ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, כנסת 16, פרוטוקול מספר 154, 2004-03-16 13:30

שאול יהלום: צהרים טובים, אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

שאול יהלום: הנושא שלנו זה הביטוחים המשלימים.

שאול יהלום: הנושא ההז הוא נושא שלקחתי על עצמי לעסוק בו בצורה מאוד רצינית.

שאול יהלום: לפני שהתחלתי לעסוק בו, ביקשתי ממרכז המידע והמחקר של הכנסת לערוך בו מחקר.

שאול יהלום: המחקר עדיין לא הסתיים, לכן עדיין לא התכנסנו ביוזמת יו"ר הוועדה בנושא הזה.

שאול יהלום: בינתיים הגיש חבר הכנסת ליצמן הצעה לדיון מהיר, ואנחנו מכנסים את הוועדה.

שאול יהלום: אני מבקש מכל המשתתפים כאן את הנושא כדיון ראשון.

שאול יהלום: יש לנו גם מחקר שבינתיים נעשה על ידי מכון ברוקדייל, שניתן לו להציג אחרי דברי חבר הכנסת ליצמן.

שאול יהלום: חבר הכנסת ליצמן, בבקשה.

יעקב ליצמן: תודה אדוני היושב ראש, אני מודה לך על הדיון המהיר.

יעקב ליצמן: אני מודה לך שגם שהקדמת אותי בבקשה לקבל נתונים לקראת הדיון.

יעקב ליצמן: הנושא של הביטוח המשלים פרוץ.

יעקב ליצמן: אין שקיפות, אף אחד לא יודע כמה משלמים, עבור מה משלמים, אף אחד לא יודע מה מקבלים בתמורה.

יעקב ליצמן: גרוע מזה, דברים שהיו פעם כלולים בתשלום רגיל היום הם כלולים בביטוח משלים.

יעקב ליצמן: קופות החולים מצאו דרך להכניס כסף.

יעקב ליצמן: זאת אומרת, צריך היה לקבל שירות דרך תשלום רגיל, ופתאום שומעים שהיום זה רק למשלים.

יעקב ליצמן: אני רוצה לתת דוגמה אחת, מקרה שלא שייך דווקא לקופת חולים כללית ולביטוח המשלים.

יעקב ליצמן: ילד בן 14, לצערי ילד משותק, צמח.

יעקב ליצמן: הוא היה בבית חולים הדסה בירושלים.

יעקב ליצמן: בית החולים אמר, עשינו את כל הטיפולים, צריך להוציא את הילד.

יעקב ליצמן: בית החולים המליץ על מקום מסוים, שבו יקבל טיפול מתאים.

יעקב ליצמן: האבא של הילד ביקש לקחת את הילד הביתה לטפל בו.

יעקב ליצמן: הבעיה הייתה שקופת החולים רוצה לתת לו מיכשור ו-2,000 שקלים בחודש עלות.

יעקב ליצמן: הוא יקבל פיזיותרפיסט, יקבל רופאים, אבל מעבר לכך 2,000 לחודש עלות.

יעקב ליצמן: כולכם יודעים ש-2,000 בחודש למקרה כזה בבית זה שטויות.

יעקב ליצמן: אמרתי לו שאני אלך במקומו לקופת החולים.

יעקב ליצמן: באתי למנהל מחוז של קופת חולים, ושאלתי כמה עולה להחזיק כזה ילד בבית חולים.

יעקב ליצמן: התשובה הייתה 26,000 שקלים בחודש.

יעקב ליצמן: אמרתי לו, אתה נולך לתת לאדם הזה 2,000 שקלים, כשהאלטרנטיבה תעלה 26,000 בחודש.

יעקב ליצמן: אז פלא שקופת חולים נראית ככה?

יעקב ליצמן: בסוף התפשרו, נתנו לו 9,500 שקלים בחודש.

יעקב ליצמן: אבל זה שוד של אנשים.

יעקב ליצמן: זה סיפור קלאסי שמנצלים את האנשים.

יעקב ליצמן: כל זמן שהכל בסדר, אין שום בעיה.

יעקב ליצמן: אבל אם חלילה וחס יוצאים מהשגרה, אז כן נותנים, לא נותנים, עוד חוות דעת, משגעים את האנשים.

יעקב ליצמן: יש לי תלונות כל הזמן.

יעקב ליצמן: פשוט נמאס לי לטפל במקרים האלו.

יעקב ליצמן: הגיע הזמן שבן אדם, שמשלם כמה שמשלם, צריך לדעת מה המחירים, מה הוא מקבל עבור השירות הזה.

יעקב ליצמן: צריך פרסום, שכולם יפרסמו מה קופות החולים נותנות עבור הכסף שהן גובות.

יעקב ליצמן: חלילה וחס, אם יש בן אדם שצריך לעשות ניתוח בחוץ לארץ, קופת החולים לא רוצה להוציא את הכסף, הן אומרים: עושים את זה גם בארץ.

יעקב ליצמן: לא משנה אם בארץ עשו את הניתוח הזה פעמיים, שלוש פעמים, ובחוץ לארץ יותר מומחים.

יעקב ליצמן: לדעתי, זה כרוך בסכנת נפשות, פיקוח נפש, והגיע הזמן לטפל בזה.

שאול יהלום: תודה רבה חבר הכנסת ליצמן.

שאול יהלום: גברת מיכל עבאדי, יש באמת אי ידיעה?

מיכל עבאדי: תוכניות השב"ן של קופות החולים היו בעקבות תיקון חקיקה שחל ב-98', שבו חלק מהקופות הפכו תוכניות שהיו להן, וחלק יצאו עם תוכניות חדשות של ביטוח משלים לציבור, ובשמם החקיקתי – שירותי בריאות נוספים.

מיכל עבאדי: השירותים האלה והתוכניות האלה מפוקחות במשרד הבריאות, ביחידה לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים.

מיכל עבאדי: הסיבה שהתוכניות האלה הופרדו מהפיקוח של המפקח על הביטוח נובעת מהעובדה שאלה לא תוכניות ביטוח, זו תוכנית ללא חיתום.

מיכל עבאדי: כל אדם מקבל שירותים, לרבות אנשים חולים.

מיכל עבאדי: ביחידה לפיקוח על קופות חולים ביצענו פיקוח שוטף על התוכניות בשני תחומים.

מיכל עבאדי: הדבר הראשון, שהתוכניות עצמן, לרבות המלל שלהן, וכל שינוי בהן, מאושר על ידינו במשרד הבריאות.

מיכל עבאדי: לאורך השנים, והיום, חמש שנים אחרי התיקון החקיקתי הזה, קבענו שורה של כללים והוראות ולתוכניות האלה.

מיכל עבאדי: לאחרונה נתנו ממד של שקיפות לכלל ההוראות שלנו לתוכניות האלה, והם מופיעים באתר האינטרנט של משרד הבריאות, וכל מי שרוצה לדעת את כלל המטריה והמסגרת של הכללים שעל פיהם פועלות התוכניות, זה מפורסם.

מיכל עבאדי: נתקלנו בהרבה שלאלות, וחלטנו להוציא לאור את כל הכללים שעל בסיסם הם פועלים.

מיכל עבאדי: בנוסף לפיקוח על התוכניות ועל המלל בתוכניות, שנעשה אצלנו, כולל כל שינוי שמקבל את אישורנו מראש, במרץ 200 קיבענו את התוכניות, וקופות החולים לא יכולות לעשות שינויים בתוכניות, בין אם זה העלאה של שירותים ובין אם זה הורדה של שירותים, ללא אישורנו.

מיכל עבאדי: אנחנו גם מבצעים פיקוח כספי כל תוכניות השב"ן.

מיכל עבאדי: בימים האחרונים סיימנו בדיקה כספית מאוד מעמיקה של התעריפים, של הסבסודים הצולבים בין הקבוצות הגיל בתוכניות, יש קופות שאישרנו להן תוכניות תעריפים בעקבות הבדיקה הזאת.

מיכל עבאדי: כך שמה שהקופות נותנות ואיך הן נותנות – מפוקח על ידינו.

מיכל עבאדי: את שנת 2004 אנחנו, ביחידה לפיקוח על קופות החולים, מקדישים לפיקוח איכותי על תוכניות השב"ן.

מיכל עבאדי: הוצאנו לקופות סקר לדיווח שנתי קבוע, שבו הכוונה שלנו לקבל נתונים הרבה יותר מעמיקים על מהן התביעות, לפי נושאים בתוכניות השב"ן, רופאים מנתחים, רופאים מומחים, בשביל להבין את התפלגות ההוצאות בתוך התוכניות האלה, ובכך גם לבחון בצורה איכותית את ההיענות של הקופות לתוכניות השב"ן.

מיכל עבאדי: הוזמנתי לפה הרבה פעמים לאורך השנים בשאלה של שקיפות התוכנית.

מיכל עבאדי: אם בתחילה, ב-98', הייתה בעיה שאנשים לא קבלו את התוכניות הביתה ולא ידעו מה יש בתוך התוכנית.

