ועדת המשנה לדיון בהצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), כנסת 17, פרוטוקול מספר 6, 2008-09-15 12:00

רן כהן: רבותיי, אני מתכבד לפתוח את הישיבה.

רן כהן: אני מודה לכם שהגעתם לוועדה שלנו, במיוחד לחבר הכנסת אריה אלדד שטרח להגיע לישיבה החשובה הזאת.

רן כהן: אנו מקיימים ישיבה זו באמצע הפגרה, גם בגלל שאני משוכנע שיש חשיבות עצומה לנסות ולקדם את הרפורמה בבריאות הנפש ולא להשאיר את המצב, הבלתי אפשרי, הנוכחי כפי שהוא, ומאחר ונתקלנו במהלך הטיפול בחוק בשני נושאים מאוד קריטיים גם בקוד זי וגם בנושא של המכסות, ולא היתה בררה אלא לנסות ולהגיע לפתרון בשני הנושאים הללו.

רן כהן: אני דיברתי עם דב פסט סגן המנהל הכללי של משרד הבריאות בנושא, אני יודע שנעשתה עבודה במשרד הבריאות יחד עם משרד האוצר ועם גורמים אחרים, שאתה תמנה אותם, ונמצא פתרון כל שהוא בשני הנושאים, אני רוצה לבקש ממך להציג את הדברים בתחילת הדיון, אני מקווה שאני לא מפתיע אותך, אנא בוא והצג אותם ונראה אם אנחנו בשלים להתקדם גם בקריאת החוק.

רן כהן: אבל ראשית לגבי העקרונות של התיקון.

רן כהן: לי יש את המכתב אבל אין לי את הפתרונות.

דב פסט: שלום לכולם, לגבי הפתרונות - שעורי הבית שעשינו יחד עם הועדה האמבולטורית של מנהלת הרפורמה, שותפים בה גם הקופות, גם האוצר, גם משרד הרווחה, גם נציגי החולים ומשפחותיהם.

דב פסט: הפתרונות הם כאלה – לגבי קוד זי בעצם כבר בוועדה עצמה, יושב ראש הועדה הצביע על הפתרון שנוריד את ההגדרה "למעט קוד זי" ובסעיף ההבחנות יהיה כתוב ..

דב פסט: "מלבד שהיא נמנית על קבוצות האבחון שנכללות בחוק".

דב פסט: ..

דב פסט: מבחינת הניסוח, למרות שהגענו להסכמות גם עם האוצר בנושאים שאני אפרט, הם ביקשו שנעביר את הניסוח המשפטי, וזה נמצא כרגע במחלקה המשפטית באוצר, וכנראה שנקבל את זה תוך כמה ימים ואני לא רואה שם בעיה שנצטרך להתמודד איתה.

דב פסט: מה שהיה כתוב "למעט קוד זי" יורד מהניסוח ומה שיהיה כתוב שההבחנות, ההבחנה הפסיכיאטרית, ההבנה שמופיעה במדריך הסיווג, לפי אמות המידה המקצועיות ובלבד שהיא נמנית על קבוצות האבחון שנמצאות, כפי שתראו את זה בהצעת החוק, בקבוצות א', ב' ג', ד'.

ג'ודי וסרמן: ומלבד שהיא תהיה בקבוצת ה- F, מוציאים את קוד זי, לא מחריגים אותו אלא הוא בחוץ כי הוא לא נמנה על אחד מה- F.

דב פסט: מה שסוכם פה, אדם שאין לו אבחנה, למבוטח שלא אובחן בעבר באבחנה פסיכיאטרית, שירותי אבחון ומיון לצורך קביעת הבחנה כאמור, שינקטו לפי פניות המבוטח או הפנייתו, זאת אומרת שאין כאן שום הפליה של כמה נערכו שירותי המיון והאבחון לפי הקביעה המקצועית, זה מה שיינתן.

דב פסט: בנושא המניעה, סוכם שאנחנו מפרידים בין מניעה ראשונית לבין מניעה שניונית.

דב פסט: מניעה ראשונית, זו מניעה באמצעות תכניות מניעה לאומיות, כמו התכנית למניעת אובדנות, שבה נשארת האחריות במשרד הבריאות במימון משרד הבריאות ואינה עוברת לקופות, מניעת החמרת מצב של חולה מזוהה, כמו שנמצא ברפואה.

רן כהן: סליחה שאני מפריע לך, אבל מניעת אובדנות, זה נושא שאני העלתי אותו ואני מכיר אותו, הוקם מטה או צוות, ומשרד הבריאות אמור לטפל בסוגיה הזאת.

רן כהן: באיזה אופן באמת הנושא הזה יטופל לגבי המניעה הראשונית?

רן כהן: מה יעשה משרד הבריאות כדי לטפל?

רן כהן: אדם שעקב מצבו החברתי, משפחתי או סביבתי, יש לו בעיה.

דב פסט: אתה מדבר על אדם מזוהה, שירותי בריאות הנפש יענו.

יעקב פוליקוביץ: אני ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, למעשה מדובר בפעולות מניעה לאומיות, יש להבדיל ראשית בין מניעה ראשונית, שניונית ושלישונית, מניעה ראשונית זה בעצם מטופל שאינו מזוהה וזו תכנית מניעה כוללת, אם נסתכל על זה בגדול כמו תכנית קידום בריאות, מניעת עישון, זה משהו מאוד כללי שפועלים בה ברמה של שיווק, פרסום ושאינה פרסונאלית לחלוטין.

יעקב פוליקוביץ: תכנית המניעה השניונית, היא תכנית שהיא כבר מתמקדת במטופל פרטני שבעצם מביאים אותו לטיפול במסגרת קהילתית או מסגרת מתאימה.

יעקב פוליקוביץ: תכנית מניעה שלישונית, היא למעשה לעיתים מניעת האשפוז, ככל האפשר, כדי למנוע החמרה.

רן כהן: השניונית נשארת גם במסגרת משרד הבריאות?

יעקב פוליקוביץ: לא, הטיפול הוא כבר פרטני במטופל וזה עובר לקופות.

יעקב פוליקוביץ: המניעה הראשונית שהיא התכניות הלאומיות והן אלה שנשארות באחריות המשרד.

יעקב פוליקוביץ: היום כפי שאמרת ישנה ועדה, ועדה עם תקציב שניתן לה בנושא המניעה, כאשר תכניות הטיפול נעות בין קבוצות הטיפול בילדים, בוגרים, קשישים, עבודה של איתור אוכלוסיות חלשות, עבודה בתוך קבוצות ייעודיות, לא עבודה פרטנית עם מטופל וכשמאותר אדם פרטני שיש סכנה וסיכון אובדני מידי הוא מופנה לטיפול, זו בסופו של דבר המטרה של המניעה.

רן כהן: הוא מופנה לטיפול על ידי משרד הבריאות?

יעקב פוליקוביץ: לא, לחלק מהטיפול הוא מופנה על ידי הקופה.

יעקב פוליקוביץ: מהרגע שהוא אובחן כפוטנציאל אובדני, הוא עונה לקריטריון של זכאי לטיפול, אבל לפני זה בתהליכי המניעה הכלליות, עבודה מול תקשורת, עבודה מול בתי הספר, מערכות קהילה, אם ניקח תנועות נוער, מוסדות לקשישים.

רן כהן: מה שאני לא מבין, וסליחה על הצגת הדברים באופן הזה, ברגע שזה עבר להיות במישור השניוני אז הבנאדם צריך לקבל באופן פרטני טיפול, אז אתם מפנים לקופות, הבנאדם הזה עדיין לא מוכר בקופה באופן מידי כמי שזקוק לטיפול מניעתי.

יעקב פוליקוביץ: הוא כבר לא מניעתי.

רן כהן: הוא כן מניעתי.

אריה אלדד: אני אתן דוגמה.

אריה אלדד: נניח ששרותי הבריאות לתלמיד שאנחנו אומרים שזה באחריות משרד הבריאות, מגיעה אחות מטעם שירותי בריאות לתלמיד שהיא חושדת שלילד יש שני ראשים, עכשיו צריך להפנות אותו לכירורג שיוריד אחד, אבל זה כבר באחריות הקופה.

רן כהן: הבעיה שאותו אדם לא מגיע בכלל לאחות כי אין אחות, יש משרד בריאות כמשרד.

יעקב פוליקוביץ: יש צוותים בתכנית המניעה הלאומית, ויש לה תקציבים לבנות תכניות שהן עבודה מול קהילה בשטח, זה לא נשאר ברמה וירטואלית, זו עבודה בקהילה מול גורמים כפי שציינתי, בתי ספר, תנועות נוער, מוסדות לקשישים.

רן כהן: היום על פי קוד זי, אדם כזה מגיע למשרד הבריאות או לתחנה של משרד הבריאות, עקב מצבו המשפחתי בזכות קוד זי הוא יכול לקבל את אותו סיוע שימנע את ההתפתחות הבעיה הפסיכיאטרית, במצב הנוכחי.

