ועדת הכלכלה, כנסת 18, פרוטוקול מספר 709, 2012-01-02 15:00

רוברט אילטוב: חברים, נתחיל בדיון בהצעה לסדר שלי, חבר הכנסת רוברט אילטוב, בנושא ביטוחים משלימים.

רוברט אילטוב: אני ביקשתי את הדיון הזה כדי לראות ולבחון את השקיפות ואת הפעילות של הביטוחים המשלימים מצד אחד, וגם לבחון מול הממונים על פיקוח על הביטוח, האם הדברים האלה נבדקים מבחינת המפקח על הביטוח כך שחברות הביטוח לא מנצלות את הביטוחים המשלימים לצורכיהן.

רוברט אילטוב: יצא גם דוח, ובסופו של דבר הוא מאוד חיובי לקופות החולים.

רוברט אילטוב: רואים שקופות החולים משקיעות הרבה מאוד כסף בביטוחים המשלימים האלה.

רוברט אילטוב: אם כי יש פה שתי קופות שמשקיעות פחות, הייתי רוצה לראות שהם באמת יפעלו בדומה ל"כללית" ול"מכבי".

רוברט אילטוב: אני מבקש שכולם יגידו את שמם לפרוטוקול.

רוברט אילטוב: בבקשה.

רונן רגב כביר: קודם כול אני רוצה להודות ליושב ראש הדיון על הדיון הזה.

רונן רגב כביר: הדיון הזה הוא דיון מאוד חשוב בבעיה מאוד מהותית לכלל הציבור בישראל.

רונן רגב כביר: תחום הבריאות הוא תחום מורכב בהגדרה.

רונן רגב כביר: אף אחד לא באמת יודע את כל הזכויות שלו, וכנראה, גם לא יכול לדעת את כל הזכויות שלו בתחום הבריאות.

רונן רגב כביר: אני בספק אם יש אפילו רופא אחד בישראל שמכיר את כל סל הבריאות הממלכתי, ומטבע הדברים זה יוצר רגישות מאוד גבוהה של הציבור לגבי ההחלטות שהוא מקבל על שירותים נוספים שהוא רוכש לצד הסל הממלכתי, בין אם זה מה שנקרא "שב"ן" או ביטוח משלים מהקופות ובין אם זה ביטוח בריאות פרטי מחברת ביטוח ובין אם זה גם וגם, מה שקורה בהרבה מאוד מקרים.

רונן רגב כביר: אמון הציבור ערך ניתוח של התחום ומצא מספר בעיות שאני רוצה להציף.

רונן רגב כביר: הראשונה בהן היא שבביטוחים המשלימים וגם בביטוחים הפרטיים החמישה אין הפרדה בין השירותים שכבר כלולים בסל הבריאות לבין התוספת שמציע השירות בתשלום נוסף.

רונן רגב כביר: ערכנו פה דוגמה אחת לימי החלמה לאחר אירוע לב, שיש חמישה ימים שכל אחד זכאי להם במסגרת ימים שזכאים במסגרת הסל.

רונן רגב כביר: חלק גדול מאוד מההצעות כוללות זכאות לשבעה ימים כשלא ברור ששבעת הימים האלה כוללים חמישה ימים שבכל מקרה אני זכאי לקבל במסגרת הסל.

רונן רגב כביר: זאת דוגמה אחת, וכמובן, יש דוגמאות רבות נוספות.

רונן רגב כביר: זה תחום אחד שצריכה להיות בו בהירות.

רונן רגב כביר: ערכנו בדיקה לשני סוגי המוצרים, אנחנו לא רואים הבדל מהותי ביניהם - -

רוברט אילטוב: אתה אומר שאין הפרדה בין הביטוחים הפרטיים למה שהחולה זכאי לו בפועל, בעצם.

רונן רגב כביר: זכאי בכל מקרה במסגרת סל הבריאות הממלכתי בין אם הוא רוכש ביטוח משלים בקופה או בחברת ביטוח או לא.

רונן רגב כביר: חשוב מאוד לומר שערכנו בדיקה לשני סוגי המוצרים – אנחנו לא רואים הבדל מהותי ביניהם מבחינת הצרכן לפחות.

רונן רגב כביר: בשני המקרים מצאנו את התופעות האלה – גם בביטוחים פרטיים וגם בתקנוני שב"ן.

רונן רגב כביר: דבר נוסף הוא הערך הכלכלי של שהביטוח בכל אחד מהשירותים.

רונן רגב כביר: אם לצורך העניין מדובר באותם ימי החלמה אני רוצה לדעת כמה זה משתלם לי, במה זה עוזר.

רונן רגב כביר: בסופו של דבר אנשים רוכשים ביטוחים כאלה כדי להקל על הנטל הכלכלי אם חס ושלום הם יזדקקו לשירות כזה או אחר.

רונן רגב כביר: מצאנו כאן מספר בעיות: מצד אחד בחלק מהמקרים נקוב סכום השתתפות עצמית בלי שהצרכן יידע בכלל כמה עולה השירות בלי ההשתתפות העצמית.

רונן רגב כביר: נניח שמדובר בשירות שעולה 350 שקל ליום, וההשתתפות העצמית היא 250 שקל ליום – זה דבר אחד; אם מדובר בשירות שעולה 900 שקל ליום, וההשתתפות העצמית היא 250 שקל ליום זה דבר שונה לחלוטין, ואין נקודת הייחוס מבחינת הצרכנים.

רונן רגב כביר: דבר נוסף שמצאנו הוא שאין שום הפרדה בביטוחים משני הסוגים בין מבוטחים מהפריפריה ומהמרכז.

רונן רגב כביר: כלומר מבחינת מבוטח שגר בדימונה או בירוחם או בכל יישוב פריפריאלי אחר הפוליסה או התקנון הם בדיוק אותם פוליסה ותקנון, אבל הנגישות בפועל לשירותים שמוצעים בפוליסה ובתקנון שונה לחלוטין.

רונן רגב כביר: אז נוצר מצב שהיכולת של אדם שרוכש ביטוח משלים או ביטוח בריאות פרטי בדימונה לממש את הזכאות היא הרבה יותר נמוכה.

רונן רגב כביר: אם נחזור לאותם ימי החלמה אחרי אירוע לב – אין מוסד שמספק את ימי ההחלמה האלה בבאר-שבע.

לאה ורון: גם היוועצות עם כל הרופאים הפרטיים.

רונן רגב כביר: נכון, גם נושא מגבלות הבחירה, אבל אני מדבר אפילו ברמה שלא רק אין אפשרות בחירה, אלא שאם אני מדימונה ורכשתי ביטוח כזה אני צריך להגיע לצורך העניין לגדרה, ירושלים או מקום כזה על כל המשמעויות של ביקורי משפחה וכולי.

רונן רגב כביר: גם הנושא הזה מצריך מענה, למשל, ועדה מקצועית שאנחנו הקמנו בנושא הזה גיבשה הצעה שכאשר מדובר במבוטח שרמת הנגישות הגיאוגרפית שלו לשירותים היא מתחת לרף מסוים יהיו מחויבים לספק לו גם תשלומים עבור אש"ל, נסיעות וכולי הכרוכות בנסיעה לקבלת השירות.

רונן רגב כביר: זה בגדול הנושא.

רונן רגב כביר: אנחנו הגשנו את הדוח עם כל הממצאים גם לאגף שוק ההון, גם למנכ"ל משרד הבריאות.

רונן רגב כביר: קיימנו פגישה עם אגף שוק ההון שהביעו עניין, אבל מאז לא שמענו מהם, זה כבר היה לפני יותר משנה.

רונן רגב כביר: משרד הבריאות שלח מכתב שזה נושא שעומד על סדר היום שלו, והוא מתכוון לטפל בו.

רונן רגב כביר: זה היה לפני יותר מחצי שנה, ומאז לא שמענו מאף אחד מהגורמים.

לאה ורון: כשאתה אומר "משרד הבריאות" אתה יודע לומר מי?

רונן רגב כביר: המנכ"ל.

לאה ורון: שזה נושא על סדר יומם?

רונן רגב כביר: בנושא של שקיפות והפרדה בין ביטוחים אני אוכל להעביר לוועדה העתק מהמכתב שקיבלנו ממנו.

רוברט אילטוב: תודה.

רוברט אילטוב: משרד הבריאות, בבקשה.

חבר טוב: אני מנהלת פיקוח, בין היתר של הגבייה, ועל תוכניות השב"ן של קופות החולים.

