ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, כנסת 16, פרוטוקול מספר 23, 2003-06-04 09:40

שאול יהלום: קודם כל נמצא איתנו כאן ד"ר יורם בלשר שהתמנה ליושב ראש מועצת ההסתדרות של ההסתדרויות העולמיות, אז נברך אותך בהצלחה ותייצג את מדינת ישראל ושירותי הרפואה בישראל בכבוד.

שאול יהלום: אני רוצה לבוא ולומר שקודם כל, כל חברי הכנסת שיושבים כאן, כולל שר בריאות לשעבר, מודעים שחלק גדול מהטענות והמענות והמתח נובע מכך שתקציב המדינה מזלזל בהגדלת סל הבריאות כפי שאנחנו הבנו את חוק הבריאות הממלכתי.

שאול יהלום: ושהדברים שהיו צריכים להעשות על ידי חקיקה שצריכה להיות איזושהי נוסחה קבועה, אם לא במתמטיקה אז בפילוסופיות של הבריאות, של שירותי הבריאות והתקדמותן וכך היה צריך להיות והעובדה שתקציב המדינה, בגלל שהוא תמיד צריך להוסיף לסל הבריאות, רואה את זה כבן ערובה שמקצצים בקיים אז מה הוא עוד ילך להוסיף?

שאול יהלום: אז אני חושב שכל חברי הוועדה מודעים לעניין.

שאול יהלום: לשולחן הוועדה מגיעים המון בקשות, דרישות ותלונות שבאים ואומרים שזו היא תרופה מאוד מאוד חשובה ואיך בתקופה המודרנית היא לא נכנסת, שזו כמובן בעיה תקציבית.

שאול יהלום: אבל אני מוכרח לומר, מנסיוני בשבועות האחרונים, מגיעות הצעות שעל פניהם, לפחות המגישים, באים ואומרים מדובר בשרירות לב, שאפשר היה בהחלט לקבל אותם גם ללא עלות תקציבית או שהעלות של התרופה הזאת היא אקוויוולנטית וחליפית לתרופה אחרת שקיימת ואפשר להביא מבחינת תחרות את שתי התרופות וזה לא יעלה יותר, או שאפילו תרופה אחת יכולה לשחרר תרופה אחרת.

שאול יהלום: הנושאים האלה בעיקר שהם באים ונותנים לנו את ההרגשה שאנחנו חייבים לפקח והיו גם כתבות בעיתונות על העניין מבחינת תהליכים תת קרקעיים שגם משפיעים על החלטות הוועדה.

שאול יהלום: כשאתה מצרף את הדברים האלה נוצר מצב שצריך להיות דו שיח בין הוועדה לבין שר הבריאות או אנשי משרדו.

שאול יהלום: יכול להיות בהחלט שיבוא מישהו ויגיד שכשמקצצים באוכל לחיילים או כשסוגרים שלושה קיבוצים אז אני לא יכול לעמוד בנוסחה הזאת למרות שהיא מוצדקת.

שאול יהלום: זה שיטת האין לי והיא קיימת במדינת ישראל וכולנו חיים בתוכה וגם אנחנו בעוד כמה ימים נקבל פחות משכורת באלפי שקלים בגלל התוכנית הכלכלית וכולנו מבינים את זה.

שאול יהלום: אבל לבוא ולהגיד זה לא קוצץ זה לא רציני, אין ספק שלא יהיה דיון בסל הבריאות בלי עמדת האוצר.

שאול יהלום: לכן הייתי מבקש מפרופ' ישראלי, קודם כל, להציג את איך הוא רואה את העניין כיום באופן עקרוני במשך כמה דקות ואיך הוא רואה את העניין מבחינת הנושא.

שאול יהלום: אחר כך הייתי מבקש מאלה שבאים לכאן עם טיעונים ממש, שהטיעונים הם טיעונים מכל הסוגים שאמרתי ולצערי הייתי אומר שהטיעונים הכי קובעים אצלי זה דווקא הטיעונים ללא עלות או עלות תחליפית, כי בעניין ההוא אני סומך עליכם מבחינה מקצועית ולכן אני לא יכול להתווכח על תרופה א' לסרטן או תרופה ב' ללחץ ריאתי, אבל אחד בא ומראה לי שזה סתם, שבגלל שכאן אפשר לרפא את איכות חיי החולה בתרופה תחליפית וסתם מתעקשים לא להכניס אותה, זה אצלי הרבה יותר משפיע ולכן נשמע את הטענות.

