הוועדה לענייני ביקורת המדינה, כנסת 20, פרוטוקול מספר 210, 2017-02-20 10:30

קארין אלהרר: אני מתכבדת לפתוח ישיבה נוספת של הוועדה לענייני ביקורת המדינה.

קארין אלהרר: היום ה-20 בפברואר 2017, כ"ד בשבט התשע"ז.

קארין אלהרר: נושא הדיון הבוקר – בקשה לחוות דעת מבקר המדינה בנושא: הסתרה וטיוח מקרי רשלנות רפואית תוך פגיעה בציבור החולים (בעקבות המקרה של הילד אופק טאוב.

קארין אלהרר: תראו, אנחנו עוסקים היום בנושא כאוב ועצוב.

קארין אלהרר: הוא כאוב ועצוב פעמיים.

קארין אלהרר: הוא נושא של רשלנות רפואית.

קארין אלהרר: פעם אחת כי זה פשוט עצוב.

קארין אלהרר: כי הייתה טעות וזה נכון שטעויות יכולות לקרות, הן לא צריכות, אבל הן יכולות, בוודאי כשמדובר בהליך רפואי.

קארין אלהרר: גם אם מדובר בהליך רפואי אלקטיבי וממנו יוצאים עם מגבלה קשה לכל החיים, או חס וחלילה נשמע גם על מקרה פטירה שהגיע.

קארין אלהרר: זה באמת לא מתקבל על הדעת.

קארין אלהרר: ופעם שנייה, כי לקראת הדיון היום הגיעו אלינו מקבץ של מקרים, שבהם לא רק שהנורא מכל קרה ובן המשפחה נפגע בגלל רשלנות, אלא שזה גם לא נבדק עד הסוף ולא טופל עד הסוף במשרד הבריאות, כדי לוודא שמקרים כאלה לא ישנו ולא יחזרו על עצמם.

קארין אלהרר: לסיפור של אופק אני התוודעתי לפני שנים ואי אפשר היה להישאר אדיש.

קארין אלהרר: תראו, הסיפור היה מוכר לי, אבל ההתנהלות של משרד הבריאות, כמו שצפיתי בכתבה ששודרה - אני בטוחה שלא רק שלא הותיר עין יבשה, אלא הוא באמת מרתיח את הדם.

קארין אלהרר: ילד שנכנס להליך אלקטיבי ורוצים לתת לו חמצן ובמקום זה הוא מקבל מנה של CO2.

קארין אלהרר: אני לא יכולה לחשוב על דבר גרוע מזה.

קארין אלהרר: והנזק הוא כמובן בלתי הפיך.

קארין אלהרר: תראו, יושבים כאן ההורים ומשרד הבריאות אמנם אימץ את ההמלצות כפי שהן התקבלו על ידי משרד הבריאות עצמו, אבל אנחנו רוצים לבדוק בעיקר האם דברים השתנו בפועל.

קארין אלהרר: ואני חושבת שאם יכולה להיות חצי קרן של אור במקרה הזה, היא שנדע שזה לא יחזור על עצמו.

קארין אלהרר: הדיון כאן, אני כבר אומרת מראש, לא יוכל להיות בפרטים הקטנים ובהתנהלות שמתנהלת כרגע בבית המשפט ובחקירה ואנחנו לא נערבב בין עבודת הרשויות, אבל הדיון הוא עקרוני והעיקרון הזה חשוב מאד כמוהו.

קארין אלהרר: שגם אם טועים, לומדים מהטעות ועושים הכל כולל הכל כדי שזה לא יקרה שוב פעם.

קארין אלהרר: שמחתי לגלות שחברת הכנסת גרמן גם עוסקת במקרה ופעלה בו במרץ ואני הבנתי שמשרד הבריאות עובד על הצעת חוק.

קארין אלהרר: נרצה לשמוע איפה הדבר הזה עומד.

קארין אלהרר: אני אציין שמבקר המדינה פרסם דו"ח בשנת 2011 ואנחנו נבדוק מה השתנה מאז.

קארין אלהרר: כי אם כבר דו"ח מבקר המדינה שמוצא כשלים, אנחנו מצפים שהכשלים גם יתוקנו.

קארין אלהרר: אז אני אבקש ממר עמיעד טאוב להציג את הדברים בתחילה.

קארין אלהרר: בבקשה, עמיעד.

<עמיעד טאוב: טוב, ראשית אני מבקש להודות לחברת הכנסת אלהרר על קיום הדיון הזה.

<עמיעד טאוב: זה לא מובן מאליו ובעיני זה צעד ראשון וחשוב בהצלת חיים.

<עמיעד טאוב: לפני כשש שנים וחודש, ב-23 בינואר 2011, אופק נכנס עם חיוך לניתוח אלקטיבי ומאז הוא לא מחייך.

<עמיעד טאוב: הוא יצא ממנו נכה סיעודי עם 188% נכות לצמיתות.

<עמיעד טאוב: אחרי שבוע של הסתרה, אחרי שחקרנו את הנושא, גילינו שהוא הונשם מספר פעמים בפחמן דו חמצני במקום בחמצן.

<עמיעד טאוב: שנה וחצי לפני זה אירע מקרה דומה, שחולה נכנס לניתוח, כמעט הונשם בפחמן דו חמצני, וד"ר יובל מרוז, מרדים בכיר, שם לב והציל אותו.

<עמיעד טאוב: באותו היום הוא הוציא התרעה לכל הנהלת בית החולים הדסה, שהכותרת שלה הייתה – נתראה באסון הבא, תנתקו את הברזים כדי שזה לא יקרה.

<עמיעד טאוב: כלום לא קרה.

<עמיעד טאוב: זאת הייתה שורה אחרונה בשרשרת של רשלנות פושעת שכללה ניתוח בחדר ניתוח של מבוגרים, מכונת הנשמה ישנה, זיוף מסמכים וטיוח.

<עמיעד טאוב: שבועיים אחרי הניתוח, ב-20 בפברואר, מנהל בית החולים דיווח למשרד הבריאות שאופק נפטר.

<עמיעד טאוב: פה אתם יכולים לראות שלוש גרסאות שונות של הניתוח.

<עמיעד טאוב: אחת מהן מיום הניתוח, שהניתוח הסתיים בהצלחה.

<עמיעד טאוב: שבועיים אחרי זה מעודכן שהיו התפתחויות בניתוח והם מקווים שלא היה נזק, והשלישי, שיצא כבר בחודש פברואר, כמעט חודש אחרי הניתוח, שבו עדיין לא מופיעה אף מילה על הנשמה בפחמן דו חמצני.

<עמיעד טאוב: עד היום, נכון לינואר 2017, לא מופיעה אף מילה בבית החולים הדסה, על כך שחולה הונשם בפחמן דו חמצני.

<עמיעד טאוב: עד עכשיו כלום לא קרה.

<עמיעד טאוב: את הדברים שאני אומר כאן אני לא ממציא בתור אבא של אופק.

<עמיעד טאוב: יש ועדה של משרד הבריאות, שבראשה עמד פרופסור כץ, שפרסמה מסקנות ב-5 באוגוסט 2013.

<עמיעד טאוב: אני מבקש להקריא חמש מהמסקנות בקצרה: המנהלים התעלמו מהתרעותיו של ד"ר מרוז.

<עמיעד טאוב: הרשומה הרפואית לקתה בחסר ולא היה אזכור על הנשמת ילד באמבו שמחובר ל-CO2 במקום חמצן, למרות שהגילוי נעשה טרם יציאתו של הילד מחדר הניתוח.

<עמיעד טאוב: הדיווח למשפחה נערך באיחור רב.

<עמיעד טאוב: הוועדה רואה בחומרה את העובדה שלא שונה דבר במשך כמה חודשים לאחר האירוע, כדי לסלק את ברז ה-CO2.

<עמיעד טאוב: שימו לב, גם אחרי מה שקרה, הם לא שינו את זה במשך מספר חודשים.

<עמיעד טאוב: הנהלת בית החולים דיווחה על האירוע למשרד הבריאות באופן לקוי ובאיחור, למרות שבעת הדיווח היו בידיה הנתונים המדויקים.

<עמיעד טאוב: עוד פעם – דו"ח של משרד הבריאות.

<עמיעד טאוב: לא אבא של אופק ולא אמא של אופק.

<עמיעד טאוב: דו"ח של משרד הבריאות, של ועדה שאתם מיניתם, ועדה בלתי תלויה.

<עמיעד טאוב: ב-22 באוקטובר 2013 הודיע פרופסור חיים הרשקו, נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, שהוא מאמץ את דו"ח הוועדה כלשונו.

<עמיעד טאוב: 2013.

<עמיעד טאוב: אנחנו היום בשנת 2017.

<עמיעד טאוב: הוא הודיע שיגבש המלצות בנושא האחריות הפרסונאלית של המעורבים וכלום לא קרה.

<עמיעד טאוב: 73 חודשים חלפו מאז האסון של אופק ואני מבקש להבין איך זה שמשרד הבריאות מתעלם מזיוף ומטיוח שהפכו תינוק בריא לצמח.

