הוועדה לענייני ביקורת המדינה, כנסת 16, פרוטוקול מספר 106, 2004-07-12 09:30

אמנון כהן: בוקר טוב אדוני השר, אדוני מבקר המדינה, ומוזמנים אחרים.

אמנון כהן: יש לנו מנהלת חדשה לוועדה ואנחנו נאחל לה הצלחה בהמשך הדרך.

אמנון כהן: על סדר היום משרד הבריאות, סל שירותי הבריאות, דוח 54ב' של מבקר המדינה.

אמנון כהן: אנחנו נשמע תחילה את עיקרי ממצאי הדוח.

חנה זוירברון: הביקורת עסקה בשני נושאים עיקרים והם עדכון עלותו הריאלית של הסל, והרחבת הסל.

חנה זוירברון: ישנם מספר מקדמים על-פיהם הם מעדכנים את הסל, מקדם יוקר הבריאות שנקבע בחוק בריאות ממלכתי, מקדם דמוגרפי ומקדם טכנולוגי.

חנה זוירברון: מאז תחילת החוק ישנם חילוקי דעות בנושא הזה, בעיקר בין משרד האוצר למשרד הבריאות והקופות כיצד לעדכן.

חנה זוירברון: בנושא של מדד יוקר הבריאות ישנו פער בעמדות בין קידום לפי מחיר יוקר הבריאות לבין מדד התשומות שהקופות טוענות שעל פי זה צריך לעדכן.

חנה זוירברון: לגבי המקדם הדמוגרפי הטענה היא שצריך לקדם את עלות הסל לפי - - -

אמנון כהן: עשר שנים עברו ועדיין יש חילוקי דעות.

חנה זוירברון: כן, אנחנו בוודאי נשמע מהן הסיבות לכך.

חנה זוירברון: הנושא השני הוא הרחבת הסל, יותר המקדם הטכנולוגי והשיפורים הטכנולוגים.

חנה זוירברון: אנחנו עסקנו בעיקר בנושא תמחור הטכנולוגיות כאשר חישוב עלות היחידה נעשה על-פי איזשהו מחיר שהיצרן נותן לקופות ומבטיח למכור לקופות, על-פי מספר החולים המטופלים והצריכה שלהם.

חנה זוירברון: אנחנו טוענים שלא נבנה איזשהו מודל תמחירי שלוקח בחשבון כל מיני "שינויים חיצוניים" כמו הסרת פטנט, הכנסת יותר טכנולוגיות, שינויים בהיקף הצריכה כתוצאה מכל מיני שינויים בנוהג הרפואי.

אמנון כהן: כלומר, שאם תרופה מסוימת נכנסה לפני עשר שנים, אין איזשהו מנגנון שבוחן האם כדאי להמשיך איתה, כן או לא.

חנה זוירברון: זה דבר אחר.

חנה זוירברון: אחר כך אנחנו בדקנו את הנושא של בחינת הרכב הסל.

חנה זוירברון: לא נבדק הרכב הסל מאז שהחוק עבר.

בועז ענר: המכניזם שקובעים עלות מסוימת והקופות צריכות להתייעל ולחסוך מאותה עלות, בהחלט מקובל על משרד מבקר המדינה.

בועז ענר: זוהי מתודולוגיה בהחלט סבירה שנותנת לתמריץ להתייעלות.

בועז ענר: אנחנו טוענים שפעמים יש השפעות חיצוניות מעבר להתייעלות של הקופה.

בועז ענר: לדוגמא, כשתרופה חדשה נכנסת יש עליה פטנט שמגן עליה, והמחיר שלה הוא מאוד גבוה.

בועז ענר: במשך השנים פג הפטנט ונכנסות תרופות אחרות מחליפות שוות ערך, ואז המחירים יורדים פעמים בעשרות אחוזים.

בועז ענר: זו השפעה לא של התייעלות של הקופה, אלא זו השפעה חיצונית.

בועז ענר: אומדן הפוטנציאל של כמה השתמשו, נאמד בסכום מסוים ומצפים שכבר מהשנה הראשונה יהיה שימוש במלוא הפוטנציאל.

בועז ענר: אנחנו טוענים שיכול להיות שבשנים הראשונות עדיין לא מיצו את הפוטנציאל, ויכול להיות שנים שבהן הצריכה עולה מעבר לפוטנציאל.

בועז ענר: לכן ההמלצה שלנו היתה במקום בדיקה פרטנית שזה מורכב, אם כי אולי ניתן לעשות, לבנות איזשהו מודל.

בועז ענר: המשרד טוען שיש איזשהו קושי, ובוודאי נשמע פה על זה בהמשך.

חנה זוירברון: העניין השני בנושא התמחור הוא מידת צריכה.

חנה זוירברון: בזמנו, בשנת 1998 הוחלט להקים מסד נתונים לצריכת כלל התרופות.

חנה זוירברון: הוצעה תקנה שהתקופות צריכות לדווח דיווח חצי שנתי על הצריכה ועל מספר המטופלים.

חנה זוירברון: מסד נתונים כזה לא הוקם עד היום והקופות לא מדווחות למשרד הבריאות.

חנה זוירברון: הדבר השני הוא בחינת הרכב הסל וגריעת טכנולוגיות שיכול להיות שאפשר להגביל את השימוש בהם מפני שהן אולי יקרות מידיי.

חנה זוירברון: למעשה, המשרד לא סרק עד היום את הסל ולא בחן אפשרות לגרוע איזשהי טכנולוגיה.

חנה זוירברון: נושא נוסף הוא שקיפות עבודת הוועדה.

חנה זוירברון: חברי הוועדה אינם מחויבים במתן הצהרה על היותם במצב של ניגוד עניינים.

חנה זוירברון: יכול להיות שקשורים באיזשהי צורה לחברת תרופות שהתרופה שלה או הטכנולוגיה שלה אמורה להיכנס לסל.

חנה זוירברון: נדמה לי שהיום זה כבר הסתדר לפי מה שהבנתי, אבל נשמע מהמשרד.

חנה זוירברון: נושא נוסף הוא פיקוח של המשרד על הסל.

חנה זוירברון: חוק ביטוח בריאות ממלכתי מחייב בקרה על איכות השירותים של קופות החולים.

חנה זוירברון: עדיין לא הוקם במשרד מנגנון פיקוח על איכות השירותים, ולמעשה היום המשרד לא יודע מהן ההנחיות וההוראות של הקופות בנוגע למתן תרופות, הגבלות מסוימות שיש במתן תרופות, הנחיות לרופאים מה לתת מה לא לתת.

חנה זוירברון: מתלונות שהגיעו למועצה לצרכנות התברר שהציבור לא כל כך יודע מה קיים בסל, ומה ההתניות וההתוויות של כל טכנולוגית תרופה.

חנה זוירברון: גם אם תרופה מסוימת נמצאת בסל לא תמיד כל אחד יכול לקבל אותה.

חנה זוירברון: הנגישות למידע לציבור אינה מספיקה.

חנה זוירברון: הנושא האחרון הוא נושא שירותי רפואה בעבודה.

חנה זוירברון: זה נכלל בסל הבריאות אבל זה לא נכלל במנדט של הוועדה.

חנה זוירברון: הוועדה לא דנה בנושא הרחבת שירותי רפואה בעבודה, כאשר הכוונה היא לכול הבדיקות שעושים לעובדים שמועסקים במיכשורים ובחומרים מסוכנים.

חנה זוירברון: גם אין מקור כספי להרחבת הסל של שירותי הרפואה בעבודה.

אמנון כהן: אדוני השר, נושא סל שירותי הבריאות הוא נושא מאוד רגיש מבחינה ציבורית.

אמנון כהן: אני הייתי חבר בוועדת הכספים ולא פעם לחמנו למען זה שהסל יורחב גם בעקבות פניות רבות של אזרחים אלינו.

אמנון כהן: יש תרופות שמצילות חיים ויש כנראה שיקולים שונים האם להכניס אותן כן או לא.

אמנון כהן: אנחנו רואים שאין במשך עשר שנים מנגנון שבודק ומפקח, אם תרופה שנכנסה לפני הרבה מאוד שנים עדיין אפקטיבית ויעילה, או אם יש תרופה יותר זולה.

אמנון כהן: אני מקווה שיש כבר מנגנון כזה.

אמנון כהן: אני יודע שאדוני השר הוא מאוד חרוץ ושהוא מתייחס ברצינות לדוח.

אמנון כהן: אנחנו כמובן צריכים לתת מענה לאזרח, במיוחד בנושא השקיפות.

אמנון כהן: לא כל האזרחים יודעים מה מגיע להם ומה לא.

אמנון כהן: אין מספיק פיקוח על קופות החולים וזה מאפשר להן חופש פעולה.

אמנון כהן: אני לא בטוח שחופש הפעולה הזה הוא טוב לאזרחים הצרכנים.

אמנון כהן: אנחנו רוצים גם לדעת למה הדוח של המועצה הזאת מפורסם רק בסוף בפרסום סופי.

אמנון כהן: אנחנו לא יודעים איך ההחלטות התקבלו, והאם היה ניגוד עניינים.

אמנון כהן: צריך לראות איך מונעים את ניגוד העניינים הזה.

אמנון כהן: חברי כנסת שקשורים לנושא מסוים, משתדלים לא להשתתף בדיונים שקשורים לנושא שהוא או משפחתו קשורים אליו.

אמנון כהן: אדוני השר, בבקשה.

דני נוה: תודה רבה אדוני המבקר, אדוני יושב-ראש הוועדה.

דני נוה: אני חושב שנושא סל הבריאות הוא אחד הנושאים החשובים ביותר, אם לא החשוב ביותר, בכל מה שנוגע לרפואה הציבורית בישראל.

דני נוה: בסופו של דבר, כשאתה בוחן את השירות הרפואי שאזרחי ישראל מקבלים במסגרת הרפואה הציבורית, האיכות הזאת נמדדת לדעתי קודם כל במסגרת סל השירותים הזה, מהו הסל שהאזרח רשאי לקבל.

דני נוה: למעשה, זה גם האתגר הגדול ביותר ברפואה המודרנית שכל מדינות העולם מתמודדים איתו במאה ה-21.

דני נוה: יש לנו טכנולוגיות רפואיות חדשות שמתפתחות ונכנסות לשוק הרפואי בקצב חסר תקדים.

דני נוה: כל מדינה בעולם שמנסה להתמודד עם האתגר הזה נתקלת בקשיים גדולים מאוד, שהם בעיקרם קשיים של בעייתיות להדביק את הפער הכספי שנוצר פה מבחינת אחריות של מדינה לתת לאזרחיה את השירות הרפואי במסגרת הרפואה הציבורית הטוב ביותר שהרפואה המודרנית יכולה לתת, ומהצד האחר משאבים לאומיים שלא תמיד יכולים לענות על הצורך הזה.

