ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, כנסת 17, פרוטוקול מספר 120, 2006-12-18 10:00

משה שרוני: בוקר טוב.

משה שרוני: אני פותח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות בנושא דיווח נציבת קבילות הציבור על יישום פרק ט' לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

קרני רובין: לפני שנה התכנסנו פה לאור סיטואציה שהייתה שבה אנשים שקבילתם נמצאה מוצדקת בעצם רובם לא פנו לערכאות ונמנע מהם השירות שהגיע להם.

קרני רובין: מצב הדברים הגיע לידי כך שגם קופות-החולים נהגו לעשות פשרה ברגע שהבודדים שכן הגיעו לבתי המשפט הגיעו לבתי המשפט.

קרני רובין: לאור זה הוחלט לתת שיניים לתביעות הנציב ולחייב את מנכ"ל משרד הבריאות לבצע את הקביעות.

קרני רובין: ההחלטה הזו הייתה עם הרבה פשרות, אבל אני רוצה קודם לציין את הדברים הטובים שקרו כתוצאה מזה.

קרני רובין: קודם כל, קבילות שמגיעות, היום כשאנחנו יודעים שהמבוטח לא צריך ללכת לבית-המשפט כדי שהוא יקבל את השירות שמגיע לו, לאחר שאנחנו קובעים עמדה, מפסיקים את הוויכוחים עם קופות-החולים ואם ניסיון לשכנע אותן לא עלה יפה, מיד מוציאים קביעה שהקבילה היא מוצדקת ואז מתחילה ספירת הימים והתהליך שתיכף אני אדבר עליו.

רן כהן: למנכ"ל משרד הבריאות אין שיקול דעת?

קרני רובין: לפי החוק אין לו שיקול דעת.

קרני רובין: החוק קודם כל קיצר את משך הזמן שהדיונים מתנהלים לגבי קבילות מוצדקות.

קרני רובין: שנית, הוא גרם לכך שהמבוטחים במרבית המקרים מקבלים את השירות.

קרני רובין: לדאבוני אני לא יכולה להציג את המצגת, אבל אם תסתכלו על העוגה, למעשה מתוך 4,250 קבילות שלפי שעה הגיעו, לגבי 830 הקופות קיבלו את העמדה בלי ויכוחים מיותרים ולכן לא היה צורך להוציא ניירות עמדה.

קרני רובין: הוויכוח, כמו בשנים קודמות, הוא על העשרה אחוזים ועשרת האחוזים האלה, ביותר ממחציתם הספיק מתן נייר עמדה, כשהקבילה היא מוצדקת, ואם לא תשכנעו אותי אני טועה בתוך יום, בתוך שבוע, בתוך שבועיים – הכול תלוי במקרה – יוצא נייר עמדה לקובל.

קרני רובין: בחלק זה לא הספיק והיה צריך לשלוח את נייר העמדה, זאת אומרת, הקביעה שהתביעה מוצדקת מהטעמים הבאים, והתחיל מניין 21 הימים.

קרני רובין: חוץ מאשר בשני מקרים, הקופות קיבלו את העמדה תוך כדי ה-21 ימים ונתנו תחת מחאה או לא תחת מחאה – אבל זה לא משנה, העיקר שהן נתנו – את השירות.

קרני רובין: במקרה אחד הופעל מנגנון החוק שבו הסתיים מניין 21 הימים, והקופה מצד אחד לא נעתרה לנו, מצד שני היא לא הלכה לבית-המשפט, ואי לכך, לאחר 21 ימים ולאחר שהבת של המבוטח פנתה אלינו בבקשה להפעיל את מנגנון החוק, המנגנון הופעל והורד הכסף מהביטוח הלאומי.

קרני רובין: זאת אומרת, למעשה רק במקרה אחד ממש הופעל המנגנון הזה.

רן כהן: מבחינה סטטיסטית זה נראה טוב.

קרני רובין: כן.

קרני רובין: אני משערת שזה ירח הדבש.

משה שרוני: עם הקופות יש לך ירח דבש?

קרני רובין: במובן מסוים.

קרני רובין: הוויכוחים לא מפסיקים וחילופי הדברים, אבל כל זה לא משנה כל זמן שהמבוטחים מקבלים את השירות.

קרני רובין: במקרה אחד פתחה קופת-החולים – לדאבוני – נגד המבוטח והחוק איננו מונע את זה.

קרני רובין: קופת-החולים הגישה תביעה נגד המבוטח.

קרני רובין: מדובר במבוטח – זה הופיע בעיתונות – שהוא פגוע ראש כתוצאה מקרינה ואנחנו טענו שטיפול בתא לחץ הוא בסל עבורו, הקופה טענה שלא כך הוא, והלכה לבית-המשפט, אבל לא נגד משרד הבריאות אלא נגד המבוטח.