<עמיעד טאוב: איך זה שאף אחד מהאחראים לרשלנות הפושעת, מהנאשמים שאפילו פרקליטות המדינה, באיחור רב, הודיעה על כוונתה להעמידם לדין פלילי, לא הושעו ולו לשנייה ולא לצורך בדיקה.

<עמיעד טאוב: רק תדמיינו בכמה ילדים הם טיפלו מאז.

<עמיעד טאוב: אפילו שנייה לא בדקו אותם.

<עמיעד טאוב: אני רוצה להבהיר ושזה יהיה ברור מאד, אנחנו לא נגד מערכת הבריאות לא נגד ציבור הרופאים.

<עמיעד טאוב: ציבור הרופאים והאחיות הוא ציבור נפלא, שעובד מכל הנשמה והלב, בתנאים לא תנאים.

<עמיעד טאוב: אנחנו נתקלנו בהמון מלאכים בדרכנו הרפואית, שהיא דרך ארוכה ומתמשכת, אבל פה זה לא הסיפור.

<עמיעד טאוב: פה זה לא המלאכים ואנחנו נילחם נגד פושעים עם תואר דוקטור, שרוצחים ילדים תמימים ומקומם בתאי הכלא ולא בחדרי הניתוח.

<עמיעד טאוב: ואנחנו נילחם נגד החלקים הנגועים במערכת הבריאות, שבמקום להגן על החולים הם מגנים על החברים שלהם ומסייעים לטייח במשך למעלה משש שנים.

<עמיעד טאוב: זה לא טעויות.

<עמיעד טאוב: טעויות יכולות לקרות.

<עמיעד טאוב: בעבודה אצל רופאים, בכל מקום יכולות לקרות טעויות.

<עמיעד טאוב: אלה לא טעויות.

<עמיעד טאוב: זה רשלנות פושעת.

<עמיעד טאוב: זה זיוף בוטה וברור וזה לא רופאים תמימים, זה מנהלים כוחניים ואגרסיביים שמוכנים לעשות הכל כדי להגן עליהם ועל החברים שלהם.

<עמיעד טאוב: המקרה של אופק הוא מזעזע במיוחד והוא המקרה האישי שלנו, אבל הוא רק חלק משרשרת של מקרים של רשלנות פושעת, שנובעים מיוהרה ומאבקי אגו, של מי ששכחו את חובתם לחולה.

<עמיעד טאוב: החיים של הנפגעים ובני המשפחות לא יחזרו אף פעם למסלול, אבל אותם פושעים ממשיכים לעבוד, לקבל שכר, לעלות בדרגות ולהתנהג כאילו כלום לא קרה.

<עמיעד טאוב: והכי גרוע, הם מטפלים יום-יום בחולים שאין להם מושג מה עשו אתמול, בעלי האגו שמטפלים בהם היום.

<עמיעד טאוב: לנו זה כבר ממש לא משנה, לצערנו, אבל התאגדנו פה מאות משפחות של נפגעים, כדי להוביל מאבק שיוודא שזה לא יקרה לילדים ולהורים שלכם.

<עמיעד טאוב: הנושא הזה צריך להיות בקונסנסוס, חוצה מפלגות: יהודים וערבים, ימין ושמאל, ילדים ומבוגרים.

<עמיעד טאוב: זה נושא שנוגע בכולכם.

<עמיעד טאוב: על הרשות המחוקקת בעיני מוטלת האחריות לוודא שהרשות המבצעת לא הופכת לרשות מטייחת.

<עמיעד טאוב: אני מבקש מחברת הכנסת אלהרר שעוד היום ייקבע דיון, שבו יוצגו הנתונים של העשור האחרון.

<עמיעד טאוב: כמה ועדות בדיקה הוקמו על ידי משרד הבריאות.

<עמיעד טאוב: כמה רופאים ואנשי צוות הושעו.

<עמיעד טאוב: כמה רופאים איבדו את הרישיון.

<עמיעד טאוב: בעיני מדובר בבודדים.

<עמיעד טאוב: מבין למעלה מ-30,000 רופאים, בודדים.

<עמיעד טאוב: זה אומר שמטייחים.

<עמיעד טאוב: כמה רופאים ואנשי צוות הושעו ושמשרד הבריאות יסביר מה הוא מתכוון לעשות כדי שמערכות הצדק לא יטחנו שש שנים ולשווא, ושהם יעניקו יחס מקל ומרחם על מי שפוגעים באנשים ובחולים מפשע.

<עמיעד טאוב: בנוסף אני מבקש לקדם חקיקה או תקנות – לא ברור לי מה הדרך – שמזער את הפגיעה בחולים הבאים למינימום, שתייצר הרתעה שתמנע פגיעה בחולים ושיימנע עינוי דין.

קארין אלהרר: תודה.

<עמיעד טאוב: אני רוצה לסיים.

<עמיעד טאוב: אני כן עושה את זה.

<עמיעד טאוב: אני רוצה לסיים בנושא שיכול להיות שהוא קצת קשה, אבל ככה אני חושב שנכון לסיים את זה.

<עמיעד טאוב: הבן שלי הוא תינוק יהודי שנחנק על לא עוול בכפו ובעיני מה שהכי מתאים לסיים את הדברים שאני ביקשתי להגיד פה, זה פרפראזה על שיר מחאה שכתב לוחם הזכויות מרטין נימלר בגרמניה הנאצית.

<עמיעד טאוב: הוא רשם: "אני לא הרמתי את הקול שלי כשלקחו הנאצים את הקומוניסטים, כי לא הייתי קומוניסט; ולא הרמתי את הקול כשלקחו את היהודים, כי לא הייתי יהודי; ולא כשלקחו את חברי האיגודים המקצועיים, כי לא הייתי חבר איגוד מקצועי; וגם לא כשלקחו את הקתולים, כי אני הייתי פרוטסטנטי; וכשלקחו אותי, לא נותר אף אחד שירים את קולו למעני".

<עמיעד טאוב: אז אני קורא לכם להרים קול צעקה.

<עמיעד טאוב: לא להיות לא מהמטייחים ולא מהמתעלמים ולא מהשותקים, כי כולנו וכולכם וכל ההורים שלכם והילדים שלכם, יגיעו מתי שהוא לבתי החולים.

<עמיעד טאוב: אם אתם תמשיכו להסתפק בדיונים, בדיבורים, בדו"חות של המון עמודים שלא יוצא מהם כלום, הילד או האבא או האמא או הסבתא שלכם – יהיו הבאים בתור.

<עמיעד טאוב: תודה על הזמן.

קארין אלהרר: תודה רבה.

קארין אלהרר: רמי טבריה, בבקשה.

<רמי טבריה: אני פה ובדיוק ביום שישי, ב-24 בפברואר, יהיה שנתיים למותה של עדן.

<רמי טבריה: עדן הייתה חולת אפילפסיה.

<רמי טבריה: הבאתי אותה ל-Second Opinion בבית החולים תל השומר.

<רמי טבריה: היא עברה בדיקה רגילה, בבדיקת וידיאו EEG.

<רמי טבריה: לא הבאתי אותה חולה עם איזה חיידק אלים וכאלה למיון.

<רמי טבריה: היא הייתה אמורה לשכב שם שבוע ימים.

<רמי טבריה: בלילה השני חטפה התקף אפילפטי קשה בגלל שהיא הייתה ללא תרופות.

<רמי טבריה: זו הייתה הוראה של הפרופסור ברוריה בן זאב והאחות שם נרדמה בשמירה ליד המוניטור.

<רמי טבריה: שלוש שעות אחרי זה אשתי מגלה אותה ללא רוח חיים.

<רמי טבריה: אני פה בשביל לזעוק את הזעקה של עדן.

<רמי טבריה: אני לא אצליח להעיר את עדן.

<רמי טבריה: לא בשביל זה באתי לפה, אבל אני יודע שמאז שעדן נפטרה אנחנו הקמנו את העמותה גן עדן בסגול, להעלאת המודעות לאפילפסיה ואני חווה חוויות קשות עם כל החולים האלה שמגיעים, שמצלצלים אלינו כי הם מפחדים להגיע לבתי החולים, לבדיקה רגילה, אבל הם חוששים מהבדיקה הזאת, אף על פי שלי אמרו במשך 10 שנים שלא מתים מאפילפסיה.

<רמי טבריה: קמה ועדה של משרד הבריאות, בדקה את הנושא.

<רמי טבריה: להפתעתי הוציאה דו"ח מאד קשה על התנהלות בית החולים תל השומר.

<רמי טבריה: בית חולים במרכז הארץ, כן, גדול.

<רמי טבריה: היא הוציאה דו"ח מאד מאד קשה.

<רמי טבריה: אבל מה הם עושים עם הדו"ח הזה?

<רמי טבריה: לצערי, שבועיים אחרי המקרה, האחות חזרה לעבודה.

<רמי טבריה: אמנם לא במחלקת וידאו EEG, היא חזרה לעבוד במחלקה אחרת בבית החולים.

<רמי טבריה: לפני כמה שבועות אני ערערתי על העניין, למה רק את הש.ג.?

