ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, כנסת 15, פרוטוקול מספר 557, 2002-07-08 14:00

דוד טל: אני מתכבד לפתוח את הישיבה.

דוד טל: חברת הכנסת נאות מצאה לנכון להעלות את הנושא החשוב הזה לדיון, מה גם שאני ביררתי את הדברים שלא לעומק.

דוד טל: אני קיבלתי הסברים מאנשי קופת חולים בנושא הזה וניסיתי להעביר אותם לחברת הכנסת נאות, אבל היו לה עדין שאלות ואני חושב שבצדק.

דוד טל: עולות עוד הרבה שאלות ותהיות מדרך העבודה, מדרך הפרסום ומעצם העובדה, שאינסולין פגום שהיה על המדפים לא נמשך בזמן.

דוד טל: העובדה, שקופת חולים ומשרד הבריאות, כל אחד לחוד ושניהם ביחד, לא הוציאו בזמן את ההנחיות ולא משכו בזמן את התרופות מהמדפים מהווה דבר שיתכן שיש בו סכנה מסויימת.

דוד טל: מיד נשאל זאת את דוקטור ברלוביץ, לגבי העובדה שהאינסולין לא ממלא או שאין לו את אותו אפקט של אינסולין תקין.

דוד טל: נניח, שאני זקוק לאינסולין ואני לא מקבל את האינסולין אם אפקט של 100% אלא רק עם אפקט של 80% או 70%, האם כתוצאה מכך לא יכול להיגרם לי נזק לכליות, לעיניים, לפרקים ולעוד הרבה דברים אחרים, שאני לא רוצה לציין?

יהודית נאות: נתחיל בסוכר בדם.

דוד טל: לאחר הדיון הזה יש דיון בכריתות הרגלים.

דוד טל: זה המשך הדיון הזה והנושא הזה זעזע אותי בפני עצמו.

דוד טל: אני חושב שזה קשור.

דוד טל: דוקטור ברלוביץ, אני רוצה לדעת מבחינה רפואית, האם אנחנו לא עלולים להגיע למצב של סכנה בריאותית לאנשים שהיו אמורים לקחת או לקחו את התרופה הזאת?

דוד טל: אני לא רוצה להרחיב, אני רוצה לתת ליוזמת הדיון, חברת הכנסת נאות לדבר.

דוד טל: הייתי רוצה להעלות את הכשלים שהיו במערכת של שירותי בריאות כללית.

דוד טל: יש פה כמה חברים משירותי בריאות כללית והייתי רוצה שהם יתייחסו לתהליך קבלת ההחלטות.

דוד טל: האם תהליך קבלת ההחלטות לא היה איטי מדי, שגוי מאוד ותרופה שהגיעה בעצם ב-15 בינואר, רק ארבעה חודשים לאחר מכן החליטו בשירותי בריאות כללית להוריד אותה מהמדפים או להשמיד אותה?

דוד טל: שיווק לבתי המרקחת, איך זה יוצא, שתרופה שנמצאת בהסגר ולא קיבלה את האישור של משרד הבריאות לשיווק בכל אופן יוצאת למדפים?

דוד טל: איך קורה למשל, שלא דווחנו על מציאותה של תרופה פגומה ושיווקה ולאחר מכן על האיסוף מבתי המרקחת?

דוד טל: ואחרי כל זה, למה לא דווח לציבור הצרכנים על שיווק התרופה, עד לאחר חודש מיום שיווקה?

דוד טל: חלק מהטענות מועלות גם כנגד משרד הבריאות וגם קופת חולים, כל אחד בנפרד ושניהם ביחד יצטרכו לתת לנו תשובות בנושא הזה, כולל פרסום הודעת אזהרה, כפי שפורסמה, יש אומרים הודעה לקויה.

דוד טל: אני לא מביע עמדה בנושא הזה, אני לא שמעתי אותה ולא קראתי את מה שהופיע, ולכן אני לא יודע לומר אם הודעת האזהרה היתה לקויה לציבור הרחב לגבי התרופה הפגומה או שהיתה הודעה לא מדוייקת.

דוד טל: את כל הדברים הללו אנחנו רוצים לעשות בפרק הזמן הקצר יחסית.

דוד טל: לאחר מכן, אנחנו נמשיך כאמור בנושא של כריתות רגלים.

דוד טל: חברת הכנסת יהודית נאות, בבקשה.

דוד טל: אני לא רוצה להאריך, כדי שגברתי תוכל להציג את העניין.

יהודית נאות: הסיבה לבקשתי לקיים דיון דחוף ואני שמחה שזה התרחש, לא בשבוע שלאחר בקשתי אלא שבוע יותר מאוחר...

שירלי אברמי: בשבוע שלפני כן לא קיבלנו את ההודעה.

יהודית נאות: אני יודעת.

יהודית נאות: אנחנו יכולים לדון עכשיו, אחרי שבעצם יש את הממצאים של אותה ועדת בדיקה שמונתה.

