הוועדה המיוחדת לפניות הציבור, כנסת 16, פרוטוקול מספר , 2005-02-08 00:00

ישראל אייכלר: אנשים מבוגרים.

חיים זהבי: נכון.

חיים זהבי: אני בטוח שהם לא מקבלים החזר כי התנאי להחזר הוא הגשת הקבלות.

חיים זהבי: באופן אישי, מאוד חורה לי ההסדר הזה, מה עוד שאנחנו נמצאים בעידן המחשב.

חיים זהבי: כשאני נכנס לרופא הוא יודע בדיוק מתי ביקרתי, מה תולדות המחלה שלי, מכיר את התיק הרפואי שלי עד הסוף.

חיים זהבי: לעומת זאת, המחשב לא יכול לתת תשובה עניינית כמה שילמתי ברבעון.

חיים זהבי: הייתי מוכן להרחיק לכת ובמקום שיעשה חישוב לרבעון, שיעשה חישוב בסוף השנה ואז נתחשבן.

חיים זהבי: אם הוצאת יותר מ- 140 ש"ח לרבעון נחזיר לך את ההחזר.

חיים זהבי: אצלם זה לא עובד כך - לא הגשת לא קיבלת.

חיים זהבי: אנחנו נמצאים בעידן של מחשב, זה בלתי הגיוני.

חיים זהבי: אני עוד יכול להסתדר עם העניין, יש לי מחשב בבית, אני יכול לעשות טבלה, לדעת בדיוק מה הוצאתי.

חיים זהבי: אבל מה עושים אנשים קשיי יום שמבקרים עם המשפחה שלהם אצל רופא ותדירות ההוצאה שלהם לביקור רופא היא הרבה מעבר שלי?

חיים זהבי: מה עושה האזרח הקטן?

חיים זהבי: לדעתי בנושא הזה קופת-חולים יוצאת ברווח ענק.

חיים זהבי: עשרות מיליוני שקלים, להערכתי, נשארים בקופתה.

חיים זהבי: לדעתי הסדר זה הוא בלתי הגיוני, בפרט בתקופת המילניום.

חיים זהבי: על כך אני מתקומם.

חיים זהבי: בקופת-חולים ענו לי שכך זה מקובל, זה כלול בהסדר חוק הבריאות.

חיים זהבי: אז פניתי ליפרח, שמייצג את ענייני הרווחה בהסתדרות, על מנת שיתן דעתו לעניין זה, כי זה לא נוגע רק לי אישית, אלא למיליוני מבוטחים של קופת-חולים.

ישראל אייכלר: לצורך הפרוטוקול, ברצוני לציין שיש שלושה סוגי החזרים: יש החזר מהביטוחים המשלימים, שלא קשורים ישירות לקופות-החולים.

ישראל אייכלר: שם צריך רק קבלות, כי אין מעקב אחר טיפולים פרטיים הנעשים בכל מיני מקומות.

ישראל אייכלר: החזר מביקור אצל רופא מומחה מתבצע גם כן תמורת קבלות.

ישראל אייכלר: במכבי מזכים ומנכים את חשבון הבנק ללא צורך קבלות.

ישראל אייכלר: יש החזר עבור רכישת תרופות - - -

טוביה חורב: לא בשב"ן.

טוביה חורב: בשב"ן הם חייבים לראות את ההוצאה.

שלומית קואולמן: הוא אמר שזה לא קשור לשב"ן.

ישראל אייכלר: יש לי כאן מכתב מ"מכבי" ואם תרצו אני אקרא לכם.

ישראל אייכלר: נציג מכבי כבר יגיד בעצמו.

ישראל אייכלר: אני רק אמשיך את הנקודות: ישנו החזר עבור רכישת תרופות ופה כולם דורשים קבלות.

ישראל אייכלר: רשות הדיבור למר דוד יפרח.

דוד יפרח: אני מודה לכם על הזריזות שבה טיפלתם בנושא.

דוד יפרח: אני ממש מודה לך הרב אייכלר לשלומית ולעוזר שלך.

דוד יפרח: פנינו לפני שבוע וכבר מתקיים דיון.

דוד יפרח: יישר כוח.

ישראל אייכלר: ברוב הפניות שמגיעות אלינו אין דיונים ואנחנו מפנים למשרדים, אבל יש פניות שהן כל כך כלליות ונוגעות לכלל הציבור ואז אנחנו עושים דיון.

דוד יפרח: השאלה שלי היא, מי צריך לנהל את הטפסים והקבלות.

דוד יפרח: יש שתי אפשרויות: כאשר קופת-חולים יודעת שאדם הגיע לסכום מקסימלי, היא צריכה להזין את המחשב, ואז בפעם הבאה שהוא יבוא יגידו לו שהוא לא צריך לשלם.

דוד יפרח: האפשרות השניה, כמו שאמר חיים - רואים במחשב תקופה של שנה, כדי שלא להתעסק עם כסף קטן, ואדם ששילם יותר מהתקרה, יקבל החזר בשיק.

חיים זהבי: או שישאירו אותו ביתרת זכות.

דוד יפרח: השאלה מי צריך לנהל?

דוד יפרח: אדם זקן וחולה שמגיע לקופת-חולים, אומרים לו: "שלם 21, קח תרופות, קח קבלות".

דוד יפרח: בסופו של דבר הוא יוצא עם שקית של קבלות וניירות ושל המשך טיפול.

דוד יפרח: הוא בכלל יודע מה קורה שם?

דוד יפרח: לכן אני אומר שיש מיליוני שקלים שנשארים בקופות החולים וצריך להחזיר לאזרחים, גם רטרואקטיבית.

דוד יפרח: מי שלא ניצל ולא הביא את הקבלות, שיחזירו לו את הכסף, זה מה שאני דורש.

דוד יפרח: שיחזירו כסף גם לאנשים שלא הגישו קבלות.

דוד יפרח: מה?

דוד יפרח: צריך להשאיר אותם בקופה של קופות-החולים?

ישראל אייכלר: העיקרון בטענה שלך ברור.

ישראל אייכלר: קבלות זה רק לצורך הוכחת הטיפול.

ישראל אייכלר: טענתך היא, שאם אפשר להוכיח את הטיפול במחשב, ואין ספק שהאיש קיבל את הטיפול, אין שום סיבה להטריד את האזרח עם הקבלות.

ישראל אייכלר: זאת סתם הטרדה לא הוגנת.

חיים זהבי: כשאני משלם לקופה, אני מקבל מהמחשב קבלה.

חיים זהבי: זאת לא קבלה ידנית.

חיים זהבי: זאת-אומרת שהתשלום שלי נמצא בתוך המחשב.

ישראל אייכלר: נכון.

ישראל אייכלר: בעצם הקבלה זה מוכח שזה נרשם במחשב.

חיים זהבי: לקופ"ח נוח עם ההסדר הזה.

חיים זהבי: מרבית האנשים קשיי-היום מבוטחים בקופת-חולים.

חיים זהבי: הנושא הזה מאוד נוח.

חיים זהבי: נשאר בקופות, לדעתי, מיליוני שקלים, שאני לא יודע איזה שימוש הם עושים בזה.

חיים זהבי: אני מתאר לעצמי שהם מוציאים למטרה טובה, אבל אני האזרח משלם על הבירוקרטיה שהם מאלצים אותי לנקוט.

ישראל אייכלר: מעניין יהיה לעשות מחקר כמה מרוויחות קופות החולים בשנה בסעיף זה.

ישראל אייכלר: אני מניח שאת הכסף הקטן אנשים לא באים לגבות.

ישראל אייכלר: אם אדם הולך לרופא מומחה ומשלם 600 שקל, אז הוא יבוא לגבות את ההחזר.

ישראל אייכלר: אבל אם זה 25 שקלים או 12 שקלים, או התרופות הקטנות, רוב האנשים לא באים.

ישראל אייכלר: זה יכול להיות הון עתק.

ישראל אייכלר: מעניין לדעת כמה זה.

ישראל אייכלר: ניתן את רשות הדיבור לקופות החולים.

ישראל אייכלר: הראשונה הגברת נועה פרסטר.

נועה פרסטר: אני משרותי בריאות כללית, נגדנו הטענות.

נועה פרסטר: נפתח בזה שכל מה שאתה אומר אתה צודק.

נועה פרסטר: אלא שהנושא הזה לא הוזנח והוא ידוע לנו ולמשרד הבריאות.