יעקב פוליקוביץ: בוודאי שלא.

רן כהן: במצב היום כן, אתם רוצים להוציא אותו מזה כי הם רוצים את קוד זי.

רן כהן: בקוד זי אתם מוצאים את האדם הזה, את האישה הזאת, את הילד הזה.

יעקב פוליקוביץ: אדם עבר סתם ברחוב ראה תחנה לבריאות הנפש, נכנס ואמר אני רוצה טיפול?

יעקב פוליקוביץ: אין לי כלום, אין לי הבחנה, אין לי סימפטומים, אין לי מחשבות רעות אבל אני רוצה טיפול.

רן כהן: סלח לי דוקטור יעקב פוליקוביץ, אני אנסה בכוחותיי להסביר, היום מתי מגיע על פי קוד זי לקבל סיוע של המדינה?

רן כהן: הוא מגיע או עקב כך שעובדת סוציאלית או עובדת רווחה נתקלה במשפחה וראתה בעיה - - -

יעקב פוליקוביץ: אני מסכים איתך.

רן כהן: עובד סוציאלי, למשל בטירת הכרמל, מאתר בעיה במשפחה עקב סכסוך משפחתי, אלימות, שכנות רעה וכדומה, האדם הזה עלול לפתח סימפטומים של הפרעות נפשיות שיגרמו לו בעתיד נזק עצום מבחינת האישיות שלו, מי יעזור לו?

יעקב פוליקוביץ: היום אין לו בעיות.

רן כהן: היום אין לו בעיות, אבל יחד עם זאת זה עלול להתפתח.

יעקב פוליקוביץ: אם למשל אני נמצא בתוך חדר עם מזגן ורוח פרצים ואני עלול לפתח דלקת ריאות, האם אני אלך לרופא כדי לקבל אנטיביוטיקה כי אני עלול לפתח דלקת ריאות?

יעקב פוליקוביץ: לא, אני עלול, אני לא צריך טיפול במקרה הזה, אני אכנס למרפאה היה ואני ארגיש שיש לי איזו מצוקה, אם תמצא מצוקה שדורשת טיפול אני אקבל טיפול, אבל אם לא קיימת מצוקה אני לא אכנס למרפאה ואני לא אקבל טיפול.

רן כהן: אני מתפלא שאני זה שצריך להגיד את זה לאנשי משרד הבריאות, אבל בכל זאת בבעיה של התפתחות תופעות נפשיות יש משהו קצת יותר מורכב, קצת יותר סמוי מהעין מאשר אדם שרואים לו את הפצע ואת הדם הנוזל, זו בעצם הבעיה, איפה תהיה הרגישות שבה מגלים את העניין הזה באופן מקדמי יותר, את זה אני שואל?

יעקב פוליקוביץ: מטפלים כשיש בעיה, ולא כשאין בעיה.

יעקב פוליקוביץ: "מגרדים" כדי לחפש את הבעיה.

רן כהן: תודה, הבנתי.

רן כהן: פרופסור משה קוטלר, רצית להעיר משהו?

משה קוטלר: אני חוזר ואומר שאלו הגדרות סמנטיות, אני חושב שמשרד הבריאות יוצג פה כל הזמן כגוף שאינו רוצה לתת, ולא יכול.

רן כהן: אני רק שואל את שאלותיי.

משה קוטלר: לטפל אפשר במצב שהוא מאובחן, אם אפשר למנוע מצב אז אפשר להגיע, אתה לא קורא לזה הבחנה אלא תגובת הסתגלות שטרם בשלה להבחנה מלאה, אבל כרגע אנחנו לא מדברים על הפניה כי מקורות ההפניה הם מגוונים, יכולה להיות פניה עצמית, יכול להפנות אותו רופא המשפחה והוא ייבדק, יכול להפנות אותו עובד סוציאלי והוא ייבדק, ברגע שאפשרת את קוד הבדיקה שהוא פתוח לכל אדם אני לא רואה בעיה, אנחנו לא יכולים להוסיף אין סוף קודים במצבים, קח למשל את ארצות הברית גם שם מנסים להעביר בשני הבתים בסנאט ובקונגרס, מנסים להחיל את הנושא של בריאות הנפש, לחייב את חברות הביטוח להרחיב את הזה.

רן כהן: אני שואל אותך שאלה מאוד עניינית.

משה קוטלר: ברגע שיש אפשרות לכל אדם באיזו רמת מצוקה להגיע לבדיקה והבחנה, חזקה עלינו שאנשי המקצוע הן כפסיכולוגים, הן כעובדים סוציאליים, הן כפסיכיאטרים, היה והם יאבחנו שצריך להתערב הם יתערבו, היה שהם ימצאו שאין צורך להתערב הם לא יתערבו, הדוגמה של אותו מזגן היא הדוגמה.

רן כהן: איך תחייב את הקופה לתת לו טיפול מניעתי?

רן כהן: אדם שעבר טראומה כל שהיא, עדיין הוא מתפקד אבל הוא הגיע בכל זאת בכוחות עצמו כי הוא עבר ליד התחנה או שהעובדת הסוציאלית הפנתה, הוא מגיע, מישהו ידע שהאדם הזה עלול לפתח את זה?

משה קוטלר: בשביל זה יש איש מקצוע.

אריה אלדד: יש מכתב שחרור מחדר מיון של בית החולים שאומר לרופא המטפל בקופת החולים אני ממליץ שתערוך כך וכך בדיקות כדי לשלול גידול ממאיר בבטן, הם עושים את זה ואוי ואבוי להם אם הם לא עושים את זה כי אז הם חשופים לכל התביעות שבעולם, זו בדיוק אותה סמכות.

חנה שטרום כהן: אם באמת רוצים טיפול בכל מי שיש לו מצוקה, אנחנו לא ממציאים את הגלגל, הרי אף אחד לא פונה לתחנה לבריאות נפש כי במקרה הוא עבר וראה שלט, אנשים פונים בגלל מצוקה.

רן כהן: על זה אומר פרופסור משה קוטלר, אדם שמרגיש מצוקה אז הוא נכנס, אם מאבחנים נותנים לו, אם לא מאבחנים אז לא הוא לא צריך, אני אומר לעומתו ועל זה תעני לי כי את בעלת מקצוע, אדם שעדיין לא מאובחן כמי שהוא עכשיו צריך את הטיפול הזה, אלא הוא צריך טיפולי מניעה כדי שאותה טראומה משפחתית או אחרת שהוא עבר.

משה קוטלר: אתה מדבר על מניעה שניונית ושלישונית.

רחל אייזנבך: לגבי ילדים בסיכון ישנן הבחנות.

רחל אייזנבך: לילדים שיש בעיה בתפקוד ההורים והם ילדים בסיכון, איפה זה נכנס בלי קוד זי?

רחל אייזנבך: אנחנו עדיין לא נתנו להם הבחנה אחרת.

משה קוטלר: אנחנו לא יכולים, ילד בסיכון צריך לקבל טיפול אבל צריך לדואג לכך במסגרת המרפאה.

משה קוטלר: לדאבוני חבר הכנסת רן כהן הויכוח פה הוא לא על הרצון לתת טיפול, אני לא מכיר מערכת, אתה רוצה לקרוא לויכוח בשמו תקרא לו בשמו, אם אתה רוצה להכניס לחקיקה טיפול בלי כותרת אבחנתית כל שהיא זה הויכוח, אם אתם חושבים שאפשר, אי אפשר ליצור רפורמה מבלי לתחום אותה באיזה גבולות מסוימים, יש לקרוא ולהבין מה כתוב וזה לקשור לקוד.

בלהה ברג: יש לי הצעה לגבי השניון, מאחר והרעיון כאן לתת קרדיט לרופאים, כמו שאין רשימה סגורה שהרופא אורתופד שאומרים לו שורק אם אתה נכנס לתוך רשימה סגורה של X דברים רק אז אתה מוסמך לטפל, שיקול הדעת לטיפול יינתן לפסיכולוגים ולפסיכיאטריים, ואם הפסיכולוגים והפסיכיאטריים, לא לפי מספרים ולא בשמות, אם הם ימצאו מקום לטפל זה יטופל על ידי קופת החולים, אם לא ימצאו לנכון כי אין עילה לטפל זה לא יטופל, זה בעצם השוויון המהותי.

רן כהן: זה בעצם אומר למחוק את רשימת ה-F.

ג'ודי וסרמן: מה שאת בעצם מציעה זה למחוק בהצעת החוק את רשימת ה- F.

בלהה ברג: כן.

ג'ודי וסרמן: מה שמופיע בהצעה זה מה שאת מציעה, למחוק את ה-F ואת הרשימה.

רן כהן: הכיוון שבלהה ברג מכוונת אליו נראית לכם?

דב פסט: אני לא חושב שניתן לתת טיפול ללא הבחנות.

רן כהן: היא לא מציעה ללא הבחנות, ההצעה שלה היא כן עם הבחנות.

