הוועדה לקידום מעמד האישה, כנסת 15, פרוטוקול מספר 100, 2000-12-20 09:00

יעל דיין: הדרך, עדיין לא התגברנו על דבר פשוט כמו גשם, וגם לא על התור בכניסה לכנסת; ואינני יודעת אם שר הבריאות אף הוא מעוכב גשם, אבל איני רוצה להשהות את הפתיחה.

יעל דיין: אני דווקא הייתי מעוניינת ששר הבריאות ישמע גם את דברי הפתיחה שלי, אבל אוכל להגיד: "ההפסד שלו".

יעל דיין: אולם, ללא ספק, זה גם הפסד שלי.

יעל דיין: אנחנו מכנסים את הישיבה הזאת במתכונת של ישיבה שנתית לעניין בריאות נשים ותרופות לסל הבריאות.

יעל דיין: אני רוצה לציין מראש שכל התרופות שיוצגו כאן היום, גם תרופות, גם טכנולוגיות, גם התוויות וגם שינוי התוויות, אלה בערך 3 קטגוריות שאנחנו עוסקים בהן - כולן הוגשו לוועדת הסל.

יעל דיין: זאת אומרת שאני אינני ה"צינור" הרשמי להעברת בקשות לסל, אלא אנחנו - כוועדה שעוסקת בבריאותה של האישה - אנו שוקלים מהיבטים שונים ואחרים את עניין סל הבריאות.

יעל דיין: אנחנו איננו אנשי מקצוע.

יעל דיין: ועדת הכנסת איננה של אנשי מקצוע, שממליצה, אבל אנחנו כן מקבלים את החומר הרלוונטי.

יעל דיין: יש עניין שכל פעם "קופץ" ועולה, וזה העניין של COST EFFECTIVE NEST - .

יעל דיין: אנחנו איננו מטפלים בזה כמעט בעיקרון.

יעל דיין: זה גורם מסייע בכלל בבריאות.

יעל דיין: כמו בעניינים אחרים, אבל העובדה שמשהו הוא בעל עלות שהיא בסופו של דבר מייצרת רווח במיתאם, זה לא ענייני - כדי שלא להגיע בסופו של דבר ולהגיד שזה יקר; או אז, אנחנו נוותר כאן על הבריאות.

יעל דיין: מבחינתי ה-COST EFFECTIVE NEST נמדד במושגים של בריאות האישה, ואם זה עולה יותר - אבל זה היחיד מסוגו, אני בכלל אינני נכנסת להשוואות או להורדת הדבר משום היותו יותר יקר.

יעל דיין: אנחנו עברנו את ההתלבטויות האלה עם ה- RECEPTIN והכנסתו לסל, ועם כל תרופה יקרה מאוד יש ויתור - לא שאין מכניסים אותה, אלא שמצמצמים את ההתוויות; ולכן בשני דברים שנכנסו בשנה שעברה לסל, גם בנושא של FOSLAN ADISTA וגם בנושא של ה- RECEPTIN, מדברים היום על הרחבת ההתוויה.

יעל דיין: האישה תעשה מגיל 65, ועל פי תוצאה שהיא מדידה, במקרה הזה נאמר מינוס 3.5 - על פי התוצאה תקבל האישה לפי הסל את התרופות המתאימות.

יעל דיין: אנחנו מדברים על מניעה וטיפול באוסטרופורוזיס.

יעל דיין: הרחבת ההתוויה באה לומר במקרה הפשוט ביותר: לא מגיל 65, אלא אנחנו מבקשים ודורשים על פי הנתונים שמגיל 50, פעם ב5- שנים אישה תהיה זכאית לתשלום בעבור הבדיקה של צפיפות העצם.

יעל דיין: זה "הרחבת התוויה".

יעל דיין: ב REZEPTIN-יש התוויות שאומרות: אישה אחרי שהיא תקבל איקס טיפולים בתרופות מסוימות, רק אחר כך, במידה שהתרופות האלה לא פעלו ולא הביאו להקלה, רק אחר כך היא תהייה זכאית לקבל REZE

יעל דיין: PTIN, שזאת תרופה יקרה, כפי שאתה יודע.

ואני אומרת: מאחר שאתמול הונח בפני הציבור דוח העוני - הוועדה לקידום מעמד האישה עוסקת באי רצון, אבל בכורח מוחלט, בעניין של דוח העוני, משום שיש יותר נשים עניות מאשר גברים עניים.

ואני אומרת: מרכיב ענק בדוח העוני בסטטיסטיקה הוא משפחות חד הוריות.

ואני אומרת: בין הקשישים שהם מספר אחת בעניים - יש יותר נשים.

יעל דיין: נשים, קשישים, ילדים - שזה פועל יוצא מנשים, אבל משפחות חד הוריות יותר מאשר גברים.

יעל דיין: אף במגזר הערבי, שהוא די מוביל בדוח העוני, הנשים הערביות "מככבות" יותר מאשר הגברים.

יעל דיין: לפיכך, בשבוע הבא הוועדה תשב בהתייחסות לדוח העוני, ומאחר שיש כאן הרבה אנשי מקצוע רפואיים, אני רוצה לומר לכם שאחד העניינים שאנחנו מעלים הוא: נשים - בריאות ועוני.

יעל דיין: נשים עניות פחות בריאות מנשים שאינן במצוקה כלכלית, וזה דבר איום ונורא - זה שבנוסף להיותה אישה מתחת לקו העוני, היא גם ענייה וגם פחות בריאה.

יעל דיין: זה קורה בחברה שיש בה חוק בריאות ממלכתי, ושאמורה לדאוג לא רק לרווחה - אלא גם לבריאות.

יעל דיין: השילוב הזה, בעיקר נשים, שבכל אופן יש להן גם בעיות בריאות וגם עדיפויות בריאותיות: הן הרות; הן יולדות; הן מגדלות ילדים.

יעל דיין: אני לא אגיד שגבר לא בריא זה דבר טוב, אבל אישה לא בריאה מנקודת הראות שלנו, שזה פועל יוצא ממצב כלכלי - אנחנו רואים בזה פגע חברתי איום ונורא.

יעל דיין: בשבוע הבא אנחנו נעשה את המיתאם בין עוני ובריאות נשים.

יאיר פרץ: המסקנות.

יעל דיין: שהוא חדש, זה עניין תרומת הביציות.

יעל דיין: הוועדה הזאת מטפלת בחקיקה של הפריה חוץ גופית.

יעל דיין: השר לשעבר, השר בניזרי, פשוט נתן את ה"דחיפה" העיקרית לחקיקה הזאת - הקים מועצה, ועדה ציבורית מקצועית, שעסקה במשך כשנה בעניין תרומת הביציות, בהתבסס על חוק של הדוקטור אחמד טיבי ושלי.

יעל דיין: קיצור הדרך הוא שאנחנו הולכים לאשר תרומת ביציות מנשים שאינן נמצאות בטיפולי פיריון, עם כל הקטגוריות וההגדרות שמתבקשות שם.

יעל דיין: כרגע, ביחס לסל, אנחנו עושים תמחור של העלות של תרומת ביציות ממתנדבות - העלות שתתחלק בין קופות החולים, הסל ומשרד הבריאות.

יעל דיין: אלה אינם סכומים ש"בשמיים".

יעל דיין: לעומת זאת כל העניין הזה יפתור תור של כ2,000- נשים שמחכות לתרומת ביציות ויוכלו לקבל את זה.

יעל דיין: ניגש ישר לשורת התרופות.

יעל דיין: ניסיתי לחלק אותן לפי קבוצות: הקבוצה הראשונה היא תרופות שקשורות בפריון, או אם נגדיר זאת להפך - מניעת אי פריון, או מאבק רפואי באי פריון.

יעל דיין: התרופה הראשונה שעל הפרק כאן היום היא EGONAL-F.

ברי קפלן: שחלה ברפואה בעקבות זה שגילו את ההורמון שהוא ה-H0.

ברי קפלן: נשים מבוגרות אחרי גיל המעבר, מאחר שהשחלות שלהן הפסיקו לפעול, ההיפרופיזה "לא הבינה מה קורה" והתחילה להפציץ את השחלות בהורמון ה-H0, כאילו לעורר אותן מחדש - ללא הצלחה - והרמה הגבוהה הזאת בדם התבטאה ברמה גבוהה בשתן; ולכן במשך השנים, עם הפיתוח והפיתוחים, התחילו… הרבה מאוד כאן בארץ.

ברי קפלן: דרך אגב, מר ברונו נונלפד היה בין המובילים הראשונים שהובילו בעניין הזה ואספו שתן מנשים בגיל המנופאוזה, ומהשתן הזה מיצו את הורמון ה-H0 - שהוא ראשי תיבות של FOLICOLAR HORMON, כלומר הורמון שמגרה את השחלה לייצר ביציות - והעניין הזה של ה-H0 מתבטא בתרופה שכולנו מכירים בשם PRGONAL.

ברי קפלן: את ה-PRGONAL צריך עוד היום להזריק בזריקות לתוך השריר, והן היו צריכות להינתן על ידי אחות בקהילה או בבית חולים - בחדר מיון, תלוי באיזה יום ובאיזו שעה.

ברי קפלן: בשבת היה יותר קשה; ביום שישי בערב היה מאוד קשה - ובכלל הרבה רופאים רצו לתת את הטיפול בשעות אחרי הצוהריים המאוחרות והערב, בזמן שהמרפאות היו סגורות.

ברי קפלן: התרופה הייתה מיוצרת משתן, כפי שאמרתי לכם.

