ועדת הכספים, כנסת 17, פרוטוקול מספר 760, 2008-03-31 11:35

סטס מיסז'ניקוב: אני פותח את ישיבת ועדת הכספים בצו ההסדרים במשק המדינה (תשלום הפרשים בשל היקף צריכה נמוך), התשס"ז-2008.

ראובן ריבלין: ביקשנו נקודת מעקב אחרי החוק הזה שנתיים אחרי ביצועו, שוועדת הכספים תדון במעקב אחרי ביצוע החוק.

סמדר אלחנני: בעקבות דבריו של חבר הכנסת ריבלין, יש כאן כמה מועדים לצווים שיוציא שר האוצר.

סמדר אלחנני: תציע שזה יהיה באישור ועדת הכספים.

ראובן ריבלין: זה לא באישור ועדת הכספים?

סמדר אלחנני: לא.

סמדר אלחנני: אתה יכול להוסיף הסתייגות.

ראובן ריבלין: אני מבקש שאחרי שנתיים ועדת הכספים תתכנס למעקב על העניין הזה.

סטס מיסז'ניקוב: אני רוצה להתחיל בנושא הקפינג.

סטס מיסז'ניקוב: אני מבקש שמישהו מהאוצר יסביר לנו במה מדובר.

רות רלבג: אנחנו נציג את הנושא בפניכם.

רות רלבג: הצגנו בפניכם את תנאי ההתחשבנות שבין הקופות לבתי החולים והסדרנו את השינויים העיקריים שנמצאים בחוק החדש.

רות רלבג: להזכיר לכם, הלכנו אחורה להסביר מה מהות הקפ.

רות רלבג: זה היה מחושב על הצריכה כפול השירותים במחירים מלאים שלא שווים, ואחד השינויים הגדולים שהכנסנו היה שהחלוקה של תקרות הצריכה בין הקופות תתבצע על בסיס הנטו.

רות רלבג: שינוי נוסף שהכנסנו, והוא מובא בפניכם כרגע, הוא רצפת רכש כאשר למעשה הסברנו שהדברים האלה הם כדי לנטרל התנהגויות לא רצויות.

רות רלבג: הנטו במקום ברוטו, זה לא מייצר תמריצים להנחות והתחשבנות עתידית, והנושא של ה-90 אחוזים רצפה, זה בעיקר בא כדי לעגן ברצפה שהיא מאוד רחוקה, אבל איזושהי רצפה לבתי החולים שמסיטים להם פעילות.

רות רלבג: היו כאן בין השאר בתי חולים שהיו חשופים לעסקות משמעותיות והיו כאן דיונים בנושא הזה.

רות רלבג: הרצפה, יסודה כדי למנוע זעזועים, כדי למנוע עודף כוח להסכמים מסחריים וכדי למנוע עסקות.

רות רלבג: זה רכיב אחד בתוך חוק הקפ שאנחנו הצגנו לכם בהרחבה במסגרת חוק ההסדרים.

רות רלבג: כפי שאנחנו התחייבנו, הדבר הזה מובא לאישור שלכם.

רות רלבג: אם זה מאושר על ידכם, זה הולך לשרים לחתימה.

רביב סובל: יש כאן נוסח מתוקן לנוסח הצו ואני ארצה להקריא אותו לפני ההצבעה.

יעקב ליצמן: מה השוני?

רביב סובל: השוני הוא הבהרה שהבחינה של הביצוע לעניין הצו הזה תהיה במחירים מלאים.

רביב סובל: הקפינג, אנחנו תמיד בוחנים אותו במחירים מלאים וגם הצו הזה ייבחן במחירים מלאים ולא במחירי הנחה כאלה או אחרים שיכול להיות שיסוכמו בין הקופות לבתי החולים.

ג'ודי וסרמן: אתה מדבר על סכום רכישה בפועל.

רביב סובל: כן.

רביב סובל: בסך הכל המטרה כאן היא, כפי שרות הסבירה, ליצור איזושהי רשת ביטחון לבתי החולים על מנת להבטיח את ההתקשרויות ואת יכולת התכנון שלהם.

רביב סובל: בסך הכל אנחנו חושבים שבהיקף הזה רשת הביטחון הזאת מאזנת בין השחקנים השונים, קרי, קופות החולים ובתי החולים, ולכן אנחנו חושבים שיש מקום לאשר את הצו הזה.

סמדר אלחנני: המחירים המלאי הם בשני הצדדים.

רביב סובל: כן.

סמדר אלחנני: גם מחיר הקנייה בפועל וגם המקורי.

רביב סובל: התקרה המקורית.

נועז בר-ניר: אני מבקש לא לאשר את הצו כי הצו לא חוקי מאחר שהיה צריך לפרסם אותו עד ה-1 במרץ, ואם לא מפרסמים אותו עד ה-1 במרץ, הוא לא חוקי.

נועז בר-ניר: חבל שדנים כאן על משהו שהוא לא חוקי.

נועז בר-ניר: מעבר לזה, ברמה העקרונית, יש לנו בעיה.

ראובן ריבלין: לא הבנתי מה אמרת.

נועז בר-ניר: לפי החוק צריך לפרסם אותו עד ה-1 במרץ.

ראובן ריבלין: אנחנו יכולים לאשר אותו היום והופכים אותו לחוקי.

חיים אורון: זה ממילא קפינג שנתי.

ראובן ריבלין: ל-1 במרץ אין שום משמעות.

חיים אורון: זאת הייתה הערה לצורכי פרוטוקול.

