הוועדה לקידום מעמד האישה, כנסת 16, פרוטוקול מספר 182, 2005-05-31 10:00

אתי לבני: בוקר טוב לכולם.

אתי לבני: אנחנו פותחים את הישיבה השנייה הבוקר בוועדה למעמד האישה בנושא "האישה והרחם" – היבטים רפואיים פסיכו-חברתיים.

אתי לבני: כריתות רחם בישראל.

אתי לבני: פנתה אליי האגודה לקידום בריאות נשים בישראל וביקשו להעלות את הנושא הזה לקראת כנס מאוד גדול וחשוב "האישה והרחם", שיתקיים ב- 6 ביוני בבית-החולים "שיבא".

אתי לבני: השאלות שאנחנו מביאים לדיון הן כמה: האם כריתת רחם היא תמיד הכרחית?

אתי לבני: אולי יש קלות יתר בנושא הזה; מה האלטרנטיבות שהרפואה מציעה היום למטופלות שאינן מעונינות בכריתת רחם או בטיפולים אחרים; ומדוע אי-אפשר להשיג נתונים על מספר כריתות הרחם בבתי החולים בארץ, ומאיזה סיבות הם הוצאו.

אתי לבני: בארצות-הברית יש נתונים, מספר כריתות הרחם הולך ופוחת באופן יחסי כי יש דרכים וטיפולים אלטרנטיביים.

אתי לבני: בארץ יש נתון על למעלה מ- 5000 נשים שעוברות כריתת רחם בשנה.

אתי לבני: זה נתון מדהים, לא עלה בדעתי שהמספר כל-כך גבוה.

אתי לבני: אולם אין לנו, כאמור, מידע השוואתי ומדויק.

אתי לבני: אלה נתונים מ- 2001 שהתקבלו באופן ספורדי מבתי החולים.

אתי לבני: הרחם זה האישה, הוא מזוהה עם האישה, הוא האיבר שמאפיין את הנשים.

אתי לבני: לכריתת רחם יש כל המשמעויות לגבי נשים, ונשמע על-כך.

אתי לבני: אני אבקש מד"ר איימי אבגר, מנכ"לית האגודה, להציג את הנושא עם מצגת ולומר מהי התייחסותם.

אתי לבני: בבקשה.

איימי אבגר: תודה רבה, בוקר טוב.

איימי אבגר: האגודה לקידום בריאות נשים מתמקדת השנה בבעיות של הרחם כאחד הנושאים העיקריים על סדר היום של הארגון מכמה סיבות: ראשית, כפי שאמרת, מבחינת השכיחות; 50%-70% מהנשים סובלות ממיומות של הרחם, ואף על פי שרק 50% מהאוכלוסייה נולד עם רחם, ניתוחים באזור הזה נפוצים ביותר בכלל האוכלוסייה.

איימי אבגר: זה נכון לגבי ארצות-הברית, וכנראה, גם בארץ.

איימי אבגר: בארץ, דרך-אגב, המספר 5000 כריתות הוא מדהים.

איימי אבגר: במקום הראשון זה ניתוח קיסרי עם קרוב ל- 25 אלף ניתוחים בשנה.

איימי אבגר: אני מסתמכת על נתונים ועל מחקרים מארצות-הברית כי, לפי הבדיקה שלנו לקראת הכנס, מצאנו שהנתונים מוגבלים, או לפחות לא זמינים ונגישים לציבור.

איימי אבגר: זאת אחת הבעיות שלנו.

איימי אבגר: לפי נתונים מארצות-הברית, 10% בלבד מכריתות הרחם מתבצעות כטיפול במחלות מסכנות חיים, כלומר סרטן הרחם או סרטן צואר הרחם; 40% - בטיפול במיומות של הרחם; ועד 50% מסיבות בלתי ידועות או בלתי מוסברות, אולי חשש לאנדומטריוזיס או כאבים בלתי מוסברים ודימומים.

איימי אבגר: מעניין גם ששיעור כריתות הרחם משתנה מאזור גיאוגרפי אחד לאחר.

איימי אבגר: באירופה השיעור נמוך יחסית, בארצות-הברית וביפן – גבוה.

איימי אבגר: בתוך ארצות-הברית יש מקומות כמו בדרום באזורים כפריים שהשיעור נמוך יותר, ובאזורים העירוניים ובצפון – השיעור גבוה יותר.

איימי אבגר: זה מצביע אולי על שיקולים רפואיים שונים ממקום למקום, מבית-חולים לבית-חולים, ויש השערה שנשים שחשופות או מבקרות יותר אצל רופאים הן בסיכון גבוה יותר להתערבות רפואית.

איימי אבגר: אבל לפחות צריך לשאול את השאלה אם יש הצדקה למספר הגבוה של כריתות רחם.

איימי אבגר: בארצות-הברית התפתחה לאחרונה תעשייה שלמה בעקבות ההתנגדות למספר כריתות הרחם.

איימי אבגר: אני מסתמכת על ממצאים מארצות-הברית וחוקרת שראיינה עשרות נשים בשנות ה- 40-50 לחייהן – שנים מסוכנות במיוחד לרחם – שפנו לטיפול בשל מיומות.

איימי אבגר: היא שמעה מהן שההמלצה היחידה מהרופאים הייתה כריתה.

איימי אבגר: כשנשים ביקשו לשמוע על אופציות אחרות הן שמעו משפטים שגם כאן

איימי אבגר: אנחנו שומעים ממטופלות: "בשביל מה את צריכה את השק הזה, כבר לא תלדי ילדים", "זה מקור להתפתחות סרטן בעתיד".

איימי אבגר: זה מביא אותי לסיבה השנייה שבגללה אנחנו מתמקדים השנה בנושא הרחם – חופש המידע והבחירה.

איימי אבגר: האגודה פועלת לשפר את מצב בריאות הנשים בישראל תוך העצמתן כצרכניות בריאות, העלאת מודעות ציבורית מקצועית לצרכים הייחודיים של הנשים.

