הוועדה המיוחדת לפניות הציבור, כנסת 15, פרוטוקול מספר 60, 2001-11-26 10:00

סופה לנדבר: אנחנו דנים היום בשירותי בריאות משלימים של קופות-החולים, במדיניות בחירת הרופאים, במדיניות מתן תרופות למבוטחים, מחירי ביטוחים, עדכון שירותים, השוואת סלי השירותים של קופות-החולים השונות ומדיניות ההצטרפות לביטוחים המשלימים והתנאים לכך נכון להיום.

סופה לנדבר: הוועדה לפניות הציבור קיבלה עשרות פניות בנושא.

סופה לנדבר: החלטנו לא להביא לכאן את האנשים שפנו אלינו אלא לקיים דיון כך שהציבור יוכל לקבל תשובות ולנהל את הישיבה בצורה שתיתן את הפתרונות שיגיעו לכל בית.

סופה לנדבר: אי לזאת ישיבת הוועדה משודרת בערוץ 33 ואנחנו מבקשים מהאזרחים שצופים בנו בבית, אם יש להם בעיות שונות ושאלות בנושאים שניגע בהם – לשלוח לנו את פירוט הבעיות ולצרף לפנייה את פרטי הפונה ולציין באיזה קופת-חולים האדם מבוטח.

סופה לנדבר: אני רוצה לציין שקופת-חולים מאוחדת לא שלחה לנו חומר לפני הדיון שלנו היום ואני חושבת שבמשרד הבריאות צריכים לדעת על כך.

סופה לנדבר: אני חושבת שהנושא בו אנו דנים היום מאוד חשוב לאזרחי מדינת ישראל, לאלו שלפי החוק מבוטחים כאשר החוק קיים משנת 1995 ונותן מסגרת של ביטוח לכל אזרחי מדינת ישראל.

סופה לנדבר: משנת 1995 בסל השירותים נמצאים שירותים שחייב לקבל כל אזרח במדינת ישראל, אבל כנראה אין סל שמספיק לכל השירותים האלה ולא כל השירותים מגיעים לכל המבוטחים.

סופה לנדבר: לכן יש לנו היום שוק גדול ביותר של ביטוחים נוספים, ביטוחים משלימים.

סופה לנדבר: יש שירותי בריאות נוספים שנמצאים על-בסיס של כל קופה ויש ביטוחי בריאות שהם ביטוחי בריאות פרטיים מסחריים.

סופה לנדבר: כל קופה מחייבת תקופה של הכשרה.

סופה לנדבר: הייתי אומרת שהאדם קנה את ההטבות שניתנות לו על-ידי ביטוח משלים אחרי תקופת הכשרה ותקופת ההכשרה שונה בכל קופה ובכל ביטוח ותקופה זו לא מוכרת כאשר בן-אדם עובר מקופה לקופה.

סופה לנדבר: אם נניח האדם היה בביטוח משלים בקופה אחת ועבר לקופה אחרת, הקופה שיש לה ביטוח משלים אחר לא תמיד מקבלת את תקופת ההכשרה שהייתה לו בקופה הראשונה.

סופה לנדבר: לדעתי לא צריך להיות דבר כזה כי אדם ששילם עבור ביטוח משלים, באופן אוטומטי צריך לקבל את תקופת ההכשרה בביטוח שהוא עושה בקופה האחרת אליה הוא עובר.

סופה לנדבר: קופות החולים צריכות לתת את הביטוח המשלים לכל פונה ולא משנה מצבו הכלכלי, מצבו הבריאותי או גילו, אבל בפועל זה לא קורה.

סופה לנדבר: הציבור צריך לדעת שיש לו זכויות בחוק הבריאות.

סופה לנדבר: אני רוצה לציין את הבעיות שנבעו מהפניות אלינו גם בכתב וגם בעל-פה.

סופה לנדבר: הרוכשים של ביטוחים משלימים מקבלים מידע, כאשר המידע שהם מקבלים מתחלק לשני סוגים, כאשר האחד ניתן באמצעות אותיות קטנות והשני ניתן באמצעות אותיות גדולות.

סופה לנדבר: כאשר אדם קונה את המידע וקורא את החובות ואת הזכויות שלו, הוא יודע שהוא יכול לפנות לכל רופא בכל בית-חולים.

סופה לנדבר: באותיות הקטנות מדובר בתקנות שלא מגיע לכל אדם שקנה את הביטוח.

סופה לנדבר: חוק משרד הבריאות מאפשר לקופות החולים לשנות את הרכב סל השירותים באופן חד-צדדי.

סופה לנדבר: זאת אומרת, פעם ברבעון.

סופה לנדבר: מבוטחים צריכים לקבל עותק של השינויים שנעשים במתן השירותים.

סופה לנדבר: לי למשל יש ביטוח משלים במשך שנים רבות אבל מעולם לא קיבלתי הודעה על שינויים שחלו בביטוח המשלים, ואני בטוחה שזה חל גם על האזרחים בישראל.

סופה לנדבר: מבוטח גם לא מקבל את הפרסום בתקשורת, למרות שהחוק מחייב את אותם ביטוחים משלימים באותן קופות לשינויים שחלים לתת לזה פרסום.

סופה לנדבר: השינויים נעשו ללא כל הודעה מוקדמת והאזרחים לא יודעים על השינויים הללו.

סופה לנדבר: זאת אומרת, אדם רכש ביטוח ואחרי תקופה מסוימת, כאשר הוא צריך להגיע לאותם שירותים שהוא צריך לקבל מהביטוח, הוא לא מקבל בגלל שהיו שינויים שהוא לא יודע עליהם.

סופה לנדבר: יוצא שהוא לא מקבל את השירותים שהובטחו לו כשהוא רכש את הביטוח.

סופה לנדבר: מבוטחים שעוברים מקופה אחת לקופה אחרת מעונינים לשמור על שירותי הבריאות בקופה אליה עוברים, אבל זה לא קורה.

סופה לנדבר: יש קופות שמקבלות את השירותים לאחר תקופת הכשרה מסוימת כשלמחלה מסוימת ניתנת תקופת הכשרה מסוימת ולמחלה השנייה ניתנת תקופת הכשרה אחרת.

סופה לנדבר: יוצא שתקופת ההכשרה היא אחת הבעיות בה נתקלנו.

סופה לנדבר: אם אדם עבר לקופה אחרת, כל תקופת ההכשרה שלו יורדת לטמיון.

סופה לנדבר: לגבי מדיניות פיגורים בתשלומים.

סופה לנדבר: המדינה נמצאת במצב כלכלי שמשפיע מאוד על אזרחי מדינת ישראל ואתם יודעים שחלק מהאזרחים, מאתיים אלף אזרחים, היום הם מובטלים.

סופה לנדבר: אחרי תקופה, אחרי שנים שהם שילמו עבור ביטוח משלים, יש להם תקופה של קשיים בה הם לא מסוגלים לשלם.

סופה לנדבר: אני חושבת שועדת חריגים של כל ביטוח צריכה להחליט שפיגור בתשלומים ופניית אזרח צריכה להילקח בחשבון וכי תקופת ההכשרה צריכה להתקיים באופן אוטומטי, כך שלא תופסק בגלל מצב כלכלי קשה.

סופה לנדבר: אתם צריכים לקחת את זה בחשבון מאחר שהשירותים שאתם נותנים למדינת ישראל באים לשרת את המדינה ואזרחיה, את המבוטחים בחברות אותן אתם מייצגים.

סופה לנדבר: אני רוצה לומר שהפרסומים צריכים להתפרסם, התקנון צריך להגיע לכל אזרח בשפת אמו ולא להינתן בשיחת טלפון אלא כשהוא רוכש את השירותים.

סופה לנדבר: הסוכנים שמוכרים את שירותי הביטוחים עושים זאת באמצעות שיחת טלפון.

סופה לנדבר: אנחנו נתייחס לזה היום כי לדעתי אפשר להסביר ולהמליץ לאנשים על הביטוחים באמצעות הטלפון, אבל אסור למכור באמצעות הטלפון.

סופה לנדבר: אם נצטרך לערוך בנושא שינויים בחקיקה, כך נעשה.

סופה לנדבר: לגבי כפל ביטוחים.

סופה לנדבר: האזרחים צריכים לדעת שיש לנו היום שוק פרוץ של ביטוחים וסל ביטוח אחד לעתים קרובות מהווה כפל של ביטוח אחר.

סופה לנדבר: מאחר שאנשים רוצים להיות בטוחים לגבי עתידם בנושא הרפואי, ניתוחים ורופאים שהם יקבלו, לעתים קרובות – בגלל הבלבול, בגלל הסברה לא נכונה – רוכשים ביטוחים שנותנים כפל ביטוחים, דבר שגורם לבזבוז כספי אזרחים ודבר שאני לא אסכים לו.

סופה לנדבר: יש עוד בעיה חמורה מאוד וגם עליה נדבר.

