ועדת המשנה לדיון בהצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), כנסת 17, פרוטוקול מספר 5, 2008-06-30 13:00

רן כהן: אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה לדיון ברפורמה בבריאות הנפש.

רן כהן: אנחנו משתדלים להתקדם בעבודה על הצעת החוק הזאת בדרך לא פשוטה ולא סלולה, אבל אין לנו אלא לנסות ולהתקדם ולקדם את הדברים ככל האפשר לטובה.

רן כהן: הדיון היום מוקדש לסוגיית המכסות.

רן כהן: אני פונה ישר למשרד הבריאות ורוצה לבקש מכם הסבר על כמה סוגיות מאוד-מאוד עקרוניות שנוגעות לשאלת המכסות.

רן כהן: בחוק ביטוח בריאות ממלכתי – והחוק הזה עוקב אחרי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ויהיה חלק ממנו בעצם – אין מכסות בשום תחום כמעט, אם אני לא טועה.

רן כהן: אין מכסות על ביקור רופא, אין מכסות על טיפול של אחות, למיטב ידיעתי אין אפילו מכסות על בדיקות.

רן כהן: כלומר כאן אתם ממציאים איזו המצאה שכנראה לא באה לחלוטין מן הצד המקצועי הטיפולי שחולה הנפש או הנזקק לטיפול נפשי זקוק לו.

אריה אלדד: אדוני היושב-ראש, להיפך.

אריה אלדד: בחוק ביטוח בריאות ממלכתי כאשר יש צריכת שירותים מסוימת, למשל כאשר החולה כרוני הוא משלם עבור ביקורי רופא ועבור תרופות עד תקרה מסוימת.

אריה אלדד: להיפך, נותנים לו הנחה על כך שהוא צורך הרבה שירותים.

רן כהן: אני מסכים אתך.

רן כהן: אם תענו לי – וסליחה שאני מקדים קצת את המאוחר – שיש לכם כאן חרדה משימוש-יתר בטיפולים הנפשיים, אני רוצה להסב תשובת לבכם לשני עניינים.

רן כהן: השאלה הראשונה, גם כאשר חוקקנו את חוק ביטוח בריאות ממלכתי הטענה הזאת עלתה.

רן כהן: אמרו: איך אתם נותנים בלי מגבלה, באופן חופשי?

רן כהן: אנשי יציפו את המרפאות ואת הרופאים והאחיות.

רן כהן: האם יש לכם ממצאים שמצביעים על כך שבע

רן כהן: קבות חוק ביטוח בריאות ממלכתי אנשים באים לקבל טיפולים או זריקות ללא צורך ויש שימוש-יתר בשירותים שניתנים על-ידי המטפלים?

רן כהן: נדמה לי, לפחות מניסיוני בחיים, שלא כך קורה.

רן כהן: דרך אגב, השאלות שלי בכלל לא רטוריות, אלא אני שואל אותן באמת בדם לבי כי אני לא רוצה לקדם דבר שהוא לחלוטין לא טוב.

רן כהן: אם הרפורמה לא טובה, לא אקדם אותה.

רן כהן: אם היא טובה, אקדם אותה.

רן כהן: אני אומר את זה חד-משמעית.

רן כהן: השאלה השנייה, לאור מה שלמדתי מאנשי המקצוע אנשים לא באים לקבל טיפול נפשי מפסיכיאטר או מפסיכולוג כאשר הם לא זקוקים לו, בפרט שגם לא יקבלו אותו.

רן כהן: כלומר לא קורה שאדם בא וכופה על הפסיכולוג לתת לו טיפול.

רן כהן: לפיכך לשם מה אתם צריכים את המכסות האלה שמכניסות אותנו לתוך סד של דברים שנראה לי שיהיה כמעט בלתי אפשרי לצאת ממנו?

רן כהן: השאלה השלישית והאחרונה לפני שאעביר את רשות הדיבור, בינתיים למדתי המון, כידוע לכם, בכל הפגישות האלה החכמתי.

רן כהן: לא בטוח שאני חכם אבל החכמתי, לא בטוח שלמדתי הכול אבל למדתי.

רן כהן: הבנתי שעל המספרים שאתם נוקבים כאן יש מחלוקת גדולה מאוד.

רן כהן: אתם לא באים עם איזה נתון על מכסות שמקובל על הקהילה המקצועית או על הנזקקים.

רן כהן: אציג דוגמה אחת.

רן כהן: אני מבין שהמספרים כללו גם מטופלים שמקבלים טיפול אחד.

רן כהן: אם זה כולל גם מטופלים שקיבלו טיפול אחד ברור לחלוטין שזה מוריד את הממוצע של כל המטופלים בצורה דרמטית ובכך מוריד את המכסה.

רן כהן: נראה לי שזה לא לגמרי חכם, בוודאי לא לגמרי הגיוני.

רן כהן: הצגתי שלוש שאלות קשות.

רן כהן: חבר הכנסת אלדד, אתה רוצה להוסיף שאלות?

אריה אלדד: לא.

אריה אלדד: אני מבקש לשמוע תשובות.

יעקב פולאקביץ': המכסות, או ההגבלה של מספר הטיפולים נולדה בעקבות בדיקה מלכתחילה.

יעקב פולאקביץ': נמצא כי ממוצע הטיפולים שמטופל מקבל במרפאה, הן מבוגרים והן ילדים – והדברים נבדקו גם בעולם כולו – איננו עובר את המספר שנע בין 6-8 ביקורים למבוגר ובין 10-15 ביקורים לילד, בממוצע.

רן כהן: אבל אין אדם ממוצע.

יעקב פולאקביץ': נכון, אף אחד איננו ממוצע.

יעקב פולאקביץ': כאשר מדובר על ממוצע רואים שיש מי שמקבלים טיפול אחד, שניים או שלושה טיפולים ויש מי שנזקקים גם ל-30 או 40 מפגשים, אין על כך כל ויכוח.

רן כהן: שמעתי שיש אפילו מי שנזקקים ל-60 מפגשים.

רן כהן: תגידו לי האם אני טועה.

יעקב פולאקביץ': לא, אתה לא טועה.

יעקב פולאקביץ': בהחלט יש מקרים כאלה ואנחנו לא יכולים להתעלם מהם, אבל הם לא הרוב, הם המיעוט.

יעקב פולאקביץ': כאשר קבענו את ההקצאה של מספר הטיפולים נקבע גם שתהיה ועדת חריגים שישבו בה אנשי מקצוע, שתוכל לבחון את ההחלטה על המשך טיפול במקרה פרטני.

יעקב פולאקביץ': אבל אני יכול לומר שאנו כאנשי מקצוע – ואני אומר את זה בעקבות שיחות שהיו לנו עם חברים למקצוע, עם האיגודים המקצועיים – גם אנו סבורים שצריך למצוא דרך להגיע להבנה כדי שלא יהיה חסם בקבלת מטופלים.

רן כהן: אתם מסכימים שתקום ועדת חריגים?

יעקב פולאקביץ': כן.

רן כהן: משרד האוצר מתנגד.

יעקב פולאקביץ': זה מופיע בהסכם.

ג'ודי וסרמן: של מי ועדת החריגים?

יעקב פולאקביץ': של קופות-החולים.

יעקב פולאקביץ': כולנו לא רוצים שיהיה חסם למטופל להגיע לטיפול, אין על כך ויכוח.

יעקב פולאקביץ': אנחנו לא רוצים שמישהו אי פעם ייפגע בשל המכסה.

רן כהן: איך עושים את זה עם ממוצע?

יעקב פולאקביץ': לכן אנחנו אומרים שבדיקת החולה, בדיקה ראשונית (Intake) ובדיקת רופא לא יהיו מוגבלים בכלל.

יעקב פולאקביץ': ככל שאדם יזדקק לכך – פעם, פעמיים, עשר, מאתיים – יוכל לקבל.

יעקב פולאקביץ': הדבר היחיד שאנחנו מציעים היום להגביל, ואנו סבורים שזה דרך נכונה לפתור את הבעיה, לקבוע מגבלה של הטיפולים הפסיכותרפויטים, משמע הטיפולים בשיחות.

יעקב פולאקביץ': כלומר ההגבלה לא תחול על בדיקות רופא או על טיפולים רפואיים, לא על זריקות או על טיפול של אחות, אלא על הפסיכותרפיה, שזה משאב יקר ששואב לתוכו הרבה מאוד.

יעקב פולאקביץ': כאן אנו סבורים שיש מקום ליצור מגבלה כלשהי, כאשר עדיין פועלת ועדת החריגים שתוכל לבחון את הדברים ולאשר המשך טיפול.

רן כהן: כלומר כאשר אדם מקבל טיפול תרופתי ולא שיחה תרפויטית, זה לא יהיה מוגבל?

יעקב פולאקביץ': לא.

רן כהן: זה לא ייחשב בתוך המכסה?

יעקב פולאקביץ': לא.

רן כהן: זה כתוב?

יעקב פולאקביץ': זה ההצעה שלנו.

רן כהן: לכן אין התנגדות שזה יהיה כתוב?

יעקב פולאקביץ': לא, להיפך.

רן כהן: אז אני עומד על כך שזה ייכתב.

אריה אלדד: ייתכן שהפסיכיאטרים במשרד הבריאות צודקים בעניין הזה, אבל עניין הממוצע נוגד את אחד מן העקרונות הבסיסיים ביותר שחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שאנחנו כל הזמן מנסים ללכת בעקבותיו, עסק בו.

אריה אלדד: בחוק הזה למשל ההחזר לקופות-החולים בנוי על נוסחת הקפיטציה.

אריה אלדד: מה היא קובעת?

אריה אלדד: שיש בן אדם בריא לגמרי, ויש בן אדם חולה מאוד, והתגמול לקופת-החולים הוא על סמך המיצוע, אבל זה התגמול לקופת החולים.

אריה אלדד: לא הגבלנו בחוק בשום מקום את החולה הבודד.

אריה אלדד: אם הוא בריא לא הכרחנו אותו ללכת לקופת-חולים, ואם הוא חולה מאוד לא הגבלנו אותו במספר הביקורים.

אריה אלדד: לכן הנימוק של הממוצע לא טוב.

רן כהן: אתה רואה, גם מבלי שאני רופא, מה שאני לא יכול להשלות את עצמי בשום פנים ואופן, אני מזדהה עם כל מילה שאמר חבר הכנסת פרופ' אלדד.

משה קוטלר: עמדתנו המקצועית היתה מאז ומתמיד נגד מכסות, ולא יהיו מכסות.

משה קוטלר: אם יהיו מכסות לא תהיה רפורמה מבחינתנו, ואני אומר את זה בקול רם.

ג'ודי וסרמן: איך זה מתיישב עם ההצעה?

רן כהן: רבותי, יש עכשיו רגע דרמטי.

רן כהן: אקפיד על שתיקה מוחלטת.

רן כהן: פרופ' קוטלר, אנא תסביר.

משה קוטלר: אם אתה רוצה שאופיע במרכז לא אופיע, אבל לשאלות נאיביות לא אענה.

משה קוטלר: לא כל מה שאני רוצה והגורמים המקצועיים אומרים נחתם בהסכמים, וזה ברור.

משה קוטלר: אני חוזר ואומר, ואמרתי את זה בישיבה האחרונה אך לצערי נאלצתי לצאת, לפי חוק שימור החומר אני לא יכול להיות בשני מקומות בבת אחת.

רן כהן: פרופ' קוטלר, לא כולם יודעים.

