הוועדה המיוחדת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול, כנסת 20, פרוטוקול מספר 15, 2015-11-09 12:00

תמר זנדברג: שלום לכולם, לכל המוזמנים, אני מתכבדת לפתוח את ישיבת ועדת הסמים של הכנסת, הפעם בנושא טיפול בהתמכרות באופן כללי.

תמר זנדברג: נמצא איתנו אורח מיוחד שהגיע לבקשתי להציג את המודל, ד"ר שאולי לב-רן, שהוא מנהל המחלקה לטיפול בהתמכרויות בבית חולים תל השומר.

תמר זנדברג: אני ביקרתי אצלו במחלקה, לפני כמה חודשים כבר, ושמעתי ממנו על הגישה הטיפולית ואני חייבת לומר שמאוד מאוד התרשמתי, כי זה גם הדהד אצלי על דברים אחרים ששמענו, גם כאן בוועדה וגם מסביב בכל העיסוק שלנו בנושא, גם בעולם.

תמר זנדברג: זה איזה שהוא, אולי אפילו אני אגיד, חזון שהיינו רוצים להגיע אליו מבחינת הגישה הטיפולית.

תמר זנדברג: אני בכוונה אומרת הטיפולית, ואתם תציגו, אני לא אשת רפואה ולא אשת טיפול, אבל ברור לי באינטואיציה כאשת ציבור שגישה טיפולית חייבת לכלול גישה רפואית.

תמר זנדברג: אין קשר לצורך העניין בטיפול הרפואי בין דברים אחרים של מדיניות, למשל המעמד החוקי או סוג החומר שאליו מתמכרים, זה גם יכול להיות לא חומר אלא התנהגות, ברור לי שאנחנו מדברים כאן על שילוב של גורמי רווחה וטיפול מתחומים אחרים יחד עם טיפול רפואי או בריאותי וכו'.

תמר זנדברג: אז אני ביקשתי מד"ר לב-רן, שתיכף בסיוע הטכני של הכנסת נעלה את המצגת שלו ונקדיש את עיקר הישיבה לדיון סביב המודל שהוא מציג ואיך אנחנו יכולים להמשיך ולקדם אותו, אבל אני רוצה לפני כן לבקש מד"ר עדי ענבר מהחוקרת ממרכז המחקר והמידע של הכנסת שכתבה מסמך מאוד מאוד מקיף ומפורט לגבי הטיפול הרפואי בהתמכרויות בישראל, שתציג את עיקרי הדברים.

תמר זנדברג: זה ייתן לנו, רק כדי לרשת את כולם, איזה שהוא בייס ליין, איזה שהוא מצב קיים, מה המצב הקיים היום בנושא זה בישראל ואחר כך נשמע את ד"ר לב-רן ונקים דיון בהשתתפות משרדי הממשלה והגורמים השונים.

<עדי ענבר: אנחנו שאלנו לגבי הטיפול הרפואי והתמכרות לסמים בישראל.

<עדי ענבר: הטיפול במכורים באופן כללי בישראל הוא תחת מספר רשויות, ביניהן משרד הבריאות בעיקר ומשרד הרווחה והשירותים החברתיים.

<עדי ענבר: אנחנו התמקדנו בשירותים שתחת פיקוח משרד הבריאות.

<עדי ענבר: תקציב משרד הבריאות לטיפול בהתמכרויות, התקציב המקורי, עמד ב-2014 על 53.5 מיליון ₪, ועל שינוייו בסוף 2014 עמד על 64.8 מיליון ₪, שזה מייצג 4% מתקציב האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות.

<עדי ענבר: אנחנו נציין שלפי עדות משרד הבריאות רוב התקציב מוקדש לקנייה של שירותי גמילה מספקים חיצוניים.

<עדי ענבר: לצורך הכנת המסמך שוחחנו עם אנשי המקצוע, חלקם יושבים בחדר הזה, סקרנו - - - משרד הבריאות ושוחחנו גם ישירות עם משרד הבריאות ועם הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול.

<עדי ענבר: אנחנו נציין שהרשות הלאומית היא הגוף המתכלל המרכזי בנושא הזה בישראל ומסמך המדיניות האחרון שלה בנושא הוא משנת 2000.

<עדי ענבר: מהמידע שאספנו עולות כמה נקודות מהותיות, אני אשתדל מאוד לקצר, כדי לייצר את התשתית.

<עדי ענבר: הנקודה המרכזית שעולה היא שאין נתונים, אנחנו לא יודעים כמה מכורים יש בישראל.

<עדי ענבר: זה נובע משני היבטים מרכזיים מתודולוגית, אחת, קשה לאתר אנשים שעוסקים בפעילות שהיא או לא חוקית או לא נורמטיבית.

<עדי ענבר: הדבר השני, רשויות הטיפול בנושא הזה בישראל לא עוסקות באופן אקטיבי בחיפוש אחר אותם מכורים, אין reaching out, זה נעשה בצורה מצומצמת, אני לא אכנס, אבל בגדול כרגע אין פעולה אקטיבית לאיתור מספר המכורים.

<עדי ענבר: מה שכן יש פה זה הערכת מקסימום והערכת מינימום.

<עדי ענבר: הערכת המקסימום באה ממידעון שפרסמו רשויות הטיפול בנושא, ועומדת על כ-14,000 פונים לשירותי טיפול לגמילה, גם סמים וגם אלכוהול, כך שאנחנו לא יודעים כמה מתוכם זה סמים, כמה זה אלכוהול.

<עדי ענבר: הערכת המינימום היא מהמקבלים קצבאות הבטחת הכנסה של ביטוח לאומי בגין התמכרות ובגין שיקום.

<עדי ענבר: מספר המינימום עומד בשנת 2014 על 2,800 בממוצע לחודש, מתוכם 389 בגין התמכרות ו-2,411 בגין שיקום.

<עדי ענבר: שיטות הטיפול הקיימות היום בגדול נחלקות לשלושה ערוצים, האחד זה ערוץ גמילה מלאה, שבתוכו אפשר למצוא גם מרפאות לגמילה אמבולטורית, שיש יחסית מעט כאלה.

<עדי ענבר: אנחנו לא יודעים כמה מטופלים כאלה יש או מה שיעורי הצלחה של טיפול מרפאתי לגמילה.

<עדי ענבר: הדבר השני זה אשפוזיות, שזה בדרך כלל מורכב משלב ראשון של גמילה פיזית, בתוכה מטופלים מאושפזים לארבעה שבועות או שלושה חודשים, תלוי בגיל, מתנקים פיזית מהסם ולאחר מכן הם עוברים למסגרות המשך טיפוליות, שבדרך כלל בתחום משרד הרווחה.

<עדי ענבר: בנוסף יש כיום גם גמילה החזקתית, זאת אומרת אדם ממיר את ההתמכרות לסם בטיפול תרופתי מסוים ארוך טווח, וזה רק למכורים לאופיאטים בלבד, כשאופיאטים כולל גם הרואין וסמי רחוב בדרך כלל וגם תרופות מרשם, כגון ויקודן - - - ודברים מהסוג הזה.

<עדי ענבר: הערוץ השלישי הוא טיפול במכורים מזריקים.

<עדי ענבר: כלומר אנשים שאינם נכנסים לגמילה, הם מזריקים, המטרה היא למזער נזקים לבריאות הציבור.

<עדי ענבר: בהקשר הזה אתר תכנית יזהר, שזו בעצם התכנית שמפעילים הרשויות השונות במדינה, מונה כ-5,000 פונים לטיפול בתכנית.

<עדי ענבר: מה שמעלה סימני שאלה מאוד גדולים לגבי המספרים שנאמרו מקודם, לגבי ה-14,000 פונים ורק 2,800 מקבלי קצבת הבטחת הכנסה.

<עדי ענבר: איפה שהוא שאר המספרים, לא ידוע על מה מדובר כרגע.

<עדי ענבר: מבחינת מוסדות שנמצאים בפיקוח משרד הבריאות, שזה בעצם החוק שקיים כיום, יש 48 נכון ליוני 2015.

<עדי ענבר: אני רק אציין בקצרה שסוג המוסד הנפוץ ביותר לטיפול רפואי הוא הטיפול הרפואי האמבולטורי שזה בעיקר המוסדות לטיפול רפואי החזקתי לאופיאטים והגורם המפעיל הגדול ביותר הוא הסקטור הפרטי, כלומר לא הציבורי ולא המלכ"רים.

<עדי ענבר: במהלך כתיבת המסמך, וכאן אני כבר חותרת לקראת השלב הבא של הדיון, עלו כמה טענות לגבי שיטות הטיפול הקיימות.

<עדי ענבר: הדבר הראשון זו הטענה המוכרת לגבי היעדר משאבים.

<עדי ענבר: תנאים פיזיים ירודים, רשימות המתנה ארוכות למרפאות לגמילה באשפוז, היעדר קורסים להשמה תעסוקתית עבור מה שנקרא מכורים נקיים שמטופלים במרפאות וכן הלאה.

<עדי ענבר: דבר שני שעלה זה היעדרו של רצף האבחון והטיפול.

<עדי ענבר: יש דגש מאוד חזק לגבי השילוב בין הגמילה הפיזית לגמילה הפסיכו סוציאלית.

<עדי ענבר: עם זאת משרד הבריאות כרגע לא מבצע תהליך ליווי של המטופלים האלה, הוא לא יודע מה קורה עם המטופלים ברגע שהם יוצאים מהטיפול הרפואי.

<עדי ענבר: התשובה שנתן משרד הבריאות לנושא הזה הייתה שאין לו ממשק ממוחשב עם משרד הרווחה.

<עדי ענבר: היבט נוסף של היעדר רצף האבחון והטיפול הוא היעדר ממשק עם גופי ידע שונים, כלומר ממשק בין רפואה כללית ובין רפואה פסיכיאטרית לבין רפואת התמכרויות, ובהקשר הזה השאלה שעולה היא אם מדובר בשאלה של הכשרה, אם - - - הכשרה או אם מדובר פה על איזה שהיא נטייה לדיפרנציאציה מקצועית וכן הלאה.

<עדי ענבר: דבר שלישי שעלה זה שינוי אוכלוסיית היעד של מערך הטיפול.

<עדי ענבר: דבר אחד שעלה זה הזדקנות המטופלים בטיפול ההחזקתי הרפואי.

<עדי ענבר: הטיפול ההחזקתי הרפואי כנראה עובד במובן הזה שאנשים מזדקנים תוך כדי זה שהם מקבלים טיפול רפואי החזקתי, מה שמעלה אוכלוסייה חדשה של אנשים מבוגרים שמשתמשים במתדון והולכים ומזדקנים, ויש פה שאלה לגבי מה השירותים שהם נזקקים כרגע, כשהם מגיעים לגילאי 40, 50, 60 וכן הלאה.

<עדי ענבר: הדבר השני הוא שינוי בפרופיל הסמים - - -

<עומרי פריש: 40 זה מזדקנים?

<עומרי פריש: זה לא קשור לדיון של עכשיו, רק להבין.

<עדי ענבר: שינוי בפרופיל הסמים.

<עדי ענבר: משרד הבריאות מזהה התייצבות במספר הפונים בגין הרואין ועלייה בגין הפונים בעבור שימוש בסמי פיצוציות, מה שנקרא סמים סינתטיים, תרופות מרשם וקנביס.

<עדי ענבר: אני אציין שעל כל הדברים האלה אין נתונים קונקרטיים וזו נקודה חשובה מאוד.

<עדי ענבר: כל העדויות הן עדויות אפיזודיות שבאות מהשטח, מאנשי מקצוע, אבל בעצם אין סקר מסודר שאומר לנו מה מספר הפונים בגין תרופות מרשם, מה מספר הפונים בגין קנביס.

<עדי ענבר: יש לנו נתונים שנמסרו רק על ידי מוסד גמילה אחד וזה מלכישוע, והם באמת מעידים, נתונים דומים לזה, אבל כתמונה כללית של כלל שירותי הטיפול, שיוכלו להגיד לנו כמה באמת בפועל נכנסו בשנת 2014 בגין התמכרות לסם זה או אחר, כרגע אין ברשות מרכז המחקר והמידע נתונים כאלה והם לא נמסרו, לא לבקשת הכנסת ולא לבקשת משרד הבריאות ולא לבקשת עם הרשות.

<עדי ענבר: הדבר השלישי שינוי אוכלוסייה.

<עדי ענבר: במובן הזה אנחנו נתאר את זה כאוכלוסייה חדשה לעומת אוכלוסייה ותיקה.

<עדי ענבר: אוכלוסייה חדשה שתוארה הן על ידי משרד הבריאות, הן על ידי הרשות והן על ידי אנשי המקצוע השונים, מדברת על אוכלוסייה של משתמשי סמים שהיא צעירה יותר, מבוססת יותר כלכלית ומבוססת חברתית יותר וזה בהשוואה לאוכלוסייה הוותיקה המוכרת של מכורים להרואין.

<עדי ענבר: הטענה המרכזית היא ששירותי הטיפול הקיימים, כפי שתיארתי אותם פה, לא נותנים מענה לאוכלוסייה הזאת וזה מכמה סיבות.

<עדי ענבר: דבר ראשון האוכלוסייה הזאת בדרך כלל צורכת שירותי בריאות בתוך מערכת שירותי הבריאות המוכרת לנו ולכן הם לא נגישים לשירותי טיפול הגמילה שכיום מוקמים בעיקר מחוצה לה.

<עדי ענבר: טענה שנייה טוענת שבמערכת הקיימת יש דגש על גמילה פיזית.

<עדי ענבר: בעוד שהאוכלוסייה הזו, אולי כדאי לשקול אותה כמי שצריך להביא אותה קודם כל לטיפול על בסיס טיפול מוטיבציוני, לאחר מכן לדבר על מדדים פיזיולוגיים בניגוד למדדים תפקודיים.

<עדי ענבר: הדבר השלישי הוא אותה טענה על ידי מספר אנשי מקצוע, שאוכלוסיית המכורים, נקרא לה החדשה, לא מעוניינת במגע עם אוכלוסיית המכורים הוותיקה ולכן היא לא מגיעה לשירותי טיפול כפי שהם מוצעים כיום.

<עדי ענבר: נשאלת השאלה איך להתמודד עם זה.

<עדי ענבר: טענה אחת שהועלתה, יש לה יתרונות וחסרונות ו - - -הייתה שילוב ברפואה כללית.

<עדי ענבר: זה נושא מורכב, אני מניחה שזה יעלה.

<עדי ענבר: נקודה אחרונה שהיינו רוצים להציע בעניין הזה הייתה התרחבות הסקטור הפסיכיאטרי הפרטי, שנותן מענים גם ברמת האשפוז וגם ברמת הטיפול התרופתי ההחזקתי.

<עדי ענבר: השאלות שנוגעות הן אל"ף, האם משרד הבריאות יכול לפקח על התופעה המתרחבת של הסקטור הפרטי.

<עדי ענבר: כרגע, עד כמה שידוע לנו, הפיקוח נעשה בדרך כלל כפעם בשנה, בדרך כלל לפני מועד חידוש הרישיון.

<עדי ענבר: נשאלת השאלה עד כמה הפיקוח הזה מסוגל להקיף את כל ההיבטים הכרוכים בטיפול כמו שהוא מוצע כיום במערכת הציבורית ובמערכת המלכ"ר.

<עדי ענבר: הנקודה השנייה היא שנטען כי שירותי הטיפול הפרטי כיום נוטים שלא לקבל מקרים מורכבים של תחלואה כפולה, דהיינו מקרים שבהם אנשים סובלים הן ממחלת נפש והן מהתמכרות.

<עדי ענבר: נציין בשוליים שרבים מאנשי המקצוע עימם שוחחנו, ושוב, אין פה מספרים, טוענים שזה שילוב נפוץ מאוד בקרב המאושפזים עם מחלות פסיכיאטריות.

<עדי ענבר: זאת אומרת אנשים נוטים להיות גם חולים במחלה פסיכיאטרית וגם לסבול מהתמכרות.

<עדי ענבר: זו שאלה עד כמה השירות הפרטי מעוניין להציע טיפול במקרים המורכבים של הסיפור הזה, כלומר סכיזופרניה, ביפולארי ו - - - הנקודה השלישית עוסקת בנגישות הכלכלית ועם זה אני אסיים.

<עדי ענבר: עלות אשפוז במוסד פרטי יכולה להגיע ל-25,000 שקלים ועלות טיפול תרופתי קבוע יכולה להגיע בחודש ל-1,500 שקלים.

<עדי ענבר: רק לשם השוואה, עלות אשפוז במוסד ציבורי ממומנת בעיקר על ידי המדינה ואדם נדרש לתשלום השתתפות של 600 ₪, ועלות טיפול החזקתי תרופתי הוא כמה מאות שקלים בודדים, בין 160 עד 350, פחות או יותר, לחודש.

<עדי ענבר: נקודה אחרונה עוסקת אולי בשאלה של הסובוטקס והסובוקסון, אבל זה אולי יעלה אחר כך.

<עדי ענבר: באופן כללי נראה שבשירות הפרטי מציעים תרופה בשם סובוטקס שאינה כוללת נלוקסון, אינה כוללת חומר שגורם ל - - - כי נעשה שימוש לא נכון, כגון בהזרקה או בהסנפה.

<עדי ענבר: המשמעות היא שהסובוטקס נפוץ יותר בשוק הפרטי וזה בגלל שהוא עולה פחות מחוץ לסל התרופות.

<עדי ענבר: הסובוקסון, שבשימוש בשוק התרופתי הציבורי, ממומן על ידי הסל הציבורי, לכן כשהוא קיים בציבורי הוא זול יותר אבל בשוק הפרטי הוא יקר יותר.

<עדי ענבר: ועם זה אני אסיים.

<עדי ענבר: תודה רבה.

תמר זנדברג: תודה רבה, עדי.

תמר זנדברג: בבקשה, ד"ר שאולי לב-רן.

<שאול לב-רן: אל"ף, תודה רבה שהזמנתם אותי, תודה לחברת הכנסת זנדברג.

<שאול לב-רן: אני חייב להודות שהבוקר כשקיבלתי את ה-PDF זה היה תרגיל בקריאה מהירה, כי קיבלתי אותו הבוקר, אבל מהדוחות הממצים ביותר שאני מכיר בתחום, אני חייב להגיד.

<עדי ענבר: 22 עמודים זה ממצה?

<עדי ענבר: תודה רבה.

<שאול לב-רן: 22 עמודים זה ממצה, כן.

<שאול לב-רן: דווקא במובן הזה, כמו בהרצאות, מה שאתה לא יכול להגיד ב-22 עמודים יש סיכוי שאתה לא יכול להגיד גם ב-122.

<שאול לב-רן: לדעתי.

<שאול לב-רן: אז אני שמח להיות כאן ואני שמח לראות את כולם.

<שאול לב-רן: אני מתחיל מאיזה שהוא גילוי נאות ועבור חלקכם זה מאחורה כי אני מייעץ להרבה חברות, כולל חברות תרופות, חלק מהשמות שיעלו כאן הן חברות תרופות, גם של חברות שבכובע אחר אני מייעץ להן, כמובן שאין ניגוד עניינים מעשי.

<שאול לב-רן: אני רוצה להתחיל דווקא מהפלא הבא, כשאני הייתי ילד קצת התחבב עליי תחום המדע הבדיוני, אסימוב וכאלה, ולפני ארבע-חמש שנים יצא הפלא הזה שהוא רובוט ניתוחי.

<שאול לב-רן: רובוט ניתוחי זה אומר שיכולים היום להוציא את התוספתן בלי לגעת בי בכלל.

<שאול לב-רן: כלומר יכולים להושיב עליי רובוט עם ארבע זרועות והיום יכול לשבת איש בקליניקת מאיו שבארצות הברית ולנתח אותי כשאני נמצא בשיבא בשלט רחוק.

<שאול לב-רן: זה אמיתי לגמרי.

<שאול לב-רן: ב-2015 זו הרפואה.

<שאול לב-רן: ובמדינת ישראל אנחנו בחוד החנית של הרפואה, בתי החולים שלנו נראים יותר ויותר טוב, העתיד כבר כאן אבל לא בכל התחומים.

