה לרפואה באוניברסיטת באר שבע, אנחנו כמובן עכשיו מתחילים להיכנס לתוך התהליכים בצורה משמעותית, אבל קודם כל בנושא הזה אנחנו נשתלב עם התכנים שלנו בתחום הזה, בתוך ההשתלמויות שרופאי המשפחה והרופאים של הקופה עוברים במסגרת שמכשירה את הרופאים של הקופה.

<חגי ברוש: שתיים, הם מעוניינים לפתוח שלוש מרפאות לגמילה מתרופות מרשם בפריסה ארצית, בסורוקה, במאיר ובכרמל שבצפון, וכבר היה איתנו בקשר לדוגמה ד"ר זיו כרמל, מבית חולים מאיר, שכבר דיברו איתו.

<חגי ברוש: אנחנו מצפים עכשיו לפגישת עבודה מסודרת יחד עם הקופה, יחד עם הנציגים של קופות החולים, כדי לבנות את המתודה המקצועית והסיכונים, כאשר דרך אגב פאולה באה ואמרה לקופות 'התרופות אנחנו נביא, אנחנו נספק לכם את התרופה שאיתה אנחנו גומלים את המטופלים'.

<חגי ברוש: כך שברמת השטח, מה שחשוב לי להבהיר - - -

מירב בן ארי: רגע, אתה גומל תרופה אחת בתרופה אחרת?

<חגי ברוש: כן.

מירב בן ארי: אבל שהתרופה האחרת, אין לו את אותו ממד של התמכרות?

<חגי ברוש: אין לה, נכון.

<חגי ברוש: תיכף ליאורה תספר לכם על התהליך, זה כבר קורה.

<חגי ברוש: אז רק לעדכן שברמת השטח יש מוכנות, אין ויכוח על הבעיה.

תמר זנדברג: בעצם מה שאנחנו אומרים כאן זה את הדבר הבא, משרד הבריאות, השירות להתמכרויות, יודע שיש בעיה, הרשות למלחמה בסמים מיד זיהתה שיש בעיה, קופות החולים יודעות שיש בעיה, ותיכף נשמע מהם, ומשרד הבריאות - - -

<טל לביא: סליחה, גם אגף הרוקחות יודע שיש בעיה, הוא לא אמר שאין בעיה - - -

תמר זנדברג: אוה, זו פעם ראשונה שאתה אומר את זה, אנחנו יושבים כאן שעה, יפה.

<טל לביא: איל שורצברג לא אמר שאין בעיה, הוא אמר שצריך לבחון את הבעיה בעזרת הנתונים המתאימים.

מירב בן ארי: לא, גם משרד הבריאות יודע שיש בעיה, הוא פשוט לא מתעדף את - - -

תמר זנדברג: את זה אני יודעת, אנחנו פשוט יושבים שעה שמסבירים לנו שאולי ברובריקה אחת במספרים אולי לא בדיוק ברור מאיפה היא הגיעה, ולתרץ בזה שאנחנו לא יודעים וצריך לבחון.

תמר זנדברג: אתם יודעים ועכשיו גם כולנו יודעים.

<קריאה: היה איזה מחקר ש - - - כבר בכנסת בעבר, שאנחנו מחכים לתוצאות שלו, שנעשה באוניברסיטת באר שבע בבית חולים סורוקה.

<קריאה: אנחנו נחכה לתוצאות האלה ואנחנו נראה את הממדים וזה יוצלב עם נתוני קופת החולים.

<קריאה: פרופ' שורצברג עושה את זה ואנחנו שם ביחד.

תמר זנדברג: אוקיי.

תמר זנדברג: ד"ר שכטר.

<ליאורה שכטר: אני אספר בשמחה על מה שאנחנו עושים, אבל חשוב לי מאוד, לפני כן - - -

תמר זנדברג: תני לנו טיפה, מילה, על החוויה שלך בתור רופאה, בתור ראש תחום כאב, מהשטח מה שנקרא.

<ליאורה שכטר: ברצון.

תמר זנדברג: אני רק מתריעה שאנחנו מתחילים להיות טיפה בלחץ של זמן כי בשעה 10 וחצי אנחנו צריכים לפנות את האולם, אז ה-27 דקות הקרובות יתחלקו בינך, בין שני הנציגים של קופת חולים כללית ונחזור למשרד הבריאות וכמובן חברת הכנסת מירב בן ארי.

<יחזקאל בן זימרה: ומה איתי?

תמר זנדברג: גם אתה.

<ליאורה שכטר: אני רוצה להקדיש את שתי הדקות הראשונות ולהגיד שצריך להיות הגון כלפי הנושא.

<ליאורה שכטר: נכון שאני יכולה לבוא לפה כרגע עם דגל ולהגיד 'תראו מה עשינו ואין כמונו', אני אעשה את זה, אבל עוד מעט ולפני זה אני רוצה, למען ההגינות, אנחנו צריכים לחלק את הדיון לשניים.

<ליאורה שכטר: האחד, כל ההתייחסות של המשרד, גם לחלק את הנושא הזה לשניים, האחד איך לא להגיע למצב הזה של התמכרויות, ששם צריך, אני מתחברת בזה לדברים שאמר חבר הכנסת עבדאללה אבו מערוף, אני חושבת שהוא אמר דברים מאוד נכונים, ואני חושבת שאיל באיזה שהיא מידה כן אמר את זה.

<ליאורה שכטר: היד של הרופא קשורה, צמצמו לנו בעשור האחרון, צמצמו לרופאים את המגוון של התרופות בצורה מאוד משמעותית, את אותן תרופות שיכולנו לתת באותם כאבים, שלא היינו צריכים את האופיאטים, אין לנו אותם היום.

<ליאורה שכטר: כל הפרופוקסיפן, שזה היה משפחה גדולה של תרופות שהשתמשנו בהן כל הזמן, אין לנו אותם.

<ליאורה שכטר: את הנון סטרואידל אנטי אינפלמטורים, שאתם מכירים, האדוויל, הוולטרן, האיבופרופן, ההתוויות לתת אותם הולכות ומצטמצמות, אי אפשר לתת אותם כבר לקשישים, אי אפשר לתת אותם לאנשים עם צרבת, שלא לומר אולקוס, אי אפשר לתת אותם לאנשים עם בעיות לב ואנחנו נשארים בלי תרופות ומכאן זה מתחיל.

<ליאורה שכטר: זה מצד אחד.