מיכל עבאדי: לאורך השנים הוצאנו שורה של כללים, שולחים את זה במשלוח הביתה למבוטחים, בדיוור ישיר, פעם בתקופה הקופות עושות את זה.

מיכל עבאדי: זה נמצא באתר האינטרנט של קופות החולים, זה אמור להיות בסניפי קופת החולים, וגם כל אחת מהקופות מקיימת מוקד מידע לנושא של תוכניות השב"ן.

מיכל עבאדי: הבעיה המרכזית, גם לאחר כל ההוראות האלה, והן הוראות יזומות שהוצאנו, בסקרים שונים שנערכים אנחנו מוצאים שיש פערים בידיעה של מבוטחים מה מגיע להם מקופות החולים.

מיכל עבאדי: עד לפני פרק זמן מסוים, חשבנו שבאמצעות הוראות אקטיביות שלנו על פרסומים נצליח להדביק את הפער הזה.

מיכל עבאדי: כמו שחבר הכנסת ליצמן ציין, אנשים עושים את הביטוח המשלים, ולא יודעים בדיוק מה יש בתוכו.

מיכל עבאדי: חושבים שמגיע להם הכל, וכשבאים לממש אותו הם רואים שהמימוש הוא בעייתי.

מיכל עבאדי: יש פער ציפיות, והוא פער מובנה בתוך מערכת הבריאות.

מיכל עבאדי: בן אדם חושב שכשהוא משלם מס, הוא מקבל סל שירותי בריאות בלתי מוגבל, וכשהא בא לרגע האמת הוא מגלה שהזכות הזאת מוגבלת.

מיכל עבאדי: אבל למרות כל ההוראות היזומות שלנו, שהקופות יפרסמו ושיקיימו מוקדי מידע, עדיין יש בעיה רצינית בידע שלהם מה קיים בתוכניות האלה.

מיכל עבאדי: אנחנו חושבים היום להפוך את הכיוון של ידוע הציבור, בשביל לפתור את הבעיה הזאת.

מיכל עבאדי: משרד הבריאות פרסם בעיתונות חוברת לזכויות בריאות וחוק ביטוח בריאות ממלכתי וזכות הציבור, ועשה סקר אחרי כמה זמן כדי להבין כמה אנשים קבלו את החוברת הזאת.

מיכל עבאדי: רק 18% מהאנשים טענו שקבלו את החוברת – וזה לדעתי עלה כאן

מיכל עבאדי: בוועדה – 72% דיווחו שלא ידוע להם בכלל שהחוברת הזאת התפרסמה, ומתוכם רק 60% אמרו שהם מתכוונים לשמור אותה.

מיכל עבאדי: בסקר מקביל שנעשה, התוצאות היו דומות.

מיכל עבאדי: זאת אומרת, אדם כשהוא לא צריך את הזכות הזאת, זורק את החוברת, וזה ממש הוברר בקופות שיש אנשים ששלחו להם את התוכניות השב"ן הביתה, ראו דואר מהקופה וזרקו לזבל.

מיכל עבאדי: אז מגיע הרגע שצריך לממש את הזכות ולא יודעים.

מיכל עבאדי: הכיוון שאנחנו חושבים, והוא נמצא בוועדה של מועצת הבריאות, הוא הכיוון ההפוך.

מיכל עבאדי: אנחנו רואים את זה מניסיון השנים האחרונות, כמה שמדברים לאנשים וכמה ששולחים, הם לא עושים עם המידע הזה שום דבר.

מיכל עבאדי: הכיוון הוא איזה מוקדי מידע יקיימו קופות החולים לאנשים, שכאשר יגיע רגע האמת, ויצטרכו לממשל את התוכנית הזאת, הם ידעו להיעזר.

מיכל עבאדי: יש גם הרבה אנשים שבכלל לא יודעים שמגיע להם משהו מהביטוח המשלים.

מיכל עבאדי: עושים ניתוחים, לא מקבלים החזרים.

מיכל עבאדי: כלומר, המסקנה שלנו היא שהדרך היחידה היא לטפל באנשים בשעת צרה.

מיכל עבאדי: בנושא הזה מתקיים דיון די מעמיק, בוועדה לזכויות החולה, ושם אנחנו נמצאים באמצע הדיון על העניין הזה.

מיכל עבאדי: כנראה שההוראות שנצטרך להוציא לאור המידע שיש לנו ולאור ניסיונות אקטיביים של משרד הבריאות וקופות החולים להוציא את המידע הזה לציבור, הוא לטפל ברגע שצריך את המידע.

מיכל עבאדי: הבעיה הזאת לא קיימת רק בתוכניות השב"ן, אלא גם בחוק בריאות מלכתי, בשל המורכבות של הזכות.

מיכל עבאדי: הרבה אנשים בכלל לא יודעים מה זה הסל הבסיסי, מה מגיע להם, איך יגיע להם.

מיכל עבאדי: זה לא דבר שהוא ספציפי לתוכנית, הזכות הזאת מאוד מורכבת.

מיכל עבאדי: נורא קשה להבין אותה, גם לאדם הסביר.

שאול יהלום: האם יש לכם מינימום בסיסי שחייב להיות בשב"ן, או שכל קופה יכולה לבנות לה סל שב"ן איך שהיא רוצה.

מיכל עבאדי: לפי הוראות סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל קופת חולים רשאית לבחור איזה שירותים היא שמה בתוכנית השב"ן.

מיכל עבאדי: עד היום הלכנו עם הקופות - - -

יעקב ליצמן: אי אפשר לפרסם את זה?

שאול יהלום: היא אומרת שאין פה שום דבר בסיסי.

שאול יהלום: יכול להיות שקופת חולים אחת תיתן שירות אחד, וקופת חולים שניה בכלל לא תיתן אותו.

מיכל עבאדי: זה דבר שמובנה בחקיקה, וכל קופה יכולה לבחור את סל השירותים הנוספים שאותו היא רוצה לשים בתוכנית.

מיכל עבאדי: בכנס ים המלח בשנה שעברה, שבו דנו בנושא השוויון בביטוח המשלים, עלתה הנקודה הזאת.

מיכל עבאדי: שם הייתה המלצה, שכנראה צריך לטפל בה חקיקתית, שלאחר שהתוכניות האלה פחות או יותר התייצבו, ולאחר שתיעשה השוואה, שמשרד הבריאות ייתן הוראות איכותיות, איזה דברים תוכנית השב"ן חייבת לכלול.

מיכל עבאדי: הדבר הזה לא נעשה על ידינו היום.

מיכל עבאדי: יש בעיה בכלל בפיקוח על איכות שירות, זה דבר ידוע.

מיכל עבאדי: כיום אין לנו אכיפה בנושא הזה ואין לנו גם הוראה לקופה מה שלים בתוך התוכניות.

מיכל עבאדי: אבל אחרי חמש שנים יש התייצבות בכיוון התחרות, ורובן מטפלות בדברים דומים.

שאול יהלום: לכל שב"ן יש תעריף שונה.

שאול יהלום: איך את מדרגת את הקופות, מי הכי יקר, מי הכי זול?

מיכל עבאדי: קשה לדרג וקשה להשוות בין תעריפי שב"ן כי הכיסויים הם אחרים.

מיכל עבאדי: למשל, יש קופה שיכולה לתת כיסוי יותר נרחב ברשימות המנתחים שלה, בסל ההחזרים שלה, אין שוויון.

מיכל עבאדי: אני לא יכולה להגיד פר מבוטח בעבור אותה הזכות, כמה גובה כל קופה, כי הזכויות בתוכניות הן שונות.

מיכל עבאדי: אבל אם מתסכלים על רמות המחירים בתוך התוכניות יש הבדלים, ואני יכולה לדרג את זה דרוג ראשוני ביותר, וגם לא לפי קבוצות גיל.

מיכל עבאדי: בתחום היקר מתייצבת קופת חולים לאומית, יש לה גם כיסוי מאוד רחב בתוכנית שלה, שהיא חדשה יחסית.

מיכל עבאדי: בתחום הזול זאת קופת חולים הכללית.

מיכל עבאדי: מאוחדת ומכבי הן באמצע.

שאול יהלום: כשאת מדרגת, האם את אומרת שזה כן נבדק על ידכם, שהתעריפים מצדיקים את סל השירותים.

שאול יהלום: זאת אומרת, אם נניח לאומית לוקחת פי שניים מכללית, האם הרמה היא בערך כפולה בשירות שהם נותנים?

שאול יהלום: השאלה שלי היא, כשאת מדרגת, האם נבדק על ידיכם, שהתעריפים מצדיקים את סל השירותים?

שאול יהלום: אם נניח לאומית לוקחת פי שניים מכללית, האם הרמה היא בערך כפולה בשירות שהם נותנים?

מיכל עבאדי: כיצד התוכנית בהתאם לרמת השירות זה נושא בעייתי כרגע.

מיכל עבאדי: השאלה כרגע, אם קופות החולים גובות ומספקות שירותים, או האם נוצרים שם עודפים.