שאול יהלום: אחרי זה נבקש את הסיכום שלכם, כשאני כבר אומר שצריך להיווצר כאן איזשהו צינור דו שיח בנושאים האלה בין הוועדה לבין משרד הבריאות.

אבי ישראלי: אני אעדכן אתכם במה שקורה בישיבות כרגע.

אבי ישראלי: כמות הטכנולוגיות שמוגשות כל שנה עומדת בערך על 400, מספר הטכנולוגיות הוא 400.

אבי ישראלי: הסכום שלהם בעלות הוא בערך, כי אנחנו לא יכולים להגיד בדיוק מפני שהסיכון שהם יגיעו לידי מימוש הוא כל כך קטן שאין טעם לתמחר אותם ולהכנס לפרטים שלהם, אז פחות או יותר מדובר על שני מיליארד.

אבי ישראלי: כל הטכנולוגיות ראויות במידה זו או אחרת, אני לא חושב שמגיעות טכנולוגיות שלא ראויות, יש כמובן דירוג שלהם, אנחנו מתעסקים עם הטכנולוגיות שאנחנו מאמינים שהם יותר ראויות.

אבי ישראלי: הוועדה ומועצת הבריאות, בעבר נקבעו קריטריונים מכוונים להכנסת טכנולוגיות לסל ואנחנו מדרגים אותם לפי עדיפות עליונה שזה נקרא A והיא מתחלקת לדרגות 10, 9 ו8, עדיפות בינונית שזה B שהיא מתחלקת גם כן ל7, 6, 5 ו4 ועדיפות נמוכה C שבדרך כלל אנחנו לא מצליחים להכניס משמה שום דבר.

אבי ישראלי: הקריטריונים האלה מדברים על הצלת חיים עם הבראה מלאה או מניעת מחלה או תמותה, הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר, נטל כלכלי לחברה, מספר החולים הנהנים מהתרופה, התועלת בהפחתת תחלואה גבוהה ממשקל שיפור איכות החיים, טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה קשה שאין לה חלופה טיפולית ועוד ועוד קריטריונים שנמצאים פה והם מפורטים פה בצורה מאוד טובה.

אבי ישראלי: יש פה חברים נוספים, פרופ' שמר וד"ר לב שיוכלו לספר על הקריטריונים האלה הרבה, גם אוסנת וברלוביץ.

אבי ישראלי: אנחנו גם מתעסקים בנושאים האלה בפרלמנט הבריאות, שחבר הכנסת דהן לשעבר שר הבריאות גם כן היה שותף בכל העניינים האלה ואנחנו מתעסקים עם חלק מהנושאים הללו בפרלמנט הבריאות, מה זה להציל חיים, כשאנחנו אומרים את המילים האלה למה אנחנו מתכוונים.

אבי ישראלי: כמובן שהדברים האלה תלויים בתרבות, בחשיבה של כל אחד מחברי הוועדה וכו' וכו' וכמובן שזה קשור בכל טכנולוגיה וטכנולוגיה.

אבי ישראלי: הנושאים האלה הם נושאים כבדי משקל בפני עצמם, הם מאוד בעייתיים ומאוד חשובים.

אבי ישראלי: אנחנו קיימנו השנה מספר ישיבות כאשר הישיבות האלה דנות בכל הטכנולוגיות קודם כל מבחינת מה היעילות של כל תרופה ותרופה, האם היא בכלל עושה את מה שאומרים לנו שהיא תעשה ואם היא עושה אז האם היא עושה את זה בתנאים ובכמות שמספרים לנו עליהם.

אבי ישראלי: כאן עולים חלק מהדברים שיושב ראש הוועדה מתאר וזה האם באמת התרופה חוסכת עלויות או לא חוסכת עלויות ואפשר להגיע לכאן לכמה דוגמאות.