נועה פרסטר: משרד הבריאות יודע שבקרוב תהיה לנו מערכת בדיוק כמו של מכבי ובאמת האזרח לא יצטרך לשלם.

נועה פרסטר: כשהתחלנו את הגביה באוגוסט 98, מערכות המחשב שלנו לא היו בנויות לגבייה.

נועה פרסטר: הן מערכות מבוזרות, וכשנכנסה הגבייה עשינו טלאים על גבי טלאים בנושא של הגביה.

נועה פרסטר: יש לנו גם גביה נפרדת בבתי המרקחת שהוכנסה באפריל 2002.

נועה פרסטר: ההוצאות הגדולות הן לתרופות ולא להשתתפויות.

נועה פרסטר: הגביה בגין התרופות היא בערך 1.5 מיליון שקל, וגביית ההשתתפויות בכללית היא 100 מיליון שקל.

נועה פרסטר: זאת אומרת שיש הבדל.

נועה פרסטר: לגבי התרופות - - -

ישראל אייכלר: כשאת אומרת גביית השתתפויות למה את מתכוונת?

נועה פרסטר: השתתפות עצמית.

נועה פרסטר: האזרח משתתף.

ישראל אייכלר: זה מה שהקופה גובה.

ישראל אייכלר: כמה ההחזרים?

נועה פרסטר: התקרה שלנו היא 672 שקל לרבעון.

נועה פרסטר: למרות שהחוק חייב אותנו לתקרה חצי שנתית, עשינו את זה רבעוני.

נועה פרסטר: כל בתי-המרקחת שלנו ממוחשבים, כך שלקוח משלם עד 672 ש"ח ולא שקל יותר.

נועה פרסטר: המחשב עושה לו את כל החישובים, הוא לא צריך לאסוף קבלות או לשלוח אותן.

נועה פרסטר: אם יש תקלת תקשורת, הוא מתלונן ומקבל חזרה את הכסף.

נועה פרסטר: אין יותר החזר על תרופות.

נועה פרסטר: הלקוח לא צריך לדעת מכלום - הוא נכנס לבית מרקחת, המחשב סופר לו את ההוצאות.

נועה פרסטר: אם ב- 1 בינואר הוא קנה ב-1000 שקל, הוא צריך לשלם 672 ש"ח, אז עד 31.3 הוא מקבל הכל אוטומטית בחינם בבית המרקחת.

ישראל אייכלר: זאת אומרת שבתרופות אין צורך בקבלות.

נועה פרסטר: אין שום קבלות ואין שום בעיות.

נועה פרסטר: זה פיתוח שעשינו במחשבי בתי-המרקחת.

נועה פרסטר: לגבי ההשתתפויות האחרות, לצערנו מערכות המחשוב שלנו לא בנויות כמו במכבי, להם יש מחשב אחד שעושה את כל הפעולות.

נועה פרסטר: לנו יש חמישה סוגים שונים של מחשבים: קליקס, עומרי, זימון תורים וכו'.

נועה פרסטר: כל אחד מהמחשבים גובה עבור משהו אחר, כי לא היתה לנו מערכת גבייה.

נועה פרסטר: כשהתחילה הגביה התחלנו לעבוד על מערכת דומה לזאת של בתי המקרחת שלנו ודומה לזו של מכבי - הלקוח יתן את מספר חשבון הבנק שלו ויוכל לקבל את השרותים.

נועה פרסטר: הוא לא ישלם כלום במשך החודש.

נועה פרסטר: בסוף החודש הוא יקבל חשבון חודשי עבור כל הטיפולים שעשה במשך כל החודש, כמובן עד התקרה.

נועה פרסטר: זאת אומרת, אם לזוג קשישים מעל גיל 65, יש תקרה של 70 שקלים והם ילכו 100 פעמים באותו חודש לרופא, הם ישלמו בסוף החודש רק 70 שקלים.

נועה פרסטר: הם יקבלו דף רבעוני, ולא יעברו את התקרה, בדיוק כמו שאתה אומר.

נועה פרסטר: אלא מה?

נועה פרסטר: אני רוצה להדגיש כאן דבר שהיתה לנו בעיה איתו ולשמחתי הוא נפתר: התקרה היא משפחתית.

נועה פרסטר: לא קיבלנו מאף גורם במדינת ישראל את קובץ קשרי המשפחה.

נועה פרסטר: במשך חמש שנים כל שרי הבריאות פנו לכל שרי הפנים וביקשו קובץ קישרי משפחה ולא קיבלו.

נועה פרסטר: בשנה שעברה הצלחתי לקבל את הקובץ בזכות קשרים אישיים במשרד הפנים.

מיכל עבדי: זה ממש מדהים, אנחנו פנינו עשרות פעמים.

נועה פרסטר: על מנת להפעיל את המערכת החדשה היינו חייבים את קובץ קשרי המשפחה.

נועה פרסטר: אנחנו יודעים מי מבוטח בקופה שלנו.

נועה פרסטר: הילדים מקושרים למקבל הקצבה, אבל אין לנו מושג מי בן הזוג.

נועה פרסטר: אלא אם כן הבן אדם מגיע ואומר במרפאה: "זאת אשתי".

ישראל אייכלר: למה אתם צריכים לדעת את המשפחות?

נועה פרסטר: כי התקרה היא משפחתית.

נועה פרסטר: זה תקרה של 140 שקל לכל המשפחה.

ישראל אייכלר: אני מבין למה משרד הפנים לא רוצה לתת, כי כל יום משתנה החוק מה זה משפחה.

נועה פרסטר: זה קובץ חודשי מעודכן, אנחנו מקבלים פעם בחודש עדכון.

נועה פרסטר: אני לא רוצה להיות זאת שמחליטה מי המשפחה.

ישראל אייכלר: צריך עורכי דין מוכשרים, ואז תראי שגם השכנים הם משפחה.

ישראל אייכלר: יש חוק חופש המידע, לא?

ישראל אייכלר: אני כאזרח יכול לקבל מידע.

ישראל אייכלר: יש פה שאלה מאוד עקרונית שלא נוגעת לדיון שלנו.

ישראל אייכלר: האם למדינה מותר למסור לגורמים כלשהם, כמו קופות החולים, את קשרי המשפחה של האזרח?

נועה פרסטר: זה מותר וזה נבדק.

נועה פרסטר: לא השגתי את זה במרמה, אלא סוף סוף הצלחתי לחדור ללשכה המשפטית של משרד הפנים.

שלומית קואולמן: טפירו שייכת למשרד המשפטים, היא רשמת מאגרי מידע.

נועה פרסטר: סוף סוף הגענו למי שצריך והתייחסו לבקשה שלנו באופן חיובי.

דוד יפרח: מתי קיבלת את קשרי המשפחה?

נועה פרסטר: לפני מספר חודשים.

נועה פרסטר: בכללית יש 4 מיליון מבוטחים, אלפי מרפאות ונקודות קצה, ומכונים ומרפאות.

נועה פרסטר: על הכל יש השתתפויות ויש טופסי 17.

נועה פרסטר: יש לי מערכת - - -

ישראל אייכלר: מתי הצטרפו עוד 400 אלף חברים?

נועה פרסטר: אני מעגלת.

נועה פרסטר: אנחנו 3.8 מיליון.

נועה פרסטר: אני אחראית על פיתוח המערכת.

נועה פרסטר: זה לא הולך בשניה לפתח מערכות מידע.

נועה פרסטר: זה כסף וזאת מערכת מורכבת.

נועה פרסטר: רכשנו תוכנה ואנחנו עושים עליה התאמות.

נועה פרסטר: היא כרגע נמצאת בבדיקות קבלה.

נועה פרסטר: להערכתנו, בנובמבר 2005 היא תיכנס לפיילוט ולניסוי במחוז אחד שלנו.

נועה פרסטר: ב-2006 סביר להניח שהמערכת תעבוד בכל הקופה.

נועה פרסטר: אני מראה לך את הפלט שיקבל כל לקוח.

ישראל אייכלר: למה אמרת 2006 ולא 2005?

נועה פרסטר: בנובמבר 2005 זה יהיה פיילוט, עושים ניסוי של המערכת החדשה במחוז באזור מסויים.

נועה פרסטר: אם הפיילוט יהיה מוצלח והכל יעבוד כמו שצריך זה יכנס בכל הארץ.