איימי אבגר: עושים זאת בית היתר באמצעות העברת מידע ובשיפור בנגישות למידע.

איימי אבגר: אנחנו שמים דגש על זכותה של האישה לבחור את הטיפולים המתאימים לה ביותר, ולהיות שותפה בהחלטות רפואיות שנוגעות לבריאותה.

איימי אבגר: כדי שתהיה בחירה חופשית בנושאים אלה חייב להיות מידע חופשי.

איימי אבגר: קשה להגיע להחלטות נבונות אם המידע על האופציות הקיימות עובר עריכה לפני ההגעה לנשים.

איימי אבגר: זה נכון לגבי החלטות בריאותיות בכלל, וזה נכון לגבי נשים וגברים כאחד.

איימי אבגר: נראה לנו, שבהתחשב בממדי כריתות הרחם חשוב במיוחד לשאול ולבחון איזה מידע מגיע לנשים, ובמיוחד לנשים העומדות בפני כריתת רחם.

איימי אבגר: השאלות לפנינו היום הן כמה: מהן האופציות מלבד כריתת רחם; האם מישהו מיידע את הנשים על האופציות ועל היתרונות והחסרונות של כל אחד ללא עריכה; על מי מוטל התפקיד הזה; ואיך אפשר להבטיח את חופש המידע – ולנו כאגודה לבריאות נשים – במיוחד את חופש הבחירה בקרב נשים בכלל בנושא בריאות בכלל ובכריתות רחם בפרט.

12935: אני לא כל-כך הבנתי.

12935: את אמרת 5000 כריתות רחם בשנה, ומאיימי לא קיבלנו נתונים, מאיפה המספרים האלה?

איימי אבגר: אני אמרתי 5000, רחל.

אתי לבני: אלה הנתונים שאני קיבלתי מהאגודה.

יורם לוטן: אולי נדבר על העובדות לפני שפותחים דיון.

יורם לוטן: ציונה חקלאי, האחראית על המידע במשרד הבריאות הכינה לדיון היום את הנתונים המדויקים.

אתי לבני: בבקשה, ציונה חקלאי.

ציונה חקלאי: ד"ר איימי אבגר פנתה אליי וקיבלה את הנתונים.

איימי אבגר: לא אמרתי שאין נתונים, אמרתי שקשה להשיג אותם.

ציונה חקלאי: בעקבות הדיון הכנו נתונים עם השוואות.

ציונה חקלאי: בישראל אין למעלה מ- 5000 כריתות רחם, יש כ- 5000 כריתות רחם, לא למעלה מזה.

אתי לבני: למעלה מ- 5000 זה גם 5001.

קריאה: המספר כולל את כל בתי החולים?

ציונה חקלאי: יש 4500 כריתות ב- 28 בתי חולים, וזה מתייחס ל- 90% מהאשפוזים במדינת ישראל.

ציונה חקלאי: ד"ר לוטן שמכיר את בתי החולים הקטנים שאין מהם דיווח, מעריך שבהם יש עוד 500 כריתות.

ציונה חקלאי: השווינו את הנתונים לעבר.

ציונה חקלאי: לדוגמה, ב- 1993 היו 5500 כריתות רחם, והשיעור היה אז 21:10000 נשים; היום השיעור הוא 15:10000 נשים.

ציונה חקלאי: השיעור ירד בצורה ניכרת.

ציונה חקלאי: מהשוואה לארצות-הברית עולה שבשנת 2002 היה השיעור שם 46:10000 נשים.

ציונה חקלאי: גם בארצות-הברית השיעור ירד בממוצע:

ציונה חקלאי: בשנת 94' השיעור היה 55:10000 נשים וזה ירד ל- 46:10000.

ציונה חקלאי: אצלנו הירידה ניכרת יותר.

ציונה חקלאי: ניסינו להשוות את הנתונים גם למערב אירופה.

ציונה חקלאי: הנתונים הזמינים של ה- OECD היו רק לגבי כריתת רחם וגינלית, לא על כל שיטות כריתות הרחם, והמספרים בישראל הם נמוכים לעומת אלה באירופה בסוג הזה של כריתות הרחם.

ציונה חקלאי: אלה הנתונים.

ציונה חקלאי: הסיבות לכך – לא אני יכולה להסביר.

12935: מתוך 5000 כריתות רחם, יש מקרים ודאיים של גידולים ממאירים וכדומה.

12935: השאלה היא מה היה שיעור הניתוחים שבוצעו בגלל גידולים ממאירים, ומה נעשה בגלל מיומות, אדונמיוזיס וכדומה.

ציונה חקלאי: אפשר לעשות את זה, אין לי הנתונים כאן.

עמי פישמן: אני משער שאנחנו יכולים לתת את מספר המקרים הממאירים בשנה בארץ: מספר המקרים החדשים בשנה של סרטן רירית הרחם הוא כ- 300, ומספר המקרים החדשים לשנה של סרטן צוואר הרחם הוא כ- 200.

עמי פישמן: מספר המקרים החדשים בשנה של סרטן בשחלות הוא 300, אז הגענו כבר ל- 800, ומספר המקרים החדשים של ממצאים "טרום ממאירים" של הרחם יהיה בערך שווה למספר של סרטן הרחם.

עמי פישמן: לכן אפשר לשער שעוד כאלף מקרים הם על רקע של גידולים ממאירים או מה שקשור לזה.

עמי פישמן: חלק נכבד נוסף של המקרים הוא כריתת רחם כחלק מניתוח שלא נעשה על רקע אינדיקציה של הרחם, אלא על רקע אינדיקציה שחלתית באישה פוסט-מנופואיזולית, ששם הניתוח הסטנדרטי יתבקש להיות ניתוח כריתת רחם ושחלות, לפי המהלך הרפואי.

עמי פישמן: כלומר, נשארנו עם נתח קצת יותר קטן מ- 5000 – כ- 3500 שעליו מדברים, ויש צדק רב לבחון האם כולו מוצדק.

