הוועדה לענייני ביקורת המדינה, כנסת 15, פרוטוקול מספר 20, 1999-11-17 09:00

עוזי לנדאו: אני מתכבד לפתוח את ישיבה הוועדה לענייני ביקורת המדינה, כשהנושא הוא: בקשה לחוות דעת ממבקר המדינה על חובת המדינה להקצות את המשאבים הנדרשים להצלת חיי אדם כאשר הדבר אפשרי מבחינה רפואית.

עוזי לנדאו: ממשרד מבקר המדינה הגיעה לכאן הגב' מיכל זיו, היושבת לימיני.

עוזי לנדאו: ממשרד הבריאות: ד"ר בועז לב, משנה למנכ"ל, מר נתן סמוך מהלשכה המשפטית ומר אריה פז, מבקר הפנים.

עוזי לנדאו: ממשרד האוצר: גל הרשקוביץ.

עוזי לנדאו: גלעד ריקלין נמצא כאן?

גל הרשקוביץ: הוא בדיון אחר.

עוזי לנדאו: מקופת חולים כללית: ד"ר מוטי לפשיץ.

עוזי לנדאו: מקופת חולים מכבי: הגב' מיקי הלוי.

עוזי לנדאו: מקופת חולים מאוחדת: דוד סומך.

עוזי לנדאו: מקופת חולים לאומית נמצא כאן רק חיים קוץ.

עוזי לנדאו: מוזמנים אישית, אלה שביקשתי להזמין ושמהם בעצם הדיון כולו החל: פרופ' יעקב רואו מבית החולים רמב"ם בחיפה, פרופ' משה רווח, פרופ' יאיר רייזנר ממכון ויצמן ומר מיכאל קמלמן.

עוזי לנדאו: אציע להתחיל עם הצגת הקלטת, שבעצם היתה הסיבה לדיון הזה.

עוזי לנדאו: (חברי הוועדה והמוזמנים צופים בקלטת הוידיאו של שידור בטלוויזיה בנושא הנדון)

עוזי לנדאו: תודה רבה.

עוזי לנדאו: קודם כול, יש לפנינו בעיה ספציפית, שממנה נצטרך גם לגזור או להבין איך פועלות רשויות שלטון לגבי הנושא הכללי, כי דברים דומים בוודאי מופיעים במקומות אחרים.

עוזי לנדאו: הבוקר היתה ידיעה בעתון "הארץ" לגבי הרצפטין, ונדמה לי שפה זו פשוט וריאציה של אותו נושא, תרופה שהיא יקרה הרבה יותר מאשר הטיפול הזה, כך אני מבין.

בועז לב: לא.

ד"ר מוטי ליפשיץ: ההיקפים שונים.

עוזי לנדאו: לא חשוב.

עוזי לנדאו: זאת לא הנקודה.

עוזי לנדאו: יש כאן, קודם כול, דילמה מוסרית: איך ישלם יחיד שיש לו את מחיר הארכת חייו, ומה חובת המדינה והחברה בתחום הזה?

עוזי לנדאו: מה היא חייבת לעשות?

עוזי לנדאו: זאת שאלה מוסרית מסוג אחד.

עוזי לנדאו: היא הולכת והופכת מורכבת יותר כאשר אותו יחיד משלם - מעבר לביטוח הממלכתי הרגיל או הביטוח שהוא מקבל מהמדינה - גם ביטוח נוסף, משלים, או לקופת חולים או לאחת מחברות הביטוח, וגם כאן ישנה התנערות מסויימת.

עוזי לנדאו: אבל, יש סוגיות משנה לגבי המקרה הספציפי הזה, וגם כאן נרחיב את הדברים עוד מעט.

עוזי לנדאו: אם הבנתי נכון את הדברים האלה, כשאדם הולך בדרך סלולה, בנתיב מוגדר - באמצעות קופת חולים, כשהוא חולה במחלה כזאת עו דומות לה - והוא פונה לבית החולים, בית החולים לא יתן לו את אותו טיפול שעשוי להציל את חייו.

עוזי לנדאו: ולעומת זאת, אם האיש יילך בדרך עקלקלה, יימנע מלפנות לקופת החולים ויפנה ישירות לבית החולים וישים את השיק הדרוש, בית החולים יטפל בו ויציל את חייו.

עוזי לנדאו: הוא שנאמר בשירת דבורה: והולכי נתיבות יילכו אורחות עקלקלות.

עוזי לנדאו: הלכת בדרך סלולה - לא תצליח; הלכת בדרך עקומה - תצליח.

עוזי לנדאו: אם אני למד נכון את החומר שקראתי בו, ומשיחות שהיו לי, למשל, עם פרופ' רואו וממה שראינו כרגע בתכנית, יש שתי דילמות: אחת, של הרופא כלפי החולה.

עוזי לנדאו: מה הוא מספר לו, הוא מציג בפניו את מלוא האינפורמציה, כפי שאולי הוא חייב לעשות לגבי אפשרויות הטיפול בו, או שהוא חייב להאזין לעתים להנחיות קופת החולים או בית החולים שאומרות לו: אדוני, אל תעז לומר לחולה מה הן האפשרויות שעומדות בפניו?

ד"ר בועז לב: אין דבר כזה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: חוק זכויות החולה מחייב.

עוזי לנדאו: רבותיי, תרשו לי קודם להציג את הבעיה כפי שאני מבין אותה, ואחר כך אשמח לקבל כל תיקון שהוא.

עוזי לנדאו: שמעתי מיותר מאשר מקור אחד שאומרים בעצם לרופא: הסתר מהחולה את האופציות שלו כדי לצאת בריא, שלא יידע.

ד"ר בועז לב: זה מנוגד לחוק.

עוזי לנדאו: והנה ראינו שוב הבוקר וריאציה על אותו נושא, שקופת החולים היתה מוכנה לממן תרופת הרצפטין לחולת סרטן שד, בתנאי שהדבר הזה יישמר בסוד.

עוזי לנדאו: אם מונעים מחולים רבים את הידיעה על האפשרות להשתמש בתרופה כזאת, אני מניח שיש אולי חולים שכלל לא יודעים על קיומה של תרופה כזו.

עוזי לנדאו: ואז יוצא שחולה שיודע על תרופה, מכיר את החומר ותובע את הדברים בחוזק יד, סיכוייו לצאת בריא גדולים יותר, וזאת בגלל לחץ, לא משום שהמערכת סוללת בפניו דרך מסודרת.

עוזי לנדאו: זה איננו תקין.

עוזי לנדאו: אני עובר לסוגיית משנה לאנשי קופת חולים וגם למשרד הבריאות וגם לחברות הביטוח, שלא הזמנו אותן היום רק כדי לצמצם את הדיון, כלומר, להפוך אותו ליותר מסודר בשעתיים הקרובות.

עוזי לנדאו: כשאני משתמש באופן כללי במונח "תרופה", אני מתכוון להליך, לטכנולוגיה או לכל דבר שבסיכומו של דבר מביא מרפא לחולה.

עוזי לנדאו: בדוגמה הספציפית הזאת אני מבין, שאילו היה מדובר, למשל, בהשתלה נטו, היו קופות החולים, ואולי גם משרד הבריאות, מכסים את ההוצאות, ובחלק מן המקרים ההוצאה במקרה של השתלה היא או שוות ערך או גדולה באופן ניכר מאפשרות הטיפול הזה.

עוזי לנדאו: כאן הכוסית הזו שראינו בסרט הוידיאו, עלותה יכולה לנוע - זו פונקציה של משקל החולה - בין 30 ל50-, 60 אלף דולר.

עוזי לנדאו: טיפול השתלה יכול להגיע - - -

מיקי הלוי: ל120- אלף שקל.

עוזי לנדאו: כשזה בחוץ לארץ או כשזה בארץ?

מיקי הלוי: בארץ.

מיקי הלוי: זה ערך טופס 17 של השתלת מח עצם, זה מה שאנחנו משלמים.

פרופ' יעקב רואו: מתורם זה כמעט 200,000 שקל.

פרופ' יעקב רואו: זה 190,000 שקל.

מיקי הלוי: טופס 17 מכסה את הכל.

עוזי לנדאו: בכל מקרה זו בוודאי סוגייה שבה קשה להבין את תגובות קופות החולים, שחלקן לא יהיו מוכנות לשלם עבור תרופה, ולעומת זאת לגבי השתלה הן ישלמו.

עוזי לנדאו: ועוד סוגייה כללית שאני מבקש להעלות ולקבל לגביה תשובה קצרה ממשרדי הממשלה.

עוזי לנדאו: אנחנו נמצאים בעידן שבו התרופות מתחדשות במהירות.

עוזי לנדאו: יש שינויים גדולים מאוד לגבי היכולת לייצר תרופות חדשות ולגבי טכנולוגיות שעמן אפשר לחולל פלאים, אבל התהליכים האלה הם גם יקרים הרבה יותר בהשוואה למה שהיה בעבר.

עוזי לנדאו: ושוב, הפרדוקס הוא שככל שגדלים סיכויי הריפוי וההצלה, לא בטוח שיחד עם זה גדלים הסיכויים לממן את זה.

עוזי לנדאו: זה כמו שמשה עומד על הר נבו, רואה את הארץ המובטחת, אבל אליה לא יבוא.

עוזי לנדאו: קופת חולים איננה מממנת, כי לפי ההגדרה, כל תרופה שהיא חדשה לא נמצאת בסל הקודם.

עוזי לנדאו: אני שואל איפה נמצא משרד הבריאות, ראשית, מבחינת המהירות שבה הוא עוקב אחר המתרחש בשוק, ושנית, מה הם הנהלים שהוא מגדיר לעצמו בשאלה מתי יכניס תרופה חדשה לתוך המערכת ומתי לו, כשהדברים צריכים להיעשות בלוח זמנים כזה, שאם אתה מפגר מעט, אתה עלול להכריע גורל חייו של בן אדם.

עוזי לנדאו: ולכן, הייתי מבקש להפנות לסגן מנכ"ל הבריאות את השאלה מה הם הכללים שעל פיהם הממשלה מממנת תרופה חדשה בסל, ואת אנשי קופת חולים אני שואל מה הכללים שלכם לגבי תרופה חדשה ובמה ניתן, לפי דעתכם, לחייב את חברות הביטוח, בהיעדר המשיב במקרה הזה.

עוזי לנדאו: לאחר שהצגתי חלק מן השאלות - לא בהכרח חלק מן התשובות - אני מציע לפתוח את הדיון.

עוזי לנדאו: סדר הדיון יהיה כזה: בהתחלה אני אבקש מפרופ' רואו להציג את המקרה הספציפי הזה ולומר לנו איך הוא רואה את הדברים נפרסים או נפתחים בנושא הזה, ואולי אפשר גם ללמוד ממנו משהו על הכלל.

עוזי לנדאו: בעקבות הפרופ' רואו אנחנו נשמע ממר קמלמן, שנמצא עמנו, את הדברים שהוא יכול לתאר ולספר מהמקרה הספציפי.

עוזי לנדאו: אחר כך נשמע את אנשי משרד הבריאות, את מנהלי בתי החולים, קופות החולים, ולבסוף, את מי שיושב על הקופה, וזה נציג האוצר.

עוזי לנדאו: נפתח את הדיון בדברי פרופ' רואו.

עוזי לנדאו: בבקשה, אדוני.

עוזי לנדאו: איך צריך לומר, "מח עצם" או "מוח עצם".

ד"ר בועז לב: מח עצם, מח עצמות.

פרופ' יעקב רואו: תודה, אדוני היושב ראש.

פרופ' יעקב רואו: אדוני היושב ראש, אני אציג בקצרה מה קורה במחלות לויקמיה.

פרופ' יעקב רואו: מחלת לויקמיה חריפה היא מחלה שהטיפול שמקובל בה והטיפול שמרפא זו השלת מח עצם מתורם, וזה מקובל, כמובן, בהגבלה של גיל מסויים ומצב החולה.

פרופ' יעקב רואו: זה הטיפול הכי טוב שיכול לרפא אדם.

פרופ' יעקב רואו: יש בעיה מסויימת כיוון שרק אחוז קטן, רק רבע מהחולים בעולם, יש להם תורם.

פרופ' יעקב רואו: פה יש שתי אפשרויות: אפשרות אחת - אפשרות קשה - היא לחפש תורם זר, דבר שלוקח חודשים, ובדרך כלל החולה גם לא מגיע לכך.

פרופ' יעקב רואו: כלומר, עד שמוצאים תורם זר, המחלה של החולה תתקדם, ואף פעם לא מגיעים לזה, וזו גם פעולה מאוד מאוד קשה, עם תמותה של כ50%- עד 60% באנשים מבוגרים.

פרופ' יעקב רואו: במקרה שכן מחפשים תורם זר, כמובן יש מימון מלא מקופת החולים ומסל הבריאות של עלות החיפוש של התורם הזר, והחיפוש יכול להימשך חודשים ויכול להימשך שנים והוא עשוי לעלות בין 15,000 דולר ל50,000-, 60,0000, 70,000 דולר, ולפעמים אפילו 100,000 דולר.

פרופ' יעקב רואו: על זה לית מאן דפליג.

פרופ' יעקב רואו: לאחרונה נכנסה פעולה שמוכרת בעולם, והיא פורסמה בעתון הכי יוקרתי, ב-“NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE”.

פרופ' יעקב רואו: השיטה הזו דווקא פותחה בארץ - ונמצא פה פרופ' רייזנר - עם העבודה הקלינית הגדולה הראשונה מאיטליה.

פרופ' יעקב רואו: זה היה שיתוף פעולה.

פרופ' יעקב רואו: משם זה פורסם ב-“NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE".

פרופ' יעקב רואו: זאת שיטה שאנחנו אימצנו בבית חולים רמב"ם לפני שנה וחצי.

פרופ' יעקב רואו: בקיצור, לא צריך לחפש תורם זר, לא צריך לחכות.

פרופ' יעקב רואו: יש לך DONOR AVAILABLE IMMEDIATELY, כי לצורך פעולה זו אפשר להשתמש בבן, בהורים או באחים ואחיות שאינם תואמים מלאים, אלא רק חצי-תואמים, וזה 75% מהאחים והאחיות.

פרופ' יעקב רואו: כמעט בכל משפחה יש תורם מתאים.

פרופ' יעקב רואו: אתמול היה לנו בחיפה כינוס מאוד גדול בנושא ההשתלות וקיבלנו נתונים עדכניים, ממש הנתונים האחרונים שגם יפורסמו בחודש הבא, ב-“AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY”.

פרופ' יעקב רואו: השתלה זו היא השתלה יותר קלה לחולה, יש פחות תמותה, עם תוצאות של יעילות שאינה פחותה מהיעילות כשמשתמשים בתורם זר.

פרופ' יעקב רואו: מדובר פה בלויקמיה חריפה, לויקמיה MYELOID, ולכן כאשר החולים מגיעים אלינו במצב קשה, בדרך כלל או שחיפשו להם תורם ולא מצאו או שלא חיפשו.

פרופ' יעקב רואו: בדרך כלל הם כל כך חולים, שאפילו לא בא בחשבון בכלל לחכות את זמן החיפוש.

פרופ' יעקב רואו: ומה המצב שלנו?

פרופ' יעקב רואו: הנה יש טיפול שמוכר ומקובל, אבל זה לא נכלל בסך הבריאות מסיבות שמעליי, ואני לא בא כאן לשפוט אף אחד, אבל החולים באים אליי ושואלים מה האופציות.

פרופ' יעקב רואו: ומדובר בחולים שגם נכשלו בטיפול ראשון.

פרופ' יעקב רואו: זאת אומרת, החולים האלה הם חולים שיש להם גזר דין מוות, בהם אנחנו דנים פה, והנה נמצא טיפול, וכמובן, אנחנו מדווחים לחולים שזה הטיפול האפשרי שנמצא, ויש לו שתי אפשרויות: יש אפשרות לנסוע לחוץ לארץ ולקבל שם את הטיפול, ויש אפשרות לבצע את הטיפול בארץ, ואנחנו מבצעים אותו בארץ בהצלחות לא פחותות מאלה של המרכזים האחרים שמבצעים אותו.

פרופ' יעקב רואו: כיוון שהשתלה מכוסה תמיד על ידי הקופות - הכל בסל הבריאות - אני חייב לומר בהתחלה לחולים שזה חלק שלא נמצא בסל הבריאות, וכששואלים אותי מה קורא, אני אומר: יש פה בעיה, בעיה אמיתית, אבל זה לא בסל הבריאות.

פרופ' יעקב רואו: שלא תהיה פה אי-הבנה.

פרופ' יעקב רואו: ראינו בסרט שהוקרן את הבקבוקון.

פרופ' יעקב רואו: הבקבוק הקטן הזה עם החומר, עם הנוגדנים, לא עולה 50,000 דולר.

פרופ' יעקב רואו: הוא עולה בערך 5,000 דולר, אבל הכמות שבה צריכים להשתמש היא לפי משקל החולה, ולכן כשמדובר באדם מבוגר יכולים להידרש עד 10 בקבוקים.

פרופ' יעקב רואו: לכן, עלות הטיפול של הנוגדנים יכולה להגיע בסך הכל עד 50,000 דולר.

פרופ' יעקב רואו: לעומת זאת כשמדובר בילדים קטנים, אם משתמשים בהורים, דרושה כמות הרבה יותר קטנה ואפשר להסתפק בבקבוק אחד או שניים, ואז העלות יכולה להיות 10,000 דולר.

פרופ' יעקב רואו: הנקודה העקרונית פה היא שזה טיפול שמצריך פעולה שקל יחסית לבצע אותה ביחידה משוכללת, והמכשור נמצא אצלנו.