קרני רובין: אני רוצה לעמוד על הבעייתיות שבתיקון החקיקה הזאת ודברים אני הייתי שמחה – ואני אומרת שזו דעתי האישית ולא דעת המשרד, אני יודעת שהשר בדעתי אבל יש החולקים על דעתי – אם היו נעשים ארבעה תיקונים לחקיקה הזאת.

קרני רובין: בחוק נקבע שאין החזרים רטרואקטיביים.

קרני רובין: ההחזרים מגיעים רק מיום שהנציב קבע את עמדתו ויש קבילות שלדאבוני הבירור שלהן, קביעת העמדה, לוקח לפעמים עד שלושה חודשים.

קרני רובין: אין שום סיבה בעולם שהמבוטח ישלם את המחיר.

קרני רובין: אפילו בביטוח הלאומי, כאשר אתה תובע את הביטוח הלאומי לגמלה – ודני יתקן אותי אם אני לא צודקת – זה חל לפחות מהיום שהמבוטח פונה לביטוח הלאומי.

קרני רובין: אני יודעת שזה היה אפילו חצי שנה אחורה ומדברים על תקופה ארוכה יותר.

דני אלקיים: 12 חודשים מיום הגשת התביעה.

קרני רובין: 12 חודשים אחורה מיום הגשת התביעה.

קרני רובין: אני הייתי חושבת שמן הראוי הוא שהמבוטח לפחות יקבל את ההחזר מהיום שהוא פנה, אם לא מיום שנוצר הצורך לטיפול הזה, בייחוד שכוח האדם לא עלה ולדאבוני הוא כנראה ירד.

קרני רובין: מהירות בירור הקבילה היא גם פונקציה של משרד עורכי-הדין בנציבות.

קרני רובין: התיקון השני לדעתי הוא קיצור משך הזמן הניתן לקופת-החולים לשם גיבוש עמדתה לפי דחיפות הקבילה.

קרני רובין: ניקח את שתי הדוגמאות שהבאתי.

קרני רובין: אותה קבילה שלגביה הופעל מנגנון החוק, לולא חברת התרופות התנדבה ונתנה את התרופה במשך שלושה חודשים שלקח לגבש את עמדתי – זו קבילה מאוד מסובכת - ועוד המשיכה ונתנה מתוך ידיעה – חצי אמונה, הם לא האמינו עד הסוף – שהיא תקבל החזר, לא היה טעם לקביעה שלי משום שלאחר שלושה חודשים הגרורות היו מתפשטות מהריאות ולא היה טעם לקביעה שהקבילה מוצדקת ושמגיע לבן-אדם השירות הזה.

קרני רובין: אותו הדבר חל לגבי האדם פגוע הראש שהיה צריך לקבל טיפול בתא לחץ.

קרני רובין: הוא שילם מכספו 30 אלף שקלים, ומזלו שהוא יכול היה לשלם, וכך הוא קיבל את הטיפול ומצבו השתפר.

קרני רובין: אם הוא היה צריך לחכות עד שסיימנו לקבל את חוות הדעת ואת כל העמדות לגבי הנושא הזה – שנדמה לי שזה לקח שישה שבועות – ואת השלושה שבועות הנוספים, לא היה טעם לתת לו טיפול בתא לחץ כי הנזק היה נעשה.

קרני רובין: זאת אומרת, התקופות האלה הן ארוכות מדיי, ודאי לשלושת השבועות אחרי שאנחנו מתדיינים עם הקופה ומסבירים את עמדתנו.

קרני רובין: אני לא חושבת שיש לזה הצדקה.

משה שרוני: כנראה שאין אוזן קשבת אצל הקופות.

קרני רובין: לא בכל המקרים, אבל יש מקרים שיש חילוקי דעות.

משה שרוני: במקרים הקלים, כן, אבל במקרים הקשים, לא.

קרני רובין: העובדה היא שלנו לוקח זמן לגבש עמדה מקצועית ממש ויכולים להיות חילוקי דעות, אבל פעם שאתה קובע, לא ייתכן לתת עוד שלושה שבועות כאשר למישהו אין פרוטה בכיס ומדובר בדרך כלל בטיפולים מאוד יקרים.

קרני רובין: במקרים הפחות דחופים, אני לא רואה בעיה עם זה.

קרני רובין: אני יודעת שיש הצעת חוק – אני לא זוכרת אם ממפלגת קדימה או מהגמלאים – לתת החזר רטרואקטיבית.

