הוועדה המיוחדת לקידום מעמד הילד, כנסת 16, פרוטוקול מספר 21, 2003-10-20 00:00

מיכאל מלכיאור: אנחנו פותחים את הישיבה הזאת ואת המושב.

מיכאל מלכיאור: התכנסנו כמה פעמים במשך הפגרה לעניינים דחופים, והיום חשבנו שנכון וטבעי שנדון בדו"ח שיצא לפני כמה שבועות על תמותת תינוקות בישראל אחרי שהגיע דו"ח מקיף על הנושא שהוכן במשך הרבה מאוד זמן במשרד הבריאות.

מיכאל מלכיאור: החומר מונח לפניכם, ואני חושב שהוא טוב ונותן הרבה מאוד ממצאים והשוואות טובות ונכונות.

מיכאל מלכיאור: יחד עם זה יש כמה דברים שחסרים לי בעניין, ואנחנו נקבל מפרופ' יונה אמיתי את ההשלמות לחסר.

מיכאל מלכיאור: במשרד הבריאות ביקשו שנדחה את הדיון הזה, אבל מכיוון שכבר קבענו אותו מזמן, והבקשה לדחות אותו הייתה רק אתמול, חשבתי שלא ראוי לדחות את הדיון.

מיכאל מלכיאור: יחד עם זה אנחנו מתחשבים, כמובן, באילוצים של משרד הבריאות, והחלטנו להתפשר ולהציג את הדו"ח ואת הממצאים ונקבל את ההערות על הדו"ח, ויחד עם זה נקיים ישיבה נוספת של הוועדה אחרי שהדיון המקיף והממצה במשרד הבריאות יתקיים, והם יחזרו אלינו עם המסקנות האופרטיביות שאולי היום אינן במצב של סיכום.

מיכאל מלכיאור: בסך-הכל אנחנו מצפים לירידה בתמותת תינוקות, לא לעלייה.

מיכאל מלכיאור: העלייה שמתוארת היא בגדר עלייה כוללת, ואני לא חושב שאפשר להגיד שזו עלייה משמעותית, זה סילוף העובדות.

מיכאל מלכיאור: אין ספק שבמגזר אחד באופן בולט מאוד יש עלייה מדאיגה – בקרב ציבור הערבים המוסלמים והבדואים.

מיכאל מלכיאור: שם יש למעלה מכפול תמותת תינוקות לעומת הממוצע במדינת ישראל.

מיכאל מלכיאור: מגיעים לאחוז מתוך הלידות, וזה ודאי הרבה מדי בכל מבחן.

מיכאל מלכיאור: לכן רצינו להתמקד בישיבה הזאת במגזר הערבי-מוסלמי-בדואי, אבל כל אלו שהזמנו לא הגיעו, והזמנו הרבה מאוד נציגים ערבים; חשוב לי לציין, שאנחנו כן הזמנו ומסיבות שאני לא יודע אותן לא הגיעו לישיבה הזאת.

מיכאל מלכיאור: אני מציע שנשמע קודם את הסקירה ונראה את המצגת של פרופ' יונה אמיתי, ואולי תענה גם על השאלות, ונמשיך בדיון.

יונה אמיתי: אני אשמח לענות לשאלות בעיקר של הבהרת הנתונים לגבי משמעויות כמו שדיברנו ולומר דברים בהקשר של הצגת הנתונים עצמם, ובשלב מאוחר יותר, לאחר שהנהלת המשרד תדון במלוא המשמעויות נבקש את ההזדמנות השנייה.

יונה אמיתי: לגבי דו"ח תמותת תינוקות אפשר לומר כללית שיש משמעויות חשובות לדו"ח מעבר לסטטיסטיקה הספציפית שהוא מתאר בכך שהוא אחד המדדים הנחשבים למדד בריאות לאומי.

יונה אמיתי: יש שני מדדים שנחשבים כמדדי בריאות קלסיים: מצד אחד תמותת תינוקות, מצד אחר תוחלת חיים – Life Expectancy.

יונה אמיתי: זה משמש גם כמדד להשוואה בין-לאומית – ואני מתנצל שבמצגת הזאת אין לי הנתונים להשוואה בין-לאומית, אבל אני אומר אותם בעל-פה ואשמח להציג אותם לוועדה בצורה מפורטת בכל מיני חתכים; גם כמדד חשוב לאיתור בריאות הילד – אני אראה בהמשך באיזו מידה ה- W.H.O – ארגון הבריאות העולמי מייחס חשיבות לסעיף הזה.

יונה אמיתי: הוא מחייב כמובן היערכות נכונה ומתן מענה של השירות ותכנון שירותי בריאות מניעתיים.

יונה אמיתי: הוא גם משקף מגמות דמוגרפיות במשך השנים בתוך מדינה בציר הזמן וגם בחתכי רוחב בקבוצות אוכלוסייה שונות.

יונה אמיתי: מבחינת ארגון הבריאות העולמי יש האמנה לזכויות הילד, ה- C.R.C –Right of the Child Committee of the.

יונה אמיתי: שם גם הצגנו את הנתונים האלה לפני שנה כשישראל התבקשה להציג את הסטטוס של זכויות הילד בישראל, וממד הבריאות היה מאוד חשוב, היה דיון מיוחד בז'נבה על הנושא הזה.

יונה אמיתי: אחד הסעיפים הראשונים היותר חשובים של האמנה לזכויות הילד הואto diminish infant and child mortality.

יונה אמיתי: בישראל בפרספקטיבה של 50 שנה אנחנו רואים שבכל החתכים ובכל קבוצות האוכלוסייה יש שינוי דרמטי במשך השנים האלה: ביהודים – מאז שנת 1955 ועד 2002 שיעור תמותת התינוקות ירד מ- 32 ל- 4; במוסלמים מ- 66 ל- 9.4; בנוצרים – מ- 48.6 ל- 2.7.

יונה אמיתי: נושא הנוצרים מחייב התייחסות מיוחדת.

יונה אמיתי: זאת אמנם אוכלוסייה קטנה יחסית, מדובר על נוצרים ערבים ששפתם היא ערבית, תרבותם היא ערבית, אבל יש להם דפוסי התנהגות אחרים מאוד רלוונטיים לתמותת תינוקות.

יונה אמיתי: גם מבחינת חינוך הסטטוס יותר גבוה, גם הסטטוס הסוציו-אקונומי יותר גבוה, וגם מקובל לעשות הרבה יותר הפסקת היריון בקרב הערבים הנוצרים מאשר בקרב המוסלמים וגם בין יהודים – אם לוקחים בחשבון את כל הזרמים הדתיים בקרב היהודים.

מיכאל מלכיאור: גם התוצאות בתחומים אחרים לגמרי – למשל בנושא החינוך – הרבה יותר טובות במגזר היהודי.

יונה אמיתי: הקורלציות בין בריאות לבין חינוך.

יונה אמיתי: בדרוזים – ירד מ- 53 ל- 6.2.

מיכאל מלכיאור: אגב, כדאי לפרסם את הדבר הזה בכל העולם הנוצרי.

יונה אמיתי: במגבלות הנתונים, זה נתון של שנה אחת, אבל 3-4 שנים ברציפות זה חוזר על עצמו, כך שגם המספרים סטטיסטית הם מספיק סולידיים כדי לומר שזה אכן כך.

יונה אמיתי: מבחינת תמותת תינוקות במשך השנים השונות אין לנו נתונים מדויקים על לא-יהודים בשנות ה- 50, אבל במגבלות מה שיש, אנחנו רואים בפערי זמן של 10 שנים ירידה עקבית בכל החתכים.

יונה אמיתי: היה כינוס של האו"ם בניו-יורק בספטמבר 1990 של הרבה מדינות, ואחת המטרות שנקבעו שם היא הורדת תמותת תינוקות במשך 10 שנים בשליש, ב- 33%.

יונה אמיתי: מה שקרה בין 1990 ל- 2000 בישראל, בכל אחת מקבוצות הדת הירידה הייתה יותר גדולה משליש, ב- 40%-50%.

יונה אמיתי: זאת אומרת, עמדנו במטרה שהוצבה בארגון הבריאות העולמי.

יונה אמיתי: סיבות המוות שונות בין יהודים ללא-יהודים: ביהודים – מחלות זיהומיות היו הסיבה העיקרית בשנות ה- 50 וה- 60.

יונה אמיתי: בעקבות שיפור בהגיינה ובסניטציה ובמערך חיסונים מסודר מחלות זיהומיות הן סיבה נדירה יחסית היום לפטירה של ילד בישראל.

יונה אמיתי: אני לא מדבר על מחלה זיהומית כסיבוך של פג במשקל 600 גרם שיש לו סיבוכים רב-מערכתיים וזיהום יכול להיות הסיבה הסופית לפטירתו, אבל הסיבה הבסיסית היא לא זיהום, אלא פגות וסיבוכי פגות; אבל זיהום כסיבה ראשונית היא נדירה היום.

יונה אמיתי: לעומת זאת, בשנת 2000 הסיבה השכיחה ביותר לפטירת תינוק בישראל היא פגות וסיבוכי פגות.

יונה אמיתי: פחות – מומים מולדים, והרבה פחות – סיבות אחרות.

יונה אמיתי: לגבי לא-יהודים הנתונים היותר איכותיים ומדויקים קיימים רק בשנות ה- 60, כי היו הרבה לידות בית לפני-כן.

יונה אמיתי: בסוף שנות ה- 70 כשחוק ביטוח לידה קשר את מענק הלידה עם לידה בבית-חולים זה שיפר בצורה דרמטית את הפטר של הילודה, ולידות בית שהיו נפוצות בין לא-יהודים הן מאוד נדירות היום.

יונה אמיתי: בהקשר לגמרי אחר, נושא של לידות בית הוא נושא שעולה מדי פעם.

יונה אמיתי: צריך לזכור שבישראל, לפחות במגזר הלא-יהודי הקשר בין לידות בית לבין מענק לידה הביא ל- 99.5% מהלידות בבית-חולים, שיפור דרמטי, וגם איכות הנתונים יותר טובה.

יונה אמיתי: גם פה מחלות זיהומיות היו הגורם מספר אחת בשנות ה- 60 וה- 70, והן יחסית לא שכיחות גם היום; לעומת זאת, בולט נושא המומים המולדים וגם פגות במגזר הלא-יהודי בשנתיים האחרונות הוא גורם חשוב, אבל עדיין המומים המולדים הם הגורם העיקרי.

מיכאל מלכיאור: לפי מה שאתה אומר, בביטול מענקי הלידה אנחנו צפויים לחזרה אחורה גם בלידות הבית.

ציפי שדה: לא הייתי מחברת בין השניים משום שלציבור יש נטייה להתקדם וללכת לבית-חולים מסיבות אחרות.

ציפי שדה: גם אם מענק הלידה יהיה כך או כך אני לא מאמינה שיעברו בהיסחפות ללידות בית.

מיכאל מלכיאור: אני לא מדבר על היסחפות.

קריאה: מה במגזר הבדואי?

מיכאל מלכיאור: פרופ' אמיתי הציג פה פשוט תזה שלפיה יש קשר ברור בין הדברים.

ציפי שדה: בעבר הרחוק.

יונה אמיתי: כמה אלפי שקלים בודדים במגזרים מסוימים הם מאוד משמעותיים.

אריק שינוול: יחד עם זה, יונה, האוכלוסייה העיקרית שיולדת היום בבית היא אוכלוסייה מאוד מצומצמת ומאוד מלומדת.

מוריה אשכנזי: אבל כאן מדובר בקבוצת אוכלוסייה בסיכון, מצב סוציו-אקונומי קשה וירוד, שהמרחק שלה מבית-חולים הוא גם כן משאב שצריך לקחת אותו בחשבון, ואם היא לא תקבל את דמי הלידה שלה לא שווה לה לקחת את האוטו כדי להגיע לבית-החולים המרוחק ממקום המגורים.

מוריה אשכנזי: היא תעדיף ללדת באוהל.

קריאות: לא בהכרח.

מיכאל מלכיאור: לא רציתי לפתוח דיון על זה.

מיכאל מלכיאור: שום דבר לא הכרח ולא ודאי, ויכול להיות שיש דפוסים והרגלים חדשים טובים יותר שנטמעו.