רן כהן: היתה ישיבה שלנו עם משרד האוצר, משרד הבריאות וקופות-החולים ופרופ' קוטלר נאלץ לעזוב באמצעה.

משה קוטלר: אבל עם כל זה לא צריכה להיות שום מכסה בטיפול, בטח במצב פעיל.

משה קוטלר: אני פונה גם לאנשי המקצוע עמיתיי.

משה קוטלר: יש משאבים שהם יקרים גם לנו.

משה קוטלר: עלינו למצוא דרך לדון בוועדה האמבולטורית, דבר ראשון לבטל מכסות טיפוליות, זה ברור, אבל להתייחס לנושא המשאבים היקרים, כמו פסיכותרפיה, ולבחון אולי נכון ליצור במקרים מסוימים הגבלה כלשהי.

משה קוטלר: לא ייתכן שבמרפאה מסוימת 10 צרכנים יקחו את כל המשאב הטיפולי מן האחרים.

קריאה: יהיה לנו שיקול דעת.

משה קוטלר: לכולנו יש שיקול דעת.

משה קוטלר: לכן אני אומר שבוועדה האמבולטורית צריך לדון האם יש מקום להגביל את המשאבים היקרים, אבל החוק לא יכול לקבוע שכל הרפואה כלולה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ואילו הפסיכיאטריה תוגבל.

משה קוטלר: מצד שני, אני לא חסיד של הגבלה בכלל, אבל גם אם נסתכל על פרק של כאבי גב, אין הגבלה למספר הבדיקות שניתן לעבור על-ידי אורתופד, אבל יש הגבלה במכסות הפיזיותרפיה מכיוון שזה משאב שצריך לחלק.

משה קוטלר: אני לא רוצה להשוות, פסיכותרפיה היא דבר יותר רוחני מפיזיותרפיה, פיזיותרפיה נעימה יותר, אבל לא ניכנס לזה.

משה קוטלר: אני מציע לגופים המקצועיים לקיים דיון בוועדה האמבולטורית.

משה קוטלר: קודם כול לצאת מנקודת הנחה שלא יהיו מכסות, ובוודאי לא לילדים, אז ד"ר קרל רובינרויט אתה יכול להירגע, אתה לא צריך לדבר מאש לבך, לא תהיה הגבלה בכלל לילדים, ולא אתן שתהיה הגבלה בשום פריט.

קריאה: תכתבו את זה.

רן כהן: רבותי, יש כאן פרוטוקול.

רן כהן: האם הדברים הללו נכתבו?

אירית שלהבת: הכול נרשם.

רן כהן: תאמינו לי שהדברים נכתבו.

משה קוטלר: אמרתי אותו דבר לאורך כל הדרך, שלא תהיה הגבלת מכסות, ואמרתי לכל הגורמים המנהלתיים שלא תקום רפורמה עם מכסות, זה הכול.

משה קוטלר: אבל לגבי המשאב היקר – גם הפסיכולוגים, גם העובדים הסוציאליים, גם נציגי המתמודדים, גם הגורמים במשרד הבריאות צריכים לקיים דיון בוועדה האמבולטורית ולחשוב כיצד לווסת את המשאבים היקרים.

משה קוטלר: צריך ליצור איזה ויסות כדי שכולם יוכלו ליהנות מהם, שלא יהיה צרכן אחד שצורך 30 שנות פסיכותרפיה ברציפות ולא נוכל לתת את השירות לאחרים שנמצאים במצב משבר.

רן כהן: איך פתרנו את הבעיה הזאת ברפואה הקלינית שם לא נקבעה המגבלה הזאת?

אריה אלדד: על-ידי תורים.

משה קוטלר: ברפואה הקלינית אין את סוג הטיפול ההמשכי.

רן כהן: גם כאן יהיו תורים.

רן כהן: הרי לא כל אדם יקבל טיפול באופן מיידי.

אריה אלדד: כאשר יש מחסור ברופא מרדים אז יש אנשים שישנים בלי רופא מרדים ...

משה קוטלר: הפתרון שיוצע עכשיו, לצוות על החולים לא להרגיש את הכאב כאשר לא מרדימים אותם.

משה קוטלר: אנחנו משיגים כמעט את רמת המשמעת הזאת ...

משה קוטלר: אבל אני קורא לעשות עבודה בנושא הזה.

משה קוטלר: לדעתי אפשר להגיע כאן למסקנות.

משה קוטלר: במקביל ציינו גם את כל העבודה שנעשית היום בתחום המניעה, ביצירת תווית של התערבות מניעתית.

רן כהן: היום לא נדבר על מניעה.

רן כהן: ידוע לי שבתוך כשבוע ימים עומדת להתקיים פגישה בין משרד הבריאות ובין משרד האוצר על המניעה.

רן כהן: ביקשתי שיגיעו בעניין הזה לפתרון כי לא נוכל להתקדם בלעדי זה.

רן כהן: זה יידון בישיבה הבאה שלנו.

משה קוטלר: בכל אופן, זה ההצעה שלי, ולא ארחיב כעת.

משה קוטלר: אני מאמין שהפסיכותרפיה היא לא נחלת הפסיכולוגים אלא נחלת כל מקצוע באשר הוא בתחום בריאות הנפש.

רן כהן: לא הבנתי עדיין איך אתה מרבע את המעגל.

רן כהן: מחד אתה אומר שלא תקום רפורמה עם מכסות, ומאידך - - -

משה קוטלר: הגורמים המקצועיים לא יתנו ידם לזה, הם יקומו ויצעקו בקול אחד שזה בל יעבור.

רן כהן: אבל בנייר שהממשלה העבירה לנו כתוב "מכסות".

משה קוטלר: הגורמים המקצועיים לא נתנו הסכמתם לכך.

משה קוטלר: אני אומר את זה בקול רם.

משה קוטלר: אולי יפטרו אותי.

יעקב פולאקביץ': הקו הכללי שקובע שלא יהיו מכסות, כהצהרה, זה לא הקו של משרד הבריאות.

יעקב פולאקביץ': פרופ' קוטלר מקובל מאוד במסדרונות משרד הבריאות, אבל הקו הכללי שקובע באופן מוחלט וחותך שלא יהיו הגבלות איננו הקו שאנו מסכימים אתו לחלוטין.

יעקב פולאקביץ': אנו מסכימים שלא תהיה הגבלה בביקור רופא, בבדיקת רופא וכולי, אולם בפסיכותרפיה ייתכן וייקבעו הגבלות כי זה משאב מוגבל.

משה קוטלר: אבל צריך ליצור את זה בהסכמה.

רחל אייזנבך: אז יש מחלוקת.

רן כהן: יש כאן גוונים.

משה קוטלר: אני חוזר ואומר, לגבי הפסיכותרפיה צריכה להיות הסכמה מקצועית רחבה.

רן כהן: תודה רבה.

רן כהן: נעבור לשמוע את ההערות של הגורמים השונים שנמצאים לכאן על סוגיית המכסות מכיוון שאנו מוכרחים להתקדם.

רות דיין מדר: אם משרד הבריאות אכן יצליח להסיר מן החקיקה את עניין המכסות אנחנו בהחלט נצטרף ולא נימצא בבעיה, אבל אי אפשר לתת לאדם עם פיגור שכלי אותן מכסות כפי שנותנים לאדם רגיל.

רות דיין מדר: אדם עם פיגור שכלי, מעצם היותו אדם עם פיגור שכלי היכולת הקוגניטיבית שלו והיכולת שלו להבין את התהליך שמתבצע מצומצמת ולכן צריך להגדיל את מכסות הטיפולים עבורו.

רות דיין מדר: זה דבר ראשון.

חנה שטרום כהן: צריך לציין שאתם מחוץ לסל בכלל.

יעקב פולאקביץ': זה לא נכון, הם לא מחוץ לסל.

רן כהן: לא ראיתי בחוק רובריקה נפרדת שמבדלת אותם משאר האוכלוסייה.

חנה שטרום כהן: אבל מצוינות שם קבוצות, וכאשר קוראים את שמות הקבוצות ועוברים על סדר ההבחנות קוד אחר קוד רואים שהקוד של המפגרים לא מופיע שם.

משה קוטלר: למה את מעוררת מהומות?

משה קוטלר: - - -

רן כהן: גברת רות דיין אומרת, אם אני מבין נכון, שכאשר מדובר על אדם עם פיגור שזקוק גם לטיפול נפשי - - -

משה קוטלר: אז הוא מקבל.

רן כהן: לזה אין החרגה.

רות דיין מדר: אדם עם פיגור שכלי סובל מבעיות קוגניטיביות ולא מהפרעה נפשית.

רות דיין מדר: אנחנו מבקשים שהמכסות יוגדלו לאדם עם פיגור שכלי שסובל מהבחנה כלשהי שנמצאת במסגרת ה-F, הבחנה שמופיעה בנוסח הצעת החוק.

רות דיין מדר: כלומר אדם שסובל מאבחנה כפולה, פיגור שכלי עם הפרעה פסיכיאטרית כפי שמופיעה בהצעת החוק, יקבל סל שירותים מוגדל.

רות דיין מדר: זמן האבחנה שלו ארוך יותר, זמן הטיפול ארוך יותר, ולו רק נשווה את זה לילד שצריך זמן ארוך יותר.

רות דיין מדר: אדם עם פיגור שכלי שלא נמצא ברשימת ה-F וכן זקוק לטיפול נפשי הוא אדם עם פיגור שכלי שסובל מהפרעת התנהגות שלא ניתן לאבחן בשל היעדר יכולת מילולית לתקשר אתו.

רות דיין מדר: כלומר זה אדם שיכול לא לדבר אבל כל התסמינים מראים שהוא סובל מאיזו הבחנה פסיכיאטרית אך הוא לא מקבל את הטיפולים הנדרשים ולא נמצא בסל התרופות.

רן כהן: אם הבנתי נכון, משרד הבריאות משיב שלגבי אדם עם מוגבלות שכלית לא תהיה בעיה של מכסות.

יעקב פולאקביץ': אדם שלוקה בפיגור שכלי, הפיגור עצמו מטופל.

יעקב פולאקביץ': כאשר הוא סובל מתסמין נפשי כלשהו – חרדה, דיכאון, הפרעת התנהגות, פסיכוזה או כל דבר אחר – הוא ככל אדם אחר מן הישוב, זכאי ויקבל טיפול במסגרת השירותים הכלליים שיינתנו בבריאות הנפש, בלי שום מגבלה.

רן כהן: הבנתי שאדם כזה ייתכן מאוד שבאופן טבעי לגמרי יזדקק לטיפולים רבים יותר.

יעקב פולאקביץ': אז יקבל אותם.

יעקב פולאקביץ': כל מי שיוגדר שזאת הבעיה הרפואית שלו יקבל טיפול.

ג'ודי וסרמן: אדם עם מוגבלות שכלית שיש לו מחלה נפשית, אם הוא מאובחן לא יהיו מכסות.

ג'ודי וסרמן: ואם הוא לא מאובחן?

משה קוטלר: אז צריך לאבחן אותו.

ג'ודי וסרמן: מדובר באדם שיש קושי לאבחן אותו.

יעקב פולאקביץ': אי אפשר לטפל בו מבלי לאבחן אותו.

יעקב פולאקביץ': הוא יעבור תהליך של אבחון ויטופל בהתאם.

ג'ודי וסרמן: אדם עם מוגבלות שכלית יכול ותהיה בעיה לאבחן אותו בגלל המוגבלות השכלית שלו.

יעקב פולאקביץ': גם ילד בן 6 אולי קשה יותר לאבחן, אך הוא עדיין עובר תהליך אבחון.

