ועדת המשנה לדיון בהצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), כנסת 17, פרוטוקול מספר 3, 2008-01-28 13:00

רן כהן: ברוכים באים לישיבה השלישית של ועדת המשנה לעניין הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008.

רן כהן: היום נתחיל לדון בסעיפי הצעת החוק על-פי הנושאים, והפעם החלטתי לדון בפרק שעוסק בחוק שיקום נכי נפש בקהילה והקשר שלו לחוק הזה.

רן כהן: נדמה לי שבמסגרת הזאת יהיה מקום להתבטא לגורמים אחרים שהחמצנו בישיבות הקודמות.

רן כהן: אני רואה כבר שיש לפחות 2-3 דוברים: מר רועי בן משה מאגף התקציבים במשרד הבריאות, עו"ד שרונה עבר-הדני מן הלשכה המשפטית במשרד הבריאות, וד"ר אמנון להד מאיגוד רפואת המשפחה שלא זכה להתבטא בישיבות הקודמות ועמדתו חשובה לנו מאוד כמובן.

רן כהן: אם לא אכפת לכם, גם הדוברים שמניתי בשמותיהם, אני מבקש לשמוע אתכם מייד אחרי שנלמד במה אנחנו עוסקים היום בעצם, על הקשר בין הרפורמה הזאת ובין ההתערבות בחוק שיקום נכי נפש בקהילה.

רן כהן: לפיכך אני מבקש לפנות בראשית הדברים למשרד הבריאות ולבקש שיסבירו לנו את הקשר בין הרפורמה הזאת ובין החיוניות להכנסת שינויים בחוק שיקום נכי נפש בקהילה כחלק מן הרפורמה.

רועי בן משה: עד היום האחריות לטיפול הרפואי בחולי נפש וגם האחריות לחוק השיקום היתה בידי משרד הבריאות.

רועי בן משה: בתי-החולים או המטפלים בקהילה היו מפנים את המטופלים שזכאים, או היו מיידעים את המטופלים שזכאים מכוח חוק השיקום לסל שיקום לוועדות השיקום ולקבלת הזכאויות שהחוק הקנה להם.

רועי בן משה: עם ההעברה של האחריות לקופות-החולים אנו נדרשים לבצע התאמה של המנגנון לפיצול האחריות בין חוק השיקום, שהאחריות למימוש שלו נשארת בידי משרד הבריאות, ובין הזכאות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שהאחריות למימושה עוברת לקופות-החולים.

רן כהן: כלומר סעיף 12 להצעת החוק, שעוסק בנושא הזה, עוסק בעצם בבידול שבין הנתחים שנשארים במשרד הבריאות מתוקף אחריותו למימוש חוק שיקום נכי נפש בקהילה ובין הנתחים שעוברים לאחריות קופות-החולים.

רן כהן: זה לא בדיוק מה שכתוב כאן.

רועי בן משה: מכיוון שהמטופלים הם אותם מטופלים, והם זכאים לטיפול מכוח שני החוקים, נוצר תפר שאנו חוששים שייצור בעיות.

רועי בן משה: כאשר היום האחריות נמצאת בידי אותו גורם יש רצף ויש ראייה כוללת.

רועי בן משה: אנחנו חוששים שהרצף ישתבש עם ההעברה לקופות-החולים.

רועי בן משה: כאשר האחריות תעבור אל קופות-החולים, וההפניה של חולים תהיה בידי קופות-החולים, עלולה להתעורר בעיה.

רועי בן משה: כך קורה היום בסיעוד, כאשר יש תפר של אחריות בין משרד הבריאות לקופות-החולים – קופות-החולים אחראיות לטיפול בקשיש ומשרד הבריאות אחראי על הטיפול הסיעודי, וכפי שהעיר מבקר המדינה התפר הזה עלול להיות מנוצל לרעה כאשר קופות-החולים לא רואות את הידרדרות החולה.

רועי בן משה: כדי למנוע יצירת תפר, כאשר החולה מופנה בשל שיקולים של קופות-החולים, שהחולים היקרים או חולים אחרים יופנו תחילה, אנחנו רוצים שקופות-החולים יראו חלק מן העלויות.

רועי בן משה: אם קופות-החולים מפנות היום, יש חשש שיפנו את החולים היקרים יותר, את החולים שלוקחים נתח גדול של משאבים, את החולים שהם לא בהכרח הראשונים בתור לשיקום אבל הם החולים שהכי לוחצים על הקופות, קופת-החולים תפנה אותם לוועדות סל שיקום.

רועי בן משה: אנחנו מעוניינים שקופת-החולים תראה את המחיר של ועדת סל שיקום, שיהיה לה אינטרס כלשהו, שתהיה לה ראייה של המשך התהליך, שהיא תשא בחלק מן הסיכונים כדי לשפר את השיקולים של קופות-החולים בהפניית החולים לסל השיקום.

רן כהן: אתה חושש שיווצר מצב שהחולה הזקוק לטיפול – והחוק הזה בא בעיקרו של דבר לדאוג לטיפול בו – ייפול בין הכיסאות והוא יהיה יו-יו בין משרד הבריאות ובין קופות-החולים אם לא תהיה לו כתובת אחת?

פיני קבלו: ואז הוא ייפול על כתפי שירותי הרווחה ברשויות המקומיות.

רועי בן משה: בדיוק להיפך.

רועי בן משה: הכתובת נשארת משרד הבריאות, הוועדות נשארות באחריות משרד הבריאות.

רועי בן משה: משרד הבריאות ממשיך להפעיל את חוק שיקום נכי נפש בקהילה והאחריות נשארת בידיו.

רועי בן משה: אנחנו לא מעבירים את האחריות לקופות-החולים.

רועי בן משה: אנחנו מנסים למנוע אפשרות שבגלל פיצול האחריות כלפי החולה, כאשר גוף אחד אחראי לטיפול הרפואי בו וגוף אחר אחראי לטיפול השיקומי, והטיפולים הללו משלימים, כל אחד מן הגופים יראה רק את החלק שלו ולא את התמונה הכוללת.

רועי בן משה: כאשר אנחנו משתפים את האינטרסים העלות מתחלקת בין קופות-החולים ובין משרד הבריאות.

רועי בן משה: החלק של קופות-החולים נוגע אך ורק לסלי השיקום שקשורים במגורים ולהפניה לשירותים מאסיביים ויקרים מאוד, וגם שם החלק שלהן קטן מאוד, אלא קופת-החולים רואה גם את האינטרס הכולל מבלי שהיא לוקחת את האחריות, מבלי שהיא יכולה למנוע את סל השיקום.

רועי בן משה: משרד הבריאות ימשיך להיות האחראי, ימשיך להקצות את סלי השיקום כפי שהקצה אותם בעבר, אבל האינטרסים של החולים, שיופנו החולים שבאמת זקוקים לשיקום, יישמרו כך שקופת-החולים תראה גם מחיר, אם היא מפנה יותר מדי או מפנה דווקא את המשוקמים שלוחצים עליה או את המשוקמים שבסדר הדברים הטבעי היו מופנים בכלל למקום אחר.

רן כהן: אני מבין שאם קופת-חולים תפנה יוטלו עליה סנקציות.

רן כהן: יווצר מצב מוזר, שאם בקופת-חולים אחת באקראי יש יותר אנשים שזקוקים לטיפול הזה היא לא תקבל יותר אמצעים כדי לטפל בהם, אלא עוד תיקנס בשל העובדה שתטפל בהם.

רועי בן משה: אנחנו מעבירים לקופת החולים את החלק - - -

רן כהן: החלוקה היחידה שראיתי בינתיים שאתם עושים היא חלוקת הכסף.

רועי בן משה: אנחנו מעבירים חלק מתקציב סל השיקום לידי קופת-החולים כדי לממן את החולים של הקופה.

אילנה בלקינד: כולם חולים של הקופה.

רועי בן משה: אבל לא כולם חולים של כל הקופות.

רן כהן: מר בן משה אומר שמי שנשאר חייב ביישום חוק שיקום נכי נפש בקהילה זה משרד הבריאות.

רן כהן: החוק הזה לא עובר למימוש על-ידי קופות-החולים.

רן כהן: כך הבנתי, אולם עדיין לא ראיתי את הסעיפים, באיזה אופן מפצלים.

רועי בן משה: אדם יכול לפנות גם ללא קופת-החולים, הוא לא חייב את קופת-החולים כדי לפנות.

רועי בן משה: קופת-החולים יכולה להגדיל את המספרים, אבל בוודאי לא יכולה למנוע מאדם את הזכאות לפנות לוועדה.

רן כהן: אני מקווה שהבנתי.

רן כהן: תודה רבה.

רן כהן: גברת שרונה עבר-הדני, אולי תרצי להשלים את הדברים בשם משרד הבריאות.

שרונה עבר-הדני: אם זה נדרש, או שאנצל את זכות הדיבור כאשר ניכנס לדיון בתוכן הסעיפים.

רן כהן: אני מבקש להבין מה אתם רוצים.

רן כהן: משרד הבריאות מגיש את הצעת החוק הזאת.

רן כהן: הבנתי עכשיו ממר רועי בן משה חלק מן הדברים, ואני רוצה להבין ממך את היתר.

שרונה עבר-הדני: ברשותך, אלך צעד אחד הצידה.

רן כהן: אני מבקש שתנסי לעשות בידול בין נכי נפש ובין חולי נפש.

רן כהן: כאשר תבדילו בין אלה ואלה מה יישאר אצלכם ומה יעבור לקופות-החולים על-פי הרפורמה?

שרונה עבר-הדני: על-פי המצב הנוכחי, וגם בלי סעיף 12 להצעת החוק הנוכחית והתיקונים המוצעים בחוק השיקום, מעולם לא היתה שום כוונה, ועדיין אין שום כוונה להעביר את האחריות לשיקום לקופות-החולים.

שרונה עבר-הדני: זה לא עומד על הפרק, ומעולם לא עמד על הפרק.

שרונה עבר-הדני: אם בכלל, נדונה בזמנו, ואולי עוד תידון בעתיד, האפשרות להעברת השיקום ממשרד הבריאות למקום הטבעי לו יותר, למשרד הרווחה, שאחראי על שיקומם של כל שאר הנכים מלבד נכי הנפש.

שרונה עבר-הדני: אבל גם זה כרגע לא עומד על הפרק.

רן כהן: את אומרת לנו לפרוטוקול חד-משמעית שנושא שיקום נכי הנפש נשאר במשרד הבריאות במלואו.

רן כהן: על כך אין מחלוקת.

רן כהן: כך קובעת הצעת החוק הממשלתית.

שרונה עבר-הדני: אין שום דבר בהצעת החוק שקובע אחרת.