דני נוה: גם אנחנו כמובן מתמודדים עם הדבר הזה.

דני נוה: מה קרה מאז שחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי?

דני נוה: החוק נכנס לתוקפו לפני כעשר שנים בשנת 1995.

דני נוה: בשנת 1998 זו היתה הפעם הראשונה שבה ממשלה החליטה להקציב תקציב מיוחד לצורך עדכון טכנולוגיות רפואיות חדשות.

דני נוה: נדמה לי שזה היה סכום של 180 מיליון שקל בפעם הראשונה בשנת 1998.

דני נוה: במשך חמש שנים מידי שנה הממשלה תקצבה את זה בצורה סבירה.

דני נוה: תהיה זו אמירה קצת מרחיקת לכת לומר שיש פה תקצוב אופטימלי.

דני נוה: אבל, הממשלה החליטה לתקצב את זה בצורה סבירה.

דני נוה: מידי שנה נוספות בסביבות 150-200 מיליון שקל עד לשנת 2003.

דני נוה: אני נכנסתי לתפקידי במרץ בשנת 2003, וכשבחנתי את הדברים יותר לעומק ראיתי שסל התרופות מבחינת עדכון טכנולוגיות מתוקצב באפס.

דני נוה: תקציב 2003 שאושר פה בכנסת ב-31 לדצמבר 2002, לא הכיל בתוכו בכלל תקציב לתוספת טכנולוגיות.

דני נוה: אני הצבתי את זה כאחת הדרישות למשרד האוצר להוסיף תקצוב לצורך עדכון הסל, וסוכם אז שיהיה תקציב של 60 מיליון שקל שמתוכם הורשנו להקדים 20 מיליון שקל ב-2003, ו-40 מיליון שקל ל-2004.

דני נוה: זה מעט מאוד.

דני נוה: לאחר מכן כאשר הגיעה התוכנית הכלכלית של 2004, משרד האוצר קיבל החלטה להוריד את הסכום הזה, ולא רק להוריד את הסכום הזה אלא גם לקצץ 250 מיליון שקל מהסל.

דני נוה: הוא הציב דרישה למשרד הבריאות לשורה של דברים בתחום שחלוף הטכנולוגיות לצורך תוספת טכנולוגיה.

דני נוה: כלומר, אם אנחנו רוצים תוספת טכנולוגיות בשווי של 60 מיליון שקל, אז התקבולים הזה יושגו באמצעות שחלוף טכנולוגיות.

דני נוה: אני חושב שהבעיה העיקרית שיש לנו בסוגיה הזאת וזה הוזכר פה בצדק, היא שחוק ביטוח בריאות ממלכתי לא הכניס מנגנון קבוע ומוסכם לעדכון טכנולוגיות.

דני נוה: אני חושב שהיה צריך להיות בחוק מנגנון שקובע מהי הדרך שבה מידי שנה מוסיפים טכנולוגיות רפואיות חדשות, ואיזה פרמטרים הם הפרמטרים שצריכים להילקח בחשבון כדי להוסיף טכנולוגיות רפואיות חדשות.

דני נוה: המציאות בה מידי שנה משרד הבריאות צריך לעמוד כעני בפתח, ולחזר אחרי פתחי משרד האוצר ולבקש שיוסיפו תקציב לתוספת תרופות לסל, ומתחילים שוב תגרנות של שוק מהו הסכום שצריך להתווסף לסל או מה הסכום שראוי להתווסף, הוא מצב לא ראוי, לא סביר ולא נכון.

אמנון כהן: מה מונע מאדוני השר להתקין תקנות או חוק?

אמנון כהן: אנחנו פה, וכאופוזיציה אנחנו נעזור.

דני נוה: אני מודה על העזרה שמוצעת לי.

דני נוה: כמובן שמה שנדרש פה זה חקיקה ממשלתית מסודרת, ובשביל חקיקה ממשלתית מסודרת נדרשת הסכמה בתוך הממשלה, ונכון להיום אין הסכמה כזאת בתוך הממשלה.

דני נוה: יש הסכמה של משרד הבריאות.

אופיר פינס-פז: למה לא התגבשה הסכמה?

דני נוה: כי משרד האוצר לא הסכים לאורך כל השנים שיהיה מנגנון כזה.

דני נוה: נציג אגף התקציבים בוודאי יסביר את עמדת משרד האוצר למה הוא חושב שאין צורך.

דני נוה: אני חושב שמנגנון הוא דבר נכון, ולצערי הרב נכון להיום הוא איננו.

דני נוה: אני אתייחס עכשיו לנושא השחלוף.

דני נוה: השאלה העיקרית היא על מה אנחנו מדברים כשאנחנו מדברים על שחלוף.

דני נוה: האם אנחנו מדברים על תרופות שהוכנסו לסל כחלק מסל הבריאות בשנת 1995?

דני נוה: בשנת 1995 צולם סל השירותים שהעניקה אז קופת חולים כללית והוא הפך לסל השירותים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, זו מסגרת אחת.

דני נוה: מסגרת שנייה היא טכנולוגיות רפואיות חדשות שאליהם התייחסתי כשהחלו להוסיף אותן החל משנת 1998.

דני נוה: כשמדובר על שחלוף השאלה היא האם אנחנו מתכוונים לזה שתרופות שיש להן ערך רפואי וכתוצאה מזה יש להן גם ערך כספי, יוצאו מהסל וכנגדן יוכנסו תרופות אחרות, או שמא אנחנו נוציא מהסל תרופות שאינן כבר בשימוש, הן אומנם רשומות כחלק מסל הבריאות, אבל הן תרופות שכבר אינן בשימוש כי הן תרופות ישנות, יש תרופות מודרניות או אמצעים רפואיים שהחליפו אותן?

דני נוה: אבל אז צריך להבין דבר אחד, אם מדובר בשחלוף של דברים שאבד עליהם הכלח וכבר לא משתמשים בהם מבחינה רפואית, גם אין כל רווח כספי מהוצאתם מהסל כי קופת חולים תגיד לך שאם תוציא מהסל אמצעי רפואי שקיים בו, אבל לא משתמשים בו, אין לה ממילא הוצאה כספית עליו היום, ולכן אם תוציא אותו אין שום תג מחיר שאפשר להצמיד אליו ושכנגדו תוכל להכניס תרופה אחרת.

דני נוה: לעומת זאת, אם מדובר בתרופה או באמצעי רפואי שכן משתמשים בו ויש לו ערך כספי, אז זה עניין אחר.

דני נוה: זוהי כבר שאלה ערכית ואני תיכף אומר מה אנחנו עושים בנושא הזה.

דני נוה: מכל מקום, זוהי שאלה ערכית מה קודם למה, אילו תרופה באה לפני מה.

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: האם לא צריך קודם כל לסרוק את הטכנולוגיות ולראות מה קורה?

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: מצוין בדוח שב-25 לדצמבר 2003 סוכם כי שר הבריאות יקים צוות שיאתר בסל שירותים בעלי תמורה נמוכה לבריאות הציבור ויגיש לשר את המלצותיו.

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: אנחנו לא מצאנו עד סיום הביקורת בספטמבר 2003 שוועדה כזאת הוקמה.

דני נוה: אדוני המבקר, ההערה היא נכונה והצוות הזה אכן מונה לפני חמישה חודשים לערך.

דני נוה: מינינו שתי ועדות שעוסקות בנושא הזה.

דני נוה: אחת סיימה את עבודתה ואחת עומדת לסיים את עבודתה.

אבי ישראלי: כאמור, מינינו שתי ועדות.

אבי ישראלי: הוועדה הראשונה היתה ועדה של מתודולוגיה, איך מוצאים בכלל תרופה מהסל.

אבי ישראלי: הרי אם מדברים על תרופה שיש לה ערך כספי, זו תרופה שמשתמשים בה.

אבי ישראלי: כלומר, אנשים מקבלים אותה כיוון שהיא מועילה.

אבי ישראלי: נשאלת השאלה, האם אנחנו לוקחים תרופה שהיא מועילה ומספיקים לתת אותה?

אבי ישראלי: האם מפסיקים לתת אותה לכולם או רק לחדשים כי אלה שמקבלים אותה כבר היום ימשיכו לקבל אותה?

אבי ישראלי: נשאלת שאלה שהיא שאלה ערכית, חברתית, ומשפטית, האם זה בכלל אפשרי?

אבי ישראלי: נניח שבאותו חדר בבית החולים ישכבו שני אנשים עם אותה מחלה, האחד יקבל את התרופה הזאת והשני לא.

אבי ישראלי: האם זה בסדר?

אבי ישראלי: האם זה לא בסדר?

אבי ישראלי: היתה פה שאלת מדיניות מאוד כבדת משקל, ואנחנו ניסינו להגיע למהי התשובה הנכונה לדבר הזה.

אבי ישראלי: השאלה היא איך מוציאים תרופה כזאת מהסל?

אבי ישראלי: תרופה ומחירה נלקחים בחשבון פעם אחת בלבד וזה במועד הכנסת התרופה לסל.

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: ועל כך הערנו.

אבי ישראלי: נכון, הערתם על כך.

אבי ישראלי: זוהי שאלה כבדת משקל, שאלה של מדיניות.

אבי ישראלי: נדמה לי שיש הערכות גם כן שאפשר לקחת אותן בחשבון.

אבי ישראלי: מדינת ישראל היא המקום המתקדם ביותר בעולם בעניין הזה.

אבי ישראלי: כשה"נייס" באנגליה עושה את הערכת הטכנולוגיה שלו או כשה"מדיקר, או ה"מדיקיי" עושים את הערכת הטכנולוגיות שלהם או כשבניו-זילנד עושים את הערכת הטכנולוגיות שלהם או מדינות אחרות, הם לא עושים שני דברים בבת אחת.

אבי ישראלי: יש כאלה שמקצים כסף לסל כמו שהשר אמר, ויש כאלה שאומר שהטכנולוגיה הזאת היא מאוד חשובה והם ממליצים לרופאים האנגלים להשתמש בה.

אבי ישראלי: זה מה שעושה ה"נייס".

דני נוה: מוצאים אי שוויוניות גדולה מאוד בבתי החולים באנגליה כתוצאה מההמלצה הזאת שלא מתוקצבת.

אבי ישראלי: זה בא ללא תקצוב.

אבי ישראלי: כלומר, הרופא צריך להחליט במקום מה הוא עושה את זה.

אבי ישראלי: מבחינה זו, אנחנו המדינה המתקדמת ביותר בעולם.