דב פסט: היא אומרת להוריד את ההבחנות, שאין צורך בכלל בהבחנות, כל המערכת הרפואית עובדת על פי הבחנות רפואיות.

דב פסט: כך המערכת עובדת, לפי הבחנות.

אריה אלדד: נכון, ועדיין אני חושב שחוק לא יוכל להיות תחליף לספרי הבחנות, כלומר זה לא נכון להכניס ספרי הבחנות לחקיקה.

דב פסט: אני חושב שספרי ההבחנות מקובלים ובטח לגבי ילדים ונוער.

רן כהן: למיטב ידיעתי, בחוק ביטוח ממלכתי אין הבחנות רפואיות, למה את חושבים על זה פה?

רן כהן: הגענו לכך שסגן המנהל הכללי של משרד הבריאות יבדוק את הכיוון שבלהה ברג הציעה אותו, לי נראה פחות ראלי, נראה לי שזה יהיה יותר נכון כי זה יהיה מקביל גם לאותם פרקים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי בנושא של בריאות פיזית, קלינית.

אריה אלדד: גם שם אין רשימה של מחלות שכלולות.

אריה אלדד: יש שם בעצם שלושה תחומים והחרגנו.

יוסי בר אל: אני משמש כראש מערך שירותי בריאות הנפש בקופת חולים כללית, ויש לי הערה פרוצדוראלית לדברים שאמר דב פסט.

יוסי בר אל: בהצגת הדברים הוא אמר, שהנושא של קוד זי הוצג בוועדה האמבולטורית וזה בהסכמת הקופות, אני מבקש לסייג את זה, לא התקיים דיון עם הקופות, אנחנו שמענו את זה כפי שזה מוצג כאן, זה לא נעשה בקונצנזוס איתנו.

יוסי בר אל: לא היה דיון, אתה סיפרת לנו בדיוק כפי שאתה מספר כאן, לא התקיים דיון, לא היה שום דבר בו אנחנו יכולנו להעיר או להגיב עליו.

רן כהן: עזוב את הפרוצדוראלי, אני שואל אותך שאלה מהותית, אתה מעלה בדעתך שקופת חולים כל שהיא, תראה אדם שיכול לפתח סימפטומים מכל סיבות והיא יכולה על ידי טיפול מניעתי שהוא הרבה יותר קצר, הרבה יותר זול למנוע ממנו את ההסתבכות, שהיא תמנעה ממנו את הטיפול הזה?

יוסי בר אל: לפני שאני מתייחס לשאלה שלך אני רוצה להעיר, אמרת קודם לבטל את כל הקודים של ה- F כי זה לא מופיע, בתוספת השנייה יש רשימה שלמה של הבחנות, מבחינת הקופות ברגע שישנה הגדרה שהבחנות או מצבים רפואיים, זה מבחינתנו סל, אנחנו עובדים לפי סל, אנחנו לא יודעים לעבוד לפי איזה מצב שאינו מוגדר לנו, אמורפי, אנחנו צריכים שתהייה הגדרה, זה באחריותנו, אלו ואלו ההבחנות באחריותנו כפי שמופיע בחוק ביטוח ממלכתי.

אריה אלדד: בחוק ביטוח ממלכתי ישנה רשימת מחלות?

יוסי בר אל: מצבים רפואיים.

שרון פרימור: אני מארגון בזכות, חלק מהקואליציה של ארגוני צרכנים ומשפחות בתחום בריאות הנפש, אני חושבת שכדאי שנמקד את הדיון, הצעת החוק בין אם היא בנוסח שהיה קיים בעבר ובין אם על פי הודעתו של דב פסט מקנה זכאות לטיפול רק למי שיש לו הבחנה פסיכיאטרית, בסוגרים גם אם נוריד את כל רשימת ה- F עדיין סעיף הגדרות אומר "הבחנה פסיכיאטרית על פי ICD10 זאת אומרת הבחנה פסיכיאטרית, הצעת החוק גם מאפשרת מיון ואבחון למי שאין לו הבחנה.

שרון פרימור: הנוסחה הזאת נותנת מענה לחלק ניכר מהמבוטחים, אנשי המקצוע אמרו לנו, אמרו כאן שהיא לא נותנת מענה לכל האוכלוסייה שצריכה מענה בתחום בריאות הנפש, הצעה בתחום בריאות הנפש צריכה לתת מענה לכל האוכלוסייה, האוכלוסייה הזאת לא תעלם כי היא לא תהייה בהצעת החוק, היא כן קיימת.

רן כהן: הצעת החוק לא מתכוונת לטיפול שיינתן מבלי שבעל מקצוע קובע שהאדם צריך טיפול.

שרון פרימור: יתרה מזאת, אני חושבת שההתייחסות לגבי האוכלוסייה שאינה מקבלת כעת מענה, צריכה להיות התייחסות כמה שיותר מוגדרת, מובנת, הקואליציה הציעה לאדוני הצעת תיקון חוק, כלומר ניסינו לתחום את זה ולא להשאיר את זה, בגדול ההתייחסות היא לשלוש קבוצות בתוך האוכלוסייה שהיום אנשי המקצוע אומרים שאינם מקבלים מענה והם: קבוצה ראשונה - אנשים שיש להם תסמינים, זאת אומרת שיש להם מצוקה, מצוקה שנראית בעיניי איש המקצוע אבל מסיבות שונות לא ניתן להגיע להבחנה לגביהם, בין אם משום שמדובר בילד קטן, בין אם מדובר באדם עם מוגבלות שכלית, בין אם בגלל שהמקרה מאוד מורכב ויש להם איש מקצוע שיוכל להגיד שיש חשד להבחנה, חשד להבחנה זו לא המצאה שלנו, בהתחלה בסעיף ההגדרות, במבוא ב- ICD10 מגדרים את ההגדרה בהנחיה לשימוש, המדובר בין היתר לחשד בהבחנה, חשד להבחנה זה מושג מדיקלי, זה מושג קיים וגם הוא צריך להיות חלק מהרפורמה.

שרון פרימור: הכוונה, שייכתב באופן מפורש חשד להבחנה.

רן כהן: זה קיים בחוק.

שרון פרימור: לא, זה לא קיים בחוק.

יעקב פוליקוביץ: כשאדם משתחרר מבית החולים, ישנה הבחנה ואפשר לכתוב.

שרון פרימור: אני חושבת שבמקום שיהיו פתרונות בשטח (כל מיני פתרונות וקובמינות), החוק צריך להיות מאוד מפורש.

שרון פרימור: אם אין ויכוח מהותי שחשד להבחנה זה משהו קביל, עד רבה שיהיה כתוב.

רן כהן: זה כבר התקבל.

שרון פרימור: הקבוצה השנייה, אלו אנשים שעברו זה מכבר טראומה, טראומה שכל הידע מעיד על כך שזה מצב שאם לא יטופל בהווה עלול להגיע להבחנה נפשית.

רן כהן: מי קובע?

שרון פרימור: אם אדם מגיע לאיש מקצוע ואומר "עברתי עכשיו אירוע נוראי, של התפוצצות אוטובוס" למשל.

רן כהן: אם הוא יגיע אלי אז אני אגיד על כל אחד כזה שהוא - - -

שרון פרימור: אני מאחלת לאדוני שלא יאמר לכל אחד, כי אנחנו מדברים על מקרים מאוד מאוד ברורים שהיא טראומה שאפשר להגדיר אותה.

שרון פרימור: במצב הזה חייבים לתת טיפול שהוא מניעתי.

שרון פרימור: אנשי משרד הבריאות הכירו בצורך לתת טיפול מניעתי אישי, לא ראשוני, שניוני, שלישי או חמישי, אלא אישי לאדם שעכשיו נמצא במצוקה נפשית בגלל אירוע מאוד ברור.

שרון פרימור: לגבי הבחנות מהסוג הזה אמרו לנו אנשי מקצוע שאנשים מגיעים אליהם רק כעבור שלושה ארבעה שבועות, בהווה, ביום שאדם עבר אירוע טראומתי הוא צריך טיפול נפשי.

יעקב פוליקוביץ: יש דברים שאדם מקבל טיפול.

יעקב פוליקוביץ: אנחנו מדברים היום על מדינת ישראל, מדינה שיש בה כל כך הרבה פיגועים, ובשדרות ש"חוטפת" כבר תשע שנים.

שרון פרימור: אם אין מחלוקת מהותית, עד רבה שהם ייכתבו בחוק.

רן כהן: מה שלא הסברת לי, זה מה ההבדל בין החשד לקיומה של הבחנה לבין הדבר החדש.

שרון פרימור: בהצעה שלנו אנחנו ניסינו כמה שיותר לפרט כדי שלוועדה יהיה כמה שיותר מושג, אני חושבת שאם אין ויכוח מהותי הדעת נותנת שהדברים יהיו כתובים וברורים.

רן כהן: חשד לקיומה של הבחנה.

אריה אלדד: הבחנה או הבחנה לחשד.

רן כהן: בסדר.