<שאול לב-רן: בתחום שלנו, של רפואת התמכרויות אני אחמיא אם אני אגיד שמבחינת פרדיגמאטית אנחנו איפה שהוא בשנות ה-80.

<שאול לב-רן: בניגוד לאיך שנראים בתי החולים, אנשים שסובלים מהתמכרות עדיין מקבלים טיפול בעליות גג, במקומות עם גדרות תיל, במקומות שאני לא הייתי רוצה להיות בהם.

<שאול לב-רן: אין אף תרופה לטיפול בהתמכרות לאלכוהול שנמצאת בסל הבריאות ואנשים ממשיכים לשתות בכמויות גדולות.

<שאול לב-רן: אנשים לא מקבלים נכות על סמך התמכרות, אלא המצאה חדשה שנקראת הבטחת הכנסה.

<שאול לב-רן: מוסדות של משרד הבריאות וגם של הרווחה מקבלים אנשים בתנאים מקדימים של התנזרות מוחלטת.

<שאול לב-רן: אנחנו רחוקים שנות אור מאותו רובוט שיכול לנתח מישהו בשלט רחוק של 4,000 קילומטר כשמדובר ברפואת התמכרויות.

<שאול לב-רן: מה שאני אנסה ב-20 דקות שניתנו לי כאן זה להסביר למה להערכתי גישת מזעור הנזקים, harm reduction, היא בעצם הגשר בין איפה שאנחנו נמצאים עכשיו לבין 2015 גם ברפואת התמכרויות.

<שאול לב-רן: האמת היא שיש כאן הגדרה פורמלית של מה זה harm reduction, אבל היא נראית לי בדיעבד מגוחכת לגמרי.

<שאול לב-רן: כולנו יודעים מה זה harm reduction.

<שאול לב-רן: Harm reduction אומר שלמרות שהרופא אמר לי להתאמן ארבע פעמים בשבוע במכון כושר גם אם אני יכול להגיע רק פעמיים זה בסדר, זה יותר טוב מלא להגיע בכלל.

<שאול לב-רן: למרות שאמרו לי לא לאכול שטויות ולא לקנות פיצות, גם אם זה קורה פעם בשבוע זה יותר טוב מאשר אם זה קורה כל יום.

<שאול לב-רן: אנחנו יודעים שלא טוב שהאוויר מאוד מזוהם, אבל אנחנו לא הולכים באחת וסוגרים את כל המפעלים בעולם, אלא יש הסכמים כמו קיוטו, אנחנו מנמיכים את זיהום האוויר.

<שאול לב-רן: אנחנו יודעים, אגב, שיש דרך להימנע מהתפשטות של מחלות מידבקות במין, להתנזר ממין טוטאלית, אבל האמת היא שזו לא המלצה שלנו, אנחנו ממליצי םעל קונדומים.

<שאול לב-רן: אנחנו יודעים שלאנשים עם סוכרת כדאי לא לאכול הרבה דברים מתוקים, אבל גם אם הם אוכלים עוגה פה ושם זה בסדר.

<שאול לב-רן: אנחנו חיים במזעור נזקים, למעט תחום אחד, התחום הזה שנקרא התמכרויות.

<שאול לב-רן: בתחום ההתמכרויות בגלל עוולות ואיוולות מלפני 80-100 שנה אנחנו מתקיימים בפרדיגמה שאין לה אח ורע ברפואה שאומרת או הכול או כלום.

<שאול לב-רן: או שאתה בהתנזרות מוחלטת ואתה עושה בדיקות ואנחנו רואים את זה, או שאין לך כאן מקום.

<שאול לב-רן: להערכתי זה מוביל לאסון כלכלי ומוביל לאסון אנושי.

<שאול לב-רן: לא סתם המרפאה שהקמתי ושאני מנהל אותה ושגב' אודליה כלף, העו"סית הראשית של המרפאה יושבת כאן, נקראת רפואת התמכרויות.

<שאול לב-רן: מדובר בענף לרפואה שדינו צריך להיות כדין כל ענף אחר ברפואה והמטופלים צריכים לזכות לאותו טיפול שלו זוכה כל אדם אחר שסובל מהפרעה רפואית במדינת ישראל.

<שאול לב-רן: הסיבה היא הסיבה הבאה, אנחנו כבר לא כאן.

<שאול לב-רן: התחילו ב-1920 עם מודל מורליסטי של פגם אישיותי וחוסר כוח רצון.

<שאול לב-רן: חברים יקרים, אחרי 45 שנות מחקר נוירו ביולוגי שנשפכו עליו מיליארדים של דולרים אנחנו נמצאים כבר כאן, אנחנו נמצאים במודל שאנחנו מבינים פחות או יותר מה קורה במוחו של אדם מכור, אנחנו יודעים שזה דומה מבחינת הידע שלנו לגבי מה שקורה במוחו של אדם שסובל מהפרעה פסיכיאטרית אחרת, אבל אנחנו עדיין מרשים למודל המורליסטי המוסרני הקדום לשלוט בהרבה מאוד מההחלטות שלנו.

<שאול לב-רן: עכשיו אני רוצה שתכירו איש אמיתי, רק שלא רציתי לשים את התמונה האמיתית שלו, אז גנבתי משהו מגוגל אימג', אני מקווה שזה לא מצולם, נורמטיבי לגמרי, שלושה ילדים, מרכז הארץ, היה איש טריאתלונים, האמת היא שהיה שותה מדי פעם, אהב את הוויסקי שלו בערב, לא משהו חריג, עבד בחניון של הבימה, מקסים אגב מה שהקימו שם, ונפל מגובה שלושה מטרים והוא שבר את הקרסול.

<שאול לב-רן: ניתחו אותו, הכניסו לו מסמרים אבל כל הזמן הוא התלונן על כאבים, בני אומר 'כואב לי, כואב לי, כואב לי' והתחילו לטפל בו במה שעושים, באופיאטים לשיכוך כאבים, בפרקוסט.

<שאול לב-רן: אבל הוא ממשיך להתלונן וממשיך להתלונן, עולים במינונים עוד ועוד ועוד עד שבני כבר לא שולט בעצמו.

<שאול לב-רן: רופא המשפחה בשלב מסוים אומר 'בני, ידידי, אני מת עליך, אבל אני לא יכול לרשום לך יותר את התרופות, כי כבר הגענו לקצה, אתה צריך לפנות לקבל טיפול במקום אחר'.

<שאול לב-רן: מה זה מקום אחר?

<שאול לב-רן: מקום אחר זה לא המערכת הרפואית שנתנה לך את התרופה הזו מלכתחילה, מקום אחר זה עליית גג ברמת גן, שם מטפלים בדבר הזה שנקרא התמכרויות.

<שאול לב-רן: ואני אומר, 'אבל רגע, עד עכשיו הייתי במערכת הרפואית, טיפלו בי רופאי משפחה, רופאי כאב, מה פתאום אתה שולח אותי למקום אחר?

<שאול לב-רן: ' אמרו, 'הבנו, עד עכשיו סבלת ממחלה, כרגע אתה סובל ממשהו ביזארי שנקרא התמכרויות, אתה כבר שייך לעולם אחר'.

<שאול לב-רן: בני אומר '

<שאול לב-רן: בסדר, המשפחה כבר לא מתפקדת, אני אלך על זה'.

<שאול לב-רן: ואז הוא מגיע ואומרים לו את הדבר הבא, 'זכותך להתקבל לטיפול בתנאי אחד, אתה יותר לא נוגע בדבר הזה שנקרא פרקוסט', הוא אומר 'רגע, בשביל זה אני בא לקבל טיפול, אם יכולתי לא לגעת לא הייתי בא לכאן לקבל טיפול', הם אומרים לו 'לא, מעכשיו, אם אנחנו נעשה בדיקות שתן ואנחנו נגלה שיש לך פרקוסט בשתן אתה לא תוכל להיות כאן בטיפול', אז בני אומר, 'רגע, יש לי חבר שחולה בסוכרת ואני לא זוכר שהאנדוקרינולוג אמר לו שאם הסוכרת לא תהיה מאוזנת הוא מעיף אותו מטיפול, ויש לי חבר שסובל מדיכאון ואני לא זוכר שהפסיכיאטר אמר לו קודם תיכנס לרמיסיה מבחינת הדיכאון ואז תבוא לטיפול.

<שאול לב-רן: ואני ודאי לא מכיר אונקולוג שאומר למטופל קודם תבריא ואז תבוא לטיפול, אז מה זאת אומרת שאומרים לי קודם תבטיח שאתה לא משתמש בכלום ואז תגיע לטיפול?' אין לזה אח ורע ברפואה וזה מה שאנחנו עושים.

<שאול לב-רן: אנחנו מעמידים חומה בלתי עבירה בין מטופלים לבין קבלת טיפול כשאם השאלה היא מה האלטרנטיבה, זו האלטרנטיבה.

<שאול לב-רן: כמו כל דבר אחר, הישג קטן הוא יותר טוב מחוסר הישג.

<שאול לב-רן: הישג בינוני הוא יותר טוב מהישג קטן.

<שאול לב-רן: האם היינו נורא שמחים שההישג הוא טוטאלי?

<שאול לב-רן: ודאי שכן.

<שאול לב-רן: תסבירו לי איך לעשות את זה בכל תחום בחיים ואני אמיר את דתי.

<שאול לב-רן: דין רפואת התמכרויות כדין כל רפואה אחרת והציפיות שלנו צריכות להיות דומות וזו הסיבה, מבין כל האנשים שסובלים מהפרעות שימוש בחומרים 11% פונים לטיפול.

<שאול לב-רן: תבינו מה המספרים האלה, 11%.

<שאול לב-רן: אנחנו מעריכים היום במדינת ישראל, עם המסמכים השונים, 150,000, 180,000 , 11% פונים לטיפול ואנחנו לפעמים מתגאים בטיפול שאנחנו נותנים ל-11%, זה בסדר, אבל מה לעזאזל קורה עם שאר ה-90%?

<שאול לב-רן: הם לא מקבלים טיפול ואנחנו ממשיכים להעמיד בפניהם חומה בלתי עבירה והם ממשיכים עם כל הנזקים האלה, הגופניים, המשפחתיים, ירידה בתפוקה בעבודה, פשע, אלימות וכו'.

<שאול לב-רן: אם אנחנו מדברים על כסף, זה רק על אירופה, רק 2010, 155 מיליארד לירות סטרלינג.

<שאול לב-רן: כעבדכם הנאמן אין לי מושג כמה כסף זה, אבל אני יודע שזה הרבה.

<שאול לב-רן: אלו הנזקים הכלכליים שאנחנו ממשיכים לשלם עליהם במקום להגיד שהישג קטן יותר טוב מלא להשיג כלום והישג בינוני יותר טוב מהישג קטן.

<שאול לב-רן: מבין כל ההפרעות של המוח אנחנו יכולים לראות כאן שהפרעות שקשורות לאלכוהול ולסמים הם שתיים מתוך חמש ההפרעות המובילות ביותר שגורמות לנכות כך שהנזקים הכלכליים הם אדירים ואנחנו לא מצמצמים אותם, אנחנו נשארים כאן, או הכול או כלום.

<שאול לב-רן: והוא שאמרתי, גם אסון כלכלי וגם אסון אנושי.

<שאול לב-רן: לכן המסקנה הראשונה שלי, קודם כל תבואו איך שאתם, וכך אנחנו עובדים במרפאה בשיבא וקודם כל נקלוט אותך לטיפול, קודם כל נטפל בך.

<שאול לב-רן: בהמשך, אם תרצה לצמצם נעזור לך לצמצם, תרצה להפסיק נעזור לך להפסיק.

<שאול לב-רן: קודם כל בלי מטופל אין טיפול.

<שאול לב-רן: קודם כל תגיע לטיפול ומשם אנחנו נתחיל לעבוד.

<שאול לב-רן: לבני יש מזל, הוא באמת הגיע אלינו.

<שאול לב-רן: והזכירו כאן את התרופה סובוטקס ועדי הזכירה סובוקסון ובאמת כדי להוריד אותו מאופיאטים רשמנו לו את התרופה הזו.

<שאול לב-רן: התרופה הזו היא תרופה שבעזרתה אפשר לא לסבול הרבה מתסמיני גמילה, לא לסבול הרבה מהשתוקקות והוא היה יציב על התרופה, אבל מאוד התקשה לחזור לתפקוד.

<שאול לב-רן: זו תרופה, אגב, שכשלוקחים אותה הסיכוי - - -

<עדי ענבר: - - - או סובוקסון?

<שאול לב-רן: הוא קיבל סובוקסון ספציפית, אבל הנתון הזה הוא לגבי סובוטקס, אגב, שמי שנוטל את התרופה נשאר בטיפול הרבה יותר זמן לעומת אלה שלא לוקחים את התרופה, מתוך אלה שמכורים לאופיאטים.

<שאול לב-רן: אז כמו שאמרתי, בני התקשה מאוד לחזור לתפקד ואז אמרנו 'תראה, יכול להיות שאתה צריך יותר עזרה, יכול להיות שאתה צריך טיפול אינטנסיבי, יכול להיות שאתה צריך קהילה טיפולית' ואכן הפנינו אותו לקהילה טיפולית והדבר הראשון שאמרו לו בקהילה הטיפולית זה ברוך הבא, והדבר השני זה 'אתה צריך להפסיק את הטיפול בסובוקסון', אז הוא אמר 'רגע, אולי יש אי הבנה, ד"ר לב-רן, הוא רשם לי את הסובוקסון, לא יכול להיות שאתם אומרים לי להפסיק את התרופה', אמרו 'אנחנו מבינים, אצלנו אין סובוקסון'.

<שאול לב-רן: והוא שאמרתי, אני לא מכיר מצב שאומרים לחולה סוכרת 'תפסיק את האינסולין', או שאומרים לחולה שסובל מסרטן 'תפסיק את הכימותרפיה ואז נטפל בך'.

<שאול לב-רן: הוא לא יכול היה להפסיק את הסובוקסון ולכן לא קלע לאותה קהילה טיפולית.

<שאול לב-רן: הוא פנה למחלקת הרווחה ובמחלקת הרווחה אז הסכימו לטפל בו עם הסובוקסון, אבל אמרו לו 'רגע, רגע, רגע, מה זאת אומרת ויסקי בערב?

<שאול לב-רן: ויסקי בערב?

<שאול לב-רן: אתה לא יכול לשתות ויסקי בערב', 'לא יכול לשתות ויסקי בערב?

<שאול לב-רן: זו אף פעם לא הייתה בעיה מבחינתי, ויסקי', הם אומרים לו 'אם אתה מתגלה כחיובי', זה בדרך כלל בינשוף, אבל גם בדברים אחרים, 'לשתיית אלכוהול אתה לא תוכל להיות כאן בטיפול'.

<שאול לב-רן: אם אנחנו מסתכלים, בני לא לבד, 50% מהאנשים שסובלים מתלות בחומרים שונים לא רוצים בהתחלה להפסיק, הם רוצים לצמצם.

<שאול לב-רן: יותר מזה, אם אנחנו מסתכלים, ככל שמצמצמים יותר לדוגמה באלכוהול הנזקים יורדים.

<שאול לב-רן: אני מצמצם מ-10 משקאות למשקה בודד אני מפחית את הסיכוי לשבץ, את הסיכוי ליתר לחץ דם, הסיכוי להתקפי לב.

<שאול לב-רן: אם אני מפחית אני מפחית את כל הסיכויים לסרטן.

<שאול לב-רן: כך שלה

<שאול לב-רן: פחתה יש משמעות אדירה.

<שאול לב-רן: יתרה מזאת, הגורם המנבא הטוב ביותר להצלחת טיפול זה אם המטפל והמטופל מסכימים לגבי היעד הטיפולי.

<שאול לב-רן: אם המטפל אומר 'אתה צריך להפסיק' והמטופל אומר 'אבל לא בא לי', הסיכוי לטיפול להצליח הוא כבר יותר נמוך.

<שאול לב-רן: והכי חשוב, לא צריך כל כך להיבהל מזה שאדם לא מוכן להפסיק על ההתחלה.

<שאול לב-רן: אלה מחקרים שמראים שארבעה שבועות אחרי תחילת טיפול שני שלישים מאלה שאמרו 'אני לא רוצה להפסיק אלא רק להפחית' אומרים 'האמת היא, לא עובד לי להפחית, אני רוצה להפסיק'.

<שאול לב-רן: אנחנו תקועים עדיין לפני השלב הזה.

<שאול לב-רן: במקום לקלוט אנשים כמו שהם, בכל מצב ולאפשר להם למזער את הנזקים, ואגב, כמו רובנו בחיים, לשנות את דעתם, אנחנו שמים בפניהם מחסום והם לא מצליחים להתקבל לטיפול.

<שאול לב-רן: יש תרופה שמפחיתה את הטיפול באלכוהול, זו תמונה שלי מהודרת יותר כי אני רשמתי לבני את התרופה, שמה שהיא עושה, היא לא גורמת לאדם להפסיק לשתות, היא מפחיתה משהו שנקרא heavy drinking days, אתה פשוט שותה פחות, ואז אתה פחות אלים ואתה פחות כועס ואתה פחות נוהג תחת השפעת אלכוהול ואתה יותר אפקטיבי בעבודה.

<שאול לב-רן: האם היה יותר טוב אם לא היית שותה ולו מיליגרם אחד?

<שאול לב-רן: וואלה, יכול להיות, אבל קודם כל נקלוט אותם לטיפול ואז נראה.

<שאול לב-רן: ואלה, שוב, הנזקים הנלווים האינסופיים וזה כבר מתחיל להיות נדוש, אבל זה חוזר על עצמו.

<שאול לב-רן: הכול או כלום מוביל אותנו לאסון כלכלי ואנושי.

<שאול לב-רן: זה מתוך המסמך הבוקר, הספקתי לעשות העתק-הדבק.

<שאול לב-רן: חולצתי הנוכחית היא מטימברלנד, עולה לא מעט, אני מממן אותה בעזרת הקליניקה הפרטית.

<שאול לב-רן: אני בסדר גמור עם זה שאין שירותים ציבוריים כי אנחנו חיים על זה יופי.

<שאול לב-רן: אני אומר את זה בשיא הרצינות, הקליניקות הפרטיות לטיפול בהתמכרויות מתפוצצות שחבל על הזמן.

<שאול לב-רן: זה לא לעניין כמדינה, זה לא לעניין כחברה.

<שאול לב-רן: 48% פונים לפרטי בגלל שלא שמים בפניהם, בין היתר, את המחסום הזה.

<שאול לב-רן: עבדכם הנאמן באמת ימשיך לחיות בסדר, אולי אפילו יהיו עוד חולצות, אבל אתם צריכים להתבייש בגלל הנתון הזה.

<שאול לב-רן: יותר ויותר מהמטופלים שלנו צריכים לקבל את הטיפול שהם ראויים לו ושהם מסוגלים לקבל לא רק במסגרות הפרטיות.

<שאול לב-רן: ולכן המסקנה השנייה שלי היא שאת כל טווח הטיפולים צריך לאפשר לאנשים, את הסובוטקס בתוך קהילות, הנמכה בפנים, אנשים שדורשים בנזודיאזפינים, תרופות הרגעה, בסדר גמור, שאפשר לקבל את כל טווח הטיפולים האפשריים גם במסגרות הטיפול בהתמכרויות.

<שאול לב-רן: לפני חודש ישבתי בכנס ושמעתי לראשונה את ד"ר ישי אוסטפלד, שהוא הרופא הראשי מזה שנה של הביטוח הלאומי ואלו דבריו.

<שאול לב-רן: הדרישה לפנות לגמילה אצל אנשים שסובלים מהתמכרות ולהישאר בהתנזרות מוחלטת, כתנאי לקבלת הבטחת הכנסה, המטרה שלה להגביר את המוטיבציה של המכורים.

<שאול לב-רן: אני שואל האם מוטיבציה היא באמת הבעיה.

