ועדת המשנה לדיון בהצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), כנסת 17, פרוטוקול מספר 2, 2008-01-14 12:00

רן כהן: שלום לכולכם.

רן כהן: אני מודה לכם שבאתם לישיבה השנייה של ועדת המשנה לעניין הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008, על הרפורמה בבריאות הנפש.

רן כהן: נתבקשתי לבקש מכל דובר להציג את שמו ואת תפקידו.

רן כהן: זה דרוש לצורך הפרוטוקול, וגם כדי שהשומעים יידעו את נקודת הראות של הדובר.

רן כהן: זאת הישיבה השנייה שלנו.

רן כהן: אני מודה שבישיבה הראשונה לא באתי על סיפוקי האינטלקטואלי באשר לסוגיות המהותיות של החוק הזה.

רן כהן: העמדות בעד ונגד באו כמובן לידי ביטוי כבר בדיון הראשון, ולדעתי זה היה מעניין מאוד וחשוב.

רן כהן: היום נמשיך בדיון.

רן כהן: אני מודיע כבר שבישיבה הבאה נתחיל לעבוד על החוק.

רן כהן: אתייעץ עם היועצת המשפטית גברת ג'ודי וסרמן על דרך ההתנהלות, האם נדון על-פי פרקים ונושאים או בקריאת סעיפי החוק באופן כרונולוגי.

רן כהן: אני מבקש להבהיר כבר בתחילת הדיון, מאחר ועלו חשדות או חששות על הדרך שאני מתכוון להוביל את הדיון בנושא הזה אני רוצה להיות ברור לגמרי.

רן כהן: אני סבור שנושא בריאות הנפש צריך להיות מטופל בצורה הטובה ביותר על-ידי המדינה ובפיקוחה, באופן שכל אדם שזקוק לטיפול יוכל לקבלו, והטיפול יהיה נגיש ושוויוני.

רן כהן: לכן הרפורמה תהיה חייבת להתבצע באופן שלא יהיו הרעות משמעותיות, שישנן כבר היום ברשות של חולי הנפש לקבל טיפול לו הם זקוקים.

רן כהן: יש רשימה ארוכה של דוברים.

רן כהן: אני מבקש מכם מאוד להישאר צמודים לבקשה שלי בישיבה הקודמת, לדבר על העקרונות, על המהויות שעולות בגין החוק הזה, לטוב ולרע, בעד ונגד, עם הערות או בלי הערות, אבל אנא נעסוק במהות החוק.

רן כהן: חשוב מאוד למחוקק ראוי להבין לעומק את הדברים.

רן כהן: רשות הדיבור תהיה קצת אקראית, אני מתנצל מראש, אבל אבקש קודם את נציגי ההסתדרות הרפואית בישראל, ד"ר מרנינה שוורץ וונטיק או ד"ר יובל מלמד, לומר את דברם.

יובל מלמד: אני מזכיר איגוד הפסיכיאטריה, איגוד יציג של רוב הרופאים הפסיכיאטרים בארץ, שכולל בתוכו בין 800-1,200 רופאים.

יובל מלמד: אנחנו תומכים ברפורמה ורוצים שתיכנס לפועל.

יובל מלמד: אנחנו רוצים לוודא שמטרת הרפורמה אכן להיטיב ולשפר את הקיים כדי שהשירות שיינתן לחולים יהיה טוב יותר מהקיים.

יובל מלמד: מטרת הרפורמה לעשות רק טוב יותר.

יובל מלמד: אני מבקש לציין מספר נושאים שנראים לנו חשובים.

יובל מלמד: חשוב לוודא שהמרפאה הרב-מערכתית, על כל החשיבות שלה והדרך שלה להתמודד עם חולים בקהילה, תישאר במתכונתה.

יובל מלמד: שיבנו מרפאות חדשות, אבל שלא יסגרו את הקיימות.

יובל מלמד: צריך לפתח יותר שירותים, לבנות עוד, ולא לסגור את מה שקיים.

יובל מלמד: קודם כול להרחיב, להגיע לפריפריה, ואחר-כך לראות איך להתקדם.

רן כהן: אני לא זוכר אם היית בעת שהודעתי בישיבה הקודמת כי על פרק המעבר שבין המצב הנוכחי ובין המצב החדש שיווצר בעקבות החוק נצטרך לדון באחת הישיבות שלפני סיום העבודה על החוק.

רן כהן: נצטרך לקבל כאן הבהרות מדויקות ממשרד הבריאות, ממשרד האוצר ומכל משרדי הממשלה מה יקרה במהלך הזה.

רן כהן: אבל ההערה שלך במקומה.

יובל מלמד: צריך לוודא שסל השירותים שקיים עכשיו יורחב.

יובל מלמד: הנקודות שרשומות היום בסל הטיפולים במרפאות הן נקודות מקסימום, והכוונה שזה ממוצע.

יובל מלמד: לא ניכנס לפרטים ספציפיים, אבל מאליו מובן מגיעים מעבר למספרים הללו.

יובל מלמד: חולה נפש שנזקק מדי שבועיים לזריקה נזקק בוודאי ליותר מ-25 ביקורים בשנה, לכן צריך להשאיר כאן שיקול דעת רפואי.

יובל מלמד: בממוצע זה בסדר, אבל לגבי החולה הבודד שיהיה שיקול דעת רפואי כאשר צריך להרחיב.

רן כהן: לא כך כתוב בהצעת החוק.

רן כהן: בהצעת החוק לא כתוב שייקבע ממוצע לפי ממוצע כלל המטופלים בסוף השנה.

רן כהן: כתוב שזאת ההקצאה, וזה חלק מן הבעיה שקיימת היום בחוק, כי זה בעצם מוצג לא כממוצע אלא כמקסימום.

רן כהן: אתה אומר שעם זה אי אפשר לחיות.

יובל מלמד: נכון.

רן כהן: גם אני לא יכול לחיות עם זה.

יובל מלמד: אני מבקש לציין, בפסיכיאטריה ניתנים הרבה שירותים נלווים לאוכלוסיות מיוחדות.

יובל מלמד: חשוב שידברו גם על הפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, אבל אני רוצה לציין שיש תת-התמחות מיוחדת של פסיכו-גריאטריה לטיפול בקשישים וצריך לשמור עליה.

יובל מלמד: לגבי סעיפים שאינם מחלות נפש, כמו דמנציה, דמנציה ופסיכוזה, חולי נפש שמשתמשים בסמים, תחלואה כפולה עם מחלות גופניות וכן הלאה יש הרבה מרכיבים שצריך לשמור על הקיים ולפתח.

יובל מלמד: צריך להיכנס גם להיבטים הללו שהפסיכיאטריה יכולה להוסיף.

מרנינה שוורץ וונטיק: אני מבקשת לחדד ולהשלים את הדברים של עמיתי ד"ר מלמד.

מרנינה שוורץ וונטיק: קודם כול, לגבי המרפאות, בהסכם כתוב שייסגרו.

מרנינה שוורץ וונטיק: הובטח בעל-פה שהמרפאות לא ייסגרו והיינו רוצים מאוד שזה ייכנס אל תוך החוק.

מרנינה שוורץ וונטיק: דבר נוסף, ד"ר מלמד הזכיר את המכסות.

מרנינה שוורץ וונטיק: אין לזה אח ורע ברפואה הכללית, שלמטופל שלוקה בסוכרת, מחלת לב וכן הלאה יש מכסה מסוימת של טיפולים.

מרנינה שוורץ וונטיק: הטיפול צריך להיות על-פי הצורך הייחודי של המטופל.

מרנינה שוורץ וונטיק: יש לי חשש שבמהלך הזה אנשים יפלו בין הכיסאות וחלק ניכר מן הטיפול בתחלואה הנפשית יועבר לרופא המשפחה.

מרנינה שוורץ וונטיק: אין לי שום דבר נגד רופאי משפחה, אני אפילו חיה עם אחד מהם שנים רבות, אבל אני סבורה שרופא משפחה כיום במדינת ישראל לא יכול לקחת על עצמו לטפל בתחלואה נפשית מפני שמתן תרופה לתחלואה זה לא כל הטיפול.

רן כהן: ד"ר שוורץ, השאלה אם המעורבות של רופא המשפחה היא בהכרח תוספת טובה מבחינת מטופל הנפש או שאת רואה בכך מגרעת.

מרנינה שוורץ וונטיק: היא תוספת מצוינת.

רן כהן: אגיד לך את האמת, היו מי שפנו אליי ואמרו שאנחנו עושים כאן דבר לא נסבל, יוצרים מצב שרופא המשפחה, שאין לו שום מומחיות בנושא הנפש, פתאום חשוף לתיק של האדם, ואז האדם שזקוק לטיפול נפשי אין לו הסודיות האלמנטרית כי המידע מועבר כבר לרופא המשפחה וממנו יכול לעבור לכל התיקים ולהיכנס גם למחשב.

רן כהן: בימים אלה כאשר אני יושב עם הרופא אני יושב אתו ועם המחשב, אני כבר לא יושב אתו לבד.

רן כהן: ואז הכול כבר מתפרסם, וזה בעייתי.

רן כהן: את רואה כאן בכל זאת גם בעייתיות או בעיקר יתרון?

רן כהן: דרך אגב, שמעתי גם עמדות שאומרות שכך בדיוק צריך לקרות, שרופא המשפחה יידע על האדם כיוון שזה יכול להיות חלק אינטגרלי של הטיפול הרפואי הרגיל.

רן כהן: אני שואל אותך.

אליהו שמיר: בדרך כלל בעולם ידוע שרופא המשפחה הוא הראשון שיודע על מקרים של חרדות.

מרנינה שוורץ וונטיק: אין ספק שברגע שרופא המשפחה יודע, מודע ומכיר את כל התחלואה של מטופליו, זה רצוי.

מרנינה שוורץ וונטיק: יחד עם זה, להטיל על רופא המשפחה לטפל בתחלואה נפשית, שהיא תחלואה מורכבת יותר, במסגרת הזמן הקצוב שיש לרופא המשפחה, אני צופה שזה עלול ליצור בעיה.

מרנינה שוורץ וונטיק: עלינו לעקוב אחר התהליך בשבע עיניים מפני שלא היינו רוצים שיקרה מה שקרה במדינות אחרות, כמו ארצות-הברית, כאשר חלק מן האנשים מצאו עצמם ברחובות או בבתי-הסוהר.

רן כהן: אני מודה מאוד לשניכם.

רן כהן: אני רוצה לבקש מכם לקראת הדיונים הבאים בפרטי הצעת החוק שתנסו לבוא אלינו מוכנים, גם באשר למעבר בין מי שנותנים היום את הטיפול בבריאות הנפש אל התוכנית החדשה, וגם באשר לאי-סגירת המרפאות ושקלול הדברים, מה שד"ר מלמד וד"ר שוורץ וונטיק אמרו עכשיו.

רן כהן: אני מודה לכם.

אריה שירון: ברשותך, אתייחס בראש ובראשונה למה שביקשת מאתנו, וזה למטרות העיקריות של החוק, ואעשה את זה במסגרת של דברי קודמי נציגי ההסתדרות הרפואית מכיוון שאני סבור שנאמרו כאן דברים חשובים.