חבר טוב: אני אישית לא ראיתי עדיין את הדוח, אבל אנחנו באמת מטפלים בכל הנושא של שקיפות ומידע, ובימים אלו עובדים על מערכת שנמצאת בהקמה של אתר אינטרנט שהמבוטח יוכל לגבי כל שירות להסתכל מה מגיע לו בסל, מה בשב"ן, ואולי בשלב מאוחר יותר – גם בביטוחים הפרטיים.

רוברט אילטוב: באתר האינטרנט של מי?

חבר טוב: של משרד הבריאות.

חבר טוב: אני מניחה שייקח עוד זמן, זה רק בשלבי הקמה, אבל אנחנו כבר עובדים על זה.

רוברט אילטוב: השירותים שקופות החולים נותנות זהים בין כל קופות החולים?

חבר טוב: אני אעשה קצת סדר.

חבר טוב: כל קופות החולים בסל הבסיסי אמורות לתת אותו הדבר, כששוב – יש קופות שנותנות מעבר לסל לכלל המבוטחים, בלי קשר לשב"ן.

חבר טוב: יש קופה שמחליטה לתת תרופה שהיא מחוץ לסל – זה נקרא "סל הקופה" – והיא נותנת אותו.

חבר טוב: לגבי השב"ן – השב"ן אמור לתת שירותים בהתאם למי שמצטרף אליו, ובוודאי לא שירותים שכלולים בסל.

חבר טוב: כל השירותים שנמצאים בשב"ן אינם בסל.

חבר טוב: על זה אנחנו מפקחים, וזה בדוק.

רוברט אילטוב: מה שנאמר פה הוא שהלקוח לא יודע בוודאות מה מגיע לו בסל ומה מגיע לו עקב התוספות בביטוחים.

רוברט אילטוב: האם אתם יודעים לתת תשובה לזה?

חבר טוב: כן.

חבר טוב: קודם כול אמרתי שמוקם אתר.

חבר טוב: חוץ מזה, בכל תקנוני השב"ן במקום שבו השירות שנמצא בתוך השב"ן כולל בתוכו את השירות בסל, זאת אומרת כמו שפה נאמר – שבעה ימים, חייב להיות כתוב: "כולל הזכאות הניתנת בסל".

רונן רגב כביר: כשהם יודעים את הזכאות הזאת.

חבר טוב: בדרך כלל אנחנו מבקשים מהתקנונים יהיה רק הדלתא.

חבר טוב: זאת אומרת שבתקנון יהיה כתוב: "שני ימי החלמה" או שבעה, אבל הם לא כוללים את החמישה, אלה שבעה נוספים.

חבר טוב: אנחנו משתדלים שזה יהיה מאוד ברור.

רוברט אילטוב: אבל אתם יודעים שהציבור צריך לקבל מידע ברור ופשוט.

רוברט אילטוב: אני צרכן שמבין אולי קצת יותר מהממוצע או ממוצע – אני לא מבין בזה.

רוברט אילטוב: לכן כשאני רואה "שבעה ימים" ו"יומיים" זה מהותי.

רוברט אילטוב: לכן מבחינתי יכולה להיות הטיה מול הלקוח.

רוברט אילטוב: מה הוא מבין בסופו של דבר?

רוברט אילטוב: כמו שכותבים באותיות הקטנות הוא מבין שיש לו שבעה ימים, ואז הוא נתקל בבעיה שיש לו בעצם יומיים, אז למה לכתוב "שבעה ימים".

רוברט אילטוב: מגיע לו חמישה.

חבר טוב: אתה צודק.

חבר טוב: מה שאמון הציבור דיברו עליו היה לפני שנתיים, וזה היה רק בקופת חולים כללית ששם שבעה ימים כללו חמישה ימים של הסל, וזה לא היה כתוב.

חבר טוב: תיקנו את זה שם.

חבר טוב: שבעה ימים הם נוסף לחמישה ימים – פרץ, תקן אותי - -

קריאה: לא, יומיים הם בנוסף לחמישה.

חבר טוב: לא, שבעה ימים הם נוסף לחמישה.

חבר טוב: לכן גם לא כתוב שזה כולל את מה שיש בסל.

חבר טוב: אצל מכבי, למשל, שזה יומיים כתוב שזה יומיים, וזה אומר יומיים מעבר לסל.

חבר טוב: אנחנו משתדלים ועושים בכל התקנונים של התכניות, זה שיהיה כתוב בבירור אם זה כולל את מה שבסל או לא כולל.

רוברט אילטוב: אנחנו בוועד רוצים שלציבור יהיה כמה שיותר ברור ופשוט להבין מה מגיע לו או מה לא מגיע לו, ומה מגיע לו בעקבות הביטוחים הנוספים.

חבר טוב: אני מסכימה איתך, ולכן אמרתי שבכל התקנונים אנחנו משתדלים שמה שיופיע זה רק הדלתא.

חבר טוב: זאת אומרת רק התוספת של השב"ן תופיע בתקנונים ולא כל מיני דברים שכבר כלולים בסל.

חבר טוב: עם זאת יש דברים מסוימים ששם זה זכאות שנבנית על הזכאות בסל, ואז כתוב במפורש: "כולל הזכאות בסל".

חבר טוב: למשל, מכשירי שמיעה – יש קופות.

חבר טוב: הרי בסל לקשישים מעל גיל 65 ניתנים 3,000 שקל מימון לזכאות של מכשיר שמיעה, ובשב"ן כתוב הסכום אחרי 3,000, וכתוב: "כולל הזכאות בסל".

חבר טוב: פה אני גם פונה לקופות: אם אתם רואים בתקנונים שיש מקום שזה לא ברור – ממה שאני מכירה את התקנונים, ואני מכירה אותם די טוב, בכל המקומות שזה כולל את הזכאות בסל זה מצוין במפורש, ובמקומות שלא כתוב השירות as is.

חבר טוב: לגבי עניין ההפרדה בין מבוטחים בפריפריה לבין מבוטחים במרכז, מכוח החוק אסור לנו לעשות אפליה או לתת זכויות שונות בשב"ן למבוטחים לפי אזור המגורים שלהם וגם לא לפי מגזרים.

חבר טוב: ההבדל היחיד שיש בפרמיה הוא בין קבוצות גיל.

חבר טוב: לכן ברמת העיקרון כל שירות שמצוי בשב"ן צריך להינתן באופן סביר בכלל הארץ.

חבר טוב: כמו שקופת חולים אמורה לתת את השירות שלה בסל הבסיסי בכלל הארץ, לרבות פריפריה, גם בשב"ן זה אמור להיות.

רוברט אילטוב: אבל עובדתית רוב בתי החולים נמצאים במרכז הארץ, ומה לעשות, אנשי פריפריה חייבים להגיע לשם.

חבר טוב: אבל באופן סביר הכוונה היא – יש עניין של סבירות.

חבר טוב: לא מצפים שיהיה לו בית חולים במרחק של 10 דקות, אבל במרחק סביר, זה כן.

רחל אדטו: מה עם - - - של בית חולים פוריה לחולה מבוטח מטבריה כאשר בבית חולים פוריה אין שר"פ והיכולת שלו להתייעץ עם רופא.

רחל אדטו: כלומר כל המבוטחים שאין שר"פ באזור שלהם משלמים לשב"נים וכמעט לא מנצלים את השב"נים.

רחל אדטו: זאת אחת הבעיות הכי חמורות של השב"נים.

רחל אדטו: זה מתקשר למה שאמר חבר הכנסת אילטוב, שאת לא יכולה לנצל את השב"ן שלך באזורים כאלה.

חבר טוב: יש לנו כאן דוח השב"ן שיצא כבר בשבוע שעבר, אבל פורסם היום בתקשורת.

חבר טוב: אנחנו רואים שבסופו של דבר יש 80% ניצול בממוצע של תוכניות השב"ן על הוצאות רפואיות נטו – בלי תפעול, בין הנהלה וכלליות, בלי שכר – בלי כל הדברים הללו.

חבר טוב: זה רק מראה כמה אנשים מנצלים את תוכניות השב"ן.

חבר טוב: אז נכון שכשבן אדם צריך ניתוח אחת לכמה שנים הוא אולי צריך לנדוד למרכז או לירושלים או לאזורים שיש בהם השירותים הפרטיים, אבל זאת לא בעיה דווקא של השב"ן, זאת הבעיה של מערכת הבריאות בכלל מבחינת הקטע של בתי חולים פרטיים וציבוריים.

חבר טוב: כי גם בבתי חולים ציבוריים יש לפעמים בעיה בנגישות שלהם.

חבר טוב: זאת בעיה אחרת, אבל מבחינה של ניצול שירותים אנחנו רואים ניצול די טוב.