פרופ' יעקב רואו: קנינו את כל המכשור, ואני אראה לכם אחר כך בשקפים את המכשור עצמו.

פרופ' יעקב רואו: הטכניקה מצויה, לימדנו את הטכניקה, וזה לקח זמן.

פרופ' יעקב רואו: שלחנו אנשים ללמוד את הטכניקה, אבל הכל נמצא במקום, ואנחנו מציעים את זה כטיפול.

פרופ' יעקב רואו: כאשר באים חולים, קשה לנו, לא רק לי אלא לכל הצוות.

פרופ' יעקב רואו: אנחנו מדברים עם רופאים בכל הארץ שמכירים את זה.

פרופ' יעקב רואו: שני החולים שראינו בסרט, אחד הופנה אלינו מבית חולים תל-השומר, והאישה החולה הופנתה אלינו מבית חולים בילינסון.

פרופ' יעקב רואו: הרופאים שאלו אם נקבל את החולים האלה לטיפול הזה, והרופאים האלה יודעים על הבעיה הזו.

פרופ' יעקב רואו: נו, תדבר אתם ותסביר להם שזו בעיה.

עוזי לנדאו: ומותר לך לומר לחולים את מלוא הדברים האלה?

ד"ר בועז לב: זו חובתו.

פרופ' יעקב רואו: חלק ניכר מהחולים שאנחנו אמרנו להם שהטיפול הזה לא מכוסה פנו לקופות החולים, וקופות החולים כתבו לנו מכתבים מאוד מאוד קשים: איך אתם מעזים להפנות את החולים האלה לגבי דבר שאתם יודעים שלא נמצא בסל הבריאות?

פרופ' יעקב רואו: זו המציאות, אנחנו מקבלים מכתבים מאוד קשים.

פרופ' יעקב רואו: זאת אומרת, פה יש לחץ עלינו שלא נפנה אותם לשום מקום.

פרופ' יעקב רואו: אם תרשו לי, אני רוצה להראות לכם שני שקפים (הנוכחים צופים בשקפים).

עוזי לנדאו: פרופ' רואו, אני מאוד מבקש להתמקד בעיקר כדי שנוכל לכסות את הנושא עד שעה 11:00.

פרופ' יעקב רואו: אגיד לכם בקיצור נמרץ על מה מדובר.

פרופ' יעקב רואו: זה נכתב פה על השקף הזה של המכשור.

פרופ' יעקב רואו: מה הטכניקה החדשה הזאת?

פרופ' יעקב רואו: וזו אכן טכניקה של שנות ה2000-, היא באמת מצויינת.

פרופ' יעקב רואו: אנחנו צריכים להשתיל תאי אב, זאת אומרת, תאים תקינים.

פרופ' יעקב רואו: צריך לזהות את תאי האב האלה ולהפריד אותם, וזה דבר אחד.

פרופ' יעקב רואו: מצד אחר, יש מנגנון אימנולוגי בדם שגורם לתגובות קשות מאוד - השתל נגד החולה עצמו.

פרופ' יעקב רואו: אז הבעיה היא להפריד כמות אדירה של תאי אב מתאי מערכת האחסון, שאנו קוראים להם: תאי T, והטכניקה פה היא שאתה שם נוגדן, משהו שמתחבר אל תאי האב, וזה נשאר מחובר, אבל אתה גם מחבר אותם לחתיכות קטנטנות של ברזל ואתה מעביר אותם דרך מגנט מאוד מאוד חזק, ובדרך זו אתה מפריד את כל התאים, שעליהם נמצא הנוגדן הספציפי לתאי אב, מתאי מערכת האחסון, שהם תאי T, כך שבצד אחד יש לנו כמות עצומה של תאי אב, ומצד אחר - דרך טכניקות - נמצאים תאי מערכת האחסון שאנחנו לא מעוניינים בהם וזה דווקא תנאי שאנחנו לא ניתן אותם יחד עם השתל.

פרופ' יעקב רואו: אלה נוגדנים, ואין טכניקה אחרת לעשות זאת באותה רמה.

פרופ' יעקב רואו: יש הרבה נסיונות בהרבה שיטות אחרות שדומות לשיטה זו, אבל פרופ' מרטלי, שהיה אתמול בכינוס, דווקא הראה השוואה עם שיטות אחרות: ראשית, התמותה גדולה לפחות פי-שניים - פי-שלושה, ואת זה פרופ' רייזנר הולך להציג בחודש הבא בכינוס ההמטולוגי, שפשוט התגובה האימנולוגית של החולים הרבה הרבה יותר קשה בכל השיטות האחרות, חוץ מזו.

פרופ' יעקב רואו: הבעיה עם השיטה הזו היא העלות.

פרופ' יעקב רואו: זה המצב שאנחנו נמצאים בו.

עוזי לנדאו: תודה רבה.

עוזי לנדאו: פרופ' רייזנר, אתה מוכן להוסיף גם לגבי הפוטנציאל של שיטה כזו או דומות לה ואיך ניתן להוזיל דברים כאלה?

פרופ' יאיר רייזנר: בשלב זה אני חושב שזה פותר טוב את כל הענין, ולא אחזור על הדברים.

פרופ' יאיר רייזנר: אנחנו משווים טכניקות.

פרופ' יאיר רייזנר: במכון ויצמן קבענו עקרונות, כמה תאים אפשר וצריך שיהיו מסוג אחד, וכמה תאים מסוג אחר, זאת אומרת, מה ההרכב של השתל שיכול להתגבר על המחסור הגנטי, כך שהחולה לא יזדקק דווקא לתורם מתאים, אלא לאב, בן וכיוצא באלה.

פרופ' יאיר רייזנר: קבענו עקרונות מאוד ברורים, עם מספרים.

פרופ' יאיר רייזנר: יש טכניקות שונות בעולם שמשת

פרופ' יאיר רייזנר: דלות להגיע לעקרונות האלה: X תאים צריכים להיות בתוך השתל כדי להתגבר על ההתנגדות, הם צריכים להיות נקיים לחלוטין, בדרגת נקיון זו וזו, ואם תעמוד בקריטריון הזה, הצלחת.

פרופ' יאיר רייזנר: אותנו לא כל כך מעניין ה"איך", זאת אומרת, אתה יכול זאת בשיטה טכנית אחת ואתה יכול לעשות זאת בשיטה טכנית אחרת.

פרופ' יאיר רייזנר: יש כאן שלוש חברות שמציבות אפשרויות תואמות.

פרופ' יאיר רייזנר: לפי שעה רק המכשיר הזה עומד בסטנדרט שאנחנו קבענו, ולכן אימצנו אותו, והוא מביא לתוצאות מעולות באמת.

פרופ' יאיר רייזנר: השתמשו בו כבר למעלה מ50- חולים כאלה בגרמניה, בייחוד ילדים.

פרופ' יאיר רייזנר: באיטליה השותף שלי לעבודה טיפל כבר בכ110- חולים, וזה הרבה.

פרופ' יאיר רייזנר: אנחנו עובדים על הנושא הזה מ1993-.

פרופ' יאיר רייזנר: גם הפרסומים הם כבר עמוק בתוך הקליניקה, זה לא דבר שהתחלנו בו אתמול.

פרופ' יאיר רייזנר: כרגע - אני שם את שתי ידיי - זאת האופציה הטובה ביותר, הנקיה ביותר, החשובה ביותר שיש לנו, והיא מצליחה באמת.

פרופ' יאיר רייזנר: היא יקרה יחסית.

פרופ' יאיר רייזנר: יכול להיות שבעוד שנה תהיה טכניקה יותר זולה.

פרופ' יאיר רייזנר: יש תחרות בין החברות כדי להוזיל, אבל זה דורש הרבה בדיקה, כי אתה לא יכול לנסות את זה על חולים.

פרופ' יאיר רייזנר: יש פה בעיה, איך אתה מביא טכנולוגיה כזו להוכחה של נקיון וכו', והחברות שוברות את הראש בבעיה הזאת, איך הן יוכיחו את הדברים.

פרופ' יאיר רייזנר: כרגע השיטה הזאת עובדת באמת בצורה נהדרת.

פרופ' יאיר רייזנר: היא אוטומטית לגמרי, היא סטרילית לגמרי, מאוד נוח לטכנאים לעבוד אתה, וזה המחיר שלה כרגע.

פרופ' יאיר רייזנר: אני חושב שאנחנו חייבים להשתמש בשיטה הזאת.

פרופ' יאיר רייזנר: כרגע כל אלטרנטיבה היא מסוכנת.

אופיר פינס-פז: איך קובעים מה המחיר?

עוזי לנדאו: המחיר נקבע על ידי החברה, הספק.

אופיר פינס-פז: הוא בעצם מונופול?

ד"ר מוטי ליפשיץ: חד משמעית - כן.

פרופ' יעקב רואו: היום הוא מונופול, ללא ספק.

פרופ' יאיר רייזנר: אבל יש חברות שמתחרות, בייחוד בארצות הברית, והן יצטרכו להוכיח שיש להן איכות כזאת.

פרופ' יאיר רייזנר: זה בוודאי יקח עוד שנה-שנתיים.

פרופ' יאיר רייזנר: בינתיים לחברה הזאת יש יתרון, שהיא היתה ראשונה שהביאה את עצמה לאיכות כזאת.

פרופ' יאיר רייזנר: זה המצב.

עוזי לנדאו: מר קמלמן, בבקשה.

פרופ' יעקב רואו: אני מבקש להציג את מר קמלמן.

פרופ' יעקב רואו: במקרה זה היה הרבה סבל הומאני בכל התהליך, אבל זה היה נס מה שקרה למר קמלמן.

פרופ' יעקב רואו: אני אספר לכם את הסיפור, ואז תשאלו את מר קמלמן איך הוא עבר את זה.

פרופ' יעקב רואו: מר קמלמן בא אלינו לפני למעלה משנה עם מחלת מח עצם שנקראת פרה-לויקמיה.

פרופ' יעקב רואו: זו מחלה, זה בדיוק שלב לפני לויקמיה חריפה.

פרופ' יעקב רואו: הסיכויים להגיב הם קלושים, והטיפול הסטנדרטי במחלה כזו הוא השתלת מח עצם לפני כל טיפול אחר.

פרופ' יעקב רואו: אבל, לא היה לו תורם מתאים, והצענו לו את השיטה הזאת.

פרופ' יעקב רואו: הסברנו לו, והוא הסכים, אלא שהבעיה היתה שלא היתה אפשרות לגייס את המימון.

פרופ' יעקב רואו: ואז הלכנו לטיפול החילופי, שהוא לא אידיאלי, כיוון שידענו שהמחלה תתקדם ללויקמיה חריפה.

פרופ' יעקב רואו: הנסיונות לקבל מימון ארכו שישה שבועות, ובינתיים המחלה הפכה ללויקמיה חריפה, כמצופה.

פרופ' יעקב רואו: ואז הוא עבר שלושה טיפולים קשים, בכל אחד אשפוז של חודש, עם זיהומים קשים ועם עמידות למחלה, בדיוק כמצופה.

פרופ' יעקב רואו: היינו כבר עם הגב אל הקיר, ואז מר קמלמן השיג, דרך המעסיק שלו, מימון לתרופה הזו, כשהסיכויים שהוא ייצא מזה היו הרבה הרבה יותר קטנים.

פרופ' יעקב רואו: הוא הבין את זה, אבל זה היה לפני שמונה חודשים.

פרופ' יעקב רואו: ברוך השם, הוא עבר את זה והוא הגיב מצויין.

פרופ' יעקב רואו: זה הסיפור שלו.

עוזי לנדאו: אולי אפשר לשמוע, מן המסלול שלך, איפה היו הקשיים כאשר פגשת במערכת גופים שונים שהיו צריכים לתת תשובות לבעיה הקונקרטית שלך.

עוזי לנדאו: באילו תגובות נתקלת בקופת החולים, בבית החולים או במשרד הבריאות, אם הגעת לשם?

עוזי לנדאו: מי המעסיק שלך?

מיכאל קמלמן: בקשר לכסף?

עוזי לנדאו: גם בקשר לכסף.

מיכאל קמלמן: שמענו שצריך לשלם כסף לנושא הזה, אז פנינו לקופת חולים.

עוזי לנדאו: באיזו קופת חולים אדוני חבר?

מיכאל קמלמן: בקופת חולים כללית.

מיכאל קמלמן: שלחו אותי לרופא מחוזי של האזור.

מיכאל קמלמן: אני גר בעפולה.

מיכאל קמלמן: התברר שהרופא המחוזי לא יכול לעשות כלום, הוא לא יכול לתת תשובה.

מיכאל קמלמן: היו עוד הרבה התרוצצויות.

מיכאל קמלמן: אשתי עבדה הרבה על זה, כי אני כבר הייתי בבית החולים והייתי במצב כזה שלא יכולתי לעשות שום דבר.

מיכאל קמלמן: בסוף הברירה היתה או לשלם כסף או לא לעשות כלום.

מיכאל קמלמן: אז פשוט דיברתי עם המנהל במקום העבודה שלי, והחברה שבה אני עובד, חברת אלקטרה, שילמה את הכסף.

מיכאל קמלמן: גייסו תרומות מהעובדים, פלוס כסף מהחברה, והם עשו הסכם ישירות עם החברה הגרמנית וקנו שם את התרופה.

פרופ' יעקב רואו: התשלום לא עובר דרך בית החולים.

פרופ' יעקב רואו: קונים את המכשור.

פרופ' יעקב רואו: במקרה זה חברת אלקטרה קנתה את הנוגדנים, וזה הגיע אלינו.

עוזי לנדאו: ישירות.

עוזי לנדאו: לכם אסור היה לעשות את זה ישירות אתם.

פרופ' יעקב רואו: לא היה לנו משא ומתן אתם.

עוזי לנדאו: וגם היום.

עוזי לנדאו: כלומר, חולה שרוצה היום את הנוגדנים האלה, צריך ללכת מסביב.

עוזי לנדאו: הוא לא יכול לפנות אל בית החולים.

עוזי לנדאו: אם יפנה לבית החולים ובית החולים ייענה לו, מה עלול לקרות?

עוזי לנדאו: למה הוא לא יכול לפנות ישירות לבית החולים?

פרופ' משה רווח: מה השאלה, מדוע בית החולים איננו פונה ישירות?

עוזי לנדאו: כן.

עוזי לנדאו: מדוע חולה חייב להתחיל לחפש אפיקים עוקפים, במקום שיפנה ישירות לבית החולים?

עוזי לנדאו: ואז בית החולים יפנה ישירות לחברה ויסדיר את כל הדברים.

עוזי לנדאו: אני לא מחדש כאן שום דבר, אני רק רוצה לחדד את הענין.

עוזי לנדאו: אני מעריך שכאשר אדם נמצא במצב כזה, קשה לו מכל בחינה שהיא והוא רוצה לראות מולו כתובת אחת שדרכה הוא יסדיר את כל הדברים, ולא להתחיל לרוץ מגורם לגורם ולחפש בכל שלב מה האפיק הטוב ביותר שדרכו צריך לפעול.

עוזי לנדאו: אני מניח שאם חולה נמצא במצב קשה והוא מגיע לבית החולים רמב"ם אחרי שהתגבר על קופת החולים המקומית, הוא מבקש לדעת בצומת הזה את כל מה שהוא צריך לעשות, ופה אנחנו שומעים שהולכים מסביב.

עוזי לנדאו: למה אי אפשר לעשות את הדברים ישירות מול בית החולים?

פרופ' משה רווח: אין לי תשובה טובה בשבילך, אבל אני אומר לך שזאת בעיה מינורית.

פרופ' משה רווח: אתה יודע מה, אפשר לשפר את התהליך הזה, לשיטתך.

פרופ' משה רווח: על פי החקיקה הקיימת, בית החולים איננו צפוי לגבות מחולים, שהם אזרחי המדינה הזאת, תשלום עבור טיפולים שנעשים בבית החולים, ועל כן אם יש תרופה או אם יש ציוד מעבדתי - ועל זה אנחנו מדברים כאן - שיש בו כדי לשפר את התהליך, ואין בידינו לרכוש אותו ולהשתמש בו, מטבע הדברים נראה לנו נכון יותר - לא שהתהליך איננו מורכב יותר - שהחולה עצמו או בני משפחתו הם אלה שירכשו את הציוד הנוסף הזה.

פרופ' משה רווח: אבל, אני אתן לך דוגמה נוספת מעצם הימים האלה, כדי להבין את הדילמה.

פרופ' משה רווח: ההרצפטין הוא תרופה רשומה, מוכרת וידועה, לאינדיקציות ברורות מאוד של שלבים מסויימים של סרטן השד, ובקבוצות ספציפיות וברורות לחלוטין של חולות, והתרופה איננה כלולה בתוך סל הבריאות המחייב את קופות החולים.

פרופ' משה רווח: מסיבה זו, אם חולה שנמצאת במצב המתאים רוצה לקבל את הטיפול, היא מביאה את התרופה ומקבלת את הטיפול בבית החולים.

פרופ' משה רווח: אם אתה שואל אותי, זה מצב זהה לחלוטין.

פרופ' משה רווח: אבל, ברשותך, אני רוצה לומר עוד כמה דברים לגבי כל הנושא וגם להתייחס למקרה של מר קמלמן, ואני לא בא להטיל דופי או ספק באף אחד מהגופים שאנחנו עובדים אתם, מפני שהסיטואציות הן מסובכות ומורכבות.

פרופ' משה רווח: יש כמות משאבים מוגבלת, והחקיקה אומרת שהסל הוא קבוע, ואם הקופות נמצאות בגירעון, אז אין הן יכולות לכלול פנימה תכשירים, מתודות או טכנולוגיות שלא כלולים בסל?