שרונה עבר-הדני: האחריות לשיקום נכי נפש, להפעלת מנגנון השיקום, נותרת בידי משרד הבריאות.

רן כהן: אז למה צריך את סעיף 12?

שרונה עבר-הדני: אם אדוני ירשה לי אלך צעד אחד הצידה ואנסה להסביר מאין באנו ואיך הגענו עד הלום.

שרונה עבר-הדני: הצעת החוק שמונחת בפני הוועדה היא תוצר של תהליך לגמרי לא פשוט ולא קצר.

שרונה עבר-הדני: היה תהליך ארוך ומורכב של בחינת מכלול הסוגיות שנוגעות לטיפול בנכי נפש ושיקומם, בין טיפול במסגרת אשפוז, בין טיפול אמבולטורי במסגרת מרפאות ובין שיקום.

שרונה עבר-הדני: ניסו לערב את כל הנוגעים בדבר בכל ההיבטים, שהם היבטים משולבים של חוק, של תקציב, של מציאות, של צרכים.

שרונה עבר-הדני: זה הוביל בסופו של יום לתוצר שנקרא "הסכם בריאות-אוצר", שהוא המשך ישיר לבחינה הכוללת של הדברים, בניסיון לתת מענה כולל לסוגייה.

שרונה עבר-הדני: לא רק לתקן את חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אלא לראות גם את הנושאים הנושקים לו, והנושא העיקרי הנושק לו כמובן הוא חוק השיקום.

שרונה עבר-הדני: ההסכם הזה הוגש לממשלה, אושר על-ידי הממשלה ומבחינתי הוא עמדת הממשלה לאחר שהממשלה אימצה אותו.

שרונה עבר-הדני: לאור החלטת הממשלה, שאימצה את "הסכם בריאות-אוצר", הכנו את הצעת החוק, שמתרגמת להצעת חוק את ההסכמות שגובשו ב"הסכם בריאות אוצר".

רן כהן: החלטת הממשלה באה לקבוע למשל מכסות לגבי שיקום בקהילה, דבר שאין בחוק?

שרונה עבר-הדני: אין בחוק מכסות.

רן כהן: יש מגבלת תקציב בשיקום נכי נפש.

רן כהן: זה כתוב.

שרונה עבר-הדני: אני מבקשת להקפיד ולדייק בכל סעיף.

שרונה עבר-הדני: יש כאן מכלול סעיפים שכל אחד מהם דורש דיון והבנה.

רן כהן: כתוב בסעיף 12 להצעת החוק: "אחרי סעיף 2 יבוא: "2א.

רן כהן: מתן שירותי שיקום שירותי השיקום הכלולים בסל השיקום יינתנו לפי שיקול דעת מקצועי, באיכות סבירה ובתוך זמן סביר.

רן כהן: " נדמה לי שזה לקוח מתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

רן כהן: ובהמשך כתוב: "והכל במסגרת התקציב העומד לרשות משרד הבריאות לפי סעיף 23;".

רן כהן: זה מגבלת תקציב.

רן כהן: כלומר, גם אם רופא וועדה יגידו שאדם מסוים זקוק לשיקום, אם לא יהיה תקציב לא יקבל.

נתן סמוך: לא.

רן כהן: רבותי, אני מבין בעברית של מחוקקים.

נתן סמוך: צריך לקרוא את סעיף 3(ד) וממנו להבין גם את הסעיף הזה.

שרונה עבר-הדני: בדיוק כפי שסעיף 3(ד) בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לא מוביל טענה שיש מכסות על הזכאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אותה לשון שאומצה כאן לא צריכה להוביל, ולא מובילה, למסקנה הזאת.

רן כהן: אם זה מופיע שם, למה צריך את זה כאן?

נתן סמוך: כי זה חוק אחר.

רן כהן: אבל החוק ההוא נשאר בתוקף.

שרונה עבר-הדני: הניסוח המשפטי כאן זהה לניסוח המופיע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

שרונה עבר-הדני: כשם שהניסוח בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לא יוצר מגבלת מכסות שאינה מפורשת בחוק עצמו, למשל על טיפולי פיזיותרפיה, גם הניסוח הזה לא יוצר מגבלת מכסות בחוק השיקום.

שרונה עבר-הדני: זאת טעות משפטית.

רן כהן: תודה.

רן כהן: אני מבקש לשאול את גברת שרון פרימור, העמדה הזאת נראית לך מדויקת?

שרון פרימור: בדברי ההסבר, וגם ממה ששמענו ממשרד הבריאות, שהכוונה מאחורי התיקון לכאורה לא ליצור תמריץ חיובי לקופות-החולים, שלא יעבירו את כובד הטיפול לשיקום במקום ל- - -

נתן סמוך: זה סעיף אחר.

נתן סמוך: מערבבים כאן בין כל מיני דברים.

שרונה עבר-הדני: יש שתי סוגיות.

רן כהן: אנחנו דנים היום בנושא, לא בסעיף או בפסקה.

רן כהן: היום אנחנו דנים בסוגיית הקשר שבין הצעת החוק הזאת, על הרפורמה בבריאות הנפש, ובין חוק שיקום נכי נפש בקהילה.

רן כהן: אני מבקש להבין את הקשר הזה.

שרון פרימור: נוכח ההסדר המוצע בתיקון אנחנו רוצים לקוות שמדובר בטעות, לכל הפחות.

רן כהן: תגידי למה כוונתך.

שרון פרימור: מדובר בשני תחומי חיים שונים לגמרי: תחום השיקום, שכולל סל מפורט, שבו יש לדוגמה דיור, תעסוקה וחינוך; ותחום שני, שמעוגן ברפורמה שבה אנו דנים – הטיפול בתחום בריאות הנפש.

שרון פרימור: הממשק היחיד בין שני התחומים הוא האוכלוסייה.

שרון פרימור: ידוע שקבלת שירותי שיקום לא מפחיתה מהצורך של מטופלים לקבל טיפול נפשי, זה קודם כול, וידוע גם שקופות-החולים עוסקות ברפואה, זאת המומחיות שלהן, ולא עוסקות בשום ממשקי השיקום.

שרון פרימור: לכן אין קשר מקצועי הגיוני בין חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובין חוק שיקום נכי נפש בקהילה.

רן כהן: הקשר הוא המטופלים.

רן כהן: אם המטופלים יכולים בו-בזמן לקבל גם טיפול נפשי, על-פי הרפורמה המוצעת כאן, וגם את מרכיבי השיקום שהם נזקקים להם כדי לחיות בקהילה בצורה סבירה ונורמלית, בעצם המטופלים חופפים בשני החוקים.

שרון פרימור: בדיוק באותו אופן אותם אנשים שמקבלים שיקום מקבלים גם סיוע בשכר דירה.

שרון פרימור: נכון שאותה אוכלוסייה תקבל מענה למכלול הצרכים שלה, אבל אין קשר בין החוקים, ובוודאי לא קשר שיביא להפחתה או לצמצום של שירותי השיקום.

רן כהן: לדעתי הבעיה נעוצה בצמצום.

שרון פרימור: בהמשך לכך, אין הצדקה להעברת כסף משיקום אל קופות-החולים.

שרון פרימור: משרד הבריאות קונה שירותים במסגרת השיקום, ביניהם שירותי דיור.

רן כהן: אני חוזר לשאול את משרד הבריאות, אני מבקש להבין.

רן כהן: אם כל הטיפול הנפשי עובר לקופות-החולים, זה עניינה של הרפורמה, ואין העברה של השיקום למה אתם רוצים להעביר תקציב מחוק שיקום נכי נפש בקהילה אל הטיפול הנפשי על-ידי קופות-החולים?

רן כהן: הרי אין העברה של השיקום.

רועי בן משה: ביחד עם העברת התקציב, אנחנו מעבירים לקופות-החולים גם חלק מקופת המימון של השירות.

רועי בן משה: כנגד התקציב שעובר, אותם 20% מהתקציב שמעבירים לקופות-החולים, מחייבים את הקופה לממן 20% מעלות השירות של השיקום.

רועי בן משה: למעשה אין שום קיצוץ בתקציב השיקום.

רן כהן: אם מעבירים 20% איך ייתכן שאין קיצוץ?

רועי בן משה: אני מעביר את הכסף לקופות-החולים, וקופת-החולים חייבת לממן 20% מטיפולי השיקום.

רועי בן משה: בפועל עומדים לרשותי אותם מקורות שעומדים לרשותי כיום.

רועי בן משה: אם כיום כל המקורות נמצאים בתקציב מערך השיקום של משרד הבריאות, מחר 80% מן התקציב יישאר באותו מקום, ו-20% יחויבו לשלם קופות-החולים.

רן כהן: את חוק שיקום נכי נפש בקהילה אתה מכיר היטב.

רן כהן: למיטב ידיעתי, חוק שיקום נכי נפש בקהילה עוסק בעיקרו בתמיכות שהחולה זקוק להן בתחום התעסוקה, הדיור וההשכלה.

רן כהן: האם קופות-החולים עומדות לסייע בתחום התעסוקה, הדיור וההשכלה?

רן כהן: מה כוונתך בכך שקופת-החולים תעשה את זה?

רן כהן: הייתי הבוקר בקופת-החולים שלי.

רן כהן: הם לא מתעסקים בכלל בשאלה היכן אני גר ובמה אני עוסק והאם אני משתכר או אין לי שכר, אלא מתעסקים רק בבריאות שלי.

רועי בן משה: הקשר יכול להיות תוצאתי.

רועי בן משה: אם הטיפול הרפואי והטיפול שיקבל החולה מן הקהילה, מקופת-החולים, יהיה טיפול מלא, טיפול שלם, ייתכן שיימנע הצורך של החולה להגיע לשיקום כי יקבל מענה טוב דיו במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי שימנע ממנו את הצורך לצאת מביתו ולעבור לדיור במסגרת חוק שיקום נכי נפש בקהילה.

רן כהן: אומר את האמת, בדרך כלל לא ניחנתי בחוסר הבנה משווע, אבל אני מנסה לרדת לעומק העניין, ולא מצליח.

רן כהן: פרופ' שמיר, אנא תעזור לי להבין.

אליהו שמיר: באשר להעברת כסף לקופות-החולים, אפילו לשיטתו של מר רועי בן משה אין שום הסבר מדוע הם מעבירים את הכסף עבור כל אותם 8,000 אנשים שנמצאים היום בדיור.

אליהו שמיר: שם כבר אין בעיה של צורך לתת תמריץ.

אליהו שמיר: זה כבר מוכיח שמשהו כאן לא בסדר.