קרני רובין: אני אומרת שכאן צריך לקצר את משך הזמן במקרים הדחופים או הבהולים לפי שיקול דעתו של הנציב.

קרני רובין: התיקון השלישי שזועק לשמים הוא חובת המדינה כנתבע ראשון והמבוטח רק כמשיב פורמאלי.

קרני רובין: אם לא, אז בעצם אנחנו משיגים את ההיפך ממה שרצינו.

קרני רובין: ידוע שכאשר מישהו נתבע, התחושה שלו ויכולת ההתגוננות שלו יותר נמוכה מאשר הוא תובע.

קרני רובין: אני לא רואה טעם בכל הטיפול אם הקופה יכולה ותובעת את המבוטח.

קרני רובין: דרך אגב, קיים איום ברקע שהתביעות האלה ילכו ויתרבו.

משה שרוני: אני חושב שלקופות האלה אין שום סמכות ולא תהיה להם סמכות לתבוע את המבוטח.

קרני רובין: על-פי החוק הן יכולות.

משה שרוני: אנחנו נתקן את החוק.

משה שרוני: הקופות קיימות בזכות המבוטחים.

משה שרוני: אם לא היו מבוטחים, לא היו קופות.

משה שרוני: הקופות האלה צריכות להיות לטובת המבוטחים ולא לטובת הקופות.

קרני רובין: בכל אופן, זה התיקון השלישי שאני חושבת שצריך להיכנס.

קרני רובין: התיקון הרביעי, שלא יתכן לתבוע לאחר 21 הימים האמורים.

קרני רובין: לא יתכן שהבן-אדם יקבל את השירות - וגם על זה יש דיבורים – ואחר כך ילכו ויתבעו אותו רטרואקטיבית מספר חודשים אחר כך או חצי שנה אחר כך.

קרני רובין: אני חושבת שצריך לקבוע שלא תישמע פניית קופת-החולים לערכאות לאחר 21 הימים מעת קביעת הנציב.

משה שרוני: אנחנו נערוך תיקונים כאלה שקופות-החולים לא ידעו איך לצאת.

משה שרוני: יהיו תיקונים משמעותיים בנושאים האלה.

קרני רובין: אני מקווה.

משה שרוני: הקופות חיות מכספי הציבור, מקבלות כל כך הרבה כסף, לא רק מהמבוטחים אלא גם מהממשלה, כך שהן צריכות להתיישר קצת.

קרני רובין: אני מקווה שאכן זה יהיה כך.

משה שרוני: יהיה כך.

משה שרוני: אני מבטיח לך שיהיה כך.

קרני רובין: אני מסיימת את הקדנציה בעוד שבוע ימים.

קרני רובין: טרם נקבע הנציב הבא.

משה שרוני: לא תהיה חפיפה?

קרני רובין: אני לא יודעת אם תהיה או לא, אבל יש פה בעיה מאוד גדולה בנושא הזה.

משה שרוני: שר הבריאות מודע לזה?

קרני רובין: שר הבריאות מודע, אבל הבעיה היא שכנראה רוצים למנות נציב זמני מבין עובדי הנציבות.

משה שרוני: מה שזמני הופך לקבוע.

קרני רובין: הייתה ועדת איתור, יש הרבה עשרות של מועמדים, ועדת האיתור מתכנסת ב-22 בחודש אבל התהליך יכול לקחת עד חודש ימים כנראה עד לבחירת הנציב הבא.

קרני רובין: אני חושבת שיש פה בעיה מאוד גדולה.

קרני רובין: נטען שלא ניתן למנות אותי זמנית כי לפחות היה איזשהו רצף הגיוני, וכך אין רצף הגיוני.

קרני רובין: הבעיה השנייה שקיימת היא בעיית התקינה של עורכי-הדין.

קרני רובין: לאחר שינוי החקיקה, במזל היו לנו שני עורכי-דין נוספים, אבל כעת המצב הולך להשתנות בנציבות.

קרני רובין: אני חוששת שעם הורדה של שני עורכי-דין יתחילו עיכובים ובעיית האנשים פר מספר הקבילות היא בעיה מאוד קשה.

קרני רובין: זה פשוט יפגע בקצב העבודה.

משה שרוני: לך יש קשר עם הוועד המפקח של קופת-חולים כללית?

קרני רובין: מה זה ועד מפקח?

משה שרוני: בקופת-חולים כללית יש ועד מפקח.

משה שרוני: לא ידעת?

קרני רובין: לא.

קרני רובין: אנחנו עובדים מול נציבי הפניות שנמצאים כאן ומול הרופאים המינהליים כאשר הוויכוחים מתחילים להיכנס להילוכים גבוהים, ואני יכולה לומר שאנחנו ע ובדים בשיתוף פעולה די מלא.

