הוועדה המיוחדת לזכויות הילד, כנסת 17, פרוטוקול מספר 59, 2008-01-15 12:30

נאדיה חילו: אני מתכבדת לפתוח את הישיבה.

נאדיה חילו: הנושא שלנו היום הוא שירותי בריאות הנפש לילדים ולבני נוער, כאשר הבקשה הישירה לדיון הזה הגיעה מדוקטור רחל בלומנזון.

נאדיה חילו: אולם אני רוצה להודות ולהגיד, שהגיעו אליי פניות כאלו ואחרות הנוגעות גם לנושא הזה, חלק בשיחות אישיות, חלק במעורבות כללית יותר בנושא של הפסיכיאטריה ובריאות הנפש באופן כללי שגם נדון מידי פעם כל הנושא של הרפורמות.

נאדיה חילו: כך שהנושא הזה, ההתרשמות שלי עד היום שזה מדאיג הרבה מאוד מסגרות ואנשים שנמצאים תחום ולכן גם הדיון הזה נתתי לו גם עדיפות על פניות אחרות ואני מקיימת אותו היום.

נאדיה חילו: לפי המסמך שיש לנו והוא מונח לפניכם של מחלקת המחקר בכנסת, אתי שעשתה את המחקר נמצאת פה שתמיד גם מזינה אותנו בנתונים ודו"חות שבעצם עוזרים לנו גם להוביל את הדיון הזה.

נאדיה חילו: לפי החוק היום וזה לא סודר, שירותי בריאות הנפש המיועדים לילדים יועברו לקופות החולים.

נאדיה חילו: והנתונים מצביעים על זה שמידי שנה כ-15 אלף ילדים ובני נוער מטופלים במרפאות הקהילתיות, כ-9 אלפים מהם במרפאות בבעלות ממשלתית.

נאדיה חילו: יש לנו גם נתון נוסף שבעצם מראה ש-750 ילדים ובני נוער בבתי חולים, מרכזים פסיכיאטריים כאלה ואחרים, זה אשפוזים, אשפוזי יום, כל הדברים הנוספים.

נאדיה חילו: ברור לנו גם מדיונים אחרים, ואנחנו נשמע יותר מאנשי המקצוע, שקיים מחסור מסוים בכוח אדם מקצועי, גם כשמדובר בנושא של הילדים, התורים כמו בעוד הרבה מאוד דברים נוספים שנוגעים לצערי לילדים, הילדים באופן כללי בתחומים שונים נדחקים ממש לזוויות החברתיות ואני לא פעם מקיימת דיונים מאוד קשים בעניין הזה.

נאדיה חילו: דיונים על נושא פגיעות בילדים קורבנות עבירות מין, 770 ילדים מחכים פשוט לחקור אותם, כלומר מחוסר כוח אדם.

נאדיה חילו: נציגת שירותי הרווחה שהשתתפה בדיון ואני רואה גם אנשי מקצוע רבים שעוסקים שנים בנושא הזה, כמו דוקטור חניתה ואחרים, שמכירים את התחומים האלה ויודעים שבדרך כלל כאשר דנים בילדים, אז מדובר בקורבנות עבירות מין, אלימות, אבל פה אלה הנושאים הרפואיים.

נאדיה חילו: אנחנו גם עדים לקיצוצים במערך השירותים הרפואיים בבתי ספר היום, אנחנו ממש כל שירותי המניעה, בריאות השן ועוד כל מיני שירותים.

נאדיה חילו: אז לא מפליא אותי שהנושא היום הוא בעצם חוליה נוספת בתוך שרשרת ארוכה שעניינה הוא בעצם חוסר מתן מענים טיפוליים מקצועיים לצרכים של הילדים.

נאדיה חילו: כשאני מדברת על צרכים אני מדברת על כל הצרכים והיום זה הצורך המאוד חשוב, זה בעצם הצורך של בריאות הנפש והטיפול המקצועי שילדים אמורים לקבל.

נאדיה חילו: במסגרת הדיונים של הרפורמות בעצם יש כמה סוגיות שעלו וככה ממש על קצה המזלג כי אני רוצה למקד את הדיון היום לא רק בפריסה של המצב אלא גם לנסות ולהוביל, אני גם מבקשת בהתייחסויות השונות את ההצעות לשיפורים מסוימים שאנחנו נרצה גם להוביל בסוף הדיון, הצעות שלכם, מה המסקנות, להוביל לשיפור המצב בנושא, בתחום הזה.

נאדיה חילו: ואני רוצה להעביר את רשות הדיבור לדוקטור רחל בלומנזון יושבת ראש האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד והנוער, בבקשה.

רחל בלומנזון: תודה רבה.

רחל בלומנזון: אני רוצה להדגיש, רפורמה בבריאות הנפש היא נחוצה מאוד, אנחנו בעד רפורמה בבריאות הנפש, השאלה שלנו וההשגות שלנו הם על הצעת החוק של הרפורמה ואני אדגיש הצעת החוק מפני שהכוונות טובות ומבורכות, המצב כרגע הוא לא טוב ואין על זה בכלל ויכוח, אבל יש מספר דברים מאוד בעייתיים בהצעת החוק.

רחל בלומנזון: וכפי שאנחנו יודעים ברגע שהצעת החוק תהיה סגורה וזה יעבוד לקופות החולים שעובדות כחברה כלכלית, כל מה שלא יהיה כתוב בחוק, לא יינתן, אנחנו יודעים את זה גם מתחומים אחרים.

נאדיה חילו: איפה הצעת החוק עומדת היום?

רחל בלומנזון: יש ועדת משנה שדנה בעניין.

רחל בלומנזון: אני רוצה להדגיש את הנקודות העיקריות שבהן אנחנו חושבים שיש בעיה, ואני מאוד מבקשת לתת לי, אני מאוד אשתדל לא להאריך בדברים, לתת לי לגמור את הנקודות.

רחל בלומנזון: אז דבר ראשון זה כל הנושא של שירות אמבולטורי, אני רוצה להדגיש את ההבדל בין בריאות הנפש בילדים ונוער לבין בריאות הנפש במבוגרים.

רחל בלומנזון: במבוגרים, חלק גדול מהלקוחות של בריאות הנפש הם חולי נפש, בילדים רוב רובם של הלקוחות אינם חולי נפש, זאת אומרת הם לא סובלים ממחלת נפש, הם סובלים מבעיות שונות, בעיות התנהגותיות, הפרעות חרדה, הפרעות אכילה, כל מיני בעיות שאינם מוגדרות פר הגדרה כמחלת נפש.

נאדיה חילו: שאם הם לא יקבלו מענה מהר מאוד, אותם ילדים יהפכו לחולי נפש.

רחל בלומנזון: לאו דווקא לחולי נפש, אלא לאזרחים שלא מתפקדים לחלוטין, ויותר מזה, דווקא אצל אותם ילדים עם בעיות כאלה, הרבה פעמים ההתערבות האינטנסיבית והרצינית היא עוד הרבה יותר חשובה מאשר אצל חולי הנפש היותר כרוניים מפני שאנחנו יכולים למנוע התדרדרות של המצב ולהפוך ילד עם בעיות לילד בחברה שהופך לאזרח מן המניין.

רחל בלומנזון: אז לכן נורא חשוב לנו כל הקטע הזה, להדגיש את זה שזה שונה בילדים ונוער.

רחל בלומנזון: נכון להיום, יש מערך של מרפאות בריאות הנפש שרובן שייכות לממשלה, חלקן לקופת חולים וזה כתוב בנייר המידע.

רחל בלומנזון: המרפאות האלה ברגע שנמצא ילד בפנים, כבר בתוך המערך של המרפאה, הוא יקבל שירות טוב מאוד, הוא יקבל שירות רב מקצועי, עובדים סוציאליים שהם פסיכיאטרים של הילד, שהם פסיכולוגים, של קשר עם הדרכה וחינוך.

רחל בלומנזון: הבעיה היא שכוח האדם צומצם מאוד, הפריסה היא לא פריסה ארצית מספיק רחבה, ואז יש תורי המתנה אין סופיים ורק חלק קטן מאותם ילדים שמגיע להם שירות מקבלים את השירות הזה, כלומר המצב הוא לא טוב.

נאדיה חילו: את יכולה להגיד לנו לפי הנתונים?

נאדיה חילו: 15 אלף ילדים שמקבלים טיפול, יש לכם או למישהו אחר, נתונים המצביעים על הצורך?

נאדיה חילו: כלומר המענה מול הצורך.

יעקב פוליאקביץ': אנחנו מדברים על כך, שכיום כ- 0.8% מכלל הילדים, מקבלים שירותים או נזקקים לשירותים הציבוריים במסגרת בריאות הנפש.

יעקב פוליאקביץ': ההערכה של הרפורמה היא מספר הילדים עם השלמת הפריסה והשירותים שהקופות ייתנו יגיע ל- 2% מכלל הילדים, המשמעות של זה עלייה של פי 2.5 מספר הילדים שיקבלו שירות.

רחל בלומנזון: אני חושבת שאחת החששות של הקופות שתהיה איזה התנפלות רבתי של צרכני בריאות נפש על השירות וזאת אחת החששות של הקופות תמיד.

רחל בלומנזון: הבעיה שלנו לגביי שירות האמבולטורי, זה שבעצם בהסכם שנעשה בין משרד הבריאות ומשרד האוצר בספטמבר, דובר על זה שהמרפאות לבריאות הנפש תיסגרנה עד שנת 2010 כשלמעשה מצפים מהקופות לבנות שירות חליפי אבל זה לא הותנה בזה, המרפאות תיסגרנה.

רחל בלומנזון: בעל פה הם הבטיחו לנו כל הזמן שהמרפאות לא תיסגרנה ושיהיה בסדר ושידאגו לזה, אבל אין זכר לנושא סגירת המרפאות בהצעת החוק, הצעת החוק לא מדברת בכלל על המרפאות, היא מדברת על מתן שירות של קופות החולים.

רחל בלומנזון: יש כיום תשתית טובה מאוד של מרפאות שעובדות מאוד יפה, נכון שהן לא נותנות מספיק שירות, נכון שאין להם מספיק כוח אדם, התשתית היא טובה, היא לא מספיק פרוסה.

רחל בלומנזון: במקום לקחת את התשתית המצוינת הזאת שקיימת, לפתח ולתגמל אותה, להכניס עוד אנשים, תהרסו את זה, קופות החולים תבנינה משהו אחר, ואין בעצם התניה שאותן קופות חולים תבנינה משהו דומה לתשתית של היום.

רחל בלומנזון: כלומר, מרפאות רב מקצועיות בכל התחומים עם הגדרה של תקנות של כל מקצוע.

רחל בלומנזון: מה שאנחנו מאוד חוששים שיהיה חצי פסיכיאטר פה, רבע עובד סוציאלי שם, וייתנו שירות בכל מיני מקומות שהחוק מחייב אותם אבל זה לא יעבוד כמו שצריך לעבוד למען ילדים ונוער.

רחל בלומנזון: כלומר, קשר עם הרווחה, קשר עם החינוך, הכשרת עובדים חדשים.

נאדיה חילו: בקשר שלכם עם חבר הכנסת רן כהן, יושב ראש הוועדה, אני מניחה שאתם כבר מקיימים איזה דיאלוג מסוים, כל מה שציינת מבחינת ההסתייגויות וההשלמה של המענים, עבר אליו?

רחל בלומנזון: בוודאי.

נאדיה חילו: הוא היה אמור להשתתף.

רחל בלומנזון: לגבי מכסות לטיפולים, לנו יש בעיה יותר גדולה עם זה, מפני שכפי שציינתי, בסך הכול חולי הנפש מכוסים לא רק בהצעת החוק, הם מקבלים מכסת טיפולים טובה למדיי.

רחל בלומנזון: עכשיו השיטה היא שיטת מנוי, כל פציינט בא למרפאה אם איזה שהוא מנוי מסוים.

רחל בלומנזון: עכשיו, כשדיברו בזמנו איתנו על הרפורמה, דיברו איתנו על ממוצע של טיפולים.

רחל בלומנזון: כלומר, לקחו את תמונת המצב פחות או יותר של הטיפולים שנערכים במרפאות, ואמרו, יהיה ממוצע של טיפולים ולא טיפול באינדיבידואל שבא, זאת אומרת אם הוא לא ישתמש במנוי לא ישלמו.