ברי קפלן: בשנים האחרונות הפחד ממוצרי דם ושתן הלך ועלה בעקבות האיידס וכוליה, ולכן התחילו לפתח מוצרים, שהם מוצרים בנויים גנטית ועשויים במעבדה במבחנה ולא על ידי איסוף שתן, מה שקוראים רקומביננטים.

ברי קפלן: ברקומביננטים האלה הביאו למוצר EGONAL-F, שהוא מוצר שדומה ל-PERGONAL, שצריך אותו בכמות הרבה יותר קטנה כדי להביא לאותה תוצאה של גירוי שחלתי שיביא לביוצים, לפוריות ולפיריון.

ברי קפלן: התרופה יכולה להינתן גם דרך העור – כלומר: האישה יכולה להזריק את זה לעצמה; היא איננה צריכה עזרה של אחות, והיא יכולה לעשות את זה לבדה בבית, ולכן אין היא תלויה באנשים אחרים במתן התרופה.

ברי קפלן: כמות האמפולות ליום היא פחותה בהרבה לקבלת אותה תוצאה מאשר ב-PERGONAL, וגם במקביל ל-METRODIN -שזאת תרופה שגם היא ניתנת דרך העור; גם שם ראו הצלחה של 30 אחוז יותר על ידי ה-EGONAL-F.

ברי קפלן: ה-EGONAL-F היא תרופה של ה-H0 שעשוי כבר לא משתן, והניתן בצורה יותר קלה, בצורה כזאת שהאישה עצמה יכולה להזריק אותה.

ברי קפלן: כיום זה נמצא במספר קופות חולים בשימוש של אלה שיש להן ביטוחים מושלמים, משלימים, "משתלמים…", "מגן" וכדומה.

ברי קפלן: לקהלן הרחב אין יכולת, בלי תשלום כספי, להשיג את התרופה – שאני, בתור רופא שמתעסק גם בפיריון, מאוד ממליץ עליה.

יעל דיין: בהחלפות.

יעל דיין: אם התרופה קיימת היום בסל - בשביל זה יש ועדת סל.

יעל דיין: יש התפתחות כל הזמן.

יעל דיין: יש תרופות שמוכחות כטובות יותר.

יעל דיין: ברור כשמש שבסופו של ה"סיפור", הסל של מחרתיים לא ייראה כמו הסל של אתמול.

יעל דיין: ענייננו לבוא ולהגיד: אנא, הכניסו את EGONAL-F, כי זה נמצא כמאפשר יותר הריונות, יותר ביציות - בכל מושגי הפריון הוא טוב יותר, בטוח יותר, נקי יותר - וכל מה שקשור בזה.

יעל דיין: התהליך של סינתוז כמובן שיחליף את המוצרים הטבעיים במקומות שאפשר, גם בגלל ה"ניקיון" של החומר שמקבלים - וגם בגלל הכמות.

יעל דיין: אני קראתי בחומר כמה טונות של איסוף שתן צריכים, ותהליך ניקוי השתן שצריכים, וכן הלאה - כדי לקבל את ה-PERGONAL.

יעל דיין: אנחנו איננו באים לוועדת הסל ו"מוציאים" ממנה תרופות - זה השיקול של ועדת הסל.

יעל דיין: אבל ברור שככל שיש התפתחות, אנחנו מניחים שהחישוב - גם הכלכלי וגם הבריאותי - לא יהיה רק תוספת תרופות לסל.

יעל דיין: יש תוספת תרופות לסל, וועדת הסל צריכה להחליט איזה "ישן" הם "מוציאים מפני חדש"; וזה לא ענייננו - אנחנו איננו עושים "קמפיין" נגד משהו.

יעל דיין: אנחנו אומרים: בעד משהו יותר טוב - במקרים מסוימים ה- COST EFFECTIVE NEST הוא מוכח - ואנחנו כאן ממליצים בידיעה מוחלטת שככל שנכנסות תרופות אחרות שממלאות את כל הצרכים של תרופה ישנה שהיא פחות טובה, אזיי התהליך הוא הוצאת תרופות ישנות.

יעל דיין: אמרתי שאני אערבב את התרופות "פרופר" יחד עם טכנולוגיות, וכאשר אנחנו מדברים על ENTER GEL, אנחנו מדברים למעשה - ואני חושבת שכך זה הוגש לסל - בבקשה לטכנולוגיה, כמובן כאשר היא קשורה בתרופה.

יעל דיין: אנחנו מדברים על תופעת ההידבקויות.

יעל דיין: הוועדה הזאת קיבלה את זה על עצמה, כי יש פי 6 נשים שסובלות מהידבקויות מאשר גברים שסובלים מכך.

יעל דיין: זה נותן לי את האפשרות להכניס את זה בתביעות לסל שקשורות בהידבקויות של רחם, חצוצרות וכדומה.

מריק גלזרמן: התחום שאפשר להגדיר אותו כ"רפואה מונעת".

מריק גלזרמן: ברפואה מונעת בדרך כלל קשה יותר להכניס טכנולוגיות או תרופות, משום שאנחנו משקיעים במשהו שעשוי לבוא בעתיד או שלא יבוא בעתיד.

מריק גלזרמן: בארץ מתבצעים בשנה כ1,500- ניתוחים, וזאת הערכה זהירה מאוד, של "ניתוח בטן" - לפרהטומיה, "פתיחת בטן" – לפרהסקופיה שהיא השיטה היותר חדישה לניתוחים בחלל הבטן ללא פתיחת בטן רחבה.

מריק גלזרמן: במסגרת הניתוחים האלה אנחנו מטפלים במגוון רחב של דברים, של בעיות.

מריק גלזרמן: אנחנו נמצאים במדינה שרמת הרפואה בה גבוהה מאוד, ואנחנו מאושרים שהרוב המכריע של הנשים משוחררות הביתה במצב טוב - ואנחנו שמחים על כך.

מריק גלזרמן: על אודות מה שקורה לאחר מכן, אנחנו יודעים מעט מאוד; כי עם סיבוכים עקב ניתוחים, שאינם קשורים ישירות למערכת המינית, הן בדרך כלל אינן מגיעות אלינו.

מריק גלזרמן: הן מגיעות או אלינו או לרפואה כירורגית - לבתי חולים אחרים, למחלקות אחרות, ואין רישום כולל במדינה שיכול לתת לנו מעקב לאורך שנים רבות; אף לא לאורך זמן מועט.

מריק גלזרמן: מהספרות אנחנו יודעים שחלק בלתי מבוטל של ניתוחים בחלל הבטן, אם זה לפרהטומיה, ואם זה פתיחת בטן – לפרהסקופיה - לאחר מכן מאופיינים על ידי יצירת הידבקויות; וכמו שחברת הכנסת יעל דיין אמרה, זה אצל נשים קורה פי 6 מאשר אצל גברים, ולכן אנחנו ב"מעמד האישה" ולא ב"מעמד הגבר"…; אבל גם שם יש מקום לדבר על כך, אם יש ועדה כזאת… חלק בלתי מבוטל של המטופלות שלנו מגיעות לאחר מכן עם סיבוכים קטנים או סיבוכים גדולים, שכולם קשורים להידבקויות בחלל הבטן.

מריק גלזרמן: הסיבוכים האלה יכולים להתבטא בכאבים - האישה הולכת מרופא לרופא - יכולים להתבטא בעד לחסימת מעיים - שדורשת ניתוח נוסף; והנשים האלה, במספר די גבוה, מגיעות לניתוח נוסף אם הן כבר מתאשפזות, וזה גם מגיע לכדי כל אותן בעיות המוגדרות "בגדול" כבעיות פוריות, בעיות פוריות על רקע מכני.

מריק גלזרמן: הטכנולוגיה שאנחנו מדברים עליה היא טכנולוגיה המיועדת למנוע את ההסתבכות הזאת, על ידי טיפול בזמן הניתוח.

מריק גלזרמן: אין ניתוח שבו אנו איננו פוגעים בפריטונאום.

מריק גלזרמן: פריטונאום זה הרקמה העדינה שעוטפת את חלל הבטן.

מריק גלזרמן: בכל ניתוח אנחנו פוגעים בה.

מריק גלזרמן: כאשר אנחנו פוגעים בשלמות הפריטונאום, יש לאחר מכן - כמו בכל מצב שפוגעים בשלמות של רקמה - תהליך של ריפוי.

מריק גלזרמן: התהליך של הריפוי, במידה שזה קורה, הוא תוך שבוע בערך; ואם הריפוי איננו ריפוי אידיאלי - ולרוב הוא איננו אידיאלי - נוצרות הידבקויות.

מריק גלזרמן: תלוי איפה ההידבקויות האלה נוצרות - בכך תלוי מה יהיו אחר כך התופעות.

מריק גלזרמן: אנחנו יכולים לעשות ניתוח מושלם, אבל הגוף עושה את הצלקות, הגוף הוא העושה את ההידבקויות; וזה לא כל כך קשור, או מעט קשור, בטכניקה הניתוחית – זה פשוט קורה.

מריק גלזרמן: הרעיון מאחורי הטכנולוגיה הזאת הוא פשוט מאוד.

מריק גלזרמן: אם ניתן להפריד בין רקמות על פני שטח שאיננו חלק, אם אפשר להפריד ביניהן בצורה מכנית, לפחות תוך שבוע או תוך מספר ימים, אזיי האפשרות שהשטחים האלו יעברו תהליך של הידבקות - הולכת וקטנה.

