ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, כנסת 16, פרוטוקול מספר 478, 2005-07-26 12:00

חיים כץ: חבר הכנסת שאול יהלום עסק בנושא, אז אני רוצה לתת לו לפתוח ולהגיד כמה מלים.

שאול יהלום: אדוני היושב ראש, כאן מדובר במשהו היסטורי, אנחנו כל הזמן עוסקים כאן בוועדה בשיפור השירות לאזרח שניתן בקופות חולים.

שאול יהלום: יש לנו הרבה תביעות לקופות חולים, חלקם עמדו כאן לסדר היום בוועדה, חלקם נעשו בפגישות בינינו לבין קופות חולים, עוזר לנו מאוד מאוד יועץ הוועדה פרופ' דב טשרנחובסקי שנמצא כאן שהוא מתמחה בכלכלת הבריאות.

שאול יהלום: ובדרך כלל זה גם נעשה, הדרך הזאת למעשה בדרך של השוואה.

שאול יהלום: זאת אומרת אנחנו מסתכלים על קופות החולים, וגם רוצים לראות מדוע קופת חולים אחת נותנת כך, מדוע קופת חולים אחרת נותנת דברים אחרים.

שאול יהלום: ואז לפני כמה שבועות אנחנו החלטנו לעשות השוואה בסלים המשלימים.

שאול יהלום: לא בשרות שניתן לפי חוק בריאות ממלכתי אלא בשירותים שהקופות נותנות בשירות בריאות הנוסף.

שאול יהלום: מה שנקרא משלים, מושלם, זהב, כסף, עדיף א', עדיף ב', אני לא נכנס כרגע לשמות.

שאול יהלום: קופת חולים כללית נותנת שרות ברמה אחת, שזה נקרא משלים, וכל שאר הקופות יש להם שתי רמות.

שאול יהלום: נניח כסף וזהב במכבי וכו'.

שאול יהלום: והציבור לזה משלם, כל אחד משלם לפי תעריף, לפעמים מוצמד לזה גם אפשרות, שלא כלולה או כן כלולה, זאת אומרת האדם צריך להחליט, לביטוח סיעודי.

שאול יהלום: זה הנושא.

שאול יהלום: כאשר אדם עובר מקופת חולים לאחרת הוא בדרך כלל גם עובר משב"ן אחד לשב"ן שני, כאשר השב"נים, לעומת קופת חולים השירות הרגיל שאין להתנות אותו בשום תנאי אם האדם עבר, הוא צריך לקבל את אותם שירותים, לגבי השב"נים לפעמים נדרשות תקופות הכשרה מסויימות, ובביטוח הסיעוד, שזה מסוג שונה, אבל בדרך כלל זה מוצמד לשב"ן, יש פעמים רבות שאדם אינו מתקבל לביטוח הסיעוד אם הוא עובר מקופת חולים אחת לאחרת בתירוצים שונים, אם השתנה מצבו.

שאול יהלום: אנחנו בערך נמצאים במצב שלמעלה משבעים אחוז מהציבור מבוטח בשב"ן.

שאול יהלום: יש עוד כשלושים אחוז, אני לא מדייק, המחקר ידייק, יש עוד כשלושים אחוז מהציבור במדינת ישראל שמבוטח בביטוח מסחרי פרטי, שהוא אומר אני לא מסתמך לא על הביטוח הרגיל ולא על השב"ן ואני הולך בכלל לחברה פרטית.

שאול יהלום: זה שלושים אחוז, זה מאוד מדאיג.

שאול יהלום: ולכן שבעתיים צריך להשוות.

שאול יהלום: ומהמחקר שלנו אנחנו ביקשנו מהמ.מ.מ שיתקשר עם מכון ברוקדייל ואנחנו ביקשנו מהם להשוות את שבעת השב"נים, שהם למעשה ארבע קופות החולים, ולראות מה כל אחד נותן ומה לא נותן, להשוות את הדברים, ומתוך זה נלמד האם אפשר לתבוע שינויים בקופות חולים או אם אפשר להגיע לסיבות מדוע זה נותן ואחר לא.

שאול יהלום: הכל כדי לשפר את תנאי האזרח.

שאול יהלום: פעם ראשונה הם מציגים לנו, המחקר לקח כמה זמן מאז שהזמנו אותו, ופעם ראשונה הם מציגים אותו כאן.

שאול יהלום: בבקשה.

חיים כץ: שמענו את דבריו של חבר הכנסת שאול יהלום, התחושה בציבור היא שהשב"נים באים לקחת ולא לתת.

חיים כץ: באים לקחת כסף ולא לתת שום דבר.

חיים כץ: ובשביל זה כנראה ששלושים אחוז מהציבור לא הולך לשב"נים, הוא הולך לחברות פרטיות.

חיים כץ: ולכן אני מבין שלפי דרישת הוועדה נערך מחקר על ידי מכון ברוקדייל ומחלקת המחקר של הכנסת בראשות שירלי אברמי.

חיים כץ: ולשמחתנו אנחנו היום באים לראות את הצגת המחקר, ואני מקווה שהמחקר הזה יטיל אור על ביטוחי השב"ן, ואז אנחנו נוכל להמשיך ולנסות לשפר את השב"נים במשק הישראלי ולדאוג שהאזרחים שמשלמים גם יקבלו תמורה עבור מה שהם משלמים.

רויטל גרוס: אני אפתח בכמה מלים ולאחר מכן נציג את הממצאים.

רויטל גרוס: שמי פרופ' רויטל גרוס ממכון ברוקדייל ואוניברסיטת בר אילן.

רויטל גרוס: אנחנו שמחים מאוד על ההזדמנות להציג את ממצאי המחקר לפני הוועדה.

רויטל גרוס: המחקר כמובן נעשה לבקשת הוועדה ואני חושבת שבאמת לאור ההרגשות שאתם תיארתם בציבור מאוד חשוב שגורם אובייקטיבי יעשה השוואה וניתוח של מה ניתן, מה לא ניתן ואיך אפשר לשפר את השירות לאזרח.

רויטל גרוס: אני רוצה לציין את שיתוף הפעולה שהיה לנו עם מרכז המידע של הכנסת, שירלי אברמי, שרון סופר וברוך רוזן, הם ועדת היגוי שליוותה אותנו לאורך כל הדרך.

רויטל גרוס: מאוד חשוב לי גם לציין את שיתוף הפעולה המצויין והמיוחד שהיה לנו עם ארבע קופות החולים.

רויטל גרוס: אנחנו עבדנו אתם באופן צמוד ביותר, נתנו להם להעיר על טיוטות של ההשוואה שעשינו, הם הכניסו לנו דיוקים והבהירו דברים שהיו לא ברורים.

רויטל גרוס: ואני חושבת שבעקבות כך באמת המידע שלנו הוא מאוד שלם ומדוייק בגלל השיתוף פעולה המצויין.

רויטל גרוס: אנחנו גם מצפים להמשיך לעבוד אתם בשלב השני של המחקר.

רויטל גרוס: שולי תציג עכשיו את הממצאים, גם הניתוח ההשוואתי ובמיוחד אנחנו רוצים להדגיש דרכים שבהם לדעתנו אפשר לשפר את התכניות מההיבט הצרכני, כדי שיענו יותר טוב על בעיית המידע של האזרחים.

שולי: אני רק רוצה להגיד שצוות המחקר הזה, פרופ' רויטל גרוס, אני ורונית מצליח שיושבת כאן עם כל הטבלאות.

שולי: אני רוצה להתחיל עם קצת רקע.

שולי: חוק ביטוח בריאות ממלכתי יצר בעצם שינוי מרחיק לכת בכל מערכת הבריאות בישראל.

שולי: בשוק ביטוחי הבריאות בישראל.

שולי: הוא יצר שלושה רבדים של ביטוחי בריאות.

שולי: הרובד הבסיסי ביטוח ממלכתי, שמסופק על ידי קופות החולים.

שולי: הרובד השני בעצם זה ביטוח משלים שנקרא היום שב"ן, והוא גם מוצע על ידי קופות החולים, ורובד שלישי, הביטוח המסחרי, כמו שחבר הכנסת יהלום אמר הוא כולל את הביטוח הסיעודי והוא מוצע על ידי חברות הביטוח, ב-98' הוסדר השוק, גם בחוק ההסדרים וגם על ידי קווים מנחים שהוצעו על ידי משרד הבריאות, ומה שנקרע בעיקר זה שקופות החולים רשאיות להציע ביטוח משלים בעצמם, ולא דרך חברות ביטוח, והם חייבות לקבל כל פונה.

שולי: אסור להם להחריג על מצב בריאות, למעט תקופות הכשרה סבירות שאני אפרט עליהם אחר כך.

שולי: קצת נתוני רקע.

שולי: מאז 95' בעצם שיעורי הבעלות על הביטוח משלים הוכפלו, משלושים וחמישה אחוז לשבעים ושניים אחוזים ב-2003, שיעורי הביטוח המסחרי, הבעלות על הביטוח המסחרי גם הוכפלו מששה עשר אחוז לשלושים וארבעה אחוז, אבל עדיין השיעורים הם הרבה יותר נמוכים משיעורי הבעלות של הביטוח המשלים, ממצא מאוד מעניין כאן זה שיעור האנשים שיש להם את שני הביטוחים, שגם ח"כ יהלום הזכיר מקודם.

שולי: בעצם ב-2003 לעשרים ושבעה אחוז מהאוכלוסיה יש גם ביטוח משלים, גם ביטוח מסחרי, ואם במקרים שבהם תכניות השב"ן, בתחומי כיסוי שמכוסים גם בתכניות השב"ן וגם בביטוחים המסחריים אז יש עניין של כפל ביטוח, זאת אומרת הבנאדם משלם פעמיים ומקבל פעם אחת.

שולי: בשקף הזה בולטת העובדה, ההתכנסות של שיעורי הבעלות,

חיים כץ: במחקר שלכם הגעתם למסקנה שהוא מקבל?

חיים כץ: הוא משלם פעמיים, אבל הוא מקבל פעם אחת?

שולי: לא בדקנו, בתחומי כיסוי שמכוסים גם פה וגם פה הוא מקבל.

שולי: אנחנו רואים יפה את ההתכנסות לשיעורי הבעלות על הביטוחים המשלימים בכל הקופות.

שולי: אני לא הזכרתי, הנתונים האלה זה נתונים של סקרים שאנחנו עושים במכון ברוקדייל, זה לא קשור למחקר, זה נתונים שלנו, שלא קשורים למחקר, הבאתי אותם כנתוני רקע.

שולי: נתחיל עם המחקר שלנו.

שולי: בעצם בשלב הראשון של המחקר אנחנו עשינו השוואה בין כל תכניות הביטוח המשלים, שנקראות היום שב"ן ומוצעות על ידי קופות החולים ב-2005.

שולי: עברנו על התנאים והזכויות בתכניות, זיהינו סעיפים שאינם ברורים או הוגנים למבוטח וזיהינו תחומים בהם נדרשת התערבות ממלכתית להסדרה, והשלב הזה מוצג בדו"ח הביניים שהיום אני מציגה.

שולי: בשלב הבא אנחנו נשווה בין השירותים העיקריים בתכניות ב-96' וב-2005, אנחנו בעיצומו של השלב הזה, זה יהיה לקראת סוף השנה.

שולי: בעצם מה שעשינו, השווינו בין שבע תכניות ביטוח משלים הקיימות כיום, לפי פרמטרים אחידים שנבחרו מתוך הספרות המקצועית בארץ ובעולם, ההשוואה היא לא חד מימדית.

שולי: ההשוואה היא רב מימדית.

שולי: אנחנו השתמשנו כמקורות המידע בתקנונים ומסמכי זכויות וחובות של כל התכניות, ובדפי מידע ופרסומים של הקופות, וכל ההשוואה הועברה להוראות הממונים על הביטוח המשלים בכל קופה.

שולי: רויטל הודתה להם, גם אני מודה להם, נעשתה עבודה יוצאת מן הכלל ביחד, של שיתוף פעולה, כמה חודשים עבדנו אתם בעצם.

שולי: בשלב הבא אנחנו נשתמש בניתוח של שש תכניות ביטוח המשלים ששווקו ב-96'.

שולי: אני רק רוצה לעבור בקצרה על הפרמטרים שנמצאים בעצם בדו"ח הגדול, דו"ח הביניים.

שולי: הפרמטרים הם קשורים לשירותים המכוסים ואופי השירותים, לתקופות הכשרה והמתנה, לגובה הפרמיות, כל מה שכתוב כאן זה הפרמטרים.

שולי: לשיטת התשלום למבוטח ולתנאים ומידע.

שולי: לא צריך להיבהל, אני לא עוברת היום על כל הפרמטרים, אנחנו בחרנו ממש מספר קטן של פרמטרים להתמקד בהם במצגת היום, ובדו"ח הגדול מופיע הכל.

שולי: נתחיל מההשוואה, יש שבע תכניות, שירותי בריאות כללית מציעה למבוטחיה רובד אחד, כללית מושלם, מכבי מאוחדת ולאומית מציעות שני רבדים, את הרובד הבסיסי ורובד נוסף.

שולי: מי שרוצה לרכוש את הרובד הנוסף חייב שיהיה לו גם הרובד הבסיסי, זאת אומרת זה תוספת על רובד א'.

שולי: עכשיו אני עוברת לדבר על ההשוואה בפרמטרים שקשורים לשירותים המכוסים בתכניות.

שולי: בסך הכל מכוסים בתכניות חמישים וחמישה תחומי כיסוי שונים.

שולי: אנחנו בעזרת אנשי מקצוע ונציגי הקופות סיווגנו את חמישים וחמישה תחומי הכיסוי האלה לתחומי כיסוי עיקריים, שהם בעצם מהותיים לחישוב הפרמיה, ולתחומי כיסוי אחרים.