ישראל אייכלר: אם זה יקח שנה שלמה, תצטרכו לעדכן מערכת חדשה.

נועה פרסטר: לגבי ההשתתפויות, ידוע לנו, וזה מטופל, ואני אחראית לזה.

נועה פרסטר: חוץ מזה רציתי להראות את הטופס שעובד היום.

נועה פרסטר: הטופס הזה, לדעתי, לא כל כך נוראי.

נועה פרסטר: אם מישהו איבד את הקבלה ואנחנו מוצאים במחשב את הפירוט אנחנו ומעדכנים.

נועה פרסטר: זה טופס שנמצא בכל המרפאות והפקידים עוזרים לכל הלקוחות למלאו.

שלומית קואולמן: את מדברת על רופאים מומחים?

נועה פרסטר: לא רק רופאים מומחים.

נועה פרסטר: זה כל השרותים הרפואיים שמוגדרים לתקרה.

נועה פרסטר: זה טופס 17, צילומי רנטגן, מכונים, דיאטה, רופא - זה הכל.

נועה פרסטר: בטופס הזה הלקוח נדרש לכתוב את מספר הזהות שלו, מי בני המשפחה שלו, למי הם הלכו, באיזה תאריכים, וגם את מספר חשבון הבנק שלו, כי אני מעבירה לו את הכסף לבנק.

ישראל אייכלר: למה הוא צריך לפרט את חשבון הבנק שלו?

נועה פרסטר: כי אני מעבירה לו את הכסף לחשבון שלו.

נועה פרסטר: הוא לא צריך לזכור שום דבר.

ישראל אייכלר: אני שואל, למה הוא צריך לכתוב?

ישראל אייכלר: למה את לא מוציאה לו במחשב?

מיכל עבדי: אין לה את קשרי המשפחה.

נועה פרסטר: אני לא יכולה, אין לי.

נועה פרסטר: אין לי משהו שמוציא לי.

ישראל אייכלר: למה אני מקבל חשבון מקופת-חולים?

נועה פרסטר: אז להם יש את זה, לי אין.

ישראל אייכלר: אני לא מדבר על החזרים.

ישראל אייכלר: כשהם מחייבים אותי כולם רשומים הם יודעים מי המשפחה.

נועה פרסטר: עוד לפני החוקים החדשים, ביקשו במכבי מהמבוטחים למלא טופס הוראת קבע ובו הם התבקשו לכתוב את בני המשפחה.

נועה פרסטר: למכבי יש להם את המאגר הזה, לי אין.

נועה פרסטר: יש לי 60 אחוז מבוטחים בביטוח המשלים, אבל אני אישית לא חושבת שאני רשאית להחליט מי זה משפחה.

נועה פרסטר: אני צריכה להתבסס על קובץ של מדינת ישראל.

נועה פרסטר: אני יודעת מי זאת משפחה?

נועה פרסטר: אולי הוא יכתוב לי גם את הנכדה של הדודה שלו כבת משפחה?

נועה פרסטר: זה כסף והנחות ואני לא יכולה להסתמך על זה.

נועה פרסטר: בכל אופן, בטופס הם כותבים לנו מי הם ומצהירים שזאת המשפחה וזה חשבון הבנק.

נועה פרסטר: יש לנו מוקד מיוחד שמטפל בהחזרים האלה.

נועה פרסטר: יש בערך 10 אלפים פניות כאלה ברבעון.

נועה פרסטר: זה נשלח במעטפה, לא צריך בול ולא צריך כלום.

נועה פרסטר: במרפאה, עוזרים ללקוח למלא את הטופס, מכניסים למעטפה, שולחים אלינו להנהלה ראשית ותוך שבועיים הוא מקבל את הכסף שלו.

נועה פרסטר: רוב ההחזרים הם 10 שקלים, 15 שקלים, 5 שקלים, והכל חוזר.

ישראל אייכלר: באים גם על כסף קטן?

נועה פרסטר: וגם על כסף גדול.

ישראל אייכלר: צריך למלא את הטופס כל שלושה חודשים?

נועה פרסטר: כן, כל שלושה חודשים.

חיים זהבי: למה לא פעם בשנה.

נועה פרסטר: אני אשמח.

נועה פרסטר: אין לי בעיה לעשות את זה פעם בשנה, אבל זה לא מה שהתחייבנו.

חיים זהבי: אתם מאלצים אותי להיות פקיד שלכם בתדירות הרבה יותר גדולה.

חיים זהבי: אמרת שהעברתם את זה מפעמיים בשנה לשלוש פעמים בשנה.

חיים זהבי: אתם הקלתם על עצמכם אבל הקשתם על הלקוחות.

נועה פרסטר: להפך, אתה ממש טועה.

ישראל אייכלר: הבשורה שאני שומע ממך היא שב- 2006 הכל יהיה ממוחשב ואז לא יהיה צורך בקבלות.

נועה פרסטר: נכון.

נועה פרסטר: הבשורה היא שהתרופות כבר היום ממוחשבות, שגם הבקשה הזאת לא כזאת דרקונית ושאכן ב- 2006 הכל יהיה מאושר.

ישראל אייכלר: יש לך איזו מילה לגבי ההצעה שזה יהיה כל שלושה חודשים ולא רבעוני?

מיכל עבדי: אולי נדון בזה אחר-כך?

שלומית קואולמן: נדבר על זה אחר-כך כי זאת הצעה שעברה והיא מאוד בעייתית.

מאיר בן מאיר: הנושא הזה לא רלוונטי לביטוח המשלים אלא קשור לסל הבסיסי.

מאיר בן מאיר: אנחנו, בהיבט שלנו, עושים מאמץ גדול ששירותים רבים ככל האפשר יהיו שירותים בהסדר - שהלקוח משלם במקום השתתפות עצמית ולא בצורה של משלוח קבלות והחזר.

מאיר בן מאיר: אנחנו רוצים להקל על הלקוח ויש לנו שירותים רבים מאוד שהלקוח מקבל את ההנחה ישירות במקום ואז הוא לא צריך לשלוח קבלות.

מיכל עבדי: זה הסדר של ספקים מול הקופה.

ישראל אייכלר: אבל עם מי יש לכם את ההסדרים האלה?

מאיר בן מאיר: יש לנו הסדרים בהמון תחומים.

מאיר בן מאיר: יש לנו, למשל, הסדרים בסקירת מערכות: יש לנו את מכוני "זר", האשה מגיעה ומשלמת השתתפות עצמית.

מאיר בן מאיר: יש עדיין תחומים שאנשים צריכים לשלוח קבלות, כמו יעוץ אצל רופא פרטי.

ישראל אייכלר: לשם הידיעה, כל הטיפולים בבתי החולים כמו אמ.

ישראל אייכלר: אר.

ישראל אייכלר: איי, סי.

ישראל אייכלר: טי, כל מיני מכונים שעושים בדיקות שונות שמשלמים כל פעם 15 שקל ועוד 15 שקל - - -

מאיר בן מאיר: זה לא שב"ן זה בסל.

ישראל אייכלר: והמושלם?

מאיר בן מאיר: אלו שירותים נוספים שמעבר לסל.

מאיר בן מאיר: ניתוחים פרטיים שר"פ וכו'.

מאיר בן מאיר: בדרך-כלל כאשר מדובר על יעוץ אצל רופא פרטי, כמובן שאנחנו צריכים לקבל את החשבונית ואז אנחנו מחזירים את הכסף, או לכרטיס אשראי של הלקוח או לחשבון הבנק.

מאיר בן מאיר: אנחנו משתדלים לתת יותר שירותים בהם הלקוח משלם ישירות את ההשתתפות העצמית ולא צריך לשלם ולשלוח לנו את הקבלה.

מאיר בן מאיר: אנחנו מתחשבנים מול אותו ספק.

ישראל אייכלר: ואצל רופאים פרטיים?

ישראל אייכלר: למשל שר"פ הדסה?

מאיר בן מאיר: שר"פ הדסה צריך לשלוח חשבונית.

מאיר בן מאיר: יש לנו רשת של רופאים יועצים בהסדר.

ישראל אייכלר: אבל לא בשר"פים?

מאיר בן מאיר: לא.

מאיר בן מאיר: יש רשת שמרכזת רופאים מומחים בהתייעצות.

ישראל אייכלר: נעבור עכשיו לקופת-חולים מכבי.

ישראל אייכלר: אני פשוט נדהם ולא ידעתי שמכבי כל כך גדולה.

