ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, כנסת 16, פרוטוקול מספר 71, 2003-11-11 10:00

שאול יהלום: אני מתכבד לפתוח את הישיבה.

שאול יהלום: מנהל חברת "רמדיה" לא נמצא כאן - -

ישראל לשם: אדוני יושב ראש הוועדה, מנהל החברה נלקח אתמול בלילה לחקירה על ידי משטרת ישראל, שהתרתה בו לא להופיע היום בפני הוועדה, משום שאז היא תראה בהופעתו משום שיבוש הליכי משפט.

ישראל לשם: לצערנו, לא יכולנו להביא אותו.

שאול יהלום: אם זו עמדת המשטרה, בסדר.

שאול יהלום: הציבור בישראל בזעזוע עמוק.

שאול יהלום: אנחנו נמצאים לאחר מוות של 3 תינוקות, שזה דבר שמלכתחילה לא היה צריך לקרות בשום מדינה מתוקנת ובוודאי לא במדינתנו, שכל כך רוצה להיות תחת ערכים של דאגה לכל אדם, לחייו ולבריאותו, עם הגאווה שלנו על שירותי בריאות יעילים ונכונים.

שאול יהלום: לכן באנו לכאן, כדי לדון בעניין העקרוני וללמוד ממה שקרה עם חברת "רמדיה".

שאול יהלום: איך קרה הדבר, מדוע הוא קרה ומה הלקחים וכיצד נלמד לעתיד, שדברים כאלה, אסור להם בשום אופן שיקרו.

שאול יהלום: כולנו מלאי זעזוע ותנחומים למשפחות שאיבדו את יקיריהם ורפואה שלמה לאלה שעדין נמצאים באשפוז.

נסים דהן: אפשר הצעה לסדר הדיון?

שאול יהלום: אני מבקש מהצלמים לצאת.

שאול יהלום: תודה רבה רבותי.

שאול יהלום: אני מבקש להתייחס לישיבה במלוא כובד הראש ובמלוא המשמעות של האסון שקרה במדינה.

שאול יהלום: להתייחס במלוא הרצינות ובמלוא האחריות.

שאול יהלום: אנו רוצים לבדוק את העניין ללא התנצחות, כדי לרדת לשורשיו.

שאול יהלום: הזמנתי לכאן את כל הגורמים הרלוונטיים הקשורים לנושא.

שאול יהלום: בראש ובראשונה, מעבר לחברה שבה אנחנו עוסקים, הזמנתי את נציגי משרד הבריאות, שאמור לתת את הרשיונות ולבדוק שדברים כאלה לא יקרו ואנחנו רוצים לשמוע מהם.

שאול יהלום: אנחנו גם נשמע את הדרך שבה גילתה המערכת במה מדובר, והזמנתי לכאן את רופאת הילדים.

שאול יהלום: בסך הכל, למרות האסון, אנחנו צריכים לבדוק האם יש אפשרות שהגילוי אולי היה יכול להיות יותר מהיר.

שאול יהלום: אמנם, הגילוי היה מהיר אבל על כך יענו אנשי משרד הבריאות.

שאול יהלום: קראתי בתקשורת, שבין המגלות היתה דוקטור אביבה פתאל ולכן הזמנו גם אותה, לשמוע את הדרך בה היא תרמה לגילוי הנושא.

שאול יהלום: מאחר והנושא נמצא בחקירת משטרה, אנחנו לא רוצים להתקרב לחקירת המשטרה.

שאול יהלום: האמת ודאי תצא לאור, עד כמה שאפשר, בחקירת המשטרה ובחקירת משרד הבריאות בארץ ובגרמניה, אבל, אני מבקש מכל הגורמים לעסוק בנושא הפרטי ב-10% וב-90% בנושא העקרוני, משום שמה שחשוב לוועדה הזו זה למה קרה המקרה, איפה הכשל ואיפה הרשת הפגומה במערכת שדרכה ברח הנושא ואיך אפשר לסגור ולתקן את הכשלים.

נסים דהן: הערה לסדר הדיון: אדוני היושב ראש, מיד ניכנס לדיון ובוודאי בדיון יעלו הפרטים על בקרה, על פיקוח.

נסים דהן: חסר כאן, בוועדה, נציג של משרד מאוד חשוב, משרד האוצר, שבוודאי יצטרך לתת הסברים איפה הבקרה והפיקוח.

נסים דהן: אני, עבדכם הנאמן, כשר בריאות לשעבר ביקשתי 4 תקנים כתוספת לרשות שירות המזון בראשותה של דוקטור ניצן-קלוסקי, כדי שיעשו את אותה בקרה ופיקוח שכל כך חשובים לנו.

נסים דהן: משרד האוצר, לא רק שלא הוסיף 4 תקנים אלא קיצץ בשני תקנים, והיום, את כל שירותי המזון במדינת ישראל מנהלים אולי 4 אנשים ואפילו פחות.

נסים דהן: כולם צריכים לתת את ההסברים האם החלוקה של האנרגיה שכתובה על פחית שתייה , האם היא נכונה או לא.

נסים דהן: 4 אנשים צריכים לתת תשובות על אלפי פחיות, אלפי מוצרים ואולי עשרות אלפים של חלוקה של אנליזה של אנרגיות.

נסים דהן: אנחנו רוצים שאותם 4 אנשים אולי יעשו את זה.

נסים דהן: הם יפקחו גם על הנמלים ויפקחו על כניסה ויציאה של מזון מן הארץ ובוודאי שהם יעמדו מאחורי מה שכתוב על הפחית הזאת או על הקופסה הזאת.

נסים דהן: אני מציע, שנציגי משרד האוצר יהיו כאן ויתנו תשובות לאור הקיצוצים המתבקשים גם בעתיד וגם בהווה.

שאול יהלום: אני לא כל כך מאשים אותם.

שאול יהלום: היתה לי פגישת הכנה אתמול עם אנשי משרד הבריאות, כי רציתי ללמוד את הנושא.

שאול יהלום: אני שאלתי את דוקטור בועז לב ואת דוקטור דורית קלוסקי ואמרתי להם: נניח שיתנו לכם את מלוא התקנים שאתם רוצים ואת מלוא התקציב שאתם רוצים ויוסיפו לכם פי כמה מעבדות שאתם רוצים, האם לדעתכם היה שיפור בדרך שמדינת ישראל בודקת?

שאול יהלום: הם השיבו: לא.

דורית ניצן-קלוסקי: במקרה הספציפי הזה.

בועז לב: ספק מאוד מאוד גדול אם זה היה נמנע.

שאול יהלום: ציטוט מדויק.

שאול יהלום: לכן, בעניין הזה אני כרגע סומך עליהם, שהסיבה היא לא ארבעת התקנים.

שאול יהלום: בבקשה, דוקטור לב.

בועז לב: אני רוצה לבקש להציג ברצף את הדברים ואת השקופיות, כדי שתתקבל תמונה מלאה.

שאול יהלום: כמה זמן אתה רוצה לשם כך?

בועז לב: סדר גודל של 15 דקות.

בועז לב: בתחילת הדברים אני רוצה לומר, כדי שיהיה ברור: א.

בועז לב: האירוע הזה יצא לאור בעצם ביום חמישי האחרון.

בועז לב: ביום חמישי האחרון דווח לנו על צבר של מקרים.

בועז לב: בוצע תחקיר אפידמיולוגי.

בועז לב: למחרת היום, הוצאו המוצרים האלה, שהיו חשודים, מהמדפים.

בועז לב: יצא קול קורא גם לעדה הדתית והחרדית בכלל מדינת ישראל, שיפסיקו להשתמש במוצרים האלה.

בועז לב: במהלך השבת, הצטיירה התמונה לגבי הקשר הברור ל"רמדיה" הצמחית ובהמשך גם לחסר של ויטמין B1 במוצר הזה וביום ראשון כבר ידענו אל נכון, על פי בדיקות מעבדה, שהמוצר הזה, אין בו ויטמין B1.

בועז לב: אני לא רוצה ברגע זה לדבר על אשמה.

בועז לב: אנחנו יודעים שני דברים: ילדים חלו וחלקם נפטרו.

בועז לב: כמו כן, במוצר הזה לא היה ויטמין B1 והמחלה שממנה נפטרו ובה לקו הילדים היא תוצאה של חסר של ויטמין B1.

בועז לב: את זה אני רוצה לומר בראש וראשונה, באופן - -

מאיר פרוש: יש לך הסבר על ההודעה מאתמול בלילה, שלקחו חוקר בלתי תלוי שאמר שכן יש את הויטמין?

בועז לב: אני ביקשתי להציג את הכל ברצף אחד.

בועז לב: ברשותך, אנא רשום את השאלות ואענה עליהן אחר כך.

בועז לב: אני אתייחס למקרה ולאחר מכן לכלל.

בועז לב: "רמדיה" מייצרת או למעשה מייבאת מחברת "הומנה" מוצר שנקרה "רמדיה" צמחית סופר פורמולה.

בועז לב: זה מוצר שמיוצר בליין ייחודי למדינת ישראל מסיבות של כשרות.

בועז לב: הדבר הזה קיבל רישוי על ידי משרד הבריאות בשנת 2000 לשנה והרישוי הזה הוארך לשנתיים ואמור היה לפוג בנובמבר 2003.

בועז לב: אני תכף אדבר על איך נעשה הרישוי ולמה הוא עומד בסטנדרטים הטובים והמחמירים ביותר בעולם ואיננו שונה והולך על פי אותם עקרונות, אלא שיש בו מספר החמרות שאופייניות וייחודיות למדינת ישראל ואגע בזה אחר כך.

בועז לב: מרגע שנבדק המוצר, ברגע שהנושא הזה עלה לכותרות ודברנו עם "רמדיה" והסתבר להפתעתנו, שבפורמולה הזו הוכנס שינוי קטן, גדול, אנחנו לא ידענו מה השינוי - -

שאול יהלום: מתי?

בועז לב: בסביבות משהו בין אפריל לאוגוסט שנת 2003.