סופה לנדבר: לא ניתן לרכוש ביטוח סיעודי בלי לרכוש קודם ביטוח משלים ואני שואלת למה זה צריך להיות כך.

סופה לנדבר: למה צריך למכור לאותו אדם סל של ביטוחים ולא רק ביטוח סיעודי?

סופה לנדבר: אני לא מסכימה לזה.

סופה לנדבר: היום זה בלתי אפשרי והאזרח צריך לרכוש שני ביטוחים כדי לדאוג לעתידו לעת זקנה.

סופה לנדבר: אתם צריכים לדעת שאסור להפוך את האזרח לפרה שנותנת בלי סוף את החלב שהוא כסף לחברות הביטוחים המשלימים.

סופה לנדבר: יש בעיה נוספת וכאן אני מבקשת מהצופים בבית לשים לב אליה.

סופה לנדבר: אתם רוכשים את הביטוח ואתם לא יודעים שיש דברים שכותבים בביטוח משלים באותיות גדולות אבל יש דברים שהקופה לא רוצה לפרט אותם ולכן כותבת באותיות קטנות ביותר.

סופה לנדבר: למשל, ניתוחים.

סופה לנדבר: אתם רוכשים את הביטוח המשלים ואתם בטוחים שאתם יכולים לקבל כל רופא במדינת ישראל, אבל כאשר אתם צריכים לקבל את הרופא המנתח אותו אתם רוצים, מסתבר שהקופה עובדת עם טופס 17 והיא לא מספקת את טופס ה17-.

סופה לנדבר: אתם מגיעים לקופה ואומרים לא, הרופא הזה הוא טוב והוא מצוין אבל תצטרכו לפנות אליו באופן פרטי מאחר שהקופה לא תיתן טופס 17 ולא תספק את השירותים אותו אזרח צריך לקבל והיא לא תשלם עבור הניתוח.

סופה לנדבר: כאן אתם נתקלים בבעיה גדולה כאשר חלק מהניתוחים במדינת ישראל לא ממומנים על-ידי קופות והאזרח צריך לפנות לאותו מנתח באופן פרטי.

סופה לנדבר: את זה אני לא מקבלת.

סופה לנדבר: אני חושבת שאם אדם רכש ביטוח משלים, הוא צריך לקבל כל רופא שהוא רוצה במדינת ישראל.

סופה לנדבר: את האנרכיה בביטוחים האלו, אני לא מקבלת ואני חושבת שלאזרחים כדאי לדעת את זה.

סופה לנדבר: אדם רכש את הביטוח, אבל בעצם הוא רכש רק את החלק שבוחרת עבורו קופת-החולים, דבר שאני לא מקבלת.

סופה לנדבר: במידע שניתן לרוכשי הביטוחים, המידע צריך להיות פתוח והדבר צריך להגיע לכל מבוטח שרכש ביטוח משלים.

סופה לנדבר: זה אמור לגבי האזרח גם אם הוא רכש את הביטוח בקופה, על-בסיס ביטוח הקופות או אם הוא רכש אותו בביטוח פרטי עליו אנחנו עכשיו דיברנו.

סופה לנדבר: עקב הפניות שהגיעו אל הוועדה לפניות הציבור אני מבקשת שמי שיתייחס יהיו הצרכנים והאגודות השונות שהגיעו לכאן.

סופה לנדבר: כאשר אתם מתייחסים לדברים, אני מבקשת שתאמרו לנו אם נתקלתם בבעיות דומות או בבעיות אחרות ומה אתם חושבים בנושא זה.

חני מונין: כמייצגת את ההסתדרות לצרכנות אני יכולה לדבר על התלונות שמגיעות אלינו של ציבור שמבולבל ולא יודע מה מגיע לו, חושב שמגיע לו איקס אבל, כשהוא מגיע לממש את מה שחושב שמגיע לו, הוא נתקל בחומות אטומות.

חני מונין: מדובר היום במערכת מאוד משומנת ומתוחכמת שפועלת כמו עסק פרטי - כפי שאנחנו רואים את התחרות בחברות מסחריות אחרות – שבעצם מנצלות חוסר ידע וגורמות לערפל בכל התחום הזה.

חני מונין: כפי שצוין מדובר הרבה פעמים בפוליסות שלציבור קשה להבין אותן בגלל ניסוחים משפטיים מסובכים, אותיות קטנות, הרבה מאוד נתונים כאשר הנתונים החשובים לא מופיעים באופן בולט.

חני מונין: כל זה מחליש את התחרות שבעצם אנחנו לא ממש רואים אותה בשוק הזה כאשר זו הייתה מטרת הממשלה כשהיא הוציאה החוצה את הנושא של הבריאות.

חני מונין: מה שקרה הוא שאנחנו משלמים היום יותר ואנחנו ממש לא יודעים אם אנחנו מקבלים יותר.

חני מונין: הרבה פעמים אנחנו מגיעים לקופת-חולים ונאלצים לשלם עבור דברים שבעבר לא שילמנו עליה.

חני מונין: היום האזרח שהולך לרופא מומחה, צריך לשלם עוד 20-10 שקלים.

חני מונין: למה זה כך?

חני מונין: גם מי שיש לו את הביטוח המשלים נאלץ לשלם את הסכום הזה.

חני מונין: גם על בדיקות שבעבר היו חינם ולפי דעתנו הן מוכרחות להיות – כמו למשל בדיקות גניקולוגיות מסוימות, כמו בדיקת צוואר רחם שיכולה להציל חיים – גם למי שיש ביטוח משלים, הוא צריך להוסיף עוד כסף עבור בדיקות כאלה.

חני מונין: אנחנו קוראים כאן לקופות החולים ולמשרד הבריאות להוריד את הערפל שקיים, להוריד את המסך מכל הנושא הזה ולפרט לאנשים בצורה פשוטה מה מגיע להם, מה מותר להם, להסדיר את הנושא של טופס 17 וכמה שיותר מהר - והבנתי שיש כבר התחלת חקיקה בנושא - לחדד את התחרות, לאפשר לאנשים לעבור ביתר קלות מקופה לקופה ולהוריד את כל התקופה של ההכשרה.

חני מונין: מה זה מועיל אם אדם עובר מקופה לקופה וכל פעם הוא צריך להתחיל מהתחלה את תקופת ההכשרה לגבי הביטוחים המשלימים?

חני מונין: צריך להוריד כמה שיותר את התוספות הכספיות שאנחנו משלמים וכל פעם אנחנו מוסיפים ומשלמים עוד כסף עבור עוד בדיקה, כניסה לרופא מומחה וכולי.

חני מונין: צריך לעשות סדר בעניין הזה וכמה שיותר מהר.

חני מונין: אני יכולה לספר על ישיש שהגיע אלינו להתלונן ואמר שהוא לא יודע מה בדיוק מגיע לו בביטוח המשלים.

חני מונין: היום הוא קשיש שיש לו חמישה ביטוחים משלימים שונים, הן פרטיים והן של קופות החולים.

חני מונין: הוא לא ידע מה מגיע לו.

חני מונין: אין לי ספק שהוא משלם פה כפילות.

ציפי קיברסקי: אני רוצה לספר על מקרה.

ציפי קיברסקי: הגיעה למועצה תלונה של צרכן שאמור היה לעבור ניתוח מאוד מסובך.

ציפי קיברסקי: מסתבר שבארץ לא היה מספיק ניסיון כדי לבצע את הניתוח הזה.

ציפי קיברסקי: הוא כבר קבע להיות מנותח בחו"ל, אבל באיזשהו שלב קופת-חולים הודיע לו שאפשר לבצע את הניתוח בארץ, אבל האיש לא רצה לקחת סיכון.

ציפי קיברסקי: קופת-חולים סירבה להשיב לצרכן את הכסף – ואני לא מדברת על העלויות בחו"ל – שהיווה את עלויות הניתוח כאן בארץ.

מידד גיסין: אם נראה שאת הביטוח המשלים עושים בטלמרקטינג, כל בן-אדם בר דעת יכול להבין איזה צורה יש לאינפורמציה שהחולים מקבלים, שלא לדבר על זה שהם לא מקבלים את הפוליסה שאנחנו מדברים עליה שהיא מחויבת בחוק.

מידד גיסין: רק לאחרונה קיימת האפשרות לקבל את התקנון או את תנאי הביטוח לפי דרישה.

מידד גיסין: זאת אומרת, מי שלא דורש, לא מקבל ודבר כזה לא יכול להיות.

