הוועדה לענייני ביקורת המדינה, כנסת 18, פרוטוקול מספר 68, 2010-01-19 10:00

יואל חסון: שלום, אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה בנושא דיון מהיר בעניין חשיפת מות הפגים שיכלה למנוע את פרשת רמדיה, של חבר הכנסת אורי מקלב.

יואל חסון: אבקש ממך להציג את ההצעה לסדר ונתחיל את הדיון.

אורי מקלב: תודה רבה לך אדוני היושב ראש.

אורי מקלב: יש אמרה של חכמינו זיכרונם לברכה, שגזרה על המת שישתכח מהלב אחרי שניים עשר חודשים.

אורי מקלב: כשהוא לא משתכח, יש לראות אם לא ידנו שפכו את אותו דם לפני שש שנים, ביום בו מתו שלושה תינוקות.

אורי מקלב: לאחרונה, לפני שביקשתי את הדיון, נפטרה תינוקת לאחר שסבלה במשך שבע שנים.

אורי מקלב: לכאורה מתברר שכבר בשנת 1997 הייתה בעיה דומה, מחסור בוויטמין B שהוא עיקר תזונת הפגים בארץ, ובמספר בתי חולים מתו פגים ללא ידיעת הקשר ביניהם.

יואל חסון: כמה פגים מתים בשנה?

לאה סרוטה: שמי פרופסור סרוטה ואני מנהלת הפגייה בבית החולים שניידר לילדים.

לאה סרוטה: תמותת הפגים תלויה בדרך – כלל בשבוע ההיריון, כלומר ככל שהם נולדים מוקדם יותר בהריון אחוז התמותה יותר גבוה.

לאה סרוטה: גבול החיות הוא בשבוע העשרים וארבעה להריון, שם התמותה היא בחמישים אחוזים מהמקרים, ובשבוע העשרים ושישי התמותה היא בשלושים אחוזים מהמקרים.

יואל חסון: זה מעניין.

אורי מקלב: אני מניח שעם הזמן אחוזי התמותה יורדים, עם השכלולים ומכשירים טובים יותר.

אורי מקלב: לגוף העניין, מאפייני המוות של אותם פגים הם מחסור בתזונה וחוסר איזון בוויטמין B-1.

אורי מקלב: המקרה הזה התגלה במקרה בגלל איתות של פרופסור אורלי אל-פלג במהלך המשפט נגד "רמדיה".

אורי מקלב: פלג אמרה שהיה מקרה דומה בשנת 1997, ולאור זאת, התחקירן יואב אבן מערוץ 2 הציף את הנושא.

אורי מקלב: התברר שבבתי החולים הדסה עין-כרם, בילינסון ושניידר מתו הפגים בעקבות המחסור בוויטמין.

אורי מקלב: אם הנושא הזה היה צף באותו זמן, המודעות הייתה עולה וייתכן כי פרשיית רמדיה לא הייתה מתרחשת.

אורי מקלב: היו יוצאים נהלים ברורים יותר ותוספות התזונה היו נבדקות יותר לעומק.

אורי מקלב: ניתן להגיד שמה שהיה כבר היה, אך אנו לא יודעים מהם המימדים של הפרשייה עד היום.

אורי מקלב: ייתכן שהיו מקרים נוספים שלא התגלו עד היום גם בבתי חולים אחרים בארץ.

אורי מקלב: העניין לא מופיע עד היום בפרסומי משרד הבריאות, לא ידוע אם נעשו תחקירים של משרד הבריאות ומה תוצאות התחקירים, לא ידוע האם ההורים יודעים שהפגים מתו כתוצאה מחוסר באותו וויטמין.

אורי מקלב: יש מספר רב של שאלות שיש לי בנושא.

אורי מקלב: אני חושב שמשרד הבריאות צריכים להאיר את עינינו בעניין.

אורי מקלב: האם באמת משרד הבריאות לא היה מודע לעניין?

יואל חסון: אני אשמח לשמוע את תגובת משרד הבריאות.

אריה אלדד: אני רוצה ברשותך להוסיף עוד מספר שאלות.

אריה אלדד: יש צורך בהבהרה, מפני שכותרת הישיבה היא פרשת "רמדיה".

אריה אלדד: האם ההנחה היא שהמוות הוא על רקע הזנה בפורמולת "רמדיה", או שמדובר בהזנה שחסר בה וויטמין ה-B-1?