<ליאורה שכטר: מצד שני, הפוקוס על הטיפול בכאב נעשה ממש פוקוס, החולים כבר לא מוכנים שרופאים יגיד להם 'תתרגל לחיות עם הכאב'.

<ליאורה שכטר: כל הגישה היא, נכון, בצדק, גם של הרופאים וגם של החולים היא, 'אל תיתן לי לכאוב'.

<ליאורה שכטר: מצד אחד אני לא רוצה שיכאב לך, מצד שני אין לי כבר כל כך הרבה מה לתת לך והנה הופ, הגענו לאופיאטים.

<קריאה: קנביס רפואי.

<ליאורה שכטר: תעשו אותו חוקי, אין לי בעיה.

<קריאה: במגבלותיו.

<יחזקאל בן זימרה: הוא בדרך לשם.

תמר זנדברג: לא, אגב, אנחנו - - -

<ליאורה שכטר: הוא לא בדרך.

תמר זנדברג: אני שמה שנייה פה סוגריים כדי כן להגיד למה אני אומרת את זה, אני לא אומרת את זה בציניות בכלל, אנחנו נתקלים כאן, את יודעת את זה, את גם מלווה את הדיונים שלנו בקנביס רפואי, אל מול התופעה שאתם כולכם מתארים, אנחנו רואים שקנביס רפואי, במיוחד בתחום הכאב, נשאר קו שני ושלישי - - -

<ליאורה שכטר: קו חמישי אולי.

תמר זנדברג: או חמישי או שישי, או לא יודעת איזה, כאשר התרופות שהן כולן מוגדרות פה כבעיה, פי אלף יותר מזיקות ופי אלף יותר ממכרות, עומדות הרבה יותר בחזית הטיפול.

<חגי ברוש: 40% מהרישיונות, דרך אגב, שהיק"ר מנפיק זה לנושא של כאב.

תמר זנדברג: וזה כשכל מרפאות הכאב סגורות, כשרופאי הכאב בתורים של שנה והם קורסים ולא מוכנים לקבל מטפלים.

תמר זנדברג: אז תאר לך מה גדולה הבעיה.

<ליאורה שכטר: אני הייתי מעדיפה שחברות התרופות היו מספקות לנו תרופות בדיוק באמצע הזה שהוא חסר, ושתיים, שבאמת משרד הבריאות יגדיל את התקצוב של אמצעי הטיפול הלא תרופתיים, שהם חסרים למדי.

<ליאורה שכטר: היום אם אני מפנה חולה לפיזיותרפיה הוא יקבל אותו עוד ארבעה חודשים, וכנ"ל לגבי כל שיטות הטיפול האחרות שאינן תרופתיות.

<ליאורה שכטר: זה חלק אחד של הדיון ואני חושבת שהוא מאוד מאוד חשוב ואי אפשר לזלזל בו, כי הקטע הוא לא מה נעשה כשמישהו כבר מכור, אלא איך לא להגיע לזה, כי זה מה שחשוב.

<ליאורה שכטר: עכשיו נגיע לנושא של התמכרות לתרופות מרשם.

<ליאורה שכטר: אני בתפקידי מנהלת תחום הכאב במכבי וכל העיסוק שלי בנושא התחיל מפניות של רופאים אליי, שאמרו בשקט 'ד"ר, אל תספרי לאף אחד, אבל אני כבר כמה שנים מטפל בחולה ונותן לו מרשמים שאני לא רוצה לתת לו ולא ישן בגלל זה בלילה'.

<ליאורה שכטר: מזה זה התחיל.

<ליאורה שכטר: ואז הלכנו לבדוק את הנתונים ומצאנו.

<ליאורה שכטר: מה בדקנו שם?

<ליאורה שכטר: אמרתי, אוקיי, איך בודקים אם יש פה מכורים או לא, מה נשאל?

<ליאורה שכטר: צריך לשאול שאלה כדי לקבל תשובה והשאלה הייתה כמה חולים יש לנו בקופה שאינם מוגדרים כחולים במחלות קשות, בכלל, לא מחלות אונקולוגיות ולא קוד 1400, שזה מחלות קשות, ובכל זאת משתמשים במעל שלוש אריזות של אופיאטים על פני חצי שנה ומעלה.

<ליאורה שכטר: זאת אומרת שממש ממש עשינו את המקסימום לנפות את החולים שהם באופן מקרי לוקחים אופיאטים, אחד פה אחד שם וזהו.

תמר זנדברג: וככה הגעתם למספר של 4,500 שנמסר פה?

<ליאורה שכטר: מה זה 4,000?

תמר זנדברג: נמסר פה במחקר של הממ"מ שמכבי מסרה שהיא איתרה 4,500 מטופלים שמוגדרים על ידה כמכורים.

<ליאורה שכטר: אני אגיע למספר הזה תיכף.

<ליאורה שכטר: זה לא משם הגיע.

<ליאורה שכטר: זה ככה התחיל ואז הלכנו לנתונים ומה שמצאנו זה שמ-2010 עד 2015 מספר האנשים האלה עלה מ-60 ל-100,000, ל-120 ל-100,000.

<ליאורה שכטר: זאת אומרת הכפיל את עצמו מ-2010 ל-2015, שזה מאוד משמעותי.

<ליאורה שכטר: מספר המשתמשים באופיאטים, למרות שאין להם כותרת של מחלה קשה.

<ליאורה שכטר: האנשים האלה נמצאים בשטח ו - - -

תמר זנדברג: כלומר מספר המשתמשים באופיאטים, בקריטריון שהגדרת, שזה מעל שלוש חפיסות על פני חצי שנה, עלה פי שניים בשנים 2010 עד 2015 מבין מטופלי מכבי.

<יחזקאל בן זימרה: במכבי לבד?

תמר זנדברג: כן, רק מכבי.

<ליאורה שכטר: אני חושבת שזה מייצג משהו לגבי - - -

תמר זנדברג: ברור, ברור.

תמר זנדברג: אינדיקציה.

<ליאורה שכטר: לגבי מה שקורה בכל המדינה שלנו, ואז הלכנו לחפש פתרון.

<ליאורה שכטר: עכשיו עשינו עוד דרילדאון וכל הנתונים נמצאים אצל גדעון ואני חושבת שמאוד חשוב מה שעשיתם פה, ועשית עבודה ממש יפה ושאלת המון שאלות, אז כל הכבוד.

תמר זנדברג: בהחלט.