מריק גלזרמן: יש הרבה שיטות, והשיטה שאנחנו מדברים עליה עכשיו היא פשוט הכנסה של חומר נוזלי שהוא עם צמידות גבוהה, שהוא לא ייספג תוך יום יומיים - אלא תוך שבוע; וזה אותו פרק זמן שהרקמה הפריטוניאלית, הרקמה הדקה הזאת, צריכה אותו כדי לעבור תהליך של ריפוי.

מריק גלזרמן: אנחנו צריכים רקמה שלא יהיו לה תופעות לוואי, ושתיספג אחרי התקופה הזאת - לא תישאר; ושיהיה קל להכניס אותה לחלל הבטן.

מריק גלזרמן: והטכנולוגיה שפה מוצעת, ה-ENTER GEL, עונה על הדרישות האלה, וישנן עבודות בספרות - כבר די רבות - שהראו בצורה חד משמעית שהשיעור של יצירת הידבקויות פוחת במעל 90 אחוז מהמקרים.

מריק גלזרמן: אחת התופעות של יצירת הידבקויות היא כמובן אי פוריות של האישה, והיום חלק גדול של האי פוריות, חלק הולך וגדל שנקרא "אי פוריות בקרב נשים", הוא תוצאה ישירה של הידבקות.

מריק גלזרמן: מה שפה עומד לשיקול דעת הוא הכנסת טכנולוגיה - שהיא גם כרוכה בעלות מסויימת, ולא קטנה - בזמן הניתוח, שהפירות של אותו הניתוח לאו דווקא נזקפים לזכות אותה המחלקה שמנתחת.

מריק גלזרמן: היא מורידה באופן ניכר מאוד את טיפולי הפוריות לאחר מכן, טיפולים של אשפוז לאחר מכן וכל הסבל שקשור לכך.

מריק גלזרמן: אם באים ועושים את השיקול הכלכלי עכשיו, צריך לשקול לא רק את ההוצאה המיידית של הכנסת ה-ENTER GEL לתוך חלל הבטן, אלא את החיסכון בימי עבודה, בסבל, בהוצאות לפוריות, בהוצאות לניתוחים חוזרים - לאורך לא שנה, אלא הרבה שנים.

מריק גלזרמן: לכן אנחנו ממליצים לכלול את התרופה הזאת בסל השירותים – ולמנתחים: להשתמש בה.

יעל דיין: GEL?

מריק גלזרמן: הנראה כמו רקמה שגם היא נספגת, ששמים אותה על דפנות האגן, במקום שיש חשד להיווצרות הידבקות.

מריק גלזרמן: יש חומרים אחרים, שהם יותר מסובכים לשימוש - אבל למען האמת, אין משתמשים ברוב המחלקות בשום דבר; משום שהשימוש בכלים, בתרופות, בטכניקה - שהיא איננה מיועדת לאותו הניתוח, לטיפול האקוטי באותה האישה - "לא משתלם", כי אין אנו רואים את התוצאות המיידיות.

מריק גלזרמן: זה אותו הדבר כמו: מדוע קו העוני כל כך גבוה?

מריק גלזרמן: כי אין משקיעים בחינוך בתקופת הכהונה הזאת - משום שמי שייהנה מזה מבחינה פוליטית יהיה מי שישלוט בתקופת הכהונה השלישית-הרביעית… אותו הדבר גם כאן.

יעל דיין: שקשור בפריון, כי הדברים האלה הם מונעי אי פריון, אלא שאינם מעודדים ישירות, שאינם טיפול הורמונלי; או אז, אנחנו מדברים כאן גם על טכניקה.

יעל דיין: אתה הזכרת שהטיפול הוא חד פעמי, והטיפול הוא למעשה טיפול מונע - מה שאתם מציעים או עושים בפועל זה להכניס את החומר הזה בזמן הניתוח מבלי חדירה נוספת, על פי סטטיסטיקה של הידבקויות.

יעל דיין: אתה אינך מחכה שתהיה ההידבקות, ואחר כך אתה מביא אצטון לפרק את זה, אלא אתה שם למעשה את החומר המונע הידבקות; כפי שאמרתי זה חד פעמי, וכמובן - במקרים כאלה הבקשה להכנסה לסל היא לאפשר על פי אינדיקציה מאוד רחבה, שתאפשר בכל ניתוח שיש בו סיכון של הידבקויות, להכניס את ה-ENTER GEL לחלל או למקום שאליו אתם מכניסים את זה.

יעל דיין: האם זה גם מפריד דברים אחרים, או שזה רק בפנים הבטן?

מריק גלזרמן: פשוטה ומכניסטית.

מריק גלזרמן: המעיים ואברי הבטן הפנימיים "ישחו בתוך אגם", ויימנע מהם להידבק; הם לא יהיו צמודים זה לזה, כל עוד תהליך הריפוי של אותה השכבה של שעוטפת את חלל הבטן לא הסתיים.

יעל דיין: הורמונלית, ואחר כך דיברנו על ג'ל מפריד בפנים הבטן, ועכשיו אנחנו מדברים על התקן.

יעל דיין: כפי שאמרתי - זה מגוון, אבל אנחנו מובילים לאותה מטרה.

יעל דיין: ה-MIRENA היא התקן תוך רחמי, והכוונה שלו זה לגרום להפחתה של הדימום הכבד הוויסתי.

יעל דיין: מלבד האינדיקציות וכן הלאה, אני מבקשת לדעת אם זה מחליף משהו קיים, וגם במקרה הזה - למי זה מומלץ; זאת אומרת: האם נותנים את זה לפני, או כאשר יש דימום כבד מקבלים את זה?

יעל דיין: האחוזים שהועברו אליי של הקטנת הדימום הם פשוט מדהימים.

יעל דיין: אני מקבלת חומרים, ואני קוראת אותם, מתפעמת ומתרגשת, אבל כמובן שאין לי הכלים המדעיים לבדוק.

יעל דיין: אני מאמינה בנכונות הדבר.

אידה אמודאי-שיבול: מאוד להתקן הרגיל.

אידה אמודאי-שיבול: השינוי הוא שיש לו תוספת של הורמון שנקרא PROGESTERON.

אידה אמודאי-שיבול: היתרון של ה- PROGESTERON - ברגע שהוא מופרש במינון הנמוך הקבוע בתוך הרחם, הוא גורם לאי גדילה סדירה של רירית הרחם, ועל ידי כך הוא עוזר למניעת הדימומים.

אידה אמודאי-שיבול: אנחנו מדברים במקרה זה לא על דימומים על רקע של שרירנים או פתולוגיות אחרות ברחם.

אידה אמודאי-שיבול: מדובר רק בדימומים שאין להם סיבה כלשהי אחרת, שיכולים להיות איזה שהוא חוסר איזון הורמונלי, בין היתר.

אידה אמודאי-שיבול: יש טיפולים היום, והטיפולים יכולים להיות תרופות, בין היתר ה- PROGESTERON עצמו במינונים גבוהים ביותר, אשר גם גורמים לאישה תופעות לוואי - ובדרך כלל לא תמיד מצליחים לעזור.

אידה אמודאי-שיבול: צריך לקחת את זה לזמן ארוך - חודשים רבים.

אידה אמודאי-שיבול: יש טיפולים של תרופה שעוזרת בקרישת הדם, ויש טיפולים כירורגיים שהם הטיפולים של הרס רירית הרחם, והטיפול הדיפיניטיבי - שהוא הוצאת הרחם, והיום נשים רבות מגיעות לשלב של הוצאת הרחם.

אידה אמודאי-שיבול: היום יותר ויותר נכנס החלק של ההיסטרוסקופיות, אבל כל הדברים האלה דורשים בכל זאת פעולה כירורגית, הרדמה, חדר ניתוח - עלויות די גדולות - ונשים רבות אינן מעוניינות כל כך להגיע להוצאת רחם כטיפול סופי.

אידה אמודאי-שיבול: הטיפולים התרופתיים לא כל כך יעילים וגם מלווים בתופעות לוואי רבות ובתלונות של הנשים, שחוזרות למרפאות, וחוזרות ומתלוננות על הדימומים ועל אי הנוחות בחיי היום יום - וההפרעה באיכות החיים הולכת וגדלה.

אידה אמודאי-שיבול: ה- MIRENA לסוג הזה של נשים נוחה ביותר.

אידה אמודאי-שיבול: ההכנסה שלה היא במרפאת הרופא, מיומנות שכל גינקולוג רוכש אותה במהלך ההתמחות שלו.

אידה אמודאי-שיבול: נכון שיש מספר חודשים של אי נוחות מבחינת דימומים קלים, ON AND OFF, שבאים והולכים, אבל אחרי שלושה חודשים ויותר, אחרי חצי שנה, היעילות שלה הולכת וגדלה.

אידה אמודאי-שיבול: יש נשים שמגיעות למצב שאין להן דמם בכלל, כאשר אין זה עובד באמצעות השפעה על השחלה - זה איננו עובד באופן סיסטמי.

אידה אמודאי-שיבול: הספיגה הסיסטמית שלה היא קלה ביותר, ולכן תופעות הלוואי שנשים חשות עם התרופות דרך הפה שהן נוטלות, הן הרבה פחותות בשימוש ב- MIRENA.

אידה אמודאי-שיבול: יש בזה נוחיות - אין צריעים לחשוב וליטול תרופה, ואין סובלים.

אידה אמודאי-שיבול: חלק גדול מהנשים נהנות מההתקן הזה.

