ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, כנסת 17, פרוטוקול מספר 555, 2008-12-30 12:00

יצחק גלנטי: צהריים טובים.

יצחק גלנטי: אני פותח את המשך הדיון הקודם בנושא תקנות בריאות העם (רישום מרפאות) (תיקון), התשס"ט-2008.

יצחק גלנטי: הייתי מבקש שאנו נתמקד בעיקר בסעיפים שהיתה לנו מחלוקת או אי-הסכמות לגביהם, ולא נתפרש על פני כל התקנות, כי בכך אנו מצמצמים את הדיון ונוגעים אולי באותם מקרים ספציפיים שעשויים להיות יותר משמעותיים מבחינת הדיון עצמו.

יצחק גלנטי: אבקש מנציגת משרד הבריאות לפתוח בדיון.

אילנה מישר: אני עורכת-הדין אילנה מישר ממשרד הבריאות.

אילנה מישר: למען הסדר, אזכיר תיקון בתקנה 1(1) בהגדרת "כירורגיה בינונית".

אילנה מישר: זה תיקון שמסומן באדום שאנו תיקנו בדיון הקודם אבל הוא לא היה מודפס אז.

אילנה מישר: אנו לא מבטלים את פסקה (4), וגם זה מסומן באדום.

אייל לב-ארי: זה הדיון הקודם.

אילנה מישר: כן, אלה החלטות של הדיון הקודם, שלמען הסדר אני מציינת שרשמנו אותן.

אילנה מישר: בתקנה 2א יש הסתייגות ההסתדרות לרפואת שיניים שחוששת שאפשר לפרש את התקנה הזאת כעומדת בפני עצמה וככזו שחלה על מרפאות של רופאי שיניים.

אילנה מישר: תשובתנו לחשש הזה היא, שכאן, בכל התקנות האלה, אנו מדברים מרפאות רפואיות ולא ברפואת שיניים.

אילנה מישר: אנו מדברים על כירורגיה, ויש הגדרת "כירורגיה" שזו פעולה רפואית פולשנית באדם, ויש הבדל בין רפואה לרפואת שיניים.

אילנה מישר: יש לנו הגדרת "רופא" כאן, וזהו רופא מורשה לפי פקודת בריאות העם.

אילנה מישר: עשיתי תיקון אחד בתוספת השניה בעקבות ההסתייגות הזאת שבפסקאות (7) , (8) ו-(9) היה מדובר על ניתוח, ואין הגדרה של "ניתוח" בתקנות, ולכן החלפתי את המונח הזה ל"פעולה כירורגית", כדי להבהיר שאנו מדברים על פעולות בכירורגיה רפואית ולא כירורגיה של רפואת שיניים.

אילנה מישר: בהסתדרות רופאי השיניים ביקשו בתקנה 2א לציין באופן מפורש שהתקנה הזאת לא חלה עליהם, אבל אני חוששת מתיקון כזה משום שיש הוראות אחרות בתוך התקנות בהן מדברים על פעולה כירורגית, למשל: חובת נוכחות של מרדים; אם מתקנים את תקנה 2א כדי להוציאם באופן מפורש - אז בתקנה 11 נצטרך להוציאם באופן מפורש או שמישהו יכול לבוא ולטעון שתקנה 11 חלה על מרפאות שיניים.

אילנה מישר: לכן, לדעתי, אין צורך בתיקונים נוספים כדי לפתור את הבעיה הזאת.

אילנה מישר: התקנות האלה עוסקות ברפואה כללית כירורגית ולא ברפואת שיניים.

אילנה מישר: אנו מתקנים הצעה לתקנות לגבי שימוש בהרדמה בסדציה ברפואת שיניים, ושם נתמודד עם הדרישות שמתאימות לרפואת שיניים.

יצחק גלנטי: מי מייצג פה את הסתדרות רופאי השיניים?

יצחק גלנטי: האם לא הגיעו?

וילמה מאור: לא.

וילמה מאור: הם הוזמנו.

יצחק גלנטי: זה מוזר למדי.

יצחק גלנטי: הם הוזמנו במפורש.

יצחק גלנטי: אני מבקש את הייעוץ המשפטי להתייחס קודם לתקנה 2א, ונראה איך אנו מתקדמים.

אייל לב-ארי: לפני זה הייתי רוצה לפנות למשרד המשפטים לשמוע מה דעתו לגבי תקנה 2א, מעבר למה שנאמר ע"י עורכת-הדין מישר.

אייל לב-ארי: כלומר, האם הפרשנות שלכם יכולה להיות שונה?

אייל לב-ארי: בניגוד לתקנה הקיימת היום שמדברת על "כירורגיה גדולה", "לרבות צינטורי לב וכלי דם מרכזיים שיבוצעו בבית-חולים רשום בלבד ואסורות לביצוע במרפאה", בשינוי כאן מדובר על פעולות כירורגיות שכבר מפורטות בתוספת השניה ופעולות כירורגיות בהרדמה כללית לפרק זמן העולה על חמש שעות - יבוצעו בבית-חולים רשום בלבד ואסורות לביצוע במרפאה.

אייל לב-ארי: בעצם, "מרפאה", לפי הגדרתה בתקנות, יכולה לכלול גם מרפאת שיניים.

אייל לב-ארי: השאלה היא: האם, בעצם, עמדת הסתדרות רופאי השיניים היא כצעקתה או לאו דוקא?

