הוועדה המיוחדת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול, כנסת 20, פרוטוקול מספר 36, 2016-03-30 09:00

תמר זנדברג: בוקר טוב לכולם.

תמר זנדברג: אני פותחת את ישיבת הוועדה למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול.

תמר זנדברג: היום יום רביעי, 30 במרס 2016.

תמר זנדברג: נושא הישיבה – התמכרות לתרופות מרשם ולמשככי כאבים.

תמר זנדברג: ברמה האתית - - -

<שאול לב-רן: יש שני סוגים של מחקרים שחברות תרופות יכולות לממן.

<שאול לב-רן: אחד זה של חברת תרופות כמו עכשיו, שאני בדרך להגיש גרנט לחברת פייזר, יוצאת עם קול קורא.

<שאול לב-רן: קול קורא שאומר אנחנו מקימים ועדה חיצונית לחברה, שכל מי שרוצה יכול להגיש בקשה למענק מחקר והם דנים בזה, כמו שדנים באיגודים התחרותיים – ה-Israel science foundation וכו'.

<שאול לב-רן: כלומר עושים Outsourcing לוועדה חיצונית שדנה בזה וחברת התרופות נותנת את הכסף, את מענק המחקר.

<שאול לב-רן: הסוג השני זה מה שנקראInvestigator Initiated Trials - שאתה אומר יש לי רעיון, אני לא מצליח להשיג עבורו מימון, כי על פניו אף אחד לא נורא מעוניין בדבר הספציפי הזה ואתה פונה לחברות תרופות שיכול להיות להן עניין בזה, כשברגע שמאשרים את הגרנט, אין להם מעורבות ישירה לא בתוכן, לא בתוצאות.

<שאול לב-רן: כלומר לא בכל ההקשר המדעי.

<שאול לב-רן: אז אלה שני הסוגים האפשריים.

<שאול לב-רן: זה מה שקיים.

תמר זנדברג: ובמחקר הרפואי, איזה שיעור ממנו ממומן באחת משתי הדרכים האלה, ואיזה – אם בכלל – במימון ציבורי או ממשלתי או אוניברסיטאי או - - -

<אייל שורצברג: אני יכול לקטוע שנייה בבקשה?

תמר זנדברג: בבקשה, מי אדוני?

<אייל שורצברג: ראש אגף רוקחות במשרד הבריאות, שאחראי גם על הניסויים הקליניים במדינת ישראל בין השאר.

<אייל שורצברג: אני חושב שמה שד"ר לב רן מבקש להציג זה נושא הרבה יותר מורכב, והוא הציג את זה אני חושב מהפרספקטיבה בעיקר שלו.

<אייל שורצברג: כאשר מדברים על ניסויים קליניים ועידוד של מחקרים קליניים במדינת ישראל, מרבית הניסויים הם על תרופות חדשות או תכשירים חדשים שמבקשים לחפש רישום באחת מרשויות הבריאות בעולם; ורק מיעוט מאוד מאוד קטן מהמחקרים בעצם הוא חוקר, פונה בחזרה אל החברה והחברה מאשרת את זה.

<אייל שורצברג: זה צריך ליפול באיזה שהוא אינטרס מסוים, שיהיה להם אינטרס לממן, אבל צריך לזכור שכל ניסוי במדינת ישראל באשר הוא, מאושר או על ידי ועדת הלסינקי המוסדית שיושבים שם מינוי של אנשים מכובדים מאד, שמונו גם על ידי מנכ"ל משרד הבריאות ויש שם נציגי ציבור וכדומה; ומעבר לזה, כאשר יש מחלוקת האם הניסוי יכול להתקיים בכלל בבית החולים, זה עולה לוועדות העליונות של משרד הבריאות.

תמר זנדברג: רגע, אבל ועדת הלסינקי בוחנת את ההיבטים האתיים של הניסוי עצמו, של המחקר עצמו.

<אייל שורצברג: נכון.

תמר זנדברג: יש לנו פה שלב מקדים שהוא – איזה מחקרים בכלל נערכים ואיך, איך הם באים לאוויר ואת זה אין ועדה שבוחנת.

תמר זנדברג: זאת אומרת זה לא - - -

<אייל שורצברג: אני חושב שזה נושא שהוא הרבה יותר מורכב ו - - -

תמר זנדברג: אני יודעת, אני יודעת.

<אייל שורצברג: ויהיה קשה להתייחס אליו בפרק הזמן פה, אבל אם גברתי תרצה, אני אשמח לשבת ולתת סקירה על הנושא הזה של ניסויים קליניים, כי זה דבר שהוא הרבה הרבה יותר - - -

תמר זנדברג: אז יכול להיות שאנחנו נעשה את זה, אבל בכל זאת אני שואלת, כי זה דווקא כן רלבנטי גם לנושא הזה, ממש בהיקף של חמש דקות ותיכף נעבור להצגה עצמה, אבל בכל זאת.

תמר זנדברג: יש לנו כאן למשל מחקר בנושא התמכרות למשככי כאבים.

תמר זנדברג: זה לא ניסיון להחדיר תרופה חדשה, שזה החלק הראשון שציינת.

תמר זנדברג: ברור לי למה חברה מסחרית שרוצה להחדיר תרופה חדשה, היא צריכה לעבור, יש רגולציה והיא צריכה לעבור בפיקוח שאין סכנה לבריאות, לא יודעת, כל הדברים, אבל לה יש אינטרס, הפיקוח הוא של הממשלה ויש ועדת הלסינקי שבוחנת שהניסוי מתבצע בצורה שלא מסכנת בני אדם שמשתתפים בצורה אתית ומפוקחת, משיקולי אתיקה ומדע.

תמר זנדברג: זה בסדר.

תמר זנדברג: אבל תחום שלם של מחקר, שאנחנו כחברה אנושית רוצים להרחיב את הידע שלנו, יש לנו אוניברסיטאות, יש לנו משרדי ממשלה, יש לנו מכוני מחקר ויש לנו חברות תרופות, שהשאלה שלי, המחקרים מהסוג הזה, לא שמנסים להחדיר תרופה חדשה לשוק, אלא שהם לצורך - - -

<אייל שורצברג: מעקב נקרא לזה.

תמר זנדברג: מעקב, ידע וכו'.

תמר זנדברג: כמה מהמחקרים האלה הם במימון חברת התרופות ולמה, וכמה והאם יש מחקרים כאלה שבסוף הם במימון ציבורי.

<אייל שורצברג: זה תלוי מאד מאד במה שהרגולציה מבקשת הרבה פעמים.

<אייל שורצברג: צריך לזכור שברגע שתרופה משווקת, לא נגמר התהליך אלא מתחיל תהליך הרבה יותר ארוך של מעקב אחר דבר שאנחנו קוראים לו פארמה קוויג'ילנס.

<אייל שורצברג: זאת אומרת מה מידת המסוכנות של התרופה, כמה תופעות לוואי היא יכולה, והדבר הזה הולך וזה ידע שנבנה כל הזמן, מכיוון שמטבע הדברים, כאשר ניסוי, מאשרים תרופה חדשה, יש כמות מוגבלת של משתתפים שהיו שם קודם ולא ראינו את כל תופעות הלוואי או אנחנו לא מודעים להכל, ולכן אנחנו ממשיכים לעקוב.

<אייל שורצברג: גם בחקיקה הישראלית, בתקנות הרוקחים וגם בפקודת הרוקחים יש התייחסות.

<אייל שורצברג: ככל שאני, כרגולטור רואה שיש לי איזו שהיא בעיה, אני יכולה לפנות אל חברות התרופות, ה-FDA עושה את זה ואומר להן – תעשו לנו בבקשות פוסט-מרקטינג מעקב אחר תופעות.

<אייל שורצברג: תביאו לנו עוד מידע.

<אייל שורצברג: תביאו לנו עוד נתונים - - -

תמר זנדברג: כלומר לצורך העניין, המחקר הזה הוא נופל לקטגוריה הזאת.

תמר זנדברג: כלומר לצורך העניין, סתם אני ספקיולייטינג מה שנקרא, תתקנו אותי אם בכלל האינטואיציה הזאת נכונה או לא, יש לנו כאן חברת תרופות אחת שרוצה נניח להחדיר לשוק משככי כאבים שהם פחות ממכרים מאחרים, ולכן יש לה אינטרס לממן את המחקר הזה, הגם שהוא לא ספציפית לתרופה שלה, אלא איזה שהוא משהו שמראה על חוסר בשוק.

<שאול לב-רן: אלף את ספקיולייטינג נכון לגמרי, וב' אני גם אחרי מחריג, אחרי מה שעמיתי אמר כאן, אני רוצה להוריד את זה לגמרי לרמה הפרטנית כחוקר, "ווי ג'וסט דונט האב דה קאש", אין לנו כסף כאן לבצע מחקר.

<שאול לב-רן: צריך להבין שהרשות למלחמה בסמים, כשאני רוצה לבצע מחקר נגיד היום, על הפסקת עישון בקרב אנשים שסובלים מהתמכרויות, הולכים לקהילות טיפוליות, כולם נקיים מסמים, מעשנים כמו קטרים – אני רוצה לבצע על זה מחקר.

<שאול לב-רן: האגודה למלחמה בסרטן יש לה מענקי מחקר בין 10,000 ל-30,000 שקלים, כסף מאד מאד קטן.

<שאול לב-רן: התחרות בארץ על כספי מחקר, כחוקר אני אומר את זה וגם אצל שאולי, היא תחרות קשה מאד, מחפשים מקורות מימון בכל מקום אפשרי.

<שאול לב-רן: לכן אגב גם האמירה שהשקף הזה הוא אישי היא אמירה נכונה.

<שאול לב-רן: זה בשביל שקיפות מוחלטת ש - - -

תמר זנדברג: ברור, ברור לנו.

<שאול לב-רן: שמשם בא הכסף לצורך העניין, אבל זה מאבק אישי.

<שאול לב-רן: אין לנו הרבה נגישות לכספי מחקר בישראל.

תמר זנדברג: אז אני שואלת מה הם המקורות של כספי מחקר ציבוריים, בוא נקרא לזה, שהם לא בעלי אינטרס מחקרי.

<שאול לב-רן: אז זה מתחלק לשניים.

<שאול לב-רן: יש את מה שנקרא Israel science foundation, שזה הגביע הקדוש, שכל אחד היה רוצה, כל חוקר, שלוש עד חמש שנים, 800,000 שקלים.

<שאול לב-רן: כולם היו רוצים, מעטים מקבלים בסופו של דבר.

<שאול לב-רן: רובם יש להם מעבדות באוניברסיטאות - - -

תמר זנדברג: שזו קרן של משרד הבריאות?

תמר זנדברג: איזו קרן זאת?

תמר זנדברג: מאיפה הכסף?

<שאול לב-רן: משרד המדע.

תמר זנדברג: משרד המדע, אוקיי.

<שאול לב-רן: כן, זה של משרד המדע.

<שאול לב-רן: מעבר לזה יש אגודות שונות וארגונים שונים, שבהתאם לאג'נדה מקימים קרנות.

<שאול לב-רן: זה יכול להיות קרן שהקים פילנתרופ לצורך טיפול בהתמכרויות או לצורך טיפול בסרטן או משהו בסגנון.

<שאול לב-רן: זה יכול להיות קרן אקדמית, זה יכול להיות מטעם חברת התרופות.

<קריאה: משרד הבריאות.

<שאול לב-רן: ומשרד הבריאות, לביטוח הלאומי לפעמים יש.

<שאול לב-רן: עכשיו הגשתי לאגודה הישראלית לבריאות הציבור.

<שאול לב-רן: כלומר לאגודות, לעמותות, לחברות פרטיות ופילנתרופיות שונות, יש קול קורא ואתה כמו צייד, צד אחרי הכסף למחקר.

<אייל שורצברג: מחקר בעולם, גם באוניברסיטאות.

<אייל שורצברג: גם בתור מי שמרצה באוניברסיטת בן גוריון, כשאתה מחפש גרנט, אתה פשוט-.

<אייל שורצברג: יש אתרים שידועים כמעניקים גרנטים, יש ארגונים ממשלתיים, NGO'S.

<אייל שורצברג: יש כל מיני אנשים שמתעניינים בזה ואתה פונה על פי תחום העניין שהם מבקשים לחקור הרבה פעמים, או על פי תחום העניין שאתה מבקש לחקור ואתה שולח את זה וזה מתנהל ככה בכל העולם.

<אייל שורצברג: זאת אומרת זה די בשקיפות, זה לא משהו שנעשה בחדרי חדרים.

תמר זנדברג: אוקיי.

תמר זנדברג: בתור מסקנת ביניים, רק כדי לסגור את הפרק הזה, אנחנו לקראת מושב הקיץ של הכנסת נבקש ממרכז המחקר והמידע של הכנסת, להכין לנו נייר בנושא הכסף והמענקים למחקר בתחום הסמים – זה המנדט שלנו, של הוועדה – השוואה בין לאומית בין ישראל לעולם, וספציפית התפלגות הכסף הזה בין כסף פרטי לציבורי – בארץ ובעולם.

תמר זנדברג: ואנחנו נראה מה המסקנות ונקיים על זה דיון.

תמר זנדברג: יכול להיות שאנחנו - - -

<שאול לב-רן: גם אני אשמח לראות.

<שאול לב-רן: אני כן מודה שאני מאד אשמח אם יהיו שם לא רק אחוזים בהתפלגויות אלא מספרים, כי אחת הבעיות - - -

תמר זנדברג: בוודאי.

<שאול לב-רן: זה שהסכומים הכוללניים שהולכים לתחום ההתמכרויות הם מאד מאד נמוכים.

תמר זנדברג: אוקיי, מספרים ואחוזים.

תמר זנדברג: זאת אומרת מספרים שהולכים למחקר בתחום ההתמכרויות והסמים באופן כללי, ואלכוהול כמובן, או התמכרויות.

תמר זנדברג: את יודעת מה?

תמר זנדברג: התמכרויות, כי התמכרויות זה לא רק חומרים.

תמר זנדברג: סכומים שהולכים למחקרים האלה בישראל, כסף פרטי לעומת ציבורי, והשוואה של המספרים האלה לנעשה בעולם.

תמר זנדברג: אוקיי, אז זהו.

תמר זנדברג: סגרנו לרגע את הפרק הזה ואנחנו נקדיש לזה דיון נפרד, כי זה נושא שעולה פה הרבה מאד בכל מיני היבטים והוא באמת מאד מאד מעניין.

תמר זנדברג: אוקיי, אז זהו, אז סליחה על ה - - -

<שאול לב-רן: לחלוטין.

<שאול לב-רן: וצריך בסופו של דבר, מעבר לאתיקה של הוועדות להחליט כל אחד בפני עצמו האם הוא סומך על האתיקה של הסוחר הספציפי.

<שאול לב-רן: במקרה הזה עבדכם הנאמן, כלומר ולכן השקיפות לא ליטראלי, אם הוא סומך על העובדה שאין כאן ניגוד אינטרסים וזה משהו שכל אחד צריך להחליט בפני עצמו.

<שאול לב-רן: אני אמרתי שאני אתחיל מאמירה חברתית, כי אני חושב שבחברה המערבית היום יש לנו בעיה עם סבל - which us don't like it, אנחנו לא אוהבים לסבול הרבה, אנחנו לא רוצים לסבול הרבה, אנחנו לא כל כך מקבלים את האמת הראשונה של הבודהה, שאי אפשר להתחמק מסבל ושזה חלק מהחיים, והחל משנות ה-90 בארצות הברית התחילה אופנה שמציינת שכאב זה דבר מיותר.

<שאול לב-רן: לא נורא צריך אותו.

<שאול לב-רן: האמת היא שזה נולד מתחום הכאב האקוטי, משהו שאומר אני אצא מניתוח, ככל שאני אסבול יותר בימים לאחר הניתוח, אז התוצאות שלי יהיו פחות טובות.

<שאול לב-רן: הסבל מיותר.

<שאול לב-רן: זה ממשיך ברפואת ילדים, אם אני ניגש למיון, לפני שתופרים ילד היום, עושים סדציה, מרגיעים, מפחיתים את הכאב, מתוך תפיסה שאומרת שאיפה שאפשר להפחית כאב, כדאי.

<שאול לב-רן: מה שזה עשה, זה פתח את השערים להרבה אנשים עם כאב כרוני, שחיו בפנטזיה שהנה יש פתרון, בדמות תרופות אופיאטיות, שמשככות כאב לטווח הקצר ויכול להיות שנוכל לחיות בלי כאב.

<שאול לב-רן: זה בדיוק הממשק להתמכרויות.

<שאול לב-רן: גם התמכרות, ואני מצטט כאן בפסיכיאטריה את קנסיאן, שתבע את המושג טיפול עצמי.

<שאול לב-רן: הוא אומר, אנשים משתמשים בסמים כדי להפחית כאב – כאב רגשי, כאב גופני.

<שאול לב-רן: זה בדיוק הממשק.

<שאול לב-רן: כלומר, שאנשים משתמשים בתרופות כדי לשכך כאב פיזי, אנשים משתמשים בחומרים – כולל תרופות וסמים – כדי לשכך כאב רגשי ונפשי ואז השניים נפגשים.

<שאול לב-רן: הייתה פנטזיה שיש כאן שתי אוכלוסיות שונות לגמרי, יש את אוכלוסיית חולי הכאב, שהם באמת סובלים.

<שאול לב-רן: ויש את אוכלוסיית המכורים, שהם לא נורא סובלים, אבל אין להם הרבה כוח רצון וכו'.

<שאול לב-רן: היום אנחנו יודעים שאנחנו עובדים בפרדיגמה השנייה, שיש אנשים שסובלים מכאב, יש אנשים שסובלים מהתמכרות, ויש ביניהם חפיפה שהיא כנראה לא מבוטלת בכלל והיא מגיעה משני מקומות.

<שאול לב-רן: מקום אחד זה מי שמגיע לגמרי מתחום הכאב.

<שאול לב-רן: אנשים נורמטיביים לגמרי, שמדי פעם שותים, מדי פעם מעשנים, לא קרה שום דבר מיוחד.

<שאול לב-רן: זה מקרה אמיתי, גנבתי את התמונה, ואם זה מצוטט אז שאלתי את התמונה, לא גנבתי אותה, מהאינטרנט.

<שאול לב-רן: מקרה של מישהו שעבד בחניון של הבימה – החניון החדש, היפה – שיש אור ירוק אם יש לך מקום חנייה ואור אדום אם אין לך.

<שאול לב-רן: אתה מסודר לגמרי.

<שאול לב-רן: הוא נפל והוא שבר את העקב והוא עבר ניתוח והחדירו לו שני מסמרים ועם השיקום נתנו לו שני כדורי פרקוסט אופיאטים הביתה, לאמור: יכול להיות שמאד יכאב לך.

<שאול לב-רן: סך הכל עברת ניתוח אורטופדי, אתה יכול לקחת אותם בבית.

<שאול לב-רן: אבל איש ההנדסה פתאום היה מושבת בבית במשך כמה חודשים, הוא לא רגיל לזה, הוא וורקוהוליק.

<שאול לב-רן: הוא יושב בבית, מבלה ימים שלמים, נהיה קצת מדוכא, חסר מעש, הוא לא יודע איך ממלאים את הימים והוא מתחיל לקחת יותר ויותר תרופות.

<שאול לב-רן: זה מתחיל לכאוב לו יותר, ניגש לרופא משפחה, הוא מכניס לו את התרופה.

<שאול לב-רן: הוא אומר – קח משכך כאב מסוג אחר ואם תהיה לך התפרצות של כאבים, תוכל לקחת עוד ועוד ועוד.

<שאול לב-רן: מה שרופא המשפחה עשה דומה למה שקורה בארצות הברית משנות ה-90.

<שאול לב-רן: זו המגיפה שאין שבוע כמעט שלא יוצא בספרות המדעית והרפואית בארצות הברית, משהו על המגפה של האופיאטים בארצות הברית.

<שאול לב-רן: מספר המרשמים הלך וגדל בערך פי שלושה בעשור וחצי האחרון.

<שאול לב-רן: מספר מקרי המוות כתוצאה מנטילת יתר של אופיאטים הלך וגדל באופן לא ליניארי, כמעט אקספוננסיאלי כאן, עד כדי כך שתרופות מרשם הפכו להיות – תרופות מרשם מסוג אופיאטיות – גורם מוות מספר אחת מאוברדוז, יותר מקוקאין ויותר מאשר הרואין.

<שאול לב-רן: וזה בארצות הברית היום הגורם מספר אחת של אוברדוז – תרופות אופיאטיות.

<שאול לב-רן: זה הפך להיות אחרי קנאביס, החומר הנפוץ ביותר לשימוש לרעה בקרב בני נוער מגיל 12 ומעלה.

<שאול לב-רן: אמא פוצעת את הכתף, עשתה יוגה, הגזימה עם החלק לאחור, הולכת לרופא משפחה, מקבלת פרקוסט.

<שאול לב-רן: לוקחת שני כדורים, שתי טבליות אבל הכאב נעלם אחרי שבוע, נמצא בארון התרופות.

<שאול לב-רן: ג'ו בן ה-14 נמצא בבית עם החברים.

<שאול לב-רן: יש לו חומר נהדר, זמין, בארון התרופות וככה זה הופך להיות סבסטנס אוף אביוז, מספר שתיים אחרי קנאביס בארצות הברית.

<שאול לב-רן: אז בעולם אנחנו במקום קצת משונה.

<שאול לב-רן: זו מפה של ארגון הבריאות העולמי שלקחתי מפרופסור צ'רני, האונקולוג, שהוא מתעסק דווקא במדינות שבהן יש חסר באופיאטים.

<שאול לב-רן: אז העולם מתחלק למדינות כמו מדינות אפריקה, מזרח אירופה, חלק ממדינות דרום אמריקה, שבהן לא רושמים מספיק אופיאטים, וחולים סופניים, יש לי במקרה גיס בזימבבואה שהוא חולה פלייטיבי, והוא ליטרלי בתוך בקתה מבוץ, שוכב ליד אנשים שמתים מסרטן ואין מספיק אופיאטים לרשום; לעומת מדינות שפע, שאנחנו כנראה נמנים איתן, שיש להן אופיאטים בלי סוף לרשום.

<שאול לב-רן: אז העולם הוא לא אחיד מבחינת מגיפת האופיאטים.

<שאול לב-רן: זו מגפה של לוקסוס במובן הזה.

<שאול לב-רן: וככה קורה למהנדס שטיפלתי בו, שבאופן הדרגתי הוא לבד בבית, הוא יותר מדוכא, הוא חסר מעש.

<שאול לב-רן: כשאנחנו חסרי מעש - כל אחד מאיתנו - אנחנו יותר שמים לב לכאב, יש לו יותר דומיננטיות בחיינו והוא מתחיל לעלות ויותר ויותר במינונים, עד שרופא המשפחה כבר אומר ידידי, לא יכול לרשום לך יותר.

<שאול לב-רן: וכאן מתחיל השבר הגדול.

<שאול לב-רן: בא בני ואומר לו – מה זאת אומרת אתה לא יכול לרשום לי יותר?

<שאול לב-רן: אתה רשמת לי את התרופה, עכשיו אני לא יכול בלי התרופה, מה זאת אומרת לא יכול לרשום?

<שאול לב-רן: והוא אומר לו לא, עד עכשיו אני רשמתי, אבל אתה פיתחת משהו שנקרא – התמכרות.

<שאול לב-רן: איפה יטפלו בך בהתמכרות?

<שאול לב-רן: לא כאן בדלת ליד, בכלל לא בקופת החולים.

<שאול לב-רן: אנחנו נשלח אותך למקום אחר לגמרי.

<שאול לב-רן: ואומר בני, מה לעזאזל?

<שאול לב-רן: עד עכשיו טופלתי אצלך, אז אני מבין שיש עכשיו תקלה, אתה מעביר אותי למערכת אחרת לגמרי?