<שאול לב-רן: לילדה הזו יש יופי של מוטיבציה להגיע לכדורסל, הבעיה שלה היא לא מוטיבציה, הבעיה שלה היא מסוגלות.

<שאול לב-רן: אני עסוק הרבה מאוד במוטיבציה, מלמד מוטיבציה, קורא על מוטיבציה, מוטיבציה היא תמיד חצי מהסיפור, החצי השני זה מסוגלות.

<שאול לב-רן: אי אפשר לא לעבור למילה הזו ש-addiction is disease of the brain.

<שאול לב-רן: אני לא אגזול הרבה מזמנכם, אבל כל אחד שיושב פה בחדר מופעל איפה שהוא על ידי שני מרכזים, מרכז ההפעלה שאומר לך 'תאכל יותר שוקולד, תשתה יותר אלכוהול, תקיים יותר יחסי מין', תעשה תעשה תעשה, והסיבה שרובנו לא יושבים כאן עירומים ומקיימים סקס פרוע בזמן שאנחנו אוכלים שוקולד זה בגלל שיש לנו אונות מצחיות והאונות המצחיות הן אלה שאומרות לנו 'ידידי, לא כדאי לך'.

<שאול לב-רן: הן האונות המווסתות.

<שאול לב-רן: יש יותר ויותר מחקרים שמראים שהתמכרות היא הפרעה מוחית של חוסר איזון בין שתי המערכות האלה.

<שאול לב-רן: אם אנחנו מסתכלים על המערכת שהיא מערכת ההפעלה, יש לה תפקיד אבולוציוני, אנחנו חייבים לאכול ולקיים יחסי מין על מנת להתרבות כגזע וכל הדברים האלה מעלים את המתווך המוחי שנקרא דופאמין ומרכז הגמול.

<שאול לב-רן: בא לנו עוד, בא לנו עוד לאכול, בא לנו לקיים יחסי מין, זה אבולוציוני וזה טבעי וזה חיוני.

<שאול לב-רן: מה עושים חומרים פסיכו אקטיביים?

<שאול לב-רן: בדיוק אותו דבר רק ביתר שאת.

<שאול לב-רן: אם מין מעלה את הדופאמין במערכת הגמול פי שניים, שניים וחצי, האמפטמינים מעלים פי עשרה.

<שאול לב-רן: דמו בנפשכם מה זה אומר, יש לי גבר או אישה עירומים בצד אחד של החדר ואמפטמינים בצד שני, המוח אומר לי 'לך לאמפטמינים'.

<שאול לב-רן: אנחנו יודעים היום על פי הדמיה מוחית שאנשים שסובלים מהתמכרות, יש להם לקות בייצור הדופאמין ובהפרשת הדופאמין במערכת הגמול והם צריכים דרכים חיצוניות, וחברת הכנסת זנדברג הזכירה גם התנהגויות חיצוניות על מנת לתגבר את הדופאמין הזה.

<שאול לב-רן: וזה נכון, באלכוהול ובקוקאין ובאמפטמינים, והאמת היא שבהשמנת יתר קיצונית, זה נכון גם לגבי אוכל.

<שאול לב-רן: הצד השני הוא שאותם אנשים כמו בני סובלים גם מתת פעילות של האונות המצחיות שאמורות להגיד לו 'אל תעשה את זה'.

<שאול לב-רן: אז מצד אחד יש לו הפרעה מוחית שגורמת לו לחפש כל הזמן עוד ועוד דופאמין ומצד שני יש לו לקות מוחית שלא עוזרת לו לווסת את הדברים האלה.

<שאול לב-רן: למותר לציין שמאחורי חלק גדול מאנשים שסובלים מהתמכרות יש גם טראומות מוקדמות.

<שאול לב-רן: בקרב 85% מהנשים שסובלות מהתמכרות לסמים יש טראומה מינית מתחת לגיל 12.

<שאול לב-רן: הטראומה המינית הזו גורמת להפרה יתרה של מרכז שנקרא מגדלה שמפעיל המון חרדה וגורם לשיבוש בכל המערכות האלה.

<שאול לב-רן: למה אני עושה את השיעור הקצר הזה בנוירו ביולוגיה?

<שאול לב-רן: זה לא רק מוטיבציה.

<שאול לב-רן: כי אם יש לי הרבה מוטיבציה אבל המסוגלות שלי היא ירודה, כי יש לי לקות נוירו ביולוגית, אני בעיקר אדם מתוסכל.

<שאול לב-רן: אני, עבדכם הנאמן, 1.73 מטר ביום טוב כשאני קצת מרמה ואני מאלה שלפני הליגה ב-NBA אני מתעורר בשתיים לפנות בוקר לראות משחקים של ה-NBA.

<שאול לב-רן: אני מת להטביע, אני לא מסוגל להטביע.

<שאול לב-רן: יש לי מוטיבציה, יש לי בעיה של נתונים פיזיים ושל מסוגלות ולמה זה גורם?

<שאול לב-רן: בעיקר לתסכול.

<שאול לב-רן: ואם אני אדם שרגיל בשעת תסכול לפנות לאלכוהול וסמים, דווקא זה שהגבירו לי את המוטיבציה אבל לא נגעו לי במסוגלות מעורר אצלי יותר תסכול.

<שאול לב-רן: מה אני עושה כשאני מתוסכל?

<שאול לב-רן: אני הולך ואני שותה.

<שאול לב-רן: מה זה מוכיח לי?

<שאול לב-רן: שאני לא מצליח לעשות כלום, זה מוריד את המסוגלות העצמית שלי ומה זה עושה לפער?

<שאול לב-רן: זה הולך ומגדיל אותו.

<שאול לב-רן: כשבודקים לפני תחילת טיפול מה הפרמטר הכי חשוב בהצלחת טיפול, זה לא כמה זה חשוב לי, זה לא כמה אני רוצה, זה מה מידת הביטחון העצמי שלי והמסוגלות שלי לבצע שינוי.

<שאול לב-רן: עכשיו תחשבו מה תחושת המסוגלות של אנשים למול החומה הזו.

<שאול לב-רן: איך שסבתי המנוחה הייתה אומרת, גורנישט, אין להם מסוגלות.

<שאול לב-רן: שמים בפניהם את החומה הכי גבוהה שיש כשהאלטרנטיבה היא להגיד הדרך היא ארוכה, נפחית, נקטין, חלקכם תיתקעו באמצע הדרך, חלקכם תמשיכו, אבל להבין ש-it's all about taking baby steps כדי להגביר את תחושת המסוגלות ואז אפשר להגביר את המוטיבציה.

<שאול לב-רן: אף אחד מאיתנו לא מרשה לעצמו לחיות עם מוטיבציה גבוהה כשרמת המסוגלות היא נמוכה כי זה גורם לנו לתחושת עלבון אישי.

<שאול לב-רן: לכן מסקנה אחרונה היא שאנחנו לא יכולים להציב תנאי סף כל כך קשים כי זה מחמיר, זה לא נייטרלי, זה מחמיר את ההפרעה הרפואית.

<שאול לב-רן: ודאי שיש סוגיות אתיות.

<שאול לב-רן: גם אני כתבתי על זה שכל הנושא של harm reduction פותח להרבה מאוד סוגיות אתיות מורכבות.

<שאול לב-רן: קחו לדוגמה את מה שקורה היום בשווייץ, 3% מתוך האנשים שמכורים להרואין בשווייץ מקבלים מרופא מרשם לתרופה ששמה הרואין ואז הם ניגשים ל-safe injection site, כמו שיש בוונקובר, כמו שיש היום בגרמניה ובשווייץ והם לוקחים מחט סטרילית ומזריקים לעצמם והציוד שלהם נמצא בלוקר ולא אונסים אותם ולא גונבים להם והם לא חולקים מזרקים והם לא צריכים לשדוד אחד את השני.

<שאול לב-רן: האם היה טוב לו לא היה הרואין בעולם?

<שאול לב-רן: האמת היא שכן, נראה לי פנטסטי, זה לא יקרה.

<שאול לב-רן: אני חושב שכל אחד שיושב פה בחדר צריך להקדיש את זמנו לפי יכולתו לקרוא אנגלית לקרוא את 84 העמודים המרתקים של המסמך הבא.

<שאול לב-רן: המסמך הבא יצא מ-LSE, London school of Economics, Ending the drug wars וחתומים עליו לא פחות מחמישה חתני פרס נובל.

<שאול לב-רן: אני אסכם לכם את המסמך: the war on drugs is a failure, זה לא יקרה.

<שאול לב-רן: כך שאם נדמה לנו שאנחנו נוכל לנצח מהכיוון של להתגבר על הבעיה, אני חושב שאנחנו צריכים לחשוב שוב, אנשים ודאי יותר חכמים ממני הצליחו להסביר למה זה ככה.

<שאול לב-רן: ואלה המסקנות, הרבה יותר נזקים, הרבה יותר בעיות, חוסר הצלחה וזה מחזיר אותנו לעובדה שאנחנו צריכים לפתוח את היריעה של harm reduction להרבה הרבה הרבה יותר דברים וזו המסקנה האחת לפני אחרונה.

<שאול לב-רן: יש אתגרים אתיים, ודאי שיש, אבל זה לא רק שלא אמור לעצור אותנו, זה אמור להנחות אותנו איך להרחיב את היריעה להרבה יותר פעילות של harm reduction מתוך הבנה שלנצח את התופעה, או שלא נצליח או שמי שכן יקבל את הנובל אבל שקודם יודע איך הוא מתכוון לעשות את זה, כי עד עכשיו רק נכשלו.

<שאול לב-רן: אז אם נשארנו עם שתי פרדיגמות, הכול או כלום.

<שאול לב-רן: לעומת harm reduction יהיה קשה מאוד, לפחות אותי לשכנע שהכול או כלום הוא רלוונטי באיזה שהוא מקום.

<שאול לב-רן: לא מדובר באידיאולוגיה, מדובר בפרגמטיות.

<שאול לב-רן: יש הבדל בין להיות צודק לבין להיות חכם ולאור העובדה שהחיים קצרים אני מודה שאני מעדיף להיות חכם מאשר צודק.

<שאול לב-רן: ובכל זאת האם הוא באמת איש אמיתי?

<שאול לב-רן: ועדי הזכירה בצדק את מה שאולי היינו מכנים המכורים הישנים לעומת החדשים, מה באמת קורה איתו.

<שאול לב-רן: אז אל"ף, בני לא לבד, זה מחקר שזו פעם ראשונה שאני מראה את התוצאות, כי סיימנו לפני חודש, אנחנו בדקנו 888 חולים במרפאות הכאב באיכילוב ובשיבא ובדקנו כמה מתוך אלה שמקבלים תרופות מרשם, חולי כאב, לאופיאטים, סובלים מהתמכרות לאופיאטים לפי התנאים הכי מחמירים וגילינו שלכל הפחות 17%.

<שאול לב-רן: לשמחתי, אגב, זה גייס את רופאי הכאב, ד"ר איתי גור אריה, ד"ר סילביו בריל, כבר לא אומרים היום 'זה לא אצלנו', כי עשינו את המחקר אצלם.

<שאול לב-רן: כך שבני הוא לא רק מהמכורים החדשים, הוא מהמכורים החדשים הנורמטיביים שאין להם בית ורפואת ההתמכרויות היום, צריך להבין, נמצאת בקדמת הרפואה, אלה השמות, NYU, ייל, הרווארד, אני לא שם את עצמי בקנה אחד, אבל זה מה שצריך להיות גם בישראל.

<שאול לב-רן: יש לך בעיה בלבלב, אתה הולך לאנדוקרינולוג, איפה הוא נמצא?

<שאול לב-רן: בחדר 1.

<שאול לב-רן: יש לך בעיה בלב?

<שאול לב-רן: לך לקרדיולוג, הוא בחדר 2, יש לך בעיה בהתמכרות לך למומחה להתמכרויות, הוא בחדר מספר 3, וכולם יושבים אחד ליד השני.

<שאול לב-רן: אני כן שמח להגיד שהתקציב של המרפאה אצלי גדל פי עשרה בשלוש השנים האחרונות אבל האמת היא שזה תרגיל שאני מלמד את בתי בת ה-5, כי תקציבי במרפאה אפס שקלים, אז הוא באמת גדל פי עשרה בשנים האחרונות אבל זה מהתרגילים היותר פשוטים, כי במקום לממן את הדברים בתוך הרפואה הכללית אנחנו ממשיכים, לדעתי, להשקיע הרבה משאבים והרבה מאמצים במקומות שהם לא מספיק evidence based מבחינת היעילות שלהם.

<שאול לב-רן: אלה המסקנות שלי, שקודם כל התמכרות היא הפרעה רפואית ואי אפשר לאחוז בחבל משני קצוות, גם להגיד זה ב-DSM, זו הפרעה פסיכיאטרית, אבל אנחנו מתייחסים אליה אחרת, שמזעור נזקים הוא לא חדש בכלום, הוא מושג יומיומי שאנחנו משתמשים בו והגיע הזמן שנפסיק להדיר את רפואת ההתמכרויות מהדברים האלה.

<שאול לב-רן: שכשאנחנו מציבים את החומה הזו אנחנו יכולים להתגאות בכמה הצלחנו ב-11% או להתבייש בזה שלא גייסנו את ה-89% ושהגיע הזמן שהשירותים יהיו זמינים כמו כל תחום אחר ברפואה, ברפואה הנורמטיבית, האקדמית, המצוינת והמתקדמת.

<שאול לב-רן: אני תמיד צריך מזכיר לעצמי שאני לא מטפל בהתמכרויות, אני מטפל באיש הסובל מהתמכרויות ואנחנו צריכים תמיד לזכור את זה.

<שאול לב-רן: תודה לכם.

תמר זנדברג: טוב, תודה רבה.

תמר זנדברג: תודה על הדברים והסקירה הבאמת מאלפת.

תמר זנדברג: אני חושבת שהדממה שהייתה כאן בחדר והעיניים הלטושות העידו על כמה זה חשוב לכולנו לשמוע.

תמר זנדברג: לפני שאני ממשיכה למשרדי הממשלה ולמשרד הבריאות, פאולה, תתכונני, את ראשונה, אני רוצה לשאול אותך כמה שאלות לגבי חיי היומיום במרפאה שלך.

תמר זנדברג: סבר את אוזנינו איך נראה הטיפול, כמה מטופלים יש לכם, איך הם מתפלגים, אפרופו גם מה שעדי סקרה קודם, מבחינת סוגי ההתמכרויות, איזה שהוא סוציו אקונומיקל של המטופלים, גיל, מאיפה הם מגיעים, מה משך הטיפול, סוג הטיפול ומשך הטיפול האופייני השכיח אצלכם, חזרה.

<שאול לב-רן: לנו יש היום בערך 150 מטופלים, 100 מתוכם הם רק בטיפול רפואי ו-50 מתוכם הם בטיפול משולב, שזה אומר רפואי ופסיכו סוציאלי שמקבלים בדרך כלל טיפול רפואי, זה יכול להיות בהפרעה פסיכיאטרית הנלווית, זה יכול להיות בסובוטקס או סובוקסון, זה יכול להיות בתרופות שהן לא בסל התרופות להתמכרות באלכוהול.

<שאול לב-רן: נמצאים בטיפול פרטני אחד על אחד ונמצאים הרבה פעמים בטיפול קבוצתי.

<שאול לב-רן: אנחנו מרפאה, לא אשפוז יום, כך שהטיפול הפסיכו סוציאלי הוא רפואי, פרטני וקבוצתי.

<שאול לב-רן: האוכלוסייה מתחלקת היום לארבע שהם בערך רבע רבע, רבע התמכרות לאלכוהול, רבע התמכרות לקנביס, רבע התמכרות לתרופות לשיכוך כאבים ורבע כל השאר, כשכל השאר כולל גם התנהגויות התמכרויותיות, העיקריות זה הימורים וקצת פחות פורנו.

<שאול לב-רן: זו בערך ההתפלגות לרבע רבע רבע רבע.

<קריאה: סמי פיצוציות איפה?

<שאול לב-רן: זה אני מכניס בתוך הקנביס, קנבינואידים.

<שאול לב-רן: חגיגת קשור לרבע האחרון.

<שאול לב-רן: אבל נייס גאי וסמי פיצוציות מהסוג הזה בתוך הקנביס והקנבינואידים.

<שאול לב-רן: מתוך מי שמגיע אלינו, רובם המכריע זו המסגרת הראשונה שאי פעם יש להם מגע איתם.

<שאול לב-רן: חלק גדול מופנים על ידי רופאי משפחה, חלק מופנים על ידי רופאי כאב, חלק ניסו להפנות אותם הרבה פעמים בעבר, אבל הם נעצרו בחומה, זו המסגרת הראשונה שהם באים איתה במגע.

<שאול לב-רן: אנחנו לא בודקים רק רצידיביזם, אנחנו בודקים גם ירידה וזה השפיע על כל תחום המחקרים הקליניים.

<שאול לב-רן: כשבן אדם ממשיך לשתות אלכוהול אבל הוא ירד מבקבוק לכוס, מבחינת הרצידיביזם הוא ב-relapse, מבחינת הנזקים הוא מזער בצורה משמעותית ביותר, ולכן זה מה שמעניין אותנו.

<שאול לב-רן: אני כן צריך להגיד שתחום הקנביס הרפואי זרק אותנו מאוד אצל חולי הכאב, כי הרבה פעמים האנשים מגיעים אלינו היום עם התמכרות לתרופות מרשם לשיכוך כאב, אנחנו עוזרים להם להפסיק אותם, אבל בו זמנית הם מקבלים 30, 60, 90 גרם של גראס רפואי ועל זה קצת יותר קשה לנו לשלוט.

<שאול לב-רן: אז הם מגיעים אלינו עם חבילה כי יותר ויותר רופאי כאב מתייעצים איתנו קודם ועל חלק אנחנו אומרים 'לא כדאי לך להתחיל גראס רפואי', חלק, במיוחד של משרד הביטחון, כי הם המממנים.

<שאול לב-רן: אנחנו מציעים סטיבקס, שהוא תחליף לגראס רפואי, אבל הוא מבוסס קנביס וחלק מתחילים קנביס רפואי.

<שאול לב-רן: אז מבחינת המעמד, יש סוג של סלקציה טבעית.

<שאול לב-רן: מכיוון שאנחנו לא ממומנים אנחנו יכולים לספק רק שירותים מחוץ לסל וזה דורש pay out of pocket מבחינת המטופלים וזה מן הסתם כבר יוצר איזו שהיא סלקציה של אנשים שלא יכולים להרשות לעצמם בכלל לממן טיפול לא יכולים להגיע אלינו.

<שאול לב-רן: זו באמת איזו שהיא סלקציה טבעית.

<שאול לב-רן: אז אני כן צריך להגיד שרוב האנשים בגיל הביניים, מ-18 עד 45, המעמד הסוציו אקונומי בינוני, העליון נמצא בקליניקות הפרטיות, אבל הוא לא תחתון, הוא בדרך כלל בינוני.

<שאול לב-רן: יש לנו הסכם עם משרד הביטחון ודרכם אנחנו רואים מעמד סוציו אקונומי שהוא הרבה יותר בהתפלגות נורמלית, כלומר לא רק המעמד הסוציו אקונומי הבינוני ומשך הטיפול זה משהו שאני עסוק בו רבות כי ברגע שמבינים שהתמחות היא הפרעה כרונית התשובה האמיתית והכנה ביותר היא, כמו כל הפרעה כרונית, משך הטיפול צריך להיות לעד.

<שאול לב-רן: זו התשובה האמיתית ביותר.

<שאול לב-רן: Relapse is always around the corner.

<שאול לב-רן: אף שירות לא יכול לספק טיפול אינטנסיבי לתמיד אז מה שאנחנו מנסים לעשות זה שאחרי שאדם סיים פאזה, שהוא שישה חודשים של טיפול פרטני, שהוא בעיקר ממשיך פעם בשבוע בטיפול קבוצתי בלי דד ליין והמטרה היא באמת להתייחס לזה כמו סכיזופרניה, כמו כל הפרעה כרונית אחרת שכשתפסיק את הטיפול רוב הסיכוי שיהיה relapse.