מיכל עבאדי: לשאלה הזאת היום, משסיימנו לבדוק את התקופה האחרונה, אנחנו יכולים להגיד שמה שהקופות מקבלות זה מה שהן מוציאות.

מיכל עבאדי: לשאלה השנייה שלך, האם קופה שגובה פי שניים, נותנת פי שניים שירותים, אין לזה תשובה בשלב הזה.

מיכל עבאדי: התשובה הזאת צריכה להתחלק לשניים.

מיכל עבאדי: אחד, אנחנו יודעים היום מנתונים ראשונים, שאת חלקם ביקשנו לקבל בדיווח של 2003, שיש הבדל בין קופות החולים בהיענות שלהן לתביעות בתוכנית השב"ן.

שאול יהלום: את זה אמרת כבר קודם.

מיכל עבאדי: אני מדברת על ההיענות, כמה תביעות פר נושא בתוכנית השב"ן.

מיכל עבאדי: למשל כמה תביעות נענו להתייעצות עם רופאים מומחים.

מיכל עבאדי: בשנת 2003 ביקשנו סדרה של נתונים על מנת שנוכל להשוות ולהבין מה מקור השוני הזה.

מיכל עבאדי: האם הוא נובע מכך שיש לנו שתי קופות שהן עדיין בתהליכי הצטרפות, ואנשים נמצאים בתקופות המתנה, שזה לאומית וכללית.

מיכל עבאדי: האם זה נובע מאופן מתן השירות בתוכנית השב"ן, כי יש קופות שמתן השירותים בשב"ן הוא על ידי פקידות הסניפים, וכך המבוטח נכנס לסניף ומקבל ישר תשובה חיובית, ויש קופה אחת שנעזרת במוקד כללי, ואז אולי זה מקטין את הנגישות.

מיכל עבאדי: זו שאלה שאנחנו שואלים את עצמנו ומתכוונים לבדוק אותה השנה.

מיכל עבאדי: דבר שלישי, אולי יש חסמים בהיענות לתביעות בתוכניות.

מיכל עבאדי: דבר רביעי שיכול להסביר את זה, זה חוסר המידע של הציבור.

מיכל עבאדי: אנחנו יודעים ברמה ראשונית ביותר, שיש הבדל בשימושים, שיכול גם להסביר את ההבדל ברמות התעריפים כי כל קופה מוציאה מה שהיא מקבלת – את הבדיקה החשבונאית הזאת ביצענו.

מיכל עבאדי: לכן, ביקשנו שורה של נתונים שאמורים להתקבל עד סוף החודש הזה, בשביל לתת לנו תשובות שיסבירו לנו את ההבדלים האלה.

מיכל עבאדי: כלומר, הבדל מתעריף נובע לא רק מכיסוי אלא ככל הנראה נובע גם מרמת השימוש בתוך התוכנית.

שאול יהלום: מה אחוז החתימה?

שאול יהלום: זה דאי לא 100%, האם זה שונה בין הקופות?

מיכל עבאדי: ;

מיכל עבאדי: ודאי.

מיכל עבאדי: הוא בין 60% ל-83% בשנת 2002, בדו"ח שנפרסם לתום 2003 יש הבדלים שנובעים מסיבות שהוזכרו.

שאול יהלום: עד עכשיו יכולנו לצייר שלושה וקטורים.

שאול יהלום: הווקטור הראשון זה מחיר ההצטרפות.

שאול יהלום: כמה עולה להצטרף ללאומית?

מיכל עבאדי: זה תשלום חודשי קבוע פר קבוצת גיל.

שאול יהלום: האם כשאני נרשם לשב"ן של קופת חולים לאומית, עולה לי בדיוק אותו דבר כמו שאני נרשם לכללית?

מיכל עבאדי: לא.

שאול יהלום: אז הווקטור הראשון הוא וקטור המחירים, שלא דברנו עליו בכלל.

שאול יהלום: הווקטור הדני הוא וקטור הזכויות, שאמרת שאין זכויות זהות.

שאול יהלום: הווקטור השלישי הוא וקטור ההצטרפות, כמה מחברי אותה קופת חולים נמצאים בתוכנית השב"ן.

שאול יהלום: השאלה היא אם יש קשר בין הווקטורים האלה.

מיכל עבאדי: כנראה שבנושא התעריפים יש קשר בין המבוטחים המרכיבים את התוכנית לבין התעריפים.

שאול יהלום: האם השירותים הכי גבוהים זה אומר גם התעריפים הכי גבוהים?

שאול יהלום: האם באותו יחס שאת דרגת לי: לאומית - מכבי ומאוחדת לא דירגת לי – ובסוף כללית, האם לאומית מאחר והיא גובה יותר ממכבי נותנת גם יותר ממכבי?

מיכל עבאדי: הנקודה הזאת מורכבת משני דברים, גם מרמת השימוש בתוכנית, שיכולה להיות שונה בין הקופות וזה יכול להסביר תעריף שונה, וגם ברמת האיכות של התוכנית עצמה – לזה אין לנו תשובה ברורה, אנחנו עובדים עליה.

שאול יהלום: השאלה השנייה, האם אני רואה שככל שהתעריף יותר זול מידת ההצטרפות יותר גדולה?

מיכל עבאדי: לא.

שאול יהלום: צריך למצוא כאן היגיון, כרגע לא מצאנו שום קשרים בין השלושה האלה לפחות.

שאול יהלום: באופן עקרוני, בדרך כלל מה שיקר קונים פחות, כאן את לא אומרת לי שזה כך.

שאול יהלום: מצד שני, אולי יקר זה יותר טוב, ולכן כן קונים אותו הרבה, וגם לזה עוד אין תשובה.

שאול יהלום: אז מתי תדעו?

מיכל עבאדי: לדעתי יהיו לנו תשובות ברורות כשנסיים את תיוק המידע שאנחנו מקבלים היום לגבי השב"ן.

מיכל עבאדי: עם התשובות שנקבל בסוף החודש הזה – אני מקווה - לחלק מהשאלות שהועלו פה יהיו לנו תשובות.

מיכל עבאדי: לשאלה אחת בטח יש לנו תשובה, האם הקופות עושות איזה שהם עודפים, או הקופות גובות מאצנו כסף ולא מספקות שירותים, פה יש לנו תשובה ברורה, כי כל תוכניות השב"ן היום נמצאות היום ברמת הכנסה ורמת הוצאה כמעט זהה.

מיכל עבאדי: לגבי השאלה שלך על הקשר בין רמת מחיר לטיב שירות, אני מקווה שנוכל לתת תשובה בקרוב.

שאול יהלום: האם הגיעו אליכם תלונות שמה שהקופות צריכות לתת בסל הבריאות הבסיסי, ומעבירות אותו לשב"ן, בלי שתהיה לזה הצדקה.

מיכל עבאדי: אני לא אמונה על תלונות הציבור ברמה הפרטנית במשרד הבריאות.

מיכל עבאדי: ראוי שהשאלה הזאת תופנה לנציגת קבילות הציבור.

מיכל עבאדי: היא מעבירה לי באופן שוטף תלונות בנושא שב"ן, ואם יש שאלות רוחביות זה עובר אלינו לטיפול, ועשינו תיקונים בתוכניות בעקבות שאלות רוחביות שלה.

מיכל עבאדי: למיטב ידיעתי, וממה שהגיע אליי ממנה – ואני אומרת שהנתון הזה צריך להיבדק מולה ואנחנו נבדוק את זה ונשיב לוועדה – לא הגיעו אליי תלונות בכיוון הזה.

מיכל עבאדי: אנחנו אפילו למגמות הפוכות.

מיכל עבאדי: בתוספת האחרונה לתוכנית השב"ן של הכללית מושלם, התרנו לה להכניס מכשיר למחלת הסוכרת, ערכה בשם free style, והיא הכניסה את זה בכללים מסוימים לסל הבסיסי.

מיכל עבאדי: זאת אומרת, שם המהלך היה ממש הפוך.

שאול יהלום: יש מחקר של ברוקדייל, גברת ברמלי-גרינבג, את יכולה להציג אותו?

שולי ברמלי-גרינבג: זה לא מחקר, זה יותר נתוני רקע.

שולי ברמלי-גרינבג: אנחנו חוקרים את השוק הזה כבר חמש שנים.

שולי ברמלי-גרינבג: נתחיל ממבנה שוק ביטוחי הבריאות בישראל, מאוד חשוב שכולנו נדבר באותם מושגים.

שולי ברמלי-גרינבג: מעבר לביטוח הממלכתי, יש לנו בישראל ביטוח משלים וביטוח מסחרי, שביחד הם ביטוח בריאות פרטי בעצם.

שולי ברמלי-גרינבג: זה מעבר למה שאנשים משלמים בביטוח הממלכתי.

שולי ברמלי-גרינבג: חשוב להדגיש את זה כי נראה שהשיעורים הם מאוד גבוהים.

שולי ברמלי-גרינבג: הביטוח המשלים הוא שב"ן, שמסופק על ידי קופות החולים, שהן חלק מהמערכת הציבורית.