יהודית נאות: לכן יצא, שבמקום שיאמרו לנו בדיון דחוף שנתמנתה ועדת בדיקה, יוצא לנו לדון בעקבות הממצאים.

יהודית נאות: אז במקרה הזה, כל עקבה לטובה.

יהודית נאות: הסיבה, שחשבתי לנכון לבקש דיון דחוף היא משום שמלכתחילה נראה היה על פניו, שכשבררתי אצל שר הבריאות וגם איתך, שקופת חולים או שירותי בריאות כללית אמרו שלא קרה כלום ולא נגרם כל נזק.

יהודית נאות: נודע לי על הדבר מאמצעי התקשורת, כמדומני מערוץ 2, שפרסמו את ההודעה והראו את האמפולות של האינסולין "הומולוג" וכיוצא באלה.

יהודית נאות: חשבתי בלבי, מה בעצם קרה לאותו משלוח או לאותה אצווה, שגרם לפרסום הודעה כזאת ומה בעצם צריך לחשוב חולה סוכרת, שהולך למדף שלו בבית ומגלה, שהוא צרך תרופה כזאת.

יהודית נאות: כמו כן חשבתי, האם באמת נכון שלא קרה כלום?

יהודית נאות: האם זה היה רק אחסון פגום, שלא השפיע על הפעילות של האינסולין?

יהודית נאות: בדיעבד אני יודעת שלא כך הדבר.

יהודית נאות: אחרי שכולם יודעים היום את כל העובדות והתאריכים, אני למשל, יכולה לשנן אותם בעל-פה, כי ראיתי אותם בכל הדיווחים, אני רוצה שנדון בשאלות הבאות: האם היו מקרים קודמים?

יהודית נאות: הובא לידיעתי מידע שזו לא הפעם הראשונה, שבשירותי בריאות כללית היתה תרופה פגומה ובעצם כל תקרית האינסולין לא היתה מתרחשת, אם לאור ההמלצות של הוועדה בראשותו של מר כאלו, היו מרעננים את כל הנהלים.

יהודית נאות: נדמה לי, שזה היה לפני שנה וחצי...

דוד טל: זאת אומרת, שפורסם דבר כזה, או אפילו לא פורסם?

יהודית נאות: לא פורסם ולא כלום.

דוד טל: לא פורסם ולא נמשך מהמדפים?

יהודית נאות: לא.

יהודית נאות: הייתי מבקשת משירותי בריאות כללי לבדוק את הטענה הזאת.

דוד טל: זו טענה חמורה מאוד.

מוטי רביד: חבל שלא אומרים על מה, איפה ועל איזו תרופה מדובר.

יהודית נאות: דוקטור רביד, מדובר בתרופה למחלת גושה, לפי המידע שנמסר לי.

יהודית נאות: אין לי את הנגישות שיש לך בקופת חולים.

יהודית נאות: נמסר לי מידע ואני מוסרת אותו.

יהודית נאות: אם זה נכון, כדאי לדעת את זה.

מוטי רביד: את פרשת האינסולין סיימתם לבדוק?

דוד טל: למה אדוני נשמע מאוד ציני?

דוד טל: אנחנו מתכוונים לדיון רציני מאוד.

מוטי רביד: יש איזו שהיא אווירת עליהום שאיננה מבוססת על עובדות, כי למשל הכותרת הזאת: "אינסולין פגום", מי אמר שהאינסולין פגום?

דוד טל: תיכף נברר את זה.

יהודית נאות: אם הוא לא פגום, אז למה עשו את זה?

דוד טל: אדוני, האנשים שנמצאים פה, חלק מהתפקיד שלהם זה לפקח על הרשות המבצעת, שהיא צריכה לדאוג לבריאות העם.

דוד טל: אם לאחר שנברר את הדברים כאן, יווצר מצב שהדברים נכונים, אז זה חמור מאוד.

דוד טל: זה לא עניין של עליהום.

דוד טל: אין לנו עניין נגד קופת חולים כזו או אחרת.

דוד טל: אבל, אם הדברים אכן יהיו כך, זה חמור מאוד.

מוטי רביד: אם...

דוד טל: לכן אנחנו דנים בזה.

יהודית נאות: את מי מייצג דוקטור רביד?

דוד טל: אני לא יודע.

יהודית נאות: אני מציגה כאן את הבעיות לא כחולת סוכרת, לא כקרובה לחולי סוכרת אלא כמי שמודאגת מהמצב.

יהודית נאות: השאלות והתהיות שעולות אצלי הן: מדוע לא נשלחה הדגימה מיד למשרד הבריאות, כדי לאשש שהעיצומים לא פגעו או כן פגעו, משום שאלמלא יש חשש לפגיעה באינסולין בתנאי אחסון של פחות מ2 עד 8 מעלות, למה יש הוראה או למה היתה צריכה להיות הוראה על ידי המשגר, שהאחסון צריך להיות בין 2 ל-8 מעלות?

יהודית נאות: למען הגילוי הנאות אומר, שיש לי דוקטורט בביולוגיה ואני עוסקת בחומרים שבהחלט צריך לשמור אותם בקור, כולל על ידי המשגר.