אידה אמודאי-שיבול: ההתקן הוא טוב לחמש שנים.

אידה אמודאי-שיבול: היעילות שלו אחרי חצי שנה היא טובה מאוד.

אידה אמודאי-שיבול: נכון שפה ושם יש מקרים שזה "לא הולך", אבל ברוב המקרים היעילות גדולה.

אידה אמודאי-שיבול: הנשים מאוד מרוצות, זה חוסך מהן גם תרופות, חוסך להן כריתת רחם, פעולות כירורגיות…

יעל דיין: רחם".

אידה אמודאי-שיבול: למנורגיות קשות, אחרי ניסיון כזה או אחר, עם קצת PROGESTERON, זה: 'גברת, תוציאי את הרחם, אין מה לעשות; את בגיל 40 פלוס - גמרת ללדת'.

יעל דיין: הדימום הכבד מבחינת גילים?

אידה אמודאי-שיבול: המנואופאוזה, או פרימנואופאוזה, או אף קודם.

אידה אמודאי-שיבול: יש גם בחורות מאוד צעירות שסובלות ממנורגיות, אבל אז אנחנו נותנים להן גלולות.

אידה אמודאי-שיבול: אנחנו מדברים על נשים שפלוס-מינוס בין 30 ל40- פלוס.

אידה אמודאי-שיבול: חלק מהן גם עוד רוצות הריונות.

אידה אמודאי-שיבול: ברגע שאני עושה לה ABLATION, אני פוגעת בסיכוי שלה להרות שוב.

אידה אמודאי-שיבול: מן הצד האחר, אני אינני יכולה להבטיח לה לגמרי שהיא לא תהרה.

אידה אמודאי-שיבול: כך שהיעילות של ה-ABLATION, לדוגמה, היא פחות טובה במקרים האלה.

אידה אמודאי-שיבול: לעומת זאת, אם היא מחליטה אחרי 3-4 שנים, אחרי איכות חיים טובה, בכל זאת שהיא רוצה הריון נוסף - מוציאים את ההתקן, הרירית חוזרת לקדמותה, והיא יכולה עדיין להרות.

אידה אמודאי-שיבול: זה איננו טיפול סופני.

אידה אמודאי-שיבול: אינני לוקחת ממנה דברים נוספים שהיא טרם החליטה עליהם כרגע - כמו תכנון המשפחה.

יעל דיין: לזה, אבל ברור שדברים שהם חד פעמיים או אחת ל5- שנים - בין אם זה הג'ל או ה- MIRENA, ברור שהעלות שלהם צריכה להיות מחושבת חד פעמית או מחולקת על פני מספר שנים, וזה משנה לגמרי אם אנחנו עושים חישוב פר סל שנתי על בסיס של נתונים של עד כמה הלקוחות או עד כמה נשים זקוקות לזה.

יעל דיין: אני רוצה להדגיש שאנחנו מדברים על סכומים במושגים של תקציב שנתי, סכומים קטנים מאוד, לעומת דברים כמו ה- REZE

יעל דיין: PTIN, שהבעיה לגביהם הייתה גם כספית, כי דובר בסכום שהוא מעל ומעבר לסכומים הרגילים שאנחנו מדברים עליהם היום.

ברי קפלן: באה במקום התקן תוך רחמי.

ברי קפלן: בהיותה כזאת, יש בה הרבה פחות הריונות מחוץ לרחם, יש בה הרבה פחות PID, דלקת של האגן, ובעקבות הקטנת הדימומים היא גורמת להרבה פחות אנמיות של נשים הסובלות בעקבות התקן תוך רחמי רגיל מדימומים יותר גדולים ממה שיש להן במחזור רגיל - ולכן הן מגיעות לאנמיות יותר קשות; ובזכות ההקטנה של הדימום הרחמי, יש להן הרבה פחות אנמיות.

ברי קפלן: או אז - גם פחות אנמיות, גם פחות הריונות מחוץ לרחם וגם פחות זיהומים באגן.

אידה אמודאי-שיבול: המניעה, שהוא מעולה, והרבה נשים נהנות ממנו.

אידה אמודאי-שיבול: התייחסנו רק לחלק של המנורגיות - של ההקלה במנורגיות.

חנה קטן: בגילי הבלות, שזקוקות להגנה של PROGESTERON.

חנה קטן: אז הן יכולות "להתגלש" מהמצב של מנורגיות בטרמנאופאוזה למצב של הגנה על הרחם במנאופאוזה, וכך אנו מונעים את התופעות הסיסטמיות של ה-PROGESTERON.

יעל דיין: דתיות וחרדיות.

יעל דיין: האם יש בעיה עם זה מבחינת היותו אמצעי מניעה?

חנה קטן: כריתת רחם, שלפי חלק מהפוסקים נחשבת לסירוס.

חנה קטן: זאת אומרת שאנחנו מאפשרים לאישה יכולת ללדת, גם אם היא בעצם לא הייתה יולדת בגיל הזה - אזיי זה בוודאי עדיף.

יעל דיין: לעניין של שינויי התוויות, יש עוד עניין שהוא נלווה כאן, וזה ה-MOEXPRIL.

יעל דיין: בעצם הלכנו די כרונולוגית - מנשים, פריון, EGONAL - עברנו לדברים שהם יותר של גיל הביניים.

עמוס פינס: גיל המעבר" של קופת חולים מכב"י, ואני עוסק הרבה בתחום של גיל המעבר.

עמוס פינס: אני גם חבר בוועד האגודה הישראלית, בוועד האגודה האירופאית ובוועד האגודה הבינלאומית לגיל המעבר.

עמוס פינס: תכשיר שנקרא MOEXPRIL, שהוא תכשיר ליתר לחץ דם מקבוצה של ה-AC HEBITORS; זאת איננה קבוצה חדשה.

עמוס פינס: יש תרופות נוספות מאותה קבוצה; אבל אנחנו כאן מעמידים לדיון תרופה שהייחוד שלה הוא בזה שהיא מכוונת לאוכלוסייה של נשים בגיל המעבר עם יתר לחץ דם.

עמוס פינס: צריך לזכור שיתר לחץ דם בנשים, כמו בגברים, הוא מחלה מאוד "רעה", המובילה במשך השנים לשכיחות יתר של אירועי "סטרוק" (שבץ) והתקפי לב.

עמוס פינס: לכן מאוד חשוב, כמובן, לשמור על לחץ הדם ברמה המיטבית, ובכך לנסות ולהגן על החולים בלחץ דם מפני אותם אירועים קרדיו-וסקולריים.

עמוס פינס: בנשים יש בכל זאת איזה שהוא היבט מיוחד לגבי יתר לחץ דם בגיל המעבר.

עמוס פינס: יתר לחץ דם בנשים בגיל המעבר מלווה הרבה פעמים בעוד הפרעות מטבוליות, כגון: שכיחות יתר של סוכרת, של השמנה, של עמידות לאינסולין, של שינוי בפרופיל הליפידים - כלומר שומני הדם.

עמוס פינס: כל הדברים האלה למעשה קשורים בלחץ דם או מופיעים ביחד עם לחץ דם פעמים רבות, וגם הם מהווים גורמי סיכון בפני עצמם לאותן מחלות קרדיו-וסקולריות.

עמוס פינס: בשנים האחרונות נוצרה איזו שהיא תסמונת שאנחנו קוראים לה: "התסמונת המטבולית של נשים בגיל המעבר", משום שהתברר שהתקופה של הכניסה לגיל המעבר וההפסקה של ייצור הורמוני המין על ידי השחלות מעודדת הופעה של הפרעות מטבוליות שונות, שאת חלקן הזכרתי - כמו עלייה בכולסטרול ובטריגיליצרידים או עמידות לאינסולין, אבל יש גם שינויים בפקטורי קרישה למיניהם, בסמנים שונים - כמו הומוצינסטאין - ועלייה בסמנים שונים, שכולם מכוונים לכיוון של סיכון יתר למחלות לב וכלי דם.

עמוס פינס: התסמונת הזאת, כיוון שהיא במיוחד מופיעה בנשים בגיל המעבר, אכן נקראת MENOPOSE METABOLIC SINDROME.

עמוס פינס: מאוד חשוב לבדוק בנשים שנמצאות בגיל המעבר ונוטלות תרופות כאלה ואחרות, אם אותן תרופות הן לא רק יעילות להתוויה שבגללה אנו נותנים את התרופה, אלא גם אם הן אינן "מקלקלות" אחד מהפרמטרים המטבוליים, שבעקבותיו עלולה להיות עלייה בסיכון למחלת לב וכלי דם.

עמוס פינס: זאת בדיוק הנישה (גומחה) שהחברה שמייצרת את ה- MOEX

עמוס פינס: PRIL החליטה מלכתחילה להיכנס אליה.

עמוס פינס: כלומר: לא להסתפק בכך שהתרופה היא מקבוצת ה-AC HEBITORS , כמו תרופות אחרות יעילות להורדה של לחץ דם, אלא לבדוק באופן ספציפי בנשים, ובמיוחד בנשים בגיל המעבר, אם התרופה הזאת איננה מקלקלת באחד הפרמטרים הנוספים שקשורים לתסמונת המטבולית הזאת של גיל המעבר.

עמוס פינס: למעשה, חברת התרופות הזאת יצרה סדרה של מחקרים קליניים שבדקו באופן שיטתיי את ההשפעה של אותה תרופה ללחץ דם על הפרמטרים הנוספים.

עמוס פינס: למשל: האם התרופה הזאת משפיעה באיזו שהיא צורה על פרופיל הקרישה?