<ליאורה שכטר: ועכשיו הלכנו לעשות עם זה משהו.

<ליאורה שכטר: הלכנו ואז ככה הגענו לפאולה ובהמשך הגענו לחגי וגם מכבי הסכימה, שזה גם - - - הרי תבינו, זה נושא שהוא לא בסל בכלל, זה התחיל מזה שאמרו לי 'מה פתאום את מתעסקת בזה?

<ליאורה שכטר: זה לא בסל'.

<ליאורה שכטר: אז מכבי הייתה מספיק גדולה - - -

מירב בן ארי: משככי הכאבים הם בסל?

<ליאורה שכטר: משככי הכאבים הם בסל, אבל הנושא של התמכרויות מוגדר בתוספת השלישית כשייך למשרד הבריאות, הוא שייך לפאולה.

<ליאורה שכטר: אז מכבי הסכימה, הבינו את החשיבות של הנושא הזה, והסכימה לתת אכסניה והסכימה בכלל שנעסוק בו.

<ליאורה שכטר: ובאמת בשיתוף פעולה מזהיר, באמת בשיתוף פעולה יוצא מן הכלל, בין פאולה רושקה והרשות שלה ובין חגי ובין מכבי הקמנו מרפאה שהעיסוק שלה הוא אך ורק אנשים שהתמכרו לתרופות מרשם ואנשים שמעוניינים, לכן בקטע שלנו אין את הקטע של סודיות, דיברנו, חשבנו גם על זה, אין, אנחנו כותבים הכול בתיק הרפואי, כמו טיפול לכל דבר, כמו טיפול בכל בעיה, כל מחלה.

<ליאורה שכטר: רופא המשפחה יכול לראות, יכול לעקוב אחרי ההתקדמות של החולה שלו בטיפול ושיתוף הפעולה הוא כזה שיש פה גם רופא - - -

תמר זנדברג: איזה רופא?

<ליאורה שכטר: הרופא הוא נרקולוג עם המון ניסיון והמון המון passion ורצון לעסוק בנושא הזה.

<ליאורה שכטר: מי שמפנה את החולים למרפאה זה אך ורק הרופאים המטפלים, במכתב מאוד מסודר עם כל הפרטים הרפואיים.

<ליאורה שכטר: החולה שמגיע בפעם הראשונה צריך להסכים לעבור את הטיפול הזה ולהתחייב לעמוד בדרישות.

<ליאורה שכטר: הוא נותן את הבדיקות הדרושות, גם בהתחלה וגם בהמשך, והתרופות אכן מנופקות על ידי פאולה אלינו ישר למכבי.

<ליאורה שכטר: אנחנו מנסים עכשיו לעשות ביזור של השירות הזה כדי שגם חולים ש - - - למשל מגיעים אלינו חולים ממקומות מאוד רחוקים וכל שבוע צריך לקבל את התרופות האלה, הם לא יכולים להגיע כל שבוע עד רמת השרון, איפה שהמרפאה שלנו נמצאת, אנחנו נבקש עכשיו לנסות לספק את התרופות ולעשות איזה שהוא מנגנון שגם במקומות רחוקים נוכל להשתמש בשירות הזה אני רוצה בהזדמנות הזאת באמת להודות מאוד מאוד, גם לפאולה והיחידה שלה וגם לחגי והרשות שלהם.

מירב בן ארי: אני רוצה להבין, אמרת שיש 60,000 מטופלים במכבי - - -

<ליאורה שכטר: לא, 60 ל-100,000.

<ליאורה שכטר: זה עלה מ-60 ל-100,000 ל-120 ל-100,000.

<ליאורה שכטר: נכון.

מירב בן ארי: אז כמה יש בסך הכול מכורים למשככי כאבים במכבי?

<ליאורה שכטר: לגבי המספר שאמרת, ניסינו - - -

מירב בן ארי: כמה?

מירב בן ארי: בערך?

<ליאורה שכטר: זה לא כל כך מבלבל - - -

מירב בן ארי: לא, לא מבלבל, רק ש - - -

תמר זנדברג: הנתון שנמסר לנו זה 4,500 ממכבי.

<ליאורה שכטר: בסדר, שיהיה.

תמר זנדברג: זה נתון שהתקבל מכם.

תמר זנדברג: את יודעת, אומרים להרוג את השליח, אנחנו לא אלה שהמצאנו את הנתונים, אנחנו אלה שקיבלנו אותם מכם.

<יחזקאל בן זימרה: זה הרבה יותר?

מירב בן ארי: רגע, נגיד שזה 4,000, נגיד, זה אומר שכל אותם מכורים למשככי כאבים, הדרך שלהם לקבל את הטיפול האלטרנטיבי, שזה מה ששאלתי על תרופה על תרופה את פאולה, זה במרפאה ברמת שרון?

מירב בן ארי: פשוט לא הבנתי.

תמר זנדברג: אני רק רוצה להבהיר משהו, גם לך, שתדעי, זו הדרך שלהם לקבל טיפול תרופתי שיהווה תחליף לאופיאט - - -

מירב בן ארי: זה במרפאה אחת.

תמר זנדברג: כן, זה במכבי, במרפאה אחת, שרק עכשיו נפתחה.

תמר זנדברג: אני כן רק רוצה לומר שאלה שהגיעו לשם זה כבר אלה - - - כלומר יש לנו עוד המון המון עבודה בדרך לעשות, לתפוס אותם ו - - -

מירב בן ארי: שעברו את רופא המשפחה.

תמר זנדברג: אגב, יכול להיות שלאנשים האלה יצטרכו טיפול פסיכיאטרי, יצטרכו טיפול נוסף, משלים.

תמר זנדברג: פה זה אך ורק הטיפול התרופתי שאנשים כבר רוצים ושיוכלו לקבל אותו.

תמר זנדברג: רק שתבינו באיזה חוסר אנחנו נמצאים.

מירב בן ארי: עוד שאלה אחת.

מירב בן ארי: האם התרופה שמחליפה את משכך הכאבים, שבה אין סכנה להתמכרות, האם היא בסל?

<ליאורה שכטר: התשובה היא לא, היא לא בסל.

מירב בן ארי: אז משכך הכאבים בסל והתרופה שמחליפה אותו - - -

תמר זנדברג: איזו תרופה זו?

תמר זנדברג: זה סובוקסון?

<קריאה: סובוקסון.

מירב בן ארי: אז משכך הכאבים בסל והתרופה שיכולה להציל אותו מההתמכרות שלו לא בסל.