שולי: אז יש לנו שלושה עשר תחומי כיסוי עיקריים, שכוללים בתוכם את כיסויי הקטסטרופה, למשל השתלות וטיפולים בחו"ל, הם כוללים את הכיסויים שהם כיסויים שכיחים, אבל עם שיעורי שימוש גבוהים או בעלות גבוהה לקופה, והם כוללים את התרופות.

שולי: יש עוד ארבעים ושניים תחומי כיסוי אחרים, עם שיעורי שימוש נמוכים או בעלות נמוכה לקופה, למשל רפואה אלטרנטיבית ודברים כאלה.

שולי: אני אתן דוגמאות נוספות בהמשך.

שולי: כל שבע התכניות מכסות את כל שלוש עשרה תחומי הכיסוי העיקריים, שהם הליבה בעצם של הביטוח.

שולי: הם הליבה של הפרמיה.

שולי: הם כולם מכסים את כל שלושה עשר תחומי הכיסוי האלה, כאשר קיימת חפיפה גם ברוב התחומים האחרים.

שולי: בתחומי הכיסוי העיקריים קיים דמיון בין הרבדים בהם ניתנים, זאת אומרת בתקופות ההכשרה, בהשתתפויות עצמיות וכדומה.

שולי: ההבדלים מתמקדים ברשימת ספקי השירות, למשל בתי חולים שבהסכם, רופאים שבהסכם, מכונים שבהסכם וכדומה, ובשירותים הספציפיים שמכוסים.

שולי: למשל סוגי הניתוחים שאנשים זכאים אליהם, התרופות, האביזרים להשתלה וכדומה.

שולי: קיים קושי להשיג את הרשימות למיצוי הזכויות ולהשוואה.

שולי: הם בדרך כלל לא מצורפים ביחד לתקנונים, צריך לגשת לסניפים או להיכנס לאינטרנט, וגם יש חלק מהרשימות שאנחנו לא הצלחנו להשיג אותם, לא מהסניפים ולא מהאינטרנט.

שולי: אדם שנזקק לשירות גם אם הרשימה נמצאת אצלו עדיין קיים קושי להעריך את איכות ספקי השירות וגם להבין מה השירותים הנכללים ברשימה, כי פשוט צריך איזה שהוא ידע רפואי ואיזה שהוא ידע בשוק הרפואה בארץ.

שולי: עוד פרמטר שהתייחס לשירותים זה אופי השירותים המכוסים בתכניות.

שולי: כשמסתכלים על השירותים כשירותי רווחה לעומת שירותים רפואיים אנחנו רואים שבשלושה עשרה תחומי הכיסוי העיקריים שבעה היו רפואיים, למשל ניתוחים, ושישה יכולים להיחשב כשירות רווחה.

שולי: למשל הבראה אחרי ניתוח.

שולי: רוב הכיסויים בתחומי הכיסוי האחרים הם בעצם כיסויי רווחה, בקשר לסל הבסיסי אז בעצם בתחומי הכיסוי העיקריים רוב הכיסויים הם משפרים.

שולי: הכוונה הם משפרים את הניתן בסל הבסיסי.

שולי: צריך לציין כי עיקר ההתנגדות לביטוח המשלים בשעתו נבעה בדיוק מההכללה של כיסויים שמשפרים לסל הבסיסי.

שולי: למה, כי המתנגדים להכללת השירותים האלה אמרו שזה פוגע פשוט בשיוויון.

שולי: כי מדובר כאן בעצם ברפואה לעשירים, לכאלה שיכולים לקנות את הביטוח המשלים, ורפואה לכאלה שלא יכולים לקנות את הביטוח המשלים.

שולי: דוגמא, דרך אגב, לשירות משפר זה למשל חוות דעת שניה או רופא פרטי או מנתח פרטי.

שולי: המצדדים טענו כי להכליל כיסויים משפרים זה בעצם מגביר את הנגישות שלו, כי אנשים כן יכולים לקנות ביטוח משלים אבל הם לא יכולים להתקבל לביטוח מסחרי, הם לא יכולים לשלם למשל על רופא פרטי מכיסם באופן פרטי.

שולי: על זה היה הדיון ואנחנו רואים שרוב הכיסויים באמת העיקריים הם משפרים.

שולי: רוב הכיסויים בתחומי הכיסוי האחרים הם כיסויים משלימים לסל הבסיסי, זאת אומרת שהם בכלל לא נמצאים בסל הבסיסי, למשל שיניים, או מרחיבים את הניתן בסל הבסיסי, למשל טיפולי הפריה.

שולי: לגבי אוכלוסיית היעד לתחומי הכיסוי, מההשוואה עולה כי בשלושה עשר תחומי הכיסוי העיקריים שבעה הם לכלל האוכלוסיה, ומן הסתם האוכלוסיה היותר מבוגרת משתמשת בזה, לעומת ששה תחומים שהם למשפחות צעירות וילדים.

שולי: למשל בדיקות בהריון, למשל הפריה חוץ גופית וכדומה.

שולי: ברוב הכיסויים האחרים אוכלוסיית היעד זה משפחות צעירות, ילדים ונוער, ורבע מהשירותים הם לאוכלוסיות מבוגרות, כאשר התכניות של מאוחדת הם נותנות את המספר הרב ביותר של השירותים בתחומי הכיסוי האחרים, לאוכלוסיה המבוגרת.

שולי: למשל כיסוי השתתפות עצמית לאשפוז סיעודי מורכב.

שולי: עוד דבר שאני רוצה להגיד שלא אמרתי בהתחלה זה שאנשים צריכים לקנות את כל התכנית על כל מרכיביה.

שולי: אי אפשר לקנות חלקים חלקים.

שולי: לגבי תרופות, אז קודם כל התרופות, חלק מהתרופות הם כיסויי קטסטרופה כמובן, חלק זה ה-OTC הזה, זה יכול להיחשב ככיסוי שכיח וכדומה.

שולי: יש הבדלים במספר התרופות המכוסות בתכניות.

שולי: נציגי קופת חולים מכבי ביקשו להדגיש שבמכבי בעצם יש הנחה במאות תרופות לכל חברי הקופה, בלי קשר לביטוחים המשלימים.

שולי: תכניות לאומית הם היחידות המכסות גם הנחה לתרופות הכלולות בסל הבסיסי, זאת אומרת הם נותנות פטור בעצם או הנחה מהשתתפות עצמית.

שולי: תכנית מאוחדת שיא מכסה גם תרופות שאינם רשומות בישראל לטיפול בסרטן.

שולי: בכל התכניות גובה ההשתתפות העצמית משתנה מתרופה לתרופה.

שולי: כלומר זה לא השתתפות עצמית אחידה לכל התרופות.

שולי: בדרך כלל הרשימות אינן נגישות לפרט, צריך להיכנס לאינטרנט, צריך ללכת לסניפים.

שולי: הרשימות משתנות מעת לעת לפי שיקול דעת של הקופות וקיים קושי להשוות בין הרשימות השונות, הם ממויינות לפי אלף בית, לפי השמות המדעיים שלהם.

שולי: זאת אומרת צריך איזה שהוא ידע רפואי בהשוואה.

שולי: בגלל זה לא עשינו את ההשוואה.

שולי: זה מאות תרופות עם שמות מדעיים שונים.

חיים כץ: אבל אם היינו רואים שיש חמישים תרופות שמקבילים בכל הרשימות אולי היינו נאבקים להכניס אותם לסל.

שולי: אולי נעשה את זה בחלק השני של המחקר.

שולי: תודה רבה.

שולי: עכשיו אני עוברת לפרמטר הבא שאנחנו נציג היום, זה תקופות הגבלת הזכאות, הכשרה או המתנה.

שולי: בסעיף 10 חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי קופת חולים תצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף לתכנית, למעט תקופות הכשרה סבירות שייקבעו לגבי כלל העמיתים.

שולי: עכשיו רק במאמר מוסגר, בגלל שקופות החולים חייבות לקבל לתכניות הביטוח המשלים כל פונה, ואסור להם להחריג על מצב בריאות, יש חשיבות לתקופות ההכשרה ביציבות של התכניות, שאנשים לא יצטרפו בדיוק מתי שהם צריכים.

שולי: וזה גם חשוב לפרמיות סבירות.

שולי: זה היה במאמר מוסגר.

שולי: לפי הנחיות משרד הבריאות מ-98' לאחר תקופת ההכשרה בתכניות השב"ן המבוטח זכאי לכל השירותים הניתנים בתכנית ללא כל החרגות או הגבלות.

שולי: בכך שונה המובן של המונח תקופת הכשרה מהמובן המשפטי הנהוג בביטוח מסחרי, הקובע שאדם הנזקק לכיסוי במהלך תקופת ההכשרה הוא לא זכאי לקבל את השירות לאחר התקופה גם אם הכיסוי נכלל בפוליסה.

שולי: כדי להימנע מהבלבול הזה צריך לציין כי חלק מהקופות משתמשות במינוח תקופת המתנה בכלל, שגם הוא לא מתאים לתיאור תקופת הגבלת הזכאות המותרת בביטוח המשלים.

שולי: לא רק זאת אלא שבשלוש קופות, לאומית, מאוחדת וכללית, בסעיף סייגים כלליים, הקופה מגבילה את הזכאות במקרים שאדם נזקק לשירות לפני תקופת הזכאות.

שולי: מהכתוב לא ברור האם הכוונה לסוג השירות באופן כללי או להחזר רטרואקטיבי על תשלום עבור שירות ספציפי.

שולי: זה מה שכתוב בסעיף סייגים כלליים, לפני תקופת הזכאות.

שולי: למשל לא ברור אם בנאדם משתמש בתרופה מסויימת שמכוסה בביטוח המשלים במהלך תקופת ההכשרה, לי לא ברור האם לפי מה שכתוב הוא יהיה זכאי לתרופה אחרי תקופת ההכשרה, ורק לא יחזירו לו על תשלומים רטרואקטיביים.

שולי: לא ברור אם מדובר על החזר רטרואקטיבי, שאת זה הם לא נותנים, או על השירות הספציפי.

שולי: למשל אם הוא השתמש באיזו שהיא תרופה א' אם הוא זכאי לקבל את ההנחה אחר כך.

שולי: זה לא ברור.

שולי: אם זה ככה אז זה מנוגד לחובה לתת את מלוא השירותים לכל החברים בתכנית לפי הנחיות משרד הבריאות.

שולי: כמו ששמעתם לפי קופות החולים ההחרגה הזאת לא מיושמת בפועל, ומה שאנחנו אומרים שלמנוע ספק ובלבול של הצרכנים או למחוק את הסייג הזה מהתקנונים או לכתוב במפורש שמדובר בהחזר רטרואקטיבי.

שולי: זה הכל.

שולי: קודם כל אני רוצה להגיד שב-2002, אין לנו נתונים משנים יותר מאוחרות, בעלי ביטוח משלים שילמו אחד נקודה שתיים מיליארד שקל דמי ביטוח לתכניות השב"ן.

שולי: עוד דבר שחשוב לי להגיד זה שאנחנו לא עשינו כאן ניתוח של חישוב כדאיות לעומת עלות.

שולי: אנחנו לא בדקנו אם הקופות גובות פרמיה לפי מה שהם נותנות.

שולי: לא עשינו את החישוב הזה.

חיים כץ: כמה משפחה משלמת?

שולי: אז קודם כל ההשוואה לפי פרמיות היא מצריכה חישוב מיוחד, כי בכל התכניות הפרמיות עולות עם הגיל, אבל קבוצות הגיל בהם יש מדרגת עלייה שונות מתכנית לתכנית.

שולי: ובגלל זה ההשוואה היא קצת יותר מסובכת.

שולי: חוץ מזה שבדרך כלל יש הטבות לחיילים משוחררים ולילדים.

שולי: למשל בכל הקופות לילד רביעי יש בכלל פטור.

שולי: בחלק מהתכניות יש תעריפים משפחתיים, וזה לא אחיד.

שולי: וכדי לדעת כמה כל קופה גובה לפי משפחה אז יש את הטבלה, וכאן אנחנו כתבנו בדיוק את כל התעריפים המשפחתיים.

שולי: אבל כדי בכל זאת להשוות בין תעריפי התכניות אנחנו ביצענו חישוב לכל שנת גיל בכל תכנית ואז חילקנו את זה לקבוצות גיל אחידות וחישבנו את המחיר הממוצע.

שולי: חוץ מזה הפרמיות גם צמודות למדד, או למדד יוקר הבריאות, והם משתנות מעת לעת גם בגלל סיבות אחרות.

שולי: זה הפרמיות, עוד פעם, זה ללא הטבות ותעריפים משפחתיים, זה חישוב שאנחנו עשינו לפי קבוצות גיל אחידות.

שולי: זה הגרף של הרבדים הבסיסיים, מכבי כסף ולאומית כסף, זה הקו הכחול והירוק, הקו האדום זה של כללית מושלם והקו הצהוב זה מאוחדת עדיף.

שולי: עכשיו אני מוסיפה את הרבדים הנוספים, אנחנו רואים שהרבדים הנוספים אכן יותר יקרים, הקו הזה זה מכבי כסף וזהב, הקו הזה זה לאומית זהב וזה מאוחדת שיא.

שולי: הגעתי לסיכום ודרכים שאנחנו מציעים לשיפור מההיבט הצרכני.

שולי: אדם יכול לרכוש רק תכנית ביטוח משלים של הקופה שלו, יכול לרכוש רובד שני רק אם רכש רובד ראשון.

שולי: מבוטח בכל אחת מהתכניות זכאי להרבה שירותים נוספים.