אריה שירון: אדבר בראש ובראשונה מנקודת ראות שממוקדת בחולה.

אריה שירון: מכיוון שאני מייצג כאן את ארגון "עוצמה", אני מתנדב בארגון הזה ומסייע להם כמיטב יכולתי הצנועה, זווית הראייה שלי היא של המבוטח – החולה, הזקוק לשירותי בריאות הנפש בישראל.

אריה שירון: לדעתי המטרה הראשונה של החוק היא שילוב הטיפול בגוף ובנפש ביחידה אחת.

אריה שירון: ישראל היום היא אחת המדינות הבודדות בעולם שיש בהן הפרדה מוחלטת כזאת בין גוף ונפש.

אריה שירון: החוק בא לפתור את הסוגייה הזאת ולתת תגובה הולמת למידע המדעי שהצטבר, ולפיו לחלק גדול מאוד מן ההפרעות הנפשיות יש בסיס ביולוגי.

אריה שירון: מנקודת ראות של תפקיד הרופא הראשוני, אם אתייחס לדברי קודמיי, חלק מקופות-החולים, אם לא כולן, כבר היום מכשירות את הרופאים הראשוניים שלהן באבחון ראשוני של חולי נפשי ובמתן תשובה הולמת.

אריה שירון: הרפואה הראשונית המודרנית כל כולה מבוססת על הרעיון שהרופא הראשוני ייהפך להיות רכז של צוות טיפולי.

אריה שירון: על-ידי שילוב אנכי ושילוב של שירותים במסגרת של רפואה ראשונית השירות לחולי הנפש ייעשה לחלק מן הרפואה הראשונית הכוללת יותר.

אריה שירון: יתהווה כאן שילוב של שירותים בתוך מסגרת הרפואה הראשונית, שללא ספק ייצור נגישות וזמינות של השירות לכל מבוטח, וייעלם המצב שקיים היום, לפיו יש אזורים שלמים בישראל וערים שלמות שאין בהם כמעט בכלל נגישות וזמינות של שירות לחולי הנפש.

אריה שירון: יצירת רצף טיפולי במסגרת הרפואה הראשונית בישראל נראית בעיניי כתפיסה הולמת על-פי מה שמקובל היום בעולם הנאור כתפקוד נאות של שירות רפואי ראשוני שמתואם על-ידי הרופא הראשוני.

אריה שירון: מטרה שנייה חשובה מאוד היא שיפור איכות הטיפול בחולי הנפש בישראל ובנזקקים לשירותי בריאות הנפש בישראל.

אריה שירון: לדעתי זה יתבצע במסגרת של רפורמה מבנית, שכבר נעשתה בצמצום מספר מיטות האשפוז; הרפורמה השיקומית, שכבר נעשתה בחוק שיקום חולי הנפש בישראל; והנדבך השלישי בתיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמעביר את הטיפול בחולי הנפש למסגרת קופות-החולים, כפי שמטופל כל חולה אחר.

אריה שירון: זה יתבצע במספר צורות עיקריות.

אריה שירון: קודם כול, תהיה תחרות.

רן כהן: להשקפתך המשמעות של החוק היא הרחבה מלאה של ביטוח הבריאות הממלכתי על חולי הנפש, ללא כל סייג מבחינת הרמה, ההיקף, העומק?

אריה שירון: יתרה מזאת, הייתי רואה בכך יתרון אדיר למבוטח.

אריה שירון: קודם כול, תהיה לו זמינות גבוהה הרבה יותר כי כל נקודה שיש בה מרפאה בישראל זמינה, והפריסה ארצית, בניגוד למצב הקיים היום.

אריה שירון: תהיה לו יכולת בחירה.

אריה שירון: אני משער לעצמי שהתקנים שייקבעו על-ידי משרד הבריאות יחייבו את קופות-החולים לאפשר חופש בחירה כפי שקיים היום ברפואת הקהילה לגבי נותני שירותים.

אריה שירון: אני גם יודע שלמבוטח יהיו כלים להילחם על זכויותיו, דבר שלא קיים היום.

אריה שירון: תהיה לו אפשרות לכבילה משפטית, תהיה לו אפשרות להגיש תלונה, תהיה לו אפשרות לתבוע את זכויותיו לפי סל השירותים שקבוע בחוק.

אריה שירון: אין ספק שתהיה הגדלה משמעותית מאוד של זמינות ושל נגישות השירותים במצב שיתהווה לאחר קבלת החוק.

אריה שירון: מטרה חשובה נוספת היא הפיכת משרד הבריאות מנותן שירותים למיניסטריון שעושה את תפקידיו במישור החקיקה, במישור הרגולציה והפיקוח.

אריה שירון: קופות-החולים הן גוף ציבורי.

אריה שירון: אני יכול להעיד מניסיוני, כמי ששירת לפחות 8 שנים בדירקטוריון של שירותי בריאות כללית, הקופה שמבטחת את רוב אזרחי המדינה, שקופות-החולים הן האורגן הציבורי המפוקח ביותר שקיים במשק הציבורי.

אריה שירון: דרגת ה-accountability בפיקוח על קופות-החולים היא הגבוהה ביותר בכל המגזר הציבורי.

אריה שירון: אני מבקש לומר בהמשך לדברי קודמיי נציגי ההסתדרות הרפואית, שכבר כיום חלק גדול מאוד, שנאמד על-פי מחקרים שונים בסדרי גודל של עד כרבע מן הפונים לרפואה הראשונית בישראל הם אנשים שיש להם בעיה נפשית, בין לבד ובין בנוסף לבעיה גופנית שיש להם.

אריה שירון: כבר כיום הרופא הראשוני מטפל בהיקף רחב מאוד בחולים עם הפרעה נפשית קלה.

אריה שירון: כבר כיום מושקעים על-ידי קופות-החולים מאמצים רבים להכשיר את רופאי המשפחה לעידן שלאחר הרפורמה.

אריה שירון: אביא לדוגמה את מערך ההכשרה של רופאים ראשוניים שנמצא בבית-החולים שיבא, שם מכשירים רופאי משפחה, והופצו על-ידי שתי קופות-חולים גדולות לפחות הנחיות קליניות ברורות מאוד לטיפול בחולי נפש עם דיכאון למשל.

אריה שירון: בעקבות הפעלת החוק הזה יהיה שימוש יעיל הרבה יותר במקומות הטיפול שעומדים לרשות מערכת הבריאות.

אריה שירון: זה יבוא לכלל ביטוי למשל על-ידי שלקופות-החולים בוודאי יהיה כדאי מאוד להקים מרכזי טיפול בתוך הקהילה למניעת אשפוזים חוזרים.

אריה שירון: זאת תופעה שקיימת במרבית מדינות המערב, שמקימים בתוך הקהילה מרכזי טיפול עבור אנשים שאותרו כבעלי מועדוּת לאשפוז בעקבות חולי נפשי קשה שיש להם.

רן כהן: זאת אחת הסוגיות שהכי מדאיגות אותי, אני מודה, ואשמח מאוד אם תמשיך ללוות את העניין הזה ולתת לי מענה.

רן כהן: היום משרד האוצר מפתה את כולנו בדבר שאי אפשר לעמוד נגדו, על-ידי הבטחה להוסיף על התקציב הנוכחי עוד 200 מיליון שקל כדי שהרפורמה תצא לדרך.

ראובן קוגן: 160 מיליון שקל.

רן כהן: השאלה מה יקרה בהמשך הדרך.

רן כהן: הרי בשלב כלשהו משרד האוצר יגיד: רבותי, כבר העברתי כסף, ויש חוק.

רן כהן: השאלה מה יקרה אז מבחינת המימון.

רן כהן: מאחר ואתה מומחה, בין הטובים בארץ בסוגייה הזאת, מה להערכתך יקרה בסוגיית המימון?

רן כהן: קופת-החולים תשקול את שיקוליה, נכון, אבל על מי נלין?

אריה שירון: חובה להשוות את זה,לפי דעתי, למצב שקיים עד כניסת התיקון הזה לחוק ועד העברת השירותים אל קופות-החולים.

אריה שירון: במשך שנים רבות מאוד היה דלדול של השירות הציבורי שניתן על-ידי המרפאות האמבולטוריות הקיימות.

אריה שירון: אם מדברים כיום על כ-120 מרפאות אמבולטוריות בקהילה, רובן, מעל מחציתן קיימות בבתי-חולים, וחלק גדול מהן, במיוחד המרפאות הממשלתיות, עברו במשך שנות השבעים, וביתר שאת בשנות השמונים, וביתר שאת בשנות התשעים תהליך של דלדול מתמשך.

אריה שירון: אפשר להביא הרבה נתונים שמאששים את האמירה הזאת.

אריה שירון: כאשר מדברים על המצב הקיים, מנקודת ראות של הקצאת כספים לשירותי בריאות קהילתיים בשירותי בריאות הנפש, לאחר שיתקבל התיקון לחוק יהיה גידול משמעותי בהקצאה לעומת מה שקיים היום.

אריה שירון: כלומר מנקודת ראות המשאבים שניתנים לרשות המערכת הזאת יש במפורש אפשרויות לקופות-החולים לבנות את עצמן ולעצב שירותים קהילתיים שיהיו נגישים.

רן כהן: אני מתנצל שאני מכביד עליך, אבל אין לי מומחים טובים יותר.

רן כהן: השאלה אם יהיו לרגולטור או לכנסת שבילים כלשהם לדעת שקופות-החולים לא אומרות בשלב מסוים: תודה.

אריה שירון: השאלה נהדרת.

אריה שירון: היה חטא קדמון בחוק ביטוח בריאות ממלכתי מכיוון שלא נקבעו בו תקנים ממלכתיים מחייבים שלפיהם ניתן לשפוט את השירות.

רן כהן: אז היינו תמימים מאוד וקבענו שההוצאה הלאומית לבריאות לא תקטן מכפי שהיתה ערב חקיקת החוק.

רן כהן: זאת היתה הצהרה, ובסוף כידוע לכם ההוצאה קטנה, ועוד איך קטנה.

אריה שירון: אני מתכוון לדבר הרבה יותר פשוט.

אריה שירון: אם היום אתה רוצה לשפוט איזו קופת-חולים הכי טובה, אין לך כלי לשפוט את זה משום שהמידע על איכות השירות ניתן היום באופן וולונטרי על-ידי קופות-החולים, לפי מחקר שמתבצע באופן תקופתי.

אריה שירון: אני מבקש להתמקד בדבר החשוב ביותר לפי דעתי שאגף שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות חייב לעשות היום, לפני כניסת החוק לתוקפו, כדי לענות על השאלה שהצגת.

אריה שירון: עליו לקבוע מדדים לפיהם יעריך וישפוט את פעילות קופות-החולים בתחום שירותי בריאות הנפש כולו.

אריה שירון: אני מתכוון למדדים הכי פשוטים, של איכות הטיפול.

אריה שירון: דרך אגב, את כל המדדים הללו פיתחתי בנייר עמדה.

רן כהן: אני שומע כל מילה שאתה אומר.