אריה אלדד: כלומר יש למנוע את הבלבול בסיבת המוות, שהייתה פרשה דומה לפרשת "רמדיה" שהייתה יכולה למנוע את פרשת "רמדיה".

אריה אלדד: שאלה שנייה – האם יש מידי שבוע או חודש פגים שמתים מחמצת לקטית, תסמונת שמתפתחת בין השאר מחוסר באותו וויטמין – אבל לא רק ממחסור בו.

אריה אלדד: כלומר האם ייתכן שזהו אירוע שכיח שאינו אמור להדליק נורות אזהרה במשרד הבריאות?

אריה אלדד: בנוסף, האם יש חובת דיווח של רופאי הפגיות על מקרי מוות חריגים מסוג זה?

אריה אלדד: כלומר דיווח באותו רגע, לא רק דרך טפסים רגילים?

יואל חסון: פרופסור סירוטה, האם את מכירה את פרופסור אורלי אל-פלג?

לאה סירוטה: בוודאי, אתייחס לדבריה באותו תחקיר בבית המשפט.

לאה סירוטה: הקישור בין מות הפגים לכאורה בשנת 1997 לבין פרשת "רמדיה", הוא קשר בלתי-אפשרי.

יואל חסון: אני רוצה להקריא את דבריה של פרופסור אל-פלג שפנתה אל הוועדה מפני שנבצר ממנה להשתתף.

יואל חסון: היא אומרת: "אם מדובר במחסור שהיה קיים בשנת 1997 בתערובת וויטמינים למתן וורידי, אני מבקשת להביא לידיעת הוועדה מספר נקודות: המחסור בתערובת נגרם אז על ידי היצרן האמריקאי היחידי שייצר אותה, הדבר ידוע לגורמי הרפואה בארץ כי הוא דווח על ידי רשויות הבריאות האמריקאיות.

יואל חסון: ככל הידוע לי, מעולם לא נבדקה רמת הוויטמינים בדם הפגים ולכן אין הוכחה ישירה שהם נפטרו כתוצאה מהמחסור.

יואל חסון: התמונה הקלינית של חוסר וויטמינים בפג שונה לחלוטין מזו של תינוק בן מספר חודשים.

יואל חסון: לפיכך, המידע על מחסור בתערובת זו לא מנע, וגם לא היה יכול למנוע, את פרשת "רמדיה".

יואל חסון: בפרשת "רמדיה", כזכור, הוצא במתכוון וויטמין אחד ממזון שהיה מיועד לתינוקות בריאים, בלא שצוין כך על גבי האריזה.

יואל חסון: לכן חסרונו לא היה ידוע לרופאים המטפלים.

יואל חסון: "

לאה סירוטה: למעשה היא מסכמת את כל מה שאני מנסה לומר.

לאה סירוטה: מדובר בשנת 1997, פרופסור אל-פלג ניסתה לקשור את מוות הפגים לחוסר במולטי וויטמין שנקרא MVI המוכנס באופן תוך-וורידי.

לאה סירוטה: היה ידוע בכל הפגיות בארץ שיש חוסר ב-MVI אבל אין לכך משמעות מפני שהפגים נולדים עם מצבור וויטמינים מההיריון.

לאה סירוטה: הוויטמינים אינם תרופה הכרחית לפגים כמו אנטיביוטיקה או תרופות החייאה.

לאה סירוטה: מלבד זאת, הפגים מוזנים לא רק תוך-וורידית אלא גם דרך הפה בפורמולה ובחלב אם – שהם עשירים בוויטמינים.

לאה סירוטה: כך שבשנת 1997 כל מנהלי הפגיות ידעו שהיה חוסר ב-MVI.

לאה סירוטה: לא נבדקה רמת וויטמין B-1 באף אחד מהפגים שנפטרו מאחר שחמצת מטבולית שכיחה מאוד בפגים.

לאה סירוטה: זהו סימן ראשון לזיהום וכשל נשימתי, וברגע שזה מופיע הטיפול הוא רחב מאוד.

לאה סירוטה: לכן, לא ניתן לומר שהפגים נפטרו מחסר ב-MVI מפני שאין לכך הוכחות.

אריה אלדד: אם סטודנט נשאל בבחינה מה הסיבה לחמצת מטבולית אצל פג, מה הוא צריך לענות?