רן כהן: הבנתי גם מהדברים הראשונים של ד"ר פולאקביץ' שבאבחון אין שום מגבלה, זה לא נכלל אפילו בתוך המכסה, ולכן העניין פתוח.

עדית סרגוסטי: לפי ההצעה הקיימת יש מגבלה.

רן כהן: באבחון אין מגבלה.

רן כהן: משרד האוצר אומר שאין מגבלה.

רן כהן: חברים, הגענו לימים טובים.

ג'ודי וסרמן: על המיון אין הגבלה, אבל על בדיקת הקבלה ל-Intake יש הגבלה.

משה קוטלר: נשים מגבלות רק על טיפולים.

יעקב פולאקביץ': תהליך האבחון לא יוגבל.

ג'ודי וסרמן: כלומר גם המיון וגם בדיקת הקבלה לא יוגבלו.

יעקב פולאקביץ': זה אותו דבר.

יעקב פולאקביץ': לא תהיה מגבלה.

יעקב פולאקביץ': חובה לציין שיש Intake ויש בדיקת רופא וכולי.

יעקב פולאקביץ': זה רצף של דברים שאדם יקבל ולא תהיה מגבלה.

רן כהן: הבעיה הכי גדולה, שאני מתחיל לשמוע מנגינות מורכבות ושונות, ואפילו קצת סותרות.

רן כהן: זאת מתחילה להיות הבעיה.

רן כהן: האם יש מכסות או אין מכסות?

רן כהן: הגיע מר ראובן קוגן ממשרד האוצר והוא אומר שיש מכסות.

משה קוטלר: לא תהיה מגבלה.

משה קוטלר: אם תהיה מגבלה – תשכח מן הרפורמה.

רן כהן: תגידו את זה בגלוי.

רן כהן: לשם כך עובדת ועדה.

חנה שטרום כהן: מניסיון, ייתכן ונעלה על מוקש אם נוציא מרשימת הרשאים לטיפול את בעלי הפיגור השכלי.

חנה שטרום כהן: בכל שנותיי הרבות בתחנה, מעולם לא היה למישהו ספק שמשרד הרווחה מטפל בנושא תעסוקה ודיור ושעות פנאי, אבל כן ייתכן שיגידו: אם יש לו בעיה נפשית והוא מפגר אז שמשרד הרווחה יטפל בו.

רן כהן: לא כך נאמר.

חנה שטרום כהן: אני מדברת לאור ניסיוני.

חנה שטרום כהן: לכן חשוב אם רוצים לקבוע הגבלה, לקבוע שבריאות הנפש לא ידאגו לדיור, שיכניסו את המגבלה הזאת, ולא להיפך.

חנה שטרום כהן: כלומר שהקבוצה של בעלי הפיגור תיכלל בפנים בצורה ברורה מאוד.

רן כהן: אם הבנתי נכון, הפתרון שניתן עד עכשיו לאדם כפי שגברת רות דיין תיארה שיש לו גם פיגור שכלי, הוא מטופל על-ידי עובדת סוציאלית או מי שמטפל בו במשרד הרווחה.

רן כהן: אם הוא זקוק גם לטיפול נפשי הוא נכנס לחוק ומקבל את הטיפול הנפשי בלי מגבלה.

רן כהן: הבנתי נכון?

חנה שטרום כהן: צריך לרשום את זה.

ג'ודי וסרמן: הכול יהיה רשום.

רן כהן: תאמינו לי, יושבת על-ידי היועצת המשפטית של הוועדה והיא יודעת לרשום כל דבר.

רן כהן: הכול יהיה בחוק, לא יעזור לאף אחד שום דבר.

רות דיין מדר: אבל רק במידה והוא מאובחן על-ידי האבחנות הקיימות בהצעת החוק.

רן כהן: ראשית, הבטחנו שלא תהיה מגבלה באבחנות.

רן כהן: שנית, ברור לחלוטין שכדי שאדם כזה יקבל טיפול נפשי עליו להיות מאובחן.

רן כהן: הרי גם הפסיכיאטר הכי מוצלח לא יכול לתת טיפול נפשי לאדם אם הוא לא מאובחן.

רות דיין מדר: לכן יש קוד שנקרא F, שכולל בעלי פיגור שכלי עם הפרעת התנהגות למקרים שלא ניתן לאבחן אותו.

עדית סרגוסטי: יש F ספציפיים לאנשים עם פיגור שכלי כאשר נלוות לזה בעיות התנהגות מאחר ולא ניתן לאבחן אותם.

משה קוטלר: אז מה את רוצה שנעשה?

משה קוטלר: שניקח את האחריות עליו?

רות דיין מדר: הם נמצאים ברשימת ה-F.

יעקב פולאקביץ': יש כאן איזו אי-הבנה.

יעקב פולאקביץ': על-פי ההגדרה אנחנו לא מטפלים בכל האלמנטים שקשורים בטיפול בפיגור השכלי ונובעים מן הפיגור.

יעקב פולאקביץ': אנחנו מטפלים בכל התחלואה הנלווית שקשורה ולא קשורה לפיגור.

יעקב פולאקביץ': באותה מידה שחולה לב וחולה כליות יכול לסבול גם מבעיה נפשית ולקבל בה טיפול, כך גם אדם עם פיגור שכלי יכול לסבול מבעיה נפשית ולקבל טיפול.

רן כהן: זה דוגמה מעניינת.

רן כהן: הרי אדם שסובל ממחלת כבד לא יקבל את הטיפול מפסיכולוג, אלא מן המומחה, ההֶפָּתולוג.

רן כהן: הוא יקבל את הטיפול בכבד במחלקה הנכונה בבית החולים.

רן כהן: אם במקרה הוא סובל גם ממחלה נפשית יקבל את הטיפול עבור המחלה הנפשית אצל הפסיכולוג.

רות דיין מדר: לא על כך אנו מדברים.

רות דיין מדר: אנחנו לא מדברים על עצם הפיגור השכלי.

רות דיין מדר: יש רשימה שלמה ב-F שעוסקת בפיגור.

רות דיין מדר: אנחנו לא מבקשים שהאוכלוסייה הזאת תקבל טיפול.

רות דיין מדר: אנחנו מדברים רק על אוכלוסייה עם פיגור שכלי שסובלת מהפרעת התנהגות.

רות דיין מדר: ולמה מאבחנים אותה כך?

רות דיין מדר: היא נמצאת ברמה הרבה יותר גבוהה מבחינה פסיכיאטרית אבל לא ניתן לאבחן אותה.

רות דיין מדר: לא ניתן לומר שאותו אדם הוא סכיזופרן, אלא הוא מתנהג כמו סכיזופרן ולכן המרב שניתן באבחנה לתת לו זה F של פיגור עם הפרעת התנהגות.

רן כהן: באבחנה הזאת היום הוא מקבל טיפול בתחנות לבריאות הנפש?

חנה שטרום כהן: בוודאי.

רן כהן: אז למה כעת מוציאים אותם?

יעקב פולאקביץ': לא הוצאנו אותם.

יעקב פולאקביץ': אם יש לו הפרעת התנהגות יקבל טיפול.

רן כהן: בסדר, לא מוציאים אותם והם יקבלו טיפול.

עדית סרגוסטי: זה F70, F7x.8 ו-F7x.1.

דב פסט: כמו כל אזרח אחר שסובל מכל מחלה, כאשר יש לו בעיה נפשית הוא נכלל.

דב פסט: לא מוציאים אותו, הוא נכלל כמו כל אזרח אחר.

רן כהן: כולכם תעידו עליי שאמרתי את המשפט הזה עוד לפני שמר דב פסט נכנס.

ג'ודי וסרמן: אדוני היושב-ראש, יש פירוט בחוק של קבוצות אבחון:

ג'ודי וסרמן: קבוצת אבחון א', ב', ג', ד', ה', עם רשימה של ה-F.

ג'ודי וסרמן: קבוצות האבחון וה-F שמצוינים כאן כלולים במסגרת הסל ומבוטחים ויקבלו טיפולים, לפי המכסות או אי-המכסות, כפי שייקבע.

ג'ודי וסרמן: אבל אם F70 לא כלול כאן השאלה למה הוא לא נכלל.

רן כהן: אז נכלול אותו.

רן כהן: מאחר והגענו לנקודה שבה צריך לקבל החלטה, מאחר ואמרו אנשי משרד הבריאות – ואתם אנשי המקצוע, עם כל הכבוד לכל האחרים – שאדם כזה יקבל את הטיפול, והסיווג של האבחנה הזאת הוא F70, אז אני מבקש שזה יתווסף לרשימת ה-F שמופיעה כאן.

רן כהן: אין לכם שום בעיה עם זה.

רן כהן: מבחינה מקצועית אמרתם את התשובה ואני מודה לכם.

יעקב פולאקביץ': אני מציע שהיועצת המשפטית שלנו תשלח תשובה כתובה ומסודרת בעניין הזה.

ג'ודי וסרמן: זה שאלה מקצועית, האם הוא צריך להיות כלול.

יעקב פולאקביץ': בשאלה המקצועית, כל תחומי האבחנות של הפרעות ההתנהגות למיניהן, שנעות בין F90 ל-F98, מתארות את כל הפרעות ההתנהגות למיניהן שאדם עם פיגור שכלי יכול ללקות או לסבול מהן.

רן כהן: אני אומר לך עכשיו קבל עם ועֵדה, ככל שהשפעתי נוגעת לא אתן שתעבור רפורמה שבה אדם הזקוק לטיפול נפשי לא יקבל אותו כי הוא מאובחן כסובל ממחלת כבד או כבעל פיגור שכלי.

רן כהן: לא אתן לזה לעבור.

יעקב פולאקביץ': מצוין.

רן כהן: אם אתם רוצים להתקדם תגידו: אדם בעל מחלה נפשית באשר הוא יקבל טיפול.

דב פסט: כך אומרים.

ג'ודי וסרמן: אם כך, אפשר למחוק את כל רשימת ה-F.

ג'ודי וסרמן: כל אימת שיש לאדם מוגבלות נפשית הוא יהיה כלול.

ג'ודי וסרמן: לא צריך רשימה.

ציפי נגל-אדלשטיין: אני מנכ"ל העמותה לילדים בסיכון.

ציפי נגל-אדלשטיין: אני מתייחסת לקבוצת אבחון ד'.

ציפי נגל-אדלשטיין: ככל שיבוטלו המכסות זה אולי סיפור אחר, אבל לפחות על-פי רשימת המכסות הקיימות בנוסח החוק המוצע, בעיניי הדרך היחידה להכניס מכסות היא לעגן סל שירותים מקצועי שיתקבל במועצות או באיגודים המקצועיים כמתאים לקבוצת האבחון הרלוונטית.

ציפי נגל-אדלשטיין: נקבע כאן שילדים אוטיסטים יקבלו טיפולים עד 30 פעמים בשנה.

רן כהן: אמר קודם פרופ' קוטלר שעבור ילדים אין שום מגבלת מכסות.

ציפי נגל-אדלשטיין: אבל משרד האוצר עדיין לא אישר את זה.

משה קוטלר: נמליץ שלא תהיה הגבלה על טיפולים לילדים ולבני נוער.

רן כהן: אני מודה שאני כבר לא יודע איך להתנהל.

רן כהן: בהצעת החוק כתובה מגבלה - - -

ראובן קוגן: זה בגדר המלצה ולא בגדר עמדת המשרד.

משה קוטלר: יש סתירה בין עמדתנו המקצועית ובין מה שכתוב.

משה קוטלר: בהצעת החוק כתוב עכשיו "מכסות".