רחל בלומנזון: נכון להיום המרפאות למעשה יש להם "פול" של כוח אדם ושל מתן שירות, מגיע X שזקוק נגיד לחודשיים של טיפול, לפעמים בילדים זה קצר, אבל Y זקוק לשנה וחצי של טיפול, אז נותנים ל- Y את מה ש- X לא לקח.

רחל בלומנזון: נכון להיום, אם אנחנו מדברים עם הקופות, אומרים לנו, אם אנחנו ניתן לפי מנוי אינדיבידואלי, אנחנו לא יכולים לדבר על ממוצע.

רחל בלומנזון: כיצד זה ייעשה טכנית?

רחל בלומנזון: הרי הם באים עם ביטוח אישי שלהם.

רחל בלומנזון: למעשה נוצר מצב שאותם ילדים שזקוקים למשהו הרבה יותר אינטנסיבי וזה קורה, אותם ילדים יצאו בדפיציט, ויש כאן שתי אפשרויות, או שנעלה משמעותית את התקרה גם להפרעות התנהגותיות והפרעות חרדה והפרעות שאינם מחלות נפש, זאת אפשרות אחת.

רחל בלומנזון: או שבאיזה שהיא דרך שאני לא יודעת בדיוק מהי, אפשר יהיה כן לדבר על הממוצע ואיך שהוא לסדר את הנושא של הממוצע, כי אז אפשר להסתדר עם זה, אבל כמו שזה עכשיו זה יוצר בעיה מאוד קשה וצריכים להעלות את המכסה לקטינים, חד משמעית.

רחל בלומנזון: וזה נכון גם לגבי אשפוזים וגם לגבי אמבולטורי.

רחל בלומנזון: כל הנושא של מכסות הוא ייחודי לבריאות הנפש, בשום תחום ברפואה היום אין נושא של מכסות, לא אומרים לחולי סכרת אל תבוא בפעם החמישים בגלל שכבר גמרת את המכסה.

רחל בלומנזון: יש לנו התנגדות מאוד עקרונית לכל הנושא הזה של מכסות וידענו שיש אילוצים כלכליים וכך הלאה, אבל יש כאן בעיה מאוד קשה, אז אם כבר עושים מכסות לפחות לעשות משהו שאפשר לעבוד איתו ושבאמת ייתן שירות טוב.

רחל בלומנזון: אז זה נושא שני שהוא מאוד חשוב לנו.

רחל בלומנזון: נושא נוסף, שגם הוא ספציפי יותר לילדים ונוער, זה הנושא של הפריסה הארצית.

רחל בלומנזון: בשנים האחרונות מכיוון שזה מקצוע יחסית חדש פסיכיאטריה של הילד, התחילו בכל מיני מקומות בארץ לפתח פסיכיאטריה של הילד, שקודם לא כל כך הייתה כי פשוט זה היה מקצוע שעוד לא כל כך השתמשו בו, יש לנו בערך בארץ שלושים שנה של פסיכיאטריה של הילד, שהתנופה להתפתחות היית ב-10-15 שנה האחרונות.

רחל בלומנזון: אנחנו מאוד חוששים שאם לא מכריחים את הקופות לאפשר גם עניין של תכנון הדרכה והכשרת כוח אדם חדש וגם פתיחה בפריפריה של מרכזים לטיפול בילדים ונוער, אז הם פשוט לא יעשו את זה, זאת אומרת חייבים לדעתי באיזה שהיא צורה לעגן בהצעת החוק את הדרישה הזאת, כי אחרת זה פשוט לא יהיה, זה גם דאגה מאוד רצינית של הפסיכולוגים שאני מאמינה שהם ידברו עליה, אבל גם שלנו, אנחנו עובדים יד ביד עם כל המקצועות האלה.

רחל בלומנזון: ופסיכיאטריה יש עבודה מאוד אינטנסיבית עם בעלי מקצועות אחרים, לא רק פסיכיאטריה של הילד.

רחל בלומנזון: הנושא האחרון שנראה לי מאוד חשוב, זה כל הנושא של גיל הינקות והגיל הרך שבעצם כאן המחוקק לא נתן את דעתו, הגיל הרך כאילו יצא מתחום הצעת החוק, הגיל הרך ממומן על גנים טיפוליים, גנים טיפוליים ממומנים על ידי הממשלה.

רחל בלומנזון: אבל מה שנוגע לטיפול שהוא טיפול התחלתי של גיל אפס עד שלוש, למעשה לא מכוסה בחוק והשאלה אם מישהו ייתן את זה, להערכתנו יש סיכוי גבוה מאוד שמה שיקרה שזה יעוגן לתוך התפתחות הילד ובזה יגמרו את הנושא של הפסיכיאטריה של הגיל הרך.

רחל בלומנזון: זה הנושאים העיקריים שרציתי לציין.

נאדיה חילו: בבקשה דוקטור פוליאקביץ'.

יעקב פוליאקביץ': אני רוצה להתייחס למספר דברים שנאמרו כאן, דבר ראשון אנחנו לא מדברים, אנחנו מדברים על תהליך שמחכים לו 13 שנה, חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק ונכנס לתוקף בשנת 1995, מאז הייתה החלטת ממשלה אז שאחרי מספר חודשים יחול החוק הזה גם על בריאות הנפש, משום מה זה לא קרה, מסיבות אלה ואחרות שאני לא מכיר את כולן, אני לא אכנס להן, זה לא קרה וזה נדחה ונדחה.

יעקב פוליאקביץ': המציאות הייתה שחלפו 13 שנה ואנחנו עומדים באותו מקום.

יעקב פוליאקביץ': ועדיין בריאות הנפש ממודרת מחוץ לחוק ביטוח בריאות ממלכתי והמשמעות היא שהאנשים במדינת ישראל הם לא בעלי זכות אוטומטית לקבל שירות רפואי בתחום בריאות הנפש.

נאדיה חילו: אני מבינה שכמעט ואין מחלוקת בנושא של הצורך ברפורמה בבריאות הנפש לילדים.

רחל בלומנזון: לא ברפורמה, אלא במשאבים.

יעקב פוליאקביץ': העיקרון הבסיסי קובע שבעצם אנחנו מכילים את החוק בבריאות הנפש גם בתחום קופות החולים כאשר אנחנו חושבים שיש צורך באינטגרציה של הטיפול באדם, בילד, במבוגר, ברפואת הגוף ורפואת הנפש, כי זה דבר מאוד חשוב, אני חושב שיש לו משמעות רבה מאוד.

יעקב פוליאקביץ': לא ייתכן שאדם צריך לרוץ בין המקומות כדי להחליף רצפטים כדי לקבל את הרצפט של התרופה, כשהוא הולך למרפאה ממשלתית, רואה אותו רופא ממשלתי, נותן לו רצפט, עם זה הוא צריך לרוץ לרופא המשפחה, להחליף את הרצפט לרצפט של קופת חולים כדי לקבל את התרופה שהוא צריך אותה.

יעקב פוליאקביץ': לא הגיוני, אין שום אינטגרציה בין הדברים, הרופא משפחה, רופא הילדים לא בהכרח יודע מה עשה הרופא הפסיכיאטרי לילדים, אני חושב שזה לקונה מאוד בעייתית והיא אמורה להיפתר במסגרת הרפורמה.

יעקב פוליאקביץ': נושא המרפאות, אמנם נרשם בהסכם ההבנות שהיה בין משרד הבריאות ומשרד האוצר שהמרפאות בתהליך של ארבע שנים תיסגרנה, זה מתוך מטרה להאיץ ולהגביר את המוטיבציה של קופות החולים לפתח שירותים בקהילה.

יעקב פוליאקביץ': עם זאת יש התחייבות חד משמעית הן של שר הבריאות והן של מנכ"ל שאף מרפאה לא תיסגר אם לא תהיה אלטרנטיבה באותו אזור, לא תהיה אלטרנטיבה באילת לאנשי נצרת, אלא אם לא תהיה אלטרנטיבה באותו אזור, המרפאה לא תיסגר.

נאדיה חילו: למי ניתנה ההתחייבות של השר?

יעקב פוליאקביץ': ההתחייבות היא התחייבות ציבורית שניתנה ונאמרה.

נאדיה חילו: אני רוצה להבין, יש איזה מסמך?

יעקב פוליאקביץ': זה לא נכנס בהצעת החוק כי זה לא יכול להיכנס להצעת החוק דבר כזה, אלא זה נאמר בצורה חד משמעית עם התחייבות חד משמעית כאשר בתוכנית של סגירת המרפאות תוך ארבע שנים למעשה כשמדובר על 2009 או 2010, אנחנו מדברים בעצם על ארבע שנים מיום החלת הרפורמה, הרפורמה עוד לא חלה, אז זה לא יהיה ב- 2009 או 2010, אז ארבע שנים מיום החלת הרפורמה.

נאדיה חילו: אני רוצה רק להגיד לך מהניסיון הקצר שלי בכנסת, שהתחייבויות, אתה יודע שהשרים גם מתחלפים ולפעמים זה בתוך קדנציה, ולפחות לי היה כבר ניסיון לא טוב עם התחייבות שניתנה לי על ידי שר מסוים שהתחלף והשר השני או המשרד השני לא רואה את עצמו מחויב, ואנחנו מדברים על ארבע שנים, כלומר אנחנו מדברים היום על בכלל בחירות אחרות וקדנציה אחרת, פשוט חייבים להעמיד את זה.

נאדיה חילו: אני הייתי מאוד ממליצה, גם אם יש איזה התחייבות כזאת, אז לפחות נוכל גם לקבל אותה בכתב והיא תוצמד, אני צריכה לבדוק מבחינת נהלים פנימיים גם אם אנחנו יכולים להצמיד התחייבות כזאת גם לתוך דברי ההסבר או לנספח לחוק.

יעקב פוליאקביץ': אני רוצה לציין נקודה אחת, בניסוח האחרון שהיה באותו הסכם, נכתב ונאמר בו שיהיה סגירה/ העברה, שמשמעות העברה היא העברת האחריות לאיזה שהוא גורם אחר מפעיל שזה יכול להיות קופת חולים או באמת מפעיל אחר.

יעקב פוליאקביץ': זאת אומרת אין אמירה בכך וכאן אולי עולה חרדה אחרת מכיוון אחר של עובדים לגבי ההמשך ההעסקה שלהם במסגרת המדינה, אבל יש כוונה ברורה לומר שגם המרכזים שפועלים כיום ימשיכו לפעול ויכול להיות שפשוט גורם אחר יפעיל אותם, לא המדינה אלא קופת חולים.

יעקב פוליאקביץ': יכול להיות שתהיה גם סגירה ואז יהיה מתוך פיתוח שירותים חליפיים.

יעקב פוליאקביץ': הנושא של סל השירותים כשאני במידה מסוימת מסכים איתך שיש קושי מסוים במגבלה, עם זאת, אם ניקח את סל השירותים בכללותו ונספור את מספר הביקורים שילד זכאי לו במכלול, מעבר לטיפול הפרטני, אם תצרפי את טיפולי המפגש עם משפחות, מפגש עם מוסדות, מפגש עם גורמי חינוך וכולי, את צוברת את מספר הרבה יותר גדול של טיפולים פר ילד ולא רק את המפגש המצומצם של מספר הטיפולים ורואה אותם כמפגש ילד, אלא את סופרת סך הכול את מגיעה למספרים הרבה יותר גדולים.

רחל בלומנזון: עשינו את העבודה.

יעקב פוליאקביץ': את עשית את העבודה ואת עדיין מתעלמת ממה שעשית רחל, כי אם את סופרת את זה את מגיעה ליותר משלושים טיפולים פר ילד פר שנה, ואת לא תספרי לי רחל בשום מקרה ואת יודעת שאנחנו מאותו מקצוע ואת לא תספרי לי בשום מקרה שילד במרפאה אומרים לו או למשפחתו ליותר משלושים מפגשים בשנה.

יעקב פוליאקביץ': ואם כן זה מקרים מאוד חריגים שאותם מקרים יוכלו להיות נידונים בוועדת חריגים שנקבעה בהסכם הרפורמה ובהצעת החוק שקיימת בהצעת החוק, יש ועדת חריגים שיושבים בה אנשי מקצוע שיידונו בבקשה לתוספת טיפולים וזה באחריותו של המטפל לפנות אל ועדת החריגים ולבקש תוספת מפגשים.