<שאול לב-רן: אתה שולח אותי למקום אחר לגמרי?

<שאול לב-רן: וכאן כמובן בני והרבה מאד משותפיו נופלים, כי הם לא ניגשים ככל הנראה למערכת המקבילה של התמכרויות, כי הוא אומר מה לי ולזה?

<שאול לב-רן: שולח אותי למה?

<שאול לב-רן: למרכז טיפול במתדון?

<שאול לב-רן: למרכז לחלוקת תחליפי סם?

<שאול לב-רן: אני לא השתמשתי בסמים.

<שאול לב-רן: וכאן באמת מתחיל השבר.

<שאול לב-רן: עכשיו, צריך ללכת שלב אחד אחורה.

<שאול לב-רן: כשרופא המשפחה אומר לבני – אתה סובל מהתמכרות, אנחנו צריכים לשאול את עצמו איך הוא בכלל מאבחן את זה.

<שאול לב-רן: אנחנו מתעסקים הרבה בביטוי הזה התמכרות, ופחות מתעסקים באיך בפועל מאבחנים את זה.

<שאול לב-רן: אני בדיוק חזרתי מכנס של האיגוד לפסיכיאטריה ביולוגית.

<שאול לב-רן: כשהתחלתי לדבר אמרתי שזה מדהים מה הפער היום בין תמונות המוח, הכל כך יפות והמשוכללות שאנחנו רואים, לאיך אנחנו עושים בסופו של דבר דיאגנוזה בשטח.

<שאול לב-רן: אנחנו לא מכניסים את בני ל-FMRI, איזה אזורים במוח פעילים יותר או פחות.

<שאול לב-רן: אנחנו לא מכניסים אותו לכל מיני מבחנים לוגו-קוגניטביים.

<שאול לב-רן: אנחנו מדברים איתו.

<שאול לב-רן: זה מה שיש לנו בהתמכרויות וזה מה שיש לנו בפסיכיאטריה.

<שאול לב-רן: ואנחנו מנסים לראות אם הוא עומד בכל מיני קריטריונים של ספר האבחונים הפסיכיאטרי.

<שאול לב-רן: וזה ספר האבחונים הפסיכיאטרי הקודם.

<שאול לב-רן: אני עדיין משתמש בהגדרה שלו מכל מיני סיבות, שהוא מגדיר התמכרות כמישהו שעונה על שלושה קריטריונים מתוך שבעה.

<שאול לב-רן: זה החוצה-מייס, זה לא נורא חשוב.

<שאול לב-רן: כן חשוב שאם אני רופא משפחה ואני רוצה לאבחן אצל בני התמכרות, אני על פניו אמור לספור שלושה קריטריונים.

<שאול לב-רן: אבל אם מסתכלים, שניים מתוך שלושת הקריטריונים הראשונים, הם בכלל קריטריונים של תלות פיזיולוגית.

<שאול לב-רן: בן אדם מפתח סבילות.

<שאול לב-רן: הוא כל הזמן צריך מינונים הולכים ועולים, או שהוא מפתח תסמיני גמילה, שהוא מנסה להפסיק.

<שאול לב-רן: הבעיה היא שכל אדם שמטופל באופיאטים לטווח ארוך, יפתח את שני הדברים האלה.

<שאול לב-רן: זה פיזיולוגי לגמרי.

<שאול לב-רן: כל אחד יפתח סבילות, הגוף יתרגל לתרופה והוא יצטרך כמויות הולכות ועולות, ומכאן כל אחד יפתח - - -

תמר זנדברג: זה נכון רק לאופיאטים?

<שאול לב-רן: לא, מתוך התרופות זה נכון לחומרים ממכרים כמעט בכלל.

<שאול לב-רן: בתרופות מרשם זה נכון לתרופות הרגעה ושינה, לתרופות ממריצות לטיפול ב-ADHD, ולאופיאטים.

<שאול לב-רן: אלה בגדול שלוש הקטגוריות של תרופות מרשם, שממכרות בצורה הפיזיולוגית הזאת.

תמר זנדברג: והן ממכרות מסיבות - - -

<שאול לב-רן: פיזיולוגיות.

תמר זנדברג: פיזיולוגיות במוח?

<שאול לב-רן: כן, אבל אז אנחנו משתמשים בדרך כלל בביטוי תלות כרגע, כדי לציין את החלק הפיזיולוגי ועדיין לא ההתנהגותי.

<שאול לב-רן: עדיין לא לתחמן את רופא המשפחה, לקנות בשוק השחור, לצאת בשתיים לפנות בוקר כדי - - -

תמר זנדברג: רגע, לצורך העניין כל אחד מאיתנו שפעם רשמו לו תרופות אופיאטיות או תרופות כאלה מכל סוג, בעצם ההבדל היחיד בין פיתוח התלות הזו לבין לא, זה הנטילה עצמה?

<שאול לב-רן: לא, גורמי הסיכון שלי.

<שאול לב-רן: כלומר, ככל שיש לי גורמי סיכון ואחד הדברים שאני אנסה לעודד כאן - - -

תמר זנדברג: אה, כמו למשל אותו חוסר מעש או משהו - - -

<שאול לב-רן: כמו למשל טראומה מינית מתחת לגיל 12, ADHD או הפרעה פסיכיאטרית נלווית, שימוש בסמים בעבר, קרוב משפחה דרגה ראשונה עם התמכרות.

<שאול לב-רן: כלומר, אם יש גורמי סיכון, אז יש פגישה בין הפרדיספוזיציה גורמי הסיכון, לבין הגירוי - - -

תמר זנדברג: פרדיספוזיציה להתמכרות, שמשפיעה על הנטייה לפתח את אותה תלות - - -

<שאול לב-רן: התמכרות לתרופות מרשם.

תמר זנדברג: את התלות הפיזיולוגית.

<שאול לב-רן: לא, התלות הפיזיולוגית היא אוניברסאלית, ולכן אני מציין - - -

תמר זנדברג: אה, אז זהו, זאת השאלה שלי.

תמר זנדברג: כלומר, אם רשמו לי תרופות כאב לתקופה מסוימת ונטלתי אותן נניח לפי ההנחיה, שזה אחד ביום או משהו כזה ואחרי שבוע זה עבר, אז שכחתי מזה ואין בעיה.

תמר זנדברג: אבל אם נניח החלטתי על דעת עצמי לקחת שניים ביום, כי נורא נורא כאב לי, או שלושה ביום, אז כבר הנטייה שלי לפתח את אותה תלות פיזיולוגית גדלה, לא משנה מה גורמי הסיכון ולא משנה - - -

<שאול לב-רן: ה - - - הפיזיולוגית חד משמעית.

<שאול לב-רן: אם אנחנו הולכים צעד אחורה, זה כן תלוי במינון ובמשך.

<שאול לב-רן: כלומר, ככל שהמינון יותר גבוה והמשך יותר גבוה, וידוע לך, פרידה מזה יותר כואבת בהרבה.

<אייל שורצברג: אני חושב שזה מתחיל בזה, לא?

<אייל שורצברג: במינון ובמשך ואחר כך יש לך את הגורמים הנוספים שמדברים עליהם.

<אייל שורצברג: הטולרנס - - -

תמר זנדברג: כן, זה מה ששאלתי.

<אייל שורצברג: הטולרנס הזה, שמדברים פה עליו בעצם, זה אופייני לא רק לתרופות אופיאטיות, זה אופייני גם לתרופות ללחץ דם ולתרופות אחרות, שככל שיש בהן שימוש לאורך זמן יותר – חלקן, לא כולן – הגוף פשוט בעצם אומר לך – תראי, התרגלתי לקבל את זה, פיתחתי מנגנונים חלופיים, אני צריך עכשיו להמשיך ולקבל את זה, כי אחרת אם אני מפסיק את זה בבת אחת, אני מפעיל את אותם מנגנונים חלופיים כדי להגיד לך – תחזיר לי את מה שמגיע לי.

תמר זנדברג: כן, אני מכירה את זה.

<קריאה: לגמרי.

<שאול לב-רן: ולכן אגב אנחנו לא משתמשים או לא רוצים להשתמש בהגדרה הקלאסית, המקובלת לאבחון התמכרויות, כשאנחנו מדברים על אנשים שמקבלים תרופות מרשם, כי שניים מתוך הקריטריונים הם צפויים לחלוטין, ולכן זו שיטה שהיא פחות יעילה לצרכים שלנו.

<שאול לב-רן: אז איך כן מאבחנים בכל זאת?

<שאול לב-רן: חוזרים לבסיס של מה זה בכלל התמכרות, ולפי האיגוד האמריקאי לרפואת התמכרויות, בסופו של דבר הביטוי החשוב זה pathologically pursuit rewards.

<שאול לב-רן: כשבאופן קונסיסטנטי, כפייתי, אתה מחפש את הגמול שיש לתרופה להציע בצורות התנהגויות, שאני לוקח יותר ממה שאומרים לי, שאני מחפש דרכים פחות מקובלות, כשאני לוקח לא רק בשביל שיכוך כאב אלא בשביל שינה, דיכאון, אי שקט, חרדה, תסכול וכו', אז אנחנו מאבחנים התמכרות ובסופו של דבר מאבחנים בעזרת המרכיבים האלה.

<שאול לב-רן: ככל שיש לי יותר השתוקקות ואני בא לרופא משפחה ואני אומר Regardless מהכאב אני כל הזמן עסוק בזה בראש, כל הזמן חושב על זה, כל הזמן מתגעגע, ככל שיש לי שימוש כפייתי והמאמצים שאני מוכן לעשות כדי להשיג את זה יותר גדולים וככל שיש התנהגויות נלוות ואני לא מפסיק, למרות שיש נזקים נלווים, אז כבר אנחנו מאבחנים התמכרות.

<שאול לב-רן: כלומר, שאנחנו לא מאבחנים לפי מדעי המוח היום, אנחנו לא מאבחנים גם לפי ספר האבחונים הפסיכיאטריים, אנחנו נדרשים לסוג של מערכת שהמציאו לצורך אבחון התמכרות לאופיאטים בקרב חולי כאב, בגלל הקטע הפיזיולוגי.

<שאול לב-רן: אז אחד הדברים הבסיסיים שהתחלנו לדבר על זה מול משרד הבריאות, זה קודם כל כמה הדבר נפוץ.

<שאול לב-רן: על מה אנחנו מדברים?

<שאול לב-רן: שני בני אדם, לא צריך לגייס ישיבה, לא צריך לגייס ועדה ולא צריך להקים משאבים ושירותים.

<שאול לב-רן: אז אני התחלתי בזה שניגשתי לספרות, ככה בדרך כלל ניגשים, וגילתי שמישהו כבר ישב ועשה את זה, שני אנשים מסקנדינביה שפתרו לנו את הבעיה כי הם הראו לנו שהשכיחות היא מאד ברורה והיא איפה שהוא בין אפס ל-50%.

<שאול לב-רן: וזה כמובן עוזר לנו המון להקים שירותים במדינה ולעשות הרבה מאד דברים.

<שאול לב-רן: ואז אמרנו לעצמנו את הדבר הבא, בואו נעשה מחקר, שבו אנחנו בודקים את שכיחות ההתמכרות לאופיאטים בקרב חולי כאב, בעזרת שלושה כלים שונים.

<שאול לב-רן: בעזרת כלי אחד שהוא הכלי הדיאגנוסטי הרגיל, של ה-DSM, בעזרת כלי שני שהוא כלי ייעודי שהמציא חוקר בשם ראסל פורטנוי בשנת 1990 לצורך ייעודי של אבחון התמכרות למשככי כאב בקרב חולי כאב; ושאלון שלישי שנועד תוך כדי הטיפול במשככי כאב, לראות מי מתחיל לפתח התנהגות אופרנטית, מי מתחיל לפתח כל מיני התנהגויות מניפולטיביות סביב השימוש.

<שאול לב-רן: אז בכוונה בדקנו בשלושה כלים שונים ונתנו כל מיני שאלונים נוספים.

<שאול לב-רן: אלה קודם כל התוצאות שיצאו לנו.

<שאול לב-רן: אנחנו עקבנו אחרי 888 מטופלים במשך חצי שנה, מתוכם בערך שני שלישים קיבלו אופיאטים, בערך 40% קיבלו קנאביס והייתה איזו שהיא חפיפה מסוימת.

<שאול לב-רן: אז קודם כל מה שאנחנו רואים, זה שאין שיטה טובה לאבחון.

<שאול לב-רן: אנחנו בדקנו מה ההסכמה בין שלוש השיטות השונות, כי אמרנו אנחנו בודקים את אותה תופעה – התמכרות.

<שאול לב-רן: אז בדקנו בשלושה כלים שונים.

<שאול לב-רן: מסתבר שיש ביניהם הסכמה מועטה מאד.

<שאול לב-רן: הכלי הרגיל, ה-DSM – הראה לנו מספר שהוא לא סביר – 53% סובלים מהתמכרות.

<שאול לב-רן: אבל ידענו שהוא יהיה מאד גבוה, כי הוא כולל את הקריטריונים הפיזיולוגיים, וידענו שתהיה אינפלציה של שכיחות.

<שאול לב-רן: שני הכלים האחרים הראו בין 17 ל-29%.

<שאול לב-רן: עכשיו צריך להבין, מדובר בחולי כאב שממלאים שאלון אנונימי במרפאת כאב.

<שאול לב-רן: אם כבר יש להם אינטרס לתת דיווח, כי עוד רגע הם עומדים להיכנס לקבל את המרשם.

<שאול לב-רן: זו לפחות דעתי.

<שאול לב-רן: כלומר, אין לאף אחד, להערכתי, אינטרס לעשות אינפלציה של תשובות לכיוון התמכרות, כי הוא רק מפסיד מזה.

<שאול לב-רן: ומדובר על שאלונים אנונימיים, כך שאין גם מה להפסיד מבחינת הטיפול.

<קריאה: למה הוא מפסיד מזה?

<שאול לב-רן: למה הוא מפסיד מזה?

<שאול לב-רן: כי אם תיאורטית השאלון מגיע לרופא המטפל והרופא המטפל אומר, רגע, אתה כותב כאן שלפעמים אתה מחכה שאני אצא לחופש ואתה הולך לרופא אחר, אתה כותב כאן שלפעמים אתה הולך למיון כי אתה יודע שאני לא אתן לך עוד, אז הבנתי, פתחת הפרעה אחרת לגמרי, גש לאגף ההתמכרות.

<קריאה: אנונימי.

<שאול לב-רן: נכון.

<שאול לב-רן: ובכל זאת, אתה פיזית מחוץ - - -

תמר זנדברג: בסדר, אבל בני אדם שממלאים שאלון, תכונה אנושית ידועה, כשממלאים שאלון אנשים לא ששים לדווח על עצמם דברים שליליים, דברים מסוכנים, דברים שמעידים משהו שלילי לגבי עצמם.

תמר זנדברג: דברים שעשויים לסכן אותם למרות שזה אנונימי.

תמר זנדברג: זה לא משהו שנחמד לדווח עליו.

<שאול לב-רן: לא, אנחנו יוצאים מנקודת הנחה שאם אני עכשיו מעביר שאלון לגבי שימוש בסמים בתיכון, לא משנה איזו תשובה אני אקבל, אני אכפיל אותה בשניים.

<שאול לב-רן: גם אם זה אנונימי, יושב האדם הסביר והוא אומר רגע, קודם כל למה לי להגיד את האמת?

<שאול לב-רן: מה יוצא לי מזה חוץ מלעזור לחברה, שכרגע האינטרס שלי לא להידפק.

<שאול לב-רן: אז יש את מה שנקרא הריצוי החברתי ובהרבה מובנים אנחנו צריכים לקחת תמיד מימדים גדולים יותר כשמדובר על סמים ועל התמכרויות.

<שאול לב-רן: אז ההבנה שלי, של התרשים הזה, זה שקודם כל מדובר על לכל הפחות 17%, כי אם אנחנו לוקחים את הכלי הקונסרבטיבי ביותר, אנחנו מגיעים ל-17%.

<שאול לב-רן: ב' שאנחנו במצב לא טוב מבחינת הכלים, כי החפיפה בין שלושתם היא רק 8%.

<שאול לב-רן: כלומר מידת ההסכמה בין כלים שכולם כלים תקפים, היא מידת הסכמה מאד מועטה, אז גם אין לנו כלים מספיק טובים.

<שאול לב-רן: אז אלה הכלים וזה ה-8% החופפים.

<שאול לב-רן: אנחנו עשינו את זה גם אגב לגבי קנאביס רפואי, וצריך להבין שזו לא השוואה ראש בראש, כי מדובר על מטופלים שחלקם הגדול קיבלו או או, ויכול להיות שיש להם מאפיינים שונים, וזה המחקר הבא שאנחנו עומדים לעשות, לראות למי רושמים מה.

<שאול לב-רן: אבל בכל זאת אי אפשר להתעלם מזה שבקרב אלה שקיבלו קנאביס, כאן זה בשחור, שכיחות ההתמכרות הייתה חצי כמעט ב-DSM ובערך חצי עד שני שליש ב"פרוטנויז קרקיה" - - כלומר ששכיחות ההתמכרות לקנאביס, מתוך נוטלי הקנאביס הייתה יותר נמוכה.

<שאול לב-רן: אגב, זה לא מפתיע כי קנאביס גם גורם לפחות הפרשת דופמין במערכת הגמול, והוא באמת פחות ממכר בהרבה מובנים.

<שאול לב-רן: יש לו תסמיני גמילה, אבל הם פחות דרמטיים ואופיאטים וכו'.

<שאול לב-רן: אז שוב, זה לא לאמור שזה ראש בראש קנאביס יותר טוב מאופיאטים, כי מדובר באוכלוסיות שהחפיפה הייתה רק 9%, אז זה אוכלוסיות שונות.

תמר זנדברג: רגע, החפיפה הייתה רק 9%, כלומר רק 9% מהמטופלים, מאותם 550 משתתפים במחקר, היו מטופלים שמקבלים גם תרופות אופיאטיות וגם קנאביס לצורך אותה הפרעת כאב?

<שאול לב-רן: כן.

<שאול לב-רן: כי בדרך כלל מה שקורה זה שעושים מעבר הרבה פעמים.

<שאול לב-רן: כלומר בדרך כלל אומרים לבן אדם כבר מיצית את האופיאטים, או שפיתחת תלות באופיאטים, או שמיצית או שזה לא עוזר לך, נעבור לאופציה ב'.

<שאול לב-רן: לפעמים בזמן הביניים נשארים עם אופציה א', אבל משתדלים לא לתת תרופות שנועדו לאותה מטרה, אם הראשונה לא עבדה מספיק טוב.

תמר זנדברג: אבל גם ממה שאתה אומר וגם מההיכרות שלנו, 100% מנוטלי הקנאביס הרפואי היו מטופלים בתרופות אופיאטיות בעבר.

<שאול לב-רן: נכון.

תמר זנדברג: הפוך לא.

<שאול לב-רן: הפוך לא.

תמר זנדברג: אז יש לנו איזה שהוא ממצה שיחסית לקנאביס הרפואי מבחינת התמכרות הוא די דרמטי.

תמר זנדברג: כלומר, זה לא לגמרי שמדובר באוכלוסיות שונות, כי זה לא שהייתה איזו שהיא התוויה רפואית שאמרה לאלה מתאים אופיאטים ולאלה מתאים קנאביס רפואי.

תמר זנדברג: היום מהניסיון שלנו, הטיפול בקנאביס רפואי לא, כאילו הוא אחרון.

<שאול לב-רן: הוא לא נגיש כאופציה ראשונה.

תמר זנדברג: כן.

תמר זנדברג: הוא אופציה אחרונה.

<שאול לב-רן: אני מסכים.

תמר זנדברג: אז זה כאילו היא הנותנת.

תמר זנדברג: על אחת כמה וכמה שזה-.

תמר זנדברג: מה שאתה אומר היה נכון אם היינו אומרים יש לנו התוויה רפואית שאומרת מתי אנחנו מפנים מטופל לאופיאטים ומתי לקנאביס רפואי.

תמר זנדברג: מדובר בהפרעות שונות, באוכלוסיות שונות, אולי עם נטייה שונה להתמכרות, אולי עם סוג אחר של כאב וטיפול בכאב ולכן הנתון לא תקף.

תמר זנדברג: מכיוון ש-100% מקבוצה ב' היא הייתה בהתחלה חלק מקבוצה א', יש את כל הסיבות להניח שאותה קבוצה, אם היינו תופסים אותה במקרה, וההבדל ביניהם הוא רק כרונולוגי.

תמר זנדברג: אם היינו תופסים אותה במקרה בשלב הטיפול באופיאטים, את מטופלי הקאנביס הרפואי, אז היינו מוצאים את אותה שכיחות?

<שאול לב-רן: אני אשים לרגע את כובע החוקר ואני אגיד שאני מסכים עם כל מה שאת אומרת.

<שאול לב-רן: כחוקר אני נאלץ להתייחס לזה כאל היפותזה ועכשיו אני צריך לעשות מחקר כדי לבדוק את זה.

<שאול לב-רן: כלומר, אני מסכים עם כל מה שאת אומרת.

<שאול לב-רן: כן יכול להיות שיש למאפיינים שונים, לדוגמא של דרגת כאב סובייקטיבית, יכול להיות.

<שאול לב-רן: כן יכול להיות שיש להם הפרעות פסיכיאטריות נלוות ברמות שונות שהם צריכים לעשות להם טיפול עצמי במידה שונה.

<שאול לב-רן: כלומר יכול להיות על פניו, אבל אנחנו צריכים לבדוק את זה.

<שאול לב-רן: אני כן חושב שזאת נקודת פתיחה טובה מאד למחקר ששואל למי כדאי במפגש הראשון במרפאת הכאב לתת אופיאטים ולמי קנאביס רפואי.

<שאול לב-רן: אני חושב שהטעות היום היא שאין דבר כזה ברפואה וואן סייז פיצול.

<שאול לב-רן: המהלך הסדרתי שקודם תעשה את כל א' ואז את כל ב', כשמדובר בשני דברים ששניהם לא הוכחו אי, אי, אי, צריך להודות לטיפול בכאב כרוני.

<שאול לב-רן: רופאי הכאב בעצמם יעידו שטיפול באופיאטים לטווח ארוך, ואין לי דבר וחצי דבר נגד אופיאטים, יש אנשים שזה מציל את חייהם, אבל שהוא לא הוכח כיעיל, או הוכח כיעיל בטיפול סופני להפחתת כאב והוכח כיעיל בטיפול אקוטי, הראיות המחקריות לגבי היעילות של טיפול באופיאטים לשיכוך כאב כרוני, הן ראיות חלשות.

<שאול לב-רן: גם של קנאביס רפואי בעניין הזה.

<שאול לב-רן: אבל לפחות מה שזה אומר זה שבמקום להעמיד אותם סדרתי, צריך להיות שיקול דעת אולי לקלינאי להגיד – על סמך א', ב', ג', ד', כמו כל שיקול קליני, אני רושם לך א' ולא ב'.

<שאול לב-רן: זו המסקנה.

תמר זנדברג: ועוד שאלה שנשאלת, שוב, לאור הנתונים האלה, זה בעצם מעלה שהסדרתיות לא רק שהיא שרירותית, כמו שאנחנו יודעים היום שהיא שרירותית לחלוטין.

תמר זנדברג: כלומר, תהיה מטופל שנה במרפאת כאב, ככל הנראה באופיאטים כי אין משהו אחר, ואז תגיע למשהו שהוא פחות ממכר, לפי הנתון הזה.

<שאול לב-רן: חד משמעית.

תמר זנדברג: כלומר, אז סדרתיות, מה שאני אומרת שעולה פה, שהיא לא רק שרירותית כמו שידענו עד היום, אלא היא הפוכה מבחינת - - -

<שאול לב-רן: צריך לקחת בחשבון - - -

תמר זנדברג: קודם תלך, מבחינת התמכרות כרגע, קודם תלך לממכר יותר.