מוריה אשכנזי: לנו יש הניסיון הזה בטיפול בקבוצות האלה בטיפות חלב, ואנחנו יכולות לזהות הרבה יותר מהר את הסיכונים.

מיכאל מלכיאור: אני מציע שבדיון במשרד הבריאות תקחו לתשומת לבכם את זה כי זה לא עלה כטיעון בדיון על ביטול מענקי הלידה, וזה דבר שראוי לשים לב אליו.

יונה אמיתי: בשנים האחרונות ראינו ירידה ניכרת בתמותת תינוקות במהלך 50 שנה, בשנים הבאות יש משהו לא דרמטי בעיקר באוכלוסייה היהודית, וכשאני חושב למה זה קורה צריך להזכיר לכולם שהרבה יותר קל להתמודד כאשר נקודת הפתיחה היא מצב גרוע ולעשות את הירידה אחר-כך.

יונה אמיתי: כמו בדיאטה: כשמישהו מתחיל דיאטה במשקל של 150 קילו הרבה יותר מהר רואים את הירידה של ה- 20-30 קילו הראשונים מאשר מישהו שמתחיל דיאטה במשקל של 70 קילו.

יונה אמיתי: כאן אנחנו רואים תמותת תינוקות בשנים האחרונות.

יונה אמיתי: בסטטיסטיקה הלאומית מ- 6:1000 זה ירד בהדרגה עם תנודות מינימליות לגיטימיות עד 5.1:1000 לידות חי, וכאן השינוי של 2002 מול 2001 – 5.5 מול 5.1 ל- 1000 לידות חי.

יונה אמיתי: במגזר היהודי ירדה התמותה ל- 3.9 ו- 4.

יונה אמיתי: לעומת זאת, במגזר הלא-יהודי אתם רואים גם פה תנודות, אבל אנחנו לא רואים שינוי ניכר בשנים האלה.

עידו יציב: פרופ' אמיתי, ההגדרות של פגות נשארו ב- 8 השנים האלה דומות או השתנו?

יונה אמיתי: השאלה של ד"ר יציב היא שאלה מאוד מרכזית.

יונה אמיתי: נתוני תמותת תינוקות בישראל לפחות בשנים האחרונות נעשים תוך שימוש בקריטריונים המחמירים ביותר.

יונה אמיתי: מה גבול החיים?

יונה אמיתי: על איזה רופא פגים יעשה החיאה?

יונה אמיתי: בעבר ההגדרות היו שבוע 28, עכשיו ההגדרה של ארגון הבריאות העולמי היא כל תינוק שנולד וגילה סימני חיים כלשהם נרשם כלידת חי – הגדרה מאוד מחמירה – גם אם הוא נפטר אחרי שעתיים או יומיים הוא נחשב לתמותת תינוקות.

יונה אמיתי: יש מדינות רבות בעולם שלא משתמשות בנתונים המחמירים האלה, וזו נקודה משמעותית ביותר.

יונה אמיתי: הייתי ברוסיה לפני 3 חודשים והציגו לי בגאווה שבמחוז מסוים תמותת תינוקות ירדה במשך 10 שנים מ- 16 ל- 1000 ל- 8 ל-1000; שאלתי מה ההגדרה שלכם לתמותת תינוקות?

יונה אמיתי: תינוק שנולד במשקל של פחות מ- 800 גרם ולא הגיע לגיל שבוע לא נחשב כנולד, וממילא לא נחשב כמת.

יונה אמיתי: לו היינו משתמשים אנחנו בקריטריונים האלה שיעור תמותת התינוקות היה יורד בחצי.

מיכאל מלכיאור: אבל אם הם השתמשו באותם קריטריונים עדיין הירידה שם משמעותית.

יונה אמיתי: יש מדינות שקשה מאוד להסתמך על הממצאים.

עידו יציב: ב- 1996 גם אנחנו לא התייחסנו ל- 500 גרם בתור יצור בעל חיים.

מיכאל מלכיאור: אבל אנחנו הולכים לפי הקריטריונים של ארגון הבריאות העולמי.

רן כהן: מה הרף אצלנו?

יונה אמיתי: גם 430 גרם, שבוע 22.

יונה אמיתי: ילד שאף רופא מומחה בפגייה לא יעשה החיאה, אבל הוא חייב לרשום אותו כנולד, וממילא אם הוא נפטר אחרי שעתיים, הוא מת.

יונה אמיתי: כאן החבילה הזאת של תינוקות במשקלי לידה מאוד נמוכים שלפי כל קריטריון רפואי לא מגיע להם בסטנדרד הרפואי טיפול החייאתי, אבל פורמלית נרשמים.

עידו יציב: וטיפולי הפוריות יוצרים עוד ילדים כאלה.

יונה אמיתי: יש גם הבדלים בולטים בין אזורים שונים בארץ.

יונה אמיתי: ב- 2002 שיעור המשוקלל ליהודים ולא יהודים באזור באר-שבע והדרום הוא 10.8; באזור המרכז ותל-אביב השיעורים הם בסביבות 3.5; בדרום ובצפון השיעור גבוה יותר, ובין לא יהודים הפערים מאוד גדולים, בעיקר בולט השיעור הגבוה מאוד של לא יהודים בדרום, שהם בעצם הבדואים.

יונה אמיתי: מאחר שאנחנו מדברים על מספרים קטנים יחסית של לא יהודים בכל מחוז, מאחר שהמאפיינים של שירותי הבריאות ושל האוכלוסייה די דומים אצל לא יהודים בצפון, באזור חיפה, דהיינו בוואדי ערה ובמרכז, כלומר במשולש, טירה וקלאנסווה, חיברנו אותם לקבוצה אחת מול אזור ירושלים שבה היו תנודות בעיקר בגלל מקום קבלת שירותי הבריאות – במערב או במזרח ובדרום.

יונה אמיתי: כאן זה הרבה יותר בולט.

יונה אמיתי: בשאר המחוזות, שם המסה הגדולה של הלא יהודים בישראל, בשנת 1996 הנתון היה 8.1, והוא במגמת ירידה: 7.2, 7.6, 7.1, 6.7 ו- 7.4.

יונה אמיתי: הנתון של 7.4 אצל לא יהודים באזור הצפון והמרכז הוא די קרוב למה שיש בעולם המפותח.

יונה אמיתי: בארצות הברית זה 7:1000.

יונה אמיתי: ישראל בהשוואה בינלאומית: יש נתונים מאוד מסודרים על 190 מדינות; האמינות שלהם לא תמיד גבוהה במספר מדינות.

יונה אמיתי: במדינות האיחוד הארופי ממוצע של שנת 2001 הוא 5:1000 לידות חי; בארצות-הברית – 7:1000 לידות חי; בישראל זה היה 5.1:1000 לידות חי ב- 2001, ו- 5.5 ב- 2002.

יונה אמיתי: כלומר, אנחנו נמצאים בשורה אחת עם המדינות הארופיות כמעט באמצע ויותר טוב מארצות-הברית.

יונה אמיתי: במדינות ערב וגם במדינות עם תל"ג מאוד גבוה, כמו: קטאר, עומן, ערב הסעודית שהתל"ג של חלקם הוא כמו של ישראל וגם יותר גבוה יש מאפיינים שדומים לאוכלוסייה הערבית בישראל, אם כי כשירותי בריאות אנחנו מחויבים ויכולים לתת יותר.

יונה אמיתי: נישואי קרובים, למשל, אנחנו לא יכולים לקחת את המגזר הלא יהודי כמקשה אחת, יש הבדל בין מוסלמים לבין נוצרים, ובין הנוצרים הערבים בישראל המצב הוא כמו בסקנדינביה: שיעור תמותת תינוקות נמוך מאוד, כי אין שם טיפולי פוריות רבים כמו אצל היהודים, נישואי קרובים יש פחות, וגם כשיש עושים הפסקת היריון.

רן כהן: בקנה אחד עם הממצאים שלנו האוכלוסייה הנוצרית בישראל היא גם בממוצע יותר גבוהה מהאוכלוסייה היהודית.

יונה אמיתי: לכן לקחת את האוכלוסייה הלא-יהודית כמקשה אחת זה לא נכון.

יונה אמיתי: וזה גם מסביר מה קורה באוכלוסייה המוסלמית בין הצפון לבין הדרום.

יונה אמיתי: במחוז הדרום המספרים כאן עלו ב- 11.2 בהדרגה עד 13-14 ו- 17 בשנה האחרונה.

יונה אמיתי: יש כאן בעיה גדולה במגזר הבדואי.

יונה אמיתי: נישואי קרובים גם הם מאוד שונים: בצפון זה בסביבות 38% בסקרים שונים---

רן כהן: 38% נישואי קרובים?

יונה אמיתי: מוסלמים בצפון – קרוב ל- 40%, כמחציתם בני-דודים ראשונים, וכמחציתם בני-דודים שניים או רחוקים יותר.

יונה אמיתי: אצל הבדואים זה 60%.

יונה אמיתי: חשוב לומר שזה לא צו דתי, להיפך, הקוראן בארצות שונות אמר להתרחק מקרובים; זה פטר תרבותי שבטי כלכלי עמוק ומובנה חזק.

יונה אמיתי: נישואים בתוך השבט הם חלק מהמסורת השבטית.

יונה אמיתי: הרבה יותר קל לדבר על הנושא הזה עם ערבים מוסלמים בצפון מאשר עם בדואים.

יונה אמיתי: בערך שליש מתוך 17:1000 תמותת תינוקות הם על רקע מומים מולדים.

מיכאל מלכיאור: ראיתי בחומר שיש טיפול שאפשר לתת גם במקרים של חשש למומים מולדים.

מיכאל מלכיאור: מה קורה בנושא הזה?

יונה אמיתי: על תוכניות ההתערבות אני חושב שיהיה יותר נכון לדבר בהרחבה בסבב השני כשאפשר יהיה לשמוע בעזרת משרד הבריאות מה נעשה היום.

יונה אמיתי: יש אפשרות לשפר באמצעות שימוש בגנטיקה, ויש מחקר רב שנעשה גם בדרום וגם בצפון על מומים מסוימים שמרוכזים באוכלוסיות מסוימות בכפרים מסוימים, ובסל הבריאות של שנת 2002 הוקצו כמיליון שקל לאבחון טרום לידתי של מומים מולדים ספציפית במשפחות ערביות לפי חמולות, לפי אבחון מסוים.

יונה אמיתי: נוסף לזה, חומצה פולית.

יונה אמיתי: מתן חומצה פולית לפני תחילת ההיריון ובתחילתו – זה בסך הכל תוסף של ויטמין כמו ויטמין B – מונע חלק מהמומים המולדים בצורה יעילה ביותר.

יונה אמיתי: זה טיפול זול מאוד, טיפול לא חודרני, שווה לכל נפש, ומה שטוב בו שהוא מספק מניעה ראשונית מלכתחילה.

יונה אמיתי: במעקב היריון היום אפשר לעשות בדיקות גנטיות רבות, אפשר לעשות אולטרה-סאונד ראשון ושני ושלישי ותלת-ממדי, וכל אלה הם מרדף חם אחרי מום שכבר קיים.

יונה אמיתי: במקרה הטוב מזהים אותו בזמן, מציעים הפסקת היריון והמשפחה עושה או לא עושה.

יונה אמיתי: אם מסיבות דתיות – משפחות יהודיות או מוסלמיות – לא עושים הפסקת היריון זה לא יעזור.

יונה אמיתי: כשנותנים חומצה פולית בזמן לפני ההיריון ובתחילתו מונעת מומים מסוימים במערכת העצבים המרכזית ב- 50% ומעלה.

יונה אמיתי: גם מומי לב אפשר למנוע ב- 20%-30%.

יונה אמיתי: זה כיוון שאנחנו עובדים עליו, ויש שיפור ב- 3 השנים האחרונות.

רן כהן: אמרת שכשליש מההסבר לתמותת תינוקות קשור בנישואי קרובים.

רן כהן: האם בסך-הכל יש ירידה בשיעורי נישואי הקרובים?

רן כהן: אני מודה שאני המום מהשיעור הזה, הייתי בטוח שזה בשיעורים הרבה יותר נמוכים.

יונה אמיתי: בצפון יש שינוי מינימלי.

מיכאל מלכיאור: קרובים הם בני-דודים ראשונים?