קרני רובין: חילוקי הדעות הם חילוקי דעות.

קרני רובין: אני רוצה לחזור ולהדגיש שהדעות על הצורך בשינויים בחקיקה הן דעות שלי.

קרני רובין: שיהיה ברור שיש חילוקי דעות על זה במשרד.

משה שרוני: אני לא אשאל את המשרד שלך.

משה שרוני: יש לי הצעת חוק לתיקונים רציניים מאוד בנושא קופות-החולים.

משה שרוני: אני לא אצטרך את אישורו של משרד הבריאות.

משה שרוני: יש עוד מישהו ממשרד הבריאות שרוצה להתייחס?

משה שרוני: ליועץ המשפטי אין מה לומר?

קרני רובין: הוא חולק על דעתי.

נתן סמוך: התיקון הזה הוא תיקון חשוב ואנחנו תמכנו בו.

נתן סמוך: אני חושב שהתיקון השיג חלק מהמטרות.

נתן סמוך: יכול להיות שחלק מהמטרות האלה מחייבות תיקון.

נתן סמוך: אני אתייחס בקצרה לחלק מהשיקולים שהיו בתוך הוועדה ושהביאו לכך שהתיקון נוסח בצורה שבה הוא נוסח.

נתן סמוך: חלק מהדברים או רובם הם לא דברים חדשים אלא הם דברים שנשקלו.

נתן סמוך: אני יכול לנסות להסביר מה היו השיקולים שעמדו ברקע חלק מן התביעות.

נתן סמוך: לגבי הנושא של רטרואקטיביות של אכיפת החלטת הנציבה, הדברים האלו עלו כאן.

נתן סמוך: בסופו של דבר הוועדה קיבלה את ההבחנה בין אכיפה שהיא פרוספקטיבית קדימה, שנועדה בעצם לאפשר לבן אדם לקבל את השירות, שהיא אכיפה בעלת אופי מינהלי, לבין מתן החזרים עבור שירותים שהמבוטח רכש קודם לכן שכבר נושאת אופי קצת יותר של סמכות שיפוטית ושאותם הוועדה שגם ככה ראתה בתיקון חידוש גדול, חשבה שראוי להוציא מחוץ לגדר סמכויות האכיפה.

נתן סמוך: אני חושב שאפשר להבין את ההבחנה הזאת וזאת הבחנה שיש לה תוקף.

נתן סמוך: אני מפנה גם את החברים לדברים שאמר כאן חבר הכנסת חיים אורון בשעתו, שהבין את ההבחנה הזאת ואת ההצדקה שלה.

נתן סמוך: אשר לקיצור משך המן שניתן לקופות-החולים לשם גיבוש עמדתן.

נתן סמוך: הנושא הזה הוא שאלה רחבה יותר שנוגעת בכלל לשאלה האם מגבילים או לא מגבילים.

משה שרוני: למה לא להגביל?

נתן סמוך: אני מנסה להסביר לאדוני ואני יכול להתחבר דווקא לדברים שדוקטור רובין עצמה אמרה בשעתו, גם בפורומים שונים.

נתן סמוך: היא סברה שבהינתן מסגרת המשאבים שיש לנציבות עצמה, שהיינו שמחים שזה לא היה כך כמובן, היכולת של הנציבות עצמה, גם בהנחה שקופות-החולים יעמדו בלוחות זמנים מסוימים, היכולת של הנציבות עצמה לתת מענה בפרקי זמן קצרים לתלונות, היא יכולת מוגבלת כי היא מוגבלת במשאבים.

נתן סמוך: יודעת דוקטור רובין – לא מתוך חוסר העשייה של הנציבות, אדרבא, הנציבות עושה באמת עבודת קודש, וזו ההזדמנות גם להודות לדוקטור רובין על העבודה שלה בנושא הזה – שבנציבות קבילות הציבור יש קושי לענות לקבילות בפרקי זמן מוגדרים.

נתן סמוך: הדברים האלה נובעים גם מקשיים של הנציבות עצמה, גם מהצורך לקבל מידע ממומחים והקושי לגייס מומחים לעניין הזה, גם מהצורך לקבל מידע משלים מהקובלים עצמם.

נתן סמוך: לכן הנושא של טיפול בהגבלה של פרקי זמן רק בקטע של קופת-החולים, לדעתי הוא מחמיץ את ההיבט היותר רחב של הנושא של משך הזמן.

משה שרוני: אני לא מקבל כל כך את הדעות שלך.

משה שרוני: צריכים להביא מומחים מחוץ לארץ?