שולי: השירותים הם או שירותי רפואה או רווחה, הם שירותים משפרים, מרחיבים ומשלימים למה שניתן בסל הבסיסי, כאשר ראינו שהשירותים העיקריים, שהם בעצם הליבה של תכניות הביטוח המשלים הם ברובם שירותים משפרים.

שולי: בתכנית יש שירותים גם לאוכלוסיה המבוגרת וגם למשפחות צעירות ולילדים, אבל כולם קונים את כל התכנית על כל מרכיביה.

שולי: תחומי הכיסוי העיקריים מכוסים בכל התכניות.

שולי: יש דמיון בתנאים בין הרבדים בתכניות השונות.

שולי: תנאים הכוונה לתקופות הכשרה, להשתתפות עצמית וכדומה.

שולי: בתחומי הכיסוי האחרים, שזה שירותים שכיחים בעלות נמוכה קיימים הבדלים בין התכניות ובין הרבדים.

שולי: רוב תחומי הכיסוי העיקריים תלויים ברשימות ארוכות של נותני שירותים ושל כיסויים מפורטים, זה מאפשר בחירה ומבחר.

שולי: אבל לאדם שנזקק הרוצה למצות את זכויותיו בתכנית בה הוא חבר קשה לדעת מהם תחומי הכיסוי, מהם התנאים, וקשה לו לקלוט את הרשימות השונות.

שולי: קיימת שונות בין התכניות בגובה הפרמיות, כמו שראינו, וגם בהשתתפויות העצמיות לפי השירותים השונים.

שולי: ואדם המעוניין לעבור לתכנית אחרת קשה גם ההשוואה לפי שינויים הפרמיה הצפויים לו לאורך זמן.

שולי: אנחנו מציעים כמה דרכים לשיפור התכנית מההיבט הצרכני.

שולי: קודם כל אנחנו ממליצים לנקוט בצעדים שיקלו על מימוש זכאות.

שולי: למשל אנחנו ממליצים על זכאות אוטומטית לכיסויים מסויימים.

שולי: זאת אומרת אם אדם מגיע, בעיקר בתחומי כיסוי מרחיבים, למשל בתרופות, אז שיהיה כיסוי אוטומטי.

שולי: או בהתפתחות הילד שיהיה כיסוי אוטומטי.

שולי: זה כבר נעשה בחלק מהקופות.

שולי: אנחנו מציעים גם לתת, במקרה שאי אפשר לעשות את הזכאות האוטומטית, לתת לפרט רשימת כיסויים רלוונטיים לפי המצב הרפואי.

שולי: למשל אם הקופה יודעת שבנאדם הולך להתאשפז אז שהוא יקבל רשימה, או ביד או בדואר, שכוללת את כל מגוון השירותים שיש במשלים, שהוא יכול להשתמש בהם.

שולי: למשל חוות דעת שנייה.

שולי: למשל אחות פרטית.

שולי: למשל הבראה אחרי ניתוח.

שולי: רשימה של שירותים שהוא יקבל ביד איך שהוא הולך להתאשפז.

שולי: אותו דבר עם חולי סכרת, עם בעיות בהתפתחות הילד,

חיים כץ: היום אין דבר כזה?

שולי: לא, בוודאי שלא.

שולי: פשוט להקל על מימוש זכאות.

שולי: זכאות אוטומטית זה כמו שיש במכבי.

שירלי אברמי: אני אתן לך דוגמא, למשל בקופת חולים מסויימת במרפאת שיניים, כאשר יש לך שירות נוסף אומרים לך יש לך את השירות המשלים, מגיע לך צילום חינם.

שירלי אברמי: אתה לא צריך לשאול.

שירלי אברמי: ברגע שהוא מכניס את מספר תעודת הזהות שלך הוא אומר לך מגיע לך צילום בחינם כי יש לך שב"ן.

שירלי אברמי: זה דבר שאפשר להחיל אותו על כל השירותים.

שירלי אברמי: זה רק שאלה של מחשוב.

שירלי אברמי: כאשר יעלה מספר תעודת הזהות שלך והרופא יוכל להגיד לך יש לך מחלה זאת וזאת, זה וזה מגיע לך.

שירלי אברמי: לא תצטרך לדעת מה אתה צריך לשאול, האם מגיע לך או לא.

חיים כץ: מכבי זה לא משקף, אני לא יודע מה קורה במכבי אבל זה לא משקף את כל מה שקורה.

חיים כץ: התחושה בציבור שזה תוספת מחיר לשירותים רגילים שקיבלנו בעבר, לפני חוק ביטוח בריאות ממלכתי, והתמורה שמקבלים, משלמים פי ארבע ומקבלים רבע.

חיים כץ: זאת התחושה.

חיים כץ: ואני מדבר רק על תחושות, בשביל זה יש את המחקר, בשביל לראות אם התחושות הם נכונות, מקוים שלא.

שירלי אברמי: אנחנו בהחלט ממליצים לעשות גם סקר דעת קהל, כי יש דבר אחד מה הקופות אומרות ויש דבר אחד מה הציבור רוצה.

שירלי אברמי: חשוב לעשות סקר דעת קהל ולבדוק מה הציבור חש ומה הוא יודע שהוא מקבל.

שולי: לגבי הזכאות האוטומטית באמת במכבי למשל בחלק מהשירותים גם בקופות אחרות יש את זה ואנחנו ממליצים לעשות את זה בשירותים שאפשר לעשות את זה בכל הקופות.

שולי: אבל יש שירותים שאי אפשר לעשות זכאות אוטומטית כי אדם צריך לבקש את זה.

שולי: ולכן אנחנו בשירותים האלה מציעים לתת לבנאדם רשימת כיסויים רלוונטיים.

שולי: כמו שהזכרתי באשפוז, כמו שאמרתי בהתפתחות הילד וכדומה.

שולי: חוץ מזה אנחנו מציעים את רשימות התרופות למיין לפי מחלות, ולא לפי השמות המדעיים שלהם,

חיים כץ: ולהוריד את ההשתתפות העצמית כשלוקחים תרופות,

שולי: זה סיפור אחר.

שולי: זה מחקר אחר.

שולי: וחוץ מזה אנחנו מציעים להודיע בדואר למבוטחים על כל שינוי מהותי בתוספת שירותים לתכנית.

שולי: למשל לאחרונה אנחנו יודעים שבחלק מהקופות הכניסו איזה שהוא שירות מאוד מהותי ולא הודיעו את זה לאנשים.

שולי: אנחנו מציעים על כל שינוי מהותי להודיע בדואר.

חיים כץ: זה עניין של הקופות בשביל להגדיל את הלקוחות, לא?

חיים כץ: אם מכניסים שינוי מהותי אז זה עניין של הקופה להגיד הגדלנו,

שולי: אז מאוד מעניין למה הם לא עושים את זה, ואולי כדאי,

רויטל גרוס: מקבלים לפעמים על חלק מהשירותים.

רויטל גרוס: צריך שפשוט יהיה חובה להודיע על הכל, זה הרעיון.

רויטל טופר-חבר טוב: כשיש שינוי ברשימות זה מצב אחר, כי הרשימות מתעדכנות כל הזמן.

רויטל טופר-חבר טוב: אי אפשר כל הזמן להוציא, לא שולחים את הרשימות האלה למבוטחים.

רויטל טופר-חבר טוב: השינויים האלה מופיעים בסניפי הקופה,

שולי: אולי אפשר לשלוח מכתב היה שינוי, תיגש לסניף לברר.

שולי: אנשים שיתעניינו יגשו.

שולי: אלה צעדים שיקלו על מימוש הזכאות.

שולי: אנחנו גם ממליצים לנקוט בצעדים שיקלו על ההשוואה בין התכניות ויעודדו את התחרות בין הקופות.

שולי: למשל שיפיצו טבלאות, עם פירוט לפי פרמטרים אחידים שייבחרו ע"י אנשי מקצוע, לא מתוך הקופות, כפי שקיים בביטוח בריאות מסחרי.

שולי: לפני שקופצים עלי, גם היום הם מפיצים טבלאות אבל הטבלאות לא אחידות בין התכניות, וגם כל קופה שמה בטבלה מה שהיא רוצה.

שולי: אנחנו מציעים טבלאות אחידות שירכזו את ההשתתפות עצמית, את הכיסויים העיקריים ואת הפרמיה לפי קבוצות גיל אחידות.

שולי: אנחנו ממליצים להביא לידיעת המבוטחים את הבעייתיות בכפל הביטוח, אנחנו ראינו מקודם שלעשרים ושבעה אחוז יש גם וגם, לשקול מתן אפשרות לקופות החולים לתת גם פיצוי כספי במקום שיפוי כנגד קבלות שיעזור לפתור את בעיית כפל הביטוח.

שולי: בגלל ההבדלים בין התכניות בפרמיות המשולמות ובהשתתפויות העצמיות כדאי אולי לשקול חובת פרסום מדדים מקובלים להוגנות, וכדאיות התכניות, שזה משהו שאנחנו לא עשינו, של פרמיה לעומת מה שהתכנית נותנת.

שולי: כדאי להשתמש במינוח אחיד של תקופת הגבלת זכאות המתאים להוראות משרד הבריאות, במקום תקופות הכשרה, תקופות המתנה, במקום כל הבלבול הזה.

שולי: ועל מנת למנוע ספק ובלבול לצרכן להוציא מהתקנונים את הסייג המגביל את הזכאות לאחר תקופות הכשרה או לכתוב במפורש מה הוא אומר.

חיים כץ: קודם כל אנחנו מודים לכם על העבודה שעשיתם, אני מבין שזאת עבודה ראשונית ויהיה לזה המשך, לפחות לגבי התרופות, ואנחנו נעשה דיון קצר.

חיים כץ: ראשון הדוברים ביקש ח"כ שאול יהלום.

שאול יהלום: טוב, אני בהחלט מודה לכם גם, אני מאוד מקווה שיהיה לזה המשך, אני הייתי אומר איזה דברים אני מבקש להמשך.

שאול יהלום: נניח שמענו כאן ישיבה ושמענו את המצגת, ואני עכשיו רוצה להרשם לאחת מקופות החולים, ואני בן כך וכך ואני לא יודע להבחין בין השב"נים.

שאול יהלום: זאת אומרת השאלה שאנחנו מבקשים אני חושב מהמחקר זה לתת טבלת השוואה.

שאול יהלום: ובטבלת ההשוואה הזאת, מה שאמרתם רק בסוף שכדאי לעשות, למצוא איזה שהם מדדים משוכללים, לחלק אותם בפרמיה ולהגיד אדוני היקר, או לפי גילאים או בכלל, אתה כאן חייב לקבל את הדברים האלה, כדאי לך, אם אתה רוצה, אם אתה בגיל זה, או בלי גיל, בקופת חולים זאת.

שאול יהלום: אם אתה לא בגיל, בקופת חולים אחרת.

שאול יהלום: נכון לרגע זה לא קיבלנו.

שאול יהלום: הדבר השני שלא קיבלנו זה נגישות האזרח כלפי השב"נ.

שאול יהלום: זאת אומרת או.

שאול יהלום: קיי.

שאול יהלום: , אני צריך לעשות עכשיו ניתוח, אני מתקשר, האם תפוס, האם עונים לי, האם זה עשרים וארבע שעות ביממה, האם נתנו לי תשובה עניינית.

שאול יהלום: האם, בסדר, אין לי חוברת, אבל האם נתנו לי את הפתרון, לעשות כמה טסט-קייס ולדעת לפי הטסטים האלה מה המצב.

שאול יהלום: הדבר הנוסף שאני הייתי מצפה זה מה, עם כל הכבוד לקופת חולים כללית שהיא כאן היוצאת מן הכלל, מה המשמעות.

שאול יהלום: לא הבנו מכם, מאחר וקופת חולים אחת יש לה תכנית אחת וכל השאר שתי תכניות, אז איפה עומדת קופת חולים כללית, בדרגה הראשונה, בדרגה וחצי, בשתי תכניות.

שאול יהלום: באיזה שהוא מקום צריך להבין מה קורה שם שיש לה רק אחת ולא שתיים.

שאול יהלום: הדבר הנוסף הייתי מצפה מכם שרואה חשבון מטעם המחקר יבדוק, מאוד מעניין אותנו, עד שאנחנו באים בתביעות אליהם, אם הם בהפסד או ברווח.

שאול יהלום: זה מאוד משנה לנו מה קורה מבחינת מאזן השב"נים.

שאול יהלום: האם יש להם עודפים, מה הם עושים עם העודפים, האם יש להם גרעונות, איך מכוסים הגרעונות.

שאול יהלום: אין לנו בכלל מושג, אנחנו לא יודעים אם הם בגרעון או בעודף, אם אפשר לתבוע מהם שיפור, אם אפשר לתבוע מהם הורדה, האם זה מוצדק.

שאול יהלום: וכמובן שאתם צריכים לחשוב על רעיונות מתוחכמים למה שאמרתם.

שאול יהלום: אבל אנחנו עוד לא מצאנו את הדרך לאינפורמציה.

שאול יהלום: זאת אומרת איך אדם יקבל את האינפורמציה המלאה בדרך הכי הכי טובה.

שאול יהלום: יכול להיות במילון לפי אלף בית, יכול להיות בדרכים, יכול להיות כפי שאמרתם בסיווגי מחלות, אינני יודע.

שאול יהלום: כל הדברים האלה.

שאול יהלום: בסך הכל זאת התחלת מחקר, אדרבא, מעבר לזה שנניח היושב ראש אמר מה שכולנו מרגישים, וזאת ההרגשה, במחקר הזה אין לנו מסקנות שאנחנו יכולים ככה לחדור אליהם בצורה מבוססת.

שאול יהלום: ואנחנו מצפים מכם שיהיה יותר, איך הייתי אומר, דברים תכליתיים.