<שאול לב-רן: המערכות הכלכליות צריכות להתמודד עם זה שכשמדובר במחלה כרונית המענה צריך להיות לתמיד.

<שאול לב-רן: לכן האמת היא שמשך הטיפול הוא for ever במובן הזה, אבל האינטנסיביות של הטיפול קטנה בצורה משמעותית, היא הופכת להיות בעיקר קבוצתית.

תמר זנדברג: שאלה אחרונה ואז נפתח לשאלות או הערות.

תמר זנדברג: מבחינה מוסדית ארגונית, נקרא לזה, לא רק, גם מימון, הבנו, פחות או יותר, זה היה די ברור במצגת, אבל מבחינת הקשר הטיפולי, הרפואי, אתם עובדים, יש רופאים מתוך המרפאה, איזה סוג טיפול או איזה שירותים אתם מעניקים בתוך המרפאה, מתי אתם מופנים החוצה, במיוחד בסוגים של כאלה מעורבים כמו שתיארת.

תמר זנדברג: איך הממשק שלכם היום עם סוגים אחרים של טיפול, רפואי או אחר, רווחתי וכו' שנמצא מחוץ למרפאה?

<שאול לב-רן: אז אל"ף, אני אגיד שאנחנו עובדים בפרדיגמה טיפולית שהיא באמת evidence based.

<שאול לב-רן: השלב הראשון הוא תמיד בגישה המוטיבציונית לגייס את האנשים לטיפול, הכלים הם כלים מוטיבציוניים.

<שאול לב-רן: לשמחתי שניים מתוך הצוות הם מדריכים בינלאומיים בגישה המוטיבציונית, אז זה משהו שהוא בקורפוס המאוד בסיסי שלנו.

<שאול לב-רן: החלק השני הוא טיפול התנהגותי כדי לעזור לאנשים להביא לשינוי התנהגותי והפאזה האחרונה היא פאזה שנקראת פסיכו דינמית, היא ארוכת טווח כדי לעזור לאנשים להגמיש את אותן טראומות בדפוס האישיות שהביאו אותם למקום הזה מלכתחילה.

<שאול לב-רן: אז אנחנו קודם כל מגייסים ואחר כך עוזרים לאנשים לשנות את דפוס ההתנהגות ובסופו של דבר נמצאים בשלב ארוך של לנסות לעזור להם לא להטמיר את ההתמכרות להתנהגות מזיקה אחרת.

<שאול לב-רן: כלומר שלב ארוך טווח.

<שאול לב-רן: אנחנו מקבלים היום הפניות מהמון גורמים רפואיים, יש לנו שיתוף פעולה עם מרפאת הכבד בשיבא, בודקים חולה, רואים באולטרה סאונד כבד שומני, שואלים אותו 'אתה מעשן?' וכו', בוא תיגש כאן בתוך בית החולים, תיגש לקבל ייעוץ עבור ההתמכרות.

<שאול לב-רן: אנחנו עובדים המון עם רופאי כאב, אנחנו עובדים הרבה עם רופאי שינה שמטפלים באנשים שמכורים לכדורי שינה לצורך העניין, אז משם אנחנו מקבלים את ההפניות השונות.

<שאול לב-רן: אנחנו יכולים לספק נתונים מחוץ לסל ולכן כשאדם צריך גמילה פיזית אנחנו נמצאים בממשק עם כל האשפוזיות של משרד הבריאות וגם עם כל הקהילות.

<שאול לב-רן: אנחנו מפנים הרבה פעמים ומקבלים חזרה.

<שאול לב-רן: אפילו עם חלק מהאנשים כאן יש לנו שיתופי פעולה, שהפנינו וקיבלנו חזרה, במובן הזה שיש מצב שאנחנו אומרים למטופל 'אנחנו חושבים שהדבר הכי נכון עבורך זה לפנות כרגע לגמילה באשפוזית של משרד הבריאות', השאלה היא אחרת, מה קורה אם הוא אומר לא.

<שאול לב-רן: זה ה-89%.

<שאול לב-רן: אם הוא אומר כן, החיים קלים, טלפון, פקס וגמרנו.

<שאול לב-רן: אנחנו עסוקים בזה ש-89% אומרים לא ואז אנחנו שמים את זה על השולחן ואומרים לו 'ידידי, מבחינתנו אנחנו עדיין חושבים שזה מה שאתה צריך, אנחנו מבינים שאין לנו דרך להכריח אותך, בוא נמשיך לעבוד, או שאני אשנה את דעתי ותראה לי שאתה איתי, או שאתה תשנה את דעתך', fair fight, אבל האג'נדה נשארת אותה אג'נדה.

<שאול לב-רן: אז אנחנו עובדים מאוד בשיתוף פעולה, לדעתי עם רוב האנשים שנמצאים כאן בתחום, מפנים אליהם, מקבלים מהם וכו'.

<שאול לב-רן: אז הממשק שלנו הוא ממשק מלא.

תמר זנדברג: כמה מבין אלה שמגיעים אליך, הצוות המקצועי חושב שהם זקוקים לגמילה באחד המוסדות ורק הם לא מוכנים, או כן מוכנים, לא משנה כרגע, הכדור עובר להסכמה או למוטיבציה שלהם, וכמה אתה חושב שהם לא בשלב הזה, אלא זקוקים לסוג אחר של טיפול שהוא פחות מבחינת האינטנסיביות שלו מאשר גמילה מלאה ומנותקת קשר מהסוג של - - - הוועדה ביקרה במלכישוע, מאוד התרשמנו מסוג הטיפול ומ - - - באמת אני מבינה שזה מיועד לאנשים מסוימים שצריכים לצאת לשלוף אותם מהחיים שלהם, זה לא משהו שהוא בטח לא בקהילה וגם לא בשגרת החיים הרגילה.

תמר זנדברג: אז כמה מהם זקוקים לטיפול הזה, אבל מסרבים מכל מיני סיבות לקבל אותו וכמה מהם לא זקוקים לו, אלא זקוקים למשהו אחר.

<שאול לב-רן: אני הייתי אומר שבערך 50% זקוקים לגמילה במסגרות האלה, מתוכם באמת לפי הנתונים 5%-10% מסכימים ואנחנו מפנים חיש מהר.

<שאול לב-רן: יש לנו מערכת של אינטייקים, שהשבוע, אודליה יושבת כאן, אחד הקולגות שלנו ראה בחור, סבל מהתמכרות לאלכוהול, הוא אמר לו 'אתה צריך לפנות לגמילה באחת האשפוזיות', כתבנו מכתב והבחור פונה לגמילה.

<שאול לב-רן: אבל מתוך ה-50% שצריכים את זה כמעט 90% לא מסכימים לזה.

<שאול לב-רן: זו השאלה המרכזית, האם בזה נגמר הדיון ואתה נותן לו צטל'ה שהוא תולה על המקרר וצדקת, או שאתה - - - אז אלה בערך הסטטיסטיקות, 50% צריכים, 10% מתוכם, דהיינו 5% מסכימים ואנחנו ממשיכים לעבוד עם אותם 45%, למען האמת בלי להניד עפעף.

תמר זנדברג: ורק שאלה אחרונה, אתם מוגדרים מרפאה פסיכיאטרית?

<שאול לב-רן: אנחנו בתוך המערך הפסיכיאטרי, אנחנו בבריאות הנפש, כל הרופאים הם גם פסיכיאטרים.

<שאול לב-רן: אישית אני חושב שלאור התחלואה הכפולה הכול כך משמעותית קשה מאוד להפריד בין הדברים.

<שאול לב-רן: זו דעתי האישית, אבל גם של ה-DSM, אנחנו בתוך בריאות הנפש, כל הצוות אמון גם על בריאות הנפש וגם על התמכרויות.

<שאול לב-רן: אני לא רואה בזה הפרדה.

תמר זנדברג: ומבחינת הרפורמה בבריאות הנפש?

תמר זנדברג: אנחנו נעשה על זה דיון מיוחד בוועדה, אבל אני מבינה על פניו שהמצב הקיים הוא ששירותי בריאות הנפש עברו במסגרת הרפורמה לקופות החולים, אבל הגמילה ספציפית נותק ונשאר באחריות משרד הבריאות.

תמר זנדברג: זה משפיע עליכם?

<שאול לב-רן: זה ודאי משפיע.

<שאול לב-רן: תהיה ישיבה נפרדת, אבל כמי שעובד בהתמכרויות, הרפורמה הזו היא מן הסתם הפספוס של המאה, כי במקום סוף סוף לעשות את הצימוד הזה ולהגיד דין פסיכיאטריה כדין התמכרויות שוב המשיכו להדיר את זה ולהגיד זה עז אחר וצריך טיפול אחר.

<שאול לב-רן: הרפורמה לא החליטה, עברתי היטב על מסמכי הרפורמה מה לעשות עם אוכלוסיית האנשים שסובלים מתחלואה כפולה, אלה שסובלים גם מהפרעה פסיכיאטרית וגם - - - היא החליטה עבור השלב האקוטי.

<שאול לב-רן: אבל האמת היא שאני חושב שכאן זה אפילו לא סוד, הדבר הכי קל בטיפול בהתמכרויות זה גמילה.

<שאול לב-רן: אם יש כאן מישהו שמכור, גם לסיגריות, וחברת הכנסת זנדברג מרשה לי לנעול את הדלת ושנהיה כאן שלושה ימים, אני אגמול אותו.

<שאול לב-רן: גמילה זה הדבר הפשוט ביותר בהתמכרויות, הדבר הכי מורכב זה איך לא חוזרים ובזה הרפורמה לא מתעסקת בכלל.

<שאול לב-רן: לכן איך הוא עושה גמילה, כאן, שם, נוסע לצפון, לדרום, אני מודה, זה ממש לא משנה לי, זה בכלל לא הנושא בהתמכרויות, שיעור הרצידיביזם שהזכירו כאן בחומרים שונים הוא עד 90% בשנה הראשונה.

<שאול לב-רן: לכן העובדה שהרפורמה התייחסה לגמילה היא בעיקר שמה איזה סטמפה על משהו, אבל לא התייחסה למה שהכי מטריד אותי, יצאת מגמילה, יום אחרי זה, מה אני עושה איתך עכשיו.

<שאול לב-רן: לזה אין מענה.

<עומרי פריש: שאולי, שאלה, הצגת דין אמבולטורי ודין קהילה, אחד הוא מבחינתך?

<שאול לב-רן: לא, הסיבה שלא אחד הוא, בגלל שאתה מכניס לקהילות, אני לא מדבר על הסובוטקס, אני מדבר על אם אתה נתפס מכניס סמים, אני חושב שיש כאן סוגיה שהיא הרבה יותר מורכבת.

<שאול לב-רן: גילוי נאות, דיברנו על זה גם אצלך בכפר איזון, אתה משפיע על הרבה יותר אנשים מעבר לעצמך.

<שאול לב-רן: כלומר אתה לא רוצה סוחר סמים לתוך הקהילה ובמסגרת אתה יכול להחליט 'אלה הכללים שלי'.

<שאול לב-רן: אני כן חושב שהשאלה היא אחרת, מה קורה אם חזרת מסוף שבוע והיית שם באינטראקציה חברתית מורכבת ויש לך חרדה חברתית והעבירו ג'וינט ועישנת.

<שאול לב-רן: האם המסקנה היא שצריך לתגבר לך את הטיפול או המסקנה היא שצריך לסיים לך את הטיפול?

<שאול לב-רן: אז אני חושב שיש הבדל בין להכניס חומר לתוך קהילה לבין מצב שאדם כבר ביציאות מקהילה, חוזר אחרי סוף שבוע, היה בסיטואציה, עשה בדיקת שתן וגילו לו משהו חיובי.

<שאול לב-רן: בעיניי המשמעות היא לתגבר טיפול ולא לסיים טיפול.

<שאול לב-רן: תגיד, זה פעם רביעית והוא לא פרטנר, זה דיון אחר, אבל - - -

<עומרי פריש: המשפט שאמרת, שפיקח לא נכנס לבעיות שחכם יודע לצאת מהן, אז השאלה אם המחקר המדהים שיצרת כאן גם משלים בהיבטים של מניעה.

<עומרי פריש: כי הדרך הטובה ביותר לטפל בהתמכרויות זה לא להיכנס להתמכרויות, ואם אתם משלימים מחקרים או המלצות בהיבטים של מניעה, בהיבטים של איתור האוכלוסיות שהן פוטנציאל ל התמכרות מהסוג הזה וטיפול מראש, כלומר הדרך - - -

<שאול לב-רן: אני כן אגיד רק דבר אחד.

<שאול לב-רן: לגבי חולי הכאב התשובה היא חד משמעית כן ובעקבות המחקר שהראיתי כאן אנחנו עושים מאמץ במרפאות הכאב כרגע, ברמב"ם, באיכילוב ובשיבא שותפים, להכניס שאלונים לפני תחילת טיפול באופיאטים.

<שאול לב-רן: זה הולך לקרות.

<שאול לב-רן: אנחנו עושים כרגע תיקוף של השאלונים בעברית - - -

<עומרי פריש: איתור באוכלוסייה, השאלה אם איתור באוכלוסייה של אוכלוסיות פוטנציאליות, שהן פוטנציאליות, שהן אוכלוסיות סף, שהן נמצאות בצד השמאלי של הגאוס, במקום כזה שהן פוטנציאל להגיע למקום הזה.

<עומרי פריש: האם יש איתור של האוכלוסיות האלה ומניעה מראש של העניין הזה?

<שאול לב-רן: עומרי צודק, זה לא כל כך שלי, אבל אני כן אגיד דבר אחד, במסגרת מזעור נזקים, וכן מגיעים אליי לקליניקה הפרטית זוג הורים שמושיבים את הילד ואומרים 'תעשה איתו משהו', והילד אומר לי, 'מה אתה, ראיתי מיליון כמוך, לא רואה אותך ממטר'.

<שאול לב-רן: הדיאלוג החשוב הוא ודאי לא דיאלוג של הפחדה, הדיאלוג החשוב הוא להבין שהיום המכורים זה לא רק אני, אתה והבן של השכן, זה גם עם תרופות לשינה, האמא של השכן וגם השכן עצמו.

<שאול לב-רן: כלומר כשאתה אומר מי המועמדים להתמכרות, כל מי שיושב כאן מסביב לשולחן.

<שאול לב-רן: האמת לאמיתה.

<שאול לב-רן: יש אוכלוסיות שהן יותר בסיכון, אבל כולנו בסוג של סיכון לסבול מהתמכרות, תלוי בהרבה פקטורים שונים וילדינו.

<שאול לב-רן: למה אני אומר את זה?

<שאול לב-רן: אני נגד מסעות הפחדה, כי אני רואה את בני הנוער שמגיעים אליי ואומרים לי 'תשמע, על מה אתה מדבר שגראס יהפוך אותי לפסיכוטי?

<שאול לב-רן: אחי רב סרן, היה מעשן כמו קטר בתיכון', 'ההוא בסיירת מטכ"ל, על מה אתה מדבר?

<שאול לב-רן: ' אם אתה במקום זה תגיד לו 'תשמע, הסטטיסטיקות מראות ש-1% מאלה, עכשיו כבן נוער בוא אני אדבר איתך על איך משחקים את הרולטה של החיים'.

<שאול לב-רן: מה המשמעות של 1% אם אתה נופל באחוז?

<שאול לב-רן: הנזק הוא אסטרונומי.

<שאול לב-רן: זה הדיון שמעניין אותי.

<שאול לב-רן: אני חב חוב גדול מאוד לרשות למלחמה בסמים, מתחילת דרכי, ודאי כולל המינוי.

<שאול לב-רן: אני כן אגיד שאני חושב שלהגיד לדוגמה על כל המחקרים של קנביס, כל האמת, ולהציג את המחקרים השליליים זה דבר בעייתי מאוד, כי זה מאבד אוזניים קשובות והן הופכות לערלות.

<שאול לב-רן: להגיד לגבי הרבה חומרים זה דבר מורכב ובוא נדבר על המורכבות, וזה אני גם עושה לפעמים עם אנשי חינוך של משרד החינוך, ילדים היום יכולים לפגוש באינטרנט, הם באמת לא צריכים אותי.

<שאול לב-רן: בוא נדבר על כמה זה מסוכן ולמי זה מסוכן.

<שאול לב-רן: בוא נדבר על האחוזים ובוא נדבר על העובדה שחלק גדול מהאנשים שייקחו את הדברים האלה לא בהכרח ייזוקו.

<שאול לב-רן: עכשיו השאלה איזה רולטה אתה רוצה לשחק.

<שאול לב-רן: זו הזדמנות פז לעבוד על זה.

<שאול לב-רן: אבל אם נדמה לנו שכבני אנוש נצליח למנוע לגמרי שימוש בסמים, אני מודה שהמסע הזה חייב להיכשל.

<קריאה: איך אמרת?

<קריאה: בשלבים?

<שאול לב-רן: אתם יודעים מה?

<שאול לב-רן: אני מאוד שמחתי לראות את שם הוועדה הזו.

<שאול לב-רן: אני לא נלחם בסמים, אני נלחם בנזקי סמים ואלה שני דברים שונים.

<שאול לב-רן: אני לא חושב שיש לנו סיכוי להילחם בסמים, אני חושב שמראשית האנושות אנשים חיפשו דרכים כדי לשנות את תודעתם ואנחנו ב-2015 במדינת ישראל לא נשנה את זה.

<שאול לב-רן: יש הבדל גדול מאוד בין להילחם בסמים לבין נזקי סמים.

<שאול לב-רן: אם נרכז את מלחמתנו בנזקי סמים אני חושב שגם תהיה לנו אוזן יותר קשבת והדיון יהיה אחרת.

תמר זנדברג: ד"ר פאולה רושקה, נציגת משרד הבריאות הקבועה בוועדה.

תמר זנדברג: הנה הפעם את בתפקיד חשוב ביותר בהקשר זה.

תמר זנדברג: תני לנו, משרד הבריאות, מבחינת היחס שלו להתמכרות כמחלה, או כענף ברפואה, יגיד ד"ר לב-רן, ובהתאם גם הטיפול.

תמר זנדברג: אנחנו ראינו גם במסמך של הממ"מ על השינוי באוכלוסיית המכורים והמכורות ובאופי של ההתמכרות, גם מבחינת החומרים וגם מבחינת ההתנהגויות וגם מבחינת אוכלוסייה.

תמר זנדברג: איפה אתם עומדים כלפי השינוי הזה, הטיפול בו והצורך שהוגדר כאן בסוף, בעצם לפתוח את המניפה של הטיפול לכל מיני אפשרויות, במילים אחרות, בלי לוותר על הקיים ושמענו גם כאן שאשפוזיות, מרכזי הגמילה וכו' הם מאוד מאוד חשובים ויש להם תפקיד, אבל ייתכן שהם בעצם מפספסים חלק גדול ואולי אפילו את הרוב של אוכלוסייה שנפגעים מהתמכרויות.

<פאולה רושקה: קודם כל לגבי נתונים אני אתחיל.

<פאולה רושקה: נכון, יש חלק מהנתונים שבעצם הכמות של מכורים בארץ לא כל כך ידועים ולא כל כך - - - אבל בתחום של התמכרות לאופיאטים, אנשים שנמצאים במרכזים לטיפול תרופתי ממושך לנו יש נתונים 20 שנה, הכול כתוב שם.

<פאולה רושקה: זה דורש הרבה זמן לעבד, אבל יש לנו נתונים מאוד מדויקים.

<פאולה רושקה: אז זה קודם כל תיקון של העניין.

תמר זנדברג: נתונים שמאיפה הם נאספים?

<פאולה רושקה: מהמרכזים לטיפול תרופתי ממושך, שזה בעצם so called מרכזי מתדון.

<פאולה רושקה: יש לנו הכול ממוחשב, יש לנו נתונים 20 שנה אחורה ואי אפשר להגיד שאין נתונים.

תמר זנדברג: כלומר לכם יש בעצם רישום של כל אדם שטופל במרכז מתדון, שזה מרכז שמפעיל משרד הבריאות, 20 שנה.