שולי ברמלי-גרינבג: הביטוח המסחרי משווק על ידי חברות ביטוח, שזה חלק מהמערכת הפרטית.

שולי ברמלי-גרינבג: מאז 1998 הביטוח הסיעודי כלול גם בביטוח המסחרי.

שולי ברמלי-גרינבג: מאז החלת חוק ביטח בריאות ממלכתי, אנחנו עורכים סקרים שוטפים בקרב מדגם מייצג של האוכלוסייה הבוגרת, זאת אומרת בני 22 ומעלה.

שולי ברמלי-גרינבג: הסקר מלווה בוועדת היגוי שבה נציגים משרד הבריאות, משרד האוצר, קופות החולים, ארגוני צרכנים.

שולי ברמלי-גרינבג: הייחוד של הסקר שלנו, שזה נעשה מנקודת מבט של הצרכנים, נקודת מבט סובייקטיבית.

שולי ברמלי-גרינבג: מ-1995 אנחנו חוקרים גם את ביטוחי הבריאות הפרטיים.

שאול יהלום: מה פתאום אתם עושים מחקר?

שאול יהלום: בהתנדבות או שאתם מוזמנים על ידי קופת חולים?

שולי ברמלי-גרינבג: זה ממומן על ידי משרד הבריאות וקופות החולים.

שולי ברמלי-גרינבג: המחקר ב-2003 נגמר בנובמבר, עם אחוזי היענות מאוד גבוהים, של 83%.

שולי ברמלי-גרינבג: בעלות על ביטוח משלים, אנחנו רואים שמ-95' שיעור בעלי ביטוח משלים הוכפל, מ-35% ל-72% מאוכלוסיית המבוגרים.

שולי ברמלי-גרינבג: גם שיעורי ביטוח הבריאות הפרטי הוכפלו, והיום לשליש יש ביטוח בריאות פרטי.

שולי ברמלי-גרינבג: מעניין להסתכל על ההתפלגות לפי סוג ביטוח.

שולי ברמלי-גרינבג: ל-44% מהבוגרים יש רק משלים, ל-7% יש רק מסחרי, אבל ליותר מרבע יש גם משלים וגם מסחרי.

שולי ברמלי-גרינבג: זאת אומרת, אנשים משלמים גם על משלים וגם על מסחרי, וזה מעורר שאלה על תיאום הטבות, על האמון שלהם במערכת הציבורית וכולי.

קריאה: וגם על המצב הכספי שלהם.

שולי ברמלי-גרינבג: מה שעוד מעניין, של-22% אין בכלל ביטוח פרטי.

שולי ברמלי-גרינבג: זאת אומרת ל-72% מהאוכלוסייה מבני 22 ומעלה, יש מעבר למה שהמדינה נותנת בביטוח הממלכתי, גם ביטוח בריאות פרטי כלשהו.

שולי ברמלי-גרינבג: אם נסתכל על בעלות לפי קופה, אנחנו רואים שמכבי ומאוחדת שמרו לאורך תקופה מ-95', על שיעורי בעלות מאוד גבוהים.

שולי ברמלי-גרינבג: בכללית מ-95' חלה עלייה, אבל זה בגלל שחוק ביטוח בריאות ממלכתי כלל בסל הבסיסי את הביטוח המשלים של הכללית, וב-95' הקופה החלה בשיווק תוכנית חדשה לגמרי.

שולי ברמלי-גרינבג: מהר מאוד הם הדביקו את מכבי ומאוחדת.

שולי ברמלי-גרינבג: קופת חולים לאומית, אנחנו רואים מ-99' – בגלל מאמצי שיווק חזקים של הקופה – עלייה בשיעורי הבעלות.

שולי ברמלי-גרינבג: היום אפשר להגיד ששיעורי הבעלות גבוהים בכל קופה.

יעקב ליצמן: האם עשית סקר לדעת אם מי שיש לו משלים יודע מה הוא מקבל?

שולי ברמלי-גרינבג: מיד.

שולי ברמלי-גרינבג: מעניין לראות שגם בקרב החמישון התחתון וגם בקרב הקשישים שיעורים לא מבוטלים קונים את הביטוח המשלים.

שולי ברמלי-גרינבג: שיעור הבעלות בקרב החולים הכרוניים כבר דומה לשיעור הבעות באוכלוסייה הכללית.

שולי ברמלי-גרינבג: דברנו קודם על שימוש בשירותים – שתיכף אציג – ועל מחיר, צריך גם להסתכל על משהו שלא הבאתי לפה, וזה הרכב המבוטחים בכל קופה.

שולי ברמלי-גרינבג: תוכנית שב"ן שיש בה יותר חולים כרוניים, אני מניחה ששיעורי השימוש יותר גבוהים.

שולי ברמלי-גרינבג: שאלנו אנשים למה הם קנו ביטוח משלים.

שולי ברמלי-גרינבג: מחציתם בערך אמרו שהם רוצים שירותים נוספים, מעבר לניתן בסל הבסיסי.

שולי ברמלי-גרינבג: זה לא אומר שהם יודעים איזה שירותים יש.

יעקב ליצמן: זה גם לא אומר שהם מקבלים.

שולי ברמלי-גרינבג: את זה אני לא יודעת.

שולי ברמלי-גרינבג: 21% אמרו שהם רכשו את הביטוח ליתר ביטחון.

מיכל עבאדי: זה לא נכון שאין שימוש.

יעקב ליצמן: אביא דוגמאות.

שולי ברמלי-גרינבג: יש לנו נתונים של 2011 לגבי שיעורי שימוש.

שולי ברמלי-גרינבג: שאלנו: האם השתמשת בשירות של הביטוח המשלים בשנתיים האחרונות.

שולי ברמלי-גרינבג: כמחצית אמרו שהם השתמשו בלפחות שירות אחד.

שולי ברמלי-גרינבג: זה נכון שרובם משתמשים בהנחה בתרופות, טיפולי שיניים, יעוץ של רופא פרטי, שזה הדברים הקטנים שיש במשלים, אבל זה שיעורים לא מבוטלים, הדברים השכיחים.

שולי ברמלי-גרינבג: יש לי פה נתונים לפי קופה, שאלה שעלתה קודם.

שולי ברמלי-גרינבג: יש הבדלים בשיעורי השימוש לפי קופה.

שולי ברמלי-גרינבג: בקופת חולים לאומית, 49% דיווחו על שימוש, בקופת חולים מאוחדת 64% דיווחו על שימוש, בקופת חולים מכבי 53% ובכללית 47%.

שולי ברמלי-גרינבג: לגבי ידע על זכויות, דוגמה לכך שהידע הוא לקוי, 57% ב-2003 לא ידעו שקיים איסור דחייה בשב"ן, רק 17% אמרו שהם רוצים מידע נוסף.

שולי ברמלי-גרינבג: זאת אומרת, אנשים אפילו לא מודעים שהם לא יודעים.

שולי ברמלי-גרינבג: בקרב אלה שאמרו שהם רוצים מידע נוסף, מחציתם אמרו שהם היו רוצים לדעת מה השירותים שכלולים בתוכנית, 25% היו רוצים לדעת השוואה בין התוכניות של אותה קופה, 15% על תנאי הזכאות ו-7% אמרו שהם היו רוצים שיפור אופן הצגת המידע, חוברת יותר ידידותית, שפה יותר ברורה וכדומה.

שולי ברמלי-גרינבג: לסיכום, ב-2003 72% הם בעלי ביטוח משלים.

שולי ברמלי-גרינבג: בהגדרה, ביטוח משלים מכסה שירותים נוספים תמורת שירותים נוספים תמורת תשלום נוסף.

שולי ברמלי-גרינבג: הוא ניתן על ידי קופות החולים, שהן גוף ציבורי.

שולי ברמלי-גרינבג: לעומת 95', שיעור הבעלות עלה יותר מפי שניים.

שולי ברמלי-גרינבג: הסיבה העיקרית לרכישה זה הרצון לשירותים נוספים, וזה מתאים להגדרה של הביטוח המשלים.

שולי ברמלי-גרינבג: 35% הם בעלי ביטוח מסחרי, וגם שיעור בעלי הביטוח המסחרי עלה ביותר מפי שניים והיום בערך ל-80% יש איזה שהוא ביטוח בריאות פרטי.

שולי ברמלי-גרינבג: שיעור בעלי הביטוח המשים גבוה בקרב שכבות חלשות.

שולי ברמלי-גרינבג: יש ליקויים בידע של הציבור לגבי הביטוח המשלים, ולמרות זאת רק שיעור נמוך רוצים במידע נוסף.

שאול יהלום: עוד יש הרבה מה לחקור פה.

שאול יהלום: מתי לדעתך, גברת עבאדי, נוכל לקבל עוד מחקרים?

שאול יהלום: כל המחקרים האלה הם מחקרים כלליים, ואותי מעניין לדעת גם השוואה של שירותים.