חיים אורון: יש כאן תקנות עם פיגור של שנים.

ראובן ריבלין: המצב כרגע הוא שאין צו בתוקף.

חיים אורון: תאמר עכשיו מה הבעיה של הכסף.

נועז בר-ניר: הבעיה היא בעיה גדולה.

נועז בר-ניר: משרד הבריאות ומשרד האוצר שותפים בקיצוץ תקציבי הקופות לאורך השנים ומצד שני הם באים ואומרים לנו שאנחנו חייבים לרכוש בהיקפים כאלה וכאלה בבתי החולים שלהם.

נועז בר-ניר: יש כאן איזשהו ניגוד עניינים של משרד הבריאות כבעל בתי חולים.

נועז בר-ניר: הוא אומר שאנחנו חייבים לרכוש אצלו, אם אנחנו צריכים לקצץ, שלא נקצץ אצלם.

נועז בר-ניר: בא משרד הבריאות וקובע לנו את היכולת הניהולית שלנו כקופות חולים.

נועז בר-ניר: אני חושב שיש פה בעיה שהיא בעיה עקרונית.

נועז בר-ניר: התוספת הזאת שהוכנסה עכשיו לדעתי היא ממש לא בסדר ולא דובר עליה.

נועז בר-ניר: הקפינג הוא נטו ובעצם מדברים על כך שנרכוש 90 אחוזים מהברוטו.

נועז בר-ניר: לדעתי זה גורם לנו בעיה קשה.

נועז בר-ניר: זה בעצם הופך גם את המספרים שכתוב כאן, את ה-90 אחוזים, ללא אפקטיביים כי זה מספר הרבה יותר גבוה.

נועז בר-ניר: אני מציע שלא תאשרו את הצו שהוא לא הגיוני אלא תנו לנו ללמוד את התיקון.

נועז בר-ניר: התיקון שהכנסתם עכשיו הוא שינוי מהותי.

רביב סובל: זה תיקון שרק עוזר לכם.

חיים אורון: נועז, לא הצלחתי להבין את כל מה שאמרת.

חיים אורון: אני מסתכל כאן על סורוקה, על הטבלה.

נועז בר-ניר: לא ראינו את הטבלה.

חיים אורון: לא משנה.

חיים אורון: כתוב כאן שה-100 אחוזים של מכבי – אני מבין שהמספרים כאן הם 100 אחוזים ולא 90 אחוזים – בסורוקה הוא 89.5.

חיים אורון: 90 אחוזים מזה, נאמר שזה 80 במספרים עגולים.

חיים אורון: הוא אומר לך שיש לך קליינט של 90 מיליון שקלים בסורוקה בשנת 2008 והוא לא יכול להגיע ל-50.

חיים אורון: למה זה רע?

חיים אורון: אתה היחידי במצב הדואלי ואני יודע זאת.

נועז בר-ניר: אנחנו מסתכלים על זה כקופת חולים, כבעל בתי חולים.

נועז בר-ניר: זה מאוד נוח שמכריחים קופות לקנות אבל זה לא הגיוני ברמה הרציונאלית כי זה לא הגיוני שיכריחו קופות לרכוש, כאשר מצד אחד יטילו עליהן קיצוצים כבדים ומצד שני יאמרו להן שימשיכו לרכוש בהיקפים גדולים.

נועז בר-ניר: אנחנו רואים את זה פעם ראשונה.

חיים אורון: עזוב את סורוקה ובוא נסתכל על צפת.

חיים אורון: אם מה שאתה אומר לא קיים, יכול להיות שמחר צפת מתה ואז אנחנו צריכים לשאול מי ישמור על צפת או פוריה.

רות רלבג: באצבע הגליל, 80 אחוזים זה כללית.

ראובן ריבלין: אתה השתמשת בנימוק שהוא סותר.

חיים אורון: השאלה מה האינטרס שלנו כאן בישיבה הזאת.

חיים אורון: אגב, זה היה בדיון בחוק ההסדרים.

נועז בר-ניר: האינטרס שלכם הוא להסתכל על כל מערכת הבריאות.

חיים אורון: בסדר, אבל מחר שלחתי לך העתק מכתב על פרוצדורה מסוימת בצפת ואנשים אומרים שהם לא רוצים לנסוע מרמת הגולן עד רמב"ם בשבילה.

חיים אורון: אני חושב שזה אינטרס לגיטימי.

נועז בר-ניר: השיקול שלכם צריך להיות שיקול כולל.

נועז בר-ניר: מצד אחד משרד הבריאות דורש מאתנו שנשלח חולים מהצפון לשיבא כדי שנרכוש בשיבא.

נועז בר-ניר: דורשים מאתנו שנעשה הסכם עם בית חולים שיבא ונוריד חולים מהצפון והדרום לשם.

נועז בר-ניר: מצד שני טוענים שדברים לא נעשים בצפת.

נועז בר-ניר: צריך להסתכל על הדברים בראייה כוללת.

נועז בר-ניר: צריך להבין שבסוף היום, אם הממשלה באה ומקצצת קיצוץ דמוגרפי חלקי, נותנת גידול דמוגרפי חלקי של 0.6 אחוז כאשר האוכלוסייה גדלה ב-2 אחוזים, צריך להבין שזה משפיע גם על הקיטון ברכש בבתי החולים מצד אחד, ומצד שני צריך גם לזכור שיש מגמה עולמית של ירידה ברכש שירותים בבתי חולים.