משה קוטלר: אני מדבר על מה שאנו מציגים כתפיסה המקצועית שלנו.

קריאה: מבחינת החוק לקבוצה ד' גם אין הורים ואין הדרכה של הורים.

רן כהן: אם אני מבין נכון, צריך לקיים דיון נוסף בין משרד הבריאות ובין משרד האוצר.

רן כהן: אני מבין שמשרד האוצר מתעקש על עניין המכסות.

אריה אלדד: נזכיר לאדוני היושב-ראש שלפני כמה שבועות העמדה המקצועית של משרד הבריאות היתה שצריך חיסונים אך שר הבריאות הצביע נגד החוק על החיסונים, אז לא צריך להתבלבל בין עמדה מקצועית ובין עמדה והצבעה בכנסת.

אריה אלדד: ייתכן שפרופ' קוטלר מייצג את האמת המקצועית שלו אך המשרד בסופו של דבר יתנגד.

משה קוטלר: ייתכן.

אריה אלדד: מכיוון שאנחנו עוסקים כאן בחקיקה ולא רק שומעים עמדות מקצועיות, העמדה המקצועית רצוי שתשפיע על עמדת המשרד, אבל אם בסוף כל האמירות המקצועיות המשרד יאמר שתיקבע מכסה עלינו לדעת שזה בניגוד לעמדות המקצועיות.

משה קוטלר: זה התפקיד שלכם בוועדה, להגיד שלא מקובל עליכם לקבוע מכסות.

ציפי נגל-אדלשטיין: למעשה עד גיל 7 הילדים האוטיסטים זכאים לסל ייעודי מוגדר של 14 שעות טיפול שבועיות.

ציפי נגל-אדלשטיין: מי שמסתכל על הנסיגה העצומה בין שעות הטיפול המוגדרות עד גיל 7 ובין מה שהצעת החוק מציעה מבין עד כמה אבסורדי הסל שהוגדר כאן.

ציפי נגל-אדלשטיין: חלק מן הנוכחים כאן השתתפו הבוקר בדיון על מספר הטיפולים שהילדים האוטיסטים זכאים לו במסגרת התפתחות הילד.

ציפי נגל-אדלשטיין: אנו יודעים שהילדים הללו מקבלים טיפול הן במסגרת בריאות הנפש והן במסגרת התפתחות הילד, או אנו חותרים לכך.

ציפי נגל-אדלשטיין: דובר על מינימום של 3 שעות טיפול שבועיות, בהסכמת קופות-החולים.

ציפי נגל-אדלשטיין: בהצעת החוק שלפנינו מדובר על 30 שעות טיפול בשנה.

שרי מוזס: אבל כאן מדובר רק על הטיפול הפסיכולוגי.

שרי מוזס: הטיפול באוטיסטים כולל טיפול של קלינאיות תקשורת וכל מיני טיפולים אחרים.

ציפי נגל-אדלשטיין: מדובר על טיפול פרטני וטיפול קבוצתי.

שרי מוזס: זה לא קשור לכל הטיפולים הפרה-רפואיים האחרים.

ציפי נגל-אדלשטיין: מכיוון שהילדים האלה מטופלים בכל המסגרות צריך ליצור הסדר כולל בחקיקה שיביא בחשבון את הטיפול בילדים ואת הסל הטיפולי המלא בכל המקצועות הטיפוליים הרלוונטיים, הן בהתפתחות הילד והן בבריאות הנפש.

ציפי נגל-אדלשטיין: לא גם וגם, שלא יהיה כפל כמובן, אבל או ואו.

ציפי נגל-אדלשטיין: חייבים לטפל בעניין הזה באופן אחראי.

גבי שפלר: העובדה שאין מגבלות מוציאה בעצם את הרוח המקצועית שלי מן המפרשים.

גבי שפלר: אני רוצה לדבר על פסיכותרפיה בלבד, בלי קשר למי עושה אותה: פסיכולוג, פסיכיאטר, עובד סוציאלי או כל אדם אחר שמוסמך לכך.

גבי שפלר: ב-110 שנות פסיכותרפיה – ב-50 שנים הראשונות הנטייה היתה להאריכה ככל שאפשר, ומ-50 השנים הראשונות ואילך המאמץ המקצועי בכלל השדרות היה לקצר אותה כמידת האפשר.

גבי שפלר: זה נשען על שני עניינים: על הבנה של אנשי מקצוע מן הגישות השונות שכאשר משהו לא הולך הרבה זמן בכלל לא בטוח שהוא יילך בעוד יותר הרבה זמן, ושנית כל הסטטיסטיקות נותנות לנו אינדיקציה.

גבי שפלר: זה שאנשים נשארים בממוצע בין 6-8 פגישות – וזה ממצא לא כל-כך חדש, ממצא שגילו כבר בשנות השמונים והשבעים בארצות-הברית – אומר אולי שמשהו בטיפולים הארוכים לא מספיק מתאים, לא מספיק מתאים לכולם.

גבי שפלר: עושים עבודה גדולה מאוד כדי לנסות למצוא מה כן מתאים, שאפשר למקד אותו, שאפשר לייעל אותו, שאפשר להאיץ אותו, שאפשר לרווח אותו.

גבי שפלר: במובן הזה החשיבה המגבלתית בכלל לא מפריעה לי כפסיכותרפויט.

גבי שפלר: מפריעה לי מאוד ההתניה של הדבר הזה אל תוך מסגרת מנהלתית.

רן כהן: חוקית.

רן כהן: לא מנהלתית.

גבי שפלר: עוד יותר חמור.

גבי שפלר: כלומר שזה יוכתב.

גבי שפלר: כאשר זה מוכתב מתחילות בעיות בכיוונים רבים מאוד.

גבי שפלר: זה לא יילך.

גבי שפלר: גם בארץ היתה לא מעט התקדמות בתחום הטיפולים הקצרים.

גבי שפלר: ההתקדמות הזאת נבלמה במידה רבה מאוד בשל העובדה שזה התחיל להיות מין דבר שמשתמשים בו כלחץ, וחבל, לחץ של מכסות, ואז מתעוררת התגוננות, מתעוררת התנגדות, מתעורר רפיון-רוח.

גבי שפלר: אני מכיר את הנושא הזה, כפי שחלקכם יודע, לגמרי לא רע.

גבי שפלר: אני רואה איך אנשים משוחחים על הדבר הזה.

גבי שפלר: אנשים למדו אצלי כיצד לטפל טיפול קצר לפני 10, 12, 15 ו-20 שנים בהתלהבות רבה מאוד, והיום כאשר אני מלמד את זה אומרים: נו, אתה רוצה לתכנת אותנו לכיוון מסוים.

רן כהן: פרופ' שפלר, נדמה לי שהבעיה איננה לגבי טיפול ארוך או טיפול קצר מבחינת הרמה המקצועית.

רן כהן: אני מרשה לעצמי לשאול אותך מה קורה כאשר אדם זקוק ל-15 פגישות טיפוליות בשנה אבל יקבל רק 8.

גבי שפלר: זה רע מאוד.

רן כהן: מה המשמעות של זה?

גבי שפלר: המשמעות של זה אחת: יש מקרים שלא כדאי להתחיל בכלל בטיפול.

גבי שפלר: כאשר מישהו בא אליי ואני מציע לו חבילת טיפול שנמשכת 12 שעות, והוא אומר:

גבי שפלר: אני נוסע בעוד חודש וחצי ואין לי את הזמן, אני יכול להיות רק 8 פעמים, אז אני אומר: בוא לא נתחיל בטיפול בכלל, חבל.

גבי שפלר: יש גישות שונות.

גבי שפלר: העניין לא טכני, וגם לא תקציבי, אלא מהותי.

גבי שפלר: אומר דבר מה שחלק מן האנשים כאן לא יאהב:

גבי שפלר: אנחנו לא יודעים כל-כך הרבה על טיפול נפשי בכלל, על פסיכותרפיה.

גבי שפלר: הניסיונות לקצר, למקד, לבדוק מה משפיע ומה לא הם ניסיונות רציניים מאוד של האנשים שמנסים לפתח את הכלים, לחקור אותם, להבין אותם.

גבי שפלר: כאשר החופש לחשוב ולפעול יוגבל – ולא ראיתי מקרים שאנשים מוחזקים במרפאות.

גבי שפלר: האם מישהו ישתתף ב-150 פגישות בניגוד לרצונו?

גבי שפלר: על מה אנחנו מדברים?

גבי שפלר: זה אבסורד כמובן.

רן כהן: החשש לא שאנשים יטופלו במרפאות בניגוד לרצונם, אלא שאנשים יבואו בהתנדבות ויבקשו עוד שעות טיפול.

גבי שפלר: יש על כך הרבה מאוד מחקרים בעולם וגם בארץ.

גבי שפלר: מה שפרויד ראה לפני 110 שנים, ותלמידיו ראו עוד יותר, על אורך הטיפול, היום אנחנו רואים אחרת לגמרי.

גבי שפלר: הציבור לא מעוניין ברובו הגדול בטיפולים ממושכים.

גבי שפלר: אלה שרוצים להיות בטיפול 500 שעות, ויש גם כאלה, הם לא הצרכנים של תחנות בריאות הנפש.

רן כהן: ההמלצה שלי בפני משרד האוצר לבטל את המכסה.

גבי שפלר: יש לי קושי לנקוב במספר.

חנה שטרום כהן: נמצאים כאן מטופלים-מתמודדים.

חנה שטרום כהן: אני מבקשת לאפשר להם לדבר, שהוועדה תבין מה המשמעות של הטיפולים עבורם ואיך הם מקבלים את זה.

אלונה: שלום לכולם.

אלונה: רבותי, אני מתנצלת אם אגמגם קצת.

אלונה: זה עקב התרופות הפסיכיאטריות הרבות שאני מקבלת.

אלונה: בגיל 35 חליתי במחלת נפש קשה.

אלונה: אני עורכת-דין במקצועי.

אלונה: מגיל 37 אני מטופלת על-ידי התחנה לבריאות הנפש.

אלונה: במשך 8 שנים טופלתי בשיחות אישיות על-ידי עובדת סוציאלית אחת לשבוע.

אלונה: ב-15 השנים האחרונות אני מטופלת בקבוצה טיפולית בהנחיית פסיכולוגית קלינית.

אלונה: פעם בחודש אני זוכה לביקור אצל רופא פסיכיאטר שעוקב אחר מינון התרופות והמצב הבריאותי שלי.

אלונה: אם לפעמים אני חשה ברע, וזה קורה לעתים, אני מקבלת תמיכה של רופא פסיכיאטר אחת לשבוע ותמיכה של המטפלת שלי, הפסיכולוגית הקלינית, שאני נמצאת איתה בקשר לעתים אפילו יום-יומי.

אלונה: התחנה לבריאות הנפש היא בית חם עבורי.

אלונה: יש שם צוות מוכשר ודואג שעוקב אחר מצב הבריאות שלי ואיזוני הנפשי, החשוב לי כדי להשתלב בקהילה.

אלונה: יש שיפור באיכות החיים שלי כתוצאה מן הטיפול בתחנה לבריאות הנפש.

אלונה: אני רוצה לומר בסיכום, אני יודעת שהתחנות לבריאות הנפש תובעות משאבים, אבל זה כדאי בסופו של דבר – פחות אנשים מאושפזים בבתי-חולים, המטופלים חשים חופשיים, הם בקהילה ובאים לתחנה לבריאות הנפש מבלי שתהיה עליהם סטיגמה, אף אחד לא יודע לאן הם נוסעים באוטובוס.