שרון פרימור: הקבוצה השלישית, היא קבוצה שאנשי המקצוע אמרו שאפשר לתחום אותה לילדים ולקטינים, שלהבדיל מאותו בוגר שבא עם מצוקה ואומר "עברתי עכשיו משהו", אלה ילדים שנמצאים במצבים משפחתיים, מצבי חיים מאוד מסוכנים.

שרון פרימור: האינדיקציות לגבי האפשרות שיתפתח מצב נפשי הן אינדיקציות חיצוניות, זאת אומרת שמבוגר בא ואומר "הילד הזה חי במצב כזה וכזה והוא ראה את הדברים האלה", איש המקצוע צריך לברר את הדברים האלה, הבירור הוא ארוך והילד צריך טיפול בהווה.

אריה אלדד: מה ההבדל בין ילד שבוכה ולא אומר שיש לו דלקת חריפה של התוספתן, הוא בוכה כי יש לו כאבים, בודק אותו רופא וקובע הבחנה או חשד להבחנה.

שרון פרימור: הוא ממשיך לבכות וקשה להגיע להבחנה, הוא ממשיך לבכות והברור צריך להיות.

רן כהן: אני למשל הייתי בביקור בתחנה בחיפה, אחד הדברים שקרוב לתחום, שם אני למדתי ואני מודה שאני באמת לא מבין בזה, שם למדתי שיכולים לאבחן לגבי הילד עוד לפני שהוא נולד, לגבי המצוקות שלהם, יתברר שהדבר הזה קיים ויכול להיות שיש גם לזה מקום.

אריה אלדד: פגמים גנטיים ניתן לאבחן עוד טרום לידה.

רועי אלדור: אני הנציג של התאחדות הפסיכולוגים.

רועי אלדור: אני חושב ש- ICD הוא מדריך מוגבל לגבי ילדים ובטח לגבי הגיל הרך, ICD עצמו מתייחס לזה, אנחנו יודעים שהקשר עם ההורה, הדמות המגדלת היא קריטית להתפתחות למערכת היחסים וקריטית להבשלה של המוח, קריטית לגבי כל התפקודים שיבואו לביטוי אחר כך, לכן בהבחנות לגיל הרך עד גיל שש, הקשר עם ההורה, זה דבר שנכלל במדרכי הבחנה עדכניים, לא בICD-, זאת אומרת הקשר עם ההורה הוא משהו שהוא קריטי עד גיל שש.

רן כהן: סליחה אדוני, אם אנחנו מוציאים את הפירוט של ההבחנות מתוך החוק, ומשאירים את זה באמת ברמה של ההזדקקות, הקביעה המקצועית של מי שיקבע מהי ההזדקקות, זה נראה לך כיוון שיכול לתת מענה?

אריה אלדד: במקום רשימה סופית של מצבים ומחלות, הלא גם התוספת השנייה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לא אמרה יתר לחץ דם או סוכרת, היא קבעה תחומים כמו אף אוזן וגרון, אונקולוגיה, אורולוגיה, ובמספר עשרים ושלוש כתוב פסיכיאטריה, והחוק מחויב לטפל במצבים הפסיכיאטריים, או בחשד לקיומו של מצב פסיכיאטרי.

רועי אלדור: זה לא כלול ב- ICD.

אריה אלדד: זה לא צריך, כל ההבחנות של ה- ICD לא נמצאות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

רועי אלדור: אנחנו במדינת ישראל עובדים על פי ה- ICD ואתה רוצה להמציא משהו שלא קיים ולטפל בו?

יעקב פוליקוביץ: אנחנו עדיין מדברים, ואני מאוד מצטער לומר, גם אני איש מקצוע ופסיכיאטר לילדים ואני לא נתקלתי בדבר שמטפלים בו שלא קיים, אם קיימת בעיה מטפלת בה ואם אינה קיימת לא מטפלים בה.

רן כהן: זה היתרון של דיון רב משתתפים ולכל אחד יש ידע ועמדה.

דוד חיניץ: אני מבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטה העברית.

דוד חיניץ: אני רוצה לנסות לחסוך לכם קצת סבל בעתיד, בגלל שאני צופה בתהליך הזה כבר שנה וחצי, אני מנסה לעשות מניעה שניונית או ראשונית בשבילך, אני לא בטוח שיסכימו שאני עושה את זה נכון, קודם כל אני לא אסביר שנקודת ההתחלה שלי שלמרות שאני תומך גדול בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ברפואה הפיזית, אני צופה מהצד, לא הייתי בישיבות הרבה זמן ואני רואה שישנה התכנסות מתמשכת בין שני הצדדים לגבי היכולת או אי היכולת להגדיר את הסל, לתת מכסות.

רן כהן: מכסות עדיין לא.

דוד חיניץ: זה עוד יבוא וזה בדיוק מה שאני מנסה למנוע ממך.

דוד חיניץ: ראשית אני רואה התכנסות בתוכן.

רן כהן: לא הסכמה על המכסות.

דוד חיניץ: לא אמרתי שיש, אמרתי שזה יבוא, אולי אני אתבדה, אבל אני אומר שזה יבוא בגלל שהמהות של התחום שונה מהמהות של התוספת השנייה של החוק וחוק ביטוח בריאות ממלכתי העכשוי, מה ששמעתי בעקיפין שזה יהפוך למוקד, זה מה ששמענו מהקופה, "רגע אם כך, לא הסכמנו, אם ככה אנחנו לא רוצים, אנחנו לא יכולים לעבוד ככה".

דוד חיניץ: אז נשאלת השאלה מי יקבע אם יש הזדקקות?

דוד חיניץ: מי יקבע אם צריכה להיות נגישות לאותו סל שנגדיר?

דוד חיניץ: והויכוח האמיתי שיהיה בסוף כל הדבר הזה זה האם לקופות יש את התכונות המבניות והאישיות והיכולות?

דוד חיניץ: בגלל שהכיוון להגיד בחוק הקופות תצטרכנה לתת את הטיפול בדיוק כמו שהוא ניתן היום בתחנות לבריאות הנפש בקהילה, רק מה?

דוד חיניץ: הקופות תגדנה לא, הקופות תגדנה לא בגלל שהן לא מסוגלות לעבוד ככה.

דוד חיניץ: אני מציע לדלג לדבר מהותי, האם הקופות מסוגלות לתת מה שהחוק רוצה או שאינן יכולות, ואם הן לא יכולות אז מי כן?

דוד חיניץ: ובזה אני מסתפק.

רן כהן: אני מודה לך.

רן כהן: אני בהחלט מתכוון לעבוד ככל האפשר באופן שהדבר יהיה מקובל על הקופות ויעשו אותו מרצונן, אבל אני לא מתכוון לקבל תכתיבים של הקופות, עם כל הכבוד הקופות תצטרכנה לעבוד בהלימה עם משרד הבריאות, עם החוק, והחוק צריך לצאת מנקודת ראיות של לא מה הכי טוב לקופות אלא מה הכי טוב לאזרח, זה מה שחשוב, החוק לא יכול לצאת מנקודת ראות של מה טוב לאיזה ארגון אלא הוא צריך לצאת מתוך מחשבה מה הכי טוב לאזרח בישראל, זו נקודת הראות שלנו ולזה נצטרך להיות נאמנים עד כמה שאפשר.

יואב כהן: אני נציג איגוד הפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, אני גם פסיכיאטר שאחראי על מחלקת האשפוז בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר של "הדסה", אני מחליף את דוקטור בלומנזון יושב ראש האיגוד, זו הפעם הראשונה שאני בישיבות האלה ומאוד מצער אותי לראות מה שקורה, אני כמו העמדה הרשמית של האיגוד ושל האיגוד הפסיכיאטרים, להערכתי ועוד קודם שהגעתי לכאן היא שהחוק הזה יהיה תקוע הרבה מאוד זמן, אני אגיד למה הוא תקוע, יש כאן ויכוח מיותר לחלוטין בנשוא של קוד זי או קוד F או לקודים אחרים שמקדם אנשים שלא רוצים שהחוק יעבור בכלל, אנשים שלא נתנו בחיים שלהם הבחנה רפואית ולא יודעים איך לתת הבחנות רפואיות, ולכן הם מתווכחים על דבר שאין לו שום משמעות.

יואב כהן: אני הייתי מאוד שמח כפסיכיאטר שמה שפרופסור אריה אלדד אומר שיהיה כמו כל ענף אחר ברפואה שגם ענף של פסיכיאטריה יהיה שורה אחת עם אנשי הרפואה הממונים בחוק ואז אף אחד לא יגיד לי באיזה אנשים לטפל, בכמה אנשים לטפל וקופות החולים ישלמו על זה, המציאות היא שזה לא יקרה אם אתם תגידו עכשיו שאתם רוצים לבטל את כל ההבחנות של ה- F', אז החוק הזה נקבר לעוד כמה שנים כי הקופות ומשרד האוצר יתחילו לריב עם משרד הבריאות כי עכשיו כשלא קובעים אלו הבחנות מבטלים ומה המכסות שלהן, אז מה כן?