<רמי טבריה: איפה כל החולים?

<רמי טבריה: איפה מנהלת המחלקה?

<רמי טבריה: איפה מנהל בית החולים שמקבל פרס לנהל את בית החולים הדסה?

<רמי טבריה: מה זה הדבר הזה?

<רמי טבריה: איפה אנחנו חיים?

<רמי טבריה: אני שואל אתכם, אנשי הציבור.

<רמי טבריה: אני חושב שאם אותם הגדולים – עכשיו אנחנו מדברים על מה שקרה לקשישים, אני ממש עושה הקשר – כולם מדברים, כל המומחים.

<רמי טבריה: למה תופסים את המטפלים הקטנים האלה שטיפלו?

<רמי טבריה: איפה הייתה הנהלת בית החולים?

<רמי טבריה: איפה היו כל המטפלים הגדולים, שאותם צריך?

<רמי טבריה: ואני חושב שעד שפשוט מי שאחראי ברמה הגבוהה ביותר לא ישלם את המחיר, אנחנו לא נלמד ממקרי הרשלנויות האלה והם יחזרו אלינו כל יום.

<רמי טבריה: ממש, כל יום.

<רמי טבריה: זה פשוט בלתי נסבל.

<רמי טבריה: אתם לא יודעים – אני פשוט מחזק את הדברים של עמיעד – אין לכם מושג איזה ימים אני עובר.

<רמי טבריה: אני מורה לתיאטרון בבית ספר, אני שנתיים לא יכול ללמד.

<רמי טבריה: קשה לי להגיע לכיתה ולשמוע את השם של עדן.

<רמי טבריה: ואם אתם לא תטפלו בזה ואם אתם לא תדאגו שלא יהיו רשלנויות מהסוג הזה, אני הבאתי ילדה בריאה לבית החולים והיא יצאה בארון מתים.

<רמי טבריה: מה זה הדבר הזה.

<רמי טבריה: ויצא דו"ח של משרד הבריאות – מה עושים עם הדו"ח?

<רמי טבריה: מה עושים עם הדו"ח?

<רמי טבריה: בלי שיניים.

<רמי טבריה: מודיעים לי שהש.ג., בערעור שני, עדיין הש.ג.

<רמי טבריה: אשמה.

קארין אלהרר: תודה.

קארין אלהרר: ורד הורוביץ.

<ורד הורוביץ: אחרי עמיעד ואחרי רמי קצת קשה לחזור.

<ורד הורוביץ: אני אתמקד בטיוח ומה אפשר לעשות אותו.

<ורד הורוביץ: המקרה היה המקרה של אבא שלי, אלי הורוביץ.

<ורד הורוביץ: הייתה ועדת חקירה, הייתה ועדת ביקורת.

<ורד הורוביץ: הייתה ועדת בדיקה, הוקמה ועדת בדיקה והיא בדקה.

<ורד הורוביץ: הדברים שלה היו חמורים מאד, אני יכולה לחזור על כמה מהם, אבל הם פורסמו ברבים, אז אולי נדלג בדקה וחצי שלי.

<ורד הורוביץ: וזהו.

<ורד הורוביץ: נסגר העניין.

<ורד הורוביץ: שלוש שנים אחרי זה והרבה זמן לאחר שהסתיימו הדיונים בנושא וממש נסגר הנושא, כתב סמנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בעז לב בהיחבא, מכתב פנימי, שטייח את הכל ועכשיו זו ציטטה: "מחלקה פנימית ו' בשיבא מנוהלת לעילא ולעילא.

<ורד הורוביץ: קיימת הסכמה בין כלל הגורמים במשרד" – תקשיבו טוב – "כי אין כל קשר בין האירועים באותה משמרת לבין פטירתו של מר הורוביץ".

<ורד הורוביץ: שלוש שנים אחרי זה, הופך את הקערה על פיה ללא נימוקים, מכתב קצרצר, שרק במקרה הגיע לידיעתנו בגלל כתבת חרוצה.

<ורד הורוביץ: אני מודה שאני ראיתי את הפרסום בהתפארות של פרופסור רוטשטיין, אבל חשבתי לתומי שזו עוד אחת מההתפארויות המיותרות שלו והתבדיתי.

<ורד הורוביץ: היא הביאה את המכתב כתוב שחור על גבי לבן.

<ורד הורוביץ: אז לדעת לב למשל, כל מה שנעשה, נעשה על ידי ועדת בדיקה, מחוק לחלוטין.

<ורד הורוביץ: כל מה שנאמר בידי פרופסור הרשקו, שהיום אתה מחזיק בתפקידו, גם הוא פסול ופשוט במילים מאד בוטות זה נעשה, שעיתונאים עלו על זה.

<ורד הורוביץ: חברי הוועדה – פרופסור הרשקו – כך נאמר ממשרד הבריאות – לא ראו את כל התמונה, אבל פרופסור גמזו, שהיה באותה עת המנכ"ל, אמר לכתבים בבירור שקיבל את מסקנותיו של הרשקו.

<ורד הורוביץ: כלומר, הוא בפירוש קיבל אותן.

<ורד הורוביץ: והרשקו מצידו תיאר באומץ את הלחצים שהופעלו עליו לשנות את גרסתו וכך הוא אומר: "היה עורך דין שדרש שאשנה את הסיכום שלי ואת זה הוא לא קיבל.

<ורד הורוביץ: לא נכנענו ללחץ של עורכי דין שעובדים בהתשה.

<ורד הורוביץ: אני לא הכתובת לכתוב גרסה שנייה למה שכתבתי".

<ורד הורוביץ: כנראה הוא מצא כתובת אחרת.

<ורד הורוביץ: זה לעיון מבקר המדינה, אני חושבת.

<ורד הורוביץ: אלא שלב פעל עצמאית וללא סמכות.

<ורד הורוביץ: הוא לא פתח את הנושא ומעולם לא מונתה ועדה שנייה.

<ורד הורוביץ: שמות הרופאים שהתייעץ איתם מעולם לא נחשפו.

<ורד הורוביץ: לא מן הסתם הוא שכח להודיע למשפחה שהוא חוקר, שכן לא היינו אמורים לדעת.

<ורד הורוביץ: אלמלא פרופסור רוטשטיין לא התאפק והתפאר בהישגיו בעיתון הפנימי של שיבא ואלמלא התקשורת בדקה את הנושא מול משרד הבריאות, לא היינו יודעים על כך דבר.

<ורד הורוביץ: זאת מהות הטיוח.

<ורד הורוביץ: זה חייב להיפסק.

<ורד הורוביץ: אסור להסכים שמשרד הבריאות ימשיך לחקור את עצמו.

<ורד הורוביץ: הוא לא באמת עושה זאת ואינו עומד בלחצים שמופעלים עליו.

<ורד הורוביץ: אם לא נפעל להוצאת ביקורת ממשרד הבריאות, אזי הטיוח יימשך, הציבור יטורטר לשווא באחיזת עיניים שהאמת תצא לאור.

<ורד הורוביץ: הרי זה מה שקורה לכולנו פה.

<ורד הורוביץ: אומרים לך ועדת בדיקה, ואתה חושב הנה, הם יגלו את האמת, והופ, הופכים אותה.

<ורד הורוביץ: צדק לא ייעשה.

<ורד הורוביץ: הלקחים לא יילמדו וזה יקרה שוב ושוב, עם דגש על הלקחים לא ילמדו.

<ורד הורוביץ: גם למשרד הבריאות יש עניין בהעברה של המשרה הזאת ממשרד הבריאות.

<ורד הורוביץ: ייפסקו הלחצים ומשרד הבריאות יוכל לשבת ולהפיק את הלקחים שלו פנימה, לא רק החוצה.

<ורד הורוביץ: עכשיו אני רק אומר, אני קוראת למשרד הבריאות להשקיע מאמצים אמיתיים להפקת לקחים ומסקנות מדו"חות הביקורת לצורך שיפור הטיפול במאושפזים ועל מנת שמקרים כאלה לא ישנו.

<ורד הורוביץ: אני פונה אל מבקר המדינה, שיקבע חד משמעית שמסמך לב בטל ומבטל, שכן התלונה שלי, שנבדקה על ידי ועדת ביקורת שמונתה כדין, הייתה צודקת, נבדקה על ידי ועדה שאתם מיניתם ומסקנות הנציב הרשקו גם הן, ולכן כל המכתב הזה הוא איננו חוקי.

<ורד הורוביץ: אני פונה ליושבת ראש הוועדה לביקורת המדינה לקדם חקיקה במהירות האפשרית להוצאת גוף הביקורת ממשרד הבריאות לטובת החולים והמשרד, משרד הבריאות עצמו, בהתאם להמלצות מבקר המדינה.

<ורד הורוביץ: מבקר המדינה כתב את ההמלצות שלו במדויק בשנת 2012 – דו"ח 62.

<ורד הורוביץ: תעיינו שם.

<ורד הורוביץ: אני יכולה לחזור עליהן אם אתם תרצו, אבל אין צורך.