נועז בר-ניר: אתם כמחוקקים צריכים לדאוג שאנחנו נתעסק באיכות רפואית.

נועז בר-ניר: אם אנחנו עושים יותר ממוגרפיות, יותר בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן, יותר איזון חולה סוכרת, זקוקים לפחות אשפוזים.

נועז בר-ניר: משיקולים כלכליים אתם גורמים לכך שהקופות תפסקנה לעשות איכות כי ממילא אני צריך לשלם על האשפוזים.

נועז בר-ניר: אני יכול להראות לכם נתונים מאוד יפים של ירידה בימי אשפוז, לא בניתוחים, לא בפעילות אמבולטורית אלא ימי אשפוז כי אנשים מאוזנים יותר ומתאשפזים פחות וזה כחלק מהמגמה העולמית לירידה באשפוזים.

נועז בר-ניר: אני יכול לתת לכם נתונים מכל הארץ, כולל מבתי החולים של הכללית, וזה כתוצאה מעבודה של איכות רפואית.

נועז בר-ניר: אתם כמחוקקים באים ואומרים לנו שלא נעשה איכות רפואית כי צריך להאכיל את בתי החולים.

ראובן ריבלין: אתה אמרת שכרגע אנחנו נמצאים במצב אותו הגדרת לא חוקי.

נועז בר-ניר: זה טיעון טכני.

נועז בר-ניר: עזוב.

ראובן ריבלין: בלי שנאשר את זה נמשיך להיות בטיעון הטכני עליו אתה מדבר.

חיים אורון: הקפינג הוא שנתי.

ראובן ריבלין: אני יודע.

ראובן ריבלין: אנחנו חייבים לאשר עכשיו.

חיים אורון: הוא רוצה ממך שלא תאשר 90 אלא תאשר 80.

נועז בר-ניר: לא, אני לא רוצה שתאשר בכלל.

חיים אורון: אף פעם?

חיים אורון: אבל זה החוק.

חיים אורון: יש כבר חוק.

חיים אורון: אתה יכול לומר שהחוק לא יבוצע.

חיים אורון: חוקקנו את החוק.

סמדר אלחנני: הפשרה תהיה 5 אחוזים ולא 10.

ראובן ריבלין: מה האלטרנטיבה?

ראובן ריבלין: אם אני מצביע נגד, מה המשמעות?

חיים אורון: החוק לא יבוצע.

רות רלבג: אתה תביא לזה שבמדינת ישראל ייסגרו בתי חולים.

נועז בר-ניר: הצו הזה לא היה ובתי החולים לא נסגרו.

ראובן ריבלין: אתה אומר שנדחה את זה כדי שהממשלה תביא הצעה טובה יותר.

נועז בר-ניר: אני חושב שהממשלה צריכה להביא הצעה הרבה יותר טובה שלוקחת בחשבון.

נועז בר-ניר: אם יש ירידה באשפוזים מסיבות של הסטה, אני מקבל את גישת משרד הבריאות ואכן צריך לקבוע רצפה.

רות רלבג: לכן לא מוסיפים תקנים במערכת האשפוז, בגלל שיש ירידה.

נועז בר-ניר: אם משרד הבריאות חושש מהסטה ורוצה לקבוע רצפה, זה בסדר ואני אתו, אבל אם משרד הבריאות אומר לנו שאנחנו נעשה איכות רפואית ואם אנחנו נקטן באשפוזים בבתי החולים כי איזנו חולים, כי חולים מאוזנים, כי יש חלופות בקהילה, כי לא צריכים אשפוזים, אנחנו נשלם למרות שזה נובע מאיכות רפואית – כאן אני חושב שזאת טעות חריפה ביותר.

חיים אורון: אם בנגב יש היום עוד 10 אחוזים אוכלוסייה, סורוקה לא מעלה את התקרה אלא הוא נשאר ב-10 אחוזים.

חיים אורון: אם יש שם עוד 20 אחוזים לידות, הכל בתוך החשבון הזה.

נועז בר-ניר: לא לידות.

נועז בר-ניר: לידות זה סיפור אחר.

נועז בר-ניר: עיקר הוויכוח הוא על אשפוזים במחלקות פנימיות.

נועז בר-ניר: יש תופעה לאורך זמן, לפחות אנחנו בכללית מזהים אותה, של ירידה באשפוזים.

נועז בר-ניר: זאת תופעה ברוכה וחשובה ביותר.

נועז בר-ניר: לא מכניסים סתם אנשים לבתי החולים ובתי החולים היום מהווים מקום מסוכן, שם יש חיידקים עמידים ולא צריך להכניס לשם חולים סתם.

נועז בר-ניר: בעצם באים ואומרים לי שלא משנה אם אני יורד באשפוז כי עשיתי רפואה יותר טובה, אתה תשלם בבית החולים.

חיים אורון: כמה ירדת משנת 2006 ל-2007?

נועז בר-ניר: לדעתי ירדתי ב-4-5 אחוזים.

נועז בר-ניר: תכף אתן לך את המספר המדויק.

חיים אורון: זה בתוך ה-90.

נועז בר-ניר: מדובר כאן על תקרה לשלוש שנים.

רות רלבג: לשנה.

יעקב ליצמן: על איזה אחוז אתה יכול להסכים ולומר שאין לך בעיה?

נועז בר-ניר: אני הייתי מציע דבר אחר.

נועז בר-ניר: אמרתי לכם, אם המטרה היא למנוע הסטה, אני בעד 90 אחוזים ואין לי בעיה, אבל אם הסיבה של הירידה מהאשפוזים נובעת מטיפול רפואי נכון, אסור לקבוע רצפה.