אבי ישראלי: אגב, אני מודה לכם כי זה כתוב פה.

אבי ישראלי: אנחנו המדינה המתקדמת ביותר בעולם, וגם פרופ' שמר שמתעסק בנושא הזה למעלה מעשר שנים גם ברמה האקדמית גם ברמה המקצועית וגם ברמה המעשית, וגם אני, מוזמנים לכול מקום בעולם להרצות על זה מפני שזה מודל ייחודי.

אבי ישראלי: הביקורת הכי גדולה על הסל נכתבה על ידינו.

אבי ישראלי: רק פעם אחת נלקח המחיר בחשבון וזה בשלב הכניסה.

אבי ישראלי: אחר כך זה לא נלקח בחשבון לאורך זמן.

אבי ישראלי: השיקולים גם פה הם כבדי משקל מפני שהכוונה שלנו היא למצוא את האיזונים בין כל המשחקים בשוק כך שטובת החולה תהיה הגבוהה ביותר.

אבי ישראלי: הקופות, וגם זה כתוב בתוך הדוח, הראו וזה הוראה בוועדת הכספים וגם בוועדת העבודה הרווחה והבריאות, שבפועל כמות הכסף שהקופות הוציאו עבור התרופות שנכנסו לסל, וזה דבר שנבדק על-ידי רואה חשבון על-ידי שתי קופות גם מכבי וגם כללית, הייתה גבוהה יותר מאשר ההקצאה.

אבי ישראלי: כלומר, אילו היינו עושים את הבדיקה בפועל, יש חשש שהיינו צריכים להוסיף כסף לקופות, ואין לנו מקור לדבר הזה.

אבי ישראלי: סוגיית המדיניות היא כבדת משקל, איך אנחנו היינו מתייחסים למעקב רב שנתי אחרי התרופה או טכנולוגיה שהוכנסה בשלב א'.

אבי ישראלי: זה נכון שחלק מהטכנולוגיות יהפוך עם השנים להיות זולות יותר או שנפח המשתמשים בהם יקטן או שתהיינה טכנולוגיות אחרות שיחליפו אותן שהן יעילות יותר.

אבי ישראלי: אבל, יש גם אחרות שישתמשו בהן יותר, ושכמות האינדיקציה תגדל ושהן גם יעלו יותר.

דני נוה: בואו ניקח את נושא MRI.

דני נוה: היקף השימוש ב-MRI בזמנו והאפליקציות שלו היה הרבה יותר קטן ממה שנעשה היום.

דני נוה: זו דוגמה הפוכה.

דני נוה: זו דוגמה לדבר שכשהוא היה בסל מבחינה מקורית אז ההתייחסות אליו היתה אחרת לגמרי.

דני נוה: היום העלות שלו לקופות היא הרבה יותר גבוהה מכפי שהיא היתה בזמנו.

יצחק ברלוביץ: השתלות מוח עצם.

דני נוה: יש שורה של דוגמאות לשני הכיוונים.

אבי ישראלי: הוקמה ועדה שנייה בראשותו של פרופ' קרקוב, ועדה מקצועית לחלוטין, שעוברת טכנולוגיה טכנולוגיה בתוך הסל ומנסה להוציא טכנולוגיות.

אבי ישראלי: הכוונה היא להוציא טכנולוגיות שיש עימן מחיר, שיש להן תג מחיר.

אבי ישראלי: כי אם אנחנו מוציאים ניתוח אולקוס שהיום אף אחד לא עושה אותו כמעט, ופעם הוא היה מאוד שכיח, הוצאנו אפס מהסל בעלות.

אבי ישראלי: זאת אומרת, להוציא את זה ותמורת זה להכניס טכנולוגיה שעולה כסף, לא עשינו דבר וחצי דבר.

אבי ישראלי: יש ועדה שעוברת טכנולוגיה טכנולוגיה.

אבי ישראלי: היא הציעה לנו ארבע טכנולוגיות בסופו של יום לבדיקה ואנחנו מקווים שתוך שבועיים, וזה הזמן שהוקצה לה, היא תגמור את עבודתה.

אבי ישראלי: מתוך ארבע הטכנולוגיות שהם הציעו, כנראה שאחת אולי אולי, אפשר יהיה להמליץ להוציא את הסל.

אמנון כהן: כלומר, האם יש מנגנון שבודק את הטכנולוגיות, זמן שימוש של התרופות, האם הן עדיין יעילות או שיש להן תחליף שיכול להיות יותר זול?

אבי ישראלי: התשובה היא, כן.

דני נוה: העלו פה עוד מספר נקודות בהערות מבקר המדינה והייתי רוצה להתייחס אליהן.

דני נוה: נושא אחד הוא הפיקוח על איכות השירות ומגוון השירותים שהקופות נותנות.

דני נוה: ישנו פיקוח כזה על-ידי מינהל הרפואה ונמצא פה ד"ר ברלוביץ שהוא אחראי מינהל הרפואה במשרד הרפואה.

דני נוה: אם אתם שואלים אותי אם הייתי רוצה כלים נוספים שיתנו לי יכולת נוספת לרזולוציה יותר מעמיקה של בדיקה ובחינה, התשובה שלי היא כן.

דני נוה: אם אתם שואלים אותי האם אני חושב שמשרד הבריאות צריך לקבל סמכות על-פי החוק שאין לו היום, בכל מיני תחומים שנוגעים לאכיפה שלנו או לסמכות שתינתן לנו לחייב את קופות החולים בנושאים שנוגעים לסל השירותים כשאנחנו מגיעים למסקנה שאולי הקופות חורגות או במבחנים של איכות השירות הרפואי שאנחנו סבורים שקופות החולים לא עונות עליו ויש לנו דעה שונה מהדעה של הקופה, אני חושב שהתשובה היא שצריכה להינתן הסמכות הזאת על-פי חוק למשרד הבריאות שאין אותה היום.

דני נוה: יש לנו סמכות ציבורית, מקצועית, מוסרית.

דני נוה: אין לנו סמכות משפטית לבוא היום לקופה שלמשל לא נותנת שירות מסוים.

דני נוה: יש סמכות שניתנה על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לנציבת קבילות הציבור במשרד.

דני נוה: ד"ר קרני רובין מקבלת פניות מידי חודש, והיא מטפלת בהן מול הקופות.

דני נוה: במרבית המקרים, הקופות כתוצאה מהפנייה של ד"ר קרני רובין נענות לפנייה של הנציבה.

דני נוה: ישנם מקרים שלא.

דני נוה: ישנם מקרים שמגיעים לבית הדין לעבודה.

דני נוה: אני עדיין חושב שמבחינת נוסח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תפקידו העיקרי של משרד הבריאות הוא להיות רגולטור, מתווה מדיניות ומפקח על בריאות הציבור בישראל, ולא ספק שירותים.

דני נוה: אבל, זה כבר דיון ששייך למקום אחר בוועדה אחרת.

דני נוה: חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא העניק למשרד הבריאות את הכלים המשפטיים או כלים עם שיניים כדי למלא את תפקידו בעניין הזה בצורה או באופן שאני לפחות הייתי רוצה שמשרד הבריאות ימלא את תפקידו.

דני נוה: נושא השקיפות סודר וטופל, ואני מניח שפרופ' ישראלי יוכל להתייחס לזה.

דני נוה: ההערה התקבלה.

דני נוה: לגבי נושא המידע לציבור אני רוצה לומר שאני בהחלט איתרתי את זה כאחת הנקודות הבעייתיות שיש בנושא הזה.

דני נוה: אנחנו עושים מהלך.

דני נוה: ראשית, פורסמו ברשומות תקנות בחודש יוני שמחייבות את קופות החולים לפרסם בכל מרפאה ומרפאה פרסום מלא ומפורט של כל מגוון השירותים שהן נותנות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

דני נוה: היינו, לא רק לשון החוק שלא כל אזרח מצוי יכול להבין ממנו מה הוא מקבל ומה הוא לא מקבל, אלא פרסום מלא, מקיף ומפורט של כל מגוון השירותים שהקופה נותנת.

אמנון כהן: איך זה יגיע לאזרח?

דני נוה: על-פי התקנות, כל קופה חייבת להציב את זה בכל מרפאה שלה.

דני נוה: אפשר לעשות יותר בקרה ולראות שאכן כל קופה תמלא את ההוראה הזאת.

דני נוה: הקופה מחויבת לעשות את זה.

דני נוה: שנית, נעשה ניסיון אחד שלא הצליח באופן מיוחד וצריך לחשוב למה ולעשות את זה טוב יותר, והוא לשלוח לכול אזרח בישראל, לכול בית, חוברת מפורטת של דע את זכויותיך, כל שכל אזרח יוכל להחזיק אצלו את ספר השירותים, את סל השירותים, שהוא זכאי לקבל.

דני נוה: נעשה מאמץ אחד כזה, ובשלהי הקדנציה הקודמת של קודמי בתפקיד השר נסים דהן בדצמבר 2002, נוספה חוברת כזאת לעיתונים.

דני נוה: לדעתי, רוב האזרחים זרקו את זה לפח, או אפילו לא הסתכלו על זה.

דני נוה: אני חושב שצריך לעשות את זה בדיוור נכון יותר, ראוי יותר.

דני נוה: אתה לא יכול להכריח כל אזרח להחזיק בבית ולעיין בזה.

דני נוה: אבל, צריך למצוא דרכים יעילות יותר כדי להביא את זה לבתי האזרחים כך שכל אזרח יחזיק חוברת כזאת אצלו בבית, כדי שהדבר הזה גם יסייע בכל מה שנוגע למידע שחסר היום לציבור בכל מה שנוגע לסל השירותים הציבורי.

דני נוה: אנחנו עומדים עכשיו לפני תקציב 2005.

דני נוה: אני יודע שזה פחות שייך לדיון הזה.

דני נוה: אבל, אחד הנושאים שמוזכרים בדוח זה הנושא של עדכון הסל.

דני נוה: לצערי הרב, אין את אותו מנגנון שעליו דיברתי של עדכון קבוע.

דני נוה: אני הצבתי מספר יעדים מרכזיים למערכת הבריאות בתקציב המדינה לשנת 2005, ואחד הנושאים המרכזיים, אם לא הראשון שבהם, הוא עדכון טכנולוגיות לסל.

דני נוה: אגב, גם לתוספת השנייה וגם לתוספת השלישית.

דני נוה: יש פה גם הערה של מבקר המדינה.

דני נוה: זאת אומרת, גם לסל השירותים של המדינה, לא רק לסל השירותים של קופות החולים.

דני נוה: בשנתיים האחרונות אנחנו תוקצבנו בחסר גדול ביותר בנושא הזה.