<ורד הורוביץ: אני מניחה שמבקר המדינה יגיד את זה בעצמו והוא חוזר על זה בשנת 2015.

<ורד הורוביץ: הוא מחדד שאת נציבות המדינה, את הוועדות ואת הבדיקה על רשלנות רופאים – צריך להוציא ממשרד הבריאות.

<ורד הורוביץ: תודה.

קארין אלהרר: תודה רבה גברתי.

קארין אלהרר: דן בנטל, מנהל אגף, משרד מבקר המדינה.

<דן בנטל: כן, רציתי להגיד רק שבשנת 2012 באמת היה לנו דו"ח על רשלנות רפואית, דו"ח מקיף מאד.

<דן בנטל: אנחנו שם באמת הפכנו כל אבן בתחום הרשלנות הרפואית.

<דן בנטל: נגענו בתביעות רשלנות רפואית, בתחום הביטוח, בתחום ניהול סיכונים, בתחום הדין המשמעתי במערכת הבריאות.

<דן בנטל: דו"ח נרחב, קשה מאד.

<דן בנטל: אחד הדו"חות הקשים ביותר שאני הייתי שותף לכתיבתם ודנה עובדת הביקורת שעשתה את הדו"ח.

<דן בנטל: לצערנו ממה שהתרשמנו עד היום וממה שאנחנו שומעים, הדו"ח הזה נשאר כאבן שאין לה הופכין במשרד הבריאות.

קארין אלהרר: אנחנו מיד נבדוק את זה.

<דן בנטל: בעקבות הדו"ח הזה ובעקבות המקרה של מר הורוביץ ז"ל, עשינו דו"ח מעקב עוד יותר נרחב.

<דן בנטל: לקחנו את חוק זכויות החולה, זה היה לפני שנה.

<דן בנטל: חוק זכויות החולה זה אחד החוקים הכי מתקדמים שיש במדינת ישראל.

<דן בנטל: בדקנו את כל אחד ואחד מהסעיפים בחוק זכויות החולה, השווינו מול מה שקורה.

<דן בנטל: אחד מהם זה גם נושא הדין המשמעתי, ועדות הבדיקה.

<דן בנטל: שוב, את רואה שאין שום קשר בין חוק מתקדם לבין הביצוע בפועל.

<דן בנטל: מדינת ישראל לא מקיימת את החוק הזה.

<דן בנטל: חד משמעית.

<דן בנטל: אחד הפרקים הכואבים ביותר הוא באמת הפרק של פעילות נציב תלונות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות, הליכי קובלנה משמעותית, מועמד הנציב.

<דן בנטל: פרק קשה מאד.

<דן בנטל: באנו ושאלנו שאלות מוזרות – למה יש ועדה, הוועדה גומרת אחרי שלוש שנים בדיקה ופתאום איזה הליך פנימי כזה במשרד הבריאות, הופכים את כל המסקנות.

<דן בנטל: אמרו לנו שיש שיקולי מקרו, שהוועדה לא מבינה.

<דן בנטל: אמרנו אוקיי, תכתבו נוהל שמסדיר את זה, בבקשה.

<דן בנטל: לא שפעם עושים ככה ופעם עושים אחרת.

<דן בנטל: עד היום לא שמעתי על הנוהל הזה ואנחנו עוקבים.

<דן בנטל: ישבנו על זה עם פרופסור גמזו לפני שנתיים.

<דן בנטל: הוא אמר הנה, מכינים איזה שהוא נוהל, אולי נמצא מהתובעת, או בעז יסביר לנו איפה באמת הנוהל הזה.

<דן בנטל: אבל זו רק נקודה אחת מכל הדו"ח הקשה הזה.

קארין אלהרר: תודה.

קארין אלהרר: ברור.

קארין אלהרר: חברת הכנסת יעל גרמן, בבקשה.

יעל גרמן: כן, תודה רבה.

יעל גרמן: אני חייבת לומר - - -

קארין אלהרר: שרת הבריאות לשעבר.

יעל גרמן: נכון.

יעל גרמן: אני חייבת לומר שמהרגע הראשון שאני נכנסתי למשרד הבריאות ואני הייתי במשרד הבריאות במשך שנה ושמונה חודשים, אני נתקלתי לפחות בשני המקרים, גם בַּמקרה, כי נפגשתי באופן אישי עם משפחת טאוב, גם במקרה של משפחת הורוביץ, אבל גם בעוד מקרים.

יעל גרמן: אני חייבת לבוא ולומר שכשרת בריאות, היה לי מאד קשה להזיז את הנושא.

יעל גרמן: מאד.

יעל גרמן: אני קראתי למבקרת המשרד החדשה ואמרתי לה זה הנושא שבו את צריכה להתמקד.

יעל גרמן: זו הבעיה.

יעל גרמן: אני ערערתי על החלטות שקיבלתי, אבל הרגשתי בדיוק מה שורד אמרה, שלא יכול להיות שמשרד הבריאות הוא זה שיבדוק את עצמו.

יעל גרמן: אפילו עכשיו, כשאני יושבת כאן, הרי אני מכירה את בעז לב ומאד מאד מעריכה אותו, אבל אני לא חושבת שבעז לב – אני חושבת שאולי גם הוא יודה בזה – הוא לא יכול, לאור היכרותו האישית עם חלק ניכר מהרופאים שמגישים נגדם תלונה – קשה.

יעל גרמן: זה כמעט בלתי אפשרי לבוא ולהאשים חברים לשעבר.

יעל גרמן: אמנם קיבלו החלטה שבראש הנציבות יעמוד אדם שהוא כבר לא עוסק ברפואה פעילה ואכן ד"ר לב כבר לא עוסק, למעשה הוא גמלאי, כאילו פרש, אבל זה לא יכול להיות.

יעל גרמן: אני ממש מצטרפת לדבריה של ורד, להמלצות.

יעל גרמן: זו לא הייתה המלצה חד משמעית, זאת הייתה אפשרות להוציא את זה ממשרד הבריאות.

יעל גרמן: יש פה ניגוד עניינים אינהרנטי ובסיסי.

יעל גרמן: אנשים לא יכולים להעיד נגד חבריהם וקשה מאד, גם כאשר תובעים פיצויים או תובעים בכל דרך אחרת, קשה מאד למצוא רופאים שיעידו נגד החברים שלהם ועל ידי כך יאשימו אותם, כי כל אחד חושב רגע, יום אחד גם אני אגיע לשם.

יעל גרמן: ולכן אני חושבת שכל הנושא של הרשלנות הרפואית הוא נושא מאד מאד עמוק, הוא נוגע קודם כל בחיי אדם, אבל לאחר מכן הוא גם נוגע בנושא כספי שיש פה ומבקר המדינה דיבר על זה.

יעל גרמן: יש כאן סבסוד צולב של הרפואה הציבורית את הרפואה הפרטית.

יעל גרמן: יש כאן את הרפואה המתגוננת, שרופאים מפחדים לפעמים, מפני שהם חוששים מפני תביעות.

יעל גרמן: זאת אומרת כל הנושא הזה חייב דיון.

יעל גרמן: אני מבקשת כבר למעלה מחצי שנה דיון בוועדת העבודה והרווחה.

יעל גרמן: אני מאד מקווה שבסופו של דבר אני אקבל אותו.

יעל גרמן: אני קיבלתי שלושה מכתבים מוועדת העבודה והרווחה שמספרת על כך שמשרד הבריאות מכין תזכיר חוק.

יעל גרמן: ביולי קיבלתי מכתב שאוטוטו התזכיר ייצא ובדצמבר קיבלתי מכתב נוסף שאוטוטו הוא יוצא; ועכשיו, ב-6 בפברואר, קיבלתי שוב מכתב שבתוך ימים ספורים התזכיר ייצא.

קארין אלהרר: כן, זמן זה דבר יחסי.

יעל גרמן: אבל גם אם ייצא תזכיר חוק וגם אם יסדירו את כל הנושאים שהוערו והוארו על ידי מבקר המדינה, כל עוד שהנציבות יושבת במשרד הבריאות - - -

קארין אלהרר: ברור.

יעל גרמן: או לחילופין, למזער, כל עוד שרופא עומד בראש הוועדה ולא שופט – זה לחילופין ולמזער – אם לא יקבלו את זה, להוציא את זה ממשרד הבריאות.

יעל גרמן: לפחות בראש הוועדה צריך לעמוד שופט ואני חושבת שזו צריכה להיות המסקנה שלנו כאן.

קארין אלהרר: תודה.

קארין אלהרר: אני רק אומרת, הדיון חייב להסתיים בעשרה לשתים עשרה, אבל אני רוצה לשמוע גם את חבר הכנסת סמוטריץ, גם את חבר הכנסת יוגב וכמובן את ד"ר לב, שהוא-.

קארין אלהרר: אה, סליחה ואת חברי חבר הכנסת עבדאללה אבו מערוף.

קארין אלהרר: אני אתחיל ברשותכם, חברי הכנסת, אני רוצה לשמוע את ד"ר לב בעניין הזה.