ישראל אייכלר: חשבתי שמאוחדת ולאומית הן אחרי הכללית.

דני פייגה: זה לא מעודכן.

דני פייגה: לא רק שאנחנו השניים, אלא שאני צדיק, ומלאכתי נעשתה בחלקה הגדול בידי אחרים.

דני פייגה: אין לנו את קשרי המשפחה, כמו שאמרה נועה.

דני פייגה: קשרי המשפחה שלנו בנויים על בסיס המידע שקיבלנו מהחברים וכך אנחנו פועלים.

דני פייגה: ההשפעה היחידה שיש לקובץ קשרי המשפחה היא באמת רק על התקרות.

דני פייגה: בעבר, לפני כניסת החוק, המשמעויות היו יותר גדולות כי אז היה העניין של תשלום דמי החבר שמהם התקיימנו, ואז זה היה יותר משמעותי.

דני פייגה: היום גם אם מישהו שוכח להודיע אז נטפל בו גם אחורנית.

דני פייגה: לפעמים הם אפילו לא ערים ולא מודיעים שהם משפחה אנחנו דואגים לרשום אותם.

דני פייגה: אנחנו פועלים לפי משפחה.

דני פייגה: חבר שהולך לרופא, אני מעריך שב- 70 אחוז מהמקרים, אוטומטית משלם את ההיטל לרופא מחשבון הבנק שלו.

דני פייגה: הוא מעביר את הכרטיס אצל הרופא, נשלחת תנועה למחשב המרכזי.

דני פייגה: בסוף החודש המחשב בודק, אם המשפחה עדיין לא הגיעה לתקרה, שולחים חיוב לחשבון הבנק.

דני פייגה: אם הגיעו כבר לתקרה, לא נשלח חיוב לחשבון הבנק.

דני פייגה: אחרים שלא מעוניינים בשיטה הזאת משלמים לרופא ישירות, ואם הם עברו את התקרה, אז הם צריכים לבוא ולפנות ולקבל החזר.

דני פייגה: בנושא של התרופות, הטיפול מאוד דומה למה שנועה סיפרה.

דני פייגה: מדובר באוכלוסיה של חולים כרוניים שלהם יש תקרה.

דני פייגה: החולים הכרוניים לא משלמים במקום אלא מעבירים כרטיס מגנטי.

דני פייגה: החיוב נשלח לחשבון הבנק, מבוצע על-ידי המחשב בהתאם לכל מערכת הכללים.

דני פייגה: אם אותו אדם מתעקש ורוצה לשלם במזומן בבית המרקחת, חייב לבוא אלינו ולקבל החזר.

דני פייגה: יש הוראה ברורה שגם אם יבוא בלי הקבלות יחזירו לו.

ישראל אייכלר: אצלכם אפשר לפנות לכל בית מרקחת, נכון?

נועה פרסטר: התקרה היא רק בבתי המרקחת שלכם, לא?

דני פייגה: לא, גם בבתי מרקחת פרטיים.

דני פייגה: סידרנו את זה מזמן.

ישראל אייכלר: אני מקווה שלא תצטט את דברי נציגת קופת-חולים הכללית בפרסומים שלכם.

ישראל אייכלר: שהיא אמרה שלמכבי יש מערכת מחשוב שלה אין.

דני פייגה: רוב חברי מכבי באו מהכללית ורוב ההנהלה שלהם באו ממכבי.

דני פייגה: הרי היית חברה במכבי.

חיים זהבי: למעשה אין פתרון מיידי.

חיים זהבי: אנחנו יודעים בדיוק כמה כל אזרח משלם.

חיים זהבי: יכול להיות שזה מסתכם במאה מיליון שקל בשנה גבייה עבור ביקורי רופאים.

חיים זהבי: לא עשיתי בדיקה כמה כסף נשארבגין אנשים שלא מבקשים החזר.

חיים זהבי: לדעתי זה מסתכם בהרבה מאוד כסף.

חיים זהבי: אנחנו מקבלים את מה שקופת-חולים אומרת שזה עניין לטווח ארוך ושזה יהיה ב- 2006.

ישראל אייכלר: אני חושב שאנחנו צריכים לקבל את הנתונים מקופת החולים, הרי זה ממוחשב אצלכם.

נועה פרסטר: אין לנו את הנתונים.

ישראל אייכלר: אם הם גובים 1.5 מיליארד שקל, והוציאו החזרים - - -

מיכל עבדי: אם הם גובים 370 מיליון שקל בארבע קופות החולים בשביל ביקורי רופא והכללית גובה מתוך זה 100.

מיכל עבדי: אם לכללית היתה היום מערכת שמסוגלת להגיד ולחבר את כל הגביה במערכות השונות שלה אז זה מצב אחד.

מיכל עבדי: אבל אין להם את זה, זאת הבעיה.

חיים זהבי: אבל אני האזרח לא צריך להיות הפקיד שלך.

מיכל עבדי: האזרח הוא לא פקיד של אף אחד.

חיים זהבי: אבל אם אני צריך לאסוף קבלות אז אני הפקיד שלך.

ישראל אייכלר: אולי במכבי אפשר לבדוק את הדבר הזה במחשבים שלכם?

מיכל עבדי: דווקא מעל התקרה אלו סכומים מאוד מעטים.

דני פייגה: קודם כל אנחנו לא גובים בכלל.

דני פייגה: במרבית המקרים אנחנו לא גובים מעל התקרה.

דני פייגה: דבר שני, התקרות שלנו הרבה יותר נמוכות.

דני פייגה: התקרה שלנו היא 93 שקלים לרבעון, אז זה לא יתן את אותן התוצאות.

ישראל אייכלר: יש לך התייחסות לעניין הזה של הרבעון?

דני פייגה: הרבעון הצף יקטין את ההכנסות בפירוש ויקטין את השירות לחברים.

מיכל עבדי: אני בכלל לא בטוחה שאפשר לבצע את זה.

נועה פרסטר: אנחנו לא יכולים לבצע את זה.

נועה פרסטר: אני רוצה להוסיף, גם כשאני עושה ביטוח פרטי לבית שלי ואני רוצה שיחזירו לי משהו אני מצרפת קבלה.

נועה פרסטר: לצרף קבלה זאת לא מילת גנאי ולא קללה.

נועה פרסטר: יש תחושה שאם מבקשים ממישהו קבלה של תשלום על משהו, על מנת לקבל החזר, אז עושים פה עוול, שודדים, רוצחים והורגים את הבן אדם.

נועה פרסטר: לא כך הוא הדבר.

ישראל אייכלר: יש פה עוול גדול מאוד.

ישראל אייכלר: הביטוח לא אמור לדעת אם פרצו לך לבית.

ישראל אייכלר: הקופה יודעת שאני קיבלתי שירות, במחשב שלה מופיע ששילמתי.

ישראל אייכלר: אין שום סיבה שיטרטרו אותי.

מיכל עבדי: יש סיבה.

מיכל עבדי: מה שהיא יכולה היא מוציאה.

ישראל אייכלר: עניתי לטענה שלה שהיא אומרת כאילו אין פה עוול.

ישראל אייכלר: יש פה עוול.

ישראל אייכלר: את אומרת "אין לי ברירה כי המחשב עדיין לא עובד".

ישראל אייכלר: אז נחכה עד שהמחשב יעבוד.

ישראל אייכלר: אבל אל תגידי - - -

נועה פרסטר: לאסוף קבלה זה עדיין לא - - -

ישראל אייכלר: תלוי למי.

ישראל אייכלר: אדם מבוגר, אשה זקנה, היא באה הביתה - - -

מיכל עבדי: מה עושה קופ"ח עם הכסף?

מיכל עבדי: היא נותנת איתם שירותים רפואיים.

מיכל עבדי: צריך לשים את הדברים במקומם.

דוד יפרח: נניח ש- 40 מיליון לא נדרש.

נועה פרסטר: איזה 40 מיליון?

נועה פרסטר: מדובר על גרושים, 10 שקלים למשפחה לרבעון.

מיכל עבדי: התקרה כל כך גבוה שלא מגיעים אליה.

ישראל אייכלר: עכשיו נעבור לקופת-חולים מאוחדת.

טוביה חורב: המערכת שלנו דומה לזאת של מכבי ובחלק גדול מהמקרים, המבוטחים לא צריכים לשלם מעל התקרה.