רן כהן: אלונה, כל הכבוד לך, תודה רבה.

רן כהן: אני מאחל לך הרבה בריאות.

רן כהן: ככל שנוכל נעזור לאנשים כמוך.

עירית שביב-שני: אנחנו בנציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות מתנגדים למכסות.

עירית שביב-שני: המכסות יגרמו לכך שאנשים יצטרכו לחזור לאשפוז.

עירית שביב-שני: אם לא יקבלו טיפול בקהילה יצטרכו לחזור לאשפוז.

עירית שביב-שני: אם חלילה כן יהיו מכסות, לגבי סכיזופרניה אנו סבורים שלא צריכות להיות מכסות.

עירית שביב-שני: ייתכן שלגבי הפרעות נוירוטיות יש מקום לקבוע מכסות, אבל יש הפרעות נפש קשות יותר שלא צריך לקבוע בהן מכסות.

עירית שביב-שני: לגבי הדרכה למשפחה והדרכה למוסד – 3 פעמים בשנה או 5 פעמים בשנה זה ממש לא מספיק, בוודאי לא לקטינים או לאנשים עם תחלואה כפולה.

עירית שביב-שני: אינני יודעת מה קורה אם ההפרעות מחריפות.

עירית שביב-שני: נניח שיש אדם נוירוטי, שיש לו מחזור טיפול של 10 שנים שלאט-לאט המכסה יורדת.

עירית שביב-שני: אם אחרי 3 שנים הוא בא עם החמרה, מה קורה?

עירית שביב-שני: ספירת המכסה מתחילה מחדש?

עירית שביב-שני: אומרים לו לחכות 10 שנים עד שיהיה זכאי שוב למכסת שעות טיפול?

יעקב פולאקביץ': נוירוזות פוחתות עם הגיל.

עירית שביב-שני: נניח שיש לו משבר פתאומי שמחזיר אותו לטיפולים.

עירית שביב-שני: לגבי אוטיזם בהצעת החוק אין שום הדרכה למשפחה או למוסד, כאילו אין בכך צורך.

עירית שביב-שני: באופן כללי אנחנו נגד המכסות, ובאופן פרטני פירטתי איפה צריך לוודא שבשום אופן לא תהיה מכסה.

אריה אלדד: תודה.

אריה אלדד: רשות הדיבור לגברת מיכל רוזין, מנכ"לית איגוד מרכזי הסיוע לנפגעי ונפגעות תקיפה מינית בישראל.

23653: אני מדברת גם בשם האיגוד וגם בשם המרכזים הטיפוליים לטיפול בנפגעות ונפגעי תקיפה מינית, שלצערי לא יכלו להיות כאן היום, אבל העבירו לי נתונים.

23653: נפגעי ונפגעות תקיפה מינית לא מופיעים כקטגוריה בתוך הרפורמה.

23653: הם מופיעים בכל מיני היבטים אך לא כקטגוריה בפני עצמה.

משה קוטלר: גם תאונות דרכים לא מופיעות.

אריה אלדד: זה לא מוגדר כפגיעה נפשית ספציפית.

23653: נכון, אבל אני לא נכנסת לזה כי הוויכוח עכשיו הוא לא על F ו-Z.

23653: אנו סבורות שיש טיפול נפשי מיוחד לנפגעות ונפגעי תקיפה מינית, טיפול מיוחד ושונה שצריך להיות מוכלל.

23653: אבל אני לא מדברת על זה כעת.

23653: אני מבקשת לדבר על הדברים שכן נכללים עכשיו בהצעת החוק, באשר למכסות.

23653: רק קצת מידע, אחת מתוך 4 נשים ואחד מתוך 7 גברים עוברים פגיעה מינית בילדות.

23653: אחת מתוך 7 נשים ואחד מתוך 11 גברים עוברים גילוי עריות.

23653: אלה המספרים.

23653: ידוע לנו ששיעור הפגיעה המינית אצל מטופלים במרפאות חוץ ומחלקות אשפוזיות נע בין 36%-51%, ללא הבדל גיל, גזע, דת, מעמד סוציו-אקונומי וכדומה.

23653: לא אפרט כרגע, אבל למומחים ברורות כל ההשלכות שיש לגילוי עריות וטראומה מינית ממושכת במהלך הילדות, ביניהן על תופעות של הפרעות פוסט-טראומתיות.

23653: אנחנו יודעים שהן נזקקות לטיפול מיוחד על-ידי מטפלים שמומחים בתחום הפגיעה המינית, טיפול שצריך להיות רגיש כדי לא לשחזר את הפגיעה, ולפיכך נדרש רצף טיפולי.

23653: אנחנו נגד קביעת מכסות, אלא סומכים מאוד על שיקול הדעת של אנשי המקצוע.

23653: אני יכולה להגיד מה קורה היום בפועל במרכזים ומה ידוע לנו מן המטפלים האישיים.

23653: טיפול בטראומה מינית בגרות, טיפול פסיכותרפויטי על-ידי מטפלים שעברו הכשרה בתחום, על-פי הצורך מדובר ב-12-36 פגישות שנתיות, ובמעקב פסיכיאטרי על-פי הצורך מדובר על 2-6 פגישות.

23653: טיפול בנפגעי טראומה מינית בילדות, מדובר על טיפול פסיכותרפויטי על-ידי מטפלים שעברו הכשרה בתחום – בין 16-64 פגישות מינימום.

23653: יש גם מי שצריכות לעבור טיפול הרבה יותר ממושך ולאורך שנים ולכן אנחנו נגד מכסות.

23653: צריך לסמוך על אנשי המקצוע.

23653: אנחנו סומכים עליכם.

23653: זה המינימום.

23653: צרכים נוספים, כמו הפרעות אכילה, תפקוד מיני, הרבה מאוד השלכות שיש לפגיעה המינית – לפחות 6-24 פגישות, ומעקב פסיכיאטרי על-פי הצורך – לפחות 2-12 פגישות לשנה.

23653: חשוב מאוד לציין – ואולי לא כל-כך דיברו על כך – שככל שנעסוק בטיפול מניעתי, במיוחד בנפגעות תקיפה מינית ונפגעי תקיפה מינית, נקבל פחות מחלות נפש בהמשך.

משה קוטלר: למה את מתכוונת ב"מניעתי"?

משה קוטלר: טיפול מוקדם ככל האפשר?

23653: מוקדם ככל האפשר.

23653: אם נפגעת פונה ומדווחת על נדודי שינה, על הפרעות באכילה וכדומה עדיף לטפל בשלב הזה מאשר בשלב שהיא כבר לא מסוגלת לתפקד.

משה קוטלר: אני מסכים איתך, אך זה נכון לכל הפרעה נפשית.

אריה אלדד: כפי שאמר פרופ' קוטלר בהערת ביניים, גם תאונת דרכים כך.

אריה אלדד: הרי בסופו של דבר אם אדם נפגע פגיעה מינית או שהוא תושב שדרות וסובל מהפגזה קבועה של קסאמים ויש לו כמה הפרעות נפשיות כתוצאה מן הטראומה שהוא עבר או עובר, הרי אנחנו לא קובעים קוד מיוחד לסיבה אלא רוצים לטפל בכל אדם על-פי האבחנות מהן הוא סובל.

23653: אני מוחה על ההשוואה לתאונות דרכים וגם למצבי טראומה לאומית.

אריה אלדד: מעבר למחאה, מה הצעד הפרקטי?

אריה אלדד: המחאה היא עניין ארגוני פוליטי.

משה קוטלר: לא יכול לבוא לכאן אדם שמייצג ארגון ולהגיד: החולים שלי חשובים יותר.

משה קוטלר: כך את אומרת.

23653: לא כך אמרתי.

23653: אמרתי שהטיפול בהם שונה.

משה קוטלר: אני לא מוכן שתחשבי שנפגעי תקיפה מינית חשובים יותר מנפגעי שדרות, לא מוכן לקבל את זה.

משה קוטלר: כל החולים זכאים לטיפול.

רן כהן: פרופ' קוטלר, זכותו של כל אדם להגיד כאן את מה שירצה כל זמן שאני סובל את זה.

23653: אגיד לך מה ההבדל, שנפגעי תקיפה מינית מעצם ההגדרה סובלים וצריכים טיפול נפשי, ולא כל אחד שחי במצב של טראומה או שנפגע בתאונת דרכים צריך טיפול נפשי.

משה קוטלר: כל נפגעי תקיפה מינית זקוקים לטיפול נפשי?

משה קוטלר: כולם במאה אחוז?

23653: כן.

משה קוטלר: אז יקבלו.

משה קוטלר: אם נחליט שהם חולים הם יקבלו.

רן כהן: זה לא ויכוח פרטי.

אריה אלדד: את אומרת שאחד מתוך שבעה היה חשוף לגילוי עריות, האם צריך לחייב אותם לקבל טיפול?

23653: למה לחייב אותם?

רן כהן: רשות הדיבור לד"ר בלומנזון מן האיגוד לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר.

רחל בלומנזון: אדבר ממש בקצרה.

רחל בלומנזון: אנחנו כמובן מתנגדים מאוד למכסות בילדים ונוער.

רחל בלומנזון: אצלנו חלק גדול מן הפסיכיאטריה היא מה שנקרא "פסיכיאטריה רכה" – לא המחלות הנפשיות החמורות – וכאן יש הרבה מאוד מגבלות במכסות, גם מבחינת מספר טיפולים לשנה וגם מבחינת מספר טיפולים לאורך שנים.

רחל בלומנזון: אם נישאר בשיטת המכסות, שמאוד-מאוד לא נראית לנו, כפי שאמרו כבר אחרים ולא אחזור על הדברים, אז צריך להרחיב מאוד את הסל.

רחל בלומנזון: יש כמה תחומים ייחודיים לילדים ונוער.

רחל בלומנזון: תחום אחד שהגברת ציינה כאן הוא כל הספקטרום האוטיסטי.

רחל בלומנזון: האיגוד הכין על-ידי המומחים שעוסקים בשטח נייר עמדה ברור מאוד על ילדים אוטיסטים מעל גיל 7, שלא מכוסים על-ידי המדינה, ואני מקווה שזה יעמוד לנגד עיני הוועדה כאשר תדון בסעיפי הצעת החוק.

רחל בלומנזון: תחום נוסף הוא האוכלוסייה הייחודית של הסובלים מהפרעות אכילה, שהפך להיות מכת מדינה.

רחל בלומנזון: היום אנו עומדים על ממוצע של אחת ל-200 שסובלת מהפרעות אכילה – בדרך כלל זה בנות אבל התופעה מתחילה להיות שכיחה גם אצל בנים.

רחל בלומנזון: הגיל הופך להיות צעיר הרבה יותר, ויש היום טיפול במסגרות של בתי-חולים כלליים ובתי-חולים פסיכיאטריים להפרעות אכילה.

רחל בלומנזון: יש עדיין רק מעט מסגרות אמבולטוריות.

רחל בלומנזון: זה נושא שצריך להקדיש לו הרבה יותר שעות טיפול מאשר כתוב בהצעת החוק.

רחל בלומנזון: בנוסף, כל נושא הדרכת הורים, שהוא ייחודי לקטינים ולחלוטין הוזנח בהצעת החוק.

רחל בלומנזון: יש לנו המון תוספות שהגשנו עליהם ניירות ייחודיים.

רן כהן: אני מודה לך.

רן כהן: רשות הדיבור לעו"ד שרון פרימור מארגון "בזכות".

שרון פרימור: מעודד לשמוע שיש התנגדות מקצועית למנגנון של מכסות.