מידד גיסין: החוק גם קובע שכאשר מקבלים מישהו לביטוח המשלים, הוא צריך לקבל אישור שקיבלו אותו ואת הכסף צריך להתחיל לגבות ממנו רק כאשר הוא קיבל את האישור, אבל מה שקורה בפועל הוא שכשאותו אדם נותן את מספר כרטיס האשראי, מיד מתחילים להוריד לו את התשלומים, ואם ניכנס לנושא של הביטוח הסיעודי שהוא בחברת ביטוח ולא על-ידי קופות-החולים, ויש גם מגבלות רפואיות לביטוח הסיעודי, מתברר בהרבה מקרים שמתחילים לגבות מהאנשים גם עבור הביטוח הסיעודי ואחרי שהאדם מגיע למצב שהוא צריך לדרוש את הזכויות שלו בנושא הזה, פתאום מתברר לו שהוא היה חולה סוכרת בזמן שהוא חתם על הביטוח המשלים או שהוא היה חולה סרטן ואז הביטוח הסיעודי בכלל לא בתוקף.

מידד גיסין: במקרה הטוב מחזירים לו את הכסף.

מידד גיסין: ברוב המקרים מה שמקבל המצטרף לתוכנית הביטוח המשלים זה פרוספקטים מעודדי שיווק שהקופות מפזרות ושם האינפורמציה היא כללית וחלקית בהחלט.

מידד גיסין: רק כאשר הוא בא לממש איזושהי זכות, נודע לו מה קורה.

מידד גיסין: אם ניקח את כל הנושאים שהועלו כאן היום, הנושא המרכזי הבעייתי הוא המידע לציבור.

מידד גיסין: אם הציבור היה יודע בדיוק מה מגיע לו, זה היה חוסך הרבה מאוד ציפיות מהחולה אבל גם תלונות לקופות החולים או לנציבות קבילות הציבור.

מידד גיסין: כל מי שידבר היום, יתברר שהנושא הבעייתי ביותר הוא הנושא של המידע לציבור החולים.

מידד גיסין: הזכירה היושבת-ראש את הנושא של תקופות ההכשרה.

מידד גיסין: גם כאשר חולה מנסה לנצל את הזכות אחת מהיחידות בחוק הבריאות כשהוא יכול לעבור מקופה לקופה, ברוב המקרים אלה שעוברים לא יודעים שהביטוח המשלים בקופה הקודמת מתבטל והם צריכים להירשם לביטוח משלים חדש.

מידד גיסין: אני אסכם בכמה מלים את מה שאנחנו חושבים שצריך להיות.

מידד גיסין: התקנון או הפוליסה, תקראו לזה איך שאתם רוצים, צריכה להימסר לחולה או לנרשם מיד כאשר הוא מצטרף לביטוח.

מידד גיסין: צריך לקבל אישור בכתב לפי החוק על הצטרפותו ועל אישור הצטרפותו.

מידד גיסין: אני בטוח שיש גם מקרים שאנשים נרשמו, שילמו או התחייבו לשלם ובסוף מתברר שהם לא יכולים להצטרף לביטוח.

מידד גיסין: כמו שכבר הוזכר, הנושא של שינויים בשירותים ובתשלומים שאמנם הם לפי החוק, אבל לפי החוק חייבים לפרסם אותם בשני עיתונים לפחות וגם לשלוח הודעה תוך עשרה ימים למבוטחים הביתה.

מידד גיסין: כמובן פרסום יותר ברור, לא בלשון משפטית כמו שהתקנון מנוסח אלא בשפת העם כך שכל אחד יבין אותו.

מידד גיסין: אמנם היום קרוב לששים אחוז מתושבי מדינת ישראל מבוטחים בביטוחים המשלימים, אנחנו מדברים עליהם, אבל אסור לשכוח גם את הארבעים אחוזים שאין להם כי הם לא מסוגלים לממן זאת, ודובר פה המצב הכלכלי של אזרחי מדינת ישראל.

מידד גיסין: צריך גם לחולים האלה לתת פתרונות, אם על-ידי הקלות בתשלומים הנוספים שהוטלו על החולים האלה.

מידד גיסין: יש לנו הרבה מה לומר בנושא התשלומים, אבל היות שלא זה הנושא, אני לא אכנס אליו.

עדינה מרקס: אנחנו הפקנו את הדפדפת הזו שאנחנו מפיצים אותה.

עדינה מרקס: רגע לפני בחירה של ביטוח משלים, מה אתם צריכים לשאול, אל תחתמו סתם ככה, מה המאפיינים של שירותים בקופות החולים, מה המאפיינים של ביטוחים מסחריים, מה צריך לדעת, מה זה שיפוי, מה זה פיצוי, מה זו תקופת הכשרה, מה זה ביטוח קבוצתי, מה קורה לך אם אתה עוזב את הביטוח הקבוצתי, מה קורה בביטוח סיעוד וכולי.

עדינה מרקס: לא יכולים להוציא מישהו ממסגרת של ביטוח משלים, אבל ממסגרת של ביטוח סיעודי אפשר וכבר נתקלנו במקרים כאלה.

עדינה מרקס: אגב, כל מי שרוצה יכול לקבל את החוברת באגודה לזכויות החולה ועוד הרבה מאוד חומר בנושא זכויות החולה.

עדינה מרקס: פונים אלינו אנשים בכאב לב גדול מאוד אחרי שהוועדה כבר אישרה להם את הניתוח ואז חזרה בה.

עדינה מרקס: היו לנו מקרים של טיפולי פריון.

עדינה מרקס: יש לנו מקרה מאוד קשה של ילדה בת שש שאחת השב"נים אישרה לה כבר את הטיפול אבל שולחים אותה מרופא לרופא.

עדינה מרקס: תחשבו מה זה בדיקה גניקולוגית חוזרת לילדה בת שש כדי לאשר לה את הניתוח הזה וכל פעם נסוגים.

עדינה מרקס: יש לנו המון מקרים עצובים כאלה.

עדינה מרקס: אני חושבת שהציבור צריך לדעת שזה לא נגד עין הרע.

עדינה מרקס: ביטוח משלים הוא לא נגד עין הרע.

עדינה מרקס: ביטוח משלים צריך להיות בדיוק כמו כאשר הולכים לבטח ביטוח חיים וביטוח המכונית וצריך לעשות שיעורי בית קודם.

עדינה מרקס: האדם חותם על ביטוח בריאות כשהוא בריא, אבל הוא נזקק לו כשהוא חולה ואלה הם שני מצבים שונים וים של שינויים וים של בעיות יכול להתעורר בדרך.

עדינה מרקס: לכן אני חושבת שצריך לתת את המידע ולהדריך את האנשים שישאלו את השאלות.

עדינה מרקס: הדברים צריכים להיות מתאימים.

עדינה מרקס: הרי לא יתכן לתת לאדם מבוגר הטבה מסוימת בטיפולי פוריות ולכן צריך לסדר את הביטוח בצורה כזו שאדם יוכל לקנות לעצמו חטיבות ברורות וסגורות, למשל לעת זקנה לקנות יותר תרופות, יותר טיפולים משלימים וכולי.

עדינה מרקס: לי בגילי אין עניין לקנות לי ביטוח משלים שייתן לי איזשהו זיכוי לטיפולי פריון כי הרי זה חסר טעם.

עדינה מרקס: צריך לקרות איזשהו שינוי ואיזשהו ניעור של המערכת הזאת של הביטוחים כי היום כולם חותמים.

עדינה מרקס: צריך לנער את המערכת.

סופה לנדבר: למשל, קופת-חולים כללית נותנת הנחות בין שלושים עד חמישים אחוז ברכישת תרופות מחוץ לסל כאשר ברשימה יש רק 27 תרופות ואני שואלת למה.

סופה לנדבר: בקופת-חולים מכבי, חברי ביטוח משלים שנקרא מגן כסף וחברי ביטוח מגן זהב זכאים להנחה על תרופה שאינה סל שירותים לפי רשימה קבועה.

סופה לנדבר: בקופת-חולים לאומית יש ברשימה 350 תרופות שאינן כלולות בסל הקופה וניתן לקבל אותן באמצעות הביטוח המשלים.

סופה לנדבר: אני חושבת שזו הקופה היחידה שנותנת רשימה כל כך עשירה של תרופות.

סופה לנדבר: את הדברים האלה צריכים המבוטחים לדעת ולהשוות מה קורה בקופות בנושא התרופות כי אף אחד לא יודע למה יזדקק מחר.

סופה לנדבר: אני לא רוצה לעשות פרסומת חיובית או שלילית, אבל אני רוצה שהצופים בבית ישימו לב למה שהם חותמים ולמה שאחרי כן הם מקבלים.

שמעון אסרף: לפני חצי שנה דוקטור נבון שמטפלת בו בבית-החולים שערי צדק התקשרה אלינו ואמרה שיש תרופה שהיא ממליצה עליה כי היא חושבת שהיא יכולה לעזור.

שמעון אסרף: התרופה נקראת רמיקד.

יורם בלשר: הנושא עלה שוב ושוב במגמה לפתוח את הרפואה הציבורית לניצול של הביטוחים המשלימים.

