ועדת החקירה הפרלמנטרית לבדיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כנסת 15, פרוטוקול מספר 1, 1999-12-13 00:00

דוד טל: בוקר טוב.

דוד טל: אני מתכבד לפתוח את ישיבת הפתיחה של ועדת החקירה הפרלמנטרית ליישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

דוד טל: מורי ורבותי, הכנסת החליטה בשבוע שעבר לכונן ועדת חקירה פרלמנטרית שתדון, כאמור, ביישומו של חוק בריאות ממלכתי, לאחר דבריו הקשים של שר הבריאות כאן בוועדת העבודה והרווחה ב- 1 בנובמבר 1999, שקבע שאנשים במדינת-ישראל מתים משום שאין תרופות לאותם אזרחים שבמשך כל ימי חייהם משלמים את מס הבריאות שלהם - אם במתכונת הקודמת כמס אחיד ואם היום כמס בריאות.

דוד טל: הוועדה סבורה שלא ייתכן מצב שבמדינת-ישראל חולים ימותו משום שמערכת הבריאות לא יכולה לממן להם תרופות.

דוד טל: בעצם הימים הללו יושבת על המדוכה ועדה שאמורה להחליט, לצערי, מי לחיים ומי למוות, איזה תרופות מצילות חיים ייכללו בסל התרופות ואיזה תרופות לא ייכללו.

דוד טל: אני רוצה לומר מה קרה בעצם מקבלת חוק הבריאות הממלכתי ועד היום.

דוד טל: אני מוכרח לומר שהחוק לכשעצמו הוא חוק טוב, אבל היישום שלו לצערי הוא פגום וטעון תיקון, ותיקון רציני, ולצערי אני אתן מספר דוגמאות במה הדברים אמורים, למה חסרים למערכת הבריאות כל כך הרבה כספים, ולאחר מכן נשמע את מנכ"לי הקופות - כל אחד לפי השקפת עולמו וכפי שהוא רואה את הדברים.

דוד טל: בשנת 1995, כשחוקק החוק, המדינה תיקצבה כל גולגולת ב- 2,950 שקלים.

דוד טל: היום לאחר ארבע שנים, כל אחד מאיתנו תוקצב ב- 2,750 שקלים.

דוד טל: המשמעות של הדבר - 200 שקלים לכל בן-אדם, כל אזרח במדינת-ישראל, פחות ממה שהוקצב ב- 1995.

דוד טל: חשבון פשוט מראה ש- 200 שקלים כפול שישה מיליון תושבים, אזרחי מדינת-ישראל, אנחנו מגיעים למיליארד ומאתיים מיליון שקל.

דוד טל: רבותי, מיליארד ומאתיים מיליון שקל - אני חושב שמערכת הבריאות היום היתה מסתדרת עם זה.

דוד טל: אני אומר שאולי לא היתה מסתדרת עם זה כמו שרוצה להסתדר או כמו שצריכה להסתדר, אבל אני סבור שהיתה יכולה להסתדר עם זה היום טוב יותר, בלי כל ספק, מהמשאבים שהוקצו לה עד היום.

דוד טל: נוסף לכך, אי אפשר להתעלם מהמס המקביל שהיה בזמנו, שחייבו כל מעביד להשתתף בבריאות עובדיו.

דוד טל: למיטב ידיעתי, אין שום מדינה בעולם שמעבידים לא משתתפים בבריאות עובדיהם.

דוד טל: אנחנו המדינה היחידה בעולם שביטלנו את המס המקביל הזה, ואנחנו מדברים על סדר גודל של עוד 800 אולי 900 מיליון, אולי קצת יותר אפילו, והנה לכם כבר למעלה משני מיליארד שקל שחסרים במערכת.

דוד טל: האמת היא שהוועדה הזאת באחד מהדיונים שלה כבר דנה גם בנושא וזה עומד כמדומני גם בוועדת כספים כרגע, והיא הביעה פליאה ותמיהה על כך שהאוצר העלה את תיקרת מס הבריאות מפי ארבעה השכר הממוצע במשק לפי חמישה השכר הממוצע במשק, וכל בר דעת מבין שאם הוא מעלה את התיקרה למס הבריאות, המס הזה שמתקבל צריך לחזור ולהגיע למערכת הבריאות.

דוד טל: לצערי, הדברים הם לא כך, הכסף הזה לא עובר למערכת הבריאות, לא מגיע למערכת הבריאות, לא בא כתוספת לחזק את מערכת הבריאות, אלא הולך לכל מיני נושאים שהאוצר חפץ ביקרם, רק לא לבריאות.

דוד טל: נושא מאד חשוב שאי אפשר להתעלם ממנו, והייתי רוצה גם את התייחסות מנכ"לי הקופות אליו, זה העדכון הטכנולוגי או מדד הבריאות, שבעצם היו מספר שנים - כמדומני 1997-1996 ו- 1998 - שלא עודכן בכלל, ולאחר מכן עודכן בזעיר אנפין.

דוד טל: בכל מדינה, ואנחנו לעתים קרובות מדברים על כך שאנחנו רוצים להידמות למדינות הנאורות ביותר, המתוקנות ביותר, מדינות הרווחה, שם מעדכנים את מדד הבריאות בשלושה עד ארבעה אחוז, אצלנו מעדכנים אותו לפעמים באחוז אחד, וגם זה לפעמים בעיני האוצר יותר מדי.

דוד טל: הדבר הזה גורם לכך שיש חוסר משאבים נוספים במערכת הבריאות, שבמילא הגיעה לדעתי לקריסה בחלק גדול מהמערכות שלה.

דוד טל: אני אומר את הדברים האלה בכאב גדול משום שאני סבור שהגם שהוועדה הזאת היא ועדת חקירה פרלמנטרית ולא ועדת חקירה ממלכתית, אבל אני חושב שיש בכוחנו לשנות את האוירה היום אצל אזרחי מדינת-ישראל ולהסביר ולומר להם שעל הכסף שהם משלמים עבור מס הבריאות, האוצר חייב להשלים את כל הכספים שהוא התחייב בהם על-פי חוק.

דוד טל: על-פי חוק בריאות ממלכתי, האוצר התחייב להשלים את הכספים שיחסרו למערכת - ההפרש שיהיה  בין עלות הגבייה לבין העלות בפועל של מערכת הבריאות - וזה לצערי לא עושים.

דוד טל: לכן הגענו למצב כזה שנשים צריכות לעמוד ולבכות במשרד הבריאות ולבקש בתחנונים שיאשרו להן את תרופת ההרצפטין למשל - ואני לוקח את זה רק כדוגמה - יש עוד הרבה תרופות מצילות חיים וכולן חשובות, אבל לו היו לנו כל הכספים הללו, לו הכספים הללו היו עומדים לרשותה של מערכת הבריאות, אין לי שום ספק שמדינת-ישראל היתה יכולה לתת שירותים נאותים, שירותי בריאות ראויים לאזרחי מדינת-ישראל.

דוד טל: יאיר פרץ:     יש לי שאלת הבהרה.

דוד טל: לפני שנכנסים לדיון, מישהו יכול לתת לנו תמונת מצב מה היה לפני חוק הבריאות, כך שנוכל להתייחס האם יש הרעה או הטבה.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     אנחנו נטיל את זה על מנכ"ל קופת-חולים כללית, ולאחריו מנכ"לי שאר הקופות, שיציגו את הדברים, ואני מניח שאפשר יהיה לראות זה מול זה.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים כללית.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים כללית דר' יצחק פטרבורג:     בוקר טוב לכולם.

דוד טל: ברשותך, אני אשתמש בשקפים.

דוד טל: אני רוצה קודם כל לברך על כך שהכינוס הזה נעשה בהמשך לריטואל קבוע של של כולנו - כל מנכ"לי הקופות - שהיינו מופיעים כל שנה, נמצאים בחדרים האלה כאן וחוזרים כמעט כתוכים על אותם מסרים.

דוד טל: אני רוצה בכמה מלים להציג את הבעיה כולה, איך אני רואה אותה.

דוד טל: אני רוצה לומר קודם כל בהתחלה, שיהיה ברור  - לדעתי, בתשובה לשאלה שלך, חוק ביטוח בריאות חובה הוא חוק נכון, חוק צודק, חוק שמדינת-ישראל היתה אחרונה מבין כל מדינות המערב, למעט ארצות-הברית, לחוקק אותו.

דוד טל: זה לא היה כבוד גדול להיות האחרונים, ואני חושב שאנחנו גם הראשונים בלהרוס אותו הכי מהר, ולצערי, אולי בצורה הכי בוטה.

דוד טל: אפשר לומר שהממשלה יום-יום מפירה את החוק שהיא עצמה חוקקה, והסיבה שאנחנו יושבים כאן כרגע זו תוצאה בדיוק של המצב הזה, כשאנחנו צריכים לתת שירותים ונמצאים בעצם מול חוק מדינה שמחייב את כולנו, ואותי בתור מנכ"ל שירותי בריאות כללית, לתת את השירות, ואני מוצא את עצמי יום-יום באותן דילמות של איך נותנים, כשבעיקר אין מקורות, אבל לא רק מקורות.

דוד טל: מה שקרה הוא שאנחנו יודעים כולנו שלצורך פיצוי מלא - רק כדי להשאיר את הרפואה באותה חזית שנמצאות כל מדינות המערב, ואני חושב שמדינת-ישראל מתגאה בכך שהיא נמצאת כחלק ממדינות המערב - רק כדי לעשות את זה, אנחנו זקוקים כל שנה לבסביבות 2.6% תוספת רק בגלל גידול אוכלוסיה, ההזדקנות שלה מוסיפה עוד כ- 0.3%, זה 3%, ועל נושא טכנולוגיות יש ויכוח, אבל המספר המקובל הוא בין 1.5% ל- 2%, זאת אומרת אנחנו היינו צריכים לתת 5% כל שנה רק כדי שמדינת-ישראל לא תהיה משוגעת, לא תוביל בעולם, תישאר במצב שהיא מדינה שנותנת שירות רפואי טוב למבוטחים ולאזרחים שלה.

דוד טל: זה המספר שמראה את הבעיה, אני חושב שאמר את זה היושב-ראש.

דוד טל: בשנת 1995 גמרו הקופות מאוזנות, שימו לב מה קורה כאן - תוך חמש שנים אנחנו רואים את עצמנו בירידה של 200 שקל רק כתוצאה מכך שבעצם נוסחת המדד והעדכון של הסל לא נכונה, והיא מורידה לכל אזרח במדינת-ישראל, לעצם העובדה שכאן נולדים יותר מאשר מתים, ושיש טכנולוגיה שזה דבר מפתיע - בשלוש שנים הראשונות מדינת-ישראל לא גילתה בכלל את העובדה שיש טכנולוגיות ובשלוש שנים לא הוספה אף תרופה לסל הבריאות, עד לפני שנתיים, שאלה השנתיים הראשונות שבהן אנחנו מוסיפים.

דוד טל: קודם כל, יש לנו בעיה של מקורות, כפי שאמר חבר הכנסת דוד טל - זה לבד מסביר היעדר של 1.2 מיליארד שקל בתוך המערכת, בלי לעשות שום דבר, בלי "הוקוס-פוקוס" של אף אחד.

דוד טל: בנוסף, כמו שאמרתי, יש לנו את נושא הטכנולוגיות, ולא צריך להרחיב בכך.

דוד טל: אני חושב שמי שפותח עיתון, מי שרואה טלוויזיה, רואה היום את הצעקה של האזרחים שבעצם גם במצב שבו נותנים רק בשנתיים האחרונות 170-150 מיליון שקל, רואה שזה לא מספיק ואנחנו נמצאים כל הזמן בדיונים על תרופות.

דוד טל: אני חבר באותה ועדה ואני רוצה לומר לכם: אל תקנאו באף אחד מאיתנו.

דוד טל: לשבת שם ולקבל רשימת תרופות בעלות של שני מיליארד שקל ולהחליט מתוכן מה נכנס, אני אומר לכם: משימה בלתי אפשרית.

דוד טל: הפגישה הראשונה התכליתית תהיה בעוד כעשרה ימים.

דוד טל: אני אומר לכם כמנכ"ל, אחרי שבדקתי, אנחנו נצליח להכניס רק את התרופות הכי מצילות חיים שישנן, מפני שאנחנו מוצאים את עצמנו היום שבדירוג מ- 1 עד 10 בתרופות, רק תרופות שדירוגן 10 אצלנו, כבר מכסות את כל ה- 170 מיליון שקל שמיועדים למדינה.

דוד טל: מצב בלתי אפשרי, לדעתי אסור לתת לשום קבוצה של אנשים, כולל מנכ"לים, כולל מקצועיים, ולא נציגי ציבור, להיות במצב הזה שהם צריכים לבחור בחירה מסוג כזה.

דוד טל: אני לא מתכוון שצריך לתת שני מיליארד שקל, אבל אין ספק שאנחנו, גם בגלל הפיגור של שלוש שנים שלא קיבלנו כלום, נמצאים כל הזמן בריצה אחרי כל העולם.

דוד טל: רבותי, אנחנו נמצאים עכשיו בדיון כשבשנה האחרונה קיבלנו "פרס" על התנהגות טובה וקוצצנו ב- 185 מיליון במשהו הכי מוזר שישנו, שנקרא רשת בטחון.

דוד טל: אנחנו לא מבינים, אני לא מבין, למה צריך רשת בטחון.

דוד טל: אני לא מבין למה הפכו אותנו, את כולנו, לגופים נתמכים.

דוד טל: עד לאותה תקופה ידענו לחיות - עם זה ועם המס המקביל ידענו לחיות טוב מאד, בלי רשתות בטחון, ורשת הבטחון הזאת היא בעצם הרשת היחידה שנמצאת בידי האוצר ללכוד אותנו.

דוד טל: דרך הרשת הזאת נותנים לנו פרסים על התייעלות, פוגעים בעצם ביכולת השירות שלנו, ובמקום לתת את הכסף בסל, כמקובל, כמו שהיה צריך להיות, דואגים לכך שאנחנו לא נוכל לתת את השירות וכל הזמן נהיה תלויים כגופים נתמכים.

דוד טל: נושא נוסף - נושא שקשה להסביר אותו אבל אני אגיד אותו במספר מלים - יש מה שנקרא מדד יוקר הבריאות.

דוד טל: מדד יוקר הבריאות לא לוקח בחשבון, והוא נמצא בתוך החוק, צריך לראות רק את הדבר הבא.

דוד טל: למעשה, כשאנחנו בודקים, המדד מורכב ממדד שכר, מדד מחירים לצרכן, מחיר יום אשפוז שהוא קטן מאד במרכיבו בפנים, ומדד התרופות ותשומות הבנייה.

דוד טל: כשאתה בודק את הכל, מה שמסתבר לך שאנחנו במהלך הארבע-חמש שנים האחרונות לא קיבלנו מדד מלא, וגם מזה יש בערך בין 50 ל- 100 מיליון חוסר, כך שאם מתחילים לבדוק את כל נושא חוק ביטוח בריאות, לדעתי עדכון המדד חייב להיות מקביל לכך, לצורה שבה אנחנו נותנים את השירותים.

דוד טל: ואם אצלנו 55% מההוצאות הולכים לנושא אשפוז, לא יכול להיות שהמרכיב הזה לא יהיה בחלקו הזה בתוך הנוסחה, מפני שהמשמעות בעצם שאנחנו מוצאים את עצמנו נפגעים כל הזמן.

דוד טל: הנושא הבא - אמרנו את זה, אני לא רוצה להרחיב, אני בטוח שגם אחריי ירחיבו.

דוד טל: ביטול מס מקביל היה תהליך הרסני, הוא תהליך שהפך אותנו תלויים.

דוד טל: כסף שהיה מסומן לבריאות, פתאום לא מסומן יותר, פתאום כולנו כמו שאמרתי גופים נתמכים, אנחנו יושבים ומסבירים כל הזמן במקום שכסף שאם הוא היה במערכת, רבותי, לפי חישובים שלנו, לא היתה צריכה הוועדה הזאת להתכנס בכלל.

דוד טל: היינו מוצאים את עצמנו במצב שיש לנו בעצם את כל המקורות לתת את השירותים שאנחנו חושבים, בטכנולוגיה הנכונה.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     יש לך הערכה יותר מדוייקת ממה שמסרתי, כמה בערך מס מקביל היום, בסדר גודל?

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת עוזי סלנט:     חבר הכנסת טל, אנחנו מגיעים בשנת 1999 קרוב לוודאי ל- 900 מיליון שקל, זאת אומרת שאם נבחון את המקורות - מס בריאות, מס מקביל ורשת בטחון - אנחנו מסודרים עם התקציב השוטף.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים כללית דר' יצחק פטרבורג:     אני רוצה לצאת מכאן לעוד נקודה, וזה נושא הקפיטציה.

דוד טל: אני טוען מולכם שמדינת-ישראל, במודע, לא נותנת משקל מתאים ולא מטפלת בזקנים שלה, ואני יודע שזה משפט חמור אבל אני יכול להוכיח אותו בנתונים מאד ברורים, מפני שאנחנו מוצאים שאנחנו המדינה מהאחרונות בעולם שעושות תיקון קפיטציה רק על-פי גיל, וגם זה לא מלא, ותיכף נראה לכם - לא משתמשים באף פקטור נוסף שנמצא במדינות אחרות, ואני לא חושב שיש יכולת להמשיך בנוסחה שלא נותנת טיפול לא למדד הסוציו-אקונומי של האדם, ותיכף תראו למה, ולא לעובדה של התחלואה.

דוד טל: בואו נראה קודם כל רק את נושא הזקנים.

דוד טל: מה שאתם רואים כאן בשני הגרפים - בצד האדום זה כמה כסף מקבלים מהמדינה בכל קבוצת גיל, בצד הכחול זה כמה באמת עולה לי לתת את השירות באותה קבוצת גיל, מספרים אמיתיים.

דוד טל: שימו לב מה קורה - כשאתה בן 75 ומעלה, אנחנו מקבלים פחות ממה שצריך.

דוד טל: זה מה שאנחנו מוציאים, זה מה שאנחנו מקבלים.

דוד טל: כשאתה בן 65 ומעלה, אני מוציא עליו יותר מאשר אני מקבל.

דוד טל: לעומת זאת, בגילאי אפס עד ארבע, שימו לב - כפול ממה שצריך.

דוד טל: אם מדינת-ישראל החליטה שהיא רוצה להודיע לכל עם ישראל שמה שחשוב זה תינוקות, זה בסדר.