רן כהן: אני פשוט מתלחש עם היועצת המשפטית על דרך הביצוע ויישום הדברים שאמרת כי זה נראה לי ממש-ממש קריטי.

אריה שירון: בוודאי, כאשר לא קבעו את זה בחוק ביטוח בריאותי ממלכתי חטאו את החטא הקדמון.

אריה שירון: אם יקבעו את זה היום, קופות-החולים יתיישרו לפי זה כי יעריכו אותן לפי המדדים הללו.

אריה שירון: אלה מדדים שחייבים לפעול.

ג'ודי וסרמן: אדוני יכול לפרט למה הוא מתכוון במדדים?

אריה שירון: אפרט.

אריה שירון: דרך אגב, כתבתי נייר עמדה בנושא הזה והעברתי אותו למשרד הבריאות בשנת 2004.

אריה שירון: משרד הבריאות אמר שפעל בעקבות נייר העמדה הזה ויש להם ועדה פנימית שיושבת על המדוכה ומעצבת מדדים כאלה, אבל עדיין לא ראיתי את פרי עבודתם.

רן כהן: הייתי מודה לך מאוד אם תעביר גם לנו את הנייר שכתבת.

אריה שירון: אעשה כן.

אריה שירון: אציג דוגמה של מדדים בולטים שנראים לי חיוניים.

אריה שירון: למשל מדדים של טיפול קליני, עד כמה הטיפול בחולי דיכאון ובחולי חרדה מוצלח; למשל מדדים על שביעות הרצון של חולים; למשל מדדים על זמינות השירות; למשל מדדים על נגישות השירות – מה משך הזמן שחולף מיום שאדם קובע פגישה עם פסיכולוג או עם איש בריאות הנפש ועד המועד שהוא מקבל ראיון לגופו; למשל מדדים על תגובתיות השירות – האם השירותים שניתנים על-ידי קופות-החולים מייצגים את מיטב המידע המדעי, האם הם evidence based; ושורה של מדדים אחרים שניתן לעצב ולשקול.

אריה שירון: ברשותך, אעביר לכם כבר עכשיו העתק של נייר העמדה שהגשתי בשעתו למשרד הבריאות בנושא הזה.

אריה שירון: אם משרד הבריאות יפעל כמיניסטריון אמיתי ויאמץ ויקבע מראש לפני ביצוע הרפורמה את המדדים, אני משוכנע שתהיה התאמה של פעילות קופות-החולים לפרסום הרשמי של המדדים הללו.

רן כהן: תודה.

רן כהן: הדברים כל-כך נכוחים שאני מודה לך.

רן כהן: אני מתנצל שאני מחלק את רשות הדיבור לפי בקשות שהגיעו אלי בכתב, לפיכך סדר הדוברים מקרי למדי.

רן כהן: אני מבקש מאלה שמרימים ידיים אנא להעביר אליי פתק.

רן כהן: רשות הדיבור לד"ר מיקי בלוך, מנהל המרפאה לבריאות הנפש באיכילוב.

מיקי בלוך: אני מבקש להתרכז במספר הערות טכניות, אבל לפני כן הערה כללית בפתיח.

מיקי בלוך: מדברים כאן הרבה על גוף ונפש, ואני מאוד בעד השילוב של גוף ונפש, אבל מה שיעור האבחון הפסיכיאטרי שקשור לגוף?

מיקי בלוך: הרי הוא נמוך ביותר.

מיקי בלוך: בסך הכול היכולת שלנו לאבחן מחלות נפשיות שקשורות לגוף עומדת על 1%-2%.

מיקי בלוך: אם אנו מתרכזים בהעברת כל נושא בריאות הנפש למערכות שמכירות טוב יותר את הטיפול בגוף, נקבל המון-המון בדיקות והתייחסות לגוף שיביאו לנו ממצאים שליליים ולאט-לאט נפספס את הטיפול בנפש.

מיקי בלוך: כל מה שנאמר כאן על העברת חלק מן הטיפול לרופא המשפחה - - -

רן כהן: אני מתנצל שאני מפריע לך, אבל אני הבנתי את הדברים אחרת.

רן כהן: אני מודה שאני לא מומחה גדול.

רן כהן: הבנתי שמאחר והאדם הוא אותו אדם, ויש לו גוף ונפש, לעתים יש במידה מסוימת קשר בין העובדה שמצבו הגופני כזה לעובדה שמצבו הנפשי כזה, או שבגלל מצבו הנפשי יש ביטויים במצבו הגופני.

רן כהן: כך הבנתי.

מיקי בלוך: כל זה נכון, ובוודאי אפשר לפתוח כאן דיון מקצועי רחב.

מיקי בלוך: לדעתי הטיפול המסובך בנפש הולך לאיבוד במעבר של הטיפול בבריאות הנפש למרפאות של קופות-החולים, לרופאי משפחה וכולי.

מיקי בלוך: רופאי משפחה אמנם עוברים הכשרה בטיפול תרופתי.

מיקי בלוך: ההכשרה הזאת ממומנת בדרך כלל על-ידי חברות תרופות שיש להן אינטרס מסוים וזה מה שהן מלמדות, אבל זה לא העיקר.

מיקי בלוך: מכיוון שאני מעריך שלא יהיה בכוחי לעצור את הסחף לכיוון מעבר הטיפול לקופות-החולים אני מבקש להעיר מספר הערות טכניות.

רן כהן: הדיון הזה נועד בדיוק לדבר שרמזת עליו, ואתה מבקש כעת לדלג עליו.

רן כהן: אני מבקש שתגיד מדוע לדעתך לא צריך לעשות את המעבר הזה.

מיקי בלוך: אני סבור שאנחנו נפסיד 90% מן הידע המצטבר, מהיכולת לעבוד בעבודת צוות.

מיקי בלוך: אני סקפטי מאוד אם נוכל לעצור את התהליך של סגירת מרפאות.

מיקי בלוך: אני מאמין שלקופות-החולים יש אינטרס להעביר את הטיפול למרפאות שלהן, למיקור חוץ.

מיקי בלוך: מטפל עצמאי ייקח חלק גדול מן העבודה שמתבצעת היום במרפאות כי יהיה הרבה יותר משתלם לקופות-החולים להעביר למטפל חוץ שיעבוד כמו הודי, מ-8 בבוקר ועד 4 אחר-הצהרים, ועוד מעט נקבל מטפלים שיטפלו בטלפון באמת מפקיסטן, כי אין הבדל.

משה קוטלר: כמה פסיכיאטרים מתוך ה-1,000 במדינת ישראל שותפים לדעות הללו שלך?

רן כהן: זאת שאלה לגיטימית, אבל גם אם היא דעתו של אדם אחד אני בעד שיגיד אותה.

משה קוטלר: אני מכבד את דעתו.

משה קוטלר: רציתי רק לדעת האם הדעה הזאת מקובלת על איגוד הפסיכיאטריה.

רן כהן: למה האיגוד?

רן כהן: אני תמיד מרדתי בכל מיני איגודים ולפעמים מצאו אפילו שדעתי היתה נכונה, מה לעשות, ודרך אגב לפעמים גם טעיתי, שלא יהיו כאן אי-הבנות, אבל בואו נשמע.

מיקי בלוך: אני סבור שאפשר להעביר את האחריות הביטוחית לקופות-החולים בתנאי שישמרו על מספר עקרונות, למשל שמירה על המרפאות הקיימות.

מיקי בלוך: אפשר להגיד: נשמור את המרפאות פתוחות.

מיקי בלוך: אבל אסור להכניס לחוק מספר דברים שבסופו של דבר יגרמו לסגירת המרפאות.

רן כהן: אין סיכוי שיביאו פתאום המוני מטפלים מאיזו מדינה זרה.

רן כהן: מה שיקרה כאשר החוק הזה יעבור, כל קופות-החולים יצטרכו לרוץ אחרי המטפלים ולהשתמש ביכולות שלהם לתת את הטיפול הזה, גם במרפאות, ואולי להעביר אותם אליהן.

רן כהן: תהיה בעיה באיזה סטטוס הם יעבדו, כאן יכולה להתעורר בעיה, אבל הרי לא יוכלו ליצור יש מאין.

רן כהן: או אולי אני טועה?

רן כהן: אני שואל שאלות, לפעמים אני מרגיש שאני שואל שאלה מטומטמת, אבל היא נראית לי כל-כך פשוטה ובסיסית שאני חייב לקבל עליה תשובה.

רן כהן: לא אגש לחוק מבלי שאדע את התשובה על כך.

מיקי בלוך: אולי אני מאוד סקפטי, אבל אני מאמין שיהיה כאן תהליך מקביל.

מיקי בלוך: מצד אחד, מרפאות קיימות יסגרו.

מיקי בלוך: למשל מרפאות בבתי-חולים כלליים שצריכות לתת דין וחשבון למנהל בית-החולים ועובדות בתמחור ייאלצו לעבוד בתמחור שלא יעמדו בו.

מיקי בלוך: הן לא יעמדו בו כי יצטרכו להמשיך בהכשרות ובהדרכות ובתמורה לבית-החולים.

מיקי בלוך: הן לא יוכלו להתחרות במטפל שיושב בבית ועושה פסיכותרפיה 8 שעות ברציפות, ושם קופת-חולים משלמת פחות כסף כי יש השתתפות עצמית גבוהה של המטופל, מה שלא קיים במרפאה.

מיקי בלוך: ניכנס לתהליך שבסופו מרפאות ייסגרו מעצמן, זאת דעתי.

מיקי בלוך: במקביל גם רופאי משפחה יטפלו בתרופות ביותר מטופלים.

מיקי בלוך: בעקבות זה אני סבור שהנגישות לפסיכותרפיה תלך ותרד.

מיקי בלוך: זה קשור גם לסל.

מיקי בלוך: למה להגדיר את השיקול המקצועי שלנו ל-X טיפולים?

מיקי בלוך: לפני זמן לא רב היה לי ויכוח גדול, שוחחתי עם מר פסט באולפן טלוויזיה והוא אמר שאפשר להסתפק בממוצע של 10 טיפולים למטופל לשנה.

מיקי בלוך: אמרתי שזה בלתי אפשרי.

דב פסט: לא נכון.

דב פסט: אמרתי לך שזה המצב היום, שחולה מבוגר מקבל בממוצע 10 טיפולים בשנה, וקטין 15 טיפולים.

רן כהן: הבעיה הכי גדולה, שאין בן אדם ממוצע.

מיקי בלוך: אבל נאמר אז שזה מספיק.

רן כהן: רבותי, תצטרכו למצוא לכך פתרון.

רן כהן: אני מודיע כאן, לא נשלים את החוק אם לא נמצא פתרון לסוגייה הזאת.

רן כהן: אי אפשר להגיד לאדם שצריך את המרב שיסתפק בממוצע כי קבענו ממוצע.

רן כהן: לא יתכן דבר כזה.

משה קוטלר: אתה צודק במאה אחוז.

מיקי בלוך: נאמר לי שזה מתבסס על נתונים מן השטח, שזה סטטיסטיקה מן השטח.

מיקי בלוך: אני לא יכול להתחרות בזה.