עמוס פינס: האם התרופה הזאת משפיעה באיזו שהיא צורה על פרופיל הליפידים, על שומני הדם?

עמוס פינס: האם התרופה הזאת משפיעה על הסוכר, על העמידות לאינסולין וכדומה - כדי להיות בטוח שאכן היא טובה ומתאימה לא רק מבחינת לחץ הדם, כמו שאמרתי, אלא גם מהבחינות האחרות של התסמונת המטבולית.

עמוס פינס: יתרה מכך, בהנחה שנשים בגיל המעבר מקבלות פעמים רבות טיפול הורמונלי, ועל זה גם שמענו כאן קודם, מאוד חשוב לדעת אם יש זיקת-גומלין כלשהי אצל אישה שמקבלת טיפול הורמונלי וגם זקוקה לטיפול בלחץ דם, אם יש איזו שהיא זיקת-גומלין בין התרופות השונות, ולכן גם נבדק לגבי מתן טיפול הורמונלי חלויפי לנשים בגיל המעבר פלוס התרופה MOEX

עמוס פינס: PRIL - לאילו תוצאות מטבוליות הוא מביא.

עמוס פינס: באופן מעבדתי נבדק גם, מאותה הנחה שנשים בגיל המעבר סובלות יותר מאוסטיאופורוזיס - גם על זה שמענו - אם אותו AC HEBITORS קשור באיזו שהיא צורה למטבוליזם של העצם, אם הוא מעודד איבוד סידן מעצם, אם הוא מגן על איבוד סידן מעצם, וכדומה.

עמוס פינס: כך שנוצרה סדרה של מחקרים תחת השם של תוכנית שנקראת MADAM PROGRAM, שבהם החברה הצליחה להראות שברוב הפרמטרים שנבדקו ה- AC HEBITORS, ה- MOEX

עמוס פינס: PRIL מתאים לנשים בגיל המעבר, כיוון שהוא איננו פוגע בשום אחד מהסמנים או המכלול של התסמונת המטבולית שהזכרתי קודם, ובחלק מהמקרים אף התברר שיש ל- AC HEBITORS , מלבד השפעתו על לחץ הדם - השפעה חיובית אצל נשים בגיל המעבר - גם השפעה חיובית כנראה על מטבוליזם העצם, וגם, כנראה, השפעה חיובית מסוימת על פרופיל קרישת הדם וכדומה.

עמוס פינס: בדור שאנחנו מדברים על אינדיווידואליזציה של הטיפול - ובמיוחד בנשים בגיל המעבר - אנחנו מדברים על אינדיווידואליזציה של הטיפול, חשוב מאוד לטפל בתרופה שאנחנו יודעים לא רק את יעילותה, אלא גם שהיא מתאימה לאותה אוכלוסייה של נשים מבחינת תופעות לוואי ודברים נלווים שקשורים בגיל המעבר.

יעל דיין: להחליף אותם או לשפרם?

עמוס פינס: HEBITORS בשוק זה כבר שנים רבות.

עמוס פינס: למיטב ידיעתי, בשום אחת מהתרופות האלה לא נבדק באופן ספציפי אם יש איזו שהיא זיקת-גומלין לגבי נשים בגיל המעבר עם אותם פרמטרים שהזכרתי קודם.

יעל דיין: בנשים גבוהה ב14.2- אחוז מבגברים?

עמוס פינס: מסוים, נשים כביכול מוגנות מפני מחלות לב או כלי דם; ותורמים את זה לעניין האסטרוגן.

עמוס פינס: בכניסה לגיל המעבר אנו מקבלים עלייה בשכיחות של אותן מחלות, גם של יתר לחץ דם - ומה שיותר חשוב לזכור, שפעם כשאישה חלתה במחלת לב, הפרוגנוזה שלה היא הרבה יותר גרועה מאשר של הגברים, מה שמדגיש כמובן את הצורך ברפואה מונעת יותר חזקה אצל נשים בגיל המעבר.

יעל דיין: די אינטנסיבית וגם עוקבים אחרי הטיפול.

יעל דיין: למשל, בבית החולים "שערי צדק" יש ריכוז בנושא והתמחות בעניין, וזה חוזר לאילו שהם שורשים תרבותיים, או תרבות רפואית - כשאישה הייתה נכנסת לחדר מיון והייתה אומרת: "נורא כואב לי", היו אומרים: "מה את מתרגשת?

יעל דיין: " גבר נכנס, ונורא כואב לו במקומות מסוימים, ישר ECG וישר בדיקות מתאימות.

יעל דיין: אזיי היום כבר עשינו איזה צעד קטן קדימה, ומואילים לעשות את הבדיקות המתאימות לנשים כאשר הן באות עם תלונות על תופעות כאלה; אבל מראש הניחו - יש בזה היבט פמיניסטי: הלב חלש יותר אצל גברים, וגם ההיפוכונדריה והחשש יותר גבוהים, והם רצים עם כל דבר.

יעל דיין: לאישה יש סיבולת שונה, והיא מחכה עם זה.

יעל דיין: היום יש באמת הבנה שגם נשים, ולא פחות, מועדות למחלות לב, והגישה - גם החברתית ובוודאי הרפואית - השתנתה, ולכן מעניין אותנו בהקשר הזה גם הקשר למחלות לב.

מריק גלזרמן: השתנה דייו.

מריק גלזרמן: מחקרים ממקומות שונים בצפון אמריקה ובאירופה מראים ששחרור לא מוצדק מ"מיון" של נשים, הקשור לבעיה קרדיו-וסקולרית, לב, הוא בערך פי 6 יותר מאשר אצל גברים.

מריק גלזרמן: הדבר נובע מכך שעד לא לפני הרבה זמן זה פשוט לא היה קיים אצל נשים; לא התייחסו בכלל לעובדה שנשים, גם הן יכולות לחלות במחלות לב.

מריק גלזרמן: או אז, עד היום התופעה הזאת קיימת.

מריק גלזרמן: המודעות כבר עלתה - בשטח זה עדיין לא.

יעל דיין: אותו על סדר יומנו, כאשר בתכנון - ביקור בבית החולים "שערי צדק".

יעל דיין: כפי שאמרתי, שם יש טיפול מיוחד - אולי זה גם קיים אצל כולם, ואני אשמח ואברך - אבל חלק מהתופעה של מרכזים לבריאות נשים, זאת אומרת כל העניין והוויכוח שיש סביב זה: "האם טיפול הוליסטי במקום אחד יש לו הצדקה?

יעל דיין: " הנושא של הלב שנכנס לכל התוכניות האלה ולכל המרכזים האלה, הוא אחת ההצדקות לבתי חולים או מרכזים נפרדים לנשים; כי פעם אמרו: יש לכן מחלקת יולדות, ויש גניקולוגיה - וזה סוף ה"סיפור".

יעל דיין: היום אנחנו מאוד מעודדים מבחינת תפיסה - זה עדיין איננו קיים בכל המקומות - מאוד מעודדים באמת ריכוזיות של הטיפול באישה, כולל ההיבטים הנלווים, אבל ככל שיתבססו המרכזים האלה, אזיי גם העניין של העמדת לב האישה באותו מקום שלב הגבר עומד בו יזכה לעדיפות, כי צריך באמת טיפול שהוא כולל.

יעל דיין: שמחה שהצטרף אלינו שר הבריאות רוני מילוא.

יעל דיין: אנחנו במהלך של אמצע הישיבה, שבה סקרנו עד כה מפי רופאים בכירים מספר תרופות שהוגשה בגינן המלצה להכנסה לסל.

יעל דיין: כולן עד כה כרוכות בעניינים שקשורים בפריון או במניעת סכנה לאי פריון.

יעל דיין: כל הבקשות הוגשו לוועדת הסל - אני מוכרחה להגיד שחלקן כבר זו השנה השניה.

יעל דיין: עד כה גם דיברנו בהוצאות קטנות יחסית לדברים הגדולים.

יעל דיין: הזכרתי את ה- REZEPTIN של השנה שעברה.

יעל דיין: אנחנו מדברים על כסף קטן עם הרבה מאוד בריאות לנשים.

יעל דיין: אנחנו עוסקים גם בתרופות, גם בטכנולוגיות, וכרגע אנו עוברים לעניין של הרחבה או שינוי של ההתוויות לגבי ב- REZE

יעל דיין: PTIN ולגבי תרופות ובדיקות לאוסטיאופורוזיס.

מירי זיו: שהוכנה על ידי 12 אונקולוגים ואושרה על ידי המועצה הלאומית לאונקולוגיה.

מירי זיו: מכיוון שלצערי, בדיוק כמו שלצערך, אין פה אונקולוגים - אני שמחה לומר מה הם אמרו לגבי ה- AREZE

מירי זיו: PTIN ולגי עוד 5 תרופות שרלוונטיות לנשים חולות סרטן.

יעל דיין: המסורה, אני רוצה לשמור את זה במסגרת רפואית - אבל ברור שאנחנו מדברים, והזכרנו את זה בהתחלה, על הרחבת ההתוויות לגבי ה- REZEPTIN.

יעל דיין: דרך אגב, כל הפניות שמופנות אישית אלינו, ושאנחנו מפנים אותן למשרד הבריאות - נענות בחיוב.

יעל דיין: כלומר: אנחנו מבקשים לבסס כאן עניין של קיצור דרך לפעמים בטיפולים, כדי להגיע ל- AREZE

יעל דיין: PTIN כאשר יש המלצה חד משמעית של הרופא המטפל שאומר: 'עיזבו אותה מהתרופה הזאת שהיא תרופת ביניים, אני מבקש ישר לשים אותה ל- AREZEPTIN, כי זה עניין של סכנת חיים'.