קארין אלהרר: תשמע, הדברים שנאמרים כאן - מסמרי שיער זה אפילו לא מתחיל לתאר ואני אשמח שתתייחס לנקודות הבאות: קודם כל לעניין של המקרה של הילד אופק טאוב.

קארין אלהרר: האם יושמו מסקנות הדו"ח?

קארין אלהרר: בוא נתחיל בזה.

<בעז לב: קודם כל באמת קשה לשמוע והאירועים הם אירועים איומים ונוראים.

<בעז לב: איומים ונוראים וליבי ולב כולנו, אני חושב שלב הרופאים והאחיות וכולם יחד עם ההורים.

<עמיעד טאוב: אבל שש שנים אף אחד לא טלפן להגיד שלום.

<עמיעד טאוב: אני מבין שהלב איתנו, אבל הקול לא.

קארין אלהרר: זה בלב.

<עמיעד טאוב: בלב, כן.

<עמיעד טאוב: זה נשאר בלב.

<בעז לב: והדברים הם איומים ונוראים ואני רוצה להפריד כמובן בין האירועים האיומים שקרו לאופק טאוב ז"ל ולעדן טבריה ז"ל, שהם באמת, במקרה של אופק טאוב זה פלילי, זה נמצא בטיפולה של המשטרה והפרקליטות.

<בעז לב: זה יצא מחזקתנו - - -

קארין אלהרר: לא, אבל על הדברים שאתם מדברים עליהם.

<בעז לב: רגע, דקה, תיכף אני אסביר.

<בעז לב: לגבי ההליך הפורמאלי של הטיפול המשמעתי.

<בעז לב: לעומת זה הטיפול האיכותי לכאורה, של תיקון המערכת, אז קודם כל יתכן וזה לא קרה מהר מספיק.

<בעז לב: נכון להיום אני יכול להציג בפניכם כמה אמצעים.

<בעז לב: קודם כל איגרת המערך לבטיחות הטיפול לגבי טעות בחיבור גז רפואי למטופל, שהוא למעשה הופץ לכלל המערכת ומחייב את כל המערכת לגבי איך - - -

<עמיעד טאוב: מתי זה הופץ

<בעז לב: זה הופץ ב - - -

<קריאה: באוקטובר 2012.

בצלאל סמוטריץ': השאלה אם מישהו בדק את זה?

בצלאל סמוטריץ': יש לכם ביקורת?

בצלאל סמוטריץ': אתם יודעים היום להגיד שבחדרי הניתוח אין ברזים של CO2?

<עמיעד טאוב: זה הופץ שנה וחצי - - -

קארין אלהרר: רגע, רגע, בואו נעשה את זה מסודר.

<בעז לב: התשובה היא כן.

<בעז לב: התשובה: הדברים האלה נבדקים, בוודאי.

קארין אלהרר: ד"ר לב, בוא נעשה את זה מסודר.

קארין אלהרר: יהיו בהדסה - - -

<עמיעד טאוב: שנה וחצי - - -

קארין אלהרר: עמיעד, בוא נבדוק.

קארין אלהרר: יהיו בהדסה מנהלי חדרי ניתוח שהם רופאים?

<בעז לב: סליחה?

קארין אלהרר: מנהלי חדרי ניתוח שהם רופאים – יהיה כזה דבר?

<בעז לב: בוודאי.

<בעז לב: מנהל מערך חדרי ניתוח - - -

קארין אלהרר: זה קיים?

<בעז לב: יש כאן את נציג הדסה, הוא יוכל אולי - - -

קארין אלהרר: לא, אני לא רוצה לשמוע את נציג הדסה.

<בעז לב: התשובה היא כן.

<אשר שלמון: זה קיים.

קארין אלהרר: ממתי?

<אשר שלמון: אנחנו ממנים גם עכשיו מנהל חדש - - -

קארין אלהרר: אדוני, ממתי זה קיים?

<בעז לב: מה-1 בנובמבר 2013 מונה מנהל לחדר - - -

<אשר שלמון: לצורך העניין פרופסור וייסמן לקח אחריות וגם סרגיי גוטמן.

<אשר שלמון: אנחנו ממנים מנהל חדש בחודש הקרוב, אדם שבא מחוץ למערכת של הדסה - - -

קארין אלהרר: תודה.

קארין אלהרר: רק מה תפקידך, אדוני?

<אשר שלמון: שמי ד"ר אשר שלמון, אני סגן מנהל בית החולים הדסה.

קארין אלהרר: תודה רבה.

קארין אלהרר: שאלה הבאה: בכל חדר שבו מורדמים ילדים יהיה ציוד הרדמת ילדים.

קארין אלהרר: איך מפקחים על זה והאם יש בכלל ציוד ספציפי לילדים?

<בעז לב: התשובה היא: יש ציוד ספציפי לילדים.

<בעז לב: כמובן גם המימדים שונים.

<בעז לב: הדברים האלה נבדקים על ידי מינהל הרפואה כאשר הוא בא ומחדש רישיון לבית החולים.

קארין אלהרר: כל כמה זמן זה קורה?

<בעז לב: זה קורה אחת לשנה, אחת לשנתיים, תלוי בקצב, זאת אומרת בכמה זמן הם קיבלו רישיון, אבל יש גם בדיקות אקראיות שבאים לבית חולים ובודקים.

<בעז לב: דרך אגב, היום רוב בתי החולים נמצאים בתהליך של JCI, של הכרה וקבלת תו תקן בינלאומי ורוב בתי החולים כבר עברו את התהליך הזה.

<בעז לב: זה כמובן מחייב בדיקה דקדקנית של כל הסטנדרטים שמחייבים טיפול בילדים.

מרדכי יוגב: רגע, אני לא מקבל את התשובה, סליחה גברתי.

קארין אלהרר: בבקשה אדוני.

מרדכי יוגב: כשאנחנו מדברים על בתי חולים וכשאנחנו מדברים על רפתות – יש להן תקן 2,000, היום 3,000.

מרדכי יוגב: מעליות היום – נבדק בדיקה אחרונה ב-9 - 2016, בדיקה הבאה ב-9 – 2017.

מרדכי יוגב: אתה אומר זה נבדק אחת לשנה שנתיים.

מרדכי יוגב: זו תשובה לא רצינית על מהלך רפואי.

<בעז לב: אולי מינהל רפואה יגיד בדיוק איך הם עושים את זה.

קארין אלהרר: אחת לשלוש הוא אמר.

מרדכי יוגב: צריך תווית שאומרת נבדק בתאריך זה וזה, הבדיקה הבאה בתאריך זה וזה.

<בעז לב: יש תכנית וזה נעשה על פי תכנית מסודרת ורישוי מסודר.

קארין אלהרר: בוא תשב סביב השולחן שנשמע אותך במיקרופון.

קארין אלהרר: תציג את עצמך בבקשה.

<פיראס חאיק: שמי פיראס, אני נציג מינהל רפואה של משרד הבריאות.

<פיראס חאיק: ד"ר לב ציין שהביקורות נעשות תוך שנה, שניים או שלוש שנים.

<פיראס חאיק: זה מאד תלוי גם בממצאי אותן בקרות.

<פיראס חאיק: לפעמים צוות הבקרה מוציא בקרה חיובית ואז הוא מחליט שהוא נותן ארכה לחידוש רישיון תוך X שנים ולכן בבקרות שהן יותר קשות, אז פרקי הזמן לביצוע הבקרות מתקצרים ולכן הוא אמר שיש בקרות שאנחנו מחליטים שחייבים להגיע לאותו בית חולים תוך שנה.

<פיראס חאיק: בבקרות יותר טובות ויותר חיוביות, אז אנחנו מאריכים את משך תוקף הרישיון שלהן.

<פיראס חאיק: זו הייתה הכוונה.

<בעז לב: גם לגבי תו התקן יש סטנדרטים בינלאומיים כיצד הדבר הזה עובד.

<בעז לב: דרך אגב, זה נבדק לא רק על ידי משרד הבריאות, זה נבדק על ידי רשות בינלאומית שיושבת בארצות הברית והיא נותנת את תו התקן הזה ועל פי לוחות הזמנים שלה היא גם מחדשת את תו התקן הזה על פי הנוהל.

<בעז לב: אחרת תו התקן הזה בטל מעיקרו.

<בעז לב: יש לזה לוחות זמנים ברורים וקבועים ואני חושב שאנחנו נמצאים מבחינה זאת בתהליך מאד מאד טוב.

קארין אלהרר: הטמעת תהליך ניהול סיכונים, כולל דיווח על טעות או כמעט טעות בכל בתי החולים.

קארין אלהרר: איפה הדבר הזה עומד?

<בעז לב: ברשות

<בעז לב: כם, אני יכול להציג מצגת קצרה.

קארין אלהרר: אין לנו זמן למצגת, אז אם תוכל?

<בעז לב: קודם כל יש מערך מאד מאד נרחב של דיווח.

<בעז לב: יש דברים שהם חייבי דיווח על פי נוהל ועל פי חוק וזה אירועים חריגים.

קארין אלהרר: כמו מה למשל?

<בעז לב: למשל מתן מנת דם שגויה.