בועז לב: זה על פי הודעתו של מנהל "רמדיה".

בועז לב: לא היה לנו מושג, לא הובאה בפנינו שום הצעה או בקשה לשינוי וגם דפי האנליזה, שחובתם לספק לנו, הראו שהמוצר הזה מכיל ויטמין B1 ולא היתה לנו סיבה ולו הקלה ביותר לפקפק בחברה שעומדת בסטנדרטים של בקרה עצמאית, של תנאי ייצור ולמעשה משווקת לכל העולם, גם חברת "רמדיה" וגם חברת "הומנה", שהיא מייצרת את הליין הזה.

בועז לב: כלומר, המוצר הזה שהיה על המדפים היה למעשה מוצר ללא רישוי.

בועז לב: זה היה מוצר אחר.

בועז לב: זה כאילו מישהו אמר: אני מוכר שוקולד, אבל מכר קפה לצורך העניין.

בועז לב: זה מוצר אחר.

בועז לב: המוצר הזה לא היה ברישוי ולכן אני לא נכנס עוד להיבטים המשפטיים, אבל זה היה מוצר אחר.

בועז לב: את המוצר הזה, לא נתנו לו רישוי.

בועז לב: תכף נגיע להסבר איך אנחנו נותנים רישוי בכלל ולמה אנחנו חושבים שהמערכת שלנו, למרות המגבלות שלה, שהרב דהן ציין אותן ולמרות שהיינו רוצים לעשות יותר בקרה והיינו רוצים שכל ביס שנכנס לפה, נדע שהוא ב-100% בטוח.

בועז לב: לא ניתן להגיע למערכת שהיא full proof ובודקת את הכל בכל מכל כל, ותכף תבינו גם למה.

בועז לב: ברשותך, אני רוצה לעבור למצגת בקצרה, כאשר יש לנו תחנת הסגר שבעצם עומדת בגבול ישראל, בשערי הכניסה ותפקידה להבטיח שהמזון יהיה בסטנדרט שנדרש אל בטיחותו, שהוא יעמוד בכל דרישות החוק של איכות המזון ושל האותנטיות.

בועז לב: כלומר, מה שכתוב שזה המזון, זה אכן המזון.

בועז לב: אם שוקולד מורכב מכך וכך אחוז קקאו הוא אכן יהיה שוקולד.

בועז לב: להבטיח שהמזון המיובא יעמוד בדרישות סימון המזון בישראל.

בועז לב: כאשר מסתכלים כאן, זה שקף מורכב אבל הוא מאוד חשוב, צריך להבין איך אנחנו מקבלים מזון ממדינות חוץ.

בועז לב: כאשר יש תיק מעמיל המכס - אם התיק שלם, אנחנו מעבירים את זה לבדיקה במחשב של תוצאות המשלוחים הקודמים.

בועז לב: אנחנו בודקים האם הוא עומד בדרישות שירות המזון הארצי, שהן דרישות מחמירות, ולאחר מכן, יש את שיקול הדעת של מפקח המזון, לדעת האם הוא עמד בסך הדרישות ואם כן, אז הכל בסדר.

בועז לב: אבל, אם התיק איננו שלם, הוא כמובן חוזר לעמיל המכס שאחראי לייבא את המזון.

בועז לב: לאחר שהתקבלה ההחלטה לגבי בדיקת המכולה, בודקים את כל המכולות מבחינת המסמכים המלווים וצריך לזכור, שבסיס הבדיקות המקובל בעולם כולו הוא על סמך מסמכים.

בועז לב: כלומר, תעודות האנליזה שמגיעות מארצות המוצא הן הבסיס לבדיקה.

בועז לב: לא ניתן ואין דרך בעולם ואין ארץ בעולם שמבצעת את זה, שבודקת באופן אישי ובודקת מחדש את כל המרכיבים של המזון, לאחר שהמזון נבדק במעבדה מוכרת בארץ אחרת.

בועז לב: צריך לזכור, שמזון מכיל עשרות אלפי תרכובות לעיתים ולא ניתן לבדוק את כולם.

בועז לב: אתן לכם דוגמה קטנה, ב"תנובה" לא יאהבו שאני מביא את הדוגמה הזאת, לגבי הסיליקון בחלב.

בועז לב: לא בודקים סיליקון בחלב.

בועז לב: אין בדיקה כזאת.

בועז לב: אבל, היה סיליקון בחלב.

בועז לב: לעולם לא היינו יודעים אילולא היה כתב ערני שראה בתהליך הייצור שם שמשהו לכאורה נפגם.

בועז לב: ואז, בא התהליך של נטילת דוגמאות מהמכולה.

בועז לב: כאשר הכנו את החומר, התפלאנו לראות שבניגוד לארצות הברית שבה דוגמים בסדר גודל של 1% של המוצרים, אנחנו דוגמים 30% מהמוצרים שנכנסים והם עוברים בדיקה פיסית.

בועז לב: הכל נפתח.

בועז לב: כל מכולה נפתחת, אבל 30% מהמוצרים נבדקים בדיקה פיסית לגבי תכולה.

בועז לב: לא כולם לאותו דבר.

בועז לב: זה לגבי חומרים מיקרו-ביולוגים ומזהמים, חיידקים.

בועז לב: סדר הגודל של הבדיקה שלנו הוא מחמיר והוא רב יותר.

בועז לב: זו אמנם דגימה, אנחנו לא בודקים את הכל ולא ניתן לבדוק את הכל כפי שעוד מעט תראו.

בועז לב: לאחר מכן, יש תהליך של המתנה עד שמגיעות תוצאות הבדיקות ואם הבדיקה תקינה, משחררים את זה.

בועז לב: אם לא, בודקים מחדש וכיוצא בזה.

שאול יהלום: הרשה לי לשאול: האם העובדה שמוצר מסוים לא משווק בארץ המוצא שלו, למרות שאתה סומך על ארץ המוצא, הוא משווק רק אצלנו.

שאול יהלום: האם זה מביא לבדיקה יותר קשה אצלנו?

בועז לב: אני אגע בזה במהלך המצגת.

בועז לב: כאשר אנחנו מגישים בקשה לקבלת אישור ליבוא מזון, אנחנו לא מניחים למזון לזרום חופשי.

בועז לב: צריך לזכור, שהמזון בעולם זורם חופשי.

בועז לב: ארצות הברית לא בודקת ולא בוחנת.

בועז לב: היא דוגמת באקראי, אבל למעשה הזרימה של המזון היא חופשית וכך גם באיחוד האירופי.

בועז לב: מזון הוא מוצר צריכה.

בועז לב: באופן עקרוני, אנחנו צריכים לראות שבסופו של דבר הוא עומד בתקנים שלנו.

בועז לב: כפי שאנחנו לא בודקים לצורך העניין, כאשר מגיעה לכאן "מרצדס", האם הבלמים של אותה "מרצדס" אכן עוצרים.

בועז לב: לא בודקים את זה.

בועז לב: יודעים שחברת "מרצדס" היא חברה עם תו איכות וכשמגיעה לכאן מכונית, יש לה את הבלמים ויש לה את הגיר, ויש גם תקלות ב"מרצדסים".

בועז לב: כאשר אנחנו מייבאים לכאן את המזון, אנחנו דורשים אישור מהמדינה בה נמצא המפעל, שהוא בפיקוח של הרשויות האחראיות במדינה הזאת.

בועז לב: כמו כן, אנחנו רוצים מפרט כולל של רשימת הרכיבים, ויטמינים, מינרלים, תוספי מזון.

בועז לב: מסמך שמתייחס לבדיקה של מזהמי מזון, מתכות כבדות, חומרי הדברה, מערך של אנליזה כימית, סימון תזונתי ל-100 גרם מוצר ול-100 מיליליטר מוצר, כולל גם את רשימת הויטמינים והמינרלים ואם זה במקרה של תוסף תזונה או תרכובת מזון לתינוקות, יש לנו עוד החמרה נוספת:

בועז לב: ההחמרה הזאת אומרת - -

שאול יהלום: לפני זה, אין בדיקת יציבות?

שאול יהלום: יציבות זאת אומרת שאם אתה מערבב את התרופה עם מים או בטמפרטורה.

שאול יהלום: ..

שאול יהלום: אני אומר את זה על סמך ידיעות שאולי בערבוב עם המים זה קרה.

בועז לב: יש תאריך תפוגה וכל הדברים האלה מופיעים - -

נסים דהן: הם בודקים את זה כאוכל, כשזה מוכן ואכיל.

בועז לב: כאשר אנחנו מדברים על מזון לתינוקות ותוספי תזונה, שהם הדברים היותר רגישים לכאורה, אז היצרן צריך להיות בעל GMP – good manufacturing practice במדינת הייצור.

בועז לב: GMP זה לא משהו שאנחנו המצאנו.

בועז לב: זה איזה שהוא סטנדרט עולמי.

בועז לב: אנחנו לא חורגים מאיזה שהוא סטנדרט עולמי אחר, אנחנו אומרים שיהיו בעלי GMP, שיהיו בעלי תו איכות שהוא על פי נהלים מאוד מקפידים ומחמירים בעולם.

בועז לב: חוץ מזה, אנחנו צריכים מסמך שנקרא – certificate of free sail, שהמוצרים שמיוצרים במפעל הזה מותרים לשיווק ללא הגבלה, גם בארץ המוצא.

בועז לב: כך שאם רוצים לקחת את הליין הזה שמיוצא לישראל, אין להם שום בעיה לשווק את זה בכל מקום ואף בארץ המוצא שלהם, משום שאין מגבלה על כך.

בועז לב: נעשית בדיקה מקצועית של המסמכים הנוספים על ידי דיאטנית קלינית מוסמכת של משרד הבריאות, ואת זה אנחנו עושים במזונות הספציפיים האלה וכאן אנחנו פשוט רוצים לוודא שהמזונות האלה מכילים את כל האלמנטים החיוניים להתפתחותו של התינוק ברמות הנדרשות.