דני נוה: זה יצר מצב שבו הרשימה של מספר התרופות והאמצעים הרפואיים שאינם בסל הבריאות, הלכה והתארכה בשנתיים האחרונות באופן טבעי.

דני נוה: מספר האמצעים והתרופות שנמצאים ברשימת המתנה להיכנס לסל הוא גדול ביותר.

דני נוה: אני מאוד מקווה שהשנה אנחנו באמת נתוקצב בצורה ראויה בנושא הזה כי בעיניי אם לא נתוקצב בנושא הזה, זה יהיה הכשל הגדול ביותר של מערכת הרפואה הציבורית בישראל, וזה יגרום לשחיקה שכבר קיימת ברמת הרפואה שניתנת לאזרחי המדינה.

דני נוה: יש עוד מספר יעדים מרכזיים.

דני נוה: ישנו עוד נושא הפגיות שאתם מדברים עליהם בישיבה הבאה.

דני נוה: אחד היעדים בעיניי לתקן גם דברים וליקויים שמבקר המדינה מצביע עליהם זה נושא סל הבריאות תוספת שנייה ושלישית, תוכנית רב שנתית שגובשה במשרד בנושא הפגיות, הנושא של רדיותרפיה והבעייתיות הגדולה שיש בתחום הרדיותרפיה בישראל שגם בו גובשה תוכנית רב שנתית, ונושא תשתיות בתי החולים שנדמה לי שגם על כך לא מעט מבקר המדינה העיר.

דני נוה: היה דיון אצל שר האוצר בשבוע שעבר והצגתי לו ארבעה-חמישה נושאים מרכזיים בעיניי מבחינת מערכת הבריאות בשנת 2005, ואלו היו הנושאים שהצבעתי עליהם: נושא סל הבריאות, נושא הפגיות, נושא רדיותרפיה, נושא תשתיות בתי החולים.

דני נוה: אלו היו הנושאים המרכזיים, יש כמובן עוד לא מעט נושאים אחרים.

דני נוה: אבל, אלה הם הנושאים הראשוניים המרכזיים שאותם ציינתי שלדעתי אנחנו בסדרי עדיפויות של ממשלה, חייבים לתת עליהם את הדעת.

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: אם הבנתי אותך נכון, הוועדה הציבורית גם תדון בסל הבריאות של המדינה?

דני נוה: תוספת התקציב שאני מבקש היא גם למען תוספת לסל הבריאות של המדינה.

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: עד היום הוועדה לא דנה בזה.

אבי ישראלי: מבקר המדינה צודק.

אבי ישראלי: זו החלטה שלך, אני אמליץ לך שכן.

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: שהוועדה הציבורית תדון בשני הסלים.

אבי ישראלי: עד היום זה לא היה כך.

אבי ישראלי: עד היום לתוספת השלישית לא היה כסף.

אבי ישראלי: היתה פעם אחת ויחידה שלקחו כסף מהתוספת השנייה, הקצו אותו לתוספת השלישית, ואז הוועדה לא דנה בזה.

אמנון כהן: האם זה יידון עכשיו באותה ועדה?

אבי ישראלי: הלוואי ויהיה כסף.

אבי ישראלי: אם יהיה כסף - - -

אמנון כהן: אני סומך על השר.

אמנון כהן: יש עכשיו קואליציה רחבה והכל יהיה בסדר.

אופיר פינס-פז: אדוני היושב ראש, אני לא מומחה לבריאות ולא מומחה לסל הבריאות.

אופיר פינס-פז: אבל, אני כבר קראתי כמה דוחות של מבקר המדינה, וזה דוח חמור.

אופיר פינס-פז: הוא עונה על לא מעט בעיות.

אופיר פינס-פז: לא נבדק פה איזשהו נושא אחד, אלא נבדק פה אחד הנושאים הרגישים ביותר במערכת הבריאות כפי שהציבור רואה אותה.

אופיר פינס-פז: יש פה לא מעט הערות לדרך התנהלות של משרד הבריאות בנושא הזה.

אופיר פינס-פז: אני רוצה לעמוד על שלוש נקודות.

אופיר פינס-פז: ראשית, סל הבריאות וממילא סל התרופות, הם נושאים עתירי משאבים וכסף, ועתירי אינטרסים.

אופיר פינס-פז: אתם רגולטורים של העניין וגם נושאים באחריות להפעלתו.

אופיר פינס-פז: אתם כמובן חייבים להבטיח את ניקיון שיקול הדעת, ואת ניקיון תהליך קבלת ההחלטות שהוא יהיה מקצועי לעילא ולעילא ולא נתון ללחצים ולאינטרסים ולניגוד עניינים.

אופיר פינס-פז: בסעיף 10 אנחנו מגלים שיש ביקורת על דרך התנהלות הוועדה ושיש חשש לניגוד עניינים, ויש חשש להשפעות חיצוניות וללחצים.

אופיר פינס-פז: אלה דברים שצריך למנוע אותם בכל מחיר.

אופיר פינס-פז: אני מבין את הקושי.

אופיר פינס-פז: הקושי הוא שאם אתה רוצה שבוועדה מהסוג הזה ישבו אנשי מקצוע שמבינים על מה הם מדברים, אז ממילא הם גם קשורים לכול מיני גורמים בין אם זה קופות החולים, ובין אם זה מערכות.

אופיר פינס-פז: בתשובה שלכם אתם אומרים שאתם פותרים את זה על-ידי זה שחבר הוועדה מציין שבנושא מסוים יש לו עניין וכי הוא מייצג משהו.

אופיר פינס-פז: הפתרון לא מקובל עליי חד וחלק, אדוני המבקר.

אופיר פינס-פז: הפתרון לא מקובל עליי כפי שהוא לא מקובל על הכנסת.

אופיר פינס-פז: היה כאן מקרה לא מזמן עם חבר כנסת שהיה שותף בעסק פרטי, והוא כמובן השעה את עצמו מניהולו.

אופיר פינס-פז: הוא השתתף בדיון בוועדת הכנסת על דבר שהיה יכול להשפיע על העסק שלו, והוא אמר: "חברים דעו לכם שיש לי עסק".

אופיר פינס-פז: קבעה ועדת האתיקה של הכנסת באופן חד משמעי שזו לא התנהלות ראויה.

אופיר פינס-פז: הוא היה צריך להדיר את רגליו מהדיון, לא להודיע שיש לו עניין אלא לא להיות.

אופיר פינס-פז: אני חושב שהמשרד חייב למנוע כל סוג של ניגוד עניינים.

אופיר פינס-פז: אני רוצה שאתם תדעו שאני כחבר כנסת חשוף מידי פעם לשמועות על הדרך שבה מתקבלות החלטות בוועדה הזאת, ואני מדבר בעיקר על סל התרופות, על כמות הלחצים האדירה שמופעלת על חברי הוועדה.

אופיר פינס-פז: אני לא יודע אם השמועות האלה מבוססות או לא.

אופיר פינס-פז: אני באופן אישי לא בדקתי את העניין הזה.

אופיר פינס-פז: אבל, אחת הדרכים היחידות להתמודד עם העניין הזה זה באמת שחברי הוועדה ייבדקו מלכתחילה לפני מינויים בכל סוגיות ניגוד העניינים, האינטרסים והדברים אחרים.

אופיר פינס-פז: אחר כך יש לקבוע נוהל פעולה בתוך הוועדה, כשאני אומר לכם מראש שהנוהל בו אדם מצהיר שבמקרה ויש לו עניין במקרה מסוים ולכן הוא לא מצביע או לא משתתף, הוא לא מקובל.

אופיר פינס-פז: כתוב שההחלטות מתקבלות בקונסנזוס, מה זה בקונסנזוס?

אופיר פינס-פז: איזה מין מנגנון זה?

אופיר פינס-פז: נניח שיש רוב בהפרש של אחד, שישה מול חמישה, ואותו אדם שניצח בהפרש של ששה מול חמישה הוא צודק באופן מוחלט.

אופיר פינס-פז: הוא משוכנע שהוא מבין את העניין הכי נכון בעיתוי הכי נכון, ושהוא שוקל שיקול ענייני רחב הכי נכון, ושהוא מייצג את העניין הציבורי בצורה הנכונה.

אופיר פינס-פז: אומרים לו שהוא לא ניצח, ושהוא צריך עשרה מאחד עשר, או אחד עשר מאחד עשר.

אופיר פינס-פז: זה מה שאתם כותבים.

אופיר פינס-פז: תארו לכם שככה ממשלת ישראל היתה מקבלת החלטות, לעולם לא היתה יציאה מעזה.

אופיר פינס-פז: נניח שהוועדה היתה מקבלת החלטות בקונסנזוס, האם אתם מכירים איזשהו גוף שיכול לקבל החלטות בקונסנזוס חוץ מהסוכנות היהודית?

אופיר פינס-פז: ההערה השנייה היא לגבי עניין הפיקוח על קופות החולים.

אופיר פינס-פז: אנחנו כבר שמונה שנים אחרי החוק, ועד עכשיו לא השתלטתם על קופות החולים במובן של פיקוח בצורה אפקטיבית על הפעילות שלהן ועל ההתנהלות שלהן בכל מה שקשור לסל הבריאות וסל התרופות.

אופיר פינס-פז: אומר המבקר שהוא מקבל תלונות בכובע אחר שלו כנציב תלונות הציבור.

אופיר פינס-פז: אני לא נציב תלונות הציבור, אבל תאמינו לי שהסוגיה הזאת היא אחת הנושאים שאני מקבל עליהם הכי הרבה דואר מהציבור לגבי אפליה כזאת או אחר, או שקופה זו וזו עושה שרירים.

אופיר פינס-פז: אני קליינט של נציבת פניות הציבור שלכם.

אופיר פינס-פז: אני פונה אליה בשם הציבור.

אופיר פינס-פז: אדוני המבקר, אני רוצה שתדע שעד היום לא קיבלתי את הדוח האחרון שלך.

אמנון כהן: אני קיבלתי.

אופיר פינס-פז: כחבר פה בוועדה, כחבר כנסת, לא קיבלתי את זה לא במליאה, לא בחדרי, לא בדואר.

אופיר פינס-פז: גם לא קיבלתי את הערות.

אמנון כהן: חבר הכנסת פינס, אני חושב שלא שלחת את העוזרת שלך לקבל את הדוח.

אופיר פינס-פז: יכול להיות, שיצא מכתב שהדוח מונח במקום זה וזה ושאפשר לקבל אותו.

אופיר פינס-פז: ההערה האחרונה היא לגבי השקיפות ושר הבריאות ענה על זה.

אופיר פינס-פז: אני שמח שהדברים האלה יפורסמו במרפאות.