אבי ישראלי: אני יכול לתת דוגמה שכאשר מגיעים לידי פרטים אז לא בטוח בדיוק אם זה חוסך את מה שמבטיחים לנו, למשל יש סטנט מצופה וכמובן שאומרים שהוא טוב מאוד מפני שהוא יחסוך את הצנתורים ואת הבלונים ואת הניתוחים והשאלה היא על מה אנחנו מדברים, כמה זה יחסוך והאם באמת החסכון הזה הוא באמת בהתאם לציפיות ובסופו של דבר הוא מביא לחסכון ואם זה מביא לחסכון אז למי ובכמה.

אבי ישראלי: הדברים האלה מאוד בעייתיים.

שאול יהלום: אני שואל האם שקלתם להכניס את התרופות בתת סל כזה, אז לא רק אלף איש יוכלו אלא אולי 5,000 כי זה יעלה להם רק 1,300 דולר?

יהושע שמר: כל קופה וקופה עושה את המשא ומתן, נניח שהתרופה כבר נכנסת, אז אם היא קופה מאוד גדולה שהיא גם מונופול לצורך העניין אז היא יכולה לקנות את זה בחצי מחיר, אני חושב שזה גם נכון לתת את זה אלא אם כן יש את השיטה באוסטרליה שבה המדינה קובעת כאשר היא רושמת תרופה או טכנולוגיה את העלות.

יהושע שמר: במצב כזה יש בעיה כי אתה מנטרל כאן את נושא התחרות ובסופו של דבר אתה גורם שידרוג של המחירים.

יהושע שמר: אני היום במכבי עושה איזשהו מהלך כמו שעשינו עם אפטרה שהכנסנו למרות שזה לא בסל, בנושא הסטנטים.

יהושע שמר: אז אספתי את בכירי הקרדיולוגים במדינת ישראל אלי עם אנשי המקצוע שלנו וניסינו להגיע לאיזושהי הבנה איתם שאם נניח מחיר הסטנט הוא 1700 דולר.

יהושע שמר: בעולם, אפילו באירופה ובאמריקה עוד אין מדינה ש5% מהמצונתרים מקבלים את זה, בישראל הערך של חיים ובריאות הוא מעל הכל.

יהושע שמר: באנו ואמרנו שאם נניח נגיע למסקנה וכיעד לשנה הזאת 25% מהמצונתרים, כלומר רק אלה שיש אינדיקציה מיוחדת לסטנט המיוחד, מה יהיה המחיר שבו נקבל ואז 25% מכל המצונתרים, אתה מדבר על אלפי חולים, ואנשי הרכש שלנו כבר בתהליך של משא ומתן.

יהושע שמר: אבל זה תהליך פנימי של קופה.

יהושע שמר: תהליך דומה עושה גם במנהל הטכנולוגיות ד"ר אוסנת לוכסמבורג.

יהושע שמר: אני רוצה לומר לך שישנה תופעה הפוכה, כאשר הטכנולוגיה לא בסל היא יותר זולה וכאשר היא נכנסת לסל מעלים את מחירה וכאן הבעיה.

יהושע שמר: אני חושב שחובתה של המדינה לספק לסל הבסיסי את כל הדברים שמוסכם עליהם שחייבים להיות בסל הבסיסי ולא להגיע למצב שקופה כזאת או אחרת תוסיף.

שאול יהלום: אני מבקש מאנשים שנמצאים כאן ואנחנו הזמנו גם רופאים כדי להציג את הנושא ואנחנו רוצים שהם יגידו לנו את השקפת עולמם.

שאול יהלום: אנחנו מתחלקים לשתי קטגוריות, האחת זה למה זה לא בסל והשניה, אנשים שיגידו סתם שרירותיות שאפשר להכניס את זה לסל ללא שום בעיה כספית.

צבי רם: החולים האלה הם חולים במחלה חשוכת מרפא, ש100% מהחולים האלה נפטרים כשתוחלת החיים הממוצעת היא בערך שנה, אין פרקטית טיפולים יעילים לטפל במחלה עד לאחרונה, לפני מספר שנים פותח תכשיר שהוא מכיל בתוכו חומר כימותרפי והוא מושתל בזמן ניתוח אחרי כריתת הגידול.