יואב כהן: כמו שפרופסור משה קוטלר אומר שצריך לתחום את זה - - -

רן כהן: מה שאתה לא לגמרי יודע זה, שהדבר שאנו נוקטים בו הוא לא רק הליכה לחוקק חוק שיחייב את הקופות, ועם כל הכבוד גם הם ישות במדינת ישראל, הם יקבלו את החוק הזה אם הם ירצו או לא ירצו, הקופות הולכות לקבל די הרבה כסף על העניין הזה, הן לא עושות את זה רק לשם שמיים, לא מגלגלים עיניים.

יואב כהן: משרד האוצר צריך להעביר להן כסף.

רן כהן: האוצר יעביר להן כסף, הוא כבר אמר שהוא מעביר להם.

יואב כהן: אני רק רוצה להגיד למה קוד F לא מופיע בכלל, תחת קוד F של ה- ICD מופיעים היום כל המצבים שאנחנו מטפלים היום, אפשר לטפל בהם ואין שום בעיה כפסיכיאטר, יושבים כאן עוד פסיכיאטרים והם יגידו את אותו דבר, כל מטופל שבא אלינו היום כולל ילדים ואני אומר בתור פסיכיאטר של ילדים, אפשר להכניס אותם לתוך קוד F, הקוד הזה הוא כל כך רחב שאפשר להכניס את כל מי שאנחנו מטפלים לתוך קוד F, הויכוח על קוד זי זה בגלל: או שאנשים כביכול מחפשים דרך למנוע סטיגמה ורק מחמירים אותה, להגיד שקוד F עושה סטיגמה וקוד זי לא עושה סטיגמה וזה רק מחמיר את הסטיגמנטציה של המקצוע שלנו, או אנשים שלא נתנו הבחנות ולא רגילים לתת הבחנות והם לא יודעים על מה הם מדברים או אנשים שרוצים לקבור את החוק הזה ולכן אני חושב שהויכוח הזה מיותר לחלוטין.

זהרה כהן: אני מתחום בריאות וסיעוד במשרד לענייני גמלאים, אני לא כל כך נתקלתי בגמלאים בחוק, ואני חושבת שיש טיפה הבדל, דווקא בוועדה שהקימו בנושא של ההתאבדויות יש עניין שהרבה מתאבדים הם דווקא מהגיל השלישי, והרבה גמלאים בודדים, גם העניין של ניצולי שואה, הנקודה היא שהיום אדם שהוא חולה נפש והוא אדם מבוגר ובודד הוא לא מקבל את העזרה של חוק הסיעוד כי הוא לא מוגדר כאדם שאינו מתפקד.

זהרה כהן: אני יודעת שזה פורום יותר בין הקופות החולים, אבל אני חושבת שזה דבר שיכול להיות רשום שגם אדם שהוא חולה נפש ואם תהייה לו הבחנה של חולה נפש הוא יקבל עזרה מחוק הסיעוד, אבל לא מתייחסים לעניין של הגמלאים.

יואב כהן: הם שווים לאזרח רגיל שמקבל טיפול כשהוא סובל מבעיה נפשית.

רן כהן: אני רוצה להתקדם, ואני שואל למי יש הסתייגות מנומקת, חכמה, מעשירה מהכיוון שהסתמן לאחר דבריה של בלהה ברג מהנציבות, מהנוסח שהדבר ייקבע לא על ידי רשימת האבחונים אלא על ידי הפסיכיאטר והפסיכולוג, והאבחון שלו .

אלי שמיר: זו לא הסתייגות, אבל הרקע לכל תיקון החוק הזה ידוע לכולם.

אלי שמיר: הניתוק של בריאות הנפש מכל המערכת הבריאות הכללית במשך שנים, מאז חקיקת החוק, היתה אסון בשטח, בפועל האנשים לא קיבלו ולא מקבלים, להפיל אותו בין הכיסאות ולהוציא אותי מקופות חולים במשך השנים הוכיח את עצמו כאסון, לכן באופן יסודי זה שהדבר חוזר לקריטריונים הרפואיים ולמערכת הרפואית זה מבורך, אבל ----

רן כהן: לכן אתה תומך ברפורמה.

אלי שמיר: לא, אנחנו תמכנו עוד כשמשרד הבריאות היה רדום, במשך שנים אנחנו עבדו למען הרפורמה.

אלי שמיר: אבל מה שקורה פה, זה שמחקו את החרגת כל קוד זי, יש בזה משמעות, זה לא אומר שקוד זי לא קיים כי הוא מופיע ב- ICD, להפך זה דבר חיובי, קודם היה כתוב שמחריגים את קוד זי ועכשיו לא מחריגים - - - -

רן כהן: אבל עד עכשיו לא היה כתוב איך מבצעים מניעה.

אלי שמיר: נכון, מה שביסודו של הדבר מה שהיא אמרה מקובל עלינו ואנחנו ניסחנו בקואליציה הצעות משלנו שהן באות לקראת הפסיכולוגים שבאו ואמרו שיכול להיות שקיים פה מצב שאנשים שזקוקים לטיפול ולא רק להבחנה והם יישארו ללא טיפול.

אלי שמיר: למה?

אלי שמיר: מפני שיש משהו שונה קצת בבריאות הנפש, ובוודאי לא כמו שדוקטור חיניץ אומר וגם האחרים שזה מחייב חוק נפרד, זה יהיה אסון, אבל במסגרת החקיקה הזאת צריך להכיר שיש הבדל מסוים בין המצב בבריאות הגוף למצב בריאות הנפש ובמיוחד בגלל קשיי ההבחנה וקשיי המניעה.

אלי שמיר: לכן אנחנו רואים למען שלום אמת בתוך המקרים כאן, שבכלל לא יזיק אם יוסיפו כמה הגדרות שיאפשרו בצורה יותר ברורה לתת טיפול, גם במקרה שטרם הגיעו להבחנה, וזה בהתאם לנוסח שאת הצעת, או לפי הנוסח שאנחנו הצענו, וזה מה שאנחנו מציעים כדי שתיווצר כאן תמימות דעים ולא כדי שזה ינוצל בכך כפי שדוקטור חיניץ הצביע, לזרוק את כל החוק מתוך ביטוח בריאות ממלכתי ולחוקק חוק בריאות נפש חדש כביכול, זו בדיוק הכוונה שלנו כדי להשיג שלום בית.

רן כהן: אני נאלץ לעשות הפסקה קצרה של הישיבה למספר דקות.

רן כהן: הפסקה

רן כהן: אני רוצה לסכם את הנקודה הזאת ולעבור לנושא של המכסות.

רן כהן: אנחנו רוצים בעיקרון למחוק את רשימת ה-F ולהוסיף את הנושא של חשד להבחנה כפי שדיברנו והצעתה של שרון פרימור.

ג'ודי וסרמן: ההגדרה של ההבחנה תישאר אבל לא יהיה פירוט של 10F, F11 וכן הלאה, אלא יהיה כתוב הבחנה פסיכיאטרית או חשד להבחנה פסיכיאטרית.

רן כהן: אם יהיה חשד ואם רוצים להחריג משהו, נחריג אותו מתוך ההגדרה הזאת.

רן כהן: אני מציע את הסיכום הבא אם הוא יהיה מקובל על משרד הבריאות, מר דב פסט אתה תבחן את העניין הזה במסגרת המשרד ובמשרדי הממשלה האחרים ובעקבות הדברים הללו עם היועצת המשפטית נכין את הנוסח לישיבה הבאה, מקובל?

רן כהן: אני מודה לכם.

חנה שטרום כהן: אדוני היו"ר, בכל זאת ואני לא מנופפת בספר של ה- DSM זה ספר ההבחנות הפסיכיאטריים, ההבחנות שלנו לאנשים שמגיעים אלינו במצוקה, לא כולם מגיעים להבחנה פסיכיאטרית, ועדיין הם במצוקה והם צריכים לקבל טיפול, זה מאוד משמעותי גם להקלה במצוקה שלהם וגם למניעה עתידית, כי אם זה לא מטופל עכשיו זה יכול להתפתח.

רן כהן: עמדנו על העניין לדעתי בעקבות הדברים של עורכת הדין שרון פרימור, כי העניין של חשד אמור לתת מענה לעניין הזה.

חנה שטרום כהן: לא רק חשד, חשש שאדם שפונה במצוקה נפשית שיקבל, אדם שפונה במצוקה נפשית – צריך לסמוך על אנשי המקצוע שאם בא אדם ואומר "לי אין לי דירה ולכן אני מצוקה נפשית ולכן אני מבקש שתעזרו לי לקבל דירה מעמידר" אנחנו לא עוזרים לו בזה, אנחנו לא מטפלים בזה, צריך לסמוך עלינו שאנחנו באמת לא מקבלים אדם שהוא אינו במצוקה נפשית.

רן כהן: תודה רבה.