משה קוטלר: אלה הנתונים על מספר הפעמים בממוצע שאדם מופיע לטיפול מבלי שהגבילו אותו – 10 ביקורים בשנה, ו-15 ביקורים לקטין, למרות שאין כיום הגבלה.

משה קוטלר: כך הפציינט מצביע ברגליים.

רן כהן: מה שאמרת הוא ממוצע.

רן כהן: אני מסכים שלא צריך להגביל.

משה קוטלר: החוק לא מגביל.

דב פסט: החוק לא מגביל לממוצע, אלא מדבר על 35 טיפולים, לא על 10.

רן כהן: גם זה ממוצע.

רן כהן: צריך להשאיר את זה דינמי.

משה קוטלר: היום זה לא מוגבל.

רן כהן: על-פי הצעת החוק זה יוגבל.

אליהו שמיר: השאלה כמה מצליחים בכלל להגיע לטיפול.

משה קוטלר: אין ספק שהגבלה ויצירת מכסות בלתי נסבלת וצריך להוריד אותה מן החוק הזה.

משה קוטלר: מה שהוצג כממוצע צריך להישמר, וצריך להרגיע את מחשבי החישובים, זה הכול.

רן כהן: פרופ' קוטלר סידר את הדברים: גם המטפלים יקבלו את מה שהם זקוקים לו וגם המחשבים ייחשבו את מה שירצו לחשב, אם הבנתי נכון.

מיקי בלוך: אפשר לסמוך על שיקול הדעת של מנהלי מרפאות, שעד היום במילא לא חורגים מן הממוצעים שדובר עליהם כאן.

מיקי בלוך: אפשר לתת להם את הגמישות המקצועית לקבל החלטות בעצמם.

מיקי בלוך: אם נקבע למנהלי מרפאות קריטריונים בתוך כמה זמן עליהם לקלוט מטופל חדש ומה הסל שהם צריכים לתת למטופל – הדברים האלה יתאזנו לבד, בכוחות השוק ובכוחות המקצועיים שקיימים בשוק.

מיקי בלוך: אסתפק בזה.

רן כהן: תודה רבה ד"ר בלוך.

רן כהן: הדברים מעניינים ומאלפים.

רן כהן: רשות הדיבור לד"ר גדעון אבידן מאיגוד הפסיכיאטריה של הילד והמתבגר.

גדעון אבידן: אני מייצג אנשים קטנים מאוד שזקוקים להרבה טיפול.

רן כהן: הם עתיד העולם.

גדעון אבידן: אנחנו מדברים גם על הטיפול בגיל הרך, שבשנים האחרונות קיבל תנופה ופיתוח, והתנופה הזאת תיפסק.

גדעון אבידן: המצב הקיים לא טוב, היום אין נגישות.

גדעון אבידן: חלק מהממוצעים תלויים גם בנגישות.

גדעון אבידן: במקרה אני מכיר את התמונה בקריית מלאכי, שם לא ניתן טיפול לילדים.

גדעון אבידן: האם זה נובע מכך שאין שם ילדים שזקוקים לטיפול?

גדעון אבידן: טיפול לילד מקריית מלאכי חייב להינתן באשקלון או במקום אחר.

יעקב פולאקביץ: מה אתה אומר בכך?

רן כהן: הוא אומר שהמצב הקיים רע.

רן כהן: דרך אגב, על כך לא מצאתי כמעט שום מחלוקות.

רן כהן: אל תקפצו.

גדעון אבידן: המצב בלתי נסבל.

גדעון אבידן: רוב המטופלים במרפאות הם ילדים שלא ממש חולים במחלת נפש, אלא שיש להם משברים או בעיות נפשיות שלא מצריכות אשפוז בבית-חולים, אבל מצריכות טיפול רב-תחומי, שכולל מגע עם בית-הספר, מגע עם העובדת הסוציאלית, ביקורי בית, טיפול משפחתי וייעוץ משפחתי.

גדעון אבידן: כל זה נעשה במרפאות, וחייב להיות נגיש וקרוב לבתי המטופלים.

רן כהן: ההערכה שלך, שעולה בין השורות של דבריך, שכאשר החוק יוחל ילדים בקריית מלאכי למשל כן יוכלו לקבל שירות מכיוון ששם יש מרפאות של קופות-החולים ואותן מרפאות יצטרכו לתת את הטיפול.

רן כהן: הבנתי נכון?

גדעון אבידן: אם האחריות על הטיפול בבריאות הנפש תעבור לקופות-החולים שימשיכו את המצב הנוכחי, זה לא טוב.

גדעון אבידן: היום קופת-החולים מכסה את קריית מלאכי בכך שרופאה עובדת יומיים בשבוע ואחראית על עיר שלמה.

גדעון אבידן: אני יודע את זה מקרוב כי במקרה זאת אשתי.

גדעון אבידן: זה מצב לא טוב, שעיר שלמה מקבלת מעט מאוד טיפול.

משה קוטלר: מה אפשר לעשות?

משה קוטלר: התקווה היחידה שלנו שיועבר יותר כסף לטיפול בקהילה והשירותים יתרחבו.

רן כהן: אני דואג שמי שמזרים את הכסף בשלב כלשהו יעצור אותו.

אריה שירון: צריך לקבוע תקנים, כמה צריך להיות מושקע בכל אחת מן הערים.

רן כהן: בעניין הזה לא אוותר בעד שום הון שבעולם.

גדעון אבידן: יש לי ספק אם תנופת הפיתוח של הטיפול בגיל הרך ושל הטיפול בילד בפריפריה תימשך.

גדעון אבידן: המערכת הפסיכיאטרית בשנים האחרונות עברה דיאטה חריפה, ועם הדיאטה הזאת אנחנו נמצאים במצב קיים שעובר לקופות-החולים.

גדעון אבידן: בעניין ההדרכות, שהוזכרו כאן, וגידול דור המשך של פסיכיאטרים של הילד – כל הדברים הללו חייבים להיעשות במרפאות שיהיו מאוד פונקציונליות: פר שעה, פר טיפול, הכול יהיה כלכלי, כאשר מה שנעשה היום, שכולל גם לימוד ופיתוח, כל זה יוזנח לדעתנו ואנחנו מודאגים מאוד.

רן כהן: אם אני לא טועה, יש כאן בעיה לא רק גיאוגרפית באי הספקת שירותי טיפול כיום, אלא בעיה גם היכן שיש מרפאות, גם אז יש היום חסמים בפני אנשים או ילדים שזקוקים לטיפול מלקבל אותו.

רן כהן: לא רק בקריית מלאכי המבודדת, אלא גם אולי אפילו בתוך תל-אביב יש ילדים או אנשים שזקוקים לטיפול ולא מקבלים אותו כי כל המערכת לא נותנת את הנפח הראוי באספקת השירות.

גדעון אבידן: נכון, מחכים שנה בתור.

רן כהן: אני מבקש לשמוע תגובה לדברי ד"ר אבידן, בקצרה.

רן כהן: רשות הדיבור לד"ר יעקב פולאקביץ, בבקשה.

רן כהן: ביקשתי רק תשובה קצרה מכיוון שמי שדיבר בישיבה הקודמת אשתדל מאוד שלא ידבר היום.

רן כהן: אשתדל לשמוע דעות רבות ככל היותר.

רן כהן: יש כאן אוצר חוכמה וידע כל-כך גדול שאני לא רוצה לוותר עליו.

יעקב פולאקביץ: אני ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות.

יעקב פולאקביץ: מכיוון שאני במקצועי פסיכיאטר ילדים ובקיא בנושא הטיפול בגיל הרך, לפיכך, ד"ר אבידן, דבריך מפתיעים אותי.

יעקב פולאקביץ: בסופו של דבר זה מערך שפותח על-ידי משרד הבריאות בשנים האחרונות וממשיך לפעול, וימשיך לפעול גם אחרי הרפורמה כי אותם שירותים בדיוק ייקנו על-ידי קופות-החולים כמערך אמבולטורי.

יעקב פולאקביץ: לפיכך לא מובנת לי לגמרי האמירה שהשירות הזה יימחק או ייפסק.

יעקב פולאקביץ: אותם שירותים אמבולטוריים-מרפאתיים יינתנו.

גדעון אבידן: אמרתי שהפיתוח לא יימשך.

יעקב פולאקביץ: בתוך סט האבחנות המטופלות במסגרת הרפורמה מופיע גם טיפול בילדים בכל הגילאים.

יעקב פולאקביץ: באשר להכשרות – מה עושים רופאי ילדים או רופאים במקצועות אחרים?

יעקב פולאקביץ: האם הם לא עוברים הכשרה?

יעקב פולאקביץ: האם מי שצריך לעבור הכשרה במסגרת מרפאות קופות-החולים לא מקבל הכשרה במרפאות?

יעקב פולאקביץ: רפואת ילדים לא ניתנת רק בתוך בתי-חולים, אלא גם בבתי-חולים וגם בקהילה, וכך גם בפסיכיאטריה של הילד או בפסיכיאטריה של המבוגרים ניתנת הכשרה.

יעקב פולאקביץ: גם ברפואת משפחה כיום ניתנת הכשרה, חלקה בבתי-חולים וחלקה במרפאות הקהילתיות ואפילו שלושה חודשים בפסיכיאטריה.

רן כהן: האם לדעתך בחוק הזה נצטרך להתייחס גם לסוגיית הכשרת המטפלים, או לחלוטין לא?

ג'ודי וסרמן: החוק הזה מזכה את האזרח בשירות.

יעקב פולאקביץ: החוק הזה לא נוגע במישרין להכשרות.

יעקב פולאקביץ: מנסים לערב מין בשאינו מינו.

רן כהן: רשות הדיבור לעו"ד ורד וינדמן מן המועצה הלאומית לשלום הילד.

ורד וינדמן: אני מבקשת לנצל את ההזדמנות הזאת ולהעלות סוגייה שלא קשורה לרפורמה.

ורד וינדמן: יש נושא אחד שמוכנס לרפורמה כמעט בדלת האחורית, והוא ביטול סעיף בחוק הנוער שעניינו שינוי מרשם מאושפזים קטינים.

ורד וינדמן: אדוני היושב-ראש מכיר את הנושא הזה היטב כי היה שותף לעתירה לבג"ץ שהגישה המועצה לשלום הילד ושהובילה לפתרון.

ורד וינדמן: היום הסעיף בחוק הנוער קובע שקטינים שמאושפזים לא בשל מחלת נפש השם שלהם לא יהיה רשום בשום מקום כך שלא תיפגע זכותם לפרטיות, זכותם לעיסוק וזכותם להשתלב בחברה.

ורד וינדמן: הסעיף הנ"ל בחוק הנוער ראוי, ואין שום סיבה ושום מקום להכניס את זה לרפורמה.

ורד וינדמן: זה לא קשור לרפורמה.

רן כהן: למה זה נכנס?

שרונה עבר הדני: אסביר מאין זה נכנס, ואציין דבר מה שלמיטב ידיעתי נמסר כבר למועצה לשלום הילד.

שרונה עבר הדני: בין השאר בשל ההערה של היועצת המשפטית שהעירה על הכריכה של הדברים והציעה שזה יפוצל, הסכמנו לפיצול הזה.