תמר זנדברג: אם תשרוד, נגיע לממכר פחות.

<שאול לב-רן: חד משמעית התשובה הזו נכונה ואנחנו יודעים את זה עוד ממדעי המוח ועוד מבעלי חיים.

<שאול לב-רן: כלומר חד משמעית קנאביס פחות ממכר.

<שאול לב-רן: צריך לקחת בחשבון כרגע הרבה דברים שלדעתי על חלקם הגדול אין לנו תשובה כמו diversion, מה מידת פיזור החלוקה של קנאביס לעומת אופיאטים, שאלה שאני פשוט לא יודע את התשובה בארץ.

<שאול לב-רן: אני לא חושב שמישהו יודע.

<שאול לב-רן: אנחנו מניחים משהו בסגנון 1 ל-3 בקנאביס רפואי.

<שאול לב-רן: אנחנו לא יודעים מה המצב באופיאטים.

תמר זנדברג: מה זאת אומרת 1 ל-3?

<שאול לב-רן: שעל כל אדם שמקבל קנאביס רפואי, אפשר להניח ששלושה אנשים נהנים בממוצע, לצורך העניין.

<שאול לב-רן: זו הנחת היסוד.

<שאול לב-רן: יש diversion של חומרים בכלל.

<קריאה: זליגה.

<שאול לב-רן: זליגה.

תמר זנדברג: אה, זליגה.

<שאול לב-רן: יוצאים מנקודת הנחה.

<שאול לב-רן: זה לא אומר שכל אישה שהיא עם סרטן סופני, זה אומר שהיא - - -

תמר זנדברג: בדיוק, אני רציתי להקריא בהתחלה אבל לא רציתי לקחת זמן מזמנו של ד"ר לב-רן, מכתבה שהתפרסמה בעיתון על הסיפור הזה, סיפרה על מכור שגנב את משככי הכאבים האופיאטים של אימו, הגוססת מסרטן העצם.

תמר זנדברג: כלומר - - -

<שאול לב-רן: זליגה יש בכל דבר.

תמר זנדברג: בדיוק.

<שאול לב-רן: בדיוק, חד משמעית.

תמר זנדברג: היא רק לא, שוב, זה זליגה של משהו הרבה הרבה פחות ממכר.

<שאול לב-רן: אני מסכים.

<שאול לב-רן: אני חושב שצריך - - -

תמר זנדברג: חצי עד שני שלישים פחות ממכר.

<שאול לב-רן: אני חושב שצריך כדי לקבל - - -

<אייל שורצברג: צריך לקחת את זה מאד בפרופורציות.

<שאול לב-רן: לקבל עוד מידע לגבי-.

<שאול לב-רן: ואני אומר את זה גם כמי שרוצה כרגע לחקור ולהבין, אוקיי, אם אני צריך לעמוד בקורס לרפואת כאב ולהגיד מתי כדאי את א' ומתי כדאי את ב', עוד אין לי מספיק משהו אינטליגנטי להגיד, במובן הזה.

<שאול לב-רן: כלומר, את זה אני חושב שאני צריך לחקור הלאה, כדי שנוכל לתת איזה מדריך קליני מתי לבכר את האופיאטים ומתי לבכר את הקנאביס לצורך העניין.

<שאול לב-רן: אנחנו כן רואים שבשני המקרים פסיכיאטריה מאד חשובה.

<שאול לב-רן: בשני המקרים מתוך אלה שפיתחו התמכרות, הדיכאון והחרדה היו מאד מאד משמעותיים, ואני חושב שזה משמעותי גם כשאנחנו באים להקים מערכת טיפולית, כי צריך להבין שהפסיכיאטריה צריכה להיות בלב העניין הזה.

<שאול לב-רן: כשמדובר בהתמכרות לאופיאטים ו-88% סובלים מדיכאון, אז אנחנו צריכים להתייחס לדיכאון כאל אחד הסימפטומים של התמכרות לאופיאטים בקרב חולי כאב, וזה אומר שצריכים להיות אנשי מקצוע שיודעים לטפל גם בדיכאון וגם בהתמכרות, לצורך העניין.

<דוד פפו: לדעתך כרופא כדאי לחייב טיפול כרוני באופיאטים בטיפול משולב פסיכיאטרי?

<שאול לב-רן: המילה לחייב קשה לי לצורך העניין, כי אני חושב שקשה לחייב באמת משהו.

<שאול לב-רן: אני חושב שצריך לעודד.

<דוד פפו: לחייב מתן מרשם, אתה יכול לחייב הליכה לטיפול.

<שאול לב-רן: אתה יכול לחייב הליכה לטיפול.

<שאול לב-רן: אני חושב שהאנשים שיקבלו מענה לעוד בעיה שלהם, גם אם המערכת תחליט לחייב אותם, מניסיוני במרפאה, רובם יבואו מרצון.

<שאול לב-רן: כלומר רובם, שיראו את הדבר הזה ויגידו – ואת האמת ככה גם אני מרגיש לצורך העניין – לא נצטרך לרדוף אחריהם אם הם יגידו דוקטור, אם אתה יכול לעזור לי עבור הדיכאון – תעשה לי טובה, תעשה משהו.

<שאול לב-רן: כלומר להערכתי, אם אנחנו - - -

<דוד פפו: זה לא קורה היום.

<שאול לב-רן: זה לא קורה מספיק, אבל זה גם בגלל שאין שם מערכות בנויות כמו שאני אגיד.

<שאול לב-רן: רוב המערכות לא בנויות בתוך הפסיכיאטריה.

<שאול לב-רן: רוב הרופאים שרושמים את התחליפים אינם פסיכיאטרים עדיין היום בשירות הציבורי, וזה גם חלק מהעניין.

<שאול לב-רן: אז כשלוקחים את הנתונים, ואחת הבעיות שיש כאן זה שהאחוזים הם תמיד מתוך משהו.

<שאול לב-רן: אז 17% תוך חולי הכאב שמטופלים באופיאטים פיתחו התמכרות.

<שאול לב-רן: השאלה הנדרשת – מה מספר האנשים שסובלים מכאב כרוני ומטופלים באופיאטים במדינת ישראל היום.

<שאול לב-רן: לי אין תשובה על זה.

<שאול לב-רן: אני לא חושב שיש למישהו תשובה חד משמעית.

<שאול לב-רן: יש שיעריכו אולי איפה שהוא באזור ה-80,000-100,000, הערכה גסה.

<שאול לב-רן: יש את פרופסור שוורצמן, שמפרסם נתונים לגבי כמה לקחו מרשמים לאופיאטים, אבל זה לא אומר התמכרות, בקרב אנשים בשירותי בריאות כללית, אבל עדיין הנתונים הם לא מספיק טובים.

<שאול לב-רן: זה מקשה עלינו, כי אחוזים בלי השלם עוד לא אומרים לנו איזה שירותים צריך להקים.

<שאול לב-רן: אבל מה כן צריך לעשות?

<שאול לב-רן: קודם כל צריך להכיר בזה שיש אנשים בקבוצת סיכון.

<שאול לב-רן: צריך להכיר בזה שיש אנשים שככל הנראה במפגש הראשון, כדאי לבחור כל חלופה, ורק אם אין ברירה ובאמת אין ברירה, לתת להם טיפול באופיאטים.

<שאול לב-רן: לפי מה גורמי סיכון?

<שאול לב-רן: אז עוד פעם חוזרים לספרות ועוקבים כאן אחרי 1,851 מאמרים שעוסקים בגורמי סיכון לפתח תלות באופיאטים.

<שאול לב-רן: מגיעים בסוף לדברים שגם אם היינו עושים כאן שאלון, סביר להניח שהיינו עולים עליהם – של התמכרות בעבר ובעיות התנהגות מסוימות ובעיות פסיכיאטריות נלוות והרבה מאד טראומה מוקדמת.

<שאול לב-רן: וזה אומר שיש שאלונים, וזה כולה מה שנקרא 5-6 שאלות אם כוללים את הדיכאון, עם סגוליות ועם רגישות מאד גבוהים, כלומר שבאמת עולים על הבעיה, שאם נכניס אותם – אפילו כמדד איכות במרפאות הכאב - יוכלו להגיד בשכיחות גבוהה מי נמצא בסיכון לפתח התמכרות למשככי כאב, אולי למי לא כדאי לתת.

<שאול לב-רן: ואלה שאלות שהן מאד סטריי-פורוורד, אבל אנחנו בנינו מערך במרפאה, שהוא לא קשור כל כך לזה, שבו אנשים לוקחים בחוץ טאבלט ועונים על שאלות, ועד שהם נכנסים לרופא כבר יש את המידע ואתה יכול לקבל מידע – אפ-פרנט – האם אתה השתמשת בעבר בסמים או פיתחת התמכרות, האם יש לך קרוב משפחה דרגה ראשונה, טראומה קשה מתחת לגיל 12, בגיל הנכון, גיל הביניים, ADHD, דיכאון, הפרעות נלוות.

<שאול לב-רן: בסך הכל לוקח 5 דקות וזה נותן לנו אינדיקציה.

<שאול לב-רן: עוד לא נותן לנו פתרון, נותן אינדיקציה.

<שאול לב-רן: נניח שכן התחלנו, אנחנו צריכים לעקוב אחרי הטיפול באופיאטים ולאבחן מי פיתח את ההפרעה.

<שאול לב-רן: גם לזה יש כלים ייעודיים, שגם אותם אם נכניס כמדדי איכות, שזה ביטוי שאני לא בטוח עד הסוף מה המשמעות האופרטיבית שלו, במרפאות הכאב ויכעסו עלי, כי הכנסתי עוד רובריקות שגוזלות זמן מהחולה – ובזה הם צודקים – אבל גם לאלה שהתחלנו את הטיפול באופיאטים, אנחנו נוכל לאבחן מבעוד מועד, בעזרת הרבה שאלות שחלקן עקיפות בכלל – האם יש יותר ריבים בבית, כלומר דרכים שמגדילות את המהימנות של השאלון, כי הם לא שואלים ישירות על התנהגות סביב אופיאטים, אלא בכלל.

<שאול לב-רן: האם יש לך יותר מוד-סווינגס, האם יש יותר ריבים בבית, האם נעצרת בעבירת תנועה.

<שאול לב-רן: כל מיני דברים שביחד נותנים מידע היקפי – האם האדם פיתח במהלך הטיפול.

<שאול לב-רן: אז דמו בנפשכם שעדיין משתמשים באופיאטים, אבל מבינים שיש חלופה אולי אחרת כבר מלכתחילה, שנותנים שאלון קצר מראש, כדי להבין למי לא כדאי לרשום את התרופות האלה; שפעם בשלושה חודשים עד חצי שנה זה קופץ לרופא הכאב או אפילו למזכירה או לאחות וצריכים למלא שאלון כמו הסוב, או ה"קורנט אורקרניוט מסיוז" , וככה אפשר לעלות תוך כדי תנועה על הדבר הזה.

<שאול לב-רן: הבעיה היא כמובן שיש מוטיבציה מועטה מאד לאבחן בקרב רופאים, אם אין להם לאן להפנות, אם אין להם פתרון.

<שאול לב-רן: זו הבעיה הגדולה מאד.

<שאול לב-רן: אם אני יושב במרפאה ראשונית ואני נדרש לאבחן משהו כי הכניסו לי מדד איכות, אני מצפה בשם האינטגריטי המקצועי הבסיסי שלי, שאני אוכל בסוף הפגישה להגיד – מר כהן היקר, אני חושב שאתה סובל מהתמכרות ולכן אני מפנה אותך למקום שמטפל.

<שאול לב-רן: אם אין לי את הסיפא, מאד יכול להיות שאני לא אתחיל עם הרישא, כי זה מביך אותי.

<שאול לב-רן: זה גורם לי לתחושת מקצועיות אפילו יותר נמוכה.

<שאול לב-רן: הטיפול הנכון בהתמכרות במשככי כאב ובכלל, הוא טיפול אינטגרטיבי.

<שאול לב-רן: במילים אחרות, ההיפך הגמור מהטיפול הנוכחי.

<שאול לב-רן: ההיפך הגמור ממשהו שאומר – שם יטפלו בכאב, שם יטפלו בבעיות הפסיכיאטריות, שם יטפלו בבעיות הרפואיות.

<שאול לב-רן: אתה תלך לקבל טיפול עבור דבר צר, מבודד, שלהערכתי לא קיים בפני עצמו, שנקרא התמכרות.

<שאול לב-רן: במיוחד כשלוקחים בחשבון את התחלואה הפסיכיאטרית הנלווית.

<שאול לב-רן: היא יכולה להגיד עד 50%-60% מאלה שהתמכרו לאופיאטים ויש להם כאב כרוני, מפתחים דיכאון.

<שאול לב-רן: מפתחים הפרעות נוספות.

<שאול לב-רן: PTSD זה גורם סיכון.

<שאול לב-רן: במילים אחרות, אנחנו צריכים להתייחס לכל המעגל.

<שאול לב-רן: זה הטיפול האינטגרטיבי.

<שאול לב-רן: וזה אומר שאנחנו צריכים ליצור ממשקים, וזה מה שאנחנו עשינו בשלוש השנים האחרונות בשיבא, בין כאב, התמכרות ובריאות הנפש.

<שאול לב-רן: המטופלים נופלים בדיוק בחלק הקטנטן הזה שאני לא מצליח להראות, שהוא בין לבין לבין.

<שאול לב-רן: ועד שמגיעים אלי רופאי הכאב ואומרים תשמע, אתה צריך ללמוד לטפל בכאב, כי האמת היא שאם כבר הפנינו אליך, אין לנו מה לתרום לו, אחרת לא היינו מפנים אליך.

<שאול לב-רן: כלומר, בתחילת הדרך הייתה לי פנטזיה שאני אטפל בהתמכרות ובפסיכיאטריה ושד"ר אדהאן או גור אריה יטפלו בכאב.

<שאול לב-רן: ואומרים לי תשמע, אם היינו יודעים זה לא היה מגיע אליך.

<שאול לב-רן: אתה תצטרך ללמוד והם לימדו אותי איך להתמודד גם עם הנושא של כאב, כך שהכל צריך להתרחש על ידי צוות אחד, במקום אחד, שמומחה בדבר האינטגרטיבי הזה.

<שאול לב-רן: אז אם אמרנו שפיצול הוא לא טוב, הוא בילד אין במערכת שלנו בישראל, והעוולה לדורות להערכתי בתחום ההתמכרויות, אמרתי את זה לא אחת, זה הרפורמה בבריאות הנפש, שאסון מבחינת ההתמכרויות וברכה מבחינת בריאות הנפש, שהעבירו את כל בריאות הנפש מהתוספת השלישית לתוספת השנייה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

<שאול לב-רן: רק ששכחו, כרגיל, את פינת ההשתנה של החצר האחורית, שכחו את תחום ההתמכרויות.

<שאול לב-רן: וזה אומר ש- by definition – בשביל הדיכאון אני צריך לקבל טיפול אצל ד"ר לב-רן שיושב על כובע הפסיכיאטר, ועבור ההתמכרות אני צריך ללכת לד"ר לב-רן במרפאה אחרת, שיושב על כובע הרופא להתמכרויות.

<שאול לב-רן: את האחד, תממן קופת החולים – את הדיכאון.

<שאול לב-רן: ואת השני – על פניו תממן המדינה, משרד הבריאות.

<שאול לב-רן: כלומר, שהפיצול הוא בילד אין.

<שאול לב-רן: עכשיו, בתוך ביטוח בריאות ממלכתי, יש שירות שנקרא שירות גמילה.

<שאול לב-רן: ושירות גמילה זה נהדר חוץ מדבר אחד.

<שאול לב-רן: שגמילה זה החלק הכי קל בטיפול בהתמכרות.

<שאול לב-רן: נועלים את הדלת, בגדול.

<שאול לב-רן: זה מה שצריך לעשות כדי להיגמל.

<שאול לב-רן: הבעיה היא שהתמכרות היא הפרעה כרונית כמו סוכרת, כמו אסטמה, ושיעור ההישנות הוא כל כך גבוה, שהאתגר הגדול האמיתי זה מניעת ההישנות.

<שאול לב-רן: ומניעת ההישנות היא כבר כאן כמה עשורים, המודל העיקרי לטיפול בהתמכרויות.

<שאול לב-רן: במילים אחרות גמילה זה נקודת התחלה נחמדה, אבל האתגר הגדול מתחיל יום אחרי הגמילה – מניעת ההישנות.

<שאול לב-רן: וכאן אנחנו נופלים.

<שאול לב-רן: אנחנו נופלים בגלל שהשירותים הקיימים לא מתאימים לאנשים נורמטיביים שסובלים מכאב כרוני ומפתחים תלות באופיאטים.

<שאול לב-רן: אחד הדברים שאנחנו עושים זה נותנים טיפול בתרופות ארוכות טווח.

<שאול לב-רן: מתדון – אופציה אחת.

<שאול לב-רן: סובסקון – אופציה שנייה.

<שאול לב-רן: למען הגילוי הנאות, אני שוב מזכיר שאני גם עובד עם וגם המחקר מומן על ידי החברה שמייצרת את הסובקסון, וכל אחד יחליט לגבי האינטגריטי שלי.

<שאול לב-רן: משרד הבריאות על פניו, מממן את הטיפול בסובקסון.

<שאול לב-רן: מממן את הטיפול התרופתי שעוזר במניעת הישנות.

<שאול לב-רן: אבל הנה אני אתן לכם תצלום מחיי היום יום שלי.

<שאול לב-רן: זה מרשם שכתבתי עבור עצמי, לא פדיתי אותו – זה אני אומר לך, שלא יהיו לי בעיות – אבל הוא מרשם לסובקסון.

<שאול לב-רן: אם אני רושם בשיבא במרפאה מרשם לסובסקון וכאן למעלה רשום משרד הבריאות, אדם הולך ולא מקבל את זה בחינם, למרות שזה נמצא בסל הבריאות.

<שאול לב-רן: הוא נדרש לשלם עד 2,000 שקלים בחודש עבור התרופה הזאת.

<שאול לב-רן: להבנתי, אחרי שזה עבר בסל הבריאות, הוקצו לזה 14.5 מיליוני שקלים, מתוכם בערך 5 מיליון שקלים מוצו ולא יודע איפה 9 מיליון השקלים האחרים, אני יודע שהם לא מגיעים למטופלים שלי.

<שאול לב-רן: כלומר, שיש תרופה שהיא בתוך סל הבריאות, שאני יושב במרפאה שלי - - -

תמר זנדברג: אבל למה אתה רושם את זה?

תמר זנדברג: כי אתה רופא כאב ואתה רושם לו את זה לטיפול בכאב?

<שאול לב-רן: לא, זה טיפול ארוך טווח למניעת הישנות לאופיאטים.

תמר זנדברג: אה, אתה רושם לו את זה כתחליף לאופיטאים שהוא התמכר אליהם.

<שאול לב-רן: כן, כתחליף לאופיאטים או לחילופין כחלק מתהליך גמילה.

<שאול לב-רן: אפשר להשתמש או או.

<שאול לב-רן: כלומר או שמפסיקים עם זה או שיש כאלה שבדרך למטה אומרים האמת דוקטור, הכאב חזק מאד מאד מאד, בוא נישאר על 4 מיליגרם ואז בודקים עוד חודש, עוד חודשיים.

<שאול לב-רן: כלומר זה אופיאט שהוא אופיאט חלקי ולכן הוא הרבה פחות ממכר והרבה פחות מסוכן.

תמר זנדברג: כלומר זה כאילו אופיאט מופחת, או תקין אם אתה קורא, שמיועד לסובלים מכאב כרוני, שהתמכרו לאופיאטים - - -

<שאול לב-רן: שנועד להתמכרות באופיאטים.

<שאול לב-רן: לא רק אצל חולי כאב.

<שאול לב-רן: הוא מיועד להתמכרות לאופיאטים.

תמר זנדברג: כל מי שהתמכר?

תמר זנדברג: גם מי שכבר לא סובל מהכאב?

<שאול לב-רן: כל מי שהתמכר, כן, כן.

<שאול לב-רן: התמכרות לאופיאטים - - -

תמר זנדברג: בגלל ההתמכרות?

<שאול לב-רן: כן.

<שאול לב-רן: התמכרות לאופיאטים, בגלל האחוז הרצידיביזם הגבוה - - -

תמר זנדברג: וכמו המתדון של ה - - -

<שאול לב-רן: בדיוק, אבל הרבה פחות מסוכן.

<שאול לב-רן: בגלל שהוא רק חלקי הוא לא גורם להרבה תופעות ולכן אפשר לקבל מרשם לחודש.

<שאול לב-רן: על פניו הכי סביר בעולם שחולי הכאב בדרך למטה או במקום יוכל לקבל את זה, ובכל זאת, כשאני במרפאה ששייכת למשרד הבריאות, ומוסד מוכר רושם מרשם, הדבר שנמצא בסל לא ממומן על ידי משרד הבריאות ואותו מטופל צריך להחליט האם בסופו של דבר לרכוש ב-2,000 שקלים את הסובקסון, או להמשיך ללכת לרופא משפחה ולקבל בחינם את האוקסיקונטין.

<שאול לב-רן: את האופיאט.

<שאול לב-רן: תראו כמה זה מגוחך.

<שאול לב-רן: אני יכול לקבל כמה אופיאטים שאני רוצה דרך קופת חולים בחינם, וכשאני הולך לרכוש סובקסון, אני צריך להוציא כסף מכיסי.

<שאול לב-רן: וזה למרות שסובסקון הרבה פחות בעייתי, גורם הרבה פחות לדיכוי נשימתי.

<שאול לב-רן: יתרה מזו, כדי לרשום סובקסון, אני צריך רישיון מיוחד.

<שאול לב-רן: אני צריך לעבור קורס מיוחד שאם אני רוצה לרשום מורפיום, כל מה שאני צריך לעשות זה לסיים בית ספר לרפואה בגיל 28, 31.

<שאול לב-רן: אני לא צריך כלום.

<שאול לב-רן: כלומר, יש כאן פער בין מידת הסכנה של תרופה לבין הרגולציה שצריך כדי לרשום את התרופה.

<שאול לב-רן: דוגמא הכי קלאסית, אני רואה בקליניקה הפרטית מטופל שסובל מהתמכרות לתרופות מרשם על רקע כאב כרוני ואני רוצה לרשום לו סובסקון.

<שאול לב-רן: אני לא יכול לרשום סובקסון בקליניקה הפרטית למספיק מטופלים, כי אני צריך לקבל הכרה כמוסד מוכר לטיפול במשתמשים בסמים.

<שאול לב-רן: עכשיו תראו אותי, 1.73 מטר ביום טוב, אני מוסד?

<שאול לב-רן: איך אני אהיה מוסד?

<שאול לב-רן: כלומר אני יכול להקים מרפאה לרפואה פלסטית, לתקן אפים כמו שלי, עם צוות חדר כירורגיה, עם אחיות ואני עדיין לא מוסד.

<שאול לב-רן: אני לא צריך שום אישור מיוחד.

<שאול לב-רן: אני רוצה רק לרשום את הסובקסון, בגלל פקודה של פעם שהיא קשורה להתמכרויות, סחבק צריך להפוך למוסד.

<שאול לב-רן: צריך להביא אישור תברואה, אישור עירייה, אישור כבאות.

<שאול לב-רן: תעזבו אותי.

<שאול לב-רן: אני לא ארשום את זה כבר.

<שאול לב-רן: עד כדי כך מערימים קשיים היום בדרך לטיפול בתרופה שהיא פחות - - - ופחות מסוכנת מאשר האופיאטים שאנשים מסוימים, עם גורמי סיכון – והם עדיין המיעוט – מפתחים כנגדם התמכרות.

<שאול לב-רן: ואז השאלה היא האם צריך קליניקות ייעודיות.

<שאול לב-רן: אז אל, התשובה היא שהייתה קליניקה ייעודית.