נאדיה חילו: אני רוצה לשאול אותך דוקטור פוליקביץ, אתה מכיר את הצעת החוק, היום אם אתה מסתכל ובוחן את הצעת החוק, האם יש לך לאור המצב, הנתונים, השטח, המצב המצוי, הרצוי, הראיה העתידית, יש לך איזה דברים שאתה היית, סעיפים נוספים, תוספות, הסתייגויות, כלומר מבחינת הצעת החוק העכשווית להחלה או לשיפור המצב?

יעקב פוליאקביץ': יש פה הצעת חוק שאנחנו כמשרד ממשלתי הסכמנו להצעת הזאת ואני חושב שבאופן טבעי בהצעה שיש, יש בה במידה מסוימת, אני שם את הדברים הכי גלוי על השולחן, יש במידה מסוימת גם התפשרויות, כי כדי להגיע לתוצאה כדי להעביר חוק, יש התפשרויות מסוימות.

יעקב פוליאקביץ': גם אנחנו הגענו להתפשרויות מסוימות, מאוד יכול להיות ואני מאוד אשמח אם הכנסת תביא או תוביל מהלך שבו לא תהיה הגבלה של מספר טיפולים, נהדר, אבל אני לא יכול להגיד לך שבמסגרת משרד בריאות כמשרד אנחנו יכולים לבוא ולומר שאנחנו מתעלמים מהסכם שאנחנו כמשרד הבריאות מחויבים לו בחתימה שחתמנו מול משרד האוצר.

נאדיה חילו: ההקבלה של מספר הטיפולים זה הייתה בהתייעצות, עם פורומים מקצועיים או הנחתה של האוצר?

יעקב פוליאקביץ': לא, היה פורום מקצועי, ועדות ישבו במשך כמה שנים, מי שישב בתור יושב ראש הוועדה של סל השירותים, להזכירך, היה פרופסור פיאנו.

יעקב פוליאקביץ': עכשיו כל העניין ואני רוצה להדגיש ולומר, כל העניין נבנה מתוך זה שנמצא בכל הסטטיסטיקות שילד בממוצע מגיע ל- 15 מפגשים ומבוגר מגיע לעשרה.

יעקב פוליאקביץ': ולכן אני אומר שהמקרים החריגים שיחרגו מהמספר הזה תהיה ועדת חריגים שתאפשר קבלת טיפולים נוספים.

נאדיה חילו: אני מנסה, יש פה נקודת מחלוקת אחת, שבעצם אני יכולה להצביע עליה היום שזה הגבלה של מספר הטיפולים שבעצם אתם אומרים שאפשר להשאיר את מרווח מסוים לשיקול דעת מקצועי, השאלה, אני גם שמעתי את זה מכאן, כלומר שכן יש אפשרות, גם אם החוק קובע בצורה מאוד ברורה, שיהיה גם איזה מרווח מסוים של תוספות, מה מידת המרווח שבחוק?

יעקב פוליאקביץ': החוק לא קובע את המרווח, החוק קובע שוועדת חריגים יכולה לאשר.

נאדיה חילו: וממי היא מורכבת?

יעקב פוליאקביץ': מאנשי מקצוע של הקופה והיא יכולה לאשר למטופל על פי פניית המטפל, על פי צרכי המטופל, לקבל תוספת בטיפולים.

יעקב פוליאקביץ': לגבי נושא של פריסת מרפאות ושירותים, אני חושב שהמצב כיום הוא לא טוב, אם ילד היום ממתין במקום שיש בו מרפאה בין 8-12 חודשים לטיפול, אז המצב הוא לא טוב.

יעקב פוליאקביץ': אז אם אנחנו רוצים להעריך את המצב הזה, אני לא יודע לאן אנחנו נגיע, המצב כיום לא טוב.

יעקב פוליאקביץ': המחויבות כיום במשרד הבריאות שעובד על פי תקציב המדינה, מקביל אותנו במתן השירותים ובהרחבת השירותים.

יעקב פוליאקביץ': ברגע, ובהסכם הרפורמה שנבנה, ובתחשיבים שנעשו, נבנה כפי שציינתי קודם, הצפי לעלייה במספר הילדים שיטופלו, פי 2.5 ממספר הילדים שמטופלים היום.

יעקב פוליאקביץ': קופות החולים מחויבות על פי חוק ביטוח בריאות לתת שירותים למי שפונה והם מחויבים על פי חוק ביטוח בריאות לנגישות וזמינות של שירותים.

יעקב פוליאקביץ': ואז אי אפשר לדבר על כך רחל, שלא יהיה שירותים במקום מסוים ולא יהיה להם אינטרס לפתח אותו, כי הם מחויבים לפתח אותו על פי חוק, הם מחויבים לתת שירותים.

יעקב פוליאקביץ': קודם דיברתי על מקום, אז אני מתייחס למקום ואני אומר לך במקום הם מחויבים לשירותים, מחויבים לפתח שירותים נגישים וזמינים בכל מקום בארץ.

יעקב פוליאקביץ': והיום אין בכל מקום בארץ, בוא נשים את הדברים על השולחן, אין בכל מקום בארץ, אז אל תשקרי לעצמך ותגידי שהשירותים נהדרים.

נאדיה חילו: אני רוצה לעבור, לתת את רשות הדיבור, אני מבינה שיש פה שני נציגים מפורום משפחות נפגעי נפש, הגברת נילי אהרונוב ומרים ברנע.

נילי אהרונוב: אנחנו בעצם מדברים, זה הקולות מן השטח, המקצוע שלנו זה משפחות וזה גם מקצוע.

נילי אהרונוב: אמנם אני בהכשרתי ובעבודתי אני פסיכולוגית התפתחותית וחינוכית, עבדתי מתחילת שנות ה-70 עד תחילת ה-90 כפסיכולוגית במכון לריפוי בעיסוק של קופת חולים כללית.

נילי אהרונוב: אני רוצה להגיד לכם הדמוניזציה של קופות החולים שנעשית פה, נראית לי מהניסיון שלי ממש לא במקום.

נילי אהרונוב: עוד לפני חוק בריאות ממלכתי הילדים קיבלו שירותים עם המתנה סבירה, שירותים מולטי דיסציפלינאריים ולא הייתה שום בעיה.

נילי אהרונוב: הבעיה היחידה שהייתה היה שבניהם היה תור עד ארבע חודשים.

נילי אהרונוב: אבל אחרי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הקופה הוסיפה מרפאות בעיסוק בשירות קנוי והילדים הפסיקו לעמוד בתורים.

נילי אהרונוב: לעומת זאת, היום מדברים על טיפול, כמה חשוב טיפול מולטי דיסציפלינארי, כיום ילדים רבים הולכים לפסיכולוג בעצם פרטי ולפסיכיאטר באופן פרטי.

נילי אהרונוב: יש לי פה מכתב של פרופסור מהאוניברסיטה, חבר שלנו טוב, שעקבתי במשך כמה שנים אחרי הסיוט שהוא עובר שלצערו הרב יש לו שני ילדים לא בריאים, היום אחד הוא בן 13 השני היום הוא בן 8.

נילי אהרונוב: בגלל שהוא הצליח לתת להם טיפול פרטי והוא כותב איך שהוא בדק אפשרויות במכבי ובבריאות הנפש ראו אותו 3-4 פעמים בשנה והוא גם קיבל שנה וחצי טיפול פסיכולוגי משלב מסוים בתשלום ובסופו של דבר הוא לקח פרטי.

נילי אהרונוב: גם הבן הצעיר הוא לקח באופן פרטי.

נילי אהרונוב: היום הוא מספר לי, ממש השבוע, הילד הבכור נכנס ללחץ וקשיים בלימודים, הרופא באיכילוב המליץ להוסיף ריטלין, זה רק החמיר את המצב, "...

נילי אהרונוב: יום אחד שבני קיבל עונש מהמורה הוא התפרק והסתתר בבית הספר, כשמצאו אותו הוא שוחח עם היועצת, היא נבהלה מהשיחה וביקשה מכתב מפסיכיאטר שהוא מסוגל ללכת לבית הספר.

נילי אהרונוב: הבאתי אותו לפרופסור הפרטי שאליו הוא הולך, אני לא רוצה לציין פה את שמו, שגילה נטייה לדיכאון, אך הפנה לרופא המטפל באיכילוב לגבי כתיבת מכתב.

נילי אהרונוב: הרופא באיכילוב התקשה למצוא זמן לפגישה דחופה, בסוף בבית הספר הסתפקו זמנית בביקור של הפסיכולוג הפרטי שלו בבית הספר.

נילי אהרונוב: הרופא באיכילוב אמר לא פעם שהוא יותר מידי עסוק בשל טיפול קבוע, הוא ביקש שאחפש פתרון במכבי.

נילי אהרונוב: בדקתי אפשרויות, מה שמצאתי השבוע זה רופא בראשון לציון, אנחנו גרים ברמת אביב, שאמר שלא יכול להבטיח פגישה חודשית.

נילי אהרונוב: " זאת תמונת מצב אחת מיני רבים שאנחנו בעוצמה יכולים להביא לכם.

נילי אהרונוב: יש לי כאן עוד מכתב יותר ארוך שאני לא אקריא, השארתי לך אותו.

נילי אהרונוב: אני שואלת מדוע לא לעבוד ביחד אחרי הסטגנציה של השירותים, גם לילדים שהם צריכים עזרה שהם לא במצב פרי פסיכוטי וגם לילדים שהם הוגדרו במקרה של הבכור כפרי פסיכוטי, הייתי בבר המצווה שלו, הילד עם הלקויות שלו תפקד יפה בגלל שהאבא השקיע מכספו וממרצו ולוקח אותו לטיפולים פרטיים שעולים הון עתק.

נאדיה חילו: אני חושבת שאין מחלוקת היום בין כל הצדדים על הנושא של רפורמה ושינויים במערך בריאות הנפש לילדים, כלומר על זה לא נראה לי שיש מחלוקת.

נאדיה חילו: המחלוקת היא בתוך החוק לגבי מספר אלמנטים אחרים.

מרים בר-ניר: אני רוצה משפט אחד, נקודה שלא עלתה עדיין, הנושא של האבחון והעלות של האבחון, בניגוד למבוגרים אם אני לא טועה, האבחון לילדים הוא הרבה יותר משמעותי כי הוא לא מדובר על מחלה מאוד ברורה שיודעים שהוא חולה לפי כך וכך, אלא יש שם, כבר הזכירו את הדברים שישנם.

מרים בר-ניר: היום אבחון עד גיל 9 קופת החולים מממנת, מגיל 9 והרבה פעמים דברים עולים בגיל 9, אבחון עולה אלפי שקלים, כי אין----

יעקב פוליאקביץ': זה התפתחות הילד, זה לא רלוונטי.

מרים בר-ניר: כדי לקבל את הטיפול במרפאה, כדאי לעבור אבחון קודם.

יעקב פוליאקביץ': סליחה, את מבלבלת כאן שני תחומים שונים לחלוטין, אני חושב שזה לא רלוונטי לשולחן הזה ולא כדאי להעלות את זה בכלל, את מדברת על התפתחות הילד.

מרים בר-ניר: אבל מעבר לגיל 9, זה כבר לא.

יעקב פוליאקביץ': זה לא רלוונטי, ילד יכול לקבל טיפול בבריאות הנפש מגיל 0 עד גיל 18, זה לא רלוונטי.

מרים בר-ניר: והאבחון לא שייך?

יעקב פוליאקביץ': לא שייך לשום דבר, אין שום קשר.

מרים בר-ניר: אני לא חושבת.

יעקב פוליאקביץ': את לא חושבת ואת לא יודעת, את מטעה כאן.

נאדיה חילו: אני רוצה לעבור לנציגי קופות החולים, אבל מה שאני מבקשת לא לחזור על הדברים, אלא רק אם יש איזה נקודות.

יוסי בראל: אני חושב שמה שהוצג כאן הוא מאוד נכון מבלי לחזור, המצב היום הוא גרוע, יש תורים במערכת בממשלתית של חצי שנה ויותר לטיפול.

יוסי בראל: המצב שרק 0.8% מהילדים מקבלים טיפול, זה תמונת מצב שהיא אפילו אופטימית כי אם מחלקים את זה לאזורי הארץ השונים, אנחנו מוצאים שבאזורים בפריפריה ואנחנו אוספים את הנתונים עכשיו לקראת הרפורמה, כדי לראות איך אנחנו מתנהגים.

נאדיה חילו: אתם בקופת החולים שלכם, לגבי מה שנאמר פה, להגיע ל- 2% זה המערך הרב מקצועי ההוליסטי שבעצם משלב, ברור לכולנו שמדברים על מערך שאמור להיות מערך רב מקצועי בגיל הזה.