יהודית נאות: לכן, אם לא צריך לשלוח את האינסולין בקור, למה מבזבזים כסף על משלוח בקירור?

יהודית נאות: ואם צריך בקור, מדוע ב-15 בינואר, מיד, לא שלחו דגימה למשרד הבריאות לוודא את האפקטיביות של האצווה הזאת?

יהודית נאות: זו שאלה שכל בר-דעת, שעוסק בחומרים שלטמפרטורה יש השפעה עליהם, שואל אותה.

יהודית נאות: שאלה נוספת שאני רוצה לקבל עליה מענה היא, מה הם הנהלים של משרד הבריאות.

יהודית נאות: אולי בכלל לא צריך לשלוח למשרד הבריאות?

יהודית נאות: מי קובע, שתרופה מסויימת, שמגיעה ארצה בדרך מסויימת היא אכן אפקטיבית?

יהודית נאות: שאלה נוספת היא רי-קול: איך זה לא הגיעו אל החולים עצמם?

יהודית נאות: האם כמו לחברת "סיגמה", שעוסקת בחיות מעבדה, יש אפשרות לשירותי בריאות כללית, ללאומית, למכבי וכולי, לדעת שאצווה מסויימת הגיעה לחולה פלוני אלמוני?

יהודית נאות: האם בעידן המחשב של היום אנחנו לא יכולים לדעת את זה?

יהודית נאות: משום שאם אפשר היה לטלפן אל הרופא המטפל או לבית המרקחת המקומי שסיפק את התרופה, הוא ידע למי הוא נתן, אפשר היה לעשות רי-קול מייד.

יהודית נאות: אם האינסולין איננו פגום, מדוע היה צריך לעשות רי-קול?

יהודית נאות: הדבר שמתמיה אותי ביותר, זה משהו שקיבלתי מלשכת הדוברת, באמצעות מנהלת הוועדה ב-27 למאי, קרי: חמישה חודשים אחרי ה-15 בינואר הידוע, הוחלט בישיבה ולא כתוב מי נכח באותה ישיבה, בהשתתפות אנשי מינהל, רכש ואספקה, שלא לבצע רי-קול ללקוח הבודד, אלא רק לבתי המרקחת.

יהודית נאות: החלטה זו באה לאחר מחשבה כי: רוב התרופות מהמשלוח הנדון כנראה כבר נצרכו.

יהודית נאות: לא לעורר פאניקה בציבור.

יהודית נאות: מחשבה, שלתרופה לא נגרם נזק באחסון וממילא לא נגרם כל נזק בשימוש.

יהודית נאות: אני שואלת, מי היו האנשים שהשתתפו באותה ישיבה?

יהודית נאות: האם היה שם רופא, שחתם שאכן הוא מסכים או שרק עסקו בזה אנשי מינהל הרכש והאספקה?

יהודית נאות: האם שותפה בישיבה הרוקחת המחוזית?

יהודית נאות: אני לא יודעת מי היא הרוקחת המחוזית, אבל, מי לקח על עצמו את האחריות, להחליט שלא עושים רי-קול מהחולה הבודד?

יהודית נאות: זה מעורר בי תהיות.

יהודית נאות: ..

דוד טל: השאלה אם מקובל לעשות בארץ רי-קול?

יהודית נאות: מקובל לעשות בארץ, אם יש לך מידע לאיזה חולה נתת ואיזו אצווה, או שב-15 בינואר, אתה מודיע קבל עם ועדה: רבותיי, אצוות אלה ואלה, אנחנו מבקשים מכם להחזיר אותן לקופת החולים ולקבל אחרות תחתן.

מידד גיסין: היו דברים מעולם.

יהודית נאות: אם היו דברים מעולם, אני אגב זוכרת מפורשות שהוחזרו תרופות.

יהודית נאות: למה זה לא נעשה ב-15 לינואר?

יהודית נאות: אני מרגישה, שמשרד הבריאות כאילו לא קיים במשחק הזה.

יהודית נאות: כאילו לא צריך ליידע אותו, כאילו אין צורך לדווח לו ואני תוהה, הרי מבחינתי, משרד הבריאות הוא הנאמן לציבור.

יהודית נאות: אז אני תוהה, איך יכול להיות שחמישה חודשים, אחרי שבהסגר ולא בהסגר, אני לא מדברת על זה שהייתי רוצה לראות את ההסגר הזה, איך לא יידעו את משרד הבריאות שהוא, מבחינתי, הנאמן מטעם הציבור?

דוד טל: תודה רבה.

דוד טל: הרבה אנשים רוצים לדבר פה, אעשה זאת בקצרה.

דוד טל: דוקטור ברלוביץ, האם משרד הבריאות מתלה פעמים את רשיון הבריאות של קופה, יבואן תרופות?

דוד טל: כמה פעמים הוא צריך "לפשל", כדי שנשעה את רשיון היבוא שלו?

דוד טל: אני מבקש, שתתייחס לתרופת גושה, האם היה דבר כזה ואם היה דבר כזה ולא פורסם, זה חמור.