בועז לב: כאשר המשלוח מגיע לתחנת ההסגר, אנחנו מבקשים את המסמכים הבאים: א.

בועז לב: אישור מקורי.

בועז לב: כמו שמישהו בא למדינת ישראל ויש לו תעודת הסמכה מאוניברסיטת "הארווארד", אז מבקשים את תעודת ההסמכה הזאת ולא בודקים את אוניברסיטת "הארווארד".

בועז לב: אנחנו יודעים, שאוניברסיטת "הארווארד" היא בסדר.

בועז לב: זה מפעל.

בועז לב: מפעל "הומנה" והמפעל של "רמדיה", יש להם את התעודות הללו ב"רפיוטיישן" הגבוה ביותר של איכות הייצור, לאחר שהם נבדקו ומערך הבדיקות העצמאי שלהם נבדק.

בועז לב: אז אנחנו מבקשים את אישור היבוא המקורי.

בועז לב: יש לנו תעודות אנליזה ספציפית למשלוח הזה.

בועז לב: לא משהו כללי, אלא למשלוח הזה.

בועז לב: מה האנליזה של הדבר שנמצא במכולה הזאת.

בועז לב: אם יש מספר אצוות, יש מספר תעודות אנליזה, יש מסמכים נוספים שמזהים את ארץ היצרן, את המוצר ואת המסלול שהדבר הזה עבר.

שאול יהלום: אני מבקש לקצר.

בועז לב: תוויות המוצרים, כפי שישווקו בארץ ואם אין תעודות מעבדה, אנחנו הולכים ובודקים את זה באופן עצמאי, אם וכאשר אנחנו מוצאים זאת לנכון.

בועז לב: באופן מדגמי, אמרתי שאנחנו דוגמים 20%,30% מהמזון בדיקות פיסיות ואנחנו בודקים 20% מהמכולות, כדי לראות בעיניים.

בועז לב: בארצות הברית, כאמור, בודקים 1%.

בועז לב: אם הכל תקין - אנחנו משחררים וכולי.

בועז לב: אנחנו עושים מה שנקרא post marketing surveillance.

בועז לב: אנחנו בודקים מהמדפים, לא כפי שהיינו רוצים, היינו רוצים לבדוק יותר.

בועז לב: אלא שכאן נכנסה הערתו של הרב דהן, שדרש באמת יחד אתנו להגביר את יכולת הפיקוח שלנו.

בועז לב: אנחנו רוצים לפקח הרבה יותר.

שאול יהלום: את המוצר הזה בדקתם?

בועז לב: גם לזה נגיע.

בועז לב: לגבי הפיקוח, אנחנו בודקים את סימון המוצרים, את האיכות והאוטנטיות.

בועז לב: השקף הבא: מבחינת GMP, בקצרה, זאת מערכת ניהול איכות, שברגע שיש למישהו את כתב האיכות הזה, זאת אומרת שהוא אחראי ורשאי לבצע את הבדיקה העצמית שלו וזה עובד על פי סטנדרטים גבוהים ביותר.

בועז לב: הוא חייב לעבור מערכת של תיעוד מאוד מדויק, מערכת של בקרה ותיעוד.

בועז לב: הוא חייב להעסיק מהנדסי מזון וטכנולוגים.

בועז לב: זאת אומרת, זה לא משהו "פרטצ'י", שנעשה את זה איך שאנחנו רוצים.

בועז לב: הוא צריך לעמוד בתנאי ISO בחלק מהמקרים.

בועז לב: מבחינת רשיון היצרן, אנחנו דורשים רשיון יצרן בתוקף, חוות דעת מקצועית שלנו, רשיון עסק, דוח תברואי ועמידה בתקן של ISO 9001 ובקרה חיצונית.

בועז לב: כאשר אנחנו מסתכלים על הדברים הבאים: המוצר נבדק בנמל.

בועז לב: הבדיקות המבוצעות על מזון לתינוקות הן אלה שאנחנו חוששים במיוחד לאלו שהן חריגות ואנחנו חוששים שיש מזהם, חיידק כזה או אחר או מזהמי מזון.

בועז לב: תזכרו שוב: אני חוזר ואומר שהמזון הוא אלף תרכובות.

בועז לב: זה לא כמו תרופה שיש שם חומר אחד שאותו אתה יכול לבדוק ויש לך סטנדרט.

בועז לב: מה תבדוק במזון?

בועז לב: ויטמינים, את תכולת החלבון, תכולת השומן, תכולת הסוכר, את המזהמים, את המיקרו-ביולוגיה שלו?

בועז לב: זה מוצר צריכה.

בועז לב: מה תבדוק במכונית?

בועז לב: את האור, את הברקס, את הבלם?

בועז לב: Anything can go wrong ולכן כל כך חשוב לנו שהיצרנים יהיו בעלי האחריות המלאה.

בועז לב: ודרך אגב, במרבית הארצות האחריות המלאה נמצאת אצל היצרן.

בועז לב: אתמול התקשרנו לגרמניה בקשר לבדיקת "הומנה" ואמרו לנו: אנחנו מצטערים.

בועז לב: אנחנו, כמדינה, לא מתערבים בכלל בעניין הזה, אנחנו לא בודקים.

בועז לב: אין בדיקות בגרמניה בעניין הזה, אלא אם כן יש תקלה.

בועז לב: מבחינה זאת, אנחנו שני צעדים קדימה.

בועז לב: אנחנו בדקנו את "רמדיה" במשך שנים.

בועז לב: בדקנו מוצרים שונים של "רמדיה" ותמיד המוצרים האלה עמדו בכל הסטנדרטים.

בועז לב: זאת אומרת, הדיווח שלהם לא נתן לנו איזה שהוא יסוד ושמץ של יסוד להניח, שהמסמכים שהם מגישים אינם נכונים.

בועז לב: הבדיקות המדגמיות והאקראיות שנערכו היו תמיד באיכות הגבוהה ביותר.

בועז לב: צריך לומר את זה.

בועז לב: דרך אגב, בדקנו עכשיו מוצרים נוספים של "רמדיה", גם הם נמצאו כעומדים בסטנדרטים ואין לנו טענה לעניין הזה.

בועז לב: כאן קרה משהו, שאיננו יודעים את משמעותו.

בועז לב: עשינו בדיקות ובשקף הבא יש דוגמה של מספר דייסות ומוצרים של "רמדיה", שנבדקו ונמצאו תקינים.

בועז לב: אני באמת לא רוצה להיכנס לעניין הזה.

בועז לב: דיברתי כבר על ההבדל בין תרופה למזון.

בועז לב: מאחר ולא ניתן לבדוק הכל כל הזמן, בכל מקום ובכל שעה, יש דברים מסוימים...

בועז לב: הדבר המרכזי שאנחנו רוצים הוא שהיצרנים שמיצרים את המזון, שהם היחידים שיכולים לראות את ליין הייצור כל הזמן, שהם היחידים שיכולים להיות אחראים על מה שמגיע למדפים שלנו.

בועז לב: אנחנו לא יכולים להיות כל הזמן במקומות האלה, אז צריך להבטיח את השימוש בחומרים הראויים, תנאי ייצור נאותים.

בועז לב: חוקים ותקנות ונהלים – זה יש לנו למכביר.

בועז לב: דרך אגב, אחת הטענות הקשות של היצרנים היא שאנחנו אוכפים יותר מדי ושאנחנו קשים יותר מדי, ושאנחנו לא נותנים זרימה חופשית, כפי שזה קיים בארצות אחרות.

בועז לב: אנחנו מקשים בצורה בלתי סבירה על כניסה של מזונות במדינת ישראל.

בועז לב: לכן, אנחנו חושבים שהאחריות היא של היצרן בראש וראשונה, ואנחנו קבענו את הסטנדרטים האלה.

בועז לב: לכן אני לא רוצה לחזור ולומר מה שאמרתי, שזה האינטרס היחיד והבלעדי שלנו, וכאן, בעניין הזה אין לי ספק שאנחנו טרף קל.

בועז לב: תמיד, מי שמפקח הוא טרף קל.

בועז לב: משהו לא בסדר – אתה אחראי.

בועז לב: אני רוצה להבהיר כאן, ואני מקווה שהצלחתי להסביר במעט, למה האחריות היא על היצרן ואנחנו צריכים לפקח ואנחנו עושים את זה בדרך הטובה ביותר, ביחס לסטנדרטים בין-לאומיים.

בועז לב: האינטרס היחיד שלנו הוא בריאות הציבור.

בועז לב: אין לנו אינטרסים נוספים.

בועז לב: אנחנו לא מייצגים את התעשייה.

בועז לב: אנחנו גם לא מייצגים את גורמי הצרכנות בהיבט הצרכני שלהם, אלא את ההיבט הבריאותי.

בועז לב: בעניין הזה, אנחנו מנסים לעשות הכי הרבה שניתן, עושים יותר מאשר ארצות אחרות.

בועז לב: זאת הנקודה המרכזית.

בועז לב: היינו רוצים לעשות יותר אם היה לנו עוד קצת post marketing surveillance.

בועז לב: דרך אגב, ככל שהאיכות של המפעל שמיצר וההיסטוריה שלו יותר טובה, אנחנו בודקים אותו פחות באופן טבעי.

בועז לב: וכאן מדובר בשני מפעלים בעלי איכות גבוהה.

בועז לב: באופן בלתי שגרתי, מאחר ואני גם לקראת סיום תפקידי, אני מוכרח לומר שמכל המערכות ויש רבות עם כשל ועם בעיות, אין מה לעשות.

בועז לב: אנחנו לא מערכת מושלמת.

בועז לב: זאת מערכת שהיא מהאיכותיות ביותר.

בועז לב: גם הנחישות וגם הנחרצות וגם המהירות והזריזות שטופל המשבר הזה, היו ראויים לכל שבח.

בועז לב: תודה.

שאול יהלום: לגבי המוצר של היום, שתכף אבקש אותך או את דוקטור דורית או את דוקטור פתאל להסביר איך גיליתם את הבעיה, זה אחד הדברים שאנחנו צריכים להבין כדי לדעת את התהליכים.