טוביה חורב: המערכת מזהה, במרבית המקרים, שהחבר כבר היה אצל רופא של הקופה.

טוביה חורב: לגבי קובץ קשרי משפחה - החשיבות של קובץ קשרי משפחה היא לא רק לעניין הזה.

טוביה חורב: יש שירותים בסל הבריאות שקשורים לשאלה מי ומי במשפחה.

טוביה חורב: למשל כל הנושא של טיפולי פריון, שכאן יש הגבלה על מספר ילדים במשפחה.

טוביה חורב: כך שיש כאן חשיבות מרובה מאוד, ואני מברך על המאמץ שעשית כדי להשיג את הקובץ.

ישראל אייכלר: אני קצת קיבלתי פחד מזה, לא בהקשר של קופות החולים.

ישראל אייכלר: אני לא בטוח שמדינה צריכה לדעת על האזרחים או למסור מידע לאנשים על קשרי המשפחה שלהם.

ישראל אייכלר: יש משפחות של גרושים וגרושות, ושלי ושלה ושלו.

שלומית קואולמן: יכול להיות ניצול לרעה של העניין.

נועה פרסטר: אז לא תהיה תקרה משפחתית.

ישראל אייכלר: שוב, זה ללא קשר לנושא הדיון.

חיים זהבי: הרי אתם מכירים במשפחה רק מרשומת משרד הפנים.

חיים זהבי: אם היא לא רשומה במשרד הפנים אז היא לא משפחה.

ישראל אייכלר: אנחנו נתמקד בדיון שלנו.

טוביה חורב: כמו שאמרתי, הפגיעה אצלנו מזערית בגלל שאנחנו עובדים פחות או יותר כמו מכבי.

טוביה חורב: יש מצבים שלקוח מתבקש להביא קבלות, כי תמיד יש ספקים חדשים שנכנסים למערכת, הם עדיין לא מקושרים למערכת בקובץ המחשב.

טוביה חורב: כאשר הספק עדיין לא מקושר למערכת, המבוטח נדרש לדווח.

טוביה חורב: אתה צריך לבוא ולהראות שאכן נכנסת לרישומים.

טוביה חורב: יש לנו ספקים רבים כמו מכונים חיצוניים והדמייה - - -

ישראל אייכלר: מה עם שר"פים ורופאים מקצועיים?

טוביה חורב: אתה עשית קודם את ההפרדה בין סוגי החזרים.

טוביה חורב: כרגע דיברתי על החזרים מכוח הסל בעניין אגרות.

טוביה חורב: אני מתנצל מראש, שהשאלות עליהן עניתי במכתב מתייחסות כולן לשב"ן.

טוביה חורב: בכלל לא התייחסתי לנושא ההחזרים.

טוביה חורב: לעניין השב"ן אני מסכים עם מי שאמר שיש מצבים בשב"ן שבהם אכן הקופה מאפשרת למבוטח לשלם מראש את ההשתתפות העצמית ולקבל שירות בעין.

טוביה חורב: אפשרות אחרת, וזה לנוחות החבר, ללכת לספק חיצוני שלא קשור עם הקופה בהסדר.

טוביה חורב: אז כמובן הוא צריך להמציא קבלות, כי המערכת לא יודעת אם הוא אכן קיבל את השרות והוא צריך להוכיח שקיבל את השרות.

טוביה חורב: אנחנו לא חושבים שבמצב של שב"ן יש מקום לפטור את הלקוח מהצגת קבלות, כי הוא צריך להוכיח שצרך את השירות ואכן היתה הוצאה.

ישראל אייכלר: אצלכם זה לא שב"ן, זה עדיף, נכון?

טוביה חורב: העדיף הוא שב"ן.

טוביה חורב: שב"ן זה שירותי בריאות נוספים ועדיף נמצא תחת אותה כותרת.

ישראל אייכלר: איך המבוטח אמור לדעת איפה יש לכם הסכמים ואיפה יש לכם הנחות?

טוביה חורב: יש רשימות בסניף.

טוביה חורב: הוא יכול לשאול מי נמצא בתחום.

טוביה חורב: מבוטח שפונה יש לנו מדריך שירותים של הקופה.

טוביה חורב: הספקים נמצאים גם במדריך השירותים.

מאיר בן מאיר: רציתי להוסיף, שאנחנו צריכים לדעת כמה היתה ההוצאה על מנת שנוכל לדעת מה ההחזר.

מאיר בן מאיר: זה לא כדי לדעת שהוא הוציא, אלא כמה הוציא.

מאיר בן מאיר: כי ההחזר הוא אחוז מסויים מההוצאה.

ישראל אייכלר: אין לכם את זה במחשב?

מאיר בן מאיר: לא, כי זה פרטי.

ישראל אייכלר: זאת אומרת, ברוב המקרים ממילא צריך להביא את הקבלות.

ישראל אייכלר: בעניין תרופות, למשל בכללית, לא צריך בכלל קבלות.

ישראל אייכלר: איפה נשארה הבעיה?

שלומית קואולמן: במה שכלול בסל.

נועה פרסטר: הבעיה שלו היא בכללית בגלל הטופס.

נועה פרסטר: ב- 2006 , בעזרת השם, זה יהיה גם בכללית.

ישראל אייכלר: יעל נבון, מנהלת תוכניות השב"ן מקופת-חולים לאומית.

יעל נבון: גם אני הגעתי היום מתוך הבנה שמדובר בדיון על השב"ן.

יעל נבון: הידע שלי על הסל הוא מכלי שני.

יעל נבון: לגבי היטלים, המצב די דומה למכבי ולמאוחדת.

יעל נבון: ממוחשב אצלנו.

יעל נבון: כלומר, חבר שצורך שירות שמצריך תשלום היטל, והמחשב רואה שהמשפחה שילמה מעבר ל- 140 שקלים, לא גובים ממנו.

יעל נבון: נושא התרופות לחולים כרונים עדיין לא ממוחשב, הוא בבדיקה.

יעל נבון: לגבי שב"ן, אני חוזרת על מה שאמרו לפני, אם אדם צורך שירות שלא באמצעות ספק שבהסדר, אנחנו חייבים לראות קבלה.

ישראל אייכלר: אתם מחזירים גם אם זה לא בהסדר?

יעל נבון: זה תלוי בשירות.

יעל נבון: יש לנו שירותים שניתנים רק באמצעות ספקים שבהסדר ואז אתה צריך לגשת לספק שבהסדר.

יעל נבון: הרבה פעמים יש תלונות ואומרים תנו לנו ללכת למי שאנחנו רוצים, וזה לגיטימי.

יעל נבון: אז בחלק ניכר מהשירותים יש את האלטרנטיבה לבחור בין ספק שלי ולשלם השתתפות עצמית, או ללכת למי שרוצים, ומקבלים החזר שהוא תמיד אחוז מהסכום עד תקרה.

יעל נבון: אצלנו בשב"ן ההחזר הוא 80 אחוז והתקרה משתנה בהתאם למסלול ולשרות.

יעל נבון: כמובן שפה חייבים קבלה כי אין שום אפשרות אחרת לעקוב אחרי זה.

דוד יפרח: אין לכם מעקב אחרי זה.

ישראל אייכלר: עכשיו נעבור למשרד הבריאות.

ישראל אייכלר: אומרים שאת בעלת הבית של הקופות.

ישראל אייכלר: זה נכון?

מיכל עבדי: אני לא חושבת.

מיכל עבדי: יש להם הרבה גמישות.

מיכל עבדי: אני מקווה שאנחנו משרתים את האינטרס הציבורי.

מיכל עבדי: אני רוצה לדבר גם על הרבעון.

ישראל אייכלר: קיבלתי הרבה תלונות על העניין של ההסדרים.

ישראל אייכלר: לקופות החולים יש הסדרים עם ספקים.

מיכל עבדי: את ההסדרים אני אניח לסוף.

מיכל עבדי: אני רוצה להגיד שבאנו מוכנים על השב"ן, אבל אנחנו יודעים גם לענות על השאלות האחרות שעלו כאן בתלונה.

מיכל עבדי: אני רוצה להפריד.

מיכל עבדי: הנושא הראשון זה הביטוח המשלים, שירותי בריאות נוספים.

מיכל עבדי: שם האזרח משלם על פי בחירתו ומצטרף להסדר הזה ולתוכנית הביטוח המשלימה של שירותי הבריאות הנוספים של הקופה.