עמי פישמן: מאוד חשוב לדון על מה שקורה עכשיו ולא על מה שהיה לפני 15 שנה או 10 שנים, מכיוון שנראה לכולנו שגם אנחנו בקהילה הרפואית פתוחים יותר, מודעים יותר, בקיאים יותר באופציות נוספות.

עמי פישמן: במחלקות השונות ערכו מנשרים על האופציות השונות, והם מחולקים לנשים המגיעות לטיפול.

עמי פישמן: אם מניחים שאנחנו עושים עבודה רפואית נאמנה, צמודים לטקסט-בוק ולא לשום שיקול אחר במערכות הציבוריות, ומניחים שאנחנו מנסים להתעדכן, לדעת, להפנים ולחנך לאופציות הנוספות, צפוי שמגמת הירידה הזאת תמשיך.

עמי פישמן: לכן אם אפשר להבהיר על מה הדיון, כי אם הייתה עלייה במספרים שציונה דיווחה עליהם זה היה צריך להדליק נורה אדומה – אבל יש ירידה.

12935: אני רוצה להצטרף לעמי.

12935: נושא הדיון כרגע הוא על בין 3000 ל- 3500 כריתות רחם בשנה במדינת ישראל- -

יורם לוטן: האם זה כולל כריתות רחם בכל שיטה, כולל לפרסקופיות?

ציונה חקלאי: כל השיטות.

יורם לוטן: כלומר אין פה בעיה של הכנסת שיטות חדשות.

ציונה חקלאי: כל השיטות.

יורם לוטן: האם זה כולל גם את בתי החולים הפרטיים?

ציונה חקלאי: אמרתי, חלק כן וחלק לא.

יורם לוטן: אני עדיין בספק.

יורם לוטן: אם המגמה היא כל-כך בולטת ובוטה שהייתה ירידה של כמעט 30% מ- 21 ל-15 ב- 10 השנים האחרונות כי מה קרה עם כל הנשים הללו?

יורם לוטן: מצד אחד, אין ספק שיש מגמה כללית עולמית שמודגמת בארצות אירופה ובאמריקה של נשים שמחפשות אלטרנטיבה ונשים שלא רוצות כריתות רחם.

יורם לוטן: אבל קשה לי להאמין שפתאום קבוצה כזאת גדולה נעלמה ולא בוחרת את האלטרנטיבות, ואני עדיין לא רואה את האלטרנטיבות.

יורם לוטן: בארצות-הברית קיימת אלטרנטיבה, כמו למשל אמבוליזציה.

יורם לוטן: ב- 5 השנים האחרונות נעשו בעולם מאות אלפי אמבוליזציה, ונשים טופלו בשיטות מסוימות.

יורם לוטן: אני הכנתי מצגת, והייתי רוצה להראות אותה.

אתי לבני: כדאי.

אתי לבני: אני, למשל, לא יודעת מה זה אמבוליזציה.

ירון רבינוביץ: אני מניח שלחלק מהקהל אני יותר מדי בסיסי, אבל תיארתי לעצמי שלא כולם פה רופאים.

ירון רבינוביץ: אנחנו מדברים על אברי האגן של האישה, על הרחם של האישה.

ירון רבינוביץ: המחלה השכיחה ביותר של אגן האישה היא השרירנים של הרחם.

ירון רבינוביץ: אלה גידולים שפירים ב- 99% מהמקרים ומקורם בשריר הרחם.

ירון רבינוביץ: מיקומם יכול להיות בכל מיני חלקים של הרחם.

ירון רבינוביץ: אפשר לראות שהגידולים יכולים להיות גידולים מרובים או אחידים.

ירון רבינוביץ: כ- 25% מהנשים בגילים 35-50 בעולם המערבי סובלות מתלונות שמקורן שרירנים של הרחם.

ירון רבינוביץ: התלונות האלה יכולות להיות דימומים סדירים או לא סדירים בכמויות שיכולות להביא לאנמיה, לחץ, כאבים – תלונות שמשנות את איכות החיים בעיקר, אבל גם את בריאות האישה, ויכולות לגרום לאי-פוריות בסופו של דבר.

ירון רבינוביץ: כלומר, התלונה הזאת קיימת, ולכן לא מפתיע שיש כל-כך הרבה פעולות כירורגיות, כי עד לאחרונה פעולה כירורגית הייתה הפעולה האפקטיבית היחידה כדי לעזור לנשים הללו.

ירון רבינוביץ: המשמעות של השרירנים טרם הטיפול היא משמעות לא רק רפואית, אלא גם כלכלית וחברתית: נשים חולות בעקבות זה, מאבדות ימי עבודה, סובלות כנשים – להבדיל מגברים.

ירון רבינוביץ: יש להן צורך ברפואה, צורך בפנייה למערכת הבריאות בגלל התלונות שהמחלה גורמת להן כבר טרם הכריתה עצמה.

ירון רבינוביץ: כריתת רחם היא הניתוח השני בשכיחותו שאנחנו מבצעים היום; ניתוח שהוא הלחם והחמאה של המקצוע.

ירון רבינוביץ: אבל אסור לשכוח שזה ניתוח שבחלק גדול מהמקרים – גם היום – דורש פתיחת בטן ומלווה בתחלואה לא קטנה.

ירון רבינוביץ: גם מחקרים בארץ מראים תחלואה בקרב 20%-25% מהנשים שעוברות את הניתוח השכיח הזה.

ירון רבינוביץ: נשים מנוטרלות מהיומיום, מבלות שבוע בבית חולים ומספר שבועות מחוץ למעגל העבודה.

ירון רבינוביץ: זה לא רק הפסד בריאותי, אלא גם הפסד כלכלי ניכר לחברה בכלל.

ירון רבינוביץ: הנתונים האמריקנים הם של מיליארדי דולרים שהולכים לאיבוד לכלכלה כל שנה בגלל המחלה ובגלל הטיפול בה.