חבר טוב: צריך לזכור שנכון שבחירת מנתח מתוכניות השב"ן היא כ-38% מסך הכול ההוצאות הרפואיות, אבל יש דברים שבן אדם נדרש להם ביום-יום, כמו תרופות שהוא רוכש במרפאה שלו או בבית המרקחת הרגיל, והנגישות לשם היא גבוהה כמו השירות בסל הבסיסי שגם שם האחוז הוא מאוד גבוה.

חבר טוב: כך גם בדיקות היריון וכדומה.

רחל אדטו: אני לא כל כך מצטרפת ל"חגיגה" של הניצול המלא של השב"נים כי אני מנסה לחשוב מה קורה בצפת – אדם בן 70-65 שיש לו שב"ן זה 15 שנה מאז שהוא קנה את השב"ן הראשון והוסיף – אנחנו יודעים שבעשור האחרון עלתה ההוצאה הפרטית לבריאות ב-80%, לפי דוח הלמ"ס שיצא רק לאחרונה, והוא משלם 80% יותר על הוצאה פרטית לתא המשפחתי שלו.

רחל אדטו: ובצפת, מה הוא מנצל את השב"ן?

רחל אדטו: הוא צריך התייעצות רופא מומחה אז לא כולם הם מנהלי מחלקות שם, אז אם הוא רוצה הוא לא יכול לקבל כי רק מנהלי מחלקות יכולים לקבל לייעוץ.

רחל אדטו: אחר כך הוא צריך ניתוח אז הוא לא יכול לנסוע כי הוא לא ייסע למרכז הארץ – אז מה הוא מצליח לקבל בצפת או בערבה התיכונה?

רחל אדטו: מה האנשים האלה נהנים משירותי השב"ן למיניהם?

רחל אדטו: במיוחד שתרופות מצילות חיים גם הן יצאו מהסל.

רחל אדטו: אני פה יחד איתכם, אני מניחה, כי אני תומכת בכך שזה יהיה בתוך הסל, אבל זה במאמר מוסגר.

רחל אדטו: אבל אני רוצה להבין את ניצול השב"ן לא בירושלים שיש בתי חולים עם שר"פ, לא במרכז הארץ שיש "אסותא", לא בחיפה שיש "אסותא", אלא תסבירי לי מה עושים בערבה התיכונה, מה עושים בצפת עם השב"ן שלהם?

חבר טוב: יש שירותים רבים שנמצאים בשב"ן חוץ מהניתוחים.

חבר טוב: אמנם הניתוחים הם מרכיב של 40% מההוצאות - -

רוברט אילטוב: חברים, אני כבר עכשיו אומר שיכול להיות שלא נסיים את הדיון כי יש לנו בסביבות 30 דקות.

רוברט אילטוב: אם לא נסיים את הדיון נמשיך במועד אחר לעומק.

רוברט אילטוב: יש לי רשימה, אני אתן לכולם לדבר.

חבר טוב: ברשימת הכיסויים שאנחנו רואים גם אצלי בדוח, אנחנו רואים שיש לנו תרופות ויש חוות דעת והיריון ולידה; כל מה שקשור בבדיקות היריון, כל מה שקשור ב-IVF- -

רחל אדטו: אוי, זה משפט גדול.

רחל אדטו: זה משפט גדול כי אתם מחייבים גם נשים בנות 50 שחותמות על השב"ן גם לשלם על IVF ועל מעקב היריון.

רחל אדטו: זה חלק מהשב"ן הזה גם כן.

רחל אדטו: זה משפט מאוד גדול.

חבר טוב: מה זאת אומרת?

חבר טוב: לא הבנתי.

רחל אדטו: המשפט הזה "אנחנו נותנים לנשים בהיריון".

חבר טוב: לא, אני אומרת איזה כיסויים קיימים בתוכניות השב"ן בהיקף כזה או אחר: רפואת שיניים, כל מה שקשור בהתפתחות הילד ושירותים לילד, כל רפואת השיניים שהולכת וגדלה, ויש לנו גם בסל - -

רוברט אילטוב: אני מבקש ממך לסכם.

חבר טוב: אני רק מציינת איזה כיסויים קיימים כי היא שאלה על מה משלמים.

חבר טוב: אביזרים רפואיים, רפואה משלימה, שיקום וכל מיני בדיקות וטיפולים, רפואה אסתטית, נסיעות ופינוי באמבולנס – בקיצור, יש היקפי כיסויים מאוד גבוהים.

חבר טוב: עובדה ש-80% חוזר למבוטח.

רחל אדטו: סלח לי שאני מתפרצת, אבל זה מרגיז.

רחל אדטו: זה מרגיז כי אמרתי לך במפורש: איש בן 65 בצפת שהוא לא צריך IVF, והוא לא צריך מעקב היריון ולא צריך טיפולי שיניים לילדים - -

חבר טוב: טיפולי שיניים למבוגרים הוא צריך?

רחל אדטו: - - ולא צריך עוד חמישה דברים שרשומים כמו בכל הפוליסות כשרוצים להראות שהפוליסה מכסה את הכול, אבל היא לא מותאמת, אלא פוליסה מאוד גדולה.

רחל אדטו: אותו בן 65 בצפת לא נהנה מהשירותים של השב"ן - -

חבר טוב: אבל הוא לא חייב להיות.

רחל אדטו: הוא יכול לקבל עשרה טיפולי פיזיותרפיה שזה באמת טוב, כי זה נוסף לעשרה שהוא יכול, אז הוא יכול לקבל עשרה בשנה - -

חבר טוב: שנים עשר.

רחל אדטו: אבל הוא לא יכול לנצל את זה – לא זה בצפת ולא זה בערבה התיכונה.

חבר טוב: ותרופות הוא יכול לנצל?

רחל אדטו: בקושי.

חבר טוב: למה בקושי?

רחל אדטו: ככה.

חבר טוב: למה?

חבר טוב: יש רשימה מאוד ארוכה של תרופות בשב"ן.

חבר טוב: אף אחד לא מכריח אותו להצטרף.

רוברט אילטוב: אתה רוצה להתייחס בקצרה?

רונן רגב כביר: כן.

רונן רגב כביר: ראשית הניצול הממוצע הוא נתון שצריך מאוד להיזהר בו.

רונן רגב כביר: אמון הציבור בדק את השחיקה בהכנסה הממוצעת במשקי הבית בישראל מ-2007 ל-2010 ומצא שהשחיקה הייתה שלילית, זאת אומרת בממוצע השכר הריאלי עלה, רק ש-70% ממשקי הבית נשחקו, ושלושה אחרים לא.

רונן רגב כביר: אז צריך להיזהר בממוצע.

רונן רגב כביר: ואם אני אצטרף לדברי חברת הכנסת אדטו, יותר מעניין מה הניצול בפריפריה לעומת הניצול במרכז - -

חבר טוב: יש, דרך אגב.

חבר טוב: זה נמצא בדוח.

חבר טוב: אפשר לראות.

רונן רגב כביר: ואפשר בוודאות לומר שהנגישות לשורה של עיקרי הפרמיה, הדברים המרכזיים בשירותים האלה, היא נגישות הרבה יותר נמוכה.

רונן רגב כביר: נושא איסור האפליה לא רלוונטי כי אנחנו לא מציעים להוריד את התשלומים שהם משלמים עבור השב"ן – אנחנו מציעים להכיר בכך שכאשר מישהו צריך את אותם ימי החלמה, והוא גר בדימונה בערבה או בצפת צריך להוסיף לשירות הזה תשלומי אש"ל ונסיעות שמישהו במרכז לא צריך אותם.

רונן רגב כביר: זה כל העניין.

רונן רגב כביר: אין שום בעיה לעשות את זה.

חבר טוב: גם זה חוקית אי אפשר כי בעצם אתה משלם לו תוספת של זכויות - -

רונן רגב כביר: יושב פה המחוקק, והוא יכול לבחון את הנושא.

חבר טוב: בסדר, אבל המחוקק יכול לחוקק חוק שונה, אבל זה כרגע החוק הקיים.

חבר טוב: אני אומרת מה החוק הקיים.

חבר טוב: אי אפשר לתת שירות שונה או כיסוי שונה למישהו שנמצא בפריפריה או למישהו שנמצא במרכז.

רחל אדטו: זה לא היה בחקיקה.

רחל אדטו: השב"ן אולי נכנס במסגרת חוק ההסדרים, אבל אף פעם הוא לא הוגדר - -

חבר טוב: סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בוודאי.

רונן רגב כביר: סעיף 10 לחוק בריאות ממלכתי.

חבר טוב: זה חוק לכל דבר.