יורם בלשר: על-ידי התחקירנית של ועדת הכנסת נעשתה עבודה יפה מאוד עם טבלה השוואתית של הביטוחים המשלימים של ארבע הקופות ואני חושב שזו תהיה יוזמה יפה מאוד של הוועדה אם תפרסם את הטבלה הזאת לציבור בישראל, ואז כל אחד יראה ויוכל להשוות איזה ביטוח משלים מציעים לו ומה מציעים.

יורם בלשר: אני חושב שזה רק ישפר את ההיצע של כל הקופות לציבור.

יורם בלשר: לגבי התרופה בסל הבריאות ועכשיו שמענו על הילד שחולה בדלקת פרקים.

יורם בלשר: אולי זה קשור באופן עקיף לביטוחים המשלימים משום שהוועדה לעדכון סל התרופות והטכנולוגיה קיבלה תקציב מאוד מצומצם השנה והוא מהווה רק שלושת-רבעי אחוז מתקציב הבריאות, בעוד שמקובל להקצות בין אחוז וחצי לשניים.

יורם בלשר: חלק גדול מהתרופות שהן מאוד מאוד חיוניות לא ייכנסו לסל שנה ולכן יש מקום להרחיב את התרופות במסגרת הביטוחים המשלימים על-מנת שאותן תרופות שהן מאוד מאוד חשובות, בחזקת מצילות חיים ומיטיבות את איכות החיים, לפחות תהיינה כלולות בביטוחים המשלימים.

לאה ופנר: כאשר מדובר במצב - ואני יודעת שלא כל הקופות מסכימות עם זה - שיש תרופות שיופיעו בביטוח המשלים ויש תרופות שלא, יש פה שאלה חברתית קשה ביותר וצריך לתת את הדעת עליה.

לאה ופנר: אם אני לא טועה חלק מהקופות אומרות במפורש שהן לא רוצים להכליל בסל הביטוח המשלים וזה נכון כי זה יוצר מצב בלתי אפשרי, זה יוצר מצב שאתה חייב לרכוש את הביטוח המשלים כדי לקבל את הטיפול הבסיסי שחוק ביטוח בריאות ממלכתי היה רוצה להבטיח לך.

לאה ופנר: אני הייתי רוצה להציע לוועדה להרחיב את הדיון - אם לא היום, בפעם אחרת – וזה את הקשר לגבי התרופות.

סופה לנדבר: אנחנו נבקר בכמה בתי-חולים במחלקות הקשות.

סופה לנדבר: אדם שיש לו ביטוח משלים, זכותו לקבל כל רופא שקיים במדינת ישראל.

סופה לנדבר: אנחנו לא ניתן לפקידים או לאותם סוכני ביטוח שמוכרים את השירותים האלו או לקופות-החולים לשלוט בעניין ולא לתת שירות שמגיע לאזרחי מדינת ישראל.

סופה לנדבר: בן-אדם רכש את הביטוח, מגיע לו לקבל את הרופא שהוא בוחר ולעשות את הניתוח במקום שהוא רוצה.

סופה לנדבר: אני חושבת שבמדינה דמוקרטית אין זכות לאף אחד להחליט במקום בן-אדם ולשלוח אותו לעשות ניתוח פרטי כאשר יש לו ביטוח משלים.

סופה לנדבר: אני לא מקבלת את הדבר ונגד זה אנחנו נילחם.

סופה לנדבר: אם נצטרך לעשות זאת דרך חקירות בקופות-החולים, בביטוחים או בבתי-החולים, אנחנו נעשה זאת.

סופה לנדבר: אני מניחה שנצטרך להגיע לביקור בבתי-החולים ולבקר במחלקות השונות וזאת נעשה.

סופה לנדבר: אנחנו נבדוק ונדבר עם חולים.

סופה לנדבר: יכול להיות שאנחנו ניזום את הפניות הללו כי לעתים קרובות אנשים לא יודעים לאן הם יכולים לפנות.

סופה לנדבר: כאשר חלילה וחס קורה אסון, הם משלמים כסף רב וזה כאשר יש להם ביטוחים.

סופה לנדבר: הגיעה אלינו שאלה מאחד הצופים.

סופה לנדבר: לפני שנשמע את התייחסות משרדי הממשלה השונים יש לי כמה שאלות שאני מבקשת להתייחס אליהן.

סופה לנדבר: אני רוצה לשאול את משרד הבריאות האם קרה פעם במשך השנים האלו, משנת 1995, שכאשר היו שינויים בתוכניות וקופות-החולים היו צריכות לשנות את התוכניות שמכרו, האם קרה אי פעם שמשרד הבריאות לא אישר את השינויים הללו.

סופה לנדבר: האם משרד הבריאות מחייב את קופות-החולים להחזיר כסף שמגיע למבוטח אחרי פרק זמן מסוים?

סופה לנדבר: בן-אדם הלך ועשה ניתוח אצל רופא פרטי ויש לו השתתפות עצמית ויש לו השתתפות של הביטוח.

סופה לנדבר: האם משרד הבריאות מחייב את תקופת הזמן כאשר הוא צריך לקבל את הכסף בחזרה, ואם כן, תוך כמה זמן?

סופה לנדבר: כל כמה זמן מאפשר משרד הבריאות להגיש בקשה לשינויי תעריפים על-ידי קופות-החולים?

סופה לנדבר: מתי נעשה לאחרונה פרסום בעיתונים לגבי שינויים בתוכניות?

סופה לנדבר: מתי בפעם האחרונה אזרחים שהם מבוטחים קיבלו מידע לגבי השינויים והאם הם מחייבים?

סופה לנדבר: האם משרד הבריאות מחייב לפרסם את השינויים לא רק בעיתונים אלא מחייב לשלוח אותם לביתו של המבוטח?

סופה לנדבר: האם הגיעו תלונות למשרד הבריאות ממבוטחים שלא קיבלו העתק של הביטוח?

סופה לנדבר: האם קרה שבסוף שנה מסוימת נותר רווח בביטוחים האלה והרי את הרווח הזה אי-אפשר להעביר לקופות-החולים והשאלה מה אתם עושים עם הכספים האלה?

סופה לנדבר: מה קורה עם העודפים שנשארים בביטוחים?

סופה לנדבר: אני מבקשת שנציגי קופות-החולים גם הם יתייחסו לשאלות האלה ולשאלות הבאות:

סופה לנדבר: מהם הקריטריונים לאישור בקשה בוועדת החריגים של קופת-החולים?

סופה לנדבר: מי החברים בוועדת החריגים ואיך אזרח יכול להגיע לוועדה הזאת?

סופה לנדבר: כמה תלונות התקבלו בקופות-החולים בנושא וכיצד ניתן לפנות לקופות בנושא?

סופה לנדבר: מתי שלחו לאחרונה הודעה למבוטחים על שינויים?

סופה לנדבר: מה הקריטריונים לקבלת טופס 17 בקופה?

סופה לנדבר: מה מדיניות בחירת רופא בכל קופה וקופה?

סופה לנדבר: מדוע מי שאין לו ביטוח משלים לא מקבל בהנחה מקופת-חולים?

סופה לנדבר: בדרך כלל מדובר באוכלוסייה חלשה מבחינה סוציו-אקונומית וחלשה נזקקת.

סופה לנדבר: שאלה לקופת-חולים מכבי.

סופה לנדבר: למה לא מכירים בתקופת הכשרה של קופה אחרת?

סופה לנדבר: לפי תחקיר שלנו רק קופת-חולים מכבי לא מקבלת תקופת הכשרה של קופות אחרות.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אני מאוד שמחה שבאנו לישיבת הוועדה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אני חושבת שבשנים האחרונות חלה פריצה בנושא הזה והעובדה שאנחנו מגיעים לכאן רק מראה את החשיבות שבהתפתחות שירותי הבריאות הנוספים בקופות-החולים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: לקחתי לתשומת לבי את ההערות שלכם בנושא קופת-חולים מאוחדת ואני חושבת שאם זה נכון, לא יעלה על הדעת שקופה לא תשתף פעולה עם ועדה של הכנסת ואני בעניין הזה אפנה בפנייה אישית למנכ"ל הקופה כדי לברר את העובדות.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אני מקווה שזה לא נכון וחלה פה אי-הבנה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: צר לי שלא נמצא כאן נציג האוצר ובעיקר נציג המפקח על הביטוח.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: כל הנושא הזה של הביטוחים המשלימים ותוכניות לשירותי בריאות נוספים בקופות כמו שידוע הוא משותף לשני גורמים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: ביטוח משלים ניתן היום או בקופות החולים, וכשהוא ניתן בקופות החולים, הוא מפוקח על-ידי משרד הבריאות וכפי שאמרה נציגת האגודה לזכויות החולה כאן לא מדובר בתוכנית ביטוח אלא בתוכנית שירות נוסף, כאשר יש את הביטוחים המשלימים בחברת ביטוח שהרבה פעמים הם חופפים ובהמשך אני אתייחס לזה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: לצערי אני חושבת שהיה חשוב שיהיה כאן נציג המפקח על הביטוח ולו בגלל סיפור הביטוח הסיעודי.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: עלו כאן

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: שאלות רבות בנושא הביטוח הסיעודי שזה ביטוח שנעשה על-ידי חברות ביטוח ולא על-ידי קופות-החולים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: קופות-החולים נכנסות לתפר השיווקי של העניין הזה כאשר לנו יש הנחיות ברורות.