שאול יהלום: זאת אומרת, לבנות סל בסיס הגיוני.

שאול יהלום: הייתי מצפה ממשרד הבריאות לבנות סל בסיסי הגיוני.

מיכל עבאדי: אתה מתכוון בשב"ן עצמו.

שאול יהלום: כן, סל שאומר הנחה על תרופות שלא כלולות בסל, שר"פ, כל מיני דברים כאלה.

שאול יהלום: אז הולכים לכל קופה ורואים כמה הם עונים על העניין הזה.

שאול יהלום: זה השירות הכי חשוב שמשרד הבריאות יכול לתת.

שאול יהלום: הוא כעין המועצה לצרכנות של הציבור.

שאול יהלום: אם אפשר, גם למצוא מדד של תשומה-תפוקה, כדי לדעת איפה מקבלים תמורה נאותה לכסף.

שאול יהלום: יכול להיות שאת צריכה להעיר לקופת חולים מסוימת, אם את רואה שדווקא בדבר הכי חשוב שייתן, כל השאר נותנות והוא לא נותן.

שאול יהלום: לדוגמה, טיפול שיניים.

שאול יהלום: דבר שחובה שייתן והוא לא נותן - יכול להיות שאת צריכה לכפות עליו.

שאול יהלום: רשמנו לפנינו את מה שאת אומרת, שאין מעבר בין הסל הבסיסי למשלים.

שאול יהלום: כלומר, אף קופה לא מנצלת את הסל הבסיסי.

שאול יהלום: כי לי כן נאמר, שקופה למשל, אומרת לאדם לעשות ניתוח דרך השב"ן ולא דרך הסל הבסיסי.

שאול יהלום: אבל אני לא רוצה להיכנס לשום דוגמה ספציפית, אם לא קיבלתם על זה תלונה מסודרת.

שאול יהלום: אז למרות שאנחנו עושים מחקר, אני מבקש שיהיה יותר חומר.

שאול יהלום: אם מכון ברוקדייל עושה מחקרים, אפשר להטיל עלו משהו מוגדר לחקור.

מיכל עבאדי: בנושא של העניין האיכותי והרפואי בתוכניות, הוראות של משרד הבריאות האם כן לכלול דברים בתוכנית או לא, אביא אותם למנכ"ל המשרד.

מיכל עבאדי: אני מקבלת את ההערה הזאת, הבעיה הזאת ידועה לנו והיא תחייב את טיפול המשרד בזמן הקרוב.

מיכל עבאדי: בפעם הבאה שנבוא לדיון פה אדווח על ההתקדמות בעניין הזה.

מיכל עבאדי: אבל אנחנו, כמשרד בריאות, גם מבחינת נתונים כספיים על שב"ן במשל השנים האחרונות,ש מתייצבות על כ-5% מהסך הבסיסי בערכים כספיים עדין הקטע המרכזי המפוקח הוא נושא סל השירותים הבסיסי.

מיכל עבאדי: יחסית הסל הניתן הוא סל מאוד נרחב.

מיכל עבאדי: יש מתח מסוים, אנחנו לא מעודדים אנשים להצטרף לדבר הזה, כי הקטע המרכזי שאנחנו מפקחים עליו הוא הסל הבסיסי.

מיכל עבאדי: בנושא של בניית סל בסיסי בתוך השב"ן, גם אני חושבת שהוא צריך להיות מטופל על ידינו ונדווח לך.

מיכל עבאדי: לעניין ההמלצה לאנשים, אני רוצה להזכיר שהסל הבסיסי שניתן מכוח החוק הוא נרחב.

מיכל עבאדי: הגובה של התופעה הזאת הוא בערך 5% ממה שמתרחש בסל הבסיסי.

שאול יהלום: תודה.

שאול יהלום: מר גיסין, בבקשה.

מידד גיסין: גברת עבאדי הזכירה את הוועדה לזכויות החולה במועצת הבריאות.

מידד גיסין: אני יושב ראש הוועדה הזאת, וקיימנו דיון ממצה גם יחד עם הגברת עבאדי בנושא הזה.

מידד גיסין: יש שני דברים שאתייחס אליהם.

מידד גיסין: דבר ראשון, משלוח התקנות של הביטוח המשלים למבוטחים.

מידד גיסין: היה דיון בכנסת, לפני כשנתיים, ואז הוחלט שהקופה חייבת לשלוח למבוטח את התקנון לפי דרישה.

מידד גיסין: זה שאומרים זה נמצא באתר של האינטרנט, וזה נמצא בחוברת של הקופה, זה לא מספיק, כי שמענו פה גם את הנושא של חוברת הזכויות שמועצת הבריאות הוציאה, על האחוז הנמוך של אנשים שבכלל יודעים שקיימת חוברת ושהיא חולקה.

מידד גיסין: חייבות קופות החולים לשלוח בצורה יזומה לכל המבוטחים שלהן את התקנות.

מידד גיסין: יכול להיות ששלחו, אולי לא שלחו מספיק.

שאול יהלום: בקשתי מקופות החולים לשלוח לי, אחת מקופות החולים – נדמה לי שמכבי – שלחה לי, וזה ספר.

שאול יהלום: כל כך הרבה אותיות יש וצבעים – מה, אני אקרא את כל זה?

שאול יהלום: בקושי יש כאן אינדקס, צריך למצוא.

שאול יהלום: אם אני צריך עכשיו משהו מיוחד - - -

טוביה חורב: זה לא אומר שבזה נגמרים הפרסומים.

טוביה חורב: אולי יש להם עלון עם תמצית המידע?

שאול יהלום: תמצית זה לא טוב.

שאול יהלום: בתמצית לא כותבים את האותיות הקטנות.

יצחק גנור: יש גמרא, יש תוספות ויש הכול.

יצחק גנור: מה אתה רוצה, תגיד ותקבל.

שאול יהלום: אם נותנים תמצית, לא יודעים מה התנאים.

שאול יהלום: אז המבוטח אומר, אל תשלחו לי תמציות, תשלחו לי אל"ף, בי"ת, גימ"ל.

שאול יהלום: אם מפרטים, אי אפשר למצוא ראש או רגליים.

שאול יהלום: אז גברת עבאדי אומרת שהיא עושה שירות אחר.

שאול יהלום: היא מחייבת כל קופת חולים לעשות אפילו טלפון על חשבון הקופה, ושאדם לא ימתין שם יותר מדקה, והוא שואל לגבי הדבר הספציפי שהוא צריך.

שאול יהלום: זה דווקא טוב.

מידד גיסין: אבל עכשיו אנחנו מדברים על המצב הקיים היום, לא על מה שיהיה אחרי שהגברת עבאדי תטפל בנושא הזה.

מידד גיסין: אני רוצה לציין שני דברים בעייתיים בתוך השב"ן.

מידד גיסין: דבר ראשון, תקופות ההכשרה, ההמתנה, ההחרגה – תקראו לזה איך שאתם רוצים.

מידד גיסין: כל קופה ביטלה חלק מההחרגות האלה, ועדיין נשאר חלק.

מידד גיסין: למשל, קופה אחת פרסמה לפני שבועיים - - -

שאול יהלום: סליחה, אני למשל צריך מדרס.

שאול יהלום: הלכתי לקופת חולים כללית שיסדר לי את המדרס.

שאול יהלום: בקשתי לחדש אחרי שנה, ואמרו לי שלפי התקנות ה רק אחת לשנתיים.

שאול יהלום: אז מה אני עושה?

שאול יהלום: אני עובר למכבי, עושה שם מדרס.

שאול יהלום: זאת אומרת, אם לא תקבע הכשרה האדם יעבור סמוך לשירות שהוא צריך, ואז ייווצר מצב לא רציני.

שאול יהלום: העניין הזה של תקופת הכשרה הוא כדי שהם יוכלו לבדוק אם זה הגיוני.

שאול יהלום: אם זה הגיוני, אז למה להגיד "לא"?

מידד גיסין: קודם כל זה חוקי, אבל עובדה שקופה אחת פרסמה רק לפני שבועיים מודעה גדולה בעיתונות, שהיא כמעט בטלה את כל תקופות ההכשרה.

מידד גיסין: יש קופות אחרות שביטלו גם הן והשאירו, למשל, רק את הנושא של ההפריה החוץ גופית.

מידד גיסין: אני חשוב שהגיע הזמן, אם אנחנו רוצים - - -

אירית שניזיק קולמן: כדי שלא יעברו מקופה לקופה.

מידד גיסין: למה שלא יעברו?

אירית שניזיק קולמן: כי אז התעריף עולה, מישהו משלם על זה.

מידד גיסין: המגמה היא שתהיה תחרות בין הקופות.

אירית שניזיק קולמן: זו לא תחרות, זה ניצול כל הקופות.

מידד גיסין: אפשר לעבור מקופה לקופה פעמיים בשנה, והיום שר הבריאות מנסה להעביר שיהיה מעבר של ארבע פעמים בשנה.

מידד גיסין: הנושא של הביטוח המשלים פוגע בחופש המעבר בין קופה לקופה.