רחל אדטו: במסגרת חוק ההסדרים - - -

רוברט אילטוב: רחל, תודה.

חבר טוב: אני לא יודע באיזו מסגרת זה נוסף – היום זה סעיף 10 לחוק.

חבר טוב: כיום זה חוק לכל דבר.

רוברט אילטוב: אני אבקש ממשרד האוצר את ההתייחסות שלהם.

מאור שטיינמן: אני מאגף שוק ההון.

מאור שטיינמן: יש לנו הנחיה לחברות הביטוח שבכל פוליסת בריאות הם צריכים להציג מסמך קצר של "גילוי נאות" למבוטח שבו הם צריכים לעשות השוואה לעומת מה שמקבלים בסל הבסיסי, ואם הכיסוי הזה הוא תחליפי או משלים.

מאור שטיינמן: כך שזאת השוואה ראשונה.

מאור שטיינמן: חוץ מזה יש בפוליסות הניתוחים חוזר שקובע שיש חובה לחברות הביטוח להציע פוליסה משלימה לשב"ן.

מאור שטיינמן: אני יכול לקנות פוליסה שנותנת רק את הדלתא הזאת, אני יכול לקנות פוליסה שמתעלמת מהזכויות שלי בשב"ן - -

רוברט אילטוב: מה אחוז ההחזר ללקוח מהפוליסות האלה?

מאור שטיינמן: זה משתנה בין סוג ביטוח.

רוברט אילטוב: בממוצע.

רוברט אילטוב: אנחנו רואים בדוח את ההחזר של קופות החולים.

רוברט אילטוב: מה ההחזר של חברות הביטוח?

מאור שטיינמן: אני יכול להגיד שבביטוחים הקבוצתיים השיעור הוא גבוה יותר, נע סביב 70%; בביטוחים הפרטיים זה יותר נמוך - -

קריאה: כמה יותר נמוך?

מאור שטיינמן: סביב 40%.

רוברט אילטוב: סביב פחות מ-40%.

רחל אדטו: מה זה 70% החזרים בקבוצתיים?

רחל אדטו: הניצול?

מאור שטיינמן: כן.

רחל אדטו: קבוצתיים זה לא השב"נים - -

מאור שטיינמן: תשלומי תביעות.

רחל אדטו: קבוצתיים זה הפרטיים.

מאור שטיינמן: כן.

מאור שטיינמן: אני מתייחס רק לביטוחים הפרטיים.

מאור שטיינמן: יש מסגרת קבוצתית, ויש מסגרת שכל בן הוא פרט בה וקונה באופן פרטי לא במסגרת קבוצה.

רונן רגב כביר: יש קבוצתי שהוא לא סיעוד?

רונן רגב כביר: ביטוח בריאות קבוצתי שהוא לא סיעוד?

רחל אדטו: כן, כן, הרבה.

רחל אדטו: אבל הולך ויורד כי אנשים הבינו שזה פחות טוב.

חבר טוב: הולך ועולה.

רחל אדטו: חשבתי שעולה.

מאור שטיינמן: המאפיינים שלהם שונים.

מאור שטיינמן: בביטוח הפרט התמחור נעשה לכל החיים, ולכן הסיכוי של חברות הביטוח הוא יותר גדול, והן צריכות לשמור שם רזרבה יותר גדולה.

מאור שטיינמן: בביטוח הקבוצתי התמחור נעשה - -

רוברט אילטוב: מה זה רזרבה?

רוברט אילטוב: כמה מקובל בדברים אחרים לשמור רזרבה, 65%?

מאור שטיינמן: לא, לא.

רוברט אילטוב: כמה זה רזרבה?

מאור שטיינמן: כשאני קונה ביטוח פרט אני כבר היום בגיל 30 יודע מה תהיה הפרמיה שלי בגיל 80.

מאור שטיינמן: בביטוח קבוצתי זה לא קורה ככה; התמחור נעשה לתקופות קצרות.

מאור שטיינמן: לכן רמת הסיכון של חברת הביטוח הוא גדול יותר, ובאופן טבעי היא גובה על זה פרמיה גבוהה יותר כי הסיכון שלה גדול יותר.

מאור שטיינמן: בביטוח הקבוצתי, אם היא ראתה שהיא תמחרה את הפוליסה והפסידה עליה במהלך שלוש השנים האלה בתקופה הבאה היא יכולה או לצאת מהביטוח ושהקבוצה תחפש מבטח אחר או להציע פרמיה גבוהה יותר.

מאור שטיינמן: לכן הפער הזה בין שיעורי ההחזר בין הפרטי לקבוצתי.

מאור שטיינמן: חוץ מזה בימים אלה אנחנו גם עובדים על פרסום של "מדריך לצרכן" על ביטוחי בריאות.

מאור שטיינמן: אנחנו עושים את זה בשיתוף עם משרד הבריאות, קיבלנו את ההתייחסות שלו.

לאה ורון: אתה מדבר על אותו אתר באינטרנט שדיברה עליו הגברת טופר?

מאור שטיינמן: לא.

לאה ורון: המידע לצרכן יעלה באתר שלכם?

מאור שטיינמן: נכון.

מאור שטיינמן: יש לנו כבר מדריכים קיימים על ביטוחי רכב ופנסיה, וחלק מהמהלך המשלים הזה של האוריינות הפיננסית אנחנו מרכיבים את זה גם לבריאות.

רוברט אילטוב: עד כמה אתם יודעים האם חברות הביטוח משתמשות בביטוחים של קופות החולים או בסל המגיע לצרכן?

רוברט אילטוב: האם אתם יודעים לזהות האם יש שימוש בשירות שקופת חולים נותנת, ואז חברת הביטוח מנכסת את זה לעצמה?

מאור שטיינמן: זה לא מדויק להגיד שהיא מנכסת את זה לעצמה, כי מה שקורה בפועל, כשחברה באה לתמחר - -

רוברט אילטוב: אנחנו אף פעם לא מדייקים, דרך אגב.

מאור שטיינמן: כשחברת ביטוח מתמחרת את הפוליסה היא מראש לוקחת שיעור מבוטחים מסוים שהיא מעריכה שתשתמש במסגרת מה שניתן בסל הבסיסי או בשב"ן.

קריאה: זה רק בפוליסות upgrade.

קריאה: הוא שאל על הפוליסות מהשקל הראשון, לא upgrade.

רוברט אילטוב: אני רוצה לשאול אותך שאלה פשוטה: למה בעצם אתם מרשים לחברות הביטוח לעשות ביטוח על ביטוח?

מאור שטיינמן: כי הביטוח הפרטי הוא למי שאומר שהוא לא מעוניין- -

רוברט אילטוב: ואז אתה רוצה להגיד שחברות ביטוח לא משתמשות בשב"נים.

רוברט אילטוב: הם נותנים את מלוא הכסף.

מאור שטיינמן: אם לי יש ביטוח מהשקל הראשון שלו, ולא מתחשב במה שהשב"ן נותן, יש לי הבחירה ללכת לשב"ן ולהשתמש בו, ויש לי הבחירה להגיד, קניתי את הביטוח מחברה מסוימת, ואני רוצה לנצל את הביטוח הזה.

רוברט אילטוב: עזוב עכשיו את השב"נים – כשאתה מדבר על כפל ביטוחים, האם ניתן לעשות כפל ביטוחים?

מאור שטיינמן: מה זאת אומרת?

רוברט אילטוב: לעשות ביטוח בשתי חברות ולקבל משתי החברות.

לאה ורון: אתה תקבל פעם אחת.

קריאה: בדיוק.

רוברט אילטוב: אז למה פה אתה יכול לקבל פעמיים?

מאור שטיינמן: שוב, צריך להבחין: יש פוליסות שהן מסוג שיפוי שמחזירות את הכסף רק על כסף שיצא.

מאור שטיינמן: אז באמת - -

רוברט אילטוב: בוא אני אגיד לך מה אני רוצה: אני רוצה שהצרכן לא ישלם פעמיים, זה מה שאני רוצה.

רוברט אילטוב: אתה בעצם בטריק משפטי כזה או אחר אומר לי שאפשר לעשות כי הביטוח הזה הוא לא בדיוק ביטוח.

מאור שטיינמן: לא, לא, לא.

רחל אדטו: זה מראה את חוסר האמון של הבן אדם.

רוברט אילטוב: אבל למה הצרכן צריך לשלם פעמיים?

רוברט אילטוב: אם הוא הולך לשתי חברות ביטוח פרטיות, הוא יקבל רק מחברת ביטוח אחת.

לאה ורון: בענפים אחרים שהם לא בריאות אתם מאפשרים פוליסות שיפוי?