נתן סמוך: יש קושי שנוכל להתייחס אליו.

נתן סמוך: לגבי הנושא השלישי, תביעה של מבוטח בידי קופת-החולים.

נתן סמוך: צריך לזכור שמה שקורה הוא שכאשר נציבת קבילות הציבור מקבלת החלטה, נתנה לה הוועדה בתיקון הקודם פרק זמן של 21 ימים לפני שההחלטה הזאת יוצאת אל הפועל.

נתן סמוך: המטרה הייתה לאפשר לקופת-החולים לא לתבוע תביעה כספית את המבוטח, אין דבר כזה תביעות כספיות של קופת-החולים, ובזה אדוני צודק, אלא להגיש תובענה הצהרתית שבאה ואומרת שאני קופת-החולים חושבת שאני לא צריכה לתת את השירות המסוים הזה.

נתן סמוך: באופן טבעי מי שהוא צד להליך, הוא מי שהצד ההצהרתי הזה נוגע אליו, שהוא המבוטח, אבל המדינה על-פי פסיקת בתי הדין לעבודה מצורפת כדבר שבשגרה להליכים האלה, היא מביעה את עמדתה, תומכת במבוטח איפה שצריך.

נתן סמוך: הנושא של כללי הדיון המשפטי להערכתי המשפטית הוא לא עניין לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

נתן סמוך: לעניין התיקון הרביעי.

נתן סמוך: אני חושב שדווקא בנושא שמדבר על 21 יום, שאין תביעות אחרי 21 יום, את זה אפשר לקבל.

נתן סמוך: אני חושב שבאופן אפקטיבי זה מה שקורה.

נתן סמוך: ברור לכולם שאחרי 21 יום, אם החלטת הנציבה יוצאת לאכיפה ונאכפת, אין בעצם אפקטיביות לשום הליך משפטי שקופת-החולים תפתח בו.

נתן סמוך: אנחנו לא מכירים הליכים משפטיים שנפתחו אחרי תקופת 21 הימים, כך שאפשר לכתוב את זה, אבל מבחינתי זו התוצאה שקיימת כבר היום.

נתן סמוך: כל הדברים האלה הם כמובן עניין לדיון יותר רחב, אבל ניסיתי לתת בנקודות את השיקולים לכאן ולכאן.

עוזי סמני: אני נציב פניות הציבור של קופת-חולים מאוחדת.

עוזי סמני: קופת-חולים מאוחדת בזמנו תמכה בתיקון לחוק שהקנה לנציבה סמכויות אכיפה.

עוזי סמני: זו גם הזדמנות לציין את כל השנים שעבדנו עם קרני רובין והעבודה עם הנציבות הייתה עבודה שהייתה בדרך כלל בנועם, תוך שכנוע הדדי, ברוב המקרים גם הגענו להסכמה.

עוזי סמני: כך שהשנה הזאת שהחוק חל, אני לא רואה הרבה שינויים בדברים שקרו, למרות שאני מברך על כך שהחוק הזה קיים.

עוזי סמני: בתפיסה שלי אנחנו לא אמורים לעמוד מול מבוטח ולתבוע אותו או לנהל מולו דיונים משפטיים.

עוזי סמני: אני הייתי מציע ומבקש, לאור מצוקת כוח האדם שבנציבות, לתגבר את הנציבות בכוח אדם רפואי מקצועי.

עוזי סמני: המבררים אצל דוקטור רובין הם עורכי-דין שבאמת הם מסורים, ובמשך השנים לכולם יש איזה רקע מאוד גדול בתחומי הרפואה, אבל אני חושב שאם יהיה בתוך הנציבות גורם רפואי, יהיה לנו הרבה יותר קל לנהל דיונים על נושאים שעומדים על הפרק מבחינת הבירור, וזה יקל ויקצר זמנים בטיפול בפניות.

משה שרוני: אלה דברי טעם.

משה שרוני: אתה צודק.

גילה סעדיה: נציבת פניות הציבור של קופת-חולים מכבי.

גילה סעדיה: בדומה למאוחדת, לפני שנה, עת התקבל התיקון, אנחנו תמכנו בו וזאת ההתנהלות כל הזמן, גם בשנה האחרונה וגם קודם לכן, מול נציבות פניות הציבור במשרד הבריאות.

גילה סעדיה: ההחלטה העקרונית אצלנו היא שאנחנו לא נאבקים על גבו של החולה.

גילה סעדיה: אם יש אי-הבנה, גם אם יש אי-הסכמה, ברוב הפניות – להוציא פנייה אחת שקיימנו דיאלוג מתמשך – מקבלים את הדין, מקבלים את ההחלטה, ואם נחליט – נלך בערכאות מול משרד הבריאות ולא מול המבוטח.