אופיר פינס-פז: העובדה שהציבור איננו יודע מהן זכויותיו בהקשר לסל הבריאות, לסל התרופות, היא לא טובה.

דני נוה: זה פורסם בחודש יוני, והקופות צריכות להיערך עד האחד בינואר.

אופיר פינס-פז: צריך לפרסם את שני דברים.

אופיר פינס-פז: ראשית, את הזכויות הבסיסיות.

דני נוה: על זה מדובר כרגע, על זה העיר המבקר.

אופיר פינס-פז: שנית, את הדברים שמשתנים.

אופיר פינס-פז: אלו תרופות קופת החולים צריכה לספק לציבור בשנת 2004.

אבי ישראלי: זה מופיע בעיתונות, באינטרנט, באתר של המשרד.

אבי ישראלי: אין בעיה להיכנס לאתר ולקבל את זה.

רביב סובל: בתחילת דבריי אני רוצה להתייחס לסוגיית העדכון האוטומטי, למה אנחנו סבורים שמנגנון של עדכון אוטומטי הוא לא השיטה הנכונה ככלל, ובוודאי לא בסוגיה הזאת.

רביב סובל: בסופו של דבר, הסוגיה של תוספת משאבים לתחום הבריאות עם הוספת את הטכנולוגיות, נגזרת ממנה גם הוספה של משאבים.

רביב סובל: זה המנגנון.

רביב סובל: הוא הולך יד ביד, טכנולוגיות עם מקורות למימונן.

רביב סובל: מה המשמעות של עדכון אוטומטי?

רביב סובל: הממשלה שוקלת את כלל השיקולים.

רביב סובל: זו אחריותה, האם היא רוצה לתת יותר לחינוך או יותר לבריאות, האם חשוב לה לקדם את דוח ועדת דברת עכשיו ולהגדיל את המשאבים לחינוך או להוסיף טכנולוגיות נוספות ותרופות חדשניות לסל.

אופיר פינס-פז: או לא זה ולא זה.

רביב סובל: אלו סוג הדברים שהממשלה צריכה להידרש אליהם בעת דיוני התקציב שלה, ולקבוע את סדרי העדיפויות.

רביב סובל: הממשלה נבחנת על סמך המדיניות הכלכלית והחברתית שלה.

רביב סובל: אין ספק שנושא הוספת משאבים לסל הוא חלק משיקול הדעת שלה.

אמנון כהן: אנחנו יודעים שהממשלה הזאת לא מטפלת בכלל בנושאים חברתיים, ברווחה.

אמנון כהן: אני מבין גם את השיקול הזה.

רביב סובל: לפחות בנושא הזה אנחנו יכולים להסתמך גם על המלצות דוח אמוראי שבחן את מערכת הבריאות, וקבע שנושא קידום טכנולוגי הוא נושא שראוי להותיר אותו לשיקול דעת הממשלה בהתאם לסדרי העדיפויות וליכולות שלה.

אבי ישראלי: תצטט אותו במלואו.

רביב סובל: נושא נוסף הוא נושא השחלוף.

רביב סובל: תמיד קל לומר: יש לנו הרבה צרכים, הבה ונוסיף עוד כסף.

רביב סובל: אנחנו סבורים שלפני שבאים בדרישות לקבל כספים נוספים, צריך להסתכל על הסל ולראות מה אפשר לעשות בתוכו.

רביב סובל: אני מסכים שהמשמעות של שחלוף היא בסופו של דבר לקחת דברים שאנשים משתמשים בהם, ואם היינו בוחרים בטכנולוגיה שכבר מזמן הפסיקו להשתמש בה, לא עשינו שום דבר.

רביב סובל: אבל, זה מהותו של תיקון סדרי עדיפויות.

דני נוה: האם אתה מכיר איזה מדינה בעולם שהוציאה תרופה שאנשים משתמשים בהם בסל התרופות?

דני נוה: אני לא שמעתי על מדינה כזאת.

רביב סובל: לפני רגע דיברנו על זה שבמדינת ישראל יש מנגנון ייחודי, ואני חושב שזה גם מסוג הדברים הייחודים שהיא יכולה להכניס למנגנון הייחודי מלכתחילה שלה.

רביב סובל: אותה ועדה ציבורית שיושבת על המדוכה ושוקלת, יכולה בהחלט לשקול גם את השאלה האם תרופה מסוימת שנכנסה בשנה שעברה, תועלתה לבריאות היא יותר נמוכה מתרופה מסוימת שמועמדת לכניסה השנה.

רביב סובל: אבל אפילו אחרי שהוסיפו את אותו אחוז מפורסם או שני אחוז, אם תעשו את דרוג הטכנולוגיות היא עדיין לא עברה את הרף הכספי שנקבע.

רביב סובל: תמיד יהיו טכנולוגיות שלא יעברו את הרף, ותמיד אפשר לבחון את השאלה המורכבת, האם עדיין אותה טכנולוגיה שלא עברה את הרף שנקבע לאותה שנה, יותר חשובה לבריאות הציבור ממשהו שכבר נמצא בסל.

רביב סובל: זו פעולה שבסופו של דבר תביא לכך שהמשאבים המוקצים בתוך הסל, יהיו יותר יעילים.

רביב סובל: זה נכון שזה מסובך, גם כך הדיונים של הוועדה הם מאוד מורכבים, ובתור מי שחבר בוועדה הזאת אני יכול לומר שקשה מאוד לקבל החלטות.

רביב סובל: להבדיל מדבריו של חבר הכנסת פינס לגבי הקונסנזוס, אפשר להגיע לקונסנזוס.

רביב סובל: קשה מאוד לעשות הצבעות כשאתה בא לדרג טכנולוגיות.

רביב סובל: מדרגים טכנולוגיות , לא אומרים זה נכנס ויוצא.

רביב סובל: צריכים לקבוע איזשהו מדרג.

רביב סובל: אני לא בטוח ששיטה של הצבעות היא אפשרית בהיבט הזה.

רביב סובל: עבודתה של הוועדה היא קשה, אבל היא בסופו של דבר היחידה שמסוגלת להתמודד עם מגוון השיקולים המאוד קשים.

רביב סובל: אנשים שהם אינם אנשי מקצוע יהיה להם הרבה יותר קשה לקבל הכרעות מאוד מורכבות.

אמנון כהן: האם אתם תהיו יותר פתוחים לעדכון של סל קבוע בחקיקה?

רביב סובל: לא, דווקא עדכון קבוע לא מתמרץ לבחינה של המשאבים שכבר יש.

רביב סובל: אני חושב שנכון יהיה שלא רק יבואו ויציגו דרישות לתוספות תקציביות, אלא גם ידרשו לשאלה איך מייעלים קודם כל את מה שכבר הוקצה.

רביב סובל: אחת הבעיות המרכזיות שאיתם הוועדה מתמודדת היא המודל שלפיו אתה מתמחר את עלות הטכנולוגיה.

רביב סובל: רוב הטענות שמועלות נגד הוועדה נוגעות בעיקר לסוגיה הזאת, ולהתחשבות או לאי התחשבות של הוועדה בהשפעות החיצוניות של התרופה.

רביב סובל: בעיקר, בהיבט הצר של עלויות האשפוז.

רביב סובל: היום קשה מאוד להתמודד עם הטענה של קופות החולים שאומרות: "אומנם אתם הבאתם תרופה חדשנית וטובה, ואתם מציגים שהיא תחסוך מספר ימי אשפוז.

רביב סובל: אבל אם אתם לא מציגים לנו איך מבוצעת התייעלות וצמצום בבתי החולים באופן שבאמת אנחנו נראה בסוף היום את הפחתת העלויות עליה, אנחנו לא מוכנים שתתחשבו בנושא הזה".

רביב סובל: לדעתי זוהי סוגיה שאם הוועדה לא תפרוס בה את הדרך, זה לא תלוי רק בוועדה, הקריאה היא כאן למשרד הבריאות.

רביב סובל: אם לא יהיה מנגנון שמאפשר לצמצם את התשתיות בבתי החולים אל מול תוספת של טכנולוגיות ותרופות שמצמצמות ומקצרות אשפוזים, יימשכו הקשיים להכניס טכנולוגיות חדשות.

רביב סובל: כשאתה מעמיס על טכנולוגיה את מלוא העלות שלה ולא מתחשב במלוא פוטנציאל החיסכון, היכולת שלך להכניס טכנולוגיות נוספות נפגעת.

רביב סובל: אותו הדבר לגבי חיסונים.

רביב סובל: אני חושב שזה צעד מאוד נכון שאותה ועדה של הסל תדון הן בנושא חיסונים ורפואה מונעת שלכאורה נמצאת בסל משרד הבריאות, והן בדברים שייכנסו לסל קופות החולים.

רביב סובל: אבל אם כנגד חיסון מסוים שיקטין בקורי רופאים, אשפוז חולים, קופות החולים לא יוכלו לקבל את אותה התייעלות ואת אותו חיסכון, אז יהיה מאוד קשה להכניס חיסונים, כי הקופות לא יראו את התמורה.

רביב סובל: נניח ואני מכניס חיסון נגד שפעת שאמור לצמצם דלקות ריאות ולהקטין אשפוזים של קשישים במחלקות בבתי חולים.

רביב סובל: אם קופת החולים לא תראה בסופו של יום איזשהו צמצום באותו היקף אשפוז, אז היא תגיד: "זה נחמד שהכנסת חיסון נגד שפעת, אבל אם אני לא רואה את ההתייעלות ואת הצמצום בהוצאת בבתי החולים, אני לא רואה את הכסף בסוף היום".

רביב סובל: ולכן, אם אנחנו לא נשלב בין הכנסה של חיסונים ותרופות לבין איזשהו צמצום במערך האשפוז, לא נוכל באמת לגלם את מלוא ההתייעלות והחיסכון שנגזר מהתוספות האלה.

יוסי ברג: הדוח התייחס בצורה טובה ויפה לכמה ליקויים עיקריים: היעדר יידוע לצרכנים, חשש לניגוד עניינים, היעדר שקיפות, והיעדר דיווח ונושאים נוספים, ועל חשיבות הנושא הרחיב גם חבר הכנסת פינס.

יוסי ברג: אנחנו מבקשים להדגיש בעיה עקרונית שנמצאת בבסיס של סל השירותים שלא הודגשה מספיק, והיא העובדה שקופות החולים מעניקות גם את השירותים של הסל, וגם את השירותים של השב"ן שזה בעצם כמו מכסה לסל, יוצרת איזשהו ניגוד עניינים מובנה.

יוסי ברג: הדבר הזה נעשה בחסות של המדינה שחוששת שקופות החולים ויהיו גירעונות והיא תצטרך לממן את זה, ולכן גם היא נכנסת לאיזשהו ניגוד עניינים, ואז היא מעדיפה כמובן להעלים עין מההתנהלות הזאת של איזשהו טשטוש בין מה יש בסל ומה כבר אין בסל והולך לשב"ן.