אליהו שמיר: אם עבור כל הקבוצה הגדולה שנמצאת כבר היום בדיור יצטרכו לחזור ולהעביר את הכסף לקופות-החולים, ולהעביר בחזרה, ותהיה אפשרות לזרוק אותם, זה כבר אומר שמשהו כאן לא בסדר.

רן כהן: מה אתה אומר לגבי חולים חדשים?

רן כהן: אתה מבין מדוע צריך להעביר 20% לקופות-החולים?

אליהו שמיר: לדעתי זה פסול גם לגבי חדשים, אבל רציתי להסב תשומת לבכם שאפילו לשיטתו של מר רועי בן משה יש בכך משהו לא הגיוני.

אליהו שמיר: עו"ד שרונה עבר-הדני אמרה שזה תלוי בתקציב של משרד הבריאות כפי שכתוב בספר התקציבים.

אליהו שמיר: ראשית, מי אומר שאי אפשר לקצץ?

אליהו שמיר: מחר יחליט פקיד באגף התקציבים שצריך להקטין את תקציב השיקום.

אליהו שמיר: הרי בשום מקום בחוק לא כתוב שהסכום צריך לעלות כל הזמן, הוא יכול גם לרדת.

רן כהן: הוא יכול לרדת ולעלות בכל שנה רגילה, עם התיקון בחוק או בלעדיו.

אליהו שמיר: דבר שני, קופות-החולים אחראיות על מכלול שירותי הרפואה שהן נותנות.

אליהו שמיר: בשום מקום לא כתוב שהסכום שהן נותנות לאונקולוגיה או ללב או לטיפול פרטני כלשהו יהיה מוגבל על-ידי תקציב מסוים.

אליהו שמיר: יש להם אחריות תקציבית כוללת.

רן כהן: זה הנושא היחיד שייאמר בו שהוא תלוי תקציב.

אליהו שמיר: מי מחזיק בתקציב הכולל של השיקום?

אליהו שמיר: משרד הבריאות.

אליהו שמיר: כלומר משרד האוצר לא סומך על משרד הבריאות כפי שהוא סומך על קופות-החולים שיעמוד במסגרת התקציב, אלא עליו לומר בחוק במפורש שהכול במסגרת התקציב באותו סעיף.

אליהו שמיר: בניגוד לקופות-החולים, עליהן הוא סומך שיעמדו במאזן בכל השירותים שהן נותנות, על משרד הבריאות הוא לא סומך, ומשרד הבריאות לא סומך כאן על עצמו.

רן כהן: אני מבקש להמשיך בדיון.

רן כהן: רשות הדיבור לד"ר אמנון להד, רופא משפחה.

רן כהן: עד כה בדיונים הקודמים לא בא כאן לידי ביטוי אף רופא משפחה, לכן אני מאפשר לך, או מבקש ממך אפילו להרחיב את הדיבור בכל הסוגיות, אם תרצה, אבל בעיקר בסוגייה הזאת, אולי תוכל להשכיל אותנו להבין את הקשר הזה.

רן כהן: אתה מכיר את הקשר הזה?

אמנון להד: אני מכיר אותו בצורה חלקית.

אמנון להד: זה בוודאי לא התחום העיקרי שיש לרפואת המשפחה ולרפואת הקהילה להתייחס אליו.

אמנון להד: אכן יש כוונה להעביר את הפסיכיאטריה לאחריות קופות-החולים והקהילה.

אמנון להד: עד היום לא שאלו כמעט בכלל את הצד של רופאי הקהילה.

אמנון להד: אני מייצג את רופאי הקהילה כנציג של איגוד רופאי המשפחה.

רן כהן: הנה אני שואל.

אמנון להד: מצד אחד ברור שרופאי המשפחה, לפחות המומחים שבינינו, מעוניינים מאוד במעבר הזה.

אמנון להד: אנו סבורים שהחלוקה בין בריאות גוף ובריאות נפש כשני דברים נפרדים שגויה.

אמנון להד: בקצה אחד יש אנשים עם בעיות שהן כמעט לחלוטין גופניות-ביולוגיות, ובקצה השני אולי מעטים שיש להם אך ורק בעיות פסיכיאטריות, אולם רוב האנשים מצויים בקשת רחבה שבאמצע עם מרכיבים של שני הדברים.

אמנון להד: אנחנו גם רואים את הכוללניות של תפקיד רופא המשפחה, שמכיל בתוכו, כמו טיפול בבעיות לב, גם טיפול בבעיות נפשיות.

אמנון להד: בגדול אנחנו מעוניינים מאוד.

אמנון להד: אבל אנחנו חוששים מאוד בגלל צורת המעבר.

אמנון להד: חלק גדול מזה נובע מכך שבשלב ראשוני או בשלב המשכי – וזה נכון גם לגבי חוק השיקום – יועברו יותר ויותר תקציבים לא צבועים, לא מיועדים ספציפית, אל קופות-החולים, כאשר מטרת קופות-החולים – והיום אני מועסק גם על-ידי קופת-חולים – היא כמובן חיסכון תקציבי.

רן כהן: באיזו קופת-חולים אתה מועסק?

אמנון להד: אני מועסק על-ידי קופת-החולים הכללית.

רן כהן: בהערת ביניים אני מבקש ליידע אותך, הודעתי מראש שלפני שנשלים את הכנת הצעת החוק הזאת לקריאה שנייה ושלישית נעסוק בנושא המעבר.

רן כהן: ברור לי לגמרי שסוגיית המעבר יכולה להיות קריטית מאוד, אולי אפילו קטלנית, גם מבחינת החוק, ובעיקר מבחינת המטופלים.

רן כהן: סוגיית המעבר תבוא לדיון בשלבים מאוחרים יותר, וגם אז תתבקש לחוות דעתך.

אמנון להד: תודה.

אמנון להד: אני מועסק על-ידי קופת-חולים הכללית אך אני לא מייצג אותה כאן, אלא את רופאי המשפחה.

אמנון להד: אנחנו מוטרדים מאוד שעם המעבר, כאשר קופות-החולים יתחילו להסתכל גם על החיסכון הכלכלי, כפי שהוקמו בקופות-החולים שירותים למתן טיפול קרדיולוגי בקהילה יוקמו גם מערכים מקבילים לנושא פסיכיאטריה.

קריאה: מה רע בזה?

אמנון להד: אבל זה עוד חצי מן הסיפור, והחצי השני שלו שיועברו יותר ויותר דברים אל רופא המשפחה.

אמנון להד: גם זה מבחינה אידיאולוגית מתאים לי מאוד, אבל השאלה איזו הכנה נעשית כדי שרופא המשפחה יוכל לעשות את הטיפול.

אמנון להד: ההכנה הנדרשת מחייבת מתן ידע, זה דבר אחד.

רן כהן: ד"ר להד, עם כל הכבוד, מדוע אתה פונה לאוצר?

רן כהן: זה יהיה מוטל עליכם.

רן כהן: קופות-החולים יצטרכו להכין את רופאי המשפחה להיות בשלים לעסוק בנושא הזה בצורה מקצועית ורצינית.

רן כהן: זה לא דבר שאפשר לגלגל על מישהו אחר.

אמנון להד: אמת, רק שעד היום בדברים שאינם תלויים אך ורק בקופות החולים – רק חלק קטן מן הרופאים בקהילה הם רופאים מומחים ברפואת משפחה, ובין הרופאים הכלליים הנושא עלה מספר פעמים לדיון במועצה הלאומית לבריאות בקהילה, כנושא שדורש גם תקציבים ממשרד האוצר להכשרת הרופאים הכלליים.

אמנון להד: זה נושא אחד.

אמנון להד: נושא שני הוא העומס שיוטל על הרופאים הכלליים.

אמנון להד: יצטרכו לקבוע מנגנון כלשהו שיפזר את העומס בתוך רפואת המשפחה, ובמיוחד עקב כך שהחולים הפסיכיאטריים אינם מחולקים באופן זהה גיאוגרפית וסוציו-אקונומית.

אמנון להד: ברור שיהיו מרפאות שיוטל עליהן עומס גדול יותר של חולים, במיוחד אם זה ילווה בסגירת חלק מן המרפאות, או כל המרפאות הפסיכיאטריות הקיימות והעברת הטיפול אל רופאי המשפחה.

אמנון להד: כך שהעומס על מרפאות דווקא באזורי מצוקה יגדל בהרבה לעומת מרפאות באזורי רווחה שהעומס עליהן יוגדל פחות.

אמנון להד: נושא נוסף שמטריד אותנו הוא נגישות המידע, וזה כן קשור לחקיקה.

אמנון להד: כיום המידע הפסיכיאטרי-פסיכולוגי חסוי, או חסוי למחצה בפני רופא המשפחה.

אמנון להד: הוא לא עולה במערכות התקשורת של קופת-החולים, וגם במערכת המתוכננת הכלל-ארצית הוא לא מתוכנן לעלות.

אמנון להד: אם נטפל באותם תחומים חייבת להימצא דרך שתהיה לנו נגישות אל המידע הזה.

רן כהן: החוק יחייב עכשיו שאתם תדעו.

רן כהן: על-פי מה שהבנתי מן המומחים, לב לבו המקצועי-טיפולי של החוק הזה להביא לכדי כך שתהיה ראייה כוללת של המטופל, גם נפשית וגם גופנית, כי יש קשר בין הדברים.

רן כהן: שאלתי כאן אפילו באופן פרובוקטיבי מי חושב שהקשר הזה הוא אסון או נורא.

רן כהן: היו מעט מאוד תגובות מן הסוג הזה.

רן כהן: הרוב ראו בזה עניין חיובי.

רן כהן: אתם תהיו חייבים לקבל את המידע.

אמנון להד: כיום, גם בשל ההבנה של החוקים מצד המערכת הפסיכיאטרית, אין לנו נגישות.

אמנון להד: טוענים שהתחום הזה חסוי בתיקו של החולה.

רן כהן: אני מבקש שתגיד לי כרופא וכאדם משכיל, החשיפה חייבת להיות טוטלית, או אולי אתה רואה בעייתיות גם בטוטליות?

אמנון להד: אני בוודאי רואה בעייתיות נוראית בכך.

רן כהן: אני לא מבין בזה.

רן כהן: אני בהחלט רוצה ללמוד כי אני צריך לחוקק, אבל אני צריך להבין מה נכון ומה לא נכון לעשות.

אמנון להד: אני רואה בזה בעייתיות, אבל השאלה האם בפני הרופא המטפל גלוי כל החומר, והאם נמנעת הגעת החומר ליועצים שזה לא מעניינם.

אמנון להד: כיום זה חסום גם בפני הרופא המטפל, לפחות הרופא המטפל הראשוני.

רן כהן: למיטב ידיעתך, מה מידת הדליפה שיש היום של מידע רפואי שנמצא בידי רופא המשפחה על המטופלים שלו?