דוד טל: אני חושב שכל נושא בריאות בהגדרה הוא קדימות חברתית, אבל בקדימות החברתית הזאת אתם היום משדרים לכל עם ישראל: זקנים לא חשובים, זקנים לא זכאים לקבל טיפול כמו כולם מפני שבעצם כמו שאתם רואים, לא מקבלים את הכסף שהם עולים.

דוד טל: בואו נראה עוד נתון מאד מעניין - אני לא יודע אם מישהו מכיר את זה, לנו לקח זמן להבין אפילו אחרי שראינו - רבותי, 10,000 איש בקופה בלבד, זה 0.3% מהמבוטחים.

דוד טל: 0.3% עולים לנו 1.2 מיליארד שקל, צורכים 11% מכל ההוצאות.

דוד טל: 10,000 איש בלבד לוקחים מאיתנו בעצם למעלה מ- 10%, כמעט 12% מההוצאות.

דוד טל: אין לזה שום פיצוי.

דוד טל: מי שיגיד שהגיל הוא פתרון, יש לנו עבודות על עבודות של בכירי הסטטיסטיקאים, בכירי האנשים המובילים בתחומים האלה, שאומרים: זה לא נכון, ואנחנו רואים את זה כל יום אצלנו.

דוד טל: בואו נראה עוד דבר אחד - אני חושב ששוב, זה נתון שלא הוצג אף פעם.

דוד טל: רבותי, העובדה שאתה מקבל אבטחת הכנסה במדינת-ישראל, אתה עולה פי 1.6 ממבוטח שלא מקבל אבטחת הכנסה.

דוד טל: זאת אומרת, באותם ישובים שבהם יש ריכוז גבוה של אבטחת הכנסה, אנחנו מוצאים את עצמנו זקוקים להעניק יותר ויותר שירותי בריאות.

דוד טל: אתם יכולים לראות כאן בכל גיל - אלה נתונים אמיתיים שלנו - שבגילאי אפס עד ארבע אפילו התינוקות שנולדים למקבלי אבטחת הכנסה, עולים פי שלושה.

דוד טל: אתם יכולים לראות לאיזו רמה אנחנו מגיעים כרגע לגבי אבטחת הכנסה לכל אותן קבוצות, ולא יכול להיות שזה לא יקבל תיקון.

דוד טל: הנושא האחרון זה הנושא של חולים, וכשאתם מסתכלים כמה עולה חולה כרוני - ואנחנו יודעים מה זה חולה כרוני, ואנחנו בודקים ורושמים אותו - אתם יכולים לראות שחולים כרוניים עולים הרבה יותר, לפעמים עד פי תשעה מחולה לא כרוני, כולל בצעירים.

דוד טל: ולכן, נוסחה שלא יודעת לתקן לא לאבטחת ההכנסה, שזה המצב הסוציו-אקונומי, לא לתחלואה, אלא רק מתעסקת עם נושא גילאים, היא נוסחה שאני חושב היתה טובה מאד בהתחלה, אבל אני חושב שדרוש אומץ מכל מי שיצר את הנוסחה הזאת, לבוא ולהגיד: הנוסחה יותר לא מתאימה, והיא לא מתאימה.

דוד טל: הנושא הבא שאני רוצה לדבר עליו זה נושא התרופות.

דוד טל: אנחנו רואים את הנושא הזה בנושא טכנולוגיות, דיברנו על כך שחסרות תרופות.

דוד טל: אני רוצה לומר לכם, יש דבר אחד שאני לא מצליח להבין.

דוד טל: כבר העברנו יבוא מקביל.

דוד טל: בינואר 1999, לפני שנה כמעט, אושר בעצם הנושא של יבוא מקביל בחוק ההסדרים.

דוד טל: בשבוע אחד שאנחנו קיבלנו רשות לעשות יבוא מקביל - למי שלא יודע, זו רשות להביא את אותה תרופה של אותה חברה, רק מארץ אחרת ומבית-חרושת אחר ממי שרשם אותה בארץ - בשבוע הזה אנשים שלי קנו ברחוב בפרנקפורט בכניסה מהרחוב לבית- המרקחת תרופות ב- 50% פחות מאשר בארץ.

דוד טל: אתם שומעים טוב?

דוד טל: אותה תרופה, אותה חברה, ארץ גרמניה, חצי מחיר.

דוד טל: החוק אושר, התקנות כבר מחכות 11 חודש.

דוד טל: יש היום לחץ אמריקני עלינו כל הזמן להסביר למה לא נעשה את זה.

דוד טל: העובדה מאד פשוטה - אני לא מסוגל לייבא.

דוד טל: אני אומר לכם: אנחנו יכולים להחזיר עשרות מיליונים לפחות למערכת אם נוכל לבצע את מה שהחוק חוקק.

דוד טל: אני חושב שצריך לעשות באותה הזדמנות גם סדר עם מה שקורה בנושא חברות התרופות- זאת בעיה כלל עולמית כרגע, כולם מדברים על זה.

דוד טל: רבותי, היום בכל הפרסומות כשאתם פותחים עיתון ורואים פנייה לציבור, אל תטעו.

דוד טל: תצלצלו למטה למספר ותמצאו חברת תרופות.

דוד טל: אני רוצה לומר לכם בצורה הכי בוטה - חלק מאיגודי ההסתדרות הרפואית מכורים לחברות התרופות, ממומנים כמעט מלא מחברות התרופות, והפעם האחרונה שבה יצאו או היו צריכים לצאת 23 מטוסים לתורכיה כדי לתת לאותם אנשים ללמוד בתורכיה על תרופות בארץ, מלמדים כל הזמן את צורת השיווק האגרסיבית והכנסת התרופות הבעייתית שנמצאת במדינת-ישראל, ואני חושב שלזה חייבים להידרש.

דוד טל: נושא שלא הוזכר כאן ואני חושב שמגיע להזכיר אותו זה נושא הטלת התשלומים על הציבור.

דוד טל: אני עמדתי על כל במה, כולל בחדרים האלה, ואמרנו: תראו מה יקרה בתשלומים.

דוד טל: יכול להיות שנרוויח כסף.

דוד טל: אנחנו הוצאנו עד עכשיו כמעט 30 מיליון שקל רק בהכנה.

דוד טל: יש היום אדמיניסטרציה משוגעת בתוכנו.

דוד טל: כדי שמבוטח יגיע לאיזשהו מקום, הוא צריך לעבור שבעה מדורי גיהנום בדרך לקבל טופס כזה וטופס אחר ותשלום ימינה ותשלום שמאלה.

דוד טל: ואני אומר לכם - צריך לחזור ולשקול - זה לא היה חלק ממטרות החוק המקורי.

דוד טל: זאת המצאה לפתוח את הדלת ולתת לציבור לשלם, ומה שראיתם בטבלה הראשונה - מדינת-ישראל ירדה ב- 7% בהשתתפות הממשלה בהוצאות הבריאות, והיא מהמדינות הבודדות בעולם והמספרים שלה מהנמוכים ביותר בעולם בנושא השתתפות ממשלה בהוצאות בריאות של מדינה.

דוד טל: ואני אומר לכם - לא תעשו כלום, אתם תראו את השתתפות הממשלה יורדת ויורדת, והאזרח משלם יותר ויותר.

דוד טל: איוב קרא:     על-פי ההגדרה, זה מתבטל השנה, נכון?

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים כללית דר' יצחק פטרבורג:     אני לא מכיר הצעה כזאת.

דוד טל: הנושא הבא הוא משרד הבריאות כבעל בתי-חולים וניגוד אינטרסים - אני יודע שאין לי כאן ויכוח עם מנכ"ל משרד הבריאות בנושא הזה, אבל רבותי, ניגוד האינטרסים הזה עולה כסף, והעובדה היא שמשרד בריאות יושב והוא בעל בין 40% ל- 50% מכל המיטות הכלליות במדינת-ישראל, משבשת את הפעולה האמיתית של המיניסטריון כמיניסטריון, וזה מה שהוא צריך לעשות - קביעת מדיניות, כולל מחירים, כללי משחק, וכו', והעובדה שיש לו בתי-חולים, לא מועילה בוודאי לנו כשאנחנו הקונים של אותם שירותים בבתי-חולים.

דוד טל: אני לא רוצה להרחיב עוד בנושא שבעצם אנחנו מוצאים את עצמנו גם בהגדלת תפוקות מיותרות, אנחנו מוצאים יחידות מיותרות שנפתחות, כשאף אחד לא מבין.

דוד טל: אף אחד לא מבין למה פתחו עוד יחידה להשתלת כבד בבית-חולים "איכילוב".

דוד טל: נסים זאב:     כשאתה אומר 46% משרד הבריאות כבעלים, זה במבנים הפיסיים של בתי-החולים?

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים כללית דר' יצחק פטרבורג:     מכלל המיטות במדינת-ישראל.

דוד טל: נסים זאב:     לא במבנים עצמם.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים כללית דר' יצחק פטרבורג:     בוודאי במבנים.

דוד טל: נסים זאב:     יש לך רשימה של בתי-החולים?

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים דר' יצחק פטרבורג:     בוודאי.

דוד טל: רשימת בתי-חולים קיימת כאן, אין בעיה למנות: תל-השומר, רמב"ם, פוריה, חדרה, נהריה.

דוד טל: אני אומר לכם שיש כאן יחידות, יש כאן MRI מיותר באיזור המרכז שמחפשים איך להכיל אותו והוא עולה כסף, יש כאן יחידה להשתלת כבד כשבמדינת-ישראל אולי היינו צריכים מרכז אחד, אולי שניים, בטוח לא שלישי, ואנחנו שואלים את עצמנו לכל האורך למה ממשיכים בזה, כי בסיכומו של דבר אנחנו אלה שמשלמים, ומהאין, מאותן תרופות שאינן.

דוד טל: נושא נוסף, רבותי, לא חוקי - גניבה מהציבור וגניבה מאיתנו - יש שר"פ בבתי-החולים הציבוריים בניגוד להוראות משרד הבריאות ובעצימת עין של משרד הבריאות, כאשר מבוטח נכנס לשם ומקבל דרך לא חוקית לעקוף את המערכת, לבחור את הרופא שלו, וזה רק בבתי-החולים הממשלתיים.

דוד טל: אף בית-חולים אחר לא מעז לעשות את זה.

דוד טל: זה נושא שנמצא בדיון, ואנחנו יודעים, אבל חייבים לטפל בכך.

דוד טל: זה גורם לעירוב של רפואה ציבורית ורפואה פרטית, זה גורם לכך שבסיכומו של דבר גם האזרח משלם יותר אולי על מה שהיה מגיע לו ממילא, והיו צריכים למצוא פתרונות אחרים.

דוד טל: אני רוצה לסיים בשני נושאים.

דוד טל: אי אפשר לנהל ספינות ענקיות כמו שאנחנו מנהלים.

דוד טל: אני מנהל גוף של 1,200 מרפאות, של 14 בתי-חולים, של 30,000 עובדים, של שירות ל- 3.6 מיליון מבוטחים, וכל שנה אנחנו מגיעים לשמוע - אולי בהתחלת השנה, לא בטוח - מה כללי המשחק לאותה השנה.

דוד טל: אם מישהו מאמין שאפשר לנהל כך, אם מישהו מאמין ששיטת האוצר שאומרת: לא נטפל בכלום, אבל שכולם יצעקו ויהיו רעבים, אז נזרוק את העצם, זאת שיטה לניהול - לא מבין שאנחנו יכולים לעשות עבודה יותר טובה ממה שאנחנו עושים.

דוד טל: ואני רוצה להזכיר לכולכם - ב- 30 בדצמבר 1998 חתמו איתנו הסכם על כללי המשחק של 1998.

דוד טל: נשאר לי יום אחד, מזל שניחשתי טוב מה יהיה החוזה.

דוד טל: לא יכלו למצוא אותי במשרד, היו צריכים לרוץ לסיור שלי במקרה בתל-השומר להחתים אותי שם על שולחן פן יחלוף היום הזה ואני לא אדע מה לעשות ביום אחד בשנה.

דוד טל: רבותי, לא יכול להיות שכל שנה יש שינויים תכופים כאלה בחקיקה, כל הזמן משנים.

דוד טל: לפני שנתיים הרסו בעצם את חוק הבריאות דרך חוק ההסדרים בשיטה שהיא לא פרלמנטרית, היא לא חוקית.

דוד טל: אני חושב שלא כך צריך לעשות, ואני חושב שאנחנו משלמים כולנו, כאזרחים, את המחיר.

דוד טל: מכאן אני רוצה להגיע למה אני חושב שצריך לעשות.

דוד טל: אני חושב שקודם כל - ואני לא יודע אם זה מתפקידי הוועדה, כבוד היושב-ראש - אבל קודם כל צריך להגיד לשר האוצר וקודם כל צריך לומר לממשלה שאת הקיצוץ שהשיתו עלינו לשנת 2000, את הקיצוץ הזה צריך לבטל לאלתר.

דוד טל: הקיצוץ הזה מביא למצב שאנחנו כבר היום מתקשים מאד לתת שירותים ואנחנו נמצא את עצמנו מבחינתי כבר הרבה אחרי הקו האדום.

דוד טל: כך לא נוכל לתת שירותים הולמים לאזרחי מדינת-ישראל.

דוד טל: דבר ראשון, חייבים את ה- 185 מיליון שקוצצו, להחזיר למערכת, להוסיף כסף לטכנולוגיות, כי אני אומר לכם: אנחנו לא יודעים איך לתת פתרון ב- 170 מיליון שקל.

דוד טל: אני חושב שהנושא הכי חשוב, והוא תפקידה של הוועדה, להגדיר איך באמת מעדכנים כך שלא נהיה כמו קבצנים כל פעם בריטואל כאן.

דוד טל: מכאן אני רוצה להגיע לדבר האחרון.

דוד טל: אני חושב שצריך פעם אחת ולתמיד להכריח את הממשלה ואת האוצר ליצור הסכמים ארוכי טווח לפחות בני שלוש שנים, שבהם כללי המשחק יהיו ידועים, שבהם כל השחקנים יהיו במשחק בחלוקת סיכון.

דוד טל: רבותי, אנחנו מאמינים גדולים שאם היו נותנים לנו לעשות הסכמים  ישירים עם בתי-החולים הממשלתיים ואם היינו עושים חלוקת סיכון, היינו מחזירים הרבה כסף למערכת.

דוד טל: אנחנו רוצים לראות את זה כחלק מדרישה להרגעה של המערכת, לתת לשפיות לחזור, לתת למנהלים לנהל כמו שהם יודעים.

דוד טל: אנחנו הפכנו למדינה שבה לדעתי קובץ החוקים והתקנות לפיקוח עלינו כמעט לא מאפשר לנהל.

דוד טל: השילוב של כל הדברים האלה - תיקון מיידי של המצב, טיפול בנושא התרופות והסכמים ארוכי טווח, יחד עם שינוי המדד, יביא למצב שאנחנו לא נצטרך להופיע כאן כל שנה.

דוד טל: תודה רבה.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     תודה רבה.

דוד טל: אני מבקש ממנכ"ל משרד הבריאות, שוקי שמר, להתייחס לדברים וגם לפרוס את היריעה כפי שמשרד הבריאות רואה אותה.

דוד טל: הייתי רוצה לבקש באותה הזדמנות גם להתייחס לשני דברים בדבריו של מנכ"ל קופת-חולים לגבי המרכזים להשתלות כבד מדוע מדינת-ישראל זקוקה לשלושה מרכזים, לגבי השר"פ בבתי-החולים הציבוריים וכן לגבי השאלה שחדשות לבקרים משנים את החוקים.

דוד טל: אני מוכרח לומר שהשנה הזאת, בברכתו וגם ביוזמתו של יושב-ראש הכנסת, בוועדת החוקה, חוק ומשפט השתדלנו מאד מאד לצמצם את חוק ההסדרים ולהוציא את כל מה שלא קשור לתקציב המדינה.

דוד טל: לדעתי עוד הדרך ארוכה, יש עוד הרבה מה להוציא שם, אבל אני מקווה שאנחנו בדרך הנכונה ללכת ולצמצם את זה, למזער את אותו הליך לא דמוקרטי שבעצם אחרי שחבר כנסת פועל שנה שלמה לפעמים, לפעמים גם יותר, ומעביר איזשהו חוק, בן-לילה באים פקידי האוצר שלא נבחרו על-ידי העם ומכניסים את זה בחוק ההסדרים כדי להעביר באותה הזדמנות גם את החוק הזה.

דוד טל: יאיר פרץ:     את חוק הבריאות הוצאנו.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     כן, אמרתי שהוצאנו.

דוד טל: יש עוד דברים שצריך.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     קודם כל תודה רבה ואני מודה לך מאד על קיום הוועדה החשובה הזאת, שאני מניח שבסופו של דבר תוכל לעלות על חלק מהבעיות והחוליים של מערכת הבריאות, כדי שנוכל באמת לקדם אותה.

דוד טל: סך הכל, בפתח הדברים, יש לנו רמת רפואה גבוהה מאד בישראל.

דוד טל: חשוב לדעת, צריך להעמיד את הדברים האלה גם על השולחן.

דוד טל: יש לנו רופאים יוצאים מן הכלל, יש לנו צוותי רפואה מעולים, יש לנו ידע רפואי וטכנולוגי מהגבוהים בעולם, ואנחנו נותנים במדינת-ישראל דברים רבים מאד, אבל לא מספיקים לפי התפיסה החברתית שלנו מה צריך להינתן לתושבי ישראל.

דוד טל: אני תיכף אתן לגבי בן-נון, סמנכ"ל כלכלה במשרד הבריאות, שהוא גם עסק בחוק, לדבר על עקרונות החוק, מה קרה ומה התקלקל בדרך.

דוד טל: אני חושב שחוק ביטוח בריאות ממלכתי זה אחד החוקים הכי נכונים, מהיותר חשובים שחוקקו במדינת-ישראל.

דוד טל: הוא גם חוק ליברלי, הוא חוק סוציאלי, ואם המדינה היתה נוהגת ונותנת את מה שקבע החוק, היום לא היינו צריכים לשבת כאן.

דוד טל: היינו יכולים לנהל היום מערכת מפוארת ולתת את כל מה שאנחנו מסוגלים לתת לאזרחי ישראל.

דוד טל: מה שקרה במשך השנים, מאחר שאחד מאושיות החוק, קרי הקצאת המשאבים, כפי שהחוק קבע, למעשה ניטל מכל מיני סיבות, אנחנו מגיעים למצב כפי שאנחנו נמצאים בו היום.

דוד טל: אני אענה על השאלות שהעלה כאן דר' פטרבורג.