רן כהן: בינתיים לא שמעתי כאן

רן כהן: אף עמדה בעד המכסות, אבל אני כבר שומע ממר ראובן קוגן ממשרד האוצר שדעתו אחרת, אבל הוא ידבר ויגיד את שלו.

רן כהן: אי אפשר לבטל ממעמדו של משרד האוצר, בלי ספק.

שרון פרימור: עוד לפני שניכנס לדיון על קבוצות אבחון מסוימות, טיפולים מסוג מסוים וקבוצות אוכלוסייה מסוימות חשוב להתרומם לרמה שהתחלנו בה ולדבר על מנגנון של מכסות מקסימום, שלטענתנו המגבלות שבו, הסייגים שבו פוגעים בזכות שהרפורמה ביקשה לעגן – הזכות של אנשים עם מוגבלות נפשית לבריאות, זכות ששקולה לזכותם של כל יתר האנשים באוכלוסייה.

רן כהן: כמו כל חולה אחר.

שרון פרימור: המנגנון שמוצע כאן אין לו אח ורע בחקיקה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, גם לא המנגנון של ועדת חריגים, שכביכול זה צעד קדימה אבל כשלעצמו מטיל קשיים רבים על אנשים בכלל, ובפרט על אנשים שמשתייכים לאוכלוסייה הזאת שלא רצים לוועדות כאלה.

שרון פרימור: קשה לראות מה עומד מאחורי הדברים מעבר לשיקול כלכלי קר.

יואב קריים: שיקול קר ומיידי, לא לטווח ארוך.

שרון פרימור: שמענו כאן חשש לשימוש יתר בשירותים.

שרון פרימור: גם כאן קשה לראות את ההיגיון הפנימי בהנחה הזאת.

שרון פרימור: מדובר על טיפול מקצועי שכאשר יינתן וכאשר תהיה גישה אליו עדיין לא יהפוך לעניין של מה בכך.

שרון פרימור: אנשים לא רצים לקבל טיפול כזה אם לא צריכים.

שרון פרימור: דיברו כאן על שיקול הדעת של הגורמים המטפלים ואני רוצה לדבר על שיקול הדעת של המבוטחים עצמם, שגם הם, למעט שוליים שניתן למצוא גם היום בתחום של גריאטריה ורפואת משפחה – אנחנו יודעים שיש שוליים שעושים שימוש יתר בשירותים.

שרון פרימור: למעט השוליים האלה, המאסה העיקרית של האנשים לא ירוצו לטיפולים שהם לא צריכים.

שרון פרימור: צריך לאפשר להם את הטיפולים שהם זקוקים להם ולסמוך על המערך כולו, שברגע שיגיע למצב בריא – והיום הוא במצב חולה – יימצא בו האיזון הנכון.

רן כהן: תודה רבה.

רן כהן: אני מבקש לשמוע את נציג שירותי בריאות כללית, ד"ר יוסי בר אל, ואחריו את מר ראובן קוגן, נציג משרד האוצר, ונמשיך ככל שהזמן יאפשר לנו.

רן כהן: בבקשה.

יוסי בר אל: כמו כל מי שדיבר כאן לפניי, גם קופות-החולים – אני מדבר בשם שירותי בריאות כללית אבל אני בטוח שגם בשם האחרות – גם אנחנו רוצים לתת למבוטחים שלנו סל רחב מאוד, ללא מגבלות תקציביות, ללא שום מגבלות אדמיניסטרטיביות וכולי.

יוסי בר אל: אבל כאשר אומרים 'נאה דורש, נאה מקיים' בסופו של דבר אנחנו נמצאים בצד של המקיים.

יוסי בר אל: האחריות לאספקת השירותים הללו מוטלת על קופות-החולים ובסוף היום סל רחב כזה מיתרגם מטבע הדברים לעלויות ולצורך לממן את העלויות הללו.

יוסי בר אל: שאלת קודם מה ההבדל בין חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שלא נקבעו בו מגבלות, ובין החוק הזה.

יוסי בר אל: יש הבדל אחד ברור מאוד.

רן כהן: החוק הזה הולך להיות חלק מחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

יוסי בר אל: על כך אני רוצה לדבר.

יוסי בר אל: מבחינת היקף הסל, ידענו בדיוק מה אנו נותנים בתוך הסל.

יוסי בר אל: בחוק ביטוח בריאות ממלכתי נקבע שהסל הוא מה שנתנה קופת-החולים הכללית באותו זמן נתון.

יוסי בר אל: אז היה לנו כל המידע.

יוסי בר אל: היום אנחנו לא יודעים - - -

רן כהן: הייתי חלק מן המחוקקים את החוק הזה.

רן כהן: כאשר אמרנו: "מה שנותנת קופת-החולים הכללית ב-1994/5" קופת-החולים הכללית לא אמרה שחולה יכול לפנות לרופא רק 4 פעמים בשנה.

יוסי בר אל: אני מסכים אתך לחלוטין.

רן כהן: החולים נשארו אותם חולים שפנו לרופאים שלהם ככל שהיו צריכים.

יוסי בר אל: בהצעת החוק הנוכחית אנחנו לא יודעים לגמרי מה קורה לסל הזה, כי אלה שירותים שאנחנו לא נותנים, ולא רק זה אלא הוא כולל גם דברים שבוודאי לא נמצאים היום בסל הבריאות.

יוסי בר אל: לדוגמה, נושא של מטפלים עצמאיים, שנמצא בהצעת החוק הזאת, לא קיים בסל שניתן היום.

יוסי בר אל: אם מישהו יכול להגיד איזה שיעור מן האנשים שנמצאים היום בטיפולים באופן פרטי יעברו לטיפולים ציבוריים כתוצאה מן החוק הזה, מישהו צריך לתרגם את זה לעלויות שבסופו של דבר יוטלו עלינו.

רן כהן: אתה יודע כמה זמן מדברים על הרפורמה הזאת?

רן כהן: 13 שנים.

רן כהן: מאז 1995 מטפלים ברפורמה הזאת.

רן כהן: לא היה לכם זמן ללכת לאחת התחנות?

רן כהן: פועלות 90 תחנות בארץ, חלקן שלכם.

רן כהן: אתם לא יודעים מהם מה המצב?

משה קוטלר: יודעים, והמצב רחוק מלהיות מבריק.

יוסי בר אל: אני חוזר ואומר, החוק הזה כולל דברים שלא קיימים היום ובסופו של דבר יש להם משמעות כלכלית.

יוסי בר אל: בדיון לקראת הקריאה הראשונה בהצעת החוק אמר חבר הכנסת פרופ' אלדד דבר חכם מאוד: אנחנו לא רוצים להיות במצב שבו נאמר "תבן לא ניתן לעבדיך ולבנים אומרים לנו אסור".

יוסי בר אל: אנחנו לא רוצים להיות במצב שלא יהיה מימון מתאים כדי לתת את כל הסל הרחב הזה כי אם לא יהיה מימון מתאים מה שיקרה בסופו של דבר, הקיצוב וההגבלות יהיו ברמה של קופות-החולים.

יוסי בר אל: אם אנחנו נקבל אחריות לתת סל בהיקף X ולקבל מימון לחצי X נצטרך להטיל מגבלות.

רן כהן: אני מוכן לקבוע בחוק שכעבור שנה נזמין את כל הגורמים ונדון בהיקף העלויות.

יוסי בר אל: אנחנו מבקשים לקבוע רשת ביטחון כלכלית, שאם נצטרך להוציא יותר מאשר קיבלנו נְפוּצֶה, אבל אם נוציא פחות נחזיר את הכסף למשרד האוצר, אין לנו בעיה עם זה.

רן כהן: אין סיכוי.

רן כהן: תודה רבה לך.

רן כהן: מר ראובן קוגן, אתה מקבל את רשות הדיבור.

רן כהן: אקדים ואומר שלפני שהגעת לכאן אני הייתי האיש הרע שהציג בתחילת הישיבה את סוגיית המכסות על רקע חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שהרי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא קבע מכסות לחולה שנזקק לטיפול פיזי, פרט לפיזיותרפיה.

משה קוטלר: אנחנו מוכנים לדון בטכנולוגיה.

שרי מוזס: בכל הנוגע להתפתחות הילד יש מכסות.

רן כהן: אלה שני החריגים היחידים, למיטב ידיעתי: פיזיותרפיה והתפתחות הילד.

רן כהן: אבל חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא קבע לגבי כל האוכלוסייה מגבלה של מספר ביקורים אצל רופא, או מספר זריקות אצל אחות, או מספר בדיקות תקופתיות.

רן כהן: למה אתם רוצים לקבוע מכסות דווקא כאשר מדובר בבריאות הנפש?

רן כהן: קיבלתי תשובה ממשרד הבריאות, שאמר שמקצועית לא צריכות להיות מכסות.

משה קוטלר: מה גם שכל נתוני הצריכה שבדקנו בהתנהגות רטרוספקטיבית מראים שהצריכה מווסתת כי יש חסמים אחרים, סטיגמתיים ואחרים.

רן כהן: כל הפסיכולוגים והפסיכיאטרים שדיברתי איתם אמרו לי חד-משמעית: אף אדם לא בא לקבל טיפול שהוא לא זקוק לו, והוא גם לא יכול לכפות אותו על מטפלים.

אריה אלדד: אלא אם כן זה השיגעון שלו ...

ראובן קוגן: אני רוצה לציין שדנים כאן בהצעת חוק ממשלתית שהובאה לדיון בכנסת על דעת הממשלה.

רן כהן: עזוב את העניין הפורמלי.

רן כהן: בוא נדבר על המהות.

ראובן קוגן: זה עניין חשוב.

ראובן קוגן: אדבר גם על המהות.

ראובן קוגן: את רוב הקהל הצעת החוק הזאת לא מחייבת, אך את הממשלה היא כן מחייבת, לפחות על-פי העמדה שלי, ואם מישהו מן הממשלה רוצה לשנות את הצעת החוק שקודם כול יתכבד ויגיע לוועדת השרים לענייני חקיקה או לממשלה וישנה אותה.

ראובן קוגן: אנחנו דנים כרגע על הצעת חוק ממשלתית כפי שמונחת כאן, עם המכסות.

אריה אלדד: זאת פעם ראשונה שאתה בוועדה ורואה שהוועדה משנה קצת הצעת חוק?

ראובן קוגן: לא דיברתי על הוועדה, אלא על משרד הבריאות.

משה קוטלר: נציגי משרד הבריאות יושבים בדיון בוועדה של הכנסת, לא בישיבה של משרד הבריאות.

רן כהן: וגם לא בישיבת ממשלה.

רן כהן: בואו נדבר על התוכן.

ראובן קוגן: הצעת החוק הממשלתית נבנתה, בין היתר, על סמך הנחות יסוד מסוימות, וכך נבדקה העלות שלה.

ראובן קוגן: אנו יודעים כבר היום שגם על בסיס הצעת החוק הקיימת יש פער – לטענת קופות-החולים לפחות, הממשלה טוענת שאין פער – שמגיע לעשרות מיליוני שקלים בשנה.

שרי מוזס: 350 מיליון שקלים.

ראובן קוגן: כל מספר שיגידו עכשיו יכול לזכות.

ראובן קוגן: אבל הפער הזה בהחלט קיים על בסיס הצעת החוק שמונחת כרגע.

ראובן קוגן: אין ספק שככל שפותחים את הצעת החוק, הן מבחינת מספר הטיפולים והן מבחינת רוחב הסל, הפער יגדל.