יונה אמיתי: אנחנו עשינו סקר בקרב מוסלמים בירושלים.

יונה אמיתי: 46% מכלל הלידות של תינוקות מוסלמים בירושלים בשנת 1999 היו מנישואי קרובים, מחציתם בני-דודים ראשונים – 23% ומחציתם בני-דודים שניים או מקרבה רחוקה יותר.

יונה אמיתי: בצפון – בסביבות 40% ואולי קצת פחות.

יונה אמיתי: אצל הבדואים אין שינוי – 60%.

רן כהן: מאחר שעל פני השנים זה השיעור של נישואי קרובים אז זה לא הפקטור שמסביר את העלייה בתמותת תינוקות.

יונה אמיתי: אני מסכים איתך.

יונה אמיתי: יש עוד הסברים.

יונה אמיתי: אי-אפשר לנתק את המצב מהמצב הסוציו-אקונומי-חברתי-כלכלי מכל המכלול.

יונה אמיתי: אם ממוצע שנות השכלה במגזרים מסוימים הוא 5-6 שנים ובמגזרים אחרים הוא 8-10 שנים, אין ספק שהפקטור התרבותי-החברתי-הכלכלי הם ברקע.

עידו יציב: גם נישואי קרובים נועדו לחסוך.

יונה אמיתי: פוריות גבוהה במשך כל השנים הולכת עם יותר תמותת תינוקות.

יונה אמיתי: זה סמן מסוים של התנהגות משפחתית.

מיכאל מלכיאור: אבל סך-הכל אצל הערבים יש ירידה בלידות בשנת 2002.

אורלי אלמי: אני עוסקת בפרויקט בריאות בכפרים הבלתי-מוכרים בנגב בשנה האחרונה.

אורלי אלמי: רציתי להתייחס לנושא החומצה הפולית.

אורלי אלמי: אני מבינה שבארץ בקרב האוכלוסייה היהודית-הישראלית מועשרים מוצרי מזון בסיסיים כמו לחם בחומצה פולית.

אורלי אלמי: אנחנו יודעים שבחברה הבדואית הלחם נאפה בבית; השאלה היא האם נעשה ניסיון למשל להעשיר את הקמח שהם קונים כדי לתת חומצה פולית בקביעות, ולא לעשות את זה רק באופן יזום לפני היריון ובתחילתו.

יונה אמיתי: חומצה פולית היא אכן טיפול יעיל ומקובל תרבותית וזול.

יונה אמיתי: יש שלוש דרכים לשפר את זה: הראשון הוא המלצות לאוכל המכיל יותר חומצה פולית, כמו ירקות, אבל לא קל לשנות הרגלי צריכה; השני הוא העשרת הקמח, כמו שאמרת.

יונה אמיתי: בארצות-הברית וקנדה זה נעשה מאז 1998 בכל המוצרים, בישראל הוחל בזה, אבל כ- 5%-10% מהלחמים המיוצרים בארץ מכילים חומצה פולית היום.

יונה אמיתי: יש עוד תוכניות לשפר את זה ולהגיע ליותר.

יונה אמיתי: אבל התוסף הממוצע של חומצה פולית לאישה או לגבר בצריכה היומית גם במקומות שמעשירים את המזון בחומצה פולית הוא רק שליש ממה שיש בכדור, לכן זה לא תחליף.

יונה אמיתי: זה משפר את הרקע, אבל זה לא תחליף.

יונה אמיתי: יש שיפור של 600% בצריכת חומצה פולית בישראל במשך שנתיים, מ- 5% ל- 30% בסקרים שעשינו לאחרונה.

מיכאל מלכיאור: בקרב האוכלוסייה שעליה אנחנו מדברים?

מיכאל מלכיאור: כי זה לא עוזר אם גבר בן 60 אוכל יותר---

יונה אמיתי: בקרב נשים הרות.

יונה אמיתי: מבחינת מומים מולדים: אנחנו רואים את הנתונים במספרים אבסולוטיים; מתוך כ- 700-750 מקרי מוות בשנה של תינוקות בישראל בשנים האחרונות, קרוב למחצית – 46% - הם על רקע פגות וסיבוכי פגות, ותכף נפרט יותר מה קורה במשקלים הנמוכים.

יונה אמיתי: אנחנו רואים דווקא ירידה מסוימת במקרי המוות על רקע מומים מולדים בעקבות השיפור במערך הגנטי ובבדיקות הגנטיות והחומצה הפולית.

יונה אמיתי: סיבות אחרות למוות: מות עריסה, זיהומים וכדומה אינם שכיחים.

יונה אמיתי: הקטגוריה של "אחר" היא מעניינת: בין 60 מקרי מוות בשנת 2002 על רקע "אחר" – 39 הם לא יהודים וכ- 20 יהודים, והשיעור הרבה יותר גבוה בין לא-יהודים.

יונה אמיתי: מה זה "אחר"?

יונה אמיתי: כשאנחנו אומרים "מום מולד" הכוונה היא למשהו שמבחינה אנטומית אפשר לומר שהוא מום; במוח, בלב, בכליה בגפיים וכדומה.

יונה אמיתי: אבל יש ילדים שאין להם מום על-פי ההגדרות המורפולוגיות-האנטומיות, אבל יש להם משהו מטבולי-גנטי, מחלה של אנזים, ובקרב הלא-יהודים בגלל נישואי קרובים השיעור גבוה הרבה יותר מאשר בקרב יהודים.

יונה אמיתי: זאת-אומרת, זה לא רק מומים מולדים במובן הישיר של המילה, אלא גם בקטגוריה השניה זה מסביר חלק מהפער בין יהודים לבין לא-יהודים, אבל לא את כולם.

יונה אמיתי: כאן יש נציגות מכובדת של מחלקות הפגים בישראל: ד"ר קפלן, ד"ר באדר ופרופ' סירוטה, ד"ר דולפין, ד"ר שינוול.

יונה אמיתי: נזכיר לגבי הפגים נתון שמקורו במחקר יוצא מן הכלל שעשו הפגיות בישראל.

יונה אמיתי: מחלקות הפגים בישראל נרתמו ביחד למסד נתונים לאומיים, והם יוצאים מן הכלל.

יונה אמיתי: אנחנו רואים פה נתונים של מספר שנים: מה ההישרדות של תינוק לפי משקל לידה ולפי שבוע היריון.

יונה אמיתי: אלה נתונים אותנטיים בישראל; סטטיסטית, תינוקות שנולדים במשקל נמוך מ- 500 גרם בשבוע היריון נמוך מ- 23 100% נפטרו.

יונה אמיתי: גם במשקלים של עד 600 גרם ושבוע היריון נמוך – פטירה של כמעט 100%.

יונה אמיתי: ככל שמתקדמים בציר הזמן מבחינת בשלות, כלומר שבועות היריון מתקדמים יותר ההישרדות גבוהה יותר.

יונה אמיתי: אלה נתונים יוצאים מן הכלל בחשיבותם גם כדי להראות להורים של תינוק שרק נולד איפה הוא עומד ומה רמת הציפיות, אבל זה צילום מצב בישראל.

יונה אמיתי: יש לנו הרבה מאוד תינוקות בקטגוריה של פגות שהם בתחומים של משקלי לידה כל-כך נמוכים ובשבועות היריון כל-כך נמוכים, שגם בפגיות עם הצוות הכי טוב בעולם קשה מאוד להגיע להישרדות מלאה.

יונה אמיתי: בישראל שיעור התינוקות שנולדים במשקל לידה מאוד נמוך הוא גבוה יותר מאשר כמעט בכל מדינה שאני מכיר בה את הסטטיסטיקה.

יונה אמיתי: יש שתי הגדרות: משקל לידה נמוך – פחות מ- 2.5 קילו; משקל לידה מאוד נמוך – פחות מ- 1.5 קילו.

יונה אמיתי: אנחנו רואים את המספרים שעלו דרמטית מ- 1995 עד 2000.

יונה אמיתי: ב- 2001-2002 המספרים היו סטטיים, ב- 2001 אפילו פחות.

יונה אמיתי: אלה המספרים האבסולוטיים של תינוקות במשקל לידה נמוך מאוד, פחות מ- 1.5 קילו שנולדו בישראל בשנים האלה; בשנת 2001 זה היה קצת פחות – 1568; ב- 2002 יש שוב עלייה – 1652.

יונה אמיתי: יחסית למספר הלידות כ- 1.2% מכל התינוקות שנולדים בישראל משקלם של אלה בלידה פחות מ- 1.5 קילו.

יונה אמיתי: בצירים האחרים: אלה מספרים של טיפולי פוריות ושל הפריות מבחנה.

יונה אמיתי: אני לא יכול להגיד מה בדיוק מה, אבל המספרים בסך-הכל גבוהים.

יונה אמיתי: השקף האחרון: מה הסיכוי הסטטיסטי לפטירת תינוק לפי משקל הלידה.

יונה אמיתי: במשקלים המאוד נמוכים השיעורים מאוד גבוהים אם ניקח את כל המשקלים הנמוכים מ- 2 קילו.

יונה אמיתי: זה בסביבות ה- 10%, זאת אומרת – 105:

יונה אמיתי: 1000; לעומת זאת, אם מתייחסים למשקלי הלידה של בסביבות 3.5-4 קילו זה רק ל- 1.2:1000 לידות חי.

יונה אמיתי: סטטיסטית תינוק שנולד במשקל לידה תקין גם אם יש לו מום מולד סיכוי ההישרדות הוא מצוין, הוא 999:1000.

יונה אמיתי: בהשוואה בינלאומית, אם אמרנו שבמדינות המפותחות ביותר בעולם זה בסביבות 5:1000, יש מדינות שזה גם פחות.

יונה אמיתי: בארצות-הברית זה 7:1000, ואנחנו באמצע בתוך התחום הזה.

יונה אמיתי: במדינות מתפתחות זה יכול להיות גם 100, 150 ו- 190 ל- 1000, כלומר, 20%, 15%.

יונה אמיתי: אני לא מתייחס אליהם.

יונה אמיתי: אבל גם בקטאר, בעומן ובערב-הסעודית עם תל"ג דומה לשלנו זה בסביבות 8, 12, ו- 23ל- 1000 לידות חי.

יונה אמיתי: זאת-אומרת, הערבים בישראל בהשוואה למדינות עם תל"ג גבוה – אני לא מדבר על עירק ותימן שבהן זה 100:1000 – המצב יותר טוב, אבל זה ודאי לא מנחם.

רן כהן: המסקנה המשתמעת מדבריך בסוף היא שכאילו מאחר שהם בני אותה תרבות ואותה קהילה, החברה הישראלית על כל מה שהיא יכולה להציע מבחינה תרבותית ומבחינת שירותי הבריאות והחינוך היא חסרת אונים?

יונה אמיתי: חס וחלילה.

יונה אמיתי: אמרתי במפורש שאנחנו מחויבים לכל אוכלוסייה, ואנחנו מחויבים שבעתיים לאלה שמצבם פחות טוב, אבל כשעושים את ההשוואות בפרספקטיבה בינלאומית צריך לקחת בחשבון גם אוכלוסייה שמבחינת ההתנהגות התרבותית ונישואי קרובים היא לא אירופית.

יונה אמיתי: זה פקטור חשוב; הוא ודאי לא היחיד, יש גם פקטור סוציו-אקונומי חשוב וצריך לשים אותו על השולחן.

ציפורה דולפין: הבאתי חומר שמיועד גם אליך מד"ר רייכמן שמרכז את הנתונים הנזכרים שראיתם את הסטטיסטיקה שנשלחים מכל הפגיות בארץ; הוא בשיתוף האיגוד הניאונטולוגי, והוא לא יכול היה להגיע.

ציפורה דולפין: הוא ביקש ממני למסור לך.

ציפורה דולפין: בשמו ובשם נציגי הפגיות בארץ רציתי לומר שנכון שהבעיה קיימת, אבל יש בעיה גם-כן בתמותת הפגים.

מיכאל מלכיאור: מה זאת אומרת "גם כן"?

מיכאל מלכיאור: אני לא הבנתי.

ציפורה דולפין: מתוך 600-750 תינוקות שנפטרים 250 שייכים לאוכלוסייה שהיא חלק מאוד קטן משיעור הלידות.

ציפורה דולפין: זאת-אומרת, עם כל המאמצים שאנחנו עושים אנחנו לא מגיעים לתוצאות אופטימליות.