דוד טל: אני אגב מסכים עם כל דבריו, ואני יכול גם להוסיף, אבל יש לי גם שאלות נוספות שאני מניח שנצטרך באמת לדון בהן בהמשך, אחרי שתוכל באמת לקבל תמונה כוללת איפה אנחנו נמצאים ומה שורש הבעיה.

דוד טל: השאלה האם צריך מחלקה או יחידה להשתלות כבד, והאם היא מיותרת, היא שאלה שעומדת מול הרבה מאד שאלות אחרות: האם אנחנו צריכים את כל יחידות ה- IVF, היחידות להפרייה, כדי לתת את אותו שירות.

דוד טל: מירי זיו:     18 יחידות אונקולוגיות.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     האם אנחנו צריכים 18 יחידות אונקולוגיות, אבל באותו הינף אני גם יכול לשאול - וגם נמצא ידידי דר' פטרבורג, גם את הקופות - האם אנחנו צריכים את כל הכפילויות שקיימות היום במערכת הבריאות?

דוד טל: האם אנחנו צריכים את מה שקרה בשנים האחרונות - ואני אומר לכם, אם אני הייתי מנכ"ל קופת-חולים, הייתי משתדל לעשות מה שעושים מנהלי הקופות היום בצורה טובה מבחינתם - לפתוח מרפאות, להקים מרפאות, מרפאות מומחים וכדומה, והדבר הזה הוא נכון מבחינתם, ברמה הלאומית זאת איוולת.

דוד טל: ברמה הלאומית זה דבר שהוא לא נכון, כי אנחנו צריכים - ופרופסור מיכאלי שיושב כאן, מדבר על כך שנים - לצמצם את רוב הכפילויות הקיימות, כי מה המשמעות של כפילויות?

דוד טל: כשאתה מדבר על התייעלות, למה אתה צריך להביא להתייעלות?

דוד טל: באותם משאבים לתת יותר.

דוד טל: זו התייעלות.

דוד טל: התייעלות זה לא קיצוץ משאבים.

דוד טל: התייעלות זה כאשר אתה נותן באותם משאבים דברים נוספים, כך שהשאלה לגבי מחלקה להשתלות או ה- MRI הנוסף והיחידות הנוספות, זו שאלה שצריכה לעמוד לפי דעתי בלב ליבו של הדיון לפתרונות כדי להקל על המערכת.

דוד טל: נסים זאב:     מי קובע את המדיניות?

דוד טל: היו"ר דוד טל:     האם לא תפקידו של משרד הבריאות לכוון?

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     מי שאחראי על הדברים זה משרד הבריאות.

דוד טל: משרד הבריאות, מתפקידו לקבוע מדיניות.

דוד טל: אני רוצה לומר שאחד מהדברים שכאן העלה דר' פטרבורג והוא עלה גם בוועדת נתניהו, זה הכפילות שקיימת היום בתפקידו של משרד הבריאות.

דוד טל: משרד הבריאות הוא גם אחראי על בתי-החולים הממשלתיים, גם הכלליים, 11 במספר, עם תקציב של למעלה מחמישה מיליארד, כמנהל ישיר.

דוד טל: הוא אחראי על חוק התקציב, הוא אחראי על כך שבסופו של דבר בתי-החולים האלה יגמרו ללא גירעון.

דוד טל: הוא גם אחראי על כל בתי-החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים, על כל בתי-החולים הגריאטריים הממשלתיים, על כל המחוזות והטיפולים של המחוזות: טיפות חלב וכדומה, ואני שמח מאד גם לבשר לכם ששר הבריאות הנוכחי הוא הראשון שהחליט - הוא כבר מינה בשבוע שעבר צוות שייתן לו את ההמלצות להקמת רשות אשפוז ממלכתית, שזאת תחילת הדרך שבה צריך להפריד בין גופי הביצוע והמיניסטריון של משרד הבריאות.

דוד טל: כל מה שקשור לניהולם של בתי-החולים צריך להיות ברמה של רשות שהיא תחת האחריות הכוללת של שר הבריאות, כי משרד הבריאות אחראי על כלל מערכת הבריאות במדינת-ישראל, על הקופות, על בתי-החולים וכדומה, אבל שלא יהיה ניהול ישיר של בתי-חולים, כי גם כשאתה עושה דברים - לצורך העניין, גם אם הם ממלכתיים ללא ניגוד ענייניים, למראית עין זה נראה לא טוב.

דוד טל: הדבר הזה צריך להיות מופרד, אני מקווה שנצליח בכך תוך כמה חודשים.

דוד טל: איוב קרא:     איפה עומד עניין התאגידים שפעם דיברו עליו?

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     התאגידים זה תהליך אחר, שהוא לא צריך לפגוע - ואני תיכף אתייחס לנושא של התאגידים של בתי-החולים.

דוד טל: ברגע שאנחנו נפריד את האחריות הזאת, קודם כל משרד הבריאות יוכל, כפי ששאלת, להתרכז ולהתעמק יותר בתפקידו הסגולי החשוב, קרי להיות מיניסטריון לכל דבר ולהתעסק ברמה של קביעת מדיניות ואכיפת המדיניות שהוא רוצה לקבוע.

דוד טל: כרגע אנחנו נמצאים במצב נתון שמה שקרה הוא זה שקרה.

דוד טל: כך במשך השנים נבנתה  מערכת הבריאות, נבנו בתי-החולים, נבנו המרפאות, נבנו היחידות, נבנו הטכנולוגיות.

דוד טל: חשוב לומר כאן - נעשו הרבה מאד פעולות להכיל, מלשון TO CONTAIN, לבלום את הגדילה גם של טכנולוגיות, קרי אנחנו היום מוגבלים במספר ה- MRI שיכולים להכניס במדינת-ישראל.

דוד טל: גם אם תביא יזם שירצה עכשיו להכניס עוד שישה או עוד MRI אחד, הוא מוגבל בתקנות שהוועדה הזאת קבעה, ולמעשה בלמה.

דוד טל: מירי זיו:     מאיץ קווי.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     מאיצים קוויים.

דוד טל: נעשו פעולות לבלום את העניין הזה, לפי דעתי נעשו פעולות חשובות, אבל לא מספיק.

דוד טל: לפני כמה שנים, כאשר רצינו איכשהו לבלום חלק מהבנייה של היחידות, הדבר הזה נעצר כאן, ובצדק, כי אני חושב שכאשר מדברים על אישור יחידות ומחלקות, הנוהל צריך להיות נוהל לאומי.

דוד טל: מה קורה?

דוד טל: היום, משרד הבריאות שוב, כמנהלם של בתי-חולים ממשלתיים, הוא קובע את כל מה שקשור לפתיחה של יחידות בבתי-החולים הממשלתיים, אבל אם התחרות היא הוגנת, צריך להיות נוהל לאומי - וזה תפקידו של המיניסטריון - שיקבע גם לשירותי בריאות כללית שיש להם בתי-חולים וגם לבתי-החולים הציבורים האחרים, כמו הדסה וכך הלאה, יקבע או שייתן את הרישוי לפתיחתן של יחידות.

דוד טל: כלומר, הכלל צריך להיות כלל שווה, כדי שתהיה גם תחרות שווה בין בתי-החולים, כי אתה יכול להגיע למצב שמצד אחד, אתה לא מאשר לבתי-החולים הממשלתייים את הפתיחה של אותן יחידות.

דוד טל: מצד שני, בתי-החולים של קופת-חולים הכללית, הדסה, שערי-צדק ואחרים, בתי-חולים ציבוריים, יקבלו את הדברים, כך שהנוהל צריך להיות נוהל לאומי.

דוד טל: לי, באופן אישי, יש איזשהו רעיון בהקשר הזה.

דוד טל: ניסיתי להביא אותו בתפקידיי הקודמים והוא לא צלח.

דוד טל: אני מקווה שבשנה הבאה נוכל להגיע גם לדבר הזה.

דוד טל: הנושא הבא שאני רוצה להתייחס אליו לפני שברשותך גבי בן-נון יתן לנו סקירה שוטפת של עקרונות החוק וכל הבעיות שקרו ולמה הגענו עד להיכן שהגענו, אני רק אתייחס לנושא השר"פ.

דוד טל: הנושא של שירות רפואי פרטי בבתי-חולים ממשלתיים נמצא היום על שולחנו הבוער של השר.

דוד טל: זה נושא שהשר נכנס אליו בכל עוצמתו, למד את הנושא במספר ישיבות.

דוד טל: הוא צריך לקיים עוד  ישיבה אחת או שתיים כדי להחליט מה יהיה.

דוד טל: אני רק רוצה להבהיר את הדברים הבאים.

דוד טל: בבתי-החולים בירושלים, בהדסה ובשערי-צדק, יש מספר רב של שנים שירות רפואה פרטי שיש לו גם יתרונות.

דוד טל: גם שירות רפואה פרטי - אם וכאשר יוחלט, כאשר יוחלט  שיהיה בבתי-חולים ציבוריים - צריך לקיים על כך דיון ציבורי.

דוד טל: גם שר הבריאות, כאשר הוא יחליט ויילך לכיוון כזה או אחר, יצטרך להביא את זה לאיזשהו דיון ציבורי, לפי הערכתי בסופו של דבר גם לכנסת ולממשלת-ישראל.

דוד טל: יש לכך השלכות חברתיות רבות.

דוד טל: שירות רפואי פרטי, יש כאלה שחושבים שהוא שירות רפואי לעשירים ויש כאלה שיכולים להוכיח שהשירות הרפואי הפרטי במתכונתו, כפי שהוא נעשה היום גם בבתי-החולים הציבוריים בירושלים, הוא שירות רפואי דווקא לקבוצות מעוטות יכולת, שיכולות להגיע לא רק בכסף גדול ולשלם את הכסף הרב למי שהם רוצים, אלא לקבל ברמה הציבורית שירות שכאשר אדם, בריאותו חשובה לו, רוצה להגיע להתייעצות כזאת או אחרת, זה לאו דווקא ניתוחים.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     שאלה אם כל אחד במדינת-ישראל יכול להרשות לעצמו לשלם את אותם  תשלומים כפי שאותם נקרא לזה אפילו שכבות הביניים יכולות לשלם.

דוד טל: יאיר פרץ:     מה התעריף?

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     את התעריף אתה קובע...

דוד טל: היו"ר דוד טל:     במשא ומתן.

דוד טל: יאיר פרץ:     שר"פ בבתי-חולים ציבוריים.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     הבעיה היא שאנחנו  מדברים על מתחם ציבורי שבו אני רוצה לראות שכל האוכלוסיה מקבלת את אותו שירות רפואי.

דוד טל: האם שם יכול  להיווצר מצב של הבדלי נקרא לזה מעמדות?

דוד טל: אחד יקבל בגלל המעמד הכספי שלו רפואה טובה יותר, שירות טוב יותר, במקום ציבורי?

דוד טל: דוברת:     בשוק השחור...

דוד טל: היו"ר דוד טל:     אם אני מדבר על השוק הפרטי, אין שום בעיה.

דוד טל: מי שיש לו כסף - יילך.

דוד טל: כשאני מדבר על רפואה ציבורית בבתי-חולים ציבוריים, אני מצפה שכולם יקבלו שם את אותו שירות.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     אדוני היושב-ראש, אתה נכנס כאן לתחום רחב מאד, ואנחנו נסיט כרגע את הדיון.

דוד טל: אני מציע שננסה לקיים ישיבה בפני עצמה כשגם השר יהיה כאן.

דוד טל: אני רוצה לתת לך תמונת מצב מה קיים היום.

דוד טל: במדינת-ישראל קיימים הדברים הבאים: יש השירות הרגיל בבתי-החולים הציבוריים.

דוד טל: יש שירות רפואי פרטי שהוא היום מאושר וקיים בבתי-החולים בירושלים: בהדסה ובשערי-צדק, זה השר"פ.

דוד טל: יש שר"ש - שירות רפואי שחור.

דוד טל: יש רפואה שחורה בבתי-החולים הציבוריים שצריך לטפל בה.

דוד טל: יש שירות רפואי שר"ל - שירות רפואי לוקסוס, שאנשים עשירים מאד משלמים בכסף רב מאד למנתחים הכי טובים ומקבלים את הטיפולים שרוב הציבור לא יכול להגיע אליהם.

דוד טל: ברוך אקפלד:     חברי כנסת ושרים.

דוד טל: זה מעבר ללוקסוס.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     לא, לא חברי כנסת.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     אני רוצה לומר לך: אני, כחבר כנסת - וכרגע נתתי פתק לדר' פטרבורג - חטפתי התקפת כליות באסף-הרופא והייתי שם בכאבים עצומים,  נאלצתי להמתין הרבה מאד זמן עד שניגשו אלי.

דוד טל: ברוך אקפלד:     לא הכירו אותך.

דוד טל: מידד גיסין:     היית אומר לנו, היו מסדרים לך פרוטקציה.

דוד טל: מירי זיו:     ככה זה טוב להכיר את המערכת.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     זה בסדר, זה מצויין.

דוד טל: אני אומר לך שאני לא זכאי ליותר טוב מאשר מישהו אחר, הגם שבזריקת וולטרן אחת היו מסדרים אותי, אבל אני לא חושב שאתה מדבר על הכלל.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     יש שירות רפואי נוסף, וכאן אני רוצה לגעת בנושא של תאגידי בריאות.

דוד טל: תאגידי בריאות זה שווה ערך לקרנות מחקרים וזה לא אותם תאגידים - אחר כך אתייחס לנושא של בתי-החולים והפיכתם לתאגידים.

דוד טל: יש שירות רפואי נוסף שנעשה במסגרת קרנות המחקר או בתאגידי בריאות בבתי-החולים הממשלתיים.

דוד טל: הוא נעשה אחר-הצהריים.

דוד טל: זה אחד הדברים היותר טובים שקרו למערכת הבריאות בשנים האחרונות, כי השירות הרפואי הנוסף שקיים אחר-הצהריים בבתי-חולים הממשלתיים מאפשר ניצול נכון של התשתיות הקיימות.

דוד טל: אם בעבר, לפני הרבה מאד שנים, היו מסיימים את העבודה אחר-הצהריים וכל המערכות הקיימות לא היו מנוצלות, היום בבתי-החולים הממשלתיים יש פעילות נוספת שמאפשרת ניצול של חדרי ניתוח, ניצול של ה- MRI, ניצול של ה- CT, 24 שעות ביממה, וזה דבר שנכון שצריך לעשות אותו תוך כדי פיקוח ומעקב, ואנחנו עומדים עכשיו למעשה בסוף התהליך של קביעת כללים להתנהגותם של אותם תאגידי בריאות, והדבר הזה יאושר בקרוב על-ידי שר הבריאות.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     זה באופן מילולי מתחיל אחר-הצהריים.

דוד טל: בשעה 13:00 זה כבר אחרי-הצהריים.

דוד טל: דובר:     מה פתאום 13:00?

דוד טל: ב- 8:00.

דוד טל: הם מחליטים.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     פרופסור אלכס אבירם הנכבד והיקר, אני כרגע מציג כאן לוועדה המכובדת את הדברים כפי שהם נעשים וצריכים להיעשות.

דוד טל: אם כרגע יש איזשהו פורץ באיזושהי דירה באיזשהו מקום, לא בזה עסקינן, ואני לא רוצה להעלות כאן.

דוד טל: אני ממליץ לכולנו שהדיון כאן באמת יהיה דיון אמיתי, בלי להכפיש כרגע איש כזה או אחר או מוסד.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     לא מנסים להכפיש.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     ברשותך, כי אני יכול לומר לך גם מה קורה עכשיו באיזושהי קופת-חולים, באיזשהו סניף, ומה עושים לאיזשהו מבוטח.

דוד טל: אני יכול לתת כאן דוגמאות שהאוזניים תצילנה, אז בוא נתייחס לעקרונות.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     אדרבה.

דוד טל: הוועדה הזאת רוצה לשמוע את כל החוליים שיש בכל המערכות - במערכות של קופת-חולים, במערכת הבריאות, באוצר, בממשלה, אפילו בכנסת.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     לא בכדי ביקשתי ממך שנציבת קבילות הציבור תהיה כאן, כי היא יכולה - והדוח שלנו יהיה מונח, אני מניח שגם יבוא לוועדה - לספר על הדברים.

דוד טל: בסך הכל, גם ידידי פרופסור אבירם יודע שתאגידי הבריאות, אם הם יתנהגו כפי שאני מציג, כפעילות נוספת אחר-הצהריים ולא בשעה 8:00 - בוודאי שאני לא מגונן.

דוד טל: אם מישהו יודע - אני אבקש גם לקבל את הנתונים.

דוד טל: אם מישהו כאן מוסר לך שתאגידי הבריאות עובדים ב- 8:00 בבוקר, אני מבקש לקבל את הנתונים האלה, אני מקווה שאתה תבקש אותם.

דוד טל: אני מבקש שיוצגו לך הנתונים.

דוד טל: אני לא מכיר - אני אומר לך בהגינות רבה ובכנות - אני לא מכיר.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     השאלה אם יש פיקוח ומעקב שמונע מהדברים האלה להיעשות.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     התשובה היא כן.

דוד טל: אנחנו סומכים גם על דיווחיהם של מנהלי בתי-חולים.

דוד טל: אנחנו חייבים לסמוך על המנהלים, ואנחנו מפקחים על זה.

דוד טל: יחד עם זאת, אם יש למישהו מידע על פעילות תאגידים שמתחילה ב- 8:00 בבוקר, אני מבקש שהיא תובא לידיעתך ולידיעתי.

דוד טל: גם אם היא מתחילה בשעה 13:00 בצהריים, אני מבקש אדוני היושב-ראש, שהיא תובא לידיעתך ולידיעתי, ואנחנו נטפל בה.

דוד טל: אני לא מכיר פעילות כזאת.

דוד טל: אני לא אומר שהיא לא קיימת, אינני מכיר את הפעילות הזאת, אבל אני חושב שאנחנו כאן סוטים לעניין אחר.

דוד טל: מה התוצאה של הפעילות הזאת, כלומר מה היא עשתה טוב?

דוד טל: היא קיצרה תורים לעם  ישראל.

דוד טל: אין היום כמעט תורים כמעט בשום תחום ברפואה, למעט אולי קצת השתלות פרקים, וגם זה בסדר גודל של חודש-חודשיים.

דוד טל: אין היום תורים.

דוד טל: היא גם הביאה למצב שבו אתה מנצל נכון את התשתיות.

דוד טל: תזכרו שרק לפני כמה שנים, אנשים היו מחכים לצנתורים או לניתוחי לב חודשים ושנים, לפעמים אנשים לא היו מגיעים לזה.

דוד טל: היום הדבר הזה לא קיים.

דוד טל: נכון שיש לו עלויות.