ראובן קוגן: אני לא רואה את קופות-החולים מגשרות על הפער הזה.

ראובן קוגן: הדרך היחידה לגשר עליו תהיה אי ביצוע החוק.

ראובן קוגן: התקיים כאן בבוקר דיון דומה על האוטיסטים, וגם שם - - -

רן כהן: שם כבר הסתבכנו אז עזוב את זה.

ראובן קוגן: אנחנו עלולים להסתבך גם כאן.

משה קוטלר: אין לנו די צרות כאן שאתה מביא לנו את הצרות משם?

ראובן קוגן: זה אחד הדברים שנאמרו כאן.

ראובן קוגן: אני לא ממציא את זה.

רן כהן: החדר הזה עובר כל מיני סערות אפילו במשך יום אחד.

רן כהן: מר ראובן קוגן, במהלך הדיון נאמר שהענקת טיפול חסר בשל המכסות יכול ליצור מצב אפילו גרוע יותר: גם בזבזני יותר מבחינת ההקצאה הלאומית וגם טיפול רע מבחינת המטופל שלא ייתן את המענה הנדרש.

רן כהן: מה התשובה שלך לטענה הזאת?

רן כהן: הרי אתה לא רוצה שיעבור חוק כדי שלא יהיה מענה לאנשים שצריכים טיפול נפשי.

רן כהן: מה התשובה המהותית שלך?

ראובן קוגן: גם היום ברפואה הכללית יש מנגנונים שמאפשרים במקרה חריג לטפל באמצעות ועדת חריגים.

ראובן קוגן: מאחר ובכל מקרה הטיפולים יינתנו בהתאם לשיקול דעת רפואי מצד אחד, והצרכים של המטופל מצד שני, כאשר מישהו יצטרך לקבל יותר טיפולים מאשר נקבע בחוק יש לשם כך מנגנונים קיימים, לא צריך להמציא שום דבר – פועלות ועדות חריגים.

חנה שטרום כהן: ועדות שיעלו כסף.

חנה שטרום כהן: תשקיע כסף בוועדות חריגים.

רן כהן: ועדות החריגים הן של קופות-החולים למיטב ידיעתי, לא של משרד הבריאות.

ראובן קוגן: טיפול-חסר על-ידי קופות-החולים בתחום האמבולטורי בסופו של דבר יתגלגל לפתחן של קופות-החולים.

ראובן קוגן: אמרתם בעצמכם שהאנשים האלה יידרדרו לאשפוז והאשפוז יקר הרבה יותר מן הטיפול האמבולטורי אז התמריץ הכלכלי של קופות-החולים – התמריץ הכלכלי אפילו, ועזבו את התמריץ הרפואי כרגע – לתת טיפול בקהילה.

ראובן קוגן: ניתן לראות היום כיצד התפתחו שירותי קהילה ברפואה הכללית לעומת שירותי האשפוז ועד כמה צריכת שירותי האשפוז יורדת בשנים האחרונות ותבינו שגם השיקול הפסול של קופות-החולים בתחום הכלכלי מביא אותן לאותה מסקנה כמו גם השיקול הרפואי.

קרני רובין: על אילו חולים אתה מדבר, חולי נפש או חולים ברפואה הכללית?

קריאה: לשם מה לקבוע מכסות בחקיקה ראשית?

ראובן קוגן: אני מדבר על רפואה כללית.

ראובן קוגן: חולי הנפש לא נמצאים בינתיים באחריות של קופות-החולים.

ראובן קוגן: אני מדבר על מה שכן באחריותן.

אירית הופמן: לכן התפתחה רפואה פרטית.

ראובן קוגן: הרפואה הפרטית התפתחה בשל סיבות אחרות לגמרי.

קרני רובין: פעם התמודדת עם ועדות חריגים שאתה מעלה את הרעיון הזה?

ג'ודי וסרמן: המנגנון הנאות אינו ועדת חריגים, ודאי לא ועדות של קופות-החולים שאחר-כך יצטרכו לתת טיפול-יתר.

ראובן קוגן: אבל מה לעשות שקופות-החולים הן שאחראיות על הטיפול הזה.

רן כהן: אנסה להסביר את זה ביתר בבהירות.

רן כהן: מר ראובן קוגן, ועדות חריגים פועלות כאשר הנורמה עובדת פחות או יותר לגבי 98-99 אחוזים מן האנשים ויש חריג של 1-2 אחוזים שבו צריך לטפל.

רן כהן: כאן במכסות הבעיה שלקחתם ממוצע.

רן כהן: על-פי ממוצע הרי אוטומטית לפחות מחצית מן האנשים מעליו.

ראובן קוגן: זה לא נכון.

ראובן קוגן: המכסות נקבעו כך שמעטים האנשים היום שעוברים את המכסות בפועל.

ג'ודי וסרמן: אז למה צריך לקבוע מכסות?

ראובן קוגן: זה עניין כלכלי.

ג'ודי וסרמן: אפשר לקבוע הפוך.

ג'ודי וסרמן: אם החריגה כל-כך גדולה ויראו שאין פגיעה בריאותית כל-כך גדולה אפשר להגביל אולי אדם ספציפי, אבל לא לקבוע ברמת הנורמה שחצי מן האנשים חריגים.

ראובן קוגן: אי אפשר להגביל אדם ספציפי.

ראובן קוגן: אתם המשפטנים הרי תגידו לי: איך אתה עושה אפליה כלפי אדם ספציפי, ועוד זה שהכי צריך את הטיפול?

ראובן קוגן: הרי ברור שזה לא יעמוד.

ראובן קוגן: לכן יש כלל, ויש יוצא מן הכלל.

ראובן קוגן: הכלל אומר שהמכסות האלה נקבעו.

ראובן קוגן: במשך 12 שנים פחות או יותר עבדו על הרפורמה הזאת.

ראובן קוגן: אני לא קבעתי את המכסות האלה, אלא צוותים מקצועיים של משרד הבריאות.

ראובן קוגן: המשרד יכול להגיד עכשיו שכן היה שותף או לא היה שותף.

23653: אולי נשאל את פרופ' קוטלר שאמר שהוא מתנגד למכסות, שיסביר במהות מדוע.

ראובן קוגן: זה שיש כאן בעיה ניהולית בממשלה – נפתור אותה.

23653: יש פה בעיה מהותית, לא ניהולית.

רן כהן: אני מבין שאתה אומר:

רן כהן: כך מופיע בהצעת החוק, יש מכסות, וזה מה שיש.

רן כהן: הבנו.

ראובן קוגן: אגיד דבר נוסף.

ראובן קוגן: עלו כל מיני רעיונות איך בכל זאת לפתור את הבעיות הללו.

ראובן קוגן: לא קיבלתי את האומדנים של ההצעות האחרות, לכן גם לא אפרט אותן בפני הוועדה כרגע, אבל עלו כל מיני הצעות איך בכל זאת בעלויות מינימליות או בכלל ללא עלויות להציע פתרון ביניים לעניין הזה.

ראובן קוגן: ככל שההצעה תתגבש ותהיה בשלה מספיק כדי להציע אותה, נבחן גם אותה.

ראובן קוגן: נכון להיום זה הצעת החוק.

ראובן קוגן: כל עוד לא קיבלנו נתונים חדשים אנחנו לא נסוגים ממנה.

ראובן קוגן: ככל שהדברים יתקדמו – ייתכן שהם יתקדמו.

ראובן קוגן: כרגע זה המצב נכון לדיון היום.

רן כהן: תודה רבה.

רן כהן: אני מבקש לשמוע כעת את ד"ר קרל רובינרויט שהעביר לנו נתונים מרתקים על הממצאים בתחנה ביפו.

רן כהן: אחריו נשמע את סמנכ"ל משרד הבריאות, מר דב פסט ונחתור לסיכום הישיבה.

קרל רובינרויט: על סמך 34 שנות ניסיוני כמנהל מרפאה ביפו לא מצאה חן בעיניי קביעת המכסות, כפי ששמענו כאן גם מגורמים מקצועיים אחרים.

רן כהן: ועכשיו שינית דעתך בעד המכסות?

רן כהן: ...

קרל רובינרויט: בדקתי ביחידה לילד, לנוער ולמשפחה במרכז הקהילתי לבריאות הנפש ביפו באופן מעשי, באופן אמפירי, האם המכסות הללו מתאימות לכלל הצרכים.

קרל רובינרויט: אני מודה שעשיתי בדיקת פיילוט רק במרפאה שאני ניהלתי על קבוצה גדולה של ילדים, שכללה למעלה מ-100 ילדים.

קרל רובינרויט: בדקתי מה כל ילד צרך במשך שנת טיפול אישית, דבר שמשרד הבריאות ככל הידוע לי לא בדק אלא הוא לקח סטטיסטיקה כללית ועשה ממוצע.

קרל רובינרויט: בדקתי באופן אישי כל ילד וילד באבחנה מסוימת.

קרל רובינרויט: לקחתי ילדים שאובחנו בקבוצה ה', F90 עד F98, שסובלים מהפרעות התנהגותיות ורגשיות שתחילתן בדרך כלל בילדות.

קרל רובינרויט: זה האבחנה השכיחה ביותר במרפאה שלנו.

קרל רובינרויט: בדקנו לגבי הילדים האלה שלושה נתונים: מיון ו-Intake, כמה שעות או כמה פגישות היו להם במיון ו-Intake; כמה מגעים היו במשך שנת טיפול אישית עם גורמים מקצועיים מוסדיים בקהילה בטיפול המערכתי שאנחנו עושים; ולבסוף כמה מגעים טיפוליים אישיים בילד ובמשפחה קיבל אותו מקרה במשך שנת טיפול אישית.

קרל רובינרויט: מונחות לפניכם התוצאות של הסקר.

קרל רובינרויט: אגיד את הדברים העיקריים.

קרל רובינרויט: במהלך ה-Intake קודם כול יש מיון, שנמשך בדרך כלל חצי שעה עד שעה, ואצלנו יצא 6/10 שעה ל-Intake, שזה סביר למיון הקצר.

קרל רובינרויט: אחר-כך יש לנו מה שנקרא Intake מורחב, שם אנחנו עושים הערכה של הילד והמשפחה ומחליטים על כיוון טיפולי.

קרל רובינרויט: הדבר הזה לקח 4.2 שעות.

קרל רובינרויט: לפי הסל המוצע בהצעת החוק, לא הסל שמציע פרופ' קוטלר, השעות האלה באות על חשבון הטיפול, כלומר יורדות כבר 4.2 שעות מהטיפול עצמו.

קרל רובינרויט: אם מוקצבות 30 שעות טיפול הרי נשארות רק 25-26 שעות לטיפול בילד ובמשפחה במשך שנת הטיפול הראשונה.

קרל רובינרויט: קשר עם גורם מוסדי – על-פי הסל המוצע יש אפשרות לשלושה מגעים של חצי שעה עם גורם מוסדי במשך שנת טיפול אישית.

קרל רובינרויט: אנחנו מצאנו 7 מגעים במשך שנת טיפול אישית, זה היה הממוצע בקרב הילדים שבדקנו.

רן כהן: אני מפסיק אותך באמצע.

רן כהן: מה שמוצע בסל כרגע, במקום 7 מגעים רק 3.

רן כהן: כלומר צריך להגדיל את זה פי שתיים ויותר.

קרל רובינרויט: זה דבר חשוב מאוד, ולילדים במיוחד, הגם שקורה גם עם מבוגרים שצריך לעבוד עם הקהילה הרחבה, אבל עם ילדים במיוחד – עם גורמים בבית-הספר, עם גורמים מן הרווחה במשפחות רב-בעייתיות, לפעמים עם שירות מבחן לנוער.

