ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, כנסת 17, פרוטוקול מספר 363, 2008-01-29 09:00

יצחק גלנטי: שלום, אני פותח את ישיבת הוועדה.

יצחק גלנטי: אבקש את היוזם, חה"כ פרופ' אלדד להציג את הנושא.

אריה אלדד: אנחנו רגילים לקיים כאן ויכוחים לא פשוטים בנושאי חקיקה, בנושאים שנויים במחלוקת.

אריה אלדד: נדמה לי, שהמחלוקות בדיון הזה יהיו מינוריות הרבה יותר.

אריה אלדד: הסיבה שביקשתי לקיים את הדיון היום, היא שהוא דיון לצורך העלאת המודעות הציבורית, ובחינת האפשרויות השונות של היערכות לאומית לטיפול במה שנתפס בעולם המערבי כגורם מוות ראשון במעלה.

אריה אלדד: המחלות הנפרדות של כלי דם, מחלות לב, תופעות שונות של יתר לחץ דם, רמת כולסטרול גבוה בדם, סוכרת, מחלות נוספות, כל אחת מהן לחוד, אבל יותר מזה הצירוף של כולן ביחד, מציגות אתגר לא פשוט למערכת הרפואית, עומס עצום על המערכת, הוצאה של נתח משמעותי מאוד מתקציב מערכת הבריאות שלנו, תחלואה גבוהה, סבל גבוה ותמותה גבוהה.

אריה אלדד: מהצד השני, ישנן פריצות דרך טכנולוגיות, תרופתיות בעיקרן, המאפשרות לנו קיום של מדיניות טיפולית אחרת.

אריה אלדד: השאלות שעולות הן, כמה אנחנו רוצים להשקיע בתוך סל הבריאות, כמה אנחנו רוצים להשקיע בתרופות דור שני ושלישי בטיפול במחלות האלה, איפה נכנסים שיקולי עלות-תועלת במערכת הרפואית.

אריה אלדד: מצד שלישי, הצורך לאזן בין האינטרסים של החולים, האינטרסים של מערכת הבריאות, ואינטרסים שנדחפים לא פעם על ידי יצרני תרופות טכנולוגיות, אינטרסים כלכליים כבדים.

אריה אלדד: אני כרופא שאינו קורא באופן קבוע את הספרות בתחום הזה, נמצא לפעמים תמה מול הורדת הסטנדרטים.

אריה אלדד: פעם ידעתי מהי רמה תקינה של סוכר בדם, וידעתי מהי חריגה מאותה רמת תקינה.

אריה אלדד: אנחנו עדים לתופעות שאנו לא יודעים יותר מהי רמה תקינה של כולסטרול בדם.

אריה אלדד: גם אלה בציבור הרחב שיודעים להבדיל בין כולסטרול טוב וכולסטרול הרע, ויודעים שהכולסטרול הרע הוא אחד מהתורמים העיקריים לתחלואה ולתמותה בתחום הזה של המחלות, כבר לא יודעים מהו היעד אליו צריכים לשאוף, משום שגם הספרות הרפואית הולכת ומורידה את הרף.

אריה אלדד: על רקע המשפט הראשון שאמרתי, שמדובר בגורם מוות ראשון במעלה בעולם המערבי, הביאו אותי לבקש את הדיון הזה, כדי ללמוד יותר על התופעה ולראות איך אנחנו כמדינה רוצים להיערך אליה.

חיים דננברג: אני מנהל חדר הצנתור של בית החולים הדסה עין כרם.

חיים דננברג: בשנים האחרונות חלה התקדמות מרשימה באפשרויות שאנו יכולים להציע לחולים שלנו, בתחום הבלונים, הסטנדים שאנו מתקינים בחולים עם צרויות בעורקים הכלליים.

חיים דננברג: אחת ההתפתחויות היא ההכנסה של סטנדים מצופים בתרופה.

חיים דננברג: אני מניח שזה נושא בעל משמעות כלכלית שנדון כבר כאן.

חיים דננברג: הסטנדים אושרו לשביעות רצוננו ורצון המטופלים כבר לפני מספר שנים.

חיים דננברג: מדובר בסטנדים תומכנים, סלילי מתכת זעירים שנכנסים לעורק הכלילי, מושתלים ומונעים היצרות של העורק בהמשך.

חיים דננברג: הסטנדים המצופים המשחררים תרופה יקרים מעט יותר, מאושרים בסל התרופות לשימוש בעד 40% מהחולים לשביעות רצוננו.

חיים דננברג: על פי שיקול דעת המצנתר משתילים את הסטנד המצופה בחולים עם סיכון גבוה להיצרות נשנית של העורק, אבל אליה וקוץ בה.

חיים דננברג: הסטנד המצופה מונע היצרות משנית, אבל מעלה את הסיכון לסגירה של העורק על ידי כריש, אם אנחנו לא מטפלים בטיפול מדלל דם מוגבר למשך תקופה ממשוכת.

חיים דננברג: לאחר סטנד רגיל יש לטפל בטיפול במדללים דם משולב, אספירין ותרופה נוספת שנקראת פלביקס למשך שלושה חודשים.

חיים דננברג: כך מאושר גם בסל הבריאות.

חיים דננברג: סטנד מצופה, שאנו משתילים אותו בכובד ראש בחולה שנמצא בסיכון גבוה, חולה סוכרתי או שההיצרות מחייבת זאת, מחייב טיפול משולב למשך שנה.

חיים דננברג: כך מומלץ על פי איגוד הלב האמריקני וכל האגודות העוסקות בנושא.

חיים דננברג: כך גורס גם האיגוד שלנו והחברה לקרדיולוגיה התערבותית פה בארץ.

חיים דננברג: עדיין החולים שאנו משתילים בהם את הסטנדים המצופים לא מקבלים טיפול משולב כזה במדללי דם מעבר לשלושה חודשים.

חיים דננברג: חולה שאינו מקבל פלביקס בנוסף לאספירין נמצא בסיכון גבוה, מספר אחוזים לסגירה של העורק על ידי קריש.

חיים דננברג: סגירה שכזו היא לא עניין של מה בכך.