גילה סעדיה: עניין קיצור הזמנים, צריך לקחת אותו בעירבון מוגבל.

גילה סעדיה: צריך לתת לנו איזשהו זמן.

גילה סעדיה: אני מצטרפת למה שנאמר כאן שגם מהנציבות אנחנו מקבלים לפעמים פניות שאצלנו לא היו מחכות כל כך הרבה זמן, אבל צריך לקחת בחשבון שחוסר הזמן פועל באופן הדדי וצריך לתת לנו את הכמה ימים האלה.

קרני רובין: 21 ימים?

גילה סעדיה: בסופו של דבר, כאשר מדובר בפניות של אנשים ששוכבים בבתי החולים ומחכים להשתלת מח עצם, לא נספור את הזמן ונקבל את ההחלטה שלנו בקצב הזה.

משה שרוני: אני חושב שאת פרק הזמן צריך לחלק לכמה מדרגות.

משה שרוני: אפשר לתת תשובה גם תוך 14 ימים, אבל יש תשובות שיכולות להגיע אחרי עשרים וכמה או שלושים ימים, אבל צריכה להיות איזושהי הגבלה.

משה שרוני: נציג קופת-חולים כללית לא הגיע.

חיים קוץ: נציג קופת-חולים לאומית.

חיים קוץ: החוק הזה הוא חוק ייחודי מבחינה זו שהוא נותן סמכויות לנציבת תלונות הציבור, סמכויות שאין לאף גורם אחר במשק, ואפילו לא לנציב קבילות החיילים .

חיים קוץ: הוא מקנה לה סמכויות כמעט של בית משפט וזה הופך את הנציב גם כקובע, גם כשופט, וגם כפוסק.

חיים קוץ: צריך מאוד להיזהר בתחום הזה ולא להגזים, כי גם כך החוק הזה הוא חוק די דרקוני.

משה שרוני: נעשה אותו יותר דרקוני.

משה שרוני: יש לי רק דברים טובים לומר על קופת-חולים מכבי, לאומית ומאוחדת, יותר מאשר יש לי לומר על קופת-חולים כללית.

משה שרוני: אני מקבל הרבה תגובות מהמבוטחים בקופות האלה ומדברים על השירות ועל ההתנהגות בקופות-החולים מכבי, מאוחדת ולאומית, ואני לא מקבל תגובות כאלה על קופת-חולים כללית.

משה שרוני: כך שאתם נמצאים ברמה יותר גבוהה מקופת-חולים כללית.

משה שרוני: כנראה שאין לכם כסף – מאות אלפי דולרים - לפרסם בטלוויזיה שיבואו לקופה שלכם כדי לקבל את השירות הכי טוב.

משה שרוני: אולי עכשיו עם ההחלטה שלנו לגבי המרפאות בישובים עם 5,000 תושבים, שתהיה מרפאה אחת לכל המבוטחים, אנחנו נעשה את כל המאמצים שאתם תקבלו את המרפאה הזאת ולא הקופה השמנה ביותר.

קרני רובין: רציתי להגיב על דבריו של דוקטור סמני ועל דבריך לגבי נושא המומחים.

קרני רובין: הרבה פעמים הבעיה היא – במקרים המסובכים – האם הטיפול הוא מקובל או לא מקובל.

משה שרוני: מי קובע מה מקובל ומה לא מקובל?

קרני רובין: הנציב.

קרני רובין: באותם מקרים שהדבר הוא איננו ברור או שיש ויכוח בין המומחים בארץ, נהגתי לפנות למומחים בחוץ לארץ.

קרני רובין: חייבים להבין שלנציבות אין שום תקציב עצמי ולכן כל פנייה היא בהתנדבות.

קרני רובין: יש לזה את היתרונות ואת החסרונות.

קרני רובין: היתרון הוא שאי אפשר לטעון שמישהו מקבל טובת הנאה ולכן הוא נותן דעה מסוימת, אבל מצד שני הנציב לא יכול להגביל את המומחים במשך הזמן עד שהם עונים.

קרני רובין: צריך לשקול את הנושא הזה.

קרני רובין: אני בכל זאת חושבת שהיה מן הראוי שלנציב תהיה אפשרות לבקש חוות דעת תמורת איזשהו תשלום ולחייב את פרקי הזמן בהם תינתן חוות הדעת.

קרני רובין: חלק מהמומחים נותנים מהר מאוד את חוות הדעת, וזה אולי המקום להודות לכל אותם מומחים שעזרו לי וסייעו לי במשך כל השנים האלה, אבל בחלק מהמקרים זה לוקח יותר זמן כי גם המומחים עמוסים.