שאול יהלום: בכל אופן, אתה אומר שאם הייתי לוקח את המוצר וקונה אותו מהסדרה החדשה, אז אין בו את B1.

שאול יהלום: המוצר שקיבל רשיון, כשבדקתם אותו, היה לו B1.

שאול יהלום: זאת אומרת, באמצע, כשהתחלף, אתם יודעים רק בגלל הצהרת המנהל הכללי ואתם לא יודעים בדרך אחרת.

בועז לב: זה נכון, לגבי שינוי הפורמולה.

שאול יהלום: כדי לא לפתוח דיון אני פותח לרגע סוגריים: אחרי כל התיאור שלך, בתחום לגמרי אחר, אני קצת מזועזע ממטרת הממשלה, שמה שעומד היום על סדר היום שלנו חוק ההסדרים ויש שם נושא שמאוד קרוב לעניין שלנו וזה חיסול יחידה של משרד החקלאות – פיצוח.

שאול יהלום: לכן, אני מבקש ממך באופן רשמי, לכתוב לי חוות דעת איך אתה רואה את העניין נוכח מה שקרה.

שאול יהלום: אמנם מדובר בחי וצומח.

שאול יהלום: איך גילו את הבעיה בפורמולה?

דורית ניצן-קלוסקי: ההתחלה היתה בהודעה שקיבל ראש שירותי בריאות הציבור.

דורית ניצן-קלוסקי: המשנה למנהל הכללי בעצם קיבל את ההודעה, על תחלואה חריגה בבית החולים "שניידר".

דורית ניצן-קלוסקי: "שניידר" הוא בית חולים גדול ויש בו את מיטב הרופאים, ושם עלו על חריגות באופן התחלואה והם ביקשו בירור ממשרד הבריאות.

דורית ניצן-קלוסקי: בשעות הצהרים ביום חמישי הגיע צוות שלנו, שבכל מקרה של תחלואה חריגה מגיע לראיין ולבדוק את המצב, והם גילו בעצם - -

שאול יהלום: מתי נפטרו שלושת הילדים?

דורית ניצן-קלוסקי: עוד הרבה לפני זה.

דורית ניצן-קלוסקי: זה בסוף.

דורית ניצן-קלוסקי: את זה אני אספר ב"רברס".

שאול יהלום: לא, אבל מדוע מיד כשנפטרו שלושת הילדים...

מל פולישוק-בלוך: לא קישרו ביניהם.

דורית ניצן-קלוסקי: כשרופא רואה חולה אחד זה קשה לגלות את המחלה, כי זו מחלה מאוד נדירה.

דורית ניצן-קלוסקי: כשמגיע מן שילוב כזה של כמה חולים לאותו מקום, זה מעורר סימן שאלה.

דורית ניצן-קלוסקי: המחלה היתה מחלה מוחית קשה עם סימנים קשים.

שאול יהלום: אני רוצה שתעני לי, אני שואל אותך דוקטור לב: נניח ש-10 ילדים היו נפטרים והם היו ב-10 בתי חולים - -

נסים דהן: היו עולים עליהם.

נסים דהן: יש דוח מיוחד.

שאול יהלום: רגע אחד.

שאול יהלום: אני שואל, איך ליצור מצב שלמרות שהם לא במקום אחד, יש דיווח על מקרי מוות חריגים וזה מצטבר מיד.

שאול יהלום: כאן היו 3 מקרים ולא עלו על קשר.

איתמר שליט: אולי אפשר לספר את העובדות, בתור הרופא שדיווח ביום חמישי על העניין?

איתמר שליט: אני מבית החולים "שניידר": דיווחנו על שלושת המקרים ביום חמישי בבוקר, כאשר מקרה אחד שנפטר באותו יום למעשה, היה כל כך שונה מהאחרים, כי היתה לו גם בעיה לבבית קשה מאוד והוא נחשד כבעיה מטבולית בבירור.

איתמר שליט: המקרה השני, שבדיעבד הסתבר שאיננו קשור לכך ולכן אנחנו לא חושבים שיש שלושה מקרים אלא רק שנים.

איתמר שליט: היה מקרה שבו נפטר ילד לפני כחצי שנה עם פגיעה מוחית.

איתמר שליט: בדיעבד, הסתבר שהוא קיבל יניקה ורק אי פה ואי שם קיבל "רמדיה".

איתמר שליט: כך שנכון לרגע זה, אנחנו אפילו לא יודעים לקשור אותו.

איתמר שליט: רק לאחר מכן, ביום ראשון כשהתחלנו לחפש לפי הגדרת מקרה, מצאנו שהיה מקרה נוסף באילת.

איתמר שליט: כך שהכל היה דברים לגמרי אקראיים, שום חוט מקשר.

איתמר שליט: זה קורה תמיד באירועים מעין אלה, זה לא חריג.

איתמר שליט: כאשר תסמונות מורכבות ונדירות כל כך - -

שאול יהלום: אני שואל אותך, כי אתה בית חולים אחד ואתה אומר שאתה יודע מאילת.

איתמר שליט: לכן כשראינו שלושה מקרים מיד דיווחנו.

שאול יהלום: כל הכבוד.

שאול יהלום: אבל אני שואל, האם אי אפשר לשפר אפילו על מקרה בודד, בעולם המחשבים, דיווח לאיזה שהוא מרכז במשרד הבריאות כשאני רואה שכאן היו תסמונות חריגות של מחלה קשה או מוות, ואז, נדלק אור אדום בכמה מקומות.

שאול יהלום: או, שצריכים לחכות לכך שבמקום אחד יצטברו מקרים או על פי ידיעה בתקשורת?

איתמר שליט: יש פה שלושה אנשים שיכולים להשיב.

איתמר שליט: אני במקרה, נמצא בראש צוות שנקרא צוות טיפול מגפות, שהוא צוות במדינת ישראל שעוסק באירועים ביולוגים חריגים.

איתמר שליט: זהו צוות של משרד הבריאות בראשות המנהל הכללי והצוות הזה, ובין השאר יש בו גוף שנקרא: המלב"ם – המרכז לבקרת מחלות, שבתוכו יש כבר מזה זמן מעקב רציף אחרי סימני תחלואה מסוימים, גם תחלואה שגרתית כמו חום וכאלה, כי אנחנו פוחדים לא ממצב נדיר מעין זה, אלא ממצבים יותר בעייתיים, של התפרצות כמו קדחת הנילוס המערבי ודברים מעין אלה, שפוגעים באנשים רבים יותר.

איתמר שליט: איך מעלים את הרף על רקע של מחלות רקע, לראות שמשהו שונה, כאשר הדבר נעשה בצורה הרבה יותר רחבה.

שאול יהלום: אני שואל: זה שאתה גילית, כל הכבוד לך וכל ההוקרה.

שאול יהלום: אבל האם גם אתה אומר, שלא היה סיכוי ואין טכניקה שאפשר ליישם אותה להבא, שאפשר היה לגלות את זה לפני חודש?

איתמר שליט: במקרה הספציפי הזה התשובה היא בוודאות לא.

דורית ניצן-קלוסקי: אני אמשיך עם אותו יום חמישי: בשעות הערב, הגעתי לבית החולים "שניידר" וראיינתי את המשפחות ושוב עלתה התמונה שהדבר המשותף היחידי בין כל התינוקות האלה זו צריכת "רמדיה" צמחית.

דורית ניצן-קלוסקי: אז דובר ב-4 תינוקות.

דורית ניצן-קלוסקי: בשעות הבוקר רצינו לברר האם זה יוצא דופן וזה מקרה סטטיסטי שארבעה תינוקות צורכים "רמדיה" צמחית ופה שוב נעזרנו ברב-מקצועיות של משרד הבריאות.

דורית ניצן-קלוסקי: בטיפות החלב שלנו נבדקו באזור המרכז 1250 תינוקות וראינו שבין 2% ל-6% מהתינוקות צורכים "רמדיה" צמחית.

דורית ניצן-קלוסקי: ואז אמרנו, זה יוצא דופן.

דורית ניצן-קלוסקי: הלכנו גם אחורה ובדקנו את המקרה של הילד הנפטר ושל עוד ילדה שהלכה הביתה ודיברנו עם אמא שלה, ושמענו על תמונה מאוד דומה שהזכירה לדוקטור שליט ולמטפלים האחרים ב"שיינדר" את האירוע הזה.

דורית ניצן-קלוסקי: התקשרתי למשפחה, ראיינתי אותם ושוב "הרמדיה" הצמחית היא זו שעלתה על המפה.

דורית ניצן-קלוסקי: זאת אומרת, באותו רגע, היה ברור שה"רמדיה" הצמחית צריכה לרדת.

דורית ניצן-קלוסקי: קיימנו שיחת ועידה קצרה, שלצערי כניסת השבת השיגה אותנו ממש בדקות בהוצאת ההודעה.

דורית ניצן-קלוסקי: היינו צריכים לברר שיש לנו אפשרות להיערך לתחליף ל"רמדיה" צמחית במדינה.

דורית ניצן-קלוסקי: יש פה ילדים תלויי תזונה.

דורית ניצן-קלוסקי: הכל לקח דקות.

דורית ניצן-קלוסקי: מאותו רגע, מיום חמישי בלילה, היתה רשימה של אבחנה מבדלת, זיהום חיידקי.

דורית ניצן-קלוסקי: האם מדובר בזיהום חיידקי שהיה אירוע מדווח עליו בעולם, בבלגיה, האם יכול להיות שיש פה איזו מתכת כבדה כמו אלומיניום, שיש דיווחים בספרות שזה גורם לתופעה מוחית מסוימת ושוב, המחסור בתיאמין עלה.

דורית ניצן-קלוסקי: המעבדה הוכנה לבדוק את התיאמין.

דורית ניצן-קלוסקי: המזון נלקח מההורים והאצווה.