חיים דננברג: מדובר באפשרות להתקף לב גרוע מהתקף לב רגיל.

חיים דננברג: הסיכוי לתמותה בו מגיע עד ל-50%.

חיים דננברג: החולים שמקבלים סטנד מצופה חייבים לקבל טיפול בפלביקס למשך שנה.

חיים דננברג: חלק מהחולים מסוגלים לעמוד בתשלום.

חיים דננברג: מדובר בתשלום שנע בין 200-400 שקלים לחודש.

אברהם רביץ: לכמה זמן?

חיים דננברג: לחודש.

חיים דננברג: אני רופא בבית חולים בירושלים.

חיים דננברג: חלקם הגדול של החולים בירושלים אינו נמנה על שכבה סוציו-אקונומית גבוהה.

יצחק גלנטי: האם הביטוח המשלים מכסה את זה או לא?

חיים דננברג: חלקית.

חיים דננברג: העלות יורדת ל-190 שקלים או 200 שקלים לחודש.

חיים דננברג: חלק נכבד מהחולים שלנו לא יכולים לעמוד בתשלום הזה.

חיים דננברג: אנו מגיעים למצב בו בטרם אנו משתילים סטנד מצופה, אנו שואלים את החולה אם הוא יהיה מסוגל לעמוד בעלות.

חיים דננברג: בחולה שלא מסוגל לעמוד בעלות לא נשתול סטנד מצופה, למרות שאין לנו כחדר צנתור שום מגבלה על השתלת הסטנד היקר.

חיים דננברג: למרות שאנו מקבלים את ההחלטה בכובד ראש, הקריטריון שלנו אם להשתיל או לא הוא האפשרות הכלכלית של החולה.

חיים דננברג: קופות החולים לא יתנו זאת, למרות כל דרישה שלנו, תקיפה ככל שיהיה.

חיים דננברג: הקופות לא ממשיכות את מתן הפלביקס מעל לשלושה חודשים.

חיים דננברג: כמי שראה יותר מחולה אחד שהגיע עם סטנד חסום, משום שלא היה יכול לעמוד בעלות - אנחנו בחיל ורעדה משתילים את הסטנדים האלה אם החולה לא מסוגל לעמוד בעלות.

אריה אלדד: כאשר נקבע בסל הבריאות שהפלביקס יהיה לשלושה חודשים בלבד, זה היה על סמך רפואית, או הספרות הרפואית שאמרה שצריך פלבקיס ל-12 חודשים התפתחה רק לאחר ההחלטה הזו?

חיים דננברג: אני חושב, שזה התחיל בתקופת הסטנדים הרגילים.

חיים דננברג: מאז נכנסו הסטנדים המצופים.

חיים דננברג: העדויות הקיימות עכשיו רק מוסיפות תקפות עוד ועוד לכך שלאחר סטנד מצופה יש לטפל לפחות ל-12 חודש.

חיים דננברג: יש מקומות בהם נותנים טיפול לכל החיים לאחר סטנד מצופה, אבל ההמלצות הקיימות היום מדברות על 12 חודשים.

חיים דננברג: יש לנו ציוד מצוין, ואנו מסוגלים להשתיל בחולים את הסטנדים המתקדמים ביותר, ואנו חוששים לעשות זאת עקב הבעיה הכלכלית של החולים, שלא מסוגלים לעמוד בעלות הטיפול.

אברהם רביץ: מה אז אתם עושים עם החולה?

חיים דננברג: אם החולה לא מסוגל לעמוד בעלות, אנו משתילים את הסטנד הפשוט.

חיים דננברג: מה קורה אם חולה שהשתלנו בגופו סטנד פשוט, חזר לאחר חצי שנה עם היצרות בתוך הסטנד הפשוט.

חיים דננברג: במקרה הזה הטיפול המומלץ הוא השתלת טיפול סטנד מצופה.

חיים דננברג: אז אנחנו שולחים מכתבים זועמים לקופות החולים, ועדיין חלק נכבד מהחולים לא מקבל את הסטנד.

יצחק גלנטי: כלומר, כאשר הם חוזרים הם מקבלים סטנד רגיל נוסף.

חיים דננברג: לא, אנחנו לא שמים סטנד רגיל בתוך סטנד רגיל.

חיים דננברג: אנחנו מרחיבים עם בלון, ומנסים פתרונות שהם לא הפתרונות האידיאליים שיש בידנו.

חיים דננברג: המדפים מלאים בסטנדים מצופים.

חיים דננברג: יש לנו את האפשרות.

יצחק גלנטי: אבל זה מחייב ניתוח מחדש.

חיים דננברג: אנחנו מצנתרים שוב, אבל לא משתילים סטנד נוסף.

חיים דננברג: למנוע הצרות נשנית זה רק על ידי סטנד מצופה.

יצחק גלנטי: לכל טיפול נוסף כזה גם כן יש עלות.

חיים דננברג: חד משמעית.

יצחק גלנטי: השאלה היא, האם העלות של כל הטיפולים האלה היא לא יותר גבוהה מזו של הסטנד המצופה.

חיים דננברג: להערכתי, ודאי שהיא גבוהה יותר.

חיים דננברג: העלות גבוהה יותר לנו כבית חולים, ולקופות החולים בטווח ארוך יותר.

חיים דננברג: חולה שמטופל בסטנד מצופה צריך לקבל את הטיפול הנלווה הזה ל-12 חודשים.

יצחק גלנטי: האם יש סטטיסטיקה בנושא?

יצחק גלנטי: האם ידוע כמה חזרו לקבל סטנד מצופה?

חיים דננברג: בוודאי.

חיים דננברג: לסטנדים הרגילים יש שיעור של הצרות משנה, שנע בין 20% ל-30%.

חיים דננברג: באלה שהושתל בגופם סטנדים מצופים, מדובר באחוזים בודדים.

חיים דננברג: אנו יכולים לחזות מראש, על פי מאפייני ההצרות והחולה, במי הסיכון גבוה יותר ובמי לא.

חיים דננברג: אנו יודעים מי יסבול מהצרות משנה.