פרופ' משה רווח: אבל, לסיטואציה הספציפית הזאת של האדם הספציפי הזה, אני זוכר את עצמי כותב מכתב - לא הבאתי אותו אתי לכאן - לגורמים המתאימים ומסביר, שאם אותה השתלה שעליה דיבר פרופ' רואו היתה נעשית בזמן, גם התוצאה היתה יותר טובה - אני שמח שהתוצאה היא מצויינת גם היום - וגם העלות לקופה היתה הרבה יותר נמוכה.

עוזי לנדאו: מה היתה העלות של סדרת הטיפולים שהוא קיבל עד שהוא הגיע בסיכומו של דבר לטיפול הזה?

פרופ' יעקב רואו: הוא היה מאושפז ל90- יום בסך הכל.

פרופ' יעקב רואו: לויקמיה חריפה.

פרופ' משה רווח: עשינו את החשבון מה צפוי לקרות, זאת אומרת, שהעלות תהיה הרבה יותר גדולה.

פרופ' יעקב רואו: חוץ מהעלות, גם הסבל.

פרופ' משה רווח: על אף שאנחנו בדרך כלל רגישים יותר לאינדיבידואים מסויימים שאנחנו רואים אותם בעינינו, הבעיה איננה האדם הספציפי הזה.

עוזי לנדאו: אני סתם שואל מתוך סקרנות.

עוזי לנדאו: מר קמלמן היה מאושפז 90 יום בסך הכל.

עוזי לנדאו: כמה עולה אשפוז של 90 יום, כולל הטיפול הספציפי שהוא קיבל?

ד"ר בועז לב: 1,500 שקל ליום.

עוזי לנדאו: זה סדר הגודל של עלות התרופה עצמה, אם היה מקבל אותה בהתחלה למחלה שברור שקשה מאוד, ואולי כמעט בלתי אפשרי, לעצור אותה.

ד"ר בועז לב: צריך לזכור שהוא בוודאי עבר סדרה ראשונה של טיפולים והוא לא הגיב.

ד"ר בועז לב: כלומר, חלק מזה לא היה נמנע בכל מקרה.

פרופ' רואו: לא, אם היינו עושים את ההשתלה בהתחלה, שהיא הטיפול המומלץ - - -

פרופ' משה רווח: אני מציע להבחין מאוד מאוד בין עלות לבין מחירים.

פרופ' משה רווח: מחיר יום האשפוז הוא 1,500 שקל.

פרופ' משה רווח: העלות של יום אשפוז מסוג כזה - בלויקמיה מייאלואידית חריפה - היא הרבה הרבה יותר גבוהה.

עוזי לנדאו: במלים אחרות, אם מראש היו נותנים את הטיפול הזה, היה נחסך כסף.

פרופ' משה רווח: אז בריאותו וחייו היו עולים הרבה פחות לעם ישראל.

פרופ' משה רווח: זה לא תמיד כך שכאשר אתה עושה דבר נכון זה עולה יותר.

פרופ' משה רווח: הרבה מאוד פעמים זה בדיוק ההיפך.

פרופ' משה רווח: אלא מאי?

פרופ' משה רווח: עובר הזמן, מחמיצים את ההזדמנות, ואז משלמים את המחיר.

פרופ' משה רווח: במקרה הזה שולם רק מחיר בכסף, ולא מחיר בבריאות ובחיים.

פרופ' משה רווח: כיוון שזו הפעם השנייה שאני רואה את השידור של חיים הכט ונסים משעל, אני רוצה לומר שחיים הכט הוא דרמטי מאוד, אבל הוא גם מגזים באמירות שלו.

פרופ' משה רווח: גם אני רואיינתי.

פרופ' משה רווח: הוא לא בחר לשדר את מה שאני אמרתי, מפני שאני חשבתי שנכון לומר את הדברים בצורה אחרת מכפי שהוא אמר אותם.

פרופ' משה רווח: אבל, בסופו של דבר בתמצית הוא אמר דברים נכונים, ואת זה אנחנו צריכים לזכור.

עוזי לנדאו: איפה מר הכט לא צדק?

פרופ' משה רווח: אם אתה שואל אותי, אני הרגשתי מאוד לא נוח עם המונח “GOD FATHER”, ויכול היה להשתמע מכל הכתבה שכאילו הכספים הולכים לכיסו של מישהו.

פרופ' משה רווח: זה הפריע לי מפני שלא היה ברור בקטע הזה שבעצם זו רכישה של בקבוקונים, שכל אחד מהם עולה 5,000 דולר, ועלותם של 10 בקבוקונים היא 50,000 דולר, וזאת פרוצדורה מעבדתית על מנת להכין את השתל לחולה בצורה נכונה, כדי שהתוצאה של הטיפול בחולה תהיה טובה ככל האפשר.

עוזי לנדאו: אגב, יש פה עוד מישהו שחש שמשתמע מהכתבה שמישהו - לפחות מבתי החולים - עושה כסף מהמחלה?

עוזי לנדאו: אני לא חשתי כך.

עוזי לנדאו: אני מבין שהמונח “GOD FATHER" הוא קצת חריף.

עוזי לנדאו: זה נכון, המלה לא נוחה, אבל בסך הכל מר הכט רצה לחדד את העובדה שבעצם מעמידים את הרופא בסיטואציה קשה.

עוזי לנדאו: הרופא מחליט - לא בדיוק מי יחיה ומי ימות, אבל למי יינתן בסוף טיפול ולמי לא יינתן.

פרופ' יעקב רואו: האמת היא כזאת: אתה מספר לחולה על הטיפול ואתה אומר: יש בעיה, ונתגבר עליה, זה לא נמצא עכשיו בסל הבריאות, ונעבוד ביחד, ננסה.

פרופ' יעקב רואו: והיו חולים שגייסנו להם מהחוץ.

פרופ' יעקב רואו: אנחנו עושים מאמץ.

פרופ' יעקב רואו: אבל, התיאור כאילו אני בא לחולה ואומר לו "יש טיפול, אם יש כסף היום, בוא לקבל טיפול, ואם לא, תצא החוצה" - זה לא הולך כך.

פרופ' יעקב רואו: אני אומר: יש טיפול, ואת זה אנחנו נעשה.

פרופ' יעקב רואו: איך? - בוא נעבוד על זה.

פרופ' יעקב רואו: אלה הבעיות שאנו נמצאים בהן היום, יכול להיות שזה ייפתר בשבוע הבא, יכול להיות שלא.

פרופ' יעקב רואו: כלומר, זה יותר אופטימי.

פרופ' משה רווח: כיוון שאנחנו נמצאים ערב הכנת התקציב לקריאה שנייה ולקריאה שלישית אני רוצה להוסיף כמה מלים בענין הזה.

פרופ' משה רווח: לדעתי, הנושא איננו רק הנושא הזה, מפני שיש עוד מצבים לא מעטים שבהם אנשים מקבלים בסופו של דבר טיפול שהוא פחות יעיל ופחות טוב, משום שהטכנולוגיות לא כלולות בתוך הסל המחייב של בתי החולים וקופות החולים.

פרופ' משה רווח: שמענו כאן שהמעסיק בעצם גייס את הכסף - גם מהעובדים וגם מעצמו - והדבר הזה איננו תופעה חריגה.

פרופ' משה רווח: יש מעסיקים - בעיקר אלה המאורגנים והמסודרים יותר - שעושים זאת.

פרופ' משה רווח: הם עושים את זה, ואנחנו מברכים על כך, אבל צריך לזכור שבזמנו הפרלמנט הזה הוא שקבע שאין מס מקביל, שהיה האקוויוולנט הגדול והמשמעותי להשתתפות המעסיק במימון בריאות העובדים.

פרופ' משה רווח: זה שהמעבידים עושים את זה היום מדי פעם, זו טיפה בים לעומת מה שהיה.

פרופ' משה רווח: המקור הזה של המעסיקים איננו מקור בלתי כשר.

פרופ' משה רווח: במקרה הספציפי הזה ובמקרים רבים אחרים, כשאין פתרון אחר, זה פתרון נכון מאוד, אלא שאי אפשר להסתפק בזה.

פרופ' משה רווח: פרופ' רואו הגיע לארץ לפני חמש שנים.

פרופ' משה רווח: פרופ' רואו היה ברוצ'סטר ניו-יורק, ושם הוא הקים את אחת מתכניות השתלות מח עצם הטובות ביותר בעולם המערבי, ואליו הגיעו מהארץ, ואז זה עלה הרבה יותר לחברה הישראלית.

פרופ' משה רווח: לאחר חמש שנים שבהן השתקע יחד עם משפחתו בחיפה ולאחר הקמת תכנית השתלות ותכנית המטולוגית יוצאת הכלל - אני רוצה לומר שזה מסוג העלייה שהיא נטו INCOME אמיתית של בריאות, וגם הרבה מאוד עלויות נחסכו על ידי עצם העובדה שהוא מצוי בתוכנו.

פרופ' משה רווח: חשבתי שבהזדמנות הזאת צריך להגיד את זה.

פרופ' משה רווח: ועוד מלים ספורות לגבי השיטה שאנחנו מדברים בה הרבה עם משרד הבריאות ועם משרד האוצר.

פרופ' משה רווח: לאחר מספר שנים של חקיקת החוק, נמצאה הדרך לקבוע, לראשונה - 150 מיליון שקל, לאחר מכן - 170 מיליון שקל - בשנת 1998 ובשנת 1999, בהתאמה - לקליטת טכנולוגיות שעדיין לא כלולות בתוך הסל.

פרופ' משה רווח: כשאני מסתכל רק על העלויות של בית החולים רמב"ם על תרופות שנכללו ב1998- וב1999- בסל הבריאות של קופות החולים, בעבורן תוקצבו קופות החולים ב320- מיליון שקל נוספים.

פרופ' משה רווח: העלות הנוספת, רק לבית החולים רמב"ם, מתרופות אלה היתה 7 מיליון שקל בשנת 1999, עם אכסטרפולציה קטנה, מפני שעדיין לא הגענו לסיומה של 1999.

פרופ' משה רווח: ועל כך אין שום פיצוי לבתי החולים.

פרופ' משה רווח: לפי תחשיב קל מאוד, אני יכול לומר לך שלו היינו מאמצים את השיטה ואומרים שבית החולים יקנה את הבקבוקונים האלה, שהרי זאת חלופה, הרי המכפלה של 40 חולים ב50,000- דולר נותנת 2 מיליון דולר, היינו, 9 מיליון שקל, וזה יותר מאשר מכפיל גירעון מובנה בתוך דרך הטיפול של בית החולים.

עוזי לנדאו: תחום אפור תמיד יישאר לוויכוח, אבל לפי התחושה שלי, אפשר לצמצם חלק ניכר מן הבעיה ולתת תשובה לרוב האנשים שבאים לטיפול, בלי שיצטרכו לשגע אותם 90 ימים, בלי להכריע או להחליט כרגע על מי מוטלת האחריות לדברים האלה.

עוזי לנדאו: בבקשה, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות.

ד"ר בועז לב: אין ספק שזה דיון שאנחנו נראה יותר ויותר מסוגו, משום שמתוספות יותר ויותר טכנולוגיות, ואין עלייה מקבילה במשאבים במערכת הבריאות כדי לממן אותן.

ד"ר בועז לב: מקובל לחשוב שאל מול האוצר צריך להוסיף כ2%- עד 4% כתוספת טכנולוגית במדינות המערב המתפתחות.

ד"ר בועז לב: אנחנו נמצאים היום בסדר גודל של 1%.

עוזי לנדאו: כשאתה מדבר על "תוספת טכנולוגית", למה אתה מתכוון?

ד"ר בועז לב: להכנסת טכנולוגיות חדשות לסל הבריאות.

גל הרשקוביץ: 2% עד 4% ממה, מכל סל הבריאות או מהטכנולוגיות הקיימות?

ד"ר בועז לב: מסל הבריאות.

גל הרשקוביץ: גם משכר?

גל הרשקוביץ: זאת אומרת, 2% עד 4% מכל ההוצאות, לאו דווקא של הטכנולוגיות.

ד"ר בועז לב: נכון.

ד"ר בועז לב: המדינה נותנת כמה שהיא יכולה לתת.

ד"ר בועז לב: “GOD FATHER" זה לא רק הרופא שעומד מול החולה - וגם אני רופא וגם פרופ' רווח הוא רופא - אלא גם המערכת שקובעת את הסל, ואולי היא עומדת אפילו במצב יותר קשה.

עוזי לנדאו: ד"ר לב, בוא ניגש ישר לתוצאה.

ד"ר בועז לב: לא, יש כאן דברים שצריכים להיאמר.

ד"ר בועז לב: אני רוצה פשוט להגיע למנגנון, איך אנחנו מעדכנים את הסל.

ד"ר בועז לב: קודם כול, חובתו של רופא לומר לחולה מה הן החלופות הטיפוליות שיש בידיו.

ד"ר בועז לב: זו חובתו על פי חוק זכויות החולה, ואי אפשר להתעלם מזה ואסור להסתיר את הדברים וצריך לומר אותם.

ד"ר בועז לב: זה דבר אחד.

עוזי לנדאו: זה נכון גם לגבי קופת חולים, בשלב הראשון, כשהחולה מגיע.

ד"ר בועז לב: צריך הרופא לומר את הדברים משום שהוא אחראי על הטיפול.

ד"ר בועז לב: הוא צריך לבוא ולומר לחולה: אלה החלופות הטיפוליות שלך.

ד"ר בועז לב: שנית - ופרופ' עושה נכון - הוא גם צריך לומר לחולה אם זה כן נמצא או לא נמצא בתוך הסל, כי יש דברים שהם בתוך הסל ויש דברים שאינם בתוך הסל.

ד"ר בועז לב: וכך קבע החוק.

ד"ר בועז לב: החוק קבע איזה שהוא סל ואיזה שהוא מנגנון לעדכונו ואיזה שהוא כסף שמלווה את המערך הזה של העדכון, ולא כל אימת שיש טכנולוגיה חדשה, מיד יש הכיסוי התקציבי, מפני שאחרת, אין ענין לסל, וכל מה שניתן להציע לחולה - צריך להציע לו.

ד"ר בועז לב: ומול אותם חולי לויקמיה - וזו באמת מחלה דרמטית, קשה וממיתה - מחוץ לחדר הזה עומדים חולות סרטן השד וחולי סרטן הקולון וחולים במחלות קשות וחולים במחלות לב סופניות ואנשים שזקוקים להשתלות מורכבות.

ד"ר בועז לב: עומדת מחוץ לדלת קבוצה שלימה של אנשים שלוחמת בעצם על תקציב מאוד דומה.

ד"ר בועז לב: צריך לזכור שאם אנחנו מדברים השנה על תקציב של 150 מיליון שקל לתוספת טכנולוגיות, ההצעות בטכנולוגיות שאנחנו דנים בהן מגיעות לסדר גודל שבין 1.5 מילירד ל2- מיליארד שקל.

ד"ר בועז לב: כלומר, מלכתחילה אנחנו עומדים כאן במצב שחלק ניכר מהחולים לא יקבלו את מה שהם צריכים כדי לקבל סל מלא מאוד ומקיף.

ד"ר בועז לב: זה לא בא לומר שהסל שלנו איננו מהסלים המתקדמים יותר בעולם, והשירות שאנחנו נותנים הוא מהטובים ביותר בעולם בהיקפו ובאיכותו.

ד"ר בועז לב: אין ספק בכך.

גל הרשקוביץ: אתה מדבר על כך שיהיה לנו סל מתקדם, אתה אומר שצריך להוסיף לו, באופטימום, 1.5 מיליארד שקל, ואתה רוצה להגדיל אותו ב80%-.

גל הרשקוביץ: זה מה שאתה אומר.

ד"ר בועז לב: אני מדבר על טכנולוגיות חדשות שהובאו לפתחנו, ואנחנו דנים בהן.

עוזי לנדאו: מה העלות של ביטוח הבריאות למדינה כיום?

עוזי לנדאו: כמה היא משלמת בשנה לכל קופות החולים?

גל הרשקוביץ: כל הסל זה סדר גודל של מעל 17 מיליארד שקל, אבל אם תבודד רק את הנושא של התרופות - הרי יש גם הוצאות שכר, פיתוח ומינהלה - זה סדר גודל של 2.5-3 מיליארד שקלים.

ד"ר בועז לב: נכון.

עוזי לנדאו: הסכום של 17 מיליארד שקלים כולל את הכל, גם שכר עבודה וכו'?

גל הרשקוביץ: כולל הכל.

ד"ר בועז לב: נכון להיום, מוקצים לנו כ150- - 170 מיליון שקלים לתוספת טכנולוגיות.

ד"ר בועז לב: מונחות לפתחנו טכנולוגיות נוספות.

ד"ר בועז לב: אני לא אומר שצריך להכניס את כולן.

ד"ר בועז לב: בוועדת הסל אנחנו דנים בסדר גודל של 1.5 עד 2 מיליארד שקלים לטכנולוגיות חדשות, ביניהן הטכנולוגיה הזאת.

ד"ר בועז לב: זאת אומרת, זאת לא הטכנולוגיה היחידה שעומדת לפתחנו כדי להכניס אותה לסל.

ד"ר בועז לב: המנגנון הוא כדלקמן: אחת לשנה, בתקציב המדינה, אנחנו מקבלים איזו שהיא תוספת להכללת טכנולוגיות.

ד"ר בועז לב: על אף שהמנגנון שלנו עדיין איננו מאוד מאוד משכולל, הוא אחד המשוכללים בעולם, כי כל העולם מתלבט בסוגייה איך להכניס טכנולוגיות חדשות לסל.

עוזי לנדאו: בטכנולוגיות אתה מתכוון גם לתרופות.