נועז בר-ניר: בסך הכל אנחנו רוצים לעשות טוב לאזרחים ולא רוצים שהם יהיו בבתי חולים כשהם לא צריכים להיות שם ולא צריך להכריח אותם להיות בהם.

חיים אורון: אני רוצה להציע מנגנון.

חיים אורון: אתה ירדת בשנה שעברה ב-4 אחוזים בממוצע ארצי.

רות רלבג: תבדוק גם את התורים בשנה שעברה.

רות רלבג: תבדוק מה קרה לתורים בשנה שעברה.

נועז בר-ניר: תורים בקהילה?

רות רלבג: לא.

נועז בר-ניר: בבתי החולים יש ירידה.

חיים אורון: השאלה היא אם ממוצע הירידה של שנה קודם יכול להיות בסיס לרצפה של שנה אחר כך.

חיים אורון: תבוא ותאמר שיש תהליך שאתה אומר שהוא חיובי ואנחנו רוצים לעודד אותו, בשנת 2005-2006-2007 ירדנו בממוצע ב-5 אחוזים בשנה, נותנים לך כאן עוד 5 אחוזים לשחק אתם ואם יתברר שהתהליך מואץ יותר, תבוא בשנה הבאה ותאמר שלא ייתנו לך 90.

נועז בר-ניר: אבל זה הולך להיקבע לשלוש שנים.

רות רלבג: אני מוכרחה להעלות נקודה נוספת שהיא נקודה מאוד מהותית.

רות רלבג: כמו שאתם יודעים מהמצגות שלנו בעבר, בתי החולים, לפחות הממשלתיים, מתוקצבים בדרך של הכנסות כנגד הוצאות.

רות רלבג: ההוצאות שלהם מותנות הכנסה, הם צריכים להביא את ההכנסות.

רות רלבג: ברגע שההכנסות מקודמות אוטומטית ויש קופה שהיא למעלה מ-50-60 אחוזים מהמערכת והיא יורדת ב-100 מיליון שקלים או 150 מיליון שקלים בשנה, אנחנו לא חוסמים, כי כדי להביא את זה מהקופות הקטנות שיושבות כאן, הן נמצאות כבר ברצועות.

רות רלבג: זה אומר שכל שקל שהוא יורד, זה 4 שקלים שצריך להביא ממנו בתמהיל יותר יקר.

רות רלבג: אנחנו לא יודעים לייצר את זה.

נועז בר-ניר: הבנתי.

נועז בר-ניר: אומרים לי לא לעשות רפואה נכונה.

רות רלבג: לא אמרנו והכותרות האלה מיותרות כי אפשר להראות במפורש את הרפואה הטובה בכל מיני פרמטרים.

רות רלבג: עם כל הכבוד, ההצגה הזאת היא הצגה מגמתית.

ראובן ריבלין: לכאורה יש הגיון עמוק.

חיים אורון: יש בה הגיון עמוק בעיוות של מערכת הבריאות.

רות רלבג: זה נובע גם מהיעדר תחרות בעיקר בפריפריה.

רות רלבג: שם הקופה הגדולה היא 80 אחוזים.

רות רלבג: התלות של בתי החולים בקופה הזאת היא מוחלטת.

נועז בר-ניר: אין בעיה.

נועז בר-ניר: את רוצה, תקבעי רצפה לפריפריה – קניתי.

נועז בר-ניר: למרכז הארץ – בטלו.

נועז בר-ניר: זה מקובל עלי.

ישעיהו ז'ילונקה: לפי דבריה של רות, בעצם הבעיה מתחילה כאן כתוצאה מהעובדה שהמערכת בנויה על זה שיש יעד הכנסות לבתי החולים הממשלתיים והם צריכים לעמוד ביעד ההכנסות כאלה , וכאן יוצרים איזושהי רשת ביטחון לעמודה בתקציב של יעד ההכנסות של בתי החולים הממשלתיים.

ישעיהו ז'ילונקה: לא בהכרח זאת רפואה נכונה, לא בהכרח זה מבנה נכון.

ישעיהו ז'ילונקה: המגמה שנועז הצביע עליה, לפתח שירותים בקהילה, יש הרבה שירותים שהיו פעם בבתי החולים והיום יכולים להינתן בקהילה, המגמה היא נכונה והיא מתרחשת על פני זמן.

ישעיהו ז'ילונקה: במכבי יש עיקרון של חופש בחירה.

ישעיהו ז'ילונקה: אנחנו לא מסיטים בכוח מבוטחים לבית חולים כזה או אחר.

ראובן ריבלין: למכבי אין בתי חולים.

חיים אורון: יש להם עיקרון.

ישעיהו ז'ילונקה: אני חושש מהמדרון החלקלק בהקשר הזה.

ראובן ריבלין: אני קובע שהייתה לי דעה אחרת אם היה לי בית חולים ודעה שונה אם לא היה לי בית חולים.

ישעיהו ז'ילונקה: לא אמרתי את הדעה.

ראובן ריבלין: ההגיון הכלכלי לגבי טיב הבריאות, הוא דבר נכון.

ישעיהו ז'ילונקה: ובהגיון הזה אני רוצה להוסיף מילה.

ישעיהו ז'ילונקה: אני חושב שמנגנון של מינימום הוא מנגנון בעייתי בהנחה שאנחנו לא מסיטים בכוח.