יוסי בראל: אני אתייחס לזה ברשותך.

יוסי בראל: מה שאני שהתחלתי להגיד, שבאזורים שבפריפריה המצב הוא עוד יותר גרוע כי זה הרבה פחות מ-0.8% זה אפילו חצי אחוז וגם מול היעד שנקבע של 2% יש הבדלים מאוד גדולים.

יוסי בראל: הקופות הם מלכ"רים, הם נותנים שירות ציבורי שבסך הכול יחסית לגופים אחרים במדינה, שירות שהם נותנים הוא נתפס על ידי הציבור בשביעות רצון דיי גבוהה, הם עושות את זה מתוקף חוק, הם גוף מפוקח, הם נותנות את השירותים על פי כל הכללים.

יוסי בראל: אני רוצה רק להגיד לדוקטור בלומנזון שגם במרפאות של הקופה של מרפאות בריאות הנפש, יש צוות רב מקצועי.

רחל בלומנזון: אין לנו שום תלונה על הכללית, הלוואי שכך יהיה.

יוסי בראל: נעשות הדרכות, ונעשים כל הדברים כמו שצריך.

יוסי בראל: מה שאנחנו רוצים לומר, שאנחנו כקופה כמובן מתנגדים באותה תקיפות לסגירת מרפאות כי אנחנו לא קוסמים, אנחנו לא נקים מערך מהיום למחר בלי שתהיה איזושהי תשתית שתתייחס.

נאדיה חילו: מה שאתה אומר, אני רוצה פשוט לחדד את זה, שאתם כקופת חולים כללית, גם אם החוק מחייב מבחינת התארגנות וארגון, למתן מענה לגבי הצרכים שנאמרו פה על הצוותים המקצועיים, לא תוכלו לעשות את זה, או שההמלצה שלכם היא במקביל.

יוסי בראל: אני לא אומר שלא נוכל לעשות, אני אומר שזה תהליך, אי אפשר שהרפורמה תיקבע שלמחרת יהיו מרפאות בכל המקומות.

נאדיה חילו: לי זה ברור שהנושא הזה לא יקרה ביום בהיר אחד, לפי החוק זה ארבע שנים.

נאדיה חילו: בתווך הזמן הזה, ההמלצה שלך, גם עם היכולת של מתן מענים, אם אני הבנתי נכון, אתה כן חושב שכדאי גם להשאיר חלק מהמרפאות.

יוסי בראל: אני חושב שהשארת המרפאות היא חיונית, אנחנו בתהליך ההתארגנות שלנו מבססים את השירותים שלנו בין השאר על הסכמים ורכש מהמרפאות הקיימות.

יוסי בראל: הבעיה שלנו היא יותר גדולה באזורי הפריפריה ששם גם אם נקבל את התקציבים שאנחנו חושבים שמגיע לנו, לא תמיד אנחנו משוכנעים שנצליח להקים את השירותים באותה רמה כמו שהם קיימים במרכז, כי יש מחסור במטפלים, כבר היום אנחנו נתקלים בבעיה הזאת.

נאדיה חילו: תודה רבה.

נאדיה חילו: דוקטור לאודן.

ארי לאודן: רציתי להגיב בגלל הדוגמה שהבאת, אני מסכים באמת, מאוד חשוב הנושא, חסר באנשי מקצוע.

ארי לאודן: מכבי הייתה מאוד שמחה לגייס עוד אנשי מקצוע, גם פסיכו תרפיסטים וגם פסיכיאטריים לילדים ונוער, הנושא הזה קשה ובעיקר קשה בפריפריה.

נאדיה חילו: אתה יודע מה, אני רוצה לשאול אותך עכשיו שאלה, השאלה איך אתם , גם כקופות תופסים גם את התפקיד שלכם ואני מעלה פה רק נושא לחשיבה כי זה גם נעשה במספר מקומות ביוזמות מאוד מקומיות.

נאדיה חילו: הרי ברור שבחלק מהמקומות יש מחסור באנשי מקצוע.

נאדיה חילו: השאלה, אם בכל זאת שירותי הבריאות, קופות החולים למינן גם יכולים לצאת פעם מהתפקידים המאוד מסורתיים ושמוגדרים ובהסתכלות של אוריינטציה יותר רחבה, גם יכולים להתערב בהכשרת כוח אדם או פנייה, או לתרום לנושא הזה לצרכים שהם במחסור.

נאדיה חילו: אני הייתי בעברי גם מנהלת מרכז לגיל הרך והמרכז הזה נתן שירותים, אני פשוט מביאה את זה כדוגמה כי אנחנו מדברים באמת על פריפריות, אנחנו מדברים גם אוכלוסיה ערבית, אני מניחה שיש פה נציגות שגם תוכל להתייחס, והיו תקנים, מרפאות בעיסוק, קלינאיות תקשורת, לא היה.

נאדיה חילו: עם התערבות מסוימת בתוך האוניברסיטאות, גם ממסגרות בריאותיות שאמרו, אנחנו קצת נצא מהקופסא הבסיסית שלנו.

נאדיה חילו: אני גם רואה בזה תפקיד מאוד חשוב, להוביל איזה מהלך, לפתח איזה קורס להכשרה מסוימת וככה אחרי שלוש ארבע שנים באזורים מסוימים, אנחנו כן רואים שהדרישה או החלק של המענה שטח יוכל גם להתממש.

נאדיה חילו: אני מביאה את זה כחשיבה לאתגר של הסתכלות אחרת, לא רק לכם, אני באמת מציעה את זה לכל שירותי הבריאות, לקופות חולים, משרד הבריאות וזה בעצם הראייה העתידית של מתן המענה.

ארי לאודן: אני לא בטוח שזה חלק מההגדרות של הפעילות של קופות החולים, אבל אני מהדרום ובאמת מכבי מימנה את רוב ההתמחות של מתמחה בפסיכיאטריה ילדים שצריך לסיים בקרוב.

ארי לאודן: כרגע בשלבי סיום הסכם דומה בין מחוז השפלה לבין הדסה עין כרם, זאת אומרת הדבר הזה קיים, אבל הוא באמת צמח מתוך מצוקה ואני לא חושב שזה לבד יוכל לפתור.

ארי לאודן: מה שנאמר לגבי הזמינות והקשיים מבחינת תורים, אנחנו מאוד היינו שמחים במקומות שחסר לגייס, אני אומר שבעצם אני מגייס את אותם אנשים שעובדים בבוקר במרפאות הציבוריות, הם באים אליי לעבוד אחרי הצהריים לכמה שעות וזה לא מספיק, זאת אומרת יש פה חסר וזה דובר גם במסמך.

ארי לאודן: מאוד משמעותי גם בפסיכיאטרים וגם במטפלים מכל המקצועות התומכים הפרה רפואיים וזה בעיה מאוד משמעותית.

ארי לאודן: סיבה נוספת להשאיר וזו גם דעתי , צריכים לשמור על המרפאות הציבוריות ולא לפרק אותן, זה כיוון שרוב תהליך ההתמחות וההדרכה וההתפתחות המקצועית נעשית שם, גם לפסיכולוגים, גם לפסיכיאטריה, גם למקצועות האחרים.

ארי לאודן: וגם מכבי חושבת שזה מאוד חשוב.

ארי לאודן: מצד שני, בניגוד, אני מאוד מסכים עם מה שאמרת לגבי הדמוניזציה שלא צריכים, לדעתי היא מוגזמת, מכבי במסגרת ההתארגנות לרפורמה תכננה לפחות שתי מרפאות לילדים ונוער רק מקצועיות לפי אותם מודלים שמקובלים ברפואה הציבורית אבל מכבי מחכה לאותם תקציבים, דובר על איזה שהם תקציבים מקדימים ובסוף זה לא יצא אל הפועל.

נאדיה חילו: תודה רבה.

נאדיה חילו: אני רוצה לתת אפשרות לומר כמה משפטים, גם לנציג קופת חולים מאוחדת, דוקטור פלוק.

אבי פלוק: אני חושב שהחברים הציגו דיי יפה את העניין, אני רוצה להדגיש שתי נקודות, גם אנחנו חושבים שסגירת המרפאות זו טעות, אנחנו זקוקים לזה.

אבי פלוק: הפריסה הארצית הקיימת אמנם חסרה, צריכים לפתח הלאה.

אבי פלוק: אני חושב שלהגיד שבעוד ארבע שנים אנחנו סוגרים מרפאות ובינתיים הקופות יפתחו, זה פשוט מצב סגירה מידית לאותם המרפאות.

אבי פלוק: אנשים מתחילים לחפש את דרכם ואנחנו כבר ערים למצב הזה שעובדים במרפאות היום פונים אלינו, אני יכול להגיד שהם פונים אלינו לחיפוש עבודה כי הם מרגישים שהמרפאות האלה הולכות ונעלמות אז הם רוצים להבטיח את עתידם הכלכלי ופשוט מאוד נוטשים את מקומות העבודה בהם הם עובדים היום.

אבי פלוק: אז אי אפשר לצפות שיהיה יום אחד עוד ארבע שנים שזה ייסגר.

אבי פלוק: ברגע שאומרים שמרפאה נסגרת בעוד ארבע שנים, בעצם אנחנו התחלנו לסגור אותה היום וזה דבר שצריכים לקחת בחשבון.

נאדיה חילו: אני מבינה שגם לכם הבעיה שהוצגה מבחינת מחסור בכוח אדם היא רלוונטית.

אבי פלוק: נכון, לפעמים הפריפריה היא לא רק הפריפריה כמו למשל מסביב לגוש דן, כשעלינו לגייס עובדי מקצוע, לא צריך ללכת כל כך רחוק.

אבי פלוק: גם אנחנו בקופה נותנים הכשרות, בעיקר לרפואה ראשונית אבל גם לאנשי מקצוע בכל מיני תחומים, אולם כאשר אנחנו מדברים על התמחויות, יש מחסור מאוד קשה בכוח אדם, בפסיכיאטריה לילדים ונוער ופסיכולוגים שמתמחים בזה.

אבי פלוק: אי אפשר להסתמך רק על הרצון הטוב שיכול להשתנות בגלל מצוקה כלכלית זו או אחרת.

אבי פלוק: זה צריך להיות אחרי שנקבעה רפורמה מבנית, לפני הרפורמה הביטוחית, זאת אומרת שהדגש הוא בקהילה, והיום כל ההתמחויות הם מרוכזות בעיקר בבתי חולים, וצריכים לחשוב אחרת, זאת אומרת ההכשרות חייבות להיות בקהילה ולתת לזה תקנים להתמחות וזה צריך להופיע גם כן בהצעת החוק.

נאדיה חילו: תודה רבה.

נאדיה חילו: יש פה כמה דוברים, אולם יכול להיות שלא נוכל לאפשר לכולם לדבר.

נאדיה חילו: יש לנו עוד זמן, אבל בשעה שתיים אנחנו נצטרך לסכם את הדיון הזה.

נאדיה חילו: מה שאני מבקשת מכל אחד, לומר רק דברים נוספים ולנסות גם לא לחזור על הדברים שנאמרו.

נאדיה חילו: נציגת קופת חולים לאומית.

בתיה שרף: לי אין מה להוסיף מעבר למה שהקולגות שלי, שתמונת המצב, זאת אומרת שכרגע אנחנו במקום שאנחנו לא מכשירים את אנשי הצוות, תפקיד ההכשרה הוא לא עלינו ואנחנו נצטרך לקלוט מהקהילה לכשתסגרנה המרפאות ולכן זה לא יכול להיות בבום.

נאדיה חילו: דוקטור מרי משעור.

מרי משעור חמאד: אני בתחום מזה 40 שנה, ונותנת הרצאות בבתי ספר במגזר הערבי על חינוך מיני, וכתבתי שלושה ספרים שנמצאים בבתי ספר תיכון ואנחנו רואים הרבה בעיות במגזר הערבי, וכמובן אין הרבה מסגרות לטפל בילדים ואתם יודעים עכשיו שאחוז האבטלה במגזרה הערבי הוא גבוה מאוד והילדים נושרים הרבה מבתי ספר, נתונים לאלכוהול, לסמים, לעבריינות ולכל מיני בעיות שעם תסביכים וסיבוכים נפשיים גדולים.