מידד גיסין: היות וחלק מהקופות – כמעט כולן – ביטלו חלק גדול מההחרגות, אני חושב שהגיע הזמן לבטל לגמרי, למעט מקרים מיוחדים.

מידד גיסין: הדבר השני, הבעיות הן בביטוח הסיעודי, שלא הוזכר פה בכלל.

מידד גיסין: הבעיה של הביטוח הסיעודי היא באותיות הקטנות.

מידד גיסין: זה נכון שזה לא שב"ן, זה ביטוח, אבל זה במסגרת הביטוח המשלים.

מיכל עבאדי: זה במסגרת האחריות של המפקח על הביטוח.

מידד גיסין: אני עכשיו לא נכנס לזה, אבל אנשים משלמים ביטוח סיעודי, הם לא ראו את האותיות הקטנות, ויש מגבלות בביטוח הסיעודי של מחלות מסוימות, וכאשר הם רוצים לנצל את הזכאות שלהם, אז מתברר להם, למשל, שאם הייתה להם סוכרת כאשר הם חתמו על הביטוח הסיעודי לא מגיע להם ביטוח.

שאול יהלום: מר גיסין, זה נושא שאני מוכן לעסוק בו, אבל אני מבקש ממך לעשות עבודת הכנה.

שאול יהלום: במסגרת העבודה שלך, כיו"ר הוועדה לזכויות החולה, תכין לי נייר עם דברים ספציפיים.

שאול יהלום: הטענה של משרד הבריאות שזה לא באחריותו, כי זה נעשה על ידי חברות ביטוח פרטיות, שמפוקחות לא על ידי משרד הבריאות אלא על ידי משרד האוצר.

שאול יהלום: אני מוכן לעשות דיון עם הממונה על הביטוח, אתה רק תכין לי נייר על הבעיות שיש.

מידד גיסין: אני מדבר על הידוע של הציבור.

מידד גיסין: אין לי בעיה עם התקנות של הביטוח הסיעודי, צריכים ליידע את המבוטחים, שבביטוח הסיעודי יש מגבלות.

שאול יהלום: הרוח של דבריך והסגנון שלהם הוא גם מחאתי.

שאול יהלום: אתה אומר, זה לא רק שצריכים ליידע אלא שלא יעלה על הדעת שבגלל שהייתה לי סוכרת - - -

מידד גיסין: אני לא אומר את זה.

שאול יהלום: אז אני אומר את זה.

שאול יהלום: אדם יכול לשלם ביטוח סיעודי 30 שנה, ויתברר שלפני 30 שנה הייתה לו סכרת, הוא מגיע לגיל 80 וצריך את הביטוח הסיעודי – זה לא שייך.

שאול יהלום: אני אומר יותר, אתה אומר שצריך את האותיות הקטנות, ואני אומר שגם על האותיות הקטנות צריך פיקוח.

שאול יהלום: לכן, אם אתה אותה תגיש לי נייר, ואני מוכן לרדת לעומק בעניין הזה.

מידד גיסין: 100%.

שאול יהלום: תודה.

שאול יהלום: בבקשה, מר בן יעקב.

שמואל בן יעקב: כל המידע שקיים הוא בעברית.

שמואל בן יעקב: מי שכן מעניין אותו מהעולים החדשים – אין ברוסית או בשום שפה אחרת.

שמואל בן יעקב: אני חושב שצריך לעשות גם בשפה נוספת.

שמואל בן יעקב: דבר שני, חוץ מהאתר של קופת חולים לאומית לא מצאתי שום מקום נוסף.

שמואל בן יעקב: אם אדם רוצה מדרסים, הוא צריך לקרוא ספר עבה.

שמואל בן יעקב: בקופת חולים לאומית מעלים שאילתה: מדרסים, ומקבלים את הזכויות.

שאול יהלום: בקופת חולים כללית יש מוקד מידע, ושם עונים לי שאם אלחץ 1, למשל, יענו לי בעברית.

שאול יהלום: יש שם עוד שפות?

נועז בר ניר: יש רוסית ויש ערבית.

מיכל עבאדי: הוא מתכוון שהמידע הכתוב צריך להיות בשפות נוספות.

מיכל עבאדי: נדאג לזה.

שמואל בן יעקב: לאגודה לזכויות החולה מגיעות תלונות שאנשים רוצים לראות חומר כתוב.

שאול יהלום: גברת עבאדי, לדעתי את צריכה לחייב עוד חוברת כזאת, שיהיה לה אינדקס מפורט בסוף.

שאול יהלום: זאת אומרת, שאם אדם רוצה מדרסם, יידע באיזה עמוד לבדוק.

שמואל בן יעקב: חוברת הזכויות של משרד הבריאות פורסמה בשלוש שפות: עברית, רוסית וערבית.

שמואל בן יעקב: הבעיה הגדולה היא בסל הבסיסי.

שמואל בן יעקב: פה אני כן חושב שמשרד הבריאות צריך לעשות עבודה.

שמואל בן יעקב: אלינו לאגודה מגיעות כל מיני שאילתות שגם אנחנו לא תמיד יודעים לענות עליהן.

שאול יהלום: זה לא הדיון.

שמואל בן יעקב: הזכירו את זה אז אני מעלה את זה, כי זו גם בעיה.

שאול יהלום: תודה.

שאול יהלום: נציגת הר"י, גברת ופנר, בבקשה.

לאה ופנר: במחקר הזה יש, לדעתי, שתי נקודות, שהוועדה צריכה להתייחס אליהן.

לאה ופנר: יש שאלה אחת שצרכיה להדאיג את כולם, וזו העובדה ש-72% מהאנשים רכשו ביטוח משלים.

לאה ופנר: זאת סוגיה מאוד מסובכת, היא אומרת מה הקשר לסל הבסיסי וצריך לחקור יותר לעומק מה קורה לאותם 28% שלא רכשו את הביטוח המשלים.

שאול יהלום: את צודקת במובן אחר, כאן נאמר על ידי המחקר ש5%, 6%, רוכשים ביטוח מסחרי.

שאול יהלום: זאת אומרת, יש בעיה של 20%.

שאול יהלום: גברת ברמלי-גרינברג, המחקר שלכם, שאת אומרת 72%, זה אנשים או משפחות?

שולי ברמלי-גרינברג: אנשים בני 22 ומעלה.

לאה ופנר: יש ספרות ענפה, יש פה גם בעיות חברתיות.

לאה ופנר: כשהביטוח המשלים עובר כזה אחוז, זה אומר שצריך להסתכל מחדש על כל מערכת הבריאות.

שאול יהלום: את אומרת שהוא גבוה מאוד.

לאה ופנר: נכון.

לאה ופנר: ביטוח משלים בעיקרון לא היה צריך לעבור את ה-50%.

לאה ופנר: זה נמצא במחקרים, כי זה אומר שהסל הבסיסי לא מספק, וזה אומר שיש קבוצה חזקה ויש קבוצת אוכלוסייה שהיא בלי שום דבר, והיא נמצאת במצב נחיתות.

לאה ופנר: אחד הדברים שקורה במצב כזה, שהמדינה צריכה לבדוק איך הקבוצה המזערית הזאת תוכל לקבל שב"ן בצורה אחרת, או סבסוד או משהו כזה.

לאה ופנר: אני לא רוצה להסיק מסקנות, זו פעם ראשונה שראיתי את המחקר הזה וצריך להתעמק.

לאה ופנר: אני חושבת שהוועדה צריכה לשקול את ההתייחסות לעניין הזה.

לאה ופנר: לדעתי, צריך לעשות עבודה על זה.

שאול יהלום: אנחנו גם ועדת רווחה, אנחנו בדו שיח.

שאול יהלום: מה שאת אומרת נכון, אבל למעשה אין בזה חידוש.

שאול יהלום: רק בישיבה הקודמת, היה דיון ואמרנו שהיום היה מחקר ש-20% מהאוכלוסייה בבסיס לפעמים לא מקבלת תרופות, כי אין להם כסף לשלם את ההשתתפות העצמית.

שאול יהלום: אם אני לוקח את ה-20% שלך, אלה אותם 20%.

שאול יהלום: ברור שהוא לא חותם על שב"ן.

שאול יהלום: אם אין לו 11 שקל כדי לתת אנטיביוטיקה, אז מה, הוא ישלם לשב"ן?

שאול יהלום: אז את צודקת, שאם הגענו לאחוז כזה גבוה - אגם שרק יש לו אפשרות לשלם עוד כמה עשרות שקלים משלם לשב"ן – זה מראה על חוסר שביעות רצון, אין ספק.

שאול יהלום: יכול להיות שאין ברירה, אבל ברור שההרגשה כזאת קיימת.

שאול יהלום: ה-20% האלה הם הציבור העני של מדינת ישראל, שהילדים שלו מוהלים אנטיביוטיקה במים, והאמא נותנת להם חצי עוצמה.

שאול יהלום: יש בעיה קשה מאוד, הם מתחת לקו העוני.