ציפורה דולפין: בתרשים הראשון אם לוקחים תמותה של תינוקות שמשקלם נמוך מ- 1500 גרם, ייתכן שאנחנו בין ארצות-הברית לבין גרמניה.

ציפורה דולפין: בשקף הבא רואים שכשאנחנו מפרטים את המשקלים השתפרנו במשך השנים בטיפול בפגים שמשקלם בין קילו ל- 1.5 קילו.

ציפורה דולפין: אבל כשאנחנו יורדים לקבוצה שמשקלם הוא בין 0.5 קילו לקילו ומשווים את התוצאות שלנו, כפי שאתם רואים האדום הופך להיות יותר גבוה והכחול והתכלת של ארצות אחרות הוא יותר נמוך.

ציפורה דולפין: כלומר עם כל ההתקדמות בטיפול בפגים אנחנו נמצאים בשלב שיפור, אבל מאמינים שאנחנו מסוגלים להשתפר עוד ולהציל הרבה יותר תינוקות אם היו לנו האפשרויות שיש היום לטפל בפגים.

ציפורה דולפין: הפג אינו מוגדר פציינט, יש לו תעודת זהות, הוא יכול לקבל ירושה, אבל כפציינט במערכת הוא לא מוגדר.

ציפורה דולפין: לכן יש לנו בעיות קשות בהשגת המימון ובעיקר את הצוות הסיעודי שדרוש כדי לטפל בפגים הקטנים.

ציפורה דולפין: אם אתם לוקחים מספרית מה- 700-750 ילדים שנפטרים כל שנה, הקבוצה הזאת היא קבוצה שיש לה פוטנציאל, ולפעמים לפני הלידה משקיעים מיליארדים, ובעצם לא מצליחים להציל את חייהם כי אין לנו אמצעים.

ציפורה דולפין: הערבים הם נושא מאוד חשוב, וממסד הנתונים נעשתה עבודה, וגם בתנאי הפגיות בארץ התמותה של הפגים הערביים היא יותר גדולה מהתמותה שלנו, וזה קשור בוודאי ל- Prenatal Care, מה שקורה לאישה שלא נמצאת במעקב היריון התחלתי תקין, ולכן איננה מוגדרת כבעלת היריון בסיכון ומגיעה בתנאים לא טובים לבית-חולים.

ציפורה דולפין: גם שם יש לנו פוטנציאל לשפר.

מיכאל מלכיאור: נציין שדווקא בנושא הפגים ההבדלים בין האוכלוסייה היהודית לבין הערבית הם לא כל-כך גדולים כמו שבנושא של מומים ששם זה מגיע ל- פי ארבעה במגזר הערבי לעומת היהודי.

מיכאל מלכיאור: בפגים מדובר על הבדל של 25%.

מיכאל מלכיאור: מה שאת אומרת חשוב להמשך הדיון שלנו כי במגזר הזה אפשר לשפר את מצב התמותה של הפגים באמצעות מעקב וסיעוד, ואנחנו יכולים כוועדה לעזור – אני יודע שבעבר טיפלו בזה בלי הצלחה, אבל זה לא אומר שעכשיו זה יהיה כך – בהגדרה של תינוק שאינו נחשב לפציינט, ולכן לא מגיעים לו דברים שמגיעים לפציינטים במדינת ישראל.

מיכאל מלכיאור: זה ראוי לתשומת-לב, ואולי גם בשיתוף עם משרד הבריאות אם נוכל לקדם את החקיקה בנושא הזה אולי נציע את זה מחדש, זה נושא מאוד ספציפי שאפשר לקדם.

לאה סירוטה: הבעיה העיקרית, כפי שאני רואה אותה וכפי שאני מניחה שרוב חבריי למקצוע רואים אותה, היא לא התמותה, אלא התחלואה.

לאה סירוטה: אם אנחנו לא נותנים טיפול אופטימלי, אנחנו משחררים היום מהפגיות ילדים נכים שהם מעמסה על החברה ועל משפחתם בעיקר משום שאנחנו לא מצליחים לתת מה שמגיע להם.

לאה סירוטה: היינו יכולים מאוד לשפר את הכל.

מיכאל מלכיאור: זה כמובן נושא שמבחינה מספרית ואנושית ראוי בוודאי להרחיב בו.

מיכאל מלכיאור: אני מציע לחדש את החקיקה פה; נעשה את זה בשיתוף עם משרד הבריאות כי אני חושב שזה בטח דבר שיוסכם על כולנו.

ציפי שדה: אני רוצה להתייחס לדבריהן של ד"ר דולפין ושל פרופ' סירוטה לגבי הפגיות שמוגדרות במשרד הבריאות כיחידות לטיפול מיוחד בילוד.

ציפי שדה: קיימת מצוקת כח אדם סיעודי שהוא עיקר הכוח שמטפל בפגים.

ציפי שדה: הבעיה שנובעת מכך היא שטכנולוגיה התפתחה, באים לעולם פגים קטנטנים במשקל 500 גרם שדורשים טיפול אינטנסיבי מורכב שדורש יותר כח אדם סיעודי.

ציפי שדה: הבעיה נובעת משום שמשרד הבריאות אינו מגדיר את חלק מהיחידות לטיפול מיוחד בילוד כיחידות לטיפול נמרץ בילוד.

ציפי שדה: המשמעות היא תוספת של כח אדם סיעודי.

ציפי שדה: זה לא עלות כל-כך שולית, יש לזה עלות כבדה ולא שולית בכלל.

ציפי שדה: משרד הבריאות לא קורא להם "טיפול נמרץ" כי המשמעות של זה היא תוספת תקציבית לכח אדם, אבל בהחלט היו כבר המלצות, ואני חושבת שהגיע הזמן להכיר במספר מיטות כטיפול נמרץ בילוד, כי 25% מהם זקוקים להשגחה הזו.

מיכאל מלכיאור: בחלק מהיחידות כן מכירים ובחלק מהיחידות – לא?

מיכאל מלכיאור: איך זה עובד בדיוק?

ציפי שדה: כל מה שנקרא בסלנג "פגיות" הם למעשה טיפול מיוחד בילוד, להוציא במספר יחידות על-פי ראות עיניו של מנהל בית-החולים.

ציפי שדה: במספר בתי-חולים ממשלתיים ביקשו להכיר במספר מיטות שלהם כטיפול נמרץ בילוד, אבל לא ניתנה לזה שום תוספת תקציבית.

ציפי שדה: אני בזמנו דיברתי עם ד"ר ברלוביץ', המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, והוא אמר: "אני מוכן להכיר בהן כטיפול נמרץ בילוד", אבל רק "מוכן" זה לא מספיק, צריך לתת לזה את התקציב ההולם כי אחרת המערכת לא תוכל לעמוד בזה.

ציפי שדה: יש לזה השלכות: הפגים חולים יותר, מזדהמים יותר, משתחררים לקהילה והופכים לנטל חברתי.

מיכאל מלכיאור: הבעיה היא לא ההגדרה "טיפול נמרץ" או "טיפול מיוחד", אלא איזה תקציב מוכנים לתת.

ציפי שדה: גם וגם.

ציפי שדה: כי אם זה יוגדר כטיפול נמרץ יצטרכו להגדיר לזה את כח האדם הנדרש.

מיכאל מלכיאור: או שלא.

ציפי שדה: ומשרד הבריאות צריך להתמודד עם זה.

ציפי שדה: אני רוצה להתייחס לאוכלוסייה הערבית; אין ספק ששינוי דפוסי התנהגות ורפואה מונעת זו עבודה סיזיפית שיום ולילה צריך לעשות אותה כדי לשנות את זה, ובעיקר מובילות את זה אחיות בריאות הציבור ואחיות בריאות הקהילה.

ציפי שדה: לצערי, אנחנו שומעים שרוצים לצמצם ולהוריד אותם.

ציפי שדה: אחיות בריאות הציבור הן אלה שעושות את העבודה הזו של הרפואה המונעת בקרב המגזרים השונים.

ציפי שדה: נכון שיש דפוסי התנהגות, אנחנו יכולים לראות מה קורה בג'סר א-זרקא בנישואי קרובים; עבודה אינטנסיבית של אחיות בריאות הציבור הביאה קצת לשינויים בדפוסי התנהגות.

ציפי שדה: הגברת המודעות ולימוד שינוי בתזונה כבר משנות בית-הספר הם מאוד חשובים שם.

ציפי שדה: צריך לתגבר את האחיות שם.

רן כהן: לפי הנתונים שקיבלתי, אלה הראשונות שמפוטרות היום במשרד הבריאות.

ציפי שדה: לצערי הרב.

רן כהן: לאחר שהייתה תקופה שניתנה מכסה לאחיות בריאות הציבור במגזר הערבי כדי לתת מענה לעניין הזה.

רן כהן: היום זה מבוטל, והן מפוטרות.

ציפי שדה: זה מצער מאוד, ותהיה לזה השלכה מאוד קשה.

רן כהן: אני לא יודע אם זה בכל הארץ, אני קיבלתי את זה ממחוז הצפון.

עידו יציב: אני מייצג פה את איגוד רופאי הילדים.

עידו יציב: אני לא נאונטולוג, אז רציתי לשאול אותך, פרופ' אמיתי הגדיר קודם את ה- W.H.O שהיא הגדרה מאוד קשה בתור רופא ילדים.

עידו יציב: כל ילד שנולד גם במשקל 350 ו- 400 גרם, אם הוא נושם הוא נחשב וצריך להשקיע בו.

עידו יציב: מצד אחד את רוצה את אחיות בריאות הציבור ומצד שני להשקיע המון בתינוק של 500 גרם, ויש לפעמים סתירה.

עידו יציב: ההשקעה העצומה בתינוק של 500 גרם יכלה לממן 3-4 אחיות בג'סר א-זרקא שהייתה תורמת הרבה יותר לבריאות של הציבור.

עידו יציב: אני רוצה להעלות את השאלה, מה הקריטריונים שלך?

רן כהן: מה התשובה?

עידו יציב: לי אין שום ספק שאחיות לבריאות הציבור יותר חשובות מלטפל ב- 480 גרם; אתה מטפל בו שבועיים, ובסוף יש דמם במוח.

לאה סירוטה: בגריאטריה צריך לטפל?

לאה סירוטה: בפסיכיאטריה צריך לטפל?

לאה סירוטה: זה לא דבר כל-כך פשוט.

מיכאל מלכיאור: זו שאלה ידועה לא מהיום, לא ניכנס לזה עכשיו.

רן כהן: תקיפת הנושא הזה צריכה להיעשות גם באופן כולל עם אינטרקציה של כל הגורמים, אבל בראש ובראשונה כדי להגיע למניעה מקסימלית של התופעה צריך לטפל במניעה.

רן כהן: טיפול בתוצאות הוא כמעט כמו גמילה מסמים; אם לא מטפלים במניעה מראש וצמצום התופעה לרמה המינימלית ההכרחית שקורית בדרך הטבע ואין עליה פתרון.

רן כהן: יכול להיות שכוועדה צריך לחשוב על דברים הרבה יותר רחבים: יכול להיות שצריך לקיים ישיבה מיוחדת עם כל חברי הכנסת הערביים עם המנהיגות הערבית, להציג בפניהם את כל הנתונים הללו כדי שמנהיגות תיקח אחריות על הקהילה שלה; יכול להיות שצריך לקחת את הרופאים הערביים הבכירים ביותר בארץ ולהציג בפניהם את הנתונים.

רן כהן: אבל, לדעתי, צריך לזמן גם את שר הבריאות כי צריך לאחוז את השור בקרניו.

רן כהן: אם לא נתחיל בזה אין לזה עתיד.

מיכאל מלכיאור: יהיה לנו דיון בעוד שבועיים או עם המנכ"ל או עם שר הבריאות.

מיכאל מלכיאור: גם לישיבה הזאת הזמנו את בכירי ועדת המעקב ורופאים ערביים בכירים, פשוט לא הגיעו.

מיכאל מלכיאור: זה לא אומר שאנחנו לא צריכים לנסות שוב ובמשנה מרץ.

מיכאל מלכיאור: אני לא רוצה להיכנס להשוואה בין הדברים: פגיות מול אחיות.