דורית ניצן-קלוסקי: ופה נכנסה לתמונה דוקטור פתאל, שהביאה אלי בכפית את הסיפור המדהים שלה.

דורית ניצן-קלוסקי: אנחנו חשבנו תיאמין, המזון היה עדין בבדיקה ואז - -

שאול יהלום: כן, דוקטור פתאל, בבקשה.

אביבה פתאל: ביום שישי בצהרים בדקתי תינוק שהתאשפז אצלנו, בבית החולים "דנה" עם סיפור די חריג.

אביבה פתאל: תינוק בן חצי שנה.

אביבה פתאל: כשפגשתי אותו היו לו סימנים נוירולוגים מאוד מאוד ייחודיים ועלה במוחי החשד לחוסר בויטמין B1.

נסים דהן: אינטואיציה?

אביבה פתאל: לא - -

מל פולישוק-בלוך: היא רופאה, יש לה שיטות מסוימות.

אביבה פתאל: לא היתה לי שום אפשרות לבדוק את זה ביום שישי בצהרים.

אביבה פתאל: החלטתי לתת לו את הטיפול.

אביבה פתאל: הטיפול הזה הוא קל ולא מזיק וגם אם אין לו, אני נותנת לו את הטיפול ולא גרמתי שום נזק לילד.

אביבה פתאל: ביום שישי בשתיים בצהרים הוא קיבל את הזריקה.

אביבה פתאל: מאותו רגע המצב של הילד השתפר בצורה דרמטית.

אביבה פתאל: ההורים דיווחו על שיפור דרמטי, הייתי בקשר אתם.

אביבה פתאל: בערב, אני שומעת בתקשורת שיש קשר ל"רמדיה" צמחית.

אביבה פתאל: אני מתקשרת לבית החולים, מסתבר שהילד קיבל "רמדיה" צמחית.

אביבה פתאל: אני אומרת להם שיש הוראה של משרד הבריאות וצריך להחליף לו את ה"רמדיה" הצמחית.

אביבה פתאל: למחרת בבוקר, אני בקשר עם המשפחה, הילד השתנה, ממש פלאים.

אביבה פתאל: חודש הוא מקיא שמונה פעמים ביום, מאותו רגע אין אף הקאה אחת.

אביבה פתאל: הוא לא קיבל שום תרופה נגד הקאה.

אביבה פתאל: בשבת אמרתי שזה חייב להיות אותו גורם אצל כל הילדים.

אביבה פתאל: זה פשוט חייב להיות.

אביבה פתאל: בשעה שתיים בצהרים, עברו 24 שעות והילד ממש בסדר, אני מצלצלת לדוקטור קלוסקי ואני אומרת לה: תראי, זה חייב להיות חוסר ויטמין B1 אצל כל הילדים.

אביבה פתאל: שלחתי בשעה שלוש מכתב עם כל הסימנים של המחלה ואמרתי לה שאין מה להפסיד ולהתחיל בטיפול מיידי.

אביבה פתאל: נדהמתי.

אביבה פתאל: התגובה של משרד הבריאות היתה מהירה ביותר.

אביבה פתאל: אני צלצלתי במקביל לדוקטור שליט, כי ידעתי שהוא מרכז את כל המקרים של "שניידר", ואמרתי לו שאלה הסימנים שיכולים להיות אצל כל הילדים.

אביבה פתאל: ואז, התגובה היתה ממש מיידית.

אביבה פתאל: תזכרו שזה היה שבת.

אביבה פתאל: פיקוח נפש בשבת.

אביבה פתאל: הם התארגנו כולם, חזרו אלי מיד בטלפון ודוקטור דורית אמרה: אנחנו מיד מוציאים הוראה לכל בתי החולים.

אביבה פתאל: כל ילד שבא עם סימנים חריגים, מיד להתחיל במתן ויטמין B1 והיא אמרה לי: את תהיי ממונה על המקרים של כל החולים שיש להם את סימני המחלה.

אביבה פתאל: אני חושבת שפה זו היתה דוגמה של שיתוף פעולה של כל הגורמים, בתי חולים שונים ומשרד הבריאות, ואני בטוחה, שאנחנו לא נשמע יותר על אף מקרה כזה.

אביבה פתאל: זה ממש מנע נזק מחולים נוספים שהיו יכולים להגיע.

אביבה פתאל: מהתדרדרות של חולים.

אביבה פתאל: אני חושבת שזה היה ממש מהיר.

שאול יהלום: יש לך הערות על כל המערכת או שאת חושבת שכל מה שנעשה - -

אביבה פתאל: לעניין הקשר בין בתי החולים: אני יודעת, שאני ידעתי על המקרים שהיו בבית החולים "שניידר".

אביבה פתאל: זאת אומרת, יש זרימת מידע בין בתי החולים.

אביבה פתאל: לפחות במקרים הנוירולוגים, אני יודעת שבית החולים "שניידר" ראה שיש פה משהו מוזר.

אביבה פתאל: מגיעים מספר תינוקות עם סימנים נוירולוגים כל כך נדירים והיה חשד למחלת חילוף חומרים, אבל היא מחלה תורשתית - -

שאול יהלום: איך ידעת מה קורה ב"שניידר"?

אביבה פתאל: אני יודעת שבית החולים "שניידר" טלפן לכל בתי החולים בארץ ולכל מחלקות טיפול נמרץ ושאל: יש לכם מקרה כזה?

אביבה פתאל: יש לכם מקרה כזה?

אביבה פתאל: וזה הגיע גם אלי.

אביבה פתאל: יש לי חברות - -

שאול יהלום: בית החולים "שניידר" עשה את זה בהתנדבות או שאלה ההנחיות של משרד הבריאות?

איתמר שליט: עשינו את זה על דעת עצמנו.

איתמר שליט: פשוט ראינו מקרים כאלה ואמרנו, האם זה קורה רק אצלנו - -

דורית ניצן-קלוסקי: אנחנו גם עשינו את זה.

שאול יהלום: נעשו דברים יפים, אבל צריך לקבע אותם.

שאול יהלום: צריכים ללמוד מהעניין.

מל פולישוק-בלוך: יותר מזה, צריך גם להשתמש בטכנולוגיה שקיימת.

אביבה פתאל: ברפואה, אנחנו מתעניינים במקרים שלא נעים לכנות אותם כמקרים מעניינים וכל מקרה שהוא חריג לרופאים, לא לתקשורת, ואז מיד יש מסירת מידע.

אביבה פתאל: צלצלו אלי, יש לי חברות שהן רופאות נוירולוגיות ב"שניידר" והן מיד סיפרו לי שיש להם מקרים כל כך מעניינים וכל כך מוזרים.

שאול יהלום: אבל זה צריך לעבוד גם בלי חברות.

שאול יהלום: זה צריך לעבוד באופן אוטומטי.

שאול יהלום: אני מאוד מודה לך ומאוד מוקיר את הפעילות המהירה שנעשתה.

שאול יהלום: עתה, אתן לחברי הכנסת לשאול שאלות או להעיר הערות קצרות ונעשה עוד סבב ונסכם.

שאול יהלום: חבר הכנסת אלדד, בבקשה.

אריה אלדד: כמה שאלות הבהרה: הקופסה הזאת של האבקה מגיעה ככה מגרמניה?

דורית ניצן-קלוסקי: כך זה מגיע מגרמניה.

אריה אלדד: כלומר, זה סגור ולא עושים בזה שום דבר.

אריה אלדד: זה רק כדי להבין מה תפקיד החברות השונות.

אריה אלדד: שאלה נוספת, שנדמה לי שאני יודע עליה את התשובה ואחרים לא: האם יש איזו שהיא בדיקה שבאמצעותה אני יכול לקחת כפית מהאבקה הזאת ולהכניס את זה לאיזו מכונה שתגיד לי מה יש בפנים?

דורית ניצן-קלוסקי: לצערי הרב, אין כזאת בדיקה.

דורית ניצן-קלוסקי: כל בדיקה שנעשה תהיה חלקית ולא מושלמת ולא שלמה.

דורית ניצן-קלוסקי: ולכן, במזון שהוא כל כך שונה מתרופות, אין לנו בעצם בדיקה שיכולה לתת ערבות על כל מה שיש פה.

דורית ניצן-קלוסקי: צריך להבין שבמזון, עשיתי אתמול חשבון בלילה, יש יותר מ-10,000 רכיבים ומרכיבים שצריך לבדוק בהם ברגע אחד, בשביל להכניס את זה למכונה.

דורית ניצן-קלוסקי: תחשבו בנפשכם, שעשיתי את החשבון ששליש מאספקת המזון העולמית היתה הולכת למעבדות.

שאול יהלום: יכול להיות שבמוצר יהיו מאות מרכיבים, אבל מופיע בחוץ רק מה ש-0.0 ומעלה.

דורית ניצן-קלוסקי: נכון, כי כל מרכיב מורכב מעוד מרכיבים.

דורית ניצן-קלוסקי: למשל, כשכתוב לך קמח, אז מה יש בקמח?

דורית ניצן-קלוסקי: הרי בכל דבר יש כל כך הרבה רכיבים.

דורית ניצן-קלוסקי: לחשוב ששליש מאספקת המזון העולמית היתה הולכת לבדיקת מעבדה, ובלי להבטיח לך את הביס הבא.

דורית ניצן-קלוסקי: אז מה עשינו?

דורית ניצן-קלוסקי: במזון, על היצרן לדעת מה הוא מכניס והאחריות עליו.

דורית ניצן-קלוסקי: על היבואן לדעת עם מי הוא עובד.

אריה אלדד: לצורך העניין - אם בתרופה יש מרכיב, שניים, שלושה, אני יכול לבקש ממכשירים שיודעים לעשות את האנליזות, לברר האם החומר הזה נמצא בפנים ובאיזו כמות.

אריה אלדד: בשביל לדעת באמת איזה חומר יש באיזו פורמולה, צריך לשאול שאלה.

אריה אלדד: עכשיו, מה היה קורה, נניח שהייתם מקבלים דיווח מ"רמדיה" לפני חודש שחל שינוי בפורמולה.