שאול יהלום: שנוכל ממש להבדיל בין קופה לקופה, בין זמן לזמן, בין שב"נ לשב"נ ובין הקופות.

שאול יהלום: ואז ההבדלים, זו התחרות האמיתית.

שאול יהלום: הרי מה אנחנו באים ואומרים, אנחנו באים ואומרים, אנחנו העברנו את הכל להפרטה של תחרות.

שאול יהלום: אבל כל הרעיון של תחרות בשוק חופשי זה אינפורמציה.

שאול יהלום: היום אדם שיושב כאן, מה נותן לו שהוא יושב כאן ושמע מחקר.

שאול יהלום: תגידו לי אתם, אם מישהו מכם היום מבין איזו קופה נותנת יותר טוב.

שאול יהלום: לא אמרתם שום דבר.

שאול יהלום: אני לא רואה מי נותן יותר ומי פחות.

שאול יהלום: השוק החופשי חייב להתבטא לפחות מכאן.

שאול יהלום: ואנחנו נפיץ את זה הלאה.

שאול יהלום: אבל אנחנו מזמינים לקבל אינפורמציה מלאה.

שאול יהלום: תודה.

חיים כץ: אני במשפט אחד נוסף לדבריו של שאול, בנוסף לאינפורמציה, השוק החופשי יתבטא אם יהיה ניתן להיות חבר בקופה אחרת ולעשות שב"נ בקופה השניה.

חיים כץ: כל עוד אי אפשר לעשות שב"נ בקופה השניה אין שום סיבה לקופה לפתוח תחרות.

חיים כץ: אתה נאלץ, אתה לוקח, אתה חייב לעשות אצלי, למה שאני אתן לך בכלל.

חיים כץ: אם יאפשרו לעשות שב"נ בקופה אחרת תהיה תחרות בין הקופות, והנהנה היחידי שיכול להיות מזה זה אותו אחד שנזקק, לצערנו, לשב"נ.

חיים כץ: עכשיו אנחנו נשמע מהקופות כמה נציגים.

מידד גיסין: אני יושב ראש צב"י, צרכני בריאות ישראל ואני מייצג את החולים.

מידד גיסין: הבעיה המרכזית, והיא עלתה פה בכל האופציות, זה הנושא של המידע.

מידד גיסין: אנחנו יודעים שכדי לקבל שירות או את רוב השירות מהשב"נ צריך לקבל אישור מוקדם מהקופה.

מידד גיסין: כאשר הציבור אפילו לא יודע, או חלק מהציבור לא יודע מה הוא יכול לקבל, אז הוא גם לא יודע שהוא צריך לפנות.

מידד גיסין: הנושא של מה שאתה עכשיו ציינת, שאין תחרות, יכולה להיות תחרות.

מידד גיסין: לאחרונה ב-2005 נקבעו ארבעה תאריכי יעד שאפשר לעבור מקופה לקופה.

מידד גיסין: אם יבטלו את תקופות ההכשרה או ימצאו פתרון לכיסוי של מי שעובר, ובשלוש קופות פחות או יותר הדבר הזה קיים, רק במכבי עדיין לא בוטלו תקופות ההכשרה, זה גם אופציה לתחרות, שאם מישהו ירצה לעבור בגלל תכנית שב"נ טובה, יוכל לעבור לקופה שהוא רוצה.

מידד גיסין: היום אם הוא עובר לקופה ועדיין יש לו מחדש תקופות הכשרה זה חסם, לא יודע אם רציני אבל זה בהחלט חסם למעבר או לחופש הבחירה בין קופה לקופה.

מידד גיסין: הנושא של המידע הוא לא קיים רק בשב"נ, זה נושא בעייתי בכל מערכת הבריאות.

מידד גיסין: לאחרונה, או בקרוב, תצא חוברת זכויות חדשה שמועצת הבריאות ומשרד הבריאות מוציא, אני מקווה ששם יהיה יותר חומר.

מידד גיסין: תהיה הפצה יותר טובה.

מידד גיסין: אבל תפקידם של הקופות זה להביא את כל המידע הזה בדרכים האפקטיביות ביותר לכל המבוטחים שלהם, ביוזמת הקופה, ולא לחכות שהמבוטח יבקש את התקנון כדי לקבל אותו.

מידד גיסין: בנושא של מרוויחות או גרעונות, למיטב ידיעתי בנושא של השב"נים הקופות אין להם גרעונות, יש להם רווחים, וזה בעיות אולי לדיון אחר מה עושים עם הרווחים האלה ואיך משפרים אולי שטחים אחרים בשירות של הקופות.

טוביה חורב: שמי טוביה חורב, אני נציג של קופת חולים מאוחדת.

טוביה חורב: כמה נקודות שהייתי רוצה לפתוח בהם.

טוביה חורב: נקודה ראשונה, לאפיין בכמה משפטים רק את השב"נ בקופת חולים מאוחדת, ואחר כך לגעת בנקודות שהועלו במהלך הצגת הנושא כאן, וגם מקריאת דו"ח המחקר שנשלח אלינו.

טוביה חורב: במאוחדת מזה שנים רבות, מאז שנת 89' קיים ביטוח שנקרא ביטוח מאוחדת עדיף.

טוביה חורב: הביטוח הזה הוא ביטוח משפחתי.

טוביה חורב: שמונים אחוז מהמבוטחים בביטוח הזה, קודם כל למעלה משבעים אחוז ממבוטחי הקופה חברים בביטוח הזה, שמונים אחוז מתוכם חברים כקבוצה, כמשפחה, והתעריף שחל על שמונים אחוז מהמבוטחים האלה זה התעריף המשפחתי של התכנית הזאת, היינו שמונים ואחד שקל לחודש למשפחה.

טוביה חורב: ללא קשר למספר הילדים החל מהילד הראשון.

טוביה חורב: זה נע בין סדר גודל של עשרים ואחד או קרוב לשלושים, אני לא זוכר כרגע את הסכום המדוייק, לאדם בגיל יותר צעיר, עד סדר גודל של ששים לאדם בגילאים המבוגרים יותר.

טוביה חורב: אחת הבעיות אגב שיש לי עם דרך הצגת הנתונים וניתוח הנתונים במחקר זה העובדה שבאמת במקום לקחת את התעריפים של מאוחדת עדיף, שבעצם חלים על שמונים אחוז מהמבוטחים שם, כמשפחות, לקחו דווקא את התעריפים של היחידים ואותם ניתחו כאילו זה מה שמייצג את מה שקיים במאוחדת עדיף.

חיים כץ: איזה אחוז מהמבוטחים אצלך בקופה יש להם ביטוח משלים?

טוביה חורב: שבעים ושלושה אחוזים.

חיים כץ: ועשרים ושבעה אחוז לא רוצים להיות אצלך בביטוח?

חיים כץ: שאלת את עצמך למה?

חיים כץ: אולי חלק בפניקס.

טוביה חורב: יכול להיות הרבה סיבות, אבל שבעים ושלושה אחוז זה נחשב לאחוז גבוה מאוד.

טוביה חורב: אני לא חושב שאי פעם נגיע למאה אחוז חברות בשב"נ, אלא אם כן זה יהיה באמת ביטוח חובה, אבל זה באמת סיפור אחר.

טוביה חורב: רק כדי לסבר את העין, אם היינו לוקחים מספר מודלים של משפחות ואומרים בואו נראה את התעריפים של המשפחות בקופות שונות היינו מקבלים תמונה לחלוטין שונה ממה שהוצגה כאן ואז ניתן היה לראות שמאוחדת עדיף נמצאת בתחתית הרשימה, ואני כבר לא מדבר על מצב, מכיוון שיש כאן גם נציגים של חברות ביטוח מסחריות, אם היינו לוקחים את חברות הביטוח המסחריות אל מול, ואני מראה כאן רק את מאוחדת שיא לצורך העניין, אני גם יכול להשאיר את הנתונים כאן לוועדה,

שירלי אברמי: אבל הטענה היא לא שזה יקר, הטענה היא שקשה לדעת מה המחיר.

שירלי אברמי: אתה עונה לטענה כאילו האשימו אותך שזה יקר.

שירלי אברמי: הטענה היתה שהמבוטח לא יודע מה המחיר.

טוביה חורב: תני לי להציג בבקשה מה שיש לי להציג ואחר כך אני גם אשמח לענות.

חיים כץ: אנחנו לא מדברים עכשיו אם זה יקר או זול, אנחנו מדברים על מה שמקבלים בתמורה.

טוביה חורב: נכון מאוד כבוד היושב ראש, וזה בדיוק העניין שהיה חסר בדרך ההצגה שלכם.

טוביה חורב: כאשר אנחנו מדברים על מה אנחנו מקבלים בתמורה, מאוחדת עדיף שהיא הרובד הבסיסי שלנו מתמודדת בהצלחה רבה מאוד מול הרבדים העליונים של הקופות האחרות.

טוביה חורב: אנחנו מעולם לא חשבנו שצריך לתת רובד בסיסי כל כך בסיסי כמו שקיים בחלק מהקופות האחרות.

טוביה חורב: ומאוחדת עדיף היא התכנית שמתמודדת עם מגן זהב, עם כל התכניות האחרות.

טוביה חורב: לעומת זאת מאוחדת שיא היא תכנית שהיא ייחודית מאוד, ותיכף אני גם אתן מספר דוגמאות, ולכן היא לא ברת השוואה לתכניות האחרות.

טוביה חורב: למה היא ייחודית, היא חופשית לכל אדם, בקופה שלי, ללא הגבלת גיל וללא הגבלת מצב בריאות.

חיים כץ: ומבחינתך היית שמח אם היו פותחים אותה לרישום לכלל הציבור, גם אם הוא לא מבוטח אצלך בקופה,

טוביה חורב: אין לי בעיה עם הדבר הזה.

טוביה חורב: תנו לי רק להגיד עוד דבר אחד.

טוביה חורב: אמרו כאן דבר מאוד נכון, התכנית מכוונת גם, נאמר כאן בדגש קצת שונה, מכוונת גם לאוכלוסיות מבוגרות, ואם אנחנו נותנים למשל תרופות שאינם מצויות בסל, מצילות חיים, לחולי סרטן, תרופות שלא רשומות בישראל, זה דבר מאוד ייחודי שלא קיים בשום מקום אחר.

טוביה חורב: אם אנחנו נותנים שירותים בחו"ל, גם אם הם ברי ביצוע בישראל.

טוביה חורב: כל שירות.

טוביה חורב: יש לו בעיית גב, הוא רוצה דווקא לפתור אותה בניתוח בחו"ל, הוא יעשה אותה בחו"ל.

טוביה חורב: הבאתי רק שתי דוגמאות, יש הרבה יותר.

שאול יהלום: ומה המחיר של שיא?

טוביה חורב: המחיר של שיא יותר גבוה מאשר במקומות אחרים.

טוביה חורב: הוא נע בין עשרה שקלים לילד, כאן אנחנו כן גובים לילדים, לסדר גודל של שבעים או שמונים שקל.

טוביה חורב: תוספת על עדיף.

טוביה חורב: איפה הבעיה שלי עם חלק מהנתונים שהוצגו כאן, חלק מהדברים לדעתי יש לנו חילוקי דעות על הבנה של הדברים הכי בסיסיים.

טוביה חורב: אין תקופות הכשרה בקופות החולים.

טוביה חורב: הנושא שהוצג כאן כאילו משתמע מהתקנונים של קופות החולים שאם מישהו חלה במהלך תקופת המתנה או הכשרה או איך שתקראו לזה לאחר מכן הוא לא יהיה זכאי לשרות בגין אותה מחלה בהמשך פשוט לא קיים, מעולם לא היה קיים.

טוביה חורב: זה אסור גם בשב"נ.

טוביה חורב: יש הנחייה ברורה של משרד הבריאות בנושא הזה.

טוביה חורב: עוד מספר בעיות שמעידות על חוסר דיוק בעובדות.

טוביה חורב: כאשר מדובר על השתלות בחו"ל, טיפולים בחו"ל, יש כאן אמירה מפורשת על כך, בעצם הקופות לא נותנות משהו מעבר לסל הבסיסי, או לפחות יש ערפל בקשר למה שהם נותנות, ולמעשה טוענים שבעצם אין הגבלה בסל הבסיסי על השירותים הרפואיים בחו"ל.

טוביה חורב: אז יש הגבלה של מאתיים חמישים אלף דולר, ומעבר להגבלה הזאת באות הקופות, כל הקופות אגב, ונותנות את מה שהם נותנות.

טוביה חורב: ולכן הדבר הזה לדעתי אמור להיות כן ברור.

טוביה חורב: זה דבר נוסף.

טוביה חורב: רשימות, אגב רשימות שלא קיימות כביכול בתכניות השב"ן, אז בואו נדבר רק רגע על דוגמא אחת, ואני יודע שגם קיימים דברים דומים בקופות אחרות אבל אני אציג את מה שיש לנו.

טוביה חורב: זה התקנון שהיה, אני מניח שהלכתם על תקנות ישנות, של מאוחדת עדיף.

טוביה חורב: יש לי כאן גם את החוברת החדשה.

טוביה חורב: יש כאן נספחים.

טוביה חורב: יכול להיות שהתעייפתם, אבל יש כאן נספחים שכוללים את רשימת השירותים במאוחדת עדיף, כל השירותים שלהם זכאי המבוטח.

טוביה חורב: ואתם כתבתם דרך אגב שאין אותם.

טוביה חורב: יש כאן את רשימת בתי החולים, כתבתם שקשה להשיג אותה.

טוביה חורב: יש כאן את רשימת התרופות, יש כאן את רשימת האביזרים, הכל באותה כריכה בתקנון.

טוביה חורב: אז אני לא מבין איך אפשר לבוא ולהגיד.