מיכאל מלכיאור: זה לא זה מול זה, יש שיקול כללי בתקציב וצריך למצוא את האמצע, אבל אני לא אוהב את ההשוואות, כי זה לא ככה.

מיכאל מלכיאור: כמו שמעמידים את העוני מול האופרה, זה לא קשור.

מיכאל מלכיאור: מי יגיד שילד צריך ללכת לישון רעב?

מיכאל מלכיאור: זה לא אומר שלא צריך תרבות במדינת ישראל.

מיכאל מלכיאור: כאן הנושאים קשורים זה לזה, אבל זה לא זה מול זה.

מיכאל מלכיאור: אסור לנו ליפול לתוך המלכודת הזאת, צריך לדון בדרכים לשיפור הפגיות במגבלות התקציביות שיש.

מיכאל מלכיאור: השקף של התמותה הוא לא רק תמותה, זה אחר-כך נכות וכל מיני דברים אחרים, השקף של התמותה זה השקף של החברה, ואם יש עלייה ניכרת בתוך מגזר מסוים לא יכול להיות ששם מורידים בעוד צריך שם תגבור.

דוד באדר: התנהל ויכוח ציבורי לאחרונה לגבי הפוריות במדינת ישראל; יש עמותות, ויש דיון ציבורי מאוד רחב וגם עיתונאי.

דוד באדר: קראתי בעיתון "הארץ" על עמותה של אנשים לפריון – אני מאוד מכבד אותם וחושב שצריך לעזור להם – מצד שני לא הייתה מילה אחת על התוצרים של הטיפולים האלה.

דוד באדר: כשמטפלים באישה עקרה, והיא יולדת שלישייה, רביעייה או תאומים או תינוק בודד מישהו צריך לטפל בתינוקות האלה, ואף אחד לא דן בנושא החשוב ביותר שבתוצאות טיפול הפריון אנשי הפגייה מטפלים – הסיעוד והרפואה.

דוד באדר: לולא טיפול ותקצוב מתאימים אנחנו לא נוכל לתת פתרון הולם לדברים האלה, וחלק גדול מאוד מהבעיה של הפגות הוא טיפולי פריון.

דוד באדר: אז כדי לטפל במניעה צריך להתמקד בנושא הפריון ולטפל בו.

דוד באדר: אם נטפל בנושא הזה ונתמקד בו יהיו לנו פחות פגים והתוצאות יהיו יותר טובות, ונוריד את שיעור תמותת התינוקות.

דוד באדר: כולנו פה יודעים שהורדת תמותת התינוקות היא משימה לאומית.

דוד באדר: כל מדינה מתקדמת מתברכת באורח החיים ובשיעור תמותת תינוקות נמוך.

דוד באדר: אם מדינת ישראל לא תתמקד בשיעור תמותת התינוקות נהיה מדינה פחות מתקדמת מאשר היום.

מיכאל מלכיאור: מבחינה מספרית, מה החלק של תמותת תינוקות בפגיות שנולדו בעקבות טיפולי פריון?

דוד באדר: גבוה ביותר.

מיכאל מלכיאור: מה זאת אומרת?

אריק שינוול: אני מנהל הפגייה בבית-חולים קפלן.

אריק שינוול: אנחנו עשינו מחקר על בסיס מסד הנתונים הארצי.

אריק שינוול: כמעט כמחצית התינוקות שנולדים במשקל נמוך מאוד הם תאומים, שלישיות או יותר; זה לעומת כ- 20% בארצות-הברית, 50% לעומת 20%.

אריק שינוול: כפי שכבר קראתם, וד"ר באדר התייחס לזה בעיתונות, מדינת ישראל היום היא אלופת העולם בטיפולי פוריות.

אריק שינוול: ממוצע שלב הלידה של שלישייה הוא בערך 32 שבועות לעומת 40 שבועות היריון של עובר בודד.

אריק שינוול: זאת אומרת שאנחנו מייצרים הרבה מאוד לידות מוקדמות, וכפי שתואר קודם, אף על פי שזה רק 1%-1.5% מכל הלידות זה רוב התמותה, כך שחלק הארי של התמותה הוא בעקבות לידות של תאומים ושלישיות.

דוד באדר: החברה באמת מתמקדת בפריון, אבל היא לא מתמקדת – כולל ההורים עצמם – בתוצאות של הפריון.

דוד באדר: אצלנו במחלקה שוכבים שלושה זוגות של שלישייה, כולם בריאים, וההורים לא רוצים לקחת אותם הביתה.

דוד באדר: אנחנו שואלים את האמא: "למה את לא רוצה?", והיא אומרת: "שלושה ילדים בבת-אחת?

דוד באדר: זה מאוד קשה לי, אני לא ערוכה, אני לא מסוגלת, אני עייפה".

דוד באדר: ואז הפגיות נסתמות, לא יכולות לקבל עוד תינוקות, שיעור הזיהומים עולה כי הצפיפות עולה, וזו תגובת שרשרת, אפקט דומינו.

דוד באדר: אז כדי לעצור את התהליך הזה חייבים להתמקד גם-כן בנושא הפריון.

מיכאל מלכיאור: אני הייתי רוצה ברשותכם, לחזור לעניין של המגזר הערבי המוסלמי, ובמיוחד בנושא הדרום.

מוריה אשכנזי: אני יושבת ראש חטיבת אחיות בריאות הציבור.

מוריה אשכנזי: כפי שאתם יודעים, אנחנו נמצאים בשיאו של מאבק של השארת הטיפול המונע במסגרת טיפות החלב של משרד הבריאות ואי-העברתם לקופות-החולים.

מוריה אשכנזי: הראייה שלנו היא ראייה אוניברסלית, אנחנו מטפלים בכל מגזרי האוכלוסייה, ובמיוחד במגזר הערבי.

מוריה אשכנזי: סוף מעשה צריך להיות במחשבה תחילה.

מוריה אשכנזי: אני אקח את המשפט שפרופ' אמיתי אמר:

מוריה אשכנזי: בסיס לבטיחות ולתכנון הוא שירות מניעתי.

מוריה אשכנזי: אני לא רוצה להשמיץ, ואל תחשבו שאני פוסלת את השירות המונע של הטיפות.

מוריה אשכנזי: אנחנו מכסים 80% מכלל האוכלוסייה בטיפול המונע, והחשש שלנו הוא שאם הטיפול הזה יעבור אל הקופות, סדר העדיפות המניעתי ייהפך לשולי לעומת העדיפות לתת טיפול קודם כל לחולה ואחר-כך את הטיפול המונע.

מוריה אשכנזי: היחודיות היא שלנו, אנחנו מתעסקות רק בטיפול המונע, ועל-כך צריך לתת את הדעת אם ראייה קדימה מעבר לפנס של משרד האוצר, שאני חושבת שהיום לא רואה אפילו מה מצוי מתחת לפנס.

מוריה אשכנזי: אם היה יושב היום כאן נציג ורואה את מה שפרופ' אמיתי הציג ומה הם מתכוונים לקצץ במסגרת כח האדם, אני חושבת שהמחדל הוא קודם כל של האוצר שמנסה לקבוע דברים שאסור לגעת בהם.

מוריה אשכנזי: מילא, אם היינו שירות לא טוב; אנחנו שירות שארגון הבריאות העולמי נתן לנו אות הוקרה; יצחק רבין ז"ל נתן לנו את פרס מגן הילד; אנחנו זוכות לכיסוי של 95% מכלל החיסונים בארץ – אנחנו יכולים להתגאות – אין ארצות בעולם המערבי שמגיעות לנתונים שאנחנו מגיעים אליהם תודות לעבודה המסורה והייחודית שלנו.

מוריה אשכנזי: אני מסתכלת על הטבלה הזאת של פרופ' אמיתי.

מוריה אשכנזי: בשנות ה- 90 התחיל פרוייקט של חבר-הכנסת מסאלחה שהיה סגן שר הבריאות בנושא של צמצום פערים.

מוריה אשכנזי: הכוונה הייתה לצמצום פערים במגזר הערבי שהתייחס לכל מה שהיה: לתנאים של תחנות לבריאות המשפחה שם, לצמצום פערים במומים מולדים – בכל מה שנגזר מהביטוי "צמצום פערים".

מוריה אשכנזי: שימו לב שבאותה תקופה יש ירידה גם בקריטריונים של שיעורי תמותה גם במגזר הערבי.

מוריה אשכנזי: בשנת 2002, מאז הגזרות הכלכליות, יש עלייה בתמותה בשיעור בלתי ייאמן של 17.1 במגזר הערבי לכל 1000 לידות חי, במיוחד במגזר בדואי.

מוריה אשכנזי: אני מוכנה להזמין את כולכם לטיפת חלב שממוקמת בדרום, עם קונטיינר שיוצא מלשכת הבריאות בבאר-שבע, וממוקם בין ג'בלאות במקום שכוח-אל, ולשם מגיעים כל הבדואים.

מוריה אשכנזי: המצב כמו שהוא היום, עם הניסיון הנואל הזה שמתקיים היום לפטר קרוב ל- 200 אחיות – אמנם במגזר של באר-שבע לא פגעו, אבל במחוז הצפון ובמחוז חיפה.

מוריה אשכנזי: מדובר בפיטורים דווקא של אותה קבוצת אחיות שעוסקת שם בצמצום הפערים, בעוד העבודה שלהם מתמקדת במניעת מומים מולדים, מניעה של נישואי קרובים וכל מה שקשור בדברים האלה.

מוריה אשכנזי: אני רוצה להתריע, שאם לא נעצור את התהליך הזה היום, אני חוששת שבשנה הבאה פרופ' אמיתי יציג בפנינו מספרים הרבה יותר גבוהים.

מיכאל מלכיאור: אז יבטלו את הוועדה, אז לא יצטרכו לדווח לאף-אחד.

מיכאל מלכיאור: אנחנו רוצים לחזק את ידייך במאבק.

מיכאל מלכיאור: כשאת אמרת שאתם מגיעים בשירות המונע ל- 80%, מי מטפל ב- 20% שאתם לא מטפלים בו?

מוריה אשכנזי: קופות-החולים.

מוריה אשכנזי: יש פריסה.

רן כהן: מוריה, את מסבירה את העלייה שחלה, בין היתר בקיצוצים שכבר היו או בסיבות אחרות?

מוריה אשכנזי: אנחנו נמצאים במצוקה של כח-אדם.

מוריה אשכנזי: עוד לפני שהתחילו הגזרות אנחנו כבר התרענו על מצוקה בכח-אדם.

מוריה אשכנזי: ניסינו לפתור את זה בקביעת קריטריונים של קבוצות סיכון כמו שיש בבתי-חולים, דיפרנציציה במספר אחיות במחלקה הפנימית לעומת מספר האחיות שעובדות במחלקת יולדות ובמחלקת עיניים.

מוריה אשכנזי: הדברים האלה נידחו על הסף דווקא על-ידי הנהלת משרד הבריאות, וזה נעצר גם בגלל הבחירות והקיצוצים.

מוריה אשכנזי: אני מתריעה שוב, המצב הכלכלי הסוציו-אקונומי בקרב הקבוצות האלה בא לידי ביטוי – שימו לב – דווקא בין השנים 2001 ל- 2002.

מוריה אשכנזי: זאת-אומרת זה רק התחיל כי הקיצוצים התחילו עכשיו או לפני שנה, אבל הביטוי לזה כבר קיים, ואנחנו צריכים להתריע על זה בגדול.

רן כהן: מי החליט לקצץ דווקא בתחום הזה, ולא בתחום אחר?

רן כהן: משרד הבריאות או משרד האוצר?

מוריה אשכנזי: משרד האוצר, חד וחלק.

מוריה אשכנזי: אני מאשימה בכל הדברים האלה פה רק את משרד האוצר, אין פה אף אחד אחר.

מוריה אשכנזי: אנחנו מתמודדים עם פקידים, שני בחורים צעירים, שלא יודעים מה זו הורות, אין להם מושג מה זה טיפת חלב, הם בחיים שלהם לא היו שם, הם לא יודעים מה זה, ואיתם אנחנו צריכים להתמודד ולהסביר להם?

מוריה אשכנזי: אם אנחנו לא נמנע את זה עכשיו, איזו עלות תהיה למשרד האוצר בעוד שנה-שנתיים?