דוד טל: אם קרתה תקלה, אפשר לבחון אותה.

דוד טל: אבל, אם היתה תרופה פגומה כזו, כפי שסוברים, לכאורה, שתרופת גושה פגומה.

דוד טל: .. פרופסור רביד מכפר-סבא אמר, שהתרופה לא היתה פגומה.

דוד טל: אם היא לא היתה פגומה, אולי אפשר היה להשאיר אותה על המדפים?

מוטי רביד: יכול להיות.

דוד טל: אנחנו נבדוק גם את זה.

דוד טל: דוקטור ברלוביץ, מתי אתם מתלים את הרשיון של יבואן או של קופה או כל גוף כזה?

דוד טל: אני מבקש שתתייחס לשאלות שהעליתי בתחילת דבריי וכן לדברים שאמרה עכשיו חברת הכנסת נאות.

יצחק ברלוביץ: אני מציע, שראש אגף הרוקחות, שטיפלה באופן ישיר מול התרופה תתחיל ואני כמובן אשלים בהמשך.

דוד טל: בבקשה.

בתיה הרן: שלום לכולם.

בתיה הרן: אני אנסה להיות ממוקדת בשאלות שנשאלו כאן:

בתיה הרן: יש מערכת של אישורי יבוא של תרופות במדינת ישראל ואנשים מתמצאים בזה.

בתיה הרן: זה עלה בנושא היבוא המקביל די בעצמה, כאשר בדרך כלל בעל הרישום של אותה תרופה מסויימת, הוא האחראי מטעם היצרן בחוץ לארץ לטיב התרופה, לאמצעי ההובלה שלה, לאמצעי האחסון שלה וכיוצא באלה.

בתיה הרן: מוסדות רפואה, מאז ומתמיד, יכלו להביא בעצמן, ברשותו של יבואן אחר, את אותן תרופות שסוכנים אחרים רשמו, בהנחה ובפיקוח שגם הם מקיימים דרכי משלוח, אחסנה, בדיקות אצווה כנדרש בתקנות ובנהלים.

בתיה הרן: הדברים ככלל, בהיקפים הגדולים שנעשים על ידי קופת חולים, נעשים בסדר.

בתיה הרן: אם קורה משהו, לקופת חולים יש אישור מיוחד לפי צו יבוא חופשי, לייבא תרופות למדינת ישראל.

בתיה הרן: היום זה יותר מוגבל, בגלל שצריכים את רצונו של הסוכן, כי אחרת זה יבוא מקביל.

בתיה הרן: זאת אומרת, הדברים איפה שהוא הסתבכו ובמקרה של אינסולין, בעל הרישום "אלילי", נתן לקופת החולים את הסמכות לייבא בעצמו את התרופה והם מחוייבים לבדיקות האצווה ולכל מה שנדרש, הן בתקנות והן בנהלים.

בתיה הרן: לגבי אותה תרופה של גושה, לא ידוע לי על שום דבר.

בתיה הרן: כנראה, שמדובר בתרופה "סרבז".

בתיה הרן: יכול להיות שהיה משהו, לי לא ידוע על כך.

בתיה הרן: היכולת להוריד מיבואן אישור מיוחד קיימת במשרד הבריאות.

דוד טל: כמה פעמים הורדתם כזה אישור, גברתי?

בתיה הרן: אנחנו לא הורדנו את האישור נקודתית, אבל, הורדנו מקופות החולים את האישור לייבא תרופות ללא הסכמת בעל הרישום...

דוד טל: לא, אני מתכוון, כמה פעמים הורדתם את האישור לייבוא, משום ששיווקו תרופה פגומה, משום ששיווקו תרופה בצורה לא נאותה?

בתיה הרן: לא זכור לי מקרה כזה.

בתיה הרן: דבר נוסף, מערכת הבקרה היא כזאת, שכל יבוא שמגיע למדינת ישראל על פי התקנות, מחוייב בבדיקות אצווה וקופות החולים מקיימות את החובה הזאת.

בתיה הרן: במקרה הנוכחי הזה, חלק מהבדיקות כנראה לא נעשו, משום שהם ידעו שהתכשיר פגום וממילא לא ישווקו אותו.

בתיה הרן: אני רואה פה חומרה באי השקיפות, באותה תקופה שכבר מישהו ידע ולא יצאו מיד...

דוד טל: את מתכוונת למשרד הבריאות?

בתיה הרן: אני ידעתי רק ב-13 ביוני.

דוד טל: למה לא יצאה הודעה מסודרת ממשרד הבריאות?

בתיה הרן: אם רוצים את הסיפור של ה-13 ביוני אספר.

יהודית נאות: כן.

בתיה הרן: ב-13 ביוני, בשעה 14:00 הובא לידיעתי בטלפון, כי נעשית בדיקה בקופת חולים לגבי רי-קול שנעשה שם ורוצים לברר מדוע ולמה.

בתיה הרן: כאשר הבנתי, שמדובר באי אחסון בטמפרטורה הנכונה...