מיכל עבדי: ההחזרים הם בדרך כלל כבדים.

מיכל עבדי: כמו שאמרת, הולכים לשר"פ, משלמים 600 שקל לרופא, מבקשים החזר.

מיכל עבדי: או עושים ניתוח שהוא לא בהסדרי הבחירה של הקופה במקום פרטי, ומקבלים החזרים.

מיכל עבדי: בעניין הזה כמעט כל ספקי השירותים של קופות החולים בביטוח המשלים, לפי הדרישה שלנו, הם לא חלק מהסל הבסיסי.

מיכל עבדי: וזה כדי למנוע מצב שרופא בסל הבסיסי יבוא ללקוח ויגיד לו "בוא אני אעשה לך את זה בפרטי", ואז חוצים את כל הקווים בין השר"פים לבין הסל הבסיסי.

מיכל עבדי: לכן אין לקופה במחשבים שלה את הפעולות עם הרופאים האלה, למעט בכללית ששם יש להם רופאים שהם גם בבתי החולים וגם מקבלים פרטי בשב"ן.

מיכל עבדי: לכן הדרך היחידה שבן אדם יוכיח שהוא היה אצל ספק כזה ויקבל החזר, זה באמצעות קבלה.

מיכל עבדי: היו אלינו פניות למה צריך להביא קבלה, אפשר להביא צילום של קבלה.

מיכל עבדי: אנחנו חושבים שהכסף של השב"ן הוא כסף ציבורי.

מיכל עבדי: היום הוא מרכז כשני מיליארד שקלים.

מיכל עבדי: כשבאים ודורשים מקופה החזרים, אנחנו תומכים בדרישה של הקופה לבקש את הקבלה או את ההוכחה.

שלומית קואולמן: הם צריכים את הקבלה המקורית?

מיכל עבדי: כן, והיו לנו הרבה שאלות לגבי קבלה מקורית או צילום.

מיכל עבדי: יש כל מיני ממשקים בין חברות ביטוח לשב"ן.

מיכל עבדי: הרבה אנשים לוקחים מהשב"ן כסף ואחרי זה מקבלים פיצוי מחברות הביטוח.

מיכל עבדי: כדי למנוע את המצב שמי שירוויח מזה זה גופים פרטיים, ולא הקטע הציבורי של קופות החולים, ביקשנו את הקבלה המקורית.

מיכל עבדי: יש כל מיני הסדרים: לפעמים לפקידה בסניף יש את האפשרות לעשות את זה.

מיכל עבדי: לפעמים אתה ממלא מעטפה באל-תור.

מיכל עבדי: אנחנו תומכים בגישה שצריך לתת קבלה.

מיכל עבדי: יש הסדרים מסוגים שונים בקופות החולים.

מיכל עבדי: אנחנו עובדים הרבה עם פניות הציבור ולא נתקלנו בשאלת סירבול הבקשה.

מיכל עבדי: אם מישהו חושב שבשב"ן יש סירבול, או שאתה כאחראי על הגנת הצרכן בהסתדרות מקבל תלונות, אתה יכול לפנות אלינו.

מיכל עבדי: אנחנו מטפלים בזה מבחינה רוחבית.

מיכל עבדי: כרגע הנושא הזה לא עלה על שולחננו.

מיכל עבדי: יש לנו כללים תוך כמה זמן צריך להחזיר ומתי צריך להחזיר.

מיכל עבדי: ועד עכשו לא קיבלנו תלונות על קופות החולים בקטע הזה.

מיכל עבדי: עכשיו לתלונה של חיים זהבי: חיים אומר שיש תקרות משפחתיות בקופות החולים, ולמה אני צריך להיות מטורטר אם יש את זה במחשב.

מיכל עבדי: צריכים להפריד: יש את נושא התקרה של חולים כרוניים: כמעט בכל קופות החולים, למעט בלאומית, יש הסדרים מיחשוביים.

מיכל עבדי: בכללית רוב בתי המרקחת הם שלה ויש לה גם סופר-פארמים, אז אצלה מיחשוב התקרה היה מאוד קשה.

מיכל עבדי: אבל הוא יותר פשוט, להערכתי, מקופות שעובדות הרבה עם ספקים ועם נקודות קצה של בתי מרקחת פרטיים.

מיכל עבדי: במכבי ובמאוחדת יש כבר הסדר, שאתה משלם פעם בחודש 200 שקל ואתה לא צריך לשלם יותר.

מיכל עבדי: נותר לנו את הזנב של לאומית וכרגע הוא בבדיקה.

מיכל עבדי: עוד לא קיבלתי מהם עדכון מה הם עשו עם זה.

מיכל עבדי: לגבי התקרה המשפחתית, אני מודה ומתוודה שכאשר העברנו את הדברים האלה בכנסת, היתה לנו בעיה.

מיכל עבדי: העברנו תקרות משפחתיות, כשבקופות החולים, שזה גופים כל כך כבדים, עם הרבה נקודות קצה, לא היתה את היכולת המחשובית לטפל בתקרה המשפחתית הזאת.

נועה פרסטר: ולא היה לנו קובץ קשרי משפחה.

מיכל עבדי: אני מדברת על היכולת המחשובית של תקרה.

מיכל עבדי: מכבי, שהיתה לה את היכולת הזאת, התגברה תוך פרק זמן מאוד קצר על התקרה הזאת.

דני פייגה: היתה לנו תקרה גם לפני כן.

מיכל עבדי: כי היתה להם תקרה לפני כן וזאת היתה היסטוריה.

מיכל עבדי: היום, אגב, כשאני אומרת, שמעבירים בכנסת דברים כאלה, אתה לומד מזה.

מיכל עבדי: הקטע של התקרה המשפחתית שזה לטובת האזרח, ואין יכולות בתוך הקופות - - -

דוד יפרח: הישום הוא בעייתי.

מיכל עבדי: היישום הוא בעייתו, בכך אין ספק.

מיכל עבדי: אבל היום אנחנו במצב שונה לחלוטין ממה שהיה לפני שנתיים-שלוש.

מיכל עבדי: גם כי בכל הקופות, בעיקר בקופות שהן לא הכללית, יש כרגע פתרונות.

מיכל עבדי: יש מערכת בילינג בלאומית, במכבי ובמאוחדת יש פתרון.

מיכל עבדי: הפתרון בכללית הוא מאוד סבוך.

מיכל עבדי: נכון שאתה אומר שאתה הופך להיות הפקיד של הקופה, אבל זה לא שיש להם דרך היום לאסוף את כל הדברים האלה.

מיכל עבדי: זאת גם קופה שהמבנה שלה שונה מהמבנה של הקופות הקטנות, גם בדרכי ההתחשבנות.

מיכל עבדי: כשהעברנו את זה בלאומית, אפילו לא היו התחשבנויות ממוחשבות עם הרופאים.

מיכל עבדי: היישום של זה הוא בדחייה לעומת המעבר לזה.

מיכל עבדי: כשהיא מדברת על שנת 2006, בהחלט אפשר לומר שהמצב משביע רצון.

מיכל עבדי: ראיתי את החומר שהכללית מבצעת בסניפים שלה.

מיכל עבדי: השאלה, חיים זהבי - - -

שלומית קואולמן: יש את זה בשפות נוספות?

נועה פרסטר: אני חושבת שכן, אבל לא יודעת.

מיכל עבדי: השאלה היא האם הטופס הזה מסורבל והאם האזרח לא מסוגל להעביר את זה.

מיכל עבדי: קודם כל אני רוצה שתדע, לפי הוראות החוק, אנשים שמקבלים אבטחת הכנסה, ויש אוכלוסיה שלמה, כמיליון אנשים, פטורים מהתשלומים האלה.

נועה פרסטר: נכון, את זה בכלל שכחתי להגיד.

מיכל עבדי: החוק העביר פטורים לאנשים קשיי-יום בעניין הזה.

מיכל עבדי: הם בכלל לא משלמים את זה והם כבר מסומנים במחשבי הקופות, ואז הם לא משלמים מלכתחילה.

נועה פרסטר: והחולים הקשים ונכים לא משלמים.

מיכל עבדי: יותר מזה, התקרות האלה שנעשו בקופות החולים, זה לא שיש עשרות מיליונים או מאות מיליונים ששוכבים בקופות החולים וצוברות.

מיכל עבדי: בקופות האחרות התקרה היא די גבוהה ולכן ברור שמי שמגיע אליהם זה רק במקרים של משבר שאז באמת היו ללקוח הוצאות בלתי נסבלות ברבעון, וגם הן ממוחשבות.