<שאול לב-רן: יש קליניקה ייעודית.

<שאול לב-רן: שלוש שנים אנחנו עובדים בזה ומקבלים חולי כאב מרמב"ם ומבאר שבע, מסורוקה, ומאיכילוב ומשיבא, וכמו שאמרתי כאן - אמרתי שאני אגזול את הדקה - ולא זכינו למימון כלל של משרד הבריאות.

<שאול לב-רן: אחד הדברים שאני עסוק בהם הרבה זה חינוך.

<שאול לב-רן: ואני שואל את עצמי מה צריך לדעת האדם שיישב בסוג כזה של דזיגנייטד סנטר.

<שאול לב-רן: אנחנו כבר לא מחזיקים מעמד ואנחנו נאלצים לסגור, ואני שואל את עצמי אוקיי, יקימו מתי שהוא, בסדר, או שכן או שלא, אני לא יודע.

<שאול לב-רן: בהצלחה עם זה.

<שאול לב-רן: אבל מה צריך כדי שבן אדם יהיה לו את כל הידע המקצועי.

<שאול לב-רן: אז הוא צריך השתלמויות.

<שאול לב-רן: הוא צריך ללמוד.

<שאול לב-רן: יש היום קורסים לעניין הזה.

<שאול לב-רן: אני יודע שדנתם כאן, וכאן אני הולך בלי ציניות להגיד שקורסים זה דבר טוב, אבל לא ככה עושים רפואה.

<שאול לב-רן: אני שותף לקורס הזה רק כאורח, רק כמרצה, הוא קורס יוצא מן הכלל.

<שאול לב-רן: ד"ר רושקה שיצאה כאן היא אחת מיזמיות הקורס.

<שאול לב-רן: המרצים הם יוצאים מן הכלל, אבל אני ניגש לסוף.

<שאול לב-רן: בן אדם יושב ושומע הרצאות במשך שנה.

<שאול לב-רן: החשיפה הקלינית בתוך קורס כזה – וככה זה מתאפשר, כי זה קורס אחר הצהריים, זה בטכניון – זה סיור אחד במלכישוע, סליחה, סיור אחד בכפר איזון וסיור אחד במלכישוע.

<שאול לב-רן: עכשיו אני רוצה שבהן צדק נשאל את עצמנו מי מוכן להיכנס לחדר ניתוח כשההכשרה הקלינית של המנהל או של המנתח, זה הרבה הרצאות ושהוא סייר פעמיים בחדר ניתוח.

<שאול לב-רן: איך אנחנו עושים רפואה?

<שאול לב-רן: אנחנו עושים רפואה כשוליה.

<שאול לב-רן: איך אני למדתי התמכרויות?

<שאול לב-רן: אתה יושב שנתיים ואתה יושב ליד מומחה הרבה יותר גדול ממך.

<שאול לב-רן: ובהתחלה אתה יושב אצלו במשרד חודשיים ואתה לומד.

<שאול לב-רן: ואחר כך כל פעם שיש לך בעיה אתה מפריע לו.

<שאול לב-רן: אנחנו לומדים רפואה כשוליות.

<שאול לב-רן: היום המערכת בנויה בצורה כזו שכל המרכזים לטיפול בהתמכרויות לא מחוברים למרכזים הפסיכיאטריים, דיברנו על זה אתמול.

<שאול לב-רן: לא מחוברים לאקדמיה, ובסופו של דבר, אין מקום להשתלם קלינית.

<שאול לב-רן: מי שמטפל היום עדיין זה בסופו של דבר משול כנגד כירורג שרוב מה שהוא למד לקראת התעודה בהתמחות בכירורגיה זה לימודים תיאורטיים, אקדמיים וסיור או שניים בחדר ניתוח, והאם זה מספיק?

<שאול לב-רן: וזה דורש הרבה משאבים אגב.

<שאול לב-רן: זה דורש הרבה קריאה, זה דורש הרבה השתלמויות, זה דורש, דורש, דורש.

<שאול לב-רן: מה המסקנה מבחינתי?

<שאול לב-רן: קודם כל שזה נפוץ.

<שאול לב-רן: 175 לכל הפחות זה אחד מתוך שישה אנשים.

<שאול לב-רן: 17% מכמה?

<שאול לב-רן: אנחנו לא יודעים, אבל אנחנו מתארים שמתוך עשרות רבות, מאד בודדות, זה מגיע להרבה עשרות, אלפי אנשים.

<שאול לב-רן: כשיש מה לעשות.

<שאול לב-רן: לספור את האוכלוסייה ברגע הכניסה שלהם למרפאות הכאב, ולראות למי כדאי לתת ולמי לא כדאי לתת.

<שאול לב-רן: ואולי לבחון חלופות אחרות מלכתחילה.

<שאול לב-רן: אדם שכבר מטופל – לעשות רי-סקרימינג עם כלים ממוחשבים או אחרים כדי לעלות על העניין הזה.

<שאול לב-רן: אבל הדבר הבסיסי הוא שחייבים טיפולים זמינים, אחרת זה רק אקדמיה.

<שאול לב-רן: אם אין לנו לאן להפנות את המטופלים האלה והמטופלים זה אני, אתם, אמא שלנו, זה לא אנשים שמסתובבים כבר 10 שנים בתחנה המרכזית הישנה.

<שאול לב-רן: הם לא הולכים למרכזים הייעודיים ואני מבין אותם היטב.

<שאול לב-רן: אם לא יהיה לנו לאן להפנות אותם, אם לא יהיה מאמץ להעביר את ההתמכרויות לדידי מהתוספת השלישית לתוספת השנייה, למקום הראוי לה ואולי לפתח את התת התמחויות הייעודיות בתוך בריאות הנפש לצורך העניין, להערכתי אנחנו נדרוך במקום הרבה זמן.

<שאול לב-רן: אני מזכיר לעצמי תמיד, מנסה להזכיר יום יום, זה יוצא עם פאתוס, אבל זה נכון, שאנחנו לא מטפלים בהתמכרות.

<שאול לב-רן: אנחנו מטפלים באדם שסובל בהתמכרות, זה דבר הרבה יותר מורכב.

<שאול לב-רן: הטריאדה של כאב, התמכרות ודיכאון, זאת טריאדה שהולכת המון המון ביחד, צריך מקומות ייעודיים שיודעים לטפל בזה, צריך להקל מאד מבחינה רגולטורית כדי לאפשר לנו רישום של התרופות האלה, בין אם זה בציבורי, בין אם זה בפרטי.

<שאול לב-רן: ואינשאללה מישהו אחר יקים מרפאה – אני מקווה – דומה, ושיממנו את זה.

<שאול לב-רן: אז אני אעצור כאן.

<שאול לב-רן: אמרתי שאני עם פאתוס סביב העניין של המרפאה, אבל אנחנו מתחילים להבין כמה הבעיה גדולה וכמה אין לה מענה היום בכלל, חוץ ממה שאמרתי בפעם הקודמת – קליניקות פרטיות.

<שאול לב-רן: הן טריווינג, לצורך העניין.

<שאול לב-רן: הקליניקות הפרטיות, של פסיכיאטריים שעוסקים בהתמכרויות – שלומן טוב, אבל זה לא נכון מבחינה חברתית.

תמר זנדברג: תודה רבה על הסקירה המקיפה מאד של המחקר.

תמר זנדברג: רק תוסיף לנו מילה אחת, ברשותך ד"ר לב-רן, על הנושא של המרפאה.

תמר זנדברג: למה היא נסגרת בסופו של דבר?

תמר זנדברג: אין כסף?

<שאול לב-רן: כן, בסופו של דבר כן.

<שאול לב-רן: לא, אני עוזב בעיקר.

<שאול לב-רן: אני עוזב, אבל העזיבה שלי הייתה כי אני אמרתי אני נותן שלוש שנים כדי לראות אם יש מגמה כלשהי.

<שאול לב-רן: תנו לי שני שקלים אחרי שלוש שנים ואני אדע שאולי בהמשך יבוא מיליון.

<שאול לב-רן: אבל אם אחרי שלוש שנים אין פרורים, אין ניצנים של שום דבר, אז צריך להגיד שיש גם את עייפות החומר.

<שאול לב-רן: ומה שאמרתי לעצמי זה מה שכתבתי, שאני מתעתד לעבור למקום שיש פלטפורמה קיימת, שאני אוכל לנצל משאבים קיימים, כמימון חיצוני-חיצוני.

<שאול לב-רן: משרד הבריאות חשבתי שהוא פנימי אצלנו, אבל אנחנו לא מקבלים כסף.

תמר זנדברג: אז אתה - - -

<שאול לב-רן: ואני חושב שהייתה הזדמנות אמיתית להקים מרכז לחקר להוראה לטיפול בהתמכרויות.

<שאול לב-רן: יושבת כאן עובדת סוציאלית ראשית של המרפאה – אודליה כלף.

<שאול לב-רן: זה מקום נפלא.

<שאול לב-רן: אנשים עם הרבה מאד פאתוס, שעושים מאמצים מאד גדולים - אמרתי שאני אבוא עם פאתוס - וזה באמת חבל.

<שאול לב-רן: אני חושב שייקח הרבה זמן כדי למצוא משוגעים לדבר קודם כל.

<שאול לב-רן: ועוד יותר זמן – אני ארשה לעצמי להגיד – למצוא משוגעים עם יכולת ומסוגלות.

<שאול לב-רן: זו הערכתי הכנה לגבי התחום.

<שאול לב-רן: זה לא תחום שמושך את ה-the best and the brightest, צריך להודות בזה.

תמר זנדברג: אוקיי, תודה רבה.

תמר זנדברג: פאולה, כן, ד"ר רושקה, משרד הבריאות.

<פאולה רושקה: קודם כל רציתי לומר משהו על המחקר ועל השאלה שלך לגבי אוכלוסיות.

<פאולה רושקה: זה לא בדיוק אותה אוכלוסייה, כי היום מישהו לא יכול לקבל קנאביס רפואי אם יש לו קוטרואינדקציה, פרטים על זה שהוא היה מכור אי פעם או היה בהתמכרות.

<פאולה רושקה: ולכן מראש יש כבר קצת סלקציה בזה - - -

<שאול לב-רן: אבל אני רק אתקן את זה.

<שאול לב-רן: זה בהתוויה של ה-PTSD, זה לא כתוב בהתוויה של הכאב.

<שאול לב-רן: בהתוויה של ה-PTSD כתוב שאם הוא סבל מפסיכוזה או התמכרות בעבר הוא לא יכול לקבל, אבל זה בתוך הסעיף של ה-PTSD.

<פאולה רושקה: היום בסעיף החדש זה יהיה.

<שאול לב-רן: אני לא ראיתי.

<שאול לב-רן: ממרס 2015 זה - - -

<פאולה רושקה: היום יש שינוי.

<שאול לב-רן: רגע, אם היה שינוי אז לא ראיתי אותו.

תמר זנדברג: אז ד"ר רושקה, המחקר הזה מעלה לגבי מה שאת אומרת רק משהו עוד יותר מדאיג.

תמר זנדברג: כי אם מישהו סבל מהתמכרות, את לא תתני לי קאנביס רפואי שהוא פחות ממכר, אבל את תמשיכי לו טיפול באופיאטים, שהוא הרבה יותר ממכר.

תמר זנדברג: אז מה עשית בזה?

תמר זנדברג: והוא סובל מהפרעה של התמכרות שזה גורם סיכון להתמכרות מאופיאטים שהיא פי שניים, פי 1.5 עד 2 מ - - -

<פאולה רושקה: לא, אני רק אומרת שזה לא בטוח שזה אותן אוכלוסיות, ולכן צריך להמשיך לחקור ולראות את זה יותר.

<פאולה רושקה: אני לא אומרת - - -

תמר זנדברג: אנחנו הבנו מה שאת אומרת, אבל הממצאים.

תמר זנדברג: את כאילו אומרת אין לנו מספיק ידע, אבל בידע שיש את משתמשת בצורה הפוכה.

תמר זנדברג: תסלחי לי.

תמר זנדברג: את שוב - - -

<קריאה: אפשר להתייחס?

תמר זנדברג: לא.

תמר זנדברג: בתורך.

תמר זנדברג: עכשיו רשות הדיבור של ד"ר רושקה.

<קריאה: לא, רציתי לתמוך בד"ר רושקה על משהו שאת מגיבה עליו.

תמר זנדברג: אז אתה תתמוך ברשות הדיבור שלך, אבל בינתיים המחקר כאן מראה בצורה ממש מובהקת שלא צריך להיות לא איש רפואה ולא איש מדע כדי לראות.

תמר זנדברג: כשאת שולחת אדם לטיפול בחומרים ממכרים מאד במשך שנה, ואז אם יש לו היסטוריה של התמכרות, את ממשיכה לו את הטיפול בחומרים הממכרים ולא מעבירה אותו לטיפול בחומר שהוא ממכר פחות, בגלל שיש לו היסטוריה של התמכרות.

<פאולה רושקה: לא.

<פאולה רושקה: אני אומרת ש - - -

תמר זנדברג: את יכולה להסביר לי מה ההיגיון בזה

<פאולה רושקה: לא.

<פאולה רושקה: עכשיו כשאנחנו מתחילים לברר יותר לגבי הנושא של התמכרות לתרופות מרשם, כולל התרופות האופיאטים, הרבה דברים השתנו.

<פאולה רושקה: ואני אומרת עכשיו שכמו שהוא הזכיר, אחת מהכוונות שלנו זה ללמד רופאי כאב יחד איתנו, שברגע שהוא רוצה לתת תרופה אופיאטית לטווח הארוך, הוא יצטרך לעשות שאלון הערכה בדיוק על הסיכון ההתמכרותי של האדם.

<פאולה רושקה: זה מה שאנחנו הכנסנו גם לקורס שאנחנו העברנו כבר, על רפואת כאב והתמכרות שהתקיים לפני חודש במשרד הבריאות והשתתפו בו גם רופאי כאב, גם אורטופדים, גם פסיכיאטרים.

<פאולה רושקה: זאת אומרת אנחנו צריכים ללמוד לצערנו מארצות הברית, למרות שאנחנו לא באפידמיה כמו ששם, אני רוצה בכל זאת לומר, אנחנו לא שם.

<פאולה רושקה: אבל ללמד כיצד לתת טיפול נכון בתרופות כאב כרוניות, לאנשים שסובלים מכאב, על מנת למנוע להפוך אותם לאנשים מכורים.

<פאולה רושקה: זו בעצם אחת מהמטרות ויש כבר חומרים מכל העולם, בעיקר מארצות הברית, שאנחנו יכולים לקחת משם הרבה מאד מידע ולהתאים אותו לארץ, כדי שאנחנו נוכל לתת הנחיות נכונות ולמנוע את התופעה.

<דוד פפו: ואם את רוצה שיש פוטנציאל התמכרותי, את תתני לו קנאביס במקום אופיאט?

<פאולה רושקה: אני אעריך את הכל.

תמר זנדברג: להיפך.

תמר זנדברג: בינתיים מה שעשית זה החמרת רק בקנאביס.

<פאולה רושקה: אני רוצה לראות.

<פאולה רושקה: אני לא אמרתי.

תמר זנדברג: למה?

תמר זנדברג: אמרת את זה כרגע.

<פאולה רושקה: לא.

<פאולה רושקה: אנחנו נצטרך לבדוק בדיוק למי מתאים מה ולעקוב הרבה יותר אחרי בדיקות שתן, הרבה מאד דברים, שאנחנו נוכל לדעת שאנחנו נטפל פה.

<פאולה רושקה: יכול להיות שבסוף, אם נגלה במחקר ספציפי מאד על כאב והתמכרות וקנאביס, שזה פחות ממכר לעומת אופיאטים על האוכלוסייה הספציפית הזאת, יכול להיות שכן.

תמר זנדברג: איזו אוכלוסייה ספציפית?

<פאולה רושקה: זאת שלמשל היה מכור בעבר והיום הוא סובל מכאב.

<פאולה רושקה: יכול להיות שצריך לעשות על זה מחקר מאד מקיף, גם על קנאביס וגם על תרופות אופיאטיות.

<פאולה רושקה: אף אחד לא עשה את זה.

<פאולה רושקה: אבל אני רוצה לומר עוד - - -

תמר זנדברג: רגע, אבל לא, ד"ר רושקה, סליחה, אני חייבת להקשות עליך בנקודה הזאת.

תמר זנדברג: אני לא התכוונתי שתפתחי בנקודה הזו.

תמר זנדברג: היא כנראה יושבת לך על איזה שהוא עצב.

תמר זנדברג: רק שנייה.

תמר זנדברג: אני רציתי שתדברי באופן כללי על היחס של משרד הבריאות להתמכרות לתרופות מרשם.

<פאולה רושקה: לא, יש לי הרבה דברים לומר.

תמר זנדברג: שנייה רגע.

תמר זנדברג: את תיכף תגיעי לזה, אבל מה שאת אומרת עכשיו, סליחה, פשוט לאדם הסביר, הוא הפוך מההיגיון.

תמר זנדברג: את אומרת שאין מספיק מחקר, שזה נכון, ולכן את תתעלמי מראיות מחקריות שכן קיימות, שמעידות ההיפך ממה שאת עושה.

<פאולה רושקה: אני לא אמרתי שאני אתעלם.

תמר זנדברג: אבל כרגע הקדשנו שעה, כמעט - - -

<פאולה רושקה: לא אתעלם.

<פאולה רושקה: מי אמר שאני אתעלם?

תמר זנדברג: כן, אבל שוב, ד"ר רושקה, השינוי היחיד שקרה בשנה האחרונה, שאת העדת עליו כרגע, זה שמה שעשיתם זה הוצאתם מההתוויה של הקנאביס הרפואי, בלבד, לא של האופיאטים, אנשים עם היסטוריה של התמכרות כטיפול למחלת כאב, נכון?

<פאולה רושקה: אני אומרת ככה, שהיום נזהרים לפחות לתת את זה.

<פאולה רושקה: היו אנשים שכן קיבלו, אני לא אומרת שלא.

תמר זנדברג: אבל זה לא בהתוויה?

<פאולה רושקה: לא.

תמר זנדברג: כרגע אמרת שזה יצא מההתוויה במרס 2015.

תמר זנדברג: זה דבר מאד מאד קונקרטי.

תמר זנדברג: זה לא איזה משהו עמום.

תמר זנדברג: נכון?

תמר זנדברג: כן?

תמר זנדברג: אוקיי.

תמר זנדברג: רק לפרוטוקול שהנהון הזה הוא כן.

<פאולה רושקה: אני - - -

תמר זנדברג: רק שנייה, רגע.

תמר זנדברג: עכשיו באה לך כאן ראייה מחקרית, שמעידה בפניך שלא באוכלוסיית המכורים לשעבר, נכון, אבל באוכלוסייה הכללית הקנאביס הרפואי הוא ממכר פחות ואפילו הייתי אומרת הרבה פחות, זו תוצאה מובהקת מאופיאטים.

תמר זנדברג: ואת אומרת שצריך לחקור יותר וזה נכון.

<פאולה רושקה: לאוכלוסייה שקודם הייתה מכורה.

<פאולה רושקה: זה מאד יגיד לנו, כי זו אוכלוסייה שונה.

<פאולה רושקה: המוח שלהם עובד שונה, לכן אני לא יכולה לקחת את מה שהוא אומר כרגע.

<פאולה רושקה: אוקיי, אז אנחנו ניתן קנאביס לאנשים שהיו מכורים בעבר, נבחר בקנאביס כי זה ממכר.

תמר זנדברג: יש לך ראייה ש - - -

<פאולה רושקה: אנחנו לא יודעים.

תמר זנדברג: יש סיבה, יש היפותזה כל שהיא, יש סיבה מחקרית, מדעית, רפואית - - -

<אייל שורצברג: יש היפותזה הפוכה?

תמר זנדברג: כן.

<אייל שורצברג: לא.

<קריאה: אבל זה אחד.

<אייל שורצברג: זה אחד.

<אייל שורצברג: זה מחקר אחד.

<אייל שורצברג: 800 אנשים.

תמר זנדברג: ולכן אתה מעדיף להתעלם ממנו ולעשות הפוך ממה שהמחקר האחד הזה מראה?

<אייל שורצברג: לא, אני לא מתעלם.

<אייל שורצברג: לא.

תמר זנדברג: אני לא מצליחה להבין את ההיגיון.

<אייל שורצברג: אז אם יורשה לי בתור מי שרושם תרופות במדינת ישראל וגם עוסק בקנאביס הרפואי במשרד הבריאות, הנושא של קנאביס רפואי הוא נושא שהוא – איוולווינג.

<אייל שורצברג: זה צמח, זאת אינה תרופה.

<אייל שורצברג: אין לנו את כל המידע שיש לנו על האופיאטים שהוא רב שנים.

<אייל שורצברג: על כל אריזה שלו - - -

תמר זנדברג: שזה מעיד לך שהוא ממכר בשיעורים גבוהים.

<אייל שורצברג: שנייה, אף אחד לא אמר שלא.

<אייל שורצברג: רגע, שנייה.

<אייל שורצברג: אף אחד לא אמר שלא, אבל הכלל הראשון ברפואה אומר – Do no harm.

<אייל שורצברג: ולכן, רגע, שנייה - - -

תמר זנדברג: התמכרות זה No harm?

תמר זנדברג: התמכרות בשיעורים גבוהים.

<אייל שורצברג: לא, התמכרות זה Harm.Harm גדול, אבל כשאנחנו מדברים על תרופות אופיאטיות, יש לנו הרבה מאד ידע שהצטבר במהלך השנים, כולל על כל אריזה שיוצאת, גם כשהמטופל נותן וגם כשהרופא יודע, שהחומרים האלה יכולים לגרום בנקודות מסוימות להתמכרות אנשים מסוימים.

<אייל שורצברג: הרופאים יודעים את זה, לאנשים זה מופיע על התווית - - -

תמר זנדברג: ומה אתה עושה עם הידע הזה?

<אייל שורצברג: אנחנו חולקים אותו עם הרופאים, הם לומדים את זה בבית הספר לרפואה.

<אייל שורצברג: הרוקחים יודעים את זה גם כן, הם מסבירים את זה לאנשים.

<אייל שורצברג: יש את זה בתוך ה - - -

תמר זנדברג: ולכן אתם לא-.

תמר זנדברג: סליחה, אני חייבת לעצור אותך.

תמר זנדברג: ובגלל שאתם יודעים את זה כל כך טוב, אתם לא הקמתם מערכת ממוחשבת שתמנע זיופי מרשמים ולקיחת מרשמים כפולים ומשולשים ומרובעים, אתם לא - - -

<אייל שורצברג: אני יכול להתייחס גם לזה.

תמר זנדברג: אני חייבת בנקודה הזאת להקריא שאילתה שהגישה חברת הכנסת מירב בן ארי ולברך את ידידי ומורי ורבי, חבר הכנסת לשעבר רן כהן, שנכנס לפה.

תמר זנדברג: זה תלמידים שלך, רן?

רן כהן: נכון, תודה רבה גברתי יושבת הראש.

<קריאה: הוא גם היה מח"ט שלי.

תמר זנדברג: היה מח"ט שלך והיה הבוס שלי, אז - - -

רן כהן: אני אף פעם לא הייתי.

תמר זנדברג: אאו, או, היית, היית לי הרבה דברים.

רן כהן: אני שמח לברך אותך בתור יושבת ראש.

תמר זנדברג: תודה רבה.

תמר זנדברג: אז השאילתא של חברת הכנסת מירב בן ארי נוגעת-.

תמר זנדברג: היא סיירה במרכז גמילה לנפגעי סמים, לא עם הוועדה שלנו, למרות שהיא מסיירת הרבה עם הוועדה שלנו, וגילתה שיש מכורים שנמצאים במרכז הגמילה מסמים, בשל התמכרות לאוקסיקונטין, שניתנה לאחר ניתוח.