קריאה: בונוס על אי ניצול.

מאור שטיינמן: כן, יש כאלה.

מאור שטיינמן: ברכב.

לאה ורון: ברכב אתם מאפשרים פוליסות שיפוי?

מאור שטיינמן: המשמעות היא שאתה מקבל את הנזק שנגרם לך.

מאור שטיינמן: אתה נכנס למוסך ומפצים אותך על הנזק שנגרם לך.

רונן רגב כביר: אבל אין אי ודאות לגבי הסיטואציה.

מאור שטיינמן: - - - אתה יכול לקנות פעמיים ביטוח רכב כי לא שמת לב או אני לא יודע למה.

מאור שטיינמן: חלק מהפוליסות הן פוליסות פיצוי.

לאה ורון: ואז מה, תקבל פעמיים על התיקון?

מאור שטיינמן: נכון - -

רוברט אילטוב: מה "נכון", כן תקבל או לא תקבל?

לאה ורון: לא תקבל פעמיים.

מאור שטיינמן: לא אקבל.

קריאה: אבל זה לא המצב, המציאות היא הפוכה.

רוברט אילטוב: שנייה, אני מסתדר, חברים, לא לעזור לי.

רוברט אילטוב: כשעוזרים לי אני חושב שאני לא מסתדר.

קריאה: אני מתנצל.

מאור שטיינמן: חשוב לי להבהיר שיש פוליסות מסוג פיצוי שבהן לא מתייחסים למבטח האחר.

מאור שטיינמן: אם קניתי שתי פוליסות או ארבע פוליסות אני אקבל את הפיצוי מארבעת המבטחים.

מאור שטיינמן: זה לא כפל, פשוט קניתי סכום גבוה יותר.

מאור שטיינמן: יש כאלה שעושים את זה בכוונה, מרצון או לא בכוונה – כל אחד והבחירות שלו.

מאור שטיינמן: בפוליסות מסוג שיפוי אתה לא יכול לקבל יותר מהנזק שנגרם לך.

רחל אדטו: זה לא נכון לפוליסות של הבריאות.

רחל אדטו: דבר ראשון שקרה עם כל הקניות של הפוליסות הפרטיות זה שאנשים מצביעים ברגליים כי הם לא מאמינים לשב"נים.

רחל אדטו: כי ביום פקודה מתחילים להתחכם איתך על השב"נים או זה לא מכסה מספיק.

קריאה: חברות ביטוח לא מתחילות להתחכם איתך?

רחל אדטו: אבל אתה משלם הרבה יותר כסף.

רחל אדטו: אתה עושה את הכפל הזה בעיקר מכיוון שאתה רוצה להבטיח את עצמך ליום פקודה.

רחל אדטו: לכן אנשים עושים את הכפילויות.

רחל אדטו: מה קרה, על מה התחכמו החברות הפרטיות?

רחל אדטו: החברות הפרטיות אמרו, אתה הלכת לניתוח, בוא תנצל את השב"ן של הקופה או את ההתחייבות של הקופה, ואנחנו ניתן לך פיצוי או צ'ופר או סכום כסף מכיוון שלא ניצלת אותנו בתור הביטוח הפרטי – "מגדל", "פניקס" וכדומה.

רחל אדטו: אתה תנצל את הביטוח של הקופה – אנחנו נצ'פר אותך בעבור זה שניצלת את הקופה, ולא לקחת מאתנו.

רחל אדטו: אז ללקוח יש, כמובן, מוטיבציה לעשות את זה כי הוא מקבל צ'ופר מחברת הביטוח.

רחל אדטו: חברת הביטוח הפרטית, יש לה אינטרס לעשות את זה כי היא לא משלמת את מלוא הסכום על הניתוח.

רחל אדטו: וככה יוצא שבכפל הביטוחי הזה איכשהו כולם נהנים מהמשחק הזה.

פרץ גוזה: לא, לא, חברת הכנסת אדטו.

פרץ גוזה: מה שתיארת הוא נכון במדויק.

פרץ גוזה: מי שלא נהנה זה השב"נים.

קריאות: - - -

רחל אדטו: - - - כי לזה משלמים להם.

מאור שטיינמן: אבל גם לביטוח משלמים.

מאור שטיינמן: הוא יודע כמה אנשים ישתמשו בשב"ן וכמה אנשים יעדיפו ללכת לחברת הביטוח בלי השב"ן.

רונן רגב כביר: זה בהנחה - -

רוברט אילטוב: משרד הבריאות רצה להגיב.

מאור שטיינמן: - - לכן בסופו של דבר הכול מתורגם להוזלה של הפרמיות.

מאור שטיינמן: אתה יכול להגיד, אני לא רוצה - -

רוברט אילטוב: בבקשה, רצית להגיד משהו?

חבר טוב: אם הייתה הוזלה של הפרמיות אז ה-loss ratio לא היה כזה נמוך.

מאור שטיינמן: Loss ratio נמוך מכיוון שההתחייבות של חברת הביטוח היא עד סוף החיים - -

חבר טוב: אבל היא לא לקחה בחשבון.

חבר טוב: אתה אומר שהיא לקחה בחשבון.

מאור שטיינמן: - - להבדיל - -

חבר טוב: אתה אומר שהיא לקחה בחשבון.

רוברט אילטוב: חברים, אתם לא מנהלים דיון ביניכם.

חבר טוב: אני רציתי להעיר משהו קטן: יש כפל ביטוחים, אנחנו מודעים לכפל הביטוחים.

חבר טוב: המנכ"ל שלנו מעלה על כל עץ רענן שיש בעיה במערכת הבריאות בגלל כפל הביטוחים גם בין השב"נים לחברות הביטוח וגם בין חברות הביטוח לביניהן.

רוברט אילטוב: הנקודה ברורה.

רוברט אילטוב: תודה.

חבר טוב: רק דבר קטן:

חבר טוב: חברות הביטוח אפילו מחייבות בתוך הפוליסות שלהן – במקרה ראיתי עכשיו פוליסה של עובדי מדינה שאתר "טוב" הוציא, שהן מחייבות אותך לשב"ן, ואתה חותם להם שאתה קודם כול תובע את השב"ן ואחרי זה בא אליהן.

רחל אדטו: באמת?

חבר טוב: כן.

חבר טוב: אתה חותם עליהם.

רחל אדטו: ואישרו להם את הפוליסה הכובלת הזאת?

חבר טוב: כן, אני לא יודעת מי היה אחראי להסכם הזה - -

רוברט אילטוב: הנקודה ברורה.

רוברט אילטוב: אני רוצה להעביר מסר למשרד האוצר.

חבר טוב: מה שזה אומר זה שה-loss ratio של השב"נים מאוד גבוה כי קודם כול תובעים את השב"ן.

חבר טוב: לכן זה מראה, דרך אגב, על אמון בשב"ן כי עובדה שתובעים את השב"ן.

רחל אדטו: זאת שערורייה מה שאמרת עכשיו.

רחל אדטו: לא לך, כמובן, אלא - -

חבר טוב: ברור.

חבר טוב: אני גיליתי את זה לפני כמה ימים, הייתי בשוק.

רוברט אילטוב: רחל.

רחל אדטו: סליחה.

רוברט אילטוב: יש פה כל כך מעט אנשים, ואני לא מצליח להשתלט.

רחל אדטו: סליחה.

קריאה: זה בלבה.

רחל אדטו: זה בלבי.

רוברט אילטוב: מאור, אני רוצה שתיקח מהוועדה הזאת מסר מאוד ברור: הצרכן לא צריך לשלם פעמיים, מה עוד שחברות הביטוח לא יכולות לחייב אותו לפנות קודם כול לשב"ן – זאת לדעתי שערורייה אחת גדולה, מה ששמעתי פה עכשיו - -

רחל אדטו: ממש.

מאור שטיינמן: זה שהן מחייבות אותו לפנות לשב"ן – יש פוליסות שהן משלים שב"ן.

מאור שטיינמן: אתה לא רוצה לשלם פרמיה גבוהה, ולכן אתה קונה משלים שב"ן - -

חבר טוב: לא על זה מדובר.

חבר טוב: זאת פוליסה קבוצתית לעובדי מדינה.

רוברט אילטוב: אני העברתי לך את המסר.

רוברט אילטוב: אני אוציא לכם גם מכתב בנושא הזה.

רוברט אילטוב: הציבור לא צריך לשלם פעמיים, מה עוד שכשיש לו ביטוח לא צריך לשלוח אותו לשב"ן.

רוברט אילטוב: צריכים להסדיר את הדבר הזה.

רוברט אילטוב: פשוט לא מקובל עלינו שהציבור משלם פה פעמיים.