ירון רבינוביץ: בעקבות דרישות של הפציינטיות, וכמובן, בגלל חיפוש תמידי של הרופאים אחר אלטרנטיבות לא פולשניות נוצרו אלטרנטיבות, והבולטות שקיימות כרגע הן שתיים: האחת שקיימת כעשור, הפופולריות שלה בארץ לא דומה לזו בארצות-הברית, וגם היא מלווה בסבל לא קטן לאישה, בתחלואה לא קטנה היא צנתור.

ירון רבינוביץ: מחדירים קטטר לכלי הדם של האישה, מגיעים אתו לכלי הדם של הרחם וחוסמים את כלי הדם הללו עם חומר שחוסם את כלי הדם.

ירון רבינוביץ: בסופו של דבר חונקים את הרחם.

ירון רבינוביץ: יש לזה הרבה מאוד השלכות, הן מידיות והן בטווח ארוך יותר: כאבים, חום, הקאות, צורך באשפוז.

ירון רבינוביץ: דווחו גם מקרי מוות בעקבות זה, אבל למרות זאת נשים שרצו לברוח מעסקים בוחרות את האלטרנטיבה הזאת.

ירון רבינוביץ: אחת מתופעות הלוואי הבולטות היא גם פגיעה בשחלות – מנופאוזה מוקדמת אצל נשים שעברו את זה.

ירון רבינוביץ: קיים פיתוח ישראלי, שלדעתי, יכבוש את העולם – אני אישית מעורב במחקר – שימוש באולטרה-סאונד:

ירון רבינוביץ: האישה שוכבת על מיטה בתוך מכשיר MRI.

ירון רבינוביץ: האולטרה-סאונד מחמם את השרירן והורס אותו באמצעות גלי חום אנחנו מסוגלים "לנתח" את האישה ולהרוס את הרקמה בלי פולשנות.

ירון רבינוביץ: זה טיפול אמבולטורי, האישה נכנסת למכשיר וכעבור שעתיים-שלוש הולכת לביתה וחוזרת למעגל החיים הרגיל לגמרי.

ירון רבינוביץ: זה דומה מאוד ל- Science Fiction, אנחנו כרגע מפתחים את השיטה הזאת, ויש לנו 70%-80% הצלחה.

ירון רבינוביץ: לא כל אישה תעבור את הטיפול הזה, אבל אלה האלטרנטיבות שקוסמות מאוד.

אתי לבני: כמה נשים עברו את הטיפול הזה?

ירון רבינוביץ': נכון להיום עברו את הטיפול כ- 1000 נשים נכון להיום.

ירון רבינוביץ': המרכז היחידי שעושה את זה בארץ בגלל העלויות שכרוכות בהתנעה של המערכת הזאת הוא בבית החולים שיבא בתל-השומר, ובו טופלו 200 נשים.

אראלה גולן: אלו נשים לא טופלו?

ירון רבינוביץ': כמו בכל פעולה אנחנו צריכים לסנן את הנשים המתאימות לזה.

ירון רבינוביץ': בשלב זה אנחנו מטפלים בנשים שסיימו את גיל הפוריות, שאין להם יותר מ- 3-4 שרירנים בולטים; נשים שיש להן שרירנים בולטים לא כל-כך מתאימות.

ירון רבינוביץ': החברה מפתחת ומשפרת גם את הנושא הטכנולוגי.

ירון רבינוביץ': השיטה הזאת מאושרת בארצות-הברית ובאירופה ברשויות הבריאות ונאספים ניסיונות בנושא הזה.

אראלה גולן: זה רק לרחם, או גם לשחלות?

עמי פישמן: השיטה הזאת תגיע בסופו של דבר לכל דבר.

עמי פישמן: כל גידול שחושבים עליו יכול להיות מטופל בשיטה הזאת.

עמי פישמן: כרגע השיטה מיושמת בשרירנים בלבד.

עמי פישמן: יש לנו פרויקטים מחקריים לשחלות, למשל, יש פרויקט מחקרי למוח.

עמי פישמן: אפשר להבין את המשמעות הגדולה בשיטה הזאת, ואסור אף פעם לשכוח שמדובר במציאון יוצא אור וגאולה.

עמי פישמן: אבל אני מציג את זה לאו דווקא כשיטה, אלא כעובדה שקיימות אלטרנטיבות.

עמי פישמן: כפי שאמר קודם ד"ר פישמן, מצד אחד היענות הרופאים הולכת וגדלה, ומצד שני כל אחד היה בוחר בחלופה לא ניתוחית, במיוחד אם הסיכון להשתמש בה הוא מינורי ביותר.

עמי פישמן: הבעיה היא עלות.

עמי פישמן: שתי השיטות אינן כלולות בסל הבריאות, העלויות לא נמוכות.

עמי פישמן: אחת מקופות החולים הגדולות בישראל דווקא תומכת בשיטת הייפוס, אבל זה פרויקט אישי שלהם.

עמי פישמן: הנקודה היא שמספר כריתות הרחם מייצג בעיה רצינית – לא מנתחים יותר מדי, אלא יש בעיה קשה וכאובה, ויש אלטרנטיבות.

עמי פישמן: העניין הוא לתרום מצד אחד למידע ומצד שני, לתת לנשים שבוחרות באלטרנטיבות את האפשרות להשתמש בהן.

אתי לבני: אז כדי לתת את האפשרות הזאת נחזור לאלטרנטיבה הזאת – למה לא משתמשים בה בצורה רחבה יותר, מה העלויות שלה ומה הסיכונים שלה?

עמי פישמן: העלות היא כ- 19 אלף שקל לטיפול.

עמי פישמן: מזווית ראייה של ספק בריאות לאומי זה עלות של ניתוח.

עמי פישמן: אבל כשמדברים על אדם שצריך להוציא את הכסף מכיסו – זה סכום לא קטן לחלק גדול מהאוכלוסייה.

קריאה: מהי עלות ניתוח עם פתיחת בטן?

אראלה גולן: כמה זה עולה למסגרת הרפואית?

12935: תעריף משרד הבריאות לכריתת רחם – ניתוח DRG – הוא 12 אלף שקל, לא משנה באיזו צורה עושים את הכריתה.