דוד טל: זה היה ב-13 ביוני ולא ב-12?

בתיה הרן: לא, זה היה ב-13 ביוני בשעה 13:30.

בתיה הרן: ברגע שהודיעה לי הרוקחת המחוזית על כך, אמרתי שמיידית חייבים לוודא, האם ברי-קול שנעשה יחזרו כל אותן אמפולות, כל אותם אינוסלינים?

בתיה הרן: מספיק שיהיה אצל מישהו אחד במקרר...

בתיה הרן: כבר היינו בסרט הזה פעם, עם תרופה אחרת, "כוריגון", שאולי חברי הכנסת זוכרים את העניין.

יהודית נאות: אני זוכרת, אבל זה לא היה עם שירותי בריאות כללית.

בתיה הרן: נכון, זה היה עם קופה אחרת.

בתיה הרן: כשהרשות מחליטה לעשות רי-קול פומבי בכלי התקשורת, ברור שתמיד צריך לשקול אל הפאניקה הנוראית, את העובדה שהדברים כבר אולי נצרכו ואז, למה לגרום לאנשים בעיות, אלא אם כן אפשר לעזור להם...

דוד טל: אתם מסתתרים הרבה מאוד פעמים מאחורי הפאניקה הציבורית הזאת הרבה מאוד פעמים.

מידד גיסין: הפאניקה נוצרת לצערנו.

דוד טל: השאלה מתי נוצרת יותר פאניקה?

דוד טל: מזה שאת לא מודיעה או מזה שהעניין מודלף בצורה כזו או אחרת.

דוד טל: .. שיש שקיפות וגילוי נאות, אני חושב שאנחנו ממזערים את הנזק של הפאניקה.

דוד טל: פאניקה כנראה תהיה בכל מקרה.

דוד טל: מי שצורך אינסולין ברמות גבוהות של סוכר, אני מניח שהוא יחשוש מאוד.

דוד טל: אבל, אם אני אסתיר ממנו והוא יידע את זה מגורמים אחרים.

דוד טל: ..

בתיה הרן: אני סבורה, ששקיפות היא מילת המפתח והיא חייבת להיות.

בתיה הרן: יחד עם זה, היום התגלה משהו, שלפני שנה.

בתיה הרן: ..

דוד טל: גברתי, מדוע לא פרסמתם הודעה?

דוד טל: זו השאלה ולא קיבלתי תשובה.

בתיה הרן: באותו יום חמישי, אני רציתי לצאת לתקשורת ונתתי את האפשרות לקופת חולים, שהיא תצא לתקשורת.

דוד טל: למה?

דוד טל: האחריות היא שלכם.

בתיה הרן: משתי סיבות: הנוהל רי-קול שלנו אומר כך: התוצאה היא החשובה.

בתיה הרן: חשוב שיחזרו כל התרופות הפגומות למקור.

בתיה הרן: כרגע, זה לא כל כך משנה אם אני זו שיש לי את הסקופ ואני יוצאת כמשרד בריאות לציבור או שקופת החולים יוצאת באותה מידה גם כן.

בתיה הרן: הרי זו לא סנקציה.

דוד טל: עם כל הכבוד, יש נהלים של משרד הבריאות.

דוד טל: לעומת זאת, נניח שהיה איזה שהוא כשל במערכת שירותי בריאות כללית.

דוד טל: אני מניח, שהם יעשו הכל כדי להוציא את זה בצורה סובלמטיבית כזאת, שזה לא ייראה וכדי שזה לא יישמע וכדי שזה לא תהיינה פניות כאלה ואחרות לתביעות לאחר מכן.

בתיה הרן: סליחה, אני הצעתי נוהג מסודר עם נוסח של ההודעה.

בתיה הרן: העברתי לקופת חולים את נוסח ההודעה בשעה 14:00 בצהרים.

בתיה הרן: ..

דוד טל: וקופת חולים יצאה עם הנוסח שלך?

בתיה הרן: קופת חולים בדיעבד יצאה עם הנוסח שלי, אבל מה זה משנה?

דוד טל: ראשית, הכתובת היא משרד הבריאות, עם כל הכבוד לקופת חולים.

דוד טל: משרד הבריאות צריך לשמור על בריאות העם וזו חובת הנאמנות של משרד הבריאות לציבור ולא לקופת חולים כזו או אחרת.

דוד טל: אגיד לך למה זה משנה, באותה מידה הייתי עושה את זה נניח לאילן גילאון, שהוא מייבא תרופה כזו או תרופה אחרת?

בתיה הרן: התשובה היא: כן.

דוד טל: היית סומכת גם על אילן גילאון בנושא הזה?

בתיה הרן: בהחלט אדוני.

בתיה הרן: הייתי סומכת על הרוקח הממונה.

בתיה הרן: ..

דוד טל: דוקטור ברלוביץ, האם אדוני סבור, שחובת הפרסום היתה של משרד הבריאות ולא של קופת חולים?

יצחק ברלוביץ: החובה שלנו, במשרד הבריאות היא לדאוג שהמידע יגיע לידיעת הציבור, וחשוב שהוא יידע את זה.