יוסי ברג: צריך להבין מהו ניגוד העניינים ומהי הבעייתיות.

יוסי ברג: אנשים הולכים לעשות ביטוח כי הם מפחדים.

יוסי ברג: אדם נוטה לעשות ביטוח בריאות משום שהוא לא יודע מה יהיה.

יוסי ברג: הוא עושה ביטוח גם אם הוא לא יודע מה יש בפנים, וגם אם בפנים אין כל כך הרבה דברים.

יוסי ברג: מהו ניגוד העניינים של הקופות?

יוסי ברג: כל מה שנמצא בסל ואמור להינתן על-ידי הסל, הקופות מקבלות עליו מימון על-ידי המדינה.

יוסי ברג: מכאן נובע שיש להן איזשהו אינטרס לרוקן את הסל, להוציא פעילויות מתוך הסל אל השב"ן כי על זה הצרכן משלם כבר כסף.

יוסי ברג: שורש הבעיה היא שקופות החולים שאמורות היו לתת שירותים ללא תמורה נוספת, ללא גבייה של כסף, הן גובות כספים.

יוסי ברג: אפשר להשוות את זה גם למערכת הבנקאות שגם בה רואים את ליקוי עכשיו.

יוסי ברג: הבנקים מטפלים בקופות הגמל, הם רואים שזה יוצר בעיות, ולכן הם מנסים להפריד.

יוסי ברג: העיקרון של החומות הסיניות שניסו להתאים אותו לגבי הבנקים לא כל כך הוכיח את עצמו.

יוסי ברג: הרגולטור צריך לראות את הבעיה, הכנסת צריכה לראות את הבעיה ולשאוף לאיזשהי הפרדה שהחוק יגיד שקופות החולים שעושות את הסל לא יכולות לעשות את השב"ן.

יוסי ברג: אנחנו מציעים למערכת ולוועדה לראות ולבחון את הדבר הזה.

אבי ישראלי: אני רוצה להתייחס לכמה נקודות.

אבי ישראלי: ראשית, נושא ניגוד העניינים וגילוי הפרוטוקולים.

אבי ישראלי: מטבע הדברים יש הבדל בין נציגים בוועדה שצריכים להיות לגמרי אובייקטיבים ונטולי פניות לבין נציגים שבמפורש ובמודע מייצגים אינטרס.

אבי ישראלי: דרך אגב, כל זה גלוי, שקוף, וידוע וברור, ומופיע בחוק.

אבי ישראלי: ועדת הסל היא זרוע של מועצת הבריאות, ועדת הסל מדווחת למועצת הבריאות.

אבי ישראלי: בתוך מועצת הבריאות חברים נציגי קופות החולים למשל, שהם חברים גם בוועדת הסל ומטבע הדברים יש להם אינטרסים, וזה ברור וגלוי וידוע לכול אחד.

אבי ישראלי: יש נציגי בתי חולים, יש להם אינטרסים.

אבי ישראלי: זה ברור גלוי וידוע לכול אחד ואחד.

אבי ישראלי: ויש אנשים שאין להם כל אינטרס כלשהו.

אבי ישראלי: אין שם נציגי חברות תרופות או נציגים של גופים כלכלים.

אבי ישראלי: אין דבר כזה.

אבי ישראלי: זו ועדה שיש בה מלכתחילה אנשים שאנחנו מעונינים שהם יהיו והם יביאו את האינטרסים, הם חברים בתוך ועדת הסל.

אבי ישראלי: יכול להיות שמישהו בתוך הדיון אומר: "אני מודיע לכם שלאבא שלי יש סכרת, אולי אני לא יכול להשתתף בדיון הזה, אולי תחשבו שלא כדאי שאני בדיון הזה", וזה מה שקורה.

אבי ישראלי: אולי על זה היה מדובר שאנחנו מבקשים ממישהו שיגלה את ניגוד העניינים שלו.

אבי ישראלי: כמעט כל שנה קורה שמישהו אומר: "תדעו לכם שלילד שלי, לאבא שלי, לדודה שלי יש את זה ואת זה".

אבי ישראלי: על זה מדובר מבחינת ניגודי העניינים.

אבי ישראלי: יש לי הרגשה שהעניין הזה צריך איזשהו הסברה.

אבי ישראלי: זה לגבי חברי הוועדה.

אבי ישראלי: שנית, הממליצים לוועדה.

אבי ישראלי: הוועדה פונה לאנשים להמליץ על טכנולוגיות מסוימות.

אבי ישראלי: מטבע הדברים אנחנו פונים למומחים בתחומם.

אבי ישראלי: אנחנו לא אמונים להכיר את הכול.

אבי ישראלי: אנחנו הסדרנו לפני כשנה וחצי, שהמומחים יגידו על ניגודי העניינים שאולי יש להם.

אבי ישראלי: למשל, אם הם עושים איזשהו מחקר עבור חברת תרופות או דברים מהסוג הזה.

אבי ישראלי: אלה שני סוגי ניגודי העניינים שיכולים להיות בוועדה: אחד, חברי הוועדה עצמם והסברתי את ההבדלים, והשני זה הממליצים לוועדה על תקן של מומחים.

אבי ישראלי: דרך אגב, אנחנו הסדרנו את השקיפות והגילוי הנאות לגבי העניין האישי כבר לפני זמן.

אבי ישראלי: אני חושב שזה לפי רוח מבקר המדינה.

אבי ישראלי: נושא גילוי הפרוטוקולים הוא נושא מאוד רגיש.

אבי ישראלי: יש איזון דק בין שקיפות, לבין גילוי שגורם לשיתוק, ולכך שאנשים לא יגידו מה הם חושבים.

אבי ישראלי: אני חושב שגם בעניין הזה מצאנו איזון שמאפשר לנו לפעול, ובד בבד אנחנו פועלים לפרסום הדברים באינטרנט והגשמת זכות הציבור לדעת, ואנחנו עושים בעניין הזה יותר ויותר.

אבי ישראלי: אנחנו חושבים שהבאת הפרוטוקולים תוך כדי עבודת הוועדה, יכול להביא לשיתוק.

אבי ישראלי: אבל אנחנו חושבים שפרסום כל הטכנולוגיות שאנחנו דנים בהם וכו', והגדלת שקיפות עבודת הוועדה, הוא דבר שאנחנו כן מעונינים בו.

אבי ישראלי: עולים כמה דברים מדוח מבקר המדינה ויש לי הרגשה שלא לכולם לגמרי ברור החלק הזה.

אבי ישראלי: יש נושא והוא הסל המתעדכן מידי שנה בשנה.

אבי ישראלי: הסל הזה הוא הסל שלפי החוק צריך להיות לו מנגנון עדכון שהוא מפורט בחקיקה וכו' וכו', ועליו יש את הויכוח בין משרד הבריאות ומשרד האוצר.

אבי ישראלי: זה הסל שעליו יש את המקדם הדמוגרפי, והמקדם הטכנולוגי.

אבי ישראלי: מעבר לזה, יש את התוספת כל שנה של הטכנולוגיות שעליה, רק עליה, אנחנו מדברים בוועדת הסל.

אבי ישראלי: החלק הראשון הוצג פה קודם ועליו יש ויכוח.

אבי ישראלי: עליו ועדת אמוראי חשבה שצריך להיות לו מנגנון עדכון אוטומטי.

אבי ישראלי: לגבי החלק השני של תוספת הסל, ועדת אמוראי אמרה שצריך להשאיר את זה לשיקוליה של הממשלה.

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: הויכוח בין משרד הבריאות למשרד האוצר עדיין שריר וקיים?

אבי ישראלי: נכון.

אמנון כהן: מה יהיה הסוף?

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: אנחנו מלינים על מה יהיה בסוף.

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: למעשה, הכול נתקע.

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: אם אין הבנה לגבי המדדים ולגבי מקדמי המחירים ולגבי משמעות השינויים הדמוגרפים, אז הכול משותק.

אבי ישראלי: אין שיתוק.

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: בסדר, מעין שיתוק.

אבי ישראלי: יש כל הזמן עדכון.

אבי ישראלי: העדכון הוא לא מלא, והויכוח הוא על גובה העדכון.

בועז ענר: צריך להוסיף נתון שהוא מועלה בדוח והוא, שאם אני מחשב את הסל לנפש אז זה ירד בשקלים.

אבי ישראלי: ב-181 שקל לאורך תשע שנים.

אמנון כהן: 181 שקלים מתוך כמה?

שוקי שמר: כ-300 שקל לאדם בהיקף כולל שנתי של כשני מיליארד שקלים לשנה מצטבר.

אבי ישראלי: במקרה שלנו צריך להכפיל כל דבר בשישה מיליון, באוכלוסייה.

אבי ישראלי: זה הרבה מאוד כסף.

דני נוה: בעיניי, המצב הוא עוד יותר חמור.

דני נוה: המצב הוא שהאזרח משלם יותר מכיסו הפרטי , ומקבל פחות.

אבי ישראלי: יש כל הזמן ירידה בעלות הסל פר אזרח, ומצד שני יש את התוספת טכנולוגיה.

אבי ישראלי: גם אם תחבר את שניהם, התוספת לא מגיעה למה שהיה פעם.

אבי ישראלי: כל התקצוב של הסל של הטכנולוגיות, החידוש, העדכון והשיפור, הוא נספג.

אבי ישראלי: הוא למעשה בא ממה שאתם מדברים כל הזמן על השחלוף.

אבי ישראלי: זה חלק מהדברים שניסיתי להסביר בזמנו ולא כל כך הצלחתי, שההשערות של משרד הבריאות לגבי המתודולוגיה הן קצת שונות מהגישה שמובאת כאן בדוח של מבקר המדינה.

אבי ישראלי: העדכון או השחיקה או ההוצאה מהסל, נעשית בפועל על-ידי השחיקה שנגרמת בעלות הסל לאזרח.

אבי ישראלי: זה לעצם הרעיון שהאוצר הצליח לעשות.

אבי ישראלי: הוא הצליח לצמצם את עלות הסל או את גובה של הסל שיש לאזרח בודד, שהוא יורד במשך השנים.

אבי ישראלי: גם אם מצרפים לזה את הטכנולוגיות החדשות, עדיין הסכום הזה נשחק במשך השנים.

אבי ישראלי: זה הביטוי של הירידה של האמצעים שעומדים לרשות מערכת הבריאות וקופות החולים בתוך הסל.

אבי ישראלי: ההקצאה לבריאות לנפש עומדת היום על כ-2,800 שקל לשנה.