מרי משעור חמאד: אני חברה בוועדה חדשה לזכויות הילד הערבי, העמותה תהיה שמחה לקחת חלק בארגון וביסוד המסגרות לטיפולים פסיכיאטריים או פסיכולוגיים במגזר הערבי, לא רק בפריפריה אלא גם בנצרת שהיא אמנם עיר כמובן, אבל המצב שם הרבה יותר קשה מאשר בפריפריות, ששם ההורים בדרך כלל מטפלים יותר בילדים, כלומר המצב המשפחתי שם הרבה יותר מגובש מאשר בנצרת.

נאדיה חילו: אני יודעת שיש מחסור מאוד חמור, גם במרפאות וגם במענים וגם בצוותים המקצועיים.

נאדיה חילו: תודה רבה, אני רוצה לעבור לדוקטור אסתר גלילי.

אסתר גלילי-ויסטוב: למרות שיש הסכמה על הרבה מאוד דברים, אני חושבת שיש לנו בעיה שלא קשורה לחוק עצמו אבל הנושא שצריך לקדם בצמוד אליו, זה כל הנושא של שיקום קטינים, אין שיקום קטינים, יש תוכנית שלמה לשיקום חולי נפש בגירים וזה יכול היה לענות על חלק מהדברים שהחוק הזה לא עוזר עליו, אז החוק שצריך יהיה לקדם כמובן עם הרווחה, עם משרד החינוך ולראות אז איך אנחנו פותרים בעיות כרוניות באוכלוסיה שלנו.

אסתר גלילי-ויסטוב: לגבי הממוצעים, מה שקרה בעצם זה שלקחנו, ברגע שהפכו את הממוצע לתקרה, כרגע אנחנו לתווך בינוני וארוך מורידים את הממוצעים.

אסתר גלילי-ויסטוב: כלומר אנחנו לקחנו ממוצע X ממצב נתון, אנחנו אמרנו שכרגע זה יהיה תקרה שלנו וברור שברגע שזה התקרה, הממוצע הבא יהיה נמוך יותר.

אסתר גלילי-ויסטוב: אחת הדרכים, יש כל מיני דרכים לפתור את זה, אבל יכול להיות שאחת הדרכים זה ארגוני המשפחות, הקואליציה הציעה, זה אולי לא להגביל ביקורים אצל פסיכיאטר, אני אומרת את זה לא בתור סקטור מקצועי אלא יכול להיות שזה יהיה אחת הדרכים כדי לעקוף חלק מההגבלה כשוועדת חריגים אולי תענה על חלק אחר.

אסתר גלילי-ויסטוב: אני רוצה להעלות את נושא טיפולי יום מתבגרים בקהילה.

אסתר גלילי-ויסטוב: בשביל למנוע אשפוז של מתבגרים יש חשיבות ליחידות בקהילה, בפריפריה גם, יחידות קטנות שיאפשרו טיפול יום אינטנסיבי.

אסתר גלילי-ויסטוב: זה קיים בחוק, יש מסגרות של טיפול יום גם היום, אבל ברור לכולם שצריך להגדיל אותם, כלומר צריך לפתוח עוד מסגרות בפריפריה שלא קיימות.

אסתר גלילי-ויסטוב: הבעיה היא שבגלל שבמתבגרים התחלואה הקשה היא יחסית מצומצמת, מה שדוקטור בלומנזון העירה קודם, היחידות האלה יהיו תמיד יחידות קטנות, בין 10-12 מתבגרים, אם נפתח באשדוד, ואם נפתח בבאר שבע, ואם נפתח בנצרת, זה לא יהיו יחידות גדולות ולכן התקצוב הנוכחי שמוצע שנגזר מתקצוב של יחידות למבוגרים שהן הרבה יותר גדולות, לא יענה על הצורך.

אסתר גלילי-ויסטוב: בנושא הספציפי הזה צריך לפתוח עוד מסגרות, כלומר, כמו שאנחנו אמרנו שסך הכול 0.8% מהקטינים מטופל אמבולטורי ויצטרך לעלות פי 2.5 או פי 3, גם טיפולי יום בקהילה יצטרכו להיפתח עוד מסגרות כאלה, באחריות הקופות.

אסתר גלילי-ויסטוב: הבעיה היא שהתקצוב שמוצע היום ליום כזה הוא כל כך נמוך שיהיה בלתי אפשרי להחזיק את היחידות האלה, ולא מדובר במספרים גדולים ולא מדובר פה כסף גדול, צריך למצוא דרך להעלות ב- 30% את התקצוב מסדר גודל של 320 שקלים ליום ל- 400 שקל ליום.

נאדיה חילו: מה קורה לגבי נושא המבוגרים בעניין הזה של שיקום?

אסתר גלילי-ויסטוב: נדמה לי שהוא תוקצב בסביבות ה- 270.

יעקב פוליאקביץ': טיפול יום מבוגרים זה 302 שקל.

אסתר גלילי-ויסטוב: לילדים זה משהו כמו 330.

אסתר גלילי-ויסטוב: הבעיה היא, שבמבוגרים הקבוצות יותר גדולות.

יעקב פוליאקביץ': לא בהכרח, במרבית המקומות הקבוצות נעות סביב 15.

אסתר גלילי-ויסטוב: בחלק מהמקומות בילדים ונוער יהיה קבוצות קטנות, יהיו הפרעות אכילה, אני לא רוצה להלאות אתכם עם פרטים, אני חושבת שלאוכלוסיה המצומצמת הזאת, שוב הפרעות אכילה זה חלק מהם, צריך יהיה תקצוב קצת יותר גדול.

יוסי בראל: אני רוצה רק לתקן, הקופות לא יוכלו לפתוח נקודות טיפול יום במסגרת הרפורמה, מספר העמדות לטיפול יום הוא קבוע, רובו בבתי החולים, הקופות ביקשו לפתוח יחידות כאלה ולא התאפשר להם במסגרת הרפורמה כי יש מספר מוגדר.

אסתר גלילי-ויסטוב: אז אחת המחשבות כמו שאני הבנתי זה צמצום מיטות אשפוז והסבה לעמדות של תקצוב יום, אבל בתקצוב הנוכחי אתם לא תוכלו לעמוד בזה.

יוסי בראל: זה נכון מה שאת אומר, אבל גם התקצוב ישונה, כרגע אנחנו לא יכולים לפתוח יחידות טיפול יום.

אסתר גלילי-ויסטוב: אלא אם כן יצומצמו מיטות.

נאדיה חילו: תודה רבה, אני רוצה לעבור לגברת שקד, נציגת משרד החינוך.

לאה שקד: אין חולק על כך שהטיפול בילדים ונוער חייב להיות אינטגרטיבי בין שיתופי פעולה עם חינוך ורווחה.

לאה שקד: יש פרק אחד שמאוד חסר בהצעת החוק, זה אותה התייחסות של משרד הבריאות שבשנים עברו תקצב בתוך בתי הספר בקהילה לתלמידים שכבר זוהו כתלמידים עם הפרעות נפשיות, והכיתות הוגדרו כהפרעות נפשיות.

לאה שקד: משרד הבריאות תקצב לפי איזה שהוא מפתח משותף למשרד החינוך ולמשרד הבריאות, בעיקר לנוער שירותים נוספים, שירותים פסיכיאטריים פסיכו סוציאליים בתוך בתי הספר.

לאה שקד: ולצורך העניין הזה יש לנו בתי ספר להפרעות הנפשיות, משרד החינוך קיבץ אותם ומקיים יום לימודים ארוך משמונה עד ארבע.

לאה שקד: ועם אותה בשורה של הרפורמה לא נפתרה הבעיה כיצד יינתנו השירותים שניתנו בעבר ישירות על ידי משרד הבריאות, לתוך בתי הספר, כי הרי בתוך בתי הספר האלה מגיעים ילדים מקופות שונות.

נאדיה חילו: אז למה שקופות החולים, בעצם באותה מתכונת, לא ייתנו את השירות הזה?

לאה שקד: הרעיון היה שיש פסיכיאטר שהוא היה צמוד לאחת מהמרפאות לבריאות הנפש, הייתה עובדת סוציאלית עם הכשרה פסיכו סוציאלית והצטרפה אל הצוות הרב מקצועי של בית הספר שהוגדר כבית ספר לתלמידים עם הפרעות נפשיות.

לאה שקד: בבית ספר לחינוך מיוחד יכול להגיד תלמיד אחד מקופת חולים כללית, השני ממכבי וכולי, הנושא הזה לא הוסדר ואין שום אזכור בהצעת החוק איך השירותים האלה, אם מישהו יחליט שזה יישאר במשרד הבריאות מבחינתנו זה בסדר גמור, הפרויקט הזה, השירות הזה היה מאוד חיוני כי במידה מסוימת בית הספר לחינוך מיוחד יש לו יכולת החלה.

נאדיה חילו: זו סוגיה מאוד חשובה, איך בעצם יפתרו אותה?

לאה שקד: את השירותים האלה אנחנו קיבלנו כתוצאה של הצעת החוק של חולי נפש בקהילה שהתייחס לתלמידים היותר בוגרים.

לאה שקד: פה ושם היו ניסיונות של משרד הבריאות להכיל את זה גם על התלמידים היותר צעירים וגם את זה צריך איכשהו לפתור.

נאדיה חילו: אנחנו בעצם אם יש רעיונות לפתרון הזה.

יעקב פוליאקביץ': הנושא שלאה שקד מעלה, מוכר ובעצם משרד הבריאות התחיל בפרויקט הזה לפני 25 שנה בערך, ופתח בית ספר ראשון מסוג זה והיה בניהולו של משרד הבריאות, עם השנים, קצת היסטוריה, בית הספר וניהול בית הספר עבר למשרד החינוך כאשר משרד הבריאות הטמיע כוח אדם מקצועי לתוך בית הספר.

יעקב פוליאקביץ': מדובר על 5 או 6 מסגרות ברחבי הארץ, אנחנו לא מדברים על משהו שהוא בעיה גורפת כלל ארצית---

לאה שקד: זה לא מדויק, כי ככל שתוציאו יותר ילדים לקהילה, אנחנו נבנה יותר בתי ספר, וצריך שיהיה איזשהו מנגנון קבוע.

נאדיה חילו: היא שואלת ובצדק, כלומר קופות חולים זו השאלה המרכזית, שילד בכיתה או ילדים בבית ספר מסוים יכולים להיות מכמה קופות חולים, כשבעבר אם הם היו ממרפאה אחת מטעם חצי תקן או משהו של עובד מקצועי שנתן שירותים לכל הילדים שם, איך הבעיה הזאת בעצם תיפתר.

יעקב פוליאקביץ': הנושא הזה נמצא בהחלט על שולחננו בחיפוש של פתרון מתאים כי אנחנו חושבים שיש חשיבות בקיומו של הפרויקט, אנחנו מחפשים את הדרך לפתור את הנושא הזה.

יעקב פוליאקביץ': אני חושב שבסופו של דבר המפתח כן יהיה נתון גם בשיתוף של קופות החולים, כי קופות החולים בסופו של דבר, בראיה ארוכת תווך, אמורות לחסוך בסידור הזה את אשפוזו המלא של הילד שעולה להם הרבה יותר, כי יום אשפוז של ילד בבית חולים פסיכיאטרי עולה כ-900 ומשהו שקלים ליום.

יעקב פוליאקביץ': אז בסופו של דבר, בחשיבה כלכלית, אם נוותר על חשיבה מקצועית רגע, גם בחשיבה כלכלית לקופות החולים יהיה עניין בסופו של דבר להטמיע כוח אדם במסגרות האלה בהסכם שיגיעו אליו.

יעקב פוליאקביץ': והיו דברים מעולה, בעולם הרפואה בקופות החולים על רופא שנותן שירותים בבתי אבות לחברי קופות אחרות בשחלוף בניהם, זאת אומרת יש סידורים שקיימים בעולם, אנחנו לא צריכים להמציא לגמרי את הגלגל.

לאה שקד: כל מה שאני מבקשת, שזה יעוגן בחוק.

יעקב פוליאקביץ': לאה, אנחנו עבדנו בנושא הזה בתקופה שלא היית, ואנחנו מטפלים בנושא ומנסים למצוא את המפתח לפתרון העניין.

נאדיה חילו: הצעתי בתחילת הדיון ואני חוזרת על ההצעה, אני חושבת שכל אחד שפה, גם פרסונאלי, גם מייצג איזה ארגון מסוים, רשאי לפנות בכתב גם לוועדת המשנה ברשותו של חבר הכנסת רן כהן ולהציע את מה שהוא מציע ואז הנושאים יעלו לפחות לדיון, יתקבלו או לא יתקבלו זה נושא אחר, אבל כל אחד בהחלט רשאי ולפחות תהיה התייחסות לנושא הזה.