רן כהן: חנה אמרה שרצתה ואני מודה לך, אני משאיר את הסיכום שלי בקטע הזה כפי שהוא, אני מבקש שבישיבה הבאה נוכל להתקדם.

רן כהן: עכשיו אנחנו עוברים לנושא של המכסות, מר דב פסט אנא הצג את הדברים שלך.

דב פסט: לגבי המכסות מה שהתקדמנו בכך שהורדנו את כל המכסות פרט לשני דברים, פרט למבחנים פסיכוגאדונטים ולפסיכותרפיות, כשהגדרנו לגבי הפסיכותרפיות שאם קודם היה עשרים וחמישה או שלושים על כל המכלול של המכסות, פה לא תהיה שום הגדרה של מכסה לגבי דברים אחרים, היא לא תהייה מגובלת ורק הפסיכותרפיות מוגבלות לשלושים בשנה.

דב פסט: אנחנו בדקנו מהן ההשלכות של הקבוצה שמקבלת פסיכותרפיות, כמה מתוכן מקבלים מעבר לשלושים, הגענו בקבוצה הזאת שקרוב לאחוז, קצת פחות מאחוז אחד בלבד מקבלים מעל שלושים, ובממוצע של שלושים ושישה, לגביהם תהיה ועדת חריגים שמורכבת ברובה מאנשי מקצוע כפי שמופיע בהצעת החוק, גם מבחינה כלכלית יהיה כדאי לקופה לתת את הטיפול כדי למנוע את האשפוז, ואז זה הופך אותה לקבוצה קטנה מאוד, כפי שאתה הגדרת בפעם הקודמת, שבעצם תצטרך להיות באותה ועדת חריגים.

רן כהן: אני מאוד מודה לך, ונדמה לי שזה בדיוק הזמן שדוקטור יובל מלמד, מזכיר האיגוד הפסיכיאטרי יאמר את עמדת האיגוד לגבי העניין הזה.

יובל מלמד: אנחנו מקדמים בברכה את ההצעה של משרד הבריאות, זה נראה מאוד וזה מה שקיים בשטח, ביטול המכסות מצד אחד והמכסה של פסיכותרפיה לשנה זה נראה לי בסדר גמור, רק לציין ולקשר את זה למה שנאמר קודם שיש קונצנזוס עם האיגוד של הפסיכיאטרים לילדים ונוער שאנחנו מקבלים את הגישה שיש לטפל באבחנות, בהפרעות נפשיות.

רן כהן: מהניסיון שלכם, אני שמעתי שיש מקרים שבהם צריכים שישים.

רן כהן: אולי זה באמת בתוך האחוז האחד הזה שמר דב פסט דיבר עליו, אבל מה הניסיון שלכם אומר?

יובל מלמד: אם ישנו חולה נפש זה לא פסיכותרפיה, חולה נפש בא לקבל זריקה, שיש לו שיחה עם הרופא או עם האחות, זה לא פסיכותרפיה, פסיכותרפיה זה מחוץ לזה, וזה עונה לצרכים.

יובל מלמד: עצם זה שיש שלוש בדיקות וכל דבר אחר שאני לא יודע אותו, אם אנחנו יכולים לראות בנאדם שלוש פעמים - - -

רן כהן: אני הבנתי מדב פסט, שהמגבלה היחידה שישנה זה שלושים לגבי טיפול פסיכותרפי.

רן כהן: זה לא מה שמופיע, הוא אומר שזו ההגדרה.

רן כהן: מה שאמר כאן דב פסט זה לא מה שכתוב, מה שאמר דב פסט כאן זו הצעה החדשה בעקבות בקשתנו, זה לא בא מהאוויר, זה בא בעקבות הדיון שהיה פה והגענו למסקנה שהבעיה של המכסות היא בעיה מאוד מאוד קשה, הציע כאן הצעה חדשה שנבחנה במשרד הבריאות ועם המשרדים האחרים ועם הקופות שאומרת אין מכסות, המכסה היחידה שקיימת זה לגבי אותם שלושים מכסות לגבי טיפול פסיכותרפי, דייקתי?

דב פסט: דייקת, אבל לגבי קבוצת ההבחנות, מבחנים פסיכוגאדונטים, כמו שהיה פעם בחמש שנים.

רחל אייזנבך: מהתחנה לילד ולנוער בתל אביב, אני אומרת שלגבי ילדים זה לא מספיק שלושים, מה עם העבודה עם ההורים?

רחל אייזנבך: אי אפשר להכניס את זה לסל, על מה תרשום את ההורים?

דב פסט: יעוץ להורים זה לא פסיכותרפיה.

רחל אייזנבך: לפעמים מוקד הטיפול הוא דווקא בהורים, לפעמים אנחנו נותנים שעה מול שעה, איך תספור את זה?

רן כהן: רחל איינבך, אולי יש כאן אי הבנה בינך לביני, ממה שאני הבנתי שמבוטלות כל המכסות להוציא עניין אחד שזה הטיפול הפסיכותרפי.

רחל אייזנבך: בפסיכותרפיה עובדים לפעמים שעה עם הורים לגבי הטיפול בילד ושעה עם הילד.

רן כהן: אם הם רשמו את זה כפסיכותרפיה, זה מופיע באותו אחוז אחד.

רן כהן: שזה היה פסיכותרפיה, ואתם טיפלתם בהם בשנה שנתיים האחרונות ורשמת פסיכותרפיה, זה נמצא בתוך הספירה שלנו שרק אחוז אחד מעבר לשלושים, ארצית.

ג'ודי וסרמן: כשאנחנו מדברים על המכסה של טיפולים נפשיים ולטיפולים הפסיכותרפיים אתם יכולים להציע אילו טיפולים יהיה מכסה, האם מדובר על הטיפול הפרטני בכלל, או גם המפגש הטיפולי הזוגי וגם המפגש הטיפולי הקבוצתי?

דב פסט: שלוש, חמש ושמונה.

ג'ודי וסרמן: גם הטיפול המשפחתי, זוגי וגם הפרטני וגם הקבוצתי, שלושתם יחד לגבי כל מטופל תהיה מכסה של שלושים.

דב פסט: אבל שש למשל אין לו מכסה, מפגש הדרכה למשפחת המטופל, אין, ולגבי מפגש מעקב פרטני, אין הגבלה.

דב פסט: אין מגבלה נכון, השאלה כמה מפגשים נעשים בפועל בדרך כלל, אחד שניים, מדובר על מפגש הדרכה.

רן כהן: אם אני מבין נכון רחל אייזנבך, אז אם את רוצה לתת הדרכה להורים זה בכלל נמצא בתוך המכסה של השלושים, אז אין בעיה.

דב פסט: אם נותנים טיפול להורים אז תיק לילד שמגיע לו שלושים ויש תיק להורים שמגיע להם שלושים, אין שום בעיה.

רחל אייזנבך: לפעמים אדם מבוגר בא לצורך הטיפול בילד וגם הוא צריך לעצמו, הוא הולך לתחנה למבוגרים.

דב פסט: אז הוא רשום על עצמו והוא יקבל עוד שלושים.

שרי מוזס: אני מבקשת להבהיר, שבהצעת החוק לא דובר על שלושים פגישות פסיכותרפיות בשנה אלא דובר על עשרים וחמש פגישות ולפי ההבחנות מדובר, כשלסכיזופרנים, למחלה קשה מדובר על עשרים וחמש, לא דובר כאן שמבטלים, לגבי מקרים של הפרעה ודיכאון דובר על שלושים, אחר כך עשרים ואחר כך עשר, אני אומרת שמעולם, ופעם בעשר שנים תהייה זכאות, לא נאמר עד היום, אני לא שמעתי, שהולכים לעשות שינוי בכל ההחלטה הזאת של הזכאות לפסיכותרפיה.

רן כהן: שרי מוזס, אני רק מבקש להזכיר לך, נדמה לי שאת היית שותפה בישיבה שקיימתי במשרד האוצר יחד עם משרד הבריאות, שם נולד כל העניין שבו צריך לבטל את עניין המכסות ולמוצא לזה פתרון, זה הפתרון.

שרי מוזס: אין בעיה, כאן אתם מדברים על שני דברים שונים, יש פה עניין שלבטל את המכסות מהתחום הרפואי, זאת אומרת שפסיכיאטר או מעקבים לא יכנסו למכסות של הפסיכותרפיה, זה נושא אחד וזה מקובל עלינו, הנושא השני זה הזכאויות, דב פסט אנחנו דיברנו על כך בבוקר, הנושא השני זה הזכאויות לטיפול פסיכותרפי, מה הזכאות של המטופל?

שרי מוזס: מה שמופיע בהצעת החוק?

שרי מוזס: אבל מעולם לא דובר על שינוי שיש לו השלכות מאוד גדולות, כי אם מדובר על כך שלאדם ישנה זכאות כל שנה מכל שנות חייו לקבל שלושים פגישות פסיכותרפיה בשנה מהיום שהוא נולד עד היום שהוא נפטר, יש לזה השלכות כספיות, אני רק אומרת שאם משנים את התפיסה צריך לדבר על ההשלכות הכספיות שיש לכך.