חיים דננברג: אלה צריכים לקבל טיפול בסטנד מצופה ואת הטיפול הנלווה.

אברהם רביץ: האם יש לכם איזו הערכה לגבי כלכלה רפואית?

אברהם רביץ: נניח שאנו יכולים להגיע להחלטה שייתנו את הסטנד המצופה לכל אחד, וגם שיחייבו את המערכת לתת את הפלביקס.

אברהם רביץ: מהי הערכה התקציבית השנתית של זה?

חיים דננברג: אני כמצנתר לא רוצה להכניס סטנד מצופה לכל חולה, וזה עקב הסיכון הנלווה לסטנד המצופה.

חיים דננברג: שיקול הדעת מחייב אותנו.

חיים דננברג: המספרים הם 30%-40%.

אברהם רביץ: כמה זה בכסף?

חיים דננברג: אני יכול לעשות חשבון של מספר הצנתורים בארץ כפול העלות הנלווית, שהיא 1,100 דולר נוספים לכל צנתור.

חיים דננברג: בטרם כך אני אומר, כי לא נכון יהיה להשתיל בכל חולה סטנד מצופה.

חיים דננברג: מה שהסל מאפשר לנו היום מבחינת השימוש בסטנדים מצופה, הוא נכון.

חיים דננברג: גם אם היה ניתן לי להשתיל ב-100% מהחולים סטנד מצופה, לא הייתי עובר את המספר שקיים היום.

אברהם רביץ: אני יודע, שיש חולים שמשגעים אתכם ורוצים שישתלו בגופם סטנד מצופה.

חיים דננברג: שיקול הדעת הנכון מחייב אותנו לא להיענות לכל גחמה בעניין.

אריה אלדד: מהי העלות התקציבית של הפלבקיס לעוד 9 חודשים, לכלכלה הרפואית בישראל?

חיים דננברג: אין לי את המספרים המדויקים.

אריה אלדד: כמה צנתורים של סטנדים מצופים יש בארץ?

חיים דננברג: יש 18,000 צנתורים שבמחציתם מכניסים סטנדים.

אריה אלדד: כלומר, אנו מדברים על 4,000 צנתורים עם סטנדים.

חיים דננברג: 1.4 סטנד לפעולה, מתוכם 40% הם מצופים.

לואיס בזיל: אני רוצה להציג את הדברים במצגת.

לואיס בזיל: זה עורק של הגוף שלנו, שהוא במצב בריא.

לואיס בזיל: יש לו חלל, יש לו דופן, יש שכבות בדופן.

לואיס בזיל: בתהליך של תרשת העורקים מופיע בדופן העורק כולסטרול, שגורם נזק לשכבת הטפלון שמגן על העורק שלנו.

לואיס בזיל: נכנסים כולסטרול ושומנים לדופן, ואנחנו מגדילים את הנגע הזה בדופן העורק.

לואיס בזיל: לאט-לאט הדברים מתדרדרים.

לואיס בזיל: כאשר הנזק בצד של הטפלון גדול יותר נוצר כריש, שחוסם את העורק.

לואיס בזיל: אם זה חוסם את העורק לחלוטין, אפשר לקבל התקף לב, תעוקת לב בלתי יציבה, שבץ מוחי, מחלות כלי דם פריפריים.

לואיס בזיל: בדרך כלל לחולים בהם אנו מטפלים יש את כל אלה.

לואיס בזיל: סדר גודל הבעיה הוא גדול מאוד.

לואיס בזיל: אנו מעריכים שיש 400,000 חולי לב וכלי דם בישראל.

לואיס בזיל: יש 50,000 שמגיעים לאשפוז בגין תסמונת כלילית חריפה.

לואיס בזיל: יש 25,000 התקפי לב בשנה.

לואיס בזיל: אנו חושבים שהצנתורים מגיעים אפילו עד 40,000 בשנה, כאשר מחציתם עם PCI.

לואיס בזיל: 40% מהתמותה בקרב אנשים עד גיל 75 משויכים למחלות לב כליליות.

לואיס בזיל: מהם גורמי הסיכון?

לואיס בזיל: יש סריה של גורמי סיכון: כולסטרול, עישון סיגריות, סכרת, יתר לחץ דם וכו'.

לואיס בזיל: לפני כמה שנים עשו פרויקט בינלאומי, שאנחנו במדינת ישראל היינו חלק ממנו.

לואיס בזיל: בדקו חולי לב, ובדקו מהי החשיבות של גורמי הסיכון האלה.

לואיס בזיל: כולסטרול מעלה פי שלוש או ארבע את הסכנה, אפילו יותר מעישון.

לואיס בזיל: סכרת ולחץ דם גם כן תורמים לסיכון, ואם יש את כל אלה הסיכון עולה פי 15 או 20 מהסיכון הקיים לגבי אדם שאין לו את גורמי הסיכון האלה.

לואיס בזיל: הבעיה היא גדולה ושכיחה מאוד.

לואיס בזיל: בסקר טלפוני שערכנו בשנה שעברה בקרב 300 איש, רובם ידעו שהגורם העיקרי לתמותה בישראל אלה מחלות הלב.

לואיס בזיל: זה הרבה יותר שכיח מאונקולוגיה וסרטן, הרבה יותר שכיח מ-HIV, הרבה יותר שכיח מכל דבר אחר.

לואיס בזיל: הסקר הזה חילק את האנשים לאלה שסבלו מעודף כולסטרול, ואלה שלא סבלו מעודף כולסטרול.

לואיס בזיל: שאלו אותם, מהי הרמה התקינה של כולסטרול בדם.

לואיס בזיל: 61% אמרו שהם לא זוכרים ואין להם מושג.

לואיס בזיל: גם בקרב אלה שידעו שיש להם בעיה של עודף כולסטרול, כמעט חצי לא היו ערים להמלצות האמיתיות.

לואיס בזיל: כנראה שאנחנו צריכים לחנך טוב יותר את הציבור.

לואיס בזיל: עודף כולסטרול מגדיל את הסיכון פי ארבעה.