מיכאל עבאדי-בויאנג'ו: בעניין הזה אני עוד פעם אומרת שפעם ראשונה אני שומעת על ההתניה שרוכש ביטוח הסיעודי חייב שתהיה לו תוכנית שב"ן.

מיכאל עבאדי-בויאנג'ו: את העניין הזה רשמתי לפני ואנחנו נטפל בזה, אם הייתה אי-בהירות.

מיכאל עבאדי-בויאנג'ו: לא נראה לי שזה קיים כי לנו יש הנחיה ברורה בעניין.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: לנושא התפר בין הקופה לבין חברת הביטוח, יש לנו הוראות בעניין הזה ובהמשך אני אדבר על ההוראות שלנו ועל קיומן.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: יכול להיות שיש בעיה ביישום שלהן אבל בשאלה הספציפית שלך, של ההתניה, שמי שרוכש פוליסה סיעודית גם צריך שב"ן, בנושא הזה אנחנו נטפל.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: לפי החוק קופת-חולים רשאית להציע שירות נוסף והיא גם רשאית לקבוע איזה שירות נוסף היא מציעה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: זו החקיקה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: לא התכוונתי לומר לחברת הכנסת הנכבדה איך אני מפרשת את החוק, אבל אני רוצה להבהיר קודם כל שהמצב החוקי אומר שקופת-חולים רשאית לבחור מה היא שמה בתוך התוכנית ובאיזה תנאים ומגבלות.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: תכף נדבר מה היא אומרת לציבור, שזה פרק נכון וראוי ואנחנו נתייחס אליו.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: לכן השאלה הראשונה היא האם תוכנית השב"ן למעשה צריכה לתת בחירה חופשית והאם אנחנו רוצים שהיא תיתן בחירה חופשית, אבל כרגע זה לא המצב החוקי.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אם רוצים לקבוע שתוכניות השב"ן ייתנו בחירה חופשית, רופא בכל מקום, שבעצם התוכניות יהווה את כל מה שסל הבריאות לא מהווה ולא תוכנית מוגבלת כפי שהיא היום, בעניין הזה יש צורך בשינוי חקיקה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אגב, הסיבה שהיום התוכניות לא נותנות הכל היא בראש ובראשונה סיבה כלכלית, כי לתת הכל על-ידי כולם, זה דבר שמצריך משאבים רבים, זה דבר שהפרמיות הנוכחיות לא עומדות בו.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: קופה שתצטרך למעשה לתת בחירה חופשית בכל מקום, תצטרך לתמחר אחרת את התוכנית.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אני מעריכה מההיכרות שלי עם התוכניות ועם התעריפים שלהם שבעצם תוכניות שייתנו הכל יהיו הרבה יותר יקרות לציבור ולא ברור לי אם הציבור שמשלם היום יוכל לעמוד בתשלומים האלה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: כאשר קופת-חולים קובעת רשימה של מנתחים – ולשאלתו של יורם בלשר למה בתי-חולים ממשלתיים לא בפוליסות, אני אגיע יותר מאוחר – יש לה הסכם עם הרופאים האלה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אם יבוא מבוטח ויאמר שהוא לא רוצה את הרופא מהרשימה כי הוא בחר לעצמו מישהו אחר ויבקש שיכסו את המחיר כי יש לו ביטוח מושלם ומשלים, יכול להיות שזה יעלה לקופה יותר.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אני חושבת שבשאלה שלך מקופל נושא אחר, שבעצם התוכניות היום נותנות בנושא בחירת רופא ונושא בחירת מנתח גישה למערכת הפרטית ולמערכת הציבורית ולא נותנות למערכת הממשלתית.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אני רוצה לומר שבקשתך חברת הכנסת לנדבר, כשאת אומרת שאת רוצה שכל אחד יוכל לגשת לכל רופא, בשלב הנוכחי הזה תחייב שינוי חקיקה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אני גם מעריכה מההיכרות הכספית של התוכניות האלה שהיא תביא להעלאת תעריפים ויתכן שאפילו עלייה דרמטית.

סופה לנדבר: אני מקבלת את הדברים שאמר מר כהן, אבל אני לא מקבלת דבר אחד.

סופה לנדבר: קופת-חולים לאומית נותנת סל תרופות יותר עשיר מאשר קופה אחרת וכאן אני חושבת שאתם טובים, אבל לפני הכל גם אתם בני-אדם וגם אנחנו בני-אדם ואני חושבת שאנחנו בוועדה ריכזנו חלק קטן מהבעיות בהן נתקלנו.

סופה לנדבר: אני חושבת שיחד עם משרד הבריאות ויחד עם היועץ המשפטי לממשלה צריכים לתקן את הדברים.

סופה לנדבר: אם נצטרך ללכת לחקיקה או לתיקון בחקיקה, נעשה זאת.

סופה לנדבר: אמרתי שנבקר בבתי-החולים ובקופות-החולים ונשווה את המחירים ונבדוק למה בן-אדם יכול לבחור רופא או לא יכול לבחור רופא כאשר המחיר הוא אותו מחיר.

סופה לנדבר: לא הכל שחור אבל לא הכל ורוד ותאמינו לי שאני אומרת את הדברים אחרי שבדקנו אותם.