צבי רם: היתרון של השימוש בתכשיר כזה זה שאתה מגיע לריכוז גבוהה של הכימותרפיה בגידול מבלי שיש תופעות לוואי של כימותרפיה בגוף ואז איכות החיים של החולה משתפרת מאוד כיוון שאין לו תופעות לוואי של כימותרפיה והוא כמובן אחרי הניתוח לא צריך ללכת לטיפולים אונקולוגיים שבועיים או חודשיים שהוא בדרך כלל צריך לעשות.

צבי רם: השאלה היא פילוסופית כמובן, האם חולה שתוחלת החיים הממוצעת שלו היא שנה ואתה מאריך לו את החיים במספר חודשים, האם זה משמעותי או לא?

צבי רם: מדינת ישראל החליטה שכן כיוון שהוכנסה תרופה אחרת שקוראים לה תמודל לאותה אינדיקציה כשהיעילות שלה היא הרבה יותר נמוכה מאשר אותו תכשיר של הפולימרים שמושתלים בזמן ניתוח, היא דורשת טיפולים חוזרים ומעקבים חוזרים במערכות אונקולוגיות ואין לה אימפקט משמעותי בכלל על תוחלת החיים כפי שנבדק על ידי מערכת הבריאות הבריטית שרצתה לבדוק האם להכניס את הטכנולוגיה הזאת או לא.

צבי רם: מסתבר שגם בארה"ב שהתרופה קיבלה אישור FDA היא קיבלה אישור לתת קבוצה קטנה מאוד של חולים עם גידולי מוח ממאירים, דווקא הקבוצה הפחות שכיחה, כיוון שבקבוצה שיותר שכיחה התרופה הזאת כמעט בכלל ואין לה שום משמעות.

צבי רם: למרות זאת התרופה הזאת בישראל הוכנסה גם לטיפול בכל גידולי המוח הממאירים השכיחים שבהם האימפקט שואף לאפס.

צבי רם: הנקודה שאנחנו מנסים להעלות ושאני פניתי בה בשנים האחרונות, היא שלתת קבוצה קטנה של חולים עם גידולי מוח שחוזרים, אני לא מדבר על האבחון הראשון שזה היום גם הוכנס לשימוש בארה"ב על ידי הFDA אבל גידולים שחוזרים, מתוך המספר המצומצם של החולים שיש במדינה, בין 30 ל50 חולים בשנה יהיו מתאימים לעבור ניתוח חוזר שזה תנאי הכרחי לקבל את אותו תכשיר שמספר את הכימותרפיה באופן מקומי.

צבי רם: אותם החולים שיקבלו את הכימותרפיה לא יקבלו את התרופה שנמצאת בסל הבריאות, התמודל, כיוון שהם קיבלו את הכימותרפיה בזמן הניתוח, ככה שמבחינת העלות יש אפילו אולי חסכון כיוון שהחולים לא יקבלו במשך מספר חודשים את הכימותרפיה שהוכנסה לסל, יהיה להם שיפור משמעותי באיכות החיים בגלל שהם יהיו משוחררים מהצורך ללכת לקבל טיפולים כימותרפיים והיעילות של שני התכשירים כשאתה משווה אותם אחד לשני היא בצורה ברורה לטובת אותו תכשיר של החומר הכימותרפי המקומי, אם כי אני אומר עוד פעם הארכת החיים שנמדדת בחודשים ספורים היא באמת צנועה אבל זה באמת הרבה יותר ממה שכל דבר אחר קיים ויכול להנתן.

צבי רם: לכן בשורה התחתונה הטכנולוגיה הזאת היא יעילה יותר מטכנולוגיה שקיימת בסל הבריאות, היא מביאה לשיפור משמעותי באיכות החיים של החולים שמקבלים אותה, גם בצורה מבוקרת כפי שנמדדה במחקרים מבוקרים ובהרבה מובנים היא אפילו יכולה להביא להוזלה של העלויות כיוון שבהשוואה של הבריטים שבדקו כמה תוספת של שבוע חיים בשימוש בגליאדל לעומת תוספת של שבוע חיים בשימוש בתמודל הם ראו שבתמודל העלות היתה בסביבות 1200 סטרלינג לכל שבוע חיים שהאריכו לעומת סדר גודל של 600 עד 700 סטרלינג בשימוש בגליאדל.