טלי שטיין: אני פשוט לא מבינה את הויכוח כאן.

טלי שטיין: אם העקרון מוסכם, אינני מבינה למה אנו מתווכחים כאן באולם.

טלי שטיין: מה שאילנה מישר נשמע הגיוני.

טלי שטיין: צריך לבדוק שאכן אין שום פרט שעלול להתפרש בצורה כזו שעשויים להבין מזה משהו אחר.

טלי שטיין: אני מבינה שאין מחלוקת על העקרון.

טלי שטיין: לכן, אין כאן על מה להתווכח.

טלי שטיין: פשוט צריך לראות שעובדתית זה - - -

יצחק גלנטי: אם כך, על מה כן המחלוקת?

טלי שטיין: אני מבינה, שהמחלוקת טכנית.

אילנה מישר: אני חושבת שהמחלוקת לא מבוססת ושזה חשש סתם.

אילנה מישר: גם בנוסח הקודם של התקנות יש הגדרת "כירורגיה גדולה".

אילנה מישר: אם היה חשש עם התיקון היום, גם אז אותה בעיה היתה קיימת.

אילנה מישר: אני לא רואה שיש הרעה במצב.

יצחק גלנטי: אני מנסה להבין.

יצחק גלנטי: "כירורגיה גדולה" - אני מבין שבמקרה זה מדובר בצורך לבצע כירורגיה, ולא ניתוח, והרדמה במשך זמן שעולה על חמש שעות.

יורם לוטן: זה לא ההבדל היחידי.

יורם לוטן: זה אחד מהם.

יצחק גלנטי: זה אחד ההבדלים.

יצחק גלנטי: נשאלת שאלה: האם במסגרת מרפאת שיניים הם נדרשים לבצע הרדמה שעולה על חמש שעות?

אילנה מישר: ביררתי את השאלה הזאת, וזה מצב שיכול לקרות.

אילנה מישר: אבל, אני חוזרת לנוסח התקנה שם מדובר על "פעולת כירורגיה בהרדמה כללית לפרק זמן העולה על חמש שעות", ואני אומרת:

אילנה מישר: הגדרנו מה זה "כירורגיה", וזו כירורגיה ברפואה ולא כירורגיה ברפואת שיניים.

אילנה מישר: התקנות לא עוסקות ברפואת שיניים.

אילנה מישר: יש אפילו את סעיף 2(ב)(3) שפוטר את מרפאות השיניים מחובת רישום על-פי התקנות, והתקנות באופן כללי מחייבות מרפאה כירורגית להיות רשומה.

יצחק גלנטי: אני שואל שאלה פשוטה.

יצחק גלנטי: אני יודע על המונח "עקירה כירורגית", אבל לא שמעתי שעקירה כירורגית או כל כירורגיה אחרת במסגרת מרפאה, ואני לא מדבר במסגרת בית-חולים, נדרש לה זמן העולה על חמש שעות.

יצחק גלנטי: זה נשמע אבסורד על פניו.

יצחק גלנטי: אם אין פה איזה שהוא ניגוד של דברים, מדוע ההגדרה הזאת לא יכולה להתקבל?

יצחק גלנטי: מדוע תקנה 2א לא מתקבלת אצלם?

יצחק גלנטי: מדוע ההתנגדות הזאת?

אילנה מישר: אני חושבת שההתנגדות באה מאיזו שהיא פרשנות מאד דחוקה ולא סבירה, ולא צריכים בגלל החשש, לדעתי הלא מבוסס, לתקן את התקנות.

אילנה מישר: אם נגלה בעתיד או אם הוא יציע תיקון שהוא באופן יותר מסודר לנושא, אפשר לשקול זאת שוב.

אילנה מישר: אבל, לדעתי, להתמקד בתיקון בתקנה 2א כפי שהציעו זה לא סביר וזה יפגע במרפאות השיניים ויתכן במקומות אחרים בתקנות.

אילנה מישר: ואז, המצב יהיה רע.

יצחק גלנטי: אני חוזר ומציין שלו היתה נציגות רופאי השיניים מוצאת לנכון להתייצב כאן, היתה להם זכות להגן על עמדתם.

יצחק גלנטי: אני מנסה, במציאות הזאת הקיימת, להגן על עמדתם מתוך כמובן ראיה ומתוך מבט של הפציינט ולא מתוך מבט של רופאי השיניים.

יצחק גלנטי: מאחר והם אינם נוכחים, אני מתנצל על כך שאינני מסוגל לענות לבעיות מקצועיות רפואיות שלהם.

יצחק גלנטי: לכן, איאלץ לקבל את הפרשנות של משרד הבריאות.

יורם לוטן: אני דוקטור יורם לוטן ממשרד הבריאות, ויש לי השערה, ואמרתי אותה גם לקראת הדיון כאן; יש עכשיו מהלכים שמשרד הבריאות יוזם להכניס לְחקיקה ולְנהלים תקנות של מרפאות השיניים שהם לא לרוחם של רופאי השיניים.

יורם לוטן: הם חוששים שדרך התקנות האלה יהיה משום תקדים ושזה אחר כך יחייב אותם.

יורם לוטן: לדעתי, זו הסיבה לכך שהם כל כך רגישים עכשיו.

יורם לוטן: התקנות האלה קיימות עשרות שנים.