יצחק ברלוביץ: אנחנו צריכים לוודא, שאכן המידע הגיע.

יצחק ברלוביץ: אילו קופת חולים לא היתה מוציאה את ההודעה, אנחנו היינו מוציאים את ההודעה.

יצחק ברלוביץ: אילו הנוסח של ההודעה לא היה מקובל עלינו, היינו מוציאים הודעה משלנו.

יצחק ברלוביץ: מאחר והנוסח היה מקובל עלינו והאינפורמציה יצאה לתקשורת בהתאם למה שדרשנו, הסתפקנו בזה.

דוד טל: תודה.

דוד טל: מר כאלו, בבקשה.

חזי כאלו: אני רוצה לתאר את הדברים בקצרה.

חזי כאלו: אני הייתי יושב ראש ועדת הבדיקה שמונתה ב-14 ליוני, מיד כשהנושא הזה עלה אצלנו.

חזי כאלו: המנהל הכללי של הקופה מינה אותי, יחד עם מר אריה גולדשמידט.

יהודית נאות: מתי מוניתם?

חזי כאלו: ב-14 ביוני.

בתיה הרן: יום שישי, אחרי שנודע לנו.

חזי כאלו: יחד עם דוקטור גולדשמידט ודוקטור קרלוס גרוזמן, שמנצא כאן, בדקנו את כל השתלשלות הדברים ואני מבקש את רשותכם לתאר אותם.

חזי כאלו: עשינו כאן ניתוח מאוד יסודי, מבלי לטייח שום דבר.

חזי כאלו: בדקנו את כל התהליך מלמעלה עד למטה ויש לי ניסיון בדבר הזה.

חזי כאלו: בדקנו אותו כמו שצריך.

חזי כאלו: בסופו של דבר גם הסקנו את המסקנות, המלצנו המלצות ואציג כאן את הכל.

חזי כאלו: תנו לי לומר את הדברים בצורה מסודרת.

דוד טל: מר כאלו, אני נחוש לעשות המשך של הדיון הזה, אז בקצרה.

דוד טל: אני רוצה לתת לנציגים מאגודת הסוכרת להציג את עמדתם ולאחר מכן, אנחנו נמשיך את הדיון הזה במועד אחר.

דוד טל: יש לנו דיון שמשיק לנושא הזה.

דוד טל: בבקשה, מר כאלו.

חזי כאלו: המשלוח שחשוד כפגום, אני אומר זאת כאן בסוגריים ואחזור לזה, משום שבסופו של דבר הסתבר, שאם הדברים היו נבחנים בזמן אמיתי, האינסולין הזה לא היה פגום.

חזי כאלו: הוא לא נפגע, אבל אני אתייחס לזה כאל תקלה שקרתה.

חזי כאלו: המשלוח היה חשוד כפגום ואנחנו בדקנו את זה כתקלה לכל דבר.

חזי כאלו: אני לא מטייח שום דבר, אני אומר את זה.

חזי כאלו: המשלוח יצא ב-7 לינואר 2002, בו הודיעה חברת "אלילי" על המשלוח.

חזי כאלו: הם שינו את המשלח, את החברה שמשלחת וזה גרם לתקלה.

חזי כאלו: המשלוח יצא ארצה, שש אצוות של אינסולין משני סוגים, ללא הודעה על שטר המטען שהמשלוח צריך להיות מוחזק בקירור.

חזי כאלו: הוא הוחזק במחסן שאיננו מקורר במשך שבעה ימים, למרות, שהיה צריך להיות שטר מטען האומר, שהסחורה הזאת צריכה להיות מוחזקת בקירור.

חזי כאלו: מכאן התחילה התקלה.

חזי כאלו: התקלה היתה אצל החברה.

חזי כאלו: זה הגיע ארצה ב-15 לחודש.

חזי כאלו: למרות שהחומר היה צריך להיות מוחזק בקירור, ללא הודעה על גבי המטען, לא היתה הודעה כזאת.

חזי כאלו: יום לאחר מכן, מינהל האספקה שלנו גילה את העובדה הזאת, שמשלוח האינסולין שצריך היה להגיע בקירור הגיע שלא בקירור ונתן הודעה לממ"ן, מסוף המטענים בנמל התעופה בן-גוריון, להכניס את זה לקירור.

חזי כאלו: ב-16 לחודש זה נכנס לקירור.

חזי כאלו: בסך הכל, היו שמונה ימים שהחומר היה ללא קירור.

חזי כאלו: בדקנו את הטמפרטורה במחסן בצרפת, שאיננו מקורר.

חזי כאלו: הטמפרטורה היתה שם בין 8 מעלות לשתי מעלות.

חזי כאלו: זה לא היה בקירור, לא היה בהקפאה.

חזי כאלו: עם האינסולין יש בעצם בעיה כפולה, היעילות שלו יכולה להיפגם בהקפאה, יכולים להיווצר גושים, דהיינו – מתחת לאפס מעלות וכן, מעל 30 מעלות.