לואיס בזיל: כאשר מדובר על גורמי סיכון נוספים כמו,עישון ועודף כולסטרול, הסיכון עולה לפי 16.

לואיס בזיל: התמותה ממחלות לב עולה כאשר הכולסטרול בדם מגיע ל-120.

לואיס בזיל: אנחנו ממליצים להוריד את LDL-C, זה הכולסטרול הרע.

לואיס בזיל: כך אנו יכולים להוריד ב-30% את הסכנה למחלות לב כלילית.

לואיס בזיל: אם אנחנו נוריד ב-20% את רמת הכולסטרול הרע, אנו יכולים להציל 5,000 אנשים מהתקף לב.

לואיס בזיל: אנו משאירים בחיים עוד 2,000.

לואיס בזיל: זה דבר שקל לעשותו.

לואיס בזיל: כמו שיש מלחמה בתאונות דרכים ובמחלות אחרות, כך צריך לקיים מלחמה בנושא של התקף לב בקרב נשים וגברים.

לואיס בזיל: לנשים הרבה יותר מפדות מסרטן השד, כאשר הגורם מספר אחד לתמותה בקרב נשים הוא מחלות לב וכלי דם.

אריה אלדד: מה מהתרופות שאתם ממליצים עליהם נמצאים כבר היום בסל התרופות?

לואיס בזיל: התרופות הכי חשובות שייכות לקבוצת הסטטינים.

לואיס בזיל: אלה מצליחים להוריד בגדול את הכולסטרול.

לואיס בזיל: מאז שהכניסו את הסטטינים, אנחנו הצלחנו להוריד ב-30% את התקפי הלב.

לואיס בזיל: הבעיה היא שאחוז מסוים מהאוכלוסייה לא מגיע לרמות הנכונות, כי הוא בנויים באופן גנטי אחר.

לואיס בזיל: כל אחד מגיב אחרת, ואלה שלא מגיבים לסטטינים גנריים צריכים תרופות אלטרנטיביות: סטטינים אחרים או שיטות אחרות לבלום את ספיגת הכולסטורול.

לואיס בזיל: אנחנו היינו רוצים לתת לרופאים את היכולת לבחור את הטיפול המתאים עבור כל אזרח שנמצא בסיכון גדול, עבר התקף לב או שהוא חולה בסוכרת או יתר לחץ דם, כך שניתן יהיה לתת טיפול אופטימאלי שמקובל כפי באירופה ובארצות הברית.

אריה אלדד: באיזה תרופות מדובר?

אריה אלדד: כמה חולים יזדקקו להן, מהי העלות למשק הבריאות הישראלי?

טובה שאול חצ'ק: אם אנחנו מדברים על התרופה שנקראת איזטרול, שזו תרופה שמונעת ספיגה של כולסטרול באופן ספציפי, אנחנו מעריכים שבערך 9,000 חולים צריכים את התרופה, כאשר אולי 2,000 כברה מקבלים אותה.

טובה שאול חצ'ק: מדובר ב-15,000,000-17,000,000 שקלים לשנה.

טובה שאול חצ'ק: אני צריכה להבהיר, מדוע כאשר הכולסטרול נמוך יותר טוב יותר לנו.

טובה שאול חצ'ק: אנו רוצים לחזור לרמת הכולסטרול הרע של גיל הילדות, של התינוק הנולד, שהיא בערך 40,000,000.

טובה שאול חצ'ק: אם הסיכון הוא בינוני, כאשר לחולה יש כבר השמנת יתר וגורמים נוספים, אנו מדברים על פחות מ-100, כאשר בעבר היינו צריכים פחות מ-130.

טובה שאול חצ'ק: אם לאדם אין גורמי סיכון או רק גורם סיכון אחד, אז אנחנו מדברים על כולסטרול של פחות מ-160.

טובה שאול חצ'ק: אלה ערכים מאוד נמוכים, ודי קשה להגיע אליהם בחברה שלנו.

טובה שאול חצ'ק: אני אסביר איך אנו מטפלים בזה.

טובה שאול חצ'ק: דרך אחת בה אנו משתמשים, היא נתינת סטטיניים, שהן תרופות המעכבות את יצירת הכולסטרול.

טובה שאול חצ'ק: בעקבות זה לכבד חסר כולסטרול, והוא מוריד את הכולסטרול הרע מהדם.

טובה שאול חצ'ק: התרופות האלה הוכחו גם כיעילות וגם כבטוחות.

טובה שאול חצ'ק: יש עבודות שנעשו סביב הנושא של מניעת תחלואה ראשונית ושניונית בחולים שהיה להם רמת כולסטרול גבוהה ובינונית.

טובה שאול חצ'ק: זו דוגמא למחקרים קליניים, שמצביעים על היעילות ועל הבטיחות של התרופות, ועל כך שזה מונע תחלואה ותמותה של מחלות לב וכלי דם.

טובה שאול חצ'ק: התרופות שיש לנו ממשפחת הסטטינים הן סימבסטטין, אטורבהסטטין, רזובהסטטין.

טובה שאול חצ'ק: אלה התרופות הטובות ביותר, ורוב החולים יכולים לקבל אותן במינון מסוים.

טובה שאול חצ'ק: כאשר בודקים מה שקורה בארץ, מוצאים שעדיין 65% לא מגיעים ל-LDL של פחות 100 או פחות מ-80.

טובה שאול חצ'ק: רוב החולים לוקחים מינון מסוים של סימוביל או תרופה אחרת.

טובה שאול חצ'ק: הרופא מרוצה הכי הוא נתן את התרופה, החולה יודע שהוא לוקח סטטין ואף אחד לא בודק אם הוא הגיע למטרה.

טובה שאול חצ'ק: אחת מהעבודות שלנו בחינוך של הרופאים, היא לבדוק האם אחרי שנתנו סטטין הגיעו למטרה.

טובה שאול חצ'ק: הסטטינים האלה עובדים תוך יום, כך שגם אם אחרי שבועיים תיקח בדיקת דם תדע אם אתה בסדר או לא.