תמר זנדברג: מסתבר שרופא משפחה יכול לתת מרשם לתרופה ממכרת זו ולא רק מומחה לכאבים.

תמר זנדברג: זאת שאילתא שהגישה חברת הכנסת מירב בן ארי לשר הבריאות.

<דוד פפו: מה הייתה השאילתא.

<אייל שורצברג: למה רופא משפחה ולא - - -

תמר זנדברג: האמנם מה שנקרא.

תמר זנדברג: השאילתא זה מה יעשה השר למנוע את התופעה הזו.

תמר זנדברג: ושוב, אנחנו הקדשנו את הישיבה הזו למחקר קליני שנעשה על קבוצה די מכובדת של מטופלים.

תמר זנדברג: ראינו כאן שממצאי המחקר הראו דבר מובהק, ושוב, גם העלינו ספק על השוני הרב יותר מדי בין שתי הקבוצות האלה, לאור העובדה שאנחנו יודעים אותה, שמטופלי הקנאביס הרפואי – 100% מהם היו לפני כן מטופלי אופיאטים.

תמר זנדברג: אני שואלת אתכם כאנשי מקצוע – איך אתם יכולים להתעלם מזה?

תמר זנדברג: אתם ממש, התגובות שלכם כרגע זה פשוט עצימת עיניים.

<שאול לב-רן: אני רק רוצה לסייג דבר אחד.

<שאול לב-רן: אנחנו תמיד צריכים לשקול ברפואה – Risk verses benefit לצורך העניין.

<שאול לב-רן: מה שיש כאן זה אולי משהו שמצביע על ריסק מופחת להתמכרות, אבל לא אומר שום דבר לגבי ה-Benefit.

<שאול לב-רן: עכשיו, זה נכון שאי אפשר להתעלם מזה, כן חסר מאד הפן הזה.

<שאול לב-רן: כלומר חסר מאד הפן של Benefit.

<שאול לב-רן: אני רק צריך להגיד שאני יושב בהרבה מקומות שבהם אנחנו מדברים על זה שצריך לחקור.

<שאול לב-רן: צריך להבין שכל דבר כזה זה שנתיים של הרבה מאד עבודה.

<שאול לב-רן: כלומר, כל רעיון שאנחנו נזרוק כאן שצריך לחקור, מישהו בסוף צריך לעשות את זה, וזה לרוב לא בהכרח אנשים שאומרים שצריך לחקור.

<שאול לב-רן: וכל דבר כזה מתרגם להרבה מאד שעות, מעט מאד תקציבים, ואם אנחנו נחכה עד שיהיו לנו תשובות מלאות להרבה דברים, אנחנו נחכה הרבה מאד זמן.

תמר זנדברג: אז יפה, אז זאת בדיוק השאלה שלי.

תמר זנדברג: ופאולה, אני מחזירה את השאלה אליך.

תמר זנדברג: את אומרת צריך לחקור ואין לנו מספיק, ושוב, זה בסדר גמור, אני מקבלת את האמירה הזו.

תמר זנדברג: אבל מה שנקרא במחילה, את משתמשת באמירה הזו על מנת, אני אגיד את זה בעדינות – כמעט לעצום עיניים - - -

<פאולה רושקה: לא.

תמר זנדברג: מפני מה שכבר כן ידוע, ואף, כמו שהעדת בתחילת דבריך בעצמך, לעשות את ההיפך.

תמר זנדברג: את יכולה להסביר לי על סמך מה נכנסה ההתוויה הזו, נכנסה ההנחיה להתוויית הכאב שלא לתת קנאביס רפואי ל - - -

<פאולה רושקה: באופן כללי זה לא - - -

תמר זנדברג: שנייה, לבעלי היסטוריה של התמכרות, מתוך ידיעה שהמשמעות היא המשך טיפול באופיאטים שממכרים יותר?

<פאולה רושקה: סליחה, אני קודם רק רוצה לומר לסדר היום, שהידיעה הזאת על המחקר שלך ועל התוצאות שאתה הבאת, היום אני שומעת פעם ראשונה.

<פאולה רושקה: אוקיי?

<פאולה רושקה: בואו נגיד את זה.

תמר זנדברג: מצוין.

תמר זנדברג: אז אם ככה כבר עשינו משהו טוב בוועדה.

<פאולה רושקה: זה לא שאני יודעת את זה שנים ולא עשינו כלום.

<פאולה רושקה: זה קודם כל.

<פאולה רושקה: זה משהו חדש שפעם ראשונה עולה פה, אז בואו נבהיר את המשמעות של זה.

תמר זנדברג: מאה אחוז.

תמר זנדברג: לפיכך התכנסנו.

תמר זנדברג: אנחנו לא נתכנסנו סתם לדבר, אלא לידע את כל הגורמים ב - - -

<פאולה רושקה: לא, זה שונה.

<פאולה רושקה: זה מאד שונה.

<פאולה רושקה: דבר שני, זה לא רק על כאב בכלל העניין שקנאביס זה חומר שיכול למכר.

<פאולה רושקה: פחות אולי מחומרים אחרים, אבל בואי לא נתכחש שקנאביס לא רפואי, בכלל קנאביס, זה הסם הכי הכי בשימוש בכל העולם.

<פאולה רושקה: הראשון.

<פאולה רושקה: גם בארץ.

<פאולה רושקה: אוקיי?

<פאולה רושקה: הסם שמשתמשים בו לרעה הכי הרבה מסמים אחרים.

<פאולה רושקה: אז בואו, יש פה סיכון מסוים.

<פאולה רושקה: בואו לא - - -

<דוד פפו: יש שמשתמשים לרעה ויש גם שמשתמשים לטובה.

<פאולה רושקה: לא, יש גם התמכרות פרופר, יש שימוש לרעה, זה שני סוגים.

<פאולה רושקה: אז אני אומרת שבואו לא נתחמק מהעובדה הזאת.

תמר זנדברג: אבל אף אחד לא התחמק מזה.

<פאולה רושקה: לא - - -

תמר זנדברג: יותר מזה, זה אפילו הופיע כאן באחד השקפים.

תמר זנדברג: אני אפילו רשמתי לעצמי שתרופות מרשם אופיאטיות הן החומר שהכי בשימוש לרעה, מספר שתיים אחרי קנאביס בקרב בני נוער שלוקחים מההורים.

תמר זנדברג: הכל בסדר.

תמר זנדברג: מאה אחוז.

<פאולה רושקה: בארצות הברית.

תמר זנדברג: כן, בארצות הברית.

תמר זנדברג: אבל אני שוב אומרת, זה חומר ממכר ויש בו שימוש ברעה, אבל עלה כאן - - -

<אייל שורצברג: זה עניין של נגישות.

תמר זנדברג: אז אתם עכשיו, במקום לטפל, במקום No harm, ובמקום הטבה לחולים, אתם עכשיו דואגים לנגישות לאוכלוסייה.

תמר זנדברג: שאני אבין.

<אייל שורצברג: לא, אנחנו דואגים על נגישות של תרופות.

<אייל שורצברג: אנחנו פועלים על פי קווים מנחים של איגודי כאב מקובלים בעולם.

<אייל שורצברג: באף איגוד כאב בעולם, גם לאנשים שסובלים מאקוטי גם לאנשים שסובלים מכרוני, קנאביס לא מופיע כדבר הראשון.

<אייל שורצברג: אין המלצה של ארגון הבריאות העולמי בנושא הזה של להתחיל בנושא הזה טיפול.

<אייל שורצברג: זה לא להגיד שלדבר הזה אין מקום לרפואה, אבל כשמכניסים אותו ומשווים את זה ומציגים מחקר מהסוג הזה, שיש לו השלכות כאלה ואחרות, בטח כשמציגים אותו כאן, הוא-.

<אייל שורצברג: אני שאלתי תוך כדי שדיברנו כמה אנשים השתתפו.

<אייל שורצברג: השתתפו 800 אנשים.

<אייל שורצברג: מפה ללכת להסיק מסקנה חותכת כפי שאת אולי מציעה, אני הייתי קצת מה שנקרא הולך טיפה אחורה ואומר – יכול להיות שאם היה הפוך בעולם היום, זאת אומרת שהיינו משתמשים קודם בקנאביס ואחר כך עוברים לאופיאטים, היינו מציגים את אותו דבר.

תמר זנדברג: ואיך אתה מציע לברר?

<אייל שורצברג: איך אני מציע לברר את זה?

תמר זנדברג: להמשיך לברר את הידע?

<אייל שורצברג: קודם כל - - -

תמר זנדברג: אבל בוא, אתה גם אחראי על תחום משרד הבריאות, נכון?

תמר זנדברג: איך אמר ד"ר לב-רן?

תמר זנדברג: כל אחד שאומר צריך מחקר, זה בדרך כלל לא אלה שעושה או מממן את המחקר.

<אייל שורצברג: רגע, השאלה מה את רוצה להמשיך ולברר.

תמר זנדברג: אני לא יודעת.

תמר זנדברג: אתם אומרים שצריך להמשיך ולברר משהו.

תמר זנדברג: מה אתם חושבים שצריך להמשיך ולברר?

<אייל שורצברג: אז אנחנו התכנסנו פה לדבר על בעיה שככל הנראה קיימת לגבי שימוש באופיאטים.

<אייל שורצברג: בארצות הברית זה ככל הנראה מגפה.

<אייל שורצברג: הם מפרסמים את זה, וסבירות ההנחה אומרת שחלק מהרוע הזה גם מגיע לישראל ולכל מקום אחר בעולם.

<אייל שורצברג: כדי שאנחנו נוכל ללמוד את הנושא הזה, יש צוות שעובד על זה עכשיו במשרד הבריאות.

<אייל שורצברג: הוא מגבש את השאילתא ואת סוג השאלות של לפנות.

<אייל שורצברג: כי לבוא ולהגיד שיש עליה בשימוש באופיאטים, זה לא צריך להיות חכם בשביל להגיד את זה.

<אייל שורצברג: השאלה מה המשמעות של העלייה הזאת.

תמר זנדברג: יש עלייה כזאת?

<אייל שורצברג: יכול להיות שכן.

<אייל שורצברג: אני אומר, אנחנו בודקים את זה.

תמר זנדברג: לא, מה זאת אומרת יכול להיות?

<אייל שורצברג: תראו, אם אני לוקח ממה שהשתמשו בשנת 1948 בסמים מסוכנים למה שמשתמשים בשנת 2015 בסמים מסוכנים במדינת ישראל, יש עלייה בשימוש באופיאטים.

<אייל שורצברג: אוקיי?

תמר זנדברג: איך אתה מודד אותה?

<אייל שורצברג: אני מודד אותה בכמויות שנכנסות למדינת ישראל.

<אייל שורצברג: אוקיי?

<אייל שורצברג: קודם כל אני על הברז.

תמר זנדברג: כמויות של מה שנכנסות?

<אייל שורצברג: של סמים מסוכנים - אנחנו מגדירים את זה סם מסוכן - שנכנסים אל מדינת ישראל.

<אייל שורצברג: כל האופיאטים לסוגיהם השונים, מה שמוגדר בפקודת הסמים המסוכנים, הם מפוקחים ונרשמים כמה נכנס לישראל.

<אייל שורצברג: כמה שימושים – זה כבר שימוש אחר.

תמר זנדברג: אוקיי.

תמר זנדברג: מה הייתה העלייה בכניסה לישראל ב-20 השנה האחרונות, יחסית לעלייה באוכלוסייה?

<אייל שורצברג: אני לא יכול להגיד לך את זה, זה לא יהיה אחראי מצידי להגיד את זה.

<אייל שורצברג: צריך לבדוק את זה לאשורו של עניין ולראות באמת מה כמות האוכלוסייה, מה כמות המשתמשים.

תמר זנדברג: כמות האוכלוסייה אין בעיה.

תמר זנדברג: זה הלמ"ס עושה ואתה זה שאמון על ספירת התרופות.

<אייל שורצברג: ועל ספירת התרופות אני יכול להגיד ש - - -

רן כהן: סליחה, ברשותך.

תמר זנדברג: כן, בטח, כן, אין בעיה, עוזי, תיכף.

תמר זנדברג: אני רושמת אותו.

תמר זנדברג: בבקשה.

<אייל שורצברג: יש עלייה בשימוש בתרופות במדינת ישראל.

<אייל שורצברג: יש גם עלייה ככל הנראה בשימוש באופיאטים מקום המדינה עד היום, מהרבה סיבות.

<אייל שורצברג: קודם כל התחילו ואמרו שיש מדינות בעולם שלא ניתן היה להשיג אופיאטים בכלל.

<אייל שורצברג: זאת אומרת שלא היה בכלל טיפול בכאב.

<אייל שורצברג: אז הסדירו את הנושא הזה שמדינת ישראל תוכל לקבל אופיאטים.

<אייל שורצברג: במדינות באפריקה – כמו שאתה הצגת – אנשים לוקחים סמים ומחזיקים אותו בפה כשכואב להם, כי אין להם מה לתת שם.

תמר זנדברג: אוקיי, סליחה, אבל אתה אמון על מדינת ישראל.

<אייל שורצברג: נכון.

תמר זנדברג: אני מבקשת ממך לספק לנו את הנתון, אם לא כרגע, והאמת שהיה נשמע לי שהיית צריך להגיע לכאן עם נתון כזה, אבל אם לא כרגע - - -

<אייל שורצברג: אני באתי לפה לדיון כללי שלא הסבירו את מהותי ואת הנתונים שמבקשים שאנחנו נביא.

תמר זנדברג: אבל אתה האדם שאמון על הנושא.

תמר זנדברג: אז מה - - -

<אייל שורצברג: הנתונים נמצאים.

תמר זנדברג: בדיוק.

תמר זנדברג: אז מה הגידול באוכלוסייה אנחנו יודעים אותו.

תמר זנדברג: אנחנו מבקשים ממך את הגידול - - -

<אייל שורצברג: אבל זה לא מספיק הגידול באוכלוסייה.

<אייל שורצברג: זה מה שאני מנסה להסביר.

<אייל שורצברג: אני מנסה להסביר שככל שהרפואה הולכת ומתקדמת, התרופות האלה והיצירה של התרופות האלה נרשמות להתוויות חדשות.

תמר זנדברג: בסדר גמור.

<אייל שורצברג: אוקיי.

<אייל שורצברג: אז - - -

תמר זנדברג: אני לא אמרתי שהגידול בהכרח מעיד על גידול בהתמכרות.

תמר זנדברג: אני קודם כל רוצה לדעת את הגידול בשימוש עצמו.

תמר זנדברג: זה נתון בסיסי כדי להחליט.

<אייל שורצברג: בסדר.

<אייל שורצברג: לא את הגידול בשימוש, את הגידול בכניסה לישראל.

<קריאה: זה אותו דבר.

<אייל שורצברג: לא, זה לא אותו דבר.

<אייל שורצברג: נתוני שימוש של כניסה הם שונים מהנתון הזה ובגלל זה אנחנו בודקים את זה.

תמר זנדברג: אנשי משרד הבריאות, באמת, אני קצת טיפה מתקשה להבין את הגישה שלכם.

תמר זנדברג: אתם כל הזמן מסבירים למה לא לספק קודם כל את הנתונים הבסיסיים.

<אייל שורצברג: אנחנו לא אמרנו את זה.

<אייל שורצברג: אנחנו עכשיו - - -

תמר זנדברג: לא, אבל אתה עכשיו מסביר לי במשך חמש דקות, במקום להגיד אנחנו נשלח לוועדה תוך שבוע את הנתון שאומר מה הגידול בנתוני הכניסה לישראל.

תמר זנדברג: קודם כל.

<אייל שורצברג: אני לא אמרתי שאני לא אעשה את זה.

תמר זנדברג: לא, אבל אתה מסביר לי חמש דקות למה זה לא מספיק וזה לא זה.

<אייל שורצברג: אני חושב שצריך להסביר את מה שאנחנו - - -

תמר זנדברג: בוא נתקדם.

תמר זנדברג: בסדר, כרגע שמענו שעה מחקר.

תמר זנדברג: ראינו נתוני עלייה בארצות הברית, בואו נספק קודם כל, נתחיל מהנתון, שנדע על מה אנחנו מדברים.

תמר זנדברג: ואז אתה מסביר לי למה מחקר שנעשה על 800 איש, לא צריך להתייחס אליו, אבל כן צריך להתייחס להעדר ידע.

<אייל שורצברג: לא אמרתי שלא צריך להתייחס אליו.

<אייל שורצברג: אמרנו שצריך - - -

תמר זנדברג: מה יש לכם?

<אייל שורצברג: אמרנו שצריך - - -

<פאולה רושקה: אבל זה עיוות.

<פאולה רושקה: לא אמרנו את זה.

תמר זנדברג: אז מה לא עיוות, פאולה?

תמר זנדברג: את עשית מחקר אחר?

תמר זנדברג: זה תחת תפקידך.

תמר זנדברג: סיפקת עד עכשיו?

תמר זנדברג: את אחראית על תחום התמכרויות.

תמר זנדברג: את עשית עד עכשיו מחקר על התמכרות לתרופות מרשם?

תמר זנדברג: לא.

תמר זנדברג: יש מחקר.

תמר זנדברג: נעשה מחקר.

תמר זנדברג: הצגנו אותו.

תמר זנדברג: במקום לשבת ולקחת ולספוג את מה שאפשר לספוג, לספק את הנתון שאפשר לספק ולהמשיך משם, אתם רק מסבירים למה לא.

תמר זנדברג: אתם יודעים איך אתם נשמעים?

תמר זנדברג: יש לזה ביטוי בעברית – על ראש הגנב בוער הכובע.

תמר זנדברג: שניכם ככה נשמעים.

תמר זנדברג: זה האטדיוד שעובד, זאת התחושה שלי.

<אייל שורצברג: אז אני מבקש שלא להגיד את זה, כי זה לא נכון.

<אייל שורצברג: כי אנחנו עושים עבודה ימים כלילות כדי להבטיח שבמדינת ישראל יהיו תרופות, יהיה טיפול בהתמכרויות, וקל מאד לבוא ולהגיד אתם נשמעים ככה.

<אייל שורצברג: אתם עושים ככה.

<אייל שורצברג: עם כל הכבוד, זה יכול להיות בעיה וזה יכול להיות שזה לא בעיה וצריך לבדוק אותה ואנחנו בודקים אותה.

<אייל שורצברג: זה לא שמתעלמים חלילה ממה שהדוקטור הציג כאן וממה שמציגים לנו.

<אייל שורצברג: אבל הנתונים האלה הם נתונים שזה לא בשלוף לבוא ולעשות קלק, ככה.

<אייל שורצברג: כי צריך לעשות איזו שהיא סינכרוניזציה מה המשמעות של הנתונים האלה.

תמר זנדברג: אתה עשית את הסינכרוניזציה הזאת?

<אייל שורצברג: לא עשיתי.

תמר זנדברג: אתה עושה אותה?

<אייל שורצברג: את האיסוף של הנתונים כל שנה בישראל – כמה נכנס – בוודאי שאני עושה - - -

תמר זנדברג: אז יפה.

<אייל שורצברג: כי אני מחויב באמנה בינלאומית לספק אותם - - -

תמר זנדברג: מצוין.

תמר זנדברג: אז קודם כל אנחנו, הוועדה מבקשת את הנתון הזה.

<אייל שורצברג: תקבלי.

תמר זנדברג: קודם כל שנתחיל לדבר על מספרים.

תמר זנדברג: דבר ראשון.

<אייל שורצברג: תקבלו.

תמר זנדברג: דבר שני, אני רגע מבקשת משניכם, קודם ד"ר רושקה ואחרי זה אתה, וסליחה, אני גם אתן לשאר, פשוט אני באמת לא מצליחה להבין למה 20 דקות אתם רק מתגוננים ומספרים לנו למה לא ולמה לא, במקום מה כן.

תמר זנדברג: אז אני מבקשת מכם קודם כל – מה נעשה היום, עכשיו לאור ששמעתם את המחקר הזה ואני שמחה ששמעתם אותו כאן בפעם הראשונה.

תמר זנדברג: אני בטוחה שאתם תעמיקו ותקראו אותו לעומק, כי אתם אנשי מקצוע ומדע ואתם לא מסתפקים רק במצגת, אלא אתם קוראים את המחקר לעומק.

תמר זנדברג: וגם תסבירו לנו בבקשה מה אתם מתכוונים לעשות, איך אתם רואים את זה גם לאור המדיניות שלכם היום וגם איך אתם מתכוונים מכאן והלאה, לאור בכל זאת, זה מחקר אחד, זה מחקר ראשוני, אבל זה המחקר שיש לנו כרגע.

תמר זנדברג: כי לא נעשה אחר.

תמר זנדברג: בבקשה.

<פאולה רושקה: קודם כל אני רוצה לומר מה נעשה היום.

<פאולה רושקה: נגיד בחודש האחרון אנחנו מאד התקדמנו בנושא של טיפול לא נכון או לא מושכל בתרופות מרשם מסוג אופיאטים.

<פאולה רושקה: אנחנו הקמנו ועדה שעובדת בתוך מינהל רפואה, שאני שותפה וגם ד"ר שורצברג שותף.

<פאולה רושקה: גם בזמנו ד"ר שאולי לב-רן ישב עם מי שמארגן את הפורום הזה עוד קודם ועוד רופאי כאב הוזמנו, כדי באמת לראות האם באמת בארץ קיימת בעיה כזאת כמו בארצות הברית או לא, ואם כן מה היקפיה; ו-ג', מה הצעדים שאנחנו צריכים לנקוט כדי למנוע שיהיו נזקים לאנשים בעקבות הטיפול הלא מושכל הזה.

<פאולה רושקה: אוקיי, אז השלב הראשון זה קבלת נתונים מקופות החולים, שעד עכשיו, למרות שניסינו בעבר לא הצלחנו, והיום אנחנו בדיוק בימים האלה גומרים את הנתונים שאנחנו מעוניינים לקבל מהם.

<פאולה רושקה: היום אני רוצה לומר, וקיבלתי אישור מהקופה לומר, במקביל לזה אנחנו פותחים כנראה שירות חדש, בשיתוף עם קופת החולים מכבי, באחת ממרפאות הכאב, ביחד עם רופאת הכאב ד"ר שכטר, שתנסה לשלב בדיוק ברוח ששאולי דיבר עליו, טיפול בכאב יחד עם נרקולוגיה או רפואת התמכרויות; ושם כנראה תהיה גם עובדת סוציאלית או פסיכולוג במרפאה, כדי שיוכל גם לתת את ההיבטים הנפשיים הנלווים לכאב.

<פאולה רושקה: זה משהו חדש.

<פאולה רושקה: באמת אני מאד שמחה שקופת חולים אחת הסכימה לפרויקט כזה.

<פאולה רושקה: זה פרויקט פיילוט.

<פאולה רושקה: אז אני מקווה שאני אוכל עוד כמה ימים לעדכן ממתי זה יתחיל.

<פאולה רושקה: זה דבר אחד.

תמר זנדברג: זה פיילוט של משרד הבריאות תחת הכובע של טיפול בהתמכרויות, ביחד עם רפואת הכאב של קופת החולים מכבי?

<פאולה רושקה: רפואת כאב של קופת חולים מכבי.

תמר זנדברג: שאתם תעשו, אתם בעצם תנסו להעניק שירותים בעיקר בתחום הפסיכיאטריה - - -

<פאולה רושקה: והתמכרויות וכאב ביחד, בצורה - - -

תמר זנדברג: למטופלי מרפאת כאב שאובחנו כסובלים מהתמכרות.

<פאולה רושקה: או שיש חשש.

תמר זנדברג: אוקיי.

<פאולה רושקה: זאת אומרת שאז אנחנו נוכל לבדוק ולראות, וגם שם יהיו נתונים.

<פאולה רושקה: ד"ר שכטר כבר אמרה לי שיש המון נתונים ושהיא תשמח לספק לנו.

<פאולה רושקה: אז זו כבר התקדמות.