ד"ר בועז לב: בוודאי, תרופות, סוגים חדשים של ניתוחים ואביזרים מיוחדים שיש להם עלות, כי דברים שאין להם עלות נכנסים בדרך כלל לקופות בלי שום בעיה.

ד"ר בועז לב: הבעיה היא במקום שיש עלות.

עוזי לנדאו: מתי מבחינת

עוזי לנדאו: כם עוברת העלות סף מסויים, נניח 5,000 דולר לתרופה - - -

ד"ר בועז לב: אנחנו מסתכלים על העלות הכוללת, זאת אומרת, כמה זה עולה לציבור החולים, משום שיש תרופה שהיא זולה, ולסך ציבור החולים המשמעות שלה היא רבה.

ד"ר בועז לב: לכן, אם מדובר ב100,000- שקל לכאן או לשם, לא מסתכלים על זה, אבל ברגע שזה מגיע לחצי מיליון - מיליון שקל, כבר צריך להסתכל על זה משום שזה נופל על הקופות ועל אוצר המדינה, אי אפשר להתחמק מהענין הזה, וכל דבר כזה נבחן.

ד"ר בועז לב: יש, קודם כול, אגף לטכנולוגיה במשרד הבריאות שמכין נייר מטה, האומר מי ציבור החולים שעתיד ליהנות, מה התועלת והיעילות של התרופה הזאת ומה מחירה בשוק.

ד"ר בועז לב: נייר המטה הזה מובא לוועדה, שהיום היא ועדה מכוחה של מועצת הבריאות.

ד"ר בועז לב: מועצת הבריאות זו מועצה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומכוחה ישנה ועדה שהורכבה על ידי שר הבריאות ושמקבלת את עוצמתה הסטטוטורית ממועצת הבריאות.

ד"ר בועז לב: ועדה זו יושבת ומקבלת את סך ההצעות האלה, כשהן כבר מנופות פחות או יותר, כי ברור על פני הדברים שבתוספת התקציבית המועטה שיש לנו לא נוכל להכניס תרופות שאינן חיוניות להצלת חיים ושאינן מאריכות חיים בפועל.

ד"ר בועז לב: ולכן, הוועדה מצטמצמת בעיקר לדיון בטכנולוגיות שמצילות חיים, מאריכות חיים, ביניהן הטכנולוגיה הזאת.

ד"ר בועז לב: סכום הכסף הזה הוא קומץ שאינו משביע את הארי, ולכן הוא נבלע חיש קל.

ד"ר בועז לב: אנחנו התלבטנו האם לקחת חלק מהתקציב הזה ולייחד אותו למחצית השנה הבאה, כי אם תקום בעוד חצי שנה עוד טכנולוגיה שיהיה בה אלמנט של הצלת חיים, לא נוכל לעמוד אל מול הלחץ והצורך של החולים לקבל טיפולים חדשים, ואנחנו צריכים להקציב לאלתר את כל הסכום הזה לטכנולוגיות חדשות.

ד"ר בועז לב: והוועדה הזאת היא המשמשת בעצם כ-GOD FATHER שצריך להחליט מה נכנס ומה איננו נכנס.

ד"ר בועז לב: לכאורה, פרופ' רואו מקבל תכתיב, והקופות מקבלות איזה שהוא תכתיב, אבל יושבת ועדה, ובשנה שעברה היה חבר בה - גם השנה יהיה חבר בה - פרופ' אבי רביצקי, פילוסוף ואתיסיסט, שנחסכה שינה מעיניו משום שהוא היה צריך להחליט החלטה שהוא הבין שיש לה משמעות מאוד מרכזית - זה היה ההרצפטין בשנה שעברה, שלא נכנס לסל.

ד"ר בועז לב: ואנחנו רואים מה זה עשה ואנחנו גם יודעים ש85- חברי כנסת חתמו שצריך להכניס את זה לסל.

ד"ר בועז לב: לי אין ספק - ולאף אחד מסביב לשולחן כאן אין ספק - שהטכנולוגיה הזאת, ההשתלה, צריכה להיכנס לסל.

ד"ר בועז לב: אין בכלל ספק.

ד"ר בועז לב: היא בהחלט לא באה להוזיל את הטיפול.

ד"ר בועז לב: בסיטואציה מסויימת היא מייקרת במידה מסויימת את הטיפול, אבל היא מצילה חיים, וצריכה להיות דרך להכניס טכנולוגיה כזאת לסל.

ד"ר בועז לב: נכון להיום, הסל מתעדכן אחת לשנה בגלל השאיבה הנוראית הזאת של הגירעון שאנחנו נתקלים בו.

ד"ר בועז לב: צריך לזכור שמול הטכנולוגיה הזאת יש טכנולוגיות רבות אחרות.

ד"ר בועז לב: יש מנגנון מאוד מסודר להכללת טכנולוגיות.

ד"ר בועז לב: דרך אגב, יש היום מועצות לאומיות, מועצות מקצועיות, שמייעצות לשר הבריאות ולמשרד הבריאות.

ד"ר בועז לב: יש מועצה לאונקולוגיה, יש מועצה לקרדיולוגיה, מועצה לפסיכיאטריה וכו', וטרם התכנסות הוועדה ולקראת דיוני הוועדה בנושא הטכנולוגיה אנחנו מבקשים גם את המלצותיהן של המועצות האלה אל מול הטכנולוגיות שהן מכירות ומבקשים לשמוע מה הן ממליצות להכניס ובאיזה סדר עדיפויות.

ד"ר בועז לב: גם בנושא הזה פנינו למועצה הלאומית לאונקולוגיה והמטולוגיה, כדי לקבל את המלצתה לגבי הטכנולוגיה הזאת.

ד"ר בועז לב: בוודאי שהם ממליצים על טכנולוגיה זו, והיא תידון בוועדת הסל הקרובה.

ד"ר בועז לב: אין ספק שאנחנו נמצאים בסיטואציה שבין עדכון אחד למשנהו יש הרבה חולים שאינם מקבלים את התרופה האחרונה שנמצאת על המדף, גם אם הוכחה יעילותה, ואם יש דרך שבה אתם יכולים לסייע בידינו להתגבר על המהמורה הזו, אנחנו - הן הרופאים, הן משרד הבריאות והן מנהלי בתי החולים - היינו רואים את זה בברכה גדולה, משום שהמשמעות של הכנסת טכנולוגיה זו היא לא להכניס טכנולוגיות אחרות, וסביב שולחן זה יישבו אחר כך חולות בסרטן השד, שנמנע מהן טיפול מציל חיים, וחולים שצריכים שצריכים חדר שמאלי תותב עד שתהיה להם השתלת לב תחליפי.

ד"ר בועז לב: כך שאין ספק שזה נכנס למרחב מאוד מאוד פרובלמטי מבחינת הדילמות האתיות שזה מציב.

ד"ר בועז לב: זו טכנולוגיה נפלאה.

ד"ר בועז לב: אנחנו גם גאים בזה שהיא טכנולוגיה שפותחה בארץ ושמיושמת בארץ, ורק יש קושי ליישם לאלתר כל דבר כזה.

ד"ר בועז לב: הלוואי שהיינו יכולים לעשות את זה באופן מיידי.

עוזי לנדאו: ד"ר לב, אני בהחלט מבין את הדילמה שלך ושל המערכת כולה, אבל מה שצריך לעשות בסוף זה להחליט, ובהחלטה יש דילמות מוסריות ואתיות, וישנה גם הסוגייה הכספית.

עוזי לנדאו: גם אם הליך ההחלטה יהיה בסוף שרירותי, עדיין הכללים שלו צריכים להיות ברורים וגלויים.

ד"ר בועז לב: כלליו מאוד ברורים.

ד"ר בועז לב: זאת ועדה ציבורית שמורכבת מרופאים ומאנשי ציבור, וכאמור, היא גם נבחרת על ידי מועצת הבריאות, שהיא הפרלמנט של חוק הבריאות.

ד"ר בועז לב: הוועדה הזאת מקבלת החלטותיה וממליצה לשר.

ד"ר בועז לב: השר צריך לקבל את הסכמת שר האוצר, ועם זה ללכת לממשלה, וכך נחתם הצו שבגינו נכנסים דברים לתוך סל הבריאות.

ד"ר בועז לב: איך דרך אחרת להכניס אותם לסל אלא דרך החוק.

גל הרשקוביץ: אפשר בדרך של התייעלות.

גל הרשקוביץ: יכולה לבוא קופה ולומר: כתוצאה משינוי מבני כזה או אחר הוזלו התרופות, ומול הוזלת המחירים האלה אני רוצה - ללא קשה עם אותם 170 מיליון שקל - להכניס טכנולוגיה חדשה.

גל הרשקוביץ: אף אחד לא מפריע לעשות זאת.

ד"ר בועז לב: אם אין תוספת עלות, צודק מר הרשקוביץ באומרו שניתן להכניס את זה לסל.

עוזי לנדאו: זו אחת הסוגיות המרכזיות של כל חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שבהיעדר תמריץ - אני לפחות אינני רואה אותו על פי המתכונת של החוק הנוכחי - לחברות להתחרות זו בזו - - -

ד"ר בועז לב: למי אתה מתכוון, לחברות התרופות, לקופות החולים?

עוזי לנדאו: אני מדבר על קופות החולים.

עוזי לנדאו: הייתי רוצה לראות שם את התמריץ להתייעל, כדי שתבוא קופת החולים ותציע את מה שמציעים כאן.

עוזי לנדאו: אני לא רואה את התמריץ של הקופה להתייעל.

עוזי לנדאו: קופה אינה צריכה לקבל מכם אישור לטכנולוגיה מסויימת.

עוזי לנדאו: היא צריכה לקבל מכם אישור למימון הטכנולוגיה הזאת, כלומר, שהיא נמצאת בסל.

עוזי לנדאו: אם בפני הקופה עומדת היום האפשרות לא להציע טכנולוגיה מסויימת, כי הטכנולוגיה הזאת תעלה לה יותר, בשעה שגם לקופות אחרות אין חובה להציע טכנולוגיה מן הסוג הזה, מה איכפת לה לא להציע?

עוזי לנדאו: אני מציג את זה באופן ציני.

עוזי לנדאו: כלומר, מי שיכול לשלם את זה, ישלם, ומי שלא ישלם, לא ישלם.

עוזי לנדאו: קופת חולים צריכה תמריץ כלכלי כלשהו שיאפשר לה לבוא ולומר לחולים: אני מציעה לכם את הטכנולוגיה הזו, או במתכונת שלפחות חלק מן החולים יוכלו לקנות לעצמם ביטוח משלים - אבל אז עדיין נותרת השאלה לגבי אותם חולים שידם אינה משגת או שלא בחרו לקנות לעצמם ביטוח משלים - או בדרך של מנגנון ביניים כלשהו.

עוזי לנדאו: כלומר, גם כשמדובר בתרופה מסויימת או בטכנולוגיה מסויימת, שהיום הקופה לא חייבת בכלל לשלם על פי הסל, אבל יש מחיר שהיא צריכה לשלם לתהליך אלטרנטיבי, לפחות היא תבוא ותאמר לחולה: אתה רוצה את הטכנולוגיה הזאת?

עוזי לנדאו: בטכנולוגיה הזאת או בטיפול הזה אני מוכנה להשתתף רק באחוז מסויים שמקביל לעלות הטיפול האלטרנטיבי שאני מציעה לך.

עוזי לנדאו: השאלה אם המנגנון הזה, למשל, קיים היום.

עוזי לנדאו: שאלה אחרת לגבי הטיפול הספציפי הזה שנותן פרופ' רואו היא אם אפשר - בדוגמה המיוחדת של מר קמלמן - שבית החולים יבוא ויאמר:

עוזי לנדאו: אם אנחנו לוקחים את המקרה של פרה-לויקמיה, ואנחנו יודעים מה הולך להיות מסלול המחלה, יצטרך החולה להיות אצלנו בבית החולים בערך 90 יום, ורק העלות הממוצעת של 90 ימי אשפוז היא 5,000 שקל כפול 90.

עוזי לנדאו: וזאת כשאנחנו יודעים שבטיפול הספציפי הזה לא הממוצע של האשפוז קובע, אלא העלות המיוחדת, שהיא בוודאי הרבה יותר גבוהה מ1,500- שקל ליום.

עוזי לנדאו: כך הבנתי מההערה של פרופ' רווח.

פרופ' משה רווח: נכון.

עוזי לנדאו: כשאנחנו רואים מקרה כזה של פרה-לויקמיה, לא צריך להיות מומחה למדיצינה.

עוזי לנדאו: צריך להבין שאם נתפוס את המחלה הזאת מיד בהתחלה באמצעות הטכניקה הזאת, יימנע סבל מהחולה, תיחסך עלות מבית החולים, בתנאי שיבוא מישהו ויאמר: אני מכסה את זה.

עוזי לנדאו: פה יש לי רק עוד הערה, פרופ' רווח.

עוזי לנדאו: אולי יש לבית החולים תמריץ כלכלי מובנה - לא תמריץ אנושי או אחר - להחזיק את החולה כמה שיותר ימים בבית החולים, כי על כל יום שהחולה נמצא בבית החולים מרוויח בית החולים 1,500 שקל.

עוזי לנדאו: אני שם את זה בצורה הכי צינית שאפשר.

ד"ר מוטי ליפשיץ: זה לא עובד כך.

ד"ר מוטי ליפשיץ: יש קפינג.

ד"ר בועז לב: יש כאן שני מנגנונים שמונעים את זה: גם מחיר דיפרנציאלי וגם קפינג.

עוזי לנדאו: בתי החולים מקבלים את התקנים לפי מספר המיטות, ומספר המיטות לכל בית חולים נקבע בסיכומו של דבר לפי שיעור התפוסה בבית החולים.

עוזי לנדאו: המבט הוא בדרך לאחור, ולבית החולים אולי יש דווקא ענין להחזיק את החולים כמה שיותר.

פרופ' משה רווח: קודם כול בדיעבד ברור לחלוטין שגם בית החולים ניזוק מעצם העובדה שהאשפוז הזה נעשה בתהליך הזה, מפני שהיחס בין העלות לבית החולים לבין מה שהוא קיבל מקופת החולים על פי כללי התשלום הנהוגים, כולל המחיר הדיפרנציאלי - היחס הזה נעשה הרבה פחות טוב מבחינת בית החולים.

פרופ' משה רווח: אמרתי קודם שאני מאוד מאוד שמח שבמקרה של מר קמלמן התוצאה היא טובה, מפני שאם גם היחס לא היה טוב וגם התוצאה לא היתה טובה, בוודאי ובוודאי שכולנו היינו מצטערים צער רב מאוד.

עוזי לנדאו: כשנתקלתם במקרה הזה, מדוע מראש לא לקחתכם על עצמכם לטפל בו מהתחלה בטכנולוגיה הזו?

עוזי לנדאו: זה היה יוצא לכם יותר זול.

פרופ' משה רווח: זאת שאלה טובה היום, בדיעבד.

ד"ר מוטי ליפשיץ: אני ארצה להתייחס לשאלה הזאת.

עוזי לנדאו: מיד.

עוזי לנדאו: פרופ' רווח, בבקשה.

פרופ' משה רווח: לגבי אינסנטיב לאשפוז ממושך וכו', גל הרשקוביץ יושב לידי והוא אמר לי משהו בענין זה.

פרופ' משה רווח: זה נכון שבתחומים מסויימים, כשהחולה מאושפס יום נוסף - והעלות של היום הנוסף הזה היא נמוכה יחסית מפני שזה היום האחרון לאשפוז וכו' - ובית החולים מקבל את מלוא התשלום על היום הזה, אז כאילו נוצר איזה שהוא אינסנטיב שלילי להאריך את משך האשפוז.

פרופ' משה רווח: אבל, כל מי שמכיר את בתי החולים הכלליים במדינת ישראל - ולצורך זה לא חשוב בבעלות של מי הם - ויודע את זמן האשפוז הממוצע ואת התפוסה הגבוהה מאוד, שקרובה ל100%- בממוצע הכללי של האשפוז, נדמה לי שהיא 95%, בעוד שהתפוסה הממוצעת הגבוהה ביותר שצריכה להיות היא לא למעלה מ85%- - כל מי שיודע זאת מבין שבעצם יש לחץ מתמיד על בתי החולים לקצר את זמן האשפוז.

פרופ' משה רווח: ועובדה היא שבהרבה מאוד מהמצבים, כמו במחלקות פנימיות, זמן האשפוז הממוצע אף הגיע לגבולות שהם פשוט לא נכונים.

פרופ' משה רווח: משחררים את החולים בטרם זמן, כלומר, כשמצבם עדיין לא יציב מספיק, עדיין לא הסתיים תהליך האבחון, חולים חוזרים לאחר מכן לבית החולים, שעה שאפשר היה למנוע חזרה לאשפוז וכו'.

פרופ' משה רווח: כך שמזה - התייעלות גדולה לא תצא.

עוזי לנדאו: אני רוצה לחזור לשאלות שעלו.

עוזי לנדאו: מה הם הכללים שאתה היית מציע שייקבעו על מנת שאפשר יהיה להפוך את המערכת לתחרותית יותר, ליעילה יותר מבחינה זו, ולהביא להשתתפות של הקופות בחלק מאותם תהליכים, שבהם הקופה אומרת כיום לחולה: אם אתה עושה את התהליך הזה, אני לא משלמת לך אגורה, ואם תעשה תהליך אחר פחות מוצלח, אשלם לך אולי אפילו יותר ממה שהיה עולה התהליך המוצלח?

עוזי לנדאו: איך אתם מטפלים בסוגייה הזו?

ד"ר בועז לב: קודם כול, יש מצבים כאלה.