רן כהן: הבנתי, אבל את הנושא הכספי לא נפתור.

רן כהן: תודה רבה.

שרון פרימור: אני חושבת שכדי שהצעת החוק תהייה בהירה יותר, כפועל יוצא של מה שלמדו בדיון, הצעת החוק צריכה לפרט מה הם השירותים הפרטיים בתחום בריאות הנפש, באופן כללי, שיהיה ברור שאם אדם זכאי למשל למפגש טיפולי קבוצתי או לביקורי בית, כמו שהיום הצעת החוק מפרטת שבזה לא ניגע, וההקצבה כפי שאמרנו היא לגבי טיפולים שלוש, חמש ושמונה, גם היא תלך על פי הנוסחה הקיימת היום בהצעת החוק שמקנה לילדים, לקטינים יותר טיפולים משום ההבנה שילדים צריכים משך טיפולים ארוך יותר, מתוך ההבנה שאומנם האבא אין לו הבחנה.

רן כהן: את יכולה לכמת את זה?

רן כהן: אתם יודעים לכמת את ההבדלים בין ילדים למבוגרים?

דב פסט: מהבדיקה שלנו מתברר שאין הבדל בין מבוגרים לקטינים.

שרון פרימור: למשל אנחנו שמענו שצריכים לטפל עם הורים, האבא עצמו הוא מבוטח, אין לו הבחנה, הוא לא מאובחן, הוא מבוטח הוא לא מאובחן.

רן כהן: אני אעזור לך לרגע שרון פרימור, לפי מה שאומרת לי ג'ודי בצדק שבשלושים לשישי היתה פה ישיבה, אתם משרד הבריאות אמרתם שלילדים לא יהיו מכסות.

ג'ודי וסרמן: וגם לאדם עם מוגבלות.

רן כהן: לא נעים להגיד לך אבל אנחנו עומדים על כך שלילדים לא יהיו מכסות, אתם לא רוצים להעביר את החוק אל תעבירו את החוק, אני לא מסכים לזה, לא יעבור תחת ידיי חוק שבא לומר שילד זקוק לטיפול והוא לא יקבל אותו, כי מישהו החליט כך באוצר או לא יודע איפה.

רן כהן: מה אם הוא זקוק לטיפול פסיכיאטרי?

משה קוטלר: התפיסה היא נכונה, אבל יש גם תפיסה שאומרת שמשאב יקר אתה צריך לחלק אותו לכולם, אתה צריך לחלק אותו גם בצורה מושכלת, אף אחד לא רצה להגביל פסיכותרפיה אבל זה משאב יקר בזמן ובכוח אדם, לכן צריך את המשאבים האלה לחלק בתבונה.

רן כהן: אני רק אקרא דברים שאתה אמרת בשלושים ביוני: "אני מציע לגופים מקצועיים לקיים דיון בוועדה האמבולטורית, כל קודם לצאת מנוקדת הנחה שלא יהיו מכסות ובוודאי לא לילדים", אלו הדברים שלך.

דב פסט: דובר על הטיפולים הרפואיים.

משה קוטלר: אין הקצאה על זה אבל אותו משאב שאני לא דיברתי אז, זה משאב יקר וצריך גם שחושבים לפני שאומרים "מבטלים" צריך לחשוב איך משאב יקר מגיע לכולנו, זו עמדת- - -

רן כהן: אני לא יכול לחיות עם זה שילד שזקוק לטיפול פסיכותרפי לא יקבל כי השלושים טיפולים נגמרו.

דב פסט: גם ילד שמחכה לשנה.

רן כהן: אני לא רוצה שיחכה.

רן כהן: אולי תתנו מכסה יותר גדולה לילדים?

רן כהן: זה יצריך פחות ילדים ללכת לועדת חריגים.

רן כהן: תקבע שילדים זה לא שלושים אלא ארבעים.

דב בסט: פחות מאחוז אחד נמצאים שם בכלל.

רן כהן: אני אגיד לך מה הבעיה שמטרידה אותי, כאשר האדם הוא מבוגר אז יש פה שידבר, לפעמים כשמדובר בילד שצריך טיפול פסיכותרפי ולו אין קול לדבר אז ישנה בעיה, לכן אני רוצה או שיהיה מצב שלילדים לא תהיה מכסה בכלל, או שלילדים המכסה תהיה יותר גדולה משלושים אז פחות ילדים יצטרכו להיות במצוקה הזאת שמישהו צריך לבקש בשבילם.

משה קוטלר: אתה צודק בתפיסה, אבל אתה לא צודק בראיה החברתית.

משה קוטלר: כי אם ילד אחד יקבל חמישים ילד אחר לא יקבל בכלל, אתה מתקצב אותם, אני לא חושב אחרת מכם אלא המשאבים שיש לנו מוגבלים.

רן כהן: פרופסור משה קוטלר, החוק הזה יחייב את המדינה גם להיערך למשאבים, החוק הזה יחייב התערבות של פסיכולוגים ופסיכיאטרים וצוות ותקציב, אין מה לעשות.

משה קוטלר: אני רוצה לומר לך שאם נעמוד במצב שנוכל לתת לו אז ניתן, אני איש ראלי, אני גם רוצה, אני לגבי מכסות הטיפול נלחמתי כמו אריה, וראית, אבל לגבי הפסיכותרפיה שאני חסיד גדול שלה, אני רק אומר שאנחנו לא נגיע בחמש עשרה השנה הקרובות מבחינת משאבי כוח האדם, הן בפסיכולוגים שמתמחים בילדים ונוער והן בפסיכיאטרים לא נגיע לאידיאל הזה, לכן אני אומר שלושים וזה בהשוואה לכל מדינה מערבית ובטח שבע או שמונה מארצות הברית, המכסה הזו היא הגונה, היא סבירה, והיא גם נבדקה.

משה קוטלר: אני רק אומר שצריך לחלק את המשאב בשכל.

רן כהן: אני אבקש שלקראת הישיבה הבאה שמשרד הבריאות יעביר לנו את הנתונים לגבי המבוגרים וילדים, אני מודה על האמת, שאם לא יהיה משהו מאוד מאוד רדיקלי שאני אראה אותו בעיניי, אני אדרוש שלילדים יינתן יותר מאשר למבוגרים.

יוסי בר אל: במחקר הוא מצא, שעשרים ושישה אחוזים אצלו במרפאה, במדגם שהוא ערך לאורך זמן.

דב בסט: מהנתונים שלנו, יש שתי מרפאות בארץ מכלל המרפאות, רק שתי מרפאות עוברות את השלושים.

שרון פרימור: זו מערכת שהיא לא מתוקצבת בהווה, אי אפשר ללמוד מהמצב הקיים, היום יש חסר.

דב בסט: אפשר מאוד ללמוד, כי עם התוספת של החולים שאינם מקבלים טיפול יהיו החולים הקלים יותר, זה רק יוריד את האחוז הזה ולא יעלה.

רן כהן: רבותיי, נדמה לי שהדיון הזה פחות או יותר מוצא.

שושנה חרחס: אני מהשירותים החברתיים בעיריית תל אביב ואני חברה במועצה לטיפול בנכי נפש בקהילה בשלטון המקומי, אני רק רוצה לחדד את הסוגיה של הטיפול בילדים בסיכון ובמשפחותיהם מתוך הניסיון של שירותי הרווחה, ניסיוננו מורה שטיפול בילדים שאנחנו מגדירים אותם כילדים בסיכון הוא בהרבה פעמים טיפול ארוך טווח, כאשר העבודה היא לא עבודה רגילה ולכן אני מאוד חוששת שכאשר תהייה הגבלה של שלושים טיפולים במשך עשר שנים .

רן כהן: זה שלושים טיפולים בשנה.

שושנה חרחס: בשנה ולא בטווח של עשר שנים?

רן כהן: בשנה.

שושנה חרחס: שלושים טיפולים זה נראה לא מספיק, אני חושבת כשאנחנו פונים בהרבה פעמים לבית המשפט לנוער ומבקשים מבית המשפט שיורה להורים, יצווה עליהם לקחת את הילדים לטיפול נפשי כאשר ההורים מתנגדים לכך, כלומר אם אני מסתכלת על הכלי של ועדת חריגים ואיזה שימוש ייעשה בו, אני רואה בו מכשול מאוד רציני לאותן משפחות ודווקא לאלה שאותן צריכים לחייב בטיפול.

שושנה חרחס: הפניה לועדת חריגים תהייה של המטפל לא של ההורים, המטפל יפנה לועדת חריגים לבקש הארכת טיפול, לא ההורים יפנו, המטפל כשיחשוב שיש צורך בהמשך טיפול בילד יצדיק את עצמו מבחינה מקצועית בפניה לוועדה המקצועית לבקש הארכת טיפול, לא ההורה.