שרונה עבר הדני: אני מוכנה להגיד איך זה נכנס.

רן כהן: מאחר ואתם מסכימים שזה יפוצל אין צורך להרחיב על ההיסטוריה.

ג'ואן ישי: כאשר מחברים את התיק הרפואי עם התיק הנפשי זה נוגד את הסודיות הרפואית של הילדים.

ג'ואן ישי: זאת הבעיה העיקרית, שבפרקטיקה כאשר מחברים את שני התיקים האלה נוצר "ברוֹך".

רן כהן: האם מישהו כאן טוען שאסור לפצל?

רן כהן: אין.

רן כהן: נהדר, תודה.

ורד וינדמן: המועצה לשלום הילד באופן כללי תומכת ברפורמה.

ורד וינדמן: יש לנו כמובן כל מיני הסתייגויות, אבל אותן אשמור לדיונים הבאים.

רן כהן: אני מודה לך.

רן כהן: הסוגייה שהעלית בעלת חשיבות רבה, והנה פתרנו אותה.

ג'ודי וסרמן: צריך לעלות את זה למליאת הוועדה כדי לעשות פיצול פורמלי.

רן כהן: חברת הכנסת שמטוב, אני מציע שנביא את זה למליאת הוועדה ונפצל את הסעיף הזה מהצעת החוק.

רן כהן: באשר לשיקום נצטרך לקיים קודם כול דיון עם משרד האוצר, יש איתם בעיה גדולה.

רן כהן: משרד הבריאות מוכן לפיצול ואנחנו נביא את זה למליאת הוועדה בהקדם.

יואב קריים: אני מבקש לומר שלושה דברים.

יואב קריים: באשר לקשר בין גוף לבריאות ונפש – ייתכן שאי אפשר לאבחן מחלות פסיכיאטריות באמצעות הגוף, על כך לא אתווכח, אני לא רופא בינתיים, אבל בטוח שבריאות הגוף נפגעת פעמים רבות משום שאנשים שמאובחנים כנכי נפש מגיעים לקופות-החולים ומדלגים עליהם, שולחים אותם לתחנה לבריאות הנפש.

יואב קריים: לקופת-החולים אין אחריות עליהם, היא מסירה מהם את אחריותה וזה מסכן חיים ממש.

רן כהן: אתה אומר שיש מקרים בהם אדם זקוק בו בזמן גם לטיפול נפשי וגם לטיפול גופני.

יואב קריים: היום קופת-החולים, מכיוון שאיננה נושאת באחריות כאשר החולה הולך לתחנה לבריאות הנפש, משלחת את החולים הללו מעליה, מוותרת עליהם ומפקירה את חייהם.

יואב קריים: ההתנהלות הזאת מסכנת חיים.

יואב קריים: לכן חשוב מאוד לדבר בכל מקרה על האחריות האחת.

יואב קריים: הדבר המשמעותי ביותר ברפורמה הזאת, קודם כול האחריות האחת הברורה על בריאות האדם.

יואב קריים: נושא שני שאני מבקש להתייחס אליו, דיברו כאן על הייחודיות של ועדות המומחים.

יואב קריים: ועדות המומחים חשובות, אבל כשמדובר על טיפול ראשוני בקהילה, אחר-כך קופות-החולים יכולות ואולי אפילו צריכות לדאוג לקנות את התחנות הקיימות.

יואב קריים: כפי שיש מכון מומחים בלב, ומכון מומחים באורתופדיה, יהיה מכון מומחים בבריאות הנפש.

יואב קריים: מי שצריך את מכון המומחים הזה יילך לשם, ומי שלא צריך או לא רוצה לא חייב להיות בו.

יואב קריים: נושא שלישי ואחרון, באשר לתפיסה שמוצגת כאן, שהמצב הגרוע בתחנות לבריאות הנפש הוא תוצאה של 13 השנים האחרונות של הייבוש.

יואב קריים: שמענו כבר את פרופ' שירום ואני רוצה לכבד את דבריו.

יואב קריים: הבעיה היתה קיימת הרבה-הרבה לפני שבכלל עבר חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

יואב קריים: יתכן שבשנים האחרונות המצב החמיר, אבל לתלות את כל המצב הגרוע בתחנות בייבוש זה הטעיה מכוונת.

רן כהן: אני מודה לך מאוד.

רן כהן: ביטאת כאן עמדה תומכת מאוד בהצעת החוק, אבל כפי שאני מכיר אותך כאשר נגיע לדון בסעיפים יהיו לך הרבה הערות לא כל-כך קלות.

רן כהן: רשות הדיבור לד"ר שאול שרייבר, מנהל השירות הפסיכיאטרי במרכז הרפואי תל-אביב (איכילוב).

שאול שרייבר: דבר ראשון, אני מבקש להזמין את הוועדה לערוך ביקור ודיון אצלנו במרכז הרפואי תל-אביב.

שאול שרייבר: הוועדה לקידום מעמד האישה עשתה את זה מספר פעמים במהלך הכנסות השונות, לא רק הנוכחית.

שאול שרייבר: אני סבור שחשוב מאוד מראה עיניים וביקור בשטח ואפשרות להיחשף למטופלים ולמטפלים, שלא כולם נוהרים לירושלים.

רן כהן: אשמח מאוד לעשות כן.

שאול שרייבר: מספר הערות עקרוניות מאוד.

שאול שרייבר: לא אכנס לפרטים.

שאול שרייבר: העבודה במסגרות לבריאות הנפש היא עבודה בצוות רב-מקצועי.

שאול שרייבר: מעט מטופלים יחסית נזקקים אך ורק לפסיכותרפיה או אך ורק לתרופות.

שאול שרייבר: עבודה בצוות רב-מקצועי לא ניתן לעשות כאשר האחד יושב בעין כמונים והשני יושב בעין יעלים.

שאול שרייבר: העבודה בצוות רב-מקצועי מתבצעת כאשר אנשים יושבים באותו מקום, נפגשים לישיבות צוות באותו מקום ודנים במקרה ובמטופל.

שאול שרייבר: הדבר הזה נראה כעומד להיות מושלך הצידה במסגרת הצעת החוק שלפנינו.

שאול שרייבר: הדבר השני, הקושי בהעברת חלק מן הנטל לרופא המשפחה.

שאול שרייבר: לרופא המשפחה מוקצב ברוטו 10 דקות, ונטו כ-6-6.5 דקות, לראות מטופל.

שאול שרייבר: בזמן הזה לא ניתן לאבחן.

שאול שרייבר: גם פסיכיאטר מומחה עם עשרים שנות ניסיון לא מסוגל לבצע הערכה פסיכיאטרית יסודית ומקיפה ולהציע טיפול בזמן כה קצר, קל וחומר רופא משפחה שלומד את זה כעוד אחת מן המטלות המרובות שמוטלות עליו.

שאול שרייבר: בשנים שעבדתי בבית-החולים תל השומר במחלקה אשפוזית ובשנים שעבדתי בבית-החולים הדסה עין כרם במחלקה אשפוזית לא אירע ולו יום אחד שלא היו מאושפזים במחלקה לפחות אדם אחד או שניים שקיבלו טיפול בתרופות פסיכו-טרופיות מרופאי משפחה, שלא בהצדקה או שלא בהתאמה, והגיעו לאשפוז.

רן כהן: ד"ר שרייבר, אני מבקש לשאול לא רק אותך אלא גם את האחרים, אתה רואה בצינור הפעולה העתידי לאחר כניסת החוק הזה לתוקף את רופא המשפחה כמאבחן הראשון של הצורך של אדם בטיפול נפשי?

שאול שרייבר: כך נערכות חלק מקופות-החולים, למיטב ידיעתי.

שאול שרייבר: קופת-חולים לאומית עושה את זה כבר תקופה ארוכה מאוד, מאז אפריל 2004, כאשר סגרו את שירותי בריאות הנפש שלהם.

רן כהן: זה לא נראה לך בעייתי?

שאול שרייבר: בוודאי.

שאול שרייבר: למה אני מעלה את זה?

שאול שרייבר: אני חושב שזה קטסטרופה.

רן כהן: אבקש שבהמשך הדיון הדוברים יאירו את עיני באיזה אופן הדבר הזה יכול לבוא על פתרונו.

קריאה: רופא פנימי מומחה נותן היום גם תרופות למחלות נפש, תרופות הרגעה כמו פוקסט.

שאול שרייבר: שמעתי בחצאי שמועות על המחשבה להעביר חלק מן הפסיכותרפיה ללשכות לשירותי רווחה.

קריאה: איפה שמעת דבר כזה?

שאול שרייבר: ראיתי את נייר העמדה.

שאול שרייבר: שמעתי.

שאול שרייבר: אני חושב שזה הזוי.

שאול שרייבר: העובדה שנמצאים שם עובדים סוציאליים, מקצועיים מאוד בתחומם, אינה מאפשרת להם לעשות פסיכותרפיה, כפי שאנחנו לא יודעים לעשות פעילות רווחה.

רן כהן: אני מבקש שכאשר נגיע לפרקי החוק שנוגעים בעניין שהעלית כעת תצביע ואני מבטיח שאאפשר לך להציג את הדברים.

רן כהן: זה נראה לי מוזר.

שאול שרייבר: באשר לפסיכו-גריאטריה – כמי שחי ועובד בעיר הכי זקנה, בתל-אביב, נושא הפסיכו-גריאטריה בעייתי וכאוב.

שאול שרייבר: יש לנו מכון גדול, שאין בו די עובדים ואין בו די צוות לתת מענה לכל צורכי העיר.

שאול שרייבר: הצעת החוק הזאת הופכת את העניין לעוד יותר מסובך.

שאול שרייבר: ודבר אחרון, באשר להכשרת הדור הבא – המקצועות שלנו, כולם עד אחד, לא רק רופאים, כולם מקצועות שוּלְיָתִיים.

שאול שרייבר: כולנו לומדים גוף ידע תיאורטי עיקרי ואחר-כך עוברים הכשרה כשוליה.

שאול שרייבר: גם הפסיכולוגים, גם העובדים הסוציאליים, גם המרפאות בעיסוק והמרפאות באמנות, גם הרופאים וכל שאר המקצועות.

שאול שרייבר: נכון שבקופות-החולים יש הכשרה לרופאים הפנימיים, לאורתופדים ולרופאי ילדים, אך קופות-החולים לא ערוכות היום לתת את ההכשרות הנוספות.

שאול שרייבר: התקצוב, המימון הכלכלי - - -

חנן מוניץ: בגהה ובשלוותה אין התמחויות?

רן כהן: לא במקרה שאלתי אם ההכשרות והכנת הצוותים הן חלק מן החוק.

רן כהן: הבנתי שלא.

רן כהן: בואו נדלג על זה.

רן כהן: אני מודה לך מאוד ד"ר שרייבר.

רן כהן: אני רוצה לבקש מן העובד הסוציאלי יצחק רוזנר, גם בשם איגוד העובדים הסוציאליים וגם בשם מרכז השלטון המקומי, לומר דבריו.

יצחק רוזנר: אני עובד סוציאלי שיקומי באגף הרווחה של עיריית חיפה ומייצג את העמדות של שני הגופים הללו.