רן כהן: הרופא שלי גר לא הרחק ממני ואפילו מכיר אותי באופן אישי, גם אני מכיר אותו באופן אישי.

רן כהן: מה הוא מפטפט עליי בימי שישי בערב או כשהוא שותה קפה אין לי מושג, אני מניח ששום דבר, אני מאמין בכך במאה אחוזים, אבל מה מידת הדליפות שכן קיימות?

רן כהן: מה מידת הרכילות?

אמנון להד: לא ראיתי מחקר בנושא הזה או בדיקה, אבל הרושם שלי שזאת לא הבעיה המהותית.

אמנון להד: הבעיה המהותית היא מה שקורה מסביב, אנשים שנכנסים לתיק לא כמטפלים אלא יש להם אפשרות להיכנס לתיק בטעות, בדרך אגב, ולא הרופא המטפל.

רן כהן: העברת את זה לפקידים.

אמנון להד: לאו דווקא פקידים.

אמנון להד: זה כולל רופאים וצוותים פארה-רפואיים, לא רק פקידים.

אמנון להד: להגיד לך שזה לא קיים אף פעם יהיה לא נכון, אבל זה בוודאי עולה פחות כנושא המרכזי בהעברת מידע מרופא לקהילה.

אמנון להד: מרופא לרופא – כן.

רן כהן: האם בקופת-חולים כללית למשל מתקבלות תלונות של חולים על כי מידע אודות בריאותם דלף מן הרופאים?

אמנון להד: לא ידוע לי על כך.

אמנון להד: אם אני מצטט את עו"ד לוי, היועץ המשפטי של קופת-החולים הכללית, בוועדת המחשוב של משרד הבריאות הוא טען שלא הגיעו אליו תלונות כאלה.

רן כהן: נמצאת אתנו כאן ד"ר קרני רובין, לשעבר נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות.

רן כהן: האם הסוגייה הזאת מוכרת לך?

קרני רובין: על דליפות מידע בצורה הזאת – לא.

קרני רובין: על כך שמישהו לא רגיש יוצא החוצה וצועק בפרוזדור שֵם של חולה או מצב של חולה – על כך כן הגישו קבילות.

רן כהן: את יכולה לבטא חשש כלשהו מן העובדה שכל רופאי המשפחה יהיו חשופים לכל המידע אודות החולים שלהם בנושאי בריאות הנפש?

קרני רובין: קיים חשש, אבל אם הם מטפלים בחולה בדיכאון למשל עליהם לדעת שהאדם מדוכא.

רן כהן: הם לא מטפלים בדיכאון.

רן כהן: כאשר יבוא אדם מדוכא לרופא משפחה הרופא לא יטפל בדיכאון, אלא יפנה אותו לרופא שיטפל בו טיפול נפשי, כי הוא לא פסיכיאטר ולא פסיכולוג.

דב פסט: היום זה גרוע יותר כי גם היום רופא המשפחה נותן לחולים כאלה תרופות נגד דיכאון.

דב פסט: הוא לא מקבל את התרופות מן המדינה, אלא מקופת-החולים.

רן כהן: אתה צופה שכל רופא משפחה יוכל לתת תרופות לחולי נפש אם הוא לא יודע לאבחן אותם?

קריאה: זאת הבעיה גם היום.

רן כהן: הרי הבעיה העיקרית היא היכולת של הרופא לאבחן.

דב פסט: גם כאשר החולה הולך לקרדיולוג, הקרדיולוג ממליץ ורופא המשפחה נותן את התרופות.

דב פסט: אותו דבר יהיה גם כאן.

רן כהן: אני מקבל את המרשם לכולסטרול מרופא המשפחה שלי, אבל לאחר שהרופא המומחה קבע מה עליי לקבל.

רן כהן: כלומר הלכתי לרופא המומחה.

רן כהן: אני לא מדבר עכשיו על מתן מרשמים, זאת לא בעיה.

רן כהן: שאלתי את ד"ר רובין האם חשיפת כל המידע אודות מחלות הנפש של המטופל - - -

קרני רובין: היא בהחלט בעייתית.

קריאה: היום המצב הרבה יותר בעייתי.

רועי בן משה: זה אמור להיפתר במישור הטכנולוגי.

קרני רובין: זה בעייתי.

קרני רובין: המידע הזה עובר למשל לצבא.

רן כהן: לצבא המידע מועבר גם היום.

קרני רובין: גם היום זה בעייתי.

קרני רובין: היתה צריכה להיות סגרגציה, שהמידע יהיה נגיש רק לרופא המשפחה.

קרני רובין: במחשב אפשר לעשות את ההפרדה הזאת, שרק רופא המשפחה יוכל להיכנס לתיק של אדם בתחום הזה.

רן כהן: רק רופא המשפחה והרופא המטפל, כמובן.

רן כהן: תודה ד"ר רובין.

רן כהן: נחזור לד"ר להד.

רן כהן: אני מבקש שתתמקד ותתקרב לעניין חוק השיקום.

אמנון להד: לפני זה, למרות הכול, אני מבקש להתייחס לשאלה ששאלת.

אמנון להד: אני סבור שחלק ניכר מרופאי המשפחה המומחים מטפלים ראשונית, ללא ייעוץ פסיכיאטרי, בחלק מן המחלות הפסיכיאטריות, דוגמת דיכאון וחרדה.

אמנון להד: כך זה בכל העולם.

אמנון להד: דרך אגב, גם בקרדיולוגיה אני מטפל לא מעט בעצמי ולא קרדיולוג.

אמנון להד: אם נחזור להצעת החוק, כיום המרפאות הפסיכיאטריות נותנות טיפול רב-תחומי ולא ברור שבהמשך הדרך דווקא המקצועות הפארה-רפואיים, לא הפסיכיאטריים, יהיו חלק מאותה מערכת.

אמנון להד: גם זה דבר שיהיה מקום לדון בו בשלב ההעברה.

איתי עצמון: אם נחזור לתיקון חוק שיקום נכי נפש בקהילה, אני רוצה להפנות שאלה לנציגי הממשלה.

איתי עצמון: כאשר קוראים את התיקון המוצע, יש כאן נוסח ששאוב מסעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שקובע מדדים לשירותי השיקום.

איתי עצמון: לא כל-כך ברור למה לקבוע את המדדים הללו.

איתי עצמון: לאחר מכן כתוב "והכל במסגרת התקציב העומד לרשות משרד הבריאות".

איתי עצמון: את סעיף 2א המוצע צריך לקרוא עם התיקון לסעיף 14 לחוק, שעניינו ועדת שיקום אזורית, שמסמיך את ועדת השיקום לקבוע תוכנית שיקום שמורכבת מן השירותים הכלולים בסל בהיקף כפי שקובעת אותה ועדה, שהיא ועדה מקצועית.

איתי עצמון: התיקון קובע, שאותה קביעה של תוכנית שיקום כפופה להוראות סעיף 2א, כלומר כפופה לתקציב.

איתי עצמון: האם אין בכך כדי לומר לנו שנכה הנפש שפונה לקבל שירותי שיקום יידחה, או יקבל שירותים מצומצמים יותר בשל מגבלות תקציב?

נתן סמוך: לא.

נתן סמוך: כפי שאמרה עו"ד שרונה עבר-הדני, התנהל תהליך ממושך, שהתחיל מנקודה מסוימת.

נתן סמוך: לא נשתף אתכם בכל הנוסחים שהופצו בקרב רשויות הממשלה.

נתן סמוך: בהצעת החוק בנוסחה הנוכחי שותפו גם נציגי משרד המשפטים, והמטרה היתה בבירור להגיע לנקודה אליה הגענו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

נתן סמוך: דהיינו, עצם הזכאות לשירותים איננה מוגבלת לפי תקציב.

נתן סמוך: אם מחר בבוקר יפנה מישהו לבית-המשפט ויגיד: לא מכנסים את הוועדה, או הוועדה אישרה ולא נותנים לי שירות, בית-המשפט יפסוק לטובתו, וזאת תהיה גם עמדת המדינה בהליך המשפטי.

נתן סמוך: אני אומר את זה חד-משמעית.

רן כהן: אבל המדינה תגיד: כתוב בחוק שזה כפוף למסגרת התקציבית.

נתן סמוך: המדינה לא תגיד את זה כי לא כך כתוב.

שרונה עבר-הדני: אנחנו לא אומרים את זה גם בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

שרונה עבר-הדני: חס וחלילה אם הפרשנות הזאת תתקבל בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

נתן סמוך: צריך לזכור שיש שני צירים: ציר הזכאות לשירותים, שהיא זכאות מוחלטת ולא כפופה לתקציב, וציר איכות השירותים וזמינותם.

אליהו שמיר: שנציג משרד המשפטים יגיד את הדברים.

נתן סמוך: הציר המרכזי הוא הזכאות לשירותים, והיא מוחלטת ולא תלוית תקציב.

שרונה עבר-הדני: לא בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולא בנוסח המוצע כאן.

נתן סמוך: הציר השני, עולה תמיד שאלה על איכות השירותים, זמינותם, המרחק מן המגורים, האם ניתנים במוסד כזה או במוסד אחר, טיפול משופר יותר או משופר פחות וכדומה.

נתן סמוך: גם בקביעה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וממנה "שאבנו" את הקביעה גם לעניין חוק השיקום, יש זכאות לשירות ברמה סבירה.

נתן סמוך: כיצד שופטים מה היא רמה סבירה?

נתן סמוך: סביר בהתאם למקורות מימון, כאשר גם במקרה הזה הפרשנות המקובלת לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שלא בודקים שקלית כמה כסף יש לקופת-החולים ולפי זה קובעים כמה סביר בספטמבר לעומת כמה סביר בינואר או בפברואר.

נתן סמוך: זאת אמת מידה כללית שממנה שואבים סטנדרטים, על-פיהם ברור שאדם לא זכאי לכל דבר, אלא זכאי לשירות ראוי וסביר על-פי אמות מידה אובייקטיביות שלא משתנות במהלך השנה או לפי שינויי התקציב.

נתן סמוך: כאשר אומרים "בהתאם למקורות המימון" הכוונה שמודעים בכל נקודת זמן לכך שמקורות המימון מוגבלים תמיד, במובן זה שאי אפשר לתת ברמת האיכות את הדבר הטוב ביותר, אבל תמיד צריך לתת לו את השירות הסביר שיקיים את דרישות החוק ולא יקפח אותן.

נתן סמוך: זאת נקודת האיזון שקבע חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אותה "שאבנו" אל תוך חוק שיקום נכי נפש בקהילה.