<ליאורה שכטר: נכון.

מירב בן ארי: זה פה, אחד אחרי השני - - -

תמר זנדברג: נקודה חשובה.

תמר זנדברג: אנחנו חייבים להתקדם בדיון הזה - - -

<ליאורה שכטר: סליחה, טעות שלי, הוא בסל, אבל לא בסל לקופות.

<ליאורה שכטר: הוא בסל משרד הבריאות.

תמר זנדברג: אבל אלה שבאים למרפאה הזאת מקבלים?

<ליאורה שכטר: הם מקבלים.

תמר זנדברג: הבנתי, בגלל שמשרד הבריאות שותף.

תמר זנדברג: קופת חולים כללית.

תמר זנדברג: אני מתנצלת, פשוט יש לנו עוד רבע שעה ועוד ארבעה דוברים, אז קופת חולים כללית.

<שי מושל: לא בשביל לגזול לכם מהזמן - - -

תמר זנדברג: מאיפה אדוני?

<שי מושל: ממאוחדת, אני אשמח לומר משפט סיכום אחרי שהם יסיימו.

תמר זנדברג: אוקיי, מי מכם, או שניכם?

תמר זנדברג: באיזה סדר?

תמר זנדברג: בבקשה, ד"ר בסר.

<איתי בסר: אני אשתדל לעשות את זה קצר.

<איתי בסר: אני שמח שפה אנחנו באמת משכנעים את המשוכנעים.

<איתי בסר: אני לא אדבר על מספרים, אני הגעתי לכאן בשביל לתת את חוות דעתי המקצועית.

<איתי בסר: אולי מילה אחת לגבי המספרים.

<איתי בסר: לפני למעלה משנה פורסם מחקר משותף של איכילוב יחד עם שיבא, על הקריטריונים המחמירים להגדרה של התמכרות לתרופות מרשם, 17%, אם אני לא טועה זה היה המספר שהוא משמעותי.

תמר זנדברג: 17% ממה?

<איתי בסר: 17% ממי שמקבל טיפול באופיאטים.

תמר זנדברג: 17% ממטופלים האופיאטים מפתחים התמכרות?

<איתי בסר: זה היה המחקר, כן.

<איתי בסר: במרפאות כאב.

<איתי בסר: ספציפית לגבי העבודה שלנו בסורוקה, במהלך השנה וחצי האחרונות, אני - - -

תמר זנדברג: כלומר, סליחה, אם אני משווה את הנתון שאתה אומר למספר שיש לנו, ואני מבינה שעל מספר המטופלים לפחות אין כאן ויכוח, אז אם נאמר יש לנו, כל התרופות האופיאטים אין לנו סיכום, אבל ניקח אחת מהן, מבין 17,000 מטופלים שקיבלו מרשם, לפי המחקר שאתה מצטט, 17% מהם בממוצע יפתחו התמכרות.

תמר זנדברג: הוא אומר מהמטופלים וזו הגדרה של מטופל.

תמר זנדברג: 17% מהמטופלים באופיאטים יפתחו התמכרות.

<איתי בסר: לפי המחקר הזה.

תמר זנדברג: כן, ברור, לפי המחקר הזה, זה מה שאני שואלת.

תמר זנדברג: אנחנו עוד שנייה נעשה סיכום של כל המטופלים, נעשה את זה עד שתסיים את דבריך, יש לנו כאן מספר של המטופלים שקיבלו אופיאטים בשנת 2016, אז נוכל להעריך כמה מהם, לפי המחקר הזה, שוב, במגבלות המחקריות וכו', יפתחו או פיתחו התמכרות.

<גדעון זעירא: יש בעיה לעשות סיכום כי אנחנו לא יודעים כמה מטופלים קיבלו יותר מתרופה אחת.

<גדעון זעירא: כלומר אי אפשר לעשות סיכום כזה.

<גדעון זעירא: ושוב, חשוב להגיד שפה, בהגדרה הזאת ההגדרה של מטופל היא מאוד רחבה, זה אדם שרכש תרופה לפחות פעם אחת בשנה, אין לנו את ההתפלגות.

תמר זנדברג: זאת גם ההגדרה של המחקר הזה?

<איתי בסר: הם לקחו מטופלים שטופלו שלושה חודשים ברצף או משהו כזה.

<איתי בסר: אבל אני רוצה להתייחס דווקא למה שאמרת, חברת הכנסת זנדברג.

<איתי בסר: המטופלים הללו, הנורמטיביים, שנמצאים בבית או כאלה שאין להם את הכסף להגיע לאשפוזים פרטיים, נשארים בבית, מתפתחת תחלואה נפשית שפוגעת במטופל ובסביבתו ואני בסורוקה רואה את המטופלים הללו שמגיעים בכלל עם תלונות שקשורות לבריאות נפש, תלונות בעיקר על דיכאון וחרדה, שם אני פוגש אותם.

<איתי בסר: זאת אומרת זו נקודת הקצה, שם אני פוגש אותם.

תמר זנדברג: והם מאובחנים אצלך כתחלואה כפולה?

<איתי בסר: אני ראש המרפאה לתחלואה כפולה אצלנו בסורוקה.

תמר זנדברג: זאת אומרת אליך מגיעים רק אלה ש - - -

<איתי בסר: לא רק אלה, גם אלה.

<איתי בסר: למעשה במהלך השנה וחצי האחרונות אני ניסיתי עם עצמי, לא בעזרת משרד הבריאות, לנסות ולייצר משהו בסורוקה.

<איתי בסר: יש איתי פסיכולוגית, יש איתי מרפאה בעיסוק בתוך המרפאה ואנחנו מנסים להתחיל לנהל איזה שהיא תכנית טיפולית עם אותם האנשים.

<איתי בסר: במקביל, במסגרת מרכז המוח אצלנו בסורוקה, במסגרת המרפאה הנוירו תפקודית, גם שם, בעיקר מתחום הנוירולוגיה, עם נוירולוג שאחראי על המרפאה הזאת, גם שם אנחנו מתמודדים עם אנשים שתלויים ומכורים לאופיאטים שניתנו להם, יאטרוגנית, על ידי מערכת הרפואה, וזה משהו שהוא שם.

<איתי בסר: הוא נושם, הוא קיים, הוא חי, יום יום אני רואה אותו.

<איתי בסר: הקושי העיקרי שלי זה זמן ומשאבים.