עמי פישמן: העלות לא מביאה בחשבון שלאחד משלם ביטוח לאומי ולאחר משלם משרד הבריאות או גורם אחר- -

אתי לבני: מה החסרונות של הניתוח הזה?

אתי לבני: אם זה כל-כך טוב, למה זה לא נפוץ יותר?

עמי פישמן: הסיכון הגדול הוא חוסר הצלחה, כי אנחנו לא מבטיחים הצלחה ב- 100%, וזה גם לא מבטיחים בניתוח.

עמי פישמן: 75%-80% מהנשים שנכנסות לטיפול ייצאו מרוצות ושמחות, והשאר יצטרכו לפנות לאלטרנטיבות.

עמי פישמן: נוסף לזה, הסיכון הבריאותי מינורי ביותר: מתוך 1000 מקרים, מספר המקרים שבהם ניזוקה האישה הוא כנראה בסביבות 10, ואף אחת מהנשים שאני יודע עליהן לא ניזוקה לאורך זמן.

עמי פישמן: היו מספר תביעות בתחילת הדרך, הייתה פגיעה בעצב בגלל חימום העצם, והיא חלפה – דברים שכשמסתכלים על עקומת הלמידה של כל ניתוח אחר, נבלעים.

עמי פישמן: כמובן, אסור שהם יקרו, אנחנו עובדים כל הזמן על שיפור הטכנולוגיה והבטיחות, אבל עקרונית הסיכון בפעולה הוא סיכון נמוך.

עמי פישמן: לדעתי, החסם הוא ראשית החלוציות.

עמי פישמן: באוכלוסיית המטפלים והמטופלות יש תמיד חשש מדבר חדש; הנושא הכלכלי שכולל גם פיזור מרכזים כאלה במדינה כי הדבר דורש השקעה כלכלית.

אתי לבני: יש פנייה לסל הבריאות לכלול את הטיפול הזה?

12935: לפני שנתיים הייתה בקשה לתמחר את זה במשרד הבריאות, אבל הבקשה נמחקה.

12935: השנה זה גם הוגש לסל.

12935: אני לא זוכרת שראיתי את זה.

עמי פישמן: אני לא מעורב בדברים האלה, אני לא יודע.

12935: לפני 4 שנים הוכנס לסל הבריאות התקן תוך רחמי בשם מירנה שהוא יקר ב- 900 מתוך כוונה למנוע כריתות רחם של נשים בגיל 45 בגלל דימומים.

12935: זה רק אנקדוטה לגבי מה שנכנס לסל.

אתי לבני: מה זה אומר, זה מונע את כריתת הרחם?

12935: ההנחה היא שחלק גדול מהנשים עוברות כריתת רחם בגלל דימומים לא מוסדרים – לא בגלל שרירנים – על רקע הורמונלי שגורמים להן לאנמיה.

12935: ההתקן הזה ניתן לקבוצת הגיל הזאת לא למניעת היריון, אלא כדי להקטין את הדימומים כי הוא מצופה בחומר שמונע את הדימומים.

אתי לבני: יכול להיות שזאת הסיבה שמספר הניתוחים פחת?

קריאות: חלק מהסיבות.

אתי לבני: אני חוזרת ושואלת: הפתרון הוא פתרון טוב, פריצת דרך, ואתם לא יודעים למה הוא לא מאושר?

12935: זאת לא שאלה על "מאושר" או "לא מאושר", זה בכלל לא מגיע לדיון.

אתי לבני: למה זה לא מגיע לדיון?

נתן שרנסקי: הייתה תקופה מסוימת שבה השתמשנו בטכנולוגיה הזאת ומצאנו שהיא יכולה לסייע.

נתן שרנסקי: העניין הוא שצריך להשתמש במכשיר MRI.

נתן שרנסקי: עלות המכשיר היא במיליוני דולרים, לא מדובר בכסף קטן.

נתן שרנסקי: לא בכל בתי החולים בארץ יש MRI, לדוגמה, בית חולים כמו אסף הרופא מנסה כבר שנים להשיג MRI ללא הצלחה, ומשרד הבריאות לא נוטה לאשר אותו מכיוון שהעלות של בדיקת MRI היא כ- 1200 דולר.

נתן שרנסקי: זה כנראה ה- rate limiting step לכל ההתקדמות או ההכנסה של הטכנולוגיה החדישה הזאת בכל 28 בתי החולים בארץ.

נתן שרנסקי: בהדסה, למשל, היינו beta-sight לחברת “Insight Take”, ועשינו מספר עשרות מקרים.

נתן שרנסקי: הבעיה היא שמשרד הבריאות לא אישר MRI להדסה לצורך ייעודי לניסיון בטכנולוגיה הזאת, וה- MRI של הדסה תפוס 24 שעות ביממה כדי לתת שירות לחולים של בית חולים הדסה.

נתן שרנסקי: לכן נאלצנו להרים ידיים ולוותר ונשאר רק בתל השומר – וטוב אולי כך כרגע, עד שהיה אישור של ה- FDA שיש מרכז אחד בארץ שמרכז את כל המקרים.

נתן שרנסקי: שם החברה שמה MRI משלה - -

אראלה גולן: אבל MRI משמש לעוד בדיקות.

נתן שרנסקי: אתם צריכים להבין שמצד אחד משרד הבריאות מאשר DRG של 12 אלף שקל שקופות החולים סופגות אותו, וזה בסל הבריאות, ומנגד עומדת השאלה הלאומית האם להכניס במיליוני דולרים מכשירי MRI בכל בתי החולים בארץ ולהכניס את הטכנולוגיה, ועל זה לדעתי זה נופל.

אתי לבני: רק בתל-השומר יש?

נתן שרנסקי: רק שם יש באופן ניסיוני.

נתן שרנסקי: זה לא MRI של תל-השומר.

עמי פישמן: כמובן, המילים האלה נכונות, אבל הנקודה היא לא להקים 28 MRI במדינה, אלא שני sight שיהיו מיושמים פול-טיים יתנו תשובה הולמת בתחילת הדרך.