קרל רובינרויט: יש כל מיני גורמים שנמצאים בתוך המערכת וצריך לתאם את הטיפול איתם, צריך לחשוב איתם איך לעבוד נכון עם המשפחה.

קרל רובינרויט: עכשיו אני מגיע למספר הטיפולים שצרכו הילדים וההורים שלהם.

קרל רובינרויט: ניתן לראות בטבלה בעמוד 3: מספר מגעים טיפוליים בשנה אישית, מתוך 96 ילדים שהיו בקבוצת הבדיקה 45% מן הילדים צרכו רק 8 מגעים לכל היותר, עד 30 מגעים יש כבר 45 29 אחוז שזה 74% מן הילדים שכלולים בתוך המכסה.

קרל רובינרויט: אבל יש 26% שצרכו יותר מגעים והגיעו אפילו עד 69 מגעים במקסימום.

רן כהן: זה רק ילדים?

קרל רובינרויט: רק ילדים ונוער.

קרל רובינרויט: זה מספר המגעים עם הילדים והוריהם.

קרל רובינרויט: אני שואל את משרד האוצר ומשרד הבריאות, האם נשלח 26% מן הפונים לוועדות חריגים?

רן כהן: בדיוק לזה התכוונתי כאשר אמרתי שחריגים זה לא שליש או רבע מן המטופלים.

קריאה: מה היה הממוצע?

קרל רובינרויט: הבעיה שבהצעת החוק כתוב "מכסה אישית" ולא קפיטציה כפי שנהוג ביתר שירותי הבריאות.

קרל רובינרויט: אילו היתה אפשרות לקפיטציה אולי זה היה מאזן את התמונה.

קרל רובינרויט: כאן מדובר על מכסה אישית.

רן כהן: נדמה לי שהממצאים ברורים מאוד וחדים.

רוני שכטר: אנשים לא מקבלים טיפול בכלל וזה מהותי.

קרל רובינרויט: שימו לב שהתחלנו עם 127 ילדים במדגם ובסוף הגענו רק ל-96 מכיוון שכבר בשלב ההערכה נשרו 25% מן המטופלים.

רוני שכטר: מה שיעור הילדים שלא הגיעו לידי טיפול?

קרל רובינרויט: אם בסטטיסטיקה הכללית נכניס גם את הנושרים זה בוודאי יוריד את המספרים.

רן כהן: נדמה לי שהמסר ברור מאוד.

רן כהן: אנחנו מודים לך על המחקר ועל מסירת הפרטים הללו.

יואב קריים: כמה ילדים נמצאים בתור ולא מקבלים טיפול בכלל?

אבי אורן: אין עוררין על כך שעולם בלא מכסות הוא עולם טוב יותר, עולם מוסרי יותר, אבל זה המצב האוטופי.

אבי אורן: אני מזכיר לכולם שהיום אנחנו חיים באוטופיה הזאת, היום אין מכסות.

אבי אורן: היום כל אדם על-פי חוק יכול לגשת ולקבל טיפול.

רן כהן: לא על-פי חוק.

ג'ודי וסרמן: על-פי חוק, אבל מוגבל בתקציב.

אבי אורן: ובכל זאת דוח מבקר המדינה מ-2007 ודוח ועדת נתניהו מ-1990, לאורך עשרות שנים מצביעים על כך שהמצב בלתי אפשרי.

אבי אורן: אנחנו יכולים לדבר על היופי שבעולם ללא מכסות, אבל נכון לרגע זה עשרות אנשים לא מקבלים את הטיפול הדרוש להם.

אבי אורן: אלונה שדיברה כאן יפה מאוד קיבלה 8 שנים טיפול, אבל על כל אחת כמו אלונה יש עשרות מבוגרים ועשרות ילדים שנמקים ולא מקבלים טיפול.

אבי אורן: במשך 13 שנים אנו כקהילה ממתינים, ומה שעושים כאן אנשי המקצוע – מכינים אותנו לעוד 13 שנים של טביעה בבִיצה של החצר האחורית של החברה הישראלית.

אבי אורן: צריך למצוא לזה פתרון.

רן כהן: אני מודה לך.

רן כהן: אגיד לך רק הערה אחת.

רן כהן: הבעיה שלי בחקיקת החוק הזה, שאני לא רוצה ליצור מצב שאנשים כמו אלונה לא יוכלו לקבל גם את שהם מקבלים היום.

רן כהן: זה הבעיה שלי.

רן כהן: אני לא רוצה בשום אופן לחוקק חוק לפיו לא רק כל אלה שלא מקבלים היום לא יקבלו, או יקבלו מעט מכפי שהם צריכים, אלא גם אלונה ושכמותה לא יקבלו כי החוק יקבע שלאלונה לא מגיע כי יש מכסות.

רן כהן: זה, כפי שאומר פרופ' קוטלר, לא בא בחשבון.

רן כהן: רשות הדיבור למר דב פסט, סמנכ"ל משרד הבריאות.

רן כהן: אחריו אסכם את הישיבה.

רן כהן: אני מתנצל בפני כל מי שלא באו לידי רשות דיבור.

רן כהן: יהיו ישיבות נוספות.

דב פסט: קודם כול, מבחינת הנתונים כדי שנדע איפה אנחנו עומדים, הממוצע שקיים היום, לאורך שנים ממוצע הטיפולים הוא 10 למבוגר ו-15 לקטין.

דב פסט: בכל מקרה המכסות שקבענו הן 30-35 טיפולים ומעלה, כאשר בוודאי אם אנחנו לוקחים חלק שכתובים לפי הצורך זה הרבה יותר גדול.

דב פסט: אני מסכים שצריך למצוא לזה פתרונות.

דב פסט: אחד הפתרונות עליהם דיברנו, שקיים במערכת הציבורית, הוא קביעת מנוי טיפולי.

דב פסט: כאשר אתה נותן מנוי טיפולי המרפאה נותנת ככל שיש צורך במנוי.

דב פסט: זה אחד הפתרונות.

רימונה דורסט: אתה יודע על איזו אוכלוסייה אתה מדבר?

שרי מוזס: זה לא פתרון למערך המטפלים העצמאיים.

דב פסט: אמרתי שזה פתרון לחלק מן האוכלוסייה.

רן כהן: מאחר ואני המחוקק היחיד שנשאר כאן, אבל אני מתואם עם חבר הכנסת אריה אלדד, אם אני מבין היטב אתה אומר שאדם בא עם המכסה שמגיעה לו אל התחנה.

דב פסט: אדם מגיע עם ואוצ'ר ציבורי.

דב פסט: כאן אני לא מדבר על העצמאי והפרטי, זה פתרון לטיפול הציבורי, ושם יש מנוי שנתי.

דב פסט: משולם לקופת-החולים סכום ממוצע והמרפאה נותנת את הטיפולים לפי הצורך הרפואי, ללא הגבלה.

דב פסט: זה פתרון אפשרי.

רן כהן: אתה אומר שאם הממוצע אמיתי אז בעצם כל קופה תהיה פחות או יותר מאוזנת.

חנה שטרום כהן: כך זה יהיה כאשר הכול יהיה אצל יזם פרטי שירצה להרוויח כסף.

רימונה דורסט: זה לא מתאים לחולים סכיזופרניים.

דב פסט: זה פתרון אחד שמוצע.

דב פסט: הפתרון הזה מתאים לכל החולים.

דב פסט: הוא קיים במערכת גם במשרד הביטחון.

דב פסט: הוא נותן ממוצע של החולים הקשים והחולים הרכים ונותן פתרון לכולם במערכת הציבורית, לא במערכת הפרטית או הסֶמי-פרטית.

דב פסט: אבל כדי לוודא שהחריגים יהיו באמת בקצה ולא כולם, אנחנו – ורמז על כך גם מר ראובן קוגן – מקיימים עכשיו שלב מתקדם של איסוף נתונים, שבמסגרתו נוודא שאכן מדובר במכסות נכונות ומה שמעבר למכסות זה רק חריגים שבחריגים, שלהם יהיה פתרון בוועדת חריגים שמורכבת מאנשי מקצוע, לא מכלכלנים.

יואב קריים: הכלכלנים אומרים לנו מה לעשות.

דב פסט: גם מבחינה כלכלית לקופת-החולים יש אינטרס לתת את יתרת הטיפולים כדי למנוע החמרה במצב הפונים.

דב פסט: דבר נוסף שנבדק בימים אלה, אם נלך על שינוי כלשהו במכסות אנו בודקים מה יהיו ההשלכות הכלכליות, אם בכלל.

דב פסט: ייתכן שאין בכלל השלכות כלכליות.

דב פסט: נסיים את הבדיקה, אני מקווה, בימים הקרובים ונשב ונעשה שיעורי בית.

רן כהן: אני רוצה לסכם את הישיבה ברוח הבאה.

רן כהן: אם אני מבין נכון, גם משרד האוצר לא אמר שהוא רוצה שאנשים שנזקקים באופן מהותי לטיפול לא יקבלו אותו.

רן כהן: שמעתי את העמדה של פרופ' קוטלר ושל משרד הבריאות, שאומרים שהם רוצים שכל אדם יקבל את הטיפול שמגיע לו ושנותן מענה למחלה הנפשית שממנה הוא סובל.

רן כהן: זה בעצם מה שמקצועית אמרתם, ואני רוצה לא לזוז מזה.

רן כהן: ברור לי לגמרי שאנחנו לא עומדים לחוקק חוק שבא לפתור בעיות כלכליות.

רן כהן: הוא בא לפתור בעיות של חולי נפש.

חנה שטרום כהן: לא רק חולי נפש, אלא בעיות נפשיות בכלל.

רן כהן: בעיות נפשיות בכלל.

רן כהן: לכן נדמה לי שאין לנו אלא לסכם את הישיבה הזאת בפנייה של הוועדה – על דעת חבר הכנסת פרופ' אלדד – למשרד הבריאות ומשרד האוצר, בבקשה שתדונו ביניכם ותביאו לנו הצעה משופרת יותר מאשר השיטה שהוצגה היום של מכסות.

רן כהן: שמעתם כאן את כל העדויות של כל האנשים.

רן כהן: האדם שדיבר כאן באופן הכי מתון, בהבנה שאולי אפשר לחיות איכשהו עם המכסות, הוא מר אבי אורן.

קריאה: הוא דואג למי שלא קיבלו שום טיפול.

רן כהן: ומר אבי אורן אומר את זה לא מתוך אהבה גדולה לשיטת המכסות, אלא אומר: רבותי, המצב כל-כך קשה ולכן בואו נתקדם כבר עם הרפורמה.

רן כהן: גם אני מוכן ורוצה להתקדם עם הרפורמה.

משה קוטלר: כי כרגע הרוב לא מקבלים טיפול.

רן כהן: אני רק רוצה שיינתן פתרון קרוב ככל האפשר למה שאומר פרופ' קוטלר, שחולי נפש ואנשים הזקוקים לטיפול נפשי יקבלו אותו מבלי שהמכסות יהיו לרועץ לחייהם, לעתידם, לבריאותם הנפשית.

רן כהן: אני מבקש לישיבה הבאה – שתתקיים בעוד שבועיים – שתביאו לנו פתרון כי אנחנו רוצים להתקדם ברפורמה, ואנחנו צריכים להתקדם ברפורמה, אין לנו זמן.

רן כהן: אודה לכם מאוד אם הפתרון הזה יהיה בלי מכסות.

רן כהן: תודה רבה.