יעקב ליצמן: אתה תומך או לא?

ישעיהו ז'ילונקה: ברמת העיקרון – לא.

ישעיהו ז'ילונקה: אני חושב שזה בעייתי.

ישעיהו ז'ילונקה: מחר זה יהיה 95, מחרתיים זה יהיה 100 ואתה יוצר איזשהו מצב של חוסר יעילות.

ישעיהו ז'ילונקה: לכן אני חושב שאולי המנגנון שאומר איזשהו מנגנון, אם אתה בכל זאת נזקק בכל מקרה ליצור איזושהי רשת ביטחון תחתית, תן לה איזושהי התאמה או יצירה למצב של מציאות, שתמיד זה יהיה מתחת כדי למנוע קטסטרופות אבל שלא יהיה מצב שבסוף זה ילך הפוך, למעלה, ואז אתה יוצר חוסר יעילות מוחלטת כתוצאה מאותה רשת ביטחון טכנית.

רביב סובל: זה נכון.

רביב סובל: תמצא אותנו המתנגדים הראשונים לכל עלייה כלפי מעלה.

רביב סובל: צריך לזכור שהרצפה הזאת היא קבועה לשנת 2008 ובכוונה החוק קובע שזה כל פעם לשנה, על מנת לאפשר את הבדיקות האלה שנועז דיבר עליהן.

רביב סובל: אם אכן יסתבר שמבחינה רפואית – לא מבחינת הסטות, יצירת תורים ודברים כאלה – יש הצדקה, הדברים יבואו לידי ביטוי בשנה הבאה.

רביב סובל: בוודאי שלשנה זאת יש מספיק מרחב של גמישות לכל עבודה רפואית ראויה שהקופות יבצעו.

רביב סובל: לגבי החששות, חששות לחוק ומציאות לחוד.

רביב סובל: אנחנו לא חושבים שיש מקום להעלות את הרצפה הזאת בשנים הבאות.

רביב סובל: המטרה היא בהחלט לא לעוות את התמריצים של קופות החולים, לעשות רפואה נכונה ובמקרים הנכונים לדאוג שהאשפוז ייחסך מהאנשים.

רביב סובל: לכן הדברים האלה נקבעים משנה לשנה והם ייבדקו.

רביב סובל: חבל להערים תלי תלים של פרנויות על משהו שנקבע לשנה אחת.

יורם פרדינרו: אני רוצה להזכיר לכולנו שחוק ההסדרים של 2008 בעצם עשה מהלך נוסף בהיבט של האיזונים בין המערכת הציבורית למערכת הפרטית.

יורם פרדינרו: החוק קבע ששר הבריאות ושר האוצר, באישור ועדת הכספים, רשאים לקבוע תקרת רכש בכל בית חולים פרטי לכל קופת חולים.

יורם פרדינרו: בעצם הדבר הזה בא למנוע סחף של מעבר רכש שירותים רפואיים בבתי החולים הפרטיים במקום בבתי החולים הציבוריים.

יורם פרדינרו: עם זה עוד איכשהו אנחנו מסתדרים ויכולים לחיות, אבל אם אנחנו כקופת חולים היום נמצאים במשא ומתן עם קבוצה של בתי חולים – לצורך הדוגמה, נניח עם בתי החולים של הממשלה על מנת לייצר הסכם – ועד עכשיו ביצענו רכש בבתי החולים – לצורך הדוגמה – של קופת חולים כללית, אנחנו מעבירים רכש מבתי חולים ציבוריים של הכללית לבתי החולים הציבוריים של המדינה וכתוצאה מהמהלך הזה אנחנו ניכנס לכמה מיליוני שקלים.

יורם פרדינרו: אם רוצים לדאוג למערכת הציבורית – ואנחנו בעד המערכת הציבורית ואנחנו חושבים שצריך לשמר את היכולות של המערכת הציבורית – למה הצו הזה ייצור את הקנסות האלה בהעברה של מטופלים בין בית חולים ציבורי אחד לבית חולים ציבורי אחר.

יורם פרדינרו: אם יהיה איזון בין המערכת הפרטית לציבורית, כמו שאמרתי נוכל לחיות עם זה, אבל להיכנס לכך שמטופל עבר מבית חולים ציבורי אחד למשנהו, נראה לנו לא לעניין.

יורם פרדינרו: לכן אנחנו מתנגדים לצו הזה.

חיים אורון: יש פה כשל מהותי שאין לו פתרון.

חיים אורון: יש פה מצב אי-סימטרי וכל פעם אנחנו מנסים איכשהו קצת לאזן אותו.

חיים אורון: אתה אומר בתי חולים ציבוריים וזה בסדר.

חיים אורון: מבחינתך הכללית היא פרטית.

יורם פרדינרו: לא.

חיים אורון: תאמין לי שאני יודע מה אני אומר.

חיים אורון: מבחינתך הכללית היא פרטית.

חיים אורון: לא במקרה השתמשתי בביטוי הזה.

חיים אורון: כמו שאמרה רות קודם, נוצר גירעון בבתי החולים הממשלתיים, באים לתקציב המדינה ואומרים שייתנו כסף לכסות את הגירעון.

חיים אורון: נוצר גירעון בבתי החולים של קופת חולים, לא באים לכאן אלא באים אל נועז ואומרים לו שהוא צריך להיות מאוזן.

חיים אורון: לכן יש פה אי-סימטרייה.

חיים אורון: אומר לך זאת נועז, וכאן אני מקבל את מה שהוא אומר, ואין לזה פתרון.