עמי פישמן: אחרי שהם יהיו מלאים 24 שעות, אז תהיה השאלה האם צריך להעמיד עוד מכשירים.

אתי לבני: ה- MRI שלך דרוש 24 שעות?

עמי פישמן: ממש לא.

עמי פישמן: ה- MRI שלנו יכול לקלוט עוד הרבה מאוד – עשרות ואולי אפילו מאות – נשים לטיפול כי הוא לא מנוצל עד תום.

אתי לבני: למה?

עמי פישמן: המניע הוא מצד אחד חוסר הפניות נשים- -

אתי לבני: מכיוון שהם לא יודעים?

עמי פישמן: זה עניין של ידע, ואולי גם רתיעה מהדבר החדש.

עמי פישמן: מצד שני הנשים שכבר מגיעות לא תמיד מוכנות לאלטרנטיבה שעולה כסף.

עמי פישמן: אף אחד לא מציע שכל 5000 הניתוחים יעברו להייפוס, הם ימשיכו גם בדרך גניקולוגית, אבל כדי לתת לחלק מהנשים שמתאימות לטיפול את האלטרנטיבה, יש בזה משהו יותר זול מאשר הקמת מרכזים אחרים.

12935: שאלת קודם למה זה לא בסל, אז אני אתן לך מענה.

12935: כדי להכניס טכנולוגיה לסל הבריאות יש פעם בשנה קול קורא לכל חברה שמעונינת להגיש טכנולוגיה; מגישים עד תאריך מסוים לאגף לטכנולוגיות, והאגף מתחיל לעבוד על הפרויקט הזה.

12935: אם יוחלט להגיש השנה את הטכנולוגיה הזאת לסל הבריאות, האגף לטכנולוגיות במשרד הבריאות יקבל חוות דעת של האיגוד הגניקולוגי, של הכלכלנים של משרד הבריאות שינתחו את העלות מול תועלת וכדומה – ואז הם יעלו את זה לדיון בוועדת הסל.

12935: אז צריכים להחליט מה המשמעות של השקעה בטכנולוגיה כזאת מול הטכנולוגיות האחרות.

12935: ככה זה עובד, אין דרך אחרת להכניס משהו לסל בלי שהוא יעשה את כל המהלך הזה.

אתי לבני: זה ברור לי.

אתי לבני: אני שאלתי האם שנתיים זה בכלל לא עלה לוועדת הסל?

12935: לא זכור לי.

12935: אני לא ראיתי את זה.

אתי לבני: הטכנולוגיה לא אושרה.

12935: לא שלא אושרה, היא לא עלתה לדיון.

אתי לבני: מתי התקבל האישור מה- FDA?

עמי פישמן: האישור התקבל לפני חצי שנה, אבל משרד הבריאות הישראלי אישר את זה כבר לפני שנתיים וחצי.

אתי לבני: כלומר, הוא לא היה תלוי ב- FDA.

עמי פישמן: לא.

12935: אם אתה מכניס טכנולוגיה או תרופה שיש לה אישור FDA יותר קל אולי, אבל לא בהכרח מחויבים לאישור ה- FDA על טכנולוגיה בארץ.

קריאה: העניין הזה הוא פן בתוך כל העסק.

אתי לבני: אבל זה נשמע לי פן מאוד משמעותי.

אתי לבני: למה לא טיפולים אלטרנטיביים, לבד מכריתה, והאם יש לנו טיפול?

אתי לבני: הטיפול הקודם שהוצע נשמע לי בעייתי הרבה יותר.

אתי לבני: נדמה לי שזה הדבר היחידי שנמצא כאלטרנטיבה.

אתי לבני: אני צודקת, או שיש לנו עוד אלטרנטיבות- - -

עמי פישמן: האלטרנטיבות שקיימות היום הן אמבוליזציה, הייפוס, מירנה – בדרגה זאת או אחרת.

עמי פישמן: יש מחקרים שהראו שנשים שהשתמשו במירנה לא פנו לניתוח.

דובר: הציגו את נושא הדיון כבעיה של מספר כריתות הרחם.

דובר: אז נכון שזה פן אחד של הנושא, השאלה היא האם באמת לתקוף את נושא כריתות הרחם רק בשיטה הזאת או בשיטה אחרת.

דובר: אחת הדרכים לבקר ולפקח היא לראות מה האינדיקציות.

דובר: חלק גדול תורמות לכך קופות החולים.

דובר: היום הפיקוח של קופות החולים בתוך בתי החולים על כריתות הרחם הוא הרבה יותר גדול ממה שהיה לפני 10-20 שנה.

דובר: אחת הטענות שנשמעה באופן ישיר או עקיף היא שעושים כריתות רחם מיותרות, ואין להן הצלחה רפואית מלאה, אבל היום יש הרבה פחות, גם מכיוון שמסתכלים הרבה יותר על מה שעושים, וגם משום שלא צריך לקחת את היכולת והרצון של הנשים להיות יותר מעורבות, לא לקבל כל מה שרופא אומר בתור פסיקה אחרונה מידית.

דובר: היום יש Second ו- Third opinion, נשים גם נכנסות לאינטרנט וקוראות.

דובר: לכן המגמה של ירידה בכריתות הרחם שהיא כלל עולמית יש לה הרבה סיבות.

דובר: אנחנו ראינו שיש אפשרות לטיפולים אחרים – אבל כמו שהפרופסור אמר – זה רק על סוג מסוים של בעיות ברחם ורק על אינדיקציות מסוימות.

דובר: התמונה הכללית היא כריתות הרחם – מה המשמעויות שיש לכל העניין.

אתי לבני: ד"ר איימי, ננסה להוליך את הדיון למטרתו.

אתי לבני: אנחנו שומעים שיש ירידה, שיש פיקוח, שיקול דעת, מידע – לאן אנחנו רוצים לקחת את זה?

איימי אבגר: נשמע עוד הצגת עניינים לפני-כן.