תמר זנדברג: זה בן אדם שהגיע למרכז, שהוא מכור או היה מכור להרואין או - - -

<פאולה רושקה: לא, מורפי.

תמר זנדברג: או מורפיום או משהו שמתדון - - - בעצם הוצגה כאן גישה שנגיד מהפאי, אז יש לנו נתונים על פלח כזה.

<פאולה רושקה: פלח מסוים, והיום אנחנו משדרים את מאגר המידע הארצי, זה משהו שאנחנו עושים כבר שלוש שנים, זה מאוד מסובך.

<פאולה רושקה: יש לנו נתונים לגבי כל האנשים שמגיעים לאשפוזיות, שזה מרכזי גמילה אשפוזיים.

<פאולה רושקה: בינתיים הצלחנו להגיע לכמה אשפוזיות בלבד, להכניס את התוכנה החדשה, אבל הצליחו גם שם להכניס לנו אחורה, נתונים היסטוריים.

<פאולה רושקה: בדיוק השבוע קיבלתי הדרכה ראשונית על זה ומהנתונים האלה, ברגע שהם יהיו בכל האשפוזיות אני אוכל לדעת על בן אדם שנכנס היום לאשפוזית, באיזה אשפוזיות הוא היה ומתי ומה קרה לו.

<פאולה רושקה: זה משהו מדהים שייתן לנו הרבה מאוד מידע מה ההיסטוריה ההתמכרותית של אותו אדם.

תמר זנדברג: עד עכשיו זה לא ידוע?

תמר זנדברג: את רוצה להגיד לי שבן אדם נכנס לאשפוזית, אני לא יודעת אם זו הפעם הראשונה או העשירית?

<פאולה רושקה: לא, הוא אומר.

<פאולה רושקה: אם הוא כותב ואומר, אבל אני יכולה - - -

תמר זנדברג: אבל אין תיק?

<פאולה רושקה: יש, התיק ממוחשב, אבל אני צריכה לפנות לכל אשפוזית בנפרד, בגלל שכל פעם יש נגיד מכרזים חדשים, הספק משנה את ה - - - לא תמיד זה קל.

<קריאה: זה גם סודי.

תמר זנדברג: סודי זה אל עבר גופים אחרים, אבל בשביל ההיסטוריה הטיפולית של המטופל.

<פאולה רושקה: אבל היום אם אני רוצה לקבל נתונים אני צריכה לעשות שאילתה לכל מקום ולבקש נתונים.

<פאולה רושקה: מהיום והלאה יהיה לי בלחיצת כפתור און ליין, אני יכולה לדעת על מטופל אחד שפונה, איפה הוא היה, כמה זמן היה, איזה סמים, הכול.

<פאולה רושקה: זה משהו חדש.

תמר זנדברג: אוקיי, חשובה לנו מאוד ההיסטוריה הטיפולית, את מספר המאושפזים באשפוזיות יש לנו, נכון?

תמר זנדברג: כמה זה, 6,500?

<עדי ענבר: באשפוזיות יש ב-2014 2,300, מתוכם 1,670 הוכרזו כסיימו טיפול בהצלחה, למרות שאין נתונים על רצידיביזם.

תמר זנדברג: מה עם מרכזי המתדון?

<עדי ענבר: לגבי ההחזקתי יש 4,421 ומתוכם 2,699, 64% שהוגדרו כנקיים.

<עדי ענבר: אני לא יודעת מה זה ההגדרה של נקי ועל ה- relapse וכל מיני דברים מהסוג הזה - - -

תמר זנדברג: כלומר אנחנו מדברים על בסביבות 6,500, משהו כזה, אנשים שמטופלים איפה שהוא במרכזים של משרד הבריאות, בין אם אשפוזים, בין אם מרכזי מתדון.

<עדי ענבר: לא כולל מרפאות.

תמר זנדברג: זה אלה שפונים לאיזה שהוא טיפול.

תמר זנדברג: אם אנחנו נחשוב שאלה בערך 11% מאוכלוסיית המכורים אנחנו נגיע להערכה שיש לנו בערך עוד כמה עשרות אלפים, למעלה מ-60,000 ומשהו אנשים שמסתובבים בינינו שזקוקים לטיפול בהתמכרות ולא מקבלים אותו בכלל, לא מגיעים אליו, קצה קצהו, כלום.

<פאולה רושקה: לא, צריך גם לראות את הנתונים של משרד הרווחה, יש אנשים שמטופלים רק במשרד הרווחה ולא באים אלינו.

תמר זנדברג: אז אחרייך נשמע את משרד הרווחה.

<פאולה רושקה: צריך לתקן גם את החלק הזה, זה לא מעט אנשים גם.

<פאולה רושקה: זה לגבי נתונים ושאנחנו מנסים לשדרג כל הזמן את הנושא של נתונים, כי זה ייתן לנו המון מידע, גם לגבי תכנון השירותים הנדרשים.

<פאולה רושקה: לגבי אלכוהול למשל אני יכולה לומר שאין לנו היום נתונים על אנשים שמגיעים למרכזים של הרווחה, שזה הטיפול האמבולטורי באלכוהול.

<פאולה רושקה: אנחנו נותנים את הרופאים שם בלבד, אבל הנתונים הרפואיים לא מגיעים אלינו עד עכשיו.

<פאולה רושקה: זו בעיה.

תמר זנדברג: כל מה שדיברנו עכשיו אך ורק סמים?

<פאולה רושקה: זה רק סמים, לא אלכוהול.

<פאולה רושקה: סמים לבני נוער זה סמים ואלכוהול, אבל לגבי אלכוהול, זה עוד נתונים שהם ברווחה - - -

תמר זנדברג: משרד הבריאות במסגרת היחידה לטיפול בהתמכרויות לא מטפל בהתמכרויות לאלכוהול?

<פאולה רושקה: אני אגיד לך מה, מבחינה היסטורית משום מה הטיפול באלכוהול היה בתוך משרד הרווחה.

<פאולה רושקה: עם השינויים בנושא הזה שהתמכרות היא מחלה של המוח ובהחלט עם relapses חוזרים וזה כרוני, ברור שהחלק הרפואי צריך לקחת הרבה יותר חשיבות ובמיוחד באלכוהול, שהסיבוכים של הגמילה הם הרבה יותר קשים, יש הרבה יותר סיכוי למוות במהלך הגמילה, הרבה יותר מסמים.

<פאולה רושקה: כן יש לנו אשפוזית אלכוהול ארצית, שהיא מסגרת המיועדת לגמילה טוטאלית מאלכוהול, להבדיל ממה ששאול דיבר עליו.

<פאולה רושקה: החלק הרפואי האמבולטורי, שזה היה אמור להיות גם גמילות אמבולטוריות לטיפול באלכוהול, במקרים פחות קשים, או הפחתת השימוש, שזה ה-harm reduction שעליו הוא דיבר, בשנים האחרונות אנחנו גם היינו שותפים להכנסת התרופה החדשה, סלינקרו, שמאפשרת להוריד באופן הדרגתי את הכמיהה וגם את הכמות של השתייה.

<פאולה רושקה: יחד עם משרד הרווחה עשינו פיילוט כזה ואני רוצה לעדכן שהשנה המחלקה שלי הגישה לסל התרופות בקשה להכניס את התרופה הזאת לסל.

<פאולה רושקה: אני עוד לא יודעת מה - - -

<קריאה: עוד לא קיבלנו.

<פאולה רושקה: השנה הנוכחית.

<קריאה: שכחת אותנו, פאולה, גם אנחנו היינו.

<פאולה רושקה: בסדר, אתם שותפים, אבל אני אומרת שהשנה הזאת זה חדש.

<פאולה רושקה: חברת התרופות ניסתה להכניס את זה לסל בפעם הקודמת ולא הצליחה.

<פאולה רושקה: הפעם הזאת המחלקה שלי לקחה על עצמה לנסות, אני לא יודעת מה יהיו התוצאות.

תמר זנדברג: מה התפיסה שלכם מבחינת גישה, שבעצם טיפול בהתמכרות באופן כללי זה ענף ברפואת פסיכיאטריה ולצורך העניין זה לא חשוב אם סמים, אלכוהול, או פורנו.

תמר זנדברג: זה לא חומר, זה יכול להיות גם התנהגות.

<פאולה רושקה: הרי התמכרות היא התמכרות, לא משנה כל כך למה.

<פאולה רושקה: אמנם יש הבדלים, אם זה סמים כאלה, אבל אנחנו יודעים גם שאדם ש - - -

תמר זנדברג: לי זה נשמע מופרך שביחידה לטיפול בהתמכרויות מטפלים רק בסמים.

תמר זנדברג: מה עם התמכרויות אחרות?

<פאולה רושקה: לא.

<פאולה רושקה: ההתמכרויות האחרות גם התפתחו יותר ויותר והמודעות אליהן זה בשנים האחרונות.

<פאולה רושקה: אנחנו היינו בהחלט שותפים למשרד הרווחה שהתחילו להכניס את הטיפול בהימורים.

<פאולה רושקה: הרופאים, שאנחנו בעצם משאילים למשרד הרווחה, או שמממנים עבור משרד הרווחה, עברו הכשרה מיוחדת לטיפול בהימורים.

<פאולה רושקה: הטיפול בהימורים כולל היום גם טיפול תרופתי.

<פאולה רושקה: שוב, אותן התרופות לא נמצאות בסל.

<פאולה רושקה: יש לנו קטץ' מאוד גדול פה, אם הטיפולים התרופתיים לא מאושרים בארץ וחלק מהם לא נמצאים בסל, זו בעיה קשה מאוד.

<פאולה רושקה: כשהייתי בדיון ב-WHO ב- government strategy על אלכוהול, שאלו אותי מה הבעיה של מדינת ישראל בתחום האלכוהול אמרתי 'אין תרופות'.

<פאולה רושקה: הם הסתכלו עליי כאילו ירדתי מהירח, לא האמינו שדבר כזה קיים.

<פאולה רושקה: זו באמת בעיה קשה מאוד ואנחנו נלחמים על זה, כל פעם לנסות לקדם את הנושא.

<פאולה רושקה: אנחנו מול הרבה מאוד מחסומים, בעיקר מחסומים תקציביים.

<פאולה רושקה: לגבי הנושא שהועלה, תרופות מרשם בהתמכרויות אחרות.

<פאולה רושקה: זה בהחלט נושא מאוד כאוב ומאוד חשוב, גם כן סוג של התמכרות שהיא יותר ויותר עולה ומתפתחת וגם מסתכלת על גילאים שונים, כמו שהוא הזכיר, גיל הזקנה זה יותר תרופות שינה, בנזודיאזפיניות, גיל צעיר זה יותר ריטלין ואולי תרופות מרשם ותרופות הרגעה אחרות.

<פאולה רושקה: למשל המרפאה של ד"ר שאולי לב-רן, הנושא הזה בעצם התחיל מהמחלקה לטיפול בהתמכרויות, היוזמה.

<פאולה רושקה: זה שזה לא צלח, חבל מאוד, היוזמה שלנו הייתה כשנסגרה האשפוזית לסמים ביפו לפני מספר שנים היה תקציב בבסיס התקציב של המחלקה עבור אשפוזית.

<פאולה רושקה: עלתה שאלה מה אנחנו עושים עם זה, צריכים לפתוח עוד אשפוזית לאותו סוג של סמים?

<פאולה רושקה: אנחנו אמרנו לא, בגלל השינוי שחל בשוק הסמים ובמטופלים וסמים חדשים אין לזה מענה, אנחנו ננסה לבנות תכנית אחרת.

<פאולה רושקה: התכנית האחרת הייתה שתהיה מרפאה, כמו שהוא בסוף בנה איכשהו לבד, עבור אנשים שסובלים מהתמכרות לתרופות, סמי פיצוציות, סמים חדשים, ושיהיה שם דגש שיהיה טיפול רפואי בליווי טיפול פסיכו סוציאלי מסוים לפי השיטות החדשות המקובלות.

<פאולה רושקה: זו הייתה המטרה.

<פאולה רושקה: מרפאה ומרכז יום.

<פאולה רושקה: חשבנו לגבי אשפוזית, אם מישהו בכל זאת צריך גמילה, גם בכוח ההשגחה, כי לפעמים הגמילה מהתרופות האלה זה קשה, קבענו שיהיו כמה מחלקות של בית חולים תל השומר שיתנו מענה והצוות האשפוזי, הם יוכלו להתאשפז בתל השומר במסגרת מסוימת.

<פאולה רושקה: לצערנו מבחינה תקציבית הדבר לא צלח כי בית החולים ביקש תוספת לבניית מרכז מיוחד של 1,500,000 ₪ ומהבחינה התקציבית לא קיבלנו כלום.

<פאולה רושקה: זה חבל מאוד כי זה מה שהיה צריך.

<פאולה רושקה: אני רוצה רק להגיד שבחזון שלנו אנחנו חשבנו שצריך לבנות מרכזים לייעוץ ולטיפול אמבולטורי של תרופות מרשם ושל הסמים החדשים, לפחות בארבעה מחוזות, צפון, מרכז דרום - - -

תמר זנדברג: מרכז דמוי המרפאה בתל השומר?

<פאולה רושקה: קצת יותר מתוגבר, אבל בסגנון הזה.

<פאולה רושקה: גם לזה אין כסף.

תמר זנדברג: שאלה אחרונה, לגבי הרפורמה בבריאות הנפש.

תמר זנדברג: שוב, זה שווה דיון נפרד ואנחנו נעשה דיון כזה, אבל באופן כללי איזה שינוי את מרגישה כיחידה להתמכרויות ברגע שהרפורמה נכנסה לתוקף ובעצם תחום שלם של בריאות הנפש כאילו - - - היה לך קשר קודם עם מערך שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות?

תמר זנדברג: האם הוא השתנה?

<פאולה רושקה: קודם כל לגבי אשפוז, אשפוז של תחלואה כפולה זה כן בתוך הרפורמה, זאת אומרת אנשים שצריכים אשפוז פסיכיאטרי ובמקביל יש להם שימוש בחומרים או הם מכורים כן נכנס לרפורמה.

<פאולה רושקה: זה גם הישג מסוים, כי בהתחלה את כל התחום לא רצו לקבל.

<פאולה רושקה: הבעייתיות היא יותר בטיפול המרפאתי.

<פאולה רושקה: אנחנו אומרים גם, המודל האידיאלי זה מודל כמו שאנחנו בנינו למשל באשדוד, או כמו במרפאה של ד"ר אביבה וולף, שזה היה טיפול אינטגרטיבי, שזה כולל צוותים משתי דיסציפלינות שעובדים ביחד לפי מודל אידיאלי, שזה המודל האינטגרטיבי שגם מקובל בחו"ל.

<פאולה רושקה: עוד פעם, בגלל שזה לא נכנס לרפורמה הקופות לא רוצות לקבל את המודל הזה.

<פאולה רושקה: מה המציאות מאפשרת?

<פאולה רושקה: ככה, שעדיין הטיפול בהתמכרויות יהיה במרכזים לטיפול בהתנדבויות והמצב הנפשי אמור להיות מטופל במסגרות של בריאות הנפש, מרפאתיות.

<פאולה רושקה: פה קיבלתי כבר הרבה מאוד תלונות של כל מיני מטופלים, שברגע שפונים למרפאה לבריאות הנפש לא רוצים לתת להם את המענה הפסיכיאטרי כי טוענים שצריך להיות בטיפול בהתמכרויות.

<פאולה רושקה: זו בעיה.

<פאולה רושקה: בגלל שאלה שתי מסגרות שעובדות במקביל צריך לעשות פה קשרים מאוד הדוקים ביניהם כדי שיהיה אפשרי שאם היועץ הפסיכיאטרי הוא שם יהיה קשר עם הצוות של ההתמכרויות, כדי שאדם יוכל להמשיך את הטיפול שם.

<פאולה רושקה: או לחילופין היה צריך להוסיף יועץ פסיכיאטרי לפחות בכל אחת מהמסגרות האמבולטוריות שלנו, כדי שלפחות ב-SOS אותו פסיכיאטר יוכל לתת.

<פאולה רושקה: זה עוד פעם עניין של תקציבים ושל מודלים שונים.

<פאולה רושקה: הדבר האחרון שאני רוצה לומר, שהנושא של מזעור הנזקים, זה התחיל במרכזי מתדון.

<פאולה רושקה: בעצם מרכזי מתדון זה מזעור הנזקים הראשון, שזה התחילה כבר בשנות ה-70, תחילת 80.

<פאולה רושקה: כך שזה לא קונספט חדש.

<פאולה רושקה: אנחנו צריכים להרחיב אותו היום ואנחנו בהחלט רוצים ללכת לפי זה, כי זה מה שמתאפשר, במיוחד בנושא אלכוהול.

תמר זנדברג: משרד הרווחה אחרי איתן.

<איריס נהרי: אנחנו אמונים על הטיפול הפסיכו סוציאלי, קודם כל.

<איריס נהרי: מזעור נזקים זה גם משהו שאנחנו עוברים איזה שהוא תהליך.

<איריס נהרי: כלומר אם באמת בעבר התפיסה של משרד הבריאות הייתה מזעור נזקים, אנחנו ניקיון טוטאלי וכדומה, אני חושבת שכולנו מתקרבים לשינוי בתפיסה.

<איריס נהרי: גם אצלנו היום מבחינת מזעור נזקים, מישהו שמגיע אלינו ליחידות לא חייב להיות נקי בהתחלה.

<איריס נהרי: יש לו חודשיים בערך להחליט או לרצות להתנקות מהחומרים.

<איריס נהרי: קודם כל חשוב להגיד את זה.

<איריס נהרי: הרבה פעמים הם מגיעים אלינו לפני אשפוזיות ואז אנחנו מפנים אותם לאשפוזיות והם עוברים אשפוז - - -

תמר זנדברג: מה זה אלינו?

תמר זנדברג: את מדברת על מרכזי - - -

<איריס נהרי: אז בואו נתחיל.

<איריס נהרי: שירות טיפול בהתמכרויות, יש לנו בערך כ-200 יחידות אמבולטוריות בפריסה ארצית, זאת אומרת שבן אדם מגיע, עובר טיפול פרטני, עובר טיפול קבוצתי, עובר אינטייק בחודש-חודשיים הראשונים, או ועדת אבחון, בודקים ורואים מה המצב.

<איריס נהרי: נכון שזה מכוונן התמכרות, התמכרות וניקיון, אבל - - -

תמר זנדברג: סמים, אלכוהול?

<איריס נהרי: סמים, אלכוהול והימורים.

תמר זנדברג: ה-200 מרכזים האלה הם בשיתוף הרשויות המקומיות או שהם נטו משרד הרווחה?

<איריס נהרי: כן, בשיתוף רשויות מקומיות.

<איריס נהרי: עוד פעם, אלכוהול זה עמותת אפשר, שהיא מפעילה את המרכזים האלה, או מחלקות הרווחה.

<איריס נהרי: זה גם וגם וגם.

<קריאה: זה בית חוסן מה שנקרא?

<איריס נהרי: למשל.

<איריס נהרי: לדוגמה, ב-2004, רק אז הצטרפו כל המרכזים של אלכוהול.

<איריס נהרי: לפני כן זה היה באגף אחר של משרד הרווחה.

<איריס נהרי: אני חייבת גם לציין שיש הבדל, נכון שהתמכרות היא התמכרות היא התמכרות, יש הבדל בין התמכרות לאלכוהול להתמכרות לסמים, כי בהתמכרות לסמים בדרך כלל יש עצירה הרבה לפני.

<איריס נהרי: בהתמכרות לאלכוהול, אנחנו יודעים שהרבה פעמים מכורים יכולים לשתות אלכוהול עד גילאים מאוד מבוגרים ולהמשיך לתפקד.

<איריס נהרי: בסמים הרבה פעמים, בגלל שמעורבת עבריינות, בגלל שמעורבת המשטרה, בגלל שהרבה פעמים הם מגיעים למצב שהם לא יכולים להמשיך הלאה, אז הרבה פעמים הם נעצרים הרבה לפני אלכוהול.

תמר זנדברג: למה את קוראת לפני?

תמר זנדברג: לפני מה.