יצחק רוזנר: אנחנו כמובן בעד הרפורמה, אבל בעד רפורמה מיטיבה.

יצחק רוזנר: אנחנו מצטרפים למה ששמענו כאן על היתרונות שברפורמה.

יצחק רוזנר: אנחנו רואים את האנשים שגרים בפריפריה, שגרים בכפרים הערבים, שבמצב הקיים הנגישות שלהם לשירותי בריאות הנפש שואפת לאפס.

יצחק רוזנר: הרפורמה בהחלט תיטיב איתם.

יצחק רוזנר: מצד שני, אנחנו גם כן מציעים תיקונים כדי שהרפורמה לא תהיה בבחינת מי שבא לברך ויצא מקלל.

יצחק רוזנר: בחלק מן הסעיפים, אם אני מסתכל בתמונה הכוללנית, ואני קצת סוטה מהדיון הרפואי שהתנהל כאן, יש כאן הדרה של האוכלוסיה.

יצחק רוזנר: שמענו בדיון הקודם את יצירת הזיקה בין חוק שיקום נכי נפש בקהילה ובין הרפורמה.

יצחק רוזנר: פרופ' אבירם הבהיר היטב, ואנחנו בהחלט תומכים בעמדתו, שזה יפגע בשיקום נכי הנפש בקהילה.

יצחק רוזנר: כלומר, לא תהיה זיקה בין חוק שיקום נכי הנפש בקהילה, שהוא חוק מוצלח מאוד, ואני לא רוצה לחזור על הדברים שאמר פרופ' אבירם.

יצחק רוזנר: העמדה שלנו חד-משמעית.

יצחק רוזנר: כאן אתייחס גם לבקשה של היושב-ראש להתייחס באופן פרקטי.

יצחק רוזנר: העמדה שלנו, וזה לא חדש, שכאשר נעשה שיקום טוב בקהילה יש טיפול מונע ואז פחות הוצאות בטיפול האחר.

יצחק רוזנר: יותר מזה, אנחנו בעד ההפרדה הזאת גם מטעמים מקצועיים שלנו.

יצחק רוזנר: קודמי ד"ר שרייבר הזכיר את הפסיכותרפיה על-ידי עובדים סוציאליים וכיוצא בזה.

יצחק רוזנר: אמנם חלק מן העובדים הסוציאליים מיומנים בזה, אבל מבחינת הקהילה בשלטון המקומי, שהוא הגוף הכי גדול שמועסקים בו עובדים סוציאליים, העובדים הסוציאליים אינם עוסקים בפסיכותרפיה, גם אלה שמיומנים בכך.

יצחק רוזנר: שמענו בשבוע שעבר את עמדת משרד הרווחה שמוטלת עליו מעמסה גדולה.

יצחק רוזנר: יש לנו אחריות על הרבה מאוד אוכלוסיות אחרות – הטיפול באוכלוסיית האנשים עם אוטיזם עבר ממשרד הבריאות אלינו, וקיבלנו קצת משאבים.

יצחק רוזנר: אם יש חוק טוב ומיטיב, למה לפגוע בו ולהחזיר אנשים לטיפול?

רן כהן: מר רוזנר, כאשר היום עובד סוציאלי נתקל בילד, נער או מבוגר שמרגיש שאולי זקוק לסיוע נפשי, אל מי עליו לפנות?

רן כהן: לרופא המשפחה?

יצחק רוזנר: אנחנו מתפקדים בשירותי הרווחה כמנהלֵי מעיקרֵי.

יצחק רוזנר: נסייע לו להגיע לתחנות לבריאות הנפש, נסייע לו למצות את הזכויות שלו ובמקרים מסוימים נהיה בקשר עם רופא המשפחה אחר-כך.

רן כהן: למה זה לא יוכל להימשך לאחר שהחוק יתקבל?

יצחק רוזנר: אם אנחנו מזהים היום מישהו שיש לו פוטנציאל שיקומי אך נמצא במצוקה, אנחנו עובדים בעיקר מול מערכת השיקום של משרד הבריאות.

יצחק רוזנר: יש שם סל, שדרכו אנשים יכולים להגיע למסגרות בריאות הנפש.

יצחק רוזנר: זה מודל שאנחנו תומכים בו מאוד.

יצחק רוזנר: באופן הזה אנחנו יוצרים מודל של רצף שירותים.

יצחק רוזנר: כלומר כל שירות ייתן טיפול ביתרון היחסי שיש לו.

יצחק רוזנר: היתרון היחסי שלנו בשירותי הרווחה לטפל במצוקות למיניהן.

רן כהן: את זה אנחנו יודעים.

רן כהן: אנחנו עוסקים עכשיו רק בבריאות הנפש.

יצחק רוזנר: באשר לבריאות הנפש, העמדה שלנו שיש לבטל את הזיקה.

יצחק רוזנר: קופות-החולים יתעסקו בטיפול, ואילו בקהילה, כלומר מה שנעשה בחוק לשיקום נכי נפש, יתעסקו בשיקום.

יצחק רוזנר: אני יכול להביא גם אסמכתאות מן הספרות על ההבדל בין טיפול ושיקום.

רן כהן: אין צורך.

רן כהן: הדברים בהירים מאוד.

רן כהן: עדיין לא שמעתי כאן

רן כהן: מישהו אומר שהוא ממש מתעקש על הכללת חוק שיקום נכי נפש בקהילה בתוך הצעת החוק שלפנינו.

יצחק רוזנר: משרד האוצר.

רן כהן: פרט למשרד האוצר.

רן כהן: משרד האוצר דרש את זה מבחינה כלכלית, אבל לא מבחינה מקצועית.

רן כהן: האם מישהו מאנשי המקצוע שנוכחים כאן סבור שזה ממש חשוב?

קריאה: אין.

יצחק רוזנר: באשר להדרה, גם אנו רואים בדאגה אפשרות לקביעת מכסת טיפולים.

יצחק רוזנר: קודמיי התייחסו לזה כבר.

יצחק רוזנר: גם כאן אנחנו רואים תופעה שלא קיימת בתחומים אחרים ברפואה.

יצחק רוזנר: אם ניקח את מה שאמרתי על הכוונה של משרד האוצר באשר לזיקה, ונוסיף עליו את קביעת המכסה, ונוסיף לזה גם מה ששמענו בדיון הקודם על קוד "זי" שלמעשה מדיר שוב אוכלוסיות מסוימות – אנו בדעה שצריך גם לבטל את הזיקה, גם לבטל את מכסת מספר הטיפולים שמופיעה בהצעת החוק, ולבטל גם את קוד "זי".

יצחק רוזנר: כאן אני מתחבר שוב לתחום הרפואי.

יצחק רוזנר: שמענו כאן מהרופאים על הצורך להכשיר רופא משפחה בתחום בריאות הנפש.

יצחק רוזנר: אינני יודע אם רופא משפחה שבקושי מכיר את התחום הזה, שלא התמחה בו, יצטרך להתעסק גם עם קוד "זי" וכן הלאה.

יצחק רוזנר: אנחנו מסתמכים גם על הממצאים של מרכז המידע של הכנסת, שמצביעים על כך שבמתוקנות שבמדינות – מדינות אירופה, נורבגיה, אנגליה, אוסטריה וכן הלאה – אין הבחנה בין קוד "זי" ובין מה שאינו קוד "זי".

יצחק רוזנר: אם יבטלו את זה אנחנו מאמינים שהחוק ישתפר.

רן כהן: אני מודה לך מאוד.

רן כהן: רשות הדיבור לעו"ד עירית שביב-שני מנציבות שוויון לאנשים עם מוגבלות.

עירית שביב-שני: אנחנו בעד הרפורמה באופן כללי, אך גם אנו מתנגדים לכריכת חוק שיקום נכי נפש בקהילה ופגיעה בו.

רן כהן: אמרתם את זה בממשלה?

בלהה ברג: בוודאי.

בלהה ברג: העברנו גם מסמכים ונתונים כלכליים שמצביעים שאין שום היגיון כלכלי בכריכה הזאת.

בלהה ברג: צירפנו את זה גם למסמך שהעברנו ליושב-ראש הוועדה.

רן כהן: ככל שאתן יכולות, אנא העבירו את המידע גם לשר האוצר.

עירית שביב-שני: מעבר למה שנאמר כאן בשבוע שעבר, רציתי להדגיש שיש כל מיני מנגנונים של קריטריונים לסף הזכאות, יש שיקול דעת של ועדת השיקום, יש סמכות של שר הבריאות לקבוע את השירותים בסל.

עירית שביב-שני: כל אלה יכולים לווסת את שירותי השיקום.

עירית שביב-שני: כמו כן ניתן לדעת, על-פי נתונים של משרד הבריאות יש צפי כמה אנשים יזדקקו לסל השיקום בשנים הבאות.

עירית שביב-שני: על-פי הנתונים הללו ניתן לדאוג שלא תהיה עלייה גדולה מדי בביקוש בשל אינטרס מנוגד של קופות-החולים.

עירית שביב-שני: לפיכך אין צורך בהגבלה תקציבית גסה, אלא אפשר להשתמש בנתונים הללו, שנמצאים היום בידי משרד הבריאות, שיאפשרו לווסת את מספר האנשים שמגיעים לשיקום.

אריה שירון: אני מבקש להגיב בקיצור נמרץ על ההסתייגות המשמעותית מאוד של ד"ר שרייבר, שטען שלרופא המשפחה אין די זמן לאבחן חולים.

אריה שירון: לפי דעתי זה חוזר שוב לנושא התקנים, שהצבעתי עליו קודם לכן.

אריה שירון: הייתי רואה מול עיניי מצב שמשרד הבריאות אוכף על כל קופות-החולים חובה שבכל מרפאה יהיה לפחות איש צוות אחד, או פסיכולוג קליני או עובד סוציאלי פסיכיאטרי או אחות פסיכיאטרית, אדם שדובר את השפה ובא מאותה התרבות.

רן כהן: זה מעשי?

אריה שירון: בוודאי שזה מעשי.

ג'ודי וסרמן: חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמחייב את קופות-החולים לתת שירותים לא בתחום הנפש אלא בתחום הגוף, מקנה היום סל שירותים, כלומר מקנה למבוטח זכות לקבל שירות שמנוי בסל.

ג'ודי וסרמן: ועדת הסל דנה מדי שנה ומרחיבה את סוגי הטכנולוגיות והטיפולים.

ג'ודי וסרמן: החוק קובע חובה לתת את השירות בזמינות ראויה, במרחק סביר, בתוך זמן סביר וכולי.

ג'ודי וסרמן: אין שם מדדים על המיקום המדויק, או על פרק הזמן המדויק, וכמובן גם לא על המטפל המדויק, אלא יש את האסכולות הרפואיות ואת ההרשאות הרפואיות, מי רשאי לתת איזה טיפול.

ג'ודי וסרמן: הרצון לשנות את כל העניין הזה דווקא כאשר מכניסים את בריאות הנפש לקופות-החולים נראה לי שלא יעמוד.

ג'ודי וסרמן: זה לא מקובל בקופות-החולים, ואני סבורה גם שמשרד הבריאות לא רוצה או יכול למדוד את אופן מתן השירות או תוצאות הטיפול.