מיכל עבדי: אז אנחנו נשארים עם הטופס הזה.

מיכל עבדי: השאלה היא, האם הטופס הזה הוא בלתי סביר?

מיכל עבדי: לקופת-חולים יש מוקד שמטפל בעשרת אלפים החזרים ברבעון.

מיכל עבדי: דבר אחד הייתי אומרת, נועה, שבפרסום החודשי צריך להודיע שיש דבר כזה בסניפים.

נועה פרסטר: תיקנתם הרי את התקנות והוצאתם - - -

מיכל עבדי: עוד לא עבר ועדת עבודה ורווחה.

נועה פרסטר: זה עבר.

נועה פרסטר: שלחנו כבר.

מיכל עבדי: אני חושבת שהדרך הנכונה היא לחכות את השנה הזאת.

מיכל עבדי: זה לא הגיוני לבנות עכשיו מערכים של פקידות על פקידות בסניפים.

מיכל עבדי: עדיף שהוא בכלל לא יתעסק עם זה.

מיכל עבדי: שהמחשב יחשבן אם הוא צריך לשלם או לא.

חיים זהבי: הוא יכול לעשות את זה בסניף עצמו.

חיים זהבי: בסניף יודעים כמה פעמים ביקרתי, כמה הוצאתי.

מיכל עבדי: אבל המערכת הסניפית היום היא לא מערכת שמנהלת קופות קטנות, צריך להבין את זה.

מיכל עבדי: במערכת כמו הכללית שגובה מאה מיליון בשנה, זה לא קשור לסניף בכלל.

מיכל עבדי: זה במערכת מרכזית שעושה את הוראת הקבע.

מיכל עבדי: קיבלנו הרבה תלונות מארגוני חולים על זה ועבדנו על הסדרי ביניים.

מיכל עבדי: ההסדר הנכון הוא שהבן אדם בכלל לא יתעסק עם זה.

מיכל עבדי: גם אם צריך לחכות שנה.

מיכל עבדי: זאת קופה שהיא סבוכה יותר, עם נקודות קצה הרבה יותר גדולות, עם הרבה יותר מבוטחים, עם מערכות ממוחשבות יותר מורכבות.

מיכל עבדי: לכן אני חושבת שאם בינואר 2006 אנחנו פותרים את העניין וגם הכללית ממחשבת את זה, זאת בהחלט תשובה ראויה.

מיכל עבדי: מה גם שהיא נותנת לך הסדר ביניים יחסית סביר.

חיים זהבי: כמי שעבד לא מעט עם ציבור ההסדר הזה לא מגיע לידי מימוש כי אנשים לא מממשים.

נועה פרסטר: עשרת אלפים משפחות ברבעון מממשות את זה.

דוד יפרח: וכמה לא מממשות?

ישראל אייכלר: אפשר להעריך שמתוך 3.7 מיליון אזרחים, רק עשרת אלפים - - -

מיכל עבדי: מדובר במשפחות.

מיכל עבדי: הרבה אנשים לא מגיעים לתקרה הזאת.

נועה פרסטר: 500 אלף אנשים פטורים בכלל מהשתתפויות.

מיכל עבדי: המסכנים באמת פטורים.

נועה פרסטר: אבטחת הכנסה, מחלות קשות, נכים, כל האנשים הכי קשישים ועניים לא משלמים בכלל.

מיכל עבדי: אתה בא אלינו, מר יפרח, בבעיה שזה לא שהיא לא טופלה ולא שאין פתרונות.

מיכל עבדי: יש טווח ביניים עד לפתרון.

מיכל עבדי: אומר חיים זהבי שהדבר הזה מסובך לאזרח.

מיכל עבדי: אני אומרת לו, שבנסיבות העניין, להערכתי - - -

דוד יפרח: אם את אומרת שזה זמני - - -

מיכל עבדי: זה זמני ואנחנו בכלל לא רצינו שהאזרח יגיע ויתעסק עם זה.

דוד יפרח: נכון, זה הכי טוב.

מיכל עבדי: תנוח דעתך, המסכנים פטורים מהתשלומים האלה.

מיכל עבדי: יש מערך פטורים אדיר שהוא בכלל בתוך המחשבים ולא משלמים אותו.

ישראל אייכלר: מה בעניין הרבעון?

מיכל עבדי: זאת שאלה שאנחנו נשאלים כל הזמן.

מיכל עבדי: באים ואומרים: "אתם חתכתם את השנה, עשיתם רבעון קלנדרי.

מיכל עבדי: נגיד שאדם הולך ב- 30 ביוני לרופא ומשלם, ואחרי זה בא ב- 1.7 ושוב משלם".

מיכל עבדי: התשובה שלנו היא כזאת: קודם כל נכון שכשיש נקודת חיתוך יש בזה בעייתיות כי אדם יכול לשלם פעמיים באותו שבוע.

חיים זהבי: לי זה קרה פעמיים.

מיכל עבדי: זה קורה כי הרבעון חתוך.

מיכל עבדי: השיטה שבא העברנו את ההשתתפויות האלה היא שיטה של תקרות משפחתיות והתקרה מוגדרת כתקרה למשפחה.

מיכל עבדי: התקרה היא לכל סוגי ההשתתפויות – לרופאים מומחים, לטפסי 17, ולמרפאות חוץ, ויש גם תקרות לתרופות.

מיכל עבדי: התקרות הם לסוגים שונים של השתתפויות וגם לבני אדם שונים שמכווצים בקובץ ולהם נספרת התקרה.

מיכל עבדי: בגלל שהתקרה היא לא אישית, ללכת לתקרה שהיא תקרה פר מקצוע ואישית לכל אדם, היא דבר מאוד מורכב ומסובך, וגם לא ישים.

מיכל עבדי: בדקנו את זה עשרות פעמים מול הקופות.

מיכל עבדי: לכן השיטה שבה העבירו את ההשתתפויות, חייבה לעשות חיתוך.

מיכל עבדי: ההצעה עברה בוועדת שרים לענייני חקיקה.

מיכל עבדי: כשאנחנו, משרד הבריאות, אמרנ להם שלהערכתנו - - -

ישראל אייכלר: איזה הצעה?

מיכל עבדי: זאת הצעת חוק של איתן כבל שעברה בוועדת שרים לענייני חקיקה, למרות שאמרנו שבנוסח הזה של ההשתתפויות - - -

שלומית קואולמן: יש ועדת חריגים?

שלומית קואולמן: יש מקרים חריגים שמאשרים?

מיכל עבדי: אין מקרים חריגים.

מיכל עבדי: ההוצאות האלה, על פי החוק, יש להם כללים ברורים לפטורים ולתקרות.

ישראל אייכלר: כמו ילדים שמאחרים את תאריך הרישום לביה"ס ביום ומפסידים שנה.

מיכל עבדי: השאלה הגדולה היא, האם במבנה ההשתתפויות שאנחנו קבענו, שהוא מבנה משפחתי - - -

שלומית קואולמן: לפעמים עושים מבחנים וכן מכניסים.

ישראל אייכלר: טיפלנו בוועדה בילד שזקוק לטיפול מיוחד.

ישראל אייכלר: הוא הפסיד 18 יום אז לא רצו בשום אופן.

ישראל אייכלר: הוא הפסיד שנה שלמה של התפתחות הילד.

ישראל אייכלר: בגלל 18 יום.

דוד יפרח: חייבים למתוח קו באיזשהו מקום.

מיכל עבדי: אז פה מתחו קו.

מיכל עבדי: ובגלל שהתקרות הן כלליות ומשפחתיות, ומאוד נמוכות, הדרך שלנו לטפל בדבר כזה עם רבעון משתנה, הוא כמעט בלתי ישים.

ישראל אייכלר: ומה עם הסדרי הבחירה?

מיכל עבדי: לגבי הסדרי בחירה: העברנו לוועדת העבודה והרווחה תקנות שעליהם חתם שר הבריאות בנושא הסדרי בחירה המחייבות את הקופות להביא את זה לידיעתו.

מיכל עבדי: קודם כל צריך להבין שקופת-חולים היא לא קופה רושמת.

מיכל עבדי: הגישה היום של חוק בריאות ממלכתית לא אומרת שמביאים קבלה והקופה צריכה לממן את זה.