סופה לנדבר: המומחים בוועדה ומנהלת הוועדה בדקו את הדברים באופן יסודי ביותר, כך שאם אנחנו מדברים היום בוועדה, אנחנו יודעים על מה אנחנו מדברים ואני מניחה שגם אתם יודעים על מה אנחנו מדברים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אני חושבת שהדבר הבעייתי היום בשוק השב"ן – ואני מתייחסת כאן רק לקופות-החולים – הוא שיש המון ביטוחים משלימים שמסתובבים בחברות מסחריות, ולצורך כך באמת היה ראוי שהיה יושב כאן נציג מהפיקוח על הביטוח.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: הקטע שאנחנו רואים אותו וסימנו אותו כבעיה מרכזית ואנחנו הולכים לטפל בו בכל הכוח בשנת 2002 כאחד מיעדי המחלקה שלנו זה נושא המידע והשקיפות של תוכניות השב"ן.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: זה לא סתם עולה כאן, הנושא הוא מאוד מאוד בעייתי.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: זה קורה קודם כל בגלל פער הציפיות.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: לא מספיק ברור לציבור כמה התוכניות הן מוגבלות וכמה הן לא נותנות את הכל.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: הדבר השני, יש את הבעיה של המסובכות של התקנונים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: מדובר בסך הכל במסמכים משפטיים שהם צריכים להיות ברורים ובהירים גם למי שקורא את זה והוא לא עורך-דין ואנחנו נתקלים בקטע הזה שהתקנון – ואגב, אנחנו אישרנו אותו ועוד נדבר על זה – הוא אמור להיות ברור אני מקווה, אלא אם כן עשינו טעות פטאלית באישור שלו, לפחות למשפטן שקורא אותו כדי להבין מה מגיע ומה לא מגיע, אבל כשזה בא לאזרח הפשוט הוא לא יודע איך להסתדר בכל האותיות הקטנות האלה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אני מסכימה אתך שקיימים היום פרסומים של קופות-החולים שלא מבהירים בכלל שהסיפור הזה הוא אכן מוגבל.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: בעניין הזה אנחנו הוצאנו תקנות וזה היה בראשיתו של הפיקוח על השב"ן.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: צריך להבין שהשב"ן הוא לא מ1995- אלא הוא מ30- ביוני 1998.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: רק אז עברה החקיקה בכנסת שאפשרה לקופות לעסוק בנושא הביטוחים המשלימים למרות שהיו קופות שהתעסקו בזה לפני כך שבעצם הרגולציה היא מ30- ביוני 1998.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אנחנו הוצאנו אז תקנות שנקראו פרסום ושיווק לרבות התוכניות לשירותי בריאות נוספים והתייחסנו לזה שכאשר אדם בא וחותם על תוכנית, הוא צריך לקבל את כתב ההצטרפות, ואם הוא לא קיבל את כתב ההצטרפות, בכל-זאת נחשב התאריך שהוא דיבר, ושהקופות צריכות לשלוח הביתה את התוכניות וכולי.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אני רוצה לומר שהיום אנחנו כמעט שלוש שנים אחרי הסיפור הזה ואנחנו יודעים שהתקנות האלה לא מספיקות.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: הן לא מספיקות ואנחנו בעניין הזה צריכים לעשות רוויזיה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: כאן נשאלת השאלה איך לעשות את הרוויזיה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: בנושא התוכניות אנחנו כאמור נמצאים במחשבה מחודשת.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: הנושא הזה שהמידע לא קיים בנושא השב"ן פשוט קופץ כי זה דבר חדש.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: זה קיים בסל הבסיסי.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: מי בכלל מאתנו יודע מה מגיע לו בסל הבסיסי ובנושא הזה יש היום עבודת מטה מאוד רצינית שעומדת בפני סיום ועומדת לצאת חוברת הסבר.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: 29 במרץ 2000 היה תאריך הקיבוע שהועבר לשר הבריאות ומתאריך זה לא אישרנו לא שינוי לרעה ולא העלאת תעריפים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: צריך להבין שבתוך התוכניות יש מנגנונים אוטומטיים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: למשל, זה מתעדכן במדד המחירים לצרכן, כאשר המנגנון האוטומטי הזה אושר על-ידינו בתוך התוכניות כך שאם תעריף מתעדכן, הוא יכול להתעדכן בשיטה הזאת, אבל בפירוש עדכון של תעריף מעבר למנגנון העדכון האוטומטי לא ניתן להיעשות.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: יש מצב בו אנשים עוברים מקבוצת גיל אחת לשנייה בתוך התוכנית ואז המחיר עולה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: הוצאנו לא מזמן הוראה לקופות-החולים שהן צריכות אחת לחצי שנה לדוור בדיוור ישיר למבוטחים ולומר לכל מבוטח בתוכנית כמה הוא שילם לתוכנית.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: ביקשנו מקופת-החולים להבדיל בין מה שהיא גובה עבור הביטוח הסיעודי לבין מה שהיא גובה עבור הביטוח המשלים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: הרבה פעמים אחרי בדיקה מסתבר שחברת הביטוח העלתה את המחיר ולא קופת-החולים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: הדיווח הזה צריך להראות לאדם מה הוא שילם עבור הביטוח המשלים ומה הוא שילם עבור הביטוח הסיעודי.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: הודענו לקופה שברגע שב-אדם עובר מקבוצת גיל אחת לשנייה, היא צריכה להודיע שעקב כך התעריף עלה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: יש שאלה גדולה אם ההוראות שלנו מקוימות.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: לפחות בקופה שאני חברה בה, ולא אחשוף אותה פה, מקבלים וכל רבעון ניתן פירוט השירותים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: האם משרד הבריאות מחייב את הקופות להחזיר כסף לאחר פרק זמן מסוים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: כן, יש הוראה שלי בנושא של מועדים להחזרים כספיים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אנחנו התייחסנו ואמרנו שמשעה שקופה החליטה החלטה חיובית, להחזיר למבוטח כסף, המשמעות שהיא צריכה להחזיר לו את הכסף ללא דיחוי.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: משך ההמתנה המקסימלי, אנחנו כתבנו שהוא לא צריך לעלות על פרק הזמן שנדרש לקופה לעניינים האדמיניסטרטיביים שלה, ובכל מקרה מדובר בפרק זמן שלא יעלה על שלושים יום.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אני נתתי הוראה חד-משמעית לקופות החולים שהעודפים של תוכניות השב"ן הן לא על-מנת לכסות גירעונות בסל הבסיסי והן לא על-מנת שהקופה תעשה אתם מה שהיא רוצה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: העודפים של תוכניות השב"ן הם עודפים ששייכים למבוטחים ובפני הקופות יעמדו בעתיד – ותכף אני אומר מתי – שתי אפשרויות, אם הקופות ימשיכו בצבירת העודפים האלה: או להוריד תעריפים או להגביר זכויות.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: השאלה מתי יבוא היום הזה וכאן אני רוצה מעט להרחיב.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: לכל קופה היום יש שיטת התחשבנות אחרת בין המערכת שנקראת שב"ן לסל הבסיסי.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: כתוצאה מהשיטות האלה לכל אחת יש עודף ואי-אפשר להשוות בין העודפים של הקופות כי שיטות ההתחשבנויות הן אחרות.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אנחנו הולכים למהלך הדרגתי שייקח שלוש שנים שאמור להסתיים ב2005- ובמהלך הזה אנחנו הולכים להסדיר את השיטה שתאמר איך מתחשבנים בין שתי המערכות האלה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אז אנחנו נוכל לבוא ולומר האם העודפים האלה הם עודפים אמיתיים או עודפים שנבעו משיטת התחשבנות.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: בשלב זה העודפים נצברים כעודפים של תוכניות השב"ן.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אני רוצה להצהיר כאן שמדיניות שר הבריאות אומרת שקופות לא יוכלו להמשיך לצבור עודפים אלא העודף הוא העודף של המבוטחים והם יצטרכו או להגביר זכויות או להוריד תעריפים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: בשלב העדין הזה של התוכניות – ואני אומרת שלב עדין כי יש לנו גם את קופת-חולים כללית וגם את קופת-חולים לאומית שמאות אלפי אנשים הצטרפו אליהם בשנים האחרונות לתוכניות שזה שלב טיפה עדין – אנחנו מחכים להתייצבות הכלכלית שלהם.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: עודף כספי לאורך זמן לא יוכל להימשך בלי חזרתו למבוטח באחת משתי השיטות האלה וזו המדיניות שלנו.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: היישום שלה תלוי בפרק זמן שאנחנו נותנים לתוכניות לעמוד על הרגליים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: כמו שאתם יודעים, התוכניות הן תוכניות חדשות.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: כרגע הפרסום כולו על הקופה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: אם קופה עושה שינוי, היא צריכה לדוור בדיוור ישיר למבוטח הביתה כי הוא צריך לדעת על כך.

אמנון כהן: לגבי האזור הגיאוגרפי של המבוטח.

אמנון כהן: אם למשל המבוטח מתגורר ברמלה או בלוד, הוא שייך לאסף הרופא אבל יש לו מידע שרופא מומחה בתחום שהוא צריך נמצא בבית-חולים תל השומר.

אמנון כהן: הוא נתקל בקושי רב לקבל טופס 17 אלא אחרי שבקשתו עוברת דרגים מסוימים של מנהל המחוז ואולי אפילו מנכ"ל קופת-חולים.

אמנון כהן: לפעמים מדובר באדם שעבר תהליך שיקום בבית-החולים תל השומר וצריך לבוא לבדיקה תקופתית אחרי זמן מסוים כאשר לצורך זה הוא לא מקבל טופס 17 אלא אחרי מאבקים מאוד רציניים.

אמנון כהן: רציתי לשמוע על מדיניות משרד הבריאות ושתאמרי לי מדוע צריך בכל בית-חולים לפתוח מרפאות חוץ.

אמנון כהן: אני חושב שזה כפל כי בעיר יש את קופת-החולים השכונתית והמרכזית – ולכל קופות-החולים יש את זה – אבל בנוסף בתי-החולים מחייבים את האדם לאחר אשפוז לבוא לבדיקה במרפאות החוץ שלהם והשאלה מדוע הוא לא יכול לקבל את השירות במקום מגוריו אלא הוא חייב להגיע שוב למרפאות החוץ של בית-החולים.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: לעניין הבחירה של רופא מנהל מחלקה או סגן מנהל מחלקה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: התקשיתי להבין את מהות השאלה שלך.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: בעיקרון בתוכניות האלה יש החזר כספי.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: כמו אמרנו וקודם הסברנו, ההחזר מוגבל למספר מסוים של רופאים שהם מנהלי מחלקות או סגני מנהלי מחלקות.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: לא ברור לי הניואנס שאתה אומר שהרופא מקבל אצלו בבית ואני חייבת לקבל ולראות את הקבילה עצמה או יותר נכון קרני רובין, שהיא המפקחת על פניות הציבור, צריכה לראות את הפנייה כדי להבין את המהות שלה.

מיכל עבאדי-בויאנג'ו: בעיקרון הוא יכול לבחור מנהל מחלקה או סגן מנהל מחלקה, שזה מה שמופיע ברוב תוכניות השב"ן, אבל לא ברור לי למה השאלה אם הוא הולך לקליניקה הפרטית של הרופא.

סופה לנדבר: לדעתי ואני חושבת גם שלדעת חלק מהנוכחים והצופים בבית, אם יש עודפים, קופות-החולים צריכות להרחיב את סל ההטבות שנותנות למבוטחים.

סופה לנדבר: אני חושבת שהפרשנות של קופת-חולים לבחור רופא זה או אחר צריכה להגדיל את מספר הרופאים בכל נושא ובכל ניתוח.

סופה לנדבר: אני חושבת שאת זה אתם צריכים לקחת בחשבון מפני שבעצם מטרת הביטוח המשלים היא להשלים וכמה שיותר.

סופה לנדבר: אני חושבת שהשאלה של חבר הכנסת כהן הייתה באותו נושא, על טופס 17, הרחבה של רשימת המנתחים.