דוד טל: הרי אם אתה יוצר  תורים ואנשים מתים, אתה לא מטפל בהם, אתה חוסך כסף.

דוד טל: הדבר הזה בסופו של דבר גרם לעלויות.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מכבי שבתאי שביט:     מצד אחד, זה ביטל תורים.

דוד טל: מצד שני, התופעה הזאת מייצרת תורים מלאכותיים.

דוד טל: אותם רופאים שנהנים מהשר"פ, יש להם אינטרס לייצר תורים במסלול הרגיל, על מנת שאנשים יבואו אליהם שלא לפי התור לקבל מהם את הטיפול.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     אני חושב שבהקשר הזה אנחנו מעט סוטים.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     אני רוצה לומר דבר שפסחתי עליו בתחילת דבריי.

דוד טל: הוועדה הזאת קיבלה מנדט תוך פרק זמן של שלושה חודשים להגיש את מסקנותיה לכנסת.

דוד טל: אנחנו משתדלים מאד בתוך שבועיים להגיש דו"ח ביניים כדי שיהיה לנו את הכושר ואת היכולת במידה מסויימת להשפיע על תקציב הבריאות - להגיש דו"ח ביניים ב- 26 בדצמבר.

דוד טל: אני  מקווה שנצליח להניח על שולחן הכנסת את דוח הביניים, כך שלאחר מכן אנחנו נמשיך עדיין בוועדה הזאת, והיא תעסוק בעוד כל מיני דברים אחרים, כולל ביטוח משלים, כולל שר"פ, כולל כל שאר הנושאים.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     משפט אחרון ואחר כך גבי בן-נון יתן לכולנו סקירה מאד רחבה.

דוד טל: אלה היו תאגידי בריאות מלשון קרנות, או תואמי קרנות.

דוד טל: יש איזושהי פעילות שנמשכת כבר למעלה מעשור, שלמעשה נבלמה על-ידי איגודי העובדים להפיכתם של בתי-החולים לתאגידים לכל דבר ועניין, כלומר תאגידים עצמאיים עם מועצת מנהלים וכך הלאה.

דוד טל: גם בחוק ההסדרים יש איזשהו ניסיון להעביר את "שיבא" לתאגיד שכזה.

דוד טל: אם אתם שואלים אותי כהערכה כללית, בגלל היידע שלי מה קורה היום בשטח - אין לזה סיכוי להתממש בתקופה הקרובה, אבל זה הכיוון.

דוד טל: גם הקמתה של רשות אשפוז ממלכתית לא צריכה לפגום לעניין הזה, כי בסופו של דבר הרשות צריכה להיות מטריה כוללת לכלל בתי-החולים ולא חשוב אם הם תאגידים ממשלתיים או של קופת-חולים, מבלי לשנות את המעמד הסטטוטורי של העובדים.

דוד טל: רק בדרך זו נצליח להעביר את זה.

דוד טל: גבי בן-נון:     תודה רבה.

דוד טל: מגוון הנושאים שעוסקת בהם  מערכת הבריאות הוא כזה גדול - ועדת נתניהו עבדה וחקרה את מערכת הבריאות כמעט שנתיים וחצי - כך שמשימה של שלושה חודשים לבדוק זו באמת משימה מאד מאד קשה.

דוד טל: אם אנחנו רוצים גם להשפיע ולהוציא מסקנות ביניים עד עוד שבועיים, לדעתי והצעתי היא שנצטרך להתמקד בנושאים מסויימים שיש לנו סיכוי להשפיע עליהם, וזה בעיקר הקטע של מימון המערכת ומקורות המימון של המערכת.

דוד טל: אם יש לך איזשהו סדר יום עד ל- 26 בדצמבר, הייתי מציע להתמקד בו, ואחרי כן להתעסק בהרבה מאד דברים חשובים אחרים.

דוד טל: יאיר פרץ:     בבעיות התקציביות.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     זה המנדט שיש לנו  ואנחנו מתרכזים, כאמור, באותם נושאים שהזכרתי בתחילת דבריי - הגירעון, החסר שיש במערכת הבריאות.

דוד טל: גבי בן-נון:     אני אנסה לעשות סקירה היסטורית מאד קצרה שתחילתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי והמשכה בשנת 2000, ולדבר קצת על העקרונות של החוק ועל הבעיות.

דוד טל: לחוק ביטוח בריאות ממלכתי היו כחמישה עקרונות יסוד - אני לא רוצה לחזור עליהם, אבל רק בקצרה: ביטוח לכל, סל שירותים מוגדר, חופש בחירה בקופה, גבייה על-ידי ביטוח לאומי במקום ההסתדרויות השונות, והקצאה על בסיס קפיטציה.

דוד טל: אבל היה עיקרון שישי שלא הרבה מאד אנשים ערים לו, ודאי מנכ"לי הקופות כן, וזה אחריות המדינה למימון מערכת הבריאות, וזה היה במפורש כתוב בחוק ביטוח בריאות ממלכתי למימון עלות הסל, ולא סתם.

דוד טל: בשנת 1995 - ותזכרו, ב- 1995 אנחנו מדברים ללא כל התשלומים החדשים, עם המס המקביל, עם השתתפות מדינה שעדיין לא נשחקה - ומי שמסתכל על 1995 בגדול, והיום אנחנו כבר ארבע שנים אחרי - זה סיפור הצלחה בלתי רגיל מבחינה פינססית אפילו.

דוד טל: מערכת הבריאות ב- 1995 היתה ללא גירעון והיו לה מקורות מובטחים, סדר גודל של עשרה מיליארד, כמעט 80% מהמקורות היו מקורות של ביטוח לאומי בביטוח בריאות והמס המקביל.

דוד טל: אם הוא היה ממשיך היום, הוא היה מכסה כמעט 100% של המקורות.

דוד טל: סך הכל ההפרש בין עלות הסל לבין כמה הקופות הוציאו, היה בסביבות 200 מיליון שקל, שזה כלום.

דוד טל: עלות הסל היתה 12.7 במיליארדי שקלים, קופות החולים הוציאו 12.9, במושגים של מקרו מערכת, זה ממש כלום.

דוד טל: אבל כאן התחילה הבעיה, ואני רוצה שנתמקד בנקודה מאיפה התחילה הבעיה, והבעיה הזו מלווה אותנו ב- 1996, ב- 1997, ב- 1998, ב- 1999 וב- 2000.

דוד טל: איך אתה לוקח סל מוגדר נתון - היינו רוצים שיהיה יותר, אבל זה מה שהחליטו במדינה, החליטו 12.7 - איך אנחנו  לוקחים את אותו 12.7 ומתחילים לקדם אותו באופן ריאלי כך שיבטא נכון ראשית את ייקור תשומות מערכת הבריאות, ושנית את הצרכים המשתנים של מערכת הבריאות.

דוד טל: אם אני מנסה למקד בקצרה את עיקר המחלוקת, אני  חושב שיש לה שני סוגים של עקרונות מחלוקות.

דוד טל: הסוג הראשון של המחלוקת - ובקטע הזה, כשאנחנו מדברים על עדכון סגור, אנחנו מדברים על משרד הבריאות, כשאנחנו מדברים על עדכון פתוח, זה משרד האוצר.

דוד טל: משרד הבריאות אומר: עוד לפני שאני  מדבר אתך על אחוזים של מה מנגנון העדכון - דיבר על כך דר' פטרבורג - אני רוצה איזשהם כללי משחק מעוגנים בחקיקה ולטווח הארוך, כדי שתהיה לי מידה מסויימת של ודאות במערכת.

דוד טל: פרופסור דן מיכאלי:     זאת היתה הדרישה ביסודה של התוספת החמישית.

דוד טל: הזמנו דיון בכנסת - וגבי זוכר את זה - הדרישה שלנו היתה: אנחנו רוצים מסמך חוקי שיאפשר לנו לעקוב אחר הביצוע של המדינה  ובשעת הצורך לתבוע את המדינה.

דוד טל: אנחנו רצינו נקודת ייחוס.

דוד טל: התוספת החמישית היתה אמורה להבטיח שיפוי מלא של ההוצאות הריאליות, והדבר הזה נשחק על-ידי תרגיל מחוכם של שינוי הנוסחה במהלך החקיקה.

דוד טל: גבי בן-נון:     משרד הבריאות אומר: חייבת להיות - ועוד לפני הוויכוח של כמה - שאלת האיך, חייב להיות מנגנון מוסכם מראש לטווח הארוך ומעוגן בחקיקה של מהם מקורות מערכת הבריאות.

דוד טל: בואו נסתכל על זה אפילו ככלי ניהולי - בלי הדבר הזה, בלי מידה מסויימת של ודאות לגבי מקורות המערכת, אתה לא יכול לנהל מערכת כזו, שכללי המשחק בה משתנים כל הזמן, וזה בעצם מה שאומר משרד האוצר: עדכון פתוח.

דוד טל: כל שנה תבוא, כל שנה ננהל משא ומתן, ונראה.

דוד טל: יהיה כסף - יהיה כסף, לא יהיה - מצטער.

דוד טל: חשוב בנקודה זו, אם נגיע לאיזשהו שלב של המלצות, עוד לפני כמה באחוזים, קודם כל האופי של העדכון.

דוד טל: המחלוקת השנייה היא כמובן המחלוקת העקרונית לגבי מקדמי העדכון, וכאן יש לנו מחלוקת ארוכה מאד ואני אנסה לחלק אותה לשלושה מרכיבים.

דוד טל: מרכיב ראשון הוא מרכיב של מחירים.

דוד טל: בחוק ביטוח בריאות ממלכתי - תזכרו: יש לנו סל, יש לנו עלות סל, אבל צריך לקדם אותו כל שנה לפי מחירים ועוד כמה דברים.

דוד טל: בחוק ביטוח בריאות ממלכתי יש מדד יוקר הבריאות, ושם מצויינים סוגים מסויימים של מחירים.

דוד טל: הבעיה היא שהמחירים האלה לא מבטאים את תשומות המערכת.

דוד טל: לדוגמה, מחיר יום אשפוז זה מרכיב אדיר של תשומה במערכת, הוצאות קופת-החולים 50% מזה בממוצע, אם מחיר יום אשפוז עולה ב- 10% ומדד יוקר הבריאות ב- 5%, יש שחיקה של 5% על 50% של ההוצאה.

דוד טל: זה לכאורה דבר טכני לחלוטין, אבל אחת הטענות החוזרות ונשנות שלנו - דרך אגב, יש שנים שבהן זה פועל לטובת מערכת הבריאות, אני לא  מזלזל בזה, אבל אני אומר ללא שום קשר לטובתה או לרעתה - צריך לבטא נכונה את עליית המחירים במערכת הבריאות.

דוד טל: הנקודה השנייה היא יותר בעייתית, וזו הנקודה של דמוגרפיה.

דוד טל: כשאני מדבר על דמוגרפיה, אני מדבר על שני מרכיבים, לא רק על גידול אוכלוסיה, אלא גם על הזדקנות האוכלוסיה.

דוד טל: דרך אגב, בנושא של גידול האוכלוסיה, עוד דבר חשוב: אין מדינה באירופה שיש לה קצב של גידול אוכלוסיה של מדינת-ישראל.

דוד טל: ברוב מדינות אירופה גידול האוכלוסיה הוא שלילי, הם לא מבינים בכלל מהו הסיפור של גידול אוכלוסיה.

דוד טל: כשאנחנו מדברים איתם על עדכון אוכלוסיה, הם לא מבינים.

דוד טל: הם רואים שעלות הסל עלתה, הם אומרים: יופי, אבל הם לא יודעים שכנגד העליה הזו יש גידול אוכלוסיה שאצלם אין.

דוד טל: אוכלוסיית מדינת-ישראל - ואני מדבר על גידול שנובע גם מהעליה וגם מילודה - נטו, היא סדר גודל של 2.6% לשנה.

דוד טל: כאשר אתה מוסיף לכך את המרכיב של הזדקנות האוכלוסיה והעליה היותר זקנה, והאוכלוסיה הישראלית מזדקנת, אתה מגיע לסדר גודל של 3% לשנה גידול אוכלוסיה והזדקנות של אוכלוסיה.

דוד טל: למול הסיפור הזה יש פיצוי במערכת - גם כן, לא בחקיקה אלא במשא ומתן, של 2%.

דוד טל: המרכיב השלישי הוא המרכיב של טכנולוגיה, עליו אני לא רוצה להרחיב את הדיבור כי הוא הגיע הרבה מאד לכותרות העיתונים בתקופה האחרונה.

דוד טל: מרכיב של שיפורים טכנולוגיים מייקר את המערכת, דרך אגב בניגוד לענף המחשבים.

דוד טל: שם, כשיש שיפור טכנולוגי, ה- PC שאני קונה הרבה יותר זול, לא כך בבריאות.

דוד טל: בבריאות, שיפור טכנולוגי רק מייקר את המערכת וסדרי הגודל שמעריכים - אין לזה איזושהי נוסחה מדעית מדוייקת שאפשר לדבר על אחוז - אבל סדרי הגודל שעליהם מדברים בנושא של טכנולוגיה זה בין 2% ל- 4%.

דוד טל: בשנים 1997-1996-1995, שלוש שנים מדינת-ישראל לא קיבלה עדכון טכנולוגי.

דוד טל: חלק מרשימת התרופות זו בעצם רשימת המתנה של דברים שהצטברו במערכת ומגיעים היום לפירעון.

דוד טל: דיברו כאן על התייעלות, ואני אומר כן.

דוד טל: בכל נקודת זמן אפשר להתייעל במערכת, וההתייעלות במערכת, דרך אגב, לא מתחלקת לטובים ולרעים.

דוד טל: היא גם בבתי-החולים וגם בקופות-החולים ואם נגיע למצב שבו יש לנו מתכונת של נוסחה קבועה מראש וגם עדכונים נכונים מבחינת אחוזים, כן - אפשר לכלול בנושא הזה גם מקדם התייעלות, אין על כך ויכוח, אבל בתנאי שיובטחו כל הדברים האלה.

דוד טל: רק כדי להמחיש לכם את המשמעות המצטברת של השחיקה בסל, שנובעת מהפער בין מה צריך היה לעדכן את הסל ומה הסל לא עודכן, תסתכלו על השקף הבא: הפערים (באחוזים) בין עדכון הסל לפי משרד הבריאות ומשרד האוצר.

דוד טל: 1996 - משרד האוצר נתן דמוגרפיה 2%, האוכלוסיה גדלה והזדקנה ב- 3%.

דוד טל: היה גידול טכנולוגיה 2%, זה 5% למול 2%.

דוד טל: כבר תספרו 3%.

דוד טל: בשנת 1997 אותו דבר.

דוד טל: 2% למול 3% ו- 2%, וכן הלאה בכל שנה ושנה.

דוד טל: מי שסופר את המצטבר של זה, מגיע לפער של 16% שחיקה מצטברת בעלות סל השירותים של מדינת-ישראל, שנובעת מהפער גם בעדכון דמוגרפי וגם בחוסר עדכון טכנולוגיה עד 1998, ומעדכון חלקי מ- 1998 והלאה.

דוד טל: מ- 1998 והלאה העדכון הטכנולוגי היה 1% למול 2% שאנחנו דרשנו.

דוד טל: זה לא הכל צריך להיכנס לבסיס, אבל במצטבר זה כמעט שני מיליארד שקל.

דוד טל: כשמסתכלים על מערכת הבריאות 1995 עד שנת 2000, נדמה לי שאפשר לחתוך אותה לשתי נקודות זמן, והן שתי נקודות זמן מבחינה זו שהן שונות בהרבה מאד התנהגויות של המערכת.

דוד טל: היתה תקופה שאני קורא לה תקופה של עד 1998, כלומר 1997-1996-1995, והיתה תקופה של 1998 והלאה, שהיו כמה דברים שהשתנו, ואני חושב שחשוב להדגיש אותם.

דוד טל: מה קרה עד 1998-1997?

דוד טל: היה ויכוח ומחלוקות אדירות בין מערכת הבריאות למערכת האוצרית - ויכוחים בדיוק על כל הנושאים שאני  מעלה כאן, אבל ההתנהגות של המערכת היתה כאילו שהיא צודקת וכאילו שהכסף הזה ניתן לה.

דוד טל: זאת אומרת, היא הוציאה את הכסף במערכת כפי שהיא חשבה לנכון להוציא אותו.

דוד טל: לכן מ- 1996 - עזוב את 1995, היא היתה קלאסית - ומ- 1997 מצטברים במערכת גרעונות אדירים.

דוד טל: מערכת הבריאות אומרת: זה  מה שמגיע לי, אני אקבל את זה יום אחד, אבל עד שאני אקבל אני אמשיך להוציא את זה.

דוד טל: איך מוציאים?

דוד טל: - לוקחים הלוואות ויוצרים גירעון.

דוד טל: זאת אומרת, מבחינת רמת השירותים של האזרח, האזרח אכן עד 1997 קיבל במידה רבה את חוק ביטוח בריאות ממלכתי כפי שהמחוקק התכוון לתת אותו, ומי שבודק סקרי שביעות רצון של הציבור, ב-  1996-1995 ו- 1997, מוצא באופן מדהים כל הזמן עליה.

דוד טל: כן, הקופות נתנו יותר, כן הקופות נתנו את מה שצריך על-פי החוק, רק שהן עשו את זה במחיר של גרעונות, וזה החיסרון.

דוד טל: כמובן שמשחק כזה שבו אתה שומר על איכות, על זמינות ונגישות של שירותים במחיר של גרעונות, זה לא משחק שאפשר להמשיך אותו לטווח יותר מדי ארוך.

דוד טל: יום אחד הבנק אומר: ידידי הנכבד, אין אשראי יותר, יום אחד מערכות האספקה אומרות: רבותי, זהו זה, וכמובן שהעסק הזה צריך באיזושהי צורה להסתיים.

דוד טל: רק כדי להראות לכם מה קרה בתקופה הזאת, בואו ננסה לעשות הבחנה עד 1998 בשקף: עלות הסל והוצאות קופות-החולים (1995-1998).

דוד טל: זה מצב של שתי מערכות שמתבדרות.

דוד טל: בכחול זוהי עלות הסל, שהוא מתקדם בעדכון חלקי בדמוגרפיה, בכלל לא בטכנולוגיה, והוורוד זה ההוצאות בפועל של הקופות, וזה כמובן מצב שלא יכול להימשך הלאה.

דוד טל: ואז מגיעה 1998, וב- 1998 מגיעים השחקנים המרכזיים במערכת במידה רבה של אכזבה מחלק מהדברים, אבל של חוסר ברירה, למסקנה שכך אי אפשר להמשיך.