<בעז לב: למשל אדם שהגיע לבית חולים ונסיבות פטירתו אינן ברורות ונפטר בתוך 24 שעות ולא היה סיפק לברר את נסיבות פטירתו.

קארין אלהרר: למשל ילד שקיבל פחמן דו חמצני?

<בעז לב: ודאי וודאי.

קארין אלהרר: למה זה לא הופיע בדו"חות?

<בעז לב: לא, לא, זה ברור.

<בעז לב: זאת אומרת ילד שנפטר כתוצאה מטעות או משגיאה, זה חובה לדווח מיידית ולכן אמרתי שזה אירוע 24 שעות.

קארין אלהרר: מה הסנקציה אם זה לא מדווח?

<בעז לב: אם זה לא מדווח?

<בעז לב: קודם כל - - -

<עמיעד טאוב: אין סנקציה.

<קריאה: מה שעשה - - -

<בעז לב: לא, זה לא מדויק.

<בעז לב: קודם כל הסנקציה היא סנקציה פלילית.

<בעז לב: ככל שזה לא מדווח וקרה אירוע שמחייב בדיקה, קודם כל הוא נבדק.

קארין אלהרר: ד"ר לב, אני רוצה לעשות הבחנה, ברשותך.

קארין אלהרר: יש את האירוע המשפטי.

קארין אלהרר: עכשיו הולכים לבתי משפט וכולנו חיים במדינת ישראל ומבינים שמה שמתחיל היום מתעתד להסתיים אי שם בסוף תמוז תחילת אלול 2021.

קארין אלהרר: ויש את החיים עצמם.

<בעז לב: נכון.

קארין אלהרר: בחיים עצמם מגיעים מדי יום אנשים רבים, פעוטות, קשישים, אנשים בגיל צעיר יותר והם נעזרים בשירותיהם של הרופאים.

קארין אלהרר: ככלל באמת, אמר מר טאוב בצדק, בכלל מדינת ישראל מאד מתקדמת ברפואה, אבל נפל כשל.

קארין אלהרר: כולם מבינים שקרתה טעות.

קארין אלהרר: האם אנחנו יכולים היום לסמוך על כך שאדם שטעה, מוצא מהמערכת לפחות בדין משמעתי של בית החולים?

<בעז לב: לא, לא.

<בעז לב: בואו, אני רוצה להבהיר.

קארין אלהרר: למה לא?

<בעז לב: כי את זה המחוקק קבע.

<קריאה: לא את כולם צריך להוציא - - -

קארין אלהרר: לא להוציא, אבל לבדוק.

<קריאה: אמרת מוצא.

קארין אלהרר: לא, מוצא לצורך בדיקה.

קארין אלהרר: השהייה זמנית.

עבדאללה אבו מערוף: אחרי בדיקה כמובן.

<בעז לב: אני רוצה להבהיר.

<בעז לב: אני יכול להבהיר?

קארין אלהרר: ודאי.

קארין אלהרר: בשביל זה התכנסנו.

<בעז לב: כאשר קורה אירוע כזה, מערך הבטיחות והאיכות של משרד הבריאות, יחד עם מינהל הרפואה ויחד איתנו, פונים למנהל בית החולים ואומרים תשמע, קרה כאן אירוע שאסור שיקרה.

<בעז לב: לך יש את הסמכות ואת האחריות המקצועית, תשעה את הבן אדם, תעצור, תוציא אותו ממערכת - - -

קארין אלהרר: איפה הרגולטור?

<בעז לב: עכשיו, בדיוק.

<בעז לב: הרגולטור יכול להשעות למשל רופא על פי פקודת הרופאים רק בכפוף לשימוע, בכפוף לסעיף 44 א', כאשר מדובר באירוע שמסכן בעליל במיידית חיי אנשים.

קארין אלהרר: אדרבא ואדרבא, תעשו שימוע.

<בעז לב: אנחנו עושים שימוע כאשר יש לנו דבר, מישהו שסוג ה - - -

<עמיעד טאוב: היה הברז שלא נשמע מהם.

<עמיעד טאוב: שנה וחצי קודם אצלנו ואחרי חמישה חודשים לא שינו.

<עמיעד טאוב: מה יותר סיבה מזה, שלא הזיזו את הברז, לעשות שימוע במשרד הבריאות?

<עמיעד טאוב: אני מבין שזה קשה, שזה מסובך - - -

<בעז לב: נעשה שימוע.

<בעז לב: ברשותך, הייתה ועדה שבדקה את זה לגופו של עניין וגם אמרה מה צריך לשנות כדי שהדברים האלה לא ישנו.

<בעז לב: הוצאת מנהל בית החולים לצורך העניין, לא שאני מגן עליו, הוצאת מנהל חדרי הניתוח, לא הייתה משנה את הפעילות הזאת.

<בעז לב: זאת פעילות שצריכה להיות מטעמו של מנהל בית החולים, לשנות במיידי את הנהלים ולראות שהדברים האלה קורים, ככל שהם לא קרו.

<בעז לב: לכן גם הפרקליטות מעמידה לדין את האחראים בנושא הזה.

קארין אלהרר: לא, אבל אדוני - - -

<בעז לב: זה לא אנחנו.

<בעז לב: עוד פעם - - -

קארין אלהרר: אדוני, שוב פעם, לא בכדי עשיתי הבחנה - - -

<עמיעד טאוב: שש שנים אנחנו מחכים לפרקליטות?

<בעז לב: התשובה היא כן.

<עמיעד טאוב: כן?

<עמיעד טאוב: אבל יש גם ועדה שלכם משנת - - -.

<עמיעד טאוב: ועדת בדיקה שלכם.

<בעז לב: לא, אני רוצה להסביר.

קארין אלהרר: לא בכדי עשיתי הבחנה בין ההליכים המשפטיים שמתנהלים בפרקליטות לבין ההליכים שמתנהלים באותו רגע.

קארין אלהרר: קודם כל במקרה הספציפי הזה - - -

<בעז לב: אז אני רוצה להסביר.

קארין אלהרר: אנחנו עדים לכך שאם לא היה רופא צדיק בסדום, שהרים טלפון חשאי להורים, זה גם לא היה מתגלה.

<בעז לב: אני מסכים איתך.

קארין אלהרר: וכולנו מביאים את הסיטואציה.

<בעז לב: נכון.

<דן בנטל: אני רוצה להגיד לכם מה מצאנו בתחום הזה בביקורת, זה מאד חשוב לחדד את המצב, שהוא הרבה יותר חמור ממה שנאמר פה.

<דן בנטל: המצב הוא שלא בודקים בבתי חולים כמעט כלום ואם כבר בודקים, אנחנו השווינו את זה, לקחנו-.

<דן בנטל: שנייה, אני אתחיל מהתחלה.

<דן בנטל: השווינו את זה לחיל האוויר.

<דן בנטל: בחיל האוויר, טייס שעושה טעויות, הוא אומר את כל האמת ויש פתיחות לקבל את ההסברים.

<דן בנטל: לא מענישים אותו, לא כלום.

<דן בנטל: בבתי חולים - - -

יעל גרמן: נכון, זה לא משמש כנגדו.

<דן בנטל: זה לא ישמש כנגדו, נכון.

<דן בנטל: בבתי חולים המצב הוא שלא מתבצעים תחקירים.

<דן בנטל: מאז מקרה גלעד, שגם הוא היה בהדסה, לא מבצעים תחקירים אמיתיים, אלא שמענו שיש איזה שיחות מחלקתיות, שכותבים ואחרי זה קורעים את הניירות, שאף אחד לא ימצא אותם חס וחלילה.

<אשר שלמון: זה לא נכון.

<אשר שלמון: ממש לא.

<דן בנטל: והערנו על זה וגם בתחום הזה, זה צריך שיתוף פעולה של משרד המשפטים, של משרד הבריאות.

<דן בנטל: קראנו לכם לבוא ולפתור את הבעיה הזאת, שיהיו תחקירים אמיתיים.

<דן בנטל: היום אין תחקירים.

בצלאל סמוטריץ': אני רוצה.

קארין אלהרר: חבר הכנסת סמוטריץ, בבקשה.

בצלאל סמוטריץ': אני אעשה את זה ממש בשלושה בריפים קצרצרים בגלל קוצר הזמן.

בצלאל סמוטריץ': קודם כל אני רוצה להוריד את הכובע בפני המשפחות.

בצלאל סמוטריץ': גילוי נאות, אני מכיר את עמיעד כבר כמה וכמה שנים.

בצלאל סמוטריץ': לראות איך אדם לוקח את הקושי, מקים עמותה ועוזר למשפחות היום בסיטואציות דומות, באמת מדהים.

בצלאל סמוטריץ': הרבה הרבה כוחות צריך בשביל זה.

בצלאל סמוטריץ': אז אני אומר את זה ממש לכל המשפחות, שחלילה אף אחד מאיתנו לא נהיה במקומכם, אבל כל הכבוד לכם.

בצלאל סמוטריץ': טעויות קורות.