מוריה אשכנזי: אתה דיברת על פגים שהורים לא רוצים לקחת הביתה, איזו עלות זו לחברה שלנו ולמשרד האוצר?

מוריה אשכנזי: את זה הם רואים?

רן כהן: שנינו היינו שרים, זה לא עניין לפקידים, יש שרים.

מוריה אשכנזי: דוגמא קטנה לפעילות שלנו בצפון בכפר ערבי בשם טובה א-זנגריה, בין רמת הגולן לבין עמק החולה למטה.

מוריה אשכנזי: שם מתבצעת פעילות של אחיות בריאות הציבור שלנו.

מוריה אשכנזי: הגענו למצב ששיעור המומים המולדים מנישואי קרובים ירד לאין שיעור ממה שהיה.

מוריה אשכנזי: דיברת פה על ג'סר א-זרקא, שם הייתה התפרצות של מחלת הצהבת; עשינו שם פעילות מבית לבית, והצהבת חלפה.

מוריה אשכנזי: אין שם צהבת A יותר.

מוריה אשכנזי: זאת-אומרת שהפעילות שלנו בראייה המניעתית---

מיכאל מלכיאור: מוריה, את פורצת לדלת פתוחה.

מיכאל מלכיאור: אנחנו מקבלים את דברייך, אנחנו גם נציג את זה, אבל נישאר בתחום שכרגע אנחנו מטפלים בו, לא בכל תחום הרפואה.

מיכאל מלכיאור: אני חושב שחשוב שהוועדה תסתכל על הבעיה גם מהיבט של זכויות הילד.

מיכאל מלכיאור: יש כל מיני ועדות אחרות שזה הכובע שלהם, מדיניות בריאות וכו'.

מיכאל מלכיאור: אנחנו נסתכל גם על הילד שנולד ועל זכויותיו בעולם, זה גם קשור לחקיקה שדיברנו עליה לפני-כן.

מיכאל מלכיאור: זה התפקיד של הוועדה לעומת כל אחד אחר שיטפל.

אורלי אלמי: אני מייצגת את איגוד הרופאים לזכויות אדם שכל חבריו הם מתנדבים, ורובם אנשי רפואה.

אורלי אלמי: אני מתמקדת בשיעור תמותת התינוקות בחברה הערבית-הבדואית בדרום.

אורלי אלמי: אני רוצה להסתכל קצת אחרת על הנתונים שכבר ראינו קודם במצגת הראשונה.

אורלי אלמי: 6963 נולדו בחברה הערבית-הבדואית בדרום בשנת 2002, מתוכם מתו 119.

אורלי אלמי: זה שיעור של 17.1 לכל 1000 לידות חי, פי 4.3 מהחברה היהודית.

אורלי אלמי: הם מהווים 15% משיעור מקרי המוות בארץ, שליש מכלל הפטירות בחברה הערבית הכללית, והחלק שלהם באוכלוסייה הוא שמינית.

אורלי אלמי: פרופ' אמיתי הראה ששיעור תמותת התינוקות בקרב יהודים ואחרים ובקרב ערבים-נוצרים בישראל הוא מהנמוכים בעולם, ולכן בגלל הנתונים האלה חשוב לי להסביר למה קיים הפער.

אורלי אלמי: הנתונים לגבי תמותת תינוקות לפי אזורים, באזור הדרום עלו בעלייה מתונה; אחרי שנים של דשדוש מתחת לקו ה- 15 עלה השנה מעל קו ה- 15 ל- 1000 לידות חי ל- 17.1; ואפשר לראות ששיעור תמותת התינוקות לא כל-כך השתנה במגזר הערבי בכללו, ובעיקר חל שינוי בדרום.

יונה אמיתי: ביתר האזורים יש אפילו מגמת ירידה.

אורלי אלמי: בדרך-כלל שיעור תמותת הלידה מוסבר בפטירה ממומים מולדים, שקשורים בשכיחותם בשל נישואי קרובים, בכלל האוכלוסייה הערבית בישראל – כ- 40% ובערבית הבדואית – כ- 60%.

אורלי אלמי: אני אוסיף נתון שרן כהן ביקש להוסיף קודם, הנתונים לשנת 2001 מלשכת הבריאות במחוז הדרום, כ- 40% הם מנישואים של בני-דודים ראשונים, עוד 10% בני-דודים שניים ו- 6% קרובי משפחה רחוקה.

אורלי אלמי: זאת ההתפלגות בתוך ה- 60% האלה.

מיכאל מלכיאור: זה שונה מאוד מההתפלגות בכלל האוכלוסייה שהייתה חצי-חצי.

אורלי אלמי: נכון, אכן הנתונים שונים, ולכן חשוב להתייחס לנושא הזה.

אורלי אלמי: אני רוצה להוסיף שלהבדיל מההנחה שלנו לגבי חברה מסורתית ש"הולכת ומשתפרת", בנושא הזה נשים בגיל מבוגר יותר נשואות פחות בנישואי קרובים מאשר נשים צעירות.

אורלי אלמי: נשים בין הגילים 25-39 כולן מתחת ל- 40%, ואילו שיעור הנשים הנשואות בנישואי קרובים שגילן נמוך מ- 25 הוא 43%, כלומר יש עלייה בשנים האחרונות, ולכן אנחנו צריכים לחפש את הסיבה במקום אחר, ולאו דווקא בהנחה על המסורתיות של החברה.

רן כהן: למה?

רן כהן: להיפך.

רן כהן: אם תהליך ההקצנה של הפונדמנטליזם הדתי גורר שכבות רחבות מאוד של צעירים וצעירות לחזור לאותן האמונות הטפלות שעליהן הם גדלו שנים רבות מאוד, והן חוזרות להתחתן במסגרת המשפחה כי זה חלק מהמנהג, אז למה זה לא? זה כן.

אורלי אלמי: אני לא רוצה לפתוח את הדיון הזה כי הוא רחב מאוד.

רן כהן: עם כל הכבוד, לדעתי, זה הדיון הכי מהותי, כי השאלה היא האם החברה עושה מעשה כדי להתמודד עם שורש הבעיה.

קריאה: התשובה היא חד-משמעית לא.

אורלי אלמי: אפשר לקחת את הנתון של שיעורי ההשכלה בקרב נשים בדואיות, ולראות שנתונים עולים בטור הנדסי.

רן כהן: נכון, זה חלק מהעניין.

אורלי אלמי: החברה בהחלט פחות מסורתית כיוון שהיא יותר מודרנית בתוך מה שאנחנו מכירים.

חנה סלוצקי: זה ממש לא נכון.

חנה סלוצקי: אולי היא חברה במעבר,אבל היא במפורש לא חברה מודרנית.

רן כהן: אני מכבד כל אדם, תהיה אמונתו אשר תהיה.

רן כהן: העניין הוא איך תוקפים את העניין הזה מבחינת ההשכלה, מבחינת הסברה, מבחינת מודעות.

רן כהן: מה החברה מציעה לעשות כדי להגביר את המודעות כדי שיגדלו תינוקות בלי מומים?

מיכאל מלכיאור: מובן שאנחנו מדברים על דברים מהותיים מאוד.

מיכאל מלכיאור: אין כמובן שום סתירה בין מסורת לבין קדמה.

מיכאל מלכיאור: את מציינת שיש הרבה יותר השכלה בקרב הנשים הבדואיות בדרום, אבל זה רק במגזר אחד, לא בכפרים הלא-מוכרים.

מיכאל מלכיאור: שם זה כל-כך שולי, הרי אין אפילו בית-ספר תיכון, והבנות לא הולכות לבית-ספר רחוק.

מיכאל מלכיאור: אני מקיים כעת מסע ציבורי גדול הוא על הקמת בית-ספר תיכון.

מיכאל מלכיאור: הם לא מוכרים, אז איך מקימים שם בית-ספר תיכון, ובמיוחד אצל הבנות זה נושא מאוד משמעותי כי בגלל המסורת הן לא יוצאות מהבית לבית-ספר במרחק של 40-50 קילומטר.

מיכאל מלכיאור: אני לא חושב שצריכים להעמיד את הדברים זה מול זה, לא זאת הבעיה.

אורלי אלמי: אני אמשיך בכל-זאת בנושא הבריאות.

אורלי אלמי: מעבר לנושא הקרובים, בפרסומים של משרד הבריאות מופיע כי שיעורי תמותת התינוקות מושפעים גם משירותים שקיימים בעבור האוכלוסייה, ולא רק מהזמינות שלהם, אלא גם מנגישותם, מהאיכות שלהם.

אורלי אלמי: בכפרים הבלתי-מוכרים חיה למעלה ממחצית האוכלוסייה הערבית-הבדואית בנגב, 75 אלף תושבים, 45 כפרים, 7 תחנות לבריאות המשפחה וטיפול חלב הניידת שציינה אותה גברת מוריה.

קריאה: יש גם מרפאות של הקופות.

אורלי אלמי: נכון, אבל יש 6 מרפאות לבריאות המשפחה ואחת שנמצאת בתוך קופת-חולים.

אורלי אלמי: לרוב האנשים הזמינות לטיפול מאוד קטנה, ולא רק לטיפול אלא גם למניעה.

אורלי אלמי: נשים לא יוצאות לבד בתחבורה שלא קיימת אל הערים היהודיות או המעורבות המרכזיות, בעיקר לבאר-שבע.

אורלי אלמי: אני אתייחס עכשיו לסיבות המוות: מומים מולדים – סיבת מוות ראשונה בשכיחותה בגלל פטירות בחברה הערבית בישראל; 34% מכלל הפטירות במגזר הערבי הם ממומים מולדים; 20% במגזר היהודי; במגזר הערבי-בדואי בדרום – 31% מכלל הפטירות, 37 מתוך 119.

קריאה: זה יותר מזה, כמעט 40%.

אורלי אלמי: בדקתי את זה 3 פעמים.

יונה אמיתי: בקטגוריה של "אחר" יש מצבים לא של מום ממש, אבל דומה.

עידו יציב: מחלות מטבוליות שזה בעצם אותו דבר.

אורלי אלמי: כיוון שלא מכניסים את המחלות המטבוליות בקטגוריית "אחר" בשום מקום אחר נשאיר אותן בצד.

אורלי אלמי: דווקא אנחנו מניחים שזה בגלל מומים מולדים, בגלל נישואי קרובים, ריבוי נישואי קרובים בחברה הערבית-הבדואית בדרום, ובכל-זאת אחוז הפטירה בחברה הערבית היא 31% לעומת 34% באוכלוסייה הערבית הכללית בארץ.

אורלי אלמי: פגות – 58% ממקרי המוות בחברה היהודית והאחרת; 33% מכלל המגזר הערבי; בדרום – רק 24% מהפטירות, 29 מתוך 119.

יונה אמיתי: זה עדיין גבוה.

אורלי אלמי: הצלחנו עד עכשיו להסביר 55%.

אורלי אלמי: זאת-אומרת, מומים מולדים ופגות מסבירים 55% מכלל המקרים בקרב האוכלוסייה הערבית-הבדואית בנגב, 66 מתוך 119; בעוד שבאוכלוסייה הערבית בעזרת שני הנתונים האלה הסברנו 78%, ובאוכלוסייה הערבית באופן כללי – 67%.

אורלי אלמי: זאת-אומרת שיש לנו עדיין 45% שאנחנו צריכים לחפש במקומות אחרים.

יוסף מאירוביץ': יש בעיות מטבוליות שפשוט לא נכנסו לסטטיסטיקה.

חנה סלוצקי: השאלה היא האם זה רק רפואי ולא סיבות אחרות?

יוסף מאירוביץ': צריך לנתח את זה, אבל אי-אפשר לבנות מגדלים.

אורלי אלמי: אכן, צריך לנתח את זה.

אורלי אלמי: אני אשמח לקבל נתונים מפורטים יותר לגבי החברה הזאת כדי שאפשר יהיה לבדוק, למשל, את קבוצת ה"לא ידוע", שבה שיעור של 4 ל- 1000 ואת שיעור קבוצת ה"אחר" שיש בה הבדל של פי שניים בין האוכלוסייה היהודית לבין הערבית, 10 לעומת 5.

אורלי אלמי: במחלות זיהומיות – 6% לעומת 3%.

אורלי אלמי: אין לי נתונים על 2002 על נושא הזה בדרום, אבל ב- 1999 הנתונים בדרום היו 9.2% מהמקרים של פטירות בגלל מחלות זיהומיות.