דוד טל: אנחנו כמובן היינו רוצים שהמערכת האוצרית תיתן את כל הכסף, האוצר לא נתן אותו, והשאלה היא מה עושים.

דוד טל: ב- 1998 נכנסים הרבה מאד שינויים די בסיסיים שמשנים במידה רבה את תמונת המצב של מערכת הבריאות.

דוד טל: ראשית, מוטלים תשלומים ויש את אגרת התרופות.

דוד טל: התרופות מתייקרות, אגרת ביקור אצל רופא, במרפאות, בחדרי מיון, במרפאות חוץ של בתי-חולים, וכן הלאה, וגובים יותר כסף מהציבור.

דוד טל: שנית, יש קיצוץ, וקופות-החולים נדרשות ומבצעות קיצוץ מאד מאד כואב ברמת ההוצאות שלהן.

דוד טל: שלישית, מדינת-ישראל נותנת יותר כסף.

דוד טל: אפשר להסתכל על זה כעל עסקת חבילה שיש לה שלושה קדקודים: יותר כסף מהמדינה, יותר תשלומים וקיצוץ בהוצאות הקופות, אבל בנושא הזה כמה הערות.

דוד טל: ראשית, הנושא של הנתינה של המדינה, אותה רשת בטחון, זה שוב נתינה שעל אופייה עמד דר' פטרבורג.

דוד טל: זו נתינה שאיננה בכח חוק, זו נתינה שתלויה ברצון הטוב של המערכת האוצרית, והדוגמה הכי קלאסית לנושא הזה זו העובדה שבשנת 2000 הולכים ומקצצים בנתינה הזאת.

דוד טל: אבל, אני חושב שיש באלמנט הזה של הנתינה משהו יותר חמור, כי בנתינה הזו, בתוך הנתינה של 430 מיליון שקל ב- 1998 ו- 410 ב- 1999, יש תמריץ לקופות-החולים לחתוך בהוצאות למבוטח.

דוד טל: ומי שיחשוב על כך באופן לוגי, במידה רבה יגיע למסקנה: מדינת-ישראל עושה כאן משהו - אני לא יודע אם זו היתה הכוונה המקורית שלה.

דוד טל: היא אומרת לקופה: כן, תקבל כסף אם תסגור את המרפאה ב- 3:00 במקום ב- 4:00.

דוד טל: אני לא חושב שזה מה שהתכוונה  מדינת-ישראל לעשות.

דוד טל: אז הגירעון, זה נכון - הצטמצם, וב- 1998 הוא ירד בצורה דרמטית, אבל הירידה הזאת היתה במחיר אדיר של פגיעה באיכות, בזמינות, בנגישות של שירותים, וזה לא נעשה מתוך התנדבות, זה נעשה מחוסר ברירה - מכפייה  ומהרצון לעמוד באיזושהי מסגרת תקציבית, ואכן קופות-החולים הציגו כיעד להגיע לאיזון תקציבי, ולא רק קופות החולים - משרד האוצר ומשרד הבריאות, כי כולנו בנושא הזה באותה סירה, ועמדו בו.

דוד טל: והתוצאות הכספיות של קופות-החולים בשנת 1999 הן במפורש טובות.

דוד טל: אם אנחנו מדברים על פתיחה של גירעון, אותו קו מתבדר של  1997-1996-1995, שימו לב-  עיגלתי כאן מספרים רק לצרכי ההצגה - מסדר גודל גירעון מצטבר של כל הקופות של מיליארד וחצי, יורדים ב- 1998 ל- 500 וההערכות שלנו לגבי 1999 מדברות על סדר גודל של נדמה לי 200 מיליון מצטבר, שמבחינה פיננסית זה במפורש הישג.

דוד טל: מבחינת הציבור - לא בטוח.

דוד טל: דובר:     בטוח שלא.

דוד טל: גבי בן-נון:     כל אחד ועמדתו בנושא.

דוד טל: אין לי ספק שמי שייעשה היום סקר שביעות רצון וישתמש באותם כלים שנעשו ב- 1997 וב- 1995, התשובה לגבי המגמה תהיה שונה לחלוטין.

דוד טל: נסים זאב:     איך היה גירעון כזה ב- 1995 ו- 1997,....

דוד טל: גבי בן-נון:     בגלל העובדה שהסל נשחק.

דוד טל: אם נותנים דמוגרפיה 2% במקום 3%, אתה לא יכול להגיד: אני לא אתן שירותים לאחוז אחד באוכלוסיה.

דוד טל: יש 130,000 תינוקות שנולדים בכל שנה.

דוד טל: אם אתה לא מקבל מהאוצר כסף כדי לתת להם שירותים, לא תיתן להם שירותים?

דוד טל: אז נותנים להם שירותים.

דוד טל: מבחינה פיננסית, מי שמסתכל מה קרה להוצאות לנפש ב- 1998 - וזה נתון מאד מעניין, כי זה בעצם השיקוף הכספי או המספרי במידה מסויימת של רמת השירותים שהאזרח מקבל - בסך הכל, כל קופות-חולים, מי פחות ומי יותר, נתנו במחירים ריאליים 4% פחות הוצאה לנפש למבוטח סטנדרטי במדינת-ישראל ב- 1998.

דוד טל: אני לא מכיר מערכת ציבורית אחרת במדינת-ישראל שירדה בשנה אחת בסדר גודל כזה.

דוד טל: שקף: השוואת ההוצאה לנפש מתוקננת בין הקופות.

דוד טל: יש איזושהי נקודה מאד חשובה בקטע הזה, שגם כאן יש איזושהי נטייה לא להבין את הקשר שלה, וזו איזושהי תכונה מסויימת של מערכת הבריאות שאני קורא לה הכלים השלובים (שקף: מערכת הבריאות - כלים שלובים).

דוד טל: מערכת הבריאות מורכבת לכאורה מגורמים מבטחים,  קופות החולים, ואחרי זה מספקי שירותים, אבל כאשר חסר כסף למעלה לקופות-החולים, בסופו של עניין זה מחלחל גם לבתי-החולים, ובסופו של עניין זה מחלחל באיזושהי צורה למרפאות המקצועיות, בסוף זה מגיע לאזרח.

דוד טל: במידה מסויימת, מה שקרה ב- 1998, יש בזה גם אלמנט של השמיכה הקצרה.

דוד טל: יש שמיכה קצרה, ב-  1997-1996 השמיכה הקצרה הזאת חשפה את ערוותן של הקופות, ב- 1999-1998 מזיזים לכיוון של הקופות וחושפים את ערוותם של בתי-החולים.

דוד טל: מי שמסתכל על הגרעונות של בתי-החולים ב-  1999-1998, ימצא שם את הגרעונות שאין עכשיו לקופות-החולים.

דוד טל: מידד גיסין:     ובשני המקרים, הרגליים של החולה בחוץ.

דוד טל: גבי בן-נון:     כדי להמחיש את הרעיון של הכלים השלובים, זה ברור, כי יש כאן מערכת שיש לה מקורות, וכל המקורות האלה בסופו של עניין אלה גם מקורות של כאן, וכאשר חסר כאן, חסר כאן.

דוד טל: כאשר סך הכל העוגה קצר יותר, אז לפעמים זה כאן ולפעמים זה כאן.

דוד טל: עד שאתה לא מגדיל את העוגה, זהו המצב.

דוד טל: בנושא של העוגה אני חייב התייחסות ספציפית לנושא של קפיטציה.

דוד טל: נוסחת קפיטציה אידיאלית לבטא או לשקף את הצרכים של אוכלוסיית מדינת-ישראל היא בלתי אפשרית ומי שייצור אותה, יקבל פרס נובל.

דוד טל: אפשר לשפר אותה בכיוון של הצרכים, כמו שהציג דר' פטרבורג, אפשר להציג אותה בצד של ההיצע ולבטא גם את תשומות המערכת שהן יותר יקרות אצל הקופות האחרות.

דוד טל: אני לא רוצה להיכנס לנושא הזה, רק לומר את הדבר הבא.

דוד טל: נוסחת הקפיטציה כנושא - ואנחנו נתמודד איתו - זה לא מגדיל את העוגה.

דוד טל: הוא רק קובע איך עוגה נתונה מתחלקת בין הקופות, וזה לא הדיון כאן.

דוד טל: אנחנו מדברים כאן במפורש על הגדלת העוגה.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים כללית דר' יצחק פטרבורג:     זה קובע איך אתה מטפל בזקנים, שיש 13% אצלי, בניגוד ל- 6% בקופות אחרות.

דוד טל: גבי בן-נון:     דר' פטרבורג, אני מסכים איתך.

דוד טל: אני אומר לכאן או לכאן, אני לא רוצה להיכנס לזה כרגע.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת עוזי סלנט:     איציק, בוא נבדוק את הפריפריה, בוא נבדוק את התשומות.

דוד טל: אתה רוצה שנתחיל לבדוק את העניין בינינו?

דוד טל: אין בעיה, נעשה את זה.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     אני מציע לכם - תבדקו ביניכם, בארבע עיניים ולא כאן בוועדה.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת עוזי סלנט:     בואו לא נעשה את זה כאן, אפשר לבדוק את זה.

דוד טל: גם את עלות המחלות הקשות אפשר לבדוק.

דוד טל: גבי בן-נון:     כשמסתכלים על עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ואמרתי ש- 1998 זו נקודת מפנה מההיבט של יותר תשלומים ושחיקה בסל וכן הלאה - אבל היה איזשהו נושא נוסף שנשחק בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, וזה היה הנושא של מס ייעודי.

דוד טל: מערכת הבריאות ומעצבי חוק ביטוח בריאות ממלכתי רצו שלמערכת הבריאות יהיו מסים מיועדים, ובשביל זה היה המס המקביל, בשביל זה היה דמי ביטוח בריאות, ואז ביטלו את המס המקביל.

דוד טל: יש אנשים שאומרים: ממה נפשך?

דוד טל: הביטול של המס המקביל זה בעצם שום דבר, המדינה נותנת, אבל אוי לי מהמדינה נותנת.

דוד טל: אני מעדיף כסף שמגיע לי בדין ועל-פי חוק מאשר כסף שאני צריך להתחנן כדי לקבל אותו בכל שנה.

דוד טל: יותר מזה - הכסף של המס המקביל וגם של דמי ביטוח בריאות זה כסף שהוא צמוד לקצבי הצמיחה של המערכת הכלכלית של מדינת-ישראל, והוא גדל הרבה יותר מאשר תקציב המדינה למערכת הבריאות.

דוד טל: לכן - אמר את זה עוזי סלנט - אבל אני אומר לך: זה הרבה יותר ממה שאתה אומר.

דוד טל: ההפסדים שלנו מהעובדה שחיסלנו את המס המקביל, הרבה יותר גדולים.

דוד טל: נסים זאב:     מס מקביל לא היה בצדק, לכן הוא בוטל.

דוד טל: גבי בן-נון:     דרך אגב, הוא לא בוטל.

דוד טל: מי שחושב שהמס המקביל בוטל, גם כן טועה.

דוד טל: המעסיקים ממשיכים לשלם אותו, רק לביטוח לאומי במקום לביטוח בריאות.

דוד טל: בנושא של מס ייעודי עוד נקודה וזה הנושא של העלאת התיקרה שקראנו עליה לקראת שנת 2000 רק עכשיו.

דוד טל: הנה עוד פרדוכס של המערכת.

דוד טל: מעלים תיקרה כדי שאנשים עשירים ישלמו יותר, וזה בסדר, אבל כל הכסף הזה שנכנס לביטוח הלאומי והיה אמור להגיע למערכת הבריאות, בעצם מחליף קיצוץ ממשלתי, ומערכת הבריאות לא מקבלת ממנו אגורה אחת, ואפשר לראות את זה בדוגמה כאן.

דוד טל: אגב, כמה אנחנו צריכים לקבל מזה, 150 מיליון?

דוד טל: גבי בן-נון:     סדר גודל של כ-  200-150 מיליון שקל, שזה לא הרבה.

דוד טל: היה איזשהו היגיון לומר: עשירים, תשלמו יותר, אבל זה כדי שלמערכת הבריאות יהיה יותר כסף, ואולי, כדי שאנשים בתוך מערכת הבריאות ישלמו פחות, אבל לא.

דוד טל: לוקחים את הכסף הזה ובעצם מממנים בו קיצוץ בחינוך.

דוד טל: לאה ופנר:     התקדים הוא מסוכן, לא הכסף.

דוד טל: ברוך אקפלד:     אותו דבר אומרת המשטרה - תנו את הכסף של הדוחות למשטרה.

דוד טל: גבי בן-נון:     אני רוצה לסכם - אני חושב שכוועדה שעיקר הנושא שהיא צריכה לדון בו - יש גם נושאים אחרים, הם חשובים לא פחות - זה נושא של כללי המימון של המערכת, הוועדה הזאת צריכה לצאת בעמדה נחרצת קודם כל ברמה העקרונית - כללי המימון צריכים להיות מעוגנים בחוק, עוד לפני הוויכוחים על האחוזים, ואחרי כן לתת ביטוי הוגן וצודק גם לגידול הדמוגרפי, גם לגידול הטכנולוגי, גם לתיקון של מחירים וכן - גם מרכיב של התייעלות, ואפשר להתייעל בתוך מערכת הבריאות, זו לא מילה גסה.

דוד טל: אני חושב שחשוב שכללי המשחק האלה יהיו לטווח ארוך ולא יהיו לטווח הקצר, כדי שהמערכת הזאת תוכל בצורה זו או אחרת לתכנן את הצעדים שלה, וחשוב שהוועדה הזו תאמץ או תגבש איזושהי עמדה עקרונית בנושא של האופי השיוויני של המערכת, כי בתפיסה הזו של האופי של המערכת נגזרות אחרי כן הרבה מאד החלטות שהוועדה הזו תקבל.

דוד טל: אם התפיסה הזו תלך לכיוון של אופי שיוויוני, יהיו פתרונות מסויימים, ואם פחות שיוויוני - פתרונות אחרים.

דוד טל: תודה רבה.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     אני מודה לך מאד.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     מעבר לתבונה היוצאת מן הכלל שגבי כאן מציג, איפה אנחנו עומדים היום?

דוד טל: אנחנו נמצאים שלושה שבועות לפני תחילתה של שנה חדשה ועדיין הבעיות התקציביות לא נפתרו.

דוד טל: בראש ובראשונה - עלות הסל.

דוד טל: הקיצוץ בעלות הסל יגרום לקשיים רבים מאד לקופות-החולים להפעיל את השירותים.

דוד טל: זה יפגע בשירותים לאזרחים  ויהיו לכך השלכות גם על תפקודם של בתי-החולים.

דוד טל: טכנולוגיות - יש לנו 170 מיליוני שקלים, אנחנו כבר נמצאים בהרצה של הוועדה, שאני במקרה גם עומד בראשה, יש לנו בקשות של דברים שהם חיוניים, שכולם מסכימים עליהם - למעלה מחצי מיליארד שקלים, ואנחנו לא נתכנס בשום דרך ויהיו דברים שלא ניתן לאזרחים.

דוד טל: אין אפשרות אחרת.

דוד טל: אין אפשרות להכיל את זה לתוך הנוסחה הזאת.

דוד טל: בתי-החולים, עם הגרעונות, שוב - נמצאים שלושה שבועות לפני שנה תקציבית חדשה.

דוד טל: אנחנו נמצאים במגעים עם משרד האוצר, עדיין אין לנו שום פתרון לתפעול שלהם.

דוד טל: בתוך משרד הבריאות יש בעיות תקציביות.

דוד טל: אנחנו פתאום חסרים את התקציב לחיסול של הפטייטיס A, רצינו לפתור חלק מהאוכלוסיות החלשות מתשלום האגרה לטיפות חלב - כל הדברים לא יוכלו להינתן בשנת 2000, שלא לדבר על ההשתתפות העצמית שבוודאי כרגע זה לא דבר שאנחנו הולכים לבטל אותו.

דוד טל: כשמסתכלים על כלל הבעיות התקציביות שהן תוצאה של התמונה שכאן גבי בן-נון הציג, המערכת בסופו של דבר תתבדר.

דוד טל: מערכת שנמצאת כל כך במצוקה, כל כך בחישוקים תקציביים בלתי ניתנים כמעט לתפעול, בסופו של דבר לא רק שהיא לא מסוגלת להתייעל, היא מתבדרת ובסוף השנה הבאה אם אנחנו לא נשכיל לתת את הדברים הכי חשובים והכי חיוניים, גם העלות תהיה הרבה יותר גדולה.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     תודה.

דוד טל: שבתאי שביט, בבקשה.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מכבי שבתאי שביט:     בוקר טוב.

דוד טל: אנחנו הכינונו תשובות לשאלות שנשאלנו בכתב, אחת לאחת, ועל-פי הסדר הזה אני גם אציג את התשובות שלנו.

דוד טל: השאלה הראשונה היתה: מה היו מטרות החוק והאם הושגו, ואם לא הושגו במידה מספקת, מדוע?

דוד טל: אם כן, המטרה העיקרית של החוק היתה שיפור בזמינות השירותים ואיכותם, תוך שמירה על רמת ההוצאה הלאומית לבריאות.

דוד טל: ההישג הוא חלקי בלבד, ובכך שכל אזרח זכאי כיום לשירותי בריאות שנקבעים על-פי החוק.

דוד טל: אבל הסיבה לאי השגת המטרה כולה היא בכך שהחוק היה אמור להיות אבן דרך ראשונה בתהליך של רפורמה מתמשכת בשירותי הבריאות.

דוד טל: המלצת ועדת נתניהו שקדמה לחוק היתה לבצע את הרפורמה כמקשה אחת בשלושה מגזרים: הראשון הוא חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

דוד טל: החוק, במתכונתו הנוכחית, למעשה הלאים את קופות-החולים, אבל יחד עם זאת ברור כי חלק זה ברפורמה בוצע.

דוד טל: החלק השני ברפורמה היה תפקוד של משרד הבריאות.

דוד טל: אחת ההמלצות המרכזיות בדו"ח ועדת נתניהו היתה להפוך את משרד הבריאות למיניסטריון המתווה מדיניות בריאות ומפקח על יישומה.

דוד טל: המלצה זו לא יושמה ואפילו לא הוחל ביישומה.

דוד טל: כתוצאה מכך, מתפקד משרד הבריאות עדיין בכמה כובעים, חלקם כפולים.

דוד טל: הוא גם מתווה מדיניות, הוא גם מבצע אותה והוא גם מפקח על הביצוע.

דוד טל: הוא משמש כספק שירותים, קובע את מחירם ועושה בקרת איכות עליהם.