תמר זנדברג: מהניסיון שלך, מהמטופלים שאתה רואה, האם יש תופעה של מטופלים שנקרא לזה שיש פוטנציאל או מועדוּת כלשהי להתמכרות ובמפגש שלהם עם התרופות היא מתפתחת כהפרעה נפשית?

תמר זנדברג: או שמדובר בכל אדם שכתוצאה מאירוע של תאונה, מחלה או דברים כאלה שהיו יכולים לקרות לכל אחד, פיתח את ההתמכרות וההפרעה הנפשית?

<איתי בסר: את מדברת על הביצה והתרנגולת, זו תמיד השאלה אצלנו.

תמר זנדברג: כן.

תמר זנדברג: אני מניחה שזה גם וגם, אבל נניח, סתם, מטופל ממוצע שלך הוא אדם נורמטיבי שעבר תאונה, קיבל תרופה להתמודדות עם הכאב והתמכר?

תמר זנדברג: או אדם שהייתה לו איזה פרה-דיספוזיציה ועל זה זה התלבש?

<איתי בסר: התשובה שלי היא גם וגם.

<איתי בסר: יש גורמי סיכון שהם מוכרים וידועים בספרות, בין אם זה גורמי סיכון שהם דמוגרפיים קלאסיים, גרושים, אולי אפילו כאלה שהתחתנו, כאלה שנתונים לכל מיני סטרסורים אחרים בחיים, רקע גנטי, תורשתי, גורמי סיכון פסיכולוגיים וסביבתיים אחרים, היכן הוא גדל, איפה הייתה ההתפתחות הפסיכולוגית המוקדמת שלו וכן הלאה, וכמובן שימוש בחומרים שונים בעברו, כולל שימוש בסיגריות, כולל אנשים שמכורים לסיגריות.

<איתי בסר: מבחינתנו זה גם גורם סיכון.

<איתי בסר: אני יכול להגיד שאני רואה גם את אלה וגם את אלה.

<איתי בסר: יש לי מטופלים שעל פניו אנחנו לא מוצאים גורמי סיכון ברורים, אבל עדיין פיתחו תלות והתמכרות באופיאטים שהוענקו להם על ידי רופאים.

<איתי בסר: בעיה נוספת, וזה היתרון שלנו למעשה כבית חולים שמכיל את כלל השירותים, בין אם נוירולוגיה, ראומטולוגיה, אורתופדיה, פסיכיאטריה, מרפאות כאב, מה שקורה, באמת יש תורים, כמו שאת ציינת, לוקח שנה להגיע לרופא כאב, מה קורה בינתיים?

<איתי בסר: המטופל כבר קיבל תרופות לכאב, אופיאטים, מה הוא עושה?

<איתי בסר: הוא הולך ומשיג את התרופה הזאת בכל מיני מקומות אחרים, כי מה, הוא יחכה עכשיו שמונה חודשים עד שהוא יגיע לתור למרפאת כאב?

<איתי בסר: ואז הוא נמצא בביתו, עושה לביתו, ומגיע אליי כעבור כמה חודשים.

<איתי בסר: כבית חולים אנחנו יכולים להתייחס לזה כמכלול, זה היתרון שלנו.

תמר זנדברג: אוקיי, תודה.

תמר זנדברג: משפט.

<גיא טטרו: ד"ר טטרו, מרפאת כאב, קופת חולים כללית ירושלים.

<גיא טטרו: אני עובד בשטח, הייתי יכול להגיד דבר מאוד פשוט, שרוב החולים כבר לא תומכים בנו, הם מתחילים להגיד - - - אני חושב שהשגיאה הראשונה של כל רופא שנותן סמים לפציינט, הוא חייב להגיד לו שזה סם.

מירב בן ארי: מה זה, כל תרופה?

מירב בן ארי: על כל תרופה?

<גיא טטרו: נותנים תרופות נגד כאבים והם לא אומרים שזה סם.

<גיא טטרו: פרקוסט, טרגין וכל מיני דברים - - -

מירב בן ארי: מה זה, כל תרופה?

מירב בן ארי: כל תרופה שזה סם.

מירב בן ארי: היא אומרת גם אדוויל.

<גיא טטרו: אדוויל זה לא סם.

תמר זנדברג: תרופה אופיאטית.

<גיא טטרו: המילה הראשונה, שכל רופא חייב להגיד שהוא נותן לפציינט סם.

<גיא טטרו: המילה השנייה, אני יכול להגיד, חצי מהחולים שמגיעים אליי מבטלים, לא רוצים, מסרבים לטיפול בטרגין, פרקוסט וכל מיני סמים, הם מבקשים קנביס.

<גיא טטרו: למה הם מבקשים קנביס?

<גיא טטרו: כי הם כבר משתמשים בו.

<גיא טטרו: אני חושב שהגיע הזמן לתת זכות לפציינט להגיע ולהגיד שהוא בן אדם שקיבל לפני זה 300 מיליגרם ליריקה, 150 מיליגרם אוקסיקודון או דברים כאלה.

<גיא טטרו: יש לי פציינטית שקיבלה 360 מיליגרם ביממה אוקסיקודון, אז היא לא רוצה כבר, היא רוצה לרדת מזה, אני עושה לה הרדמה אזורית, כל מיני דברים, הזרקת לידוקאין כדי לרדת.

<גיא טטרו: אישה בת 78, היא ירדה מ-360 עד 120 מיליגרם.

<גיא טטרו: כל הכבוד לה, אבל זו בעיה שלנו, כי אנחנו לא נותנים לפציינט להגיד שהוא משתמש בסם יותר קל, כי אוקסיקודון זה בעצם הרואין כפרי, ככה קראו לו.

<גיא טטרו: אנחנו לא נותנים לפציינט אפשרות להגיד שהוא משתמש בקנביס, הוא מבטל את כל האוקסיקודונים שהוא קיבל לפני זה.

<גיא טטרו: אני, מצדי, לצערי אני לא יכול לתת לו את הזכות לקבל קנביס בצורה רשמית.

<גיא טטרו: לא לשכוח שהתרופות האלה - - -

תמר זנדברג: אגב, למה אתה לא יכול?

<גיא טטרו: כי כתוב בהגדרת רופאי כאב, שהם יכולים לתת רק אחרי שנת טיפול.

<יחזקאל בן זימרה: שנת טיפול בכל מיני סמים.

מירב בן ארי: אחרי שהוא עבר את כל הסמים, אז הוא יכול לתת לו קנביס.