רן כהן: אני יכול להניח דעתכם בדבר אחד.

רן כהן: מאחר ואני גם יושב-ראש ועדת המשנה לנושא הנגישות על-פי חוק השוויון, שם צריך לעסוק באופן מאוד-מאוד פרטני בנושא נגישות השירות, זה יהיה חלק מנגישות השירות ושם לדעתי אין ברירה אלא לטפל בזה.

רן כהן: זה אולי ייתן מענה.

אריה שירון: כעובדה, קופת-החולים הגדולה שמטפלת בלמעלה משני-שלישים מחולי הנפש בישראל, שירותי בריאות כללית, הפעילה בעבר טיפול צוותי בכל המרפאות שלה.

אריה שירון: כך שאני מדבר כאן על דברים שקיימים.

אריה שירון: זה בדיוק אותו כשל קדמון של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שהצבעתי עליו, שלא קבע מראש תקנים, ואחר-כך בהשקעה אדירה בדרך וולונטרית הגיעו להסכמה בין קופות-החולים ליצירת פרוטוקול קליני של טיפול בשורה של מחלות כגון סוכרת, יתר לחץ דם וכיוצא בזה.

אריה שירון: אבל כבר כיום יש אפשרות מראש, לפני שהחוק הזה נכנס לתוקף, לקבוע דברים שנראים כהכרחיים וחיוניים, כאשר לרשות הרופא הראשוני יש סיוע ועזרה של צוות רב מקצועי.

אריה שירון: זה פחות או יותר הסטנדרד האידיאלי שמקובל כיום ושהומלץ על-ידי ארגון הבריאות הבין-לאומי.

רן כהן: נצטרך להגיע לפירוט הזה גם בתוך החוק.

רן כהן: תודה רבה.

רן כהן: רשות הדיבור לפרופ' חנן מוניץ.

חנן מוניץ: אני מייצג את שירותי בריאות כללית, כמעט הייתי אומר שאני בא מן ה"מונסטר" הזה.

חנן מוניץ: בדיון אני שומע איזו מערכת מאיימת שאי אפשר לסמוך עליה אני מייצג.

חנן מוניץ: אני מוכרח להגיד שאני לא מכיר את המערכת בצורה כזאת.

חנן מוניץ: אתייחס רק לדברים כלליים ולא אכנס לפרטים, שבוודאי ידונו בהם מאוחר יותר.

חנן מוניץ: דבר ראשון, באשר לקשר גוף-נפש אני סבור שצריך לשמוע את המספרים.

חנן מוניץ: לרבע מן האוכלוסייה בישראל יש אבחנה פסיכיאטרית כלשהי.

חנן מוניץ: רק 2% מן המבוגרים ו-0.6% מן הילדים נמצאים בטיפול במרפאות פסיכיאטריות.

חנן מוניץ: אין ארץ בעולם שנותנת שירות לכל מי שיש לו הפרעה פסיכיאטרית בתוך מערכי בריאות נפש ספציפיים, לא קיים דבר כזה, ולא יכול להיות קיים דבר כזה, זה פשוט לא cost effective.

חנן מוניץ: איפה נמצאים החולים היום?

חנן מוניץ: אצל רופא המשפחה ובשירותי הרווחה.

חנן מוניץ: נכתבו על כך הרבה עבודות.

אליהו שמיר: למעלה ממחציתם הולכים לשוק הפרטי.

אריה מונק: זה השוק הכי גדול אחרי רפואת השיניים.

חנן מוניץ: אני לא מדבר על השוק הפרטי.

רן כהן: ההערה של פרופ' שמיר נכונה.

רן כהן: בל נעצום עיניים.

רן כהן: הצעקה אמיתית.

חנן מוניץ: מקובל, אני לא שולל את מה שאומר פרופ' שמיר.

חנן מוניץ: אני אומר רק שבשירות הציבורי אלה שני המקומות שבהם יש חולים.

חנן מוניץ: איני סבור שמישהו חושב באמת ובתמים שרופא המשפחה יהפוך להיות המאבחן המרכזי, בכלל לא, אלא מדובר על העצמת יכולתו לטפל במי שמגיע לטיפולו כבר היום.

חנן מוניץ: אני מדבר על מי שמגיע אליו בין כה וכה.

חנן מוניץ: היות ואלה צרכני בריאות גבוהים הם באים יותר לרופא המשפחה.

חנן מוניץ: מי שלא נמצא כאן ולא שמעתם את קולו, על אף שכולם מדברים עליו, זה רופא המשפחה שיגיד לנו מה הוא יכול או לא יכול.

חנן מוניץ: היות ובזמנו הייתי יושב-ראש ועדת הבחינות אני יודע שבתוך הבחינה שלהם יש המון התייחסות לאלמנטים ביו-פסיכו-סוציאליים.

חנן מוניץ: רבותי, גם היום הם רואים את החולים, אבל היום החולה נמצא בין הכיסאות ולא ברור אם הוא כן שייך או לא שייך ולאן שייך.

חנן מוניץ: נושא כללי שני, הסיכוי של אדם שיש לו הפרעה נפשית כלשהי לסבול גם ממחלה גופנית עומד על 40%.

חנן מוניץ: ה"חיה" הזאת של מחלה נפשית מוחלטת לא כל-כך ריאלית, זה לא אמיתי, והפיצול בין גוף ונפש גורם לכך שהחולה לא מקבל טיפול, לא כאן ולא שם.

חנן מוניץ: הסיכוי של אדם שסובל מדיכאון לסבול גם מסוכרת הוא פי שתיים משל כלל האוכלוסייה בגילו.

רן כהן: אני מוכרח להגיד שאתה מכניס אותי קצת לחרדות לגבי ההמשך.

רן כהן: אני מקווה שלא אזדקק לטיפול, אבל כן אזדקק לכך שיהיו פתרונות שיניחו את דעתי.

רן כהן: אולי תוכל לומר לנו באיזו דרך קופת-החולים שאתה נמנה על אנשיה נערכת לקראת השינוי הזה.

חנן מוניץ: יש לנו תוכניות מגרה.

חנן מוניץ: אנו חשים במצוקה רבה בכל הנוגע להפעלתן היות וכל התוכניות הללו פירושן צורך לגייס אנשים ואיננו יודעים אם יעבור או לא יעבור ומה יעבור.

חנן מוניץ: בעצם אנחנו במצב ביניים, שהוא המצב הכי גרוע, שמצד אחד לא רוצים להתחיל ומצד שני מרגישים מחויבים כן לעשות משהו.

חנן מוניץ: אנחנו מתכוונים לעבוד בשיטה של מחוזות, שכל אחד יהיה אחראי במחוזו.

חנן מוניץ: יהיו מערכות מינהלות בכל מקום.

חנן מוניץ: אנחנו נערכים לשלוח אנשי בריאות הנפש למרפאות הראשוניות, לא לכל המרפאה אבל למרפאות גדולות, והם בוודאי ירכזו את הטיפול במרפאות קטנות יותר באזור.

רן כהן: אתה רואה את החוק הזה בא להיטיב עם העמיתים של קופת-החולים שלך?

חנן מוניץ: פוטנציאלית, אם נתגבר על בעיות של תקצוב ובעיות ארגוניות מסוימות, ללא ספק החוק הזה פועל לטובת האזרח.

חנן מוניץ: המצב היום גרוע.

חנן מוניץ: אני מסכים עם מי שאמר שזה לא התחיל בשנים האחרונות.

חנן מוניץ: כבר בדוח ועדת נתניהו הובעה ביקורת קשה מאוד על המציאות בתחום בריאות הנפש.

חנן מוניץ: זאת דוגמה טובה של מה שקרה.

רן כהן: דוח נתניהו הוא אחד הגורמים שעודדו ליזום את הצעת החוק הזאת.

חנן מוניץ: כל אחד צריך לשאול את עצמו אם לא יהיה חוק מה האלטרנטיבה, לאן נלך.

חנן מוניץ: מה שאירע בשנים האחרונות מלמד על האלטרנטיבה.

רן כהן: אני מעריך שהברירה היא לא בין היות חוק או אי-היות חוק, אלא האם יהיה חוק טוב או חוק לקוי.

חנן מוניץ: זאת הברירה האמיתית, היות שאי-חקיקה היא המצב הכי גרוע שיכול להיות.

רן כהן: השתכנעתי כבר מזמן שהמצב הנוכחי לא יכול להימשך.

רן כהן: מהבחינה הזאת הצעת החוק באה לעודד שינוי בעל משמעות.

חנן מוניץ: אינני יודע אם חבריי במשרד הבריאות יסכימו, אבל משרד הבריאות רגיל לנהל בתי-חולים.

חנן מוניץ: המערכת היחידה שבה הוא מנהל משהו אמבולטורי היא בתחום בריאות הנפש, ואולי גם בטיפות חלב.

חנן מוניץ: הבעיה הזאת מתבטאת בדברים רבים – בהקצאות, בחשיבה על תופעות וכולי.

חנן מוניץ: אני סבור שבמעבר לקופות-החולים שרגילות לעבוד עם הקהילה, שיש להן המיומנות הזאת, יש פוטנציאל להיטיב את המצב גם עקרונית.

דב פסט: משרד הבריאות מסכים אתך.

חנן מוניץ: ועניין אחרון, ארגון הבריאות העולמי יצא בהצהרה פשוטה מאוד, שבה קרא לשתף את הרפואה הראשונית בתחום בריאות הנפש כמדיניות-על של ארגון הבריאות העולמי.

קריאה: זאת ההמלצה מספר אחת.

חנן מוניץ: זאת ההמלצה הכי חשובה.

חנן מוניץ: אם נהיה אלה שאומרים לא אז נהיה אחת המדינות היחידות בעולם שאוחזת בעמדה כזאת.

רן כהן: את האיום הזה לא צריך כבר.

רן כהן: נכנסנו כבר למסלול של עבודה על הכנת החוק ובוא נתקדם.

רן כהן: תודה רבה.

רן כהן: רשות הדיבור לד"ר קרל רובינרויט, פסיכולוג קליני והתפתחותי מפתח-תקווה.

קרל רובינרויט: אני מייצג כאן את הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, אחד מן הנציגים שלהם כאן.

קרל רובינרויט: ניהלתי יחידה לבריאות הנפש לילדים ונוער במשך 34 שנים ביפו, יחידה של משרד הבריאות במרכז הקהילתי לבריאות הנפש.

קרל רובינרויט: פרשתי לגמלאות לפני שנה.

קרל רובינרויט: אין לי אינטרסים אישיים, אלא אני מרגיש כאן בעיקר תחושה של שליחות לסייע שיהיה חוק טוב.

קרל רובינרויט: אני מסכים שאנחנו צריכים חוק שיבטיח מתן שירותי בריאות הנפש לכל אזרח שזקוק לכך.

קרל רובינרויט: העבודה של הוועדה הזאת מבורכת מאוד.

קרל רובינרויט: אני מקווה שנמשיך בצורה אנרגטית להגיע לחוק טוב, חוק שייטיב עם הזקוקים.