דוד טל: הוא מאשר בלעדי של פיתוח שירותים כמו תוספת מיטות, מכשור וכיוצא באלה דברים, ובאותו זמן הוא גם הבעלים של השירותים הללו.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     אגב, הקמת רשות אשפוז מקובלת עליכם?

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מכבי שבתאי שביט:     כן.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     יש קונצנזוס לגבי זה.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מכבי שבתאי שביט:     אם היה עולה בידי, אני הייתי מקים רשות בריאות ממלכתית, לא רק רשות אשפוז, אבל טוב חלק מלא כלום.

דוד טל: הנקודה הרביעית ביחס לתפקוד של משרד הבריאות: הוא גורם רישוי ותקנון של בעלי מקצוע, ובאותו זמן מעסיק גדול של עובדים אלו.

דוד טל: ברור ששלל עיסוקיו של המשרד מביא לכך שכמעט בכל מעשה ובכל תפקיד מוצא עצמו המשרד בקונפליקט של ניגוד אינטרסים.

דוד טל: עבודת התכנון לעתיד אינה נקייה משיקולים זרים, הנובעים משאר תפקידיו של המשרד כמוכר שירותים, קובע מחירים ומפקח עליהם.

דוד טל: ספק אם המבנה הנוכחי עולה בקנה אחד עם סדרי מינהל ציבורי תקין, ויש חשש שהמבנה מנוגד גם לחוק ההגבלים העסקיים.

דוד טל: חלק זה ברפורמה לא בוצע ואף לא הוחל בחשיבה מעשית לקראת ביצועו.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     למעט העדכון...

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מכבי שבתאי שביט:     אני רוצה לקרוא לכם כמה משפטים מדו"ח מבקר המדינה בסוגיה הזאת - דו"ח 49 של שנת 1998, ואומר המבקר את הדברים הבאים:      "למעלה מ- 60% של מיטות האשפוז הפסיכיאטריות הן בבעלות המשרד, משרד הבריאות.

דוד טל: לדעת משרד מבקר המדינה, עלולה עובדה זו להקשות על המשרד לתפקד כמפקח אובייקטיבי על המערכת.

דוד טל: זאת ועוד, כאשר המפעיל הוא גם קובע המדיניות, הפעלת נורמות של מדיניות בעלות תוצאות תקציביות, מותנית ביכולת התקציב של המשרד עצמו, ועלולה להיות מוגבלת מלכתחילה.

דוד טל: גם היותו של ראש האגף מנהל בית חולים, שיש בידו לחזור ולנהל את בית החולים עם תום שירותו במשרד הראשי, עלולה להקשות עוד יותר בתחום זה.

דוד טל: כ  32% מכלל המיטות הפסיכיאטריות מצויות במגזר הפרטי, שבו התשלום למחיר יום אשפוז שקבע המשרד הוא נמוך במיוחד - כ- 220 שקל ליום, לעומת כ- 900 שקל בבית חולים כללי.

דוד טל: ברור אפוא, שכאשר המשרד משלם תעריף נמוך עבור יום אשפוז, הוא לא יכול לדרוש מהמוסדות הפרטיים לעמוד בסטנדרטים גבוהים של טיפול בחולים.

דוד טל: "     הדו"ח  זו רק דוגמה אחת מהרבה דוגמאות.

דוד טל: נסים זאב:     הוא קובע גם לבתי החולים הפרטיים כמה אפשר לגבות?

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מכבי שבתאי שביט:     לא, הוא לא קובע, מבקר המדינה.

דוד טל: משרד הבריאות - כן, בוודאי.

דוד טל: המכלול השלישי ברפורמה שוועדת נתניהו המליצה ושלא התרחש הוא כמובן תיאגוד בתי החולים הממשלתיים.

דוד טל: הפתרון היחידי הוא הפרדה מוחלטת בין הרשות שתתווה מדיניות ותפקח עליה לבין זו העוסקת במכירת שירותים רפואיים, כאמור וכמומלץ בדו"ח נתניהו.

דוד טל: ראשית לכל, יש לקדם הקמת רשות אשפוז כדי לאפשר הוצאת בתי החולים הציבוריים מניהול ובעלות של משרד הבריאות.

דוד טל: יש לקוות שהוצאתם של בתי חולים מהבעלות הישירה של משרד הבריאות תגרום ליציאה מן הקיבעון המחשבתי והתכנוני באשר לדיכוטומיה ההרסנית שבין הטיפול הרפואי בקהילה וזה שבבית החולים.

דוד טל: השחרור מאינטרס יאפשר מחשבה מחדש באשר לתפקידו וצורתו של בית החולים במילניום השלישי, והפעלה רציונלית יותר מבחינה מקצועית וכלכלית של מערך השירותים.

דוד טל: השאלה הבאה שנשאלנו היא: מהן שלוש הבעיות העיקריות של מערכת הבריאות כיום, מהם הגורמים לכך ומה הפתרונות?

דוד טל: שלוש הבעיות המרכזיות לטעמנו הן - הראשונה: אי השלמת הרפורמה המבנית כפי שהוצע בוועדת נתניהו, והתייחסתי לכך קודם לכן.

דוד טל: הגורמים לכך הם חוסר רצון בממשלה להמשיך ברפורמה והחשש מאובדן השליטה על המערכת.

דוד טל: הפתרון הוא כמובן הפיכת משרד הבריאות למיניסטריון מתווה מדיניות, קובע סדר עדיפות לאומי ומפקח, והדבר השני הוא תיאגוד בתי החולים.

דוד טל: הבעיה השנייה היא תקצוב לא נאות של סל הבריאות, והגורמים לכך הם בראש ובראשונה - דומיננטיות של משרד האוצר על כל המערכת, ומקומה הנמוך של מערכת הבריאות בסדר היום הלאומי.

דוד טל: הפתרון הוא קביעת מנגנון עדכון שוטף לעלות סל הבריאות, מתן חופש לקופות לגבות שיעור מסויים מדמי הבריאות בעצמן, המשך גביית השתתפות עצמית מהמבוטחים.

דוד טל: השינויים המדיניים במזרח התיכון מצדיקים כיום הסטת משאבים מצרכי הבטחון לצרכים חברתיים, וביניהם בראש ובראשונה בריאות.

דוד טל: הליקוי השלישי שאנחנו מוצאים היום במערכת הוא חוסר תחרות בין הקופות ופיקוח יתר עד כדי הלאמה על-ידי הריבון.

דוד טל: הגורמים לכך הם: סל אחיד לכל הקופות, שב"ן דומה מאד לכל הקופות, קביעת נוהלי מעבר נוקשים תוך הזקקות לשירותי הדואר ושלילת כל חופש ניהולי אמיתי מהנהלות הקופות.

דוד טל: הפתרון לבעיה הזאת הוא כמובן מתן חופש לקופות בקביעת סל השירותים שמעבר לסל הבסיסי, מתן חופש בקביעת דמותו של השב"ן וכל הכלול בו, החזרת הרישום ונוהלי המעבר לטיפול בקופות עצמן, ומתן יתר סמכויות ואחריות בידי הקופות בניהול העניינים שלהן - תקציבי פיתוח, דמות הסל, דמות השב"ן, וכיוצא באלה דברים.

דוד טל: השאלה הבאה שנשאלנו: האם מאז כניסת החוק חלה עליה או ירידה ברמת השירותים, יעילותם וזמינותם?

דוד טל: על כך אני רוצה לומר שיישום החוק ב- 1995 הביא לירידה במכבי וגם בקופות אחרות בשביעות רצון כללית מהקופה וברמת הטיפול הרפואי הנתפס.

דוד טל: החוק לא פגע במגמת העליה בשביעות הרצון בחלק מקופות החולים, או באחת מקופות החולים.

דוד טל: כחלק מהלחץ התקציבי על מכבי, הוחלט על סגירת סניפים בימי שישי, שהביאה לירידה משמעותית נוספת בשביעות הרצון בנובמבר 1998.

דוד טל: בעקבות החלת החוק, כמחצית מהמבוטחים בחלק מקופות החולים ציינו שינוי לטובה.

דוד טל: אחוז זה יורד בשנתיים האחרונות.

דוד טל: במכבי, עם יישום החוק, מרבית המבוטחים לא הרגישו שינוי.

דוד טל: מיד עם יישום החוק, 19% ענו שהיה שינוי לרעה, אולם אחוז זה  ירד.

דוד טל: עם סגירת הסניפים בימי שישי חל זעזוע שגרם לעליה ל- 27% מהעונים שציינו שחל שינוי לרעה.

דוד טל: התלונות השכיחות במכבי לשינוי לרעה הן תורים ארוכים עקב גידול מספר המבוטחים בקופה, ומאוחר יותר התלונות מתמקדות בצמצום שירותים ובתשלומים גבוהים.

דוד טל: בעקבות החלת החוק חלה ירידה במשך ההמתנה בקביעת תור לרופאים מומחים.

דוד טל: מסוף 1996 מובחנת עליה מתונה במכבי ובמאוחדת ועליה חדה בכללית במספר הימים לקבלת תור לרופא מומחה.

דוד טל: מחסור ביידע - המבוטחים אינם מודעים לשינויים שהוכנסו בחוק; קיימת מודעות בינונית לכך שקופות החולים חייבות לקבל כל אחד כחבר;   נסים זאב:     סליחה, הכוונה לכך שיש בריחה ממכבי לכללית?

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מכבי שבתאי שביט:     לא.

דוד טל: בדיוק ההיפך.

דוד טל: קיימת מודעות נמוכה לכך שהכסף לא עובר לקופת החולים ישירות, הרבה מבוטחים מתלוננים על שהם משלמים יותר למכבי אבל מקבלים פחות; קיימת מודעות נמוכה לחלוקה בין מה כלול בסל ומה כלול בשירותים המשלימים, ובנוסף, המבוטחים מאשימים את מכבי בהגבלות בסל הבריאות ולא משייכים את הקביעה על מה נכלל בסל למחוקק.

דוד טל: חשוב לציין שחוסר היידע מנותב לכעס על הקופה.

דוד טל: המבוטח, הלקוח, לא רוצה להבין או לא רוצה להפנים את העובדה שהקופה היא מתווך וספק שירותים ומי שקובע את איכותם, את זמינותם ואת סוגם זה המחוקק עצמו.

דוד טל: בבדיקה של העוזבים את השירותים המשלימים נמצא כי הסיבה הבולטת לעזיבה היא מצב כלכלי, קושי לשלם את התשלום ושיקולי כדאיות.

דוד טל: אלה הם נתונים שהבאתי מתוך סקרים שאנחנו עושים בצורה שוטפת ואנחנו מזמינים אותם בחוץ, כאשר מי שמבצע אותם אלה גורמים בלתי תלויים, הם לא מתבצעים על-ידי הקופה עצמה.

דוד טל: מהם הפרמטרים אשר צריכים להיכלל במדד הבריאות, לצורך עדכון הסל ומה המנגנון הרצוי לעדכון?

דוד טל: שאלה נוספת: כיצד צריך הסל להתעדכן בתחום הטכנולוגיות החדשות?

דוד טל: אני מצטער אם אני כאן אחזור על דברים שכבר נאמרו, אבל אולי סוף-סוף יעבוד האפקט של מים על הסלע.

דוד טל: כיום מתעדכן סל הבריאות בהתאם למדד יוקר הבריאות, שנותן ביטוי להתייקרויות בסל תשומות אשר אמור לשקף את עלות שירותי הבריאות.

דוד טל: בשיטה הנוכחית מספר ליקויים: אחד - המדד לא נותן ביטוי לגידול באוכלוסיית מדינת-ישראל ולהזדקנות האוכלוסיה.

דוד טל: מדינת-ישראל מאופיינת בקליטת עליה ובריבוי טבעי גבוה.

דוד טל: בפועל, מאז החלת החוק, גדלה אוכלוסיית המדינה בכ - 2.8% מדי שנה, והאוכלוסיה המתוקננת - יש ביטוי גם להזדקנות האוכלוסיה - גדלה בכ- 3% בשנה.

דוד טל: גידול אוכלוסיה משפיע באופן ישיר על מספר תחומי פעולה בתקציב המדינה, ביניהם: תקציב החינוך.

דוד טל: בטייס האוטומטי של תקציב המדינה מופיע מדי שנה גידול בתקציב שעות לימוד באותו שיעור בו גדל מספר הילדים.

דוד טל: בתקציב הגמלאות המרכזי קיים גידול בהתאם לגידול במספר הזכאים.

דוד טל: תקציב אגף השיקום שבמשרד הבטחון - קיים גידול בהתאם למספר הזכאים.

דוד טל: רק בתקציב הבריאות אין גידול אוטומטי, שהוא נגזרת של הגידול באוכלוסיה.

דוד טל: עלות הסל לקופות-החולים - מדי שנה נקבעת תוספת, כתוצאה משאר אילוצי התקציב ולאחר סחר מכר קואליציוני, ובהתאם לסדר העדיפות הלאומי, ובשנים 2000-1996 הוגדלה עלות הסל לקופות-החולים בכשני אחוזים מדי שנה.

דוד טל: כאמור, בתחומים תקציביים רבים נקבעת המדיניות במנותק מאילוצי התקציב, אך כשהדבר נוגע לקופות-החולים אשר אינן חלק ממוסדות המדינה, התוספת מותנית בסדר העדיפות הלאומי.

דוד טל: יש למסד מנגנון אשר יבטיח לקופות-החולים, אשר מחוייבות על-פי חוק באיזון תקציבן ואינן חלק ממוסדות המדינה, יש למסד מנגנון הגדלה שנתית של התקציב על-פי שיעור הגידול באוכלוסיה והזדקנותה, כפי שמחושב על-ידי המוסד לביטוח לאומי.

דוד טל: מקדם טכנולוגי - עלות שירותי הבריאות מתייקרת באופן שוטף לנוכח השינויים הטכנולוגיים.

דוד טל: נכון הדבר מראשית החיים - החל בטיפולי פריון - ועד קיצם.

דוד טל: הטכנולוגיות החדשות מאפשרות הארכת חיים במקרים בהם בעבר החיים היו מסתיימים, אך הארכה זאת כרוכה בדרך כלל בהוצאות מרובות.

דוד טל: בשנים 2000-1998 הוגדלה עלות הסל לקופות-החולים בגין טכנולוגיות חדשות בכאחוז אחד מדי שנה, ונקבעו הטכנולוגיות החדשות שהוכנסו לסל הבריאות.

דוד טל: יש למסד מנגנון אשר יבטיח לקופות החולים תוספת שנתית קבועה של 2% עבור השיפורים הטכנולוגיים מדי שנה.

דוד טל: רכיב עיקרי בהוצאות של קופות-החולים הינו תשלום לבתי-חולים.

דוד טל: מחירי בתי-החולים מתעדכנים מדי שנה על-פי החלטת ועדת מחירים בה שותפים נציגים ממשרדי האוצר והבריאות.

דוד טל: בפועל, למעט בשנת 1998, בכל השנים מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי הועלו מחירי בתי-החולים מעבר לפיצוי התייקרות שקיבלו קופות-החולים, וגם בשנת 2000 על-פי הנחת משרד האוצר, יתעדכן סל הבריאות בשיעור הנמוך מעדכון מחירי השירותים בבתי-החולים.

דוד טל: באופן זה דואגת הממשלה לאיזון תקציבי בתי-החולים שבבעלותה.

דוד טל: יש למסד מנגנון על-פיו לא יתייקרו מחירי בתי-החולים שנקבעים על-ידי הממשלה מעבר להתייקרויות שמקבלות קופות-החולים.

דוד טל: לסיכום, יש לשפר את שיטת העדכון, כך שתיתן ביטוי למחירי התשומות, לגידול במספר המבוטחים ולשיפורים הטכנולוגיים.

דוד טל: סוגיית עלות סל הבריאות נמצאת על שולחנו של בית-המשפט הגבוה לצדק, ואנחנו ממתינים להכרעתו.

דוד טל: עוד מספר נושאים שראוי להזכיר אותם בפני הוועדה.

דוד טל: בשנת 1999 הצליחו קופות-החולים לייצב את תקציבן כתוצאה משלושה נדבכים בתכנית שבוצעה בשנת 1998: הראשון הוא מתן תמיכה לקופות על-ידי הממשלה - כ- 400 מיליון.

דוד טל: השני הוא הגדלת ההשתתפויות של המבוטחים שהוסיפה כ- 300 מיליון, והעברת שירותי הבריאות הנוספים למסגרת קופות-החולים.

דוד טל: ככל הנראה, לא מצא הדבר חן בעיני הריבון, שהחליט בשנת 2000 לשחוק את הכנסות קופות-החולים בכשני אחוזים.

דוד טל: בשנת 2000, מה שמצפה לנו זה העלאה של עלות הסל רק ב- 2%, בהשוואה לאוכלוסיה המתוקננת שגדלה בכ- 3%, והפחתת כ- 200 מיליון שקלים במחירים קבועים מכספי התמיכה שמעבירה הממשלה לקופות-החולים.

דוד טל: כל מנגנון התמיכה הינו מנגנון פסול.

דוד טל: הממשלה הכירה בעובדה שעלות סל הבריאות לא מאפשרת לקופות-החולים לתת טיפול נאות למבוטחים, אך בחרה במעקף לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בדמותם של כספי תמיכה.

דוד טל: בדרך זאת יכולה הממשלה לחלק את הכספים משיקולים שלא תמיד עניינם בבריאות.

דוד טל: יש להפסיק נוהג זה ולהגדיל את עלות סל הבריאות בגובה כספי התמיכה שחולקו בין קופות-החולים ב- 1999.

דוד טל: תוספת שירותים ללא פיצוי של קופות-החולים - לאורך השנים מוסיפה המדינה לקופות-החולים שירותים ועלויות, אך אינה משפה את הקופות עבור שירותים אלה:     חוק אזרחים ותיקים חייב את קופות-החולים לתת הנחה בהשתתפויות ברכישת תרופות בשיעור של 50% לאזרחים ותיקים מקבלי השלמת הכנסה, וקופות-החולים לא קיבלו כל פיצוי על כך.

דוד טל: הכנסת קודי טיפול חדשים על-ידי משרד הבריאות בבתי-החולים ללא אישור ועדת המחירים וללא שיפוי קופות-החולים.

דוד טל: ניסיון להטיל על קופות-החולים את עלות הטיפול באוכלוסיית חוק חינוך מיוחד ללא כל שיפוי.

דוד טל: פסיכיאטריה - בנושא זה אין מאן דהוא שטוען כי יש יתרון או אפילו אילוץ אמיתי אחד המחייב את המשך הפיצול בטיפול באזרח.

דוד טל: הנזק הוא לא רק רפואי.