רשל זהר-קדוש: הנושא הוא לא רק מספר כריתות הרחם, אלא גם נגישות המידע לנשים שמגיעות לכריתת רחם והמעורבות שלהן בתהליך ההחלטה.

רשל זהר-קדוש: בתשובה למה שאמר ד"ר שיפמן שנשים פונות למרפאות ציבוריות ולרופאים גניקולוגים לא במסגרת המרפאות הציבוריות ולא מקבלות את האינפורמציה.

רשל זהר-קדוש: החלק של ההיבט הנשי חשוב מכיוון שהיסטורית המילה היסטריה באה מהרחם כי חשבו שיש קשר בין רחם האישה לבין תופעות נפשיות, וזה הוכח לא נכון, לשמחתנו.

רשל זהר-קדוש: עם זאת עדיין יש הרבה מיתוסים בעניין הזה ורציתי לנצל את ההזדמנות כאן להרחיב על הצורך של הרופא לתת את המידע גם בפגישה לפני הניתוח כדי שהאישה תוכל לשאול למה מנתחים אותה, אלו טיפולים אלטרנטיביים יש, וכדומה; אפשרות לשאול מה היתרונות והחסרונות של כל אלטרנטיבה, מה יהיה אחרי הניתוח, אם היא אכן בוחרת את הניתוח; איך זה ישפיע על התפקוד הכללי שלה ועל התפקוד המיני שלה.

רשל זהר-קדוש: יש הרבה שאלות על ההשפעה של כריתת הרחם על התפקוד המיני, ויש פער גדול בין המידע שעובר לנשים באתרים מנשים לנשים לעומת המידע שמוצאים במאמרים המקצועיים שבודקים באופן מדעי את הפעילות המינית שבמקרים רבים משתפרת משום לאישה יש פחות כאבים ודימומים – דברים שכמובן הפריעו לה גם בתפקוד הכללי וגם בתפקוד המיני.

רשל זהר-קדוש: בבדיקת המעקב שעושים כמה שבועות אחרי הניתוח או הפרוצדורה, צריך לשאול את האישה איך היא מבחינה נפשית ואיך היא מבחינה מינית.

רשל זהר-קדוש: אלה דברים שלוקחים מעט זמן, ואחת הסיסמאות של הפסיכיאטרים היא שאינפורמציה מורידה חרדה.

רשל זהר-קדוש: זה נכון לגבי כל פעולה, אבל יותר כשמדובר בכריתה או בפגיעה באיבר שחשוב כל-כך לאישה, עם כל המשמעות שלה.

רשל זהר-קדוש: אני מציעה כמה דברים: ראשית, שיישבו הגניקולוגים וייתנו הנחיות ברורות על הנושאים שמעלים בפגישה שלפני הניתוח כדי שיהיה ברור ומוסבר לכולם.

רשל זהר-קדוש: ברור לי שרוב הרופאים שעובדים בבתי החולים עושים את זה, אבל הרבה נשים מספרות על חוויות מאוד לא נעימות שרופא אומר: "מה את צריכה את הרחם שלך?

רשל זהר-קדוש: את לא רוצה להביא ילדים, בשביל מה את צריכה את זה?", זה בדרך כלל "זה".

רשל זהר-קדוש: הן מאוד נפגעות ומרגישות שלא יכולות לסמוך על אותו רופא שלא מתייחס לקושי האישי שלהן.

רשל זהר-קדוש: דבר שני, התשובות האלה יהיו אולי מרוכזות באחד האתרים.

רשל זהר-קדוש: אני ביליתי כמה שעות טובות לחפש מידע עדכני ומרוכז, וניסיתי לחשוב שלו הייתי צריכה לעבור ניתוח כזה, איפה הייתי מוצאת את המידע?

רשל זהר-קדוש: לא מצאתי משהו אמין, מרוכז ומסודר, ואפשר לעשות את זה.

רשל זהר-קדוש: המידע כמובן צריך להיות בכל המקומות שהניתוח מבוצע, כולל בבתי החולים הפרטיים שבהם יש מספר רב של ניתוחים.

איימי אבגר: האגודה פונה בכנס דווקא לצוות הרפואי של המערכת הרפואית הראשונית.

איימי אבגר: הגניקולוגים מכירים את השיטה, הם נפגשים בכינוסים המקצועיים שלהם, אבל רופאת המשפחה לאו דווקא מכירה את האופציות האלה, והן הרבה פעמים שומרות הסף של הטיפול בנשים.

איימי אבגר: הכנס מיועד להעלות את המודעות של הנושא ולהעלות את הנושא על סדר היום של מערכת הבריאות הציבורית למציאת פתרונות.

איימי אבגר: תוך כדי ההכנות לכנס גילינו שאם כאגודה קשה לנו להשיג מידע מדויק יותר על שיעורים, על אינדיקציות, על סיבות.

איימי אבגר: זה מידע חשוב בשבילן.

קריאה: אין רישום במשרד הבריאות.

איימי אבגר: טענתי קודם שבקופות החולים יש רישום יותר מדויק ויש מעקב.

קריאה: יש מעקב בתוך בתי החולים ובמחלקות.

קריאה: זה לא רק כריתת רחם, אלא בכלל על אשפוזים, על משכם ועל הסיבות להם.

איימי אבגר: גם בנושא של כריתות שד טעֲנו שאם היינו יודעים איפה עושים יותר כריתות המידע הזה יכול להיות חיוני לאישה.

עמי פישמן: הבעיה בארץ היא שאם יפרסמו שיעורים, כוכבים או מדרגות לא בטוח שזה יהיה לטובת הציבור.

עמי פישמן: אבל בהחלט יש מחשבה שבנושאים מסוימים נפרסם תוצאות שתהיינה גלויות וזמינות.

עמי פישמן: אבל את מבינה שזאת לא החלטה כלאחר יד כי צריך לדעת לקרוא אותם, לעבד אותם ולהציג אותם.