לאה ופנר: אני חושבת שצריך ללכת ולבדוק ניצול של שירות שהקופה מוכרת.

קרני רובין: הבאתי לכאן את הנתונים לגבי קבילות שהגיעו בקשר לשב"ן.

קרני רובין: בשנת 2000 הגיעו בסך הכל 92 קבילות.

קרני רובין: צריך לזכור שבקופות השונות היחס הוא לא אותו יחס של אחוז המבוטחים כמו בעצם הקופה ולכן זה דורש חישוב לגמרי אחר, למי היו יותר תלונות.

קרני רובין: צריך לציין שלמרות שבשנה החולפת, בשנת 2000, היו רק 16 אחוז מהקבילות מוצדקות, הן מבטאות התמרמרות רבה של מבוטחים על חוסר מידע, והמידע זו הבעיה העיקרית, ועל סייגים שמגבילים אותם למרות שבעלונים שהם מקבלים הם לא מצוינים.

קרני רובין: הקבילות היו בנושא גובה ההחזרים, אי-מימון תרופות שאינן כלולות בסל, הזמן שארך עד שקיבלו את ההחזר הכספי.

קרני רובין: דבר חמור היה לגבי ועדות הערר שמצד אחד למבוטחים על-פי חוק יש את הזכות להגיע לשם עם עורך-דין ולהיות מיוצגים בוועדות הערר לגבי ההחלטות, אם כן מגיע או לא מגיע, והסתבר בדיעבד שמבוטחים קיבלו תשובה בה נאמר שמצאו את התביעה שלהם לא מקובלת ועקב כך נדחו.

קרני רובין: הבעיה של תקופת ההכשרה הועלתה כאן באריכות והבעיה של ביטוח סיעודי, הבלבול ואי-הידיעה שביטוח סיעודי הוא לא חלק מביטוח השב"ן, נושא שהועלה כאן כבר בהרחבה.

קרני רובין: אני רוצה לומר כמה דברים לגבי המורכבות של הבעיה ואז להציע כמה הצעות.

קרני רובין: הפוליסות או התקנונים הם דבר משפטי.

קרני רובין: בתור שכאלה, הם מוכרחים להיות מסובכים.

קרני רובין: אני יודעת מניסיון אישי שכאשר אני ניסיתי להבין אם מגיע לי מהשב"ן החזר, לא יכולתי להבין וביקשתי שיעשו סימולציה.

קרני רובין: זאת אומרת, שיעשו בדיקה מול המחשבים, אם אני הולכת לרופא מסוים, מה אני אקבל.

קרני רובין: אז למדתי לראשונה שיש רופאים שהם בהסדר ויש רופאים שהם ברשימה בקופה בה אני נמצאת ושהרופא שאני בחרתי הוא ברשימה ולא בהסדר.

קרני רובין: חייבים להבהיר למבוטחים שבכל מקרה שרוצים להשתמש בשב"ן, חייבים לבדוק את זה בקופה.

קרני רובין: אם לא בודקים, מגיעים למצבים שאנחנו רואים בקבילות של אנשים שלקחו הלוואות ונשארו עם חובות של עשרות אלפי שקלים.

קרני רובין: הייתי רוצה שלקופה תהיה חובה לבצע הערכה כספית של גובה ההחזר הכספי שיינתן למבוטח לפי הבקשה שלו ושהערכה כספית זו תחייב את הקופה להחזר מינימלי מאחר שעל זה מתבסס המבוטח.

קרני רובין: אם את רוצה לעבור ניתוח חלילה, תלכי לקופה ותאמרי שאת רוצה להתנתח אצל רופא מסוים ותשאלי כמה תקבלי מהקופה, מה ימומן על-ידי הקופה ומה לא ימומן על-ידי הקופה.

סופה לנדבר: אנחנו ממליצים לחייב את קופות-החולים לתת חומר הסברה קצר ופשוט.

סופה לנדבר: אני לא מתכוונת לחוברות שניתנות לציבור שרק עורכי-הדין מבינים מה כתוב בהן, אלא אני מדברת על מתן הסברה נכונה לחולים, הסברה קצרה ומאוד מאוד תמציתית.

סופה לנדבר: אנחנו נמליץ על חובת קופות-החולים לדווח למבוטחים על קיום סעיף שמאפשר להן לשנות את הרכב הסל באופן חד-צדדי, לטובה או לרעה.

סופה לנדבר: אנחנו בעד מתן הדיווח בהודעה למבוטח לביתו ולא רק בעיתונות.

סופה לנדבר: צריך לחייב את קופות החולים להתחשב בתקופת ההכשרה ואני חושבת שכל קופה חייבת לקצר את תקופת ההכשרה ולקבל את תקופת ההכשרה של המבוטח שעבר מקופה אחרת.

סופה לנדבר: בגלל מצוקה כלכלית, במידה שאנשים מפסיקים לשלם, יש להתחשב בתקופת ההכשרה.

סופה לנדבר: יש לחייב את כל קופות-החולים לכתוב באותיות גדולות את שמות המנתחים הפרטיים וכי הבחירה אפשרית רק במנתחים להם יש הסדר עם הקופה.

סופה לנדבר: הציבור צריך לדעת איזה רופא הוא יכול לבחור ויקבל טופס 17.

סופה לנדבר: הציבור בבית שכאשר הוא מקבל טופס ביטוח משלים, אצל איזה רופא הוא יכול לעבור ניתוח ואני חושבת שהרשימות צריכות להיות מצורפות לגבי כל נושא ונושא ולגבי כל ניתוח וניתוח.

סופה לנדבר: נציג משרד האוצר לא הגיע אבל נודיע למשרד שהוועדה לא מקבלת את כפל הביטוחים והסברה על כך צריכה להגיע לציבור הרחב.

סופה לנדבר: צריך להפריד בין ביטוח סיעודי לבין ביטוח משלים, נושא שאתם מכירים אבל הציבור לא מכיר אותו.

סופה לנדבר: יש לתת מידע בסיסי באתרי אינטרנט.

סופה לנדבר: אני חושבת שזה כדאי וחשוב לעשות זאת כי ציבור צעיר יכול להתעניין ולדעת את הפרטים.

סופה לנדבר: הציבור צריך לקבל את המידע במלואו.

סופה לנדבר: אנחנו ממליצים על איסור מכירת ביטוחים משלימים באמצעות הטלפון.

סופה לנדבר: הביטוח צריך להימכר פנים מול פנים.

סופה לנדבר: ההסברה יכולה להיעשות באמצעות הטלפון, אבל המכירה צריכה להיות פנים אל פנים.

סופה לנדבר: הוועדה תקיים דיון בנושאים מסוימים שקשורים בבריאות.

סופה לנדבר: אני אאפשר לנציגי קופות-החולים להתייחס לדברים.

דורון כרמי: אני רוצה לברך על העלאת הנושא ואני רוצה להתחייב קבל עם ועדה שכללית שירותי בריאות עושה הכל כדי שהתוכנית הזו תהיה שקופה וברורה ככל שניתן לכל הציבור.

דורון כרמי: אני מתחייב ברמה האישית שלי.

דורון כרמי: אני חוזר ואומר שההתקשרות חייבת להיות התקשרות חוזית בפוליסה, בתקנון.

דורון כרמי: קשה מאוד להתחבר באיזשהו סיפור כי מאחורי סיפור מתחילות אחר-כך פרשנויות.

דורון כרמי: גם לפוליסה שנכתבת בצורה משפטית, בסופו של דבר יש אחר-כך בעיות של פרשנות.

דורון כרמי: לכן אני אומר שכל מי שרוצה להצטרף לתוכנית, לפני הוא מצטרף לתוכנית, שלא יצטרף לתוכנית לפני שהוא קורא את התקנון ומבין אותו.

דורון כרמי: אני אומר בצורה חד-משמעית שכל מי שרוצה לקבל מאתנו תקנון, אנחנו נשלח אליו הביתה ואנחנו אכן עושים זאת.

דורון כרמי: כל מי שמצטרף וכל מי שמבקש להצטרף, אנחנו שולחים תקנון הביתה.

דורון כרמי: אנחנו שולחים בן-אדם שמנסה להסביר מה מכילה התוכנית.

דורון כרמי: יש לנו מוקד שנקרא מוקד כללית כל שמספרו 1,700-707-700 שאליו מתקשרים מדי יום 5,000 אנשים וזה אומר כ120- אלף מבוטחים שמתקשרים מדי יום לקבל אינפורמציה.

דורון כרמי: אנחנו מטפלים בתביעות של חמישים אלף החזרים לאנשים וזה אומר שאנחנו מחזירים עשרות מיליוני שקלים בחודש.

דורון כרמי: לא הכל ורוד ויש עדיין הרבה מה לעשות.

דורון כרמי: אני קורא למשרד הבריאות לפקח עלינו.