נתן סמוך: אפשר להתווכח על הקשר בין חוק שיקום נכי נפש בקהילה ובין הרפורמה.

רן כהן: אם כך, אפשר היה להסתפק במשפט שכתבתם ולסיים אותו במילים "באיכות סבירה ובתוך זמן סביר".

נתן סמוך: אבל כך קובע חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

שרונה עבר-הדני: אימוץ חלקי של הנוסח ישליך על הפרשנות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ויפגע בו.

שרונה עבר-הדני: לכן הקפדנו על הקבלה מלאה.

נתן סמוך: זאת היתה הדרישה שלנו כמשפטנים.

נתן סמוך: היה חשוב לנו כמשפטנים ליצור הקבלה מלאה בין חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובין חוק שיקום נכי נפש בקהילה: זכאות מלאה לשירותים, סבירות ובחינה של סבירות בהתאם להבנה שאין מקורות בלתי מוגבלים, אבל זה לא פוגע כמובן בעצם הזכות של אדם לקבלת שירות ברמה טובה שתתן מענה ראוי לבעיותיו.

איתי עצמון: כפי שאמרתי, את התיקון לסעיף 2א צריך לקרוא עם התיקון לסעיף 14.

איתי עצמון: כאשר נקבעת זכאות קובעים תוכנית שיקום.

איתי עצמון: בסעיף 14 מתקנים וקובעים שתוכנית השיקום תורכב מ"שירותים הכלולים בסל השיקום ובהיקף שקבעה, כפוף להיקף השירות ולהוראות סעיף 2א", כלומר בכפוף לתקציב.

איתי עצמון: נכתב גם "להיקף התקציב ככל הנקבע", כלומר ייתכן שלא ייקבע.

נתן סמוך: ככל שנקבע על-ידי שרי הבריאות והאוצר על-פי סמכות שיש להם כבר בחוק המקורי.

איתי עצמון: למה הם לא משתמשים בה?

איתי עצמון: למה אנו צריכים את התיקון הזה בעצם?

שרונה עבר-הדני: צריך להפריד כאן בין שני דברים.

שרונה עבר-הדני: אולי דוגמה תבהיר את ההבדל בין הדברים.

שרונה עבר-הדני: הוא זכאי להוסטל, אבל לאו דווקא זכאי להוסטל בתחומי העיר תל-אביב, אולי יצטרך להגיע לבת-ים.

קריאה: את זה תקבע ועדת השיקום.

טלי שטיין: אנחנו שותפים לפרשנות של משרד הבריאות.

טלי שטיין: זה עבר ועדת שרים לענייני חקיקה.

טלי שטיין: זה בעצם לא משנה את המצב המשפטי, בין אם היינו כותבים את זה ובין אם לא היינו כותבים את זה.

רן כהן: אני מוכן להתערב שאף אחד מן השרים שם לא קרא את הנוסח הזה, אבל הם הצביעו.

טלי שטיין: בין אם היינו כותבים את זה ובין אם לא היינו כותבים את זה, הכול כפוף לשיקולי תקציב.

טלי שטיין: בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הגם שהוא כפוף לשיקולי תקציב, עדיין בסל הבריאות, אם הוא לא כפוף למספר טיפולים, לא יגידו לאדם: מצטערים, נגמר הכסף באמצע השנה.

טלי שטיין: לא יקרה דבר כזה.

קריאה: זה כן קורה.

נתן סמוך: אבל אז זה לא חוקי, בלי שום קשר אם זה כתוב בחוק או לא כתוב בחוק.

נתן סמוך: גם בלי שייכתב זה יכול לקרות.

רן כהן: אל תהיה בטוח.

רן כהן: למשל כל סוגיית הילדים בסיכון יש בה בעיה של מגבלה תקציבית.

רן כהן: נאמר שזה במסגרת התקציב, ואז אומרים שהמכסה נגמרה ולכן ילד בסיכון ייאלץ להישאר בביתו.

נתן סמוך: זה קרה ב-2006 בלי שהיה התיקון הנוכחי.

נתן סמוך: זה לא היה חוקי ב-2006, ולא חוקי גם היום.

נתן סמוך: זה לא משנה את המצב המשפטי.

אריה מונק: סגרו את הוועדות ב-2006.

טלי שטיין: מן הבחינה הזאת אין שינוי במצב המשפטי באופן מהותי.

קריאה: אז למה לשנות?

אבי אורן: אני רכז קואליציית המתמודדים ובני משפחותיהם.

אבי אורן: לראשונה אני רואה איך פלפולים משפטיים יכולים לפגוע בזכויות אדם בצורה כל-כך חריפה.

אבי אורן: התוספת הזאת ניסתה להיכנס לחוק ההסדרים בשנת 2007, אותה הצעה על ההגבלה התקציבית, ובלחץ שלנו ובלחצים אחרים הוצאה מן החוק.

נתן סמוך: ממש לא נכון.

אבי אורן: בשינויים בחוק שיקום נכי נפש בקהילה מדובר בעיקר על שני נושאים מרכזיים.

אבי אורן: הראשון הוא הגבלה תקציבית.

אבי אורן: רבותי, היום יש 13,500 אנשים משתקמים מתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה.

אבי אורן: אתם יודעים כמה נכי נפש זכאים לחוק?

אבי אורן: בסביבות 60,000.

אבי אורן: זאת אומרת שכבר היום אנחנו נמצאים במיצוי-חסר.

אבי אורן: המשרד צריך לחשוב היטב איך קורה שכל-כך הרבה נכים לא משתמשים בחוק שהם זכאים לו.

אבי אורן: האם אנחנו מחוקקים חוקים כדי להגיע למיצוי-חסר שלהם?

רן כהן: ייתכן שאהיה תמהוני אם אחשוב שהיום כאשר הממשלה מבקשת להציע שקופות-החולים יתחילו לטפל בעניין הזה תהיה נגישות גדולה יותר לנזקקים?

רן כהן: לא ראיתי שיש כוונה להגדיל את התקציב, זה בוודאי יוצר בעיה.

אבי אורן: הרפורמה תוביל ללא ספק להגדלת הנגישות הקהילתית.

אבי אורן: זה באשר להגבלה תקציבית.

אבי אורן: כפי שאמרנו בדיונים הקודמים, והיינו שותפים למהלך הרפורמה הזאת ואנחנו תומכים בה מאוד, אבל אם התוספת הזאת תישאר נמצא עצמנו בחוץ ונתנגד לרפורמה.

אבי אורן: זה חייב להיות ברור.

אבי אורן: באשר ל-risk sharing, חוק שיקום נכי נפש בקהילה מתחילים במילים: "מטרתו של חוק זה לשקוד על שיקומם ושילובם בקהילה של נכי הנפש כדי לאפשר להם להשיג דרגה מרבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו".

אבי אורן: איך אפשר ליישם את המטרה הזאת ובמקביל להפעיל risk sharing?

אבי אורן: אני לא מצליח להבין את הביטוי הזה.

אבי אורן: זאת אומרת, לוקחים כסף מהשיקום ומעבירים לקופות-החולים, שיהיו אחראיות, ובאותה מידה שמים גם נציג שלהם בוועדת השיקום.

אבי אורן: זה כמובן לא יעלה על הדעת.

אבי אורן: יש להפריד בין טיפול רפואי בקהילה ובין זכויות סוציאליות.

אבי אורן: השיקום הפסיכו-סוציאלי שונה לגמרי.

אבי אורן: גם דוח לרון התייחס לזה, וטען שבסופו של דבר צריכה לקום רשות שיקום אחת.

רן כהן: זאת סוגייה שאני מודה על האמת, באמת לא השתכנעתי שקופות-החולים יתחילו לתת חלק מן הטיפול השיקומי בקהילה.

אבי אורן: חלק מן התקציב עובר לקופות-החולים.

רן כהן: נאמר על-ידי משרד הבריאות שזה בתמורה לכך שקופות-החולים יממנו חלק מן השיקום, אבל השיקום איננו רפואי.

ראובן קוגן: אדוני היושב-ראש, גם משרד הבריאות לא נותן את השירותים בפועל, אלא קונה שירותים.

רן כהן: בוודאי, אבל הוא קונה שירותים בעבור המטופלים.

ראובן קוגן: וגם עכשיו הוא יקנה שירותים עבור המטופלים וקופות-החולים יעבירו כסף למשרד הבריאות.

רן כהן: לשם מה משרד הבריאות מעביר כסף לקופות-החולים כדי שקופות-החולים יעבירו אותו לאחרים?

רן כהן: כדי שכל אחד יוריד מַעֲשֵֹר?

שרון פרימור: במקום שניכנס לשאלות פרשניות, מה קורה כאשר מעתיקים מילים מתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי אל חוק שיקום נכי נפש בקהילה, איך ניישב בין הנוסחים ואיך נפרש את זה, ההצעה שנובעת מן הסוג השונה של החוקים היא לא לערבב בין החוקים.

שרון פרימור: זה הפתרון הפשוט, אפילו לא משפטי, פתרון פשוט לגמרי.

שרון פרימור: מעבר לענייני ניסוח, לפני כן שאלו איזו מעורבות תהיה לקופות-החולים בחוק שיקום נכי נפש בקהילה והאם קופות-החולים יהיו בניגוד אינטרסים.

שרון פרימור: הסעיף שאנו דנים בו עכשיו, להבדיל מהשיח הקודם בנוגע לאינטראקציה של קופות-החולים עם סל השיקום, הסעיף הזה משמעו חד וחלק קיצוץ בתקציב חוק שיקום נכי נפש בקהילה, בלי שום קשר למעורבות קופות-החולים.

שרון פרימור: סעיף 20 לחוק שיקום נכי נפש בקהילה, שעניינו פריטי סל השיקום, מחייב את שר האוצר כל אימת שהוא גורע מן הסל או מוסיף שכל החלטה שלו תהיה באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת.

רן כהן: את יכולה להיות בטוחה, לא יקום ולא יהיה שדבר מעין זה לא יבוא לאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

שרון פרימור: אבל סעיף 2א רבתי בהצעת החוק קובע כי שירותי השיקום יינתנו באופן סביר וזמין – ועד כאן זה מסבר את אוזנינו – "והכול במסגרת התקציב".

שרון פרימור: כלומר, אם לפני זה כל תיקון לסל, כל שינוי בו היה מותנה באישור הוועדה עכשיו יש לנו אמירה כללית על מה שניתן או לא ניתן במסגרת התקציב.

שרון פרימור: כלומר יש שיקול דעת בלעדי של שר האוצר.

רן כהן: אומר עו"ד סמוך שהם לא יתנגדו שזה יהיה באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

נתן סמוך: בוודאי שלא.

נתן סמוך: וזה גם לא קשור לסעיף 2א רבתי, שלא נוגע להפחתת שירותי השיקום.