טוביה חורב: יש להשיג את החוברת, היא נמצאת גם באתר האינטרנט של הקופה.

טוביה חורב: זה לגבי העניין של חוסר דיוק בעובדות.

שירלי אברמי: כמה רשומים במאוחדת שיא?

טוביה חורב: מאוחדת שיא עברה את היעד של השנה הראשונה שהוצב לה על ידי משרד הבריאות, מדברים על עשרות אלפי מבוטחים.

שאול יהלום: ד"ר חורב, אתה מוכן להגיד כמה מלים על הביטוח הסיעודי שלכם?

טוביה חורב: כן.

שאול יהלום: בפרט על תקופת ההכשרה.

טוביה חורב: רק אני מסיים את הנושא.

טוביה חורב: הדבר האחרון שאני כאן רוצה לומר, לדעתי, ואני מלא כבוד והערכה לחוקרים כי אני מכיר אותם לא מהיום, אנחנו בדרך כלל נהגנו לעשות מחקרים כאלה בדרך, וזה היה יוזמה שלהם, בדרך שבה הם אוספים את נציגי הקופות כוועדת היגוי, מתכננים ביחד את המחקר, כי יכול להיות שיש גם מה ללמוד מהאנשים בשטח.

טוביה חורב: לאחר מכן מציגים את עיקרי הממצאים כטיוטה ומקבלים פידבקים, כי אולי באמת יש מה ללמוד מהאנשים בשטח, ורק לאחר מכן מציגים את זה בפני מזמין המחקר.

טוביה חורב: כאן זה לא נעשה כך, כלומר לפחות לא הציגו את הדבר הזה כמצגת כדי לקבל איזה שהוא משוב כאשר כולם יושבים ביחד ומנסים לחשוב איך לטייב את הממצאים.

טוביה חורב: ואני חושב שעדיין יש מקום לעשות את זה לפני שמגישים את תוצאות המחקר הסופי.

טוביה חורב: רק לעניין הביטוח הסיעודי, אנחנו כרגע בשלב של הארכת הסכם בנושא הזה, הביטוח הסיעודי שלנו מאז ומתמיד היה פתוח לכל מבוטח ללא מגבלות גיל ומצב בריאות.

טוביה חורב: אין את זה כמובן בחברות הביטוח, כיום לדעתי אין את זה גם בקופות חולים אחרות.

טוביה חורב: אז זה דבר אחד, יתרון חשוב מאוד שקיים בביטוח הסיעודי שלנו.

טוביה חורב: זה שיפוי, כלומר זה החזר על הוצאות, אלא שהוא לא נדרש להביא בהכרח קבלות, כי כולנו ידענו מראש שכאשר זה עובד זר אין לפעמים קבלות, וכאשר בן משפחה מטפל אז אין לפעמים קבלות, ולכן אנחנו אומרים לבן המשפחה תחתום על תצהיר שאכן הוא טופל שלושים ימים בחודש האחרון ותקבל את השיפוי שמגיע לך.

טוביה חורב: כך שגם כאן, כאשר בא המפקח על הביטוח ואמר אני רוצה, אלה ההנחיות החדשות של המפקח, אני רוצה שבבית יהיה דווקא פיצוי, אנחנו טוענים שהוא שגה בכך.

שאול יהלום: וזה לכל החיים?

טוביה חורב: זה לחמש שנים.

טוביה חורב: משך תקופת השיפוי חמש שנים.

שאול יהלום: אם אני נרשם זה לכל החיים,

טוביה חורב: נכון מאוד.

שאול יהלום: ותקופת הכשרה?

טוביה חורב: אני מייד עונה, רק לסיים את המשפט הקודם, למה אני אומר שגה המפקח, כי כל דבר, יש כאן גם את אותה שגיאה אגב בדו"ח הזה, פיצוי זה לא דואג למבוטח באמת.

טוביה חורב: פיצוי זה אומר אתה תקבל סכום כסף, לא מעניין אותי מה שעשית בזה.

טוביה חורב: החולים, הקשישים ואלה שלא יודעים מה קורה לפעמים סביבם, במיוחד חולים סיעודיים כרגע שעליהם אנחנו מדברים, מי יקבל את הפיצוי, זה בני המשפחה.

טוביה חורב: לא תמיד הפיצוי הזה יגיע למבוטח.

טוביה חורב: כאשר אתה מדבר על שיפוי כנגד תצהיר או כנגד קבלות אתה מוודא שהמבוטח הזה אכן קיבל את השירות ולכן יש לזה יתרון על פני ההצעה כרגע של המפקח על הביטוח.

טוביה חורב: אנחנו נשתדל לשכנע את המפקח לאשר את המשך קיום הדבר הזה.

טוביה חורב: לעניין תקופת הכשרה תקופת הכשרה שלנו, גם תקופת ההמתנה שלנו היא הקצרה ביותר, היא שלושים ימים בלבד.

טוביה חורב: תקופת ההכשרה שלנו היא ארבעה חודשים, שהיא גם כן לדעתי הכי קצרה, אולי בין הקצרות שיש.

טוביה חורב: התכנית היא תכנית שלא שואלת את המבוטח בן כמה אתה, לא כאשר קרה לו מקרה הביטוח, וכבר היו דברים מעולם במקרים אחרים, כי מה לעשות, לחלק מהם זה קורה בגיל מבוגר.

שאול יהלום: כמה הוא מקבל?

טוביה חורב: הוא מקבל ארבעת אלפים חמש מאות שקל, ללא קשר לגיל שבו הוא הצטרף לביטוח, לעומת מצבים אחרים שבהם קופות או חברות ביטוח מראות לפעמים שאם הצטרפת בגיל שלושים וחמש לביטוח הסיעודי וקרה לך מקרה הביטוח אז תקבל באמת סכום יפה.

טוביה חורב: אבל אם הצטרפת בגיל חמישים, וזה בנוי על שלוש מתוך שש.

טוביה חורב: כך שיש פה תכנית שהיא טובה מאוד, אנחנו מקווים שבמועד החידוש הבא אנחנו גם נעמוד כמובן בהוראות החדשות של המפקח,

שאול יהלום: לשאלת היושב ראש אתה אומר שאם תבוא הצעה לקופת חולים מאוחדת על ידי משרד הבריאות או על ידי הוועדה לא לקשור את קופת החולים עם תכניות עדיף ושיא אתם תסכימו,

טוביה חורב: נצטרך ללמוד את הנושא לעומק, כי כרגע אתה שואל אותי שאלת שולחן, נלמד את הדברים לעומק, עקרונית אין לנו התנגדות לדבר הזה.

טוביה חורב: אתם יודעים מה, יותר מכך, אני אקשור את זה למאוחדת זהב, לכיסוי הסיעודי שכרגע דיברת עליו.

טוביה חורב: המפקח על הביטוח הוציא הנחיה שבה הוא אמר בגלל הדאגה למבוטחים שעוברים מקולקטיב אחד לקולקטיב שני ולמעשה יכולים בדרך לאבד את הזכויות שלהם בביטוח הסיעודי, אני המפקח על הביטוח מנחה את חברות הביטוח שאם מישהו נמצא בקולקטיב דוגמת קופת חולים ורוצה לעבור לקופה אחרת, ויש לו ביטוח סיעודי והוא חושש שהוא לא יתקבל בקופה האחרת חייבת חברת הביטוח לבוא ולתת לו אפשרות להמשיך אצלה ביטוח סיעודי, ללא חיתום, פרטי.

טוביה חורב: וכך הוא חושב שהוא דאג למבוטחים.

טוביה חורב: עכשיו למה הוא לא דאג למבוטחים, ברור.

טוביה חורב: עכשיו מה ההצעה שלנו, ואנחנו מבקשים עליה אישור מצד המפקח, לבוא ולעשות את מה שהיושב ראש אמר.

טוביה חורב: אנחנו נאפשר למבוטחים שלנו שחברים במאוחדת זהב, כשהם עוברים לקופת חולים אחרת, אין שום בעיה, תשארו באותה תכנית ביטוח סיעודי ותישארו עם אותם פרמיות ותוכלו להמשיך בצורה כזאת.

טוביה חורב: משפט הסיכום הוא שכאשר עושים השוואה בין קופות ההשוואה לא יכולה להיות פשטנית.

טוביה חורב: צריך כן לקשור את זה בין מה משלמים, אבל לעומת זאת גם מה מקבלים.

טוביה חורב: מאוחדת שיא היא לא ברת השוואה, ולכן היא קצת יותר יקרה אבל היא נותנת הרבה יותר מאשר הקופות האחרות.

טוביה חורב: הוצאנו אגב מכתב, גם לוועדה אליכם.

טוביה חורב: המכתב נותן פירוט יתר של ההסתייגויות שלנו יש מהמתכונת הקיימת כיום של דו"ח המחקר, עם הצעה מצידנו להיות שותפים להמשך הדרך.

יצחק גנור: אני לא אחזור על דברים שנאמרו כבר, אני רוצה להגיד בכל זאת כמה דברים שמאפיינים את השיטה של מכבי.

חיים כץ: אני יכול לשאול אותך שאלה לפני שאתה מדבר, אם היו פותחים את התנועה של הלקוחות המבוטחים אפשרות לעבור, להיות חבר בקופת חולים מכבי ברגיל וללכת לשב"ן לקופת חולים מאוחדת, להערכתך, אמרת מקודם שאתה עשרים וארבעה אחוז מהשוק,

יצחק גנור: אנחנו עשרים וארבעה אחוז מהשוק בביטוח הבסיסי, אני חושב שאנחנו מעל שלושים אחוז בשב"נים, כי החלק של החברים בשב"נ במכבי הוא הגבוה ביותר.

יצחק גנור: אנחנו שמונים ושניים אחוז.

חיים כץ: כמה להערכתך, אם היו נותנים את האפשרות של התנועה, עם כל הסיבוך שבעניין, כמה היו עוזבים והולכים למאוחדת.

יצחק גנור: למאוחדת דווקא אני לא יודע, אני אענה על השאלה מנקודה אולי קצת אחרת.

יצחק גנור: את השאלה הזאת צריך לשאול בהקשר למעברים בין קופות בכלל.

יצחק גנור: בסך הכל עוברים בין הקופות סדר גודל של חצי אחוז בכל מעבר, עד אחוז אחד בכל מעבר.

יצחק גנור: השאלה עכשיו היא האם אלה שעוברים נניח מכללית למאוחדת היו רוצים להישאר בדיקלה למרות שהם עברו למאוחדת, או להיפך, עוברים ממאוחדת לכללית, היו רוצים להישאר עם הביטוח המשלים שלהם.

יצחק גנור: אני חושב שכמה שהאחוז של העוברים נמוך אז האחוז של אלה שהיו רוצים לפצל את השירות בין שתי הקופות היה אפסי או אפס מוחלט.

יצחק גנור: כי במיוחד אצלנו, ואני חושב שבכל הקופות הדבר הזה קיים, אולי בכללית זה קצת שונה, השירות של הביטוח המשלים נבנה ברצף של הביטוח הבסיסי.

יצחק גנור: זאת אומרת אם אדם נניח עשה בדיקות לב, מתברר שהוא צריך ללכת לעשות צינתור.

יצחק גנור: אז עומדות בפניו שתי אפשרויות.

יצחק גנור: האחת ללכת למערכת הציבורית, ולקבל את זה מבית החולים הקרוב או זה שיש לקופה הסכם אתו, והאפשרות השניה שעומדת לפניו זה ללכת לעשות צינתור בבית חולים פרטי למשל.

יצחק גנור: אותו גוף שמטפל בו, אותו רופא שמטפל בו או אחות או פקיד או פקידה הם אלה שמטפלים בו גם בהפנייה לבית החולים הפרטי.

יצחק גנור: מה יעשו, תחשוב מה עלול לקרות.

יצחק גנור: אם אתה מבוטח נניח בקופה א' בביטוח הבסיסי, בקופה ב' בביטוח המשלים, יכול להיות פה מצב לא נעים, אינטרס לקופה א' לגלגל אותו לקופה ב' כי שם הביטוח המשלים.

יצחק גנור: אני לא בטוח שזה יתרון גדול,

שאול יהלום: אבל זה יהיה הדדי.

יצחק גנור: יכול להיות שהביטוח הדדי אבל יכול להיות מאוד לא נוח ומאוד לא יעיל.

חיים כץ: אבל זה יכול להיות תחרות, הוא יכול לתת לך סייפר,

יצחק גנור: לקחת את הדוגמא הכי טובה לנו, כי מכבי היתה הראשונה שהכניסה סייפר,

מידד גיסין: אבל הדוגמא של הסייפר לא טובה פה לנושא של הביטוח המשלים כי הביטוח המשלים קובע סכום החזר, לא חשוב כמה סייפרים יכניסו.

מידד גיסין: כאשר בביטוח הבסיסי אחרי שהסייפר נכנס אם קלינית מגיע לחולה אז הוא מקבל את הכל.

שאול יהלום: מכל מה שאתה אומר, כמעט זה לא יקרה, זה יקרה בפסיק פסיק פסיק של אחוז.

יצחק גנור: לכן אני אומר, אין לי בעיה שיפתחו, רק זה לא יקרה.

חיים כץ: שלא תופתע שזה כן יקרה.

יצחק גנור: בסדר, אז יהיו לנו אלף מבוטחים שהם מבוטחים במכבי וחברים בשב"ן אחר או להיפך, נתמודד עם זה.

יצחק גנור: זה באמת לא הדבר שישפיע על היכולת שלנו להפעיל את השירותים שלנו.

יצחק גנור: אני רוצה עוד כמה מלים לדברים שנאמרו פה, והדבר שחוזר על עצמו כל הזמן זה המבוטחים לא יודעים.

יצחק גנור: אני לא חושב שאפשר לעשות יותר ממה שאנחנו עושים.