לאה ופנר: נכון, אבל מה שאני רוצה להדגיש, שאם כל השאר אומרים שלא מספיק להם הבסיס, זה אומר שהבסיסי לא מספק.

לאה ופנר: לכן, צריך לעשות יחס בין הביטוח המשלים לבסיסי ולחשוב על פתרונות.

לאה ופנר: צריך להתעמק בעניין הזה, כי זה דבר שלא קיים, לא קיימים יחסים כאלה.

שאול יהלום: אני לא יכול לקבל מה שאת אומרת, כי נניח שאני לוקח את אחד השירותים שיש בשב"ן, שאדם יכול להתייעץ עם ראשי מחלקות, ולקבל ייעוץ או טיפול שיניים מוזל.

שאול יהלום: אדם אומר שזה שירות נהדר, זאת אומרת שאדם שיש לו את האפשרות לשלם את ה-50 או 60 שקלים לחודש, ברור שהוא חושב על זה.

שאול יהלום: זה שבבסיס לא נותנים את זה, המדינה אומרת את זה בגלוי: אני לא נותנת טיפול שיניים.

שאול יהלום: לעומת זאת השב"ן, זה חלק מהסל שלהם.

שאול יהלום: הדברים על השולחן, זה בדיוק כמו שאת אומרת, אבל זה שווה מחקר, בוודאי.

לאה ופנר: דבר שני, אני חושבת שצריך לבדוק – כי אותי לפחות זה מדאיג – זה שיעורי השימוש, וגם פה צריך לעשות מחקר יותר מעמיק.

לאה ופנר: שיעורי השימוש שבעיניי היו הכי חשובים בשב"ן היו שיעור ניתוחים, משום שההנחה היא שדברים פשוטים של יומיום לא מוצדק שבשביל זה יהיו ביטוחים.

לאה ופנר: העיקרון הבסיסי של הביטוחים הוא דווקא בשביל המקרים היתר קשים.

לאה ופנר: אם מסתכלים פה על מה שנאמר, רואים שהשימושים המאוד נמוכים היו דווקא בניתוחים פרטיים, דבר שלא צריך היה להיות.

אירית שניזיק קולמן: זה לא אמיתי, כי השימוש המרכזי הוא ניתוחים.

שאול יהלום: גברת ברמלי-גרינברג, מה אמרת על עניין הניצול?

שולי ברמלי גרינברג: הנתונים שהצגנו הם מ-2001, ושנית הם בקרב האוכלוסייה הכללית, ולא הרבה מנותחים.

שולי ברמלי גרינברג: זה שיעור בקרב כל האוכלוסייה.

שאול יהלום: זאת אומרת, כשאת אומרת שאין ניצול, לא חקרת אם האדם עבר ניתוח.

לאה ופנר: לכן אמרתי שצריך לחקור.

שאול יהלום: אם אדם לא עובר ניתוח, אז הוא לא ניצל.

שאול יהלום: אם רוצים לחקור, צריכים לקחת את כל אוכלוסיית המבוטחים ולשאול כמה מהם נותחו.

לאה ופנר: היות ואני יודעת שיש לפחות קופה אחת שעשתה מחקר כזה, אני יודעת ש-50% מהאנשים שהיו יכולים להיות מנותחים בניתוח פרטי לא נותחו בגלל סיבות שונות, אני רוצה לבקש מהוועדה שיבקשו שתהיה עבודה בדיוק על הניצול.

לאה ופנר: זה בדיוק מה שאתה אומר.

שאול יהלום: מה המשמעות שאת נותנת למספר הזה?

מיכל עבאדי: המחקר שציינת עכשיו נמצא בהליך משפטי.

לאה ופנר: אני מצטערת, לא ידעתי.

שאול יהלום: מה ה שייך?

שאול יהלום: נדבר באופן תיאורטי.

שאול יהלום: נניח שאני מוצא אוכלוסייה של 100 איש שעברו בשנה האחרונה ניתוח.

שאול יהלום: מתוכם 50% השתמשו בשב"ן ו-50% לא.

שאול יהלום: תגידי איזו משמעות ערכית את נותנת לנתון הזה?

לאה ופנר: צריך לבדוק באותם 50% שהיה להם שב"ן, למה הם לא השתמשו בניתוח הפרטי.

נתן סמוך: בגלל השתתפות עצמית.

טוביה חורב: יש תוכנית, השאלה היא אם משתמשים בתכנית, מי שרוצה להשתמש בה.

לאה ופנר: ניתוח באופן קבוע בודק שימוש בתוכנית ולמה לא משתמשים.

מיכל עבאדי: זה בדיוק מה שאנחנו בודקים.

לאה ופנר: אם אתם בודקים - מצוין.

שאול יהלום: אני לא יודע עד כמה מחקר יכול לבדוק את הערכיות.

לאה ופנר: צריך לשאול למה לא עברת ניתוח פרטי.

לאה ופנר: הוא יכול להגיד לא רציתי השתתפות עצמית, לא בטחתי בבית החולים, לא ידעתי.

שאול יהלום: אבל אני לא מבין, בסך הכול זו תעודת כבוד לקופות החולים בגלל שאם 50% אמרו שיש להם ביטחון ברופא.

שאול יהלום: יכול להיות שלאדם יש ביטחון ברופא הכירורג או ברופא העיניים שעושה לו את הניתוח.

לאה ופנר: לא אמרתי את זה בטרוניה, אמרתי שאני חושבת שצריך לבדוק את הדברים.

לאה ופנר: אני רוצה להציע למשרד הבריאות לעשות את הנושא של השוואת התוכניות.

שאול יהלום: דברנו על זה, חוץ מהנושא הסיעודי, שאמרתנו שנעשה את זה בדרך אחרת.

שאול יהלום: נציג קופת חולים כללית, בבקשה.

נועז בר ניר: אני רוצה לברך את משרד הבריאות על שנת הדיווח האיכותית בשב"ן.

נועז בר ניר: כל נושא השקיפות בשב"ן זה דבר מאוד חשוב.

נועז בר ניר: אנחנו חושבים שחייבת להיות שקיפות.

נועז בר ניר: היינו ממליצים שהממשלה תקבע תעריף גג לקופות, בגלל הפערים הגדולים במחירים, שהקופות תשחקנה על הסל שהן נותנות באותו תעריף, או תיתנה תעריף נמוך יותר.

נועז בר ניר: הפערים הם מעל פי שניים בין חלק מהקופות, ואנחנו חושבים שזה דבר לא סביר.

נועז בר ניר: אם יש סלים שווים צריכים לאפשר תעריפים שווים לקופות, וזה לא מה שקורה היום.

נועז בר ניר: הקופות עצמן לא מפוקחות על ידי שימושים.

נועז בר ניר: יש קפיטציה, אבל השב"ן מפוקח על ידי שימושים, ופה יש בעיה.

נועז בר ניר: המסר לקופות הוא לשלוח יותר אנשים לעשות ניתוחים אצל מנתחים פרטיים, ואז מאפשרים להם להעלות תעריפים.

נועז בר ניר: זאת אומרת, יש פה בעיה במסר.

נועז בר ניר: ככל שדוחפים את האנשים להשתמש יותר בשב"ן עושים פחות ניתוחים בשירות הציבורי ואז זו עילה להעלאת תעריפים.

נועז בר ניר: זו הנקודה שצריכים לעבוד עליה, אחרת לקוות תהיה מוטיבציה לא לתת שירותים טובים בסל הבסיסי, בעיקר רופאים או תורים, ואז דוחפים שירותים לשב"ן.

טוביה חורב: כללית מושלם שהוא שול מאוד דומה ללאומית לכל, אין שום בעיה, אין הבדל בין הקופות.

טוביה חורב: אם אין לו כסף הוא הולך ללאומית לכל, אם יש לו כסף הוא הולך ללאומית ועוד.

טוביה חורב: אין כאן בעיה של פערים, כי בקופות שבהן זה יותר יקר מכללית יש שתי אופציות.

שאול יהלום: דוקטור חורב, בשב" מקבלים מעגל סגור, ואם תראה לגברת עבאדי שיש לך בשב"ן גירעון גדול, היא תאפשר לך להעלות את התעריפים עד שתגיע לאיזון.

שאול יהלום: קופת חולים מאוחדת – אני לא אומר שהיא עושה את זה, אני נותן את הדוגמה הזאת כי אני מדבר אליך – בגירעון נוראי בקופה עצמה, ועוד מעט היא פושטת את הרגל, והיא נותנת הנחייה לכל הרופאים לחסוך כסף על ידי כך שכל רופא ממליץ לעשות ניצוח דרך הביטוח המשלים.

שאול יהלום: את הקפיטציה אי אפשר לשנות, אבל בדרך הזאת אפשר לפנות לגברת עבאדי ולהוריד את הגירעון.

מיכל עבאדי: הייתי מבקשת ממנו ללכת לכל קופות החולים שקבלו העלאת תעריפים ולבדוק האם באמת הן בכזאת קלות קבלו.

מיכל עבאדי: הם עברו אצלנו ויה דולורוזה.