<פאולה רושקה: ברגע שיהיו לנו נתונים מהקופות, נוכל לראות איזו אוכלוסייה מתמכרת יותר, איזו קבוצת גיל, איזה מחלות, איזה סוג תרופות ממכרות יותר, האם זה פרקוסט, או אם זה אוקסיקונטין.

<פאולה רושקה: זה נתונים שאנחנו חייבים בשביל להתערב, כי אחרת זו התערבות באוויר, ללא בעצם יעילות.

<פאולה רושקה: זה דבר אחד.

<פאולה רושקה: דבר שני - - -

תמר זנדברג: מה זאת אומרת?

תמר זנדברג: אבל מהדיון שהיה לנו כאן

תמר זנדברג: קודם על ההתמכרות הפיזיולוגית, אתם יודעים איזה חומרים מכילה כל אחת מהתרופות האלה.

תמר זנדברג: זה תרופות מפוקחות, הן עברו - - -

<פאולה רושקה: זה לא קשור, אבל יש תרופות שיותר.

<פאולה רושקה: אנשים משתמשים בהן יותר או שרופא הכאב נוטה לתת יותר ואנחנו רוצים לדעת לבדוק - - -

<אייל שורצברג: השימושים שצריך לבדוק ביחס למשתמשים.

<פאולה רושקה: מי מכל התרופות הממכרות כולן בפוטנציאל, היא יותר בשימוש.

<פאולה רושקה: ועל זה אנחנו צריכים לנסות יותר לבדוק מה התופעות.

<פאולה רושקה: טוב, זה משהו מקצועי.

<דוד פפו: בלחיצת כפתור אפשר לקבל מקופות החולים אם הן רוצות לתת.

<פאולה רושקה: אם הן רוצות.

<אייל שורצברג: אי אפשר - - - לצערנו הרב, כי אחרת כבר היינו - - -

<דוד פפו: אם הוועדה תבקש את זה, היא תוכל לקבל בלחיצת כפתור.

תמר זנדברג: לקבל מה?

תמר זנדברג: מה התרופות שנרשמות?

תמר זנדברג: אבל אני מניחה שהתרופות שנרשמות הן תרופות שנרשמות כתוצאה מ-.

תמר זנדברג: למה שרופא ירשום תרופה אחת ולא אחרת?

תמר זנדברג: אני לא יודעת.

תמר זנדברג: איך זה הולך?

<שאול לב-רן: הן נבדלות בזמן מחצית החיים שלהן.

<שאול לב-רן: נבדלות בכמה זמן הן פעילות, יש כאלה שיעילות לשלושה ימים ויש תרופות שיעילות לארבע שעות.

<שאול לב-רן: אז זה קצת תלוי גם בזה.

תמר זנדברג: הבנתי.

<פאולה רושקה: אנחנו צריכים לבדוק את זה, אז אני מקווה שזו התחלה של - - -

<דוד פפו: קופות חולים פשוט מאד מסרבות להוציא נתונים, אבל אם הוועדה תבקש, הן תהיינה חייבות לתת.

תמר זנדברג: נתונים על מספר התרופות שנרשמות?

<פאולה רושקה: לא רק.

תמר זנדברג: שרופאי הקופה נותנים?

<דוד פפו: של - - - מסוימות.

<פאולה רושקה: כן, משך הזמן.

<פאולה רושקה: למשל עלייה במינון - אחרי כמה זמן יש עלייה רצינית במינון, אפרופו התופעה ש - - -

<דוד פפו: היא אמרה קודם שהיה לה קושי לקבל את הנתונים.

תמר זנדברג: אוקיי.

תמר זנדברג: מה זאת אומרת?

תמר זנדברג: למשרד הבריאות יש קושי לקבל נתונים מקופות החולים?

<דוד פפו: כן.

<דוד פפו: בפירוש.

תמר זנדברג: למה?

<דוד פפו: היא במדינת הכללית.

<דוד פפו: היא לא במדינת ישראל.

<אייל שורצברג: זה לוקח.

<אייל שורצברג: צריך קודם כל, לפני שמקבלים נתונים, צריך להעביר מה אתה רוצה בדיוק לקבל.

<אייל שורצברג: לפני שאתה מקבל, הם צריכים ללכת גם כן למערכות הממוחשבות שלהם.

<אייל שורצברג: אני לא מדבר עכשיו על שיתוף פעולה.

<אייל שורצברג: אני מדבר עכשיו על ללכת לבדוק איך הם מכניסים את זה לפרמטרים שלהם.

<אייל שורצברג: זה מערכות ממוחשבות.

<אייל שורצברג: צריך לבנות את השאילתות האלה.

<אייל שורצברג: זה לא כתוב תן לי בבקשה את כל החולים שמקבלים אני לא יודע מה, ככה וככה.

<אייל שורצברג: אלא צריך לתת את החתכים המדויקים, ואז הם יכולים לספק את זה.

<אייל שורצברג: עכשיו אנחנו בונים את הקריטריונים האלה מה אנחנו רוצים, כדי שאנחנו נראה איפה יש את הבעיה, איפה אנשים באמת עושים את ההתארכות.

<אייל שורצברג: צריך גם לראות את סוג ההתוויות המבוקשות.

<אייל שורצברג: כי למשל למטופל שסובל מסרטן, אז יש היגיון שתהיה עלייה גם כן במינונים האלה.

<אייל שורצברג: לעומת זה, בן אדם ששבר את הרגל שלו ופתאום שנתיים אחרי זה הוא נמצא עדיין על אופיאטים, צריך לשאול למה הוא נמצא על אופיאטים שנתיים לאחר מכן.

<אייל שורצברג: צריך לשאול את זה גם הרופא המטפל שלו וצריך לשאול את זה גם ברמה מערכתית, אם אנחנו מסתכלים במבט מלמעלה לראות את הדבר הזה.

<אייל שורצברג: בגלל זה התחלתי ואמרתי, זה לא היה מלהתחמק.

<אייל שורצברג: הנושא הוא נושא פשוט מורכב.

תמר זנדברג: אבל אתם עושים את זה?

<אייל שורצברג: כן.

<פאולה רושקה: ברור.

<פאולה רושקה: זה מתחילת מרס.

<פאולה רושקה: אנחנו הקמנו את הוועדה הזאת במינהל רפואה - - -

תמר זנדברג: זה מה שהוועדה עושה?

תמר זנדברג: היא עובדת על השאילתא מה לבקש מקופות החולים?

<פאולה רושקה: לא רק.

<אייל שורצברג: הוועדה בוחנת גם את הקריטריונים לבקשה של מידע, כדי שיהיה מידע שהוא מושכל.

<אייל שורצברג: כי לבוא אחר כך ולהגיד לך יש לי 200,000 משתמשים באופיאטים בישראל, לא עשינו בזה כלום.

<אייל שורצברג: מה עשיתי בזה?

<אייל שורצברג: מה המשמעות של זה?

<שאול לב-רן: אני כן אגיד שגם לצד זה, ואני מאד מסכים שצריך לאסוף מידע.

<שאול לב-רן: החולים האלה קיימים היום.

<פאולה רושקה: לא, אבל אני לא סיימתי.

<שאול לב-רן: אבל אני רק אומר, יש רבבות ככל הנראה שקיימים היום, ואותי מאד מטריד שלהם אין מענה לצורך העניין.

<פאולה רושקה: עכשיו אני רוצה להמשיך, אפרופו מענה.

<פאולה רושקה: אז אמרתי, אז השירות הזה יתחיל.

<פאולה רושקה: במקביל יש כבר כמה מרכזים לטיפול תרופתי ממושך.

<פאולה רושקה: אני שוב אומרת, זה לא תחליפי סם, כי יש-.

<פאולה רושקה: זה מאד חשוב פה הטרמינולוגיה, כי זה אומר שמדובר על מחלה ולא על סטייה חברתית.

<פאולה רושקה: יש לזה חשיבות.

תמר זנדברג: איזה מרכזים?

<פאולה רושקה: כמו איפה שנותנים את הטיפול למכורים לאופיאטים, שהם מכורים.

תמר זנדברג: איפה זה למשל?

<פאולה רושקה: בשלושת המרכזים – כמו למשל ביפו, איפה שאת היית בביקור.

תמר זנדברג: לא, אנחנו היינו ב-.

תמר זנדברג: בואי - - -

<פאולה רושקה: תקשיבי.

<פאולה רושקה: אבל את לא נותנת לי לסיים.

תמר זנדברג: אנחנו היינו במרפאת מתדון.

תמר זנדברג: כן, את אומרת משהו שהוא לא-.

תמר זנדברג: את אומרת משהו, סליחה, אבל הוא לא תשובה.

תמר זנדברג: אנחנו היינו במרפאת מתדון - - -

<פאולה רושקה: אבל אני ממש לא גמרתי להגיד מה.

<פאולה רושקה: אז אני אומרת שבמרכזים מסוימים – מרכז צור אביב ומרכז בירושלים לטיפול בתחלואה כפולה ובעוד כמה מרכזים, מתחילים לפתח שירותים - - -

תמר זנדברג: איפה יש מרכז בירושלים לטיפול בתחלואה כפולה?

<פאולה רושקה: בתלפיות.

<פאולה רושקה: לא היית שם.

<פאולה רושקה: חכי.

<פאולה רושקה: את נותנת לי להסביר.

<פאולה רושקה: אני אומרת התחלנו לפתח שירותים עבור אוכלוסייה נורמטיבית, לא בשעות שבאים האנשים המכורים, שמזריקים או שהזריקו בעבר.

<פאולה רושקה: בשעות הערב על ידי רופאים שהם מומחים בתחום ואנחנו מתחילים לפתח, כי היום מבינים שההתמכרות להרואין, שהייתה דומיננטית בעבר, היא כבר לא דומיננטית כמו שהייתה.

<פאולה רושקה: היא עדיין קיימת - - -

תמר זנדברג: למה לא אימצתם את המרפאה של דוקטור - - -

<פאולה רושקה: כי קודם כל אני רוצה לומר.

<פאולה רושקה: שנייה, אני רוצה להגיד - - -

<שאול לב-רן: אני רוצה רק להגיד, - - - שלא צריך לפתח ליטרלי כלום, ו - - -

<פאולה רושקה: אני רוצה גם על זה לומר משהו כמי שפנתה לראשונה לבית חולים שיבא, אני רוצה להסביר, אחרי שנסגרה אישפוזית ביפו, שכבר לא הייתה רלבנטית בגלל השינויים, זו אני שפניתי ביחד עם המחלקה שלי - - -

תמר זנדברג: נו, אז אדרבא.

תמר זנדברג: זה הבייבי שלך.

תמר זנדברג: למה את לא שומרת עליו?

<שאול לב-רן: רגע, שנייה, עם כל הכבוד, כי עם חזרתי ארצה נפגשתי עם שלמה נוי.

<שאול לב-רן: ליטרלי אני לא איש שלוקח קרדיט, אני לוקח כאן מאה אחוז קרדיט על המרפאה בשיבא.

<שאול לב-רן: מאה אחוז, ואם זה מתועד, אני אגיד 110%.

<פאולה רושקה: מתועדות גם כל הפניות שלי למנהל בית החולים.

<שאול לב-רן: מאה אחוז.

<שאול לב-רן: לא, אני לא מדבר על הפניות, אני מדבר על Do it.

תמר זנדברג: רגע, פאולה, מאה אחוז.

תמר זנדברג: את פנית, זה בסדר גמור.

תמר זנדברג: למה המרפאה נסגרת?

תמר זנדברג: המרפאה היחידה בארץ, למה היא נסגרת?

<פאולה רושקה: קודם כל אנחנו ביקשנו תקציבים, להעביר את התקציבים.

<פאולה רושקה: המחלקה שלי ביקשה ממשרד הבריאות להעביר את התקציבים שהיו של האשפוזית לבניית מסגרת כזאת בבית חולים כללי, כי רצינו להוריד את הסטיגמה.

<פאולה רושקה: עכשיו, המנכ"ל לא העביר את הכספים.

<פאולה רושקה: לא העביר.

<פאולה רושקה: אנחנו פנינו, בנינו, רצינו לעשות גם- - -

תמר זנדברג: מה זה פנינו בנינו?

תמר זנדברג: זה קיים.

תמר זנדברג: מתי המרפאה צפויה להיסגר?

<שאול לב-רן: בסוף מאי.

<פאולה רושקה: לצערנו התקציבים האלה לא מגיעים אלינו, אוקיי?

<פאולה רושקה: לא מגיעים אלינו.

<פאולה רושקה: בואו נגיד את האמת.

<פאולה רושקה: תחום ההתמכרויות הוא באמת האח החורג החורג של הפסיכיאטריה.

<פאולה רושקה: מבחינת תקציבים, אנחנו לא מקבלים.

תמר זנדברג: מה תקציב היחידה שלך השנתי לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות?

<פאולה רושקה: משהו כמו, סביב השנים – 49 מיליון, משהו כזה.

<פאולה רושקה: אבל יש המון נושאים.

<פאולה רושקה: זה לא רק זה.

תמר זנדברג: 40 מיליון תקציב היחידה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות, ואפס שקלים מזה מגיע למרפאה היחידה לטיפול בהתמכרויות.

תמר זנדברג: אני שואלת.

תמר זנדברג: אין לך מיליון אחד לתת, מתוך ה-49 מיליון?

<קריאה: סיבה טובה להזמין את שר הבריאות לדיון.

<פאולה רושקה: זה לא מיליון אחד.

<פאולה רושקה: זה נראה לי הרבה יותר.

<שאול לב-רן: לא, זה פחות.

תמר זנדברג: תתחילי ממשהו.

<פאולה רושקה: לא.

<שאול לב-רן: סליחה, אנחנו פנינו - - -

<פאולה רושקה: אנחנו פנינו, בית החולים רצה - - -

<שאול לב-רן: יש לנו טבלאות ששלחנו עוד כשגם לא היה.

<שאול לב-רן: יש טבלאות שמראות שב-1.2 מיליון שקלים יש לך שם פאר מבחינת הצוות.

<שאול לב-רן: אנחנו לא מבקשים הרבה.

<שאול לב-רן: ליטרלי זה פחות אפילו ממיליון.

<שאול לב-רן: יש שתי הצעות שנשלחו ב-PDF כדי שאף אחד לא ייגע בהן, והן לא בסכומים יותר גדולים.

<שאול לב-רן: סביר להניח שיש לי אותן כאן ואני יכול להעלות אותן.

<פאולה רושקה: בית החולים רצה בנייה של מקום.

<שאול לב-רן: בית החולים לא התנה שום דבר בבנייה של מקום.

<שאול לב-רן: בנייה של מקום, הרשות למלחמה בסמים מכספי החילוט שלה, נכון, התחילו לתרום לבנייה של מקום.

<שאול לב-רן: מכספי החילוט התחילו להעביר ורק רצו 600,000 שקלים למטצ'ינג, ואת זה לא מצאנו.

<שאול לב-רן: כי תורמים מעדיפים לתת למטו-אונקולוגיה ילדים.

<שאול לב-רן: אבל בכלל לא ביקשנו גרוש לבינוי.

<שאול לב-רן: בינוי ביקשנו מהחילוט של הרשות למלחמה בסמים וקיבלנו אישור לזה, כל עוד נמצא מטצ'ינג.

<שאול לב-רן: אנחנו ביקשנו תקנים והרשימה נמצאת ולא קיבלנו גרוש אחד, חצי תקן, או לא כיבדו את המרשמים לבופרנורפין של המרפאה גם כן.

<שאול לב-רן: המטופלים נאלצו לקנות את זה מכספם.

<פאולה רושקה: לא.

<פאולה רושקה: קודם כל אני רוצה לומר לגבי המרשמים, המרפאה שלך עובדת כמרפאה פרטית.

<פאולה רושקה: אנשים משלמים.

<שאול לב-רן: אנשים משלמים כי זה מחוץ לסל.

<שאול לב-רן: אבל אני רואה מזה גרוש?

<שאול לב-רן: איך היא פרטית?

<שאול לב-רן: אני לא רואה מזה שקל.

<שאול לב-רן: תסתכלו על תלוש המשכורת שלי.

<שאול לב-רן: אני לא רואה מזה שקל אחד.

<פאולה רושקה: בכוונתנו רצינו מרפאה ציבורית לגמרי.

תמר זנדברג: נו, אבל תתנו את הכסף.

תמר זנדברג: לא הבנתי, אז עכשיו זה נסגר וזאת התשובה שלך?

תמר זנדברג: רצינו ציבורית, אז מה שיש ייסגר ולא יהיה ציבורית?

<פאולה רושקה: אני מבינה שהיא נסגרת גם כי אתה החלטת לעזוב למקום אחר.

<שאול לב-רן: ברור, כי אני שלוש שנים - - -

<פאולה רושקה: וזה רק פתאום למסגרת.

תמר זנדברג: פתאום מה?

<שאול לב-רן: תשמעי, אנחנו מכירים מספיק טוב לדעת שאני רץ.

<שאול לב-רן: אני רץ.

<שאול לב-רן: ואם אחרי שלוש שנים אין מגמה בכלל, אין כלום, אני ירוץ - - -

תמר זנדברג: איתרם מחליף?

תמר זנדברג: מה זאת אומרת?

תמר זנדברג: אין אדם שאין לו תחליף, סליחה, אני מאד מעריכה ומכבדת את ד"ר לב-רן, אבל זה באמת מה שאת אומרת?

תמר זנדברג: את ראש תחום התמכרויות במשרד הבריאות ואת אומרת לרופא, שעם כל הכבוד אנחנו במדינה שיש בה חוק חופש העיסוק, הוא לא חייב להיות במרפאה הזאת מבחינת הקריירה שלו, אבל את מאשימה אותו שהמרפאה נסגרת בגלל שהוא עוזב ובזמן שאת לא מספקת שום תחליף?

תמר זנדברג: לא, תסבירי לי את ההיגיון הזה.

<פאולה רושקה: אני מאד אשמח שתעזרי לי לקבל תקציבים עבור דברים כאלה.

תמר זנדברג: אני שואלת אותך משהו אחר.

תמר זנדברג: יש לך 49 מיליון שקלים תחת המחלקה שלך.

תמר זנדברג: איפה המיליון האחד מתוך ה-49 הזה, אחד חלקי 49 למרפאת התמכרות?

תמר זנדברג: קיימת, כבר עשו לך את העבודה, גבו כסף מהחולים.

תמר זנדברג: עכשיו אנחנו רוצים מרפאה ציבורית.

תמר זנדברג: אנחנו כולנו בעד הרפואה הציבורית.

תמר זנדברג: את עובדת הציבור, משרד הבריאות.

תמר זנדברג: אתם אחראים, ההתמכרויות נשאר אצלכם ואת ראש התחום.

תמר זנדברג: איפה הכסף הזה?

תמר זנדברג: מה זה תעזרי?

תמר זנדברג: הנה, אני עוזרת לך לקבל תקציב.

תמר זנדברג: אני עוזרת לך לחלק.

תמר זנדברג: קודם כל תתחילי ממה שקיים.

תמר זנדברג: זה כמו בדיון הקודם, בגלל שאין לנו את המושלם, אז לא שלא נעשה כלום, נפנה את הגב כבר למה שנעשה.

<פאולה רושקה: אני לא יכולה להוריד גרוש ממה שיש לי בתקציב, כי כבר ככה זה לא מספיק.

<פאולה רושקה: כל שנה אני מבקשת העלאה של תקציב לפתוח שירותים חדשים.

<פאולה רושקה: אני לא מקבלת כלום.

<פאולה רושקה: כלום.

<פאולה רושקה: אני לא יכולה להשאיר אנשים שהם בטיפול היום בלי טיפול.

<פאולה רושקה: במיוחד רוב הטיפול היום, הכסף הולך למרכזי מתדון ולאשפוזיות.

<פאולה רושקה: אני לא יכולה עוד לסגור את מה שלא מספיק כבר.

<פאולה רושקה: זו בעיה.

<פאולה רושקה: בעיה.

תמר זנדברג: אז במקום 49 מיליון.

תמר זנדברג: מיליון אחד זה ברמה של רזרבת שר.

תמר זנדברג: זה לא צריך, זה לא איזה.

תמר זנדברג: מה הבעיה?

תמר זנדברג: בעיה להשיג, באמת, מיליון שקלים בשביל מרפאה יחידה בארץ?

תמר זנדברג: כמה מרכזי מתדון ואשפוזיות יש בישראל.

<פאולה רושקה: 13 מרכזים ו-8 אשפוזיות.

תמר זנדברג: אוקיי, מצוין.

תמר זנדברג: אז כמה, באמת אני שואלת, כמה קשה זה צריך להיות להשיג עוד מיליון אחד.

תמר זנדברג: סתם אני עכשיו נתפסתי למיליון הזה.

תמר זנדברג: מיליון אחד בשביל להציל.

תמר זנדברג: אנחנו עכשיו ברמה של להציל משהו שכבר קיים.

<פאולה רושקה: אני אבקש מהמנכ"ל - - - -

תמר זנדברג: זה ממש כל כך זועק.

<פאולה רושקה: לדון בנושא הזה.

תמר זנדברג: אוקיי.

תמר זנדברג: יפה.

<פאולה רושקה: זה מה שאני יכולה לעשות.

תמר זנדברג: אוקיי, מאה אחוז.

תמר זנדברג: התקדמנו.

תמר זנדברג: אנחנו גם, הוועדה גם תפנה למנכ"ל ולשר בנושא הזה.

תמר זנדברג: כן?

<פאולה רושקה: בנוסף, אנחנו יחד עם האיגוד הפסיכיאטרי, האיגוד לרפואת כאב והחברה להתמכרויות, אנחנו יושבים היום ומנסים לפתוח פורום דיון על מקרים מסובכים, של הטיפול בכאב של נוטים להתמכר, וזאת על מנת שנוכל לכתוב גייד ליינס נכונות גם לציבור רופאי המשפחה, גם לפסיכיאטרים שעוסקים בתחום וגם לתחום ההתמכרויות.

<פאולה רושקה: אז אנחנו היום גם בתוך הוועדה הזאת, אנחנו מנסים לקדם את זה.

תמר זנדברג: אוקיי.

<פאולה רושקה: בנוסף לזה, אנחנו נארגן עוד קורס, אפרופו מה שאתה אמרת, על הקורסים ועל החוסר נגיד - - -

<שאול לב-רן: הקורסים מצוינים אגב.

<פאולה רושקה: כן.

תמר זנדברג: אוקיי.

<פאולה רושקה: בנוסף לקורסים, זה ברור שרופא שלומד עוד קורס תעודה או משהו, הוא לומד בשביל לעבוד בתוך זה.

<פאולה רושקה: ותחום ההתמכרויות, דווקא אנחנו שמחים מאד לקבל רופאים.

<פאולה רושקה: עוד מעט הרופאים מזדקנים ויוצאים לפנסיה.

<פאולה רושקה: אין לנו אנשים שיעבדו במערכות, ובגלל זה תהיה בהחלט אפשרות לתרגל ולעבוד בתחום, כי יש לנו בלי סוף מסגרות שעוד מעט לא יהיו רופאים שם שיעבדו.

<פאולה רושקה: לכן לגבי האפשרות לעבוד בזה וללמוד את זה, כמו שוליה, תהיה אפשרות כזאת.

<פאולה רושקה: אנחנו פתוחים ומאד נרצה שמי שעושה את הקורסים יבוא לעבוד ואפשר ללמוד תוך כדי עבודה.

<פאולה רושקה: נכון מה שאתה אומר, שאין כרגע מרכזים נגיד כמו טיפול תרופתי ממושך, אין.

<פאולה רושקה: לא מסונפים לבתי חולים כדי לקבל נגיד הסמכה להתמחות, וזה מהלך שאני אנסה לעשות את זה מול הר"י, בסיוע של - - -

<שאול לב-רן: אני יודע שאני נודניק, אבל בשיבא אנחנו מוסמכים להתמחות ועברנו דרכנו שלושה רופאים – אחד מחו"ל ושני מתמחים.