טובה שאול חצ'ק: הרבה מאוד חולים לא מאוזנים, למרות שהידע הזה קיים.

טובה שאול חצ'ק: כמו שאמר פרופ' לואיס, צריך להטמיע את הנושא בקרב הצרכנים ובקרב הרופאים.

טובה שאול חצ'ק: כמו שציינו כאן, סך הכולסטרול הרע שהוא מעל 200 מיליגרם אחוז, הוא הגורם הכי משמעותי במחלות לב.

טובה שאול חצ'ק: הסבתות שלנו כבר ידעו שכולסטרול זה לא טוב.

טובה שאול חצ'ק: ב-90% ממחלות הלב הכולסטרול הוא פקטור.

טובה שאול חצ'ק: נניח שחולה עבר התקף לב וצריך לקבל סטטין.

טובה שאול חצ'ק: אנחנו מתחילים במנות התחלתיות של 10 מיליגרם, מקבלים הורדה של ריכוז הכולסטרול, ואם זה לא הולך נותנים עוד מנה.

טובה שאול חצ'ק: גם המנה הזו לא תמיד מספיקה.

טובה שאול חצ'ק: כל הכפלת מנה של סטטין מורידה את הכולסטרול הרע בעוד 8%.

טובה שאול חצ'ק: אם אתם לוקחים 3 הכפלות, אתם יכולים מקסימום להגיע לעוד הורדה של 25% מעבר להורדה ההתחלתית.

טובה שאול חצ'ק: כלומר, התרופות האלה מצוינות אבל יש להן למיטציה.

טובה שאול חצ'ק: מצד שני, כאשר מכפילים את המנות, מעלים את תופעות הלוואי כמו הפרעה בתפקוד הכבד.

טובה שאול חצ'ק: אם מעלים מ-10 ל-80 מיליגרם מעלים פי 11 את הסיכוי להפרעה בתפקודי כבד.

טובה שאול חצ'ק: כלומר, נצטרך להפסיק את התרופה.

טובה שאול חצ'ק: אותו דבר קיים בסימוביל.

טובה שאול חצ'ק: כלומר, אנחנו יכולים להסתבך עם תופעות לוואי.

טובה שאול חצ'ק: נכון שאלה תופעות לוואי הפיכות בדרך כלל.

טובה שאול חצ'ק: כלומר, לא תוארה הפרעה בתפקודי כבד בסטטינים שגרמו למוות של החולה.

טובה שאול חצ'ק: בכל העולם היו שני חולים שקיבלו דלקת כבד מסטטינים והיו צריכים לעבור השתלת כבד.

טובה שאול חצ'ק: לכן, חיפשו תרופות נוספות.

טובה שאול חצ'ק: יש תרופה המעכבת את הספיגה של הכולסטרול בגוף.

טובה שאול חצ'ק: הכולסטרול בגוף מגיעה או מיצירה בכבד או מספיגה.

טובה שאול חצ'ק: הספיגה היא או מכולסטרול שאנחנו אוכלים או מאותו כולסטרול שהכבד מפריש למרה.

טובה שאול חצ'ק: מלחי מרה זה פירוק של כולסטרול.

טובה שאול חצ'ק: הכולסטרול מופרש ככולסטרול חופשי למרה, ונספג בחזרה.

טובה שאול חצ'ק: אנחנו בעצם מקבלים כולסטרול משני מקורות.

טובה שאול חצ'ק: אם אנו עוצרים את היצירה של הכולסטרול בכבד, הגוף יתחיל לספוג יותר.

טובה שאול חצ'ק: אם אנחנו נעצור את הספיגה לבד, הגוף ייצר יותר.

טובה שאול חצ'ק: הכולסטרול הוא בסך הכל אבן בניין, והוא מאוד חשוב לגוף.

טובה שאול חצ'ק: כל המערכת הביולוגית היא בשביל לשמור את הכולסטרול.

טובה שאול חצ'ק: זה שאנחנו כבני אדם סובלים מהעודף שלו, זה דבר אחר.

טובה שאול חצ'ק: יש לנו עוד דרך, והיא לעכב את הספיגה שלו.

טובה שאול חצ'ק: גם את תוציאו את הכולסטרול מהדיאטה, זה לא מספיק.

טובה שאול חצ'ק: הרבה כולסטרול שמופרש מהכבד נספג במערכת העיכול.

טובה שאול חצ'ק: דרך אחרת לעצור את ספיגת הכולסטרול באופן ספציפי, היא תרופה שנקראת איזיטרול, שמתקשרת לקולטן ספציפי בדופן המעי, כך שהיא לא מפריעה לספיגה של שום חומר אחר.

טובה שאול חצ'ק: אם עוצרים את הסינתזה ואת הספיגה, אנו נמצאים מבחינת רמת הכולסטרול בדם במצב מצוין.

טובה שאול חצ'ק: עם תוספת של איזיטרול מקבלים ירידה של 25%, שלוש הכפלות של סטטין.

טובה שאול חצ'ק: אפשר היה לנחש את זה תיאורטית.

טובה שאול חצ'ק: אנו מסוגלים עם התרופה הזו להוריד את הכולסטרול, ולהגיע למטרה.

טובה שאול חצ'ק: כך יותר חולים יגיעו למטרה הרצויה בהורדת הכולסטרול, אם זה פחות מ-80 ואם זה פחות מ-100.

טובה שאול חצ'ק: אנחנו יכולים להראות, שאם אנחנו לוקחים את כל החולים עם סטטין ואיזיטרול, אנחנו יכולים להעלות בצורה מאוד משמעותית את אחוז החולים שמגיע למטרה.

טובה שאול חצ'ק: אותו דבר אנחנו יכולים לראות בקרב חולי סכרת, שגם זו קבוצה בסיכון גבוה.

טובה שאול חצ'ק: באוכלוסייה זו תוספת של איזיטרול נותנת הורדה נהדרת ברמת הכולסטרול, יותר מאשר כל סטטין אחר.

טובה שאול חצ'ק: לכן, אנו צריכים להשאיר את הקו השני.

טובה שאול חצ'ק: חולה שבא עם כולסטרול גבוה נותנים לו סימוביל, תרופה גנרית וזולה.