יעל דיין: בכל המקרים שפנינו נקודתית, התשובה הייתה חיובית, והיה אישור - כך שנראה לי שבהצטברות של הניסיון אפשר להקל כאן.

יעל דיין: יש פניה לוועדת הסל לשנות את ההתוויות.

יעל דיין: בצורה דומה, קיבלנו פניות לגבי שינוי ההתוויות לגבי אוסטיאופורוזיס, בשני תחומים.

יעל דיין: תחום אחד הוגש לסל בצורה מסודרת, אבל האחר - אינני יודעת אם זה הגיע לידך - החתימו בערך 100 רופאים, כל אחד על נייר נפרד, שמבקש לשנות את גיל הבדיקה של צפיפות העצם מגיל 65 לגיל 50 מדי 5 שנים.

יעל דיין: זה מבוסס על נתונים בדוקים - אין בכלל שאלה.

יעל דיין: אנחנו איננו רוצים שהנשים שמגיעות לגיל 65 לבדיקה הראשונה, כבר יהיו נשים שהטיפול המניעתי לא יעזור להן.

יעל דיין: מדובר כאן על מחלה שפוגעת באחוז הגבוה בנשים בגילים מתקדמים - אבל לא רק - וגם מתים ממנה, אבל בעיקר, עד שמתים ממנה, איכות החיים היא בלתי נסבלת: שברים, נכויות, חוסר אפשרות לתפקד; והאפשרות למנוע אותה ולטפל בה היא ממש אחד ההישגים הגדולים של הרפואה.

יעל דיין: לכן התרופות עצמן נכנסו לסל, גם ה- FOSLAN, גם ה- EVISTA וגם דברים אחרים.

יעל דיין: אנו מדברים היום על הורדת הגיל.

יעל דיין: זה כמובן יגדיל את העלות, כי העלות ל"צפיפות העצם", הקופות שונות בזה, אבל זה עדיין 140.

יעל דיין: זו איננה בדיקה ש"בשמיים".

יעל דיין: אין מוצע לסרוק את כל האוכלוסייה.

יעל דיין: זאת אומרת: זה כבר שלא כל אישה בת 50 צריכה לעבור את בדיקת צפיפות העצם, אבל בקבוצות שהן קבוצות בסיכון נרחב, לפעמים בגלל אורח חיים - לא רק בשל סיכונים גנטיים - אנחנו מבקשים להוריד את הגיל לגיל 50, ולבצע את הבדיקה כל חמש שנים.

יעל דיין: כאן ה- COST EFFECTIVE NEST, כלל אין צריך להיות מומחה בשום תחום כדי להבין את זה.

יעל דיין: אם זה מזוהה, ויש מדדים, אם זה מזוהה - ברמה יותר נמוכה מהרמה שמוצעת לגיל 65 בגיל נמוך יותר - אתה ממש תגיע בעלות נמוכה מאוד למניעת ניתוחים קשים, נכויות קשות ואובדן אפשרות השתכרות.

יעל דיין: כאן זה אחד הדברים, שלא כמו המחלות הגדולות - שזה מוכח לחלוטין: זיהוי היעדר הצפיפות המתאימה יחד עם טיפול מונע - ואתה תגיע לאוכלוסייה שלמה בגילים המבוגרים יותר שתוכל לתפקד באורח חיים תקין.

יוסף פולדש: ספציפיות, ראשית מן הטעם שחברת הכנסת יעל דיין הזכירה, שיש "מלחמת עולם" בין יצרני התרופות - ואני אינני רוצה להיכנס לתוך המלחמה הזאת – ושנית, מלבד שתי התרופות שמוזכרות: ה-FOSLAN וה-EVISTA, יש תרופות נוספות המאושרות לטיפול באוסטיאופורוזיס, או כאלה שהוגשה בקשה לאישורן, ולכן אני רוצה לדבר יותר על ההיבט העקרוני של עניין האיבחון והטיפול באוסטיאופורוזיס של גיל המעבר בנשים.

יוסף פולדש: קיים איזה שהוא מונח קסם שאתם אולי נתקלתם בו, חלקכם לפחות, שנקרא TISCO.

יוסף פולדש: TISCO זה איזה שהוא מדד שנובע מבדיקה של צפיפות העצם, והוא משמש לשם סיווג מצב העצם אצל הנבדק או הנבדקת.

יוסף פולדש: במקור, כל המדד הזה וגם הסיווג הזה בכלל לא נבנו משיקולים קליניים.

יוסף פולדש: הם נבנו משיקולים אפידמיולוגיים, כדי לנסות ולקבל אומדן של נפוצות התופעה באוכלוסיות, ומשיקולים של מחקרים קליניים - כדי להגדיר את המשתתפים או המשתתפות במחקרים.

יוסף פולדש: עם הזמן, בהדרגה, גם בארצות אחרות וגם בארץ, הקלינאים אימצו את אמות המידה האלה שמתבססות על המדד, כדי לקבל החלטות - הן החלטות טיפוליות אידיווידואליות, והן החלטות ברמה הלאומית לגבי זכאות לקבלת טיפול ממימון ציבורי דרך סל הבריאות.

יוסף פולדש: ה-TISCO, כאשר הוא 0, אומר שצפיפות העצם היא מתאימה למצב המיטבי באישה צעירה בגיל 25.

יוסף פולדש: ככל שצפיפות העצם נמוכה יותר, כך ה-TISCO נהיה שלילי יותר.

יוסף פולדש: לפי ההגדרות של ארגון הבריאות העולמי, TISCO של עד מינוס 1 או יותר ממינוס 1 נחשב למצב נורמלי.

יוסף פולדש: TISCO שהוא מתחת למינוס 2.5 נחשב לאוסטיאופורוזיס.

יוסף פולדש: התחום האמצעי, שהוא תחום שרוב הנשים במנאופאוזה - חלק גדול מהן, נמצאות בו בין מינוס 1 למינוס 2.5 כונה בשם אוסטריאופניאה.

יוסף פולדש: זה מין משחק מילים.

יוסף פולדש: אוסטריאופניאה זה מיעוט עצם - ואוסטריאופורוזיס זה כבר דלדול עצם.

יוסף פולדש: האוסטריאופניאה היא למעשה אוסטיאופורוזיס קלה.

יוסף פולדש: אין שום הבדל מבחינת התהליך בין אוסטיאופורוזיס קלה לבין אוסטיאופורוזיס קשה.

יוסף פולדש: כמובן שככל שהיא קשה יותר, הסיכוי לשברים עולה.

יוסף פולדש: אם אנחנו עושים אנלוגיה ליתר לחץ דם או למצבים של עודף שומנים בדם, אנחנו יודעים שיש גם יתר לחץ דם קל, ויש גם יתר לחץ דם בינוני, אבל בדרך כלל כאשר תרופה מאושרת לשימוש, אין קובעים לרופא מתי מותר לו להשתמש ובאילו ערכים מותר לו להשתמש בה, אלא משאירים את זה לשיקול דעתו של הרופא - מכיוון שבנוסף למדידה עצמה, הרופא מביא בחשבון הרבה שיקולים אחרים.

יוסף פולדש: למשל בתחום של אוסטיאופורוזיס, אנו יודעים שמלבד המדידה של צפיפות העצם, יש גורמים נוספים, כמו קיום או אירוע של שבר אוסטיאופורוטי קודם, "סיפור" משפחתי של אוסטיאופורוזיס, מבנה גוף רזה מאוד, נטילת תרופות שמגבירות את הסכנה לנפילה, ואף הגיל של הלקוחה בפני עצמו הוא גורם סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים.

בעניין הזה: "בכובע שלי", כיושב ראש ועדה מטעם משרד הבריאות לסטנדרטיזציה ובקרת איכות של בדיקות צפיפות העצם, וגם על סמך ממצאים שאנחנו אספנו במחקר שביצענו בארץ - מחקר לאפיון צפיפות העצם הנורמטיבית בארץ - יכול להיות שאנו נמליץ על איזה שהוא שינוי בערכי ההתייחסות למצב הנורמלי, בצורה כזאת שנקטין קצת את האבחנה של אוסטיאופורוזיס.

בעניין הזה: זאת אומרת: יש לנו הרגשה, שלפחות בחלק מהמכונים ההשוואה הייתה כלפי ערכים מחוץ לארץ, שהם לא לחלוטין מתאימים לתנאי הארץ, כך שיכול להיות שתהיה ירידה מסויימת באבחנה של אוסטיאופורוזיס; ולכן זה יפחית מהעלות הנוספת על המערכת במידה שבאמת תורד המגבלה הזאת, הן של הגיל והן של המספרים של ה-TISCO שהחל מהם זכאים החולים לקבל את המימון.

יעל דיין: לנו 3 תרופות שטרם עסקנו בהן.

יעל דיין: אחת שייכת לאוסטיאופורוזיס, במקום כל הדברים עם תופעות הלוואי - "תרסיס" קצר לאף, והעצמות מקבלות חיזוק.

יעל דיין: עניין נוסף שהוא גם כן בתחום הזה, עוד טיפול הורמונלי ACTIVAL, שיציג אותו דוקטור ברי קפלן.

יעל דיין: העניין האחרון שלנו היום הוא תרופה לדלקת פרקים, תרופה חדשה - ה-REMIKED.