קרני רובין: אני לא חושבת שהפתרון הוא בהוספת רופאים משום שהרמה של הרופאים שנדרשת מהם חוות הדעת היא רמה שונה מאשר הרופאים שיבואו לעבוד בנציבות הקבילות.

קרני רובין: אני חושבת שחייב להיות נציב רופא ואין פה אפשרות אחרת כי הקביעות הן קביעות רפואיות.

קרני רובין: בזה צודק דוקטור סמני.

קרני רובין: אם הנציב הוא רופא, אין לך בעיה עם זה ובדרך כלל גם רופא יודע יותר לאן לפנות ורופאים עונים יותר ברצון לרופא.

קרני רובין: אני רוצה לחזור לדבריו של נתן סמוך לגבי משך הזמן, וגם לדבריה של גילה סעדיה.

קרני רובין: מתנהל ויכוח מתמשך עם קופת-החולים, אנחנו אומרים כך, הם אומרים לא כך וכולי.

קרני רובין: לאחר שמתקבלת ההחלטה, היום ניתנים 21 ימים.

קרני רובין: בואו ניקח מקרה של MRI שהיו לנו ויכוחים מרים.

קרני רובין: זה לא חיים ומוות אם זה יחכה עוד 21 יום, אבל במקרה של ילדים עם מחלת פומפיי הוצאה החלטה תוך יום שהטיפול מגיע להם, אבל לו לא נכנעה קופת-החולים מיד, ה-21 יום האלה שהיה צריך לחכות עד שהם יקבלו את הטיפול, יכלו להיות קטלניים.

קרני רובין: במקרה שכן הפעלנו את החוק - מאחר שלמשפחה לא הייתה אגורה והיא כבר משכנה את הכול – אני פניתי, וזה לא התפקיד של הנציב ואני לא חושבת שזה נכון ויאה, לחברת התרופות וביקשתי שיתרמו את התרופה ואחר כך התווכחתי אתם על שלושת השבועות.

קרני רובין: אני לא חושבת שזה צריך להיות.

קרני רובין: זאת אומרת, צריך למצוא דרך שברגע שהנציב חושב שזה מגיע, שהמבוטח יקבל מיד אם צריך או אחרי שלושה שבועות, תלוי במקרה.

עוזי סמני: העניין הזה של ה-21 ימים, זאת אופציה.

עוזי סמני: יתקנו אותי אם אני טועה.

עוזי סמני: ברגע שיש פסיקה שלך, אז מחכים 21 יום ואז ממלאים אחריה?

עוזי סמני: לא.

נתן סומך: דוקטור רובין מתכוונת שאם אתה מחליט לקיים, זה בסדר, אבל אי אפשר לאכוף את זה עליך לפני שחלפו 21 ימים.

נתן סומך: היכולת לקצר את התקופה.

נתן סומך: אתה כמובן יכול להחליט לעשות את זה עוד לפני שהיא מחליטה.

קרני רובין: לא כולם הם קופת-חולים מאוחדת ואמר את זה יפה מאוד היושב-ראש.

קרני רובין: לדאבוני יש מקרים שהוויכוחים מתמשכים.

משה שרוני: מחכים עד הרגע ה-21.

קרני רובין: עד הרגע ה-25 אפילו.

קרני רובין: הנושא של התביעה כלפי המבוטח.

קרני רובין: אני לוקחת את המבוטחים – לא שהם עורכי-דין ולא שהם מצויים בחוק – את האזרח הפשוט שמוחלש ונפגע ממחלתו.

קרני רובין: אם ניקח את אותו מבוטח נגדו הגישה קופת-חולים כללית תביעה, טילפנו אליו כמה פעמים ודיברנו אתו - למרות שזה לא תפקידנו ואנחנו חורגים כאן – ואמרנו לו שיצרף את המדינה כצד, עד שהוא לקח ע ורך-דין ואפשר היה לדבר עם העורך-דין ולהסביר לו.

קרני רובין: גם עורך-הדין לא הבין בהתחלה מה הוא צריך לעשות.

קרני רובין: זה היה אבסורד.

קרני רובין: כל ההתנהלות לגבי ההחזר, שכעת בית-המשפט צריך לקבוע – וכך צריך להיות – היא התנהלות שמתמשכת מספר חודשים ונראה לי שזה פשוט לא מגיע למבוטחים.

קרני רובין: לכן אני חושבת שהמדינה כן צריכה להיות נתבעת.

קרני רובין: עם כל הכבוד היו הרבה מקרים בהם לא צירפו את המדינה, למרות ההחלטה של אב בית-הדין.