<פאולה רושקה: יש עוד כמה מסגרות.

<פאולה רושקה: יש את המחלקה לתחלואה כפולה ועוד מקומות, אבל זה לא מספיק, אם אנחנו רוצים לתת את ההסמכה.

<פאולה רושקה: זה לא רק הסגנון הזה של טיפול שצריך לעשות.

<פאולה רושקה: צריך ללמד טיפול בגמילה בעוד מקומות, צריך ללמד.

<פאולה רושקה: זה מאד רחב.

<פאולה רושקה: אז אני אומרת, אנחנו נשב עם הר"י ונראה כיצד אפשר לקדם את הנושא הזה.

תמר זנדברג: אוקי, טוב.

תמר זנדברג: ד"ר שורצברג, רשות הדיבור שלך.

תמר זנדברג: אתה רוצה להוסיף משהו?

<אייל שורצברג: אנחנו צריכים להגיד, אנחנו אמנם משרד בריאות אחד, אבל כל אחד מטפל בתחומי הנושא שלו.

תמר זנדברג: בגלל זה אני נותנת לך את רשות הדיבור.

<אייל שורצברג: אז אנחנו עוקבים אחרי שני נתונים.

<אייל שורצברג: אנחנו עוקבים אחר נתונים שמגיעים ונאספים גם בארץ וגם בחו"ל שיכולים להעיד על בעיה.

<אייל שורצברג: נושא של דיווח על תופעות לוואי לטיפול תרופתי, ואם אנחנו ממקדים את זה בנושא של האופיאטים, יכול להופיע גם כדיווח על תופעת לוואי, ולאו דווקא על בעיה שמישהו-.

<אייל שורצברג: אף רופא לא התקשר אלי ואמר לי יש לי עכשיו מישהו מכור פה, אבל יכול להיות שרופא ידווח על בעיות מסוימות בטיפול תרופתי כזה ואחר.

<אייל שורצברג: שבוע שעבר הייתה התראה של ה-FDA, של האופיאטים, שהם מבקשים לשנות את העלונים וכדומה.

<אייל שורצברג: אני שמח להגיד שבנושא למשל של קודאין, אנחנו אפילו קצת מקדימים אותם בסוגי האזהרות שמופיעות לגבי העלונים ולגבי האריזות.

<אייל שורצברג: לגבי שאר הנתונים שהם העבירו ב-FDA – FDA זה מקום חשוב.

<אייל שורצברג: יוצא משם הרבה מידע טוב, אבל יש גם את האימא"ה, שזה הרשות האירופאית ויש לנו גם קשרים עם הרשות השוויצרית, ואנחנו בודקים ומצליבים את הנתונים האלה, כדי לראות אם יש צורך לעדכן מעבר לתוויות שנמצאות היום על גבי האריזות של הסמים המסוכנים.

<אייל שורצברג: זה דרך אגב חוצה לא רק לאופיאטים, זה גם לגבי האמפטמינים, לגבי נגזרות הריטלין וכדומה.

<אייל שורצברג: על כל אריזה שיש בה חשש לפוטנציאל לתלות או להתמכרות, מופיעה אזהרה מאד מאד ברורה שזה עלול לפגוע גם בכושר הנהיגה בנטילה לאורך זמן.

תמר זנדברג: אוקיי, מה אתם עושים לגבי המערכת הממוחשבת, שזה נושא שעלה פה כמה פעמים.

<אייל שורצברג: כן, אז הנושא, לפני בערך שלושה חודשים אני חושב היה כאן דיון בנושא הזה והוא הובא לפתחי.

<אייל שורצברג: אנחנו כבר נפגשנו עם הרשות למלחמה בסמים.

<אייל שורצברג: צריך להגיד שזה לא סיבוב ראשון לצערי בנושא הזה.

<אייל שורצברג: היה סיבוב מוקדם עוד הרבה לפני הקדנציה שלי, ובזמנו הייתה איזו שהיא בעיה שאנחנו ננסה להתיר אותה הפעם הזאת – הנושא של הפרטיות של המטופל.

<אייל שורצברג: בזמנו משרד המשפטים, כשעלה הנושא הזה, אמר שככל שרוקח נחשף למידע לגבי מטופל, יכולה להיווצר איזו שהיא בעיה של זליגת מידע החוצה.

<אייל שורצברג: אני באמת - - - -

תמר זנדברג: למיטב הבנתנו - - -

<דוד פפו: תירוץ עלוב של ה - - - המשפטי.

<אייל שורצברג: לא משנה, אני לא אומר אם זה תירוץ עלוב או לא.

<אייל שורצברג: אני לא נותן ציונים למשרדים אחרים.

<דוד פפו: זה תירוץ עלוב.

תמר זנדברג: רגע, רגע, רק סברו את אוזני.

תמר זנדברג: למיטב הבנתנו זה נושא - - -

<דוד פפו: אני לא מסכים עם זה, אייל.

<אייל שורצברג: אני לא, אני - - -

<דוד פפו: אולי בטרמינולוגיה אחרת.

תמר זנדברג: שנייה רגע.

תמר זנדברג: למיטב הבנתנו זה נושא שקיים היום בתרופות אחרות.

תמר זנדברג: רק בתרופות האופיאטיות שהן המסוכנות ביותר, פתאום יש בעיית פרטיות?

<אייל שורצברג: לא, לא, זה - - -

תמר זנדברג: ורק לפרוטוקול, אני - - -

<אייל שורצברג: צריך לחדד.

<אייל שורצברג: המטרה של המערכת הזאת – כל רוקח כעיקרון שמקבל מרשם לסמים מסוכנים, רואה מי עומד מולו, כי אנחנו מוודאים שאכן זה המטופל שנזקק לזה.

<אייל שורצברג: המערכת הזאת נועדה למשהו אחר.

<אייל שורצברג: היא נועדה לראות שאין שופינג.

<אייל שורצברג: זאת אומרת שאותו אדם או גורם אחר, בעצם זייף אולי מרשם או משתמש במרשמים כפולים ומנסה לקבל באותו זמן - - -

תמר זנדברג: אני מבינה את זה.

תמר זנדברג: אבל שוב, ואני לא חושבת, לא זכור לי שנטלתי תרופות אופיאטיות אי פעם, יכול להיות שכן, אני לא רופאה, אני לא יודעת מה חילקו לי, אבל כל תרופה שאני מקבלת – יש לי כרטיס מגנטי, אני ניגשת, במיוחד ובוודאי ובוודאי אם היא תרופה שהיא מסובסדת על ידי הקופה - - -

<אייל שורצברג: בכל תרופה שלך סביר להניח שהם רואים את זה.

תמר זנדברג: אז אני מעבירה את הכרטיס ונותנת את המרשם וזהו.

<אייל שורצברג: אז את צודקת במה שאת אומרת, אבל בתוך הקופה, בסבירות גבוהה שהם רואים את הנטילה של התכשירים שלך באותו החודש.

<אייל שורצברג: הנקודה היא שלא כל בתי המרקחת עובדים עם כל הקופות ביחד.

תמר זנדברג: לא, אני מבינה, אבל אני אומרת, התוספת כאן מבחינת הפגיעה בפרטיות - - -

<אייל שורצברג: אני לא אומר שהם צודקים או לא, אני רק אומר שאנחנו בודקים את זה - - -

<דוד פפו: בדיוק מה שאמרת קודם שאם זה לא מושלם, אז לא עושים אותו בכלל.

<דוד פפו: אפשר להתחיל במשהו, באורנים קטן.

<אייל שורצברג: או המלחמות.

<אייל שורצברג: הנקודה היא אחרת.

<אייל שורצברג: הנקודה היא שכשבונים מערכת כזאת, שהיא חשובה, שאנחנו רוצים לקדם אותה ואנחנו בוחנים את זה וקיבלנו גם אישור לקדם אותה והרשות למלחמה בסמים הם פרטנרים שלנו ואנחנו עכשיו מקיימים על זה פגישות, אנחנו גם צריכים לוודא בסופו של יום שמטופלים שבאמת צריכים את הטיפול הזה, לא יפגעו.

<אייל שורצברג: למה אני מכוון?

<אייל שורצברג: אני בא ואני אומר – אם חלילה יש מטופל שקיבל אופיאט ואחרי מספר ימים או שבוע, הוא נזקק להעלאה במינון כי באמת כואב לו, כי באמת הוא צריך את התרופה ועכשיו הוא חוזר אפילו לאותו בית מרקחת או בית מרקחת אחר, המערכת תתריע הוא כבר קיבל לפני שבוע ימים – אל תחלק.

<אייל שורצברג: צריך לבנות את זה בצורה נכונה, גם עם אנשי מקצוע.

<אייל שורצברג: זאת אומרת זה לא רק עניין לוגיסטי של כבד את המרשם או לא כבד את המרשם, אלא בוא נבנה פה איזו שהיא גם לוגיקה מסוימת מאחורה.

<אייל שורצברג: בסדר.

<אייל שורצברג: עושים.

<אייל שורצברג: התחלנו תהליך.

<אייל שורצברג: אני לא יכול להגיד לך כמה זמן זה ייקח.

<אייל שורצברג: יש פה שתי משוכות או אתגרים עיקריים.

<אייל שורצברג: האתגר הראשון זה לפתח את האפיון של המערכת.

<אייל שורצברג: הדבר הנוסף זה לרתום את כלל בעלי העניין לנושא הזה.

<אייל שורצברג: זה לא רק בתי המרקחת הפרטיים שישמחו להירתם לנושא הזה, זה גם לרתום קופות ולרתום גם מרכזים ראשוניים או שניוניים, מוסדות אשפוז, כדי לעשות את ההצלבה הזאת.

<אייל שורצברג: המערכת הזאת בעתיד תוכל לשמש להרבה מאד פלטפורמות נוספות אחרות, ולכן נכון לבנות אותה נכון.

<אייל שורצברג: אז אנחנו עכשיו יושבים על זה.

<אייל שורצברג: זה לא משהו שייקח יום אחד.

<אייל שורצברג: אנחנו קודם כל ישבנו כדי להגיד מה אנחנו רוצים מהמערכת הזאת.

<אייל שורצברג: בנושא הזה התדיינו די ארוכות.

<אייל שורצברג: עכשיו כשאנחנו מבינים מי, אנחנו מתחילים לפנות לבעלי העניין, ובמקביל אנחנו נבחן איך אנחנו מתחילים לאפיין את זה, כי זה דבר שהוא מורכב.

תמר זנדברג: אוקיי.

<שאול לב-רן: אני יכול רק להגיד שאני חושב שבאת נושא הקופות הוא קריטי.

<שאול לב-רן: לי יוצא לראות חוות דעת.

<שאול לב-רן: הקופות יודעות הכל.

<שאול לב-רן: כלומר, כשהקופות נדרשות להגן על עצמן מול חוות דעת, הן יודעות בדיוק מי הוציא פרקוסט, כמה, באיזה תאריך, איזה רופא רשם את זה, הכל ליטרלי נמצא.

<שאול לב-רן: לכן אני מברך מאד על היוזמה של מכבי.

<שאול לב-רן: אם הם ייקחו גם את העניין הזה, אם יש דרך חיצונית להורות להן ליצור מערכת פנימית שמעבר לקו מסוים, מינון מסוים, תדירות מסוימת, ייתן אפילו איזו התרעה אפילו לרופא הראשוני, הכל נמצא בידיהם.

<שאול לב-רן: כלומר אני רואה את זה - - -

תמר זנדברג: זה נמצא בפיילוט הזה?

תמר זנדברג: זאת אומרת זו התרעה מהרוקחות חזרה לרופא שאולי יש בעיה?

<אייל שורצברג: לא ידוע לי שיש פיילוט ממערכות בתי המרקחת בחזרה אל הרופא באון ליין.

תמר זנדברג: לא, לא בתי המרקחת.

תמר זנדברג: אני מדברת בתוך הקופה.

תמר זנדברג: יש פיילוט במכבי, מה שאומר ד"ר לב-רן, מכבי יודע, במכבי במקום אחד מהבהב המרשמים, במקום שני יושב הרופא.

<דוד פפו: אבל זה לא קשור.

תמר זנדברג: לא, לא קשור.

תמר זנדברג: אני רק שואלת - - -

<פאולה רושקה: היא שואלת אותי.

<פאולה רושקה: אני היום אסגור את הפרטים ונעביר לך.

תמר זנדברג: אוקיי.

תמר זנדברג: רגע, שנייה רגע, עוזי.

תמר זנדברג: רן כהן ביקש שניתן לך מילה, אז בבקשה.

תמר זנדברג: אחריך נציגי הרוקחים והרשות למלחמה בסמים ואנחנו נסיים.

תמר זנדברג: בבקשה.

<עוזי אנגל: אוקיי, אז קודם כל שמי עוזי אנגל, אני סטודנט למשפטים.

<עוזי אנגל: באתי עם חבר הכנסת רן כהן לשעבר.

תמר זנדברג: הוא חבר כנסת לשעבר, הוא לא רן כהן לשעבר.

<עוזי אנגל: חבר הכנסת לשעבר רן כהן.

תמר זנדברג: חבר כנסת זה חולף, אבל הבן אדם תמיד נשאר.

<עוזי אנגל: אין לי הרבה מה לחדש לחברי הוועדה פה, כמובן אין לי שום מומחיות.

<עוזי אנגל: הנקודה היחידה שרציתי להבהיר זה מקרה אישי שלי במשפחה.

<עוזי אנגל: אחי, לפני שלוש שנים, בן 39, שלושה חודשים לפני הנישואים שלו היה מטופל באוקסיקונטין במשך שנה וחצי שנתיים.

<עוזי אנגל: נמצא בבית שלו לבד, ללא רוח חיים.

<עוזי אנגל: וזה בעצם הסיפור האישי, המקרה שלנו.

<עוזי אנגל: כמובן אחרי המקרה הזה התחלתי קצת ללמוד על הנושא הזה – מי הוא ומה הוא.

<עוזי אנגל: בעיה של נשימה, כשזה קורה, ראיתי את זה על אחי.

<עוזי אנגל: לא ידעתי מה זה, בזמן שהוא היה נוטל את התרופה וכנראה, בדיעבד, הבנתי מהחברה שלו, שהוא היה נוטל את זה גם בכמויות לא סבירות.

<עוזי אנגל: זהו.

<עוזי אנגל: זו התרומה הקטנה שלי לדיונים פה בוועדה.

תמר זנדברג: קודם כל אנחנו משתתפים בצערך, אני בטוחה בשם כולם, ובצער כל המשפחה.

תמר זנדברג: שנית, באמת אני חושבת שבסקירה של ד"ר לב-רן הופיע הנושא הזה של מקרי מוות ממנת יתר.

תמר זנדברג: זה אובחן במקרה של אחיך?

תמר זנדברג: כלומר הייתה חקירה?

<עוזי אנגל: זה היה בשעת לילה בבית.

<עוזי אנגל: אישור המשטרה לקבור אותו, זאת אומרת זה הצריך פרוצדורה, ניתוח לאחר המוות.

<עוזי אנגל: לא רצינו בתהליך הזה.

<עוזי אנגל: רצינו להעביר אותו לקבורה.

<עוזי אנגל: לא בדקנו.

<עוזי אנגל: זה לא נבדק, אבל אגב זה דבר שאני אומר את זה, זה לא דבר שקל להגיד אותו בכלל, כמובן בדיבור.

<עוזי אנגל: אני אומר את זה פה מפאת החשיבות של הסיפור הזה.

<עוזי אנגל: במקרה הגעתי לפה היום.

<עוזי אנגל: ממש במקרה.

<עוזי אנגל: זה לא נבדק, אבל זה היה ברור, זה ברור לי כמי שהיה שם שעתיים לפני.

<עוזי אנגל: ראיתי אותו איך הוא נראה.

<עוזי אנגל: כמה פעמים לפני כן, אבל לא הייתי מודע לנושא הזה של אוקסיקונטין וכל הדברים האלה.

<עוזי אנגל: ראיתי אותו בכמה הזדמנויות לפני כן, איך הוא היה נראה כשהוא היה לוקח את התרופה הזאת.

<עוזי אנגל: ראיתי אותו שעתיים-שלוש לפני שהוא נפטר – איך הוא היה נראה.

<עוזי אנגל: לי זה ברור שזה מזה.

<עוזי אנגל: חד משמעית.

<עוזי אנגל: רואים את זה.

<עוזי אנגל: רואים שבן אדם שלוקח את התרופה הזאת איך הוא נראה.

<עוזי אנגל: הוא נראה מעוך לגמרי.

<עוזי אנגל: אין.

<עוזי אנגל: כאילו, כשהוא היה ישן, זה לא נחירות, זה כמו חרחורים.

<עוזי אנגל: היה שוכב על הספה, לוקח את התרופה, חרחורים.

<עוזי אנגל: ממש.

<עוזי אנגל: לא.

תמר זנדברג: למה הוא לקח?

<עוזי אנגל: הוא נפצע בתאונת דרכים כשנתיים לפני כן.

<עוזי אנגל: היו לו כאבים בצוואר וזה מה שהוא היה מטופל.

תמר זנדברג: הבנתי.

תמר זנדברג: טוב, תודה רבה עוזי, תודה על השיתוף, ושוב השתתפות בצער לך ולכל המשפחה.

<עוזי אנגל: תודה לכם על האפשרות.

תמר זנדברג: בבקשה, נציגי.

<מיכאל אריאלי: דבר ראשון אני רציתי להגיב על המילה החשובה ביותר שלך בנושא אינטגרטיבי.

<מיכאל אריאלי: אבל מה שקורה, אנחנו אגף האכיפה.

<מיכאל אריאלי: אחד מהדברים שאנחנו רואים, שרופאי המשפחה נותנים תרופות שבאמת לא מודעים לכל המצב של התמכרות, לא התמכרות, שימוש ברע וכו'.

<מיכאל אריאלי: אנחנו עשינו פעילות כרגע בחיפה, יש שם את ראש העיר שביקש אותנו.

<מיכאל אריאלי: מצאנו באמת מכירה של תרופות מרשם ברחוב.

<מיכאל אריאלי: התברר שחלק מהאנשים האלה קיבלו תרופות מקופת חולים כללית, הלכנו לכללית, למרפאה.

<מיכאל אריאלי: ישבנו עם הרופא.

<מיכאל אריאלי: פתאום אני הייתי השוטר הרע, רוני היה השוטר הטוב, הרופא ראה והוריד את הקלונקס, הוריד את הזה, הוריד את ההוא.

<מיכאל אריאלי: לא היה שום-.

<מיכאל אריאלי: מבחינת הרופא בשטח, רופא המשפחה.

<מיכאל אריאלי: אנחנו מדברים על מרפאות שאני נורא נורא-.

<מיכאל אריאלי: באמת היה חוסר ידע טוטאלי.

<מיכאל אריאלי: הנושא של ד"ר שופינג – ללכת מרופא לרופא לרופא לרופא.

<מיכאל אריאלי: אין מעקב.

<מיכאל אריאלי: אחת מהבעיות, וזה לא רק אנשים מכורים, אבל גם אנשים נורמטיביים שבסופו של דבר, והדבר הזה לדעתי המילה אינטגרטיבי, עוד פעם, אם זה לא יחלחל לשטח, ואני מדבר לקופות, לרופאים במרפאות, למנהלי מחוזות – לא עשינו שום דבר.

תמר זנדברג: אתם נתקלתם, אתם מכירים תופעה או שיש לכם איזו שהיא אינדיקציה על שימוש לרעה לא רק בקרב אותם מטופלים או מתמכרים שנרשמו להם אותם מרשמים והולכים במינונים גדולים, אלא גם בזליגה, מה שנקרא?

<רוני ברקוביץ: כן, בדיוק, הזליגה.

<רוני ברקוביץ: אנחנו רק נגיד שלפני חודשיים, כשהיינו בפעילות, ועוד פעם, הזכרת את התחנה המרכזית בתל אביב, מצאנו שם חנות פיצוחים, שמוצאת אוקסיקונטין בפקודת הסמים, ריטלין בפקודת הסמים, סבוטקס בפקודת הסמים וקלונקס.

<רוני ברקוביץ: אז כן, המקום נסגר על ידי רופאת המחוז לחודש שלם, ויש נגדו תיק במשטרה, יש נגדו תיק על סחר בסמים וזו לא פעם ראשונה שמצאנו אותו, והוא מכר לכל האנשים שם, שבאו מסביב וקנו.

<רוני ברקוביץ: ואנחנו מצאנו שם בהרבה הרבה מקומות אנשים שמוכרים, שקונים.

<רוני ברקוביץ: כל האזור של התחנה המרכזית, כמה אנשים שמוכרים שם.

<רוני ברקוביץ: כן יש שכר מאד גדול בדברים הללו, ואנחנו מצאנו אצל חלק מהם מרשמים של פסיכיאטרים וגם המשטרה באה וגם אני העברתי לפאולה ופאולה הזמינה אותי לשימוע, אותו פסיכיאטר שכתב כמויות גדולות לאנשים שלקחו חלק אולי בשבילם, אבל חלק מהמרשמים הללו הם מכרו לכל הנרקומנים בתחנה המרכזית.

<מיכאל אריאלי: זה לפי יחידת המשטרה שאנחנו עובדים איתה זה לא רק נרקומנים, גם אנשים נורמטיביים שהם מכורים, יודעים, בתחנה המרכזית, בפיצוציה, אתה מזמין את הסיגריות, שאני גם מכור למסטיק ניקוטין.

<מיכאל אריאלי: אבל מזמינים את הסיגריות, הגרעינים, ותן לי כמה ריטלין או כמה זה.

<מיכאל אריאלי: ואנשים נורמטיביים.

<מיכאל אריאלי: זה גם כן לפי מידע מודיעיני משטרתי.

<רוני ברקוביץ: אנחנו פעם בחודש בערך עושים שם פעילויות באוזר התחנה.

תמר זנדברג: כן, אתה נדמה לי דיברת על הזליגה, נכון?

<רוני ברקוביץ: אנחנו עושים פעם בחודש בערך עם תחנת שרת שם.

<רוני ברקוביץ: לא רק זה, גם אלכוהול מזויף ודברים אחרים עושים שם בלי סוף, אבל יש פעילויות, יש תיקים ומוצאים וגם סוגרים מקומות, ולצערי עדיין יש.

<מיכאל אריאלי: אז לכן החשיבות מבחינת זה.

<מיכאל אריאלי: הנושא מבחינת הרופאים בקהילה, הרופאים בקהילה לדעתי זה אנשי המפתח על המודעות שלהם, ואני יודע שפאולה באמת תורמת לזה.

תמר זנדברג: אוקיי.

תמר זנדברג: רק מה שצורם לי בנושא של הקנאביס, זה שכל הזמן בנושא של הקנאביס אנחנו שומעים על זליגה, זליגה, זליגה, והזליגה הזאת, שהיא הרבה מאד עדויות, גם מחקריות וגם אחרות, מראות שהיא חמורה בהרבה, משום מה היא לא זוכה למודעות.

<אייל שורצברג: בואי נתחיל מזה שאין דבר כזה זליגה טובה.

תמר זנדברג: לא, בסדר, מאה אחוז.

<אייל שורצברג: כאילו, אני לא אומר שזה טוב מה שאנחנו שומעים.

תמר זנדברג: לא אמרתי שאתה אומר שזה טוב.

תמר זנדברג: אני אמרתי שאני את המילה זליגה שומעת כל הזמן בהקשר של הקנאביס ואף פעם בהקשר של תרופות שהן ממכרות וחזקות בהרבה.

תמר זנדברג: זה כל מה שאני אומרת.

<מיכאל אריאלי: רק דבר אחד.

<מיכאל אריאלי: קיבלנו תלונה לפני חודש מאישה בדרום, שמקבלת קנאביס רפואי עם מינימום צריכה את הקנאביס הרפואי.