ד"ר בועז לב: אתן לך דוגמה.

ד"ר בועז לב: לגבי השתלת כליה שנעשית בחוץ לארץ, מסיבות כאלה ואחרות של זמינות איברים וכו' - וכאן יש אלמנט ברור מאוד של חסכון, כי דיאליזה היא תהליך מאוד יקר - באו הקופות ואמרו: אנחנו מוכנות לממן את חלק המימון שהיינו נותנות ממילא להשתלת כליה בארץ, ואת התוספת אתה החולה תשלם מכיסך.

עוזי לנדאו: האם יש אצלכם מחלקה כלכלית - נקרא לה כך - שהתפקיד העיקרי שלה במשרד הבריאות הוא לבחור עם פינצטה תהליכים, שיש סיבה לחשוב שאם היית משנה אותם או עובר לתהליך החדש, היית חוסך כסף בסופו של דבר?

ד"ר בועז לב: התשובה היא כזאת: אנחנו לא מנהלים את קופות החולים.

ד"ר בועז לב: יש מסגרת חוקית, ואנחנו מפקחים על קיומה של המסגרת החוקית.

ד"ר בועז לב: במסגרת ניהולה הכספי והרפואי, רשאית קופת החולים להחליט, למשל, על תהליך כזה שבו היא נותנת חלק מהמימון - - -

עוזי לנדאו: אבל אתם יכולים לומר שאם, נניח, חולה יילך במסלול אחר שלא מופיע בסל, אתם תכסו רק את החלק שמופיע בסל, והחולה ישלם את היתר.

ד"ר בועז לב: חלק מהדברים שנדונים במסגרת הסל, במסגרת הפעילויות של המשרד, זו סוגיית התשלום העצמי, ההשתתפות העצמית בכל אחד מהתהליכים.

ד"ר בועז לב: גם אלה תהליכים שהם תהליכי חקיקה.

ד"ר בועז לב: מעבר לזה - - -

עוזי לנדאו: אתה אומר לי כמה זה יהיה קשה אם נחליט ללכת בדרך הזו, ואני שואל אותך: נניח שפתרנו לך את כל הבעיות האחרות.

עוזי לנדאו: אתם חושבים על האפשרות ליישם את ההליכים האלה?

עוזי לנדאו: נניח שאדם קונה פוליסת ביטוח.

עוזי לנדאו: בחלק מהפוליסות אומרת החברה למבוטח: אני מוכנה לשלם לך כך וכך כסף לצורך טיפול אצל רופא מתוך הרשימה שלי, ואם לעומת זאת תעשה את הטיפול במקום אחר, לא אצל רופא מהרשימה שלי, אני מוכנה להשתתף ב-X כסף, ואתה תשלם את היתר כדי לכסות את הטיפול אצל רופא שלא מופיע אצלי ברשימה.

עוזי לנדאו: אני שואל אם הענין הזה מופיע אצלכם.

ד"ר בועז לב: ההגיון קיים, אבל צריך לזכור שהקופות הן לא רק גורם מימוני.

ד"ר בועז לב: הן גם גורם מטפל.

עוזי לנדאו: אני מדבר על משרד הבריאות.

עוזי לנדאו: אתם אחראים כלפי הקופות לגבי הסל.

עוזי לנדאו: אתם אומרים: את זה אנחנו מכסים לכם, ואת זה - לא.

עוזי לנדאו: כדי שקופת החולים תוכל לומר לבית החולים שהיא משתתפת ב20%-, ב30%- או ב50%- בטיפול שנותן פרופ' רואו, למשל, צריך שאתם תאשרו את הדבר הזה.

עוזי לנדאו: אם חולה מגיע היום לפרופ' רואו, המצב הוא שבית החולים לא מקבל כלום.

עוזי לנדאו: אם בית החולים יידע, נניח, שהוא יקבל 50%, כי אז יהיה לו גם שפיל יותר גדול בהחלטה.

ד"ר בועז לב: זאת הפררוגטיבה של קופת החולים, והיא רשאית לעשות את זה והיא יכולה לעשות את זה.

עוזי לנדאו: בתנאי שהיא תדע שאתם תכסו לה את הדבר הזה.

ד"ר בועז לב: התשובה היא שאנחנו לא נוכל לכסות מעבר לעלות הסל.

עוזי לנדאו: אבל את עלות הסל למקרה הספציפי הזה, שהיום לא מופיע בסל, אתם תכסו?

ד"ר בועז לב: עלות הסל היא סכום גלובלי, היא לא סכום פר-פעילות.

ד"ר בועז לב: כלומר, קופות החולים מקבלות על פי נוסחת קפיטציה סכום כסף.

עוזי לנדאו: הבנתי.

עוזי לנדאו: עכשיו אל קופת החולים.

עוזי לנדאו: ד"ר ליפשיץ, מה העמדה שלכם בקופת החולים הכללית?

עוזי לנדאו: שמענו כאן קודם את ענין המס המקביל.

עוזי לנדאו: יש כאלה שזוכרים בגעגועים את "גר היית בארץ מצרים".

עוזי לנדאו: אנחנו כיהודים זוכרים את הדבר הזה לא בגעגועים.

עוזי לנדאו: אבל, בואו לא ניכנס כרגע לוויכוח על המס המקביל, אלא נשמע רק את עמדת קופת החולים הכללית לגבי חלק מהשאלות שעלו כאן.

עוזי לנדאו: מה הגישה שלכם?

ד"ר מוטי ליפשיץ: מבחינת קופת חולים כללית מקור המימון צריך להיות מקור מימון.

ד"ר מוטי ליפשיץ: אם זה יהיה מס מקביל, או דרך מס הכנסה, או דרך הביטוח הלאומי - אני חושב שמבחינתנו אין הבדל עקרוני.

ד"ר מוטי ליפשיץ: ברשותך, אני רוצה להתייחס לכמה שאלות שהעלית.

עוזי לנדאו: תתייחס לשאלות שאתה רוצה להתייחס אליהן, ולא יותר מאשר במשך חמש דקות, ואחר כך אולי תהיה מוכן להשיב על שאלות בנוסח זה: הלך חולה שלכם לפרופ' רואו, במה אתם משתתפים?

עוזי לנדאו: אם מר קמלמן או דומים לו נמצאים אצלכם בקופה ואתם רואים שמדובר בפרה-לויקמיה, למה לא תגידו שהקופה מוכנה לשלם את הכל ובכך לכסות את כל העלויות הגדולות?

פרופ' מוטי ליפשיץ: קודם כול, אני רוצה לומר באופן ברור וחד משמעי שהנחיית קופת חולים לרופאיה אומרת כדלקמן:

פרופ' מוטי ליפשיץ: חוק זכויות החולה קובע - וקבע את זה גם בית המשפט - שאם רופא יודע על טכנולוגיה, וטכנולוגיה כוללת טיפול, תרופה וכו', הוא חייב להציע את הטכנולוגיה הזאת לחולה.

פרופ' מוטי ליפשיץ: אם הטכנולוגיה הזאת לא נמצאת בסל - יש חוק אחר, חוק ביטוח בריאות ממלכתי שאומר שיש סל - הרופא צריך להגיד לחולה: יש טכנולוגיה, אבל היא לא בסל.

פרופ' מוטי ליפשיץ: יש חוק נוסף - ואני אתייחס למקרה של מר קמלמן - והוא חוק שוויון ההזדמנויות.

פרופ' מוטי ליפשיץ: ואני רוצה שיהיה ברור, אין מחלוקת לגבי הטיפול שמציע פרופ' רואו.

פרופ' מוטי ליפשיץ: זה לא הנושא.

פרופ' מוטי ליפשיץ: חוק שוויון ההזדמנויות אומר, שאם מסיבה כלשהי נתתי למישהו טיפול שהוא מחוץ לסל, מנקודה זו ואילך אני חייב לתת את הטיפול הזה לכולם.

חיים קוץ: זה גם בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

ד"ר מוטי ליפשיץ: זאת אומרת, אני לא יכול לעשות דיסקרימינציה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: ברגע שנתתי לאחד, הדיון נגמר, אני צריך לתת לכולם.

ד"ר מוטי ליפשיץ: תרשה לי לגשת לנושא הזה של הסל, כי אנחנו מדברים פה כל הזמן על תרופות מצילות חיים, ודובר פה על ועדת הטכנולוגיות, ואני שותף בכל התהליך של ההכנות שאנחנו עושים בקופת חולים כללית.

ד"ר מוטי ליפשיץ: אני רוצה לומר לך שמדרגים את הטכנולוגיות מ1- עד 10.

ד"ר מוטי ליפשיץ: נכנסות לתוך הסל רק טכנולוגיות כאלה שהן בטופ של ה10-.

ד"ר מוטי ליפשיץ: אם יש, למשל, תרופה לסכיזופרניה, למחלת נפש, שהיא לא תרופה שמצילה חיים במובן הדרמטי שאנחנו רואים פה מולנו, היא בכלל לא נכללת בדיונים, היא מופיעה אי-שם למטה, כי אנחנו מטפלים בתרופות הדרמטיות מאוד, הרצפטין ודומיו.

עוזי לנדאו: אתה אומר את זה לצורך מה?

ד"ר מוטי ליפשיץ: אני אומר את זה, כי אנחנו צריכים להבין שהדיון פה הוא לא דיון על הטכנולוגיה הספציפית של פרופ' רואו.

עוזי לנדאו: אתה מדבר על תרופות שמצילות חיים או על תרופות שמשפרות באופן בסיסי איכות חיים ברמות שונות, על העלות של כל אחת, על מספר האוכלוסין שזה מכסה ואיך אנחנו מחליטים ביניהן.

ד"ר מוטי ליפשיץ: נכון, והוועדה מחליטה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: אני חושב שזה עניינו של המחוקק לקחת מאתנו הרופאים את תפקיד האלוהים, כי אנחנו - לא.

ד"ר מוטי ליפשיץ: אני רוצה לדבר על הצד הכלכלי ועל ההתייעלות, כי בסופו של דבר זורקים תמיד את נושא ההתייעלות.

עוזי לנדאו: חשוב לי דווקא לצמצם קצת את הוויכוח כדי להבין מה מנגנון ההחלטות בבחירה של קופת חולים.

ד"ר מוטי ליפשיץ: זו ועדה משותפת.

ד"ר בועז לב: קופת חולים פשוט מציעה לוועדה סל שנראה לה, אבל הוועדה היא זו שמחליטה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: הוועדה מחליטה.

עוזי לנדאו: האם במקרה הספציפי הזה, למשל, הציעה קופת חולים למר קמלמן שהיא תשתתף בחלק מן העלות, למשל, באותו חלק של העלות שהיא היתה משלמת אילו היה נזקק לטיפול שכן כלול בסל?

ד"ר מוטי ליפשיץ: היא לא יכולה לעשות את זה, כי ברגע שהיא מציעה לו שהיא תשתתף בטיפול הזה, בעצם היא אומרת שהיא משתתפת בכל הטיפולים מהסוג הזה בכל מדינת ישראל.

עוזי לנדאו: נכון.

ד"ר מוטי ליפשיץ: זה לא עומד בתקציב שלה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: יש חוק ביטוח בריאות ממלכתי שקובע מה הוא הסל.

עוזי לנדאו: ד"ר ליפשיץ, נניח שיש לכם מטופל שחולה בפרה-לויקמיה.

עוזי לנדאו: את כל 90 ימי האשפוז שלו בטיפול המסורתי אתם צריכים לכסות.

עוזי לנדאו: אני צודק?

ד"ר מוטי ליפשיץ: כן.

עוזי לנדאו: נניח שמר קמלמן מחליט, לאחר עם התייעצות עם פרופ' רואו, להזדקק לטכנולוגיה הזאת.

עוזי לנדאו: אין לו 50,000 דולר, יש לו 25,000 דולר.

עוזי לנדאו: הטיפול המסורתי במחלה הזאת - ואנחנו יודעים יפה שקשה מאוד לעצור את המחלה הזאת - היה עולה לכם 90 כפול 1,500 שקל, היינו, 145,000 שקל - 35 אלף דולר.

עוזי לנדאו: אומר לכם החולה שהוא מוכן להשתתף ב25,000- דולר.

עוזי לנדאו: השאלה אם אתם מוכנים - - -

ד"ר מוטי ליפשיץ: אסור לנו.

עוזי לנדאו: למה אסור לכם?

עוזי לנדאו: כי אסור לנו לקחת כסף מחולה עבור טיפול.

עוזי לנדאו: לא שאתם תקחו, אלא אתם תתנו, ותנו לו לשבור את הראש.

עוזי לנדאו: הוא פונה לבית חולים פרטי ומקבל את הטיפול הזה.

עוזי לנדאו: מה איכפת לכם?

ד"ר מוטי ליפשיץ: על פי החוק, אנחנו מממנים השתלת מח עצם לפי תעריף קבוע שנקבע במשרד הבריאות.

ד"ר מוטי ליפשיץ: על פי החוק, אסור לנו לתת משהו נוסף או לקחת משהו נוסף.

עוזי לנדאו: ד"ר ליפשיץ, אמרת קודם שאין ויכוח לגבי הטכנולוגיה שמציע פרופ' רואו.

עוזי לנדאו: מי שצריך השתלת מח עצם, אתם צריכים לשלם לו - בין לטיפול בהליך המסורתי ובין לטיפול שווה ערך לזה - עד 145,000 שקל, ואגב, יכול להיות שיש גם דברים נוספים.

עוזי לנדאו: אתם יכולים לשלם את מה שאתם חייבים לשלם לפי הסל, ואתם את נפשכם הצלתם.

עוזי לנדאו: תנו לאיש להיות מטופל בטכנולוגיה הזו.

עוזי לנדאו: למה את זה לא תעשו?

ד"ר מוטי ליפשיץ: אנחנו נשלם לבית חולים רמב"ם, שעושה את הפעולה, את המחיר שנקבע על ידי משרד הבריאות.

עוזי לנדאו: ד"ר ליפשיץ, השאלה היא פשוטה.

עוזי לנדאו: אתם צריכים לשלם את העלות שלכם לטיפול מסויים, שעניינו השתלת מח עצם או שווה ערך לזה.

עוזי לנדאו: אתה אומר לי שבספרים אצלכם - מה שמאשר משרד הבריאות - מופיעה רק השתלת מח עצם - נקודה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: נכון.

ד"ר מוטי ליפשיץ: הטכניקה שמציע פרופ' רואו היא לא מענייננו.

עוזי לנדאו: מה פירוש?

עוזי לנדאו: תסלח לי, אתה מהטוטו, מהכדורגל?

עוזי לנדאו: - אתה מהתחום הזה, אתה צריך לתת תשובות לחולים שלך ואתה יכול לומר: אדוני, בכל הכבוד, אני רשאי לשלם לטיפול הזה עד 30,000 דולר.

ד"ר מוטי ליפשיץ: וזה מה שאני משלם.

עוזי לנדאו: אתה תשלם רק אם הטיפול יהיה בדיוק כפי שכתוב בספר.

עוזי לנדאו: אני חוזר על הדוגמה הזאת: יש חולה שאתה יודע שהטיפול בו הולך לעלות לך 145,000 שקל, ואחר כך תבוא השתלה, ואתה יודע שהסיכוי שזה יעבוד - - -

ד"ר מוטי ליפשיץ: ואני צריך לשלם לו מראש השתלה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: אני אשלם לו מראש השתלה.

עוזי לנדאו: אני מציע לך הליך ספציפי.

עוזי לנדאו: אני מתאר אותו בפניך: אתה מראש יודע שזה יעלה לך לפחות 145,000 שקל, וסיכויי ההצלחה אינם גדולים, ואת זה מחייב אותך הסל לשלם.

עוזי לנדאו: אתה לא רוצה לשלם את זה, כי הטיפול הזה יקר יחסית לדברים אחרים, אבל את זה אתה חייב לעשות.

עוזי לנדאו: ובאים ואומרים לך: תשמע, יש טיפול אחר של פרופ' רואו, ואם אתה תשלם אותם 145,000 שקלים, אתה את נפשך הצלת, אתה לא חייב יותר שום דבר.

עוזי לנדאו: החולה יכול להוסיף על זה 10,000, 20,000 או 30,000 דולר, וגם הוא יהיה מבסוט.

עוזי לנדאו: אתה אומר לי: אני לא יכול לעמוד בזה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: לא זה מה שאמרתי.

ד"ר מוטי ליפשיץ: אם הטיפול שהחולה צריך לקבל הוא השתלת מח עצם, אני משלם עבור השתלת מח עצם.

ד"ר מוטי ליפשיץ: כמה זה עולה לבית חולים רמב"ם - אני לא שואל את השאלה.

עוזי לנדאו: פרופ' רואו אומר:

עוזי לנדאו: החולה הזה צריך לעבור השתלת מח עצם או טיפול שווה ערך.

עוזי לנדאו: פרופ' רואו גם אומר:

עוזי לנדאו: קופת חולים לא תממן את זה.

עוזי לנדאו: עד כאן הבנתי נכון?

ד"ר מוטי ליפשיץ: היא תממן את השתלת מח העצם.

ד"ר מוטי ליפשיץ: למה היא לא תממן?

פרופ' משה רווח: אולי מותר לי לתת דוגמה מתחום אחר, שתמחיש לכולנו את הדברים בצורה יוצאת מן הכלל, ואני חושב שאתה צודק בשאלתך.

פרופ' משה רווח: השאלה היא איך מתגברים על קיבעון, שהוא באמת קיבעון אדמיניסטרטיבי שיש לו הסברים מסויימים.

פרופ' משה רווח: הדוגמה היא זאת: יש מומי לב שהם בעיקרם בילדים.