בצלאל סמוטריץ': אני חסיד מאד קטן של עריפת ראשים לשם עריפת ראשים, אבל דווקא במערכות שבהן אנחנו עלולים לטעויות, אנחנו חייבים לעשות הכל כדי שלא תקרנה טעויות.

בצלאל סמוטריץ': זאת אומרת אי אפשר לבוא ולהגיד טוב, טעויות קורות, בני אדם, לא נורא, טועים, הולכים קדימה.

בצלאל סמוטריץ': לא אמרתי שכל רופא שטעה צריך לזרוק אותו לכל הרוחות.

בצלאל סמוטריץ': לא צריך לתלות אותו בכיכר העיר, אבל שוב, דווקא בגלל שהמערכת מאד עמוסה ועובדת במתחים מאד גבוהים ומטפלת בעשרות ובמאות אלפי חולים, אז עלולות להיות, בדיוק כמו הדוגמא של הצבא.

בצלאל סמוטריץ': כיוון שהצבא נמצא בסיטואציה שעלולות להיות תאונות, אז הוא שומר על עצמו בחגורות בטיחות ובשלייקס ובאין ספור תרגולות כדי לוודא שהדבר הזה לא קורה.

בצלאל סמוטריץ': ההתרשמות שלנו, לא רק מהמקרים האלה, זה שזה לא קורא מספיק טוב במשרד הבריאות.

בצלאל סמוטריץ': רגע, שנייה, אני לא הולך להפיל את כל האחריות רק עליכם.

בצלאל סמוטריץ': זה לא קורה במשרד הבריאות.

בצלאל סמוטריץ': אמרה קודם נכון חברת הכנסת גרמן, יש כאן גם בעיות מובנות.

בצלאל סמוטריץ': זה חברים, הרבה מאד שנים עובדים ביחד.

בצלאל סמוטריץ': אני אגיד מה אותי מעניין כדי שנוכל גם להתקדם, כי בסוף העניין הוא הרי לא לתת פה - - - אני מאד רוצה להבין מכוח מה פועלות הוועדות האלה.

בצלאל סמוטריץ': זה חוק?

בצלאל סמוטריץ': זה תקנות?

בצלאל סמוטריץ': מי ממנה אותן?

בצלאל סמוטריץ': מה התוקף של הדו"חות שם מוציאים?

בצלאל סמוטריץ': יש שיניים, אין שיניים?

בצלאל סמוטריץ': שאלת התחקיר בעיני היא שאלה קריטית.

בצלאל סמוטריץ': זה שאין היום חיסיון או חסינות – לא בהעמדה לדין פלילי ולא – אפרופו הרפואה המתגוננת – ולא בתביעות אזרחיות באותו תחקיר, זה מה שהורג את התחקירים.

בצלאל סמוטריץ': אתם כמשרד הבריאות חייבים להוביל תהליך, שבו בדומה למה שקורה בצה"ל, מעניקים חיסיון לתחקירים האלה, כיוון שהתחקיר קודם כל – ואמרו כאן נכון המשפחות, ואני מניח שאם נשאל אותן הם יאשרו – הרבה יותר מאשר חשוב להן לקבל את הפיצוי הכספי שלהן – חשוב להן שהדבר הזה לא יקרה לשכן שלהם ולחבר שלהם ולכל אחד אחר.

בצלאל סמוטריץ': אז אם אנחנו רוצים שהתחקירים יהיו אמיתיים, צריך לוודא שהוועדות הן ועדות שיש להן תוקף, שהן בלתי תלויות, שחייבים בלוחות זמן.

בצלאל סמוטריץ': זאת אומרת שהוועדות צריכות לעבוד בלוחות זמנים ושמימוש הליקויים צריך להיעשות בלוחות זמנים.

בצלאל סמוטריץ': חייבים לייצר מנגנון משפטי שנותן חסינות וחיסיון לרופאים ולאחיות בתחקיר, כדי שיהיה תחקיר שהם יוכלו לדבר בפתיחות, בלי לפחד שמחר זה ישמש נגדם.

בצלאל סמוטריץ': אגב גם בצבא, זה שאמרת משהו בתחקיר ויש לך חיסיון לא אומר שאתה לא עומד אחרי זה לדין פלילי, אבל לא משתמשים במה שאמרת באותו החיסיון.

בצלאל סמוטריץ': חייבים לייצר את המנגנון הזה - - -

<קריאה: נכון מאד.

בצלאל סמוטריץ': ופה אתה אומר לי נכון עם הראש, זה לא מספיק.

בצלאל סמוטריץ': אתם צריכים להוביל את זה כמשרד הבריאות.

<בעז לב: לא, אז אני אסביר.

<בעז לב: אם היו נותנים לי להציג אז הייתי מציג.

קארין אלהרר: כן, בבקשה, ד"ר לב.

בצלאל סמוטריץ': רק עוד משפט.

בצלאל סמוטריץ': אני לא יודע אם אפשר ואני אשמח לקבל מכתב.

בצלאל סמוטריץ': שמישהו יישב במשרד הבריאות ויכתוב לנו לוועדה את כל הפרוצדורה של איך הבכירים והוועדות והדברים האלה עובדים - - -

<בעז לב: זה מה שרצינו להכין.

בצלאל סמוטריץ': ואז נשים את האצבע על נקודות הכשל ואנחנו נהיה-.

בצלאל סמוטריץ': אנחנו לא נגדכם, לא המשפחות ולא הוועדה.

קארין אלהרר: ד"ר לב.

<בעז לב: אני אומר בקצרה.

קארין אלהרר: רגע, שנייה.

קארין אלהרר: אני אתן לך, אני מבטיחה.

קארין אלהרר: אני אומר דבר ואז אני אתן לך ונסכם עד לדיון המשך, כי יהיה כזה כמובן.

קארין אלהרר: תראו, אני רוצה שנגיע לדיון הבא ונוכל להתקדם קדימה.

קארין אלהרר: הדיון הזה היה מבוא, הוא היה חשוב.

קארין אלהרר: אמרנו את הדברים.

קארין אלהרר: לא כולם הספיקו לדבר, אני מתנצלת בפני מי שלא.

קארין אלהרר: אני רק אומר את הדבר הבא: תראו, חשוב לנו לדעת מה כן נעשה, כדי להבין מה חסר וגם אדוני מבין שחסר.

קארין אלהרר: אני רוצה לדעת עוד דבר, אני מבינה שיש תזכיר חקיקה, אז האוטוטו התחיל.

קארין אלהרר: אני רוצה לדעת מתי הוא מוגש לכנסת.

קארין אלהרר: בבקשה.

<בעז לב: אז אני רוצה לומר שאילו הייתי יכול להציג את המצגת, חלק גדול מהדברים שלך היו מתייתרים.

<בעז לב: יש מנגנון כזה.

<בעז לב: יש מנגנון של תחקיר, הוא מונחל בכל מערכת בריאות.

<בעז לב: יש מנגנון שהוא מוגן וחסוי והרופאים והמטפלים מוגנים.

מרדכי יוגב: קארין, שתי מילים.

<בעז לב: סליחה, דקה אחת.

<בעז לב: אני רוצה להסביר.

<בעז לב: והוא המנגנון של ועדת בקרה ואיכות על פי חוק זכויות החולה וקיים מנגנון כזה, והדברים שעושים במסגרת זאת אינם - - -

מרדכי יוגב: זה לא מתבצע.

קארין אלהרר: ד"ר לב, זה לא עובד בפועל.

מרדכי יוגב: זה לא עובד.

<בעז לב: זה עובד ועוד איך בפועל.

<בעז לב: היינו - - -

קארין אלהרר: טוב, אוקיי.

<קריאה: מה אתה אומר עכשיו?

<קריאה: חשבתי שתגיד שאתה מסכים שיש כשלים, בואו נתקן אותם ביחד.

<קריאה: אבל אתה אומר שהכל - - -

<בעז לב: על פניו אני מסכים שיש כשלים.

<בעז לב: לא זה הכשל.

<בעז לב: עכשיו, מאחר שהדיון - - -

יעל גרמן: בעז, מתי יוגש התזכיר?

<בעז לב: רגע, שנייה, שני דברים.

<בעז לב: אחד-אחד.

<בעז לב: התזכיר מוכן.

<בעז לב: הוא נמצא עכשיו אצל השר ואצל המנכ"ל לאישור סופי.

<בעז לב: זה הכל.

<בעז לב: הוא ישנו.

יעל גרמן: מתי הוא יוגש?

<בעז לב: בשמם את רוצה?

<בעז לב: אני מקווה שבחודש הקרוב הוא יוגש.

<בעז לב: זה מה שאני מקווה.

<בעז לב: הוא גמור.

<בעז לב: לטעמנו הוא גמור והוא סגור והוא מדבר גם על אי התלות, אבל אני רוצה לומר עוד פעם - - -

קארין אלהרר: בעז, אני מבקשת לקבל את המצגת לוועדה.

<בעז לב: בשמחה.

<בעז לב: המצגת אצלכם, אבל אני מבקש בהזדמנות הבאה להציג בצורה מסודרת, כדי שתבינו שיש את נציבות הקבילות, שהיא איננה פוסקת.