אבי ישראלי: היא ירדה מכ-3,000 שקל לכ-2,800 שקלים במשך השנים.

אבי ישראלי: באותו זמן הוסיפו טכנולוגיות וזה צריך להצטרף לסכום.

אבי ישראלי: כשאנחנו אומרים 300 שקל אז צריך להכפיל את זה בגודל האוכלוסייה, בשישה וחצי מיליון.

אבי ישראלי: זה המון כסף.

אבי ישראלי: שקל אחד זה שישה וחצי מיליון.

רביב סובל: המנגנון מלכתחילה אומר שיש יתרונות לגודל.

רביב סובל: אתה לא מוסיף את אותו תקציב פר האדם השולי שמצטרף, אלא אתה מעדכן את הסל אך ורק בחלק מהעדכון הדמוגרפי.

רביב סובל: היום זה עומד על 75% מהעדכון הדמוגרפי, וההוצאות הקבועות עדיין קיימות.

רביב סובל: אתה תצטרך להוסיף אולי עוד כמה שעות של רופא.

רביב סובל: העדכון מלכתחילה הוא אינו מלא, ואחרי זה אפשר להציג איך הסל לנפש יורד.

רביב סובל: כשאתה מודד את זה לנפש, אתה מודד את זה במונחים מלאים.

רביב סובל: אבל, זו שיטה מכוונת שיש מאחוריה גם היגיון.

אבי ישראלי: ההיגיון שלה הוא מאה אחוז נכון כאשר המערכת מתוקצבת באופן מלא.

אבי ישראלי: אם המערכת מתוקצבת בחסר, וזה המצב, - - -

אמנון כהן: האזרח תמיד ישלים את הפער.

אבי ישראלי: נכון, וזה מה שקורה בפועל.

אמנון כהן: פרופ' שמר, אתה תייצג כאן את קופות החולים.

אמנון כהן: האם יש עליכם פיקוח?

שוקי שמר: אני מודה לכם שהזמנתי אותי לדיון.

שוקי שמר: ברשותכם, אני אייצג את קופת חולים "מכבי", אני לא מייצג את קופות החולים, כי אנחנו קצת שונים.

שוקי שמר: אני רוצה לומר את הדברים קצת בכאב וגם כנציג קופה שיש לה אחריותיות.

שוקי שמר: אני מוביל כבר שנה רביעית ב"מכבי" תקציב שהוא מאוזן, מול מחסור כלל לאומי בכלל הקופות שמצטבר בשלוש שנים המגיע למעלה מ-1,6 מיליארד שקלים.

שוקי שמר: יש מחסור עצום במערכת הבריאות וצריך לזכור את זה.

שוקי שמר: אני חושב שתקציב הוא תקציב ואיתו צריך להסתדר.

שוקי שמר: אני עוסק בתחום הזה כבר למעלה מעשר שנים.

שוקי שמר: אני מלמד אותו במסגרת החוג למינהל עסקים בתל-אביב, וכשאני קורא את הדוח אני לא יכול טיפה שלא להשתהות על חלק מהדברים.

שוקי שמר: השתרבבו פה בתוך הדיון מספר נושאים שהם קשורים אומנם לסל הטכנולוגיות שזה מאושיות הטיפול בבני אדם, אבל הם חלק מהתנהלות מערכת בריאות בכלכלת בריאות שיש בה הרבה מאוד כשלי שוק.

שוקי שמר: אי אפשר להסתכל על הדברים בצורה פשטנית של עלות-תועלת ובצורה פשטנית של עלות תמחירית לאורך שנים.

שוקי שמר: הובהר גם בכל העולם שהדבר הזה לא מתקיים.

שוקי שמר: בואו ניקח את נושא החיסונים למשל.

שוקי שמר: אני יכול לומר לכם שבתקופתי כמנכ"ל מכבי, הסטטינים ב"מכבי" גדלו פי ארבע.

שוקי שמר: כל שנה אנחנו מעלים את זה ב-25%.

שוקי שמר: משמונים הגענו פי שניים במשך שלוש שנים.

שוקי שמר: נכון שבסופו של דבר החיסונים לשפעת מונעים גם תחלואה וגם מונעים תמותה בעשרות אחוזים.

שוקי שמר: מי שרוצה לומר בצורה פשטנית איפה החסכון של זה במערכת בריאות שהיא ממילא במחסור, ממילא כל מיטה פנויה נתפסת, לא יכול להציג פה את החיסכון.

שוקי שמר: החיסכון פה היא ב-outcome לבריאות הציבור.

שוקי שמר: אין לי ספק שחיסונים הם חשובים, ולכן בלי קשר לתקציב אני מעודד את זה.

שוקי שמר: זה דבר שהוא לא מתוקצב.

שוקי שמר: אבל יש לו ערך ממשי.

שוקי שמר: אני מעריך את הרופאים, את המחוזות ואת הסניפים אצלי, מי חיסן יותר.

שוקי שמר: ניקח את תחום הסטטינים למניעת כולסטרול שזה מגיפה.

שוקי שמר: אני חושב שטיפול בסטטינים וטיפולים נגד כולסטרול הם תשתית לאומית.

שוקי שמר: כאן גדלנו מ-20,000 ל-80,000 במשך שלוש שנים.

שוקי שמר: זה לא מתוקצב.

שוקי שמר: אני אומר לכם בגאווה שיש לנו מודל ייחודי שאף מדינה בעולם לא הצליחה להתמודד איתו.

שוקי שמר: הרצפטין שנכנס משנת 2000, ה"נייס" האנגלי, מינהל הטכנולוגיות באנגליה בתקציב עתק של מיליוני סטרלינג, הכניס שנתיים אחרינו.

שוקי שמר: כשקראנו את תוצאות הבחינה שלו הוא הגיע לתוצאות פחות טובות משלנו, וזה מוכח.

שוקי שמר: יש אזור באנגליה שנותן תרופה לטיפול בסרטן הדם, ויש אזור שלא נותן.

שוקי שמר: הם לא הצליחו להתמודד בהקשר הזה, וגם לא הקנדים וגם לא מערכות מפוארות אחרות.

אבי ישראלי: כי הם הכניסו את הטכנולוגיות בלי כסף.

שוקי שמר: צריך בהחלט לזכור שיש שני נפחים של טכנולוגיות שצריך להתייחס אליהם.

שוקי שמר: האחד זה כל מה שהיה עד שנת 1995, והתייחס לזה השר, וכל מה שהוכנס מ-1998 ומעלה.

שוקי שמר: אנחנו עדיין בפרקי זמן מידיי קצרים שאותן טכנולוגיות שהוכנסו יוצאו.

שוקי שמר: נכון שיכול מישהו לומר: "בוא תשקול שוב את הרצפטין למשל, או תרופה מסוימת".

שוקי שמר: הנושא הוא כל כך מורכב.

שוקי שמר: הוא מכיל היבטים אתיים, משפטיים, מקצועיים.

שוקי שמר: יש מחלה שנקראת "פברי" שבה יש חוסר של אנזים מולד ובביולוגיה המולקולרית יש טיפול.

שוקי שמר: הוא עולה 700,000 לאדם לשנת חיים.

שוקי שמר: יש ארבעה חולים כאלה בישראל.

שוקי שמר: זאת אומרת, הוועדה צריכה להחליט האם להציל את ארבעת הילדים האלה שלאורך שנים יהיו להם הרבה מאוד סיבוכים, או לתת בסכום הזה טיפול לאנשים שיש להם עיוורון מתקדם גילי ולמנוע להם עיוורון.

שוקי שמר: אני גאה בנושא הקונסנזוס.

שוקי שמר: בוועדה יש אנשי מקצוע, הקופות, ואנשי משרד הבריאות, וגם נציג האוצר שיש לו תרומה נכבדה , ואנשי ציבור כמו פרופ' אבי רביצבקי, ופרופ' ברכה רמות כלת פרס ישראלי, ומיכל מודעי שהיא נשיאת ויצ"ו, ורות ירון שהיא היום דובר צה"ל.

שוקי שמר: בוועדה הראשונה כאשר דנו על "פוסלן", אני אמרתי שאם נגיע לזמן של הצבעות אז זה סוף הדרך, אז נכניס את זה לרובוטים.

שוקי שמר: צריך שזה יהיה בשכנוע הדדי.

שוקי שמר: זה לא ועדה שיושבת שעה וגומרים עניין.

שוקי שמר: כל יום ועדה הוא משהו כמו שמונה שעות, והויכוחים הם קשים, ושכנוע הדדי.

שוקי שמר: האם אתה קובע גורלות של בני אדם בהצבעה?

שוקי שמר: אולי יהיה יותר נכון לשבת ולדון שוב ושוב ושוב ולשכנע האחד את השני.

שוקי שמר: אני באופן אישי לא הייתי רוצה להשתתף בוועדה שבה החלטות כאלה חורצות גורל של בני אדם יתקבלו בהצבעה.

שוקי שמר: אני בא מרקע צבאי וגם בצבא לא מתקבלות החלטות ברמה של הצבעה.

שוקי שמר: תארו לכם שהמטכ"ל צריך להחליט עכשיו על איזשהו מבצע צבאי, ועכשיו יחליטו אם האיגוף הוא מימין או משמאל בהצבעה.

שוקי שמר: האם לא יעלה על הדעת שכאן צריך קונסנזוס של מפקדים ובסוף החלטות?

שוקי שמר: אני רוצה להראות לכם נתונים שיש מ"מכבי".

שוקי שמר: הקו הכחול מראה את מה שהוקצה לקופה, ומה שהקופה הוציאה.

שוקי שמר: יש כאן הקצאה מצטברת לשנים 1999-2003.

שוקי שמר: יש לי פה חסר 80 מיליוני שקלים לשנה.

שוקי שמר: ההקצאה היא יותר נמוכה מההוצאה, וזה במחירים אמיתיים ולא במחירי העלות.

שוקי שמר: אפשר לראות את התוצאה של תמהיל כלל הטכנולוגיות, ואני יודע שהיא כך גם בשאר הקופות.

שוקי שמר: אולי כדאי שמישהו יציג מודל.

שוקי שמר: גם אנשי ההסתדרות הרפואית שניסו דרך הטכניון להציג איזשהו מודל תיאורטי תמחירי, לא הצליחו.

שוקי שמר: אנחנו נשמח ללמוד, אין דבר כזה בעולם.

שוקי שמר: אני לא מדבר רק בשמי בהקשר הזה.

שוקי שמר: יש לנו הרבה דיונים גם בפרופסייה הבינלאומית, אין מודלים כאלה.

שוקי שמר: בוודאי שמשרד הבריאות צריך לעשות את הפיקוח והוא צריך בוודאי לקבל נתונים מהקופות.