אלי שמיר: אני חושב שיש כאן בלבול בין טיפולים בילדים ובין פסיכותרפיה בילדים, מבלבלים פה, אין הגבלה בטיפולים בילדים וזה מוסכם.

אלי שמיר: הפסיכותרפיה – אני רוצה לומר שהדוברת לפניי הופתעה כאשר התברר שבמקום עשר שנים מדובר בשנה – פי עשר ואני אומר שאני אשמח מאוד, אחתום בשם הצרכנים על כך שקופות החולים והאוצר יסכימו לשלושים טיפולים פסיכיאטרים בשנה, זה יהיה הישג עצום – פסיכותרפיה.

חנה שטרום כהן: כאשר לא היתה הגבלה של הקצאה, יש לנו טיפולים באורכים שונים, יש לנו אנשים שמספיק להם טיפול קצר והם רוצים יותר והם לא צריכים יותר, יש אנשים שנכנסים אלינו לצורך טיפול ארוך, המקובל ברוב התחנות זה טיפול של שנה עם אופציה של עוד שנה בלי ועדת חריגים, לרוב האנשים זה מוציא אותם מהמערכת, לא צריכים כל שנה שלושים פגישות, זה כמו לעשות כל שנה חצי עבודה ולהישאר עם מישהו עם הלשון בחוץ ושיחזור בשנה הבאה.

חנה שטרום כהן: הדרך המקצועית זה לטפל במישהו ברצף, אנחנו אומרים מניסיוננו שרוב, רוב האנשים אם ניתן להם שנה עם אופציה של עוד שנה בלי ועדת חריגים, זה בערך ארבעים פגישות בשנה למבוגר, אתה מגיע בשנתיים של טיפול וזה גם למעט אנשים ואתה גומר לרוב האנשים את הטיפול .

רן כהן: ככל שאני רוצה ללכת לקראתך, אבל גם אני כמחוקק מוכרח להיות ראלי, אם מדובר על אחוז אחד של מטופלים שצריכים לפנות לועדת חריגים זה נראה לי נורמלי.

רן כהן: זה קריטי אבל זה נראה סביר, ועדת חריגים זה לדבר שנמצא בשמיים.

חנה שטרום כהן: למה לקבוע סל שאינו יעיל מבחינה מקצועית, לא מדברים על ממוצע אלא מדברים על מקסימום וזה העניין, אם עד היום עשו חישובים סטטיסטיים של ממוצע, עכשיו אנחנו מדברים על מקסימום ולכן הגדרה של שנת טיפול היא ארבעים שעות בשנה, זה המקובל לשעת טיפול ובילדים מדברים על שישים שבעים, זה המקובל היום, אבל עדיין זה המצב מבחינה טיפולית ואם אתה נותן את זה אנשים אינם נשארים במערכת, אם מדברים מבחינה כלכלית על חלוקה של משאבים, אז אם תיתן הרבה שנים שלושים פגישות זה טיפול לא יעיל, ישנם מטופלים ובעיקר עם הפרעות אישיות גבוליות קשות שאם תפסיק להם את הטיפול יהיה קשה מחדש ליצור את הקשר, יותר יעיל כלכלית.

יואב כהן: שתי נקודות כנציג הפסיכיאטריה של הילד, שוב כמו שאמרתי קודם אנחנו נשמח שלא תהייה שום הגבלה, לא בטיפולים ולא בפסיכותרפיה, אני מאוד שמח שהמכסות ירדו, - - -

יואב כהן: לגבי הפסיכותרפיה כמות של שלושים, נראה לי מהניסיון ומבלי לעשות את הסטטיסטיקות, סביר בהחלט, מתאים למה שקורה במרפאה שאני ניהלתי אותה, ילדים לא מגיעים בחופש הגדול, הם לא באים בחופשות, אתה מזמין אותם והם לא מגיעים ואתה יושב ומחכה להם, אם אין הגבלה על ההדרכות להורים ואם ההדרכה להורים חופשית, אני חושב שכל המטפלים כאן צריכים לשתוק לפני שמישהו ישנה את זה ולהגיד תודה, אני אשמח מאוד שלא תהייה הגבלה וזה יפיל את החוק.

חנה שטרום כהן: יואב כהן, בשנה יש חמישים ושתיים פגישות, אם אתה מוריד את חופשות הקיץ והכל הגענו לארבעים פגישות וכך מקובל ברוב התחנות.

יואב כהן: שאלת תם, אם מבטלים את ה- F אז כל ההתייחסות השונה על הקבוצות האבחוניות יורדת?

רן כהן: בעצם כן.

אבי אורן: אני ממאבק הנכים וקואליציה של ארגוני המתמודדים ובני משפחותיהם, אני חושב שאנחנו לעיתים שוכחים למה אנחנו מתכנסים פה, אני חושב שאנחנו שוכחים שהקונספציה של כל דכפין יתא ויאכל קרסה, אנחנו רואים את זה כבר עשרות שנים, דוחות מבקר המדינה מצביעים על כך, אני חושב שמה שמוצע כאן על ידי משרד הבריאות על הורדת המכסות כפי שרצינו מכל הטיפולים הפסיכיאטריים והורדת מכסות מדברים אחרים, זה הישג שאי אפשר לזלזל בו, אני חושב שהגיע הזמן שנקשיב לאלה שאינם מקבלים טיפול, אתם לא מקשיבים להם ואלה הרוב, וזה הרוב הדומם, הגיע הזמן שנעביר כבר את הרפורמה הזאת ולא שוב נשלח למשרד האוצר ולמשרד הבריאות לעוד דיונים ועוד דיונים, כי המצוקה בחוץ היא מצוקה מאוד קשה, וגם פה סביב לשולחן הזה הגענו להישגים מאוד מאוד משמעותיים וחבל שנאבד אותם.

רן כהן: אני מאוד מודה לך אבי אורן על הדברים האלה, כי זה מה שמדריך אותי בדרבון העניין ולקדמו, אני באמת מודה כאן למשרד הבריאות, למשרד האוצר ולקופות שכן מקדמים אותנו.

מרים בר ניר: אני נציגת משפחות נפגעי נפש, ואני רוצה להשמיע את הקול של המשפחות, כל טיפול, להגיע לטיפול זה מעמסה עצומה למשפחה, אני לא מאחלת לאף אחד להביא ילד לטיפול ושלושים טיפולים זה מעל ומעבר למה שמישהו בכלל יכול לשאת, זה לא חלוקת ממתקים, זה להוציא את הלב והנשמה ולהביא ילדים לטיפול, כמו שזה נמצא היום זה אחד הדברים הקשים ביותר שהורה חווה, וזה קשה, נכון שאומר המטפל שאתה צריך לבוא ולבוא ולהביא, לעיתים התפללתי שאני אוכל להביא משהו כמו חתול בתוך סל, זה קשה מאוד, שלושים טיפולים זה לטעמי וככל שאני רוצה שנקבל יותר ויותר זה מעל ומעבר, אני בהחלט מאמינה שגם אם יהיו הרבה יותר מרפאות לא יעלו על המכסה הזאת ואנשים לא ירוצו לקבל טיפול, כמו שלא רצים לרופא שיניים.

מרים בר ניר: איתם ללכת לטיפול פסיכיאטרי זה קשה, זה מעיק, זה מכביד, שלושים נראה לי מעל ומעבר.

חנה שטרום כהן: המאמרים בתחום הפרעת אישיות גבולית מדברים במפורש טיפול במשך שנתיים של שני טיפולים בשבוע, בספרות מקצועית שאפילו המטפלים המטפלים בטיפול קוגניטיבי מדברים עליו, אני שומעת כל מיני אנשים ממגזר מאוד מסוים שמדברים על כך שלושים זה מספיק.

רן כהן: רבותיי, אני רוצה לסכם את הישיבה גם בסוגיה הזאת.

רן כהן: סלחו לי שאני קצת עקשן, אני מחכה לקבל לקראת הישיבה הבאה את הנתונים לגבי ילדים בהשוואה למבוגרים.

רן כהן: אני מאוד אוקיר את זה, אם תסכימו ליצור מצב שבו לילדים תהייה מכסה יותר גדולה, אני מוכן להציע לכם הצעה אלטרנטיבית בעקבות הדברים ששמעתי כרגע מחנה שטרום, שאם תבואו ותגידו למשל שלילדים תהייה אפשרות של העברה משנה לשנה כדי שבשנה אחת יקבלו יותר על חשבון השנה הקודמת, אגב גם לגבי מבוגרים יכול להיות שזה ייתן את המענה, אבל שתהיה גמישות יותר גודלה לילדים.

רן כהן: מכסה דו שנתית שניתנת ליישום תוך שנה אחת.

רן כהן: אני מאוד אוקיר אם תתכנסו לזה ואז נוכל להתקדם.

רן כהן: תודה רבה שהגעתם בפגרה שלנו, ואני שמח שבכל זאת שבשני הנושאים האלה התקדמנו, תאמינו לי שאפשר לצאת עם "חוק טוב".