קרני רובין: זו ההחלטה בשטח.

נתן סומך: קביעת בית-הדין לעבודה הארצי היא שהמדינה היא משיבה להליכים האלה וכדי להביע את דעתה העקרונית.

נתן סומך: אם בסופו של דבר אדם מגיע לבית-המשפט, חובתו של בית-המשפט להסביר לו, אבל הצד הישיר הוא הצד שהדברים נוגעים אליו.

נתן סומך: בסופו של דבר יש לו אינטרס להילחם על זכותו ולא לתת למדינה לנהל את הדברים לפי טעמה.

משה שרוני: אני חושב שאנחנו נעשה משהו כדי לקצר את כל זה בכל עיר.

משה שרוני: אנחנו נעמיד נציב לגבי ביטוח לאומי בקופות חולים בכל עיר.

קרני רובין: יש נציב בקופות-החולים.

משה שרוני: לא, אנחנו, הסיעה שלנו.

משה שרוני: נעשה את זה בתהליך יותר קצר ויותר אפקטיבי.

משה שרוני: אני יודע שיש ועד מפקח בקופת-חולים כללית, אבל מגבילים אותו בכל מיני דברים ורוצים לפרק אותו.

משה שרוני: הבעיה המרכזית אצלי היא קופת-חולים כללית.

משה שרוני: נקודה.

קרני רובין: זו יכולה להיות כל קופה.

משה שרוני: על-פי רוב הכי הרבה תלונות הן בקופת-חולים כללית.

משה שרוני: אם אני אביא את כל התלונות שקיבלתי נגד קופת-חולים כללית, המנכ"ל צריך לנסוע לניו-יורק מזמן.

משה שרוני: אתם נותנים קצת הגנה, אבל אני אומר לך שההתנהלות של קופת-חולים כללית היא בלתי נסבלת ואני אומר את זה במלוא הכנות ובמלוא האחריות.

משה שרוני: עובדה שהם מזלזלים וגם לא שלחו נציג לישיבת הוועדה היום.

משה שרוני: זה מראה על התנהגות בלתי הולמת של קופה שמחשיבה את עצמה לחברה הגבוהה, אבל היא רחוקה מזה.

קרני רובין: הייתה תקופה שהיו ויכוחים מרים ביותר עם קופת-חולים לאומית כשהיה לה מנכ"ל אחר.

משה שרוני: עובדה שהחליפו את המנכ"ל.

קרני רובין: בסדר, אבל זה לקח שנה שבעקבותיה נשארו נזקים שלא טופלו.

משה שרוני: לוקח זמן, אבל טוב שמחליפים.

קרני רובין: מה שאני מנסה לומר הוא שלא בהכרח תמיד תהיה קופת-חולים כללית.

משה שרוני: כיום הכללית על הכוונת.

משה שרוני: תודה רבה.

משה שרוני: אנחנו מגיעים להחלטת הוועדה.

משה שרוני: ועדת הבריאות של הכנסת מבקשת להודות לדוקטור קרני רובין, נציבת קבילות ציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, על פעילותה המבורכת להבטחת זכויותיהם של מבוטחי קופת-חולים.

משה שרוני: הוועדה מאמצת את התיקונים שהוצגו לפניה ליישום פרק ט' לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: 1.

משה שרוני: קבלת החזר כספים מיום הימצאות הצורך הרפואי או לכל הפחות ממועד הגשת הקבילה לנציב.

משה שרוני: 2.

משה שרוני: במקרים הבהולים והדחופים ביותר, קיצור 21 הימים הניתנים לקופות-החולים לגיבוש עמדתן והעמדתו על ימים ספורים, וזאת לפי שיקול דעתי של הנציב.

משה שרוני: 3.

משה שרוני: במקרים בהם קופת-חולים פונה לערכאות בגין החלטת הנציב, קביעת חובה לתבוע את המדינה כנתבע ראשון ואת המבוטח כמשיב פורמאלי בלבד בהליכים.

משה שרוני: 4.

משה שרוני: הגשת התביעה על ידי קופות-החולים בתוך 21 יום בלבד מיום קביעת הנציב כי הקבילה מוצדקת ולא יאוחר מכך.

משה שרוני: הוועדה קוראת לשר הבריאות לפעול לשינוי החקיקה כאמור על מנת להבטיח לחולים קבלת שירותי בריאות להם הם זכאים על פי דין.

משה שרוני: בכוונתי ליזום תיקוני חקיקה ליישום ההמלצות של נציבת קבילת הציבור.

משה שרוני: אני מודה לכולכם.

משה שרוני: תודה רבה.