יורם לוטן: פעלנו לפיהן ונתנו רשיונות למרפאות כירורגיות ונתנו למרפאות שיניים של תאגידים, ולא היתה אף פעם שום בעיה וכולם הבינו על מה מדברים, למי ניתן הרשיון ולשם מה.

יורם לוטן: לדעתי, החשש עלה על רקע זה שמתרחשת פעילות לחקיקה, וכמו שעורכת-הדין מישר ציינה, ספציפית שתהיה בעתיד רק לנושא מרפאות שיניים, שיהיה מוגדר רק לנושא שיניים, ושם יידון כל אחד מהנושאים האלה בפני עצמו.

יורם לוטן: זה דבר שיקרה בנפרד.

יצחק גלנטי: הייתי מבקש לדעת האם התקנות, כפי שהן מוצגות כיום, עלולות, חס וחלילה, בצורה כלשהי, לפגוע לא ברופאי שיניים אלא בפציינט של רפואת שיניים?

אילנה מישר: לא.

יורם לוטן: בפירוש, לא.

יצחק גלנטי: תודה.

יצחק גלנטי: אני מציע שנעבור לסעיף הפרובלמטי.

אייל לב-ארי: שאלה נוספת - לפי מה שאתם אומרים, במצב הקיים היום אין תקנות שבאות להסדיר רישום מרפאות שיניים בצורה כוללנית כמו רישום מרפאות שאינן מרפאות שיניים.

אילנה מישר: יש של מרפאות שיניים של תאגידים, אבל לא של מרפאה פרטית של רופא שיניים שאינה במסגרת תאגיד.

אייל לב-ארי: אם כך, כיצד מפוקחות אותן מרפאות פרטיות?

אייל לב-ארי: אני מבין שתאגידים נמצאים בפיקוח.

יורם לוטן: הן לא מפוקחות.

דוברת: הן לא מפוקחות.

וילמה מאור: זה כבר נאמר בוועדה מספר פעמים.

אילנה מישר: נכון.

יורם לוטן: הן לא מפוקחות, וזו הסיבה לכך שאנו חושבים שהגיע הזמן להכניס אותן.

אילנה מישר: כן.

אילנה מישר: בהחלט יש כוונה לעשות את ההסדר, אבל זה לא בתקנות האלה, אלא בתקנות נפרדות - תקנות רופאי שיניים.

אייל לב-ארי: כלומר, בעצם, עד היום לא פעלתם מכוח התקנות האלה לגבי מרפאות פרטיות.

אילנה מישר: נכון.

אילנה מישר: מדובר במרפאות של רופאי שיניים.

יורם לוטן: מרפאות פרטיות של שיניים.

אייל לב-ארי: כן.

אייל לב-ארי: תוך כמה זמן אתם מעריכים שתגישו לוועדה את התקנות המתייחסות למרפאות שיניים?

אילנה מישר: התקנות מוכנות.

אילנה מישר: הבעיה עכשיו היא להסדיר תקציב לצורך הביצוע והפיקוח על-פי התקנות.

אילנה מישר: הצד המשפטי מוכן, אבל לגבי הצד הארגוני תקציבי חייבים בכל מטלה פיקוח חדש וזה מחייב איזה שהוא הסדר ארגוני חדש, וזה עדיין בטיפול.

יצחק גלנטי: העובדה שהתקנות לגבי מרפאות שיניים עדיין לא נכנסות או הפיקוח, יותר נכון, עדיין לא משמעותי ולא אקוטי - האם זה לא עלול לפגוע בבריאות הציבור?

יצחק גלנטי: המציאות היא לא המציאות הרצויה.

אילנה מישר: נכון.

יצחק גלנטי: לכן, מן הדין פשוט לזרז את התקנות האלה.

אילנה מישר: נכון.

יצחק גלנטי: האם אתה רוצה להוסיף עוד דבר מה, אדוני?

אייל לב-ארי: לא.

יצחק גלנטי: האם למשרד המשפטים יש מה להוסיף?

טלי שטיין: לא.

יצחק גלנטי: אם כן, נקרא את התקנות ונמשיך הלאה.

יצחק גלנטי: נמשיך בתיקונים.

אילנה מישר: על-פי תיקון קטן שסוכם בדיון הקודם בסעיף 4, הוספנו את המלה "רופא".

אילנה מישר: זה כבר הוחלט קודם ופשוט לא הודפס אז.

אילנה מישר: התוספת השניה - בישיבה הקודמת היה דיון סביב הנושא של איזה פעולות אבחנתיות מותרות, מה זה ניתוח ומה זו חדירה.

אילנה מישר: אנו תיקנו כדי להבהיר את הנושא הזה.

אילנה מישר: בסוף אנו כותבים: "למעט אנדוסקופיה אבחנתית לחלל גוף שיש לו פתח חיצוני;".

אילנה מישר: זה להבדיל את האנדוסקופיות שהן לא בניתוח ולא פעולה כירורגית מאנדוסקופיות שהן כן.

יורם לוטן: המלה "אבחנתית" חשובה מאד כאן.

יורם לוטן: זה לא "ניתוחית".

יורם לוטן: אנו עדיין חושבים שמותר לבצע לצורך בדיקות.

יורם לוטן: כלומר, אנו מדברים על חלל הרחם, שלפוחית השתן, הקיבה וכו'.

יצחק גלנטי: דרך פתחים טבעיים של האדם.

יורם לוטן: בדיוק.