לאה סירוטה: אם הוא יענה שהסיבה היא מחסור ב-B-1, הוא לא יודע את החומר.

לאה סירוטה: זוהי לא סיבה שכיחה אלא סיבה נדירה ביותר.

לאה סירוטה: מאחר ובאותה קבוצה שפרופסור אל-פלג דיווחה עליה, אין בדיקה של רמות ה-MVI אצל אותם פגים, ומאחר זו תופעה שכיחה בפגים, קשה לקשור את שתי התופעות.

יואל חסון: כלומר, שש שנים לפני פרשת "רמדיה", לא היה סיכוי לקשור בין שני הדברים.

אורי מקלב: אדוני היושב ראש, אני מציע לחלק בין הדברים.

אורי מקלב: אם פרסום הנושא היה יכול למנוע, עומק המסקנה של משרד הבריאות.

אורי מקלב: אבל אם מתייחסים לפרשה זו כפרשה בה מתו תינוקות כתוצאה ממחסור בוויטמין – אני חושב שמדובר בפרשייה שהיה צריך לחקור אותה.

יואל חסון: פרופסור סירוטה, אני מבקש להבין את חיי היומיום בפגייה, את הנוהל שעל פיו פועלים בזמן פטירת פג.

לאה סירוטה: עוד הרבה לפני שפג נפטר זה מובא לידיעתנו ואנחנו מנסים למנוע מוות.

לאה סירוטה: אם חלילה פג מפתח חמצת לקטית קשה, אחת האפשרויות שהובילו לכך היא זיהום, אלח דם, שהם לא מתגברים עליו, וסיבה שנייה ושכיחה מאוד היא דימום במוח שנובע ממבנה המוח.

לאה סירוטה: במקרים אלו אנחנו מבצעים פעולות החייאה ומנסים לשמר אותם בחיים.

לאה סירוטה: סיכויי ההצלחה בהחייאה תלויים בשבוע בו נולד הפג.

לאה סירוטה: בשבוע עשרים ושלושה, יכולים להיות למעלה משישים אחוזי תמותה.

לאה סירוטה: ככל ששבועות ההיריון עולים, אחוזי ההצלחה גבוהים יותר.

לאה סירוטה: כל פטירה במחלקת פגים מדווחת למשרד הבריאות, אנחנו גם פונים למשפחה ומציעים לבצע נתיחה לאחר המוות.

לאה סירוטה: למרות שבמרבית המקרים בפגות קיצוניים ידועה הסיבה פחות או יותר, אנחנו עדיין מדווחים למשרד הבריאות.

רחל אדטו: יש לי קושי בהתנהלות הדיון.

רחל אדטו: אורלי אל-פלג היא רופאה מן השורה הראשונה והמסקנות שלה היו מה שהיו זה בסדר, אבל מפריע לי שמנסים כעת לקשור את הפרשיות.

רחל אדטו: אנחנו יודעים שפרשת "רמדיה" מתנהלת בבית המשפט, ואני לא חושבת שאנחנו צריכים לעשות את מלאכת עורכי הדין.

רחל אדטו: אם מדובר בדיון על מה שהיה צריך לעשות עם הפרשייה בזמן 1997, זה חשוב.

רחל אדטו: אם מדובר בדיון על דיווח בחוסר מולטי וויטמין לפגים, זה גם חשוב.

יואל חסון: פרופסור סירוטה, מה באמת עושים כשיש חוסרים כאלו בוויטמינים והאם צריך לדווח על זה?

לאה סירוטה: אנחנו עצמנו קיבלנו את הדיווח.

לאה סירוטה: במרבית המקרים הפגים ניזונים במקביל להזנה התוך-וורידית בפורמולה, כי הם לא יכולים לקבל ארוחות גדולות, וזה מכיל וויטמינים.

לאה סירוטה: מצאנו גם תחליף ל-MVI וזה ניתן עד שנפתרה בעיית המחסור.

יואל חסון: למרות שהתייעצנו לגבי יכולת קיום הדיון הזה, גם לאור הדיונים המשפטיים בעניין, אני רוצה להגדיר את הישיבה הזו כישיבה חסויה, ולכן כל מי שאינו חבר כנסת צריך לעזוב את החדר.

יואל חסון: מי הנוכחים?

רחל שיבר: אני פרקליטת מחוז מרכז, ואני זומנתי לדיון.

רחל שיבר: אני אשמח לא להשתתף בישיבה מפני שהנושא נמצא בהליכים משפטיים.