<איריס נהרי: אם בן אדם שמשתמש בסמים, בהרואין לצורך העניין, הולך ופורץ וגונב ונתפס על ידי המשטרה ומגיע לשירות המבחן ומגיע למשטרה וצריך לעשות איזה שהוא - - - רואים אותו והוא חייב לעבור איזה שהוא שינוי - - -

תמר זנדברג: את מתכוונת, אם אני מתרגמת רגע מה שאת אומרת, שהמוטיבציה להגיע אליהם בסמים היא בדרך כלל מוטיבציה חיצונית, כתוצאה מהפניה של בית משפט או שירות מבחן או משהו מן הסוג הזה.

<איריס נהרי: היא תהיה הרבה לפני בדרך כלל.

תמר זנדברג: ולכן היא תהיה.

תמר זנדברג: מה זה לפני?

<איריס נהרי: כי בן אדם יכול להשתמש באלכוהול הרבה מאוד שנים לפני שהוא מגיע למצב שהוא לא יכול יותר לתפקד.

<איריס נהרי: זה מה שאני מתכוונת, זה בגדול.

<איריס נהרי: גם נכון שמרכזים מטפלים בהתמכרות כהתמכרות, אבל יש שוני פה, יש שוני בתפיסה.

<איריס נהרי: אם אנחנו מדברים גם על המרכזים ביחידות אנחנו יכולים להבין, יש גם שוני בין הטיפול בנערים לבין צעירים, לבין מבוגרים, לבין נשים.

<איריס נהרי: זאת אומרת אנחנו בתור שירות למשל נהיה הרבה יותר סובלניים לשימוש בסמים לנערים, אנחנו גם לא נדבר על התמכרויות בהתחלה עם נערים, אנחנו יותר נחזר, אנחנו יותר נאתר, אנחנו יותר ניישם, נלך איתם, ניתן להם חצי שנה זמן, עם נפילות ועם חזרות.

<איריס נהרי: זה אחרת.

<איריס נהרי: זאת אומרת מבחינת הגמילה, הניקיון הוא שונה בין כל האוכלוסיות.

<איריס נהרי: זה קודם כל אני חייבת להגיד.

תמר זנדברג: כמה מטופלים או כמה אנשים נמצאים כרגע בטיפול אותם 200 מרכזים?

<איריס נהרי: עוד לא סיימתי, יש לנו 200 יחידות מרכזיות, יש לנו 16 מרכזי יום, שזה שונה, ויש לנו 13 מסגרות פנימייתיות שלצידם יש הוסטלים, יש לנו שתי דירות מעבר של נשים ושתי דירות של צעירים בתל אביב.

<איריס נהרי: זה בגדול הרצף הטיפולי.

<איריס נהרי: דיברנו על סובוטקס במסגרות פנימייתיות.

<איריס נהרי: קודם כל יש לנו מסגרת אחת, שיש איזה שהוא פיילוט בקרית שלמה של מטופלי סובוטקס, עם המורכבות.

<איריס נהרי: אנחנו לומדים את זה כי זה מורכב.

<איריס נהרי: אני חושבת שיש הבדל בין מטופל שנופל ומשתמש בחומרים וחוזר ליחידה האמבולטורית או למרכז יום לבין מטופל שחוזר למסגרת הפנימייתית של 24/7 ויש עוד 40, 60, 80, מטופלים.

<איריס נהרי: מהנראות, מההליך הטיפולי, אז יש הבדל וצריך גם את זה לשקול.

<איריס נהרי: מבחינת מטופלים יש לנו כ-13,000 מטופלים על כל הרצף.

<איריס נהרי: בגדול, גם מבחינת לאפיין ולאבחן מי זה, יש, עוד פעם אני אומרת, התמכרויות, שימוש לרעה, על הרצף, שאת זה גם צריך לקחת בחשבון.

<איריס נהרי: כ-80% גברים, 20% נשים, שזה גם מעלה שאלות לגבי האיתור של הנשים.

<איריס נהרי: בני נוער, יש לנו יחידות איתור שמנסות לאתר את הנערים, מגיעות לרחוב, מחפשות אותן עם השימוש באלכוהול.

תמר זנדברג: הטיפול במרכזים, אני לא מדברת על ההוסטלים ועל האשפוזיות, לא על המסגרות הפנימייתיות, אלא על מרכזי יום ומטה.

<איריס נהרי: יחידות אמבולטוריות.

תמר זנדברג: מה המענה הטיפולי שאתם מציעים שם?

תמר זנדברג: יש רופאים?

תמר זנדברג: יש פסיכיאטרים?

תמר זנדברג: איזה סוג של צוות פוגש שם את המטופלים?

<איריס נהרי: אז קודם כל, עוד פעם, במרכזי אלכוהול יהיה גם רופא, בדרך כלל פסיכיאטר, בחלקיות משרה, אבל הוא יהיה והוא ייתן מענה.

<איריס נהרי: ביחידות האמבולטוריות אין לנו וזה חסר, גם עם האוכלוסיות שמשתנות.

תמר זנדברג: אז מה עושים?

<איריס נהרי: עוד פעם, המסגרות של המטופלים של תחלואה כפולה, אנחנו חייבים שיהיה גם את המרפאה לבריאות הנפש, וזה לא תמיד קל ולא תמיד פשוט, בלשון המעטה.

<שאול לב-רן: רק תסלחו לי, אני מתערב רק כדי להגיד שיושבים כאן

<שאול לב-רן: שני נציגים שמאוד משמעותיים לעניין כי הרשות כרגע פותחים איתנו איזה שהוא מבצע, שכל החבר'ה האלה יכולים להיות מופנים אלינו לייעוץ פסיכיאטרי.

<איריס נהרי: נכון, אחר כך תספרו עליו, באמת.

<איריס נהרי: אבל זה - - -

<איתן גורני: גנבת לי את המילים מהפה.

תמר זנדברג: אתה אחריה.

<איריס נהרי: קודם כל אני מאוד שמחה על שיתוף הפעולה הזה וזה מאוד חשוב, זו התחלה, זה ללא נוער וזה ללא צפון ודרום, אבל זו התחלה וזה מעולה.

<איריס נהרי: זה טוב, אנחנו צריכים את זה, זה קודם כל.

תמר זנדברג: יש לך משהו להוסיף?

<איריס נהרי: עוד משהו אחד, אחרון.

<איריס נהרי: בתחלואה כפולים, אנחנו מטפלים במטופלי סובוטקס, שזה גם ראוי שעוד נבנה שיתופי פעולה ונרחיב את זה.

<איריס נהרי: מבחינת משרד הבריאות ובעיה שיש לנו זה האשפוזיות של תחלואה כפולה, שאנשים נמצאים שם בתור.

<איריס נהרי: יש את האשפוזית בבאר שבע שהיא אשפוזית מאוד טובה, אין ספק, ומטופלים שלנו מגיעים לשם, היא אשפוזית יחידה של תחלואה כפולה.

<קריאה: 15 מיטות וההמתנה שם עומדת על חודש.

<איריס נהרי: המתנה, וגם עוד משהו שבעיניי חסר זה אשפוזיות של חירום, של לקלוט אנשים של חירום, שזה מאוד חשוב.

<איריס נהרי: נשים עכשיו יש, אבל תחלואה כפולה וחירום זה משהו שחסר.

<ספיבק פבל: שאלה, כמה יש לכם במסגרת לסובוקסון?

<ספיבק פבל: אמרת שיש לכם פיילוט.

<איריס נהרי: יש פיילוט, לעד 10 מטופלים.

<איריס נהרי: אנחנו לומדים את זה.

תמר זנדברג: בבקשה, איתן גורני, הרשות למלחמה בסמים.

<איתן גורני: תדבר סוזן, סוזן היא מחליפה של ד"ר חיים מל שהיה שנים רבות ראש אגף טיפול ושיקום ברשות וכעת הוא פרש לגמלאות, הוא עבד הרבה מאוד עם ד"ר - - - אני רוצה בשני נושאים להתייחס, האחד זה הנושא של נתונים.

<איתן גורני: הייתה לנו בעיה קשה מאוד של איחוד נתונים של כל הגופים, לכל אחד מהגופים היו הנתונים שלו אבל הנתונים לא התחברו.

<איתן גורני: זאת אומרת אם מישהו היה בטיפול של הרווחה ושל הבריאות, אז לא יכלו לדעת אם זה גם וגם או זה מצטבר.

<איתן גורני: שנים רבות ניסינו להקים מאגר, על פי החוק שלנו אנחנו אחראים לזה, לא הצלחנו ולא חשוב למה לא הצלחנו.

<איתן גורני: אבל דווקא בשנתיים שלוש האחרונות התחלנו בהקמת מאגר מידע לאומי, אנחנו מסתייעים בהקמת מרכז המידע בקבוצת פומפידו באירופה, כאשר המאגר שלנו בנוי לפי אותם עקרונות של המאגרים באירופה וגם יוכל לקבל ולתת מעין נתונים כלליים על כל הדברים.

<איתן גורני: אני מוכרח לציין, אל"ף, שיש שיתוף פעולה נהדר של כל הגורמים שיושבים כאן, וכולם יושבים באותה ועדה שעוסקת בבניית המאגר - - -

תמר זנדברג: לא הבנתי מאגר של מה, איזה סוג מידע יש שם?

<איתן גורני: כל המידע, מה שהם אמרו אצלם ומה שאמרו אצלם.

תמר זנדברג: אבל יש מידע - - -

<איתן גורני: המידע יהיה מספרי, לא אישי.

תמר זנדברג: לא יהיה שם את התיקים הרפואיים.

<איתן גורני: לא לא.

תמר זנדברג: נרגעתי.

<איתן גורני: נרגעת.

<איתן גורני: זה דבר אחד.

<איתן גורני: זה חשוב.

<איתן גורני: מחר ומחרתיים יש אצלנו כנס שני של מדינות אירופה ובתנאים הנוכחיים באו קבוצות של אנשים מאירופה, מכל ארצות אירופה ואנחנו יושבים יחד עם משרדי הממשלה שיושבים כאן ודנים בהמשך הפיתוח של אותו מאגר.

<איתן גורני: הנושא של מזעור נזקים לא זר לנו ולא היה זר לנו אף פעם.

<איתן גורני: אני רוצה לציין שאת המחלקה הראשונה בבאר שבע של תחלואה כפולה הרשות הקימה.

<איתן גורני: כשאני אומר רשות זה עם המשרדים האחרים.

<איתן גורני: אז היה כמובן משרד הבריאות, אבל במימון רציני מאוד של הרשות וגם בעבודה מקצועית של הרשות יחד עם משרד הבריאות.

<איתן גורני: כל הנושאים של הכנסת המתדון ואחר כך הסובוטקס והסובוקסון, אז הרשות סייעה בהכנסת החומרים, במיוחד הכנסת החומרים לשירות בתי הסוהר שאנחנו ממש קנינו עבורם את החומרים, דאגנו למגוון שיטות של טיפול שסוזן תדבר עליהן, במסגרת הזאת סייענו רבות ליוזמה של עומרי בהקמת כפר איזון, שמטפל בסוג של נפגעים שהם יותר בתחום הפסיכיאטרי, המקומות המיוחדים לנשים, הקהילה הטיפולית שהקמנו, ממש הרשות הקימה בחיפה ועברה כעת למשרד הרווחה.

<איתן גורני: זה שאני הזמנתי את הוועדה לבקר במקומות שלנו, להיות בתחנה המרכזית בתל אביב, ששם יחד עם משרד הבריאות, יחד עם משרד הרווחה, יחד עם עיריית תל אביב, הקמנו מרפאת מתדון, מרפאת סובוטקס ובאמצע ביניהן בסנדוויץ' מועדון חברתי שהמטופלים, במקום להסתובב ברחובות, יכולים לשבת עד שתיים, לקרוא ספרים, לשחק משחקים, יש שם קורסים שנותנים להם, עושים להם מסיבות, לוקחים אותם לטיולים וזה, שוב פעם, אני רוצה נורא להדגיש את הנושא של שיתוף פעולה.

<איתן גורני: הרשות לא עובדת לבד, אנחנו עובדים ביחד עם המשרדים והם עובדים ביחד איתנו, אבל אנחנו הרבה פעמים הקטליזאטור שדוחף קדימה או יחד.

<איתן גורני: למשל דיברנו על הנושא של שימוש יתר באופיאטים, זה נושא שאנחנו עם משרד הבריאות רוצים להתלבש עליו בשנה הבאה.

<איתן גורני: על הנושא של שתיית אלכוהול על ידי נשים בהריון, אנחנו גם רוצים להתלבש בשנה הבאה.

<איתן גורני: ושוב, זה לא לבד, זה אנחנו משרד הבריאות, אנחנו ומשרד הרווחה, אנחנו והצבא.

<איתן גורני: זה מה שהיה לי להגיד ועזרת לי.

תמר זנדברג: האם יש לכם כוונה, אולי תתייחסי לזה את בדברים שלך, להרחיב קצת את הספקטרום הטיפולי, גם מבחינת האוכלוסייה וגם מבחינת סוג הטיפול?

תמר זנדברג: כי מה שתיארתם עכשיו מבורך, מצוין, זה מיועד לפלח אוכלוסייה שהוא כרגע נופל בתוך ה-11% שדיברנו עליהם.

תמר זנדברג: כלומר אנשים שההתמכרות היא גורם מרכזי בחייהם והיא מכניעה אותם, היא מניעה אותם ואם יורשה לי רגע אמירה שאני לא חותמת עליה מבחינה מדעית, תקנו אותי, אנשי המדע והמחקר, היא גם מתלווה לעוד כל מיני אירועי חיים, גם סוציו אקונומיים, גם רפואיים וכו', ובאמת הכול ביחד מוביל אותנו לאיזה שהוא קצה תחתון בסקאלה.

תמר זנדברג: אלה אות ם11% שכל המענה הטיפולי של הבריאות ושל הרווחה ושל העיריות ושל הרשות מופנה לשם.

תמר זנדברג: זה מאוד מאוד חשוב, אני סוציאליסטית בתפיסת העולם שלי, צריך תמיד להתחיל מלמטה, אבל יש עוד רצף גדול שנוגע להמון המון חלקים באוכלוסייה שהוא תפקודי רוב הזמן ואם הוא מגיע לחוסר תפקוד זה ממש ממש אחרי הרבה מאוד זמן שהיה אפשר לטפל בו במשך כל הזמן הזה.

תמר זנדברג: האם יש לכם איזה שהיא מחשבה לפתח מענה לפלח הזה?

<סוזן בן עזרא: הספקטרום הזה הוא באמת ספקטרום רחב שאנחנו תמיד שמחים לתת מענה, ואני רוצה להגיד שאני שמחה על הדיון היום, אני דיברתי עם שאולי לפני כן, מעבר לשיחות הארוכות שלי עם עדי, ואני מכירה את העשייה גם במרפאות הפרטיות וגם בציבוריות, לגבי החוסרים והפערים שנמצאים כרגע.

<סוזן בן עזרא: אני אפתח ואומר שאני שמחה על הדיון, אני כן אשמח לקחת אותו בחזרה לוועדת טיפול ושיקום אצלנו ברשות, וכן, כמו שבעבר משם יצאו ועדות מקצועיות שהוציאו מסמכי מדיניות, שהוציאו אמירות על רצף הטיפול בין המשרדים השונים, בהחלט עם כל השותפים שלנו שיושבים כאן היום אנחנו נשמח לקחת את זה אל הוועדה הבאה ולהתחיל שם את הדיון המקצועי שיכלול את הנתונים, שיכלול את הספירות, שיכלול את כל הדברים האלה.

<סוזן בן עזרא: כן חשוב להגיד שאנחנו נכנסים כל הזמן ברווחים האלה, כולל הסיוע שלנו בתחלואה כפולה, שכרגע משולבים כשמונה מדריכים מכורים נקיים בתוך בתי החולים הפסיכיאטריים.

<סוזן בן עזרא: רק חדש מאתמול, אנחנו נכניס את - - - בחודש הקרוב לעבודה שוב.

<סוזן בן עזרא: שיקום תעסוקתי, השלמת הטיפול שעדי דיברה עליה, זה משהו שאנחנו בהחלט מגבים.

<סוזן בן עזרא: השנה נכנסנו לעשרה יישובים ביחד עם משרד הרווחה, ליחידות שלהן יש קבוצות מאותרות שיתחילו עבודה של שיקום תעסוקתי, כולל תחלואה כפולה.

<סוזן בן עזרא: הפעם זה באשדוד, לדוגמה, אז אנחנו גם נכנסים לתוך הדברים האלה של ההשלמות.

<סוזן בן עזרא: יש את בית לוינסקי, הבית שעוזר למכורים פעילים בתוך התחנה, מעבר למרכז שדיבר עליו איתן.

<סוזן בן עזרא: שם יש לנו עובד שביום יום נמצא בתחנה, מסייע לאנשים בחירום.

<סוזן בן עזרא: אותם דיירי רחוב, מרמת מקלחת, שיח, אוכל, ועד לרמת, אם הם מעוניינים בטיפול, אז הפניות בחירום ואפילו מימון של כניסה ראשונית לתוך המסגרות.

<סוזן בן עזרא: אמנם זה אותן המסגרות שמחייבות את הניקיון הטוטאלי, אבל בהחלט זה חלק מהליווי גם של מכורים פעילים, כולל את פרויקט יזהר ביחד עם משרד הבריאות במחלקה לשחפת ואיידס, שאנחנו מפעילים חמש תחנות ביחד להחלפת מזרקים, שם מגיעים מכורים משתמשים שבהם אנחנו מנסים למזער את נזקי התחלואה וההידבקות.

תמר זנדברג: אני שואלת על הכוונה ואני יודעת ש - - -

<סוזן בן עזרא: הכוונה קיימת - - -

תמר זנדברג: לא, שנייה.

תמר זנדברג: אני שואלת על כוונה, גם כל מה שענית, ברורה לי הגישה שגם למכורים המטופלים היום הגישה הזו של הכול או כלום לעומת מזעור נזקים היא מאוד רלוונטית ומאוד אפקטיבית, יכולה להיות, אבל יש לנו עוד ספקטרום שלם של אנשים, של אוכלוסייה, שהם לא יגיעו למרכזים האלה, כי הם אנשים בקהילה, הם אנשים עובדים, הם אנשים שאולי אולי חלקם בסוף יגיעו, אם הם מאוד מאוד יידרדרו לשימוש, זה מן הסתם יהיה אחרי שהם אולי יאבדו את המשפחה שלהם, יירדו מנכסיהם ועוד כל מיני דברים, אבל בדרך לשם יש כל כך הרבה מקומות שאפשר לטפל בהתמכרות הזו בגישה מתונה.

תמר זנדברג: כמו שאני יכולה להתאשפז במחלקה אונקולוגית או פנימית אם עברתי איזה אירוע, אבל אני גם יכולה ללכת לרופא ולקבל טיפול במסגרת החיים הרגילים שלי.

תמר זנדברג: שם יש לכם איזה שהיא מחשבה?

<סוזן בן עזרא: בזה פתחתי, שאני בהחלט מזמינה את הישיבה הקרובה של ועדת איתור ושיקום, עם כל שותפינו כאן, ללכת למקום הזה.

<סוזן בן עזרא: עם זה פתחתי.

תמר זנדברג: המרפאה של ד"ר לב-רן היא שותפה?

<סוזן בן עזרא: היא מוכרת, היא שותפה מלאה.

<שאול לב-רן: היא מוכרת מתחילת הדרך, הרשות בהחלט תורמת את חלקה.

<שאול לב-רן: הסכומים שאנחנו צריכים הם ליגה אחרת.

<שאול לב-רן: אני ודאי לא אעיד על עיסתי, ואני כרגע במבוכה של להגיד דברי שבח למרפאה עצמה, לא צריך להמציא את הגלגל מחדש.

<שאול לב-רן: המודל שלנו קיים והוא עובד.

<שאול לב-רן: אנחנו 17 אנשי צוות, באים אליי רופאים מרמב"ם כדי להתלמד.

<שאול לב-רן: אם רוצים להקים עוד דברים כאלה צריך תקציבים ואפשר.