דוד באדר: מה המסר?

דוד באדר: אנחנו טובעים בנתונים, אנחנו רוצים התמקדות.

מיכאל מלכיאור: הבנו היטב את הכיוון הכללי.

מיכאל מלכיאור: לכן אם אין לך נתונים אחרים שישנו את התמונה הכללית, אני חושב שהתמונה חמורה ובהחלט ראויה לטיפול הוועדה.

מיכאל מלכיאור: אני מאוד שמח שהצגת את הדברים בצורה כה ברורה.

אורלי אלמי: שני עניינים קצרים וסיכום.

אורלי אלמי: גיל פטירה: תינוקות ערביים מתים יותר בתקופה הפוסט-נאוטלית, מגיל 4 שבועות עד שנה.

יונה אמיתי: החלק היחסי של הפטירות בחברה היהודית הוא בגיל יום או שבוע.

מיכאל מלכיאור: כי ההבדל הוא לא רק בנושא של פגים אלא בכלל סיבוכים.

ציפי שדה: בגיל 4 שבועות עד שנה, אני מתארת לעצמי שהסיבות הן סוציו-אקונומיות: תזונה לא מתאימה, תנאי מגורים, חימום, תאונות בית.

אורלי אלמי: העדר פינוי אשפה, העדר מערכת ביוב, העדר מים זורמים, העדר חיבור לחשמל, קור בחורף, חום בקיץ.

חנה סלוצקי: זה טיפול מערכתי כולל, ולא רק טיפת חלב.

ציפי שדה: כמו שנאמר כאן, צריך לגייס את כל המנהיגות הערבית, כולל אנשי משרד הבריאות ולהתגייס לפעול בנושא הזה.

אורלי אלמי: המצב הסביבתי בכפרים הבלתי-מוכרים הוא חשוב הרבה יותר מנתונים אחרים שיש נטייה להתייחס רק אליהם, נישואי קרובים, מומים מולדים.

אורלי אלמי: לסיכום הכללי, הנתונים מוכיחים שדווקא המומים המולדים באוכלוסייה שבה נישואי הקרובים הם הרבים ביותר מסבירים פחות משליש ממקרי המוות ופחות מהממוצע בקרב האוכלוסייה הערבית.

יונה אמיתי: האחוז, אבל לא השיעור.

יונה אמיתי: זה אחוז מתוך מספר גדול.

אורלי אלמי: נכון, האחוז אך לא השיעור.

אורלי אלמי: במקום להפנות את מרב המשאבים להפחתת הגורם הזה – יש תכניות התערבות בכרבע מיליון שקל בשנה שחלקו הגדול ממומן בשיתוף עם אוניברסיטת בן-גוריון – יש להפנות את הנתונים כדי לאפשר מניעה ראשונית, הדרכה וייעוץ, אך הם מחייבים נגישות וזמינות לאותם שירותים, ולכן את הכסף אפשר היה לתת לתחנות לבריאות המשפחה.

מיכאל מלכיאור: אני רוצה להודות לאורלי.

מיכאל מלכיאור: מובן שאי-אפשר לפתור את כל השאלות שעלו כאן, כמו הכפרים הבלתי-מוכרים.

מיכאל מלכיאור: לחלק מאתנו יש עמדות מאוד ברורות בנושא הזה ונלחמים בזה גם במסגרות אחרות.

מיכאל מלכיאור: אנשים לא תמיד חושבים אילו השלכות יש לזה בכל מיני נושאים.

מיכאל מלכיאור: חשוב מאוד שזה מקבל דגש.

מיכאל מלכיאור: אני מציע שלישיבה הבאה שנקיים בנושא המעקב אנחנו חייבים להזמין לכאן את השר כי זה גם עניין של החלטה פוליטית גרידא, גם לגבי חקיקה והתחנות לבריאות המשפחה.

מיכאל מלכיאור: נזמין גם את ועדת המעקב ואת חברי-הכנסת הערביים שיוכלו גם להשתתף בצעקה וגם בחלק מהפתרון לעניין הזה.

אילנה שוהם-ורדי: אני עומדת בראש התכנית למניעת תמותת תינוקות בדרום; אני חברת-סגל במחלקה לאפידמיולוגיה באוניברסיטת בן-גוריון.

אילנה שוהם-ורדי: אני רוצה להתחבר לדברים של אורלי.

אילנה שוהם-ורדי: אני לא רוצה להתווכח על מספרים, כי זה לא משנה.

אילנה שוהם-ורדי: אורלי צודקת, יש בנושא של תמותת תינוקות במגזר הבדואי מרכיב אחד של המומים המולדים שקשור למסורת.

אילנה שוהם-ורדי: אנחנו פועלים לא כדי למנוע נישואי קרובים, אלא בשביל ליידע את האוכלוסייה, אנחנו עובדים בבתי-ספר, עובדים בטיפות חלב, אנחנו מנסים ליידע את האוכלוסייה על הסיכון שבבעיה הזו לדברים שאנחנו יכולים לתת לה כדי למנוע, אבל אנחנו לא יכולים להתערב בהחלטות שלה.

אילנה שוהם-ורדי: ההחלטות שלה הן שלה, כמו במגזר החרדי שמשפחה מחליטה לנהל את חייה בצורה כזו או אחרת.

אילנה שוהם-ורדי: תפקידנו לתת אינפורמציה, לתת את השירותים, לעשות את השירותים תורמי תרבות ונגישים.

מיכאל מלכיאור: בלי אמצעים.

אילנה שוהם-ורדי: יש לנו אמצעים מאוד מוגבלים.

אילנה שוהם-ורדי: הייתה, למשל, תכנית של מדריכות מקומיות בדואיות שהכשרנו – נערות שהייתה להן השכלה תיכונית – אותן להעביר מסרים בנושא של שימוש בבדיקות טרום-לידתיות; עבדו גם על מניעת תאונות בית.

אילנה שוהם-ורדי: פרוייקט כזה דורש השקעה לא חד-פעמית כי כשאתה מכשיר נשים בדואיות לתפקיד הזה, היא היום בתחנה ובעוד שנה היא יולדת והיא כבר לא בתחנה.

אילנה שוהם-ורדי: העבודה דורשת פיקוח מתמיד על המסרים שהנשים האלה מעבירות, על התכנים, אנחנו צריכים לייצר להן את עזרי ההדרכה.

אילנה שוהם-ורדי: זאת-אומרת, זה פרוייקט שצריך להיות מתמשך והוא לא בעל השקעה מינימלית.

אילנה שוהם-ורדי: אנחנו עשינו מין פרוייקט הדגמה לזה, הראינו שזה טוב לאחיות, זה מוריד מהן מהלחץ.

מיכאל מלכיאור: עושים פיילוט, ובזה נגמר הסיפור.

אילנה שוהם-ורדי: נכון.

אילנה שוהם-ורדי: אנחנו מקבלים גם הרבה הדים לא טובים מהאוכלוסייה, כמו: "התחלתם משהו, ופתאום הלכתם".

אילנה שוהם-ורדי: אני רוצה להתייחס לנקודה שלך, מוריה, אולי לא פגעו באחיות בדרום---

מוריה אשכנזי: הן על הכוונת.

אילנה שוהם-ורדי: את זה אני לא יודעת, אבל אני רוצה לומר שמשנת 1988 אוכלוסיית הלידות עלתה פי שניים.

אילנה שוהם-ורדי: הפריון של האישה הבדואית הוא 9.8 ילדים לתקופת חיים.

אילנה שוהם-ורדי: זו אוכלוסייה שצריך להשקיע בה מבחינת שירותי הבריאות הרבה יותר ממה שמשקיעים פה, והתיאור של התחנות העמוסות האלה הוא תיאור נכון; לא ניתן שירות הכי טוב שאפשר לתת לא כי האחיות לא רוצות לתת, לאחיות – סלחו לי – אין להן זמן ללכת לשירותים מ- 8:00 עד 16:00 משום שהלחץ הוא פשוט עצום, הן לא עומדות בלחץ הזה.

אילנה שוהם-ורדי: המדריכות שהיו בתחנות הורידו קצת מהלחץ ועזרו; כלומר, אם לא יהיה תקציב לעניין הזה להוציא אותו מכל מיני פרוייקטים קטנים קצת, זה לא יעבוד.

מיכאל מלכיאור: איזה הצעות אופרטיביות יש?

אילנה שוהם-ורדי: ההצעות האופרטיביות שלי הן להחזיר את המדריכות לתחנות, לממן אותן בתור חלק מן השירות; לממן בצורה טובה את כל הפעולות שאנחנו עושים בבתי-הספר.

אילנה שוהם-ורדי: יש למשל סרט שהופק והוקרן מחציתו במימון משרד הבריאות ומחציתו במימון של הטלוויזיה הישראלית בערבית שעוסק ברצינות בבעיה של נישואי קרובים.

אילנה שוהם-ורדי: אנחנו מראים את הסרט בבתי-הספר, אבל בתקציבונים שבקושי אפשר לעמוד בהם.

אילנה שוהם-ורדי: אני רוצה להתייחס למסקנה של אורלי שזה נכון, זה מסביר חצי מהתמונה, אולי קצת יותר מחצי, ואיפה החצי השני?

אילנה שוהם-ורדי: תמותת תינוקות היא סמן.

אילנה שוהם-ורדי: כל סטודנט שלומד במבואות על בריאות הציבור יודע שזה סמן.

מיכאל מלכיאור: אפילו מי שלא למד את זה.

אילנה שוהם-ורדי: לישיבה שתדון במניעת תמותת תינוקות נכון יהיה להזמין את שר הבריאות.

אילנה שוהם-ורדי: אתה צריך להזמין גם את מי שעוסק בבניית בתי-ספר ובהשקעה בכבישים – כמו שאומרות הסטודנטיות הבדואיות שלי – כשבא השיטפון בחורף אי-אפשר לבוא.

אילנה שוהם-ורדי: יש לי נתונים על התפלגות תמותת תינוקות במשך השנה, ואנחנו רואים שבחורף עולה התמותה.

מיכאל מלכיאור: חשוב לעשות את זה, אני רק אומר שצריך להיות מציאותיים מבחינת ההישגים שאנחנו יכולים לעשות בתור ועדה.

מיכאל מלכיאור: חשוב להעיר לתשומת הלב לכל מי שעוסק בכך.

מיכאל מלכיאור: ודאי שהכבישים והתנאים נכללים וקשורים לזה, הכל קשור, אבל אני עדיין רוצה להגיע להישגים שאנחנו כן יכולים להגיע אליהם בכל-זאת, החצי הראשון.

אילנה שוהם-ורדי: אנחנו כבר בשטח הרבה זמן, אנחנו מתחילים לראות יותר שימוש בבדיקות, אבל כשזה מגיע להחלטה שצריך להפסיק את ההיריון, הרבה פעמים המשפחה מחליטה לא להפסיק אותו.

אילנה שוהם-ורדי: לחלק גדול מהמומים של ילודים שנולדו ומתו – ואני לא מדברת על מומים שנולדו ולא מתו – אובחנו טרום-לידתית, והמשפחה החליטה לא להפסיק היריון, ואני מכבדת את זה, אין מה לעשות.

אילנה שוהם-ורדי: צריך להשקיע הרבה מאוד ביידוע החברה הזאת.

אילנה שוהם-ורדי: אמנם השכלת הנשים עולה באוכלוסייה הזאת, אבל בסקר שערכנו לפני כמה שנים 60% מהנשים אנאלפבתיות, הן לא יודעות קרוא-וכתוב.

אילנה שוהם-ורדי: זה לא שנדפיס עלונים ונחלק להם, זה דורש השקעה בחינוך---

קריאה: עשייה בתוך השטח.

מיכאל מלכיאור: דיברנו על זה לפני-כן, ברור שאם לא מקימים בית-ספר, אז לא--- אני שוב אומר, אנחנו לא יכולים להתפרש לכל הנושאים האלו, יש מסגרות לעשות את זה.

מיכאל מלכיאור: הקמתי שדולה לעניין הזה, יש הרבה פורומים מתאימים לזה.

מיכאל מלכיאור: ברור שזה קשור, כל אחד מבין את זה, אבל בואו נגביל את עצמנו לתחום שאנחנו כן יכולים לשפר.