מירב בן ארי: הוא כבר מתרגל אחרי שנה.

<גיא טטרו: הם לא רוצים לקבל רעל גדול, הם מעדיפים רעל קטן.

תמר זנדברג: אז מה אתה עושה עם המטופלים האלה?

<גיא טטרו: אני מציע להם לעשות הידרותרפיה, הרדמה אזורית.

<גיא טטרו: נגיד אישה שיש לה אבחנה, 25 שנים, של פיברומיאלגיה והיא מבקשת קנביס, איך להגיד לה שהיא לא יכולה לקבל את הקנביס?

<גיא טטרו: אני יודע שהיא מקבלת אותו.

<גיא טטרו: לצערנו הם לא יכולים להגיד בקול רם - - -

תמר זנדברג: ד"ר טטרו, תן לי לשאול אותך.

תמר זנדברג: גם את נושא הקנביס הרפואי הוועדה זו מכירה מאוד מאוד טוב, אם אתה כרופא מומחה, כרופא כאב, שזו אחת ההתוויות, אם אתה תעביר המלצה למשרד הבריאות ותגיד 'אני מכיר את החולה הזו', תרשום לה בהמלצה, 'היא מטופלת כך וכך, זאת ההמלצה שלי', מה יקרה?

<קריאה: זה יחזור כמו בומרנג אלייך.

<גיא טטרו: היא הייתה שלשום אצלי, היא מטופלת אצל ראומטולוג 20 שנה, היא הגיעה פעם ראשונה אליי.

<גיא טטרו: מהגעה ראשונה אחרי שנה אני רק יכול להמליץ, לפי ההגדרה של משרד הבריאות.

<גיא טטרו: לתת זכות לפציינטים להגיד שהם משתמשים בסם הזה.

<גיא טטרו: למה בן אדם אחר שהוא מקבל הרואין יכול להגיע למרפאה ולהגיד 'אני משתמש בהרואין, תנו לי טיפול'.

תמר זנדברג: בסדר, נקודה חשובה, תודה.

תמר זנדברג: רוני ברקוביץ, משרד הבריאות.

<יחזקאל בן זימרה: למה תמיד אני בסוף?

תמר זנדברג: סליחה, אני מתנצלת, משרד הבריאות.

<קריאה: אתה הכי חשוב.

תמר זנדברג: בדיוק, אתה תמיד נותן לנו את הפינאלה, נותן לנו תחושה טובה בלב, לסיום.

<רוני ברקוביץ: כמה משפטים קצרים על התפקיד של האגף לאכיפה במשרד הבריאות.

<רוני ברקוביץ: אנחנו רואים הרבה זליגה של אותן תרופות, לפי איך שאנחנו דיברנו, כי אנחנו פועלים הרבה בכל מיני אזורים, קיוסקים, בכל מיני מקומות ואנחנו מוצאים שם שיש מכירה לא חוקית של הרבה תרופות לכאב וכשאנחנו באים לאותם אנשים, אז הרבה פעמים הם מראים לנו מרשם מהרופא.

<רוני ברקוביץ: כלומר לחלק יש באמת מרשם מהרופא, חלק מהכדורים, כמות קטנה, הם לוקחים בשביל עצמם, אבל את רוב הכמות הם מוכרים הלאה.

<רוני ברקוביץ: זאת תופעה שאנחנו נתקלנו בה לא פעם ולא פעמיים, זה הרבה פעמים.

<רוני ברקוביץ: כמובן יש את אותם תיקים פליליים נגד אותם אנשים שמוכרים אותם וגם המקומות נסגרים.

<רוני ברקוביץ: יש גם שימוש לא כדין.

<רוני ברקוביץ: כלומר אנחנו מדברים על כדורים שלוקחים אותם בבליעה או דברים כאלה, בכאב, יש שימוש לא חוקי, נניח, אני לא רוצה להיכנס איך לוקחים, כדי לא לתת רעיונות, אבל כל מיני כדורים שלוקחים לבליעה, אותם אנשים מפוררים לאבקה ומסניפים דרך האף, כי אז התרופה חזקה והרבה יותר גדולה.

מירב בן ארי: כן, זה כמו ריטלין.

<רוני ברקוביץ: יש עכשיו תיקים, שאנחנו עובדים ביחד עם המשטרה, יש תיק נגד רופאה שרשמה לעצמה ולבני משפחתה כמויות אדירות.

<רוני ברקוביץ: אני מדבר על 1,000 כדורים בחודש ואין שום מצב שהיא לוקחת את הכמויות האלה.

<רוני ברקוביץ: אז בגין סחר של כל מיני כדורים של בנזודיאזפינים, דיברנו, ועוד תיק אחד על כדורי כאב שבסופו של דבר גרמו למוות של מישהו צעיר בשנות ה-20 לחייו, שהיה מכור לכל הדברים הללו.

תמר זנדברג: אוקיי, תודה, רוני.

תמר זנדברג: חזי.

<יחזקאל בן זימרה: שמי חזי בן זימרה, מהרשות למניעת אלימות, סמים ואלכוהול בעיריית ראשון, ראש תחום התמכרויות.

<יחזקאל בן זימרה: הפנייה שלי אל יושב ראש הרוקחות במשרד הבריאות, אני כבר העליתי את זה באחת הוועדות, לגבי המודעות של החולה לגבי הסמים, ולחזק את הדברים שאמר הדוקטור פה, העליתי את ההצעה, על גב הקופסה, להגיד שזה סם מסוכן ושימוש ממושך גורם לתלות.

<יחזקאל בן זימרה: זה כתוב בתוך - - -

<איל שורצברג: זה רשום על גבי האריזה.

<יחזקאל בן זימרה: על גבי האריזה לא רשום, אין שום סכנה, ולא כתוב שזה סם מסוכן.

<איל שורצברג: רשום 'גורם לתלות ולהתמכרות'.

<יחזקאל בן זימרה: בפנים, בהוראות השימוש.

<איל שורצברג: אני יכול להראות לך כל אריזה.

<יחזקאל בן זימרה: בהוראות השימוש.

<יחזקאל בן זימרה: אוקיי, לא חשוב, זה לא רלוונטי.

<איל שורצברג: אפשר להגדיר - - -

<יחזקאל בן זימרה: אמרתי את זה, העליתי את הסוגיה הזאת.