חיים אורון: נועז אמר קודם משפט שלפי דעתי צריך לבדוק אותו ברצינות וזאת השאלה לגבי הבחנה בין מרכז לבין פריפריה.

חיים אורון: בצפת, בפוריה, בסורוקה ובאילת הגמישות המובנית היא הרבה יותר קטנה.

חיים אורון: אני לא מציע את זה כבר לשנה כי אולי צריך לבדוק את זה עוד יותר, ואולי ילכו במהלך – ואני אומר את זה גם לרביב – שיש בו שני אלמנטים לקראת שנה הבאה, האחד, שיחפשו איזה סוג של השנה הנוכחית לעומת השנה הבאה עם באפר מסוים, למשל אם אתה ירדת ל-5 אחוזים מסביב, ירדת 5 אחוזים ועוד 5 אחוזים בשביל שולי התמרון, ואולי כך יגיעו ל-10 אחוזים, אני סתם אומר, ויכול להיות שיש מקום להבחנה בין מרכז לבין פריפריה.

חיים אורון: נועז, הנימוק הכי חזק שיש לי, אני רוצה להוציא את הנאום של זאב וורמברנדט למה קופת חולים צריכה בית חולים פרטי כדי להסביר שמה שאתם מציעים לא עובד.

חיים אורון: כאשר בא אלינו זאב לשכנע אותנו אתם צריכים בית חולים פרטי כמו אסותא, כי הם מסיטים לכם שירותים כי הם קונים מכם שירותים במושלם, אבל אסור לך לעשות אותם בסורוקה, כך שאתה אומר שגם אתה רוצה בית חולים אסותא, אבל בתוך קופת חולים כללית.

חיים אורון: אז אמרנו לאט לאט מפרקים כאן את כל המערכת.

חיים אורון: השתמשתי בבקשה שלכם בהפוך על הפוך כדי לומר שזה לא יסתדר כך.

חיים אורון: אם אתה תקים עכשיו בית חולים פרטי ותוציא משאבים מהציבורי והוא יוציא משאבים ממך, בסוף כאן נצטרך להחזיק את הציבוריים וכאן הציבוריים זה כבר כן הציבוריים של כללית.

חיים אורון: יש כאן מצב אי-סימטרי.

חיים אורון: היו אלף ועדות שהציעו אותו.

חיים אורון: הפתרון הוא לאחד את המבנה.

חיים אורון: קוראים לזה בכל מיני שמות כמו תאגוד וכולי, אבל המצב האי-סימטרי הזה ילך ויחריף ככל שהתחרות תלך ותגדל.

חיים אורון: לכן מכל הסבך הזה, זה נראה לי פתרון סביר.

ראובן ריבלין: הייתי נרשם לרשות הדיבור, אם הייתי מבין.

ראובן ריבלין: אני אומר לכם את האמת, אני מבולבל לגמרי.

חיים אורון: בממשלתי הגירעון בא אתו, בקופת חולים הגירעון, הוא טוען, מתחרה עם המרפאה ברהט והוא לא רוצה לממן אותה.

נועז בר-ניר: ביום חמישי לקחנו את אגף התקציבים באוצר לסיור בעיר נצרת ולקחנו אותם לחולה בבית והראינו איך נתנו טיפול ביתי תומך.

נועז בר-ניר: מדובר באישה עם תשעה אשפוזים בשנה שהגיעה למצב שהיא כבר כמעט ולא מתאשפזת והעלות קטנה בצורה משמעותית ושביעות הרצון של המשפחה הייתה מדהימה.

נועז בר-ניר: ביקרנו בביתה.

נועז בר-ניר: אני חייב לומר לך ששמענו רק מחמאות על הטיפול והילדים אמרו שאנחנו עושים עבודה טובה והיא לא מגיעה לבית החולים.

נועז בר-ניר: ברור לכם שבעצם מה שאתם אומרים כאן על הרצפה, אתם אומרים לנו להפסיק לעשות פעולות כאלה שהן נכונות רפואית ושנמשיך לשלוח את אותה אישה לבית החולים ושלא נטפל בה בקהילה, שהיא תגיע לבית החולים כי הקופה צריכה לשלם, כי אחרת אנחנו משלמים גם וגם.

נועז בר-ניר: הסיבה היחידה שרצינו בית חולים פרטי הוא למבוטחי השב"ן ולא למבוטחי הסל.

חיים אורון: אני יודע.

נועז בר-ניר: אני מזכיר לך שבחקיקה בחוק ההסדרים לא שמעתם התנגדות שלנו.

נועז בר-ניר: אתם קבעתם בחוק ההסדרים שהקופה לא תגדיל את הרכש שלה בבתי חולים פרטיים במסגרת הסל.

נועז בר-ניר: זאת אומרת, אף אחד לא הולך להעביר פעילות לבתי חולים פרטיים כי זה אסור על פי חוק.

נועז בר-ניר: משרד הבריאות מבקש את הנתונים ואוסף אותם.

נועז בר-ניר: אין לנו כוונה כזאת.

נועז בר-ניר: אני אומר עוד פעם שאם הכיוון הוא כיוון של הסטה, זה בסדר, צריך להגן על בתי החולים, למרות שאני אומר לך שמשרד הבריאות דורש מאתנו להסיט פעילות מהצפון ומהדרום ולהעביר אותה לשיבא.

רות רלבג: לא היו דברים מעולם.

נועז בר-ניר: למשרד הבריאות חשוב שהכללית תחתום על הסכם עם שיבא.