רוברט אילטוב: בבקשה, אנחנו מתחילים עם קופות החולים.

רחל אדטו: השאלה אם זה בכלל חוקי.

רוברט אילטוב: נתחיל מקופת חולים "כללית" שהיא הקופה הגדולה במשק.

רחל אדטו: מה שצריך לבדוק, אדוני היושב ראש, אם הסעיף הכובל הזה בכלל חוקי.

רחל אדטו: זה חמור במיוחד, כי השאלה היא אם אפשר לעשות כזה סעיף כובל, לחייב מישהו לעשות שב"ן של קופה כתנאי מוקדם לקניית ביטוח פרטי.

רוברט אילטוב: זה תפקידו של המפקח על הביטוח.

מאור שטיינמן: אני לא מכיר את הסעיף הזה.

מאור שטיינמן: אני מכיר את הפוליסות המשלימות - - -

לאה ורון: אז חברת הכנסת אדטו מבקשת שתבדוק את זה.

רחל אדטו: בדיוק מה שאני מבקשת.

מאור שטיינמן: אוקיי.

רוברט אילטוב: הוועדה מבקשת.

רוברט אילטוב: בבקשה.

פרץ גוזה: אני מנכ"ל ה"מושלם" של ה"כללית".

פרץ גוזה: אני רוצה להתייחס לשתי הסוגיות: בסוגיה הראשונה השב"ן נותן שבעה ימים לאחר חמישה ימי החלמה שבסל.

פרץ גוזה: אנחנו משתדלים שהספקים יהיו זהים כי מי שמבלה חמישה ימים ורוצה להמשיך לא יצטרך להחליף ספק.

פרץ גוזה: אנחנו גם מיידעים את הלקוחות שלנו גם באינטרנט וגם בדברור אחת לשנה היכן המקומות האלה.

פרץ גוזה: הוא מקבל מידע רחב.

פרץ גוזה: כל מי שייכנס לאינטרנט של ה"כללית" וייכנס ל"מושלם", יש שם מידע רחב לגבי כלל הכיסויים וגם לאירוע הלבבי שבו מקבלים חמישה ועוד שבעה ימים שהם 12 יום.

פרץ גוזה: חברת הכנסת אדטו התייחסה לעניין הפריפריה.

פרץ גוזה: כמובן, יש מקומות שלא ניתן לתת עליהם כיסוי, אבל מי שיעיין בדוח של 2010 יראה שלפחות אצלנו ב"כללית" הצריכה גדלה בשב"ן בפריפריה ב-20% כאשר הצריכה בשאר חלקי הארץ גדלה ב-12%, משום שלפריפריה אנחנו נתנו את העדיפות בשנים 2011-2009, ומידי שנה אנחנו מגדילים את היצע הספקים באופן ניכר – הן ליועצים והן לספקים האחרים.

פרץ גוזה: לדוגמה, בשנה וחצי האחרונות לגבי כיסוי השיניים בפריפריה השימושים גדלו בלמעלה מ-40% רק לפרק השיניים.

פרץ גוזה: כשהכנסנו את פרק השיניים ל"פלטינום", ועד גיל 18 קיבלו את זה חינם ולאחר מכן ב-70%-50% הנחה, השימושים בפריפריה הם גדולים באופן ניכר.

פרץ גוזה: זאת אומרת בדוח השב"ן שהוצא היום השימושים בפריפריה גדלו ב-20%, כאשר בממוצע גדלו ב-13%.

פרץ גוזה: כמובן, אין תחרות למרכז.

פרץ גוזה: כשיש היצע של ניתוחים גם ב"מדיקל סנטר" וגם ב"אסותא" אז היצע השירותים גדל.

פרץ גוזה: אבל בשלוש השנים האחרונות אנחנו מגדילים ב"כללית" את היצע השירותים לפריפריה באופן ניכר ברמת הספקים.

פרץ גוזה: הדוח מתייחס ל-2010, אבל ב-2011 בפריפריה אנחנו במושלם הגדלנו ב-200 ספקים למגוון 80 הכיסויים שיש ב"כללית" – אם זה התפתחות הילד, אם זה שיניים.

פרץ גוזה: זה לא רק ניתוחים.

פרץ גוזה: אנחנו יודעים איפה חדרי הניתוח נמצאים בארץ, אבל זה לא רק ניתוחים.

פרץ גוזה: בשאר הנושאים שה"מושלם" וה"פלטינום" נותנים, הרחבנו בפריפריה באופן ניכר בשנת 2010 וגם בשנת 2011.

רוברט אילטוב: אני רוצה את ההתייחסות שלך לגבי חברות הביטוח הפרטיות, בנושא שדיברנו עליו.

רוברט אילטוב: איך אתם רואים מנקודת המבט שלכם את הנושא הזה?

פרץ גוזה: ישכיל המפקח על הביטוח וייתן ללקוחות משלים שב"ן – עם זה הייתי חי יותר טוב.

פרץ גוזה: אז גם לא היית משלם פרמיה של 150 או 180 ₪.

פרץ גוזה: כי הפרמיות בשב"נים הן נמוכות, הפרמיות בביטוח גבוהות פי כמה, ובסוף כשאתה מגיע למצב שאתה צריך לממש אז אתה צריך לריב אחד עם השני.

פרץ גוזה: ב"כללית" כאשר למישהו יש ביטוח כפול, אנחנו לא שולחים אותו לחברת הביטוח.

פרץ גוזה: כשהוא בא ויש לו או מושלם או פלטינום אנחנו נותנים לו במה שהוא זכאי.

פרץ גוזה: חברת הביטוח שולחת אותו, וזה לא חדש, זה אך טבעי – לממש את השב"נים, והיא נותנת להם פיצוי.

פרץ גוזה: אם ההנחיה תהיה לתת יותר משלים שב"ן אני בהחלט יכול לחיות עם זה.

פרץ גוזה: אני חושב שגם אנשים יבינו.

פרץ גוזה: בדרך השנייה יש פה ניצול ציני של העניין.

רוברט אילטוב: נקודה אחרונה אליך בנוגע ל"כללית פלטינום".

רוברט אילטוב: אני רואה שההחזר לציבור הוא הרבה יותר נמוך מ"כללית מושלם".

רוברט אילטוב: מה ההסבר לכך?

פרץ גוזה: תוכנית "פלטינום" היא תוכנית צעירה בת 4 שנים.

פרץ גוזה: לפני שנה הדוח הציג 41% בשימושים; הדוח של 2010 הציג 51% של השימושים; ב-2011 שהדוח שלו יופץ בשנה הבאה כבר הגענו ל-57%.

פרץ גוזה: ככה אנחנו נגדל, והסיבה היא פשוטה משום שהתוכנית היא צעירה, וכאשר התוכנית היא צעירה ומצטרפים אליה קבוצות גדולות הן נמצאות בתקופת האכשרה, ולכן הם עדיין לא מממשים את הזכאות שלהם ב"פלטינום".

קריאה: תקופת ההמתנה.

פרץ גוזה: תקופת ההמתנה.

רוברט אילטוב: נפנה עכשיו ל"מכבי" – שיאנית ההחזרים.

רחל אדטו: בשב"נים יש אכשרה?

פרץ גוזה: יש המתנה, לא אכשרה.

חבר טוב: קוראים לזה בחוק "אכשרה", אבל זה בעצם המתנה.

עידו הדרי: אני הדובר והממונה על קשרי ממשל ב"מכבי".

עידו הדרי: ברשותכם, אני חוזר לתחילת הדברים – עלו כאן נושאים של בהירות.

עידו הדרי: אנחנו לא כל כך מבינים את הביקורת בעניין הבהירות.

עידו הדרי: אני הקשתי באתר האינטרנט של "מכבי" את רצף המילים "החלמה אחרי שיקום לב", וקופצות מיד שלוש כותרות:

עידו הדרי: החלמה אחרי שיקום לב – מה יש בסל, החלמה אחרי שיקום לב – מה יש ב"מגן כסף", החלמה אחרי שיקום לב – מה יש ב"מגן זהב".

עידו הדרי: מאוד פשוט וברור.

עידו הדרי: אני לוקח גם את החוברת שכתובה בלשון מאוד פשוטה עם הפניות מאוד ברורות בלי אותיות קטנות, ונמצאת בכל סניף של מכבי, נמצאת גם באתר האינטרנט שלנו כחוברת - -

רוברט אילטוב: בסדר, לפי הנתונים שלכם אנחנו רואים שהצרכנים שלכם יודעים להשתמש בשירות.

עידו הדרי: זה נכון.

רוברט אילטוב: הדברים מדברים בעד עצמם.