צבי רם: למרות זאת הגליאדל לא נמצא בסל הבריאות, אין אפשרות לתת את זה גם לחולים שרוצים לרכוש את זה באופן פרטי, כיוון שהחולים גם כשהם חותמים שזה על חשובנם והכל פונים אחר כך בתביעות לקופות החולים וקופות החולים תובעות את בית החולים שיממן את הדבר הזה ובית החולים כמובן לא יכול לעמוד בעלות הזאת ולכן רוב בתי החולים הוציאו הוראה גורפת לא לאפשר בכלל את השימוש בגליאדל גם באופן פרטי.

צבי רם: הטענה שלנו זה שהתכשיר הזה הוא ללא תוספת עלות, עם יעילות גבוהה יותר ושיפור של איכות החיים של החולים.

צבי רם: לגבי הטיעון השני, מה בית חולים צריך לעשות, בבית חולים נקבע תעריף גלובלי של כמה שצריך לעלות ניתוח, לצורך דוגמה ניתוח מוח עולה נגיד 10 אלפים דולר ועכשיו באים לבית חולים וזה אמור לכסות את ההוצאות של הניתוח ואומרים לבית החולים לא, תראה, אנחנו עכשיו ניתן את הכימותרפיה בזמן ניתוח, אנחנו נחסוך לקופות החולים את הכימותרפיה שיצטרכו לתת אחרי זה ושזה בסל הבריאות וזה מתוקצב ובית החולים שמקבל 10 אלפים דולר על הניתוח ישלם גם 10 אלף דולר על הגליאדל.

צבי רם: אז ברור שבית חולים לא אדיוט ואף בית חולים לא יסכים לעשות את זה ולכן הטיעון שבית החולים התחייב לעשות ניתוח ואם אתה חושב שצריך להשתיל את הכימותרפיה בניתוח הוא טיעון שלא תופס.

צבי רם: בגלל שזה נעשה בזמן הניתוח וזה חוסך לחולה את הצורך לעוד ניתוח של השתלה של הגליאדל זו לא סיבה שיצטרכו לעשות את זה וכמובן ששום בית חולים בדעתו ההגיונית לא יסכים לדבר כזה.

יוסף קליימן: התכשיר הראשון שאני רוצה להציג אותו זה תכשיר אינסולין שנקרא בשם לנטוס.

יוסף קליימן: הלנטוס אינסולין זה תכשיר חדש שהוכנס לשימוש למעשה בספטמבר 2001 בארה"ב ורק לאחרונה במאי נכנס אצלנו לשימוש.

יוסף קליימן: התכשיר הזה מהווה פריצת דרך בקונספציה הטיפולית בחולה סכרת.

יוסף קליימן: כולנו יודעים שמחלת הסכרת היא מחלה שככל שאנחנו מזקנים השכיחות שלה הולכת ועולה והסיבוכים שלה הולכים ועולים ואנחנו סובלים מאוד מסיבוכי הסכרת והוצאות הבריאות שקשורות בנושא זה הן גדולות מאוד.

יוסף קליימן: איזון סכרת טוב יותר במהלך שנות ה90 של המאה שעברה הוכיח את עצמו מעל לכל ספק כיעיל ביותר וכדבר הטוב ביותר שישנו על מנת למנוע את הסיבוכים של סכרת.

יוסף קליימן: כל התכשירים שהיו קיימים עד עצם היום הזה, כולל התכשירים ההומניים של אינסולין היו תכשירים שמבחינה פרמה-קינטית התנהגו לא בצורה דומה להתנהגות האנושית, לעומת זאת הלנטוס אינסולין הוא פיתוח חדיש שצורת הפרמה-קינטיקה בהתנהגות שלו למעשה מחקה את המצב הביולוגי הטבעי של הגוף.