יורם לוטן: זה לא דורש חדירה כירורגית, אלא משתמשים בפתח שקיים, וגם אז זה לצורך אבחון.

יורם לוטן: ברגע שמתחילים פרוצדורות שעלולות להיות קשורות באיבוד דם, בסיבוך נוסף, שניתן לעשות זאת בחדירה כזאת - אנו דורשים שזה יהיה בבית-חולים ולא במרפאה כירורגית.

יצחק גלנטי: איפה אתה היית מכניס פה להגדרה ביופסיה?

יורם לוטן: ביופסיה היא, בפירוש, אבחנתית; לוקחים פירור של חומר.

יורם לוטן: נכון שגם זה יכול פה ושם לדמם, אבל זה בשליטה.

יורם לוטן: זו לא כריתה, וזה לא לצורך תפירה.

יורם לוטן: זה בפירוש דגימת חומר קטנה שנעשית גם במקומות חיצוניים, ובהחלט יכולה להיעשות גם שם.

אייל לב-ארי: בדיון הקודם ירד "לרבות טיפול או ניתוח בכיס השתן", והשארתם את ה"טיפול או ניתוח".

אייל לב-ארי: האם יש משמעות לכך שאתם מבקשים להשאיר את ה"טיפול או ניתוח"?

אילנה מישר: איך שאני זוכרת, פשוט החלטנו להשאיר את זה.

אילנה מישר: אני כבר לא זוכרת - - -

יורם לוטן: לא.

יורם לוטן: זה כל אלה --

אילנה מישר: --שהם אסורים.

יורם לוטן: סעיף (2) אומר מה אסור.

אייל לב-ארי: במקום "טיפול או ניתוח" זה "לרבות ניתוח".

אילנה מישר: האם הכוונה שרוצים כאן להחמיר ולא להקל?

אייל לב-ארי: אם כך, בעצם, אתם רוצים בחזרה להרחיב את האיסור ולכלול גם טיפול.

אילנה מישר: כן.

יצחק גלנטי: שאלה נוספת לגבי קולונוסקופיה - הוצאה, חיתוך או כריתה של פוליפ הם לא ביופסיה.

יורם לוטן: זה נחשב כביופסיה.

יורם לוטן: כשעושים קולונוסקופיה אבחנתית, המטרה היא לבדוק האם משהו שמצריך התערבות נוספת.

יורם לוטן: אם תוך כדי זה רואים איזה שהוא פוליפ בודד, הבודק, הרופא, שעושה זאת, יכול בדרך להורידו.

יורם לוטן: כמובן שאם הוא רואה שיש מספר רב או שיש איזה שהוא גוש וזה דורש כבר התערבות, הוא לא יוכל לעשות זאת באותו session, אלא הוא יצטרך להכין את החולה בצורה נפרדת וזה יהיה כולל הרדמה ואפשרות של חדירה לבטן.

יצחק גלנטי: זה ברור לי ולך.

יצחק גלנטי: השאלה היא האם זה ברור לרופא.

יורם לוטן: בדרך כלל, כן.

יורם לוטן: להפך, הם פונים אלינו ושואלים כדי להבין ולעשות נכון.

יורם לוטן: אני יוצא מהנחה שעדיין רוב הרופאים רוצים לעבוד לפי החוק ולא בניגוד לו.

יורם לוטן: הם אלה שמנסים לברר את הדברים האלה ולהגיד מה מותר להם ומה אסור.

יורם לוטן: מה שנעשה בתוך מרפאות - אנו גם מפקחים.

יורם לוטן: מה שבתוך המרפאות הכירורגיות זה חלק מהנושא שאנו מגיעים לשם ובודקים אלו פעולות הם עושים, מי עושה אותן, האם לא חורגים מעבר למשכי הזמן או סוגי החדירה וכו'.

יורם לוטן: זה חלק מנושא פיקוח.

עפרה פלד: אני עפרה פלד, נציגת שירותי בריאות כללית, אגף סיעוד בקהילה.

עפרה פלד: בהקשר לזה, אני רוצה לשאול: איפה עומדת ברונכוסקופיה?

עפרה פלד: אנו לא עושים ברונכוסקופיות בקהילה.

עפרה פלד: זה עם הרדמה כללית והיא לא נעשית בקהילה, והיא כן אנדוסקופיה אבחנתית.

עפרה פלד: לגבי גסטרו וכל מה שאתה אמרת, אני הסכמתי.

עפרה פלד: פה זה משהו קצת שונה.

יורם לוטן: זה עבר את המועצה הלאומית לכירורגיה והרדמה, ושם יושבים נציגי כל המקצועות.

יורם לוטן: מאחר וברונכוסקופיה מטבעה היא פעולה שיכולה לגרום לבעיות נשימתיות בעצם פעולתה, אני מניח שרופא סביר מראש לא ירצה לעשות זאת בקהילה.

יורם לוטן: גם אם זה לא כתוב פה בצורה מפורשת, מאחר ומראש נכנסים לאיזור שבו ייתכן שההרדמה תצטרך להיות יותר ממושכת ובדרך-כלל כל התערבות שם היא בעלת משמעויות - מראש לא יעשו אותה.

יצחק גלנטי: הייתי מרחיב את שאלתךְ, ושואל אותךְ: האם היו מקרים שזה כן בוצע במסגרת המרפאה הקהילתית?

עפרה פלד: לא, בגלל הצורך בהרדמה כללית.