יצחק גנור: אני אתן מה אנחנו עושים.

יצחק גנור: לנו יש דף רבעוני שכל חבר מקבל אחת לרבעון, והוא כולל בתוכו דיווחים שוטפים, כמה כסף הוא שילם וכמה כסף הוא קיבל בצורה של החזרים עבור שירותים שהוא רכש.

יצחק גנור: אנחנו מדווחים בדיווח הזה את הנתונים הכספיים, מוסיפים שם תמיד את כל השינויים שקרו במהלך הרבעון או הולכים לקרות.

יצחק גנור: זאת אומרת אם נוספו שירותים לשב"ן, וזה בדרך כלל רק תוספות, כי במהלך השנה אסור לנו לגרוע, כי אנחנו צריכים לקבל אישור, מצד שני משרד הבריאות מוכן שאנחנו נכניס תוספות גם במהלך השנה, ועל זה אנחנו מודיעים לחברים אחת לרבעון באופן שוטף.

יצחק גנור: כל חבר מקבל אחת לשנה את החוברת הזאת, ברורה, שממנה אין יותר ברורה לדעתי.

יצחק גנור: אנחנו בנוסף לזה יחד עם מכביתון מפרסמים אחת לשנה את הזכויות.

יצחק גנור: אי אפשר לעשות יותר מזה.

יצחק גנור: פשוט אין היגיון לעשות יותר מזה.

יצחק גנור: וחבר שהוא נזקק לשירות, הוא בא לסניף, הוא מקבל את התשובות.

יצחק גנור: אם נשווה את זה למה שעושות חברות הביטוח הפרטיות לגבי הזכויות של החברים שלהם תעשו אתם את ההשוואה.

יצחק גנור: לגבי האם כדאי בכלל, או האם בעצם טוב להיות חבר בשב"ן , יש מבחן אחד, מאוד פשוט.

יצחק גנור: בהנחה שאנחנו יעילים.

יצחק גנור: אם אנחנו לא יעילים אז יש בעיה.

יצחק גנור: האם הכסף חוזר אל המשלם או לא.

יצחק גנור: אם המס חוזר אל המשלם.

יצחק גנור: אצלנו אין עודף.

יצחק גנור: אין גרעון.

יצחק גנור: נניח מתוך תקציב של חמש מאות מליון אם יש גרעון או עודף של בין חמישה לעשרה מליון שקל אפשר להגיד שאנחנו מאוזנים, וכל הכסף חוזר אל המבוטחים.

יצחק גנור: כמובן לא כל אחד מקבל את הכסף בחזרה שהוא שילם.

יצחק גנור: מי שצריך ניתוח השתלה בחוץ לארץ הוא מקבל חצי מליון דולר ומי שלא צריך כלום למזלו הוא בריא והוא רק שילם דמי ביטוח.

יצחק גנור: הלוואי על כולנו.

יצחק גנור: זה המבחן הנכון, שכל הכסף חוזר למבוטחים.

יצחק גנור: ביטוחים פרטיים, בחמישים אחוז חוזר למבוטח, אולי בששים אחוז, השאר הולך כרווחים לבעלים, לא צריך להוסיף.

יצחק גנור: אגב תקופות המתנה, אומרים מכבי יש תקופת המתנה במכבי, בשנים האחרונות עשינו מבצעים של ביטול תקופות המתנה.

יצחק גנור: מי שרוצה לעבור אלינו יכול לעבור בלי תקופות המתנה.

יצחק גנור: זה לא שינה בהרבה את המעברים.

שאול יהלום: כמה יש לך תקופות המתנה בלי מבצעים?

יצחק גנור: יש הגדרה לכל מיני דברים.

יצחק גנור: ליישור שיניים יש תקופת המתנה של שנתיים, כדי שלא יהיה מצב שמגיעים בדיוק כשהילד בן שלוש עשרה, עושה את הטיפול שיניים ועוזב בגיל חמש עשרה.

שאול יהלום: והארוך ביותר?

יצחק גנור: שנתיים זה הארוך ביותר, והוא לכמה דברים נדירים.

יצחק גנור: אני יכול לקרוא מהחוברת.

חיים כץ: ואחרי הטיפול כמה זמן הוא חייב להמשיך להיות מבוטח?

חיים כץ: הוא עשה טיפול שיניים, מחר בבוקר הוא יכול להפסיק את התשלומים וללכת?

יצחק גנור: יכול ללכת הביתה וזה אפשרי.

יצחק גנור: לגבי תרופות מצילות חיים אגב, אגב סליחה, אם נשווה בין מכבי מגן זהב למאוחדת שיא לא נמצא שום הבדל למעט תרופות מצילות חיים, אחר כך נעשה בינינו השוואה.

יצחק גנור: תרופות מצילות חיים זאת בעיה שיש בה היבט מוסרי מסויים.

יצחק גנור: האם אנחנו יכולים להתנות לעצמנו לתת תרופות מצילות חיים רק לחברי השב"ן, שאלה לא קלה, ולא בטוח שאנחנו היינו רוצים להעמיד את חברי השב"ן או להיות במצב שבא אלינו חולה סרטן ואנחנו אומרים לאחד אתה תקבל את התרופה ולאחר לא תקבל את התרופה כי אתה חבר שב"ן ואתה לא.

יצחק גנור: יכול להיות שאם היו מרשים לנו לתת לכולם למרות שהם לא מבוטחים,

מידד גיסין: מי לא מרשה לכם?

יצחק גנור: משפט אחרון, סל התרופות של מכבי הוא הרחב ביותר, בסל הבסיסי מכבי נותנת את הסל הרחב ביותר.

יצחק גנור: לכן אתם מציגים פה כאילו במשלים למכבי יש פחות תרופות.

יצחק גנור: זה פשוט הצגה לא שלמה.

חיים כץ: מה שאמר ד"ר חורב, אתם אין לכם תנאים של בריאות וגיל?

יצחק גנור: בסיעודי יש התנייה.

יצחק גנור: אבל הסיעודי שלנו שונה מכל הקופות.

יצחק גנור: אצלנו הביטוח הסיעודי הוא הזול ביותר בצורה מאוד מאוד בולטת בהשוואה לקופות החולים.

חיים כץ: אתה אומר שאתה מתנה תנאים,

יצחק גנור: זניח מאוד.

חיים כץ: אנחנו עוברים לנציג הפניקס.

איל בן סימון: הדיון הוא לא בנושא חברות פרטיות, בעקרון אני לא חושב כמו יצחק גנור לגבי חברות פרטיות, אני חושב שקופות החולים דרך אגב בשב"נים, אני אישית חבר בשב"נ במאוחדת, ואני לא חושב שזה דבר רע.

איל בן סימון: אני רק חושב שביטוח פרטי, מי שעושה ביטוח פרטי עושה מבחירה חופשית, עושה את זה בצורה שהוא יודע מה הוא עושה, אנשים מבוגרים, ומי שעושה, מי שבוחר את זה לעצמו, וראיתם, אנחנו גדלים בקצב מדהים, שלושים וחמישה אחוז, כנראה שיש צורך אמיתי בנושא הזה.

חיים כץ: אתה יכול לתת לי תשובה כמה מהמבוטחים שלכם לא באים מארגונים גדולים, אלא בנאדם פרטי שחבר בקופת חולים מכבי, פתאום אומר אני לא הולך לקופת חולים מכבי לביטוח ואני עושה לפניקס?

איל בן סימון: ברמה העקרונית אני לא יכול להגיד לגבי כל חברות הביטוח, הנתונים האלה לא מפורסמים.

איל בן סימון: אני יכול להגיד שאצלנו בגדול מדובר בחצי חצי.

חיים כץ: כמה מבוטחים יש לכם?

איל בן סימון: בפניקס יש סדר גודל של מליון מבוטחים, זה כולל סדר גודל של שלוש מאות חמישים אלף מבוטחים שבאים בביטוח שיא של קופת חולים מאוחדת.

איל בן סימון: מה שאמר ד"ר חורב לפני זה, אני מבטח שלו.

איל בן סימון: אני מבטח של הקולקטיב במאוחדת.

איל בן סימון: אפשר להגיד שבערך חצי מליון, סדר גודל.

איל בן סימון: זה אומר הרבה.

איל בן סימון: והפניקס היא מספר שתיים היום בשוק.

איל בן סימון: הראל היא הכי גדולה.

איל בן סימון: אתה יכול להכפיל את המכפלות ולראות.

מאיר בן מאיר: אני חושב שהמחקר הזה מבורך.

מאיר בן מאיר: זה תחום מתפתח, זה תחום שגדל והולך וכל מחקר הוא מבורך.

מאיר בן מאיר: אני חושב שהמסקנה החשובה ביותר וההמלצה החשובה ביותר זה באמת לעשות סקר דעת קהל מקיף מאוד ויסודי מאוד, כי אנחנו חיים בתחושות, אנשים חושבים שזה לא משתלם, שהם סתם משלמים, אני גם בטוח שזאת התוצאה, אני גם רוצה לדבר על עלות תועלת, דוגמא קטנה מכללית מושלם, להראות, יש לנו שני מליון ארבע מאות אלף מבוטחים, קצת יותר, זה לדעתי כן מראה על נאמנות של המבוטחים, הם כן רצו להצטרף, אם זה לא היה שווה הם לא היו מצטרפים בכמות כזאת.

מאיר בן מאיר: אני אתן דוגמא, ילד בכללית מושלם משלם שקל אחד בחודש.

מאיר בן מאיר: אם הוא עושה רק פעולה אחת.

מאיר בן מאיר: לא ניתוח, לא התייעצות, כלום.

מאיר בן מאיר: הוא קונה אקמולים, הוא חסך שלושה שקלים.

מאיר בן מאיר: ישלם שקל, והוא עשה רק דבר אחד, קנה אקמולי בבית מרקחת, הוא כבר חסך שלושה שקלים.

מאיר בן מאיר: לגבי הנושא של התחרות, עצם העובדה שאנחנו למשל בכללית מושלם, שתי קופות אחרות עושות את זה כמונו, שאנחנו מכירים בכל תקופת ההכשרה של מבוטח שעבר מקופה אחרת, אנחנו פותחים את העסק לתחרות.

מאיר בן מאיר: אדם שעובר מקופה אחרת ומגיע לשב"ן שלנו אנחנו מכירים לו בכל תקופת ההכשרה שהיתה לו בקופה הקודמת.

מאיר בן מאיר: זאת תחרות.

מאיר בן מאיר: הוא יכול לעבור אלינו.

מאיר בן מאיר: לקחת את התחרות עוד צעד אחד קדימה, כמו שאתה מציע, ולהגיד לאדם אתה יכול להיות מבוטח מבחינת הסל הבסיסי במכבי ולהיות בשב"ן בכללית מושלם, זה דבר שצריך לבדוק.

מאיר בן מאיר: אני מסכים עם מר גנור שזה יהיה זניח ושולי, בעיקר מסיבה אחת, שיש שירותים רבים שניתנים בקופה ויש תוספת.

מאיר בן מאיר: אז הוא יעשה התעמלות שיקומית שלושה חודשים במרפאה בכללית ואז הוא ירוץ לשב"ן שלו במכבי, זה קצת בירוקרטיה וזה יכול קצת לטרטר את הלקוחות.

חיים כץ: זאת אומרת מה שאתה אומר עכשיו שבשב"נים בקופות אין הבדלים מהותיים.

חיים כץ: אם מישהו צריך, הוא הולך אצלך לטיפול רגיל, פתאום הוא הולך לקופה אחרת ששם השיפוי הוא משמעותי, כדאי לו, אם הוא כבר צריך.

חיים כץ: למה שתתחרה, היום הוא אצלך בכל מצב, אז לא כדאי לך להתחרות.

מאיר בן מאיר: שב"נ נותן הזדמנות לתת כלי שיעברו מקופה אחרת.

חיים כץ: אבל בכל זאת אתה אומר שהמעבר יהיה שולי.

חיים כץ: בגלל שהיום אין תחרות, אז הוא יהיה שולי.

מאיר בן מאיר: אני חושב שיש תחרות.

מאיר בן מאיר: יש מעברים, ויש תחרות.

מאיר בן מאיר: לגבי אינפורמציה אנחנו נותנים הרבה אינפורמציה.

מאיר בן מאיר: יש לנו ספר שירות שכולל רשימות מפורטות.

מאיר בן מאיר: יש לנו מוקד שפתוח לפני הלקוחות, אנחנו כל חצי שנה שולחים מידע ללקוח על התשלומים שלו, אם הוא עבר קבוצת גיל זה מצויין במידע הזה, אני חושב שאנחנו בהחלט מנסים ללכת לכיוון של גילוי נאות ולחשוף כמה שיותר את המידע.

מאיר בן מאיר: נקודה אחרונה, אני חושב שבנושא של ההשוואה בנוגע לדמי ההשתתפות ההשוואה צריכה להיות יחסית לרבדים השניים של הקופות, זאת אומרת כללית מושלם, אני חושב שכולם יסכימו, כל מי שקרא את החוברת שצורפה של רמת השירותים, ההשוואה האמיתית צריכה להיות בין כללית מושלם למכבי זהב וללאומית זהב, וודאי לא למכבי כסף וללאומית כסף.

מאיר בן מאיר: זאת השוואה שהיא לדעתי ברת השוואה מבחינה אמיתית.

יעל נבון: לאומית זהב היא תכנית שב"ן שעל פי כל מי שמכיר את התחום היא תכנית שב"ן משובחת.

יעל נבון: הייתי רוצה להתייחס לשתי נקודות.

יעל נבון: כל הדברים אני מסכימה, הניסיון למכור שירותי סל בקופה אחת ושירותי שב"ן בקופה אחרת נראה לא ישים, גם מבחינת ספקים, גם מבחינת החשש שמי שנותן את שירותי הסל לא יתן אותם ושההוא ירוץ לנצל את זה בשב"ן.