טובה שאול חצ'ק: אם הוא יגיע למטרה, הכל טוב ויפה.

טובה שאול חצ'ק: אם הוא מגיע מראש עם סיכון גבוה וצריך להוריד לו את רמת הכולסטרול הרע לפחות מ-80, אז הרופא צריך להשתמש גם בסטטינים מהקו השני, או בתוספת האיזיטרול.

טובה שאול חצ'ק: צריך להשאיר את זה לשיקול הדעת של אותו רופא לטובת אותו חולה.

טובה שאול חצ'ק: צריך לשקול, האם אותו חולה יכול לקבל את הסטטינים במינון המקסימאלי מבלי לפתח תופעות לוואי.

טובה שאול חצ'ק: זו במה יוצאת מן הכלל להדגיש, שרפואה מונעת תמיד היתה הרפואה הכי טובה.

טובה שאול חצ'ק: נכון שזה לא כל כך מצטלם יפה, והסטנדים מצטלמים יותר יפה.

טובה שאול חצ'ק: אם אנו רוצים למנוע את מחלות הלב וכלי דם, שהם גורם מספר אחת לתחלואה ותמותה גם של אנשים צעירים – וזו לא מחלה רק של בני 80 או 90, אלא מחלה שקיימת גם בקרב גברים מעל גיל 40-45 וגם בקרב אחוז לא מבוטל של נשים - אנו צריכים לעשות עבודה מונעת, שתכלול גם טיפול בכולסטרול.

טובה שאול חצ'ק: צריכים לדאוג, שהחולים יקבלו את הטיפול המקסימאלי, ויש לזה איכות תועלת מבחינת הצלת חיים ומניעה של תחלואה.

טובה שאול חצ'ק: הנזק הציבורי הוא עצום.

טובה שאול חצ'ק: כאשר צעיר חולה, כל המשפחה היא ללא פרנסה והנזק לקהילה הוא גדול.

טובה שאול חצ'ק: התוכנית היא להתמקד במניעה, לשפר את הידע בנושאי בריאות בקרב הרופאים ובטח בקרב הצרכנים.

טובה שאול חצ'ק: זה כולל אורח חיים ותזונה נכונה.

טובה שאול חצ'ק: צריך להגיע לאוכלוסייה ולרופאים כדי להגיד להם, מה זאת קבוצת סיכון, כמה צריך להוריד את הכולסטרול וכו'.

טובה שאול חצ'ק: צריך להתייחס לכל הדברים האחרים.

טובה שאול חצ'ק: צריך להיצמד להנחיות האירופאיות, ולהשתמש בכל אסטרטגיות הטיפול האפשריות.

יצחק גלנטי: תודה רבה.

יצחק גלנטי: אבקש מנציג משרד הבריאות לומר את דברו.

גרי גינסברג: אני רוצה לומר שאין לי אינטרס כספי, כי יש לי רק את המשכורת של משרד הבריאות.

גרי גינסברג: אני לא מקבל שום דבר מחברת הסטנדים או מחברת התרופות, שאולי האנשים האחרים מקבלים.

גרי גינסברג: אני חושב שאם אנשים מקבלים גיבוי מחברות תרופות כאלה ואחרות צריכים להגיד את זה בפני הוועדה.

גרי גינסברג: כרגע גמרתי הערכה של איזיטרול.

גרי גינסברג: מצד אחד יש את עלות התוספת של האיזיטרול, ומצד שני יש תוספת של שנת חיים מתוכננת לאדם.

גרי גינסברג: מצד אחד אנו משלמים יותר, ומצד שני אנו מקבלים שנת חיים של אדם.

גרי גינסברג: זו השוואה המבוססת על הכלכלה ושילוב של אפדימיולוגיה.

גרי גינסברג: אני גיליתי, שמעל סף מסוים כדאי לספק איזיטרול, כי זה מספק חיים במחיר זול.

גרי גינסברג: לא מדובר על כל החולים, אלא על חולה שנמצא בסף סיכון מסוים.

אברהם רביץ: האם אפשר לסמוך על הרופאים, שיחליטו מי נמצא בקטגוריה הזו?

גרי גינסברג: יש דרכים לפיהן אפשר לנבא, מה הסיכון של אדם החולה במחלות לב למות בעשור הבא, וזה מבוסס על כל גורמי הסיכון.

גרי גינסברג: בנוסף, אני עובד בתוך תוכנית בריאות, ועושה הערכה לחלק של המניעה.

גרי גינסברג: ניתן לעודד פעילות גופנית, לטפל בהשמנת יתר ולהפסיק לעשן.

גרי גינסברג: גם שם נערכה הערכה של עלות התוכנית מול תועלת.

גרי גינסברג: אנחנו מדברים על החלק של המניעה בהשוואה לחלק התרופתי והסטנדים.

גרי גינסברג: אני אשמח לעשות את החישוב הכלכלי של הסטנדים.

גרי גינסברג: זה לא ייקח הרבה זמן.

אברהם רביץ: אני חוזר על השאלה שלי שוב.

אברהם רביץ: אתה אמרת לנו כאן דבר חשוב, שאם החולה המסוים נמצא ברמת סיכון הוא צריך לקבל את התרופה הזו.

אברהם רביץ: אנחנו לא הולכים לשלוח אותו למשרד הבריאות שיעשו עליו מחקר.

אברהם רביץ: אתם צריכים לווסת ולקבוע למי מגיעה התרופה.

אברהם רביץ: אולי התרופה היא טובה לכולם, אבל היא לא הכרחית לכולם, היא לא מצילת חיים עבור כולם.

אברהם רביץ: כאשר יש תקציב מוגבל, איך אתה רואה את המערכת מתמודדת עם זה.

אברהם רביץ: נניח שבא חולה אל הרופא.

אברהם רביץ: האם הרופא יכול להחליט שהוא יקבל את התרופה, מבלי שאותו חולה יצטרך לעבור כמה ועדות ואת אישורו של הרופא המחוזי?