אריה אלדד: מה הייתם בודקים?

מאיר פרוש: הבנתי שהגיעה הודעה כזאת - -

דורית ניצן-קלוסקי: לא, לא הגיעה.

אריה אלדד: הגיעה לאחר מעשה.

דורית ניצן-קלוסקי: למקרה כזה יש שלוש אפשרויות: אפשרות אחת, שהיו מסבירים לנו מה השינויים שחלו ואם חלו בכלל וקרו.

דורית ניצן-קלוסקי: היינו אומרים שזה שומן מזה ומזה ואין בעיה.

דורית ניצן-קלוסקי: אפשרות שניה, שהם היו מראים לנו והיינו רואים שחסר ויטמין B למשל.

דורית ניצן-קלוסקי: מיד זה לא היה עובר.

דורית ניצן-קלוסקי: אפשרות שלישית, שהיינו מסתכלים על הרכיב השונה, והיינו אומרים: השומן הזה לא למאכל אדם.

דורית ניצן-קלוסקי: הוא עלול להחיל איזה שהם אנזימים מסוימים.

שאול יהלום: האם את יכולה לחשוב על שיטה או על נוהל או על הוראת קבע, שהאפשרות הראשונה שהיית הגונה אתה היתה נמנעת?

דורית ניצן-קלוסקי: אני לא יכולה להימנע.

דורית ניצן-קלוסקי: אם אנחנו בודקים ורואים שהכל עונה על הקריטריונים...

דורית ניצן-קלוסקי: כמו שהסברתי לך, אנחנו מקבלים אישורים של מעבדה מוכרת - -

שאול יהלום: זאת אומרת, בכל מקרה היית מבקשת את האישורים שאומרים שזה מוצר חדש והם היו מוכרחים להינתן.

דורית ניצן-קלוסקי: בודאי.

שאול יהלום: אני רק רוצה להעיר, אנחנו מדברים "רמדיה" "רמדיה" והפרקליטים של "רמדיה", אם אתם מבקשים את רשות הדיבור תגידו לי, בכל שעה אני אתן לכם לדבר.

אריה אלדד: שאלה אינפורמטיבית למנהל הכללי: מה גרם למשרד הבריאות לשלוח לבירור הזה את דורית ולא את אלכס?

אריה אלדד: מי אמר מראש שזה מזון?

אריה אלדד: למה זה לא מחלות זיהומיות?

דורית ניצן-קלוסקי: שאלה מצוינת.

דורית ניצן-קלוסקי: לאחרונה, אנחנו נתקלים בהרבה תחלואה שמקורה במזון.

דורית ניצן-קלוסקי: פה ושם יש זיהומים.

דורית ניצן-קלוסקי: הסטרפטוקוקוס בתעשייה האווירית וכולי.

דורית ניצן-קלוסקי: אני רוצה לומר לזכותו של דוקטור לבנטל, ראש שירותי בריאות הציבור, שעכשיו הוא חושב גם על אוכל.

בועז לב: אני מוכרח לומר, שהייתי במעמד שליחתה של דורית לעניין הזה וכאשר הצטברו המקרים האלה, גם בדעתי עלה שיכול להיות שיש כאן משהו כמו איזה שהוא חומר טוקסי - -

אריה אלדד: למה לא לחשוב על טרור ביולוגי או - -

בועז לב: חשבנו שצריך לראות את המקרים ולעשות תחקיר אפידמיולוגי טוב.

בועז לב: חשבנו שדורית, שהיא גם בעלת MPH וגם רופאת ילדים, היא האדם המתאים לעשות את זה, יחד עם אנשי - -

איתמר שליט: בהשתלשלות הגיע הרופא הנפתי וכבר באותו מעמד הגיע הנושא שההורים התחילו לעלות עליו, שהילדים שלהם קיבלו "רמדיה" צמחית.

איתמר שליט: הם הסבו את תשומת לבם של הרופאים.

איתמר שליט: דיברנו על זה עם דוקטור סיון והסברנו לו, וכשהסתבר שזה באמת ככה, הוחלט מיד שנכון להכניס נושא מזון, למרות ששלחנו לבדיקות במעבדות את כל המשטחים ונוזל צרנוספירלי ודם לכל הנגיפים האפשריים לגבי הילדים.

איתמר שליט: זאת אומרת, עבדנו במקביל.

איתמר שליט: מתכות כבדות בשתן, חיידקים ווירוסים, ומזון.

איתמר שליט: אבל מכיוון שכבר מלכתחילה עלה המכנה המשותף הזה כרמז, היה חשוב מאוד לערב את נושא המזון.

שאול יהלום: תודה.

שאול יהלום: דיברנו כל כך הרבה על "רמדיה" ואני עושה כרגע הפסקה, אני נותן את זכות הדיבור לעורך הדין לשם.

ישראל לשם: ראשית, אני רוצה להגיד לכולכם שלא קל לנו.

ישראל לשם: לא קל ל"רמדיה", לא קל לי, באופן אישי, לייצג את "רמדיה" היום בפניכם.

ישראל לשם: מדובר באסון.

ישראל לשם: מדובר בטרגדיה והנהלת החברה בוכה.

ישראל לשם: אני אומר את זה לא לתפארת המליצה.

ישראל לשם: צריך להיות ברור לכולם, ש"רמדיה", כחברה בעלת מוניטין, האינטרס הראשון במעלה שלה זה בריאות הילדים ואם תזכרו את הפרסומת שלה, זה ילד צוחק ולא הורים בוכים.

ישראל לשם: אני חושב שלא יעלה על דעתו של מישהו, שיכול להיות פה איזה שהוא טירוף של איזה שהוא מנהל שאומר:

ישראל לשם: בואו נחסוך את הכמה אגורות שעולה להוסיף ויטמין B1 למוצר, כשכולנו יודעים וראינו אפילו בעיתון שתוך 18 יום ישנן תופעות מצערות כמו שקרה.

ישראל לשם: כך שמדובר בטרגדיה ו"רמדיה" ואני באופן אישי, משתתפים בצערן הכבד של המשפחות שילדיהן נפטרו ואנחנו מאחלים רפואה שלמה לכל הילדים שמאושפזים.

ישראל לשם: החברה מבקשת להביע הערכה עצומה לכל אותם רופאים שאת חלקם שמענו היום, שהצליחו בשילוב יוצא מהכלל של אינטואיציה וכשרון ויידע ומומחיות ויוזמה ישראלית נקרא לזה, לאתר את הבעיה ובאמת למנוע מאתנו את הגדלת האסון.

ישראל לשם: ישנן כמה עובדות שאין ויכוח עליהן ואני רוצה לתאר אותן בקצרה, אני לא עומד לגזול מהוועדה זמן רב מדי: המוצר שחברת "רמדיה" משווקת בארץ ושהוא כנראה הגורם לאסון נקרא: סופר פורמולציה צמחית.

ישראל לשם: היא מיוצרת במפעל בשם "הומנה" בגרמניה.

ישראל לשם: תזכרו, בגרמניה – מרכז השוק האירופאי המשותף, מדינה שכולנו מסכימים שהכללים בה הם מחמירים ביותר, על ידי חברה שגם דוקטור לב וגם דוקטור קלוסקי אומרים שהיא בעלת שם, מוניטין וכל האישורים וכל התקנים, שאין ספק שהיא עומדת במקום ראשון וגבוה מבחינת הרמה המקצועית, הידע והמומחיות שלה.

ישראל לשם: "רמדיה" לא פנתה לאיזה שהוא יצרן קיקיוני על מנת לחסוך כסף או על מנת להביא לשוק מוצר שיכול להיות מפוקפק.

ישראל לשם: המוצר מיוצר במלואו, נארז ונאטם במפעל בגרמניה.

ישראל לשם: מרגע יציאתו מהמפעל בגרמניה, הפעם הראשונה שהמכל נפתח הוא בבית המשפחה, לצורך הזנת התינוק שלה.

ישראל לשם: לכן, כל מה שיש בו או אין בו, מקורו במפעל בגרמניה ללא שום התערבות ישראלית שהיא.

נסים דהן: ואין להם יצרני משנה?

ישראל לשם: אין להם יצרני משנה, למעט הויטמינים שמיוצרים על ידי יצרן משנה - -

נסים דהן: זאת אומרת, שגם ה-B1 מיוצר על ידי יצרן משנה, שהוא עלום שם בינתיים.

ישראל לשם: הוא לא עלום שם.

ישראל לשם: לאחר שביררנו, הסתבר שהוא מיוצר על ידי חברת "רוש" שהיא אחת החברות הגדולות בעולם.

נסים דהן: ויצרו אותו בתאילנד.

ישראל לשם: אני חושב, שיגידו פה המומחים מה המשמעות של החברה הזאת.

ישראל לשם: אני חושב שאתה גם מעלה את הנקודה, שבסופו של דבר גם תואמת את מה שאומר משרד הבריאות, שאי אפשר בכל יום לבדוק את כל המוצרים ואנחנו חיים בעולם מתקדם שבו החברות שהן בעלות המוניטין הגדול מקובלות על הרשויות, וחברות שהאנליזות שהן נותנות והאישורים שהם נותנים הם אישורי אמת.

ישראל לשם: משום שאם יהיה מצב שיחשדו בתוקפו של כל אישור, אני חושב שיווצר תוהו ובוהו.

ישראל לשם: הנקודה השניה היא, שבהצהרות של היצרן הגרמני, חברת "הומנה", שצורפו לכל משלוח שהגיע לארץ מהמוצר, שלפי ממצאי משרד הבריאות אינו מכיל את ויטמין B1, ההצהרות קובעות שרמת ויטמין B במוצר היא בהתאם לכתוב על האריזה בהתאם לתקן האירופאי ובהתאם למה שאישר משרד הבריאות.

ישראל לשם: זה חד-משמעי והמסמכים נמצאים בידי משרד הבריאות.