נועז בר-ניר: לדעתי, אם רוצים להגן על בתי החולים בפריפריה, תקבעו רצפה לפריפריה כדי להגן על בתי החולים.

נועז בר-ניר: אין צורך במרכז הארץ.

נועז בר-ניר: בתי החולים רובם נמצאים במרכז הארץ.

נועז בר-ניר: רבותיי, יש כאן ניגוד אינטרסים ברור מאוד של משרד הבריאות וקחו את זה בחשבון.

ראובן ריבלין: הרצפה היא לכל בית חולים?

נועז בר-ניר: כל בית חולים.

רות רלבג: אני דיברתי במפורט על הנושא הזה של תירוצים לא נכונים והתלהבות לא רצויה.

רות רלבג: אני יכולה להרחיב עכשיו ולדבר חצי שעה על התלהבות לא רצויה.

רות רלבג: אני מוכרחה לומר שבשנה שעברה שירותי בריאות כללית לקחה 30 מיליון שקלים מוולפסון - ולכן הוא הגיע לכאן לדיונים – לבית חולים איכילוב.

רות רלבג: זה נעשה לא בגלל שהרפואה יותר טובה אלא מכיוון שבבית חולים איכילוב היא נמצאת ברצועה של אלפא 20.

רות רלבג: זה אומר שכל שקל שהיא מורידה מוולפסון, היא משלמת באיכילוב 20 אגורות.

רות רלבג: לכן וולפסון מגיע למצב של התפרקות ואתם יושבים ודנים כאן בוולפסון.

רות רלבג: אותו סיפור היה בזיו לפני שלוש שנים.

רות רלבג: היכולת של קופה היום במקום שאין תחרות, יש ארבע קופות, יש בתי חולים ממלכתיים במדינת ישראל שצריכים להתקיים במערכת תקציב מאוד מאוד קשה ולחוצה כי הטייסים האוטומטיים של יעדי ההכנסות הם לא ריאליים.

רות רלבג: הם פשוט לא ריאליים.

רות רלבג: אנחנו מייצרים תמריצים לתקינה לא בריאה ולזה שמורידים את כוח העבודה בטיפול בחולה.

רות רלבג: אנחנו מייצרים בינוניות וחוסר השקעות בבתי החולים שמתפרקים וזה בגלל האילוצים האלה.

רות רלבג: בתי החולים נמצאים בסיטואציה שלמרות לחצים כבדים שלהם להגדיל את כמות המיטות, אנחנו לא מגדילים כי אנחנו אומרים שלא צריך אולי במצב הקיים תוספת מיטות, אבל במצב הקיים היום, יש מצב של אקוטיזציה.

רות רלבג: הפעילות היא יותר יקרה ויותר אקוטית להפעלה כאשר מצד שני, המשאבים שעומדים לרשותם הולכים ופוחתים.

רות רלבג: הקופה קונה 60 אחוזים במערכת הממשלתית והיא יותר קונה מאשר אולי תחסוך מול קופות קטנות.

רות רלבג: 90 אחוזים ממה שהיא מבצעת בבתי החולים שלה, היא מבצעת עבור עצמה ואנחנו לא יודעים מה בדיוק ההתחשבנות.

רות רלבג: עם כל הכבוד, אם בתי החולים, מעבר לזה שהם מתמוטטים צריכים לעמוד בתחרות ובמצב של חוסר התאמה של התקציבים שלהם מול היעדים שמציבים להם, והם צריכים גם להתמודד עם בעיה שיכולים להחליט להעביר 30 מיליון שקלים, 10 אחוזים מהפעילות, מבית חולים אחד לבית חולים אחר שנמצא 5 קילומטר ליד, אין יכולת להתמודד.

רות רלבג: אנחנו מתנגדים לתמריצים העודפים בנושא הזה.

רות רלבג: 10 אחוזים של שירותי בריאות כללית שווים 370 מיליון שקלים.

רות רלבג: אתם באמת חושבים שבשנה אפשר ב-370 מיליון שקלים לעשות יותר טיפולים בקהילה?

רות רלבג: אנחנו בעד טיפולים בקהילה.

רות רלבג: הכנסנו את רשתות הביטחון שעברו את הבחינה שלכם לגבי תמריצים של איכות וכולי.

רות רלבג: להפך, אנחנו רואים שלצערי יש צמצום של חלק מהשירותים.

רות רלבג: לכן יש ועדה שתתרכז אצל יואל כדי להבטיח רמת שירותים נאותה.

רות רלבג: הטענות כלפי הקופות לצמצום שירותים לא נולדו במשרד הבריאות.

רות רלבג: עם כל הכבוד, אני חושבת ש-90 אחוזים הוא יותר מאשר רשת ביטחון שמרנית מאוד.

עידו לקס: הבעיה שלנו – ואני חושב שזאת בעיה גם של שערי צדק ולא רק של הדסה – שהכללית היא הכוח העיקרי שלנו והיא בעצם יכולה בהינף יד להסיט פעילות.

עידו לקס: קודם נועז אמר שיש התייעלות ויש תהליך של העברת שירותים לקהילה.

עידו לקס: זה נכון, יש תהליך של התייעלות, העברת שירותים ואשפוזים אולי נחסכים, אבל מצד שני קשה מאוד להבחין ממה נובעת הירידה.

יעקב ליצמן: כמה הירידה?