<בעז לב: היא בעצם גוף איסופי שמוגבל בזה שהוא עובד עם עורכי דין ועל פי ראיות וכו'.

<בעז לב: לעומת זה, התחקירים על פי ועדות בקרה ואיכות אינם כפופים לזה ואי אפשר להשתמש במה שנאסף כראייה, כדי שאנשים לא יפלילו את עצמם.

<בעז לב: שני המנגנונים האלה פועלים.

<בעז לב: יש להם לוחות זמנים שונים לחלוטין.

<בעז לב: שני הדברים האלה פועלים במקביל.

<בעז לב: כאשר קורה דבר כזה צריך להפעיל במיידי תחקיר וועדות בקרה ואיכות ולא רק באירוע הזה, אנחנו עושים את זה לאורך הרבה מאד אירועים שקורים.

<בעז לב: ולכן אני חושב שצריך להבדיל וצריך להבין איך המערך הזה פועל.

<בעז לב: דרך אגב, גם משך הזמן הגדול שלקח בין סיום הוועדה של אופק טאוב לבין איפה שאנחנו עומדים היום, שיש תביעה, זאת אומרת שזה נמצא בידי הפרקליטות, רוב הזמן הדבר הזה היה בידי המשטרה ואנחנו - - -

<עמיעד טאוב: אבל - - - שלא ואתה פרסמת ועדה.

<עמיעד טאוב: למה לא בדקת את הרופאים או השעית אותם?

<בעז לב: דקה.

<בעז לב: אני רוצה להסביר.

<בעז לב: תן לי רק - - -

קארין אלהרר: רגע, עמיעד.

<עמיעד טאוב: נו, באמת, כל החירטוטים האלה.

<עמיעד טאוב: פעם אחת שיראה משהו עם שיניים שהם עשו.

<בעז לב: תן לי רק להסביר.

<בעז לב: קודם כל עם שיניים – שינו את כל המערכות.

<בעז לב: זה השיניים.

<בעז לב: אנחנו רוצים שזה לא יקרה לאיש הבא.

<בעז לב: עכשיו - - -

קארין אלהרר: טוב.

קארין אלהרר: אדוני, רגע, נקודה.

קארין אלהרר: כן, בבקשה, חבר הכנסת יוגב ואחריו חבר הכנסת עבדאללה אבו מערוף.

קארין אלהרר: כל אחד משפט.

מרדכי יוגב: שני משפטים.

מרדכי יוגב: אני באמת אמצה את עצמי מתוך הערכה לכל המערכת הרפואית שעושה לילות כימים, אבל יחד עם זה, מתוך חומרת האירועים ומתוך התמשכות זמנם, למעלה מחמש-שש שנים בסיפורים הללו - - -

<בעז לב: זה בית משפט.

מרדכי יוגב: לא רק.

מרדכי יוגב: אתה יודע שלא רק.

מרדכי יוגב: אני חושב גברתי, שתשובת המשקל לעניין תהיה שישיבת המעקב ובעיקר משום פרופסור לב אומר - - -

<בעז לב: דוקטור.

מרדכי יוגב: דוקטור לב אומר שתוך החודש הקרוב תהיינה תוצאות, אני חושבת שתשובת המשקל היא שישיבת המעקב צריכה להיות במושב זה בתוך חודש ושבוע.

קארין אלהרר: אז אני רוצה להודיע מתי תהיה ישיבת המעקב.

קארין אלהרר: עבדאללה, משפט, בבקשה.

עבדאללה אבו מערוף: טוב, תודה על הדיון, כבוד יושבת הראש ואני מרגיש את הכאב של המשפחות.

עבדאללה אבו מערוף: תודה על האומץ שהן באו והציגו את המקרים שלהן המאד מצערים.

עבדאללה אבו מערוף: אני מרגיש אתכן ואת הכאב.

עבדאללה אבו מערוף: בקיצור, יש להבדיל בדיונים הבאים, ואני לא אדבר עכשיו הרבה.

עבדאללה אבו מערוף: אני רופא 20 שנה ואני במערכת ואת הדברים האלה מכירים היטב, אבל צריך להבדיל בין רשלנות, שזה דבר מתחת לקו האדום ובין טעויות ולא נערבב כאן.

עבדאללה אבו מערוף: למה?

עבדאללה אבו מערוף: כי רשלנות זה לא יעבור.

עבדאללה אבו מערוף: יש לדעת מה זה הרתעה ומניעה.

עבדאללה אבו מערוף: זה הדברים שעליהם צריך לדבר ולא לערבב בטעות בין רשלנות לבין הטעויות ולכל אחד דינו.

עבדאללה אבו מערוף: זה מאד חשוב וצריך להיות מקצועי.

קארין אלהרר: תודה.

קארין אלהרר: אני מצטערת.

קארין אלהרר: מילה, בבקשה.

<קריאה: אנחנו רוצים לדבר גם על הקשר רופא-חולה - - -

קארין אלהרר: לא, לא, סליחה, גברתי.

<דן בנטל: מילה אחת.

<דן בנטל: בדקנו ומצאנו שוועדות בדיקה לא הוקמו כלל במהלך המדגם שלו, לא באיכילוב, לא בשיבא, לא בוולפסון, לא בברזילי.

<דן בנטל: ועדה אחת בבלינסון.

<דן בנטל: מבחינת ועדות הבקרה והאיכות, גם, לא הוקמו בכלל, לא בשיבא, לא באסף הרופא, לא בבני ציון, לא בהלל יפה, לא בחדרה.

<דן בנטל: בקיצור, אין ועדות.

<דן בנטל: נשמח לקבל מידע שבינתיים - - -

<בעז לב: לא, אבל - - -

קארין אלהרר: לא, לא.

<בעז לב: אבל - - -

קארין אלהרר: תודה, תודה.

קארין אלהרר: אני רוצה לומר את הדבר הבא: הדיון הזה מבחינתי הוא יריית הפתיחה וסליחה על השימוש במטאפורה הזאת.

קארין אלהרר: אני כבר מודיעה על דיון המשך שיהיה בחודש מרס.

קארין אלהרר: אני אומרת מראש, דיון ההמשך – כדי לקיים אותו עוד במושב הזה – יהיה ביום ראשון ה-19 במרס בשעה 10 בבוקר.

קארין אלהרר: אני מבקשת עד אז ממשרד הבריאות – מפצירה – לזרז את התהליכים, כדי שהתזכיר יאושר כבר על ידי השר.

קארין אלהרר: תוך כמה זמן תוכלו להעביר, שבועיים?

<בעז לב: אני לא רוצה להתחייב בשם הלשכה.

<בעז לב: נעשה כל מאמץ.

<עמיעד טאוב: - - - גם נתונים?

קארין אלהרר: רגע, רגע, תן לי.

קארין אלהרר: בנוסף אני אבקש לקבל ממשרד הבריאות מסמך מסודר - ואני רוצה את זה שבוע לפני הדיון בוועדה - שיסביר מה היא הפרוצדורה כיום של תחקיר - - -

<בעז לב: זה מופיע.

קארין אלהרר: אני מבקשת שזה לא יהיה עמודים על עמודים.

קארין אלהרר: הסבר בהיר.

קארין אלהרר: בהיר לקורא ההדיוט, שלא מתמצה ברפואה, שנוכל להעביר אותו גם ליתר חברי הוועדה וגם למשפחות שמעורבות.

קארין אלהרר: כמו כן אני מבקשת לקבל ממשרד הבריאות התייחסות לאפשרות של העברת הגוף המפקח לגוף אחר ממשרד הבריאות.

קארין אלהרר: אמרה חברת הכנסת גרמן, שהייתה שרה במשרד ומבינה היטב את הקושי, שהדרך לפצח את האגוז הקשה הזה היא להוציא את הנושא ממשרד הבריאות, או לחילופין ששופט יעמוד בראש ועדה כזאת.

<בעז לב: בראש ועדת הקובלנה יושב שופט.

קארין אלהרר: אוקיי.

יעל גרמן: רק בראש הנציבות.

קארין אלהרר: רק בראש הנציבות, לא בראש הוועדה.

<בעז לב: הנציבות היא גוף איסופי, היא לא גוף שבודק.

יעל גרמן: אבל היא זו שממליצה ומתחילה את כל ה - - -

קארין אלהרר: אנחנו לא מקיימים את הוויכוח הזה.

קארין אלהרר: אני רוצה להודות שוב למשפחות שהגיעו.

<עמיעד טאוב: אני מבקש בקשה קצרה.

קארין אלהרר: אני מתנצלת על קוצר הזמן.

<עמיעד טאוב: אני מבקש את הנתונים על תוצאות של ועדות בדיקה ב-10 השנים האחרונות.

יעל גרמן: צודק.

קארין אלהרר: בבקשה.

קארין אלהרר: גם את הנתון הזה.

<עמיעד טאוב: לראות אם שני רופאים הושעו.

קארין אלהרר: אוקיי, כמה רופאים הושעו.

קארין אלהרר: תודה רבה לכולם, הישיבה נעולה.