רוברט אילטוב: תתייחס, בבקשה, לדברים חריפים שנגענו בהם ונוגעים לביטוחים.

רוברט אילטוב: כי החזרים אנחנו רואים שהצרכן שלכם צורך אותם - -

עידו הדרי: יודע את הזכויות שלו, כן.

עידו הדרי: הנתונים הם מאוד פשוטים.

עידו הדרי: סיפור אמיתי: ניתוח לב של אדם שרוצה לבחור מנתח שהוא לא מנתח שבהסכם.

עידו הדרי: זה במקרה סיפור על קופה אחרת, אבל העיקרון ברור לחלוטין.

עידו הדרי: המנתח רצה 50 אלף שקלים; אחרי ההחזר מהביטוח המשלים של הקופה נותרו 9,000 שקלים השתתפות עצמית שהמבוטח היה צריך להוציא מכספו; חברת הביטוח הפרטית שלו אמרה לו, אתה יודע מה, אם באמת תיקח 41 אלף שקל מהשב"ן שלך – במקרה זה הוא היה מבוטח של "כללית" – תשאיר לנו רק 9,000, ניתן לך את כל ה-9,000 וניתן לך עוד 5,000 שקל בונוס, מעבר להוצאה האמיתית שלך.

עידו הדרי: זה קרוב משפחה.

עידו הדרי: אני יודע את הסיפור אחד לאחד את כל הפרטים.

עידו הדרי: ברור לגמרי שמי שמרוויח זה אילי ההון, הבעלים של חברות הביטוח הפרטיות, אלה שאנחנו כאזרחים משלמים להם סכומים אדירים, אלה שלא מקבלים לביטוח שלהם לא חולים, לא קשישים – אלה שאתה מנסה להוציא מהם איזושהי זכות.

עידו הדרי: עובדה שאתה נתקבל ב-loss ratio כל כך נמוך.

עידו הדרי: כלומר על כל שקל שאתה משלם להם אתה מקבל החזר מאוד נמוך בכל מקרה, לא משנה מה תעשה, ואנחנו, הביטוחים המשלימים, המלכ"רים, הציבוריים, הזולים מאוד מלכתחילה – אנחנו אלה שסופגים את מלוא העלות מהשקל הראשון עד ההשתתפות העצמית.

עידו הדרי: אז חברות הביטוח הפרטיות מאוד נהנות מזה שאנחנו כאן; שיעור החדירה של ה-upgrade הוא פשוט עלוב; כלומר עדיין מוכרים לנו בעיקר ביטוחים מהשקל הראשון כי זה הרווח גם של סוכני הביטוח וגם של חברות הביטוח.

עידו הדרי: פוליסות ה-upgrade לכאורה פחות רווחיות, בוודאי לסוכני הביטוח שמרוויחים מכל עסקה – והעסקאות שם קטנות יותר – ולחברות הביטוח שכאמור מבטחות רק אקסטרות, הן לא מבטחות מהשקל הראשון.

רוברט אילטוב: מישהו מחברות הביטוח נמצא פה?

לאה ורון: נרשם לדיון מר רוזנפלד.

לאה ורון: הוא נמצא?

רוברט אילטוב: הוא הבין שהוא מרוויח מספיק כדי לא לבוא לדיון.

רחל אדטו: אני חושבת שהדבר הכי חמור שהיה היום בוועדה זה מה שנאמר קודם.

רחל אדטו: זה דבר נורא.

רחל אדטו: מכל הדיון זה הדבר הכי גרוע.

רוברט אילטוב: בבקשה, הדובר הבא.

אילן אסל: שלום וברכה.

אילן אסל: אני עורך דין אילן אסל, ואני אחראי על קשרי לקוחות ומידע יזום בקופת חולים "מאוחדת".

רוברט אילטוב: מי עוד רוצה לדבר?

רוברט אילטוב: אוקיי, יש לשניכם שלוש דקות.

אילן אסל: בעניין החלמה לאחר ניתוח מורכב – אצלנו רשום במפורש בתקנון עניין ההפרדה בין הסל לבין מה שהשב"ן נותן.

אילן אסל: זה באותיות קידוש הלבנה לא רק בתקנון, זה נמצא אצלנו באתר.

אילן אסל: יש שקיפות בעניין הזה.

אילן אסל: כל מי שיקרא את זה לא יכול להתבלבל.

אילן אסל: רשום מה שבסל ומה שמקבלים מעבר לסל.

אילן אסל: כך אנחנו נוהגים גם בשירותים האחרים.

אילן אסל: נוסף לכך ב"מאוחדת" בכל נושא ההשתתפויות העצמיות ההחזרים מופיעים, ואין לנו שום עניין להסתיר זאת.

אילן אסל: בעניין הביטוחים – הזכרתם על קצה המזלג את הנושא שהשב"ן הוא מכוח סעיף 10 לחוק, ולנו אין לוקסוס כמו לחברות הפרטיות לא לקבל לפי קריטריונים מסוימים.

אילן אסל: אנחנו מקבלים את כולם – זה מה שהחוק מורה לנו.

אילן אסל: לכן אנחנו נותנים את השירות לא כמו חברות הביטוח, למי שהן רוצות.

אילן אסל: נוסף לזה, בעניין של פיצוי – לשב"ן אין לוקסוס לתת למבוטחים שלו פיצוי.

אילן אסל: אנחנו נותנים כסף מלא בעקבות המקרה, וחברות הביטוח בעניין הזה מנצלות ואומרות, לכו תעשו את זה בשב"ן ותקבלו פיצוי.

אילן אסל: תודה רבה.

רחל אדטו: אני רק רוצה לתקן מה שנאמר כי יש פה דברים שעובדתית הם לא נכונים.

רחל אדטו: אם מישהו נניח הולך לעשות ניתוח אז לא מבקשים ממנו להביא את השב"ן שלו, כי אם הוא הולך לעשות ניתוח אז קופת החולים משלמת בתוקף היותה קופת חולים – ולא מתוך השב"ן, אלא מכיוון שקופת חולים מכסה את הניתוח שלה אם הוא הולך לעשות שבר או ניתוח לב, ולא תמיד זה נופל על השב"נים.

רחל אדטו: רק בירושלים או איפה שיש "אסותא" וכדומה, אנשים יכולים לנצל את השב"ן לניתוח.

רחל אדטו: אבל ככה בן אדם צריך לעבור ניתוח לב, אז אם הוא עושה ניתוח פרטי ב"שערי צדק" הוא מביא התחייבות מקופת חולים שלו לניתוח, הוא לא מביא התחייבות מהשב"ן לניתוח - -

אילן אסל: אבל את מדברת על ביטוחים שבסל.

רחל אדטו: עזוב אותי, אני יודעת על מה אני מדברת.

רחל אדטו: אתה מעמיד את זה כאילו תמיד הולכים לשב"ן לבקש את הניתוח – אני אומרת, לא.

רחל אדטו: בן אדם הולך ל"שערי צדק" לעבור ניתוח לב פרטי ולוקח את מנהל המחלקה שינתח אותו – הוא הולך ל"שערי צדק" ומביא התחייבות לניתוח מקופת החולים שלו- -

חבר טוב: לא, מהשב"ן.

חבר טוב: לא מהסל.

רחל אדטו: הוא מביא התחייבות מקופת החולים שלו לניתוח.

חבר טוב: אם הוא בוחר מנתח?

רוברט אילטוב: חברת הכנסת אדטו צודקת.

רחל אדטו: הוא מביא התחייבות לניתוח, הוא לא מביא לשב"ן.

רחל אדטו: לשב"ן הוא יכול להביא רק לחלק של המנתח.

קריאות: לא.

רחל אדטו: אל תגידו לי, לא.

רחל אדטו: אין מצב שמישהו מביא מהשב"ן, לניתוח.

חבר טוב: אם הוא בוחר מנתח זה בשב"ן, וזה מיוחס רק לשב"ן מהשקל הראשון.

רחל אדטו: 13 שנה הייתי אחראית על בקרת קופות בבתי החולים.

רחל אדטו: אני יודעת - -

חבר טוב: יכול להיות, אבל אולי דברים השתנו מאז.

רחל אדטו: - - אף אחד לא יתווכח איתי על הדבר הזה.

רחל אדטו: חד משמעית, אני אומרת - -

חניאלה וילנר: זה קרה בחמש השנים האחרונות, אולי כבר לא היית שם.

רחל אדטו: היא שלוש שנים בכנסת.

חבר טוב: יש התחשבנות בין סל בסיסי לשב"ן.

חבר טוב: זה מהשקל הראשון.