עפרה פלד: אבל, אני חושבת שכמו שיש פה הסתייגות מפעולה מאד ספציפית כמו ERCP ו-PEG, אז זה אומר ש-PEG, לו רצינו והיתה לנו אפשרות לעשות בקהילה, לפי התקנות האלה לא ייעשה בקהילה.

עפרה פלד: הייתי שמה בהסתייגות ספציפית את הברונכוסקופיה, כדי להסיר את הספק, אם זה כל כך ברור.

יצחק גלנטי: מה אומרים אנשי הבריאות?

יורם לוטן: כמו שגם נאמר, לי לא ידוע.

יורם לוטן: אני מכיר את כל המרפאות בארץ, ואין הרבה, שעושות את הפעולות האלה.

יורם לוטן: לי לא ידוע אי פעם שמישהו בכלל העלה את השאלה או ביצע זאת.

יורם לוטן: אני מניח שאם היה אינטרס גם לקופות-החולים וגם באופן פרטי לעשות זאת, זה כבר היה מגיע למשרד הבריאות כבקשה או שאלה לביצוע.

יצחק גלנטי: כלומר, השאלה לא התעוררה עד היום.

יורם לוטן: היא לא התעוררה.

אייל לב-ארי: השאלה היא האם יש מקום להבהיר, כי בכל זאת מדובר בתקנות עם השלכה פלילית על מי שעובר עליהן.

אילנה מישר: כדי להבהיר, אנו צריכים עכשיו לאסור זאת בצורה מפורשת - מה שעד כה המומחים, שהתייעצנו איתם, לא ביקשו לאסור את זה.

אילנה מישר: אז, זה יכול להיות בתיקון עתידי.

אילנה מישר: אני רואה את התקנות האלה כדינמיות, ויש לנו עוד כמה תיקונים בדרך.

אילנה מישר: יכול להיות שאפשר לבדוק אם חייבים ואם זה רצוי.

יצחק גלנטי: כלומר, רק אם יהיה מקרה שיחייב את התיקון- - -

אילנה מישר: לא.

יורם לוטן: לא.

יורם לוטן: אנו מציעים לא לעכב את זה.

יורם לוטן: אנו ניקח את הנקודה הזאת להתייעצות נוספת.

יצחק גלנטי: לבדוק בנפרד.

אילנה מישר: כן.

אילנה מישר: בדיוק.

יורם לוטן: מאחר וזה לא התיקון האחרון בתקנות האלה, אנו מוכנים עם עוד כמה דברים, אז יכול להיות, מבחינת ההערה שלךְ, שיש מקום כאן באמת להוסיף את זה.

יצחק גלנטי: האם יש לנו עוד איזה שהוא סעיף במחלוקת?

יצחק גלנטי: נדמה לי שיש את נושא ה-BMI.

אייל לב-ארי: השארתם את הפרטים בפרטי משנה 3 ו-4.

אילנה מישר: כן.

אילנה מישר: אנו מבקשים לגבי פסקה (7) בתוספת השניה: בדיון הקודם הסכמנו להוריד את פסקאות (1) ו-(2) למצבי בריאות שמותר לעשות ניתוחים לאנשים שמסוּוגים 1 ו-2 על-פי סיווג הארגון האמריקאי של המרדימים.

אילנה מישר: זה לא חיוני לתקנות, משום שאנו מתעסקים בנושא דרגות 3 ו-4, אבל למען מי שקורא את התקנות ולא מתמצא בנושא זה של הסיווג אנו מבקשים להשאיר את האזכור של מצבי בריאות 1 ו-2 ולא למחוק אותם.

אייל לב-ארי: זה קצת לחזור.

אילנה מישר: כן.

אילנה מישר: אז זה תיקון טכני.

אילנה מישר: הנושא המהותי הבא בתקנות היה לגבי אנשים בעלי BMI גבוה מעל 35.

אילנה מישר: בגרסה הקודמת היה איסור מוחלט על ביצוע ניתוחים במרפאות באנשים בעלי BMI 35 ומעלה או מעל 35.

אילנה מישר: בדקנו את הנושא שוב, ועכשיו אנו תיקנו את זה כך שמותר במה שמוגדר ככירורגיה זעירה או קטנה כן לבצע באנשים בעלי BMI 35 עד 40.

אילנה מישר: בכירורגיה קטנה זה מותר.

אילנה מישר: זו כירורגיה בהרדמה מקומית.

אילנה מישר: זה יהיה מותר במרפאה.

אילנה מישר: מעל 40 יהיה האיסור הכולל.

יצחק גלנטי: מעל 40 זה יהיה איסור כולל.

אילנה מישר: כן.

אילנה מישר: יהיה איסור כולל על ניתוחים במרפאות.

יצחק גלנטי: אם כן, הגבול הוא 40.

אילנה מישר: כן.

אילנה מישר: זה הגבול.

יורם לוטן: זה סביר, מאחר וזו באמת כירורגיה קטנה וזעירה.

יורם לוטן: זעירה לא צריכה בכלל, אבל קטנה שזה באמת אם צריכים להוציא איזה שהוא נגע בעור או משהו באמת מינימלי או אפילו הדבר שנפוץ היום: ניתוחי העיניים - ניתוחי עיניים נעשים היום בהרדמה עם טיפות ולא מרדימים באופן כללי ולא שום דבר, והמספרים האלה מסוכנים שכן אלה אנשים מאד שמנים וכבדים ויש בעיות נשימה וכו'.