רחל שיבר: ד"ר לב הוא עד הגנה ולמשרד הבריאות יש אנשים שהם נאשמים.

יואל חסון: מדובר בדיון שהגיע דרך נשיאות הכנסת, והתייעצנו ולא עלתה בעיה בקיום הדיון.

יואל חסון: כרגע מתפתחת בעיה ואני אתייעץ עם היועץ המשפטי שלנו.

יואל חסון: אנחנו לא רוצים לגרום נזק להליך משפטי שמתקיים.

יואל חסון: אני מבקש מהמשתתפים שאינם חברי כנסת לעזוב.

רחל שיבר: יש בעיה אמיתית מפני שאנשים לא מעטים ממשרד הבריאות הם נאשמים בתיק, ומטבע הדברים משרד הבריאות מעורב בתיק.

רחל שיבר: גם הפרקליטות מעורבת בתיק.

יואל חסון: חברי הכנסת יכולים תמיד למצוא על מה לדון, אבל דיון ללא הגורמים הרלוונטיים הוא דיון מגוחך.

יואל חסון: ניתן אולי להמתין עד סיום המשפט.

אורי מקלב: אתה יכול להיות גמיש בעניין הזה.

אורי מקלב: אם חבר כנסת מבקש לדחות דיון ניתן לקבל את הבקשה.

חנה פריידין: על פי תקנון הכנסת, יש לקבוע ישיבה ראשונה בתוך שבוע וזה נעשה כעת.

יואל חסון: האם אותם ילדים בפרשת רמדיה היו פגים?

יואל חסון: עד כמה שידוע לי לא.

לאה סירוטה: אני מבקשת להעיר שהקישור כלל אינו מציאותי.

לאה סירוטה: בפרשה משנת 1997 היו חסרים וויטמינים שניתנים לווריד, שהצוות הרפואי המטפל ידע על כך.

לאה סירוטה: לא הייתה ידועה המשמעות של החוסר הזה בפגים בימים הראשונים, אבל היה ידוע על החוסר.

רחל אדטו: לאור תקופת ההתיישנות אני הייתי מבקשת לא לנהל דיון.

רחל אדטו: ההתיישנות לגבי תינוקות היא של עשרים וחמש שנה, ואנחנו עוד יכולים לגרום לתביעות בנושא.

אורי מקלב: אבל את לא יכולה למנוע מהורים שנפגעו לתבוע צדק.

אורי מקלב: אי אפשר להתעלם מכך שפרופסור אל-פלג העלתה את הדברים במשפט "רמדיה".

אורי מקלב: היא הציפה פרשיה דומה של מוות פגים.

יואל חסון: יש לי הצעה.

יואל חסון: המכתב שקיבלנו מפרופסור אל-פלג שונה ממה שפורסם בכתבה, ואני מציע לנעול את הדיון בשלב זה ונקבע לו דיון המשך.

יואל חסון: נקבע פגישה עם פרופסור אל-פלג ועם חבר הכנסת אורי מקלב, שלא במסגרת הוועדה.

יואל חסון: אנחנו נבין את הדברים לעומק עוד לפני שננהל פגישה רשמית.

רחל שיבר: יש בעיני קושי בפגישה עם עדה בתיק, וזה קושי שיש לתת עליו את הדעת גם אם זה מתנהל רק לעיני חברי כנסת.

רחל שיבר: כל דבר שנאמר יוצר דיון – וההוכחה הכי טובה היא הדיון שמתקיים כאן, שמתנהל למרות שלא ניתן לבדוק מה נאמר בדיוק.

רחל שיבר: יש תהליכים שיש לתת להם להתנהל עד תומם ואנחנו, כחברה, סובלים מכך שההליך המשפטי מחולל על ידי פריצות של תקשורת.

אורי מקלב: אנחנו צריכים להתייעץ עם היועץ המשפטי ולהחליט על אופי הדיון.

יואל חסון: אני רוצה להזכיר לכם שהכנסת אינה מוסד ממשלתי רגיל אלא היא הריבון, שעליו לקבוע מסגרת ראויה להתנהלות.

יואל חסון: אני אבקש את חוות דעתו של היועץ המשפטי לוועדה בנוגע להמשך הדיון, ולפי זה נחליט כיצד להמשיך את הדיון.

יואל חסון: אני מודה לכולם על ההשתתפות.