<שאול לב-רן: חושבים שמישהו אחר יכול לעשות את זה יותר טוב, גם בסדר, אבל אני לא חושב שאנחנו צריכים לבלות שלוש שנים בלדבר.

<שאול לב-רן: אנחנו מדברים על משהו שחי, קיים, אפשר לפתח עוד כמוהו, המודל קיים, אני אשמח לתת ממרצי חינם אין כסף.

<שאול לב-רן: אני רואה אנשים שאנחנו מצילים חיים, אנשים לא היו פונים למסגרות אחרות, הם פונים רק כי זו מסגרת נורמטיבית בתוך מקום נורמטיבי לגמרי.

<שאול לב-רן: לא הייתי רוצה לשבת כאן בעוד שלוש שנים ולנהל את אותה ישיבה, זו האמת לאמיתה.

תמר זנדברג: תודה רבה.

תמר זנדברג: בבקשה, שמך ותפקיד.

<אביבה וולף: אביבה וולף, אני פסיכיאטרית, אני מנהלת את המערך להתמכרויות במרכז קהילתי בריאות הנפש יפו.

<אביבה וולף: בפועל אני מנהלת את יסעור, שזו יחידה של מתדון, סובוטקס, סובוקסון ביפו ואת היחידה של התחלואה הכפולה שהקמתי לפני ארבע שנים, בדרך נס, שזה היום מרפאה ומרכז יום.

<אביבה וולף: קודם כל אני רוצה להמשיך את שאולי.

<אביבה וולף: פעם ראשונה, אני לא יודעת אם זה פוליטיקלי קורקט, נכון פוליטית וכל זה, אבל פעם ראשונה שאני יושבת בוועדה ואני מרגישה טוב, שאני רואה שיש עתיד.

<אביבה וולף: כי ישבתי גם לפני שלוש שנים בשיח הזה ואני נמצאת רק במקום יותר גרוע.

<אביבה וולף: אז קודם כל אני חושבת שזה היה מדויק ונכון, כל מה ששאולי העביר פה, אני מתחברת לזה במאה אחוז, אין בכלל שאלה לגבי זה.

<אביבה וולף: אני רוצה גם בהזדמנות זו באמת להודות לרשות.

<אביבה וולף: אנחנו התחלנו מאין מאין, גם היחידה, אנחנו נורא מזדהים בעניין הזה, סגרו את האשפוזית, לי זה יצא טוב, גם חשבתי שזה רעיון טוב, ואת התקציבים האלה אני לקחתי.

<אביבה וולף: כשהעברנו את התקנים והקמנו יחידה לתחלואה כפולה לפני ארבע שנים, כשאמרתי שיש כאלה מטופלים, אמרו לי שאני צריכה טיפול.

<אביבה וולף: למזלי בימים ההם ד"ר יהודה ברוך ותהילה, שהיא המנהלת האדמיניסטרטיבית, אמרה 'את יודעת מה?

<אביבה וולף: לכי על זה' וחיים אמר 'בואי נראה מה יהיה'.

<אביבה וולף: ולקחו בית מרקחת ושמו קירות דיקט, אנחנו נמצאים עד היום ב-30 המטר האלה, ואמרנו בוא נראה מה יהיה ופתחנו ואחרי שלושה חודשים ומאז זה קורס.

<אביבה וולף: זה התחיל באוכלוסיות קצה.

<אביבה וולף: כולם דיברו על כמה יש להם ויש להם, אני כמה אין לי.

תמר זנדברג: המרפאה שלך היום היא מרפאה פרטית?

<אביבה וולף: לא, ציבורית.

<אביבה וולף: זה של משרד הבריאות.

<אביבה וולף: שייכתי את עצמי לפסיכיאטריה בעניין של התחלואה הכפולה, כי בעצם - - -

תמר זנדברג: הבנתי, ובגלל זה הרפורמה לא - - - נשארת משרד הבריאות.

<אביבה וולף: כן.

<אביבה וולף: זה שנים של ריצות.

<אביבה וולף: אין לנו בעיה עם הקופות בגלל שהם הבינו, הם הגיעו הרבה פעמים לראות את התופעה והתרשמו שעדיף שייתנו טופס 17 ויהיה להם שקט, אז אין בעיה ברמה הזו.

<אביבה וולף: כשהם ראו את המקום, שזה חלל של 30 מטר, אז הם אמרו לי 'איך יכול להיות שזה לא כל הבניין?

<אביבה וולף: הרי יש כל כך הרבה מטופלים', אמרתי 'גם אני לא יודעת', במיוחד שאני גם מקבלת טופס 17.

<אביבה וולף: אז ככה זה.

תמר זנדברג: אצלך יש רק טיפול - - -

<אביבה וולף: אצלי יש טיפול אמבולטורי בלבד, שזה טיפול מאוד מיוחד.

<אביבה וולף: זה התחיל באוכלוסיות קצה עם הרשות, עם התחנה המרכזית והזנות וההומלסים וכל מקרי הקצה שהיינו יוצאים לשטח ומטפלים בהם, ממש .

<אביבה וולף: התחילו לראות קצת נסים ולאט לאט זה גדל.

<אביבה וולף: פתחנו את זה לרווחה, שנים לפני ארבע שנים.

<אביבה וולף: ככה אמרנו, מתוך מחשבה שיש פסיכיאטריה בהתמכרויות והתחילו להגיע המוני מטופלים לעבור אבחונים.

<אביבה וולף: אז גם לא היה טופס 17, אז בכלל לא הייתה בעיה ונוצרה מעין מרפאה.

<אביבה וולף: כל היחידה הזו קמה ממש מהשטח.

<אביבה וולף: יש את הפרויקט של סלעית, שזה כל העניין של הנשים.

<אביבה וולף: אני עובדת איתם עוד מימי האשפוזית, אני מ-2007 עושה שם אבחונים ומעקבים ועד היום, היחידה ממשיכים את כל העניין הזה.

<אביבה וולף: רואים תוצאות, שזה מדהים, אין שאלה בכלל בעניין הזה.

<אביבה וולף: עלם, כל אלה.

<אביבה וולף: החבר'ה של התחלואה הכפולה במרכז יום, לקחנו את המטופלים שאף אחד לא רוצה, כלומר סכיזופרניה, מניה דפרסיה, אנשים של 30 אשפוזים.

<אביבה וולף: אני מדברת פה, שזה לא חבר'ה של הרואין, אלה חבר'ה של קנביס רפואי וחגיגת וסמי פיצוצייה כאלה או אחרים, שזה פסיכיאטריה נטו, אין בכלל שאלה.

<אביבה וולף: קופת חולים כללית, שזה הכי קשה בעיניי, כשהיא שאלה אותי כמה זמן מרכז יום ואמרתי שנה, הם לא האמינו, כי אין דבר כזה שנה לתקצב, אמרתי לה 'אי אפשר אחרת, ניסיתי', אמרו, 'את יודעת מה?

<אביבה וולף: בואי נחשוב איך אנחנו פותרים את הבעיה הזו', כי זו באמת אוכלוסייה מאוד מאוד קשה, שהיא לא מגיעה למקומות היפים יותר.

תמר זנדברג: כמה מטופלים?

<אביבה וולף: לצערי הרב זה רק בגלל שזה טכני, זה לא ייאמן, אז במרכז יום, כי אין לי פיזית מקום, יש 10 מטופלים, שזה ארצי.

<אביבה וולף: כל מי שרוצה ויכול להגיע מגיע.

<אביבה וולף: והמרפאה, בעצם ב-30 מטר האלה, כשאלה הולכים אנחנו הופכים את זה למרפאה, אותם אנשים נשארים וממשיכים לעשות אבחונים ומעקבים, אז יש לנו, אם אנחנו סוחבים לאחרי צהריים וכל מיני ואריאציות כאלה, 8 שעות בחודש, שזו בדיחה.

<אביבה וולף: בכל מקום אני אומרת, 'תנו לי חדרים', לא רוצה כסף, חדרים, ואנחנו מעלים את זה.

תמר זנדברג: יש לך המתנה?

<אביבה וולף: יש לי המתנה, אבל אני לא סופרת את זה יותר מדי.

<אביבה וולף: זה כמו שאני שומעת שלאשפוזית יש המתנה חודש, זה משעשע, כי הם לא המתינו, כי הם חזרו אלוהים יודע לאן.

<אביבה וולף: אז אין המתנה לאנשים האלה, אתה צריך לקבל אותם מיד.

תמר זנדברג: זה מה שאני שואלת, מבין ה-10, אני מנסה - - -

<אביבה וולף: זה מי שתופס מקום ראשון.

<קריאה: בתחום שלנו המתנה זה דבר זמני מאוד.

<אביבה וולף: יש מקום הוא נכנס.

תמר זנדברג: אני מנסה להעריך את הפער בין הקיים לבין הצורך.

תמר זנדברג: אני מניחה שגם בעולם זה היה צריך לעשות reaching out, היה צריך לפנות החוצה ולגייס - - -

<קריאה: מכירים, כבר אין צורך.

תמר זנדברג: אז מה הפער?

תמר זנדברג: נגיד כמה היית צריכה?

<אביבה וולף: כאלה אני יכולה מאות.

<אביבה וולף: הסיפור של הרווחה עם שאולי, שזה מדהים ששאולי לוקח את זה, אבל אני הייתי בסרט הזה, אתה פותח את הדלת זה רוח פרצים, וזה רק תל אביב.

<שאול לב-רן: הורידה לי את המוטיבציה בן רגע.

<אביבה וולף: לא, אתה תלמד, יש שם דברים מדהימים, אבל זה מאות של אנשים.

<אביבה וולף: ושלא לדבר על הנורמטיביים, של משככי הכאב ששאולי הביא.

<אביבה וולף: יש לי כביכול את האופציה, כי אני יכולה לתת סובוקסון ביסעור, שהולך להיסגר כנראה עוד כמה חודשים, אבל זה משהו אחר - - -

<קריאה: אני מקווה שלא.

<אביבה וולף: אנחנו מקווים שלוש שנים שזה לא ייסגר, ביוני זה ייסגר.

<אביבה וולף: הנה אני אומרת את זה, כי זה לא הולך לשום מקום לפי דעתי, אבל זה דיון אחר, אז אני לא יכולה אפילו לקבל אותם שם.

<אביבה וולף: את תראי, אתם באמת מוזמנים לראות, לא ראיתם דברים כאלה אף פעם.

תמר זנדברג: אנחנו נבוא, נעשה סיור של הוועדה.

<אביבה וולף: אין סיכוי, אין סיכוי שבן אדם נורמטיבי לא מסטול רצח ייכנס לשם.

<אביבה וולף: זה בלתי אפשרי.

<אביבה וולף: והכמויות, ה-17% זה עוד בעדינות, הרי אנחנו יודעים בשטח שזה הרבה הרבה מעבר לזה.

<אביבה וולף: כולנו מתפרנסים בפרטי ואף אחד מאיתנו ממש לא מתלהב מזה.

<אביבה וולף: אני את הפרטי שלי מורידה לרצפה בגלל שאני כל הזמן צריכה - - - יש כל כך הרבה דברים שצריך לעשות.

<אביבה וולף: אז לכולם יש הכול, אבל בפועל אני חושבת ששנינו צועקים שנים שיש חסרים מטורפים.

<אביבה וולף: אתה יודע, מזעור נזקים זה מילה מאוד יפה, זה אנשים מתים לנו בין הידיים ברחובות.

<אביבה וולף: אני רואה את זה, אני מסתובבת הרבה בשטח, אני לא מאלה שיושבים במשרד, אני מכירה את האנשים, סיפורים מפה ועד להודעה חדשה.

<אביבה וולף: היום בבוקר קיבלתי טלפון מלוינסקי, מהניידת, שהם כולם מרוגשים, איך הצלחנו להעמיד על הרגליים מישהי ש-15 שנה הזריקה ברחובות, תלשה את השיער, ירד לה דם ולא הסכימה להתפנות.

<אביבה וולף: היא כבר נקייה שלושה חודשים והיא במרכז יום, יחד עם סלעית.

<אביבה וולף: זה כל הזמן, אבל זה הכול על בסיס חברי וזה לא רציני בכלל.

<אביבה וולף: בעיניי זו שערורייה כל הסיפור הזה ואני מקווה שבאמת מפה תצא תורה, כי כבר - - - ושאולי, תודה רבה על ה - - -

תמר זנדברג: עכשיו אנחנו נעשה התייחסויות ממש ממש קצרות.

תמר זנדברג: לדעתי המצב די ברור, אני רוצה לחתור לסיכום כדי שנצא מפה עם משהו.

תמר זנדברג: עכשיו ברמה של דקה וחצי התייחסות, במרתון כזה.

תמר זנדברג: בבקשה, עומרי.

<עומרי פריש: אני עובד עם שאולי המון בהמון שיתופי פעולה.

<עומרי פריש: אני חושב שבשנים האחרונות יש שינוי מאוד משמעותי בסוגי הסמים ולכן שינוי מאוד משמעותי בסוג הנפגעים.

<עומרי פריש: אני חושב שה- reaching out הכי טוב בשביל להעלות את ה-11%, לא יודע לכמה, אפילו עשיתי חשבון בראש, גם אם הוא יעלה ל-16%-17% זה כבר פי אחד וחצי יותר טוב, זה גם מצוין.

<עומרי פריש: זה פשוט לייצר בשטח יותר פתרונות חדשניים.

<עומרי פריש: הם כבר יבואו לשם.

<עומרי פריש: זאת אומרת לא צריך להתחיל להסתובב ברחובות תל אביב, במרכאות, עם מגפון כדי לגייס אותם, צריך לייצר יותר פתרונות ויוזמות חדשים שלא מותאמים ל - - - אז ה-11% יעלה מעצמו.

<עומרי פריש: דבר נוסף, לאור שינוי הסמים, כיוון שחלק מאוד גדול הוא תחלואה כפולה, זה מחייב איזה שהוא שיתוף פעולה בין משרד הרווחה למשרד הבריאות, לא ברמה האישית, זה תמיד קורה, שהוא מורכב.

<עומרי פריש: בכלל במדינת ישראל חיבור בין שני משרדי ממשלה הוא מורכב, הוא מסובך.

<עומרי פריש: יש מדינות שבהן זה משרד אחד, אז שם הרבה יותר פשוט.

<עומרי פריש: כיוון שהשוק של תחלואה כפולה הולך וגדל, הולך וגדל, משהו בשיתוף הפעולה בין שני המשרדים האלה ברמה המאוד יומיומית, צריך למצוא את הדרך לעשות את זה.

<עומרי פריש: לפחות ממי שאני דיברתי, ממובילי הרפורמה וסמנכ"לי קופות חולים למיניהן, זה תפוח חם שאף אחד לא רוצה להתעסק איתו.

<עומרי פריש: הבנתי מהם דבר מאוד פשוט, בשנתיים הקרובות ידברו ידברו ידברו, אף אחד מהם לא ייקח על עצמו את התחלואה הכפולה.

<עומרי פריש: בעוד שנתיים, כשהם יעשו לעצמם בדיקת נזקים ותועלות, כמה הרוויחו וכמה הפסידו מהרפורמה, הם יהיו מוכנים להתחיל לשקול פיילוט כזה או פיילוט כזה.

<עומרי פריש: בשנתיים האלה הם לא ייגעו בזה.

<אילן טל: לי קוראים אילן טל, אני פסיכיאטר ואני כרגע מייצג את האיגוד הישראלי לרפואה וטיפול בהתמכרויות.

<אילן טל: אני רוצה לחדד רק משהו אחד ששאולי אמר, אני חושב שאי אפשר לעשות שום מהלך בלי המקביל התקשורתי חינוכי שלו.

<אילן טל: בתוך התקשורת ובתוך גם בתי ספר לרפואה סמים זה רע, התמכרות זה רע.

<אילן טל: אנחנו הרופאים שומעים אותו דבר, גם פסיכיאטרים לא רוצים לגעת בזה ורוצים להוציא את זה החוצה, אל מעבר לדלת.

<אילן טל: גם המסרים שמועברים מהגופים שמתעסקים הם מסרים שחור לבן ואי אפשר לשבת מול בן נוער שאומר 'אבל כולם משתמשים'.

<אילן טל: צריך גם חשיבה אחרת לגבי איך מתקשרים את זה באוכלוסייה הכללית.

<אילן טל: הם כבר יגיעו, הבינוניים האלה, אם נתקשר להם את זה אחרת, הם יגיעו לבד ואז אנחנו נפתח שירותים כי לא תהיה ברירה.

<אילן טל: כרגע, כשזה כל כך דיכוטומי - - -

תמר זנדברג: אתה אומר שהציבור יעלה עם קלשונים על המשרד, אז נפתח.

<אילן טל: לא, הציבור יגיע לרופא ויגיד לו 'תקשיב, אני לא מכור לאלכוהול', למרות שהוא מכור, 'לא מכור לאלכוהול ואתה יודע מה, אני קם בבוקר ואני לא זוכר מה היה בלילה, זה נראה לי לא מתאים'.

<אילן טל: אבל עכשיו הוא לא יגיד את זה בחיים, כי אז הרופא יגיד לו 'יו, אתה משוגע, אתה יודע איפה?

<אילן טל: בתל השומר שם בסוף או ביפו באיזה מקום קטן, תיכנס לשם ושם יטפלו בך'.

<ספיבק פבל: ד"ר ספיבק, ראש ענף נרקולוגיה בשב"ס.

<ספיבק פבל: אנחנו עוסקים בעצם באוכלוסייה עבריינית ולא נורמטיבית, אבל חלק מהאוכלוסייה באה אלינו מהחברה שאותה אוכלוסייה הייתה נורמטיבית בשלב מסוים וחלק מהסיבות שהם הפכו להיות עבריינים זה זה שלא מצאו פתרונות לבעיית ההתמכרות שלהם.

<ספיבק פבל: הפתרונות מצומצמים ואני שמח מאוד על פתיחת המרפאה של ד"ר לב-רן והלוואי שאנחנו נקבל עוד מקומות כאלה, שהאוכלוסייה הנורמטיבית תקבל את המענה ההולם והמתאים לכל אחד לפי שלב ההתמכרות שלהם.

<ספיבק פבל: כי התמכרות נוצרת ומתקדמת בשלבים ומגיעים לשלב בכלל שהוא מתחיל להיות חולה, כמו שד"ר לב-רן, חולה כרוני והוא צריך טיפול מתמשך, טיפול רפואי כרוני.

<ספיבק פבל: זה מזעור הנזקים שאנחנו מדברים עליו.

<ספיבק פבל: אני לא סתם שאלתי כמה יש בקהילה הטיפולית מטופלי סובוקסון.

<ספיבק פבל: אחת מהאופציות זה להרחיב את הניסיון, שהוא מאוד מבורך, להרחיב את מספר המטופלים או קהילות בכלל שהם יהיו משולבים עם טיפול רפואי ממושך.

<ספיבק פבל: זה מה שאין היום, כמעט ואין.

<ספיבק פבל: זה מה שיחזיק אותם וייתן מענה לאותה אוכלוסייה שהיא לא מסוגלת להיגמל.

<ספיבק פבל: לא צריך להתבייש, יש אוכלוסייה של מכורים שלא מסוגלת להיגמל.

<ספיבק פבל: הצפי שלו, או שהם ישתמשו, יידרדרו וייכנסו אלינו, או שהם יקבלו את הטיפול המתאים להם.

תמר זנדברג: תודה.

תמר זנדברג: בשב"ס, יש לכם איזה שהיא הערכה כמה מהאסירים שמוחזקים אצלכם בכל רגע נתון, או לאורך תקופת זמן, הם מכורים?

<ספיבק פבל: יש לנו הערכה שקרוב ל-35% מכלל האסירים הפליליים הם מכורים לסמים.

<ספיבק פבל: זה לא הערכה, אלה נתונים של סקר אפידמיולוגי.

<קריאה: לא משתמשים, מכורים.

<ספיבק פבל: מכורים.

<ספיבק פבל: המשתמשים זה קרוב ל-50%.