שוקי שמר: בינתיים הוא צריך לראות האם התוצאה הסופית היא כזאת שאתה קיבלת ביתר או בחסר בתמהיל.

שוקי שמר: צריך לזכור שגם בקופות יש אנשים טובים, ושגם הקופות מנסות לבצע מדיניות.

שוקי שמר: אצלנו ב"מכבי" יש פורום טכנולוגיות, ובגלל העובדה שאנחנו מאוזנים אנחנו נותנים בעשרות מיליוני שקלים טכנולוגיות נוספות.

שוקי שמר: אנחנו מכניסים דברים נוספים ממה שאנחנו מתייעלים, וזה בצוק העיתים כאשר הדברים האלה לא מתוקצבים.

שוקי שמר: תמיד תהיה דרישה של הציבור יותר ממה שמערכת הבריאות תוכל לתת.

דני נוה: המבקר העיר ובצדק על נושא הבקרה ואיכות השירות שהקופות נותנות.

דני נוה: אנחנו הפעלנו בשנת 2004, ונרחיב משנת 2005, פרויקט חדש שבעיניי הוא אחד הפרוייקטים החשובים בהבטחת איכות שנעשו עד היום מאז שחוקק החוק, והוא פרויקט של מדדי איכות לאומיים בפעילות הקופות.

דני נוה: צוות בראשותו של פרופ' אבי פורת מבאר שבע קבע סט של מדדי איכות לאומיים לשירות.

דני נוה: הזכיר כאן פרופ' שוקי שמר את נושא החיסונים לשפעת או טיפול בחולי סכרת.

דני נוה: קבענו שורה של פרמטרים מקצועיים מפורטים בכל אחד מהתחומים האלה, קבענו את מה שנקרא התקן הלאומי על-פי החוק שכל קופה צריכה לתת בכל אחד מהתחומים האלה.

דני נוה: כל קופה מדווחת לאותו צוות מה היא עושה בכל אחד מהתחומים הללו, והתוצאה של זה היא שאנחנו יכולים לראות בשורה של תחומים מה כל קופה נותנת.

דני נוה: אגב, לדעתי זה גם כלי ניהולי חשוב מאוד למנהלי הקופות, כי הם יכולים למצוא שונות אצלן בתוך הקופות במחוזות שונים.

דני נוה: אנחנו קבענו בפרויקט הזה ארבעה מדדים לשנת 2004, ואנחנו מרחיבים את סט המדדים בשנת 2005.

דני נוה: זה פרויקט מאוד חשוב בכל מה שנוגע לעידוד איכות ושיפור איכות בקופות החולים.

דני נוה: אני חייב לומר שבהתחלה מאוד חששתי מהניסיון הזה במובן של חוסר שקיפות או שיתוף פעולה מצד הקופות.

דני נוה: אני חייב לציין שיש שיתוף פעולה מלא מצד הקופות בעניין הזה.

דני נוה: אני חושב שאנחנו אמורים לקבל בצורה מסודרת את הממצאים של אותם ארבעה מדדים שהנהגנו בשנת 2004, ממש בשבועות הקרובים, מתוך מגמה להרחיב את זה לסט רחב הרבה יותר של מדדים בשנת 2005.

דני נוה: אגב, אני חושב שצריך להכניס לנוסחת הקפיטציה של הקצאת התקציב שהמדינה משלימה לקופות החולים, גם מרכיב של איכות שיימדד על-פי אותם מדדים אובייקטיביים של פרויקט מדדי איכות הלאומים שהנהגתי ושאליו התייחסתי.

בועז ענר: אני רוצה להתייחס לעניין של קביעת מחיר חד פעמי או עדכון.

בועז ענר: אני אצטט מדוח עדכני של מכון גרטלר שעסק בסל.

בועז ענר: הוא אומר שהנתונים על מספר החולים הזקוקים לטכנולוגיה, מהו הפוטנציאל, אינם שלמים ומושפעים מחוסר במאגרי מידע על תחלואה ברמה לאומית.

בועז ענר: בנוסף, קיים קושי בביצוע הערכות כלכליות הן מבחינת מתודולוגיות, כגון בסיס הידע הקיים אינו מאפשר ניתוחי עלות תועלת, והן מבחינת פרק הזמן הקצר העומד כל שנה לרשות אנשי המקצוע העוסקים בהחלת החוק.

בועז ענר: ישנה באמת פשטות רבה בקביעת מחיר בהתחלה, אבל מנגד ישנה פרובלמטיקה.

בועז ענר: עמדת משרד מבקר המדינה היא שלא צריך לעשוק את הקופות בשום מקרה, וצריך לתת להן מחיר הוגן.

בועז ענר: המחיר הראשוני הוא אולי המחיר המיטבי שניתן עם המגבלות שציינתי.

בועז ענר: אבל, עדיין בחייה של טכנולוגיה, תחילה יש צריכה פחות מהפוטנציאל, לאחר מכן זה עובר אפילו את הפוטנציאל, ונכנסת טכנולוגיה חלופית וזה מתחיל לרדת מתחת לפוטנציאל.

בועז ענר: כנ"ל גם המחיר.

בועז ענר: המחיר ההתחלתי הוא מאוד גבוה.

בועז ענר: יצרן של טכנולוגיה חדשה גורף מחירים מאוד גבוהים כי הוא בלעדי במישור הזה, יש לו פטנט.

בועז ענר: אבל ככל שחולפות השנים ופג תוקפו של הפטנט, יש ירידה מאוד מאוד תלולה.

בועז ענר: מדוע חייבים לעדכן את זה מספר פעמים?

בועז ענר: ראשית, כדי לא לעשוק ובאמת לתת מחיר הוגן.

בועז ענר: שנית, הקופות עושות את השיקול מה המחיר שאני אקבל מול כמה זה עולה לי.

בועז ענר: אם הטכנולוגיה הישנה עולה להן מעט מאוד אז הן תשתמשנה בזה.

בועז ענר: אנחנו רואים שזה ישפיע על השימוש.

שוקי שמר: זה אסור לנו.

שוקי שמר: פר הגדרה כל דבר שנמצא בסל, כל רופא רשאי, חייב, לתיתו.

בועז ענר: פרופ' שמר, המציאות היא מורכבת הרבה יותר ממה שאסור ומותר.

בועז ענר: הטכנולוגיה מותרת, היא עדיין בסל, הוא לא ישתמש בה?

שוקי שמר: הוא חייב להשתמש בה, ודאי.

בועז ענר: והמחיר שמשלמים הוא הרבה יותר גבוה מכפי שהיא עולה לו, ולכן הוא יעדיף להשתמש בטכנולוגיה ישנה בשוליים מסוימים על חשבון טכנולוגיה חדשה.

בועז ענר: זה שיקול רציונלי שהקופות עושות אותו.

שוקי שמר: אני לא מכיר ולו מקרה אחד.

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: אולי כדי להתייחס לכלי הפיקוח של המשרד על קופות החולים.

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: למשל, הנחיות שקופות החולים נותנות לרופאים שלהן, האם יש דיווח?

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: האם אתם מקבלים את ההנחיות האלה?

מבקר המדינה אליעזר גולדברג: זו אחת הדוגמאות לפיקוח על קופות החולים.

יצחק ברלוביץ: בעקבות זה שמבקר המדינה הסב לתשומת ליבנו שקופות החולים מוציאות הנחיות קליניות והנחיות לגבי שימוש בתרופות ובטכנולוגיות מבלי שאנחנו בכלל נהיה מודעים לכך, פנינו לקופות החולים.

יצחק ברלוביץ: קופות החולים כמובן נענו, וקיבלנו למפרע חומר די רב לגבי מה הוציאו קופות החולים ואנחנו עברנו על זה.

יצחק ברלוביץ: היו לנו חילוקי דעות במקרים בודדים ואז כמובן פנינו לקופה על מנת שתוציא תיקון.

אמנון כהן: האם יש לכם היום מנגנון שמסדיר את זה?

יצחק ברלוביץ: כן, המנגנון הוא שיש הנחייה שלנו לקופות החולים.

יצחק ברלוביץ: זה לא תקנות, זה נושא של נוהל פנימי שסוכם עם הקופות, וכשהן מוציאות לשטח הן מוציאות גם אלינו.

יצחק ברלוביץ: הן לא אמורות לקבל מאיתנו אישור מראש.

יצחק ברלוביץ: הן בסך הכול סוברניות להחליט על שימוש בטכנולוגיות.

יצחק ברלוביץ: אנחנו רק רוצים לדעת על זה בזמן אמיתי כך שבמידה ויש לנו השגות על כך, אנחנו כמובן פונים לקופה כדי שהיא תעדכן.

אמנון כהן: אני רוצה לסכם את הדיון הזה בנושא סל שירותי הבריאות.

אמנון כהן: אדוני השר, מנכ"ל המשרד, אני מאוד מקווה שאתם תתייחסו ברצינות רבה לכול הליקויים שתוארו כאן, ושתפעלו לתיקון הליקויים.

אמנון כהן: יש לי תחושה שהציבור משלם יותר מכספו שאין לו בעקבות השחיקה בסל הבריאות ובסל התרופות.

אמנון כהן: אנחנו הרי הורדנו בתוכנית הכלכלית האחרונה הרבה מאוד כסף מהקשישים וממשפחות חד-הוריות שגם כך בקושי גומרות את החודש, וכאן הם נדרשים לעיתים להתמודד גם עם רכישת תרופות למחלות כרוניות.

אמנון כהן: אני מבקש להעלות את הנושא הזה לדיון יחד עם האוצר בעת הדיונים על תקציב 2005.

אמנון כהן: בכנס קיסריה שמעתי ששר האוצר הוא מאוד רגיש ושהוא מאוד חברתי.

אמנון כהן: הפרק החברתי החשוב ביותר הוא שאנשים מבוגרים יוכלו להזדקן בכבוד ובצורה ראויה ושהם יקבלו תרופות שהם זקוקים להן.

אמנון כהן: חיסכון במתן תרופות עשוי לפגוע בבריאותם של אנשים.

אמנון כהן: היה גם דיון בוועדת השרים לענייני ביקורת המדינה ב-31 במרץ 2004.

אמנון כהן: יש פה שבעה סעיפים שאתם מטפלים בהם, יש לוח זמנים מפורט.

דני נוה: חלק מהם כבר בוצע.

אמנון כהן: אדוני המנכ"ל, אני רוצה שתעביר לוועדה מידע על כל מה שתיקנתם ועל כל מה שנמצא בתהליכים כך שנוכל לעקוב ולראות מה התקדם ומה לא התקדם.

אמנון כהן: תודה רבה לכולם, הישיבה נעולה.