עידו לקס: הכללית בהדסה ירדה בצורה מאוד משמעותית ואני לא יודע לומר אם הירידה נובעת משירותים שנחסכו על ידי מתן שירותים בקהילה או שזה עבר למקומות אחרים, לבתי חולים אחרים ברחבי הארץ, דבר שגם הוא יכול להיות.

ניסן סלומינסקי: מחוץ לירושלים?

עידו לקס: כן.

נועז בר-ניר: בכל בתי החולים בירושלים ירדנו באשפוזים אבל לא הסטנו למרכז הארץ.

נועז בר-ניר: יש ירידה בכל בתי החולים ואני מוכן לתת לכם טבלה.

עידו לקס: בגלל הכוח שיש לכללית, אפשרית הסטה מאוד משמעותית שיכולה לגרום לנזק כבד לבתי החולים ולא רק לבתי החולים הממשלתיים אלא גם לבתי החולם בירושלים, אפילו שכאן האפשרויות מצומצמות.

עידו לקס: עדיין אפשר לשלוח חולים אל מחוץ לירושלים.

רות רלבג: הכניסו את הדסה לתוכנית הבראה.

נועז בר-ניר: אני מבקש ממשרד הבריאות שאם הוא דורש מאתנו את הרצפה הזאת, שיבקש את פרוייקט מדדי האיכות הארצי שלו.

נועז בר-ניר: אי אפשר לדרוש מאתנו מצד אחד להשקיע הרבה כסף באיכות ולאזן חולים ומצד שני לשלם על אשפוזים שלא קיימים.

חיים אורון: אתה אמרת שירדת ב-5 אחוזים, יש לך כאן באפר של 10 אחוזים, ואם כן, איפה אתה רואה את הבעיה?

נועז בר-ניר: הבעיה תהיה בעוד שנתיים.

חיים אורון: נדון בשנה הבאה.

חיים אורון: לפי דעתי הבעיה שלך, אם אני מבין נכון, היא לא בממוצע אלא היא תהיה במקרה מסוים.

נועז בר-ניר: יש בית חולים שלי שירדתי בו ב-20 אחוזים בימי אשפוז.

נועז בר-ניר: אני אומר שצריך לקחת בחשבון את הדברים האלה.

חיים אורון: אנחנו לא יכולים להשתחרר מהאחריות לקיום המערכת כולה.

חיים אורון: שיבוא מישהו ויאמר שהוא רוצה להוריד היום בית חולים אחד בפריפריה, נראה אותו גיבור.

נועז בר-ניר: אני מציע שהממשלה תיקח על עצמה מימון.

נועז בר-ניר: אם יש קופה יורדת מסיבות מוצדקות באשפוזים ואנחנו צריכים לשלם את ההפרש, שייקח על עצמו משרד האוצר לשלם את זה.

נועז בר-ניר: זה לא הגיוני להחזיק את המקל משני קצותיו.

יעקב ליצמן: יש נושא אחד והוא אם צריך הגנה או לא צריך הגנה, ואני חושב שכולנו חושבים שצריך הגנה.

חיים אורון: זה כבר בחוק.

יעקב ליצמן: השאלה כמה וכאן הוויכוח.

יעקב ליצמן: לדעתי צריך להוריד את התקרה.

ראובן ריבלין: צריך לקיים דיון מוקדם בשנה הבאה.

חיים אורון: יש להם אפשרות לרדת ב-10 אחוזים.

חיים אורון: הוא לא ירד ב-5 אחוזים.

חיים אורון: הבעיה שלו לא שם.

חיים אורון: הוא רוצה אפשרות בבית חולים אחד לרדת ב-20 אחוזים.

רות רלבג: ולהרוג אותו.

ניסן סלומינסקי: לא בגלל הסטה.

חיים אורון: אתה לא יכול להיות כאן אחראי.

חיים אורון: כשהוא יורד ב-20 אחוזים בבית חולים אחד, זה 10 אחוזים בכל הקיבולת של בית החולים הזה והוא גומר אותו כי הוא 50-60 אחוזים מה-100 אחוזים.

חיים אורון: הוא יכול לקבור בית חולים.

נועז בר-ניר: אני מציע שתרדו ל-85 אחוזים.

רות רלבג: בשום פנים ואופן.

רביב סובל: בתוקף סמכותנו לפי סעיף 14ב לחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002), התשס"ב-2002 (להלן – החוק) ובאישור ועדת הכספים של הכנסת, אנו מצווים לאמור: 1.

רביב סובל: תשלום הפרשים בשל צריכה בהיקף נמוך רכשה קופת חולים שירותים בבית חולים ציבורי כללי בשנת 2008 בסכום הנמוך ב-10 אחוזים או יותר מתקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא שנקבעה לאותה קופה באותו בית חולים לפי סעיף 12ד(ו) לחוק, תשלם הקופה לבית החולים את מחצית ההפרש בין סכום השווה ל-90 אחוזים מתקרת הצריכה כאמור לבין היקף הצריכה במחירים מלאים של הקופה באותו בית חולים במהלך אותה שנה.

רביב סובל: לעניין זה, "צריכה במחירים מלאים" – לרבות הסכומים שנקבעו לאותו בית חולים ולאותה קופת חולים לפי סעיף 14א לחוק.

סטס מיסז'ניקוב: אנחנו מצביעים.

סטס מיסז'ניקוב: מי בעד אישור צו ההסדרים במשק המדינה, תשלום הפרשים בשל היקף צריכה נמוך, התשס"ס-2008?

סטס מיסז'ניקוב: ה צ ב ע ה אושר תודה רבה.