גרי גינסברג: לרופא יש נתונים על הכולסטרול, הרגלי עישון ומדד לחץ הדם.

גרי גינסברג: יש תוכניות שיכולות לנבא, מה אחוז הסיכון שלו.

אברהם רביץ: אני שואל לגבי הפרקטיקה של חולה מול רופא.

אברהם רביץ: אני מדבר כנצרך אמיתי.

אבי פורת: אני נציג של קופת חולים כללית.

אבי פורת: אני גם יושב בראש תוכנית המדדים של משרד הבריאות להערכת הקופות בנושא של איכות הטיפול.

אבי פורת: כל הקופות מציגות את המידע על הסיכון של החולה מבחינת סיכון לטרשת.

אבי פורת: הן לא מציגות רק את האלמנטים הפרטניים של רמת כולסטרול, סוכרת ולחץ דם, אלא את סך הסיכון בנוסחה מסוימת.

אבי פורת: זה מוצג בפני הרופא, והרופא יודע שהחולה הזה בסיכון גבוה.

אבי פורת: יתרה מכך, בכללית יש תוכנית המציגה לרופא בכל פעם שהוא מדליק את המחשב, החולה הזה טרם ביצע את הבדיקה התקופתית של הכולסטרול, טרם הגיע ליעד.

אבי פורת: כך גם לגבי עישון וסכרת.

אבי פורת: זה מעודד את הרופא לעשות פעולה: בדיקה, הערכת האיזון והגברת הטיפול.

אבי פורת: זו שיטת העבודה.

אבי פורת: בפועל, רמת הטיפול הספציפית בכולסטרול בישראל היא מאוד גבוהה.

אבי פורת: לגבי צנתורים, מעט מדינות יודעות אם הן הגיעו ליעד או לא.

אבי פורת: בישראל אנחנו יודעים שאנחנו מעל 50% לקראת היעד.

אבי פורת: השנה אולי נעבור את זה.

טובה שאול חצ'ק: זה יעד של 100 ולא של 80.

אבי פורת: זה יעד של 100, שהוא עדיין קיים היום בהמלצה.

אבי פורת: לזה מצטרפים עוד כמה נקודות.

אבי פורת: המערכת הקרדיולוגית ומניעת תחלואת הלב בישראל היא מאוד גבוהה, במובן הזה שתמותה ממחלות לב איננה יותר במקום הראשון.

אבי פורת: היא במקום השני אחרי מחלות ממאירות.

אבי פורת: זה לא בגלל שהתמותה ממחלות ממאירות עלתה, אלא בגלל שהתמותה ממחלות לב ירדה לערך שהוא בממוצע או יותר טוב מממוצע של המדינות מערביות.

אבי פורת: חצי מהירידה הזו מיוחס למניעה לפני האירוע ואחרי האירוע, והתאמה של התרופות הקיימות.

אבי פורת: קופת חולים הכללית ודאי תשמח שיהיה לה את הסל הכי גדול בעולם ואת האינדיקציות הכי רחבות, כפונקציה של מה שהמדינה נותנת בסל התרופות.

אבי פורת: כל קופה תרצה שיהיו לה את כל התרופות ואת כל האינדיקציות החדשניות ביותר.

אבי פורת: כרגע, אנחנו מטפלים בכולסטרול כדי להוריד תחלואת לב ומחלות של כלי דם.

אבי פורת: להבדיל מהסטטינים שיש את כל ההוכחות שהן אכן עושות את זה, לחלק מהתרופות אין שום הוכחה שהן עושות את זה.

אבי פורת: הם חדשות מדי, ואין מחקרים שמוכיחים שהן מסוגלות להוריד את אחוזי מחלות הלב.

אבי פורת: אני תומך בתרופה, אבל איפה ההוכחות.

אברהם רביץ: איזיטרול עוד לא נמצאת בסל.

אבי פורת: היא לא נמצאת בסל, אבל היא נמצאת בארץ.

אבי פורת: היא ניתנת לרכישה, אבל לא בארץ.

יצחק גלנטי: אם היא לא בשימוש, אז איך אתה יכול לקבל נתונים חדשים.

אבי פורת: היא לא בסל, אבל היא ניתנת לרכישה והמדינה מאפשרת את זה.

אריה אלדד: האם אנחנו זקוקים לנתונים האלה מהארץ?

אריה אלדד: האם אין נתונים מהעולם לגבי הורדת תמותה ממחלות לב?

טובה שאול חצ'ק: הנתונים יגיעו בשנת 2011.

אבי פורת: בשנת 2011 יתפרסמו מחקרים שיוכיחו, האם התרופות האלה מסוגלות להוריד את התמותה מעבר למה שהסטטינים עושים.

אבי פורת: אנחנו לא מחכים לנתונים, אנחנו תמיד עובדים לפני הנתונים.

אבי פורת: כך נהגנו תמיד ברפואה.

אבי פורת: כיום מה שמגביל את הטיפול והאיזון הטוב ביותר שאפשר לשאוף אליו, זה לא הידע של הרופאים אלא היכולת של החולה לרכוש תרופות ולשלם.

אבי פורת: אפשר לשקול לגבי חלק מהתרופות חיוניות לשכבות גדולות של אוכלוסיה, כמו סטטינים, להוזיל אותן בצורה כזו שגם אלה שיש להם מגבלה כספית יוכלו לקבל אותן.

אבי פורת: מתן התרופות בהגבלות הקיימות, בצורה שתקל על החולים לרכוש אותן, תשיג את האפקט של המניעה הרבה יותר מאשר להתעקש על תרופה זו או אחרת.

לואיס בזיל: המחקרים הראו פעם אחרי פעם, שהורדת הכולסטרול על ידי סטטינים ועל ידי שיטות אחרות מורידה גם את התמותה.

לואיס בזיל: פעם עשו ניתוח קיצור כיבה על מנת להוריד את רמת הכולסטרול על ידי זה, וזה גם הוריד באופן חד משמעי את הצורך לחזור לניתוחי לב בפעם השנייה.

לואיס בזיל: כל פעם שהורדנו את הרף, קיבלנו תוצאות יותר טובות.