נאדיה חילו: רשומה אצלי הגברת רותי בן עזרא, עובדת סוציאלית קלינית, בבקשה, רק תגידי מאיפה את.

רותי בן-עזרא: אני עובדת סוציאלית קלינית במרפאת ילדים ונוער ביפו.

רותי בן-עזרא: אנחנו מטפלים באוכלוסיה במעמד סוציו אקונומי בינוני נמוך, אפילו אי אפשר להגיד בינוני, זאת אומרת אנחנו מטפלים באוכלוסייה לא פשוטה.

רותי בן-עזרא: אני רוצה לחדד כמה נקודות שבעיניי נראות מאוד חשובות, אחד, זה שאני רוצה להדגיש ש- 30% מהמטופלים הילדים שנמצאים במרפאה אצלנו הם ילדים ערבים והאוכלוסייה הזאת גדולה והולכת ביכולת שלה לקבל טיפול.

רותי בן-עזרא: בהמשך לדברי הגברת ממחלקת החינוך, אני רוצה להגיד, שכל הנושא הזה של התשתית שנבנתה כבר בשיתוף פעולה מאוד רציני שקיים בין המרפאות לבין המערכות שנמצאות בקהילה.

רותי בן-עזרא: אני רוצה לתת דוגמה את המרפאה שלנו ואני בהזדמנות הזאת ממש מזמינה לבקר, אני חושבת שלצאת לשטח ולראות מה המרפאות עושות ומה כבר קיים, איזה תשתית נבנתה, אולי תחדד את הצורך בדאגה לזה שבשינוי עם הרפורמה, שכשאנחנו רוצים שדברים ימשכו, הם יוגדרו בצורה מאוד ספציפית בחוק וכאן אני מתחברת למה שלאה אמרה.

רותי בן-עזרא: יש לנו נציגים, הכלי הכי רציני של עבודה סוציאלית זה לצאת החוצה, אנחנו יוצאים החוצה, כל המרפאה כולל הפסיכולוגים, יש לנו נציגים שיושבים בקופות החולים קבוע, זאת אומרת הוקם צוות, בקופות החולים ובכל מעונות היום שנמצאים שם, ויש לנו קשר קבוע גם עם הרווחה וגם המרפאות.

רותי בן-עזרא: זה זמן עבודה שלא מוגדר בחוק, זאת אומרת בתוך סל התקציב אין לזה שום אזכור מדויק וצריך נורא להקפיד על זה כי זה תשתית של עבודה קהילתית, כל החשיבה של המרכז הקהילתי לבריאות הנפש ביפו הוא הוקם עם ראייה של עבודה קהילתית וכל הדבר הזה לא מוגדר עם הרפורמה ונורא צריך להקפיד על זה.

רותי בן-עזרא: אני חושבת שיש גם פתיחות בקהילה, אני מדגישה במיוחד את הערבים ביפו, אבל יש את הבוכרים שהם גם קהילה, אפשר להגיד שזה תרבות שדיי דומה מבחינת משפחה מורחבת, ואוכלוסיה רוסית, יש הרבה מאוד אוכלוסיות שכל הפתיחות כן לקבל שירותים מאוד חשובה.

רותי בן-עזרא: אני רוצה רק להגיד עוד מילה קטנה, אני ראש צוות ליקויי שמיעה וזה פיתוח של שירות ספציפי לאוכלוסיית לקויי שמיעה שהוא גם אוריינטציה קהילתית.

נאדיה חילו: חבר הכנסת דב חנין.

דב חנין: תודה רבה גברתי היושבת ראש.

דב חנין: אני מאוד שמח על קיום הדיון הזה במסגרת הוועדה שלנו, אין ספק שלרפורמה המוצעת בבריאות הנפש יש השלכות מרחיקות לכת לגביי ילדים, זה עניינה של הוועדה הזו.

דב חנין: הנושא הזה נדון בכנסת במקומות שונים, אנחנו צריכים להתמקד בזכויות הילד, זה הפררוגטיבה שלנו וזו גם חובתנו, אנחנו לא יכולים לעבור לסדר היום על דברים שלדעתנו עלולים לפגוע, אני אומר את זה בשפה עדינה, עלולים לפגוע בעניינם ובזכויותיהם של ילדים בישראל.

דב חנין: גברתי היושבת ראש, יש לנו במדינת ישראל מערכת של בריאות נפש, זו רקמה שלמה של הסדרים שיש בה אגב גם חולשות, ואני האחרון שרוצה לבוא ולקדש את מה שקיים היום, אני חושב שיש דברים שצריך לתקן ודברים שצריך לשפר, אבל למעשה גברתי יושבת הראש, הובאה בפנינו רפורמה שקורעת את הרקמה הזאת ומשאירה, ואני מתנצל שלא הייתי בתחילת הדיון, הייתי פשוט בדיון בוועדת העבודה והרווחה ששם נדון חוק שאני יוזם ולא יכולתי לצאת מהדיון, אבל גם הדברים שאני שמעתי פה וגם מהדיונים והחומרים שהובאו לפנינו, ברור לחלוטין שחלק גדול מהחוטים נשארים תלויים באוויר ובמקום רקמה שלמה שצריך לשנות בה דברים וצריך לתקן בה דברים, אנחנו נישאר עם מערכת של חוטים פרומים שמי יודע מי ייתן לנו תשובה עליהם.

דב חנין: כשאנחנו מדברים פה על עניינם של ילדים, זו חובתה של הכנסת ובוודאי חובתה של הוועדה הזו להתייצב בצורה מאוד נמרצת וחד משמעית עם אמירות מאוד ברורות שאומרות שאנחנו על ענייניהם של הילדים וזכויותיהם של הילדים לא נוותר, ואנחנו נאבק על הזכויות האלה ככל שאנחנו יכולים במסגרת הכנסת.

דב חנין: אני יודע שיש גורמים שאני מאוד מעריך ומכבד אותם שהם מאוד תומכים ברפורמה, מתוך באמת הסתכלות על כל מיני חולשות שקיימות היום במערכת.

דב חנין: אני אומר לכם ידידי הטובים שיושבים מהצד הזה של השולחן, שבאמת מתוך אינטרס משותף כי אנחנו כולנו באמת מאותו צד של השולחן ומאותו צד של המתרס, אסור לנו להגיע למצב שבו בגלל שיש בעיה במים, קצת יש בעיה במים, אולי אפילו הרבה יש בעיה במים, אנחנו נשפוך יחד עם המים גם את התינוק.

דב חנין: יש המון בעיות ברפורמה הזו שנוגעות לילדים, אני אעבור על הדברים העיקריים, יש את המסמך של המ.מ.מ שכדרכו עושה עבודה מצוינת של סיכום חומרים.

דב חנין: כל הסוגיה של קשרי הגומלין בין מערכת בריאות הנפש לבין הקהילה, היא קריטית ככל שמדובר בילדים, מדובר פה על מערכת החינוך אבל זה לא רק מערכת החינוך.

דב חנין: בקיצור, אם אנחנו קורעים את החיבור הקהילתי ואחד הרציונלים של הרפורמה שאני חושב שהוא רציונל בעייתי, זה להתייחס לכל נושא בריאות הנפש כנושא רפואי נטו, תוך ניתוקו מההקשר הקהילתי, אני רואה בזה דבר מאוד חמור ומאוד מסוכן שמדובר בילדים.

דב חנין: יש את שאלת עתידן של המרפאות לבריאות הנפש, מיקומן של המרפאות האלה.

דב חנין: איך הן יתפקדו, איך הם יפעלו, באיזה מתכונת ובאיזה צורה, כולל שאלות של תנאים פיזיים.

דב חנין: יש כמובן שאלות של האוכלוסיות שלא נכללות בסל השירותים, כשאנחנו מדברים על ילדים ובני נוער אנחנו מדברים על הרבה מאוד בעיות שהן בעיות התפתחותיות, בעיות של דברים שקשורים לתהליכים של החיים, שהם אולי לא מוגדרים ברמה הפורמאלית כמחלות ולכן הם איכשהו נזרקים החוצה.

דב חנין: כל הפרובלמאטיקה שאנחנו מדברים עליה בפורומים שונים של קוד Z וקוד F וכל הדברים האחרים.

דב חנין: שאלה רצינית מאוד היא של סל שירותים, אני באמת לא איש מקצוע וקטונתי מלומר דברים, אבל ככל שאני לומד את הנושא הזה, אני מבין שדווקא בילדים ובבני נוער ישנה תרומה משמעותית לטיפול, לפעמים אפילו מעבר למה שאנחנו יכולים לתת שמדובר בילדים.

דב חנין: ההתערבות הטיפולית כשמדובר בילדים ובבני נוער לפעמים יכולה להואיל בצורה דרמטית ולכן השאלות ההתפתחותיות, השאלות של התמונה הכוללת, השאלות שאינן ניתנות להגדרה באיזה שהוא סעד של הגדרות רפואיות פורמאליות, ואני מצטער שאני אומר את זה, אבל זה המצב כפי שזה מופיע כרגע ברפורמה המוצעת, הן שאלות קריטיות.

דב חנין: ישנן גם שאלות שלכאורה לא נוגעות לילדים, אבל בוודאי נוגעות לילדים, של הכשרת כוח האדם המקצועי שהרפורמה לדעתי משאירה לגמרי באוויר.

יעקב פוליאקביץ': זה לא נכון.

דב חנין: אני אומר רק את דעתי, בכנסת בדרך כלל אני אומר את דעתי, אני רגיל גם להיות במיעוט, אז זה לא מפריע לי.

יעקב פוליאקביץ': אתה חסר אינפורמציה.

דב חנין: אני חושב שאני לגמרי לא חסר אינפורמציה, אני אשמח להיפגש אותך ולשכנע אותך שאתה טועה, אבל אולי תשכנע אותי, אני תמיד פתוח לשיחה ולשכנוע ודרך אגב, אני אשמח להשתכנע שאני טועה, אני מראש אומר שאני במקרה הזה אשמח להשתכנע.

דב חנין: גברתי יושבת הראש, אני רוצה לסכם ולומר, התהליך הזה מתחיל, הוא התחיל, יצאה הרכבת לדרך, בכדי שאנחנו נהיה משוכנעים שהרכבת הזו לא מובילה את כולנו לתהום, הוועדה הזו צריכה לומר את דברה, אני חושב שסיכום הדיון בוועדה הזו צריך להביע דאגה קשה מהמהלך של הרפורמה כפי שהוא כרגע נמצא.

דב חנין: את הדברים האלה צריך להביא גם בפני ועדת המשנה שעובדת על החוק וכמובן תיקח בחשבון את דעתנו ואת התייחסויותינו ככל שמדובר בענייני ילדים.

דב חנין: אני מקווה גברתי יושבת הראש שהדיון הזה לא יהיה דיון חד פעמי אלא שאנחנו נמשיך כוועדה, בנפרד מהתהליך שיעשה בוועדת המשנה ואני סמוך ובטוח שיעשה שם תהליך רציני ומקצועי, אבל בנפרד מהתהליך הזה, אנחנו כוועדה שעוסקת בזכויות הילד, צריכים להמשיך ולעקוב עם יד על הדופק ולהתריע כאשר יש צורך ואפילו כאשר יש צורך לצלצל בעוצמה בפעמוני ההזעקה.

דב חנין: תודה רבה.

נאדיה חילו: תודה רבה.

נאדיה חילו: אני רוצה לעבור לגברת חנה שטרום כהן, יושבת ראש הפורום המקצועי.

חנה שטרום-כהן: אם אפשר, אני מעדיפה לתת זכות קדימה לפסיכולוגים שעשו דרך מאוד ארוכה מהצפון.

חנה קמינר: אני מנהלת התחנה לטיפול פסיכולוגי התפתחותי, תחנה לגיל הרך בחיפה.

חנה קמינר: אני חושבת שהאמירות שלי הן ממשיכות את מה שאמר חבר הכנסת דב חנין, ואני רוצה להתמקד בגיל הרך כי אני חושבת שזה תחום בפני עצמו, עם מומחיות בפני עצמה והיום אנחנו יודעים שככל שמתערבים יותר מוקדם, אז אנחנו נמנע פתולוגיות ואנחנו יודעים שבעיות התקשרות בגיל הרך יוצרות בעיות מוחיות היום שאחר כך אנחנו מוצאים אותם וצריכים עשרות שעות כדי לטפל בהם בגיל יותר מאוחר.