<יחזקאל בן זימרה: החולה, כשהוא בא למרפאה והוא סובל כאב, הוא עבר תאונה ונותנים לו, מה שמדאיג אותו כרגע זה הכאב, הוא רוצה לטפל בכאב שלו וזה לא משנה מה תיתן לו, איזה סוג סם תיתן לו, הוא ייקח כדי להשתיק את הכאב שלו.

<יחזקאל בן זימרה: אנשים לא מודעים ואנשים יוצרים לעצמם התמכרות, זה הופך לתלות, ואז הם מחפשים כל מיני טיפולים.

<יחזקאל בן זימרה: זה דבר אחד.

<יחזקאל בן זימרה: דבר שני, בהתייחס, עוד פעם לדברים שאמר הרופא פה, לגבי ה - - - הבת שלי חולה במחלת קרוהן, היא לקחה את כל התרופות שיש בעולם עד שהביאו לה קנביס רפואי וראה זה פלא, הילדה שלי מטופלת כבר כמעט שנה וחצי בקנביס רפואי ופלא פלאים, הילדה שלי, הבן אדם מאושר, הבן אדם שמח.

<יחזקאל בן זימרה: לפני כן היא השתמשה בתרופות ביולוגיות, בכל מיני - - - אני לא מבין, סליחה, אני בן אדם שהתנגדתי כל החיים לסמים, נגד מריחואנה, נגד גראס רפואי, היום, עם הקדמה, צריך ללכת לקראת גראס רפואי לכל החולים ולא לעבור את מסע התלאות האלה של כל מיני ניסיונות וכל מיני כדורים וכל מיני תרופות וכל מיני סמים.

<יחזקאל בן זימרה: למה כל ההתעללות הזאת?

<יחזקאל בן זימרה: זו התעללות בחולה.

<יחזקאל בן זימרה: התעללות בחולה, פשוט.

<יחזקאל בן זימרה: ( היו"ר מירב בן ארי)

מירב בן ארי: תודה רבה, חזי.

מירב בן ארי: הנציג של מאוחדת, רק ממש בדקה כי אנחנו חייבים לסיים את הדיון.

<שי מושל: תודה.

<שי מושל: מאוחדת מברכת כמובן על היוזמה של הוועדה.

<שי מושל: חשוב לנו להגיד שאנחנו סומכים את ידינו על הנתונים שגדעון ציין כאן, לפחות כאלה שאנחנו אספנו ומסרנו, ואני סומך ידיי גם על פרופ' שורצברג שיעשה את הבדיקה במשרד הבריאות כמו שהוא יודע לעשות.

<שי מושל: מבחינתנו המגבלה העיקרית הייתה היעדר קריטריון אחיד, איך אנחנו מגדירים ומזהים את המטופלים האלה, כדי שמצד אחד לא נייצר את הסטיגמה - - -

מירב בן ארי: אתה יודע כמה מטופלים יש במאוחדת?

<שי מושל: אנחנו מסרנו את הנתונים שלנו, סביב 315 מטופלים שיש להם הגדרה על ידי הרופא המטפל של drug abuse בתיק הרפואי.

מירב בן ארי: 315 מתוך כמה מטופלים?

מירב בן ארי: כמה מטופלים יש במאוחדת?

<שי מושל: במאוחדת יש קרוב ל-1,200,000 מבוטחים.

<שי מושל: לצורך העניין, זה רק קצה הקרחון, אנחנו יודעים שמדובר בקצה הקרחון של התופעה.

<שי מושל: צריך פה guideline מקצועי.

<שי מושל: במאוחדת בימים אלה מוקם תחום הטיפול בכאב, שאני מקווה שהוא יהיה מפותח כמו במקומות אחרים, וצריך שאנשי מקצוע שמומחים במקצוע, כמו שד"ר טטרו פה ציין וד"ר שכטר, הם אלה שייקחו את המושכות.

<שי מושל: אנחנו לא רוצים מצד אחד למנוע את התרופות האלה שהן יעילות, אנחנו יודעים שהן טובות למטופלים מסוימים, צריך רק לדעת איפה הגבול ולא למנוע לחלוטין.

<שי מושל: אני רק אגיד שבמאוחדת יש עניין של בקרה על מטופלים שמבקרים בכמה, עושים נדידה של רופאים, אנחנו מגבילים מטופלים כאלה שיש איזה שהוא דפוס או חשש לדפוס שימוש לא נכון, בין אם זה ביקור בין רופאים, כמויות, ימי טיפול קצרים, הם נרשמים ל-10 ימים, במקום טיפולים ממושכים, הם כל פעם הולכים ומחפשים מרשמים כאלה ואחרים.

<שי מושל: אנחנו מגבילים אותם לרופא אחד, לבית מרקחת אחד ויש לנו בקרה צמודה עליהם.

<שי מושל: אנחנו מקווים שהוועדה תמצא דרכים יותר פרקטיות ובעיקר אחידות - - -

מירב בן ארי: > זה בעיקר משרד הבריאות, אתה יודע, הוועדה המייעצת, היא מפקחת על העבודה של משרד הבריאות, אבל בסוף - - -

<שי מושל: מבחינתי כל הגורמים בשולחן הזה כדי שתהיה לנו קודם כל אחידות ברמה של הגדרה, יכולת זיהוי, ואנחנו מדברים על בעיה לא פשוטה, וכמובן אחר כך להוציא לפועל גם התערבות.

מירב בן ארי: > אוקיי, אנחנו חייבים לסכם.

מירב בן ארי: אני אתן לפאולה מילה לפני שחברת הכנסת זנדברג באה והיא תסכם.

<פאולה רושקה: ראש מינהל רפואה פנה להר"י, להסתדרות הרפואית, כדי שיחד עם כל האיגודים הרלוונטיים יוציאו הנחיות, guidelines, לטיפול נכון בכאב, גם בכאב כרוני, שיכלול גם התערבויות, לא רק תרופתיות.

<פאולה רושקה: זה אנחנו מחכים גם לוועדה הזאת שתביא הנחיות שנוכל לעבוד לפי זה.

מירב בן ארי: רק שאלה אחת, איך העבודה מול משרד הבריאות?

מירב בן ארי: זאת אומרת יש הנחיה שלכם, מה?

מירב בן ארי: כי דיברנו פה על עניין של תעדוף, יש guidelines?

מירב בן ארי: כי כל הקופות פה רוצים שאתם תתערבו.

מירב בן ארי: מבחינת משרד.