רימונה דורסט: אני מבקשת להביע את עמדת איגוד הפסיכיאטריה בישראל, שאני מייצגת כאן.

רימונה דורסט: לדעת האיגוד אין לערבב בין שני החוקים.

רימונה דורסט: יש להשאיר את חוק השיקום בידי המדינה.

רימונה דורסט: החוק עובד היטב, המטופלים מכירים אותו, המטפלים מכירים אותו, הוא זמין, הוא מוכר לנו.

רימונה דורסט: רבים כבר השתקמו דרך החוק הזה, ועוד רבים ישתקמו דרכו.

רימונה דורסט: אם נעביר אותו לאחריות קופות-החולים האיגוד חושש שזה יהווה תמריץ שלילי לקופות-החולים, שיבוא על חשבון המטופלים ועל גבם.

רימונה דורסט: אנו סבורים שלא נכון לעשות כן.

רימונה דורסט: אני מבקשת לחזק את כל מי שדיברו לפניי בכיוון הזה.

רימונה דורסט: חוק שיקום נכי נפש בקהילה צריך להישאר כפי שהוא, ובידי המדינה.

רימונה דורסט: קופות-החולים יכולות בהחלט לקבל את החלק של הרפורמה.

רימונה דורסט: אנחנו בעד הרפורמה באופן כללי, וסבורים שהיא טובה, אבל מתנגדים שחוק שיקום נכי נפש בקהילה יעבור לקופות-החולים ויהווה תמריץ שלילי, ולא טוב, למטופלים שלנו, שאין להם קול ולא תמיד יודעים לדבר בעד עצמם, אבל כרגע הם כבר מכירים משהו.

רימונה דורסט: המערכת הזאת פועלת היטב, ו"השתפשפה" כבר במשך מספר שנים.

רימונה דורסט: היא כבר עובדת, נבנו הוסטלים והם מתפקדים.

רימונה דורסט: חבל לקלקל את זה תחת איזו כותרת חדשה שעלולה להימצא בעתיד כלא כל-כך טובה למטופלים.

רימונה דורסט: זאת עמדת איגוד הפסיכיאטריה.

שרי מוזס: אני מנהלת המחלקה לבריאות הנפש במכבי שירותי בריאות.

שרי מוזס: אנחנו מתנגדים להכללת שני הסעיפים שאתייחס אליהם, שני ההיבטים הללו בחוק שיקום נכי נפש בקהילה, ואסביר מדוע.

שרי מוזס: יש כאן שני היבטים, שמשרד הבריאות עכשיו מיתמם לגביהם.

שרי מוזס: ראשית, ברור שמדובר בהגבלת תקציב השיקום.

שרי מוזס: זה לא סתם ניסוח שאין לו משמעות, אלא יש לו משמעות רצינית מאוד, משמעות הרת-אסון.

שרי מוזס: זה אומר שיהיו מקרים שנרצה להוציא אנשים מאשפוז, תקציב השיקום ייגמר ויגידו לנו – אנחנו מכירים את זה מן הסיעוד: אין תקציב לשיקום, לכן האדם יישאר בבית-החולים או שקופות-החולים ידאגו לו.

שרי מוזס: אני סבורה שחוק שיקום נכי נפש בקהילה הוא אחד החוקים הכי יפים שחוקקו אי-פעם.

שרי מוזס: פגיעה בחוק הזה היא דבר שלא ייעשה.

שרי מוזס: מדובר על הגבלת תקציב, ואינני יודעת מדוע משרד הבריאות כל-כך מיתמם כאילו אין כאן הגבלה.

נתן סמוך: לפני שאת אומרת דבר כזה שלא על דעת המנכ"ל שלך אני רוצה שהיועצת המשפטית שלך תאשר שכאשר אנחנו מייצגים כאן את משרד הבריאות אנחנו מיתממים.

נתן סמוך: חוצפה להגיד את הדברים הללו.

רן כהן: זכותה להגיד כל מה שהיא חושבת.

נתן סמוך: זכותה להגיד על דעת האנשים שהיא מייצגת ולא על דעת עצמה.

רן כהן: עו"ד סמוך, עם כל הכבוד, היא לא מקבלת ממך רשות דיבור אלא ממני.

רן כהן: אני רוצה לשמוע אותה.

רן כהן: דיברת פעמיים, אפילו על-פי בקשתי, ואם תרצה לדבר פעם שלישית נשמע אותך.

שרי מוזס: דבר שני, באשר לרעיון ה-risk sharing, אני סבורה שיוצאים כאן משתי הנחות עבודה שאני לא מקבלת.

שרי מוזס: אחת, שאי אפשר לסמוך על משרד הבריאות ועל ועדות השיקום.

שרי מוזס: כי הרי איך זה יפעל בפועל?

שרי מוזס: בפועל כאשר יש חולה שאנו סבורים שמתאים לשיקום אנחנו ממלאים טפסים ומעבירים אותו לוועדה של משרד הבריאות, שחברים בה אנשי מקצוע ממשרד הבריאות, והם מחליטים האם האדם מתאים למגורים או לא.

שרי מוזס: אני לא מניחה שאנשי משרד הבריאות יכניסו לשם בן אדם בריא שלא צריך להיות שם.

שרי מוזס: מה זה ה-risk sharing?

שרי מוזס: שאני אקבל כסף ואעביר כסף למגורים כדי שמשרד הבריאות לא יתנהל בצורה חסרת אחריות.

רן כהן: והרי מה קופת-חולים מכבי מבינה במגורים, בכל הכבוד.

שרי מוזס: האינטרס של כולנו זהה, להכניס את האנשים המתאימים.

שרי מוזס: האם אני רוצה לקחת אדם בריא ולהכניס אותו למגורים, ומשרד הבריאות יאפשר לי את זה?

שרי מוזס: זה נראה לי רעיון אבסורדי.

רן כהן: העניין ברור מאוד.

רן כהן: תודה רבה.

רן כהן: רשות הדיבור לעו"ד בלהה ברג מנציבות שוויון לאנשים עם מוגבלות במשרד המשפטים.

רן כהן: אני מבין שאתם "תומכים" נלהבים בפגיעה בחוק השיקום ...

בלהה ברג: אמרתי כבר שאנחנו תומכים באופן מובהק ברפורמה בביטוח, ומתנגדים בכל תוקף לפגיעה בחוק שיקום נכי נפש בקהילה.

בלהה ברג: אני מבקשת להתייחס גם עניינית לסוגי הפגיעה השונים, וגם לטענות המשפטיות שעלו כאן כאילו אין הבדל.

בלהה ברג: אני טוענת שיש הבדל כאשר מוסיפים את ההגבלה התקציבית.

בלהה ברג: קודם כול, הניסיון להשוות בין חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובין חוק שיקום נכי נפש בקהילה, ההצעה לכלול את ההגבלה בחוק שיקום נכי נפש בקהילה היא תוספת.

בלהה ברג: ברגע שאנחנו מכוונים את הרפורמה הביטוחית ומפנים את כל השירותים הרפואיים בתחום בריאות הנפש אל קופות-החולים ברור שחל חוק ביטוח בריאות ממלכתי, והמגבלות התקציביות שחלות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי על כלל הטיפולים הרפואיים חלים על טיפולים רפואיים גם בתחום בריאות הנפש.

בלהה ברג: כאן חוק ביטוח בריאות ממלכתי חל, וההגבלות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לצערנו, קיימות בחוק על כל השירותים הרפואיים, גם בתחום בריאות הנפש.

בלהה ברג: לעומת זה, חוק שיקום נכי נפש בקהילה הוא חקיקה נפרדת, חקיקת זכויות אדם שנתקבלה לפני מספר שנים.

בלהה ברג: יש בתוכה כבר מגבלות תקציביות.

בלהה ברג: בסעיפים שונים בחוק שיקום נכי נפש בקהילה מובְנות מגבלות תקציביות מסוימות, וכתוב איך לבנות את המגבלות התקציביות.

בלהה ברג: מדובר על קריטריונים לסף זכאות, על שיקול דעת של ועדת סל השיקום, על סמכות שר הבריאות לקבוע את השירותים בסל.

רן כהן: אם אני לא טועה, כל המגבלות שם הן בתחומי ההזדקקות המקצועית.

רן כהן: לא נאמר שיבוא איזה גרזן תקציבי, שייקבע: אמנם אתה זקוק, אבל נגמר התקציב, לכן תמות.

בלהה ברג: נכון.

בלהה ברג: זאת הטענה שלנו על התוספת שמתבקשת היום בהצעת החוק.

בלהה ברג: התוספת בהצעת החוק היא הגרזן.

בלהה ברג: בדיונים שקיימנו עם גורמים שונים במשרד הבריאות, משרד האוצר ומשרד המשפטים עם גורמים מקצועיים שונים נאמר לנו שהחשש נובע בחלקו בשל כך שאין צפי, לא יודעים מה התוספת הכלכלית שתידרש לחוק שיקום נכי נפש בקהילה כתוצאה מן ההעברה לקופות-החולים, ולכן מכניסים את הסעיף הזה.

בלהה ברג: אני מבקשת להפנות למסמך שלנו ולנספחים שצירפנו.

בלהה ברג: צירפנו חתכים כלכליים של צפי כלכלי.

בלהה ברג: אפשר לתת היום נתונים על הצפי, על ההתקדמות שהיתה מדי שנה, על העלויות הכלכליות שיעלו מדי שנה.

בלהה ברג: ניתן לעשות תחשיבים כאלה מבלי להכניס את המגבלה התקציבית הזאת.

בלהה ברג: אני טוענת גם שאי אפשר לקרוא את הסעיף הזה מבלי לקרוא את ההסכם.

בלהה ברג: העובדה שבהסכם מופיע אותו סעיף פתלתל, שאינני מצליחה להבין איך עבר כי הוא מנוגד באופן מוחלט לקידום זכויות אדם, שזאת אחת המטרות של חוק שיקום נכי נפש בקהילה - - -

רן כהן: הוא מנוגד גם לחוק.

בלהה ברג: אי אפשר לקרוא את הסעיף שלפנינו מבלי לקרוא גם את הסעיף בהסכם, שיוצר אינטרס כלכלי לקופות-החולים לא להפנות אנשים לשיקום בקהילה.

קרני רובין: זה קיים כבר.

בלהה ברג: כל הסעיפים הללו ביחד עם ההסכם יוצרים תבנית שמצביעה באופן חד-משמעי על כך שהמגבלה התקציבית נועדה לצורך זה.

בלהה ברג: לכן אנו סבורים שחייבים להסיר את הסעיף הזה מהצעת החוק.