חזי כאלו: בשום תקופה בשמונה הימים האלה, לא היה מצב כזה של מתחת לאפס או מעל 30 מעלות.

חזי כאלו: בדקנו את זה.

חזי כאלו: הודענו למסוף המטענים בבן-גוריון להכניס את החומר לקירור.

חזי כאלו: זה הגיע ב-24 לינואר 2002, למינהל האספקה של שירותי בריאות כללית.

חזי כאלו: זה פרק ראשון של התקלה.

חזי כאלו: זה הגיע למינהל האספקה ופה היו מספר כשלים: ראשית, אני אומר זאת בקצרה כי אין לנו זמן להרחיב, אני יכול להקריא את כל הספר הזה.

חזי כאלו: הכשל הראשון היה, שהמשלוח, שהיה חשוד כפגום, לא טופל ככזה.

חזי כאלו: הוא היה אמור להיות מטופל בנפרד.

חזי כאלו: הוא הוכנס למחסן ההסגר.

חזי כאלו: התרופה הזאת לא הגיעה ביבוא מקביל, היא הגיעה ביבוא רגיל.

חזי כאלו: כל תרופה שמגיעה הולכת למחסן הסגר, שהמטרה שלו היא על פי תקנות משרד הבריאות להוציא מכל משלוח שלוש דגימות, לשלוח אותן למעבדה של משרד הבריאות.

חזי כאלו: חלק אנחנו עושים אצלנו, אם זה ביולוגי זה דרך משרד הבריאות וכעבור שבוע, שמונה ימים, זה חוזר.

חזי כאלו: הנוהל שלנו איננו תואם את התקנות.

חזי כאלו: אני אומר את הדברים.

חזי כאלו: מה שקרה הוא, שהדגימות האלה לא נשלחו למשרד הבריאות בגלל שראו בהם פגומים ואז אמרו, למה שנשלח דבר פגום?

חזי כאלו: כתוצאה מתקלה נוספת במחסן, המשלוחים האלה יצאו לשטח בסוף ינואר תחילת פברואר.

יהודית נאות: אם החליטו שהם לא לשיווק, למה לא השמיד?

יהודית נאות: זאת הבעיה שלי.

חזי כאלו: כי התחילו במשא ומתן עם החברה.

חזי כאלו: היו פה שני צינורות: היה צינור אחד, שזה היה צריך להיות מוחזק בנפרד ועקב תקלה שוחרר.

חזי כאלו: בתקופה הזאת, כמי שטיפל במשא ומתן עם החברה, החברה בהתחלה לא הודתה בכלל שיש בעיה עם המשלוח.

חזי כאלו: הייתי צריך לקבל מהם אישור.

חזי כאלו: הסיפור של המשא ומתן עם החברה לקח שלושה חודשים.

חזי כאלו: אנשים שטיפלו בזה וידעו על המשלוח כפגום, בשלושה חודשים אלה חשבו שהוא בהסגר, בו בזמן שהעסק הזה בסוף ינואר יצא כבר ופה התקלה.

חזי כאלו: מתי עלינו על זה?

חזי כאלו: ב-15 בינואר, כשחברת "אלילי" סוף סוף הודתה בטעותה ואמרה: נא להחזיר לנו את המשלוחים, נא לדבר על השמדה.

חזי כאלו: ואז, הלכו לבדוק וראו שזה יצא כבר.

דוד טל: חזי תודה.

חזי כאלו: עוד לא סיימתי.

שולמית נוס: השאלה שלי היא כזו: ההודעה הראשונה שהגברת מסרה כאן, שאמורה היתה לצאת ב-13 ביוני, זה היה ביום חמישי.

שולמית נוס: למה ביום חמישי לא פרסמו את ההודעה בעיתונות, בטלוויזיה, על מנת שאנשים יוכלו להיערך לקראת שישי שבת?

שולמית נוס: ההודעה יצאה ב-14 ביוני, ביום שישי, 10 בבוקר.

שולמית נוס: אני, כמתנדבת, הייתי באגודה במקרה, שמעתי את ההודעה, התחילו "להפגיז" אותנו בטלפונים, היינו צריכים לאתר את עפרה נחמד ואת גדעון מהרדיו, שימסרו לי מה המספרים של האינסולינים הפגומים.

שולמית נוס: אם אנחנו מתייחסים למקולקל או פגום, אז מה שאני יכולה לומר מהשטח ואני מאמינה שגם חיה, שמייצגת את ציבור החולים תוכל למסור, שקיבלנו טלפונים והצלחתי לאתר את המספרים.

שולמית נוס: קיבלתי טלפונים מהורים שהילדים שלהם שלושה שבועות על סוכרים מאוד גבוהים, לא יוצאים למסיבות בית ספר, לא הולכים לטיולים.

שולמית נוס: הילדים בבית, לא מרגישים טוב.

שולמית נוס: הרופא לא מבין, למה ילד שהוא בדרך כלל מאוזן והוא מקפיד והוא אחראי, פתאום הסוכרים שלו יצאו מכלל שליטה?