דוד טל: הפיצול גורם גם לחוסר יעילות  באספקת השירות וליצירת עיוותים בלתי הוגנים.

דוד טל: במודע או שלא במודע, מבוצעת כל הזמן "הזחלה" של הפסיכיאטריה אל הקופות, ללא הקצאת המקורות המתאימים לכך.

דוד טל: הדוגמאות הרבות לתהליך זה וחוסר ההקשבה להתראות מצד הקופות מעוררים את החשד שהתהליך מבוצע בכוונה.

דוד טל: הטיפול בחולה הסיעודי - גם כאן אין כל רציונל מאחורי השארת האחריות והמימון לחולה הסיעודי בידי המדינה, פרט לעובדה כי חולים כאלה, אם הם מאושפזים בבתי-חולים כלליים, ההכנסות בגינם עולות על ההוצאות.

דוד טל: פיצול האחריות והטיפול בחולה זה גובלים בהתעללות באזרח, דווקא בשעתו הקשה ביותר.

דוד טל: דווקא הקשיש, בהיותו זקוק ביותר לעזרת המערכת, נקלע לסבך בירוקרטי, ועד אשר לא יסווג אם הוא סיעודי, סיעודי מורכב, תשוש סתם או תשוש נפש וכיוצא בזה - לא יוגש לו הטיפול הנחוץ.

דוד טל: והרי המעברים בין סוג אחד לשני אינם כה ברורים ולפעמים באותו יום עצמו ישתנה הסיווג בגלל אי-יציבות במצב הקליני.

דוד טל: העיקרון של אינטגרציה בטיפול באדם מתנפץ מול עוצמת האנרציה המחשבתית וכוחם של אינטרסים סקטוריאליים.

דוד טל: הדבר האחרון - רפואה מונעת לבריאות הציבור: גם כאן בולט אבסורד בקבלת ההחלטות, שפוגע ביעילותה של המערכת, גורם לבזבוז משאבים ופגיעה אמיתית בבריאות הציבור.

דוד טל: מהצלחתה של הרפואה המונעת "מרוויחות" בראש  ובראשונה הקופות.

דוד טל: אם המבוטחים יהיו בריאים יותר, תהיה ההוצאה לנפש נמוכה יותר ויישארו יותר משאבים לטיפול בחולים.

דוד טל: מטבען של פעולות לרפואה מונעת וחינוך לבריאות, שהן מהוות השקעה היום שמניבה פירות רק בעתיד.

דוד טל: רוב הקופות נטלו על עצמן תפקידים בתחום זה, אך "הון ההשקעות" נשאר כולו בידי משרד הבריאות.

דוד טל: כך נמנע הקשר בין ההשקעה לבין התשואה וכל כלכלן חובב יודע כי זהו תהליך לא בריא.

דוד טל: תודה רבה.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     תודה.

דוד טל: מר עוזי סלנט.

דוד טל: אני מבקש לדלג על דברים שנאמרו כבר ורק להוסיף.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת עוזי סלנט:     אני בפירוש לא אחזור על דברים שנאמרו, אני רק אוסיף כמה היבטים לטיעון הכולל.

דוד טל: אני חושב שבמערכת הבריאות לא עוסקים בצורה יסודית - והייתי אולי אפילו מחמיר ואומר - רצינית.

דוד טל: הפתרונות אמורים להיות מבוססים על שלושה עיקרים, כאשר העיקר הראשון זה קביעת המדיניות.

דוד טל: יש בעיה בתחום קביעת המדיניות, וכל יתר הבעיות נגזרות מהבעיה העיקרית הזאת.

דוד טל: למשל, אם אנחנו רוצים לקבוע את רמת הבריאות, צריך להבין שרמת בריאות היא חלק ממדיניות חברתית כוללת.

דוד טל: אפשר להתייחס לשינויים, לשיפורים טכנולוגיים.

דוד טל: מה המשמעות של שיפורים טכנולוגיים?

דוד טל: - זה העלאת תוחלת החיים.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     זה לא נכון.

דוד טל: יש מיליון פרמטרים של רמת בריאות, שבאמת בושה וחרפה שאנחנו לא מדברים עליהם.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת עוזי סלנט:     פרופסור אבירם, סליחה, אני מבקש ממך.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     ...

דוד טל: מדברים על כסף ואף אחד לא מדבר על בריאות.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת עוזי סלנט:     פרופסור אבירם, אני מבקש ממך - אל תפריע לי, אחר כך תאמר את כל מה שיש על ליבך.

דוד טל: סך הכל עכשיו התחלתי, עוד לא הגעתי לנושא הבריאות.

דוד טל: אני עכשיו עוסק בנושא המדיניות.

דוד טל: נתתי דוגמה של טכנולוגיה, של הגדרה איך רוצים להתעסק עם חולים.

דוד טל: העלה כאן קודמי את הנושא של רפואה מונעת, את הנושא של חינוך לבריאות, שזה עוד מתחיל בבתי-הספר, זה לא צריך להיות כחלק ממערכת הבריאות ומתפעול מערכת הבריאות.

דוד טל: ובכן, זה נושא של מדיניות כוללת שצריך לקבוע אותה, ולא נקבעה המדיניות, ולכן הצרות התחילו.

דוד טל: סעיף 9 לחוק המקורי - אני לא זוכר איזה סעיף משנה שבו - קבע שתקום ועדה שתפרט את סל הבריאות, בדיוק מה מגיע: כמה, למה, מתי, באלו כמויות ובאיזו המתנה.

דוד טל: ואז ראו הפלא ופלא, הסעיף הזה הלך לעולמו.

דוד טל: כשאנחנו מנסים לבדוק למה, לדעתי ממשלת ישראל מעוניינת ליצור מעטה של סודיות מה מגיע, מה כלול בסל, מה לא כלול בסל, מכיוון שאם הכל יהיה מפורט, אפשר יהיה לעשות חשבון עם נייר ועיפרון כמה כסף עולה הפעולה הזאת וכמה כסף עולה הפעולה האחרת, ואז תהיה בעיה להתמודד.

דוד טל: לכאורה, מה הבעיה?

דוד טל: אם במסגרת המדיניות קבעו רמת בריאות מסויימת, שנגזרת ממנה הוצאה מסויימת, אין שום בעיה לבוא ולגזור גם את הסל מתוך ההוצאה, בהתאם לשיקולים החברתיים הכוללים והמשימות שעומדות בפני המדינה.

דוד טל: עד כדי כך הגיע האבסורד, שלמעשה אין משמעות - ואת זה חשוב להסביר - אין משמעות אם ייגבו מס בריאות מהאוכלוסיה או לא ייגבו מס בריאות מהאוכלוסיה.

דוד טל: אין בכלל משמעות.

דוד טל: אם יעלו את התיקרה או אם יורידו את התיקרה, ואם יקחו את כספי מס הבריאות לתקציב החינוך או יעבירו זאת למשרד הפנים - אין בכלל משמעות.

דוד טל: האוצר קבע, על-פי החוק -  מרגע שנקבעה עלות סל המימון, האוצר צריך לממן את העלות הזאת, בלי שום קשר לאן הולך מה.

דוד טל: יש בעיה בתחום החינוך החברתי, יש בעיה בתחום ההשתתפות של האוכלוסיה במימון מערכת הבריאות, אבל שיהיה ברור: אם האוכלוסיה לא משלמת כסף, אזי האוצר משלים.

דוד טל: אם האוכלוסיה משלמת יותר - האוצר משלים פחות.

דוד טל: לכן הבעיה היא בתחום המדיניות, כל הבעיה נמצאת שם.

דוד טל: מדינת-ישראל צריכה להחליט איך היא רוצה להתמודד עם מערכת הבריאות.

דוד טל: זהו העיקר הראשון.

דוד טל: העיקר השני הוא בתחום המקורות, והעיקר השלישי הוא בתחום התפעול.

דוד טל: בתחום המקורות נאמר כבר למעשה כמעט כל מה שאפשר לומר, אבל חשוב להבין שאם יהיו כספים ייעודים - וזה מה שחשוב - אם יהיו כספים ייעודיים לבריאות וייקבעו כללים להשלמות אוצר - והתייחסו כאן קודמיי לנושא הטייס האוטומטי - אזי ניתן יהיה לקבוע שרמת הבריאות תישאר ברמה קבועה, תשתפר בתחום הטכנולוגי והפיתוח הרפואי מדי שנה בשנה, כאשר בסיכומו של דבר לא תהיה אפשרות למדינה לבוא ולהשפיע על רמת הבריאות מעבר לקביעה שהיא קבעה.

דוד טל: זה לא יהיה עניין שהמדינה תוכל מדי שנה בשנה לשנות את דעתה.

דוד טל: הרעה החולה השלישית זה בתחום התפעול - ואני מנסה לצמצם את העניין ולא לדבר לא על הזדקנות אוכלוסיה ותוספת אוכלוסיה, הטבלאות שהציג גבי בן-נון מייצגות את הבעיה בחוסר- ולכן אני לא מרחיב בתחום המקורות, העניין הזה ברור.

דוד טל: בתחום התפעול נוצר מצב שמערכת של 20 מיליארד, 18 מיליארד שקל, לא מתנהלת.

דוד טל: רבותי, המערכת לא מתנהלת, תרשמו את זה לפניכם.

דוד טל: היא פשוט לא מתנהלת, היא מתגלגלת, מכיוון שאם אנחנו לא יודעים מה יקרה בעוד שנתיים, אזי את מה שאנחנו יודעים לעשות, אנחנו לא עושים.

דוד טל: אנחנו נכנסים לתוך  מסגרת של מציאות מסויימת, שבה כל שנה היא שנה חדשה: גם בתחום התקציבי, גם בתחום המדיניות, גם בתחום בקשה לבדוק את הצעות חוק ההסדרים ומה שאושר - כל שנה יש שינוי בכללי העבודה.

דוד טל: איך אפשר לתכנן כאשר החוק כבר אמר: כל 1 בספטמבר יוגש תקציב הקופות לממשלה, ועד סוף החודש, תוך 30 יום, תאשר הממשלה את תקציבי הקופות, כך שבחודש נובמבר אפשר יהיה להיערך לתכנית עבודה, איזה סניפים מפתחים, איזה סניפים סוגרים, מה עושים עם תכניות ההשתלמויות, איפה לתת דגשים בשירות הרפואי.

דוד טל: זו מערכת מתנהלת?

דוד טל: מתגלגלת.

דוד טל: והיום באים ואומרים שלשנת 2000 מקטינים את המשאבים שהוקצו לתחום הבריאות.

דוד טל: כאן אין חוכמות.

דוד טל: תהיה פחות בריאות - תהיה פחות רמת בריאות ויהיו יותר קשיים.

דוד טל: מערכת הבריאות לא מתמוטטת.

דוד טל: כל פעם יש איזושהי פראזה: יש משבר חריף, המערכת מתמוטטת, היא קורסת, כולם יילכו לבנקים.

דוד טל: אף אחד לא יילך לשום מקום.

דוד טל: אז יסגרו את המרפאות, יהיה כסף פעם בשבוע לתת שירותים לאוכלוסיה, אז יסגרו את המרפאות חמישה ימים בשבוע ויפתחו אותן פעם אחת בשבוע.

דוד טל: לא יהיה כסף בבתי-החולים לתת תרופות - אז לא יתנו.

דוד טל: איך שאתם לא מסתכלים על העניין, הכל נצמד לתחום המדיניות.

דוד טל: המדיניות וכללי היסוד, כללי הבסיס - הכל נמצא שם.

דוד טל: תבואו ותגידו לעם מה אתם רוצים: סל רחב יותר, סל מצומצם יותר.

דוד טל: מי אנחנו, שאנחנו נגיד?

דוד טל: אנחנו בסך הכל קבלנים שלכם.

דוד טל: בשיטה הזאת אתם לא צריכים אותנו - אני אומר לכם את זה חד וחלק - המערכת מתגלגלת.

דוד טל: היא יכולה להתגלגל לבד.

דוד טל: תחסכו את כל התקורות, ואיך אומרים?

דוד טל: - מה יהיה - יהיה, אבל לא יהיה.

דוד טל: התחום השני בתחום התפעול, שזו חובה של המערכת לעשות - יש הרבה עבודה, יש כפילויות שזה אסון טבע, זאת מערכת אמביוולנטית שבתוכה יש הרבה מאד ניגוד עניינים וניגוד אינטרסים.

דוד טל: רק עכשיו שמעתם כמה קריאות ביניים: קפיטציה, חלוקה בין הקופות, וכן הלאה.

דוד טל: הרבה מאד חילוקי דעות.

דוד טל: אבל מה שברור, שיש עודף אמצעים במערכת, ואת העודף הזה צריך לחסל, וזה עניין של מטרה לאומית ממדרגה ראשונה, זאת אומרת יש מה לעשות במערכת אבל הם מתכננים.

דוד טל: פרופסור דן מיכאלי:     עוזי, אתה מתכוון לעודף אמצעי ייצור.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת עוזי סלנט:     עודף אמצעי ייצור.

דוד טל: אמרתי: עודף אמצעי ייצור במערכת, וחייבים את העניין הזה לקצץ, ומבחינה לאומית זה נכון לעשות.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     כסף זה גם אמצעי ייצור.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת עוזי סלנט:     אני  מדבר על אמצעי ייצור שמייצרים שירותים.

דוד טל: שיהיה ברור - יש עודף יחידות בבתי-החולים, יש עודף מכונים בחוץ, יש עודף שירותים בקהילה ויש כפילויות בתחום הזה.

דוד טל: אין שום סיבה בעולם שמרפאת אף, אוזן וגרון תהיה בבית-חולים.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     או בקהילה.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת עוזי סלנט:     היא צריכה להיות או שם או בקהילה.

דוד טל: לדעתי בקהילה, אבל בסדר - מדיניות.

דוד טל: תגידו איפה, אתם.

דוד טל: שוב מדיניות.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     בית-חולים הוא כדי לאשפז, הוא לא כדי לטפל.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת עוזי סלנט:     בסדר, אבל אני אומר שזה עניין של מדיניות.

דוד טל: לכן, רבותי, יש בעיה שצריך להחליט.

דוד טל: נכון, קשה להחליט, קשה.

דוד טל: לא נוח, לא נעים, לא פופולארי, אבל צריך להחליט.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     אני מאד מודה לך.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים לאומית שמואל רוזנמן:     אדוני היושב-ראש, הוועדה היא ועדת החקירה הפרלמנטרית לבדיקת יישומו ומימונו של חוק הבריאות.

דוד טל: אני חושב שהוצגו כאן שתי מצגות, כשלמעשה הרישה של מה שצריכה לעשות הוועדה הזאת על-פי ההגדרה שלה: מימון החוק והשינויים התקציביים, הוצגו יפה מאד על-ידי דר' פטרבורג ועל-ידי גבי בן-נון, שבעצם מיקדו את הנושא הזה כפי שהייתי רוצה גם לראות.

דוד טל: אני רוצה לחזור, להדגיש ולהיות קצר מאד בשלוש נקודות.

דוד טל: מישהו אמר שהדרך ל...

דוד טל: - ואני לא מגדיר - רצופה כוונות טובות, ובאמת היו כוונות טובות ביישום החוק.

דוד טל: כשאנחנו הולכים ובודקים מה קורה היום, ואני מדבר דרך הפריזמה של מנכ"ל קופת-חולים - אז אמרו כאן דברים נכונים שיש בעיה קשה של עדכון הסל ואני  מציע לא לזלזל - אני אומר זאת גם לחבריי וגם לאנשים אחרים כאן - לא לזלזל במה שאמר דר' פטרבורג לגבי נושא הקשישים.

דוד טל: ככל שמגדילים את תוחלת החיים, הבעיה של הוצאות פר קפיטה לאיש מבוגר, עולות, ועולות משמעותית ותיקחנה חלק מאד מהותי מהוצאות לתרופות ואשפוזים בכל אחת מקופות-החולים בתוך המערכת.

דוד טל: ולא לזלזל כי צריך לתת לכך את המינון המתאים בקפיטציה או בכל דרך אחרת.

דוד טל: נקודה שנייה - זה מתחבר אולי גם לדבריו של עוזי.

דוד טל: יש מושג, בכל העולם מכירים אותו, כאן לא מוכר.

דוד טל: המושג הוא אנגלי, לא תירגמו אותו טוב בעברית, קוראים לזה   -ACCOUNTABILITY לקיחת אחריות, מי לוקח אחריות על מערכת הבריאות של מדינת-ישראל.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     ליתן דין וחשבון זה נקרא בעברית.

דוד טל: שירלי אברמי:     זה נקרא אחריותיות.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים לאומית שמואל רוזנמן:     בואו לא ניכנס למינוח, תסתכלו במילונים שהמושג ACCOUNTABILITY לא מוכר, אני לא רוצה להתעכב כעת על הצד התחבירי הזה.

דוד טל: אבל, מישהו צריך לקחת אחריות, וצריכים להבין שבבריאות לא  מדברים רק על הוצאות תקציביות, אדוני היושב-ראש, אלא מדברים על השקעות.

דוד טל: אנחנו משקיעים בתוך המערכת, גם במניעה וכו'.

דוד טל: אבל, אני רוצה להגביל את עצמי לרישה, ואני מדבר כרגע על מקורות הסל.

דוד טל: הרי זו שערוריה  שאין כדוגמתה שמישהו בא להציע להעלות את אחוז הגבייה במס הבריאות או לעשות את השינויים הפנימיים בו, ולא לצבוע את הכסף הזה עבור מערכת בריאות.

דוד טל: זו שערוריה, זו תרמית, אלה מצגי שווא.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת עוזי סלנט:     במצב הנוכחי זה לא משנה בכלל, בגלל שיש השלמת אוצר.

דוד טל: גבי בן-נון:     לא, צריך עוד תיקון.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים לאומית שמואל רוזנמן:     נקודה נוספת.

דוד טל: ללא הרחבה - עוזי, זה מתחבר גם לדבריך וגם לדבריך, איציק - הקטע של כללי המשחק.

דוד טל: אני חושב שלפחות קצת אנחנו יודעים לנהל, אבל צריך לתת את הכלים לעבודה, והכלים האלה מאד לא ברורים, הם באים באמצע הדרך, הם באים בסוף הדרך, אין מערכת שאפשר לעשות לה תכנון שהוא רב-שנתי, אלא מדברים מיריות של המותן מהיום למחר.

דוד טל: אנחנו יודעים, תוך כדי תהליך משנים מחירים של ימי אשפוז, והכל בעצם גורם למערכת שקשה מאד לעבוד איתה, קשה מאד לנהל כפי שהיינו רוצים.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     אם אפשר לא לחזור על דברי קודמים.