תמר זנדברג: יש לך הערכה, או אתם יודעים, לפי אותו סקר, כמה נכנסים מכורים וכמה יוצאים?

<ספיבק פבל: לא.

<ספיבק פבל: אפשר לומר שמי שנכנס מתוך המכורים, כ-50% נקלטים במסגרות טיפוליות אצלנו, כולל דרך אגב קרוב ל-600 מטופלים בטיפול רפואי ממושך.

תמר זנדברג: מבין אלה שנכנסים מכורים.

<ספיבק פבל: כן.

תמר זנדברג: אבל כמה נכנסים מכורים מכלל הנכנסים?

תמר זנדברג: כמה מכורים ביום שהם נכנסים לתקופה בכלא?

<ספיבק פבל: קשה לנו לומר כמה בעת הכניסה, כי הסקר התמקד במי שהיה כבר תקופה מסוימת בכלא וקשה לומר.

<ספיבק פבל: אנחנו יכולים לומר בוודאות שמי שמתמכר בתוך הכלא, השיעור הזה ירד במשך 10-15 השנים האחרונות.

<ספיבק פבל: מי שמתנסה לראשונה בכלא בשימוש בסמים, זה היום בסביבות 9% לפי אותו סקר.

<ספיבק פבל: לכן מרבית המכורים שמגיעים הם מגיעים כבר מכורים מבחוץ.

תמר זנדברג: אוקיי.

תמר זנדברג: תודה.

תמר זנדברג: עוד מישהו?

תמר זנדברג: אחרונה.

<אודליה כלף: אני עובדת עם שאולי, אני מהמרפאה.

<אודליה כלף: אחד הדברים שרציתי להגיד זה שאני קצת שונה אולי, כי אני מגיעה מכל העולמות.

<אודליה כלף: אני הייתי בקהילה טיפולית, אחר כך ביחידה לטיפול בהתמכרויות, אחר כך עברתי למרפאה.

<אודליה כלף: אני רוצה להגיד שקודם כל מאוד קשה להבין את השפות של העולמות האלה, למי שנמצא בתוך העולם שלו.

<אודליה כלף: זאת אומרת איריס, שמדברת על האוכלוסייה של הרווחה, שזה באמת אוכלוסייה שהיא שונה מאוד, הדלתות סגורות לאנשים שמגיעים למשל למרפאה שלנו, אין סיכוי שהם יגיעו למקום כמו שהמרכזים האלה מטפלים בהם.

<אודליה כלף: אני באמת רואה אלמנטים של בושה ושל תסכול ושל קושי שאין שום נגישות ואני חושבת שהרבה מההתחלה של כל התהליך הזה זה קודם כל להבין את השפה של כל אחד.

<אודליה כלף: אני יודעת שלפחות בהתחלה שלי, במרפאה, שאני באה מעולם הקהילה הטיפולית וביחידות, וכל פעם עברתי איזה שהוא אנטגוניזם כשעברתי מעולם לעולם, רמת הנוקשות הולכת ויורדת וצריכה להיפתח איזה שהיא גמישות מחשבתית, בטח כשמדובר על מזעור נזקים, שזה מאוד מאוד לא פשוט להגיע למקום הזה.

תמר זנדברג: איפה אתם מזהים, ד"ר לב-רן ואודליה, את הצורך בהבקעת, בפריצת הדרך הכי רצינית בהקשר הזה של, איך קראת לזה?

תמר זנדברג: שינוי הגמישות המחשבתית?

<שאול לב-רן: אני לא בטוח שהבנתי את השאלה.

<עומרי פריש: זה באוכלוסייה, זה לא רק אצל המטפלים.

<עומרי פריש: זה גם אצל המטפלים וגם באוכלוסייה.

תמר זנדברג: אוקיי, אבל בקרב מקבלי ההחלטות, הממסד הרפואי, מה, אנחנו נמצאים במצב שכולם מכירים בצורך, אבל אין תקציב?

תמר זנדברג: אנחנו נמצאים במצב שמקבלי ההחלטות בבתי הספר לרפואה עדיין, כמו שאמר אילן - - - איפה צוואר הבקבוק?

<שאול לב-רן: אנחנו סיימנו מחקר, לדוגמה, בקרב סטודנטים.

<שאול לב-רן: אני עשיתי שני מחקרים, אחד בקרב רופאים והשני בקרב סטודנטים לרפואה, סיימנו לפני חודש, שמסתבר שהם נכנסים לא שיפוטיים ביחס להתמכרויות בכלל בשנה א', מסיימים ברמות שיפוטיות מאוד מאוד גבוהות.

<שאול לב-רן: כלומר זה בעיניי התשובה הכי - - -

תמר זנדברג: סטודנטים לרפואה.

תמר זנדברג: לא בתחום הפסיכיאטריה.

<עומרי פריש: גם בתוך מטפלי התמכרויות יש אנשים שיגידו 'שאולי טועה', הם יגידו 'מה פתאום?

<עומרי פריש: רק גמילה מוחלטת'.

<שאול לב-רן: מה זאת אומרת?

<שאול לב-רן: רוב האנשים יגידו ש - - -

<אביבה וולף: בדיוק.

<שאול לב-רן: יש כאן איזה פסיאודו קונצנזוס, אבל רוב האנשים יגידו 'שאולי טועה'.

<שאול לב-רן: זה או אוכלוסייה שאנחנו יחסית תמימי דעים כאן, או מנומסת במיוחד, אבל במרבית המקומות הדיון הזה היה נגמר בריב קשה מאוד מאוד - - -

תמר זנדברג: מרבית המסגרות המקצועיות?

<שאול לב-רן: חד משמעית.

<עומרי פריש: שמטפלות במכורים הישנים.

<אביבה וולף: הוא לא התגמש, עומרי.

תמר זנדברג: נגיד, אגודת הפסיכיאטריה, לא יודעת, אני סוציולוגית בהכשרה שלי אז אני מסתכלת תמיד על המבנה, אתה יודע יש פרדיגמות שמשתנות, זה גישה של קון, מי מחזיק את הפרדיגמות?

תמר זנדברג: זה איגודים מקצועיים?

תמר זנדברג: זה משרד הבריאות?

תמר זנדברג: זה שר הבריאות?

תמר זנדברג: לאיפה אנחנו צריכים לכוון את התמיסה שתמוסס את ה ה - - -

<שאול לב-רן: אני חושב שבשתי רמות, אחת למובילי דעה.

<שאול לב-רן: תחשבו רגע על השפה שהשתמשנו בה כאן, אני חושב שאני היחיד שעובד בבית חולים כללי, אתה צריך את הקשרים האורתופדיים עם רופאי כאב, עם רופאי כבד וכו'.

<שאול לב-רן: אם אנחנו כחברה נמשיך להשתמש במילה כמו ניקיון לא יתייחסו אלינו ברצינות, כי ההיפך מניקיון זה טמא.

<שאול לב-רן: אדם שחולה בטרשת נפוצה, שיש לו התקף, לא נופל, יש לו התקף.

<שאול לב-רן: אדם שנמצא ברמיסיה ממושכת הוא לא נקי, כי ההיפך מזה זה מלוכלך.

<שאול לב-רן: כלומר אנחנו צריכים לשרש תרבות אחרת מהיסוד אצלנו כדי להעמיד את זה בקנה אחד עם שאר הענפים ברפואה ובחברות מקצועיות ואז גם יתייחסו אלינו ברצינות.

<שאול לב-רן: אנחנו צריכים לעשות יותר מחקרים, שלא לדבר על המספרים שאולי יהיו בעתיד, אנחנו צריכים לקחת את הבמה שלנו, כאנשים שמתעסקים בזה, להעלות את זה לרמה של מצוינות, לא פחות, ולגשת מצד אחד למובילי הדעה ומצד אחד אין אדם טוב מאילן שיגיד את זה ושיבצע את זה, גם דרך התקשורת, כדי לעשות סנדוויץ'.

<שאול לב-רן: אין לי ספק שאפשר לעשות את זה אם מגויסים לעניין, זה דורש מאיתנו רמה מקצועית אחרת בדברים מסוימים, לשנות את השפה הפנימית, לגשת לתקשורת ולמובילי הדעה.

<אילן טל: רק דבר אחד, הקהילה הלהט"בית הרימה את זה לבד לפני כמה שבועות, כי אחד מהחוגגים מת ב - - -

<קריאה: ארבעה כבר מתו, לצערנו.

<אילן טל: ארבעה מתו?

<אילן טל: הלהט"בים התחילו להרים, זו הזדמנות פז להיכנס לשם.

<אביבה וולף: אני צריכה גם להגיד שהמנהלים שמלמדים את הדור הבא, כשזה יורד למטה, אולי משם זה צריך להתחיל כי הנוקשות, אני נתקלת בזה ביום יום בשטח, כשאני צריכה לדבר עם הצוותים שעובדים בשטח, יש נוקשות עצומה.

<אביבה וולף: אני קיבלתי נזיפה על זה שאני לקחתי אנשים ממקום איקס ללמד אותם גם על סמי פיצוציה, שזה אצלי ביחידות.

תמר זנדברג: נזיפה ממי?

<אביבה וולף: לא ניכנס לזה.

תמר זנדברג: לא, אבל איזה גורם?

תמר זנדברג: משרד ממשלתי?

<אביבה וולף: אני עובדת רק במסגרת - - - אני לא מדברת על הפרטי פה.

<אביבה וולף: אם אנחנו כאילו בתוך עמנו לא מצליחים להתגמש - - - לא פאולה.

<פאולה רושקה: לא, אני המומה.

<אביבה וולף: גם אני הייתי המומה, אבל זה מה שקורה.

<סוזן בן עזרא: חשוב להגיד שברמת הכשרות יש את הקורסים המשותפים, יש את הלימודים לרפואה להתמכרויות ויש הכשרות גם של אנשים בשטח, ברמה יישובית וגם ברמה הארצית כל הזמן, שהרשות מעורבת ועושה, אז חשוב להגיב לעניין ההכשרות.

<יניב פרץ: אני חושב, לדעתי, עם כל הכבוד, ואני די מקבל את גישתך ומחבק אותה בעניין הטיפול במכורים, אבל אני כן רוצה להיכנס לאיזה שהיא בעיה, ודווקא אולי לבני במצגת שלך, שחרה לי לראות אותו, כי חרה לי לדבר עליו כעל איזה שהוא גורם נתון.

<יניב פרץ: אנחנו מדברים על אדם שנפצע בעבודה, אדם יצרני, שירת במילואים, עשה בדיוק כמו כל אחד מאיתנו, שהלך לקבל ייעוץ מקצועי מטובי הרופאים שחתמו לו את זה במסמכים ובגלל נהלים או בגלל איזה שהוא חינוך שלכאורה הם, בגלל שהם קרובים לצלחת בבית הספר לרפואה, הם יודעים את האמת, לכן הם כבר מקבעים את עצמם במחשבות, את הסטריאוטיפ שאתה מדבר עליו, והם יוצאים החוצה, הם רושמים את המרשמים האלה ואני עדיין לא רואה רופאים שקיבלו על זה בראש מבחינת אחריות, שהם גרמו למכורים האלה, הם באו לאנשים שאין להם שום סיכוי לדעת.

<יניב פרץ: הוא מבחינתו היה בסדר, הוא לא שייך לאוכלוסיית מחוללי פשיעה, הוא לא הגיע לשום מקום, הוא נמנע, הוא ציר החינוך בבית, הוא עוזר למבוגרת לחצות את הכביש, הוא עושה כל מה שניתן, ופתאום הוא צריך איזה משהו שהרופא אומר לו 'אוקיי, זה בסדר, אתה חייב את זה, ואם לא, אתה תחוש בכאבים.

<יניב פרץ: אתה רוצה להמשיך ללכת לעבודה?

<יניב פרץ: תמשיך, תיקח את הכדורים' ולא מספרים לו, לא רושמים לו בגדול, כמו כאן 'תודה על ההקשבה', לא רושמים לו 'זהירות, אתה עלול להתמכר.

<יניב פרץ: זה מסוכן יותר מהרואין, זה מכיל כך וכך'.

<יניב פרץ: נכון שבפנים, אם נפתח את העלון וניקח את זכוכית המגדלת נגלה שזה בפנים בפנים, רשום שאולי זה עלול לגרום לזה, אבל רבותיי זה גורם לזה, זה מביא לזה.

<יניב פרץ: משרד הבריאות היום, אם אתם חולים בכיף, קנביס לא עושה כלום לעומת מה שמדברים עליו, לא ביכולות ולא בהשפעות.

<יניב פרץ: תגידו שאני בעד קנביס, לא בעד קנביס, כן מטופל, לא מטופל, זה לא משנה כרגע.

<יניב פרץ: יש כרגע נוהל שמכריח כל חולה כאב לעבור דרך כל האופיאטים, דרך כל הדברים הכי רעים שאפשר להכניס לגוף כדי להגיד לו 'אוקיי, עזוב עזוב עזוב, בוא ניתן לך משהו שלא עושה שום דבר, אולי הוא ממכר'.

<יניב פרץ: ואם לכל אחד מאיתנו יש בעיה עם התמכרויות, אנחנו צריכים לעמוד בכניסה לפיצוציות, כל אדם שקונה קופסת סיגריות מלבורו אדום, לחבוט בו ולקשור אותו, רבותיי, זו גם התמכרות, יותר מסוכנת, כמו כל דבר אחר, פשוט לאדם אחר שאתה בדקת אותו או לא בדקת אותו כואב משהו.

<יניב פרץ: בגלל שזה כואב זה לוחץ על איזה שהוא כפתור שהוא צריך משהו כנגד.

<יניב פרץ: אני שואל, אז אם היה לנו כאן מחזור של אנשים שמכורים למשהו, שלא יכול לעשות כלום, בטוח לשימוש יותר למים, זה היה משנה לנו?

<יניב פרץ: זה אפילו עדיף לנו מטבק.

<יניב פרץ: רבותיי, לחשוב על זה וקודם כל להיכנס במשרד הבריאות, איך עדיין דברים כאלה קורים, שאנחנו גורמים לאנשים, שאין להם סיכוי להילחם בהתמכרות הזאת, להיות מכורים?

תמר זנדברג: אני חייבת לסכם.

תמר זנדברג: אני רוצה לסכם בדבר הבא.

תמר זנדברג: קודם כל אני רוצה מאוד מאוד להודות לך, ד"ר לב-רן, שהגעת והצגת בפנינו את הדברים.

תמר זנדברג: כמו שאתה רואה, למיטב שיפוטי, ההצגה שלך הייתה כל כך מדברת בפני עצמה שלא יכול היה להתקיים שיח אחר מלבד זה שהתקיים, שרק מחפש את הפתרונות ולא מחפש להתווכח עם הגישה.

תמר זנדברג: זאת התפיסה שלי ואני אומרת את זה כאשת ציבור, לא כאשת מקצוע, כי כל השולחן פה הוא אנשי מקצוע, חוץ ממני.

<קריאה: שמורידים את הכובע בפני שאולי, באמת.

תמר זנדברג: גם אני, אני מצטרפת להורדת הכובע.

תמר זנדברג: אני רוצה לומר שאני יוצאת מכאן עם חץ אחד גדול שמופנה אל עבר משרד הבריאות.

תמר זנדברג: את פה כנציגתו ואת נציגה מאוד רלוונטית לעניין, אבל אני רוצה לטפס כמה דרגות למעלה.

תמר זנדברג: אני הייתי רוצה להזמין לכאן לוועדה את השר, את שר הבריאות ואת מנכ"ל המשרד.

תמר זנדברג: ייתכן שאנחנו נגייס אותך שוב לצורך העניין הזה, כי היום הצגת לוועדה, יש פרוטוקול, הוא שומע, הוא רושם, אנחנו כולנו קיימנו את הדיון, אבל על מנת להגיע לדרג מקבלי ההחלטות ולשאול איך אנחנו כמשרד בריאות, כאן אני דווקא רוצה לנצל קצת את הלאקונה שנוצרה בעקבות המעבר של שירותי בריאות הנפש, בעקבות הרפורמה, וקצת להסתמך על זה או לבנות על זה שנושא הגמילה או ההתמכרויות נשאר באחריות משרד הבריאות ולא עבר לקופות.

תמר זנדברג: יש לי המון המון ביקורת גם על הרפורמה וגם בכלל על שירותי הבריאות, בעצם ההפרטה, חצי ההפרטה או ההפרטה הזוחלת שנוצרה עם המעבר לקופות החולים, באופן כללי אני מדברת על פני 20-30 שנה, כאן יש לנו איזה שהיא לאקונה קטנה שאפשר לנצל אותה והיא שהנושא נשאר באחריות משרד הבריאות.

תמר זנדברג: לכן היכולת שלנו לפתח, אפילו אני לא אגיד מרפאות, אני אגיד מענה טיפולי שמכיר בעובדה שמדובר כאן

תמר זנדברג: בתחום רפואי טיפולי מענף הפסיכיאטריה ולבנות סביבו, להתחיל מכאן, את המענה של הרווחה ואת כל המענים האחרים, נדמה לי שיש כאן איזה שהוא נעץ צריך לנעוץ אותו למקום.

תמר זנדברג: אני הייתי שמחה לשמש, שהוועדה תשמש את הפלטפורמה לדיון הזה.

תמר זנדברג: אנחנו נעבוד מול משרד הבריאות, נעשה עבודה מקדימה עם השר ועם המנכ"ל לקראת זה שנוכל לקיים את הדיון הזה כדיון המשך כאן.

תמר זנדברג: אם זה אכן יצליח, ברשותך, אנחנו נזמין אותך שוב ביחד עם כל הגורמים.

תמר זנדברג: בנוסף אנחנו נקיים דיון, יכול להיות, נבדוק את האופציה, ביחד עם וועדת העבודה, הרווחה והבריאות בנושא הרפורמה בבריאות הנפש והשפעתה היום על מה שקיים כבר כיום.

תמר זנדברג: מאוד ייתכן שניעזר בך בנושא הזה.

תמר זנדברג: אני רוצה לסייר במרפאה ביפו.

תמר זנדברג: אני רוצה להזמין גם את חברי הכנסת האחרים שלא הגיעו לדיון הזה, אבל יש לנו חברי כנסת שהם פעילים בוועדה, להגיע אלייך כדי לראות את הדברים ומה המענה שצריך.

תמר זנדברג: אני רוצה לסכם ולומר שזו דרך.

תמר זנדברג: הספינה היא לא פתאום מוצאת את עצמה בכיוון השני, היא זזה לאט לאט לאט לאט.

תמר זנדברג: מצד שני, אם לא נזיז אותה, אם לא נדחף אותה היא לא תזוז לבד.

תמר זנדברג: זה הניסיון הציבורי שלנו, שוב, לא מתחום הרפואה או משהו כזה, הניסיון שלנו הציבורי מכל תחום אחר.

תמר זנדברג: לכן אני מעמידה גם את עצמי, אבל יותר חשוב מזה, את הוועדה , לרשות התנועה הזו על מנת שנתחיל יותר ויותר לזוז ולסובב את הספינה כדי בסופו של דבר לתת מענה טיפולי לאנשים שסובלים ממחלה או מהפרעה, או מתסמונת ולא מקבלים טיפול רפואי.

תמר זנדברג: זה המצב היום, כיום יש לנו עשרות אלפי אנשים שמופקרים על ידי שירותי הרפואה בגלל שהבעיה הרפואית שלהם לא מוכרת, היא לא מזוהה.

תמר זנדברג: היא לא מזוהה על ידי הממסד, לא מזוהה על ידי משרד הבריאות, לא מזוהה על ידי הידע הרפואי הקיים.

תמר זנדברג: אנחנו רוצים להגביר את הידע ואת המודעות לתחום הזה של טיפול בהתמכרויות ודרכו גם את המענה הטיפולי והרפואי הנכון יותר, העדכני יותר והרלוונטי יותר.

תמר זנדברג: כאמור, נתחיל במשרד הבריאות, בתווך נקיים את שני הדיונים האלה בנושא השפעת הרפורמה וסיור אצלך במרפאה.

תמר זנדברג: תודה רבה לכולכם על ההשתתפות ועל הידע, הישיבה נעולה.