אילנה שוהם-ורדי: אם אנחנו מגבילים את עצמנו לתחום שבו משרד הבריאות פועל, צריך לתגבר – וודאי לא לפגוע – את כל מערך שירותי בריאות הציבור.

מיכאל מלכיאור: את אומרת שזה שלא קיצצו כשהאוכלוסייה גדלה פי שניים, זה לא מציאה גדולה.

חנה סלוצקי: אני עובדת סוציאלית משירות הילד והנוער במשרד הרווחה, אני גם פקידת סעד ארצית לחוק הנוער, ואני מכירה את הנושא של הילדים גם במגזר הבדואי.

חנה סלוצקי: בדקנו את נושא הילדים וגורמי הסיכון במגזר הבדואי, ואין הקבוצה הבדואית בדרום דומה לשום קבוצה אחרת.

חנה סלוצקי: מצבו של המגזר הבדואי בדרום חמור ביותר מכל הנתונים, אפילו מצבם של הבדואים בצפון שונה מהבדואים באזור הדרום.

חנה סלוצקי: אני אשאיר לך את הממצאים שיש פה וגם את ההמלצות לשירותי ילדים.

חנה סלוצקי: המסר העיקרי הוא שאם אנחנו לא נעשה איגום גם של כל השירותים ושל כל המשרדים, כולל משרד הבריאות ומשרד הרווחה והעמותות – שלי צר אישית שהם לא נמצאים פה, כי אנחנו כן עובדים אתם בשותפות והם עושים הרבה מאוד בשביל הילדים.

חנה סלוצקי: אם נעשה כל אחד את המעט שלו אנחנו לא נצליח.

חנה סלוצקי: הגיע הזמן באמת שבנושא הבדואים בדרום נעשה משהו אחר.

חנה סלוצקי: יש עשרות ילדים שבכלל לא רשומים בשום מקום, אין להם תעודות זהות בכלל; המון ילדים בכלל לא מגיעים לתחנות לאם ולילד, בכלל לא מגיעים לפיקוח ולידיעה.

חנה סלוצקי: מספר הזיהוי עובר מילד לילד, יכולים להיות מספר ילדים שיש להם מספר תעודת-זהות אחד, ואנחנו לא יודעים עליהם; כי הנישואים מביאים היום נשים מאזורים אחרים שאינם במדינת-ישראל, ואין לנו מידע על אוכלוסיית הגיל הרך ושל ילדים בכלל.

חנה סלוצקי: אין לנו גם נתונים מדויקים, אנחנו לא מצליחים למצוא את מספר הילדים.

חנה סלוצקי: עשינו את המחקר הזה עם כל מנהלי המחלקות לשירותים חברתיים ועם כל הרשויות המוכרות באזור הדרום, גם הפזורה ושאר האזורים.

חנה סלוצקי: אין לנו נתונים מדויקים, המצב הוא הרבה יותר חמור ממה שתואר פה.

חנה סלוצקי: כאן תואר כאילו רוב האנשים מגיעים לתחנות האם והילד או יש מעקב, אין!

קריאה: הרוב מגיעות.

חנה סלוצקי: הרבה מגיעות, אבל הרבה לא מגיעות, והמצב הוא הרבה יותר חמור.

חנה סלוצקי: פקידת הסעד המחוזית בדרום אמרה לי: "תבואי לבית-חולים סורוקה, תחשבי שזה בית-חולים בדואי".

ציפי שדה: 60% מהלידות של הבדואים---

חנה סלוצקי: השאלה היא מה אנחנו עושים לשנות את זה.

חנה סלוצקי: אנחנו לא יכולים להמשיך את הבעיה.

חנה סלוצקי: אנחנו גם נוהגים בסלחנות רבה לחברה הבדואית.

חנה סלוצקי: למשל, בחברה היהודית אם היינו מפעילים יותר סמכות חוקית או היינו מפעילים הרבה יותר אמצעים, אנחנו סלחנים בנושא הזה כלפיהם, כי אנחנו חוששים מהתרבות ומהמסורת, ואנחנו דואגים למקרי מוות ואלימות מאוד קשים.

חנה סלוצקי: כלומר, מבחינה תרבותית זו תרבות אחרת עם מנהגים אחרים, ואנחנו צריכים לחשוב ולנהוג אחרת ולשתף אותם.

חנה סלוצקי: אם אנחנו לא נשתף אותם בכל מה שדובר כאן לגבי כל העמדות בשינויים אנחנו לא נתקרב בכלום.

חנה סלוצקי: פיתחנו תכנית שנקראת "קדימה", ובשני יישובים, ברהט ובכסיפה אנחנו מנסים לחבר את כל השירותים בקהילה, ומנסים עם אנשי הדת ועם המנהיגות לעשות משהו שונה כדי להביא לשינוי עמדות.

חנה סלוצקי: אבל אם לא נשקיע מאמצים בפיתוח שירותים, גם בפיתוח מרכזים רב-מקצועיים שבהם תהיה אחות אם וילד, רופא, עובדים סוציאליים ואנשי חינוך אנחנו לא נצליח לקדם שום דבר.

דוד באדר: יש לי הצעת ייעול קונקרטית שלא עולה כסף.

דוד באדר: בשנתון הסטטיסטי לישראל על מצב הילד 2002 אותרו כמה יישובים שבהם תמותת התינוקות הייתה גבוהה מאוד.

דוד באדר: במגזר הערבי טמרה ורהט, ובמגזר היהודי דווקא העיר אור-עקיבא.

דוד באדר: אם כבוד יושב-ראש הוועדה יסכים נזמין את יושבי-ראש העיריות במקומות האלה עם עוזריהם, ואנחנו נציג בפניהם את הנתונים ונתמקד בשני המקומות שהסטטיסטיקה אומרת שיש בהם בעיה.

דוד באדר: בטמרה זה 12.4 ל- 1000 ובאור-עקיבא זה 10.4 ל- 1000.

דוד באדר: אלה מספרים מאוד גבוהים.

דוד באדר: אפשר להציג להם גם את רהט, להקים מומנטום שיתמקד במקומות האלה, ולא להתחיל ללכת על כבישים ועל ביובים כי אז נאבד את הנקודה.

אילנה שוהם-ורדי: אנחנו עובדים ברהט כבר הרבה שנים עם המנהיגות המקומית, עם אנשי דת.

מוריה אשכנזי: אני מציעה, כבוד יושב-ראש הוועדה, ביקור במחוז הנגב כדי ללמוד מקרוב.

מוריה אשכנזי: זו תהיה מצווה, ויכול להיות שמתוך זה תסיק מסקנות ותקבל חיזוקים איך לחזק את הנושא ולא לתת לדברים לעבור כך.

מוריה אשכנזי: אנחנו מזמינים אותך.

מיכאל מלכיאור: תתפלאי לדעת כמה פעמים אני ביקרתי.

מיכאל מלכיאור: גם בנושא הערבי-בדואי אני מבקר בקביעות.

דוד באדר: לא לשכוח גם את הפגיות שהן הסיבה השכיחה ביותר למות תינוקות במדינת-ישראל.

מיכאל מלכיאור: הוועדה תסייר גם בפגייה בסורוקה, גם בכפרים המוכרים וגם בכפרים הבלתי-מוכרים.

מיכאל מלכיאור: אני מבקש ממנהלת הוועדה לרשום את זה.

מיכאל מלכיאור: יכול להיות שנזמין גם באור-עקיבא כדי שלא נתמקד רק במגזר הערבי.

איילה בלאו: זה מה שרציתי לציין.

איילה בלאו: אנחנו מדברים על המגזר הערבי, אבל יש לנו מגזר נוסף שאנחנו צריכים להכיר ולדעת שהנתונים הם די דומים, המגזר החרדי.

איילה בלאו: בקריית ספר, בבני-ברק, ביתר-עלית, בית-שמש---

קריאה: אלעד.

איילה בלאו: במיוחד אלעד, שם יש בעיה מאוד רצינית.

איילה בלאו: צריך לקבל גם נתונים מהמגזר החרדי, והם די דומים.

מיכאל מלכיאור: אבל העלייה הבולטת במגזר הערבי---

עידו יציב: אני לא מוצא את ההשוואה, יש להם הרבה יותר נגישות; יש להם ביוב ומים.

עידו יציב: אני עבדתי הרבה שנים במגזר הזה.

איילה בלאו: אנחנו לא מדברים על זה, אנחנו מדברים על שימוש בשירותי בריאות.

איילה בלאו: אם תשווה את הנושא של חיסונים שמוריה ציינה, אתה תראה שמערך החיסונים דומה.

עידו יציב: זה בגלל אידאולוגיה.

איילה בלאו: זה לא רק בגלל אידאולוגיה.

מוריה אשכנזי: אם את מתמקדת בקבוצה החרדית, זה נובע הרבה מאידאולוגיה.

מיכאל מלכיאור: לא מכיר אידאולוגיה חרדית ששוללת חיסונים.

אריק שינוול: אני נזהר במילים שלי ומנסה להיות פוליטקלי-קורקט למרות הכל.

אריק שינוול: הדיון התמקד מאוד בבדואים בנגב ובחרדים בסוף כאילו שהטיפול בפגיות בשאר מדינת-ישראל הוא כולו בסדר, הכל פשוט.

מיכאל מלכיאור: זה החלק הראשון של הדיון.

מיכאל מלכיאור: אני חושב שעשית עוול לישיבת הוועדה.

אריק שינוול: לא, סליחה, לא רציתי להגיד שזה לא הוצג, אבל אתה ניסית להתמקד במה שהוועדה יכולה לעשות ולשנות.

אריק שינוול: בקרב הארוך בנושא של נישואי קרובים בבדואים ובנושא של חרדים ובהחלטות בקשר להפסקות היריון זו מלחמה של עשרות שנים, יש לי עבר ארוך בשנים שעבדתי בבאר-שבע.

אריק שינוול: לא נשמע לי שהמספרים השתנו בכלל, ובנושא של שאר הפגיות בארץ המצב הולך ומדרדר מיום ליום.

אריק שינוול: אני משאיר בפגייה שלי בקפלן שתי אחיות שמטפלות ב- 8 פגים מונשמים במצב קשה עם דימומים תוך-מוחיים, ואני שואל את עצמי האם טיפלנו נכון, האם יכולנו למנוע את זה?

אריק שינוול: התשובה היא חד-משמעית כן! יכולנו למנוע את זה.

אריק שינוול: אם היה לנו הצוות יכולנו למנוע את זה.

מיכאל מלכיאור: אבל זה לא זה מול זה.

אריק שינוול: אני לא מעמיד את הדברים זה מול זה.

מיכאל מלכיאור: אתה כן.

מיכאל מלכיאור: אתה אומר שזה לוקח הרבה שנים, ואני הולך הבייתה לפגיות שלי.

מיכאל מלכיאור: זה אומר שבזה לא צריך לטפל---

אריק שינוול: אני לא אמרתי שלא צריך לטפל.

מיכאל מלכיאור: אז למה לשים זה מול זה?

מיכאל מלכיאור: תסביר מה שיש לך בפגייה שלך, זה מספיק חמור, דנו בזה, ויש לנו המלצות מאוד ברורות לקדם את החקיקה בנושא הזה.

מיכאל מלכיאור: זו טעות טקטית אפילו לשים את הדברים זה מול זה מבחינת כל מי שחשוב לו הנושא.

מיכאל מלכיאור: יש הטיפול המניעתי לטווח ארוך והטיפול המניעתי לטווח קצר ושירות הבריאות לילד, וודאי במגזרים שבהם זה בולט כי אין ספק שהממצאים הקשים ביותר שקיבלנו זה הגידול הבולט מאוד שיש בחברה שבה יש אוכלוסייה גדולה שבה יש עלייה בתמותת הילדים.

מיכאל מלכיאור: זה לא אומר שאנחנו לא חייבים לשנות גם בפגיות, אחרת תהיה לנו עלייה גדולה גם בפגיות.

מיכאל מלכיאור: זה ברור.

מיכאל מלכיאור: אני מודה לכולכם, את המסקנות רשמנו במשך הישיבה, נזמן לישיבה הבאה את השר, את המנכ"ל ואת הגורמים השונים שדיברנו עליהם, ואני מקווה שגם כולכם תגיעו.