ישראל לשם: כלומר, אין פה מצב שאולי נוצר רושם בעיתונות, שהביאו מוצר בהבנה ובידיעה שאין בו ויטמין B ואיך שהוא המוצר הזה הגיע לשוק.

נסים דהן: תרשה לי לחדד את השאלה: במשרד הבריאות יש מסמך שבקופסה הזאת יש ויטמין B1.

נסים דהן: אנחנו נפתח ולא יהיה?

ישראל לשם: כך אומר משרד הבריאות.

אהוד רצאבי: מה האינטרס של היצרן למנוע את הכנסת ה-B1?

אהוד רצאבי: זה עניין של כסף?

ישראל לשם: אני רוצה להגיד בצורה הברורה ביותר: זה כמו שתגיד שמפעל "פורד" כדי לחסוך כסף, ייצר מכוניות בלי ברקסים.

ישראל לשם: אין.

ישראל לשם: לא יעלה על הדעת.

ישראל לשם: אם קרה משהו, זו טעות בצורה ברורה, אלא אם כן זה מעשה זדון ואני לא יודע על כך.

בועז לב: או רשלנות.

אהוד רצאבי: אולי זו הרעלה מכוונת?

ישראל לשם: אני לא יודע, אני לא מהשב"כ.

ישראל לשם: אני לא במישור הזה.

ישראל לשם: אני במישור המקצועי.

ישראל לשם: אם יורשה לי להמשיך, ועדה של משרד הבריאות יצאה אל היצרן בגרמניה על מנת להבין מה קרה.

ישראל לשם: אני מבין שהוועדה, ממש בעת ישיבת הוועדה הנכבדה הזאת, עושה שם את הבירור ואנחנו ממתינים בכיליון עיניים למסקנות שלה, משום שהן ללא ספק יאירו תעלומה גדולה מאוד.

ישראל לשם: אנחנו לא הסתפקנו בכך שמשרד הבריאות יבדוק את העניין וגם אנחנו, מיזמתנו, פנינו מיד ליצרן בגרמניה, שיסביר לנו איך יתכן שבדיקות משרד הבריאות מגלות שבמוצר הזה אין ויטמין B1, בעוד שתעודות היצרן כוללות הצהרה חתומה בידי שני אנשים: מנהל המעבדה ומנהל איכות המוצר, שאומרת שיש במוצר ויטמין B1 ברמה של 385, שהיא בדיוק הרמה שמופיעה על האריזה והרמה שאושרה על ידי משרד הבריאות.

ישראל לשם: האנשים מטעמנו שיצאו לגרמניה קיבלו את התשובה הבאה: המוצר הזה, להבדיל מהמוצר החלבי, מורכב על בסיס סויה.

ישראל לשם: בסויה יש ויטמין B טבעי.

ישראל לשם: הרי ויטמין B במקור מופיע בטבע במוצרים השונים.

ישראל לשם: בנוסף לכך, נהגה החברה הגרמנית להוסיף ויטמין B1 במסגרת מיקס או איזו שהיא חבילת ויטמינים שהיא מקבלת מיצרן הויטמינים ומכניסה גם אותה למוצר.

ישראל לשם: החברה הגרמנית "הומנה", על דעת עצמה ומבלי להתייעץ ב"רמדיה" החליטה שהויטמין הטבעי בסויה מספיק ועומד ברמה הנדרשת.

נסים דהן: גם אחרי כל התהליכים?

ישראל לשם: כן.

ישראל לשם: הם חתומים על התחייבות שזה המצב.

ישראל לשם: וכתוצאה מכך, הם הפסיקו את הוספת הויטמין המלאכותי.

ישראל לשם: כך נמסר לנו אתמול.

קריאות: על דעת עצמם?

קריאות: בלי להודיע לכם?

מאיר פרוש: יש לכם את הדברים בכתב?

ישראל לשם: האנשים שנסעו לגרמניה קיבלו מסמכים שונים ואין לנו עדין את הדברים בכתב.

ישראל לשם: קיבלנו את הדיווח מהם.

ישראל לשם: מדובר במומחים שהגיעו מאנגליה לצורך הבדיקה הזאת וזאת האינפורמציה שהם קיבלו.

ישראל לשם: דרך אגב, באותו ערב פורסם בעיתונות שהיתה מסיבת עיתונאים בחברת "הומנה" ובמסיבת העיתונאים הזאת הודיעה חברת "הומנה" שהם בדקו את המוצר ויש בו ויטמין B1.

ישראל לשם: אני מניח, שמשרד הבריאות מיודע.

ישראל לשם: כמו שאמרתי קודם, מאחר שהחומר הזה נארז ונאטם במפעל והוא נפתח בבית המשפחה, מובן מאליו שלא יכולה להיות שום התערבות של חברת "רמדיה" ובוודאי שהיא לא יכולה להוציא ויטמין שהוכנס על ידי "הומנה".

נסים דהן: מה ההסבר שלכם על זה ששיניתם את הנוסחה לפני מספר חודשים בלי להודיע?

ישראל לשם: אני אתייחס לשינוי באספקט הזה: השינוי שנעשה בפורמולה היה שינוי טעות במספר מרכיבים בלי שום קשר ל-B1.

ישראל לשם: B1 לפני השינוי ואחרי השינוי הוא בדיוק באותה רמה.

ישראל לשם: השינוי היה בכך שמעת לעת ישנם בספרות אילו שהם עדכונים ואומרים: את הויטמין הזה כדאי להוסיף עוד קמצוץ ובויטמין הזה להוריד קמצוץ.

שאול יהלום: תסדר לנו את התאריכים.

שאול יהלום: מתי היה מה שאמרת קודם, העניין שהגרמנים הפסיקו לשים ויטמין B1 במוצר?

ישראל לשם: במוצר שיוצר כנראה בין ה-10 ל-12 במרץ ובימים הראשונים של אפריל.

ישראל לשם: זה במוצר הצמחי.

ישראל לשם: לא היתה להם בעיה במוצר החלבי, כי הרי הם טענו שהויטמין נמצא בסויה.

שאול יהלום: זאת אומרת, נעשו על ידי המפעל בגרמניה שני שינויים שהם טוענים שהם לא קשורים זה בזה: 1.

שאול יהלום: השינוי המזערי בכמה מרכיבים, שאת זה לא דיווחו לכם - -

ישראל לשם: זה נעשה לבקשתנו.

שאול יהלום: זה נעשה לבקשתכם ואתם לא דיווחתם למשרד הבריאות.

שאול יהלום: הדבר השני, שהם הפסיקו לשים ויטמין B1 מחוץ לסויה ולא דיווחו לכם על כך.

ישראל לשם: אם היה עולה על דעתנו שמפחיתים את כמות הויטמין B1, היינו אוסרים עליהם.

דורית ניצן-קלוסקי: לא קיבלתם כל הודעה?

דורית ניצן-קלוסקי: גם לא בפקס ולא בשום אמצעי אחר?

ישראל לשם: שמורידים את ה-B1?

דורית ניצן-קלוסקי: שבאנליזה חסר ויטמין B.

דורית ניצן-קלוסקי: המעבדה המשיכה למסור משהו לא נכון.

ישראל לשם: מה שקיבלנו נמצא בידי משרד הבריאות.

שאול יהלום: מדוע לא הודעתם למשרד הבריאות על השינויים המינוריים לדעתך, שלא קשורים ל-B1?

ישראל לשם: מאחר ומדובר בשינויים פעוטים, הם לא דווחו למשרד הבריאות.

נסים דהן: ככה זה מתחיל.

נסים דהן: זה מתחיל בשינויים פעוטים שלא מדווחים ואחר כך מורידים B1 וגם לא מדווחים.

ישראל לשם: זה לא קשור.

ישראל לשם: אני חושב שכפי שהציג את זה יושב ראש הוועדה, זה בדיוק המקרה.

ישראל לשם: אין שום קשר בין אותו שינוי פעוט, שאני חושב שגם דוקטור קלוסקי לא היתה רואה בו שום בעיה והיא בעצמה אמרה - -

שאול יהלום: לא משנה.

שאול יהלום: היא היתה צריכה לקבל את זה, משום שאתם לא קיבלתם רשיון לגרום לשינויים המינוריים ועכשיו יש שינויים, ועל זה הייתם צריכים לדווח.

ישראל לשם: מאחר והעניין נמצא בחקירת משטרה, אני לא רוצה לחוות את דעתי המשפטית אם היה צורך או לא היה צורך.

שאול יהלום: מה קדם למה?

שאול יהלום: המינוריות או זה?

ישראל לשם: זה הגיע לארץ באותו משלוח, אבל אין שום קשר בין הדברים.

שאול יהלום: אתה לא יודע, אולי כן?

ישראל לשם: אין שום קשר מבחינתנו, בכך שהלך היצרן הגרמני והחליט את מה שהחליט לגבי ויטמין B1.

שאול יהלום: אני לא רופא ולא טכנולוג מזון, אבל אני אומר שאין ספק שאם אתם לא הודעתם על השינויים המינוריים לכאורה, יכולה להיות אפשרות ואתה צריך להבין שהיה מחובתכם בכל מקרה ליידע.

שאול יהלום: יגיד משרד הבריאות: לא אתם תקבעו אילו שינויים מינוריים חשובים או לא.

שאול יהלום: אולי יש שם איזה שהוא אנזים לא חשוב בכלל, אבל במקרה הם יודעים שהוא הורס את B1?

ישראל לשם: זה לא המקרה.

שאול יהלום: אמרתי שאני לא קובע אלא אני אומר שלכן הם מבקשים שכל שינוי ידווח.

ישראל לשם: זה עניין אחר, אדוני יושב ראש הוועדה.

ישראל לשם: אבל אני חושב שחד-משמעית, את הויטמין B1 מבחינתנו, באותו שינוי מינורי, לא השתנה כלל.