קרל רובינרויט: אני מבקש לציין שלמרות שהחוק נמצא בדיון במשך כ-13 שנים, מאחורי הקלעים משרד הבריאות ומשרד האוצר פועלים להפעלת מדיניות של סגירת היחידות.

קרל רובינרויט: במהלך מספר שנים יש תהליך של צמצום תקנים וייבוש יחידות לבריאות הנפש בשטח וזה גורם למצוקה ביחידות הללו, הן במורל של העובדים, ובוודאי בכוח האדם לטיפול במטופלים הנזקקים.

קרל רובינרויט: כבר בשנת 2004 השתתפתי בישיבות של ועדה בראשות חבר הכנסת שאול יהלום, שהיה אז יושב-ראש ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, שביקש ממשרד הבריאות לא לצמצם את התקנים ולא להמשיך את הצמצום עד שיוקמו יחידות אלטרנטיביות.

קרל רובינרויט: לצערי אני סבור שלא יושמו הבקשות של חבר הכנסת לשעבר שאול יהלום ואנחנו במצוקה הולכת וגוברת.

קרל רובינרויט: לא רק האוכלוסייה גדלה, אלא התקנים הולכים ו"מתייבשים" ביחידות.

קרל רובינרויט: כל אימת שמישהו עוזב את השירות לא ממלאים את מקומו בתקן, אין אפשרות שמישהו יעבור בכלל וננקטת מדיניות של סגירה.

קרל רובינרויט: ד"ר שאול שרייבר הציע שתבקרו במרפאות של בית-חולים איכילוב.

קרל רובינרויט: אני רוצה להציע לוועדה לבקש ממשרד הבריאות את רשימת המרפאות שאמורות להיסגר ולבקר בהן.

קרל רובינרויט: אני סבור שסגירת מרפאות שנבנו במשך 50 שנים, שצברו המון-המון ניסיון, שבנו קשרים עם הקהילות, הן עם קופות-החולים, הן עם הרווחה, הן עם מערכות החינוך, הן בהכשרה של עובדים מקצועיים בכל המקצועות שעוסקים בבריאות הנפש, לסגור אותם זה עוול נוראי.

רן כהן: ד"ר רובינרויט, אני אומר לך כבר, זה לא יקרה.

רן כהן: לא נעביר את החוק הזה בקריאה שנייה ושלישית לפני שנוודא מה קורה למרפאות.

רן כהן: לא ייתכן הוקוס פוקוס, שאנשים צריכים טיפול נפשי ובינתיים סוגרים מרפאות.

רן כהן: בינתיים אין עודף במרפאות, אלא חוסר במרפאות.

קרל רובינרויט: אני מבין שהחוק הזה נבנה כך בשל דרישות של משרד האוצר.

קרל רובינרויט: אני מניח שמשרד הבריאות לא היה רוצה לצמצם את מספר הטיפולים או את האנשים שמגיע להם טיפול, אבל יש כאן אליה וקוץ בה, משהו כמו מיטת סדום, וסליחה על הביטוי.

קרל רובינרויט: החוק הזה מונע הבחנות מסוימות ומוציא הבחנות אחרות.

קרל רובינרויט: לא ייתכן דבר כזה.

קרל רובינרויט: עד עכשיו יכולנו לטפל למשל בילדים שהיו קורבנות של התעללות ועוד לא הראו סימנים פסיכיאטרים, אבל שידוע לנו שהם בסיכון גבוה מאוד לפתח סימנים.

קרל רובינרויט: פיתחנו דרכים לטפל בהם מוקדם ככל האפשר, לאתר אותם מהקהילה.

קרל רובינרויט: ביפו למשל נכנסנו לגני ילדים גם במגזר הערבי וגם במגזר היהודי כדי לאתר מוקדם ילדים שנמצאים בסיכון.

קרל רובינרויט: החוק הנוכחי מונע אפשרות לממן את העבודה הזאת.

קרל רובינרויט: לא תהיה עבודה כזאת כי נצטרך לחכות עד שהילד יפתח סימנים מובהקים, שאז נוכל להגיד שהוא כבר נפגע נפשי ואנחנו יכולים לטפל בו.

רן כהן: מדוע?

רן כהן: משום שקופת-החולים לא חייבת לממן את הטיפולים?

קרל רובינרויט: כי זה לא מופיע בחוק, זה עדיין לא מחלה.

רן כהן: אני מבקש להעיר שכבר בדיון הראשון של מליאת הוועדה וגם בדיון הקודם של ועדת המשנה הודעתי שבאשר לקוד "זי" וקוד "אף" נקיים דיון מיוחד.

רן כהן: אני מבטיח לכם שהחוק לא יעבור מבלי שהנושא הזה יטופל ויידון.

קרל רובינרויט: אני רוצה להדגיש גם את עניין מספר הטיפולים, שכבר דיברו עליו.

קרל רובינרויט: עשיתי על כך סקר, ושלחתי העתק ממנו למשרד הבריאות והצגתי אותו במועצה לבריאות הנפש שאני חבר בה.

קרל רובינרויט: מצאתי שהסל המוצע לגבי ילדים ונוער מונע טיפול מספק ב-26% מן המקרים שמגיעים אלינו.

קרל רובינרויט: כלומר רבע מן הילדים שזקוקים לטיפול לא יקבלו מענה מהסל הזה כי הם זקוקים ליותר מ-30 טיפולים.

רן כהן: אני מודה לך מאוד.

רן כהן: לצערי ניאלץ לסיים את הישיבה בתוך דקות ספורות ולכן אין לי ברירה אלא לקטוע אותך.

ג'ואן ישי: הגעתי מהצפון ולא אצליח להגיע בהמשך.

רן כהן: יש לך שתי דקות ואז נסיים את הדיון היום.

רן כהן: בשבוע הבא נתחיל לחוקק את החוק, אני כבר מודיע.

ג'ואן ישי: מספר נושאים עלו במהלך הדיון כאשר שאלת שאלות חשובות מאוד בעיניי, ואני רוצה להאיר את תשומת לבך לנושאים הללו, שיתקיימו עליהם דיונים.

ג'ואן ישי: היום נסגרות מרפאות בפועל.

ג'ואן ישי: עוד לפני שהצעת החוק נתקבלה, כרגע יש מרפאות שממש נובלות ולא מצליחות לתת שירות.

ג'ואן ישי: זה דבר אחד.

ג'ואן ישי: יש מספר מרפאות כאלה, שאנו יודעים שיש מגעים לסגירתן ועידוד להעזיב אנשים מן המרפאות ואנחנו לא מצליחים לתת שירות.

ג'ואן ישי: אנחנו מבקשים שיתקיים דיון על מה שקורה בשטח היום כי אנחנו נורא מוטרדים.

רן כהן: אני מודה לך על הדברים.

רן כהן: אני רוצה לצאת מכאן בקריאה למשרד הבריאות ולמשרד האוצר ולקופות-החולים, או למי שצריך, שלא לסגור מרפאות עד לסיום עבודת החקיקה.

ג'ואן ישי: וגם לא "לייבש" או לצמצם את פעילותן.

יעקב פולאקביץ: אני מבקש לדעת אילו מרפאות סוגרים.

יעקב פולאקביץ: אנחנו לא יודעים על סגירה, אלא אם כן היא יודעת על משהו שאנחנו לא יודעים.

ג'ואן ישי: לא מאיישים תקנים.

רן כהן: גברת ג'ואן ישי, מאחר בהערת ביניים נאמר שמשרד הבריאות לא יודע על סגירה, אני מבקש שתעבירי אליי כל מידע שברשותך על סגירת מרפאות.

רן כהן: אתערב מייד ואבקש למנוע את זה בכל מחיר.

רן כהן: רבותי, אני מודיע חד וחלק שלא יביאו לכך שמרוב סגירה יכריחו אותנו להעביר חוק רע.

רועי אלדור: יש מסמכים של הנציבות בנושא הזה.

קרל רובינרויט: יש רשימה של מרפאות העומדות בפני סגירה.

רן כהן: אנא תעבירו את זה אליי.

ג'ואן ישי: נושא משמעותי נוסף, רופאי המשפחה מקבלים כרגע הכשרה של 3 חודשים בתחום בריאות הנפש.

ג'ואן ישי: גם אם ירצו לקבל את המעמסה הזאת על עצמם, ואני בכלל לא משוכנעת שרופאי המשפחה רוצים לעשות כן, כרגע אין להם הכשרה לעשות את המיון הראשוני.

ג'ואן ישי: אנחנו מוטרדים מכך מאוד.

רן כהן: ניכנס לעומק העניין הזה במהלך עבודת החקיקה.

ג'ואן ישי: אנחנו מבקשים שיתנהל דיון מעמיק בעניין הזה.

ג'ואן ישי: פגיעה בסודיות הרפואית פוגעת גם במבוגרים, לא רק בילדים.

ג'ואן ישי: אנחנו מוטרדים מאוד מן המשמעות של החיבור בין שני התיקים.

רן כהן: אני מבקש ממך מאוד במהלך החקיקה, כאשר נדון בנושא הזה תעלי שוב את הטענה וננסה לראות מה נוכל לעשות.

ג'ואן ישי: אני מגיעה מאזור הצפון.

ג'ואן ישי: במלחמה האחרונה עבדתי בנהריה ובכרמיאל.

ג'ואן ישי: אין התייחסות בהצעת החוק הזאת לאתרי דחק שהקמנו במהלך מלחמת לבנון השנייה.

רן כהן: הצעת החוק צריכה לעסוק במלחמה הקודמת?

ג'ואן ישי: לא, אלא צריכה לאפשר לספק שירות בזמן אמת בחירום.

ג'ואן ישי: אין לכך התייחסות.

ג'ואן ישי: אנשים צריכים לפתח הפרעה פוסט-טראומטיות, צריכים להיות הרבה יותר חולים כדי לקבל טיפול, וזה לא יעיל.

רן כהן: אני מודה לך מאוד.

רן כהן: אני מצטער, זמננו תם.

רן כהן: אני מבקש שתעבירי אלינו בכתב את שאר הנושאים כי את מעלה סוגיות חשובות מאוד.

רן כהן: הדברים יובאו לידי ביטוי במהלך הדיונים.

רן כהן: אני מבקש להתנצל.

רן כהן: קיבלתי עוד 4-5 בקשות לרשות הדיבור ואני פשוט לא יכול.

רן כהן: אני מבטיח לכם שדבריכם לא ייעלמו, אלא יבואו לידי ביטוי במהלך החקיקה.

רן כהן: קבעתי כבר עם היועצת המשפטית שאפגש איתה ונדון בהכנת השלבים הבאים של החקיקה.

רן כהן: אני מבקש להגיד לכם באמת, אני יושב שנים רבות בכנסת, חוקקתי כבר הרבה מאוד חוקים.

רן כהן: פשוט נפלא לשמוע אתכם.

רן כהן: אני מודה לכם מאוד על התרומה הבלתי רגילה שלכם להכנת החוק החשוב הזה.

רן כהן: אני מבטיח לכם הבטחה מלאה, שאעשה כל אשר ביכולתי כדי להוציא תחת ידינו חוק טוב.

רן כהן: תודה רבה.

רן כהן: הישיבה נעולה.