יורם לוטן: עושים להם הרדמות ויכולים להסתבך.

יורם לוטן: אבל, מדובר בכירורגיה זעירה או קטנה, ואני מדבר כרגע על קטנה שזה הנושא שעדיין נעשה במרפאה כירורגית שצריכה רשיון והרופא נותן הרדמה מקומית, וראינו שלא צריך להגביל את זה, כלומר אפשר לעשות זאת גם עד 40.

יצחק גלנטי: האם יש מי שחולק על כך? לא.

יצחק גלנטי: אוקיי.

אייל לב-ארי: אם בעצם לשיטת הסתדרות רופאי השיניים התקנות כן חלות עליה, כיצד יותאמו פרטי משנה של ה-ASA (3) ו-(4) ואולי אפילו פרט (8)?

אייל לב-ארי: כיצד זה היה משליך?

יורם לוטן: אנו עוד לא יודעים.

יורם לוטן: בשיניים יש הרבה מאד את הנושא של סדציה ולא הרדמה, שלא מופיע כאן, ושם עולות כל מיני סוגיות של ההרדמות.

יורם לוטן: הרדמה פה זו הרדמה במובן המלא של הרדמה, מה שמקובל בהגדרות רפואיות, ובשיניים עושים גם פעולות שהן לא הרדמה מלאה.

יורם לוטן: בעיקר משתמשים שם בהרדמה איזורית ובסדציה שזה טשטוש או משהו כזה.

יורם לוטן: ואז, לדירוגים האלה יש פחות משמעות מבחינת הסיבוכים, כי האדם שעובר זאת נמצא בשליטה במערכות הנשימה ומחזור הדם ובעצם לא עובר דיכוי שלהם.

יורם לוטן: לכן, זה פחות משמעותי.

יורם לוטן: זו בדיוק הסיבה לכך שאנו חושבים שצריך לעשות הפרדה מוחלטת; כשנגיע לרופאי השיניים, נצטרך להתמודד שוב עם הדברים האלה כ-entity מיוחדת לשיניים שזה מקצוע נפרד.

יורם לוטן: לומדים אותו בנפרד, עוסקים בו ומקבלים רשיון בנפרד.

יורם לוטן: לא כל מה שקשור לרפואה חל על רפואת שיניים ולהפך.

יורם לוטן: יצטרכו לתת על זה את הדעת.

יורם לוטן: אתה צודק.

יורם לוטן: שאלתך בהחלט במקומה, וזה בדיוק מה שעורכת-הדין מישר הסבירה כל הזמן: אם אנו נתחיל עכשיו על כל סעיף ועל כל דבר להגיד "זה מתאים לשיניים, זה מתאים לזה וכל זה", אנו נצטרך להתחיל ולהגדיר כל שורה בעצם ולהגיד "כן שיניים או לא שיניים" וכו'.

יורם לוטן: יש את הסעיף הכללי שאומר שזה מרפאות - - -

אייל לב-ארי: קטגורית, זה לא שיניים בכלל - - -

יורם לוטן: זה לא שיניים, ואנו אומרים שגם כמקצוע אין חפיפה מלאה ביניהם.

יורם לוטן: נכון ששניהם רפואה, שניהם עוסקים בגוף האדם, שניהם מחייבים נקיטת אמצעי זהירות ומחייבים פיקוח של משרד הבריאות, אבל בתוך המקצוע עצמו יש הבדלים די משמעותיים שעובדה שהצדיקו, מבחינה הסטורית, להפריד זאת כמקצועות שנלמדים הרבה שנים בנפרד ועוברים התמחות והתמקצעות מיוחדות.

יורם לוטן: זה באמת כך.

יצחק גלנטי: לצורך ההבנה שלי ולא לדיון עצמו: האם יש הגדרה חד חד-משמעית לגבי נושא הרדמה, כיון שהרדמה - ואני סתם מעלה את הדברים - יכולה להגיע להיעדר תחושה מצד אחד, ומצד שני אתה יכול להגיע גם למצב נפשי כמו היעדר קוגנטיביות?

אילנה מישר: אנו כאן בתקנות לא מגדירים את המלה "הרדמה" בפני עצמה, אבל אנו מדברים בהרדמה כללית ושם הפעולה מוגדרת: "הרדמה מלאה של גוף האדם הדורשת תמיכה בפעולות הגוף החיוניות".

יורם לוטן: המלים החשובות כאן הן: "התמיכה במערכות הגוף החיוניות".

יורם לוטן: ההגדרה הזאת שקיימת היא כוללנית.

יורם לוטן: כשלומדים את המקצוע, בוודאי ההגדרות הרפואיות הן בניואנסים יותר מדוייקים.

יורם לוטן: אבל, מה שחשוב מבחינה משפטית הוא שאתה עושה את ההבדל, ולכן אנו כל הזמן מפרידים בין הרדמה כללית ולא-כללית וגם לגבי משך ההרדמה וכו', בגלל שבתוך ההרדמה הכללית האדם צריך להיות כל הזמן בהשגחה כי אין לו שליטה על הדברים החיוניים כמו: נשימה, מחזור דם וכל הדברים האלה.

יורם לוטן: לכן, לנו זה חשוב בהפרדה מבחינת ההרדמה הכללית מול השאר.

יורם לוטן: זה לא חל על הרדמה איזורית ועל הרדמה מקומית.