טוביה חורב: אוני היושב ראש, עשינו דיון מהיר, אז לא היה זמן לנוכחים פה, או לפחות לחלק מהם, לעשות שיעורי בית.

טוביה חורב: אם למשל חבר הכנסת ליצמן, שביקש דיון מהיר, היה טורח קצת לקרוא חומר לפני שהוא בא לדיון, יכול להיות שחלק מהשאלות לא היו עולות.

טוביה חורב: אם תבדוק את הנתונים של מכון ברוקדייל יסתבר לך ששאלו את האנשים עד כמה הקופה דוחפת אותם לעשות טיפולים בסל, ועד כמה הקופה נותנת עדיפות לאנשים שיש להם שב"ן לעומת אנשים שאין להם שב"ן.

טוביה חורב: אנחנו לא צריכים לנחש.

טוביה חורב: כל התמריצים שמדובר כאן עליהם, שקיימים או לא קיימים לקופות, אפשר לשאול את המבוטחים.

טוביה חורב: יסתבר שהתמריצים האלה לא קיימים], וגם אם הם קיימים, הם לא באים לידי ביטוי בשטח, כי המבוטחים, בסופו של דבר, עושים מה שנראה להם.

שאול יהלום: אין סודות.

שאול יהלום: היה כאן דיון קודם על הנושא של ההטבות של קופות החולים שגונבות לקוחות.

שאול יהלום: זאת אומר, זה לא להגיד באופן תיאורטי.

שאול יהלום: אתה צריך לבוא עם הוכחות.

שאול יהלום: אתה יוצר כאן מודל של תיאוריה, שזה לא עלה ולא קיים בכלל.

נועז בר ניר: אם נותנים השתתפות עצמית אפס, זה במפורש דוחף.

נועז בר ניר: יש לנו מוטיבציה להקטין את ההשתתפות העצמית.

שאול יהלום: הרי מאפשרים גם לך לעשות השתתפות אפס, לא מונעים ממך.

שאול יהלום: יש לך פיתוי גדול מאוד, אתה לוקח פחות כסף דמי השתתפות בביטוח.

שאול יהלום: אתה אומר לאדם שאצל המתחרים לוקחים 100 שקלים לחודש ואצלי רק 50 שקלים, אז אתה מחסל אותו לגמרי, בגלל שיש תחרות.

שאול יהלום: דבר שני, אתה יכול לעשות בדיוק מה שהוא עושה.

נועז בר ניר: לא, זו בדיוק הנקודה.

נועז בר ניר: גם אנחנו קראנו בסקרים של ברוקדייל, ואנחנו רואים שאצלנו אחוז השימוש נמוך יותר, וביקשנו להקטין את ההשתתפות העצמית לרמה הנהוגה בקופות אחרות, כולל השתתפות עצמית אפס בחלק מהמקומות, ולא נענינו.

נועז בר ניר: הממשלה אמרה לנו, שאנחנו לא יכולים להוריד השתתפות עצמית.

מיכל עבאדי: למה אתה אומר את זה, אישרנו הורדה של 20% בהשתתפות העצמית בזמן האחרון.

שאול יהלום: אתה אומר שיש ניתוח שנקרא ניתוח לב פתוח למשל.

שאול יהלום: בקופת חולים מסוימת השב"ן שלו הוא בהשתתפות עצמית אפס, ואילו אתה, כאתה מבקש מהגברת עבאדי שגם ההשתתפות העצמית בקופת חולים כללית תהיה אפס, היא לא מאשרת.

שאול יהלום: אני מבקש כשאתה חוזר למשרד לשלוח לי שלוש דוגמאות – אסתפק גם באחת – ואני מודיע לך שמיד יהיה על זה דיון.

שאול יהלום: לא יכול להיות – אני אומר את זה לגברת עבאדי בפניה – שהיא תגיד שבקופת חולים מסוימת היא מאשרת השתתפות עצמית אפס על אותו ניתוח, ובקופת חולים אחרת לא.

שאול יהלום: לפחות היא צריכה לתת נימוקים סבירים.

מיכל עבאדי: אני יכולה לתת עכשיו תשובה לעניין הזה.

שאול יהלום: תשאירי משהו גם לדיון הבא.

שאול יהלום: אני מבקש את המכתב ונדון בזה.

שאול יהלום: מילה אחרונה חבר הכנסת ליצמן ובזה נסיים.

יעקב ליצמן: אני מודה ליושב ראש על הישיבה.

יעקב ליצמן: בחצי השני של הישיבה שתקתי, לא מפני שאין לי ממה להגיד, יש לי מה להגיד לכל קופות החולים.

יעקב ליצמן: על כל קופת חולים יש לי ספר, מפניות ציבור, מאנשים, עובדות, ואני מוכן אפילו להעביר לך חלק מזה.

יעקב ליצמן: עם כל הכבוד לגברת עבאדי, לא קבלתי תשובה.

יעקב ליצמן: עמלות בנקים למשל, אנחנו הולכים לדרוש מהם שישלחו פעם בשנה לכולם את כל העמלות שיש, אני לא רואה שום סיבה שקופת חולים לא תשלח ללקוחות שלה - - -

מיכל עבאדי: היא שלוחת פעם ברבעון על פי הוראה שלי, כמה כל אחד משלם.

יעקב ליצמן: אני לא רואה שום סיבה למה שקופות החולים לא ישלחו פעם בשנה, למי שיש לו ביטוח משלים, ישלחו אילו תרופות הוא מקבל במסגרת הביטוח המשלים.

נועז בר ניר: בכללית יש רשימת תרופות.

יעקב ליצמן: רק ביטוח משלים, אני לא רוצה שישלחו לי את כל התרופות.

יעקב ליצמן: אני יודע ששני מבוטחים, בשתי קופות חולים שונות, לשניהם אותו ביטוח משלים, אחד מקבל תרופה X והשני לא מקבל אותה.

שאול יהלום: ברור שזה ככה.

יעקב ליצמן: לכן, אדם שרוצה לשלם לביטוח משלים, לא משנה ביוקר או בזול, הוא רוצה לדעת בדיוק מה הוא מקבל, הוא לא רוצה לגלות את זה אחרי עשר שנים שהוא משלם משלים.

יעקב ליצמן: אני לא רואה אסון אם ישלחו פעם בשנה את התרופות שכלולות בביטוח המשלים.

יעקב ליצמן: הגברת עבאדי אמרה שהיא בטוח שאין קופות שהעבירו שירותים מהסל הרגיל למשלים.

יעקב ליצמן: היו לי תלונות, אני לא זוכר אותן כרגע, אבל ברור לי שהיו לי.

יעקב ליצמן: אני מבקש ממשרד הבריאות, שתבדקו את זה עוד פעם, לראות אם באמת לא היו דברים כאלה.

שאול יהלום: הנושא של השב"ן הוא נושא שלא ירד מסדר יומה של הוועדה.

שאול יהלום: זה נושא מאוד חשוב, שאנחנו מאוד מודעים לו.

שאול יהלום: הנושא הראשון, שאנחנו מקבלים את הרעיונות, זה שיהיה יידע עד כמה שאפשר אופטימלי בידי חבר הקופה.

שאול יהלום: הדבר הזה יכול להיעשות אם על ידי משלוח בכתב ואם על ידי דרכים אחרות שאני נכון לשמוע עליהן ביתר פירוט על מוקדים ספציפיים.

שאול יהלום: בכל מקרה, כל ספר צריך לצאת עם אינדקס כי השירותים כל כך רחבים – אני אומר את לטובה, וכל קופה רוצה להציג את מרכולתה בכל כך הרבה פרטים שאדם לא יכול למצוא את ידיו ורגליו.

שאול יהלום: צריכה להיות חוברת על פי דרישה של לקוח, אבל אם יהיה מוקד שעונה, המוקד לא חייב לענות לאדם דווקא לבעיה ספציפית, המוקד גם יכול לענות לאדם לפני ההצטרפות.

שאול יהלום: הוא מבקש למשל את רשימת התרופות למשל.

שאול יהלום: בואו ננסה את זה פעם, מה הבעיה.

שאול יהלום: הדבר השני, כן הייתי מצפה ממשרד הבריאות, עכשיו הזמן, בייחוד שאנחנו רואים שאחוזי ההשתתפות כל כך גבוהים, לבנות את המודל הבסיסי, ולראות אם כולם ממלאים אותו, אם יש בעיות, למה יש בעיות.

שאול יהלום: דבר שלישי, ואני אומר את זה לכל קופות החולים, בשביל זה קיימת הוועדה שלנו.

שאול יהלום: הוועדה קיימת כדי לדאוג לשוויוניות.

שאול יהלום: אם משיהו מרגיש שיש אפליה, שיש משהו שמאשרים לקופות אחרות ולא מאשרים לו, זה יזכה לטיפול בוועדה בעדיפות ראשונה.

שאול יהלום: אבל לכתוב דברים ספציפיים וברורים.

שאול יהלום: תודה רבה, הישיבה נעולה.