<מיכאל אריאלי: יש לה איומים, באמת, היא פנתה אלינו ואנחנו פנינו ליחידת המשטרה.

תמר זנדברג: בסדר גמור, מצוין.

<מיכאל אריאלי: רגע.

<מיכאל אריאלי: היא ביקשה, היא אומרת שהיא מאוימת למסור את הקנאביס הרפואי שלה לאנשים לא טובים.

תמר זנדברג: מצוין.

<מיכאל אריאלי: ובאמת יש בעיה.

תמר זנדברג: אז טוב עשיתם.

תמר זנדברג: בשביל זה היחידה שלך קיימת וטוב עשיתם שפניתם למשטרה ואני שמחה מאד שזה מטופל.

תמר זנדברג: אני רק אומרת שיש כאן תחום שלם של זליגה, שהוא אולי מסוכן יותר וממכר יותר, שמשום מה אני, אני פחות שומעת עליו.

תמר זנדברג: וזאת ועדת הסמים.

תמר זנדברג: היא דנה בכל הסמים.

<דוד פפו: צודקת מאד.

תמר זנדברג: אוקיי.

תמר זנדברג: אז בבקשה.

תמר זנדברג: ואחריך הרשות למלחמה בסמים ונסיים.

תמר זנדברג: אני מצטערת, פשוט מתחילה המליאה וזה היום האחרון של מושב הכנסת, אז סדר היום עמוס.

תמר זנדברג: בבקשה.

<דוד פפו: שני דברים בקצרה.

<דוד פפו: אחד בקשר לזליגה.

<דוד פפו: הזליגה קיימת במדדים של שיטפון ולא רק בנושא של אופיאטים.

<דוד פפו: בנושא של משלשלים.

<דוד פפו: יש אפילו שוק שחור של שמן קיק.

<דוד פפו: שמן קיק לפני כמה חודשים נכנס למרשם, נהיה שוק שחור בשמן קיק.

תמר זנדברג: מה עושים עם זה?

<דוד פפו: האבסורד הוא שאנשים שמטיסים טיסנים, טיסן, מערבבים את הדלק עם שמן קיק.

<דוד פפו: ככה טיסן עובד.

<דוד פפו: אז הם הולכים, קונים שמן קיק בשוק שחור.

<דוד פפו: עכשיו, אני לא אומר להכניס את זה ללא מרשם, כי בסדר, היה אביוז.

<דוד פפו: אבל יש שוק שחור במשלשלים.

<דוד פפו: אני רוקח בקהילה.

<דוד פפו: בשבוע שעבר בא לי בן אדם עם מרשם ל-240 כדורי לקסדין בחודש, שזה ברור שמדובר במכור.

<דוד פפו: השוק הוא פרוץ, זה שיטפון בכל הסוגים, בכל התכשירים.

<דוד פפו: זה דבר אחד.

<מיכאל אריאלי: לא רק אופיאטים.

<דוד פפו: ולא רק אופיאטים.

<דוד פפו: לגבי המערכת, כמו שאמרתי בהתחלה, דווקא בגלל שמחקרים כמו של ד"ר בן ארי, שהם מחקרים ראשונים - - -

<פאולה רושקה: שאולי לב-רן.

<שאול לב-רן: הוא רצה להיות בן ארי.

<שאול לב-רן: לאבא של קראו אריה, אז כיוונתם לדעת גדולים.

<דוד פפו: אני מתנצל.

<שאול לב-רן: לא, כבוד הוא לי.

<דוד פפו: כמחקר ראשוני שנותן איזו שהיא אינדיקציה כמו שאמרנו קודם, גם מערכת שתקיף בשלב ראשון רק את הרוקחות הקהילתית ותהיה אולי בוסרית, היא תוכל גם לתת מענה לשאלות שיצוצו במהלך הדרך, שזה יהיה אורנים קטן.

<דוד פפו: זה לא חייב לא חייב להיות אורנים גדול.

<דוד פפו: כי האפיונים האלה והתהליכים האלה במערכת הממשלתית, יכולים לקחת שנים והם כבר לקחו שנים.

<דוד פפו: הדבר שאני מדבר עליו באורנים קטן במערכת הקהילתית זה עניין של חודשים.

<דוד פפו: זאת אומרת גג עד סוף השנה אנחנו יכולים כבר לתת מענה שאולי הוא לא יהיה מושלם, אבל הוא יהיה בהחלט מענה ואני חושב שכדאי להתחיל עם זה.

תמר זנדברג: אוקיי, תודה.

תמר זנדברג: סוזן.

<סוזן בן עזרא: אז אני אתחיל עם זה באמת שאנחנו בצעדי ענק כן נפגשים ומנסים להתוות את כל הצרכים שלנו בנושא המחשוב.

<סוזן בן עזרא: ד"ר שורצברג, ד"ר רושקה, אנחנו עובדים על זה ממש בקצב גבוה ובהילוך גבוה, וארגון הרופאים, והסתדרות הרוקחים.

תמר זנדברג: אני שמחה לדעת שהוועדה תורמת.

תמר זנדברג: עושה משהו.

<סוזן בן עזרא: כולם מאד מגויסים לזה.

<סוזן בן עזרא: זה לוקח זמן.

<סוזן בן עזרא: זה בירוקרטיה.

תמר זנדברג: בסדר.

<סוזן בן עזרא: זה קיים.

תמר זנדברג: הזמן עובר בכל מקרה, בין אם אנחנו עושים איתו משהו ובין אם לא.

תמר זנדברג: אז עדיף כבר לעשות.

<סוזן בן עזרא: אנחנו עושים.

<סוזן בן עזרא: אנחנו עושים.

<סוזן בן עזרא: אנחנו לא מהיושבים.

<סוזן בן עזרא: גם בנושא המרפאה שוחחנו רבות עם ד"ר רושקה, גם עם הנושא שהיא העלתה את מרפאת מכבי.

<סוזן בן עזרא: זה התחיל עם זה שפניתי לד"ר לב-רן לפני שידענו על סגירת המרפאה.

<פאולה רושקה: נכון.

<סוזן בן עזרא: זה היה אמור להיות אצלו ולהנחות אצלו, הנושא של מרפאה לאוכלוסייה הכללית שסובלת מאביוז כלשהו לתרופות מרשם ולעשות איתו את הפיילוט הראשוני, ואז התבשרנו בעצם על הסגירה ואנחנו מוצאים את החלופות, כפי שד"ר רושקה דיברה עליהן.

<סוזן בן עזרא: שני נושאים נוספים שאנחנו מאד נכנסים אליהם, ודיברנו על זה גם בוועדה קודמת, זה הנושא של העלאת מודעות ציבורית.

<סוזן בן עזרא: האוכלוסייה הכללית לא יודעת על הנושא הזה.

<סוזן בן עזרא: היא לא מכירה את הנושא הזה.

<סוזן בן עזרא: היא לא מכירה את הנושא שניתן לעשות אביוז מתוך ארון התרופות הביתי, שהילדים יכולים להשתמש, שהנוער יכול להשתמש.

<סוזן בן עזרא: שזריקה לשירותים או לפח היא מסוכנת.

<סוזן בן עזרא: גם מבחינת איכות הסביבה לא צריך להשמיד תרופות ככה.

<סוזן בן עזרא: אנחנו נכנסים לזה עם ד"ר שורצברג.

<סוזן בן עזרא: אנחנו נעשה קמפיין של מודעות ציבורית לנושא הזה, שבעצם כל הקהילה תדע שיש איפה לשים את התרופות, שזה יהיה בתוך בתי המרקחת, בפחים של איסוף שיילכו אחר כך להשמדה בצורה מסודרת, על פי נהלי משרד הבריאות.

תמר זנדברג: אה, זאת אומרת את מתכוונת לתרופות שנשארות בארון הביתי, שהן כבר לא בשימוש, ושאנשים יוכלו להחזיר אותן במקום להסתכן שהילדים או הם עצמם אולי יתפתו או משהו כזה.

<סוזן בן עזרא: בדיוק.

<סוזן בן עזרא: שלא יעשו חגיגות כדורים למיניהן, כפי שאנחנו יודעים שקיים, שלא תהיה הזליגה הזאת, שלא יהיה האביוז הזה.

תמר זנדברג: הבנתי, אוקי.

<סוזן בן עזרא: שכל אחד ישמור על ארון התרופות הפרטי שלו באופן סטרילי.

<סוזן בן עזרא: אז אלה הדברים שאנחנו נוגעים בהם השנה והם כן נעשים והם בתהליכי עבודה.

תמר זנדברג: הבנתי.

תמר זנדברג: עכשיו לגבי הנושא הזה של מרפאות להתמכרות.

תמר זנדברג: רק ד"ר לב-רן, המרפאה שלך, זה שהיא נסגרת זה כבר עניין גמור או מנוי, או שאפשר עוד להציל אותה?

<שאול לב-רן: לא, אלף זה שאני עוזב.

תמר זנדברג: בסדר, אתה אדון לגורלך.

<שאול לב-רן: להיפך, אני אשמח שיבוא מישהו וייקח את הדבר הזה.

תמר זנדברג: יש מישהו כזה?

תמר זנדברג: אתה יכול לחשוב לאתר לעצמך יורש, בהנחה שלא יודעת, שיימצא כסף?

<שאול לב-רן: לא, אבל אני סופר אשמח אם למישהו יש רעיון.

תמר זנדברג: הבנתי.

תמר זנדברג: באופן כללי הנושא הזה של רפואת התמכרות בקהילה, אם אפשר להגדיר את זה ככה, זה דבר שהוא על סדר היום?

תמר זנדברג: אנחנו דיברנו על זה גם קצת בדיונים קודמים.

<סוזן בן עזרא: בוודאי, בוודאי.

<סוזן בן עזרא: אחד מהפרויקטים שהתחלנו כבר בשנה שעברה, זה היה האבחונים הפסיכיאטרים והקצבנו לזה 120,000 שקלים שניתנו למרפאה הזאת.

<סוזן בן עזרא: אנחנו תכננו להקציב סכום נוסף לנושא תרופות המרשם באופן - - -

תמר זנדברג: לא, אני עכשיו שואלת לא על תרופות מרשם, כי אחת הבעיות בהצגה של ד"ר לב-רן, מה שהוא הגיע בסוף – אוקיי, יש מחקר, יש ידע, הכל, כולנו טוב ויפה, בסוף אין לאן להפנות את האנשים האלה.

תמר זנדברג: אז אני שואלת האם - - -

<סוזן בן עזרא: זה בהחלט משהו שאנחנו מדברים עליו, בוודאי.

<שאול לב-רן: אבל זה כן קשור לחוק ביטוח בריאות ממשלתי.

<שאול לב-רן: כלומר, הקופות היום מלקקות את הפצעים אחרי הרפורמה בבריאות הנפש.

<שאול לב-רן: מה שלא יידחף להן לגרון הן ממש לא רוצות אותו.

תמר זנדברג: כן, אבל דווקא פה, תראה, אנחנו גם סיירנו, היינו במרפאה לתחלואה כפולה למשל ביפו, ואני דווקא-.

תמר זנדברג: בוא רגע, מכיוון שאני לא, ובוא רגע גם נהיה פרקטיים וקצת בפוליטיקה של זה – אני לא בטוחה שמיד, עוד לפני הרפומה – מה, היא שנה בתוקף?

תמר זנדברג: משהו כזה.

תמר זנדברג: לא יודעת.

תמר זנדברג: עוד לפני שנשליך את יהבנו, שגם הנושא הזה ייכנס – יש לנו מרפאות לבריאות הנפש של משרד הבריאות.

תמר זנדברג: אין מרפאות שהגם שהתשלום עבור השירותים עבר להיות מקופת חולים, עדיין המרפאה מופעלת על ידי משרד הבריאות, והדבר היחיד שהשתנה זה מודל המימון.

תמר זנדברג: לא השתנתה הענקת הטיפול הרפואי.

תמר זנדברג: ולכן אחד הדברים שאנחנו סימנו כאן בוועדה, שהתחום הזה, דווקא מכיוון שהתחום זה של טיפול בהתמכרויות נשאר באחריות משרד הבריאות, אפשר "לנצל" את זה כדי שמשרד הבריאות יפתח את השירותים הפסיכיאטריים, במרפאות בריאות הנפש ומה שנקרא בתחלואה הכפולה הזאת, את השירות על בריאות הנפש ישלמו קופות החולים, אבל את השירות לטיפול בהתמכרות, עדיין ימשיך לשלם משרד הבריאות.

תמר זנדברג: מבחינת המטופל הוא יקבל את זה באותו מקום, שזה מרפאת בריאות הנפש.

תמר זנדברג: אז - - -

<פאולה רושקה: אנחנו מתחילים.

<פאולה רושקה: אנחנו מתחילים לעשות.

<סוזן בן עזרא: עוד הפעם, אנחנו בוחנים את הנושא הזה.

<סוזן בן עזרא: תראי, צריך להסתכל על זה בשני מובנים.

<סוזן בן עזרא: אחד, האם זה צריך להיות באמת בתוך בריאות הנפש וליצור את הסטיגמה גם לאותו אדם שמגיע, כי אנחנו מדברים על האוכלוסייה שאומרת לעצמה למה שאני אגיע למרפאת בריאות הנפש?

<סוזן בן עזרא: אני רוצה להגיע לקופה הכללית שלי.

<סוזן בן עזרא: זאת אומרת יש פה איזה שהוא משהו שאנחנו צריכים לדבר עליו.

תמר זנדברג: אבל כיום היא לא מגיעה לשום מקום, היא בבית והיא סובלת והיא גונבת את התרופות לסבתא והיא חס וחלילה עלולה, מסתכנת במוות ממנת יתר - - -

<סוזן בן עזרא: בגלל זה אנחנו צריכים למצוא אלטרנטיבות.

<סוזן בן עזרא: הבחירה היא-.

<סוזן בן עזרא: יש בחינה של אלטרנטיבות, אני איתך בזה במאה אחוז.

<סוזן בן עזרא: זאת אומרת אין פה איזה שהוא משהו - - -

תמר זנדברג: אני גם מדברת, תראי, גם המרפאות, ושוב, יחסית לאלטרנטיבה שזה מרכזי גמילה כרגע, שזה שיא הסטיגמה, יש לנו פה פיתרון ביניים שזה מרפאת בריאות הנפש בקהילה.

תמר זנדברג: זה לא אשפוז בגהה מצד אחד וזה לא מרכז מתדון מצד שני.

<סוזן בן עזרא: בגלל זה דיברנו על מספר מרפאות פר- - - שהן נגישות לקהילה, שהן ברמה גבוהה, שנעים להיכנס לשם, ואז הם יגיעו בשעות אחרות.

<סוזן בן עזרא: זאת אומרת לעשות שעות פתיחה נוספות.

תמר זנדברג: תראי, אני אגיד לך, אני קצת סקפטית, קצת מההיכרות שלנו את התחום הזה.

תמר זנדברג: אנחנו סיירנו ואנחנו נסייר בעוד מקומות.

תמר זנדברג: אבל למשל במרפאה ביפו, שבעיני כאזרחית - - -

<סוזן בן עזרא: היא בעייתית?

תמר זנדברג: מצד אחד היא בעייתית, מצד שני היא הכי סבירה.

תמר זנדברג: בואו נגיד משהו.

תמר זנדברג: זה מקום שאני הייתי הולכת אליו, בסדר?

תמר זנדברג: כל אחד כאן היה הולך למקום הזה, כי זה מרפאה ואוקיי, זה ביפו, זה אולי לא-.

תמר זנדברג: ואני לא מדברת על מרפאת המתדון.

תמר זנדברג: אני מדברת על מרפאת בריאות הנפש.

<סוזן בן עזרא: אה, אוקיי.

תמר זנדברג: כן, זה מקום שהייתי ניגשת אליו לקבל.

תמר זנדברג: אנחנו שם שמענו מד"ר וולף שאין לה, היא נלחמת על חדר שהיא יכולה לקבל את המטופל באיזה מרפאה שלמה של שלוש קומות.

תמר זנדברג: אז זה נגיד משהו וזה גם עניין תקציבי וזה גם עניין שבסוף מופנה למשרד הבריאות.

תמר זנדברג: זה צריך פשוט עוד כסף כדי לפנות שם עוד חדרים, כדי שיישבו עוד פסיכיאטרים ויקבלו עוד שעות.

תמר זנדברג: זה הכל.

תמר זנדברג: ולשם אותם רופאי כאב וזה וזה, שיבוא אליהם מטופל ויבינו שהוא צריך, הוא יוכל להפנות לשם ואנשים ילכו.

תמר זנדברג: זה ממש, זה מתחת לאף.

<סוזן בן עזרא: אם יורשה לי להוסיף משפט נוסף בנושא המחקר שדיברנו, ברשותך.

תמר זנדברג: כן.

<סוזן בן עזרא: אני מכירה את המחקר של ד"ר לב-רן ובאמת קראתי גם את הכתבה שהייתה וגם דיברנו עליו בעבר.

<סוזן בן עזרא: ואנחנו כרגע גם מסייעים לאוניברסיטת באר שבע ביחד עם בית חולים סורוקה ופרופסור שוורצמן, להשתמש במאגר הנתונים המאד מאד גדול שיש להם לעשות מחקר נוסף כרגע, שחלק מהשאלונים הם באמת שאלונים - - -

<שאול לב-רן: אנחנו שותפים למחקר הזה.

<סוזן בן עזרא: ובהחלט יכול להיות חלק שיחפוף ואני רוצה להגיד שאנחנו מחכים לתוצאות.

<סוזן בן עזרא: זה משהו שכבר התחיל, זה רץ.

תמר זנדברג: שמה הוא יבדוק המחקר הזה?

תמר זנדברג: הוא בעצם אותו דבר או?

<סוזן בן עזרא: הוא יבדוק פרמטרים נוספים - - -

<שאול לב-רן: אלף הוא יבדוק גם אותו דבר כדי לראות כמה זה אזורי, לצורך העניין מרכז וכו', והוא גם ישתמש בעוד כלי כדי שנוכל להגיד לכל הפחות X, וזה יהיה עוד יותר תקף.

<פאולה רושקה: כן, התקפות של הכלי.

תמר זנדברג: הבנתי.

תמר זנדברג: אוקיי.

תמר זנדברג: אחלה, מצוין.

תמר זנדברג: טוב, תודה רבה לכולם.

תמר זנדברג: אני רוצה מאד מאד להודות לכולכם על ההשתתפות.

תמר זנדברג: תודה ד"ר לב-רן שבאת אלינו והצגת את הדברים ובאמת על כל הנושאים שעלו.

תמר זנדברג: אני רוצה בהזדמנות הזאת להיפרד מדובר הוועדה, אסף דורון, שליווה אותנו בעצם מתחילת הקדנציה והוא נשאר בכנסת.

תמר זנדברג: הוא ממשיך כאן בוועדת החוץ והביטחון.

תמר זנדברג: אז אסף תודה על כל העבודה שלך ובהצלחה בהמשך מכולנו.

אנחנו ככה: מכל הדיון כאן עלה שככלל הנראה אותה מגפה, אותה אפידמיה של התמכרות לתרופות מרשם, שציינתם שכר ידוע שקיימת בעולם, היא ככל הנראה תופעת שיש לה ממדים לפחות אוניברסאליים ואנחנו רואים אותה גם כאן בישראל.

אנחנו ככה: אני התרשמתי שהמודעות לתופעה, גם בציבור ובקהילה, אבל אולי יותר מזה בקרב אנשי המקצוע, הרופאים, הקהילה הרפואית, הטיפולית, היא מאד מאד בחיתוליה, היא מאד מאד נמוכה, ועד כדי כך שאנחנו מגיעים לאבסורדים שבאמת חומרים שהם מסוכנים, הם ממכרים, הם קשים ביותר ואנשים מפתחים בהם תלות וגם הפרעה ותופעה של התמכרות, הם אולי הדבר הזמין ביותר שאפשר להשיג בדרכים שהן ידועות בציבור כלגיטימיות.

אנחנו ככה: למשל במרשם רופא, למשל בארון התרופות של ההורים, ובניגוד לאלכוהול, שהמודעות אליו מאד עלתה, בניגוד לסמים, שהמודעות בציבור היא גבוהה, בטח בקרב בני נוער, והרשות למלחמה בסמים והמון המון גורמים, מערכת החינוך וכו' משקיעים המון בהסברה, פה מדובר בתרופות שמקבלים מרופא, וזה דבר שהוא סופר לא רק נורמטיבי, אלא אפילו רצוי ונחשב, לא יודעת, יוקרתי, ועם זאת אנחנו רואים שהוא יכול להיות מאד מאד מאד מסוכן.

אנחנו ככה: אנחנו התרשמנו שחסרים לנו כאן שני דברים.

אנחנו ככה: האחד, זה נושא הפיקוח, המודעות והמעקב אחר תופעת המרשמים או חלוקת המרשמים הממכרים, נקרא לזה, או שמעודדים התמכרות, ובהקשר הזה גם ציינו את נושא המערכת הממוחשבת שכבר עלה כאן, שהוא מאד מאד חשוב וגם את הידע והמעקב והפיקוח אחר הרופאים ואחר המרשמים, או אפילו נקרא לזה לא אחר הרופאים, אלא אחר המרשמים שרופאים רושמים.

אנחנו ככה: והדבר השני זה בעצם הפתרונות.

אנחנו ככה: מה נעשה כאשר גילינו את התופעה הזאת, את ההתמכרות הזאת.

אנחנו ככה: וכאן זה באמת לא הפעם הראשונה שעולה כאן הנושא הזה של הצורך במרפאות לטיפול בהתמכרות.

אנחנו ככה: אנחנו גילינו בצער ואפילו הייתי אומרת בתדהמה – סליחה על השימוש במילה האולי לא הולמת – על סגירת המרפאה היחידה למעשה מן הסוג הזה, היחידה מסוגה לטיפול בהתמכרות שהוביל ד"ר לב-רן, שהוצגה כאן בוועדה, שגם אני ביקרתי בה, שבאמת נתנה מענה שהוא מענה בקהילה, הוא מענה לאוכלוסייה שהיא בדיוק האוכלוסייה הזו שסובלת מהתמכרות, אגב לכל מיני דברים.

אנחנו ככה: אנחנו דיברנו כאן רק על תרופות מרשם, אבל טיפול בהתמכרות באופן כללי.

אנחנו ככה: אנחנו פונים למשרד הבריאות, גם דרכך, ד"ר רושקה, אבל גם למנכ"ל ולשר - הייתי קוראת לזה אפילו להציל את המרפאה.

אנחנו ככה: אני מבינה שזה הרגע האחרון ממש, זו הדקה ה-90, אבל בעולם הציבורי קורים דברים מפתיעים גם בדקה ה-90.

אנחנו ככה: אז באמת לאתר קודם כל את התקציב, כאיזו שהיא הפגנת אמון בתהליך שאתה הובלת, ד"ר לב-רן, ושהובילה המרפאה, וגם בסיוע שלך באנשי הצוות הרפואי המתאימים שיוכלו לקחת את המושכות ולהמשיך את המסורת הזאת, כי באמת אני חושבת שזה יהיה ממש בכייה לדורות אם המקום ייסגר ולא תהיה לו המשכיות.

אנחנו ככה: ואנחנו יודעים, קל מאד לסגור, אחר כך קשה לפתוח.

אנחנו ככה: ואם זה כבר קיים וכבר עובד והוכיח את עצמו, הפלטפורמה קיימת, צריך לשפוך עליה את הכלים ולנסות להמשיך את השירות החשוב הזה.

אנחנו ככה: ואנחנו בוועדה נמשיך לעקוב גם אחרי הנושא של היקף הנתונים בתרופות מרשם פה בישראל, וגם אחרי הנושא של פיתוח רפואת התמכרות בקהילה ובמושב הקיץ נקיים ישיבות המשך בשני הנושאים האלה.

אנחנו ככה: תודה לכולם, הישיבה נעולה.