יעל דיין: התרופות EVISTA ו-FOSLAN נכנסו לסל, ואנחנו מבקשים את הרחבת ההתוויה; ולכן אני מוכנה לחזק את הדברים שנאמרו כאן.

משה זלוצובר: צריכים להסתכל על האישה כעל אישה, ולא רק על העצם שלה, ואם יש לנו חד משמעית תרופות שאנחנו מטפלים בהן באישה ובאוסטיאופורוזיס שלה, שיכולות לתת לנו יתרונות נוספים מעבר לעצם - כמו העניין של מחלות הלב, הגנה מפני מחלות הלב; כמו העניין של מניעת סרטן השד, סוג מסויים שתלוי בהורמונים - וזאת אולי המחלה שבמדינת ישראל מדברים על שכיחות של 1:9 או 1:10.

משה זלוצובר: זאת מחלה מפחידה, וכשאת מדברת על טיפול במחלה, ויש לנו תרופה שיכול להיות לפחות שהיא מונעת את סרטן השד, ומצביעים על 90 אחוז, או אז, אני חושב שאנחנו צריכים להתייחס לתרופות - וכשאנחנו מכניסים את התרופות האלה לסל - גם ליתרונות הפרה-עצם של התרופה; זאת אומרת:

משה זלוצובר: זאת תרופה שהיא "בון פלוס", ואני מדבר על ה-EVISTA כרגע, שאין ספק שיש לה מקום בסל, ואני חושב שהיא נכנסה לאינדיקציה של אוסטיאופורוזיס, כי שם היא רשומה - אבל יש לה עוד יתרונות, שאסור לנו להתעלם מהם גם כן, שהם מוכחים כבר בספרות.

יעל דיין: EVISTA הייתה הרחבת ההתוויות בנוסף להרחבת הבדיקות של צפיפות העצם.

אהרון חלבה: זאת תרופה שאנחנו כבר עשרות שנים משתמשים בה, לא רק כדי לטפל באוסטיאופורוזיס - אלא כדי להקל על הסבל של הנשים.

אהרון חלבה: בשנות ה70-' ובשנות ה60-' התרופה הזאת הייתה כבר בסל הבריאות, ונתנו אותה במשך שנים רבות; והקמנו נשים על הרגליים כאשר קודם הן היו סובלות מכאבים מאוד עזים, עוד לפני שה-FOSLAN וה-EVISTA היו בשוק.

אהרון חלבה: אני חושב שלאור מה שדוקטור יוסף פולדש אמר, יש צורך להדגיש שהאוסטיאופורוזיס זו מחלה קשה ביותר.

אהרון חלבה: זו מחלה שגורמת לנכות קשה ביותר, לסבל רב ולהוצאה של כספים אדירים מטעם המדינה; ויש צורך לא לטפל בה, אלא למנוע אותה.

אהרון חלבה: כמו שאנחנו מונעים את התקפי הלב ואת המחלות הזיהומיות, אנחנו חייבים לטפל במחלה הזאת ולמנוע אותה - ולמנוע אותה על ידי רשת של תרופות, שיהיה בזכותו של הרופא לבחור באיזו תרופה להשתמש.

אהרון חלבה: MIA CALSIC, בין אם זה בזריקות ובין אם זה בתרסיס, או EVISTA או FOSLAN - כל התרופות האלה הן טובות לאישה, אלא שיש נשים שלפעמים בהתחלה סובלות מכאב בגלל שבר בחוליות, אינן יכולות לבצע את עבודות היום-יום שלהן, ויש צורך לעזור להן בתכשיר שיש לו גם אפקט אנלגטי.

אהרון חלבה: לכן זאת זכותו של הרופא לעזור לאישה הזאת ו"להקים אותה על הרגליים".

יעל דיין: התרופות והבדיקות לזיהוי אוסטיאופורוזיס - קודם בכלל התייחסו אל זה לא כאל מחלה - זאת אומרת: זה לא היה מוגדר בכלל כמחלה.

יעל דיין: היום אנחנו אומרים שזאת מחלה שיש לה דרגות שונות ופגיעות קלות שאפשר למנוע, עד חמורות מאוד - שגם כן אפשר למנוע אם "תופסים" אותן בזמן.

יעל דיין: צריך, כמו לכל מחלה, לפתוח את כל המרחב, לעשות בדיקות בזמן לגבי האינדיקציות של צפיפות העצם, להעמיד לרשותם בסל - רוב הדברים נמצאים כבר בסל - את האפשרות לבחור; פשוט לא להגביל אותם בבחירת סוג הטיפול שהם ייתנו, בשביל זה הם רופאים

ברי קפלן: לגיל המעבר, ואני אגיד שהנטייה היום בעולם לטפל טיפול הורמונלי חלופי, כי בעצם המחלה של גיל המעבר, ודרך אגב - אינני משתמש במילה בלות.

ברי קפלן: בגיל המעבר המחלה בעצם היא חוסר הורמונים, ובעצם המחלה זה חוסר באסטרוגן, ובעצם הטיפול - כמו הטיפול בחוסר בלוטת התריס: כשיש תת-פעילות של בלוטת התריס, נותנים את הורמון בלוטת התריס; וכך, בגיל המעבר, כאשר קיים החוסר בהורמון האסטרוגן, הטיפול האידיאלי הוא טיפול הורמונלי חליפי באסטרוגן, כאשר בעל כורחנו אנחנו מוסיפים PROGESTERON כדי להגן על רירית הרחם.

ברי קפלן: בעבודות גדולות מאוד אחרונות, אחת שפורסמה בינואר השנה ב-JAMA, התחילו לדבר על הסכנות - סכנות של סרטן השד ודברים כאלה - וראו שהסכנות האלה הן בהרבה-הרבה פחותות כאשר האישה נוטלת טיפול הורמונלי חלופי במינון יותר נמוך ובצורה רציפה.

ברי קפלן: זאת אומרת: לא בצורה ציקלית, אלא כל הזמן אותו מינון של אסטרוגן במינון נמוך ו-PROGESTERON במינון נמוך.

ברי קפלן: העזרה מהטיפול ההורמונלי החלופי היא עזרה גם לתופעות הראשוניות של גיל המעבר, גם לתופעות אורו-גנטליות, כלומר דלקות חוזרות בדרכי השתן, כאבים בעת יחסים, חוסר "חשק" - וגם לתופעות ארוכות הטווח - כמניעה ראשונית למחלות לב.

ברי קפלן: אנחנו היום איננו יודעים בוודאות לגבי מניעה משנית.

ברי קפלן: אנחנו חושבים: "אולי כן, אולי לא".

ברי קפלן: יש עבודות שעומדות לצאת עוד שנתיים-שלוש, שיתנו לנו תשובה, אבל לגבי מניעה ראשונית: לפני חודשיים פורסם השינוי בצורת החיים על ידי כלכלה נכונה, פעילות גופנית וכדומה, שזה הקטין ב31- אחוז את התחלואה ממחלות לב וכלי דם - החלק מתוך ה31- אחוז, 9 אחוז מהם היו הודות לטיפול ההורמונלי החלופי - וכמובן כמניעה לאוסטיאופורוזיס.

ברי קפלן: בתור מניעה לאוסטיאופורוזיס, וכדי שהנשים יתמידו בטיפול - כי אחת מהבעיות הגדולות של לקיחת טיפול לטווח ארוך היא התמדה.

ברי קפלן: מישהו שכואב לו היום הראש ייקח כדור נגד כאב ראש.

ברי קפלן: מישהו שמספרים לו שבעוד 20 שנה אולי יחלה במשהו, הוא לא כל כך יתמיד בטיפול, בייחוד אם יש לו תופעות לוואי, או אם יש לו פחדים.

ברי קפלן: על ידי הקטנת המינון וההגעה למינון המזערי ההכרחי שגם עוזר נגד אוסטיאופורוזיס, גם מונע מניעה ראשונית מחלות לב וכלי דם, וגם עוזר לאורו-גנטיליה, אני ממליץ להכניס תרופה במינון כזה - שהיא המשכית ולא ציקלית - לסל.

יעל דיין: עניין של תפיסה חברתית שיש גילים מסוימים, בעיקר גיל הפריון, שאז המדינה ממש "משתחווה" ו"נושאת על כפיים" את הנשים בכל הקשור בגיל הפריון.

יעל דיין: כל מה שלפני זה, שכולל למשל הפרעות אכילה חמורות ודברים כאלה בגילים יותר צעירים ובוודאי אחרי זה, גיל המעבר מכל בחינה שהיא - ואני מדברת על תפיסת עולם, לא רק רפואית, אלא גם במקומות עבודה וכן הלאה.

יעל דיין: אישה "גמרה את החיים שלה" ברגע שהיא כבר פיסית אינה נושאת ילדים, כשהיא כבר איננה יולדת ילדים.

יעל דיין: זה השתנה מאוד בשנים האחרונות, אבל לא די בזה.

יעל דיין: זה משתקף בצורה הברורה ביותר גם בתקציבים, אבל גם בהסתכלות על בריאות - שלא לדבר על קשישים, נשים וגברים, שזה חייב להיות עניין מרכזי; וזה עדיין בשוליים.

יעל דיין: אצל אישה זה ממש עקומה ברורה לגמרי.

יעל דיין: האישה הצעירה היא בריאה, היא חברמנית, אין לה בעיות, ואין לה בעיות בריאות (אף אם יש לה).