יורם לוטן: לכן, זה כל כך חשוב - שאז ראינו זאת מהגרסה הראשונית של התקנות האלה - להגדיר מראש את ה"כללית".

אייל לב-ארי: בפרט (8) כתוב "למעט ניתוח בכירורגיה זעירה או קטנה" המלה "ניתוח" אמורה לרדת, כלומר זה "למעט כירורגיה זעירה או קטנה".

אילנה מישר: כן.

אילנה מישר: נכון.

אייל לב-ארי: המלה "ניתוח" אמורה לרדת.

יצחק גלנטי: בסדר.

אילנה מישר: יש תיקון אחד נוסף, בנוסף לעוד כמה תיקונים שמודפסים כאן לראשונה ועשו כמו בדיון הקודם, וזה בתוספת הרביעית.

יצחק גלנטי: אלה תיקונים טכניים ולא מהותיים.

אילנה מישר: אני רוצה לציין זאת, משום שזה מהותי ואפשר לפרש זאת טכנית, אבל בכל זאת אני רוצה משום שעדיין לא דנו בזה.

אילנה מישר: זה לגבי הצוות הרפואי והפרה-רפואי.

אילנה מישר: בפסקה (ה) יש דרישה ש"תמצא בחדר התאוששות אחות מוסמכת אחת לפחות לכל שלושה מטופלים".

אילנה מישר: קודם המלה "מוסמכת" לא היתה, וזה היה צריך להיות אבל לא שמנו לב לכך ועכשיו אנו מבקשים להוסיף שלא מדובר, למשל, באחות מעשית אלא באחות מוסמכת.

יצחק גלנטי: מדוע לכל שלושה מטופלים?

יורם לוטן: זו הערכת העבודה.

יורם לוטן: גם בבית-חולים ובהתאוששות אתה קוצב את היכולת, לפי מידת החומרה של הבן-אדם שצריך טיפול, מה כוח-האדם שמסוגל לטפל.

יורם לוטן: "לכל שלושה" - זה לא אומר שכולם במצב קשה וכולם צריכים.

יורם לוטן: בדרך-כלל, היא לא נמצאת שם לבד, אבל זו החלוקה שקבעו גם בחדרי התאוששות בבתי-חולים כלליים.

יצחק גלנטי: כלומר, נקבעה הכמות, ולא נקבע מצב החולה.

יורם לוטן: אבל, חשוב גם מי הפרסונה, כי, לצערנו, נוכחנו לדעת - זה גם חלק מנסיון של העבודה המעשית באותו חלק של הפיקוח שמתקיים - שבחלק מהמקומות בחדר ההתאוששות יש אחות שהיא בקושי אחות מעשית, כוח עזר אולי, וזה לא מספיק כדי להשגיח.

יצחק גלנטי: ברור.

יצחק גלנטי: הדרישה היא לאחות מוסמכת.

יורם לוטן: בדיוק.

יצחק גלנטי: בסדר.

עפרה פלד: סעיף (ג) לא בדיון כאן, אבל אני רוצה להעיר הערה שנשלחתי להעיר אותה.

עפרה פלד: יש פה הגדרה ש"האחות האחראית על חדר הניתוח תהיה אחות מוסמכת, בוגרת השתלמות בסיעוד...".

עפרה פלד: בנושא הזה משרד הבריאות מצר את צעדינו, את צעדן של הקופות, של האחיות בקהילה; אנו לא יכולים לשלוח אחיות מהקהילה להכשרה הזאת, מכיון שנדרשת שנה בבית-חולים כדי ללכת לקורס העל-בסיסי שמוזכר כאן.

יצחק גלנטי: מדוע שאחות קהילה, שהיא מוסמכת, לא תעבור שנה בבית-חולים את הקורס הבסיסי הזה?

עפרה פלד: היא תעבור אותו במסגרות ההכשרה, אבל לשם כך היא צריכה לעבוד שנה בבית-חולים, ובית-חולים הוא לא של הקופה.

עפרה פלד: יש קהילה, והיא עובדת הקהילה.

עפרה פלד: היא צריכה לצאת לשנה לבית-חולים ולהיעדר מהעבודה, ואז יש את הקורס.

עפרה פלד: זה בא כתנאי לקורס העל-בסיסי.

עפרה פלד: זה איזה שהוא תנאי שמפריע ליישם את סעיף (ג), אם אנו צריכים אחיות מוסמכות כאחות אחראית בחדר ניתוח.

יצחק גלנטי: האם משרד הבריאות יכול לוותר על הדרישה הזאת שבחדר ניתוח תהיה אחות לא מוסמכת?

יורם לוטן: לא.

אילנה מישר: לא.

עפרה פלד: לא.

עפרה פלד: היא תהיה.

אילנה מישר: נדמה לי, שהבעיה היא לא מה שכתוב כאן שהיא תהיה בעלת השתלמות בחדר התאוששות, אלא שכדי להגיע למצב הזה היא צריכה לעבוד שנה בבית-חולים.

עפרה פלד: בדיוק.

אילנה מישר: זה לא קשור.

אילנה מישר: זה נושא שצריכים לבדוק מול אגף לסיעוד במשרד.

אילנה מישר: אני מבינה שזו בעיה לרוחב, וזה לא ספציפית לתקנות האלה.

אילנה מישר: לא שמענו את ההערה הזאת קודם, ולא היתה לנו אפשרות לבדוק.