פרופ' משה רווח: עד לפני שנים ספורות, מומי הלב תוקנו בניתוחי לב פתוח, עם מחיר דיפרנציאלי שהוא בהחלט גבוה, מכובד, מכסה את כל העלויות הכרוכות בניתוח לב פתוח.

פרופ' משה רווח: אלא מאי?

פרופ' משה רווח: ניתוח לב פתוח כרוך בסיכונים, ובמצב הטוב ביותר הוא כרוך בצלקת גדולה מאוד ובאלף ואחד דברים נוספים.

פרופ' משה רווח: לעומת זאת, רק בשנים האחרונות ניתן - באמצעות כניסה לעורק הירך, באמצעות צינתור - להגיע לפגם שיש במחיצה בין הפרוזדור השמאלי לימני, להניח שם את המטרייה, לגמור את הענין הזה בתהליך שנמשך שעה וחצי עד שעתיים לכל היותר, ללא הרדמה, ולאחר יום-יומיים הילד בריא ושלם וטוב לב.

פרופ' משה רווח: מה קורה?

פרופ' משה רווח: הטכנולוגיה הזאת עדיין לא קיבלה את הקוד שלה ולא קיבלה את המחיר הספציפי שלה, ואני אומר לך שבסיטואציה הזו אנחנו מצויים.

פרופ' משה רווח: זאת דוגמה בלבד, והקופה - לאו דווקא הקופה הכללית - מתקשה לבוא ולהציע מחיר שהוא נמוך יותר מהמחיר שהיא היתה משלמת עבור ניתוח לב פתוח, על מנת לקבל תוצאה שהיא לא פחות טובה, אלא יותר טובה.

פרופ' משה רווח: היא מתקשה לעשות את זה, ואני - כמוך - לא מבין את זה.

פרופ' משה רווח: לגבי המקרה של מר קמלמן, העברתי שאלה לפרופ' רואו, והוא הראה לי ארבע אצבעות, והמשמעות היא שיש ארבעה חולים פרה-לויקמים בישראל מדי שנה בשנה.

פרופ' משה רווח: זאת אומרת, לא מדובר ב4,000-.

פרופ' משה רווח: לו כל ארבעת החולים הפרה-לויקמים היו עוברים את הפרוצדורה הזאת, אני מקווה שהיתה נחסכת מהם מחלה ממארת קשה ביותר, והנה שוב אנחנו נתקלים במצב זה.

פרופ' משה רווח: לו ניתן היה - ולדעתי, ניתן היה, אלא שלא הגענו להידברות המתאימה - שהקופה תשלם את מה שזה עולה, בסופו של דבר החולה היה עובר את הטיפול, לקופה זה היה עולה פחות, וזה היה בסדר.

עוזי לנדאו: דווקא פרופ' רווח השיב מצויין לשאלה שלי ועוד חידד הרבה יותר את סימן השאלה מול הקופות.

עוזי לנדאו: אגב, הוא גם חידד הרבה יותר את סימן השאלה מול משרד הבריאות, כי זה בדיוק הדבר שמשרד הבריאות צריך לעשות.

עוזי לנדאו: איך אמר פעם תיאודור רוזוולט?

עוזי לנדאו: - דבר בשקט ושא עמך מקל, נבוט.

עוזי לנדאו: כלומר, אם יש מצב כזה בקופות החולים, אתם לא תחכו אפילו רגע, אלא תגידו: אתן מתחייבות לשלם מה שזה עולה לכן לפי הסל, וצריך לתת למערכת גם את אותו שפיל, אותו מרווח, לפעול כפי שהיא מבינה.

עוזי לנדאו: יש גם חולים שאם יבואו היום למקום עבודתם ויגידו שהם צריכים לגייס 50,000 דולר, בחלק ממקומות העבודה הקטנים אנשים לא יהיו מסוגלים לשאת בסכום כזה ואפילו לא יטפלו בזה.

עוזי לנדאו: קל הרבה יותר לגייס את הציבור כשמדובר ב10,000- דולר, כי זו מטרה בעין שניתן להשיג אותה.

עוזי לנדאו: ולכן, הרבה פעמים שינוי הכללים האדמיניסטרטיביים יכול להוביל לשינוי איכותי וגם כמותי ביכולתה של המערכת לתפקד.

עוזי לנדאו: חשוב לשמוע מה אומרים אנשים מקופות חולים אחרות.

עוזי לנדאו: בבקשה, גב' מיקי הלוי.

ד"ר מוטי ליפשיץ: ברשותך, אני רוצה להתייחס לנושא של ההתייעלות.

עוזי לנדאו: לא עסקנו פה בכלל בסוגיית ההתייעלות.

ד"ר מוטי ליפשיץ: אני רוצה להתייחס לסוגייה זו, כי משרד האוצר העלה אותה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: אני רק רוצה שתדע שיש דו"ח של רואה חשבון וילקובסקי.

ד"ר מוטי ליפשיץ: אני מציע לך לבקש את הדו"ח הזה ולקרוא את הסיכום שלו על התייעלות קופות החולים בשנים האחרונות.

עוזי לנדאו: בבקשה, הגב' הלוי, נציבת פניות הציבור בקופת חולים מכבי.

מיקי הלוי: קודם כול, אנחנו מברכים תמיד על טכנולוגיות חדשות ושמחים להושיט יד.

מיקי הלוי: היכן אנחנו עומדים?

מיקי הלוי: משרד הבריאות הוא שמאשר וקובע, בית החולים מטפל, ואנחנו הגורם המממן.

מיקי הלוי: מותר לנו לממן בבתי חולים באחת משתי השיטות: או לשלם לפי ימי אשפוז, או לשלם מחיר גלובלי שקבע משרד הבריאות, מה שנקרא במחזותינו "מחיר דיפרנציאלי".

מיקי הלוי: בהשתלת מח עצם התעריף עכשיו הוא בין 40,000 ל50,000- דולר.

מיקי הלוי: עושים את זה בכמה מקומות בארץ.

מיקי הלוי: אנחנו יכולים לשלם לפי ימי אשפוז או לשלם מחיר דיפרנציאלי.

מיקי הלוי: אין לנו שום שפיל אחר.

מיקי הלוי: לפעמים אנחנו עושים הסכמים מיוחדים.

מיקי הלוי: אנחנו באים לבית חולים ואומרים לו: אתה כל כך טוב בעינינו, אנחנו נשלח את כל החולים שלנו אליך, תן לנו מחיר מיוחד, נעבוד אתך.

מיקי הלוי: בדרך כלל זה מוריד את המחיר הדיפרנציאלי, זה לא מעלה אותו.

מיקי הלוי: אתה שאלת את ד"ר ליפשיץ, ואני מבינה אותו.

מיקי הלוי: באמת אסור לו לקחת כסף מאנשים.

מיקי הלוי: זה בלתי חוקי.

מיקי הלוי: מותר לקחת כסף רק מקופות חולים, לקבל את טופס 17.

מיקי הלוי: יש עוד פרמטר אחד שלא דיווחו עליו.

מיקי הלוי: כשמכניסים טכנולוגיה חדשה, בדרך כלל עומדת מאחורי זה חברת תרופות.

מיקי הלוי: נכנסים לפרוצדורה דרך ועדת הלסינקי, במסגרת של ניסויים בבני אדם.

מיקי הלוי: במקרה הזה אני לא יודעת אם זה עדיין במסגרת ועדת הלסינקי.

פרופ' משה רווח: לא, זה כבר הרבה מעבר.

מיקי הלוי: חברות תרופות שמכניסות תרופות חדשות רוצות בשנים הראשונות לממן את הוצאות הפיתוח שלהן.

מיקי הלוי: זה לא שהעלות האמיתית היא 50,000 דולר.

מיקי הלוי: הן השקיעו 5 ביליון מארק והן רוצות את הכסף חזרה.

עוזי לנדאו: גב' הלוי, את מוסיפה סימן שאלה שמסבך עוד יותר את הדיון.

עוזי לנדאו: אני דווקא הייתי רוצה לצמצם את הדיון לאותם דברים שמוסכמים ולשאול למה אותם אי אפשר לפתור על ידי זה שנעשה צעד נוסף קדימה.

מיקי הלוי: אפשר לפתור את הדברים האלה על ידי כך שבית חולים שעושה טיפולי השתלה יקבל 40,000 או 50,000 דולר, ושהוא יחליט איך הוא מחלק את הכסף.

מיקי הלוי: הוא ינהל משא ומתן עם חברת התרופות שנותנת לו את הבקבוקונים האלה ויגיד: זה מה שיש לי.

מיקי הלוי: אם אתם רוצים שנעבוד, תצטרכו לקבל 25,000 דולר, לא 50,000 דולר.

מיקי הלוי: אבל, זה משא ומתן שלהם.

עוזי לנדאו: אתה רוצה לסבך את בית החולים במשא ומתן?

מיקי הלוי: הם טובים, הם יודעים איך לעשות את זה.

מיקי הלוי: אפשרות אחרת היא - - -

עוזי לנדאו: תרשי לי, אולי תהיי מוכנה להעיר על דבר אחר שאני הבנתי מנענועי הראש של פרופ' רווח.

עוזי לנדאו: אם בית החולים יידע שהוא יקבל בעבור טיפול מסויים - ולא משנה כרגע אם באמצעות מתווך או על ידי תשלום ישיר, יכול להיות שיהיה נוח יותר לעשות את זה על ידי גוף מהצד - השתתפות מסויימת מקופת החולים, אותה השתתפות שקופת החולים יכולה להרשות לעצמה על פי הסל ולפי החוק, ותשלום משלים נוסף ממקורות אחרים, בית החולים יתן את הטיפול.

עוזי לנדאו: היום הפרוצדורה הזאת בלתי אפשרית לבית החולים.

עוזי לנדאו: אומרת הקופה, כפי שאת אומרת: גם אני לא יכולה.

עוזי לנדאו: אני יכולה לשלם או מחיר דיפרנציאלי או לפי ימי אשפוז, ואין לי שום שפיל להשתתף בטיפול על פי מנגנון אחר שכן יכול היה לסייע.

עוזי לנדאו: איפה עומדת קופת חולים מכבי בענין זה?

עוזי לנדאו: אתם שקלתם את המנגנון הנוסף הזה או מנגנון אחר?

מיקי הלוי: יש עוד כמה אילוצים.

מיקי הלוי: אם מישהו רוצה לעשות טיפול בשר"פ, יש חוק בארץ שמחליט לאיזה בית חולים מותר לעשות טיפולים פרטיים, ואלה רק שלושה בתי חולים: הדסה, שערי צדק וביקור חולים.

פרופ' משה רווח: אין חוק, יש הרגל.

מיקי הלוי: לא, יש חוק.

מיקי הלוי: שר"פ - שירות רפואה פרטי - מותר היום בשלושה בתי חולים בארץ.

עוזי לנדאו: וקופת חולים מכבי משתתפת בזה?

מיקי הלוי: כן.

עוזי לנדאו: כשהחולה משלם חלק ואתם משלמים חלק?

מיקי הלוי: אנחנו מאוד מאוד יצירתיים, אנחנו מנסים כל הזמן.

מיקי הלוי: לגבי הרצפטין, למשל, מכבי עשתה פטנט, היא פעלה באופן יצירתי.

מיקי הלוי: היא אמרה שזה טיפול שחלקו נסיוני, הקופה תשתתף בנסיון.

מיקי הלוי: שתי אמפולות ראשונות תממן המשפחה, והאמפולה השלישית ואילך - עלינו.

מיקי הלוי: אם הנסיון מצליח, זאת אומרת שיש תרופה, ואז זה עלינו.

מיקי הלוי: הביטוחים המשלימים משלמים את ההרצפטין, שהיא לא בסל, כי הקופה שואפת שהתקציב שלה יהיה מאוזן.

מיקי הלוי: היא לא יכולה לעשות גירעון בשל תרופות שד"ר בועז לב לא אישר אותן.

מיקי הלוי: אנחנו מנסים להיות יצירתיים, אבל כדי להיות יצירתיים צריכים כמה גורמים נוספים להשתתף.

מיקי הלוי: 50,000 דולר מקסימום שאנחנו משלמים עבור השתלה - זה נשמע לי סכום אדיר, ואני לא רופאה ואני לא עוסקת בטכנולוגיה הזאת, אבל אני רואה כל יום את הבקשות, ויכול להיות שזה בשדה אחר, יכול להיות שב50,000- הדולר האלה צריך לטפל באופן ישיר.

פרופ' יעקב רואו: עד כמה שאני מבין, הקופות כן משלמות להשתלה בנוסף.

פרופ' יעקב רואו: אם החולה בוחר לחפש תורם זר, הקופות משלמות עבור החיפוש, ולפעמים החיפוש הזה עולה הרבה יותר מהטכנולוגיה הזו, והחיפוש הוא אלטרנטיבה.

פרופ' יעקב רואו: לא מממנים את הטכניקה הזו, אז יילכו לקופת חולים מכבי ויגידו: בסדר, נלך לתורם זר.

פרופ' יעקב רואו: ואז משלמים הכל, וזה עולה הרבה יותר.

עוזי לנדאו: כרגע אני מבקש לשמוע את משרד האוצר.

ד"ר בועז לב: רציתי רק להתייחס להערתו של פרופ' רואו.

עוזי לנדאו: מיד נגיע לדברים האלה.

עוזי לנדאו: אני הולך ורואה איפה הכלב קבור בנושא הזה.

עוזי לנדאו: בעצם אתם יושבים על השיבר, אבל גם צריכים להכניס פנימה זריקות עידוד למערכת.

עוזי לנדאו: מצד אחד, צריך לשמור על השיבר, על התקציב, במיוחד במדינה שבה האוכלוסייה הולכת ומזדקנת, והצרכים והטיפול בכל נושא הבריאות יילכו ויגדלו, והאוכלוסייה היצרנית במדינה, שצריכה לשלם את זה, בסיכומו של דבר האחוז שלה בכלל האוכלוסייה הולך וקטן, והדילמה רק תגדל, לא תקטן.

עוזי לנדאו: לכן, אני מבין שמה שצריך המשרד שלכם לעשות זה קודם כול לשמור על השיבר, שלא יגדלו התשלומים, בוודאי לא באופן בלתי נשלט, אבל, מן הצד האחר, צריך המשרד לדאוג שבסד האילוצים הקיים יהיו תמריצים למערכת לפעול באופן הכי יעיל שישנו.

עוזי לנדאו: איך אתם דואגים לכך שיהיו תמריצים למערכת להתחרות, ומן הצד האחר, איך תאפשרו גמישות רבה יותר למערכת לפעול בכללים קבועים מראש?

עוזי לנדאו: אתם אפילו לא צריכים להתערב, אבל תנו, למשל, לקופות להחליט ולומר: במקרה כזה אנחנו מוכנות להשתתף ב30,000- דולר, והאזרח יילך ויוסיף.

עוזי לנדאו: ובמקרים אחרים, אם יש הליך שבא במקום השתלה או במקום תרופה, אם יש הליך שמקובל על כולם, כפי שראינו בדוגמה הספציפית הזאת, איך קורה שהיום באים אליך בעצם גם בתי החולים, מן הצד האחד, ובמיוחד קופות החולים, מן הצד האחר, ואומרים שהם לא מסוגלים לקחת חלק בתהליך הזה, כי החוק לא מאפשר, בשעה שברור שלפחות בחלק מן המקרים זה עולה להם יותר במצב הנוכחי?

גל הרשקוביץ: אתן קודם כמה נתוני רקע לפני שאתייחס לכל השאלות החשובות שהעלית.

גל הרשקוביץ: כל שנה, במסגרת דיוני התקציב, שוקלת הממשלה את קביעת העלות של סל שירותי הבריאות כחלק מכל המסגרת של התקציב שמאושרת בממשלה, ובשנים 1996-1997 ניתנה תוספת של 2% לעלות הסל - כ300- מיליוני שקל - כנגד גידול האוכלוסייה, הזדקנות והתייעלות.

גל הרשקוביץ: בשנים 1998 ו1999- ניתנו אותם 2% כנגד גידול האוכלוסייה, הזדקנות והתייעלות ותוספת של 150 מיליון שקלים נוספים שיועדו למימון תוספת של תרופות וטכנולוגיות חדשות.

גל הרשקוביץ: כפי שד"ר בועז ציין קודם, הוקמה ועדה מקצועית, ששותפו בה אנשים מקצועיים ביותר במערכת הבריאות, נציגי קופות החולים, בתי חולים, כל משרדי הממשלה, רופאים וכדומה.

ד"ר בועז לב: ונציגי ציבור.

גל הרשקוביץ: ועדה זו בחנה מבחינת סדרי העדיפויות איך לחלק אותם 150 מיליון שקל.

גל הרשקוביץ: אם זרקתי קודם את המספר של 2.5 מיליארד שקל של תרופות כיום במדינה, צריך להבין שזה נחשב לסל תרופות רחב יחסית - גם יחסית למדינות מתקדמות מאוד.

גל הרשקוביץ: כשאנחנו מדברים על תוספת של 170 מיליון שקלים, זה לא אחוז, אלא זו תוספת ריאלית משמעותית של כ6%- - 7%.

גל הרשקוביץ: זה הרבה.

גל הרשקוביץ: כשמדברים על 1.5 מיליארד שקל, לי זה קצת לא מסתדר, כיוון שזו כביכול תוספת של כמעט 70%.

גל הרשקוביץ: תחשבו על כך שמגדילים ב70%- את כל התרופות של מדינת ישראל כיום.

עוזי לנדאו: תרשה לי, מר הרשקוביץ.

עוזי לנדאו: עד כאן היה דיון תקציבי, כמה כואב לאוצר.