חנה קמינר: בגיל הרך, את מכירה את זה, אבל זו בעיקר עבודה מניעתית, זו עבודה שאנחנו יוצאים לשטח ועובדים עם אחיות טיפות חלב לאתר את הילדים, ואנחנו יוצאים מהגנים, אנחנו עובדים עם לשכות רווחה, אנחנו עושים עשרות שעות של עבודה קהילתית שלא מתוקצבות בחוק ולא יתוקצבו על ידי קופות החולים.

חנה קמינר: אנחנו תחנה של 40 שנה עם הכשרה מאוד ספציפית בתחום הזה, אני לא רואה איך תוך ארבע שנים קופות חולים יכולות לעשות תחליף למשהו שנבנה כמערך קהילתי במשך ארבעים שנה, עם הכשרה ועם ידע ועם מומחיות מאוד ספציפית של הגיל הרך והגיל הרך הוא באמת התחלת הדרך והיא נורא חשובה.

חנה קמינר: אז אם יש לנו אימא שמגיעה לטיפת חלב ואומרת הילד שלי שונא אותי, הוא בועט בי מבפנים, שום קוד פסיכיאטרי לא מכסה את זה.

חנה קמינר: ואם יש אימא שמנקה את הילד שלה מכל החורים, שום קוד פסיכיאטרי לא מכסה את זה.

חנה קמינר: אם יש ילד שמשליכים עליו שהוא אלים ועוין, אין קודים פסיכיאטריים שמכסים את זה והוא לא יקבל בקופות חולים את הטיפול, כי הוא לא מוגדר כחרד או דיכאוני ולא כילד עם איזושהי הפרעה.

יעקב פוליאקביץ': הוא עם הפרעת התנהגות?

חנה קמינר: לא, אין לו הפרעת התנהגות, הוא ילד שבעצם האינטראקציה שם היא, שהוא בסיכון גבוה ואינטראקציה כזאת לא מוגדרת בפסיכיאטריה.

יואב קריים: יש מערכות רווחה במדינת ישראל.

חנה קמינר: הרווחה לא יודעת לטפל במקרים האלה.

יואב קריים: רק אתם יודעים?

חנה קמינר: אני חושבת שזה נכון, אני חושבת שזה הכשרה ספציפית, אין להם ידע, אני עובדת הרבה מאוד עם לשכות רווחה, והם לא יודעים לטפל בגיל הרך.

נאדיה חילו: תודה, אבי אורן.

אבי אורן: אני עובד סוציאלי, דובר מטה מאבק הנכים, מרכז קואליציית המתמודדים ובני משפחותיהם לטובת הרפורמה בבריאות הנפש.

אבי אורן: האשפוז הראשון שלי , גברתי היושבת ראש, היה בגיל 19.5,אם תרצו נער, גבר, הזיכרונות שלי הם זיכרונות מאוד קשים.

אבי אורן: כשאני חושב בעצם על הדברים שאני שומע פה היום, אני חושב שהכיוון המוסרי שהוועדה הייתה צריכה לקחת, זה איך זה ש- 13 שנה הרפורמה הזאת לא עברה לחייהם של מאות ואלפי ילדים ניזוקו נזק בלתי הפיך בגלל העובדה הזאת.

אבי אורן: כל מי שהיה במחלקת נוער בבי"ח אברבנל, במחלקת ילדים בנס ציונה, יודע שהילד שנכנס לשם לא יצא אותו ילד, וזה לא משנה כמה צוות רב מקצועי יהיה שם, הילדים לא יוצאים אותו דבר.

אבי אורן: הטרגדיה היא שאתם שמים אותנו כבר שישים שנה מאחורי גדרות, בתוך חצר אחורית בלי זכויות בסיסיות, שכל אזרחי מדינת ישראל האחרים נהנים ממנו.

אבי אורן: אתם מדברים איתנו על להזמין אותנו לביקורים במרפאות לבריאות הנפש, כל מי שאני מכיר ואני כעובד סוציאלי ודובר מטה מאבק הנכים, מטפל בעשרות אם לא מאות אנשים, שכל מה שהם רוצים זה לברוח, ואתם מזמינים אותנו להתארח.

אבי אורן: הם רוצים לברוח מהמקומות האלה, אנחנו רוצים להיות אזרחים ככל אזרחי המדינה הזאת, לגשת לקופות החולים.

נאדיה חילו: בעצם מה שפה הוזכר, הנושא של שיקום בקהילה.

אבי אורן: הנושא של שיקום בקהילה הוא נושא אחר.

נאדיה חילו: זה גם.

אבי אורן: אני חושב שדו"חות מבקר המדינה גברתי היושבת ראש מדברים בעד עצמם, הטיפול לא מגיע לרוב האנשים, אין לנו שום מחלוקת עם איש מקצוע כזה או אחר ברמה האינדיבידואלית וזה אני אומר גם כאיש מקצוע, הבעיה היא מערכת שהיא ארכאית, שהיא מאוד מבדרת, שהיא מאוד שמה אותנו מאחורי גדרות ואת הגדרות האלה, לטובת הילדים, הרפורמה הזאת שאנחנו מדברים עליה היום, היא קודם כל בשביל הילדים.

אבי אורן: וכל התורות, אנחנו צריכים להבין שבגלל שהרפורמה הזאת כבר 14 שנה מתעכבת, על ידי אנשי מקצוע שבכלל אמורים לדאוג לילדים, הילדים פשוט ניזוקים כל יום.

אבי אורן: זו קטסטרופה, כל שנה וכל שנה והרפורמה הזאת נעצרת.

יואב קריים: כל דו"ח מבקר המדינה שעסק בנושא הזה, עוד מלפני חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שלא יגידו לי שזה רק תוצאה של ייבוש, יש דו"חות משנות ה-80 שמעידות על תורים בלתי סבירים בתחנות לבריאות הנפש, ילד בממוצע נכון להיום מחכה שנה וחצי, ילד שעבר עליו טראומה כלשהי וצריך לחכות שנה וחצי כדי לזכות לטיפול.

יואב קריים: את עכשיו אומרת שמבקר המדינה עשה מלאכתו רמייה, כי אני מדבר מתוך דו"ח מבקר המדינה, ודו"ח מבקר המדינה קבע שמדובר בתור של שנה וחצי לילדים בממוצע.

יואב קריים: האם אנחנו יכולים להרשות לעצמנו שילד שהיום עובר חוויה קשה יחכה כל כך הרבה זמן ואז מחלתו תהיה ברורה וסגורה, ולא יהיה לו יותר סיכוי.

יואב קריים: הדרך היחידה שבה נגן על הילדים זה אם תהיה יכולת מהירה, יעילה, כמו שיש בכל תחום בריאות אחר, לגשת לרופא ולקבל טיפול לפחות עזרה ראשונה, משם ואילך כמו שיש בתחומי בריאות אחרים, באונקולוגיה, בלב, או בכל דבר אחר, אפשר לדבר על מרפאות מומחים עם דיסציפלינריות שיצטרכו להקים בקופות החולים.

יואב קריים: אבל המצב הנוכחי שבו ילד לא מקבל טיפול זמן כל כך ארוך, הוא לא יכול להישאר וכל מי שאומר שהוא רוצה לדאוג לילדים, אסור לו להסכים להישארות המצב הזה ואני מזכיר שהוא משנות השמונים.

נאדיה חילו: אני חושבת שהדעה שלך ברורה והיא נשמעה.

שרון פרימור: ארגון בזכות הוא חלק מהקואליציה של הארגונים בתחום בריאות הנפש, ההתמחות הנוספת שלי היא בתחום זכויות הילד, אני הייתי רכזת וחוקרת ועדת זכויות הילד.

שרון פרימור: אין ספק שאוכלוסיית הילדים היא אוכלוסיה שנפגעת ביותר באופן יחסי בתחום, מהחסר שקיים בתחום בריאות הנפש.

שרון פרימור: אני חושבת שהרפורמה, ניתנה לנו הזדמנות לארגן סוף כל סוף את הזכות לטיפול בתחום בריאות הנפש, ולא רק לעגן את הזכות אלא גם לפרק אותה ולפרוט אותה.

שרון פרימור: אני חושבת שזה העיקרון שטמון בהצעת החוק ברפורמה ואני חושבת שצריך להפריד את העיקרון הזה משאלות כבדות משקל לגבי סל השירותים, היקפו או תוכנו.

שרון פרימור: ואני חושבת שאין ויכוח שצריך לעגן את הזכויות.

שרון פרימור: חבר הכנסת חנין דיבר ובצדק, על הצורך לשפר ולהוסיף למצב, ולכן הרפורמה לא מתמצת בהעברת אחריות על מרפאות ממשרד הבריאות אל קופות החולים, הרי הרפורמה תחייב פיתוח של שירותים.

שרון פרימור: אם הרפורמה הזאת, אם הפיתוח לא ייעשה באמצעות הרפורמה, אנחנו כולנו חיים כאן, ויודעים ששירותים חדשים ניתנים בכל תחומי החיים באמצעות גופים פרטיים, זה קיים במסגרת חוק השיקום של נכי נפש בקהילה, זה קיים במסגרת אחיות בבית הספר, הדרך היא להוציא את השירותים החוצה.

שרון פרימור: ואם הברירה היא לקבל את השירותים האלה באמצעות מאות גופים פרטיים, עמותות, מוסדות, שיפוזרו ברחבי הארץ לבין לעגן באמצעות קופות החולים שיש להם את המומחיות בקהילה, שהם גוף ציבורי ולא גוף פרטי, אני חושבת שהגוף שיש לו את ההתמחויות האלה, אני חושב שזה עדיף.

נאדיה חילו: אמרת את הדברים העיקריים, אני רוצה רק בשני משפטים לשמוע את דוקטור לילי רוטשילד ואחרי זה אני מסכמת.

לילי רוטשילד: אני פסיכולוגית אחראית לילדים ונוער בבית חולים "שיבא" בתל השומר, אני מרצה בחוגים לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה ובר אילן.

לילי רוטשילד: על הנושא של התקינה אמרו פה, אני רוצה כן להדגיש וכן לתת פה דוגמה.

לילי רוטשילד: אני בתל השומר משרתת היום, התקינה היום שלנו היא תקן אחד ל-60 אלף תושבים, זה גם בעקבות סגירת סניף קופת חולים כללית, תחנת ילדים ונוער, מה שאומר שאנחנו משרתים את אוכלוסיית אור יהודה, רמת גן, בני ברק, וכמובן שלא יכולים לתת מענה.

לילי רוטשילד: התלונה לא צריכה להיות כלפי התחנות עצמן שהן נותנות את השירות אלא כלפי משרד החינוך שלא דאג לתת מספיק מקומות עבודה.

לילי רוטשילד: אני כן רוצה לגעת בסל השירותים והנושא של ההתאמה לילדים ולתת דוגמה, הנושא של שלושים מפגשים, לקחתי דוגמה של הפרעות אכילה שזה אין ספק שהם צריכים טיפול.

לילי רוטשילד: ידוע שהנושא של טיפול בהורים מחייב לפחות תוספת של כ- 50% בעבודה עם ילדים, כי ללא עבודה עם הורים אין משמעות לעבודה עם הילד.

לילי רוטשילד: זה כבר מקפיץ את זה, בחישוב שלי כשאני מורידה את הטיפול הראשוני, הערכה פסיכיאטרית ומעקב פסיכיאטרי, המפגשים עם ההורים, נשארת לי עדיין הפרעות אכילה, נשארת תקופת טיפול של כארבעה חודשים.

לילי רוטשילד: אני חושבת שכל מי שמבין בטיפול בילדים ובמתגברים, מבין שארבעה חודשים זה לא טיפול ובעצם לשון סל השירותים פה מטעה, אנחנו נפסיק לטפל.

לילי רוטשילד: מה שאנחנו נעשה זה התערבויות בזמן משבר, ייעוצים והערכה.

לילי רוטשילד: זה נכון שילדה עם הפרעת אכילה זכאית לשנה נוספת של טיפול, אבל אם היא מתחילה טיפול בפברואר, הוא מסתיים בערך ביולי, אנחנו אומרים לה עכשיו חכי חמישה חודשים, היא לא תחזור לטיפול.

יעקב פוליאקביץ': מה עם ועדת חריגים?

לילי רוטשילד: למה לדעתי, הסל לילדים לא משקף הבנה לטיפול בילדים?