<פאולה רושקה: משרד הבריאות הוא לא מעוניין לכתוב הנחיות, אלא רוצה לעשות זאת יחד עם הר"י, כי זו ההסתדרות הרפואית.

<פאולה רושקה: בגלל זה פנה ראש מינהל הרפואה להר"י בבקשה להקים ועדה ושביחד כולנו נוציא הנחיות.

<גיא טטרו: יש נוהל מספר 106 במשרד הבריאות, על סמך זה אנחנו עובדים.

<קריאה: אתה מדבר על קנביס, זה משהו אחר.

מירב בן ארי: אני אתחיל את הסיכום.

מירב בן ארי: קודם כל אני מודה לכל מי שהגיע, גם למשרדי הממשלה כמובן ולנציגי קופות החולים.

מירב בן ארי: (היו"ר תמר זנדברג)

מירב בן ארי: > תמי, בדיוק התחלנו את הסיכום, הודיתי רק.

תמר זנדברג: תודה, מירב, על ההחלפה, ותודה לכולם על ההשתתפות.

תמר זנדברג: אני רוצה לסכם בשלושה דברים, באמת אנחנו חייבים לפנות את האולם, ומירב, אני בטוחה שתצטרפי לדברים כי את עוקבת ואנחנו שתינו בנושא.

מירב בן ארי: > כן, אני גם באתי להקשיב בעיקר.

תמר זנדברג: > אז שלוש נקודות לסיכום.

תמר זנדברג: אחת, וזה בעיקר למשרד הבריאות, כי אני חייבת להגיד שכל שאר הגורמים תמימי דעים, יש לנו כאן בעיה, נקודה.

תמר זנדברג: בעיה נרחבת, בעיה מתגברת ובעיה בלתי מאובחנת עדיין ובלתי מוכרת על ידינו כמדינה.

תמר זנדברג: ד"ר שורצברג, אתה יצאת, אבל באמת שמענו כאן מכל גורמי השטח, מהמרפאות, מרפואת כאב, מהרשות למלחמה בסמים, כולם מסכימים שיש בעיה והנתונים מצביעים על עלייה, אצל מכבי עלייה של פי שניים, כלומר של 100% תוך חמש שנים.

תמר זנדברג: אנחנו ראינו רק בתרופות האופיאטיות 30% בשנתיים, יש לנו עלייה רצינית מאוד שמצביעה על תופעה נרחבת וחמורה.

תמר זנדברג: זה הדבר הראשון ובאמת אני חושבת ששלב ראשון בטיפול בבעיה זה להכיר בה.

תמר זנדברג: זה דבר אחד.

תמר זנדברג: הדבר השני, וזה בהתייחס למה שרוני אמר, זה הנושא של המעקב אחרי זה.

תמר זנדברג: אנחנו דיברנו כאן כמה וכמה פעמים על מערכת ממוחשבת שתעקוב אחרי ניפוקי המרשמים בבתי המרקחת ושלמשרד הבריאות תהיה בקרה על זה.

תמר זנדברג: אני חושבת שהגיע הזמן, לאור התופעה, לעלות מדרגה, להתקדם בסולם של תעדוף המנכ"ל, שהוזכר כאן, כדי להגיע אכן לתכנית הזאת ויש לנו כאן את הרשות למלחמה בסמים שמוכנה לעזור.

תמר זנדברג: הדבר השלישי זה הקנביס הרפואי, חברות וחברים.

תמר זנדברג: אני קושרת קצוות של הרבה דברים שאנחנו עושים כאן בוועדה.

תמר זנדברג: יש לנו כאן רופאים שאומרים 'תנו לנו לתת מרשמי קנביס רפואי.

תמר זנדברג: זה סם קל יחסית לסם הקשה שאנחנו נותנים לחולים כל יום במינונים הולכים וגוברים ובלי אותם אזיקים וגדרות ששמים עלינו'.

תמר זנדברג: אז אני ממש מבקשת, באמצעותכם, לא נמצאים כאן מהיחידה המתאימה, אבל ד"ר שורצברג, אתה בכיר במשרד הבריאות, תיפטרו מההתוויה הזו של שנה טיפול במרפאת כאב לפני שמתחשבים בהמלצה לקנביס רפואי.

תמר זנדברג: מרפאות הכאב קורסות, הן סוגרות שעריהן, רופאי הכאב לא יודעים מה לעשות ושולחים לכל מיני טיפולים עוקפים במקום ללכת בדרך המלך, שזה המסלול הישר.

תמר זנדברג: אתה שומע את זה כאן מהרופאים עצמם, מהשטח.

תמר זנדברג: זה חוזר ועולה.

תמר זנדברג: אז תעשו את הדבר הזה.

תמר זנדברג: והדבר האחרון זה נושא ההתמודדות המרפאתית במרפאות, בפיתוח הכלים של רפואת ההתמכרויות להתמודדות עם הטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם.

מירב בן ארי: > טיפול במכורים עצמם שכבר שם.

תמר זנדברג: שמענו בברכה על פתיחת המרפאה של מכבי בשיתוף הרשות למלחמה בסמים.

תמר זנדברג: זה מענה מצוין, אבל זה מענה, אל"ף חלקי, ובי"ת, הוא בסוף הדרך.

תמר זנדברג: שמענו גם על הרפואה הפסיכיאטרית שפוגשת את המטופלים האלה במהלך הדרך כשהם עוד לפני ההתמכרות, כשהם על סף ההתמכרות, כשהם בפוטנציאל ההתמכרות וכשהם על הרצף של ההתמכרות, לפני שהם מגיעים לטיפול התרופתי.

תמר זנדברג: שם זה התפקיד של רופאי המשפחה, של הרופאים הפסיכיאטריים, לאתר את התופעה, להציע לה טיפול, טיפול שיהיה אמבולטורי, שיהיה בקהילה, שיהיה טיפול מרפאתי, לא אשפוז ולא טיפול רפואי, אלה אנשים שעדיין לא הגיעו לשם, עדיין לא צריכים את זה, הם נמצאים בבית, הם סובלים, המשפחות שלהם נהרסות, הם מסתכלים עלינו והם ממתינים למענה.

תמר זנדברג: הכנסת יוצאת השבוע לפגרה, במושב הבא אנחנו נעשה דיון מעקב בנושא שבו אני אצפה ממשרד הבריאות לחזור אלינו עם תכנית פעולה.

תמר זנדברג: תודה לכולם, הישיבה נעולה.