אריה מונק: אני מנכ"ל עמותת "בית חם", העמותה הגדולה ביותר כיום שעוסקת בשיקום תעסוקתי בקהילה הבריאה.

אריה מונק: אני מרגיש קצת כאילו נפלתי לאיזה פלפול תלמודי על הסעיף הזה.

רן כהן: אגב, זה לא רע.

אריה מונק: זה לא כל-כך רע.

אריה מונק: זה מחזיר אותי למקום שהייתי בו לפני מספר שנים.

אריה מונק: דבר ראשון, אם דנים על מה שיהיה בואו נסתכל מה שהיה.

אריה מונק: בשנת 2006 סגרו את ועדות סל השיקום כי לא היה כסף.

אריה מונק: עד שלא הגישו עתירה לבג"ץ זה לא נפתר.

אריה מונק: אז שלא יספרו סיפורים שיש זכאות וכן הלאה.

אריה מונק: אם נקבעת מגבלה תקציבית זה אומר שכאשר לא יהיה די כסף לא יינתנו שירותים.

רן כהן: זה בדיוק מה שאומר עו"ד סמוך.

רן כהן: הוא אומר: מכיוון שהוגשה עתירה לבג"ץ, והבג"ץ פסק שהמגבלה התקציבית לא קיימת - - -

נתן סמוך: החוק חייב אותנו לתת ללא כל קשר להגבלה התקציבית, וכך זה גם היום.

אריה מונק: אז למה ניגשו לבג"ץ?

קריאה: לא היה דיון בבג"ץ.

קריאה: העתירה הוסרה לפני כן.

רן כהן: עו"ד סמוך מבקש לומר שאין מגבלה תקציבית על-פי נוסח הצעת החוק.

שרונה עבר-הדני: אפשר לומר להיפך, שאפילו כאשר החוק היה נטול כל תוספת זה לא מנע מן המציאות להשתלט על החיים.

רן כהן: עו"ד שרונה עבר-הדני, דבר אחד לא הוכחתם, שמה שמופיע בהצעת החוק שלפנינו הוא שיפור שיקום נכי הנפש בקהילה.

רן כהן: אין כאן שיפור.

נתן סמוך: זה לא שיפור.

נתן סמוך: אין טענה לשיפור.

אריה מונק: חובת ההוכחה על מי שאומר את הדברים האלה.

אריה מונק: כאשר סגרו את ועדות סל השיקום אנשים בבתי-חולים היו במצב קשה מאוד.

אריה מונק: אמרתי כבר פעם אחת ואני אומר פעם שנייה, אנשים בבריאות הנפש התאבדו בשל סגירת הוועדות.

אריה מונק: משרד הבריאות ידע על כך, ידועים גם שמות האנשים שקיפחו חייהם כי הבינו שהשיקום נגמר.

אריה מונק: דבר שני, אם אין צורך ואין שום תועלת בהעברת 20% מן התקציב לקופות-החולים לשם מה לעשות את זה?

אריה מונק: אם עושים את זה חזקה, מן הסתם, שיש לכך סיבה, והסיבה ברורה מאוד.

אריה מונק: קופת-החולים היא גוף כלכלי, שכאשר ייגמר לה הכסף לא תתרום כסף מכיסה, ואז ל-80% של משרד הבריאות לא תהיה משמעות כי לא יהיה כסף לקופות-החולים.

אריה מונק: דבר שלישי, קראתי באחד המקומות שקופות-החולים יתוגמלו ב-3 מיליון שקלים אם לא ישלחו אנשים לשיקום.

אריה מונק: זה הופיע בהסכם, וייתכן שהיום כבר לא מופיע בו, אינני יודע.

אריה מונק: אני סבור שהכיוון הזה לא טוב.

אריה מונק: אני מבקש להסביר מדוע.

אריה מונק: מדברים כאן באופן כללי מאוד על שיקום.

אריה מונק: אני מבקש להסביר מה זה שיקום.

אריה מונק: ניקח אדם שמקבל טיפול תרופתי, ואושפז, ויצא מאשפוז.

אריה מונק: מה הוא עושה עם חייו?

אריה מונק: הוא לא כשיר לעבודה בלי שיקום.

אריה מונק: האם אומרים שטיפול פסיכולוגי יכול להועיל לו במקום עבודה, במקום שיקום?

אריה מונק: צריך להבין שכפי שלא מגבילים את החמצן לחולה ריאות, לא מגבילים שיקום לחולה נפש.

אריה מונק: זה החיים שלו.

אריה מונק: השיקום זה המהות, זה החיים, זה מה שנותן להם להמשיך ביום-יום.

אריה מונק: אני חי במדינה הזאת כבר קרוב ל-40 שנים ומכיר את הבית הזה היטב.

אריה מונק: במשך 51 שנים זלזלו בחולי הנפש, לא היה חוק שיקום, שהתקבל רק לאחר 51 שנות קיום של המדינה.

אריה מונק: זה שערורייה.

אריה מונק: ועכשיו כשהחוק הזה כל-כך צעיר, בן 8, כאשר הוא 'ילד' כזה קטן הולכים כבר להרוג אותו?

אריה מונק: החוק הזה עוד לא התחיל לרוץ, הוא צומח ועובד כל-כך יפה, ועכשיו מתכוונים לגדוע אותו?

אריה מונק: לא מצאנו את זה לא ברווחה, לא בחינוך.

רן כהן: עמדתך ברורה לחלוטין.

רן כהן: רשות הדיבור למר ראובן קוגן, נציג משרד האוצר.

ראובן קוגן: הצעת החוק הממשלתית מטפלת בחוקים רבים כי הרפורמה הזאת מורכבת מאוד.

ראובן קוגן: במסגרת הרפורמה משנים חוקים רבים – חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק הטיפול בחולי נפש, חוק ההתחשבנות בין קופות-החולים לבתי-החולים, כי יש גם חלק של בתי-החולים, וגם חוק שיקום נכי נפש בקהילה.

ראובן קוגן: אי אפשר להפריד בין טיפול קהילתי, בין טיפול אשפוזי ובין טיפול של שיקום בקהילה.

ראובן קוגן: בסופו של דבר מדובר בתהליך שעוברים אותם אנשים, אותה קבוצת אוכלוסייה.

ראובן קוגן: הם עוברים ממקום למקום וחלקם משתקמים בשיקום בקהילה, וכאשר מצבם מידרדר עוברים לאשפוז, וכאשר מצבם משתפר חוזרים לקהילה במטרה להשתקם שוב, וזה באמת תְלוי שיקום טוב או שיקום טוב פחות.

ראובן קוגן: מבחינת הליך החקיקה, הטענה על חוק ההסדרים ועל שפרק השיקום הודבק בכוונה לרפורמה הזאת היא טענה לא נכונה.

ראובן קוגן: בהתחלה היתה כוונה להכניס את כל הרפורמה לחוק ההסדרים לשנת 2007.

ראובן קוגן: מאחר והפרק הזה היה מוכן מהר יותר הוא נכנס כבר להצעת חוק ההסדרים לפני יום ההצבעה בממשלה, ומכיוון שביום ההצבעה המשנה ליועץ המשפטי לממשלה דרש לא להכניס את הרפורמה בשל מורכבותה לחוק ההסדרים אלא להעביר אותה למסלול של חקיקה רגילה אזי גם הפרק הזה של השיקום הוצא מחוק ההסדרים והוצמד בחזרה לרפורמה כדי שהרפורמה כולה תעבור ביחד, על כל מרכיביה.

ראובן קוגן: כפי שהסבירו כאן נכון, התיקון לחוק שיקום נכי נפש בקהילה מורכב משני שינויים מרכזיים.

ראובן קוגן: השינוי הראשון נוגע למסגרת התקציבית.

ראובן קוגן: נציגי משרד הבריאות הסבירו את ההבדל בין הגבלה בסל השירותים - - -

רן כהן: היום אתה יכול להיות גאה בהם.

ראובן קוגן: אני גאה בהם כל הזמן.

ראובן קוגן: בסך הכול הסעיף הזה לא פוגע בסל השירותים שנקבע בתוך החוק ועל-ידי ועדות השיקום.

רן כהן: איך משרד הבריאות, שיישאר עם תקציב מקוצץ של 80%, ייתן את כל הדרוש?

רן כהן: אם מעבירים 20% לקופות-החולים יישארו רק 80%.

ראובן קוגן: עוד רגע נדבר על קיצוץ התקציב.

ראובן קוגן: אני מוחה על הטענות שהתקציב עומד להיות מקוצץ.

ראובן קוגן: רק במערכת הבריאות אפשר לטעון שהוספת תקציב היא קיצוץ, אבל אבהיר.

ראובן קוגן: בסופו של דבר במסגרת הסיכום, שהשיקום הוא חלק ממנו, נוספו מקורות נוספים לתקציב השיקום.

קריאה: איפה זה כתוב?

ראובן קוגן: זה לא כתוב בחקיקה כי שום תקציב לא מופיע בחקיקה, אין כאן שום מספר.

ראובן קוגן: באותו הסכם נכתב שבשנים 2007-2008 ניתנה תוספת לתקציב השיקום במשרד הבריאות, תוספת כוללת שהסתכמה ב-55 מיליון שקלים.

ראובן קוגן: לכן אי אפשר להגיד שהתקציב קוצץ.

ראובן קוגן: התקציב גם לא עומד להיות מקוצץ.

קריאה: מדברים על השנים 2009 ואילך.

רן כהן: מה העלות הכוללת של חוק השיקום?

ראובן קוגן: המקורות של חוק השיקום מסתכמים ב-350 מיליון שקלים בשנת 2008.

רן כהן: כלומר 55 מיליון שקל הם תוספת של כ-17%.

ראובן קוגן: התקציב הכולל הוא 390 מיליון שקלים כי יש גם רזרבות.

ראובן קוגן: 350 מיליון שקל זה נטו, ויש עוד כסף של קופות-החולים כי התקציב כבר בנוי לפי הרפורמה והסיכומים.

רן כהן: כלומר התוספת של 55 מיליון שקלים היא פחות מ-15%.

רן כהן: אז כן יהיה קיצוץ כי אתם מקצצים 20%.

ראובן קוגן: אין שום קיצוץ.

ראובן קוגן: מבחינת המטופל שיגיע מחר לקבל שירותים מחוק השיקום, לגביו נשאר תקציב של 100% גם ב-2007 וגם ב-2008, בהבדל קטן.

רן כהן: אם הוא נכנס למסגרת התקציב.

רן כהן: אם לא, לא נשאר לו גרוש.

ראובן קוגן: הכול במסגרת התקציב.

ראובן קוגן: אי אפשר לבטל את מסגרת התקציב כי לא ביטלו את חוק התקציב.