מיכל עבדי: כי אם זאת היתה הגישה של החוק, אז לא היה צריך קופות חולים.

מיכל עבדי: אנחנו אומרים שיש גופים שאחראים על התקשרויות לספקים ובדרך כזאת הם משיגים מחירים זולים יותר.

מיכל עבדי: בדרך כזאת הם גם שולטים במאטריה הרפואית.

מיכל עבדי: זה דבר שהמדינה לא מסוגלת לעשות אותו.

מיכל עבדי: קופת-חולים רשאית להתקשר עם ספקים בשביל לתת שירותים לאנשים.

מיכל עבדי: אין בחירה חופשית.

מיכל עבדי: זה ההוראות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

ישראל אייכלר: זה לא בסדר.

ישראל אייכלר: באמריקה אני הולך לאיפה שאני רוצה, נותן להם את הקבלה ומקבל החזר.

ישראל אייכלר: מה זה עסק של חברת הביטוח?

ישראל אייכלר: היום קופות החולים זה כמו חברת ביטוח.

מיכל עבדי: אנחנו אומרים שלא.

מיכל עבדי: קופת-חולים היא הרבה מעבר ממשלם לספק הרפואי.

מיכל עבדי: היא אוגרת אצלה מידע רפואי.

מיכל עבדי: יש לה שיטות של נתינת שירותים.

מיכל עבדי: קופת-חולים היא לא משלמת של קבלות.

מיכל עבדי: אגב, תראה את השיטה בארצות הברית, יש שם מיליוני אנשים שלא מבוטחים.

מיכל עבדי: אין ביטוח ממלכתי.

מיכל עבדי: אין גופים שלוקחים את הכסף הממלכתי הזה ונותנים איתו שירותים למבוטח.

מיכל עבדי: אז קופת-חולים זה לא נותנת שירות וגם משלמת כסף לנותני השירות.

מיכל עבדי: הבעיה המרכזית בהסדרי בחירה זה להסביר לאזרח שהזכות הזאת היא זכות מוגבלת.

מיכל עבדי: הרי על מה כל התלונות שמתקבלות בפניות הציבור?

מיכל עבדי: " אני רוצה ללכת להדסה והקופה אומרת לי תלך לתל השומר".

ישראל אייכלר: נכון.

ישראל אייכלר: הוא רוצה ניתוח טוב ולקופה שלו אין הסדרים עם רופאים מפורסמים שהוא רוצה.

ישראל אייכלר: אז הוא רוצה רופא מפורסם.

ישראל אייכלר: היה לי מקרה חמור שמישהו כן קיבל אישור אבל על החומרים שהכניסו בניתוח הגב, על זה לא רצו לשלם בקופה את ההחזרים.

מיכל עבדי: יש תקנות של שר הבריאות, שהגיעו לוועדת העבודה והרווחה, בנושא הסדרי בחירה.

מיכל עבדי: מה שמעניין בהסדרי הבחירה זה השקיפות שלהם.

מיכל עבדי: כי ברגע שהקופות יפתחו את הסדרי הבחירה והאזרח ידע מה מגיע לו ומה לא מגיע לו, והיום יש גם מעבר יותר חופשי בין קופות החולים - - -

שלומית קואולמן: אבל הקופות לא אומרות לאזרח מה מגיע ומה לא.

שלומית קואולמן: אני יודעת על מבוטח במחוז שרצה להגיע לתל השומר.

שלומית קואולמן: כשהוא הגיע לתל השומר אמרו לו בקופה, שאם היה מגיע להדסה עין כרם זה היה בסדר.

מיכל עבדי: זה האושיות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מיכל עבדי: החוק אומר שקופה יכולה לעשות התקשרויות כאלה.

שלומית קואולמן: אבל הקופה לא אומרת לאזרח לאן הוא יכול ללכת.

מיכל עבדי: לכן שר הבריאות התקין תקנות שבהם הוא אומר לקופה, איך היא צריכה לפרסם את ההסדרים האלה, ובאיזה דרך היא צריכה להביא אותם לידיעתו.

מיכל עבדי: אין ספק שהסדר שיהיה בלתי סביר, יהיה לשר הבריאות דבר לומר עליו.

ישראל אייכלר: מה זה בלתי סביר?

ישראל אייכלר: ואם הוא גר בבאר-שבע והוא רוצה להגיע לתל-השומר כי שם יש רופאים יותר טובים, ספציפית למחלה שלו?

מיכל עבדי: השאלה המרכזית בעניין הזה, היא מה הקופה חייבת לספק?

מיכל עבדי: היא חייבת לספק שירות סביר לפי החוק.

מיכל עבדי: זאת אומרת שאם קופת-חולים חושבת שבסורוקה יש רופא סביר, אז היא לא מחוייבת לתת טופס 17 לתל השומר.

ישראל אייכלר: הוא סביר אבל בתל השומר יש יותר נסיון לאותו מקרה.

מיכל עבדי: בעניין הזה שר הבריאות, בתוך תקנות הסדרי הבחירה, אמר שהוא יקבע סוגים של מחלות שבהם לנושא רציפות הטיפול תהיה משמעות.

מיכל עבדי: ואז נושא הסדר הבחירה והיכולת של הקופה לשחק בזה תהיה הרבה יותר מוגבלת.

מיכל עבדי: דבר שני, שר הבריאות בוחן כרגע את כל הנושא של הסדרי הבחירה והאם להביא לתיקוני חקיקה .

מיכל עבדי: הנושא הזה נמצא בבחינה אצל שר הבריאות.

שלומית קואולמן: נמשיך לקבל תלונות.

מיכל עבדי: נמשיך לקבל תלונות כי החוק לא נותן לאזרח תמיד מה שהוא רוצה, אלא הוא נותן מה שסביר.

מיכל עבדי: השאלה המרכזית היא שאלת פרסום.

שלומית קואולמן: כשאדם חולה ומיואש, אני חושבת שרופא המשפחה צריך להגיד אתה יכול ללכת לפה או לפה.

שלומית קואולמן: הוא לא צריך לדעת בדיעבד שהוא יכול היה להגיע לשם.

נועה פרסטר: דרך אגב, בד"כ הרופאים כן אומרים.

ישראל אייכלר: היא מדברת על מקרה ספציפי.

מיכל עבדי: צריך להבין שבמערכת הזאת יש פערי מידע מאוד גדולים.

מיכל עבדי: איך יודעים אם רופא הוא טוב?

מיכל עבדי: כי שמעו עליו?

מיכל עבדי: איך אזרח יודע להעריך מה זה איכות טיפול רפואי?

מיכל עבדי: איך בסופו של דבר אנחנו יכולים לבדוק שקופות החולים נותנות טיפול שהוא הוגן ונכון וסביר?

מיכל עבדי: כרגע יש התקדמות מאוד רצינית בנושא הזה, שזה תקנות הפרסום של הסדרי הבחירה שיסייעו מבחינת השקיפות והיכולת של האזרח להעריך את זה.

מיכל עבדי: גם מבחינת הפיקוח של משרד הבריאות, ההתקדמות די גדולה.

מיכל עבדי: שאר הנושא של בחירה חופשית והאם הקופה יכולה להגביל, נמצא אצל שר הבריאות בדיון.

ישראל אייכלר: נסכם את הדיון בהמלצות הוועדה.

ישראל אייכלר: ממליצה לקופות החולים להנהיג הסדרי החזרי כספים מביקורים אצל רופאים ללא צורך בהגשת קבלה וטפסים מידי רבעון.

ישראל אייכלר: במידה וקופות החולים לא ממוחשבות, יש צורך לזרז ת המחשוב באופן מקסימלי כדי למנוע טרטור או הטרדה של הלקוח.

ישראל אייכלר: הוועדה פונה למשרד הבריאות להפוך את הרבעון לשלושה חודשים ולא לתאריך שרירותי קבוע.

ישראל אייכלר: הוועדה פונה למשרד הבריאות לבדוק את עניין הסדרי כובלים של הקופות ולמנוע הסדרים בלתי סבירים.

ישראל אייכלר: הוועדה קוראת לקופות החולים לצרף טפסים בשפות נוספות לקשישים ולאנשים שלא קוראים עברית כגון ערבית, רוסית ואמהרית.

ישראל אייכלר: תודה רבה לכם על השתתפותכם.

טוביה חורב: לגבי סעיף 1, יש לסייג אותו, אנחנו לא מדברים על השב"ן.