לילי רוטשילד: אני מומחית לילדים, צריכה לקום ועדה שיש בה צוותים רב מקצועיים שיש להם, עם נציגות מאוד ספציפית אולי, ואני אומרת שוב, אתם לא נותנים מענה לנושא של הורים ושהעבודה המרכזית היא עבודה קהילתית.

לילי רוטשילד: רוב העבודה שלנו היום היא לא עם רופא המשפחה, אלא עם המשפחות ועם שירותי הרווחה.

לילי רוטשילד: הקשר עם רופא המשפחה הוא שולי, מספר הילדים שמקבלים טיפול הוא שולי, התפיסה של הרפורמה כפי שהיא מוצגת פה משנה את הדגשים להדגשים רפואיים, מקטינה את כל העבודה הקהילתית שהיא לא רק מניעתית, היא טיפולית, היא קריטית לחלק גדול מהטיפול בילדים עם הפרעות התנהגות, עם מחלות, אני לא אגע בנושא של קוד F שהוא גם קריטי להתייחס אליו בתוך השירותים, הרבה מאוד ילדים לא יקבל טיפול, כולל ילדים עם מחלות אפילפסיה.

יעקב פוליאקביץ': את יודעת שאת אומרת כאן דבר, שזה סתם לזרות חול בעיניים.

יעקב פוליאקביץ': ילד אפילפטי, מטופל על ידי נוירולוג ומקבל אצלו את הטיפול.

נאדיה חילו: הנקודה שלכם ברורה, זו בעצם ראיית הדיפרנסציה הטיפולית, בהתייחסות של הילדים שצריכה בהחלט גם להילקח בחשבון.

חנה שטרום-כהן: ככל שאנחנו ממשיכים בדיונים, אני רואה שיותר ויותר אנשי מקצוע, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים בבריאות הנפש, מביעים ביקורת מאוד עניינית מקצועית על כל מיני סעיפים בחוק.

חנה שטרום-כהן: צר לי מאוד שנציג משרד הבריאות, שהוא איש מקצוע כמונו, מבטל את הדעה של האנשים כאילו שכולנו מדברים שטויות.

חנה שטרום-כהן: כולנו אנשי מקצוע, ואני חושבת שצריך להתייחס מאוד ברצינות להערות שלנו.

יעקב פוליאקביץ': צריך גם להתייחס לתשובות שאת מקבלת, ואת מתעלמת מהם.

חנה שטרום-כהן: אני שומעת את התשובות שאתה אומר, שאבחון לא שייך לבריאות הנפש ושילכו להתפתחות הילד, אז סליחה, אני אחראית אבחון הרבה מאוד שנים וכולם, כל מי שיושב פה - - -

יעקב פוליאקביץ': אני לא אמרתי משפט כזה, אמרתי שאין התניה להתקבל למרפאה לבריאות הנפש ופניה להתפתחות הילד.

חנה שטרום-כהן: ככל שהחוק יהיה יותר טוב, ההתנגדות תרד.

חנה שטרום-כהן: יש קשר ישיר בין איכות החוק שיוציאו לבין היחס של השטח.

חנה שטרום-כהן: אנחנו רוצים רפורמה, המצב הוא קטסטרופאלי, חייבים עיגון בחוק של זכות אזרח לטיפול נפשי בכלל זה ילדים.

חנה שטרום-כהן: המצב היום של "ההתייבשות" הוא תוצר מכך שאין עיגון ויש רצון להעביר את הרפורמה, המצב המדורדר של התחנות זה נשמע טוב, זה בסיס טוב כדי לתקוף את השיטה.

חנה שטרום-כהן: צריך לעשות טיפול טוב וקודם כל אני רוצה להתייחס למצב היום, אי אפשר לייבש את התחנות כדי להראות שהמצב רע.

יעקב פוליאקביץ': תוספת של 86 תקנים בשלוש שנים האחרונות זה ייבוש?

יעקב פוליאקביץ': תוספת תקנים זה ייבוש?

חנה שטרום-כהן: בוועדת נתניהו שהיא הבסיס לרפורמה כתוב במפורש שהמצב בערים הגדולות הוא סביר ויש בעיה בפריפריה, היום כולנו מסכימים שהמצב הוא קטסטרופה, אז אם משרד הבריאות יסביר למה מוועדת נתניהו, ששם יש הערכה שהמצב הוא סביר, מגיעים למצב שכולנו מסכימים שהמצב הוא רע.

נאדיה חילו: תודה רבה.

נאדיה חילו: לפני שאסכם, אני מאפשרת כמה משפטים לראובן ממשרד האוצר.

ראובן קוגן: נאמר פה הרבה בזכות אותו מהלך שבעצם מתרגם את השירות שהוא תלוי תקציב לעיגון זכות בחוק, קודם כל צריך להבין שהרפורמה הזאת היא בסופו של דבר צריך להיות לה גבול כלכלי ובלי גבול כלכלי היא לא יכולה להחזיק את עצמה, היא פשוט תקרוס מעצמה.

ראובן קוגן: לכן אני חושב שהנושא של לעשות רפורמה מיטבית, היא צריכה להיות רפורמה שבהחלט שמשפרת את המצב הקיים, לא נוכל להרשות לעצמנו לעשות רפורמה שהיא תהיה בלתי מוגבלת בשום דבר, וזה מאוד מתקשר לכל העניין של סל השירותים והמכסות שנקבעו כאן כי אין מה לעשות ברגע שמעגנים את הזכויות בחוק, גם מצב שהולך בעצם לקחת על עצמו אחריות של הזכות הזאת, הוא צריך להבין כמה זה יעלה לו ואם זה יעלה לו הרבה מעבר למה שייתנו לו אז זה יקרוס.

חנה שטרום-כהן: זו לא חריגה בתקציב, זה פשוט גישה אחרת, במקום תקציב לכל אחד, זה לתת כסף למרכז שישתמש בזה בצורה נבונה.

ראובן קוגן: לכן אני אומר שיש היגיון רב בזה שבאים ומדברים את העלויות בצורה של מקסימום טיפולים ועוד פעם המקסימום בהחלט לא מתייחס לאף אחד פרטני, כי פרטני אם יהיו בעיות יש ועדות חריגים בכל קופה כמו שיש בבריאות הכללית והקופה היא לא גוף שרוצה להרוג את המטופל שלה, להרע את המצב שלו, היא בדרך כלל רוצה לטפל בו והיא מחויבת לטפל בו והיא תעשה את זה.

ראובן קוגן: רק נקודה אחת על המרפאות, אם אחד המהלכים שרוצים להשיג בהעברת האחריות הביטוחית, זה גם להקטין את מעורבות משרד הבריאות, המעורבות הישירה שלו באספקת השירותים.

ראובן קוגן: ולכן רוצים לבוא ולהעביר את התפעול של המרפאות הממשלתיות מהממשלה לגורמים חוץ ממשלתיים וזאת הכוונה המרכזית.

ראובן קוגן: אין ספק שכדי שהמהלך הזה גם יצליח בפועל צריך להיות מועד להעברה הזאת.

נאדיה חילו: אני מסכמת.

נאדיה חילו: מה שמנחה את הוועדה הזאת לזכויות הילד, זו הדאגה לזכויות הילד, ואני מצטערת להגיד את זה, מה שינחה אותנו גם בהחלטות ובראיה זה לא דווקא הכסף או הכיס של האוצר בעניין הזה.

נאדיה חילו: ולכן אני אומרת, אני לא מקבלת את מה שאתה אמרת שיש גבול, כי הצרכים של הילדים פה אמורים לעמוד בסדר עדיפות מבחינתנו לפני החלק הכלכלי או החלק של ההוצאה.

נאדיה חילו: אם ילד זקוק ליותר טיפול אי אפשר לקבוע מראש, כי פה הקביעה היא רק לפי טובתו ושיקומו ובריאות נפשו של הילד וזה של הצוותים המקצועיים שבעצם הם אחראים על התוכנית הטיפולית הכוללת.

נאדיה חילו: ואני מסכימה שכל אחד שעוסק בנושא של ילדים בגיל הרך, הראייה היא הרבה יותר מערכתית והרפורמה צריכה לקחת את זה גם בחשבון שיש איזה שוני דיפרנציאלי מבחינת שיטות טיפול שמדברים על ילדים.

נאדיה חילו: התפתח ידע מקצועי וצבירה של ידע במרפאות וצריך לחשוב איך לשלב את אותו ידע גם ברפורמה, כלומר חשוב פשוט לתת חשיבה, ברור שבדיון הזה כי יש המשך לדיונים בוועדת המשנה, ואנחנו מאוד ממליצים כוועדה שהידע הזה יבחן וישולב בכל האמצעים.

נאדיה חילו: ברור לנו גם כוועדה, שהרפורמה המוצעת גם הגיעה ממקום ששירותי בריאות הנפש לילדים היו במשבר, לא נתנו את המענים הנדרשים והיה צריך כן להגיע לאיזה רפורמה מסוימת שמצד אחד תיתן את האפשרות שכל אותם צרכני שירות, או כל אותם ילדים שזקוקים מאובחנים בקהילה או לא בקהילה, על כל המגוון, יקבלו את המענה.

נאדיה חילו: המצב היום שילדים לא מקבלים מענה הוא מצב שהוא בלתי אפשרי ולכן הוועדה לא שוללת ולא חושבת שהרפורמה כמו שבעצם כולם גם פה הביעו את דעתם, שהרפורמה היא דבר שולי שלא צריך אותו, אלא ועדה כן קובעת שצריך ללכת על רפורמה כוללת בעניין הזה, כשצריך לקחת בחשבון כמה היבטים ברפורמה ולבחון אותם טוב ולנסות אם יש גם תיקון והצעות בתוך החקיקה, גם לנסות ולהוביל.

נאדיה חילו: צריך לקחת בחשבון שהראייה הכוללת והמערך הכוללני ההוליסטי של תפיסה רב מקצועית ולבחון איך התפיסה הזאת המקצועית תשולב גם ברפורמה כי היא התפיסה המקצועית הנכונה שמדובר על ילדים.

נאדיה חילו: צריך גם לבחון את ההיבט הקהילתי, איך גם לתת, אנחנו מדברים על שירות ששם גם במוקד את השילוב בקהילה ואת השיקום ואת המניעה.

נאדיה חילו: הרבה יותר דגש על החלק של המניעה מהדגשים נוספים בטיפול במבוגרים, וזה אני גם חושבת שלא הייתה מחלוקת על העניין הזה.

נאדיה חילו: אני קצת מודאגת מהנושא באמת של הממוצע של השירותים, ואני מקבלת את ההערה שניתנה פה שלועדת חריגים ואני חושבת שהנקודה הזאת צריכה להיבחן יותר לעומק בוועדת משנה כדי להגיע למקסימום ביטחון במבנה כזה או אחר, כלומר אם זה ועדת חריגים או מבנים אחרים שוועדת המשנה צריכה לחשוב כשהמטרה היא הסופית שאותו ילד או אותו זקוק לטיפול, שלא יהיה חסום רק בגלל החוק בחלק של המכסה שנקבעה.

נאדיה חילו: אני רוצה להביע הערכה גם לכל המרכזים ולכל אנשי המקצוע שנמצאים פה, אני חושבת שזה לא שירות מקצועי ככל שירות, אתם בהחלט עוסקים ומטפלים בסוגיה מאוד חשובה וקשה וצריך להגיד את זה.

נאדיה חילו: הוועדה בהחלט מביעה הערכה וחושבת שכל הידע שלכם צריך באמת לנסות ולשלב אותו בתוך התפיסה.

נאדיה חילו: אנחנו כוועדה, גם חושבים שלא ניתן בהחלט לחשוב על סגירה טוטאלית של המרפאות, גם קופות החולים פה הביעו את דעתם בצורה מאוד ברורה מבחינת יכולתם לקליטת כל אותם ילדים או כל האוכלוסייה של הילדים ולכן אני חושבת שהפריסה אמורה, הרצף גם והקצב של המעבר, אמור להיות במינון כזה שמצד אחד יאפשר לגופים לכל הקופות חולים לתת את השירות המתאים, מצד שני לא לבטל טוטאלית את מה שקיים.

נאדיה חילו: והאיזון פה הוא מאוד חשוב, וזה עוד נקודה שאנחנו בהחלט נביא את כל הסיכום הזה גם לוועדת המשנה שאנחנו נמליץ בפניה על כל בחינה של כל סעיף ברפורמה המוצעת יינתן היבט ייחודי על השלכתו על נושא הטיפול בילדים ושיקומם.

נאדיה חילו: תודה רבה.