עוזי לנדאו: בוא נעצור לרגע ונראה כמה כואב לציבור ואיך האוצר מתמודד.

גל הרשקוביץ: אני אמשיך.

גל הרשקוביץ: כשמגיעה אותה רשימת תרופות, אכן יש פרמטרים שאותם מביאים בחשבון, כמו הצלת חיים, יעילות של תרופה.

גל הרשקוביץ: אם ניקח לדוגמה את ההרצפטין, היא לא נמצאת היום בסל של שום מדינה מה - - -

עוזי לנדאו: תרשה לי לשאול אותך שאלה.

עוזי לנדאו: יש ציבור גדול במדינת ישראל, בעיקר של אנשים בעלי מקצועות חופשיים, שמשלמים היום עבור ביטוח בריאות ממלכתי כפול ממה שהם שילמו לפני שש או שבע שנים.

עוזי לנדאו: מן הצד האחר - - -

גל הרשקוביץ: זה לא בטוח.

גל הרשקוביץ: אם אתה מביא בחשבון את כל הגרעונות של קופת חולים כללית - - -

עוזי לנדאו: אם אתה בא ואומר לי שמטרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי היתה לכסות את הגירעון של קופת חולים, יכול להיות שאתה צודק, יכול להיות שהמטרה היתה להעביר תשלומים מקופה מסוג אחד לקופה מסוג אחר, אבל זה לא הוויכוח שמעניין אותי כרגע.

עוזי לנדאו: אני אשאל שאלה קצת יותר גסה.

עוזי לנדאו: משפחה של שני בני זוג בעלי מקצוע חופשי, עם שניים-שלושה ילדים - משלמת היום כ2,000- שקל בחודש כמס בריאות.

מיקי הלוי: נכון.

עוזי לנדאו: זה משהו כמו 400 דולר לחודש.

עוזי לנדאו: בארצות הברית, לפי הניחוש שלי, אתה יכול - - -

גל הרשקוביץ: אל תשווה לארצות הברית.

עוזי לנדאו: אני דווקא משווה את זה לארצות הברית כדי לדעת כמה עולה לזוג כזה - - -

גל הרשקוביץ: ההוצאה הלאומית לבריאות בארצות הברית היא כפולה, ורמת הבריאות שם היא הרבה פחות טובה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: אנחנו לא רוצים להיות אמריקה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: פה זה אמריקה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: שם זה ארצות הברית.

גל הרשקוביץ: רבותיי, את הוויכוחים האלה אנחנו נשאיר לפעם אחרת, אבל אני שואל: משפחה בארצות הברית שמשלמת בחודש 400 דולר לביטוח בריאות פרטי יכולה להוציא תכנית בריאות הרבה יותר טובה ממה שמציעה לה מדינת ישראל.

גל הרשקוביץ: אני צודק?

גל הרשקוביץ: אני לא בטוח.

גל הרשקוביץ: בארצות הברית אתה משלם יותר ומקבל פחות.

גל הרשקוביץ: זאת לא דוגמה מספיק טובה.

ד"ר בועז לב: כאן זה ביטוח הדדי וסוציאלי, כלומר, אתה משלם גם עבור החולים והזקנים והחלשים.

ד"ר בועז לב: לא כך בארצות הברית.

ד"ר בועז לב: בארצות הברית זה על פי בסיס אקטוארי, כך שזה משהו שונה לחלוטין.

עוזי לנדאו: ולא צריך לשכוח עוד דבר, שהמוביליות של הציבור הזה במדינת ישראל הולכת וגדלה, ואתה רוצה שהוא יישאר בארץ, אתה לא רוצה שהוא יסע לחוץ לארץ.

עוזי לנדאו: זה גם שיקול שאתה צריך להביא בחשבון כשאתה שוקל איזו חבילה אתה נותן.

ד"ר בועז לב: בוודאי.

עוזי לנדאו: לכן, השאלה שלי לאוצר היתה: איך אתם תדאגו לכך שהמערכת תהיה גמישה יותר ותחרותית יותר?

גל הרשקוביץ: כמו שאני רואה את זה כרגע, יש שני מסלולים להכניס, לצרף או להוסיף תרופות וטכנולוגיות חדשות.

גל הרשקוביץ: המסלול הראשון הוא המסלול של אותם 170 מיליון שקלים, וזה סכום מאוד משמעותי.

גל הרשקוביץ: אם אני מסתכל על הנושא הספציפי שעלה היום ואם אני משווה את זה לפרמטרים של אותה ועדה, נראה לי על פניו שזה טיפול שהוכחה יעילותו, מספר המשתמשים בו נמוך יחסית, ולפי מה שהבנתי, בסך הכל יכול להיות שבעוד שנה-שנתיים יהיו תחליפים יותר זולים, ולכן על פניו זה נראה כטיפול שיכול להיכנס למסגרת הזאת של 170 מיליון שקל.

גל הרשקוביץ: יש מסלול נוסף, ואני רוצה להתייחס לאותה גמישות שאתה מדבר עליה, ופה אני מדבר על קופות החולים.

גל הרשקוביץ: יש פה נסיון להציג את קופות החולים כמין עם רע כזה, שכל מה שמעניין אותו זה רק לעשות כסף.

עוזי לנדאו: מר הרשקוביץ, אתה מוכן לגשת ממש לתמצית הדברים שלך?

גל הרשקוביץ: לקופות החולים, כגוף שאחראי על הבריאות של כל אזרחי המדינה, יש היום האפשרות והגמישות להוסיף תרופות חדשות, בכפוף לכללים מסויימים.

גל הרשקוביץ: כולם התייחסו פה לתרופות שהמחיר שלהן עולה.

גל הרשקוביץ: יש שורה שלימה של תרופות שהמחיר שלהן יורד, כמו אותה טכנולוגיה שיכול להיות שבעוד שנה-שנתיים העלות שלה תפחת.

גל הרשקוביץ: כתוצאה מכל מיני שינויים מבניים שיוכנסו למערכת, יכולה קופת חולים לבוא ולומר: יש פה הוזלה בגין יבוא מקביל, וכתוצאה משינויי חקיקה אני חוסכת במחירי התרופות.

גל הרשקוביץ: מול זה חסכתי או הוזלתי את מחירי התרופות.

גל הרשקוביץ: אותה גמישות שאתה מדבר עליה ישנה כאן.

עוזי לנדאו: מר הרשקוביץ, אני לא שומע את זה מהקופות.

עוזי לנדאו: אני שומע מהקופות שאין להן גמישות.

גל הרשקוביץ: ההרצפטין, למשל, היא תרופה שלא נמצאת כיום בתוך הסל, משרד הבריאות לא הכניס אותה לסל, ויש מספר קופות שנותנות אותה.

מיקי הלוי: רק בביטוחים המשלימים, לא בקופה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: דרך הביטוח משלים.

גל הרשקוביץ: זכור לכם הוויכוח הציבורי הנוקב לגבי אותו קוקטייל נגד איידס ולגבי אותה תרופה נגד סרטן שלא היו בסל.

גל הרשקוביץ: אני יכול לומר לך שהיו קופות שנתנו את התרופות האלה עוד לפני שהן נרשמו בסל הבריאות.

מיקי הלוי: בביטוחים המשלימים.

גל הרשקוביץ: זאת אומרת, זה לא מצב שהקופה ידיה כבולות עם אזיקים, ורק ד"ר בועז לב צריך לבוא ולהגיד לה מה להכניס ומה לא להכניס.

גל הרשקוביץ: זה לא המצב, אלא יש בידי הקופות גם הסמכות וגם הגמישות, על פי החוק, כן להשתמש בשיקול הדעת.

עוזי לנדאו: אם כן, למה הקופות לא היו מוכנות להיכנס להליך שבו היו מכסות לחולים כמו מר קמלמן חלק מהעלות של הטיפול, אלא הן אמרו: או שתעשה במאה אחוז מה שאנחנו אומרות לך, או שתקבל אפס?

גל הרשקוביץ: בסוג הזה של טיפול, כשמציגים פה את העלויות שמנגד שאולי לא מכסות את מלוא העלות, אבל הן בסדר גודל די גבוה, נראה לי על פניו - אולי אני לא מכיר מספיק את כל הנתונים - שאולי היה מקום, מבחינת הגמישות הקיימת, כן להכניס את הטכנולוגיה הזאת.

גל הרשקוביץ: אבל, אני חושב שהם מספיק מקצועיים ומספיק רגישים וכן חשובה להם בריאות האנשים, ויש בידיהם מספיק אחריות לעשות את סדרי העדיפויות הנכונים, כך שאני לא חושב שהייתי יכול אולי לנהל יותר טוב מהם ולהחליט יותר טוב מהם.

עוזי לנדאו: אז למה זה לא נעשה?

עוזי לנדאו: תראה, הם פועלים באופן כלכלי.

גל הרשקוביץ: לא רק.

גל הרשקוביץ: יש גם שיקולים רפואיים.

גל הרשקוביץ: זה לא נכון לבוא ולומר שקופות החולים פועלות רק משיקולים כלכליים.

עוזי לנדאו: מר הרשקוביץ, הרי לא השיקול הרפואי גרם לכך שהן לא היו מוכנות לכסות את הטיפול אצל פרופ' רואו, אלא שיקול אחר: או אדמיניסטרטיבי, כי החוק לא אפשר להם, או שיקול כלכלי.

גל הרשקוביץ: קודם כול, אני בא ואומר שהחוק כן מאפשר.

עוזי לנדאו: אתה אומר שהחוק מאפשר.

עוזי לנדאו: אם כן, נותר השיקול הכלכלי, ואני שואל מה כאן השיקול הכלכלי אם ידעו שטיפול בחולה פרה-לויקמיה במסלול הרגיל יעלה להם יותר מאשר פנייה מיידית למסלול הטיפול של פרופ' רואו?

עוזי לנדאו: אם אתה יודע, תשיב, ואם אתה אינך יודע, בוא נשאיר את זה כך.

גל הרשקוביץ: אני נותן את הקרדיט לקופות החולים, כגוף שאחראי לבריאות הציבור - - -

עוזי לנדאו: זו הפעם הראשונה שאני שומע שהאוצר נותן קרדיט למישהו.

גל הרשקוביץ: אני חושב שנותנים להן סמכות וגמישות להיות אחראים לבריאות של 6 מיליוני אנשים - -

עוזי לנדאו: מר הרשקוביץ, רק שנייה.

עוזי לנדאו: אני חייב לומר שלא שמעתי תשובות במה שהצעת.

עוזי לנדאו: אמרת שאפשר לעשות את זה, ועובדה שלא עושים את זה, ולכן צריך לתת תשובה יותר ספציפית.

גל הרשקוביץ: אני רק רוצה להתייחס לענין המחירים.

גל הרשקוביץ: כפי שכבר הספקת להבין ממה שנאמר פה, יש במערכת בעיה של מחירים, עלויות.

גל הרשקוביץ: כפי שפרופ' רווח אמר, יש הבדל בין מחירים לעלויות.

גל הרשקוביץ: עובדים בשיטה של מחיר ממוצע של יום אשפוז, כשיש פרוצדורות מסויימות שבהן העלות בפועל יותר גבוהה, ויש גם פרוצדורות שבהן העלות יותר נמוכה.

גל הרשקוביץ: זה נותן תמריצים לעשות פעולות מסויימות, שאולי לא היה צריך לעשות אותן, ולא לעשות פעולות שכן היה צריך לעשות אותן.

עוזי לנדאו: יש לך תשובה לבעיה הזאת?

גל הרשקוביץ: כן, יש לי תשובה.

גל הרשקוביץ: הפתרון של משרד האוצר בנושא הזה הוא בשני כיוונים.

גל הרשקוביץ: כיוון אחד הוא החלטת ממשלה לעבור לשיטת התחשבנות גלובלית בין בית החולים לקופת החולים, דהיינו, תבוא קופת החולים אל מול בית חולים רמב"ם, למשל, ותגיד לו: בוא נסגור לצורך הענין על X כסף שאני אעביר ליגך במהלך השנה, מול Y פעולות.

גל הרשקוביץ: ושני הצדדים יידעו מראש מה נעשה ומה מתקבל תמורת זה.

גל הרשקוביץ: ברגע שאתה עובר לשיטה מהסוג הזה, אתה מונע מבית החולים תמריצים לעשות דברים שלא צריך לעשות, ומצד הקופה מונע תמריצים למנוע פעולות שאולי כן היה צריך לעשות.

גל הרשקוביץ: אני מאוד מקווה שמשרד הבריאות אכן יכוון, יוביל ויקדם את הנושא הזה.

גל הרשקוביץ: אני חושב, שבין היתר, זו החלטה חשובה מאוד שלקחה הממשלה.

עוזי לנדאו: כלומר, אתה מדבר על - -

ד"ר מוטי ליפשיץ: הסכם תל השומר.

עוזי לנדאו: אתה מדבר על דבר דומה לסבסוד תחבורה ציבורית - מחיר תקן.

גל הרשקוביץ: לא סבסוד, אלא הסכם גלובלי בין קופה לבית חולים.

עוזי לנדאו: אתה מדבר על מחיר תקן, היינו: זה מה שאתה מקבל על טיפול מסוג מסויים.

גל הרשקוביץ: לא, עבור סך כל השנה אני נותן לך עכשיו, למשל, 100 מיליון שקל.

עוזי לנדאו: וזאת עבור סוג מסויים של טיפולים שבית החולים חייב לתת אותם, ולא איכפת לי באיזה מחיר הוא יתן אותם.

גל הרשקוביץ: לא לסוג מסויים של טיפול, אלא לכל סוגי הטיפולים.

גל הרשקוביץ: אני מקווה שמשרד הבריאות יוביל לזה.

עוזי לנדאו: זה בדיוק כמו בתחבורה ציבורית.

עוזי לנדאו: איך משרד האוצר מממן כיום תחבורה ציבורית?

עוזי לנדאו: בדיוק אותו דבר, אותו הגיון כלכלי.

עוזי לנדאו: מבחינה זו אין הבדלים.

מיקי הלוי: רק שבתחבורה ציבורית אין שימוש לרעה.

מיקי הלוי: אדם לא יסע באוטובוס אם הוא לא מוכרח לנסוע בו.

מיקי הלוי: ברפואה אולי יהיו יתר שימושים, ולא יעמדו במסגרת התקציבית.

עוזי לנדאו: אני מציע לך לא לשפוט לגבי שימושים לרעה שנעשים בתחבורה הציבורית, כי יכול להיות שגם פה תופתעי.

עוזי לנדאו: ד"ר לב, בדיון הזה אני מתרשם לרעה מכך שיש כל מיני מגבלות ממשלתיות או חוסר גמישות מספקת, שהמערכת הממשלתית יכולה היתה להציע, ולפחות חלק מן הסבל יכולה היתה למנוע.

עוזי לנדאו: אי אפשר לתת תשובות לכל הבעיות שישנן בתחום הזה.

עוזי לנדאו: בסיכומו של הדבר המגבלה של הכסף תהיה כזו, שחלק מן האנשים במדינת ישראל ימותו, לצערי, כל שנה משום שאי אפשר לתת להם טיפול, גם אם רוצים לתת להם טיפול, וזה תמיד יהיה.

עוזי לנדאו: אבל, איך מצמצמים את הסבל ואת מספר האנשים שסובלים ולהגדיל את מספר האנשים שאפשר לטפל בהם?

עוזי לנדאו: ופה אני רואה, ראשית, מספר דברים שאפשר לעשות.

עוזי לנדאו: למשל, אפשר לצמצם את אותו פרק זמן משנה לחצי שנה, למשל.

עוזי לנדאו: אם אתרע מזלו של אדם, ויום לאחר שהוועדה המפורסמת קיבלה את ההחלטה מצאו שהוא חולה, זה לא סביר שהוא יחכה שנה שלימה.

עוזי לנדאו: כאן המערכת כן יכולה להגיע לגמישות בהחלטה הנוספת שלה, כי גם אין יותר מדי מקרים כאלה בשנה.

עוזי לנדאו: אני מנחש שיש מספר קטן של מקרים כאלה שאתה מגלה אותם יום אחרי שנתקבלה ההחלטה.

עוזי לנדאו: הדבר השני זה כל מה שקשור לא רק במתן גמישות, אלא גם בהתבוננות בזכוכית מגדלת כגוף מפקח.

עוזי לנדאו: ברגע שיש בפני הקופות שתי אלטרנטיבות כל כך בולטות: טיפול שהמסלול הרגיל שלו עולה יותר באופן בולט, או לעתים שווה ערך, פלוס-מינוס, וטיפול אחר חלופי שמוכח - אתם צריכים לדאוג לזה שהקופות יזוזו, ולפחות ישתתפו, כשאני מבין שהיום יש מגבלות אדמיניסטרטיביות וחוקיות שמונעות מהקופות להשתתף בחלק ושמונעות מבית החולים להאיר פנים יותר לאזרח, כי החוק מונע ממנו את האפשרות לקבל ישירות כסף מהאזרח.

עוזי לנדאו: זאת לא מגבלה שאי אפשר לתת לה פתרון חוקי.

עוזי לנדאו: ומי שצריך היה לבצע את תפקידו ואיננו עושה זאת, לצערי הרב, זה משרד הבריאות, וגם שם אלה תמיד האנשים הכי טובים.

עוזי לנדאו: לפני שבוע היה לנו כאן

עוזי לנדאו: דיון לגבי אנשים שקיבלו מן הגרמנים קצבה בשל הסבל שסבלו בשואה, אנשים קשישים, מגיל 70 ומעלה, ובאו פקידי מדינה - באמת הכי טובים - וגילו שהחוק אומר שאם אדם מקבל משם קצת כסף, 500 מארק לחודש, הוא לא יכול לקבל מאתנו הבטחת הכנסה.