דוד טל: מנכ"ל קופת-חולים לאומית שמואל רוזנמן:     אני לא חוזר, אני רק מדגיש עוד משפט בקטע של העדכון הטכנולוגי.

דוד טל: אדוני היושב-ראש, אני רוצה לומר דבר אחד: חוזרים על נושא של עדכון טכנולוגי, אני אחזור רק על נקודה שחזרתי עליה מספר פעמים ואני חושב שכל חבריי שותפים לכך.

דוד טל: כשהולכים בסוף יום העבודה הביתה ונותנים תשובות, כשאומרים אין על תרופות מצילות חיים, התפקוד שלנו הוא קשה וכאן אי אפשר לעמוד כנגד.

דוד טל: אני חושב שאם אנחנו מדברים על עדכונים טכנולוגיים, אי אפשר לתת את כל מה שמבקשים, אבל צריך לקבוע שהקריטריונים הברורים מאד יהיו הרבה יותר גורפים וייתנו לנו את הכלים לעבוד.

דוד טל: אגב, אנחנו מגישים לוועדה בראשותך מסמך מאד מפורט שיכלול הרבה התייחסויות לדברים שנאמרו.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     תודה.

דוד טל: אני מבקש מכל מי שדיבר כאן ומכל מי שידבר, להגיש לנו בסוף את החומר בצורת מסמך, בצורה כתובה, כדי שאנחנו נוכל לגבש את ההצעות שלנו ואת ההמלצות.

דוד טל: פרופסור מיכאלי.

דוד טל: פרופסור דן מיכאלי:     תודה רבה.

דוד טל: אני רוצה רק לחדד ולמקד נקודה אחת, והזכיר את זה מנכ"ל קופת-חולים מכבי שבתאי שביט - את עניין הבג"ץ שרץ היום.

דוד טל: מה הבעיה בפני הבג"ץ?

דוד טל: יש שני חוקים שהקופות מחוייבות לפעול על-פיהם: חוק ביטוח בריאות ממלכתי שקובע לקופות מה הן צריכות לתת וחוק יסודות התקציב שקובע מה מותר להן לתת.

דוד טל: שני החוקים האלה לא מסתדרים, והשאלה שלנו - ואני גם ניסחתי זאת בשעתו למבקרת המדינה - שאלתי אותה: במצב הזה, על איזה חוק אני מוותר קודם?

דוד טל: אני לא יכול לתת את כל מה שכתוב בסל ולהישאר במסגרת התקציב החוקית.

דוד טל: הבעיה הזאת עמדה ביסוד היסודות של חוק ביטוח בריאות בזמן החקיקה, כאשר העיקרון אחד הגדולים ביותר בכל העסק הזה היה  - אנחנו נקבע כללים שיבטיחו שכל מה שחסר במקורות למערכת, המדינה תשלים מתקציב המדינה.

דוד טל: באים האוצר וממשלת-ישראל ושוחקים את העסק הזה במהלך השנים, עד כדי כך שאנחנו בשנה או בשנתיים האחרונות נזקקים ל"חלוקה" - אני אומר זאת בסגנון של המאה ה- 19 - למה?

דוד טל: כי אנחנו נזקקים להטבות כאלה ולעמוד בקריטריונים ולהתנהג יפה, ומי שלא יתנהג יפה, יקבל מכה על קצות האצבעות ויקצצו לו בתקציב.

דוד טל: זאת אומרת, במקום ללכת ולהקצות אמצעים ולממן את המערכת על-פי הצרכים, יצרו מצב שהקופות איבדו את יכולתן להתמודד מול הריבון, הן עומדות בפניו כמשחרות למעשה של תרומה בסתר כמעט, ואז אין כללים יותר, והכללים משתנים כל הזמן, כאשר המטרה היא לשחוק את תוכן החוק, ליטול ממנו את נשמתו, כי אם אני לא חייב יותר לתת את השירותים כי אני לא עומד בהוצאות, ואם אני גובה יותר ויותר כסף בזמן קבלת השירות, זאת אומרת יותר אנשים יוותרו על השירות כי אין להם כסף, אז אנחנו בעצם פירקנו את החוק.

דוד טל: אני חושב שהמטרה של המחוקק היא להבטיח את היסוד העקרוני הזה בתוך החקיקה, שנקבע על-ידי החוק המקורי, והוא להבטיח שיש שיוויון בין מה שהמערכת צריכה להוציא לבין המקורות.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     תודה.

דוד טל: פרופסור אבירם.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     אני רוצה להעיר שתי הערות ואני לא רוצה לחזור על דברים שנאמרו.

דוד טל: אני מצטער אם פה ושם אני אפגע במישהו, בתור הכי ותיק במערכת הבריאות סביב השולחן הזה.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     אתה מראשוני האשמים...

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     כשאנחנו באים להעריך היום כמעט חמש שנים, חסר שבועיים או שלושה, לזה שהחוק קיים, כשאנחנו באים להעריך אותו, אז כבודן של ההערכות הכספיות והעובדה שהקופות היו בגירעון קטן ב- 1999 במקומו מונח, אבל אחד הדברים שלא שמענו ולא הונח על השולחן הזה זה האם רמת הבריאות של מדינת-ישראל, של תושבי מדינת-ישראל, שלמענם נחקק החוק הזה - הרי החוק הזה הוא חוק צורת מימון הבריאות של אזרחי מדינת-ישראל - על כך לא שמענו אף מילה.

דוד טל: אז אין לי טענות לגבי בן-נון שהוא ...

דוד טל: היו"ר דוד טל:     גבי ציין שחלה ירידה ברמת השירותים.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     לא.

דוד טל: רמת השירותים זה לא רמת הבריאות, ולכן גם התפרצתי לדבריו של מר סלנט.

דוד טל: אני אומר: היום, מעבר לפרמטרים המאד מקובלים של תוחלת חיים ותמותת תינוקות ודברים כאלה, יש לנו פרמטרים של בריאות.

דוד טל: אני מאשים את משרד הבריאות שהוא לא יודע מה רמת הבריאות של אזרחי מדינת-ישראל, לא לפני החוק וודאי לא אחריו.

דוד טל: הוא גם לא מכין את הכלים כדי שבעוד חמש שנים, כשיהיה כאן דיון כזה, לא יהיו לו הנתונים.

דוד טל: משרד הבריאות פונה אלינו ומבקש מיליון ואחד נתונים, אבל הוא לא פונה אלינו לבקש כמה מחולי הסכרת נמצאים ברמת איזון כזו.

דוד טל: הוא רוצה לדעת כמה אנחנו מוציאים על תרופות, בכסף ובכמויות, ללחץ דם, אבל הוא לא שואל אם אנחנו מאזנים טוב את רמת לחץ הדם בתרופות שהוא רוצה לדעת את המספרים עבורן, הוא לא פונה לבתי-החולים ומשווה בזיהומים אחרי ניתוחים, הוא לא מוציא פרוטוקולים - מכל מיני סיבות - כדי לדעת האם רמת הבריאות של מדינת-ישראל היום שונה, מה עם אזרחי מדינת-ישראל, בתוקף החוק הזה.

דוד טל: כבר הפסדנו את הרכבת הזאת, לא נדע.

דוד טל: אלה נתונים שברחו.

דוד טל: נסים זאב:     ומה אדוני חושב באופן אישי?

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     אני לא יודע.

דוד טל: אני יודע מה קורה אצלי בחנות הקטנה שלי, בקושי.

דוד טל: אין, לא הוקמה מערכת נתונים לאומית, ובכסף קטן מאד.

דוד טל: זה PEANUTS בתוך הסכומים שאנחנו מדברים.

דוד טל: היתה צריכה להיות מערכת נתונים לאומית שבודקת, והיה צריך לחייב את הקופות בצד זה שהן מקבלות את הכסף במדינת-ישראל, לראות איזו סחורה הן נותנות עבור הכסף, ולא כמה סניפים יש.

דוד טל: מה אנחנו מודדים היום?

דוד טל: - בקושי מודדים שביעות רצון.

דוד טל: מודדים שביעות רצון של האוכלוסיה - שזה חשוב, אבל יש לנו מיליון ואחד פרמטרים, ניכנס לכך.

דוד טל: הדבר השני שלדעתי נכשלנו בו - אמר מר רוזנמן, בצדק: אנחנו גם משקיעים, חייבת להיות לנו מדיניות השקעות.

דוד טל: שבתאי דיבר על כך, ואני רוצה להזכיר עוד מילה אחת.

דוד טל: כל הנושא של רפואה מונעת היום הוא השקעות בשביל הילדים ובשביל הנכדים שלנו, ואנחנו חוטאים בכך שאין לנו בנושא הזה מדיניות לאומית.

דוד טל: למה?

דוד טל: כי המשרד משום מה החליט - אני באמת לא יודע למה, אולי בגלל הנושא של טיפות חלב - החליט להשאיר את זה אצל המשרד, והאינטרסנט הכי גדול להשקיע בבריאות אלה קופות-החולים.

דוד טל: אם הם ישקיעו היום כסף ויקבלו SEED MONEY בשביל הדבר הזה, המצב הכלכלי שלהם יהיה הרבה יותר טוב בעוד מספר שנים ויוכלו לפתח שירותים.

דוד טל: אנחנו צריכים לזכור שבדיונים כאלה, בדרך כלל, כשדנים במערכת הבריאות, בניגוד למערכות אחרות, זה אחרי שהסוסים כבר ברחו מהאורווה - והדבר שדיברתי עליו קודם הוא גם נכון.

דוד טל: אנחנו לא מחליטים, אנחנו רצים אחרי ההחלטות.

דוד טל: מצביעים ברגליים.

דוד טל: ארצות-הברית שבה מגיעים כבר אולי ל- 20% מהתל"ג, זה לא שמישהו תיכנן שבארצות-הברית יוציאו 20% מהתל"ג על בריאות.

דוד טל: הצביעו, והצביעו ברגליים.

דוד טל: ואם מישהו חושב שהוועדה שלנו - הוועדה שאני יושב בה כבר קדנציה שנייה - לא חשוב מה היא תחליט: האם שתי תרופות לא יהיו, ואני מוכן להתערב - לא להבטיח אבל להתערב - ששתי תרופות יהיו שם: ההרצפטין והפוסלן יהיו שם, אם הוועדה תחליט כך או אם הוועדה תחליט אחרת.

דוד טל: למה?

דוד טל: מפני שמשחקים אצלנו במערכת - ואני אומר את זה באמת לא לשלילה - גם ערכים שאינם ערכים כספיים, שאי אפשר למדוד אותם, אי אפשר להתייחס אליהם באופן רציונלי.

דוד טל: אז במערכות אחרות - אני אקח דוגמה של מה שקרה עכשיו במערכת הבטחון - תהליך לא רציונלי לחלוטין, אבל מותר לדבר עליו, התקשורת כבר עזבה.

דוד טל: הביאו את העצמות של שני חיילים ממצרים, כשהוציאו על כך ודאי הרבה מאמץ, זה מה שאנחנו מחליטים לעשות.

דוד טל: אבל שם זה פסיק בתוך התקציב האדיר של מערכת הבטחון.

דוד טל: אצלנו, רוב ההוצאה זה בגלל דברים בלתי רציונליים לחלוטין.

דוד טל: ההחלטה הזאת על הרצפטין ועל פוסלן תיקח את כל ה- 170 מיליון - ואלה החלטות בלתי רציונליות לחלוטין, הרי הן כבר הוחלטו.

דוד טל: אתה, כבוד היושב-ראש, אמרת שהתרופה הזו צריכה להיכנס.

דוד טל: הצדקה רציונלית להכניס את התרופה הזאת?

דוד טל: - ספק אם יש.

דוד טל: מירי זיו:     יש.

דוד טל: להרצפטין יש.

דוד טל: פרפסור אלכס אבירם:     אני צריך להשתכנע.

דוד טל: בקור רוח - אני לא יודע.

דוד טל: את יודעת ש-  15-F אחד יתן...

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     אליק, ברשותך.

דוד טל: אני יושב-ראש הוועדה.

דוד טל: מבחינתי, שתי התרופות שאתה מציין הן לא בפנים.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     אמרתי שאני מתערב.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     בתוך ה- 170 מיליון, הן לא בפנים.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     אני מתערב איתך שבסוף, שתי התרופות האלה יהיו.

דוד טל: מנכ"ל משרד הבריאות דר' שוקי שמר:     אני אשמח מאד.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     לא משנה איך, הן תהיינה בפנים, כשאני אומר שוב: בגדול, זה דומה ללהביא את העצמות של החללים במצרים לפני 26 שנה, שאף מדינה לא עושה את זה.

דוד טל: צבאות שלמים של ארצות-הברית מצויים בצרפת ממלחמת העולם, אף אחד באמריקה לא חושב להביא אותם לקבורה.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     אני לא חושב שצריך לעשות את האנלוגיה הזאת.

דוד טל: להם יש את סולם הערכים שלהם, למדינת-ישראל יש את סולם הערכים שלה.

דוד טל: פרופסור אלכס אבירם:     בדיוק לזה אני מתכוון.

דוד טל: במערכת שלנו זה עולה המון כסף הערכים הלא רציונליים האלה.

דוד טל: יש דבר שהוא עוד פחות נעים לשמוע.

דוד טל: יש לנו נורמות במערכת שלנו, מערכת הבריאות, שאינן נורמות של מערכת ניהול תקינות במערכות אחרות.

דוד טל: לא יעלה על הדעת במשרד התחבורה שמנכ"ל משרד התחבורה יהיה בעל של חברת מוניות.

דוד טל: יכול להיות דבר כזה?

דוד טל: לא יכול להיות.

דוד טל: אצלנו, מנכ"ל משרד הבריאות באותו זמן מנהל בית-חולים.

דוד טל: כולם יושבים ושותקים ולא חושבים שיש לכך השפעה - לא  מיידית, על מה קורה, על הפרוטקציות שהוא עושה לבית-החולים שלו, על כל המערכת כולה לזמן ארוך, כי זה דבר שקורה כבר הרבה שנים.

דוד טל: אחר כך מתפלאים על כל מיני אנומליות, כפילויות.

דוד טל: היו"ר דוד טל:     אם מקבלים את הגושפנקה, את האישור ואת ההכשר של מבקרת המדינה או נציב שירות המדינה...

פרופסור אלכס אבירם: כבוד היושב-ראש, אני טוען שאין אישור כזה, ואם זאת ועדת חקירה - אנא שתבדוק.

פרופסור אלכס אבירם: לדעתי אין אישור כזה, ואם יש אישור כזה - זה הרי בדיוק אותו דבר כמו נושא המוניות.

פרופסור אלכס אבירם: הרי לא יעלה על הדעת שמנכ"ל משרד התחבורה יהיה מנכ"ל אגד באותו זמן.

פרופסור אלכס אבירם: על ה- ACCOUNTABILITY  אני כבר לא רוצה לדבר כי  דובר על זה, אבל על העניין של חמלה, רחמנות - כל הערכים האלה שהם בלתי מדידים בכסף - האם יעלה על הדעת ששר הפנים יפנה לראש רשות מקומית ויגיד למישהו: תשמע, יש לי חבר, תן לו רישיון בנייה חריג.

פרופסור אלכס אבירם: נכון?

פרופסור אלכס אבירם: לא יעלה על הדעת.

פרופסור אלכס אבירם: ברוך אקפלד:     אף פעם זה לא נעשה בעבר, אף פעם...

פרופסור אלכס אבירם: פרופסור אלכס אבירם:     בסדר, לא יעלה על הדעת, אבל דבר של יום ביומו - יעידו כל ארבעת המנכ"לים של הקופות, אם לא כל מיני שרים, חברי כנסת וחברים טובים אחרים, מצלצלים ואומרים: שמע, יש איזה מסכן, תנו לו תרופות שהן לא בסל.

פרופסור אלכס אבירם: הוא באמת מסכן.

פרופסור אלכס אבירם: זו מסכנות מסוג אחר לגמרי ואי אפשר לעמוד בזה.

פרופסור אלכס אבירם: אי אפשר לעמוד בזה, ואת זה צריך להביא בחשבון כשקובעים סלים וכשקובעים תקציבים - את הדברים האלה צריך להכניס.

פרופסור אלכס אבירם: וזו מהות מערכת הבריאות, זה לא  שמביאים חללים - סליחה שאני מתייחס לכך שוב - אלא זה קורה כל הזמן.

פרופסור אלכס אבירם: אני לא יודע להעריך אם זה בעשרות מיליונים, אבל זה בהרבה הרבה מיליונים.

פרופסור אלכס אבירם: ומה שיקרה - יקרה מה שקרה עד היום במערכת הבריאות.

פרופסור אלכס אבירם: גבי מתפאר בכך שב- 1999 הגירעון - הוא לא אמר נעלם, נכון?

פרופסור אלכס אבירם: הוא קטן, הרי  מישהו יכסה.

פרופסור אלכס אבירם: אז נכון, בתזרים שנה נהדרת.

פרופסור אלכס אבירם: צפים בתזרים ולא חייבים לבנקים ויעברו משנה לשנה בלי לבקש את התוספת, אבל זה מצטבר.

פרופסור אלכס אבירם: מה קרה עם קופת-חולים כללית?

פרופסור אלכס אבירם: - צריך ללמוד מההיסטוריה.

פרופסור אלכס אבירם: כשעמדה עליית כונס, באה מדינת ישראל, ובצדק, כיסתה לה את הגרעונות.

פרופסור אלכס אבירם: למה?

פרופסור אלכס אבירם: - כי אנחנו עוסקים במאטריה שלא החוקים הרגילים של המאטריות הרגילות בכל מקום אחר, פועלים עליה.

פרופסור אלכס אבירם: פועלים גם דברים אחרים.

פרופסור אלכס אבירם: תודה רבה.

פרופסור אלכס אבירם: היו"ר דוד טל:     אני מודה לך מאד.

פרופסור אלכס אבירם: רבותי, אני רוצה לומר שאנחנו שוב נתכנס מחר, בעזרת השם, בחדר הוועדה.

פרופסור אלכס אבירם: מחר יהיו מנהלי בתי-חולים ואמור להגיע גם האוצר.

פרופסור אלכס אבירם: כל מי מהיושבים כאן שסבור, חושב ורוצה להשתתף בכל ישיבה, ברמה העקרונית - זה דבר אפשרי ואנחנו נאפשר לו.

פרופסור אלכס אבירם: אני רוצה להודות למנכ"לי הקופות ולדוברים שהאירו את עינינו כאן בזוויות שונות, וכל אחד מכם שיתרום את תרומתו הסגולית, אני אודה לו בהמשך.

פרופסור אלכס אבירם: תודה, הישיבה נעולה.