ראובן קוגן: המשוקם מקבל עדיין 100% מן התקציב שמיועד לו, אולם 80% מן התקציב נמצא בנטו, ועוד 20% מן התקציב נמצא בהוצאה מותנית בהכנסה, ותקציבית זה אותו דבר.

ראובן קוגן: קופת-החולים שולחת שיק למשרד הבריאות בשיעור 20% מעלות הטיפול במטופל.

ראובן קוגן: משרד הבריאות לוקח את ה-20%, מוסיף את ה-80% שיש לו כבר בתקציב ומשלם למסגרת השיקומית.

רן כהן: בשביל מה כל העניין?

אדווה פרי: אז מה התועלת?

אליהו שמיר: החלוקה של 20% ו-80% לא כתובה בהצעת החוק.

אליהו שמיר: הוא יכול מחר לקבוע שהחלוקה תהיה של 50%-50%.

ראובן קוגן: לא כותבים מספרים בחוק.

בלהה ברג: אולי תוכל להתייחס לשאלתי.

בלהה ברג: בשנת 2005 התוספת התקציבית לחוק שיקום נכי נפש בקהילה היתה 20% מן העלויות של סל השיקום.

ראובן קוגן: כמה זה בשקלים?

רן כהן: לא ניכנס לנתונים מ-2004.

בלהה ברג: עד היום זה עלה מדי שנה בלמעלה מ-15%.

בלהה ברג: אז התוספת של 15% עכשיו לא רלוונטית.

ראובן קוגן: זה לא קשור.

אריה מונק: יש גם גידול ריאלי במספר המטופלים, יש יותר מטופלים.

בלהה ברג: יש גידול בסך הזכאים מדי שנה ולכן יש גידול בעלויות.

רן כהן: אני גם לא מבין מדוע נותנים כדי לקחת.

ראובן קוגן: התקציב לא מקוצץ.

ראובן קוגן: לא לוקחים 20%, אלא 20% האלה חוזרים, ויש להם משמעות אחרת של מה שנקרא risk sharing – חלוקת אחריות, או חלוקת סיכונים.

ראובן קוגן: כאשר יש תפר באחריות בין קופות-החולים ובין משרד הבריאות על אותו סל צריך להיות מנגנון כלשהו שמאזן בין שני הגורמים המבטחים.

שרון פרימור: אבל איזו אחריות מוטלת על קופות-החולים בעניין סל השיקום?

ראובן קוגן: נכנס שחקן חדש למערכת, שהוא מערכת בריאות הנפש הכוללת, והשחקן החדש הזה עושה הרבה מאוד בטיפול בקהילה ובאשפוז, ויש לו מה להגיד גם על השיקום.

קריאה: לא צריך להכניס את השחקן הזה.

ראובן קוגן: התפקיד החשוב ביותר של קופות-החולים בעניין השיקום, ובכלל בעניין הטיפול הקהילתי, לתת את הטיפול הקהילתי הטוב ביותר שקיים, שתוצאתו תהיה שבסופו של דבר אדם לא יצטרך את השיקום.

ראובן קוגן: אני סבור שהתוצאה הזאת לא גרועה, היא תוצאה טובה.

קריאה: איך?

אריה מונק: זה כמו להגיד שחולה ריאות לא צריך חמצן.

ראובן קוגן: לכן סיכמנו שחשוב שקופות-החולים אף הן יראו את המחיר כאשר המבוטח שלהן נמצא במסגרת הטיפולית הכבדה.

ראובן קוגן: הרי כל המנגנון מתייחס למקטע מסוים מאוד של מסגרות השיקום.

ראובן קוגן: מדובר במסגרות דיור יקרות מאוד, הוסטל כוללני, הוסטל מתוגבר, הוסטל צעירים, הוסטל רגיל ודיורים מתוגברים.

ראובן קוגן: כאשר מדובר בדיור עצמאי במסגרת כמו בבית, כלומר קהילה קלה, שזה המצב השיקומי המיטבי שאפשר להגיע אליו, או כאשר מדובר על מסגרות שמסייעות בתחום תעסוקה וחברה אין השתתפות של קופות-החולים.

ראובן קוגן: הן משתתפות רק כאשר מדובר במסגרות הדיור הכבדות והיקרות, ששם רצינו להראות לקופות-החולים: תסתכלו, ההשתתפות שלכן גדלה מכיוון שעלות הטיפול גדלה וכדאי לכן לתחזק ולחזק את האדם המשוקם.

שרון פרימור: אין לכם מנגנון קיזוז?

ראובן קוגן: אין לקופות-החולים השפעה על זה ברמה הפורמלית, אבל כדאי להן להתחזק ולחזק את הטיפול בקהילה בצורה כזאת שהאדם אכן ישתקם ויעבור בסופו של דבר למסגרת עצמאית שבה אין השתתפות של הקופה.

קריאה: איזו פנטזיה.

קרני רובין: אני מייצגת את העמדה גם של המועצה הלאומית לבריאות הנפש.

קרני רובין: אנו בדעה אחת עם איגוד הפסיכיאטריה וגם עם נציבות שוויון לאנשים עם מוגבלות שהחיבור הזה לא בריא.

קרני רובין: אני לא יכולה שלא להתפלא, שאחרי כל-כך הרבה לקחים מרים מפיצולים ומחיבורים משונים לא לומדים את הלקח.

קרני רובין: ניקח דוגמה ממה שקורה בגריאטריה.

קרני רובין: כאשר חולה גריאטרי שובר את רגלו הוא נמצא בטיפול בבית-חולים באחריות קופות-החולים, הוא עובר משם להוסטל סיעודי באחריות המדינה, אבל אם יילך לשיקום זה שוב פעם באחריות קופת-החולים.

קרני רובין: לפיכך מה קורה?

קרני רובין: לא שולחים אותו לשיקום, אומרים: תעשה שיקום בבית, ואנשים נהיים נכים לכל החיים.

קרני רובין: אני סבורה שמר ראובן קוגן לא מבין על מה הוא מדבר.

רן כהן: זאת הגדרה לא טובה.

קרני רובין: מדובר על חולים סכיזופרניים שבמשך שנים שהו בבתי-חולים, שיש ירידה ביכולות שלהם.

קרני רובין: לא מדובר על כך שייתנו להם קצת יותר תרופה או קצת פחות תרופה, אלא בתהליך מורכב מאוד וארוך.

קרני רובין: נראה לי שכאן פשוט נותנים את היוזמה לקופת-החולים למנוע שיקום ראוי.

חנה שטרום כהן: אני מבקשת לומר את עמדת פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש.

חנה שטרום כהן: אנחנו עובדים שנים רבות עם המתמודדים.

חנה שטרום כהן: אני רוצה לומר מניסיון, אני למעלה מ-25 שנים עובדת עם מתמודדים.

חנה שטרום כהן: בתחנה שלנו ובמקומות אחרים ניסינו בכוחותינו לעזור למשתקמים להשתלב בתעסוקה ובפעילות בשעות הפנאי, אך לא היו לנו הכלים.

חנה שטרום כהן: חוק השיקום עשה מהפיכה מדהימה באפשרויות שלנו לעזור.

חנה שטרום כהן: לא צריך לערבב מין בשאינו מינו.

חנה שטרום כהן: תחום השיקום הוא חלק ממערך כללי של בריאות הנפש.

חנה שטרום כהן: זה לא נושא הדיון, אך אנו סבורים שכל בריאות הנפש לא שייכת לרפואת הגוף.

קריאה: חבל.

חנה שטרום כהן: אבל זה לא נושא הדיון.

חנה שטרום כהן: אין ספק שלא צריך להעביר את השיקום לקופות-החולים.

רן כהן: נאמר כאן שאין כוונה כזאת, אבל אני מבין שבכל זאת יש בעיה בעירוב הזה.

רן כהן: אני מבקש לסיים את הדיון המרתק, ובמידה מסוימת גם המתוח הזה, ולומר את הדברים הבאים.

רן כהן: נדמה לי שאף אחד כאן לא טען וגם לא היתה כוונה לשפר את מצב המשתקמים על-פי חוק שיקום נכי נפש בקהילה.

רן כהן: כלומר אין כוונה בחוק הרפורמה להיטיב את מצב השיקום של חולי הנפש ונכי הנפש בקהילה, דבר שהחוק המקורי עשה במידה הצנועה שיכול היה לעשות כשסייע ל-13,500 אנשים מתוך עשרות אלפים.

רן כהן: מר אבי אורן אמר שזה מתוך 60,000 אך אף אחד לא יודע אם זה המספר המדויק.

רן כהן: אבל אין ספק אצל כל היושבים סביב כל השולחן, כולל מר ראובן קוגן, כולם מודים שחוק שיקום נכי נפש בקהילה היה תוספת חברתית בעלת משמעות אדירה בחברה הישראלית.

רן כהן: לא מצאתי שהחוק הזה ישוּפר על-ידי הרפורמה הנוכחית.

רן כהן: להלכה הייתי צריך להציע לוועדה למחוק את סעיף 12 מתוך חוק הרפורמה.

רן כהן: אני לא רוצה לעשות כן עדיין.

רן כהן: בין שתי האפשרויות האחרות שנותרו:

רן כהן: לפצל את הסעיף הזה מתוך החוק, או לתקן אותו, אני מוכרח להודות על האמת שלמרות הדיון המרתק הזה והדעות ששמענו מאנשי מקצוע יוצאים מן הכלל שנמצאים כאן אני לא מוצא עצמי כרגע יכול לשפר אותו במידה כזאת שיהווה רק תוספת טובה וחיובית.

רן כהן: לכן אפשרות הפיצול נשארת אפשרות סבירה.

רן כהן: אני מציע שהוועדה במליאתה תפצל את הסעיף הזה מתוך חוק הרפורמה.

רן כהן: אם הדבר הזה יידרש וישופר בעתיד, יוכלו להוסיף אותו לחוק הכללי כהצעת חוק נפרדת לאחר הפיצול.

רן כהן: אם הצעתי זאת תתקבל על-ידי יושב-ראש הוועדה, חבר הכנסת גלנטי, אזי נצטרך להעמיק באופן יסודי מאוד כדי לדעת שסעיף 12 דהיום, שיהפוך להיות הצעת חוק נוספת על הרפורמה הזאת, יבוא אכן רק לשפר ולא לפגוע.

רן כהן: כרגע אני רואה סיכונים, ולכן אמליץ לוועדה במליאתה לפצל את הסעיף הזה מתוך הצעת החוק ולהמשיך את הכנת הרפורמה הזאת בדיונים הבאים של ועדת המשנה ושל מליאת הוועדה.

רן כהן: תודה רבה לכם.

רן כהן: הישיבה נעולה.