עוזי לנדאו: אנשים לא מקבלים כלום.

עוזי לנדאו: ומדובר כאן על פקידים הכי טובים שרוצים להקפיד על החוק ושיהיה שוויון בין כולם, ועושים מעשה שיש בו עוול בעליל.

עוזי לנדאו: אז עד שלא באו לכאן, לוועדה הזאת - והכרחנו את האנשים להופיע כאן עם השרים שלהם - לא נפתרה הבעיה הספציפית הזאת.

עוזי לנדאו: יש לי תחושה שגם במקרה הנדון, אם לא נביא לכאן שרים - בוודאי כדי שיטופלו ארבעה חולים בפרה-לויקמיה בבית החולים רמב"ם - אולי גם לגבי זה לא ייעשה שום דבר.

עוזי לנדאו: יש שם כרגע בעיה ספציפית.

עוזי לנדאו: אני לא מדבר על כל השוק.

עוזי לנדאו: אני מבין שיש ארבעה חולים בפרה-לויקמיה ברמב"ם.

עוזי לנדאו: אפשר לבדוק כמה חולים דומים יש בבתי חולים נוספים בארץ.

פרופ' יעקב רואו: --

ד"ר מוטי ליפשיץ: 4 צפויים בשנה.

פרופ' משה רווח: ברשותך, דיברנו על אינסידנס, על 4 חולים בשנה בפרה-לויקמיה, אבל כפי שפרופ' רואו הסביר, השיטה הזאת היא, כמובן, נכונה ומתאימה וראויה למספר רב יותר של מקרים.

עוזי לנדאו: ללויקמיה חריפה.

פרופ' יעקב רואו: שני החולים שראינו בטלביזיה הם חולים בלויקמיה חריפה שלא היה להם מנוס, והדרך היחידה היא לפנות לתורם זר, וגם לזה יש עלות.

פרופ' יעקב רואו: צריך לשקול את הדברים זה מול זה.

פרופ' יעקב רואו: זו אלטרנטיבה, אבל לא היה להם גם זמן לזה.

עוזי לנדאו: אבל עכשיו הם מטופלים אצלכם.

פרופ' יעקב רואו: כן.

עוזי לנדאו: לרוע המזל, בחודשים הקרובים הסטטיסטיקה תגרום לכך שיגיעו אנשים נוספים, והשאלה שלי לקופות החולים ולמשרד האוצר, ויותר מזה למשרד הבריאות, היא: האם אפשר לקבל מכם כרגע התחייבות, שלגבי המחלה הספציפית ששמה פרה-לויקמיה אפשר יהיה כבר לקבל פתרון משולב יחד עם אנשי קופות החולים, ותוך חודש אתם תציגו בפני הוועדה הזאת מסמך שיאמר איך אתם ניגשים לפתרון אותה בעיה מיידית של אותם חולים, שברור שהטיפול בהם יהיה זול יותר ובטוח יותר אם כבר כרגע יהיו שם?

ד"ר בועז לב: סלקא דעתנו שאם הקופות בתחשיביהן היו חושבות שזה יותר זול, הן היו מממנות את זה.

ד"ר בועז לב: אני חותם לך על כך, ואתה יכול לשמוע את זה מהן גם כן.

ד"ר בועז לב: זאת אומרת, יש כאן תוספת עלות מסויימת, ויש גם הסדרים - - -

עוזי לנדאו: זו התחלה לא טובה של התשובה.

ד"ר בועז לב: זאת אומרת, אנחנו מוכנים בהחלט לבדוק האם יש כאן משהו שמאזן, ואם אין בו תוספת עלות, למצוא את הדרך - - -

גל הרשקוביץ: --

ד"ר בועז לב: אם יש כאן תוספת עלות, אני אומר במפגיע - - -

עוזי לנדאו: יש לי הרגשה שאני צריך לכנס את הוועדה בתחילת השבוע הבא ולהזמין - על דעת כל חברי הוועדה - את השרים הנוגעים בדבר כדי שיתנו את התשובות לסוגייה הספציפית הזאת.

עוזי לנדאו: יש כבר מספר חולים במצב של פרה-לויקמיה?

פרופ' יעקב רואו: --

ד"ר מוטי ליפשיץ: אם ההגדרה היא רק לפרה-לויקמיה, כי אם ההגדרה היא גם ללויקמיה, כמו שמדובר פה, אני רוצה שהדברים יובנו, ואני חוזר כאן לנושא של חוק שוויון ההזדמנויות: אם קופת החולים תיתן את התרופה הזאת מרצונה, ולא על פי הגדרה של הסל, בית המשפט יחייב אותנו להחיל זאת על כל המערכת, ואז אנחנו בבעיה.

עוזי לנדאו: ד"ר ליפשיץ, ואם הקופה תשלם אך ורק את חלקה, שווה ערך להשתלה, ואת היתר ישלים החולה?

ד"ר בועז לב: אז אין בעיה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: קופת החולים תשלם את חלקה בהשתלה - - -

ד"ר בועז לב: לזה נמצא את הפתרון.

ד"ר בועז לב: אם קופת החולים תיתן את חלקה, והשאר יהיה בצורה כזו או אחרת ממקור מימון, כגון: כיסו של החולה, גמילות חסדים וכו', נמצא את הפתרון.

גל הרשקוביץ: אתה לא יכול.

עוזי לנדאו: וגם אז בית החולים לא יכול לקבל את הכסף.

ד"ר בועז לב: אני יודע שאני לא יכול, אבל צריך לנסות למצוא פתרון לענין הזה.

ד"ר בועז לב: לזה צריך לחפש פתרון.

עוזי לנדאו: אני מבקש שהסיכום של הדיון כרגע יהיה כזה שמשרד הבריאות יציג פתרון בפני הוועדה לענייני ביקורת המדינה - כמה זמן אתה צריך לענין זה?

פרופ' משה רווח: יש לי כיוון של פתרון.

עוזי לנדאו: רק דקה, פרופ' רווח, מיד תעיר.

ד"ר בועז לב: ב1- בינואר נכנס כבר הסל החדש.

ד"ר בועז לב: הייתי מציע לתת לענין זה פרק זמן של חודש, כי יכול להיות שזה יהיה כבר בתוך הסל.

עוזי לנדאו: אני לא מציע לך דווקא להמתין לסל, כי אני חושב שהפתרון שאנחנו צריכים להציע הוא מין דגם, דבר קונספטואלי, מפני שהיום הוא יהיה טוב לסוג זה של בעיה ומחר הוא בוודאי עשוי להועיל לבעיה אחרת.

ד"ר בועז לב: לפתרון קונספטואלי יידרש קצת יותר זמן, מפני שהוא משנה סטרוקטורות בתוך מערכת הבריאות שלא דנו בהן כא, למשל: המחיר הדיפרנציאלי.

עוזי לנדאו: אני מציע את הדגם הבא, ותעירו אם אתם מקבלים או לא מקבלים אותו: כשיש לכם חולים בפרה-לויקמיה - ואחרי זה נרחיב את הדבר הזה לדברים דומים לו - שהמערכת מציעה היום עבורם טיפול שעלותו X, והקופות משלמות את המחיר, זה מכוסה בסל, והטכנולוגיה יכולה להציע היום טיפול אחר שווה ערך, שערכו Y, ו-Y גדול מ-X, האם יכול משרד הבריאות להציע מנגנון שעל פיו יתאפשר לקופה ויתאפשר לבתי החולים, חוקית ואדמיניסטרטיבית, מסלול שעל פיו הקופה תכסה את חלקה, את ה-X, ותציע לאזרח לבחור, אם רצונו בכך, את הטיפול שווה הערך, והוא יהיה חייב להשלים את החסר, כלומר, Y מינוס X? זה מסלול אחד.

עוזי לנדאו: מסלול שני שקשור בזה: מהו המנגנון שעל פיו משרד הבריאות יתחיל להיות מעורב הרבה יותר דווקא בתחומים האלה, כי סוג כזה של בעיות יתחיל פתאום לצוץ בבת אחת?

ד"ר בועז לב: הוא מעורב בכל מקרה כזה.

עוזי לנדאו: בבקשה, פרופ' רווח.

פרופ' משה רווח: הוזכר כאן הנושא של הביטוח המשלים, ואני רוצה להסב את תשומת לבך שבתחום הזה יש עיוות חמור ביותר.

פרופ' משה רווח: היום הביטוח המשלים הוא נחלת חלקים גדולים מהחברה הישראלית.

פרופ' משה רווח: אני מניח שזה כבר משהו סביב ה50%- של כלל אזרחי מדינת ישראל.

עוזי לנדאו: שמשלמים ביטוח משלים.

פרופ' משה רווח: הביטוח המשלים נועד, בין היתר, להשלים את הדברים שלא כלולים בסל הבריאות.

פרופ' משה רווח: אם יש דבר שאיננו כלול בסל הבריאות - ואין ויכוח על כך - הרי זה אותם בקבוקונים, והנה יש ביטוח משלים לאחוז כה גדול מהחברה הישראלית, אבל מסיבות אדמיניסטרטיביות-ביורוקרטיות, שקשורות גם באקטואריה, כמובן, נמנע בעצם מבעלי הביטוח המשלים לקבל את התשלום עבור הענין הזה.

פרופ' משה רווח: זה דבר אחד.

ד"ר מוטי ליפשיץ: כי זה לא חלק מהפוליסה.

ד"ר מוטי ליפשיץ: תרופות הן לא חלק מהפוליסה.

עוזי לנדאו: פרופ' רווח צודק, וזה יהיה נכון לכל תרופה חדשה שלא כלולה - - -

פרופ' משה רווח: הדבר השני הוא סעיף שבכלל לא מובן לחלוטין, ולולא הייתי מנהל של בית חולים ממשלתי, מזמן הייתי פונה לבג"ץ, אבל בהיותי מנהל בית חולים ממשלתי מנועה ממני האפשרות הזאת, וזה שהביטוח המשלים מכסה בקופות החולים השונות תחומים של שירותי רפואה מיוחדים ופרטיים בבתי חולים בירושלים, ולעומת זאת באמצעות אותו ביטוח משלים נמנע מאותם אזרחים להיות בבתי חולים ציבוריים אחרים, כמו בתי חולים של קופת חולים, כמו בתי חולים ממשלתיים.

פרופ' משה רווח: זה דבר שנשמע לי מוזר מאוד.

פרופ' משה רווח: משרד הבריאות מכיר את הסוגייה, קופות החולים מכירות את הסוגייה.

פרופ' משה רווח: דרך אגב, הביטוחים הפרטיים לא מתנהגים כך.

פרופ' משה רווח: הביטוחים הפרטיים מאפשרים לאלה שיש להם ביטוחים פרטיים להגיע, כמובן, לכל המקומות בצורה מסודרת.

עוזי לנדאו: אני רוצה לחזור לנושא שדיברנו עליו קודם.

עוזי לנדאו: זה נראה לי נושא כבד.

עוזי לנדאו: זה נושא שלא מטופל, הוא באחריות ישירה של משרד הבריאות, והייתי מבקש לקבל תשובה על מה שאני העליתי כאן.

עוזי לנדאו: תוך כמה זמן נוכל לקבל תשובה ראשונית, תוך שבועיים?

עוזי לנדאו: תוך שבועיים התשובה תאמר באיזו מידה תוכלו לטפל ועד מתי.

ד"ר בועז לב: תן לנו חודש.

עוזי לנדאו: בסדר, תוך חודש.

עוזי לנדאו: דבר שני.

עוזי לנדאו: פרופ' רואו, ברגע שיגיע לרמב"ם חולה במצב של פרה-לויקמיה, אנחנו מבקשים, אם תהיה מוכן, למסור לוועדה על הדברים האלה, ונדמה לי שמה שנצטרך לעשות זה לקרוא לכל הפורום הזה, והפעם בראשות השרים הנוגעים בדבר, כדי לראות איך אפשר יהיה לפתור את אותו המקרה הספציפי מיד, ואני רוצה לקוות שאולי אז, באותה ישיבה שתהיה, אפשר יהיה לקבל תשובה מיידית, גם מהקופות, איך חוסכים לכולם את הסבל וניגשים מיד לטיפול היעיל יותר.

עוזי לנדאו: בבקשה, פרופ' רואו.

פרופ' יעקב רואו: הבעיה הקשה שלנו היא שרוב החולים אין להם פרה-לויקמיה, יש להם לויקמיה חריפה, כמו שני החולים שראינו בטלוויזיה.

פרופ' יעקב רואו: זו הטרגדיה.

עוזי לנדאו: ואם כן, איך אנחנו נוכל לטפל ביעילות בלויקמיה חריפה?

עוזי לנדאו: אם אני מבין נכון, כשמדובר בלויקמיה חריפה, גם שם יהיה מדובר במספר ניכר של ימי אשפוז, ואני מבין שהטיפולים האונקולוגיים יקרים.

עוזי לנדאו: אני מבין שהטיפול הזה לא עזר.

פרופ' יעקב רואו: בדרך כלל חולה בא אחרי שעבר הרבה טיפול והוא זקוק להשתלה - או זו עכשיו, או לחפש תורם זר.

פרופ' יעקב רואו: אלה שתי האפשרויות.

פרופ' יעקב רואו: חיפוש תורם זר עולה הרבה, ואני מציע - - -

פרופ' יאיר רייזנר: זו נקודה מאוד חשובה ואני מאוד רוצה לחדד אותה.

פרופ' יאיר רייזנר: פרופ' רואו העלה את הנקודה של חיפוש התורם.

פרופ' יאיר רייזנר: זה עולה כסף רב, והשאלה שלי היא מי משלם את זה.

פרופ' יעקב רואו: קופות החולים.

פרופ' יאיר ריינזר: אז אני מודיע לכם שאם הייתם נותנים אופציה אלטרנטיבית, זה היה פותר את הבעיה.

גל הרשקוביץ: יכול להיות שייצא חסכון בנטו.

עוזי לנדאו: אולי נקיים כאן דיון בנושא ששמו לויקמיה חריפה.

פרופ' יאיר רייזנר: העלות של חיפוש התורם - בהרבה מקרים היא לא רלוונטית לחולה, כי אין לו זמן לזה, פשוט זמנו מאוד קצוב.

עוזי לנדאו: כמעט הייתי אומר שהציניות בענין הזה היא אולי שלכן המסלול הזה הוא הרבה יותר זול לקופות החולים.

פרופ' יאיר רייזנר: מדוע לא להציע את זה כשווה ערך?

פרופ' יאיר רייזנר: זו השאלה שלי.

מיקי הלוי: אם למר אלקובי הייתם יכולים לעזור, וכל המדינה עומדת על הרגליים האחוריות, למה אתם לא קמים ואומרים את זה?

עוזי לנדאו: הם אומרים.

מיקי הלוי: לא, הם לא אומרים.

פרופ' מוטי ליפשיץ: יש משהו שאולי לא הבנתי נכון.

פרופ' מוטי ליפשיץ: האם מה שאתה אומר, פרופ' רואו, הוא שחולה עם לויקמיה חריפה, ה-FIRST DRUG OF CHOICE בשבילו זה הטיפול הזה, ובכך ייחסכו כל הטיפולים האחרים?

עוזי לנדאו: יש סיכוי שייחסכו.

עוזי לנדאו: יש סיכוי טוב.

פרופ' יעקב רואו: לא אמרתי זאת, ד"ר ליפשיץ.

פרופ' יעקב רואו: יש חולים במצב שהם זקוקים להשתלה, ואין להם תורם.

פרופ' יעקב רואו: מבחינתם זה הפתרון עכשיו, במקום להמשיך בטיפולים אחרים.

פרופ' יעקב רואו: או זה או לחפש תורם זר.

פרופ' יעקב רואו: אתה מגיע לפרשת דרכים.

פרופ' יעקב רואו: הטיפול החילופי הוא להמשיך בכימותרפיות, שלכל היותר, ימשכו את ההפוגה, אין סיכוי לריפוי.

פרופ' יעקב רואו: אבל, זה יעלה הרבה.

פרופ' יעקב רואו: אלה אשפוזים חוזרים.

פרופ' יעקב רואו: מגיעים לאיזו שהיא פרשת דרכים, שבה הדרך הכי טובה לריפוי היא השתלה אם יש לחולה תורם.

פרופ' יעקב רואו: אם אין לו תורם, יחפש או יילך לזה.

פרופ' יעקב רואו: אם הוא לא רוצה את כל אלו, ממשיכים בטיפולים אחרים, ואלה אשפוזים חוזרים.

פרופ' יעקב רואו: זו המציאות.

עוזי לנדאו: אנחנו נשתדל לטפל בשני הדברים.

עוזי לנדאו: ראשית, אנחנו נבקש מכם תשובה לשאלה שהעלינו.

עוזי לנדאו: והשאלה האחרת שהעלה אותה כרגע פרופ' רואו, האם אפשר יהיה לקבל תשובה ממשרד הבריאות מה יעשה משרד הבריאות לגבי חולים בלויקימיה חריפה הזקוקים להשתלה, כלומר, לחיפוש תורם להשתלה או לטיפול אלטרנטיבי בשיטה שהוצגה הבוקר אצלנו, על מנת שהשיטה הזאת - אם היא אכן זולה יותר או פחות או יותר שוות ערך מבחינת המחיר - תאושר לשימוש.

קריאה: היא גם טובה יותר.

ד"ר בועז לב: היא מאושרת לשימוש, אין בעיה.

עוזי לנדאו: מר קוץ מקופת חולים לאומית, יש לך הערות להוסיף לדיון הזה שהיה עד כה?

חיים קוץ: לא.

עוזי לנדאו: תודה רבה.

עוזי לנדאו: הישיבה נעולה.