לואיס בזיל: נעשו עבודות בשנים האחרונות, שהשוו חולים שמגיעים לרמת כולסטרול פחות מ-100 אל מול חולים שרמת הכולסטרול שהלם היא 60 או 70.

לואיס בזיל: בקרב אלה שהיתה להם רמה של 60 או 70 היתה פחות תחלואה ופחות תמותה.

לואיס בזיל: אין לנו שום ספק, שרמת כולסטרול נמוכה יותר מ-70 צריכה להיות השאיפה.

לואיס בזיל: אצל ילדים ותינוקות בריאים מדובר על רמה של 30 או 40.

לואיס בזיל: עד עכשיו לא ראינו סטייה מהעקומה הליניארית בירידה בתמותה כל עוד אנו מורידים את הכולסטרול הרע.

לואיס בזיל: המטרה היא להוריד את הכולסטרול הרע.

לואיס בזיל: הדרך לעשות את זה, היא לתת לחולים סטטינים גנריים, שזה לא מכביד על קופת המדינה.

אריה אלדד: אני בטוח, שהוועדה הזו לא תוכל להיכנס לסוג הזה של הויכוח בין האיגודים המקצועיים.

אריה אלדד: יש עוד תשובה שאנו צריכים לקבל ממשרד הבריאות.

אריה אלדד: שמענו תשובה חלקית ביחס לאיזיטרול, אבל לא שמענו מה המשמעות הכלכלית של תוספת האיזיטרול לסל הבריאות.

אריה אלדד: מה ביחס לפלבקיס ולסטטינים של קו שני?

אריה אלדד: האם משרד הבריאות, לאור הניתוחים שלו, ממליץ להכניס אותן לסל, יודע מה העלות של הכנסתן לסל, או שהוא מחכה ל-2011?

אריה אלדד: אנחנו רוצים לדעת מהי עמדת משרד הבריאות ביחס לאפשרויות של הטכנולוגיה הרפואית היום.

גרי גינסברג: התפקיד שלי הוא לספק את הנתונים של מקבלי ההחלטות.

גרי גינסברג: אתם יכולים לבקש ממנכ"ל משרד הבריאות את התשובה.

גרי גינסברג: כרגע אני לא יכול לגלות את זה בפני חברות התרופות, ויש לי כמה סיבות לכך.

גרי גינסברג: אני אשמח לתת לך את זה.

אריה אלדד: אני יכול ללמוד מדבריך, שבשלב זה למשרד הבריאות אין המלצה להכליל את הפלביקס ל-12 חודש או את הסטטינים של השלב השני בסל התרופות.

גרי גינסברג: האיגוד הקרדיולוגי כן המליץ למשרד הבריאות להכניס את התרופות האלה.

אריה אלדד: את ההמלצה של האיגוד הבנו.

אריה אלדד: אנו רוצים לדעת מהי ההחלטה של משרד הבריאות.

אריה אלדד: משרד הבריאות אמור לשכלל פה את מכלול השיקולים של מחלות שונות, של מחקרים שונים, ולפי זה להחליט מה הוא מכניס לסל.

יצחק גלנטי: אני הבנתי שיש פה כל מיני חילוקי דעות לגבי יעד המטרה, או המספר שאליו יש לשאוף מבחינת רמת הכולסטרול לצורך איזון.

גרי גינסברג: ההמלצה של ארגון הלב האמריקני והאירופאי היא, שמי שנמצא בסיכון גבוה, כלומר עבר התקף לב, יש לו סוכרת, עבר אירוע מוחי, הרמה המומלצת לגביו היא פחות מ-70.

יצחק גלנטי: האם יש על זה חולקים במשרד הבריאות?

גרי גינסברג: אני לא חושב.

טובה שאול חצ'ק: אין על זה חולקים, אבל הם אומרים שאין עדיין קו מנחה ישראלי.

יצחק גלנטי: אני רוצה לסכם את הישיבה.

יצחק גלנטי: הדיון הזה יימשך.

יצחק גלנטי: זה דיון ראשון בלבד.

יצחק גלנטי: אני מבקש מפרופ' אלדד לסכם את הדיון.

אריה אלדד: ממה שלמדתי מהדיון הזה אני מציע את הסיכום הבא.

אריה אלדד: מחלות לב וכלי דם הם גורמי מוות ראשונים במעלה בישראל, כמו בעולם המערבי כולו.

אריה אלדד: בצרוף עם גורמי סיכון נוספים כמו יתר לחץ דם, סוכרת, כולסטרול גבוה או עישון, הסיכוי לחלות ואף למות ממחלות אלה עולה.

אריה אלדד: המודעות באוכלוסייה לגורמי הסיכון, לאורחות חיים בריאות, לאפשרויות הקיימות בידי הרפואה לטיפול בגורמי הסיכון ובמחלות, עדיין אינה מספקת.

אריה אלדד: האיגודים המקצועיים-הרפואיים נקראים להגביר את פעילותם בתחום זה.

אריה אלדד: הטכנולוגיה הרפואית בתחום הצנתורים יכולה להציל חיים רבים, כדי למקסם את התועלת במניעת חסימת עורקים כליליים בעזרת תומכנים מתקדמים.

אריה אלדד: יש צורך לטפל בחולים במשך 12 חודשים לפחות בתרופות מדללות דם, כאשר בסל הבריאות מאושרים היום רק שלושה חודשי טיפול.

אריה אלדד: בסל התרופות קיימות היום תרופות המסוגלות להוריד את רמת הכולסטרול בדם ולהקטין את ספיגתו.

אריה אלדד: יש היום צורך להוסיף לסל התרופות גם תרופות מתקדמות יותר ותרופות מעכבות ספיגה.

אריה אלדד: תוספות אלה משמעותן עלויות של עשרות מיליונים נוספים לסל התרופות.

אריה אלדד: משרד הבריאות נקרא להשלים את הבחינה של עלות-תועלת בהכללת תרופות אלו בסל הבריאות בהקדם האפשרי, ולדווח לוועדה על החלטתו.

יצחק גלנטי: תודה רבה, הישיבה נעולה.