יעל דיין: אחר כך אנחנו שומרים עליה מאוד בתקופה שהיא פעילה מבחינת פריון, ואחר כך היא כבר כאילו סיימה את תפקידה כ"רחם"; והבריאות שלה, שיחד עם זה מתדרדרת בדרך הטבע, אינה מה שהייתה - ואנחנו מקטיניים את הטיפול.

ברי קפלן: מתחיל בגיל 50-52.

ברי קפלן: תוחלת החיים של נשים היא 80 שנה - 30 שנה של "מצביעות" אחרי גיל המעבר.

יעל דיין: לבריאותן.

יעל דיין: העניין האחרון שיוצג הוא REMIKED לטיפול בדלקת פרקים.

יעל דיין: התרופה מאושרת כפי שציינתי.

יעל דיין: כל התרופות שמועלות כאן אושרו על ידי משרד הבריאות.

יעל דיין: אנחנו איננו עושים שום אכיפה של אישורים, וכולן הוצגו בבקשה להיכלל בסל הבריאות.

אלן רובינוב: פי 4 מאשר בגברים.

אלן רובינוב: המחלה יכולה, ללא טיפול, לגרום לכאבים, לנכות, להגבלה, לדפורמציות ולירידה ניכרת באיכות החיים.

אלן רובינוב: הטיפול המקובל למחלה זו הוא שילוב של תרופות אנטי-דלקתיות למיניהן, שרק עוזרות לסימפטומים ומאפשרות לתפקד, אבל אין להן שום השפעה על המחלה עצמה.

אלן רובינוב: תרופות שיש לנו בסל, שיש להן תגובה חלקית של מניעת המחלה וההתקדמות לנכות… בשנתיים האחרונות יצאו 2 תרופות של REMIKED.

אלן רובינוב: אחת מהן ENBREL.

אלן רובינוב: התרופה האחרת בו זמנית; הן פועלות בצורה מאוד ייחודית על ציטוקין, שהוא חומר כימי מסוים שמופרש על ידי תאים שאחראים כנראה על התהליך הדלקתי וגם כנראה על החלק הלא הדלקתי, ושיש להם השפעה מכרעת על היצירה של הדפורמציות והנכות.

אלן רובינוב: אנחנו רואים בתרופות ה- REMIKED וה-ENBREL ממש פריצת דרך בטיפול בחולים בדלקת פרקים.

אלן רובינוב: בצורה שהן ניתנות היום - במהרה, תוך מספר שבועות, יש הקטנה משמעותית בכאב ובעייפות ועלייה בתפקוד, והמחקרים האחרונים מראים שהתרופות גם יודעות למנוע נזק עתידי, ואף יש תצפיות שהן יוכלו גם לרפא נזק קיים.

אלן רובינוב: האיגוד מאוד מעודד ומבקש שהתרופה הזאת תיכלל בסל במגבלות מסוימות, שכאשר הגשנו את הבקשה לכלילתן בסל דיברנו עליהן.

רוני מילוא: התרופות שהוצגו כאן, כולן נמצאות במסגרת ההמלצות של משרד הבריאות לוועדת הסל, כדי שהוועדה תשקול את הכללתן בסל.

רוני מילוא: הן הוצאו להכללה כולן, גם ה-EGONAL-F וגם ה-ENTER GEL, גם ה- REMIKED שדובר בו עכשיו, ה-ACTIVEL, ה-MOCSIPRIL וה- MIRENA.

רוני מילוא: כל אלה הומלצו, וגם מה שדובר כאן בשינוי התוויות, גם לגבי שינוי ההתוויות של REZE

רוני מילוא: PTIN והצעות נוספות שישנן - גם מבחינה זאת משרד הבריאות בהחלט מגלה הבנה ותמיכה בעניינים האלה.

רוני מילוא: הבעיה בעניין הזה אינה נמצאת לצערי במשרד הבריאות.

רוני מילוא: אם הבעיה הייתה אצלנו, היינו פותרים את זה.

רוני מילוא: הבעיה נמצאת בהקצאה לסל התרופות - ההקצאה התקציבית.

רוני מילוא: אנחנו נמצאים עכשיו במהלך שיחות מאוד נוקבות עם האוצר בניסיון להעלות את ההקצאה - מתוספת של אחוז אחד השנה להעלות את זה לתוספת של 2 אחוזים.

רוני מילוא: אם נצליח במהלך הזה, כי אז, להערכתי - כל התרופות שהוזכרו כאן יוכלו להיכלל בסל על ידי הוועדה.

רוני מילוא: בעצם המגבלה של הוועדה היא תקציבית.

רוני מילוא: היא מקבלת את חוות הדעת, היא שומעת, היא ערה לבעיות שישנן; והיא גם רוצה לתת ולאשר, אבל הבעיה שלה היא תקציבית.

רוני מילוא: בעניין זה אינני יכול להעריך את הסיכויים, מפני שהוועדה היא סוברנית בדיוניה ובהחלטותיה, וישנה כאן דוקטור אסנת לוקסמבורג, שהיא ראש המינהל הטכנולוגי של המשרד, שבוודאי תביא את הדברים שנאמרו כאן גם בפני הוועדה.

רוני מילוא: היא מרכזת הוועדה, והיא תביא את הדברים שהושמעו כאן גם לוועדה.

רוני מילוא: אני אינני יכול להתערב, ואני גם חייב לומר שגם לו הייתי יכול, אני הייתי מאוד מהסס אם להתערב בדיוני הוועדה; כי בשאלות האלה, שאתה צריך להכריע לא רק בין איכויות חיים, לפעמים זה אף שאלה של עצם החיים - אינני סבור שצריך להוציא את השיקול מהוועדה, שפועלת על פי בסיס מקצועי עם מומחים רפואיים, עם מה שקופות החולים - שהן אלה שאמורות להוציא לפועל את ביצוע ההחלטות האלה… ובעיניי הבעיה העיקרית היום, ופה אני גם אנסה להיעזר בחברת הכנסת יעל דיין, היא להפעיל יותר השפעה על משרד האוצר, על שר האוצר; כי ברגע שהם יאשרו לנו - ואנחנו ממש בימים אלה מקיימים את הדיונים בעניין של אם הם יאשרו לנו העלאה של 2 אחוזים.

רוני מילוא: אני בניתי על החלטה של ועדת הכספים, כי חבר הכנסת אלי גולדשמידט, יושב ראש הוועדה, הוא מאוד מודע ופתוח לענייני בריאות.

רוני מילוא: בשנה שעברה העלו את האחוז ל1.5- אחוז, וזה עזר מאוד; והשנה אנחנו הגשנו בקשה מנומקת לוועדת הכספים, וציפיתי שזה יהיה; אבל בגלל כל המהומה הפוליטית והבחירות, ועדת הכספים החליטה לדחות את דיוניה עד אחרי הבחירות בעניינים התקציביים, מפני שהם אינם רוצים לעמוד בלחצים בלתי פוסקים בנושאים שונים, למרות שבעניין הבריאות הם כן מסכימים איתנו.

רוני מילוא: על כל פנים, עדיין קיימת הדרך - דרך שר האוצר.

קריאה: ללא צורך בהגדלת התקציב?

קריאה: אותו לסל, והוא איננו דורש…

אסנת לוקסמבורג: מצוותים אחרים שיושבים.

אסנת לוקסמבורג: הוועדה כמובן שוקלת גם אם התרופה מהווה חלופה לתרופות אחרות, ואם, במידה שהחולה או החולה מקבלים את אותה תרופה, האם נחסך טיפול אחר?

אסנת לוקסמבורג: זה מובא בחשבון.

אסנת לוקסמבורג: יחד עם זאת, הרבה מאוד מהדברים שהועלו פה, גם כאשר הם חלופה, הם כמובן במחיר גבוה יותר מהחלופה הקיימת בסל באופן טבעי.

אסנת לוקסמבורג: או אז, דברים מובאים בחשבון לגופו של עניין, והוועדה מתחשבת בכל ההיבטים.

רוני מילוא: הבעיות היא שהאוצר, כשהוא בא לבדוק את הדברים - ואני איני רוצה לבקר פה אף אחד - אין להם די מודעות מקצועית לכך שהטכנולוגיות הרפואיות והתרופות, קצב ההתקדמות שלהן הוא הרבה יותר מהמדדים הרגילים של האוצר.

רוני מילוא: זה איננו מדד של יוקר המחיה, וזה לא מדד של עלות סל השכר במשק - זה מדד בפני עצמו, כי ההתפתחות הטכנולוגית היום בעולם בעניין התרופות והטכנולוגיות החדשות בכלל זאת התפתחות שהקצב שלה הוא ענק יחסית לכל קנה מידה, ולכן אנחנו לוחצים עליהם שיחרגו מהמתכונת הרגילה של העלאה; ואם הם יכפילו לנו השנה את ההעלאה מ190,000,000- שקל ל380,000,000- שקל, שזה הפירוש של ההעלאה מאחוז אחד ל2- אחוזים, זה מאפשר לנו להתמודד כמעט עם כל הדרישות האמיתיות והכואבות שיש לנו בעניין הזה.

רוני מילוא: לכן אני מאוד מקווה שאנחנו נצליח, יחד עם הכנסת, לעשות את זה; ואם לא נצליח, כי אז נתקן זאת גם במהלך השנה.

רוני מילוא: גם אם נצטרך להמתין עד לוועדת הכספים, אנחנו נתחיל בוועדת הסל על הבסיס הקיים של אחוז אחד, ונשאיר דברים בעתודות כדי שתוספת של אחוז אחד נוסף תוכל למלא אותן.