נתן שרנסקי: מכיוון שהדיון נסב לטכנולוגיה של הפוקוס אולטרה-סאונד, שהיא שיטה מעולה, מצוינת, שמרנית- -

אתי לבני: לכמה אחוזים מן המקרים זה תחליף?

נתן שרנסקי: ב- 10 השנים האחרונות התפתחו לא מעט שיטות אלטרנטיביות שמרניות לכריתת רחם.

נתן שרנסקי: לדוגמה, יש טכנולוגיה שמאושרת בסל הבריאות, ובאמצעות היסטרוסקופיה – הסתכלות לחלל הרחם באמצעות אופטיקה וצריבה או חיתוך של רירית הרחם – אפשר לפתור בעיה של דימומים.

נתן שרנסקי: חלק ניכר מהנשים באישור קופת חולים עם התחייבות ואישור של סל הבריאות, עוברות את הטיפולים האלה במקום כריתת רחם.

נתן שרנסקי: זה יכול להתבצע בכריתה של הרירית, צריבתה בחום מבלון – וזה נמצא בסל הבריאות.

נתן שרנסקי: טכנולוגיות נוספות הן צריבה בלייזר או במיקרוגל – יש כבר 5-6 טכנולוגיות שמרניות, שהן בסדר גודל של גרידה; הרחם נשאר, האישה באה ומקבלת את הטיפול הזה עם כיסוי של קופת חולים, והולכת עם הרחם הביתה.

נתן שרנסקי: יש גם הטיפול במירנה שנכנסה לסל הבריאות, והיא מסייעת מאוד בשנים האחרונות.

נתן שרנסקי: יש גם שיטות יותר חודרניות, כמו אמבוליזציה, ועכשיו נכנסת השיטה הזאת שהיא בכלל לא חודרנית, אבל היא יקרה.

נתן שרנסקי: אני מניח שהיא תהיה השיטה של העתיד בשנים הקרובות.

נתן שרנסקי: כל השיטות האלה קיימות כבר מספר שנים, והן שהורידו את מספר ההיסטרקטומיות במידה ניכרת בכל העולם המערבי וגם בישראל.

רשל זהר-קדוש: האם כשאישה מגיעה עם בעיה מסוימת היא מקבלת מידע על כל האפשרויות שאתה ציינת?

נתן שרנסקי: כן.

נתן שרנסקי: בהדסה לדוגמה, יש מרפאת שרירנים.

נתן שרנסקי: אבל יש את זה בכל קופות החולים בארץ, יש את זה גם בקופות.

נתן שרנסקי: אני יושב כיועץ-על בתל-אביב ובירושלים.

נתן שרנסקי: כשמגיעה אישה עם דימומים או עם שרירנים פורסים לפניה את מגוון האפשרויות.

נתן שרנסקי: אם האישה צעירה עושים כריתת שרירן קונסרבטיבית, לא בהכרח מוציאים את הרחם, מוציאים רק את השרירן, או שמציעים לה את ההייפוס.

נתן שרנסקי: היא בוחרת.

נתן שרנסקי: אנחנו לאו דווקא דוחפים אותה לכיוון של כריתת רחם, בהחלט לא.

חזי הורן: אני בצד של "הלא מאשרים".

חזי הורן: אני עובד בגבולות הסל היום, ובאמת אחת למספר ימים אני נחשף לאמבוליזציה, בקשה לשיטות אלטרנטיביות.

חזי הורן: נשים כאלה מקבלות הסבר האם יש בסל או אין בסל.

חזי הורן: אני אשמח על כל טכנולוגיה חדשה שתיכנס לסל בדרכים המקובלות.

חזי הורן: הדבר היפה ביותר שעלה פה הוא ששיעור כריתות הרחם ירד דרסטית.

חזי הורן: לא הוזכר כאן נושא המעקבים הטובים שאנחנו מסוגלות לעשות, כמו אולטרה-סאונד, וזה גם ימשיך להוריד לנו, ואנחנו נוותר על חלק מהמקרים.

חזי הורן: לכן לדעתי, הדבר המרכזי הוא לפנות לוועדת הסל ולקדם אותנו כדי שגם לי יהיה יותר קל עם האנשים האלה לקראת הדרך לפעולה יפה כזאת.

חזי הורן: נשאלת השאלה כמה אחוז ייהנו מהפעולה, ואני לא בטוח שהמספר כל-כך גדול.

אתי לבני: מה המספר, להערכתך?

חזי הורן: זאת שאלת מיליון הדולר – מה שיעור הנשים שייהנו מהטיפול.

חזי הורן: אנחנו לא יכולים לענות על השאלה הזאת כיום כל עוד לא פותחים את השערים ונותנים לנשים להגיע לשם.

חזי הורן: אני לא יודע אם מדובר ב- 20% או ב- 25%.

קריאה: כמה נשים לשנה?

חזי הורן: ההערכה שלי היא שכ- 25% מהנשים שמועמדות לכריתת רחם מתאימות לזה.

חזי הורן: זאת הערכה מאוד קונסרבטיבית.

קריאה: סך הכול כרבע, בכלל יש על מה לדון?

חזי הורן: רבע מ- 5000 זה לא מעט.

קריאה: אני לא מזלזל.

קריאה: זה אומר שעדיין חלק ניכר מהנשים האלה תלכנה בסוף לכריתת רחם.

חזי הורן: אם לוקחים את המספרים המאוד שמרניים שלי, אפשר להוריד 1000 ניתוחים לשנה – ויש להם גם תמותה – ואתה תציל גם תחלואה, גם תמותה וגם ימי עבודה, וכן הלאה.

אתי לבני: יש עוד מישהו שרוצה לתרום משהו לדברים?

אתי לבני: אין.

אתי לבני: אם כך, נדמה לי שזאת ישיבה אופטימית שלא כדרכנו.

אתי לבני: כמה דברים שאולי כן נתייחס אליהם זה גם לגבי המידע – כפי שאת אמרת – גם חינוך הרופאים בנושא הרחם וסל הבריאות, כמובן.

אתי לבני: בנימה אופטימית זאת, תודה רבה.