ישראל לשם: אנחנו המשכנו לקבל דוחות מחברת "הומנה" לפיהם ויטמין B1 מצוי - -

שאול יהלום: רק תשובה אחת אני מבקש ואני חוזר על השאלה: הבנו את הבעיה, שהם אפילו לא אמרו לכם, אבל לגבי השינויים המינוריים לכאורה, אני חייב לקבל ממך תשובה, מדוע לא דיווחתם עליהם למשרד הבריאות?

ישראל לשם: החברה לא ראתה בשינויים הפעוטים האלה השפעה כל שהיא על המוצר.

ישראל לשם: בשאלה אם היינו חייבים לדווח או לא חייבים לדווח, שוב, מאחר ונמצאים בחקירת משטרה, אני לא רוצה להתייחס לנקודה הזאת.

ישראל לשם: אין שום קשר בין השינויים האלה לויטמין B1.

שאול יהלום: תודה רבה.

אהוד רצאבי: האם הכמות של ה-B1 בסויה זהה לכמות שמכניסים?

דורית ניצן-קלוסקי: זו שאלה חשובה, האם בסויה יש כזאת כמות של ויטמין B1 בדרך הטבע?

דורית ניצן-קלוסקי: ובכן – לא.

דורית ניצן-קלוסקי: הרבה פחות.

אהוד רצאבי: האם דווח לכם שלא שמים את זה באופן מלאכותי?

נסים דהן: לא דווח.

נסים דהן: זה הסיפור.

שאול יהלום: רבותי, חבר הכנסת דהן, בבקשה.

נסים דהן: ברשותך, אדוני היושב ראש, אני מתאר לעצמי שהייצור עבור מדינת ישראל לא נעשה בליין מיוחד, כי אין לנו כאלה כמויות אדירות.

נסים דהן: הם מייצרים פעם בחודש או פעמיים בשנה עבור מדינת ישראל.

נסים דהן: זאת אומרת, שיכול להיות שכל הליין של אותו מוצר פשוט הגיע "דפוק".

דורית ניצן-קלוסקי: זה מהרבה "ליינים", זה מכמה אצוות.

ישראל לשם: הנחת העבודה היתה שכל הליין דפוק ולא 3 קופסאות בודדות שבמקרה נבדקו, וננקטו הצעדים המתאימים.

ישראל לשם: ברור שפה איש לא נוטל סיכון מרגע שהועלתה הבעיה.

שאול יהלום: תודה.

שאול יהלום: חבר הכנסת פרוש, בבקשה.

מאיר פרוש: היתי רוצה לחדד: האם ההודעה על כך שהם הפסיקו להכניס ויטמין B1 מכיוון שיש את זה בטבעיות של הסויה, זה סותר את מה שהם עשו אתמול ומספר עיתונאים הודיעו שכן יש בזה B1?

ישראל לשם: לכאורה, אין סתירה מאחר ואין לנו את ההזדמנות לתחקר אותם על מה שהם עונים במסיבות עיתונאים.

ישראל לשם: זאת כרגע התמונה שהגענו אליה ואנחנו משוכנעים שוועדת הבדיקה של משרד הבריאות תחזור עם ממצאים טובים יותר, משום שאני חושב, שחברת "הומנה" חייבת להורים, לציבור בישראל ול"רמדיה" הסבר מלא, איך קרה כזה דבר שחברה באמת בעלת שם עולמי, זה לא אנשים שמשחקים ברולטה, איך קרה שחברה כזאת קיבלה החלטה חד-צדדית מסוג כזה ויתכן שיש בה טעות, שחס וחלילה עלתה לנו בחיי אדם.

ישראל לשם: הם חייבים את התשובות האלה.

ישראל לשם: אנחנו פנינו אליהם והפצרנו בהם לשתף פעולה עם משרד הבריאות הישראלי, עד כמה שניתן, על מנת לקבל תשובות לשאלות האלה.

שאול יהלום: תודה רבה.

שאול יהלום: חבר הכנסת מח'ול, בבקשה.

עסאם מח'ול: דעתי לא נחה עדין בין הניגוד לבין מה שנאמר בתקשורת, שחלק מהשינוי נעשה על פי בקשת החברה בישראל וגם השינוי הזה, אפשר להגיד שזה קשור או לא קשור, זה לא משנה במובן הזה וזה לא הועבר לאן שזה צריך להיות מועבר ולא נבדק איפה שצריך להיבדק.

עסאם מח'ול: אני חושב שיש בעיה אמיתית שממנה אפשר לראות שכל הגישה קצת רופפת.

עסאם מח'ול: הדבר השני נוגע לעבודת הכנסת עצמה.

עסאם מח'ול: אני חושב שהיום מתברר וחוזרים לשאלה של הנקה ושל חלב אם וכולי.

עסאם מח'ול: אני רוצה לספר, שרק בשנה שעברה חברת הכנסת תמר גוז'נסקי הגישה הצעת חוק שחתומה על ידה, אבל היא נפלה בקריאה שניה ושלישית ואנחנו מחזירים אותה.

נסים דהן: אני תמכתי בהצעה כשר בריאות וכקואליציה.

יגאל יאסינוב: אני רוצה להגיד, שהתרשמתי מעבודת משרד הבריאות והרופאים, שהצליחו לגלות לא רק את הבעיה ואיך מטפלים בה בזמן כזה קצר, אבל, אני חושב שיש צורך לפנות למשרד הבריאות בבקשה להודיע לכל יצרני ויבואני המזון, שכל שינוי, אפילו שהם חושבים שהוא מינורי ולא חשוב, הם חייבים - -

בועז לב: אלה הנהלים.

בועז לב: הם חייבים.

יגאל יאסינוב: צריך להסביר את זה שוב.

יגאל יאסינוב: אני חושב שהגיע הזמן להודיע שזה צריך להיות בזמן קצר, שכל מי שלא מדווח מסכן את רשיונו.

יגאל יאסינוב: זה לא עניין של חקיקה, זה תקנות של משרד הבריאות ואתם צריכים להוציא אולי תקנות דרקוניות לגבי הדבר הזה, כי אנחנו רואים שכל שינוי קטן או לא קטן, יכול לפגוע בבריאות.

בועז לב: אגב, אנחנו חושבים שזה שינוי מהותי ולא שינוי קטן.

דורית ניצן-קלוסקי: המוצר הוא מוצר חדש.

יוסי ברג: לא נשאלה כאן השאלה, אבל אנחנו רואים שכשלצרכנים יש בעיה עם מוצר, לפני שהם מתים או מתפתלים חודש עם כאבים הם פונים ליצרן ואומרים: כואב לי.

יוסי ברג: השאלה שלא נשאלה היא, האם ב"רמדיה" נתקבלו תלונות על המוצר הזה?

יוסי ברג: האם קיבלתם תלונות שהמוצר שלכם גורם לתגובות של עיוותים, לתגובות של הקאות, לתגובות שילדים לא ישנים?

דוד טל: בקושי רופאה גילתה את זה, אתה רוצה שההורים יגלו את זה?

יוסי ברג: אני יודע מה שאני שואל, ואני רוצה שנציג "רמדיה" יגיד פה, לוועדת הכנסת שלא, או שיגיד שהוא מפחד להגיד את זה.

ישראל לשם: אני בטח לא מפחד להגיד את זה.

ישראל לשם: התשובה לשאלה היא שבחברת "רמדיה" לא התקבלו שום תלונות חריגות ושום תלונות שמהן ניתן היה להבין שיש בעיה.

ישראל לשם: אני חוזר ואומר: חברת "רמדיה", המוניטין שהיה לה ערב האירועים האלה, היה מבוסס על כך שהמוצר בטוח, בריא וטוב.

ישראל לשם: כל חשד שמתעורר נבדק בצורה יסודית.

שאול יהלום: אני מבקש להכניס את הצלמים לסיכום הישיבה.

יגאל יאסינוב: אני חושב שיש עוד בעיה: משרד הבריאות חייב לעשות עוד נוהל אחד והוא: שאם פונים ליצרן המזון או התרופה שהיו כאבי בטן או דברים אחרים לילדים, היצרן חייב לדווח למשרד הבריאות.

יגאל יאסינוב: לפי מה שהבנתי, זה לא נעשה.

שאול יהלום: אני אומר את זה באופן כללי בהחלטתי, אני לא קובע מה.

שאול יהלום: אנשי התקשורת כאן, אפשר לפתוח בסיכום: ועדת העבודה והרווחה והבריאות משתתפת באבל המזעזע של מות שלושת התינוקות ומאחלת רפואה שלמה לילדים החולים ומתפללת שמקרים כאלה לא יקרו בעזרת השם בעתיד.

שאול יהלום: הוועדה שמעה מנציגי משרד הבריאות את מערכת בדיקת המזון המיובא לישראל וקובע, שיחד עם תקינות המערכת יש לבדוק באופן תמידי אלטרנטיבות לשכלול ושיפור.

שאול יהלום: יחד עם זאת קובעת הוועדה, שאוצר המדינה חייב לחזק את המערכת ולתת לה את הכלים הדרושים לשיפור עבודתה.

שאול יהלום: הוועדה מעריכה את הדרך בה גילו רופאי הילדים בבתי החולים "שניידר" ו"דנה", יחד עם משרד הבריאות, את הסיבה לתמותה ולחולי.

שאול יהלום: יחד עם זאת, הוועדה קובעת שמשרד הבריאות חייב לתחקר את האסון האחרון על מנת לקבוע דרכים קבועות להעברת אינפורמציה על מקרי מחלה ומוות חריגים בין בתי החולים במדינה וביניהם לבין משרד הבריאות.

שאול יהלום: הוועדה אינה קובעת עמדה כלפי חברת "רמדיה" וחברת "הומנה", בשל חקירת המשטרה המתנהלת ברגעים אלה.

שאול יהלום: הוועדה קוראת למשרד הבריאות לקבוע עמדה ברורה כלפי מגמת חוק ההסדרים לסגור את יחידת הפיצוח, דהיינו – הפיקוח על החי והצומח המגיעים למדינת ישראל משטחי איו"ש, כדי שאסונות מסוג זה לא יקרו בעתיד.

שאול יהלום: תודה רבה.