שולמית נוס: למה היינו צריכים לחכות?

שולמית נוס: למה ההודעה יוצאת ביום שישי, כשיש להם בדיוק שעתיים להצטייד בתרופה?

שולמית נוס: הרוקחים צלצלו אלינו, הם לא ידעו בכלל על מה מדובר.

שולמית נוס: אני הייתי צריכה לתת להם את המספרים של האינסולין הפגום.

שולמית נוס: איך אנחנו מתקנים את זה לעתיד, שזה לא יקרה שוב?

שולמית נוס: הילדים שלנו וכל הציבור הסוכרתי, שמשרד הבריאות צריך לתת את האחריות לגבי הבריאות שלהם, קופת החולים שהיתה צריכה להגן עליהם, למה לא הגנתם עליהם מבעוד מועד?

דוד טל: תודה רבה גברתי.

דוד טל: אני רוצה לסיים את הדיון הזה כאן.

דוד טל: אנחנו נשוב ונתכנס כאן, זה היה דיון מהיר.

דוד טל: זה דיון כבד ורציני וצריך לחקור ולדרוש בו לעומק.

דוד טל: בשבועיים הקרובים, אני מניח ומקווה שיהיה לנו זמן לבוא ולדון בזה.

דוד טל: כדי לדון בזה בצורה רצינית, צריך לפחות שלוש שעות.

לאה קנטי: הייתי רוצה להקריא את ההודעה שיצאה לכלי התקשורת, כי יש על זה סימוכין.

לאה קנטי: הפנו את כל האנשים לבתי המרקחת, להחליף את האינסולין הפגום.

לאה קנטי: אני הלכתי באופן אישי ואף אחד לא רצה להחליף לי את האינסולין.

דוברת: מה אמרו לך?

דוברת: לכי לרדיו.

לאה קנטי: אמרו לי: לכי לרדיו.

לאה קנטי: בן אדם, שחייו תלויים באינסולין, נשאר בלי אינסולין לשישי שבת.

לאה קנטי: ההודעה היתה מוטעית ואנשים לא ידעו מה לעשות.

מוטי רביד: אם תתני לי לענות, אז אשים את הדברים על דיוקם.

דוד טל: פרופסור רביד הוא אחרון הדוברים כרגע, כדי לאזן בין הדוברים.

מוטי רביד: אינסולין יכול לעמוד שישה חודשים בטמפרטורה של 25 מעלות ולא קורה לו כלום.

שלומית נוס: אבל אף אחד לא יודע את זה.

מוטי רביד: כל חולה סוכרת יודע, שכשהוא נוסע לטיול הוא לוקח איתו אינסולין ומזהירים אותו, אל תשאיר את התרופה במכונית, כי שם זה עולה ל-70 מעלות, אל תחזיק בכיס, כי פה זה 32,33 מעלות.

מוטי רביד: אבל, תחזיק בתיק ואתה יכול להשתמש בזה חופשי.

מוטי רביד: האינסולין הזה עמד שבוע בטמפרטורה של סביב 8 עד 10 מעלות.

מוטי רביד: שום דבר לא קרה לו.

מוטי רביד: בכל רגע נתון, בכל שבוע נתון, יש ילדים שלא מאוזנים ויש מבוגרים שלא מאוזנים.

מוטי רביד: לפעמים יודעים למה ולפעמים לא יודעים למה ומאזנים אותם מחדש.

מוטי רביד: כמובן, שכשיש את סיפור האינסולין, כל מי שלא מאוזן לא מאוזן בגלל האינסולין.

מוטי רביד: אף אחד מהם לא יודע.

מוטי רביד: באצוות האלה במספרים הללו, היו אינסולינים תקינים והיו אינסולינים ממשלוחים אחרים.

מוטי רביד: אף אחד לא יודע...

יהודית נאות: אם תהיה קורלאציה בין אלה שהסוכר "השתולל" להם בדם והאצווה המיוחדת, מה תאמר אז?

מוטי רביד: פרופסור נאות, לימדו אותי לא לענות על שאלות היפוטטיות.

מוטי רביד: לא נמצאה קורלאציה כזאת עד היום.

גלית אבישי: יש פה טענה, שכאילו התרופה הזו בסופו של דבר לא יכלה לגרום נזק לצרכנים.

גלית אבישי: משרד הבריאות הוא לא מהאו"ם.

גלית אבישי: משרד הבריאות הוא זה שאמור לתת לנו את התשובה.

גלית אבישי: אם היא לא היתה פגומה, למה הם הוסרו מהמדפים?

יהודית נאות: נכון.

יהודית נאות: למה לא לחלק אותה?

יהודית נאות: 108 אלף דולר זורקים לפח?

דוד טל: רבותיי, ועדת העבודה הרווחה והבריאות לא תצא בהודעה בנושא הזה, מפני שלא סיכמנו את הדיון הזה.

דוד טל: אבל, אנחנו נמשיך ונדון בזה כפי שאמרתי קודם.

דוד טל: ישיבה זו נעולה.