יעל נבון: נראה לי לא ישים, אם תצליחו לבנות מודל אני אשמח לעיין בו.

יעל נבון: כמה תיקונים למה שהיה במצגת.

יעל נבון: תרופות, צויין שקופת חולים לאומית נותנת הנחה בשב"ן לתרופות שבסל.

יעל נבון: זה לא נכון.

יעל נבון: תרופות שבסל שהם בהתוויות רפואיות אנחנו בשב"ן נותנים את התרופה הזאת בהנחה למי שלא עומד בהתוויות הרפואיות ולא זכאי בסל.

יעל נבון: כך שזה הכוונה.

יעל נבון: נושא נוסף שרציתי להעלות זה נושא הטיפול בקטסטרופות הרפואיות מה שנקרא, שידידנו ממאוחדת הציג את מאוחדת שיא, שמציגה פתרון לניתוח בחו"ל וגם תרופות לסרטן.

יעל נבון: אני רוצה להציג בעיה שאני חושבת שכל קופות החולים אם הם יהיו כנות הם יודו שתכניות השב"ן לא נותנות פתרון אופטימלי לתחום הקטסטרופות הרפואיות, אני מדברת על ניתוחים והשתלות בחו"ל, תרופות שהם מחוץ לסל, מאחר וסל הבריאות מאפשר טיפולים בחו"ל רק למי שעומד בתנאים שבתקנות שקובעות מתי ניתן לנסוע לחו"ל.

יעל נבון: ניתן לעשות ניתוח או השתלה בחו"ל כאשר אתה נמצא בסכנת חיים וכאשר לא ניתן לקבל את הטיפול הזה בארץ.

יעל נבון: שני התנאים האלה הם תנאים מאוד מאוד קשים.

יעל נבון: אנשים מגיעים לעיתים למצב בריאותי כל כך קשה, רצוי להגיע לניתוח השתלה כשאתה במצב בריאותי סביר ולא על סף קריסה.

יעל נבון: תכניות השב"ן כולם, למעט בקופת חולים לאומית אנחנו שינינו את זה לגבי השתלת כלייה, אבל שאר קופות החולים, בכל תחום ההשתלות נותנים את הכיסוי השב"ני למי שעומד בתנאי הסל.

יעל נבון: כלומר צריך לעמוד בשני התנאים האלה של סכנת חיים, לכן קופת חולים לאומית היתה הקופה הראשונה שהציעה פתרון ביטוחי, אנחנו מציעים ללקוחות שלנו לרכוש פוליסת ביטוח לאומית מקסימום, היא פוליסת ביטוח בחברת הראל, היא מיועדת למתן פתרון לקטסטרופות הרפואיות שגם תכניות השב"ן לא נותנות לזה פתרון.

שאול יהלום: תנאי גיל, תכניות הכשרה,

יעל נבון: הכשרה יש לכל פרק תקופת הכשרה.

יעל נבון: פוליסה סיעודית אנחנו חידשנו אותה לפני כשנה, היא פוליסה שעומדת בתנאי המפקח על הביטוח, הורדנו את מספר ה-ADL מארבעה לשלושה, העלינו את הסכומים שניתנים כל חודש, פוליסה שעובדת גם על פיצוי, לא רק על שיפוי, בניגוד למה שהציג ד"ר חורב,

שאול יהלום: על איזה סכום?

יעל נבון: אין לי כרגע לשלוף את הסכומים.

יעל נבון: זה פוליסה ששופרה גם במובן של הגדרת ADL,

שאול יהלום: לכמה זמן?

יעל נבון: שלושים וששה חודשים.

שאול יהלום: זה הכל, זה כמו כללית.

שאול יהלום: מה יקרה אחרי שלוש שנים, אחרי שלוש שנים, החזקתי מעמד, ואני בכל זאת עם שלוש פעולות.

יעל נבון: פוליסות הסיעוד הרי מבוססות על חישובים אקטואריים של כמה שנים חי אדם סיעודי.

יעל נבון: לפי זה עורכים את התימחור של הפרמיה.

שאול יהלום: אני לא בא אליך בטענות, אני רק אומר לך, הנה את שומעת, מר חורב כמה שנים אתה נותן את הפוליסה?

טוביה חורב: השיפוי כמה זמן נמשך, חמש שנים.

שאול יהלום: אצלו חיים יותר?

שאול יהלום: הוא נותן גם ארבע וחצי והיא רק שלוש.

שאול יהלום: אצלך זה תלוי באיזה גיל?

טוביה חורב: אצלי לא.

שאול יהלום: לא תלוי באיזה גיל, חמש שנים, ארבע וחצי אלף.

שאול יהלום: את נותנת שלוש שנים, שלושת אלפים, אדם בכל זאת יכול לחיות שלוש שנים וחמישה חודשים.

שאול יהלום: מה הוא יעשה חמישה חודשים, יסלק את העובד הזר, את האחות, ואתם עוד מתרצים את זה, לך עוד יש תרוץ, אקטואריה, בגלל אקטואריה של הממוצע שלוש שנים אז קרוב לוודאי שלא תפסידי, אבל איך קופות חולים מעזות לתת שלוש שנים, ואתם עוד מציגים את זה כאן, זוהי קטסטרופה.

שאול יהלום: ומה יקרה אחרי שלוש שנים שבאמת עוד פעולה נוספת ל-ADL, ואדם בן שבעים וכמה ונותרה לו עוד שנה לחיות.

שאול יהלום: אתם זורקים אותו לרחוב, ויש לכם עוד את האומץ להגיד כאן ולתרץ אקטואריה, זוהי תעודת העניות הכי גדולה על כל קופות החולים שעושות את זה.

שאול יהלום: חוצפה.

יעל נבון: הדיון הזה הוא לא על פוליסה סיעודית ואני מתנצלת שלא באתי עם נתונים, לו הייתי יודעת שזה נושא הדיון יכול להיות שמישהו נוסף היה מצטרף.

חיים כץ: ואז מה, הייתם נותנים תקופה יותר ארוכה?

חיים כץ: אמרתי את זה באמת, כששמעתי את האקטואריה בנושא הפנסיה שהעלימו את הקופות, דיברו על אקטואריה, אמרתי שיש לנו שתי אפשרויות.

חיים כץ: אחד להעלות את גיל הפרישה לשמונים, או להעלות את גיל המחלה לשמונים ומעלה, או להוריד את תוחלת החיים לששים, ואז אנחנו נפתור את בעיית האקטואריה והכל יבוא על מקומו בשלום.

יעל נבון: אני רק אצהיר שזה לא נושא הדיון ולכן לא באתי עם נתונים.

יעל נבון: עם כבר מדברים על הפוליסה הסיעודית הוספנו גם כיסוי לאלצהיימר, שלא קיים,

מידד גיסין: לא רק אתם הוספתם,

יעל נבון: נקודה אחרונה, קושי בהשוואה אמיתית, כשמדובר על השוואה למשל בתחום פרק הניתוחים, אפשר להשוות אם שתי קופות עובדות באותה שיטה.

יעל נבון: אם שתי קופות אומרות יש לי ספקים שבהסכם, קחו טופס התחייבות, שלמו השתתפות עצמית, ניתן להשוות.

יעל נבון: כאשר קופה אחת עובדת בדרך של מתן התחייבות לבית החולים, ספק שבהסדר, וקופה אחרת עובדת בדרך של החזרים, זה להשוות בין מלפפונים ועגבניות, אין לזה מכנה משותף.

יעל נבון: למשל השר"פים בירושלים, קופת חולים לאומית עובדת אתם בהסדרים, מאוחדת ומכבי עובדת בהחזרים, מי שיקרא את תקנון השב"ן יתקשה להבין את הזכאות, מי שייקח דוגמא מספרית של ניתוח, כמה לקוח של לאומית משלם וכמה לקוח בעדיף משלם יראה את ההבדל הברור לעין.

חיים כץ: ברגע זה אתם הכי טובים.

חיים כץ: כל אחד שדיבר הוא היה הכי טוב.

חיים כץ: עכשיו נעבור למשרד הבריאות.

גבי בן-נון: אני קודם כל בגדול רוצה לברך על עצם קיומו של המחקר.

גבי בן-נון: אני חושב שסוג כזה של מחקרים השוואתיים צריך לעודד.

גבי בן-נון: ועיקר מטרתם זה לשרת את הצרכן ואני חושב שזה מחובתי, וגם מחובתה של הכנסת וגם מחובתם של קופות החולים.

גבי בן-נון: היתרון הגדול דרך אגב של מכון ברוקדייל בקטע הזה זה העובדה שיש לו קרדיט ורקורד, שיש לו את הכלים המקצועיים לעשות את זה וגם את העמדה האובייקטיבית לעסוק בנושא הזה.

גבי בן-נון: כי כל קופה או כל גוף שמשחק בתוך המערכת נחשד מראש באינטרסים.

גבי בן-נון: לברוקדייל אין אינטרסים.

גבי בן-נון: יחד עם זאת אני רוצה לומר ככה, היה מאוד חסר לי, וזה בא לידי ביטוי בתהליך הדיון, ההצלבה של הנתונים והעובדות מול משרד הבריאות, גם למול קופות החולים, גם למול משרד הבריאות, אבל בואו, אל תפלו על חוסר דיוק בעובדות.

גבי בן-נון: לפחות את התשתית העובדתית בואו נאחד, נגיד אלו העובדות ועליהם כולנו מסכימים.

גבי בן-נון: אחרי זה פרשנויות זה סיפור אחר.

גבי בן-נון: אבל היו חוסר דיוקים בהצגה ואותם צריך לתקן, אני מקווה שיהיה איזה שהוא מקצה שיפורים ויעשו את זה.

גבי בן-נון: הערה שלישית זה לגבי מגבלות המחקר.

גבי בן-נון: המחקר לא כיסה את כל הסוגיה של הביטוח המשלים.

גבי בן-נון: הוא בא ואמר אני רוצה לכסות את הפן הצרכני, נקודה.

גבי בן-נון: זאת אומרת אותו פן של מידע לצרכן שיאפשר לו בחירה מושכלת, ושיחליט אחרי זה מה שהוא רוצה.

גבי בן-נון: וצריך להבין את המגבלות של המחקר הזה ולהבין שהוא לא בא לפתור את כל הבעיות של הביטוח משלים.

גבי בן-נון: יש המון בעיות בביטוח המשלים.

גבי בן-נון: ואנחנו נגענו רק בקצה.

גבי בן-נון: אבל כדי שלא נחטא בשטחיות בואו נתרכז בקטע של המידע.

גבי בן-נון: ובמידע יש מה לשפר.

גבי בן-נון: וכל מי שאומר שעשינו הכל ועשינו יותר זה לא מספק.

גבי בן-נון: יש רמות שונות של מידע, ברמה שקופת החולים מספקת לצרכן, ברמה שגופים אובייקטיבים מספקים לצרכן וברמה שמשרד הבריאות צריך לספק לצרכן.

גבי בן-נון: ולכן אני רוצה לומר שכן אכן משרד הבריאות מתכוון להוציא בנושא הזה חוברת מידע, מפורטת, עדכנית, רחבה מאוד, שתכסה גם את הסל הבסיסי ותכסה גם את הסל המשלים, ותנסה גם להיות במידה רבה ידידותית למשתמש, כי אחת הבעיות של המידע לצרכן זה כאשר הצרכן קורא אותו בסופה של השורה או העמוד או הדף או החוברת הוא לא מבין על מה מדובר.

גבי בן-נון: ומדובר, חשוב להדגיש, לא רק בהפצה, מבחינה טכנית, כן נתתי.

גבי בן-נון: אלא כן נתתי הגיע והובן.

גבי בן-נון: ואת המרכיב הזה במידה רבה אני חושב ימלא משרד הבריאות בהמשך.

גבי בן-נון: הערה רביעית, תראו, להשוות ביטוחים משלימים זה לא מה שנעשה כאן, לכן אל תקחו את זה, מכון ברוקדייל לא רצה לתת ציונים.

גבי בן-נון: אני מסכים עם הקופות שלנסות ולהביא למכנה משותף את כל הסל המשלים זה דבר נורא קשה ונורא מורכב, דרך אגב הוא גם סובייקטיבי.

גבי בן-נון: לקבוצות שונות באוכלוסיה סוג מסויים של שירותים או סל מסויים אטרקטיבי והוא מוכן לשלם את כל המחיר ולאחרות לא.

גבי בן-נון: וזה בסדר, תזכרו, הביטוח המשלים הוא מוצר וולונטרי, ולכן הוא לא חובה.

גבי בן-נון: וכל מי שרוצה יקנה אותו וכל מי שלא רוצה לא יקנה אותו.

גבי בן-נון: אני חושב שחובתה של המדינה לאפשר בחירה מושכלת לצרכן, אבל אסור למדינה להמליץ.

גבי בן-נון: אני לא חושב שהמדינה צריכה להגיד לו תשמע, תבחר בזה.

גבי בן-נון: בשום פנים ואופן.

גבי בן-נון: ולא הייתי רוצה שנעשה את זה.

גבי בן-נון: הקשר שבין חברות בביטוח המשלים לבין החברות בקופה, תראו, זה לא פשוט, ואם מישהו חושב שעל ידי ניתוק הקשר הזה מספר המעברים יגדל, אני בספק.

גבי בן-נון: סך הכל מספר המעברים הוא יחסית קטן, לא רק במדינת ישראל, הצרכן של שירותי ביטוח בריאות הוא בדרך כלל צרכן שמרן, שמעדיף לשמור על הקשר שלו בגלל הידע שהצטבר אצל הרופא המטפל לאורך זמן, הוא לא רוצה להחליף כל יום, יש איזה שהם קשרי אמון שנוצרים במהלך השנים, הוא לא רוצה להחליף אותם כמו שהוא מחליף נעליים.