יוסף קליימן: על ידי תוספת לנטוס אינסולין אנחנו נוכל לשפר את איכות האיזון של החולים ויש לי כבר לא מעט חולים כאלה שהאיזון הוא דרמטי וללא ספק אנחנו נקטין את מידת השכיחות של הסיבוכים לאחר מכן.

יוסף קליימן: צריך להגיד שחולים שיקבלו לנטוס אינסולין לא יקבלו את האינסולינים האחרים שקיימים בשוק היום.

יוסף קליימן: התכשיר השלישי שאני רוצה לדבר עליו זה המפטרה, שזה למעשה תרופה שניתנת לקבוצה מאוד מוגדרת של חולים אונקולוגיים שסובלים מלימפומות.

יוסף קליימן: התכשיר הזה זה תכשיר של נוגדנים מונוקלינלים והוא שייך היום לדור החדש של התרופות שמתפתחות היום ולחולים האלה אין היום טיפול תרופתי אחר.

יוסף קליימן: המפטרה הוכיחה את עצמה בכמה מחקרים, לא רבים, אבל בכמה מחקרים באופן ברור שהיא יכולה להרחיב את איכות ואריכות החיים של החולים האלה ופשוט למנוע את המחלה אצלם.

יוסף קליימן: יש עבודה גדולה שנעשתה בארה"ב בנושא הזה כשאישרה את השימוש בתרופה שם.

שאול יהלום: קודם כל אני מבקש ממשרד הבריאות ושר הבריאות וכמובן מהוועדה לתת תשומת לב מירבית ותהליכים מהירים כי בזה ודאי נעסוק, תמיד נעסוק בעניין שהוזכר כאן בין אם על ידי פרופ' רם ובין אם על ידי פרופ' קרמר, זאת אומרת נושאים שהם מעלים שישפרו את איכות חיי החולה ללא כל ספק, כאן מדובר על אינפוזיה של 24 שעות וכאן על טיפולים כימותרפיים, שניהם מציגים את זה ברמה של פרופסורים מנהלי מחלקות שזה לא צריך לעלות כסף עם הנחיות מתאימות.

שאול יהלום: אני מבקש בדברים האלה לעסוק.

שאול יהלום: הדבר השני, אני מבקש לקיים כאן דיון בנושא של מה שקראתי תת סל.

שאול יהלום: אחרי שמתברר שזה לא נכנס לסל, האם יכולה כאן מדינת ישראל באמצעות משרד הבריאות או דרך יצירת שיתוף פעולה עם הקופות או דרך יצירת צינור אחר בפני עצמו, ליצור מצב שתרופות שחשבתם שהם בקטגוריה גבוהה ובגלל אילוצי כספים לא נכנסות איך אפשר כן להכניס אותם בהוזלה מקסימלית עבור יותר ויותר חולים.

שאול יהלום: הדבר השלישי, אנחנו מבקשים בכל מה שנידון כאן על ידי שלושת הרופאים וזה דברים שלא הוזכרו על ידי רופא אחד אלא עשרות פניות שהוזכרו שהם הדברים הקריטיים.

שאול יהלום: על הדברים האלה אני לא מבקש תגובה עכשיו, אני סומך על שיקול דעתכם.

שאול יהלום: אני רק רוצה לבוא ולומר ואני אשמח לקבל הערות מכל אחד, אבל צריך להיות ברור ואני אומר את זה לכל אנשי הבריאות, כל עוד אני מכהן כאן בוועדה הנושא של שוק התרופות, סל התרופות, מחירי התרופות וכל מה שקשור לנושא אני רואה את עצמי מופקד עליו, אני יודע שיש המון אינטרסים בעניין, אני יודע שיש המון דברים כספיים מעל פני השטח ומתחת לפני השטח, אני יודע שיש המון אנשים שהיו מעדיפים שהנושא הזה בכלל לא ידון בכנסת ולהמשיך עם הדברים שנעשים.

שאול יהלום: מסדר היום של הוועדה הם לא יורדו, הם יעמדו ויעמדו ויעמדו.

שאול יהלום: הישיבה נעולה, תודה רבה.