דורון כרמי: אנחנו מקיימים כל תקנה שמשרד הבריאות קובע לנו וכל תקנה או חוק שהכנסת תחוקק או תפנה אלינו או שהוועדה הזו תפנה אלינו, אנחנו נבצע אותה ואני מזמין כל אחד מכם לבדוק אותנו ולהעיר הערות.

מיקי הלוי: כל אחד יכול להצטרף.

מיקי הלוי: בחברת ביטוח פרטית לא כל אחד יכול להצטרף.

מיקי הלוי: לשירותים נוספים כל חולה יכול להצטרף.

מיקי הלוי: אם הוא חולה סוכרת, היום הוא יכול להצטרף ומחר לקבל תרופה שלא בסל.

מיקי הלוי: חשוב מאוד לומר את זה.

מיקי הלוי: המחיר הוא כל כך נמוך שאם מישהו משלם שלושה שקלים לביטוח סיעודי, כמובן שאם יש שמונים אחוז מחברי קופת-חולים מכבי שחברים בשירותים הנוספים, אנחנו יכולים לעזור אחד לשני.

מיקי הלוי: אם יש משפחה כמו משפחת אסרף שצריכה תרופה שעולה 10,000 דולר בשנה או אולי אפילו יותר, הם משלמים עבור הביטוח 15 שקלים בחודש.

מיקי הלוי: אם הביטוח יהיה מיועד לנשים שיש להן בעיות פריון לחוד ולאנשים שצריכים תרופות לדלקת פרקים לחוד כל אחד ישלם אלף שקלים בחודש ביטוח.

מיקי הלוי: אם ניתן את הכל לכולם בכל מקום, ניקח אלף שקלים בחודש.

מיקי הלוי: אנחנו לא חברת ביטוח, אנחנו לא מייעדים את זה לקהל יעד אלא אנחנו נותנים לכולם ללא אפליה.

מיקי הלוי: חס וחלילה שנסיט את הדיון הציבורי מהסל הבסיסי ונממן אותו בכספים פרטיים של אזרחים לדברים שהמדינה צריכה לתת להם והם משלמים הרבה מאוד, 4,8 אחוז ממשכורתם, עבור בריאות.

מיקי הלוי: חס וחלילה שיסיטו מהסל הבסיסי לסל של השירותים הנוספים.

מיקי הלוי: אנחנו צריכים לשמור את הסל של הביטוחים הנוספים, של השירותים הנוספים ללוקסוס, לתוספת, לעוד בחירה, לעוד טיפולים, לטיפולים סיניים, לכירופרקטיקה שלא בסל, לתרופות, לטכנולוגיות חדשות שעדיין לא הותקנו בסל הבריאות ויותקנו עוד מעט אבל בינתיים נעזור למשפחת אסרף.

מיקי הלוי: בשביל זה אנחנו קיימים ולא בשביל לתת את הכל לכולם.

מיקי הלוי: יש בארץ 15 אלף רופאים.

מיקי הלוי: בקופת-חולים מכבי עובדים 3,000.

מיקי הלוי: אנחנו לא ניתן לכל אחד ללכת לכל רופא שהוא מכיר בקופת-חולים לאומית, מאוחדת או כללית.

מיקי הלוי: החוק במדינה משייך אנשים וזו בחירה חופשית.

מיקי הלוי: פעמיים בשנה אפשר לעבור לקופת-חולים אחרת.

יואב כהן: ברגע שהאיש עושה את הביטוח, הוא מקבל ביד את הפוליסה - נקרא לזה פוליסה, אבל כמו שאמרה מיקי זאת לא פוליסה אלא זה תקנות של ביטוח – ואם הדבר נעשה בדרך אחרת, נשלחת אליו הביתה כל החוברת עם הפירוט ועם התקנות.

יואב כהן: לגבי פירוט התשלומים.

יואב כהן: נשלחות הודעות למבוטחים עם פירוט התשלומים, כמה היה הביטוח המשלים, כמה היה הביטוח הסיעודי וכל הפרטים מפורטים.

יואב כהן: לגבי ועדת ערר.

יואב כהן: יש ועדת ערר שיושבת אחת לשבועיים או אחת לחודש, בהתאם למספר הפניות, ויש הרבה דברים שנפתרים עוד לפני ישיבת הוועדה כאשר קיימת קדם ועדה.

סופה לנדבר: אני חושבת ששמנו לב שיש עודפים בביטוחים.

סופה לנדבר: אחת מהמלצות הוועדה תהיה שהעודפים האלה יגיעו כמה שיותר מהר לציבור ושייהנה מהם.

סופה לנדבר: מבוטח שמשלם צריך גם ליהנות וליהנות היום, כשהוא זקוק לזה, ולא מחר או מחרתיים.

מיקי הלוי: אנחנו מאוד תומכים במתן התרופה הזו אבל המקום הוא ועדת סל הבריאות.

פנינה גולדשטיין: אני רוצה לחדד מספר סעיפים קטנים.

פנינה גולדשטיין: נושא של רצף זכויות, במאוחדת אין בעיה.

פנינה גולדשטיין: זאת אומרת, מבוטח שבא מקופה אחרת ומציג הוכחה שהוא היה מבוטח בביטוח משלים אחר, מקבל אצלנו את כל השירותים ללא המתנה.

פנינה גולדשטיין: נושא של חיוב להיות בשני הביטוחים, גם זה לא כל כך מדויק.

פנינה גולדשטיין: יש לנו ביטוח סיעודי וביטוח עדיף.

פנינה גולדשטיין: הביטוח הסיעודי הוא ביטוח סיעודי ואין חיוב לשלם עבור שני הביטוחים אלא כל אחד בוחר לו את מה שהוא רוצה, אם הוא רוצה את הביטוח המשלים או אם הוא רוצה את הביטוח הסיעודי.

פנינה גולדשטיין: לגבי פירוט התשלומים.

פנינה גולדשטיין: מבוטחים שמשלמים את התשלומים באמצעות הוראת קבע, לפחות פעמיים בשנה מקבלים פירוט עבור התשלומים שהם משלמים.

פנינה גולדשטיין: יכול להיות – וכאן אני לא בקיאה – שאין הם פירוט שאומר מה הסכום אותו הם משלמים עבור הביטוח הסיעודי ומה הסכום אותו הם משלמים עבור הביטוח העדיף ואני אבדוק את זה.

פנינה גולדשטיין: בנושא הפרסום הטענה מוצדקת.

פנינה גולדשטיין: אני חושבת שבאמת אין מספיק פרסום בשפות הנדרשות.

פנינה גולדשטיין: אני יודעת שעובדים על פרסום בשפה הרוסית וזה לקראת השלמה.

פנינה גולדשטיין: גם בשפה הערבית.

פנינה גולדשטיין: אני לא יודעת אם יש שפות נוספות, אבל בהחלט ראוי לתת את הדעת בעניין הזה.

פנינה גולדשטיין: לנושא בחירה חופשית.

פנינה גולדשטיין: בתקנות שלנו יש סעיף שאמנם מתייחס לתושבי ירושלים אבל בעצם כל מבוטח בקופת-חולים מאוחדת שרוצה ללכת לניתוח באחד מבתי-החולים הציבוריים בירושלים, יכול לבחור איזה מנתח שהוא רוצה, לקבל טופס 17, גם אם הוא גר בדימונה או בקריית שמונה, משלם את התשלום עבור השר"פ ומקבל החזר של שלושים אחוזים מן השר"פ עד תקרה של 2,500 דולר.

פנינה גולדשטיין: זה כתוב וזה מתבצע ורבים רבים מן המבוטחים שלנו אכן עושים בזה שימוש.

פנינה גולדשטיין: אני לא יודעת כמה אנשים, כי לא באתי ערוכה לזה.

סופה לנדבר: אני רוצה להודות לכם.

סופה לנדבר: אני חושבת שהישיבה הסתיימה אבל לא סיימנו את הדיון בנושא.

סופה לנדבר: אנחנו מדגישים בפני משרד הבריאות את נושא הפרסום ודרישה לפרסום והסברה כי אני חושבת שזה עניין חשוב למבוטחים.

סופה לנדבר: אני מבקשת לשים לב לכל הנקודות שהעלינו.

סופה לנדבר: אנחנו נשקול חקיקה או השלמה לחקיקה.

סופה לנדבר: אנחנו ממליצים למשרד הבריאות לשים לב להרחבת רשימות המנתחים וכי כל קופה וקופה תפרסם את הרשימה.

סופה לנדבר: אני חושבת שהעניין ראוי שיבוא לתשומת לב משרד הבריאות.

סופה לנדבר: אני מודה למנהלת הוועדה, ליפעת שעשתה לנו עבודה מצוינת, ולכם שבאתם ושבעצם אתם עומדים במבחן הציבור.

סופה לנדבר: תמשיכו ותנו לציבור את כל התשובות שהוא ראוי להן.

סופה לנדבר: תודה רבה.