גבי בן-נון: לא, זה לא נעליים.

גבי בן-נון: ולכן הציפיות או התקוות או החרדות או החששות, כל אחד מעמדתו היא, שהפרדה כזאת היא טובה לשוק, אני לא בטוח שהיא נכונה.

גבי בן-נון: מעבר לזה דרך אגב יש המון השלכות להפרדה הזאת שאם היא אכן תיעשה, במישורים של התחשבנויות שבין הסל הבסיסי לבין הסל המשלים, אני לא רוצה להיכנס לזה.

גבי בן-נון: הערה אחרונה, תראו, בניגוד לסל הבסיסי, שבו כאשר הקופות מתחרות, והם דווקא מתחרות, רוב התחרות, הרי כולם מבוטחים, אז אתה מתחרה על מי שכבר מבוטח ואתה רוצה אולי להעביר אותו מקופה אחת לשנייה.

גבי בן-נון: התחרות בביטוח המשלים זה על אותם שלושים אחוז שעדיין לא מבוטחים.

גבי בן-נון: תזכרו שזה מכסה רק שבעים אחוז, ואתה היית רוצה שהשלושים אחוז הנוספים יקנו גם הם את הפוליסה.

גבי בן-נון: לכן תחרות יש שם.

גבי בן-נון: ללא שום קשר אם אתה תאפשר הפרדה בין ביטוח בסיסי למשלים או לא תאפשר.

חיים כץ: לסיום אנחנו נחזור וניתן לדבר לאלה שעשו את המחקר.

שירלי אברמי: כמה הערות בקצרה.

שירלי אברמי: קודם כל אני מסכימה עם גבי בינון לגבי העניין של מעבר בין קופות.

שירלי אברמי: אנחנו עשינו בעניין אחר סקר צרכנים לגבי מעבר בין בנקים.

שירלי אברמי: בתקופה שוועדת הכלכלה דנה בנושא עמלות הבנקים.

שירלי אברמי: ואז התברר שאנשים לא עוברים בין בנק לבנק כי יש להם נאמנות לפקידה.

שירלי אברמי: אז בוודאי על אחת כמה וכמה אנשים יתקשו לעבור בין קופה לקופה בגלל הנאמנות לרופאים.

חיים כץ: לא רק זה, לעבור מבנק לבנק עולה הרבה מאוד כסף וקושרים אותם עם הכרטיסי אשראי, אבל זה הולך להיגמר עם ההצעת חוק שלי, שעברה כבר טרומית והיא עוברת לראשונה, ותאמיני לי שבנאדם יוכל לעבור מבנק לבנק ותהיה תחרות בין הבנקים אז יעברו בין הבנקים.

שירלי אברמי: אז אני בהחלט מברכת על ההצעה שלך ובהזדמנות זאת גם מברכת אותך ביומך הראשון בוועדה, שיהיה לך בהצלחה.

שירלי אברמי: ועדיין, אנחנו בסקר דעת הקהל שאלנו את האנשים למה הם לא עברו והתשובה שלהם היתה שבגלל הפקידה.

שירלי אברמי: עוד הערה לגבי מה שאמרת קודם, דיברת לגבי השאלה, נמצא במחקר שיש תרופות חוזרות בין השב"נים ואז הם אולי בעצם צריכות להיכלל בסל הבסיסי ולא בסל המשלים.

שירלי אברמי: אז זה בהחלט יהיה שלב נוסף במחקר הזה.

שירלי אברמי: מה שאמרו נציגי הקופות וגם משרד הבריאות, אני רוצה להזכיר שהמחקר הזה נעשה בלחץ של זמן, היה לנו חשוב להציג אותו לפני צאת הכנסת לפגרה,

חיים כץ: מבחינתי הוא היה טוב, את לא צריכה להתנצל,

שירלי אברמי: היה לנו חשוב להציג את השלב הראשון לפני צאת הכנסת לפגרה וזה בסך הכל עד מחר, בזה זה נגמר.

שירלי אברמי: אנחנו נעשה הפקת לקחים גם עם הקופות וגם עם משרד הבריאות, גם לגבי פידבק על המחקר עצמו וגם לגבי הרבה הערות שעלו כאן.

שירלי אברמי: הערה אחרונה לגבי מה שאמר ח"כ יהלום, לגבי העניין למה המחקר לא אמר איזו קופה יותר טובה, אני חושבת שבהחלט גבי בינון דיבר על העניין הזה, זו לא היתה מטרתו של המחקר לתת ציונים לקופות.

שירלי אברמי: אני חושבת מעבר לזה הוא הוכיח שמי שצריך להרים את הכפפה זה או הכנסת או הממשלה, מישהו צריך להתקין תקנות שאדם יוכל להיכנס לאינטרנט ובלחיצת כפתור לעשות השוואה.

שירלי אברמי: נכון, זה קשה, זה מסובך, זה מורכב, זה בדיוק הממצא של המחקר הזה, אבל בהחלט צריך שיהיה, כמו שקיים היום לגבי ביטוח רכב, אפשרות בלחיצת כפתור באינטרנט להיכנס ולבדוק כמה עולה השירות ולעשות השוואה בין הקופות על מנת לבחור.

שירלי אברמי: היום הדבר הזה הוא בלתי אפשרי.

איל בן סימון: יש תוכנה שכבר עושה את זה והיא קיימת.

שירלי אברמי: זה עדיין לא עושה עלות תועלת.

שירלי אברמי: זה מציג תעריפים ואתה יכול לראות את הזכויות, זה עדיין לא אומר לך מה שוות הזכויות.

רויטל גרוס: אני רוצה קודם כל להודות לוועדה על הדיון שאתם זימנתם ועל כל ההערות שקיבלנו.

רויטל גרוס: עלו כיוונים מאוד מאוד טובים, גם להמשך המחקר, גם לשיפור שלב הביניים של המחקר עד עכשיו.

רויטל גרוס: כפי ששירלי אמרה הסיבה היחידה שלא כינסנו ועדת היגוי רחבה עם כל הקופות ומשרד הבריאות זה לחץ זמן שהיינו נתונים בו והכוונה לעשות את זה כמובן לפני סיום המחקר ולקראת השלב הבא של המחקר, ובהחלט נעשה את זה כמו שבמכון ברוקדייל תמיד עושים.

רויטל גרוס: נקודה נוספת, מבחינת ההשוואה הנושא הוא מאוד מאוד מורכב, ואתם קיבלתם כל מי שבא לדיון עשרות עמודים של טבלת השוואה בין הקופות.

רויטל גרוס: זאת אומרת כל אדם שרוצה לדעת מה בדיוק יש בקופה אחת או לא לפי נושא יכול לראות את זה.

רויטל גרוס: לעשות מזה איזה שהוא מדד אחד יחיד, איזה שהוא חישוב אקטוארי כזה, זה לא ביכולת שלנו.

רויטל גרוס: ואנחנו חושבים שאם חושבים שזה חשוב, החלטה של משרד הבריאות או של הכנסת, צריך שבאמת אקטואר יעשה את זה.

רויטל גרוס: וגם צריך לזכור שהדברים משתנים ומתעדכנים כל הזמן.

רויטל גרוס: זה לא מבצע חד פעמי היום שיוכל לשרת מישהו בעוד שנה.

רויטל גרוס: אז לכן הנושא הזה הוא באמת לא היה במנדט שלנו ואנחנו באמת, אנחנו טובים מבחינה מקצועית, אבל זה לא במקצוע שלנו.

רויטל גרוס: דבר נוסף, דיברתם פה על שיעורי מעברים ואם אנשים עוברים קופה בגלל השב"ן או לא.

רויטל גרוס: אני רק רוצה להביא לתשומת לבכם שאנחנו עכשיו עושים סקר חדש של הציבור, ואנחנו שואלים אותם על כל הנושא של מעבר קופה, כולל השיקולים במעבר קופה, ואז אנחנו מקווים שתוך כמה חודשים נוכל להציג בפניכם באמת מה השב"ן, איך הוא נכנס בשיקולים של מעברי קופה.

רויטל גרוס: אנחנו חושבים שהשורה התחתונה שהיינו רוצים שיזכרו מהמחקר שלנו בשלב זה הוא שבאמת הקופות יש להם תכניות מאוד מורכבות, הם נותנות הרבה מידע לצרכנים, אבל מתוך הניתוח שלנו המידע הוא לא בצורה כזאת שאדם רגיל ופשוט יכול בקלות לממש את הזכאות שלו.

רויטל גרוס: מגיע לו הרבה אבל הוא לא יכול לממש את כל מה שמגיע לו, בגלל הצורה שהדברים מוצגים.

רויטל גרוס: שולי לא יכלה להציג בהרחבה את כל הרעיונות, הם כתובים בדו"ח, ואני חושבת שאנחנו מאוד נשמח ונברך לשבת עם קופות החולים, אולי להרחיב את המחקר לסקר או לקבוצות ניקוד גם עם צרכנים, ולנסות לחשוב ביחד על איזה שהוא פורמט של לתת מידע לאדם לא בכוונה שיצאנו ידי חובתנו והודענו לו כל מה שיש לו בתכנית, אבל נניח יש לו איזה אולקוס, הוא לא יודע אפילו איך להסתכל על רשימת התרופות כדי לראות מה רלוונטי לאולקוס שלו.

רויטל גרוס: אני חושבת שלשבת ביחד ולחשוב איך אפשר לעשות את המידע ידידותי, במטרה רק לממש זכויות, אני חושבת שזה יכול להיות שלב מאוד חשוב של המחקר, אנחנו נשמח לעשות את זה ולהרים את הכפפה.

רויטל גרוס: נקודה נוספת, שתי נקודות יותר פרטניות, לגבי השוואת פרמיות יש בעיה מאוד רצינית בהשוואת פרמיות.

רויטל גרוס: אנחנו שוב נשמח לשבת עם הקופות, לחשוב על דרך שביחד אפשר להשוות את הפרמיות.

רויטל גרוס: אנחנו בגלל לחץ הזמן לקחנו דרך שהיא פשוטה לאנשים להבין, התשלום הנדרש הממוצע לפי הגיל שלך.

רויטל גרוס: ברור שזה לא מכסה את הכל.

רויטל גרוס: שוב, אנחנו נשמח להמשיך להרחיב בזה ולהגיע לאיזה שהוא פורמט מוסכם שהאדם הפשוט יוכל להבין אותו.

רויטל גרוס: נקודה ממש אחרונה, על תקופת ההכשרה, הסעיף הבעייתי שאנחנו הצבענו עליו, להערכתנו זה ממש טריוויאלי לומר שכשיש תקופת הכשרה אדם לא יכול לקבל החזר רטרואקטיבי לתקופה שבה הוא לא היה זכאי.

רויטל גרוס: זה טריוויאלי.

רויטל גרוס: ברגע שקיים סעיף כזה הוא יכול לעורר בלבול אצל הצרכן.

רויטל גרוס: אנחנו חושבים שכדאי שני דברים, אפשר לכתוב אותו בצורה יותר ברורה, שיהיה כתוב במפורש: לא מקבל החזר רטרואקטיבי על התקופה שבה הוא לא בוטח.

רויטל גרוס: ברגע שקיים סעיף לא ברור אני לא חושדת בקופות שהם לא יתנו את הכסף, אבל אדם כמוני שרואה את הסעיף יכול להגיד אני לא אבקש בשביל המחלה שיש לי בתקופת הכשרה כי כתוב, לא ברור לי אם מגיע לי או לא מגיע לי.

רויטל גרוס: אני לא רוצה להתמקח פה, אבל אנחנו פשוט הבאנו את תשומת הלב לסעיף שיכול לעורר בלבול אצל צרכן מן השורה.

רויטל גרוס: אבל באופן כללי אנחנו מאוד נסמך להמשיך לעבוד בוועדת היגוי, להמשיך לעבוד בקבוצות יותר קטנות עם קופות החולים, כדי לחשוב ביחד איך הכי טוב לתת מידע לצרכן שהוא יוכל לממש את מה שמגיע לו מהקופה שלו.

רויטל גרוס: תודה לכם.

חיים כץ: אנחנו פתחנו את הדיון, גם שאול וגם אני, ואמרנו שזה מחקר ראשוני, והציגו אותו היום פעם ראשונה, זה הסדק בקיר בשביל לנסות ולפרוץ את הקיר ולגרום לאזרח יותר אינפורמציה, גם שקופות שנדמה להם שהם נותנות אינפורמציה, גם אני עשיתי ביטוח משלים לגוף לא קטן ונתתי אינפורמציה שהיה נדמה לי שהיא מקיפה ומהשאלות של האנשים שהם מרגישים אלי אולי מעבר למה שמרגישים לראשי הקופות, כאילו אני מחוייב להם ובאתי ועשיתי להם ביטוח בהראל, ביטוח משלים, אמרו לי תשמע חיים, אנחנו לא מבינים את זה ולא מבינים את זה ולמה זה כתוב, והיה נדמה לי שנתתי להם אינפורמציה רחבה.

חיים כץ: צריך להמשיך לעבוד על המחקר ולשפר אותו, ואני שמח שכל קופה מרגישה שהיא הכי טובה, וקנאת סופרים תרבה חוכמה, וצריך להמשיך לעבוד מול משרד הבריאות ומול הקופות ולהרחיב את המחקר הזה, ואנחנו בוועדה נעשה כמיטב יכולתנו לנסות ולשפר, גם מול הקופות וגם מול הגורמים השלטוניים כתוצאה מהמחקר.

חיים כץ: אני מאוד מודה לכם על הדיון הזה.

חיים כץ: תודה רבה.