יורם לוטן: זה גם היה קיים קודם.

יורם לוטן: זה היה קיים כל השנים.

יצחק גלנטי: העובדה שההערה לא הוערה או נאמרה קודם לא אומרת שאין מקום לבדוק אותה.

אילנה מישר: אפשר לבדוק.

אילנה מישר: אני פשוט הייתי רוצה לאשר את התקנות, ואנו יכולים לחוד לבדוק את הנושא הזה.

יצחק גלנטי: גברתי, אלה שני דברים לחוד.

יצחק גלנטי: לגבי התקנות, נראה לי שאנו הולכים לאשר אותן.

יצחק גלנטי: לגבי ההערה לבחון את הנושא הזה, אני מבקש את תשומת לב משרד הבריאות לעניין.

אילנה מישר: כן.

יורם לוטן: בסדר גמור.

יצחק גלנטי: האם זה מקובל עלייך?

עפרה פלד: למי את מציעה לפנות בנושא?

עפרה פלד: מי יוכל לעזור לנו, כי זה כדי להפעיל מחלקות כירורגיות וניתוחים בקהילה?

אילנה מישר: אני מציעה שתפני למנהל אגף הסיעוד עם העתק אלי.

יורם לוטן: הכתובת היא דוקטור שושי ריב"א.

יורם לוטן: היא מציעה לך שתפני אליה עם העתק לעורכת-הדין אילנה מישר.

יצחק גלנטי: האם יש עוד הסתייגות או משהו?

אייל לב-ארי: יש שינוי נוסף, ואני מדבר על סעיף 7 שבעצם מתייחס לתוספת הרביעית, לפרט 5 שמדבר על הרדמה, התאוששות ושחרור.

אייל לב-ארי: אני מדבר על פרט משנה (א).

אייל לב-ארי: במהלך הדיון הקודם הורדנו את ההפצה של חוזרי מינהל הרפואה לכל המוסדות הרפואיים ונאמר להסתפק בפרסום באתר האינטרנט, ומשרד הבריאות מבקש עכשיו להשאיר את ההפצה הידנית בנוסף לפרסום באתר האינטרנט על פניו.

יצחק גלנטי: כלומר, אם כן, אתם דורשים להשאיר את זה כפי שזה היה קודם?

אילנה מישר: כן.

אילנה מישר: כך אנו פועלים בפועל.

יצחק גלנטי: האם זה היה הנוהג עד היום?

אילנה מישר: זה היה הנוהג.

אילנה מישר: זה מה שקיים בפועל.

יורם לוטן: אתר האינטרנט זה חדש יחסית.

יורם לוטן: הבעיה היא שמנסיון כנראה שעדיין אי-אפשר לסמוך על זה במאה אחוזים שכולם אכן נכנסים ובודקים, ביחוד כאשר מדי פעם יוצאים נהלים מהותיים עקרוניים.

יצחק גלנטי: לא כולם עדיין יודעים מה זה אינטרנט.

יורם לוטן: יודעים.

יורם לוטן: אם אתה שולח באופן אקטיבי באינטרנט, תמיד יש את השאלה באינטרנט איזו כתובת היא הנכונה.

יורם לוטן: כאן אנו יודעים שזה תמיד מגיע באופן רשמי להנהלת המוסד, והיא, כמו דברים אחרים, חובתה- - -

יצחק גלנטי: האם יש להפצה הזאת עלות נוספת?

יצחק גלנטי: האם היא חוסכת משהו, אם אנו לא נפיץ אותה?

אילנה מישר: זה עולה משהו להפיץ מסמך.

יורם לוטן: יש עלות.

יורם לוטן: ודאי שהיא עולה.

אילנה מישר: אבל, אני לא חושבת שזו עלות משמעותית.

אילנה מישר: אלה מכתבים בני 3-4 דפים שמפיצים.

אילנה מישר: אין כל כך הרבה בתי-החולים או מרפאות בארץ.

יצחק גלנטי: אני הייתי מקבל את ההערה שלכם להשאיר זאת כך, וזאת to be on the safe side.

אילנה מישר: בדיוק.

יורם לוטן: יקראו זאת פעמיים, מאשר בכלל לא.

יורם לוטן: זה, בדיוק, ההבדל.

יצחק גלנטי: האם יש עוד משהו?

אייל לב-ארי: לא.

יצחק גלנטי: אני נוהג להתייעץ עם היועץ המשפטי בכל דבר, כדי שלא נמצא את עצמנו במצב בו אנו ללא הגנה משפטית.

יצחק גלנטי: אדוני, האם אתה רוצה לקרוא את התקנות?

דוברת: לא צריך לקרוא.

יצחק גלנטי: האם זה מקובל עליכם?

אייל לב-ארי: אדוני, בעצם, עברנו על הדברים.

יצחק גלנטי: תודה רבה.

יצחק גלנטי: אם כן, אנו מצביעים עכשיו על התקנות.

יצחק גלנטי: מי בעד?

יצחק גלנטי: בעד - פה אחד תקנות בריאות העם (רישום מרפאות) (תיקון), התשס"ט-2008, בשינויים שצויינו, נתקבלו.

יצחק גלנטי: יש רק אחד בעד - אני, ואין נגד ואין נמנעים.

יצחק גלנטי: התקנות הועברו.

יצחק גלנטי: תודה רבה למשתתפים.

יצחק גלנטי: הדיון סגור.