חבר טוב: השב"ן מממן הכול מהשקל הראשון.

חבר טוב: בעבר, את צודקת – לפני למעלה משבע שנים הייתה התחשבנות, ואז חצי מזה השב"ן היה מממן וחצי מזה הסל.

חבר טוב: היום השב"ן מממן הכול מהשקל הראשון מהרגע שהוא בוחר את המנתח, ברגע שזה ניתוח פרטי.

חבר טוב: את צודקת כשזה לא ניתוח פרטי.

רוברט אילטוב: את רוצה להתייחס לנקודה הזאת?

חניאלה וילנר: כן.

רוברט אילטוב: בבקשה, בקצרה.

חניאלה וילנר: אני רוצה להעיר שגם כשבן אדם מקבל התחייבות מהסל לבית חולים ציבורי – הוא לא בחר מנתח והלך לבית חולים ציבורי – יש פוליסות פרטיות שמפצות אותו על כך שהוא בחר לעבור את הניתוח במערכת הציבורית.

חניאלה וילנר: הוא לא חייב ללכת לניתוח בשב"ן.

חניאלה וילנר: אז הפיצוי חל בכל מקרה.

חניאלה וילנר: אולי לתת פה קצת נתונים: כמו שאמרה רויטל, 73% מאוכלוסיית מדינת ישראל, יש להם שב"ן.

חניאלה וילנר: ביטוחים פרטיים, בין אם הם פרטיים אישיים או קבוצתיים, יש לשליש מאזרחי מדינת ישראל – זה 34% בערך.

חניאלה וילנר: ההכנסות של חברות הביטוח רק לנושא הוצאות רפואיות הם 2 מיליארד שקל.

חניאלה וילנר: על 34% מאזרחי מדינת ישראל השב"נים, שההכנסות הן כבר מאוד גבוהות ב-2010, הם 2.8 – פי שניים מכמות המבוטחים.

חניאלה וילנר: ה-loss ratio בחרות הביטוח הוא 51%.

חניאלה וילנר: זה משהו שצריך לקחת אותו בחשבון.

חניאלה וילנר: אין ספק שההוצאות בחברות הביטוח הן יותר נמוכות כי הן שולחות את האנשים לממש את הזכויות שלהם בקופה או בשב"ן ומפצות על סכום מאוד נמוך יחסית להוצאה שהייתה צריכה להיות.

רוברט אילטוב: הנקודה הזאת ברורה.

רוברט אילטוב: תכף אני אסכם את הנושא הזה.

חניאלה וילנר: זה נושא שצריך להיות מטופל בבית הזה.

רוברט אילטוב: יטופל.

רוברט אילטוב: לכן הדיון.

חניאלה וילנר: אני סומכת על זה.

רוברט אילטוב: בבקשה.

יעל נבון: יעל נבון, קופת חולים "לאומית".

יעל נבון: התחלנו את הדיון בנושא של נגישות לפריפריה והרצון שלנו - -

רוברט אילטוב: דרך אגב, יש לי שאלה אלייך ול"מאוחדת".

רוברט אילטוב: אני רואה פה בדה-מרקר – אני עוד לא ראיתי את הדוח, אבל אני מסתמך על מה שכתוב פה – בשיעור דמי חבר שהקופה מפנה לשכר ולתפעול השיווק "לאומית" מגיעה ל-28%, ו"מאוחדת" ל-25%.

רוברט אילטוב: הרי זה מלכ"ר – על מה כל כך הרבה כסף הולך שם?

קריאה: תורידי את השכר.

יעל נבון: למען הסר ספק זה לא השכר שלי.

יעל נבון: באופן טבעי ההוצאות של קופה קטנה בגין ניהול כלשהו, בין אם זה ניהול פרויקט זה או בניהול שב"ן הן שונות מאשר קופה גדולה.

יעל נבון: הוצאות הניהול מתחלקות על פחות מבוטחים ולכן בעצם עיקר ההסבר הוא שככל שהקופה קטנה יותר ההוצאות שלה פר-מבוטח הופכות להיות גדולות יותר.

יעל נבון: מהצד השני ההוצאות הרפואיות – אני מניחה שבשנה הבאה עם הרחבת השירותים הרפואיים שביצענו השנה בשב"ן בתחום התפתחות הילד ובתחום השיניים – אני מניחה שהתוצאות יהיו משופרות יותר בפרופורציה בין ההוצאות הרפואיות לבין ההוצאות האחרות.

יעל נבון: לעניין הפריפריה, רציתי להסב את תשומת הלב שמצד אחד ייתכן שבפריפריה קצת יותר קשה לנצל את השב"ן בשל היעדר ספקים וכיוצא בזה, אבל אם מדובר בניתוחים אז כמו שבבתי חולים ציבוריים לשם ביצוע ניתוח בן אדם יכול לנסוע במכוניתו חצי שעה, וזה בסדר, בתחום השירותים שאינם ניתוחים תוכניות השב"ן מסתמכות על כוחות השוק הקיימים.

יעל נבון: למשל באזור גיאוגרפי שאני יודע שיש שם מצוקה של קלינאיות תקשורת דוברות ערבית – יש שם אוכלוסייה בדואית גדולה, ואין שם מספיק קלינאיות תקשורת דוברות ערבית –אני כשב"ן אין לי כוחות השוק ליצור קלינאיות תקשורת – זה תפקיד המדינה, זה תפקיד הפקולטות השונות – זה לא התפקיד שלי.

יעל נבון: כשיש קלינאיות תקשורת דוברות ערבית, התפקיד שלי הוא להכניס אותן כספקי שירות ב"לאומית".

יעל נבון: אגב, לעיתים אני מתקשרת עם ספקים בפריפריה שעולים לי יותר מאשר במרכז כי במרכז יש לי תחרות - -

לאה ורון: אדוני היושב ראש, חייבים לסיים את הישיבה.

רוברט אילטוב: על-פי התקנון אני חייב לסיים את הישיבה.

רחל אדטו: אני רק מודיעה שבדקתי את מה שאמרתי, ואני צודקת.

רחל אדטו: צלצלתי עכשיו למנהלת קבלת חולים של בית חולים.

רחל אדטו: כשמישהו הולך לעשות ניתוח גם בשב"ן הוא מקבל התחייבות לאשפוז מקופת החולים - -

רוברט אילטוב: רחל, מבחינתי זאת אקסיומה כשאת אומרת.

רונן רגב כביר: רק מילה אחת לפוקוס על כל נושא סבירות השירותים שדובר עליהם על-ידי משרד הבריאות וגם דובר פה באחרים.

רונן רגב כביר: אין ספק שבעיית המפתח היא לא בשב"ן, אלא בסל הממלכתי עצמו.

רונן רגב כביר: המדינה התחייבה עד 98' לקבוע קריטריונים ברורים, מה זה מתן שירותים סבירים, וב-98' החליטה לבטל את הקריטריונים, ועד היום אין.

רונן רגב כביר: זה נכון שצריך לקבוע קודם כול קריטריונים לסל הבריאות הממלכתי, ורק אחרי זה אפשר לתת מענה בשב"ן או בביטוחים הפרטיים.

רונן רגב כביר: לכן אמרנו שבעניין הזה השב"ן רק צריך לענות למציאות מעוותת ולסייע באש"ל או בנסיעות.

רונן רגב כביר: אבל אין ספק שזאת מטרה מרכזית של משרד הבריאות.

רונן רגב כביר: אני מאוד מקווה שהוא גם מתכוון לעשות את זה.

רוברט אילטוב: כמה דברים לסיכום הישיבה.

רוברט אילטוב: כמובן, כפי שאמרתי בהתחלה, אנחנו נדון בהרחבה נוספת בנושא השב"נים.

רוברט אילטוב: נעלה גם את נושא הקריטריונים.

רוברט אילטוב: אנחנו נזמן לוועדה את מנכ"ל משרד הבריאות שייתן לנו תשובות.

רוברט אילטוב: כמובן, הייתי רוצה לדעת מתי האתר של משרד הבריאות בנושא הזה יעלה לאוויר.

רוברט אילטוב: תביאו, בבקשה, פרטים יותר מדויקים לוועדה.

רוברט אילטוב: מנציג הביטוח ושוק ההון השאלה פה עלתה בהרחבה – כל הנושא הזה של כפל ביטוח.

רוברט אילטוב: שמענו שחברות הביטוח, להערכתי, עושות גם דברים שמאופשרים להם על-פי החוק.

רוברט אילטוב: מחובת

רוברט אילטוב: כם לבדוק את זה ולהביא תשובות ברורות בנושא הזה לוועדה ולציבור.

רוברט אילטוב: תודה.